CONFLICTO DE INTERESES: LOS MÉDICOS Y LAS CASAS FARMACÉUTICAS MANUEL MARTÍNEZ MALDONADO

Conflicto de intereses: los médicos y las casas farmacéuticas

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Manuel Martínez Maldonado

Damien Hirst, YU 4 EVA, 2015

1. El problema

Las relaciones turbias entre médicos y fabricantes de medicamentos y de dispositivos médicos siempre han ocupado un lugar indebido en la sociedad. Ese lugar es “entre la espada y la espada”, donde la otra espada sustituye a la pared del proverbial dicho. Los que están entre las dos espadas son los consumidores. En los últimos 10 o 20 años este problema de salud, económico y ético, ha resultado en una serie de situaciones que estiran los límites de los legítimo posicionándolo en terreno oscuro. Es un área que muchos evadirían por no caer en un conflicto que los marque con una mancha indeseable y difícil de remover.

Los médicos que se han destacado por sus estudios de investigación son invitados a dar conferencias o a participar en actividades educativas y, cuando lo hacen, tienen que revelar sus vínculos

con la industria farmacéutica. No solo eso, sino que se supone que lo hagan en los artículos que someten para evaluación, y posible publicación, a las revistas médicas. Según las ventas de medicamentos alcanzaron cifras estratosféricas y la competencia entre las compañías se agudizó, las invitaciones a médicos influyentes y distinguidos a presentar conferencias y ponencias sobre las medicinas también se dispararon. Comenzando en los tardíos años 80 y con un cénit en el 2000, la influencia de las casas farmacéuticas fue tal, que instituciones como las escuelas de Medicina, los hospitales académicos y los programas de entrenamiento decidieron tratar de refrenar sus influencias, que ya eran exageradas. En casos extremos, las batas blancas de algunos médicos en los hospitales llevaban el nombre de algunas compañías. Situación no muy distinta a la de los jugadores de tenis que llevan en sus camisetas anuncios de los fabricantes de raquetas o de sus zapatillas deportivas.

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Damien Hirst, HIV Aids, Drugs Combination, 2006

No debe de sorprenderle a nadie que una compañía que manufactura un producto, como lo son los medicamentos, quiera que se venda. Además, desea que esas ventas sobrepasen la de los competidores que tienen una medicina parecida. Cuando, por ejemplo, se trata de un automóvil, a nadie le preocupa que sea Jennifer López o Matthew McConaughey quien lo venda porque uno sabe que no son mecánicos. Mas, cuando el que vende un medicamento es un médico, uno tiende a pensar que lo hace porque sabe exactamente cómo es y qué hace el compuesto. No que sean médicos de verdad los que aparecen en los comerciales en TV pero, sin el respaldo de unos legítimos, sería difícil que se vendiera el producto. “Ask your doctor”, dicen al final de todos los anuncios que son, de paso, una de las peores cosas que les han sucedido a los pacientes. ¿Adivinen cómo pagan por

ellos las compañías? 1 Por supuesto, a quien hay queconvencer no es al que ve el anuncio, sino a otrosmédicos para que lo receten. Eso no lo hacen en TV.Se hace en reuniones médicas, en conferencias en loshospitales, con la literatura que reparten los detallistasfarmacéuticos que visitan a los galenos, y muchasotras formas de publicidad que equivalen a cabildeosobre el producto.

Cuando un médico les dice a muchos otros queen sus estudios ella o él ha corroborado la efectividady eficacia de la medicina de las que les está hablando,y les muestra resultados, efectos secundarios, etc., latendencia es a creerle y convencerse de que es cierto.Lo aceptamos porque está basado en una opinióncientífica. Sin dudas es así. ¿Pero qué si el médico

1 Los únicos dos países que permiten anuncios de medicamentos directamente al consumidor son los Estados Unidos y Nueva Zelanda.

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está recibiendo paga, directa o indirectamente, paradecir lo que dice? Entiendan que no digo que lo quedice es falso, sino que se le está pagando como aJennifer y Matthew para que venda el producto. ¿Es elmedicamento mucho mejor que el del competidor? ¿Oson las diferencias entre uno y otro pocas? Si ese es elcaso, la decisión de usar uno sobre el otro, ¿dependedel vendedor, en vez de los beneficios verdaderos dela medicina? 2

2. Se complica el problema

Los medicamentos que usamos en PuertoRico, como es el caso en los Estados Unidos, tienenque ser aprobados por el FDA (Food and DrugAdministration). La agencia usa consultores, que reúneen “paneles”, para que ayuden a evaluar los datos parala decisión de aprobar o rechazar una nueva medicinao dispositivo médico. Tal y como uno esperaría, antede convenir esos grupos el FDA los hace declarar queno tienen “conflictos de intereses”. La declaraciónincluye que no han recibido dinero de la compañíacuyo medicamento está por aprobarse.

Lo que tal interpretación no previene es quela compañía le haya dado dinero a la institución a laque pertenece la o el experto para que respalde susinvestigaciones, sus viajes a conferencias médicaso otros beneficios que podemos catalogar comopersonales. Tampoco evita que, una vez aprobado elmedicamento, la compañía comience a darle fondospara la investigación y otros beneficios a los panelistas.Muchas veces estos arreglos se han perpetradosecretamente antes de que el panelista acuda a lasoficinas del FDA para cumplir con su encomienda.

2 Se calcula que en EE.UU. se gastan entre $29 y $57 billones en mercadeo. Los medicamentos que más se anuncian son los más caros y la promoción aumenta su costo. Mucho de esto lo paga el consumidor (Classaction.com 3 de abril de 2017). Lo mejor sería prohibirlos, paro la cuestión de complica porque esos anuncios representan el 8% de los ingresos de las cadenas de TV (USA Today, 16 de marzo de 2017).

El resultado de esta relación ex post facto (que,como he señalado arriba, puede haber comenzadoantes) es que el vendedor del producto está lejos delcomprador. Está en reuniones médicas, desde dondeimpulsa el medicamento tras bastidores y entre suscolegas que no tienen otro elemento de juicio que loque les dice el experto. Contrario a lo que muchospiensan, aunque el médico estudia una carrera que sebasa en las Ciencias, pocos médicos son científicos.La mayoría no se dedica a generar ciencia ni acontribuir a ella. Para eso hay que diseñar, conducire interpretar estudios dedicados a generar nuevosconocimientos o modificar de forma significativalos conocimientos existentes. Aún muchos cuyosnombres aparecen en artículos en revistas valoradas,no todos los que aparecen son científicos. Porejemplo, reclutar pacientes para un estudio sobre laefectividad de un medicamento, puede convertir a unmédico en uno de los autores de un artículo sobre eseproducto. Sin embargo, esa persona no ha contribuidoni al diseño ni a la interpretación del estudio ni a laconducción del artículo. Lo que sí consigue el nombreen ese artículo es convertir a su dueño, ante los ojosde la casa farmacéutica, en un experto en el uso del

medicamento. 3

Hay que reconocer que las revistas médicassí exigen que los que someten artículos para revisiónpor pares, declaren cualquier relación con cualquiercompañía farmacéutica o otra fuente de fondos parasus estudios, incluyendo los Institutos Nacionalesde Salud (NIH). Esta última agencia exige que sus

3 El tema del autor es otro que está rodeado de prácticas que rayan en violación de la ética. La legitimidad de que alguien aparezca como autor en un trabajo publicado requiere hoy día que se aclare y se defina exactamente qué hizo y cómo contribuyó la persona al trabajo. Un grupo representativo de editores y publicadores de revistas médicas han definido 14 renglones en los que puede contribuir un autor que merezca crédito. Hay que recordar que las publicaciones de un médico representan una especie de “moneda” para avanzar en su carrera. Los que se interesen en los detalles pueden verlos en www.pnas.org/cgi/ doi/10.1073/pnas.1715374115 Es un enlace de la Academia Nacional de Ciencias (EE.UU.).

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Damien Hirst, The Tears of Jesus, 2003- 2005

donativos se muestren en los artículos que emergen de ellos.

Un importante estudio recién publicado en la revista Science (6 de julio de 2018) revela que las relaciones monetarias entre las casas farmacéuticas y los expertos (antes o después) son, como mínimo, una violación crasa de ética. En él se destaca que entre 2008 y 2014, de 107 “consejeros” que ayudaron al FDA a aprobar 28 medicamentos nuevos, 66 recibieron dinero de las compañía farmacéuticas que los manufacturan: para 26 los “donativos” fueron entre $1000 y $10,000; 7 recibieron ¡más de $1 millón! Hasta en esto hay mal distribución de las riquezas en el Norte. Y, sí, hay que felicitar a los 41 que cumplieron su deber por el bien común —aprobar medicamentos cuyos beneficios excedan por mucho cualquier efecto secundario que tengan—sin hacer “pillerías legales”.

3. Escándalos

El artículo de Science cita que un médico cardiólogo de la Universidad de Duke, quien participó en la aprobación de un medicamento de AstraZeneca recibió dinero, no solo de esa compañía, sino de sus competidores (¡$1.3 millones!). La cuestión sobre la droga era su uso riesgoso en pacientes con problemas psiquiátricos. Hubo muertes en este grupo, tanto así que una investigación en 2010 condujo a que la compañía (que nunca admitió haber hecho nada malo) tuviera que pagar una multa de $520 millones al gobierno. Ese año la compañía recaudó $5 billones (sí con “b”) por las ventas de la droga. ¿Cuánto vale una vida? ¿Cuánto dos o más?

Que los conflictos de intereses van más allá de lo que uno se imagina, y que estos crean unas redes de enredo que atrapan a organizaciones y a investigadores, se puede apreciar (despreciar sería mejor término) cuando uno descubre otras situaciones en las que algunos caminan la cuerda floja entre falta de juicio y violaciones éticas.

El New York Times (10 de diciembre de 2018) reveló que el presidente electo de la Sociedad American de Oncología Clínica mintió en más de 50 artículos publicados en los últimos años al decir que no tenía ningún conflicto de interés. Sin embargo, quienes lo emplean han recibido alrededor de $114,000 por sus conferencias (no sabemos cuál es el arreglo entre el galeno y sus empleadores) y casi $8 millones para sus investigaciones. El asunto alcanza el epítome cuando descubrimos que le mintió a ¡la revista que publica la asociación de la cual será el presidente! Pero este señor no es el único. La doctora Mehraneh Jafari, profesora auxiliar de cirugía en la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Irvine, condujo un estudio que reveló que de los 100 médicos que recibieron dinero de los fabricantes de dispositivos médicos, solo 37% declaró ese conflicto

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en las publicaciones que hicieron en 2017.

Aunque no se ha encontrado que sean falsos los datos informados en las publicaciones de estos estudios en los que no se revelan los conflictos de intereses de los autores, los resultados de estudios en los que el dinero proviene de la industria tienden a ser más positivos (a favor del producto) que los estudios que no son financiados por la industria.

El clamor por la necesidad de reglamentos más estrictos alcanzó un pico con la renuncia en septiembre pasado del doctor José Baselga el principal jefe médico del Memorial Sloan Kettering Cancer Center en Nueva York. Su partida tuvo que ver con el hecho de que no informó sus conflictos de intereses en docenas de artículos. Ante la excusa del médico de que “todo fue un descuido”, hay que entender, tal y como reportado en El País (14 de septiembre de 2018) que, de la compañía Roche nada más, recibió ¡tres millones de euros! Dijo, además, que fue “inconsistente” porque estaba ocupado atendiendo pacientes. ¡Increíble!

Nada más ni nada menos que el decano de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, no informó, en un artículo publicado en 2017 en la revista clínica de la Sociedad Nacional de Nefrología, la verdad completa. Sí dijo que había sido consultor para la compañía Tricida, pero, tal vez porque está muy ocupado con los estudiantes y con los miembros de su facultad (las excusas son muchas veces insultos a la inteligencia), no informó que tenía acciones y que era uno de los directores (board member) de la compañía. ¿Cómo es que alguien se olvida de esos detalles?

Hay muchos otros ejemplos. No son una mayoría de los investigadores clínicos que publican sus hallazgos los que cometen estas faltas. Hasta ahora se piensa que la mayoría sí revela sus asociaciones con la industria y sus conflictos de intereses. Pero ¿cuál es el ejemplo que dan, a investigadores que comienzan o los futuros médicos que harán investigación clínica, personas tan prominentes que han tenido que reconocer

Damien Hirst, No Feelings, 1989

lo que quieren disfrazar como algo nimio?

4. Acciones para impedir la situación

El debate sobre qué hacer para corregir este problema continúa. El influyente grupo internacional de editores de revistas médicas está considerando una norma que referiría a los autores que cometan errores mayores en sus declaraciones de conflictos de interés a sus instituciones para que se le formulen cargos potenciales de mala conducta de investigación (research miscunduct). El costo económico y el daño a la reputación de la persona culpable es incalculable, y puede terminar la carrera de los culpables.

La influencia monetaria sobre los médicos que ejercen las casas farmacéuticas y los fabricantes de dispositivos médicos ha existido por décadas De hecho, el senador norteamericano Estes Kefauver condujo audiencias sobre el tema en 1959. Cuando

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Damien Hirst, The Sleep of Reason, 1997- 1998

en el año 2000 las revistas médicas y las sociedadesprofesionales formularon sus requerimientos derevelación de conflictos de interés, la industriafarmacéutica restringió cómo compensan a losdoctores y qué le dan como “regalos” (p. ej. boletospara eventos deportivos y viajes de lujo, ahora estánprohibidos). Una ley federal de 2010 requiere quelas farmacéuticas y los fabricantes de dispositivosmédicos reporten públicamente sus pagos de cualquiertipo a médicos.

Algunas publicaciones están intentando hacerlo que recomendó en 2009 el Instituto de Medicina (hoyla Academia Nacional de Medicina de EE.UU.) Porejemplo, el New England Journal of Medicine juntoa la “Association of American Medical Colleges” 4 seunirían para actuar como un centro repositorio para

4 Esta organización agrupa las 152 escuelas de medicina acreditadas en EE.UU., las 17 acreditadas de Canadá; casi 400 hospitales de enseñanza y sistemas de salud, incluyendo 51 centros médicos del Departamento de asuntos de Veteranos; y más de 80 sociedades académicas.

los informes de relaciones financieras entre médicos y la industria.

También, el “American Association for Cancer Research” ha prevenido a los autores que si se descubre que han omitido aunque sea un potencial conflicto de intereses, pueden encarar tres años de prohibición para publicar sus trabajos. Sin embrago, demostrando lo pernicioso del problema, la política de la asociación no menciona esa posibilidad en sus directrices, y el castigo no se le ha aplicado a ningún autor. Algunos escépticos indican que, el hecho que no se haya conseguido controlar el problema más ligero y hacerlo cumplir a cabalidad, indica que no está al tope en la lista de prioridades de muchos.

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He comentado sobre el escándalo de los opioides en mi artículo, Ficción y realidad: adicción y explotación farmacéutica en 80Grados.net 17 de agosto de 2018. La maldad de ese caso es un crimen obvio, por el que no se ha hecho justicia completa.

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