Revmof volumen 4(3) by revista motricidad orofacial

RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Mg. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Científica)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Directora Clínica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Traducción: Gonzalo Cayllahua Fernandez

(del Portugués)

Interno en Terapia de Lenguaje del HNGAI kikosasno@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

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Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL

Pag. 412

ARTÍCULODE INVESTIGACIÓN ANÁLISIS DE LOS DESVÍOS FONÉTICOS EN ESCOLARES CON PRESENCIA DE MALOCLUSIÓN DE ANGLE CLASE II, DIVISIÓN 1 Gisela Rose Lima Borges y cols. Pag. 413-419

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN MASTICACION Y DEGLUCIÓN: ASPECTOS RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DEL NIÑO CON SINDROME DE DOWN Maritza Alvares. Pag. 420-423

ARTÍCULO RECOPILADO ENFOQUE DE SARA ROSENFELD-JOHNSON PARA LA ALIMENTACIÓN OROMOTORA Y LA TERAPIA DEL HABLA Katherine Parra Acosta. Pag. 424-426

ARTÍCULO LA HABILITACIÓN ORAL EN PARÁLISIS CEREBRAL Yuri Martinez Velasco Pag. 427-433

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag. 434-437

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Editorial Estimados lectores:

Una vez más nuestra querida revista electrónica (RevMOf) se complace en presentar su último número dedicado a compartir, con todos nuestros suscriptores y seguidores, información actualizada y avances científicos. El propósito de la RevMOf continúa siendo, llevar una propuesta accesible a la información en temas de motricidad Orofacial y áreas relacionadas con ese campo de actuación, como es el estilo característico de la RevMOf. La estructuración de la Revista Digital de Motricidad Orofacial tiene como objetivo brindar la oportunidad para que nuevos y experimentados investigadores presenten sus trabajos de investigación científica básica o aplicada partiendo del hecho que la primera persigue la búsqueda de conocimiento por el conocimiento mismo por la importancia que este tiene desde el punto de vista científico para nuestra especialización, la Motricidad Orofacial. La investigación aplicada persigue objetivos concretos y sus resultados sirven para resolver problemas prácticos que conducen a la mejora de la calidad de vida del ser humano. Con esta herramienta científica una vez más nos proponemos contribuir al impulso científico-académico de la distintas regiones del país y de Latinoamérica presentando propuestas que permitan aumentar las posibilidades de su crecimiento actualizado de conceptos, combinando la ecuación “Desarrollo Científico –Aplicabilidad Tecnológica” a partir de estudios que conduzcan a la concreción de resultados que aporten beneficios tangible para nuestra área común de actuación. Un gran agradecimiento a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto del presente nuevo número de la RevMOf, que cada trimestre llega a ustedes con una búsqueda completa en temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y colaboradores que se comprometieron desde el comienzo de esta innovación científica, en el área de especialización denominada Motricidad Orofacial.

El Director

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ANÁLISIS DE LOS DESVÍOS FONÉTICOS EN ESCOLARES CON PRESENCIA DE MALOCLUSIÓN DE ANGLE CLASE II, DIVISIÓN 1 ANALYSIS OF THE PHONETIC DEVIATIONS IN SCHOOL WITH PRESENCE MALOCCLUSION OF ANGLE CLASS II, DIVISION 1 Gisela Rose Lima Borges Graduada en fonoaudiología por la universidad federal de Sergipe, campus san Cristóbal, Sergipe, Brasil Tarcisio César Santos Socorro Graduado en fonoaudiología por la universidad federal de Sergipe, campus san Cristóbal, Sergipe, Brasil Mestre Walter Noronha Cirujano dentista y Docente de la universidad federal de Sergipe, campus san Cristóbal, Sergipe, Brasil Dra. Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César Fonoaudióloga y Docente de la Universidad Federal de Sergipe, campus Lagarto, Sergipe, Brasil Dra. Raphaela Barroso Guedes-Granzotti Fonoaudióloga y Docente de la Universidad Federal de Sergipe, campus Lagarto, Sergipe, Brasil Dra. Aline Cabral de Oliveira-Barreto Fonoaudióloga y Docente de la Universidad Federal de Sergipe, campus Lagarto, Sergipe, Brasil

Resumen Los factores que interfieren en la producción del habla son diversos, como la integridad del sistema nervioso central y periférico, condiciones de salud y ambiente favorables, condiciones oclusales adecuadas, entre otros. Las alteraciones del habla en las que no hay perjuicio para su inteligibilidad, se caracterizan por la distorsión de los fonemas linguodentales y son denominados desvíos fonéticos. Objetivo: Analizar los desvíos fonéticos en escolares con maloclusión de Angle clase II, división 1. Método: la familia de los escolares fue invitada a participar de la investigación con la muestra de habla dirigida (días de la semana, meses del año, conteo de números del 1 al 20 y la denominación de figuras del protocolo MBGR). Después de aceptar y firmar un consentimiento informado (proyecto aprobado por el CEP Nº 149.691), se da inicio a la recolección de datos utilizando una filmadora. La muestra está compuesta por 18 escolares, siendo 15 niñas (83,33%) y 3 niños (16,67%), con una edad promedio de 9,11 años que presentaban maloclusión de Angle Clase II, división 1. Fueron excluidos los escolares con otras maloclusiones, con quejas de problemas neurológicos, perceptuales, intelectuales, con tratamientos previos de ortodoncia y fonoaudiología; y los que no tuvieran consentimiento de la familia. Resultados: Todos los escolares de la muestra (100%) presentaron desvío fonético con frecuencia de aparición asistemática. En cuanto al grado, el leve fue observado en el 100% en el análisis por fonema y en 77,78% en el conjunto de fonemas. Los fonemas con mayor número de distorsiones fueron la /t/ y la /l/, en todas las posiciones de la palabra y al analizar cualitativamente la distorsión (movimientos linguales), la proyección anterior (88,9%), la alternancia (72,2%) y la anterolateral de la lengua (66,7%) fueron las más evidentes. El ceceo ocurre en la mayoría de los escolares de la muestra (77,78%), siendo el lateral (92,85%) la evidencia más observada. Conclusiones: el desvío fonético estuvo presente en todos los escolares de la muestra, aunque con frecuencia de aparición asistemática, grado leve y con proyecciones poco alternadas (múltiples) de lengua, en diferente puntos de articulación, para un mismo fonema o para un conjunto de fonemas, siendo los desvíos en los fonemas /l/ y /t/ fueron los más evidentes, con proyecciones de lengua caracterizadas como anteriores y anterolaterales. El ceceo lateral ocurre en la mayoría de los escolares, independientemente de la localización de los fonemas /s/ y /z/ en las palabras. De esta forma, la evaluación, el diagnóstico y el planeamiento terapéutico de los desvíos fonéticos deben ser realizados en forma conjunta entre la fonoaudiología y la ortodoncia, siendo importante establecer las metas terapéuticas, el momento de intervención de cada área y la constante actualización de los profesionales de las áreas citadas para una intervención que privilegie los mejores resultados posibles para el sujeto, la familia y la sociedad. Palabras clave: Maloclusión, habla, ceceo.

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Introducción Para que el habla se produzca es necesario que, entre otros factores, la estructuras del sistema estomatognático se encuentren preservadas, una de las estructuras estáticas que integra el respectivo sistema son las arcadas dentarias. Esta será considerada ideal si hubiera armonía entre todas las estructuras y las funciones del sistema; relación favorable entre las bases óseas; perfecta adaptación entre las superficies oclusales y la presencia de dientes en intercuspidación1. La maloclusión, una anomalía en el desarrollo de los arcos dentarios, puede ser generada por factores intrínsecos (herencia, sexo, raza, crecimiento y desarrollo individual, alimentación, trastornos endocrinos y dolencias metabólicas) o extrínsecas (alteraciones en la función masticatoria, caries dental, perdida prematura de dientes deciduos, alteraciones en el posicionamiento lingual, hábitos de succión y respiración oral), que ocasionan, muchas veces, problemas estéticos y funcionales2. La ejecución del habla, a su vez, asocia articulaciones móviles y fijas del sistema estomatognático, comandado por el sistema nervioso central. Para expresarse verbalmente se hace necesario la integridad y la armonía entre las estructuras orofaciales para la producción de los sonidos, además de la organización lingüística adecuada. Sin embargo, si hay alguna alteración en las estructuras óseas, musculares o ambas, el desvío fonético puede surgir, pudiéndose manifestar por medio del seseo (anterior o lateral) y la distorsión de los fonemas, principalmente en /s/, /z/, /š/, /ž/, /t/, /d/, /n/ y /l/3, siendo mucho peor el habla cuando mayor es la desarmonía craneofacial y dentaria, por esta razón son llamados desvíos fonéticos, diferenciándose de los desvíos fonológicos, los cuales son cuadros más exhaustivos 5. En la maloclusión clase II esquelética puede haber alteración estética, funcional; el arco maxilar puede ser estrecho y, en la primera división, la cual presenta un excesivo overjet, la oclusión del labio inferior puede ocurrir detrás de los incisivos superiores. En esta situación, el labio inferior se encuentra retraído debido a la hipofunción y durante el movimiento, el músculo mentoniano se RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

muestra hiperactivo por la tentativa de ayudar al sellado labial6. La ausencia de elementos dentarios, los apiñamientos y/o la inclinación alterada de los incisivos superiores, pueden acarrear en una disminución del espacio intraoral, llevando la lengua a otra posición en el acto del habla. Destaco que las alteraciones oclusales pueden propiciar adaptaciones del sistema estomatognático, favoreciendo al contacto inadecuado de los puntos articulatorios en la producción oral de los fonemas. Las mordidas abiertas, cruzadas y las sobremordidas pueden ocasionar silbidos durante la emisión de los sonidos fricativos y en las mordidas cruzadas, el desvío lateral mandibular durante el habla. En las mordidas abiertas anteriores puede ser visible el seseo anterior, además de la anteriorización de los fonemas linguoalveolares. En las maloclusiones de Angle, el punto articulatorio de los fonemas bilabiales puede ser compensado por otros puntos de contacto, mientras que el seseo lateral y el deslizamiento anterior de la mandíbula pueden ser recursos a utilizar en la tentativa de ampliar el espacio para la salida de aire de la cavidad intraoral. La acumulación de saliva puede producir, favoreciendo, según la autora, una articulación más cerrada. De este modo, ocurren distorsiones en el habla con la intención de ajustar la compensación de las alteraciones oclusales para un habla más inteligible7. Las alteraciones óseas provocan modificaciones funcionales, por lo tanto se hace necesario el trabajo multidisciplinario entre profesionales de áreas afines, con el objetivo de no limitar la acción profesional y generar beneficios a los pacientes. El objetivo del presente trabajo fue analizar los desvíos fonéticos en escolares con maloclusión de Angle Clase II, división 1.

Métodos El presente estudio tiene carácter descriptivo, con abordaje cuantitativo y cualitativo, la muestra fue constituida por conveniencia. El proyecto de investigación fue elaborado, presentado y aprobado en distintas instancias (colegiado del curso, comité de ética en investigación- Nº 149.691,

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Junta directiva de dos escuelas del municipio de Aracaju, Sergipe, Brasil). Fueron invitadas 500 familias, pero solo 102 autorizaron la recolección de muestras de habla dirigidas en sus hijos. Los escolares fueron evaluados teniendo en cuenta las llaves de oclusión de Angle9, siendo incluidos los que presentaron maloclusión de Angle Clase II, división 1 y excluidos aquellos que presentaron maloclusiones Clase I, II-2 y III, mordidas abiertas, ausencia dentaria, antecedentes neurológicos, intelectuales y los que presenten tratamiento de ortodoncia, fonoaudiología y/o otorrinolaringología. De este modo, la muestra estuvo compuesta por 18 escolares: 15 niñas (83,33%) y 3 niños (16,67%); con una edad promedio de 9,11 años. El habla fue evaluada en un ambiente de escuela, se eligió una sala silenciosa, a fin de evitar interferencias externas. Para favorecer el análisis, el registro fue realizado en video, además de utilizarse las siguientes evaluaciones: emisión de números del 1 al 20; nominación de los días de la semana, meses del año; y figuras de acuerdo con el protocolo MBGR10. De acuerdo con las figuras utilizadas en el respectivo protocolo, la aparición de los fonemas elegidos para este estudio tuvo la siguiente distribución: - /t/ presente en 14 palabras: 3 en posición inicial, 3 en posición media y ocho en posición final. - /d/ presente en 2 palabras: 2 en posición inicial y una en posición final (una palabra presentaba la /d/ en posición inicial y final). - /n/ presente en 4 palabras: 2 en posición inicial y dos en posición final. - /l/ y /_l/ presentes en 16 palabras: 2 en posición inicial, 3 en posición media, 3 en posición final y ocho en grupos consonánticos (6 en posición inicial y dos en posición final) - /s/ y /S/ presentes en 8 palabras: 2 en posición inicial, 2 en posición media y una en posición final y como arquifonema en 3 palabras. - /z/ presente en 7 palabras: 1 en posición inicial, 2 en posición media y 4 en posición final. - Fonemas bilabiales (/p/, /b/ y /m/) presentes en 16 palabras, en las cuales la /p/ en posición inicial aparece en 5 RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

palabras y 2 en posición final; la /b/ al inicio de la palabra estuvo presente en 5 palabras y en posición media solo 1 y la /m/ en posición inicial en 2 palabras y en posición media solo 1. A partir de la aparición de los fonemas presentes en las figuras utilizadas en el test, se realizó la cuantificación de las distorsiones, por niño, además de su análisis cualitativo. La interpretación de los hechos se mencionó en el capítulo de resultados solamente para los valores que se consideran relevantes y, por lo tanto, se estima que su aparición fue igual o superior al 60%, o sea, se consideró como distorsión significativa para la cantidad de apariciones ocurridas en palabras con el fonema /t/ (igual o superior a nueve); para la /d/ (dos); para la /n/ (tres); para la /l/ (diez); para la /s/ (cinco); y la /z/ (cuatro). Las muestras del habla recolectadas fueron analizadas posteriormente en tres aspectos: a) la primera, observando el habla del escolar a velocidad normal, b) la segunda vez, el análisis de la producción del habla en cámara lenta (slow motion) y c) congelando la imagen. Las muestras fueron analizadas por tres evaluadores diferentes, uno de los cuales es especialista en motricidad orofacial. Posteriormente, los resultados obtenidos por los evaluadores fueron comparados y los resultados discordantes se volvieron a analizar y las dudas se resolvieron en forma de consenso. Las filmaciones (15 minutos de duración) se llevaron a cabo cerca de la cara y la boca, y los escolares fueron acomodados en una silla, con los pies apoyados en el suelo y con la cabeza en posición habitual. Las producciones del habla fueron analizados según su grado de sistematicidad, presencia de distorsión y ceceo anterior y lateral . La distorsión se consideró cuando el individuo realizó ajustes o compensación para la producción de un fonema, o de un grupo de fonemas7. En la emisión oral de los fonemas linguodentales o linguoalveolares se comprobó el posicionamiento de la lengua, si se colocaba detrás de los dientes, contra los dientes o entre los dientes (interdental anterior o lateral) - causando la no distorsión. El análisis de las distorsiones de los fonemas /s/ y /z/ fueron analizados por separado. Para los demás fonemas, la distorsión se consideró

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cuando se producía el posicionamiento incorrecto de los labios o la lengua. El ceceo fue considerado cuando había producción incorrecta de los sonidos fricativos linguo - alveolares /s/ y /z/, considerando que la producción correcta es realizada con la constricción del flujo de aire adecuado entre la parte anterior de la lengua y del alveolo inferior y la consecuente dirección del flujo resultante para incisivos, siendo subdividido en anterior y lateral11 (Leite et al. , 2008). En el análisis intraindivíduo, la producción de un mismo fonema de diferentes formas o incluso la producción diferenciada para fonemas con el mismo punto de articulación fue denominada como " proyecciones alternadas ", cuando se presenta distorsiones. El grado de alteración del habla se clasificó como leve, en los fonemas linguoalveolares( /t/, /d/, /n/ y /l/) y fricativos (/s/ y /z/) cuando hubo contacto de la lengua en la cara lingual de los dientes; moderado, cuando hubo el contacto de la lengua entre las superficies incisales (incisivos) y oclusales (premolares y molares) de los dientes y severo cuando se superó las arcadas dentarias. Los datos obtenidos fueron registrados, interpretados y comparados por medio de análisis descriptivo y los resultados fueron distribuidos en las ilustraciones proporcionadas en el próximo capítulo. Los participantes se retroalimentan de los resultados y serán referidos para tratamiento de ortodoncia.

Resultados

fonemas que más provocan distorsiones fueron, en orden decreciente de aparición: /l/ (en todas las posiciones), /t/ (en todas las posiciones), /n/ y /s/ (vea cuadro 1). Las distorsiones consideradas significativas (igual o superior a 60%) fueron encontradas en 10 sujetos (55,55%) y cuando fueron analizados los fonemas, se encontró: la /t/ y /l/ (9 de cada uno - 50%), /d/ (7 a 38,89%), /z/ (6 a 33,33%), /s/ (6 a 27,78%) y /n/ (3-16,66%), como puede ser constatado en la tabla 1. Al ser realizado el análisis cualitativo de las distorsiones (en /t/, /d/, /n/ y /l/) se observó proyección anterior de la lengua (16-88,9%), proyecciones alternadas (13 a 72,2%), proyección anterolateral de la lengua (12 a 66,7%), proyección lateral de la lengua (0950%), desvío de la mandíbula (05-27,8%) y emisión con porción medial de la lengua (4 22,2%), y de estos, tres lo hicieron mediante la emisión del fonema /t/ y un escolar al producir la /d/. El ceceo ocurrió en 14 escolares (77,78%) y las características observada fueron: la proyección lateral de la lengua (13-92,85%), los desvíos de mandíbula y las proyecciones alternada (cada 3 -21,43%), proyección anterior de la lengua, proyección anterolateral y emisión con porción medial de la lengua (2 cada uno-14,28%). Los bloqueos fueron observados apenas en tres escolares (16,66%); en cuanto al grado de alteración del habla, se verifico que la mayoría es leve, tanto en el análisis por fonema como en el conjunto de fonemas (tabla 2). Cuadro 1. Frecuencia de distorsión del habla en los 18 escolares con maloclusión de Angle Clase II, división 1.

En la clase II, división 1 se observó la sobremordida en 18 sujetos de este grupo de la muestra, pues esta es una de las características de este tipo de maloclusión y, asociada a esta característica, en orden decreciente de prevalencia, fueron encontrados: desvío de la línea media (7 a 38,89%), apiñamientos y diastemas (cada 3– 16,67%), mordida cruzada posterior (211,11%) y asociado a sobremordida (15,55%), siendo posible la co-ocurrencia de manifestaciones. En cuanto a si las distorsiones sistemáticas del habla, la sistematicidad prevalece (100%), siendo que dentro de estos sujetos, los RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

Frecuenci a de distorsión

Fonemas /l/ (18), 14 en posición inicial, 16 en medial y 16 en final. /t/ (15), 12 en todas las posiciones de la palabra.

Asistemáti ca

100 %

/n/ (10), 9 en posición medial e 5 en final. /s/ (10), 6 en posición inicial, 8 en medial y 6 en final. /z/ (9), 5 en posición inicial, 6 en medial y 8 en final.

Sistemátic a

/d/ (4), todas en posición inicial da palabra. 38,8 9% /d/ (7), /n/ (2), /s/ (3) y/z/ (1).

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Tabla 1. Cantidad de distorsiones por fonema de 18 escolares con maloclusión de Angle clase II, división 1. Escolar

S2*

13*

S6*

11*

S7*

10*

S8*

10*

11*

S9*

13*

12*

S10

S11

S12*

11*

13*

S13*

11*

S14

S15*

11*

12*

S16*

12*

S17

S18* Total de Escolares

10*

12*

38,89

16,66

27,78

33,33

Leyenda: Se marcó con asterisco las ocurrencias iguales o superiores a 60% para cada fonema.

Tabla 2: Clasificación en cuanto al grado de distorsión de los 18 escolares con maloclusión de Angle, por fonema y por conjunto de fonemas.

Grado

Por fonema

Conjunto de fonemas

Leve

100

77,78

Moderado

22,22

Alternado

11,11

5,55

Discusión El trabajo integrado entre fonoaudiólogos y ortodoncistas permitió, de acuerdo a la literatura, el avance científico y tecnológico para la comprensión de la relación entre la forma y la función. Asimismo, se relaciona RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

tanto al fonoaudiólogo, para profundizar sus estudios en el área de la ortodoncia, así como al ortodoncista en el estudio de los tejidos blandos y de las funciones estomatognáticas. En relación al habla, esta puede ser analizada a partir de diferentes parámetros, teniendo en cuenta que la fonética estudia los sonidos de la lengua en su realización concreta, independientemente de su función lingüística. Es la ciencia que estudia los sonidos del lenguaje humano, los describe y analiza en sus particularidades articulatorias, acústicas y perceptivas, clasificando la producción y la percepción de los sonidos del habla. Y fue en esta perspectiva que fue interpretada el habla de los escolares participantes de la investigación. De esta manera, el disturbio fonético fue observado en todos los escolares con la maloclusión elegida para el estudio. Al ser constatada tal evidencia, se percibe que la muestra fue bastante heterogénea en cuanto a las manifestaciones de sus distorsiones fonéticas, pues en cuanto un sujeto podría presentar una proyección asistemática de la lengua en un determinado fonema, otro podría presentar un número mayor de distorsiones. Por esta razón, se adoptó en el método, una estimación (60%), que se puede encontrar entre las posibilidades de ocurrencia de los fonemas en la prueba de palabras, para cada fonema, si se considera que la proyección como significativo o no. Se analizo los resultados obtenidos a partir de esta perspectiva, el total de escolares con distorsiones significativas en el habla fue estuvo constituido por diez escolares (55,55%) y cuando fueron analizados los fonemas, en donde hubo alguna distorsión, se encontró: la /t/ y /l/ (cada 9 -50%), /d/ (738,89%), /z/ (6-33,33%), /s/ (6-27,78%) y /n/ (3-16,66%). Segundo Felicio (1999), ciertos fonemas como la /s/, /t/, /d/ y la /l/ son producidos por la colocación de la lengua en posición interdental en sujetos con maloclusión, se asocian a un patrón de deglución semejante, se infiere, por la participación de las mismas estructuras y grupos musculares, se supondría la posibilidad de co-ocurrencia de degluciones adaptadas en virtud de la alteración oclusal. En el presente estudio las manifestaciones de las distorsiones estuvieron caracterizadas como asistemáticas, o sea, el escolar tiene e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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siempre proyectada la lengua (anterior, lateral o anterolatralmente) para un mismo fonema o un conjunto de fonemas, evidenciando la necesidad de una evaluación detalla de la producción del habla en los paciente que presentaron maloclusión en el proceso inicial terapéutico, las referencias de los casos trabajados interdisciplinariamente con la Ortodoncia, también como la comparación del proceso inicial y final de los tratamientos, para el análisis evolutivo de los casos atendidos. No encontramos en la literatura investigada, autores que comentaran sobe esta característica. Los fonemas que más provocaron distorsiones asistemáticas fueron los fonemas /l/ y /t/ y de forma sistemática la /d/. Estos resultados pueden ser justificados por las alteraciones oclusales, unas ves que concuerde con la literatura, estas alteraciones pueden acarrear en una disminución del espacio intraoral, llevando la lengua a otras posiciones del acto de hablar, la tentación del sujeto en ajustar o compensar las alteraciones oclusales para un habla más inteligible. Cabe resaltar que la maloclusión puede interferir en el patrón del habla, mucho más que los otros factores, pueden alterar la producción de un habla aceptado a nivel social, como las alteraciones del modo respiratorio, la utilización de hábitos orales deletéreos, modelos de crianza paterna, disfunciones temporomandibulares, alteraciones craneofaciales de orden hereditaria, entre otros. El bloqueo puede ocurrir por diferentes motivos. Los autores lo observan en sujetos que presentan maloclusiones con las siguientes características: sobremordida, resalte, mordida abierta, desvío de la línea media inferior. La presencia de bloqueos en el ceceo anterior, puede ser explicada como una medida para limitar la proyección de la lengua y el escape de la saliva, durante la conversación. Los bloqueos fueron observados en apenas escolares (16,66%), teniendo en cuenta que el mayor número de participantes podría ratificar o no la hipótesis de las literaturas. En los análisis cualitativos de las distorsiones de los fonemas linguoalveolares, se pudo verificar la proyección anterior de la lengua (88,9%), las proyecciones alternadas (72,2%) y la proyección anterolateral de la RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

lengua (12-66,7%). Se infiere que las alteraciones oclusales favorecen una tentativa adaptación muscular para la función del habla, ratificando lo expuesto por la literatura y por ser los sujetos de la muestra en fase de crecimiento y desarrollo craneofacial, la inestabilidad sería un intento de ajustar y equilibrar, el espacio intraoral, las posibilidades de articulación de los sonidos del habla, generando inestabilidad en las emisiones orales. Las proyecciones de la lengua (anterior y anterolaterales) pueden ser también justificadas por la presencia del resalte y de la atresia de la maxila, características de este tipo de maloclusión, fue esperado. Como las alteraciones oclusales pueden ser consideradas como factores de riesgo para los desvíos fonéticos, acciones interdisciplinares en edades precoces son necesarias a fin de minimizar la severidad del cuadro. A partir de lo expuesto, también hay estudios que detalla las características del habla y las maloclusiones, sería importante la realización de estudios de corte, para la compresión longitudinal de ambas manifestaciones. El ceceo fue observado en 14 escolares (77,78%), teniendo en cuenta que puede ser lateral o más evidente, además de los desvíos mandibulares, se tiene la hipótesis de que los desvíos ocurren para compensar y limitar la proyección lateral de la lengua, evidente en escolares investigados. En el estudio se encontró mayor prevalencia del ceceo anterior, en 51,5% de la muestra. Cabe resaltar que las autoras analizaran, la investigación, a los niños de 3 a 6 años con alteraciones oclusales que incluyen la mordida abierta anterior, o que este estudio fuera considerad como criterios de exclusión. Ya se ha comparado los intentos de este estudios os Leite et al. (ceceo anterior en 75% de los casos y lateral en un 25%) y los de Monteiro; Brescovici; Delgado (ceceo en 19%), fueron observadas divergencias de los resultados, en virtud de las pistas de la edad de estudio y los factores de inclusión y exclusión. La posición de los fonemas /s/, z/ en palabras no parece interferir en el aumento o disminución del ceceo. Los investigadores verificaran cuando la /s/ sea producido en posición de la silaba, hubo mayor facilidad para la producción sin ceceo, lo que llevo a e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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las autoras a considerar esta posición como deseable para el inicio de la rehabilitación fonoaudiológica. No hubo autores que hayan realizado el análisis en cuanto al grado de alteración del habla donde en este estudio se verifico que la mayoría fue leve, en el análisis de fonema por fonema y por conjunto de fonemas. El estudio de seguimiento de estos escolares sería importante a fin de verificar si el brote del crecimiento craneofacial y la gravedad de las alteraciones del habla sufrieron o no consecuencias de esta variable. Por último, usamos las palabras de Genaro et al. 10, que refuerza la importancia de una investigación a fondo de los aspectos anatómicos en la práctica clínica, ya que puede estar intrínsecamente relacionada con las funciones estomatognáticas, es importante agregar que este análisis tiene que ser efectuado sin problemas entre la terapia del habla y ortodoncia.

Conclusión Si A partir de los resultados obtenidos, se puede concluir que el disturbio fonético estuvo presente en el 100% de la muestra, aunque con grados diferentes de manifestación, donde las distorsiones consideradas como significativas ocurrieron en 55,55% de la muestra, con mayor frecuencia de aparecimiento y de forma asistemática, con grado leve y con proyecciones alternadas (múltiples) de la lengua, en diferentes puntos articulatorios para un mismo fonema o para un conjunto de fonemas. Los fonemas /l/ y /t/ fueron los más distorsionados cuando el análisis se enfocó en la frecuencia asistemática y, de forma sistemática, la /d/. Las distorsiones de los fonemas linguoalveolares se caracterizan por la proyección anterior, anterolateral y alternadas de la lengua. Gran parte de la muestra (77,78%) presento ceceo, independientemente de la posición de los fonemas /s/ y /z/ en palabras. Se concluye que la evaluación, el diagnóstico y el planeamiento terapéutico de los disturbios fonéticos deben ser realizados de forma conjunta entre la fonoaudiología y la ortodoncia, teniendo en cuenta que es importante establecer las metas terapéuticas, el momento de intervención de cada área y la constante actualización de los profesionales RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

de las áreas citadas para una intervención que privilegie los mejores resultados posibles para el sujeto, la familia y la sociedad.

Referencias Bibliográficas 1. Casarin MT, Gindri G, Keske-Soares M, Mota HB. Alterações do sistema estomatognático em distúrbios da fala. Rev. soc. bras. fonoaudiol 2006; 11(4): 223-30. 2. Thomaz EBAF, Valença AMG. Prevalência de má-oclusão e fatores relacionados à sua ocorrência em pré-escolares da cidade de São Luís - MA - Brasil. RPG rev. pos-grad. 2005; 12(2): 212-21. 3. Tomé MC, Farias SR, Araújo SM, Schimitt BE. Ceceio interdental e alterações oclusais em crianças entre 03 e 06 anos. Pró-Fono 2004; 16 (1): 19-30. 4. Felício CM. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. São Paulo: Pancast; 1999. 5. Zorzi JL. Diferenciando as alterações da fala e da linguagem. In: Marchesan IQ. (Org.) Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan; 1998. p. 59-74. 6. Bianchini EMG. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. 5. ed. São Paulo: Pró-Fono; 2002. 7. Marchesan IQ. Alterações de fala de origem músculoesquelética. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. (Org.) Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 292-303. 8. Martinelli RLC, Fornaro EF, Oliveira CJM, Ferreira LMDB, Rehder MIBC. Correlações entre alterações de fala, respiração oral, dentição e oclusão. Rev. CEFAC 2011; 13(1): 17-26. 9. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos 1899; 41(3): 248-64. Disponível em: http://quod.lib.umich.edu/cgi/t/text/pagevieweridx?c=dencos;cc=dencos;rgn=full%20text;idno=acf8385.00 41.001;didno=ACF8385.0041.001;view=image;seq=267;no de=acf8385.0041.001%3A56;page=root;size=100. Acesso em: 15 fev. 2012. 10. Genaro KF, Berretin-Félix G, Rehder MIBC, Marchesan IQ. Avaliação miofuncional orofacial: protocolo MBGR. Revista CEFAC 2009; 11(2): 237-55. 11. Leite AF, Silva SB, Britto ATBO, Di Ninno CQMS. Caracterização do ceceio em pacientes de um centro clínico de fonoaudiologia. Rev. soc. bras. fonoaudiol. 2008; 13(1): 30-6. 12. Monteiro VR, Brescovici SM, Delgado SE. A ocorrência de ceceio em crianças de oito a 11 anos em escolas municipais. Rev Soc Bras Fono 2009; 14(2): 213-8. 13. Jabur LB. Avaliação fonoaudiológica. In: Ferreira FV. (Org.) Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. São Paulo: Artes Médicas; 1998. p. 283-309.

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

MASTICACION Y DEGLUCIÓN: ASPECTOS RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DEL NIÑO CON SINDROME DE DOWN CHEWING AND SWALLOWING: DEVELOPMENT ASPECTS OF CHILD WITH DOWN SYNDROME Maritza Alvares Pizza Luz Leydy Ramírez Fonoaudiologas Universidad Manuela Beltrán Bogotá- Colombia

Resumen La deglución es una secuencia refleja de contracciones musculares ordenadas que llevan el bolo alimenticio o los líquidos de la cavidad bucal hasta el estómago. Es una actividad neuromuscular compleja e integrada. Este proceso está determinado por un conjunto de movimientos fisiológicos realizados por diversas estructuras y órganos encargados de llevar las sustancias alimenticias de modo adecuado desde la boca hasta el estómago. Los niños con Síndrome de Down, en el momento de la deglución, no suelen elevar la lengua, sino que tienden a protruirla, es decir, moverla hacia delante y abajo, realizando un movimiento asemejado al “chupeteo” o bombeo lingual, que va aplastando el alimento contra los dientes superiores para terminar en la punta de la lengua, en muchos casos, fuera de la cavidad bucal. Estos procesos suelen ser muy frecuentes en estos niños, debido fundamentalmente a sus características físicas endobucales y propias del síndrome que dificultan el proceso de la deglución normal. Palabras claves: alimentación, deglución, síndrome Down, masticación.

Summary The swallowing is a reflected sequence of ordered muscular contractions that take to the nutritional skittle or the liquids of the buccal cavity until estomach. It is an activity to neuromuscular complex and integrated.This process this determining by a set of physiological movements made by diverse structures and organs in charge to take the nutritional substances of way adapted from the mouth to the stomach.The children with Syndrome of Down, at the moment of the swallowing, usually do not elevate the language, but that tends to protuir it, that is to say, to move it towards ahead and down, making a movement resembled the "chupeteo", that is squashing the food against the superior teeth to finish in the end of the language, in many cases, outside the buccal cavity. These processes usually are very frequent in these children, had fundamentally to their endobucales and own physical characteristics of the syndrome that makes difficult the process of the normal swallowing Key words: feeding, swallowing, syndrome Down, mastication.

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Introducción El sistema estomatognático es la unidad morfo- funcional integrada y coordinada, que se liga orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión estético- facial, así como los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para desarrollar las funciones de succión, digestión oral que comprende la masticación, la salivación, la degustación y la degradación de los alimentos, deglución, comunicación verbal (que se integra entre otras acciones, por la modulación fonológica, la articulación de los sonidos, y el habla), función oral (que incluye la sonrisa, la risa, la gesticulación bucofacial, el beso, entre otras manifestaciones estéticoafectivas), respiración alterna y defensa vital, integrada por la tos, la expectoración, el estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalación y el vómito, esenciales para la supervivencia del individuo. Para entender un poco más acerca del tema y familiarizarnos es necesario hablar de uno de los reflejos orofaciales más importantes para el estudio de este artículo, el reflejo de deglución, que es una Secuencia refleja de contracciones musculares ordenadas, que lleva el bolo alimenticio o los líquidos de la cavidad bucal hasta el estómago (QUEIROZ IRENE) Su aparición se da en la etapa fetal de la 10 a la 11 semana. Se estimula poniendo el dedo meñique en la base de la lengua con el fin de sentir ascenso y descenso de esta. La deglución está determinada por un conjunto de movimientos fisiológicos realizados por diversas estructuras y órganos encargados de llevar las sustancias alimenticias de modo adecuado desde la boca hasta el estómago. Aparece como la primera función que se manifiesta en el feto. El movimiento de deglutir comienza alrededor del segundo trimestre de la vida intrauterina. La deglución infantil o visceral madura con los cambios en la consistencia de los alimentos ofrecidas al niño. Ese patrón se caracteriza por la posición de la lengua entra las encías y la contracción de la musculatura facial para estabilizar la mandíbula, además la deglución es guiada por la relación sensorial entre los labios y la lengua. RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

Con el desarrollo de las estructuras estomatognáticas se observa la maduración de la deglución. A partir de la aparición de los primeros molares de leche se inician los verdaderos movimientos de masticación y con esto el niño tiene condiciones de iniciar una deglución madura. En este tipo de deglución, los dientes se encuentran en oclusión, la mandíbula se estabiliza por las contracciones de los músculos elevadores de la mandíbula, el tercio anterior de la lengua se coloca encima y atrás de los incisivos superiores y los labios están unidos, con una contracción mínima. Solamente cuando el niño tiene todos los molares aproximadamente a los 2 años está en condiciones de masticar adecuadamente alimentos enteros, blandos, los que siempre deben ser incorporados paulatinamente. Es necesario también, que ejercite los labios para lograr el cierre bucal normal, lo que se facilita permitiéndole que coma trozos de alimentos blandos manejados con sus propias manos y también enseñarle a beber de un vaso sin que derrame líquido. No olvidar que el niño debe y quiere aprender la mecánica de la alimentación para hacerse autosuficiente con respecto al acto de alimentarse. Alrededor de los 5 a 6 meses aparecen los movimientos verticales, la lengua amasa los alimentos contra el paladar. A los 7 meses los movimientos de los labios empiezan hacer más participes en el proceso de alimentación, la lengua comienza a lateralizar el alimento. Al año y 1 año y medio, la mandíbula comienza a hacer movimientos rotatorios, la masticación ya tiene las condiciones de ser bilateral y los labios permanecen cerrados. Es de vital importancia hablar de la nutrición durante la infancia y niñez temprana, ya que esta es fundamental para el desarrollo del potencial humano completo de cada niño. Es bien reconocido que el periodo entre el nacimiento y los dos años de edad es una “ventana de tiempo crítico” para la promoción del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimos del niño. En estudios longitudinales se ha comprobado consistentemente que está es la edad pico en la que ocurren fallas de crecimiento, deficiencias de ciertos micronutrientes y enfermedades comunes de la niñez como la diarrea. Después que un niño alcanza los dos años de edad es muy e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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difícil revertir la falla de crecimiento ocurrida anteriormente (Martorell y col.1994). Las consecuencias inmediatas de la desnutrición durante estos años formativos incluyen una morbi- mortalidad pronunciada y un desarrollo mental y motor retrasado. A largo plazo, las deficiencias nutricionales están ligadas a impedimentos en el rendimiento intelectual, la capacidad de trabajo, la salud reproductiva y la salud general durante la adolescencia y la edad adulta. Las prácticas deficientes de lactancia materna y alimentación complementaria, junto con un índice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas principales de desnutrición en los primeros dos años de vida. Por esta razón, es esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado y salud de los niños reciban orientación apropiada en cuanto a la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños. La alimentación complementaria se define como el proceso que comienza cuando la leche maternal sola ya no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de los lactantes y por ende, otros alimentos y líquidos son necesarios además de la leche materna. El rango de edad óptimo para la alimentación complementaria está entre los 6 meses de edad, más sin embargo, la lactancia materna puede continuar hasta después de los dos años. Es necesario que las madres adopten prácticas óptimas de lactancia materna y que se encarguen de velar que los niños adopten prácticas óptimas de alimentación complementaria, para asegurar el crecimiento y desarrollo apropiado de los lactantes. La deglución atípica se considera como cualquier patrón de masticación y deglución que no se corresponda con los patrones de la deglución normal, considerando como patrones normales aquellos en los que durante la deglución, la lengua se posiciona en la parte anterior del techo de la boca, empujando el alimento hacia la parte posterior, para pasar a la siguiente fase, es decir, la lengua hace un movimiento hacia arriba y hacia atrás. Por el contrario, muchos niños Síndrome de Down, en el momento de la deglución, no suelen elevar la lengua, sino que tienden a protruirla, es decir, moverla hacia delante y abajo, realizando un movimiento asemejado RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

al “chupeteo” o bombeo lingual, que va aplastando el alimento contra los dientes superiores para terminar en la punta de la lengua, en muchos casos, fuera de la cavidad bucal. Estos procesos suelen ser muy frecuentes en estos niños, debido fundamentalmente a sus características físicas endobucales, que dificultan el proceso de la deglución normal, siendo algunas de estas características los labios separados, macroglosia (lengua grande en relación a su cavidad bucal), flaccidez o hipotonía del labio inferior, protrusión de la lengua por diversos factores, mala o incorrecta impostación dentaria, y paladar predominantemente ojival. Por lo que el área de fonoaudiología, ha considerado importante, enfocar esta recopilación de información sobre la deglución atípica, como medida de ayuda o apoyo a padres de niños Síndrome de Down, que están desarrollando esta dificultad o alteración, así como medida preventiva para aquellos otros, que se encuentran aún en las primeras fases del proceso de la alimentación, facilitándoles formas de actuación en las diferentes etapas que está comprende. Es muy importante establecer un equipo de trabajo entre el fonoaudiólogo y la familia, para aunar esfuerzos en un objetivo común. Es especialmente importante estimular la succión a edades tempranas en los niños Síndrome de Down, debido a los motivos mencionados con anterioridad (hipotonía, flaccidez). A medida que el niño va creciendo, intentaremos ir retirando paulatinamente el uso del biberón, ya que su uso excesivo, puede perjudicar el acto de la deglución, modificando el ascenso de la lengua y provocando la profusión de la misma y el “chupeteo”. Comenzaremos retirando los de agua o zumo y dejaremos los de la leche. Esta sustitución puede hacerse bien por vasos con tapa y dos o tres perforaciones, por tazas con asas (cuando la habilidad manual del niño lo permita), también puede probarse a dar los líquidos con una cucharilla o con una “pajita”, siempre que ésta no se introduzca demasiado en la boca. En relación al chupete, cabe mencionarse, que durante la etapa de uso, tendremos especial cuidado en la elección del mismo, evitando que sea demasiado grande (para los niños Síndrome de Down se recomiendan los e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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chupetes anatómicos, ya que se amoldan mejor a sus características físicas bucales, siendo los de forma de bola menos aconsejables, ya que promueven la profusión de la lengua para facilitar la respiración). Al igual que el biberón, la retirada debe ser paulatina, comenzando por momentos puntuales del día en que el bebé no lo requiera e iremos generalizando a la hora del sueño, retirándoselo de la boca en cuanto el niño se haya dormido.

Conclusiones

El desarrollo de los procesos alimenticios es un proceso complejo, que está influenciado por múltiples factores anatómicos, neurofisiológicos, ambientales, sociales y culturales. La integridad de las estructuras orofaciales es indispensable para el desarrollo de habilidades normales de alimentación y deglución. El desarrollo de la alimentación aunque depende de la integridad estructural y de la maduración neurológica, es una progresión aprendida de comportamientos. El principal propósito de la alimentación es la adquisición de nutrientes suficiente para el crecimiento y desarrollo óptimos. La desnutrición puede ser resultado directo de problemas de alimentación. Es necesaria la estimulación temprana en los niños con síndrome Down, como medida preventiva, para favorecer el proceso de alimentación.

significativos en los niños con síndrome Down.

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Agradecimientos a: Universidad Manuela Beltrán Bogotá- Colombia.

Es importante estimular la succión a edades tempranas en los niños Síndrome de Down. Es muy importante el trabajo fonoaudiológico, en los niños con síndrome Down, formando un equipo de trabajo con los padres de familia para lograr avances

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ARTÍCULO RECOPILADO

ENFOQUE DE SARA ROSENFELD-JOHNSON PARA LA ALIMENTACIÓN OROMOTORA Y LA TERAPIA DEL HABLA ORAL PLACEMENT THERAPY FOR SPEECH CLARITY AND FEEDING

Katherine Parra Acosta Fonoaudiologa Directora de FonoLatin Advantage Services Traductora de l artículo

Introducción ¿Qué es la terapia oromotora y que es lo único sobre la terapia oromotora de SRJ? La terapia oromotora dirige los movimientos físicos del habla y la alimentación. El enfoque de Sara Rosenfeld-Johnson para la terapia oromotora (TalkTools TherapyTM) evolucionó a partir de la necesidad de abordar las formas en que se producen los sonidos específicos del habla y el papel de las técnicas de alimentación en conjunto con el desarrollo oromotor. TalkTools TherapyTM incorpora la retroalimentación propioceptiva y kinestésica necesaria para direccionar los aspectos sensoriales de la producción del habla y las habilidades de alimentación; nosotros lo llamamos el “sentir del habla”. Los modelos de retroalimentación visual, auditiva y el señalamiento no proporcionan con frecuencia una entrada de información adecuada para las personas que han demostrado dificultad para saber cómo producir sonidos específicos y combinación de sonidos en el habla. Las terapias y herramientas usadas en TalkTools TherapyTM proveen señalamiento táctil, o el sentir del habla, para promover más los patrones de movimientos adecuados para la producción estándar del habla y claridad, así como la alimentación apropiada. Las definiciones aceptadas de terapia oromotora incluye la definición de Hammer (2007) ”tiene que ver con los movimientos y la colocación de las estructuras orales, tales como la lengua, los labios, el paladar y los dientes" y la definición de Marshalla (2004) RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

“es el proceso de facilitar los movimientos mejorados orales (mandíbula, labios, lengua)”. La Asociación Americana de Habla – Lenguaje – Audición (ASHA) Centro Nacional de practica basada en evidencia en Desordenes de la Comunicación (2007) para esto presentaron los resultados a un comité sobre la eficacia de los ejercicios oromotores. El comité define los ejercicios oromotores como "Las actividades que implican estimulación sensorial o acciones de los labios, mandíbula, lengua, paladar blando, laringe y músculos respiratorios que están destinados a influir en las bases fisiológicas del mecanismo de la orofaringe y así mejorar sus funciones" (citado en Mosheim y Banotai, 2007). Combinadas, estas definiciones proveen un contexto fisiológico básico para la producción de los sonidos del habla y otras habilidades relacionadas con las estructuras orales. TalkTools TherapyTM es apropiada para cualquiera que muestre reducida movilidad, agilidad, precisión y resistencia de las estructuras orales y musculatura que afecta negativamente la producción del habla, alimentación y manejo oral comparado con un desarrollo típico de un par. También es apropiado para pacientes con disartria, afectando los movimientos oromotores para el habla y la alimentación. Adicionalmente al sentir del habla, solo los movimientos como el habla son dirigidos en la terapia oromotora TalkTools®. Los movimientos que no imitan el habla no deben de usarse, ya que ellos no son efectivos en la corrección de los errores de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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los sonidos del habla. Esta filosofía está de acuerdo con aquellos que se oponen a usar la terapia oromotora para mejorar la articulación del habla: - “No hay ninguna relevancia para el producto final de hablar por usar un ejercicio de menear la lengua, porque no hay un sonido del habla que requiera menear la lengua” (Lof, G. L. 2003); - “El objetivo de la terapia del habla NO es producir un meneo de la lengua, tener fuertes articuladores, inflar las mejillas, etc. Más bien, el objetivo es producir un habla inteligible” (Lof, G. L. 2006); - No hay un sonido del habla que requiera elevar la punta de la lengua hasta la nariz, ningún sonido es producido por inflar mejillas, ningún sonido se produce de la misma manera que se produce el soplo. Los movimientos orales que son irrelevantes para los movimientos del habla no serán efectivos como técnicas de terapia del habla” (Lof, G. L. 2006). Los objetivos de la terapia oromotora, alimentación y del habla, son aumentar la conciencia sobre el mecanismo oral y normalizar la sensibilidad táctil oral (Fisher, 1991, Schmidt, 1988 en Bahr, 2001; Morris & Klein, 2000), mejorar la precisión de los movimeintos volitivos de las estructuras orales para la producción del habla (Dewey, 1993; Newmeyer, Grether, S., Grasha, C., Blanco, J., Akers, R., Aylward, C., Ishikawa, K., y deGrauw, 2007; Robin, DA, 1992), incrementar la diferenciación de movimientos orales (Gooze, Murdoch, Ozanne, Cheng, Colina, Gibbon, 2007; verde, Moore, Reilly, Higashikawa, y Steeve, 2000; Morris y Klein, 2000; Rosenfeld-Johnson, 2001), mejorar las habilidades de alimentación y el consumo nutricional, y mejorar la producción de los sonidos del habla para maximizar la inteligibilidad. En TalkTools TherapyTM, tres principales conceptos y movimientos de mandibula, labios y lengua son incorporados en cada una de las actividades: a) Disociación: la separación de movimientos, basada en estabilidad y adecuada fuerza, en uno o más grupos musculares.

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b) Graduación: la segmentación controlada del movimiento a través del espacio que se basa en la disociación. c) Fijación: Una postura anormal que se usa para compensar la reducida estabilidad que inhibe la movilidad. Estos tres conceptos son coherentes con los objetivos anteriores en que abarcan los movimientos orales necesarios para el habla adecuada y las habilidades de alimentación. Cada ejercicio y actividad de terapia promovida por TalkTools TherapyTM integra los conceptos de disociación, graduación y fijación para comprender mejor, evaluar y tratar los desórdenes oromotores del habla y la alimentación. TalkTools TherapyTM incorpora conceptos de normal, desarrollo motor adecuado a la edad para determinar el tratamiento apropiado para cada niño. Por ejemplo, estudios indican que le control mandibular es establecido alrededor de los 15 meses, antes de establecerse el control del labio superior y el labio inferior (Green, Moore, Reilly, Higashikawa, & Steeve, 2000; Green, Moore, & Reilly, 2002). Esto indica que la mandíbula es la base para el desarrollo motor del habla. Por lo tanto la mandíbula es un componente importante del habla y habilidades de alimentación evaluadas y tratadas en cada sesión de acuerdo a las necesidades de cada niño. La estabilidad (en la mandíbula y el cuerpo) para el habla y la alimentación se dirige antes de las habilidades motoras más complejas, como la disociación de labios y lengua o el posterior desarrollo de los sonidos del habla. Esto asegura que todos los niños tienen las habilidades motoras necesarias para lograr las metas del habla y la alimentación adecuada a la edad. TalkTools TherapyTM es usada en conjunto con otras terapias de habla y no remplaza la necesidad de un trabajo directo en la producción del habla. Un error común de la terapia oromotora es que la usan de manera aislada; sin embargo, TalkTools TherapyTM fue desarrollado para ser utilizado en combinación con otras intervenciones del habla, lenguaje y alimentación. Las terapias oromotoras mejoran las habilidades fundamentales necesarias para lograr las competencias apropiadas oromotoras, la adquisición de los sonidos del habla, habilidades de alimentación y manejo oral. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Para ser eficaces, deben ser usados en combinación con intervenciones del habla, el lenguaje y de alimentación para la rehabilitación efectiva de los errores de los sonidos del habla y la claridad del habla o el tratamiento de los trastornos de la alimentación. Una vez que los movimientos fundamentales para el habla son observados por el clínico y alcanzado por el paciente, esos movimientos son inmediatamente la transición en función para la alimentación y el habla (Bahr, 2001, pp.3-4; Green, et al., 1997; Moore & Ruark, 1996; Ruark & Moore, 1997). Cuando el movimiento hace la transición en función, la terapia oromotora ya no es necesaria para este movimiento. SRJ TherapiesTM e Innovative Therapists International, Inc. están trabajando duro para facilitar el acceso a la educación, la intervención terapéutica, a materiales terapéuticos, la investigación y el desarrollo en el marco de la práctica basada en la evidencia. Nos hemos sumado al esfuerzo de participar en prácticas basadas en la evidencia y los esfuerzos de investigación para validar el uso de TalkTools TherapyTM. Nuestros métodos únicos de tratamiento oromotor han demostrado su eficacia para los pacientes con deficiencias motoras orales en contextos terapéuticos y estamos muy contentos de comenzar los ensayos clínicos para validar los resultados. Estamos trabajando con los investigadores para proporcionar a los profesionales y a las familias los métodos terapéuticos basados en la evidencia para abordar los aspectos oromotores del habla, déficits sensoriales y de alimentación. Varios proyectos de investigación son abordados en la marcha de diversos aspectos de la técnica TalkTools TherapyTM, herramientas y metodologías. Los resultados de la investigación serán puestos a disposición de los demás para que puedan ser sometidos a revisión por pares. También estamos colaborando con otros profesionales para ampliar nuestro conocimiento de las aplicaciones oromotoras para la sensorialidad, alimentación y desarrollo del habla. Nuestro objetivo en Innovative Therapists International, Inc. es proporcionar a los terapeutas de hoy en día, nuevas e innovadoras técnicas que puedan, cuando se combinan con las habilidades existentes del RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

paciente, ayudar a cada niño a alcanzar el máximo éxito con las adecuadas habilidades oromotoras para el habla y la alimentación. Referencias Bibliográficas 1. Bahr, D. C. (2001). Oral Motor Assessment and Treatment. Needham Heights: Allyn & Bacon. 2. Dewey, D. (1993). Error analysis of limb and orofacial praxis in children with developmental motor deficits. Brain Cognition. 23: 2001-221. 3. Fisher, A.G., Murray, E. A., & Bundy, A. C. (Eds.). (1991). Sensory Integration:Theory and practice. Philadelphia: F.A. Davis. 4. Gooze, J, Murdoch, B., Ozanne, A., Cheng, Y., Hill, A., Gibbon, F. (2007). Lingual Kinematics and coordination in speech-disordered children exhibiting differentiated versus undifferentiated lingual gestures. International Journal of Communication Disorders, 5, 1-22. 5. Green, R., Moore, C. A., Reilly, K.J. (2000). The sequential development of jaw and lip control for speech. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 45, 66-79. 6. Green. R., Moore, C. A., Reilly, K.J., Higashikawa, M. & Steeve, R. W. (2000). The physiologic development of speech motor control: Lip and jaw coordination. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 43 239-255. 7. Lof, G. Logic, Theory and Evidence Against the Use of Non-Speech Oral Motor Exercises to Change Speech Sound Productions. Invited presentation at the National Convention of the American peechLanguage-Hearing Association, Miami, FL, 2006. 8. Lof, G. L. (2003). Oral motor exercises and treatment outcomes. Perspectives on Language Learning and Education, 10 (1), 7-11. 9. Moore, C., & Ruark, J. (1996). Does speech emerge from earlier appearing oral motor behaviors? Journal of Speech and hearing Research, 39, 1034-1047. Morris, S. E., & Klein, M. D. (2000). Pre-feeding skills (2nd Edition). San Antonio, TX: Therapy Skill Builders. 10. Newmeyer, A.J., Grether, S., Grasha, C., White, J., Akers, R., Aylward, C., Ishikawa, K., & deGrauw, T. (2007). Fine motor function and oral-motor imitation skills in preschool-age children with speechsound disorders. Clinical Pediatrics, 46 (7), 604-611. 11. Robin, D.A. (1992) Developmental apraxia of speech: Just another motor problem. American Journal of Speech-Language Pathology, 1, 19-22. 12. Rosenfeld-Johnson, S. (2001). Oral-Motor exercises for speech clarity. Tucson, AZ: Innovative Therapists International. 13. Schmidt, R.A. (1998). Motor control and learning: A behavioral emphasis (2nd ed.). Champaign, IL: Human Kinetics.

Artículo recopilado. Agradecimientos a: TalkTools TM

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ARTÍCULO DE REVISIÓN LA HABILITACIÓN ORAL EN PARÁLISIS CEREBRAL ORAL HABILITATION IN CEREBRAL PARALYSIS Yuri Martinez Velasco Fonoaudiología Universidad de Pamplona Pamplona, Norte De Santander, Colombia

Resumen Con este artículo se pretende resaltar otros de los campos laborales en donde se reconoce la función del fonoaudiólogo como partícipe de un equipo interdisciplinario. Considerando lo anterior, el profesional en fonoaudiología con sus bases teóricas y científicas esta en facultad de abordar pacientes neurológicos con disfunciones en la motricidad orofacial, como sucede en los casos de parálisis cerebral, en donde el factor preponderante y más complejo es la falta de control de los movimientos y del tono muscular, aunado a dificultades en control cefálico, tronco y extremidades, concomitante a alteraciones neurovegetativas. El enfoque de este artículo revela cual es el rol del fonoaudiólogo en la activación del control de la zona oral en una usuaria con parálisis cerebral espástica de cuatro años de edad; a quien se le implemento durante tres meses, facilitación propioceptiva neuromuscular, técnica para favorecer succión, técnica para inhibir el reflejo morder y protrusión lingual, técnica para favorecer el control de la mandíbula y labios , técnica para el control de la deglución atípica y ejercicios clásicos de praxias, obteniendo escasos resultados, como la disminución de la hipersensibilidad en labios, encías y mejillas, y leve inhibición de protrusión lingual. Juárez señala que la parálisis cerebral espástica resulta de daños en el área motora o vías subcorticales intracerebrales, a causa de traumas cerebrales, siendo este el origen de la parálisis presente en la usuaria de estudio, de esta forma concluimos que las parálisis requieren de un tratamiento a nivel orofacial para su habilitación por parte del fonoaudiólogo. Palabras claves: Parálisis cerebral, trauma craneocefalico, técnicas orofaciales.

Summary With this article it is tried to emphasize others of the labor fields where the function of the phonoaudiology like contributor is clear of interdisciplinary equipment. Considering previous, the professional in phonoaudiology with its theoretical and scientific bases this in faculty to approach neurological patients with dysfunctions in the orofacial mobility as it happens in the cases of cerebral paralysis, where the preponderant and more complex factor is the lack of control of the movements and the muscular tone, combined to difficulties in cephalic control, trunk and extremities, concomitant to vegetative-nervous alterations. The approach of this article reveals what is the roll of the phonoaudiology in the activation of the control of the oral zone in a user with spastic cerebral paralysis of four years of age; to who I implement myself to him during three months, neuromuscular, technical propioceptive facilitation to favor suction, technique to inhibit the reflection to bite and lingual, technical protusión to favor the control of the jaw and control of the lips, technique for the control of the atypical swallowing and conventional exercises of praxias, obtaining little results, like the diminution of hypersensitivity in lips, gum of the teeth and cheeks, and weigh lingual inhibition of protusion. Juarez indicates that the spastic cerebral paralysis is from damages in the area intracerebral motorboat or subcortical routes, because of cerebral traumas, being this origin of the present paralysis in the study user, of this form we concluded that the paralysis require of a treatment at orofacial level. for their habilititation on the part of the phonoaudiology. Key Words: Cerebral paralysis, craniocerebral trauma, orofacial techniques

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Introducción El tratamiento de la zona oral requiere de una serie de métodos para mejorar la movilidad, sensibilidad y funcionalidad de mejillas, boca, labios y lengua a través de ejercicios aislados y otros ligados a funciones que implican coordinación, como la succión, el reflejo de morder, y la deglución correcta. El conjunto de procedimientos y técnicas utilizadas en la corrección del desequilibrio muscular orofacial, crea un nuevo comportamiento muscular normal, puesto que es en la zona oral, donde se encuentran órganos que intervienen en diferentes funciones, estás a su vez cambian y maduran el desarrollo del individuo, cuando existen alteraciones con respecto al tono muscular oral, debido a una parálisis cerebral espástica la cual se manifiesta con evidente rigidez y tensión muscular. Los pacientes con este tipo de patología tienen dificultad para controlar algunos o todos sus músculos, que tienden a estirarse y debilitarse, y que a menudo son los que sostienen sus brazos, sus piernas o su cabeza. La parálisis cerebral espástica se produce normalmente cuando las células nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza, no funcionan correctamente; partimos bajo el término de Parálisis Cerebral como trastorno persistente del movimiento y de la postura causado por una lesión no evolutiva del sistema nervioso central durante el período temprano del desarrollo cerebral, lesión que puede suceder durante la gestación, el parto o durante los primeros años de vida, y puede deberse a diferentes causas, las afecciones más comunes son la perturbación del tono muscular, postura y movimiento, así como las interferencias producidas en el desarrollo neuropsíquico. A los problemas del movimiento se pueden asociar otros de diversa índole y no menos importantes, se trata de problemas clínicos, sensoriales, perceptivos y de comunicación. Existe una enorme variedad de situaciones personales, no generalizables que dependen del tipo, localización, amplitud y difusión de la lesión neurológica, así, en algunas personas la parálisis cerebral es apenas apreciable, mientras que otras pueden estar muy afectadas y necesitar de terceras personas para su vida diaria. “El rostro del niño paralítico cerebral podrá ser inexpresivo y verter saliva, pero no porque sea deficiente RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

mental, sino, simplemente, porque los músculos no cumplen su función normal” Evans. El tratamiento de la zona oral ejecutado como rol del fonoaudiólogo en la activación del control de esta zona se aplicó a una usuaria de cuatro años de edad quien asiste al Centro de Rehabilitación Cardioneuromuscular de Norte de Santander, recibe terapia integral desde los dos años y medio, remitida por neuropediatría por presentar alteraciones en la comunicación, motricidad y funciones neurovegetativas, y que de acuerdo a valoración fonoaudiológica entre las características más relevantes a nivel orofacial se evidencia labios, lengua, mejillas, paladar completo e integras, hipotonía generalizada, sialorrea excesiva, interposición e empuje lingual , masticación unilateral e ineficiente trituración de alimentos que entorpece el proceso de deglución, se evidencia residuos de alimentos en surcos y carrillos, no logra realizar barrido de cuchara, succionar líquido con pitillo o vaso, su alimentación es a base de dieta semipastosa, además de los reportes citados anteriormente es de vital importancia mencionar que a nivel comunicativo la usuaria no emite ningún fonema, sílaba y palabra, manifiesta sus necesidades e insatisfacciones a través del llanto y sonrisa, viéndose limitado el lenguaje no verbal (paralingüística) por la tetraplejía espástica. En razón a la complejidad del caso se asumen las técnicas utilizadas desde 1975 por el doctor Miguel Puyuelo Sanclemente, durante sus experiencias clínicas para elaborar el programa de tratamiento e intervención, y así registrar los avances logrados desarrollando un proceso investigativo de habilitación /rehabilitación, forjado en la ejecución misma de la práctica de sexto semestre del programada de fonoaudiología de la Universidad de Pamplona.

Métodos Sistematización: Investigación cualitativa de enfoque crítico interpretativo que intenta describir e interpretar prácticas sociales singulares dando un lugar privilegiado al punto de vista de los actores, a la subjetividad, a la historia local, a la lógica y a los sentidos que están presentes en las

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prácticas. Se concibe a la sistematización como a la construcción de un sistema explicativo de las prácticas, de los aprendizajes derivados de ellas, y de unos marcos conceptuales referenciales que en su desarrollo nutren esas prácticas, quehaceres y proyecciones sobre las realidades sociales. Es un ejercicio sistémico ligado a la planeación, el seguimiento y la evaluación, es un proceso de interpretación, racionalización, análisis crítico para el cual se deben tener en cuenta: unos recursos, un tiempo, una planificación específica (Plan de Trabajo), unos responsables (institución, equipos de proyectos, asesores externos, comunidades). Se construye de manera simultánea al desarrollo del Proyecto, de manera que retroalimenta permanentemente las prácticas, las hipótesis de trabajo, la proyección del trabajo de campo y en general de la dinámica institucional. Es decir, que vincula en forma dinámica el conocimiento y la acción social. La calidad de los productos resultantes se mide tanto por los aportes teóricos, metodológicos y conceptuales, como por el valor que agreguen a las organizaciones que realizaron las prácticas (fortalecimiento organizativo, calificación de las prácticas, flujos de experiencias sistematizadas entre las organizaciones).La sistematización surge en América Latina en los años setenta y desde organizaciones que trabajan en el ámbito de la educación popular. Estas organizaciones reconocen que han realizado apuestas educativas interesantes y que, pasado el tiempo, queda poco de ellas. La inquietud surge de querer recoger y aprender de las experiencias realizadas, contando con las propias personas implicadas en ellas. Se formula como sistematización porque quiere ser fundamentalmente una recuperación de la experiencia y un análisis crítico con las personas implicadas, desde donde obtener nuevos conocimientos. La finalidad de la sistematización es la comprensión y la reflexión de un equipo (el estudiante con su tutor) sobre su propio trabajo, adquirir conocimiento teóricos a partir de la práctica y favorecer el intercambio de experiencias entre distintos equipos. La sistematización se ubica actualmente en el campo de la investigación cualitativa de enfoque crítico interpretativo, que busca descubrir e interpretar prácticas sociales RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

singulares, privilegiando el punto de vista de los actores, la subjetividad, la historia local y los sentidos que estén en la práctica. ANAMNESIS: Significa interrogatorio. Después de la entrevista clínica, él médico debe recoger de forma sistemática los datos que le permitan elaborar una patografía de su paciente. La anamnesis, parte de la historia clínica, recoge datos como la filiación, el motivo de consulta, los antecedentes familiares y personales, etc. El interrogatorio sistemático nos debe permitir conocer los síntomas más relevantes y su devenir en la biografía del paciente. Se trata de realizar una hipótesis diagnóstica que nos permiten recoger los datos para confirmarla o no. La anamnesis es el primer paso del encuentro entre el médico y el paciente, se debe realizar de tal modo que el paciente pueda responder a las preguntas de una forma franca y espontánea. A lo largo del diálogo, el oído y la vista del médico deben estar atentos a las sutiles y fugaces claves que puedan iluminar el relato que el paciente hace de su enfermedad, y de este modo, encaminar la investigación y las tácticas hacia un adecuado diagnóstico.

Técnicas de habilitación oral en parálisis cerebral propuestas por Miguel Puyuelo Sanclemente: Miguel Puyuelo propone una serie de técnicas o métodos de control y preparación de la zona oral para facilitar el cierre de la mandíbula como evitar la protrusión de la lengua y favorecer los movimientos de esta, además de técnicas para inhibir reflejos orales, favorecer movilidad de los músculos fonoarticuladores. Facilitación Neuropropioceptiva Muscular: Técnica expuesta por muchos otros autores desde diferentes enfoques teóricos y métodos para facilitar los movimientos de la zona oral a través de estimulación propioceptiva de los músculos de la región afectada. Básicamente se fundamenta en ejercicios de estimulación y de manipulación de zonas:

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Estimulación con hielo o pincelado: El pincelado se realiza con un pincel fino y hielo, aplicando con fuerza movimientos decididos sobre el músculo, en dirección al punto de inserción, se mantiene durante un 1min y en algunas zonas muy sensibles un tiempo más cortos. Manipulación: Con presión, resistencia o estiramiento Presión: Se aplica presión con los dedos, realizando ejercicios de tapping, presión o cocontracciones, ejemplo: presión sobre la lengua o presión sobre el hueso hiodes. Estiramiento: Consiste en pequeños estiramientos aplicados con los dedos para contraer los músculos, ejemplo sobre los orbiculares de los labios. Resistencia: Es la aplicación de presión en oposición al movimiento para posteriormente el estiramiento. Está modalidad se emplea cuando el paciente es capaz de realizar cierto grado de modalidad sin ayuda, ejemplo: pedir al niño que gire la cabeza a la derecha y realizar con nuestras manos una cierta resistencia al giro. Ejercicios Isotónicos: Son movimientos repetidos sin resistencia que se emplean sobre todo en las primeras sesiones con pacientes muy afectados, ejemplo: realizar movimientos pasivos de movilización de la mandíbula en un paciente que no la mueve voluntariamente, mover la lengua de forma pasiva de derecha e izquierda (sujetándola en pinza con dos dedos). Ejercicios Isométricos: Son movimientos con resistencia, ejemplo: el niño abre la boca voluntariamente y el fonoaudiólogo aplica resistencia moderada a la apertura, el niño intenta llevar sus labios en protrusión y el terapeuta ejerce presión sobre ellos. Tapping: Con el dedo índice y en dirección de la punta a la parte media, se golpea suavemente varias veces con el propósito de elevar el tono, pero vigilando siempre que esto no produzca alteraciones en otras partes del cuerpo. Co-contracción: Se ejerce una serie de presiones firmes alternativamente siguiendo la línea media de la lengua. Movimientos de mejillas: Introducir un dedo a lo largo de estás por fuera y otro por dentro en forma de pinza (dedos índice y pulgar), realizar movimientos de vibración, y de empuje, hacia adelante favoreciendo su estiramiento. RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

Movimientos de labios: Realizar ejercicios de tapping con el dedo índice sobre cada uno de los labios siguiendo una misma dirección. Sensibilidad de las encías: Aplicar con el dedo índice tres movimientos a cada lado ejerciendo presión y después de ellos se espera que el niño trague. Técnica para favorecer succión: Colocar una pitillo en los labios para que le niño pueda sorber, el niño debe cerrar los labios alrededor, si no lo hace, le ayudamos, aplicando los dedos en pinza sobre las fosas nasales y se la pide que aspire por la boca, si le es muy difícil, el tamaño del orificio del pitillo debe ser al principio más grande e ir descendiendo su tamaño. Cuando los niños no pueden succionar por vaso se le ayuda colando un pitillo al vaso, se sitúa a la altura de su boca o un poco más alto de manera que el líquido caiga aunque no aspire. Si el labio superior es corto se ejerce presión con el dedo pulgar e índice uno a cada lado y se realizan movimientos de estiramiento y relajación, posteriormente se reduce la presión. Con un pincel se realizan ejercicios de pincelado, longitudinales, sobre los labios. Dar al niño un helado o hielo para ayudar a contraer los músculos de los labios y estimular la lengua.

Técnicas para inhibir el reflejo de morder: Hacia los seis meses de edad este reflejo debe ser voluntario en caso contrario se deben realizar ejercicios para intentar inhibirlo. Colocar un depresor en medio de la lengua, cerca del labio superior aplicando presión y luego recorrer poco a poco con el depresor la línea media de la lengua exterior. Para desensibilizar los labios, lengua y mejillas, fuera de las comida el niño toque estas zonas con los dedos, los movimientos consistirán en frotar el borde de los labios, las encías, presionar la lengua, recorrer las mejillas y recorrer el borde de los dientes. Presionar la lengua con una cuchara puede relajar el reflejo, pero se debe ejercer la presión adecuada ya que un exceso puede causar aumento del reflejo, cuando se e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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desencadene el reflejo se puede inhibir realizando presión sobre la mandíbula. Los músculos de la masticación pueden estimularse antes de comer, aplicado masajes sobre los temporales con los dedos, con un pincel, vibrador en sentido rotario, así mismo se puede realizar un masaje vertical sobre los temporales, ejerciendo presión y se relaja progresivamente. Técnicas para favorecer el control de la mandíbula: Realizar masaje vigoroso con las manos y vibrador en los músculos temporales, pterigoideos y maseteros responsables del cierre y abertura de la mandíbula, igualmente bajo el hueso de la mandíbula realizar tapping para crear sensación de cierre, cuando no hay control de labios ni de mandíbula se coloca un dedo sobre el labio superior y otro sobre el labio inferior y otro bajo el mentón con ello se facilita la deglución. Aplicar presión con los dedos sobre los maseteros y bajo el mentón para favorecer el cierre de la mandíbula. Cuando la mandíbula se encuentra en retracción se aplica pincelado suave y rápido sobre el labio inferior. Técnicas para Favorecer el cierre y el control de los labios: Alargar los orbiculares con las manos en un movimiento decidido y luego relajado en cada labio independientemente, aplicar hielo para una rápida contracción y cierre. Con la mandíbula parcialmente abierta y los labios relajados, colocar el dedo índice sobre el labio superior y presionar con fuerza de esta manera se favorece el cierre de los labios se reduce el babeo y se facilita el cierre de la boca. Técnicas para inhibir la protrusión lingual: Para que la lengua adopte una posición correcta dentro de la boca se masajean los músculos de la base de la mandíbula con un movimiento anteroposterior en dirección al cuello ejerciendo una presión firme, con las manos o un vibrador, también se puede beber de una botella con el cuello pequeño o ejerce presión bajo la boca con el dedo índice. Introducir un fino chorro de agua a presión RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

bajo la boca después de las comidas favorece la limpieza de cuerpos extraños y la deglución. Técnicas para la deglución atípica: Con un palito de algodón, indicar al niño la zona del arco alveolar donde la lengua se debe colocar para tragar, asimismo dar una cuchara con agua y presionar sobre los maseteros para imbuirle la sensación de movimiento, como la parte anterior de la lengua es muy activa en el momento de tragar hacer que le niño emita el sonido /k/ sin interrupciones, permita que el niño le toca el cuello y las mejillas cuando usted trague para sentir la acción de los maseteros y de otros músculos. Estirar la barbilla longitudinalmente hasta llegar a la mitad del cuello estimula los músculos faringolaríngeos. Con movimientos de pincelado en forma de v hacia el esternón se estimula la zona faringolaríngea. Se puede estimular el reflejo de deglución aplicando hielo sobre el esternón con movimientos suaves. Ejercicios de praxias clásicas: Sacar y meter la lengua con los labios cerrados, hacer vibrar la lengua entre los labios, dar golpecitos con la lengua al paladar, barrer el paladar de delante hacia atrás, barrer con la lengua la zona inferior de la cavidad bucal, inflar las dos mejillas, empujar con la lengua las mejillas en todas las direcciones, simular que se mastica un alimento lentamente, deprisa, descanso y se continua con el ejercicio, hacer vibrar los labios, ejercicios circulares dentro de la boca cerrada, como si tuviera un caramelo grande.

Resultados Con la aplicación de las técnicas de control y preparación de la zona oral se logró desensibilización de labios, encías lengua y leve inhibición de protrusión lingual, aunque no se haya obtenido la recuperación del tono orofacial se consigue observar como a través de la implementación de técnicas de pincelado y vibración se proporcionan mayor tonicidad a nivel de orbicular de labios, se instauran mecanismos de compensación para la ejecución de praxias labiales, se favorece

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el cierre de mandíbula evitando la protrusión de la lengua, en general se facilitan los movimientos de la zona oral a través de estimulación propioceptiva de los músculos de la región afectada. La implementación de la terapia Miofuncional en el tratamiento de la zona oral aplicada por primera vez en la usuaria con parálisis cerebral espástica se convierte en un primer avance en la rehabilitación de estos pacientes ya que se contribuye a mejorar el nivel de calidad de vida a nivel orofacial, lo cual proporciona mejoría en el proceso de alimentación en lo referente a la masticación unilateral.

Análisis y Discusión En estudios realizados por El Dr. Humberto Juárez, neurólogo, señala que “las contracturas de los músculos, también conocidas clínicamente como espasticidad, se presentan principalmente en personas con parálisis cerebral, daños causados por la deficiencia de oxígeno, traumas cerebrales, lesiones en médula espinal, enfermedades neurodegenerativas y esclerosis múltiple”. Esto llega a afectar a una o varias extremidades, a una disfunción o debilitación del músculo que afecta la capacidad de caminar, calzar y de sujetar; se presenta interferencia en el lenguaje, así como la inmovilización del paciente, fuertes dolores, luxaciones de miembros, entre otras afecciones. La espasticidad generalmente resulta de daños en el área motora o vías subcorticales intracerebrales (porción de la corteza cerebral que controla el movimiento voluntario) o en cualquier porción de la materia gris subcortical (nervios que viajan desde el cerebro hasta la médula espinal), el especialista reafirma que “cuando se presenta daño en el control de los músculos desde el sistema nervioso central, las rutas de retroalimentación del músculo desde la médula espinal producen síntomas tales como reflejos tendinosos profundos exagerados (el reflejo rotuliano), tijereteo (cruce de piernas), movimientos espasmódicos repetitivos, posturas inusuales y posición de hombros, brazos, muñeca y dedos de las manos en ángulos anormales”. La espasticidad de la parálisis cerebral afecta casi al 50% de todos los pacientes con traumatismos craneales, como es el caso de RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

la usuaria en estudio, pues según reporte neurológico de historia clínica, presento un traumatismo cerebral a los dos años de edad como consecuencia de un accidente automovilístico que le ocasiona esta parálisis, y desde entonces recibe terapia miofuncional, esta se refiere al conjunto de procedimientos y técnicas utilizadas en la corrección del desequilibrio muscular orofacial, crea un nuevo comportamiento muscular normal, reduce los hábitos nocivos disminuye la tensión o tono muscular (hipotonía) en la zona oral. Lischer (1912) introdujo el término Terapia Miofuncional cuyo principal objetivo sería la prevención y tratamiento de la maloclusión frontal a través de la reeducación. Sin embargo, podría decirse que fue Straub (1951, 1960, 1961, 1962) quien de alguna manera inició la moderna fase de la Terapia Miofuncional describiendo etiológicamente el problema de la deglución y las fuerzas intraorales y su relación directa con la dentadura, y proponiendo un método de reeducación. Pero no fue hasta los años 70, en que la Terapia Miofuncional se consolidó definitivamente, con unos objetivos y un método más o menos definitivos. Autores como Garliner (1974), Barret y Hanson (1974), han contribuido al establecimiento y sistematización de lo que hoy conocemos como Terapia miofuncional. Las bases de la terapia miofuncional son la reeducación de los hábitos orofaciales y respiratorios, que originan o empeoran las maloclusiones dentales y orofaciales, realizado previa o conjuntamente al tratamiento protésico aplicado por el ortodoncista. La reeducación de estos hábitos está dirigida y controlada por logopedas, especializados en Terapia miofuncional (TM). Básicamente, la TM consiste en la reeducación de los hábitos de deglución atípica, succión, respiración bucal, y los problemas de lenguaje o articulación que de éstos se derivan, ya que tienen una incidencia directa y negativa sobre la dentadura, estructura ósea y musculatura de la boca. El principal objetivo de la Terapia miofuncional es la creación de una función muscular orofacial normal, para ayudar al crecimiento y desarrollo de la oclusión normal. La principal razón de ser de los ejercicios mioterapéuticos es lograr la adecuada e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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coordinación de la musculatura orofacial, terapia que será ejecutada por fonoaudiólogos como tratamiento de intervención, es así como la intervención de la parálisis cerebral de la usuaria en estudio, se enfocó en la habilitación de la zona oral a través de las técnicas de habilitación oral en parálisis cerebral propuestas por Miguel Puyuelo Sanclemente, logopeda, especialista en alteraciones de la comunicación, lenguaje y voz, desde 1975, quien ha desarrollado una actividad intensa en diferentes ámbitos: psicología, voz y foniatría, psicolingüística, logopedia, psicomotricidad, neuropsicología, problemas de aprendizaje, fue en este mismo año donde Puyuelo observa sus primeros casos de parálisis cerebral en diferentes centros de Barcelona y a partir de ahí inicia su trabajo en el manejo terapéutico con esta población, sus estudios señalan que desde los primeros meses de vida se debe comenzar la habilitación para inhibir patrones anormales de movimiento y facilitar el tono muscular y movimiento normal, concerniente a los músculos implicados en el habla, puesto que es en la parálisis cerebral donde se ve afectada la musculatura de la zona oral y perioral, para ello propone una serie de técnicas para el tratamiento de esta zona, como lo son la facilitación propioceptiva neuromuscular, técnicas para favorecer succión, técnicas para inhibir el reflejo de náusea, técnicas para favorecer el control de la mandíbula, técnicas para el tratamiento de la deglución atípica, todas ellas utilizadas como método de intervención para favorecer la movilidad de los músculos fonoarticuladores, facilitadores del habla. Juárez subraya que los pacientes con parálisis cerebral que reciben terapia integral tendrán una mejor calidad de vida, sin embargo los resultados de esta terapia se evidencian a largo plazo, lo anterior corroborado con la descensibilización de labios, encías lengua y leve inhibición de protrusión lingual como resultado del tratamiento de la zona oral recibido durante tres meses en la usuaria. Es de resaltar que las técnicas para el tratamiento de la zona oral propuestas por Puyuelo son una herramienta indispensable para el fonoaudiólogo en la habilitación oral, puesto

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que aunque exista un daño neurológico irreparable, existen tratamientos que permiten una mejor rehabilitación del paciente gracias al trabajo interdisciplinar que se ejecute en él, ya que aunque “El rostro del niño paralítico cerebral podrá ser inexpresivo y verter saliva, pero no porque sea deficiente mental, sino, simplemente, porque los músculos no cumplen su función normal”. Evans, Diagnóstico CIE – 10 (G80 Parálisis Cerebral Espástica) Conclusiones La habilitación de la zona oral es una disciplina que se encarga de corregir las disfunciones que pueden interferir, tanto en la producción del habla como en las diferentes estructuras del sistema orofacial, es en esta área donde se requiere la incursión de fonoaudiólogos para la activación y rehabilitación a través de ejercicios de motricidad orofacial. En la parálisis cerebral espástica existe un problema neurológico de base que requiere de un tratamiento de la hipotonía generalizada a nivel orofacial, actividad compleja por la gran diversidad de variables implicadas en función de la gravedad del cuadro clínico. Referencias Bibliográficas 1. Vallejo J, et al. Introducción a la Sicopatología y la Psiquiatría. 4° edición. Barcelona: Masson.1999.p.84. 2. Puyuelo M, et al. Logopedia en la Parálisis Cerebral: Diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Masson S.A 1996.p 53 – 62. 3. Okeson, J.: (1999) Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. 4ta Edición, Madrid, Harcourt Brace Publishers Internacional División Iberoamericana.

Agradecimientos a: Universidad de Pamplona Pamplona, Norte De Santander, Colombia.

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos 4. Otros:

1. Informes de investigación científica: Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

2. Caso clínico: Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

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Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc. Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

Estilo de redacción Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

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Organización general

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones: Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras. Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título. (5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio. RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

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Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales

histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

 Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo.  En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación).  El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas.  El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingüística e interdisciplinariedad. Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145. Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha). Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión

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Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por

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primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación. Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción). B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración. D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.

Evaluación, aceptación y publicación de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con RevMOf 2013 Ago-Oct; 4(3):408-437

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