Revmof volumen 5(1)

RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Mg. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Científica)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Directora Clínica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Traducción: Lucero Espinoza Lévano

(del Portugués)

Terapia de Lenguaje UNFV kikosasno@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

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Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL

Pag. 442

ARTÍCULODE INVESTIGACIÓN ALTERACIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA E INTERFERENCIA EN LA MASTICACIÓN Fga. Irene QueirozMarchesan y cols.

Pag. 443-450

ARTÍCULO CIENTÍFICO EVALUACIÓN Y MANEJO INTEGRAL DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA Dr. Andrés Ortega T. Pag. 451-460

ARTÍCULO RECOPILADO UN ENFOQUE SENSORIO-MOTRIZ A LA ALIMENTACIÓN Lori Overland.

Pag. 461-465

ARTÍCULO RECOPILADO CARACTERIZACIÓN TERAPÉUTICA DE PACIENTES CON MALFORMACIONES LABIOPALATINAS MsC. Grethel Cisneros Domínguez y Cols.

Pag. 466-471

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag. 472-475

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Editorial Estimados lectores:

Una vez más nuestra querida revista electrónica (RevMOf) se complace en presentar su último número dedicado a compartir, con todos nuestros suscriptores y seguidores, información actualizada y avances científicos. El propósito de la RevMOf continúa siendo, llevar una propuesta accesible a la información en temas de motricidad Orofacial y áreas relacionadas con ese campo de actuación, como es el estilo característico de la RevMOf. La estructuración de la Revista Digital de Motricidad Orofacial tiene como objetivo brindar la oportunidad para que nuevos y experimentados investigadores presenten sus trabajos de investigación científica básica o aplicada partiendo del hecho que la primera persigue la búsqueda de conocimiento por el conocimiento mismo por la importancia que este tiene desde el punto de vista científico para nuestra especialización, la Motricidad Orofacial. La investigación aplicada persigue objetivos concretos y sus resultados sirven para resolver problemas prácticos que conducen a la mejora de la calidad de vida del ser humano.

Con esta herramienta científica una vez más nos proponemos contribuir al impulso científico-académico de la distintas regiones del país y de Latinoamérica presentando propuestas que permitan aumentar las posibilidades de su crecimiento actualizado de conceptos, combinando la ecuación “Desarrollo Científico –Aplicabilidad Tecnológica” a partir de estudios que conduzcan a la concreción de resultados que aporten beneficios tangible para nuestra área común de actuación.

Un gran agradecimiento a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto del presente nuevo número de la RevMOf, que cada trimestre llega a ustedes con una búsqueda completa en temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y colaboradores que se comprometieron desde el comienzo de esta innovación científica, en el área de especialización denominada Motricidad Orofacial.

El Director

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ALTERACIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA E INTERFERENCIA EN LA MASTICACIÓN LINGUAL FRENULUM ALTERATION AND CHEWING INTERFERENCE Fga. Margaret Cross Silva Clínica Fonoaudiológica Cross, São Paulo; Especialista en Motricidad Orofacial, Brasil Fga. Maria Lucia Venceslau Carvalho Martins da Costa Instituto CEFAC, São Paulo; Especialista en Motricidad Orofacial, Brasil Fga. KátiaNemr Docente de la Universidad de São Paulo,USP; Doctora en Psicologia Social por la Universidad de São Paulo, Brasil Fga. Irene QueirozMarchesan Diretora do CEFAC- São Paulo; Doctora en Educación pela Universidad Estatal de Campinas.Brasil

Resumen Objetivo: verificar si los individuos con alteración de frenillo lingual presentan alteraciones en la movilidad de la lengua y masticación. Métodos: la casuística de esta investigación fue compuesta por dos grupos, un objetivo y otro control, cada uno de ellos con 10 individuos. El grupo objetivo presentaba alteración del frenillo lingual.

Todos fueron sometidos a los protocolos de evaluación del frenillo lingual y de la masticación. Las pruebas de la movilidad de la lengua y de la masticación fueron filmadas. Todos los frenillos linguales fueron fotografiados.

Resultados: los datos recogidos mostraron que los individuos con alteración del frenillo tienen 5,447 veces más chance de presentar alteraciones en la movilidad de la lengua que individuos con frenillo normal. Los individuos con alteraciones de la movilidad de la lengua no mantuvieron constancia en cuanto al tiempo masticatorio. En cuanto a la masticación en el modo de trituración, el 100% de los individuos del grupo de control utilizaron los dientes posteriores. Entre los individuos con alteración de frenillo lingual, 47% masticaron usando los dientes posteriores y 53% utilizaron los dientes anteriores y/o hicieron amasamiento con la lengua.

Con relación a las atipias musculares, los individuos con alteración del frenillo poseen 5,714 veces más oportunidad de presentarlas durante la masticación que los individuos del grupo de control. Conclusión: los individuos con alteraciones de frenillo lingual presentaron alteraciones de los movimientos de la lengua y alteraciones en la masticación.

Palabras clave: Frenillo lingual; masticación; Sistema estomatognático; Limitación de la movilidad; evaluación.

Abstract Purpose: to check if individuals with lingual frenulum alteration demonstrate chewing interference. Methods: the casuistry of this research was carried out with two groups, a target and a control group, each one with ten individuals. The target group had lingual frenulum alteration. All subjects were submitted to lingual frenulum and chewing evaluation protocols. This procedure was recorded. Results: the collected samples showed that individuals with lingual frenulum alteration have 5.447 times more chances of show tongue mobility alteration than individuals with normal frenulum. Subjects with tongue mobility alteration haven’t kept regularity when it comes to mastication period. As for the chewing, on the grinding mode, 100% of the control group used the back teeth. Among the subjects with frenulum alteration, 47% used the back teeth and 53% chewed with the front teeth and/or mashing with the tongue. Regarding muscle atypical movements, individuals with frenulum alterationhave 5.714 times more chances to show them during the chewing than individuals from the control group. Conclusion: individuals with lingual frenulum alteration showed tongue mobility alteration and mastication alterations.

Keywords: Lingual Frenum; Mastication; Stomatognathic System; Mobility Limitation; Evaluation.

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Introducción Las funciones orofaciales son realizadas por las mismas estructuras, cuando se encuentra alteración en una de ellas, difícilmente las otras están alteradas 1-3.

Siendo así, el fonoaudiólogo, en su evaluación se debe estar atento a todos los músculos y funciones orofaciales, independientemente de la queja inicial.

Una de las principales funciones del sistema estomatognático es la masticación, para que esa función se desarrolle con eficiencia es importante que todas las estructuras envueltas en esa actividad sean integradas.

La lengua es un músculo fundamental para todas las funciones orales, incluyendo la masticación. Ella conduce el alimento en la cavidad oral, propiciando la masticación bilateral y alternada1-4. El frenillo lingual va de la mitad de la cara inferior de la lengua (cara sublingual) hasta el piso de la boca. Sus alteraciones pueden ser relativas a la de su fijación, que puede estar anteriorizada en cuanto a su extensión, cuando es corto. De estas dos situaciones se puede deducir una disminución de la movilidad de la lengua.5-8.

Estando la lengua con su movilidad limitada, las funciones que ella ejerce pueden ser perjudicadas. Existen muchos trabajos sobre la interferencia de esta limitación en el amamantamiento y en la succión9. El bebé que tenga el frenillo lingual alterado tendrá problemas en la toma del pezón de la mama dificultando retirar la leche, interfiriendo inclusive en la ganancia de peso. La liberación quirúrgica del frenillo es indispensablemente indicada cuando se busca una mejoría de esa función8-13.

Otros archivos analizan sobre la influencia de las alteraciones del frenillo en la producción del habla, siendo que los sonidos más alterados son las licuantes laterales, principalmente el vibrante alveolar simple13-15.

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En la clínica fonoaudiológica se observa que algunos individuos, cuyo frenillo lingual es alterado, parecen tener la masticación perjudicada. Distintos trabajos necesitaran conocer diferentes aspectos de la masticación, como el tiempo de masticación con diferentes alimentos, eficiencia masticatoria, fuerza de la musculatura elevadora, dietas alimenticias y masticación 16-19, Sin embargo, no fueron encontradas investigaciones estableciendo relaciones entre problemas de frenillo y la interferencia en la masticación. La literatura apenas sugiere que las personas con alteraciones del frenillo y/o con dificultad en la movilidad de la lengua pueden presentar alteraciones en la masticación 5,7,8,13,20. Fue encontrado un único estudio que hacía referencia a las alteraciones de la masticación en sujetos con alteraciones del frenillo lingual 21.

Siendo así, el objetivo de este trabajo fue verificar si las personas con alteración del frenillo lingual presentan alteración en la movilidad de la lengua y alteración en la masticación, identificando estas alteraciones.

Métodos El estudio transversal con el que fueron evaluados dos grupos con 10 personas cada una, el grupo objetivo y el grupo control. El grupo objetivo estuvo compuesto por personas con alteraciones del frenillo lingual.

Los dos grupos fueron evaluados utilizándose los criterios de evaluación de la movilidad de la lengua, de la masticación y del frenillo, normal o alterado, propuestos por Marchesan6,7. Tanto el grupo objetivo, como el grupo control, fueron compuestos por pacientes del Instituto CEFAC. La edad varió de 12 años y 9 meses a 25 años y 5 meses, con la media de 16,9 años.

Fueron considerados como criterios de exclusión, sujetos que presentasen: mordida abierta anterior, mordida cruzada unilateral o e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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bilateral, Clase III de Angle, ausencia de hasta dos piezas dentarias contiguas, respiración oral y/o que hayan sido sometidos a una frenilectomía o a terapia de lenguaje para la reeducación de las funciones orofaciales.

Los criterios de inclusión fueron: personas mayores de 12 años de edad, de cualquier sexo que frecuentasen la clínica del Instituto CEFAC. Todas las personas fueron filmadas y fotografiadas durante todas las pruebas de movilidad lingual, y apenas filmados durante las pruebas de masticación. Los frenillos de las 20 personas también fueron fotografiados.

La cámara utilizada para las filmaciones fue Panasonic color viewfinder 23 optical zoom lenscolocado en un trípode, respetándose la distancia de 1 metro, y la cámara utilizada para las fotos fue un Lumix Mega O.I.I./28mm Wide.

Para la evaluación de la movilidad lingual se solicitaron de forma verbal los siguientes movimientos, los cuales debieron ser realizados con la boca abierta: lengua hacia afuera y hacia dentro de la boca; lengua hacia arriba y hacia abajo, tocando el labio correspondiente; y la lengua a los costados tocando las comisuras de la boca.

Para la realización de la foto del frenillo lingual fue dado un modelo, y se solicitó que el individuo mantuviese la boca totalmente abierta con la lengua hacia arriba, dentro de la boca, no tocando ninguna estructura.

Para las pruebas de masticación se utilizó pan con queso. Este alimento fue escogido por ser consistente, por la formación del bolo alimenticio bastante pegajoso. Es también de fácil división, permitiendo obtener porciones de tamaños iguales o muy próximos. Además de eso, este alimento también permite una buena observación de los movimientos masticatorios realizados, tanto frontalmente como de perfil. La lateralización del bolo RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

alimenticio también es fácilmente visualizable.

Cada individuo comió 8 mitades de pan con queso. Los sujetos estaban sentados y fueron orientados para llevar a la boca, una mitad por cada vez, antes de iniciar la masticación.

Para las cuatro primeras porciones, la instrucción fue que después que el alimento sea introducido a la boca, fuese masticado a gusto. En las dos primeras partes, los sujetos fueron filmados de frente. En seguida, fue solicitado que se sentasen al lado, para que pudiesen ser filmados de perfil durante la masticación, siendo escogido siempre el perfil derecho.

Para los cuatro últimos pedazos, los sujetos fueron instruidos a masticar dos partes del lado izquierdo, siendo una por cada vez, y dos del lado derecho. Esas cuatro últimas acciones fueron filmadas solamente de frente.

Después de las evaluaciones, las filmaciones y las fotos fueron analizadas individualmente por cinco fonoaudiólogos con experiencia de por lo menos siete años en el área de Motricidad Orofacial. Cuando había discordancia en algún ítem, el video o la foto eran revisados para la obtención del consenso sobre los resultados.

La velocidad con que la masticación es realizada fue uno de los ítems evaluados, que generó más divergencia entre los evaluadores, una vez que ese aspecto fue bastante subjetivo. Siendo así, se optó por el conteo de número de ciclos masticatorios en cada porción masticada, así como, se utilizó un cronometro, contabilizándose el tiempo de cada masticación.

La presente investigación fue evaluada y aprobada por el Comité de Ética en Investigación de CEFAC –Post- Graduación en Salud y Educación, sobre el n°132/07, ha sido considerada como sin riesgo y con necesidad del consentimiento libre esclarecido. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Los datos obtenidos fueron sometidos al tratamiento estadístico, buscando establecer si había interferencia del frenillo alterado, en los movimientos de la lengua y en la función masticatoria. Fueron realizados análisis descriptivos y análisis inferenciales, utilizando la técnica de regresión logística y la de regresión para variables Gama) modelos lineales generalizados).

El nivel de significancia (p) fue de 5%.

Resultados

En cuanto a la movilidad de la lengua se encontró que el 35% de las personas con frenillo alterado (N=21) tuvieron la movilidad alterada, mientras que apenas el 15% de los individuos con frenillo normal (N=9) tuvieron alteración en la movilidad. Durante la masticación, el 42% de las personas con frenillo normal (N=25) no presentaron atipias musculares mientras que en los individuos con frenillo alterado, el 27% (N=16) presentaron atipias musculares (tabla 1).

En la verificación del aspecto de trituración durante la masticación, el 100% de las personas con frenillo normal hicieron la trituración con los dientes posteriores. Ya entre los individuos con alteración del frenillo, 47% (N=14) presentaron este modo y el 53% presentaron otros modos, siendo que: 43% (N=13) utilizaron dientes posteriores y amasamiento con la lengua; 7% (N=2) utilizaron también los dientes anteriores (incisivos) y el 3% solamente los dientes anteriores (tabla 2).

Observando la variable de tiempo de la masticación con la movilidad de la lengua, se ve que la mediana en el grupo de la movilidad alterada es un poco superior al del otro grupo (tabla 3).

grupos de frenillos – alterados y normales – se ve que los valores de la mediana son muy próximos y parece no haber diferencias (tabla 5).

Analizando la variable de la movilidad lingual (tabla 6), se observa que la razón de oportunidades para la variable de frenillo fue de 5,447 esto es, una persona que tenga el frenillo alterado tiene 5,447 veces más oportunidades de tener la movilidad de la lengua también alterada (p- valor = 0,003).

Para la variable de atipias musculares durante la masticación (tabla 7), la razón de oportunidades para la variable frenillo fue de 5,714, esto es, una persona que tenga el frenillo alterado tiene, 5,714 veces más oportunidades de tener atipias durante la masticación (p- valor = 0,004).

En relación a la variable de ciclos masticatorios en cada porción (tabla 8), se ve que la media para las veces en que los sujetos fueron instruidos a masticar de la forma como quisiesen, fue de 28,57 ciclos/ segundo (igual a 1/0,035). Para las veces en que fueron instruidos a masticar solamente por la izquierda o la derecha, por solicitud del fonoaudiólogo, la media fue de 33,3 ciclos/segundo (igual a 1/0,03). Esta diferencia de 4,73 fue considerada significante, p-valor =0,004.

No hubo diferencia significativa entre los dos grupos de patrón masticatorio bilateral o unilateral, así como, con relación al “cierre labial” durante el acto de masticar.

Tabla 1. Movilidad lingual ya tipias usculares durante la masticación, en los individuos con frenillos normales y alterados.

Para la variable de tiempo de la masticación, los dos grupos – frenillo normal y frenillo alterado – aparentemente gastaron el mismo tiempo (tabla 4).

Observando la variable de los ciclos masticatorios en cada porción, en los dos RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

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Tabla 2 – lugar de trituración del alimento en los individuos con frenillos normales y alterados.

Frenillo

Posterior

Trituración Anterior

Normal Alterado

30 (100%) 14 (47%)

0 (0%) 1 (3%)

Posterior + lengua 0 (0%) 13 (43%)

Posterior+lengua+ anterior 0 (0%) 2 (7%)

Tabla 3 – tiempo de masticación y movilidad de la lengua alterada y normal

Movilidad

Mínimo

Alterada No alterada

13 11

1º Quartil 20 18

Mediana 26 21

3º Quartil 36 27

Máximo 63 46

Media 28,37 22,98

Patrón desvío 10,95 8,2

Tabla 4 – tiempo de masticación en los individuos con frenillos normales y alterados

Frenillo

Mínimo

Alterado Normal

11 12

1º Quartil 18 19

Mediana 22 24,5

3º Máximo Quartil 31 53 30,25 63

Media

Patrón desvío 25,25

Tabla 5 – Ciclos masticatorios por porción en los individuos con frenillos normales y alterados

Frenillo Alterado Normal

Mínimo

1º Quartil

Mediana

12 15

25,75 23,75

31 28

3º Quartil 36,25 34

Máximo 77 71

Media 32,14 29,92

Patrón desvío 11,4 10,12

Tabla 6 – Movilidad de la lengua y frenillo

Parámetro Frenillo

Estimativa 5,447

Error Estándar 0,564

P- valor 0,003

IC (1,866 - 17,241)

P- valor 0,004

IC (1,818 – 20,659)

Tabla 7 – Atipias musculares durante la masticación y frenillo

Parámetro Frenillo

Estimativa 5,714

Error Estándar 0,611

Tabla 8 – Ciclos masticatorios por porción con masticación espontánea o dirigida

Parámetro Masticación espontánea Masticación dirigida

Estimativa 28,570

Error Estándar 0,001

P- valor 0,000

IC (27,06 – 30,27)

33,330

0,002

0,004

(29,48 - 38,34)

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Discusión De acuerdo a las investigaciones realizadas, los números relativos a la incidencia de alteraciones del frenillo varían entre 0,2 a 12% de la población 5,7-15,20,21. La diferencia o dificultad en establecer estos números está relacionada con la falta de estandarización en el diagnóstico de esta alteración5,7,14 y a los pocos estudios sobre la prevalencia en la población 20. El número de sujetos con alteraciones dentarias, junto con la falta de incidencia de las alteraciones de frenillos no son altos, dificultó la obtención de un gran número de sujetos para componer el grupo objetivo.

En la literatura se encontró datos en cuanto a la interferencia de la alteración del frenillo en la movilidad lingual7,8,13,20, siendo así que la movilidad alterada es uno de los criterios utilizados para indicar una posible alteración del frenillo lingual7,14. Las conclusiones de esta investigación concuerdan con la literatura, la cual apunta que los individuos con alteración de frenillo poseen mayores oportunidades de presentar alteraciones en la movilidad de la lengua 5,715,20 .

Existen muchos estudios sobre los diferentes aspectos de la masticación en la tentativa de comprender, por ejemplo, como los músculos funcionan1,17, las diferentes fases de la masticación 2, el tiempo de masticación con diferentes alimentos 16, de qué forma ocurre la masticación en los que utilizan prótesis dentales, o en los que presentan alteraciones dentarias oclusales, o incluso disfunciones de la articulación temporomandibular3,22,23, o diferencias entre niños y adultos4,24. Sin embargo, fue encontrado solamente un trabajo, que analiza sobre la posible relación entre la masticación y las alteraciones del frenillo 21.

Se observa que muchos artículos refieren que la limitación de los movimientos de la lengua, posiblemente causada por la RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

interferencia del frenillo alterado, pueda influenciar de forma negativa en el proceso de la masticación5,7,8,13,14. El trabajo aquí realizado mostró que, la movilidad de la lengua así como la masticación, fue peor en los individuos con alteración del frenillo evidenciando que la hipótesis inicial de los autores fue confirmada.

En la literatura se encontró que el patrón masticatorio debe ser bilateral y alternado, pues esto posibilita la distribución de la fuerza masticatoria, intercalando periodos de trabajo y reposos musculares y articulares, llevando a la sincronía y equilibrio muscular y funcional1-4. Estudios demostraron que a veces hay un lado preferencial sin que eso, traiga prejuicio al sistema masticatorio 17,23,24, ese hecho comúnmente presenciado en la rutina de la clínica. En el presente estudio, a pesar de que los grupos se diferencian, por ser o no portadores de la alteración del frenillo, también no fueron observadas las diferencias significativas entre los grupos en cuanto al patrón masticatorio.

La fase de trituración ocurre preferencialmente con los dientes premolares y la pulverización en molares 25. En el trabajo realizado por Casas, Kenny y Macmillan24, fue puesto un transductor en la primera molar permanente y los autores comprobaron ser este el lugar donde el alimento es aplastado, durante la masticación. Se considera como parámetro de normalidad la masticación realizada con los dientes posteriores (pre-molares y molares)25. Los hallados del presente estudio mostraron que el 100% de los individuos sin alteración del frenillo utilizaron los dientes posteriores en la masticación. Y entre los individuos con alteración del frenillo, solamente 43% presentaron ese patrón, y el 57% utilizaron otros patrones, que implica dientes anteriores y/o amasamiento con la lengua. En vista que la alteración del frenillo trajo limitaciones al movimiento de la lengua, se puede imaginar que la manutención del e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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alimento entre los dientes posteriores se vuelve más difícil. Siendo así, el uso del amasamiento con la lengua y el uso de los dientes situados en la porción anterior de la cavidad oral posibilitan la ejecución de la masticación.

No hay diferencia en el cierre labial, durante el acto de masticar, entre los dos grupos. Sin embargo, el grupo con alteración del frenillo presentó un número significativamente mayor de atipias musculares durante la masticación. La atipia más presente fue la contracción exagerada del músculo del mentón y de los labios, que pudo ser justificada por el mayor esfuerzo para mantener los labios cerrados, una vez que ese grupo también presentó la masticación más anteriorizada. No fueron encontrados en la literatura investigaciones sobre esta variable.

Lo que se puede desprender es que cuando haya algún desequilibrio en el sistema estomatognático, otras fuerzas musculares pueden concurrir para alcanzar una adaptación que permita llevar a cabo la función pretendida.

La buena amplitud del ciclo masticatorio como el número de ciclos requeridos a la degradación del alimento, depende, además de las condiciones intrínsecas del individuo, del tamaño y consistencia del alimento. El número de ciclos necesarios para preparar el alimento para la deglución es constante en un mismo individuo para una misma porción de un mismo alimento. Entre diferentes individuos ese número es variable, esto es, individuos que utilizan un determinado número de ciclos para un tipo de consistencia mantendrá proporcionalmente el número de ciclos para otras consistencias.

Esto quiere decir que mantendrá la misma velocidad, en rápido o lento para todas las situaciones25,26.

Se observó que en los individuos con alteración de la movilidad lingual hay RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

variación en cuanto al tiempo de masticación entre las dos primeras mitades del pan trituradas en la primera prueba. Esos individuos no mantuvieron la constancia del tiempo de velocidad descrita en la literatura.

La lengua, cuyo papel es fundamental en la masticación, cuando presenta movilidad alterada se puede mover de forma inadecuada, provocando esa variación en el tiempo de masticación.

No hubo diferencia estadísticamente significante entre los dos grupos en cuanto a la amplitud, tiempo y número de ciclos masticatorios. Se observó que en los dos grupos evaluados hubo diferencia del número de ciclos masticatorios entre las cuatro primeras porciones masticadas de forma espontánea, cuando son comparadas con las cuatro últimas, las cuales fueron masticadas solamente a la izquierda o a la derecha. En la situación dirigida, fue necesario un mayor número de ciclos masticatorios. Esto parece ocurrir por tratarse de un patrón artificial, el cual se dio bajo instrucción y no de forma automática.

Nuevas investigaciones deben ser desarrolladas con el número mayor de sujetos. También deberá ser considerada las variaciones de tipo y de grado de la alteración del frenillo durante la masticación.

Como las funciones orofaciales interfieren en el buen desenvolvimiento músculoesquelético, nutricional, emocional y social, ese trabajo apunta para la posible interferencia del frenillo lingual alterado en la masticación, ese es un ítem más que debe ser siempre observado en las evaluaciones de motricidad orofacial.

Conclusión Individuos con alteración del frenillo lingual presentan más oportunidades de alteración y la masticación. Los sujetos con alteración del frenillo presentaron: mayor dificultad en los movimientos realizados con la lengua; modificaciones en el modo de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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trituración de los alimentos y más atipias de la musculatura perioral durante la masticación.

Referencias Bibliográficas 1. Muñoz GC, Silva C, Misaki JK, Gomes ICD, Carvalho ARR. Análise dos potenciais elétricos do músculo masseter durante a mastigação de alimentos com rigidez variada. Rev. CEFAC. 2004; 6(2):127-17.

2. Tagliaro ML, Calvi CL, Chiappetta ALML. A fase daincisão no processo da mastigação: enfoque clínico.

Rev. CEFAC. 2004; 6(1):24-8.

3. Cavalcanti RVA, Bianchini EMG. Verificação e análise morfofuncional das características da mastigação em usuários de prótese dentária removível. Rev. CEFAC. 2008; 10(4):490-502. dx.doi.org/10.1590/S1516-18462008000400009 4. Lima RMF, Freire OCB, Nepomuceno Filho JL, Stampford S, Cunha DA, Silva HJ. Padrão mastigatório em crianças de 5 a 7 anos: suas relações com o crescimento craniofacial e hábitos alimentares.

Rev.CEFAC. 2006; 8(2):205-15.

5. Brito SF, Marchesan IQ, Bosco CM, Carrilho ACA, Rehder MI. Frênulo lingual: classificação e conduta Segundo ótica fonoaudiológica, odontológica e otorrinolaringológica. Rev. CEFAC. 2008; 10(3):343-51. dx.doi.org/10.1590/S1516-18462008000300009 6. Marchesan IQ. Avaliação das funções miofuncionais orofaciais. In: Lopes Filho O, Campiotto AR, Levy C, Redondo MC, Bastos WA. Tratado de fonoaudiologia. 2. ed. São Paulo: Tecmedd; 2005.p.713-34.

7. Marchesan IQ. Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal. Int J Orofacial Myology. 2005; 31:39-48.

8. Hall DMB, Renfrew MJ. Tongue tie: common problem or old wives’ tale. ArchDisChild. 2005; 90(12):1211-5.

9. Wallace H, Clarke S. Tongue tie division in infants with breast feeding difficulties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006; 70(7):1257-61.

10. Wilson-Clay B. Prejudice against test weighing, like tongue-tie division, should be re-assessed. Arch Dis Child. 2006; 91(12):1042.

11. Breward S. Tongue-tie and breastfeeding: assessing and overcoming the difficulties. Commun Pract. 2006; 79(9):298-9.

12. Dollberg S, Botzer E, Grunis E, Mimouni FB. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breastfed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study. J Pediatr Surg. 2006; 41(9):1598-600.

13.Karabulut R, Sönmez K, Türkyilmaz Z, Demirogullari B, Ozen IO, Bagbanci B, et al. Ankyloglossia and effects on breast-feeding, speech problems and mechanical/social issues in children. B-Ent. 2008; 4(2):81-5.

14. Marchesan IQ. Lingual frenulum: classification and speech interference. Int J Orofacial Myology. 2004; 30:31-8.

15. Gonçalves CS, Ferreiro MC. Estudo da relação

RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

entre presença de frênulo lingual curto e/ou anteriorizado e a dorsalização do fone [r] na articulação da fala. Rev CEFAC. 2006; 8(1):56-60.

16. Melo TM, Arrais RD, Genaro KF. Duração damastigação de alimentos com diferentes consistências. RevSocBrasFonoaudiol. 2006; 11(3):170-4.

17. Oncins MC, Freire RMAC, Marchesan IQ. Mastigação: análise pela eletromiografia e eletrognatografia: seu uso na clínica fonoaudiológica.

RevDist Comun. 2006; 18(2):155-65.

18. Apolinário RMC, Moraes RB, Motta AR. Mastigação e dietas alimentares para redução de peso. Rev. CEFAC. 2008; 10(2):191-9. dx.doi. org/10.1590/S151618462008000200008 19. Felicio CM, Couto GA, Ferreira CLP, Mestriner Júnior W. Confiabilidade da eficiênciamastigatória com Beads e correlação com a atividade muscular. PróFono. 2008; 20(4):225-30.

20. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, Feldman P. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Can Fam Physician.2007; 53(6):1027-33.

21. Marchesan IQ, Oliveira LR, Costa MLVCM, Araujo RLT. Análise comparativa da mastigaçãoem pacientescom e semalteração do frênulo lingual. In: XV Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia e VII Congresso Internacional de Fonoaudiologia; Gramado, RS, 16 a 20 de out 2007.

22. Pena CR, Pereira MB, Bianchini EMG. Características do tipo de alimentação e da fala de criançascom e sem apinhamento dentário. Rev. CEFAC. 2008; 10(1):58-67. dx.doi.org/10.1590/ S151618462008000100009 23. Souza DR, Salvat RP, Bianchini EMG, Ferreira VJA. Características mastigatórias em portadores de disfunção temporomandibular: estudo comparativo.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2005; 10(3):55-60.

24. Casas MJ, Kenny DJ, Macmillan RE. Buccal and lingual activity during mastication and swallowing in typicaladults. J Oral Rehabil. 2003; 30(1):9-16.

25. van der Bilt A, Engelen L, Pereira LJ, van der Glas HW, Abbink JH. Oral physiology and mastication.

PhysiolBehav. 2006; 89(1):22-7.

26. Woda A, Foster K, Mishellany A, Peyron MA. Adaptation of healthy mastication to factors pertaining to the individual or to the food. Physiol Behav. 2006; 89(1):28-35.

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ARTÍCULO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN Y MANEJO INTEGRAL DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA: ASSESMENT AND MANAGEMENT Dr. Andrés Ortega T. Departamento de Otorrinolaringología. Clínica Las Condes.

Inés Fuentealba M. Fonoaudióloga. Departamento de Otorrinolaringología. Clínica Las Condes

Resumen La disfagia corresponde a una “sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca al estómago” dada por una alteración en alguna de las cuatro etapas de la deglución. Su prevalencia en la población general es de un 6-9% y se asocia a complicaciones como neumonía aspirativa, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea. La disfagia orofaríngea es especialmente prevalente en mayores de 75 años, en portadores de cuadros neurológicos (p.ej. accidente vascular encefálico) y en pacientes que han requerido una instrumentación de su vía aérea (intubación orotraqueal y/o traqueostomía). El estudio de la disfagia orofaríngea puede realizarse mediante evaluación clínica, videofluoroscopía, estudio endoscópico con y sin evaluación sensitiva y en el laboratorio de señales de la deglución. El manejo de los pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea es multidisciplinario: médico otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, médico fisiatra, radiólogo, KNT, terapeuta ocupacional y enfermera Palabras claves: Deglución orofaríngea, disfagia, diagnóstico, rehabilitación.

Summary The term dysphagia refers to a “feeling of difficulty in the advance of food from the mouth to the stomach” caused by an alteration in any of the four stages of swallowing. The prevalence of dysphagia rises to 6-9% of the general population and is associated to complications like aspirative pneumonia, malnutrition, dehydration, and airway obstruction. Oropharyngeal dysphagia is specially frequent in patients older than 75 years, individuals with neurologic diseases (i.e. stroke), and patients who have required intervention of their airways (endotracheal tubes or tracheostomy). Oropharyngeal dysphagia can be examined through clinical evaluation, modified barium swallow, functional endoscopic evaluation of swallowing with or without sensory testing, and in the laboratory of swallowing signals. The management of patients with oropharyngeal swallowing disorders is multidisciplinary: otolaryngologist, speech-language pathologist, nutritionist, physiatrist, radiologist, physical therapist, occupational therapist, and nurse.

Key words: Oropharyngeal swallowing; dysphagia; diagnosis; rehabilitation.

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Concepto de disfagia La disfagia se define como una “sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca al estómago”. Su prevalencia en la población general es de un 6-9% y aumenta progresivamente con la edad, llegando a afectar a un 60% de los pacientes añosos que viven en casas de reposo. La disfagia tiene consecuencias sociales, económicas y una significativa morbimortalidad. Los frecuentes atoros e incluso episodios de asfixia que pueden presentar estos pacientes hacen que se aíslen y eviten alimentarse en presencia de otras personas. Más grave aún, la disfagia aumenta el riesgo de desarrollar una neumonía aspirativa, la que tiene un 40% de mortalidad y sería la 4ª causa de muerte más frecuente en adultos mayores (1).

Fisiología de la deglución La deglución se desarrolla en cuatro fases: 1) Etapa de preparación oral: Tiene una duración variable y es voluntaria. En ella se prepara el bolo alimenticio, a través de la masticación y de su mezcla con saliva (Figura 1A).

2) Etapa oral: Dura un segundo y también es de control voluntario. Aquí se produce una elevación de lengua y el bolo es propulsado hacia posterior (Figura 1B).

3) Etapa faríngea: Es involuntaria y dura hasta un segundo. En esta etapa se producen una serie de modificaciones: Elevación de velo paladar (cierre de rinofaringe), apertura del esfínter esofágico superior (EES), cierre de la glotis y ascenso laríngeo, propulsión lingual y contracción faríngea. Todas estas acciones deben estar perfectamente coordinadas para guiar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago superior, atravesando la faringe y evitando su desvío hacia las fosas nasales o la vía aérea (Figura 1C).

4) Etapa esofágica: Dura entre 6 y 8 segundos y también es involuntaria. Las ondas peristálticas y la apertura del esfínter esofágico inferior (EEI) permiten que el bolo alcance el estómago (Figura 1D).

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Figura 1. Etapas de la deglución. A) Etapa de preparación oral.

B) Etapa oral. C) Etapa faríngea. D) Etapa esofágica.

Semiología de la disfagia Tomando en cuenta la fisiología de la deglución, la disfagia corresponde a un “Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución y que puede desencadenar neumonia, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea” (2).

La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topográfico en disfagia orofaríngea o esofágica. Son características de la disfagia orofaríngea la salivación excesiva, lentitud en iniciar la deglución, regurgitación nasal, tos al deglutir (eventualmente con sensación de ahogo), degluciones repetidas, disfonía y disartria, pudiendo asociarse a otros síntomas neurológicos. La disfagia esofágica suele presentar sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor toráxico, e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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regurgitación tardía y puede asociarse a otros síntomas reumatológicos. Por otro lado, la disfagia también puede clasificarse respecto de su fisiopatología en funcional (o motora) y mecánica (u obstructiva). La disfagia funcional en general es variable, puede presentarse tanto con sólidos como con líquidos, el tránsito de la comida puede favorecerse mediante algunas maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y, en algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fríos y calientes. La disfagia mecánica, en cambio, es persistente (y muchas veces progresiva), más marcada con los sólidos, la comida impactada lleva a regurgitación y no hay relación con la temperatura de los alimentos. En general, la anamnesis es crucial en orientar acerca del nivel en que se está produciendo la disfagia (orofaríngea vs. esofágica) y sobre el mecanismo subyacente (funcional vs. mecánica). En el presente artículo nos enfocaremos en la problemática de la disfagia orofaríngea, en especial aquella de tipo funcional secundaria a trastornos neuromusculares.

Fisiopatología de la disfagia orofaríngea La parte alta del tubo digestivo está constituida por músculo estriado (labios, lengua, orofaringe, EES y 5% superior de esófago), músculo liso (50-60% distal de esófago y EEI) y zonas de transición con ambos tipos de musculatura (35-40% de esófago superior). Por lo tanto, la disfagia orofaríngea funcional se produce por una alteración en la vía que controla la acción de la musculatura estriada a este nivel. Así, patologías del sistema nervioso central (Parkinson, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple) pueden afectar, entre otras áreas, al núcleo ambiguo, mientras que las enfermedades de motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis bulbar, polineuropatías) pueden impedir el correcto funcionamiento de los pares craneanos involucrados en la deglución (V, VII, IX, X, XII). Tanto las alteraciones de la unión neuromuscular (miastenia gravis), que bloquean la placa motora, como la patología muscular propiamente tal (polimiositis, distrofia muscular), disminuyen la fuerza y la RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

coordinación del músculo estriado y pueden provocar disfagia.

También existe la disfagia por déficit sensitivos, en los que falla la vía aferente que incluye a los pares craneanos V, VII (por su rama sensitiva cuerda del tímpano), IX y X. En este caso los núcleos centrales quedan sin la información que permita coordinar una respuesta deglutoria oportuna con adecuada protección de la vía aérea (Figura 2).

Figura 2. Esquema del control neurológico de la deglución orofaríngea. Los estímulos sensitivos son transmitidos por vías aferentes a través de los pares craneanos V, VII, IX y X hacia el núcleo del tracto solitario y núcleo ambiguo del tronco cerebral. Aquí se coordinará una respuesta motora eferente que viajará por los pares craneanos V, VII, IX, X y XII, controlando la actividad muscular de la cavidad oral y faringe.

Cabe destacar que las etapas de preparación oral y oral propiamente tal de la deglución son voluntarias, controladas por la corteza frontal.

Condiciones que se asocian a disfagia Con el paso de los años, se producen una serie de cambios fisiológicos que pueden afectar la deglución orofaríngea, en especial a nivel de la etapa oral como son la pérdida de la dentición, el deterioro muscular y la xerostomía. Además, en los pacientes mayores existe una mayor incidencia de patologías que pueden entorpecer la deglución, como son los accidentes vasculares encefálicos (AVE), la enfermedad de Parkinson, enfermedades degenerativas y las neoplasias, entre otras. Lo anterior explica, al menos en parte, el aumento en la incidencia de aspiración e infecciones e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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respiratorias que se asocia al envejecimiento, siendo el riesgo de desarrollar una neumonía 6 veces mayor en pacientes mayores de 75 años que en menores de 60 años (3). Esto es especialmente relevante, si consideramos el proceso de envejecimiento poblacional que está experimentando nuestro país: las personas mayores de 65 años representan al 7,9% de la población en la actualidad y se proyecta que hacia el año 2050 corresponderán al 21,6% de la población total (4).

El accidente vascular encefálico (AVE) es una patología neurológica frecuente que suele asociarse a trastornos de la deglución. Su incidencia se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes mayores de 55 años y, dependiendo del método de estudio utilizado, la prevalencia de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes (5). La disfagia constituye un factor de mal pronóstico en pacientes con AVE, al aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, desnutrición, estadía hospitalaria prolongada y mortalidad.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con AVE y disfagia aspiran, de los cuales un 37% desarrollaría neumonía (6). Los trastornos de la deglución se recuperan en más del 80% de los casos en las primeras 2 a 4 semanas post-accidente vascular (7). Sin embargo, cuando es el hemisferio derecho el afectado, la recuperación es más lenta, habiéndose descrito que el 78-89% de pacientes que aspiran a las 3-4 semanas tienen lesiones derechas (5).

La instrumentación de la vía aérea también se asocia a trastornos de la deglución. En pacientes sometidos a una intubación orotraqueal por más de 48 horas, se ha reportado la presencia de disfagia postextubación en aproximadamente la mitad de los casos. Sin embargo, en algunas series con intubaciones prolongadas la incidencia de trastornos deglutorios es de casi un 100%. La disfagia post-extubación dura unas 96 horas, asociándose a aspiración silenciosa y a neumonía en el 20% y 10% de los pacientes, respectivamente. Desde un punto de vista fisiopatológico, la disfagia post-extubación se debería a dos fenómenos que ocurren a nivel faringo-laríngeo durante la intubación.

Primero, existiría un “congelamiento muscular” por inactividad; en segundo lugar, se produciría una alteración sensitiva por compresión de receptores, inflamación y RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

aparición de lesiones mucosas (8). Por otro lado, está ampliamente descrito el efecto deletéreo que tiene la traqueostomía sobre la fisiología de la deglución, al impedir una adecuada elevación laringotraqueal y aumentar el riesgo de aspiración (9).

El reflujo gastro-esofágico (RGE) afecta negativamente la sensibilidad faringolaríngea, con lo cual podría producir trastornos en la deglución. Phua y colaboradores (10) demostraron que los pacientes con RGE y tos crónica tienen un umbral sensitivo laríngeo elevado, en comparación con los controles sanos.

Disfagia y aspiración La aspiración corresponde al paso de alimento o secreciones a la vía respiratoria, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Si bien la disfagia eleva el riesgo de presentar eventos de aspiración alimentaria, no todo paciente con disfagia aspira. El riesgo de aspiración dependerá básica mente de la severidad del trastorno en la deglución, pero también puede aumentar en la presencia de patrones respiratorios alterados, como inspiración rápida, ritmo respiratorio caótico, entre otros (11).

La aspiración silenciosa se define como una aspiración que no gatilla tos ni dificultad respiratoria. Al ser asintomática, este tipo de aspiración no puede ser detectada clínicamente y su diagnóstico se basa en la evaluación endoscópica o radiológica de la deglución. Su prevalencia es de un 20 a 30% en pacientes con disfagia, pudiendo elevarse hasta un 39% en los pacientes con trastornos de deglución post-AVE. Este fenómeno tiene gran relevancia clínica: Holas (12) estimó que los pacientes con AVE en los que se pesquisaba la presencia de aspiración silenciosa tenían un riesgo relativo de desarrollar una neumonía 5,57 mayor que los sujetos no-aspiradores o que los pacientes aspiradores que tosen. Se ha descrito la presencia de aspiración silenciosa asociada a diversos cuadros: TEC complicado, intubación prolongada, traqueostomía, cirugía cardiotorácica o abdominal, cáncer de cabeza y cuello tratado, miastenia gravis, Enfermedad de Parkinson, Sindrome de Down, parálisis recurrencial y transplante pulmonar. No obstante lo anterior, la aspiración silenciosa

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también estaría presente, como evento fisiológico durante el sueño, en casi la mitad de los sujetos sanos. Se plantea que este fenómeno estaría causado por una incoordinación de la musculatura faringolaríngea, por una hipoestesia faringo-laríngea y por una alteración en el reflejo de la tos (13).

No todo evento de aspiración lleva a una neumonía aspirativa; dicho de otra forma, es una condición necesaria, pero no suficiente.

La aspiración de contenido faríngeo puede pasar inadvertida por una limpieza traqueobronquial eficaz, pero en otros casos puede tener un importante impacto respiratorio: laringoespasmo, neumonitis química o neumonía bacteriana (14). Se han descrito una serie de factores predisponentes para el desarrollo de una neumonia aspirativa, que incluyen tanto características del material aspirado (volumen, pH, carga bacteriana) como características del huésped (eficacia de la tos, clearance mucociliar, estado de inmunidad celular y humoral) (5).

Evaluación de la disfagia orofaríngea Los objetivos de la evaluación de un paciente portador de una disfagia orofaríngea son: 1) Evaluar la integridad funcional de la deglución orofaríngea.

2) Identificar la presencia de causas estructurales o mecánicas de disfagia.

3) Evaluar el riesgo de aspiración y la seguridad de alimentar al paciente por vía oral.

4) Determinar si el patrón de disfagia es tratable y, de ser así, evaluar la eficacia de los tratamientos.

disfonía, voz húmeda, tos débil o deglución enlentecida (7). Habitualmente es realizada por un fonoaudiólogo y su sensibilidad aumenta al asociarla a una saturometría continua de O2. Este examen es inaplicable en el 13- 19% de los pacientes, principalmente por compromiso de conciencia, y no permite evaluar la presencia de aspiración silenciosa, la que por definición es asintomática. Es un examen muy operador dependiente, con gran variación interobservador y con sensibilidad y especificidad variable en distintas series (5). b) Videofluoroscopía (VFC): Es una exploración radiológica dinámica de la deglución de bario en distintas consistencias y volúmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior (Figura 3). Es un examen objetivo, altamente sensible que ha sido considerado el gold standard en el estudio de la disfagia.

Sin embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la exposición a radiación, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiología, la capacidad del paciente de seguir órdenes simples y el tiempo requerido en realizarse.

La VFC no replica las condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera que su representatividad es limitada.

Existen una serie de técnicas de estudio de la deglución orofaríngea, que van desde la evaluación clínica no instrumental hasta el análisis de señales de la deglución en un laboratorio de disfagia. a) Evaluación clínica de la disfagia: Es una exploración clínica de las etapas pre-oral, oral y faríngea de la deglución. Relaciona el riesgo de penetración laríngea y aspiración con signos que se presentan al deglutir líquidos en pequeños volúmenes, como son la

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Figura 3. Imagen de videofluoroscopía, visión lateral. Se puede apreciar el normal paso del bolo con contraste (bario) a través de la faringe y esófago superior.

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c) Evaluación endoscópica: También llamada FEES por sus siglas en inglés (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), se realiza con un nasofaringolaringoscopio flexible y fue descrita por Langmore en 1988 (15). Es un procedimiento portátil, seguro, bien tolerado, ampliamente disponible y que puede realizarse junto a la cama del paciente con una duración aproximada de 20 minutos. A diferencia de la VFC, permite evaluar la presencia de secreciones faríngeas, lo que se correlaciona con el riesgo de aspiración (16).

El paciente es estudiado con diversas consistencias de alimentos en volúmenes progresivos, debiendo realizarse evaluaciones repetidas para comprobar la presencia de aspiración y para determinar el efecto de la fatiga en la deglución (17). Los principales parámetros a ser evaluados son la presencia de derrame (paso precoz del bolo a la hipofaringe), residuos faríngeos, penetración laríngea, aspiración, reflujo y capacidad de limpieza (Figura 4). Penetración y aspiración alimentaria se definen como la entrada de secreciones o alimento a la vía aérea por sobre y por debajo de las cuerdas vocales, respectivamente. Debe determinarse si la aspiración ocurre antes, durante y después de la deglución, lo que tiene diferentes implicancias fisiopatológicas.

Se ha establecido una gran concordancia entre los resultados de la FEES y la VFC (18), habiéndose reportado incluso una superioridad de la FEES en la evaluación de algunos parámetros deglutorios (19). La evaluación con FEES ha permitido prevenir la aspiración y desarrollo de neuropatía aspirativa en pacientes añosos con disfagia (6) y en pacientes recientemente extubados (20). Tiene un bajo riesgo de complicaciones: epistaxis (0,3-0,6%), reacciones vaso-vagales (0,06%) y laringoespasmos (0,03%). Entre sus principales limitaciones está el que la etapa faríngea es ciega, al blanquearse la imagen endoscópica con la elevación del paladar. Por otro lado, las etapas oral y esofágica no pueden ser evaluadas mediante la FEES (tabla 1). d) Evaluación endoscópica con estudio sensorial: Un defecto tanto de la VFC como de la FEES es que no evalúan la sensibilidad de la faringe-laringe, lo que es muy relevante dado que las alteraciones sensoriales se RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

asocian a disfagia y riesgo de aspirar.

Jonathan Aviv (21) desarrolló un método no invasivo para determinar la sensibilidad en la supraglotis e hipofaringe: a través de un canal de trabajo de un nasofaringolaringoscopio flexible se emiten pulsos de aire, controlados tanto en duración como en presión, que evocan el reflejo aductor laríngeo (RAL). El RAL es una medialización corta, rápida e involuntaria de la cuerda vocal ipsilateral al estímulo que permite determinar el umbral sensitivo faringe-laríngeo. Este examen, llamado FEESST (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing), ha permitido establecer rangos de sensibilidad normal, déficit moderado y déficit severo (22) y ha mostrado una efectividad similar a la VF en orientar el manejo de la disfagia, aportar información pronóstica y minimizar la incidencia de neumonias (23).

e) Laboratorio de señales de la deglución: Es una combinación de hardware y software especializados para mostrar señales fisiológicas relacionadas con la deglución en tiempo real y formato almacenable (Figura 5). Incluye mediciones de electromiografía de superficie (sEMG), de control de ciclo respiratorio y de auscultación cervical deglutoria. La sEMG de la musculatura submandibular suprahioídea (vientre anterior del digástrico, milohioídeo y geniohioídeo) permite estudiar la fase faríngea de la deglución. El control del ciclo respiratorio se mide a través de una cánula e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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nasal, permitiendo graficar la presencia de la apnea fisiológica que ocurre durante la deglución faríngea así como también detectar patrones respiratorios aberrantes asociados.

La auscultación cervical mediante un micrófono permite detectar el momento preciso de la deglución y determinar patrones de sonido normales y patológicos. El laboratorio de señales de la deglución es especialmente útil en los procesos de rehabilitación, al aportar al paciente una instancia de biofeedback (retroalimentación) para evaluar las alteraciones y sus progresos con la terapia.

Todas estas técnicas de estudio están disponibles en Clínica Las Condes, permitiendo evaluar en forma exhaustiva a los pacientes que presentan alguna alteración en su deglución orofaríngea. Cuando se desea estudiar específicamente la fase esofágica de la deglución, la evaluación puede complementarse con otros exámenes: endoscopía digestiva alta (una alternativa es la esofagoscopía trans-nasal), pHmetría de 24 horas, manometría esofágica e impedanciometría transnasal.

Figura 5. Pantalla del computador del laboratorio de señales de la deglución. El registro superior corresponde a una electromiografía de superficie, el registro del medio al ciclo respiratorio (cánula nasal) y el registro inferior a la auscultación cervical deglutoria. Nótese la coincidencia, durante la deglución faríngea, de la actividad muscular supraglótica, la apnea fisiológica y el ruido laríngeo.

Tratamiento de la disfagia orofaríngea

Figura 4. Evaluación endoscópica de la deglución. El alimento es teñido con un colorante azul vegetal para aumentar el contraste con la mucosa de faringe y laringe. Estas imágenes endoscópicas demuestran: A) Escasos residuos alimentarios en vallécula y senos piriformes, B) Penetración del bolo al vestíbulo laríngeo y C) Aspiración alimentaria.

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Como se señaló anteriormente, uno de los principales objetivos del estudio de los pacientes con disfagia es determinar la eficacia y seguridad de la deglución, evaluando el riesgo de presentar aspiración alimentaria. En pacientes aptos para alimentación por vía oral, ésta puede ser total, parcial o terapéutica, es decir con estricta supervisión y apoyo fonoaudiológico. Por el contrario, los pacientes con alto riesgo de aspiración debe ser dejados en régimen 0 por boca, satisfaciéndose sus necesidades nutricionales a través de alimentación parenteral o, más frecuentemente, alimentación enteral. Existe una serie de alternativas de alimentación enteral: sondas nasogástrica, sonda nasoyeyunal o gastrostomía. La técnica de gastrostomía percutánea o PEG (por Percutaneous e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Endoscopic Gastrostomy) es simple, rápida, de baja morbilidad y no requiere de un pabellón quirúrgico. Sin embargo, aunque el uso de tubos enterales de alimentación está muy difundido, no hay datos claros que demuestren que reducen el riesgo de neumonia aspirativa en pacientes con disfagia; más bien hay datos al contrario, que muestran que aumentan el reflujo gastroesofágico y la aspiración (24). Por lo tanto, la conducta más adecuada en todo paciente disfágico es favorecer al máximo la alimentación por vía oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando la alimentación enteral por sondas para pacientes con disfagia severa intratable y para pacientes comprometidos de conciencia.

Cuando se autoriza la alimentación por vía oral de un paciente con disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas terapeúticas en forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de aspiración alimentaria: a) Cambios posturales: La posición más fisiológica para deglutir es con el tronco vertical, es decir sentado en 90° (o lo más cercano a ello posible). Dependiendo de la alteración deglutoria encontrada, se recomendarán diferentes posiciones de la cabeza al tragar para aumentar la eficacia y seguridad de este proceso. Por ejemplo, en pacientes con un retraso en el inicio de la fase faríngea de la deglución se les enseña a tragar con el mentón descendido para prevenir el derrame del bolo en la hipofaringe y supraglotis. b) Cambios en la consistencia de la dieta: Existen alternativas de dieta que ofrecen una menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente puede deglutir mejor con una determinada consistencia, lo cual debe ser evaluado en forma individual.

Habitualmente, las preparaciones más homogéneas y espesas son las más seguras al no dejar residuos y escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la deglución faríngea. En Clínica Las Condes está establecida una amplia gama de regímenes con un rango de consistencias que van desde la papilla espesa normal hasta el régimen entero, pasando por diferentes tipos de papillas, régimen tipo puré, molido y blando, RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

entre otros. En caso de existir disfagia para líquidos, existe la alternativa de administrarlos con espesantes, reduciéndose gradualmente su viscosidad en la medida que el paciente vaya mejorando la coordinación de su deglución. c) Cambios en los volúmenes de los bolos: Pacientes con una disfagia significativa tolerarán en principio pequeñas cantidades de alimento por vía oral, aumentándose los volúmenes según la rehabilitación vaya progresando.

En los casos de disfagia de origen mecánico, los esfuerzos terapéuticos deben enfocarse en corregir la causa de la obstrucción faríngea. De este modo, si la disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el tratamiento oncológico ayudará a recuperar, al menos en parte, una deglución fisiológica. Un divertículo de Zenker se manejará quirúrgicamente con una miotomía del cricofaríngeo y diverticulectomía, pudiendo realizarse ambos procedimientos en forma endoscópica. Una tiroidectomía será curativa en el caso de una disfagia secundaria a un gran bocio compresivo.

Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes con disfagia orofaríngea presentan alteraciones funcionales de origen neurológico y/o muscular, las que requerirán una rehabilitación además de la terapia de la patología de base. La rehabilitación de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales.

La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide en: a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea.

Se realiza deglución de saliva y estimulación termal y con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la aspiración, como es la doble deglución. b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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dispositivos que faciliten la alimentación, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de líquidos, etc. Las maniobras de deglución consisten en combinaciones de cambios posturales, ejercicios musculares y técnicas respiratorias que permiten realizar una deglución más segura al compensar las alteraciones presentes en el proceso. Un ejemplo es la deglución supraglótica, en la cual el paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar profundamente, manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el tránsito del bolo hacia el esófago.

Cuando un paciente ha estado en régimen 0 durante algún período, el reinicio de la alimentación oral constituye un momento crítico para evaluar tanto la eficacia de la rehabilitación como el riesgo de aspiración.

En esta circunstancia se indica una ingesta terapéutica, que corresponde a la administración de alimento asistida por el fonoaudiólogo y con estricto control de saturación de O2, aumento de secreciones y signología aspirativa. Según la tolerancia del paciente y las dificultades que se detecten, se podrá aumentar progresivamente la ingesta oral o bien solicitar una reevaluación endoscópica o videofluoroscópica. La meta que se persigue en todo paciente con disfagia es lograr recuperar una alimentación exclusiva, o al menos parcial, por vía oral. Si la respuesta a la rehabilitación es satisfactoria, se evaluará un eventual retiro de las sondas de alimentación.

En algunos casos puede ser necesaria la utilización de medicamentos como terapia adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinérgicos permitirán regular el flujo salival.

Para prevenir el reflujo gastroesofágico se utilizan inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y derivados).

Muchos de los pacientes con disfagia orofaríngea tienen indicación de farmacoterapia neurológica: anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, activadores centrales, etc.

La terapia protésica puede ser de gran utilidad en pacientes con alteraciones anatómicas de la vía digestiva superior. Así, defectos dentales, linguales, maxilares y RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

palatinos pueden compensarse en forma eficaz sin necesidad de recurrir a complejas reconstrucciones quirúrgicas.

Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las técnicas a incorporar durante la alimentación del paciente, para así mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el paciente regrese a su hogar. Deben dejarse indicaciones generales por escrito, que sean visibles para todo el equipo de salud durante la hospitalización. Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por escrito una serie de consejos de alimentación: consistencia de sólidos y líquidos, posición de la cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o supervisión, etc.

Rol de la cirugía en la disfagia orofaríngea La gran mayoría de los pacientes con trastornos de deglución faríngea puede ser manejados exitosamente con la rehabilitación fonoaudiológica, siendo más bien excepcionales los casos que requerirán de algún tipo de procedimiento quirúrgico.

En casos severos de disfagia orofaríngea, con aspiración inmanejable y neumopatías a repetición, puede ser necesario realizar cirugías paliativas de salvataje: traqueostomía asociada a una desfuncionalización laríngea (sutura de cuerdas vocales) o a una separación laringotraqueal. Sin embargo, la mayoría de las terapias quirúrgicas en disfagia buscan apoyar el proceso de rehabilitación, corrigiendo trastornos funcionales y favoreciendo el reestablecimiento de la ingesta oral. Estos procedimientos se clasifican en: a) Técnicas que controlan la insuficiencia velo-faríngea: La palatopexia está indicada para evitar el reflujo faringenasal en pacientes con paladar parético o francamente paralizado y consiste en fijar la mitad afectada del paladar blando a la pared posterior faríngea. b) Técnicas que previenen la aspiración: En casos de parálisis laríngea con cuerda vocal fija en abducción, se puede cerrar el e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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hiatus glótico y prevenir la aspiración mediante una inyección cordal (25) o una tiroplastía de medialización (26). La tiroplastía es una cirugía realizada sobre el esqueleto laríngeo, en la cual la cuerda vocal paralítica es medializada mediante la colocación de un injerto. La suspensión laríngea es otro procedimiento que reduce el riesgo de aspiración, al elevar y adelantar la laringe y así dejarla menos expuesta a una aspiración por derrame del bolo o por residuos hipofaríngeos. c) Permeabilización del EES (o esfínter cricofaríngeo): En pacientes que sufren una hipertonía persistente el EES, en forma similar a una acalasia, éste puede ser permeabilizado mediante diferentes técnicas: dilatación mecánica, miotomía del esfínter cricofaríngeo e inyección de toxina botulínica.

La dilatación mecánica es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente bien tolerado que puede realizarse en una sala de procedimientos, pero tiene una efectividad limitada al largo plazo. La miotomía del cricofaríngeo, si bien es una opción más agresiva, logra una permeabilización más persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o endoscópica con el uso de láser de CO2 (27). La toxina botulínica (Botox ®) es producida por la bacteria Clostridium botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al inhibir la liberación de acetilcolina a este nivel. Su aplicación puede efectuarse con anestesia general o local y requiere de una guía electromiográfica. La inyección de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida de pacientes con disfunción del cricofaríngeo y permite seleccionar pacientes que pudieran beneficiarse de una miotomía como procedimiento más definitivo (28).

Referencias Bibliográficas 1. Lind CD. Dysphagia: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 553-575.

2. Johnson E.R., McKenzie S.W., Sievers A. Aspiration pneumonia in stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 973-976. 3. Marik P.E., Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003; 124: 328-336.

4. Chile hacia el 2050. Proyecciones de población. Instituto Nacional de Estadísticas, 2005.

5. Perry L., Love C.P. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review. Dysphagia 2001; 16: 7-18.

6. Doggett DL., Tappe KA., Mitchel MD., et al. Prevention of pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and

RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

treatment of dysphagia: an evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia 2001; 16: 279-295.

7. Ramsey D.J., Smithard D.G., Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke 2003; 34: 12521257.

8. Barquist E., Brown M., Cohn S., Lundy D., Jackowski J. Postextubation fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing after prolonged endotracheal intubation: A randomized, prospective trial.

Crit Care Med 2001; 29: 1710-1713.

9. Christopher KL. Tracheostomy decannulation. Respir Care 2005; 50(4): 538-541.

10. Phua SY., McGarvey LPA., Ngu MC., Ing AJ. Patients with gastrooesophageal reflux disease and cough have impaired laryngopharyngeal mechanosensitivity. Thorax 2005; 60:488-491.

11. Morton R., Minford J., Ellis R., Pinnington L. Aspiration with dysphagia: the interaction between oropharyngeal and respiratory impairments. Dysphagia 2002; 17: 192-196.

12. Holas M.A., DePippo K.L., Reading M.J. Aspiration and relative risk of medical complications following stroke. Arch Neurol 1994; 51: 1051-1053.

13. Ramsey D., Smithard D., Kalra L. Silent aspiration: what do we know? Dysphagia 2005; 20: 218-225.

14. Finucane T.E., Bynum J.P.W. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet 1996; 348: 1421-1424.

15. Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia 1988; 2(4): 216-9.

16. Donzelli J, Brady S, Wesling M, Craney M. Predictive value of accumulated oropharyngeal secretions for aspiration during video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 469-475.

17. Hiss S.G., Postma G.N. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Laryngoscope 2003; 113: 1386 1393.

18. Langmore SE, Schatz K, Olson N. Endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 678-681.

19. Wu CH., Hsiao TY., Chen JC., Chang YC., Lee SY. Evaluation of swallowing safety with fiberoptic endoscope: comparison with videofluoroscopic technique. Laryngoscope 1997; 107: 396-401.

20. Ajemian MS., Nirmul GB., Anderson MT., Zirlen DM., Kwasnik EM. Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing following prolonged intubation: implications for management. Arch Surg 2001; 136: 434-437.

21. Aviv JE, Martin JH, Keen MS, Debell M, Blitzer A. Air pulse quantification of supraglottic and pharyngeal sensation: a new technique. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993; 102(10):777-80.

22. Aviv JE. Clinical assessment of pharyngolaryngeal sensitivity. Am J Med 2000; 108: 68S-72S. 23. Aviv JE. Prospective, randomized outcome study of endoscopy versus modified barium swallow in patients with dysphagia.

Laryngoscope 2000; 110: 563-574.

24. Finucane T.E., Bynum J.P.W. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet 1996; 348: 1421-1424.

25. Anderson TD., Mirza N. Inmediate percutaneous medialization for acute vocal fold immobility with aspiration. Laryngoscope 2001; 111(8): 1318-1321.

26. Pou AM., Carrau RL., Eibling DE., Murry T. Laryngeal framework surgery for the management of aspiration in high vagal lesions. Am J Otolaryngol 1998; 19(1): 1-7.

27. Lawson G., Remacle M. Endoscopio cricopharyngeal myotomy: indications and technique. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14(6): 437-441.

28. Moerman M., Callier Y., Dick C., Vermeersch H. Botulinum toxin for dysphagia due to cricopharyngeal dysfunction. Eur Arch Otorhinolayngol 2002; 259: 1-3.

Agradecimientos a: REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449 - 457

e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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ARTÍCULO RECOPILADO

UN ENFOQUE SENSORIO-MOTRIZ A LA ALIMENTACIÓN SENSORIMOTOR APPROACH TO FOOD

Lori Overland Alphabet Soup Pediatric Oral Motor, Feeding, and Speech and Language Services Talk Tools Norwalk, CT Katherine Parra Acosta Fonoaudiologa Directora de FonoLatin Advantage Services Traductora del artículo

Resumen Los patólogos del habla y del lenguaje (SLP) juegan un papel cada vez más importante en el tratamiento de los niños con trastornos de alimentación (American SpeechLanguage-Hearing Association, 2009). Los médicos a menudo refieren a terapia de alimentación a los niños con aparentes problemas de conducta, éste diagnóstico lo suponen, debido a la negación que presentan los niños para comer, además, de una dieta auto limitada que se basa en el sabor, la textura y la apariencia (cómo se ve); o la dificultad para realizar la transición del pecho o biberón a los alimentos semisólidos o sólidos. Teniendo en cuenta también que al revisar la historia clínica se evidencia ciertos incidentes como nauseas, ahogo o vómitos al ingerir los alimentos en dichas consistencias (semisólidos/sólidos), además, de posibles problemas médicos y alteraciones del desarrollo. La preocupación ante el rechazo de los alimentos unido a la dificultad motora del niño para manejar el alimento en cavidad oral, puede resultar una reacción sensorial descrita como "Miedo, lucha, huida" (Overland, 2010). La relación entre los sistemas motor y sensorial no pueden ser ignorados (Fisher, Murray, y Bundy, 1991). El uso de un enfoque puramente conductual para el tratamiento de estos niños, niega el impacto de las cuestiones sensoriomotoras durante la fase oral de la alimentación. Pese a los problemas conductuales secundarios que se pueden desarrollar al tener una alteración RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

sensoriomotriz oral, se debe de tener en cuenta, la negación del niño para adaptarse, como una respuesta comunicativa ante una experiencia negativa previa y no como la principal problemática a abordar. La evaluación y tratamiento de los problemas sensorio-motrices, en muchos casos, preceden intervenciones de comportamiento.

Introducción Cuando un bebé o un niño es referido a un patólogo del habla-lenguaje (SLP) para cuestiones de alimentación, el SLP debe realizar una evaluación integral de la alimentación, que incluya una revisión del estado de salud del niño, el desarrollo en general, el estado nutricional, y el procesamiento sensorial (Arvedson y Brodsky, 2001). Cuestiones que afectan la seguridad, eficacia y nutrición durante la alimentación pueden ser secundarias a la disfagia oral, faríngea o esofágica. Este artículo se centrará en la fase oral de la alimentación.

La fase oral de la alimentación incluye la ingesta de alimentos en la cavidad oral y la preparación del bolo para ser deglutido. Los bebés nacen con reflejos que apoyan a la fase oral de la alimentación. Estos reflejos maduran de acuerdo a las experiencias motrices del niño con el medio ambiente y el proceso de alimentación (Morris y Klein, 2000). Problemas médicos, como anomalías craneofaciales, trastornos gastrointestinales, e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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problemas respiratorios, y alergias, pueden interferir con la alimentación; de igual manera, los retrasos o trastornos en el desarrollo motor, como una reducción de estabilidad postural o control cefálico, puede interferir con la integración de las habilidades motoras orales, además, los problemas de procesamiento sensorial, como trastornos de la regulación o la discriminación sensorial pueden contribuir a los trastornos de alimentación.

Los niños con problemas de regulación sensorial pueden no ser capaces de organizarse para la alimentación. Las personas con problemas sensoriales orales pueden no sentir la comida en la boca, o pueden ser demasiado sensibles al tener la comida en cavidad oral, o puede que no sientan hambre o saciedad. Los Problemas de procesamiento sensorial pueden causar trastornos de alimentación, como rechazo y dietas auto limitadas (Twachtman-Reilly, Amaral, y Zebrowski, 2008).

Es importante para el clínico conocer el desarrollo típico de las habilidades motoras que apoyan a la alimentación con el fin de realizar una evaluación durante la fase oral. A los 2 años de edad, el niño con desarrollo típico tiene la capacidad de comer una gran variedad de texturas de los alimentos y por lo general ha sido expuesto a una variedad de gustos alimenticios (Bahr, 2010). La Evaluación de las habilidades motoras orales debe incluir el análisis de los movimientos típicos que se observan dentro del desarrollo normal de habilidades.

También debemos considerar el impacto de los sistemas sensoriales en la fase oral al deglutir. Piense en las habilidades motoras de un niño de dos años para alimentarse con cuchara. La mandíbula desciende lo suficiente para recibir la cuchara. El labio superior baja y remueve el alimento de la cuchara, mientras que el labio inferior proporciona estabilidad (Morris & Klein, 2000). El selle labial, la retracción lingual y la contracción de las mejillas brindan soporte para transportar el bolo. El sabor, la textura, la temperatura, y el tamaño del bolo proporcionan información sensorial.

Los niños con cuestiones musculares de base que afectan a la alimentación, suelen utilizar movimientos compensatorios como inestabilidad mandibular, protrusión de la lengua, labios o mandíbula, morder la cuchara RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

y/o retraer la cabeza para remover la comida de la cuchara. El tiempo de tránsito oral se puede retrasar, y la retroalimentación sensorial que facilita la deglución puede ser inhibida (Overland, 2010).

Para administrar los alimentos sólidos, el niño de 2 años de edad, necesita un conjunto diferente de habilidades motoras. En un desarrollo normal infantil, estas habilidades se desarrollan cuando aprende a manejar líquidos, purés y juguetes para la boca. Un niño 2 años de edad, tiene la capacidad de morder una textura, como la de una galleta dura. El ápex de la lengua y los bordes laterales llevan el alimento hacia los molares para ser masticados. El bolo se recoge, se organiza y se ingiere. La fuerza mandibular debe ser gradual y adecuada para triturar el bolo (Bahr, 2001).

Dependiendo del tamaño y la textura del bolo, el niño puede transferir de derecha a izquierda sobre los molares en conjunto a un patrón de masticación rotatorio. El selle labial y la contracción de mejillas sirven para controlar el bolo y apoyar la masticación. El sabor, la textura, el tamaño y la forma del bolo proporcionan la información sensorial. Si el niño no tiene las habilidades motoras para masticar adecuadamente un bolo sólido, puede desarrollar estrategias compensatorias.

Las habilidades motoras compensatorias pueden incluir el no disociar al masticar, agrupar el alimento en la parte anterior de la lengua o por delante/atrás de los incisivos centrales, además, de prolongar el tiempo del alimento en cavidad oral o ingerirlo antes de ser triturado adecuadamente.

Ambos problemas pueden estar relacionados con alteración en la percepción sensorial y/o registro.

Cualquier interrupción en el desarrollo sensoriomotor oral, puede generar náuseas, ahogo, vómitos y rechazo a la comida (Twachtman-Reilly et al., 2008). Las propiedades sensoriales de los alimentos afectan la facilidad con la que son masticados. Un Cheerios® o Gerber Puff® puede ser manejados con un patrón de masticación o succión, mientras que estas tempranas habilidades motoras no pueden triturar efectivamente un trozo de carne o una verdura cruda (Overland, 2010). Para algunos niños, esto da como resultado una dieta auto limitada que puede incluir alimentos fáciles de disolver o sólidos fundibles. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Los niños que sólo aceptan pequeñas cantidades de comida por ser más difíciles de masticar, suelen cansarse fácilmente o perder el interés. El valor nutritivo de los sólidos fundibles es menor que el de las carnes y verduras que son más difíciles de masticar.

Esto afecta la capacidad del niño para crecer y ganar peso (Gisel, 1994).

Estas dietas o cantidades auto limitadas son a menudo vistas como problemas de conducta, cuando en realidad son las respuestas de adaptación a los principales trastornos orales durante la alimentación (Overland, 2010).

Los programas de alimentación puramente de comportamiento utilizan los alimentos preferidos, juguetes, libros o la televisión para reforzar a los niños a que coman alimentos difíciles. Ellos no tienen en cuenta las dificultades sensoriomotoras orales que puede estar experimentando el niño, además, muchos se resisten a la terapia con alimentos debido a experiencias negativas en el pasado.

Estos programas pueden animar al niño que tiene comprometidas las habilidades motoras a deglutir un puré, sin embargo, son estos niños los que a menudo corren el riesgo de asfixiarse al introducir los solidos en cavidad oral. Los programas puramente sensoriales basados en alentar al niño a explorar el olfato, el tacto y el sabor de los alimentos; no ayudan a un niño con habilidades sensoriomotoras orales limitadas para desarrollar la capacidad de manejar con seguridad los alimentos. Es esencial incorporar los componentes conductuales y sensoriales en un programa de alimentación, donde se implemente en conjunto con una base motora y un enfoque de pre – alimentación.

El objetivo de un programa de prealimentación es desarrollar las habilidades motoras para la alimentación. Seguido del análisis/evaluación de los sistemas motor y sensorial, además, de diseñar un programa clínico para ayudar al niño a que desarrolle las habilidades necesarias para una alimentación segura y nutritiva (Overland, 2010).

La planificación motora requiere de tareas específicas para la alimentación, como el comer con cuchara y masticar, se puede abordar con actividades sensoriomotoras orales y ejercicios antes de introducir alimentos solidos. El masaje oral apropiado y las tareas de planificación oral con RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

herramientas sensoriales, pueden facilitar el desarrollo de los movimientos motores necesarios para la fase oral en la alimentación (Beckman et al., 2004).

El masaje oral puede ayudar al registro sensorial y la regulación. Con cuidado se selecciona en la planificación motora tareas que puedan ayudar con aproximaciones sucesivas que son necesarias en las habilidades motrices usadas para la alimentación.

Después que el niño mejore la regulación sensorial y algunos pre-requisitos de habilidades motoras orales, se podrá diseñar un programa terapéutico de alimentación.

Esto incluye la elección de utensilios adaptados, vasos y popotes terapéuticos (Rosenfeld-Johnson, 2009).

Otra de las decisiones del terapeuta es considerar cuando diseñar el programa terapéutico de alimentación, el poder elegir los alimentos, el tamaño, la forma y la colocación del bolo en cavidad oral (Overland, 2010).

El siguiente caso ilustra el uso de la prealimentación y las técnicas terapéuticas con un niño de 2 años de edad, quien tiene un diagnóstico de síndrome de Down.

Caso clínico Allison fue referida a mi consultorio por su médico, secundario a las preocupaciones con respecto a la nutrición y un diagnóstico de síndrome de Down, Allison tenía una complicada historia clínica que incluye la prematurez, displasia bronquiopulmonar (BPD), y neutropenia. Allison había tenido problemas de alimentación desde el nacimiento. Ella fue alimentada inicialmente por vía intravenosa, luego la transición a sonda orogastica (SOG), seguido de sonda nasogástrica (SNG). Por último, una sonda de gastrostomía (G - Tube) la cual se colocó antes que fuera dada de alta de la Unidad de cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). La familia de Allison trabajó duro para hacer la transición del biberón y purés. Según los informes "en realidad nunca disfrutó comer purés" y la mayoría de su nutrición fue proporcionada por la formula hasta los dos años. Sus padres habían intentado introducir alimentos sólidos a un año de edad. Allison amordazada y asfixiada en numerosas e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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ocasiones, se negó con el tiempo a abrir su boca, solo lo hacía para comer galletas de arroz, Veggie Stix ®, y las galletas Goldfish ®.

La familia de Allison había sido aconsejada por la patóloga de habla y de lenguaje que “sigue dándole variedad de alimentos para que los explore y los comerá con el tiempo” Notas de evaluación Durante la evaluación, Allison exploró una galleta de arroz. Mordió un pedazo pequeño sin disociar los movimientos cabeza – mandíbula. Era evidente que disfrutaba el sabor salado de primer momento. La galleta la llevo al primer tercio de la lengua, y uso un patrón de succión para deshacerla. Durante los tres ensayos consecutivos se hicieron las siguientes observaciones: 





Allison rompió parcialmente la galleta y usó un patrón de succión para facilitar el transporte oral del bolo mal masticado, seguido de una deglución fuerte.

En la siguiente “mordida” el trozo de la galleta fue un poco más grande y Allison realizó una protrusión lingual para expulsar el bolo.

En el último bocado, la galleta quedo “atrapada” en el medio de la lengua, posteriormente se atraganto, vómito y se negó categóricamente a comer otro pedazo.

Un análisis de las habilidades motoras orales de Allison reveló que no tenía la fuerza mandibular adecuada o el plan motor para masticar. Ella también fue incapaz de recoger

el bolo de las crestas de los molares con los bordes laterales y el ápice lingual. Tras los episodios de náuseas, atragantamiento, y vómitos, el sistema sensorial de Allison fue de "miedo, lucha, huir." Ella ha autolimitado su dieta a los alimentos que podrían deshacerse fácilmente con las habilidades motoras existentes.

Plan de tratamiento El primer plan de pre – alimentación que se estableció fue la dirección y graduación de la fuerza mandibular y el plan motor para masticar. Debido a que Allison era renuente a RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

probar nuevos movimientos con alimentos y tolerar el rebote firme en el balón terapéutico, el movimiento de todo el cuerpo emparejado inicialmente facilitó los movimientos de apertura y cierre mandibular. Una vez que ella tolero los movimientos de facilitación de apertura y cierre mandibular, se colocó un Chewy Tube® mientras estaba sentada, perpendicular a las crestas de los molares o donde erupcionará su primer molar. El “mascar” el tubo de masticación fue usado para facilitar el soporte mandibular. Allison estuvo lista para avanzar hacia la alimentación terapéutica. El Chewy Tube® se llenó con Veggie Stix® y se repitió la secuencia. En este punto Allison fue capaz de morder el Chewy Tube® con el soporte impuesto, fue capaz de triturar los Veggie Stix® y deglutir el bolo; por último el Chewy Tube® fue remplazado por los Veggie Stix®; y para facilitarle la masticación se ubicó los Veggie Stix® perpendicular a la encía por donde están o irán los primeros molares, asegurando que solo mordería lo que iba a aplastar con la encía. Una vez más, Allison tuvo éxito con el manejo del bolo al triturarlo en cavidad oral. El uso de actividades y ejercicios de pre – alimentación cuidadosamente seleccionados, le permitió a Allison desarrollar un plan motor para masticar, además, de seguridad y una retroalimentación sensorial positiva. Al ubicar el bolo donde irán los molares, le permitirá a Allison triturar el trozo del alimento, incluso si aún no tiene la movilidad lingual para moverlo. Los objetivos futuros incluyen el desarrollo de la movilidad lingual y los patrones motores para la lateralización de la lengua.

Conclusiones Los niños, como Allison, que presentan retrasos en las habilidades motoras para la alimentación, pueden haber tenido experiencias negativas sensoriales con los alimentos. Si un niño se resiste a comer, se combina con técnicas terapéuticas de alimentación, un programa de pre-alimentación sensoriomotor que podría llevarse a cabo con actividades seleccionadas sensoriomotices orales. Esto le permite al niño desarrollar un plan para una alimentación e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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segura y nutritiva. Una vez que se han adquirido las habilidades motoras orales como pre requisito, las técnicas de exploración sensorial y refuerzos comportamentales, de ser necesario y adecuado, se pueden usar eficazmente para expandir la dieta y aumentar la cantidad de los alimentos.

Referencias Bibliográficas

1. American Speech-Language-Hearing Association. (2009). Roles of speech language pathologists in swallowing and feeding disorders [Technical Report].

Available from www.asha.org/policy 2. Arvedson, J. C., & Brodksy, L. (2001).

Pediatric swallowing and feeding: Assessment and management (2nd ed.).

Albany, NY: Singular.

3. Bahr, D. C. (2001). Oral motor assessment and treatment: Ages and stages. Boston, MA: Allyn & Bacon.

4. Bahr, D. (2010). Nobody ever told me (or my mother) that! Everything from bottles and breathing to healthy speech development. Arlington, TX: Sensory World. 64 5. Beckman, D., Neal, C., Phirsichbaum, J., Stratton, L., Taylor, V., & Ratusnik, D. (2004). Range of movement and strength in oral motor therapy: A retrospective study. Florida Journal of Communication Disorders, 21, 7-14.

6. Fisher, A. G., Murray, E. A., & Bundy, A. C. (1991). Sensory integration: Theory and practice. Philadelphia, PA: F. A. Davis.

7. Gisel, E. G. (1994). Oral-motor skills following sensorimotor intervention in the moderately eatingimpaired child with cerebral palsy. Dysphagia, 9, 180-192.

8. Morris, S. E., & Klein, M. D. (2000). Prefeeding skills: A comprehensive resource for mealtime development. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders.

9. Overland, L. (2010, June). A sensory motor approach to feeding. Professional lecture for Innovative Therapists International, Charleston, SC.

RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

10. Rosenfeld-Johnson, S. (2009). Oral placement therapy for speech clarity and feeding.

Tucson, AZ:Innovative Therapists International.

11. Twachtman-Reilly, J., Amaral, S. C., & Zebrowski, P. P. (2008). Addressing feeding disorders in children on the autistic spectrum in school based settings: Physiological and behavioral issues. Language Speech and Hearing Services in Schools, 39, 261-272.

Artículo recopilado.

Agradecimientos a: TalkTools TM

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ARTÍCULO RECOPILADO CARACTERIZACIÓN TERAPÉUTICA DE PACIENTES CON MALFORMACIONES LABIOPALATINAS THERAPEUTIC CHARACTERIZATION OF PATIENTS WITH LIP AND PALATE MALFORMATIONS MsC. Grethel Cisneros Domínguez Universidad de Ciencias Médicas, Facultad de Estomatología.

Santiago de Cuba, Cuba.

MsC. Betania Castellanos Ortiz Hospital Infantil Sur, Santiago de Cuba, Cuba.

Lázaro Ibrahím Romero García Dra. Carmen María Cisneros Domínguez Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Saturnino Lora Torres”, Santiago de Cuba, Cuba.

Resumen Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 98 pacientes con malformaciones labiopalatinas, atendidos por el equipo multidisciplinario del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba, desde enero del 2000 hasta igual mes del 2009, a fin de caracterizarles desde el punto de vista terapéutico. En la casuística prevalecieron las bandas elásticas como terapéutica ortopédica prequirúrgica (43,4 %). Asimismo, las palatorrafias seguidas de las queilonasorrafias estuvieron en correspondencia con el tipo de malformación y el tiempo establecido. La maloclusión posoperatoria predominó en los tipos de moderado (53,4 %) a severo (28,6 %), asociada a una mayor cantidad de estructuras anatómicas involucradas.

El tratamiento ortodóncico posquirúrgico fue a expensa, mayoritariamente, de la aparatología removible (81,9 %) y estuvo relacionado con la edad de los pacientes tratados..

Palabras claves: malformación labiopalatina, terapéutica ortopédica prequirúrgica, tratamiento ortodóncico posquirúrgico, maloclusión posoperatoria, palatorrafia, queilonasorrafia, equipo multidisciplinario, atención secundaria de salud.

Summary An observational, descriptive and cross-sectional study was carried out in 98 patients with lip and palate malformations, attended by the multidisciplinary team of Southern Children Hospital in Santiago de Cuba, from January 2000 to the same month of 2009, in order to characterize them from the therapeutic point of view. Elastic bandages as presurgical orthopedic therapy (43.4%) prevailed in the case material. Likewise, palatorrhaphies followed by cheilonasorraphies were in correspondence with the type of malformation and the set time. The postoperative malocclusion prevailed in moderate (53.4%) to severe (28.6%) forms, associated with a greater number of anatomical structures involved. In the postoperative orthodontic treatment removable appliances (81.9%) were mainly used and it was related to the age of patients treated..

Key Words: lip and palate malformation, presurgical orthopedic therapy, postoperative orthodontic treatment, postoperative malocclusion, palatorraphy, cheilonasorraphy multidisciplinary team, secondary health care.

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Introducción La fisura labiopalatina ocupa el primer lugar entre las que afectan la cabeza y el cuello; es la única malformación congénita que puede verse, oírse y palparse. Interfiere en el mecanismo respiratorio, la deglución, la articulación de la palabra, la audición y la oclusión dental. Junto con las alteraciones estéticas se compromete el estado afectivo y social del paciente, lo cual provoca, además, un problema económico, debido a lo costoso y prolongado de su tratamiento que comienza desde el momento del nacimiento y se prolonga hasta la adolescencia.1 Los pacientes con labio leporino y paladar hendido deben recibir un tratamiento integral por un equipo multidisciplinario, pues en esta afección intervienen varios factores íntimamente relacionados con el defecto de crecimiento y desarrollo, que si son tratados a tiempo, se evitarán secuelas que afecten tanto el funcionamiento, como el crecimiento y desarrollo físico, emocional, así como social del afectado.2 El ejercicio de la ortodoncia incluye el diagnóstico, prevención, intercepción y tratamiento de todas las formas clínicas de maloclusión y anomalías óseas circundantes; el diseño, aplicación y control de la aparatología terapéutica, así como el cuidado y guía de la dentición y estructuras de soporte, con el fin de obtener y mantener unas relaciones dentoesqueléticas óptimas en equilibrio funcional y estético con las estructuras craneofaciales. Los pacientes con fisuras labiopalatinas no solo presentan alteraciones de las estructuras anatómicas propias de su enfermedad, sino también desviaciones desde el punto de vista oclusivo, que pudieran llegar a constituir alteraciones oclusales severas si no son diagnosticadas y tratadas precozmente; es en la corrección de estas desviaciones anatómicas y funcionales que el ortodoncista juega un papel primordial.3-7 La presencia de un defecto en la forma como la fisura de labio leporino y paladar hendido, trae como consecuencia un desequilibrio funcional en los músculos relacionados con esta imperfección y en las estructuras óseas vecinas; por tanto, resulta importante la rehabilitación del paciente para el correcto funcionamiento,crecimiento y RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

desarrollo, por lo cual su tratamiento debe de ser lo más funcional y biológico posible, para que una vez adquirido este equilibrio con aparatología de ortopedia dentofacial y miofuncional, se mantenga la forma natural. 8 De hecho, la ortopedia funcional no es nada más que una “gimnasia” para la boca, mediante la cual se corrigen todas las anomalías del macizo facial, de las arcadas dentarias, de la deglución y del proceso respiratorio; pero la ortopedia prequirúrgica es la única técnica que corrige anomalías desde el nacimiento, por lo cual no se debe esperar hasta la adolescencia o la adultez para iniciar el tratamiento.7 El objetivo principal es atender al paciente fisurado inmediatamente después de su nacimiento para colaborar con el pediatra en la solución del problema de la alimentación y el proceso respiratorio, en el momento en que se divide la cavidad nasal de la bucal mediante la colocación de una placa estimuladora.

Asimismo, con la ortopedia prequirúrgica se pretende provocar el crecimiento del maxilar mediante la estimulación osteogénica que posibilita, en un período aproximado de 9 meses, cerrar la fisura palatina y, por tanto, la reconstrucción del arco anterior del maxilar superior. El cierre de la fisura se realiza hasta la unión de sus bordes, con el objetivo de asegurar el éxito total de la palatoplastia en una única etapa. Con la reconstrucción del arco anterior se logra el éxito de la queiloplastia, una vez que se restaura el hueso de soporte del cartílago nasal y se proporcionan las condiciones para una estética facial segura.2,8 Con la ortopedia maxilar se normaliza la presión aérea intrabucal, lo cual provoca durante la deglución del lactante, la compresión de aire a través de la trompa de Eustaquio, que evita la otitis, afección muy común en estos pacientes. Además, con la normalización del proceso respiratorio por vía nasal se aumenta la oxigenación sanguínea en el niño.2,8 La misión final consiste en que el paciente con este trastorno, a los 3 años de edad, pueda iniciar su etapa escolar sin que sea objeto de sufrir humillación por su defecto estético o funcional, principalmente en cuanto a su comunicación verbal.9

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Toda anomalía que empeore el aspecto estético de un niño, altera su imagen y afecta su desarrollo en el medio que lo rodea. Solo si se realiza un plan de tratamiento ortodóncico ordenado con la ayuda del equipo multidisciplinario, se podrán obtener resultados satisfactorios en el paciente, pues mejorará tanto su imagen estética como las funciones del organismo y su buen desenvolvimiento en el entorno social.10 El equipo multidisciplinario de atención se propone un esquema general de tratamiento, en el cual por un período de 3 a 6 meses se debe lograr el cierre del labio (queilorrafia) y a los 18 meses se lleva a cabo el cierre del paladar (palatorrafia). Esta cirugía se realiza siempre bajo anestesia general y de forma electiva; además, se considera como urgencia relativa si no ha sido programada su intervención quirúrgica después de los 6 meses de edad.

Por otra parte, en algunas ocasiones se valoran el cierre del labio y el paladar blando al mismo tiempo, en dependencia del estado general del niño y del tipo de fisura, lo cual arroja buenos resultados previa estimulación ortopédica funcional de los hemimaxilares para su alineación, esta intervención terapéutica es realizada por el ortodoncista.

De esta manera se han logrado resultados funcionales altamente satisfactorios, los que a su vez repercuten en la morfología y estética facial. También, como parte del tratamiento ortodóncico desde el nacimiento y durante toda la etapa del plan terapéutico, puede que se necesite usar algún dispositivo ortodóncico dentro o fuera de la boca, así como otros para estimular o controlar algunos centros de crecimiento. Ante estos pacientes, el ortodoncista valorará y decidirá la necesidad del uso de aparatología ortopédica previa o preoperatoria.

Otra actividad importante que realiza el especialista en la etapa de la niñez es el tratamiento posquirúrgico, el cual tiene un enfoque fundamentalmente rehabilitador.

También, en ocasiones, durante la adolescencia se necesita tener interconsultas con la especialidad de prótesis, específicamente en los casos en que falten uno o más dientes desde el nacimiento en la zona de la fisura o en otro lugar.11 Toda la actividad individual del grupo multidisciplinario va dirigida al cuidado integral del paciente, el cual debe estar en un estado RevMOf 2014 Nov-Feb; 5(1):438-475

general óptimo que garantice el éxito del cumplimiento del esquema de tratamiento propuesto.

Métodos Se efectuó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 98 pacientes con malformaciones labiopalatinas, atendidos por el Equipo Multidisciplinario del Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba, desde enero del 2000 hasta igual mes del 2009, a fin de caracterizarles desde el punto de vista terapéutico.

En el estudio se incluyeron los afectados con residencia permanente en la provincia Santiago de Cuba y los que habían recibido tratamiento quirúrgico para la corrección del defecto congénito. Fueron excluidos aquellos pacientes cuyas historias clínicas no aportaban todos los datos necesarios para esta investigación.

Entre las variables analizadas figuraron: tratamiento ortopédico prequirúrgico, tipo de tratamiento ortopédico prequirúrgico, tiempo de tratamiento ortopédico prequirúrgico, tratamiento ortodóncico posquirúrgico y tipo de maloclusión posquirúrgica.

La información se obtuvo del Departamento de Registros Médicos de la Dirección Provincial de Salud y del Departamento de Estadística del Hospital Infantil Sur de la citada provincia.

Para el procesamiento de los datos se calcularon valores promedios e indicadores de dispersión (desviación estándar) como medidas de resumen para variables cuantitativas y los porcentajes para variables cualitativas. Para identificar la asociación estadísticamente significativa entre los criterios de interés se empleó la prueba de Ji al cuadrado de independencia.

Resultados En la tabla 1 se muestra una preponderancia en la realización del tratamiento prequirúrgico para todos los tipos de fisuras estudiadas (84,7 %), con mayor valor porcentual para las fisuras del labio (92,3%), seguidas de las labioalveolopalatinas (89,5%) y, en menor cuantía, las del paladar (71,4%). e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Tabla 1. Pacientes según tratamiento ortopédico prequirúrgico y tipo de malformación congénita

Respecto al tipo de tratamiento prequirúrgico realizado y el tiempo de duración (tabla 2) se halló que las bandas elásticas o capelinas fueron la modalidad más empleada en 43,4% de los pacientes, seguidas de las técnicas combinadas (32,5%) y los dispositivos intraorales (24,1%). El tiempo de duración en 51,8% de los casos fue menor de 3 meses y en solo 19,2% se mantuvo por más de 6 meses.

de los casos, seguida en orden de frecuencia por la ortopédica (11,2%) que consistió en 2 máscaras ortopédicas y 6 mentoneras (instalada en pacientes con malformaciones de mayor complejidad y número de estructuras involucradas). La aparatología fija fue la menos utilizada, solo en 6,6 % de los pacientes con fisura labioalveolopalatina y en 9,5 % de los que presentaron fisura del paladar aislada. En las lesiones labiales (6 casos), solo se utilizó aparatología removible, puesto que los afectados no presentaban maloclusiones severas.

Tabla 4. Pacientes según tratamiento ortodóncico posquirúrgico y tipo de malformación al inicio del seguimiento

Tabla 2. Pacientes según tipo de tratamiento prequirúrgico y tiempo de duración del mismo

Resulta oportuno señalar que a 11 afectados no se les aplicó tratamiento posquirúrgico, debido a su mejoría evolutiva con la terapéutica prequirúrgica y la cirugía practicada posterior a la misma.

Hubo un predominio de las maloclusiones leves que se correspondieron con las fisuras del labio (5 afectados para 83,3%). Tanto las fisuras labioalveolopalatinas como las que implicaron afectación solo del paladar, estimaron los mayores porcentajes de maloclusiones severas, con 53,4% y 28,6%; respectivamente (tabla 3).

En cuanto a los diferentes tipos de tratamiento posquirúrgicos y su relación con la edad promedio (tabla 5) se encontró que esta última al inicio del seguimiento fue de 9,1 años para los aparatos fijos; 6,5 años para los removibles y 5,9 años para la aparatología ortopédica.

Cabe agregar que en 18 pacientes fue necesario realizar cambios en la aparatología durante el proceso de evolución de las correcciones ortodóncicas, con variaciones de ortopédicos a removibles (5 niños), de ortopédicos a fijos (2 afectados) y de removibles a fijos (11 pacientes).

Tabla 5. Pacientes según edad promedio de imposición del tratamiento posquirúrgico al inicio del seguimiento

Discusión Tabla 3. Pacientes según tipo maloclusión posquirúrgica y tipo de malformación

Al analizar la tabla 4 se aprecia que la aparatología removible preponderó en 81,9%

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En esta serie, la decisión y necesidad de realizar el tratamiento ortopédico prequirúrgico se correspondió con las características particulares y con relación a los maxilares, se mantuvo la evaluación de la alineación de la premaxila y el prolabio; sin e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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embargo, otros estudios7,9,12,13 comentan sobre la evaluación, durante los primeros días de nacido, del ancho de la fisura, el grado de acortamiento, la definición de la columela y del philtrum, la asimetría nasal, la protrusión de la premaxila; así como de las condiciones biológicas, sociales y culturales tanto del paciente como de su familia, que han influido en la adhesión al tratamiento.

Vila et al,13 hacen referencia al actuar por parte del ortodoncista, la imposición de tratamientos prequirúrgicos y la evolución satisfactoria en sus pacientes; todo lo cual guarda similitud con las técnicas indicadas y los resultados obtenidos en este trabajo.

Estudios realizados por Grayson et al14,15 en la última década, demuestran los beneficios que se persiguen con la ortopedia prequirúrgica, los cuales se corresponden en cuanto a: 1. Buena estética nasal a largo plazo, mediante la corrección de la malposición de los cartílagos nasales y la base alar en el lado afectado, para alargar la columela.

2. Menor número de procedimientos quirúrgicos en la nariz.

3. Acercar los segmentos maxilares y modelar los tejidos blandos, para disminuir la tensión de las partes blandas, así como favorecer la reparación del labio y la nariz.

4. Obtener una plataforma maxilar estable.

5. Si en el protocolo se incluye la gingivoperiosteoplastia, se espera reducir la necesidad de injertos óseos en la mayoría de los pacientes.

6. Crecimiento sin mayores alteraciones en comparación con los pacientes tratados tradicionalmente.

7. Ahorro para el paciente y la sociedad, debido a la menor implementación de los procedimientos quirúrgicos.

tratamiento de los afectados con estas malformaciones congénitas.

Por su parte, Kerr et al16 y Rey et al17 describen, durante la etapa posquirúrgica, la utilización de aparatología para la corrección del colapso de la bóveda palatina, con el uso de expansores palatinos, los cuales son bien aceptados por los pacientes y no interfieren en la alimentación y el lenguaje. Además, hacen referencia al uso de aparatología miofuncional con resultados satisfactorios en cuanto a la modificación de la oclusión anteroposterior entre las 2 arcadas dentarias y demuestran la acción sobre la musculatura facial y maxilar, lo que provoca la inducción de cambios sobre el maxilar, la mandíbula, así como la fosa glenoidea. Entre los aparatos más indicados mencionan el Frankel tipo III; en esta serie se empleó este tipo de aparatología removible funcional, tal como indican dichos autores.

Sánchez et al,18 refieren que el tratamiento ortopédico secundario se debe iniciar a partir de los 4 años de edad y con esto, la regularización del maxilar se conseguirá en un año; también sugieren que en la mayoría de los casos se puede prescindir de la ortopedia prequirúrgica. Las aseveraciones anteriores coinciden con los resultados del presente estudio, referentes al tratamiento ortopédico posquirúrgico.

Es de vital importancia tratar oportuna y adecuadamente a estos pacientes, lo cual ayuda enormemente al cuidado de su salud, orientado hacia el fomento del desarrollo normal desde la infancia hasta la edad adulta, y aunque se considere un tratamiento a largo plazo, existen evidencias de que puede devolverle al afectado mejoras desde los puntos de vista físico,

emocional e intelectual.

Pudo apreciarse en esta casuística, que aunque no se utilizó la ortopedia prequirúrgica tipo Grayson tal y como la describe este autor, el servicio sí cumplió con los principios de tratamiento referidos, pues se valió de recursos propios que permitieron alcanzar similares beneficios a los ofrecidos por el citado investigador.

La clasificación expuesta anteriormente sobre los tipos de maloclusiones coincide con la referida por Estrada et al12 y a la vez constituye el marco metodológico referencial implementado por los profesionales del servicio multidisciplinario de especialistas que laboran en el Hospital Pediátrico Docente Sur de Santiago de Cuba, para el

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Referencias Bibliográficas 1. Uribe Querol E. ¿Qué sabe usted acerca de... malformaciones congénitas? Rev Mex Cienc Farmac. 2008 [citado 23 May 2010];39(2). Disponible en: http://www.redalyc .org/pdf/579/57939207.pdf 2. Friedmann J. Labio y paladar hendido. 4ta Reunión anual AMOM. Río de Janeiro Asociación Brasileña de Ortopedia Maxilar;1999.

3. Santi de Modano J di, Vázquez VB. Maloclusión Clase I. Definición, clasificación, características clínicas y tratamiento. [citado 23 May 2010] 4. Strang RHW, Thompson WM. Textbook of Orthodontia. 4th. Philadelphia: Lea & Febiger; 1958. p. 661.

5. Andrews LF. The six keys to normal occlusion Am J Orthod. 1972;62(3):296-309.

6. Canut JA. Ortodoncia Clínica. Barcelona: Masson-Salvat; 1992.

7. Graber T, Swain B. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1992.

8. Garmendía Hernández G, Felipe Garmendía AM, Vila Morales D. Propuesta de una metodología de tratamiento en la atención multidisciplinaria del paciente fisurado labioalveolo-palatino. Rev Cubana Estomatol. 2010 [citado 23 Ago 2012];47(2).

9. Monserat Soto ER. Paladar hendido. Tratamiento quirúrgico. Reporte de un caso. Acta Odontol Venez. 2002 [citado 23 mayo 2010];40(3).Disponible en: http://www. scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0001-63652002000300008&script=sci_arttext 10. Ford A. Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas. Rev Med Clin. 2004 [citado 23 Ago 2012];15(1):3-11 11. Vila Morales D. Presentación de una nueva clasificación integradora de las malformaciones craneofaciales. Rev Habanera de Ciencias Médicas. 2006 [citado 23 Ago 2012];5(3).

12. Estrada Sarmiento M, Espinosa Fonseca R, Pérez Perdomo E. Resultados del tratamiento multidisciplinario del labio y paladar figurado unilateral (*). Acta odontol Venez. 2007 [citado 3 Sep 2011];45(4).

13. Vila Morales D, Leyva Mastrapa T, Alonso Fernández L, Sánchez Cabrales E, Lazo Montero JC. Equipo cubano interdisciplinario de cirugía craneofacial en pediatría.

Resultados de un quinquenio. Rev Cubana Estomatol. 2010 [citado 3 Sep 2011];47(1).

14. Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1999;36(6):486-98.

15. Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar orthopedic molding in primary correction of the nose, lip, and alveolus of infants born with unilateral and bilateral cleft. Cleft Palate Craniofac J. 2008;38(3):193-8.

16. Kerr WJ, Miller S, Dawber JE. Class III malocclusion: surgery or orthodontics? Br J Orthod.

1992;19(1):21-4.

17. Rey D, Gómez DF, Correa ID. Perspectivas de diagnóstico y tratamiento ortodóncico para asimetrías faciales. Parte I. Rev Iberoamericana Ortod. 2000;19(1):39-51.

18. Sánchez MS, Domínguez N, Rodríguez EE, Cassa R. Tracción asimétrica con máscara facial. Su utilización en problemas de lábio y paladar fisurado. Visión Dent@l (México).

2005;1(5):53-6.

Agradecimientos a: MEDISAN 2013; 17(9):5018.

Cuba

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos 1. Informes de investigación científica:

4. Otros:

Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc.

2. Caso clínico: Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

Estilo de redacción

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

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Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

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Organización general

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract): Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras.

Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

8. Conclusiones: Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título.

(5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio.

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9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

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Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales

histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

 Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo.  En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación).  El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas.  El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

o

o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002).

Lingüística e interdisciplinariedad.

Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard.

Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.

Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”.

Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145.

Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha).

Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión

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Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte.

Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío.

Se deben evitar las abreviaturas.

Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés.

Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores.

Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez.

Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por

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primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles.

Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto.

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