/meaning00-final by Revista Meaning

A Bayer adquiriu a Schering e criou a divisĂŁo Bayer Schering Pharma. No entanto, em alguns produtos, a marca Schering do Brasil permanecerĂĄ nas embalagens por um determinado tempo, de acordo com a regulamentaĂ§ĂŁo da Anvisa.

EXISTEM ENCONTROS NA VIDA QUE SĂ&#x192;O Ă&#x161;NICOS.

A Bayer e a Schering agora sĂŁo uma sĂł: Bayer Schering Pharma. ApĂłs a aquisiĂ§ĂŁo da Schering pela Bayer, esta nova divisĂŁo farmacĂŞutica da Bayer HealthCare vem unir experiĂŞncia, tecnologia, ĂŠtica e pesquisa para deixar sua vida ainda melhor.

CIĂ&#x160;NCIA PARA UMA VIDA MELHOR

D I T O R I A L

Expediente EDITOR CHEFE/PUBLISHER ANA GEORGIA CAVALCANTI

MELO

Ana Georgia Cavalcanti de Melo

COLABORADOR INTERNACIONAL WILLIAM BREITBART CONSELHO EDITORIAL ANA GEORGIA CAVALCANTI ANGELA PORCHAT FORBES RICARDO CAPONERO

Publisher

MELO

REDAÇÃO ANA GEORGIA DE MELO LUCIANO RICARDO RODRIGUES JORNALISTA RESPONSÁVEL LUCIANO RICARDO RODRIGUES FOTOGRAFIA JOÃO NETO EDIÇÃO DE ARTE E PRODUÇÃO EDITORIAL GRECCO COMUNICAÇÃO WWW.GRECCO.COM.BR COLABORARAM NESTA EDIÇÃO CHARLES ROSENBLAT EDUARDO BRUERA JUVÊNCIO JO´SE DUAILIBI FURTADO LEO PESSINI LUCIANO RODRIGUES LUIS SÉRGIO MARCELINO GOMES MARCIA TERRA RICARDO CAPONERO NILO GARDIN VANIA ASSALY WILLIAM BREITBART YEDA CAPOVILLA BELLIA REVISTA MEANING ALAMEDA LORENA, 1470 SÃO PAULO/SP CEP: 01424-001 TEL: 11 30635518 WWW.REVISTAMEANING.COM.BR OS ARTIGOS ASSINADOS SÃO DE RESPONSABILIDADE DO AUTOR, NÃO CARACTERIZANDO, NECESSARIAMENTE, A FILOSOFIA DA REVISTA. DIREITOS AUTORAIS RESERVADOS À YPÊ EDITORA E PUBLICIDADE LTDA. A PUBLICAÇÃO DE PARTE OU ÍNTEGRA DE QUALQUER TEXTO DESTA REVISTA EM OUTRA MÍDIA IMPRESSA, ELETRÔNICA OU QUALQUER OUTRO MEIO SÓ SERÁ PERMITIDA MEDIANTE A AUTORIZAÇÃO POR ESCRITO DA EDITORA.

A Revista Meaning chega para preencher ainda mais a necessidade de informação aos leitores sobre saúde. Em uma linguagem com conteúdo e escrita de maneira acessível, trazemos para vocês, leitores; informações relevantes sobre a prevenção, diagnóstico e tratamentos das doenças mais importantes do cenário brasileiro. O objetivo é oferecer informação, mas também proporcionar reflexões filosóficas e éticas por parte dos colaboradores e leitores. O nome Meaning quer dizer significado em inglês, e em sua etimologia expressa a relação de estima, reconhecimento, apreço por alguém ou algo; importância, valor, significação, significância, conteúdo, sentido, conceito e noção. Todos esses sinônimos abrangem a intenção do nome e a amplitude do mesmo. Pensando nisso, é que preparamos algo que tenha significado, um sentido, um valor, e que através de nossas matérias e entrevistas, vocês possam conhecer um pouco mais não somente sobre os temas, mas também sobre a visão humanística da abordagem ao indivíduo, que é a nossa tônica. A busca de um significado para nossas vidas é o que nos movimenta, como uma força propulsora, garantindo a satisfação do presente e a esperança no futuro. Sem a busca de um significado, não somos capazes de levar a vida adiante e realmente viver, apenas, existimos sem nos permitir sentir o verdadeiro valor de nossos propósitos. Unimos nessa edição vários assuntos interessantes na área da saúde da mulher, do homem, na oncologia, nos cuidados paliativos, em doenças crônicoevolutivas, nutrição, ética, turismo, dicas, eventos e entrevista com Dr. Eduardo Bruera, professor de oncologia, do MD Anderson Hospital, em Houston, Texas, nos Estados Unidos. Como grande pesquisador, Dr Bruera nos fala sobre a importância dos cuidados paliativos na medicina e da necessidade de formação de nossos profissionais para que seja oferecida uma medicina humanizada e eficaz no futuro. Dr. William Breitbart, Chefe da Psiquiatria do Memorial Sloan-Kettering Center, nosso colaborador internacional faz uma reflexão sobre a necessidade do cuidar e dos valores de integridade e retidão no processo do adoecer. A tecnologia avança, as descobertas estão cada vez mais rápidas. Otimismo. No entanto, é importante não esquecer que na ciência, além da sabedoria, é essencial a compaixão, esta deve ser inata nos médicos e em quem cuida. Se não existe amor, não haverá arte. Se não existe presente, não existirá futuro. O encontro de um significado é a convicção de que nossas vidas têm propósito, é o viver em toda a sua dimensão. A nossa missão é muito clara. Boa leitura para todos! Ana Georgia Cavalcanti de Melo

I E N T Í F I C O

Editor Científico Internacional William Breitbart Chefe do Depto de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NYC - EUA Conselho Editorial Ana Georgia Cavalcanti de Melo Angela Porchat Forbes Ricardo Caponero Oncologia Andre Márcio Murad Professor Adjunto Doutor Coordenador do Serviço de Oncologia do Hospital das Clínicas UF-MG

Doenças Crônico-Evolutivas Acary Souza Bulle de Oliveira Prof. Doutor em Neurologia UNIFESP Caio Rosenthal Infectologista do Hospital Emílio Ribas e do Hospital Israelita Albert Einstein - SP Saúde da Mulher José Aristodemo Pinotti Prof Emérito FMUSP Jorge Souen Prof. Doutor em Ginecologia da FMUSP

Antonio Carlos Buzaid Chefe do Setor de Oncologia do Hospital Sírio Libanês - SP

Cirurgia Angelita Habr- Gama Prof. Emerita FMUSP

Antonio Sérgio Petrilli Chefe do Setor de Oncologia da UNIFESP, Diretor Clínico do IOP/GRAAC

Fisioterapia Yeda Capovilla Bellia Fisioterapeuta - FMUSP Especialista em Terapia da Mão - FMUSP Membro da Sociedade Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo - FMUSP

Artur Malzyner Oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Chefe do Serviço de Oncologia do Hospital Brigadeiro - SP Nise Hitomi Yamaguchi Oncologista do Instituto Avanços em Medicina e Diretora Científica da Sociedade Brasileira de Cancerologia – SP

Nutrição Márcia Terra Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica do HC – FMUSP e Membro da ADA American Dietetic Association

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Ricardo Caponero Oncologista do HospitalIsraelita Albert Einstein SP, Hospital Brigadeiro e Hospital Edmundo Vasconcelos - SP

Bioética Pe. Leo Pessini Vice-reitor e Professor do Centro Universitário São Camilo - SP

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Vicente Odone Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP

Nutrologia Vania Assaly Doutora em Nutrologia - FMUSP

Sexualidade Carmita Abdo Profa. Dra. Departamento de Psiquiatria FMUSP

Geriatria Wilson Jacob Professor Titular em Geriatria FMUSP

N D I C E

O N S E L H O

3 Editorial 4 Conselho Científico 6 Pílulas 10 S a ú d e d a M u l h e r 12 R e a b i l i t a ç ã o 14 S a ú d e d o H o m e m 16 I n f e c t o l o g i a 18 C a p a - E n t r e v i s t a 23 Oncologia 28 Oncologia 34 Nutrição 36 Medicina Complementar 38 Terapias Complementares

40 Nutrologia 42 Ética 44 Turismo

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CAPA: Djone Sandro

Imagem: Stock.Xchng

G E N D A

José Serra, o prefeito da capital, Gilberto Kassab, e o vice-presidente da república, José Alencar, visitam dependências do novo hospital

Edifício do Instituto do Câncer conta com 28 andares e 19 elevadores

Instituto do Câncer contará com 580 leitos

“Aconteceu em março, em Lima, no Peru, o IV Congresso da Associação Latino Americana de Cuidados Paliativos, que contou com a presença de mais de 600 profissionais de todo o mundo’ Governador José Serra durante cerimônia de inauguração do novo hospital

Fachada do Instituto do Câncer de São Paulo “Octavio Frias de Oliveira”

Instituto do Câncer foi aberto em 6 de maio, em São Paulo.

Instituto do Câncer de São Paulo Octavio Frias de Oliveira foi inaugurado na 3 feira-feira, dia 6 de maio. Com investimentos de R$ 270 milhões, o novo centro será o maior da América Latina especializado no tratamento da doença.

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Painel do artista plástico Romero Brito, no saguão de entrada do instituto

Em Lima, Dr William Breitbart, do Memorial Sloan- Kettering Cancer Center, de Nova York e Dr. Eduardo Bruera, do MD Anderson Cancer Center é em Houston ladeados por Luciani Slomka e Ana Georgia Melo.

Otavio Frias de Oliveira, publisher da Folha de S.Paulo que dá nome ao novo hospital, foi lembrado pela filha Maria Cristina Frias de Oliveira

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Má notícia para quem quer manter a forma Pesquisadores suecos afirmam que o número de células adiposas presente no corpo humano não é alterado com dietas ou reeducação alimentar. Um estudo realizado na Universidade Karolinska, na Suécia, chegou à conclusão de que a quantidade de células de gordura – chamadas adipócitos – é definida durante a adolescência. Esse número não sofre variações durante o curso da vida, mesmo que a pessoa venha a se tornar obesa ou extremamente magra. As oscilações de peso seriam causadas pela alteração no volume e tamanho dessas células. Os resultados, afirma o coordenador do trabalho, Kirsty Spalding, podem explicar porque algumas pessoas têm grande dificuldade em manter o peso, mesmo vivendo sob constantes dietas de restrição alimentar. “Isso explicaria porque é tão difícil perder peso e manter os quilos a menos. As células de gordura não vão a lugar nenhum, ficam ali, pedindo mais calorias”, explicou ele. As informações são da publicação científica Nature.

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Descoberta pode levar a tratamentos contra a calvície De acordo com um estudo realizado por pesquisadores britânicos da Universidade de Londres, homens que vivem em locais com grandes índices de poluição do ar correm mais risco de perder os cabelos. Os cientistas afirmam que as causas da calvície, como já era sabido, são hereditárias. Entretanto, como em outros males, fatores ambientais podem agravar o problema: toxinas encontradas no ar poluído e na fumaça de cigarros podem fazer com que o cabelo pare de crescer. Isso aconteceria porque essas toxinas podem bloquear a proteína que produz os fios. Para realizar o estudo, os pesquisadores colheram amostras de folículos capilares de homens com calvície. Foram detectados problemas durante o ciclo de crescimento dos fios causados por estresse oxidativo, mal que é agravado pela fumaça do cigarro e da poluição do ar. Para Mike Philpott, um dos pesquisadores do trabalho, “há um fundo hereditário para a calvície, mas agora identificamos fatores ambientais que também devem ser considerados”. A esperança é que as descobertas possam auxiliar no desenvolvimento de novos tratamentos contra a calvície que possam combater os efeitos nocivos dos poluentes. As informações são da revista especializada “Journal of Investigative Dermatology”.

A famosa “pílula antibarriga”, agora no Brasil Depois do Viagra, outro medicamento que ganhou as manchetes do mundo inteiro começou a ser vendido no Brasil. Trata-se do Acomplia (rimonabanto), comercializado pelo laboratório Sanofi-Aventis. O produto recebeu a aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em abril de 2007. Em julho, foi liberado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (Cmed). Desde então, aguardava apenas a definição de preço por parte do laboratório. O medicamento chegou ao noticiário internacional ao ser nomeado informalmente de “pílula antibarriga”, uma promissora novidade para pacientes com obesidade ou sobrepeso. Entretanto, o produto é indicado apenas para pessoas que possuem obesidade associada a fatores de risco como diabetes tipo 2 e dislipidemia (aumento anormal da taxa de lipídios no sangue). Os resultados mostrados pelo remédio são animadores: o uso do rimonabanto ajuda a diminuir a barriga, reduz os índices de triglicérides, melhora o controle das taxas de açúcar no sangue e aumenta o HDL (conhecido como bom colesterol). O medicamento já foi aprovado em mais de 50 países e consumido por mais de 500 mil pacientes em todo o planeta. Porém, antes que os maníacos por dieta achem que descobriram uma maneira de emagrecer sem esforço, uma advertência: o medicamento pode causar alterações psiquiátricas, motivo pelo qual não é recomendado para pacientes com histórico de distúrbios depressivos e doenças psiquiátricas não controladas. Com a chegada às drogarias, o “mercado paralelo” do produto – como, por exemplo, a internet – deve diminuir. O preço máximo do medicamento será de R$ 225 (caixa com 28 comprimidos). A venda é controlada e só pode ser feita com receita médica. As informações são da Folha Online.

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Í L U L A S

Mel pode auxiliar pacientes com diabetes

Óleo de fígado de bacalhau contra a artrite Um produto da época da vovó pode auxiliar no tratamento de portadores de artrite reumatóide. De acordo com um estudo realizado pelas universidades de Dundee e Edinburgh, na Escócia, o consumo de óleo de fígado de bacalhau pode reduzir em até 30% a quantidade de antiinflamatórios consumida por esses pacientes. Atualmente, a doença afeta cerca de 1 milhão de brasileiros, que consomem regularmente medicamentos como o ibuprofeno e outros antiinflamatórios. Entretanto, o consumo freqüente dessas substâncias pode causar efeitos adversos diversos: sangramento estomacal, pressão alta e maior risco de ataques cardíacos. A explicação para os efeitos benéficos pode estar no ômega-3, presente no óleo, que teria propriedades antiinflamatórias. “Esse estudo oferece esperança para muitos pacientes com artrite reumatóide, para quem os suplementos de óleo de fígado de bacalhau podem oferecer um tratamento natural de controle da dor sem os terríveis efeitos adversos associados às drogas antiinflamatórias”, explica o coordenador do estudo, Jill Belch. As informações são da revista The Star Online.

Um doce pode ajudar os diabéticos. Ao menos é o que diz a médica Jennifer Eddy, professora da Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin, que tratou seis pacientes com úlceras diabéticas untando as feridas com mel. Com isso, conseguiu evitar a amputação dos pés infectados. Após remover a pele morta e as bactérias, a médica introduziu grandes quantidades de mel dentro da ferida. Ácido, o mel mata as bactérias, com a vantagem de evitar complicações peculiares aos antibióticos tradicionais, como aumento de resistência bacteriana. Países como a Nova Zelândia e outras nações da Europa já utilizam o mel no tratamento de úlceras. Entretanto, essas terapias foram ignoradas nos Estados Unidos. O estudo ainda está em fase preliminar e tem conclusão prevista para meados de 2009. Pacientes portadores de diabetes possuem, por característica, circulação deficiente e menor habilidade para combater infecções. Estimativas indicam que uma amputação de membro é praticada a cada 30 segundos no mundo. As informações são do portal Terra.

Escritor se transforma em cobaia de uso de esteróides O escritor norte-americano Craig Davidson embarcou em uma viagem perigosa para mostrar ao mundo os riscos trazidos pelo consumo de esteróides anabolizantes. Há dois anos, ele se transformou em cobaia e transformou, em apenas quatro meses, seu corpo flácido e fraco em uma massa definida de músculos. Hoje com 32 anos, Davidson descreveu a experiência em um artigo para a revista de comportamento norte-americana Esquire. Segundo ele, as drogas trouxeram, além de músculos, sintomas como atrofia testicular, queda de cabelos, alteração na formação óssea do crânio e inchaço de próstata, além de suspeitas de infertilidade. O escritor teme que o uso de anabolizantes o prejudique para o resto da vida. “Honestamente, tenho medo. Existem algumas anomalias com meu esperma que podem ser um problema se eu quiser ter filhos”, contou o escritor. Para ele, seu exemplo pode ser um alerta para jovens e adultos de todo o mundo que utilizam as drogas em busca de um corpo perfeito. As informações são da revista Esquire.

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Síndrome Pré-Menstrual atinge 80% das mulheres brasileiras em idade reprodutiva Carlos Alberto Petta

Professor de Ginecologia da FCM / UNICAMP Diretor do Centro de Reprodução Humana de Campinas / SP

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TPM (Tensão Pré-Menstrual) é caracterizada por um conjunto de sintomas que aparecem de sete a dez dias antes da menstruação (fase lútea) e desaparecem poucos dias após o seu inicio. A intensidade dos sintomas classifica a TPM em três níveis: leve, moderado e severo. A forma mais severa é conhecida como Síndrome Disfórica PréMenstrual (SDPM) e apresenta impacto negativo na qualidade de vida da mulher, afetando as relações pessoais, atividades sociais e na produtividade profissional. O diagnóstico da TPM é confirmado quando a paciente apresenta cinco sintomas físicos ou emocionais, sendo um deles obrigatoriamente emocional, em pelo menos sete ciclos no período de um ano. Os principais sintomas físicos são: fadiga, dor de cabeça (cefaléia), inchaço nas mãos e nos pés, mastalgia (dor nas mamas), distensão abdominal, cólicas, alteração do apetite, alteração do sono, dor nas articulações e nos músculos. Já os emocionais são: irritabilidade, depressão ou desespero, ansiedade ou tensão, tristeza repentina, choro fácil, raiva e fúria, oscilações de humor, dificuldade de concentração, baixa auto-estima, desinteresse nas atividades habituais e falta de energia. De acordo com um estudo inédito, coordenado por mim e pela psicóloga Maria Yolanda Makuch no CEMICAMP (Centro de Pesquisa em Saúde Reprodutiva de Campinas), realizado com 860 brasileiras com idades entre 18 e 35 anos, aproximadamente 80% das mulheres disseram que têm ou já tiveram TPM, sendo que em 95% dos casos foram atribuídos à síndrome pré-menstrual com manifestação de sintomas físicos e emocionais. Grande parte das entrevistadas que afirmam sofrer com a TPM disseram que sentem nervosismo e ansiedade (85,4%), alterações de humor e choro fácil (81,9%) e irritabilidade (77,3%). Quanto às manifestações físicas, 77,6% reclamaram de dores e inchaço, 70,7% de cólica e 65,8% de dor de cabeça. Denominado “Tensão Pré-Menstrual: Perspectivas e Atitudes de Mulheres, Homens e Médicos Ginecologistas no Brasil”, o estudo epidemiológico é inédito e conta com o apoio da Bayer Schering Pharma, divisão Bayer HealthCare. O trabalho revela que o predomínio de sintomas físicos e emocionais relacionados à TPM podem ser maiores no Brasil do que em outros países. Isso acontece porque provavelmente a mulher brasileira moderna desem-

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penha diversos papéis ao mesmo tempo, seja na família, no trabalho ou em casa, e não quer ter que lidar com os sintomas pré-menstruais, por isso, ela reclama mais. Alguns estudos internacionais já demonstravam que as brasileiras sofriam mais com a síndrome do que as norte-americanas e as européias, mas o estudo brasileiro foi o primeiro a demonstrar como elas são afetadas. Segundo os resultados preliminares do estudo, 95% das entrevistadas possuem, ao mesmo tempo, manifestações físicas e emocionais. Nestes casos, 56% das mulheres disseram que a TPM afeta as relações amorosas e 50,1% os relacionamentos familiares. Outro dado que chamou muita atenção foi que apesar das queixas, mais da metade das mulheres (58,2%) com manifestação de sintomas físicos e emocionais não haviam consultado o médico. Este cenário parece estar relacionado a diversos fatores como a vergonha da mulher em falar sobre os sintomas, a falta de informações sobre a TPM, a dificuldade de perceber os sintomas como algo relacionado à TPM, entre outros. Por meio deste estudo percebemos que as mulheres precisam de mais informações sobre a síndrome e que é necessário que especialistas abordem o tema com maior freqüência durante as consultas médicas.

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bem controlados com contraceptivos orais combinados referentes à sua eficácia para o tratamento da Síndrome Pré-Menstrual. No entanto, recentemente o FDA (Food and Drug Administration - EUA) aprovou o uso do primeiro anticoncepcional combinado oral, desenvolvido para tratar os sintomas físicos e emocionais associados a Síndrome Disfórica Pré-Menstrual. A pílula anticoncepcional de baixa dose contém 20mcg de etinilestradiol e 3mg de drospirenona e é administrada em regime de 24 comprimidos e 04 dias de pausa. A atividade antimineralocorticóide da drospirenona diminui a retenção de líquido, evita as cólicas, inchaço e aumento de peso, além de melhorar os sintomas emocionais como irritabilidade e depressão.

MAIS NOVIDADES Para auxiliar neste processo, um grupo de especialistas da América Latina elaborou o 1º Consenso Latino-Americano sobre TPM. Intitulado “Perspectivas sobre a Síndrome PréMenstrual e Transtorno Disfórico Pré-Menstrual”, o material aborda questões relacionadas à epidemiologia, diagnóstico e tratamento da síndrome. A publicação deste trabalho inédito é bastante importante, pois apesar de muito conhecida, a síndrome pré-menstrual só passou a ser reconhecida pela Medicina na década de 80. Os sintomas da síndrome pré-menstrual devem ser acompanhados com bastante critério, pois em suas duas formas apresenta sintomas similares aos de outros transtornos como cefaléia, ansiedade e depressão, o que pode dificultar o diagnóstico e o tratamento adequado. Em relação ao tratamento, podemos classificá-lo de duas formas: intervenções não-medicamentosas e farmacológicas. A primeira inclui alterações do estilo de vida, exercícios aeróbicos, modificação da dieta e acompanhamento psicológico. Já as opções farmacológicas incluem tratamentos similares aos usados nos casos de depressão, como os ansiolíticos e os inibidores da serotonina. Outra alternativa que vem sendo bastante utilizada são os anticoncepcionais orais combinados. Até pouco tempo pensava-se que não existiam estudos

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E Luiz Sérgio Marcelino Gomes

Chefe do SECROT (Serviço de Cirurgia e Reabilitação Ortopédico-Traumatológica de Batatais, SP). Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Quadril.

stimativas baseadas em estudos clínicos mundiais mostram que até 60% dos pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas eletivas de grande porte – como a prótese total de quadril ou de joelho – e não submetidos à profilaxia adequada - desenvolvem trombose venosa profunda (TVP). Segundo estudos científicos, a TVP é responsável pela morte de 1 milhão de pessoas todos os anos, cerca de 300 mil nos Estados Unidos e 544 mil na Europa A TPV ocorre quando um coágulo sangüíneo se forma no interior de veias profundas da perna ou da coxa do paciente. Esta situação, por si só, tem conseqüências importantes, pois pode originar a síndrome pós-trombótica, na qual a presença de edema, úlceras e infecções crônicas no membro afetado podem ser extremamente incapacitantes. Outro quadro, ainda mais grave, é a embolia pulmonar, que ocorre quando o coágulo (trombo) se desgarra das paredes das veias e é levado pela corrente sangüínea (fenômeno chamado embolia) até se alojar nos vasos do pulmão. Esta é uma circunstância potencialmente fatal, podendo levar à morte em cerca de 30% dos pacientes não tratados. De acordo com artigo publicado recentemente no Journal of Surgical Orthopaedic Advances (2007), a TVP ocorre em mais de 50% dos pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas que não receberam tratamento preventivo. Além disso, enquanto a incidência anual é de cerca de 0,06% na população geral, a embolia pulmonar pode atingir 1% dos pacientes submetidos à prótese total de quadril, dos quais aproximadamente 20% podem evoluir para o óbito. Para se ter uma idéia do impacto desse cenário, segundo o Centro Nacional de Saúde dos Estados Unidos, as estatísticas de 2006 mostram que somente naquele País, todos os anos, aproximadamente 700 mil pessoas são elegíveis as cirurgias ortopédicas de grande porte. Sabe-se que a formação de coágulos sanguíneos nestes pacientes é a principal causa de reinternação hospitalar, em decorrência do procedimento cirúrgico, que não só estimula a liberação de fatores pró-trombóticos, como também promove a estase sanguínea que é agravada pela necessidade da imobilidade relativa do paciente no período peri-operatório. Algumas circunstâncias adicionais também aumentam o risco de tromboembolismo venoso, como: idade avançada, uso de estrógenos, hábito de

Pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte, têm mais chance de

desenvolver trombose venosa profunda 12

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fumar, obesidade, distúrbios hereditários da coagulação sangüínea, entre outras. Ao mesmo tempo, a TVP é a terceira doença cardiovascular mais comum, depois de distúrbios cardíacos e do derrame, conforme o Journal of the American College of Cardiology (1992). Em artigo publicado pela revista The Lancet (2007), a TVP aumenta o risco de eventos cardiovasculares no primeiro ano da doença. Em comparação com as pessoas que nunca tiveram um coágulo sanguíneo, o risco de infarto do miocárdio aumenta em 60% e de derrame cerebral em 119% nos pacientes com trombose venosa profunda.

TRATAMENTO EM ESTUDO Atualmente, segundo o American College of Chest Physicians (ACCP), os medicamentos anticoagulantes são os mais indicados para tratar e prevenir os eventos tromboembólicos em pacientes com risco aumentado para desenvolver estas complicações. A sua utilização por períodos curtos é reservada para pacientes com risco aumentado por imobilização ou acamamento, cirurgias ou doenças como a própria trombose já instalada agudamente, casos em que a terapia é feita por via subcutânea ou endovenosa. Já para uso prolongado, como o caso de pacientes com riscos mantidos de fenômenos tromboembólicos, o tratamento é realizado por via oral, situação que exige restrições alimentares (pois determinados alimentos podem alterar a ação das drogas), cuidados pelas interações com outros medicamentos (como antiinflamatórios e o ácido acetilsalisílico, entre outras). Estas condições obrigam o monitoramento constante da efetividade da droga por exames de sangue e ajuste freqüente da dosagem. No entanto, outras opções de medicamentos estão em estudo e trazem novos benefícios para a prevenção e o tratamento dos eventos tromboembólicos. Como exemplo inclui-se o caso da rivaroxabana, substância anticoagulante de uso oral e dose única, desenvolvida pela Bayer Schering Pharma, que está em aprovação no Brasil e em outros países. Segundo os resultados preliminares dos estudos clínicos com a nova substância, a rivaroxabana demonstrou uma redução significativa do risco de fenômenos tromboembólicos em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte. Em comparação com a terapia padrão (enoxaparina), os resultados preliminares de três estudos clínicos multicêntricos (denominados RECORD1, 2 e 3) demonstraram a superioridade clínica da rivaroxabana que apresentou melhor eficácia, assim como segurança e tolerabilidade adequadas. Como característica adicional, a rivaroxabana não atua secundariamente de maneira significativa na atividade plaquetária, o que reduz a incidência de trombocitopenia (queda de plaquetas), tão freqüentemente associada a sangramentos cirúrgicos superficiais

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durante a terapêutica com derivados da heparina. No caso do RECORD2 - estudo clínico com 2.509 pacientes submetidos à cirurgia de prótese de quadril em diversos países, do qual participamos ativamente, os trabalhos tiveram como objetivo primário avaliar a redução do risco relativo do paciente desenvolver TVP (sintomática ou não), embolia pulmonar não fatal e a mortalidade por qualquer causa. Os resultados preliminares demonstraram não apenas a redução de 79% do risco relativo da ocorrência destes eventos, como também a redução de 88% da ocorrência de tromboembolismo venoso maior e sintomático, avaliado pela incidência de trombose venosa da coxa, embolia pulmonar e morte relacionada ao tromboembolismo venoso. Além de ser um medicamento de uso oral com tomada única diária, o que pode facilitar a adesão do paciente ao tratamento, a rivaroxabana tem a vantagem de não sofrer interação alimentar ou medicamentosa e, assim, não exige monitoramento constante para ajuste da dose (maior janela terapêutica). Os estudos clínicos com a rivaroxabana estão em fase avançada (fase III) e já envolvem mais de 20 mil pacientes, sendo estimada a inclusão total de 50 mil pacientes até o final das pesquisas. Além da prevenção e do tratamento do TEV, principalmente em pacientes cirúrgicos, acamados ou imobilizados, a substância está sendo estudada para a prevenção do AVC (Acidente Vascular Cerebral ou derrame) associado à fibrilação atrial (arritmia cardíaca), a prevenção secundária da Síndrome Coronariana Aguda, entre outras morbidades.

COMO A SUBSTÂNCIA FUNCIONA A coagulação sangüínea é um importante evento de defesa do organismo contra o sangramento decorrente de várias doenças ou traumatismos. Ela depende da transformação do fibrinogênio em fibrina (proteína que favorece a formação do coágulo). Esta transformação é estimulada pela ação da trombina, enzima que depende da presença de um estimulador chamado Fator Xa (10a). Algumas circunstâncias (por exemplo, a imobilidade ou pacientes submetidos à prótese de quadril ou joelho) podem precipitar a formação de coágulos no interior das veias (os trombos) que, ao desgarrarem-se, são levados pela corrente sanguínea (êmbolos), resultando em embolia (principalmente pulmonar). A rivaroxabana tem um efeito inibitório direto sobre o Fator Xa (10a), diminuindo a produção de trombina e, assim, prevenindo a formação de coágulos sangüíneos.

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Disfunção erétil:

a porta de entrada para a saúde do homem Charles Rosenblatt, Doutor em Urologia Clínica Urológica FMUSP Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Membro do American Urological Association

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fato já comprovado que grande parte dos homens não dá a merecida atenção aos cuidados preventivos com a saúde, buscando o médico somente quando percebe algum sintoma forte de que algo não vai bem, por exemplo, a dificuldade de ereção. Pensando nisso, é importante que o médico, diante de um homem com queixa de dificuldade de ereção, aproveite a oportunidade para checar outros aspectos da saúde do paciente. Isso porque a disfunção erétil (DE) pode sinalizar a existência de diversos problemas, como patologias cardiovasculares, síndrome metabólica – caracterizada pela presença de colesterol elevado, diabetes, obesidade e hipertensão – e Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM, popularmente conhecido como andropausa). Diversos estudos clínicos demonstram que níveis elevados de colesterol total e de triglicérides, associados a níveis baixos de HDL (conhecido como “colesterol bom”) – quadro que caracteriza a dislipidemia – estão freqüentemente relacionados com o aparecimento da DE. Um desses estudos, recentemente publicado no The Journal of Sexual Medicine (2008) e apresentado este ano durante o 23º Congresso Europeu de Urologia, em Milão (Itália), aponta que a probabilidade de um indivíduo ter disfunção erétil aumenta conforme diminuiu o nível de HDL no sangue. Esse levantamento mostrou também que entre os homens com idade de 40 a 55 anos e nível de HDL baixo – na faixa de 30 mg/dl –, a chance de ter DE em grau moderado aumentou de 6,7% para 25%. Nos indivíduos entre 56 e 70 anos, a probabilidade de ocorrer DE severa subiu de praticamente zero para 16% com a queda do HDL. No mesmo congresso, outros estudos comprovaram que o excesso de gordura acumulada no abdômen (chamada circunferência abdominal) afeta a saúde sexual do homem e pode estar associado à redução das taxas de testosterona, trazendo grande risco para o surgimento das dificuldades de ereção. Daí a necessidade de atenção especial ao paciente que apresenta a medida da circunferência abdominal acima de 94 cm (segundo a IDF-International Diabetes

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Federation), um fator que pode significar a presença de síndrome metabólica. Essa gordura visceral aumenta de duas a três vezes as chances de aparecimento da DE, além de ser uma vilã para o equilíbrio hormonal do organismo masculino, pois ela é capaz de produzir uma série de substâncias (como cortisol, leptina e estrogênio) que suprimem a produção de testosterona. A prática clínica demonstra que quando se estabelece um círculo vicioso entre a obesidade e a baixa do nível de testosterona, aumenta o risco de obstrução das artérias pela gordura. Esse entupimento arterial dificulta a irrigação peniana, tornando-se mais um fator que impede o homem de alcançar a ereção satisfatória. A importância de se ter uma visão global sobre a saúde masculina, incluindo a checagem dos níveis hormonais na rotina, também aumenta na medida em que mais e mais estudos apontam para o fato de a redução da testosterona no organismo ser um fator que potencializa todos os sintomas da síndrome metabólica, uma das doenças que mais cresce entre a população mundial. Nos casos em que uma diminuição hormonal for iden-

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tificada e estiver aliada aos sinais característicos do DAEM, o médico pode indicar a reposição hormonal para alívio dos sintomas, inclusive da DE. Hoje, estão à disposição no Brasil medicamentos com modernos como o undecilato de testosterona, por exemplo, que é uma terapia de reposição hormonal injetável. O medicamento é administrado em aplicações trimestrais (via injeção intramuscular) e possui efeito prolongado no organismo, pois libera gradualmente o hormônio, mantendo os níveis de testosterona normais por mais tempo. Essa reposição hormonal pode ser associada com segurança ao tratamento mais específico da DE, com o uso de substâncias inibidoras da PDE-5, como a vardenafila. Não resta dúvida de que ao se deparar com um paciente que tem DE em qualquer grau, o médico tem a oportunidade de abrir portas para a investigação e o tratamento de problemas que, se combatidos, vão ter impacto positivo no tratamento da própria dificuldade de ereção. Além disso, cabe reforçar ao paciente que o hábito de consultar regularmente um especialista pode ajudá-lo a prevenir diversos problemas de saúde, aumentando a qualidade de vida em todos os aspectos.

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É fato já comprovado que grande parte dos homens não dá a merecida atenção aos cuidados preventivos com a saúde, buscando o médico somente quando percebe algum sintoma forte de que algo não vai bem, por exemplo, a dificuldade de ereção.

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Juvencio José Duailibe Furtado

Professor em Infectologia Presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia Diretor do Depto de Infectologia do Hospital Heliópolis SP/SP

Especialistas alertam população para

o uso correto de antibióticos

abemos que o hábito de tomar remédios por conta própria é uma prática, infelizmente, comum no Brasil e em outros países. Isso acontece porque, ao primeiro sinal de uma possível doença, as pessoas procuram soluções rápidas para resolver o problema, muitas vezes de forma incorreta. Pensando nisso, a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) promove este ano a campanha “Antibiótico necessita de prescrição médica”. A campanha, que tem o apoio da Bayer Schering Pharma (divisão da Bayer HealthCare), tem o objetivo de alertar a população sobre os riscos da automedicação e do uso inadequado dos antibióticos. Apesar do aumento da procura espontânea por antibióticos nas farmácias de todo o País, cabe aos profissionais de saúde lembrar a população para o fato de que os antibióticos devem ser prescritos, exclusivamente, por um profissional médico. Além disso, de acordo com a lei, este tipo de medicamento só pode ser vendido sob receita médica. Vale lembrar também que todo medicamento possui dosagem e formulações especificas que devem ser respeitadas, por isso, a dose e o intervalo de administração dos antibióticos precisam ser conhecidos e obedecidos para evitar riscos ao paciente. A pescrição do antibiótico pelo médico é realizada quando o diagnóstico da infecção é confirmado, seja por meio de

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exame clínico, laboratorial ou investigação epidemiológica. O tratamento deve ser individualizado, pois o uso indiscriminado de antibióticos pode levar à resistência por parte das bactérias, ou seja, elas podem tornar-se resistentes aos antibióticos prescritos, fazendo com que a infecção não seja tratada. Hoje em dia, as infecções causadas por bactérias resistentes são cada vez mais frequentes não somente nos hospitais, mas também no ambiente domiciliar. Tanto é que as infecções comunitárias, que podem acometer indivíduos de qualquer idade, como amigdalites, faringites, pneumonias, infecções urinárias e de pele estão se tornando cada vez mais dificeis de serem tratadas. A capacidade dos microorganismos, em especial das bactérias, se tornarem resistentes aos diversos antimicrobianos é reconhecida há muitas décadas. O tema tem sido amplamente abordado em diversas publicações, pois apresenta grande impacto na morbidade, mortalidade e nos custos associados à saúde. A auto-medicação de antibióticos, que são vendidos em farmácias sem receita médica é uma das principais causas do cenário atual de infecções resistentes. Por isso, ao sinal de sintomas de qualquer tipo de infecção, o paciente deve procurar o médico, pois só ele pode dar a orientação correta quanto ao tratamento ideal para cada paciente. Mais informações no site www.sbinfecto.org.br

A EVOLUÇÃO NA SAÚDE MASCULINA.

Desde 1923, a Bayer Schering Pharma pesquisa hormônios sexuais femininos e masculinos, sendo o primeiro laboratório a apresentar um portfolio focado na saúde do homem. Afinal, nosso compromisso em oferecer produtos e soluções inovadoras para proporcionar satisfação ao homem moderno é a nossa marca registrada.

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CIÊNCIA PARA UMA VIDA MELHOR

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duardo Bruera se formou em Medicina na Universidade de Rosário, Argentina, em 1979, onde nasceu. Fez especialização em Oncologia Médica e foi para a Universidade de Alberta,Edmonton, no Canadá, 1984, onde dirigiu Programas Clínicose Acadêmicos de Cuidados Paliativos até 1.999. Nesse ano,Dr. Bruera foi chamado para a Universidade do Texas, M. D. Anderson Cancer Center, onde tornou-se Professor em Medicina e recebeu o título F. T. McGraw Chair em Tratamento de Câncer. Atualmente, é Chair do Departamento de Cuidados Paliativos e Reabilitação em Medicina da Univesridade do Texas MDAnderson Cancer Center, em Houston. Seu principal interesse clínico é o cuidado físico e psicossocial do sofrimento dos pacientes com câncer avançado e o suporte às suas famílias. Ele desenvolveu e liderou, por 5 anos, o Programa Regional de Edmonton, o único programa que provê acesso aos cuidados paliativos para mais de 85% dos pacientes que morrem de câncer na região de Edmonton. Além disso, Dr. Bruera desenvolve programas internacionalmente. Em 1994, foi nomeado pela Organização Mundial de Saúde e a Organização Panamericana, como consultor regional em Cuidados Paliativos para a América Latina e Caraíbas. Também foi Presidente da International Association of Hospice, desenvolvendo e ajudando programas na América Latina, Índia e diferentes áreas da Europa. Nesses 20 anos, Dr. Bruera treinou centenas de médicos, enfermeiros e outros profissionais de sáude em diferentes aspectos dos cuidados paliativos. Tem mais de 700 publicações e editou dezenas de livros, já deu mais de 500 conferências ao redor do mundo. Dr. Bruera recebeu inúmeros prêmios nacionais e internacionais, incluindo o Lane Adams Quality of Life Award. A Sociedade Canadense de Cuidados Paliativos Médicos recentemente estabeleceu o “Eduardo Bruera Award” ,como um prêmio conferido na carreira de especialistas em cuidados paliativos.

Os cuidados paliativos

A abordagem do futuro 18

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AG- Como você define os cuidados paliativos? EB- Os cuidados paliativos existem para ajudar o paciente e a família a viver com a maior qualidade de vida, é extensivo a pacientes com câncer e enfermidades que causam problemas, é proporcionar ao paciente viver com a maior quantidade e melhor qualidade de vida possível. Surgiram como resposta à falta de atenção da Medicina organizada e acadêmica à quem tinha enfermidades graves e progressivas. Era preciso tratar o sofrimento físico e psicossocial dos doentes e das famílias. Os cuidados paliativos auxiliam no tratamento primário da enfermidade, ajudando os oncologistas, cardiologistas, pneumologistas, enfim à todos os especialistas, em toda a trajetória da enfermidade. Não são cuidados a serem oferecidos apenas para os últimos dias de vida, podem durar meses ou anos. AG-A que você atribui a dificuldade do meio médico em compreender tais cuidados? EB- Eu acredito que o problema mais importante seja a falta de ensino nas escolas. Nós não tivemos a possibilidade de viver tudo isso nas universidades, não se ensina os domínios envolvidos nesses cuidados nas universidades de medicina, enfermagem, psicologia e outras especialidades. Por volta da II Guerra Mundial, a Medicina conseguiu, pela primeira vez, mudar seriamente a história natural da enfermidade, com os enormes êxitos verificados nas doenças infecciosas e o progresso com as técnicas cirúrgicas. Nós médicos começamos a pensar que o mais importante era isso, mudar a história natural da doença. Mas esse avanço fez-nos esquecer o nosso papel no alívio do sofrimento. E era ele que nos dava credibilidade durante milhares de anos. Os cursos de medicina colocaram então, de lado a questão do alívio e focaram apenas na eliminação da enfermidade, até que, no fim dos anos 60, princípio dos 70, um grupo na Inglaterra reagiu a isso. Não se ensina como cuidar, por isso que agora os médicos e profissionais que se encontram em posição de destaque nas universidades e hospitais, (a geração dos 40, 50, 60 anos de idade) não aprenderam a praticar os cuidados paliativos. Existe uma ignorância muito grande entre os líderes da medicina, da enfermagem e também do governo.Essa geração mais jovem já tem uma maior exposição a essa abordagem, do que realmente é cuidar. O maior problema para o desenvolvimento dos cuidados paliativos ainda é a falta de ensino; como os alunos e professores não aprenderam a também ter foco no cuidar, essa é a razão para não estarem envolvidos, simplesmente não tiveram esse tema inserido em seus curriculum. AG- Existe realmente a necessidade de uma mudança já na universidade?

EB- Eu acredito que seja muito importante essa mudança nas Universidades, mas é como a história do ovo e da galinha, se não existem modelos de tratamento dos pacientes muito estruturados, acaba sendo muito difícil separar a teoria da prática, ensina-se somente a teoria. É necessário que haja um progresso no desenvolvimento de programas nos maiores hospitais do Brasil, como já existem no Instituto de Câncer, Hospital A.C Camargo, Santa Casa, Hospital da Unicamp, em hospitais-escola, para que a o aluno possa ter esse ensino integrado.Eu acredito que vocês, no Brasil, tenham grandes centros e os pacientes e familiares devem se perguntar o porquê desses centros não terem unidades de cuidados paliativos para ajudá-los com as enfermidades sérias. Devemos perguntar aos dirigentes dos hospitais e das universidades de medicina o porquê e deixá-los saber que é necessário existir tais serviços para que se eduque a geração futura. AG- Os serviços no Brasil ainda estão muito aquém do necessário. Existe uma dificuldade muito grande, porque o próprio paciente ainda não sabe requerer esse tipo de assistência. A relação médico-paciente ainda é muito distante no Brasil e o paciente acaba por não requerer tais direitos porque não tem conhecimento e os serviços não se desenvolvem como poderiam. Você teria algum país-modelo ou serviços modelos no desenvolvimento de programas. Seriam os os EUA, Europa, Canadá? Quem mais teria um modelo ideal de serviço a ser seguido?

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EB- Provavelmente, os países que estão mais desenvolvidos, seriam: o Canadá, onde a grande maioria recebe cuidados paliativos. Lá existe um modelo de ensino para médicos, enfermagem, psicólogos, etc no nível universitário. E também os países escandinavos, como: Suécia, Dinamarca, Noruega, que têm modelos muito desenvolvidos em cuidados paliativos. Já aqui nos Estados Unidos, temos lugares onde tais cuidados são muito integrados, como aqui no MD Anderson, que é o maior hospital de câncer dos Estados Unidos, mas tal desenvolvimento não é geral, em alguns lugares tem uma proporção maior e em outros, muito menor. Isto acontece porque o sistema de saúde no Canadá e na Escandinávia é somente um. É muito mais fácil modificar todo o sistema junto; já nos Estados Unidos não existe um sistema único de saúde, por isso também, as diferenças são grandes em cada lugar. AG- Em uma entrevista sua, você comenta que o médico e/ou serviço que se opõe ao uso da morfina e outros opiáceos seria imoral? No Brasil, houve uma aumento do uso, devido a educação dos médicos, mas ainda está aquém do que deveria ser o ideal, ainda existe muito temor por parte dos médicos, profissionais de saúde e preconceito por parte de pacientes e familiares. EB- É correto, mas a morfina existe como analgésico há mais de 200 anos, foi criada na Alemanha. A maioria dos opiáceos que utilizamos para dor, existe há mais de 100 anos! Portanto, não existe realmente nenhuma justificativa para os médicos, farmacêuticos e enfermagem não conhecerem bem como utilizar tais opióides para o tratamento da dor. A dor ocorre em mais de 80% dos pacientes com câncer e é controlável com o uso de opióides que temos acesso. É um problema ético também, quando os profissionais de saúde desconhecem e não aceitam o uso desses medicamentos para o tratamento da dor. A maior razão do porquê não haver a aceitação é porque nas Universidades não lhes foi ensinado como utilizá-los, principalmente nos hospitais-escola, onde se deveria ensinar. Antes, a morfina , por exemplo era utilizada apenas nas últimas horas de vida. Muitas pessoas pensavam até que essa era a causa da morte. Na verdade, era utilizada só nesta altura, porque havia muito pouca e a utilização era limitada. Hoje, sabemos que podemos utilizar esses medicamentos durante anos, com segurança, quando se sabe prescrevê-los. O mais importante é fazer com que essa nova geração conheça muito bem esses manejo, esses tratamentos. AG- Que tipo de abordagem, em cuidados paliativos deve ser utilizada além dos medicamentos?

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EB- Os cuidados paliativos ajudam a avaliar porque os pacientes se sentem mal. Quais são os sintomas mais importantes? Físicos e psicossociais. Não somente os sintomas físicos como: a dor, dispnéia, náuseas, vômitos, fadiga, mas também os psicossociais envolvidos no sofrimento; como tristeza, angústia, solidão, problemas de convivência com a família, problemas econômicos e espirituais que existem, que acompanham uma enfermidade séria. O manejo do sofrimento em todos os níveis é o foco dos cuidados paliativos; o manejo para alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual. Esse é o dia-a-dia de uma equipe de cuidados paliativos: desenvolver um trabalho conjunto para identificar quais os problemas de cada paciente e trabalhar juntos para melhorar cada um desses problemas. Fazemos uma avaliação dos problemas mais importantes de cada paciente e depois intervimos para aliviar tal problema. AG-O que seria então um atendimento de excelência? EB- Um atendimento ideal deve ter uma equipe ideal. O médico deve ser bem treinado em cuidados paliativos, assim como a enfermagem, psicólogos, assistente sociais, assistentes espirituais, terapeutas ocupacionais para ajudarem com os recursos disponíveis em cada âmbito, a enfrentar a doença. Os cuidados ao paciente que sofre de uma doença crônica recai sobre toda a família, tais familiares devem estar integrados nessa assistência, essa é a melhor maneira de ajudar o paciente. A equipe ideal para desenvolver o atendimento de excelência trabalha junto com o paciente e a família. AG-O ideal não seria que o paciente e a família fossem incluídos desde o momento do diagnóstico. Qual seria o momento ideal para inserir os pacientes nesses cuidados? EB-O momento ideal é quando o paciente se identifica, como tendo o diagnóstico de uma doença

grave, já nesse momento do diagnóstico é importante acessar o paciente e a família, porque a partir desse momento, não só a vida do paciente será modificada, mas a vida de toda a família. Nós pedimos permissão para falar com a família o mais rápido possível, claramente. Acompanhamos quando o paciente não se sente bem e quando a doença começa a progredir, mas também, quando o paciente se sente muito bem; porque apesar de estar bem, recebeu um diagnóstico de uma doença grave, o que causa um impacto muito grande na família. Estar junto da família é ajudar muito o paciente a viver melhor e enfrentar a enfermidade. AG-O paciente então deve ser incluído na assistência desde o início para que seja oferecida uma assistência eficaz, integral e contínua? EB- Exatamente. Nós, no MD Anderson, recebemos os pacientes e já somos recrutados a começar a ver tais pacientes também. Tais pacientes que chegam aqui no hospital com um prognóstico mais avançado e específico, nós iniciamos o contato e passamos a acompanhá-los, quase que ao mesmo tempo em que o grupo de tratamento primário. Acompanhamos cada um deles durante os tratamentos e um membro de nossa equipe já fala com a família. Explicamos todo o processo, é muito importante. Quando o paciente chega, já nos conhece, quando ainda sua enfermidade está controlada e ele/a ainda está bem. Esse é o momento. AG- Sim, discutimos sempre que esse seria o ideal de assistência, acontece que em algumas instituições, essa continuidade não acontece. É muito importante que ele esteja integrado desde o início, nesse momento, forma-se o vínculo com a equipe. EB- Sim, pois se o paciente e a família se sentem bem, o sofrimento é menor, o nível de sofrimento é reduzido. Não há mais dor, nem dispnéia, nem ansiedade, nem tristeza, nem depressão,

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mas os serviços de cuidados paliativos podem estar presentes em um papel secundário também; serem chamados, quando necessário. O grupo primário pode controlar bem os sintomas, mas é importante que possamos medir o sofrimento, através dos sintomas para podermos ajudá-los efetivamente. A transição dos cuidados curativos para os paliativos será, de fato, mais difícil, porque todos queremos viver o máximo de tempo possível, na esperança da cura. Mas se tais cuidados forem integrados desde o início da doença, os médicos dos dois grupos podem trabalhar e conjunto. Até porque o paciente pode já estar em grande sofrimento antes. Então, o grupo paliativo vai-se tornando mais importante do que o outro, à medida que a doença progride. Não é uma visão derrotista, sabemos que temos uma retaguarda, se precisarmos dela. AG- Diante desse percurso tão importante para o paciente, por que, na sua opinião, há resistência do governo, principalmente na América Latina, em implantar tais modelos, já que há redução nos custos também? EB- Eu acredito que a maior resistência na América Latina é advinda da necessidade de conhecer melhor tais cuidados. A mesma coisa acontece nos Estados Unidos, onde a geração de líderes, a maioria dos de Chefes de Serviços e professores não aprendeu os cuidados paliativos quando deveria, no entanto, essa situação já começa a se modificar em alguns países, como Argentina, Uruguai, Chile. O que acontece é que, como não foram treinados e, quando não conhecemos bem um problema, tendemos a nos afastar dele. As seguradoras privadas e também as Organizações Não - Governamentais começam a utilizar-se de modelos de cuidados paliativos porque o custo operacional é muito mais baixo do que se esses mesmos pacientes fossem vistos por outras especialidades, com a vantagem ainda de oferecer uma melhor assistência ao paciente e a família. Começa a acontecer uma transformação, um maior entusiasmo em relação aos cuidados paliativos porém, a questão problemática é que os cuidados paliativos não foram gerados em grandes centros médicos e sim, em centros comunitários. Na Inglaterra e um pouco, no Canadá, tais cuidados foram gerados em grandes universidades e tiveram a oportunidade de mostrar seu valor nos trabalhos comunitários; também os cuidados paliativos não têm ajuda da indústria farmacêutica e da indústria tecnológica, que geram os postos acadêmicos, nem das carreiras acadêmicas e hospitalares, obtém essa ajuda. Não recebem o olhar da indústria farmacêutica e por essa razão, não têm a capacidade de influenciar o pensamento que existe em relação aos medicamentos e tecnologia das indústrias. É por

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isso que acredito, que o progresso dos cuidados paliativos é muito mais lento do que o de novas drogas e intervenções nas especialidades médicas, pois é um progresso contínuo, em cada ano existirão mais serviços, mais educação. Eu sou muito otimista em relação a isso, é um processo que tem sido lento, mas acho que os pacientes e as famílias terão cada vez mais acesso aos cuidados paliativos. Há um grande entusiasmo. Será este o futuro da Medicina. As mais importantes universidades estão organizando seus departamentos de cuidados paliativos. Mas ainda é uma matéria pioneira, só estará devidamente ramificada quando todos os estudantes tiverem que aprender, no programa normal de Medicina, a falar com os pacientes e tratar o sofrimento. AG-Existe no MD Anderson um interesse crescente dos jovens médicos? EB- No MD Anderson, todos os jovens oncologistas têm a obrigação de fazer o rodízio e atender os pacientes em cuidados paliativos. Isto não acontece em todos os centros americanos, mas já começam a implantar essa permanência obrigatória nas unidades de cuidados paliativos. Nós também temos o treinamento de especialistas. Temos 5 médicos, que a cada ano, tornam-se especialistas em cuidados paliativos. Eles irão ajudar na implantação desses cuidados e divulgação dos mesmos no resto do país. Eu acredito que exista progresso, ainda que sem ordem, mas há progresso no desenvolvimento dos cuidados paliativos em geral. AG-O que fez com que você, como investigador, buscasse esse caminho em sua profissão, trocar o interesse somente pela cura e focar no alívio do sofrimento. O que essa escolha lhe trouxe como médico e como ser humano? Foi compensador? EB- Sim, para mim, é muito gratificante ajudar os pacientes e os familiares em um momento muito difícil da doença. Quando os cuidados paliativos realmente começam; compreendemos que todos, os médicos, os enfermeiros, toda a equipe e a família vamos morrer algum dia por algum motivo e, sabemos também que não podemos modificar isso. O final da vida não é uma situação fácil e agradável, todos nós vamos sofrer psicológica, física e espiritualmente no final de nossas vidas. Os cuidados paliativos podem melhorar muitíssimo a quantidade do sofrimento. Para mim, não é um desafio apenas, mas uma satisfação poder melhorar e aliviar um sofrimento desnecessário. Todos nós vamos sofrer, é inevitável, mas muito desse sofrimento é evitável e tratável. Fico muito contente e é muito gratificante, quando podemos evitar algum sofrimento.

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AG -É muito utilizado esse conceito de morte digna. O que seria uma morte digna? EB- Não gosto muito desse termo morte digna, o que temos é uma vida digna, independente, livre de sofrimento até que chegue a hora de nossa morte. AG- Qual mensagem você daria para os médicos e outras especialidades? O que poderia melhorar? EB- Acredito que nos últimos anos, temos aprendido muitíssimo como ajudar os pacientes, quando a enfermidade progride, infelizmente nossa geração, não teve acesso a esses conhecimentos, mas que a nova geração de médicos busque conhecer como cuidar ou procure algum especialista que os ajude. Nos cuidados paliativos, a taxa de decepção profissional é muito baixa. Claro que deve- se continuar a investigação sempre e o caminho para a cura, mas investir a vida em um tratamento que faz toda a diferença é altamente compensador. Com a vivência em cuidados paliativos, a carreira dos jovens médicos será muito mais fácil, a possibilidade de lidar com os sintomas, com a fadiga e o burn-out será muito mais efetiva e gratificante, como tem sido para mim.

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William Breitbart

Chefe do Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais e Psiquiatra Associado do Serviço de Cuidados Paliativos do Departamento de Neurologia do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Professor de Psiquiatria Weill Medical College of Cornell University Editor Chefe Journal Palliative and Supportive Care NYC/NY, EUA

Integridade, Retidão e o Cuidar

Momentos de transformação

omo médico, formado em Medicina Interna e Psiquiatria Geral, também me especializei em uma área chamada Medicina Psicossomática, mais especificamente, no campo da Psico- Oncologia. Trata-se de um novo campo, desenvolvido no últimos 25-30 anos, com foco no cuidado psicossocial dos pacientes com câncer e suas famílias. Nesses últimos 24 anos, como médico, pesquisador, educador, administrador, escritor, professor e defensor das causas dos pacientes, me envolvi totalmente nesse grande desafio: a missão de cuidar. Estive mais presente e dedicando mais tempo aos meus pacientes, do que à minha própria família. Com o passar dos anos,comecei a me interessar pelos artigos e teoria de Viktor Frankl (1959/1992), Irvin Yalom (1980) e outros. Passei então, a incorporar na minha abordagem terapêutica com pacientes com câncer; questões existenciais universais de todo ser humano. Como homens, (homo sapiens, que busca sentido e sabedoria e é capaz de pensamentos mais amplos), nós, ao contrário de outras criaturas, tendemos a nos preocupar com três questões básicas: 1) De onde eu vim? 2) Por que estou aqui? 3) Para onde estou indo? (o que está além da morte) Essas são questões centrais na experiência religiosa e espiritual. Carl Sagan (2006) diria que o ato quintessencial do ser humano espiritual é a busca de entendimento de um lugar nesse vasto mistério que é o universo. Talvez esse seja de fato, nosso mais básico ato religioso.

A palavra “religião” vem do latim religio, onde a raiz re ( novamente) e ligare (conectar), refere-se ao esforço de reconectar ou ligar a . O esforço do ser humano para unir essas questões de onde viemos, por que estamos aqui e para onde vamos, é a essência da questão religiosa. A busca da transcendência ou conectividade com algo maior que nós mesmos é a maneira mais básica e simples de uma aventura religiosa (sem importar se somos ateus ou não). A noção de simetria também advém dessas três questões básicas, principalmente no que se refere a “para onde estamos indo?” (o que está além da morte) e “de onde viemos?”, pois são questões de fato similares, senão os mesmos lugares (ou estados de ser ou de não-ser ou nada). Esse conceito de “simetria”, primeiramente atribuído ao filósofo grego da antiguidade Epicurus ( 1994) sugere que nós retornamos para onde viemos. Para os indivíduos em que o sistema de fé religiosa envolve os conceitos de alma imortal e vida após a morte, podem ser oferecidas respostas confortantes à essas questões. Para indivíduos que não possuem um sistema de crenças, o conceito de simetria pode ainda prover algum conforto e amenizar alguns medos associados à noção de ser relegado ao “Esquecimento”, depois da morte. Epicurus não acreditava na imortalidade da alma ou na vida após a morte. Ele achava que após a morte, não existia nada, nada a temer, nenhuma dor, nenhuma retribuição, nem julgamento. Epicurus, no entanto, acreditava na Simetria, “para onde

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A noção de simetria também advém dessas três questões básicas, principalmente no que se refere a “para onde estamos indo?” (o que está além da morte) e “de onde viemos?”, pois são questões de fato similares, senão os mesmos lugares (ou estados de ser ou de não-ser ou nada) vamos?” é similar de “De onde viemos?”, sugerindo que a experiência da morte é a experiência mais parecida com o “antes do nascimento”. Para a maioria dos meus pacientes que teme a morte,(especialmente, a não-existência, o esquecimento) pensar que a experiência antes do nascimento não era tortuosa ou angustiante e que tais experiências podem ser boas, é algo que traz conforto. Eu investiguei, recentemente, a etimologia da palavra: “Esquecimento”, uma palavra freqüentemente usada para descrever o estado que entramos, quando próximos da morte. Tal palavra tem muitas conotações negativas, como: “obliteração”, aniquilação” e “nada”, entretanto, eu achei uma maior variedade de significados da palavra “Esquecimento”. Esses significados da palavra relacionados com o conceito de esquecendo e perdoando, é como uma anestesia. Eu tenho começado a relacionar “esquecimento”, como um lugar onde tudo é perdoado e nada é lembrado, um estado de paz, sem passado, nem futuro, somente o presente. Yalom (1980) e outros pensadores descreveram algumas preocupações básicas da existência humana: Morte, liberdade, isolamento e falta de sentido. A inevitabilidade da morte é um constante temor colocado “embaixo do pano”, por toda a existência humana. A ansiedade da morte ultrapassa nossos esforços de se adaptar a ela, particularmente nos momentos de perda dos que estão próximos a nós, ou quando somos confrontados com as limitações da vida, como: quando somos diagnosticados de um câncer e de outras doenças, durante nossa vida. Um pesadelo é descrito como um

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sonho fracassado, onde a ansiedade da morte aparece. Ataques de pânico têm sido descritos similarmente, como exemplos de aparecimento da ansiedade frente à morte. A Liberdade ou o fato de termos a liberdade de fazermos o que quisermos com nossas vidas, de sermos autores da nossa própria vida, é outra fonte de angústia existencial. O conceito de liberdade existencial sugere a ausência de estruturas externas impostas no curso e na maneira de viver, (talvez com exceções de predisposições genéticas que nós já nascemos como: peso, altura, sexo, inteligência, doenças, etc), temendo idéias existenciais infundadas e demonstra que nós somos inicialmente responsáveis por nossas vidas. Os conceitos de responsabilidade, desejo e culpa existencial são derivados da liberdade final. A necessidade de responder para a vida ou a “responsabilidade” vira central, quando alguém está ciente da liberdade existencial. Isto demonstra que a partir de nossa vontade, criamos apenas a vida que teria sentido vivermos, para nos tornar a pessoa que queremos. A culpa existencial surge, quando nos distraímos ou somos impedidos de demonstrar nossa vontade e responsabilidade de viver nosso potencial, como seres humanos. Já o Isolamento ou nosso isolamento final é a questão existencial mais importante, particularmente quando contemplamos a nossa morte. O isolamento existencial não se refere ao intra ou isolamento ou solidão social interpessoal, mas a constatação de que devemos encarar o desafio final da nossa existência, sozinhos. (ex: nascimento, morte). Esperamos estar acompanhados de todos que nos amam, mas no final, eles não podem estar em

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toda a jornada conosco. O isolamento existencial é amenizado, pois somos seres humanos que amamos e somos amados, que transcendemos e nos conectamos com o que é realmente grande dentro de nós. Os seres humanos respondem às questões existenciais da falta de sentido, procurando e criando significados com o propósito de suportar a própria vida. Na ausência de um sentido da vida óbvio, externamente imposto, buscamos significado em um mundo incerto e infundado. Essa busca de sentido gera o sentido de valor, quando existe um porquê, existe como. Frankl(1959/1992) concluiu que existem três problemas existenciais inevitáveis na vida (a tríade trágica): sofrimento, morte e culpa ( culpa existencial )

A IMPORTÂNCIA DO SIGNIFICADO NOS CUIDADOS NO FINAL DA VIDA Meu grupo de pesquisadores vem conduzindo uma série de estudos, examinando a importância do significado e bem estar espiritual nos cuidados no final da vida ( Breitbart , et all 2000; Nelson, et al,2002; McClain, Rosenfeld &Breitbart (2003). Nós demonstramos um papel central para o bem estar espiritual e, em particular, o significado, como um agente, que protege contra a depressão, desesperança e desejo de apressar a morte no câncer. Também achamos que o bem estar espiritual está significantemente associado ao desespero do final da vida. Intervenções psicoterapêuticas devem ser desenvolvidas para ajudar pacientes com perda de sentido e desesperança. Diante disso, nós desenvolvemos um jogo de intervenções utilizando os conceitos de importância do significado na existência humana, de Viktor Frankl. A importância do bem-estar espiritual e o papel do “significado” em depressão moderada, desesperança e desejo de morrer em pacientes terminais nos fez focar em tratamentos que não fossem exclusivamente farmacológicos. Desenvolvendo novas intervenções não farmacológicas (psicoterapia) poderíamos alcançar algumas questões referentes à perda do sentido da vida e bem estar espiritual. Os conceitos de Viktor Franlk, de logoterapia, não foram focados no tratamento de pacientes com câncer, mas seus conceitos de significado e espiritualidade, puderam claramente, no nosso ponto de vista, ter aplicações no trabalho psicoterapêutico. Muitos deles, ajudam a buscar direções e a lidar com questões que trazem o sentido, a esperança e compreensão durante o câncer . A maior contribuição de Frankll para a psicologia humana foi despertar para a consciência de um componente espiritual da experiência humana e sobre a importância central de signi-

ficado ( ou busca de um sentido), como uma força propulsora ou instintiva na vida.

OS CONCEITOS BÁSICOS DE FRANKL INCLUEM: sentido da vida: a vida tem sentido e nunca cessa, mesmo nos momentos finais da vida; o sentido pode mudar nesse contexto, mas nunca deixa de existir. busca de sentido: o desejo de encontrar um significado na existência humana é um instinto primário e motivação básica no comportamento humano. livre arbítrio: nós temos a liberdade de encontrar significado na existência e escolher a atitude frente ao sofrimento. As 3 fontes de significado na vida são derivadas da: criatividade: ( trabalho, dedicação a causas), experiências:(arte, natureza, amor, relacionamentos, papéis) e atitudes: (as atitudes que cada um tem frente ao sofrimento e problemas existenciai). o significado existe em contexto histórico - passado, presente e futuro e é um elemento crítico para manter ou aumentar o sentido da vida.

INTEGRANDO OS CONCEITOS DE VONTADE, SIGNIFICADO E CUIDADO Eu obtive muitos ganhos e fiz grandes descobertas terapêuticas nos cuidados com os pacientes com câncer frente a morte, através de meu trabalho, desenvolvendo uma forma organizada, estruturada de intervenção psicoterapêutica, centrada no significado, no sentido. Entretanto, algo ainda persistia comigo: teria muito mais para ser aprendido e muito mais descobertas a serem feitas e

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Encontrei o significado de minha vida, ajudando os outros a encontrarem o sentido de suas vidas. O homem deve estar consciente que sua missão é viver uma vida plena de sentido e dar respostas transcendentes a cada situação. Pode ser despojado de tudo, menos da liberdade de decidir qual atitude tomar diante das circunstâncias. E pode dizer sim à vida, diante de tudo. Vikot Frankl trabalhadas efetivamente com esses pacientes. Seriam necessárias mais transformações em mim e na minha abordagem junto aos pacientes; comecei então, a direcionar minha atenção aos trabalhos de filósofos existenciais e vários textos sagrados, para me levarem mais fundo ainda nessa jornada. Comecei a mergulhar nos textos do Livro de Jó. Eu foquei em dois temas, que para nós médicos e profissionais de saúde, têm relevância, pois cuidamos daqueles que sofrem durante o processo da morte. Primeiramente, fiquei estarrecido com a relevância da experiência do sofrimento de Jó. Compartilhamos esse sofrimento com tantos pacientes de quem cuidamos. Quando Jó foi acometido pela doença em sua pele e ossos, a descrição de sua experiência, lembrou-me a de um dos meus paciente com leucemia, que fez um transplante de medula óssea e tinha um sofrimento severo. Jó sentiu sua medula inchar em dor, sua pele estava quebradiça e supurada, saiu chorando e gritando em desespero, esperando a morte para finalizar esse sofrimento e “Isto foi exatamente o que experimentei na descrição de meu sofrimento, eu estava rezando para morrer, pois assim esse sofrimento poderia chegar ao fim”,disse meu paciente, durante nossa conversa sobre tal texto. Em segundo lugar, eu estava perplexo diante dos repetidos conceitos de integridade, retidão, dignidade. Tais conceitos é que quero explorar aqui e sugerir como conceitos clínicos e psicoterapêuticos úteis, nos cuidados àqueles que estão sofrendo frente a morte. Nós, logo encontramos os termos integridade e retidão no Prólogo do poema, onde Deus diz para o acusador (Satã), “Você reparou em meu servo Jó? Não existe ninguém na Terra como ele: um homem íntegro e digno, que teme a Deus e evita o diabo”.Atualmente, tais conceitos são comumente utilizados para descrever Jó como um homem que ofusca o diabo e um homem

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de integridade e bondade, devoto, piedoso, que teme à Deus. Como a história do progresso de Jó, os conceitos de integridade e retidão, retornam inúmeras vezes e, mesmo depois quando mais rico,mais força e sabedoria são absorvidos por ele. Nosso próximo encontro com os conceitos de integridade e retidão aparece, quando rapidamente, depois de ser dito a Jó, que ele tinha perdido toda a sua riqueza e saúde e todos os seus filhos e filhas tinham sido mortos, ele se levanta, despe suas vestes, raspa sua cabeça e se deita com o rosto na poeira, jogando terra sobre sua cabeça. Então ele diz:”Nu, eu vim do ventre da minha mãe e nu, para lá, retornarei. Deus me deu e me tirou e por Deus eu seja abençoado.” Algumas pessoas podem se fixar no desejo da aceitação de Deus.”.Eu, entretanto, fiquei perplexo com os atos iniciais de Jó: 1) Ele no chão; íntegro, humilde e resignado, na poeira da qual ele havia vindo (o húmus da humanidade) e 2) despojando-se de suas roupas, simbolicamente, representando a desintegração ou ruptura da integridade, que era a sua identidade antes de perder tudo o que tinha significado em sua na vida. As ações de Jó aparentam também o ato similar judeu de “Teshuvah”, ou arrependimento por um pecado cometido contra Deus. É muito interessante notar que o termo “Teshuvah” também significa “retornar”, dando a entender que as ações empreendidas por Jó o conduziram ao encontro com Deus, a reestabelecer o seu estado primordial de integridade e retidão, apesar e através da resignação. No final, Deus lhe devolve toda a saúde, a riqueza, provê um número ainda maior de filhos e netos e devolve a identidade de Jó e seu relacionamento com o transcendente, ou seja, Jó reestabelece o seu estado de integridade e totalidade. Eu fiquei interessado em como esses conceitos de retidão e dignidade poderiam beneficiar meus pacientes.

Eu conceituei a retidão, como a manifestação da vontade: Quando alguém é capaz de externar a si mesmo no mundo. Demonstrando a força de vontade, no caso da “ terminalidade;” é a coragem de continuar vivendo apesar da morte. É a coragem de ainda ter desejos, necessidades e pedidos, a despeito da finitude da vida. É reassessar suas prioridades frente um prognóstico limitado e decidir focar em outras prioridades: na convivência com a família, no desenvolvimento de um trabalho importante ou algo que lhe seja relevante). Quando os pacientes são forçados a permanecer deitados na cama por causa de fadiga ou dor incontrolável (não de pé, de cabeça erguida, mas literalmente deitados) e roubados de sua habilidade de exercer sua vontade, eles claramente sofrem. O conceito de manter-se íntegro pelo maior tempo possível é um construto útil de se utilizar no planejamento dos objetivos dos cuidados com o paciente. Eu conceituei: íntegro, como sendo:o esforço de se preservar, de permanecer conectado com tudo que tem sentido, valor e propósito durante a vida, mesmo diante da morte. Ser íntegro então, representa o esforço de preservar a própria identidade pelo maior tempo possível, a despeito de todas as perdas e progressão da doença.

CUIDANDO Martin Heidegger foi um influente e, de alguma forma, controverso filósofo existencial alemão. Ele elaborou mais ainda nossa compreensão da natureza (ou experiência) de existência, da intencionalidade de ser” ( consciência sobre algo), a temporalidade de nossa existência e cada conceito existencial importante, como: ”responsabilidade” e “angst”. Heidegger também descreveu o que ele chamava de “estrutura do cuidar” e “ser no mundo”, que seria essencialmente o cuidar. O conceito de cuidar e a estrutura do cuidar de Heidegger é complexa, mas compreendi o conceito de cuidar baseado em duas questões: Por um lado, cuidar; significa que nosso ser está engajado no mundo como um agente cheio de vontade, com pessoas, causas, ideais que nos importamos profundamente. Por outro lado, cuidar significa também cuidar de si próprio ou ter cuidado consigo mesmo. Cuidar de si próprio é a idéia de que devemos nos preservar, cuidar de nós mesmos antes de oferecer cuidado ao outro. Em algumas sessões de psicoterapia em grupo centrada no sentido da vida, no siignificado, realizamos um exercício que se chamava: responsabilidade. Os membros do grupo tinham que responder a questão: “Por quem e pelo que você é responsável?” Quase todos os pacientes responderam: “ Primeiramente, sou responsável por mim.. Se eu não cuidar de mim, não posso ser responsável por mais ninguém”.Eu fiquei surpreso com

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essas respostas, pois em minha lista de respostas, nunca tinha incluído cuidar de mim. Essa conclusão, não demonstrava egocentrismo, eu logo aprendi, que gozando de boa saúde, freqüentemente ignoramos isso. A possibilidade da doença é que nos remete profundamente à essa reflexão, de que precisamos cuidar mais de nós. Eu fiquei pensando muito nos conceitos de integridade, retidão, mas como incorporar esse conceito de cuidar, incluindo o cuidar de si mesmo? Um dia andando, veio em minha mente tais palavras: “Cuidar, cheio de cuidado, cuidadosamente”. Eu sorri comigo mesmo, diante da possibilidade de poder responder à uma questão profunda feita por uma paciente: “Doutor, como posso lidar com a morte?”. A resposta: “Muito cuidadosamente”

CONCLUSÃO Sou médico, cuja missão é cuidar de pacientes com câncer e suas famílias, mas também, dispensar carinho e cuidado para com a minha própria família. No processo de busca por um sentido, integrando o conceito de vontade, significado e cuidar dentro de uma abordagem que visa aliviar o desespero vivido por pacientes frente à morte, tive uma experiência transformadora, que me levou a apreciar a importância de cuidar de mim, da minha família e dos que amo, enquanto eu ainda estiver nesse mundo. Essas lições sobre a morte são para nos informar o valor da vida, do viver. Nós iremos morrer, mas podemos apreciar a importância de viver.

Viktor Emil Frankl, nascido em Viena em 26 de março de 1905, foi grande nas três dimensões em que se pode medir um homem por outro homem: a inteligência, a coragem, o amor ao próximo. Mas foi maior ainda naquela dimensão que só Deus pode medir: na fidelidade ao sentido da existência, à missão do ser humano sobre a Terra. Nenhum homem inventa o sentido da sua vida: cada um é, por assim dizer, cercado e encurralado pelo sentido da própria vida. Este demarca e fixa num ponto determinado do espaço e do tempo o centro da sua realidade pessoal, de cuja visão emerge, límpido e inexorável, mas só visível desde dentro, o dever a cumprir. Frankl transformou essa descoberta num conceito científico: o de doenças noogênicas. Noogênico quer dizer “proveniente do espírito”. Além das causas somáticas e psíquicas do sofrimento humano, era preciso reconhecer um sofrimento de origem propriamente espiritual, nascido da experiência do absurdo, da perda do sentido da vida: “O homem, dizia ele, pode suportar tudo, menos a falta de sentido.” O sentido da vida, concluiu Frankl, era o segredo da força de alguns homens, enquanto outros, privados de uma razão para suportar o sofrimento exterior, eram acossados desde dentro: pelo sentimento de viver uma futilidade absurda. Fonte www.wikipedia.com.br

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Estratégia para comunicar

más notícias Dr. Ricardo Caponero Oncologista Clínico do HospitalIsraelita Albert Einstein, Hospital Brigadeiro e Hospital Edmundo Vasconcelos - SP

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comunicação de más notícias não é um apanágio da oncologia. Mais cedo ou mais tarde, todos nós, invariavelmente, nos deparamos com uma situação, onde a comunicação de notícias ruins é necessária. A particularidade, na oncologia, é que essa necessidade acontece diariamente, várias vezes ao dia. Vamos começar então por definir o que são más notícias. É fácil perceber que não existe a dicotomia entre notícias boas ou más. Há toda uma gradação entre esses dois extremos e o grau em que uma notícia é boa ou má, depende do contexto em que ela ocorre e das expectativas vigentes no instante de sua comunicação. Um teste de gravidez positivo pode ser uma excelente notícia para um casal em tratamento para infertilidade, mas talvez seja uma péssima notícia para uma adolescente, solteira, que transou pela primeira vez com seu namorado. Depreendemos daí que a notícia será boa ou ruim dependendo das expectativas envolvidas. Uma notícia é proporcionalmente pior, quanto maior a frustração que ela causa. Receber a notícia do falecimento da mãe, com 104 anos de idade, tem um impacto totalmente diferente, se isso ocorrer com uma mãe de 42 anos. Para a família de um paciente que agonizou com dor e sofrimento por vários meses, a notícia da morte pode vir até com certa sensação de alívio, embora com complexo de culpa. Ou seja, não há notícias intrinsecamente boas ou ruins. O impacto que uma notícia causa depende do grau de frustração que ela produz. Muitas pessoas já me perguntaram como fazemos para nos manter nessa especialidade, tendo que comunicar notícias ruins todos os dias. Eu invariavelmente respondo que difícil deve ser para o obstetra. As pessoas normalmente se casam com a idéia de constituir uma família, ter filhos. Com essa expectativa; o teste de gravidez positivo é motivo para festejar. Todos os amigos e parentes são avisados, prepara-se o enxoval da criança, curte-se a gravidez. A

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ida para a maternidade acontece como um momento de grande ansiedade e alegria. Junto com a mãe vão as lembrancinhas. As visitas chegam com flores e bombons. Como é que o obstetra vai entrar nesse quarto e comunicar que a mãe ou o bebê faleceram durante o parto? Ao chegar ao consultório do oncologista, a imensa maioria dos pacientes já sabe que tem câncer. Isso significa que, mesmo que o discurso seja diametralmente oposto, todos esses pacientes já pensaram na idéia do tratamento antineoplásico e na possibilidade de seu insucesso, advindo a morte. Não é outro o motivo pelo qual ainda persiste o grande estigma dessa doença. Então, talvez, o mais difícil tenha ocorrido antes, com o outro especialista, clínico ou cirurgião, que comunicou o resultado da biópsia. Muitas vezes, os pacientes dizem que seus temores não se referem à morte, já que ela acontecerá, invariavelmente, para todos, mesmo os que não têm câncer. Os temores muitas vezes estão relacionados com o sofrimento físico e a dependência física e econômica. Estes, por sua vez, levam a uma perda do significado da vida (“meaning”) e viver torna-se um ato mecânico, vazio e, algumas vezes, insuportável. O sofrimento também se relaciona com as perdas e um luto invertido, onde a pessoa enferma manifesta alterações de luto em relação às pessoas que está deixando, assim como em relação aos bens acumulados e sua própria história de vida. Na verdade, exceto para eventos agudos como as causas externas de lesão (homicídios, traumatismos, etc.), as notícias ruins não acontecem instantaneamente. Imagine uma mulher que vai fazer seus exames periódicos. Normalmente, ela acredita que é apenas para constatar que tudo está perfeitamente bem. Só que, no fundo, sempre passa certa dúvida. Pode não estar tudo bem. Esse é o motivo de certa apreensão e ansiedade. Tudo pode correr tranqüilamente; os exames podem ser normais, mas vamos ver um exemplo de quando as coisas não transcorrem de forma satisfatória: O exame de rotina, por exemplo, uma mamografia, mostra alguma alteração e é pedido para que se repita o exame, com magnificação, ou compressão localizada, ou, quem sabe, uma complementação com uma ultrassonografia ou uma ressonância magnética. Uma luz amarela já se acende. Algo não transcorreu como esperado. – Acharam alguma coisa! Mas talvez não seja nada. A complementação do exame indica a necessidade de uma biópsia.

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– Tomara que não dê nada! Mas a biópsia é positiva para neoplasia e uma cirurgia é necessária. –Tomara que não seja necessário tirar toda a mama! Mas a cirurgia conservadora não foi possível e uma mastectomia precisou ser realizada. – Tomara que acabe por aqui! Mas são indicados tratamentos complementares que podem envolver quimioterapia, radioterapia, trastuzumabe por um ano e terapia antiestrogênica por 5 anos ou mais. Todo esse período de seguimento transcorrerá com mais ou menos ansiedade, dependendo da relação médico-paciente, mas será sempre pautado pela expectativa ruim de que algo possa não dar certo. Depois de lidar com o estigma da doença e com os eventos adversos dos tratamentos, as pacientes precisam adaptar-se a incerteza da cura em oncologia. A melhor definição de cura em oncologia foi dada pelo Dr. Emil Frei III, que considera que: “A cura existe entre um grupo de pacientes sem evidências de neoplasia, nos quais a taxa progressiva de morte por todas as causas é similar àquela da população, ajustada pelo sexo e idade.” (1) O primeiro motivo para isso é uma questão ética. O Código de Ética Médica (2) em vigor, no seu Capítulo V (Relação com pacientes e familiares), declara, nos artigos 56 e 59, que é vedado ao médico: “Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida” e “Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal”.

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A comunicação deve ocorrer de forma precisa e bem dimensionada porque, conforme o artigo 60 do mesmo capítulo, também é vedado ao médico: “Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, ou complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.” Assim como no artigo 56 do código de ética médica, a bioética tem como primeiro princípio fundamental a autonomia. Ora, a autonomia do paciente só é possível se ele estiver em plena consciência de seu diagnóstico e de sua condição clínica. Afora as implicações legais, a comunicação também é um processo necessário para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente, pautado pela confiança recíproca, e também para que o paciente possa, a partir dela, desenvolver modos de enfrentamento efetivos e adequados. Muitas vezes é melhor uma notícia ruim do que a ausência de notícias. Saber que um parente próximo sofreu um acidente, fraturou as duas pernas, e está em coma num determinado hospital, apesar de trágico, permite uma racionalização e a definição de um plano de ação como, por exemplo, transferi-lo para um hospital melhor, se necessário, chamar um outro especialista, etc. Na ausência de notícias, não se pode fazer um plano concreto e as medidas tomadas (ir à delegacia, ao Instituto Médico Legal, etc.) podem ser absolutamente inefetivas. Sem notícias exatas, o mais provável é que se criem as mais tresloucadas fantasias. É necessário que a comunicação seja precisa, pois é a partir dela que o paciente e cada pessoa envolvida, de acordo com a personalidade e contexto de vida, desenvolverão modos de enfrentamento menos ou mais adequados. No processo de comunicação estamos também, continuamente, lidando com o eterno conflito entre esperança e realidade. Se por um lado é preciso manter as esperanças do paciente, em que possa haver resultados com a terapêutica, por outro, é preciso que ele mantenha um estreito contato com a realidade e evite conjecturar sobre expectativas inalcançáveis. Entretanto, a comunicação precisa é muitas vezes difícil de ser obtida, dado que o processo de comunicação sofre continuamente de vícios de linguagem e distorções de interpretação advindas de diferenças de formação, nível cultural, e linguagem. Eu sempre acreditei que “gastura” fosse um termo popular para epigastralgia do tipo azia, até que um paciente me referiu que estava com uma terrível “gastura”

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na cabeça. É preciso que nos acostumemos com outro vocabulário para entender as queixas de pacientes que referem que seus problemas estão na “mãe do corpo”, ou que não estão “indo de corpo”, e assim por diante. Em sentido contrário, termos do jargão profissional, que nos são muito familiares, absolutamente incompreensíveis, ou pior, erroneamente interpretados, pelos pacientes. A ansiedade, presente em toda a evolução de uma doença grave, cria um ambiente desfavorável à comunicação, mesmo quando não há grandes diferenças culturais. Certa vez um paciente mostrou-se extremamente preocupado após ler o laudo de sua tomografia computadorizada, que dizia ter havido “acentuada regressão tumoral”. Na interpretação do paciente, se o tumor regrediu, ele foi para trás, desandou, logo, ele estava muito pior. Demorou um tempo para convencê-lo de que quando o tumor regredia (diminuía de tamanho), ele progredia, e que quando a doença progredia, ele regredia. Os pacientes não sabem que um valor de creatinina abaixo do normal não possui nenhum significado clínico, nem que elevações nos níveis de marcadores tumorais não significam que a morte é iminente, que todos os métodos que utilizamos possuem uma determinada especificidade e sensibilidade que estão longe dos 100%, podendo produzir resultados falsos tanto na positividade quanto na negatividade, e assim por diante. É importante ressaltar, como diz Nilton Bonder, que “Quando estão em jogo questões de grande impacto na nossa percepção do mundo, a informação não produz cognição... Ouvimos o que queremos e discernimos de forma a encaixar o mundo em nossa já estabelecida visão da realidade.” (3) Diversos estudos mostram que a comunicação é efetiva, até que a primeira notícia ruim seja comunicada. Para uma paciente jovem que já entendeu que apresenta uma neoplasia de mama e que terá que fazer quimioterapia, a informação de que provavelmente ocorrerá a queda total do cabelo fará com que ela se volte para seus pensamentos e fique ruminando todos os aspectos relacionados ao ficar careca e que se desligue de toda e qualquer comunicação que for feita a seguir. Por isso é melhor começar com as informações mais práticas e menos traumáticas, e deixar as informações mais problemáticas para o final e, de preferência, para serem comunicadas em outras oportunidades. Os pacientes sempre apresentam expectativas e as

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notícias serão tão piores e mais mal interpretadas quanto mais elas frustrem essas idéias pré-concebidas. O primeiro passo então, em nossa estratégia para comunicar as notícias ruins, é saber quais são as expectativas que o paciente apresenta. Temos questionários para avaliar a presença e a intensidade da ansiedade, da depressão, etc. Mas, não temos como avaliar adequadamente o como a informação que vamos fornecer, será processada. Como diria Albert Einstein: “Nem tudo o que pode ser medido é importante e nem tudo que é importante pode ser medido”. O pior resultado de um processo de comunicação é aquele em que, ao final da consulta, o paciente entende que sofre de uma doença séria de natureza indeterminada e prognóstico incerto, para a qual temos apenas algumas conjecturas sobre o melhor tratamento a ser adotado e nenhuma certeza acerca do resultado que será obtido. Para conseguir uma comunicação eficiente, temos que utilizar de algumas táticas. Numa primeira consulta onde o paciente nos é um ilustre desconhecido, a primeira tática é empregar as mesmas palavras que o paciente utiliza e tentar definir com mais precisão, o significado de cada uma delas. As respostas nesse momento devem, quase sempre, ser vagas, não como uma tentativa de evasão, mas como forma de criar um espaço na comunicação, onde o paciente possa expor suas idéias, apreensões e possa demonstrar a profundidade de seu conhecimento sobre o que está acontecendo com ele. Os diálogos mais frequentemente observados nessa primeira consulta seguem as seguintes linhas gerais. - Doutor, estou pronto, o senhor pode me contar tudo!

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Essa é a frase preferida daqueles que já estão pensando no cemitério e querem, na verdade, saber quando e como irão morrer. A melhor opção aqui é retrucar perguntando o que é “tudo”. A pergunta: “Tudo o quê?”,geralmente leva ao desdobramento da pergunta inicial e faz com que o paciente a decomponha em questões mais objetivas. - Doutor, esse meu tumor é maligno? Não existem apenas tumores benignos ou malignos. Não há apenas preto e branco, mas muitos tons de cinza entre eles. Existem vários tipos de tumores, que podem ser muito agressivos ou menos agressivos. Mesmo um tumor classificado como “benigno” pode trazer muito transtorno se ele estiver localizado em seu olho ou profundamente em seu cérebro. No seu caso, o tumor que você tem, está causando problemas para você, não está? Por isso não podemos dizer que ele seja totalmente benigno. - O Senhor vai me curar, não vai? A melhor resposta para essa pergunta, eu ouvi do Dr. Antônio Buzaid. Ele disse que nessa situação ele responde: “Estamos aqui para isso!”. É a mais plena verdade, ao mesmo tempo em que mantemos nossa tática de permanecermos vagos, sem fazer promessas que não sabemos se poderemos cumprir. - Mas eu vou ficar bom, não vou? Usarei todo o meu conhecimento e todos os recursos disponíveis para que isso aconteça. - E porque eu ainda preciso fazer quimioterapia se o cirurgião já disse que removeu toda a minha doença? A questão é que no passado, quando não fazíamos tratamentos complementares para essa situação, muitos pacientes apresentavam recidiva da doença. Para tentar reduzir o risco da volta da doença, que acontece porque restos microscópicos ainda podem estar presentes no seu organismo, é que realizamos tratamentos mesmo após uma cirurgia aparentemente completa. - Mas vai dar certo, não vai? Essa é uma das possibilidades. Tudo na medicina é uma questão de probabilidade. Há sempre a chance de algo dar certo, como há a chance de isso não ocorrer. Outra opção, favorita dos psicólogos, é a de devolver determinadas perguntas. Para o paciente que diz: “Isso não é bom sinal. Acho que não está dando certo”, num determinado momento pode ser mais interessante devolver a pergunta: “E como você se sente em relação a isso?”, do que afirmar ou contestar a afirmação do paciente.

Mas, na medida em que começamos a conhecer nosso interlocutor e perceber suas reações, precisamos passar a adotar uma postura mais objetiva. Para o paciente que abriu a tomografia, leu o laudo, e pergunta: “O nódulo aumentou de tamanho?” a resposta não pode ser evasiva. “Sim, é o que diz o laudo do exame” é a melhor resposta e abre espaço para a continuidade do diálogo, como: - “Isso quer dizer que a quimioterapia não está mais fazendo efeito?” Sim, precisaremos buscar outra alternativa. E daí pode-se discutir todas as possibilidades terapêuticas incluindo, já aqui, a idéia de medidas exclusivamente paliativas, voltadas para o alívio do sintoma e não mais para a regressão tumoral. Também é importante ser honesto em relação às perguntas como “E quanto tempo me resta?” reafirmando, que não temos como fazer esse cálculo e que para determinadas questões não saberemos dar uma resposta exata. É importante que não só o profissional de saúde, mas também que o paciente possa perceber que a medicina não é uma ciência exata. É importante ressaltar que mais importante do que o conteúdo do discurso é a forma em que o discurso acontece. O emissor pode ser padrão, o ruído eventualmente pode ser controlado, mas o receptor é extremamente variável. Claro que um ambiente calmo e acolhedor, um tempo razoável sem interrupções e a disposição para ouvir com calma, apreendendo a personalidade do paciente, respeitando seus limites e demonstrando um interesse sincero e uma honestidade de propósitos,são importantes. Mas é necessário mais do que isso. É preciso entender, como explicado pela Dra. Elizabeth Kübler Ross (4), que o paciente passa por fases de negação e isolamento, revolta, barganha, depressão e medo, e aceitação. Não obrigatoriamente nessa ordem, e nem de forma linear. Para dominar essa habilidade é preciso colocar tudo isso em prática sabendo que acertaremos algumas vezes e erraremos muitas vezes. O importante é aprender com os próprios erros e melhorar, pois, como dizia o Prof. Carlos da Silva Lacaz, cada paciente é um livro que nos ensina um pouco mais da arte médica. Não podemos ter medo de errar, mas precisamos aprender com os próprios erros e investir no nosso desenvolvimento pessoal aprendendo a lidar com a própria finitude. Não poderemos ajudar um paciente a enfrentar o processo

do morrer se nós mesmos nunca tivermos pensado sobre a nossa própria morte e o sofrimento. Ao longo da vida, todo ser humano, mais cedo ou mais tarde e em maior ou menor medida, haverá de confrontar-se com o sofrimento. Nem todos o fazem da mesma forma. Uns se envenenam, outros se retraem à iniqüidade, e outros se engrandecem. Não há sofrimentos que destroem e sofrimentos que elevam, que degradam e que dão vida. Qualquer sofrimento pode dar resultados díspares. São os homens que se destroem ou se edificam com o sofrimento. Não depende do sofrimento, depende dos homens. É precisamente através da dor e do sofrimento que o homem é capaz de modificar sua conduta, aprender, crescer interior e espiritualmente. É o sofrimento que nos defronta com nós mesmos, com nossas limitações, com nossa plenitude, com nossa fragilidade, nossa vulnerabilidade. Se soubermos captá-lo no mais profundo, o sofrimento pode ser um grande mestre. Esparta treinava seus homens na dificuldade para torná-los grandes guerreiros. A dor tem um sentido físico e o sofrimento um sentido metafísico. A dor se suprime com analgésicos, o sofrimento não. A dor nos convida a refletir sobre o corpo. O sofrimento nos abre as portas do conhecimento profundo da vida, nem sempre traduzível em palavras. Uma das características que mais nos perturba é a dificuldade para poder encontrar palavras que definam com precisão, a agitação interior que nos provoca o sofrimento. É difícil encontrar palavras na nossa linguagem normal para explicar nossas vivências ante a dor, o sofrimento, o amor ou a morte, mas devemos persistir nessa busca, aprimorando continuamente nossa capacidade de comunicação.

REFERÊNCIAS: 1) Frei III E, Gehan EA. Definition of cure for Hodgkin’s disease. Cancer Res 1971; 31 (11): 1828-1833. 2) Código de Ética Médica - Resolução Conselho Federal de Medicina (CFM) nº. 1.246, de 8 de janeiro de 1988. 3) Nilton Bonder. A alma imoral: Traição e tradição através dos tempos. Rio de Janeiro - Rocco, 1998: p.122 4) Elisabeth Kübler-Ross, Sobre a morte e o morrer, Ed. Martins Fontes – São Paulo, 1981.

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Vamos falar de uma nova era em câncer de mama HER2 positivo.

Independentemente do jeito e do estilo de ser, toda mulher sabe a importância de fazer o exame para detectar o Câncer de Mama. O que muitas não sabem é que 25% dos Cânceres de Mama são do tipo HER 2 positivo.1 Se diagnosticados corretamente e no tempo certo, há um tratamento

identifique HER 2: Saúde para mulheres de uma nova era. Referências bibliográficas: 1 - Chantalt Tse et al., Clinical Chemistry 51:7 1903-1101 (2005). 2 - Martine J. Piccarti - Gebhart, NEJM 353 (16):1659-72 (2005)

www.mulherconsciente.com.br

Novembro/2006

específico com bons resultados.2 Por isso é tão importante fazer o teste HER 2. Esteja consciente dessa nova era. Converse com seu médico.

U T R I Ç Ã O

Marcia Terra

Nutricionista, especialista em Nutrição Clínica do Hospital das Clínicas da FM-USP e Membro da ADA - American Dietetic Association

A cafeína na alimentação

cafeína é bem conhecida por todos os brasileiros devido ao nosso hábito de beber café. Tão conhecida que nossa primeira refeição é chamada de “café da manhã”. A cafeína está presente naturalmente em mais de 60 espécies de plantas. As fontes mais comuns de cafeína são: café, cacau, noz de cola e folhas de chá. As pessoas têm se deliciado com bebidas a base de café desde tempos remotos. Hoje encontramos a cafeína presente em alimentos e bebidas como o chocolate, e bebidas como chás, refrigerantes a base de cola, guaraná e energizantes. Também está presente em vários tipos de medicamentos. É descrita como um composto químico pertencente ao grupo das xantinas que são substâncias capazes de estimular o sistema nervoso central, sendo rapidamente distribuída pelo organismo podendo produzir um estado de alerta de curta duração. A grande exposição da cafeína levou muitos estudiosos a pesquisar seus efeitos no corpo humano e até hoje não foram encontradas evidências que moderadas doses de cafeína possam ser prejudiciais a saúde. Cada pessoa apresenta uma “sensibilidade para a cafeína”, que se refere à quan-

tidade necessária para produzir alguns efeitos negativos como perda do sono e aumento dos batimentos cardíacos. Geralmente os brasileiros toleram bem grandes quantidades de cafeína devido ao hábito de consumo do cafezinho. É sabido que grandes doses (cerca de 600mg/dia) podem levar ao “cafeinismo” cujos sintomas são ansiedade, irritabilidade e insônia. A cafeína não possui nenhuma caloria e sua ação estimulante vai depender da forma de preparo do alimento, da quantidade utilizada e do organismo que a consome, podendo o efeito variar de pessoa para pessoa. Alguns grupos de pessoas devem evitar o consumo de cafeína como as crianças, mulheres grávidas, pessoas com problemas cardíacos ou portadores de úlceras estomacais. O Conselho da Associação Médica dos EUA em Assuntos Científicos (American Medical Association on Scientific Affairs) recomenda consumo moderado de cafeína (até 250 mg de cafeína ao dia). Outros estudos recomendam uma ingestão diária máxima de aproximadamente 200mg de cafeína, para um adulto saudável. A cafeína pode ser encontrada em vários alimentos populares, bebidas e refrigerantes, consumidos cotidianamente.

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TEORES DE CAFEÍNA EM PRODUTOS NO MERCADO: Produto Café De máquina De coador Instantâneo Descafeinado inst. Descafeinado Chá (granel u saquinhos – Xícara de 150ml) Infusão de um minuto Infusão de três minutos Infusão de cinco minutos Refrigerantes Média Produtos com chá Chá instantâneo (xícara de 150ml) Chá gelado (lata de 350ml) Chocolate Feito a partir da mistura Chocolate ao leite (28g) Chocolate de conf. (28g) Energéticos (lata de 250ml)

Cafeína (mg) (xícara de 150ml) 110-150 64-124 40-108 2-5 2

9-33 20-46 20-50 (lata de 350ml) 41 12-28 22-36

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Fonte: Adaptado da Revista Brasileira de Ciên. e Mov. Brasília v.9 n.3 p. 57-64 julho 2001

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E D I C I N A

O M P L E M E N T A R

É possível fazer algo a mais além do tratamento convencional? Nilo Gardin

Médico antroposófico e homeopata, especialista em clínica médica e hematologia, membro da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos e da Sociedade Brasileira de Mastologia.

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edicinas complementares são práticas terapêuticas caracterizadas como não integrantes do sistema médico convencional alopático pelo fato de se basearem em explicações de ação diferentes daquelas adotadas tradicionalmente. Entretanto, o desconhecimento do modo de atuação de um determinado princípio não o impede de funcionar! Pode-se mencionar como exemplo a acupuntura, que faz parte da medicina tradicional chinesa. O estímulo com agulhas em alguns pontos do organismo (meridianos ou canais de energia) provoca efeitos facilmente identificáveis, a despeito da ciência convencional não conseguir explicar como isso ocorre. É possível, por exemplo, anestesiar uma pessoa para uma cirurgia aplicando as agulhas nos pontos certos. Para quem pratica essa ciência milenar está claro que ao estimular os pontos por onde passa a energia vital Qi tem-se efeitos sistêmicos ou à distância, sendo eles fisiológicos, mentais ou emocionais. Outro exemplo é a homeopatia com suas doses infinitesimais – inexplicavelmente baixas para a farmacologia convencional. Quando essa terapia surgiu, há dois séculos, foi sentenciada a deixar de existir em pouco tempo, pois dificilmente se comprovava seus mecanismos de ação. O tempo passou e a cada dia um número maior de pessoas se beneficia das gotas e glóbulos aparentemente sem princípios ativos. Estima-se que as medicinas tradicionais e complementares, como a medicina tradicional chinesa, a indiana ayurveda, a fitomedicina, a homeopatia, a medicina antroposófica e a naturopatia, atendam a dois terços da população da terra, restando um terço para a medicina alopática ou convencional. Isso ocorre porque boa parcela da população sequer tem acesso regular ao que a Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica como de drogas essenciais. Entretanto, ainda de acordo com a OMS, as razões mais comumente reportadas para o uso das medicinas complementares estão ligadas ao fato de que são mais disponíveis, mais próximas da ideologia das pessoas, e menos paternalistas que a medicina alopática[1]. Áreas como a saúde mental, medicina preventiva, qualidade de vida para pessoas que têm doenças crônicas e debilitantes, e para os idosos encontram grande benefício com o uso das medicinas complementares.

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Tais práticas não pretendem excluir o uso de medicamentos e terapias convencionais, mas conseguem reduzir o uso freqüente de antidepressivos, ansiolíticos, antibióticos e antiinflamatórios. Estas são premissas da OMS, que recomenda aos médicos o uso com critério de tais medicamentos, devido ao seu grande potencial de efeitos adversos à saúde dos seus usuários. A “desmedicamentalização” da medicina, neologismo citado pelos órgãos públicos, hoje é muito mais uma necessidade que um modismo. Se há a possibilidade, os medicamentos deveriam ser substituídos por terapias baseadas em movimento, arte, massagens, meditação e outras.

A MEDICINA ANTROPOSÓFICA De todas as terapias citadas, a medicina antroposófica é uma das caçulas. Suas origens estão no início do século passado, frutos do trabalho conjunto da médica holandesa Ita Wegman e do filósofo social austríaco Rudolf Steiner, criador da antroposofia. Esta filosofia também originou a pedagogia Waldorf, a agricultura biodinâmica e a arquitetura orgânica, dentre outras áreas do conhecimento humano. O Ministério da Saúde define, em sua Portaria 1600 de 2006, que “a medicina antroposófica apresenta-se como uma abordagem médico-terapêutica complementar, de base vitalista, cujo modelo de atenção está organizado de maneira transdisciplinar, buscando a integralidade do cuidado em saúde. Entre os recursos terapêuticos da medicina antroposófica, destacamse: a utilização de aplicações externas (banhos e compressas), massagens, movimentos rítmicos, terapia artística e uso de medicamentos naturais (fitoterápicos ou dinamizados). (...) Utilizam-se recursos que estimulam os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade.” Embora relativamente recente, a medicina antroposófica resgata antigos conceitos da medicina hipocrática e das obras de Paracelso, dentre outros, e utiliza recursos semelhantes à homeopatia, à fitomedicina e à própria medicina convencional alopática. Dessa forma, não se trata de uma especialidade médica, mas sim de uma ampliação dos conceitos convencionais com os conceitos próprios da antroposofia.

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efeitos adversos do tratamento do câncer (náuseas, vômitos, dor, fadiga), diminuir estresse e preocupações, sentir que está fazendo algo a mais para ajudar a si próprio, e tentar tratar ou curar seu câncer[2]. Na Europa, 40 a 60% das pessoas com câncer buscam um tratamento complementar, especialmente aquelas com nível educacional mais alto e com postura mais ativa nas decisões. Os tratamentos mais procurados são medidas relacionadas à nutrição (vitaminas e suplementos alimentares), Viscum album (um medicamento antroposófico), oligo-elementos, homeopatia, técnicas de relaxamento, massagem e meditação[3]. De fato, as pessoas que fazem tratamentos com efeitos adversos que interferem na sua qualidade de vida, se beneficiam muito desses métodos. É possível reduzir sintomas como náuseas e vômitos, fadiga, depressão e ansiedade usando terapias não convencionais. Assim, as pessoas ganham qualidade de vida, aderem melhor ao tratamento convencional e o sistema de saúde economiza em medicamentos e internações. Todos saem ganhando, a vida sai ganhando!

PERGUNTAS QUE SE DEVE FAZER DIANTE DE UMA TERAPIA COMPLEMENTAR: - Que benefícios eu espero dessa terapia? - Quais são seus riscos e efeitos adversos? - Essa terapia complementar pode ser feita concomitantemente ao tratamento convencional? - Quais são seus custos?

EVITE TERAPIAS QUE:

- Prometam curas milagrosas. - Não estão contidas em livro ou revista alguma. - Ofereçam riscos maiores que os benefícios. - Peçam exclusividade. E sempre converse com seu médico antes de optar por uma terapia complementar. O diálogo sincero e baseado na mútua confiança deve permear qualquer relacionamento, especialmente o relacionamento médico-paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 – Organização Mundial de Saúde. Legal Status of Traditional Medicine and Comple-

TERAPIAS COMPLEMENTARES PARA O CÂNCER

mentary/Alternative Medicine: A Worldwide Review, 2001. <http://whqlibdoc.who.int/

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, as razões que levam uma pessoa a associar um tratamento complementar ao tratamento quimioterápico, radioterápico e/ou cirúrgico para o câncer são: ajudar a reduzir

tive Medicine in Cancer Treatment, 2005. http://www.cancer.gov acessado em 2 de

hq/2001/WHO_EDM_TRM_2001.2.pdf> acessado em 2 de maio de 2008, às 11h. 2 – National Cancer Institute, Questions and Answers About Complementary and Alternamaio de 2008, às 12 horas. 3 – Moschèn R; Kemmler G; Schweigkofler H; Holzner B; Dünser M; Richter R; Fleischhacker WW; Sperner-Unterweger B. Use of alternative/complementary therapy in breast cancer patients - a psychological perspective. Support Care Cancer; 9(4):267-74, 2001.

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E R A P I A S

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Cãimbras Yeda Bellia

Fisioterapeuta formada pela USP, com 30 anos de experiência em reabilitação nas áreas ortopédica, esportiva, reumatológica, neurológica e pós-cirúrgica. Membro da Sociedade Norte-Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo Diretora da Fisioterapia Yeda Bellia São Paulo. Especialista em RPG há 20 anos. Especialista emTerapia da Mão pela FMUSP. Participou do CORA (Centro Oncológico de Recuperação e Apoio) Conferencista nacional e internacional e colunista de revistas e sites.

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ais conhecidas pelos esportistas, as câimbras são contrações fortes, agudas e involuntárias de um ou mais músculos, podendo até incapacitar o uso destes. Podem ser causadas por excesso de ácido lático, por fadiga aguda das fibras musculares ou por falta de líquidos e minerais necessários - como sódio e potássio. Apesar de serem mais freqüentes em esportistas, podem acometer pessoas que não praticam esportes, mesmo jovens e saudáveis. Caso tornem-se constantes, as câimbras merecem investigação médica, pois podem estar relacionadas com problemas vasculares (isquemia local), neuromuscular (miopatia alcoólica) ou de origem metabólica (intoxicação por medicamentos, cafeína, hipoglicemias, etc.). O uso de diuréticos para o tratamento de pressão arterial alta também pode causar câimbras, por diminuir a concentração de potássio no sangue. São mais freqüentes nos músculos posteriores da perna e podem se iniciar durante a atividade física, no repouso e até durante o sono. Muitas pessoas são surpreendidas durante o sono e acordam assustadas com a dor forte. O que fazer, quando sentir uma câimbra? Alongar o músculo acometido é a melhor maneira de fazer a câimbra passar. Massagem, compressa de gelo ou um banho quente aliviam o espasmo muscular e a dor. Para prevenir é necessário ingerir líquido durante o dia, principalmente para as atividades físicas (a pessoa mal hidratada tem maior possibilidade de sofrer câimbras), alongar a musculatura antes e depois das atividades físicas e antes de dormir, para prevenir câimbras à noite. Um programa personalizado de alongamentos musculares pode melhorar sua qualidade de vida. Os alongamentos melhoram: a flexibilidade (músculos mais flexíveis possibilitam melhor desempenho nas atividades da vida diária), a circulação nos músculos, a consciência corporal e a postura (prevenindo ou aliviando dores na coluna), a amplitude de movimentos (ajudando a manter-se ágil e evitar quedas). Além disso, previnem lesões musculares e articulares nas atividades físicas, principalmente se os músculos e articulações estiverem encurtados e, ainda, relaxam os músculos tensos, em geral, associados ao stress.

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Mais conhecidas pelos esportistas, as câimbras são contrações fortes, agudas e involuntárias de um ou mais músculos, podendo até incapacitar o uso destes. Podem ser causadas por excesso de ácido lático, por fadiga aguda das fibras musculares ou por falta de líquidos e minerais necessários - como sódio e potássio. m e a n i n g

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O HOMEM DO

SÉCULO XXI Vânia Assaly

Doutora em Endocrinologia e Nutrologia FMUSP Membro da ISSAM - International Society of Aging Male

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NOVOS PARADIGMAS DA REPOSIÇÃO HORMONAL MASCULINA O Século XX se caracterizou por uma alta na taxa de natalidadee tal crescimento populacional desordenado, trouxe resultados sócioeconômicos e sociais evidentes para o mundo de hoje. Com o crescimento, a população ficou exposta aos riscos da era industrial, aos diversos poluentes e toxinas, além da qualidade competitiva do mercado em expansão,traduzida na enorme competitividade por espaço, alimento e emprego. Nessa alta de crescimento populacional, houve a necessidade de expansão da área de saúde e higiene básica e , com isso, a sobrevidae a longevidade são os frutos colhidos para o séc.XXI. O olhar para esse novo século traz um grande momento de reflexão, sabendo que o homem poderá atingir maior taxa de sobrevida, aumentando o número de idosos, indivíduos com doenças crônicas;como diabetes, hipertensão arterial, derrames, doenças cardio-vasculares e neurológicas. Em 2050, o aumento da população poderá atingir o dobro do número de idosos encontrados anualmente, interferindo fortemente na economia social.Na visão médica preventiva, o modelo intervencionista tardio, amparando o idoso em suas doenças crônicas, não poderá existir como base para uma sociedade moderna. Assim, o olhar do envelhecimento, como parte da condição humana, será uma das colocações para o novo paradigma, onde o homem na sua condição de dignidade deverá desfrutar do maior tempo de saúde, para que a longevidade não represente um ônus pessoal e social. Os benefícios dos programas de prevenção trazem estratégias de amparo à saúde, com um olhar onde a expectativa de saúde é tida como uma nova forma de construir modelos de transição entre a longevidade e o adoecimento crônico. Para o homem, o amparo à queda hormonal progressiva tem como base o papel da terapia de reposição hormonal na preservação de múltiplos aspectos, onde o hormônio masculino; a testosterona,

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assim como os esteróides sexuais, ajudam na preservação da qualidade de vida. O papel sexual fortemente divulgado no mercado de hormônios sexuais, trouxe um preconceito na área médica à prescrição correta de hormonioterapia para a saúde. Sabe-se que a testosterona terá uma ação em diversos setores na saúde humana:sexual , metabólica, neurológica. psíquica e morfológica. Na sua condição de esteróide, ela prepara o homem para o combate e conquistas, criando um modelo competitivo positivo no mundo atual. A área de cognição e memória também sofre a ação direta da falta de hormônios sexuais, assim como, a redução de neurotransmissores, identificados por queda na síntese de dopamina e serotonina, elementos importantes na qualidade de informação cerebral. Os hormônios sexuais estabelecem controle de emoção e sustentação de stress crônico quando em níveis ideais para a idade. A perda de hormônios, própria da idade adulta deve ser observada para que a qualidade de reposição hormonal respeite os riscos e aproveite os benefícios metabólicos dessa terapia. A ação dos hormônios masculinos, como a testosterona em dose correta, será favorável na manutenção da massa magra do idoso, conhecida como sarcopenia do idoso, assim como trará benefícios na força muscular e na ma-

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nutenção da massa óssea. Além dos aspectos anatômicos e morfológicos, como manter a forma corporal; a testosterona irá reduzir os riscos de diabetes, evitando o acúmulo de gordura central, o depósito de gordura hepática, assim como, melhorando a resistência à insulina, qualificando o perfil do colesterol. Diversos trabalhos na área médica evidenciam e chamam a atenção para os benefícios da reposição hormonal no homem, porém, não podemos esquecer dos riscos do exagero da maneira como essa reposição hormonal será realizada, assim como, o seguimento rígido do paciente com risco prostático. Hoje, a literatura, não aponta a testosterona, como responsável pelo desenvolvimento do câncer de próstata, porém essa terapia, não deverá ser instituída em quem já é portador de câncer ou está em tratamento de câncer de próstata. Certamente, um profissional qualificado, saberá o momento e quais os critérios para a reposição hormonal segura. As últimas diretrizes estabelecidas no último evento sobre o estudo do envelhecimento masculino ( The Aging Male , USA, Tamoa, Feb.2008), são um exemplo do cuidado em equipe multidisciplinar, onde gerontólogos, urologistas, sexólogos, andrologistas, clínicos, endocrinologistas e médicos de diversas especialidades estudaram os riscos e benefícios da terapia de reposição hormonal.

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Espiritualidade e finitude

humana

Pe. Léo Pessini

Professor Doutor em Bioética, Camiliano, Coordenador do Núcleo de estudos e Pesquisas em Bioética no Centro Univesitário São Camilo - SP. Vice - Presidente da Sociedade Brasileira de Bioética e representante brasileiro na Diretoria da International Association of Bioethics

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palavra espírito deriva do hebraico : “ruah”, significando “sopro”. Sopro associado com vida, assim literalmente, espiritualidade é “o sopro de vida”. O entendimento de espiritualidade é muito mais amplo que “religião”. O termo religião deriva da palavra latina religare, significando “religar”, isto é religar o mundo imanente ao transcendente e diz respeito a determinadas tradições espirituais, enquanto ganham expressão concreta em ritos e celebrações codificadas, cultural e historicamente. Falamos assim por exemplo de religião ou espiritualidade Judaica, cristã ou islâmica. Existem muitas definições de espiritualidade, mas nenhuma esgota a riqueza de um conceito tão abrangente, profundo e plural, quando falamos de “diferentes espiritualidades”. Podemos entendê-la como sendo uma tendência inata em direção a Deus ou a uma Força Superior, que surge de nossa busca por sentido e transcendência de nossas vidas. Trata-se de uma construção que envolve “fé” e “sentido”. Fé é crer numa força transcendental superior. Não se identifica necessariamente com Deus, nem se vincula necessariamente com a participação em rituais de uma determinada religião. É a ligação com essa força ou espírito superior, que é o componente essencial da experiência espiritual, vinculada com o sentido. Dizer que “a vida tem sentido” envolve a convicção de que a pessoa está realizando um papel e uma missão inalienáveis na vida, que é vista como um dom. O componente “fé” da espiritualidade é um conceito na maioria das vezes associado à religião e às crenças religiosas, ao passo que o componente “sentido “ é um conceito mais universal, que existe independente das pessoas se identificarem com uma determinada religião. Podemos então dizer que espiritual, não significa religioso e que até os que se dizem ateus, ou agnósticos têm preocupações espirituais como qualquer outra pessoa. Isto nos obriga a perguntar como as religiões organizadas cuidam das necessidades espirituais de seus fiéis. A Associação Médica Mundial, revisou recentemente a Declara-

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ção dos Direitos do Paciente (Santiago, Chile, 2005). Entre os direitos defendidos apresenta-se o Direito à assistência religiosa ( n. 11) , afirmando que “ O paciente tem direito de receber ou recusar o conforto espiritual e moral, incluindo a ajuda de um ministro de sua opção religiosa.” A definição de Cuidados Paliativos da Organização Mundial da Saúde (OMS) evidencia uma preocupação com o cuidado das necessidades espirituais dos pacientes e seus familiares. Oferecer cuidados paliativos de qualidade significa implementar ações inovadoras que evitem o sofrimento moral, espiritual, a desmoralização e a perda de sentido, o sentir de que tudo acabou, experiências muito freqüentes no final da vida, como nos relatam pacientes nesta condição. Existe um novo “sopro de vida” para além da vida.

COMO CUIDAR DAS NECESSIDADES ESPIRITUAIS DOS DOENTES Algumas dicas podem nos ajudar neste desafio de cuidarmos das necessidades espirituais das pessoas, quando enfrentam doenças ou sofrimentos, ou até mesmo o medo de dizer adeus à vida. Primeiramente, precisamos elaborar um “diagnóstico espiritual”, desenvolvendo nossa habilidade de escutar. Ter ouvidos capazes de comunicar compreensão, amor e solidariedade. Alguém já disse que temos dois ouvidos e uma boca, significando com isso que deveríamos ouvir duas vezes mais do que falamos. A anatomia humana é sabia e nos ensina lições. Ouvir não somente o que é dito, mas principalmente o que não é dito e nem precisa ser verbalizado. Precisamos ser excelentes leitores da linguagem corporal. Ouvir é criar um clima em que as pessoas livremente podem partilhar o sentido de seus dias: seus medos, esperanças, dores, desapontamentos e alegrias. Não podemos esquecer que a pessoa neste momento se transformou num radar de alta sensibilidade. Junto com o ouvir, é importante tornar-se irmão do

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doente, relacionando-se a partir de sua situação concreta, procurando responder às suas necessidades e não impondo as nossas. É fundamental respeitar os valores pessoais e espirituais da pessoa. Muito fácil é assaltar a pessoa espiritualmente, impondo nossos valores. Propor sim, impor nunca! Junto com a nossa capacidade de ouvir e de sermos irmãos da pessoa, o desfio é sermos orientadores espirituais. É precisa que a gente perceba como o doente entende, interpreta e vive a sua experiência de estar doente, sentir-se tocado pela finitude, e como relaciona isto com sua fé em Deus. Neste contexto aparecem muitas visões espirituais, nem sempre cristãs, da doença, atais como: castigo ou punição, teste, destino, fatalidade, expressão de nosso fim, entre outras expressões. Também surgem muitas visões de Deus: uns se sentem desapontados ( “Sempre fui tão bom, por que Deus permite que isto aconteça comigo? “; outros esquecidos ( “Rezo tanto, mas ele não me ouve!”); outros ficam revoltados e questionam ( “Se Deus é Pai, por que o sofrimento de seus filhos queridos? “); e finalmente, muitos aprofundam sua fé em Deus ( “ Se não fosse minha fé em Deus, eu não teria suportado tudo isto”..). Aqui é importante trabalhar essas experiências, não reforçando a idéia de que Deus que se alegra com o sofrimento humano. O sofrimento é muito difícil entendê-lo, muito mais explicá-lo, falamos de mistério. Podemos sim, confirmar a fé onde ela está presente, despertá-la onde está adormecida e reforçá-la onde ela está frágil e deseja crescer. Neste momento, faz muito sentido a proposta de um ritual de fé que tenha significado para a pessoa, uma oração preferida, ou então os sacramentos para os cristãos católicos, por exemplo, unção dos enfermos, eucaristia e reconciliação. É neste contexto em que muitos não vêem nenhum sentido ou então somente “desgraça” é que numa perspectiva de espiritualidade, a vida é plenificada pela graça divina.

Fé é crer numa força transcendental superior. Não se identifica necessariamente com Deus, nem se vincula necessariamente com a participação em rituais de uma determinada religião. .

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Mas a ‘cereja do bolo’ não poderia ser outra senão Machu Picchu, eleita recentemente uma das sete maravilhas do mundo moderno.

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Nos passos dos Incas

Beleza, aventura e diversão. E logo aqui, na América do Sul Por Luciano Rodrigues

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ecentemente, o turista brasileiro descobriu as belezas da América do Sul. Filmes como “Diários de Motocicleta”, que retratam as aventuras de Che Guevara pelo continente ajudaram a mostrar ao país que nossos vizinhos têm muitas coisas boas a oferecer. Um dos destinos mais procurados pelos tupiniquins é o Peru, mais especificamente a capital do império Inca, Cuzco. Os motivos são vários: a pouca distância, os preços acessíveis, o câmbio favorável entre o Real brasileiro e o Sol peruano, as incontáveis belezas arqueológicas.

As nossas dicas: em Cuzco, procure uma das centenas de agências de turismo espalhadas pela cidade. Eles vendem pacotes para todos os bolsos e destinos. Não deixe de fazer o city tour, que dura um dia inteiro e passa por sítios arqueológicos nos arredores da cidade. Também é possível fazer o mesmo passeio por conta própria, mas prefira contratar um guia local, que acrescenta conhecimento às paisagens de perder o fôlego. Mas a ‘cereja do bolo’ não poderia ser outra senão Machu Picchu, eleita recentemente uma das sete maravilhas do mundo moderno. Alguns mochileiros, movidos pelo espírito de aventura, fazem o caminho por conta própria, contratando táxis e caminhando bastante até Águas Calientes, cidade localizada no pé da montanha e que serve como ‘base’ para a escalada. O preço, como era de se esperar, é bem mais baixo. Entretanto, a falta de estrutura e os riscos envolvidos, tanto físicos quanto financeiros, não compensa o sacrifício. Pague pouco mais de U$ 100 e vá, com a garantia de agentes de turismo credenciados, com guias experimentados, transporte e hospedagem. Subir sem um guia, por exemplo, é admirar paisagens maravilhosas, mas não saber o que aquelas fantásticas estruturas de pedra significam. E isso acaba com boa parte da diversão. Prepare a mochila: filtro solar, roupas leves, barras de cereais, frutas e chocolates, água à vontade e, claro, uma boa máquina fotográfica. Comece a subida bem cedo, por volta das 5h30 da manhã. Assim, será possível fazer todo o tour pela cidade histórica e ainda subir na montanha de Wayna Picchu, vizinha a Machu Picchu. Bem mais alta, Wayna Picchu permite observar por cima a cidade, o que renderá, certamente, fotos e mais fotos dignas de cartões postais. Mas por quê acordar cedo? Porque o parque de Wayna Picchu permite apenas 200 visitantes por dia, controlados rigorosamente. Os sedentários vão sofrer um pouco, pois a subida requer um bom preparo físico.

VIDA NOTURNA Não deixe de conhecer as baladas de Cuzco, todas localiza-

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das na praça central da cidade. Os três clubes mais populares são o Uptown – freqüentado pelo público GLS -, o Mama África – o maior e mais famoso – e o Mithology. Em todos eles, a entrada é franca, uma excelente surpresa para os brasileiros, acostumados a pagar as famigeradas “consumações mínimas” e “couverts artísticos”. Durante o fim da tarde e o início da noite, promotores das festas circulam pelo centro, distribuindo panfletos para chamar o público. Se faça de difícil. Você receberá os “free drinks”, que valem uma bebida grátis nas casas. A partir daí, a festa está feita. Cuzco é uma cidade de alta rotatividade, em que milhares turistas dos quatro cantos do mundo desembarcam todos os dias. Assim, prepare-se para gastar seus idiomas, conversando em inglês, em espanhol, por gestos, sinais... no fim, todo mundo se entende. Apesar das caminhadas pelos sítios arqueológicos serem bastante cansativas, resista à tentação de cair na cama e reserve tempo para curtir a noite. A diversão é garantida.

O TRAJETO Para chegar até as belezas peruanas, há o transporte aéreo, por meio de vôos que pousam em Santa Cruz de la Sierra, em La Paz (as duas ainda em território boliviano), na capital Lima ou diretamente em Cuzco, o centro da civilização Inca. Outra opção, que exige bem mais tempo e, principalmente, disposição, é a via terrestre. Para isso, pegue um ônibus até Corumbá, na divisa do Mato Grosso do Sul com a Bolívia. De lá, começa a aventura. Cruze a fronteira até a cidade de Puerto Quijarro, do lado boliviano. De lá, o mochileiro tupiniquim embarca no chamado “trem da morte” até Santa Cruz de la Sierra. Aqui, um parênteses: procure pelo trem mais confortável, um pouco mais caro, mas bem mais cômodo e rápido. Do contrário, prepare-se para quase 24 horas de calor, mosquitos e sujeira até o destino final.

De Santa Cruz, a aventura continua. Vá de ônibus à capital La Paz, depois a Copacabana, na beira do Titicaca. Depois, outro ônibus até Puno, já do lado peruano do lago. De Puno, enfim, mais algumas horas até Cuzco, onde, enfim, será possível ter um pouco de conforto. A viagem toda leva de 4 a 6 dias, dependendo das empresas de ônibus escolhidas e dos horários escolhidos. Para curtir a aventura, é preciso muito estômago, disposição e paciência. Mas as paisagens e as pessoas que se encontra pelo caminho possibilitam conhecer de modo inigualável a cultura do povo e dos países.

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