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RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Mg. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Científica)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Directora Clínica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez

(del Portugués)

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

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Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL

Pag. 337

ARTÍCULO DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO Rafael González V. Jorge A. Bevilacqua Pag. 338-347

ARTÍCULO DE REVISIÓN MANEJO OROFARINGEO DURANTE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT).

REVISIÓN SISTEMÁTICA Johanna Rodríguez R. Angélica Espítia M. Pag. 348-353

ARTÍCULO EVALUACIÓN CLÍNICA Y VIDEOFLUOROSCÓPICA DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL TETRAPARÉSICA ESPÁSTICA Y ATETÓSICA A.B. Silva A.M. Piovesana I.H. Barcelos S.A. Capellini Pag. 354-359

ARTÍCULO RECOPILADO PROTOCOLO FONOAUDIOLOGICO DE EVALUACION DEL RIESGO PARA DISFAGIA (PARD) Aline Rodrigues Padovani Danielle Pedroni Moraes Laura Davidson Mangili Claudia Regina Furquim de Andrade Pag. 360-370

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag. 371-374

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Editorial Estimados lectores:

Cada vez que se publica un nuevo número de nuestra querida revista electrónica (RevMOf) es debido a los suscriptores y seguidores que lo están esperando habidos de conocer el contenido rico en información y avances científicos. Nuestro propósito continúa siendo, llevar una propuesta accesible a la información selecta en temas de motricidad orofacial, fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la línea editorial de la RevMOf. En cada edición y posterior publicación se requiere mucha imaginación y arduo trabajo para organizar los artículos, los cuales son sometidos a evaluación de selección de temas.

Por eso queremos brindar desde nuestra creación, un futuro de expectativas, y, si se nos perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor actuar profesional. Adiós a los conceptos y teorías obsoletas que nos llenan de dudas ante nuestro desempeño cotidiano, para buscar un mañana iluminado con la luz de los conocimientos científicos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y personas con un sentido en común, que quieran valorar su noble quehacer.

Por último agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto de este presente nuevo número de la RevMOf, que mes a mes se torna de mucha relevancia en la búsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura científica, el cual esperamos sea inagotable.

El Director

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ARTÍCULO DISFAGIA EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO DYSPHAGIA IN NEUROLOGICAL PATIENTS Rafael González V. Jorge A. Bevilacqua Departamento de Neurología y Neurocirugía, HCUCh.

Resumen

Este artículo tiene como objetivo revisar el conocimiento actual de la disfagia neurogénica. Para ello, vamos a analizar primero la fisiología de la deglución y su fisiopatología, para su posterior revisión de las particularidades de la disfagia en diversas enfermedades neurológicas individualmente, su evaluación clínica y radiológica, y su tratamiento.

Abstract

This article has for objective to review the current knowledge of neurogenic dysphagia. In order to do so, we will analyze first the physiology of swallowing and its physiopathology, to review later the particularities of dysphagia in different neurological disorders individually; its clinical and radiological evaluation, and its treatment.

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Introducción

Fisiología de la deglución

La disfagia es un trastorno que afecta la habilidad para tragar. Es frecuente en pacientes neurológicos, ya sea como consecuencia de lesiones o disfunción del sistema nervioso central (SNC), los nervios, la unión neuromuscular o el músculo. En otros casos, se presenta como consecuencia de la acción de ciertos fármacos que pueden precipitar o agravar una dificultad para deglutir preexistente(1-4).

La disfagia frecuentemente determina complicaciones de vital importancia para el paciente neurológico, como son la neumonía aspirativa, la deshidratación y desnutrición, las cuales son potencialmente evitables si la disfagia es reconocida precozmente y manejada (4). adecuadamente Sólo a modo de ejemplo, entre el 9 y 14% de los que han sufrido un accidente cerebro vascular (ACV) presentan pasaje de contenido alimentario a la vía respiratoria (5,6). En el mismo sentido, en sujetos con accidente cerebro vascular bilateral, el porcentaje de trastornos de la deglución aumenta a un 50% de los casos(5).

Por otro lado, en las enfermedades neuromusculares crónicas, los trastornos de la deglución se observan hasta en un 35% de la población afectada, pudiendo ser aún mayor en grupos de pacientes seleccionados según la enfermedad que les afecta(7,8).

La deglución es un proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contracción/relajación bilateral de los músculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esófago, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esófago, en su camino al estómago(1-3,9). Un sujeto normal deglute en promedio 580 veces por día(3). En el proceso de la deglución normal se identifican cuatro etapas, las dos primeras corresponden a la etapas preparatoria oral y oral, ambas voluntarias; la tercera o faríngea, estaría bajo control reflejo y la cuarta o esofágica, bajo control somático y autonómico(4,5,9,10) .

Describiremos brevemente cada una de estas etapas:

El estudio de la deglución normal y de la forma en que ésta puede alterarse, provee la información necesaria para el diagnóstico clínico de disfagia y establece las pautas de manejo de aquellos pacientes afectados(4).

La presente revisión está dividida en tres partes. En primer lugar, analizaremos la fisiología de la deglución normal, seguidamente describiremos la fisiopatología de la disfagia en general y las características que ésta adquiere en los diferentes padecimientos neurológicos en los que más comúnmente se presentan. Finalmente revisaremos en forma sucinta la metodología de estudio complementario y las pautas terapéuticas generales para abordar al paciente disfágico.

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1. En la etapa preparatoria oral, el alimento es masticado y mezclado con saliva para formar un bolo alimentario cohesivo. La duración de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo, más o menos intenso, de saborear el alimento(3-5,9).

2. En la etapa oral el bolo es movido hacia las fauces dentro de la boca, se adosan los labios y se contrae la musculatura de la cavidad bucal. En sentido anteroposterior participa principalmente la lengua, formando una cavidad central que actúa como rampa para desplazar el bolo hacia el istmo de las fauces. Esta etapa se considera voluntaria y dura menos de 1 segundo(3,5,9,10).

3. Seguidamente se inicia la etapa faríngea.

El reflejo de la deglución se desencadena en los pilares palatinos anteriores y la parte posterior de la lengua(3,9). Esta etapa dura aproximadamente un segundo o menos.

Durante ella no hay pausa y ocurren varios fenómenos coordinados todos bajo control de centros a nivel bulbar a través del nervio vago(3,5,9,11-13). Primero, la elevación y retracción del velo del paladar, lo que permite un cierre completo de la zona velofaríngea; el inicio de las ondas peristálticas de la faringe de cefálico a e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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caudal; la elevación y cierre de los tres esfínteres laríngeos (el repliegue aritenoepiglótico, las bandas ventriculares y las cuerdas vocales). Finalmente se produce la relajación del esfínter cricofaríngeo para permitir el paso de los alimentos de la faringe al esófago.

4. La etapa esofágica se inicia entonces con la relajación del esfínter cricofaríngeo y continúa con el peristaltismo esofágico que permite el tránsito del bolo hacia el estómago (nervio craneal X; NC X). Esta etapa es la que tiene una mayor duración, entre 8 y 20 segundos. Con el bolo alimentario transitando por el esófago, las estructuras faringolaríngeas vuelven pasivamente a su posición original con la ayuda de la contracción de la musculatura infrahioídea (nervios espinales C1C3)(3,5,9,12,13).

Control neurológico de la deglución Como en todo acto motor, durante la deglución participan distintos niveles de control neural desde la corteza cerebral hasta el bulbo raquídeo, donde se hallan los centros de control suprasegmentarios y segmentarios de varios de los músculos estriados que participan en la deglución(3,9,14,15). Estos músculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el pasaje del bolo alimentario están inervados por los nervios craneales (NC) trigémino (NC V), facial (NC VII), glosofaríngeo (NC IX), vago o neumogástrico (NC X), espinal o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos nervios proporcionan la inervación sensorial y motora de la deglución y los movimientos asociados del tracto respiratorio superior(3,9,13,15).

En las etapas, preparatoria oral y oral participan el NC V (masticación), el NC VII (motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa faríngea está determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI(3,9). A nivel del tronco cerebral toda la información sensorial involucrada en el inicio y la facilitación de la deglución converge en el tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre (NTS). El NTS no sólo recibe aferencias de RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

los receptores orofaríngeos (mecánicos, térmicos y químicos), sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglución(9,14). Si bien el estímulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, así como es variable el estímulo en pacientes con diferentes tipos de disfagia, una vez que la deglución es activada, la cascada secuencial de movimientos de la deglución no varía de manera significativa. Esto es una de las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrón deglutorio (CGP), que se hallaría en la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo(9,14). La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la lengua respectivamente. Si bien la deglución es concebida como un acto motor coordinado mayormente a nivel del tronco encefálico, la corteza cerebral también juega un rol fundamental en su regulación(16,17). En este sentido, el CGP de la deglución puede ser activado, tanto desde la corteza cerebral, como a partir del input sensitivo de la región orofaríngea. La evidencia actual indica que la participación de la corteza cerebral en la regulación de la deglución es bilateral y multifocal. Las áreas corticales más comúnmente implicadas en esta función corresponden a la corteza sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parietooccipital y temporal (9).

La deglución produce actividad también a nivel de los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la cápsula interna(4,5,9). La multiplicidad de áreas del encéfalo que intervienen en la regulación de la deglución explican por qué la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos niveles del neuroeje.

Otro aspecto fundamental en relación a la deglución y las complicaciones que su disfunción determina es la coordinación con la respiración. La musculatura que participa de la respiración y deglución están íntimamente relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios músculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la deglución y la respiración. En términos generales los e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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centros neurales que participan en el control de ambos procesos están alojados en la región dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo. Las estructuras corticales también juegan un rol facilitador y modulador en la coordinación de la respiración y la deglución(15).

Tipos de disfagia y sus consecuencias De acuerdo a lo que explicamos en la sección precedente, la deglución puede verse afectada como consecuencia de una alteración de la anatomía regional de la boca y/o la faringo-laringe, por un compromiso neurológico central en cualquiera de las áreas implicadas en su control, a nivel del nervio periférico, la unión neuromuscular, el músculo, así como también por una patología psiquiátrica(18,19). En cualquiera de los casos el trastorno resultante se le denomina disfagia. La disfagia, por lo tanto, se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución antes descritas, independientemente de la patología que lo determina(18).

En este sentido definimos la disfagia neurogénica, como aquel trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o del sistema nervioso periférico(19), es decir, sin que haya un trastorno mecánico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esófago, que produzca un estrechamiento de la vía digestiva(20). Entre las causas más frecuentes de disfagia neurogénica encontramos los accidentes cerebrovasculares (ACV), el traumatismo encéfalocraneano (TEC), tumores encefálicos, enfermedades inflamatorias del encéfalo (Ej. encefalitis, desmielinizantes), enfermedades degenerativas del SNC (Ej. enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica), afecciones del nervio periférico (Ej. síndrome de Guillain-Barré); del músculo (Ej. miopatía por cuerpos de inclusión, distrofia óculofaríngea, miopatías congénitas, etc.), o de la unión neuromuscular (Ej. síndromes miasténicos, miastenia gravis)(13,18,20,21).

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Independientemente de la causa que la origine, la presencia de disfagia puede determinar una obstrucción de la vía área superior, una neumonía por aspiración o simplemente desnutrición y deshidratación por la dificultad de ingerir alimentos(5,6,15,21,22).

Según la etapa de la deglución alterada, vamos a observar distintos defectos en el proceso deglutorio, con independencia de la causa que lo determine. Desde esta perspectiva podemos dividir los síntomas y signos resultantes según la etapa afectada(3,5,6). a) Trastornos que afectan la fase oral preparatoria de la deglución: reducido cierre labial, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminución en el rango o coordinación de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula y falta de tensión bucal. b) Trastornos que afectan la fase oral de la deglución: la lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral, movimiento de anterior-posterior de la lengua reducido y desorganizado y tensión bucal disminuida. c) Trastornos que afectan la fase faríngea de la deglución: retardo y/o ausencia del reflejo de la deglución, inadecuado cierre velofaríngeo, disminución de la peristalsis faríngea, parálisis unilateral de la faringe, disfunción cricofaríngea, y reducida elevación y cierre laríngeo. d)

Trastornos que afectan la fase esofágica de la deglución: reducida peristalsis esofágica (2,3).

Los distintos síntomas y signos descritos pueden favorecer el ingreso del bolo alimentario a la vía aérea, proceso llamado penetración o aspiración, que tiene distintas características y magnitud según se define a continuación: entendemos por penetración la entrada de material al vestíbulo laríngeo, es decir, sobre el nivel de las cuerdas vocales(3,18). La aspiración, en cambio, se define como el ingreso a la vía aérea de cualquier material que sobrepase el nivel de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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las cuerdas vocales(3,18), la que puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos clínicos de que esto ha ocurrido(3,5,6).

Entre 9 y 14% de los pacientes agudos post ACV son aspiradores silenciosos, condición que únicamente es detectable mediante una evaluación a través de la videofluoroscopía (VFC). En los sujetos con ACV bilateral el porcentaje de aspiración se incrementa a un 50%(5).

A su vez, dependiendo del momento en que se produzca el pasaje de contenido alimentario a la vía aérea, en relación al reflejo de la deglución, se reconocen tres tipos de aspiración(3):  Previo al reflejo de la deglución: el bolo entra en la faringe antes de que se desencadene el reflejo de la deglución. Las causas se relacionan con control lingual reducido y retardo o ausencia del reflejo de la deglución.  Durante el reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando hay un reducido cierre laríngeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral de cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma laríngeo o torácico, por ejemplo, por una prolongada intubación endotraqueal.  Después del reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando residuos que han quedado en la faringe, escurren hacia la vía área atraídos por la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida peristalsis, parálisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevación laríngea o disfunción cricofaríngea.

Los trastornos de la deglución en diferentes afecciones neurológicas Hay una extensa variedad de trastornos neurológicos que pueden causar disfagia (21).

Desde una perspectiva clínica los trastornos que cursan con disfagia pueden ser clasificados como degenerativos y no degenerativos. Dichos trastornos pueden ser subclasificados a su vez de acuerdo a su RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

presentación clínica, a cuáles componentes funcionales del proceso de deglución afectan preponderantemente en cada uno de ellos o a la reversibilidad del cuadro. Los trastornos cerebrovasculares son la causa más frecuente de disfagia entre los trastornos nodegenerativos.

Los trastornos degenerativos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, etc.) son usualmente progresivos. Las anomalías funcionales de la deglución incluyen desórdenes de las fases preparatorias, mal manejo del bolo alimentario, dificultad en el inicio de la deglución o los mecanismos que se gatillan a partir de éstos o bien una combinación de éstos. Como ya se dijo antes, la aspiración de contenido alimentario es la consecuencia más relevante de la disfagia.

En general, la alteración neurológica de la deglución no es específica del trastorno que la determina. El diagnóstico requiere de una minuciosa historia clínica, un examen físico detallado, pero el procedimiento más idóneo para caracterizar el trastorno específico de la deglución es la videofluoroscopía.

Ocasionalmente la videoendoscopía puede ser otro método de evaluación útil. Ambos procedimientos son además útiles para observar qué maniobras son efectivas en cada paciente para facilitar deglución y prevenir la aspiración(21). Cuando estos métodos de estudio revelan un grado de aspiración que no puede ser corregido con maniobras terapéuticas, la alternativa que debe ser considerada para alimentar eficientemente al paciente, es la realización de una gastrostomía percutánea (PEG de su sigla en inglés).

De acuerdo a lo antes planteado, la mejor forma de abordar el manejo de pacientes con una disfagia neurogénica es a través de un grupo multidisciplinario de especialistas que debe incluir fonoaudiólogo, neurólogo, gastroenterólogo, nutricionista, kinesiólogo, enfermería y otorrinolaringólogo(21).

Desde una perspectiva sindromática, la alteración en el control de la deglución que corresponde a una lesión en los núcleos motores de los nervios craneales que controlan la deglución o sus axones, la unión neuromuscular o el músculo (síndrome de motoneurona inferior), determinará una e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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disfagia fláccida. Si la alteración se produce por efecto de una lesión en la vía corticobulbar en los centros supranucleares que regulan la función de éstos, o en la corteza cerebral (síndrome de motoneurona superior), el resultado será el de una disfagia espástica. En algunos casos, sin embargo, pueden coexistir en un mismo paciente elementos de ambos síndromes.

De acuerdo a la forma de instauración de la disfagia se pueden definir dos grupos de patologías: 1. Condiciones que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que tienden a recuperarse al menos en forma parcial.

2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crónicos, generalmente progresivos, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la distrofia oculofaríngea, o la parálisis supranuclear progresiva.

Existe asimismo otro grupo de enfermedades en los que independientemente de la forma de instauración de la disfagia, pueden tener un carácter reversible una vez que son diagnosticados y tratados adecuadamente, como por ejemplo, en la miastenia gravis, la siringomielia o las poliradiculoneuritis desmielinizantes agudas o crónicas(20,21).

proceso que determina el control automático de la deglución. Los trastornos que dejan indemne los centros troncoencefálicos suelen en general ser menos graves y de mejor evolución.

Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencéfalo:  Bulbar: se presenta como una disfagia severa,inicialmente hay ausencia del reflejo faríngeo. Luego de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o más, reducida elevación laríngea, parálisis faríngea uni o bilateral(3,5).  Protuberancia: hay un retardo o ausencia del reflejo faríngeo, parálisis faríngea unilateral (espasticidad) y reducida elevación laríngea con disfunción cricofaríngea(3,5).

Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical:  Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el tránsito oral, así como un leve retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 3 a 5 segundos(3).

Efectos de lesiones a nivel cortical: 

A continuación se describen en forma resumida los diferentes cuadros neurológicos que más frecuentemente cursan con disfagia, y se enumeran las alteraciones que estos determinan.

Disfagia y accidente cerebro vascular De todos los pacientes con disfagia neurogénica entre el 87% y 91.5% son de origen vascular. La incidencia de disfagia en la fase aguda del ACV fluctúa entre 29 a 65%, dependiendo de la localización de la lesión y decrece a un 12% a los 3 meses post ACV(5,6).

Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura de central): determina una apraxia de la deglución de leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el tránsito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglución faríngea es normal(3,5,6,21).

 Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el tránsito oral de 2 a 3 segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevación laríngea está retardada(3).

Los trastornos cerebrovasculares que afectan el bulbo raquídeo o el troncoencéfalo son en términos generales más severos, ya que afectan las estructuras involucradas en el

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 Las lesiones en localización postcentral generalmente no producen problemas de deglución.

Disfagia y traumatismo encefalocraneano (TEC) Los pacientes que han sufrido un TEC pueden presentar dificultad para deglutir con distintas características según la localización de las lesiones. Estudios efectuados en pacientes con disfagia por TEC muestran (3,21):  Retardo o ausencia del reflejo faríngeo en 80% de los pacientes.  Reducido control lingual en 53%.  Paresia faríngea uni o bilateral en 32%.  Disfunción cricofaríngea, 6%.  Otros trastornos pueden estar presentes tales como: una reducción del cierre labial, cierre velofaríngeo, elevación laríngea, cierre de la vía aérea y en algunos casos puede existir una fístula traqueoesofágica.

Disfagia y esclerosis múltiple (EM) La EM puede afectar la deglución. La severidad de la disfagia varía en relación a la etapa de la enfermedad y las áreas del sistema nervioso que están afectadas.

Las principales dificultades observadas en relación con esta enfermedad son(3,6,21) :    

Control lingual reducido.

Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.

Reducción en la contracción faríngea.

Falta de cierre laríngeo.

Disfagia y enfermedad de parkinson Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden exhibir dificultad para tragar(3,5,6,21) . Las principales alteraciones que se pueden observar en estos casos son:  Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling).  Retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 seg.  Contracción faríngea reducida.  Elevación y cierre laríngeo reducidos.

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Disfagia y enfermedad de alzheimer La enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva que se acompaña en etapas avanzadas de alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. En estos pacientes las alteraciones de la deglución más comúnmente observadas son (3,6,21) :  Apraxia de la deglución.  Reducción en los movimientos de la lengua.  Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.  Debilidad faríngea bilateral.  Reducida elevación laríngea.  Reducido movimiento de la base de la lengua.  Trastornos neuropsicológicos que afectan la alimentación, tales como impulsividad.

Disfagia en el paciente neuromuscular La disfagia es una alteración frecuentemente subestimada en los desórdenes neuromusculares. Puede ser importante en distrofias musculares, miopatía inflamatoria y mitocondrial, miastenia gravis, enfermedades de la motoneurona y en distintas formas de neuropatía periférica(21,23).

Entre las distrofias musculares, las distrofias miotónicas y la distrofia oculofaríngea son las más comúnmente asociadas a disfagia. Entre las miopatías inflamatorias, la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión cursan frecuentemente con disfagia. La miastenia (sea esta adquirida o congénita), lleva a disfagia con una debilidad oral, masticatoria y faríngea asociadas. Entre los trastornos de la motoneurona, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otros trastornos relacionados (esclerosis lateral primaria), son una causa muy frecuente de disfagia, aun en ausencia de un síndrome bulbar florido. En los trastornos del nervio periférico la deglución suele estar respetada con la notable excepción de las poliradiculoneuritis (síndrome de Guillain-Barré y sus variantes)(7,21,23).

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Disfagia y esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), las alteraciones más frecuentes suelen ser(3,21):     

Reducido control lingual.

Falta de contracción faríngea.

Retardo en el inicio del reflejo faríngeo.

Reducida elevación laríngea.

Disfunción cricofaríngea.

profesionales como informe de la función pulmonar, etc.  Observación del paciente: en especial el nivel de vigilia, atención, memoria, impulsividad, etc. Además es necesario observar la vía de alimentación: oral, por sonda nasogástrica o nasoyeyunal, gastrostomía y/o presencia de traqueostomía.  Examen oral: involucra las estructuras anatómicas, el control motor oral de labios, lengua, velo del paladar, la presencia de reflejos palatal, nauseoso, de la deglución.

Además es importante examinar la sensibilidad oral y la función laríngea.

Disfagia y miastenia gravis La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer cualquiera de los pares craneales que inervan la musculatura orofaríngea.

Lo que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad muscular, lo que determina un compromiso fluctuante sobre todo de aquellos músculos más usados (oculomotores, faciales, deglutorios, etc.). En relación a la deglución, la musculatura más afectada es la del paladar blando. Esto puede producir penetración nasal de alimentos durante la deglución, provocando después del reflejo faríngeo, la caída del bolo hacia la vía aérea por efecto de la gravedad. En algunos pacientes puede estar afectada la peristalsis faríngea, produciendo dificultad para movilizar los alimentos a través de la faringe(3,21,23).

Evaluación del paciente disfágico La evaluación de los pacientes con disfagia comprende el examen clínico y el examen instrumental que tienen por propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el grado de compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evolución (3,18).

El examen clínico consiste en:  Recopilación de antecedentes: información personal, historia médica, exámenes practicados, evaluaciones de otros RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

 Examen del proceso de la deglución: consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas: preparatoria oral, oral y faríngea, mediante la administración de sustancias líquidas, semisólidas y sólidas.

El propósito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente está tragando.

Daniels y colaboradores en 2000 (22) y Schroeder y colaboradores en 2006(24) encontraron 6 predictores clínicos de riesgo de aspiración:  Disfonía. Alteración en la intensidad, tono y calidad de la voz.  Disartria. Trastorno en la articulación de las palabras.  Reflejo de arcada anormal. Ausencia o debilidad.  Tos voluntaria anormal. Débil respuesta a la orden de toser.  Tos después de deglutir.

Toser inmediatamente después de deglutir o dentro del minuto posterior a la deglución  Cambio en la calidad de la voz después de deglutir. Voz húmeda después de ingerir agua.

De acuerdo a estos autores, la presencia de 2 de los 6 predictores descritos indica riesgo de aspiración, y la presencia de 4 de los 6 en la etapa aguda o crónica indica escasa capacidad de recuperación(22).

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Examen radiológico La videofluoroscopía es el estudio radiográfico que tiene por propósito evaluar la anatomía y fisiología de la deglución oral, faríngea y esofágica, valorar los efectos del tratamiento y analizar las estrategias terapéuticas más adecuadas para el manejo de la disfagia(3,25,26). Este examen es considerado el gold standard para evaluar la función de la deglución. 260 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile.

Procedimiento del examen según logemann (3,11,18) 1. Plano lateral. El sujeto se ubica sentado en posición para comer de perfil. El tubo fluoroscópico es focalizado lateralmente sobre los labios como límite anterior, el paladar blando como límite superior, las vértebras cervicales como límite posterior y la séptima vértebra cervical como límite inferior. Este enfoque permite visualizar las estructuras de la cavidad orofaríngea. Para realizar el examen propiamente tal se consideran dos variables en la administración de los alimentos:  Consistencia: durante el procedimiento tres consistencias son presentadas. Cada una de ellas está mezclada con bario como medio de contraste, bario líquido, sémola con bario y galleta con bario (18).  Cantidad: en primer lugar, se administran volúmenes calibrados de bario líquido, los que son introducidos en la cavidad oral usando una jeringa, en cantidades de 1 ml, 3 ml, 5 ml y 10 ml. Posteriormente, se le proporciona al paciente un vaso con bario líquido, del cual debe beber y deglutir varias veces consecutivas, cada sorbo equivale a 15 ó 20 ml. A continuación se le da una cucharadita de sémola con bario y finalmente, una galleta con bario (18).

2. Plano anteroposterior: este plano permite visualizar la simetría de residuos dentro de la cavidad oral y faríngea, específicamente uno puede determinar si hay residuos en uno o en ambos senos piriformes. En este plano sólo debe deglutir bario líquido de un vaso, sémola con bario y tragar una galleta RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

con bario. Esta posición no permite establecer la fase de la deglución afectada ni determinar si el sujeto está aspirando (18).

Además de la videofluoroscopía es posible realizar otros exámenes complementarios como nasofibroscopía, rinomanometría, ecografía para evaluar otros aspectos de la funcionalidad orofaríngea.

Pautas generales del tratamiento El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentación por vía oral en consideración de las secuelas neurológicas.

Para determinar si un paciente es candidato a alimentarse por vía oral o no, es importante considerar criterios objetivos basados fundamentalmente en la videofluoroscopía.

Aquellos pacientes que se demoran más de 5 segundos en el tránsito oral y faríngeo y/o aspiran más del 10% del bolo a ingerir, no son candidatos a una alimentación oral(3,5,18,21,27).

La terapia para los trastornos de la deglución está a cargo del fonoaudiólogo.

Puede ser dividida en manejo compensatorio y estrategias terapéuticas.

El manejo compensatorio está en general, bajo el control del clínico y requiere menor colaboración del paciente, por esta razón puede ser implementada en sujetos con compromiso cognitivo y dificultad en la ejecución de órdenes. Se realizan cambios posturales, en el volumen, en la viscosidad de los alimentos y se alternan líquidos con sólidos(5,6,27).

Por el contrario, las estrategias terapéuticas están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución y en este sentido, requieren mayor colaboración y participación del paciente, por lo que es necesaria la indemnidad en el plano cognitivo(18). Las estrategias se basan en estimulación sensorial, ejercicios para mejorar la movilidad y maniobras deglutorias tales como deglución supraglótica, deglución con esfuerzo y otras técnicas especiales(5,6,18). Una nueva técnica para favorecer la recuperación de los pacientes que presentan dificultad para tragar

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es la estimulación eléctrica de la musculatura afectada(28).

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Agradecimientos a: Departamento de Neurología y Neurocirugía, HCUCh. Fuente de revisión colaboradora: Rev. Hosp. Clin. Univ. Chile 2009; 20:252-62

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ARTÍCULO DE REVISIÓN MANEJO OROFARINGEO DURANTE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT).

REVISIÓN SISTEMÁTICA MANAGEMENT OROPHARYNGEAL DURING TRACHEAL INTUBATION (IOT).

SYSTEMATIC REVIEW Johanna Rodríguez R. Fonoaudióloga. Universidad Nacional de Colombia.

Candidata a la Maestria en Neurociencias.

Universidad Nacional de Colombia. Docente.

Institución Universitaria Iberoamericana.

Angélica Espítia M. Fonoaudióloga. Institución Universitaria Iberoamericana.

Fonoaudióloga de la Fundación Hospital San Carlos.

Resumen El manejo orofaríngeo durante la IOT es un procedimiento poco documentado dentro del grupo interdisciplinar de manejo de las Unidades de Cuidado Intensivo, lo que refleja acciones empíricas con pobres bases científicas que influyen negativamente en la atención oportuna y con calidad de esta población. El objetivo de la presente revisión es analizar los hallazgos de la evidencia acerca de manejo deglutorio y oromotor durante la IOT. Para esto, se realizó una búsqueda sistemática de estudios publicados entre el 1 de enero de 2000 hasta el 1 de octubre de 2009, en las bases de datos Pubmed, Medline, Hinari, y Science Direct. Se realizó un análisis crítico, por escases de evidencia no se logró hacer análisis estadístico. Los resultados demuestran un total de aproximadamente 150 artículos en bases de datos como Pubmed (248), Hinari (176), Medline (518) y Science Direct (150), el 80% de estos cruzados entre bases de datos. Se seleccionaron exclusivamente publicaciones que incluyeran manejo deglutorio en pacientes adultos durante el proceso de IOT, sólo dos estudios cumplían con este parámetro. La evidencia aporta uso de protocolos durante la IOT, de evaluación orofaríngea inicial para predecir éxito o fracaso del proceso de extubación y de estimulación orofaríngea preventiva para minimizar efectos deglutorios post extubación. Esta investigación pone en evidencia la escases de investigación en el manejo orofaringeo rehabilitador y preventivo durante la IOT y hace un llamado a la investigación en el área para generar acuerdos basados en la evidencia científica, que garanticen acciones interdisciplinarias de calidad en el manejo de pacientes con esta condición.

Palabras clave: Tragar, disfagia, la intubación endotraqueal, la intubación orotraqueal y UCI.

Summary The management oropharyngeal during IOT is a little procedure documented in the interdisciplinary group of management of intensive care units, reflecting poor empirical actions with scientific bases affecting the timely and quality care for this population. The aim of this review is To analyze the findings of the evidence on swallowing and oral motor operation during the IOT. For this We conducted a systematic search of studies published between 1 January 2000 to October 1, 2009, in the databases Pubmed, Medline, Hinari, and Science Direct. We performed a critical analysis, slight evidence did not do statistical analysis The results show approximately 150 articles in databases such as Pubmed (248) Hinari (176) Medline (518) and Science Direct (150), 80% of these cross-database. Publications were selected to include only adult patients manage swallowing during the IOT, only two studies met with this parameter. The evidence makes use of protocols during the IOT, initial oropharyngeal assessment to predict success or failure of extubation process and to minimize stimulation preventive effects oropharyngeal swallowing post extubation This research highlights the scarcity of research in the oropharyngeal rehabilitative and preventive management during the IOT and calls for research in the area to generate agreements based on scientific evidence, ensuring quality interdisciplinary actions in handling Patients with this condition.

Key words: Swallowing, Dysphagia, Endotracheal intubation, Orotracheal intubation and ICU.

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Introducción

secuelas en la fisiología normal y pueden favorecer aspiración de secreciones y alimento. (Domínguez L. y Gómez G., 2004).

Al interior de una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de adultos una de las mayores preocupaciones de los especialistas, es el proceso de extubación oportuno y las dificultades que subyacen a este. En este contexto es claro que existen condiciones que requieren la intubación orotraqueal (IOT) como manejo inicial, y aunque esta decisión está condicionada por la patología de base; es claro que la condición de intubación prolongada afecta directamente los procesos deglutorios y de defensa-protección de la vía aérea.

Estas situaciones se convierten en un círculo indeseable dentro de una UCI ya que, aunque el soporte ventilatorio es vital para la supervivencia del paciente, la calidad de vida y las secuelas adversas requieren también manejo temprano para lograr reversar esas condiciones adversas.

La IOT se lleva a cabo introduciendo un tubo por la cavidad oral hasta la tráquea para favorecer el acceso de aire a la vía aérea baja, el cual se fija a la cavidad oral. Dentro de las complicaciones más frecuentes durante el proceso se reconocen la intubación esofágica, aspiración bronquial, lesiones de tejidos blandos, luxación mandibular, hemorragias y pérdida de piezas dentarias (Laborde M. 2004). Los efectos de la intubación orotraqueal en la función deglutoria y comunicación pueden ser directos, por el impacto del tubo orotraqueal sobre las estructuras laríngeas (edema de cuerdas vocales y supraglótico, granuloma laríngeo, subluxación de cartílagos aritenoides, espasmo laríngeo, parálisis de nervio laríngeo recurrente), condiciones adversas que inevitablemente comprometen protección de la vía aérea y las funciones fonatoria y deglutoria, al modificarse anatómica o fisiológicamente el proceso. Los efectos indirectos aparecen en condiciones post extubación cuando la funcionalidad orotomotora y respiratoria disminuyen o se modifican y aparecen alteraciones en coordinación degluciónrespiración, odinofagia, incompetencia glótica, causados por los diversos tipos de ventilación que dejan RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

La literatura reporta masivamente el manejo deglutorio en condiciones post extubación enfocado a rehabilitar las secuelas, generalmente es el fonoaudiólogo quien asume esta responsabilidad y su actuar inicia con la creación de una detallada historia que permita determinar los factores que afectan el proceso de la deglución, seguido de la valoración del estado mental y físico del paciente (estado de conciencia, comunicativo, examen de pares craneales, antecedentes clínicos, órganos fonoarticuladores, condiciones respiratorias, función oromotora y reflejos orales) y la exploración del proceso de deglución en cada fase (fase preparatoria oral, oral y faríngea). Estas exploraciones clínicas suelen complementarse de evaluaciones instrumentales como endoscopia, videofluroscópia, cinedeglución, entre otras, que nos permitan esclarecer puesto que estos son métodos de evaluación que provee mayor información. El trago de bario (cinedeglución o esofagograma), permite identificar claramente las alteraciones funcionales y/o estructurales que repercuten en la función deglutoria, inclusive, con diferentes texturas y cantidad de alimento (Baumgartner C., Bewyer E., Bruner D., 2008).

Esta revisión sistemática apunta precisamente a identificar la evidencia científica, que vislumbre la necesidad de la rehabilitación deglutoria de pacientes durante la IOT y de los parámetros o normas para la ejecución estos procedimientos de manejo en esta población y así definir el alcance rehabilitador desde la fonoaudiología de pacientes con IOT.

Materiales y Métodos Se realizó una búsqueda de literatura científica en las bases de Pubmed, Medline, Hinari, y Science Direct; con el fin de buscar evidencia científica que soporte el manejo deglutorio y/o fonoaudiológico en pacientes durante la intubación oro/orotraqueal, que estuvieran publicados entre el 1 de enero de

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2000 hasta el 1 de octubre de 2009. Los términos de búsqueda utilizados fueron “ICU”, “swallowing”, “dysphagia”, “endotracheal intubation” y “orotracheal intubation”, estas fueron relacionadas con el conector “and”. Se usaron como filtro de búsqueda rango de edad adultos mayores de 19 años, ensayos clínicos, metanálisis, ensayos clínicos aleatorios y revisiones.

Bajo los parámetros de búsqueda se obtuvieron de Pubmed 248, de Hinari 176, de y de Medline 518 y de Science Direct 150, donde el 80% de los mismos se cruzaban entre búsquedas.

Se planteó como criterio principal de inclusión dentro del análisis de literatura, los estudios que incluyeran algún tipo de manejo deglutorio en pacientes adultos durante su proceso de intubación orotraqueal, solo dos estudios cumplían con este parámetro de inclusión y aportaban al actual objeto de estudio. Los demás estudios revisados aportaban datos acerca del manejo de la deglución y la función oromotora antes o después del proceso de intubación lo que no se mostraba pertinente a este análisis; o tenían en cuenta otro tipo de procedimientos como la intubación naso traqueal o la ventilación mecánica en traqueostomía.

Resultados La búsqueda sistemática de literatura mostró una amplia área de investigación y análisis relacionada con los efectos adversos post extubación, en general los estudios apuntaban al manejo rehabilitador de la disfagia y la disfonía producto de condiciones de intubación prologada, extubaciones fallidas y reintubación. La evidencia del manejo deglutorio durante la IOT es mínima, solo se encontraron dos estudios dentro de los criterios de inclusión.

El primero, norteamericano, se plantea a la evaluación deglutoria oromotora durante la IOT, como herramienta de amplia confiabilidad en la predicción de extubación fallida o exitosa; en el segundo artículo se plantea un protocolo de manejo oromotor preventivo durante la IOT y se evalúan sus alcances y resultados en las condiciones deglutorias y fonatorias post extubación; ambos artículos muestran estas RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

acciones profesionales llevadas a cabo por profesionales en fisioterapia y en terapia ocupacional tienen un alto nivel de eficiencia.

Colonel P. y cols (2008), toman como antecedentes para su estudio la premisa que la extubación fallida puede deberse a una disfunción de la deglución que causa obstrucción de las vías respiratorias y bajas respuestas en la capacidad para toser y expectorar secreciones faríngeas.

Ellos plantean como objetivo del estudio determinar si la evaluación de la función orofaríngea antes de extubar al paciente es útil y puede servir como predictor de éxito o fracaso en el proceso de extubación, esto dependiendo de la capacidad del paciente para el manejo de secreciones y la deglución o expectoración de las mismas.

En esta investigación los autores plantean un seguimiento prospectivo de 55 pacientes con un promedio de edad de 45 años y un promedio de días de intubación de 16; a todos ello se aplicó un protocolo de evaluación antes de la extubación, que consistía en tres pruebas diseñadas para evaluar (1) el cuello, la motilidad oral, labial y lingual, (2) el reflejo nauseoso, y (3) el deglutorio. Siete pacientes fueron re intubados dentro de las 24 horas pos extubación por razones independientes a función orofaríngea (shock séptico, edema laríngeo, bronco espasmo, problemas cardiacos y respiratorios y falla renal).

Del total de 46 pacientes extubados, 9 fueron reintubados por disfunción orofaríngea y bajo control de secreciones orotraqueales.

Los autores reportan que la evaluación inicial permitió predecir 7 de 9 extubaciones fallidas.

Con estos resultados proponen como predictores independientes de reintubación, la motilidad cervical y la función deglutoria; el reflejo vagal como único predictor significativo de tos efectiva y de la presencia de secreciones pulmonares excesivas, aunque la presencia de este reflejo no garantizar la protección contra aspiración de secreciones.

La eficiencia de la función deglutoria se consideró independiente a la necesidad de aspiración y ninguna prueba fue predictiva para disfagia.

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Aunque los autores reportan que la predicción de reintubación suele ser difícil bajo diversas condiciones médicas como las alteraciones neurológicas, destacan el valor de la evaluación inicial propuesta, para comprobar la funcionalidad orofaríngea y la permeabilidad de la vía aérea, incluso, en pacientes con algún déficit de conciencia.

Como conclusión proponen desde sus resultados la utilidad de la evaluación de las alteraciones deglutorias antes de la extubación para la predicción de la extubación, mediante pruebas iniciales al lado de la cama y plantean la evaluación simultanea del avance respiratorio y la función orofaríngea como claves en la decisión, sin embargo, aclaran que sus resultados deben ser confirmados en otros estudios de cohortes más grandes que permitan replicar y hacer un seguimiento específico de los procedimientos.

El segundo estudio de Ho Hwang y cols (2007), plantean como objetivo, evaluar el efecto de la estimulación oromotora preventiva en pacientes intubados para favorecer la recuperación de la función deglutoria a largo plazo. Se propone la hipótesis que la estimulación orofaríngea preventiva durante el proceso de intubación estimulación podría impedir la disminución o pérdida de la propiocepción, la atrofia muscular y los cambios de los mecano/quimiorreceptores en la orofaringe, contribuyendo así a la recuperación de los trastornos de la deglución después de la extubación. Se seleccionaron dos grupos de pacientes; 15 a los que se aplicó el protocolo de estimulación preventiva y al cual denominaron grupo experimental y 18 pacientes a los que no se aplicó el protocolo de estimulación y a quienes llamaron grupo control. Todos eran pacientes con por lo menos 48 horas de intubación, los grupos fueron conformados aleatoriamente y la duración promedio en días de intubación fue 15 días para ambos grupos.

Los autores proponen un protocolo de estimulación oromotora preventiva consistente en estimulación táctil y térmica, estimulación oral, masaje oral, manipulación digital en cartílago tiroides y ejerciciosmovimientos de cuello, durante 15 minutos, dos veces al día, seis días por semana, en posición semisentado entre 30 y 45 grados de inclinación; desde el tercer día después de RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

intubación hasta la extubación y la toma de la videofluroscopia. Tanto el grupo experimental como el grupo control recibieron higiene oral (cepillado de dientes y/o limpieza de secreciones orales con gasa a necesidad). La duración de la estimulación en el grupo experimental fue en promedio de 7 días.

Después de la extubación, se comparó la severidad de la disfagia a través de estudio videofluoroscópico con cinco tipos de textura mezcladas con bario (puré de fruta, yogurt, pudín, liquido espeso y liquido claro), se evalúan episodios de aspiración, de aspiración silenciosa, volumen de ingesta, tiempo de transito oral, tiempo de tránsito faríngeo, tiempo de tránsito orofaríngeo y de eficiencia de la deglución orofaríngea, después de la extubación. Los resultados mostraron que la evaluación clínica no mostró diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la aparición de neumonía por aspiración, duración de la estancia en unidad de cuidados intensivos, días de inicio de vía oral y días para el alta. La evaluación deglutoria tampoco mostró diferencias significativas entre los grupos en episodios de aspiración, aspiración silenciosa, volumen de ingesta y tiempo de tránsito faríngeo; hubo sin embargo, diferencias significativas en las medidas de tiempo de tránsito oral, donde el tiempo en el grupo experimental fue significativamente más corto que la del grupo control; el tiempo de tránsito orofaríngeo y la eficiencia de la deglución orofaríngea donde el grupo experimental mostró un rendimiento significativamente superior al del grupo de control.

Los resultados de este estudio sugieren que la estimulación orofaríngea preventiva puede disminuir los efectos adversos post extubación, gracias al mantenimiento de la musculatura involucrada en procesos de deglutorios. A pesar de que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los volúmenes de ingesta y el tiempo de tránsito faríngeo, la eficiencia en la deglución orofaríngea está fuertemente correlacionada con el tiempo de transito orofaríngeo en los pacientes con disfagia leve. Se reconoció que la aspiración intermitente es probable que ocurra debido a la exposición de alimento en la bolsa vallecular y los senos piriformes.

Aunque en el estudio se observó aumento de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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residuos faríngeos durante la fase faríngea de la deglución, en ambos grupos fue imposible describir con certeza la cantidad, de acuerdo al tránsito por vallecula y senos piriformes.

Los autores reportan como limitaciones para el estudio, dificultades en la realización del estudio videofluoroscópico derivados de las dificultades deglutorias y la incapacidad para determinar el estado de referencia inicial de la función deglutoria de cada paciente antes de la intubación. Proponen este estudio como un ensayo positivo que proporciona información favorable para investigaciones futuras, avanzadas acerca de las ventajas clínicas y la importancia de la estimulación preventiva orofaríngea/deglutoria durante el proceso de IOT. Discusión La investigación del manejo orofaríngeo y deglutorio en procesos de intubación y extubación, en su mayoría apunta a procesos de rehabilitación post extubación, dirigidos a la restauración de procesos oromotores y faríngeos que se ven afectados inevitablemente tras cualquier proceso invasivo utilizado para mantener la función respiratoria. Durante este análisis de literatura se evidenció los limitados aportes a la investigación referente a evaluación y manejo de procesos deglutorios oromotores durante la IOT y el desconocimiento acerca del manejo orofaríngeo y oromotor en la prevención de alteraciones deglutorias desde el momento mismo de este procedimiento invasivo.

La escasez de protocolos y guías de manejo para el manejo deglutorio y orofaríngeo del paciente con IOT y el hecho de que son pocas las UCI adultos que cuentan con la presencia del fonoaudiólogo especialista en la evaluación y manejo de la deglución, limitan la cobertura en atención preventiva y rehabilitadora de este tipo de deficiencias y propicia decisiones médicas unilaterales, con procedimientos quirúrgicos que busquen suplir dificultades a nivel deglutorio y de protección de vía aérea. Estos procedimientos necesarios en muchos casos pero prematuros en otros, excluyen y limitan el actuar del rehabilitador y del rol profesional, a esto se suma la limitada evidencia científica respecto a la labor fonoaudiológica RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

rehabilitadora dentro de la UCI adultos y en el manejo del paciente intubado.

Conclusiones En el panorama clínico actual los pocos fonoaudiólogos que cumplen un rol asistencial en pacientes durante la IOT, desempeñan acciones de evaluación/diagnóstico, tratamiento, asesoría y consejería, basándose en guías de manejo clínico creadas con mínimos parámetros de rigurosidad científica y más bien delimitados por procesos internos institucionales, lo que no permite homogenizar acciones rehabilitadoras en esta población y por el contrario estas acciones se basan en conocimientos particulares y técnicas empíricas que no permiten determinar el beneficio para la condición del paciente y para la institución.

La falta de literatura sobre el manejo rehabilitador y preventivo de la deglución, durante la IOT, la variabilidad de tratamientos y de diagnósticos ponen en riesgo la credibilidad y la calidad en la atención y manejo de esta población, esto es aún más evidente si se tiene en cuenta, que no todos los profesionales expertos en manejo de la deglución tienen acceso a una UCI adultos, ni manejan la rehabilitación de la deglución en pacientes críticos. Estas condiciones hacen que el trabajo rehabilitador y preventivo deglutorio durante la IOT, se vea limitado en cuanto a oportunidad, eficiencia y eficacia, criterios que proporcionan validez y confiabilidad a una labor profesional como la del fonoaudiólogo.

Este análisis de la evidencia es un llamado a la investigación en esta área y a la generación de protocolos y acuerdos, basados en la evidencia científica que permitan acciones responsables por parte de los grupos interdisciplinarios, que participan conjuntamente en la atención y manejo de pacientes, dentro de una UCI adultos, que garanticen la atención con calidad desde la prevención hasta la intervención de alteraciones deglutorias durante o después de condiciones invasivas en este contexto clínico.

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Agradecimientos a: Fonoaudiología Iberoamericana Fuente de revisión colaboradora: Revista Árete:2010, Vol.10, No. 1,7-14 2

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ARTÍCULO RECOPILADO

EVALUACIÓN CLÍNICA Y VIDEOFLUOROSCÓPICA DE LA DEGLUCIÓN EN PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL TETRAPARÉSICA ESPÁSTICA Y ATETÓSICA CLINICAL AND VIDEOFLUOROSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING IN PATIENTS WITH SPASTIC TETRAPARETIC CEREBRAL PALSY AND ATHETOSIC CEREBRAL PALSY

A.B. Silva A.M. Piovesana I.H. Barcelos S.A. Capellini

Resumen Objetivo. Evaluar y comparar los hallazgos de la fase oral y faríngea de la deglución de niños con parálisis cerebral tetraparésica espástica (PCT) y atetósica (PCA). Pacientes y métodos. Se evaluaron 11 niños, con edades comprendidas entre 10 meses y 8 años, mediante la evaluación clínica y la videofluoroscopia. Resultados. Los niños con PCT se mostraron más afectados en los aspectos neurológicos, clínicos y fonoaudiológicos. En la fase oral, todos los niños presentaron alguna afectación. En la fase faríngea, se identificaron síntomas clínicos de aspiración en 10 niños. Se observaron aspiraciones en el 80% de los niños con PCT y en el 67% con PCA.Las alteraciones de la deglución fueron semejantes en los dos grupos de parálisis cerebral, pero la ejecución de la misma en los niños con PCT fue inferior. Conclusión. La videofluoroscopia ha constituido un importante instrumento de diagnóstico, ya que ha posibilitado la verificación de las aspiraciones, ayudándonos en la programación terapéutica de estos niños.

Palabras clave. Deglución. Disfagia. Evaluación-instrumentos. Fonoaudiología. Parálisis cerebral.

Rayos X

Summary Aim. To evaluate and to compare the findings of oral and pharyngeal phases of swallowing in children with both spastic tetraparetic cerebral palsy (STCP) and with athetosic cerebral palsy (ACP). Patients and methods. 11 children were evaluated, with their ages ranging from 10 months to 8 years old, through both clinical assessment and videofluoroscopic evaluation. Results. The children with STCP were more involved at the neurologic, clinical and speech-language and hearing aspects. At the oral phases all the children had presented some involvement. At the pharyngeal phases the clinical signs of aspiration were identified in 10 children. It was observed aspirations in 80% of children with STCP and in 67% with ACP.The changes on swallowing were similar in both cerebral palsy groups, but the performance of the children with STCP was inferior. Conclusion. The videofluoroscopy was an important method which makes possible the verification of aspirations, helping the professionals at the therapeutical program for these children.

Key words: Cerebral palsy. Deglutition. Dysphagia. Evaluation methods. Speech-language and hearing pathology. X-ray.

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Introducción Las disfagias neurogénicas son trastornos de la deglución y/o alimentación causados por una enfermedad o un traumatismo neurológico. Las disfunciones neurológicas pueden afectar a la acción muscular responsable del transporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral al esófago[1,2].

La dificultad en el control motor oral es una alteración primaria en muchos pacientes con parálisis cerebral, particularmente si padecen retraso mental grave cuando los problemas empeoran por el nivel cognitivo inferior [3].

En el paciente con parálisis cerebral tetraparésica espástica (PCT) es común que la hipertonía lleve asociada una mímica facial deficitaria, tensión y proyección de la lengua, y retracción del labio superior que dificulta el cierre labial. El paciente con parálisis cerebral atetósica (PCA) puede presentar movimientos involuntarios de la lengua y la mandíbula que interfieren en la secuencia de la deglución [4].

Cuanto mayor es la disfunción motora oral, mayor es el tiempo empleado en deglutir, y todo esto, sumado al gasto energético del niño y a la baja cantidad de alimento, puede contribuir al estancamiento del crecimiento y perjudicar el desarrollo global [5]. Se estima que el 12% de los pacientes con disfagia orofaríngea está asociado a una significativa morbilidad y mortalidad [6].

La evaluación clínica debe preceder a cualquier evaluación instrumental, pues determina cuál será el examen complementario más adecuado en cada caso[7,8].

En un estudio de Grunert et al [9] se exploraron 39 pacientes utilizando la videofluoroscopia (VF).

Los autores concluyeron que el método de examen caracteriza de manera apropiada la deglución orofaríngea patológica, lo que permite planear la rehabilitación, establecer los mecanismos compensatorios y detectar a los pacientes con aspiraciones silenciosas.

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En otro estudio [10], se estudiaron 32 niños con PCT y la deglución se caracterizó y comparó utilizando la evaluación clínica fonoaudiológica y la VF. Los resultados mostraron alteraciones importantes en las fases oral y faríngea: aspiración, incompetencia velofaríngea y residuos en los recesos faríngeos.

La VF confirmó la presencia de la aspiración en la mayoría de los casos que presentaron síntomas que sugerían la aspiración en la evaluación clínica.

Este trabajo tiene como objetivos evaluar y comparar las fases oral y faríngea de pacientes con PCT y PCA mediante la evaluación clínica y la VF, con la intención de verificar si el mecanismo de deglución presenta semejanzas y diferencias y cómo se caracteriza. A la vista de las posibles alteraciones de la deglución que sufren los pacientes con parálisis cerebral, la evaluación precoz es fundamental como prerrequisito para ayudar en la definición de conductas terapéuticas, específicas e individualizadas para cada paciente.

Pacientes y métodos En el estudio participaron 11 niños, con edades comprendidas entre los 10 meses y los 8 años, que presentaban problemas de disfagia orofaríngea e historial de bronconeumonía. El grupo con diagnóstico de PCT estaba formado por cinco niños (45,4%) y el grupo con diagnóstico de PCA, por seis niños (54,5%). La edad de los niños con PCT oscilaba entre los 12 meses y los 5 años y 2 meses; la media era de 3 años y 7 meses. La edad de los niños con PCA estaba comprendida entre los 11 meses y los 8 años; la media era de 3 años y 4 meses. Estos niños acudieron al ambulatorio de PC del Hospital das Clínicas (HC)/UNICAMP como consecuencia del trastorno neurológico y tan sólo se incluyeron en este estudio tras firmar los padres un documento de consentimiento libre y con conocimiento.

Todos los niños con PCT mostraban una afectación cognitiva-lingüística considerada grave, y en el grupo de niños con

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PCA, tres presentaban una afectación grave y tres una afectación considerada leve.

Se excluyeron del estudio los niños que se alimentaban exclusivamente mediante una vía alternativa (sondas o estomas) y que presentaban crisis epilépticas durante la evaluación clínica fonoaudiológica y/o instrumental.

Tabla I. Captación del bolo y cierre labial en los grupos con parálisis cerebral tetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA), a partir de la evaluación clínica..

Tabla II. Auscultación cervical en los grupos con parálisis cerebral tetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA). Test exacto de Fisher.

Tabla III. Captación del bolo y cierre labial en los grupos con parálisis cerebral tetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA), de acuerdo con la evaluación por videofluoroscopia (VF).

Tabla IV. Tiempo de tránsito oral en los grupos con parálisis cerebral tetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA). Test de Mann-Whitney

Tabla V. Aspiración traqueal en los grupos con parálisis cerebral tetraparésica espástica (PCT) y parálisis cerebral atetósica (PCA). Test exacto de Fisher.

La evaluación comprendía:

fonoaudiológica

 Evaluación clínica fonoaudiológica: compuesta por una evaluación funcional con dieta y auscultación cervical. En la evaluación funcional, cuando fue posible, se observó a la madre alimentando al niño con cuatro consistencias: pastosa fina, pastosa gruesa, líquida y sólida, utilizando los cubiertos habituales del niño y con el posicionamiento del cuerpo también habitual. Durante la alimentación, en la fase oral se observaron la captación del bolo y el cierre labial, y en la fase faríngea se observaron el reflujo nasal, la auscultación cervical y los síntomas sugestivos de aspiración (SSA): tos, atragantamientos, cianosis, voz mojada, sudoración, fatiga. El protocolo se confeccionó a partir de la adaptación de dos protocolos propuestos por Furkim [3] y Furkim et al [4].  Evaluación videofluoroscópica: el equipo utilizado para la realización de la VF fue un seriógrafo Toshiba (Japón) de 1.000 mA. Se acopló al monitor de rayos X el sistema de videocasete de la marca Gradiente.

Todas las exploraciones se grabaron en cintas VHS con el fin de analizarlas posteriormente. Para el diagnóstico radiológico de la deglución se utilizó suspensión de sulfato de bario como medio de contraste.

La fonoaudióloga investigadora, la médico radióloga y la técnica en radiología de la Unidad de Radiología del HC-UNICAMP fueron las responsables de la evaluación VF. El protocolo de evaluación se adaptó de acuerdo con la propuesta de Logemann [5] y Furkim et al [7].

En la fase oral de la deglución, los criterios de observación fueron la captación

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del bolo, el cierre labial y la preparación del bolo de acuerdo con el tiempo de tránsito oral (TTO).

El TTO se define como el tiempo que tarda el bolo en moverse en dirección posterior hasta alcanzar la base de la lengua.

En este estudio, el TTO se cronometró y se basó en la imagen radiológica antes de la primera deglución de consistencia pastosa gruesa. Valoramos el TTO clasificado de acuerdo con el valor de la mediana (16 s) de la casuística. Se determinó el TTO poco elevado, con una duración de hasta 15 s, y el TTO muy elevado, con una duración de 16 s o más.

En la fase faríngea de la deglución se observaron cierre velofaríngeo, penetración laríngea, aspiración traqueal, residuos en recesos faríngeos.

La penetración laríngea se da cuando hay bolo contrastado en el vestíbulo laríngeo, por encima de las cuerdas vocales. La aspiración traqueal se produce cuando el bolo contrastado se encuentra por debajo de las cuerdas vocales.

Para rechazar la hipótesis de nulidad, se estableció para el test exacto de Fisher y para el test exacto de Mann-Whitney un riesgo p < 0,05 o 5%.

Resultados La tabla I muestra la evaluación clínica de la fase oral de la deglución: captación del bolo y cierre labial. El reflujo nasal se observó en la VF en un niño con PCT, que se quejaba de reflujo nasal y molestias respiratorias. La tabla II hace referencia a la auscultación cervical en la fase faríngea. Se constataron SSA en el árbol traqueobronquial en 10 de los 11 niños: en todos los niños con PCT y en cinco niños con PCA (83%). Los pacientes presentaban por lo menos uno de estos síntomas: auscultación cervical alterada, tos, atragantamientos, fatiga y sudoración. Con la consistencia líquida, los síntomas que sugerían aspiración fueron más evidentes, y se presentaron en 10 niños (90,9%), cinco con PCT y cinco con PCA; con la pastosa RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

fina, el 72,7%, cuatro niños con PCT y cuatro con PCA; con la pastosa gruesa, el 54,5%, tres niños con PCT y tres con PCA; y con la sólida, en tres de los cuatro (75%) que recibieron alimento de esa consistencia, dos con PCT y uno con PCA. La realización de la fase oral de la deglución, según la evaluación mediante VF, se pone de manifiesto en la tabla III. El TTO resultó afectado en todos los niños, como muestra la tabla IV. En la evaluación clínica, el reflujo nasal sólo se produjo en un niño con PCT; sin embargo, en la evaluación VF de la fase faríngea de la deglución, se evidenció la ineficacia del cierre velofaríngeo en tres niños con PCT y ninguno con PCA. La penetración laríngea se produjo en todos los niños de los dos grupos (100%), y la aspiración traqueal se manifiesta en la tabla V. Esas aspiraciones fueron silenciosas en el 75% de los niños con PCT y en el 50% de los niños con PCA. La consistencia más aspirada por los niños fue la líquida (62,5%), después la pastosa fina (54,5%), y en el 27,2% de los casos, la pastosa gruesa.

En cuanto al sólido, se ofreció a cuatro niños; de ellos, uno (25%) presentó penetración laríngea tras la deglución. Se comprobó que cinco niños aspiraron con más de una consistencia. Los niños tuvieron menor dificultad con la textura pastosa gruesa. La evaluación mediante VF evidenció residuos en recesos faríngeos tras la tercera deglución en cuatro niños con PCT (80%) y en tres con PCA (50%).

Discusión Las alteraciones de la movilidad en la fase oral están relacionadas con el tono postural, aumentado de los niños con PCT, y con el aspecto cognitivo reducido de los niños objeto de estudio [3].

La entrada de alimentos en la nasofaringe o en la nariz indica alteración en el cierre velofaríngeo, bien por paresia o por parálisis, o incluso por la falta de coordinación del músculo elevador del velo palatino [7].

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Los datos de nuestro estudio mostraron una jerarquía con relación a las dificultades de la deglución de las diversas consistencias, y la importancia de realizar una auscultación cervical durante la alimentación [3,8].

La preparación inadecuada del bolo se produce por la debilidad de los labios para cerrar y de la lengua para elevar su ápice contra el paladar, y así crear la presión intraoral necesaria para el transporte del alimento en la cavidad oral y, en consecuencia, poder tener la estasis oral y la aspiración del residuo [7,8,11].

Para Morton [12], el tiempo de tránsito oral no podría ultrapasar un segundo, pero no se mencionó para qué consistencia.

Ese tiempo menor con relación a otros niños puede deberse a la orden del córtex cerebral para iniciar los movimientos voluntarios, ya que esta orden está relacionada con el aspecto cognitivo en esos niños [13,14].

Griggs et al [15] mencionaron el cierre velofaríngeo inadecuado en el 30% de los 10 casos estudiados.

La evaluación clínica en la fase oral de la deglución es limitada para la identificación de las aspiraciones, ya que éstas pueden ser silenciosas. En las afecciones neurológicas es común que se produzca la desensibilización del reflejo de la tos como consecuencia de la propia patología de base o de la aspiración crónica [9,16].

Los estudios de Rogers et al [8] y Adverson et al [17] verifican que los líquidos fueron más aspirados que otras texturas, en lo que coincide el presente estudio. Al contrario, en el estudio de Griggs et al [15], el pastoso fue más aspirado que el líquido.

Los hallazgos de este estudio son importantes, dado que las consistencias más aspiradas son las más ofrecidas por los cuidadores a los niños con parálisis cerebral.

Los niños tuvieron menor dificultad con el pastoso grueso; este hecho se debió a la modificación de la biomecánica de la deglución, de acuerdo con el volumen y la consistencia del material deglutido. El tránsito del alimento con mayor textura por la boca y por la faringe se hace durante más tiempo. La RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

respuesta sensorial a la viscosidad del bolo es importante para las adaptaciones en las estructuras [18,19].

La presencia de estasis en recesos faríngeos puede ser provocada por una ineficaz eyección oral, y/o la dificultad en la apertura del esfínter esofágico superior y/o la ineficaz elevación y anteriorización de la laringe [20]. La estasis en senos piriformes de moderada a grave y la reducción de la elevación laríngea son factores que predisponen a la aspiración, aunque la presencia de estasis valecular de moderada a grave y la reducción de la elevación laríngea son más significativas [21].

La aspiración se produce tras la deglución si existe disfunción del cricofaríngeo o estasis en los senos piriformes[22].

Las semejanzas en las fases oral y faríngea, en los dos grupos de parálisis cerebral, se producen por las alteraciones en el desarrollo motor, trastorno motor con reacciones posturales y reflejos anormales, además del sistema de feed-back sensoriomotor alterado para ambos. Todos estos factores conducen a dificultades comunes, ya que la alimentación depende de los sistemas motores [23].

Los PCT y PCA presentan centros de lesión diferentes, lo cual puede llevar a pensar que el control motor de la función deglutiva sería diferente en ambos.

Entretanto, se puede inferir que la influencia de éste se vuelve relativa si se suman todas las variables implicadas en la deglución.

Otro aspecto que debe resaltarse es el hecho de que los hallazgos no parecen estadísticamente significativos cuando se comparan los grupos PCT y PCA, a causa del tamaño de la muestra. Sin embargo, los hallazgos en sí son significativos y aparentemente diferentes. La observación clínica muestra que, en general, el grupo de niños con PCA fue más eficiente en el mecanismo de deglución que el grupo con PCT. Fue asociación

posible comprobar que la de la evaluación clínica

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fonoaudiológica con la VF es importante para el diagnóstico de las alteraciones de la deglución y para ayudar en el programa terapéutico; sin embargo, la evaluación clínica debe preceder al examen complementario.

La eficacia, al final del proceso de la deglución, se debe al hecho de que las etapas están intrínsecamente relacionadas, y esto refuerza la hipótesis de que la capacidad cognitiva y la motivación desencadenan procesos adaptativos que permiten una mejor realización del grupo con PCA. A pesar de que en la evaluación clínica se han observado SSA que corresponden a las penetraciones laríngeas y a las aspiraciones, la evaluación mediante VF resultó un excelente examen complementario de la evaluación clínica fonoaudiológica, ya que permitió detectar aspiraciones silenciosas, que se pueden producir en las disfagias orofaríngeas neurogénicas.

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Artículo recopilado del Departamento de Neurología. Facultad de Ciencias Médicas. UNICAMP. Campinas, SP, Brasil.

Agradecimientos a: REV NEUROL 2006; 42 (8): 462-465

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ARTÍCULO PROTOCOLO FONOAUDIOLOGICO DE EVALUACION DEL RIESGO PARA DISFAGIA (PARD) DYSPHAGIA RISK EVALUATION PROTOCOL Aline Rodrigues Padovani Fonoaudióloga del Instituto Central del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

Danielle Pedroni Moraes Fonoaudióloga del Instituto Central del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

Laura Davidson Mangili Post-graduanda del Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiología y Terapia Ocupacional de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo – USP– São Paulo (SP), Brasil.

Claudia Regina Furquim de Andrade Libre Docente, Profesora Titular del Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiología y Terapia Ocupacional de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

Resumen Objetivos: Los objetivos de este estudio fueron: constituir un protocolo piloto de evaluación del riesgo para disfagia, buscando auxiliar al fonoaudiólogo a identificar e interpretar las alteraciones en la dinámica de la deglución, caracterizar los signos clínicos sugestivos de penetración laríngea o aspiración laringotraqueal, definir puntualmente la gravedad de la disfagia y establecer a partir de los resultados de la evaluación. Métodos: El protocolo fonoaudiológico de evaluación del riesgo para la disfagia fue elaborado con base en la literatura, según la identificación de los puntos comunes a todos los protocolos de evaluación de deglución. Los puntos no comunes fueron excluidos y los elementos considerados relevantes fueron incluidos. Resultado: El protocolo fonoaudiológico de evaluación del riesgo para disfagia fueron constituidos por tres partes: prueba de deglución del agua, prueba de deglución de alimentos pastosos, clasificación del grado de disfagia y conductas. Conclusión: El protocolo fonoaudiológico de evaluación del riesgo para disfagia está basado en una preposición teórica y depende de su aplicación poblacional, en larga escala y por diferentes profesionales que se configurara como una prueba validada en su propuesta. La contribución aquí presentada busca una forma de contemplar de manera más completa posible, la evaluación fonoaudiológica para el riesgo para disfagia en actuación fonoaudiológica y consolidando su actuación basada en evidencia. La segunda fase de esta investigación será experimental.

Palabras claves: Evaluación; deglución; disfagia; trastornos de la deglución; protocolos.

Summary Purpose: The aim of this study was to constitute a pilot protocol proposal to risk identification of dysphagia. This protocol is proposed to identify and to interpret the swallowing disorders, to characterize the penetration or aspiration clinical signals, to define promptly the dysphagia severity and to establish the management based in the results of the evaluation. Methods: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is based in extensive literature about dysphagia. The common points were maintained and the points with no literature consensus were dismissed. Results: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is constituted by three parts: water swallowing test, puree deglutition test, dysphagia severity scale and management.

Conclusion: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is based in a theoretical proposition and depends of its application on population basis for its validation. Also contributes to a full beside evaluation that guides the speech-language pathologists and consolidate the evidence-based practice. The next step of this research will be experimental.

Keywords: Evaluation; Deglutition; Dysphagia; Deglutition disorders; Protocols

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Introducción La actuación fonoaudiológica en hospitales es relativamente reciente principalmente en relación con el seguimiento de pacientes internados, mostrándose una práctica en expansión en varios servicios en el Brasil, con aumento significativo de e investigaciones en esa área. El fonoaudiólogo ingresa en el equipo actuando de forma multi e inter disciplinaria, con el objetivo de prevenir y reducir complicaciones, a partir de la coordinación del proceso de la deglución y de la comunicación, de manera segura y eficaz.

La contribución de la fonoaudiología busca ampliar las perspectivas pronosticas, con la reducción de tiempo de internamiento y la reducción en la tasa de re-internamientos por neumonía aspirativa, contribuyendo significativamente para la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Dentro de este contexto se observa la necesidad de evaluaciones fonoaudiológicas proactivas, planeadas y controladas, estableciéndose métodos objetivos, principios de evaluación consensual y de aplicación por profesionales con experiencia en el área.

La elaboración de protocolos que dirige la actuación fonoaudiológica sale al encuentro de estas pregunta, destinadas a garantizar la calidad de lo que está siendo ofrecido, además de permitir la aplicación del concepto de actuación basada en evidencias. La fundamentación metodológica de evaluación permite que los datos sean recolectados, de manera pre-establecida, posibilitando análisis y definición de conductas. En estudio previo, se observó una reducción de la incidencia de neumonía aspirativa en pacientes hospitalizados, a partir de la aplicación de un protocolo formal de evaluación de la disfagia.

La disfagia es un trastorno de la deglución resultante de causas neurológicas y/o estructurales. Puede resultar de un traumatismo de cabeza y cuello, de accidente cerebro vascular, enfermedad degenerativa neuromuscular, de cáncer de cabeza y cuello, de demencias y encefalopatías.

La disfagia más a menudo refleja problemas que afectan la cavidad oral, faringe, esófago o de transición esófagoRevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

gástrica. La disfagia o dificultad en la deglución puede resultar en la entrada de alimento en la vía aérea, resultando en tos, sofocación/asfixia, problemas pulmonares y aspiración. También genera deficiencia nutricional, deshidratación con resultado en pérdida de peso, neumonía y muerte.

El objetivo de este estudio fue la formación de la primera fase de un protocolo experimental para la evaluación de riesgo de disfagia, sin aplicación de la población, basado en la literatura. Este protocolo tiene como objetivo ayudar al fonoaudiólogo a identificar e interpretar las alteraciones en la dinámica de la deglución, caracterizar los signos clínicos sugestivos de penetración laríngea o aspiración laringo-traqueal, definir la severidad de la disfagia rápidamente y establecer conductas a partir de los resultados de la evaluación.

Métodos El protocolo fonoaudiológico de evaluación del riesgo para disfagia (PARD), fue elaborado con base en la literatura.

Teniendo en cuenta los protocolos ya existentes, se identificaron los puntos comunes a todos, los puntos no comunes fueron excluidos y los artículos juzgados relevantes fueron incluidos. De esa forma, se elaboró el PARD, que está constituido por tres partes: Prueba de deglución de agua, prueba de deglución de alimentos pastosos, clasificación del grado de disfagia y conductos. El protocolo fue sometido a la evaluación de jueces (tres fonoaudiólogos con experiencia en el área) y obtuvo un grado de concordancia superior de 75%.

Resultados Como resultado de la literatura consultada, se propuso el protocolo del riesgo para disfagia expuesto en la figura 1.

La primera parte del protocolo – Prueba de deglución del agua, está compuesto por 11 ítems. Se debe comprobar la presencia o

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ausencia de actividad frente a la cantidad de líquido que ofrece. Los ítems analizados son:

de la deglución, siendo interrupción de la prueba.

Escape oral anterior: Es definido como la aparición de escape de alimentos o líquidos por los labios, después de la entrada del bolo, generalmente insuficiencia del sellado labial.

Se considera ausencia cuando no hay escape de líquidos por las comisuras labiales, después la oferta y presencia cuando ocurre el escape del líquido por las comisuras labiales.

Elevación laríngea: Es el término utilizado para determinar la capacidad de excursión laríngea anterior y superior durante la deglución, cuya dificultad indica un aumento de riesgo de aspiración. La elevación laríngea adecuada facilita el cierre vertical del vestíbulo laríngeo, auxiliando en la protección de vías aéreas y en la abertura de transición faringo-esofagico, pudiendo ser controlada con el posicionamiento de los dedos índice y medio sobre el hioides y cartílago tiroides. El seguimiento visual y digital de esa región, también puede contribuir con interpretaciones sobre el desempeño oral asociado al disparo de reflejo de deglución, infiriendo el efecto de la deglución, así como la trayectoria del bolo. Se considera adecuada, la elevación laríngea que alcance, en media, dos dedos del examinador; reducida, la elevación laríngea que alcance menos de dos dedos del examinador y; ausente, en la ausencia de la deglución, siendo necesaria la interrupción de la prueba.

Tiempo de transito oral: Es definido como el tiempo entre la entrada completa del bolo hasta el inicio de la elevación del complejo hiolaringeo, determinada por el disparo del reflejo de deglución. Se considera adecuado, para el tiempo máximo de cuatro segundos y lento cuando el tiempo de transito oral excede cuatro segundos.

Reflujo nasal: Es definido como el escape de líquido por la cavidad nasal durante la deglución, resultado de la insuficiencia en el cierre velofaringeo. Debe ser considerada ausencia, cuando no hay escape del líquido por la nariz después la oferta y presencia, cuando ocurre escape de líquido por la nariz después la oferta.

Número de degluciones: Es definido como la cantidad de degluciones realizadas para una completa limpieza de la vía digestiva después de la introducción del bolo en la cavidad oral. Las degluciones múltiples indican que en lugar de deglutir el bolo en una masa coesa, el paciente deglute apenas una parte de este, requiriendo dos o más degluciones para que ocurra la completa limpieza de las vías de deglución. Las degluciones múltiples espontaneas ocurren con frecuencia en individuos con residuo en la cavidad oral y recesos faríngeos, pudiendo indicar dificultad de propulsión oral, alteración de reflejo de deglución y paresia de la pared de la faringe. Se debe observar la presencia de degluciones, por medio del seguimiento de la elevación laríngea y auscultación cervical, y el número de veces en que ella ocurre, considerándose adecuada, la presencia de una única deglución para todas las ofertas; múltiples en la presencia de más de una deglución en hasta un minutos después la oferta y; ausente, cuando no hay efectuación RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

necesaria

Auscultación cervical: Es definida como la música de los sonidos asociados a la deglución, por medio de la utilización del estetoscopio, posicionando en la región cervical. Debe ser realizada antes, durante y después a la deglución, proporcionando pistas adicionales a la evaluación clínica sobre la presencia o ausencia de residuos en la faringe o laringe. El estetoscopio debe ser posicionado en la parte lateral de la unión de la laringe y la tráquea, anterior a la carótida.

En una deglución no disfagica, en general, hay tres sonidos sobresalientes cuando el bolo pasa para la faringe: dos clics audibles acompañados de un soplo espiratorio. La auscultación de los sonidos de la respiración (inspiración y espiración) antes de la deglución ofrece un patrón consistente de comparación después de la deglución, puede verificar el surgimiento de ruidos. Caso el paciente presente sensibilidad en la región faríngea, también puede hacer referencia a la sensación de alimento parado en esa región.

Otra medida evaluable es el periodo de apnea de la deglución, caracterizada por la interrupción del flujo respiratorio durante la deglución. De esta manera se caracteriza correctamente la auscultación cervical, e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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la

cuando hay ausencia de ruidos en la secuencia de espiración o inspiración, apnea, clunck de deglución y espiración o inspiración; auscultación cervical alterada antes y después de la deglución, en la presencia de ruidos en la respiración antes de la deglución y mantenimiento de estos ruidos de la misma frecuencia después de la deglución, y auscultación cervical alterada después a la deglución, cuando ocurre presencia de ruidos, no observados anteriormente, después a la auscultación del clunck de deglución.

Saturación de oxígeno: Es definida como el porcentaje de oxigeno arterial en la corriente sanguínea, por medio de la medición de la oximetría de pulso. El uso del oximetro de pulso para detectar aspiración se basa en la hipótesis que la aspiración del alimento causaría un reflejo de broncoespasmo, disminución de la perfusión – ventilatoria y provocando la caída en la saturación de oxígeno. Se considera adecuada para el mantenimiento o reducción de hasta 4% de la línea de base del paciente y la caída de saturación para reducción mayor que 4% de la línea de base después de dar el alimento.

Calidad vocal: Es el término empleado para designar el conjunto de características que identifican una voz y tiene como objetivo identificar la presencia o ausencia de voz mojada después de dar el alimento o líquido, por medio de la comparación pre y pos – deglutorio. La voz mojada es un término que describe el sonido burbujeante producido en la fonación de un “e” prolongado, indicativo de permanencia de secreciones, líquidos o alimentos en el vestíbulo laríngeo, pudiendo detectar la penetración silenciosa en las cuerdas vocales. En la presencia de voz mojada, se observa la percepción del individuo por medio de la respuesta de tos o ronquera espontanea, indicando sensibilidad laríngea adecuada. La ronquera es producida por la aproximación de las cuerdas vocales y puede ser percibido como un “ahem”.

Pacientes que no perciben su calidad vocal mojada presentan señales de disminución de sensibilidad laríngea y pueden tener más posibilidades de aspiración. Por lo tanto, se considera adecuada, la ausencia de ronquido, soprosidad y voz mojada; ronquido y/o afonía, en la presencia de estas características es; voz mojada en la presencia un sonido RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

burbujeante en la voz después a de dar el alimento con una determinada consistencia.

Es necesario dar relevancia a la voz mojada con el carraspeo laríngeo espontáneo o calidad vocal ronco – soprosa, en asociación con otras alteraciones observadas durante la evaluación, pues estas características están frecuentemente asociadas al aumento del riesgo de aspiración.

Tos: La tos es una respuesta refleja del tronco cerebral que protege la vía aérea contra la entrada de cuerpos extraños, pudiendo también ser producida voluntariamente. El reflejo de la tos durante o después de la deglución es un signo clásico de aspiración por disfagia orofaringea, siendo el indicador de la existencia de sensibilidad en la región laríngea y de la habilidad de expectoración, aunque su presencia no sea sinónimo de carraspeo de vía aérea. La tos voluntaria se refiere a la tos producida bajo comando y no está relacionada a la aspiración. Se evalúa para determinar la capacidad del paciente de expulsar material de la via aérea durante la toma de líquido o pastoso, caso necesario. En la presencia de tos son consideradas tres características principales: el desencadenamiento (reflejo o voluntario), la fuerza (fuerte o débil) y el momento en que ocurre (antes, durante o después). Así, se considera ausencia, cuando no ocurre reflejo de tos o voluntaria durante la evaluación; el reflejo de tos, en la presencia de tos sin solicitar; la tos voluntaria, en la presencia de tos bajo solicitud, generalmente necesaria después de la observación de la auscultación cervical alterada o voz mojada sin carraspeo espontaneo, tos fuerte o eficaz, en la presencia de tos puede movilizar residuos de secreción y limpiar la vía aérea; la tos débil o ineficaz, es incapaz de movilizar residuos de secreción en vía aérea, la tos antes de la deglución, en la presencia de tos después de la captura del bolo y antes del disparo del reflejo de deglución; la tos durante la deglución, en la presencia de tos inmediatamente después de la aparición del reflejo de deglución y; tos después la deglución, en la presencia de tos en un máximo de un minuto después del lanzamiento de el reflejo de deglución.

Asfixia: Es definido como la obstrucción del flujo aéreo parcial o completo derivada de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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la entrada de un cuerpo extraño en las vías aéreas inferiores, pudiendo llevar a la cianosis y asfixia. Se considera ausencia, cuando no ocurre asfixia; presencia con una rápida recuperación, en la aparición de tos durante la deglución, sin episodio de cianosis y con rápida recuperación de la frecuencia respiratoria de base y; presencia con difícil recuperación, en la aparición de tos durante la deglución, pudiendo ocurrir cianosis, con difícil recuperación de la frecuencia respiratoria de base.

Otros signos:  Cianosis: Es definida como la coloración azulada de la piel, causada por presiones excesivas de hemoglobina desoxigenada en los plexos capilares y venosos. La presencia de cianosis constituye uno de los signos clínicos más comunes de los diferentes grados de insuficiencia respiratoria. Se considera cianosis, en la presencia de este signo.  Broncoespasmo: Es definido por la dificultad respiratoria causada por una constricción repentina de los músculos de las paredes bronquiales. Algunos autores hipotetizan que la aspiración del alimento puede causar reflejos de broncoespasmos, ocasionando, por lo tanto, un estrechamiento de las vías aéreas inferiores y aumento de la producción de la mucosidad que lleva a la insuficiencia respiratoria tos e hipoxia, percibido por medio de silbidos en la respiración. Se considera broncoespasmo, en la presencia de esta señal observada por medio al escuchar silbidos en la respiración y/o espiraciones después de dar el alimento.  Alteración de las señales vitales a) Frecuencia cardiaca (FC): Es la medida de la cantidad de latidos cardiacos por minuto permite verificar si ocurren cambios bruscos en la frecuencia de los latidos cardiacos durante la función de deglución. Se considera alteración en la frecuencia cardiaca en la aparición de la caída o aumento excesivo de la frecuencia cardiaca, teniendo como base

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la banda de normalidad de 60 a 100 latidos por minuto (bpm). b) Frecuencia respiratoria (FR): Es la medida de la cantidad de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) por minuto. La incoordinación entre la deglución y la respiración aumento el riesgo de aspiración en pacientes taquipneicos o dispneicos, pues estos pueden no ser capaces de tolerar periodos mayores, incluso cortos de apnea durante la deglución. Se espera que pacientes ancianos taquipneicos sean incapaces de hacer el ajuste de la deglución en la espiración durante la deglución de líquidos o saliva, teniendo una alta frecuencia de aspiración cuando se compara con ancianos saludables o adultos jóvenes. Se considera alteración en la frecuencia respiratoria, la incidencia de la caída o el aumento excesivo de la frecuencia respiratoria, teniendo como base la banda de normalidad de 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm).

La segunda parte del protocolo – Prueba de deglución de Alimento pastoso - está compuesta por 12 ítems. Los 11 ítems analizados en el test del agua son reevaluados, tornándose necesario evaluar también la incidencia del residuo de alimento en la cavidad oral. En esa parte del PARD, también son ajustadas las cantidades de ml ofrecidos, por la variación de la consistencia del alimento.

Residuo en la cavidad oral después de la deglución: Es el acúmulo del alimento en el vestíbulo anterior, lateral, piso de boca y la superficie lingual después de la deglución. Se inspecciona la cavidad oral considerando normales los residuos de hasta aproximadamente 25% del bolo ofrecido. Se considera ausencia, cuando no se observa presencia de residuos del alimento en la cavidad oral después de la deglución y presencia cuando se observa presencia de residuos del alimento en cavidad oral después de la deglución.

Tiempo de tránsito oral: Para la prueba de deglución con alimento pastoso se considera, adecuado para el tiempo máximo

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de 17,5 segundos, y lento cuando el tiempo de tránsito oral excede 17,5 segundos.

La tercera parte del protocolo – Clasificaciones de grados de Disfagia y conductas. Está compuesta por cinco niveles de clasificación de Disfagia y tres tipos de conducta, basados en la Escala de Gravedad y resultados de la disfagia en la escala de la Gravedad de la Disfagia. La clasificación es propuesta conforme a la gravedad del movimiento de la deglución y dirige al fonoaudiólogo en la toma de conductas. Así de debe seguir el raciocinio clínico propuesto en las especificaciones de los ítems del protocolo, de acuerdo con los signos presentados por el paciente. Para la clasificación de la Disfagia, es necesario que el paciente presente por lo menos un signo que lo diferencia del nivel anterior.

Nivel I: Deglución normal: normal para ambas consistencias y en todos los ítems evaluados. Ninguna estrategia o tiempo extra es necesario. La alimentación vía oral completa es recomendada.

Nivel II: Deglución funcional: Puede estar anormal o alterada, más no resulta en aspiraciones o reducciones de la eficiencia de la deglución, siendo posible mantener adecuada nutrición e hidratación por la vía oral. Así son esperadas las compensaciones espontáneas de dificultades leves, en por lo menos una consistencia, con ausencia de signos de riesgo de aspiración. La alimentación vía oral completa es recomendada, pero puede ser necesario pasar tiempo adicional para esta tarea.

Nivel III: Disfagia orofaríngea leve: Disturbio presente de la digestión, con necesidad de orientaciones específicas dadas por el fonoaudiólogo durante la deglución.

Necesidad de pequeñas modificaciones en la dieta; tos y garraspeos espontáneos y eficaces, leves alteraciones orales con compensaciones adecuadas.

Nivel IV: Disfagia orofaríngea leve y moderada: Existencia del riesgo de aspiraciones, sin embargo se reduce con el uso de maniobras y técnicas terapeúticas, Necesidad de supervisión esporádica para la realización de precauciones terapeúticas, RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

señales de aspiración y restricción de una consistencia, tos refleja débil e voluntaria fuerte. El tiempo para la alimentación es significativamente aumentada y el suplemento nutricional es indicado.

Nivel V: Disfagia orofaríngea moderada – Existencia del riesgo significativo de aspiración. Alimentación oral suplementada por vía alternativa, señales de aspiración para dos consistencias. El paciente se puede alimentar de algunas consistencias, utilizando técnicas específicas para minimizar el potencial de aspiración y facilitar la deglución, con necesidad de supervisión. Tos refleja débil o ausente.

Nivel VI: Disfagia orofaríngea moderada a grave – Tolerancia de apenas una consistencia, con ayuda máxima para la utilización de estrategias, señales de aspiración con necesidades de múltiples solicitaciones de claridad, aspiraciones de dos o más consistencias, ausencia de tos refleja, tos voluntaria débil e ineficaz. Si el estado pulmonar del paciente estuviese comprometido, es necesario suspender la alimentación por vía oral.

Nivel VII. Disfagia orofaríngea grave – Imposibilidad de alimentación por vía oral.

Asfixia con dificultad de recuperación, presencia de cianosis o broncoespasmos, aspiración silenciosa para dos o más consistencias, tos voluntaria ineficaz e inhabilidad de iniciar la deglución.

Las conductas deben ser dadas de acuerdo a la clasificación de la Disfagia, e incluye la indicación de: (a) vía alternativa de alimentación, como las sondas enterales o gástricas; (b) terapia fonoaudiológica, pudiendo ser directa (con alimento) e indirecta (sin alimento) e; (c) alimentación vía oral asistida por el fonoaudiólogo, de acuerdo con la selección de las consistencias. Las propuestas de conducta basadas en la clasificación de la Disfagia, son los siguientes:  Para los niveles I y II, la conducta será (c)  Para los niveles III y IV y V: la conducta será (a) más (b) más (c) y  Para los niveles VI y VII, la conducta será (a) más (b)

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Aplicación del protocolo

veces para cada gradación, observándose uniformidad en el desempeño.

Para la aplicación del protocolo de riesgo de la disfagia, son necesarios: estetoscopio, equipamiento de oximetría de pulso, equipos de monitoreos de señales vitales, 15ml de agua potable, 54ml de alimento pastoso fino, jeringas de 5 y 10ml y una cuchara de postre.

Antes de iniciar la aplicación del protocolo de riesgo, es necesario que el fonoaudiólogo esté atento a las condiciones clínicas del paciente. Es imprescindible que esté alerta, despierto y capaz de recibir líquidos y alimentos en la boca.

Pacientes extremadamente letárgicos o que presentan niveles inconsistentes de alerta son de alto riesgo para aspiración.

Ha de comprenderse también el cuadro clínico motor general, de lenguaje y del habla del individuo, ya que estas manifestaciones pueden interferir en el programa de rehabilitación, en la definición de las técnicas terapéuticas al ser seleccionadas, bien como en la independencia alimentaria del individuo.

Más allá de eso, poseen importante correlación con los diferentes grados de compromiso de la disfagia orofaríngea y pueden contribuir para definir el pronóstico y facilitar la interpretación de los resultados de la evaluación.

El protocolo tiene inicio con la prueba del agua, realizado por medio del empuje gradual de 1 a 5 ml de agua en la jeringa. Se solicita que el paciente chupe el agua de la jeringa mientras que el evaluador empuja el émbolo suavemente. Entonces, el paciente es orientado a deglutir. De esta manera, el individuo prepara la cavidad oral para el recibo del líquido, previniendo el escape prematuro hacia la faringe.

En seguida, es realizada la prueba de deglución del alimento pastoso, por medio del fraccionamiento del alimento por medio de la jeringa de 10ml, gradualmente, en 3, 5 y 10ml. El alimento fraccionado es colocado en la cuchara de postre y el paciente es orientado a capturar el alimento de la cuchara y deglutirlo. El procedimiento es repetido tres

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Discusión De acuerdo con la literatura. Una buena evaluación de Disfagia debe incluir pruebas que diagnostiquen alteraciones en las funciones orales, como ejemplo, aumento en el tránsito oral o deglución incompleta del bolo, alteraciones en la calidad vocal, disartria, alteración en el reflejo de gag, tos voluntaria ineficiente, reducción de la elevación laríngea durante la deglución de saliva, alteración de la sensibilidad en la laringe y alteraciones en la prueba del agua.

Esas pruebas deben ser breves, no invasivas, presentar bajo riesgo para el paciente e identificar los síntomas de la Disfagia. La evaluación fonoaudiológica de cabecera no puede ser muy extensa, pero debe ser capaz de identificar los pacientes potencialmente de riesgo para la Disfagia, para que se pueda actuar de forma proactiva a la posibilidad de complicaciones hospitalarias.

La prueba del agua viene siendo descrita con frecuencia en investigaciones del área. Unos de los puntos positivos de la prueba, es el hecho de que 88% de la aspiración de pequeñas cantidades de agua es probablemente segura, siendo informada la ausencia de Neumonía en pruebas con animales. Artículos recientes demostraron 70% de sensibilidad y especificidad para la prueba del agua en conjunto con el monitoreo de la oximetría de pulso.

En relación a la consistencia del alimento, encontramos que las consistencias líquidas y pastosas son procesadas y deglutidas de manera diferente. Así, una evaluación estandarizada debe incorporar pruebas de deglución con ambas consistencias. Hay evidencias de 72% de sensibilidad y 62% de especificidad para la prueba con alimento pastoso, de los cuales, en asociación con la prueba del agua, la sensibilidad aumento 90%. La literatura también resalta que los volúmenes de 5 y 10 ml en la evaluación del alimento pastoso son más funcionales para la identificación de los signos sugestivos de penetración laríngea y

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aspiración, bien como facilitar la interpretación y definición de conducta.

Referencias Bibliográficas

La literatura apunta que los fonoaudiólogos son los profesionales más habilitados para evaluar y tratar las alteraciones de deglución. Para ejercitar plenamente esa función, el fonoaudiólogo debe estar atento y preocupado en actuar de forma responsable y comprobada. Basado en protocolos específicos le permitirá esos aspectos y actuará de forma planificada, documentando sus procedimientos, sedimentando y evaluando sus prácticas y patrones de trabajo.

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Conclusión El PARD está basado en una propuesta teórica y depende de su aplicación poblacional, en gran escala y por diferentes profesionales que vayan a configurar una prueba válida en su propuesta. La contribución presentada busca una forma de contemplar de una manera más completa y posible la evaluación fonoaudiológica y consolidando su actuación basada en evidencias. Se ajusta a la segunda fase de este trabajo la investigación experimental, con el control de los sujetos y análisis estadísticos de los datos.

Conclusiones La disfagia y la sialorrea suelen ser complicaciones frecuente en la EP avanzada, que responden parcialmente a la terapia dopaminérgica. Desde un punto de vista terapéutico, se aconseja la optimización del tratamiento antiparkinsoniano y medidas no farmacológicas como la logopedia y la educación para la prevención de aspiración en caso de disfagia avanzada. En estos casos, sobre todo si se producen broncoaspiraciones repetidas con infecciones respiratorias secundarias a consecuencia de una disfagia grave, es necesario a recurrir a medidas invasivas como la gastrostomía endoscópica percutánea. En cambio, se recomienda toxina botulínica para su infiltración en las glándulas salivares en aquellos pacientes parkinsonianos con sialorrea grave.

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Dysphagia. 1999;14(3):139-45.

28.Gramigna GD. How to perform videofluoroscopic swallowing studies. GI Motility Online. [serial on the Internet]. 2006; [about 9p.] [cited 2007 29.Mar 3] Available from: URL: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/ full/gimo95.html#t6.

30.Vergis EN, Brennen C, Wagener M, Muder RR. Pneumonia in long-term care: a prospective case-control study of risk factors and impact on survival. Arch Intern Med. 2001;161(19):237881.

31.Lim SH, Lieu PK, Phua SY, Seshadri R, Venketasubramanian N, Lee SH, Choo PW. Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FEES) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia.

2001;16(1):1-6.

Agradecimientos a: Rev Soc Bras Fonoaudiol.

2007;12(3):199-205

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TEST DE DEGLUCION PARA LIQUIDOS Signos vitales previos al test: FC: ___lpm (60 a 100 lpm) FR:__rpm (12 q 20 rpm) SPO2 __% (+95%)

Espacio oral anterior.

Ausencia 1 2 3 4 5 ml

Presencia 1 2 3 4 5 ml

Tiempo de paso oral.

Adecuado 1 2 3 4 5 ml

Lento 1 2 3 4 5 ml

Reflujo nasal

Ausencia 1 2 3 4 5 ml

Presencia 1 2 3 4 5 ml

Numero de degluciones

Única 1 2 3 4 5 ml

Múltiple 1 2 3 4 5 ml

Ausente 1 2 3 4 5 ml

Elevación laríngea.

Adecuada 1 2 3 4 5 ml

Reducida 1 2 3 4 5 ml

Ausente 1 2 3 4 5 ml

Ausculta cervical

Adecuada 1 2 3 4 5 ml

Saturación de oxigeno

Línea de base___% 1 2 3 4 5 ml

Alterada antes y Alterada después de la después deglución 1 2 3 4 5 ml 1 2 3 4 5 ml Queda ___para___% 1 2 3 4 5 ml

Calidad vocal

Adecuada 1 2 3 4 5 ml

Disfonía/ afonía 1 2 3 4 5 ml

Tos

Ausencia 1 2 3 4 5 ml

Presencia voluntaria 1 2 3 4 5 ml Reflejo 1 2 3 4 5 ml

Atoro

Ausencia

Voz húmeda aclaramiento espontaneo 1 2 3 4 5 ml Presencia

Voz húmeda aclaramiento voluntario 1 2 3 4 5 ml

Fuerte 1 2 3 4 5 ml Débil 1 2 3 4 5 ml

Antes 1 2 3 4 5 ml Durante 1 2 3 4 5 ml Posterior 1 2 3 4 5 ml Presencia: Recuperación con dificultad 1 2 3 4 5 ml Alteración de las señales vitales FC 1 2 3 4 5 ml FR 1 2 3 4 5 ml

Presencia: Rápida recuperación

1 2 3 4 5 ml Otros signos

1 2 3 4 5 ml Broncoespasmo 1 2 3 4 5 ml

Cianosis 1 2 3 4 5 ml

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Presencia

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TEST DE DEGLUCIÓN DE ALIEMNTOS PASTOSOS (3, 5 Y 10 ml) Escape oral 3 5 10 ausencia Reflujo nasal 3 5 10 ausencia anterior 3 5 10 presencia 3 5 10 presencia Tiempo de 3 5 10 adecuado Residuo en 3 5 10 ausencia tránsito oral 3 5 10 lento cavidad oral 3 5 10 presencia Número de 3 5 10 única Atoro 3 5 10 ausencia degluciones 3 5 10 múltiples Presencia: 3 5 10 ausente 3 5 10 rápida recuperación 3 5 10 recuperación con dificultad Tos 3 5 10 ausencia Calidad vocal 3 5 10 adecuada Presencia: 3 5 10 disfonía/afonía 3 5 10 voluntaria 3 5 10 Voz mojada con 3 5 10 refleja aclaramiento espontáneo 3 5 10 débil 3 5 10 Voz mojada con 3 5 10 fuerte aclaramiento voluntario 3 5 10 antes 3 5 10 durante 3 5 10 después Elevación 3 5 10 adecuada Ausculta cervical 3 5 10 adecuada laríngea 3 5 10 disminuida 3 5 10 alterada antes, y 3 5 10 ausente después de la deglución 3 5 10 alterada después de la deglución Saturación de 3 5 10 línea base ___ % Otras señales 3 5 10 cianosis oxígeno 3 5 10 queda __ para __ % 3 5 10 broncoespasmo Alteración de las señales vitales: 3 5 10 FC 3 5 10 FR NIVEL CLASIFICACIÓN I ( ) Deglución NORMAL II ( ) Deglución FUNCIONAL III ( ) Disfagia orofaríngea LEVE IV ( ) Disfagia orofaríngea LEVE A MODERADA V ( ) Disfagia orofaríngea MODERADA VI ( ) Disfagia orofaríngea MODERADA A GRAVE VII ( ) Disfagia orofaríngea GREVE ( ) Vía alternativa de alimentación.

Conducta: ( ) Terapia fonoaudiológica. ( ) Alimentación vía oral asistida por el fonoaudiólogo.

Fonoaudiólogo: CRFA:

Figura 1. Protocolo Fonoaudiológico de Evaluación del Riesgo para las Disfagias (PARD)

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos 4. Otros:

1. Informes de investigación científica: Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

2. Caso clínico: Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

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Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc.

Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

Estilo de redacción Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

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Organización general

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones: Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras.

Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título.

(5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio.

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9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

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Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales

histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

 Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo.  En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación).  El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas.  El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

o

o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002).

Lingüística e interdisciplinariedad.

Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard.

Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.

Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”.

Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145.

Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha).

Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión

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Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado.

Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte.

Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío.

Se deben evitar las abreviaturas.

Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés.

Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores.

Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez.

Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por

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primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles.

Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto.

Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal.

Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.

Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación.

Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector.

2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción).

B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación.

C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración.

D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida.

E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.

Evaluación, aceptación y publicación de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con RevMOf 2012 Oct-Dic; 3(4):333-374

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