MEDICUS Oncología - Hematología Hoy by Leonardo Lizarazo

CONTENIDO

Cáncer de Ovario

Medicus reproduce una guía de tratamiento de esta enfermedad publicada por el MD Anderson Cáncer Center de Houston.

Medicus Hoy

OncologÍA / HEMATOLOGíA

EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO DE 2010 • www.revistamedicus.com • ISSN 2145-1710

DR. ANDRÉS CARDONA.

CÁNCER DE SENO

DR. HERNÁN CARRANZA.

Los doctores Andrés Felipe Cardona y Hernán Carranza presentan un documento sobre su trabajo en cáncer de mama triple negativo.

INVESTIGACIÓN

Nuevos hallazgos

CÁNCER DE SENO

Apuntes del III Congreso Nacional de Mastología. El Dr. José Joaquín Caicedo, hace un resumen de lo mejor del encuentro.

CONGRESO

Los principales avances en la lucha contra el cáncer de seno presentados en el Encuentro de San Antonio.

PRÁCTICA MÉDICA

Preguntas sobre la vida, la muerte y la ética hacen parte del día a día de los médicos.

• OTRAS SECCIONES • 33

AGENDA

Los eventos más destacados de los próximos meses. COLUMNA

Carcinoma mamario triple negativo. ¿El HER 2 del futuro? Por: Dr. Carlos Alberto Vargas.

res investigadores colombianos realizaron uno de los trabajos científicos más importantes de los últimos años para hacerle frente a la destrucción de las células cancerosas, aplicadas en primera instancia en leucemia y cáncer de seno. La investigación empezó en Estados Unidos donde los científicos coincidieron y desde ese momento unieron sus esfuerzos para trabajar en Colombia en esta investigación.

CONGRESO

51 Reunión anual de ASH MEDICUS presenta el punto de vista de dos médicos colombianos sobre los resultados del último congreso de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en la ciudad de Nueva Orleans. El Dr. Mauricio Lema habla sobre los avances en leucemias crónicas, mientras la Dra. María Helena Solano hace un recuento sobre las principales investigaciones de alta importancia para los hematólogos.

UNA PUBLICACIÓN DE

www.datamedia.com.co

Pág. 8

>Tres investigadores colombianos, el biólogo, Ismael Samudio y los oncólogos Jorge Eduardo Duque y Ana María Gonzalez-Angulo, son los artífices de los últimos adelantos en leucemia y cáncer de seno.

Pág. 4

Grandes avances del 2009 ASCO, la sociedad de oncología más importante del mundo, presentó los avances más importantes en la lucha contra el cáncer que se realizaron en 2009. Medicus hace una primera entrega de estos descubrimientos. Pág. 20

EDITORIAL

Medicus Hoy

Aporte científico colombiano

OncologÍA / HEMATOLOGíA

Edición Continental www.revistamedicus.com Edición No. 3 Febrero/Marzo de 2010 ISSN 2145-1710 Editor DataMedia, Comunicaciones Estratégicas www.datamedia.com.co

Director General Juan Correa MD. Director Científico Carlos Alberto Vargas MD. Director Editorial Nora Correa M. Editor General Jorge Lesmes M.

nvestigadores colombianos participan en estudios iniciales que abren un nuevo camino terapéutico dirigido a controlar el crecimiento y la inducción de la muerte programada en células de la leucemia aguda y las de muchos otros cánceres. Los trabajos iniciales del doctor Ismael Samudio, coautor de la investigación realizada en University of Texas MD Anderson Cancer Center, lograron demostrar que efectivamente la oxidación de los ácidos grasos promueve la supervivencia de las células de la leucemia aguda y de otras células tumorales, y que terapéuticamente, cuando se inhibe el proceso de oxidación, éstas células tumorales son sensibilizadas a los efectos de la quimioterapia. Estos resultados han llevado a la identificación de blancos moleculares y de una serie de compuestos que permitirían hacer terapias metabólicas para sensibilizar células tumorales con medicamentos que inducirían a la apoptosis. Etomoxir, medicamento usado en la insuficiencia cardiaca, ha sido uno de los primeros compuestos identificados en los estudios iniciales que continúan en University of Texas MD Cancer Center. En ese mismo sentido, la Doctora Ana María González-Angulo publicó su estudio sobre la utilización del Metformin. Destacamos entonces en esta edición de MEDICUS, el trabajo unificado de los doctores Ismael Samudio y Jorge Eduardo Duque, oncólogo del centro Oncológico de Antioquia, al igual que el de la investigadora oncóloga Ana María González-Angulo, quienes han logrado importantes adelantos. En los estudios se observó que el Metformin, un agente hipoglicemiante, inhibe la oxidación de los ácidos grasos en células malignas, mientras que promueve la oxidación de los mismos en células normales. Estudios clínicos utilizando Metformin, están siendo conducidos en MD Anderson Cancer Center por la doctora González-Angulo en pacientes con cáncer de mama, y por el doctor Duque con observaciones positivas en linfoma de Hodgkin recidivante y en varios tumores terminales. Es edificante ver el nacimiento de esfuerzos investigativos en el campo de la oncología en Colombia con el potencial de abrir nuevos caminos terapéuticos en la lucha contra el cáncer. De otro lado, una de las preocupaciones permanentes de MEDICUS es la de incluir artículos que reflejen controversias o prácticas recomendadas en el manejo de diferentes patologías en el campo de la oncología y hematología. En esta edición incluimos el manejo del carcinoma de ovario estado III con carcinomatosis peritoneal significante que requiere un manejo multidisciplinario, que incluye quimioterapia neoadyuvante seguida de un procedimiento de citoreducción quirúrgica. Un curso completo de quimioterapia adyuvante estaría indicado dependiendo de la cantidad de tumor residual. Los detalles de este lo presentamos en el artículo que destacamos del University Of Texas MD Anderson Cancer Center. Esta tercera edición de MEDICUS trae, además, una serie de informes entre ellos la primera parte de los adelantos científicos más importantes que se dieron durante 2009 en el campo de la oncología. Nuestra filosofía continúa en presentar lo más actualizado de la ciencia para que los médicos colombianos estén al tanto de las más importantes investigaciones a nivel mundial. n

Comité Editorial Carlos Alberto Vargas MD, Mauricio Lema MD, Carlos Alberto Ortíz MD, Andrés Cardona MD, Juan Correa MD. Agradecimientos Especiales Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología. Instituto Nacional de Cancerología. Hospital de San José, Bogotá. Sociedad Colombiana de Mastología. American Society of Clinical Oncology (ASCO). American Society of Hematology (ASH). Jefe de Redacción Juan David Franco jdfranco@datamedia.com.co Colaboradores Especiales María Helena Solano MD, José Joaquín Caicedo MD, Hernán Carranza MD, Andrés Cardona MD, Diana Gutiérrez Berni MD. Asesores Editoriales Andrés M. Acevedo, Interno Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá, Henry A. Becerra, Facultad de Medicina Univesidad Nacional. Redacción Marcela Vélez, Marcela Hernández. Diseño y Diagramación Gabriel Mayuza Corrección de estilo Liliana Valencia Traducción María Claudia Uribe MD. Fotografía Francisco Carranza, Shutterstock, American Society of Hematology, SABCS/Todd Buchanan 2009. Publicidad Silvia Gonzalez sgonzalez@revistamedicus.com Ximena Acuña xacuna@revistamedicus.com Juliana Carrillo jcarrillo @revistamedicus.com

Juan Correa M. MD Oncólogo/Hematólogo Hux Cancer Center. Terre Haute, Indiana.

Gerente General Nora Correa M. contacto@datamedia.com.co Gerente Comercial Silvia Gonzalez sgonzalez@datamedia.com.co Cr. 12 No. 119-51 • PBX: +571 6129035 Bogotá, Colombia www.datamedia.com.co

La opinión expuesta por los columnistas, colaboradores y anunciantes no reflejan ni comprometen la posición de la revista MEDICUS Oncología /Hematología Hoy, ni de su editor.

CARTAS

La segunda edición de Medicus me dejó una grata impresión. Los temas son muy actuales y sirven para mantenerse actualizado con las investigaciones más recientes de todo el mundo. Guillermo Yepes Bogotá

Muy bueno que su prestigioso medio publique investigaciones y trabajos que se están realizando en Colombia, como lo hicieron en su número pasado con los estudios de BRCA que se adelantan en el país. Ojalá sigan resaltando el trabajo que hacen nuestros colegas.

Quiero felicitarlos por los dos números que han sacado de esta interesante publicación, que cada vez cuenta investigaciones más interesantes e importantes. Sigan así. Laura González Barranquilla

Jaime Uribe Bogotá

MEDICUS tiene las puertas abiertas para recibir todas las investigaciones avaladas por Institutos, Centros Oncológicos y Universidades para divulgarlas a la comunidad científica. Estos estudios pueden ser enviados a contacto@revistamedicus.com

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EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO 2010

en el carcinoma de células renales Mutaciones Oncogéneticas Factores de Crecimiento

Nutrientes

OR T m

Síntesis de Proteínas Crecimiento y Proliferación

Bioenergética

Angiogénesis

ESPERE LA

NUEVA VÍA

EN EL MANEJO DEL Para mayor información comunicarse con: Novartis de Colombia S.A. Calle 11 # 65-51 Bogotá, Colombia. Tel.+571 4466666; Novartis de Venezuela S.A. 3ra. Transversal Los Ruíces. Edificio Novartis Caracas, 1062-A. Venezuela. Tel. +58 212 2732351. RIF: J00334676-4.

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PORTADA

El científico colombiano Ismael Samudio descubre una potencial forma para matar células cancerosas, al encontrar que éstas metabolizan la grasa para evitar la muerte celular. Tratamientos basados en esta premisa ya han dado resultados positivos en pacientes con leucemia en Medellín.

INVESTIGACIÓN

Nuevas esperanzas para el tratamiento de la leucemia

as células de leucemia, como las de muchos cánceres, dependen del metabolismo de glucosa para generar energía, pero por primera vez se muestra que estas células también se apoyan en el metabolismo de los ácidos grasos para crecer y para evadir la muerte celular. La inhibición de la oxidación de los ácidos grasos hace que las células de leucemia sean vulnerables a los medicamentos que las obligan a cometer suicidio, reportó el científico colombiano Ismael Samudio, hoy profesor asociado en bioquímica de la Universidad Javeriana de Bogotá y coautor de la investigación realizada en el MD. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas y publicada por el Journal of Clinical Investigation, Vol. 120 No. 1, del 4 de enero de 2010. En entrevista con la revista MEDICUS, el doctor Samudio explicó sus hallazgos: “Hace varios años con el Profesor Heinrich Taegtmeyer (…) (el último estudiante de Hans Krebs, el descubridor del ciclo de Krebs), empezamos a sospechar que las células de cáncer no sólo están adictas a la glucosa, sino que están adictas a

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los ácidos grasos para mantener su función mitocondrial. Con el apoyo del Profesor Michael Andreeff, Director de Hematología Molecular del Centro de Cáncer MD Anderson, logramos demostrar que efectivamente la oxidación de ácidos grasos promueve la supervivencia de células leucémicas, y terapéuticamente cuando se inhibe este proceso, estas células son sensibilizadas a los efectos de la quimioterapia. Por un lado, logramos determinar que el efecto de Warburg tiene otro componente; el de los ácidos grasos que son esenciales para la función de la mitocondria, ya que a diferencia de las células normales, las células tumorales no metabolizan completamente la glucosa por via mitocondrial, y, por ende, requieren de esqueletos de carbón provenientes de los ácidos grasos para que el ciclo de Krebs pueda continuar. Por otro lado, nuestros resultados nos llevaron a identificar una serie de compuestos y una serie de blancos moleculares, que nos permitirían hacer terapia metabólica para beneficio de los pacientes, con una toxicidad muy aceptable en el caso de pacientes con cáncer”.

"Nuestros hallazgos sugieren que la función mitocondrial y la resistencia a la apoptosis en las células de la leucemia están íntimamente relacionadas con la entrada de ácidos grasos en la mitocondria," resaltó el doctor Samudio, quien tiene un doctorado en genética de la Universidad de Texas y pregrado en bioquímica y genética en la misma universidad. "Por muchos años, ha sido aparente que las células de la leucemia son adictas a la glucosa para la generación de energía celular (ATP). Ahora nuestros resultados sugieren que las células de la leucemia son adictas a los ácidos grasos para le función del

ciclo de Krebs y la prevención de la muerte celular." Igualmente, el coautor de la investigación, Michael Andreeff, M.D., Ph.D., profesor en el Departamento de Transplante de Células Madre y Terapia Celular del MD. Anderson, dijo en la edición de enero de 2010 del Journal of Clinical Investigation que “estos hallazgos se traducen en un acercamiento potencialmente transformacional para controlar el metabolismo de la leucemia y de las células tumorales mediante el objetivo específico de la oxidación de los ácidos grasos". "El metabolismo del cáncer ha atraído interés para la investigación renovada y de última

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Las células de cáncer no están adictas a la glucosa, sino que están adictas a los ácidos grasos para mantener su función mitocondrial.

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casos en cada cien mil habitantes es la incidencia de la leucemia linfoide crónica a los 50 años. Esta enfermedad es más común en hombres que en mujeres.

EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO 2010

tecnología," dijo Andreeff. "Tenemos aquí el primer objetivo metabólico identificado, y nuestros primeros resultados in vivo prometedores, pero todavía hay mucho trabajo por hacer". De otro lado, Heinrich Taegtmeyer, M.D., D.Phil., profesor en la División de Medicina Cardiovascular de la Universidad de Texas señaló también, en la edición de enero del Journal of Clinical Investigation, que “el apetito de las células de la leucemia por las grasas parece ser formidable. De manera más importante, la oxidación de las grasas parece promover la supervivencia de las células de la leucemia. Controversialmente, apagando la oxidación las células que vuelven vulnerables a la auto-destrucción. Si estos resultados iniciales se mantienen, los inhibidores de la oxidación grasa pueden convertirse en una nueva forma para tratar a los pacientes con leucemia”. En las células normales, el procesamiento de los ácidos grasos en las mitocondrias celulares generadoras de energía lleva a la producción de ATP, una molécula que sirve como mayor fuente de energía para la célula. Los investigadores mostraron que la oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria celular de la leucemia conduce el consumo de oxígeno e inhibe la actividad de las proteínas que son vitales para la apoptosis, la muerte celular programada en células defectuosas que tiene su inicio en la mitocondria. Para la generación de energía, las células de la leucemia se apoyan en la glicolisis, el procesamiento de una molécula de glucosa en el citoplasma celular que produce dos moléculas de ATP y dos de piruvato. El piruvato, a su vez, se convierte en energía por el ciclo de Krebs, una serie de reacciones químicas dentro de la mitocondria. En una serie de experimentos de laboratorio, los investigadores demostraron que etomoxir, un medicamento usado para tratar la falla cardiaca, inhibe el crecimiento de las células de leucemia en un cultivo de manera dosis-dependiente. También encontraron que etomoxir sensibiliza a las células de la leucemia al medicamento que causa apoptosis. El inhibidor del ácido graso sintetasa/lipasa, orlistat, también sensibiliza las células de la leucemia para la muerte celular programada. Etomoxir trata la falla cardiaca cambiando el suplemento de energía del corazón de los ácidos grasos al piruvato, el cual es convertido de manera más eficiente en energía por la mitocondria. Los experimentos en modelos de ratón mostraron que la combinación de etomoxir con el medicamento inductor de la apoptosis ABT737 o con citarabina, un medicamento de línea frontal para la leucemia mieloide aguda, redujo el tamaño e incrementó la media de sobrevida en 33 por ciento y 67 por ciento respectivamente, comparado con el grupo de ratones de control. Adicionalmente, se encontró que etomoxir disminuía el número de células madre quiescentes leucémicas en el 50% de las muestras de sangre tomadas de pacientes con leucemia mieloide aguda. Estas células inactivas son importantes, anotaron los investigadores, debido a que son capaces de iniciar la leucemia y son altamente resistentes a la quimioterapia tradicional.

El Metformin Según el doctor Samudio, para evolucionar esta investigación hay varios componentes que se deben tener en cuenta: “Tenemos que llevar este concepto a la clínica, es un concepto relativamente sencillo y relativamente inofensivo. Sabemos que pacientes de diferentes tipos de cáncer, incluyendo leucemia, han tomado Metformin, un agente antidiabético que inhibe la oxidación de ácidos grasos en células malignas mientras que promueve la oxidación de los mismos en células normales, y no han tenido efectos adversos cuando estaban utilizando la quimioterapia. Es más, la evidencia sugiere que estos pacientes responden mejor”, señaló Samudio. “Tenemos un estudio clínico escrito, que fue aprobado en el M.D. Anderson utilizando el Metformin. La doctora Ana María GonzálezAngulo, oncóloga, coinvestigadora, del M.D Anderson, descubrió hace un año más o menos, que pacientes con cáncer de mama que estaban tomando Metformin –que sabemos altera el metabolismo de las células de cáncer de una manera diferente a las células normales–, respondían tres veces mejor a la quimioterapia. (Ver artículo Metformina, una oportunidad terapéutica para el cáncer de seno, pág. 6). Es así como comenzamos a trabajar juntos para llevar a cabo el experimento en Colombia. Igualmente, el doctor Jorge Duque, onco-hematólogo del Centro Oncológico de Antioquia, en Medellín, está realizando, con excelentes

resultados, un esquema de tratamiento para pacientes con varios tipos de cáncer con el Metformin, (Ver artículo De la investigación a la clínica, pág. 7). Es muy importante señalar que el compuesto Etomoxir no está disponible clínicamente, la Metformina sí, y millones de personas la toman alrededor del mundo; sabemos que demuestra baja toxicidad”, manifestó Ismael Samudio. Sobre el futuro de su investigación, el doctor Ismael Samudio señaló que el siguiente paso es poder llevar este estudio a la clínica en Colombia, “no a Estados Unidos ni a Europa, eso es fácil y probablemente ya está allá; pero en nuestro país sería muy benéfico y también muy importante que podamos servir de apoyo a los médicos para que se diseñe un estudio clínico con unos puntos biológicos que podamos investigar en el laboratorio, una verdadera investigación de punta”. “Por otro lado, quedan unas preguntas fundamentales”, añadió Samudio. “Sabemos que la

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oxidación de ácidos grasos es esencial para la supervivencia de estas células, sabemos que es esencial para la supervivencia de por lo menos del 50% de las células madre leucémicas. Tenemos que entender mejor cómo el ciclo de Krebs promueve la resistencia a apoptosis y por qué las células se rehúsan a morir cuando utilizan más ácidos grasos. Esa habilidad de esas células de sobrevivir a la quimioterapia y esconderse de la quimioterapia, está ligada al metabolismo y tenemos que saber cómo. Ésas son las siguientes investigaciones, las preguntas básicas y la tarea clínica para llevar esto a beneficio de los pacientes”. La investigación sobre la inhibición de la oxidación de los ácidos grasos en las células de leucemia fue financiada gracias al Premio al Investigador Joven de Leukemia Texas, que recibió Ismael Samudio, y la cátedra Paul and Mary Haas en genética ocupada por Andreeff y por concesiones del National Cancer Institute y National Heart, Lung and Blood Institute. n

> Dr. Ismael Samudio.

25% FEBRERO / MARZO 2010 • EDICIÓN No. 3

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La investigación fue financiada gracias al premio INVESTIGADOR JOVEN de Leukemia Texas que recibió el doctor Samudio.

de los cánceres sufridos por niños menores de 15 años, aproximadamente, corresponden a leucemia aguda linfoide.

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INVESTIGACIÓN

Nuevas esperanzas para el tratamiento de la leucemia

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Las células de cáncer no están adictas a la glucosa, sino que están adictas a los ácidos grasos para mantener su función mitocondrial.

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casos en cada cien mil habitantes es la incidencia de la leucemia linfoide crónica a los 50 años. Esta enfermedad es más común en hombres que en mujeres.

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> Dr. Ismael Samudio.

25% FEBRERO / MARZO 2010 • EDICIÓN No. 3

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La investigación fue financiada gracias al premio INVESTIGADOR JOVEN de Leukemia Texas que recibió el doctor Samudio.

de los cánceres sufridos por niños menores de 15 años, aproximadamente, corresponden a leucemia aguda linfoide.

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PORTADA

INVESTIGACIÓN

Metformina, una oportunidad terapéutica para el cáncer de seno masa corporal, edad, estadío, grado, estadío del receptor, y uso de taxano neoadyuvante”.

Una oncóloga colombiana desarrolla investigación en Estados Unidos sobre el uso de la metformina en el tratamiento del cáncer de mama. MEDICUS publica, en exclusiva, los primeros avances de la segunda etapa de la investigación.

a oncóloga Ana María González-Angulo, médica de la Universidad del Cauca, Profesora Asociada del departamento de Cáncer de Seno y del Departamento de Biología de Sistemas en The University of Texas, M.D., Cancer Center, ha realizado dos importantes publicaciones sobre el uso de la metformina en el tratamiento de cáncer de seno. Su primera investigación fue publicada en el Journal of Clinical Oncology, Vol. 27, No. 20 de julio 10 de 2009. La segunda está en proceso de publicación, y MEDICUS presenta por anticipado a sus lectores un avance de dicho estudio. En su primera investigación, denominada “Metformin and Pathologic Complete Responses to Neoadjuvant Chemotherapy in Diabetic Patients With Breast Cancer”, la doctora González-Angulo concluyó que “las pacientes diabéticas con cáncer de seno que reciben metformina y quimioterapia neoadyuvante tienen un mayor potencial de respuesta patológica completa (RPC) comparadas con las pacientes diabéticas que no toman el medicamento y las pacientes no diabéticas, lo cual muestra la posibilidad de efectos antitumorales de la metformina”. A esta conclusión llegó la doctora GonzálezAngulo luego de identificar 2.529 pacientes

que recibieron quimioterapia neoadyuvante para cáncer de seno en estadío temprano entre 1990 y 2007. De acuerdo con el estudio, los pacientes fueron comparados por tres grupos: 68 pacientes diabéticas que tomaban metformina, 87 pacientes diabéticas que no tomaban metformina, y 2.374 pacientes no-diabéticas. Las tasas de RPC fueron comparadas entre los tres grupos usando dos pruebas de independencia y se compararon los pares usando una prueba binomial de proporciones. Los factores predictivos de la RPC fueron evaluados usados un modelo multivariable de regresión logística. Los resultados demostraron que “la tasa de RPC fue de 24% en el grupo de metformina, 8.0% en el grupo de no-metformina, y 16% en el grupo de no-diabéticas (P= .02). Las comparaciones de pares entre los grupos de metformina y de no-metformina (P = .007) y entre los grupos de no-metformina y no-diabéticas (P = .04) fueron significativas. La comparación de las tasas de RPC entre los grupos de metformina y no-diabéticas tendieron hacia la significancia pero no la alcanzaron (P = .10). El uso de la metformina fue independientemente predictivo de la RPC (radio de probabilidad, 2.95; P = .04) después del ajuste para diabetes, índice de

Mayores alcances Pero la investigación de la doctora Ana María González-Angulo, tiene mayores alcances. MEDICUS es el primer medio que publica los primeros datos de la segunda publicación que completó la doctora González-Angulo en el M.D. Anderson sobre este tema, y que titula: “Metformin: A Therapeutic Opportunity in Breast Cancer” y cuyo resumen presentamos a continuación: “Dos mecanismos importantes relacionados están involucrados en el crecimiento del cáncer: Los mecanismos de la insulina y de la señal del factor -1 de crecimiento tipo insulina (IGF1), el cual es activado cuando hay nutrientes disponibles, el mecanismo de la protein-quinasa monofostafo activada (AMPK) se activa cuando las células sufren inanición de carbohidratos. La metformina inhibe la transcripción de los genes clave de la gluconeogénesis en el hígado, incrementa la captación de glucosa en el músculo esquelético, y disminuye los niveles circulantes de insulina. La metformina reduce los niveles de glucosa circulante, incrementa la sensibilidad a la insulina, y reduce la hiperinsulinemia asociada a la resistencia a la insulina. A nivel de las señales celulares, la metformina activa el AMPK. Existen datos preclínicos extensos que muestran los efectos anti-cáncer de la metformina en todos los subtipos de cáncer de mama, así como en los modelos resistentes a la terapia citotóxica. Estos datos, y los datos epidemiológicos y retrospectivos que apoyan los efectos antineoplásicos de la metformina, proporcionan el fundamento para estudiar el rol de la metformina para la terapia del cáncer de mama en una variedad de escenarios clínicos.” A su vez, esta investigación concluye que “la metformina es un medicamento oral de amplia prescripción usado como terapia de línea frontal para diabetes tipo dos. Ha mostrado inhibir el crecimiento de las líneas celulares cancerosas, incluyendo el cáncer de mama, en modelos tumorales in vitro e in vivo. Los estudios de población y retrospectivos mostraron que la metformina disminuye la incidencia del cáncer y de la mortalidad relacionada con cáncer, e incrementa la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante en las pacientes diabéticas. La metformina induce la activación del AMPK, el

cual disminuye los niveles de insulina y lleva a la inhibición de los mecanismos de síntesis proteica, disminuyendo la proliferación y el crecimiento celular. Como resultado, la metformina está siendo investigada como un agente terapéutico en diferentes escenarios clínicos para todos los subtipos de cáncer de mama”. En diálogo con MEDICUS, la doctora González-Angulo señaló que la Metformina tiene múltiples ventajas en las que se destaca su baja toxicidad, la tolerancia y los mínimos efectos secundarios. Igualmente, el bajo costo y su masiva producción, que facilita el acceso a los pacientes. “Estoy colaborando desde mi laboratorio en Houston, con el doctor Ismael Samudio de la Universidad Javeriana para hacer experimentos de genomica y proteomica. Igualmente, estamos trabajando para comenzar un estudio clínico en pacientes con cáncer de seno con el doctor Jorge Eduardo Duque, del Centro Oncológico de Antioquia”, manifestó la Ana María GonzálezAngulo. Sobre las posibilidades de ampliar sus investigaciones en Colombia y darle la trascendencia internacional, la doctora González-Angulo señaló que se necesita mucho apoyo de la industria y de las instituciones académicas, y sobre todo “realizar las investigaciones con mucho rigor científico”, puntualizó. n

> Dra. Ana María González-Angulo.

Los investigadores El Dr. Ismael Samudio es Bioquímico y Genetista de la Texas A&M University y tiene un Ph.D. en Genética de la misma institución. En la actualidad se desempeña como Profesor Asociado del Departamento de Nutrición y Bioquímica de la Facultad de Ciencias de la Universidad Javeriana de Bogotá. También trabaja como Asesor Científico del Laboratorio de Ingeniería de Tejidos de la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional de Colombia. El Dr. Jorge Eduardo Duque es Oncólogo-hematólogo de la Universidad Militar Nueva Granada. Actualmente es Investigador Médico del Centro Oncológico de Antioquia y coordinador del programa de transplante de médula ósea y terapia celular del Hospital San Vicente de Paul en Medellín. La Dra. Ana María Gonzalez-Angulo es Médica de la Universidad del Cauca. Actualmente es Profesora Adjunta del Departamento de Oncología Médica de Mama, División de Medicina Oncológica, del M.D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. En este centro también es Profesora Adjunta del Departamento de Sistemas de Biología.

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EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO 2010

ENTREVISTA

De la investigación a la clínica El doctor Jorge Eduardo Duque comenzó, hace más de un año, el tratamiento compasional con 14 pacientes leucémicos del Centro Oncológico de Antioquia, donde combina un agente quimioterapéutico oral con el Metformin.

a investigación de los doctores Ismael Samudio y Ana María González-Angulo (ver artículos pág. 4 y pag. 6) está siendo probada clínicamente por el médico Jorge Eduardo Duque, hemato-oncólogo de la Universidad Militar Nueva Granada, y especialista del Centro Oncológico de Antioquia, en Medellín. El doctor Duque comenzó hace más de un año un esquema de tratamiento compasional que utiliza el Metformin, un agente antidiabético que también inhibe la oxidación de ácidos grasos compuestos, en 14 pacientes que hace muchos años se enviaban a morir a la casa con cuidado paliativo, porque no había nada más que hacer. MEDICUS: ¿Cómo ha sido la experiencia? Dr. Duque: Muy buena. En estos momentos tengo pacientes que llevan casi un año de tratamiento, con tumores que han sido principalmente linfomas en progresión en pacientes ancianos y linfomas, hodgkin y no hodgkin. Hay pacientes ancianos en recaída en segunda línea de quimioterapia que debían recibir quimioterapia endovenosa a altas dosis, principalmente basado en protocolos mielosupresores, quimioterapia que los pacientes no toleran. Por ejemplo, tengo una paciente de 92 años, que en estos momentos está cumpliendo 10 meses del tratamiento. Ingresó con una masa en cuello de casi 10 ó 12 cm, que le obstruía la movilidad de la cabeza y le causaba dificultad respiratoria. En estos momentos la masa es de 2 cm y tiene una calidad de vida excelente sin ninguna toxicidad. MEDICUS: ¿Cómo está direccionada la investigación? Dr. Duque: El objetivo es utilizar el hallazgo del doctor Ismael Samudio en cuanto al tema de la mitocondria en cáncer. Él pudo demostrar a través de ese estudio que definitivamente inhibiendo el metabolismo de los ácidos grasos en las células tumorales se puede llevar las células tumorales a la muerte. Igualmente, tomamos la investigación de la doctora Ana María González-Angulo, realizada también en el M.D Anderson, en la que demostraba que el uso de la metformina en las pacientes diabéticas disminuye la incidencia del cáncer de seno y la mortalidad, pues la metformina, al igual que el Etomoxir, (utilizado por el doctor Samudio en su investigación), inhibe el crecimiento de las células cancerosas tumorales in vitro e in vivo. Utilizamos, entonces, para nuestro estudio la metformina porque es un medicamento clínicamente aprobado, muy fácil de conseguir, con precios económicos, mientras que el Etomoxir aún no está aprobado.

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MEDICUS: O sea, ¿usted aspira a ser el primer oncólogo que aplique a la clínica estos conocimientos y demuestre su efectividad? Dr. Duque: No, ya existen algunos reportes en la literatura que han mostrado que el Metformin sirve, pero no hay ningún estudio clínico desarrollado como tal por el momento. Por eso, con la doctora González-Angulo y el doctor Ismael Samudio, nos pusimos en la tarea de evaluar y desarrollar el estudio clínico. Creo que además es una semillita que estamos sembrando en el campo de la investigación oncológica en Colombia. Tenemos apoyo del M.D. Anderson, pero necesitamos el apoyo de entidades nacionales y de muchos otros oncólogos que deseen aplicar este conocimiento.

> Dr. Jorge Eduardo Duque.

MEDICUS: ¿Cómo están trabajando entonces con los pacientes? Dr. Duque: Nuestro objetivo ahora es unir los conocimientos de estos dos científicos colombianos y aplicarlo a la clínica. El objetivo es realizar unas pruebas de proteómica e inmunohistoquimica al inicio, en el intermedio y al final del tratamiento, usando Metformin, para correlacionar los hallazgos clínicos con su uso en pacientes con cáncer de mama. Lo he hecho de una forma experimental, previa aprobación del comité de ética del Centro Oncológico de Antioquia, y previo consentimiento informado de los pacientes, para evaluar si es tolerado y si de verdad tiene un efecto sinérgico. Normalmente lo que hacemos es tratar de combinar un agente quimioterapéutico oral, con el Metformin. Éste tiene una actividad antitumoral que se potencializa cuando se usa algún tratamiento quimioterápico oral o inclusive endovenoso, así como lo pudo probar el doctor Samudio con el Etomoxir. Él usó en su estudio la Citarabina en combinación con Etomoxir para tratar ratones injertados con células de leucemia mileoide aguda. Así, lo que hacemos es que pacientes de alto riesgo, con linfomas en recaída o en progresión, ancianos con alta comorbilidad, que deben recibir agentes quimioterápicos endovenosos a altas dosis, que posiblemente no toleren dicho manejo y otro grupo de pacientes quienes no desean la quimioterapia endovenosa por los riesgos, siendo la mejor opción enviarlos a casa hasta que progrese su enfermedad, reciban tratamiento quimioterápico oral asociado a Metformin, en forma metronómica. La terapia metronómica es dar quimioterápicos orales en forma continua.

muy alentadores para estos casos tan difíciles. El problema es que el Metformin no está aprobado para esta clase de tratamiento. Esperamos publicar muy pronto los resultados de este estudio, e iniciar el siguiente gracias al apoyo del M.D. Anderson, con la Dra. González-Angulo y el Dr. Samudio, un estudio en conjunto en pacientes con cáncer de mama intentando así aportar un conocimiento importante a la ciencia, y por supuesto a nuestro país.

De manera que con estos 14 pacientes que estoy tratando quiero hacer un seguimiento por lo menos de un año previo a la publicación, y demostrar lo qué pasaba anteriormente, qué es lo que hicimos y cuáles son los hallazgos que hemos podido encontrar: en calidad de vida, en supervivencia global y en tiempo libre de progresión. Hasta este momento hemos encontrado respuestas excelentes. En algunos pacientes hemos encontrado respuestas completas. Por ejemplo, tengo dos pacientes con linfoma de hodgking en recaída, de 65 años, que después de ocho meses de tratamiento, la enfermedad desapareció totalmente. Estoy seguro de que con cualquier quimioterápico oral es imposible que esta paciente haya entrado en remisión, porque los protocolos de segunda línea para enfermedad de hodgkin son protocolos muy agresivos, inclusive van asociados a consolidación con trasplante autólogo de médula ósea. Un paciente, de los dos mencionados, se negó totalmente a continuar con quimioterapia. Me dijo "yo prefiero irme a morir a mi casa a que usted me ponga una quimioterapia por las venas". Le informé de este estudio, y previo consentimiento informado y con apoyo del comité de ética de nuestra institución, comenzamos el tratamiento y hemos tenido unos excelente resultados. MEDICUS: ¿A ninguno de sus pacientes le ha progresado la enfermedad? Dr. Duque: Ninguno ha progresado, se mantienen estables o el tumor ha disminuido; reflejándose en mejoría en la calidad de vida y en la supervivencia global. Creo que son resultados

MEDICUS: ¿Qué sigue después? Dr. Duque: Lo que queremos es reforzar estos hallazgos y lo que he podido encontrar con mis pacientes. Tenemos la proyección de poder desarrollar otros estudios en pacientes con cáncer de páncreas y en pacientes con cáncer de próstata. Hay cuatro tipo de patologías en los cuales podemos desarrollar estos estudios: en pacientes con linfomas en recaídas y de avanzada edad o alta comorbilidad, pacientes con cáncer de páncreas, adenocarcinomas de próstata y cáncer de seno. Estamos también buscando apoyo del gobierno o de entidades privadas para el desarrollo de estas investigaciones, porque ya tenemos un apoyo de la Universidad Javeriana con el Dr. Samudio y el apoyo de la doctora González-Angulo desde el MD Anderson en Estados Unidos, pero sabemos que la investigación necesita de mucho esfuerzo y dinero. Esperamos pronto darle buenas noticias a Colombia en el sentido de desarrollar varios estudios contra el cáncer que puedan tener implicación internacional. n

“MEDICUS resalta que el estudio clínico mencionado en esta entrevista es una experiencia clínica en curso, por lo que no existen datos de resultados definitivos. En consecuencia, cualquiera de los tratamientos mencionados en ésta entrevista, deben ser considerados por el momento como experimentales y como parte de un estudio clínico controlado”.

A ninguno de los pacientes les ha progresado la enfermedad, se mantienen estables o el tumor ha disminuido, reflejándose en mejoría en la calidad de vida y la supervivencia global.

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PORTADA

INVESTIGACIÓN

Metformina, una oportunidad terapéutica para el cáncer de seno masa corporal, edad, estadío, grado, estadío del receptor, y uso de taxano neoadyuvante”.

> Dra. Ana María González-Angulo.

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ENTREVISTA

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> Dr. Jorge Eduardo Duque.

A ninguno de los pacientes les ha progresado la enfermedad, se mantienen estables o el tumor ha disminuido, reflejándose en mejoría en la calidad de vida y la supervivencia global.

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ASH RESUMEN

Lo que viene para la hematología El 51 Congreso de ASH dejó importantes enseñanzas y conclusiones para todos los hematólogos. En este artículo, la Doctora María Helena Solano, Directora del Servicio de Hematología del Hospital de San José en Bogotá, presenta sus comentarios sobre el encuentro.

lactamasa y quimioterápicos de análogos de las purinas, puede producir sensibilización y hemólisis. Se ha identificado, además, un caso de hemólisis autoinmune en el cual la hidrocortisona es inductora del fenómeno hemolítico, hallazgo que puede explicar la pobre respuesta a corticoides en algunos casos con este padecimiento. Linfomas La presentación de una gran cantidad de nuevos agentes, seguramente van a mejorar de manera dramática los desenlaces de los pacientes con linfoma. El conocimiento actual de las vías intracelulares ha permitido el descubrimiento de nuevos “targets” o blancos moleculares. Los agentes más prometedores son El ABT263 (abstract 883 y 1711) que es un agente BH3 – mimético inductor de apoptosis con actividad significativa en Linfoma y LLC refractarios o en recaída o con citogenéticas desfavorables. El CAL-101 (abstract 922) una molécula pequeña inhibidora del PI3K Delta, fármaco oral que mostró beneficio en linfoma B indolente, lin-

l Congreso de la Asociación Norteamericana de Hematología (ASH, por sus siglas en inglés), celebrado a finales del año pasado en la revivida ciudad de Nueva Orleans, es sin duda un evento de la mayor utilidad para los hematólogos latinoamericanos. Por la relativa facilidad para asistir al foro, se constituye en un momento de convergencia académica de nuestros colegas con los norteamericanos, al igual que con expertos de la comunidad mundial en hematología benigna y maligna, en asocio con especialistas en otras áreas médicas y quirúrgicas. Las Sesiones educativas son las de mayor interés general, debido a que proveen una visión amplia y condensada de diversas patologías, mientras que las sesiones denominadas Comunicaciones libres permiten al asistente profundizar y vislumbrar las tendencias de la investigación.

Merecen relieve algunos tópicos en las Sesiones educativas, entre muchos, el relativo al metabolismo del hierro. En los últimos años se ha disparado el conocimiento de las vías metabólicas del hierro y sus mecanismos homeostáticos. El descubrimiento de la acción de diferentes moléculas que intervienen en las vías, tanto de la absorción, como del transporte y de los mecanismos de retroalimentación, permite explicar de mejor manera los trastornos patológicos que cursan con sobrecarga de hierro, tanto en las enfermedad crónicas, como en la hemocromatosis primaria. Esta última es heterogénea, el hallazgo de mutaciones que producen deficiencias o resistencias de moléculas conllevan a alteraciones en la regulación del hierro de depósito en los macrófagos, lo que combinado al aumento en la absorción intestinal, produce liberación incontrolada y resultan –como expresión clí-

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nica– en acumulación de hierro y daño sobre órganos blanco. Gracias a los estudios poblacionales como el estudio HEIRS existe interés mundial en la detección temprana de la sobrecarga primaria de hierro, sin desconocer las implicaciones éticas, sociales y legales del tamizaje poblacional. Resulta interesante retomar algunas patologías que en los últimos años no generaron mayor interés, relacionadas con el efecto de medicamentos como inductores de trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune. Algunos medicamentos actúan como inductores de la respuesta inmunológica: es el caso de agentes antitrombóticos como el tirofiban, el aciximab y el eptifamibe, mientras parece claro el riesgo de desarrollar trombocitopenia con el consumo de medicamentos herbales. El riesgo de re-exposición a medicamentos de uso frecuente como los inhibidores de beta-

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Gracias a estudios como el HEIRS existe interés mundial en la detección temprana de la sobrecarga primaria de hierro, sin desconocer las implicaciones éticas, sociales y legales del tamizaje poblacional.

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MARÍA HELENA SOLANO, md.

de los casos de cáncer pancreático son detectados en etapa temprana. La tasa de sobrevida en esta etapa es de 20%.

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ASH RESUMEN

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MARÍA HELENA SOLANO, md.

de los casos de cáncer pancreático son detectados en etapa temprana. La tasa de sobrevida en esta etapa es de 20%.

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ASH

foma del manto y LCC con buena tolerancia y mínima toxicidad hematológica. Brentuximab vedotin (abstract 2731) anticuerpo monoclonal anti CD30 con actividad en pacientes con malignidades CD30 refractarias, tiene una toxicidad aceptable. Laurie Sehn de British Columbia mostró interesantes resultados con GA 101 (abstract 934), anticuerpo anti CD20 humanizado oral en los casos de linfoma B refractarios con múltiples recaídas. Su perfil de toxicidad es similar al de Rituximab. Por otro lado, se mostró que las combinaciones de Rituximab con lenalidomida o con bendamustine ofrecen resultados muy satisfactorios para pacientes con linfoma B. El grupo StiL mostró los resultados de un estudio de fase III que compara RCHOP vs B-R (bendamustineRituximab) para el tratamiento en primera línea de pacientes con linfoma indolente y linfoma del manto (abstract 405), los resultados favorecieron al brazo B-R con tasas significativamente mejores de sobrevida libre de progresión y remisión completa; además ofrece un mayor perfil de tolerabilidad (no alopecia, menor toxicidad hematológica, menor uso de factores estimulantes, infecciones y neuropatía) Leucemia Linfoide Crónica (LLC) En presentación oral, los investigadores del grupo de estudio alemán para LLC, liderados por el Dr. Hallek, mostraron los resultados actualizados del estudio CLL8. Este ensayo clínico comparó FC (fludarabina/ciclofosfamida) vs R-FC (rituximab, fludarabina/ciclofosfamida) para el tratamiento en primera línea de pacientes con LLC. Este estudio evaluó más de 800 pacientes, y sus resultados fueron favorables para el brazo de R-FC en términos de mayores tasas de respuesta y supervivencia libre de progresión. La actualización presentada en ASH 2009 con mayor seguimiento (38 meses) señala, además, beneficios con relación a la supervivencia global en los tratados con R-FC (HR 0. 664, p = 0. 012). Por tanto, es el primer estudio fase III que muestra que una intervención en primera línea tiene impacto en sobrevida global, lo cual significa que una intervención temprana podría modificar el curso natural de la enfermedad. El mismo grupo alemán presentó los resultados de un ensayo fase II, en el cual pacientes con LLC fueron tratados en primera línea con la combinación Rituximab - Bendamustine. Los resultados fueron muy buenos con relación a supervivencia libre de progresión, pero quizá lo más llamativo fueron los resultados de seguridad porque las complicaciones relacionadas con mielosupresión son muy bajas y la tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento fue de 3.4%. Ésta es una combinación tan atractiva que puede jugar un papel muy importante en el manejo de estos pacientes.

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Púrpura Trombocitopenica Autoinmune (PTI) Esta enfermedad, por muchos años, ha tenido una orientación terapéutica centrada en los recuentos plaquetarios y en la severidad de las manifestaciones hemorrágicas; los corticoides e inmunosupresores son tradicionalmente las líneas terapéuticas fundamentadas en la fisiopatogenia de la enfermedad que se entiende como anticuerpos unidos a la superficie plaquetaria y destrucción por el bazo. Se plantean, sin embargo, otros mecanismos fisiopatológicos derivados de la demostración de niveles de trombopoyetina normales en sólo el 75% de los pacientes, una producción de plaquetas disminuida en dos tercios de ellos y una inhibición

Los trombopoyetina-miméticos pueden disminuir, pero no eliminar del todo, la necesidad de otros medicamentos.

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de los megacariocitos por autoanticuerpos que afectan su crecimiento e inducen apoptosis temprana. Constituye un reto la evaluación de nuevas terapias en PTI: ¿cuál de las nuevas terapias mejora el desenlace con menor morbimortalidad por sangrado o por el tratamiento en comparación con corticoides y esplenectomía? Y ¿cuál mantiene una respuesta sostenida del recuento plaquetario con buena calidad de vida y aceptable relación de costo-efectividad? Un estudio italiano presentado por Zaj y colaboradores (resumen 2415) evaluó la respuesta a largo plazo de dexametosona Vs dexametasona - Rituximab en primera línea sugiriendo una mejor respuesta inicial con Dex/Rtx, pero sin diferencia en la duración de la remisión; la toxicidad para los dos grupos fue baja. Una nueva familia de medicamentos con acción diferente a los medicamentos tradicionalmente utilizados podría reemplazar la esplenectomía, y plantea un nuevo abordaje en el tratamiento de la PTI; ellos son el Romiplostim para administración subcutánea y el Eltrombopag de uso oral. Ambos medicamentos han demostrado eficacia al aumentar los recuento

plaquetarios en pacientes refractarios a varias líneas de tratamiento. Aún no hay estudios comparativos entre ellos. Estos trombopoyetinamiméticos mostraron aumentos en el recuento plaquetario con una respuesta sostenida, con reducción en los sangrados, reducción en las medicaciones concomitantes y mejoría en la calidad de vida. Los riesgos potenciales son la trombocitopenia de rebote y el aumento de retículo en medula ósea. El estudio de Bussell evaluó los eventos tromboembólicos con el uso del Eltrombopag mostrando su seguridad. Los resultados del estudio EXTEND analizan el tratamiento a largo plazo con Eltrombopag y señalan un aumento sostenido del conteo plaquetario, con disminución de los síntomas hemorrágicos y buena tolerancia. El Romiplostim es una proteína de fusión FC-péptido, estimulante de la trombopoyesis mediante la activación del receptor de trombopoyetina de los megacariocitos. Este péptido activa las vías transcripcionales intracelulares a través del receptor de la trombopoyetina, permitiendo la diferenciación plaquetaria. El estudio de extensión con Romiplostim a cinco años mostró su seguridad y eficacia; el 94% de los pacientes mantuvo un recuento por encima de 50.000 durante todo el estudio, y el 75% pudo suspender otros medicamentos o reducir las dosis. El medicamento produjo una mejor repuesta en los pacientes esplenectomizados. Otro estudio de análisis de examen de medula ósea con relación al aumento del retículo, no parece sugerir que el aumento en el retículo genere impacto negativo, dado que este aumento usualmente mejora o tiende a desaparecer. Los trombopoyetina-miméticos pueden disminuir, pero no eliminar del todo, la necesidad de otros medicamentos, lo cual puede resultar en benéfico al permitir la disminución de las dosis de medicamentos concomitantes y reducir sus efectos adversos. n

millones de personas serían diagnosticadas con cáncer en el mundo en 2020.

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Ash leucemia

Tratamientos con Rituximab muestran una mejoría en la supervivencia global en leucemia linfocítica crónica En Estados Unidos la FDA aprobó recientemente el uso de Rituxan/MabThera para pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) CD-20 positiva previamente tratada (primera línea) o sin tratamiento previo.

n estudio pivote de fase III, el CLL8, presentado en la pasada reunión de la Sociedad Americana de Hematología (ASH, en inglés), mostró que los pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC), sin tratamiento previo, sobrevivieron a su enfermedad por más tiempo cuando fueron tratados con rituximab (MabThera/Rituxan) que cuando sólo recibieron quimioterapia. “El tratamiento con rituximab en el estudio aleatorizado CLL8 mostró por primera vez que el tratamiento específico de primera línea para la LLC podría mejorar la supervivencia global”, dijo el Profesor Michael Hallek, de la Universidad de Colonia en Alemania, y quien lideró el estudio CLL8. “Los resultados apoyan la recomendación para el uso de fludarabina, ciclofosfamida y rituximab (FCR) como terapia estándar en los pacientes con LLC con una buena condición física”. Los nuevos datos aportados por este estudio mostraron que el 87.2 por ciento de los pacientes con LLC sin tratamiento previo que reci-

bieron rituximab más FC se mantuvieron vivos después de más de tres años de seguimiento, comparado con 82.5 por ciento de los pacientes que recibieron sólo FC (p=0.012). También se anotó que después de más de tres años de seguimiento, los pacientes que recibieron rituximab más FC tuvieron una supervivencia libre de progresión (SLP) de 51.8 meses, comparado con 32.8 meses para aquéllos que recibieron sólo FC. No se observaron señales nuevas de seguridad en el CLL8, y la seguridad fue consistente con la experiencia previa de MabThera/Rituxan. “Con estos datos nuevos, MabThera/Rituxan (rituximab) ahora ha demostrado ofrecer a los pacientes que sufren de esta enfermedad incurable una esperanza real de vivir más tiempo”, dijo William M. Burns, CEO de la División de Roche Pharma, laboratorio que desarrolló la droga. El estudio El CLL8 es un estudio internacional aleatorizado multicéntrico realizado por el grupo

Los resultados de este estudio fueron presentados por primera vez en 2008 y mostraron que los pacientes que recibieron MabThera/Rituxan en combinación con quimioterapia como tratamiento de primera línea sobrevivieron un promedio de 40 meses sin la progresión de su cáncer, comparado con un promedio de 32 meses para los pacientes que sólo recibieron quimioterapia. Usos del MabThera/Rituxan La Unión Europea (EMEA) ha autorizado la administración del MabThera/Rituxan, entre otros, en los siguientes casos:

alemán de LLC y el Profesor Michael Hallek, en colaboración con Roche. Incluyó 817 pacientes con LLC que recibieron tratamiento de primera línea. Durante el estudio, que fue realizado en 191 sitios en once países, los pacientes recibieron MabThera/Rituxan en combinación con quimioterapia (fludarabina y ciclofosfamida) o sólo quimioterapia. El objetivo principal del estudio era medir la supervivencia libre de progresión. No se observaron señales de seguridad nuevas o inesperadas.

• Para el tratamiento de los pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) sin tratamiento previo o en recaída/refractaria en combinación con la quimioterapia. • Para el tratamiento de los pacientes con linfoma folicular en estadío III-IV sin tratamiento previo en combinación con la quimioterapia. • Para el tratamiento de los pacientes con linfoma no-Hodgkin (LNH) de células B grandes CD20 positivo en combinación con quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona). n

Linfoma

Bendamustina más Rituximab podría reemplazar al esquema R-CHOP en los linfomas indolentes Los pacientes que sufren de linfoma no-Hodgkin indolente podrían tener mayor tolerancia a la combinación de estos medicamentos que al tratamiento actual.

a utilización de dos medicamentos, bendamustina más rituximab, tiene el potencial de convertirse en el nuevo estándar de terapia de primera línea para el linfoma no-Hodgkin indolente, en lugar del régimen estándar actual de rituximab más ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina [Oncovin] y prednisona (R-CHOP). El régimen de dos medicamentos fue “mucho mejor tolerado” y, para sorpresa de los investigadores, la eficacia no sólo no fue inferior, sino que mostró “una superioridad clara y estadísticamente significativa” dijo el investigador principal Mathias Rummel, MD, PhD, jefe de hematología del University Hospital de Giessen, Alemania. El doctor Rummel hizo la presentación de esta investigación realizada por el grupo alemán de estudio de los linfomas indolentes (StiL) en la 51ª reunión anual de la Sociedad Americana de Hematología. “La combinación de bendamustina más rituximab mejora la supervivencia libre de progresión y las tasas de remisión completa al tiempo que muestra una mejor tolerabilidad” manifestó el Dr. Rummel. “Estos resultados prometedores sugieren que la combinación tiene el potencial de convertirse en el nuevo trata-

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miento estándar de primera línea para los pacientes con linfoma folicular, linfoma de células del manto y linfomas indolentes”, afirmó. “Estos resultados tienen el potencial de cambiar la práctica clínica”, dijo Richard Van Etten, MD, PhD, director del Cancer Center en Tufts Medical Center, en Boston, Massachusetts, y moderador de la conferencia de prensa en la que fueron discutidos los resultados. “Me gustaría ver un estudio confirmatorio, y me gustaría ver los resultados de supervivencia global, pero no creo que necesitemos esperar.” El Dr. Rummel rebatió que tomará mucho tiempo mostrar algún efecto sobre la supervivencia global, debido a que ésta es una enfermedad “incurable, larga y de evolución lenta”. En contraste con el linfoma agresivo, estas condiciones no pueden ser curadas con quimioterapia; fue por esta razón, explicó el Dr. Rummel, que este equipo se dedicó a determinar si la eficacia podría ser mantenida con un régimen menos tóxico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir el tratamiento con dos dosis de bendamustina (90 mg/m2) y una dosis de rituximab (375 mg/m2) cada 28 días, o para el régimen estándar de R-CHOP cada 21 días, por un

máximo de seis ciclos. Los resultados finales se basaron en 513 pacientes evaluables, la mitad de los cuales tenía linfoma folicular (54% y 56% de los dos grupos de tratamiento, respectivamente); los demás tenían linfoma de células del manto (18% a 19%) y otros linfomas indolentes (24% a 27%). Todos los pacientes estaban asintomáticos y tenían un tumor de gran tamaño, dijo el Dr. Rummel. La combinación de estos dos medicamentos mejoró significativamente la supervivencia

libre de progresión hasta 54.8 meses, comparado con 34.8 meses con R-CHOP, una ganancia de 20 meses. La tasa de remisión completa de 40.1% con bendamustina más rituximab fue significativamente más alta que la de 30.8% lograda con R-CHOP. La diferencia entre el tiempo para el siguiente tratamiento también fue altamente significativa, la cual es una medida que está libre del sesgo del investigador, afirmó el Dr. Rummel. Anotó que la significancia permaneció cuando cada uno de los subgrupos de pacientes con linfoma fue analizado de manera independiente. Adicionalmente, la combinación de dos medicamentos fue “mucho mejor tolerada”. Todos los eventos adversos fueron significativamente menos frecuentes en el grupo de bendamustina/rituximab que en el grupo de R-CHOP. El Dr. Rummel anotó que había un mayor uso del factor estimulante de colonias de granulocitos en el grupo de R-CHOP (20%) que en el grupo de bendamustina más rituximab (4%), pero “a pesar del hecho de que usted apoye menos ciclos, hubo menos toxicidad hematológica y, como consecuencia, menos infecciones”. El único evento adverso que fue significativamente más común con bendamustina más rituximab fue la reacción cutánea eritematosa relacionada con el medicamento, tal como urticaria y rash, lo cual se observó en 42 pacientes y en 23 pacientes en el grupo de R-CHOP (P = .0122). n

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ASH

ESTUDIOS

Un paso adelante en leucemias crónicas (y otros avances de ASH) El Doctor Mauricio Lema realiza un recuento de los más importantes temas que se trataron en el 51 Congreso de la Sociedad Americana de Hematología. > Doctor Mauricio Lema

POR DR. MAURICIO LEMA*

n el Congreso de la American Society of Hematology (ASH), realizado entre el cuatro y el ocho de diciembre 2009 en Nueva Orleans, se reportaron avances importantes para los pacientes hematológicos. A continuación resaltaré unos pocos que considero fueron los más significativos en el marco de las enfermedades neoplásicas. A mi juicio, el más importante tiene que ver con la incuestionable superioridad del Nilotinib sobre el Imatinib en primera línea de la fase crónica de la leucemia mieloide crónica que fue demostrada con los resultados del estudio ENESTnd presentado por G. Saglio. Todos sabemos de la espectacular eficacia del imatinib, un inhibidor de la tirosina kinasa del gen de fusión anormal de ésta enfermedad (bcr/abl). En el estudio IRIS se demostró que aproximadamente

90% de los pacientes tratados con imatinib en fase crónica sobrevivían 5 años (1). Sin embargo, ya se ha establecido la pérdida de la eficacia del imatinib en aproximadamente 1/3 de los pacientes tratados. El Nilotinib es un inhibidor de la tirosina kinasa de la bcr/abl que es mucho más potente que el imatinib, así como mucho más selectivo. El Nilotinib está aprobado como segunda línea cuando hay intolerancia o progresión con el imatinib. Se presentaron los resultados del estudio ENESTnd comparando nilotinib contra imatinib en pacientes con leucemia mieloide crónica recién diagnosticados (2). En el ENESTnd se aleatorizaron 846 pacientes con leucemia mieloide crónica recién diagnosticados a uno de 3 brazos: A. Nilotinib 300 mg vía oral, dos veces

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por día (N300b), B. Nilotinib 400 mg vía oral, dos veces por día (N400b), C. El grupo control con Imatinib a la dosis estándar inicial de 400 mg vía oral cada día (I400q). El desenlace principal fue la respuesta molecular mayor (MMR) a los 12 meses de tratamiento definida como una reducción de los transcriptos de bcr/abl a menos o igual a 0.01% del patrón internacional (lógicamente, con citogenética negativa). Como era de esperar, los tratamientos fueron bien tolerados, en todos los brazos, sin observar toxicidades inusuales. El nilotinib exhibió gran beneficio en la respuesta molecular y citogenética. De hecho, la respuesta citogenética mayor fue el doble con nilotinib que con imatinib que era el desenlace principal. Hasta allí, no hay nada particularmente sorprendente. Lo que sigue es lo que hace a este estudio un avance sustancial

en el manejo de la CML: La progresión a fases aceleradas / crisis blástica fue sustancialmente menor en los grupos tratados con nilotinib así: 0.7% para el N300b, y 0.4% para el N400b; comparado con 3.9% en el grupo de imatinib (p<0.05). Con este resultado, de impacto para el paciente, podemos concluir que el nilotinib puede ser considerado uno de los estándares de tratamiento inicial para pacientes con leucemia mieloide crónica en fase inicial. Novartis, la casa que manufactura el Nilotinib, anunció el 19 de Febrero de 2010 que la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos autorizó la evaluación prioritaria de la evidencia de Nilotinib para pacientes con Leucemia Mieloide Crónica en primera línea basados en los resultados del ENESTnd. Otro avance de importancia que se encontró en éste ASH fue que por vez primera se demostró que el tratamiento más eficaz inicial incrementa la supervivencia de los pacientes con leucemia linfoide crónica (CLL). Ello sucedió con la presentación de dos estudios. El primero, de interés histórico, fue el seguimiento a muy largo plazo de los pacientes del estudio CALGB 9011 publicado en el New England Journal of Medicine en el año 2000 (3). En esta actualización, el propio Kanti Rai – partriarca de la entidad – nos presenta un beneficio en supervivencia global en los pacientes que recibieron fludarabina al compararlos con los que recibieron clorambucilo como primera línea de tratamiento (4). El segundo estudio es más relevante para nuestra práctica diaria pues la cambia. Se trata del estudio alemán CLL8 en donde se acompara al anti CD20 rituximab + quimioterapia estándar (fludarabina + ciclofosfamida) contra quimioterapia en pacientes con CLL con criterios para iniciar tratamiento (5). En el CLL8 se incluyeron 817 pacientes con leucemia linfoide crónica, CD20 positivo, que no habían recibido quimioterapia previa, y que sus médicos tratantes consideraban que eran tributarios a tratamiento. Los pacientes recibieron hasta 6 ciclos de tratamiento. Luego de un seguimiento mediano de 37.7 meses se observó superioridad en todas los desenlaces de importancia en leucemia linfoide crónica a favor del grupo que recibió Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximab (FCR), con mayor tasas de respuesta, supervivencia libre

mil especialistas de diferentes áreas se calcula que asistieron al Congreso Anual de la Sociedad Americana de Hematología en 2009.

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de progresión y tasas de respuesta completa. La supervivencia global (OS) a 37.7 meses fue del 84.1% en el grupo que recibió FCR, comparado con 79% en el grupo asignado a FC (p<0.01). Este estudio demuestra en forma estadísticamente significativa, y clínicamente importante, que la adición de rituximab incrementa la supervivencia de los pacientes con leucemia linfoide crónica que requieren de tratamiento. Por lo anterior, el esquema Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida se convierte en un nuevo estándar de tratamiento para esta enfermedad. También en Leucemia Linfoide Crónica – esta vez en enfermedad progresiva luego de una primera línea – se reportó la superioridad de la combinación Alemtuzumab + Fludarabina sobre Fludarabina con el estudio CAM314 (6). En linfoma No Hodgkin de bajo grado se presentó el resultado del estudio STiL que compara Rituximb + Bendamustina contra Rituximab + CHOP (7). La bendamustina es un agente alkilante con actividad en una amplia gama de neoplasias hematológicas linfoides. En este ASH el doctor MJ Rummel presentó los resultados del StiL, un estudio fase III, en el que aleatorizaron 549 pacientes con linfomas de bajo grado de céluas B, incluyendo 18% con Linfomas del Manto, a uno de dos grupos: Bendamustina + Rituximab (BR), y el otro grupo recibió R-CHOP. El grupo que recibió bendamustina + rituximab exhibieron menor toxicidad hematológica y no hematológica. Las tasas de respuesta fueron de más de 90% en ambos grupos. La tasa de respuestas completas fue del 39.6% con la Bendamustina +

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Rituximab y 30% con R-CHOP. La supervivencia libre de progresión (PFS) mediana fue superior para el grupo bendamustina + rituximab con un valor de 54.9 meses, comparado con 38.4 meses con R-CHOP (p<0.00012). Estos resultados sugieren que la bendamustina + Rituximab pueden convertirse en estándar de primera línea para linfoma folicular, linfoma de células del manto, y otros linfomas indolentes de células B. La relevancia práctica de este estudio para los colombianos es poca en este momento ya que la bendamustina no está disponible en el país. En Mieloma Múltiple se presentaron varios estudios que exploraron nuevas estrategias de manejo para los pacientes mayores. De interés, se estableció que la combinación Lenalidomida + Melfalán + Prednisona es superior a Melfalán + Prednisona (8). Las implicaciones para la práctica diaria de este resultado son limitadas ya que el brazo control ya no es el estándar de tratamiento usual para este grupo de pacientes. Desde el punto de vista práctico, dos estudios demostraron que el Bortezomib se puede administrar cada semana, en vez de la administración inicialmente recomenda de 2 veces por semana (9, 10). Con el bortezomib semanal se mantiene la eficacia, y se disminuye dramáticamente la neurotoxicidad de 14 a 2%. Para terminar, me llamó la atención la descripción de lo que parece ser una nueva entidad, en el enrarecido mundo de la Leucemia Mielomonocítica Crónica (CMML) y el de la Anemia Refractaria con Exceso de Sideroblastos en Anillo (RARS). Ambas han sido clasificadas como sindromes mielodisplásicos, aunque la CMML se

Otro avance de importancia que se encontró en éste ASH fue que por primera vez se demostró que el tratamiento más eficaz inicial incrementa la supervivencia de los pacientes con leucemia linfoide crónica (CLL).

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Referencias 1. Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al. the IRIS Investigators, Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2006 355: 2408-2417. 2. Saglio G, Kim DW, Issanrangrisil S, et al. Nilotinib Demonstrates Superior Efficacy Compared with Imatinib in Patients with Newly Diagnosed Chronic Myeloid Leukemia in Chronic Phase: Results From the International Randomized Phase III ENESTnd Trial. Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana, LBA-1. 3. Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR, et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2000;343:1750-1757. 4. Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR, et al. Long-term survival analysis of the North American Intergroup Study C9011 comparing fludarabine (F) and chlorambucil (C) in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL). Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 536. 5. Hallek M, Fingerle-Rowson G, Fink AM, et al. First-Line Treatment with Fludarabine (F), Cyclophosphamide (C), and Rituximab (R) (FCR) Improves Overall Survival (OS) in Previously Untreated Patients (pts) with Advanced Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL): Results of a Randomized Phase III Trial On Behalf of An International Group of Investigators and the German CLL Study Group. Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 535 6. Engert A, Gercheva L, Robak T, et al. Improved progression-free survival (PFS) of alemtuzumab (Campath, MabCampath) plus fludarabine (Fludara) versus fludarabine alone as second-line treatment of patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: preliminary results from a phase III randomized trial. Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana Abstract 537

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comporta como un sindrome mieloproliferativo en muchos aspectos. Desde el punto de vista operacional, se define como RARS la presencia de más de 15% de Sideroblastos en anillo (RS por Ringed Sideroblasts en inglés), con menos de 5% de blastos, ambos en la médula ósea; y menos de 1% de blastos en sangre periférica. CMML se define como la presencia de más de 1000 monocitos / mm3 en sangre periférica (en forma constante). La supervivencia mediana de los pacientes con RARS es de 66 meses. La supervivencia mediana en CMML es de 29 meses. Cuando los criterios diagnósticos para RARS y para CMML coexisten en un mismo paciente se rotulan como CMML. Los hallazgos de este estudio refutan de una manera definitiva esta práctica. En este año E. Such presenta un estudio español que analiza un registro de más de 4000 pacientes con mielodisplasia bien caracterizados (11). Se analizan la supervivencia global (OS), y la tasa de progresión a leucemia aguda (AL) de una cohorte de 77 pacientes con más de 1000 monocitos /mm3 en sangre periférica y más de 15% de RS en médula ósea que llamaremos CMML-RS. Comparó a este grupo de pacientes con la cohorte de 417 pacientes con

CMML Clásica (con menos de 15% de RS en la médula ósea), y con otra cohorte de 178 pacientes con RARS. Los resultados muestran que los pacientes con CMML-RS tuvieron una supervivencia mediana de 79 meses, y una tasa de progresión a leucemia aguda a 5 años del 7% (muy similar a la de los pacientes con RARS con 66 meses y 9% para la OS mediana y progresión a AL, respectivamente). Los pacientes con CMML clásica (con menos de 15% de RS) tuvieron una supervivencia mediana de 29 meses, con una tasa de progresión a leucemia aguda a 5 años del 20%. Las diferencias en la OS entre el CMML-RS y el CMML clásico fue estadísticamente significativo (p menor de 0.001). Estamos ante una nueva entidad? Parece que sí. Ya estamos acostumbrados a que el ASH nos expanda el armamentario terapéutico para nuestros pacientes. Éste año no fue la excepción. Valió la pena ir. n

* Médico Oncólogo Clínico-Universidad de Miami. Clínica de Oncología Astorga-Medellín

7. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, et al. Bendamustine Plus Rituximab Is Superior in Respect of Progression Free Survival and CR Rate When Compared to CHOP Plus Rituximab as First-Line Treatment of Patients with Advanced Follicular, Indolent, and Mantle Cell Lymphomas: Final Results of a Randomized Phase III Study of the StiL (Study Group Indolent Lymphomas, Germany). Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 405. 8. Palumbo A, Dimopoulos MA, Delforge M, et al. A phase III study to determine the efficacy and safety of lenalidomide in combination with melphalan and prednisone (MPR) in elderly patients with newly diagnosed multiple myeloma . Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 613 9. Palumbo A, Bringhen S, Rossi D, et al. Bortezomib, melphalan, prednisone and thalidomide (VMPT) followed by maintenance with bortezomib and thalidomide for initial treatment of elderly multiple myeloma patients. Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 128. 10. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al. Updated follow-up and results of subsequent therapy in the phase III VISTA trial: bortezomib plus melphalan-prednisone versus melphalan-prednisone in newly diagnosed multiple myeloma. Program and abstracts of the 50th American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 6-9, 2008; San Francisco, California. Abstract 650. 11. Such E, Senent L, Nomdedeu B, et al. Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) with More Than 15% of Ring Sideroblasts in Bone Marrow: An Overlapping Disorder Between CMML and Refractory Anemia with Ring Sideroblast. Program and abstracts of the 51st American Society of Hematology Annual Meeting and Exposition; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 290.

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ASH

ESTUDIOS

POR DR. MAURICIO LEMA*

25 12 i Medicus

mil especialistas de diferentes áreas se calcula que asistieron al Congreso Anual de la Sociedad Americana de Hematología en 2009.

EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO 2010

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FEBRERO / MARZO 2010 • EDICIÓN No. 3

* Médico Oncólogo Clínico-Universidad de Miami. Clínica de Oncología Astorga-Medellín

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píldoras CÁNCER DE PULMÓN

BREVES Celulares no incrementan el riesgo de desarrollar tumores Un estudio publicado en el Journal of the National Cancer Institute que analizó, de manera retrospectiva, la incidencia de tumores cerebrales con respecto a la utilización de los teléfonos celulares, encontró que estos aparatos no representan un factor de riesgo para esta enfermedad. Isabelle Deltour, Ph.D., del Instituto de Epidemiología del Cáncer, perteneciente a la Sociedad Danesa del Cáncer en Copenhague, y sus colegas, concluyeron que no hubo un cambio sustancial en la incidencia de los tumores cerebrales para adultos en los últimos diez años. Se analizaron las tasas anuales de incidencia de glioma y meningioma entre los adultos de 20 a 79 años de edad de Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia. Los investigadores identificaron 60.000 pacientes que fueron diagnosticados con estos tipos de tumores cerebrales entre 1974 y 2003, y encontraron que no había ningún cambio significativo en la incidencia desde 1998 a 2003 con relación a los años anteriores, periodo de popularización del uso de estos aparatos electrónicos. Los autores anotaron que “debido a la alta prevalencia de la exposición a teléfonos móviles, se justifican periodos más largos de seguimiento”.

Esperanza a la vista Investigadores anuncian “primer cambio significativo en 50 años” en tratamientos para cáncer de pulmón inoperable en estadio temprano.

l cáncer de pulmón fue uno de los protagonistas de la pasada reunión anual de la Sociedad Americana de Radiología Oncológica (ASTRO), gracias a los resultados de un estudio pequeño de pacientes con cáncer pulmonar inoperable en estadío temprano a quienes la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) proporcionó una tasa extremadamente alta de control local (98%) durante los tres años del estudio. Esta tasa de control, que indica que el cáncer ha dejado de crecer, lograda gracias a la radioterapia estereotáctica corporal es “notablemente mejor que con la radioterapia convencional," dijo el autor principal del estudio, Robert D. Timmerman, MD, del Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas, en Dallas. Timmerman explicó que la radioterapia convencional brinda una tasa de control local del 30% al 50%. Entre los 55 pacientes tratados con radioterapia estereotáctica corporal, la tasa de supervivencia global a los tres años fue del 56%, la cual se compara favorablemente con los resultados históricos arrojados con la radioterapia convencional, que se encuentran entre el 30% y el 50%,

añadió el Dr. Timmerman. La media de seguimiento fue de 48.1 meses y la media de edad de los pacientes fue de 72 años. "No necesitamos hacer un estudio de fase 3" Stephen Hahn, MD, de Escuela de Medicina de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia, aseguró que los resultados de este estudio de fase 2 deben señalar un cambio en la práctica. De acuerdo con él, “no necesitamos hacer un estudio de fase 3 debido a que constituiría un dilema ético tratar estos pacientes con la radioterapia convencional y no ofrecerles la radioterapia estereotáctica corporal”.

A los pacientes con cáncer pulmonar inoperable les va “relativamente mal” debido a su incapacidad soportar una cirugía, dijo el Dr. Hahn. De este modo, cualquier mejoría en el resultado es “altamente significativa”, explicó. El Dr. Timmerman, autor principal, fue más enfático en la evaluación de estos resultados: "Este es el primer cambio significativo para estos pacientes en 50 años." Adicional a ser más efectiva que la radioterapia convencional, la radioterapia estereotáctica corporal se administra mucho más rápido. La radioterapia convencional en estos pacientes demora de 6 a 7 semanas, mientras que la SBRT se desarrolla en tres sesiones ambulatorias durante sólo una semana. El ensayo clínico actual fue de grupo único. Sin embargo, el Dr. Timmerman anotó que se está realizando un estudio que compara este nuevo acercamiento con la radioterapia convencional en Europa y otro se está planeando en Australia. De acuerdo con el Dr. Timmerman, el éxito del estudio crea otras posibilidades para esta radioterapia: "Esto también hace surgir la inquietud de si la radioterapia estereotáctica corporal debería ser considerada en pacientes más sanos con cáncer pulmonar que son tratados con cirugía”. El Dr. Timmerman anotó que la radioterapia estereotáctica corporal no “desbancará a la cirugía” como elección primaria del tratamiento del cáncer pulmonar, “pues es para pacientes médicamente frágiles”. n

Cuidado

Riesgo de infarto y suicidio después de la detección de cáncer de próstata Té verde contra el cáncer Investigaciones realizadas por el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas presentaron al extracto de té verde como un prometedor agente para la prevención del cáncer en pacientes con una condición premaligna conocida como leucoplaquia oral. Según el estudio, primero en examinar el té verde como agente quimiopreventivo en esta población de alto riesgo, más de la mitad de los pacientes con esta patología que tomaron el extracto tuvieron una respuesta clínica. Si bien los resultados clínicos han sido variados, largas investigaciones epidemiológicas, clínicas y en laboratorios indican que el té verde es rico en polifenoles, los cuales han mostrado inhibir la carcinogénesis en los modelos preclínicos de varios tipos de cáncer. El doctor Vassiliki Papadimitrakopoulou, profesor del Departamento de Oncología Médica Torácica/Cabeza y Cuello del M. D. Anderson, y autor principal del estudio, afirmó que “a pesar de que sigue siendo muy pronto y no hay ninguna prueba definitiva de que el té verde sea un agente de prevención efectivo, estos resultados ciertamente animan a realizar más estudios para los pacientes con el riesgo más alto de cáncer oral”.

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Un estudio publicado en el Journal of the National Cancer Institute asegura que ser diagnosticados con cáncer de próstata aumenta el riesgo de suicidio o muerte cardiovascular de los hombres.

l estudio evaluó 340.000 pacientes en Estados Unidos diagnosticados con cáncer de próstata entre 1979 y 2004. Los investigadores compararon los riesgos durante los primeros meses al igual que después del primer año del diagnóstico. De acuerdo con el estudio, 148 hombres se suicidaron, una tasa de mortalidad de 0.5 por cada 1000 personas al año y 6845 murieron de enfermedades cardiovasculares, una tasa de mortalidad de 21.8 por cada 1000 personas al año. El riesgo de suicidio se registró especialmente durante el primer año, específicamente en los tres meses siguientes al diagnóstico. La muerte cardiovascular, por su parte, se eleva en el primer año, especialmente durante el primer mes y particularmente en los pacientes a quienes se les diagnostica enfermedad metastásica.

La investigación la lideró el Dr. Fang Fang, del Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, en Boston. Según los resultados del estudio, el elevado riesgo de suicidio resulta evidente antes de que el antígeno prostático específico (PSA) fuera común, entre los años 1979 y 1986, y cuando éste se introdujo por primera vez (1987-1992), y baja desde que la prueba se ha generalizado, entre los años 1993 y 2004. Para los autores esta observación es más probable debido a que el grado de estrés se ha reducido frente al diagnóstico de la enfermedad. Los autores aseguraron que “el suicidio y la muerte por problemas cardiovasculares reflejan sólo la punta del iceberg de ansiedad, cambios de estado de ánimo y posiblemente otras en-

fermedades mentales después del diagnóstico de cáncer de próstata. Nuestro estudio sugiere la potencial importancia de brindar apoyo emocional y compañía a los pacientes recientemente diagnosticados con cáncer”. Estos resultados se suman al complejo escenario de pros y contras que enfrentan el incremento de las pruebas PSA, que implica la detección de un gran número de cánceres de próstata no mortales. n

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Cerca del de todos los cánceres pulmonares en los Estados Unidos se encuentran en estadio temprano y cerca de 20% de ese grupo de pacientes tendrán una enfermedad inoperable. EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO 2010

Cuente con Oncotype DX® cuando personalizar el tratamiento para el cancer de mama es importante. La prueba para cáncer de mama Oncotype DX faculta al médico y a su paciente para hacer personalizada la decisión del tratamiento adyuvante a través de una evaluación del beneficio potencial de la quimioterapia y cuantificando la posibilidad de recurrencia del cáncer de mama.

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* De enero de 2004 a mayo de 2009

References: 1. Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. 2. Paik S, et al. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726-3734. 3. Dowsett M, et al; on behalf of the ATAC Trialists’ Group Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom, et al. SABCS. 2007. Abstract 53. 4. Albain K, et al. SABCS. 2007. Abstract 10. 5. Data on file. 6. Harris L, et al. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™. Breast cancer. V.1.2009. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Accessed March 31, 2009.

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CÁNCER DE OVARIO

DOCUMENTO

Cáncer ovárico avanzado Por considerar de interés especial, MEDICUS reproduce un artículo de OncoLog, publicación del MD Anderson Cancer Center de The University of Texas, donde se discuten los tipos de cáncer para los que no existe un tratamiento estándar o más de un tratamiento estándar está disponible. En esta oportunidad se presenta el Cáncer Ovárico Avanzado. POR Sunni Hosemann

as neoplasias ováricas comprenden varios subtipos patológicos. Los tumores ováricos epiteliales son los más comunes y causan la mayoría de las muertes entre las pacientes con cánceres ginecológicos. El tratamiento estándar del cáncer ovárico epitelial es la cirugía y la quimioterapia. Tradicionalmente, la cirugía se hace primero, y la quimioterapia se administra post-operatoria (adyuvante). Sin embargo, algunas pacientes se benefician de recibir quimioterapia antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante). Usualmente, las pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante también reciben quimioterapia adyuvante, pero este acercamiento no necesariamente involucra más tratamiento, en lugar de recibir un curso de seis ciclos de quimioterapia, una paciente podría recibir tres antes de la cirugía y tres después de la cirugía. Este artículo discute las alternativas de tratamiento para el cáncer ovárico epitelial, incluyendo factores a considerar cuando se decide si dar quimioterapia como terapia inicial, cuántos ciclos administrar, y cuándo realizar la cirugía. No existe un plan simple de tratamiento para el cáncer ovárico, y las decisiones al desarrollar un plan personalizado requieren una evaluación cuidadosa, monitoreo y colaboración entre los especialistas. Entendiendo el Cáncer Ovárico Lo que los ginecólogos oncólogos ven cuando observan dentro del abdomen de una paciente con cáncer ovárico no es solo un ovario enfermo. Una característica del cáncer ovárico es abundante líquido manifestándose como ascitis abdominal y derrame pleural; se desconoce si este líquido es producido por el cáncer como tal o por los órganos alterados. Presuntamente, el líquido es el vector de otro comportamiento curioso del cáncer ovárico: la tendencia del tumor es diseminarse depositando células cancerosas en el abdomen más que invadir los tejidos adyacentes antes de hacer metástasis a través del sistema linfático o sanguíneo a sitios distantes. Pareciera que el cáncer ovárico inicialmente “se sale” del tumor primario hacia el líquido y luego se adhiere a la superficie de los órganos y membranas con las que tiene contacto. Se desarrollan tumores pequeños en la superficie, los cuales parece que hubieran sido “atomizados” sobre el útero, vejiga, intestino, diafragma, mesenterio, hígado, epiplón—de hecho, ninguna superficie u órgano abdominal es inmune.

Decisiones del Tratamiento Tradicionalmente, el cáncer ovárico avanzado se trata primero con cirugía para resecar el tumor y luego con quimioterapia para matar cualquier célula residual tumoral o de metástasis. Sin embargo, para algunas pacientes, puede ser preferible administrar parte de la quimioterapia antes de la cirugía. En el M. D. Anderson, la decisión se basa en dos criterios mayores: la probabilidad de que el tamaño del tumor pueda ser resecado quirúrgicamente, y el estado de salud y nutricional de la paciente.

Luego, el cáncer también puede diseminarse a través de la linfa y la sangre tal como lo hacen muchos otros cánceres. Por lo tanto, la cirugía para el cáncer ovárico es una cirugía extensa y mayor que incluye una exploración exhaustiva y la posible resección de múltiples órganos. Cada superficie de cada tejido en el abdomen debe ser examinada en busca de cáncer. En el M. D. Anderson, la cirugía del cáncer ovárico siempre es dirigida por un ginecólogo oncólogo que tenga entrenamiento y experiencia en la realización de procedimientos complejos. Evaluación Inicial Las pacientes que son vistas por un ginecólogo oncólogo para el tratamiento del cáncer ovárico usualmente han sido remitidas después del descubrimiento de una masa pélvica anormal durante un examen físico, la cual frecuentemente se confirma con imágenes (ultrasonido o tomografía computarizada [CT]). También es común que esta enfermedad sea descubierta

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cirugía también puede incluir resección intestinal, esplenectomía, disección pélvica radical, resección hepática, y denudación de las superficies del diafragma y otros órganos y estructuras peritoneales. Como cualquier operación larga y mayor con riesgos de complicaciones serias, esta cirugía es mejor realizarla en una institución que tenga un alto volumen de estas operaciones, un complemento completo de servicios de cuidados de soporte, y la disponibilidad de otros especialistas quirúrgicos. “Dependiendo de la extensión del compromiso tumoral, también podemos necesitar la participación de un cirujano de hígado y tal vez de un cirujano vascular,” dijo Michael M. Frumovitz, M.D., profesor asistente en Ginecología Oncológica. El Dr. Levenback añadió: “Recomendamos que las pacientes que vemos se realicen su cirugía aquí, pero frecuentemente pueden tener su quimioterapia más cerca de su casa si lo desean.” El Dr. Levenback dijo que el M. D. Anderson tiene un acercamiento agresivo a través de la cirugía para cáncer de ovario, examinando y eliminando los depósitos tumorales tanto del abdomen inferior como superior. Existe una buena razón para ser agresivos: la duración de la supervivencia está inversamente relacionada con la cantidad de tumor que no se reseca.

durante un procedimiento quirúrgico, en cuyo caso usualmente hay muestras de tejido. “Cuando las pacientes con cáncer ovárico llegan a nosotros, pueden haber tenido uno de varios procedimientos, incluyendo una TAC, biopsia abierta, paracentesis, y toracentesis, para hacer el diagnóstico,” dijo Charles F. Levenback, M.D., profesor y diputado presidente del Departamento de Ginecología Oncológica del M. D. Anderson. Sin embargo, la confirmación histológica no es necesaria para la remisión al M. D. Anderson. De hecho, de acuerdo con Kathleen M. Schmeler, M.D., profesora asistente en Ginecología Oncológica, es preferible que la paciente sea diagnosticada antes de cualquier procedimiento invasivo. Eso no siempre es posible, ya que el cáncer ovárico a veces se descubre durante una cirugía abdominal no relacionada. En el momento en que la paciente es vista por un oncólogo para su tratamiento, puede estar sufriendo de un espectro de síntomas—desde una vaga “hinchazón” y pérdida del apetito

hasta una distención abdominal considerable, derrame pleural, y desnutrición franca. Las pacientes frecuentemente también están deprimidas, de acuerdo con el Dr. Levenback. Tratamiento Como se explicó antes, el tratamiento estándar para los cánceres ováricos avanzados más allá del estadío más temprano (localizado) involucra cirugía citorreductora y quimioterapia (usualmente un curso de seis ciclos). La quimioterapia usualmente consiste en un taxano más carboplatino. La cirugía involucra una exploración completa del abdomen y la máxima resección del cáncer, o “debultamiento”. La operación puede ser extensa y puede incluir una histerectomía total y resección de los ovarios, trompas de Falopio, omento y a veces los nódulos linfáticos aórticos y pélvicos. Se revisan todas las superficies peritoneales en busca de evidencia de cáncer, el cual es resecado si se encuentra. Para lograr una citorreducción máxima u óptima, la

de los cánceres del sistema reproductivo femenino son cánceres vaginales, siendo esta una patología relativamente rara.

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Grado de Resecabilidad: Factores tumorales y anatómicos De acuerdo con el Dr. Frumovitz, la meta de la cirugía es remover todo el cáncer. “De alguna forma, es una proposición de todo o nada,” dijo. “Si usted remueve el 99% de un cáncer pero deja un nódulo grande en alguna parte, es lo mismo que no haber removido nada, en términos de control del cáncer a largo plazo.” Por lo tanto la evaluación preoperatoria es una valoración de la probabilidad de la cirugía

“

para remover todo el cáncer. Para las pacientes cuya probabilidad es muy alta, la cirugía es un paso inicial razonable. Pero si existe una carga tumoral grande y la resección total no parece probable, el Dr. Frumovitz recomienda inicialmente la quimioterapia. La quimioterapia puede reducir la extensión tumoral, mejorando la probabilidad de que el tumor sea completamente removido durante la cirugía. Otra consideración anatómica es si existe enfermedad en áreas muy vascularizadas donde el tumor puede no estar confinado a las superficies—por ejemplo, la región portal hepática por detrás del hígado o en la raíz del mesenterio. Tales hallazgos indican que el cáncer no tiene probabilidad de ser resecado por completo, una buena razón para considerar la terapia neoadyuvante. Salud de la paciente, estado nutricional y otros factores Otros factores también pueden inclinar la decisión hacia la terapia neoadyuvante. De acuerdo con la Dra. Schmeler, algunas pacientes que se presentan con cáncer ovárico en el M. D. Anderson tienen muchas comorbilidades médicas y no están en capacidad de soportar una cirugía extensa. Sin embargo, tales pacientes pueden estar en capacidad de recibir quimioterapia. Puede parecer paradójico recomendar la quimioterapia para una paciente considerada muy débil para la cirugía. Pero en la práctica, tales pacientes se benefician más de la quimioterapia prequirúrgica ya que frecuentemente experimentan una reducción dramática en la carga tumoral y en la ascitis con un alivio subsecuente de los síntomas después de unos pocos ciclos de quimioterapia. Estas pacientes también están en capacidad de retomar la alimentación y sentirse más cómodas. “La ascitis se seca, casi siempre hay una disminución significativa del tamaño tumoral, y las pacientes experimentan un alivio dramático de los síntomas,” dijo el Dr. Levenback. “Esto hace que la cirugía sea menos radical.” El estado nutricional también juega un papel importante en la determinación de administrar terapia antes de la cirugía. De acuerdo con el Dr. Frumovitz, las pacientes con niveles de albúmina menores a 2 gm/dL, lo cual sugiere un mal estado nutricional, tienen más dificultad para recuperarse de una cirugía mayor. El Dr. Levenback estuvo de acuerdo. “Si una

La cirugía para el cáncer ovárico es una intervención extensa y mayor, que incluye una exploración exhaustiva y la posible resección de múltiples órganos. Cada superficie de cada tejido en el abdomen debe ser examinada en busca de cáncer.

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paciente no ha estado comiendo o ha estado vomitando, también le presto atención a eso. La desnutrición compromete la cicatrización de las heridas después de la cirugía,” dijo. De este modo, las pacientes con un mal estado nutricional se pueden beneficiar de la quimioterapia neoadyuvante, la cual puede aliviar los síntomas y permitirle a la paciente comer nuevamente de manera que su estado nutricional mejore antes de la cirugía. Otros síntomas también son significativos para dirigir el caso hacia la quimioterapia neoadyuvante. La depresión es común, particularmente cuando el estado nutricional está comprometido, y puede jugar un papel importante en el desempeño post-operatorio de las pacientes. “Por una cosa, la depresión hace más difícil que la paciente salga de la cama y se encuentre activa, lo cual retrasa la recuperación,” dijo el Dr. Levenback. El estado de ánimo frecuentemente mejora cuando la paciente experimenta mejoría de sus síntomas. De acuerdo con la Dra. Schmeler, otro beneficio potencial de la terapia neoadyuvante es que brinda una muestra temprana de la respuesta tumoral a los agentes quimioterapéuticos. “La situación ideal es aquella en la cual se tiene un buen resultado quirúrgico y quimiosensibilidad,” dijo. La respuesta a la qui-

mioterapia se puede calcular antes de la cirugía mayor. “Cuando la quimioterapia se administra neoadyuvantemente y no se observa ninguna respuesta, usualmente no procedemos con la cirugía, pero en su lugar cambiamos a un agente diferente,” dijo. Si las pacientes no responden a los agentes quimioterapéuticos iniciales, su pronóstico es muy malo y la realización de la cirugía no mejorará la supervivencia. Cuando la terapia se administra en forma neoadyuvantemente, la cirugía se considera después de tres ciclos de quimioterapia. Esto permite que la carga tumoral disminuya antes de que las células cancerosas se vuelvan resistentes a la quimioterapia. Sin embargo, la determinación de cuándo intervenir quirúrgicamente requiere un monitoreo cuidadoso y una evaluación continua de la respuesta, y el plan debe individualizarse para cada paciente. La elección de la secuencia óptima de tratamiento puede ser un asunto delicado y requiere un monitoreo cercano de la respuesta y la colaboración entre los oncólogos ginecólogos y clínicos. Los Ginecólogos Oncólogos practican la oncología quirúrgica y médica, de manera que están en la capacidad ideal para manejar el momento del tratamiento y asegurar que la atención no se fragmente entre los sub-especialistas. n

es el puesto que ocupa el cáncer de ovario entre los más comunes en las mujeres.

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CÁNCER DE OVARIO

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de los cánceres del sistema reproductivo femenino son cánceres vaginales, siendo esta una patología relativamente rara.

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es el puesto que ocupa el cáncer de ovario entre los más comunes en las mujeres.

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ESPECIAL

RESUMEN

Principales avances en la investigación y tratamiento del cáncer durante 2009

con el HPV entre las mujeres de 25 a 45 años que no han sido previamente infectadas con las cepas de HPV específicas para la vacuna. La vacuna actualmente está aprobada para prevenir la infección por cuatro tipos de HPV, dos de los cuales están asociados con el cáncer cervical, en niñas y mujeres entre los 9 y los 26 años. Estos hallazgos sugieren que la vacunación puede ser beneficiosa para una población más grande de mujeres de la que se había pensado previamente. Estudios grandes establecen debates clave sobre el tratamiento del cáncer de colon y de mama. Los resultados de dos estudios con monitoreo cercano de los nuevos acercamientos de tratamiento para el cáncer de colon y de mama fueron reportados este año, estableciendo debates clave en oncología clínica:

> El beneficio de gefitinib para el cáncer pulmonar depende de la presencia de mutaciones del EGFR: En un estudio que brindó una nueva perspectiva dentro del uso más efectivo de la terapia específica con gefitinib (Iressa; AstraZeneca, Wilmington, DE), un estudio clínico grande encontró que el tratamiento de primera línea con gefitinib retrasó la progresión del cáncer pulmonar de células no-pequeñas (NSCLC) en no fumadores o fumadores livianos asiáticos cuyos tumores tenían mutaciones del gen EGFR, pero no en aquéllos sin las mutaciones. Los investigadores también encontraron que los pacientes sin mutaciones de EGFR respondían mejor a la quimioterapia estándar.

MEDICUS presenta a sus lectores la primera parte del resumen que hace la American Society of Clinical Oncology en el “Journal of Clinical Oncology” sobre los más importantes hallazgos en la investigación y el tratamiento del cáncer a nivel mundial durante el año 2009. En esta edición presentaremos los avances relacionados con el “tratamiento personalizado y las terapias específicas”, y los principales avances en cáncer de seno. Avances en la medicina personalizada y terapias específicas

a oncología ya no es una medicina de “talla única”. El crecimiento del entendimiento científico de la biología del cáncer permite que los investigadores desarrollen acercamientos de tratamiento altamente específicos basados en estructura genética del individuo o del tumor. Los principales avances en el campo de la medicina personalizada y de las terapias específicas durante el último año incluyen: > Primer tratamiento específico para el cáncer gástrico: Por primera vez, trastuzumab (Herceptin; Genentech, South San Francisco, CA), el cual es ampliamente usado para tratar

el cáner de mama positivo para el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), ha mostrado ser efectivo en otro tipo de cáncer. Un estudio clínico grande encontró que la adición de trastuzumab a la quimioterapia estándar para el cáncer gástrico (estómago) avanzado incrementa la supervivencia en 26% en los pacientes cuyos tumores expresaban niveles altos de la proteína HER2, comparado con sólo quimioterapia. > Primera inmunoterapia para neuro-

blastoma: Se encontró que una inmunoterapia basada en un anticuerpo (llamado anticuerpo quimérico anti-GD2 ch.14.18), el cual es específico para un glicolípido de la célula cancerosa y provoca que el sistema inmune del cuerpo ataque las células cancerosas, reduce el riesgo de recaída y mejora la supervivencia en 20% para

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el neuroblastoma de alto riesgo, una enfermedad del sistema nervioso periférico que es más comúnmente encontrada en niños jóvenes. > Cetuximab mejora la supervivencia para el cáncer de cabeza y cuello avanzado: En el primer estudio clínico aleatorizado en más de 30 años para lograr una mejoría en la supervivencia global para los cánceres avanzados de cabeza y cuello, los investigadores encontraron que la adición del medicamento específico para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), cetuximab (Erbitux; ImClone Systems, New York, NY) a la quimioterapia inicial para el cáncer de cabeza y cuello metastásico incrementó la supervivencia global en 20%, e incrementó la supervivencia libre de progresión en 46%, comparado con sólo quimioterapia.

> Terapias específicas aprobadas para cáncer renal y glioblastoma: El cáncer renal avanzado y el glioblastoma están dentro de las formas de cáncer más desafiantes y mortales. En 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) aprobó medicamentos para tratar ambas enfermedades. La FDA aprobó bevacizumab (Avastin; Genentech), el cual es específico para el crecimiento y desarrollo de los vasos sanguíneos tumorales, como agente único para el glioblastoma previamente tratado. Éste es el primer medicamento en una década en ser aprobado para el tratamiento de esta enfermedad. Bevacizumab también fue aprobado para el tratamiento del carcinoma de células renales metastásico (RCC) en combinación con interferón, basado en la investigación que demostró que este régimen incrementó la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global. La FDA aprobó everolimus (Afinitor; Novartis, East Hanover, NJ) para pacientes con RCC cuya enfermedad había progresado a pesar del tratamiento con otros medicamentos específicos. Everolimus es un inhibidor específico para la proteína mTOR, la cual impulsa el crecimiento y la división de la célula cancerosa.

Nuevos estándares de tratamiento Este año, los resultados de varios estudios clínicos esperados establecieron nuevos estándares de tratamiento o confirmaron la superioridad de ciertos regímenes de tratamiento para el cáncer biliar, pulmonar y de próstata. Los principales avances incluyen: > Primer estándar de tratamiento para el cáncer biliar: Los resultados del estudio más grande de cáncer biliar avanzado (cáncer de la vesícula biliar y de las vías biliares) confirmaron que el tratamiento de combinación con gemcitabine (Gemzar; Eli Lilly, Indianapolis, IN) y cisplatino es el esquema de tratamiento más

de los pacientes recién diagnosticados con cáncer logran sobrevivir por más de cinco años en la actualidad. Se espera que este porcentaje siga creciendo.

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> El tratamiento adyuvante con bevacizumab no previene las recurrencias del cáncer de colon en individuos que han tenido cirugía para cáncer de colon: Muchos estudios han encontrado que el medicamento anti-angiogénico bevacizumab mejora los resultados para los pacientes con cáncer de colon en estadío avanzado y otros cánceres. Este año, los investigadores presentaron datos altamente anticipados de la evaluación del uso de bevacizumab como tratamiento después de la cirugía en pacientes con cáncer de colon en estadío temprano. Encontraron que la adición de bevacizumab a la quimioterapia adyuvante estándar no previene las recurrencias.

efectivo, incrementando la supervivencia y reduciendo la progresión de la enfermedad en casi un tercio, comparado con el tratamiento sólo con gemcitabine. > La terapia de mantenimiento con pemetrexed mejora la supervivencia para el cáncer pulmonar: Los restulados de un estudio grande internacional establecieron la terapia de mantenimiento con pemetrexed (Alimta; Eli Lilly) con un nuevo estándar de tratamiento para los pacientes con NSCLC no-escamocelular avanzado. Los investigadores encontraron que pemetrexed incrementó la supervivencia global después de la quimioterapia estándar en 50%, comparado con los pacientes que recibieron placebo, y que el riesgo de efectos adversos era bajo. > La radiación después de la cirugía mejora la supervivencia para el cáncer de próstata en estadío temprano: La administración de radioterapia después de la prostatectomía reduce el riesgo de diseminación del cáncer de próstata y mejora la supervivencia en cerca de 30% en los hombres con cáncer de próstata en estadío temprano, de acuerdo con los resultados de un estudio grande que observó pacientes durante una media de 13 años. Este hallazgo establece un nuevo estándar de tratamiento para los hombres que deciden tener cirugía para el cáncer de próstata en estadío temprano, el cual es el tipo más común de cáncer entre los hombres.

Prevención y tamizaje del cáncer Los estudios reportados durante el año pasado brindan una nueva luz sobre el uso y las limitaciones de las herramientas comunes para la detección, monitoreo y prevención del cáncer. Los estudios más significativos incluyen: > La prueba de antígeno prostático específico (PSA) tiene un efecto mínimo sobre la reducción de la mortalidad del cáncer de próstata: Los investigadores han debatido el valor de la evaluación rutinaria del PSA para la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata desde que fue introducido hace más de 20 años. Este año, los resultados iniciales de dos estudios grandes de tamizaje con monitoreo cercano sugieren que la evaluación rutinaria del PSA tiene un efecto pequeño, o ninguno, sobre la reducción del riesgo de muerte por cáncer de próstata y es propenso a producir sobrediagnóstico y tratamiento de una enfermedad que es de crecimiento lento y no letal. Estos hallazgos influenciarán la comunicación médicopaciente acerca de los riesgos y los beneficios de la evaluación del PSA. > El tratamiento del cáncer de ovario basado en el incremento de los niveles sanguíneos de CA-125 no mejora los resultados: el CA-125 es un marcador para el crecimiento del cáncer de ovario, así como de otros cánceres. La prueba sanguínea para el incremen-

80 % FEBRERO / MARZO 2010 • EDICIÓN No. 3

to de los niveles de CA-125 ha sido usada rutinariamente para monitorear la recurrencia del cáncer de ovario después del tratamiento inicial. Los datos reportados durante este año en un estudio clínico aleatorizado grande mostraron que el inicio del tratamiento para la recaída del cáncer de ovario basado en los niveles de CA125 no mejora la supervivencia comparado con la demora en el tratamiento hasta la aparición de los síntomas de recaída del cáncer de ovario. Este hallazgo podría aumentar la ansiedad de las mujeres y los costos asociados con las pruebas sanguíneas frecuentes, así como el costo y la toxicidad de un tratamiento temprano. > La vacuna para el Virus de Papiloma Humano (HPV) es efectiva en mujeres mayores: Los investigadores reportaron que la vacuna para HPV Gardasil (Merck, Whitehouse Station, NJ) reduce el riesgo de infección por HPV, cáncer cervical, y otra enfermedad relacionada

> La quimioterapia estándar de tres medicamentos es superior a la terapia con un solo medicamento en mujeres mayores con cáncer de mama: En mujeres de 65 años de edad y mayores con cáncer de mama en estadío temprano, los investigadores han especulado que la terapia adyuvante de medicamento único con capecitabina (Xeloda; Hoffman-La Roche, Nutley, NJ) puede ser tan efectiva como, y más tolerable que la quimioterapia estándar de combinación de tres medicamentos. Este año, un estudio principal que comparó los dos acercameintos encontró que la terapia combinada de tres medicamentos es considerablemente más efectiva para estas pacientes y está asociada con menos efectos adversos que la monoterapia.

Cáncer de Seno El cáncer de seno es el cáncer más comúnmente diagnosticado entre mujeres en los Esta-

“

Los estudios reportados durante el año pasado brindan una nueva luz sobre el uso y las limitaciones de las herramientas comunes para la detección, monitoreo y prevención del cáncer.

”

de los tumores malignos de mama en España se curan gracias a la detección temprana por mamografía.

Medicus i 21

ESPECIAL

RESUMEN

Principales avances en la investigación y tratamiento del cáncer durante 2009

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de los pacientes recién diagnosticados con cáncer logran sobrevivir por más de cinco años en la actualidad. Se espera que este porcentaje siga creciendo.

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Cáncer de Seno El cáncer de seno es el cáncer más comúnmente diagnosticado entre mujeres en los Esta-

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Los estudios reportados durante el año pasado brindan una nueva luz sobre el uso y las limitaciones de las herramientas comunes para la detección, monitoreo y prevención del cáncer.

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de los tumores malignos de mama en España se curan gracias a la detección temprana por mamografía.

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ESPECIAL

dos Unidos. Aunque se ha hecho un progreso significativo en el tratamiento de la enfermedad, especialmente en sus estadíos tempranos, siguen existiendo grandes desafíos. Ciertas formas de la enfermedad son especialmente difíciles de tratar, algunas mujeres no están en capacidad de tolerar los efectos adversos de los tratamientos estándar, y el progreso contra la enfermedad metastásica ha sido limitado. Los estudios en el año anterior examinaron los acercamientos para el tratamiento de las mujeres tanto pre como postmenopáusicas con enfermedad en estadío temprano, nuevas formas de mejorar la detección del cáncer de mama, y el uso de nuevas fármacos específicos para las formas de cáncer de mama difíciles de tratar. Principales avances > La quimioterapia combinada es superior al uso de capecitabina como monoterapia para las mujeres mayores: Los oncólogos han debatido si las mujeres con cáncer de mama tolerarían mejor la quimioterapia de medicamento único, más que una combinación convencional de tres medicamentos antineoplásicos, los cuales pueden causar efectos adversos tales como náusea, alopecia, y cardiotoxicidad. Sin embargo, un estudio grande aleatorizado del Grupo B de Cáncer de Leucemia mostró que la monoterapia con el medicamento capecitabina es menos efectiva en las mujeres de 65 años de edad en adelante, con cáncer de mama en estadío temprano que el régimen convencional de quimioterapia con medicamentos múltiples. El estudio encontró que el riesgo de recaída y de muerte entre las pacientes que recibieron sólo capecitabina era el doble que el de las mujeres que recibieron tratamiento estándar de ciclofosfamida más metotrexate/fluoruracilo o ciclofosfamida más doxorubicina. A los tres años, las tasas de supervivencia libre de recaída

y la supervivencia global para el grupo de capecitabina fueron de 68% y 86%, respectivamente; las tasas correspondientes para el grupo de quimioterapia de combinación fueron de 85% y 91%, respectivamente.1 Avances notables > El sistema de detección computarizado mejora la exactitud de la lectura única de las mamografías: La investigación anterior mostró que la interpretación de las mamografías por dos especialistas en imagenología de seno (lectura doble) incrementa cuatro veces la tasa de detección de cáner de mama comparado con la lectura por parte de un solo especialista. Sin embargo, debido a la escasez de especialistas en imagenología de seno, la lectura doble no siempre es posible. Un estudio inglés mostró que la proporción de cánceres de mama detectados por un lector único usando un sistema computarizado de de-

tección (sistema computarizado de detección ImageChecker DMax, versión 8.1; Hologic, Beford, MA) era similar (87.2%) a aquélla detectada por dos lectores de mamografía (87.7%). Estos hallazgos sugieren que el sistema computarizado de detección usado por un lector único es un sustituto efectivo para la lectura doble. > Los inhibidores de PARP muestran ser prometedores para los cánceres de seno difíciles de tratar: Dos estudios evaluaron la efectividad de una nueva clase de terapias específicas llamadas inhibidores de la enzima poli (adenosina difosfato-ribosa) polimerasa (PARP) para los cánceres de mama triple-negativos, tradicionalmente difíciles de tratar y para los cánceres de mama BRCA1/2-deficientes. La PARP es usada por las células cancerosas para reparar el daño del ADN, incluyendo el daño inflingido por los medicamentos quimioterapéuticos. Los medicamentos que inhiben

la enzima PARP pueden disminuir este mecanismo de auto-reparación, convirtiendo a las células cancerosas más sensibles al tratamiento citotóxico, y promoviendo la muerte de las células cancerosas. Un estudio aleatorio preliminar de fase II encontró que la adición del inhibidor investigacional de la PARP, BSI-201, a la quimioterapia convencional prolongó la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en mujeres con cáncer de mama triple-negativo, una forma de la enfermedad en la cual las células cancerosas carecen de receptores para estrógeno, progesterona, y HER2, los cuales son efectivamente atacados por otros medicamentos. La mujeres que recibieron BSI-201 tuvieron una media de tiempo de supervivencia de 9.2 meses y una media de tiempo de supervivencia libre de progresión de 6.9 meses comparado con 5.7 meses y 3.3 meses, respectivamente, para las mujeres que recibieron sólo quimioterapia estándar (gemcitabina y carboplatino). 3 Estos hallazgos actualmente están siendo confirmados en un estudio de mayor magnitud. Un segundo estudio de fase II encontró que 40% de las mujeres con cáncer de mama BRCAdeficiente avanzado persistente a pesar de la terapia previa, experimentaron una disminución del tamaño del tumor después de recibir el inhibidor investigacional de PARP olaparib. Los cánceres de mama asociados con mutaciones BRCA tienen un defecto en su capacidad para la reparación del ADN. Olaparib priva a las células cancerosas de otro mecanismo de reparación del ADN, lo cual parece promover la muerte de la célula oncogénica. n

En la próxima edición de MEDICUS presentaremos los adelantos en cánceres GI: esófago, estómago, hígado, páncreas, vías biliares, colon, recto y ano.

Herceptin, aprobado en Europa para pacientes con cáncer gástrico HER-2 positivo avanzado Primera terapia biológica específica en mostrar beneficio de sobrevida en cáncer gástrico a Comisión Europea aprobó en el pasado mes de Diciembre de 2009, el uso de Herceptin (trastuzumab) en combinación con quimioterapia en pacientes con cáncer de estómago (gástrico) metastásico, HER-2 positivo. La aprobación se basa en los resultados del estudio internacional ToGA, el cual mostró que el tratamiento con Herceptin prolonga significativamente la vida de los pacientes con este cáncer agresivo. La sobrevida global para los pacientes con niveles altos de HER2 en el estudio ToGA fue de 16 meses versus 11.8 meses (en promedio) para los pacientes que recibieron solo quimioterapia. “Herceptin es la primera terapia biológica específica que muestra un beneficio de sobrevida en el cáncer gástrico avanzado y representa un avance significativo en el tratamiento de esta enfermedad devastadora”, dijo Pascal Soriot, Jefe de la Oficina de Operaciones (COO), División de Roche Pharmaceutical. “Creemos que Herceptin ayudará a los pacientes con cáncer gástrico HER-2 positivo, tanto como ha ayudado a muchas mujeres con cáncer de mama HER-2 positivo.”

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Basados en los sólidos resultados del estudio ToGA de fase III, la presentación para la extensión de la indicación fue revisada en un proceso acelerado por las autoridades sanitarias Europeas, permitiendo que los pacientes se beneficien rápidamente de este tratamiento prologandor de la vida. Esta autorización de mercadeo es válida con efecto inmediato en toda la Unión Europea (UE) y estados EEA-EFTA (Islandia, Liechtenstein y Noruega). Después de la aprobación en la Unión Europea, se espera que las aprobaciones para la extensión de la indicación para Herceptin en otras regiones del mundo sea pronta. “Estoy complacido con la aprobación de Herceptin y que pueda estar disponible para los pacientes con cáncer gástrico HER-2 positivo metastásico a lo largo de Europa,” dijo el Profesor Eric Van Cutsem, del University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Bélgica, uno de los investigadores principales del estudio ToGA. “La aprobación de Herceptin para el cáncer gástrico HER-2 positivo representa un avance importante para el tratamiento de estos pacientes. Los médicos necesitarán asegurar que sus pacientes con cáncer gástrico metastásico sean evaluados de manera exacta para la expresión de HER-2”.

mil casos nuevos de cáncer endometrial, aproximadamente, son diagnosticados en el mundo anualmente. Más de siete mil mujeres morirán de esta enfermedad.

EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO 2010

CÁNCER DE SENO

INVESTIGACIÓN

Perspectiva terapéutica del cáncer de mama triple negativo y de los tumores con fenotipo basal Los doctores Andrés Felipe Cardona y Hernán Carranza proponen un cambio radical en la forma de pensar de los médicos frente al tratamiento del cáncer sí este se aborda desde un punto de vista terapéutico. Por: Andrés Felipe Cardona1,2 • Hernán Carranza1,2 1 Grupo Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia 2 Investigador Asociado ONCOLGroup

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l cáncer de mama (CM) es la neoplasia más común entre las mujeres, y representa un problema global para la salud pública (1). De acuerdo con estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2002 hubo a nivel mundial 1.151.298 casos nuevos y 410.712 muertes causadas por CM, mientras la prevalencia alcanzó los 4.4 millones de casos (1). En el mismo periodo de tiempo se documentaron 636.128 casos incidentes, y alrededor de 190.000 muertes por la misma causa en los países en desarrollo, cifras que representan el 55% y 46% de la totalidad de los eventos a nivel mundial, respectivamente (2). El riesgo de desarrollar CM durante la vida es del 5% (1 de cada 5-7 mujeres) y la probabilidad de morir por la enfermedad después del diagnóstico es cercana al 30% (2,3). En Colombia la tasa de incidencia anual estimada para el CM es de 36/100.000 mujeres, cifra inferior a la documentada en los países del primer mundo (3). En relación con la mortalidad, el CM ocupa el tercer lugar en el país, valor precedido únicamente por el cáncer de cérvix y las neoplasias gástricas (4). En nuestro entorno la distribución geográfica de la mortalidad muestra un mayor riesgo para las mujeres que viven en las capitales departamentales, hallazgo que se puede asociar al nivel de urbanización, por la disminución en la fecundidad y con el sedentarismo. La tendencia de la mortalidad por CM en el país es creciente durante los últimos años (5,6), a pesar de que en algunas ciudades, y específicamente en Bogotá, se observa un descenso (7). Entre el 15% y 28% (mayor entre la población afroamericana) de los CM presentan pérdida de la expresión de los receptores hormonales (estrógenos y progestagenos) y del oncogen HER2 (8,9). Este perfil fenotípico caracteriza los CM triple negativos (CMTN), tumores que presentan diferencias moleculares únicas. Recientemente, Sparano y colaboradores evaluaron los perfiles de expresión génica de 246 pacientes con CMTN incluidas en el estudio E2197, encontrando una alta afinidad para los grupos de expresión relacionados con el ensamblaje de los nucleosomas (CENPA), con la actividad de múltiples quinasas de algunos genes asociados con la división celular (KIFC2), con la proliferación (BUB1), señalización (DEPDC1), reparación del ADN (CHK1), apoptosis (GSTP1), y con la regulación de la transcripción (MYBL2) (10). Los tumores con fenotipo basal pertenecen al segmento de los CMTN; sin embargo, la concordancia molecular entre las dos entidades

millones de muertes anuales en el mundo están relacionadas con el cáncer.

EDICIÓN No. 3 • FEBRERO / MARZO 2010

sólo está presente en el 70% de los casos (11). Este subgrupo también presenta una alta expresión de citoqueratinas propias de las células mioepiteliales (CK 5, 6, 14 y 17), al igual que de vimentina, p-caderina, a β-cristalina, caveolina 1 y 2, calponina, caldesmon, p63, β-4-integrina, laminina, aspina, CD10, S100, NGFR, y del receptor para el factor de crecimiento epidérmico (del inglés, Epidermal Growth Factor Receptor - EGFR). En consecuencia, se considera que el origen de las neoplasias con fenotipo basal se encuentra en la lámina externa de los ductos de la mama (12), posiblemente, por generación vertical a partir de precursores de las células mioepiteliales capaces de expresar firmas genéticas con caracteres embrionarios (13), particularidades propias de la transición epitelio-mesenquimal (14) y positividad para CD44/24 (15). Más del 90% de los CMTN presenta un patrón ductal de alto grado relacionado a elevados índices de actividad mitótica, a zonas de necrosis central y a infiltración linfocitaria difusa del estroma. En el subgrupo con fenotipo basal es frecuente encontrar metaplasia y distribución medular (16). Un número significativo de estudios clínicos han demostrado que las pacientes con CMTN tratadas con esquemas convencionales presentan una disminución considerable de la supervivencia global (SG) respecto de aquéllas que tienen tumores con una distribución luminal (17,18). Es más, el pronóstico adverso de la población triple negativa parece ser independiente del grado histológico, de la extensión ganglionar, del tamaño tumoral y del tratamiento instaurado (18,19). Estos desenlaces pueden atribuirse a la agresividad biológica de los CMTN, particularmente entre aquéllos que expresan las características propias del fenotipo basal, donde el riesgo de recaída y progresión son mayores (20).

El seguimiento de 12.858 pacientes con CM permitió determinar que aquellas mujeres que presentaban neoplasias con patrón triple negativo tuvieron un riesgo mayor de presentar metástasis viscerales, en especial a nivel pulmonar (OR 2.27) y cerebral (OR 5.32) (21). Los CMTN presentan un tropismo particular por el sistema nervioso central ya que la incidencia de metástasis a este nivel supera en algunas series el 46%, siendo mayor entre las pacientes jóvenes con ganglios positivos. En esta población la extensión cerebral disminuye la expectativa de

Pacientes

Población

Esquema

Eficacia

Comentarios

Inhibidor PARP Pacientes con mutaciones del BCRA1/2

Pacientes con CMTN

15% FEBRERO / MARZO 2010 • EDICIÓN No. 3

vida a 2.9 y 5.8 meses entre quienes reciben y no reciben tratamiento sistémico, respectivamente (22). En conjunto, estos datos han promovido la generación de información básica y traslacional aplicable al tratamiento de las mujeres afectadas por tumores más agresivos para los cuales existían pocas alternativas individualizadas. Curiosamente, las mujeres con CMTN presentan una mayor sensibilidad a las antraciclinas, taxanos, a los derivados del platino (23) y a los agentes alquilantes, evento que se traduce en un incremento significativo de la SG entre

quienes alcanzan respuesta patológica completa (24). Liedtke y colaboradores valoraron la asociación de múltiples desenlaces con el estado de la expresión de los receptores hormonales y del HER2 después de la intervención con diversos regímenes de quimioterapia primaria en 1.118 pacientes con CM (25); el estudio demostró una mayor tasa de respuesta patológica completa para las mujeres con CMTN, en presencia de una menor SG. La disminución en la mediana de supervivencia puede atribuirse al conjunto de CMTN que presentan resistencia primaria (aproximadamente el 50%), grupo en el que con frecuencia se evidenció enfermedad residual después del tratamiento (25). Hace poco se presentaron los resultados de un índice de graduación genómica que determinó que las neoplasias con altos niveles de expresión responden mejor al tratamiento, pero su utilidad en la clínica rutinaria aún parece limitada (26). Otros autores han encontrado asociación entre la sensibilidad a la quimioterapia y la extensión de la respuesta inmune cuantificada por el nivel de infiltración linfocitaria y de apoptosis (27-29). En la actualidad, es claro que la gran mayoría de los tumores con mutaciones en el gen BCRA1 corresponden con el patrón del CMTN (11%-29%); éstos expresan en gran medida EGFR (57%), exhiben mutaciones del p53 (83%) y con frecuencia manifiestan el complejo de citoqueratinas propias del fenotipo basal. El gen BCRA1 ubicado en el cromosoma 17q21 juega un papel central en el proceso de reparación de las rupturas de doble cadena del ADN, regula parte de la transcripción, controla el ciclo celular y varios procesos de ubiquitinización (25,26). En los CMTN la alteración del gen BCRA1 se correlaciona de forma directa y proporcional con las mutaciones y con la sobre-expresión del gen p53, hallazgo que refleja una elevada inestabilidad genética, una mayor pérdida de la heterocigocidad (LOH) y un incremento en la sensibilidad a los platinos (27-29).

N =27

N= 116

CM metastásico (mediana tratamientos previos = 3)

TRG: 41% Olaparib 400 mg/m2

CM metastásico (60% Gemcitabina/Carboplatino como inter± BSI-201 (5.6 mg/kg los vención de días 1,4,8,11) primera línea)

Mediana SLP: 5.7 meses

TRG BSI-201 más quimioterapia: 62% vs. BSI-201 sólo: 21% Mediana SLP: BSI201 más quimioterapia 6.9 vs. BS-201 sólo 3.3 meses (HR = 0.342)

Mejor SG en pacientes que no habían recibido platino (50% de los casos de CMTN)

Mediana SG BSI-201 más quimioterapia: 9.2 meses vs. BSI-201 sólo: 5.7 meses

TRG: Tasa de respuesta global; SLP: Supervivencia libre de progresión; SG: Supervivencia global.

de los cánceres de mama, aproximadamente, son triple negativos.

Medicus i 25

CÁNCER DE SENO

INVESTIGACIÓN

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millones de muertes anuales en el mundo están relacionadas con el cáncer.

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Comentarios

Inhibidor PARP Pacientes con mutaciones del BCRA1/2

Pacientes con CMTN

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N =27

N= 116

CM metastásico (mediana tratamientos previos = 3)

TRG: 41% Olaparib 400 mg/m2

CM metastásico (60% Gemcitabina/Carboplatino como inter± BSI-201 (5.6 mg/kg los vención de días 1,4,8,11) primera línea)

Mediana SLP: 5.7 meses

TRG BSI-201 más quimioterapia: 62% vs. BSI-201 sólo: 21% Mediana SLP: BSI201 más quimioterapia 6.9 vs. BS-201 sólo 3.3 meses (HR = 0.342)

Mejor SG en pacientes que no habían recibido platino (50% de los casos de CMTN)

Mediana SG BSI-201 más quimioterapia: 9.2 meses vs. BSI-201 sólo: 5.7 meses

TRG: Tasa de respuesta global; SLP: Supervivencia libre de progresión; SG: Supervivencia global.

de los cánceres de mama, aproximadamente, son triple negativos.

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CÁNCER DE SENO

Las alteraciones en el genotipo del BCRA1 (pérdida o inactivación) se asocian con un incremento significativo en la sensibilidad a los agentes que generan un daño estructural sobre el ADN, al igual que a la radioterapia (30). En contraposición, las células que presentan la mutación BCRA1 suelen ser resistentes a los taxanos y a los alcaloides de la vinca, hallazgo que aún no es reproducible en la práctica clínica (31). En parte las lesiones unitarias sobre el ADN son reparadas por la enzima Poli-ADP-ribosa polimerasa-1 (PARP-1) que también desempeña un importante papel en la modulación de la expresión génica durante el desarrollo y en la respuesta a señales celulares específicas. Esta enzima pertenece a una superfamilia de proteínas que sintetizan y transfieren homopolímeros de ADP-ribosa en residuos de ácido glutámico en las proteínas aceptoras involucradas en la estabilidad de la cromatina y en el metabolismo del ADN (32). Existe suficiente evidencia preclínica para soportar que las células con mutaciones o sobre-expresión del BCRA1 presentan bajos niveles de PARP-1, lo que limita la capacidad de reparar el daño ejercido por la acción de algunos agentes citotóxicos como el cisplatino y la ciclofosfamida (32). El mayor adelanto terapéutico presentado en ASCO 2009 tuvo relación con la discusión de dos estudios fase II presentados por O’Shaughnessy y Tutt, ambos dirigidos a probar la eficacia y seguridad de los inhibidores PARP en pacientes con CMTN o con alteraciones en el gen BCRA (33,34). En plenaria se presentaron los resultados para el compuesto BSI-201 (5.6 mg/kg IV los días 1, 4, 8, y 11) administrado en combinación con carboplatino (AUC2) y gemcitabina (1000 mg/m2)

> Doctor Andrés Cardona.

26 i Medicus

> Doctor Hernán Carranza.

días 1 y 8 (ciclos de 21 días), en pacientes con CMTN metastásico que hubieren recibido menos de dos líneas previas (33); el análisis intermedio realizado después de la inclusión de 86 pacientes demostró una mejoría significativa en el beneficio clínico (0.0012), la supervivencia libre de progresión (HR 0.30, IC95% 0.15-0.59; P = 0.0012) y la SG (HR 0.24, IC95%0.09-0.61; P = 0.0003) para el grupo de mujeres tratadas con la quimioterapia más el inhibidor PARP-1. La evaluación de seguridad no encontró ningún riesgo adicional con el BSI-201 más quimioterapia, respecto de la combinación con platino sin el medicamento dirigido.

Referencias 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 2.0. 2. Robles SC, Galanis E. Breast cancer in Latin America and the Caribbean. Revista Panamericana de Salud Pública. 2002; 11(3):178-85. 3. Althuis MD, Dozier JM, Anderson WF, et al. Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973-1997. Int J Epidemiol. 2005;34(2):405-12. 4. República de Colombia, Departamento Administrativo Nacional de Estadística. [Acceso: 7 de diciembre de 2009]. Defunciones por grupos de edad y sexo, según lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_2005/CUADRO5.xls 5. Murillo R, Piñeros M, Hernández G. Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia. Bogotá. Instituto Nacional de Cancerología, Instituto Geográfico Agustín Codazzi; Bogotá: INC, 2004. 6. Piñeros M, Hernández G, Bray F. Increasing mortality rates of common malignancies in Colombia: An emerging problem. Cancer. 2004; 101(10):2285-92. 7. Hernández G, Herrán S, Cantor LF. Análisis de las tendencias de mortalidad por cáncer de mama en Colombia y Bogotá, 1981 a 2000. Revista Colombiana de Cancerología. 2007;11(1):32-9. 8. Cleator S, Heller W, Coombes RC. Triple-negative breast cancer: therapeutic options. Lancet Oncol. 2007; 8(3):235-44. 9. Millikan R, Newman B, Tse C-K. Epidemiology of basal-like breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008; 109:123-129. 10. Sparano JA, Goldestin LJ, Childs BH. Genotypic characterization of phenotypically defined triple-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27:Abstr 500. 11. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. PNAS. 2001; 98:10869-10874. 12. Dairkee SH, Puett L, Hackett AJ, et al. Expression of basal and luminal epithelium-specific keratins in normal, benign, and malignant breast tissue. J National Cancer Institute. 1998; 80:691695. 13. Ben-Porath I, Thomson MW, Carey VJ. An embryonic stem cell-like gene expression signature in poorly differentiated aggressive human tumors. Nat Genet. 2008; 40:499. 14. Sarrio D, Rodriguez-Pinilla SM, Hardisson D. Epithelial-mesenchymal transition in breast cancer relates to the basal-like phenotype. Cancer Res. 2008;68:989-997. 15. Honeth G, Bendahl P-O, Ringner M. The CD44+/CD24- phenotype is enriched in basal-like breast tumors. Breast Cancer Res. 2008;10:R53. 16. Reis-Filho JS, Tutt AN. Triple negative tumors: a critical review. Histopathology. 2008;52(1):10818. 17. Hugh J, Hanson J, Cheang MCU. Breast cancer subtypes and response to docetaxel in nodepositive breast cancer: use of an immunohistochemical definition in the BCIRG 001 trial. J Clin Oncol. 2009;27:1168-1176. 18. Burnell MJ, O'Connor EM, Chapman JW. Triple-negative receptor status and prognosis in the NCIC CTG MA. 21 adjuvant breast cancer trial. J Clin Oncol. 2008;26:Abstr 550.

Tutt y colaboradores, valoraron el papel del olaparib (AZD2281; KU-0059436), un inhibidor PARP administrado por vía oral (400 mg c/12h en ciclos de 28 días) a un grupo de pacientes portadoras de las mutaciones BCRA1/2 (32). Después de valorar los resultados de 27 sujetos, el estudio identificó una tasa de respuesta global (TRG) del 38% y un perfil de seguridad menor (fatiga 33%, nauseas 33%, vomito 15% y anemia 4%). Estos hallazgos fueron avalados por el impacto del cisplatino como monoterapia primaria en mujeres con CMTN que presentaban mutaciones en el gen BCRA1 (35). La evolución dinámica de los nuevos medicamentos dirigidos al tratamiento del cáncer optimiza la respuesta y modifica los desenlaces más representativos de la enfermedad. Los recientes cambios en nuestro sistema de seguridad social limitan el desarrollo y la inclusión de nuevas moléculas en el escenario real de manejo del CM, afectando el futuro de las mujeres comprometidas por la enfermedad. n

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Las alteraciones en el genotipo del BCRA1 se asocian con un incremento significativo en la sensibilidad a los agentes que generan un daño estructural sobre el ADN, al igual que la radioterapia.

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19. Carey LA, Perou CM, Livasy CA, et al. Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA. 2006;295:2492-2502. 20. Cheang MCU, Voduc D, Bajdik C. Basal-like breast cancer defined by five biomarkers has superior prognostic value than triple-negative phenotype. Clin Cancer Res. 2008; 14:1368-1376. 21. Lin NU, Vanderplas A, Hughes ME, et al. Clinicopathological features and sites of recurrence according to breast cancer subtype in the National Comprehensive Cancer Network (NCCN). J Clin Oncol. 2009;27:Abstr 543. 22. Dawood S, Broglio K, Esteva FJ, et al. Survival among women with triple receptor-negative breast cancer and brain metastases. Ann Oncol. 2009;20:621-627. 23. Silver DP, Richardson AL, Eklund AC, et al. Efficacy of Neoadjuvant Cisplatin in Triple-Negative Breast Cancer. J Clin Oncol. 2010 Jan 25. [Epub ahead of print] 24. Carey LA, Dees EC, Sawyer L, et al. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes. Clin Cancer Res 2007;13,2329-34 25. Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, et al. Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2008;26:1275-1281. 26. Liedtke C, Hatzis C, Symmans WF, et al. Genomic grade index is associated with response to chemotherapy in patients with breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27:3185-3191. 27. Ono M, Tsuda H, Shimizu C, et al. Evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TIL) and tumor cell apoptosis as predictive markers for response to neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27:Abstr 559. 28. Kandel MJ, Stadler Z, Masciari S, et al. Prevalence of BRCA1 mutations in triple negative breast cancer (BC). J Clin Oncol. 2006;24:Abstr 508. 29. Young S, Pilarski R, Donenberg T, et al. The prevalence of BRCA mutations among young women with triple-negative breast cancer. BMC Cancer. 2009;9:86-92. 30. Kennedy RD, Quinn JE, Mullan PB, et al. The role of BRCA1 in the cellular response to chemotherapy. J National Cancer Institute. 2004;96:1659-1668. 31. Harris L, Broadwater G, Lin N, et al. Molecular subtypes of breast cancer in relation to paclitaxel response and outcomes in women with metastatic disease: results from CALGB 9342. Breast Cancer Res. 2006;8:R66. 32. Rottenberg S, Jaspers JE, Kersbergen A, et al. High sensitivity of BRCA1-deficient mammary tumors to the PARP inhibitor AZD2281 alone and in combination with platinum drugs. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:17079-17084. 33. O'Shaughnessy J, Osborne C, Pippen J, et al. Efficacy of BSI-201, a poly (ADP-ribose) polymerase-1 (PARP1) inhibitor, in combination with gemcitabine/carboplatin (G/C) in patients with metastatic triple-negative breast cancer (TNBC): results of a randomized phase II trial. J Clin Oncol. 2009;27:Abstr 3. 34. Tutt A, Robson M, Garber JE, et al. Phase II trial of the oral PARP inhibitor olaparib in BRCAdeficient advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2009;27:Abstr 501. 35. Gronwald J, Byrski, Huzarski T, et al. Neoadjuvant therapy with cisplatin in BRCA1-positive breast cancer patients. J Clin Oncol. 2009;27(5s):Abstr 502.

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CÁNCER DE SENO

encuentro

Apuntes del III Congreso Nacional de Mastología El Doctor José Joaquín Caicedo, Presidente de la Sociedad Colombiana de Mastología, realizó para MEDICUS un resumen de los avances y desafíos que tiene ésta especialización y que se trataron en el Congreso Nacional de la materia, que se realizó recientemente.

POR Dr. josé joaquín caicedo MALLARINO CIRUJANO ONCólogo-mastólogo

odo un éxito fue el III Congreso Nacional de Mastología, llevado a cabo entre el 19 y el 21 de noviembre pasado en el centro de convenciones del Hotel Las Américas en Cartagena, que contó con la participación de 207 asistentes. El evento, que incluyó la presentación de ocho conferencistas internacionales provenientes del Reino Unido, Canadá, Francia, México y Estados Unidos, logró alternar las conferencias de manera interdisciplinaria con los 12 conferencistas nacionales, quienes mostraron trabajos originales en sus distintos sitios de trabajo. Se diseñó un programa que alternaba las conferencias en las diferentes disciplinas para lograr la atención permanente de los especialistas. El Congreso inició con la presentación de las conferencias: 'Cáncer de mama, un desafío permanente' e 'Historia de la mastectomía', a cargo de los doctores Hernando Abaunza y José Feliz Patiño Restrepo, profesores e ilustres cirujanos, quienes con sus escritos han contribuido en forma importante a la mastología colombiana. En un pequeño homenaje, la Asociación Colombiana de Mastología (ACM) los nombró como miembros honorarios. Posteriormente, se inició el programa académico con tres intervenciones del doctor Joseph Ragaz, oncólogo canadiense. La primera trató sobre los aspectos epidemiológicos del cáncer

de mama y cómo las costumbres occidentales han influido en la incidencia de cáncer mamario. Posteriormente, realizó una actualización del estudio WHI con terapia de reemplazo hormonal, que tanto impacto produjo al demostrar en la publicación de 2003 que aumentaba el riesgo cardiovascular y de cáncer de mama en las pacientes postmenopáusicas. La actualización a 2009, según el Dr. Ragaz, muestra este riesgo sólo en determinadas pacientes, e inclusive protección en muchas otras. Las conferencias en patología estuvieron a cargo de las Doctoras Carmen Gómez y Mercé Jordá, ambas provenientes de la Florida. La primera conferencia de la Dra. Gómez se refirió a los factores predictores y pronósticos en cáncer de mama, mientras la Dra. Jordá mostró las diferencias entre la bacaf (biopsia por aspiración con aguja fina) y la biopsia trucut, y cómo la primera, en buenas manos, sigue siendo muy útil y costo-efectiva. El doctor Dominique Amy, especialista francés experto en ecografía mamaria, se refirió a cómo con su experiencia puede determinar la extensión de los carcinomas con su teoría del lóbulo enfermo, y la utilidad práctica de la elastografía como complemento a la ecografía de alta resolución. La doctora Sandra Franco, oncóloga clínica recién repatriada, presentó dos excelentes conferencias sobre los avances en

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El doctor Ivo Olivotto, de Canadá, presentó con indicaciones muy precisas el controvertido tema de radioterapia postmastectomía, al igual que la radioterapia parcial acelerada, que se impone cada vez más en casos seleccionados.

el tratamiento sistémico en estados tempranos y avanzados en cáncer mamario, y sobre la actualización de los protocolos con terapia blanco (anticuerpos monoclonales, pequeñas molecular, inhibidores PARP, entre otros). Por su parte, el tema de radioterapia estuvieron a cargo del médico canadiense Ivo Olivotto, quien con indicaciones muy precisas presentó el controvertido tema de radioterapia postmastectomía, al igual que la radioterapia parcial acelerada, que se impone cada vez más en casos seleccionados. Como radióloga invitada de la Florida, la colombiana Mónica Yepes, dedicada a imágenes mamarias, se refirió a las indicaciones de la RNM mamaria, ampliamente usada en EE.UU. Posteriormente, la Dra. Yepes habló sobre la tamización en cáncer mamario, y

En un simposio patrocinado por la industria farmacéutica, el doctor Carlos Barrios, oncólogo clínico de Brasil y gran amigo de Colombia, interactuó con los cirujanos mastólogos Fernando Herazo, de Medellín, y Juan Carlos Bonilla, de Cali, sobre el interesante tema de la hormonoterapia adyuvante, con la actualización de los estudios con inhibidores de la Aromatasa. El profesor Michael Dixon, cirujano oncólogo de Edimburgo, en el Reino Unido, y otra de las importantes estrellas internacionales, presentó tres espectaculares y animadas conferencias: 'Procesos inflamatorios en la mama, y su manejo médico-quirúrgico', 'Manejo del cáncer central con técnica de oncoplastia', y 'Hormonoterapia neoadyuvante', un tema apasionante y controvertido (personalmente uno de mis favoritos), con el que demostró cómo tiene suficientes bases para ser aplicada en casos seleccionados de mujeres posmenopáusicas, receptor hormonal altamente positivo. El Dr. Dixon también fue homenajeado por la ACM, y nombrado como miembro honorario de nuestra Asociación. Los conferencistas nacionales brillaron con sus intervenciones sobre algunos trabajos originales que se llevan a cabo. La doctora Sandra Díaz, cirujana mastóloga del Instituto Nacional de Cancerología (INC), mostró una prueba piloto para detección temprana de cáncer de mama en Colombia. La Dra. Díaz fue invitada a una presentación oral en ASCO 2009 con este trabajo. Por su parte, el doctor José Fernando Robledo, reconocido mastólogo de la Clínica de Seno del Country en Bogotá, mostró la experiencia de 20 años de trabajo multidisciplinario en cáncer de mama, y los resultados de la cohorte prospectiva con más de 2.500 pacientes en seguimiento.

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sobre el reciente controvertido tema de la edad en que se debe comenzar. Para esto continúan las recomendaciones de hacerlo a los 40 años y luego practicarla anualmente. El doctor Gerardo Hernández, cirujano mastólogo de Venezuela y autor de cerca de nueve textos de mastología, compartió su experiencia en temas como el ganglio centinela o el manejo de lesiones subclínicas en la mama, así como la importancia de los márgenes quirúrgicos en cirugía de seno. De México, el doctor Fernando Magallanes, reconocido cirujano plástico y reconstructivo, presentó su experiencia con el uso de prótesis y expansores en reconstrucción por cáncer de seno y en cirugía estética, al igual que las dificultades que se presentan con senos irradiados y los retos que enfrenta el cirujano.

de las mujeres con cáncer de seno sufren de positividad HER2, que implica que están presentes cantidades aumentadas de la proteína HER2 sobre la superficie de las células tumorales.

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> Doctor José Joaquín Caicedo Jaramillo

Este trabajo tuvo ya una primera publicación en la Revista Colombiana de Cirugía, y es un punto de referencia a nivel nacional. El Dr. Fernando Perry, cirujano mastólogo y actualmente jefe de la Clínica de Seno del INC, ilustró sobre el arduo trabajo de la elaboración de las guías de hormonoterapia adyuvante en cáncer de seno en la Institución, que contó con una evaluación fármaco económica adaptada a nuestro medio, y que tuvo la colaboración de varios expertos externos al INC. Su implementación será no sólo a nivel nacional, sino base para muchas otras guías de práctica clínica sobretodo en Latinoamérica. La Doctora Diana Torres, genetista del Hospital de San Ignacio, mostró su trabajo sobre genética en cáncer de seno en Colombia, trabajo cooperativo con varios mastólogos y con el apoyo de investigadores de Alemania, en donde se encontraron unas familias fundadoras para las alteraciones del BRCA1 y 2 en Colombia. Este muy interesante trabajo ya está publicado en revistas internacionales, y se está llevando a cabo uno más grande de validación, haciendo posible esta prueba a menor costo para las pacientes que lo requieran. Por su lado, la doctora Marion Piñeros, epidemióloga del INC, presentó un impactante trabajo, muy bien estructurado, sobre la demora en la atención en cáncer de mama en Bogotá, demostrando las diferencias entre los diferentes regímenes de salud del sistema. Esto debe servir al Ministerio de Protección Social para replantear algunas políticas de atención, y brindar mejor oportunidad. La doctora Delma Zea, radioterapeuta del Centro Javeriano de Oncología, compartió su experiencia con la radioterapia parcial acelerada en Colombia, con cerca

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de 100 pacientes, trabajo muy importante, pues son pocos los sitios en el mundo que la tienen reportada. De igual forma, la doctora Angélica Davis, anestesióloga del la Clínica del Country, y especializada en medicina complementaria y acupuntura, presentó, de una forma muy jocosa y agradable, un excitante y novedoso tema sobre medicina complementaria y cáncer de mama. Con ello, demostró la importancia de este tipo de medicina como complemento a la que practicamos normalmente. Finalmente, el doctor Valentín Vega de la Universidad de La Sabana, conjuntamente con la ACM, desarrolló un trabajo sobre el uso y abuso del vitamina E en la enfermedad mamaria benigna, trabajo metodológicamente muy completo que muestra los vacíos existentes en este tema. La parte social del Congreso también fue muy positiva. Coctel de inauguración en la playa que coincidió al segundo día con la fiesta de celebración de los 15 años del hotel. Además, el sábado se realizó una cena con los profesores nacionales y extranjeros invitados en la ciudad amurallada.

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La industria farmacéutica, como siempre, grandes colaboradores, siendo los dos principales Astra Zeneca y Pfizer oncología. Igualmente Roche, Novartis, Schering Plough, Glaxo, Quirurgil, Amarey Nova, Labet. Amese (Apoyo a Mujeres con Enfermedades del Seno), asociación reconocida de pacientes con Claudia Saa a la cabeza, estuvo, como siempre, presente en los eventos oncológicos. La ACM también hizo reconocimiento de su gestión. Se contó, además, con la excelente organización de la empresa Aquí es Colombia, que hizo que el evento saliera perfecto. Las memorias del congreso están disponibles en DVD (Toma TV) y más adelante las tendremos en nuestra página web (www.mastologiacolombia.com) Para finalizar, se eligió a la nueva junta directiva compuesta por Carlos Castro E., Past President; José Joaquín Caicedo M., Presidente electo; Claudia Ramírez F., Vicepresidenta; María Cristina López, Secretaria; María Lucía Bocanegra, Tesorera; Felipe Torres, Vocal 1, y Javier Ángel, Vocal 2. n

Los conferencistas nacionales brillaron con sus intervenciones sobre algunos trabajos originales que se llevan a cabo. La Dra. Sandra Díaz dio a conocer una prueba piloto para detección temprana de cáncer de mama en Colombia.

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años es la edad donde empieza a ser frecuente el cáncer de seno en hombres. Se trata de una enfermedad poco común: de cada 100 casos en mujeres hay menos de uno en hombres.

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de las mujeres con cáncer de seno sufren de positividad HER2, que implica que están presentes cantidades aumentadas de la proteína HER2 sobre la superficie de las células tumorales.

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años es la edad donde empieza a ser frecuente el cáncer de seno en hombres. Se trata de una enfermedad poco común: de cada 100 casos en mujeres hay menos de uno en hombres.

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PRESENTACIÓN

Combinación de droga y quimioterapia amplía el periodo de tiempo sin progresión del cáncer de mama Los resultados del estudio Ribbon 2 muestran el nuevo rol potencial de Avastin® (Bevacizumab) como tratamiento de segunda línea en el cáncer de mama avanzado.

os resultados del estudio de fase III Ribbon 2, realizado en mujeres con cáncer de mama HER2-negativo en estadíos avanzados que habían recibido quimioterapia como tratamiento de primera línea, dejaron muy buenas noticias para las mujeres. Según sus autores, la utilización de Bevacizumab (Avastin®) en combinación con las quimioterapias más comúnmente usadas como tratamiento de segunda línea aumenta en 28% en la probabilidad de estar vivas sin deterioro de la enfermedad (sobrevida libre de progresión o SLP), comparado con quimioterapia sola. El estudio indica que los eventos adversos fueron consistentes con aquellos reportados previa-

Resultados Clave de Ribbon 2 • Se demostró una mejoría significativa, de 28%, en la sobrevida libre de progresión de la enfermedad (SLP), el punto final del estudio (Razón de Riesgo o Hazzard Ratio = 0.78, p=0.0072). mente para este compuesto y no se observaron nuevos hallazgos de seguridad en el estudio. La importancia de esta conclusión radica en que la mayoría de las mujeres con enfermedad avanzada que veían empeorar su cáncer cuando la quimioterapia inicial dejaba de funcionar y para quienes la única opción era la quimioterapia subsiguiente, encuentran una alternativa. “Este es el primer estudio de fase III que muestra que mediante la combinación de un medicamento anti-angiogénico con la quimioterapia de segunda línea comúnmente usada, se puede prolongar el tiempo de vida de las mujeres con cáncer de mama avanzado, sin el empeoramiento de la enfermedad,” afirmó el Dr. Adam

Brufsky, Director Médico del Women's Cancer Center del University of Pittsburgh Medical Center, e investigador principal del estudio. Los resultados positivos del estudio Ribbon 2 se unen a la evidencia clínica para Bevacizumab como tratamiento para las mujeres con cáncer de mama avanzado, esta vez en un escenario de segunda línea. El rol de este medicamento como agente de primera línea está bien establecido y apoyado por tres estudios en fase III, el E2100, Avado y Ribbon 1. En general, estos estudios muestran eficacia y seguridad consistentes a lo largo de los subgrupos de pacientes e independiente de las quimioterapias con las cuales el Bevacizumab fue combinado. n

• Las mujeres que recibieron Avastin® más quimioterapia tuvieron una media de SLP de 7.2 meses, comparada con 5.1 meses para aquellas que recibieron sólo quimioterapia. • El porcentaje de disminución del tamaño tumoral observado en las pacientes que recibieron Avastin® comparado con las que no lo recibieron (39.5% vs. 29.6%) es un soporte adicional a la actividad de Avastin® en este escenario (p=0.0193).

MEDICINA

Los Bifosfonatos Orales pueden prevenir el Cáncer de Mama Invasivo Una investigación demostró que un tratamiento para la osteoporosis podría ayudar a prevenir el cáncer de mama invasivo

os bifosfonatos orales, medicamentos usados para la osteoporosis post-menopáusica, aparentemente ofrecen una protección contra el cáncer de mama invasivo, de acuerdo con dos estudios presentados en el 32º Simposio Anual de Cáncer de Seno de San Antonio. Un análisis extenso de los datos de muchos estudios del Women's Health Initiative (WHI), los cuales en conjunto incluyeron más de 150,000 mujeres post-menopáusicasl, mostró que aquellas que estaban tomando bifosfonatos para proteger sus huesos tenían una reducción de 32% en el cáncer de mama invasivo. Un estudio Israelí, más pequeño, que incluyó 4575 mujeres post-menopáusicas, encontró una reducción de 34% en el riesgo relativo de cáncer de mama. Los datos previos, que sugieren que los bifosfonatos tienen propiedades anti-tumorales, provienen de estudios en mujeres quienes ya tenían cáncer de mama, las cuales mostraron una reducción en la recurrencia. Los nuevos datos en mujeres sanas sugieren un efecto quimiopreventivo. "La idea de que los bifosfonatos podrían reducir la incidencia de cáncer de mama es muy

emocionante; [debido a que ellos] podrían ser fácilmente usados para contrarrestar tanto la osteoporosis como el cáncer de mama," dijo Rowan Chlebowski, MD, PhD, quien presentó los datos del WHI. El Dr. Chlebowski es un oncólogo clínico en Los Angeles Biomedical Research Institute en Harbor-UCLA Medical Center. La osteoporosis y el cáncer de mama son dos problemas de salud comunes en las mujeres post-menopáusicas, y “este estudio de cohorte

indica la posibilidad de que un simple medicamento oral pueda prevenir ambas condiciones comunes," dijo Theresa Guise, MD, profesora de medicina y oncología del Indiana University School of Medicine en Indianapolis. Para ella, es alentador que un segundo estudio, realizado en una población geográfica diferente, arrojara un hallazgo similar. "Esto necesita ser confirmado por estudios clínicos controlados, pero es un paso hacia adelante,” dijo la Dra. Guise. Gran Análisis de WHI El gran análisis presentado por el Dr. Chlebowski se basó en los datos de los estudios del WHI que evaluaban hormonas, intervención dietaria y suplementos de de calcio/vitamina D. Analizó los datos de 151,592 mujeres post-menopáusicas, 2216 de las cuáles usaban bifosfonatos orales cuando empezaron el estudio (90% alendronato, 10% etidronato). Una consideración importante en el análisis fue el factor de confusión de que las mujeres que eran formuladas con bifosfonatos podrían tener una densidad mineral ósea baja, y podrían estar en un riesgo más bajo de cáncer de mama debido al efecto acumulativo del estrógeno. Para rodear este “problema analítico”, el Dr. Chlebowski y sus colegas usaron un puntaje de fractura de cadera de 10 puntos para medir la densidad mineral ósea en todas las mujeres, y compararon estos hallazgos con aquellas 10,000 mujeres que habían tenido una densidad mineral ósea medida por densitometría.

Los investigadores correlacionaron estos hallazgos para corregir cualquier diferencia potencial en la densidad mineral ósea entre las mujeres que tomaban y no tomaban bifosfonatos. Al comparar los grupos se vio una incidencia significativamente más baja de cáncer de mama invasivo en las mujeres que tomaban bifosfonatos (3.29/1000 personas-año) que en aquellas que no (4.38/1000 personas-año), lo cual representa una reducción de 32% (OR 0.68, 95% intervalo de confianza 0.52 - 0.89; P < 0.01). La mayoría de los cánceres de mama eran positivos para receptor de estrógeno, y la diferencia de 30% entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (P = 0.02). También hubo menos casos negativos para el receptor de estrógeno, pero esta diferencia de 33% no fue estadísticamente significativa debido a que había muy pocos casos, explicó el Dr. Chlebowski. Sin embargo, hubo un incremento en el carcinoma ductal in situ (DCIS) entre las mujeres que estaban tomando bifosfonatos (1.53/1000 personas-año), comparado con aquellas que no tomaban estos medicamentos (0.92/1000 personas-años), con un OR 1.53 Hallazgo similar en un Segundo Estudio El segundo estudio con un hallazgo similar en la reunión de SABCS fue presentado por Gar Rennert, MD, PhD, del Carmel Medical Center de Clalit Health Services y el Technion-Israel Institute of Technology en Haifa, Israel. Este es un estudio de casos y controles que comparó un grupo de 2.368 pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado con un grupo control. Todas las mujeres tuvieron una entrevista durante la cual se les hicieron 400 preguntas acerca de su historia médica y familiar y los medicamentos que tomaban. Las mujeres que reportaron el uso a largo (Pasa a la siguiente página)

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plazo de bifosfonatos tuvieron una tasa más baja de incidencia de cáncer de mama (2.5%) que aquellas que no (3.7%); siendo la reducción de 34% estadísticamente significativa. El Dr. Rennert y sus colegas ajustaron una variedad de factores de confusión, incluyendo edad, consumo de frutas y vegetales, actividad deportiva, historia familiar de cáncer de mama, grupo étnico, índice de masa corporal, suplemento de calcio y terapia de reemplazo hormonal, embarazos, meses de lactancia, y edad del primer embarazo. Esto disminuyó levemente la reducción del riesgo de cáncer de mama a 29% dada por el consumo de bifosfonados, pero siguió siendo estadísticamente significativa. El Dr. Rennert también anotó que el cáncer de mama encontrado en las mujeres que estaban tomando bifosfonatos era más frecuentemente positivo para receptores de estrógeno y con una tendencia a ser bien diferenciado, de manera que estos cánceres de mama son de mejor pronóstico. El efecto sobre el cáncer de mama se observó después de un año de estar tomando bifosfonatos (pero no antes), y permaneció estable, incluso si el medicamento se seguía tomando. "La asociación entre el uso de bifosfonatos por un año o más y la reducción del cáncer de mama fue fuerte y robusta," dijo el Dr. Rennert. Pero enfatizó que hay una asociación no comprobada, y dijo que se necesitan estudios clínicos aleatorizados. n

TRATAMIENTO

Trastuzumab-DM1 disminuiría el tamaño de los tumores en mujeres con cáncer de mama HER2-positivo avanzado T-DM1, un conjugado de anticuerpo-medicamento investigacional, mostró resultados alentadores en mujeres que habían recibido múltiples medicamentos previos

n el pasado Simposio de Cáncer de Mama de San Antonio (SABCS 2009) se dieron a conocer los resultados positivos de un estudio de fase II con trastuzumab-DM1 (T-DM1). Según una evaluación hecha por una revisión independiente, el T-DM1 disminuyó el tamaño de los tumores en 33% de las mujeres con cáncer de mama HER2-positivo avanzado (metastásico), que había empeorado después de tratamiento previo. Las mujeres incluidas en el estudio ya habían recibido un promedio de siete medicamentos para su enfermedad, incluyendo quimioterapia, trastuzumab y lapatinib, antes de recibir T-DM1. El Dr. Hal Barron, vicepresidente ejecutivo de Desarrollo Global, y jefe del departamento médico de Genentech, recibió los resultados con positivismo: “A pesar de los grandes avances en la en-

fermedad, esta puede seguir progresando incluso después de muchos tratamientos, hasta el punto en el que no haya más medicamentos anti-HER2 disponibles aprobados. Por eso, los resultados de este estudio son prometedores para las mujeres que necesitan opciones de tratamiento.” En este estudio de brazo único, 45 por ciento de las mujeres experimentó un beneficio clínico (definido como respuesta tumoral completa o parcial, o enfermedad estable, mantenida por al menos 6 meses), de acuerdo con la evaluación mediante una revisión independiente. Los eventos adversos fueron similares a aquellos observados en los estudios clínicos previos de T-DM1. Los eventos adversos severos más comunes incluyeron trombocitopenia (5.5%), dolor lumbar (3.6%), y los eventos adversos más comunes fueron fatiga (59.1%) y náusea (37.3%). n

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PRÁctica MÉDICA reflexión

Colega médico, ¿es usted ético? Preguntas sobre la vida, la muerte y la ética médica hacen parte del día a día de los médicos. Una reflexión sobre este enredado tema. Por: Diana Gutiérrez Berni Médica especializada en ética y profesora de ética médica.

Se puede enseñar ética? Ése ha sido el debate que ha cruzado por la mente de muchas personas a la hora de ver los programas académicos en las diferentes universidades e instituciones que “por ley” deben tener entre su cronograma la materia de ética. La pregunta que también cruza es si se puede aprender ética en las universidades, haciendo referencia a la ética médica. O la consabida pregunta, ¿se puede calificar mi ética? Con el objetivo de estimular la reflexión en torno al valor y comprensión del fenómeno de la vida, a partir de su intelección como seres vivos, en el programa de ética médica se incluyen la Ley 23 de 1981 y el decreto 008430 del 93, además de todos los temas fundamentales

como los valores, los conceptos básicos, los códigos, juramentos, declaraciones y decretos “éticos” reglamentarios entre otros. Si hoy encuestáramos a cada médico graduado, nos daríamos cuenta de que esos temas fueron archivados en el disco duro como una carpeta que está allí, pero a la que pocas veces se accede de forma consciente a pesar de que día a día el médico está debatiendo entre la vida y la muerte, temas fundamentalmente éticos. Hemos escuchado historias en las que los médicos se dirigen a los pacientes y a sus familiares, y dicen algo como: “usted tiene tres meses de vida”, y luego, a los seis meses, el paciente regresa por medicamentos y el médico se sorprende pues estadísticamente debería estar muerto. O aquél que le dice a su paciente “no se preocupe, señor, que usted a sus 80 años está viviendo horas extras”, y el paciente le pregunta “a quién le estoy quitando las horas de vida”, y el médico, obviamente, no sabe qué responder. Resolvimos que la estadística, herramienta que ayuda a ver un punto de vista, se volvió el juez que dictamina cuánto vive o no vive un paciente. A la genética le dejamos la tarea de imponer sus leyes sin derecho a cambio. De esta forma se sufre de cáncer porque genéticamente está predeterminado; es implacable. En este sentido, una señora que lleva 45 años siendo

diabética debería tener insuficiencia renal, ser ciega o tener un miembro inferior amputado, y es considerada “fuera de lo normal” al estar físicamente estable como una señora no “catalogada” como diabética. ¿Qué es la vida? ¿qué es la muerte? ¿quiénes deben aprender ética? ¿cómo puedo aprender ética? ¿soy una persona ética? son preguntas fundamentales, y según la respuesta que demos a cada una de ellas, será la orientación que le demos a nuestro comportamiento a partir los valores que hemos descubierto y aplicado a nuestra vida. Esto corresponde a todas las personas, a cada ser humano, no sólo a los médicos. Al hablar de ética se habla de valores, pero ¿qué son los valores? Éstos pueden definirse como cualidades que se le atribuyen a las personas o a las cosas, pues no son físicos, pero son absolutos, perennes y están al alcance de todos los seres humanos. Nuestra misión es descubrirlos e interiorizarlos. El valor primordial es la vida, pero si observamos el comportamiento humano actual nos damos cuenta de que el 80% de la población conoce la teoría pero no la hace propia, ya que con cada acto que realiza, nuestro desprecio por la vida, tanto propia como ajena, se evidencia. Nosotros como médicos respetamos la vida en cualquier situación que se nos presenta. Sabemos que en cada acto médico, cuando los pacientes ponen su vida a nuestra disposición, es nuestro deber propender por su bien, ¡dignificar la vida! La mayoría de los médicos estudiamos ética por vocación, es una opción que nos sale de lo profundo del ser en aras del servicio a la comunidad. Para nosotros el poder ayudar a un semejante representa la satisfacción más grande que nos llena y reconforta, Poder entender y ayudarle a comprender las diferentes situaciones que lo aquejan, y luego hacer los correctivos apropiados para que se restablezca el ser en su totalidad, no tiene paga. Por ello, cobramos honorarios, nunca tarifas, pues el ser humano no es algo que se pueda descomponer en trozos y que pueda escoger un mal que le aqueje, pues no tenemos suficiente tiempo para ver los demás trozos que en 15 minutos no se pueden profundizar. Algunos médicos estudiaron medicina por equivocación, por

lo que para ellos contribuir a la realización humana de una existencia o dignificar la vida, no tiene significado. Su profesión es sólo un medio económico para sustentar su vida y la de sus familias a lo que dé lugar; como dirían ellos, el fin justifica los medios. Los invito a cada uno, colegas, a leer con la voz de la conciencia ese formato de “consentimiento informado” que tenemos diseñado para los diferentes eventos a los que vamos a someter a los pacientes. Así reconoceremos la frialdad de un requisito legal, que en nada tiene que ver con el modelo de autonomía de la que nos hablaron en las universidades. Ni qué decir de esas estructuras que mal llamamos ‘historias clínicas’, que sin duda un estudiante de sexto o séptimo grado de educación secundaria la llenaría mejor que nosotros. Si les diéramos una pequeña inducción, harían una obra maestra de lo que realmente se requiere al realizar esa historia clínica que tantas veces estamos delegando a las secretarias o a las auxiliares de enfermería. Perdimos el norte, y lo digo abiertamente, al no acceder a la información que nos dieron en la universidad, y olvidamos que la Ley 23 nos dice que no debe haber intermediarios entre el médico y el paciente, y la mayoría obedecimos fervientemente a renunciar a nuestra profesión liberal y entregarla a los intermediarios llamados EPS. Por dejar que la ética fuera estudiada sólo por aquéllos a quienes les gusta estudiar esos temas y no por todos, perdimos el norte y dejamos que lo legal y las normas impuestas por lo legal manejaran nuestra conciencia, olvidando que la ética está por encima de las normas, normas hechas por personas preparadas para ello y que deberían venir de lo ético, pero que generalmente no han estudiado ética. Ahora escuchamos quejas por doquier acerca de la profesión médica. Los médicos no son las personas que están trabajando por amor, sino por obligación, y los pacientes están perdiendo el respeto por ellos; la mala práctica de las EPS se traslada a los médicos y los desprestigia. No nos gusta hablar de lo moral ni de ética ni de valores, y menos si el juicio es para cada uno de nosotros. ¿Somos realmente éticos al limitar el tiempo destinado para la consulta por factor económico, al recetar lo que nos indican los jefes, al aceptar que un auditor diga sí o no a nuestras prescripciones? n

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Resolvimos que la estadística, herramienta que ayuda a ver un punto de vista, se volvió el juez que dictamina cuánto vive o no vive un paciente.

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de los tumores malignos, aproximadamente, es representado por cánceres orales (boca y esófago).

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CALENDARIO DE EVENTOS

SOCIALES

MARZO / MAYO > MARZO

> ABRIL

MIAMI 27th Annual Miami Breast Cancer Conference 27 Conferencia anual de Cáncer de Seno de Miami. Esta conferencia multidisciplinaria lleva 27 años reuniendo médicos, radiólogos y cirujanos oncólogos con el objetivo de concienciar acerca de los tratamientos más innovadores. Se presentarán enfoques pioneros para cada subespecialidad, dando una visión multidisciplinaria para el manejo de pacientes con cáncer de seno. La conferencia irá hasta el seis de marzo. Información: http://www.cancerlearning.com/ index.cfm/fuseaction/conference.showOverview/ id/5/conference_id/241

HOUSTON RadOnc 2010 El objetivo de esta conferencia es describir las prácticas de radioterapia oncológica que realiza el MD Anderson. La idea es cubrir los avances más recientes en los tumores del sistema nervioso, cáncer de mama, linfoma, cabeza y cuello, cáncer de pulmón y sus tratamientos. La reunión se extenderá hasta el seis de marzo. Información: http://www.mdanderson.org/ education-and-research/education-and-training/schools-and-programs/cme-conferencemanagement/conferences/cme/conferencemanagement-radonc-2010.html

SAN FRANCISCO Genitourinary Cancers Symposium Simposio de cánceres genitourinarios La Sociedad Americana de Oncología Clínica organiza este simposio junto con la Sociedad de Radiología y Oncología Terapéutica y la Sociedad de Oncología Urológica para educar y actualizar a todos los profesionales de la salud en los descubrimientos más recientes relacionados con cánceres genitourinarios, que abarcan órganos como vejiga, riñón, próstata y testículos. El encuentro tendrá su clausura el siete de marzo.

Información: http://www.chicagolymphoma. com/index.html

Información: http://www.gucasymposium.org

CHICAGO 7th International Chicago Lymphoma Symposium 7 Simposio Internacional de Linfoma de Chicago. En un encuentro que combina presentaciones de expertos, discusiones interactivas de casos, presentaciones orales y de abstracts y debates de pregunta-respuesta se abarcará la creciente cantidad de datos sobre la biología y el tratamiento de pacientes con enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin.

> MAYO

MILAN ESMO Conference on Sarcoma and GIST Conferencia sobre Sarcoma y GIST de ESMO Esta conferencia proporcionará una visión global de la terapia médica actual de los sarcomas de tejidos blandos y los GIST, con un enfoque especial en sus bases moleculares y patológicas. El objetivo es dar una perspectiva sobre el estado en que se encuentran los tratamientos médicos y hacia donde van, filtrados por los más recientes avances en biología molecular. Entre los invitados se destacan los médicos más importantes a nivel mundial en estos cánceres poco frecuentes. El encuentro durará dos días.

SUIZA 6th International Conference Clinical Cancer Prevention Sexta conferencia clínica internacional para la prevención del cáncer Las más importantes sociedades médicas europeas junto a instituciones internacionales y los principales expertos en biología molecular, genética, epidemiología y prevención del cáncer clínica, son invitados a esta conferencia a presentar y discutir sus investigaciones, y desarrollar estrategias de prevención que sean útiles clínicamente y aplicables en un futuro próximo. El encuentro termina el 20 de marzo.

RIO DE JANEIRO Highlights of ASH in Latin America Lo más destacado de ASH en Latinoamérica La Sociedad Americana de Hematología (ASH) y la Asociación Brasilera de Hematología y Hemoterapia (ABHH) se reúnen para organizar la única sesión oficial de ASH en Latinoamérica, evento que se realizará por segundo año y que se convierte en la oportunidad para acceder a la información más relevante presentada en la Reunión Anual de ASH en temas como terapias evolutivas y las más novedosas opciones de tratamiento. El encuentro irá hasta el 15 de mayo.

Información: http://www.esmo.org/events/esmo-conference-on-sarcoma-and-gist-2010.html

Información: http://www.oncoconferences.ch/ dynasite.cfm?dsmid=98912

Información: http://www.hematology.org/ Meetings/Highlights/4494.aspx

MEDICUS saluda a las nuevas Juntas Directivas de la Asociación Colombiana de Mastología y de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología.

Junta Directiva Asociación Colombiana de Mastología. De izquierda a derecha: Dra. María Cristina López, secretaria; Dra. María Lucía Bocanegra, tesorera; Dr. José Joaquín Caicedo, Presidente; Dra. Claudia Ramírez, Vicepresidente; Dr. Carlos Castro, Past President y Dr. Javier Ángel, vocal.

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Junta Directiva Asociación Colombiana de Hematología y Oncología. De izquierda a derecha: Dr. Gustavo Rojas, tesorero; Dra. Marcela Urrego, vocal; Dr. Raimundo Manneh, Presidente; Dr. Mauricio Lema, Vicepresidente y Dra. Vanesa Ospina, secretaria.

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COLUMNA POR CARLOS ALBERTO VARGAS B.* ONCÓLOGO

Carcinoma mamario triple negativo, ¿El HER 2 del futuro? En esta edición de MEDICUS, los Doctores Andrés Felipe Cardona y Hernán Carranza, publican un excelente artículo sobre las características moleculares y clínicas que se conocen de la variedad de cáncer mamario triple negativa.

lama la atención su nombre, tan curioso y práctico: triple negativo. Asustador para cualquier paciente, que con mucha razón puede pensar que su enfermedad es tres veces peor que la de la vecina. No, a pesar de su difícil pronóstico, el nombre solo indica que no posee ninguno de los receptores que rutinariamente utilizamos para clasificar la enfermedad y asignar el tratamiento más conveniente a cada paciente. A la pregunta: ¿Que marca de automóvil tiene? ¿Usted contestaría algo así como: Ni Mazda ni Renault, Ni Honda? Es lo mismo decir triple negativo. Pero, felizmente, hay mucha gente trabajando para que esa respuesta cambie. Han pasado menos de veinte años del descubrimiento del gen HER 2 y doce de la primera aprobación de trastuzumab en cáncer mamario. La forma como se desarrolló ese medicamento, suena ahora romántica y anacrónica comparada con la modalidad “industrializada” como se está estudiando la variedad triple negativa. Como sabemos, Dennis Slamon, de la Universidad de California en Los Ángeles, posteriormente con la ayuda de Axel Ullrich de Genentech, descubrió, a principios de los noventa, la

significancia clínica de la amplificación genética y la sobre-expresión del receptor de membrana HER 2, en células tumorales de cáncer de mama. Lo que es menos conocido, es que aunque tempranamente ya estaban convencidos de las implicaciones pronosticas y predictivas de esta variedad, estuvieron varias veces a punto de abandonar los estudios por falta de presupuesto. Genentech ignoró los resultados preliminares por más de cuatro años y no apoyó inicialmente la investigación. Fue solo gracias a la ayuda de Brandon Tartikoff, famoso productor de cine de Hollywood y amigo de la infancia de Slamon, con quien se reencontraría coincidencialmente en la adultez - debido a ser diagnosticado con Enfermedad de Hodgkin- a causa de la cual eventualmente fallecería en 1997, pero principalmente gracias a la titánica labor de su esposa Lilly Tartikoff, una leyenda viva de la filantropía anti-cáncer en Estados Unidos, que pudieron continuar los estudios. Inicialmente fueron financiados con pequeños eventos sociales entre artistas y gente del mundo del entretenimiento de la ciudad de Los Angeles y posteriormente lograron, nue-

vamente, gracias a la esposa Lilly, el soporte de la compañía de productos de belleza REVLON, que aunque parezca increíble, fue la primera propietaria de trastuzumab. Solo posteriormente la adquiriría Genentech. En junio de 1998, un mes después de la presentación en el congreso de ASCO, la revista norteamericana: The New Yorker, revela la historia, afirmando que de no ser por el apoyo de los Tartikoff y de REVLON, el desarrollo de las terapias anti HER 2 hubiera tardado al menos veinte años más. Poco después, la historia completa se publica detalladamente en el libro: The Making of Herceptin, a Revolutionary Treatment for Breast Cancer, escrito por Robert Bazell, jefe de la división científica de la cadena de noticias NBC. El proceso de investigación de los triples negativos ha sido completamente diferente: múltiples frentes de estudio simultáneos, presupuesto a manos llenas, resultados preliminares todas las semanas. Descubrimientos importantes mantenidos en secreto máximo y obviamente no compartidos con los demás grupos. La presentación de triple negativo del congreso de ASCO 2008, parece diez años atrás de la de 2009, y ésta, a su vez, otro tanto rezagada com-

> Doctor Carlos Alberto Vargas B.

parada con la de IBCC 4, realizado en París en enero de 2010. Genes que se regeneran a sí mismos, a partir de una sola copia, resistiendo el ataque de la quimioterapia, activación de varias vías tumorales simultáneas, con “cross-talk” entre varios receptores (Marc Pegram, IBCC4). Respuestas a tratamientos con antiandrógenos (bicalutamida) en cerca del 6 % de las pacientes. Mutaciones de EGFR diferentes a las de cáncer pulmonar. Positividad para c-kit. Importancia de la vía del NOTCH. Activación permanente de la vía de mTOR, pero no bloqueada satisfactoriamente con los medicamentos comercialmente disponibles contra este blanco terapéutico. Sensibilidad al cisplatino treinta por ciento mayor que al carboplatino… son solo algunos de los conceptos que se comentan hoy y de los cuales no se hablaba hace seis meses… Y muchas otras cosas, que no nos hemos enterado, por el secreto que envuelve éstos estudios. Simultáneamente, la realidad paradójica de la terapia blanco: Dentro de la nebulosa del triple negativo, obtendremos medicamentos tan específicos que servirán solo para grupos muy pequeños de pacientes: Las BRCA1 positivas, por ejemplo, o las que tienen sobre-activación de la vía del mTOR. ¿Será factible para una compañía farmacéutica, desarrollar un medicamento para grupos de pacientes tan pequeños? Los analistas económicos no lo creen posible. De hecho, los grupos de pacientes en que se están estudiando las nuevas moléculas, no se están limitando completamente a la variedad triple negativa, mucho menos a sus “subgrupos”. ¿Cuánto podrían costar para ser viables económicamente? Una compatriota nuestra y querida amiga: Ana María Gonzalez Angulo, Profesora Asociada del Departamento de Oncología Mamaria del MD Anderson Cáncer Center en Houston, está entre la elite mundial, que lidera la carrera para descubrir los secretos de esta variedad de cáncer mamario. No nos sorprendamos, cuando en los próximos años, tengamos resultados revolucionarios… Como lo fue hace unos años el HER 2, pero sin la historia romántica. n

* Carlos Alberto Vargas B. • Oncólogo Clínico Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

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