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eaning ciência • cuidado • suporte

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Envelhecimento Gravidez na adolescência Constipação

Novos rumos disfunção erétil e câncer de próstata 01 CapaMeaning02.indd 3

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Duas palavras vieram em minha mente, quando pensei no tom a mais, que é necessário um profissional de saúde alcançar, além do conhecimento e da formação: compaixão, que no Aurélio, quer dizer:” sentimento de amor intenso pelo outro; identificação com a sua condição, com a sua dor; agir com fraternidade em função da identificação com o sofrimento do outro. Sentimento que leva à ação de apoio, de ajuda, para que o outro supere a condição que o infelicita.” E a palavra cuidar, que tem várias acepções, que lhe vinculam a significações de caráter emocional, nitidamente associado à solicitude para com o outro, à atenção, vigilância e preocupação. Tão intensa e profunda é a etimologia da palavra cuidar, que em uma revisão de enfermagem, Kyle aborda o cuidar, associado à ética e a moral, onde postula-se que o respeito pelas pessoas é a base de toda relação de cuidado e também refere-se à generosidade, que é a virtude humana, a disposição adquirida de fazer o bem. Como testemunho disso, a medicina vem se desenvolvendo e trazendo à tona, tecnologia, mas penando para não se afastar definitivamente do caráter humano, que é o objeto e a essência de sua prática. Todos se mobilizam para oferecer cuidados e humanização, mas se esquecem de focar no que é realmente eficaz e eficiente para o paciente e seus familiares e para todos nós, que padeceremos de algum mal: o cuidar do outro, aliviar o sofrimento, ser tratado com dignidade. Nessa ocasião, tivemos a honra de receber no Brasil, o Prof Dr. Eduardo Bruera, uma das maiores autoridades em oncologia e cuidados paliativos, mas antes de tudo, um cientista humano, alguém que se dedica a descobrir cada vez mais, como aliviar o sofrimento alheio. Dr. Bruera veio ao Brasil para conferências no dia mundial dos cuidados paliativos, celebrado em mais de 70 países ao mesmo tempo, a convite da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, no último dia 11 de outubro.Um exemplo de profissional e ser humano. Nessa edição da Meaning, lançamos a coluna “O mundo pode ser mudado?”, onde o psicólogo Gilberto Picosque, aborda de maneira profunda e sensível, questões referentes à atual condição humana, convidando o leitor a compor sua reflexão pessoal, a partir das respostas a quatro perguntas padrão que serão dirigidas a participantes da vida neste nosso mundo. Temas importantes como o de capa; câncer de próstata e disfunção erétil, envelhecimento saudável, nutrição, terapias complementares, arte e música, gravidez na adolescência, bioética e muitos outros são abordados nessa edição. Nesse mundo de hoje, fica uma reflexão aos leitores. Como dizia Comte- Sponville: “O bem não é para se contemplar e sim, para se fazer”. Que todos nós, possamos dedicar ao menos, um minuto de nosso tempo por dia para fazer o bem ao próximo. Boa Leitura!!

Ana Georgia Cavalcanti de Melo Publisher

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Colaborador Científico Internacional William Breitbart Professor e Chefe do Depto de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Editor Chefe Palliative& Suppportive Care Journal Presidente da International Psycho-Oncology Society NY-EUA

Sexualidade Carmita Abdo Profa. Doutora Departamento de Psiquiatria FMUSP

Oncologia André Márcio Murad Professor Adjunto Doutor Coordenador do Serviço de Oncologia Hospital das Clínicas UF-MG

Caio Rosenthal Infectologista do Hospital Emílio Ribas Hospital Israelita Albert Einstein - SP

Antonio Carlos Buzaid Chefe do Setor de Oncologia Hospital Sírio Libanês - SP

Doenças Crônico-Evolutivas Acary Souza Bulle de Oliveira Prof. Doutor em Neurologia UNIFESP

Saúde da Mulher José Aristodemo Pinotti Prof. Emérito FMUSP Jorge Souen Prof. Doutor em Ginecologia da FMUSP

Antonio Sérgio Petrilli Prof. Adjunto Livre Docente /UNIFESP Doutor em Pediatria e Ciências Aplicadas/UNIFESP Superintendente Geral IOP/GRAAC - SP Artur Malzyner Oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Chefe do Serviço de Oncologia Hospital Brigadeiro - SP Jacques Tabacof Hematologista e Oncologista Clínico Centro Paulista de Oncologia - CPO Programa Einstein de Oncologia -SP Nise Hitomi Yamaguchi Oncologista e Imunologista Doutora em Pneumonologia-FMUSP Editora Chefe Revista da Soc. Bras.Cancerologia Representante do Ministro da Sáude em São Paulo Ricardo Caponero Oncologista - FMUSP Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Brigadeiro, Hospital Edmundo Vasconcelos, Hospital Nove de Julho, Hospital Santa Helena Clínica de Oncologia Médica - SP Presidente Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Vicente Odone Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP

Cirurgia Angelita Habr- Gama Profa. Emérita FMUSP Fisioterapia Yeda Capovilla Bellia Fisioterapeuta - FMUSP Especialista em Terapia da Mão - FMUSP Membro da Sociedade Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo Nutrição Márcia Terra Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica do HC FMUSP e Membro da ADA American Dietetic Association Bioética Pe. Leo Pessini Professor Doutor em Bioética, Camiliano, Coordenador do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética - Centro Univesitário São Camilo-SP Vice - Presidente Sociedade Brasileira de Bioética Representante Brasileiro na Diretoria da International Association of Bioethics Nutrologia Vania Assaly Doutora em Nutrologia FMUSP

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disfunção erétil e câncer de próstata

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11 de outubro: Dia Mundial de Cuidados Paliativos

ABCP traz ao Brasil, Eduardo Bruera, uma das mais conceituadas autoridades do mundo em Cuidados Paliativos

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Evento colocou em debate o controle da dor, o alívio dos sintomas e a qualidade de vida para os pacientes de doenças crônico-evolutivas

nualmente, em outubro, celebra-se o Dia Mundial de Cuidados Paliativos. Tratase de uma iniciativa do World Hospice and Palliative Care Day já consagrada em mais de 70 países. Neste ano, em 11 de outubro, no Hotel Renaissance, em São Paulo, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) realiza mais um importante evento para celebrar a data, com renomados profissionais do país e ilustre convidado internacional: Dr. Eduardo Bruera, Professor e Chair do Departamento de Cuidados Paliativos e Reabilitação do MD Anderson Cancer Center, dos Estados Unidos, uma das mais conceituadas autoridades nesta área. Nesse ano, a ABCP programou, com a coordenação do oncologista clínico, Dr. Ricardo Caponero, atual presidente, e da Dra. Ana Georgia Cavalcanti de Melo, o evento mundial em São Paulo, que tem inscrições gratuitas e conta com mais de 500 inscritos e também no Rio de Janeiro, com a coordenação do Dr. Dante Pagnoncelli

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Pesquisadores desenvolvem vacina contra tipo de câncer de mama Pesquisadores norte-americanos acreditam ter desenvolvido uma potencial vacina contra um tipo de câncer de mama, de acordo com um estudo publicado na revista médica Cancer Research. A equipe, da Wayne State University, testou com sucesso o medicamento em ratos com tumores malignos de mama causados por um excesso da proteína HER2. Em células normais de tecido mamário, essa proteína é encontrada em baixas concentrações. Os tumores causados pelo excesso da HER2 são caracterizados por sua agressividade. Fonte: O Estado de São Paulo

Terapia de células-tronco chinesa causa polêmica Daniela Bortman perdeu os movimentos de braços, pernas e tronco em um acidente de carro em abril de 2006, com apenas 23 anos. Em setembro de 2008, ela viajou a Pequim, na China, para tentar uma terapia com células-tronco. Cerca de 24 horas após a cirurgia, a paciente já podia mover o punho esquerdo. Apesar dos resultados excepcionais, a técnica tem provocado polêmica: consiste no transplante de células gliais olfativas extraídas de fetos abortados, já que o aborto é permitido na China. Diversos países ao redor do mundo, entre eles o Brasil, trabalham em pesquisas com células-tronco. Entretando, com exceção da China, em nenhum deles os estudos já chegaram à chamada fase clínica, ou seja, em humanos. Apesar da polêmica, um vídeo feito por um amigo de Daniela, Raphael Danielli, de 24 anos, mostra um jovem andando pelo hospital. Consta que esse mesmo paciente, dois anos atrás, não era capaz de dar três passos. A vereadora Mara Gabrilli (PSDB), 40, que ficou tetraplégica há 14 anos em um acidente de carro, tentou fazê-la desistir da idéia. “As pessoas acham que não têm nada a perder, mas têm”, afirma. Ela conheceu Daniela por meio de amigos em comum. “Torço por ela, mas vou esperar as pesquisas brasileiras avançarem”. Fonte: Folha de São Paulo

CPTM equipa estações com assentos para obesos A Companhia Paulista de Trens Metropolitanos (CPTM) reservará assentos especiais para passageiros obesos em suas estações. A medida atende à Lei Estadual 12.225, que determina a reserva de, no mínimo, duas poltronas especiais para pessoas acima do peso em transportes públicos, cinemas, teatros e casas de espetáculos. Nove estações já estão equipadas com os assentos especiais, capazes de suportar mais de 200 quilos: Primavera-Interlagos e Grajaú (Linha 9 Osasco-Grajaú); USP Leste, Comendador Ermelino, Jardim Helena, Itaim Paulista e Jardim Romano (Linha 12 BrásCalmon Vianna); além das estações Autódromo e Jurubatuba, que desde março disponibilizam os assentos. Dentro dos trens, a orientação é que os bancos cinzas, normalmente utilizados por idosos, gestantes ou deficientes físicos, também possam ser usados por obesos. Fonte: Jornal da Tarde

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Roupas com listras verticais agora ‘engordam’

Mais dois pontos para o café... Antes associado a problemas de pressão arterial e estresse, por exemplo, agora o café pode passar de vilão a herói. Uma pesquisa realizada pela Universidade de Catania, na Itália, indica que o consumo da bebida, aliado a terapias de reposição hormonal, pode diminuir o risco de diabetes, doença cardiovascular e câncer de mama em mulheres na pós-menopausa. Outro estudo, agora realizado no Japão, analisou cerca de 54 mil mulheres entre 40 e 69 anos, durante uma década e meia. Desse grupo pesquisado, 117 mulheres desenvolveram câncer de útero. Após uma detalhada análise dos dados, os cientistas descobriram que o grupo que tomou mais de três xícaras de café diariamente tinha 60% menos chance de desenvolver a doença, se comparado àquele que tomava a bebidas menos de duas vezes por semana. Ambos os estudos apontam que os benefícios seriam causados pela capacidade que a bebida tem de baixar os níveis de insulina no sangue. Fonte: UOL Corpo e Saúde

Algumas pesquisas chamam a atenção pelo inusitado. Uma equipe de pesquisadores da Universidade de York, na Inglaterra, analisou 200 pares de fotos para chegar à conclusão: roupas com listras verticais criam a ilusão de um corpo mais volumoso. O achado contraria a crença popular de que esse tipo de estampa afina a silhueta. Exibindo fotos de mulheres com peças de listras verticais e horizontais, os cientistas pediram que voluntários indicassem qual imagem mostrava uma figura mais magra. O resultado confirma um estudo esquecido no tempo, realizado pelo alemão Hermman von Helmholtz em 1860. Na época, Helmholtz chegou a escrever um livro para dizer às mulheres que usassem peças com listras horizontais porque as fazia parecer mais altas. No que essa descoberta pode ajudar a humanidade, ainda não se sabe... Fonte: The Times

Brasil é o segundo no ranking mundial de câncer de laringe Quem permanece rouco por mais de duas semanas deve procurar imediatamente um médico. O Brasil ostenta um nada honroso segundo lugar em número de casos de câncer de laringe no mundo, com 15 mil novos casos por ano, atrás apenas da Espanha. Além da rouquidão, os principais sintomas que devem ser observados são dor na garganta, sensação de ter um caroço na garganta, disfagia (dificuldade para engolir) e dispnéia (dificuldade para respirar ou falta de ar). Para evitar a doença, a melhor maneira é evitar cigarro e bebida em excesso. Mas há outras dicas que podem ajudar a conservar as cordas vocais, como beber bastante água, de dois a três litros por dia, em doses distribuídas ao longo do dia. A medida, ensinam os fonoaudiólogos, ajuda a manter as cordas vocais lubrificadas. Fonte: Folha de São Paulo

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Constipação Intestinal Crônica: Abordagem diagnóstica e terapêutica José Marcio Neves Jorge

Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic Florida

constipação intestinal é um dos sintomas mais frequentes na prática diária de qualquer especialidade, como queixa principal ou secundária, constando como 60% das queixas em consultórios de gastroenterologia. Apesar de sua alta prevalência, a constipação intestinal persiste como um desafio do ponto de vista de diagnóstico e de tratamento. Vários fatores concorrem para esta dificuldade. Primeiro, o conceito de constipação varia consideravelmente entre pacientes e profissionais envolvidos, o que em parte explica a grande variação entre casuísticas, estudos epidemiológicos e resultados terapêuticos. Segundo, a constipação representa uma condição de causa multifatorial e complexa, com o freqüente envolvimento de fatores dietéticos, psicológicos, culturais e comportamentais. Finalmente, a constipação é ainda cercada por preconceitos e tabus que dificultam a avaliação objetiva do quadro e determinam a automedicação, nem sempre inócua, ou até mesmo um tratamento mais agressivo pelo médico, por vezes sem uma avaliação prévia mais criteriosa. A exteriorização do sintoma pelo paciente é também subjetiva e complexa. Nesse sentido, a uniformidade na conceituação, a exclusão de causas orgânicas intestinais e extra-intestinais e a caracterização da gravidade através da avaliação da resposta ao tratamento inicial são etapas fundamentais da abordagem. Quando o indivíduo se autodefine como constipado, a prevalência deste sintoma na população em geral atinge 17% e quando a definição mais frequentemente empregada por médicos e epidemiologistas, a frequência menor que do que três evacuações por semana, é considerada, a prevalência da constipação intestinal reduz-se para 2%. A necessidade de uma definição mais específica e completa da constipação intestinal idiopática crônica levou à elaboração da chamada definição operacional ou critérios de Roma. Esta definição, que tem recebido grande aceitação na literatura, encontra-se em sua terceira revisão (Critérios de Roma III), e inclui: 1-Presença de duas ou mais das seguintes queixas, por período de seis meses, na ausência de laxativos: a) esforço em pelo menos 25% das evacuações;

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b) sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das evacuações; c) fezes endurecidas ou cíbalos em pelo menos 25% das evacuações; d) necessidade de uso de manobras digitais para o esvaziamento do reto em pelo menos 25% das evacuações; e e)frequência menor do que três evacuações por semana; ou então, 2- a presença isolada de uma média de duas ou menos evacuações por semana. A exclusão de causas orgânicas intestinais e sistêmicas é etapa crucial antes de se iniciar a investigação funcional dos pacientes com distúrbios da defecação. O enema opaco e/ou a colonoscopia estão indicados nesta etapa inicial, a qual pode incluir outros exames laboratoriais específicos quando necessários. Além de hábitos inadequados, inúmeros medicamentos, incluindo antipressivos, analgésicos, diuréticos, quimioterápicos e doenças sistêmicas, como o hipotireoidismo e neuropatias, A seguir, institui-se um esquema terapêutico inicial, o qual inclui uma avaliação mais detalhada dos sintomas sob forma de um diário, orientação dietética, e quando indicado, a avaliação psicológica. A suplementação de fibras e líquidos na dieta, e os exercícios físicos são úteis, podendo melhorar ou mesmo corrigir o sintoma. Uma vez que o sintoma de constipação é de difícil caracterização e quantificação, o que se preconiza atualmente é o acompanhamento através de diário, no qual o paciente anota a freqüência evacuatória, e possíveis fatores relacionados, como dieta, medicamentos, bem como sintomas relacionados, como distensão abdominal e dor. A prescrição de laxantes deve ser criteriosa, dando-se preferência a agentes hidrofílicos como a lactulose, evitando-se agentes catárticos ou irritantes de efeito imediato. Antes de prosseguir com qualquer medida terapêutica mais agressiva os pacientes deverão ser submetidos à investigação funcional. Consequentemente, ao ser encaminhado ao laboratório de fisiologia do cólon, reto e ânus, o paciente é portador de um distúrbio idiopático ou essencial, considerado refratário, por não responder às medidas terapêuticas iniciais.

INVESTIGAÇÃO FUNCIONAL Embora a fisiologia do cólon, reto, ânus tenha recebido grande atenção da literatura, muitos serviços ainda não estão equipados para esta investigação, que inclui vários exames, destacando-se na investigação da constipação intestinal idiopática, o tempo de trânsito colônico, a manometria anorretal, e a defecografia. O recente avanço desta

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metodologia permitiu nova perspectiva de abordagens diagnóstica e terapêutica. Além disto, devido à natureza complexa e multifatorial dos distúrbios colorretais e do assoalho pélvico que podem levar ao sintoma de constipação intestinal, a abordagem multidisciplinar, incluindo a participação de gastroenterologistas, coloproctologistas, uroginecologistas, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, é frequentemente necessária, para que todos os aspectos envolvidos sejam avaliados de forma adequada.

TEMPO DE TRÂNSITO COLÔNICO A medida do tempo de trânsito colônico representa forma de abordagem inicial prática e objetiva da frequência das evacuações. O método mais simples e de fácil interpretação requer a ingestão de marcadores radiopacos incluídos em uma cápsula de gelatina. A eventual estase de marcadores ao longo do cólon pode ser avaliada através da quantificação dos mesmos em radiografias simples de abdômen. O tempo de trânsito colônico normal envolve a eliminação de pelo menos 80% dos marcadores no 5o dia de estudo. O tempo de trânsito colônico total em indivíduos hígidos é de aproximadamente 37 hs, sendo um pouco mais prolongado no sexo feminino (41 hs) do que no sexo masculino (32 hs). O estudo do tempo de trânsito permite a conversão de sintomas subjetivos e complexos em uma medida objetiva, diferenciando pacientes realmente constipados de pacientes insatisfeitos. Nos pacientes com constipação idiopática, este exame permite a diferenciação de dois principais padrões de constipação idiopática: a inércia colônica, distúrbio difuso de motilidade caracterizado por uma estase de marcadores ao longo do cólon, e a obstrução funcional distal, quando após trânsito normal nos cólons direito e esquerdo, ocorre acúmulo de marcadores no retossigmóide devido a distúrbio isolado de esvaziamento do reto.

MANOMETRIA ANORRETAL A manometria convencional permite a medida das pressões de repouso e de contração voluntária do canal anal, assim como do comprimento do canal anal. Esta avaliação é útil não apenas na investigação da incontinência anal e constipação idiopática, mas também como parte do planejamento cirúrgico de operações abdominais e orificiais. A manometria também permite, através do acoplamento na extremidade do catéter de um balão, a pesquisa do reflexo inibitório reto-anal, e o limiar de sensibilidade, capacidade e complacência retais. Exceto pela pesquisa do reflexo retoanal, estes estudos não são estritamente diagnósticos, mas analisados em conjunto, permitem melhor compreensão dos

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mecanismos envolvendo a constipação intestinal. O reflexo inibitório retoanal é caracterizado por leve contração reflexa do esfíncter anal externo seguida de relaxamento do esfíncter anal interno após introdução de pequenas quantidades de ar em um balão intrarretal. Pacientes com doença de Hirschsprung e doença de Chagas, devido à denervação congênita ou adquirida do reto, apresentam o reflexo inibitório anorretal ausente, e assim para estas doenças, a manometria assume importância diagnóstica. A sensibilidade do reto é avaliada através da percepção pelo paciente de volume de ar ou água injetado em um balão intra-retal. Distúrbios do sistema nervoso central e periférico podem afetar a sensação de plenitude retal e consequentemente ocasionar impactação fecal e incontinência anal paradoxal. A capacidade do reto é avaliada através da medida do volume capaz de induzir a vontade imperiosa de evacuar, que normalmente oscila entre 100 a 250 ml. Indivíduos jovens e constipados tendem a ter retos de maior capacidade do que idosos e incontinentes. Caso a defecação necessite ser postergada, o conteúdo fecal precisa ser acomodado no interior do reto. Este retardo na chamada à defecação é possível através do mecanismo da complacência retal. Em pacientes constipados com distúrbio de esvaziamento do reto a complacência do reto encontra-se em geral muito elevada.

DEFECOGRAFIA A defecografia é o estudo da dinâmica da evacuação. Após a introdução de contraste de consistência semelhante à das fezes no reto, o paciente é colocado na posição sentada em uma cadeira especialmente designada e então é solicitado a evacuar a pasta baritada. A avaliação pode ser feita através de radiografias laterais da pelve ou do vídeo. Várias alterações morfológicas do retossigmóide e canal anal presentes durante a evacuação e que podem estar envolvidas na etiologia da constipação intestinal, podem ser atualmente diagnosticadas. Entre elas, destacam-se síndrome da contração paradoxal do músculo puborretal, retocele, sigmoidocele, enterocele, intussuscepção retoanal, e síndrome do períneo descido,.

TRATAMENTO CONSERVADOR A grande maioria dos doentes com constipação idiopática pode ser tratada clinicamente com medidas conservadoras que incluem a reeducação do hábito intestinal através de orientação dietética, uso de laxativos e clisteres (lavagens) programados, estímulo à atividade física e à ava-

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liação psicológica. A orientação dietética visa à correção da ingestão de fibras (30g/dia), o que frequentemente requer a adição de um suplemento de fibra como o farelo de trigo e a ingestão de líquidos. Entre as propriedades da fibra incluem-se a de reter a água, desenvolver a flora intestinal e formar maior volume de massa fecal, de consistência mais, facilitando assim o trânsito através do cólon e a expulsão pelo reto. A ingestão de fibras deve ser aumentada gradualmente para evitar ou minimizar a distensão abdominal associada com esses agentes. O efeito benéfico do exercício físico na regularização do hábito intestinal está relacionado vários fatores, incluindo a diminuição do transito intestinal e a potencialização do efeito da prensa abdominal. A avaliação psicológica é uma etapa de extrema importância na constipação intestinal crônica, uma vez que frequentemente a chamada tríade neurótica, caracterizada por hipocondria, depressão e histeria é identificada quando uma avaliação objetiva, o MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) é empregada. A regularização do hábito intestinal pode envolver medidas mais agressivas, como lavagens intestinais e desimpactação manual em alguns casos mais graves, entretanto, na grande maioria dos casos o uso de laxantes e de enemas programados é suficiente. Os laxativos mais indicados são os formadores de volume, uma vez que o emprego de outros agentes, principalmente os laxantes estimulantes, tais como senna, cascara sagrada e fenolftaleína, pode levar a complicações como a destruição do plexo mioentérico e o cólon catártico. O regime programado de enemas pode auxiliar o paciente a esvaziar o cólon em intervalos regulares, por exemplo, cada manhã após o desjejum. Novos medicamentos para estimular os movimentos peristálticos do colón, ainda com resultados controversos e utilizados em muitos estudos em andamento, incluem os grupos dos procinéticos e dos probióticos.

BIOFEEDBACK Essencialmente o biofeedback consiste em um método de treinamento da mente para o controle de funções somáticas, tendo sido incluído no tratamento de várias condições como hipertensão arterial, cefaléia e dor. Mais recentemente o biofeedback tem sido aplicado a coloproctologia, no tratamento de condições clínicas muito comuns, tais como constipação intestinal, incontinência anal e dor anorretal. O conceito básico inclui um sensor conectado a um transdutor para a monitorização da atividade esfincteriana. A resposta do esfíncter anal externo é mostrada ao paciente através de

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A constipação representa uma condição de causa multifatorial e complexa, com o frequente envolvimento de fatores dietéticos,psicológicos, culturais e comportamentais. alterações de pressão, quando o método é aplicado à manometria, ou alterações da atividade mioelétrica, quando se usa a eletromiografia. Durante as sessões, procura-se estabelecer metas progressivas, e com isso encorajar o paciente para melhorar a sua atividade contrátil esfincteriana, que gradualmente se torna automática. A seleção criteriosa dos pacientes é essencial para a obtenção de uma boa resposta terapêutica. Entre os critérios destacam-se a motivação, a habilidade de entender instruções, alguma preservação da sensibilidade retal e a habilidade de contrair o esfíncter externo do ânus voluntariamente. Na constipação intestinal relacionada à contração paradoxal do músculo puborretal, o biofeedback apresenta índices de sucesso, caracterizados pelo aparecimento de evacuações espontâneas e redução do uso de enemas e laxativos, de aproximadamente 89%.

TRATAMENTO CIRÚRGICO Com o aperfeiçoamento dos métodos de investigação funcional do cólon, reto e ânus, tornou-se possível diagnosticar e tratar distúrbios específicos que podem determinar o sintoma de constipação intestinal. Através da investigação funcional acima descrita, é possível chegar a um diagnóstico etiológico final em 60 a 75% dos casos, o qual inclui distúrbios como inércia colônica, contração paradoxal do músculo puborretal, retocele, intussuscepção retoanal e sigmoidocele

INÉRCIA COLÔNICA A inércia colônica representa um distúrbio de motilidade generalizado do cólon, que acomete, em sua forma típica, mulheres jovens, com constipação incapacitante, refratária a laxativos e enemas. Sua etiopatogenia permane-

ce obscura; embora a lesão do plexo mioentérico do cólon seja frequentemente observada nestes pacientes, não está claro se esta lesão é primária ou secundária ao uso crônico de laxantes. O método de estudo do tempo de trânsito colônico provê a confirmação objetiva desta entidade ao demonstrar a estase dos marcadores ao longo do cólon, principalmente no cólon direito. Os pacientes com inércia colônica, entretanto, na maioria das vezes respondem mal ao tratamento conservador e podem requerer tratamento cirúrgico. Essa decisão deve ser tomada com base nos seguintes critérios: gravidade clínica da condição, caracterizada por constipação refratária e incapacitante; confirmação objetiva da gravidade da constipação através da evidência de tempo de trânsito colônico prolongado; exclusão de causas retais de obstrução à defecação, como a síndrome da contração paradoxal do músculo publorretal e retocele; exclusão de acometimento concomitante do trato digestivo alto e avaliação psicológica. A operação de escolha é a colectomia total a ileorretoanastomose, com resultados satisfatórios na literatura em torno de 80 a 90%. A morbidade está relacionada principalmente à incidência de suboclusão intestinal pós-operatória, que pode atingir índices de 40%. À medida que exames como o tempo de trânsito de delgado, defecografia, eletromiografia e manometria anorretal passaram a ser incluídos na investigação da inércia colônica, os resultados tornaram-se mais animadores.

SÍNDROME DA CONTRAÇÃO PARADOXAL DO PUBORRETAL O anismo se deve à ausência do relaxamento do músculo puborretal durante a evacuação. Assim, durante

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o esforço evacuatório e o ângulo anorretal não se abre, e portanto o paciente apresenta dificuldade ou mesmo incapacidade total de evacuar o conteúdo do reto. A etiologia desta entidade permanece desconhecida, porém distúrbios psicológicos assim como processos inflamatórios anorretais ou pélvicos têm sido apontados como desencadeantes. O tratamento de escolha da síndrome de contração paradoxal do músculo puborretal é o retreinamento esfincteriano ou biofeedback. Nos casos de síndrome de contração paradoxal do puborretal refratários ao biofeedback, a aplicação da toxina botulínica representa o tratamento de escolha. Embora de efeito transitório, este tratamento pode aliviar os sintomas em 70-80% dos casos, porém ainda são motivos de estudos a dose adequada e os sítios de aplicação (bilateral ou posterior) no músculo puborretal. A retocele, herniação da parede do reto, pode constituir um mero achado cinedefecográfico ou ser o fator causal da constipação. Nesta última situação, a defecografia irá demonstrar retocele de dimensões maiores e com esvaziamento retardado ou mesmo nulo. Dessa forma, a decisão terapêutica deve se basear no quadro clínico associado à interpretação criteriosa do esvaziamento retal. O tratamento consiste no reforço do septo retovaginal através do imbricamento de suas camadas musculares, por via transvaginal ou transrretal, com melhora dos sintomas em 80-90%23. Assim como nos demais distúrbios da defecação diagnosticados pela defecografia, a intussuscepção retoanal ou prolapso interno do reto pode constituir achado incidental ou representar a causa do sintoma de constipação. Nos casos de sintomatologia refratária ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A retopexia, associada à retosigmoidectomia tem sido apontada como o procedimento de escolha para este grupo restrito de pacientes. A sigmoidocele, constitue junto à enterocele, herniação de alça intestinal, no caso o sigmóide, no fundo de saco de Douglas. Baseando-se nos achados defecográficos, recentemente a sigmoidocele pode ser classificada em três diferentes graus, de acordo com o nível de descida do sigmóide na pelve durante o esforço evacuatório. Além da estase que ocorre no segmento intestinal herniado em casos mais avançados, nas sigmoidoceles de II e III grau, o esvaziamento retal encontrase também retardado, e nestes casos o tratamento cirúrgico, a sigmoidectomia, é o tratamento de escolha. A síndrome da descida excessiva do períneo por constituir na fraqueza do assoalho pélvico possui tratamento essencialmente conservador, consistindo em suplementação de fibras à dieta, orientação e re-educação do hábito evacuatório e exercícios físicos.

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CONCLUSÕES: Com o aperfeiçoamento dos métodos de investigação funcional do cólon, reto e ânus, tornou-se possível diagnosticar e tratar seletivamente os vários distúrbios que podem determinar o sintoma de constipação, até então conhecida como “idiopática” ou “essencial”. Com o auxílio dos métodos de avaliação funcional é possível atualmente chegar a um diagnóstico final em 75% dos casos de constipação intestinal. É possível que pelo menos parte dos 25% dos pacientes que permanecem sem diagnostico final representem situações de insatisfação com o hábito intestinal (constipação factícia) ou de sintomas intermitentes ou relacionados a distúrbios psicológicos. Portanto, a interpretação criteriosa dos diversos métodos de fisiologia anorretal permite, associada à abordagem terapêutica multidisciplinar, novas perspectivas de abordagem para um sintoma que apesar de comum, é por vezes incapacitante, e ainda desfiador na prática clínica diária.

BIBLIOGRAFIA

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CIÊNCIA PARA UMA VIDA MELHOR

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As mãos invisiveis

que tecem o mercado Dr. Ricardo Caponero Oncologista Clínico do HospitalIsraelita Albert Einstein, Hospital Brigadeiro e Hospital Edmundo Vasconcelos - SP

á uma grande movimentação para reduzir custos em saúde. Embora este seja, sem dúvida, um fim louvável, os meios para atingir esse objetivo nem sempre são tão esplendorosos. Uma observação mais atenta mostra claramente uma profusão de medidas tentando fazer com que os enfermos não tenham acesso às mais novas tecnologias e medicamentos na área da saúde. As mãos invisíveis que tecem o mercado na área da saúde têm agido em várias frentes.

AS PESQUISAS CLÍNICAS Em abril deste ano jornais paulistas noticiaram que de todos os testes de drogas contra o câncer publicados entre 1997 e 2007, vinte e cinco deles foram interrompidos antes do previsto, sendo 14 deles nos últimos três anos. Destes, 11 foram usados para subsidiar peadidos de licença de comercialização. As pressões para que os testes clínicos fossem interrompidos tão logo se constatasse o benefício clínico dos novos medicamentos, mesmo antes do resultado final dos testes, foram atribuidas a demanda do público pelo acesso a novos tratamentos e a dita volúpia das empresas farmacêuticas por retorno financeiro rápido. Entre os estudos interrompidos estão incluídas as mais novas e expressivas descobertas no tratamento do câncer, que colocadas no mercado estão beneficiando milhares de pacientes. É claro que os médicos assumem os riscos de estarem utrilizando informações recentes, para as quais os resultados não foram definitivamente comprovados e a segurança a longo prazo não foi totalmente esclarecida. As pesquisas clínicas em serem humanos seguem regras rígidas, explícitas, e padronizadas para serem seguidas no mundo todo. Entre as exigências para a pesquisa clínica ética está a criação de um Comitê Independente de Monitorização dos Dados (IDMC – do inglês: Independent Data Monitoring Committee). Todo estudo clínico bem feito se inicia pelo planejamento

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do número de pacientes e tempo de seguimento necessários para que se possa observar, com uma margem de erro determinada, uma diferença estimada. Ou seja, antes do estudo ser iniciado os pesquisadores estimam qual será a provável diferença entre o tratamento padrão e o tratamento experimental. Assumem a possibilidade de, geralmente, em 5% das vezes poderem estar aceitando como verdadeira uma dferença que de fato não existe; assim como a probabilidade de, em 20% das vezes, não conseguirem provar que a diferença existe, mesmo sendo ela real. Para ficar um pouco mais claro. Se você jogar uma moeda quatro vezes e os resultados forem três “caras” e uma “coroa”, esse resultado pode ter ocorrido meramente por acaso. Nada se pode dizer da moeda. Mas, se você jogar a mesma moeda 800 vezes e o resultado forem 600 “caras” e 200 “coroas”, você facilmente concluirá que a moeda é defeituosa. Em ambos os casos a proporção entre “caras” e “coroas” é de 3:1, mas o número de lançamentos faz diferença na interpretação dos resultados. O pior resultado de um estudo clínico é ser inconclusivo. Isso significa ter gasto tempo, dinheiro e vidas de pacientes para não se fazer progresso nenhum. Para que esse risco seja minimizado o máximo possível, planeja-se, antes do início do estudo, o número de pacientes necessário para que os resultados possam ser conclusivos. Se o planejamento prévio é mandatório, ele também traz alguns inconvenientes, e o principal deles é o fato dele ser feito com base em estimativas. A primeira delas é sobre a eficácia esperada. Ora, se um medicamento for muito mais eficaz do que o esperado, o número de pacientes necessários para provar a veracidade dos resultados será bem menor do que o estimado. Se tentamos provar que um medicamento melhora a probabilidade de um grupo de pacientes ter a probabilidade de estarem sem evidêcias de doença três anos após o início do tratamento, podemos precisar de muitos pacientes se a diferença estimada

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for um aumento de 70% para 74%, mas não precisaremos de muitos pacientes se a diferença for de 10% para 90%. Ou seja, é mais difícil provar que a diferença absoluta de 4% não é devida ao acaso, do que a de 80%. Entre as funções do IDMC estão: primeiro – interromper os estudos se ocorrem eventos adversos graves,mesmo que isso ocorra tão logo os primeiros pacientes tenham iniciado o estudo. Segundo: interromper os estudos caso as análises interinas mostrem que os benefícios observados estão nitidamente aquém do esperado, ou seja, o medicamento em teste é menos eficaz do que o padrão. Terceiro: interromper os estudos tão logo a diferença esperada atinja a significância estatística, ou seja, os resultados náo possam mais ser atribuídos ao acaso. Aqui temos um problema duplo. Pelo bem do conhecimento científico o estudo deveria ser conduzido até o final planejado, permitindo uma análise mais clara dos benefícios terapêuticos e dos eventos adversos tardios. Para um estatístico, utilizando raciocínio matemático puro, uma diferença ou é devida ao acaso, ou não é. Não existem “ligeiramente grávidas”, nem “quase virgens”. Se planejamos um limite de 5% (p=0,05); 0,049 está abaixo desse limite e 0,051 está acima dele. E se 0,049 mostra que o dado obtido não é devido ao acaso, o mesmo será válido para 0,000001 ou para 1 x10-12. Da mesma forma que um resultado não pode ter “tendência” a ser verdadeiro, não existe um resultado “mais verdadeiro” do que outro. Sim, é claro que um resultado de 0,049 significa que existem 4,9 chances em 100 de que estejamos errados, e que um resultado de 0,001 significa que essa chance é apenas de uma em mil. Também é claro que, na prática clínica, ter 4,9 ou 5,1 chances em 100 de estarmos errados não faz muita diferença, mas ou assumimos o resultado matemático, ou o clínico. A medicina baseada em evidências assumiu o matemático, então esqueça a sua experiência com casos individuais. Para o estatístico que acompanha os estudos, obter um nível de significância estatística de p=1x10-12, quando se estabeleceu um limite de p=1x10-3 (1% de chance de aceitar um resultado como sendo verdadeiro, sem que ele de fato o seja), significa apenas que foram incluídos muito mais pacientes do que seria necessário, dispendendo muito mais recursos humanos e financeiros para chegar a uma conclusão igualmente válida. Os clínicos, olhando para os mesmso dados, verão muitos pacientes submentidos a um tratamento inferior e que, se o estudo fosse interrompido antes, poderiam estar se beneficiando do novo tratamento. Claro que o mesmo vale para a população fora do estudo clínico, recebendo o tratamento convencional. Uma vez divulgados os resultados do estudo e disponibilizado o medicamento, o tratamento ora experimental, de maior benefício, pode passar a ser o novo padrão de tratamento.

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Para o bem dos pacientes é importante que resultados conclusivos, quer positivos, quer negativos, sejam divulgados o mais rapidamente possível. Nessas circunstâncias, também é lícito esperar que os resultados positivos sejam rapidamente convertidos na disponibilidade dos novos tratamentos para todos os pacientes que dele necessitam. Para isso serve a pesquisa clínica e o IDMC! Imagine a consciência de um investigador que está estudando os efeitos de um medicamento quando comparado ao placebo (uma forma farmacêutica semelhante ao medicamento em aspecto, mas sem nenhuma atividade farmacológica no roganismo). Em um determinado ponto, no decorrer da pesquisa, ele é avisado pelo IDMC de que há uma diferença significativa de 40% mostrando superioridade do medicamento em estudo. Como é que ele pode continuar oferecendo placebo para metade das pacientes que ainda entrariam no estudo? Como é que podemos prescrever um medicamento 40% menos ativo? Mas há o lado da ciência, e aqui está o problema na definição dos objetivos do estudo. A definir que o objetivo do estudo é a taxa de sobrevida livre de doença (SVLD) aos 3 anos, quando o estudo for positivo nesse parâmetro, ele poderá ser interrompido e o medicamento experimental, por questões éticas, será oferecido para o grupo controle (tratamento padrão). A eficácia do medicamento novo pode ser suficiente para “resgatar” os pacientes do grupo padrão e, num segundo momento, reduzir as diferenças na taxa de SVLD aos 5 anos, ou a sobrevida global. Num congresso de bioética discutiu-se a questão: O que é melhor, o bem da ciência ou o bem dos pacientes? E a resposta foi que o bem dos pacientes era o objetivo principal dos estudos. Alguns argumentaram que, na verdade, o bem da ciência era a garantia de maior segurança, com avaliação dos benefícios tardios e da determinação mais precisa dos efeitos colaterais. Esse ponto merece um pouco mais de reflexão. Ao ser detectada uma diferença significativa entre um tratamento novo e o tratamento padrão vigente, alguns podem ver como antiético continuar a oferecer ao grupo controle um tratamento inferior. Da mesma forma, em se tratando de tratamentos que podem salvar vidas, muitas pessoas podem continuar a falecer enquanto os novos tratamentos não são aprovados. Aguardar por períodos mais longos de avaliação da eficácia pode significar a morte para alguns pacientes, tantos mais quanto maior for o impacto dos resultados da nova medicação. Pode ser muito difícil para pacientes, sofrendo de uma doença para a qual não existe mais nenhuma opção viável de tratamento, ver a esperança de resultados preliminares de estudos clínicos e não poder ter acesso a essas novas medicações porque os dados de eficácia ainda não estão definitivamente consolidados. Paradoxalmente esse paciente vai morrer antes pela doença, para não correr

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o risco de, na pior das hipóteses, morrer por toxicidade. A questão pode ser mais controversa, no entanto, com vacinas ou medicamentos utilizados para prevenção primária das doenças, assim como para medicamentos para controle de sintomas. Nessas circunstâncias a observação mais rigorosa dos eventos adversos tardios pode ser mais adequada. É exatamente por isso que existem os estudos clínicos de fase IV, os estudos de farmacovigilância. Por mais abrangente que seja um estudo clínico ele incluirá alguns milhares de pacientes e um seguimento por alguns anos. Essa população, estatisticamente definida, pode ser suficiente para a observação de muitos dos eventos adversos, mas não para a sua totalidade. Qualquer que seja o número de pacientes incluídos em um estudo clínico ele sempre será uma pequena amostra de uma população muito maior de prováveis usuários. Eventos adversos menos freqüentes podem ser observados apenas quando os medicamentos são liberados para o uso. Os estudos de farmacovigilância visam exatamente a observação de eventos adversos qe podem ocorrer apóa a comercialização dos medicamentos. Para que eles sejam fidedignos é necessário o compromisso dos profissionais de saúde e pacientes em relatar os eventos adversos, assim como a honestidade das indústrias farmacêuticas e órgãos regulatórios governamentais. Se todo medicamento liberado para comercialização já tivesse seu perfil de eficácia e toxicidade perfeitamente definido, os estudos de farmacovigilância seriam absolutamente inúteis. É na observação pós comercialização que os dados científicos se complementam. Por tudo isso, quando se revela que a duração média dos últimos 25 testes clínicos interrompidos prematuramente foi de 30 meses; que cinco deles avaliaram menos de 40% do número planejado de pacientes; e que apenas 4% dos testes foram suspensos por causa de efeitos colaterais; não se deve ter motivos para desconfiança. Muito pelo contrário! Devemos parabenizar os pesquisadores pelo desenvolvimento de medicamentos muito mais ativos, pela ética na condução dos estudos clínicos e pela coragem na inovação e transparência na comunicação dos dados.

O RELACIONAMENTO DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA COM OS MÉDICOS Outro ponto que tem assumido importância crescente é o relacionamento dos médicos com a indústria farmacêutica. Tratado em tom de sensacionalismo, principalmente nos Estados Unidos, esse problema remete às raízes da própria formação do médico, cada vez mais insatisfatória. A publicação da tradução em língua portuguesa do livro “A Verdade sobre os Laboratórios Farmacêuticos”, de Márcia Angell, oferece aos profissionais de saúde e ao público em geral uma compreensão mais aprofundada sobre a ordem vigente

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na produção, divulgação e prescrição de medicamentos por parte das indústrias. Não há dúvida que há excessos de todas as partes envolvidas, mas nem sempre os casos mais evidentes refletem a realidade de trabalho árduo e honesto da maioria dos profissionais. Como em outras áreas, aqui também, os nos pagam pelos maus atos de alguns. Estima-se que o setor farmacêutico invista R$ 52 milhões por ano em eventos, segundo levantamento do Franceschini Análises de Mercado para a MPI Brasil (Meeting Professionals International), entidade mundial sobre preparação de eventos. Uma pesquisa, com 50% dos maiores laboratórios do país, mostra que, dos 7.000 eventos que o setor promove por ano, 88% são direcionados à sociedade médica e usam 61% da verba total. Anualmente, 300 mil profissionais participam dos eventos patrocinados pela indústria. O outro lado da história, não revelado, é a dificuldade que esses profissionais encontram, tanto financeira, como em disponibilidades de eventos científicos sem esses vieses. Privados de outra forma de atualização, os médicos passam a depender das informações filtradas pela indústria farmacêutica.

O RELACIONAMENTO DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA COM OS PACIENTES Não são só os médicos que estão sob suspeita de relações não éticas com a indústria farmacêutica. As Organizações Não Governamentais (ONGs) que auxiliam doentes também estão sendo acusadas de receber financiamento da indústria farmacêutica. No Brasil, os dois lados admitem a transferência de dinheiro, mas negam que isso interfira na independência das entidades de pacientes, embora seja voz corrente que a relação financeira pode fazer com que “entidades aparentemente independentes” deixem de lado os interesses dos pacientes e adotem uma agenda “consoante com as prioridades da indústria”.

CONCLUSÃO Na verdade, qualquer visão parcial de um problema complexo como esse será sempre ingênua. É importante ampliar os horizontes e tentar enxergar as inúmeras nuanças envolvidas na relação entre médicos, pacientes, indústria farmacêutica, agências de saúde suplementar e governo. É preciso desenvolver uma visão crítica e um juízo apurado para não se deixar levar pela visão tendenciosa de cada um dos lados envolvidos nessa delicada questão.

Referências: A verdade sobre os laboratórios farmacêuticos. Márcia Angell. Rio de Janeiro/São Paulo: Editora Record; 2007. 319 p.(ISBN: 978-85-01-07440-9)

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Vamos falar de uma nova era em câncer de mama HER2 positivo.

Independentemente do jeito e do estilo de ser, toda mulher sabe a importância de fazer o exame para detectar o Câncer de Mama. O que muitas não sabem é que 25% dos Cânceres de Mama são do tipo HER 2 positivo.1 Se diagnosticados corretamente e no tempo certo, há um tratamento

identifique HER 2: Saúde para mulheres de uma nova era. Referências bibliográficas: 1 - Chantalt Tse et al., Clinical Chemistry 51:7 1903-1101 (2005). 2 - Martine J. Piccarti - Gebhart, NEJM 353 (16):1659-72 (2005)

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específico com bons resultados.2 Por isso é tão importante fazer o teste HER 2. Esteja consciente dessa nova era. Converse com seu médico.

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Eduardo Bertero

Urologista do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e da Clínica Bertero Especialista em Medicina Sexual pela Boston University- EUA Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia da Amercian Urological Association e da International Society of Sexual Medicine.

Novos rumos para o tratamento da disfunção erétil após cirurgia para câncer de próstata

câncer de próstata é uma das principais doenças que atinge a população masculina, especialmente após os 65 anos de idade. Na Europa e nos Estados Unidos, esse tipo de tumor é responsável por índices que variam de 18% a 33% de todos os casos de câncer no homem. Na Europa, cerca de 2,6 milhões de casos novos são diagnosticados todo ano. O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que cerca de 50 mil novos casos de câncer de próstata serão diagnosticados este ano no Brasil. O tratamento, pela cirurgia radical, onde se retira a próstata inteira com concomitante ressecção das vesículas seminais, é realizado em grande parte dos casos. Uma freqüente e drástica seqüela desta cirurgia é a disfunção erétil (DE) que pode estar presente em até 70% dos pacientes operados. Mesmo com a técnica cirúrgica desenvolvida pelo médico norte-americano Patrick Walsh com o intuito de preservar os nervos responsáveis pela ereção (nervos cavernosos), existe um fenômeno denominado neuropraxia, que resulta no “adormecimento” destes nervos após a cirurgia. Nessa fase, a diminuição da freqüência e da intensidade das ereções leva a uma redução da oxigenação dos corpos cavernosos podendo levar a uma fibrose e disfunção erétil permanente. Vem sendo utilizado por muitos urologistas, para impedir o surgimento de fibrose nos casos onde foi preservada a inervação, o uso contínuo ou diário de inibidores de fosfodiesterase. Um estudo publicado recentemente na Revista Européia de Urologia aponta

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novos caminhos para o tratamento da dificuldade de ereção após esta cirurgia. Batizado de REINVENT (Recovery of Erections: Intervention with Vardenafil Early Nightly Therapy ou, em português, Recuperação de Ereções: Intervenção com Terapia Noturna Precoce com Vardenafila), o estudo traz os resultados do acompanhamento durante nove meses de 445 homens – com idades de 18 a 64 anos – após a prostatectomia radical com preservação de nervos (sigla em inglês NSRP). O trabalho envolveu 87 centros de pesquisas da Europa, Canadá, África do Sul e América do Norte, sendo considerado o maior estudo clínico placebo-controlado (multicêntrico, randomizado, duplo-cego) com este perfil de pacientes. Essa pesquisa comparou duas modalidades de uso de vardenafila (princípio ativo do Levitra®), medicamento inibidor da enzima PDE-5. Os pacientes foram divididos em grupos que tomariam a vardenafila de formas diferentes: como uso contínuo todas as noites ou apenas antes do ato sexual. Um terceiro grupo recebeu placebo. Os participantes iniciaram o tratamento 14 dias após a

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cirurgia. Os pesquisadores concluíram que o tratamento dos homens que tomaram o medicamento apenas antes da relação sexual foi mais eficaz do que daqueles que fizeram uso diário do remédio: 36% deles conseguiram ter ereções satisfatórias para concluírem o intercurso sexual. O uso de medicamentos inibidores da PDE-5 como a vardenafila, tem se mostrado uma alternativa eficaz para tratar a DE inclusive nos pacientes prostatectomizados. Mas essa é a primeira vez que um estudo é realizado para medir os resultados de um inibidor da PDE-5 com o intuito de avaliar a sua melhor forma de administração nos homens que retiraram a glândula para curar o câncer. Vale lembrar que os pacientes que passam pela retirada da próstata compõem o grupo mais difícil para o tratamento da disfunção erétil, pois o procedimento cirúrgico envolve a intervenção no complexo de nervos importantes para o mecanismo da ereção. Estatísticas globais mostram que o número de cirurgias de retirada da próstata aumentou em 500% nos últimos 20 anos em todo o mundo. Esse aumento se deve principalmente à evolução no diagnóstico

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QUADRO 35- DISTRIBUIÇÃO DE PARCERIA DE PACIENTES COM CÂNCER DE PROSTOTA NO PERIODO DE UM ANO (2004-2005) NO ESTADO DE SÃO PAULO, DE ACORDO COM AS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Encaminhamento Terapêutico

Total (N= 1.915)

Percentuais

Prostatectomia retropúbica

679

35.5%

Prostatectomia perineal

338

17,7%

Prostatectomia videolaparoscópia

0,6%

Radioterapia externa

377

19,7%

Braquiterapia

0,4%

Radioterapia externa+ braquiterapia

0,7%

Hormônio neo-adjuvante + radioterapia

107

5.6%

Orquiectomia

167

8,7%

Análogos LHRH

2,7%

Antiandrógenos orais

2,4%

Estrógenos

0,9%

Observação clínica

2,0%

Cuidados paliativos

0,2%

Recusa

0,6%

outros

2,4%

da doença, que a partir da década de 80 passou a contar com exames clínicos mais avançados.

TRATAMENTO PRECOCE DA DISFUNÇÃO ERÉTIL APÓS A RETIRADA DA PRÓSTATA De acordo com o estudo REINVENT, o tratamento com vardenafila resultou em pontuações significativamente mais altas e taxas de resposta sexual melhores em relação ao grupo placebo. Na primeira fase do estudo, que teve duração de nove meses, 36% dos homens que utilizaram o comprimido antes do ato sexual e 20% daqueles que tomaram o remédio diariamente, à noite, conseguiram recuperar plenamente as funções sexuais com sucesso nas ereções, conforme o Índice Internacional de Função Erétil.

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Já no grupo de pacientes que recebeu placebo, apenas 17% relatou a melhora das funções sexuais. Durante todo o período duplo-cego, em média, 46% do grupo que recebeu Levitra® sob demanda, 34,5% dos homens que tomaram o medicamento diariamente à noite e 25% daqueles que receberam placebo conseguiram completar o ato sexual. Essa medição foi realizada de acordo com dados do questionário Sexual Encounter Profile (SEP – sigla em inglês para “Perfil de Encontro Sexual”). Os resultados do estudo confirmam a eficácia do medicamento em pacientes com DE após prostatectomia radical e reafirmam que o medicamento tomado sob demanda, quando o sexo é planejado, é o tratamento ideal. Dessa forma, o uso profilático diário (tomada do medicamento à

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noite) dos inibidores de PDE-5 não é respaldado pelo estudo e, portanto, não é indicado para este grupo de pacientes.

O CÂNCER DE PRÓSTATA NO BRASIL Assim como em outros cânceres, a idade é um fator de risco importante, ganhando um significado especial no câncer da próstata, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam exponencialmente após os 50 anos. A história familiar de pai ou irmão com câncer da próstata antes dos 60 anos de idade pode aumentar o risco de câncer em 3 a 10 vezes em relação à população em geral, podendo refletir tanto fatores hereditários quanto hábitos alimentares ou estilo de vida de risco de algumas famílias. A influência que a dieta pode exercer sobre a gênese do câncer ainda é incerta, não sendo conhecidos os exatos componentes ou por meio de quais mecanismos estes poderiam estar influenciando o desenvolvimento do câncer da próstata. Contudo, já está comprovado que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal, não só pode ajudar a diminuir o risco de câncer, como também de outras doenças crônicas não transmissíveis. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) apontam a previsão de 49.530 novos casos de câncer de próstata no país em 2008. Trata-se do tipo de tumor mais prevalente entre os homens (Gráfico 1). Com o envelhecimento da população – um fenômeno observado em nível global – a tendência é que esse número aumente. Atualmente, o diagnóstico desse tipo de tumor é feito por meio de exames clínicos e laboratoriais, sendo que a combinação do exame de toque retal com o exame de sangue PSA é bastante usada e eficiente. A detecção precoce aumenta as chances de cura da doença. Por isso, é tão importante que o homem realize periodicamente esses exames. O câncer de próstata é uma doença silenciosa em sua fase inicial, sendo que muitos homens não percebem qualquer anormalidade quanto à sua saúde. Os sintomas geralmente aparecem no estágio avançado da doença e têm alto impacto na qualidade de vida do paciente: dor nos ossos, problemas urinários, infecções generalizadas e insuficiência renal. Quanto à forma de tratamento, depende do seu estágio de desenvolvimento. A radioterapia e a cirurgia são os tratamentos mais aplicados, sendo que em alguns casos podem ser associados a uma terapia hormonal (Tabela 1). No entanto, a opção de tratamento sempre deve ser personalizada e amplamente discutida entre médico e paciente.

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Cinco medidas

para manter a saúde do coração

statísticas revelam que as doenças do coração matam todos os anos 16,6 milhões de pessoas ao redor do mundo. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, essa é a principal causa de mortalidade da população, representando 31,5% dos óbitos. No entanto, todos os anos, 45 mil vidas poderiam ser salvas se mais pessoas praticassem medidas de prevenção para o risco cardiovascular. Pensando nisso, as três principais organizações médicas norte-americanas de saúde elaboraram um relatório com cinco medidas de prevenção para a redução do risco cardiovascular em pacientes de risco. Iniciativas como parar de fumar, reduzir o peso e baixar o nível de colesterol, aliadas ao uso contínuo do ácido acetilsalicílico (Aspirina® Prevent, medicamento da Bayer Schering Pharma) podem reduzir em até 63% a ocorrência de ataques cardíacos e em 31% os casos de derrame cerebral nas próximas três décadas. Quando as medidas não são adotadas por completo, a redução do risco seria de 36% e 20% respectivamente. O relatório foi emitido pela American Cancer Society (ACS), American Diabetes Association (ADA) e a American Heart Association (AHA) e publicado nas revistas cientificas Circulation e Diabetes Care. O documento traz dados da pesquisa National Health and Nutrition Education Survey (NHANES IV), que avaliou os efeitos das atividades preventivas recomendadas nos Estados Unidos contra problemas cardiovasculares. De acordo com o relatório - desenvolvido a partir da revisão de diversos estudos clínicos -, mais de 78% dos adultos norte-americanos com idades entre 20 e 80 anos devem seguir ao menos uma das cinco medidas preventivas de problemas cardiovasculares: reduzir os níveis de colesterol, controlar o diabetes, parar de fumar, reduzir a massa corpórea e fazer uso de ácido acetilsalicílico. A recomendação para o uso do medicamento (sob prescrição médica) se deve ao fato de que a substância ajuda a diminuir em 20% o risco cardiovascular. Se todos os indivíduos aderissem à prevenção, os ataques cardíacos poderiam ser reduzidos em pelo menos 63%. O relatório segue as novas políticas de saúde lançadas pela American Medical Association (AMA), das quais faz parte uma resolução para reforçar a educação médica para a importância de orientar os pacientes sobre o uso correto do ácido acetilsalicílico na prevenção do risco cardiovascular e do AVC (Acidente Vascular Cerebral). O benefício do tratamento também é destaque no relatório da Partnership For Prevention (PFP), que elaborou um ranking de 25 medidas de prevenção recomendadas pela

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Jairo Lins Borges

Cardiologista do Instituto Dante Pazzanese

United States Preventive Services Task Force (USPSTF) e pelo Advisory Committee on Immunization Practices, baseado no impacto causado nos serviços de saúde e seu valor econômico. A indicação do ácido acetilsalicílico está classificada como uma das principais medidas de saúde preventiva, contribuindo significativamente para a melhoria da saúde pública. O documento da PFP também aponta que 45 mil vidas poderiam ser salvas por ano se mais adultos praticassem as medidas de prevenção e fizessem o uso correto da medicação. A doença aterosclerótica é multifatorial, por isso, devemos conhecer os fatores de risco e atuar sobre eles para obter uma prevenção eficaz. O estilo de vida inadequado que contempla sedentarismo, tabagismo e obesidade, aliado a problemas como diabetes, hipertensão arterial e histórico familiar, pode aumentar o risco cardiovascular. No entanto, esses fatores podem ser administrados e, embora não tenha cura, a doença coronariana pode ser controlada com a mudança de hábitos e o uso de medicamentos.

AS CINCO MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA A REDUÇÃO DE PROBLEMAS CARDIOVASCULARES EM PACIENTES DE RISCO: • • • • •

Utilizar ácido acetilsalicílico (sob prescrição médica) Reduzir os níveis de colesterol Controlar o diabetes Parar de fumar Reduzir a massa corpórea

DICAS PARA MANTER A SAÚDE DO CORAÇÃO • Mude o seu estilo de vida e adote hábitos saudáveis mesmo as crianças) • Evite a ingestão em excesso de sal, açúcar, álcool • Pratique atividades físicas regularmente • Consuma mais fibras e aumente a ingestão de frutas e verduras para obter maior quantidade de potássio • Use azeite de oliva • Controle o estresse emocional • Mantenha o peso ideal (IMC - Índice de massa corporal - entre 20 e 25 kg/m²). • Reduza a ingestão de gorduras saturadas e carboidratos refinados • Pare de fumar • Verifique a pressão arterial regularmente

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Envelhecimento: combatê-lo ou compreendê-lo?

Nilo Gardin

Médico antroposófico e homeopata, especialista em clínica médica e hematologia Membro da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos e da Sociedade Brasileira de Mastologia

o mesmo tempo em que a expectativa de vida aumenta a cada ano, cresce a preocupação das pessoas com a velhice e o temor de que os dias vindouros não tenham qualidade de vida. O pensamento moderno materialista e imediatista não vê vantagens no envelhecimento. Normalmente ele é associado a doenças, inatividade, necessidade maior de cuidados e pouco significado. O psicólogo James Hillman disserta com profundidade sobre o tema em seu livro A força do caráter: “A velhice não é acidental. É algo necessário à condição humana, pretendida pela alma. O envelhecimento está embutido na nossa fisiologia; porém, para a nossa perplexidade, a vida humana estende-se bem após a fertilidade, e dura mais do que a capacidade muscular e a acuidade sensorial. Por esse motivo precisamos de idéias criativas que possam embelezar a velhice e dirigir-se a ela com a inteligência que ela merece.”1 A antroposofia, filosofia nascida há um século na Europa, tem uma visão bem particular e interessante sobre o envelhecer. Para explorá-la melhor há necessidade de se compreender as forças formativas do ser humano desde o nascimento. Nós não nascemos prontos. Até os 21 anos de idade, mais marcadamente nos primeiros anos de vida, nossas forças vitais estão empenhadas na formação e amadurecimento dos órgãos. Inicialmente o sistema nervoso – sediado na cabeça – tem seu grande desenvolvimento até os 3 anos de vida. Em torno dos 7 anos, a criança já o tem pronto para iniciar o aprendizado com base no pensamento racional. A seguir, entre 7 e 14 anos, amadurece o sistema respiratório e cardiovascular. É quando adquirimos o ritmo de freqüência cardíaca e respiratória na relação 4:1, que se manterá pelo resto da vida. Os primeiros 7 anos são marcados pelo grande aprendizado neurosensorial. Já entre 7 e 14 anos aprendemos a lidar com as emoções. O amadurecimento sexual aí se inicia, mas é concluído no período seguinte, entre 14 e 21 anos, quando também se conclui o crescimento dos membros. Ainda é possível crescer em estatura até os 28 anos de idade, mas o grande período de maturação física termina aos 21 anos. Dessa forma, se olharmos o crescimento e desenvolvimento orgânicos

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como um fenômeno, podemos dizer que amadurecemos de cima para baixo, partindo da cabeça, passando pelo tórax, depois abdome, até a periferia dos membros. A fase seguinte, entre 21 e 42 anos, é a mais estável em relação à vitalidade. Nesse período as forças vitais estão empenhadas não mais em formar ou amadurecer os órgãos – que já estão prontos –, mas sim mantê-los funcionando bem. E geralmente tudo trabalha harmoniosamente nessa etapa da vida. Grosso modo, esse é o período mais saudável da vida para a maioria das pessoas. Após os 42 anos essas mesmas forças vitais que amadureceram os órgãos e depois os mantiveram em pleno funcionamento, passam pouco a pouco a se retirar deles no sentido inverso, isto é, de baixo para cima. Assistimos ao declínio das funções reprodutivas depois da menopausa nas mulheres e da andropausa nos homens um pouco mais tarde. O metabolismo passa a dar sinais de que não somos mais tão jovens: se entre os 21 e 42 anos podíamos comer de tudo e a qualquer hora, podíamos atravessar a noite trabalhando ou estudando e ainda assim tínhamos disposição no dia seguinte, após os 42 anos isso começa a mudar. Ficamos menos tolerantes com o que nos tira do nosso próprio ritmo. Novos limites vão surgindo e precisam ser respeitados. Do ponto de vista psíquico, na fase até os 21 anos, o

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verbo predominante é “receber”. Dos 21 aos 42 anos, é “processar” todo o aprendizado, num período mais expansionista onde geralmente se é mais ativo externamente. E após os 42 anos, “doar” é a tônica, quando surgem as forças da experiência e se atravessa uma fase mais social. Compreender este processo resulta numa nova consciência: a de que o envelhecimento não significa perda de capacidades, mas sim transformação, metamorfose de forças. Tomemos um sintoma marcante do avançar da idade: o fogacho, que se manifesta em ondas de calor bastante desagradáveis e que podem estar presentes após a menopausa, no período chamado climatério. É interessante notar que a presença desse sintoma é influenciada por diversos fatores, desde genéticos até culturais e comportamentais. Mulheres orientais reportam menos fogachos e suores noturnos que as americanas e européias (15% contra 61%).2 Mas existe uma população onde os fogachos não estão presentes no climatério. As mulheres maias de Yucatán, no México, não têm fogachos nem suores frios, embora tenham as alterações endócrinas semelhantes a das americanas.3 O que existe de peculiar nesse povo? De acordo com a professora de ciências sociais da Universidade Autônoma de Yucatán, Georgina Rosado, a sociedade maia tem sua hierarquia baseada na idade,

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o que gera respeito e autoridade aos mais velhos. Existe um ganho, uma evolução no status social conforme se envelhece. É a mulher mais velha quem maneja as finanças familiares.4 A mulher maia, além de suas funções como mãe e esposa, também se dedica ao trabalho artesanal com cerâmica e tecelagem. Essas mulheres são conhecidas por serem excelentes tecedoras e bordadoras. Começam a tecer e bordar quando jovens, e continuam por toda a vida. De modo interessante, se elas se mudam para grandes cidades, passam a ter sintomas do climatério da mesma forma que outras mulheres ocidentais. Isso indica que fatores genéticos não devem estar envolvidos no aparecimento do fogacho para essa população. Então, dois aspectos precisam que ser destacados: na cultura maia envelhecer significa evoluir, ganhar status social; e mesmo após o término do período fértil, a mulher maia continua a criar, não mais uma nova vida, mas cria seu artesanato com as mãos. A metamorfose das forças vitais ocorre de modo natural nessas mulheres. As forças vitais que antes da menopausa mantinham os ovários produzindo óvulos e a partir destes um novo ser, agora se transferem para as mãos, onde se dá um outro processo de criação. Além disso, quanto mais passa o tempo, mais são respeitadas por sua idade e sabedoria. As forças vitais que se desprendem do metabolismo e do sistema reprodutivo ficam disponíveis agora para novas capacidades. Com elas é possível buscar valores espirituais mais profundos para colocá-los em prática, o que antes dos 42 anos era mais difícil de ocorrer, justamente porque tais forças estavam presas aos órgãos. Novas metas de vida podem ser estabelecidas a partir disso, principalmente metas não materiais. A dificuldade que se apresenta é a aceitação dessa fase com suas diferenças em relação à anterior, e o risco é de se tentar uma nova adolescência, uma involução.5 Não é raro encontrar alguém que na 5ª década de vida se comporta, se veste, enfim tenta viver como adolescente ou jovem, justamente porque não conseguiu realizar as mudanças internas necessárias. A vivência maia do envelhecimento é totalmente oposta à da nossa sociedade. A aposentadoria do trabalho é frequentemente seguida de inatividade completa, inclusive mental – ainda que ocorra numa fase em que se acumulou mais experiência. Além disso, deixar de menstruar, para muitas mulheres, tem a conotação de adentrar num período de inutilidade, de perda da beleza física do período reprodutivo. Então, as forças vitais que se desprendem dos ovários sobem em ondas de calor e mal estar até a cabeça,

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como se buscassem uma utilidade, um destino. Sob essa óptica, o envelhecimento traz inutilidade seguida de morte – o que é por demais triste. Nos últimos anos evoluímos tanto do ponto de vista material, ampliamos nossa expectativa de vida, conseguimos tratamentos eficazes contra doenças antes mortais, mas decididamente nossa sociedade não progrediu na compreensão da velhice. Se no âmbito físico-vital precisamos compreender e respeitar os novos limites do corpo com o avançar da idade, no âmbito psico-espiritual não podemos deixar de criar. A objetividade e a criatividade que uma pessoa mais velha é capaz de ter, exatamente por ter forças vitais disponíveis para isso, deveria ser melhor aproveitada. O que é importante para se preparar para a velhice? Compreender que envelhecer não é um processo de perda de forças e de capacidades, mas sim de metamorfose, de câmbio. As mesmas forças vitais do crescimento estão disponíveis para novas capacidades, ou para melhorar antigas habilidades. O médico e antropólogo Wesley Moraes, em seu livro Salutogênese e Auto-cultivo, refere-se à arte de viver dos antigos gregos, como um “processo de auto-cultivo, onde o indivíduo dedica parte do seu tempo diário a uma atividade de auto-aprimoramento (ócio cultivado) cuja meta não é a de tornar o indivíduo um erudito, mas sim um homem virtuoso, capaz de auto-controle, pleno de bons hábitos e amante das coisas dignas e belas, um filósofo.”6 Envelhecer com beleza e inteligência, como propõe Hillman, passa a ser uma necessidade de nossa época. A excessiva preocupação com as rugas ou com o tônus muscular pode dar lugar àquilo que verdadeiramente se tornará o sentido da vida após os 42 anos: continuar a aprender, ensinar, continuar a viver.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E SUGESTÕES DE LEITURA: 1.Hillman J. A força do caráter. Ed. Objetiva, 256 p., 2001. 2.Melby MK et al. Culture and symptom reporting at menopause. Human Reproduction Update, 11 (5): 495-512, 2005. 3.Beyene Y. Cultural significance and physiological manifestations of menopause: a biocultural analysis. Cult Med Psychiatry, 10: 47-71, 1986. 4.Rosado GR. Los etnógrafos del siglo XX y la mujer maya. <www. mayas.uady.mx/articulos/etnografos.html> 5.Burkhard G. Tomar a vida nas próprias mãos. Ed. Antroposófica, 240 p., 2001. 6.Moraes WA. Salutogênese e Auto-Cultivo. Ed. Instituto Gaia, 280 p., 2006.

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Fernanda Scheer Manoela Figueiredo nutricionistas

ciência dos alimentos dedica boa parte de suas pesquisas para identificar alimentos que trazem prejuízos à saúde. Há muito se sabe, por exemplo, que gordura trans, encontrada nos salgadinhos de pacote, na batatinha frita das lanchonetes, na maioria das margarinas, na pipoca de microondas, nos bolos e tortas industrializados e nas bolachas recheadas participa do processo de aterogênese sendo um dos moduladores do mecanismo pro-inflamatório presente na doença cardiovascular e que o consumo exagerado de carboidratos (pão, macarrão) pode contribuir para o estabelecimento do diabetes tipo 2. Por outro lado, cada vez mais as pesquisas priorizam o estudo de quais são os alimentos bons para a saúde, e que de alguma forma ajudam na prevenção de doenças e desequilíbrios. Frutas, verduras e legumes, em geral, fazem parte dessa recomendação há décadas, mas os estudos mostram cada vez mais o poder curativo de outros inúmeros alimentos. Estudos recém-divulgados mostram que uma dieta baseada em alimentos não só saudáveis, mas especificamente indicados para a prevenção de doenças – chega a reduzir em até 70% o risco de alguns tipos de câncer e em 80% as enfermidades do coração, no caso de indivíduos que não fumam e que praticam exercícios regulares. A dieta saudável deixou de ser aquela que não faz mal à saúde. Hoje, é a que previne doenças e, em alguns casos, ajuda a tratá-las.

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Mais que isso, a adoção de uma dieta específica, combinada a bons hábitos, ajuda a desacelerar o processo de envelhecimento e pode rejuvenescer uma pessoa em nível celular em alguns anos. Porém, os alimentos funcionais de nada servem, se não forem consumidos com regularidade – como os remédios, só têm efeito no combate às doenças quando ingeridos nas quantidades adequadas. Também não adianta ter o consumo desses alimentos se a dieta como um todo não for saudável. A fórmula ideal para prevenir doenças com o auxílio dos alimentos é combinar na dieta o maior número possível de substâncias benéficas. Os estudos já comprovaram que de todos os fatores que afetam o envelhecimento, o fator genético e a dieta são os mais importantes. Entendendo o processo de envelhecimento: O processo de envelhecimento confere ao organismo uma perda progressiva de sua adaptabilidade. Nesse processo ocorre uma desaceleração da multiplicação celular acarretando uma menor reposição e substituição das células que encerram seus ciclos. Essa substituição está diretamente relacionada a estruturas denominadas telômeros, que são seqüências de DNAs localizadas nas extremidades dos cromossomos. A telomerase é a enzima responsável em oferecer aos telômeros a capacidade de repetição do DNA retardando o envelhecimento dos tecidos. Com os anos a telomerase tem sua função diminuída, os telômeros sofrem encurtamentos e os cromossomos sofrem danos que podem acarretar a eliminação de certos genes localizados nas pontas dos cromossomos. Essa instabilidade genética pode acarretar o desenvolvimento de patologias associadas ao processo de envelhecimento como doenças cardiovasculares, infecções, perda de massa muscular etc. A alimentação pode auxiliar na prevenção de algumas dessas condições pois pode interferir positivamente contra o stress oxidativo e processos inflamatórios. Por essas razões alimentos que inibem esses processos como a ação do NF-kappa B que atua como fator de transcrição pró-inflamatório e alimentos antioxidantes que reduzem os níveis de biomarcardores do estresse oxidativo como a 8-hidroxi-deoxi-guanosina (8OHDG) devem fazer parte da rotina alimentar de todos.

ALIMENTOS INIBIDORES DE NF-KAPPA B Frutas como uva, amora, blueberry, framboesa, açaí; Hortaliças como berinjela, brócolis, couve flor, cebola; Ervas e temperos como cúrcuma, gengibre, alho, cebola, pimenta

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vermelha; Proteínas magras como peixes; Sementes Oleaginosas como linhaça, castanhas e cereais como aveia.

ALIMENTOS INIBIDORES DE 8OHDG Frutas como melancia, goiaba, maçã, cacau; Hortaliças como tomate, espinafre, couve de Bruxelas; chá verde; soja e seus derivados; gergelim e azeite de oliva.

RESTRIÇÃO CALÓRICA Alguns estudos têm demonstrado também um aumento de até 40% na expectativa de vida além de outros benefícios como uma diminuição considerável de outras condições degenerativas do envelhecimento, em pessoas que aplicam uma dieta com restrição calórica.Pesquisadores acreditam que a prática da restrição calórica irá aumentar a expectativa de vida saudável.A dieta tem como princípio a redução no consumo de calorias para poupar mecanismos enzimáticos, que requer nutrientes, nos processos de digestão, produção hormonal, entre outros. Poupando esses mecanismos os nutrientes podem ser utilizados com maior potencialidade no sistema antioxidante e imunológico modulando de forma mais positiva o processo de envelhecimento com maior ganho de longevidade. É importante enfatizar que a restrição deverá ser de calorias e não de nutrientes e é fundamental que a orientação seja individual e personalizada porque cada pessoa tem suas necessidades energéticas e de nutrientes individuais. A mudança no comportamento e padrão alimentar para uma alimentação mais saudável na maioria das vezes já garante uma diminuição no valor calórico. Deve-se ressaltar que não estamos falando de dieta de redução de peso e sim de um novo modelo de alimentação proposto que ainda está em estudo e que poderá se associar ao tratamento e prevenção de doenças crônico degenerativas associadas a senescência.

10 ALIMENTOS ESSENCIAIS Conheça alguns dos alimentos que a ciência já comprovou serem capazes de prevenir doenças e a quantidade indicada para potencializar seus benefícios*

AVEIA - Ajuda a diminuir o colesterol LDL. Ganhou o selo de redutor do risco de doenças cardíacas da FDA, agência americana de controle de alimentos e remédios Quantidade recomendada: 40 gramas por dia de farelo ou 60 gramas da farinha

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ALHO - estutos cientificos demonstram sua açao

PEIXES - Os peixes ricos em ômega 3, como a

benefica como auxiliar no tratamento da pressão arterial e protege o coração ao diminuir a taxa de colesterol ruim e aumentar os níveis do colesterol bom, o HDL. Pesquisas indicam que pode ajudar na prevenção de tumores malignos Quantidade recomendada: um dente por dia (para diminuir o colesterol e a pressão arterial)

sardinha, o bacalhau e o salmão, são poderosos aliados na prevenção de infartos e derrames. Estudos indicam também que reduzem dores de artrite, melhoram a depressão e protegem o cérebro contra doenças como o mal de Alzheimer Quantidade recomendada: pelo menos 180 gramas por semana (para reduzir o risco de doenças cardiovasculares)

AZEITE DE OLIVA - Auxilia na redução do LDL.

SOJA - Ajuda a reduzir o risco de doenças cardiovasculares, segundo a FDA. Seu consumo regular pode diminuir os níveis de colesterol ruim em mais de 10%. Há indicações de que também ajuda a amenizar os incômodos da menopausa e a prevenir o câncer de mama e de cólon Quantidade recomendada: 150 gramas de grão de soja por dia, o equivalente a uma xícara de chá (para reduzir o colesterol)

Sua ingestão no lugar de margarina ou manteiga pode reduzir em até 40% o risco de doenças do coração Quantidade recomendada: 15 mililitros por dia ou uma colher (de sopa rasa)

CASTANHA-DO-PARÁ - Assim como noz, pistache e amêndoa, auxilia na prevenção de problemas cardíacos. Também ganhou o selo de redutora de doenças cardiovasculares da FDA Quantidade recomendada: 30 gramas por dia ou de cinco a seis unidades

CHÁ VERDE - Auxilia na prevenção de tumores malignos. Estudos indicam ainda que pode diminuir as doenças do coração, prevenir pedras nos rins e auxiliar no tratamento da obesidade Quantidade recomendada: De quatro a seis xícaras por dia (para reduzir os riscos de gastrite e câncer no esôfago)

MAÇÃ - Ajuda a prevenir tumores malignos, diz o médico Michael Roizen. O consumo regular de frutas variadas auxilia na redução de doenças cardíacas e da pressão sanguínea, além de evitar doenças oculares como catarata Quantidade recomendada: cinco porções de frutas por dia

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TOMATE - Auxilia na prevenção do câncer de próstata Quantidade recomendada: uma colher e meia (sopa) de molho de tomate por dia

VINHO TINTO - A uva vermelha, presente no vinho ou no suco, ajuda a aumentar o colesterol bom e evita o acúmulo de gordura nas artérias, prevenindo doenças do coração Quantidade recomendada: dois copos de suco de uva ou uma taça de vinho tinto por dia * As quantidades de alimentos indicadas se referem apenas à prevenção das doenças especificadas. A dosagem ideal para obtenção de resultados benéficas em outras patologias ainda estão sendo estudadas.

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Teorias do

envelhecimento Dra. Vânia Assaly

Doutora em Nutrologia FMUSP

envelhecimento pode ser definido como a perda da capacidade funcional progressiva, acompanhada ou não de doenças que acometem o sistema adaptativo do indivíduo em suas condições de sobrevivência e procriação. Do ponto de vista biológico, envelhecer é um processo dinâmico que ocorre de forma simultânea em diversos setores do organismo. O envelhecimento celular é a perda funcional de órgãos e sistemas de apoio à saúde, que ocorre pela ação de enzimas que encurtam o telômero, que não se propõe aleatoriamente, mas através de conquistas ao longo do script genético, traduzidas na capacidade de transcrição e reparo. Certamente, quando pensamos em envelhecimento celular, a extensão desse movimento será vista por mudanças em sua funcionalidade. Assim, estamos envelhecendo a partir do momento em que fomos gerados, e diversos conceitos em biologia, genética, fisiologia e sociologia sugerem que a visão do envelhecer deve ser colocada como um complexo modelo progressivo de perda de adaptação biopsicossocial. A busca pela longevidade e qualidade de vida no idoso, traz uma serie de pesquisas na área, onde o sensacionalismo à ciência de ponta se cruzam em uma tênue linha na escala do tempo. Etapas da vida: - fase de crescimento e desenvolvimento - fase reprodutiva - senescência ou envelhecimento. Durante a primeira fase buscamos especialização de órgãos e tecidos para chegar à etapa reprodutiva, o que garante a sobrevivência, perpetuação e evolução da espécie. O envelhecimento ou senescência é o momento de

repouso onde as funções de auto-preservação estão ameaçadas pela degeneração progressiva. Mecanismos de comunicação celular, mudança da qualidade de membranas e receptores celulares são progressivamente presentes no organismo do idoso. Na senescência perdemos flexibilidade, endurecemos partes moles, cartilagens, cristalino, articulações, pele, endotélio, válvulas e membranas e gradativamente perdemos massa óssea e músculos. Como exemplo claro, temos a conhecida sarcopenia, processo catabólico com declínio de massa musculoesquelética e conseqüente perda funcional do organismo, já bem descrita por gerontólogos geriatras, endocrionologistas, profissionais de saúde preocupados com a autonomia do idoso. A perda funcional progressiva ocorre a partir do final da fase reprodutiva do indivíduo, sendo este processo comum a todos os organismos multicelulares. No entanto, não há uma separação rígida entre as três fases. O crescimento pode continuar mesmo depois que a maturidade reprodutiva é atingida; em humanos, por exemplo, a capacidade reprodutiva é atingida aos 12 anos, mas o crescimento continua até 20 anos, aproximadamente. Nas mulheres, o início da senescência é determinado pelo final da fase reprodutiva, marcado pela menopausa, por volta de 45 anos. A vida, então, de forma didática, se coloca em escala crescente do nascimento ao desenvolvimento e reprodução, e decrescente após fase fértil, que marca em geral o início clínico do envelhecimento, onde as primeiras manifestações de adoecimento podem surgir. Quanto ao aspecto doença ou saúde, a qualidade de vida no idoso irá depender de aspectos individuais que envolvem interações entre genes e ambiente. Mas como modular a expressão genética ainda é de fato um desafio para cientistas e pesquisadores

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que buscam desvendar como o ambiente, poluentes, metais tóxicos, hormônios, drogas, pesticidas, nutrientes e até mesmo os aspectos emocionais podem regular a complexa interação de genes que resultam na identidade funcional daquele ser. Sabemos que existem modelos de adoecimento, em grande parte seguindo os modelos familiares, porém variáveis na manifestação destes padrões, podem ocorrer na presença de fatores externos. O adoecimento se coloca na dependência de aspectos dinâmicos dentro de susceptibilidade, predisposição e individualidade bioquímica, traduzindo perda de funcionalidade e de capacidade regenerativa. Por fim, sabe-se que os agressores ambientais vão exercer seu papel em território genético fértil, podendo ou não expressar doenças degenerativas como doença de Parkinson, Alzheimer, câncer, infertilidade, doenças respiratórias, alergias, obesidade e diabetes, entre outras. A interação contínua entre carga tóxica, tempo de exposição e fatores de defesa como padrão nutricional correto, qualidade de sono, entre outros, serão colocados na balança, para, em resumo, expressar saúde ou doença. Assim sinais que circulam como hormônios, neurotransmissores, nutrientes, toxinas, citoquinas, vírus, fungos, metais, etc, serão traduzidos por receptores de membrana e seqüencialmente no comando do código genético. Devemos levar em consideração que cada espécie carrega em seu código genético um tempo máximo esperado de vida (maximum life expectancy), existindo uma série de biomarcadores de longevidade, assim como pesquisas de genes candidatos a longevidade (estudo em centenários) e ao envelhecimento precoce (progeria), o que se traduz pelas variáveis dentro de cada espécie.

TEMPO MÁXIMO DE VIDA DAS ESPÉCIES (EM ANOS) Homem (Homo sapiens) Cavalo (Equus caballus) Gorila (Gorilla gorilla) Cão (Canis familiaris) Gato (Felis catus) Camundongo (Mus musculus)

122 62 39 34 28 3,5

Assim, para o estudo do envelhecimento, pesquisadores utilizaram populações centenárias para buscar genes associados à longevidade, assim como o estudo de genes que comprometeriam precocemente o desenvolvimento e reprodução.

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Uma série de genes já em destaque direciona para os mecanismos de reparo, modelos antiinflamatórios mais eficazes, assim como teorias de adaptação ao stress, desencadeando sirtuínas e sinais de auto-preservação celular. Até o momento, diversas teorias sobre o envelhecimento buscam explicar o modelo molecular do envelhecer /adoecer, mas de fato nenhuma cumpre de forma única esse desafio. Sabemos que as doenças ocorrem a partir de um desequilíbrio nas interações entre sinalizadores plasmáticos, atingindo a membrana celular, citoplasma, núcleo e até o código genético, onde a seqüência de acontecimentos não poderá ser mapeada como um único modelo ou na interação de modelos simultâneos. A busca de melhora da qualidade de vida e longevidade está em grande parte sedimentada no conhecimento dos mecanismos moleculares presentes no processo de envelhecer, trazendo uma ação objetiva na redução de fatores de agressão (poluentes) e na melhora do desempenho adaptativo (terapia gênica, interleucinas, nutrição personalizada). Mecanismos presentes no adoecer progressivo: Inflamação - a propriedade de inflamar é de fato benéfica e decorrente do processo evolutivo adaptativo do ser humano no reconhecimento do sistema imunológico inicialmente intestinal e na sua maturidade sistêmica. Assim, a inflamação se dará pela atividade de macrófagos ativados, produzindo stress oxidativo e aumento de prostaglandinas e ácido aracdônico. Estudos demonstram a ação dos mecanismos pró-inflamatórios na aterogênese, e assim se dá a interação entre a partícula de LDL oxidado no sistema de ativação da cascata inflamatória. Glicação não enzimática _ages: a ação de produtos de degeneração de proteínas nobres após precipitação de glicose são descritos pela reação de Maillard. Os produtos de glicação avançada são decorrentes de mudanças estruturais com desnaturação de proteínas, alterando propriedade de receptores, membranas, tecidos e endotélio, sendo descritos em todos os processos de doenças secundárias ao diabetes e também em doenças onde o envelhecimento se soma à oxidação e glicação (Alzheimer). Oxidação – radicais livres, proposta em 1954 pelo médico Denham Harman, pesquisador da Universidade de Nebraska nos EUA, realça o papel da toxicidade do oxigênio livre como elemento fundamental na fisiopatologia de doenças degenerativas. Seus mecanismos de lesão celular cumulativa por toxicidade de elementos reativos de oxigênio (radical superóxido,

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peróxido de hidrogênio, peróxido nítrico, oxigênio singlet, hidroxila) são abrandados pelos antioxidantes endógenos e exógenos, sendo o papel da dieta e a oferta de vitaminas e minerais por fonte nutricional ou como suplementos motivo de polêmica no meio acadêmico. Apesar de enorme desafio, a teoria dos radicais livres se expressa no envelhecimento celular precoce, em indivíduos que sofreram a ação de radiação ionizante (CHERNOBYL), radiação solar, sendo inegável o mecanismo do stress oxidativo nos mecanismos de isquemia/reperfusão. Certamente, radicais livres de oxigênio estão presentes em várias doenças do envelhecimento, como catarata, artrites, aterosclerose, doenças coronárias, câncer, diabetes, assim como nas doenças neurodegenerativas. Todos os mecanismos acima descritos de alguma forma se encaixam nas teorias já descritas sobre o envelhecimento, merecendo destaque: - a teoria mitocondrial - encurtamento de telômeros - a teoria neuro-hormonal - genes marcadores do tempo (clock gene), genes do envelhecimento ou gerontogenes.

Pineal–melatonina – relógio biológico Alguns sistemas envolvidos no envelhecimento celular colocam atenção para os sinais de ritmicidade dos sinais internos–microcosmo, em relação aos sinais externos–macrocosmo. Trabalhos científicos apontam para o papel da melatonina como regulador de imunidade, preservando qualidade imune, além de ser largamente pesquisada no controle da multiplicação tumoral. Como um neuro-hormônio não só presente em humanos, ela assume papel importante na escala evolutiva como elemento adaptativo no ritmo claro/ escuro, além de ser um sinalizador de estações (sazonal) e direção de migração em diversas espécies animais. Sua função na orquestra neuro-hormonal e na qualidade da resposta imune traduz-se na presença de doenças precoces em indivíduos que tem alteração na qualidade e quantidade do sono. Trabalhos e pesquisas destacam seu papel como neuroprotetor e imunoprotetor, destacando sua ação antioxidante, protegendo o sistema nervoso central do dano oxidativo. A melatonina hoje é estudada na prevenção do envelhecimento e apesar de descrença por sua popularização nos anos 90, seu estudo e aplicação ainda são fundamentados nos mecanismos moleculares deste hormônio-mestre. Em resumo, a melatonina seria um dos marcadores

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de saúde e longevidade, sendo seu ritmo gradativamente reduzido a partir da adolescência, preservando qualidade de sono e os sinais de comando da orquestra hormonal. Os efeitos da suplementação de melatonina em indivíduos que apresentam distúrbios de sono, na mudança de fuso-horário, assim como em idosos, devem ser avaliados por um médico, sendo hoje no Brasil ainda questionável sua prescrição.

ESTERÓIDES E VITAMINA D Outros elementos e sinalizadores, como a vitamina D, têm sido estudados nos diversos modelos de envelhecimento, cruzando-se com a teoria do cálcio intracelular versus magnésio intracelular no surgimento de doenças como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares, entre outras. A exposição solar e consecutiva transformação de vitamina D inativa em ativa irá se traduzir por sua ação metabólica hormonal, agindo como um esteróide ativo em receptores celulares, bloqueando e modulando receptores estrogênicos em mama e próstata, com ação simultânea em bloqueio de tumores, além de ter efeito em metabolismo ósseo e em receptores de linfócitos, agindo na qualidade de imunomodulador. Sua falta ou carência se traduz por sinais e sintomas de envelhecimento arterial, ocular ósseo, cutâneo, muscular, agindo como um modulador imunológico. O papel da vitamina D na fisiopatologia de diversas doenças do mundo moderno, nos leva a pensar nos mecanismos de inadaptação do ser humano ao modelo intradomiciliar, aumentando a incidência de câncer, hipertensão, diabetes, osteoporose, doenças auto-imunes, deficiência imunológica, entre outras doenças comuns no envelhecimento. Na visão terapêutica do envelhecimento, muito temos de evoluir para colocar um modelo multidisciplinar, que busque desde uma ação em estilo de vida até uma ação na política social. No momento o suporte à saúde do idoso está embasado nos mecanismos intrínsecos do sistema de informações plasmáticas que são traduzidos por aumento de inflamação, oxidação e glicação. Objetivamente, podemos colocar metas e desafios na melhora da prevenção e na abordagem clínica ao idoso em seu modelo de adoecimento, trazendo propostas de apoio à nutrição, digestão, exposição solar e qualidade do sono, e modular os aspectos dissonantes possíveis da identidade hormonal de cada paciente.

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OA G S I A C O M P L E M E N T A R E S

Yeda Bellia

Fisioterapeuta formada pela USP, com 30 anos de experiência em reabilitação nas áreas ortopédica, esportiva, reumatológica, neurológica e pós-cirúrgica. Membro da Sociedade Norte-Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo Diretora da Fisioterapia Yeda Bellia São Paulo. Especialista em RPG há 20 anos. Especialista emTerapia da Mão pela FMUSP. Participou do CORA (Centro Oncológico de Recuperação e Apoio) Conferencista nacional e internacional e colunista de revistas e sites.

Torci o tornozelo O que faço?

tratamento para entorse (lesão que acomete os ligamentos) ou distensão (lesão nas fibras musculares ou tendíneas) de tornozelo depende da severidade, e quando não é possível apoiar o pé no chão, é necessário uma avaliação médica, exame de RX e até mesmo uma ressonância magnética para diagnosticar precisamente a lesão e programar o tratamento adequado.

IMEDIATAMENTE APÓS A LESÃO É RECOMENDADO: Imobilizar a região para impedir o agravamento da lesão. Evitar atividades que causem dor, edema e desconforto. Mesmo que você esteja procurando ou aguardando cuidados médicos, coloque compressa de gelo por 15 a 20 minutos a cada 2 ou 3 horas. Para ajudar a reduzir o edema, comprima o local com uma faixa elástica sem apertar muito forte para não dificultar a circulação e elevar a área afetada acima do nível do coração, especialmente durante a noite. Após o inchaço desaparecer e seu tornozelo ter ficado em repouso (entorses leves e moderados levam de 2 a 4 semanas e os graves até 6 semanas para cicatrizar), a reabilitação deve ser iniciada, visando recuperar a amplitude normal de movimentos, a força muscular para estabilizar a articulação e recuperar o equilíbrio com exercícios de propriocepção, ajudando a evitar novas lesões. Para prevenir entorses, aqueça os músculos antes da prática esportiva, use calçados adequados, evite saltos altos e instáveis, tenha cuidado ao caminhar em superfícies irregulares. Mantenha boa flexibilidade alongando as panturrilhas e treine equilibrar-se por 1 minuto em 1 pé só todos os dias, desequilibrando e reequilibrando de propósito seu corpo. Evite atividades para as quais não esteja condicionado.

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Gilberto Picosque Psicoterapeuta Sistêmico Especialista em Terapia de Família e Casal pela PUC-SP

O mundo

pode ser mudado?

undo é o local onde todos nós vivemos. Não se restringe mais apenas à nossa rua, ao nosso bairro ou à nossa cidade natal, já que estamos todos globalmente “plugados”. Que o espírito de nossa época esteja saturado de tecnicismo, hiperconsumismo e individualismo crônicos, ninguém pode colocar em dúvida. Que está na moda certo barateamento cultural, responsável pela banalização dos critérios de convivência em nome das liberdades narcísicas, também é difícil contestar. Porém, nunca antes no mundo houve tantas possibilidades legítimas de auto-expressão na busca por melhores perspectivas de vida e felicidade. Neste mundo atual, nosso imaginário pessoal naturalmente já admite ultrapassar todas “aquelas” fantasias inconfessáveis da época em que o Dr. Freud vivia, pois, contemporaneamente, todas as vivências que a plasticidade do conceito de identidade pode reivindicar estão ao nosso alcance. Ganhamos muito quando passamos a captar o “diferente” não mais como um adversário inferior, mas sim como uma alternativa de comportamento, melhor do que as consagradas pelas tradições da sociedade patriarcal, ocidental, branca, burguesa etc. Historicamente, não estarmos mais pré-determinados a apenas representar rígidos papéis de homens ou mulheres, adultos ou crianças, ricos ou pobres, brancos ou negros é um avanço de proporções maravilhosas. Mas, no que a sociedade atual tem, de fato, contribuído para a satisfação interior?

Graças às escolhas individuais, baseadas na pura vontade pessoal, as pessoas podem vir a ser místicas, junkies, workaholics, sexies, assumidas, simpatizantes, ex-hippies, ex-héteros, ex-gays, ex-padres, peruas, tatuadas, modernas, pós-modernas retrôs, vanguardistas, hackers, nerds, geeks, emos, esportistas, emergentes, casuais, saradas, baladeiras, politizadas, wannabes, celebridades, espiritualistas, intelectuais, holísticas, fashionistas, alternativas, tradicionais, popozudas, pagodeiras, ecoturistas, plastificadas, badboys, góticas, indies, skinheads, índigas, samambaias, melancias etc. Porém, diante de tantas “opções”, não corremos o risco de apenas clonarmos repetitivamente identidades prêt-à-porter ao invés de corajosamente nos individuarmos? Psicologicamente, passamos a viver num mundo incessantemente promotor de multireferências, o que nos impõe composições e recomposições constantes de “eus”, sem, talvez, o tempo interior necessário para que processemos, com profundidade, todos os significados que alimentam nossa saúde subjetiva. Claro que revoluções de visões de mundo têm constituído e reconstituído o homem desde que os padrões e ciclos oferecidos pela natureza foram abandonados. Essa dimensão experimental da condição humana sempre será nossa maior riqueza; porém, no MUNDO ATUAL, a troca automática de atitudes temáticas, reproduzidas acriticamente ao sabor do que estiver em evidência no universo da moda ou

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do entretenimento, equivale à venda da alma em troca da performance capaz de despistar a incômoda auto-reflexão! Uma lógica do gozo imediatista, fruto do mercado do prestígio, é que está nos orientando a caricaturizar aquilo que representar um diferencial, uma característica ímpar, um traço ou atitude enfim, que imortalize nosso ego durante quinze minutos de fama! Mas, e quanto àqueles âmbitos em que todos somos iguais? E quanto à lógica dos sentimentos e afetos? O que aconteceu com o bem comum, com o conceito de espaço coletivo e com o espírito de comunidade? Como coabitar num mundo que, oscilando entre a vanguarda e a retaguarda dos caminhos, nos esconde cada vez mais a pista daquele ponto interno que nos regulariza a espontaneidade do sorriso e a magnitude do brilho no olhar? Pensando neste ponto crítico da atual condição humana é que a Revista Meaning, especializada no cuidado com a pessoa, inaugura a coluna O mundo pode ser mudado?, convidando o leitor a compor sua

reflexão pessoal, mês a mês, a partir das respostas a quatro perguntas padrão que serão dirigidas a participantes da vida neste nosso mundo. Você também poderá enviar seu testemunho para anageorgia@revistameaning.com.br. Nossa editora ficará honrada em multiplicar todos os pontos de vistas que as quatro perguntas a seguir poderão suscitar: 1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você? 2) Quais mudanças você proporia para o mundo? 3) O que garantiria a concretização dessas propostas? 4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças? Sem pressa, sem prazo pré-determinado, sem nenhum tipo de pressão, apenas com o intercâmbio de nossas mais honestas revelações, quem sabe a capacidade de nos comprometermos verdadeiramente com o milagroso fenômeno da vida em comum possa ser revitalizada, reencantando o mundo? Boa leitura!

1) QUAIS SENTIMENTOS O MUNDO ATUAL EVOCA EM VOCÊ? Visto por um ângulo bem simplório, supondo que eu seja muito inconsciente, os seres humanos habitantes desse planeta, principalmente os que se julgam donos, me causam repulsa, nojo, e indignação, pois esses seres estão completamente focados em seus medíocres sentidos e querem satisfazê-los a qualquer custo, não importando-se com nenhuma consequência. Por outro lado, minha visão mais consciente, acredito que tudo o que acontece nessa existência material, a princípio, está sobre a visão do Supremo, e tudo que está sobre sua visão está certo, muito embora nossos sentidos acabem fazendo julgamentos impróprios. 2) QUAIS MUDANÇAS VOCÊ PROPORIA PARA O MUNDO ATUAL? Investimento em educação holística em todas as sociedades para tornar as pessoas mais conscientes. 3) O QUE GARANTIRIA A CONCRETIZAÇÃO DESSAS PROPOSTAS? Pelo próprio resultado positivo que já se sabe ter alcançado em pequenos grupos.

4) O QUE AJUDA VOCÊ A VIVER NUM MUNDO AINDA SEM ESSAS MUDANÇAS? A meditação, pois ela me transporta para um contentamento e uma certeza de que eu não preciso sofrer por aquilo que não foi gerado pelo meu KARMA. GOURA HARI – Diretor -Academia Internacional de Ayurveda Yoga e Terapias Integradas

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1) QUAIS SENTIMENTOS O MUNDO ATUAL EVOCA EM VOCÊ? Admiração, ira santa, audácia, coragem, espanto, desejo. 2) QUAIS MUDANÇAS VOCÊ PROPORIA PARA O MUNDO? Uma apenas: substituir a vigência do “cada um por si, Deus por todos” pelo “Um por Todos, Todos por Um”... 3) O QUE GARANTIRIA A CONCRETIZAÇÃO DESSAS PROPOSTAS? Não há garantia; há determinação, compromisso e urgência. O empenho na construção do “inédito viável” (no dizer de Paulo Freire) não oferece territórios fixos, só horizontes de sentido.

4) O QUE AJUDA VOCÊ A VIVER NUM MUNDO AINDA SEM ESSAS MUDANÇAS? Não vivo neste mundo como se estivesse sempre de partida; nele tenho raízes (em vez de âncoras) e nele me nutro para operar a minha história junto ao coletivo. O pessimista é um desistente, e não desistirei de nele estando, com ele mudá-lo.

01) QUAIS SENTIMENTOS O MUNDO ATUAL EVOCA EM VOCÊ? Vivo com a querência de estar com as pessoas mais do que com as coisas. Porque algumas vezes eu convivo com pessoas por causa das coisas. O significado da convivência com alguns está ligado aquisição de algo. Hoje é natural à gente se envolver e conectar pela via de ter coisas mais do que pelo interesse nas próprias pessoas.O mundo, agora, valoriza mais O QUE do que QUEM inventa e produz. Várias vezes em reuniões de NEGÓCIOS (...palhaço faz muito negócio...), me pego interessada na peculiaridade de quem está na minha frente e ao invés de objetivar o assunto em questão... E desdobro o encontro para caminhos inesperados! Sinto-me então sem propósito e gosto desta sensação! Penso que isto vale mais do que alguns NEGÓCIOS.Mas NEGOCIAR, trocar e dividir visões que proporcionem práticas de interesse comum e que valorizem o encontro “das gentes”, por meio das coisas é precioso e prazeroso. Li outro dia na contra capa do livro dos Doutores da Alegria um trocadilho inocente e desengonçado que uma

criança soltou ao ver um palhaço de passagem: Olha mãe!.Um palácio! Coisas com coração viram corpos amorosos... 02) QUAIS MUDANÇAS VOCÊ PROPORIA PARA O MUNDO? Eu faço uma proposta: Vamos experimentar viver a base de trocas que não envolvam o dinheiro e posses. 03) O QUE GARANTIRIA A CONCRETIZAÇÃO DESSAS PROPOSTAS? Parece simplista...Mas, acredito na desterritorialização, a escuta absoluta e o humor podem garantir qualquer coisa, em qualquer lugar, a qualquer momento e com qualquer pessoa... 04) O QUE AJUDA VOCÊ A VIVER NUM MUNDO AINDA SEM ESSAS MUDANÇAS? Enxergo o mundo movido a estas mudanças... É um asterisco de mudanças... Elas estão por ai! Penso que elas não ganham densidade o suficiente para transmutar o mundo porque os movimentos estão segregados... Agem com propósitos, sentidos e direções distintas. As pessoas realizam mudanças em desunião... Por isto eu digo: BASTAS! CHEGAS! Enquanto isto eu vou tentando me colar com pessoas que ainda gostam de cantar rindo, inventar rindo, dançar rindo, chorar rindo, beijar rindo...Gente que cultiva um coração de Trapalhão!

MARIO SERGIO CORTELLA Professor-Titular da PUC-SP

RUBRA É LU LOPES Ex- integrante do Doutores da Alegria.Direção geral e dramatúrgica da Banda Gigante.

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1) QUAIS SENTIMENTOS O MUNDO ATUAL EVOCA EM VOCÊ? O mundo atual evoca, em mim, muitos e diferentes sentimentos: indignação pelas injustiças, medo e repulsa pela violência, raiva e desprezo pela corrupção, vergonha pela ação de alguns “cidadãos”, frustração por não poder interferir de maneira mais direta na construção de alguns dos modos de vida que me rodeiam, desgosto e tristeza sempre que me deparo com situações de miséria, aversão a pessoas incapazes de perceber que o mundo é habitado por outros seres além delas próprias, e vergonha por existirem seres humanos que não compreendem a dimensão de suas ações, acreditando que basta que eles estejam no “topo da cadeia alimentar” para que vivam bem. Ao mesmo tempo, esperança que tais pessoas consigam enxergar além de si mesmas, encantamento com a diversidade, desejo de provocar a construção de diferentes formas de vida e de organização social, estima e admiração por aqueles que, minimamente, contribuem para a construção de um mundo mais adequado a nossas necessidades, contentamento diante de cada gesto amoroso. Diz Rousseau, no Emílio, que “se víssemos o que amamos exatamente como é, não existiria mais amor na Terra”. Alegram-me as sinceras demonstrações de amor que resistem, apesar de sermos exatamente como somos. Entenda que não desejo, aqui, apontar um mundo utópico, perfeito. Penso em tentativas de compreendermos o mundo atual tal qual se apresenta a nós e, diante das possibilidades, construirmos, se não as melhores, as mais adequadas formas que encontrarmos para que possamos lidar com as dificuldades da vida. Embora esse mundo não tenha sido construído por nós, que o tenhamos herdado com inúmeros problemas, temos nossa parcela de responsabilidade em sua construção. O que fazemos com o mundo que recebemos ao nascer? Qual a nossa contribuição para o mundo que deixaremos como herança para as próximas gerações? Pensar assim ao olhar para o mundo atual evoca, em mim, um sentimento de responsabilidade. 2) QUAIS MUDANÇAS VOCÊ PROPORIA PARA O MUNDO? Em primeiro lugar, eu proporia um efetivo respeito às diferenças. Recebo, diariamente, em meu consultório,

pessoas com grande sofrimento por serem massacradas, excluídas, torturadas, reprimidas, forçadas, direta ou indiretamente, a violentar seu modo de ser para se tornarem “aquilo que todo mundo é”, para fazerem “aquilo que todo mundo faz”, para se tornarem “normóticas”. Somos, tanto biologicamente quanto culturalmente, diferentes, singulares. Nossas formas de ser no mundo são legitimamente diferentes. Como podemos pleitear e, em alguns casos, exigir consensos ou padrões nas formas de existência? O que me faz bem pode ser, exatamente, a causa de sofrimento e até da morte de outro. Conhecer nossas necessidades, conhecer as possibilidades existentes em nosso ambiente para atendê-las, criar “lugares existenciais” adequados são algumas ações que facilitariam o respeito a nossos próprios modos de vida. Por outro lado, compreender que o outro é legítima e inteiramente outro em sua existência, poderá evitará nossa tendência a impor nossas formas de vida como únicas possibilidades. Um outro ponto que eu proporia, refere-se ao que valorizamos em nossa sociedade. O mundo atual vive envolto a um consumismo exacerbado, a uma corrida em busca de “sucesso”, “dinheiro”, uma excessiva valorização da ambição. Muitos de nós corremos, diariamente, sem pensar para onde, e ficamos insatisfeitos com nossas próprias vidas. Muitos vivem para trabalhar e pagar contas, e contemplam, a cada instante, o relógio, esperando que acabe o dia de trabalho, a semana, o mês, o ano... como se a vida se limitasse a um eterno trabalho inútil, como o de Sísifo. Diante disso eu proporia valorizarmos o que nos faz bem, o que possui significado para nós, o que nos permite criar. O exercício de conhecer a si mesmo, de cuidar de si, de se construir a cada dia – e isso implica em, obviamente, considerar esse “si mesmo” em relação com o mundo e com o outro – pode ser uma forma de encontrarmos o que, fundamentalmente, possui valor em nossas vidas. Um terceiro ponto diz respeito à forma como vemos o mundo. Observe as notícias nos jornais, temos uma apresentação assustadora de um mundo cruel e violento, de um mundo que parece não ter solução. Crimes hediondos, corrupção nauseante, violência e agressividade. As sutilezas do cotidiano, a delicadeza de algumas ações, a beleza da diversidade e as inúmeras possibilidades de

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existência pouco são mostradas nas páginas dos jornais ou nas telas das TVs. Penso que valorizar as boas notícias, as belas ações, a beleza da vida, a delicadeza do mundo pode ampliar as perspectivas daqueles que só vêem crueldade, desamparo, sofrimento e dor. Não proponho que nos enganemos, que escondamos a violência, a miséria, a corrupção, fechando os olhos. Minha proposta é que essas não sejam as nossas únicas perspectivas. Por fim, selecionando entre tantas e muitas mudanças que considero necessárias, penso que é urgente que assumamos a responsabilidade sobre o mundo atual. É muito fácil atribuir ao outro a responsabilidade pela miséria humana, pelo sofrimento do mundo, pelas próprias mazelas. Dizia Sartre que não importa o que fizeram conosco, importa o que fazemos com o que fizeram conosco. É muito comum encontrarmos pessoas buscando alguém que as guie, alguém que assuma a responsabilidade por delinear-lhe a vida e os caminhos que devam trilhar. Mas cada um de nós é o único responsável por suas escolhas, por aquilo que se torna e, com isso, responsável por sua parcela de contribuição à constituição do mundo. É preciso que abandonemos a cultura da espera. Esperamos que alguém faça, que alguém mude, que alguém decida, que alguém resolva... é muita responsabilidade para um “ser indefinido”. É preciso que cada um assuma sua responsabilidade. Para mudar o mundo precisamos, antes de tudo, mudar a nós mesmos. Esse me parece ser o primeiro passo. 3) O QUE GARANTIRIA A CONCRETIZAÇÃO DESSAS PROPOSTAS? Para cada proposta, há ações necessárias, e essas ações dependem do posicionamento de cada um de nós. Michel Foucault, ao ler as estruturas de poder, mostra que a estrutura de um sistema, a macroestrutura, sobrevive por ser reproduzida em cada microestrutura. Vivemos esperando que o sistema se modifique, mas não modificamos nossas formas de relação. Criticamos o político corrupto, mas reproduzimos a corrupção em escalas menores; criticamos o ladrão violento, mas reproduzimos o roubo e a violência em outras dimensões; condenamos o patrão explorador, mas exploramos as pessoas que convivem conosco, e assim, sucessivamente, reproduzimos quase tudo o que criticamos

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no mundo em nossas próprias relações. O sistema, a macroestrutura, não se modificará por si, pois não há interesses políticos daqueles que sustentam o poder em tais modificações. Assim, para concretizar essas, e ouso dizer quaisquer propostas, é preciso que modifiquemos a microestrutura, ou seja, que assumamos novas posturas diante de nós mesmos, do outro e do mundo, que iniciemos a transformação em nós e nossas formas de nos relacionarmos. 4) O QUE AJUDA VOCÊ A VIVER NUM MUNDO AINDA SEM ESSAS MUDANÇAS? Uma forte crença na plasticidade humana, na capacidade de movimentação, de modificação do ser humano. Penso que o mundo no qual vivemos foi construído por nós e, conseqüentemente, poderá ser modificado por nós. Procuro conhecer minhas necessidades e as possibilidades existentes a meu redor, e tento viver de modo a “ser aquilo que sou”, mais explicitamente, escolho minhas formas de vida e não me permito viver situações que me violentem. Procuro, também e principalmente, manter a abertura para outras formas de ser, e exercitar a plasticidade, me construindo, me movimentando a cada dia. Também ajuda muito o fato de assumir para mim a responsabilidade de fazer o que considero necessário e possível ser feito, e aprender – não sem uma forte dose de frustração – que nem tudo depende de mim, e nem todos desejam mudanças. Tomo, ainda, como tarefa, provocar o outro para que essas mudanças possam se efetivar, mas uma provocação que respeita a legitimidade de formas de vida completamente diferentes, e às vezes até dissonantes, da minha. MONICA AIUB é filósofa clínica, com mestrado em Filosofia da Mente, fundadora do Intersecção – Instituto de Filosofia Clínica de São Paulo e presidente da ANFIC – Associação Nacional dos Filósofos Clínicos

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Bioética e seu futuro:

alguns desafios a partir de uma perspectiva latino americana Pe. Léo Pessini

Professor Doutor em Bioética, Camiliano, Coordenador do Núcleo de estudos e Pesquisas em Bioética no Centro Univesitário São Camilo - SP. Vice - Presidente da Sociedade Brasileira de Bioética e representante brasileiro na Diretoria da International Association of Bioethics

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ste texto apresenta alguns alguns desafios que a bioética tem que pela frente ao entrar na sua quarta década de existência. Nascem a partir de reflexões que cultivamos ao longo destes últimos anos como professores e em participar de eventos, seminários e congressos, especialmente dos oito últimos congressos mundiais que participei, a saber: Argentina – Buenos Aires (1994), Estados Unidos- São Francisco (1996), Japão- Toquio (1998); Inglaterra- Londres (2000), Brasil- Brasilia (2002); Austrália- Sidney (2004); China – Pequim (2006); Croácia – Rija / Opatia- (2008). 1. O modelo de análise teórica (paradigma) principialista iniciado com o Relatório Belmont e implementado por Beauchamp e Childress é uma linguagem entre outras linguagens éticas. Não é a única exclusiva. A experiência ética pode ser expressa em diferentes linguagens, paradigmas ou modelos teóricos, tais como o das virtudes e excelência, o casuístico, o contratual; o liberal autonomista, o do cuidado, o antropológico humanista, o de libertação, só para lembrar alguns. Obviamente que a convivência com esse pluralismo de modelos teóricos exige diálogo respeitoso pelas diferenças em que a tolerância é um dado imprescindível. Todos esses modelos ou linguagens estão intrinsecamente interrelacionados, mas cada um em si é incompleto e limitado. Um modelo pode lidar bem com um determinado aspecto da vida moral, mas ao mesmo tempo não com os outros. Não podemos considerá-los como sendo exclusivos, mas complementares. As dimensões morais da experiência humana não podem ser capturadas numa única abordagem. Isto não surpreende pois a amplidão e a riqueza da profundidade da experiência humana sempre estão além do alcance de qualquer sistema filosófico ou teológico. É esta humildade da sabedoria que nos deixará livres do vírus dos “ismos” que são verdades parciais que tomam uma particularidade de uma realidade como sendo o todo. 2 - Os problemas bioéticos mais importantes a nível de América Latina e Caribe são aqueles que se relacionam com a justiça, equidade e alocação de recursos na área da saúde. Em amplos setores da população ainda não chegou a alta tecnologia médica e muito menos o tão almejado processo de emancipação dos doentes. Ainda impera via beneficência o paternalismo. Ao princípio da autonomia, tão importante na perspectiva anglo-americana, precisamos justapor o princípio da justiça, equidade e solidariedade.

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