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ciência • cuidado • suporte

| ano 2 | nº 05

Manejo nutriconal dos sintomas

em oncologia

Gravidez Planejada Saúde da Mulher

Câncer de Próstata Oncologia

Ereção Duradoura Saúde do Homem

1984-0861

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D I T O R I A L

Expediente EDITOR CHEFE/PUBLISHER ANA GEORGIA CAVALCANTI

MELO

COLABORADOR INTERNACIONAL WILLIAM BREITBART CONSELHO EDITORIAL ANA GEORGIA CAVALCANTI ANGELA PORCHAT FORBES RICARDO CAPONERO

MELO

JORNALISTA RESPONSÁVEL LUCIANO RICARDO RODRIGUES CONSULTOR DE NEGÓCIOS MARCOS CARLI DE ALMEIDA FOTOGRAFIA JOÃO NETO EDIÇÃO DE ARTE E PRODUÇÃO EDITORIAL GRECCO COMUNICAÇÃO WWW.GRECCO.COM.BR COLABORARAM NESTA EDIÇÃO CARINA ALMEIDA MORAIS DÉCIO POLICASTRO EDUARDO BERTERO GILBERTO PICOSQUE GUILHERME LOUREIRO FERNANDES LEO PESSINI NILO GARDIN PABLO GONZÁLEZ BLASCO SHEILLA DE OLIVEIRA FARIA SUZANA C. DE TOLEDO CAMACHO LIMA UBIRAJARA FERREIRA VANIA ASSALY YEDA BELLIA REVISTA MEANING ALAMEDA LORENA, 1470 SÃO PAULO/SP CEP: 01424-001 ANAGEORGIA@REVISTAMEANING.COM.BR WWW.REVISTAMEANING.COM.BR OS ARTIGOS ASSINADOS SÃO DE RESPONSABILIDADE DO AUTOR, NÃO CARACTERIZANDO, NECESSARIAMENTE, A FILOSOFIA DA REVISTA. DIREITOS AUTORAIS RESERVADOS À YPÊ EDITORA E PUBLICIDADE LTDA. A PUBLICAÇÃO DE PARTE OU ÍNTEGRA DE QUALQUER TEXTO DESTA REVISTA EM OUTRA MÍDIA IMPRESSA, ELETRÔNICA OU QUALQUER OUTRO MEIO SÓ SERÁ PERMITIDA MEDIANTE A AUTORIZAÇÃO POR ESCRITO DA EDITORA.

O tempo passa rapidamente, a sensação parece ser geral. Para uns mais do que para outros, mas a velocidade com que os acontecimentos vêm ocorrendo nos revela o quanto devemos dispensar maior atenção à nos mesmos e aos que nos cercam. Essa percepção vem com o amadurecimento, com o excesso de atividades e rotinas e com os raros momentos de prazer que nos reservamos. Muitas vezes, engolidos pela rotina, cada vez mais restritos aos mesmos padrões, perdemos a noção do que realmente importa. Nesse momento, vêm a mente, as três questões básicas de nossa existência: “De onde viemos?”, “Quem somos?” e “Para onde vamos?“. Cada vez mais tenho percebido, que poucas pessoas se dedicam à resposta dessa segunda questão, ou seja, à busca de significado de nossa existência. Quem realmente somos, por que e para que estamos aqui? Qual é o sentido da nossa vida, nossos sonhos, conquistas, amores e que tempo dedicamos à construção dessa caminhada. É através da origem da palavra religião independente da prática religiosa que escolhemos, que nos re ligamos, nos re conectamos com algo maior e com o que faz sentido nesse mundo. Infelizmente, quando a nossa experiência nos leva a vivenciar muitas perdas, algumas por morte de entes queridos, outras; simplesmente por abandonos e decepções, é que nos conscientizamos e costumamos refletir, muitas vezes, já sem tempo de mudar o que poderíamos ou gostaríamos. Por fim, essa experiência de vivenciar perdas é um alerta,um aprendizado, não necessariamente negativo e sim, um convite para a reflexão. Alerta este, que se não causasse impacto, não o perceberíamos. É tempo de olhar para o que foi feito e o que se tem ainda por fazer. Dedicação ao outro, porque muitas vezes, nos descobrimos nessa tarefa. O sofrimento é algo muito doloroso, mas muitas vezes é apenas através dele, que conseguimos encontrar um real sentido para nos aproximarmos de quem somos. Nessa edição, contamos com a continuação da matéria sobre câncer de próstata, com saúde da mulher, em gravidez planejada, a matéria de capa sobre nutrição em oncologia, microbiota intestinal, ereção duradoura, como novo parâmetro para qualidade da relação sexual,na saúde do homem, a coluna de reflexão: “O mundo pode ser mudado?” , bioética, direito e vários assuntos interessantes. Que cada dia de suas vidas, seja cada vez melhor. Boa leitura,

Ana Georgia Cavalcanti de Melo Publisher

O N S E L H O

I E N T Í F I C O

Colaborador Científico Internacional William Breitbart Professor e Chefe do Depto de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Editor Chefe Palliative& Suppportive Care Journal Presidente da International Psycho-Oncology Society NY-EUA Oncologia André Márcio Murad Professor Adjunto Doutor Coordenador do Serviço de Oncologia Hospital das Clínicas UF-MG

Sexualidade Carmita Abdo Profa. Doutora Departamento de Psiquiatria FMUSP Doenças Crônico-Evolutivas Acary Souza Bulle de Oliveira Prof. Doutor em Neurologia UNIFESP Caio Rosenthal Infectologista do Hospital Emílio Ribas Hospital Israelita Albert Einstein - SP Saúde da Mulher Jorge Souen Prof. Doutor em Ginecologia da FMUSP

Antonio Carlos Buzaid Chefe do Setor de Oncologia Hospital Sírio Libanês - SP

Cirurgia Angelita Habr- Gama Profa. Emérita FMUSP

Antonio Sérgio Petrilli Prof. Adjunto Livre Docente /UNIFESP Doutor em Pediatria e Ciências Aplicadas/UNIFESP Superintendente Geral IOP/GRAAC - SP

Fisioterapia Yeda Capovilla Bellia Fisioterapeuta - FMUSP Especialista em Terapia da Mão - FMUSP Membro da Sociedade Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo

Artur Malzyner Oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Chefe do Serviço de Oncologia Hospital Brigadeiro - SP Jacques Tabacof Hematologista e Oncologista Clínico Centro Paulista de Oncologia - CPO Programa Einstein de Oncologia -SP Nise Hitomi Yamaguchi Oncologista e Imunologista Doutora em Pneumonologia-FMUSP Editora Chefe Revista da Soc. Bras.Cancerologia Representante do Ministro da Sáude em São Paulo Ricardo Caponero Oncologista Clínico Hospital Brigadeiro, Edmundo Vasconcellos, Hospital Albert Einstein Clínica de Oncologia Médica Presidente Associação Brasileira de Cuidados Paliativos

Nutrição Márcia Terra Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica do HC FMUSP e Membro da ADA American Dietetic Association Bioética Pe. Leo Pessini Professor Doutor em Bioética, Camiliano, Coordenador do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética - Centro Univesitário São Camilo-SP Vice - Presidente Sociedade Brasileira de Bioética Representante Brasileiro na Diretoria da International Association of Bioethics

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Vicente Odone Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP

Nutrologia Vania Assaly Doutora em Nutrologia FMUSP Proctologia José Marcio Neves Jorge Professor Associado da Disciplina de Coloproctologia da FMUSP

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N D I C E

3 Editorial 4 Conselho Científico 5 Índice 6 Agenda 8 Pílulas 10 S a ú d e d o H o m e m 14 C r ô n i c o - E v o l u t i v a s 17 A t u a l i d a d e s 18 S a ú d e d a M u l h e r 20 Câncer de Próstata 28 Capa Nutricão 32 Nutrologia 34 Bioética

36 Terapia Complementar 38 Seus Direitos 40 O mundo pode ser mudado 44 Turismo

Meaning 03 - Ano 2

retratação Reportagem : " O REMÉDIO QUE VOCÊ PENSA QUE ESTÁ TOMANDO" Ricardo Caponero Prezada Senhora, Supondo ser a Revista Meaning um veículo de informação da verdade, vimos protestar e solicitar uma retratação relativa à reportagem publicada na edição 03 – Ano 2, com o título “ O remédio que você pensa que está tomando”. A citada reportagem não refletiu a verdade dos fatos. No parágrafo que se refere à nossa empresa, Química Farmacêutica Gaspar Viana S/A. Percebe-se que os problemas começam porque o próprio entrevistado não lê o Diário Oficial da União, se assim o fizesse não teria tentado denegrir o nome de nossa empresa com declarações precipitadas. Se tivesse conhecimento de causa, saberia que as soluções parenterais de grande volume mantêm sua integridade, característica e eficácia desde que sejam mantidas e respeitadas as Boas Práticas de Fabricação, transporte, armazenamento e uso. Em 11 de novembro de 2008 a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA determinou a publicação da Resolução-RE

nº 4189, tornando insubsistente (NULA) a Resolução-RE nº 4092, de 31 de outubro de 2008, publicada no DOU nº213, de 3 de novembro de 2008, seção 1, página 59, a qual precipitadamente determinou, sem que houvesse terminado os trâmites legais de uma análise fiscal, a suspensão da distribuição, comércio , uso e recolhimento do produto relatado na reportagem “ O remédio que você pensa que está tomando”. Ao visitarmos o cliente comprador do produto em questão, podemos constatar uma série de irregularidades, que levariam a um “possível“ desvio de qualidade a qualquer medicamento por ele armazenado. Observamos as caixas encostadas na parede, algumas em contato direto com chão, danificadas, os poucos pallets existentes estavam empoeirados, a parede frontal à porta de entrada da sala estava apresentado mofo, desorganização com mistura de lotes, caracterizando o descumprimento também à regra PEPS. Local sem circulação de a r, sem controle de temperatura, as janelas existentes estavam com os vidros pintados. Não tivemos contato com o farmacêutico responsável. Havia vários locais susceptíveis à entrada de pragas pela falta de telas de proteção. Levando em consideração que qualidade não se fraciona e que um lote tem como característica essencial à homogeneidade, a

solução fisiológica de cloreto de sódio 0,9%, produzida por nossa empresa não apresentou desvio de qualidade por ocasião de sua liberação ao comércio, haja vista que o cliente administrou em seus pacientes 41,03% do lote. Cientes de havermos apresentado nossa indignação pela reportagem precipitada desta revista, ratificamos nosso pedido de retratação.

Terêsa Marta Vale Farias Prezada Sra. Terêsa Vale Farias Gerente de Qualidade QUÍMICA FARMACÊUTICA GASPAR VIANA S/A Publicamos aqui, conforme solicitado a sua carta na íntegra, constando que, segundo, informação da Sra. Terêsa Marta Vale Farias (CRF2-902), Gerente da Qualidade da Indústria Química Gaspar Viana, o produto está liberado por força do § 4º, do art. 23, da Lei 6.437/77. Atenciosamente, Dra. Ana Georgia Cavalcanti de Melo Publisher Revista Meaning

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Simpósio de

Constipação

conteceu no dia 23 de julho, no Hotel Intercontinental, em São Paulo,organizado pela Wyeth,o Simpósio:”Cuidados Paliativos e Constipação Induzida por Opióides: Atualidades e Perspectivas”.A convidada internacional foi a: Enfa. Michelle Rhiner (City of Hope Cancer Center. San Diego, Estados Unidos).Moderadora: Dra. Cibele Andruciolli de Mattos Pimenta (Profª Titular do Depto de Enfermagem Médico-Cirúrgico. Escola de Enfermagem da USP) e no dia 24 de julho, o”Simpósio Constipação Induzida por Opióides: Uma Nova Perspectiva”, com os palestrantes: Dr. Neal Slatkin (Diretor do Serviço de Cuidados Paliativos do City of Hope Cancer Center. San Diego, Estados Unidos), Dr. Bob Israel (Progenics) e como Moderador:Dr. Manoel Jacobsen Teixeira (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo).

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Vai Encarar? Com sensibilidade, transparência e praticidade, a jornalista Claudia Matarazzo lança luz sobre o tema, oferecendo dados, depoimentos, histórias, entrevistas e dicas enriquecedoras O Brasil tem mais de 30 milhões de pessoas com deficiência, de acordo com os dados do último censo realizado em nosso País, em 2000, ou seja, 14,5% da população brasileira possui algum tipo de deficiência. Isso quer dizer que uma em cada oito pessoas tem algum tipo de dificuldade crônica. Dessas 30 milhões de pessoas, 48% são deficientes visuais, 27% são deficientes físicos ou com mobilidade reduzida, 16% tem algum tipo de deficiência mental e 8% são deficientes auditivos. Porém, muito pouco se sabe sobre estes públicos. Quem são estas pessoas? Como gostam de ser tratadas? Quais são suas dificuldades e desejos? E, o mais importante: como a comunidade e o Estado devem lidar com elas a ponto de facilitar suas vidas e enriquecer a vida da comunidade pela convivência com a diversidade. É com esta proposta que chega às livrarias de todo País o livro ‘Vai Encarar? – A Nação (quase) invisível de pessoas com deficiência’, com a assinatura da Editora Melhoramentos.

“Vai encarar?” ia Mara Gabrilli Claudia Matarazzo, consultor

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Doações e transplantes aumentam em 2009 Em tempos de crise, as boas notícias merecem ser destacadas: o número de doadores de órgãos cresceu 63,7% no primeiro semestre de 2009, de acordo com dados divulgados pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Foram 352 doações, na comparação com 215 no mesmo período de 2008. O aumento no número de doações também foi significativo: 54,3% no primeiro semestre – 55 cirurgias de coração, 60 de pâncreas, 560 de rim, 295 de fígado e 13 de pulmão. Entre as explicações possíveis, estão a melhoria do trabalho de captação nos hospitais e da implantação de um projeto que criou coordenadores intra-hospitalares de doação e transplante em 31 hospitais da rede estadual paulista. O sistema busca identificar potenciais doadores e acompanhar o processo de realização de exames para viabilizar a doação. Esses profissionais recebem uma remuneração extra de cerca de R$ 4 mil por mês – a cada doador identificado, uma mensagem é enviada ao celular do médico da Central de Transplantes responsável pelo projeto.

Hospitais estaduais participantes do projeto Doar São Paulo

Hospital Estadual de Sumaré Hospital Estadual Mário Covas (S. André) Hospital Estadual Padre Bento (Guarulhos) Hospital Geral de Itaquaquecetuba Hospital Geral de Vila Penteado (capital) Hospital Estadual do Itaim Paulista (capital) Hospital Ipiranga (capital) Hospital Geral de Guaianazes (capital) Hospital Geral de São Mateus (capital) Hospital Regional do Vale do Paraíba (Taubaté) Hospital Geral de Carapicuíba Hospital Geral de Itapevi Hospital Luzia de Pinho Melo (M. das Cruzes) Hospital Geral de Franco da Rocha Hospital Geral de Pirajussara (T. da Serra) Hospital Estadual de Sapopemba (capital) Hospital Regional Sul (capital) Hospital Estadual do Mandaqui (capital) Hospital Heliópolis (capital) Hospital Geral de Taipas (capital) Hospital Geral de Itapecerica da Serra Hospital Geral do Grajaú (capital) Hospital Estadual de Vila Alpina (capital) Hospital Geral de Pedreira (capital) Hospital Guilherme Álvaro (Santos) Hospital Vila N. Cachoeirinha (capital) Hospital Regional de Cotia Hospital Estadual de Diadema Hospital Regional de Ferraz de Vasconcelos Hospital Regional de Osasco

Pesquisadores espanhóis buscam novos tratamentos contra o melanoma Uma descoberta feita por cientistas espanhóis pode ajudar no combate a um dos tipos de câncer mais comuns em todo o mundo, o melanoma. Eles desenvolveram um composto sintético capaz de ativar dois programas de morte celular – a apoptose e a autofagia – em células de melanoma. Os pesquisadores, do Centro Nacional de Pesquisas

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Oncológicas, esperam que a nova descoberta indique rumos diferentes para o desenvolvimento de tratamentos contra a doença. “Nos testes que realizamos com ratos verificamos que o tratamento é efetivo. Agora temos que melhora os meios de administração e a eficácia”, explicou María Soengas, líder do estudo, publicado na revista científica Cancer Cell. Fonte: O Estado de S. Paulo

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Suicídios e assassinatos aumentam com desemprego, diz pesquisa A crise financeira mundial pode ser responsável pelo aumento no número de suicídios e assassinatos na Europa, afirma uma pesquisa realizada pela Universidade de Oxford, no Reino Unido. Os cientistas avaliaram os dados de causas de morte no continente desde 1970, e notaram que, para cada 1% de aumento no desemprego, o número de suicídios entre pessoas com menos de 65 anos cresceu 0,8%. O mesmo aumento percentual foi observado em relação a assassinatos e mortes violentas em decorrência de abuso de álcool. Outro dado que a pesquisa levantou foi o efeito benéfico dos programas de proteção social: para cada US$ 10 investidos em projetos de reativação e criação de postos de trabalho, a mortalidade por suicídios e assassinatos diminui 0,38%. O trabalho foi publicado na edição online da revista médica “The Lancet”. Fonte: The Lancet

Nova variedade do HIV é descoberta na África Psicóloga que afirmou ‘curar’ homossexualismo é punida A psicóloga carioca Rosângela Alves Justino foi punida pelo Conselho Federal de Psicologia por oferecer uma terapia capaz de ‘curar’ a homossexualidade masculina e feminina. A psicóloga foi punida por violar uma resolução do Conselho, de 22 de março de 1999, em que a entidade afirma categoricamente que a homossexualidade “não constitui doença, nem distúrbio ou perversão”. Assim, o Conselho manteve a punição que havia sido aplicada à profissional pelo Conselho Regional de Psicologia do Rio de Janeiro. O presidente do CFP, Humberto Verona, explicou que a entidade não poderia agravar a punição, aplicando uma suspensão ou cassação do registro profissional, pelo fato de a própria psicóloga ter recorrido ao conselho. Fonte: Agência Brasil

Uma mulher, nascida em Camarões, foi detectada com uma nova variedade do vírus causador da Aids. De acordo com os pesquisadores, ele é diferente das três versões já conhecidas e parece ter uma relação próxima com uma forma do HIV descoberta recentemente em gorilas selvagens. A paciente, de 52 anos, ainda não desenvolveu nenhum sintoma da doença e segue sem tratamento. Ela morou perto de Yaounde, capital de Camarões, mas nega ter tido contato com macacos ou com carne do mato, nome dado a carne de animais silvestres. Para os cientistas, a descoberta mostra que “é necessário observar continuamente o surgimento de novas variantes do HIV, particularmente na África central e ocidental”, afirmou o pesquisador Jean-Christophe Plantier, da Universidade de Rouen, na França. Fonte: AP

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Eduardo Bertero Urologista do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e da Clínica Bertero Especialista em Medicina Sexual pela Boston University (Estados Unidos) Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia, da American Urological Association e da International Society of Sexual Medicine.

Estudos mostram que ereção duradoura é novo parâmetro para qualidade

da relação sexual

a dificuldade em manter a ereção por um tempo mais prolongado é uma queixa comum dos homens com disfunção erétil (DE) e é, sem dúvida, algo frustrante para o casal. É importante considerar que a satisfação dos parceiros com a relação sexual depende de alguns parâmetros referentes à ereção, entre eles estão rigidez do pênis e tempo de duração. Dois estudos internacionais apresentados este ano durante o Congresso Anual da Associação Européia de Urologia – EAU 2009, realizado em Estocolmo (Suécia), comprovaram que o tempo de duração das ereções em homens com problemas como hipertensão, diabetes, síndrome metabólica e dislipidemia (alterações nos níveis de colesterol e triglicerídeos no sangue) pode dobrar ou triplicar com o uso de vardenafila (princípio ativo do Levitra®, da Bayer Schering Pharma), indo da média de 3 a 5 minutos para até 12 minutos. Diante desse dado, vale lembrar que uma recente pesquisa canadense mostrou que a relação sexual satisfatória para o casal dura de 7 a 13 minutos e que a média de tempo dos intercursos dos homens saudáveis é de 10 minutos. Sendo assim, os achados apresentados em Estocolmo indicam que, por exemplo, um paciente hipertenso e com dislipidemia que

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tenha DE pode ter o tempo de ereção peniana equivalente ao de um indivíduo que não sofre desses males. Um desses estudos denominado ENDURANCE registrou o desempenho de 201 homens com disfunção erétil associada a doenças como diabetes, síndrome metabólica e hipertensão durante oito semanas. Todos os participantes passaram por dois períodos de testes, um utilizando vardenafila e outro tomando placebo (comprimidos sem princípio ativo). Após tomar comprimidos de vardenafila, os participantes relataram uma duração média da ereção de até 12 minutos. Ao ingerir placebo, essa média diminuía para 5 minutos. Já a pesquisa denominada Dyslipidemia contou com 395 pacientes participantes, todos com níveis alterados de gordura no sangue e todos usando estatinas, medicamento para redução de gorduras. Eles foram divididos em dois grupos: um recebeu doses de vardenafila e outro tomou

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placebo, ambos por 12 semanas. Os homens que tomaram o princípio ativo apontaram tempo de ereção médio de 10 minutos contra cerca de 3 minutos dos pacientes que receberam placebo. Esses foram os primeiros estudos em que os pacientes cronometraram a duração de suas ereções, iniciando a contagem ao sentirem-se preparados para a penetração e parando o cronômetro ao término da relação sexual. Muitos homens relatam sua insatisfação não somente com o fato de não conseguirem uma boa ereção, mas também por não conseguirem manter a relação sexual por tempo suficiente para que sua parceira atinja o orgasmo. Aumentar a duração do ato sexual pode representar uma melhora significativa na qualidade de vida do casal. No entanto, para que o fator tempo tenha impacto real na satisfação sexual, é preciso que outros aspectos como estimulação sexual, intimidade do casal e atração entre os parceiros estejam em sincronia.

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Pablo González Blasco Doutor em Medicina Diretor Cientifico da SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Família)

O Paciente e a Família perante a morte:

O Papel do Médico de Família

studar a morte, o último evento da vida, do ponto de vista médico traz novidades de metodologia. Para começar o termo final vem dado, sabemos o que esperar. Por outro lado, a morte é um fenômeno individual: cada um morre sozinho, de um jeito determinado, com suas vivências personalíssimas. Cabe, pois, estudar o processo de morrer, propriamente dito, onde o médico -o profissional de saúde em geral- deverá ser um elo entre os outros dois termos do processo: o paciente, em fase final da vida, e a família do paciente. Se no processo de cuidar e de curar, situado no âmago da atuação médica, deve-se lembrar que o protagonista é sempre o paciente e não o médico, no caso da morte esta ressalva assume particular destaque. De qualquer forma é bom recordar que o médico, o bom médico, pode aspirar no máximo a ser um bom coadjuvante no processo. O ator principal é sempre o paciente. Mas a função de coadjuvante não pode fazer perder de vista o que denominamos postulado fundamental da Medicina de Família: “Perante a doença, o único profissional é o médico. A família e o paciente são sempre amadores”. Quer dizer, é do médico de quem devemos esperar uma atitude profissional na situação que nos envolve, e não do paciente, nem da família. Traduzindo em exemplos do dia a dia: não existe o paciente complicado, a família difícil de lidar. São desafios para o médico que com seu profissionalismo deverá dirigir a situação. O paciente que não adere ao tratamento, que não confia no profissional, a família insegura são, embora seja penoso reconhecê-lo, resultado de falta de competência do médico que não soube conduzir-se com a atitude correta. Pensar na morte implica reconhecer nela uma possibilidade real que deve ser administrada, uma situação que deveria ser de ordinária administração, e não apenas uma circunstância infeliz que trunca as vidas e dificulta a brilhante atuação profissional do médico. Centrar-se no paciente que morre, na

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família que sofre, vai muito além das funções que, infelizmente, o médico contempla como próprias e que, de um modo ou outro vem engrossar o seu curriculum. É necessária uma preparação que vai além da técnica para saber enfrentar profissionalmente a morte; como médicos, na acepção plena da palavra. É preciso atitudes, valores, saber lidar com o sentido da vida, compreensão do momento vital. Tudo isso que se poderia condensar na palavra filosofia de vida, não tivesse o sentido depreciativo, de impotência técnica que, por ignorância, costuma-se lhe atribuir. Recorrer à filosofia quando a técnica nada tem a fazer, é prova da deficiente formação profissional que hoje respiramos, como se a filosofia fosse um recurso “in extremis” e não o que realmente é: postura diante da vida, que envolve valores, crenças, significados, assim como técnicas, procedimentos e recursos modernos para o bom desempenho da missão que a vida conferiu a cada um. Nada tem de estranho que haja uma insensibilização perante a morte, por parte dos médicos e da própria sociedade: afinal os médicos são elementos dessa sociedade. Na verdade a falta de sensibilidade que aparece no momento da morte, não é mais do que o reflexo de uma falta de sensibilidade habitual para as situações corriqueiras da vida. Quem habitualmente quer consertar tudo -a pessoa doente- com a técnica, frustra-se quando repara que a técnica nada mais tem a fazer. Quem habitualmente despreza o ser humano, na sua atitude profissional, não terá como encontrar esse mesmo ser humano que sofre, no moribundo. Como se poder querer possuir recursos no caso limite -quando nada mais há para fazer- se habitualmente se desprezam esses recursos no dia a dia? Já comentava alguém que ética e humanismo para os médicos não são temas para discutir à beira do leito da UTI, com o paciente agonizante. São questões para ter presente na hora de prescrever, por exemplo, aspirina. Quem não prescreve aspirina com ética, carecerá dela quando tenha de tomar uma decisão que supõe aceitar, serenamente, o final de uma vida. Erroneamente se considera a ética como assunto para situações limites, quando na verdade toda atividade médica está intrinsecamente perpassada pela veia ética. O médico deveria lembrar-se disso e dedicar tempo a pensar nessas questões. Mas parece que nem para pensar há tempo nos dias de hoje. Não será o mundo globalizado e intercomunicado quem nos oferecerá a oportunidade da reflexão necessária, da ponderação que precisamos. Vivemos um paradoxo de comunicação “on line” com uma falta cada vez maior de conteúdo. Fala-se muito e a toda hora de coisas cada vez menos importantes. É curioso -por não dizer assustador- que haja pessoas que consigam “conversar” na Internet durante horas a fio, e sejam incapazes de manter um diálogo substancial por dez minutos, ao vivo, sentados na mesa de um bar, tomando um café. A solução, pois, não deve

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vir de fora, do simples progresso. Este é um problema que cada um deverá resolver por si só, em autodidatismo e com decisões individuais. Mas é uma condição de sobrevivência, para o médico, para a medicina, e para a própria vida. A sociedade esconde a morte. “Em vez de enfrentar a realidade da proximidade da morte, nos empenhamos em aparentar que nunca chegará. Mentimos aos outros, mentimos para nós mesmos, e em vez de falar do essencial, ter palavras de amor, gratidão e perdão; em vez de nos apoiar mutuamente para cruzar juntos esse momento transcendental que supõe a morte de um ser querido, colocando todo o humor e o amor de que somos capazes, envolvemos com silêncio e solidão este momento única e essencial da vida”. Saber cuidar da morte implica no médico duas frentes de ação. A primeira, já enunciada, uma mudança de atitude, ampliando seus horizontes habituais, fazendo do humanismo um companheiro freqüente na sua atuação profissional. A segunda, representada pela sua função técnica, poderia denominar-se, o gerenciamento a morte. Ampliar os horizontes -necessariamente quotidianos e não apenas tanatológicos- é pensar na relação médico-paciente-família, onde a atitude do médico deve conquistar, uma vez e outra, a confiança, condição sine qua non para um bom relacionamento, subsídio da terapêutica eficaz. A confiança não se impõe; apenas -e não é pouco- inspira-se, e o paciente sabe em quem pode confiar. Basta ouvir os comentários dos pacientes nos “bastidores” da consulta médica. Frases como: “Esse médico sabe muito,

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Perante a doença, o único profissional é o médico. A família e o paciente são sempre amadores mas este outro é melhor”, ou “Não fui com a cara dele e não voltei”, ou ainda “Agora os médicos não te examinam. Somente pedem exames. Nem olham na tua cara; somente digitam no computador”, deveria nos fazer pensar que o relacionamento médico-paciente não está com a melhor das cotações. Algo neste estilo queria significar Sir William Osler, paradigma do médico humanista, quando afirmava: “Mais importante que aquilo que o médico faz é o que o paciente pensa que o médico faz”. Os médicos são também sensíveis ao tema, e procuram de modo sistemático novos recursos para melhorar esse relacionamento. Fala-se em Significância Pessoal, que ultrapassa a significância estatística e clínica, para chegar a entender como o paciente vê a sua própria doença. Este é um complemento necessário da Medicina Baseada em Evidências, moderno recurso que aprimora a qualidade de informação, para levar até o paciente essa informação qualificada numa linguagem que ele possa entender: uma verdadeira Medicina Baseada na Pessoa. É que na verdade não podemos esquecer o que já os filósofos nos ensinavam: “Não vemos as coisas como elas são, mas como nós somos” (Kant). Filósofos que falam da vida do dia a dia, como os poetas, que também conhecem esse modo pessoal de ver e viver as situações que atingem a cada um. “A vida é o que fazemos dela/ As viagens são os viajantes/ O que vemos não é o que vemos/ Senão o que somos”(Fernando Pessoa). É assim que o paciente vê a sua moléstia. E o médico tem de entrar na mesma perspectiva se quiser atender ao paciente de modo integral, correto. Isso é parte do que se denomina arte médica. Promover o humanismo é saber que conhecer a pessoa que tem a doença é pelo menos tão importante como conhecer a doença que tem aquela pessoa. Foi comentado na literatura que aborda o tema que o paciente está mais seguro com um médico sábio do que com um médico treinado artificialmente. É natural se pensamos que a doença nos reduz a uma dependência de crianças. O homem, quando doente, requer que alguém lhe tire a dor provocada pela doença e aquela outra, que a incerteza lhe causa, de mais difícil manuseio. Por estes motivos, a Medicina de Família, que se define mais pela relação médico-paciente do que

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pelo conteúdo, onde o conhecimento da pessoa é elemento integrante indispensável no processo de cuidar, traz uma colaboração importante para o tema que nos ocupa. Conhecer a pessoa antes de conhecer a doença que padece. A pessoa em primeiro lugar. Postura fundamental na atitude médica que assume importância evidente no caso do paciente terminal. A Medicina de Família traz um estilo médico centrado no paciente. Procura-se metodologicamente a sintonia com o paciente que requer nossos serviços. Por isso se destaca a doença como algo pessoal, individual, o que supõe saber captar os sinais no corpo e na atitude do paciente. Interpretar a expressão, os medos e incertezas, lidar com sentimentos e emoções ao tempo que se procura a melhor terapêutica. Uma abordagem da doença em versão pessoal. Esta doença -no caso, o processo de morrerneste paciente determinado. O gerenciamento da morte, uma função técnica do médico, seria a sua segunda frente de ação. Uma técnica que é curiosa, por não dizer peculiar, já que não deverá modificar o resultado final da sua intervenção. Modifica, sim, e muito o processo de como a situação evolui. Dito com outras palavras: morrer, todos morrem algum dia; a diferença está no modo como se morre. Aí entra a função técnica, gerencial, do médico. Requer esta função realismo e competência. Competência para eliminar a dor, com os modernos recursos da medicina paliativa. Os estudiosos do tema costumam apontar a Medicina Paliativa como o melhor antídoto contra a solução fácil, cômoda, e antiética da eutanásia. Dizem eles que quando um paciente que sofre afirma: “Doutor, não quero viver”, o que no fundo está dizendo é: “Doutor, não quero viver deste modo”. Em outras palavras, eliminar a dor faz parte da função técnica do médico. O gerenciamento da morte supõe perguntar-se a todo o momento no que é melhor para o paciente, antes de tomar as medidas “de praxe”, como internações desnecessárias, transferências para a UTI, terapêuticas obstinadas e naturalmente ineficazes quando do processo de morrer se trata. Perguntar-se, antes de tomá-la, o que espero desta medida, desta prescrição. E, dialogando com a família, tomar a decisão pessoalmente, sem

dividir responsabilidades, assumindo-o a conduta com caráter profissional. Não descobriu sua missão o médico que pensa ser dispensável sua presença porque “não está fazendo nada”. Está fazendo, sim, e muito; sua função é “estar lá, junto do paciente” e atender as solicitações que a família lhe traz. O fato de não poder se medir esta atitude em miligramas e doses terapêuticas não fala contra a importância desta atitude. O amor de uma mãe junto do filho doente não pode ser representado em dosagens terapêuticas, mas é inegável sua eficácia. O médico deve estar lá com amor, mas como médico -não como a mãe- e aqui está a chave do seu profissionalismo. O gerenciamento da morte implica diretamente no cuidado simultâneo do paciente e da família. A família coloca questões que tem “pouco caráter técnico”, mas de vital importância. Quer saber, por exemplo, se o paciente está sofrendo, e se pode ser feita alguma coisa a mais. E sempre requer explicações do que está acontecendo. O médico não pode cansar-se de repetir as explicações sabendo que é necessário tempo para que a família possa digerir a situação. As palavras do médico são recurso que facilita este processo de adaptação, e o médico não pode poupá-las. Não se trata de explicar um problema de fisiopatologia, mas de fazer entender de modo vital, com toda a carga de sentimentos normais na situação, o que está acontecendo com o familiar que está morrendo. Isto requer tempo e paciência. Deixar que a família participe no processo de morrer, junto do paciente, é atitude que elimina muitas dúvidas e ônus de consciência a posteriori. Quando a família está participando, vendo, tocando o paciente, não se pergunta depois que faleceu se poderia ter feito alguma coisa mais por ele, pois vivenciaram toda a evolução. Valha aqui uma reflexão sobre o distanciamento desnecessário da família em UTIs, visitas limitadas e todo este universo que mereceria uma abordagem particular em outro momento. O paciente sabe mais do que o médico imagina que sabe. É um sentido a mais, de realismo vital, que a condição de moribundo lhe confere. Por isso espera do médico realismo, conforto, acompanhamento profissional. Tanto prejudica o paciente o médico que com sua atitude “desiste” por ser um “caso terminal”, como aquele que pretende iludir o paciente como se nada de grave estivesse acontecendo. Requer-se por parte do médico uma atitude ponderada, realista, imbuída da virtude da prudência em verdadeiro balanceamento paradoxal. E, levando em consideração, que cada paciente é diferente, e gosta de modos diferentes na abordagem de um processo que, afinal, é o que ele está sofrendo. Por isso vale a pena lembrar as palavras de um médico humanista, estudioso das questões éticas: “Uma morte realmente digna não consiste somente na ausência de tribulações externas. A dignidade

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perante a morte não vem conferida por algo exterior, mas surge da grandeza de ânimo com que a pessoa enfrenta essa situação única. Por isso, morrer com dignidade significa não ser paciente apenas, mas agente. Estar ativo, participar do processo”. Finalizando estas considerações, é forçoso reconhecer que o estudo da morte, que para os médicos deveria ser do seu quotidiano, encerra também riquezas enormes para a vida do dia a dia. A mesma autora que possui ampla experiência em Medicina Paliativa na sua clínica de Paris traz novas luzes para nossa consideração: “A morte que nos tocará viver e que agora leva amigos e familiares é a que nos impulsiona a não ficar na superfície das coisas e dos seres humanos, o que nos empurra a penetrar na sua intimidade”. Refletir sobre a morte nos confere densidade na existência para enfrentar a vida na sua verdadeira dimensão, com peso específico, sem conformar-se com superficialidades que minimizam a pessoa e, no caso do médico, o tornam inapto para sua função. A vivência da morte é uma verdadeira orientação para a vida: “O fato de que a morte nos angustie tanto talvez se deva a que nos situa perante as últimas perguntas, as autênticas, essas que tantas vezes adiamos para melhor ocasião, para quando sejamos velhos, ou sábios, para quando tenhamos tempo de nos defrontar com as questões essenciais da vida”. Saber cuidar da morte é o resultado de quem sabe cuidar da vida. Ser médico, humanista e técnico, com ciência e arte, perante a morte implica ser médico todos os dias da vida, nas atitudes quotidianas, em permanente aprendizado e constante atenção para cuidar do paciente que se confia a nós. Bem exprime nosso poeta este sentimento que deveria inundar a vida e atitudes dos médicos e profissionais de saúde: “Podeis aprender que o homem/ é sempre a melhor medida/ Mais, que a medida do homem/ não é a morte mas a vida”.

Referências Bibliográficas 1 2 3 4

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HENNEZEL, M. “La mort intime” Ed. Robert Laffont,SA. Paris. 1995 SWEENEY G.K; MAC AULEY, D; GRAY, D.P (1998).”Personal signifcance: the third dimension” .Lancet 351:134-6 MC.CORMICK, J (1996) - “The Death of the personal doctor” Lancet 348: 667-8 MCWHINNEY, I.R. “The importance of being different. The marginal status of family medicine (part I); Transcending the mind-body fault line (part II)”. Canadian Family Physician. Fev/Mar 1997 KASS, L.R. “Human Life Review”N. York .Vol. XVI HENNEZEL, M. Idem Ibidem João Cabral de Melo Neto, “Morte e vida Severina”

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Nilo Gardin Médico antroposófico e homeopata Especialista em clínica médica e hematologia Membro da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos Associação Brasileira de Medicina Antroposófica e da Sociedade Brasileira de Mastologia.

O Estresse e o

Sistema Imunológico

tualmente diversas pessoas padecem de um mal, próprio da vida moderna, que acabou recebendo a designação de estresse. Ainda que criticável, o nome foi consagrado pelo uso. Ele se traduz em cansaço físico e mental, dificuldade de concentração e memória, depressão, ansiedade, dificuldades em lidar com as emoções (irritabilidade) e freqüentemente distúrbios sexuais. O fato é que cabe ao médico alertar e aconselhar o paciente que determinados padrões de vida, especialmente aqueles que impedem um ritmo saudável que inclua tempo suficiente para dormir, para se alimentar, para se relacionar, para ter lazer e cultura e tempo dedicado à espiritualidade, levarão cedo ou tarde à doença. Na verdade esse desequilíbrio já é o caminho da doença. A “eterna” falta de tempo pode ser apenas um sintoma de algo mais profundo, a falta de sentido da vida. De modo compensatório, a dedicação excessiva ao trabalho teria a pretensão de ter um efeito anestésico sobre a alma, tentando calar suas necessidades. Mas, além disso, outra coisa pode estar ocorrendo. Muita gente sacrifica parte de seu tempo e de si mesmo em prol de algo que julga mais importante – e às vezes o é. Trata-se de sua sobrevivência e de sua família. A adaptação a essas situações de estresse é um processo difícil, especialmente quando dura muito tempo, e muitas

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A “eterna” falta de tempo pode ser apenas um sintoma de algo mais profundo, a falta de sentido da vida. pessoas, além dos sintomas acima citados, podem passar a apresentar doenças mais graves em conseqüência disso. Existe uma grande conexão entre o sistema nervoso, o sistema endócrino (hormônios) e o sistema imunológico composto principalmente pelas células de defesa (glóbulos brancos) e anticorpos. Quando o sistema imune é profundamente afetado, podem surgir doenças auto-imunes (como reumatismos, esclerose múltipla e distúrbios da tireóide), predisposição a infecções de repetição e câncer. O estresse é um dos elementos que pode danificar o sistema imunológico, junto com metais pesados presentes em agrotóxicos, derivados do petróleo, cigarro, campos eletromagnéticos e medicamentos em excesso – especialmente anti-inflamatórios, imunossupressores, antitérmicos e antibióticos. A falta de conexão com o espírito – expressada pelo já citado “nunca tenho tempo para mim mesmo”, o excesso de medo, a falta de confiança e a educação excessivamente intelectualizada têm gerado caos e falta de ritmo interno, e criado um ambiente desfavorável ao bom funcionamento do sistema imunológico. Isto já foi denominado como falta de auto-regulação.

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Tudo isso não é novidade para a maioria das pessoas. Todos sabemos que o herpes labial aparece e reaparece em períodos de cansaço maior, que preocupações excessivas trazem infecções de vias aéreas e distúrbios intestinais, e que incompatibilidades conjugais podem levar a infecções urinárias de repetição – apenas para citar alguns exemplos. Mas o que se pode fazer com isso? Ajustar-se ou adaptar-se a novas situações não é simplesmente acostumar-se ao estresse da vida moderna. Saber os limites é mais difícil. Até onde posso tolerar adaptações do meu ritmo de vida ao meio externo e a partir de onde é o meio externo que deve me aceitar com meus próprios ritmos, além de criar novos hábitos saudáveis – este é o grande desafio! De maneira geral, algumas dicas podem ajudar – veja o quadro. Porém, nada substitui a consulta médica. As medicinas complementares como a homeopatia, a medicina antroposófica e a medicina chinesa podem oferecer muito àqueles que precisam de tratamento para fortalecer seu sistema imunológico debilitado pelo estresse.

Não adormeça vendo TV; Durma com todas as luzes apagadas; Os adultos necessitam de 8 horas de sono ao dia; as crianças mais. Coma de 6 a 8 porções ao dia de vegetais ou frutas cruas; Não se esqueça de tomar água – 6 a 8 copos ao dia; Reserve tempo para olhar para dentro de si próprio; Reserve tempo para olhar para o que o mundo tem de belo – especialmente as artes e a cultura; No trabalho mantenha-se externamente atento, mas internamente relaxado; Permaneça centrado na auto-confiança, sabendo que sua força interior pode superar muitas (talvez todas) situações adversas; Tenha disposição em fazer o bem – o altruísmo provavelmente explique porque muitas pessoas que cuidam de enfermos graves portadores de doenças transmissíveis jamais se “contaminaram”.

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Guilherme Loureiro Fernandes Professor responsável pelo setor de Medicina Fetal da Faculdade de Medicina do ABC e Mestre em Obstetrícia pela Escola Paulista de Medicina (EPM) – Unifesp

A importância das vitaminas nas três fases da gravidez

Pré-concepção, Gestação e Amamentação

urante as três fases que compõem o período da gravidez (pré-concepção – concepção – amamentação), a adequação nutricional é muito importante para garantir ao bebê todos os nutrientes essenciais para o seu desenvolvimento. Além disso, ainda proporciona uma gestação tranquila, sem a ocorrência de anemias, hemorragias e diabetes gestacional. É comum as pessoas dizerem que durante a gravidez a mulher deve “comer por dois”, mas isso é um equívoco. Nesta fase, é importante que a alimentação tenha mais qualidade do que quantidade. Para uma melhor digestão, recomenda-se a divisão das refeições em seis a oito vezes ao dia, preparadas com ingredientes que são fontes de proteínas, ferro, cálcio e ácido fólico, preferencialmente com um baixo teor de gordura. Alguns alimentos que trazem estes benefícios são a carne vermelha que possui proteínas e ferro, os laticínios em geral que contêm cálcio e os vegetais verdes escuros, cereais, leguminosas e ovos, que são ricos em ácido fólico. Diversos estudos científicos comprovam que a suplemen-

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a redução significativa da incidência de malformações neurológicas, cardíacas, faciais, urinária ou defeitos de membros. Há também evidências que comprovam a diminuição da incidência de abortamentos, pré-eclâmpsia (alta pressão arterial, retenção de líquidos e presença de proteína na urina, com sintomas que podem evoluir para convulsão e coma), diabetes gestacional, trombose e nascimentos prematuros. Os suplementos polivitamínicos desenvolvidos especialmente para mulheres grávidas e em fase de amamentação também são importantes para enriquecer a qualidade do leite materno. Durante a gestação, o feto recebe os nutrientes maternos ainda na placenta e ao nascer, Este processo continua, porém a transferência para o bebê ocorre durante a amamentação. Bons índices de vitaminas na lactação, como as do complexo B, auxiliam no desenvolvimento físico e mental da criança, permitindo um crescimento saudável, com funções motoras adequadas e um futuro desempenho escolar satisfatório.

Orientação sexual para adolescentes

tação com vitaminas, cerca de 3 meses antes da gravidez, diminui a ocorrência de malformações fetais. Desta forma, as vitaminas são prescritas para suprir as atividades fisiológicas que surgem com a gravidez, período em que ocorre um aumento das necessidades nutricionais diárias. Para uma maior eficiência, o suplemento precisa ter nutrientes como sais minerais, oligoelementos e vitaminas A, B1, B2, B6, B12, C, D, E, niacina, ácido fólico, cálcio, ferro e zinco (composição de NATELE®, da Bayer Schering Pharma), além de ser desenvolvido especialmente para mulheres grávidas ou que pretendem engravidar. O estado nutricional é um dos principais determinantes da saúde e do bem-estar da grávida. Além disso, é comprovada a relação entre o estado nutricional materno e o desenvolvimento do feto. A deficiência de micronutrientes (vitaminas e sais minerais) pode ocorrer até mesmo em gestantes saudáveis, que se alimentam adequadamente, sendo a suplementação de vitaminas importante para

O Programa ATO (Atenção e Orientação à Saúde Sexual e Reprodutiva) é uma iniciativa da Bayer Schering Pharma para a promoção de debates sobre sexualidade e prevenção da gravidez não planejada para os adolescentes. Desde 1993, o ATO levou informações para 1,7 milhão de estudantes do ensino fundamental e médio de escolas públicas e privadas, localizadas nas regiões metropolitanas de São Paulo, Rio de Janeiro, Brasília, Belo Horizonte, Curitiba, Porto Alegre e Salvador. Por ano, a equipe com 12 orientadoras do Programa ministram, aproximadamente, 3.500 palestras em instituições de ensino e empresas. Por meio de parcerias com secretarias municipais de saúde, o ATO também realiza cursos de capacitação para que os profissionais de saúde prestem atendimento em planejamento familiar para o público atendido pelo serviço e abordem temas como sexualidade e métodos contraceptivos para a população em idade reprodutiva. As palestras do Programa ATO podem ser agendadas pelo Serviço de Atendimento ao Consumidor (0800 702 1241) ou site www.programa-ato.com.br.

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Ubirajara Ferreira Professor Titular de Urologia Oncológica UNICAMP Campinas/ São Paulo

Câncer da Próstata

m continuação à edição anterior, publicamos mais respostas das 99 mais freqüentes sobre o tema:. “Câncer da próstata em 99 respostas e um alerta”.

21. Existe alguma relação entre o tamanho da próstata e a probabilidade de câncer? Não existe nenhuma relação entre esses dois fatores. O fato de a próstata estar muito aumentada ou estar aumentando rapidamente, não tem qualquer correlação com maior possibilidade de aparecimento de doença maligna da glândula.

22. Existe alguma relação entre intensidade de sintomas urinários e risco de câncer da próstata? Não. A intensidade dos sintomas urinários se deve ao grau de obstrução à saída da urina. Existem cânceres que praticamente não acarretam aumento da próstata, portanto podem não apresentar qualquer sintoma urinário, sendo apenas detectados ao toque ou através do exame de PSA.

23. Se eu tratar precocemente os meus sintomas prostáticos, estarei evitando o aparecimento do câncer da próstata? Não. Mesmo que o indivíduo esteja ingerindo medicamentos para alívio dos sintomas urinários decorrentes do aumento da próstata, ou tenha sido submetido a uma “raspagem” próstatica, feita por via endoscópica (nome genérico para ressecção transuretral da próstata) ou ainda, submetido à retirada do tumor benigno da próstata por via aberta (adenomectomia), as chances de desenvolver câncer continuam a existir. Isto porque, em todas as possibilidades, uma parte importante do órgão restará no paciente ( a região periférica permanece intacta nas alternativas cirúrgicas para o tratamento do tumor benigno) Portanto, devem ser tomados os mesmos cuidados rotineiros para a detecção precoce do câncer de próstata.

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24. O ultra-som do abdômen é útil no diagnóstico do câncer da próstata? O ultra-som ou ecografia do abdômen não tem nenhum valor no diagnóstico do câncer da próstata. Este exame apresenta alguma utilidade apenas na avaliação do tamanho e na morfologia da glândula, características pouco importantes na suspeita do câncer da glândula.

25. O ultra-som transretal é útil do diagnóstico do câncer da próstata? Este exame só deve ser solicitado para direcionar as biópsias da glândula. Ele não substitui o toque de retal nem a dosagem de antígeno específico da próstata. Através dele é possível se detectar áreas suspeitas que devem ser também biopsiadas.

26. Através de quais sintomas pode-se diferenciar tumor benigno do tumor maligno (câncer) da próstata? Não há como diferenciar estas duas doenças apenas pela sintomatologia. Muitas vezes o paciente pode se queixar de sintomas exuberantes relacionados principalmente à micção e apresentar um crescimento benigno da glândula. Por outro lado, o homem pode estar totalmente assintomático e ser portador de um câncer agressivo da próstata. Portanto, aguardar sintomas para checar as condições da glândula pode significar a perda da chance de cura de um tumor agressivo, pois estes, muitas vezes, só acarretam sintomas na fase avançada de sua evolução.

27. A partir de que idade e com que freqüência deve-se efetuar o toque retal? A partir dos 45 anos é aconselhável a sua realização anual. Caso haja algum caso de câncer da próstata num parente relacionado, aconselha-se o seu início aos 40 anos. Existem alguns dados recentes que tentam identificar, através da dosagem inicial do PSA e seu posterior “comportamento” ao longo do tempo, quais homens devem ser avaliados de maneira mais cuidadosa. Pacientes com níveis de PSA muito baixos e com toque retal normal podem ser avaliados com intervalos mais longos.

28. Existe algum exame que substitua o toque retal? Não. Ainda nenhum exame foi capaz de avaliar, com a mesma eficácia, a consistência da glândula que sua palpação digital. O câncer da próstata pode se apresentar como uma área endurecida na sua porção periférica, região esta facilmente acessível ao toque retal.

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29. Porque a próstata é acessível ao toque retal? A próstata se localiza abaixo da bexiga envolvendo a uretra, ficando contígua ao reto. Portanto, durante o toque o médico palpa a parte posterior da glândula que fica colada à parede retal, sendo possível detectar através da sua delgada parede alterações da consistência. É na porção posterior que se localiza a maior parte dos tumores malignos da próstata. A suspeita de sua presença se dá pelo encontro de área(s) endurecida(s).

30. Qual é a melhor posição para se realizar o toque retal? Esta decisão cabe ao médico. É possível realizá-lo estando o paciente em pé, de costas para o examinador, com o os cotovelos em cima de uma maca. Outra maneira é o paciente ficar deitado com os joelhos fletidos e afastados. Uma terceira possibilidade ainda é o paciente estar deitado de lado, com os joelhos o mais próximo do tórax possível e de costas para o médico.

31. Quanto tempo demora o toque retal? O tempo é o suficiente para que o médico palpe toda a sua superfície à procura de regiões irregulares e/ou endurecidas. Este exame tem a duração ao redor de 10 segundos.

32. É possível a próstata cancerosa apresentarse normal ao toque retal? Sim. Atualmente a maioria dos cânceres prostáticos não são detectados pelo toque retal e sim pelo aumento do PSA. Além disso, algumas vezes o câncer, em pacientes com toque e PSA normais, só é detectado com a análise da peça cirúrgica, em pacientes com sintomas urinários importantes que necessitem de tratamento desobstrutivo, ou seja, ressecção endoscópica da glândula.

33. O que é PSA? O antígeno específico da próstata, mais conhecido como PSA, é uma substância produzida pela glândula que está aumentada na maioria dos casos de câncer. Sua dosagem é realizada através de coleta simples de sangue.

34. Ultimamente tem sido discutida a real utilidade do PSA no diagnóstico do câncer de próstata. Afinal, qual é o papel do PSA no diagnóstico desta doença? A dosagem isolada dessa substância tem valor relativo. Vinte a 25% dos casos de câncer da próstata podem evoluir com PSA normal. Ao redor de 20% dos pacientes

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com tumor benigno da próstata podem apresentar PSA aumentado. Portanto, nem sempre o PSA traz informações definitivas no diagnóstico do câncer da próstata. Porém, a análise da variação de dosagens seriadas do PSA, ao longo do tempo, pode auxiliar em muito na detecção precoce do tumor maligno da glândula. Aliado a isto, existe uma forte tendência atual de se correlacionar o nível de PSA com a idade e não mais se levar em conta um determinado valor limite para todos os homens. Por exemplo, um PSA acima de 1,5 ng/ml num homem de 42 anos pode ser considerado de risco, ao passo que este mesmo nível num de 65 pode ser considerado normal.

35. Todos os cânceres da próstata são produtores de PSA? Não. Existem tumores malignos na próstata que não acarretam elevação do PSA e muitos destes tumores apresentam uma maior agressividade. Este fato ocasiona um problema no seguimento de pacientes tratados por tumores que não alteram o PSA. Este marcador perde sua função, nestes casos. Felizmente, tais situações são infreqüentes.

36. Quais são os fatores que podem ocasionar erros na dosagem do PSA? O toque retal simples e as atividades esportivas e sexuais moderadas não alteram o nível de PSA. Já as inflamações prostáticas costumam causar aumento de seu valor, sendo aconselhável aguardar 6 a 8 semanas após o tratamento para uma dosagem mais segura.

37. Se houver qualquer alteração do PSA ou do toque retal qual é o próximo exame a se realizar? Nesta situação, indica-se a biópsia da próstata. Esta intervenção consiste na retirada de alguns fragmentos da glândula por via retal. O número de fragmentos pode variar de acordo com o tamanho da próstata. Existem casos em que 10 fragmentos já é o suficiente e outros que necessitam mais de 20 amostras para se ter maior segurança no diagnóstico.

38. Se eu tiver câncer, a biópsia pode ajudar a disseminá-lo? Apesar deste fenômeno poder ocorrer em outros tipos de câncer, no de próstata nunca foi evidenciado.

39. Se a biópsia vier negativa significa que eu não tenho câncer? Se for realizada uma biópsia adequada como número suficiente de fragmentos, pode-se concluir que a chance de

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existir câncer é pequena, porém não se pode afirmar com segurança absoluta que não exista câncer em algum outro ponto da próstata.

40. Quando está indicada a repetição da biopsia? Estará sempre indicada quando houver dúvida na biópsia anterior ou quando ocorrer modificação do toque retal e/ou da dosagem PSA. de tamanho, sendo então detectados pela TC. A RM por via endoretal pode ser útil nos casos em que se deseja saber, no pré-operatório, se há acometimento de estruturas vizinhas ou se o tumor já está ultrapassando os limites periféricos da glândula. A RM deve ser solicitada nos casos em que se suspeita que o tumor seja um pouco mais agressivo e que a cirurgia não mais seja curativa.

41. Existe algum exame que pode ajudar na localização do tumor e direcionar a biópsia? A biopsia é, normalmente, realizada com o auxílio do ultra-som transretal, que ajuda a direcionar a introdução da agulha na glândula. Em situações especiais, pode-se lançar mão de uma modalidade especial de ressonância magnética (com espectroscopia). Tal exame torna possível uma visibilidade “bioquímica” do tumor da próstata, uma vez que este tipo de tumor apresenta baixos níveis de citrato e altos níveis de colina, comparados com o tecido prostático normal. Estes nuances podem ser detectados por este tipo de ressonância.

42. Até quando se deve indicar biópsia em caso de dúvida? Existe um consenso que após um total de quatro biópsias negativas pode-se considerar que o risco de câncer é ínfimo, estando o médico autorizado a não mais solicitar tal exame.

43. O resultado da minha biópsia acusou PIN (neoplasia intraepitelial). O que é isto? Este diagnóstico não é de câncer. Este resultado mostra que existe uma possibilidade em torno de 20% de haver câncer que não foi detectado pela biópsia. É prudente realizar-se outra biópsia algum tempo depois, principalmente se houver elevação do PSA em dosagens subseqüentes.

44. O resultado da minha biópsia acusou ASAP (“atypical small acinar proliferation”). O que é isto? Este diagnóstico demonstra que o patologista que analisou a biópsia ficou em dúvida entre haver ou não câncer no material avaliado. O melhor é continuar a pesquisa com outro exame chamado “exame histoquímico”, onde se

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tenta detectar se o material em questão pode ter características ou substâncias, como produção de PSA, através de reações especiais. Com este exame pode-se chegar ao diagnóstico de certeza. É importante que seja realizado, pois a probabilidade de haver câncer nos casos nominados como ASAP supera os 50%.

detectado com PSA elevado ou encontrado da análise da peça após ressecção de um suposto tumor benigno da próstata) até T4, que representam, ao toque, tumores com extensão até órgãos vizinhos, como reto, bexiga, etc.

45. O que vem a ser e qual a importância da graduação de Gleason?

Sim isto é possível. Dá-se a este tipo de tumor o nome de “câncer indolente”. Se esta condição for suspeitada pelo médico, é necessário um acompanhamento cuidadoso. Atualmente aconselha-se a repetição de biópsias com intervalos predeterminados para se ter segurança de que realmente o câncer não está evoluindo. Com isso, em casos selecionados, pode-se evitar tratamentos desnecessários ou, pelo menos, postergá-los até que a doença torne-se clinicamente importante.

Este é o nome do patologista que inventou o método de análise microscópica (histológica) do câncer da próstata. Ele introduziu a idéia de que há 5 possíveis graduações do tumor maligno da próstata. Os tumores com características muito semelhantes ao da próstata normal recebem nota 1. À medida que o câncer for mais grave, as notas vão aumentando até o máximo de 5. Os cânceres da próstata geralmente não são homogêneos, apresentando áreas predominantes de um subtipo e outras com uma extensão menor de um segundo subtipo (chamadas secundárias). Por este motivo, são dadas duas notas, uma para o padrão predominante e outra para o secundário. Por exemplo: 3.5 (total 8) - este tumor apresenta uma área predominante de padrão moderadamente diferenciado ( nota 3) e outro secundário de padrão indiferenciado (nota 5). As notas finais podem variar, portanto, de 2 ( 1.1) a 10 ( 5.5). Soma inferior a 7 denota tumor menos agressivo. Os tumores mais agressivos apresentam soma igual ou superior a 7.

46. O tratamento pode variar de acordo com a graduação de Gleason? Sim. A graduação histológica de Gleason é um dos fatores mais importantes na avaliação da terapia a ser empregada e do prognóstico do paciente. Casos onde há graduações altas, nota final 9 ou 10, por exemplo, apresentam tumores muito agressivos e provavelmente incuráveis. Casos com Gleason 6 são, na sua maioria de bom prognóstico.

47. O toque retal analisa a consistência da glândula. Quanto maior for a área endurecida, mais grave é o caso? Se a biópsia encontrou câncer, sim. Nem sempre as áreas endurecidas correspondem a câncer. Juntamente com a graduação de Gleason, a análise da extensão da área endurecida (com câncer) é muito importante na decisão terapêutica e na avaliação do prognóstico. Existe uma classificação internacional dos tumores que leva em conta a extensão do comprometimento da glândula ao toque, podendo ir desde T1 (tumor não palpável ao toque, só

48. É possível que o meu câncer nunca venha a crescer?

49. Uma vez constatado o câncer da próstata, quais são os exames que devem ser realizados antes do tratamento definitivo? É necessário se fazer o que se chama de estadiamento da doença. Isto nada mais é do que avaliar a extensão do acometimento do câncer. É imprescindível se ter idéia da extensão tumoral para um melhor resultado do tratamento e para a correta avaliação do prognóstico da doença. Quanto maior for o valor do PSA tanto maior a chance de doença avançada. A avaliação dos ossos, através da cintilografia, e do pulmão e do fígado, através de exames de imagem, devem ser solicitados quando houver suspeita de acometimento (metástases) destes órgãos.

50. Qual é a importância da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) na avaliação do câncer da próstata? A utilidade destes exames é muito restrita, não devendo ser solicitados de rotina. A TC auxilia na detecção de linfonodos (estruturas que têm a função de defesa contra um agente invasor, célula estranha, por exemplo tumoral, ou agressão ao organismo) acometidos pelo tumor. Quando os linfonodos ao redor da próstata estão acometidos pelo tumor, eles costumam aumentar ser lento. Pode, eventualmente ser solicitado nas fases mais avançadas da doença, momento em que a evolução costuma ser mais acelerada, não se justificando nas fases iniciais.

51. O que é PETCT e para que serve este exame? A sigla significa “positron emission tomography”. Para

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melhor definição, ela passou a ser realizada em conjunção com a tomografia computadorizada, por isso PETCT. É útil na distinção entre câncer e processo benigno quando da detecção de nódulos suspeitos, Outro emprego é na confirmação de metástases quando se encontram formações teciduais suspeitas nos pacientes que estão sendo tratados de algum tipo de câncer. Apesar de ter valor em cânceres como o melanoma, câncer de pâncreas e de pulmão, cujo crescimento é rápido, traz poucas informações no câncer prostático, pelo fato de seu crescimento

52. Quais são os possíveis tratamentos curativos do câncer da próstata? Basicamente dois. A retirada completa da glândula através de cirurgia (prostatectomia a radical) e a radioterapia.

53. A criocirurgia pode substituir a cirurgia ou a radioterapia no tratamento curativo do câncer da próstata? Até o presente momento, os resultados com a crioterapia (congelamento da glândula, através de equipamentos especiais) são inferiores aos da cirurgia ou radioterapia, acarretando índices maiores de complicações. Ela é, ainda, alvo de estudos clínico-experimentais.

54. Como é possível saber se o tratamento levará à cura completa ou não? O tratamento curativo só é indicado nos casos em que há fortes indícios clínicos de que a doença está localizada na glândula. Nos casos em que existe evidência de doença fora dos limites da próstata, o tratamento curativo não é mais possível.

55. No que consiste a cirurgia de retirada da próstata? O objetivo dessa cirurgia é a retirada da próstata com sua cápsula, parte da uretra que ela envolve, as vesículas seminais e parte dos ductos deferentes. Os gânglios linfáticos existentes próximos à glândula também são retirados para exame, uma vez que podem ser sítio de extensão da doença. Muitas vezes, durante a cirurgia, determinados linfonodos são enviados para pesquisa de presença de infiltração cancerígena, fato que tornaria muito mais improvável a cura com a cirurgia, uma vez que freqüentemente existe acometimento destas estruturas concomitante com disseminação microscópica para outros órgãos.

56. Qual é a chance das estruturas ao redor da

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próstata estarem comprometidas com o tumor? Antes do advento do PSA, cerca de 30% dos pacientes com câncer da próstata que chegavam à primeira consulta com urologista apresentavam doença disseminada. Com a maior precocidade no diagnóstico do câncer da próstata nos últimos anos, a chance do tumor estar confinado apenas à glândula tornou-se maior. Os gânglios linfáticos estão acometidos em apenas 2% dos casos operados atualmente. A incidência de tumor nas margens da próstata e/ou fora dela gira em torno de 25%. Isto não quer dizer que, invariavelmente, quando há tumor fora das margens da glândula estamos diante de uma doença incurável. Pode existir tumor não viável nas margens ou até resto de tumor benigno, que muitas vezes coexiste com o tumor maligno na mesma glândula. O que vai ser decisivo é a evolução das dosagens do PSA no pós-operatório para se saber se a doença continua ativa ou não.

57. Quais são as maneiras de se realizar a retirada completa da glândula? Existem basicamente três vias de acesso: através de uma incisão longitudinal que vale do umbigo até o púbis (via suprapública); através de uma incisão entre o escroto e o reto (via perineal) e através de punções abdominais com o auxílio de pinças especiais e endoscópio (via laparoscópica) Não existem grandes vantagens de uma sobre a outra via de acesso. Pequenas diferenças relacionadas ao desconforto e à estética pós-operatórios têm sido relatados. A escolha depende da experiência do cirurgião e da vontade do paciente.

58. Quais são os detalhes técnicos e cuidados pós-operatório da retirada completa da próstata? É uma cirurgia que dura em torno de 2h, o período de internação gira em torno de 72h, não causando transtornos dolorosos de grande monta. Os pontos da ferida cirúrgica são retirados após sete a dez dias. A sonda uretral deve permanecer de dez a catorze dias. Caso haja perda urinária após a sua retirada, aconselha-se o uso de absorventes apropriados existentes no mercado.

59. Há possibilidade de retirada da próstata através de robô. Qual é a vantagem? Sim, alguns centros na Europa e nos EUA têm utilizado robôs para auxiliar na retirada cirúrgica da próstata, com resultados semelhantes aos das técnicas convencionais. Porém, até o momento não foram evidenciadas vantagens consistentes do emprego de robôs nestes casos.

60. Se a minha próstata for retirada enquanto a doença estiver localizada é certeza que estarei curado? Não. Apesar de haver um prognóstico favorável, a probabilidade de cura não é de 100%. Por esse motivo todos os pacientes, mesmo que operados há anos, devem fazer controle periódico rigoroso. A chance de estar sem doença detectada após 15 anos gira em torno de 85%.

61. Qual é a chance de ficar impotente após a retirada cirúrgica da próstata? A impotência ocorre em 50 a 80% dos casos, dependendo de alguns fatores como: 1. Função erétil antes da cirurgia. Se houver uma boa qualidade de ereção no período pré-operatório as chances de continuar potente são melhores. 2. Idade em que foi realizada a cirurgia. Os pacientes jovens apresentam melhor recuperação da potência. 3. Possibilidade de preservação dos nervos erigentes. Isto depende da extensão do tumor. Quanto maior o tumor tanto menor a chance de se realizar uma cirurgia que preserva os nervos que levam à ereção.

62. O enxerto intra-operatório de nervos diminui significativamente a chance de impotência? Neste sentido, muitos trabalhos têm sido publicados, porém os resultados têm sido contraditórios quanto à manutenção da potência no pós-operatório. Esta é uma alternativa atraente que, porém, necessita de análise num maior número de casos e com seguimento mais longo para permitir conclusões mais adequadas.

63. Qual é a chance de eu vir a perder urina permanentemente após a cirurgia da próstata? A incontinência urinária ocorre em cerca de 5 a 10% dos casos. Com certa freqüência existe uma perda urinária no pós-operatório após a retirada da sonda uretral. Tal inconveniente pode durar de alguns dias até meses, cessando na maioria absoluta dos todos casos após esse período.

64. Quais são as outras possíveis complicações da cirurgia da próstata? Esta intervenção cirúrgica é considerada de médio porte. Além das possíveis complicações inerentes a uma cirurgia deste porte, há a possibilidade de sangramento acima do esperado. Normalmente, a perda sanguínea gira entre 500 e 1000

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mL. Outra possível complicação, porém rara, é a perfuração do reto, que ocorre em menos de 1% dos casos. No período pós-operatório imediato pode ocorrer a instalação de coleções líquidas (urina ou linfa) na região operada, sendo este inconveniente de fácil resolução. No pós-operatório mais tardio pode ocorrer estreitamento do canal urinário, cujo tratamento é realizado através de manobras endoscópicas simples.

65. A impotência que ocorre após o tratamento cirúrgico pode ser tratada? Sim, existe possibilidade de tratamento com as medicações orais existentes no mercado. Caso isso não resolva o problema, pode-se instituir a aplicação intra-cavernosa (no interior do pênis) de drogas vasoativas (drogas que causam vasodilatação e conseqüente ereção peniana). Por último, estaria a colocação de próteses penianas.

66. A incontinência definitiva após o tratamento cirúrgico pode ser curada? Sim, a correção da incontinência definitiva após o tratamento cirúrgico pode ser corrigida através de esfíncter artificial.

67. Quais são os exames a serem realizados para controle da doença após o tratamento cirúrgico? Existe necessidade de se realizar retornos periódicos ao urologista. Basicamente o acompanhamento é efetuado com a dosagem de PSA. Este marcador deve estar indetectável ou em níveis não superiores a 0,2 ng/ml após um mês da cirurgia e assim se manter durante o acompanhamento, que em geral é de três em três meses no primeiro ano, se espaçando ao longo do tempo.

68. Como é feita a radioterapia da próstata com o intuito de cura? Existem dois tipos de radioterapia na tentativa de cura do câncer da próstata. 1. Radioterapia Conformacional: tratamento que se realiza através de aplicações diárias de baixa dose de radiação, podendo demorar mais de dois meses para a sua conclusão. 2. Braquiterapia: são introduzidas sementes radioativas (em torno de cem unidades) diretamente na glândula próstática. Esse procedimento é realizado em sessão única, sob anestesia.

69. Em que situações se deve indicar a radioterapia conformacional ou braquiterapia?

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Não existe nenhum consenso científico para uma resposta segura a esta pergunta. Pelo fato de atuar também na periferia da glândula, existe uma tendência de se utilizar a radioterapia comformacional quando houver extensão tumoral relativamente grande e com chances do tumor acometer até a periferia da glândula. Por outro lado, a braquiterapia pode ser indicada nos casos em que a glândula é relativamente pequena, com tumor localizado e não muito agressivo.

70. Qual das três opções, cirurgia, radioterapia conformacional ou braquiterapia tem melhores resultados a longo prazo? Não existe nenhum estudo confiável que possa responder com precisão este quesito. Existe um consenso que a cirurgia após 15 anos de seguimento apresenta menor risco de ressurgimento da doença. Porém, antes deste período, parece não haver diferença significativa entre os três métodos, desde que respeitadas as indicações precisas para cada um deles.

71. Quais são as vantagens da cirurgia sobre a radioterapia e vice-versa? Se for realizada a cirurgia e houver retorno da doença, é possível indicar-se a radioterapia na tentativa de cura. Por outro lado, em caso de falha da radioterapia não é aconselhável realizar-se a cirurgia, pelo alto risco de complicações indesejáveis. A radioterapia tem como vantagem acarretar um menor índice de impotência pós-tratamento, que gira em torno de 30 a 40%.

72. Quais são os exames a serem realizados para controle da doença após a radioterapia? A análise dos níveis de PSA é igualmente importante após a radioterapia. A queda desses níveis ocorre de maneira mais lenta podendo demorar de seis meses a mais de um ano para alcançar seu nível mais baixo. Não se espera, como no caso do período pós-cirúrgico, que se torne indetectado, porém, níveis abaixo de 1 ng/ml denotam bom resultado.

73. Quais são os sintomas indesejáveis decorrentes da radioterapia conformacional? Normalmente, não ocorre nenhum sintoma específico, no período de tratamento e imediatamente após. Os sintomas podem aparecer semanas ou meses após a aplicação.Um certo desconforto miccional ou na defecação não são infreqüentes. Alguns pacientes podem evoluir com

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urgência miccional, que pode ceder com terapia medicamentosa. Queixas de impotência que podem acometer cerca de um terço dos pacientes, aparecem meses após o final da terapia.

74. Quais são os sintomas indesejáveis decorrentes da braquiterapia? Como a dose de radiação emitida pelas sementes radioativas é maior e mais concentrada na glândula, após a retirada da sonda vesical, que permanece ao redor de 12h, podem ocorrer sintomas relacionados a desconforto miccional. Em algumas situações, a inflamação prostática exuberante, causada pela própria intervenção, pode acarretar retenção urinária aguda (interrupção súbita da micção). Tal transtorno costuma se resolver com a manutenção da sonda vesical por alguns dias. A impotência, como no caso da radioterapia conformacional, pode aparecer depois de meses.

75. Para a impotência que ocorre após a braquiterapia e a radioterapia conformacional pode haver, cura como no caso da cirurgia? Sim. O tratamento e as possibilidades de cura da disfunção erétil após a radioterapia são semelhantes às da que ocorre após a prostatectomia radical.

76. Nos casos de câncer prostático mais agressivo, a estratégia do tratamento curativo muda? Sim. Caso se opte por cirurgia, ela deve ser o mais radical possível, não se indicando preservação dos nervos erigentes pelo risco aumentado de doença residual. Caso se opte por radioterapia conformacional, devem-se empregar altas doses de radiação. Em ambas as alternativas terapêuticas, é aconselhável o emprego de um tratamento multimodal (mais de um tratamento ao mesmo tempo). Isto é conseguido introduzindo-se o bloqueio hormonal por tempo prolongado (dois ou três anos) após o tratamento curativo, seja ele cirúrgico ou radioterápico. Nestes casos, a braquiterapia está contra-indicada.

77. O nível do meu PSA não ficou abaixo de 0,2ng/ml após a cirurgia, o que significa isso? De maneira geral isto significa que restou doença maligna ativa. Excepcionalmente, pode ter restado algum fragmento de glândula prostática benigna, estrutura esta que pode ser responsável pela secreção de PSA ainda no pós-operatório. É válido lembrar que, usualmente, o câncer não acomete toda a glândula e, portanto existem regiões em que há a presença de tumor benigno, ou até glândula normal, na peça cirúrgica a ser retirada.

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Carina Almeida Morais Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Viçosa/UFV. Aprimoramento e Especialização em Nutrição Hospitalar ICHC-FMUSP. Nutricionista responsável pelo atendimento ambulatorial do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo/ICESP.

Sheilla de Oliveira Faria Nutricionista graduada pela Universidade Federal de Alfenas-MG. Especialização em Nutrição e Saúde pela Universidade Federal de Viçosa/UFV. Nutricionista responsável pelo atendimento ambulatorial do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo/ICESP

Suzana C. de Toledo Camacho Lima Especialista em desnutrição energético-protéica e Mestre em Nutrição humana. Gerente de Nutrição do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo/ICESP.

Manejo nutricional dos sintomas desagradáv

O tratamento da qu 28

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câncer é um grupo de doenças caracterizadas pelo desenvolvimento descontrolado de células que perderam sua capacidade de crescimento normal, e assim multiplicam-se e proliferam-se desordenadamente num mesmo local ou à distância, aliado a não correção de erros deste tipo por parte do nosso organismo. Existe uma associação clara entre o desenvolvimento do câncer e fatores ambientais. Por isso, alguns aspectos são significantes na prevenção e controle dessa doença, como hábitos alimentares e de vida saudáveis, evitando-se exposição a fatores de risco, dentre eles o cigarro e o álcool. O tratamento para o câncer pode ser realizado através da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia, hormônioterapia ou uma combinação destes. Todos os tratamentos podem apresentar efeitos adversos que variam de acordo com a intensidade, freqüência, esquema e o próprio estado do paciente. Dentre os tratamentos citados, os que mais interferem com a ingestão alimentar, e conseqüente estado nutricional, são: quimioterapia e radioterapia. Aqui será feita uma abordagem de tais tratamentos. Mas afinal, o que são a quimioterapia e a radioterapia? A quimioterapia foi o primeiro tratamento sistêmico para o câncer e consiste na utilização de drogas isoladas ou associadas que circulam no sangue por todo o corpo com o objetivo de impedir a multiplicação das células malignas de forma mais ou menos seletiva. Ou seja, as células cancerosas são as mais afetadas, porém como os quimioterápicos não agridem seletiva ou exclusivamente o tumor, outras células sadias do nosso organismo que se renovam constantemente, como as que formam o cabelo, unhas, pele, mucosa gastrintestinal e a medula óssea, poderão também ser atingidas. De acordo com sua finalidade a quimioterapia pode ser classificada em: • Adjuvante: para complementar a cirurgia ou associada à radioterapia com o objetivo de eliminar células cancerosas residuais locais ou circulantes; • Neoadjuvante ou prévia: quando utilizada para se obter a redução parcial do tumor, visando permitir uma complementação terapêutica como a cirurgia e/ou radioterapia; • Terapêutica: quando utilizada como tratamento principal e também na ausência de tratamento alternativo podendo ser curativa ou paliativa com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente.

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Já a radioterapia tem o papel fundamental no controle local do câncer sendo o tratamento mais utilizado para tumores localizados que não podem ser retirados totalmente por cirurgia ou para tumores que costumam retornar ao mesmo local após sua retirada. Trata-se da irradiação no local do tumor com o objetivo de exterminá-lo. Esta irradiação consiste num feixe de radiações ionizantes semelhante a um feixe de luz emitido sobre uma área previamente demarcada. Apesar de todo avanço da medicina, tanto a quimioterapia quanto a radioterapia ainda podem causar efeitos colaterais, dependendo do tempo de exposição e concentração plasmática da droga utilizada na quimioterapia, da dose total da radiação empregada na radioterapia, do local e volume do tecido tratado, da associação de uma ou mais medidas terapêuticas e da duração do tratamento. Na radioterapia os efeitos geralmente aparecem após a primeira semana de tratamento. Em câncer de cabeça e pescoço, por exemplo, os efeitos imediatos mais freqüentes são: falta de apetite, dor na boca, mucosite (feridas na boca), disfagia (dificuldade para engolir), alteração do paladar e xerostomia (boca seca). Por outro lado, em pessoas submetidas à radioterapia pélvica (quadril) são mais comuns: diarréia, lesão intestinal, má absorção, náuseas ou vômitos. Também é comum, durante a radioterapia, alterações da pele que recobre a área irradiada, apresentando, com certa freqüência, vermelhidão, ardor, prurido e escurecimento localizado. Entre os efeitos colaterais mais freqüentes na quimioterapia podem ser citados: náuseas, vômitos, falta de apetite, alterações do paladar, aversões a certos alimentos, diarréia, obstipação (intestino preso) e mucosite (feridas na boca). Esses efeitos têm duração variável, geralmente desaparecem após algumas semanas e são, na maioria das vezes, os grandes responsáveis pela ingestão alimentar insuficiente e conseqüente perda de peso presente durante o tratamento. Estes efeitos desagradáveis podem ser minimizados através do uso de medicamentos prescritos pelo seu médico e também através da avaliação e orientação de um nutricionista para os cuidados necessários com a alimentação durante o período de tratamento. No quadro 1, estão descritos alguns efeitos colaterais que freqüentemente influenciam de forma negativa a alimentação e nutrição, assim como as orientações nutricionais adequadas para controlar e enfrentar os sintomas.

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Quadro 1. Possíveis efeitos da quimioterapia e radioterapia e controle dos sintomas.

Controle do sintoma

Efeito colateral

Náuseas e vômitos

• Aumente o fracionamento da dieta, ou seja, realize pequenas e várias refeições a cada 2 a 3 horas; • Prefira alimentos frios ou a temperatura ambiente; • Evite líquidos durante as refeições, prefira ingerí-los nos intervalos para manter-se hidratado; • Evite alimentos gordurosos, muito temperados e doces em excesso; • Evite bebidas alcoólicas e alimentos ricos em cafeína (café, chá preto e mate, refrigerante a base de cola); • Evite bebidas gasosas; • Dê preferência a alimentos mais secos como bolachas salgadas, biscoito de polvilho, torradas, etc. • Evite deitar-se logo após as refeições; • Mantenha-se longe da cozinha durante o preparo das refeições, evitandose o contato com o cheiro dos alimentos durante o preparo; • Prefira ambientes arejados, tranqüilos e livres de odores fortes; • Caso sinta enjôo após o tratamento, evite líquidos quentes.

Diarréia

• • • •

Obstipação

• Procure ingerir água e líquidos em abundância (± 2 litros/dia); • Prefira alimentos ricos em fibras solúveis e insolúveis como os cereais integrais, verduras e legumes crus e frutas laxativas, tais como: laranja com o bagaço, ameixa, mamão, abacate. • Aumente sua(s) atividade(s) física, na medida do possível, após autorização do seu médico.

Xerostomia (Boca seca)

• • • • •

Mucosites (feridas na boca)

• Evite alimentos muito quentes ou muito gelados. Prefira ingeri-los à temperatura ambiente; • Mastigue os alimentos lentamente e com cuidado; • Evite alimentos secos, duros, picantes, muito temperados ou ácidos; • Diminua o sal dos alimentos; • Prefira alimentos pastosos e/ou líquidos, fáceis de mastigar.

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Procure ingerir água e líquidos em abundância; Evite os vegetais crus; Prefira alimentos a temperatura ambiente; Prefira alimentos com baixo teor de resíduos (fibras insolúveis): Chás, leite sem lactose, massas não integrais, peixe; • Prefira os alimentos obstipantes como: arroz, amido de milho, arrozina, banana, maçã ou pêra sem casca, goiaba sem casca. • Evite ingerir leite e derivados, alimentos muito condimentados, frituras e alimentos gordurosos; • Prefira várias e pequenas refeições ao longo do dia.

Beba líquidos várias vezes ao dia; Mastigue chicletes entre as refeições; Prefira preparações com mais caldos e molhos; Procure ingerir líquidos em pequenas quantidades durante as refeições; Experimente balas azedas ou de hortelã;

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Disfagia (dificuldade para engolir)

• Prefira alimentos pastosos e/ou líquidos, fáceis de engolir; • Prefira preparações de maior valor (nutricional e mais) calóricas como vitaminas, mingaus, iogurtes, sopas, gelatina, etc. • Prefira preparações espessadas: Leite com mucilagem, amido de milho, farinha láctea, farinha de aveia, com bolacha, pão ou bisnaga em forma de papas, sopas batidas, purês de legumes, purês ou papas de frutas, pudim, souflés, ensopados; • Evite alimentos duros ou secos.

Falta de apetite

• Aumente o fracionamento da dieta, ou seja, realize várias e pequenas refeições ao longo do dia; • Procure realizar as refeições em locais agradáveis; • Escolha os alimentos de sua preferência; • Varie os tipos de preparações; • Prefira ingerir líquidos calóricos e com maior valor nutricional (leite, iogurte, vitaminas de fruta, etc), inclusive ao acordar à noite; • Aumente as calorias e proteínas dos alimentos de sua preferência e conforme orientação do nutricionista; • Suplementos nutricionais são uma boa alternativa para sua recuperação e retorno do apetite: converse com um nutricionista.

Alterações do paladar

• Evite alimentos muito quentes ou muito gelados; • Substitua os talheres de metal pelos de plástico caso sinta sabor residual metálico; • Utilize como temperos as ervas aromáticas: manjericão, orégano, salsinha, hortelã, alecrim; • Mantenha boa higiene oral; • Enxágue a boca com água pura antes das refeições; • Utilize bala de hortelã ou menta, • Coloque gotas de limão sobre a língua; • Experimente suco de laranja ou água com gotas de limão.

Vale lembrar que nem todos os quimioterápicos ou a radioterapia ocasionam efeitos indesejáveis e cada organismo responde de forma individualizada ao tratamento, dependendo da idade, da condição clínica e nutricional e da necessidade de tratamentos associados de cada um. Por isso, não se preocupe antecipadamente sobre como poderão ser suas reações. Talvez sejam leves ou nem ocorram. E mesmo que os efeitos colaterais da quimioterapia ou radioterapia manifestem-se, lembre-se, são temporários. Seja positivo! Comunique imediatamente a seu médico qualquer alteração da sua condição habitual. Tenha persistência e determinação em não interromper o tratamento médico. Cultive sua disposição de praticar as orientações nutricionais aqui descritas para prosseguir o tratamento mais confortavelmente. Procure o apoio de um nutricionista para avaliação e sugestões de como adaptar a dieta às suas necessidades.

Essas ações são fundamentais para o êxito do tratamento e manutenção da saúde.

Referências: CARVALHO, M. B. Epidemiologia, patologia, diagnóstico e estadiamento clínico dos tumores malignos da laringe. São Paulo: Atheneu; 2001. In: Oliveira, F.S. & Zago, M.M. F. Revista Brasileira de Cancerologia, n. 49 v.1, p 17-25, 2003. CUPPARI, L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar - Nutrição Clínica do Adulto. São Paulo: Editora Manole, 2002. FERREIRA, N. M. L. A.; SCARPA, A.; SILVA, D. A. Quimioterapia antineoplásica e nutrição: Uma relação complexa. Rev. Eletr. Enf., 2008. INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Controle do Câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: 2 ed. Rev. atual. Pro-Onco, 1993. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp. Acesso em 02/03/2009. LEÃO, L. S. C. S.; GOMES, M. C. R. Manual de Nutrição Clínica para atendimento ambulatorial do adulto. São Paulo: Editora Vozes, 2003. NCI - NATIONAL CANCER INSTITUTE. Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation. Disponível em: http://www.nci.nih.gov/cancertopics. Acesso em 27/02/2009. WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION. Learn more about cancer. Disponível em: http://www.who.int. Acesso em 27/02/2009.

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Vânia Assaly

Doutora em Nutrologia FMUSP

Microbiota Intestinal

Um modelo de saúde funcional

intestino apresenta extensa área absortiva, com superfície de aproximadamente 500 m2, distribuídos em 6 a 7 m de extensão. Em sua parede interna, a presença de vilosidades, garantem um aumento de sua capacidade absortiva. Sabemos que existem funções realizadas pelo intestino e, que muitas delas ocorrem pela interação entre os enterócitos e as bactérias presentes no lúmen intestinal ( microbioma). A literatura relata que a qualidade da flora ou da microbiota, atua como sinalizadora de diversas patologias crônicas, sendo o diabetes, a obesidade, as doenças auto imunes, inflamações e o câncer, sendo a possibilidade de adequar o perfil da flora intestinal à uma perspectiva viável de modulação dessas patologias. Intestino- ponto de reconhecimento da identidade imunológica O ecossistema formado pela flora intestinal e o lúmem, parecem estar ligados aos modelos ancestrais de reconhecimento nutricional, exercendo ação imunológica, realizando e atuando nos primeiros sinais de contato entre a mucosa do hospedeiro e seu nutriente ou toxina. O GALT ( Gult Associated Lymphoid Tissue) e as placas de Peyer, representam a maior quantidade de informações linfocitárias ( 50% dos linfócitos) do corpo humano. No GALT, produzimos linfocinas, citoquinas, imunoglogulinas, sendo esta área, a intersecção entre as mucosas indutoras (intestinoorofaringe-trato genitourinário) e os tecidos efetores ( glândulas mamárias, salivares, sudoríparas). Desta forma, a toda sinalização de contato na mucosa, será traduzida em orgaõs efetores. Mais de 40.000 espécies de bactérias são descritas no intestino, formando o que chamamos de microbiota e a seu produto de informações, chamamos de microbioma. Estas diversas bactérias parecem exercer ação proteolítica, imunomoduladora e protetora e, devem interagir entre si.

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A qualidade da informação deste agrupamento de seres vivos, exerce sua ação bioquímica, estabelecendo potencial de sinalização como mensageiro celular, sendo hoje objeto de estudo em diversas áreas da medicina. Se imaginarmos que o volume de bactérias presentes no intestino, chega a ultrapassar o tamanho de uma quadra de futebol, concluímos que sua mudança qualitativa ou quantitativa, pode alterar de forma sistêmica os modelos de homeostase e desencadear algumas doenças. Alguns sinais podem acentuar ou desencadear doenças crônicas, aumento de risco cardiovascular, infarto, obesidade, hipertensão, diabetes e outras patologias, sendo que as interferências nutricionais poderiam então mudar o percurso destas doenças. Algumas desordens conhecidas como Síndrome do Cólon Irritável, Síndrome de Crohn, retocolite ulcerativa e colites, refletem uma mudança de flora intestinal, sendo a alteração da flora, tanto causa como consequência destas doenças.

Microbiota -flora intestinal e obesidade Ao observarmos o modelo de dieta ocidental, frente ao número crescente de indivíduos obesos, levantamos a possibilidade de uma ligação entre sinalizações inflamatórias extraídas do binômio dieta /indivíduo e a conseqüente alteração de vias metabólicas que comprometem o fígado, pâncreas, intestino e hipotálamo. Assim, a presença crescente da obesidade como uma epidemia no século XX e XXI nos faz pensar o quanto esta interação é um dado a ser pesquisado na prevalência de obesidade De forma simples, podemos observar que determinados indivíduos quando submetidos ao mesmo estresse nutricional, são menos susceptíveis ao ganho de peso, porém outros, caminham gradativamente para uma mudança progressiva

de parâmetros metabólicos, ganhando maior peso, apesar do mesmo aporte calórico. Quais os elementos responsáveis por essa mudança da resposta à dieta e o que pode explicar um indivíduo ganhar maior volume de peso diante de uma refeição com aporte calórico idêntico a outra refeição, porém com diferentes nutrientes distribuídos no prato? O papel das intolerâncias e da inadequação de flora, pode de fato ser levantado. Trabalhos apontam que a composição da flora intestinal pode ser diferente em magros e obesos e trouxe a ideia de que a flora intestinal exerceria um papel da fisiopatologia da obesidade/diabetes. Alguns modelos foram colocados para explicar esta hipótese, onde a presença de marcadores de inflamação em diversos pacientes obesos trazem a hipótese de que a mudança da flora, assim como dos níveis de lipopolissacarídeos, desencadeariam inflamação crônica subclínica, levando à obesidade. Outro modelo, seria a extração de maior energia pela flora do obeso, assim como a participação da flora intestinal na indução de genes do hospedeiro, que modulariam uma redução de gasto energético. Em trabalhos recentes, o balanço entre diversos tipos de bactérias e seu papel na relação com a obesidade têm sido demonstrado: O aumento dos lipopolissacárideos exerce incremento nos marcadores de inflamação - IL-6, TNFalpha, CCL2, proteína quimiotática para monócitos, resistinas e leptina, enquanto os níveis de adiponectina nestes indivíduos permaneciam baixos, resultando por fim, em um perfil próinflamatório.Esse aumento de citoquinas inflamatórias, seria capaz de atuar na cascata do fator nuclear NF Kappa beta e do JNK, potente sinalizador de obesidade visceral. Em resumo, sabemos que a síndrome obesidade e o peso corporal são determinados geneticamente, porém o ambiente é forte aliado na sustentação desta obesidade, assim como, no insucesso terapêutico. A simples orientação de dieta e exercícios, seguindo o

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antigo teorema onde a redução aporte nutricional somado e aumento de gasto energético, não mais sustentam a dimensão ampla da fisiopatologia da obesidade Não podemos deixar de buscar os modelos crônicos do adoecimento e a partir destes atuar na direção terapêutica Sabemos que diferentes genes apontam para diferentes modelos de obesidade e em relação à mecanismos desencadeantes, já assistimos o valor da terapia personalizada no percurso na escolha da dieta, do medicamento, assim como na adequação de um bom balanceamento da flora. Testes especializados como a contagem e qualificação de bacterióides, l actobacillos SP, Clostrydium, Proteus, além da determinação de marcadores de inflamação na massa fecal (Calprotectina, M2pk) tornam-se promissores na avaliação e pesquisa do paciente obeso e com doenças crônicas. Alem de mudança dietética, com redução do aporte calórico, identificar fatores de intolerância, alergias, defeitos genéticos e perdas enzimáticas advindas posteriormente, assim como, distúrbios enzimáticos comuns no indivíduo idoso( poli medicado) em uso de metformina, estatinas, bloqueadores de bomba de prótons, antibióticos, antiácidos, favorecem o percurso da disbiose. Verificar o padrão de inadequação e contagem de flora, sua qualidade. Ph fecal, perda de alimentos mal digeridos podem significar o sucesso e qualidade de seu tratamento. Alem dos aspectos citados, em relação ao envelhecimento e doenças crônicas, o desequilíbrio na composição da flora intestinal têm sido associado com a susceptibilidade a infecções, desordens imunológicas e à resistência a insulina / diabetes.

Suporte terapêutico Podemos atuar na administração de prebióticos, fruto oligossacárides, que estimulam o crescimento e a atividade metabólica de bactérias benéficas, assim como, acoplar na terapia algumas bactérias presentes no mercado. Avaliar a flora, retirar as bactérias de má qualidade e repovoar o intestino com lactobacillos, pode ser um caminho no trabalho da obesidade como uma síndrome multifatorial.

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Sabemos que a síndrome obesidade e o peso corporal são determinados geneticamente, porém o ambiente é forte aliado na sustentação desta obesidade, assim como, no insucesso terapêutico. m e a n i n g

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Pe. Leo Pessini

Prof. Doutor em Teologia Moral- BioéticaSuperintende da Unidade Camiliana Vice-Reitor do Centro Universitário São Camilo

“A arte de dar a volta por cima” Ditado popular

termo “resiliência” provém do latim, do verbo resilire, que significa “saltar para trás” ou “voltar ao estado natural”. Historicamente, este conceito foi utilizado pela física e engenharia. Um dos pioneiros desta utilização foi o cientista inglês Thomas Young (1807), buscando a relação entre tensão e compressão de barras metálicas, usou o termo para dar a noção de flexibilidade, elasticidade e ajuste às tensões. O nosso Dicionário Aurélio define o termo resiliência como a “propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo deformado é devolvida quando cessa a tensão causadora da deformação elástica”. O adjetivo resiliente seria o “que apresenta uma resistência aos choques”. O conceito resiliência foi além das fronteiras da física e passou a ser utilizado também nas áreas da educação, sociologia, psicologia, medicina e até na gestão organizacional. Para a medicina, resiliência é conceituada como sendo a capacidade do organismo humano de recuperar-se de algum acidente ou trauma. Um doente resiliente é aquele que, tem condições de compreender, superar, administrar e criar um novo sentido de vida frente a uma dura experiência de sofrimento. Para a psicologia, o conceito define um conjunto de processos sociais e intrapsíquicos que possibilitam às pessoas manifestarem o máximo de inteligência, saúde e competência em contextos complexos, adversos e sob pressão. Tanto na medicina quanto na psicologia, os estudos de resiliência focam no desenvolvimento de recursos saudáveis e inteligentes que a pessoa dispõe, e não em psicopatologias.

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Para a medicina, resiliência é conceituada como sendo a capacidade do organismo humano de recuperar-se de algum acidente ou trauma. Um doente resiliente é aquele que, tem condições de compreender, superar, administrar e criar um novo sentido de vida frente a uma dura experiência de sofrimento. Resiliência no âmbito organizacional Em termos empresariais, hoje começa-se a utilizar o conceito de “resiliência estratégica”, para nomear a capacidade de uma determinada organização, equipe de trabalho ou profissional para manter-se constantemente atualizado, conectado e antecipado com as “mudanças de necessidades” e as expectativas da realidade. O foco resiliência estratégica não se situa apenas na antecipação das mudanças e necessidades, mas também na criação de coerência e alinhamento estratégico. Coerência refere-se a capacidade de cumprir o que se promete realizar. Que as ações cotidianas do dia a dia estejam em sintonia com a missão, visão, valores e planejamento estratégico. Organizações saudáveis são aquelas que melhor respondem as mudanças, seja pela sua sensibilidade em não perder as oportunidades, ou pelo seu modelo de gestão de atuar rapidamente em termos de ajustes estratégicos e construção de valor. Se uma mudança organizacional não for bem gerenciada, vamos nos deparar com resistência dos colaboradores e não com desejada resiliência. A resiliência não elimina o risco da mudança, mas encoraja os líderes e colaboradores a se engajarem e se comprometerem com a nova situação. Neste contexto o colaborador resiliente é aquele que interpreta a adversidade como um aprendizado novo e um desafio para crescer. Escolhe a inteligência e a esperança em vez de apresentar-se como pessimista e vítima do processo.

Resiliência no âmbito pessoal O ser humano possui recursos inacreditáveis que é preciso descobrir, cuidar e potencializar. Busca-se uma compreensão do

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segredo de como determinadas pessoas enfrentam e superam experiências adversas ou mudanças traumáticas de vida, que pareceria que seriam simplesmente destruídas. Mas que pelo contrário, saem delas transformadas e mais fortes que antes! Somos resilientes quando somos capazes de ir além da “capacidade de superar”. Temos duas dimensões: de um lado, a resistência à destruição, a capacidade de proteger nossa integridade física e pessoal sob fortes pressões; e de outro, a capacidade de construir, criar uma vida digna não obstante contextos e circunstâncias adversas (perdas de entes queridos, enfermidades incuráveis, acidentes, etc.). As pessoas resilientes são “feridas” pela vida, sim, (e quem não o é?) e desenvolvem uma profunda sensibilidade em relação a tudo que as cercam. Transformam-se em “radares de alta sensibilidade”. Além disso, possuem recursos interiores necessários para produzir o “bálsamo” necessário que ameniza as dores e sofrimentos, mas que também cura e cicatriza as feridas. Essas cicatrizes serão a prova concreta, o sinal indelével de sua luta incansável e esforço de superação, de saber que é possível continuar a “viver dignamente” apesar de tudo! Enfim, de dar a volta por cima e testemunhar com alegria a vitória. Identificamos que alguém é resiliente quando diante das adversidades, se apresenta como protagonista e não vítima. Neste cenário somos responsáveis para amenizar solidariamente o sofrimento dos outro e de tornar o mundo um lugar melhor para todos. Não podemos deixar que “o canto e o encanto pela vida”, dom maravilhoso de Deus, se torne um “desencanto” de morte! A vida nos foi dada para grandes coisas, mas também como uma responsabilidade de torná-la sempre mais bela, saudável e feliz! Precisamos ser artífices e artistas deste projeto!

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O M P L E M E N T A R E S

Yeda Bellia

Fisioterapeuta FMUSP. Especialista emTerapia da Mão pela FMUSP. Membro da Sociedade Norte-Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo Diretora da Clínica de Fisioterapia Yeda Bellia

Fibromialgia

Fibromialgia é definida como uma doença crônica, caracterizada por dor generalizada em músculos, ligamentos e tendões. As mulheres apresentam maior probabilidade de desenvolver a doença do que os homens e o risco aumenta com a idade, sendo mais comum na faixa dos 30 aos 60 anos, mas também pode acometer crianças. Os sinais e sintomas da fibromialgia são: dores no corpo (musculares e articulares), insônia, dores de cabeça, dormência, formigamento, câimbras, nervosismo, depressão, ansiedade, distúrbios intestinais, cansaço e rigidez generalizada no corpo, ao se levantar pela manhã.

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Para ser considerada fibromialgia, a dor generalizada deve ser dos dois lados do corpo e acima e abaixo da cintura, principalmente quando se faz uma leve pressão em alguns pontos. Esses pontos, chamados de Tender Points, são ao todo dezoito, localizados atrás da cabeça, na região anterior do pescoço, região superior dos ombros, região superior do tórax, região lateral dos cotovelos, região da coluna lombar baixa, região lateral dos quadris e região interna dos joelhos. Os sinais e sintomas da fibromialgia podem variar, dependendo do clima, do estresse, da atividade física ou, até, da hora do dia. Os sintomas pioram com o frio e a umidade, tensão e inatividade e são aliviados pelo calor, atividade física moderada e relaxamento. Ainda não se sabe ao certo quais são as causas, mas vários estudos têm sido feitos para comprovar que, provavelmente, a fibromialgia decorre de uma série de fatores. Tais fatores podem incluir estresse crônico e alterações metabólicas que acarretam diminuição do oxigênio nos músculos e sensibilidade dolorosa anormal, devido a uma alteração de função no sistema nervoso central, provocando diminuição da serotonina. Na Fisioterapia, são utilizados vários recursos de eletroterapia para alívio das dores, tais como o laser de baixa intensidade, ultrassom, correntes interferenciais e calor úmido. A massagem relaxante alivia a tensão e melhora a nutrição muscular. A cinesioterapia, com exercícios específicos para alongamento, fortalecimento e aumento da resistência muscular, melhora o condicionamento físico. A correção postural e orientação ergonômica nas atividades do dia a dia são também muito importantes para minimizar e muitas vezes, até eliminar os sintomas.

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Décio Policastro

A Responsabilidade Civil do Anestesista e do Cirurgião

erro médico pode acontecer até mesmo com profissional altamente reconhecido por sua especialidade. As especialidades médicas são várias, no entanto, não será pelo fato de possuir determinada especialização que o profissional deixará de responder pela falha cometida no exercício da atividade médica. Como em qualquer atividade humana, o médico não tem o privilégio da infalibilidade e pode falhar. O que são condenados são os erros surgidos de atitudes imprudentes, imperitas e negligentes, causadores de dano ao enfermo. A anestesia incumbe ao médico anestesista ou anestesiologista soberano na decisão de praticar ou não o ato anestésico. Em antiga disposição, o Conselho Federal de Medicina já afirmava que as conseqüências decorrentes daquele ato são da responsabilidade direta e pessoal do médico anestesista. Essa responsabilidade começa no momento em que é feita no paciente a avaliação pré-anestésica, continua em todo o decorrer da cirurgia e segue até o momento em que o enfermo volta à plena consciência, com ou sem o auxílio de respirador artificial, e mantem estáveis as condições vitais, o que pode se dar no centro cirúrgico ou na sala de recuperação anestésica. Se após a cirurgia o paciente for encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é importante que o anestesiologista o acompanhe e prudentemente permaneça ao seu lado até o fim dos efeitos anestésicos porque, em qualquer momento, pode sobrevir um acidente anestésico indesculpável. Existem situações em que reações adversas à anestesia podem isentar o profissional de culpa. A realização de cirurgia requer a presença o médico cirurgião e seus assistentes, de anestesiologista, de instrumentador cirúrgico e de equipe multiprofissional composta de técnico ou auxiliar de enfermagem que, com o enfermeiro, são responsáveis pela sala e suprimento dos materiais necessários. A direção dos trabalhos cabe ao cirurgião chefe. Vem daí a

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falsa noção de responsabilizá-lo por todos os acontecimentos verificados na sala de operação pelas falhas dos membros que compõem a equipe cirúrgica. Entretanto, nem sempre ele deve ser responsabilizado pelos riscos inerentes a qualquer operação e por acidentes ou resultados inesperados. O cirurgião chefe pode não ter sido o causador nem ter contribuído para o resultado lesivo causado ao paciente. Às vezes os profissionais da equipe sequer foram escolhidos por ele. Isto ocorre rotineiramente nos hospitais em que a anestesia e outros procedimentos são realizados por anestesiologista e equipe formada por profissionais do próprio hospital. A respeito do assunto, Antonio Jeová Santos escreveu: “Quando uma cirurgia é levada a cabo, existe o trabalho de toda uma equipe médica. Em caso de acidente provocado por culpa, a responsabilidade é considerada solidária, respondendo todos os profissionais que participaram do infausto evento. Ocorre, porém, que a atividade do anestesista é a que se apresenta com mais autonomia em relação aos demais médicos. É o que se denomina divisão horizontal de trabalho, em face da pluralidade de funções, fundada na autonomia científica e técnica do anestesista e no exercício de função nitidamente diferenciada dos demais profissionais da área médica. Sobre a divisão horizontal de trabalho, acentua Vazquez Ferreyra (Daños y perjuicios em el ejercicio de la medicina, p. 50), que “ela se dá entre profissionais, que por seu grau de formação, competência e independência, atuam em situação de igualdade, embora sem chegar a desconhecer a supremacia do chefe de equipe quanto a suas funções de organização e supervisão. Como regra geral, é sustentado que em casos de concorrência de profissionais com autonomia científica e técnica, as responsabilidades são independentes, embora o chefe da equipe possa ser alcançado em hipóteses nas quais este podia ou devia vigiar os atos de seus colaboradores”. (Dano moral indenizável, 4ª Edição, São Paulo, Revista dos Tribunais, 2003, p. 259). Embora a responsabilidade do anestesiologista e de cada profissional da equipe seja individual, o cirurgião chefe pode responder solidariamente por dano causado ao paciente, inclusive, pelos erros praticados pelo anestesista e/ou por qualquer outro profissional da equipe quando ele mesmo tiver escolhido seus membros e o anestesista, pois presume-se que a seleção foi feita por pessoa conhecedora da aptidão e capacitação de cada um dos escolhidos. Entretanto, se o dano ao enfermo decorrer da atuação de profissional pertencente aos quadros do hospital, a entidade responderá pela reparação civil, a qual deriva da presunção de culpa do empregador pelos atos praticados por seus empregados e prepostos no exercício do trabalho, lembrando, ainda na responsabilidade de natureza objetiva que recai sobre os prestadores

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de serviços, no caso os hospitais. Para concluir. Só depois de uma investigação cuidadosa e do exame do caso concreto e circunstâncias que o envolve, é que o cirurgião-chefe, um ou alguns profissionais, ou até mesmo a própria equipe poderão ser responsabilizados, solidariamente ou não, pelo dano causado ao enfermo. Conselheiro do Instituto dos Advogados de São Paulo Sócio de Araújo e Policastro Advogados www.araujopolicastro.com.br

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Gilberto Picosque Psicoterapeuta Sistêmico Especialista em Terapia de Família e Casal pela PUC-SP

O mundo pode

ser mudado?

pesar de todos os contornos científicos acerca do Homo sapiens, correm muitos boatos sobre a condição humana no mundo atual. Estão dizendo que alguns de nós, esvaziados pela subalternidade ao excesso de estímulos contemporâneos, espalham-se virtualmente à noite, navegando, enfim sós, por mares e mares de downloads, enquanto ingerem substâncias alteradoras do que deveria ser a consciência. Que outros, inertes pela profusão de atitudes postiças forjadas pelo bestiário de uma mídia filha-da-irreflexão, transformaram-se em indivíduos placebos, menos aguerridos e menos lúcidos do que poderiam ser. Outros ainda, dizem, desaprenderam as tarefas do encontro, substituindo a reciprocidade afetiva por um tipo especial de astúcia dolosa, que preda a confiança mútua e desperdiça o desejo de entrega. Falam até que não há mais pessoas decentes e que um defeito na formação social do indivíduo estaria encardindo as amizades. Intriga? Ficção? Calúnia? Quem sabe? No discurso de muitos teóricos consta como culpada a homogeneidade civilizacional e a intensificação do senso de “eu”, frutos das revoluções industriais e tecnológicas, que, contando com seu modelo racional-instrumental como meio de aperfeiçoamento do comportamento humano, nivela e desbasta as características mais criativas e lúdicas da espécie humana, convertendo-a em uma massa servil e cordata da lógica exploradora e esquizofrenizante do mercantilismo burguês. Realmente, a amplitude de recompensas econômicas, sociais e culturais, prometida pelas mídias, seduz a interioridade humana e condiciona-lhe forjar posturas cada vez mais competitivas, concorrenciais e hierárquicas, para ninguém sentir-se excluído das felicidades e farras pós-modernas. Até então, tudo parece mesmo indicar que, ao responder a vida -- não importa em que tempo e em que espaço -- o movimento humano pode tudo

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Falam do esquartejamento convencionado de nosso afeto, de nosso intelecto e de nosso estar neste mundo -- um mundo marcante pelos tão perfumados jasmins e madressilvas que ainda podemos encontrar quando passeamos para descansar

conter, tudo tentar, tudo incluir. No entanto, embora toda a plasticidade e adaptabilidade que o gênero humano possa vir a ser capaz de manifestar, no interior dessa membrana mágicopegajosa chamada imagem, geradora de muita desinformação, um coração impedido de estender amor a todos os que vivem como insuficientes numa sociedade exploradora de vencedores pode estar sentindo-se cada vez mais... lerdo. Nos espaços mentais aturdidos pela voragem técnica deste tempo tão destruidor de boas causas, ideais fraternos evanescem mudos, ridicularizados pela dinâmica enfermiça das relações por eficiência. Enquanto isso, no balcão de erotismos embrulhados para presente colocados socialmente no lugar da alegria de viver, as personalidades mais cativantes nunca vingam, encabuladas por não coincidirem com o estagnante jogo de cintura das ostentações, simulações e dissimulações ególatras.

Boatos correm sobre a condição humana. Falam do esquartejamento convencionado de nosso afeto, de nosso intelecto e de nosso estar neste mundo -- um mundo marcante pelos tão perfumados jasmins e madressilvas que ainda podemos encontrar quando passeamos para descansar; pelo cheiro sempre gostoso que permanece na fronha do travesseiro ao lado quando enamoramos; pela maciez dos corpos que nos tiram da apatia através da petulância de suas formas; pela irreverência saudável de amigos leais que nos devolvem a caminhada quando perdemos o pé; pela excelência dos mestres que nos cochicham os segredos das saídas de tantas enrascadas; pelas flores, tantas flores; pela doçura das bocas que continuam lá, depois daquele sorriso; pela paquera das mentes, em tantos lugares de aprendizagem; pelo azul do alto que nunca aceita suborno e sempre nos devolve as reais proporções de tudo; pela vitalidade dos verdes que ainda não devastamos e que nos recicla o destino através dos ciclos das florações; pelo doce feito por tia; por pessoas deliciosamente escrachadas, mas

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honestas, que sabem contar piada na hora certa; pelo estado de graça que atingimos quando trabalhamos inteiros; pelas flores, tantas flores; pelo pãozinho de queijo quente das manhãs felizes de uma fase boa; pelos jantares amenos com segundas intenções; pelos vinhos gelados das tardes de sábado; pelas caipirinhas safadas frente ao quebrar das ondas; pelo encanto renovado das idéias surpreendentes que ainda estão presas nos livros; pelas cores de certos olhos que nos autorizam as melhores audácias; pelos beijaflores e borboletas que nos neurotransmitem puras felicidades simples, mas suficientes; pelos cachorros que nos ordenam carícias com a testa enquanto cruzam as patas para tomar solzinho; pelas flores, tantas flores; pelas promessas de maturidade assumidas no sossego da madrugada; pelos mantras espontâneos das crianças que brincam soltas; pelas arquiteturas aconchegantes e varandas avoengas que nos enleiam a alma com a aura da eternidade; pelo tamanho de vida que ainda não foi colonizado por nossa má fama e nem pela empáfia dessa gente monótona que sempre vê no outro um eterno admirador de plantão... e, finalmente, pelas abençoadas oportunidades pessoais e coletivas que surgem para impedirmos que a existência seja apenas uma ferida estúpida, tratável à base de distrações oportunistas e malandragens escapistas.

Há boatos correndo sobre a condição humana. Insinuam que ficamos menos humanos quando abusamos de caminhos pré-determinados, alertando, então, para a correta manutenção de nosso maior direito e principal motivação neste mundo: desvendar caminhos que não desmintam nossa humanidade. Em nossa edição anterior, Gilbert Stein, Ana Luiza Mendes Borges e Erika Palomino ajudaram a dissipar essa boataria sobre a condição humana, enfatizando a crença num mundo que pode mudar. Proponha o seu modelo de mudança respondendo essas mesmas 4 perguntas, escrevendo para gilpicosque@uol.com.br. Hoje você faz parte do que dirão sobre a condição humana, em algum futuro.

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1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você? Ansiedade, pouca alegria, injustiça e indiferença.

2) Quais mudanças você proporia para o mundo? Gostaria de uma revisão na postura que desenvolvemos por meio do culto à violência. Em todos os meios de comunicação, somos maciçamente bombardeados por notícias sobre violência, seja televisão aberta ou a cabo, seja internet, rádio, jornais, revistas, panfletos (ex: “aprenda defesa pessoal”, “instale já câmeras de segurança” ou “blinde já o seu carro”) etc. Há uma mega exposição ou ao terror ou aos seus efeitos colaterais. Proponho que, ao invés de noticiar que fulano foi preso por latrocínio, ou que sicrano foi assassinado após um seqüestro relâmpago, as mídias passassem também a dar mais espaço à notícias aparentemente banais que resgatassem o respeito do valor da vida, de igualdade, de prosperidade, de justiça, etc.; que mostrassem que uma nova árvore foi plantada, que mais um bebê veio ao mundo, que um pequeno comerciante teve prosperidade em seus negócios etc. Um grande primeiro passo seria trocar este culto ao terror e à violência pelo culto ao belo, à alegria, à bondade, ao amor - próprio e interpessoal. Não seria um mundo da Poliana, mas sim uma verdadeira vontade de mudar essa realidade que está criada e da qual

1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você? O mundo atual esta muito egoísta e desumano,corrupções, mentiras,violência, falta de segurança afetam o ser humano trazendo doenças como stress, depressão,síndrome do pânico e insatisfação.

2) Quais mudanças você proporia para o mundo?

fazemos parte. Podemos transformar, sim, basta realizar!

3) O que garantiria a concretização dessas propostas? Uma movimentação primeiramente pessoal, ou seja, cada indivíduo conscientizar-se desta realidade doentia e querer transformá-la. Divulgar estas idéias boca a boca, por internet, e-mails, pelos sites de relacionamento e, posteriormente, conscientizar os responsáveis pelos meios de comunicação de massa (TVs, rádios, jornais e revistas) para a criação de uma campanha em prol da vida, da saúde, do bem-estar, de todas as coisas das quais o ser humano necessita para viver bem.

4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças? Um enorme sentimento de esperança e de fé na transformação do ser humano, que, uma vez conscientizado deste assunto, será capaz de unir-se a outros que defendam estes mesmos ideais, e todos juntos seremos capazes de transformar esta realidade.

Juliano Lopes Dj do Club Royal.

Um mundo mais humano sem tanta cobiça e guerras.

4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças? A fé que tenho em Deus, esta é a base para meu equilíbrio e paz de espírito em todos momentos da minha vida.A minha saúde,família,amigos, contato com a natureza,coração e mente verdadeiros. Ah !! isso ajuda muito!!!!!!!

Educação, respeito com o próximo, acreditar mais em Deus, praticar o bem, doar-se. Não deixar o sucesso subir à cabeça, ser verdadeiro, ter paz.

3) O que garantiria a concretização dessas propostas?

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Viviane P B Zimmermann é aquarelista

1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você?

Taí um grande paradoxo, pois meus sentimentos são de alegria e também de tristeza, é bem complexo não acha? Pois, vou tentar explicar, alegria por ver o desenvolvimento, o progresso a informação cada vez mais rápida com a globalização. Nossas crianças com chances de se instruir e com alto grau de qualidade, mas isto só ocorre com aqueles que graças a Deus tem condições de pagar pelo ensino e poder adquirir uma cultura melhor. E tristeza por ver também custo alto que pagamos pelo progresso, como por exemplo, o desmatamento desenfreado, o fim do trabalho rural dos boias frias, onde as máquinas substituem a mão de obra, tirando o pão daqueles que não tem condições de se preparar para essa evolução e se encaixar em outras atividades. Piedade daquelas pessoas de um Brasil que não se mostra, onde há seca, e crianças não têm como se instruir e nem têm o direito de ter uma alimentação digna. Um país maravilhoso como o nosso e ao mesmo tempo cheio de problemas, que não têm solução, como a corrupção, a criminalidade que aumenta a cada minuto e a falta de amor ao próximo e respeito para com as pessoas

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principalmente em relação ao assunto “Saúde”, onde não temos hospitais que possa atender a todos.

2) Quais mudanças você proporia para o mundo?

Na verdade, isso é um assunto que teria que ser repensado muito, e com certeza levaria muitos anos para percebermos uma pequena mudança. Agora a minha proposta é impossível, “Começar de Novo”.

3) O que garantiria a concretização dessas propostas?

Não existe garantia, somente uma nova tentativa.

4) ) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças? Minha fé, pois eu acredito em um ser supremo.

Inezita Barroso (Cantora e Apresentadora)

1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você? compram compulsivamente coisas das quais não necessitam O mundo atual evoca em mim sentimentos contraditórios. Os desenvolvimentos tecnológicos estão aí para facilitar a vida. Temos computadores, internet, telefone celular. Mas os benefícios também tem custos. Parece que o ritmo de vida ficou mais rápido. As pessoas ficaram mais aceleradas e impacientes. Há até pesquisas mostrando que as pessoas passaram a andar mais depressa nas últimas décadas.

2) Quais mudanças você proporia para o mundo? Discute-se já há bastante tempo a idéia de desenvolvimento sustentável, com planejamento dos sistemas de produção e consumo contra a cultura do desperdício, visando melhor qualidade de vida das pessoas. Penso que precisamos encontrar maneiras de viver em maior equilíbrio com a natureza e de humanizar a vida das pessoas, diminuído o individualismo.

3) O que garantiria a concretização dessas propostas?

como uma forma de obter alívio para sensações de carência e ansiedade. As pessoas buscam preencher o vazio das suas vidas e fugir dos problemas do dia-a-dia comprando coisas. Hoje se reconhece que o consumo compulsivo pode atingir níveis tais que compromete a segurança financeira de uma pessoa e é considerado doença. Esta doença tem nome: Oniomania. E tem tratamento através de psicoterapia. Existe inclusive um grupo de auto-ajuda chamado Devedores Anônimos.

4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças? Ter uma família e amigos queridos é a melhor proteção. Quando a família aumenta com a chegada de um novo bebê o mundo fica um lugar ainda melhor para se viver. Há o sentimento de responsabilidade em relação ao recém-chegado e há também a esperança de que venha a colaborar para encontrar e implementar mudanças construtivas.

Num nível coletivo, há necessidade de planejamento estratégico e envolvimento de grupos sociais na tomada de decisões para se alcançar um desenvolvimento sustentável. Num nível individual, há necessidade de mudança de valorização do ter para o ser e auto-conhecimento. Às vezes as pessoas

Emma Otta - em graduação em Psicologia pela Universidade de São Paulo (1975), mestrado (1979) e doutorado (1984) em Psicologia também pela Universidade de São Paulo. É professora titular e atualmente é diretora do Instituto de Psicologia da USP.

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Marrocos:

terra de mil e um encantos Por Luciano Rodrigues

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É uma nação rica em recursos naturais: é responsável por 75% das reservas mundiais de fosfato e o maior exportador do planeta do produto.

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oucos países têm tantas belezas e histórias quanto o Marrocos, no ensolarado noroeste da África. Quem espera encontrar desertos inóspitos vai se surpreender com lagos, cachoeiras de 60 metros de altura, florestas e montanhas. As praias também são um capítulo à parte, com mais de 1.100 quilômetros de litoral, ora banhado pelo oceano Atlântico, ora pelo belíssimo Mar Mediterrâneo. Até neve é possível encontrar, nos pontos mais altos da Cordilheira Atlas, no inverno. Mas claro, estamos no noroeste da África. Impossível não pensar no gigantesco deserto do Saara – e ele ocupa metade do território do Marrocos. É uma bela surpresa atestar que os oásis paradisíacos popularizados no cinema existem realmente. E que são tão belos quanto pareciam na telona. Como todos os países africanos, o Marrocos sofre com suas mazelas sociais. Mas é uma nação rica em recursos naturais: é responsável por 75% das reservas mundiais de fosfato e o maior exportador do planeta do

produto. Além disso, é uma das potências do continente em agricultura e pesca. As principais cidades do país, todas com séculos de histórias e fantásticas construções, têm sua origem na colonização islâmica: Fez, Marrakesh, Rabat e Meknés. Ali, o turista encontra uma verdadeira viagem no tempo, passando pelas mesquitas, pelo palácio real, pelas muralhas que outrora serviram para defender a cidade dos povos inimigos.

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Todas elas são definidas por uma cor que predomina em suas construções. Marrakesh é a cidade vermelha, e Fez, a cidade amarela. Meknés, verde, e Rabat, a cidade branca do litoral atlântico. Mas a cidade mais famosa do país é, sem dúvida, Casablanca. Imortalizada no clássico estrelado por Humphrey Bogart e Ingrid Bergman durante a Segunda Guerra Mundial. E a história dessa cidade portuária é repleta de curiosidades. Seu nome tem origem literal: a primeira casa construída depois do terremoto que destruiu a antiga cidade berbere de Anfa, em 1755, era branca para servir como ponto de referência aos viajantes que cruzavam o país e aos navios que se aproximavam da costa. Pra completar, o filme que tornou a cidade célebre em todo o mundo não teve sequer uma única cena filmada ali – foi inteiro gravado em Los Angeles. Além das belezas naturais, passar pelo Marrocos é quase uma viagem no tempo. Entrar em uma Medina é um mergulho em um fluxo desordenado de comerciantes histéricos, gente apressada e até mesmo burros com o lombo carregado de mercadorias. Em Djemaa El Fna, um mercado montado no centro de Marrakesh, o movimento começa com o sol nascendo, quando encantadores de serpente, mágicos, malabaristas, acrobatas, mulçumanos sentados em tapetes lendo o Alcorão, dentistas que exibem milhares de dentes extraídos como prova de sua competência. O Marrocos é um país de contrastes, rico e cheio de desigualdades. Desértico, e banhado pelo Mediterrâneo. Poético e caótico. Lembra, em diversas oportunidades, o Brasil. Só vendo para conferir.