Revista Ciencias Biomédicas by Revista Ciencias Biomédicas

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed.

VOLUMEN 5 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2014. ISSN: 2215-7840

ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

MISIÓN La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS fue creada en el año 2010 desde el Departamento de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, para difundir entre estudiantes y profesionales del área de la salud, la producción investigativa, científica e intelectual de la comunidad académica local, regional, nacional e internacional.

VISIÓN

INDEXADA: • IMBIOMED • OPEN ACCES JOURNALS (DOAJ) • PUBLINDEX (COLCIENCIAS)

La REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS buscará en el siguiente quinquenio la indexación y el reconocimiento nacional e internacional, promoviendo el quehacer investigativo y proyectando los grupos e investigadores de las Facultades de Medicina, Química y Farmacia, Odontología y Enfermería, mientras integra el proceso de enseñanza - aprendizaje.

OBJETIVO GENERAL Aportar un escenario donde los investigadores, docentes y estudiantes puedan presentar sus productos sobre temas del área de la salud y ciencias afines, tanto básicas como clínicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Motivar en docentes y estudiantes el hábito a la escritura científica. - Incentivar una cultura investigativa como herramienta para la adecuada formación científica que conlleve una apropiada formación integral.

PERIODICIDAD DECLARADA Dos números anuales conformaran cada volumen. El número uno será publicado en el mes de junio y el número dos en el mes de diciembre de cada año. El primer volumen fue publicado en el año 2010. Periodicidad semestral.

REVISTA CIENTIFICA ARBITRADA Desde el año 2010 los artículos publicados en REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS han sido sometidos a procesos de revisión y arbitraje por pares. Ver políticas de arbitraje en información para los autores.

DIRECTIVOS DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA COLOMBIA Rector Edgar Parra Chacón Vicerrector Académico Federico Gallego Vásquez Vicerrector Administrativo Orlando Alvear Tristancho Vicerrector de Investigaciones Jesús Olivero Verbel Secretaria General Marly Mardini Llamas Decana Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Álvaro Monterrosa Castro COMITÉ DIRECTIVO DE LA REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS Decano Facultad de Medicina Rosa Milanés Pérez Jefe Departamento Académico Pedro Araújo Zarate Representantes de los Docentes Jorge Coronado DAza Representante de los Estudiantes de Postgrado Esteven Osorio Anaya EDITOR - DIRECTOR Álvaro Monterrosa Castro REVISIÓN DE ESTILO Osiris Chajin Mendoza REVISIÓN LINGÜÍSTICA INGLÉS Katherin Portela Buelvas AUXILIAR DE EDICIÓN Aron Ramos Ocon CORRECCIÓN DE ESTILO Sección de Publicaciones de la U. de C. WEB MASTER Hernán Mojica Alvarado Aron Ramos Ocon DISEÑO, DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN Alpha Editores TIRAJE 1.500 ejemplares CORRESPONDENCIA, VENTAS, SUSCRIPCIONES Y CANJES REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS: jefedeinvestigaciones@gmail.com imedicina@unicartagena.edu.co DIRECCIÓN Universidad de Cartagena. Facultad de Medicina. Campus de Zaragocilla. Teléfono: +57(5) 6698176 - +57(5) 6698178 Tel/fax: +57(5) 6698177. Cartagena, Colombia Debe citarse como: Rev.cienc.biomed.

COMITÉ CIENTÍFICO Freddy Pomares Herrera. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) Jorge E. Tolosa. MD, Msc (Oregon Health & Science University Estados Unidos de Norteamérica) Donaldo Arteta Arteta. MD, Msc (Universidad Pablo de Olavide. España) Julián Delgado Gutiérrez. MD, Ph.D (Universidad del Valle. Cali. Colombia) Carlos Royo Sánchez. MD, Ph.D (Universidad Complutense de Madrid. España) Gustavo Greco Aguer. MD (Universidad de Montevideo. Uruguay) Daniel Curcio. MD (Universidad de Buenos Aires. Argentina) Julio Moreno González. MD, Ph.D (Universidad de Sevilla. España) Rita Magola Sierra Merlano. MD, Ph.D (Universidad de Cartagena. Colombia) COMITÉ EDITORIAL Felipe Del Pozo Redondo. Ph.D (Universidad de Andalucía. España) Luis Alberto Menchen Vizo. MD, Ph.D. (Universidad Complutense, España) Wilfrido Coronell Rodríguez. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Fernando Manzur Jattin. MD (Universidad de Cartagena. Colombia) Germán Barón Castañeda. MD (Universidad del Bosque.Colombia) Aura Cuevas Garavito. MD (Secretaria de Salud de Bogotá. Colombia) Yesid Sanchez Jimenez. MD (Universidad del Tolima. Colombia) DISPONIBLE EN: www.revistacienciasbiomedicas.com.co www.revistacienciasbiomedicas.com INCLUIDA EN: www.imbiomed.com www.doaj.org SIGANOS EN: www.facebook.com/revistacienciasbiomedicas http://twitter.com/revciencbiomed

Derecho reservado de autor. Queda prohibida la reproducción total o parcial del material gráfico y editorial de la publicación sin previa autorización escrita por los editores. Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor o los autores. REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS volumen 5 número 1, se terminó de imprimir el 30 de junio del 2014 en los talleres de ALPHA EDITORES. Cartagena, Colombia. Tel: +57 (5) 6643352 E-mail: comercial@alpha.co Web: www.alpha.co

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):1-190

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA) Enero-Junio 2014

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLA DE CONTENIDO

Página

EDITORIAL Índices de severidad en obstetricia crítica: ¿una medida relevante? Miranda-Quintero Jezid

9-10

EN PORTADA Doctor Eusebio Vargas Vélez

11-12

ARTÍCULOS ORIGINALES Factores pronósticos en leptospirosis severa. Necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos y mortalidad

13-22

Prevención de hipotermia perioperatoria utilizando bolsas plásticas de polietileno, en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general

23-28

Variación en la presión arterial sistólica con los cambios de posición, como predictor de hipotensión postanestesica en cesárea electiva

29-34

Diagnóstico de cáncer de próstata posterior al tratamiento antibiótico en pacientes con antígeno prostático específico entre 4 y 10 ng/ml

35-40

Asociación entre factores climatológicos y tasa de incidencia del dengue en Santa Marta, Colombia, 2007-2013

41-47

Prevalencia de lesiones musculoesqueléticas en jugadores de tenis de mesa

48-54

Calidad de vida y disfunción sexual en mujeres climatéricas residentes en una Región del Caribe colombiano

55-65

Garcés-Contreras Rafael, Moreno-Artuz Mauro A, Moreno-Grau Álvaro, De la Vega-del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Ramos-Clason Enrique, Gnecco-Ramos Mary, Casare-Romero Edinson, Jiménez-Jiménez Ana, Ramos- Olascuaga Leydi, Gallardo- Isaza Yunis

Reales-Osorio Ronald José, Palomino-Romero Roberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, PulgarínDíaz Jorge Iván, Güete-Viana Ana Marina

De la Peña-Martínez Michael, Granados-Vergara Lina María, Polo-Mendoza Eduy, De la PeñaMartínez Jairo

Infantes-Burgos Ronald Javier, Maciá-Carrasquilla Juan Alonso, Ramos-Clason Enrique Carlos

Salazar-Ceballos Alexander, Álvarez-Miño Lídice

Correa-Mesa Juan Felipe, Correa-Morales Juan Carlos

Monterrosa-Castro Álvaro, Márquez-Vega Jhonmer, Arteta-Acosta Cindy

Características clínicas y patológicas del melanoma maligno en Cartagena:

Herrera-Arrieta Jairo, Juan-Guardela Emilio, Paternina-Caicedo Ángel, Alvis-Zakzuk Nelson

Estado nutricional, sedentarismo y características familiares en escolarizados de seis a diez años de edad López-Saleme Rossana, González-Vega Valeria, González-Pastrana Yina

Evaluación de la calidad de vida en pacientes obesos y Cirugía bariátrica

Velásquez-Zambrano Javier Gregorio, Miranda-Fontalvo Asdrúbal, Pulgar-Emiliani María Isabel, Araujo-Zarate Pedro Luis, Salazar-Mestre Cristian Javier

66-70

71-78 79-87

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Atrofia inflamatoria proliferativa: potencial lesión precursora de adenocarcinoma prostático Benedetti-Padrón Inés, Reyes Niradiz

88-99

Alternativas para el manejo del cólico del lactante

100-106

Modulinas solubles en fenol: ¿actores principales en la patogénesis del staphylococcus aureus?

107-115

González-Coquel Suanny del Carmen, Brochet-Bayona Carlos

Correa-Jiménez Oscar, Reyes Niradiz

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Trombosis del seno longitudinal superior

116-122

Amiloidosis sistémica: hallazgo en autopsia. Reporte de dos casos

123-129

Fibroma osificante periférico

130-133

Anomalía del tallo corporal fetal

134-138

Síndrome de Ramsay Hunt

139-143

Agrandamiento gingival inducido por nifedipino

144-147

Remolina-López Anderson Julián, Ulloque-Caamaño Liezel, Sabogal-Barrios Rubén Martínez-Muñoz Elsa, Baena-Del Valle Javier, Barrios-Barreto Rina, Herrera-Lomonaco Sandra, Redondo-Bermúdez César, Miranda-Marzola María del Carmen Gnecco-Goenaga Boris, Viola-Rhenals Maricela, López-Arrieta Zulieth Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez César, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rueda-Tamayo Leydi, Gómez-Villa Jorge Barrios-Herrera Jennifer, Gaviria-Orozco Luis, Montoya-Jaramillo Mario Manzur-Villalobos Isabella, Manzur-Jattin Fernando, Díaz-Caballero Antonio José

GUIAS DE MANEJO Y PROTOCOLOS Aspiración manual endouterina

Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco, Monsalve-Montoya Rosa Edith

148-155

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO El reto bioético de la genética predictiva Herazo-Bustos Mariana Isabel

156-160

HISTORIA DE LA MEDICINA DE CARTAGENA Eusebio Vargas Vélez: docente e investigador en la clínica de vías urinarias y urología de la Universidad de Cartagena Sierra-Merlano Rita Magola, Castañeda-Alfonso Sergio

161-170

LAS LETRAS DEL MAESTRO Un caso de erisipela flegmonosa Calvo-Castaño Rafael

171-179

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Ensamblando en Colombia producción de saberes y construcción de ciudadanías Restrepo-Forero Olga

Balcón bibliográfico de los docentes y estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

180-181

182

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

183-186

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL ENVIO DE MANUSCRITO PARA PUBLICACIÓN

187-188

FORMATO PARA SUSCRIPCIÓN

189-190

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):1-190

ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA) January-June 2014

Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

TABLE OF CONTENTS

Page

EDITORIAL Severity scoring in critical obstetrics: a relevant measure? Miranda-Quintero Jezid

9-10

ON THE COVER Doctor Eusebio Vargas Vélez

11-12

ORIGINAL RESEARCHES Prognostic factors in severe leptospirosis, necessity of management in intensive care unit and mortality

13-22

Prevention of perioperative hypothermia using Polyethylene plastic bags in patients with surgery Under general anesthesia

23-28

Variation in the systolic arterial pressure with the changes of position, as predictor of postanesthetic hypotension in elective cesarean

29-34

Diagnosis of prostatic neoplasm later to antibiotic treatment in patients with prostate-specific antigen between 4 and 10 ng/ml

35-40

Association between climatological factors and incidence rate of dengue in Santa Marta, Colombia, 2007-2013

41-47

Prevalence of musculoskeletal injuries in table tennis players

48-54

Quality of life and sexual dysfunction in climacteric Women from a Colombian Caribbean region

55-65

Reales-Osorio Ronald José, Palomino-Romero Roberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, PulgarínDíaz Jorge Iván, Güete-Viana Ana Marina

De la Peña-Martínez Michael, Granados-Vergara Lina María, Polo-Mendoza Eduy, De la PeñaMartínez Jairo

Infantes-Burgos Ronald Javier, Maciá-Carrasquilla Juan Alonso, Ramos-Clason Enrique Carlos

Salazar-Ceballos Alexander, Álvarez-Miño Lídice

Correa-Mesa Juan Felipe, Correa-Morales Juan Carlos

Monterrosa-Castro Álvaro, Márquez-Vega Jhonmer, Arteta-Acosta Cindy

Clinical and pathological characteristics of malignant melanoma in Cartagena:

Herrera-Arrieta Jairo, Juan-Guardela Emilio, Paternina-Caicedo Ángel, Alvis-Zakzuk Nelson

Nutritional status, sedentary lifestyle and familiar characteristics in enrolled in school children with ages between six and ten years López-Saleme Rossana, González-Vega Valeria, González-Pastrana Yina

Assessment of the quality of life in obese patients and bariatric surgery

Velásquez-Zambrano Javier Gregorio, Miranda-Fontalvo Asdrúbal, Pulgar-Emiliani María Isabel, Araujo-Zarate Pedro Luis, Salazar-Mestre Cristian Javier

66-70 71-78 79-87

REVIEW ARTICLES Proliferative inflammatory atrophy: potential precursor lesion for prostatic adenocarcinoma Benedetti-Padrón Inés, Reyes Niradiz

88-99

Management alternatives for infant colic

100-106

Phenol-soluble modulins: are they main actors in the pathogenesis of the staphylococcus aureus?

107-115

González-Coquel Suanny del Carmen, Brochet-Bayona Carlos

Correa-Jiménez Oscar, Reyes Niradiz

CASE REPORT Thrombosis of superior sagittal sinus

116-122

Systemic amyloidosis: finding on autopsy. Report of two cases

123-129

Peripheral ossifying fibroma

130-133

Body stalk anomaly

134-138

Ramsay Hunt syndrome

139-143

Nifedipine-induced gingival enlargement

144-147

CLINICAL GUIDELINES AND PROTOCOLS Endouterine manual aspiration

Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco, Monsalve-Montoya Rosa Edith

148-155

ETHICS, BIOETHICS AND HUMANITIES The bioethical challenge of predictive genetic Herazo-Bustos Mariana Isabel

156-160

HISTORY OF MEDICINE IN CARTAGENA Eusebio Vargas Vélez: professor and researcher in the “clínica de vías urinarias y urología” of the Universidad de Cartagena Sierra-Merlano Rita Magola, Castañeda-Alfonso Sergio

161-170

THE WORDS OF THE MASTER A case of phlegmonous erysipelas Calvo-Castaño Rafael

171-179

BIBLIOGRAPHICAL REVIEW Assembling the production of knowledge’s and construction of civil responsibilities in Colombia Restrepo-Forero Olga

Bibliographic balcony of professors and students. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

180-181

182

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS.

183-186

CHECKLIST FOR MANUSCRIPT SUBMISSION.

187-188

FORMAT FOR SUBSCRIPTION.

189-190

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

EDITORIAL 2014;5(1): 9-10

ÍNDICES DE SEVERIDAD EN OBSTETRICIA CRÍTICA: ¿UNA MEDIDA RELEVANTE? SEVERITY SCORING IN CRITICAL OBSTETRICS: A RELEVANT MEASURE? Entre los indicadores de desigualdad en la sociedad moderna, la mortalidad materna es uno de los más dramáticos: 99% se concentra en países en vía de desarrollo (1). La muerte de una mujer durante el embarazo, parto o los primeros 42 días del puerperio es definido como muerte materna (2). En el mes de mayo del 2014, el Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington, en conjunto con investigadores de diversas instituciones a nivel global [incluida la Universidad de Cartagena, y el Instituto Nacional de Salud en Colombia] reportaron las últimas estadísticas de mortalidad materna que incluyó datos de 188 países, señalando que para el año 2013, 292.892 mujeres (IC95%: 261.017–327.792) murieron por complicaciones relacionadas con el embarazo (3), la mayoría en el periodo intraparto y postparto. Se considera que 90% de todas las muertes maternas son muertes evitables, lo cual enfatiza el carácter trágico de esta realidad. De acuerdo a este nuevo reporte, la mortalidad materna en Colombia es ahora de 62.9 (IC95%: 44.1–85.2) x 100.000 nacidos vivos, lo cual lo ubica como el noveno país con mayor tasa de mortalidad materna en América Latina (3). Lo cual es un dato importante, la tasa de mortalidad materna ha tenido por primera vez una tendencia a la disminución, anteriormente estaba estimada en 77.1 x 100.000 en el año 2003. Aunque la reducción de muerte materna debido a complicaciones directas del embarazo, como hemorragia y preeclampsia ha sido significativa a nivel global, nuevos retos fueron identificados. La proporción de muertes maternas indirectas (neumonía, tromboembolismo pulmonar, etc) presentó un aumento en Latinoamérica y el Caribe pasando del 9.2% (IC95%: 8.8–9.8) en 1990 al 11.5% (IC95% 10.9–12.2) en el 2013. A pesar de este alentador reporte, organizaciones internacionales como US Agency for Internal Development (USAID) y UNICEF publicaron en el 2013 un preocupante informe en que se proyectaba que los 4to y 5to objetivos del milenio [reducción de la mortalidad infantil entre niños menores de cinco años en dos tercios y de la mortalidad materna en tres cuartos, respectivamente], no podrán ser alcanzados para el 2015 (4,5). Frente a esta realidad, organizaciones internacionales han promovido acciones de emergencia las cuales incluyen entrenamiento del personal de salud en emergencias obstétricas, mejorar el cubrimiento de atención prenatal en los sistemas de salud y la identificación de pacientes con alto riesgo de complicaciones para ser referidas a centros de atención apropiados (6). El Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO) de la Universidad de Cartagena, pionero en la investigación en el cuidado de la paciente obstétrica críticamente enferma en el país, ha publicado recientemente un estudio enfocado en el uso de scores pronósticos para la identificación y evaluación de pacientes obstétricas críticamente enfermas (7).

El estudio que incluyó 726 pacientes admitidas a UCI en un periodo de seis años, [tasa de admisión a UCI 14.26 x 1000 nacidos vivos], comparó calibración y discriminación de cuatro scores de severidad [Simplified Acute Physiology Score 2 (SAPS 2), Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3),Mortality Probability Model II (MPM0-II), y Mortality Probability Model III (MPM0-III)] para predecir muerte materna en pacientes ingresadas a UCI y demostró que aunque todos los scores tenían una adecuada discriminación [area under the receiver operating characteristic curve (AUC)> 0.86], solo MPM0-II, mostró una adecuada calibración presentando un radio de mortalidad de 0.88 (Hosmer-Lemeshow Test=0.57) (7). La importancia de esta publicación radica en la posibilidad de identificar oportunamente las pacientes con alto riesgo de fallecer, que requieren priorización de intervenciones y recursos como soporte inotrópico y/o soporte respiratorio con ventilación mecánica. El impacto de estos resultados ha sido resaltado por autoridades internacionales, que señalan que debido a la calidad, objetividad y hallazgos del estudio, el índice de MPM0-II publicado por dicho grupo debe ser considerado el estándar mundial de comparación para nuevos puntajes de severidad en obstetricia (8). Un mejoramiento en los sistemas de información de la mortalidad y morbilidad materna extrema en Colombia es una deuda con la salud de la mujer y perinatal que el Estado colombiano no ha logrado saldar. Experiencias exitosas como el reporte de mortalidad materna en el Reino Unido por el Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE), han demostrado que el conocimiento regular y actualizado de las causas de muerte materna puede ayudar a planear estrategias de mejoramiento así como realizar intervenciones dirigidas a debilidades en la atención detectadas durante el análisis (9). La revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia, ha publicado recientemente el Consenso Colombiano para la definición de los criterios de ingreso a UCI en la paciente embarazada críticamente enferma, lo cual ayuda a estandarizar posiciones en el país y es por lo tanto una herramienta valiosa para la potencial identificación temprana de pacientes obstétricas con complicaciones severas (10). Ginecólogos y obstetras tenemos la responsabilidad social de liderar los esfuerzos para la reducción de la morbilidad y mortalidad materna/perinatal. Es de suprema importancia, que personal de salud dedicados al cuidado materno en contacto con emergencias obstétricas, estén familiarizados con el manejo de la paciente con choque hipovolémico [los trastornos hemorrágicos asociados al embarazo han sido la primera causa de muerte materna en Colombia en los últimos diez años], emer-

gencias hipertensivas y shock séptico. A su vez es necesario entrenamiento en el reconocimiento oportuno de pacientes críticamente enfermas, lo cual ha demostrado ser uno de los pilares en la reducción de muerte materna en países en vía de desarrollo como Colombia. Invitamos por lo tanto a intensivistas, anestesiólogos, obstetras, personal de enfermería y directivos de salud a familiarizarse con los índices de severidad en obstetricia y considerar las implicaciones de implementar estos sistemas de estratificación en sistemas de emergencia, salas de cirugía y UCI, que tienen el reto diario de cuidar a una paciente embarazada con alto riesgo de fallecer. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Goldenberg

RL, McClure EM. Disparities in interventions for child and maternal mortality. Lancet. 2012;379:1178-1180. 2. WHO, UNICEF, UNFPA, The world bank estimates. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. Geneva. 2012. 3. Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. http://www.thelancet.com/journals/lancet/ article/PIIS0140-6736(14)60696-6/abstract). 4. Requejo J. Victora C, Bryce D. Data resource profile: countdown to 2015: maternal, newborn and child survival. Inter J Epidemiol 2014; 43(2): 586-596. 5. Lozano R, Haidong Wang, Foreman KJ et al., Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child mortality: an updated systematic analysis. Lancet. 2011;378(9797):1139-1165. 6. Hsu J, Pitt C, Greco G, Berman P. Mills A. Countdown to 2015: changes in official development assistance to maternal, newborn, and child health in 200910, and assessment of progress since 2003. Lancet 2012;380(9898):1157-1168. 7. Rojas-Suárez J, Paternina-Caicedo AJ, Miranda J, Mendoza R, Dueñas-Castel C, Bourjeily G. Comparison of Severity-of-Illness Scores in Critically Ill Obstetric Patients: A 6-Year Retrospective Cohort. Critical care medicine Crit Care Med. 2014;42(5):1047-1054. 8. Lapinsky SE. Severity of illness in pregnancy. Critical care medicine. 20014; 42(5):1284-1285. 9. G. Lewis, Saving Mothers’ Lives: the continuing benefits for maternal health from the United Kingdom (UK) Confidential Enquires into Maternal Deaths. Seminars in perinatology. 2012;36(1):19-26. 10. Rojas-Suarez J, González MV, Monsalve G, EscobarVidarte MF, Vasco-Ramírez M. Consenso Colombiano para la definición de los criterios de ingreso a unidades de cuidados intensivos en la paciente embarazada críticamente enferma. Rev Col Obst Ginecol. 2014;65(1): 47-74.

JEZID MIRANDA QUINTERO. MD,

Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne State University, Detroit, MI, USA Grupo de Investigación en Cuidado Intensivo y Obstetricia, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia

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EN PORTADA 2014;5(1):11-12

EUSEBIO VARGAS VÉLEZ El doctor Eusebio Vargas Vélez nació el 3 de septiembre de 1901 en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia. Estudió en la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena, donde se recibió como Médico y Cirujano, el 13 de julio de 1931, después de haber presentado la tesis de grado: “Algunos casos de embarazo extrauterino”. Fue presidente de su tesis el doctor Manuel F. Obregón y los examinadores fueron los doctores Miguel A. Lengua, Nicolás M. Paz y Eusebio Guerrero P. Inició su carrera docente cuando fue nombrado profesor de la cátedra de Clínica Médica y Parasitología, por medio de la Resolución número 45 del 28 de mayo de 1932, expedida por el Consejo Directivo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. En 1938 fue designado como el primer jefe de la recién creada Sección de Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, en el Hospital Universitario Santa Clara, cargo que ocupó por muchos años. Con dicha sección se reemplazó la que se conocía como “Clínica de vías urinarias” de la Facultad de Medicina, que había sido creada en 1926 por el doctor Nicolás Macario Paz, fundador de la Urología en dicha institución. Al respecto Bonilla Naar dijo: “…Y justo es también, entre los creadores de ramas especiales en nuestra Facultad, citar con admiración el nombre del profesor Nicolás Macario Paz, iniciador y fundador de la cátedra de Clínica Urológica, ramo en el cual ha obtenido resonantes triunfos, y discípulos de la calidad de Eusebio Vargas Vélez, que podemos considerar como el más brillante continuador de su obra…” El doctor Vargas se interesó por agrupar al cuerpo médico y estimular la formación continuada. Siendo Presidente del Colegio Médico de Bolívar, participó en la organización de la Tercera Semana Científica de la Federación Médica Colombiana, que se efectuó en Cartagena del 19 al 25 de enero de 1940. En 1941 participó en la fundación de la Escuela de Farmacia, adscrita a la Facultad de Medicina, de la Universidad de Cartagena. Los reglamentos y el plan de estudio, fueron diseñados por J. Fernández Baena y Eusebio Vargas Vélez, tomando como referencia a los de la Escuela de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia. Ocho años después, la escuela pasó a ser la Facultad de Química y Farmacia. Fue Decano (e) de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales de la Universidad de Cartagena, por medio del Decreto número 215 del 06 de marzo de 1945, expedido por la Gobernación del Departamento de Bolívar, en reemplazo del Dr. Nicolás M. Paz, a quien se le concedió licencia de treinta días. Fue notificado por medio del oficio número 597, emanado de la Dirección de Edu-

En Portada

nacido, por impermeabilidad de la uretra e imperforación del meato por hipospadia de segundo grado, presentado en la Sociedad Médico-Quirúrgica de Cartagena. [C] Cáncer de pene, trabajo presentado en la Sociedad Médico-Quirúrgica del Atlántico, con el patólogo doctor Haroldo Calvo Núñez, el 26 de mayo de 1956 en la ciudad de Barranquilla. [D] Diagnóstico etiológico de una hematuria, presentado en la ciudad de Montería el 29 de septiembre de 1956. [E] Estado actual de la cirugía de la próstata, presentado el 8 de octubre de 1960 en la ciudad de Sincelejo. [F] Retención de orina en la mujer embarazada, publicado en la Revista Heraldo, de la Federación Médica Colombiana, volumen XIII, número 176, de 1955.

cación Pública, fechado el 06 de marzo de 1945 y firmado por Fernán Caballero Vives. Ese mismo año fue designado Director de Educación Pública del Departamento de Bolívar, siendo gobernador el doctor Senén González Guerra. Poco tiempo después, el día 13 de julio de 1946, El doctor Eusebio Vargas Vélez contrajo matrimonio en la parroquia de la Santísima Trinidad del barrio Getsemaní con Alicia del Rosario Puche. En 1950 alcanzó una curul en el Concejo Municipal de Cartagena, donde con el tiempo llegaría a ser presidente. El primero de junio de 1950, bajo su dirección, abrió por primera vez las puertas a las maternas más necesitadas de la ciudad y de poblaciones vecinas, la Clínica de Maternidad de Cartagena, hoy denominada Clínica de Maternidad Rafael Calvo, epicentro de la educación obstétrica y ginecológica en el Caribe colombiano. El doctor Eusebio Vargas Vélez realizó la primera cirugía para extirpar la próstata, prostatectomía, en la ciudad de Cartagena de Indias y participó en la fundación de la Sociedad Colombiana de Urología, la cual se realizó el 28 de junio de 1957 en el Paraninfo de la Universidad de Cartagena.

Junto a sus hermanos Daniel y Raúl, dirigió la Clínica Vargas y desde dicho centro publicaron la Revista Clínica Vargas, que combinaba textos científicos y anecdóticos. Lograron hacer circular 36 números, desde enero de 1953 hasta diciembre de 1955.

El doctor Vargas publicó y presentó en diferentes auditorios, buen número de textos y artículos no médicos y médicos. De los últimos, varios fueron sobre temas urológicos, de los cuales se han identificado: [A] De la cirugía de la próstata, presentado en la Academia de Medicina de Cartagena, sesión ordinaria del 25 de octubre de 1954 y publicado en la Revista Clínica Vargas, de ese año. [B] Retención vesical de orina en el recién

El doctor Eusebio Vargas Vélez fue miembro de la Academia de la Historia de Cartagena de Indias y miembro de la Academia de Medicina de Cartagena. Realizó un importante aporte a la urología y a la educación médica del Caribe colombiano. Falleció en Cartagena de Indias el día 29 de marzo 1984.

[Agradecimiento al Dr. Eusebio Vargas Puche]

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ARTÍCULOS ORIGINALES

FACTORES PRONÓSTICOS EN LEPTOSPIROSIS SEVERA. NECESIDAD DE MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y MORTALIDAD PROGNOSTIC FACTORS IN SEVERE LEPTOSPIROSIS. NECESSITY OF MANAGEMENT IN INTENSIVE CARE UNIT AND MORTALITY

Garcés-Contreras Rafael1 Moreno-Artuz Mauro A2 Moreno-Grau Álvaro3 De la Vega-del Risco Fernando4 Bello-Espinosa Ariel5 Ramos-Clason Enrique6 Gnecco-Ramos Mary7 Casare-Romero Edinson2 Jiménez-Jiménez Ana2 Ramos-Olascuaga Leydi7 Gallardo-Isaza Yunis2 Correspondencia: rafaelgarces_cont@yahoo.es Recibido para evaluación: enero-10-2013. Aceptado para publicación: noviembre -24 - 2013.

RESUMEN Introducción: la leptospirosis es la antropozoonosis de distribución mundial más frecuente en países tropicales, tanto en la región rural como en zonas marginadas de regiones urbanas. No existen en Colombia estudios sobre factores predictores de severidad, necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) y mortalidad, motivo por el cual se decidió realizar el presente estudio y evaluar estas variables. Objetivo: determinar las variables predictoras de severidad, necesidad de UCI y mortalidad en casos confirmados de leptospirosis. Materiales y métodos: estudio observacional, retrospectivo, de corte transversal. Se evaluaron historias clínicas de pacientes mayores de 18 años de casos confirmados mediante la prueba SD Bio Line IgG/IgM Leptospirosis y corroborado con el laboratorio de Salud Departamental de Bolívar, Colombia. Se extrajeron variables sociodemográficas, paraclínicas, clínicas e imagenológicas de ingreso y de seguimiento. Se definió Leptospirosis severa: creatinina > 4 mg/dL, necesidad de UCI, desórdenes

Médico. Estudiante de posgrado. Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Médico. Especialista en Medicina Interna. Reumatólogo. Hospital Universitario del Caribe. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 4 Médico. Especialista en Medicina Interna. Infectólogo. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 5 Médico. Especialista en Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 6 Médico. Especialista en Salud Pública. Docente de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 7 Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad del Magdalena. Colombia. 1 2

Factores pronósticos en leptospirosis severa. Necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos y mortalidad de la coagulación y/o sangrado, compromiso pulmonar severo, cardiaco, hepático y del SNC. Se analizaron las variables cualitativas por medio de Chi2, cuantitativas con el test student o U de Mann Whitney según criterios de normalidad. También se realizó análisis por curvas ROC para definir los puntos de corte predictores de severidad, necesidad de UCI y mortalidad, el análisis estadístico se apoyó por medio del programa Stata v10.1. Resultados: de los 50 pacientes analizados se encontraron como predictoras de severidad: BUN mayor a 42 mg/dL, Sensibilidad (S)=82.3%, Especificidad (E)=88.9%, Área bajo la curva (ABC)=0.846 (IC95%: 0.684-0.945, p<0.0001). Creatinina mayor a > 3.37 mg/dL, S=84.6%, E=100%, ABC=0.872 (IC95%: 0.742-0.951, p<0.0001. Plaquetas igual o menor a 66.400 mm3, S=68%, E=81%, ABC=0.736 (IC95%: 0.5850.855, p<0.0017). TPT superior a 28.3 segundos, S=84.0%, E=47.4%, ABC=0.691 (IC95%: 0.533-0.821, p<0.0165). Predictoras de necesidad de UCI: Creatinina superior a 3.37 mg/dL, S=76.5%, E=70.0%, ABC=0.692 (IC95%: 0.541-0.818, p<0,0211. Leucocitos superior a 15.590/mm3, S=41.2%, E=80.7%, ABC= 0.679 (IC 95%: 0.5290.807, p< 0.0325). Plaquetas inferior a 63200/mm3, S=64.7%, E=79.3%, ABC=0.69 (IC95%: 0.536-0.818, p<0.0156). TPT mayor a 35.9 segundos, S=56.3%, E=82.1%, ABC=0.699 (IC95%: 0.542-0.827, p<0.0202). Predictoras de mortalidad: BUN > 58 mg/dL, S=100%, E=68.8%, ABC=0.854 (IC95%, 0.694-0.950, p<0.0126). Leucocitos superior a 15.590/mm3, S=100.0%, E=86.7%, ABC=0.922 (IC95%: 0.807-0.979, p<0.0001). Hemoglobina < 9.3 gr/dL, S=66.7%, E=95.5%, ABC=0,845 (IC95%: 0.709-0.933, p<0.0001); CPK total superior a 1228 UI/L, S=100.0%, E=86.2%, ABC=0.925 (IC95%, 0.775-0.987, p<0.0001). Conclusiones: se proponen las variables descritas y los puntos de corte señalados, como predictores de severidad, necesidad de UCI y mortalidad en pacientes con leptospirosis. Rev.cienc.Biomed. 2014;5(1):13-22

PALABRAS CLAVE

Leptospirosis; Enfermedad de Weil; Zoonosis; Leptospira.

SUMMARY Introduction: the leptospirosis is the most frequent anthropozoonosis of worldwide distribution in tropical countries, as much in rural area as in marginalized areas of urban regions. In our country, there are not studies about predictor factors of severity and necessity of intensive care unit (ICU) and mortality, which motivates to carry out the present study and to assess these variables. Objective: to determine the predictor variables of severity, the necessity of ICU and mortality in confirmed cases of leptospirosis. Methods: Observational and retrospective cross-sectional study. The clinical records of patients older than 18 years of age of confirmed cases were assessed. The cases were confirmed by means of the test SD Bio Line IgG/IgM Leptospirosis, and corroborated with the laboratory of Salud Departamental of Bolívar, Colombia. Sociodemographic, paraclinical, clinical and of image variables of entrance and follow up were extracted. Severe leptospirosis was defined as: creatinine > 4 mg/dl, necessity of ICU, coagulation and/or bleeding disorders, severe pulmonary, cardiac, hepatic and of the central nervous system alteration. The qualitative variables were analyzed by means of Chi2 and quantitative variables by means of the student’s t-test or U Mann Whitney test according to the normality criteria. And the analysis by ROC curves was done to define the cut-off points to predict severity, necessity of ICU and mortality. Data analysis was carried out with the statistical program Stata v10.1. Results: Of 50 analyzed patients, as predictors of severity were found: BUN higher to 42 mg/dl, Sensibility=82.3%, Specificity=88.9%, Area under the curve (AUC)=0.846 (CI95%:0.684-0.945, p<0.0001). Creatinine higher to 3.37 mg/dL, Sensibility=84.6%, Specificity =100%, AUC=0.872 (CI95%:0.742-0.951, p<0.0001. Platelets lower or equal to 66.400 mm3, Sensibility=68%, Specificity=81%, AUC=0.736 (CI95%:0.5850.855, p<0.0017). PTT higher to 28.3 seconds, Sensibility=84.0%, Specificity=47.4%, AUC=0.691 (CI95%:0.533-0.821, p<0.0165). Predictors of necessity of ICU: Creatinine higher to 3.37 mg/dL, Sensibility=76.5%, Specificity=70.0%, AUC=0.692 (CI95%:0.541-0.818, p<0,0211). Leukocytes higher to 15.590/mm3, Sensibility=41.2%, Specificity=80.7%, AUC= 0.679 (CI95%:0.529-0.807, p<0.0325). Platelets lower to 63200/mm3, Sensibility=64.7%, Specificity=79.3%, AUC=0.69 (CI95%:0.536-0.818, p<0.0156). PTT higher to 35.9 seconds, Sensibility=56.3%, Specificity=82.1%, AUC=0.699 (CI95%:0.542-0.827, p<0.0202). Predictors of mortality: BUN>58 mg/dL, Sensibility=100%, Specificity=68.8%, AUC=0.854 (CI95%, 0.694-0.950, p<0.0126). Leukocytes higher to 15.590/mm3, Sensibility=100.0%,

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Garcés-Contreras Rafael, Moreno-Artuz Mauro A, Moreno-Grau Álvaro, De la Vega-del Risco Fernando, Bello-Espinosa Ariel, Ramos-Clason Enrique, Gnecco-Ramos Mary, Casare-Romero Edinson, Jiménez-Jiménez Ana, RamosOlascuaga Leydi, Gallardo-Isaza Yunis Specificity=86.7%, AUC=0.922 (CI95%:0.807-0.979, p<0.0001). Hemoglobin <9.3 gr/dL, Sensibility=66.7%, Specificity=95.5%, AUC=0,845 (CI95%:0.709-0.933, p<0.0001); total CPK higher to 1228 UI/L, Sensibility=100.0%, Specificity=86.2%, AUC=0.925 (CI95%, 0.775-0.987, p<0.0001). Conclusions: The described variables and the indicated cut-off points are proposed as predictors of severity, necessity of ICU and mortality in patients with leptospirosis. Rev.cienc.Biomed. 2014;5(1):13-22

KEYWORDS Leptospirosis, Weil Disease; Zoonoses; Leptospira.

INTRODUCCIÓN La leptospirosis es la antropozoonosis de distribución mundial, tanto urbana como rural, más frecuente en áreas tropicales y con mayor prevalencia en la región Caribe y Pacífica. Las épocas de lluvias son favorables para que proliferen las ratas, las cuales son el vector de la enfermedad (1). El agente etiológico es un grupo de espiroquetas de la familia Leptospiraceae. En los últimos años se han reportado más de 17 especies de Leptospira, entre patógenas y saprófitas y con más de 250 serovares, además de las inicialmente conocidas Leptospira interrogans y Leptospira biflexa (2,3). El periodo de incubación de la enfermedad es de 15 días. En Colombia la seroprevalencia es entre 12 y 23%. Siendo más frecuentes en regiones rurales y en barrios urbanos marginados (4,5,6). El Instituto Colombiano de Medicina Tropical determinó que 14 serovariedades de Leptospira spp [67.3 %] aglutinaron con el serovar Grippotyphosa. Seguido por el serovar Copenhageni con el 63.2 % y el serovar Icterohaemorragie con 40.8 %. Se registró seropositividad para el serovar Canicola en el 6.1 % de las muestras. La más baja positividad se registró con el serovar Tarassovi (2.0%). Tres muestras (6.1 %) aglutinaron con el serovar Semaranga patoc, que corresponde a L. biflexa (5). Son factores de riesgos epidemiológicos: [A] convivir con mamíferos domésticos como perros, gatos, cerdos y ganado bovino, [B] desarrollar actividades de agricultor, carnicero o recolector de basura, [C] beber agua de represas, [D] residir en zonas con inundación (6). La mayoría de los casos se presentan en

adultos jóvenes entre los 20 y 40 años, siendo más afectados los hombres que las mujeres, pero en las regiones donde hombres y mujeres trabajan en idénticas condiciones, la tendencia de la enfermedad es a igualarse en los dos sexos (7). La presentación clínica de la enfermedad es variable con cuadros clínicos que pueden ser leves hasta cuadros clínicos severos con alto riesgo de complicaciones, e incluso hasta el 20% de mortalidad. Las manifestaciones pueden ser agrupadas de la siguiente forma: [A] Enfermedad febril anictérica de curso auto limitado, que se presenta en el 80-90% de los casos. [B] Síndrome de Weil, caracterizado por ictericia, insuficiencia renal, hemorragia y miocarditis con arritmias, lo que sucede en el 5-10% de los casos. [C] Meningitis/meningoencefalitis. [D] Hemorragia pulmonar con insuficiencia respiratoria (8). Los signos y los síntomas frecuentes de esta entidad son fiebre, ictericia, inyección conjuntival tarsal, rash morbiliforme, cefalea, mialgias, artralgia, dolor abdominal y manifestaciones hemorrágicas como hematemesis o melenas y hemoptisis (9). La presencia de falla renal, compromiso pulmonar con necesidad de ventilación mecánica, coagulopatía y compromiso del sistema nervioso central, se han definido como leptospirosis severa (10,11). El diagnóstico probable de la leptospirosis se hace con base en el cuadro clínico, los estudios paraclínicos e imagenológicos. El diagnóstico se confirma cuando se aísla la Leptospira en hemocultivos, se observa bajo visión directa en campo oscuro, por métodos inmunológicos como el MAT (Test de Micro 15

Factores pronósticos en leptospirosis severa. Necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos y mortalidad

Aglutinación), por ELISA o por reacción en cadena de la polimerasa (9). El manejo se realiza con medidas de soporte, fluidoterapia, antibioticoterapia (penicilina cristalina, ceftriaxona, cefotaxime, doxiciclina, azitromicina) y abordando las complicaciones. El objetivo es identificar variables predictoras de severidad, necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) y mortalidad en pacientes con leptospirosis.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio observacional, analítico, transversal en el cual se tomó como población de estudio, las historias clínicas de todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado por laboratorio mediante la prueba SD Bio Line IgG/IgM de leptospirosis, que acudieron al Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia en el año 2010. La prueba positiva fue corroborada por el Laboratorio de Salud Departamental de Bolívar, Colombia.

RESULTADOS En el año 2010 se presentaron 110 casos de leptospirosis en Cartagena, Colombia, para una tasa de incidencia de 11,6 por 100.000 personas/año. De estos, en el Hospital Universitario del Caribe fueron hospitalizados 50 pacientes, de los cuales el 88% fueron hombres. El promedio de edad general fue de 36.7 años con una desviación estándar (DE) de 16.6 años. El 82% de los pacientes procedía de zonas urbanas y todos de estratos socioeconómicos bajos. Los síntomas en orden de frecuencia fueron: fiebre, mialgias, ictericia, cefalea, sangrados digestivos y hemoptisis (Figura N° 1). El promedio del tiempo de evolución de los síntomas previo al ingreso fue de 8.5 días (DE=6,7).

Se extrajeron de las historias clínicas las variables sociodemográficas, clínicas, paraclínicas e imagenológicas de ingreso al igual que las de seguimiento. Toda la información fue sentada en una tabla maestra. La leptospirosis severa se definió como la acompañada de falla renal (creatinina ≥ 4 mg/dL) o necesidad de hemodiálisis, compromiso pulmonar con lesión pulmonar aguda y necesidad de ventilación mecánica, coagulopatía con necesidad de transfusiones de hemocomponentes, compromiso del sistema nervioso central, cardiaco y/o hepático. En el análisis de los datos se realizó la comparación de proporciones en variables cualitativas mediante la prueba Chi2 y para variables cuantitativas test Student o U de Mann Whitney según criterios de normalidad. También se realizó análisis por curvas ROC para definir los puntos de corte para predictores de severidad, necesidad de UCI y mortalidad. El análisis estadístico se realizó por medio del paquete Stata v10.1.

FIGURA N°1. Frecuencia de síntomas

El 52% de los pacientes evolucionó a leptospirosis severa, el 34% fue manejado en UCI y el 6% falleció. Se observó mayor aumento del BUN, creatinina, TPT prolongado y trombocitopenia en los pacientes con leptosporosis severa (p<0.05). La Tabla N°1 presenta hallazgos clínicos, resultados de laboratorios realizados al ingreso y la evolución. El motivo de ingreso a UCI fue en el 26% por falla renal, 6% por falla ventilatoria y 2% por coagulopatía. Los paraclínicos de ingreso significativamente alterados en el grupo que ingresó a UCI fueron: leucocitosis, trombocitopenia, creatinina elevada y TPT prolongado (Tabla N° 2)

TABLA N°1. SIGNOS, PARACLÍNICOS Y EVOLUCIÓN DISTRIBUCION SEGÚN LEPTOSPIROSIS SEVERA/NO SEVERA (n=50) NO SEVERO SEVERO N= 24 N = 26 Taquicardia, % 41.7 57.7 Taquipnea, % 20.8 23.1 Presión de pulso positiva, (%) 16.7 15.4 BUN, Me (RI) 33.5 (40.0 – 21.0) 76.0 (101.0 – 58.0) Creatinina, Me (RI) 1.2 (2.0-0.93) 5.7 (7.4 – 4.0) LDH, Me (RI) 570 (1165- 525) 1060 (1322 - 943) Leucocitos, Me (RI) 10750 (13750 - 7380) 11135 (16600 - 9950) Plaquetas, Me (RI) 105200 (279750 – 73650) 63200 (93800 - 44950) Hemoglobina, Me (RI) 11.7 (12.4 – 11.0) 11.2 (12.4 – 10.5) TP, Me (RI) 12.6 (14.8 – 11.0) 13.2 (15.0 – 11.5) TPT, Me (RI) 30.0 (35.0 – 26.0) 35.0 (41.0 – 30.0) Bilirrubina total, Me (RI) 7.2 (13.8 – 5.2) 10.3 (18.3 – 5.5) Bilirrubina directa, Me (RI) 7.2 (14.3 – 2.5) 9.4 (17.8 – 2.9) Bilirrubina indirecta, Me (RI) 2.2 (3.0 – 0.6) 2.0 (3.2 – 0.8) AST, Me (RI) 66.0 (158.0 – 47.0) 85.0 (139.0 – 48.0) ALT, Me (RI) 45.0 (117.0 – 33.0) 53.0 (80.0 – 39.0)

0.4386 0.8606 0.7745 0.0005 <0.0001 0.4698 0.1390 0.0062 0.2751 0.5167 0.0320 0.2387 0.6545 0.7065 0.9903 0.9598

Fosfatasa alcalina, Me (RI) Potasio, Me (RI) CPK total, Me (RI) PCR, Me (RI) Diálisis, % Estancia hospitalaria, X ± DE Mortalidad, %

0.6065 0.6594 0.1364 0.2593 0.0201 0.0133 0.2235

143.0 (188.0 – 83.0) 3.9 (4.2 – 3.8) 157.5 (683.0 – 102.0) 96.0 (192.0 – 24.0) 0.0 4.5 ± 4.3 0.0

103.0 (123.0 – 93.0) 4.0 (4.7 – 3.5) 82.5 (540.0 – 0.0) 12.0 (168.0 – 9.2) 23.1 11.1 ± 11.9 11.5

TABLA N°2. SIGNOS, PARACLÍNICOS Y EVOLUCIÓN DISTRIBUCIÓN SEGÚN NECESIDAD DE MANEJO EN UCI (n=50) NO AMERITARON UCI SI AMERITARON UCI n= 33 n = 17 Taquicardia, % 48.5 52.9 Taquipnea, % 18.2 29.4 Presión de pulso positiva, % 18.2 11.8 BUN, Me (RI) 36.0 (57.7 - 29.3) 75.5 (96.5 – 43.7) Creatinina, Me (RI) 2.0 (4.1-0.94) 5.8 (8.3 – 2.9) LDH, Me (RI) 744 (1128 - 529) 1091 (1388 - 1020) Leucocitos, Me (RI) 10200 (13612 - 7660) 11920 (17580 - 9830) Plaquetas, Me (RI) 90000 (255000 - 65850) 57200 (107200- 44950) Hemoglobina, Me (RI) 11.6 (12.4 – 11.0) 11.2 (12.2 – 10.4) TP, Me (RI) 12.4 (15.1 – 11.1) 14.0 (15.0 – 12.6) TPT, Me (RI) 30.0 (35.,2 – 28.0) 37.0 (46.0 – 30.5) Bilirrubina total, Me (RI) 10.3 (16.2 – 5.2) 11.5 (21.3 – 3.5) Bilirrubina directa, Me (RI) 7.2 (14.3 – 2.5) 9.4 (17.8 – 2.9) Bilirrubina indirecta, Me (RI) 1.9 (3.1 – 0.7) 2.1 (3.0 – 0.7) AST, Me (RI) 67.0 (140.5 – 47.0) 94.5 (142.0 – 46.0) ALT, Me (RI) 45.0 (84.5 – 35.5) 60.5 (90.0 – 41.0)

p 0.9970 0.5856 0.8591 0.0560 0.0300 0.3676 0.0416 0.0334 0.3245 0.2089 0.0299 0.7232 0.6545 0.9015 0.9793 0.5394

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Factores pronósticos en leptospirosis severa. Necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos y mortalidad

Sigue TABLA Nº 2. Fosfatasa alcalina, Me (RI) Potasio, Me (RI) CPK total, Me (RI) PCR, Me (RI) Diálisis, % Estancia hospitalaria, X ± DE Mortalidad, %

NO AMERITARON UCI n= 33 113.0 (154.1 – 85.5) 4.0 (4.3 – 3.7) 157.5 (683.0 – 101.0) 96.0 (192.0 – 24.0) 6.1 6.0 ± 4.0 3.0

SI AMERITARON UCI n = 17 103.0 (156.1 – 93.1) 3.9 (4.7 – 3.5) 265.5 (1540.0 – 33.0) 12.0 (120.0 – 7.6) 23.5 14 ± 13 11.8

p 0.9130 0.7488 0.9492 0.1469 0.1824 0.0065 0.5399

La mortalidad fue de 6.0%. Al comparar los resultados de los exámenes paraclínicos por estado vivo o muerto al egreso, se encontró que el BUN (Me=101), leucocitosis (Me=17580), anemia (Me=9,3) y elevación de la CPK (Me=2197) estuvieron significativamente más elevados en los fallecidos que en los sobrevivientes. El análisis por curva ROC mostró los puntos de corte para los predictores de severidad, de necesidad de manejo en UCI y mortalidad, los cuales se presentan en las Tablas N° 3, 4 y 5.

Criterio BUN Creatinina Plaquetas TPT

TABLA N°3. PREDICTORES DE LEPTOSPIROSIS SEVERA Punto de corte Sensibilidad Especificidad ABC > 42.0 82.3 88.9 0.846 > 3.37 84.6 100.0 0.872 ≤ 66400 68.0 81.0 0.736 > 28.3 84.0 47.4 0.691

IC 95% 0.684 – 0.945 0.742 – 0.951 0.585 – 0.855 0.533 – 0.821

p 0.0001 0.0001 0.0017 0.0165

Criterio Creatinina Leucocitos Plaquetas TPT

TABLA N° 4. PREDICTORES DE NECESIDAD DE MANEJO EN UCI Punto de corte Sensibilidad Especificidad ABC IC 95% > 3.37 76.5 70.0 0.692 0.541 – 0.818 > 15590 41.2 80.7 0.679 0.529 – 0.807 ≤ 63200 64.7 79.3 0.690 0.536 – 0.818 > 35.9 56.3 82.1 0.699 0.542 – 0.827

p 0.0211 0.0325 0.0156 0.0202

Criterio BUN Leucocitos Hemoglobina CPK

TABLA N° 5. PREDICTORES DE MORTALIDAD Sensibilidad Especificidad ABC 100.0 68.8 0.854 100.0 86.7 0.922 66.7 95.5 0.845 100.0 86.2 0.925

p 0.0126 0.0001 0.0001 0.0001

Punto de corte > 58 > 15590 ≤ 9,3 > 1228

DISCUSIÓN

IC 95% 0.694 – 0.950 0.807 – 0.979 0.709 – 0.933 0.775 – 0.987

La leptospirosis continúa teniendo importante impacto en el ámbito social y laboral. La presentación clínica de las pacientes fue similar a la reportada en la gran mayoría de las series, incluidas la fiebre, mialgia, ictericia y cefalea (12-14).

subregistro, las dificultades para el diagnóstico a consecuencia de las diversas formas de presentación, la confusión con otras enfermedades febriles o icterohemorrágicas, el uso de herramientas diagnóstica de distinta sensibilidad y especificidad y al desconocimiento de la entidad por parte del personal de salud (15).

La incidencia mundial de la leptospirosis todavía se desconoce, especialmente por el

La mayor distribución de la enfermedad se ha reportado en las islas del Caribe, Latino-

américa, sur de la India, Oceanía y algunos focos en la Europa Oriental (16). La seroprevalencia en áreas rurales se ha venido incrementando en los últimos años (17,18). En el presente estudio la mayoría de los casos provinieron del casco urbano; ya Romero (19) había encontrado seroprevalencia en la población urbana de 3.96 casos por 100.000 habitantes. En la ciudad de Cartagena, Colombia, donde se realizó el estudio no se tienen estudios poblacionales de seroprevalencia. La tasa de incidencia de seropositividad calculada en este estudio fue de 11.6/100.000 personas/año, se debe considerar alta, con la connotación de haberse establecido en población enferma y no en asintomática, por tanto es muy probablemente la existencia de seroprevalencia aún mayor. Estos hallazgos elevados pueden responder a la presencia de frecuentes oleadas invernales en los años inmediatamente anteriores al estudio, en la región geográfica evaluada. También a la presencia de malas condiciones de saneamiento ambiental y al mal manejo de aguas residuales, son situaciones presentes en las zonas de residencia de los pacientes estudiados. La lesión renal aguda se ha asociado a leptospirosis severa y a mayor riesgo de muerte en diferentes series (8,9,20). Se han señalado diversos marcadores de riesgo: edad mayor de 40 años, hiponatremia, niveles elevados de creatinina, rabdomiólisis, AST, bilirrubina directa, pH arterial bajo y la presencia de crépitos a la auscultación pulmonar [9,20]. La proporción de pacientes con lesión renal aguda es amplia, variando desde 30 al 100% (20,21); en el presente estudio fue más baja con respecto al estudio de Yang et al (21) en donde se reporta que todos los pacientes presentaron falla renal. La recuperación completa de la función renal suele ser rápida y a los seis meses puede estar recuperada la capacidad de concentración de la orina. La recuperación es mucho más rápida en las formas anictéricas (9). En el presente trabajo no se realizó seguimiento, por tanto no se puede establecer promedio del tiempo de recuperación. El mejor manejo del paciente con lesión renal aguda es la hemodiálisis diaria o intermitente, la cual contribuye además a reducir la mortalidad, como

lo demostró Andrade y cols (22). Todos los pacientes del presente estudio con compromiso renal fueron dializados. El 5 al 15% de las infecciones clínicas progresan a complicaciones multisistémicas severas como ictericia, falla renal y desórdenes de la coagulación, cuadro identificado como síndrome de Weil (23) a diferencia del presente trabajo donde se encontró alta proporción de la entidad, con el 64%. Las afecciones pulmonares más importantes en la leptospirosis severa son la hemorragia alveolar difusa y el SDRA (Síndrome de dificultad respiratoria aguda), ambas de mal pronóstico y mortalidad (24). Se observó en el estudio que el 20% presentó compromiso pulmonar, solamente dos pacientes tuvieron SDRA y uno hemorragia alveolar difusa, lo que representa el 6%. Esta proporción es baja al compararla con estudios como el de Paganin (25) donde fue del 79% y 23% con compromiso severo. Dichos autores (25) también encontraron factores asociados a mortalidad dentro del grupo de pacientes con compromiso pulmonar severo como las AST >150 U/l, hemoptisis y necesidad de ventilación mecánica (26). En el presente estudio se encontró que alteraciones radiográficas estuvieron presente en el 20% de los pacientes, parecido a lo encontrado por Budiono (27) que fue del 25,2%. Dicho estudio (26), tuvo mayor proporción de patrón alveolar, a diferencia del presente trabajo cuyo patrón radiológico más frecuente fue el infiltrado intersticial reticular con 50%, seguido del infiltrado alveolar 30%, derrame pleural y patrón mixto, que tuvieron 10% cada uno. Los pacientes estudiados tuvieron una mayor severidad en la presentación de leptospirosis al compararla con lo reportado a nivel mundial que es de 24% al 40% (11), pero con una mortalidad del 6% que es equiparable con el resto del mundo, la cual va desde un 4 hasta el 50% (10). Pudiera existir tal vez un serovar prevalente a nivel local que tuviera una afectación más severa, este todavía no se ha identificado y esto es motivo para adelantar estudios en la población, sobre la tipificación de serovares y su correlación con 19

Factores pronósticos en leptospirosis severa. Necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos y mortalidad

su presentación clínica comparándola con el resto del mundo. Sobre este tema existen controversias sobre la asociación de la presencia de un serovar específico y la severidad de la leptospirosis. En algunos reportes no se encuentra asociación (26), pero Herrmann-Storck y cols., reportan al serovar icterohaemorragiae como factor de riesgo de severidad (11). Existen pocos estudios dirigidos exclusivamente a evaluar variables asociadas a severidad, las reportadas en la literatura mundial son la duración de los síntomas antes del inicio del antibiótico, hipertensión, alcoholismo crónico, alteración de la conciencia, ictericia, anormalidades a la auscultación del tórax, y oliguria-anuria, hipotensión, creatinina, trombocitopenia, mientras que en el presente estudio se encontró que la creatinina, BUN, trombocitopenia, y TPT prolongados son las variables con significación estadística. Resaltando que en el caso de BUN y el TPT no se había asociado a severidad de leptospirosis en estudios previos (10,11,16,24,27). La leptospirosis es una causa importante de ingreso a la UCI (11.6%) después de las enfermedades relacionadas al VIH-SIDA y neumonía como lo demuestra el estudio de Daher y cols, en 2008 (27), de los pacientes presentados con leptospirosis severa, se manejaron en UCI el 34%, con los siguientes motivos de ingreso: falla renal 26%, falla ventilatoria 6% y 2% coagulopatía, los cuales son proporcionalmente más altos a los reportados en otros estudios donde han encontrado 15%. Las complicaciones de ingreso fueron 5.7% falla ventilatoria, 5.7% falla renal y 3.5% compromiso del sistema nervioso central. Existen otros motivos de ingreso a UCI reportados en otra literatura (28) como la disnea, trombocitopenia, falla renal, miocarditis e hipotensión; las complicaciones que se presentan mayormente en la UCI según lo reportado en la literatura médica fueron la trombocitopenia, falla renal, SDRA, elevación de las enzimas hepáticas y otras como la pancreatitis y la miocarditis. En este estudio fueron la falla multiorgánica, el síndrome pulmonar hemorrágico alveolar asociado a leptospirosis y el SDRA asociados con una alta tasa de mortalidad (28). No se encontraron variables asociadas a necesi20

dad de UCI en los estudios revisados, por lo contrario se encontró que son importantes factores: leucocitosis, trombocitopenia, creatinina elevadas, y TPT prolongado. La tasa de mortalidad en leptospirosis sigue siendo alta a pesar del desarrollo tecnológico para la atención de pacientes críticos en UCI (29). La encontrada en el estudio es comparable a la observada en valoraciones realizadas en pacientes franceses y estadounidenses (12,13). Diversos estudios señalan mortalidad entre el 18-50% (11). Esto pudiera deberse a que en la ciudad de Cartagena, al existir una alta incidencia de la enfermedad, el entrenamiento del médico permite reconocer más tempranamente la misma y por ende se envían de manera oportuna a UCI, donde recibiendo manejo temprano, es menor el impacto sobre la mortalidad (10). Las variables asociadas a mortalidad que se han señalado son: edad mayor de 40 años, disnea, compromiso pulmonar, oliguria, trombocitopenia (<70.000/mm3), creatinina sérica > 3 mg/dL, anormalidades electrocardiográficas, arritmia cardíaca, alteración del estado mental, alcoholismo crónico, carga leptospirémica, falla multiorgánica y leucocitosis (10, 16, 20, 30). El presente estudio presenta a la comunidad científica nuevas variables asociadas a mortalidad como: BUN (> 58 mg/dL), CPK total (>1128 U/L), hemoglobina (< 9,3 g/dL). El BUN en otras patologías como la falla cardíaca, pacientes transplantados, entre otras, se ha asociado a mortalidad siendo un marcador de daño renal severo y por ende de peor pronóstico, por lo que no es sorprendente que lo pudiera ser para la leptospirosis, la cual tiene un compromiso renal importante ampliamente demostrado,además en esta patología tiene peor pronóstico (31,32). Finalmente la CPK es un marcador de daño muscular y rabdomiólisis, factor que empeora la lesión renal aguda aumentando el riesgo de complicaciones como ya se ha de demostrado (9). Las limitaciones de este estudio son el tamaño reducido de la muestra debido quizá a la utilización de solo una institución y además la incidencia de la leptospirosis en el perio-

do de tiempo seleccionado de solo un año. Por otro lado es importante el hecho que la fuente de la información fueron las historias clínica lo que implica la retrospectividad del estudio. Se sugiere la realización de estudios prospectivos que evalúen directamente los parámetros sugeridos como predictores de severidad, necesidad de UCI y muerte en los pacientes con el diagnóstico de leptospirosis. La leptospirosis sigue siendo un problema de salud pública en la ciudad, en donde las condiciones económicas y de saneamiento ambiental son precarias, favoreciendo la presentación de la enfermedad, sobre todo en épocas de lluvia. Se necesita mayor inversión en salud pública para tener un impacto positivo en esta patología que tiene una prevalencia alta y un compromiso severo en los pacientes que la presentan y su repercusión tanto a nivel personal, familiar y social. Es por eso que el presente trabajo proporciona los conocimientos necesarios para la mejor comprensión del comportamiento de esta enfermedad en la región y da una idea sobre las posibles estrategias a implementar en la

atención y abordaje clínico oportuno de los pacientes para así poder disminuir la morbimortalidad.

CONCLUSIONES El principal factor predictor de severidad, necesidad de UCI y mortalidad en pacientes con leptospirosis son: BUN mayor a 42 mg/dL, creatinina mayor a > 3.37 mg/dL, plaquetas igual o menor a 66.400 mm3, TPT superior a 28.3 segundos creatinina superior a 3.37 mg/dL, leucocitos superior a 15.590/ mm3, plaquetas inferior a 63200/mm3, TPT mayor a 35.9 segundos, BUN > 58 mg/ dL, leucocitos superior a 15.590/mm3, S=100.0%, E=86.7%, ABC=0.922 (IC95%: 0.807-0.979, p<0.0001), hemoglobina < 9.3 gr/dL, CPK total superior a 1228 UI/L, respectivamente. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Vinetz JM, Glass GE, Flexner CE, Mueller P, Kaslow DC. Sporadic urban Leptospirosis. Ann Intern Med. 1996;125(10):794-8. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14(2):296-326. National Center for Biotechnology Information: Leptospira [Internet].Taxonomy Browser, Inc c2009 [ Citado 2011 agosto 1]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi?id=171 Agudelo-Flórez P, Restrepo-Jaramillo BN, Arboleda-Naranjo MC. Situación de la leptospirosis en el Urabá antioqueño colombiano: estudio seroepidemiológico y factores de riesgo en población general urbana / Leptospirosis in Urabá, Antioquia, Colombia. Saúde Pública 2007;23(9):2094-2102. Agudelo-Flórez P. Leptospirosis humana en Colombia: la experiencia del Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES. Rev CES Med. 2007; 21(1):55-58. Nájera S, Alvis N, Babilonia D, et al. Leptospirosis ocupacional en una región del Caribe colombiano. Salud Pública Mex. 2005;47(3):240-4. Meites E, Jay MT, Deresinski S, Shieh§ WJ, Sherif R, Tompkins L, et al. Reemerging leptospirosis, California. Emerg Infect Dis. 2004;10(3):406-412. Dolhnikoff M, Mauad T, Bethlem EP, Carvalho CR. Pathology and Pathophysiology of pulmonary manifestations in leptospirosis. Braz J Infec Dis. 2007;11(1):142-8. Daher E, Marques C, Lima R, et al. Leptospirosis -associated acute kidney injury. J Bras Nefrol. 2010;32(4):408-415. Dupont H, Dupont-Perdrizet D, Perie JL, Zehner-Hansen S, Jarrige B, Daijardin JB. Leptospirosis: prognostic factors associated with mortality. Clin Infect Dis. 1997;25(3):720-4. Herrmann-Storck C, Saint Louis M, Foucand T, Lamaury I, Deloumeaux J, Baranton G, et al. Severe leptospirosis in hospitalized patients in Guadalupe. Emerging Infectious Diseases. 2010;16(2):331-334. Bourrier P, Chennebault JM, Achard J, Barrier J, Becq-Giraudon B, Niyongabo TH, et al. Leptospiroses: analyse re´troof spective de 99 cas observe´s en 10 ans dans le CentreOuest de la France. Me´d Mal Infect. 1988;18(1):4–8. Edwards CN, Nicholson GD, Hassell TA, Everard CO, Callender J. Leptospirosis in Barbados: a clinical study. West Indian Med J.1990;39(1):27-34.

Factores pronósticos en leptospirosis severa. Necesidad de manejo en unidad de cuidados intensivos y mortalidad 14. Daher E, Lima R, Silva Junior G, et al. Clinical presentation of leptospirosis: a retrospective study of 201 patients in a metropolitan city of Brazil. Braz J Infect Dis. 2010;14(1):3-10. 15. Weekly epidemiological record, World Health Organization 2011;6(86):45–52. 16. Rajapakse S, Rodrigo C, Haniffa R. Developing a clinically relevant classification to predict mortality in severe leptospirosis. J Emerg Trauma Shock. 2010;3(3):213-219. 17. Nájera S, Alvis N, Babilonia D, Álvarez L, Máttar S. Leptospirosis ocupacional en una región del Caribe colombiano. Rev Sal Pub Mex. 2005;47:240-44. 18. Spichler AS, Vilaça PJ, Athanazio DA, Albuquerque JO, Buzzar M, Castro B. Predictors of lethality in severe leptospirosis in urban Brazil. Am J. Trop. Med. Hyg. 2008;79(6):911914. 19. Romero M, Sánchez J, Hayek L. Prevalencia de anticuerpos contra Leptospira en población urbana humana y canina del Departamento del Tolima. Rev. Salud Pública. 2010;12(2):268275. 20. Daher E, Silva JB, Karbage NN, Carvalho PC, Kataoka RS, Silva EC, et al. Predictors of oliguric acute kidney injury in Leptospirosis. A retrospective estudy on 196 consecutive patients. Nephron Clin Pract. 2009; 112: (1):c25-30. 21. Yang C, Wu M, Pan M. Leptospirosis renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(5):7377. 22. Andrade L, Cleto S. Seguro AC. Door-to-dialysis time and daily hemodialyisis in patients with leptospirosis: impact on mortality. Clin J Soc Nephrol. 2007;2 (4):739-744. 23. Maroun E, Kushawaha A, El-Charabaty E, Mobarakai N, El-Sayegh S. Fulminant Leptospirosis (Weil’s disease) in an urban setting as an overlooked cause of multiorgan failure: a case report. J of Medical Case Reports. 2011; 5:7. 24. Adler B, De la Peña A. Leptospira and leptospirosis. Veterinary microbiology. 2010;140(34):287-296. 25. Paganin F, Bourdin A, Dalban C, Courtin JP, Poubeau P, Borgherini G. Leptospirosis in Reunion Island (Indian Ocean): analysis of factors associated with severity in 147 confirmed cases. Intensive Care Med. 2007;33:1959-1966. 26. Budiono E, Bambang S, Hisyam Budi A. Pulmonary involvement predicts mortality in severe leptospirosis patients. Indones J Intern Medic. 2009;41(1): 11-14. 27. Daher E, Marques C, Lima R, et al. Acute kidney injury in an infectious disease intensive care unit – an assessment of prognostic factors. SWISS MED WKLY. 2008;138(9-10):128133. 28. Ittyachen AM, Krishnapillai TV, Nair MC, Rajan AR. Retrospective study of severe cases of leptospirosis admitted in the intensive care unit. J Postgrad Med. 2007;53(4):232-5. 29. Michalopoulos A, Pappas G, Papadakis D, Christoforatos T, Malamos P, Koumoudiou C, et al. Leptospirosis in a european intensive care unit. Scand J Infect Dis. 2010;42(1):69-7. 30. Tantitanawat S,Tanjatham S. Prognostic factors associated with severe leptospirosis. J Med Assoc Thai. 2003;86(10):925-31. 31. Bacigalupo A, Oneto R, Bruno B, Soracco M, Lamparelli T, Gualandi F, et al. Early predictor of transplant-realted mortality ( TRM) after allogeneic Bone Marrow Transplant ( BMT): blood urea nitrogen (BUN) and bilirubin. Bone Marrow Transplant. 1999;24(6):653-9. 32. Aronson D, Mittleman M, Burguer AJ. Elevated blood urea nitrogen level as predictor of mortality in patients admitted for decompensated heart failure. Am J Med. 2004;116(7):466473.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: UNIMOL LÍNEAS: Alteraciones metabólicas y patologías relacionadas con obesidad. Biología Molecular en Enfermedades Genéticas e infecciosas. Estrategias y Gestión Educativa en Medicina. Farmacología Molecular y Bioquímica. Mecanismos de regulación de la expresión génica. Medicina Tropical. STEM Cell Email: degomez@hotmail.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA PERIOPERATORIA UTILIZANDO BOLSAS PLÁSTICAS DE POLIETILENO, EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA BAJO ANESTESIA GENERAL PREVENTION OF PERIOPERATIVE HYPOTHERMIA USING POLYETHYLENE PLASTIC BAGS IN PATIENTS WITH SURGERY UNDER GENERAL ANESTHESIA Reales-Osorio Ronald José1 Palomino-Romero Roberto2 Ramos-Clason Enrique Carlos3 Pulgarín-Díaz Jorge Iván1 Guette-Viana Anamarina4 Correspondencia: ronjoreos@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto – 21 – 2013. Aceptado para publicación: mayo – 13 – 2014.

RESUMEN Introducción: la hipotermia perioperatoria es un hallazgo común en las salas de cirugía y a la vez sub-diagnosticado e infravalorado. La mayor pérdida de calor en pacientes bajo anestesia general, se presenta en la primera hora, siendo hasta de 1.5°C. La hipotermia es factor importante para el desarrollo de complicaciones posoperatorias, por lo tanto conservar la temperatura corporal mejora la calidad de la anestesia y es costo-efectiva. Objetivo: cuantificar la eficacia y la seguridad de las bolsas plásticas de polietileno de baja densidad, para prevenir hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general. Metodología: ensayo clínico controlado, prospectivo, aleatorizado, solo ciego, llevado a cabo en el Hospital Universitario del Caribe de Cartagena (junio-2012 a mayo-2013). Realizado en 107 pacientes programados a cirugía bajo anestesia general balanceada, divididos en dos grupos. [A] grupo de intervención, con cubrimiento del 75% de la superficie corporal con bolsas de plástico de polietileno de baja densidad, en cirugías que permitieran este cubrimiento. [B] grupo de control, manejado de forma convencional y de rutina, sin cubrimiento con bolsas de plástico de polietileno de baja densidad. En ambos grupos se realizó medición continua de temperatura. Se compararon las proporciones de las variables desenlace entre los grupos por medio de Chi2 y U de Mann Whitney, además se estimaron los Riesgos Relativos (RR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para la utilización de la intervención en la reducción de la hipotermia, un valor de p <0.05 fue considerado como significativo.

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Médico. Estudiante de postgrado. Anestesia y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Anestesiología. Jefe la Sección de Anestesia y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Magíster en Salud Pública. Docente. Departamento de Investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

Prevención de hipotermia perioperatoria, utilizando bolsas plásticas de polietileno, en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general Resultados: la temperatura al final de la cirugía fue más baja en el grupo control con respecto al de intervención (p<0.0001). La utilización de bolsas plásticas tuvo RR=0.48 (IC95% 0.33-0.69) para reducción de hipotermia y RR=0.079 (IC95% 0.011-0.58) para reducción de escalofríos. En el grupo con bolsas plásticas fue significativamente menos frecuente la aparición de escalofríos e hipotermia (p=0.0002). Ninguno de los grupos presentó efectos adversos. Conclusión: el cubrimiento adecuado y oportuno de por lo menos el 75% de la superficie corporal con bolsas plásticas en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general, disminuye de forma segura la posibilidad de hipotermia. Rev.cienc.biomed.

2014;5(1):23-28

PALABRAS CLAVE

Temperatura corporal; Hipotermia; Anestesia general; Cirugía.

SUMMARY Introduction: perioperative hypothermia is a common finding in the rooms of surgery and it simultaneously is underestimated. The biggest heat loss in patients under general anesthesia is presented importatit factor for the development of postoperative complications for what, preserve the body temperature improves the quality of anesthesia and it is cost-effective. Objetive: to quantify the efficiency and safety of low density polyethylene (LDPE) plastic bags to prevent hypothermia in adult patients submitted surgery under general anesthesia. Methods: it is a randomized, prospective, single blind, controlled clinical trial camed out in the Hospital Universitario del Caribe of Cartagena (since june 2012 to may, 2013). 107 patients, scheduled for surgery under general anesthesia, were divided in two groups: [A] Intervention grupo with coverage of 75% of the body surface with low density polyethylene plastic bags, in surgeries that were allowing this coverage. [B] Control group, with conventional management without coverage. In both grups, contirwous measurement of the temperature was done, the proportions of outcome variables between the two groups were compared by means of chi2 and the MannWhitney U test. In adittion, the relative risk (RR9 with their confidence intervals of 95% for the use of the intervention in the reduction of the hypothermia was estimated. A p valve <0.05 was considered as statistically significant. Results: the temperature at the end of the surgery was lower in the control group than in the intervention group (p<0.0001). The use of plastic bags had RR=0.48 (CI 0.330.69) for reduction of hypothermia and RR=0.079 (CI 95% 0.011-0.58) for reduction of chills. In the group with plastic bags the appearance of chills and hypothermia was less frequent (p=0.0002). None of the groups presented adverse effects. Conclusion: the adequate coverage of minimum 75% of the body surface with plastic bags, in patients submitted to surgery under general anesthesia, reducesin a safe way the possibility of hypothermia. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):23-28

KEYWORDS

Body temperature; Hypothermia; Anesthesia general; Surgical procedures.

INTRODUCCIÓN La hipotermia perioperatoria, se define como la disminución de la temperatura corporal a menos de 36°C durante el acto quirúrgico o en el posoperatorio inmediato. Es un problema común y usualmente poco diagnosticado, debido a la poca monitorización de la temperatura. Echeverry (1) señala que en Colombia el 75% de las instituciones de salud no monitorizan la temperatura corporal de los pacientes en el quirófano y en el 50% 24

de las instituciones de alta complejidad, no disponen de métodos de calentamiento activo en cirugía ni en recuperación. Dos estudios colombianos (2,3) señalan cifras cercanas al 50% de hipotermia perioperatoria. En otros países (5-7) se reporta entre 40 y 60%. La mayor pérdida de calor en el periodo perioperatorio se presenta en la primera hora de la cirugía, llegando el paciente a perder hasta 1.5°C de la temperatura inicial, haciéndose insidiosa la disminu-

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Reales-Osorio Ronald José, Palomino-Romero Roberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Pulgarín-Díaz Jorge Iván, Guette-Viana Anamarina

ción en las horas ulteriores y alcanzándose estabilización después de las primeras tres horas operatorias (7). Existen complicaciones derivadas de la hipotermia como: afecciones cardiovasculares graves, aumento del sangrado operatorio, lo cual se puede asociar a aumento en la necesidad de transfusiones, tasa elevada de infecciones en sitio operatorio, mayor estancia hospitalaria y prolongación en el tiempo de recuperación pos-anestésica. Los escalofríos son síntomas de disconfort, que además aumentan el consumo metabólico e inducen a alteración en la farmacocinética y farmacodinamia (1,2,4,5,8,9). Mantener la temperatura corporal disminuye la morbilidad, mejora la calidad de la anestesia y es costo-efectiva (4-11). Existen varias formas para prevención y tratamiento de la hipotermia. [A] Métodos activos, como las mantas de agua circulante, el calentamiento de gases y de los líquidos endovenosos, así como el aire caliente forzado. [B] Métodos pasivos, como el control de la temperatura en la sala y el cubrimiento con mantas. Usualmente un solo método no es suficiente, por lo que se da mayor importancia al manejo multimodal (2-5). Ante la carencia de recursos y equipos que ayuden al adecuado control de la temperatura corporal, para prevenir la hipotermia operatoria se suelen calentar los líquidos endovenosos como método de prevención, con escasa efectividad. Se ha propuesto la utilización de una nueva técnica, poco convencional, económica y fácil de usar, el cubrimiento amplio de la superficie corporal del paciente con bolsas plásticas de polietileno de baja densidad. Esta técnica aunada al calentamiento de los líquidos endovenosos parece mostrar mejores resultados. En la actualidad existen muy pocas publicaciones que avalan la utilización de este método en anestesia general. Hay estudios que muestran ventajas en la prevención de la hipotermia cubriendo con bolsas plásticas a recién nacidos de bajo peso al nacer (13,14). El polietileno utilizado en la fabricación de las bolsas es inocuo, utilizado desde hace décadas, incluso para guardar y preservar

alimentos (18,19). El objetivo fue cuantificar la eficacia y seguridad de las bolsas plásticas de polietileno de baja densidad, para prevenir hipotermia en pacientes adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general.

MATERIALES Y MÉTODOS Ensayo clínico controlado, aleatorio, solo ciego, realizado en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, entre junio de 2012 a mayo de 2013. Fueron tomados al azar, pacientes programados para cirugía bajo anestesia general balanceada y divididos en dos grupos, por asignación aleatoria simple. Un grupo de intervención, al que se realizó cubrimiento mínimo del 75% de la superficie corporal con bolsas de polietileno de baja densidad (bolsa plástica), desde el ingreso al quirófano hasta el traslado a la unidad de cuidados posteriores a la anestesia. Además se cubrieron con las sábanas y campos quirúrgicos rutinarios. El otro grupo, de control, solo tenía el cubrimiento de rutina con sábanas y campos operatorios, sin bolsas plásticas. PARTICIPANTES. Se incluyeron pacientes entre 18 y 70 años, programados a cirugía electiva, con clasificación ASA I y II, bajo técnica anestésica general balanceada con sevorane más remifentanilo y con inducción estándar endovenosa. Las cirugías debían permitir el cubrimiento de al menos el 75% de la superficie corporal con bolsas de plástico, cirugías de cuello, extremidades, vías nasales. Todos los participantes firmaron consentimiento informado de participación. No se incluyeron en el estudio pacientes con obesidad, embarazo, reacción alérgica o adversa conocida al contacto con material plástico, cirugías consideradas con pérdida de calor aumentada, como cirugías abiertas de abdomen o tórax, neurocirugía o cirugías con alto recambio de líquidos o pérdidas sanguíneas significativas. También fueron excluidos del estudio 15 pacientes, seis por extensión de tiempo quirúrgico a más de tres horas, cinco por hipotensión sostenida mayor a quince minutos durante la cirugía, lo que contribuiría con la hipotermia y cuatro por fallas técnicas en el aire acondicionado de la sala que incrementaron la temperatura del ambiente. 25

Prevención de hipotermia perioperatoria, utilizando bolsas plásticas de polietileno, en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general

Durante el periodo operatorio se realizaron mediciones continuas de la temperatura axilar, con el miembro superior en aducción, junto al pulso de la arteria axilar, con el fin de identificar las variaciones de dicho signo vital. Se utilizó termómetro digital tipo Termistor, que incluyen los monitores marca MINDRAY ®. Por otra parte, la temperatura del ambiente y de los líquidos endovenosos fue controlada y similar. Como variables desenlace en ambos grupos, se cuantifico la temperatura al final del acto operatorio, la aparición de escalofríos y eventos adversos. Se compararon las proporciones de las variables desenlace entre los grupos por medio de Chi2 y U de Mann Whitney, además se estimaron los Riesgos Relativos (RR) con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para la utilización de la intervención en la reducción de la hipotermia, un valor de p <0.05 fue considerado como significativo. La tabulación y análisis estadístico de los resultados, fueron realizados por un investigador diferente a los que participaron en la valoración operatoria. Estudio realizado con aprobación del comité de ética del Hospital Universitario del Caribe y del Comité de Ética en investigación del Centro de Diagnóstico Cardiológico para la Investigación Biomédica, aprobado en buenas prácticas clínicas por el INVIMA, usando la categoría “Investigación sin riesgo”, según las directrices de la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y el acuerdo de Helsinsky.

RESULTADOS Se incluyeron 107 pacientes para cirugía bajo anestesia general, los cuales fueron asignados de manera aleatoria a la intervención así: 54 (50.4%) para la colocación de bolsas plásticas (grupo intervención) y 53 (49.6%) sin colocación de bolsas plásticas (grupo control). La mediana de edad de todos los pacientes fue 41 años [RI=28-51]. La mediana de peso 65.5 kgs [RI=59-75]. Las cirugías más frecuentemente realizados fueron: 40 pacientes (37.3%) otorrinolaringología y 36 (33.6%) cirugía de cuello. 26

No hubo diferencias en los dos grupos con respecto a peso, sexo, clasificación ASA, tipo de cirugía realizada o temperatura al ingreso (Tabla Nº 1). TABLA Nº 1 CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS Con bolsa Sin bolsa Valor n=54 n=53 de p Edad Me 39 43 0.5188 [RI] [27 - 50] [29.5 - 51] 67 65.5 Peso Me [RI] 0.8318 [57 - 75] [60 – 75.5] Sexo 35 32 0.8284 Femenino (64,8) (60.4) ASA-I 38 (70,4) 39 (73.6) 0.8782 ASA-II 16 (29,6) 14 (26.4) 0.8782 TIPO DE CIRUGÍA Otorrino 20 (37.0) 20 (37.7) 0.9005 Cuello 18 (33.3) 18 (34.0) 0.8982 Maxilofacial 12 (22.2) 11 (20.8) 0.9529 Ortopedia 4 (7.4) 4 (7.5) 0.7275

En los hallazgos operatorios se observó tiempo quirúrgico similar en ambos grupos, pero la temperatura al final de la cirugía fue más baja en el grupo control con respecto al de intervención (p<0.0001). Ninguno de los grupos presentó efectos adversos relacionados con las medidas de protección frente a la hipotermia, fuese en el grupo convencional o en el de las bosas plásticas. En este último grupo fue significativamente menos frecuente la aparición de escalofríos e hipotermia (p=0.0002) (Tabla Nº 2). Se estimó que la utilización de bolsas plásticas tuvo un RR=0.079 (IC 95%: 0.011-0.58) para reducción de escalofríos y RR=0.48 TABLA Nº 2. RESULTADOS PERIOPERATORIOS Con bolsa Sin bolsa p n=54 n=53 Tempera36.1 36.0 tura al 0.0575 [35.6 – 36.2] [35.8 – 36.4] ingreso Tempera35.9 35.3 <0.0001 tura al [35.7 – 36.1] [35.1 – 35.8] Final Tiempo 95 80 0.1630 quirúrgico [70 - 120] [65 - 110] Efectos 0 (0.0) 0 (0.0) NS adversos

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Reales-Osorio Ronald José, Palomino-Romero Roberto, Ramos-Clason Enrique Carlos, Pulgarín-Díaz Jorge Iván, Guette-Viana Anamarina

(IC95% 0.33-0.69) para reducción de la hipotermia. O sea que fue que dos veces menos la posibilidad de desarrollar hipotermia en el grupo intervenido.

DISCUSIÓN La hipotermia perioperatoria es un hallazgo común en las salas de cirugía (1,2,3). Están establecidas las ventajas del control de la temperatura y prevención de la hipotermia, dado al impacto que tiene en el desarrollo de las complicaciones posoperatorias (1-9). El estudio permite mostrar que existe respaldo significativo para un método alternativo y económico para la prevención de la hipotermia, sobre todo para las zonas geográficas con limitados recursos económicos. Con este método se interviene directamente sobre dos principales formas de pérdida de calor por la piel, la radiación y la convección (10). El uso de bolsas plásticas de polietileno de baja densidad, vienen a ser actor protector en el control de la hipotermia, en los pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general, cubiertos al menos en el 75% y en cirugías realizadas a nivel de cabeza y cuello especialmente. Es importante continuar controlando la temperatura ambiente en el quirófano, la temperatura de los líquidos a administrar por vía endovenosa y la estabilidad hemodinámica que es factor determinante en la redistribución sanguínea y por tanto en la temperatura corporal (15).

liente circulante y el uso de aire caliente forzado, que pueden subir la temperatura más rápido; no obstante ello representa costo y disponibilidad. En el estudio realizado se observó que las bolsas plásticas causaban reducción en el riesgo de hipotermia similar a la descrita con el calentamiento de gases frescos ventilados y el calentamiento de líquidos endovenosos por si solos. La efectividad del uso de la bolsa plástica para prevención de la hipotermia, cercana al 50% fue superior al compararla con los resultados obtenidos por otros métodos, como el recubrimiento con algodón laminado que fue del 30% y el uso de cobertor doble o manta que informaron 20% (4,6,10,16,20). El uso de bolsas plásticas de polietileno de baja densidad para prevención de hipotermia, aunque no desplaza del primer nivel al uso de métodos activos, si debe ser visto como una alternativa importante y a tener en cuenta en el enfoque multimodal de la prevención y manejo de la hipotermia. Dentro de los limitantes del estudio, se encuentra su realización mayoritariamente en cirugías de cabeza y cuello. No pueden aplicarse los resultados obtenidos para otras cirugías, tampoco donde la cobertura de la superficie corporal sea menor, así como en cirugías abiertas donde las pérdidas térmicas por evaporación juegan un papel importante en el desencadenamiento de la hipotermia. Se deben realizar estudios en niños y ancianos, para observar si se conservan las cifras obtenidas.

La extensión de la superficie corporal protegida o aislada por el plástico, puede ser fundamental en el logro de conservar la temperatura y evitar la hipotermia,. Los mejores beneficios de este métodos pasivo pueden lograrse entre mayor sea la superficie corporal cubierta y entre más temprano se realice la protección. En el estudio también se observó efecto favorable sobre los escalofríos posoperatorios, con diferencia significativa entre los dos grupos. Este dato no está reportado en estudios similares (4,6,16,20).

CONCLUSIONES

Se ha señalado superioridad de los métodos activos como las mantas de agua ca-

FINANCIACIÓN: recursos propios.

El cubrimiento del 75% de la superficie corporal con bolsas plásticas de polietileno de baja densidad, redujo significativamente el riesgo de hipotermia en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general. Es un método económico y una importante alternativa para la prevención multimodal de la hipotermia operatoria. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar.

Prevención de hipotermia perioperatoria, utilizando bolsas plásticas de polietileno, en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia general

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20.

Echeverry P, Rubio J. Monroy A, Higuera G. Actitudes sobre vigilancia de la temperatura y protección térmica perioperatoria en Colombia. Encuesta a anestesiólogos líderes de departamentos de anestesiología y servicios quirúrgicos de alta complejidad. XXX Congreso Colombiano de Anestesiología 2013. http://www.congresoscare.com.co/images/documentos_PDF/poster/Exponen/P07_POSTER_Actitudes_sobre_vigilancia_de_la_temperatura.pdf [Acceso: 5-Mayo-2013]. Rincón D, Sessler D, Valero F. Complicaciones de la hipotermia transoperatoria. Rev.col.anest. 2004;32(3):185-193. Granados M. Hipotermia intraoperatoria. Rev.col.anest.1998;25:175–179. Dharp P. Managing perioperative hypothermia. J Anesth. 2000;14:91–97. Harper C, McNicholas T, Gowrie-Mohan S. Maintaining perioperative normothermia. BMJ. 2003;326(7392):721–722. Putzu M, Casati A, Berti M, Pagliarini G, Fanelli G. Clinical complications, monitoring and management of perioperative mild hypothermia, anesthesiological features. Acta biomed. 2007;78:163169. Matsukawa T, Sessler DI, Sessler AM. Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. Anesthesiology. 1995;82(3):662-673. Jin F, Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth. 2001; 87(4):608-624. Kurosawa S. Anaesthesia in patients with cancer disorders. Curr Opin Anesthesiol. 2012; 25(3):376– 384. Deacock S, Holdcroft A. Heat retention using passive systems during anaesthesia. Br J Anaesth. 1997;79(6):766-769. Sessler DI. Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation. Anesthesiology. 2008;109(2):318–338. Insler SR, Sessler DI. Perioperative Thermoregulation and Temperature Monitoring. Anesthesiol Clin. 2006;24(4):823–837. McCall E, Alderdice F, Halliday H, Jenkins J, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. The Cochrane Database Syst Rev. 2010; DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub3. Moraes M, Repeto M, Cancela M, Latof M, Hernández C, Bustos R. Experiencia clínica en la utilización de bolsa de polietileno para disminuir la hipotermia en el recién nacido menor de 1.000 gramos. Arch.Pediatr.Urug. 2007;78(2):110-114. Guyton AC, Hall J. Tratado de Fisiología médica. Décima edición. Philadelphia: McGraw-Hill; 2001. Unidad XIII capítulo 73, Temperatura corporal regulación: p. 989-1001. Moola S, Lockwood C. Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment. International J of Evidence-Based Healthcare. 2011;9(4):337-345. Ibarra P, Robledo B, Galindo M, Niño C, Rincón D. Normas mínimas 2009 para el ejercicio de la anestesiología en Colombia. Rev. Col. Anest. 2009;37(3):235-253. Dirección Nacional de Medio Ambiente. Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente. Uruguay. Plan de acción estratégico para la gestión sustentable de bolsas plásticas. disponible en http://mvotma.gub.uy/sala-de-prensa/noticias/item/998747-2009-11-24-presentaci%C3%B3ndel-plan-para-la-gesti%C3%B3n-sustentable-de-bolsas-pl%C3%A1sticas.html. [Acceso: 14-Abril del 2013] Frías A, Lema I, García A. La situación de los envases de plástico en México. Gaceta Ecológica. 2003;69:67-82 Sessler DI, Schroeder M. Heat loss in humans covered with cotton hospital blankets. Anesth Analg. 1993;77(1):73-77.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

VARIACIÓN EN LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA CON LOS CAMBIOS DE POSICIÓN, COMO PREDICTOR DE HIPOTENSIÓN POSTANESTÉSICA EN CESÁREA ELECTIVA VARIATION IN THE SYSTOLIC ARTERIAL PRESSURE WITH THE CHANGES OF POSITION, AS PREDICTOR OF POSTANESTHETIC HYPOTENSION IN ELECTIVE CESAREAN

De la Peña-Martínez Michael1 Granados-Vergara Lina María2 Polo-Mendoza Eduy3 De la Peña-Martínez Jairo4 Correspondencia: mdelapenam@gmail.com Recibido para evaluación: junio-13-2013. Aceptado para publicación: mayo-10- 2014.

RESUMEN Introducción: es importante identificar a las gestantes que tienen riesgo de presentar hipotensión arterial postanestésica, cuando son sometidas a cesárea bajo anestesia espinal. Objetivo: identificar si la variabilidad en la presión arterial sistólica (TAS), con los cambios de posición preoperatoria, es predictor de hipotensión arterial postanestésica en cesárea electiva. Métodos: se estudiaron 244 gestantes a término, programadas para cesárea electivas. Se realizaron mediciones preanestésicas de la TAS en decúbito supino y en decúbito lateral izquierdo, estimando la diferencia entre las dos mediciones. Se definió hipotensión arterial postanestésica, como la TAS menor a 90 mmHg o la caída mayor del 30% de la TAS en supino. Resultados: se presentó hipotensión arterial postanestésica en 107 (43.8%) de las gestantes. La variación de la TAS en el grupo que presentó hipotensión arterial postanestésica fue 10.5 [2.0 a 16.5] vs 2.5 [-6.5 a 6.0] entre las que no la presentaron (P<0,0001). Se estimó que variabilidad mayor a 11 mmHg de la TAS predijo hipotensión arterial postanestésica, con sensibilidad: 47.6%, especificidad: 93.4%, LR (+): 7.26, LR (-): 0.58 y área bajo la curva de 0.737 (IC 95%: 0.6770.791), (p=0.0001). A su vez dicha variación fue factor de riesgo significativo para la caída de la tensión arterial. RR: 2.79 (IC95%: 2.19-3.56). Conclusión: la variación preanestésica de la TAS, con el cambio de posición de decúbito supino a decúbito lateral, fue predictor de hipotensión arterial posterior a la colocación de anestesia espinal en gestantes sometidas a cesárea electivas. Rev. Cienc.Biomed. 2014;5(1):29-34

Estudiante de Posgrado. Anestesiología y Reanimación. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Médico Anestesiólogo. Docente. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. 3 Médico Anestesiólogo. Clínica Saludcoop. Medellín. Colombia. 4 Médico. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja. Cartagena. Colombia. 1 2

Variación en la presión arterial sistólica con los cambios de posición, como predictor de hipotensión postanestésica en cesárea electiva

PALABRAS CLAVE

Presión Arterial; Presión Sanguínea; Cesárea; Anestesia Obstétrica.

SUMMARY Introduction: It is important to identify to those pregnant women with risk to present postanesthetic arterial hypotension, when they are submitted to cesarean under spinal anesthesia. Objective: to identify if the variability in the systolic arterial pressure (SAP) with the preoperative changes of position is predictor of postanesthetic arterial hypotension in elective cesarean. Methods: 244 women with pregnancy at term, programmed for elective cesarean were studied. Preanesthetic measures of the SAP in supine decubitus and in left lateral decubitus position were carried out, estimating the difference between the two measures. Postanesthetic arterial hypotension was defined as SAP lower than 90 mmHg or reduction higher to 30% of the SAP in supine decubitus position. Results: postanesthetic arterial hypotension was presented in 107 (43.8%) of the pregnant women. The variation of the SAP in the group that presented postanesthetic arterial hypotension was 10.5 [2.0 to 16.5] Vs 2.5 [-6.5 to 6.0] between those who did not present it (P<0,0001). It was estimated that variability higher to 11 mmHg of the SAP predicted postanesthetic arterial hypotension with sensibility: 47.6%, specificity: 93.4%, LR (+): 7.26, LR (-): 0.58 and area under the curve of 0.737 (CI 95%: 0.677-0.791), (p=0.0001). In turn such a variation was significant risk factor for the decrease of the arterial pressure. RR: 2.79 (CI95%: 2.19-3.56). Conclusion: the preanesthetic variation of the SAP with the change of position from supine decubitus to lateral decubitus position was predictor of arterial hypotension subsequent to the use of spinal anesthesia in pregnant women submitted to elective cesareans. Rev.Cienc.Biomed. 2014;5(1):29-34

KEYWORDS

Arterial Pressure; Blood Pressure; Cesarean Section; Anesthesia, Obstetric.

INTRODUCCIÓN La hipotensión arterial es la complicación más frecuente posterior a la colocación de anestesia espinal. Están implicados en su establecimiento, la simpatectomía farmacológica, la disminución de la resistencia vascular periférica y la compresión aorta/cava. La hipotensión arterial conlleva reducción en la perfusión de órganos vitales maternos, afectando el flujo útero placentario, comprometiendo el aporte de oxígeno, nutrientes e impidiendo la capacidad de eliminación de productos de desechos. Todo ello se asocia a incremento en la morbilidad materno-fetal (1). Se ha señalado la importancia de las medidas profilácticas para la hipotensión arterial postanestésica, como la compresión mecánica de miembros inferiores, la hidratación con coloides y la utilización de sustancias endovenosas que tienen acciones presoras (2,3). La implementación de estas técnicas profilácticas, acarrea complicaciones poco 30

comunes pero potencialmente serias, como reacciones anafilácticas, alteraciones en la coagulación, infección por hepatitis C por la preparaciones de albúmina humana, hipertensión arterial, arritmias y disminución del flujo útero placentario (2), sin mencionar el incremento en los gastos médico quirúrgicos, lo que en países en desarrollo con recursos limitados tiene importancia para el sistema de salud. También se han propuesto pruebas predictivas preanestésicas de hipotensión arterial postanestésica. El sistema nervioso simpático participa en la conservación de la hemodinamia materna al final de gestación, lo que las hace más propensas para el desarrollo de hipotensión postanestésica. Entre las pruebas se puede señalar: el índice de resistencia vascular sistémica determinado por bioimpedancia eléctrica torácica, la frecuencia cardiaca basal previa a la hidratación endovenosa, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la prueba de estrés supino y los cambios posicionales de la tensión ar-

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terial. Todas han mostrado resultados; sin embargo, algunas requieren dispositivos y personal entrenado para utilización e interpretación (4-8). El objetivo del estudio es establecer si la variación en la tensión arterial sistólica con el cambio de posición, es predictiva de hipotensión arterial postanestésica.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio descriptivo prospectivo para evaluar en gestantes a término, llevadas a cesárea electiva bajo anestesia espinal, si el cambio de posición materna preanestésicas era predictor de hipotensión arterial postanestésica. La población de estudio correspondió a gestantes saludables de feto único, que fueron intervenidas en la Clínica Universitaria San Juan de Dios, durante el periodo de junio de 2011 hasta julio de 2012 en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia. El tamaño de la muestra se estimó con EpiInfo 7 y su herramienta Stat-Calc. El número de cesáreas electivas realizadas durante el 2011 en la Clínica Universitaria San Juan de Dios en Cartagena, Colombia fue de 710. Con una frecuencia esperada del evento del 40% y límite de confianza del 95%, se estableció como tamaño de la muestra 244 gestantes. Se consideraron criterios de exclusión: hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, diabetes mellitus, cualquier otra enfermedad agregada al embarazo o de curso crónico, patologías obstétricas, embarazo múltiple y cesárea de urgencia. Las gestantes fueron incluidas en el estudio de manera continua hasta alcanzar el número establecido que debía hacer parte del estudio. Al momento del ingreso a la sala quirúrgica, a todas las pacientes se les realizó acceso venoso con catéter numero18, infusión endovenosa con SSN o Lactato de Ringer, a 10-15ml/Kg. Estando la gestante en decúbito de cubito supino, se inició monitorización básica con pulsioximetría en la mano ipsilateral donde se tomó la vena y con un esfigmomanómetro electrónico en el brazo contralateral. La toma de la tensión arterial posterior a estado de reposo por cinco minutos en decúbito

supino, es denominada TAS en supino. Una nueva toma posterior al cambio a posición al decúbito lateral izquierdo, es la denominada TAS lateral. Dichas cifras fueron registradas. Inmediatamente, se inició la colocación de anestesia subaracnoidea. Se aplicó en uno de los espacios inter espinosos, entre L2 y L5 tomando como referencia la línea de Tuffier, una mezcla anestésica de bupivacaina pesada al 0.5% más morfina 100 mcg mediante aguja Quincke 26 o 27. Posteriormente, la materna fue colocada en decúbito supino, con desviación uterina manual, cuña en glúteo derecho y verificación del nivel sensitivo mediante distermia con algodón impregnado de alcohol cada dos minutos. Se monitorizó la tensión arterial cada minuto por diez minutos y luego cada dos y medio minutos hasta la terminación del procedimiento. Se definió como hipotensión, a la presencia de TAS por debajo de 90 mmHg o el descenso de la TAS superior al 30% con respecto al valor de la TAS en supino. Si lo anterior, no se presentaba, se registró la TAS más baja y el minuto correspondiente. Los datos de cada materna se obtuvieron de la anamnesis, examen físico, historia clínica gineco/ obstétrica, de la valoración preanestésicas y de los registros realizados durante el procedimiento. Todo fue transcrito al formato de datos creado para dicho fin. El análisis consistió en la descripción general de las variables, se aplicaron pruebas de hipótesis para comparar variables cualitativas y cuantitativas. Se realizó Curva Receptor Operador (ROC, por sus siglas en inglés), para identificar el punto de corte con mayor precisión diagnóstica y se estimó para la variación identificada el riesgo relativo para hipotensión posquirúrgica.

RESULTADOS Se incluyeron 244 maternas. Edad promedio 28±5.7 años (DE= 5,7). IMC: 27.8±3.5. Edad gestacional: 38.5 semanas (RI: 38.539.5). En el 96.7% de las pacientes se realizó la punción con aguja 27, en el 87.8% se realizó entre los espacios L3-L4 y en el 84.9% el nivel anestésico alcanzado fue T4. 31

Variación en la presión arterial sistólica con los cambios de posición, como predictor de hipotensión postanestésica en cesárea electiva

La Tabla N°1 presenta la distribución de la población estudiada, de acuerdo con la presencia de hipotensión arterial. TABLA N° 1. DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESENCIA DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL N= 244 Con hipotensión arterial n=107 (43.9%)

Sin hipotensión arterial n=137 (56.1%)

Edad, X±DE

27.8±5.4

0.1856

Peso, Me[RI]

70.5 [65-76]

71 [65-77]

0.5668

1.60±0.064

1.61±0.052 0.1803

27.9±3.6

27.7±3.5

0.7336

Semanas de gestación, X±DE

38.2±0.76

38.3±0.82

0.3959

Aguja tamaño 26, n (%)

3 (2.8)

Aguja tamaño 27, n (%)

104 (97.2)

Talla, X±DE IMC, X±DE

0.9766 132 (96.3)

17 (15.9)

15 (11.0)

0.3508

83 (81.3)

115 (83.9)

0.7168

3 (2.8)

7 (5.1)

0.5658

Nivel alcanzado de anestesia T2, n (%)

2 (1.9)

1 (0.7)

0.7956

T3, n (%)

5 (4.7)

1 (0.7)

0.1125

T4, n (%)

91 (85.0)

121 (88.3)

0.5714

T5, n (%)

9 (8.4)

14 (10.2)

0.7973

El promedio de TAS supino fue de 118±9.5 mmHg, de la TAS lateral 122±13.3 mmHg y la mediana de variación de TAS entre la supino y la lateral fue de 5.5 [RI:-3.5 a11.5] mmHg. 238 (97.5%) de las pacientes presentaron variación de TAS con el cambio de posición. El promedio de TAS intraoperatoria fue 93±9.8 mmHg. El 43.8% de las pacientes 32

Las maternas que presentaron hipotensión arterial tuvieron significativamente menor TAS supina (p=0.0004), mayor variación de la TAS de supina a lateral (p<0.0001), mayor proporción de gestantes que tuvieron variación superior a 11 mmHg (p<0.0001), la TAS más baja presentada fue más temprana (p<0.0001) y tuvieron menor TAS intraoperatoria (p<0.0001). No se observaron diferencias de acuerdo al volumen de hidratación endovenosa realizada antes de la aplicación del anestésico (Tabla N° 2). TABLA N°2. CIFRAS DE LA TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA, DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESENCIA DE HIPOTENSION ARTERIAL Con hipotensión arterial n=107 (43.9%)

Sin hipotensión arterial n=137 (56.1%)

115±8.9

120 ± 9.7

0.0004

124±13.1

120 ± 13.3

0.0201

10.5 [216.5]

2.5 [-6.5 a 6.0]

<0.0001

51 (47.7)

9 (6.6)

<0.0001

106 (99.1)

132 (96.3)

0.3260

TAS intraoperatoria, X±DE

83.7±5.3

100.2±5.3

<0.0001

Minuto con TAS más baja, Me [RI]

3.5 [2-4]

6.5 [6.5-7]

<0.0001

Hidratación endovenosa cc, X±DE

956 ± 86,1

943 ± 92,0

0.2706

5 (3.7)

Espacio intervertebral de punción L2 – L3, n (%) L3 – L4, n (%) L4 – L5, n (%)

presentaron hipotensión arterial. A los 5 [RI: 3.5-7.5] minutos fue el tiempo más frecuente en que se presentó hipotensión arterial. En todos los casos se administró tratamiento con alfa-agonistas como medida terapéutica.

TAS supina, X±DE TAS lateral, X±DE Variación de TAS mmHg, Me [RI] Variación de TAS > 11mmHg, n (%) Variación de la TAS, n (%)

Se observó que el punto de corte para predecir hipotensión arterial postanestésica, fue un incremento mayor a 11 mmHg en la TAS,

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con el cambio de posición supino a lateral. Sensibilidad: 47.6%, especificidad: 93.4%, LR (+): 7.26, LR (-): 0.58, con área bajo la curva de 0.737 (IC 95%: 0.677-0.791), (p=0.0001). Se estimó que variación de TAS superior a 11 mgHG es factor de riesgo para hipotensión arterial postanestésica, RR: 2.79 (IC95%: 2.19-3.56).

DISCUSIÓN Durante el embarazo ocurre incremento progresivo de la actividad y dependencia del sistema nervioso simpático para el mantenimiento de la hemodinámica materna, con acmé al final de la gestación (9,10). De manera concomitante se ha descrito la presencia de insuficiencia en la circulación paravertebral colateral, lo cual agrava el retorno venoso precario ocasionado por la compresión aórtica y cava por la presión del útero grávido (1). Lo último participa en la alta incidencia de hipotensión arterial postanestésica, que se ha señalado es hasta del 40%, aun utilizando medidas profilácticas como la hidratación endovenosa y la desviación uterina (9). Datos similares fueron encontrados en el estudio, donde la frecuencia fue del 43.8%. En gestantes programadas para cesárea de forma electiva, la variación de la TAS con los cambios de posición de supino a lateral en valoración preanestésicas, se asoció con mayor presencia de hipotensión arterial postanestésica y pudiese ser interesante propuesta para predecir hipotensión arterial postanestésica en gestantes que van a ser sometidas a cesárea electiva. Jeon et al (11), reportaron que los cambios posicionales de la tensión arterial media (TAM) son predictores de hipotensión arterial, y encontraron como punto de corte 12 mmHg de incremento al pasar decúbito supino al lateral, definiendo hipotensión arterial como el descenso del 20% de la tensión arterial base y del 30% como indicador de requerimiento farmacológico. Reportaron OR: 1.88 (IC 95%: 1.262.8) por cada mmHg por encima de la TAM después del cambio de posición. Se debe anotar que existen controversias sobre la definición de hipotensión arterial, lo cual impacta sobre la verdadera presencia de la entidad (12,13). Existen concep-

tos que apoyan la definición de hipotensión arterial postanestésica como la que implica sobre todo a la TAS limitándola hasta 90mmHg o la caída del 30% de la obtenida inicialmente. Descensos aún por debajo del 20% de la TAM inicial, por lo general se asocian a sistólicas menores de 90mmHg, cuando se aconseja el uso de medicamentos vasopresores intravenosos. Entonces, existen diferencias en las definiciones del presente estudio con las de la investigación señalada (11); sin, embargo en ambos se observó que la variabilidad en tensión arterial fue predictor de hipotensión arterial postanestésica. El método es fácil y no requiere dispositivos especiales, no complica ni aumenta el costo del quehacer anestésico, no se amerita personal entrenado ni existen dificultades para la interpretación de los hallazgos. Es limitación del estudio, solo evaluar una variable, por lo que en futuras investigaciones se debería comparar la variabilidad de la TAS con la posición de forma simultánea con otros métodos predictivos de hipotensión arterial. El número de gestantes evaluadas, a pesar de ser representativa de las embarazadas que acuden a la Clínica Universitaria San Juan de Dios, Cartagena, Colombia, no es lo suficiente para extrapolar los datos a otras poblaciones. Lo fácil de la prueba y la accesibilidad a su realización obliga a estudios más amplios que permitan identificar a las mujeres en mayor riesgo de presentar el evento que potencialmente tenga impacto negativo sobre la circulación placentaria y fetal.

CONCLUSIÓN En gestantes con embarazo de feto único a término, programadas de forma electiva a cesárea, la valoración de la TAS con el cambio de posición supino a lateral, fue predictiva de hipotensión arterial postanestésica. CONFLICTOS DE INTERESES: Ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. 33

Variación en la presión arterial sistólica con los cambios de posición, como predictor de hipotensión postanestésica en cesárea electiva

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

11. 12. 13.

Gordon M. Maternal Physiology. En: Gabbe S, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ER, Landon MB, Simpson JL, el al. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 6th ed. China: Elsevier; 2012. P. 42-65. Cyna AM, Andrew M, Emmett RS, Middleton P, Simmons SW. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2010:11. Martínez A, Echevarría M, Gómez P, Merino S, Caba F, Rodríguez R. Estudio multivariable de factores de riesgo de hipotensión arterial en gestantes a término intervenidas de cesárea bajo anestesia subaracnoidea. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47(5):189-193. González S, Lorenzo L, Rodríguez R. Caracterización de la hipotensión materna en anestesia espinal obstétrica. Revisión del tema. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2008;7(12). Frölich MA, Caton D. Baseline heart rate may predict hypotension after spinal anesthesia in prehydrated obstetrical patients. Can J Anaesth. 2001;49(2):185-9. Ouzounian JG, Masaki DI, Abboud TK, Greenspoon JS. Systemic vascular resistance index determined by thoracic electrical bioimpedance predicts the risk for maternal hypotension during regional anesthesia for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;174(3):1019-25. Hanss R, Bein B, Ledowski T, Lehmkuhl M, Ohnesorge H, Scherkl W, et al. Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesthesiology. 2005;102(6):1086-93. Dahlgren G, Granath F, Wessel H, Irestedt L. Prediction of hypotension during spinal anesthesia for cesarean section and its relation to the effect of crystalloid or colloid preload. Int J Obstet Anesth. 2007;16(2):128-134. Montoya BH, Oliveros CI, Moreno DA. Manejo de la hipotensión inducida por anestesia espinal para cesárea. Rev. Colomb. Anestsiol. 2009;37(2):131-140. Moertl MG, Ulrich D, Pickel KI, Klaritsch P, Schaffer M, Flotzinger D, et al. Changes in haemodynamic and autonomous nervous system parameters measured non-invasively throughout normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144(Suppl 1):S179-S183. Jeon YT, Hwang JW, Kim MH, Oh AY, Park KH, Park HP, Lee Y, Do SH. Positional blood pressure change and the risk of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an observational study. Anesth Analg. 2010;111(3):712-15. Dahlgren G, Irestedt L. The definition of hypotension affects its incidence. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(8):907-8. Klöhr S, Roth R, Hofmann T, Rossaint R, Heesen M. Definitions of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section: literature search and application to parturients. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(8):909-21.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PRÓSTATA POSTERIOR A TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN PACIENTES CON ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO ENTRE 4 Y 10 ng/ml DIAGNOSIS OF PROSTATIC NEOPLASM LATER TO ANTIBIOTIC TREATMENT IN PATIENTS WITH PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN BETWEEN 4 AND 10 ng/ml Infantes-Burgos Ronald Javier1 Maciá-Carrasquilla Juan Alonso2 Ramos-Clason Enrique Carlos3 Correspondencia: drinfanteburgos@gmail.com Recibido para evaluación: marzo-05- 2014. Aceptado para publicación: junio-17- 2014.

RESUMEN Introducción: el antígeno prostático específico (PSA) es el marcador de afectación prostática más frecuentemente utilizado. Valores mayores de 4 ng/ml se han asociado a aumento en el diagnóstico de cáncer de próstata, por lo cual se indica la biopsia prostática. Sin embargo, existen otras entidades patológicas que también pueden causar dicho aumento, como las inflamaciones e infecciones de la próstata. Objetivos: estimar la incidencia de cáncer de próstata en pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml, que recibieron terapia con antibióticos por sospecha de prostatitis subclínica. Materiales y métodos: estudio observacional realizado en historias clínicas de paciente de tres centros de Cartagena, Colombia, donde se incluyeron varones mayores de 50 años con PSA entre 4 y 10 ng/ml, sin manifestaciones clínicas de prostatitis. Se excluyeron aquellos con biopsias prostáticas previas, tratamiento previo para prostatitis, anormalidades al tacto rectal o uso previo de inhibidores de 5-alfa reductasa. Se analizaron variables como edad, PSA antes y después del tratamiento antibiótico, la variabilidad de los niveles y el resultado de la biopsia. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos cuando p <0.05. Resultados: se incluyeron las historias clínicas de 170 pacientes y se realizó diagnóstico de cáncer de próstata en el 29.4% de los pacientes. 38.3% de los pacientes evaluados de la Clínica Universitaria San Juan de Dios, 29.3% del Hospital Universitario el Caribe y 23.9% de la Clínica Medihelp Services. La mediana del valor del PSA pretratamiento fue 7.4 ng/ml (RI=6.3-8.6) y posterior al tratamiento de 7.6 ng/ml (RI= 6.5-9.4). En el grupo con cáncer de próstata, el PSA postratamiento tuvo mediana de 9.3 ng/ml (RI=7.9-10.9) y en el grupo sin cáncer 7.2 ng/ml (RI=6.1-8.4) (p<0.0001). El aumento del PSA luego del tratamiento antibiótico en más de 2 ng/ml, mostró sensibilidad del 82.0% y especificidad del 59.2% para diagnóstico de cáncer de próstata. Conclusiones: se encontró presencia de cáncer de próstata, luego de administrar antibióticos por supuesta prostatitis asintomática, en la tercera parte de los pacientes. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):35-40

Médico. Estudiante de postgrado. Sección de Urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Urología y Urología Pediátrica. Docente de la sección de urología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 3 Médico. Magíster en Salud Pública. Docente. Departamento de investigaciones. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.7 Estudiante de pregrado. Facultad de Medicina. Universidad del Magdalena. Colombia. 1 2

Diagnóstico de cáncer de próstata posterior a tratamiento antibiótico en pacientes con antígeno prostático específico entre 4 y 10 ng/ml

PALABRAS CLAVE

Neoplasias de la próstata; Antígeno prostático específico; Próstata.

SUMMARY Introduction: the prostate-specific antigen (PSA) is the most frequently used indicator of affectation of the prostate. Values greater of 4 ng/ml have been associated with an increase in the diagnosis of prostatic neoplasm by which it is indicated the prostate biopsy. Nevertheless, there exist other disorders that also could cause the above mentioned increase, as the inflammations and infections of the prostate. Objective: to estimate the incidence of prostatic neoplasm in patients with PSA between 4 and 10 ng/ml that received treatment with antibiotics by suspicion of subclinical prostatitis. Methods: observational study carried out in clinical records of patients of three centers of Cartagena, Colombia, where male older of 50 years with PSA between 4 and 10 ng/ml and without clinical symptomatology of prostatitis were included. Those with previous prostate biopsy, previous treatment for prostatitis, abnormalities to the digital rectal examination or previous use of 5 alpha-reductase inhibitors were excluded. Variables as age, PSA before and later to the antibiotic treatment, the variability of the levels and the result of the biopsy were analyzed. The results were considered statistically significant when p <0.05. Results: the clinical records of 170 patients were included. Diagnosis of prostatic neoplasm was carried out in 29.4% of the patients. 38.3% of the patients evaluated in the Clínica Universitaria San Juan de Dios, 29.3% of the Hospital Universitario Del Caribe and 23.9% of the Clínica Medihelp Services. The median of the value of the PSA before the treatment was 7.4 ng/ml (IR=6.3-8.6) and later to the treatment it was of 7.6 ng/ml (IR=6.5-9.4). In the group with prostatic neoplasm, the PSA later to the treatment had a median of 9.3 ng/ml (IR=7.9-10.9) and in the group without neoplasm had a median of 7.2 ng/ml (IR=6.1-8.4) (p<0.0001). The increase of the PSA later of the antibiotic treatment in more of 2 ng/ml showed sensibility of 82.0% and specificity of 59.2% for diagnosis of prostatic neoplasm. Conclusion: later of the antibiotic treatment by suspicion of asymptomatic prostatitis, it was found prostatic neoplasm in the third part of the patients. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):35-40

KEYWORDS

Prostatic neoplasms; Prostate-specific Antigen; Prostate.

INTRODUCCIÓN El antígeno prostático específico (PSA por sus siglas en inglés), actualmente es el marcador más utilizado para el diagnóstico precoz de cáncer de próstata. Cuando sus valores séricos superan los 4 ng/ml, se considera como alto el riesgo de padecer la enfermedad (1), por lo que estos pacientes deben ser sometidos a biopsia de próstata (2,3). Sin embargo, la elevación de los valores de PSA puede asociarse a otro tipo de lesiones benignas (4,5), que cursan usualmente con valores PSA entre 4 y 10 ng/ml (3). Teniendo en cuenta que la elevación del PSA sérico puede ser causado por entidades no malignas como la prostatitis crónica (6,7), definida por los institutos nacionales de salud de 36

Estados Unidos, como prostatitis crónica tipo IV, asintomática y de solo confirmación histológica (8). El tratamiento antibiótico dirigido a dicho cuadro, puede disminuir los valores de PSA y mejorar la especificidad de la biopsia para diagnosticar cáncer de próstata (6,9). El objetivo del estudio es estimar la incidencia de cáncer de próstata en pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml, que fueron tratados previamente con antibióticos por supuesta prostatitis asintomática.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó estudio observacional en las historias clínicas de tres instituciones de salud, Clínica Universitaria San Juan de Dios (CUSJD), Hospital Universitario del Caribe (HUC) y Clínica Medihelp Services (CMS), de Cartagena,

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Infantes-Burgos Ronald Javier, Maciá-Carrasquilla Juan Alonso, Ramos-Clason Enrique Carlos

Colombia. Se incluyeron datos de varones con edades mayores a 50 años de edad, con reporte de PSA entre 4 y 10 ng/ml, ausencia de sintomatología clínica de prostatitis, que no obstante recibieron antibióticos por supuesta prostatitis crónica y posterior biopsia prostática. Se excluyeron los pacientes con biopsias prostáticas previas, diagnóstico y/o tratamiento previo de prostatitis, tacto rectal anormal con presencia de nódulo palpable, induración, fluctuación, dolor, recesos laterales obliterados o la ingesta de inhibidores de la 5-alfa reductasa. De las historias clínicas se obtuvieron datos referentes a edad, PSA pre tratamiento antibiótico, antibiótico utilizado, duración del tratamiento en días, PSA postratamiento, diferencia de PSA, volumen prostático y resultado de la biopsia. Los resultados fueron expresados como proporciones en variables cualitativas, mediana y recorrido intercuartílico en variables cuantitativas. Como pruebas de hipótesis se utilizó el test de Chi2 y las pruebas no paramétricas en variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente. Se evaluó la variabilidad en el PSA posterior al tratamiento por institución de salud y resultados de la biopsia de próstata. Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos con un valor de p<0.05.

RESULTADOS Se incluyeron en el estudio las historias clínicas de 170 pacientes con valores de PSA

entre 4 y 10 ng/ml. El 38.8% provenía de la Clínica Universitaria San Juan de Dios, 34.1% del Hospital Universitario del Caribe y 27.1% de la Clínica Medihelp Services. La mediana de edad fue del 68.5 años [RI= 61-73]. El tratamiento antibiótico instaurado fue quinolona (ciprofloxacina en 98 y norfloxacina en 7 pacientes) en el 61.8% y Trimetoprim sulfametoxazol en el restante 38.2%. En el 99.4% de los casos, el tratamiento se realizó por treinta días. Posterior al tratamiento se realizó diagnóstico de cáncer de próstata en 50 pacientes (29.4%) La mediana del PSA pretratamiento fue 7.4 ng/ml (RI= 6.3-8.6), postratamiento de 7.6 ng/ml (RI= 6.5-9.4), para una variación de 0.6 ng/dl (-0.9 a 1.9). La distribución de estas variables por instituciones donde se valoraron los pacientes se presenta en la Tabla Nº 1. Se observó diferencia significativa entre las edades de los pacientes y los valores de PSA pretratamiento. Al comparar los valores de PSA pretratamiento, postratamiento y la variación entre los mismos, según el resultado de la biopsia para cáncer de próstata, se encontraron diferencias significativas (p<0.0001). En los pacientes cuya biopsia fue positiva para cáncer se observó elevación en el valor de PSA, luego del tratamiento con respecto a la cifra obtenida antes del antibiótico (p<0001), lo cual no sucedió en los pacientes cuya biopsia fue negativa (p=0.0672). (Tabla Nº 2).

TABLA Nº 1. DISTRIBUCIÓN POR INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA

Edad, Me [RI]

CUSJD n=66

HUC n=58

CMS n=46

67.5 [62 - 60]

73.0 [65.5 - 78]

63.5 [59 - 70]

<0.0001

Tratamiento antibiótico, n (%) Quinolonas

43 (65.2)

33 (56.9)

29 (63.0)

>0.5

Trimetoprim/sulfametoxazol

23 (34.8)

25 (43.1)

17 (37.0)

>0.5

Treinta días de tratamiento

65 (98.5)

58 (100.0)

46 (100.0)

>0.5

Cáncer de próstata

22 (33.3)

17 (29.3)

11 (23.9)

>0.5

7.0 [5.5 – 8.6]

7.2 [6.4 – 8.6]

7.9 [6.6 – 8.5]

0.0408

PSA pretratamiento, Me[RI] PSA postratamiento, Me[RI]

7.6 [5.9 – 9.3]

7.5 [6.5 – 9.8]

7.5 [6.7 – 9.3]

0.5153

Variación PSA, Me[RI]

0.6 [-0.5 a 2.1]

0.4 [-0.7 a 1.9]

0.7 [-1.1 a 1.6]

0.6198

Diagnóstico de cáncer de próstata posterior a tratamiento antibiótico en pacientes con antígeno prostático específico entre 4 y 10 ng/ml

TABLA Nº 2. VALORES DE ANTÍGENOS PROSTÁTICO ESPECÍFICO DISTRIBUCIÓN SEGÚN RESULTADO DE LA BIOPSIA Biopsia positiva para Biopsia negativa para cáncer de próstata cáncer de próstata n=50 (29.4%) n=120 (70.6%) 7.5 [6.8-9.2] 7.2 [6.1-8.5] 9.3 [7.9-10.9] 7.2 [6.1-8.4] 1.1 [0.64 a3.1] 0.2 [-1 a 1.7] <0.0001 0.0672

PSA Pretratamiento Postratamiento Diferencia P

Finalmente y dada la naturaleza cuantitativa de la variable independiente se realizó análisis por curva ROC, para estimar la capacidad predictiva para cáncer de próstata del aumento del PSA, encontrándose como punto de corte el incremento de más de 2 ng/ml, con sensibilidad de 82%, especificidad del 59.2% y área bajo la curva de 0.686 con un nivel de significancia de p=0.0001. (Figura Nº 1). 100

Sensibilidad Sensibilidad

0 0

100

100-Especificidad 100-Especificidad

Sensibilidad: 82% Especificidad: 59.2% Punto de corte PSA: > 2 ng/ml Área bajo la curva: 0.686 Valor p = 0.0001 Figura N°1. Curva ROC. Capacidad predictiva de cáncer de próstata por cada 2 ng/ml de incremento del PSA.

DISCUSIÓN El PSA aunque es buen marcador de afectación prostática, no es específico para ninguna de las alteraciones que pueden comprometer el órgano. El incremento del volumen prostático y la inflamación prostática, son 38

p 0.0922 <0.0001 <0.0001

dos factores que pueden aumentar el PSA en paciente sin cáncer de próstata (10). Varios estudios han demostrado que la prostatitis crónica asintomática, puede elevar el PSA considerablemente (11-14). Al evaluar un paciente con PSA entre 4 y 10 ng/ml, asintomático, existe preferencia en iniciar tratamiento antibiótico para tratar una potencial prostatitis crónica asintomática, buscar disminuir los valores de PSA y postergar la necesidad de biopsia de próstata (15). En el presente estudio se encontró incidencia de cáncer de próstata del 29.4%, en pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml, similar a otras series, como las estudiadas por Gilbert et al (3) y Jung-Kim et al (16) quienes encontraron 30.8% y 26.5%, respectivamente. La mediana de edad en el estudio fue de 68.5 años, lo que difiere a lo encontrado por otros autores, que reportan entre 56.2 a 65.2 años (15-17). En el presente estudio se encontró diferencia estadísticamente significativa en las medianas de edad entre instituciones, lo que puede ser atribuido a diferencias económicas, culturales y educacionales de los de pacientes que acuden a cada institución. La variación del PSA pretratamiento y postratamiento, fue incremento del 0.6 ng/ml, a diferencia de lo encontrado por otros autores. En un trabajo de Ping Tang et al, luego del tratamiento antibiótico la mediana de PSA disminuyó desde 14.0 ng/ml a 10.4 ng/ ml (p<0.01) (17). A su vez Jung-Kim et al, reporta que la mediana de PSA pasó de 8.2 a 5.3 ng/ml (p=0.001) (16). El aumento observado, va contra lo reportado por otros autores (6,9) quienes señalan disminución de los valores de PSA luego del tratamiento. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los valores de PSA pretra-

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tamiento y postratamiento para los paciente sin cáncer, lo que si se observó con los que presentaron cáncer prostático. El incremento de más de 2 ng/ml, en pacientes sin antecedentes de prostatitis ni procedimientos invasivos a la próstata, para diagnóstico de cáncer de próstata tuvo sensibilidad del 82.0% y especificidad del 59.2%, valores superiores a lo reportado por diversos autores en Norteamérica y Europa, donde la probabilidad que un hombre sea diagnosticado con cáncer de próstata es del 25% (18-23), pero más bajo que los descritos por Ping Tang et al en China, donde encontraron sensibilidad de 91% y especificidad del 30% (17). El estudio tiene como limitantes la realización a partir de historias clínicas, con pocas

variables y en población que no es representativa. No obstante, el hallazgo de cáncer de próstata en el 29.4% de los pacientes, sugiere la importancia de realizar seguimiento y vigilancia adecuada en los pacientes con valores PSA en rangos intermedios o bajos.

CONCLUSIONES Se encontró cáncer de próstata, luego de recibir antibióticos para supuesta prostatitis asintomática, en la tercera parte de un grupo de paciente que fueron sometidos a biopsia por tener títulos de PSA entre 4 y 10 ng/ml. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critical assessment of the most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate. J Urol. 1991;145(5):907-923. Catalona WJ, Ramos CG, Carvalhal GF, Yan Y. Lowering PSA cutoffs to enhance detection of curable prostate cancer. Urology. 2000;55(6):791-795. Gilbert SM, Cavallo CB, Kahane H, Lowe FC. Evidence suggesting PSA cut point of 2.5 ng/Ml for prompting prostate biopsy: review of 36,316 biopsies. Urology. 2005;65(3):549-553. Nadler RB, Humphrey PA, Smith DS, Catalona WJ, Ratliff TL. Effect of inflammation and benign prostatic hyperplasia on elevated serum prostate specific antigen levels. J Urol. 1995;154(2):407-413. Carver BS, Bozeman CB, Williams BJ, Venable DD. The prevalence of men with National Institutes of Health category IV prostatitis and association with serum prostate specific antigen. J Urol. 2003;169(2):589-591. Karazanashvili G, Managadze L. Prostate-specificanti gen (PSA) value change after antibacterial therapy of prostate inflammation, as a diagnostic method for prostate cancer screening in cases of PSA value within 4–10 ng/ml and nonsuspicious results of digital rectal examination. Eur Urol. 2001;39:538-543. Stancik I, Luftenegger W, Klimpfinger M. Muller MM, Hoeltl W. Effect of NIH-IV prostatitis on free and free-to-total PSA. Eur Urol. 2004;46(6)760-764. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999;282(3):236-246. Schaeffer AJ, Wu SC, Tennenberg AM, Kahn JB. Treatment of chronic bacterial prostatitis with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen. J Urol. 2005;174(1):161-164. Sheikh M, Al-Saeed O, Kehinde EO, Sinan T, Anim JT, Ali Y. Utility of volume adjusted prostate specific antigen density in the diagnosis of prostate cancer in Arab men. Int Urol Nephrol. 2005;37(4):721-726. Yaman O, Gogus C, Tulunay O, et al. Increased prostate-specific antigen in subclínical prostatitis: the role of aggressiveness and extension of inflammation. Urol Int. 2003;71:160-164. Ozden C, Inal G, Adsan O, Yazici S, Ozturk B, Cetinkaya M. Detection of prostate cancer and changes in prostate-specific antigen (PSA) six months after surgery for benign prostatic hyperplasia in patients with elevated PSA. Urol Int. 2003;71(2):150-153. Okada K, Kojima M, Naya Y, Kamoi K, Yokoyama K, Takamatsu T, Miki T. Correlation of histological inflammation in needle biopsy specimens with serum prostate-specific antigen levels in men with negative biopsy for prostate cancer. Urology. 2000;55(6):892-898. Gümüş BH, Neşe N, Gündüz MI, Kandiloglu AR, Ceylan Y, Büyüksu C. Does asymptomatic inflammation increase PSA? A histopathological study comparing benign and malignant tissue biopsy specimens. Int Urol Nephrol. 2004;36(4):549-553. Kobayashi M, Nukui A, Morita T. Serum PSA and percent free PSA value changes after antibiotic treatment. A diagnostic method in prostate cancer suspects with asymptomatic prostatitis. Urol Int. 2008;80(2):186-192.

Diagnóstico de cáncer de próstata posterior a tratamiento antibiótico en pacientes con antígeno prostático específico entre 4 y 10 ng/ml 16. Kim YJ, Kim SO, Ryu KH, Hwang IS, Hwang EC, Oh KJ, et al. Prostate cancer can be detected even in patients with decreased PSA less than 2.5 ng/ml after treatment of chronic prostatitis. Korean J Urol. 2011;52(7):457-460. 17. Tang P, Xie KJ, Wang B, Deng XR, Ou RB. Antibacterial therapy improves the effectiveness of prostate cancer detection using prostate-specific antigen in patients with asymptomatic prostatitis. Int Urol Nephrol. 2010;42(1):13–18. 18. Catalona WJ, Smith DS, Ornstein DK. Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6 to 4.0 ng/mL and benign prostate examination. Enhancement of specificity with free PSA measurements. JAMA. 1997;277(18):1452-1455. 19. Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, deKernion JB, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA. 1998;279(19):1542-1547. 20. Lodding P, Aus G, Bergdahl S, Frösing R, Lilja H, Pihl CG, Hugosson J. Characteristics of screening detected Prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng./ml. Prostate specific antigen. J Urol. 1998;159(3):899-903. 21. Djavan B, Zlotta A, Remzi M, Ghawidel K, Basharkhah A, Schulman CC, Marberger M. Optimal predictors of prostate cancer on repeat prostate biopsy: a prospective study of 1,051 men. J Urol. 2000;163(4):1144-1149. 22. Babaian RJ. Extended field prostate biopsy enhances cancer detection. Urology. 2000;55(4):453456. 23. Babaian RJ, Johnston DA, Naccarato W, Ayala A, Bhadkamkar VA, Fritsche HA. The incidence of prostate cancer in a screening population with a serum prostate specific antigen between 2.5 and 4.0 ng./ml: relation to biopsy strategy. J Urol. 2001;165:757-760.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

ASOCIACIÓN ENTRE FACTORES CLIMATOLÓGICOS Y TASA DE INCIDENCIA DEL DENGUE EN SANTA MARTA, COLOMBIA, 2007-2013 (*). ASSOCIATION BETWEEN CLIMATOLOGICAL FACTORS AND INCIDENCE RATE OF DENGUE IN SANTA MARTA, COLOMBIA, 2007-2013 Salazar-Ceballos Alexander1 Álvarez-Miño Lídice2 Correspondencia: alexsal2010@gmail.com. Recibido para evaluación: junio-10-2014. Aceptado para publicación: junio-30-2014.

RESUMEN Introducción: en Colombia varios trabajos han estudiado la relación entre las variables climatológicas y el dengue, pero no se han encontrado trabajos realizados en la ciudad de Santa Marta, en el Caribe colombiano. Objetivo: estimar la asociación entre la tasa de incidencia del dengue y los factores climatológicos: temperatura ambiental, humedad relativa atmosférica y precipitación pluvial. Métodos: estudio realizado en Santa Marta, Colombia, tomando datos desde 2007 hasta el 2013, referentes a la tasa de incidencia de casos reportados de dengue al Instituto Nacional de Salud de Colombia e informes climatológicos de la media mensual de la temperatura ambiental, de la precipitación pluvial, así como de la humedad relativa atmosférica de los años señalados. Se realizó análisis bivariado para estimar la asociación entre la tasa de incidencia de dengue y las variables climatológicas señaladas, con 0, 1, 2 y 3 meses de desfase previo entre los datos climáticos y los reportes del dengue. Resultados: se observó asociación positiva estadísticamente significativa entre la precipitación pluvial (rs=0,269, p<0,05), humedad relativa atmosférica (rs=0,35, p<0,05) y la tasa de incidencia del dengue, con desfase de dos meses previos en las variables climatológicas. En los años epidémicos la incidencia del dengue aumentó progresivamente desde el mes de junio hasta diciembre. Septiembre fue el mes de máxima incidencia del dengue. Se observó asociación negativa estadísticamente significativa entre la temperatura ambiental sin desfase y la tasa de incidencia mensual del dengue. (rs=-0.225, p<0.05). Conclusiones: se observó asociación significativa entre precipitación pluvial y presencia del dengue, con dos meses de desfase. Igual se observó con la humedad atmosférica relativa. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):41-47

PALABRAS CLAVE

Dengue; Precipitación atmosférica; Lluvias; Efectos del clima.

* Producto del proyecto de investigación “Comportamiento de las enfermedades infecciosas y su relación con el cambio climático”. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia. 1 Bacteriólogo y Laboratorista Clínico. MSc. Profesor Asociado. Programa de Medicina. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia. 2 Terapeuta Ocupacional. MSc. Profesora Asociada. Programa de Enfermería. Universidad del Magdalena. Santa Marta. Colombia.

Asociación entre factores climatológicos y tasa de incidencia del dengue en Santa Marta, Colombia, 2007-2013

SUMMARY Introduction: in Colombia, several authors have studied the relationship between the climatological variables and dengue, but studies carried out in Santa Marta, in the Colombian Caribbean, have been not found. Objective: to estimate the association between the incidence rate of dengue and the climatological factors: environmental temperature, relative humidity of the atmosphere and precipitation. Methods: study carried out in Santa Marta, Colombia, with data since 2007 until 2013, concerning the incidence rate of cases of dengue reported to the Instituto Nacional de Salud of Colombia and climatological reports of the monthly average of the environmental temperature, the precipitation and the relative humidity of the atmosphere in the indicated years. Bivariate analysis was carried out to estimate the association between the incidence rate of dengue and the indicated climatological variables, with 0,1,2 and 3 months of difference between the climatological data and the reports of dengue. Results: positive association statistically significant between the precipitation (rs=0,269, p<0,05), relative humidity of the atmosphere (rs=0,35, p<0,05) and the incidence rate of dengue, with difference of two previous months in the climatological variables was observed. In the epidemic years, the incidence of dengue increased progressively since June to December. September was the month with maximum incidence of dengue. Negative association statistically significant between the environmental temperature without discrepancy and the monthly incidence rate of dengue was found (rs= -0.225, p<0.05). Conclusions: significant association between the precipitation and the presence of dengue, with two months of discrepancy, was observed. Equal it was estimated with the relative humidity of the atmosphere. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):41-47

KEYWORDS Dengue; Atmospheric precipitation; Rain; Climate effects.

INTRODUCCIÓN El dengue presenta rápida diseminación a nivel mundial y es una enfermedad de interés para la salud pública, ya que anualmente afecta a 50 millones de personas. Colombia y Venezuela aportan cerca del 80% de los casos de dengue de la región andina (1). Entre las causas que contribuyen a su expansión, se encuentran los factores climatológicos (2). En las últimas décadas se ha observado que las variables climatológicas como la humedad atmosférica relativa, la precipitación pluvial y la temperatura ambiental, tienen efectos en la transmisión de enfermedades infecciosas (3,4). Existen estudios que han buscado establecer la relación entre la incidencia de dengue y las diferentes variables climatológicas (5). En Colombia algunos trabajos han encontrado relación entre dichas variables y casos o incidencia del dengue, en las ciudades de Bucaramanga (6), Medellín (7), Montería (8) y el municipio de Cereté (9). Hasta don42

de se pudo indagar no se ha informado de estudios al respecto en la ciudad de Santa Marta, a pesar de ser endémico el dengue en dicha ciudad. El objetivo fue establecer la magnitud de la asociación entre la tasa de incidencia de dengue en Santa Marta y tres variables climatológicas.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó descripción de la tasa de incidencia del dengue y análisis bivariado para identificar la asociación entre el dengue y la temperatura ambiental, precipitación pluvial y humedad relativa atmosférica entre los años 2007 y 2013. La ciudad de Santa Marta, departamento del Magdalena, está ubicada en las coordenadas 11º 14’ 50” de latitud norte y 74º 12’ 06” de latitud oeste, en el Caribe colombiano. Los datos mensuales de los casos del dengue clásico (hasta el 2009) y el dengue (del 2010 al 2013) fueron tomados del Sistema de Vigilancia de Salud Pública [SIVIGILA] y del Instituto Nacional de Salud de Colombia (10). La tasa de incidencia mensual y anual

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de dengue en Santa Marta fue calculada según el número de casos de dengue por mes o por año/100.000 habitantes. Los datos de la población de la ciudad fueron obtenidos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia (11). Los años fueron divididos en dos grupos: [A] grupo de años epidémicos y [B] grupo de años no epidémicos. El primer grupo fue aquel que tuvo una tasa de incidencia de dengue anual más grande que la media. El grupo de años no epidémicos fue aquel cuya tasa de incidencia estuvo igual o por debajo de la media (12). Los datos mensuales de temperatura ambiental en °C, precipitación pluvial en mm y humedad atmosférica relativa en %, para la ciudad de Santa Marta, fueron obtenidos de Monthly climatic data for the world y del National Oceanographic and Atmospheric Administration [NOAA] (13). Se estimó el coeficiente de correlación de Spearman (rs) para identificar la asociación con cero meses de desfase, entre la tasa de incidencia de dengue y las tres variables climatológicas señaladas. A la vez se realizó

análisis de la asociación, con desfase de uno, dos y tres meses previos, de los datos climáticos y la tasa de incidencia del dengue. Los valores de p menores o iguales a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con una hoja de cálculo en Excel elaborada por McDonald (14).

RESULTADOS Entre los años 2007 y 2013 se reportaron 3975 casos de dengue en la ciudad de Santa Marta, en el Departamento del Magdalena en Colombia. La tasa de incidencia mensual mínima fue de 0 y la máxima de 41/100.000 habitantes. Se presentaron picos epidémicos en tres años que conforman el grupo de los años epidémicos: en el 2007 se presentaron 41/100.000 habitantes en el mes de septiembre; en el 2010 con 28/100.000 habitantes en febrero y 26/100.000 habitantes en septiembre y para el año 2013 se observaron 39/100.000 habitantes en noviembre. (Figura Nº 1). Los años no epidémicos fueron el 2008, 2009, 2011 y 2012.

Figura Nº 1. Incidencia de dengue en la ciudad de Santa Marta, Colombia. Años: 2007-2013

Asociación entre factores climatológicos y tasa de incidencia del dengue en Santa Marta, Colombia, 2007-2013

El promedio mensual mínimo de la temperatura ambiental fue de 25.7 °C y el máximo 30 °C. El promedio mensual mínimo de precipitación fue 0 mm y el máximo 579 mm. El promedio mensual mínimo de humedad atmosférica relativa fue de 24.9% y la máxima 31.9%. La media de la incidencia anual de dengue entre los años 2007 y 2013 fue de 7,1/100.000 habitantes. Al considerar los años epidémicos, la media anual para el 2007 fue de 17,1/100.000 habitantes; para el 2010 de 18,6/100.000 habitantes y para el 2013 de 19,2/100.000 habitantes. En todos los años epidémicos, se observó aumento de la presencia de la entidad en los meses de junio y julio, con descenso en enero. Solo en el año 2010 se presentaron dos picos en febrero y septiembre (Figura Nº 2). En los años no epidémicos, -2008, 2009, 2011 y 2012-, la media de la inciden-

cia anual del dengue fue la siguiente: en el 2008 de 2,9/100.000 habitantes, 2009 de 7,8/100.000 habitantes, 2011 de 3,6/100.000 habitantes y 2012 de 4,4/100.000 habitantes. En los años no epidémicos no se observó tendencia clara en la incidencia mensual del dengue, excepto un ligero aumento de casos en los meses de noviembre y diciembre (Figura Nº 3). Considerando en conjunto desde el año 2007 hasta el 2013, la media mensual de la temperatura ambiental fue 28.7°C y la media mensual de la humedad relativa atmosférica del 29.2%, sin diferencias importantes entre los meses, De igual manera, considerando los siete años, el comportamiento mensual de la precipitación pluvial mostró tres picos: mayo con una media de 64,71 mm, agosto con 113,43 mm y octubre con 174,00 mm (Figura Nº 4).

Figura Nº 2. Incidencia mensual de dengue en la ciudad de Santa Marta, Colombia. Años epidémicos: 2007, 2010 y 2013.

Figura Nº 3. Incidencia mensual de dengue en la ciudad de Santa Marta, Colombia. Años no epidémicos: 2008, 2009, 2011 y 2012.

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Se observó asociación negativa estadísticamente significativa entre la media mensual de la temperatura ambiental sin desfase y la tasa de incidencia mensual del dengue. (rs = -0.225, p<0.05). También se estimó asociación positiva estadísticamente significativa entre la media mensual de precipitación pluvial con dos meses de desfase y la tasa de incidencia mensual del dengue. (rs=0.269, p<0.05). Igualmente, se encontró asociación positiva, estadísticamente significativa, entre la tasa de incidencia mensual del dengue con la media mensual de la humedad relativa atmosférica con dos meses de desfase. (rs = 0.35, p<0.01) y para tres meses de desfase (rs = 0.44, p<0.001) (Tabla Nº 1).

DISCUSIÓN En el presente estudio se observó asociación significativa entre la precipitación pluvial, la humedad relativa atmosférica y el aumento de la incidencia del dengue en la ciudad de Santa Marta, Colombia, cuando se consideró desfase en dos meses para las variables climatológicas. Esto concuerda con trabajos previos realizados

en Montería (8) y Cereté (9), otras dos ciudades del Caribe colombiano, donde se señaló que las variables climatológicas influyen directamente sobre la mayor presencia de casos de dengue. También concuerda con los resultados de una valoración realizada en Bucaramanga, Colombia, donde se observó relación significativa entre la precipitación pluvial y el número de casos de dengue, pero con desfase de cinco semanas entre los datos de precipitación pluvial y los casos de síndrome febril agudo relacionado con dengue (6). Varios estudios han señalado la importancia de considerar el efecto del desfase, entre las variables climatológicas y la presencia del dengue (15-17). El desfase de tres meses entre los datos de la humedad atmosférica relativa y la presencia del dengue continuó siendo estadísticamente significativa. Estos hallazgos pueden guardar correlación con el comportamiento biológico, reproductivo y crecimiento del agente causal del dengue. Los meses en los cuales se encontró mayor tasa de incidencia del dengue concuerdan con los resultados observados en un estudio

Precipitación pluvial Temperatura media Humedad relativa

Tiempo de desfase (meses) 0 1 2 3

Figura Nº 4. Precipitación pluvial, temperatura ambiental y humedad relativa atmosférica. Comportamiento mensual (años 2007-2013) en la ciudad de Santa Marta. Colombia.

TABLA Nº 1. CORRELACIÓN ENTRE FACTORES CLIMATOLÓGICOS Y TASA DE INCIDENCIA DE DENGUE Precipitación Temperatura ambiental Humedad relativa atmosférica pluvial p rs p rs p rs -0.009 0.930 -0.225 0.039 -0.021 0.84800 0.205 0.062 -0.176 0.111 0.188 0.08800 0.269 0.013 -0.063 0.570 0.35 0.00100 0.191 0.083 0.16 0.147 0.44 0.00002

Asociación entre factores climatológicos y tasa de incidencia del dengue en Santa Marta, Colombia, 2007-2013

realizado en la ciudad de Dhaka, India, donde el pico del dengue se presentó en julio y se mantuvo hasta diciembre, entre los años 2000 al 2008 (18). En otro trabajo, en Caracas, Venezuela, también se observó asociación entre la incidencia del dengue y la precipitación pluvial (19). Recientemente, en una revisión se informó que hasta ahora no se ha identificado una variable climatológica clave para el incremento en la presencia del dengue (20). Se han analizado distintas regiones geográficas y se ha intentado relacionarlos con los casos del dengue (21). Estudios previos han señalado la existencia de relación entre el dengue y numerosas variables ambientales, socioeconómicas y demográficas, lo cual explica la compleja relación del agente, la entidad y el entorno, lo cual suele ser común para diversos cua-

dros infecciosos (22,23,24). Es limitación del presente estudio solo haber considerado variables climatológicas y considerar datos reportados de la entidad, sin la verificación o comprobación de la entidad. En futuros estudios se deben incluir variables políticas y socioeconómicas, estudios de comprobación de la entidad y evolución clínica.

CONCLUSIÓN En los años evaluados se observó asociación significativa entre la tasa de incidencia del dengue con la precipitación pluvial y con la humedad atmosférica relativa, con dos meses de desfase, en la ciudad de Santa Marta, Colombia. CONFLICTOS DE INTERES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Universidad del Magdalena.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.

Organización Mundial de la Salud (OMS). Programa Especial para Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales. Dengue. Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. La Paz: OMS/TDR; 2009. 2. Thai KT, Anders KL. The role of climate variability and change in the transmission dynamics and geographic distribution of dengue. Exp Biol Med. 2011;236(8):944-954. 3. Hess JJ, McDowell JZ, Luber G. Integrating climate change adaptation into public health practice: using adaptive management to increase adaptive capacity and build resilience. Environ Health Perspect. 2012;120(2):171-179. 4. Rohani P. The link dengue incidence and El Niño Southern Oscillation. PLoS Med 2009; 6(11) e1000185. 5. Johansson MA, Cummings DAT, Glass GE. Multiyear Climate Variability and Dengue-El Niño Southern Oscillation, Weather, and Dengue Incidence in Puerto Rico, México, and Thailand: A Longitudinal Data Analysis. PLoS Med. 2009; 6(11): e1000168. 6. Díaz FA, González AL, Gómez A, Espíndola R, Martínez RA, Villar LA. Pluviosidad como predictor de consulta por síndrome febril agudo en un área endémica de dengue. Rev Salud Pública. 2008;10(2):250-259. 7. Rúa G, Suárez C, Chauca J, Ventosilla P, Almanza R. Modelado del efecto de la variablidad climática local sobre la transmisión de dengue en Medellín (Colombia) mediante análisis de series temporales. Biomédica. 2013;33(Supl 1):142-152. 8. Cassab A, Morales V, Mattar S. Factores climáticos y casos de dengue en Montería, Colombia. 2003-2008. Rev Salud Pública. 2011;13(1):115-128. 9. Mattar S, Morales V, Cassab A, Rodríguez A. Effect of climate variables on dengue incidence in a tropical Caribbean municipality of Colombia, Cerete, 2003-2008. Int J Infect Dis. 2013;17(5):358-359. 10. Instituto Nacional de Salud de Colombia; Vigilancia rutinaria del Sistema de Vigilancia de Salud Pública [Internet]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/SubdireccionVigilancia/sivigila/Paginas/vigilancia-rutinaria.aspx 11. Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) de Colombia, Proyecciones de población nacional, departamental y municipal por área 1985-2020 [Internet].Gobierno de Colombia [Citado 2013 marzo 10]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php/poblacion-y-demografia/proyecciones-de-poblacion 12. Descloux, E, Mangeas M, Eugéne C, Lengaigne M, Leroy A, Tehei T, et al. Climate-based models for understanding and forecasting dengue epidemics. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(2):14701473.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Salazar-Ceballos Alexander, Álvarez-Miño Lídice

13. National Oceanographic and Atmospheric Administration (NOAA). Monthly Climatic Data for the World [Internent]. USA: National Climatic Data Center [Citado 2014 Marzo 28] Disponible en: http://www.ncdc.noaa.gov/IPS/mcdw/mcdw.html;jsessionid=60D3E4250B9921081A6CA1D9D F63EB8B 14. McDonald JH. Handbook of Biological Statistics. 2nd ed. Baltimore: Sparky House Publishing; 2009. 15. Arcari P, Tapper N, Pfueller S. Regional variability in relationships between climate and dengue/ DHF in Indonesia. Singapore J Trop Geogr. 2007;28(3):251-272. 16. Wu PC, Lay JG, Guo HR, Lin CY, Lung SC, Su HJ. Higher temperature and urbanization affect the spatial patterns of dengue fever transmission in subtropical Taiwan. Sci Total Environ. 2009; 407(7):2224-2233. 17. Chen SC, Liao CM, Chio CP, Chou HH, You SH, Cheng YH. Lagged temperature effect with mosquito transmission potential explains dengue variability in southern Taiwan: insights from a statistical analysis. Sci Total Environ. 2010; 408(19):4069-4075. 18. Karim MN, Ullah SU, Anwar N, Alam, MS. Climatic factors influencing dengue cases in Dhaka city: a model for dengue prediction. Indian J Med Res. 2012; 136(1):32-39. 19. Rifakis P, Gonçalves N, Omaña W, Manso M, Espidel A, Intingaro A, et al. Asociación entre las variaciones climáticas y los casos de dengue en un hospital de Caracas, Venezuela, 1998-2004. Rev perú med exp salud pública. 2005; 22(3):183-190. 20. Morin C, Comrie AC, Ernst KC. Climate and dengue transmission: evidence and implications. Environ Health Perspect. 2013;121(11-12):1264-1272. 21. Colón FJ, Lake IR, Bentham G. Climate variability and dengue fever in warm and humid México. Am J Trop Med Hyg. 2011;84(5):757-763. 22. Mondini A, Chiaravalloti F. Spatial correlation of incidence of dengue with socioeconomic, demographic and environmental variables in a Brazilian city. Sci Total Environ. 2008;393(2-3):241248. 23. Teixeira TR, Cruz OG. Spatial modeling of dengue and socio-environmental indicators in the city of Rio de Janeiro, Brazil. Cad. Saúde Pública. 2011; 27(3):591-602. 24. Sriprom M, Chalvet K, Chaimane T, Vongsawat K, Bicout DJ. Monthly district level risk of dengue occurrences in Sakon Nakhon Province, Thailand. Sci Total Environ. 2010;408(22):5521-5528.

VISIÓN En 2027, la Universidad de Cartagena se consolidará como una de las más importantes instituciones públicas de educación superior del país; para ello, trabajará en el mejoramiento continuo de sus procesos administrativos, financieros, académico, investigativos, de proyección social, internacionalización y desarrollo tecnológico, con el fin de alcanzar la acreditación institucional de alta calidad y la acreditación internacional de sus programas.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

PREVALENCIA DE LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS EN JUGADORES DE TENIS DE MESA PREVALENCE OF MUSCULOSKELETAL INJURIES IN TABLE TENNIS PLAYERS

Correa-Mesa Juan Felipe1 Correa-Morales Juan Carlos2 Correspondencia: juanfelipecorme@gmail.com Recibido para evaluación: febrero - 2 - 2014. Aceptado para publicación: mayo - 6 - 2014.

RESUMEN Introducción: el tenis de mesa es un deporte complejo, donde son importantes la velocidad, los reflejos, la decisión instantánea, el manejo de los efectos y la técnica. Participan activamente durante la práctica del deporte, la muñeca, el codo, el hombro, la rotación del tronco y el desplazamiento de los miembros inferiores en constante flexión de rodillas. Objetivo: estimar la prevalencia de lesiones en deportistas que practican el tenis de mesa. Metodología: estudio cuantitativo, descriptivo, transversal realizado a deportistas activos y pertenecientes a Clubes afiliados a la Liga de Tenis de Mesa del Departamento de Antioquia, Colombia, con más de un año de dedicación a dicho deporte, mayores de diez años, sin que paralelamente realizaran otros deportes competitivos o tuviesen lesiones producto de deportes o accidentes. Todos participaron de forma voluntaria y no se consideraron deportistas recreativos. La presencia de lesión fue explorada por pregunta realizada dentro de un formulario. No se realizó valoración clínica ni se utilizó método de diagnóstico. No se intentó precisar el tipo de lesión. Resultados: las regiones anatómicas más afectadas fueron: hombro (28%), rodilla (26%) y región lumbosacra (10%). Las regiones anatómicas donde se informaron lesiones coinciden con lo ampliamente señalado, pero las prevalencias y el orden de frecuencia de lesiones fueron diferentes. Ninguno de los deportistas participantes manifestó traumatismo de globo ocular. Conclusiones: en jugadores de tenis de mesa se encontró que en orden descendente las regiones anatómicas más afectadas fueron: hombro, rodilla y región lumbar. Rev. cienc.biomed. 2014;5(1):48-54

PALABRAS CLAVE

Deportes de raqueta; Ciencias de la nutrición y del deporte; Articulaciones.

Fisioterapeuta. Universidad CES. Licenciado en educación física. Politécnico Jaime Isaza Cadavid. Candidato a magíster en Fisioterapia del deporte. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Colombia. Estadístico. Profesor. Universidad Nacional de Colombia, sede Medellín. Universidad de Medellín. Magíster y Doctorado de la Universidad de Kentucky. Estados Unidos.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Correa-Mesa Juan Felipe, Correa-Morales Juan Carlos

SUMMARY Introduction: table tennis is a complex sport, in which velocity, reflexes, instantaneous decision and the management of the effects and the technique are important. The wrist, elbow, shoulder, the trunk rotation and displacement of the lower limbs in constant knees flexion take part actively during the practice of the sport. Objective: to estimate the prevalence of injuries in athletes who practice table tennis. Methodology: Descriptive study with cross-sectional and quantitative components, carried out in active athletes from clubs affiliated to the Liga de Tenis de Mesa of the Department of Antioquia, Colombia, with more than one year of dedication to this sport, older than ten years, without also make other competitive sports or to have injuries due to sports or accidents. They all participated voluntarily and they did not consider themselves as leisure athletes. The presence of injure was explored by a question asked in a questionnaire. Neither clinical evaluation was carried out nor diagnosis method was used. The type of injury was not tried to specify. Results: the affected anatomical regions were: shoulder (28%), knee (26%) and lumbosacral region (10%). The anatomical regions in which injuries were informed coincide with that marked thoroughly, but the prevalence and the order of frequency of injuries were different. None of the participants expressed ocular trauma. Conclusion: in table tennis players was found that, in descending order, the most affected anatomical regions were: shoulder, knee and lumbosacral region. Rev.cienc. biomed. 2014;5(1):48-574

KEYWORDS Racquet Sports; Sports Nutritional Sciences; Joints.

INTRODUCCIÓN El tenis de mesa es un deporte que surgió como una adaptación del tenis de campo alrededor de 1970. Se cree que por las épocas de invierno, modificaban una mesa con la adición de una malla en la mitad, simulando una cancha de tenis de campo, con diferentes proporciones. Xiao Su, de nacionalidad china, describe que el tenis de mesa se originó en la India, cuando era colonia inglesa. Los colonizadores lo llevaron a Inglaterra, donde pronto se hizo popular. Es el segundo deporte más practicado del mundo y si bien la mayoría de los jugadores confederados son asiáticos, existe interés creciente en todos los países (1). El tenis de mesa es uno de los deportes de pelota más rápidos. En el desempeño exitoso es necesaria la conjugación de velocidad, reflejos y decisión. Es importante tener una coordinada táctica para realizar los efectos precisos al golpear la pelota (2). La muñeca, el codo, el hombro y la rotación del tronco, participan mientras se realizan los golpes. Las rodillas deben estar flexionadas, lo mismo que la cadera y el tronco (3).

Los golpes básicos son: [A] Golpe de derecha, se inicia con flexión de rodillas de alrededor 45°. Un pie se encuentra un poco más adelante que el otro. En el caso de una persona que practica este deporte con la mano derecha, la pierna izquierda es la que debe ir ligeramente adelante. Si es zurdo los pies van en posición contraria. El golpe de derecha se realiza con la raqueta en un ángulo de 45° simulando un saludo militar. [B] Corte de derecha, se realiza con los miembros inferiores en igual posición. El miembro superior inicia el movimiento con rotación externa de hombro y flexión de codo alrededor de los 90° y en completa supinación. El golpe termina con extensión del codo, la raqueta queda ubicada cerca de la mesa. [C] Golpe de revés, se inicia con rotación interna de hombro, el codo en flexión de 45° y en supinación. La región cubital del antebrazo se ubica en la región umbilical y finaliza el golpe en rotación externa de hombro con una extensión del codo en supinación y desviación radial. Los miembros inferiores se ubican uno ligeramente delante del otro, el izquierdo delante del derecho en caso que el deportista sea derecho. [D] Corte de revés, golpe que inicia con el hombro en rotación 49

Prevalencia de lesiones musculoesqueléticas en jugadores de tenis de mesa

interna, el codo en flexión y el antebrazo en pronación. La raqueta queda cerca de la articulación del hombro. El golpe finaliza con rotación externa de hombro, extensión del codo y desviación cubital. Los miembros inferiores se ubican de la misma manera como sucede con el golpe de revés (4). Todos los golpes que se dan a la pelota en el tenis de mesa, se acompañan de flexión del tronco para obtener mejor balance y centro de gravedad (3). Los golpes mencionados anteriormente se realizan de una manera repetitiva, a gran velocidad y con arcos de movimiento de gran amplitud. Por tanto es un deporte que favorece la aparición de lesiones, especialmente músculo articulares (5). Se necesitan estudios que permitan identificar las lesiones más prevalentes, para realizar las acciones preventivas y las recomendaciones sanitarias adecuadas. El objetivo es estimar la prevalencia de diferentes lesiones músculo esqueléticas en deportistas que practican tenis de mesa.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio cuantitativo, descriptivo, transversal, realizado en deportistas activos de la Liga de Tenis de Mesa del Departamento de Antioquia, Colombia, que participaron de forma voluntaria. En el torneo interclubes cumplido en diciembre del 2012, en la ciudad de Medellín, Colombia, donde se inscribieron 52 deportistas de las categorías élites (primera y segunda división), se pudieron aplicar cincuenta formularios, a igual número de participantes. Las preguntas permitían registrar fecha de nacimiento, género, talla, peso, tiempo de práctica del deporte, extremidad superior dominante, horas de entrenamiento al día, horas de entrenamiento semanal, estrategia de juego preferida, presencia actual de dolor y región anatómica comprometida. No se realizó valoración clínica ni paraclínica para corroborar la presencia y tampoco para definir la magnitud de la lesión. No se estableció el diagnóstico de la lesión referida. La variable dolor se preguntó como opción dicotómica y la región del cuerpo afectada se exploró por señalización en un esquema del cuerpo humano. Antes del torneo, se había adelantado una prueba piloto en diez depor50

tistas, con el fin de realizar ajustes en la estructura de las encuesta. Dichos deportistas no hicieron parte del análisis de los estudios. Se consideraron criterios de inclusión: tener más de diez años de edad, saber leer, estar afiliado a un club de tenis de mesa y más de un año de practicar dicho deporte. Criterios de exclusión: deportistas con alteraciones cognitivas, sensoriales o de comunicación. Lesiones preexistentes antes de comenzar la práctica del tenis de mesa, practicantes esporádicos o recreativos de tenis de mesa y practicantes activos que paralelamente realizaban con otro deporte. El análisis de los datos se hizo segmentado por género. También unificado por patologías músculo esqueléticas. Para observar la existencia de asociación entre las variables se realizó una prueba de chi2 de Pearson por medio del paquete de análisis estadístico R.

RESULTADOS Fueron valoradas 9 (18.0%) mujeres y 41 (82.0%) varones. Las regiones anatómicas más afectadas en los deportistas correspondieron a hombro en 14 (28.0%) y la rodilla en 13 (26.0%). La menos comprometida fue el tobillo (2.0%). El 6.0% informó tener lesiones del codo (Tabla N°1). TABLA N°1. DISTRIBUCION DE LESIONES SEGÚN REGIONES ANATÓMICAS Si No n % n % Hombro 14 28.0 36 72.0 Rodilla 13 26.0 37 74.0 Espalda 5 10.0 45 90.0 Codo 3 6.0 47 94.0 Muñeca 2 4.0 48 96.0 Tobillo 1 2.0 49 98.0

No se observó asociación entre las lesiones de las diferentes áreas anatómicas. Los cruces se realizaron entre rodilla/hombro (p= 0.5), hombro/codo (p= 0.65), hombro/espalda (p=0.34) y hombro/muñeca (p=1). Se observó que entre menores de 20 años de edad el Índice de Masa Corporal (IMC) promedio fue inferior a 20 kg/m2, mientras que en el rango etario de 20 a 30 años de edad,

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Correa-Mesa Juan Felipe, Correa-Morales Juan Carlos

se encontró entre 23 y 30 kg/m2. En general los varones tuvieron mayor IMC que las mujeres (Figura N°1).

Figura N°1. Correlación entre edad e índice de Masa Corporal y sexos.

DISCUSIÓN En el estudio se incluyó mayor proporción de varones que mujeres, lo cual era de esperar. A nivel mundial el tenis de mesa es más practicado por el género masculino que l femenino. La lesión más frecuentemente reportada, en el presente estudio, fue la lesión del hombro, presente en muchos otros estudios pero no suele ser la más referida. Las lesiones del hombro se pueden deber al sobreesfuerzo físico que exige el tenis de mesa sobre las estructuras articulares del hombro. A pesar que ella es la articulación más móvil del cuerpo humano, también cuenta con topes anatómicos, especialmente el acromion. En la región subdeltoídea son frecuentes las lesiones debidas a movimientos repetitivos por encima del hombro, sobre todo sin son más de cuatro por minuto, lo que lleva a pinzamiento de las estructuras tendinosas o de la bursa subdeltoidea. También se puede generar hipovascularidad en la inserción del músculo supraespinoso, con riesgo de lesión o ruptura del manguito rotador. De los componentes del manguito rotador, el músculo supraespinoso es el que más se lesiona (5,6,7). Aunque la articulación del hombro está biomecánicamente adaptada para la ejecución

de patrones motrices amplios, se llega a lesionar severamente por el uso repetitivo del mismo movimiento. La articulación del hombro cuenta con otras articulaciones de apoyo que le ayudan al movimiento, la articulación escapulotorácica, la acromioclavicular y la esternoclavicular, todas ellas actúan para completar el amplio arco de movilidad articular del hombro (8-10). Di Carlo (11) en jugadores de tenis de mesa de la preselección y selección de Brasil, observó que las lesiones de hombro fueron la segunda lesión más frecuente (84%), siendo el tendón del supraespinoso el más afectado. La segunda articulación más lesionada en el presente estudio fue la rodilla, lo cual también ha sido considerado por otros autores (6-10). Las lesiones de rodilla se producen por las constantes cargas de compresión a la cual es sometida la articulación, con desgaste de los meniscos. La flexión constante también produce aumento de la presión patelar con el surco intercondíleo. El constante movimiento rotacional, movimiento que es accesorio y no fisiológico, es otro factor adverso que influye en el desencadenamiento de lesiones a nivel de las rodillas (11-14). La rodilla sufre consecuencias adversas especialmente por no tener movilidad en todos los planos (9). En un estudio realizado en Nueva Zelanda por Rajavi et al (10), observaron el efecto que tuvo la práctica del tenis de mesa sobre las rodillas en 22 exjugadores de élite. Debido a los movimientos de torsión de tronco acompañado de una asimétrica flexión de rodillas, el 78% tenían artrosis de rodillas, el 68% padecía de dolor rotuliano y el 73% tenían alteraciones en la alineación de los miembros inferiores. Ello contribuye a señalar la poca adaptación de las rodillas para soportar cargas elevadas y repetidas. Se pueden presentar esguinces de ligamentos colaterales de rodilla por las inclinaciones laterales durante los movimientos cuando se realizan algunos golpes en las partidas de tenis de mesa (10). La constante flexión de rodillas produce hiperpresión patelar, gastando el cartílago rotuliano ubicado en el surco intercondíleo (10). El tercer lugar de presencia de lesiones fue la espalda, específicamente la región lumbosacra, con prevalencia del 10.0%. El dolor 51

Prevalencia de lesiones musculoesqueléticas en jugadores de tenis de mesa

suele deberse a la posición que se adopta durante el deporte, con el tronco permanentemente inclinado hacia adelante (14). También participa el componente rotacional, cuando se realizan golpes frecuentes como “el top spin”. Di Carlo (11) en 1997, observó en 26 jugadores de tenis de mesa del equipo de preselección y selección de Brasil, que todos tenía lumbalgias, siendo la causa más común de lesiones o quejas. La escoliosis, dorsalgias y lumbalgias se ocasionan por la excesiva utilización de un hemicuerpo (6) y las lesiones de la columna lumbar pueden guardar relación a la postura que debe adoptarse durante la realización del tenis de mesa, con el tronco en flexión en diferentes grados, según la técnica del jugador (3). Esto trae como consecuencia que músculos como los multífidos del raquis y los paraespinales se estiren y sean más susceptibles a lesiones. También influyen los golpes que requieren de gran potencia, ya que se acompañan de rotación del tronco. Si dicha rotación se realiza súbitamente sin un fortalecimiento previo de músculos de la región lumbar puede propiciar lesiones (3,6). El cuarto lugar lo ocuparon las lesiones de codo. Es ampliamente identificada la epicondilitis, epicondilitis lateral o codo de tenista, inflamación tendinosa de los músculos extensores de muñeca que se suelen acompañar de angiogénesis, ocasionando rubor, calor e inflamación. La alteración se da por la repetida extensión de la muñeca cuando se realiza el golpe de revés y por el movimiento involucrado en algunos servicios (15). La lesión más común en la muñeca, es la tenosinovitis de Quervain, que es la inflamación tendinosa del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar, ocasionando dolor al movimiento de desviación cubital. Las lesiones de la muñeca se producen por los continuos movimientos de flexión y extensión que se deben realizar en el manejo técnico de la raqueta (16). Los golpes que más ocasionan la lesión de Quervain son los de revés y también el servicio. La lesión menos informada fue la de tobillo, ella se causa por el constante choque en la articulación tibio-peronéo-astragalina, también por las fuerzas de torsión sobre la articulación que puede llevar a dolores musculares y esque52

léticos (17). No obstante lo encontrado en el presente estudio, la tendinitis aquiliana es común, sobre todo porque el tenis de mesa exige que el desplazamiento sea en puntas de los pies, con el fin de realizarlo a mayor velocidad. Se ha reportado asociada a tendinitis rotuliana por la continua flexión de la rodilla, a esguince de tobillo y a fractura en el segundo y tercer metatarsiano, estos dos últimos como consecuencia de traumatismos agudos (6). Al igual que lo observado en el presente estudio, las lesiones de hombro, rodilla y espalda son las más referenciadas (18), aunque el ordenamiento y las cifras no son universales. Gallo (6), informó que las lesiones más comunes de los tenimesistas españoles son las musculares (36.0%) y las ligamentarias (18.0%). Dicho autor señala que de acuerdo con la región anatómica, las más frecuentemente comprometidas son la espalda y el tobillo (30%), presentándose en porcentaje menor la rodilla y el hombro (10%). Además referencia estudio donde encontraron que entre deportistas de tenis de mesa, las lesiones musculares son las frecuentes (30%). Las tendinosas son el 26% y las ligamentosas 26%. Las lesiones tienen prevalencias así: lumbar (21%), tobillo u hombro (12%), rodilla (11%) codo (7%) y muñeca (5%), dejando de ser el hombro la lesión más identificada. A su vez Fernández (7) estudió las lesiones más comunes de los integrantes del equipo nacional de Cuba conformado por veinte deportistas y encontró a la lumbalgia como la lesión más referida (75%). En segundo lugar están las lesiones de hombro (60%), mientras que la condromalacia de rodilla fue identificada en el 30%. Por otro lado en un estudio realizado por Shyda en Japón en 303 deportistas de tenis de mesa, se encontró que el 59.4% tenían lesiones. El 23.5% lumbares, siendo esta la lesión más frecuente, seguida de alteraciones de rodillas (13.4%), hombro (10.1%) y codo 4.1% (18). Aunque los deportistas valorados no refirieron lesiones oculares, también se pueden presentar, debido a los traumatismos que puede ocasionar el golpe por parte de la bola en el globo ocular. El presente estudio tiene como limitante el tamaño de la muestra y estar basado en la

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Correa-Mesa Juan Felipe, Correa-Morales Juan Carlos

pregunta a quejas genéricas de los deportistas involucrados, sin corroborar las manifestaciones con el diagnóstico clínico o paraclínico de las supuestas lesiones. El deporte no siempre significa salud, cuando se generan cargas elevadas puede traer consecuencias negativas en diferentes segmentos anatómicos (10). La práctica del tenis de mesa, puede ser el origen de un grupo heterogéneo de patologías musculoesqueléticas, que pueden terminar afectando la actividad deportiva y potencialmente las actividades de la vida diaria. Se deben realizar capacitaciones a los entrenadores, para que puedan guiar a sus jugadores hacia una práctica segura del deporte. La puesta en práctica de la medicina deportiva, debe incluir investigaciones, para realizar adecuada consejería en salud

deportiva y reducir el impacto adverso que ella pueda causar en la integridad de los deportistas en formación y los que desarrollan actividades competitivas.

CONCLUSIONES En jugadores activos de tenis de mesa se encontró que en orden descendente las regiones anatómicas más afectadas fueron: hombro, rodilla y espalda, específicamente la región lumbosacra. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

ITTF. Comprehensive History of Table Tennis presented by the ITTF Museum (Internet). www.ittf.com. 2014. http://www.ittf.com/museum/history.html 2. Kondric M. Moura-Zagatto Alessandro, Sekulic D. The Physiological demands of table tennis: a review. J Sports Sci Med. 2013;12:362-370. 3. Malagoli-Lanzoni I, Di-Michele R, Merni F. A notational analysis of shot characteristics in top-level table tennis players. Eur J Sport Sci. 2014;14(4):309-317 4. Gross BU, Schlager W. Table tennis: tips from a world champion. Indianapolis: Meyer & Meyer Sport; 2011. 5. Palastanga N, Field D, Soames R. Anatomía y movimiento humano: estructura y funcionamiento. Barcelona: Paidotribo; 2000. 6. Gallo MA. Las lesiones más frecuente en el tenis de mesa. Blog personal [Internet].Miguel Gallo, enero 2012-[Citado 1 mayo 2014]. Disponible en http:// drmiguelangelgallovallejo.com/wp-content/uploads/2012/02/Lesionesm%C3%A1s-frecuentes-en-el-tenis-de-mesa-Revista-Prevenir-MGD.pdf 7. Fernández-Córdova S, Barrios-González J. Lesiones más frecuentes en atletas del equipo nacional cubano de tenis de mesa en el período 2005-2008. efedeportes [Internet]. 2010 [Citado 2014 abril 1].15(51). Disponible en: http://www. efdeportes.com/efd151/lesiones-mas-frecuentes-en-tenis-de-mesa.htm 8. Pérez-Ares J, Sainz de Murieta Rodeyro J, Varas de la Fuente AB. Fisioterapia del complejo articular del hombro: evaluación y tratamiento de los tejidos blandos. Barcelona: Ars Médica; 2004. 9. Kapandji AI. Fisiología articular: esquemas comentados de mecánica humana. Madrid: Médica Panamericana; 1999. 10. Rajabi R, Johnson GM, Alizadeh MH, Meghdadi N. Radiographic knee osteoarthritis in ex-elite table tennis players. BMC Musculoskeletal Disord. 2012;13(1):12. 11. Di-Carlo María, Formigoni M, Peña S, Fernández F. Biomecánica y lesiones del hombro aplicadas al tenis de mesa. Revista Centro Médico. 1997;42(1):18-21. 12. Martín C. Rotura del manguito de los rotadores (desgarro del manguito rotador): diagnóstico. [Internet]. onmeda.es. [Citado 2014 enero 30]. Recuperado de: http://www.onmeda.es/enfermedades/rotura_manguito_rotador.html 13. Miralles Marrero RC, Miralles Rull I, Puig M. Biomecánica clínica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor. Barcelona, España: Masson; 2005. 14. Ortiz ID, Acero JC. Modelo metodológico para la enseñanza de las técnicas básicas del tenis de mesa en jóvenes no entrenados. Revista actividad física y desarrollo humano. 2013;3:201-6. 15. Nimura A, Fujishiro H, Wakabayashi Y, Imatani J, Sugaya H, Akita K. Joint capsule

Prevalencia de lesiones musculoesqueléticas en jugadores de tenis de mesa

attachment to the extensor carpi radialis brevis origin: an anatomical study with possible implications regarding the etiology of lateral epicondylitis. J Hand Surg. 2014;39(2):219-25. 16. Patel KR, Tadisina KK, Gonzalez MH. De Quervain’s Disease. Eplasty. 2013;13:52. 17. Rogers J, Dijkstra P, Mccourt P, Connell D, Brice P, Ribbans W, et al. Posterior ankle impingement syndrome: a clinical review with reference to horizontal jump athletes. Acta Orthop Belg. 2010;76(5):572-579. 18. Shida Y, Shida S, Suzuki S, Murakami H, Yuza N. Injuries and systemic disordes of teble tennis players: results of a survey. International J of Table Tennis Science. 1992;1(11-116). 19. Pradas de la Fuente LG, Carrasco L, Martínez E, Herrero R. Perfil antropométrico, somatotipo y composición corporal de jóvenes jugadores de tenis de mesa. Ricyde. 2007;3(7):12-22.

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ARTÍCULOS ORIGINALES

CALIDAD DE VIDA Y DISFUNCIÓN SEXUAL EN MUJERES CLIMATÉRICAS RESIDENTES EN UNA REGIÓN DEL CARIBE COLOMBIANO(*) QUALITY OF LIFE AND SEXUAL DYSFUNCTION IN CLIMACTERIC WOMEN FROM A COLOMBIAN CARIBBEAN REGION

Monterrosa-Castro Álvaro1 Márquez-Vega Jhonmer2 Arteta-Acosta Cindy2 Correspondencia: alvaromonterrosa@gmail.com Recibido para evaluación: septiembre-6-2013. Aceptado para publicación: junio-20-2014.

RESUMEN Introducción: la pérdida de la función folicular ovárica es un evento fisiológico del climaterio, que puede afectar la calidad de vida. Objetivo: evaluar la calidad de vida y la función sexual en mujeres en climaterio residentes en una población del Caribe colombiano. Metodología: estudio transversal realizado con las escalas Menopause Rating Scale (MRS) y el Índice de Función Sexual Femenino (FSFI-6) en mujeres mestizas, en alguna medida descendientes de indígenas Zenúes, saludables, entre 40 y 59 años de edad, naturales y residentes en el Caribe de Colombia. Resultados: 208 mujeres estudiadas. 100 (48%) premenopáusicas y 108 (52%) posmenopáusicas, con edad promedio de última regla: 44.8±4.5. Se obtuvo puntuación total de MRS: 15.9±9.6 y los síntomas más prevalentes fueron: trastorno del sueño (91.3%), cansancio físico/mental (91.3%) y molestias músculo articulares (89.9%), con elevado deterioro del dominio urogenital. El 50% de las mujeres tuvo alteración severa de la calidad de vida, con elevada prevalencia de manifestaciones, tanto en premenopáusicas como en posmenopáusicas. El 77% presentó disfunción sexual, con mayor prevalencia posmenopáusicas. El dominio más deteriorado fue dolor a la penetración coital. Conclusión: en mujeres con rasgos fenotípicos mestizos y oriundas de poblaciones donde existieron asentamientos aborígenes, se observó menopausia más temprana y deterioro anticipado de la dimensión urogenital, similares a lo observado en poblaciones indígenas. Rev.cienc.biomed. 2014:5(1):55-65

PALABRAS CLAVE

Climaterio; Menopausia; Calidad de vida; Disfunción sexual.

Un producto del Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Primer lugar en el Concurso de Investigación “Premio Francisco Pardo Vargas”, modalidad estudios transversales. Congreso Colombiano de Menopausia. Bogotá. 2013. 1 Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular. Facultad de Medicina. Líder Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Médico General. Grupo de Investigación Salud de la Mujer. Universidad de Cartagena. Colombia. *

Calidad de vida y disfunción sexual en mujeres climatéricas residentes en una región del caribe colombiano

SUMMARY Introduction: The loss of the ovarian follicular function is a physiological event of the climacteric that could affect the quality of life. Objective: to evaluate the quality of life and sexual function in climacteric from a population of the Colombian Caribbean. Methodology: cross-sectional study carried out with the Menopause Rating Scale (MRS) and the Female Sexual Function Index (FSFI-6) in healthy mestiza women, some of them, women descendant of Zenues indigenous, and with ages between 40 and 59 years who were natives and residents in the Colombian Caribbean. Results: 208 women were studied. 100 (48%) were in premenopause and 108 (52%) in postmenopause, with average age of last period: 44.8±4.5. The total score of the MRS was: 15.9±9.6, and the most prevalent symptoms were: sleep disturbance (91.3%), physical-mental fatigue (91.3%) and muscle-joint discomfort (89.9%), with high deterioration of the urogenital domain. 50% of women had severe deterioration of the quality of life, with high prevalence of symptomatology, as much in premenopausal as in postmenopausal women. 77% of the population presented sexual dysfunction with higher prevalence in postmenopausal women. The most impaired domain was pain coital penetration. Conclusions: in women with mestizo phenotypic traits and who were native from populations where settlements existed, it was observed early menopause and early deterioration of the urogenital domain, similar to the observed in indigenous populations. Rev.cienc.biomed. 2014:5(1):45-65

KEYWORDS

Climacteric; Menopause; Quality of life; Sexual dysfunction.

INTRODUCCIÓN El climaterio es una etapa en la vida de la mujer, llena de experiencias individuales, que se caracteriza por una compleja interacción de factores biológicos y psicosociales, que en conjunto impactan el bienestar físico, mental y sexual (1). Se presentan cambios endocrinológicos que provocan irregularidad en el ciclo menstrual y manifestaciones que se pueden agrupar en síntomas somato-vegetativos, psicológicos y genitourinarios, los cuales deterioran el bienestar femenino (2). La calidad de vida que tienen las mujeres en los diferentes estados menopáusicos del climaterio debe ser motivo de interés. La escala Menopause Rating Scale [MRS] es una sencilla e importante herramienta para su medición (3). La magnitud del deterioro de los aspectos relacionados con la función sexual deben ser considerados (4). El DSM-IV (5) define disfunción sexual como un trastorno en el ciclo de respuesta sexual o dolor durante el coito. Inicialmente la Asociación Psiquiátrica Americana [APA] (6) había reunido las alteraciones de la función sexual en cuatro tipos: trastornos del deseo, de la excitación, falla 56

orgásmica y dolor coital. Posteriormente International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunctions (7), a esos cuatro tipos le agregó dos más: alteración en la lubricación y en la satisfacción. Se han desarrollado escalas para evaluar los componentes de la función sexual, con la intención de transformar variables subjetivas en resultados cuantificables. La más ampliamente utilizada es Female Sexual Function Index [FSFI] (8), validada en español como Índice de Función Sexual Femenina [IFSF], compuesta por 19 preguntas, con altos niveles de confiabilidad, consistencia interna y aplicabilidad. Recientemente, Isidori y cols (9), la redujeron a 6 preguntas [FSFI-6], y por tener alta sensibilidad y especificidad, la recomiendan como un test válido y fiable para evaluar la función sexual. El objetivo es evaluar la calidad de vida y la función sexual que tienen mujeres climatéricas.

MATERIAL Y MÉTODOS Participantes Estudio transversal realizado con un formulario general y dos escalas universales va-

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Monterrosa-Castro Álvaro, Márquez-Vega Jhonmer, Arteta-Acosta Cindy

lidadas. Aplicados entre febrero y junio del 2011 a mujeres con edades entre 40 y 59 años. Hace parte del proyecto de investigación CAVIMEC (Calidad de Vida en la Menopausia y Etnias Colombianas). Están involucradas mujeres fenotípicamente mestizas o hispánicas colombianas, un grupo heterogéneo cuyas características raciales no son específicamente blancas, ni indígenas ni afrodescendientes. Naturales y residentes en el municipio de Magangué o en alguno de sus siguientes corregimientos: Cascajal, San Rafael de Cortina, Henequén, Barranco de Yuca, Santa Fe, Isla Grande, Las Brisas, Boca de San Antonio, Barbosa y Santa Lucía, zonas rurales del Departamento de Bolívar, en la región Caribe colombiana. Poblaciones que están en las orillas o en las vecindades del río Magdalena, entre los 25 y 75 metros sobre el nivel del mar. Región calurosa, con temperaturas a la sombra entre 31.0 y 41.0 grados centígrados, con un promedio de 38.0 grados centígrados y humedad del 76.9%. Los primeros habitantes de estos territorios fueron los indígenas Zenúes y la región era denominada en la época precolombina como Panzenú. El municipio de Magangué, segundo en importancia después de Cartagena de Indias en el Departamento de Bolívar, en el norte de Colombia, debe su nombre a la voz indígena Maganguey. Por ser puerto fluvial y comercial ha recibido diversos flujos migratorios y la presencia de un elevado mestizaje, no obstante es muy posible que la población considerada como mestiza en esta valoración, pueda contener un alto componente genético indígena de la etnia Zenú. Médicos generales que laboran en la región, inicialmente contactaron en sus propias comunidades y residencias a mujeres sanas, definidas como aquellas que cumplían con sus labores cotidianas, les explicaron los detalles de la investigación y las invitaron a participar. Posteriormente mujeres encuestadoras, enfermeras o profesionales de la salud, explicaron a las que se desearon vincular, los detalles para que las mujeres se autoaplicaran de forma anónima el formulario. Fueron excluidas mujeres previamente sometidas a histerectomía, las que no comprendieron adecua-

damente el formulario o las escalas y las que tenían rasgos fenotípicos étnicos típicos de indígenas, blancas o afrodescendientes. Se consideraron todos los formularios que fueron llenados en su totalidad. Los incompletos o mal diligenciados fueron descartados. Se solicitó el consentimiento informado previo a la aplicación de la encuesta, de acuerdo a la declaración de Helsinsky. Proyecto inscrito en la Universidad de Cartagena, Colombia, que realizó preservación de la confidencialidad de los datos. “Menopause Rating Scale” (MRS). La escala Menopause Rating Scale es una escala específica de síntomas menopáusicos, escala de calidad de vida relacionada con la salud, desarrollada a inicios de los años noventa y validada para diversas lenguas incluida la española (3,10). La escala está compuesta por 11 preguntas que se agrupan en tres dimensiones: (A) Somático-vegetativa. (B) Psicológica. (C) Urogenital. La dimensión somático-vegetativa valora la presencia y la severidad de oleadas de calor (sofocos, bochornos y episodios de sudoración). Molestias cardíacas (taquicardia, bradicardia, conciencia no habitual de los latidos cardíacos). Alteración del sueño (dificultad a la hora de dormirse, despertarse con facilidad, despertarse pronto). Dolencias músculo-ligamentarias (dolores en las articulaciones). Son los ítems 1, 2, 3 y 11 respectivamente. La dimensión psicológica evalúa presencia y severidad de estado de ánimo depresivo (sentirse deprimida, triste, a punto de llorar, falta de ímpetu, cambios en el estado de animo). Irritabilidad (sentirse nerviosa, sentirse agresiva). Ansiedad (inquietud interna, sensación de pánico). Cansancio físico y mental (menor rendimiento, problemas de memoria, menor concentración y mala memoria). Son los ítems 4, 5, 6 y 7 respectivamente. La dimensión urogenital define la presencia y severidad de problemas sexuales (alteración de la libido/deseo, de la actividad y la satisfacción sexual). Problemas de vejiga (dificultad a la hora de orinar, mayor necesidad de orinar, incontinencia vesical). Sequedad vaginal (sensación de sequedad o escozor en la vagina, dificultad a la hora de realizar el coito). Son los ítems 8, 9 y 10 respectivamente. Cada uno de los 11 ítems es calificado como: 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderado), 3 (se57

Calidad de vida y disfunción sexual en mujeres climatéricas residentes en una región del caribe colombiano

vero) y 4 (muy severo), pudiendo establecerse la media y su desviación estándar para cada uno de los ítems. La sumatoria de las medias de los ítems establece la puntuación media de cada una de las dimensiones y la sumatoria de las tres dimensiones permite el puntaje total. Entre mayor sea la cifra obtenida, mayor es el deterioro de la calidad de vida. Además pueden establecerse cuatro niveles de severidad del compromiso: (A) ninguno, pequeño, (B) suave, (C) moderado y (D) severo, aplicándose para cada uno de los ítems, las dimensiones y la puntuación total de la escala. Este instrumento define como compromiso severo del dominio somato-vegetativo un puntaje superior a 8, compromiso severo psicológico más de 6 y urogenital superior a 3. Si la puntuación total de la escala es superior a 16 puntos, indica mala calidad de vida. Female Sexual Function Index (FSFI-6). Es un instrumento utilizado para evaluar la función sexual en las últimas cuatro semanas, Se compone de seis preguntas y cada una explora un dominio: deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. Cada pregunta tiene cinco o seis opciones de respuesta que se califican de 0 a 5. El puntaje total de la escala es la suma aritmética de los dominios. Entre más alto es el puntaje mejor es la sexualidad. Se define la presencia de disfunción sexual con un puntaje menor a 19. Esta versión abreviada ha demostrado ser válida y fiable [α de Cronbach = 0.78] (9). Definición del estado menopáusico. Se consideraron premenopáusicas todas las mujeres que presentaban las siguientes condiciones: ciclos menstruales regulares (variaciones menores a siete días), ciclos menstruales irregulares (variaciones superiores a siete días) y las que al momento de ser incluidas tenían amenorrea inferior a doce meses. Se consideran en posmenopausia las que tenían uno o más años sin presentar sangrados menstruales. Análisis Estadístico El Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) [www. 58

dane.gov.co] tomando como base el último censo de población realizado (2005), tiene estimado que para el año 2011, la población del municipio de Magangué y corregimientos incluye 60.915 mujeres, de las cuales 11.463 están entre 40 y 59 años de edad. Se calculó tamaño de la muestra ajustado a pérdidas: 234. Proporción de pérdida calculada: 15%. Nivel de confianza: 95%, precisión del 3%. Tamaño de muestra calculada para el estudio 199 mujeres. Se asumió una distribución normal para todas las variables, incluidos los ítems de las escalas y puntajes totales. El análisis fue realizado con EpiInfo 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EEUU; 2008). Los datos se expresan en medias con desviación estándar (± DE) para datos continuos y en porcentajes con intervalos de confianza del 95% para datos categóricos. Las diferencias fueron evaluadas con ANOVA o Test de Student and Mann-Witney, según homogeneidad de la varianza. Los porcentajes de diferencia fueron evaluados usando el χ2. Un valor de P < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS Se identificaron 247 mujeres de las cuales 14 (5.7%) no desearon, no pudieron participar o tenían criterios de exclusión. 233 formularios fueron aplicados, 25 (10.7%) estaban incompletos o incorrectamente diligenciados y fueron descartados. Se estudiaron 208 mujeres mestizas residentes en zonas vecinas al Río Magdalena en el Departamento de Bolívar, Colombia, entre 40 y 59 años de edad. 100 (48.0%) premenopáusicas y 108 (52.0%) posmenopáusicas. La Tabla N°1 presenta las características socio-demográficas. El promedio de edad fue 49.1±5.4 y de nivel educativo 11.2±4.2 años. El 43% amas de casa, 40% en unión libre y 81% con pareja sexual estable. En la población estudiada fue elevada la presencia de todos los síntomas que se exploran con MRS. Los más prevalentes fueron los trastornos del sueño (91.3%), cansancio físico-mental (91.3%) y molestias músculo/articulares (89.9%). El 84.1% de las mujeres informó tener problemas se-

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Monterrosa-Castro Álvaro, Márquez-Vega Jhonmer, Arteta-Acosta Cindy

Tabla N° 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS n= 208 Edad, X±DE

49.1±5.4

Peso, X±DE

63.0±9.4

Talla, X±DE

1.6±0.0

IMC, X±DE

24.1±3.8

IMC <18.50, n (%)

13 (6.3%)

IMC 18.51 – 24.99, n (%)

17 (8.2%)

IMC 25.00 – 29.99, n (%)

117 (56.3%)

IMC >30.00, n (%)

61 (29.3%)

Años de estudio, X±DE

11.2±4.2

Número de hijos, X±DE

2.9±2.1

Estado civil casadas, n (%)

73 (35.1%)

Estado civil unión libre, n (%)

84 (40.4%)

Actualmente fumadoras, n (%)

8 (3.8%)

Uso actual de terapia hormonal, n (%)

9 (4.3%)

Con pareja sexual estable, n (%)

170 (81.7%)

Con actividad sexual, n (%)

177 (85.1%)

Consumo actual de café, n (%)

153 (73.5%)

Premenopáusicas 100 (48.1%) Edad, X±DE

45.6±3.9

Posmenopáusicas: 108 (51.9%) Edad, X±DE

52.5±4.5

Edad de última regla, X±DE

44.8±4.5

Años en postmenopausia, X±DE

7.6±4.8

xuales y el 72.6% oleadas de calor. Alrededor del 60% de las mujeres manifestaron tener sequedad vaginal, ansiedad, irritabilidad, molestias cardíacas y problemas de vejiga. La manifestación severa + muy severa [sumatoria de la calificación 3 + 4 de la escala MRS] más prevalente fueron las molestias músculo/articulares (43.8%), seguida por los problemas sexuales (34.1%) y la sequedad vaginal (28.4%). Una cuarta parte de las mujeres involucradas tenían oleadas de calor severas + muy severas (Tabla N°2). Fue elevada la puntuación en todos los dominios, especialmente en el urogenital. Se encontró alto deterioro de la calidad de vida. A la vez se observó deterioro significativo de todos los dominios y de la puntuación total al comparar premenopáusicas con posmenopáusicas (p<0.001) (Tabla N° 3).

Tabla N° 2. SEVERIDAD DE LOS ITEMS (MRS) PREVALENCIA PORCENTUAL n= 208 PRESENCIA SINTOMAS SEVERA AUSENTE MODEMENOPAULEVE Y MUY RADA SICOS SEVERA Oleadas de 27.4 22.1 26.0 24.5 calor Molestias 37.1 36.5 16.3 10.1 cardiacas Trastornos 8.7 27.8 45.7 17.8 del sueño Estados de ánimo de29.3 42.8 16.8 11.1 presivo Irritabilidad 35.1 30.3 24.5 10.1 Ansiedad 41.8 31.7 17.3 9.2 Cansancio físico y 8.7 18.7 50.0 22.6 mental Problemas 15.9 30.3 19.7 34.1 sexuales Problemas 42.3 26.0 19.2 12.5 de vejiga Sequedad 35.6 13.9 22.1 28.4 vaginal Molestias musculo/ 10.1 12.0 34.1 43.8 articulares Tabla N° 3. DOMINIOS Y PUNTUACIÓN TOTAL (MRS) DOMINIOS (X±DE)

Todas n=208

Premeno- Posmenopáusicas páusicas n=100 n=108

p (*)

Somático6.5±3.6 4.7±2.9 8.2±3.3 <0.001 vegetativo Psicológico 5.1±3.3 3.7±2.9 6.3±3.2 <0.001 Urogenital 4.2±3.2 2.5±2.6 5.9±2.8 <0.001 Total 15.9±9.6 11.6±7.9 20.6±8.7 <0.001 * Prueba de Mann-Whitney

El dominio urogenital y el somato–vegetativo se siguió deteriorando significativamente a medida que pasaban los años en posmenopausia, incluso cuando se valoraron once o más años después de retiradas las menstruaciones (Tabla N° 4). Una puntuación total de 17.3±11.1, se incrementó a 22.6±5.9, al comparar mujeres en los primeros cinco años de posmenopausia con las que tenían más de once años sin menstruar (p<0.05). 59

Calidad de vida y disfunción sexual en mujeres climatéricas residentes en una región del caribe colombiano

Tabla N° 4. DOMINIOS Y PUNTUACIÓN TOTAL (MRS) DISTRIBUCION SEGÚN ESTADIOS POSMENOPÁUSICOS n = 108 TEMPRANA TARDIA Valor DOMINIOS 6-10 Más 11 de P 1-5 años (X±DE) años años (*) n = 43 n = 38 n = 27 Somático6.8±4.2 8.9±2.3 9.5±2.0 0.001 vegetativo Psicológico 5.6±4.1 7.0±2.2 6.6±2.7 0.372 Urogenital 4.8±3.2 5.0±2.2 6.7±2.2 0.005 Total 17.3±11.1 22.6±5.9 22.8±6.2 0.042

xual más deteriorado, según valoración con FSFI-6, fue dolor o incomodidad durante la penetración coital. El 55.4% de ellas manifestaron que presentaban dispareunia la mayoría de las veces, casi siempre o siempre. La lubricación vaginal durante el coito se presentaba algunas veces, casi nunca o nunca en el 32.2% de las mujeres. El 31% informaron tener baja, muy baja o nula excitación e igual porcentaje bajo, muy bajo o nulo deseo sexual. El 20.3% informaron estar moderadamente insatisfechas o muy insatisfechas (Tabla N° 6).

*Prueba de Kruskal-Wallis

El dominio con peor puntuación promedio fue dolor (2.6±0.9). Similar puntuación tuvieron deseo (2.7±0.7), excitación (2.7±0.7), orgasmo (2.7±0.9) y un poco más lubricación (2.9±0.9). El mejor dominio fue satisfacción (3.3±1.1). La prevalencia de disfunción sexual fue del 77.4%, siendo mayor en posmenopáusicas que en premenopáusicas (p< 0.05). Hubo incremento significativamente estadístico en el deterioro de todos los dominios de la función sexual desde la premenopausia hasta la posmenopausia (Tabla N° 7).

Solamente algo más del 10% de las mujeres estudiadas, no tuvo o era pequeño el deterioro de los tres dominios y de la calidad de vida. La mitad de las mujeres tenían deterioro severo del dominio somato-vegetativo y urogenital. La dimensión más conservada fue la dimensión psicológica. Más de la mitad de las mujeres tenían deterioro severo de su calidad de vida (Tabla N° 5). Tabla N° 5. SEVERIDAD DEL DETERIORO n= 208 DIMENSIÓN SOMATICO-VEGETATIVA (%) No o pequeño 13.5 Suave 25.5 Moderado 14.4 Severo 46.6 DIMENSIÓN PSICOLÓGICA (%) No o pequeño 13.5 Suave 25.5 Moderado 31.2 Severo 29.8 DIMENSIÓN UROGENITAL (%) No o pequeño 13.9 Suave 15.9 Moderado 17.8 Severo 52.4 CALIDAD DE VIDA (%) No o pequeño 11.5 Suave 19.2 Moderado 16.8 Severo 52.5

Del total, 31 mujeres (14.9%) informaron no tener actividad sexual, sí las 177 (85.1%) restantes. Entre estas últimas el dominio se60

DISCUSIÓN La reducción en la disponibilidad folicular conlleva envejecimiento ovárico y cambios en el tenor de las hormonas involucradas en la reproducción. La expresión clínica del deterioro irreversible del funcionamiento ovárico es el establecimiento de una amenorrea definitiva, definida como menopausia (2). La caída estrogénica impacta negativamente diferentes órganos y sistemas, presentándose manifestaciones que deben ser abordadas por los profesionales de la salud. En la población estudiada, residente en zonas rurales y excesivamente calurosas del Caribe colombiano, con edad promedio 49.1±5.4 años y características fenotípicas mestizas, aunque posiblemente con presencia de carga genética amerindia por ser nativas de regiones que ancestralmente fueron asentamientos indígenas, se observó que la mitad ya estaban en posmenopausia y con 7.6 años en promedio desde el cese de las menstruaciones. En promedio habían presentado última menstruación a los 44.8±4.5 años, lo cual es un establecimiento temprano de la

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Deseo Excitación Lubricación

Orgasmo

Satisfacción

Dolor coito

TABLA N° 6. ÍNDICE DE FUNCIÓN SEXUAL FEMENINO – [FSFI-6] PREVALENCIA PORCENTUAL n=177 Muy Alto Alto Moderado Bajo Muy bajo/nulo 1.7 10.2 57.1 27.7 3.3 Muy Alto Alto Moderado Bajo Muy bajo/nulo 2.3 7.3 58.8 24.3 7.3 Algunas Casi nunca/ Casi siempre Mayoría veces A veces veces nunca 2.8 23.7 46.3 20.9 6.2 Algunas Casi nunca/ Casi siempre Mayoría veces A veces veces nunca 4.5 11.9 51.4 20.9 11.3 Igualmente Mucha Moderada satisfecho/ Insatisfecho Muy insatisfecho insatisfecho 19.8 22.0 37.9 10.7 9.6 Casi nunca Pocas veces A veces Mayoría veces casi siempre 5.6 13.6 25.4 50.3 5.1

TABLA N ° 7. ÍNDICE DE FUNCIÓN SEXUAL FEMENINO [FSFI-6] DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESTADO MENOPÁUSICO Total Premenopáusicas Posmenopáusicas Dominios n = 177 n = 92 n = 85 Deseo 2.7±0.7 3.0±0.6 2.5±0.7 Excitación 2.7±0.7 2.9±0,5 2.4±0.9 Lubricación 2.9±0.9 3.2±0.8 2.6±0.8 Orgasmo 2.7±0.9 2.9±0.8 2.5±1.0 Satisfacción 3.3±1.1 3.7±1.0 2.8±1.1 Dolor a la penetración 2.6±0.9 2.3±0.8 2.9±1.0 Puntaje Total 17.2±3.6 18.4±2.9 15.9±3.7 Disfunción Sexual, 173 (77.4) 63 (68.5) 74 (87.1) n (%) [IC 95%] [70.5 – 83.3) [58.0 – 77.8] [78.0 – 93.4]

p <0.001* <0.001* <0.001* 0.003* <0.001* <0.001* <0.001* 0.03**

* Test de Mann-Whitney. ** Chi-Cuadrado.

menopausia. Cifra muy por debajo de lo observado en países europeos: 51.3±4.1 (11), menor a lo señalado en una muestra amplia de mujeres de toda Latinoamérica: 49.4±5.5 (12) y menor a lo encontrado por Monterrosa et al (13) en afrodescendientes 48.7±2.4 y en mestizas colombianas: 48.3±2.5. Ligeramente menor a lo señalado por los mismos autores (14) en indígenas colombianas de diferentes etnias del trapecio amazónico: 46.4±3.3 y en indígenas del norte colombiano de la etnia Wayúu: 47.8±3.5. En otro estudio se encontró que entre indígenas Zenúes colombianas la edad media de menopausia fue 46.9, mientras que en indígenas peruanas fue 45.5 (15). La edad de meno-

pausia encontrada en la población evaluada fue similar a los observados en indígenas Mayas de Chichimila, México: 44.3±4.4 (16) y en indígenas Movima de Bolivia: 42.3±6.1 (17). En otro estudio entre mujeres Mayas Q’eqchi de Guatemala fue encontrado: 46±2.8 años (18). Pareciera existir una tendencia a edades de menopausia más tempranas entre mujeres con componentes étnicos amerindios, sin que se tengan establecidas las razones. Múltiples factores: ambientales, culturales, nutricionales y genéticos pudiesen estar involucrados. Si bien inicialmente fueron señalados en mujeres residentes a muchos metros 61

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sobre el nivel del mar, el establecimiento de menopausia temprana también se observa en indoamericanos residentes al nivel del mar (14,15). No existe información sobre el impacto que la temperatura ambiental pueda ejercer sobre la edad de la menopausia. La instalación más temprana de la menopausia trae como consecuencia la aparición anticipada de manifestaciones relacionadas con el hipoestrogenismo, en mujeres aún jóvenes (19). Dichos síntomas se hacen cada vez más prevalentes, más severos y se deteriora el bienestar y la calidad de vida. Ello es evidente en la población estudiada. Todo el grupo obtuvo una puntuación total en la escala MRS de 15.9±9.6, mucho más alto de lo reportado en otros países: 7.2±6.0 en Asia, 8.8±7.1 en Europa, 9.1±7.8 en Estados Unidos y 10.4±8.8 en América Latina, en grupos de mujeres con rangos etarios similares pero con edad de menopausia alrededor de los cincuenta años (3), lo que obliga a sugerir la necesidad de intervención temprana, para manejar los síntomas, los cambios anatómicos y los riesgos relacionados con el déficit estrogénico. Los síntomas pueden expresarte incluso desde premenopausia, como se observa en el presente estudio. Las 100 mujeres involucradas que aún tenían sangrados menstruales, sin discriminar si eran regulares o irregulares, con edad promedio de 45.6±3.9, tuvieron una elevada puntuación total del MRS, 11.6±7.9, lo cual puede ser indicativo de déficit estrogénico, aunque todavía los ciclos menstruales se estuviesen presentando. Solo el 10% de todas las mujeres involucradas no tenían ninguno de los síntomas evaluados con el MRS. Fue elevada la presencia de todos los síntomas menopaúsicos, siendo los más prevalentes los trastornos del sueño y el cansancio físico/mental, referidos cada uno por el 91.3% de la población, seguido de molestias músculo/articulares (89.9%). A su vez, este último síntoma fue la manifestación severa + muy severa más prevalente (43.3%), con significancia estadística frente a las otras manifestaciones, a diferencia de lo reportado sobre los síntomas vasomotores o sofocos como la manifestación clínica más característica del climaterio (20). 62

Siete de cada diez mujeres manifestó presencia de oleadas de calor y nueve de cada diez informó molestias músculo/articulares. Se ha descrito que estas dolencias constituyen uno de los síntomas más molestos que sufren las mujeres en la menopausia, haciendo que se “sientan viejas” y obstaculizando la realización de la actividad física (21). Su prevalencia en general se sitúa alrededor del 67% en las mujeres perimenopáusicas. En el estudio SWAN (22), el OR de dolor y rigidez articular en la transición menopaúsica fue de 1.48 (IC95%: 1.35 - 1.62). En los últimos años varios estudios (23,24) han reportado su alta prevalencia, ubicándolo como el síntoma comúnmente presentado en el climaterio. Monterrosa (25) ha señalado que las mujeres del Caribe colombiano tienen deterioro de la calidad de vida a expensas de las molestias músculo-articulares, que además de estar presentes en un 72.9%, es señalado como el de mayor severidad. En 2007, Chedraui (26) aplicó la escala MRS en 300 mujeres en Ecuador y encontró las molestias músculo-articulares como el síntoma más frecuente en un 77% de ellas. La patogénesis del dolor músculo/articular es multifactorial y no se ha dilucidado completamente, pero hay evidencia de su relación con la deprivación de estrógenos. En el tejido sinovial y en los condrocitos hay receptores de estrógenos y juegan un papel en el metabolismo del cartílago. Estudios experimentales muestran que el efecto de los estrógenos en la homeostasis de la articulación es complejo y depende de la dosis de estrógenos y la interacción con otras hormonas sexuales. Sin embargo, su papel en la patogénesis de los dolores articulares en la menopausia aún es controversial (27). La sequedad vaginal fue referida por el 64.4% de las mujeres, mientras que el 28.4% informó que era severa + muy severa. Ello es coherente con la presencia de problemas sexuales, el cuarto síntoma más prevalente en la población estudiada (84.1%). El 34.1% de las mujeres manifestó presentar problemas sexuales severos + muy severos. La prevalencia de sequedad vaginal y el deterioro del dominio urogenital fueron superiores a los encontrados en otros estudios realizados en mujeres colombianas mestizas y afrodescen-

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dientes (13) y cercanos a lo observado en mujeres indígenas colombianas y peruanas (15).

estar muy satisfechas o moderadamente satisfechas con su actividad sexual, pese a una edad promedio de 49 años.

Entre indígenas latinoamericanas se ha observado tendencia a un deterioro más temprano y severo de la dimensión urogenital (12,14), tal como es observado en la población de estudio, que aunque eran mujeres con fisonomía mestiza y sus dos progenitores no fueron explícitamente indígenas, son nativas de una región geográfica que fue asentamiento indígena Zenú en la época precolombina.

El ambiente endocrino juega un papel fundamental en el establecimiento de un umbral para la adecuada respuesta a los estímulos sexuales. Los estrógenos preservan la función vaginal, contribuyen a la lubricación y previenen la dispareunia, mientras que los andrógenos modulan directamente la fisiología vaginal y el clítoris, al influir en el tono muscular tanto del tejido eréctil como de las paredes vaginales, contribuyendo a la excitación sexual y lubricación vaginal. Además, juegan un papel a nivel central, como activadores del deseo y la excitación mental (31). No obstante, distintos factores intra e interpersonales, especialmente los trastornos del humor y los conflictos de pareja, están implicados en el comportamiento sexual humano, en especial en la transición menopáusica y en la posmenopausia temprana (32). Un estudio transversal (33) con mujeres de 45-55 años de edad encontró que el 31% tenía disminución del interés sexual, al cambiar de estado menopáusico. La frecuencia de relaciones sexuales y la libido se modifican después de la menopausia a consecuencia de factores diversos, incluidos patrones culturales.

La falta de lubricación durante el coito y por tanto la sequedad vaginal son deletéreas para la adecuada respuesta sexual. En estados de hipoestrogenismo el epitelio se adelgaza, se reducen las fibras de colágeno, hay incremento en la fibrina y adelgazamiento del tejido conectivo con pérdida de pliegues y disminución de la elasticidad vaginal (28). Aunque es alto el porcentaje de mujeres con pareja estable (81.7%) y mayor la cantidad de mujeres con actividad sexual (85.1%), se observa baja puntuación total (17.2±3.6), indicando la presencia de disfunción sexual en la población, en consideración al punto de corte establecido en la valoración original que fue de 19 puntos (9). La disfunción sexual está influenciada por la elevada prevalencia de bajo, muy bajo o nulo deseo sexual, excitación y orgasmo. Un estudio chileno (29) señaló que después de los 44 años se incrementa el riesgo de disfunción sexual, OR: 3.6 [IC95%: 2.1-6.3] p<0.0001, fundamentalmente por modificaciones en el deseo y la excitación. Un estudio longitudinal australiano (30) observó un pico de problemas sexuales durante la transición menopaúsica, inducido por el deterioro del deseo sexual y la dispareunia. En el presente estudio, con la escala FSFI-6, el 55.4% de las mujeres manifestaron presentar dolor coital la mayoría de las veces, casi siempre o siempre. Otro 25.5% lo consideró a veces. En sumatoria, la cifra (80.9%) es coherente con la prevalencia de sequedad vaginal (64.4%), problemas sexuales (84.1%) y el deterioro moderado y severo del dominio urogenital (80.9%) medidos con el MRS. Sólo cuatro de cada diez mujeres involucradas consideraron

Una limitación del presente estudio es su naturaleza de corte transversal. No existe la certeza que la población involucrada en el estudio sea representativa del Caribe colombiano o de poblaciones latinoamericanas ubicadas en climas cálidos. Se ameritan estudios de tipificación genética de la población para definir precisamente la etnicidad. Tiene como fortaleza ser el primer estudio colombiano que utiliza la escala FSFI-6 para evaluar la sexualidad en una población de mujeres en etapa de climaterio, proporcionando datos que sirven como referencia para otras poblaciones hispanas. Se hace necesario implementar en la comunidad donde se realizó el estudio, estrategias de atención en salud para aplicar medidas educativas y terapéuticas, para contrarrestar el deterioro de la calidad de vida o en la función sexual que experimentan desde edades tempranas. Las escalas utilizadas en el 63

Calidad de vida y disfunción sexual en mujeres climatéricas residentes en una región del caribe colombiano

estudio, por su brevedad y sencillez pueden ser importantes herramientas para valorar clínicamente a las mujeres individualmente en el momento de la consulta por el profesional. MRS permite puntualizar sobre síntomas y sistemas deteriorados por el hipoestrogenismo. FSFI-6 permite explorar fácilmente la función sexual, área clínica donde los profesionales de atención primaria suelen tener importantes vacíos conceptuales. Las autoridades de salud deben proponer y adelantar programas de atención primaria a las mujeres en climaterio para mejorar la función sexual y la calidad de vida.

CONCLUSION Se observó severo deterioro de la calidad de vida y de la función sexual en las mujeres rurales estudiadas, tanto premenopáusicas como posmenopáusicas. Pese a ser mujeres de rasgos fenotípicos mestizos, oriundas de poblaciones donde existieron asentamientos aborígenes, los hallazgos de menopausia más temprana y deterioro anticipado de

la dimensión urogenital, son similares a los observados en poblaciones indígenas, lo que permite plantear como hipótesis, la presencia persistente de genes amerindios, que pese al mestizaje, pueden estar implicados en un comportamiento diferente de la menopausia, sus impactos en la salud genital y por ende en la salud sexual y la calidad de vida. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Vicerrectoría de Investigaciones. Universidad de Cartagena. Colombia. Convocatoria interna de proyectos de investigación de grupos categorizados por Colciencias (2010-2011). AGRADECIMIENTOS: a los doctores John Vásquez y Elsy López, médicos generales, quienes participaron activamente en la ubicación de las mujeres en la comunidad y en la coordinación de las personas encargadas de la aplicación de los formularios.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Nappi R, Albani F, Santamarina V, Tonani S, Magri F, Martini E, et al. Hormonal and psychorelational aspects of sexual function during menopausal transition and at early menopause. Maturitas. 2010;67:78-83. 2. Buckler H. The menopause transition: endocrine changes and clinical symptoms. J Br Menopause Soc. 2005;11:61-65. 3. Heinemann K, Ruebig A, Potthoff P, Schneider HP, Strelow F, Heinemann LA, Do MT. The Menopause Rating Scale (MRS) scale: a methodological review. Qual Life Outcomes. 2004;2:45 -52. 4. Gracia C, Freeman E, Sammel M, Lin H, Mogul M. Hormones and sexuality during transition to menopause. Obstet Gynecol. 2007;109:831-40. 5. American Psychiatric Association. (DSM-IV-TR) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc.; 2000. 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC. American Psychiatric Association, 1994. 7. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D, Fourcroy J, et al. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: definitions and classifications. J Urol. 2000;163:888-93. 8. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, Ferguson D, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): A Multidimensional Self-Report Instrument for the Assessment of Female Sexual Function. J of Sex & Marital Therapy. 2000;26:191-208. 9. Isidori A, Pozza C, Esposito K, Giugliano D, Morano S, Vignozzi L, et al. Development and Validation of a 6-Item Version of the Female Sexual Function Index (FSFI) as a Diagnostic Tool for Female Sexual Dysfunction. J Sex Med. 2010; 7:1139-46. 10. http://www.menopause-rating-scale.info/documents/Int_MeanSD.pdf (7/8/2009). 11. Krajewska-Ferishah K, Krajewska-Kulak E, Terlokowski S, Wikor H, Van Damme K, Chadzopulu A, et al. Analysis of quality of life of women in menopause period in Poland, Greece, Belarus and Belgium using MRS Scale a multicenter study. Advances in Medical Sciences. 2010;55(2):191-195. 12. Castelo C, Blümel J, Chedraui P, Calle A, Bocanera R, Depiano E, Figueroa P, et al. Age at menopause in Latin America. Menopause. 2006;13(4):706-712.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Monterrosa-Castro Álvaro, Márquez-Vega Jhonmer, Arteta-Acosta Cindy

13. Monterrosa A, Blümel JE, Chedrau P. Calidad de vida de mujeres en postmenopausia. Valoración con “Menopause Rating Scale” de tres etnias colombianas diferentes. MedUNAB. 2009;12:80-85. 14. Monterrosa A, Paternina A, Márquez J, Romero I. Prevalencia de sintomatología urogenital en mujeres indígenas colombianas en posmenopausia. Iatreia. 2012;25(4):357-368. 15. Ojeda E, Monterrosa A, Blümel J, Escobar-López J, Chedraui P. Severe menopausal symptoms in mid-aged Latin American women can be related to their indigenous ethnic component. Climateric. 2010;13:157-163. 16. Martin MC, Block JE, Sánchez SD, Arnaud CD, Beyene Y. Menopause without symptoms: the endocrinology of menopause among rural Mayan Indians. Am J Obstet Gynecol.1993; 168:1839-45. 17. Castelo-Branco C, Palacios S, Mostajo D, Tobar C, Helde S. Menopausal transition in Movima women, a Bolivian native-American. Maturitas. 2005;5:380-385. 18. Michel J, Mahaday G, Veliz M, Soejarto D, Caceres A. Symptoms, attitudes and treatment choices surrounding menopause among the Q’eqchi Maya of Livingston, Guatemala. Soc Sci Med. 2006; 62(3):732-742. 19. Shuster L, Rhodes D, Gostout B, Grossardt B, Rocca W. Premature menopause or early menopause: long-term health consequences. Maturitas. 2010; 65(2):161-172. 20. Stearns V, Ullmer L, López JF, Smith Y, Isaacs C, Hayes DF. Hot flushes. Lancet. 2002;360:18511861. 21. Xu J, Bartoces M, Neale AV, Dailey RK, Northrup J, Schawartz KL. Natural history of menopause symptoms in primary care patients: a MetroNet study. JABF. 2005;18:374-382. 22. Gold E, Block G, Crawford S, Lachance L, Fitzgerald G, Miracle H, et al. Lifestyle and demographic factors in relation to vasomotor symptoms: baseline results from the Study of Women’s Health Across the Nation. Am J Epidemiol. 2004;159:1189-1199. 23. Szoeke CE, Cicuttini F, Guthrie J, Dennerstein L, et al. Self-reported arthritis and the menopause. Climacteric. 2005; 8(1):49-55. 24. Waidyasekera H, Wijewardena K, Lindmark G, Naessen T. Menopausal symptoms and quality of life during the menopausal transition in Sri Lankan women. Menopause. 2009;16(1):164-70. 25. Monterrosa A, Romero I, Paternina A. Manifestaciones músculo-articulares, y no las oleadas de calor, es el síntoma más prevalente en mujeres climatéricas del Caribe colombiano. Salud Uninorte. 2010;26(2):179-188. 26. Chedraui P, Aguirre W, Hidalgo L, Fayad L. Assessing menopausal symptoms among healthy middle aged women with the Menopause Rating Scale. Maturitas. 2007;57(2):271-278. 27. Magliano M. Menopausal arthralgia: Fact or fiction. Maturitas. 2010;67(1):29-33. 28. Guthrie JR, Dennerstein L, Taffe JR, Lehert P, Burger HG. The menopausal transition: a 9-year prospective population-based study. The Melbourne Women’s Midlife Health Project. Climacteric. 2004;7:375-89. 29. Blümel J, Binfa L, Cataldo P, Carrasco A, Izaguirre L, Sarrá S. Índice de función sexual femenina: un test para evaluar la sexualidad de la mujer. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(2):118125. 30. Wierman ME, Nappi RE, Avis N, Davis S, Labrie F, Rosner W, et al. Endocrine aspects of women’s sexual function. J Sex Med. 2010;7:561-585. 31. Davis SR, Tran J. Testosterone influences libido and well being in women. Trends Endocrinol Metab. 2001;12:33-37. 32. Nappi R, Albani F, Santamaria V, Tonani S, Magri F, Martini E, et al. Hormonal and psychorelational aspects of sexual function during menopausal transition and at early menopause. Maturitas. 2010;67(1):78-83. 33. Dennerstein L, Dudley E, Burger H. Are changes in sexual functioning during midlife due to aging or menopause? Fertil Steril. 2001;76(3):456-460.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: NIÑOS HERÓICOS LÍNEAS: Infectogia Pediátrica. Neurología pediátrica Email: mirbar2001@yahoo.com

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS DEL MELANOMA MALIGNO EN CARTAGENA. CLINICAL AND PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF MALIGNANT MELANOMA IN CARTAGENA.

Herrera-Arrieta Jairo1 Juan-Guardela Emilio1 Paternina-Caicedo Ángel2 Alvis-Zakzuk Nelson3 Correspondencia: angel.paternina@gmail.com Recibido para evaluación: febrero – 02 – 2014. Aceptado para publicación: mayo – 26 - 2014

RESUMEN Introducción: en Colombia la mortalidad causada por el melanoma maligno se ha incrementado, siendo las características clínicas e histopatológicas poco conocidas. Objetivo: describir el comportamiento clínico y anatomo patológico del melanoma maligno en una serie de pacientes de la ciudad de Cartagena de Indias, captados entre los años 2007-2012. Metodología: estudio retrospectivo realizado en dos hospitales de tercer nivel de la ciudad de Cartagena, Colombia. Se analizaron las variables edad, sexo, tipo histológico del melanoma, localización anatómica, nivel de Clark y espesor de Breslow. Se aplicaron técnicas de análisis descriptivo. Se utilizaron frecuencias absolutas, relativas y acumuladas para variables categóricas. Como medida de dispersión de los datos, se utilizaron intervalos de confianza del 95% para las variables categóricas/dicotómicas. El análisis de los datos se realizó en Epidat 3.1. Resultados: se captaron 27 personas, de las cuales el 59.3% fueron mujeres. El 63% tenía entre 40 y 70 años. Las diferencias de edades entre hombres y mujeres no fueron estadísticamente significativas (p=0.661). Las localizaciones más frecuentes fueron los miembros inferiores (51.8%). Los tipos histológico más encontrados fueron el acral lentijinoso (29.5%) y el nodular (29.5%). El 48.1% tenía infiltración de la dermis entre 0.75 mm - 1.5 mm, el 7% era in-situ y el 33% tenía infiltración a través de la dermis reticular llegando al tejido subcutáneo. Conclusión: no existieron diferencias estadísticamente significativas entre el sexo de los pacientes con melanoma maligno. Seis de cada diez tenían melanoma maligno tipo acral lentijinoso o nodular. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):66-70

Médico. Universidad del Sinú. Seccional Cartagena. Colombia. Médico. Universidad de Cartagena. MSc. Grupo de Investigación en Economía de la Salud. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Economista. Universidad de Cartagena. MSc (e) Grupo de Investigación en Economía de la Salud. Universidad de Cartagena, Colombia. 1 2

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Herrera-Arrieta Jairo, Juan-Guardela Emilio, Paternina-Caicedo Ángel, Alvis-Zakzuk Nelson

PALABRAS CLAVE

Melanoma; Neoplasias cutáneas; Servicio de oncología en hospital.

SUMMARY Introduction: in Colombia, the mortality caused by the malignant melanoma has increased, being the clinical and histopathological characteristics little known. Objective: to describe clinical and anatomopathological performance of malignant melanoma in a series of patients from Cartagena de Indias, diagnosed from 2007 to 2012. Methodology: retrospective study carried out in two third level hospitals from Cartagena, Colombia. The variables analized were: age, gender, histological type and anatomic location of melanoma, Clark level and Breslow thickness. Descriptive analysis techniques were applied. Absolut, relative and accumulated frequencies for categorical variables were used. For categoric/dichotomic variables, 95% confidence intervals were used as measure of dispersion of data. Data analysis was made with Epidat 3.1. Results: 27 people were diagnosed and 59.3% were women. 63% of patients were from 40 to 70 years old. Age differences between men and women were not statistically significant (p=0.0661). The most frequent locations were lower limbs (51.8%) and upper limbs (18.5%). The most frequently histological types found were acral lentiginous (29.5%) and nodular (29.5%). 48.1% of patients had dermal infiltration between 0.75 mm – 1.5 mm, 7% were in-situ and 33% had infiltration through the reticular dermis reaching subcutaneous tissue. Conclusion: there were not statistically significant differences in the gender of patients with malignant melanoma. Six of each ten patients had acral lentiginous or nodular type of malignant melanoma. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):66-70

KEYWORDS

Melanoma; Skin neoplasms; Oncology service hospital.

INTRODUCCIÓN El melanoma maligno causa anualmente 55.489 muertes en el mundo y su incidencia ha aumentado a nivel mundial en los últimos años (1). En el 2012 se presentaron 232.130 nuevos casos de melanoma maligno (1) y aproximadamente el 85% ocurren en países desarrollados, donde se ubica como el sexto tipo de cáncer más frecuente (2). A nivel mundial, la incidencia del melanoma es significativamente menor en las poblaciones no blancas (3,4), por eso la mayor incidencia se presenta en Australia y es menos común entre los países asiáticos (5-10). La tasa de mortalidad por cáncer de piel se incrementó aproximadamente en 58% en las últimas dos décadas, de acuerdo al estudio de Carga Global de Enfermedad (11,12). En Latinoamérica son escasas las publicaciones y poca la información (8). El aumento de la incidencia del melanoma maligno en Colombia en los últimos años, hace necesario el estudio de la patología, sobre todo porque las características clínicas e histopatológicas

son desconocidas. GLOBOCAN ha señalado que la mortalidad por este tipo de cáncer ha aumentado (1,7,13). El objetivo es describir el comportamiento clínico y la anatomía patológica del melanoma maligno, en una serie de pacientes de la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, entre los años 2007-2012.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo que describe el comportamiento clínico y anatomo-patológico del melanoma maligno en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia. Se incluyeron todos los pacientes consecutivamente admitidos entre los años 2007 al 2012, en dos hospitales de tercer nivel de la ciudad de Cartagena, Colombia, el Hospital Universitario del Caribe y la Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Los criterios de inclusión fueron, pacientes de ambos sexos y diagnóstico confirmado por anatomía patológica de melanoma maligno en cualquier zona corporal. No se excluyó ningún paciente. Se tomaron en consideración las variables: edad, 67

Características clínicas y patológicas del melanoma maligno en cartagena: Una serie de casos

sexo, tipo histológico del melanoma, localización anatómica, clasificación del estadio según el espesor de Breslow y la determinación del grado de invasión de acuerdo con la clasificación de Clark. La clasificación del espesor de Breslow para melanoma maligno (9), se describe en la Tabla Nº 1. La clasificación de Clark (10), para estimar el grado de invasión, se presenta en la Tabla Nº 2.

Las localizaciones fueron: 14 casos en miembros inferiores (51.8%), 5 en miembros superiores (18.5%), 4 en la cabeza (14.8%), 2 en el tórax (7.4%) y 2 en el dorso (7.4%).

TABLA Nº 2. CLASIFICACIÓN DE GRADOS DE INVASIÓN DE CLARK PARA MELANOMA MALIGNO Descripción la

RESULTADOS Se captaron 27 personas, de los cuales 16 (59.3%) fueron mujeres. El 63% tenían entre 40 y 70 años de edad. Las diferencias de edades entre hombres y mujeres no fueron estadísticamente significativas (p=0.661). (Tabla Nº 3).

TABLA Nº 1. CLASIFICACIÓN DEL ESPESOR DE BRESLOW PARA MELANOMA MALIGNO Estadio Profundidad I Menor o igual a 0.75 mm II 0.75 mm - 1.5 mm III 1.51 mm - 2.25 mm IV 2.25 mm - 3.0 mm V Mayor de 3.0 mm

Grados

Se tabularon las variables recolectadas y se aplicaron técnicas de análisis descriptivo. Para establecer las medidas de dispersión, se utilizaron intervalos de confianza del 95% para las variables categóricas/dicotómicas. El análisis se realizó con el paquete Epidat 3.1.

Lesión limitada a (Melanoma in situ)

epidermis.

Infiltración de la dermis papilar, sin alcanzar la interfase papilar reticular de la dermis

III

Infiltración que ocupa y se expande a la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular

Infiltración en la dermis reticular sin llegar al tejido subcutáneo

Infiltración a través de la dermis reticular llegando al tejido subcutáneo

De acuerdo al tipo histológico, el acral lentijinoso fue el más frecuente, al identificarse 8 casos (29.5%), seguido por el nodular con 7 (29.5%), el lentigo maligno in situ con 6 (22,2%), el melanoma de extensión superficial con 3 (11,1%) y otras lesiones diversas, 3 casos (11.1%). El grosor vertical de la lesión de acuerdo a la clasificación del espesor de Breslow y su distribución según el tipo histológico se describe en la Tabla Nº 4. El grado de infiltración del melanoma maligno según el tipo histológico se presenta en la Tabla Nº 5.

TABLA Nº 3. EDAD Y SEXO DE PACIENTES CON MELANOMA MALIGNO EN CARTAGENA. Femenino

Masculino

Total

Edad

% acumulado

Total

% (IC95%)

% acumulado

30-39

12.5

0.0

7.4 (0.9 - 24.3)

7.4

40-49

25.0

37.5

18.0

18.2

22.2 (8.6 - 42.3)

29.6

50-59

18.8

56.3

18.0

36.4

18.5 (6.3 - 38.1)

48.1

60-69

25.0

81.3

18.0

54.5

22.2 (8.6 - 42.3)

70.4

70-79

12.5

93.8

27.0

81.8

18.5 (6.3 - 38.1)

88.9

80-89

6.3

100.0

18.0

100.0

11.1 (2.4 - 29.2)

100.0

TOTAL

100.0

100

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Herrera-Arrieta Jairo, Juan-Guardela Emilio, Paternina-Caicedo Ángel, Alvis-Zakzuk Nelson

TABLA Nº 4. CLASIFICACIÓN DEL ESPESOR DE BRESLOW SEGÚN TIPOS HISTOLÓGICOS Tipo histológico

IIA

IIB

In situ

Extensión superficial Lentigo maligno Nodular Acral lentijinoso Otros

1 1 2 1 0

2 1 0 0 1

0 0 2 1 0

0 1 3 5 1 10 (37.0%)

0 2 0 0 0 2 (7.4%)

Total

5 (18.6%) 4 (14.8%) 3 (11.1%)

Mucosas órganos 0 1 0 1 1 3 (11.1%)

TABLA Nº 5 CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE INFILTRACIÓN SEGÚN TIPOS HISTOLÓGICOS Tipo histológico Extensión superficial Lentigo maligno Nodular Acral lentijinoso Otros Total

III

In situ

Mucosas órganos

Total

3 (11.1%)

1 0 0 0 1 (3.7%)

1 0 1 0 3 (11.1%)

0 2 0 0 3 (11.1%)

0 2 2 1 6 (22.2%)

1 3 4 1 9 (33.3%)

2 0 0 0 2 (7.4%)

1 0 1 1 3 (11.1%)

6 (22.2%) 7 (26.0%) 8 (29.6%) 3 (11.1%)

DISCUSIÓN Este estudio muestra las características clínicas y anatómico patológicas del melanoma maligno en una ciudad del Caribe colombiano. Se encontró que no había diferencias significativas en la prevalencia, según el sexo de los pacientes con melanoma maligno. Además, no se presentaron casos en menores de 30 años, probablemente porque esta patología es más frecuente en los adultos; diferentes estudios han descrito que las tasas se incrementan drásticamente a partir de los 50 años (13-15). En esta investigación el 70.3% de los casos con melanoma maligno se presentan en mayores de 50 años. En una evaluación realizada en Perú, a partir de los 45 años la frecuencia de melanoma maligno aumentó considerablemente, en ambos sexos y el lugar donde se presentó con más frecuencia fueron los miembros inferiores (16). En este trabajo el 51.8% de los tumores se presentaron en miembros inferiores. De forma similar, en un estudio realizado en Chi-

27 (100%)

le se observó que el 50% tenía tumores en miembros inferiores (17). De igual forma, en una serie de 31 casos en México, las extremidades inferiores fueron las zonas con mayor frecuencia de melanoma maligno, mientras que según el tipo de melanoma, el acral lentiginoso fue el más frecuente (18). Resultados que son muy similares a los obtenidos en el presente estudio. El melanoma representa el 4% de los tumores malignos de la piel (7). En América Latina la incidencia de melanoma maligno es variable. En Uruguay es de 4.0 por 100.000 habitantes; en Colombia de 3.3 por 100.000 habitantes, en Argentina 2.9 por 100.000 habitantes y en Brasil de 2.8 por 100.000 habitantes. Por otro lado, en Estados Unidos es 14.3 por 100.000 habitantes y en Canadá 9.59 por 100.000 habitantes, teniendo los dos últimos las mayores incidencias del continente (1). Existe asociación entre la incidencia de cáncer de piel y la exposición al sol, hay estudios que han encontrado que el color de piel también influye en la incidencia de melano69

Características clínicas y patológicas del melanoma maligno en cartagena: Una serie de casos

ma maligno (12). Ello se observa también en la investigación de Sánchez (13) donde se informó que en Bogotá, Antioquia y Cundinamarca se registran las mayores tasas de incidencia de cáncer de piel en Colombia, mientras que en zonas como Bolívar, Chocó y La Guajira, son las menores. El presente estudio presenta limitaciones. En primera instancia, la muestra de pacientes puede no representar el comportamiento de la patología en la región. Sin embargo, es una buena aproximación para el examen de un área poco explorada. El diseño retrospectivo pudo incrementar la posibilidad de sesgos de información. Con el fin de contrarres-

tar esta limitación, la recolección de información fue realizada por personal entrenado del área de la salud.

CONCLUSIÓN: el 60% de los pacientes

evaluados con melanoma maligno, tenían los tipos acral lentijinoso o nodular y solo el 7% tenían lesiones in-situ. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

GLOBOCAN: Estimate cancer incidence, mortality and prevalence wordwide in 2012 [Internet]. Lyons: International Agency for the Reseach Cancer; 2014. GLOBOCAN Hojas informativas de población; 2014 enero 1 [cited 2014 Enero 14]; Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_ sheets_population.aspx. Erdmann F, Lortet-Tieulent J, Schûz J, Greinert R. International trends in the incidence of malignant melanoma 1953-2008-are recent generations at higher or lower risk? Int J Cancer. 2013; 132(2):385-400. Rigel DS. Epidemiology of melanoma. Semin Cutan Med Surg. 2010;29(4):204-209. Siegel R, Naishadham M, Jemal A. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300. Pailoor J, Mun KS, Leow M. Cutaneous malignant melanoma: clinical and histopathological review of cases in a Malaysian tertiary referral centre. Malayos J Pathol. 2012;34(2): 97-101. Giblin AV, Thomas JM. Incidence, mortality and survival in cutaneous melanoma. J Plast Surg Reconstr Aesthet. 2007;60(1):32-40. Acosta AE, Fierro E, Velásquezes VE, Rueda X. Melanoma: patogénesis, clínica e histopatología. Rev. Asoc. Col. Dermatol. 2009;17(2):87-108. Kennedy C,Bajdik CD. Descriptive epidemiology of skin cancer on Aruba: 1980-1995. Int J Dermatol. 2001; 40(3):169-174. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg.1970;172(5):902-928. Weedon D. Weedon Skin pathology. Sydney:Churchill-Livingstone; 2002. Lozano R, Naghavi M, Capataz K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2095-2128. Tuong W, Cheng LS, Armstrong AW. Melanoma: epidemiology, diagnosis, treatment, and outcomes. Dermatol Clin. 2012;30(1):113-124. Sánchez G, Nova J, de la Hoz C, Castañeda C. Incidencia de cáncer de piel en Colombia, años 20032007. Piel. 2011. 26(4):171-177. Christenson LJ, Borrwman TA, Vachon CM, Megha M, Tollefson MD, Clark C, et al. Incidence of basal cell and squamous cell carcinomas in a population younger than 40 years. JAMA. 2005;294(6):681690. Karagas MR, Greenberg ER, Spencer SK, Stukel TA, Mott LA. Increase in incidence rates of basal cell and squamous cell skin cancer in New Hampshire, USA. New Hampshire Skin Cancer Study Group. Int J Cancer. 1999;81:555-559. Gutiérrez C, Alarcón E, Valle R, Calderón G. Epidemiología del melanoma maligno en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Perú, 2000-2004. Folia dermatol Perú. 2007;18(1):23-27. San Martin A, Qininir SL, Villaseca HM, Bustos ML. Características clínico-patológicas del melanoma maligno en pacientes del Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Rev. ANACEM. 2008;II(1):36-39. Rosas S, Baca T, Muñoz D, Muñoz F, Muñoz G. Estudio clínico, epidemiológico e histopatológico de melanoma maligno. Serie de 31 casos. CIMEL. 2003; 8(1):24-28.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTADO NUTRICIONAL, SEDENTARISMO Y CARACTERÍSTICAS FAMILIARES EN ESCOLARIZADOS DE SEIS A DIEZ AÑOS DE EDAD NUTRITIONAL STATUS, SEDENTARY LIFESTYLE AND FAMILIAR CHARACTERISTICS IN ENROLLED IN SCHOOL CHILDREN WITH AGES BETWEEN SIX AND TEN YEARS López-Saleme Rossana1 González-Vega Valeria2 González-Pastrana Yina2 Correspondencia:rossanalopezsaleme@gmail.com Recibido para evaluación: febrero - 02 - 2014. Aceptado para publicación: mayo - 26 - 2014

RESUMEN Introducción: la elevación en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños es un problema creciente que se debe dimensionar adecuadamente en todas las poblaciones, incluso en países en vías de desarrollo donde la desnutrición infantil es causa de importante morbilidad; la desnutrición excesiva debe ser estimada. Objetivo: describir el estado nutricional, los hábitos alimentarios, el sedentarismo y las características familiares en niños escolarizados Materiales y Método: estudio descriptivo, población de referencia 53 448 niños de ambos sexos, entre seis y diez años de edad, estudiantes de colegios privados, de la ciudad de Cartagena, Colombia. Se estimó el tamaño de la muestra en 283 niños. Se utilizó el instrumento de hábitos alimentarios de la población escolar, del programa Perseo. Se estimaron las horas/día y los días/semana de las siguientes actividades sedentarias: ver televisión, estar frente al computador y videojuegos. Se identificaron las características familiares en cuanto a composición, tipología, ciclo vital y funcionabilidad de las familias, realizando el APGAR familiar. Se tomó peso y talla de los escolares y se calcularon las relaciones talla/edad e índice de masa corporal/edad, para establecer el estado nutricional. La información se procesó en el paquete estadístico Epi info-7. Estudio sin riesgos, anónimo, con consentimiento informado de los padres de familia y aprobación de las instituciones educativas. Resultados: el 47.6% de los escolares presentó problemas de malnutrición por exceso (obesidad o sobrepeso), mientras que el 44.5 % de los escolares, entre seis y siete años, tuvo adecuada nutrición. El 92.9% de los estudiados pertenece a familias con buena función y el 54% de tipo nuclear. Los lácteos, huevos, pescados, refrescos y bebidas, almidones y azúcares, fueron de elevado consumo. La actividad sedentaria que más predominó fue ver televisión. Conclusiones: la mitad de los escolares presentó malnutrición por exceso, sobrepeso u obesidad. La presencia de las dos alteraciones nutricionales se incrementó con la edad.

Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):71-78

1 Enfermera. Especialista en materno infantil con énfasis en Neonatología. Magíster en Educación. Docente. Líder del Grupo de Investigación Salud, Mujeres e Infancia. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Enfermera. Joven Investigadora. Grupo de investigación Salud, Mujeres e Infancia. Facultad de Enfermería. Universidad de Cartagena. Colombia.

Estado nutricional, sedentarismo y características familiares en escolarizados de seis a diez años de edad

PALABRAS CLAVE

Estado nutricional; Medicina familiar y comunitaria; Hábitos alimenticios; Estilo de Vida Sedentario.

SUMMARY Introduction: the rising in the prevalence of overweight and obesity in children is an increasing problem that should be measured correctly in all the populations. Even in developing countries where the child malnutrition is causal of important morbidity, the excessive malnutrition should be estimated. Objective: to describe the nutritional status, dietary habits, the sedentary lifestyle and the familiar characteristics in enrolled in school children. Methods: Descriptive study where 53 448 children of both genders, between six and ten years of age, students of private schools from Cartagena, Colombia were taken as reference population. A sample of 283 children was estimated. The tool of dietary habits of the school population of the Perseo program was used. The hours/ day and the days/week of the following sedentary activities were estimated: To watch TV, to be in front of the PC and to play games. The familiar characteristics related to composition, type, vital cycle and functionality of the families were identified doing the familiar APGAR. Weight and height of the school children were taken and the relationships height/age and body mass index/age were calculated to establish the nutritional state. Data was analyzed with the statistical program Epi-Info7. It is an anonymous study without risks, with informed consent of the parents and approval of the educational institute. Results: the 47.6% of the schoolchildren presented malnutrition problems by excess (obesity and overweight), while 44.5 % of the schoolchildren between six and seven years had appropriate nutrition. 92.9% of the studied children belonged to families with good function and 54% to families of nuclear type. The dairy products, egg, fish, soft-drink and beverages, starches and sugar were of high consumption. The most predominant sedentary activity was to watch TV. Conclusion: Half of the schoolchildren presented malnutrition by excess, overweight or obesity. The presence of the two nutritional alterations was increased with the rise of the age. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):71-78

KEYWORDS Nutritional status; Family practice; Food habits; Sedentary lifestyle.

INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud, muchos países de bajos y medianos ingresos, prestan insuficiente atención al sobrepeso y a la obesidad, importantes factores de riesgo para la salud. Aunque disponen de políticas para luchar contra la desnutrición, no las tienen para frenar la creciente morbilidad debida al sobrepeso y la obesidad. Más del 75% de los niños con sobrepeso, vive en países en desarrollo (1). Esos trastornos (desnutrición, obesidad y sobrepeso) son formas de malnutrición, cuyas causas y consecuencias están estrechamente relacionadas con deficiencias del sistema alimentario. Un sistema que no proporciona una cantidad suficiente de alimentos de calidad, puede ocasionar tanto crecimiento 72

insuficiente como exceso de peso. Un niño deficientemente desarrollado en sus primeros años de vida, puede convertirse en un adolescente de talla baja pero con sobrepeso y, finalmente, desarrollar enfermedades crónicas en su vida adulta (1). El sobrepeso y la obesidad infantil afectan la salud pública, al ser factores de riesgo para la mayoría de enfermedades crónicas no transmisibles en adultos, al incrementar los gastos estatales en salud (2). El sedentarismo o la inactividad física han sido identificados como las principales causas del sobrepeso y la obesidad tanto en adultos como en niños (3,4). Dentro de los requerimientos de actividad física de intensidad moderada o vigorosa, los niños en edad escolar deben acumular al

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, López-Saleme Rossana, González-Vega Valeria, González-Pastrana Yina

menos sesenta minutos diarios, para tener un desarrollo saludable. Los hábitos de actividad física y los modos de vida saludables adquiridos durante la infancia y la adolescencia, tienen más probabilidades de mantenerse a lo largo de toda la vida. Por consiguiente, la actividad física y los hábitos saludables en los jóvenes son imprescindibles para la salud futura de las poblaciones (5). La familia juega un papel importante en la nutrición infantil, ya que influye de manera directa en los hábitos alimentarios (6). Sin embargo, debido al cambio en la estructura familiar, como resultado de la incorporación de la mujer al mundo laboral y al hecho que ambos padres permanezcan mucho tiempo fuera de casa, ha traído como consecuencia la reducción del tiempo dedicado al cuidado del niño y a la preparación de los alimentos (7). Los padres tienen gran importancia en la construcción de los hábitos alimenticios de los niños. En edad escolar es donde se fortalecen los hábitos que serán patrones para la vida adulta, además estos hábitos son influenciados en la escuela por los profesores y compañeros (8). El objetivo fue describir el estado nutricional, hábitos alimentarios, sedentarismo y características familiares en niños escolarizados.

MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo, tomando como población 53 448 niños escolarizados entre seis y diez años de la ciudad de Cartagena, Colombia. Con un nivel de confianza del 95%, prevalencia de 93% de escolares con nutrición normal (9) y error del 3%, se estimó una muestra de 276 niños, que ajustada por pérdida del 10% permitió establecer un tamaño de muestra de 307 escolares. Se tomaron como referencia 284 instituciones privadas. Se trabajó con las de mayor volumen de estudiantes, que aceptaron participar en el estudio. Se seleccionaron once colegios, distribuidos en las tres localidades en las cuales está dividida la ciudad. Se adelantó muestreo bietápico y selección aleatoria simple, se escogieron los cursos de las instituciones educativas participantes. Posteriormente se solicitaron las listas de los estudiantes de dichos cursos y se les

entregó a los tutores de los niños seleccionados aleatoriamente, el consentimiento informado, explicando los objetivos del estudio. Cuando los tutores no aceptaron participar, el estudiante fue reemplazado por otro, de forma aleatoria, hasta completar la muestra. Se excluyeron niños con déficit cognitivo aparente, patología asociada a la etapa escolar u otro tipo de compromiso sistémico. De cada curso fue involucrado aproximadamente el 20% de sus integrantes. Los evaluadores del estado nutricional fueron estandarizados en el procedimiento de la toma de medidas antropométricas (peso y talla). Una vez se unificaron los pasos se procedió a realizar una valoración antropométrica en una prueba piloto que permitiera la clasificación del estado nutricional (valores cualitativos) obteniéndose Kappa superior a 0.80. Se tomaron medidas antropométricas, peso y talla para establecer dos relaciones, según el patrón de la OMS 2006-2007, para niños y niñas de cinco a dieciocho años. Los parámetros, teniendo en cuenta la desviación estándar (SD) fueron: Relación talla/edad, <-2 SD: talla baja para la edad o retraso en talla, -2 a <-1 SD: riesgo de talla baja, -1 SD: talla adecuada para la edad. Relación índice de masa corporal/edad, <-2 SD: delgadez, -2 a <-1 SD: riesgo para delgadez, -1 a 1 SD: adecuado para la edad, >1 a 2 SD: sobrepeso y >2 SD: obesidad (12). A los escolares que cumplieron con los criterios de inclusión se les aplicó el instrumento “Cuestionario de hábitos alimentarios de la población escolar”, dirigida a los padres con sus hijos, del programa Perseo (10). Los formularios fueron aplicados directamente por los investigadores. Para valorar las actividades sedentarias se indagó sobre las horas a la semana que los escolares dedican a ver televisión, realizar videojuegos y permanecer frente a la computadora. Para las características de las familias, se interrogó sobre las viviendas, ingresos y educación de los padres. Se verificó el ciclo vital, la composición, tipología y se aplicó el APGAR familiar (11), para evaluar el grado de funcionalidad de la familia. 73

Estado nutricional, sedentarismo y características familiares en escolarizados de seis a diez años de edad

La muestra final del estudio la conformaron 283 escolares, siendo el 55.5% de sexo femenino. Edad promedio 8 años con desviación estándar de 1.44 años. El 45.2% perteneciente al estrato socioeconómico dos y el 42.4% al estrato tres. El 51% de las madres realizaron estudios superiores mientras que el 45% completaron estudios de secundaria. A su vez entre los padres, el 47% tenían educación superior y el 49.1% estudios de secundaria. El 78.8% de los escolares residía con cinco o menos personas. El 62,5% residía en casa y el 36% en apartamentos o en espacios reducidos. El 56,2% de las familias tenía ingreso económico superior a un salario mínimo mensual legal vigente para Colombia en el año 2013 (Tabla N° 1). El 54,1% de las familias estaban compuestas por padres e hijos. El 28.6% de los escolares convivían con adolescentes y el 92.9% procedían de una familia funcional (Tabla N°2). El 47.7% de los escolares presentó exceso de peso. La prevalencia de sobrepeso fue del 25.4% y de obesidad del 22.3%. El 44% reportó estado nutricional adecuado. Se observó mayor presencia de obesidad en los varones 74

TABLA N° 2. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES (n=283)

Tipología

RESULTADOS

Nuclear

153

54.1

Nuclear modificada

5.6

Nuclear reconstituida

1.4

Extensa

14.1

Extensa modificada

24.8

Escolar

186

65.8

28.6

Plataforma

5.6

Ciclo Vital

Se firmaron cartas de aceptación en los colegios y los padres de los escolares que cumplieron con los criterios de inclusión y que aceptaron participar. Investigación sin riesgos, se conservó la privacidad de los colegios y las personas, adultos y niños que participaron, según el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.

TABLA N° 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS N % Escolares (n=283) Masculino 126 44.5 Femenino 157 55.5 Estrato socioeconómico (n=283) 1 29 10.3 2 128 45.2 3 120 42.4 4 6 2.1 Escolaridad de la madre (n=264) Primaria completa 3 1.2 Primaria incompleta 1 0.4 Secundaria completa 119 45.0 Secundaria incompleta 5 1.9 Técnico 45 17.0 Tecnólogo 28 10.6 Profesional 63 23.9 Escolaridad del padre (n=214) Primaria Completa 3 1.4 Secundaria Completa 105 49.1 Secundaria Incompleta 4 1.9 Técnico 34 15.9 Tecnólogo 19 8.9 Profesional 48 22.4 Analfabeta 1 0.4 Integrantes de la familia que residen en la vivienda Igual o menos de cinco personas 223 78.8 Más de cinco personas 60 21.2 Tipo de vivienda (n=283) Casa 177 62.5 Apartamento 102 36.0 Pieza 4 1.4 Ingreso económico familiar (n=283) Salario mínimo 111 39.2 Mayor que el salario mínimo 159 56.2 Menor que el salario mínimo 13 4.6

Adolescentes

Funcionalidad

La información obtenida se tabuló en una hoja de cálculo electrónica de Excel y posteriormente fue procesada en el paquete estadístico Epi info 7. Se realizó análisis descriptivo para hallar las prevalencias, promedio y desviación estándar.

Disfuncionalidad

6.4

Disfuncionalidad severa

0.7

Funcionalidad

263

92.9

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, López-Saleme Rossana, González-Vega Valeria, González-Pastrana Yina

Masculino Femenino

TABLA N° 3. ESTADO NUTRICIONAL: DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO (n=283) Riesgo de Delgadez Adecuado Sobrepeso Obesidad delgadez N % N % N % N % N % 2 1.6 8 6.3 57 45.2 25 19.8 34 27.0 4 2.5 8 5.1 69 43.9 47 29.9 29 18.5

Total

2.1

5.7

126

44.5

25.4

22.3

Total N 126 157

% 100 100

283

100

TABLA N° 4. ESTADO NUTRICIONAL: DISTRIBUCION SEGÚN EDAD (n=283) Edad 6 7 8 9 10 Total

Delgadez N 0 0 0 2 4 6

% 0.0 0.0 0.0 33.3 66.7 100.0

Riesgo de delgadez N % 3 18.8 2 12.5 6 37.5 3 18.7 2 12.5 16 100.0

Adecuado N 29 28 24 19 26 126

Sobrepeso % 23.0 22.2 19.0 15.1 20.7 100.0

N 9 12 14 16 21 72

Obesidad % 12.5 16.7 19.4 22.2 29.2 100.0

N 12 7 13 15 16 63

% 19.0 11.1 20.7 23.8 25.4 100.0

TABLA N° 5. CONSUMO DE ALIMENTOS (n=283) Diariamente Leche liquida Leche en polvo Queso Yogurt Kumis Res Cerdo Cordero Pollo Pescado Mariscos Vísceras Embutidos Huevos Leguminosas Hortalizas y verduras Frutas ricas vitamina C Frutas ricas vitamina A Granos Harinas/elaborados Tubérculos y plátanos Almidones y azúcares Aceites y grasas Comida rápida Refrescos y bebidas

N 128 51 100 251 31 62 193 21 237 206 13 24 95 240 57 88 136 137 94 125 127 156 165 164 205

% 45.5 18.0 35.3 88.7 11.0 21.9 68.2 7.4 83.7 72.8 4.6 8.5 33.6 84.8 20.1 31.1 48.1 48.6 33.2 44.2 45.0 55.3 58.5 58.0 72.4

Una vez semanal N % 69 24.4 85 30.0 71 25.1 18 6.4 79 27.9 102 36.0 73 25.8 27 9.5 34 12.0 64 22.6 24 8.5 50 17.7 68 24.0 27 9.5 98 34.6 104 36.7 66 23.3 63 22.3 101 33.2 63 22.3 75 26.6 40 14.2 38 13.5 37 13.1 27 9.5

Dos a tres veces semanal N % 57 20.1 38 13.4 83 29.3 8 2.8 34 12.0 87 30.7 11 3.9 23 8.1 10 3.5 10 3.5 19 6.7 36 12.8 48 17.0 12 4.2 45 15.9 41 14.5 53 18.7 49 17.4 66 23.3 70 24.7 54 19.1 47 16.7 40 14.2 40 14.1 36 12.7

Ocasional N 22 72 25 5 88 21 5 40 1 3 89 63 43 4 34 28 25 29 15 19 17 31 31 39 13

% 7.8 25.4 8.8 1.8 31.1 7.4 1.8 14.1 0.4 1.1 31.6 22.3 15.2 1.4 12.0 9.9 8.8 10.3 5.3 6.7 6.0 11.0 11.0 13.8 4.6

Nunca N 7 37 4 1 51 11 1 172 1 0 137 110 29 0 49 22 3 4 7 6 9 8 8 3 2

% 2.5 13.1 1.4 0.4 18.1 3.9 0.4 60.8 0.4 0.0 48.6 38.9 10.2 0.0 17.3 7.8 1.1 1.4 2.5 2.1 3.2 2.8 2.8 1.1 0.8

Estado nutricional, sedentarismo y características familiares en escolarizados de seis a diez años de edad

y sobrepeso en las niñas. En estado nutricional adecuado, no se observaron diferencias por sexos (Tabla N°3). De los escolares con obesidad, el 49.2% tenían edades entre nueve y diez años. En el mismo grupo de edades estaba el 51.4% de los que presentaban en sobrepeso. Es decir que en esas edades estaban la mitad de los escolares con exceso de peso, mientras que la mitad de los escolares con adecuado estado nutricional estaban entre seis y siete años de edad (Tabla N° 4).

taje como las que nunca se consumen. El 34.6% recibían leguminosas secas y verdes una vez a la semana. El 96.7% consumía frutas que son ricas en vitamina A y vitamina C. La ingesta diaria de alimentos misceláneas (mecatos y comida rápida) fue informada por el 58.0% de los escolares (Tabla N° 5). La tabla N° 6 presenta la distribución de las actividades sedentarias: uso de computadores, videojuegos y tiempo frente al televisor, según menos o más de tres horas/días y menos o más de tres días/semana.

El 88.7% de los escolares consumía diariamente yogurt. Fue alto el consumo diario de refrescos y bebidas (72.4%), frente al consumo de carne de res (21.9%) y leguminosas secas y verdes (20.1%). El 63.5% toma diariamente leche ya sea líquida o en polvo, el 27.9% toman kumis una vez a la semana y el 29.3% consume queso dos o tres veces a la semana.

DISCUSIÓN

N % N % N Uso de computador, según horas/día Menos de tres 124 43.8 155 54.7 279 Más de tres 2 0.7 2 0.7 4 Uso de computador, según días/semana Menos de tres 81 28.6 120 42.4 201 Más de tres 45 15.9 37 13.0 82 Tiempo frente al televisor, según horas/días Menos de tres 80 28.2 110 38.8 190 Más de tres 46 16.2 47 16.6 93 Tiempo frente al televisor, según días/semana Menos de tres 21 7.4 24 8.4 45 Más de tres 105 37.1 133 46.9 238 Uso de videojuegos, según horas/días Menos de tres 124 43.8 156 55.1 280 Más de tres 2 0.7 1 0.3 4 Uso de videojuegos, según días/semana Menos de tres 108 38.1 144 50.8 252 Más de tres 18 6.3 13 4.5 31

La obesidad infantil es un problema de salud pública, teniendo en cuenta que los niños obesos y con sobrepeso tienden a seguir siéndolo en la edad adulta, con mayor probabilidad de padecer, incluso desde edades tempranas, enfermedades no transmisibles como diabetes y afecciones cardiovasculares (13). En la población estudiada, con edad enLa proteína de mayor consumo diario fue el tre seis y diez años, perteneciente a instituhuevo (84.8%), seguido del pollo (83.7%) ciones educativas de la ciudad de Cartagena, y el pescado (72.8%), mientras que la de al norte de Colombia y de estratos socioecomenor consumo diario fue la carne de res nómicos medio bajos, se encontraron niveles (21.9%); los mariscos, vísceras y carne de altos de sobrepeso y obesidad. Más elevados cordero fueron reportadas en mayor porcenal compararlos con datos nacionales en donde la prevalencia de exceso TABLA N° 6. DISTRIBUCIÓN DE ACTIVIDADES SEDENTARIAS de peso en los niños y niñas de cin(n=283) co a nueve años está estimada en el Masculino Femenino Todos 18.9% (12).

98.5 1.4 71.0 28.9 67.1 32.8 15.9 84.0 98.9 1.4 89.0 10.9

Lo anterior indica que existen problemas de malnutrición por exceso, afirmación similar a la señalada por Tovar-Mojica G et al. (14), en donde la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue del 20% y 18.1% respectivamente. La alta prevalencia de sobrepeso y obesidad debe ser un indicador de alerta para el país y la región. A la presencia de morbilidad relacionada con la desnutrición se suman las crecientes implicaciones debidas al sobrepeso y la obesidad (1,2,14). El exceso de peso fue más notorio en los escolares con edades entre nueve y diez años; mientras que los de seis y siete años tuvieron mayor

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, López-Saleme Rossana, González-Vega Valeria, González-Pastrana Yina

presencia de nutrición adecuada. Es probable que los niños con menores edades reciban alimentación más equilibrada seleccionada por los padres o tutores, mientras que los escolares de mayor edad, por tener más autonomía decidan su propia alimentación, prefiriendo alimentos con mayor aporte calórico y de azúcares, tal como lo describe Piaggio (15). Este autor encontró que el 43% de los padres prefirió que sus hijos compraran alimentos o bebidas para consumir durante los recreos frente al 26% que preparan sus meriendas desde el hogar. Entre las niñas fue mayor el porcentaje de exceso de peso frente a los niños y mayor el número de varones adecuadamente nutridos que las niñas, lo que difiere a lo encontrado por Rosique (16) donde los niños tuvieron mayor exceso de grasa. Fue alto el porcentaje de familias funcionales, dato que difiere del resultado de Taborda (17), quien reporta un elevado porcentaje de familias con algún grado de disfuncionalidad familiar. Anota haber observado influencia negativa de la disfuncionalidad en el estado nutricional de los niños. Se pudo apreciar alto consumo diario de lácteos, refrescos y bebidas, almidones y azúcares, proteínas de pollo, huevo y pescado. Mientras que el consumo de leguminosas secas y verdes, hortalizas, verduras, granos y carnes rojas, es bajo. Guerra y Vila en el 2009 (18) en una comunidad argentina, también se encontraron alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, también encontraron alta frecuencia de consumo de lácteos, azúcares, grasas y huevo, siendo escaso el consumo de frutas, vegetales y pescado. Es diferente el comportamiento frente al uso del computador, videojuego y televisor, el 80% de los escolares ven televisión más de tres días por semana. Villagrán (19) observó relación entre sobrepeso, obesidad y sedentarismo. Cuando las actividades sedentarias superan ampliamente el tiempo recomendado, que suele ser 120 minutos/día, parece que incide de forma significativa en el incremento del índice de masa corporal. Pese a ello, la práctica deportiva se imparte en las escuelas tiende a disminuir. El tiempo frente

al computador, los videojuegos y la televisión, está siendo cada vez más las principales vías de esparcimiento de los escolares. En el estudio, a pesar que los escolares proceden de familias que se perciben como funcionales, lo cual favorece la adecuada nutrición (8-17), predomina la malnutrición por exceso, ello se puede explicar por el consumo de alimentos con alto contenido de grasas y al tiempo de dedicación a actividades sedentarias. Los resultados del estudio son limitados debido al pequeño número de instituciones escolares en donde se realizó la medición. La naturaleza del estudio no permite realizar seguimiento a variables nutricionales relacionadas con los hábitos alimenticios y el sedentarismo. Sin embargo, el grupo estudiado fue homogéneo y los datos permiten visibilizar la creciente problemática nutricional y el sedentarismo que afecta a los escolares. Colombia, según indicadores nacionales (12), está experimentando transición nutricional y Cartagena no es ajena a esta situación y la población de niños y niñas estudiada, presenta niveles importantes de sobrepeso y obesidad. Se pudo observar que las niñas tienden al sobrepeso, mientras que los niños hacia la obesidad. Los datos obtenidos deben ser tomados como hallazgos iniciales, de una creciente situación epidemiológica sobre la cual las autoridades competentes deben actuar. Las políticas de salud deben prevenir la oleada de malnutrición por exceso, sin descuidar la problemática relacionada con la desnutrición. En la mayoría de los países en vías de desarrollo se deben abordar la doble amenaza, la obesidad y la desnutrición.

CONCLUSIONES En un grupo de escolares entre seis y diez años, mayoritariamente pertenecientes a familias funcionales de una ciudad del norte de Colombia, se observó que la mitad presentaba obesidad y sobrepeso, lo cual obliga a adelantar estudios de mayor profundidad e implantar políticas públicas nutricionales con enfoques preventivos. AGRADECIMIENTOS: a los estudiantes, padres de familia y directivas de los colegios, que estuvieron prestos a participar. A las es77

Estado nutricional, sedentarismo y características familiares en escolarizados de seis a diez años de edad

tudiantes Marisol García Ricardo y Juryd Margarita Bueno Hernández del semillero JOINEN del grupo de investigación Salud, Mujer e Infancia de la Facultad de Enfermería de la Universidad del Cartagena, Colombia.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de las autoras.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Organización Mundial de la Salud (OMS): La OMS proporciona orientación acerca de la doble amenaza emergente que plantean la obesidad y la desnutrición. [Internet]; [Citado 2013 Noviembre 6]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2013/obesity_undernutrition_20130605/es/index.html Nader P, O´Brien M, Houts R, Bradley J, Crosnoe R, Friedman S, et al. Identifying risk for obesity in early childhood. Pediatrics. 2006;118:594-601. Caballero B. Introduction. Symposium: Obesity in developing countries: biological and ecological factors. J Nutr. 2001;131(3):866-870. Anderson J, Konz E, Frederich R, Wood C. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr. 2001;74(5):579-584. Organización Mundial de la Salud (OMS): Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. [Internet]; [Citado 2013 junio 11]. Disponible en: http://www.who.int/ dietphysicalactivity/factsheet_myths/es/ Restrepo S, Maya M. La familia y su papel en la formación de los hábitos alimentarios en el escolar. Un acercamiento a la cotidianidad. Boletín de Antropología. 2005;19(36):127-148. González L. Situación nutricional de escolares de la comunidad de Madrid. [Tesis Doctoral]. Madrid: Universidad complutense de Madrid; 2010. Fecha de acceso: 3/06/12. Disponible en: http://eprints.ucm.es/14624/1/TESIS.pdf Macias A, Gordillo L, Camacho E. Hábitos alimentarios de niños en edad escolar y el papel de la educación para la salud. Rev chil nutr. 2012;39 (3);40-42. Ramos K, González F, Luna L. Estado de salud oral y nutricional en niños de una institución educativa de Cartagena. Rev Salud Pública. 2010;12(6):950-960. Ministerio de la Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad Gobierno de España. Programa de Perseo. Cuestionario 4. Hábitos alimentarios de la población escolar [Internet]; [Citado 2013 noviembre 11] Disponible en: http://www.perseo.aesan.msssi.gob.es/es/profesionales/secciones/cuestionarios.html Bellon J, Delgado A, Luna-del Castillo J, Lardelli P. Validity and reliability of the Duke-UNC-11 questionnaire of functional social support. Aten Primaria. 1996;18(4):153-156. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Encuesta Nacional de la Situación Nutricional de Colombia 2010 [Internet]; [Citado 2013 noviembre 11] Disponible en http://www. icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/NormatividadGestion/ENSIN1 Asociación Colombiana de Endocrinología. Semana de hábitos saludable: obesidad infantil. [Internet];[Citado 2013 diciembre 11] Disponible en: http://www.endocrino.org.co/files/ Obesidad_infantil_(corregido).pdf Tovar G, Gutiérrez J, Ibáñez M, Lobelo F. Sobrepeso, Inactividad Física y baja condición física en un colegio de Bogotá, Colombia. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. 2008;58(3):23-25. Piaggio L, Concilio C, Rolón M, Macedra G, Dupraz S. Alimentación Infantil en el ámbito escolar: entre patios aulas y comedores. Rev Salud Colectiva. 2011:7(2):15-17. Rosique J, García AF, Villada B. Estado Nutricional, Patrón Alimentario y transición Nutricional en escolares de Donmatias (Antioquia). Rev Colombiana de Antropología. 2012:48(1):97124. Taborda P, Pérez M, Berbesi D. Funcionalidad familiar, seguridad alimentaria y estado nutricional en niños del Programa Departamental de Complementacion Alimentaria de Antioquia. Rev CES Med 2011:25(1):6-19. Guerra C, Vila J, Apolinaire J, Cabrera A, Santana I, Almaguer P. Factores de riesgo asociados a sobrepeso y obesidad en adolescentes. MediSur. 2009;7(2):25-34. Villagrán S, Rodríguez A, Novalbos J, Martínez M, Lechuga L. Hábitos y estilos de vida modificables en niños con sobrepeso y obesidad. Rev Nutr Hosp. 2010;25(5):823-831.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS ORIGINALES

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES OBESOS Y CIRUGÍA BARIÁTRICA ASSESSMENT OF THE QUALITY OF LIFE IN OBESE PATIENTS AND BARIATRIC SURGERY Velásquez-Zambrano Javier Gregorio1 Miranda-Fontalvo Asdrúbal2 Pulgar-Emiliani María Isabel3 Araujo-Zarate Pedro Luis4 Salazar-Mestre Cristian Javier3 Correspondencia: javivelza@hotmail.com Recibido para evaluación: julio-13-2013. Aceptado para publicación: junio-26-2014.

RESUMEN Introducción: la obesidad es una causa importante de morbimortalidad, considerada un problema de salud pública. La cirugía bariátrica es actualmente una de las estrategias utilizadas para reducir la obesidad, no obstante existen pocos datos sobre su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). El objetivo fue comparar la calidad de vida de obesos programados para cirugía bariátrica con pacientes previamente intervenidos. Metodología: estudio comparativo transversal, en personas con obesidad que fueron reunidos así: [Grupo 1] Pacientes obesos con indicación médica para cirugía bariátrica y en proceso de programación operatoria. [Grupo 2] Pacientes con cirugía bariátrica de reciente intervención, no mayor a seis meses. [Grupo 3] Pacientes con cirugía bariátrica realizada entre seis meses y un año. [Grupo 4] Pacientes con más de un año de intervención de cirugía bariátrica. Los datos de contacto tomados de las historias clínicas de dos centros hospitalarios de Cartagena, Colombia. Fueron contactados, invitados a participar y se les aplicaron las escalas de calidad de vida, SF-36 y B.A.R.O.S. Los datos fueron analizados por medio del programa estadístico EPI-INFO versión 3.5.1 Resultados: en el estudio se incluyeron 94 personas de las cuales 66 (70.2%) eran mujeres y 28 (29.8%) hombres. Estaban distribuidos así: Grupo 1: 22; Grupo 2: 24; Grupo 3: 20 y Grupo 4: 28 personas. La cirugía que más se realizaron fueron: sleeve gástrico (59.7%) y bypass gástrico 40.3%. El promedio del índice de masa corporal en el grupo 1, programados a cirugía, fue 40.5 y el promedio de los intervenidos fue 29.9. La puntuación total y los dominios de la escala SF-36 se aumentó significativamente entre mayor tiempo existía desde la realización de la cirugía, o sea tenían mejor calidad de vida. También con la escala B.A.R.O.S. se observó mejoría en todos sus dominios, excepto sexual, en los grupos de personas intervenidos frente a los que estaban pendientes de la cirugía. Conclusiones: los pacientes obesos programados a cirugía bariátrica tuvieron peor calidad de vida que los ya intervenidos. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):79-87

Médico. Estudiante de postgrado. Cirugía General. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Cirugía General. Profesor. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 3 Estudiante. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 4 Médico General. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 2

Evaluación de la calidad de vida en pacientes obesos y cirugía bariátrica

PALABRAS CLAVE

Obesidad; Cirugía bariátrica; Calidad de vida.

SUMMARY Introduction: Obesity is an important cause of morbi-morbidity and it is considered a public health problem. Currently, the bariatric surgery is one of the used strategies to reduce the obesity, nevertheless, there are little information about its impact on the quality of life related with the health (QLRH). The aim was to compare the quality of life of obese patients scheduled for bariatric surgery with previously intervened patients. Methods: Cross-sectional study carried out in obese people who were organized in this way: [Group 1] obese patients with medical indication for bariatric surgery and in process of operative programming. [Group 2] patients with bariatric surgery of recent intervention, not higher than six months. [Group 3] patients with bariatric surgery carried out between six and twelve months. [Group 4] patients with more than one year of the intervention of bariatric surgery. The information of contact were taken of the medical records of two hospitable centers in Cartagena, Colombia. The patients were contacted and invited to participate. The scales of quality of life, SF-36 and B.A.R.O.S. were applied. Data was analyzed by means of the statistical program EPI-INFO version 3.5.1 Results: 94 patients were included in the study, of which 66 (70.2%) were women and 28 (29.8%) were men. They were distributed in this way: Group 1: 22; Group 2: 24; Group 3: 20 and Group 4: 28 people. The most frequent surgeries were: Gastric sleeve resection (59.7%) and gastric bypass (40.3%). The average of the body mass index in the group 1, programmed for surgery, was 40.5 and the average in the intervened patients was 29.9. The total score and the domains of the SF-36 scale increased significantly with the rise of time since the surgery, what means that they had better quality of life. In addition, with the B.A.R.O.S. scale, an improvement in all the domains was observed, with the exception of the sexual domain in the groups of intervened patients in front of those who were waiting for the surgery. Conclusions: The obese patients programmed for bariatric surgery had worse quality of life than those already intervened. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):79-87

KEYWORDS

Obesity; Bariatric Surgery; Quality of Life,

INTRODUCCIÓN El aumento de la prevalencia de obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública. La obesidad se relaciona con hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, entre otras, que afectan de forma directa la calidad y la expectativa de vida (1,2).

servadoras como dietas, ejercicios, medicamentos, no surten efecto, la cirugía bariátrica puede ser una opción. La pérdida de peso se asocia con mejoría en el estado funcional y el bienestar, pero se desconoce el impacto en la calidad de vida, autoestima, relaciones sexuales, imagen corporal y estado psicológico (4-8).

La alimentación y el estilo de vida sedentario, están impactando de manera negativa a la población, llevándola al desarrollo de sobrepeso. Se han establecido políticas, que buscan cambiar los hábitos alimenticios y fomentar estilos de vida saludable, pero no se ha logrado disminuir la prevalencia de la obesidad (3).

En los últimos años, se ha incrementado el interés en evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), como complemento importante de la valoración integral del paciente. La evaluación de la calidad de vida y el estado de salud, desde la percepción del paciente, es predictor de riesgo y mortalidad a largo plazo (9).

Cuando los esfuerzos por disminuir la obesidad, sobre todo mórbida, con medidas con-

Actualmente se dispone de instrumentos, con calidad psicométrica satisfactoria, para

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Velásquez-Zambrano Javier Gregorio, Miranda-Fontalvo Asdrúbal, Pulgar-Emiliani María Isabel, Araujo-Zarate Pedro Luis, Salazar-Mestre Cristian Javier

la medición de la calidad de vida relacionada con la salud. SF-36 es uno de los instrumento de medición de la calidad de vida, más comúnmente utilizados (10), desarrollado en el Estudio de Resultados Médicos (Medical Outcome Study-MOS) a partir de una amplia batería de cuestionarios que incluían 40 conceptos relacionados con la salud (11). Fue modificado en 1989 y luego en 1992 (12), dando origen a diferentes versiones, SF-12, SF-20 y SF-6. Otro instrumento es el cuestionario B.A.R.O.S., validado y considerado el mejor sistema de evaluación integral de la cirugía bariátrica. Evalúa distintas variables como: pérdida de peso, enfermedades asociadas a la obesidad, morbimortalidad relacionada con el procedimiento, tanto a corto como a largo plazo y la calidad de vida postoperatoria. El objetivo fue comparar la calidad de vida de obesos programados para cirugía bariátrica con pacientes previamente intervenidos.

MATERIALES Y MÉTODOS Estudio comparativo y transversal. Se realizó búsqueda y revisión de las historias clínicas de pacientes sometidos y programados a cirugía bariátrica, en el Hospital Universitario del Caribe y en la Clínica Universitaria San Juan de Dios, en Cartagena, Colombia. Se escogieron aleatoriamente las historias de los pacientes identificados y se clasificaron de la siguiente manera: Grupo N°1. Historias clínicas de pacientes con indicación médica para cirugía bariátrica y en espera de cirugía. Grupo N°2. Historias clínicas de pacientes intervenidos de cirugía bariátrica recientemente, menos de seis meses. Grupo N°3. Historias clínicas de pacientes operados de cirugía bariátrica entre seis meses y un año. Grupo N° 4. Historias clínicas de pacientes con más de un año de haber sido intervenidos quirúrgicamente de cirugía bariátrica. A partir de los datos de filiación presentes en las historias clínicas, se obtuvo el número telefónico. Se realizó llamada telefónica a los pacientes, se explicó los alcances de la investigación y se pidió autorización para visita domiciliaria. Aquellos pacientes que estuvieron de acuerdo fueron evaluados aplicándoles las dos escalas.

CUESTIONARIO DE SALUD SF-36. Es un instrumento que consta de 36 preguntas que evalúa las siguientes ocho características: [A] Función física, el grado en que la salud limita las actividades físicas. [B] Rol físico, el grado en que la salud física interfiere en el trabajo y otras actividades diarias. [C] Dolor corporal, intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, en el hogar o fuera de el. [D] Salud general, valoración personal de la salud actual, perspectivas y resistencia a enfermar, cambios en la salud en el último año. [E] Salud mental en general, incluyendo depresión, ansiedad, control de la conducta o bienestar general. [F] Rol emocional, grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo o en otras actividades diarias. [G] Vitalidad, sentimiento de energía y vitalidad versus sentimiento de cansancio y agotamiento. [H] Función social, grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual (1316). Es auto administrado, aunque también se ha utilizado mediante entrevistador, teléfono o soporte informático. Detecta estados positivos de salud como negativos y explora salud física y mental (14-17). Para evaluar SF-36 se han propuesto dos formas diferentes: Rand Group estableció graduación de las respuestas para cada tema desde 0 a 100. No todas las respuestas tienen el mismo valor, ya que dependen del número de posibilidades de respuesta para cada pregunta (13,15). Health Institute otorga diferentes pesos específicos a cada respuesta, según coeficientes que no siguen una distribución lineal (15,16). Las puntuaciones son directamente proporcionales al estado de salud. A mayor puntuación, mejor estado de salud. El rango de las puntuaciones para cada dimensión oscila entre 0 a 100. Resultado mayor a 50 puntos, indica que la calidad de vida es buena o mejorando. Resultado inferior a 50 puntos, indica que la calidad de vida es mala o empeorando (Figura N°1). CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA B.A.R.O.S. (de sus siglas en inglés (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) es un sistema de evaluación y análisis de aspectos relacionados con la cirugía bariátrica. Involucra dos encuestas, una que evalúa la mejoría postoperatoria y la otra, de calidad 81

Evaluación de la calidad de vida en pacientes obesos y cirugía bariátrica

FIGURA N° 1. CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA SF-36

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Velásquez-Zambrano Javier Gregorio, Miranda-Fontalvo Asdrúbal, Pulgar-Emiliani María Isabel, Araujo-Zarate Pedro Luis, Salazar-Mestre Cristian Javier

de vida, creada para ser parte del cuestionario, B.A.R.O.S. Tiene tres áreas de análisis: pérdida de peso, mejoría de las condiciones médicas y la calidad de vida. Cada área tiene puntuación específica, que varía entre -1.0 a 3.0 para pérdida de peso y mejoría de condiciones físicas y -10.0 a 1.0 para calidad de vida. Los puntos se añaden o sustraen, de acuerdo a los cambios. Se califican los dominios y la puntuación total. Se interpreta, dependiendo de la presencia o ausencia de comorbilidades (Figura N°2). El cuestionario B.A.R.O.S. es una escala específica para personas que previamente han sido sometidas a cirugía bariátrica. Por tanto no se aplicó a los pacientes que hacen parte del grupo 1 del estudio. Se recolectó la información en una hoja electrónica Excel 2010. El análisis se realizó con el paquete estadístico Epi-Info 3.5.1. Se analizaron las variables a través de la prueba ANOVA y se consideraron significativas las diferencias cuando p <0.05.

RESULTADOS Se estudiaron 94 pacientes que cumplieron los criterios de selección: 22 estaban previos a la cirugía; 24 tenían menos de seis meses de la intervención; 20 tenían entre seis y doce meses de cirugía. 28 tenían más de un año de la cirugía bariátrica. El 70.2% (66 pacientes) eran de sexo femenino. El grado de escolaridad más frecuente fue secundaria completa y universitario completo. 72 de todos fueron intervenidos. Sleeve gástrico se realizó en el 59.7% (n=43) y bypass gástrico 40.3% (n=29). En 10 (10.6%) se presentaron complicaciones y 9

(9.6%) ameritaron reintervención. La Tabla N°1 presenta las características demográficas, distribuidas según los cuatro grupos definidos para el estudio. El índice de masa corporal (IMC) promedio se redujo a medida que el tiempo desde la cirugía se fue incrementando (p<0.0001). El IMC promedio de los pacientes del grupo aún no intervenido fue 40.2±4.2 y el de los ya operados por cirugía bariátrica fue 29.9±9.5 (Tabla N°2). Muchos de los pacientes operados pasaron de una categoría elevada de obesidad antes de la cirugía a otra menor. El 65.2% de los que estaban en obesidad mórbida pasaron a IMC grado II. El 34.7% de los que estaban en obesidad en cualquier nivel mejoraron a sobrepeso, mientras que el 27.7% de los que estaban en cualquier nivel de obesidad pasaron a tener IMC dentro de lo normal. Se encontró incremento significativo en la puntuación de todos los dominios y en la puntuación total, a medida que pasó el tiem83

Evaluación de la calidad de vida en pacientes obesos y cirugía bariátrica

TABLA Nº 1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 n = 22 n = 24 n = 20 Femenino, n (%) 10 (45.5) 16 (66.7) 19 (95.0) Masculino, n (%) 12 (55.5) 8 (33.3) 1 (5.0) ESCOLARIDAD Secundaria incompleta, n (%) 2 (9.1) 0 (0.0) 2 (10.0) Secundaria completa, n (%) 8 (36.4) 10 (41.7) 4 (20.0) Técnico incompleto, n (%) 4 (18.2) 0 (0.0) 2 (10.0) Técnico completo, n (%) 0 (0.0) 4 (16.6) 4 (20.0) Universitario incompleto, n (%) 4 (18.2) 0 (0.0) 0 (0.0) Universitario completo, n (%) 4 (18.2) 10 (41.7) 8 (40.0) ESTADO CIVIL Casado/Unión libre, n (%) 9 (40.9) 18 (75.0) 11 (55.0) Soltero(a), n (%) 10 (45.5) 4 (16.7) 4 (20.0) Separado(a), n (%) 3 (13.6) 2 (8.3) 5 (25.0) OCUPACIÓN Estudiante, n (%) 4 (18.2) 2 (8.3) 0 (0.0) Trabajador, n (%) 5 (22.7) 8 (33.3) 16 (80.0) Estudiante y trabajador, n (%) 3 (13.6) 2 (8.3) 0 (0.0) Desempleado, n (%) 10 (45.5) 12 (50.0) 4 (20.0) TIPO DE CIRUGÍA Bypass, n (%) 0 (0.0) 16 (66.7) 3 (15.0) Sleeve, n (%) 0 (0.0) 8 (33.3) 17 (85.0) No intervenido, n (%) 22 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Complicaciones, n (%) NA 6 (25.0) 2 (10.0) Re intervención, n (%) NA 6 (25.0) 2 (10.0) Grupo 1 = Programados para cirugía bariátrica. Grupo 2 = Cirugía bariátrica realizada antes de seis meses.

X±DE IMC previo a la cirugía IMC en la entrevista

GRUPO 4 n = 28 21 (75.5) 7 (24.5) 1 (3.6) 16 (57.1) 3 (10.7) 2 (7.1) 0 (0.0) 6 (21.4) 15 (53.6) 8 (28.6) 5 (18.8) 0 (0.0) 15 (53.6) 0 (0.0) 13 (46.4) 10 (35.7) 18 (64.3) 0 (0.0) 2 (7.1) 1 (3.6)

Grupo 3 = Cirugía bariátrica realizada entre seis y doce meses. Grupo 4 = Cirugía bariátrica realizada hace más de un año.

TABLA Nº 2. ÍNDICE DE MASA CORPORAL GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 n = 22 n = 24 n = 20 NA 38.5±1.4 41.9±4.5 40.2±4.2 30.8±5.9 30.7±6.2

GRUPO 4 n = 28 42.3±5.2 28.8±4.3

P <0.0001 <0.0001

Grupo 1 = Programados para cirugía bariátrica. Grupo 2 = Cirugía bariátrica realizada antes de seis meses.

Grupo 3 = Cirugía bariátrica realizada entre seis y doce meses. Grupo 4 = Cirugía bariátrica realizada hace más de un año.

po desde la cirugía, indicando mejor estado de salud (Tabla N°3). Los resultados de la escala de calidad de vida B.A.R.O.S. a los 72 pacientes ya sometidos a cirugía bariátrica, se observan en la Tabla N° 4, discriminados según el tiempo de postoperatorio.

una apreciación por parte de los sujetos acerca de su nivel actual de funcionamiento y satisfacción, comparado con el que perciben como ideal (16). Se conceptualiza la CVRS como un constructo multidimensional que incluye las percepciones de bienestar emocional, físico y social, y que refleja la evaluación subjetiva y la reacción de un individuo frente a su salud o enfermedad. Es importante señalar que todo ello, por ser atributos poco tangibles, es difícil traducirlos en valores cuantitativos que indiquen la calidad de vida (18,20,22,23).

DISCUSIÓN La obesidad además de asociarse a elevación en morbilidad y mortalidad, tiene relación con el deterioro de la calidad de vida (18-21). El concepto de CVRS se refiere a 84

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TABLA Nº 3. ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA SF-36

Función física Rol físico Dolor corporal Salud general

GRUPO 1 n = 22 50.7±26.1 39.8±49.2 46.3±23.8 40.7±16.2

GRUPO 2 n = 24 80.6±27.3 52.1±49.4 50.9±27.9 62.1±22.9

GRUPO 3 n = 20 97.3±03.8 87.5±30.8 82.3±23.5 81.5±15.5

GRUPO 4 n = 28 93.9±03.4 89.3±26.7 79.7±23.7 84.8±08.8

<0.0001 <0.0002 <0.0001 <0.0001

Vitalidad

56.6±14.0

63.9±16.8

81.3±12.3

79.1±11.6

<0.0001

Función social Rol emocional

72.3±13.6 45.5±50.9

68.2±14.3 33.3±48.2

85.5±21.5 80.0±41.0

83.7±21.5 98.0±06.3

0.0029 <0.0001

Salud mental

63.6±12.7

64.0±11.7

74.6±11.3

85.7±10.9

<0.0001

TOTAL

49.9±18.0

60.8±18.9

83.9±12.8

87.8±07.6

<0.0001

X±DE

Grupo 1 = Programados para cirugía bariátrica. Grupo 2 = Cirugía bariátrica realizada antes de seis meses.

X±DE Sobrepeso perdido (%) Comorbilidades Autoestima Física Social Laboral Sexual Regular, n (%) Buena, n (%) Muy buena, n (%) Excelente, n (%)

Valor p

Grupo 3 = Cirugía bariátrica realizada entre seis y doce meses. Grupo 4 = Cirugía bariátrica realizada hace más de un año.

TABLA Nº 4. ESCALAS DE CALIDAD DE VIDA B.A.R.O.S. GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 n = 24 n = 20 n = 28 24.4 29.9 34.1 1.6±0.88 2.1±0.69 2.1±0.69 0.71±0.44 0.90±0.20 0.86±0.27 0.21±0.14 0.40±0.12 0.43±0.11 0.19±0.24 0.31±0.23 0.39±0.16 0.23±0.14 0.38±0.17 0.32±0.19 0.21±0.25 0.24±0.25 0.27±0.22 Calidad de vida B.A.R.O.S. 6 (25.0) 0 (0.0) 0 (00.0) 8 (33.3) 2 (10.0) 8 (28.6) 0 (00.0) 6 (30.0) 8 (28.6) 10 (31.7) 12 (60.0) 12 (42.9)

Valor p 0.0144 0.0346 0.1145 <0.0001 0.0027 0.0624 0.6751

0.0009

Grupo 2 = Cirugía bariátrica realizada antes de seis meses. Grupo 3 = Cirugía bariátrica realizada entre seis y doce meses. Grupo 4 = Cirugía bariátrica realizada hace más de un año.

La CVRS es un desenlace que se utiliza cada vez con mayor frecuencia en los estudios de investigación clínica. En la actualidad se acepta que, además de prolongar la sobrevida y aliviar los síntomas, un objetivo principal de las intervenciones en salud, es conseguir mejoría en la CVRS. (18,19,24). Varios estudios demuestran que las personas obesas tienen disminución en la CVRS (25), parece haber una relación dosis-respuesta entre el IMC y el grado de compromiso de la CVRS. La obesidad tiene en general mayor impacto en los dominios físicos que en los de salud mental (18,20). También se ha

documentado el impacto que sobre la CVRS puede tener la cirugía bariátrica (20,24,25). Los resultados de este estudio mostraron diferencias significativas con respecto a los periodos de tiempo evaluados en el IMC, autoestima, actividad física, laboral, social, con tendencia hacia la mejoría, al aumentar el tiempo de la intervención; similar a los observados en otros estudios, principalmente el de Dymek y colaboradores, quienes demostraron, con un estudio de diseño similar al presente y teniendo en cuenta la temporalidad de la intervención, que a mayor tiempo transcurrido desde el momento de la cirugía, había mejoría en la calidad de vida y ello fue 85

Evaluación de la calidad de vida en pacientes obesos y cirugía bariátrica

directamente proporcional con la magnitud de pérdida de peso (26). También se observó reducción en la presencia de comorbilidades, lo cual concuerda con diferentes estudios de cohorte en los que los pacientes no alcanzaron el peso ideal, pero lograron reducción en el grado de obesidad y mejoría en la presencia de comorbilidades (26,27). En un estudio estadounidense (27) se evaluó con la encuesta SF-36, una cohorte de pacientes intervenidos por cirugía bariátrica por tres meses. Puntuación promedio antes de la cirugía: 44.2±15.7 y 78.6±15.5 en el postoperatorio (p<0.001), lo cual es similar a lo encontrado en este estudio, donde se encontró previo a la cirugía: 49.9±18.0 y 60.8±18.9 antes de seis meses (p<0.001). Similar a lo señalado en otros estudios (27,28) con otras encuestas para valorar la calidad de vida, con los cuestionarios de calidad de vida SF-36 y B.A.R.O.S., el presente estudio señaló de manera general y por dominios, mejoría en la calidad de vida a medida que se incrementaba el tiempo desde la cirugía. La única excepción fue en el dominio sexual, donde con la escala B.A.R.O.S., no se encontró diferencia significativa de las puntuaciones entre los grupos (p=0.6751). Ello es diferente a otros estudios que revelaron mejoría significativa en el dominio sexual (27). Es posible que patrones culturales limiten a los pacientes para hablar abiertamente sobre su desempeño sexual. Si bien no se observó empeoramiento en la calidad de vida en ninguno de los pacientes involucrados, muchos pacientes con indicaciones a cirugía bariátrica, han sido obesos

durante la mayor parte de sus vidas y se han adaptado a las consecuencias físicas, emocionales y sociales de la obesidad. Se puede esperar que tal vez tengan dificultades para acostumbrarse a los cambios que experimentarán en el posquirúrgico. Los pacientes que se van a someter a cirugía bariátrica se deben preparar psicológicamente de forma adecuada. La presente investigación tiene implicaciones importantes para la consejería de los pacientes en el preoperatorio ya que puntualiza sobre una realidad aún poco medida. Ello es su principal fortaleza. Posee limitaciones debido al diseño, que impide hacer asociaciones e identificar factores predictores de fracaso o éxito en la mejoría de la calidad de vida. Puede servir de piloto para realizar otros estudios analíticos que contribuyan a determinar factores protectores o de riesgo. Otra limitación del estudio es el seguimiento relativamente corto, no mayor a los tres años. Por la magnitud de la problemática de la obesidad y la necesidad creciente de cirugía bariátrica, estudios que involucren esta problemática e intervención operatoria, son indispensables.

CONCLUSIONES Se observó que la cirugía bariátrica puede ser una adecuada y significativamente importante estrategia para conseguir reducción en el índice de masa corporal y para obtener mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud, en personas obesas. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4.

Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA, 2003. 289(2):187-193. Puzziferri, N, Austrheim-Smith IT, Wolfe BM, Wilson SE, Nguyen NT. Three-year follow-up of a prospective randomized trial comparing laparoscopic versus open gastric bypass. Ann Surg, 2006. 243(2): 181-188. Serrano-Aguilar, Muñoz-Navarro SR, Ramallo-Fariña Y, Trujillo-Martín MM. Obesity and health related quality of life in the general adult population of the Canary Islands. Qual Life Res, 2009. 18(2):171-177. Chang, CY, Huang CK, Chang YY, Tai CM, Lin JT, Wang JD. Cross-validation of the Taiwan version

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Velásquez-Zambrano Javier Gregorio, Miranda-Fontalvo Asdrúbal, Pulgar-Emiliani María Isabel, Araujo-Zarate Pedro Luis, Salazar-Mestre Cristian Javier

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

of the Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II with WHOQOL and SF-36. Obes Surg. 2010; 20(11):1568-1574. Chang CY, Hung CK, Chang YY, Tai CM, Lin JT, Wang JD. Health-related quality of life in adult patients with morbid obesity coming for bariatric surgery. Obes Surg. 2010; 20(8):1121-1127. Crosby RD, Kolotkin Rl, and Williams GR. Defining clinically meaningful change in health-related quality of life. J Clin Epidemiol. 2003;56(5):395-407. Engel SG, Crosby RD, Kolotkin RL, Hartley GG, Williams GR, Wonderlich SA, Mitchell JE. Impact of weight loss and regain on quality of life: mirror image or differential effect? Obes Res. 2003;11(10): 1207-1213. Kolotkin RL, Crosby RD, Pendleton R, Strong M, Gress RE, Adams T. Health-related quality of life in patients seeking gastric bypass surgery vs non-treatment-seeking controls. Obes Surg. 2003;13(3): 371-377. Trujillo MM, Ramayo Y, Peréz J, Linertova R, González M, Garcia L, Duque B. Impacto de la obesidad en la calidad de vida relacionada con la salud. Revista Española de Obesidad. 2010;8(3):130-141 Wadden TA, Phelan S. Assessment of quality of life in obese individuals. Obes Res. 2002; 10(Suppl1): 50S-57S. Tarlov AR, Ware JE Jr, Greenfield S, Nelson EC, Perrin E, Zubkoff M. The Medical Outcomes Study. An application of methods for monitoring the results of medical care. JAMA, 1989. 262(7): 925-30. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30(6): 473-83. Vilagut G, Valderas JM, Ferrer M, Garin O, López-García E, Alonso J. Interpretation of SF-36 and SF-12 questionnaires in Spain: physical and mental components. Med Clin (Barc). 2008;130(19):726-735. Suzukamo Y, Fukuhara S, Green J, Kosinski M, Gandek B, Ware JE. Validation testing of a threecomponent model of Short Form-36 scores. J Clin Epidemiol. 2012;64(3): 301-318. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana JM, et al. The Spanish version of the Short Form 36 Health Survey: a decade of experience and new developments. Gac Sanit. 2005;19(2): 135-50. Muller MK, Wenger C, Schiesser M, Clavien PA, Weber M. Quality of life after bariatric surgery-a comparative study of laparoscopic banding vs. bypass. Obes Surg, 2008;18(12): 1551-1557. KarlsenTI, Wenger C, Schiesser M, Clavien PA, Weber M, Validity of the SF-36 in patients with morbid obesity. Obes Facts. 2011;4(5):346-351. Kinzl JF. Morbid obesity: significance of psychological treatment after bariatric surgery. Eat Weight Disord. 2012;15(4): e275-280. Kinzl JF, Schrattenecker M, Traweger C, Mattesich M, Fiala M, Biebl W. Psychosocial predictors of weight loss after bariatric surgery. Obes Surg. 2006;16(12): 1609-1614. Wolf AM, Falcone AR, Kortner B, Kuhlmann HW. BAROS: an effective system to evaluate the results of patients after bariatric surgery. Obes Surg, 2000;10(5): 445-450. Oria HE. Reporting Results in Obesity Surgery: Evaluation of a Limited Survey. Obes Surg, 1996;6(4):361-368. Miller K, Hell E. Malabsorption methods in bariatric surgery. Zentralbl Chir. 2002;127(12): 10441048. de Zwaan M, Petersen I, Kaerber M, Burgmer R, Nolting B, Legenbauer T, Benecke A, Herpertz S. Obesity and quality of life: a controlled study of normal-weight and obese individuals. Psychosomatics. 2009;50(5):474-482. Hell E, Miller KA, Moorehead MK, Samuels M. Evaluation of health status and quality of life after bariatric surgery: comparison of standard Roux-en-Y gastric bypass, vertical banded gastroplasty and laparoscopic adjustable silicone gastric banding. Obes Surg. 2000;10(3): 214-219. Leiva MJ, Fuentealba C, Boggiano C, Gattás V, Barrera G, Leiva L. Quality of life of patients subjected to gastric bypass more than one year ago: influence of socioeconomic status. Rev Med Chil. 2009;137(5):625-633. Dymek MP, Le Grange D, Neven K, Alverdy J. Quality of life after gastric bypass surgery: a crosssectional study. Obes Res. 2002;10(11):1135-1142. Torquati A, Lutfi R, Richards WO. Predictors of early quality-of-life improvement after laparoscopic gastric bypass surgery. Am J Surg. 2007; 193(4): 471-475. Batsis JA, Lopez-Jiménez F, Collazo-Clavell ML, Clark MM, Somers VK, Sarr MG. Quality of life after bariatric surgery: a population-based cohort study. Am J Med. 2009. 122(11):1055 e1-1055 e10.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ATROFIA INFLAMATORIA PROLIFERATIVA: POTENCIAL LESIÓN PRECURSORA DE ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO(*) PROLIFERATIVE INFLAMMATORY ATROPHY: POTENTIAL PRECURSOR LESION FOR PROSTATIC ADENOCARCINOMA Benedetti-Padrón Inés1 Reyes Niradiz2 Correspondencia: ebenedettip1@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: septiembre - 15 - 2013. Aceptado para publicación: noviembre - 20 - 2013

RESUMEN Introducción: la neoplasia intraepitelial prostática (PIN) es considerada actualmente como la única lesión precursora de cáncer de próstata (CaP); sin embargo se ha sospechado que lesiones atróficas podrían también estar involucradas en su carcinogénesis. En 1999 De Marzo propuso el término atrofia inflamatoria proliferativa (PIA) para denominar una lesión localizada en la zona periférica de la glándula, con células epiteliales altamente proliferativas, frecuentemente acompañada de inflamación, que ha sido postulada como posible lesión precursora de PIN y CaP. Objetivo: revisar los conceptos de atrofia inflamatoria proliferativa (PIA), características morfológicas, genéticas, moleculares y explicar la capacidad precursora de PIN y CaP. Metodología: se revisaron las bases de datos Pubmed, Sciencedirect, EBSCOhost y OvidSP en búsqueda de estudios, revisiones sistemáticas, consensos y meta-análisis con las palabras clave: Proliferative Inflammatory Atrophy, Prostatic Atrophy, Prostatic Carcinoma, usando como fecha límite diciembre de 2012. Resultados: las alteraciones moleculares descritas en la PIA apoyan el origen de ésta lesión en un contexto de estrés oxidativo, posiblemente originado por las células inflamatorias circundantes, que induce en algunas células epiteliales la expresión de genes de defensa contra el daño oxidativo del genoma, mientras que aquellas que fallan en expresar estos genes se tornan vulnerables a oxidantes y electrófilos, lo que las hace propensas a desarrollar alteraciones genéticas que favorecerían su transformación en células cancerígenas. Esto, sumado a la asociación morfológica PIA-PIN/CaP, apunta a una relación progresiva entre estas lesiones.

* Un producto del grupo de investigación Genética y Biología Molecular y del Grupo de Investigación Histopatología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. 1 Médico. Patólogo. Docente. Departamento de Ciencias Basicas. Facultad de Medicina. Candidata a Doctora. Doctorado en Ciencias Biomédicas. Universidad de Cartagena. Colombia. 2 Químico Farmaceuta, Ms., PhD., Docente. Departamento de Ciencias Básicas. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Benedetti-Padrón Inés, Reyes Niradiz

Conclusiones: se ha observado asociación topográfica y transición morfológica de la PIA con la PIN y el CaP. Además se han reportado alteraciones genéticas, somáticas y moleculares en la PIA similares a las observadas en PIN y CaP, por lo que la primera ha sido postulada como posible lesión precursora de las dos últimas. Sin embargo es controversial, algunos estudios no han encontrado pruebas suficientes para sustentar la postulación. Rev.cienc.biomed.2014;5(1):88-99

PALABRAS CLAVE

Atrofia; Neoplasia de la próstata; Próstata.

SUMMARY Introduction: Prostatic Intraepithelial neoplasia (PIN) is currently considered as the only precursor lesion of prostate cancer (PCa); nevertheless, some years ago, it has been suspected that the atrophic lesions also might be involved in its carcinogenesis. In 1999, De Marzo prospered, the expression Proliferative Inflammatory Atrophy (PIA) to denominate a lesion located in the peripheral area of the gland, with epithelial cells with high proliferative potential, frequently accompanied of inflammation that has been postulated as possible precursor lesion of PIN and PCa. Objective: To review the concepts about Proliferative Inflammatory Atrophy (PIA), its morphological, genetics and molecular characteristics and to explain the precursor capacity of PIN and PCa. Methods: Databases Pubmed, Sciencedirect, EBSCOhost and OvidSP were reviewed in search of studies, systematic reviews, consensus and meta-analyses with keywords: Proliferative Inflammatory Atrophy, Prostatic Atrophy, Prostatic Carcinoma, using as due date December of 2012. Results: Molecular disorders described in PIA support the beginning of these lesions in a context of oxidative stress, possibly caused by the surrounding inflammatory cells, which induce the expression of defense gene against the oxidative damage of the genome in some epithelial cells, while those that fail in the expression of these gene become vulnerable to oxidants and electrophiles, which do them prone to develop genetic disorders that will benefit their transformation in cells of PIN and PCa. The morphological association PIA-PIN/PCa points to a progressive relationship between these lesions.Conclusion: Topographic association and morphological transition of PIA with PIN and PCa have been observed. Besides, genetic, somatic and molecular disorders have been reported in PIA, similar to those observed in PIN and PCa due to it has been postulated as possible precursor lesion of both. Nevertheless, this approach is controversial because some studies have not found sufficient proofs to support this nomination. Rev.cienc.biomed.2014;5(1):88-99

KEYWORDS

Atrophy; Prostatic Neoplasms; Prostate.

Convenciones:

ADN: ácido desoxirribonucleico, AR: receptor androgénico, ARNm: ácido ribonucleico mensajero, C/EBPs: proteínas de unión al enhancer, CaP: cáncer de próstata, adenocarcinoma prostático, CK8: citoqueratina 8, CK18: citoqueratina 18, CK14: citoqueratina 14, CK5: citoqueratina 5, cMET: receptor de factor de crecimiento de hepatocitos, COX2: ciclo-oxigenasa 2, Erb: receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano, FISH: hibridación in situ por fluorescencia, H&E: hematoxilina & eosina, HPB: hiperplasia prostática benigna, GSTP1: glutation-S transferasa Pi1, LCM: microdisección con captura láser, LOH: pérdida de la heterocigocidad, MSP: PCR especifica de metilación, NSAID: drogas anti-inflamatorias no esteroides, PCR: reacción en cadena de la polimerasa, PhIP: 2-amino-1-methyl-6-phenylimidazo(4,5- bipyridine, PIA: atrofia inflamatoria proliferativa, PIN: neoplasia intraepitelial prostática, PIP3: fosfatidilinositol 3,4,5-trifosfato, PSA: antígeno prostático específico, PTEN: proteína similar a fosfatasa y tensina, PTGS-2: prostaglandina E sintetasa.

Atrofia inflamatoria proliferativa: Potencial lesión precursora de adenocarcinoma prostático

INTRODUCCIÓN Aunque la ocurrencia de CaP está estrechamente relacionada con la edad, su inicio y progresión están influenciados por la interacción de múltiples factores ambientales, fisiológicos, moleculares y hereditarios, cuyos efectos son exacerbados por el envejecimiento (1-4). Entre los factores ambientales involucrados, uno de los más estudiados es el desarrollo de inflamación crónica en la próstata, asociada a procesos infecciosos, factores hormonales y dietéticos (4-6). Estos últimos en particular han sido documentados como factores de riesgo importantes. Algunos alimentos pueden tener efecto promotor, mientras que otros con potente efecto antioxidante, parecen tener efecto protector. Ello apoya el papel del estrés oxidativo asociado a la inflamación dentro de la carcinogénesis prostática (4,7-10) La carcinogénesis es un proceso complejo que involucra muchos cambios. En el caso del CaP comprende el cambio de glándulas benignas hasta carcinoma invasor, pasando por lesiones pre-malignas (11). Actualmente la neoplasia intraepitelial prostática (PIN) es considerada la lesión precursora del CaP (12,13), fundamentada en varios aspectos: mayor frecuencia de PIN en próstatas con CaP, asociación topográfica de PIN con CaP, transición frecuente entre PIN y focos de CaP, semejanza citológica, alteraciones moleculares compartidas e índices similares de proliferación y apoptosis (14). Cambios en el genotipo y el fenotipo en las células con PIN son intermedios entre las células epiteliales benignas y las malignas e indican deterioro en la diferenciación y en el control regulador celular (13). Clínicamente su importancia radica en que el diagnóstico de PIN se asocia con riesgo aumentado de CaP en una biopsia posterior. Riesgo 24% mayor que lo observado en biopsias iniciales con diagnóstico benigno (12). La mayoría de los casos de cáncer prostático se desarrollan en la zona periférica de la glándula y con frecuencia se asocian a PIN, y los diferentes patrones de atrofia prostática son mucho más prevalentes en esta zona (3). Se han descrito dos tipos de atrofia prostática: [A] atrofia difusa y [B] atrofia focal. 90

La atrofia difusa es de tipo hormonal, producto de la disminución o bloqueo total de los niveles circulantes de andrógenos. Compromete toda la glándula en forma uniforme y presenta como características histológicas específicas, una capa de células basales prominente subyacente a una capa de células luminales cuboidales (15). La atrofia focal no está relacionada con el descenso en el nivel de andrógenos, se presenta como focos aislados de glándulas atróficas rodeadas por glándulas de apariencia habitual, con frecuencia se localiza en la zona periférica y rara vez en la zona central de la próstata (15-18). Es reconocida microscópicamente a menor aumento como focos de glándulas de aspecto hipercromático. El epitelio está compuesto de dos capas de células, basales y luminales. Puede ser difícil discriminar las células basales en los cortes teñidos con H&E, por tanto para demostrar su presencia se puede requerir de inmunotinción con citoqueratinas (CK) específicas de células basales (19). También se ha descrito que en la mayoría de los casos, la atrofia prostática focal contiene infiltrado inflamatorio crónico, lo que llevó a McNeal a proponer la denominación de atrofia postinflamatoria y considerar que probablemente represente un remanente de procesos inflamatorios crónicos severos (15,20). No hay claridad sobre si el epitelio prostático normal directamente origina la PIN o hay otra lesión intermedia. Tampoco se conoce si la PIN da origen directamente a CaP. Existe la posibilidad que tanto la PIN como el CaP podrían originarse de otras lesiones, entre las que se ha propuesto a la atrofia focal como potencial lesión precursora (21-24), aunque también se ha señalado que es un proceso benigno que no conduce a lesiones malignas (25-27). El objetivo es revisar los conceptos sobre atrofia inflamatoria proliferativa (PIA) y su posible participación como lesión precursora de PIN y CaP.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: revisión temática. Se incluyeron en la búsqueda estudios, revisiones sistemáticas, temáticas, consensos, reuniones de expertos y meta-análisis.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Benedetti-Padrón Inés, Reyes Niradiz

Tipo de participantes: artículos publicados sobre atrofia inflamatoria proliferativa de la próstata. Tipo de intervención: se incluyeron los estudios que evaluaran como criterio principal características morfológicas, genéticas y moleculares de atrofia inflamatoria proliferativa. Estrategia de búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, OvidSP y Scielo, comprendiendo los artículos publicados hasta diciembre de 2012. Lenguajes considerados: inglés y español. Términos claves: se realizó la búsqueda con las palabras claves: Proliferative Inflammatory Atrophy, Prostatic Atrophy, Prostate Cancer. Métodos de revisión: se estudiaron títulos, resúmenes y textos completos de los artículos identificados en las bases de datos, incluyéndose 58 artículos. Recopilación y análisis de datos: se revisaron los estudios de forma independiente.

RESULTADOS Desde mediados del siglo pasado se planteó la hipótesis que la atrofia de la glándula prostática y la subsecuente proliferación de su epitelio representaban la lesión inicial del CaP (24,28,29). Aunque la atrofia en general es considerada un fenómeno regresivo, la atrofia focal prostática, a diferencia de la atrofia difusa asociada con la actividad hormonal, presenta baja tasa apoptótica similar a la de las glándulas no atróficas y un alto índice de proliferación celular. Ello fue señalado inicialmente por Ruska (30) por aumento de tinción inmunohistoquímica con el marcador de proliferación celular Ki-67 en las células epiteliales, y confirmado en estudios posteriores realizados por De Marzo y colaboradores (16,24), quienes plantearon que no parece ser el resultado de un proceso activo de involución, sino una lesión regenerativa en respuesta a eventos conducentes a pérdida celular.

Como resultado de la caracterización inmunohistoquímica y morfológica de la atrofia focal prostática, De Marzo y colaboradores propusieron el termino atrofia inflamatoria proliferativa (PIA), en razón de la asociación de inflamación y alto índice proliferativo, describiéndola como focos de atrofia focal, cuya morfología es de atrofia simple o hiperplasia postatrófica, con glándulas revestidas por doble capa celular, asociadas con células inflamatorias en el componente epitelial y estromal. Además del aumento de tinción para marcadores de proliferación celular, se observó aumento de tinción para GSTP1 y Bcl2, y disminución de tinción para el inhibidor de quinasa dependiente de ciclina p27Kip1, planteando que esta lesión se produce dentro del ambiente de estrés oxidativo generado por la inflamación (16). La observación de que muchas de las células proliferativas parecen tener fenotipo de células secretoras o luminales inmaduras, similares a las células de la PIN y del CaP, sumado al cambio en la fidelidad topográfica de proliferación observada en la PIA, a la alta prevalencia de PIA, PIN y CaP en la zona periférica de la próstata y a la presencia de focos de PIA y PIN dentro de la misma glándula, llevó a postular que podría representar una lesión precursora de PIN y por tanto de CaP. (Figura N° 1) (10,16). CARACTERIZACION MORFOLÓGICA DE LA ATROFIA INFLAMATORIA PROLIFERATIVA. En contraste con el tejido prostático normal, en la PIA el epitelio no forma pro-

Figura Nº 1. PIA como precursor de PIN y CaP.

Atrofia inflamatoria proliferativa: Potencial lesión precursora de adenocarcinoma prostático

yecciones papilares abundantes y las células luminales tienen escaso citoplasma y núcleo central pequeño, redondeado a ovoide con nucléolo no evidente o levemente agrandado, además el estroma periglandular usualmente presenta un infiltrado inflamatorio mononuclear compuesto por linfocitos, macrófagos y plasmocitos que también puede encontrarse dentro del epitelio y las luces glandulares (31). A diferencia de lo que ocurre en el epitelio normal, muchas de las células proliferantes en la PIA se encuentran en el compartimiento luminal, lo que corresponde a cambios en la fidelidad topográfica de la proliferación, igual como ocurre en la PIN (32), ello es un hallazgo que permite plantear la posible participación como lesión precursora, junto con el parecido fenotípico entre las células de la PIA, PIN y CaP (16). Figura Nº 2 y Nº 3. A

Figura Nº 2. Morfología de la PIA.(A): Atrofia simple, acinos con apariencia basofílica (HE 100X). (B) Dos capas de células, células luminales cuboidales (HE 400X). A

Figura N° 3. PIA en transición con PIN y adenocarcinoma. (A) Menor aumento de foco de PIA en vecindad de glándulas con PIN de alto grado y adenocarcinoma. Flechas: PIA. Cabezas de flechas: PIN (H&E, 100X). (B) Mediano aumento de glándula de PIA en vecindad de adenocarcinoma. Flechas: PIA. Cabezas de flechas: adenocarcinoma (H&E, 400X).

En las células atróficas fusionadas con focos de PIN y con CaP, se observa expresión de CK5/CK8, c-MET, GSTP1, COX2, C/EBPb, 92

siendo CK5 y GSTP1 los marcadores mas intensamente expresados (23,31). En las células de la PIA se ha documentado actividad proliferativa aumentada, por aumento del índice de tinción con el marcador de proliferación celular Ki-67, tanto en células basales como luminales, lo cual puede corresponder a una respuesta a la liberación local de factores de crecimiento, desencadenados por daño y pérdida de células epiteliales (16,23,30). Además sub-regulación del inhibidor de quinasa dependiente de ciclina p27kip1 en las células luminales comparadas con las del epitelio no atrófico (16). También existe evidencia que las células luminales atróficas tienen fenotipo intermedio, expresan Bcl-2 y casi todas expresan altos niveles de CK8/CK18. Muchas también expresan niveles bajos a moderados del receptor de andrógenos y PSA, lo que indica una diferenciación parcial hacia células luminales secretoras. Así mismo, algunas de estas células también expresan marcadores de células basales, definidos por positividad a CK5 o anticuerpo 34BE12 que reconoce CK1, CK5, CK10 y CK14. Sin embargo, la ausencia de expresión de CK14 y p63 en las células luminales de la PIA, demuestran que no son simplemente células basales (31). La posible participación de la PIA como lesión precursora del CaP se ha fundamentado en: [A] Alta presencia de ambas lesiones en la zona periférica y baja en la zona central de la próstata. [B] Asociación topográfica de lesiones, en el 34.5% se ha observado fusión de la PIA con zonas de PIN en la misma glándula (16). Se ha descrito que comúnmente la atrofia se observa fusionada con la PIN, sugiriendo que algunas lesiones de PIN se originan directamente de la atrofia. Con menos frecuencia se ha observado fusionada con pequeños focos de CaP (29,33). Estudios realizados en especímenes con CaP, han señalado transición directa entre la PIA y la PIN de alto grado, así como entre la PIA y el CaP. En uno de ellos (23) se reportó presencia de la PIA en el 17% y en el otro (17) del 42.5%. Wang y colaboradores reportaron transición entre la PIA y el CaP en el 28% de los casos (23), mientras que Putzi et al. no encontraron fusión con la PIA, en ninguno

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de los focos de carcinoma, pero el 30.4% de ellos estaban localizados en zonas adyacentes a la PIA (17). Por su parte Nakayama y colaboradores describieron 25% de lesiones de PIA directamente fusionadas con PIN y dos pequeños focos de CaP fusionados con la PIA. Plantean que dichos hallazgos son indicadores de que las células atróficas pueden presentar cambios estructurales y atipias nucleares, que preceden en forma directa el desarrollo de la PIN o el CaP (33). Shah y colaboradores identificaron hiperplasia postatrófica (subtipo de la PIA) en el 78.0% de los especímenes de prostatectomía y el 28.0% estaban adyacentes a focos de carcinoma. Este tipo de atrofia se asocia frecuentemente con CaP y se puede encontrar de forma aislada. Tiene índice de proliferación mayor que el de la atrofia simple, lo cual es acorde con su aspecto histológico (24). Putzi también anotó que el porcentaje de focos de CaP adyacentes a PIA, es mayor al observado cercano a PIN (17). Hallazgo similar ha sido descrito por Tomas y colaboradores (34). La PIA ha sido encontrada con mayor frecuencia en próstatas con CaP, que en próstatas con HPB, sin embargo, se debe tener en cuenta que los cortes de tejido con HPB suelen corresponder a la zona transicional de la próstata, lo que podría explicar la diferente presencia de atrofia en diversas zonas de la glándula. La PIA se encuentra con mayor frecuencia en la zona periférica de la próstata, con o sin CaP, sin relación con la edad, el score de Gleason y el TNM (34). También se ha reportado mayor número de focos atróficos en pacientes de edad avanzada (26,35). Se ha descrito a la atrofia simple como el tipo más común de PIA (16,34,36), mientras que la hiperplasia postatrófica ha sido observada con igual frecuencia en CaP y en su ausencia (34)(25). ALTERACIONES CROMOSÓMICAS EN LA ATROFIA INFLAMATORIA PROLIFERATIVA. Las células de la PIA pueden contener aberraciones cromosómicas similares a las descritas en la PIN y el CaP (37). En estudios realizados a través de FISH, se ha encontrado que las células de la PIA presentan au-

mento de señales centroméricas del cromosoma 8 (24,38), por pérdida de 8p (38,39) y ganancia de 8q24 (37,38). Sin embargo, no se han encontrado alteraciones clonales indicadoras de ganancia de la región centromérica del cromosoma 8, pérdida de 8p o ganancia de 8q24, por lo que estas mutaciones y alteraciones cromosómicas no clonales pueden indicar daño genómico y/o el inicio de inestabilidad genómica (3). En un estudio se compararon, por medio de FISH, los cambios en el cromosoma 8 entre tejido prostático sano y tumoral. Los normales (benigno, hiperplásico o atrófico) no fueron genéticamente idénticos, se encontró un porcentaje alto de núcleos con pérdida de 8p y ganancia de 8c en el tejido atrófico, alteración encontrada en un porcentaje aún mayor en los tejidos con CaP (39). Adicionalmente en la hiperplasia postatrófica, se observó incremento significativo en el porcentaje de núcleos con más de tres señales de fluorescencia para 8c en comparación con la atrofia simple y la PIN, superada solo por el CaP. También se describe aumento en el porcentaje de núcleos con trisomía para 8c en la PIA, PIN de alto grado y CaP, en comparación con el tejido prostático benigno, hallazgos que demuestran fuerte asociación entre hiperplasia postatrófica y CaP (7,24). Aberraciones genéticas específicas en el cromosoma 8, se han descrito en el CaP avanzado, ya sean pérdidas de 8p, ganancia de centrómero 8 o de las secuencias 8q. todas ellas también han sido asociadas al pronóstico del CaP. La pérdida de 8p se encuentra con mayor frecuencia en patologías mal diferenciadas. La ganancia de 8c se ha descrito como una alteración molecular común en la PIA y en PIN (40), y se asocia a mal pronóstico del CaP (24). La pérdida de 8p22 parece ser un evento temprano y la ganancia de 8q24, un evento tardío en la carcinogénesis prostática (38). En otros estudios, como el de Yildiz-Sezer y colaboradores (38), la PIA y la PIN presentaron altos porcentajes de pérdida de 8p22, significativamente más altos que lo observado en el epitelio normal. En dicha región se encuentra el gen LPL, candidato a supresor de CaP, que participa en el metabolismo de las lipoproteínas y al parecer está relacionado con la ingesta de dieta 93

Atrofia inflamatoria proliferativa: Potencial lesión precursora de adenocarcinoma prostático

rica en grasas y carcinogénesis prostática, además del gen de susceptibilidad para CaP, MSR1, mutado en familias con CaP hereditario (38). La ganancia de 8q24 conlleva amplificación del oncogen c-MYC. Este gen codifica la proteína c-MYC, factor de transcripción que participa en la inmortalización de las células epiteliales humanas y en procesos de progresión del ciclo celular, metabolismo, biogénesis de ribosomas, síntesis protéica y función mitocondrial (9). c-MYC se ha encontrado sobre expresado en varios tipos de tumores. En cultivos de células de epitelio prostático ha llevado a inmortalización celular y se cree que podría brindar ventajas proliferativas que les permiten crecer en condiciones desfavorables (38). Su activación es alteración somática temprana en la carcinogénesis prostática, y se ha observado su sobre expresión a nivel del ARNm en el 80 a 90% de casos de CaP (9,41,42). Otro gen sobre-expresado en la PIA, es el supresor de tumor p53, localizado en el brazo corto del cromosoma 17, que consta de 11 exones y 10 intrones y codifica una proteína de 393 aminoácidos (23,43), siendo este hallazgo infrecuente en CaP y casi nunca descrito en PIN, por lo que dicha sobre expresión se considera asociada al daño oxidativo asociado a la inflamación (37). También se han encontrado mutaciones de p53 asociadas a hiperplasia postatrófica, que pueden conducir a transformación neoplásica por alteración de la actividad supresora de tumor. En un estudio realizado en Japón, encontraron mutaciones en este gen en 5.3% de casos de hiperplasia postatrófica, similar a lo descrito en la PIN, sin encontrarse en el epitelio normal (7,23,43). ALTERACIONES MOLECULARES EN LA ATROFIA INFLAMATORIA PROLIFERATIVA. Varias vías moleculares que están involucradas en el CaP también se encuentran alteradas en la PIA. Se ha detectado que NKX3.1, CDKN1B y PTEN, que normalmente se encuentran altamente expresados en tejido prostático sano, están disminuidos o ausentes en la PIN y en el CaP, se encuentran subregulados en las lesiones de atrofia focal, y su sobre expresión causa disminu94

ción del crecimiento en líneas celulares de CaP (16,31,40). El gen homeobox NKX3.1 es un gen especifico de la próstata regulado por andrógenos, involucrado en el desarrollo prostático (9,44). Participa en la disminución del daño oxidativo del genoma, por su capacidad de activar la expresión de genes involucrados en la eliminación de los radicales libres (9). NKX3.1 es supresor de tumor por su efecto inhibitorio en la proliferación celular. Está localizado en el cromosoma 8p21.2, dentro de una región con LOH. Además induce regulación epigenética, tal vez mediada por metilación del promotor (1,40). Su disminución en casi todos los CaP y ausencia en tumores avanzados, ha llevado a plantear que la expresión de NKX3.1 es seleccionada para la reducción y no para la pérdida durante la progresión del CaP (1,9). La expresión de NKX3.1 se ha encontrado muy disminuida en PIN y en PIA, comparados con el epitelio prostático normal (9). En el estudio realizado por Bethel et al., se observó marcada disminución, tanto en intensidad como en área, de la tinción inmunohistoquímica para NKX3.1 en la PIA. Esta expresión disminuida puede contribuir al daño oxidativo observado en estas lesiones, por control de la expresión de enzimas antioxidantes que llevan a aumento del daño oxidativo del ADN (40). El gen CDKN1B que codifica p27Kip1, un inhibidor de los complejos de quinasas dependientes de ciclina, cuya activación conlleva bloqueo de la progresión del ciclo celular, se ha observado disminuido en la PIN y el CaP en comparación con el epitelio prostático normal. Su expresión disminuida junto con la caracterización de citoqueratinas en un subgrupo de células del epitelio prostático, llevó a postular la existencia de las llamadas células intermedias, que estarían entre las células madre en la capa basal y células maduras en la capa luminal, que tienen una capacidad potencialmente proliferativa en presencia de un estimulo apropiado (45). El gen PTEN, localizado en la región cromosómica 10q23, frecuentemente presenta pérdida alélica en el CaP, como un evento temprano en la carcinogénesis prostática correlacionado con la progresión a enfermedad

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agresiva, aunque se han reportado niveles bajos de expresión asociados a tumores de naturaleza indolente, similar a la haploinsuficiencia observada en NKX3.1 y p27Kip1 (1). Un producto de este gen, la proteína PTEN es la responsable de la defosforilación e inactivación de PIP3, un segundo mensajero producido posteriormente a la activación de la quinasa de PIP3 en respuesta a la unión de varios receptores de factores de crecimiento. PIP3 es requerido para la activación de la quinasa de proteína AKT, que resulta en la inhibición de la apoptosis. Deleciones homocigotas y mutaciones en un subgrupo de CaP y la pérdida de su expresión se relacionan con score de Gleason de alto grado y enfermedad avanzada (9). También se ha descrito en la PIA la sobre expresión de la proteína supresora de apoptosis Bcl-2, evidenciada por aumento en su tinción inmunohistoquímica en las células luminales, a diferencia del patrón observado en el epitelio normal, en el que dicha tinción se observa aumentada solamente en las células basales (16,46,47). Esta sobre expresión de Bcl-2 ha sido observada en la PIN y en el CaP, asociada a inflamación crónica y se ha sugerido que puede ser inducida por COX2 en líneas celulares de CaP (46). La extensión de la expresión de Bcl-2 en la PIA se correlacionó con el tipo de lesión, presentándose niveles más altos en las lesiones que contienen hiperplasia postatrófica. Estos hallazgos explican los bajos niveles de apoptosis observados en estas lesiones y favorecen el concepto que la PIA es una lesión regenerativa (16). Otros productos de genes que se encuentran aumentados en la PIA son los inducidos en respuesta al estrés oxidativo o por señales asociadas con activación y proliferación celular incluyendo GSTP1, GSTA1, COX2 y p16 (16,48). El gen GSTP1 es considerado un guardián del genoma, codifica glutatión-Stransferasa π (GSTP1), una enzima inducible que pertenece a las glutatión-transferasas. Ellas tienen papel importante en la detoxificación intracelular de electrófilos reactivos y productos del estrés oxidativo, protegiendo a las células del daño al ADN (9,48). GSTP1 es expresada normalmente en la capa de células basales y está ausente en la mayoría de

las células luminales secretoras no atróficas del epitelio prostático (16,23,33), en contraste, todas las lesiones de PIA presentan expresión aumentada de GSTP1 en la mayoría de las células luminales, siendo más elevada en los casos de hiperplasia postatrófica (16,23,33). Las células que no expresan GSTP1 están expuestas al daño oxidativo y por tanto propensas a desarrollar alteraciones genéticas y transformación neoplásica (16,31). La razón para la negatividad en algunas células de la PIA podría ser la presencia de un patrón de hipermetilación del promotor de GSTP1 similar al encontrado en el CaP y en la PIN, demostrado en el 70% de los casos de PIN y en mas del 90% de CaP (16,33,49), siendo GSTP1 el gen afectado por hipermetilación más estudiado dentro de la carcinogénesis prostática (50,51). La pérdida de función de GSTP1 en un porcentaje de células de la PIA y en alto porcentaje de PIN, puede indicar que dicha alteración se produce en una fase temprana de la carcinogénesis prostática, con pérdida de la protección que la enzima confiere contra las especies químicas reactivas y facilitando la activación de aminas heterocíclicas carcinógenas, presentes en las carnes sobreasadas, lo que puede explicar la relación entre consumo de dietas ricas en grasas animales y el riesgo de desarrollar CaP (10,50). Hasta ahora no es claro el mecanismo de la metilación de novo del promotor de GSTP1. Se ha considerado que procesos inflamatorios crónicos o recurrentes pueden participar en este silenciamiento epigenético, similar a lo observado en varios casos de carcinogénesis epitelial (50). La inducción de GSTP1 en la PIA, en respuesta al estrés oxidativo, ha llevado a señalar la posibilidad de que otras glutatión-transferasas pudiesen igualmente ser inducidas. De GSTA1 solo se tenían datos sugestivos de una baja expresión en tejido prostático normal, sin claridad de su distribución en los diferentes compartimientos celulares o datos comparativos entre tejido prostático normal y PIA, PIN o CaP (48). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la expresión de GSTA1 en la PIA y la detectada en PIN y CaP. Esto constituye soporte adicional a la teoría que señala que las células de la PIA están respondiendo a un alto estrés oxidativo (48). 95

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Al igual que GSTP1 y GSTA1, COX2, se ha encontrado sobre regulada en las células epiteliales de la PIA, hallazgos consistentes con el concepto de respuesta a estrés tisular aumentado. La sobre-regulación de COX2 en células transformadas y tumores malignos se ha asociado a inducción de carcinogénesis a través de la promoción de angiogénesis, aumento de motilidad celular e incremento en la resistencia a la apoptosis (5,52). Como resultado, su actividad catalítica lleva a producción de radicales libres potencialmente dañinos al ADN. Ambos mecanismos contribuyen al daño genómico y a la transformación celular y son compatibles con el papel potencial de la inflamación en la carcinogénesis prostática y la posibilidad de reducción del riesgo de CaP con el uso regular de NSAIDs (7,52). La sobre-regulación de COX2 en las células epiteliales luminales de las glándulas adyacentes al infiltrado inflamatorio y las células de la PIA, está relacionada con la inflamación crónica. Los datos inmunohistoquímicos muestran en las células COX2 positivas, un fenotipo diferente al de las células luminales, con alta tasa de proliferación y sobre expresión de Bcl-2, lo que se asocia a disminución de la apoptosis (46). Estos hallazgos sugieren que la expresión de COX2 en respuesta a la inflamación, puede contribuir al proceso de carcinogénesis prostática a través de su sobre-regulación en PIA, teniendo papel limitado en el CaP (52), y por tanto, el efecto de disminución de CaP propuesto para los NSAIDs, podría estar relacionado con la modulación de dichos niveles elevados de COX2 en PIA (7,53). Una confirmación adicional de que las células de la PIA están sometidas a estrés y desarrollan regeneración tisular, es su expresión aumentada de la proteína c-MET, involucrada en reparación y motilidad celular (3), que conllevan funciones de proliferación, migración y diferenciación celular, generalmente asociadas con el rol postulado para las células intermedias del epitelio prostático, por tanto, su sobre-expresión en las células epiteliales de la PIA, está acorde con la denominación de estas lesiones como regenerativas y sirve de soporte a su postulación como células blanco de la transformación neoplásica en la próstata (31). 96

Otro gen que se ha descrito sobre-regulado en mas del 80% de casos de CaP y en la PIN es el p16/CDKN2, un inhibidor de quinasas dependientes de ciclina que inactiva CDK4 y CDK6, al impedir la unión de estas a la ciclina D, llevando a hipofosforilación de la proteína Rb y detención del ciclo celular en la fase G1 (54). La razón de esta sobre-expresión no es clara, pero se cree que involucre alteraciones en la unión de proteínas que lo regulan (55). El estudio realizado por Faith y colaboradores señala que la expresión de p16 fue poco frecuente en el epitelio de glándulas prostáticas normales, comparada con la expresión aumentada que tienen glándulas atróficas. En ellas se observó tinción en las células luminales, heterogénea dentro de un acino o entre varios acinos, de manera que imitaba la expresión en lesiones premalignas y malignas. Es posible que el incremento de la proteína p16 en la PIA represente una respuesta celular dirigida a mantener homeostasis en respuesta a señales proliferativas y al estrés oxidativo (37,55). SEÑALAMIENTOS EN CONTRA DE LA CAPACIDAD PRECURSORA MALIGNA. A pesar de lo anteriormente descrito, no existe aceptación que la PIA sea lesión precursora de PIN o CaP. Diversos estudios (18,26,27,56) han mostrado que la atrofia focal prostática es hallazgo común en los especímenes de próstata y plantean que la inflamación es un fenómeno secundario a la atrofia. En esos estudios no han encontrado la asociación topográfica entre la PIA y PIN o CaP, descrita por otros autores. En la Conferencia de Consenso de Cáncer de Próstata, realizada en Estocolmo, se enfatizó que dicha relación entre atrofia y CaP no había sido probada (23). En los estudios de Billis y colaboradores, donde se examinaron especímenes de próstatas, tomadas de autopsias de pacientes mayores de 40 años, no se encontró relación estadística ni topográfica entre atrofia y PIN o CaP. Solo hubo asociación con la edad y con arteriosclerosis, por lo cual se considera que la isquemia secundaria sería factor importante en la etiopatogenia de la atrofia (26,27). En un estudio de biopsias realizadas a pacientes con CaP, en los cilindros con tumor

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se encontró mayor frecuencia de atrofia sin inflamación que de PIA (18,56). Además en cuadrantes de tejido de prostatectomía no se encontró relación topográfica entre la PIA y la PIN o el CaP. Se observaron distancias superiores a cinco milímetros entre los focos de PIA y los de PIN o CaP (57). Anton y colaboradores reportaron presencia de hiperplasia postatrófica en un tercio de los especímenes de prostatectomía, sin asociación con CaP o riesgo de CaP (25). Igualmente, en el estudio de Bakshi, donde estudiaron 79 biopsias de próstata, los integrantes de los grupos con atrofia simple o con hiperplasia postatrófica, no mostraron diferencias significativas en la frecuencia con la que presentaron un diagnostico posterior de CaP. Se concluyó que los subtipos de atrofia no están asociados a aumento significativo del riesgo de diagnóstico de CaP en una biopsia posterior (27). Tampoco Asimakopoulos encontró correlación significativa entre la presencia de PIA y ausencia de atrofia en la biopsia inicial informada negativa y el diagnostico posterior de CaP, luego de seguimiento promedio de 3.7 meses (58). El riesgo de presentar CaP en una biopsia posterior, fue evaluado también por Postma y colaboradores. (36), quienes no encontra-

ron asociación significativa entre atrofia y diagnostico posterior de PIN o CaP. Los diferentes subtipos de atrofia y la extensión en los cilindros de la biopsia inicial, no estuvieron asociados con aumento en incidencia de CaP en tamizajes posteriores.

CONCLUSIÓN La atrofia prostática focal usualmente asociada con inflamación, denominada PIA, originada probablemente como una respuesta regenerativa ante el daño tisular por agentes lesivos, ha sido postulada como posible lesión precursora de PIN y/o CaP. Existe controversia en relación con esta postulación, a pesar de lo cual, hay evidencias epidemiológicas, patológicas y moleculares que favorecen la participación del estrés oxidativo generado por la inflamación crónica, componente importante de la PIA, en la iniciación de la carcinogénesis prostática. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios del Grupo de Investigación Genética y Biología Molecular y del Grupo de Investigación Histopatología.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Shen MM, Abate-Shen M. Molecular genetics of prostate cancer: new prospects for old challenges. Genes & development. 2010;24(18):1967-2000. 2. De Marzo AM, Nakai Y, Nelson WG. Inflammation, atrophy, and prostate carcinogenesis. Urologic Oncology. 2007;25(5):398-400. 3. De Marzo AM, Platz E, Sutcliffe S, Xu J, Grönberg H, Dracke CH, et al. Inflammation in prostate carcinogenesis. Nature reviews. Cancer. 2007; 7(4): 256-69. 4. Reyes I, Reyes N, Iatropoulos M, Mittelman A, Geliebter J. Aging-associated changes in gene expression in the ACI rat prostate: Implications for carcinogenesis. The Prostate. 2005; 63(2):169-86. 5. Sfanos KS, De Marzo AM. Prostate cancer and inflammation: the evidence. Histopathology. 2012; 60(1):199-215. 6. Reyes N, Iatropoulos M, Mittelman A, Geliebter J. Microarray analysis of diet-induced alterations in gene expression in the ACI rat prostate. Eur J Cancer Prev. 2002. 11 Suppl 2: S37-42. 7. De Marzo AM, Meeker AK, Zha S, Luo J, Nakayama M, Platz EA, et al. Human prostate cancer precursors and pathobiology. Urology. 2003. 62(5 Suppl1): 55-62. 8. De Nunzio C, Kramer G, Marberger M, Montironi R, Nelson W, Schröder, et al. The controversial relationship between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer: the role of inflammation. European Urology. 2011. 60(1):106-17. 9. Gurel B, Iwata T, Koh CH, Yegnasubramanian S, Nelson WG, De Marzo AM. Molecular alterations in prostate cancer as diagnostic, prognostic, and therapeutic targets. Adv Anat Pathol. 2008.15(6):319-31. 10. Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WS. Prostate cancer. N Engl J Med. 2003. 349(4):366-81.

Atrofia inflamatoria proliferativa: Potencial lesión precursora de adenocarcinoma prostático 11. Vis AN, Van Der Kwast TH H. Prostatic intraepithelial neoplasia and putative precursor lesions of prostate cancer: a clinical perspective. BJU international. 2001; 88(2):14757. 12. Klink JC, Miocinovic R, Galluzzi CM, Klein E. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Korean J Urol, 2012. 53(5):297-303. 13. Bostwick DG, Cheng L. Precursors of prostate cancer. Histopathology. 2012. 60(1):427. 14. Bostwick DG, Liu L, Brawer M, Qian J. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Rev Urol. 2004. 6(4):171-9. 15. De Marzo, Platz EA, Epstein JI, Ali T, Billis A, Chan TY. A working group classification of focal prostate atrophy lesions. Am J Surg Pathol. 2006. 30(10):1281-91. 16. De Marzo AM, Marchi VL, Epstein JI, Nelson WG. Proliferative inflammatory atrophy of the prostate: implications for prostatic carcinogenesis. Am J Pathol. 1999;155(6):198592. 17. Putzi MJ, De Marzo AM. Morphologic transitions between proliferative inflammatory atrophy and high-grade prostatic intraepithelial neoplasia. Urology. 2000; 56(5): 82832. 18. Billis A. Prostatic atrophy. Clinicopathological significance. Int Braz J Urol. 2010; 36(4):401-9. 19. Amin MB, Tamboli P, Varma M, Srigley JR. Postatrophic hyperplasia of the prostate gland: a detailed analysis of its morphology in needle biopsy specimens. American Journal of Surgical Pathology. 1999;23(8):925-31. 20. McNeal JE. Prostate. En: Sternberg SS, ed. Histology for Pathologists. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 997–1017. 21. Montironi R, Mazzucchelli R, Lopez-Beltran A, Cheng L, Scarpelli M. Mechanisms of disease: high-grade prostatic intraepithelial neoplasia and other proposed preneoplastic lesions in the prostate. Nature Reviews Urology. 2007;4(6): 321-32. 22. De Marzo AM, Putzi MJ, Nelson WG. New concepts in the pathology of prostatic epithelial carcinogenesis. Urology. 2001; 57(4 Suppl 1):103-14. 23. Wang W, Bergh A, Damber JE. Morphological transition of proliferative inflammatory atrophy to high-grade intraepithelial neoplasia and cancer in human prostate. The Prostate. 2009; 69(13):1378-86. 24. Shah R, Mucci N, Amin A, Macoska JA, Rubin MA. Postatrophic hyperplasia of the prostate gland: neoplastic precursor or innocent bystander? Am J Pathol. 2001;158(5):176773. 25. Anton RC, Kattan MW, Chakraborty S, Wheeler TM. Postatrophic hyperplasia of the prostate: lack of association with prostate cancer. Am J Pathol.1999;23(8): 932-6. 26. Billis A. Prostatic atrophy: an autopsy study of a histologic mimic of adenocarcinoma. Mod Pathol. 1998;11(1):47-54. 27. Billis A, Magna LA. Inflammatory atrophy of the prostate. Prevalence and significance. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2003; 127(7):840-4. 28. Franks LM. Atrophy and hyperplasia in the prostate proper. J Pathology and bacteriology. 1954; 68(2):617-21. 29. Liavag I. The localization of prostatic carcinoma. An autopsy study. Scandinavian J Urology and Nephrology. 1968;2(2):65-71. 30. Ruska KM, Sauvageot J, Epstein JI. Histology and cellular kinetics of prostatic atrophy. Am J Surg Pathol. 1998; 22(9):1073-7. 31. van Leenders GJ, Gage WR, Hicks JL, van Balken V, Aalders TW, Schalken JA, et al. Intermediate cells in human prostate epithelium are enriched in proliferative inflammatory atrophy. Am J Pathol. 2003; 162(5):1529-37. 32. De Marzo AM, Nelson WG, Meeker AK, Coffey DS. Stem cell features of benign and malignant prostate epithelial cells. J Urol. 1998; 160(6 Pt 2): 2381-92. 33. Nakayama M, Bennett JC, Hicks JL, Epstein JI, Platz EA, Nelson WG. Hypermethylation of the human glutathione S-transferase-pi gene (GSTP1) CpG island is present in a subset of proliferative inflammatory atrophy lesions but not in normal or hyperplastic epithelium of the prostate: a detailed study using laser-capture microdissection. Am J Pathol. 2003; 163(3): 923-33. 34. Tomas D, Krušlina B, Rogatschb H, Schäferb G, Beliczaa M, Mikuzb G. Different types of atrophy in the prostate with and without adenocarcinoma. European Urology. 2007; 51(1): 98-103. 35. Di Silverio F, Vincenzo Gentilea, Matteisb A, Mariottia G, Giuseppea V, Pastore Luigi PA. Distribution of inflammation, pre-malignant lesions, incidental carcinoma in histologically confirmed benign prostatic hyperplasia: a retrospective analysis. European Urology. 2003; 43(2):164-75. 36. Postma R, Schroder FH, van der Kwast TH. Atrophy in prostate needle biopsy cores and

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Benedetti-Padrón Inés, Reyes Niradiz

37. 38. 39. 40.

41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

its relationship to prostate cancer incidence in screened men. Urology. 2005; 65(4):7459. Perletti G, Montanari E, Vral A, Gazzano G, Marras E. Inflammation, prostatitis, proliferative inflammatory atrophy: ‘Fertile ground’ for prostate cancer development? Molecular medicine reports. 2010; 3(1): 3-12. Yildiz-Sezer S, Verdorfer I, Schäfer G, Rogatsch H, Bartsch G, Mikuz G. Assessment of aberrations on chromosome 8 in prostatic atrophy. BJU Int. 2006. 98(1):184-8. Macoska JA, Trybus TM, Wojno KJ. 8p22 loss concurrent with 8c gain is associated with poor outcome in prostate cancer. Urology. 2000;55(5):776-82. Bethel CR, Faith D, Li X, Guan B, Hicks JL, Lan F. Decreased NKX3.1 protein expression in focal prostatic atrophy, prostatic intraepithelial neoplasia, and adenocarcinoma: association with gleason score and chromosome 8p deletion. Cancer Research. 2006;66(22): 10683-90. Koh CM, Bieberich CH, Dang CHV, Nelson WG, Yegnasubramanian S. MYC and Prostate Cancer. Genes & Cancer. 2010;1(6):617-28. Gurel B, Iwata T, Koh ChM, Jenkins RB, Lan F, Dang ChV . Nuclear MYC protein overexpression is an early alteration in human prostate carcinogenesis. Modern pathology. 2008; 21(9):1156-67. Tsujimoto Y, Takayama H, Nonomura N, Okuyama A, Aozasa K. Postatrophic hyperplasia of the prostate in Japan: histologic and immunohistochemical features and p53 gene mutation analysis. The Prostate. 2002;52(4):279-87. Kristiansen G. Diagnostic and prognostic molecular biomarkers for prostate cancer. Histopathology. 2012; 60(1):125-41. De Marzo AM, Meeker AK, Esptein JI, Coffey DS. Prostate stem cell compartments: expression of the cell cycle inhibitor p27Kip1 in normal, hyperplastic, and neoplastic cells. Am J Pathol.1998;153(3): 911-9. Wang W, Bergh A, Damber JE. Chronic inflammation in benign prostate hyperplasia is associated with focal upregulation of cyclooxygenase-2, Bcl-2, and cell proliferation in the glandular epithelium. The Prostate. 2004;61(1):60-72. Wang W, Bergh A, Damber JE. Increased expression of CCAAT/enhancer-binding protein beta in proliferative inflammatory atrophy of the prostate: relation with the expression of COX-2, the androgen receptor, and presence of focal chronic inflammation. The Prostate. 2007; 67(11):1238-46. Parsons JK, Nelson ChP, Cage WR, Nelson WG, Kensler TW, De Marzo AM. GSTA1 expression in normal, preneoplastic, and neoplastic human prostate tissue. The Prostate. 2001; 49(1): 30-7. Bastian PJ, Yegnasubramanian S, Palapattua GS, Rogers CG, Linb X, De Marzo AM. Molecular biomarker in prostate cancer: the role of CpG island hypermethylation. European Urology. 2004; 46(6):698-708. Nelson WG, De Marzo AM, Yegnasubramanian S. Epigenetic alterations in human prostate cancers. Endocrinology. 2009;150(9):3991-4002. Benedettini E, Nguyen P, Loda M. The pathogenesis of prostate cancer: from molecular to metabolic alterations. Diagnostic Histopathology. 2008;14(5):195-201. Zha S, Gage GR, Sauvageot J, Saria EA, Putzi MJ, Ewing ChM. Cyclooxygenase-2 is up-regulated in proliferative inflammatory atrophy of the prostate, but not in prostate carcinoma. Cancer Research. 2001; 61(24):8617-23. Zha S, Yegnasubramanianc V, Nelson WG, William B I, De Marzo AM. Cyclooxygenases in cancer: progress and perspective. Cancer Letters. 2004. 215(1):1-20. Ortega S, Malumbres M, Barbacid M. Cyclin D-dependent kinases, INK4 inhibitors and cancer. Biochimica et Biophysica Acta. 2002;1602(1):73-87. Faith D, Han S, Lee DK, Friedi A, Hicks JL, De Marzo AM. p16 Is upregulated in proliferative inflammatory atrophy of the prostate. The Prostate. 2005;65(1):73-82. Billis A, Freitas LL, Magna LA, Ubirajara F. Inflammatory atrophy on prostate needle biopsies: is there topographic relationship to cancer? Int Braz J Urol. 2007;33(3):35560. Brasil AA, Favaro WJ, Cagnon VH, Ferreira U, Billis A. Atrophy in specimens of radical prostatectomy: is there topographic relation to high-grade prostatic intraepithelial neoplasia or cancer? International Urology and Nephrology. 2011; 43(2):397-403. Asimakopoulos A, Miano R, Maurielo A, Costantini S, Pasqualetti P, Pasqualetti P, et al. Significance of focal proliferative atrophy lesions in prostate biopsy cores that test negative for prostate carcinoma. Urologic Oncology. 2011;29(6):690-7.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DEL CÓLICO DEL LACTANTE MANAGEMENT ALTERNATIVES FOR INFANT COLIC

González-Coquel Suanny del Carmen1 Brochet-Bayona Carlos2 Correspondencia: suagonco@hotmail.com Recibido para evaluación: septiembre – 25 – 2013. Aceptado para publicación: marzo – 22 - 2014

RESUMEN Introducción: el cólico infantil es un problema frecuente en la consulta pediátrica, tiene prevalencia del 15 a 40 % en niños menores de cuatro meses, independientemente del tipo de lactancia administrada. Suele generar ansiedad en cuidadores y pediatras. Objetivo: identificar cuáles son las mejores alternativas para el manejo del cólico del lactante. Metodología: se realizó búsqueda en la web en diferentes bases de datos de artículos científicos. Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y resúmenes. Se analizaron las diferentes alternativas propuestas para el manejo del cólico del lactante. Resultados: el cólico del lactante es de origen multifactorial. Las opciones de tratamiento incluyen el uso de leches a base de proteínas extensamente hidrolizadas, leches sin lactosa o a base de proteínas de soya, terapia conductual, lactancia materna, uso de fármacos como: simeticona, diciclomina y probióticos. Las leches a base de proteínas extensamente hidrolizadas, son eficaces en lactantes con antecedentes de atopia. La leche de soya no se recomienda ya que puede generar efectos indeseados en el aparato reproductor y reacción cruzada con las proteínas de la leche de vaca. Algunos estudios han mostrado la eficacia de la diciclomina, sin embargo tiene importantes efectos adversos. La administración de lactobacilos Reuteri ha mostrado eficacia y parece ser una importante medida terapéutica. Conclusiones: cambios en las fórmulas lácteas, fármacos, medidas conductuales y recientemente el probiótico lactobacilo Reuteri, han sido propuestos y recomendados para una entidad de causa no definida, de curso benigno y autolimitada. Rev.cienc.

biomed. 2014;5(1):100-106

PALABRAS CLAVE

Cólico; Lactante; Cuidado del lactante; Bienestar del lactante; Nutrición del lactante.

SUMMARY Introduction: infant colic is a frequent problem in pediatric consultation, it has a prevalence from 15 to 40% in children younger than four months old, independently of the type of breast feeding administered. It usually generates anxiety to carers and even to pediatricians.

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Médico. Estudiante de especialidad. Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico pediatra. Profesor. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, González-Coquel Suanny del Carmen, Brochet-Bayona Carlos

Objective: to identify which one is the best alternative for infantile colic management. Methodology: a search was realized on the web in different databases of scientific articles. Systematic reviews, clinical trials and abstracts were considered. There were analyzed the different alternatives proposed for the managing of colic. RESULTS: infantile colic is multifactorial. Treatment options include the use of milkbased extensively hydrolyzed protein, lactose-free milk or soy protein-based, behavioral therapy, breastfeeding and use of drugs as: simethicone, dicyclomine and probiotics. Milks based on extensively hydrolyzed proteins are effective in infants with atopy history. Soy milk can generate unwanted effects in the reproductive system and crossreactive with proteins in cow’s milk effects, which is not recommended. Some studies have showed the efficiency of dicyclomine, nevertheless, it has important adverse effects. Administration of Lactobacillus reuteri has shown efficacy and appears to be an important therapeutic. CONCLUSION: changes in infant formula, drugs, behavioral measures and recently probiotics (L. Reuteri) are proposed and recommended for an undefined cause benign and self-limited course. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):100-106

KEYWORDS

Colic; Infant; Infant care; Infant welfare; Infant nutrition.

INTRODUCCIÓN

MATERIALES Y MÉTODOS

El cólico del lactante es un problema frecuente en la consulta pediátrica que afecta a todos los estratos socioeconómicos, sin evidencia de historia familiar ni diferencia de prevalencia entre los sexos (1,2,3). Con prevalencia entre el 15 y 40%, independiente del tipo de lactancia que reciban (1).

Se realizó revisión temática virtual. Se incluyeron artículos completos y resúmenes de originales y de revisión publicados entre 1955 y 2013, tanto en inglés como en español sobre alternativas para el manejo del cólico del lactante. Fueron consideradas las bases de datos: PubMed, Embase, Cochrane y Med Consult. La revisión fue realizada en documentos y sin intervención.

Existen diferencias en cuanto a los criterios empleados para el diagnóstico. La prevalencia puede disminuir hasta 9% cuando se utilizan criterios rigurosos como los de Wessel (2), quien define el cólico del lactante como episodios de llanto intenso y vigoroso, por lo menos tres horas al día, mínimo tres días a la semana y al menos por tres semanas, en un niño sano y bien alimentado. Al llanto se suelen agregar síntomas de flatulencia, inquietud/irritabilidad o signos de dolor, sin causa identificable. El cólico del lactante se presenta en niños y niñas sanos durante las primeras cuatro a ocho semanas de vida y se resuelven espontáneamente antes de los cuatro meses y no se ha establecido la etiología. Se han encontrado posibles asociaciones que incluyen: tipo de alimentación, estado mental, sicológico, hábitos y paridad de la madre (4). Por tanto se han propuesto diversas medidas terapéuticas. El objetivo de la revisión es identificar las mejores alternativas para el manejo del cólico del lactante.

RESULTADOS Se identificaron 52 resúmenes de artículos. A partir de ellos se obtuvieron los artículos completos y estos fueron revisados. Finalmente 27 (51.9%) artículos fueron considerados pertinentes y adecuados para alcanzar el objetivo planteado. LECHE A BASE DE PROTEÍNAS EXTENSAMENTE HIDROLIZADAS. Lucassen (5) en dos revisiones sistemáticas encontró que el uso de leches a base de proteínas extensamente hidrolizadas o dieta hipoalergénica en la madre que amamanta, pueden ser eficaces en la reducción del llanto comparado con los que reciben leche de fórmula estándar. En uno de estos estudios encontró que entre los 54 niños que fueron intervenidos con una u otra de las dos medidas ya señaladas, el llanto se redujo en el 39% comparado con los que recibieron lactancia sin estas restricciones y 101

Alternativas para el manejo del cólico del lactante

en los cuales el llanto se redujo en el 16%. También se ha señalado que al comparar la leche de proteínas extensamente hidrolizadas con fórmulas estándares, han encontrado que las primeras reducen la duración del llanto en 58 minutos al día [p=0,03] (6). Por otro lado, Jakobsson y colaboradores (7) asignaron al azar a 22 lactantes que presentaban cólicos, a recibir dos diferentes fórmulas extensamente hidrolizadas a base de caseína. 15 (68.1%) completaron el ensayo y todos presentaron disminución significativa en la duración e intensidad del llanto. De estos últimos, 11 niños fueron regresados a la alimentación con leche de vaca o proteína del suero y todos volvieron a presentar los síntomas. Igualmente Lucassen (8) reporta que se administró leche hidrolizada de proteínas o fórmula estándar a 43 lactantes con cólico y se redujo el llanto en 63 [RI1-127] minutos al día [P=0,05], comparados con los que recibieron leche no hidrolizada. Estep y Kulczycki (9) en un estudio no controlado suministraron alimentación con fórmula a base de aminoácidos a 6 lactantes con cólico y observaron mejoría y reducción del llanto en un 45%. Al estimularlos con inmunoglobulina G bovina, presentaron aumento del cólico. En otro estudio el grupo de Jackobsson (10) señaló que la exclusión de leche de vaca de la dieta de la madre, hizo desaparecer los cólicos en 13 (72%) de 18 lactantes. En otra investigación (11) a 66 madres se les suprimieron los lácteos de la dieta y se suspendieron los cólico en 35 niños lactantes. Cuando se reintrodujeron a la dieta, los cólicos se restablecieron en 23 (65.7%) de los lactantes. Parecería que las proteínas de la leche de vaca, recibidas directamente en la dieta o por medio de la leche materna, pueden tener participación en el desencadenamiento del cólico del lactante, en niños con atopia a las proteínas de la leche de vaca. Además las fórmulas parcialmente hidrolizadas, no son hipoalergénicas y no deben ser utilizadas para el tratamiento dietético del cólico debido a la posibilidad de alergia a las proteínas de la leche de vaca (12). LECHE A BASE DE SOYA. En un estudio se comparó la disminución del tiempo de llanto entre un grupo de lactantes a cuyos padres 102

se les asesoró para responder al llanto de sus niños brindándoles alimentación, cargarlos o estimularlos, versus a otro grupo de lactantes que recibieron leches de soya. Se encontró disminución de 2.1 horas en el tiempo de llanto en el primer grupo frente a 1.2 horas de reducción en el segundo grupo (13). Se debe tener presente que en el 2004 el Departamento de Salud de Londres comparó el uso de leche de soya con el de fórmula estándar y concluyó que la primera se debe evitar debido a sus posibles efectos perjudiciales a largo plazo para la salud reproductiva por su comportamiento como fitoestrógeno, aunque no hay mucha claridad al respecto (14). En concordancia con el trabajo de Taubman (13), Iacono et al. (15) demostraron en un ensayo, remisión de los síntomas en 50 (71%) de 70 niños que experimentaban cólicos del lactante, alimentándolos con fórmula a base de soya. Los síntomas regresaron a todos los lactantes al exponerse de nuevo a leche estándar. A su vez otros autores (16) informan que 11 (18.3%) de 60 niños con cólico asociado a leche de fórmula, mejoraron al recibir fórmula de soya. No obstante a la existencia de esos datos publicados en años anteriores, el pronunciamiento en el año 2008 de la Academia Americana de Pediatría (17) indicó que el uso rutinario de fórmulas a base de proteína aislada de soya, no había demostrado utilidad en la prevención o en el tratamiento del cólico infantil. Un año después la Sociedad Canadiense de Pediatría (18) declaró que los médicos debían considerar limitado el uso de las fórmulas a base de soya y la recomendó para lactantes con galactosemia y para aquellos que no podían consumir productos a base de leche de vaca por razones culturales o religiosas. Señaló que no es útil en el manejo del cólico del lactante. LECHE SIN LACTOSA. En un ensayo aleatorio controlado, 53 lactantes se dividieron en dos grupos. El primero a recibir leche materna con lactasa o leche de fórmula sin lactosa y el segundo una fórmula estándar o leche materna sin lactasa, encontrándose que después de 25 días de administración, se redujo el tiempo de llanto a un promedio de 11 horas en el primer grupo, mientras que en el segundo fue de 14 horas (19). A los lactantes incluidos en el estudio no les fue confirmada la presencia de intolerancia a la

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lactosa, y presentaron variabilidad en el curso del cólico, por lo cual se ha considerado que es un estudio con poca validez. Otros autores (20) no encontraron diferencias en la duración y la severidad de los síntomas del cólico en diez niños alimentados con leche materna o de fórmula, tratados o no con lactasa. En un ensayo cruzado, placebo controlado, realizado en doce lactantes se observó que la adición de lactasa a la leche materna no tuvo ningún efecto sobre el cólico (21). Kearney (19) en un estudio en 13 niños, los dividió al azar para recibir lactasa o placebo, agregada a su fórmula láctea durante una semana. Encontró que en los tratados con lactasa el tiempo de llanto se redujo en 1.14 horas/día en comparación con el placebo. A su vez Kanabar (22) asignó aleatoriamente a 53 recién nacidos durante 10 días para recibir leche materna o de fórmula, estando tratados con lactasa o placebo. En el 26% del grupo tratado con lactasa, los niveles de hidrógeno en el aliento y el tiempo total de llanto se redujeron en menos del 45%. Infante y colaboradores (23) midieron la expiración de hidrogeniones, mediante la prueba del aliento, al inicio y a los quince días de recibir tratamiento con leche sin lactosa, en veinte lactantes con cólicos, caucásicos, eutróficos y con buen crecimiento en el Hospital Valld’Hebron de Barcelona, España. Se encontró que de los veinte lactantes, 17 (85%) presentaban expiración de gases al inicio del estudio. De ellos 5 (29%) persistieron en la expiración de gases a los quince días. La duración del llanto se redujo a menos de una hora al final del seguimiento en el 85% de los casos. 13 lactantes al ingreso del estudio presentaban llanto con duración entre una o tres horas. En tres de ellos persistió el llanto igual tiempo al final del seguimiento. Solo siete presentaban llanto mayor de tres horas al ingreso del estudio y ninguno presentó esta duración al finalizar. EDUCACIÓN Y LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. A mayor cantidad de horas que sobrelleven los padres el llanto de los niños, los primeros tendrán mayor ansiedad y estrés. El aumento del soporte adicional del bebé no fue más efectivo que las medidas generales para reducir el llanto. Es fundamental asesorar a los padres, indicándoles que la re-

ducción en la atención al llanto del lactante, puede ser más efectiva que la sobreprotección en el manejo del cólico (24). Taubman demostró que el responder al llanto con: masajes suaves o evitar la sobreestimulación, uso del chupo y tomar en los brazos, reducía la duración del llanto a las dos semanas de realizadas dichas medidas. La asesoría a los padres puede llegar a ser más eficaz que la sustitución de la fórmula estándar por otras de soya o por leche extensamente hidrolizada, en la duración del llanto (25). Cohen (26) demostró el efecto hipnótico y relajante que tiene la melatonina sobre el músculo liso del tracto gastrointestinal. La melatonina es secretada predominantemente en las noches por los adultos y poco por los niños. Se encuentra en la leche materna y puede tener efecto favorable sobre la mejoría del sueño y el cólico infantil. Se han evaluado las diferencias en la prevalencia y severidad del cólico del lactante y el sueño nocturno, en alimentados con leche materna o de fórmula. 94 madres, de niños sanos con edades entre 2 a 4 meses, diligenciaron un cuestionario sobre el potencial de irritabilidad, cólico infantil y las características del sueño de sus hijos. Se midieron los niveles de melatonina en la leche materna, que fue tomada cada dos horas durante 24 horas en cinco de estas madres y en tres muestras de leche de fórmula usadas comúnmente. Se demostró que los alimentados con leche materna presentaron menos ataques de cólico, menor severidad del mismo y tendencia a sueño nocturno más largo. SIMETICONA. Varios autores han estudiado a la simeticona en el cólico del lactante (2729). En una revisión sistemática, se señaló que aunque no se han encontrado ensayos de buena calidad para mostrar el beneficio, la simeticona se usa ampliamente como tratamiento del cólico en los lactantes en muchos países. Señalan además los autores que no hay razones suficientes para usar simeticona en el tratamiento del cólico del lactante (27). Chesters y Robinson en una revisión sistemática donde se involucraron 19 estudios, informaron que los resultados de las evaluaciones farmacológicas sobre la simeticona y su efecto en cólico del lactante, son contradictorias. (28). No hay suficientes 103

Alternativas para el manejo del cólico del lactante

estudios que apoyen su uso y se requieren investigaciones adicionales. DICICLOMINA. Es un fármaco con propiedades anticolinérgicas, que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del cólico del lactante, pero tiene el inconveniente de producir efectos adversos graves, aunque raros, como apnea, dificultad para respirar, convulsiones y síncope. Por tanto no puede ser recomendado (29). PRODUCTOS A BASE DE HIERBAS. Perry et al (30) revisaron tres estudios del manejo del cólico del lactante con productos a base de plantas. En uno (30) se señaló disminución del cólico con la administración de extracto de hinojo en comparación con el placebo. En otro (31) la administración de té de hierbas a base de manzanilla, verbena, hinojo, menta y melisa, alivió significativamente el cólico en comparación con el placebo. Savino y col (32) compararon la administración de una fórmula a base de hinojo, manzanilla y limón llamada Colimil, con placebo, y encontraron mayor reducción del llanto en el primer grupo. Otra evaluación (33) informa que la efectividad del té de hinojo, el uso de sacarosa e incluso el masaje corporal, comparados con un control, fueron superiores en el manejo del cólico del lactante. LACTOBACILOS REUTERI. La existencia del lactobacilo Reuteri se conoce desde inicios del siglo XX. En la década de los 60, Reutter fue el primero en aislarlo, de una muestra fecal como de mucosa intestinal humana (34). Años después Kandler lo identificó plenamente y propuso su introducción en alimentos lácteos. Dobrogosz descubrió que este gram positivo producía un antibiótico de amplio espectro, denominado reuterina, capaz de inhibir el crecimiento de gérmenes gram positivos y gram negativos patógenos, hongos y protozoos por la fermentación del glicerol (35,36). En el año 2008 se descubrió que la reuterina se produce en el tracto gastrointestinal y mejora la capacidad de inhibición sobre el crecimiento de E coli, lo cual disminuye la producción de gases y el disconfort secundario (36). Savino y colaboradores (37) evaluaron en el Hospital de Turín a 83 lactantes, alimen104

tados con leche materna exclusiva, a cuyas madres se le suprimió la ingesta de productos lacteos de la dieta. A un grupo se les administró un preprarado de lactobacilos Reuteri y a otro simeticona. En el prmer grupo, al inicio del estudio la duración promedio de llanto fue 197 minutos/día. A los siete días de tratamiento el llanto se había reducido a 159 (RI 54-211) minutos/día. A los 28 días continuó disminuyendo hasta el promedio de 51 (RI 26-105) minutos/día. Respondieron el 95% de los estudiados. En el grupo de simeticona, al inicio el llanto promedio fue 177 minutos/día. A los siete días se mantuvo en 177 (RI 38-241) y a los 28 días se redujo levemente a 145 (RI 70-191) minutos/día. Solo respondieron el 7%. Fue mayor la reducción de los síntomas del cólico del lactante, desde el séptimo día de seguimiento en los niños del grupo de tratamiento con lactobacilo Reuteri. En otra publicación Savino (38), en el año 2010, evalúa por un ensayo doble ciego, placebo controlado, la eficacia de lactobacilos Reuteri en el tratamiento del cólico del lactante comparado con placebo. En 50 lactantes alimentados con leche materna exclusiva, encontró mejor respuesta con la administración de lactobacilos. Recientemente Sung y colaboradores (39), estudiaron la eficacia del lactobacilos Reuteri comparada con placebo en el manejo del cólico del lactante en 160 niños alimentados con leche materna y de fórmula, con buena respuesta. A partir de allí se viene generalizando el uso de lactobacilo Reuteri, sin importar la formula láctea utilizada en el manejo del cólico del lactante. El lactobacilo se administra por vía oral a dosis de 1x108 unidades formadoras de colonia/por día y es la más nueva propuesta terapéutica para el cólico del lactante.

CONCLUSIONES El cólico del lactante es una entidad bien definida, con varias etiologías señaladas, criterios adecuadamente establecidos y diferentes opciones terapéuticas propuestas, entre las cuales se consideran los cambios en las fórmulas lácteas, el uso de algunos fármacos, medidas conductuales y recientemente la administración del probiótico, lactobacilo Reuteri.

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CONFLICTO DE INTERESES: ninguno por declarar.

FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Illingworth RS. Three month’s colic; treatment by methylscopolamine nitrate (skopyl). Acta Paediatr. 1955;44(3):203-208. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris GS, Jr, Detwiler AC. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics. 1954;14(5):421-435. Garg P. Infantile colic Indian. J Pediatr. 2004;71:903-906. Canivet SP, Rosen A, Jakobsson I, Hagander B. Infantile colic and the role of trait anxiety during pregnancy in relation to psychosocial and socioeconomic factors. Scand J Public Health. 2005;33:26-34. Lucassen P. Colic in infants. Clin Evid (Online). 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907620/pdf/2010-0309.pdf. [Acceso: Mayo-19-2013]. Hill DJ, Hudson IL, Sheffield LJ. A low allergen diet is a significant intervention in infantile colic: results of a community-based study. J Allergy Clin Immunol. 1995;96:86-92. Jakobsson I, Lothe L, Ley D, Borschel MW. Effectiveness of casein hydrolysate feedings in infants with colic. Acta Paediatr. 2000;89(1):18-21. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW, Van Eijk JT, Douwes AC. Infantile colic: Crying time reduction with a whey hydrolysate: A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial.Pediatrics. 2000;106:1349-1354. Estep DC, Kulczycki A, Jr. Treatment of infant colic with amino acid-based infant formula: a preliminary study. Acta Paediatr. 2000;89(1):22-27. Jakobsson I, Lindberg T. Cow’s milk as a cause of infantile colic in breast-fed infants. Lancet. 1978;26(2):437-439. Sampson HA. Infantile colic and food allergy: fact or fiction? .J Pediatr. 1989;115(4):583-584. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;106(2 Pt 1):346-349. Taubman B. Parental counselling compared with elimination of cow’s milk or soy milk protein for the treatment of infant colic syndrome: a randomized trial. Pediatrics. 1988;81:756-761. Chief Medical Officer. Advice issued on soya-based infant formulas. london: Department of Health; 2004; 1-8. http://www.second-opinions.co.uk/soy-online-service/04070176.pdf. [Accesado: Mayo 20-2013]. Iacono G, Carroccio A, Montalto G, Cavataio F, Bragion E, Lorello D, et al. Severe infantile colic and food intolerance: a long-term prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;12(3):332-335. Jakobsson I, Lindberg T. Cow’s milk proteins cause infantile colic in breast-fed infants: a double-blind crossover study. Pediatrics. 1983;71(2):268-271. Bhatia J, Greer F. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. . Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics.2008;121:1062-1068. Leung A. Canadian Paediatric Society, Nutrition Committee. Concerns for the use of soy-based formulas in infant nutrition. Paediatr Child Health. 2009;14:109-113. Kearney PJ, Malone AJ, Hayes T. A trial of lactase in the management of infant colic J Hum Nutr Diet. 1998;11:281-285. Stahlberg MR, Savilahti E. Infantile colic and feeding. Arch Dis Child. 1986;61(12):1232-1233. Miller JJ, McVeagh P, Fleet GH, Petocz P, Brand JC. Effect of yeast lactase enzyme on “colic” in infants fed human milk. J Pediatr. 1990;117(2 Pt 1):261-263. Kanabar D, Randhawa M, Clayton P. Improvement of symptoms in infant colic following reduction of lactose load with lactase. J Hum Nutr Diet. 2001;14(5):359-363. Infante D, Segarra O, Luyer BL. Dietary treatment of colic caused by excess gas in infants: biochemical evidence. World J Gastroenterol. 2011;17(16):2104-2108. McKenzie S. Troublesome crying in infants: effect of advice to reduce stimulation. Arch Dis Child. 1991;66(12):1416-1420. Taubman B. Parental counseling compared with elimination of cow’s milk or soy milk protein for the treatment of infant colic syndrome: a randomized trial. Pediatrics. 1988;81(6):756761. Cohen Engler A, Hadash A, Shehadeh N, Pillar G. Breastfeeding may improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: potential role of breast milk melatonin. Eur J Pediatr. 2012;171(4):729-732. Metcalf TJ, Irons TG, Sher LD. Simethicone in the treatment of infantile colic: a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics. 1994;94:29-34. Hall B, Chesters J, Robinson A. Infantile colic: a systematic review of medical and conventional therapies. J Paediatr Child Health. 2012;48(2):128-137.

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Alternativas para el manejo del cólico del lactante

29. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW, van Eijk JT, van Geldrop WJ, Neven AK. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ. 1998 ;316(7144):1563-1569. 30. Perry R, Hunt K, Ernst E. Nutritional supplements and other complementary medicines for infantile colic: a systematic review. Pediatrics. 2011;127(4):720-733. 31. Weizman Z, Alkrinawi S, Goldfarb D, Bitran C. Efficacy of herbal tea preparation in infantile colic. J Pediatr. 1993;122(4):650-652. 32. Savino F, Cresi F, Castagno E, Silvestro L, Oggero R. A randomized double-blind placebo-controlled trial of a standardized extract of Matricariae recutita, Foeniculum vulgare and Melissa officinalis (ColiMil) in the treatment of breastfed colicky infants. Phytother Res. 2005;19(4):335340. 33. Arikan D, Alp H, Gozum S, Orbak Z, Cifci EK. Effectiveness of massage, sucrose solution, herbal tea or hydrolysed formula in the treatment of infantile colic. J Clin Nurs. 2008;17(13):17541761. 34. Molin G, Jeppsson B, Johansson ML, Ahrne S, Nobaek S, Stahl M, et al. Numerical taxonomy of lactobacillus spp. associated with healthy and diseased mucosa of the human intestines. The Journal Applied Bacteriology. 1993;74(3):314-323. 35. Talarico TL, Casas IA, Chung TC, Dobrogosz WJ. Production and isolation of reuterin, a growth inhibitor produced by lactobacillus reuteri. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1988;32(12):1854-1858. 36. Cleusix V, Lacroix C, Vollenweider S, Le Blay G. Glycerol induces reuterin production and decreases Escherichia coli population in an in vitro model of colonic fermentation with immobilized human feces. FEMS Microbiology Ecology. 2008 ;63(1):56-64. 37. Savino F, Pelle E, Palumeri E, Oggero R, Miniero R. Lactobacillus Reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics. 2007;119(1):124-130. 38. Savino F, Cordisco L, Tarasco V, Palumeri E, Calabrese R, Oggero R, et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics. 2010;126(3):526-533. 39. Sung V, Hiscock H, Tang M, Mensah FK, Heine RG, Stock A, et al. Probiotics to improve outcomes of colic in the community: protocol for the Baby Biotics randomised controlled trial. BMC Pediatr. 2012;12:135.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: SALUD DE LA MUJER LÍNEAS: Condiciones sexuales. Falla reproductiva. Gestación. Historiografía Médica. Tiempo de Menopausia Email: alvaromonterrosa@gmail.com

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

MODULINAS SOLUBLES EN FENOL: ¿ACTORES PRINCIPALES EN LA PATOGÉNESIS DEL Staphylococcus Aureus? PHENOL-SOLUBLE MODULINS: ARE THEY MAIN ACTORS IN THE PATHOGENESIS OF THE Staphylococcus Aureus?

Correa-Jiménez Oscar1 Reyes Niradiz2 Correspondencia: nreyesr@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: mayo – 21 – 2013. Aceptado para publicación: junio – 17 - 2014

RESUMEN Introducción: las infecciones por S. aureus amenazan con convertirse en un problema de salud pública. La capacidad de la bacteria como agente colonizador e infectante en humanos, se debe a la amplia gama de factores que posee, tanto de colonización como de virulencia. Entre ellos, las Modulinas Solubles en Fenol (PSMs) han cobrado interés, al identificarse que tienen actividad lítica contra leucocitos y eritrocitos, propiedades proinflamatorias y ser capaces de causar interferencia antimicrobiana contra especies comensales y participes en la formación de biopelículas. Objetivo: describir los adelantos en torno a la importancia de las PSMs en la patogénesis de las infecciones por S. aureus. Metodología: se llevó a cabo búsqueda bibliográfica en PubMed, incluyendo artículos de estudios experimentales, de epidemiología molecular y artículos de revisión relacionados con las PSMs de S. aureus, empleando las palabras clave: bacterial toxins, phenol-soluble modulin, Staphylococcus aureus, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, Colombia, Cartagena. Resultados: un total de 53 artículos fueron incluidos en la presente revisión. Las PSMs fueron descritas en S. aureus por primera vez en 2007, desde entonces, se ha realizado la clasificación de los mismos en la bacteria y se ha identificado la participación de estas moléculas en distintos procesos biológicos de la bacteria como el quorum sensing, y su potencial proinflamatorio. Dentro de los aspectos más significativos de estas moléculas, se encuentra su posible utilidad clínica dada la interferencia inter especie que ha sido observada. Conclusión: existe información creciente que soporta el papel de las PSMs en la patogénesis del S. aureus. No obstante, el poder patogénico de la bacteria se puede deber a la sumatoria de varios factores, dependientes tanto del microorganismo como del hospedero humano. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):107-115

PALABRAS CLAVE

Factores de virulencia; Patogenicidad; Toxinas bacterianas; Citotoxinas; Staphylococcus aureus.

Médico. Magíster en inmunología. Integrante de grupo de investigación Genética y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Química Farmacéutica. Magíster en microbiología e inmunología. Doctora en Ciencias Biomédicas. Líder del grupo de Investigación Genética y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Modulinas solubles en fenol: ¿actores principales en la patogénesis del Staphylococcus Aureus?

SUMMARY Introduction: The infections by S. aureus threaten to turn into a serious problem of public health. The capacity of the bacteria as colonizing and infected agent in humans is due to the wide spectrum of factors that it possesses, so much of colonization as of virulence. Between them, the phenol-soluble modulins (PSMs) have reached a height because it has been identified that they have lytic activity against leukocytes and erythrocytes, inflammatory properties and capacity of causing antimicrobial interference against commensal species and participants in the biofilm formation. Objective: to describe the advances around the importance of the PSMs in the pathogenesis of the infections by S. aureus. Methods: a bibliographic search was carried out in PubMed, including clinical trials, molecular epidemiology studies and review articles related with the PSMs of S. aureus. The keywords used were: bacterial toxins, phenol-soluble modulin, Staphylococcus aureus, Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, Colombia, Cartagena. Results: a total of 53 articles were included in this review. The PSMs were described in S. aureus by the first time in 2007, since then, their classification in the bacteria has been carried out and there has been identified the participation of these molecules in different biological processes of the bacteria as the quorum sensing, and its proinflammatory potential. Between the most significant aspects of these molecules is the possible clinical utility due to the interference inter-specie that has been observed. Conclusion: there exists increasing information that supports the role of the PSMs in the pathogenesis of the S. aureus. Nevertheless, the pathogenic power of the bacteria could be attribute to the sum of several factor dependent of the microorganism and of the human host. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):107-115

KEYWORDS Virulence factors; Pathogenicity; Bacterial toxins; Cytotoxins; Staphylococcus aureus

INTRODUCCIÓN Staphylococcus aureus es un patógeno humano de gran importancia, causa frecuente de infecciones de piel y tejidos blandos, que con menos frecuencia también puede causar neumonía, infecciones osteoarticulares, e infecciones por cuerpo extraño, entre otras (1). La resistencia a meticilina en los aislamientos de S. aureus llevó al surgimiento e identificación de las cepas MRSA (Methicillin Resistant S. aureus) que son un serio problema de salud pública (2). Inicialmente, los aislamientos MRSA se asociaron con el ambiente hospitalario, designándose como cepas HAMRSA (healthcare-associated MRSA) (3); sin embargo, pronto se observaron cepas MRSA en la comunidad, las cuales tenían características fenotípicas y genotípicas diferentes a las que circulaban en los hospitales, designándose como cepas CA-MRSA (communityassociated MRSA) (4). Las infecciones causadas por uno u otro tipo de aislamiento MRSA se diferencian entre sí principalmente por la presencia o ausencia 108

de factores de riesgo hospitalarios y por los perfiles de resistencia a los antibióticos (5). Pese a que el perfil de resistencia a antibióticos de las cepas CA-MRSA es menos complejo, estas cepas pueden desencadenar infecciones de mayor severidad (6,7). En efecto, se ha indicado que las diferencias entre los espectros clínicos ocasionados por cepas CAMRSA y HA-MRSA, pueden deberse a diferencias en los genes codificantes de factores de virulencia en estos dos tipos de cepas (5). El panorama de las infecciones asociadas a esta bacteria se hace complejo, dado que hasta el 60% de la población sana puede portar la bacteria a nivel de sus fosas nasales, convirtiéndose en reservorios para diseminación a población susceptible (8). Las tasas de colonización nasal por S. aureus son diferentes según la población estudiada, encontrándose frecuencias de colonización inferiores a las previamente descritas en adultos mayores residentes en hogares de asilo (15.9%) (9). Se ha reportado 31% en mujeres embarazadas (10), 38.5% en niños preescolares (11) y el 27.1% en estudiantes de medicina (12). Cuando se estiman frecuencias específicas para cepas MRSA, se encuentra colonización

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del 4.8% en población preescolar y 9% en embarazadas (10,11), lo cual es preocupante ya que a mayor frecuencia de colonización por cepas MRSA puede esperarse aumento en la frecuencia de infecciones por esas cepas (8,13). La capacidad del S. aureus como agente colonizador de hospederos humanos se atribuye a la amplia gama de factores de virulencia que la bacteria posee (14). Los estudios se han dirigido a identificar los factores de virulencia más importantes que influyen en la colonización, así como aquellos que favorecen la diseminación y aumentan la severidad de las infecciones estafilocócicas, principalmente las de cepas CA-MRSA, las cuales son más virulentas. Inicialmente, el interés se centró en la leucocidina de Panton-Valentine (PVL), debido a la fuerte asociación epidemiológica entre infecciones por CA-MRSA y la presencia en estas cepas de genes que codifican los componentes de esta toxina, la cual se encuentra con muy poca frecuencia en los aislamientos HA-MRSA(15-17). Sin embargo, la importancia de esta toxina en la patogénesis de las infecciones por CA-MRSA es controversial. Experimentos han desmentido el papel como principal factor de virulencia, en tanto que otros le otorgan un papel menor (18,19). Recientemente se ha descrito un nuevo grupo de toxinas conocidas como modulinas solubles en fenol [PSMs: phenol soluble modulins] (20), las cuales son péptidos pequeños similares a los anteriormente descritos en el Staphylococcus epidermidis (21) y que actualmente se cree que están presentes en todas las especies del género Staphylococcus (22). La importancia de estos péptidos en la patogénesis de la infección por S. aureus, se puso de manifiesto cuando se encontró que la clona USA-300 de CA-MRSA expresa niveles significativamente más altos de PSM de tipo α que cepas del tipo HA-MRSA (19,20). Teniendo en cuenta la relación clonal existente entre los aislamientos CA-MRSA circulantes en Colombia y el clon USA-300 (23), la presente revisión temática tiene como objetivo describir los adelantos en torno al papel de las PSMs en la patogénesis de las infecciones por S. aureus.

METODOLOGÍA Tipo de estudio: revisión de tipo descriptiva, en la cual se incluyeron artículos de estudios experimentales, de epidemiología molecular y artículos de revisión relacionados con factores de virulencia estafilocócicos, con especial énfasis en las modulinas solubles en fenol (PSMs). Estrategia de búsqueda: fue diseñada para recuperar la mayor cantidad posible de artículos relacionados con el panorama local de infecciones y colonización estafilocócicas, los factores de virulencia de Staphylococcus aureus enfocados principalmente en las modulinas solubles en fenol. Para tal fin, fueron empleados los encabezados médicos temáticos: bacterial toxins, phenol-soluble modulin, Staphylococcus aureus, MethicillinResistant Staphylococcus aureus, Colombia, Cartagena, para llevar a cabo una búsqueda en PubMed, realizada entre enero y abril de 2013, sin límite cronológico y tomando en consideración los artículos publicados en inglés y español. Selección de artículos: se revisaron resúmenes y artículos completos originales de estudios de genómica comparativa, modelos animales de infección, estudios experimentales de la interacción entre moléculas, epidemiología molecular bacteriana y artículos de revisión sobre patogénesis de las infecciones y colonización por S. aureus. Los artículos seleccionados debían contar con información referente al panorama local de la infección y colonización por S. aureus, así como la respectiva información genética relacionada y datos relacionados con la identificación y evaluación funcional de PSMs en S. aureus. La búsqueda fue complementada mediante la revisión de las bibliografías de los artículos obtenidos.

RESULTADOS Mediante la búsqueda inicial de artículos referentes a modulinas solubles en fenol estafilocócicas, se identificaron 45 artículos, tras la revisión de sus respectivos resúmenes 32 fueron escogidos por contar con la información pertinente al objetivo de la revisión, se procedió a la lectura y análisis. 109

Modulinas solubles en fenol: ¿actores principales en la patogénesis del Staphylococcus Aureus?

Adicionalmente, 21 artículos fueron identificados mediante revisión de la bibliografía de los artículos seleccionados inicialmente y relacionados con el panorama local de las infecciones y colonización por S. aureus. ASPECTOS GENERALES. Las PSMs son pequeños péptidos hidrofóbicos con alta similitud en sus secuencias de aminoácidos, los cuales poseen actividad citolítica (24). El término “modulinas solubles en fenol” proviene de los primeros ensayos para su aislamiento y caracterización en S. epidermidis. A diferencia del lipopolisacárido y del ácido lipoteicoico, estos péptidos se encontraron en la capa fenólica cuando se llevaba a cabo un paso de extracción en fenol acuoso caliente (21). La primera descripción de las PSMs como factores de virulencia en S. aureus fue realizada en el 2007 por Wang y cols. (20). Mediante espectrometría de masas acoplada a cromatografía líquida de alta resolución en fase reversa, estos investigadores determinaron que S. aureus secretaba cuatro péptidos cortos y dos largos (20), parecidos a las PSMs que previamente habían sido descritas en S. epidermidis (21). En general, las PSMs son péptidos anfipáticos, con estructura de hélices α, que son secretados como productos primarios de traducción, y presentan una metionina N-formilada en su extremo N-terminal (20). Las PSMs de tipo α presentan una longitud de entre 20 y 25 aminoácidos (aa) y son las que cuentan con actividad citolítica, mientras que las PSMs de tipo β tienen mayor longitud (alrededor de 45 aa) y carecen de actividad citolítica (25). La familia de PSM de tipo α en S. aureus también incluye la toxina δ cuyo gen codificante (hld), al igual que el de la mayoría de las PSMs, se encuentra presente en el genoma de todas las cepas de esta bacteria (26). Eventualmente, un nuevo péptido PSMs de tipo α fue identificado y caracterizado. En forma sorpresiva, la secuencia de ADN correspondiente no se ubicó en los operones α o β de las PSMs, sino que se encontró insertado en los elementos genéticos móviles SCCmec tipo II o tipo III de distintas cepas 110

de S. aureus (27). Este péptido fue nombrado PSMmec, y aunque también presenta propiedades inflamatorias y citolíticas, estas no son tan marcadas en comparación con las otras PSMs de tipo α (27). Más recientemente, la presencia del gen que codifica PSMmec también se detectó en el elemento SCCmec tipo VIII (28), y eventualmente, también se encontró en las cepas que portan los elementos SCCmec IIA, IIB y IID así como en algunos elementos truncados (29). Los estudios referentes a estas moléculas continúan basándose en técnicas de proteómica como la espectrometría de masa en imágenes, la cual permitió identificar formas truncadas de PSMα1 y PSMα4 como productos metabólicos de una cepa de CA-MRSA perteneciente a la clona USA-300(30). REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN. Las clásicas Modulinas Solubles en Fenol (PSMs) se expresan a partir de tres regiones en el genoma del S. aureus: el operón alfa que codifica 4 PSMs (αPSM1–4), el operón beta que codifica 2 PSMs (βPSM1–2) y el gen hld que codifica la toxina δ, el cual se encuentra inmerso dentro de la región regulatoria RNAIII que codifica el sistema agr de quorum sensing (31). Adicionalmente, PSMmec se encuentra inmerso dentro de diversos tipos del elemento genético móvil SCCmec del S. aureus (27-29). La Figura Nº1 muestra la representación esquemática de la organización genómica de las PSMs en el S. aureus. Desde su descubrimiento en S. aureus, se determinó que la expresión de todas las PSMs de esta bacteria se encontraba regulada por el sistema agr de quórum sensing (20). Sin embargo, no se encontró correlación entre los niveles de expresión de RNAIII (regulador del sistema agr) y los niveles de expresión de PSMs de tipo α (20). Posteriormente se encontró que la regulación al alza de la expresión de PSMs era mediada por agr en una forma independiente de RNAIII, de tal manera que la sobreexpresión de PSMs se debía a la unión directa del péptido agrA a las regiones promotoras de los operones PSMs, causando su activación transcripcional (32). En cuanto a PSMmec, como todas las moléculas de esta familia, se encuentra bajo

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Figura Nº 1. Organización genómica de las PSMs en S. aureus. (A) PSMs de tipo α, la toxina δ se encuentra inmersa en el locus que transcribe para el ARNIII del operón agr, en tanto que PSMα1-4 se encuentran entre la region que se transcribe para una proteína hipotética y la región que codifica para la subunidad cinco de NADH deshidrogenasa. (B) Localización genómica de las PSMs de tipo β. (C) Representación de la localización de los genes de PSMmec en las regiones J1 de de los SCCmec tipo II y III. Nota: las secciones A y B fueron reproducidas con autorización de Wang R, et al. Nature medicine. 2007;13(12):1510-4. La sección C fue reproducida con autorización de Queck SY, et al. PLoS pathogens. 2009;5(7): e1000533.

el control del sistema agr de manera independiente de RNAIII (27). Recientemente, se ha descrito que tanto el trascrito como el producto proteico del elemento PSMmec modulan la virulencia de S. aureus (33, 34). Kaito y cols. determinaron que el mRNA de PSMmec inhibe la traducción de agrA, suprimiendo de esta manera la expresión de PSMα (34). Otro aspecto importante en la expresión de estas moléculas es el mecanismo por el cual son secretadas al medio. Estudios recientes permitieron descubrir que las PSMs son secretadas al medio extracelular por un sistema transportador del tipo ABC: casete de unión a ATP (ABC: ATP-binding cassette) el cual se denominó Pmt, que consiste de cua-

tro genes: PmtB, PmtD, PmtA y PmtC (35), de los cuales PmtB y PmtD codifican dos componentes de membrana mientras que PmtA y PmtC codifican dos ATPasas (35). IMPLICACIONES PATOGÉNICAS. Múltiples modelos in vitro e in vivo se han utilizado para estudiar el papel de las PSMs en la patogénesis de las infecciones por cepas CA-MRSA (20,22,36-38). Los resultados obtenidos a partir de modelos in vitro deben ser analizados con cautela dado que las condiciones de crecimiento in vitro influyen sobre la producción de dichos factores (19). Se ha determinado que los niveles de expresión de PSMs están fuertemente asociados con la capacidad invasiva de la cepa de S. aureus (28). Se ha encontrado que estos péptidos pueden 111

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reclutar, activar y posteriormente causar la lisis de los neutrófilos, siendo PSMα3 la más importante en la ejecución de dichas funciones (20). Por su parte, otros reportes muestran que PSM tiene un papel secundario en la lisis de neutrófilos humanos, actuando como potenciador de la lisis mediada por PVL(39). La estimulación de neutrófilos y monocitos mediada por las PSMs de S. epidermidis potencia el estallido respiratorio y la degranulación de neutrófilos, además de inhibir la apoptosis en ambos tipos celulares (40).

sarrollo de biopelículas, las cuales son causa importante de problemas tanto a nivel ambiental como en el tratamiento de infecciones (45,46). Los estudios demuestran que todos los péptidos PSMs producidos por S. aureus intervienen en la estructuración, separación y diseminación in vivo de estas biopelículas, lo cual se atribuye a las propiedades surfactantes que tienen estos péptidos anfipáticos (45). Estas características pueden estar involucradas en la capacidad como colonizador que tiene el S. aureus.

Desde su descubrimiento en S. aureus, se evidenció que las PSMs tenían el potencial de atraer y activar neutrófilos (20) lo cual se da a través del Receptor 2 de Péptidos Formilados [FPR2: formyl peptide receptor-2] (41). De hecho, este receptor es el encargado de reconocer si el hospedero se encuentra ante una cepa infectante o una comensal, mediante su interacción con las PSMs de S. aureus (22). El papel de la estimulación de neutrófilos por PSMs parece ser dependiente de la concentración, ya que se ha demostrado que a niveles nanomolares la PSMα inactiva la respuesta de neutrófilos a otros estímulos (37). También existe evidencia que apoya que el efecto proinflamatorio mediado por PSMs, se da vía inmunidad innata, ya que la estimulación de células dendríticas con PSM induce en estas un perfil tolerogénico (42).

No se tiene claro si durante la colonización nasal, el S. aureus se encuentra formando biopelículas, aunque al parecer un estado de crecimiento disperso o plantónico es el que más se cree que existe durante la colonización (47,48), por lo cual el papel de las PSMs estaría impactando principalmente el desarrollo de infecciones y no la colonización.

Otras propiedades de las PSMs que pueden mediar en la patogénesis de las infecciones por S. aureus, es su actividad proinflamatoria (26). A este respecto, se ha descrito que las PSMs de S. epidermidis interactúan funcionalmente con el Receptor de tipo Toll 2 [TLR2], activando una señalización celular en respuesta a esta interacción (43). Por su parte, las formas procesadas o truncadas de PSMs de tipo α también han presentado actividades funcionales que pueden estar involucradas en la patogenicidad de S. aureus (30,44). La más importante de sus actividades es la de interferencia antimicrobiana con flora competidora, siendo las formas involucradas en tal actividad aquellas derivadas de PSM- α1 y α2 (30,44). Otro de los aspectos patogénicos en los que han sido involucradas las PSMs es en el de112

INTERACCIONES Y POSIBLE UTILIDAD CLÍNICA. Con la inhibición cruzada que se da entre los sistemas agr de S. epidermidis y S. aureus (49), ha surgido interés en identificar la flora competidora y explorar la posibilidad para eliminar al S. aureus colonizante. De hecho, las PSMs de S. epidermidis han demostrado una fuerte actividad antimicrobiana contra los patógenos S. aureus y Streptococcus del grupo A (50,51). Dicha actividad podría ser de utilidad en el desarrollo de nuevas estrategias de erradicación de colonización nasal por S. aureus. Dada la asociación entre los niveles de expresión de PSMs por S. aureus y su virulencia (20, 22), algunos investigadores han usado estos péptidos como medida de respuesta en el desarrollo y evaluación de tratamientos (52). Joo y cols (53) evaluaron el efecto causado sobre la expresión de PSMs en tratamientos con antibióticos inhibidores de síntesis proteica, tales como tetraciclina, clindamicina, eritromicina, y linezolid, encontrando que a concentraciones sub-inhibitorias, el tratamiento con estos antibióticos estimulaban la expresión de PSMs de tipo α (53). Aunque estos resultados fueron obtenidos in vitro, pudieran tener relevancia para el manejo de infecciones ocasionadas por cepas S. aureus con resistencia a estos antibióticos, en las que el tratamiento pudiera estimular un aumento de la virulencia de la cepa.

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La utilidad clínica más llamativa de estas moléculas sería la de ser blancos terapéuticos; sin embargo, su diversidad hace difícil desarrollar una estrategia terapéutica que interfiera con la producción de todas ellas (35). No obstante, el descubrimiento reciente en el S. aureus del sistema transportador Pmt empleado para secretar todas las PSMs, lo postulan como de interés para investigaciones dirigidas a la búsqueda de los mecanismos inhibidores (35).

CONCLUSIONES Las pruebas del papel de las PSMs en la patogénesis de las infecciones por S. aureus, han crecido considerablemente desde su descubrimiento. Los resultados obtenidos tanto en modelos in vivo en animales como en modelos in vitro, orientan hacia lo que podría estar sucediendo durante una infección. Sin embargo, estos modelos no reflejan de mane-

ra fidedigna la situación de la infección en el humano, por lo que los resultados obtenidos deben ser analizados con cautela. Si bien, se han descrito papeles claros en la patogénesis de la bacteria, tal como ha sucedido con otros factores de virulencia previamente estudiados, existen resultados conflictivos. Esto puede deberse a que en realidad el potencial patogénico del S. aureus se deba a la sumatoria de muchos factores, dependientes tanto del microorganismo como del hospedero humano, por lo que es necesario que se lleven a cabo estudios enfocados a definir los mecanismos que de manera conjunta tienen todos los factores de virulencia de la bacteria. CONFICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: Universidad de Cartagena/Convocatoria Interna de Proyectos de Semilleros Resolución # 4679-2011.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

David MZ, Daum RS. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic. Clin Microbiol Rev. 2010;23(3):616-687. Castillo JS, Leal AL, Cortes JA, Álvarez CA, Sánchez R, Buitrago G, Barrero LI, et al. Mortality among critically ill patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: a multicenter cohort study in Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2012 ;32(5):343-50. Thompson RL, Cabezudo I, Wenzel RP. Epidemiology of nosocomial infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Intern Med. 1982;97(3):309-317. Miller LG, Kaplan SL. Staphylococcus aureus: a community pathogen. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(1):35-52. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA. 2003;290(22):2976-84. Ochoa TJ, Mohr J, Wanger A, Murphy JR, Heresi GP. Community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus in pediatric patients. Emerg Infect Dis. 2005;11(6):966-8. Zetola N, Francis JS, Nuermberger EL, Bishai WR. Community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus: an emerging threat. Lancet Infect Dis. 2005;5(5):275-286. Von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group. N Engl J Med. 2001;344(1):11-16. Bettin A, Suárez P, Bedoya A, Reyes N. Staphylococcus aureus in residents from a nursinghome in Cartagena. Rev Salud Publica. 2008;10(4):650-657. Correa O, Delgado K, Rangel C, Bello A, Reyes N. Nasal and vaginal colonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pregnant women in Cartagena, Colombia. Colombia Médica. 2012;43(1):19-27. Rebollo-Pérez J, Ordonez-Tapia C, Herazo-Herazo C, Reyes-Ramos N. Nasal carriage of Panton Valentine leukocidin-positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus in healthy preschool children. Rev Salud Pública. 2011;13(5):824-832. Bettin A, Causil C, Reyes N. Molecular identification and antimicrobial susceptibility of Staphylococcus aureus nasal isolates from medical students in Cartagena, Colombia. Braz J Infect Dis. 2012;16(4):329-334. del Rio A, Cervera C, Moreno A, Moreillon P, Miró JM. Patients at risk of complications of Staphylococcus aureus bloodstream infection. Clin Infect Dis. 2009;48(Suppl 4):S246-253. Sollid JU, Furberg AS, Hanssen AM, Johannessen M. Staphylococcus aureus: determinants of human carriage. Infect Genet Evol. 2013;21:531-41. Nygaard TK, DeLeo FR, Voyich JM. Community-associated methicillin-resistant Staphylo-

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31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

114

coccus aureus skin infections: advances toward identifying the key virulence factors. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(2):147-152. Holmes A, Ganner M, McGuane S, Pitt TL, Cookson BD, Kearns AM. Staphylococcus aureus isolates carrying Panton-Valentine leucocidin genes in England and Wales: frequency, characterization, and association with clinical disease. J Clin Microbiol. 2005;43(5):2384-90. Cercenado E, Cuevas O, Marin M, Bouza E, Trincado P, Boquete T, et al. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Madrid, Spain: transcontinental importation and polyclonal emergence of Panton-Valentine leukocidin-positive isolates. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008;61(2):143-149. Villaruz AE, Bubeck Wardenburg J, Khan BA, Whitney AR, Sturdevant DE, Gardner DJ, et al. A point mutation in the agr locus rather than expression of the Panton-Valentine leukocidin caused previously reported phenotypes in Staphylococcus aureus pneumonia and gene regulation. J Infect Dis. 2009;200(5):724-734. Li M, Cheung GY, Hu J, Wang D, Joo HS, Deleo FR, et al. Comparative analysis of virulence and toxin expression of global community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. J Infect Dis. 2010;202(12):1866-76. Wang R, Braughton KR, Kretschmer D, Bach TH, Queck SY, Li M, et al. Identification of novel cytolytic peptides as key virulence determinants for community-associated MRSA. Nat Med. 2007;13(12):1510-14. Mehlin C, Headley CM, Klebanoff SJ. An inflammatory polypeptide complex from Staphylococcus epidermidis: isolation and characterization. J Exp Med. 1999;189(6):907918. Rautenberg M, Joo HS, Otto M, Peschel A. Neutrophil responses to staphylococcal pathogens and commensals via the formyl peptide receptor 2 relates to phenol-soluble modulin release and virulence. FASEB J. 2011;25(4):1254-1263. Arias CA, Rincon S, Chowdhury S, Martínez E, Coronell W, Reyes J, et al. MRSA USA300 clone and VREF--a U.S.-Colombian connection? N Engl J Med. 2008;359(20):2177-9. Diep BA, Otto M. The role of virulence determinants in community-associated MRSA pathogenesis. Trends Microbiol. 2008;16(8):361-9. Otto M. Basis of virulence in community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Annu Rev Microbiol. 2010;64:143-162. Grumann D, Nübel U, Bröker BM. Staphylococcus aureus toxins - Their functions and genetics. Infect Genet Evol. 2014;21:583-92. Queck SY, Khan BA, Wang R, Bach TH, Kretschmer D, Chen L, et al. Mobile genetic element-encoded cytolysin connects virulence to methicillin resistance in MRSA. PLoS Pathog. 2009;5(7):e1000533. Chatterjee SS, Chen L, Joo HS, Cheung GY, Kreiswirth BN, Otto M. Distribution and regulation of the mobile genetic element-encoded phenol-soluble modulin PSM-mec in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. PLoS One. 2011;6(12):e28781. Monecke S, Engelmann I, Archambault M, Coleman DC, Coombs GW, Cortez de Jackel S, et al. Distribution of SCCmec-associated phenol-soluble modulin in staphylococci. Mol Cell Probes. 2012;26(2):99-103. Gonzalez DJ, Okumura CY, Hollands A, Kersten R, Akong-Moore K, Pence MA, et al. Novel phenol-soluble modulin derivatives in community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus identified through imaging mass spectrometry. J Biol Chem. 2012;287(17):13889-98. Schwartz K, Syed AK, Stephenson RE, Rickard AH, Boles BR. Functional amyloids composed of phenol soluble modulins stabilize Staphylococcus aureus biofilms. PLoS Pathog. 2012;8(6):e1002744. Queck SY, Jameson-Lee M, Villaruz AE, Bach TH, Khan BA, Sturdevant DE, et al. RNAIIIindependent target gene control by the agr quorum-sensing system: insight into the evolution of virulence regulation in Staphylococcus aureus. Mol Cell. 2008;32(1):150-8. Kaito C, Saito Y, Nagano G, Ikuo M, Omae Y, Hanada Y, et al. Transcription and translation products of the cytolysin gene psm-mec on the mobile genetic element SCCmec regulate Staphylococcus aureus virulence. PLoS Pathog. 2011;7(2):e1001267. Kaito C, Saito Y, Ikuo M, Omae Y, Mao H, Nagano G, et al. Mobile genetic element SCCmec-encoded psm-mec RNA suppresses translation of agrA and attenuates MRSA virulence. PLoS Pathog. 2013;9(4):e1003269. Chatterjee SS, Joo HS, Duong AC, Dieringer TD, Tan VY, Song Y, et al. Essential Staphylococcus aureus toxin export system. Nat Med.2013;19(3):364-7. Kretschmer D, Nikola N, Durr M, Otto M, Peschel A. The virulence regulator Agr controls the staphylococcal capacity to activate human neutrophils via the formyl peptide receptor 2. J Innate Immun. 2012;4(2):201-12. Forsman H, Christenson K, Bylund J, Dahlgren C. Receptor-dependent and -independent immunomodulatory effects of phenol-soluble modulin peptides from Staphylococcus aureus on human neutrophils are abrogated through peptide inactivation by reactive oxygen species. Infect Immun. 2012;80(6):1987-1995.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Correa-Jiménez Oscar, Reyes Niradiz

38. Kobayashi SD, Malachowa N, Whitney AR, Braughton KR, Gardner DJ, Long D, et al. Comparative analysis of USA300 virulence determinants in a rabbit model of skin and soft tissue infection. J Infect Dis. 2011;204(6):937-41. 39. Hongo I, Baba T, Oishi K, Morimoto Y, Ito T, Hiramatsu K. Phenol-soluble modulin alpha 3 enhances the human neutrophil lysis mediated by Panton-Valentine leukocidin. J Infect Dis. 2009;200(5):715-723. 40. Liles WC, Thomsen AR, O’Mahony DS, Klebanoff SJ. Stimulation of human neutrophils and monocytes by staphylococcal phenol-soluble modulin. J Leukoc Biol. 2001;70(1):96-102. 41. Kretschmer D, Gleske AK, Rautenberg M, Wang R, Koberle M, Bohn E, et al. Human formyl peptide receptor 2 senses highly pathogenic Staphylococcus aureus. Cell Host Microbe. 2010;7(6):463-73. 42. Schreiner J, Kretschmer D, Klenk J, Otto M, Buhring HJ, Stevanovic S, et al. Staphylococcus aureus phenol-soluble modulin peptides modulate dendritic cell functions and increase in vitro priming of regulatory T cells. J Immunol. 2013;190(7):3417-26. 43. Hajjar AM, O’Mahony DS, Ozinsky A, Underhill DM, Aderem A, Klebanoff SJ, et al. Cutting edge: functional interactions between toll-like receptor (TLR) 2 and TLR1 or TLR6 in response to phenol-soluble modulin. J Immunol.2001;166(1):15-19. 44. Joo HS, Cheung GY, Otto M. Antimicrobial activity of community-associated methicillinresistant Staphylococcus aureus is caused by phenol-soluble modulin derivatives. J Biol Chem. 2011;286(11):8933-40. 45. Periasamy S, Joo HS, Duong AC, Bach TH, Tan VY, Chatterjee SS, et al. How Staphylococcus aureus biofilms develop their characteristic structure. PNAS. 2012;109(4):1281-6. 46. Tsompanidou E, Denham EL, Becher D, de Jong A, Buist G, van Oosten M, et al. Distinct roles of phenol-soluble modulins in spreading of Staphylococcus aureus on wet surfaces. Appl Environ Microbiol. 2013;79(3):886-95. 47. Johannessen M, Sollid JE, Hanssen AM. Host- and microbe determinants that may influence the success of S. aureus colonization. Front Cell Infect Microbiol. 2012;2:56. 48. Krismer B, Peschel A. Does Staphylococcus aureus nasal colonization involve biofilm formation? Future Microbiol. 2011 May;6(5):489-93. 49. Otto M, Echner H, Voelter W, Gotz F. Pheromone cross-inhibition between Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Infect Immun. 2001;69(3):1957-1960. 50. Cogen AL, Yamasaki K, Sánchez KM, Dorschner RA, Lai Y, MacLeod DT, et al. Selective antimicrobial action is provided by phenol-soluble modulins derived from Staphylococcus epidermidis, a normal resident of the skin. J Invest Dermatol. 2010;130(1):192-200. 51. Cogen AL, Yamasaki K, Muto J, Sánchez KM, Crotty Alexander L, Tanios J, et al. Staphylococcus epidermidis antimicrobial delta-toxin (phenol-soluble modulin-gamma) cooperates with host antimicrobial peptides to kill group A Streptococcus. PLoS One. 2010;5(1):e8557. 52. Yamaki J, Synold T, Wong-Beringer A. Antivirulence potential of TR-700 and clindamycin on clinical isolates of Staphylococcus aureus producing phenol-soluble modulins. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55(9):4432-35. 53. Joo HS, Chan JL, Cheung GY, Otto M. Subinhibitory concentrations of protein synthesisinhibiting antibiotics promote increased expression of the agr virulence regulator and production of phenol-soluble modulin cytolysins in community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(11):4942-44.

GRUPO DE INVESTIGACIÓN: HISTOPATOLOGÍA LÍNEAS: Cáncer. Enfermedades Ambientales. Histología Básica Email: liabarriosg@yahoo.es

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

TROMBOSIS DEL SENO LONGITUDINAL SUPERIOR THROMBOSIS OF SUPERIOR SAGITTAL SINUS Remolina-López Anderson Julián1 Ulloque-Caamaño Liezel2 Sabogal-Barrios Rubén3 Correspondencia liucax@hotmail.com Recibido para Evaluación: octubre – 27 – 2013. Aceptado para publicación: abril – 20 – 2014.

RESUMEN Introducción: la trombosis del seno longitudinal superior es responsable del 0.5% de los casos de accidentes cerebrovasculares en el mundo. Tiene una mortalidad del 10% y afecta más a mujeres jóvenes entre la cuarta y la quinta década de la vida. Caso clínico: paciente de sexo masculino, sin antecedentes de importancia, previamente sano, que consultó por cefalea. Mediante TAC cerebral simple y panangiografía cerebral se diagnosticó trombosis del seno longitudinal superior. Se realizó tratamiento con anticoagulante, presentando evolución favorable. Conclusión: la trombosis del seno longitudinal superior continúa siendo de diagnóstico difícil debido al carácter banal de su presentación clínica. Se necesita tener una alta sospecha para alcanzar el diagnóstico. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):116-122

PALABRAS CLAVE

Venas cerebrales; Trombosis intracraneal; Angiografía cerebral; Neurocirugía.

SUMMARY Introduction: thrombosis of superior sagittal sinus is responsible for 0.5% of stroke cases in the world. Stroke has a mortality rate of 10% and it is more frequent in women between the fourth and fifth decade. Clinical case report: we present a case report of a male patient, no previous medical history, which consults with headache. Computed tomography of the brain without contrast and pan-angiography allowed to realize the diagnosis of thrombosis of superior sagittal sinus. Treatment with anticoagulants, was started with a satisfactory outcome. Conclusion: thrombosis of superior sagittal sinus is a difficult diagnosis. It is necessary a high suspicion to reach the diagnosis. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):116-122

KEYWORDS

Cerebral veins; Intracranial thrombosis; Cerebral angiography; Neurosurgery

Médico. Estudiante de Postgrado. Neurocirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Hospital Local de Arjona. Arjona. Colombia. 3 Medico. Especialista en Neurocirugía. Docente Departamento Quirúrgico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia 1 2

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ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Remolina-López Anderson Julián, Ulloque-Caamaño Liezel, Sabogal-Barrios Rubén

INTRODUCCIÓN El sistema de senos venosos cerebrales se encarga de drenar las venas cerebrales y las meninges (1). Hace unas décadas la trombosis del seno longitudinal superior y de los demás senos cerebrales se creía infrecuente y con un pronóstico ominoso (2,3). Con los estudios de imágenes, como la resonancia nuclear magnética (RNM), venorresonancia y angio-TAC, se ha podido diagnosticar con más frecuencia, logrando iniciar manejo rápidamente, mejorando el pronóstico (1,4,5). La trombosis del seno longitudinal superior se puede presentar a cualquier edad aunque es mayor su prevalencia en jóvenes, de sexo femenino, entre la cuarta y quinta década de la vida (6). Los factores predisponentes se pueden agrupar en: [A] hipercoagulabilidad, [B] Estasis venosa y [C] alteraciones de la pared del vaso sanguíneo (2). El síntoma más frecuentemente señalado es la cefalea (1,4). El manejo específico es la terapia antitrombótica (4,7). El objetivo es presentar el caso de un paciente masculino con trombosis del seno longitudinal superior, que carecía de factores de riesgo para dicha entidad.

vó hiperdensidad de cisternas de la base de predominio derecho e interhemisférica occipital. Se consideró como posibilidad diagnóstica: hemorragia subaracnoidea, Fisher IV. (Figura Nº 1). Se inició manejo con líquidos endovenosos, cabecera a 30º, ranitidina, dipirona, fenitoina, nimodipino, metoclopramida, bisacodilo, aislamiento neurosensorial, hoja neurológica cada cuatro horas y traslado a unidad de cuidado intensivo para monitoreo continuo. A

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 41 años de edad natural, residente y procedente de Arenal Bolívar, agricultor; sin antecedentes patológicos y familiares de importancia, con hábito al consumo continuo de alcohol. Desde hacía un año venía presentando cefalea holocraneal y emesis, que se exacerbaron súbitamente tres días previos a la consulta, asociándose a vértigo y somnolencia. Al ingreso se observó Glasgow 15/15, disartria, con signos vitales dentro de los parámetros normales, pupilas simétricas, ausencia de alteración de los pares craneales, rigidez nucal terminal y ausencia de signos de focalización motora, sensitiva o de hipertensión endocraneal. Se realizaron estudios hematológicos que reportaron ligera leucocitosis con neutrofilia; el resto de pruebas fueron normales. Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) simple de cráneo, en el que se obser-

FIGURA N° 1. Corte axial de TAC Cerebral Simple (A) Hiperdensudad a nivel de cisternas de la base de predominio derecho (B, C, D) Hiperdensidad interhemisférica de prediinio occipital.

Durante la instancia hospitalaria apareció progresivamente hiporreactividad pupilar, rigidez de nuca franca, bradipsiquia, bradilalia, diplopía y fotofobia, los cuales desaparecieron a los pocos días, persistiendo únicamente la diplopía. Se consideró necesario descartar ruptura aneurismática o malformación arteriovenosa. Se solicitó Panangiografía Cerebral Digital Diagnóstica. Se agregó al manejo la administración de corticoides y también se ordenó TAC cerebral simple, reportado dentro de límites normales, por lo cual se descartó la presencia de hemorragia subaracnoidea. (Figura Nº 2). La Panangiografía Cerebral Digital Diagnóstica permitió observar ausencia de opacificación en el seno longitudinal superior, con hi117

Trombosis del seno longitudinal superior

FIGURA N° 2. Corte axial de TAC Cerebral Simple normal, desde la base hasta el vertice.

pertrofia de venas corticales adyacentes, lo cual se consideró compatible con trombosis del seno longitudinal superior (Figura Nº 3).

Luego de una hospitalización de 29 días fue dado de alta, se ordenó fenitoina, acetaminofen, enoxaparina y warfarina. De forma ambulatoria se realiza resonancia nuclear magnética con contraste, donde se observan zonas de gliosis en el brazo posterior de la cápsula interna y en la región subcortical parietal posterior derecha, por probable isquemia lacunar. (Figura Nº 4). El examen físico, 61 días posteriores al egreso, reveló un paciente alerta, orientado, con Glasgow: 15/15, sin déficit neurológico. Se consideró continuar manejo médico ambulatorio.

FIGURA N° 3. Panografía cerebral (A) Ausencia de opacificación a nivel del seno longitudinal superior (B) Hipertrofia de venas corticales adyacentes.

Al tratamiento se agregó ASA y clopidogrel. Se solicitó resonancia magnética contrastada de cerebro y valoración por el Departamento de Medicina Interna, donde se ordenan estudios de trombofilia. ANAs: resultado negativo. Proteína C: 159 mg/dL. Proteína S: 69%. Suspenden ASA y clopidogrel, reemplazándolos por warfarina 5 mg/día, enoxaparina 60 mg sc c/12h hasta obtener INR terapéutico. Nuevo hemograma: anemia normocítica normocrómica. Extendido de sangre periférica: anisocitosis plaquetaria ligera y macroplaquetas. Reticulocitos: 3.6%. LDH: 341U/L. Sicklemia: negativa. VDRL: negativo. VIH: negativo. El paciente evolucionó satisfactoriamente con resolución de los signos neurológicos. 118

FIGURA N° 4. RNM cerebral. (A y B) Corte coronal de T2 y T1. Zona de gliosis en brazo posterior de cápsula interna. (C y D) Corte coronal en T2 y T1 respectivamente que muestra gliosis a nivel subcortical parietal porsterior derecho.

DISCUSIÓN El seno longitudinal superior, también llamado seno sagital superior, se encuentra ubicado de forma longitudinal sobre la su-

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perficie convexa del cerebro y recorre esta área desde la fosa anterior hasta el occipucio. En el drenan las venas cerebrales y las meninges. Debido a la ausencia de válvulas y túnica muscular en los senos y venas cerebrales, el flujo se da en diferentes direcciones y la presencia de cierto grado de dilataciones puede llevar a estasis sanguínea, no obstante ello es regulado por la presencia de bandas a nivel de la luz que mantienen un flujo laminar, evitando el reflujo (1). La trombosis del seno longitudinal superior es causa poco frecuente de accidente cerebrovascular (2) y representa aproximadamente el 0.5% de los casos de enfermedad vascular cerebral, con incidencia anual de 3 a 4 casos por millón de habitantes (6). Su mortalidad es cercana al 10% y la recurrencia es de 2.8 por cada 100 casos, a pesar del tratamiento adecuado (4). Se puede presentar en cualquier grupo etario, aunque predomina en pacientes jóvenes, entre la cuarta y quinta década de la vida y principalmente en el sexo femenino (6). Ribes, describió la entidad primera vez en 1825, reportando que tenía mal pronóstico (1). Actualmente sigue siendo una enfermedad de difícil diagnóstico, debido a que la sintomatología neurológica es inespecífica (5). En la mayoría de las veces el único síntoma es la cefalea, la cual suele ser el motivo de consulta. Las cefaleas pueden aparentemente ser primarias o banales, en la mayoría de los casos, por lo que se exalta la importancia del síntoma. Es fundamental la sospecha de la entidad, para poder identificar a los pacientes con cefalea, que requieren estudios específicos de neuroimágenes (3). Es necesario que la trombosis venosa cerebral se tenga entre los diagnósticos diferenciales en pacientes jóvenes o de mediana edad con cefalea asociada a síntomas relacionados con accidentes cerebrovasculares, aunque no tengan factores de riesgo (3). Se debe conservar la sospecha tanto en mujeres como en varones, al igual que en el caso presentado, se ha reportado la entidad en pacientes masculinos sin presencia de factores de riesgo (8-10).

La confirmación del diagnóstico se realiza mediante estudios radiológicos (11). Con la tomografía axial computarizada se pueden observar signos directos de trombosis del seno longitudinal superior. El signo del triángulo denso, se observa en el estudio sin contraste como una hiperdensidad triangular en la parte posterior del seno longitudinal superior. El signo delta vacío, se observa como un defecto triangular en el estudio con contraste, debido a la presencia de los trombos. Estos signos pueden no aparecer durante varios días una vez iniciado los síntomas y solo aparecen en un tercio de los casos (12-14). Los signos indirectos como el infarto del parénquima con o sin hemorragia, son más frecuentes (12). Con el TAC se puede pasar por alto el diagnóstico hasta en un 40 % de los casos (15). En la actualidad, con la RNM combinada con venorresonancia y el angioTAC, se ha aumentado el diagnóstico, permitiendo el tratamiento adecuado y de forma rápida con resultados favorables (1,4,5). En la resonancia magnética sin contraste, el primer signo de trombosis del seno longitudinal superior es la ausencia de vacío de flujo, con alteración de la intensidad de la señal. En la fase aguda, que comprende del tercero al quinto día, hay un trombo isointenso en T1 e hipointenso en T2. El trombo es mejor reconocido en la fase subaguda, cuando es de alta intensidad en T1 (12). La resonancia nuclear magnética es el examen más sensible en combinación con venografía por resonancia. Si la resonancia no está disponible, la tomografía se puede usar como examen inicial para hacer diagnóstico diferencial con desórdenes cerebrales agudos como infartos o hemorragias, pero este puede ser normal. La venografía por TAC es una nueva técnica prometedora para crear imágenes del sistema venoso cerebral (16). Si a pesar de haber realizado estudios imagenológicos no invasivos (RNM, venografía por TAC) y el diagnostico sigue siendo incierto, está indicada la panangiografía cerebral, la cual provee mejores detalles de las venas por lo que es útil en el diagnóstico de trombosis aisladas de venas corticales sin trombosis de los senos. En la trombosis de los senos, la angiografía permite ver venas dila119

Trombosis del seno longitudinal superior

tadas y tortuosas (imagen de sacacorchos), falta de opacificación del seno venoso comprometido, aumento del tiempo circulatorio arteriovenoso, presencia de colaterales venosas, flujo venoso a contracorriente y efecto de masa. Sin embargo, el estándar de oro continúa siendo la angiografía convencional, pero al ser invasiva se usa en casos dudosos o con progresión neurológica; en casos raros de trombosis cortical, para descartar fístula dural o en casos en los que se vaya a realizar tratamiento trombo-embolítico endovascular químico o mecánico (4,16,17). La medición de productos de la degradación de fibrinógeno en sangre, podría apoyar el diagnóstico debido a que la trombosis del seno, puede causar aumento de dichos niveles (18). Siempre es importante interrogar a los pacientes con cefalea, sobre la presencia de factores de riesgo (2). La trombosis del seno sagital superior es más frecuente en mujeres y se asocia a estado protrombóticos: embarazo, aborto, puerperio y uso de anticonceptivos, debido al influjo de estrógenos y progestágenos, que provocan alteraciones en sustancias procoagulantes y fibrinolíticas (1,19-22). También se deben considerar otros factores de hipercoagulabilidad, como la deficiencia de antitrombina III, de proteína C y S, la resistencia a la proteína C activada, mutaciones en los genes del factor II y V de Leiden, síndrome antifosfolipidos, mutación del gen de la protrombina 20210 A, lupus eritematoso sistémico, deficiencia en plasminógeno y fibrinógeno, cambios en la pared de vasos sanguíneos como en el cáncer e infecciones, cambios en el flujo o viscosidad sanguínea como en la deshidratación, desnutrición, falla cardiaca congestiva y uso de medicamentos como heparina e hipertiroidismo (1,2). Se logra establecer presencia de factores predisponentes, aproximadamente en el 85% de los casos (6). En el 12% de los eventos no se logra establecer la causa predisponente (5), lo que ocurrió en el paciente del estudio presentado. Los síntomas se presentan como resultados de dos mecanismos. [A] Por la trombosis de 120

las venas cerebrales, que provoca efectos locales como infartos venosos y edema cerebral. [B] Por la trombosis de los senos venosos cerebrales, en los cuales se localizan las granulaciones de Pacchioni que reabsorben líquido cefalorraquídeo, se produce aumento de la presión intracraneal, aunque no haya ventriculomegalia, ni hidrocefalia (1). Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la trombosis del seno longitudinal superior son: cefalea (70-91%), signos focales (27-79%), alteraciones del nivel de conciencia (10-63%), crisis convulsivas (10-63%), papiledema (7-80%), signos piramidales bilaterales, mareos, rigidez de nuca, hipertensión endocraneal aislada (5-28%) (1,4). La cefalea en la mayoría de los casos es global, progresiva, que no mejora con analgésicos. El resto de los síntomas acompañan a la cefalea. Sin embargo, se pueden distinguir signos más asociados a la trombosis de un seno que a la de otro. La trombosis del seno cavernoso se manifiesta con proptosis, quemosis y oftalmoplejía. La del seno lateral con cefalea e hipertensión endocraneal con o sin afasia y déficit neurológico focal. En la trombosis del seno sagital se presenta generalmente déficit motor, convulsiones y es poco frecuente la hipertensión endocraneal (13). El paciente presentado solo manifestó cefalea sin déficit neurológico ni convulsiones. La cefalea de larga evolución fue el primer síntoma, el resto de los síntomas aparecieron progresivamente de forma más tardía: vértigo, nauseas, somnolencia, disartria, hiporreactividad pupilar, rigidez de nuca, bradipsiquia, bradilalia, diplopía y fotofobia, esta presentación de los síntomas no es lo usual. La entidad sigue siendo de mal pronóstico, presentándose en el 50% secuelas neurológicas o muerte (15). En algunos casos se establece cefalea crónica a causa de la elevada presión intracraneal debido a disminución en la absorción del líquido cefalorraquídeo, lo que requiere la ingesta por largo plazo de acetazolamida, punciones lumbares seriadas o derivación lumboperitoneal (12). En el manejo de la trombosis de los senos cerebrales se realizan medidas sintomáticas como corregir deshidratación, antibióticos si

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hay infección, anticonvulsivantes, esteroides, manitol e intervención quirúrgica para realizar descompresión o para corregir la causa. El manejo fundamental es la terapia antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada durante siete a diez días y continuar con anticoagulantes orales por tres a seis meses. Si persisten los síntomas o la trombosis, se continúa manejo antitrombótico por tres meses más. Se debe hacer seguimiento con TPT para la heparina no fraccionada, anti Xa para heparinas de bajo peso molecular, e INR para warfarina. No hay suficiente información sobre el uso de antiagregantes en la fase aguda o crónica (1,4,7,15). En aquellos pacientes que han presentado trombosis de alguno de los senos venosos cerebrales y tienen pruebas positivas para trombofilia, es recomendable la anticoagulación para toda la vida y también en aquellos con recurrencia de un evento trombótico bien sea en el mismo lugar o en otro sitio como tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda (1,12). Se ha realizado manejo con colocación de estents, administración de trobolíticos mediante

catéteres, infusión de uroquinasa en el seno mediante catéter yugular más remoción del trombo con un catéter con balón (18). En el caso presentado fue suficiente la anticoagulación y el seguimiento ambulatorio.

CONCLUSIÓN La trombosis del seno longitudinal superior se puede presentar como un cuadro poco definido, donde el elemento central sintomático es la cefalea. Actualmente la mortalidad ha disminuido por el diagnóstico precoz e inicio temprano de anticoagulante. AGRADECIMIENTO: agradecimiento a la Dra. Cindy Herazo, estudiante de postgrado de Medicina Interna, Hospital Universitario del Caribe por su participación en el manejo de este caso. CONFLICTO DE INTERESES: no hay conflicto de intereses FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Cano F, Irribarra C, Laiz D. Trombosis venosa del seno longitudinal superior. Rev. Obstet. Ginecol. 2010;5(1):29-34. Merino M, Guijarro M, Iglesias P, Aladro Y, Montero P. Tirotoxicosis y trombosis de senos venosos cerebrales, ¿causalidad o azar? Endocrinol Nutr. 2012;59(7):462-463. Laín N, Jiménez A, Núñez A B, Barrero C, Aguilar J L, Crespo R. Trombosis venosa cerebral. Una realidad en urgencias. Emergencias. 2007;19(2):99-103. Guenther G, Arauz A.Trombosis venosa cerebral: aspectos actuales del diagnóstico y tratamiento. Neurología. 2011;26(8):488-498. Lizarazo J, Jacobelli S, Mellado P, González S, Massardo L. Trombosis de senos venosos encefálicos como posible primera manifestación de enfermedad de Behçet: Caso clínico. Rev. Méd. Chile. 2010;138(6):746-751. Puig J, Pedraza S, Blasco G, Serena J. Actualización en el diagnóstico neurorradiológico de la trombosis venosa cerebral. Radiología. 2009; 51(4):351-361. Dlamini N, Billinghurst L, Kirkham F. Cerebral Venous Sinus (Sinovenous) Thrombosis in Children. Neurosurg Clin N Am. 2010;21(3-5):511–527. Takahashi S, Shinoda J, Hayashi T. Cerebral venous sinus thrombosis in an adult patient presenting as headache and acute subdural hematoma. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):338-340. Deguchi I, Dembo T, Kato Y, Yamane F, Ishihara S, Tanahashi N. A patient with deep cerebral venous sinus thrombosis in whom neuroendovascular therapy was effective. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(8):911. Mehta SR, MuthukrishnanMaj J, Varadarajulu C, Gupta M. Cerebral venous sinus thrombosis: A great masquerader. MJAFI. 2004;60(3):299-301. Agreda-Vásquez G, Galván-Plata M, Nellen-Hummel H, Halabe-Cherem J. Trombosis venosa cerebral en lupus eritematoso sistémico. Informe de un caso y revisión de la literatura. Rev. Med. Ins. Mex Seguro Soc. 2006;44(4):365-369. Alsaid Y, Gulab S, Bayoumi M, Baeesa S. Cerebral sinus venous thrombosis due to asparaginase therapy. Case Rep Hematol. http://dx.doi.org/10.1155/2013/841057. Okunola PO, Ofovwe GE, Abiodun MT, Azunna CP. Superior sagittal sinus thrombosis complicating typhoid Fever in a teenager. Case Rep Pediatr. http://dx.doi.org/10.1155/2012/201203.

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Trombosis del seno longitudinal superior

14. Fanous R, Leung A, Karlik S. Quantitative assessment of the superior sagittal sinus on unenhanced computed tomography. Eur J Radiol. 2010;75(3):336-342. 15. Mahmoud-Reza A, Firozeh H, Houman A, Mehri NS. Pseudotumorcerebri in a case of ulcerative colitis with sagittal sinus thrombosis. Iran J Pediatr. 2013;23(1):109-112. 16. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352(17):1791-1978. 17. Chater Cure G, García Roldán N, Vallejo Puerta S, Fonnegra Caballero A. Trombosis severa de senos venosos cerebrales. Acta Neurol Colomb. 2009;25(4):267-279. 18. Khursheed N, Altaf R, Furqan N, Wani A, Jain A, Ali Y. Post-traumatic sagittal sinus thrombosis: case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013;19(1):69-72. 19. Guevara C, Nogales-Gaete J, Figueroa T, Sáez D, Valenzuela D. Estados de hipercoagulabilidad heredados y trombosis venosa cerebral. Experiencia en 3 casos. Rev Med Chile. 2002;130(1):7985. 20. Hill C, Pickinpaugh J. Cambios psicológicos durante el embarazo. Surg Clin N Am 2008;88(2):391401. 21. De la Cuesta-Benjumea R, Franco-Tejeda C, Iglesias-Goy E. Actualización en anticoncepción hormonal. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35(3):75-87. 22. Ojeda-González J, Rodríguez-Álvarez M, Estepa-Pérez J, Piña-Loyola C, Cabeza-Poblet B. Cambios fisiológicos durante el embarazo. Su importancia para el anestesiólogo. MediSur 2011;9(5):67-74.

FACULTAD DE MEDICINA GRUPOS DE INVESTIGACIÓN CATEGORIZADOS COLCIENCIAS – MEDICIÓN DEL AÑO 2014 NOMBRE DEL GRUPO

LÍDER

CATEGORIA

BIOQUIMICA Y ENFERMEDAD

CARLOS MONERIZ PRETEL

UNIMOL

DORIS GOMEZ CAMARGO

SALUD DE LA MUJER

ALVARO MONTERROSA CASTRO

GRICIO

JOSE ROJAS SUAREZ

AMILETH SUAREZ CAUSADO

FERNANDO MANZUR JATTIN

NIRADIZ REYES RAMOS

5 6 7

“PROMETEUS” & BIOMEDICINA APLICADA A LAS CIENCIAS CLINICAS CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMEDICAS GENETICA Y BIOLOGIA MOLECULAR

HISTOPATOLOGIA

LIA BARRIOS GARCIA

NIÑOS HEROICOS

MIRIAM BARBOZA UBARNES

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

AMILOIDOSIS SISTÉMICA: HALLAZGO EN AUTOPSIA. REPORTE DE DOS CASOS SYSTEMIC AMYLOIDOSIS: FINDING ON AUTOPSY. REPORT OF TWO CASES

Martínez-Muñoz Elsa1 Baena-Del Valle Javier1 Barrios-Barreto Rina1 Herrera-Lomonaco Sandra2 Redondo-Bermúdez César2 Miranda-Marzola María del Carmen3 Correspondencia: elsamaria26@hotmail.com Recibido para evaluación: Junio – 25 – 2013. Aceptado para publicación: enero – 20 - 2014

RESUMEN Introducción: la amiloidosis es la acumulación extracelular de material amiloide, que produce daño en el funcionamiento de órganos y tejidos. Se caracteriza por la presencia de plegamiento de las proteínas, las cuales adquieren la capacidad para auto agregarse, formando configuraciones anormales. Casos clínicos: se presentan los casos clínicos de dos pacientes femeninas, ambas de 47 años de edad, quienes fallecen sin diagnóstico clínico. Por no ser evidentes las causas de las muertes, se les realizó autopsia clínica. Se encontró presencia masiva de amiloide en diferentes órganos, lo cual fue confirmado con la tinción de Rojo Congo y la evaluación realizada en microscopio con luz polarizada. Se diagnosticó falla multiorgánica secundaria a la presencia de amiloidosis sistémica y en ambos pacientes se consideró como la causa de la muerte. Conclusión: las manifestaciones clínicas de la amiloidosis son variables e inespecíficas, dependiendo de los depósitos extracelulares y su ubicación en el organismo. Es un reto realizar el diagnóstico. Se recomienda considerar la posibilidad diagnóstica de la amiloidosis en pacientes con síntomas que sugieran daño de la función de un órgano, para lo cual es necesaria la confirmación histológica. Rev.cienc.biomed.

2014;5(1):123-129

PALABRAS CLAVES

Amiloide; Precursor de proteína beta-amiloide; Amiloidosis; Autopsia.

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Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Especialista en Patología. Docente del Departamento Diagnostico. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante de Medicina. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

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Amiloidosis sistémica: hallazgo en autopsia. Reporte de dos casos

SUMMARY Introduction: amyloidosis is the extracellular accumulation of amyloid material, which causes damage in the functioning of organs and tissues. It is characterized by the presence of protein folding, which acquire the capacity of self-assembly creating unusual configurations. Case reports: the case reports of two female patients are presented. Both with 47 years of age, who died without clinical diagnosis. Due to not evident cause of the deaths, clinical autopsies were carried out. Massive presence of amyloid in different organs was found, which was confirmed with the Congo red staining method and the assessment in the polarized light microscopy. Multiple organ dysfunction syndromes secondary to the presence of systemic amyloidosis was diagnosed and in both patients was considered as the cause of death. Conclusion: the clinical symptoms of the amyloidosis are variable and nonspecific, depending of the extracellular deposits and its location in the body. It is a challenge to do a diagnosis. It is recommended to consider the diagnostic possibility of the amyloidosis in patients with suggestive symptoms of damage in the function of the organ and it is required the histological confirmation. Rev.

cienc.biomed. 2014;5(1):123-129

KEYWORDS

Amyloid; Amyloid beta-protein precursor; Amyloidosis; Autopsy.

INTRODUCCIÓN La amiloidosis se define como la acumulación extracelular de material amiloide en órganos y tejidos (1,2). El material está compuesto principalmente por tres elementos: el amiloide P, las proteínas fibrilares del amiloide y los componentes de la matriz extracelular. Existe trastorno en el plegamiento de las proteínas, las cuales adquieren la capacidad para auto agregarse, formando una configuración fibrilar altamente anormal (1,3). Estos depósitos alteran progresivamente la estructura y funcionabilidad de tejidos y órganos (1,4). El termino amiloide fue acuñado por Schleiden en 1838, para describir una sustancia presente en las plantas semejante a la celulosa (1). Posteriormente Rokitansky en 1842, realizó la primera descripción morfológica de la amiloidosis (4). Es una enfermedad poco frecuente. Estadísticas del Reino Unido estiman que aproximadamente 500 nuevos casos son referidos al Centro Nacional de Amiloidosis cada año y calculan que 0.5 a 1.0 muertes por cada 1.000 personas se deben a la amiloidosis de tipo cadena liviana (1). En los Estados Unidos de Norteamérica, las estadísticas indican incidencia anual de ocho casos por millón de habitantes y prevalencia de cinco a trece casos por millón de habitantes al año (5). 124

La amiloidosis de tipo cadena liviana es la más frecuente de las amiloidosis sistémicas, con incidencia de nueve casos/millón de habitantes/año en los países desarrollados (5). En América del Sur hay pocos datos estadísticos de la enfermedad. El mayor número de casos están publicados en Chile (6). En México en el 2012, se divulgó un artículo que identificó 23 casos de amiloidosis sistémica de tipo cadena liviana, en un periodo de treinta años y fueron diagnosticados en una institución de referencia para hematooncología (7). La amiloidosis se presenta y se diagnóstica en pacientes con edad media de 65 años aproximadamente, donde solo 10% son menores de 50 años de edad (5). No se encuentra reportada variabilidad con relación al sexo. Los síntomas clínicos son inespecíficos y variables, dificultando el diagnóstico de la amiloidosis, que en la mayoría de los casos se realiza tardíamente. Con frecuencia el hallazgo histológico es incidental, al realizar biopsia en un órgano en busca de otra patología (1). El diagnóstico es histológico por medio de tinción con Rojo Congo, prueba específica para identificar la presencia de material amiloide (1,8). El objetivo es presentar dos casos de amiloidosis sistémicas como hallazgo incidental en autopsias clínicas.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero/junio 2014, Martínez-Muñoz Elsa, Baena-Del Valle Javier, Barrios-Barreto Rina, Herrera-Lomonaco Sandra, Redondo-Bermúdez César, Miranda-Marzola María del Carmen

CASOS CLÍNICOS Primer caso. Paciente femenina de 47 años de edad, que fue admitida a urgencias con cuadro clínico de tres días de evolución consistente en oliguria, edema de miembros inferiores, distención abdominal y sin antecedentes personales de importancia. Fue hospitalizada y dos días después presentó cuadro de ictericia mucocutánea generalizada, anasarca, hepatomegalia de +/- tres centímetros y ascitis, asociado a deterioro significativo del estado general. Fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de insuficiencia renal aguda e insuficiencia hepática. A pesar del manejo interdisciplinario, presentó deterioro progresivo del estado general y posterior fallecimiento. Se realizó autopsia clínica en el que los hallazgos macroscópicos coincidían con la evolución clínica del paciente. El estudio microscópico encontró hígado, riñón, bazo, glándulas suprarrenales y páncreas con alteración de la histoarquitectura, caracterizados por el depósito masivo de material eosinofílico de apariencia amiloide que producía compresión y atrofia de las estructuras adyacentes. La presencia de material amiloide fue confirmada con la realización de tinción de Rojo Congo, al evaluar el tejido con microscopio de luz polarizada. La birrefringencia de color verde manzana, indicó la presencia de fibras de amiloide (Figura Nº1). Diagnóstico de la causa de muerte: insuficiencia hepatorenal secundaria a amiloidosis sistémica. Segundo Caso. Paciente femenina de 47 años, encontrada por los familiares en su cama, sin respuesta al llamado y cianosis facial. Fue atendida en urgencias y declarada fallecida y se solicitó autopsia clínica. Tenía antecedentes patológicos de trastorno depresivo mayor en tratamiento farmacológico. Desde hacía dos meses presentaba dificultad respiratoria progresiva y dolor epigástrico con irradiación pectoral, brazo izquierdo y espalda. Un electrocardiograma de esas fechas reportó taquicardia sinusal, necrosis anteroseptal antigua y alteraciones inespecíficas del ST. Una valoración por ecocardiograma doppler transtorácico, mostró miocardiopatía hipertrófica, función ventricular severamente deprimida y dilatación

Figura N°1: Cortes histológicos de riñón. (A) Alteración de la arquitectura con depósito de material eosinofílico en el espacio inter asas con compresión de glomérulos. Hematoxilina y eosina, 10x. (B) Birrefringencia de color verde manzana visto bajo luz polarizada, que confirman la presencia de amiloide. Tinción de Rojo Congo.

moderada de aurícula izquierda. Diagnóstico: miocardiopatía por posible amiloidosis. Los hallazgos macroscópicos relevantes encontrados en la autopsia fueron indicios de edema pulmonar, cardiomegalia, esplenomegalia, hígado congestivo, ateroesclerosis aórtica y leiomioma intramural. En el examen microscópico con tinción de Rojo Congo se encontró presencia de material amiloide con extenso compromiso de bazo y corazón (Figura N°2 y N°3). Compromiso focal de pulmones, hígado, riñones, glándulas suprarrenales y páncreas. Diagnósticos: miocardiopatía isquémica aguda y crónica, edema pulmonar y congestión visceral generalizada. Se consideró como causa de muerte shock cardiogénico. 125

Amiloidosis sistémica: hallazgo en autopsia. Reporte de dos casos

Figura N° 2. Corte histológico del bazo. (A) Histoarquitectura está remplazada por material eosinofílico. Hematoxilina y eosina, 10x. (B) Birrefringencia de color verde manzana visto bajo luz polarizada, confirmando la presencia de amiloide. Tinción de Rojo Congo.

Figura N° 3. Corte histológico de corazón. (A) Haces de miocitos separados por depósito de material eosinofílico homogéneo. Hematoxilina y eosina, 10x. (B) Visión bajo luz polarizada con birrefringencia de color verde manzana. Tinción de Rojo Congo.

DISCUSIÓN

(proteína precursora ABri), ACys (cistatina C), AApoAI (apolipoproteína AI), AApoAII (apolipoproteína AII), AGel (gelsolina), ALys (lisozima), AFib (cadena fibrinógeno A). Las alteraciones estructurales en estas proteínas fibrilares guardan relación con manifestaciones clínicas y diversas entidades (Tabla N°1) que pueden ser hereditarias o adquiridas (1,4,6,9).

La amiloidosis es una enfermedad rara que se define como presencia de depósitos extracelulares de material amiloide en tejido u órganos, produciendo daño en su funcionamiento. Existen varias formas de clasificación de la amiloidosis, teniendo en cuenta la distribución anatómica del material amiloide. Se clasifican en sistémicas y localizadas, según el tipo de proteínas fibrilares afectadas. Se agrupan de la siguiente manera: amiloide sérico A (AA), inmunoglobulinas monoclonal de cadenas ligeras (AL), inmunoglobulinas monoclonales de cadenas pesadas (AH), β2-Microglobulinas (Aβ2M), ATTR (transtiretina), Aβ (proteína precursora Aβ), APrP (proteína prión), ABri 126

La amiloidosis sistémica también se clasifica según la presentación clínica asociada a algunas enfermedades como: discrasia de células plasmáticas (Primaria asociada a mieloma múltiple con alteración en fibras del Tipo AL), enfermedades crónicas secundarias o reactivas (Fibras Tipo AA) como en la artritis reumatoidea, sarcoidosis, tuber-

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TABLA Nº 1. CLASIFICACIÓN DE AMILOIDOSIS SEGÚN TIPO DE PROTEÍNA AFECTADA PROTEÍNA DE SÍNDROMES O PRECURSOR DISTRIBUCIÓN TIPO AMILOIDE TEJIDOS AFECTADOS

Aβ

Proteína precursora Aβ

Localizada

Adquirida

Enfermedad de Alzheimer

Localizada

Hereditaria

Amiloidosis cerebral angiopática

Localizada

Adquirida

Localizada

Hereditaria

APrP

Proteína prión

ABri

Proteína precursora ABri

¿Localizada o sistémica?

Hereditaria

ACys

Cistatina C

Sistémica

Hereditaria

Aβ2M

Β2-microglobulina Cadenas ligeras de inmunoglobulinas

Sistémica Sistémica o localizada

Adquirida

Amiloide sérico A

Sistémica

Adquirida

ATTR

Transtiretina

Sistémica Sistémica

Hereditaria Adquirida

AApoAI

Apolipoproteína AI

Sistémica

Hereditaria

AApoAII

Apolipoproteína AII

Sistémica

Hereditaria

AGel

Gelsolina

Sistémica

Hereditaria

ALys

Lisozima Cadena fibrinógeno Aα

Sistémica

Hereditaria

ECJ esporádica ECJ familiar, EGSS, IFF Demencia familiar británica Angiopatía cerebral amiloidótica hereditaria islandesa Hemodiálisis crónica Amiloidosis primaria asociada a mieloma Secundaria a infecciones o inflamaciones crónicas o fiebres periódicas hereditarias (FMF, RFNT, SHID, UFF, SMW) Prototipo PAF Corazón senil Hígado, riñón, corazón Riñón, corazón Amiloidosis hereditaria finlandesa Riñón, hígado, bazo

Sistémica

Hereditaria

Riñón

AFib

culosis, siendo esta forma de presentación la más frecuente con el 45% de todos los casos reportados. Puede estar asociada a hemodiálisis heredofamiliares (Tipo 2-microglobulina) (4,5,7,9,10). Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis pueden ser muy variadas, relacionándose con el tipo de fibras que predominan en los depósitos extracelulares y la ubicación de estos en el organismo, lo cual a su vez repercute en el pronóstico y tratamiento (11). Los hallazgos más frecuentes en los pacientes con amiloidosis sistémica son: proteinuria, síndrome del túnel carpiano

Adquirida

bilateral, miocardiopatía, pericarditis, diarrea, estreñimiento, malabsorción intestinal, hipertensión, neuropatía periférica, disfunción autonómica (hipotensión postural e impotencia), artritis especialmente de las articulaciones grandes, esplenomegalia, infiltrados en las glándulas endocrinas, disfagia y otros inespecíficos como: fatiga, cefalea, parestesias, edema y pérdida de peso (1,4,10). En los casos clínicos presentados se destacan signos y síntomas que indicaban compromiso renal y cardiaco. Este tipo de manifestaciones clínicas está determinado por 127

Amiloidosis sistémica: hallazgo en autopsia. Reporte de dos casos

la infiltración de los riñones y de las fibras cardiacas de material amiloide de cadena ligera, causando destrucción de los tejidos, posteriormente disfunción y daño irreversible de los mismos. Los órganos más afectados en el tipo de amiloidosis sistémica AL, [tipo más frecuente de las formas adquiridas, seguida en orden de frecuencia de la amiloidosis sistémica A (AA), amiloidosis relacionada con la diálisis (DRA) y la senil sistémica- ATTRwt] son: riñones (74%), corazón (60%), tracto gastrointestinal (1020%), hígado (27%) y sistema nervioso autónomo (18%) (10). Menos del 5% de los pacientes con amiloidosis sistémica tipo AL tienen solo compromiso cardiaco (12). El 69% en el momento del diagnóstico presentan afectación de más de un órgano (10). En general, la tasa de supervivencia de los pacientes con amiloidosis sistémica AL es menor a dos años y varía con relación al síndrome clínico con que se asocie (4). La supervivencia de los pacientes sin terapia es de diez a trece meses desde el momento de la evaluación y realización del diagnóstico, este tiempo se acorta a seis meses en el grupo de los pacientes con afección cardíaca (10), mientras en aquellos que solo tienen asociación con síndromes de polineuropatía periférica se incrementa a más de cinco años (4). La amiloidosis es considerada una enfermedad incurable; sin embargo, la perspectiva viene cambiando con la observación de medicamentos que usados en el manejo del mieloma múltiple, podrían usarse como tratamiento farmacológico. Se incluyen fármacos inmunomoduladores como la talidomida y la lenalidomida. También inhibidores del proteasoma como bortezomib (12,13). Se ha considerado el trasplante autólogo como tratamiento para AL amiloidosis, exceptuando los pacientes con afección cardiaca en la que se han tenido pobres resultados. Estos se benefician del mane-

jo sintomático de la insuficiencia cardiaca causada por la infiltración de amiloide en la fibra miocárdica, terapia diurética con el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (12,13). Los objetivos de la terapia para la amiloidosis sistémica son reponer y mantener la funcionabilidad de los órganos afectados, eliminación de proteínas fibrilares precursoras, inhibición de la fibrilogenesis y mejoría en la regresión del amiloide, atacando directamente componentes del amiloide P en el suero (14). El diagnóstico de la amiloidosis continua siendo por la visualización del material amiloide bajo luz polarizada con tinción Rojo Congo, produciendo la clásica birrefringencia color verde manzana, debido a la alineación de las moléculas de colorante en las fibras de proteínas (14). La inmunohistoquímica (IHC) se ha usado ampliamente como método para la tipificación del material amiloide. Se realiza un panel de anticuerpos contra diversas proteínas de fibrillas de amiloide lo cual permite la caracterización individual con tasa de éxito entre 38 y 100%, utilizando anticuerpos como kappa, lambda, amyloid A, transthyretin y amyloid P component (15).

CONCLUSION La amiloidosis es un desafío diagnóstico, debido a las manifestaciones clínicas inespecíficas. En la mayoría de los casos no se identifica la enfermedad y el diagnóstico, se realiza en etapa avanzada. En algunos casos, como los reportados, son hallazgos incidentales de autopsias clínicas. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Costos médicos asistenciales, estudios paraclínicos e inherentes a las autopsias así como los honorarios profesionales fueron cubiertos dentro de las actividades asistenciales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2.

128

Pinney J, Hawkins P. Amyloidosis. Ann Clin Biochem. 2012;49:229-241. Falcón B. Afectación multiorgánica por amiloidosis primaria. A propósito de un caso.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero/junio 2014, Martínez-Muñoz Elsa, Baena-Del Valle Javier, Barrios-Barreto Rina, Herrera-Lomonaco Sandra, Redondo-Bermúdez César, Miranda-Marzola María del Carmen

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15.

MEDICRIT. 2006;3(2):61-67. Lee H, Han KH, Jung YH, Kang HG, Moon KC, Ha IS, Choi Y, Cheong HI. A case of systemic amyloidosis associated with cyclic neutropenia. Pediatr Nephrol. 2011;26(4):625-9. Álvarez-Ruiz S, García-Río I, Daudén E. Amiloidosis sistémicas. Actas Dermosifiliogr. 2005;96(2):69-82. Desport E, Bridoux F, Sirac C, Delbes S, Bender S, Fernández B, et al. Al amyloidosis. Orphanet J Rare Dis. 2012;21(7):54-59. Palma C, Grünholz D, Osorio G. Amiloidosis. Comunicación de 11 casos y revisión de la literatura. Clinical features of patients with the pathological diagnosis of amyloidosis. Rev Méd Chile. 2005;133:655-661. Hernández-Reyes J, Galo-Hooker E, Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Argüelles GJ. Systemic immunoglobulin light-chain amyloidosis (AL) in México: a single institution, 30-year experience. RIC. 2012;64(6):604-608. Cengiz M, Wang H, Yıldız L. Oral involvement in a case of AA amyloidosis: a case report. J of Medical Case Reports [Internet]. 2010 [citado octubre 2013]; 4:200. Disponible en: http://www.jmedicalcasereports.com/content/4/1/200. Merlini G, Bellotti V. Molecular Mechanisms of Amyloidosis. N Engl J Med. 2003;349:583596. Rysavá R. AL amyloidosis with renal involvement. Kidney Blood Press Res. 2007;30:359-364. Ishii W, Kishida D, Suzuki A, ShimojimaY, Matsuda M, Hoshii Y, et al. A case with rheumatoid arthritis and systemic reactive AA amyloidosis showing rapid regression of amyloid deposition on gastroduodenal mucosa after a combined therapy of corticosteroid and etanercept. Rheumatol Int. 2011;31(2):247-250. Duque M, Velásquez J, Marín J, Aristizabal J, Astudillo V, González E, et al. Amiloidosis cardiaca. Rev Colomb Cardiol. 2009;16:118-127. Rice L, Baker K. Amyloidosis: Changing approaches and outcome. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2012;8(3):2. Pepys M. Pathogenesis, diagnosis and treatment of systemic amyloidosis. Phil. Trans. R. Soc. Lond. B. 2001;356: 203-211. Jang B, Koh Y, Seo J. Immunohistochemical classification of amyloid deposits in surgical pathology. Basic and Applied Pathology. 2009;2:1-8.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

FIBROMA OSIFICANTE PERIFÉRICO PERIPHERAL OSSIFYING FIBROMA Gnecco-Goenaga Boris1 Viola-Rhenals Maricela2 López-Arrieta Zulieth3 Correspondencia: zuliarrieta-1925@hotmail.com Recibido para evaluación: marzo – 23 – 2013. Aceptado para publicación: mayo – 25 - 2014

RESUMEN Introducción: el fibroma osificante periférico es un tumor de crecimiento focal, que se localiza usualmente en la encía y frecuentemente es recidivante. Clínicamente se puede confundir con el granuloma periférico de células gigantes, fibroma de células gigantes, fibroma simple y con el granuloma telangectásico, por lo que siempre amerita diagnóstico histológico. Caso clínico: paciente femenina de 49 años de edad, que consultó por presentar recidiva de una lesión en la cavidad oral. Presentaba inconformidad estética y funcional por la tumoración en zona premolar izquierda, con evolución de dos años. Se realizó extracción quirúrgica. El estudio histopatológico confirmó diagnóstico de fibroma osificante periférico. Conclusión: la intervención quirúrgica debe incluir la escisión completa del tumor para reducir la posibilidad de recidiva. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):130-133

PALABRAS CLAVE

Fibroma osificante; Enfermedades de la boca; Medicina oral.

SUMMARY Introduction: Peripheral ossifying fibroma is a focal growth tumor which is usually located in the gum and is frequently recurrent. Clinically, it could be confused with peripheral giant cell granuloma, giant cell fibroma, simple fibroma and telangiecticum granuloma, consequently a histological diagnosis is always necessary. Clinical case: A 49 years old female patient, who consulted for recurrence injury in oral cavity; who presented esthetic and functional dissatisfaction because of the tumor, which was located in the maxillary left premolar region, and with two years of evolution. The injury was surgically removed. The diagnosis of peripheral ossifying fibroma was confirmed by histopathological study.

1 2

Odontólogo. Cirujano oral. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Químico Farmacéutico. Doctor en Ciencias, mención Bioquímica. Docente. Grupo de Bioquímica y Biología Celular del Cáncer. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia. Odontólogo. Grupo de Bioquímica y Biología Celular del Cáncer. Universidad de Cartagena. Cartagena. Colombia.

130

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Gnecco-Goenaga Boris, Viola-Rhenals Maricela, López-Arrieta Zulieth

Conclusion: Surgical procedure must include a complete surgical excision of the tumor in order to reduce the risk of relapse. Rev.cienc.biomed.

2014;5(1):130-133

KEYWORDS

Fibroma ossifying; Mouth diseases; Oral medicine.

INTRODUCCIÓN El fibroma osificante periférico es una lesión tumoral benigna de los tejidos blandos, que eleva la papila interdental. Se origina en el ligamento periodontal y tiene la potencialidad que sus células indiferenciadas se conviertan en hueso laminar, tejido fibroso o cemento (1). Se clasifica dentro de las lesiones reactivas de la encía, ocasionadas por irritación crónica o por traumatismo por la presencia de cálculo, placa, aparatología ortodóncica o restauraciones defectuosas (2). Es mayor la incidencia en mujeres que en hombres, más común en la segunda o tercera década de la vida y se localiza preferentemente delante de los molares, incisivos, caninos y premolares. En ocasiones se reportan lesiones en áreas edéntulas, adyacente a zonas dentadas. No tiene características clínica propias por lo que el diagnóstico definitivo se establece por estudio histopatológico (3,4). Clínicamente se observa una lesión tumoral, isocrómica, fibrosa y asintomática. En el examen radiográfico se aprecian múltiples lesiones radiopacas, rodeadas por zonas radiolúcidas que confluyen en una zona determinada. La tasa de recidiva llega a ser del 30 al 58%, por lo que la escisión quirúrgica cuidadosa es importante para alcanzar tratamiento adecuado. En la valoración histológica se encuentra estroma celular, tejido fibroso conectivo con porciones óseas calcificadas y calcificaciones del cemento (5-7).

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 49 años de edad, sin alteraciones hemáticas ni patologías sistémicas de importancia. Consultó por inconformidad estética y funcional, causada por una lesión presente en el sector posterior,

inferior e izquierdo en zona premolar, al parecer recidivante. Aproximadamente cinco años antes, tuvo una lesión similar, en el mismo lugar, que fue retirada quirúrgicamente. Al examen se observó lesión tumoral de dos años de evolución, ubicada en zona premolar, mandibular izquierda, de 2.5 centímetros de alto y 1.5 de ancho, de base sésil y móvil, asintomática y sin sangrado espontáneo. A la palpación se percibió consistencia fibrosa y el tejido que la recubría era de color similar al resto de la encía (Figura Nº1). La profundidad de sondeo estaba aumentada en los órganos dentales N°34 y N°35. Al examen radiográfico se apreció imagen mixta ubicada entre los órganos dentales señalados, con desplazamiento de los mismos. La lesión tenía fondo radiopaco. Se propuso intervención operatoria para la resección de la lesión.

FIGURA Nº1. Lesión tumoral isocrómica de 1.5 cm de diámetro en el reborde del lado izquierdo de la mandíbula.

Para la intervención se utilizó anestesia troncular, mandibular izquierda con lidocaína al 2%. Con una pinza Allis se sujetó la lesión y el borde inferior se convirtió en la señalización para el corte agudo con bisturí Bard Parker con hoja número 15. Se extirpó en su 131

Fibroma osificante periférico

totalidad la lesión, se eliminaron los remanentes de la porción ósea con ayuda de cureta periodontal, para asegurar la completa eliminación del tejido potencialmente hiperplásico. Se realizó exodoncia de los órganos dentales N° 34 y N°35 con fórceps 151, previa sindesmotomia con periostotomo y luxación con elevador angulado.

El resultado macroscópico de histopatología fue el siguiente: masa de aspecto óseo, de consistencia firme que midió 1.0 x 0.6 centímetros. El microscópico: los cortes muestran lesión benigna compuesta por abundante tejido óseo irregular, rodeado por tejido fibroconectivo denso. Diagnóstico: Fibroma osificante periférico (Figura N°3).

Se reposicionaron los tejidos por medio de incisión y disección roma de espesor parcial, sobre la encía vestibular. Se aproximaron los bordes con varios puntos simples y separados, con seda negra 5-0. El tejido retirado fue colocado en formol y enviado a estudio histopatológico con diagnóstico presuntivo de fibroma osificante periférico recidivante (Figura Nº 2a, 2b, 2c).

Figura N° 3. Corte histológico. Tejido óseo irregular, rodeado por tejido fibroconectivo denso.

DISCUSIÓN FIGURA N° 2a. Antes del corte para la escisión de la lesión.

FIGURA N° 2B. Lecho quirúrgico posterior a la escisión de la lesión tumoral y las exodoncias.

FIGURA N° 2C. Lesión tumoral luego de retirada.

132

Uno de los problemas que ofrece el fibroma osificante periférico, es la alta tasa de recidiva, siendo un reto para el cirujano realizar la escisión de forma completa. De no realizarse en forma cuidadosa, genera problemas funcionales y estéticos en el paciente. Kumar (8) reporta el caso de un paciente con fibroma osificante periférico, con múltiples recidivas, también en área de los premolares mandibulares, semejante al presentado. El lugar de predilección suele ser la encía, pero se reportan casos en otras localizaciones, lo que permite cuestionar la asociación etiológica a las fibras del ligamento periodontal (4,9). Aunque el fibroma osificante primario es predominante en la segunda o tercera década de la vida, su aparición después de los cuarenta años es factible como en el caso presentado. La lesión se debe considerar entre los diagnósticos diferenciales con otras lesiones reactivas (10-12). En este caso se utilizó anestesia local y sutura, no obstante la anestesia general puede ser necesaria en

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Gnecco-Goenaga Boris, Viola-Rhenals Maricela, López-Arrieta Zulieth

pacientes pediátricos o en otras situaciones. El recurso del electrocauterio también puede ser de valor, aunque al parecer no ofrece ventajas concluyentes frente a las suturas (13). En el presente reporte, el compromiso periodontal irreversible en los premolares adyacentes por parte de la lesión, indujo a la exodoncia de los mismos. Similar situación reportan Yadav y colaboradores, quienes observaron lesiones en los órganos dentales próximos al fibroma, como reabsorciones óseas en la cresta y además desplazamiento lateral de los ápices (5). Las lesiones en niños se deben atender de forma temprana, por el riesgo de desplazamientos de los botones dentales permanentes, que en el peor de los casos sufren lesiones que pueden alterar la forma, el tamaño y estructura de los dientes (14). Dentro de las medidas de prevención de las recidivas es necesario el adecuado control de los factores contribuyentes, ya sean el cálculo, la placa dental o eventos traumáticos como la aparatología ortodóncica.

El diagnóstico definitivo de fibroma osificante periférico solo se puede realizar mediante estudio histopatológico, debido a que no tiene características clínicas patognomónicas. Los hallazgos microscópicos de la lesión, como en el caso presentado, es la presencia de tejido conjuntivo fibroso el cual posee numerosas estructuras óseas calcificadas cubiertas por epitelio escamoso estratificado (15).

CONCLUSIONES El fibroma osificante periférico es una lesión benigna, con impactos adversos estéticos y funcionales, que amerita tratamiento quirúrgico adecuado. La falta de remoción completa de la lesión aumenta las posibilidades de recidiva. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Los costos de materiales odontológicos, estudios y honorarios profesionales fueron cubiertos por el acto asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Cohen D, Bhattacharyya I. Case of the month: peripheral ossifying fibroma. Todays FDA. 2008;20(4):17-19. Buchner A, Shnaiderman-Shapiro A, Vered M. Relative frequency of localized reactive hyperplastic lesions of the gingiva: a retrospective study of 1675 cases from Israel. J Oral Pathol Med. 2010;39(8):631-638. García-de Marcos JA, García-de Marcos MJ, Arroyo-Rodríguez S, Chiarri- Rodrigo J, Poblet E. Peripheral ossifying fibroma: a clinical and immunohistochemical study of four cases. J Oral Sci. 2010;52(1):95-99. Das UM, Azher U. Peripheral ossifying fibroma. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2009;27(1):4951. Yadav R, Gulati A. Peripheral ossifying fibroma: a case report. J Oral Sci. 2009;51(1):151-154. Salum FG, Yurgel LS, Cherubini K, De Figueiredo MA, Medeiros IC, Nicola FS. Pyogenic granuloma, peripheral giant cell granuloma and peripheral ossifying fibroma: retrospective analysis of 138 cases. Minerva Stomatol. 2008;57(5):227-32. Shekhar MG, Bokhari K. Juvenile aggressive ossifying fibroma of the maxilla. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2009;27(3):170-174. Kumar SK, Ram S, Jorgensen MG, Shuler CF, Sedghizadeh PP. Multicentric peripheral ossifying fibroma. J Oral Sci. 2006;48(4):239-243. Thierbach V, Quarcoo S, Orlian AI. Atypical peripheral ossifying fibroma. A case report. N Y State Dent J. 2000;66(8):26-28. Moon WJ, Choi SY, Chung EC, Kwon KH, Chae SW. Peripheral ossifying fibroma in the oral cavity: CT and MR findings. Dentomaxillofac Radiol. 2007;36(3):180-182. Hanemann JA, Pereira AA, Ribeiro-Júnior NV, Oliveira DT. Peripheral ossifying fibroma in a child: report of case. J Clin Pediatr Dent. 2003;27(3):283-85. Houston GD. Oral pathology case. Peripheral ossifying fibroma. J Okla Dent Assoc. 2006;97(10):24-25. Farquhar T, Maclellan J, Dyment H, Anderson RD. Peripheral ossifying fibroma: a case report. J Can Dent Assoc. 2008;74(9):809-812. Ozalp N, Sener E, Songur T. Peripheral giant cell granuloma and peripheral ossifying fibroma in children: two case reports. Med Princ Pract. 2010;19(2):159-162. Baughman R. Testing your diagnostic skills. Case no. 1: peripheral ossifying fibroma. Todays FDA. 2005;17(12):32-34.

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PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ANOMALÍA DEL TALLO CORPORAL FETAL BODY STALK ANOMALY Redondo-De Oro Katherine1 Redondo-Bermúdez César1 Mendoza-Suárez Liney2 Robles-Pérez Karoll2 Rueda-Tamayo Leydi3 Gómez-Villa Jorge4 Correspondencia: jorkgovi@hotmail.com Recibido para evaluación: agosto – 23 – 2013. Aceptado para publicación: mayo – 15 - 2014.

RESUMEN Introducción: la anomalía del tallo corporal fetal (ATCF) es un síndrome poco frecuente, caracterizado por defecto anatómico en la pared del abdomen y salida al exterior de las vísceras de la cavidad abdominal. Asociado a cifoescoliosis, deformidades en las extremidades y ausencia o acortamiento del cordón umbilical. El diagnóstico prenatal es por ultrasonografía y el definitivo por valoración anatomopatológica. Caso clínico: neonato de 29 semanas de edad gestacional, producto único, de segundo embarazo de madre de 25 años de edad. Se realizó diagnosticó de ATCF por ultrasonografía del primer trimestre. Se recomendó la interrupción del embarazo, lo cual se cumplió por cesárea al fin del segundo trimestre. Se obtuvo neonato vivo que falleció a los pocos minutos por prematurez extrema más malformaciones congénitas múltiples. Se realizó autopsia clínica. Conclusión: la ATCF es un defecto congénito sin opciones de tratamiento exitoso. Es importante la detección temprana en el periodo prenatal por ecografía. La interrupción voluntaria del embarazo debe ser puesta en consideración. Rev.cienc.biomed. 2014:5(1):134-138

PALABRAS CLAVE

Anomalías congénitas; Ultrasonografía prenatal; Pared abdominal.

SUMMARY Introduction: the body stalk anomaly is an unusual syndrome characterized by anatomic defect in the wall of the abdomen and exit of the viscera of the abdominal cavity. It is associated to kyphoscoliosis, deformities of the extremities and absence or shortening of the umbilical cord. The prenatal diagnosis is by ultrasonography and the final diagnosis is by anatomopathological evaluation.

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Médico. Especialista en Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Patología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médico. Estudiante de Postgrado. Radiología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante de Pregrado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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ISSN: 2215-7840, 5(1), enero/junio 2014, Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez César, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rueda-Tamayo Leydi, Gómez-Villa Jorge Case report: newborn infant of 29 weeks of gestational age, product of the second pregnancy of a 25 year-of-age mother. The diagnosis of BSA by ultrasonography of the first trimester was carried out. The interruption of the pregnancy was recommended, which was carried out by cesarean birth at the final of the second trimester. An alive newborn was born and died in few minutes due to extreme preterm birth and multiple congenital anomalies. Clinical autopsy was carried out. Conclusion: The BSA is a congenital anomaly without successful treatment options. It is important the early detection in the prenatal period by ultrasonography. The voluntary interruption of the pregnancy should be considered. Rev.cienc.biomed. 2014:5(1):134-138

KEYWORDS

Congenital abnormalities; Ultrasonography prenatal; Abdominal wall.

INTRODUCCIÓN La anomalía del tallo corporal fetal (ATCF) hace parte del complejo pared-cuerpomiembro, que incluye defecto de la pared del abdomen. Los órganos intraabdominales están expuestos y contenidos en un saco. La alteración se asocia a deformidades de las extremidades, columna vertebral y ausencia o acortamiento del cordón umbilical (1-3). Es una entidad de aparición esporádica y sin alteraciones en el cariotipo. Existen varias teorías acerca de la etiopatogénesis de la ATCF, destacándose la disrupción vascular y el mal desarrollo embrionario, con defectos en los pliegues cefálico, caudal y lateral (1,2). El diagnóstico prenatal se realiza por ecografía; sin embargo, para el definitivo es necesario el estudio de anatomía patológica (3,4). El objetivo es presentar el caso de un neonato con ATCF, revisar las características epidemiológicas, diagnósticas y terapéuticas.

CASO CLÍNICO Neonato pretérmino de sexo indeterminado y producto del segundo embarazo de madre de 25 años de edad. Grávida: 2. Partos: 2. Abortos: 0. Cesárea: 1. A las 29 semanas de edad gestacional se observó por ultrasonografía, la presencia de alteraciones relacionadas con ATCF. Se describió feto único, vivo, intrauterino, con diversas biometrías relacionadas con 26 semanas de gestación, escoliosis dorsal severa, meningocele lumbosacro amplio y desviación del eje cardiaco a la derecha. También se señaló la presencia

de gran defecto en la pared abdominal anterior con protrusión del contenido visceral, distrofia vesical, pie equino bilateral y cordón umbilical con longitud de cinco centímetros. Entre los antecedentes maternos se encontró: menarquía a los 11 años, periodo intergenésico dos años y ciclos menstruales regulares. Luego de la consejería y las recomendaciones realizadas a la madre y a su pareja sobre la patología, solicitaron la interrupción voluntaria del embarazo. Se adelantó el cumplimiento de la documentación exigida por la legislación colombiana, para realizar la interrupción voluntaria del embarazo. Se programó cesárea iterativa, la cual fue realizada sin mayores complicaciones, obteniendo un producto de sexo indeterminado, con APGAR bajo, que falleció a los pocos minutos. Por solicitud de los familiares fue llevado al servicio de patología quirúrgica para la realización de autopsia clínica. El examen anatomopatológico reveló: peso fetal: 1130 gramos, longitud coronal – cóccix: 25 centímetros (cm), longitud coronillatalón: 40 cm, circunferencia cefálica: 25 cm, distancia cantal externa: 5 cm, distancia cantal interna: 2 cm, longitud del filtrum: 0.5 cm, circunferencia torácica: 19 cm, circunferencia abdominal: 26 cm, longitud de las manos 3 cm, longitud de los pies 3.5 cm. Cara normo configurada con ligero edema palpebral, canales auditivos externos y coanas permeables, tórax y extremidades superiores simétricas, manos con dedos completos y uñas. Cordón umbilical corto, con tres vasos y solución de 135

Anomalía del tallo corporal fetal

continuidad en pared abdominal anterior con protrusión del hígado, intestinos, estómago y bazo al exterior. Ano imperforado, deformidad en genu varo, pie equino bilateral, escoliosis dorsal severa y abundante vello, tanto facial como dorsal (Figura Nº 1 y Nº 2).

Figura Nº 3. Resonancia Nuclear Magnética. Corte longitudinal. Defecto de la pared abdominal anterior.

Figura Nº1. Edema palpebral, protrusión de las vísceras hacia el exterior y deformidades en extremidades inferiores.

Figura Nº 4. Resonancia Nuclear Magnética. Corte longitudinal. Disrafismo espinal, defectos en la fusión del tubo neural con deformidades meníngeas y vertebrales.

DISCUSIÓN

Figura Nº 2. Región posterior con presencia de escoliosis dorsal severa y abundante vello en espalda.

La autopsia se complementó con la realización de resonancia nuclear magnética, en la cual se observó disrafismo espinal con médula anclada, mielomeningocele y gastrosquisis. Encéfalo normal, sin trastornos en la migración (Figura Nº 3 y Nº 4). Se señaló como causa de muerte: [A] Hipoxia fetal extrínseca, secundaria a insuficiencia respiratoria, por inmadurez pulmonar. [B] Malformaciones congénitas múltiples. [C] ATCF. 136

La ATCF hace parte del complejo pared-cuerpo-miembros, el cual es un término utilizado para describir la presencia simultánea de defectos congénitos que incluyen encefalocele, paladar hendido, defectos de la pared abdominal anterior, cifoescoliosis, deformidades de las extremidades y ausencia o acortamiento del cordón umbilical, en algunas ocasiones mono arterial (1–3). También se han observado defectos diafragmáticos, atresia intestinal, malformaciones genitourinarias, anomalías de la pared torácica, pericardio, corazón, pulmón e hígado (3,5). En la ATCF, debido al defecto de la pared abdominal, los órganos viscerales del abdomen están expuestos, fuera de la cavidad y cubiertos por el amnios o adheridos a la pla-

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero/junio 2014, Redondo-De Oro Katherine, Redondo-Bermúdez César, Mendoza-Suárez Liney, Robles-Pérez Karoll, Rueda-Tamayo Leydi, Gómez-Villa Jorge

centa. Se presenta acortamiento del cordón umbilical (1). Todos esos hallazgos que están descritos, fueron encontrados en el caso presentado. La ATCF es una patología congénita severa e invariablemente letal, con prevalencia de un caso por cada 14.000 a 42.000 embarazos. La incidencia estimada es de un evento por cada 7.500 a 14.000 embarazos que cursan entre las 10 a 14 semana de gestación (1– 3,7,8), cifra que se explica por el uso más generalizado de la ecografía en el primer trimestre (9). El caso presentado fue diagnosticado desde el final del primer trimestre, lo cual concuerda con lo reportado por otros autores (7,8). La patología no se acompaña de alteraciones cromosómicas (1,2,5). Aunque se han reportado al menos dos casos en que se observó concomitancia con alteraciones genéticas. Uno con disomía uniparental materna del cromosoma 16 (6). Otro con mosaico de la trisomía 2 de origen placentario (3). Se ha sugerido asociación de ATCF con la edad materna, el consumo de cocaína, la baja educación materna y el embarazo no planificado. También sugieren que en el 33% existe la presencia de hábito o consumo del alcohol y tabaco (2,3). En la madre del neonato, no se identificó la presencia de los factores de riesgo aquí señalados. La disrupción vascular entre la cuarta y la sexta semanas de gestación es la teoría más aceptada para explicar la ATCF. Dicha disrupción lleva al fracaso del cierre de la pared ventral del cuerpo y persistencia de la cavidad celómica extraembrionaria. También se ha descrito que la anomalía se puede deber a plegamiento anormal del embrión, que lleva a un desarrollo inadecuado de la cavidad amniótica y del disco germinal, lo cual explica la presencia de cordón umbilical mono arterial. Entre las demás teorías propuestas, se destacan la ruptura del amnios, la exposición a elementos teratógenos y la compresión intrauterina (1,3,10). Russo y colaboradores (11), postularon que se pueden identificar dos fenotipos claramente distinguibles como consecuencia de las dos principales teorías que explican la patogénesis.

El primer fenotipo, debido a la interrupción vascular temprana, incluye defectos craneofaciales, bandas amnióticas y/o adherencias. En el segundo, por el desarrollo anómalo en el plegamiento embrionario, prevalecen las anomalías urogenitales, atresia anal, adherencia abdominal a la placenta y persistencia de la cavidad celómica extraembrionaria. Las anomalías urogenitales sugieren desarrollo anormal mesodérmico. Con la ecografía obstétrica se observa el defecto de la pared anterior, la gastrosquisis, el acortamiento del cordón umbilical o su ausencia, la implantación del feto directamente a la placenta y la cifoescoliosis. También se puede observar aumento en la medición de la translucencia nucal, presencia de arteria umbilical única y las deformidades en las extremidades (1,3,12). En la ATCF se suele encontrar elevación de la alfafetoproteína en el suero materno (3). Se debe establecer diagnóstico diferencial con: onfalocele, gastrosquisis, pentalogía de Cantrell, extrofia vesical, síndrome de la banda amniótica, síndrome de BeckwithWiedemann y el complejo OEIS [onfalocele, extrofia de la cloaca, ano imperforado y defectos de la columna] (12). La ATCF es fácil de distinguir de otros defectos de la pared abdominal, teniendo en cuenta la posición del defecto con relación a la inserción del cordón umbilical. En los oncefaloceles y en la pentalogía de Cantrell, por lo general el defecto ocurre en la línea media de la inserción del cordón umbilical. En la gastrosquisis el defecto es para umbilical del lado derecho. Los grandes defectos a nivel lateral ocurren en la ATCF o en el síndrome de la banda amniótica. La extrofia vesical implica un defecto en la región infraumbilical (2). No existen intervenciones terapéuticas exitosas disponibles para los fetos o neonatos que padecen ATCF (2). Se ha señalado que se pueden presentar complicaciones en el parto cuando la madre decide continuar con el embarazo. Teniendo en cuenta que es una anomalía letal y sus potenciales implicaciones sobre la seguridad de la madre, la interrupción del embarazo es lo recomendado cuando el diagnóstico está plenamente establecido (2). 137

Anomalía del tallo corporal fetal

CONCLUSIÓN La ATCF es un defecto congénito letal, cuyo diagnóstico se debe realizar durante el control prenatal. No existe intervención terapéutica exitosa y se debe recomendar la interrupción voluntaria del embarazo.

CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Estudios imagenológicos, material quirúrgico, insumos hospitalarios, autopsia clínica y honorarios profesionales, aportados dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Fernández-de Castro A, Mejía LF. Anomalía del tallo corporal fetal: reporte de un caso en un embarazo gemelar bicoriónico biamniótico. Rev Colomb Radiol. 2006;17(3):2002– 2004. 2. Costa L, Couto E, Furlan E, Zaccaria R, Andrade K, Barini R, et al. Body stalk anomaly: adverse maternal outcomes in a series of 21 cases. Prenat Diagn. 2012;32(3):264– 267. 3. Smrcek JM, Germer U, Krokowski M, Berg C, Krapp M, Geipel A, et al. Prenatal ultrasound diagnosis and management of body stalk anomaly: analysis of nine singleton and two multiple pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21(4):322–328. 4. Mathai AM, Menezes RG, Kumar S, Pai MR, Bhandary A, Fitzhugh VA. A fetal autopsy case of body stalk anomaly. Leg Med. 2009;11(5):241–244. 5. Bugge M. Body stalk anomaly in Denmark during 20 years (1970-1989). Am J Med Genet A. 2012;158A(7):1702–1708. 6. Chan Y, Silverman N, Jackson L, Wapner R, Wallerstein R. Maternal uniparental disomy of chromosome 16 and body stalk anomaly. Am J Med Genet. 2000;94(4):284–286. 7. Kanamori Y, Hashizume K, Sugiyama M, Tomonaga T, Takayasu H, Ishimaru T, et al. Long-term survival of a baby with body stalk anomaly: report of a case. Surg Today. 2007;37(1):30–33. 8. Daskalakis GJ, Nicolaides KH. Monozygotic twins discordant for body stalk anomaly. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(1):79–81. 9. Paul C, Zosmer N, Jurkovic D, Nicolaides K. A case of body stalk anomaly at 10 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17(2):157–159. 10. Chen CP, Wang TY, Wu PC, Tsai FJ, Wang W. Pathological characterization of a malformed umbilical cord associated with body stalk anomaly. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011;50(1):126–128. 11. Russo R, D’Armiento M, Angrisani P, Vecchione R. Limb body wall complex: a critical review and a nosological proposal. Am J Med Genet. 1993 ;47(6):893–900. 12. Kähler C, Humbsch K, Schneider U, Seewald H-J. A case report of body stalk anomaly complicating a twin pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2003;268(3):245–247.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

SÍNDROME DE RAMSAY HUNT RAMSAY HUNT SYNDROME Barrios-Herrera Jennifer1 Gaviria-Orozco Luis2 Montoya-Jaramillo Mario3 Correspondencia: jenniferbarriosherrera@gmail.com Recibido para evaluación: marzo-12-2014. Aceptado para publicación: junio-26-2014.

RESUMEN Introducción: el síndrome de Ramsay Hunt es un trastorno poco común causado por la activación del virus varicela zóster. Se manifiesta clínicamente por ampollas en el canal auditivo externo, dolor de oído, así como signos y síntomas de parálisis facial. Es un cuadro que suele ser más severo y con mayor potencialidad de complicaciones que la parálisis de Bell. Caso clínico: paciente femenina de 53 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, quien consultó por presentar lesiones dolorosas en el pabellón auricular derecho y desviación de la comisura labial a la izquierda. Al examen físico se observaron lesiones sugestivas de infección por el virus de la varicela zóster. Se realizó manejo con corticoides y antivirales, con rápida y completa mejoría. Conclusión: la parálisis facial del síndrome de Ramsay Hunt, es usualmente severa. Se considera que el tratamiento temprano con corticosteroides más antivirales o con solo corticosteroides, evita el daño irreversible del nervio facial y posibles complicaciones. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):139-143

PALABRAS CLAVE

Parálisis facial; Herpes zóster ótico; Herpes zóster.

SUMMARY Introduction: Ramsay Hunt syndrome is an uncommon disorder caused by the activation of the varicella-zoster virus. It is clinically manifested by blisters in the ear canal, earache and signs and symptoms of facial paralysis. It is a disorder that use to be more severe and with greater potentiality of complications than the Bell paralysis. Clinical case: 53-year-old-female patient, with medical history of arterial hypertension and diabetes mellitus type 2, who consulted due to present painful lesions in the right ear auricle and deviation of the labial commissure to the left. At the physical examination, suggestive lesions of infection by the varicella-zoster virus were observed. Management with corticosteroids and antiviral drugs was carried out, with a fast and complete improvement.

1 2 3

Médico. Estudiante de Postgrado. Neurología Clínica. Universidad del Sinú. Colombia. Médico. Estudiante de Postgrado. Medicina Interna. Universidad del Sinú. Colombia. Médico. Especialista en Medicina Interna. Docente. Departamento de Medicina Interna. Universidad del Sinú. Colombia.

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Sindrome de Ramsay Hunt

Conclusion: the facial paralysis of the Ramsay Hunt syndrome is usually severe. It is considered that its early treatment with corticosteroids and antiviral drugs or only with corticosteroids avoids the irreversible damage of the facial nerve and possible complications. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):139-143

KEY WORD

Facial paralysis; Herpes zoster oticus; Herpes zoster.

INTRODUCCIÓN La parálisis facial periférica es un importante problema de etiología diversa, con potenciales secuelas funcionales y estéticas (1). El 12% de los casos de parálisis facial, corresponde al síndrome de Ramsay Hunt (2), también conocido como herpes zóster del ganglio geniculado. La entidad se caracteriza por la presencia simultánea de parálisis del nervio facial, erupciones vesiculares y eritematosas en el pabellón auricular o en el conducto auditivo externo, oído medio o interno, así como en el paladar duro. Lo anterior se acompaña de síntomas vestíbulococleares, otalgia, hipoacusia, tinitus o vértigos (1). Ocasionalmente pueden estar comprometidos otros nervios craneales, como el trigémino, el glosofaríngeo, el vago o el hipogloso (2,3,4). Se considera que el síndrome de Ramsay Hunt se establece luego de la reactivación del virus de la varicela-zóster, que ha permanecido latente en los ganglios de la raíz sensorial, comúnmente el ganglio geniculado, del nervio facial. Frecuentemente se puede reactivar el virus de la varicela-zóster, cuando hay supresión del sistema inmunitario e infrecuentemente, posterior a procedimientos quirúrgicos en los cuales se ha realizado manipulación de los nervios craneales V, VII y VIII (5). El síndrome tiene varios precipitantes: radioterapia, quimioterapia, afección por VIH, estrés físico y estrés emocional. Es muy rara su presencia en niños, bastante frecuente en adultos de edad avanzada y de distribución equitativa entre varones y mujeres (6,7). El objetivo es presentar la evolución de un caso de Ramsay Hunt, sin condición inmuno140

supresora conocida y tratamiento con corticoides más antiviral.

CASO CLÍNICO Paciente femenina de 53 años de edad, de raza negra, casada, ama de casa y residente en Cartagena, Colombia, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Refirió que tres días antes de la consulta había comenzado a presentar odinofagia. Fue valorada y con diagnóstico de faringitis aguda, tratada con antibióticos y antiinflamatorios, sin presentar mejoría. Al segundo día, a lo anterior se agregó desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo y aparición de lesiones vesiculares en el pabellón auricular derecho, acompañado de dolor urente en la zona, vértigos e hipoacusia ipsilateral. Al ingreso se encontró álgida, con tensión arterial 160/90 mm/Hg, frecuencia cardiaca de 98 latidos/minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto y temperatura axilar 36.9°C. Desviación de la comisura labial hacia el lado izquierdo, que se hacía más marcada al gesticular, dificultad para elevar la ceja derecha e imposibilidad para cerrar los parpados del ojo derecho (Figura Nº1). Se encontraron lesiones vesiculares múltiples, de contenido seroso, alternadas con lesiones papulosas que crecían sobre base eritematosa, en el pabellón auricular derecho y en el conducto auditivo externo. Todas las lesiones tenían aproximadamente 5 mm de diámetro (Figura Nº2). La membrana timpánica no presentaba lesiones. No se encontró nistagmus y el signo de Romberg fue negativo. Se consideró la existencia de compromiso del VIII (vestíbulococlear) y VII (facial) par craneal

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero/junio 2014, Barrios-Herrera Jennifer, Gaviria-Orozco Luis, Montoya-Jaramillo Mario

Figura N° 1. Parálisis facial periférica

Figura N° 2. Vesículas y pápulas en el pabellón auricular.

derecho. La parálisis facial periférica derecha fue clasificada como grado IV, según las escala de House Brachmann. Se realizó diagnóstico de síndrome de Ramsay Hunt. La paciente fue hospitalizada y se ordenó tratamiento endovenoso con dexametasona 8 mgs cada 12 horas y aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas. Acetaminofén 500 mg vía oral cada seis horas para el dolor. El tratamiento se mantuvo por cinco días, en los cuales se obtuvo franca mejoría, con desaparición completa del dolor, síntomas otológicos y lesiones auriculares. Al quinto día de tratamiento se pudo observar marcada recuperación de la funcionalidad de la musculatura inervada por el nervio facial y ausencia de las lesiones descritas en pabellón auricular y conducto auditivo externo. (Figura Nº3)

DISCUSIÓN El síndrome de Ramsay Hunt, es una patología de etiología viral, no contagiosa, que incluye entre sus manifestaciones, la presencia de signos y síntomas de parálisis facial periférica. Tiene varias denominaciones: herpes zóster cefálico, síndrome del ganglio geniculado, neuralgia del ganglio geniculado, síndrome geniculado, articularis del herpes zóster, herpes zóster ótico y síndrome del herpes zóster (1,3,7,8). Es una alteración neurológica que lleva su nombre en reconocimiento al neurólogo norteamericano, James Ramsay Hunt (18741937), quien describió el primer caso en 1908 (9).

Figura 3. Mejoría. A los cinco días de tratamiento

La incidencia del síndrome de Ramsay Hunt es de cinco por cada 100 000 personas en Estados Unidos. Tanto la incidencia como la severidad de la enfermedad, son dependientes de la inmunidad celular del paciente (5). Es considerada la segunda causa más común de parálisis facial aguda, después de la parálisis facial de Bell. El síndrome de Ramsay Hunt es de peor pronóstico, si no se hace diagnóstico y tratamiento temprano (1,4,8). El diagnóstico siempre es clínico y basado en los signos y los síntomas de la parálisis facial periférica. Debido a que se presentan alteraciones motoras, se debe buscar e identificar la presencia de asimetría facial e inmovilidad muscular en el lado de la lesión. Del lado afectado hay dificultad para elevar la ceja, cerrar los párpados y parpadear. Cuando el paciente intenta cerrar el ojo, la contracción del músculo recto superior que está conservado, hace que el globo ocular gire hacia arriba y hacia el lado ipsilateral de la lesión. Es importante observar la asimetría del rostro al fruncir los músculos de la nariz y la dificultad para gesticular, masticar, soplar y comer. El alimento puede salir por la comisura oral del lado afectado. Es necesario identificar la pérdida de los movimientos finos de la cara, la debilidad de los músculos de la mejilla del lado afectado y la desviación de la comisura hacia el lado contrario. También se debe identificar la presencia de alteraciones sensitivas y sensoriales, como: rigidez, acorchamiento y parestesias en el lado afec-

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Sindrome de Ramsay Hunt

tado (3). Todas estas características estaban presentes en la paciente. Además de las manifestaciones de la parálisis facial periférica, de los síntomas vestíbulococleares y de las lesiones herpéticas, ocasionalmente se pueden presentar algunos síntomas generales, como fiebre, astenia, anorexia, cefalea y náuseas (4). Se han descrito como complicaciones oculares del síndrome de Ramsay Hunt, las lesiones y úlceras corneales, uveítis, neuritis óptica y glaucoma. Pueden quedar como secuela, asimetría del rostro por espasmos o pérdida del movimiento de los músculos faciales o palpebrales. El virus se puede diseminar al sistema nervioso central, causando encefalitis, mielitis o meningitis. Son síntomas de compromiso nervioso central: irritabilidad, debilidad muscular, pérdida de la sensibilidad en las extremidades, confusión, somnolencia, cefalea, convulsiones y fiebre. En casos graves se puede llegar a la muerte (6). La paciente tratada no presentó ninguna de ellas. La reacción en cadena de la polimerasa en muestra de piel, saliva o secreción del oído medio, es de elección para diagnosticar la reactivación del virus varicela zóster. La prueba carece de aplicabilidad clínica (6).

tres días, al inicio de los síntomas (2), lo cual se asocia a menor posibilidad de secuelas. Ello se cumplió en la paciente presentada. No se conoce cual es mejor, la dexametasona o la prednisolona. No hay estudios comparativos entre ellos y se desconoce si se deben administrar en la fase aguda. Se ha señalado que es mayor el efecto antiedematoso de la dexametasona en comparación con la prednisona (12). Pocos estudios se ha llevado a cabo acerca de la terapéutica del síndrome de Ramsay Hunt. Existen propuestas terapéuticas a favor de los medicamentos antivirales (12); sin embargo, no se han precisado la magnitud del efecto beneficioso (11). Es más, para una revisión de Cochrane, se identificó un solo ensayo clínico controlado aleatorio, realizado en 1992, en 15 pacientes con síndrome de Ramsay Hunt, con parálisis facial periférica clasificada según House Brackmann, como Grados I-II. El estudio fue considerado como de baja calidad y no se encontraron diferencias significativas al comparar la administración de solo corticosteroides frente a aciclovir más corticosteroides. OR: 2.22 [0.28-17.63] (11). Se ameritan estudios para establecer la real dimensión de la terapéutica.

CONCLUSIÓN

Se debe hacer diagnóstico diferencial con la parálisis facial de Bell, la cual es de etiología diversa y no se acompaña de lesiones dermatológicas herpéticas ni de síntomas auditivos. Muchos pacientes diagnosticados como parálisis facial de Bell, realmente padecen síndrome de Ramsay Hunt (6,10).

El síndrome de Ramsay Hunt, involucra parálisis facial periférica, síntomas auditivos y lesiones herpéticas. Se recomienda utilizar corticoides y antivirales a la mayor brevedad, para evitar el daño irreversible del nervio facial y la posibilidad de complicaciones severas.

El tratamiento utilizado de preferencia es aciclovir, a 10 mg/kg para administrar por vía endovenosa cada ocho horas por cinco a siete días. También se ha propuesto aciclovir oral durante igual número de días con buenos resultados, acompañado de esteroides a 1 mg/kg/día durante el mismo tiempo. Es fundamental iniciar la terapéutica dentro de los

CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Insumos clínicos y honorarios médicos fueron aportados dentro de la atención asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Carrollo J, Coronado J, Valdez Talavera L, Cantú H, Vásquez H. Importancia del diagnóstico oportuno y el tratamiento apropiado del síndrome de Ramsay Hunt. Análisis clínico de 12 casos. Rev Mex Neuroci. 2009;10(2):137-139.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero/junio 2014, Barrios-Herrera Jennifer, Gaviria-Orozco Luis, Montoya-Jaramillo Mario

Finsterer J, Bachtiar A, Niedermayr A. Favorable outcome of Ramsay Hunt Syndrome under dexamethasone. Case Rep Med. 2012;247598:1. 3. Wagner G, Klinge H, Sachse MM. Ramsay Hunt syndrome. J Dtsch Dermatol Ges. 2012;10(4):238-244. 4. Boemo RL, Navarrete ML, García-Arumi AM, Copa SL, Graterol D, Scherdel EP. Síndrome de Ramsay Hunt: nuestra experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(6):418-421. 5. Dhavalshankh G, Dhavalshankh A, Mhasvekar V. A rare case of herpes zoster oticus in an immunocompetent patienT. Our Dermatology. 2012;3(4): 349-351. 6. Worme M, Chada R, Lavallee L. An unexpected case of Ramsay Hunt syndrome: case report and literature review. BMC Research Notes. 2013;6(337):doi:10.1186/1756-0500-6-337. 7. Chodkiewicz HM, Cohen PR, Robinson FW, Rae ML. Ramsay Hunt syndrome revisited. Cutis. 2013;91(4):181-184. 8. Shim HJ, Jung H, Park DC, Lee JH, Yeo SG. Ramsay Hunt syndrome with multicranial nerve involvement. Acta Otolaryngol. 2011;131(2):210-215. 9. Louis ED. The James Ramsay Hunt case books. J Hist Neurosci. 2003;12(1):34-43. 10. Gilden D. Functional anatomy of the facial nerve revealed by Ramsay Hunt syndrome. Cleve Clin J Med. 2013;80(2):78-79. 11. Uscategui T, Dorée C, Chamberlain IJ, Burton MJ. Antiviral therapy for Ramsay hunt syndrome (herpes zoster oticus with facial palsy) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):1-2. 12. de Ru JA, van Benthem PP. Combination therapy is preferable for patients with Ramsay Hunt syndrome. Otol Neurotol. 2011;32(5):852-855.

MISIÓN

VISIÓN

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

AGRANDAMIENTO GINGIVAL INDUCIDO POR NIFEDIPINO NIFEDIPINE - INDUCED GINGIVAL ENLARGEMENT Manzur-Villalobos Isabella1 Manzur-Jattin Fernando2 Díaz-Caballero Antonio José3 Correspondencia: isabellamanzur@gmail.com Recibido para evaluación: abril – 25 – 2013. Aceptado para publicación: mayo – 20 – 2014.

RESUMEN Introducción: el agrandamiento gingival es el aumento del tamaño de la encía causado por diversos factores, entre los cuales se encuentran medicamentos, principalmente antihipertensivos, inmunosupresores y anticonvulsivantes. Entre los primeros, el nifedipino, un antagonista del calcio, es uno de los más frecuentemente señalados. Caso clínico: paciente masculino de 62 años, con hipertensión arterial tratada con nifedipino por más de quince años, quien presentó agrandamiento gingival crónico en la zona de los incisivos laterales y caninos del maxilar superior. Se realizó gingivectomía a bisel externo, con electro bisturí, con evolución adecuada y buena cicatrización. Conclusión: el agrandamiento gingival segundario a nifedipino, amerita tratamiento, que incluye suspensión del medicamento e higiene oral. En algunas circunstancias se debe realizar gingivectomía. Rev.cienc.biomed . 2014;5(1):144-147

PALABRAS CLAVE

Sobrecrecimiento gingival; Antihipertensivos; Nifedipino; Gingivectomía.

SUMMARY Introduction: the gingival enlargement is the increase of the size of the gingiva caused by diverse factors, between which are the drugs, mainly the antihypertensive, immunosuppressive and anticonvulsant medications. Between the first ones, the nifedipine, an antagonist of the calcium, is one of the most frequently indicated. Clinical case: A 62-year-old-male patient with arterial hypertension treated with nifedipine for more of fifteenth years, who presented chronic gingival enlargement in the area of the lateral incisors and cuspids of the maxilla. External bevel gingivectomy with electric scalpel was carried out, with appropriate evolution and good healing. Conclusion: the gingival enlargement caused by nifedipine merits treatment that includes suspension of the drug and oral hygiene. In some cases, gingivectomy must be done. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):144-147

Estudiante de Pregrado Odontología. Facultad de Odontología. Universidad de Cartagena. Integrante del Semillero de investigaciones grupo GITOUC. Universidad de Cartagena. Colombia. Médico. Universidad de Cartagena. Especialista en Cardiología. Universidad Complutense de Madrid. Magíster en Estudios Clínicos. Universidad de Sevilla. Doctorado Anatomoclínico Cardiovascular. Universidad Complutense de Madrid. Profesor Departamento de Ciencias Básicas Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia. Odontólogo. Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia Universidad Javeriana. Magíster en Educación Universidad del Norte. Candidato a Doctor en Ciencias Biomédicas. Universidad de Cartagena. Profesor. Facultad de Odontología. Universidad de Cartagena. Colombia.

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KEYWORDS

Gingival overgrowth; Antihypertensive agents; Nifedipine; Gingivectomy.

INTRODUCCIÓN El agrandamiento gingival es el término utilizado para denominar una condición benigna, caracterizada por incremento en el volumen y masa gingival, que puede llegar a ser extremamente severa (1). Se producen cambios estéticos y algunas veces síntomas clínicos como dolor, sangrado, sensibilidad y trastornos periodontales, entre otros (2). El agrandamiento gingival no parece afectar las áreas edéntulas (1).

En el examen clínico se observaron cuatro núcleos colados para coronas en los órganos dentarios 12, 13, 22 y 23, con aumento del volumen de la encía marginal y papilas interdentales. Ausencia clínica de los órganos dentarios 11 y 21, sin agrandamiento gingival en esas áreas. La mucosa oral de dichas zonas estaba parcialmente enrojecida. Existía dificultad mecánica para colocar prótesis dental por el marcado agrandamiento gingival (Figura N°1).

Puede ser causado por múltiples factores: hereditario, asociado a enfermedades crónicas, idiopático o inducido por medicamentos (3). Sin embargo, es mayormente el resultado de cambios inflamatorios provocados por la acumulación de placa dental (4). Histológicamente, el agrandamiento gingival posee densas fibras de colágeno, acantosis de la capa epitelial y fibroblastos (5). La alteración puede ser inducida por fármacos, siendo frecuentemente asociada a medicamentos anticonvulsivantes, antihipertensivos e inmunosupresores, y suele empezar a percibierse luego de varios meses de tratamiento (1). Los pacientes con hipertensión arterial, que reciben la medicación de por vida debido a que la enfermedad no se puede curar, sino controlar, están más propensos a agrandamiento gingival. El objetivo es presentar un caso de agrandamiento gingival crónico luego de muchos años de ingesta de nifedipino, que ameritó tratamiento quirúrgico con gingivectomía.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 62 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial y tratamiento por más de quince años con nifedipino, 20 mgs, dos veces al día. Acudió a consulta odontológica por presentar agrandamiento gingival en el maxilar superior, de varios meses de evolución.

Figura Nº 1. Estado gingival en la primera consulta. Agrandamiento gingival en la zona del maxilar superior.

Se realizó gingivectomía en la zona del agrandamiento gingival, para conseguir mejoría estética y funcionalidad, previo diligenciamiento del documento del consentimiento informado. La intervención se realizó bajo anestesia local. En el maxilar superior se practicó incisión a bisel externo tipo gingivectomía con electro bisturí, hasta resecar totalmente el tejido gingival excedente. El procedimiento finalizó sin complicaciones, presentándose solo ligero sangrado gingival que fácilmente fue controlado (Figura N°2). Después de mes y medio del procedimiento, el paciente regresó a control y se pudo observar adecuada cicatrización y homogeneidad en color y aspecto de la encía. El paciente pudo volver a utilizar su prótesis dental y

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Agrandamiento gingival inducido por nifedipino

mecanismo de acción involucra los canales de calcio, localizados en la membrana celular del músculo cardíaco. Ellos inhiben los canales con el fin de causar vasodilatación y relajación del músculo, para así reducir la resistencia vascular y finalmente provocar disminución en la presión arterial (1).

Figura Nº 2. Al finalizar el procedimiento operatorio (gingivectomía) con electro bisturí.

logró mejoría estética y funcional (Figura N° 3). Se le recomendó seguir control odontológico frecuente, realizar una buena higiene oral para prevenir o evitar el desencadenamiento de otro agrandamiento gingival. Por recomendación del cardiólogo, no se cambió el antihipertensivo, por ser el fármaco que mejor le estabilizaba la tensión arterial.

Debido a que el agrandamiento es provocado por un medicamento, lo más recomendable o efectivo sería discontinuar o reemplazar el fármaco del tratamiento, por otro que tenga el mismo efecto. Sin embargo, es necesario consultar con el médico tratante, para definir las alternativas a utilizar. La suspensión del medicamento se suele acompañar de la regresión de la lesión, sobre todo si la lesión no es crónica (7). El agrandamiento gingival inducido por nifedipino, puede ser reducido o prevenido con un buen control de la placa dental, para así disminuir la inflamación (8). Para lesiones grandes y de mucho tiempo de evolución, se recomienda realizar intervención operatoria y el procedimiento es denominado gingivectomía (7). En el agrandamiento gingival inducido por medicamentos, participan varios factores, y no solamente el fármaco. Pradhan et al. encontraron relación estadísticamente significativa entre agrandamiento gingival y deficiente higiene oral, especialmente agrandamiento gingival severo (9). Florio et al, aseveran que esa afirmación era correcta, luego de observar disminución en el agrandamiento gingival de los pacientes, con solo instruirlos sobre higiene oral (8).

DISCUSIÓN

Debido a la relación entre higiene oral y agrandamiento dental, diversos autores recomiendan hacer inicialmente manejo no quirúrgico, con profilaxis oral y buen cepillado dental, durante tres o cuatro meses. Si luego de esto no se obtienen buenos resultados, se procede a intervenir quirúrgicamente con las técnicas de gingivectomía o gingivoplastia (4,7,10).

Entre los diferentes fármacos antihipertensivos disponibles, el nifedipino es el más asociado a agrandamiento gingival. El primer caso de agrandamiento gingival inducido por nifedipino fue reportado por Lederman et al a mediados de 1980 (6). Éste es un medicamento cuyo

Se ha señalado que los bloqueadores de los canales de calcio, afectan la homeostasia del colágeno. Al estar alterada la síntesis y degradación del mismo, se produce crecimiento anormal y se provoca agrandamiento gingival (6). Por ello, Livada y Shiloah, sugirie-

Figura Nº 3. Evaluación al mes y medio de cirugía.

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ISSN: 2215-7840, 5(1), enero/junio 2014, Manzur-Villalobos Isabella, Manzur-Jattin Fernando, Díaz-Caballero Antonio José

ron que la mejor opción de tratamiento sería cesar el nifedipino y reemplazarlo por otro tipo de fármaco, fuese beta bloqueador, diurético o inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Ninguno de estos medicamentos son considerados causantes de agrandamiento gingival (1). A pesar de ser la suspensión del medicamento, la primera recomendación, en este caso no se debía reemplazar el nifedipino, por ser la mejor opción terapéutica del paciente. Por consiguiente, se procedió a realizar cirugía, debido a que garantiza el mejoramiento estético y funcional de la cavidad oral como afirman Rovira et al y Díaz et al, quienes señalan que también han recurrido a gingivectomía, como medida final (2,4). Es necesario que exista estrecha relación entre el médico tratante y el odontólogo, debi-

do a que el paciente debe ser visto como un todo (4), con el fin de poder aportar la mejor solución terapéutica e integral.

CONCLUSIÓN El agrandamiento gingival segundario a fármacos, amerita tratamiento. Las primeras medidas incluyen la suspensión del medicamento y acciones centradas en la higiene oral. Si no hay resolución, la gingivectomía debe ser considerada. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. Insumos odontológicos y honorarios profesionales cubiertos por la actividad asistencial.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Livada R, Shiloah J. Calcium channel blocker-induced gingival enlargement. J of human hypertension. 2013;28:10-14. Rovira CJ, Orozco J, Caballero A. Tratamiento de agrandamiento gingival inducido por fenitoina asociado a placa bacteriana. Duazary. 2011;8(2):226-31. Ciobãnicã M, Popescu E. Drug induced gingival overgrowth–a retrospective study. Oral health and dental management in the black sea countries. OHDMBSC, 2008;7(4):22-25. Díaz AJ, Arévalo LA, Fonseca MA. Agrandamiento gingival inducido por nifedipina. Reporte de un caso. Duazary. 2009;6(1)51-55. Ahmad-Rana Z, Ullah A, Ud-Din Q, Qadir U. Nifedipine-Induced Gingival Hyperplasia. Ann Pak Inst Med Sci. 2008;4(2):125-6. Eroglu M, Uz O, Isilak Z, Tezcan M, Kilicaslan F, Yiginer O. Nifedipine-Induced Gingival Hyperplasia: An Overlooked Adverse Effect. J Clin Case Rep. 2012;2(225):2. Bharti V, Bansal C. Drug-induced gingival overgrowth: The nemesis of gingiva unravelled. J of Indian Soc Periodontol. 2013;17(2):182-7. Florio O, Tfouni M, Balducci I, de Marco AC, Jardini M, Almeida JD. Nifedipine-Induced gingival overgrowth. Brazilian Dent Sci. 2013;15(4):14-20. Pradhan S, Mishra P. Gingival enlargement in antihypertensive medicatio. JNMA Nepal Med Assoc. 2009;48(174):149-52.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

GUÍA DE MANEJO Y PROTOCOLOS

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA ENDOUTERINE MANUAL ASPIRATION

Méndez-Rodríguez Rogelio1 Salcedo-Ramos Francisco1 Monsalve-Montoya Rosa Edith2 Correspondencia: rrmendezr@gmail.com Recibido para evaluación: enero – 23 – 2014. Aceptado para publicación: marzo - 31 - 2014

RESUMEN El legrado por Aspiración Manual Endouterina (AMEU) es considerado como un método quirúrgico adecuado para el manejo del aborto incompleto y el aborto retenido con edad inferior a doce semanas, también para la biopsia endometrial. Es un procedimiento ambulatorio, para realizar bajo anestesia paracervical, seguro, de bajo costo y efectivo. De buena tolerancia por las pacientes y de adecuada aceptabilidad. El objetivo es presentar aspectos básicos del AMEU, además de señalar pautas generales de tipo técnicas y científicas, que son necesarias para la ejecución del procedimiento de forma adecuada y con calidad. Es una importante estrategia terapéutica, que está siendo propuesta como el reemplazo del legrado uterino instrumental, tanto para países desarrollados como para los que se encuentran en vías de desarrollo. Rev.Cienc. biomed. 2014;5(1):148-165

PALABRAS CLAVE

Aborto espontáneo; Aborto; Aborto incompleto; Legrado por aspiración.

SUMMARY The curettage by endouterine manual aspiration (EMA) is considered as an adequate surgical method for the management of the incomplete abortion and the missed abortion with age lower to twelve weeks, also for the endometrial biopsy. It is a safe, inexpensive, effective and ambulatory procedure carried out with paracervical-Block Anesthesia. It has good tolerance and adequate acceptability in the patients. The aim is to present basic aspects of EMA and to indicate general technical and scientific guidelines, which are necessary to know the appropriate and qualified execution of the procedure. It is an important therapeutic strategy, which is being proposed as the replacement of the instrumental uterine curettage as much for developed as for developing countries. Rev. Cienc.biomed. 2014;5(1):148-165

KEYWORDS

Abortion spontaneous; Abortion; Abortion incomplete; Vacuum curettage.

Médico. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Docente Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia Médica. Estudiante de Postgrado. Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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ISSN: 2215-7840, 5(1), enero - junio 2014, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco, Monsalve-Montoya Rosa Edith

INTRODUCCIÓN La incidencia de aborto en el primer trimestre es entre 14 y 19% de los embarazos registrados y durante años la extracción quirúrgica de los restos retenidos ha sido la opción preferida. Este tipo de manejo quirúrgico implica hospitalización, valoración y manejo por anestesiólogo, quirófano disponible y condiciones para la recuperación. Aunque se considera un procedimiento menor, los riesgos de la extracción quirúrgica incluyen infecciones, hemorragia y perforación uterina, además de la morbilidad derivada de la anestesia. Para evitar esas complicaciones secundarias al manejo quirúrgico tradicional, o sea el legrado uterino instrumentado, se han desarrollado otras opciones. [A] Manejo médico, usando una combinación de progestágenos y análogos de las prostaglandinas, con éxito en el 95%. [B] Manejo expectante, sobre todo para abortos incompletos con éxito de 79%. [C] Aspiración al vacío manual (MVA) o legrado por aspiración manual endouterina (AMEU), para los abortos incompletos con tasas de éxito 98%. De todos los métodos disponibles para el manejo de los abortos en el primer trimestre, el AMEU es la técnica más usada en los países industrializados, sobre todo en Europa Occidental.

El AMEU consiste en aspirar el contenido uterino mediante una cánula plástica o de metal unida a una fuente de vacío. El vacío se puede hacer de dos maneras: manual o eléctrica. Esta última utiliza una bomba de vacío eléctrica, con la cual se produce succión constante y tiene capacidad de 350 a 1.200 cc. La aspiración manual al vacío utiliza una jeringa manual, succión no constante y menor capacidad: 60 cc. Los dos métodos comparten el mismo mecanismo de succión usando el vacío para retirar el contenido uterino. La aspiración manual es usualmente preferida. Una revisión sistemática de diez ensayos comparando la manera manual con la eléctrica encontró que no había diferencias estadísticamente significativas en las proporciones de aborto completo alcanzado o la satisfacción de la paciente. Además se informaron menores pérdidas de sangre y dolor menos severo en los procedimientos manuales. Además de tener costos menores, comparados con la aspiración eléctrica.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

En 1953, el obstetra sueco, Malmström Tage, introdujo una taza de metal hueca con forma de disco de acero inoxidable para la asistencia del parto por medio del vacío. La tubería de aspiración y una cadena de tracción a través de la tubería se unían al domo de la taza. La copa Malmström se convirtió en el modelo para todos los sistemas extractores de vacío posteriores.

Se puede recurrir al AMEU para las siguientes situaciones: aborto incompleto espontáneo, aborto retenido y para biopsia del endometrio. Es fundamental conocer y tener experticia en la técnica. Se contraindica cuando la dilatación cervical es mayor a la del grosor de las cánulas y cuando el tamaño uterino es mayor al equivalente a doce semanas de gestación. No obstante recientes recomendaciones sugieren que si existe experiencia suficiente y disponibilidad de cánulas de tamaño adecuado, el procedimiento se puede realizar de forma segura hasta un tamaño uterino equivalente a las 16 semanas de gestación.

El dispositivo de AMEU se desarrolló por Ipas, una organización internacional que trabaja para ayudar a las mujeres a ejercer sus derechos sexuales/reproductivos, para reducir las muertes por aborto y las lesiones relacionadas con éste. Woman Care Global (WCG) es el distribuidor exclusivo del dispositivo y son manufacturados en Taiwán. WCG está adherido a las normas de calidad ISO y proporciona el acceso a estos productos de salud, al sector público y privado en más de 100 países.

El AMEU ha demostrado ser efectivo y seguro en estudios realizados por más de treinta años. La Organización Mundial de la Salud lo recomienda como el método preferido en la extracción del contenido uterino. Es un procedimiento ambulatorio acompañado de pronta recuperación. La mayoría de las mujeres solo ameritan permanecer treinta minutos en la sala de recuperación, al ser manejado el procedimiento con anestesia local. A diferencia de los legrados instrumentales en que se requieren períodos más largos 149

Aspiración manual endouterina

de recuperación cuando se utiliza sedación o anestesia general. Con el AMEU no se requiere anestesiólogo, en el 99% de los casos se alcanza la extracción completa de los restos intrauterinos, hay menos riesgo de complicaciones como síndrome de Asherman o perforación uterina. El procedimiento es de corta duración, usualmente entre tres y diez minutos dependiendo de la edad gestacional. Lo anterior ha llevado a aumento en el uso del AMEU. Un estudio realizado en Nueva York que consideró 170.000 abortos del primer trimestre manejados con aspiración de vacío, informó que menos del 0.1% de las mujeres presentaron complicaciones que requirieran hospitalización. Si bien las complicaciones de AMEU son raras, se deben tener en cuenta la posibilidad de: infección pélvica, hemorragia y sangrado persistente, lesión del cuello del útero, extracción incompleta de los restos ovulares, perforación del útero, fenómenos vagales, hipotensión arterial, embolia gaseosa y dolor abdominal. El manejo del dolor durante el procedimiento AMEU, busca ayudar a las mujeres a permanecer cómodas durante el procedimiento. Se realiza combinación de métodos para el manejo del dolor: educación, apoyo verbal, bloqueo paracervical y técnicas disociativas. Antes del procedimiento es indispensable dar información a la paciente, lo cual es importante para disminuir temor y ansiedad. Durante el procedimiento de AMEU la paciente está despierta y un miembro del equipo debe estar al lado para brindarle apoyo. Tres grupos de medicamentos pueden ser utilizados para el manejo del dolor. ANESTÉSICOS LOCALES. Son utilizados para realizar bloqueo paracervical y eliminar la sensación física del dolor. La lidocaína es el anestésico más utilizado al realizar AMEU en los Estados Unidos, produce bloqueo en la bomba de sodio e interrumpe la transmisión de impulsos dolorosos al cerebro. Ya que la parte baja del cérvix y el segmento uterino están inervados por fibras parasimpáticas de S2 a S4, el bloqueo paracervical con lidocaína solo reduce el dolor causado por la 150

dilatación cervical y el movimiento uterino. Las complicaciones son raras e incluyen desorientación, principalmente cuando se inyecta en el espacio intravenoso. Para minimizar ese riesgo, se recomienda dosis anestésica lo más baja posible, 10 a 20 mL de una solución de lidocaína al 0.5 o 1%. Un estudio de 209 pacientes con aborto del primer trimestre y sometidas a bloqueo paracervical, obtuvieron igual alivio del dolor cuando se inyectó 20 mL de lidocaína ya fuera al 0.5% o al 1.0%. Por consiguiente se recomiendan dosis de 0.5%. En un estudio sueco de 200 pacientes a quienes se les practicó AMEU por aborto incompleto y tamaño uterino inferior al equivalente a ocho semanas de gestación, se les permitió escoger entre anestesia general o bloqueo paracervical. De las 37 pacientes que escogieron AMEU con bloqueo paracervical, ninguna pidió la conversión a anestesia general. Por consiguiente, incluso cuando es fácil para las pacientes pedirla, ninguna sintió necesidad de hacerlo. ANALGÉSICOS. Los recomendados para usar en conjunto con el bloqueo paracervical son los Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES). Ellos disminuyen la producción de las prostaglandinas que median el dolor uterino. Alivian la sensación de dolor en los receptores del cordón espinal y el cerebro. El fondo uterino es inervado por ramas del simpático a través de T10 a L1, que hacen parte de los plexo ováricos, útero sacro y ligamentos útero ováricos, que no se bloquean totalmente con la anestesia paracervical. Se recomienda el uso de 800 mgs de ibuprofeno o 500 mgs de naproxeno, vía oral 30 a 60 minutos antes del procedimiento. En el posoperatorio se produce con frecuencia dolor de tipo calambre, los cuales disminuyen rápidamente con 800 mgs vía oral de ibuprofeno cada ocho horas. ANSIOLÍTICOS. Se han propuesto, ya que disminuyen la ansiedad y facilitan la relajación. No obstante, pueden causar amnesia y depresión del sistema nervioso central. No se ha demostrado que puedan disminuir el dolor que produce el legrado por AMEU y por lo tanto no han desplazado a los AINES ni al bloqueo paracervical.

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REQUISITOS CLÍNICOS, INSTRUMENTAL Y PROCEDIMIENTO Es necesaria la realización de una completa historia clínica que recoja los antecedentes patológicos que puedan interferir con la realización del procedimiento, medicamentos que interactúen con los usados en el AMEU y la presencia de reacciones alérgicas que contraindiquen la medicación. Es importante conocer si la paciente se realizó maniobras abortivas e identificar signos de sepsis o ruptura uterina. Es fundamental un completo examen físico que incluya especuloscopia para determinar las características del cérvix, tacto bimanual para establecer la posición del útero, tamaño y dilatación cervical. Realizar ecografía transvaginal para descartar otras patologías pélvicas y confirmar el aborto incompleto. También se deben realizar estudios de laboratorio para establecer el nivel de hemoglobina y buscar enfermedades de transmisión sexual y notificación epidemiológica. Se debe establecer el estado emocional y el entorno social. Realizar consejería en planificación familiar y detección temprana de infecciones de transmisión sexual, también la firma del consentimiento informado para el procedimiento, donde se explican riesgos y complicaciones. Realizar pedagogía sobre el procedimiento, cuidados posteriores en casa y resolver dudas y temores. Por último, se debe administrar el AINES en los 30 a 60 minutos previos al procedimiento. El instrumental está conformado por una fuente de vacío, que puede ser un aspirador eléctrico o un elemento portátil parecido a una jeringa, y una cánula de diferentes diseños y materiales, flexibles o rígidas, rectas o encorvadas y la longitud es variable, que van conectadas en el extremo de la fuente de vacío. Las fuentes de vacío tienen válvulas que al cerrarse, permiten crear vacío antes de insertar las cánulas en el útero (Figura N° 1). Otros no tienen válvulas por lo que debe colocarse la cánula dentro del útero antes de crear el vacío. La capacidad de la jeringa va de 40 a 60 mL y se pueden usar cánulas que van desde 4 a 16 mm de diámetro. La cánula se elige según el tamaño del útero y la dilatación cervical. Los elementos utilizados

en la aspiración eléctrica son desechables, mientras que en la manual son plásticos, reusables y pueden ser limpiados, desinfectados y adecuadamente esterilizados. En la Figura N° 2 se observan los extremos de las cánulas de aspiración.

Figura N°1 Fuente de vacío con válvulas para realizar AMEU

Figura N° 2 Extremos de las cánulas de aspirtación.

Para realizar el procedimiento se debe contar con material esterilizado y completo, que tenga todas las piezas de la jeringa. Se debe revisar la jeringa que esté en buen estado y conservar el adecuado vacío. Disponer de cánulas estériles de varios números. Además la bandeja de materiales debe incluir: tenáculo para pinzar cuello uterino, espéculo, gasas y jeringa con lidocaína para el bloqueo paracervical (Figura N° 3). La paciente se debe trasladar a la sala de intervenciones y recostarla en posición ginecológica en la camilla de procedimiento. 151

Aspiración manual endouterina

debe permitir la salida completa de la cánula porque se pierde la calidad del vacío.

Figura N° 3. Bandeja de instrumental para el AMEU

Se realiza la adecuada asepsia de genitales externos, de la cavidad vaginal, se colocan campos estériles y espéculo vaginal. Se limpia el cérvix con una gasa impregnada en antiséptico, se pinza el labio anterior del cérvix con el tenáculo si el útero está en AVF o en el labio posterior si está en RVF. Se realiza bloqueo paracervical con 2 cc de lidocaína al 0.5% en los sitios equivalentes a la hora 3, 9, 5 y 7 y se deja unos pocos minutos para la acción del anestésico local. El sitio de aplicación es la unión del epitelio cervical liso con el epitelio vaginal. Se arman las válvulas de la jeringa para generar vacío en su interior. Si el cérvix está cerrado se procede a realizar dilatación con el material indicado. Se introduce suavemente la cánula seleccionada a través del cérvix con un movimiento de rotación. Se empuja la cánula lentamente dentro de la cavidad uterina hasta que toque fondo. Se debe observar la longitud uterina por los puntos impresos en la cánula. Se retira la cánula 1 cm, se toma el extremo de la misma que no entra en el útero con los dedos pulgar e índice y la jeringa con la otra mano. Se conecta la cánula a la jeringa asegurándose de no empujarla hacia el fondo del útero. Se sueltan las válvulas de seguridad, para que el vacío se transfiera a través de la cánula al interior del útero y se inicie el paso de tejido, sangre y líquido por la cánula hasta la jeringa, la cual se debe sostener con los dedos medio, anular y meñique contra el pulgar. La jeringa se debe mover suave y lentamente hacia adelante y atrás, mientras se realizan movimientos de rotación (Figuras N°4). No se 152

Figura N° 4-A. Correcta colocación del espéculo vaginal.

Figura N° 4-C. Pinzamiento con el tenáculo del labio anterior del cuello

Figura N°4-B. Exposición adecuada del cuello uterino.

Figura N° 4-D. Aplicación de anestesia paracervical.

Figura N° 4-E. Realización del AMEU

Son signos de finalización del procedimiento: [A] Espuma de color rosado en la cánula. [B] Ausencia de salida de tejido. [C] Sensación de aspereza al paso de la cánula por la pared endometrial. [D] Dificultad para mover la cá-

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nula dentro de la cavidad. [E] Manifestación de la paciente de dolor en hipogastrio.

to. La muestra obtenida debe ser enviada a patología.

Se retira la cánula, el tenáculo cervical, se limpia la cavidad vaginal y se retira el espéculo para dar por finalizado el procedimien-

La Tabla N° 1 presenta las recomendaciones a tener presente para algunos eventos que se puedan presentar mientras se realiza el AMEU.

Pérdida de vacío durante el procedimiento

Jeringa llena

La cánula se sale del orificio externo del cérvix La cánula está obstruida por presencia de tejido en su interior

TABLA N° 1. RECOMENDACIONES • La jeringa está llena • La cánula ha salido del orificio externo del cérvix • La cánula está mal adaptada a la jeringa • La dilatación cervical es mayor que la cánula seleccionada • El anillo negro no está bien colocado en el émbolo • Pudiera existir una perforación uterina • Cierre la válvula • Desconecte la jeringa dejando el extremo proximal de la cánula dentro del útero • No empuje el émbolo hacia adentro cuando esté desconectando la jeringa. • Abra la válvula. Vacíe el contenido de la jeringa en un recipiente, restablezca el vacío, vuelva a conectar la jeringa y continúe • O conecte otra jeringa ya preparada y continúe la aspiración • Reintroduzca la cánula • Desconecte la jeringa • Vacíe el contenido • Restablezca el vacío • Reconecte la jeringa y continúe el procedimiento • Saque lentamente la cánula hasta el orificio externo del cérvix. La irrupción de aire provocará que el material se introduzca en ella y pase a la jeringa. • Reintroduzca la cánula en el útero, desconecte la jeringa, vacíe el contenido, restablezca el vacío y continúe el procedimiento.

CASO CLÍNICO Paciente de 26 años de edad, soltera, cabeza de familia, bachiller, G: 3 P: 2 A: 1 C: 0, con ciclos menstruales irregulares, quien no recuerda la fecha de su última menstruación y cursa con vida sexual activa sin utilizar métodos de planificación. Consultó al servicio de urgencias por cuadro clínico de dos días de evolución, sangrado vaginal de moderada cantidad, asociado a dolor tipo cólico en hipogastrio y de curso continuo. Sin otros síntomas de interés. Al examen físico se encontró TA: 110/70 mm/Hg, Pulso: 78 latidos por minuto, afebril. Conjuntivas rosadas, hidratada. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Genitales normo configurados, sin lesiones. Se observó sangrado escaso, no fétido. Cérvix de aspecto sano. Al tacto vaginal se logró palpar cuello uterino central, blando, largo,

cerrado, no doloroso a la movilización del útero. Posición uterina en AVF y aumentado como para diez semanas de gestación. No se palparon los anexos. Se realizó ecografía transvaginal donde se observaron imágenes sugestivas de aborto incompleto. PREGUNTAS: ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es el plan de manejo? ¿Cuáles son las ventajas del AMEU sobre otros métodos? ¿Qué hacer luego del AMEU? RESPUESTAS: Con la historia clínica, los hallazgos del examen físico y las imágenes son indicativos de aborto incompleto. En el contexto clínico la opción de manejo más adecuada, contando con los recursos para ello, es la realización del legrado por Aspiración Manual Endoute153

Aspiración manual endouterina

rina (AMEU), técnica de alta efectividad, que permite la extracción completa de los restos hasta en el 99% de las intervenciones. Es un procedimiento práctico, fácil y seguro. Realizado con la forma manual, es costo/efectivo si se compara con aspiración eléctrica al vacío. La OMS considera como método obsoleto al legrado quirúrgico instrumental y recomienda que se reemplace por los métodos médicos cuando no se disponga de AMEU. Finalizado el procedimiento la paciente debe conservar reposo por treinta minutos para evaluar la presencia de sangrado o de dolor.

Posteriormente con la salida se le indica a la paciente 800 mgs de ibuprofeno vía oral cada ocho horas. Se debe realizar consejería en enfermedades de transmisión sexual y en planificación familiar. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACION: recursos propios de los autores. Guía de manejo adoptada por la Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena. Colombia.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

154

Caucus on new and underused reproductive health technologies. Manual vacuum aspiration. [Acceso: diciembre-12-2013]. Disponible en: http://www.rhsupplies.org/fileadmin/user_upload/ RHSC_tech_briefs_PDFs/rhsc-brief-manual-vacuum-aspiration_A4.pdf. Erdman JN, De Piñeres T, Kismödi E. Updated WHO guidance on safe abortion: health and human rights. Int J Gynaecol Obstet. 2013;120(2):200-203. Farooq F, Javed L, Mumtaz A, Naveed N. Comparison of manual vacuum aspiration, and Dilatation and curettage in the treatment of early Pregnancy failure. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2011;23(3):28-31. Gazvani R, Honey E, MacLennan FM, Templeton A. Manual vacuum aspiration (MVA) in the management of first trimester pregnancy loss. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;112(2):197200. Ipas. Generalidades e introducción al AMEU. Ipas México. [Acceso: diciembre -12-2013]. Disponible en: http://ipasmexico.org.mx/pre2012/lah/Generalidades%20e%20introd.al%20AMEU%20 Ipas%20Mexico.pdf. Girvin S, Ruminjo J. An evaluation of manual vacuum aspiration instruments. Inter J. Gynecol Obst. 2003;83(2): 219-232. Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol.1990;76(1):129-135. Hemlin J, Möller B. Manual vacuum aspiration, a safe and effective alternative in early pregnancy termination. Acta Obstetrica et Gynecol Scand. 2001;80(6):563-567. Kapp N, Glasier A. WHO technical and policy guidance emphasizes the health systems’ responsibility to provide safe abortion services. Contraception. 2013;87(5):511-512. Maltzer DS, Maltzer MC, Wiebe ER, Halvorson-Boyd G, Boyd C. Pain Management. En: Maureen P, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield P. Eds. A clinician’s guide to medical and surgical abortion. New York: Churchill Livingstone. 1999. Manual vacuum aspiration for uterine evacuation: Pain management. [Acceso: diciembre-12-2013]. Disponible en: http://www.ipas.org/~/media/Files/Ipas%20Publications/MVAPAIN2E09.ashx. Meirik O, My Huong NT, Piaggio G, Bergel E, von Hertzen H. WHO. Research group on postovulatory methods of fertility regulation. Complications of first-trimester abortion by vacuum aspiration after cervical preparation with and without misoprostol: a multicentre randomised trial. Lancet. 2012; 379(9828):1817-1824. Mittal S, Sehgal R, Aggarwal S, Aruna J, Bahadur A, Kumar G. Cervical priming with misoprostol before manual vacuum aspiration versus electric vacuum aspiration for first-trimester surgical abortion. Int J Gynecol Obstet. 2011;112(1):34-39. Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev.2012;14(3):15-20. OMS. Aborto sin riesgos. Guía técnica y de políticas para sistemas de salud. 2 ed. Organización Mundial de la Salud. 2012. [Acceso: diciembre-12-2013]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/77079/1/9789243548432_spa.pdf. Rawling MJ, Wiebe ER. Pain control in abortion clinics. Inter J Gynecol and Obstet. 1998;60:293295. Romero I, Turok D, Gilliam M. A randomized trial of tramadol versus ibuprofen as an adjunct to pain control during vacuum aspiration abortion. Contraception. 2008;77(1)56–59. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. Evidence-based guideline. [Internet]. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres N 7RCOG, 2011.[ Acceso 2014 enero 1]. Disponible en: http://www.rcog.org.uk/wo-

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero - junio 2014, Méndez-Rodríguez Rogelio, Salcedo-Ramos Francisco, Monsalve-Montoya Rosa Edith

mens-health/clinical-guidance/care-women-requesting-induced-abortion 19. Solter C, Miller S, Gutierrez M. Manual vacuum aspiration (MVA) for treatment of incomplete abortion. 2000. [Acceso: 2013 diciembre12]. Disponible en: http://www.pathfinder.org/publications-tools/pdfs/Module-11-MVA-for-the-Treatment-of-Incomplete-Abortion.pdf. 20. Thomas F. Baskett MB. Vacuum assisted delivery. The History of Vacuum Extraction. [Acceso: diciembre-12-2013]. Disponible en: file:///C:/Documents%20and%20Settings/Administrador/Mis%20documentos/Downloads/THE+HISTORY+OF+VACUUM+EXTRACTIONBy+Prof+Tom+Baskett.pdf. 21. Wen J, Cai QY, Deng F, Li YP. Manual versus electric vacuum aspiration for first trimester abortion: a systematic review. BJOG.2008;115(1):5-13. 22. Wiebe ER, Byczko B, Johnson M. Benefits of manual vacuum aspiration for abortion. Inter J. Gynecol Obst. 2011;114(2):155-156. 23. Wiebe ER, Rawling M. Pain control in abortion. International J of Gynecology and Obstetrics.1995;50(1):41-46. 24. Wiebe ER, Rawling M, Janssen P. Comparison of 0.5% and 1.0% lidocaine for abortions. Int J Gynecol Obstet.1996;55(1):71-72.

MISIÓN

VISIÓN

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

ÉTICA, BIOÉTICA Y HUMANISMO

EL RETO BIOÉTICO DE LA GENÉTICA PREDICTIVA THE BIOETHICAL CHALLENGE OF PREDICTIVE GENETIC

Herazo-Bustos Mariana1 Correspondencia: marohb2093@gmail.com Recibido para evaluación: febrero – 02 – 2014. Aceptado parea publicación: mayo – 15 - 2014

RESUMEN La medicina predictiva surge como consecuencia del interés en señalar, cuáles van a ser las enfermedades que el individuo va a presentar en el futuro. Su motivación es prevenir, en la medida de lo posible, estas enfermedades y desarrollar nuevas propuestas terapéuticas con el objetivo de garantizar la dignidad humana, tomando en cuenta el ambiente y el entorno sociocultural. El diagnóstico genético preimplantacional, para buscar alteraciones cromosómicas y genéticas en el embrión, antes de su transferencia a la madre, permite identificar a aquellos embriones libres de algunas anomalías cromosómicas o mutaciones genéticas. Se plantean reflexiones acerca de la importancia científica y técnica de estos procedimientos y su valoración ética. Es de señalar que alguno de ellos son invasivos y pueden llegar a generar conflictos de valores. Rev. cienc.biomed. 2014;5(1):156-160

PALABRAS CLAVE

Asesoramiento genético; Genética; Selección genética; Desarrollo embrionario; Ética médica.

SUMMARY Predictive medicine appears as consequence of the interest to be able to determine which are going to be the diseases that the individual is going to present in the future. Its motivation is to prevent, as far as possible, these diseases and to develop new therapeutic proposals with the aim to guarantee the human dignity, bearing in mind, the environment and socio-cultural context. Pre-implantation genetic diagnosis, in order to find chromosome and genetic disorders in the embryo before transferring to the mother, allows identifying those embryos without chromosome disorders or genetic mutations. Reflections about the scientific and technique importance of these procedures and their ethic evaluation are considered. It is important to indicate that some procedures are invasive and could generate conflicts of values. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):156160

KEYWORDS

Genetic Counseling; Genetic; Selection genetic; Embryonic development; Ethics medical.

Estudiante de pregrado. Integrante del Semillero de Investigación Psycomed. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

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ISSN: 2215-7840, 5(1), enero - junio 2014, Herazo-Bustos Mariana

INTRODUCCIÓN El término eugenesia significa buen origen y fue utilizado en 1988 por Francis Galton, quien creía firmemente en la supervivencia del más fuerte, como lo observaba en la naturaleza, pero le preocupaba ver cómo la selección natural no operaba con el hombre, pues buena parte de los esfuerzos de la humanidad iban dirigidos a proteger a los más débiles (1). Galton consideraba que no se debía permitir la procreación a débiles mentales, deformes, criminales o mentalmente inferiores y proponía la esterilización forzosa para estas personas. A su vez, era imperativo promover las razas fuertes. Estos propósitos de mejorar la especie humana, se pueden considerar como eugenesia negativa, porque están basados en la eliminación de genotipos señalados defectuosos o indeseables por esterilización. Sin embargo, en nombre del mejoramiento de la calidad de vida se han sacrificado muchas vidas y se han cometido muchos crímenes contra la humanidad, desde abortos de fetos afectados por malformaciones hasta genocidios. Por otra parte la eugenesia positiva promueve el mejoramiento y la propagación de los genotipos deseables mediante la introducción de genes por terapia génica, cruzamientos dirigidos, transgénesis y manipulación genética con fines terapéuticos (2). DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTATORIO Y EUGENESIA El diagnóstico genético preimplantatorio es una técnica de reproducción asistida que consiste en el análisis genético de los embriones, obtenidos por fecundación in-vitro, para la posterior transferencia al útero materno, de aquellos que se encuentren sanos y viables. Es una aproximación al diagnóstico de un defecto genético, mediante la biopsia y el análisis en el laboratorio de un corpúsculo polar o de un blastómero. Busca identificar trastornos genéticos en embriones descendientes de parejas con riesgo de trasmitir alteraciones o enfermedades genéticas, sean anomalías cromosómicas, enfermedades monogénicas (autosómicas dominante, recesivas, ligada al cromosoma x) o anomalías multifactoriales (3).

Es una importante opción de acompañamiento en reproducción, para padres con alto riesgo de trasmitir un gen específico o un cromosoma anómalo, teniendo en cuenta que el diagnóstico genético preimplantatorio propone un embarazo saludable y seguro. La complejidad de los datos generados y el alto costo de los procedimientos son actualmente los principales obstáculos para la introducción de rutina en casos específicos. El diagnóstico genético preimplantatorio busca meoría en la calidad y la fertilidad de oocitos, relacionada con la edad materna. Una alta proporción de ovocitos humanos tienen anormalidades cromosómicas y se correlaciona directamente con la edad materna. A pesar de esto, tener hijos a edad reproductiva avanzada es cada vez más común en los países desarrollados. Las razones incluyen: tiempo prolongado en la universidad, intencionalidad de poseer calificación profesional especializada, anticoncepción, información incorrecta sobre los avances en las tecnologías de reproducción asistida y el deseo de tener un segundo hijo mucho tiempo después del primero o incluso por tener una nueva pareja estable. Factores económicos también inducen a la necesidad del diagnóstico genético preimplantatorio, por lo costos que implican los hijos con enfermedades, sobre todo incapacitantes. Todo lo anterior, fundamenta la eugenesia terapéutica, orientada a emprender el embarazo teniendo garantizado el bienestar del hijo que va a nacer. IMPLICACIONES ÉTICAS DEL PROCEDIMIENTO La biopsia de embriones en estadío de división es el procedimiento más utilizado, para ello es necesario extraer una célula, mediante una biopsia, realizada por micromanipulación. Luego, esta célula es procesada y sometida a estudio genético, mediante hibridación fluorescente in-situ o hibridación genómica comparativa (3,4). La biopsia se realiza en el tercer día del desarrollo, cuando el embrión tiene entre 6 y 8 células. Se debe tener presente, que las aneuploidías cromosómicas pueden generarse también en estadios posteriores, con fallas en la segregación cromosómica durante la mitosis, dando 157

El reto bioético de la genética predictiva

lugar a embriones con mosaicos. Esa es la principal desventaja de la técnica. La biopsia de cuerpo polar representa la única opción para los países en los que están prohibidas las pruebas en embriones, ya que el material removido es superfluo a la formación del embrión, sin embargo, solo se conoce a través de esta, la contribución materna (4,5).

Una vez que se haya determinado lo saludable del embrión, será implantado y los demás embriones con alteraciones, serán descartados o utilizados con fines de investigación. Desde un punto de vista más amplio, el diagnóstico genético preimplantatorio tiene algunas utilidades (Tabla Nº1).

TABLA Nº1. UTILIDADES DEL DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTATORIO Producir líneas celulares de enfermedades concretas

Se seleccionan embriones enfermos, para el estudio de la enfermedad que padecen los padres

Generar discapacidad física específica

Caso de Sharon Duchesneau y Candace McCullough (6). Una pareja homosexual que padecían sordera y que deseaban tener un hijo sordo. Aquí el principio de la libertad reproductiva de las dos mujeres, superó al principio de la beneficencia reproductiva que debería proteger al niño producido

Crear embriones sanos como alternativa de vida

En el año 2000, la familia Nash en Colorado, Estados Unidos, produjo 15 embriones de los cuales fueron desechados 13 por tener anomalía genética. De los dos sanos, uno se transfirió al útero de la madre, fue exitoso el curso de la gestación y culminó con el nacimiento de Adam, quien por ser compatible con Molly, su hermana mayor, se le realizó trasplante de células del cordón umbilical. El ser humano es un fin en sí mismo. ¿Es ético concebir un hijo para salvar a un hermano?

Obtener nacidos de determinado sexo

Ginsburg y col. (7) en Estados Unidos, mostraron que este método ha sido utilizado para la selección del sexo del embrión a implantar

Todo ello obliga a reflexionar sobre la potencialidad de distorsiones que se pueden derivar de la necesidad social. La manipulación genética trata de hacer el “papel controlador” de las leyes íntimas de la vida y manejar la naturaleza, constituyéndose en un arma del presente siglo. Como afirma Habermas “esta especie de controles de calidad deliberados, pone en juego un nuevo aspecto del asunto: la instrumentalización de la vida humana, engendrada con reservas por preferencias y orientaciones de terceros” (8). Otras implicaciones éticas de los mecanismos eugenésicos que permite la fertilización in-vitro, está relacionada con la adición hormonal requerida para la técnica, en donde las mujeres pueden presentar síndrome de hiperestimulación ovárica, lo cual puede generar situación adversas hacia la integridad de la mujer. Se forman varios cigotos 158

pero se seleccionan pocos, con criterios subjetivos de vigorosidad y apariencia sana. Los demás que también son potencia de vida humana, son descartados, criopreservados o donados para experimentación. El problema entonces radica en preguntarse: ¿quién puede negar a otro ser su derecho a la vida? El derecho a la vida es la piedra angular de todos los derechos. ¿Son estos preembriones personas desde la concepción o hay plazos diferentes para el comienzo de la existencia de la persona? No se puede asegurar con certeza que al remover las células para el estudio, el curso de la implantación del embrión se desarrollará normalmente. Potencialmente la capacidad de implantación puede verse afectada al retirar una célula y aun no se han determinado exactamente los riesgos o complicaciones posibles. Hay necesidad de cuidado de seguimiento de los niños de

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fertilización in-vitro concebidos en la edad adulta, para determinar las consecuencias relacionadas con su salud a largo plazo. En el futuro, el perfil epigenético de gametos y embriones normales debe ser explorado y definido objetivamente. ASPECTOS BIOÉTICOS DEL EMBRIÓN PREIMPLANTATORIO La valoración ética de la selección preimplantacional dependerá del estatus moral del preembrión, cuando aún no tiene establecidas sus características de unidad y unicidad. Existen postulaciones que señalan que los embriones son entidades ambiguas y problemáticas en el sentido ético. ¿Se puede considerar el estatus como una condición moral gradual del embrión en desarrollo, al existir etapas cualitativamente diferentes para su constitución como ser humano, o siendo embrión ya ha adquirido todas las potencialidades para convertirse en ser humano? ¿Debemos establecer un estatus moral a embriones tempranos o preimplantatorios, aludiendo a la creación de una nueva vida, o tienen estatus moral pleno por poseer el genotipo establecido durante la fertilización o porque son potencialmente una persona y por lo tanto tienen demanda anticipada de algún nivel de protección social, de acuerdo con las garantías de los derechos humanos? Son dos preguntas necesarias no solo en el terreno de la salud reproductiva y genética, también deben considerarlas la sociedad y las parejas que ameritan diagnóstico genético preimplantatorio. Todo ser que tenga el genotipo propio, debe respetarse así no pueda ejercer las funciones propias de racionalidad, libertad y conciencia, ya que posee especificidad genética totipotencial. Tener estatus moral es merecer la protección que brindan las normas morales. Es cuestión de reciprocidad. Si un ente tiene estatus moral, hay obligación en atender sus necesidades, intereses y bienestar; no meramente porque protegerlo puede beneficiar a terceros, sino porque es necesario otorgarle importancia moral por derecho propio. Por ello corresponde a la sociedad otorgarle esa caracterización, por cualquiera de estas consideraciones: [A] Por las propiedades huma-

nas o cognitivas (procesos como la percepción, memoria, entendimiento y pensamiento). [B] Por ser agente moral que sustrae la capacidad de actuar y ser individuo capaz de juzgar moralmente acerca de lo bueno y lo malo de las acciones [C] pueda ser juzgado por la capacidad de experimentar sensaciones de dolor y placer. [D] Por las relaciones afectivas que establezca con los seres humanos (9). Es importante pensar hasta qué punto puede ser ético atribuirse el derecho de escoger la constitución y el destino genético de otro ser humano. ¿No constituye esto una intervención que va más allá de las fronteras de nuestra propia libertad? Si la libertad de cada uno va hasta donde empiezan los derechos del otro, ¿cómo puede alguien atribuirse el derecho de escoger, influir o interferir en cómo va a ser ese otro humano? Se debe tener cuidado al calificar la vida humana solo con base en cualidades físicas o psíquicas, puesto que esto lleva a atropellos. La humanidad siempre ha tratado de conocer su futuro porque la incertidumbre y la inseguridad que forman parte de su vida diaria, son a veces difíciles de sobrellevar. La perspectiva de saber qué va a ocurrir, es una tentación y es una falencia creer, que se puede diseñar al superhombre.

CONCLUSIONES La importancia y el impacto que genere la manipulación genética preimplantatoria, depende fundamentalmente del sentido que le aplique el investigador y la sociedad. Es necesaria una sólida estructura ética para no desvirtuar el procedimiento ni se desconozcan aspectos que son relevantes cuando se realiza investigación en seres vivos. CONFLICTO DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recurso propio de la autora. Agradecimientos: al profesor Álvaro Olivera Díaz por sus innumerables enseñanzas dentro y fuera del aula.

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El reto bioético de la genética predictiva

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Galton F. Eugenics: its definition, scope and aims. Essays in eugenics. londres: The Eugenics Education Society. 1909;10(1) 35-43. Abellán-Garcìa F. Diagnóstico genético embrionario y eugenesia: un reto para el derecho sanitario. DS. 2007;15(1):75-97. Handyside A. Preimplantation genetic diagnosis. Gynecology and reproductive medicine. 2011;21(3):68-79. Traeger-Synodinos J, Kakouru G, Vrettou C, Kanavakis E. Looking to the future: developments in preimplantation genetic diagnosis. Expert Rev Obstet Gynecol. 2012;7(4):293– 295. De Vos A, Staessen C, De Rycke M, Verpoest W, Haentjens P, Devroey P, et al. Impact of cleavage-stage embryo biopsy in view of PGD on human blastocyst implantation: a prospective cohort of single embryo transfers. Hum Reprod. 2009;24(12):2988-2996. González E. “Sordos por decisión materna”. El País. 2002. Fecha de acceso: 6/11/2013. Disponible en: http://elpais.com/diario/2002/04/09/sociedad/1018303205_850215.html Ginsburg E, Baker V, Racowsky C, E Wantman,Goldfarb J,Stern J. Use of preimplantation genetic diagnosis and preimplantation genetic screening in the United States: a Society for Assisted Reproductive Technology Writing Group paper. Fertility and Sterility Journal. 2011;96(4):865-8. Habermas J. El futuro de la naturaleza humana. ¿Hacia una eugenesia Liberal? Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica SA; 2002. Beauchamp T, Childress J. Moral status principles of biomedical ethics. Principles of biomedical ethics: Oxford University press; 2013.

MISIÓN La Universidad de Cartagena, como institución pública, mediante el cumplimiento de sus funciones sustantivas de docencia, investigación, internacionalización y proyección social, forma profesionales competentes en distintas áreas del conocimiento, con formación científica, humanística, ética y axiológica, que les permitan ejercer una ciudadanía responsable, contribuir con la transformación social, y liderar procesos de desarrollo empresarial, ambiental, cultural en el ámbito de su acción institucional.

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R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

HISTORIA DE LA MEDICINA EN CARTAGENA

EUSEBIO VARGAS VÉLEZ: DOCENTE E INVESTIGADOR EN LA CLÍNICA DE VÍAS URINARIAS Y UROLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA EUSEBIO VARGAS VÉLEZ: PROFESSOR AND RESEARCHER IN THE CLINICA DE VIAS URINARIAS Y UROLOGÍA OF THE UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Sierra-Merlano Rita Magola1 Castañeda-Alfonso Sergio2 Correspondencia: rmagola@unicartagena.edu.co Recibido para evaluación: abril-29-2014. Aceptado para publicación: junio-17-2014.

RESUMEN El análisis de los discursos de los profesionales constituye una herramienta útil, en el estudio de la producción médico-científica en el contexto de la historiografía médica. Ello está enfatizado en las palabras de Hobsbawm: “para la reconstrucción del ambiente y el temperamento de una época y de sus actores, cuando no quede nadie que pueda recordarlos”. Se presenta un producto de investigación histórica, que hace parte de la tesis doctoral “Los profesionales médicos en la Universidad de Cartagena. Periodo 1908–1962. Un modelo de profesional médico: estatal, centralista, anatomo-clínico e individual”. El discurso médico de Eusebio Vargas Vélez fue descrito a partir de libros de matrículas, exámenes de asignaturas, actas y tesis de grado, en archivos y bibliotecas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, Colombia, en las publicaciones de las sociedades médico científicas colombianas, en entidades hospitalarias de la ciudad y en los archivos personales de profesores y egresados. Se encontraron nueve publicaciones, siete textos científicos y cinco cartas a autoridades educativas. Cinco de estas, hacen referencia a clínica urológica. Eusebio Vargas Vélez aunque formado bajo la influencia médica francesa, se apropió de la norteamericana. Comprometido con el avance de la ciencia y la tecnología aplicada a la medicina, en particular de la urología. Lideró la enseñanza y la expansión de la disciplina en el ámbito local y nacional cuando se acercaba la mitad del siglo XX. Rev.cienc.biomed. 2014;5(1):161-170

PALABRAS CLAVE

Historia de la Medicina; Urología; Próstata; Prostatectomía.

SUMMARY The analysis of the discourses of the professionals constitutes a useful tool in the study of the medico-scientific production in the context of the medical historiography. It is emphasized in Hobsbawm´s words: “for the reconstruction of the environment and the temperament of an epoch” and of its actors, when nobody exists to remember them.

Médico. PhD. Profesora. Facultad de Medicina. Grupo de investigación: “Educación, Universidad y Sociedad”. Universidad de Cartagena. Colombia. Estudiante. Facultad de Medicina. Grupo de investigación: “Profundización en Historia de la Medicina, las Ciencias y la Profesiones”. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Eusebio Vargas Vélez: docente e investigador en la clínica de vías urinarias y urología de la Universidad de Cartagena

A product of historical research is presented, part of the doctoral thesis “The medical professionals in the Universidad de Cartagena. Period 1908-1962. A Model of medical professional: state, centralist, anatomo-clinical and individual”. The medical discourse of Eusebio Vargas Vélez was searched in books of enrollments, tests of subjects, certificates and thesis, in the archives and libraries of the Facultad de Medicina of the Universidad de Cartagena, Colombia, in the publications of the Colombian medico-scientific societies, in hospitals in the city and in the personal archives of professors and graduates. Nine publications, seven scientific texts and five letters to education authorities were found. Five of them are related with urologic clinic. Eusebio Vargas Vélez although was educated under the medical French influence, he appropriated himself of the North American one. He was compromised with the advance of the science and the technology applied to the medicine, especially of the urology. He led the education and expansion of the discipline in the local and national area when the half of the 20th century was approaching. Rev. cienc.biomed. 2014;5(1):161-170

KEYWORDS

History of Medicine; Urology; Prostate; Prostatectomy

INTRODUCCIÓN El presente es un sub-producto de la tesis doctoral: “Los profesionales médicos en la Universidad de Cartagena. Periodo 19081962. Un modelo de profesional médico: estatal, centralista, anatomo-clínico e individual” (1). La tesis buscó identificar los discursos y las prácticas de los médicos en los diferentes ámbitos de la enseñanza-aprendizaje (2), en la hoy Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Colombia. Se revisaron los libros de matrículas, exámenes de asignaturas, actas y tesis de grado en los archivos de la Facultad. Para la consecución de las publicaciones científicas se buscó en archivos y bibliotecas, en publicaciones de las sociedades médico científicas colombianas y en los archivos personales de profesores y egresados. Eusebio Vargas Vélez (1901-1984) realizó un importante aporte a la medicina y a la educación médica local. Junto a sus hermanos Daniel y Raúl, dirigió la Clínica Vargas y desde dicho centro publicó la Revista Clínica Vargas, que combinaba textos científicos y anecdóticos. Logrando hacer circular 36 números desde enero de 1953 hasta diciembre de 1955. Se identificaron nueve artículos publicados por Eusebio Vargas Vélez en revistas médicas (Tabla Nº 1). Siete de ellos referentes a temas médicos, un informe a la Academia de Medicina de Cartagena y otro como Director de Educación Pública de la Asamblea Departamental de Bolívar (3). 162

El profesor Eusebio Vargas Vélez, fue en once oportunidades presidente de tesis, trabajos que presentaban los estudiantes de Medicina, como requisito para el grado de Doctor en Medicina y Cirugía (Tabla Nº 2). Fue examinador de 82 tesis de grado entre los años 1936 a 1961. De esa actividad como profesor universitario, se localizaron cinco cartas dirigidas a las autoridades educativas, cuatro como presidente y una como examinador. El Doctor Eusebio Vargas Vélez, se desempeñó en diferentes campos de la medicina y de la administración pública. Fue objeto de múltiples reconocimientos. Fue Decano de la Facultad de Medicina en 1945, Director de Higiene Departamental, Director de la Casa de Maternidad de Cartagena, Presidente del Colegio Médico de Bolívar, Miembro de la Sociedad Médico-Quirúrgica de Cartagena, Miembro de la Academia de Medicina de Cartagena en la que fue muy activo, Miembro de la Academia de Medicina de Antioquia, Miembro fundador de la Sociedad Colombiana de Urología y Cirujano de la Clínica Vargas. El objetivo del texto es describir los discursos y las prácticas médicas docentes del profesor Eusebio Vargas Vélez, en relación al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las vías urinarias, que fueron bases para el inicio de la especialización en urología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en la segunda mitad del siglo XX.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Sierra-Merlano Rita Magola, Castañeda-Alfonso Sergio

TABLA N° 1. PUBLICACIONES DEL DOCTOR EUSEBIO VARGAS VÉLEZ AÑO

TÍTULO

PUBLICACIÓN

1931

Algunos casos de embarazo extrauterino

Tesis de grado

1940

Algo de urología. Una rara complicación en un retencionista

Revista de Medicina y Cirugía. Órgano de la Sociedad Médico Quirúrgica del Atlántico

1945

Organización educativa

Informe a la Asamblea Departamental de Bolívar

1948

La retención urinaria

Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena

1954

Oligohidramnios

Revista de Medicina y Cirugía Órgano de la Sociedad Médico Quirúrgica del Atlántico

1954

Oligohidramnios

Revista Clínica Vargas

1954

De la cirugía de la próstata

Revista Clínica Vargas

1955

Retención de orina en mujer embarazada

Revista Clínica Vargas

1955

Informe de Comisión presentado a la Honorable Academia de Medicina de Cartagena

Revista Clínica Vargas

AÑO

TABLA Nº 2. TESIS DE GRADO PRESIDIDAS POR EUSEBIO VARGAS VÉLEZ AUTOR TÍTULO

1939

Meléndez Guerrero Pedro

Tratamiento de las blenorragias desde el punto de vista médico-social

1941

Leottau Fidel A

Algunas consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la lepra

1941

Padrón Luís Carlos

Algunas consideraciones sobre la piretoterapia en las enfermedades infecciosas

1944

Ambrad Domínguez Roberto

Algunos casos de adenoma de la próstata

1945

Valiente Cabeza Daniel

Consideraciones sobre higiene rural en la región del Alto Sinú

1946

Cubas Tatis Luis

Tratamiento quirúrgico del adenoma prostático vía transvesical

1951

Vargas Hernández Reginaldo

Prostatectomia técnica de Millein y su modificación por el profesor Eusebio Vargas Vélez

1952

Barrios del Risco Pedro C

Hernias del núcleo pulposo

1953

Maciá Santoya Alfredo

Algunas consideraciones sobre prostitución

1953

Correa Ramírez Elva

Mi año de medicatura rural en el municipio de Bolívar – Antioquia

1955

Kortright Delgado Guillermo

Algunas consideraciones sobre el cáncer de pene y su frecuencia en nuestro medio

MÉDICO Y PROFESOR Eusebio Vargas Vélez, se graduó como doctor en Medicina y Cirugía en la Facultad de

Medicina, entonces denominada Facultad de Medicina y Ciencias Naturales, de la Universidad de Cartagena, el 13 de julio de 1931 con la tesis “Algunos casos de embarazo ex163

Eusebio Vargas Vélez: docente e investigador en la clínica de vías urinarias y urología de la Universidad de Cartagena

logía en la Universidad de Cartagena, en la segunda mitad del siglo XX: [A] Roberto Ambrad Domínguez (4), quien se formó como especialista en Francia. [B] Reginaldo Vargas Hernández, quien fue Jefe de Clínica (equivalente al actual estudiante de postgrado o residente) de vías urinarias del Hospital Universitario Santa Clara de Cartagena y miembro fundador de la Sociedad Colombiana de Urología en 1957. [C] Alfredo Maciá Santoya, especializado en los Estados Unidos y vinculado como docente a la Universidad de Cartagena en la década de 1960 (5).

DISCURSOS MÉDICO-CIENTÍFICOS

Doctor Eusebio Vargas Vélez

trauterino”. Fue presidente de sus tesis el profesor Manuel Obregón Flórez y los examinadores: Nicolás Macario Paz Ferrer, que era para ese momento el Rector de la Facultad, y Eusebio Guerrero Pérez. Se inició como profesor en el año de 1932, con la cátedra de química médica, que hasta esa fecha estaba a cargo del profesor Ignacio Oñoro Barrios. La asignatura cambió su denominación al de química biológica en 1937, y con ese nombre fue su responsable hasta 1945. En el año 1934 recibió el encargo de impartir la asignatura: clínica de vías urinarias, que era impartida por el profesor Nicolás Macario Paz Ferrer. Un año después se cambió el nombre a clínica urológica, denominación que conservó hasta 1951, fecha hasta donde fue posible revisar los libros de exámenes de la Facultad de Medicina. No obstante, hay anotaciones de 1939 donde la denominaban clínica urológica y conferencia de vías urinarias. En otras evidencias de 1945 la señalaban como clínica de vías urinarias. Eusebio Vargas Vélez, presidió las tesis de grado de tres médicos que posteriormente continuaron el estudio y la práctica de la uro164

El primer trabajo escrito por el Doctor Eusebio Vargas Vélez fue su tesis de grado: “Algunos casos de embarazo extrauterino” (6). En la carta del presidente de tesis, doctor Manuel Obregón Flórez (graduado en la Universidad Nacional de Colombia) se resalta la apreciación de este profesor,: “uno de los mayores escollos con que tropieza el estudiante en nuestro medio, para elaborar una tesis de grado, es encontrar temas intrínsecamente originales o que prestarse puedan para transparentar en ellos las características de una personalidad científicamente independiente”, y concluye que en busca de esta meta el estudiante podría “consagrar toda una vida a la investigación y al estudio, con riesgo de aplazar indefinidamente el grado” (7). Además señaló que en la tesis de grado es necesario que el estudiante demuestre con hechos lo aprendido. Para su tesis, el entonces estudiante Eusebio Vargas Vélez, presentó una serie de cinco casos atendidos bajo la supervisión de su hermano, el doctor Daniel Vargas Vélez. El autor reconoce que el estudio “no es novedoso o singular”, pero expresó la “buena intención en corresponder con acierto y dignidad al cúmulo de infiltraciones científicas que hemos recibido del eminente cuerpo de profesores” (6). En este primer trabajo el autor aportó, a la usanza de la época, la descripción clínica de los casos, incluyendo tres signos vitales: frecuencia cardíaca, respiración y temperatura, en los escenarios de la época: la atención en casa hasta los desenlaces postquirúrgicos. El

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autor soportó su juicio clínico con la opinión de expertos internacionales, haciendo énfasis en: “la indicación quirúrgica por laparotomía exploratoria de todo embarazo extrauterino”, con cita a J Bourkaib. Señala que “toda preñez ectópica debe ser operada una vez se formule el diagnóstico”, y cita a Fabre. Al final del trabajo presenta una bibliografía amplia con textos en inglés y otras de autores extranjeros traducidos al español (Tabla Nº 3). TABLA Nº 3. BIBLIOGRAFÍA PRESENTE EN LA TESIS DEL DOCTOR EUSEBIO VARGAS VÉLEZ AUTORES

TÍTULO REFERENCIADO

Fabre

Manual de obstetricia

Liepmann G

Clínica obstétrica

Recasens S

Tratado de obstetricia

De Lee

Principles and practice of obstetrics

Graves

Gynecology

RTH Van Jaschke y Von Pankov Düderlein A y Krëning B

Figura N°1. Sala de Cirugía. Hospital Santa Clara. Cartagena. 1940

Tratado de ginecología Ginecología obstétrica

Kelly Noble

Ginecología y cirugía abdominal

Tillaux P

Cirugía clínica

Bickham VS

Operative surgery

Mathem M

Diagnóstico de las enfermedades internas

Castellsaguer J

Maternidad

En 1940 se realizó en Cartagena la III Semana Médica Nacional (8) auspiciada por la Federación de Médicos Colombianos y financiados por el Gobierno Nacional, el departamento de Bolívar y el municipio de Cartagena. Para la fecha de la realización de este evento médico y gremial, Eusebio Vargas Vélez era el Presidente del capítulo Bolívar, uno de los 14 capítulos de la Federación Médica Colombiana.

rinarias del Hospital Santa Clara, de Cartagena, Colombia, que era lo que hoy se denomina el escenario de prácticas. En la Figura N° 1 se presenta la sala de cirugía y en la N° 2 la sala de radiología de dicho hospital en 1940.

La Sociedad Médico Quirúrgico del Atlántico reseñó este evento en un número extraordinario de su Revista de Medicina y Cirugía (9). En este número fue publicado el artículo del Doctor Eusebio Vargas Vélez, “Algo de Urología. Una rara complicación en un retencionista” (10) en la que presentó el caso de un hombre de 40 años atendido en la sala de vías genitou-

El autor presentó en su texto científico, los datos de filiación del paciente, los antecedentes familiares y personales, con énfasis en enfermedades de transmisión sexual (cuatro episodios de blenorrea y uno de chancro), describió los tratamientos utilizados, entre ellos el arsénico. Seguidamente describió el estado del enfermo y las medidas clinime-

Figura N° 2. Sala de Radiología. Hospital Santa Clara. Cartagena. 1940

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Eusebio Vargas Vélez: docente e investigador en la clínica de vías urinarias y urología de la Universidad de Cartagena

tricas: la temperatura y el calibre del canal peniano. Hizo el diagnóstico de estrechez inflamatoria de la uretra (post-blenorrágica), con retención incompleta de orina. Seguidamente señaló el pronóstico como favorable y propuso el tratamiento con uretrotomía interna, para practicar con el uretrotomo de Maisssonneuve. También realizó comentarios sobre los pasos a seguir al no resolverse completamente la situación del enfermo, y describió las pruebas disponibles para alcanzar una “más amplia y meticulosa investigación” para el estudio de la fiebre. Indicó la importancia del examen de orina, el estudio de sangre con extendido para parásitos, la reacción de Wasserman, la de Von Pirquet para el bacilo de Koch, la radiografía contrastada de vejiga y la punción supra-púbica tintoreada con azul de metileno. Además incluyó un análisis detallado de los posibles diagnóstico y para la peritonitis aguda, puntualizó sobre un nuevo acto quirúrgico: la laparotomía exploradora. Describió el postoperatorio y las medidas a utilizar hasta llegar a la “de alta”, con el restablecimiento del paciente. En 1954 se celebró en Cartagena, el Congreso Nacional de Oftalmología y una vez más la Sociedad Médico Quirúrgica del Atlántico, dedicó un número extraordinario de su Revista Medicina y Cirugía para reseñar el evento. Aunque el tema principal era la oftalmología, se expusieron trabajos de diferentes disciplinas de la medicina. En ese número, se publicó el texto de Eusebio Vargas Vélez, titulado Oligohidramnios. Meses después el autor lo reproduciría en la Revista de la Clínica Vargas (11), y dando muestra de lo que hoy se denominan buenas prácticas investigativas, advirtió en pie de página, que el artículo había sido publicado antes y aportó la referencia respectiva. [Vargas Vélez E (1940). Algo de Urología. Una rara complicación en un retencionista. Revista de Medicina y Cirugía. Órgano de la Sociedad Medico Quirúrgica del Atlántico. Vol. VII (No 1 E): 125-132]. El texto “Oligohidramnios”, corresponde a una revisión de tema, donde el autor mencionó inicialmente que esa entidad era muy rara, la definió y llamó la atención sobre las posibles confusiones con entidades más fre166

Figura N° 3. Facsímil de la publicación Revista Clínica Vargas. 1954

cuentes, basando su explicación en los “límites dados como posibles en las estadísticas mundiales”. También aportó la opinión de un experto en este caso, el doctor Rafael Calvo Castaño, ex catedrático de Clínica Obstétrica, quien expuso sobre un caso con seguimiento y diagnóstico clínico, al final de su carrera en el año 1931. Figura N° 3 Posteriormente presentó varios casos de su práctica particular, siempre bajo la rigurosa observación clínica y aportó el concepto de otro experto con el cual había tenido oportunidad de cambiar impresiones sobre el tema, el doctor Daniel de la Paba, graduado en la Universidad de Antioquia y residenciado en Ibagué (Tolima). El autor terminó el artículo con apartes sobre el cuadro clínico, el pronóstico y el tratamiento de la entidad nosológica. Sugirió: “en presencia de un caso convenientemente diagnosticado y observa-

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do, cuando existe amenaza para la vida del feto, es la cesárea abdominal baja”. El artículo “De la cirugía de la próstata” publicado en la Revista Clínica Vargas en 1954, fue el más importante de las publicaciones de Eusebio Vargas Vélez (Figura N° 4). El profesor expuso de manera contundente el propósito de la misma: “Se me inquiere con frecuencia acerca del procedimiento que adopto con mis enfermos que atiendo con cirugía de próstata, y especialmente mis alumnos (…). A quienes me solicitan estos informes, especialmente a mis alumnos de urología, respondo con estas líneas preparadas con fin didáctico, llenando con minucias con las cuales personalmente me he estado acomodando, a lo largo del tiempo en que me he dedicado a las intervenciones de Próstata” (12).

innovación en cirugía de próstata. En el texto quedó un recorrido por el conocimiento científico del tema desde los inicios del siglo XIX hasta la fecha, indicando a los más importantes autores del mundo occidental del momento. Seguidamente se puede leer la descripción minuciosa y amena de lo que el autor llama “el fin principal del trabajo”: la cirugía, describiendo los dispositivos que incluyen la posición del enfermo, la situación del operador y los asistentes, la técnica y el postoperatorio. En medio de esa información clínica hizo su aparición en el texto la descripción del estudio de anatomía-patológica. Expuso las dudas diagnósticas con respecto al posible cáncer y hace referencia al profesional que practicaba estos estudios en Bogotá, el doctor Alfonso Méndez Lemaitre (13). Este reconocido especialista formado en los Estados Unidos, era el anatomopatólogo de referencia para Cartagena en los años previos a tener un especialista en este ramo residenciado en la ciudad (14). El texto está ilustrado por doce dibujos que muestran de forma clara la postura del paciente, la forma de las incisiones y las maniobras operatorias para realizar porstatectomía. Se presentan algunos en la Figura N° 5. El artículo finalizó con la bibliografía (Tabla Nº 4), donde el autor incluyó, dos tesis de grado de sendos alumnos, lo que permite establecer que hizo reconocimiento del trabajo intelectual de sus discípulos. Es de resaltar para la historiografía médica de Cartagena, la tesis de Reginaldo Vargas Hernández, realizada en 1951 y titulada “Prostatectomía Técnica de Millin y su modificación por el profesor Eusebio Vargas Vélez”. Hasta donde se tiene conocimiento es la única tesis doctoral o estudio realizado con base a una innovación tecnológica de un profesor de la Universidad de Cartagena, durante el siglo XX.

Figura N° 4. Facsímil de la publicación Revista Clínica Vargas. 1954

El autor realizó mención “muy personal” de los diversos métodos operatorios conocidos e inició con la exposición que el doctor Terence Millin de Londres, hizo en 1945 en la Academia de Medicina de París, de su revolucionaria

El último trabajo identificado de Eusebio Vargas Vélez, lo tituló “Retención de orina en mujer embarazada”, publicado en la Revista Clínica Vargas en 1955. El autor señala entre sus logros académicos, la membresía del VIII Congreso Internacional de Cirugía, Madrid, en 1952, lo que demuestra el reco167

Eusebio Vargas Vélez: docente e investigador en la clínica de vías urinarias y urología de la Universidad de Cartagena

TABLA Nº 4. BIBLIOGRAFÍA DEL ARTÍCULO: DE LA CIRUGÍA DE LA PRÓSTATA AUTOR

TÍTULO Y REVISTA

Adams AW

Discussion of Millin´s paper Proc. Roy. Soc. Med. 39:335. 1946

Cibert JP, Collene J

The prostatectomy of millin in infected cases J. d'urol. 53:257. 1946-1947

Couvelaire R

L'Adenomectomie prostatique retro-pubienne 1948

Jacobs LC, Gasper EJ

Prevesical prostatectomy Urol and Cutan Rev. 37:729. 1933

Lowsley Ooswald S, Gentil Alberto

Retropubic prostatectomy The J. Urol. Vol 59, N° 3. 1948

Medina Martínez Proctatectomía perineal Vicente Tesis Doctoral. Junio. 1942 Millin Terence

Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique. Lancet. 693. 1945

Millin Terence

Retropubic prostatectomy Proc. Roy. Soc. Med. 39:327. 1946

Millin Terence

Retropubic urinary surgery Edimburgh: E. And S. Livingstone, Ltda. 1947

Millin Terence

La chirurgie urinaire par voie rétropubienne (Traduit par le professeur J. Ciberte). 1948

Quenu Jean

Nouvelle pratique chirurgicale illustrée Fascicule V. 133. 1951

Thorex Max

Técnica quirúrgica moderna Segunda Edición. Tomo IV. 3137. 1953

Suprapuubic extravesical Van Stokum WJ prostatectomy Zntrlb. F. Chir. 2:41. 1909 Vargas Hernández Reginaldo

Prostatectomia técnica de Millin y su modificación por el Profesor Eusebio Vargas Vélez Tesis Doctoral. Junio. 1951

Vargas Vélez Eusebio

Mis veinte mil raquianestesias. Técnica y consideraciones generales. Monografía preparada para el Congreso de Anestesiología de Medellín. 1951

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ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Sierra-Merlano Rita Magola, Castañeda-Alfonso Sergio

Cartagena, de lo que hoy podemos definir como medicina social y laboral (17). Cuando mueren las generaciones que tuvieron el estímulo directo del profesor, su reputación queda exclusivamente en manos de los historiadores. “Estos, además de expertos en la historia de la ciencia, también deberán ser hombres y mujeres capaces de reconstruir el ambiente y el temperamento de la época, cuando no quede nadie que pueda recordarlos” (18).

Figura N° 5. Dibujos presentes en el texto “De la cirugía de la próstata”. Revista Clínica Vargas. 1954

nocimiento internacional de este profesor cartagenero (15). El texto es una comunicación corta, que como las anteriores vino acompañado de bibliografía en los idiomas español, francés e inglés, con fechas desde 1908 a 1948. Intercaló conceptos con ejemplos y casos de su práctica cotidiana, lo que lo hace didáctico y ameno. Citó el texto de su autoría: “La retención urinaria”, publicado en la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena en 1948, que no fue posible localizar. Del trabajo epistolar como presidente y examinador de tesis, se resalta la carta que envió como examinador del trabajo de Alfonso Barrios del Risco, graduado en 1950 con la tesis titulada “El varicocele en el medio obrero” (16). Acerca de las conclusiones dice: “son muy dignas de ser tenidas en cuenta por las diversas entidades a las que el problema presentado atañe muy de cerca: El Estado, el empresario, el obrero, el médico”. Seguidamente comenta: “En su importante tesis de grado se aparta deliberadamente de toda cuestión de clínica, y entra minuciosamente en el campo del estudio estadístico, para establecer bases de estudio para la posteridad. El rico aporte que presenta es de 766 casos que son suficiente documento para la observación” (16). Este trabajo de investigación marcó el inicio en la enseñanza y práctica en

El análisis del relato patográfico de Eusebio Vargas Vélez, permite observar su inició en las prácticas médicas desde el modelo anatomoclínico y la inclusión del anatomopatológico (19). Utilizó el modelo epidemiológico, al usar la matemática médica y las estadísticas (20), también hizo aportes en la medicina laboral. Desde la historia de las ciencias (22), el estudio del texto científico de Eusebio Vargas Vélez, permite mostrar dos aspectos: la transformación y la mezcla de los modelos paradigmáticos y hegemónicos en el pensamiento de un profesional y el hecho que las exigencias investigativas actuales a los médicos no son nuevas ni irrealizables.

CONCLUSIÓN En los productos académicos y científicos de este médico y profesor, se puede apreciar su compromiso crítico con la evolución de la ciencia y la tecnología aplicada a la medicina. Eusebio Vargas Vélez, se formó como médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena bajo la influencia francesa, supo apropiarse de las influencias norteamericanas, como se muestra en la bibliometría de sus aportes escriturales. Inició la disciplina especializada de la urología en la Universidad de Cartagena, la documentó en sus propuestas científicas y fue la etapa inicial que llevó a la creación del postgrado de urología en la década de 1960. CONFLICTOS DE INTERESES: ninguno que declarar. FINANCIACIÓN: recursos propios de los autores. AGRADECIMIENTOS: al Doctor Eusebio Vargas Puche, por la documentación suministrada. 169

Eusebio Vargas Vélez: docente e investigador en la clínica de vías urinarias y urología de la Universidad de Cartagena

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

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Sierra-Merlano RM. Los profesionales médicos en la Universidad de Cartagena. Periodo 1908 -1962. Un modelo de profesional médico: estatal, centralista, anatomo-clínico e individual. [Tesis doctoral]. Pasto: Universidad de Nariño; 2009. Foucault M. La arqueología del saber. 1a ed. París/México: Siglo XXI; 2004. Vargas Vélez E. Organización educativa. Informe a la Asamblea Departamental de Bolívar. En: Documentos oficiales de la Secretaría de Educación Departamental. 1945. p. 111. Ambrad Domínguez R. Algunos casos de adenoma de la próstata. [Tesis de grado para optar el título de Doctor en medicina]. Cartagena: Universidad de Cartagena; 1944. Anónimo. Sección En Portada. Alfredo Macía Santoya. Rev.cienc.biomed. 2012;3(1):11-12. Vargas Vélez E. Algunos casos de embarazo extrauterino. [Tesis de grado para optar el título de Doctor en medicina]. Cartagena: Universidad de Cartagena; 1931. Obregón Flórez M. Informe del señor presidente de la tesis, “Algunos casos de embarazo extrauterino”. Cartagena; Biblioteca de las Ciencias de la Salud; 1931. Patiño Camargo L. Informe del profesor Luís Patiño Camargo, de la Comisión del Ministero de Higiene en la III Semana de la Federación Médica Colombiana. Revista de Ia Facultad de Medicina. 1940;VIII(8):428-32. Abello Falquez M. Editorial. Revista de Medicina y Cirugía. Órgano de la Sociedad Médico Quirúrgica del Atlántico. 1940; VII (1E ):19-22. Vargas Vélez E. Algo de urología. Una rara complicación en un retencionista. Revista de Medicina y Cirugía. Órgano de la Sociedad Médico Quirúrgica del Atlántico. 1940;VII (1E ):125-32. Vargas Vélez E. Oligohidramnios. Revista Clínica Vargas. 1954;II(13-14):7-13. Vargas Vélez E. De la cirugía de la próstata. Revista Clínica Vargas. 1954;II(19,20 y 21):7-44. Otero Ruiz E. El patólogo Alfonso Méndez Lemaitre (1915-1998). Medicina. 1999;21(3):54-55. Sierra-Merlano RM, Tuñón-Pitalúa M, Simancas-Mendoza E. Reseña histórica del cáncer en el discurso de los médicos del litoral Atlántico. Primera mitad del siglo XX. Rev.cienc.bioméd. 2012;3(2):377387. Vargas Vélez E. Retención de orina en mujer embarazada. Revista Clínica Vargas. 1955;III(27 y 28):10-18. Vargas Vélez E. Informe del examinador de tesis. Carta. El varicocele en el medio obrero. Tesis de grado de Alfonso Barrios del Risco. 1950. Cartagena: Biblioteca de Ciencias de la Salud. Foucault M. La vida de los hombres infames. La Plata: Las Ediciones de la Piqueta; 1990. p.121-152. Hobsbawm E. Un tiempo de rupturas. Sociedad y cultura en el siglo XX. Barcelona: Planeta; 2013. p. 306. Laín Entralgo P. La historia clínica. Historia y teoría del relato patográfico. 2a ed. Barcelona: Salvat; 1961. Almeida-Filho N. La ciencia tímida. Ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Buenos Aires: Lugar Editorial SA; 2000. p. 59-82. Sociedad Colombiana de Urología. Precursores de la urología colombiana. En: Acuña Cañas A, editor. Historia de la urología en Colombia. Sociedad Colombiana de Urología. 2007. p. 58-64. Kragh H. Introducción a la historia de la ciencia. Barcelona: Crítica; 1989. p. 280.

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LAS LETRAS DEL MAESTRO

UN CASO DE ERISIPELA FLEGMONOSA(*) A CASE OF PHLEGMONOUS ERYSIPELAS Calvo-Castaño Rafael1

RESUMEN Para conmemorar los 120 años de su escritura, se reproduce el texto que apareció en 1898, en el número 25 de la Revista Gaceta Médica, la primera publicación científica que tuvo la ciudad de Cartagena. Colombia. Presenta con detalles la evolución clínica de un proceso infeccioso en la mano de una mujer, luego de una herida en el dedo pulgar. El texto permite observar que ya se aplicaba y se tenían los conceptos sobre el fenol líquido. Tres décadas antes, Joseph Lister había demostrado las ventajas del uso de fenol para desinfectar instrumental, lavar heridas e incisiones y señalaba que permitía disminuir la mortalidad por infecciones. Se observa por la profundidad de los comentarios y análisis realizado de la evolución de la lesión, que el autor del texto se había apropiado adecuadamente de conocimientos de muy reciente señalamiento e identificaba aspectos referentes al estreptococcus. El autor del texto trató su paciente, cuando se estaba a nivel mundial apenas en el inicio de la era bacteriológica, todavía faltaban varios años para la antimicrobiana y muchas décadas para el advenimiento de los antibióticos. Rev.Cienc.Biomed. 2014;5(1):171-179

PALABRAS CLAVE

Historia de la Medicina; Infecciones Bacterianas; Erisipela; Absceso.

SUMMARY To commemorate the 120 years of its writing, the text that appeared in 1898 in the number 25 of the Revista Gaceta Medica, the first scientific publication that had the city of Cartagena, Colombia, is reproduced. It presents in detail the clinical evolution of an infectious process in the hand of a woman after a wound in the thumb. The text allows To observe that the liquid phenol was used and the concepts about it already existed. Three decades before, Joseph Lister had demonstrated the advantages of the use of phenol to disinfect set of instruments, to wash wounds and incisions and was indicating that it was allowing to decrease the mortality for infections. It is observed by the depth of the comments and the analysis of the evolution of the injury, that the author of the text had appropriated suitably of himself knowledges of very recently indication and he identified aspects relating with the streptococcus. The author of the text treated his patient when worldwide scarcely initiated the bacteriological age, still several years were absent for the antimicrobial one and many decades for the advent of the antibiotics.Rev.Cienc.Biomed. 2014;5(1):171-179

KEYWORDS

History of Medicine; Bacterial Infections; Erysipelas; Abscess.

Reproducción textual. Trabajos originales. Un caso de erisipela flegmonosa. Revista Gaceta Médica. 1898; Serie III. Número 25. Cartagena. Enero de 1898. Médico. Profesor de la Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia.

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Un caso de erisipela flegmonosa

NOTA DEL EDITOR

Doctor Rafael Calvo Castaño.

Para conmemorar los 120 años de su escritura, se reproduce el siguiente artículo, incluido en la primera revista científica que tuvo Cartagena de Indias. Colombia, titulada: Gaceta Médica y publicada por la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bolívar, hoy denominada Academia de Medicina de Cartagena. El texto apareció en el número 25, serie III, correspondiente a 1898 y está firmado por Rafael Calvo Castaño, quien manifiesta haberlo escrito en Cartagena, el 10 de julio de 1894. Además al parecer fue la primera publicación científica realizada por uno de los maestros más importantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, en las primeras tres décadas del siglo XX. El profesor Rafael Calvo Castaño se destacó por su calidad profesional y dedicación a la medicina. Ejerció como un apostolado en Cartagena, Colombia, luego de terminar sus estudios en la década de mil ochocientos noventa. Perfeccionó sus estudios en Europa, a donde viajó multitud de veces. En su primera etapa, de regreso a la ciudad se incorporó al servicio del gobierno e hizo camaradería en las campañas sanitarias de la capital de 172

Bolívar, al lado de otros galenos adictos al gobierno federal. Posteriormente fue a la Universidad de París donde hizo estudios en Ginecología y Obstetricia con el profesor Legé y el cirujano Gosset, así como estudios de Otorrinolaringología, con el profesor Pier Sebileaux. Al regresar, sus actividades profesionales fueron puestas al servicio de la ciudad y adquirió resonancia como especialista y profesor de medicina. Rafael Calvo Castaño fue el fundador e iniciador de la Obstetricia en el Hospital Universitario “Santa Clara”, en Cartagena. Ocupó varias jefaturas de Cátedras, creándolas o perfeccionándolas, como hizo con el antiguo anfiteatro anatómico. Al llegar al decanato de la Facultad de Medicina, la dirigió por muchos años, e hizo una labor fructífera. Fue el primer director de la Policlínica “Rafael Calvo Lamadrid”, anexa a la Universidad de Cartagena, fundó la Clínica de Obstetricia y de Maternidad. Ayudó a colocar los cimientos para la creación de la primera Facultad de Odontología en mil novecientos nueve. En el decanato de la Facultad de Medicina tuvo especial cuidado en ampliar el pensum de estudios, adaptándolo a la usanza de las demás Facultades extranjeras. Fue el fundador de la primera Escuela de Enfermeras y fue el primer médico en realizar con éxito una cirugía de cesárea en el Hospital Universitario “Santa Clara” en mil novecientos veintitrés. El doctor Rafael Calvo Castaño, falleció en Cartagena el 15 de diciembre de 1949, cuando contaba 79 años de vida. Nueve años después de su muerte, cuando fue reabierta la Clínica de Maternidad de Cartagena, la rebautizaron con el nombre de Clínica de Maternidad “Rafael Calvo Castaño”, en su memoria, denominación que aún conserva. TRABAJOS ORIGINALES UN CASO DE ERISIPELA FLEGMONOSA P……, mujer de 26 años de edad de temperamento linfático, de constitución no muy fuerte, alcoholista, sufrió una contusión de la mano izquierda, complicada de herida del pulgar, en el día 11 de abril del presente año, á eso de las 7 a.m. La paciente se preocupó poco o nada con este suceso y continuó durante el día sus ocupaciones habituales,

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siguiente, 4º de la enfermedad, P…..me hizo llamar para que la asistiera. A mi llegada me informé de lo que dejo narrado é interrogando á la enferma acerca de sus antecedentes personales y hereditarios, obtuve lo siguientes datos: que su padre vivía, era alcoholista viejo, de constitución fuerte y sufría de dispepsia con pituitas; que ella ignoraba qué otras enfermedades hubiera sufrido en el curso de su existencia. Que la madre murió á la edad de 50 años de una erisipela flegmonosa en uno de los miembros inferiores y que durante su vida sufría frecuentes erisipelas.

Facsímil de la publicación original

pues no experimentaba mayor dolor á pesar de la hinchazón que gradualmente se iba apoderando de la mano. Llegada la noche, se recogió como de costumbre y se durmió; pero hacia las 12:30 a.m., poco más o menos, fue despertada por un violento escalofrío, acompañado de intensa cefalalgia y de vivo dolor en toda la mano, especialmente en el dedo herido y en la articulación de la muñeca. Al día siguiente creyó la enfermera que se trataba de una lujación y en consecuencia solicitó sucesivamente los auxilios a dos curiosos de uno y otro sexo, quienes no pudieron acudir. Al otro día hizo llamar á un tercero, el cual después de haber practicado el masaje a las partes enfermas á favor de un poco de sebo de Cuba, las cubrió con hojas de algodonero. A pesar de todo, la tumefacción de las partes, la tensión y el dolor aumentaban y al día

Mi cliente había sufrido también, hacían 7 años, una erisipela espontánea en la pierna izquierda, que terminó por la formación de tres abscesos en la pantorrilla. Hacía algún tiempo que estaba entregada al abuso de las bebidas espirituosas y apenas tenía un mes de haber sufrido un acceso de delirium tremens que le duró 8 días. Jamás había tenido infecciones venéreas o sifilíticas y no presentaba efectivamente signo alguno probable, aunque ciertas circunstancias privadas de la paciente hacían esto por lo menos extraños, y obligaban a colocarla en la categoría de sospechosa. Siete partos normales le habían producido 7 hijos de buena salud y bien constituidos y ni antes, ni después de dichos partos había experimentado novedad alguna. En años anteriores había sufrido frecuentes jaquecas. Localmente encontré: pequeña herida que interesó únicamente la piel de la cara palmar del dedo pulgar izquierdo al nivel de la articulación de la 2ª falange con la 3ª y que se extendía de uno á otro borde de dicho dedo. Esta herida era bastante regular y como se encontraba en inconveniente estado de desaseo mi primer cuidado fue limpiarla perfectamente con solución fenicada al 2% y aplicar una cura algodonada empapada de la misma solución. La mano y el antebrazo en su totalidad y aun parte del brazo eran el sitio de un proceso erisipelatoso bastante intenso; la piel de la mano estaba inflada, tensa, lisa y reluciente, pues la tumefacción edematosa considerable del dermis se extendía hasta el tejido conjuntivo subcutáneo. Esta tumefacción era más considerable sobre el 173

Un caso de erisipela flegmonosa

pulgar, cuya piel presentaba del lado de la base una coloración ligeramente violada que se continuaba hacia las partes próximas, especialmente por la cara dorsal de la mano. El exantema se extendía por todo el brazo hasta dos ó tres travesees de dedos por encima del codo, el tinte rosado era bastante intenso para revelarse netamente a pesar del color moreno de la enferma. Sobre la cara anterior del antebrazo en supinación se veían resaltar las líneas rojas características de la linfangitis, las cuales se continuaban por la cara interna del brazo, disipándose á medida que se aproximaban á la axila; los ganglios linfáticos de esta región estaban infartados y sensibles. La paciente experimentaba una sensación de tensión dolorosa en las partes afectadas, pero sobre todo en la mano, donde á la resistencia que oponen las aponeurosis se añadía la circunstancia de haber mayor infiltración. La mano estaba desviada hacia adentro y adelante con respecto al eje del antebrazo en supinación, por la mayor tumefacción de la cara dorsal de la mano, que era más notable en el borde radial hasta doce centímetros por encima de la articulación radio-carpiana; los dedos estaban colocados en semiflexión y completamente ineptos para todo movimiento, lo mismo que la mano. Toda la región enferma estaba pastosa y sensible á la presión y acusaba una temperatura mayor que la del resto del cuerpo. El dedo aplicado sobre la piel del antebrazo dejaba un ligera depresión de color blanco amarillento, que sobre la piel del dorso de la mano era más profunda y del mismo color; en la palma de la mano no dejaba huella alguna el dedo: la razón de estas diferencias es obvia y no nos detendremos sobre ellas. La temperatura general, tomada en la axila derecha, era de 381/2 grados centígrados. La fiebre con remisiones matinales y delirio durante el periodo de exacerbación no había abandonado á la enferma desde el primer escalofrió. Se quejaba de insomnio, cefalalgia, malestar general y había tenido unos pocos vómitos en los días anteriores, se notaba un tanto de debilidad general y la fuerza muscular estaba algo disminuida. Había sequedad de la garganta y de la boca y alguna palidez de la cara. La constipación 174

era notable, pues desde el día en que sufrió el traumatismo no había evacuado una sola vez. Como tratamiento local prescribí baños tibios con solución fenicada al 2% y al interior un purgante de aceite de ricino. Después de colocar el miembro en posición horizontal me retiré prometiéndome volver por la tarde. A la 1 p.m. tuvo la enferma un escalofrío y á eso de las 3 p.m. marcó el termómetro 40º: había subdelirio y ligera agitación; prestaba poca atención á lo que pesaba á su alrededor. No pude notar cambio apreciable en las partes enfermas; el purgante estaba haciendo su efecto y hasta aquella hora había provocado dos evacuaciones copiosas. Ordené que continuaran con los baños prescritos por la mañana y una píldora de un centígrado de morfina para tomar por la noche; prescribí además para tomar diariamente 100 gramos de vino de quina preparado en la casa, indicación que llevaba del doble objeto de combatir la adinamia y de precaver un nuevo acceso de delirium tremens que provocara el traumatismo. El día 15 por la mañana me informé de la enferma había dormido regularmente aunque con ligeras interrupciones; la temperatura ha-

Doctor Rafael Calvo Castaño

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bía descendido a 37,8, sin embargo, el estado general era más o menos el mismo que en la mañana del 14, la tumefacción de las partes erisipelatosas permanecía estacionaria; pero el dolor había disminuido mucho por la acción de la morfina, la coloración violada del pulgar y de las partes próximas era un poco más marcada y había avanzado un tanto hacia la línea media de la cara dorsal de la mano y hacia el antebrazo del lado de la faz palmar. Por la tarde y después de su correspondiente escalofrió, la fiebre subió á 39,7 grados, acompañada de cefalalgia y subdelirio. Se continuaban los baños con solución fenicada. En la mañana del día 16, el termómetro señaló 38º. El sueño había sido regular y la enferma se quejaba de ligero malestar, dolor de cabeza y de tensión dolorosa de la mano, a pesar que la hinchazón no había aumentado manifiestamente. Los ganglios axilares estaban más infartados y muy dolorosos. El color gangrenoso de la piel de gran parte de la cara dorsal de la mano estaba más acentuado y el dolor á la presión era vivo en esta parte. Por la tarde la fiebre subió á 391/2 grados. Continuaban los baños antisépticos y como había constipación prescribí una cucharada de las sopa, de aceite de almendras, que provocó una evacuación de aspecto natural después de 5 horas. El día 17 la placa gangrenosa de la piel del dorso de la mano era más extensa y muy nata, tenía un color casi negro y daba á la palpitación alguna fluctuación: procedí á hacer una incisión de 8 centímetros de longitud (siguiendo la dirección del tercer metacarpiano) la cual dio salida a cierta cantidad de detritus putrilaginoso y á regular cantidad de sangre negra. Dejé sangrar un poco la herida y luego curé antisépticamente, recomendando continuaran con los baños fenicados. La fiebre había bajado á 38,2 grados y el estado general no había variado. El sueño de la noche anterior había sido bastante bueno á favor de una píldora de morfina y la enferma solo se quejaba de ligera cefalalgia y de alguna tensión de la mano. Hasta por la tarde de este día las cosas continuaban en el mismo estado, salvo la fiebre que se había elevado a 391/2 grados y la cefalalgia que era algo fuerte. En los cuatro días siguientes hubo una mejoría progresiva aunque lenta, en los síntomas

generales y locales, con variaciones termométricas tendentes á la apirexia durante el periodo de remisión. El vientre se mantenía corriente por la administración de una cucharada grande de aceite de almendras de tiempo en tiempo, cuando los exigían las circunstancias. El día 22 por la mañana la remisión de la fiebre fue de 38,3 grados y todo permanecía como en los cuatros días anteriores pero a la 1 p.m. poco más ó menos, la enferma sintió un fuerte escalofrío, tuvo nauseas, la temperatura subió a 401/2 grados, el dolor de la región enferma se hizo más fuerte y la cefalalgia intensa. El 23 las cosas marchaban de la misma manera, habiendo marcado el termómetro por la mañana 381/2 grados y por la tarde 40,3 grados. Esta exacerbación de los síntomas, este aparato febril intenso me demostraba que algo nuevo iba á producirse en mi enferma, y en efecto, el días 24 por la mañana la palpación me hizo percibir una fluctuación manifiesta sobre la cara anterior del antebrazo más próxima al borde radial y en una extensión de 15 centímetros por encima de la articulación radio-carpiana. La temperatura del cuerpo era en ese momento de 38,6 grados centígrados. Una incisión de 10 centímetros de largo dio salida á una gran cantidad de pus sanioso sanguinolento y fétido. La nueva herida fue curada antisépticamente, la fiebre subió por la tarde á 39,8 grado y la enferma seguía con el tratamiento instituido desde el principio (baños fenicados, vino de quina). Al acostarse tomó una píldora de morfina de un centigramo. En los seis días siguientes los síntomas generales fueron disminuyendo, la enferma se repuso un tanto, la fiebre fue descendiendo, de tal manera, que en los días 28, 29 y 30 puede decirse que hubo apirexia completa á toda hora. El tratamiento por el vino de quina, los baños tibios antisépticos y el aceite de almendras de cuando en cuando como laxante, continuaba. El día 1 de mayo por la tarde tuvo la enferma un escalofrío al que siguió una ascensión térmica de 381/2 grado; por la mañana del 2 la remitencia fue solo de 37,8 grados y en la 175

Un caso de erisipela flegmonosa

tarde la fiebre alcanzó, después el otro escalofrío, a 39,7 grados acompañándose de viva cefalalgia, delirio, aceleración del pulso y de los movimientos respiratorios. Los síntomas locales adquirieron nuevamente alguna intensidad; la tensión dolorosa de la piel de la mano había aumentado; la placa gangrenosa de que hemos habado antes era extremadamente sensible á la presión, maniobra que arrancaba gritos á la paciente. Sobre esta placa, en la región comprendida entre el primero y segundo meta-carpianos se podía sentir ligera fluctuación, reveladora de una colección purulenta en vía de desarrollo. Al día siguiente, 3 de Mayo, la cefalalgia continuaba, el dolor de las partes enfermas, la debilidad general, la palidez de semblante, la languidez de la mirada, la incertidumbre de la marcha, la sequedad de la boca y la garganta, la sed, la constipación y la anorexia eran notables. La temperatura era de 38,4 grados por la mañana y subió en la tarde hasta 40,7 grados con exacerbación de los síntomas expresados, delirio intenso, agitación náuseas y algunos vómitos. El día 4 á las 8 a.m. el termómetro señaló 381/2 grados; el estado general de la enferma era poca más o menos el mismo que el día anterior; la fluctuación al nivel del primer espacio intermetacarpiano era manifiesta y procedí á la abertura del foco purulento, haciendo una incisión paralela al primer metacarpiano, que principiando á un centímetro y medio por debajo del Angulo que forma este hueso con el segundo, terminó en el borde libre del pliegue interdigital: el pus que se derramó tenía los mismo caracteres que el del absceso anterior. En la tarde hubo ligera mejoría y la fiebre subió solamente a 391/2 grados. Esta mejoría fue progresiva durante 7 días siguientes en los cuales la curva térmica iba aproximándose á la cifra normal hasta fijarse en ella. En este intermedio solo tuve que dilatar un seno que comunicaba con la cavidad de la herida del primer espacio intermetacarpiano; la incisión se extendió, paralela al segundo metacarpiano desde la extremidad superior de la herida antes dicha, hasta tres centímetros por encima de la segunda articulación metacarpo falangiana, quedando con colgado de piel en forma de V con el vértice hacia arriba. 176

La enferma recobró un poco sus fuerzas durante esta tregua y continuaba el mismo tratamiento; el exantema sin embargo, no desaparecía y la mano se encontraba en el mismo estado de hinchazón, aunque menos dolorosa. Así estaba las cosas cuando a las 2 de la tarde, poco más ó menos, del 12 de Mayo, mi cliente sintió ligera frialdad de las extremidades, algún malestar, dolor de cabeza, un tanto de ardor en los ojos y sequedad en la boca y la garganta, en fin, un pequeño escalofrío y una fiebrecita que solo llegó a 38 grados. Al mismo tiempo el dolor de las regiones afectadas y la tensión aumentaban algo. El 13 la fiebre subió por la tarde á 39,1 grado y por la mañana del 14 bajó solamente á 38,0º para subir de nuevo en la tarde a 39,7 grados. Esa ascensión térmica fue acompañada, como en otras ocasiones, de subdelirio, nauseas, cefalalgia, sed, etc. El exantema erisipelatoso permanecía en todo su vigor; la tensión de los tejidos de la mano había aumentado y con el dolor; pero había una zona en que ese dolor se manifestaba con mayor intensidad, sobre todo á la presión, y donde la palpación revelaba la existencia de un nuevo absceso que me vería precisado á dilatar. Esa zona ocupaba la mitad externa de la eminencia tena, extendiéndose por el borde externo del primer metacarpiano, más ó menos hasta el tendón del corto extensor del pulgar. Efectivamente, el 15 por la mañana, cuando el termómetro mercaba 38 grados de temperatura, llevé el bisturí sobre la piel de aspecto gangrenoso que cubría á la colección purulenta y corté el tegumento en todo su espesor, operación que permitió la salida á regular cantidad de un pus, cuyo aspecto no era diferente de los anteriores abscesos. La fiebre por la tarde subió á 381/2 grados; el dolor de la mano estaba bastante mitigado, en una palabra, la enferma se sentía un poco mejor. Sin embargo, por la mañana del día siguiente la temperatura bajó solamente a 38 grados; el dolor y la tensión de la mano se sostenían; el exantema erisipelatoso conservaba los mismo limites y apenas había disminuido de intensidad; la cefalalgia no había desaparecido; la debilidad general de la enferma era extrema.

ISSN: 2215-7840, 5(1), enero-junio 2014, Calvo-Castaño Rafael

En este estado se mantuvo todo, con muy leves oscilaciones térmicas, hasta el 19 de Mayo en que la temperatura descendió por la mañana á 371/2 grados y á las 3 de la tarde á 37,1 grados. Desde este día la fiebre no volvió más y en los siguientes el exantema, el dolor, las placas gangrenosas, el infarto ganglionar de la axila, la debilidad, la anorexia, todo fue desapareciendo paulatinamente, de modo que el día 28 de Mayo no quedaba más que algún edema de los dedos y del dorso de la mano que combatí por una comprensión metódica. La cicatrización de las heridas se hizo regularmente y sin obstáculo; la del primer espacio intermetacarpiano fue la última que cicatrizó á causa de su irregularidad. El tratamiento por los baños antisépticos y el vino de quina al interior se mantuvo en vigor durante todo el curso de la enfermedad; los baños fueron suspendidos desde que cesó todo fenómeno inflamatorio é infeccioso y reemplazados por un vendaje compresivo para combatir el edema, como he dicho antes. Los movimientos de las diversas articulaciones de la mano volvieron poca á poco y hoy la enferma, completamente repuesta, solo conserva ligera dificultad para mover el dedo medio y para el juego de la articulación radio carpiana. COMENTARIO Se admite hoy que la información del pus flegmonoso en la erisipela está bajo la dependencia del streptococus erisipelatus. “El mismo agente puede determinar de ciertas condiciones la erisipela y la supuración”, dice dieulafay, y de esta misma opinión participan Widal, Catrin y muchos otros. El agente infeccioso de la erisipela modificando su virulencia se convierte en agente pyógeno, y esa modificación parece tener lugar en el sentido de la atenuación, lo que quiere decir que los flegmones erisipelatosos son producidos por el micrococcus de la erisipela atenuado en su virulencia. Las condiciones que pueden realizar esta modificación no son perfectamente conocidas; sin embargo, se admite que ella puede ser un resultado de la reacción orgánica (Hallopan).

Fotografía del Doctor Rafael Calvo Castaño, dedicada a su alumno el Doctor Juan Barrios Zapata. Firmada: Octubre 22 de 1949. Cincuenta y tres días antes de la muerte del maestro.

En efecto, los flegmones son un modo de terminación de la erisipela, es decir, un medio de que se vale el organismo para eliminar un agente que le es nocivo, ó más bien que un medio, el efecto de un medio, esto es de la reacción orgánica. El streptococcus erisipelatus bajo la influencia de esa reacción, cuando ella es suficientemente poderosa, atenúa su vitalidad y por consiguiente su virulencia, y viene de este modo á convertirse, por decir así, en el streptococcus del pus. La inoculación experimental de los streptococci del pus flegmonoso determina la erisipela (Widal), sin duda porque su llegada á un terreno no habituado á reaccionar contra ellos y cuya resistencia se encuentra además debilitada por el traumatismo que ocasiona la inyección, les permite exaltar su virulencia, adquirir su actividad primera, necesaria para producir el exantema. Las bacterias tomadas de una placa erisipelatosa reproducen la erisipela cuando son inoculadas por vía experimental (Dieulafoy). En este caso las bacterias tienen todo el poder de virulencia que necesitan para producir 177

Un caso de erisipela flegmonosa

esta enfermedad y las condiciones del terreno favorecen su acción. La superación no se establece consecutivamente á esta inoculación, porque ella necesita para reproducirse que la influencia de la reacción del organismo sobre los microbios los convierta en sus agentes y esa reacción no puede ser eficaz inmediatamente, ella necesita de un tiempo para hacerse sentir, ya con suficiente intensidad para aniquilarlos por completo y terminar el proceso mórbido. Ó ya solamente con la necesaria para atenuar su actividad y modificar su virulencia. En el caso procedente se trataba indudablemente de una erisipela flegmonosa recidivante en la cual cada recidiva se terminó por la formación de un absceso. Las ligeras consideraciones en que hemos entrado sobre la unidad bacteriológica de la erisipela y sus flegmones, y sobre la relación que existe entre estas afecciones y las modificaciones vitales correspondientes del streptococcus, esclarecen perfectamente en nuestro humilde concepto, la patogénesis de los abscesos en el caso que nos ocupa: cada recidiva, hemos dicho, se terminó por la formación de un absceso, es decir, la reacción orgánica haciendo el terreno de menos en menos favorable á la existencia de los microorganismos, la actividad de estos disminuía y la atenuación de su virulencia los hacía aptos para dar lugar á la supuración. Pero por esta vía nuestro caso se presta no solamente á demostrarnos la relación que existe entre cada recidiva y su absceso correspondiente; él puede además, enseñarnos cuál es el encadenamiento patogénico de los diversos fenómenos observados y cómo ellos se engendraron mutuamente. Como puede verse en nuestra observación, á cada absceso seguía después de cierto periodo una nueva recidiva, el mecanismo de cuya producción vamos á tratar de interpretar. El ciclo mórbido de las enfermedades infecciosas sometidas a leyes cronológicas regulares no es otra cosa que la resultante de una serie de procesos anatómicos, clínicos y bacteriológicos, casi paralelos en su evolución y siempre solidarios en su determinismo 178

(Chauffard). La evolución del proceso bacteriológico rige la evolución de los otros dos, porque la lesión y el sindroma dependen más ó menos directamente de la evolución biológica de los microorganismos; tanto es así que son ellos los que dan á las enfermedades el carácter de cíclicas, como la prueba el hecho de que todas las que lo tienen pertenecen á la patología infecciosa. El papel capital de las bacterias es evidente y en consecuencia los procesos anatómico y clínico no podrían existir sin la presencia de ellas. Ahora bien, en el caso que nos ocupa, la calma no fue completa en los intervalos entre una y otra recidiva, el exantema jamás desapareció completamente y los síntomas generales no hacían más que apaciguarse. La temperatura, aunque podría considerarse como normal, oscilaba sin embargo de la mañana á la tarde entre algunos décimos de grado por encima de ella. Esta persistencia de las manifestaciones locales y generales prueba evidentemente que cierto número de microorganismo que no habían tomado parte en el proceso supurativo, continuaba allí viviendo; pero sin duda en número insuficiente para dar al proceso erisipelatoso toda su actividad, hasta que ciertas condiciones, viniendo á devolverles su primitiva fuerza, los hicieran aptos para poder engendrar un nuevo ataque. Y ¿cuáles son esas condiciones? No se puede aceptar que la virulencia de estos microorganismos se encontraba atenuada y que cualquiera causa favoreciera su exaltación para producir la recidiva, porque establecido como tenemos, que cierto grado de virulencia del streptococcus es factor indispensable del exantema erisipelatosa, es preciso convenir en que donde ese exantema existe también streptococcus con ese cierto grado de virulencia. Luego este grado se conserva en las bacterias, cuya manifestaciones locales y generales se mantenían vivas aunque atenuadas en los intervalos de las recidivas. La cuestión no era de calidad sino quizás más bien de cantidad, cantidad que se encontraba disminuida en los periodos de relativa calma por la eliminación de un gran número de microbios por la vía de los abscesos.

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Es posible, pues, que el aumento del número de los microorganismos fuera la causa de las recidivas y ese aumento podría tener lugar por procedimiento de auto-inoculación. Sabemos en efecto que el streptococcus del pus flegmonoso inoculado determina la erisipela; pues bien, del mismo modo las bacterias de la cavidad todavía supurante de un absceso podían, atravesando los tejidos, pasando por cualquier vía, la linfática por ejemplo, adquirir su actividad primera é ir á juntarse con aquellos que la habían conservado y esperaban solamente un refuerzo para reanimar el cuadro mórbido local y general. Ahora, el proceso bacteriológico del caso de nuestra observación puede dividirse en varios periodos exactamente iguales, del mismo modo que lo está el proceso mórbido total, y lo que digamos de uno de los podrá decirse de todos los demás. La patogenia de uno de esos periodos puede condensarse así: Los microorganismos existentes sobre la región erisipelatosa son reforzados por los que vienen de las cavidades supurantes por auto-inoculación. La acción en conjunto es necesariamente más enérgica y la exaltación de los fenómenos de los fenómenos mórbidos tiene lugar bajo su influencia. El organismo reaccionando contra las bacterias obra en el sentido de aniquilarlos por completo, de distribuirlos; pero sabemos que no siempre la reacción orgánica es suficientemente poderosa para llegar a este fin y sólo consigue entonces atenuar más ó menos la virulencia de los agentes infecciosos. Igualmente esa reacción puede no hacerse sentir sobre la totalidad de ellos ó mejor dicho, cierto número puede permanecer refractario á su influencia. Tendremos así dos grupos de microorganismos: uno, el que comprende la mayor parte, que recibiendo la influencia de la reacción orgánica, atenúa su virulencia y viene de este modo á convertirse en el streptococcus del pus y á dar lugar á los abscesos. Es la saturación de este grupo la que disminuye la intensidad de las manifestaciones mórbidas. El otro grupo, más pequeño, comprende los microorganismos que escapando á la reacción orgánica, conservan su virulencia y

continúan viviendo como antes; pero en un número insuficiente para dar al cuadro mórbido su actividad primera. La acción de este grupo es la que impide llagar á la completa calma. Estos dos estados de las baterías realizan el periodo de calma relativa de los procesos anatómico y clínico. En este caso las cosas, si la reacción orgánica continúa verificándose con suficiente actividad, llegará un momento en que los agentes morbígenos serán completamente destruidos y la enfermedad terminará; pero si esa reacción es interrumpida por una legión de bacterias desprendidas de las cavidades supurantes de los abscesos, legión que venga á prestar su contingente poderoso á aquellos microbios cuya acción no se había atenuado y que no habían tomado parte del proceso supurativo, la actividad bacteriana superará á la resistencia de la economía y ellos triunfaran en esa lucha por la vida del organismo humano contra una multitud de seres microscópicos. He aquí el momento de la recidiva. Podría atribuirse á las incisiones hechas con el objetivo de evacuar el pus de los abscesos una parte preponderante en la producción de la recidivas de que nos ocupamos, considerando que ellas pudieron dar paso á nuevas infecciones venidas de fuera; pero teniendo en cuenta; entre otras circunstancias, la eficacia de los medios de que disponemos para evitar la infección por las heridas, es preciso convenir en que esas incisiones tuvieron poca ó ninguna parte en la producción de dichas recidivas. Efectivamente, para evitar la entrada de los agentes de la infección contamos con los medios antisépticos cuya aplicación sobre las heridas es directa é inmediata y representa una barrera interpuesta entre el organismo y las bacterias que difícilmente franquearán éstas. La eficacia de tales medicamentos es indiscutible. En el caso presente, es más racional atribuir las recidivas á los microorganismos colocados por debajo de la cura antiséptica, en las cavidades supurantes, en inmediato contacto con las vías de absorción. Cartagena, Julio 10 de 1894. 179

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

ENSAMBLANDO EN COLOMBIA: PRODUCCION DE SABERES Y CONSTRUCCIÓN DE CIUDADANÍA RESTREPO-FORERO OLGA (EDITORA) Esta publicación es el resultado de la participación en la convocatoria “Bicentenario 1810-2010”, realizada por Colciencias, presentado por el Observatorio Colombiano de Ciencias y Tecnologías como entidad ejecutora en alianza con la Universidad de Ibagué, Universidad de Cartagena, Universidad Nacional de Colombia y el Centro Interactivo de Ciencia y Tecnología MALOKA. El proyecto se ejecutó entre febrero del 2010 y octubre del 2013. Los dos tomos se proponen fundamentalmente llevar de nuevo a la arena política de lo público el complejo proceso de la articulación de redes de conocimiento sobre la naturaleza y la sociedad con formas de acción, indagación y participación en la coproducción de conocimientos, naturaleza y modos de lo social a lo largo de la historia de Colombia. El Grupo Educación, Universidad y Sociedad, de la Universidad de Cartagena hizo parte de la alianza para el desarrollo del proyecto, cuyos productos finales de investigación fueron presentados en dos tomos. El N°1 fue titulado: Ensamblando estados y el N°2 Ensamblando heteroglosias. De los investigadores multidisciplinarios del Grupo Educación, Universidad y Sociedad, fueron incluidas en los tomos, dos artículos. [A] La medicina del cáncer en Colombia: procesos de institucionalización de un centro en relaciones periféricas, realizado por Rita Magola Sierra Merlano, Martha Tuñón Pitalúa, Estela Simancas Mendoza y María Fernanda Durán Sánchez, donde se hace una descripción global del cambio experimentado en Colombia, desde la medicina clínica donde las tumoraciones se estudiaban solo por anatomía macroscópica, hasta la introducción de la histología y la consolidación progresiva de un modelo histopatológico para establecer la diferencia entre la malignidad y la benignidad tumorales, como base central para la necesidad de instaurar una terapéutica oncológica, ya en ciernes como producto de los adelantos del radium y de la necesidad de la institucionalización de la atención del paciente con cáncer. [B] Los intelectuales del Caribe colombiano: Manuel Dávila Flórez y Rafael Calvo Castaño en defensa de la Universidad de Cartagena, de la autoría de Dora Piñeres de la Ossa, Rita Magola Sierra Merlano y Estela Simancas Mendoza. La presencia influyente, argumentativa y oportuna de estos líderes pensadores fue de gran interés en 180

momentos en que se debatía en la década de los años 20 del siglo anterior, el paso hegemónico hacia la sola presencia de universidades centralizadas y la supresión de las universidades provinciales en Colombia. Ellos defendieron las universidades departamentales frente a las intencionalidades capitalinas y a las recomendaciones de la Segunda Misión Pedagógica Alemana. Ellos como funcionarios de la Universidad de Cartagena buscaron y consiguieron preservarla como espacio de formación de la cultura, la economía de la política de la región. Además de la defensa y el logro, al conseguir la conservación de la institución, ambos emprendieron una política de modernización y solidez, para reemplazar viejos esquemas y modelos del siglo finalizado. Sentaron muchas bases de institucionalización del más importante claustro de educación superior, por lo menos en muchas décadas del siglo XX, de lo que hoy se llama Caribe colombiano.

Los dos documentos de la Universidad de Cartagena y los dos tomos que generó el proyecto, son pruebas del alcance que se puede obtener con la conformación de redes de investigación, lo cual no solo nutre a investigadores e instituciones, sino que ofrece a la sociedad el marco adecuado en el cual debe mirarse.

Dávila Flórez centró su proyecto en lo que consideraba los aspectos centrales de la Educación Superior: una disciplina férrea y el estímulo a la investigación. Con empeño publicó la Revista Universitaria, órgano de la Universidad de Cartagena, que circuló entre 1916 y 1919. Las precariedades de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, era una de las banderas para la propuesta de la centralización de las universidades. Rafael Calvo Castaño, exhortó a las autoridades locales, al estudiantado y a la sociedad, para defender la institución, por medio de la puesta en práctica de reformas desde una perspectiva modernizadora, que llevaron al fortalecimiento de la educación médica. Todo un movimiento llevó a la aceptación por parte del parlamento colombiano, que suprimir las universidades departamentales, significaba la negación de las diversidades regionales que históricamente habían caracterizado a Colombia. La amenaza de desaparición de la Universidad de Cartagena fue convertida en punto incitador para la modernización El movimiento centralista conllevó que procesos obsoletos y decadentes dieran paso a nuevas reglamentaciones de acuerdo con en el inicio del siglo XX. 181

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA

EL BALCÓN BIBLIOGRÁFICO DE LOS DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA AUTORES

Cassiani-Miranda Carlos Arturo Borrero-Varona Mayra Tatiana Alcalá-Cerra Gabriel Paternina-Caicedo Ángel Díaz-Becerra C Moscote-Salazar Luis Rafael Gutiérrez-Paternina Juan José Niño-Hernández Lucía M. Milanés-Pérez Rosa Isabel Torres-Guerrero Arnulfo Rodríguez-Barrios Jairo Adolfo Arteta-Acosta Cindy Pórtela-Buelvas Katherin Monterrosa-Castro Álvaro Alcalá-Cerra Gabriel Moscote-Salazar Luis Rafael Paternina-Caicedo Ángel Gutiérrez-Paternina Juan José Niño-Hernández Lucía M, Sabogal-Barrios Rubén Barrios-García Lía Ruiz-Caez Karina Mendoza-Suarez Liney Gómez-Vila Jorge Peláez-Carvajal Dioselina Cotes-Cantillo Karoll Paternina-Caicedo Ángel Jon Gentsch, De la Hoz-Restrepo Fernando Manish Patel Rojas-Suarez J, Paternina-Caicedo A, Cuevas L, Angulo S, Cifuentes R, Parra E, Fino E, Daza J, Castillo O, Pacheco A, Rey G, García S, Peña I, Levinson A, Bourjeily G

TITULO Isquemia cerebral experimental y sus aplicaciones en la investigación en neurociencias

Drenaje lumbar externo de líquido cefalorraquídeo en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática: revisión sistemática y meta-análisis de estudios controlados Histiocitosis de células de Langerhans, granuloma eosinofílico de hueso temporal en adolescente. Caso clínico Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD) in Climacteric afro-descendant woman

REFERENCIAS

Salud Uninorte. 2013;29(3):430-440

Neurología. 2014; In Prensa.

Salud Uninorte. 2013;29(3):466-471 Menopause. 2013;20(12):1343

Posicionamiento postoperatorio de la cabecera tras drenaje de hematomas subdurales crónicos por trepanación: Revisión sistemática y meta-análisis de estudios controlados aleatorizados

Neurocirugía. 2014:25(3):99-107

Struma Ovarii: presentación de caso y revisión de la literatura

Rev. Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2014;65(1):79-84

Characterization of rotavirus genotypes before and after the introduction of a monovalent rotavirus vaccine in Colombia

Journal of medical virology. 2014;86(6):1038-1086

Maternal mortality due to pandemic Journal of Perinatal influenza A H1N1 2009 virus in Colombia Medicine. 2014;42(1):19-26.

Monterrosa-Castro Álvaro, Portela-Buelvas Katherin, Blümel-Méndez Juan E.

Early and premature menopause in women with diabetes mellitus Type 2

Expert Review of Endocrinology & Metabolism. 2014;9(4):297-299.

Rojas-Suárez José Antonio, González María Virginia, Monsalve Germán, Escobar-Vidarte María Fernanda, Vasco-Ramírez Mauricio

Consenso colombiano para la definición de los criterios de ingreso a unidades de Cuidados intensivos en la paciente embarazada críticamente enferma

Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2014;65(1):47-74.

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ÓRGANO OFICIAL DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Una actividad del Departamento de Investigaciones. Debe citarse como: “Rev.cienc.biomed.” REVISTA

ARBITRADA POR PARES

VOLUMEN 5 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2014. ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

INFORMACIÓN PARA AUTORES REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS (Rev.cienc.biomed.) está incluida en: IMBIOMED, GOOGLE ACADÉMICO, ENCOLOMBIA.COM, GOOGLE SCHOLAR, DOAJ, PUBLINDEX. Recibe artículos científicos originales sobre temas diversos que guarden relación con las ciencias de la salud, tanto de aplicación básica como clínica. Estos temas deben estar al interior de áreas de conocimiento que puedan interesar tanto a estudiantes de pregrado como de postgrado y profesionales del área de las ciencias de la salud. Se deben tener presente las siguientes recomendaciones.

1. Autoría Cada autor debe haber contribuido sustancialmente al desarrollo exitoso del proceso de investigación. Según estándares internacionales, los criterios que cada autor debe cumplir son: • Contribuciones sustanciales a la concepción, diseño, adquisición de datos, ó análisis e interpretación de los datos. • Escribir el artículo y revisarlo por contenido intelectualmente importante. • Aprobación final de la versión a publicar. No se aceptarán identificaciones o designaciones como: “autores por cortesía”, sin que el investigador haya cumplido con los criterios delineados (Ej: jefatura del instituto/ departamento/grupo de investigación que presenta el manuscrito). 2. Conflictos de intereses y financiación El autor de un artículo a considerar puede incurrir en dos tipos de conflictos de interés. El primero se relaciona directamente con los autores del trabajo y las relaciones financieras y personales que puedan influir o sesgar el manuscrito en cualquier forma. El segundo tipo de conflicto de interés es el relacionado con el/los financiadores del trabajo de investigación. Los autores deberán admitir y decir en el momento del envío del manuscrito cualquier injerencia o limitación del financiador con respecto al análisis e interpretación de datos, escritura o sometimiento a publicación del manuscrito. La existencia o ausencia de conflictos de intereses debe estar especificada al final del artículo. También debe especificarse si se ha recibido dinero por concepto de financiación, especificando los orígenes y los códigos de las convocatorias donde se obtuvieron los recursos. De ser pertinente inmediatamente después pueden darse los agradecimientos respectivos a instituciones o personal que de otra manera aportaron al artículo y/o la investigación.

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Revista Ciencias Biomédicas

3. Políticas de arbitraje por pares Los originales serán sometidos a un proceso de evaluación editorial que se cumplen en varias fases. Inicialmente los artículos recibidos son sometidos a un estudio preliminar por parte del director, editor o comité editorial quienes determinan la adecuada estructuración del manuscrito y su pertinencia con las políticas de la revista y de la institución. Si el artículo es aceptado por cumplir los requisitos formales y de contenido presentes en estas instrucciones, es enviado a dos pares académicos externos quienes de forma anónima realizan sugerencias y correcciones. Los pares evaluadores realizan su veredicto de la siguiente manera. (1) Publicar sin cambios. (2) publicar cuando se hayan cumplido las correcciones menores. (3) publicar cuando se hayan realizados correcciones de fondo y contenido. (4) no publicable. En caso de discrepancia en las opiniones será enviado a un tercer arbitro, de ser pertinente se solicitará la opinión a los miembro del comité científico. Los autores serán informados oportunamente de las diferentes fases que se cumplen en el proceso de evaluación editorial. Ellos recibirán las opiniones que han dado los pares evaluadores externos y siempre de forma anónima. También serán sometidos a evaluación por lingüística en español y en inglés. Al ser aprobada la publicación inmediatamente serán notificados los autores y se expedirá la certificación respectiva. Al estar disponibles las galeradas serán enviadas a los autores para evaluación y aprobación final. 4. Artículos La revista recibe artículos científicos totalmente inéditos, que no estén aceptados por otras revistas o publicados en otros medios de difusión sean impresos o virtuales. Debe evitarse enviar material que simultáneamente estén en proceso de revisión y/o evaluación por otras revistas locales, nacionales o internacionales. Remitirse el documento en formato de texto (Word, en cualquiera de sus versiones), con las imágenes incluidas. Además a manera de anexos, deben enviarse las imágenes, fotografías, microfotografías, resultados de pruebas de laboratorio, etc., en archivo de imagen .JPG o .TIF, de muy buena calidad de resolución. Si es material escaneado, realizarlo a más de 300. Si el material no es original y es tomado de libros, revistas, medios virtuales, etc., debe darse crédito a la fuente y adjuntarse autorización expresa para el uso y reproducción de estos materiales. Debe tenerse presente que muchas imágenes, al parecer libremente, en la WEB tienen derechos reservados de autor. El autor que remite el artículo asume las responsabilidades que ese uso indebido pueda tener, y no tendrá implicaciones para la Revista Ciencias Biomédicas ni para la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Los documentos, o sea los archivos, adecuada y pertinentemente nombrados, deberán remitirse siempre por vía electrónica a: jefedeinvestigaciones@gmail. com, se debe acompañar el artículo y sus anexos (de ser pertinente) de las siguientes certificaciones.

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Información para autores

especies. La Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.) recomienda que el artículo deba tener menos de 3000 palabras, incluyendo referencias. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Incluyéndolas entre sí, seis (6) tablas o gráficas o figuas, se aceptarán como máximo por cada artículo original. Se evaluará su relevancia y pertinencia y deben enviarse sin detalles de diseño gráfico. Se aceptarán hasta cuarenta (40) referencias, actualizadas, preferiblemente de los últimos cinco años, con excepción de aquellas que por la trascendencia deban ser citadas. • Artículos de revisión. Este tipo de artículo podrá ser una revisión narrativa o una revisión sistemática. Los artículos de revisión narrativa serán preferencialmente comisionados por el comité directivo de la revista, aunque se consideraran artículos no solicitados. Los artículos de revisión sistemática podrán ser cualitativos o cuantitativos (meta-análisis) y deberán seguir la estructura de introducción, métodos, resultados y discusión. • Guías de manejos y protocolos. Artículos donde se puntualizan aspectos básicos y prácticos para el correcto enfoque clínico del paciente y las diversas patologías. En esta sección se incluirán también artículos que enfaticen sobre la adecuada indicación de pruebas diagnósticas y sus interpretaciones. Deberá finalizar con un caso clínico real o ficticio que recoja y lleve a lo práctico los conceptos teóricos aportados en el cuerpo del trabajo. Se cierra el artículo con diez lecturas recomendadas. • Presentación de casos clínicos. Este tipo de artículo incluye la presentación y discusión de uno a cuatro casos clínicos, no podrá exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. Incluyendo tablas y figuas no podrán tener más de cuatro (4) por artículo. Dentro de esta modalidad se incluyen los reportes de casos. Este tipo de artículo es la presentación de cinco o más casos clínicos. No podrán exceder 2000 palabras, no podrán tener más de 20 referencias. • Ejercicios de práctica imagenológica. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, lo más detallada posible, acompañada de una o varias (las necesarias) imágenes diagnósticas, como radiografías, ecografías, resonancias, tomografías, etc. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las imágenes, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se comentan las imágenes, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para la interpretación imagenológica. Se cierra el articulo con 5 – 8 lecturas recomendadas. Dentro de esta sección también se pueden incluir artículos centrados en la valoración

de pruebas diagnósticas como electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografía, monitoreo fetal o monitoreo de signos vitales o cualquier otro trazado diagnóstico. • Ejercicios de laboratorio clínico. Sección encargada por el comité directivo de la revista, aunque se pueden recibir contribuciones. El cuerpo del artículo se iniciará con una historia clínica real, los más detallada posible, haciéndose énfasis en las pruebas analíticas de laboratorio realizadas para el diagnóstico y/o el seguimiento del paciente presentado. Inmediatamente se hacen una o varias preguntas relacionadas con las pruebas de laboratorios, una pregunta y su respuesta, puede llevar a otra (s) pregunta (s). Luego en el aparte comentarios se explican las pruebas de laboratorios, sus resultados, la validez en su solicitudes o la pertinencia o importancia de otras pruebas de laboratorios no solicitadas, se hace correlación clínica - imagenológica, se aportan datos de la literatura universal y se dan recomendaciones prácticas para ordenar e interpretar pruebas de laboratorio. Se cierra el artículo con 5 – 8 lecturas recomendadas • Historia de la Medicina de Cartagena. Artículos narrativos y/o ensayos acerca de la historia de la medicina en Cartagena, sobre hechos o personajes, donde esté o no involucrada la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, serán considerados para su publicación. No deberán tener más de 3000 palabras. Se evaluará la relevancia y pertinencia de aquellas con más de 3000 palabras. Puede acompañarse de gráficas, tablas y fotografías. Las fotografías en elevada resolución se enviarán anexas en archivos de imágenes. Un máximo de seis (6), ya sean tablas, figuas o fotografías. Como referencias se citaran hasta quince fuentes, que podrán ser documentales, primarias o bibliográficas. • Ética, bioética y humanismo. Ensayos conceptuales que invitan a ejercitar el pensamiento analítico y crítico. Articulo breves que deberán versar sobre humanismo, educación y pedagogía, ética, filosofía, bioética, ecología, antropología y otras áreas afines, o incluso sobre las ciencias de la salud. Deben finalizarcon máximo cinco lecturas recomendadas. • Las letras del Maestro. Espacio destinado a la reproducción de artículos científicos aún trascendentales y vigentes de profesores ya fallecidos, que pertenecieron a las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. El contenido y propuesta de los artículos debe ser pertinente con la realidad actual. Se reciben propuestas de autores y/o artículos, que serán analizadas y seleccionadas por los editores de la Revista Ciencias Biomédicas. • Reseña bibliográfica de libros publicados recientemente. Reseña de libros de contenido científico,

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Revista Ciencias Biomédicas

humanístico, literario, narrativa, poesía, comentarios, ensayos, etc., escritos y publicados recientemente por egresados, docentes y/o estudiantes de las facultades de Medicina, Odontología, Ciencias Farmacéuticas o Enfermería de la Universidad de Cartagena. Se reciben los libros en físico, remitidos por el autor o uno de sus lectores. Los editores de la revista realizarán la reseña respectiva y se publicará fotografía a negro y blanco de la portada. 5. Otros Tipos de artículo: • Editoriales: un miembro del Comité Directivo de Revista Ciencias Biomédicas (Rev. Cienc. Biomed.), escribirá el Editorial. Aunque autores no comisionados por la revista podrán enviar editoriales, y ellos serán discrecionalmente considerados y evaluados, para eventual publicación. Los editoriales entre otros ítem, deberán invitar al lector a reflexionar sobre diferentes temas biomédicos. Pueden o no, tener referencias bibliográficas. • Cartas al editor: comunicaciones de los lectores pueden ser enviadas como textos donde tratarán aspectos relacionados con el contenido de los artículos publicados en la revista o sobre la revista misma. Si la misiva es sobre el contenido de un artículo, pueden ser para respaldar o controvertir sobre conceptos expresados. No deben exceder 200 palabras y no deben tener más de 5 autores. Debe incluir referencias bibliográficas. La primera siempre será la cita del artículo de Rev. Cienc. Biomed. en mención y las demás, como máximo seis (6), que ayudan a fundamentar y/o respaldar los argumentos presentes en la carta. 6. Estructura de los artículos Resumen El autor deberá proveer el resumen en español y en inglés. El resumen integra los aspectos principales de una investigación, y es lo que la mayoría de lectores leen de un artículo científic. Deberá ser conciso, enfocado, y no contener acrónimos. El resumen deberá ser estructurado, es decir, dividirse por las diferentes secciones: objetivos, métodos, resultados y conclusión. No deberá contener más de 250 palabras (150 palabras para casos clínicos y reporte de casos). Palabras clave Se requiere que los artículos presenten de 3 a 5 palabras clave. Las palabras clave deberán atenerse a los descriptores en Ciencias de la Salud (LILACS) en español (http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php); en ingles los descriptores se pueden conseguir en la base de datos MeSH (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh). Texto Todos los artículos deben presentarse en formato electrónico de Microsoft Word (*.doc, *.docx), deberán tener letra tamaño 12, fuente Arial, y deberán estar estructurados en el formato: introducción, métodos,

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resultados, y discusión. Se recomienda un estilo impersonal, utilizar pocas abreviaturas y nombrar fármacos en su nombre genérico. Tablas y Figuras Las tablas y cuadros se denominarán Tablas, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Las figuras, dibujos, fotografías e ilustraciones se denominarán Figuras, y deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Las gráficas se denominarán Gráficas y también deberán enumerarse de manera consecutiva: 1,2,3,4,5,6. Además tener presente la siguiente secuencia para las notas de pie de tabla, figuras o gráficas: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. 7. Referencias REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS (Rev.cienc.biomed.), exige referencias en todos los artículos, con un número y citación según la sección donde vaya a estar inmerso el artículo. Todas las referencias deberán seguir el formato Vancouver. Antes de remitir su original, favor verificar el formato de escritura. Este formato exige citaciones consecutivas con números en el texto, describiéndose al final la lista de referencias con su respectivo número asignado en el texto. El formato de citación en el texto es entre paréntesis. Ejemplo: “(1,3,4-6)”. Este ejemplo cita las referencias de la primera a la sexta, excluyendo la segunda. Un ejemplo de citación de acuerdo al estilo Vancouver se encuentra a continuación: • Libros Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ. principles of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw Hill, Health Professions Division; 1998. • Revistas Yorita KL, Holman RC, Steiner CA. Severe bronchiolitis and respiratory syncytial virus among young children in Hawaii, Pediatr Infect Dis J. 2007;26:1081–1088. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. The WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children, Lancet. 2005;365:1147–1152. • Conferencias Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Citaciones de Internet National Organization for Rare Diseases [Online]. 1999 Aug 16 [cited 1999 Aug 21]; Available from: URL:http://www.rarediseases.org/ De estar disponible debe citarse el DOI. Para más información sobre referencias por favor remitirse a: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html

R E V I S TA C I E N C I A S B I O M É D I C A S

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENVÍO DE MANUSCRITOS VOLUMEN 5 - NÚMERO 1 - ENERO-JUNIO DE 2014. ISSN: 2215-7840 ISSN: 2389-7252 (EN-LÍNEA).

REVISTA

ARBITRADA POR PARES

Por favor verifique que cumple con cada uno de los siguientes requisitos antes de enviar el manuscrito. Agradecemos envíe la lista debidamente diligenciada, así como el documento y soportes vía email a: jefedeinvestigaciones@gmail.com 1. Autores: Carta que contenga la siguiente información: Constancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación por otra revista. Nombre y firma de cada uno de los autores. Datos completos de correspondencia del autor: dirección, teléfono (preferiblemente celular), fax, correo electrónico. Declaración sobre los posibles conflictos de interés (financieros o de cualquier otro tipo). 2. -

Presentación del documento: Texto escrito a doble espacio con fuente Arial tamaño 12. Extensión 15 páginas.

3. Titulo: En español e inglés. 4. Resumen: Resumen en español e inglés, no mayor de 300 palabras, con el siguiente formato: introducción que contenga el objetivo del trabajo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal. 5. Cuerpo del artículo: En la investigaciones originales, deben ir los siguientes subtítulos: 1. Introducción incluyendo el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene: diseño, población, muestreo y tamaño muestral, procedimiento, variables por medir o definición de variables, análisis estadístico, consideraciones éticas; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Referencias Bibliográficas; 7. Conflictos de interés. 187

Revista Ciencias Biomédicas

En los artículos de revisión se sugiere el formato de revisión sistemática que contiene: 1. Introducción con el objetivo; 2. Materiales y métodos que contiene; bases de datos utilizadas, términos de búsqueda, años de la revisión, idiomas de la revisión, metodología de revisión de los artículos; 3. Resultados; 4. Discusión; 5. Conclusiones; 6. Tablas y figuras; 7. Referencias; 8. Conflictos de interés.

6. Palabras claves: Incluir las palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Consultar en: http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm Incluir las key words, indexadas en Medical Subject Heading (MeSH) del Index Medicus. Consultar en http://www.nlm.nih.gov/ meshhome.html. 7. Tablas: Incluir cada una en hoja aparte, realizadas en Word. Nunca deben estar insertadas en el cuerpo del texto. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior (no se deben añadir explicaciones en el encabezado, sino en las notas de la parte inferior). Los simbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. 8. Figuras: Incluir cada una en hoja aparte. Insertadas para orientación del editor y del diagramador. Incluir las leyendas en la parte inferior. Todas estas figuras, que son: radiografías, fotografías, microfotografías, dibujos, diagramas, etc., también deben ser adjuntas, como otro archivo en formato JPG y adecuadamente nombradas Si han sido previamente publicadas, se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, debe obtenerse el permiso escrito. Evitar tomar libremente figuras de la Web, recordar que muchas tienen limitación de propiedad intelectual. 9. Referencias: Las citas se deben numerar secuencialmente según orden de aparición en el texto. Deben basarse en los formatos utilizados por el Índex Medicus, tal como aparecen en las indicaciones a los autores de la Revista Ciencias Biomédicas, al final de cada número. 10. Abreviaturas, siglas o acrónimos: En caso de utilizar abreviaturas, siglas o acrónimos, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan. 188