Revista Medicus

CONTENIDO

14 CÁNCER DE SENO Un estudio muestra diferencias en los factores de riesgo según el origen étnico de las pacientes.

16 PORFIRIA MEDICUS presenta un panorama sobre esta enfermedad, sus clases, síntomas y factores de riesgo

MEDICUS Hoy

OncologÍA / HEMATOLOGíA

EDICIÓN No. 4 • junio / agosto DE 2010 • www.revistamedicus.com • ISSN 2145-1710 evento

Reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2010

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l congreso más importante del mundo en oncología tiene lugar en Chicago del 4 al 8 de junio. Allí se darán cita cerca de treinta mil especialistas en cáncer. MEDICUS presenta seis de las más importantes investigaciones que se darán a conocer durante el desarrollo de la reunión. Bajo el lema “Calidad de avanzada a través de la innovación”los asistentes podrán apreciar los últimos adelantos en diagnóstico, tratamiento y prevención. En el próximo número MEDICUS hará un recuento de los eventos más importantes que se presenten durante ASCO 2010.

AVANCES Segunda entrega de los grandes avances del 2009 en la lucha contra el cáncer de acuerdo con ASCO.

INDUSTRIA

Aprobado Afinitor para uso en Colombia.

PORTADA

27

Nuevos modelos terapéuticos CÁNCER DE PRÓSTATA

La braquiterapia gana terreno como tratamiento. Presentamos dos abstracts sobre los avances de este método.

Las investigaciones adelantadas por la Sociedad de Imagenología del Seno y el Colegio Americano de Radiología, han permitido establecer que pacientes de alto riesgo tienen que empezar su tamizaje a una edad más temprana que el resto de las mujeres.

• OTRAS SECCIONES • 29

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ATENCIÓN A LOS 40 AÑOS

AGENDA

Los eventos más destacados de los próximos meses.

COLUMNA

Se avanza, a pesar de las dificultades Por: Dr. Carlos Alberto Vargas.

UNA PUBLICACIÓN DE

La comunidad científica está preocupada por el aumento de los tumores cerebrales. Nuevas terapias se han convertido en opciones de primer nivel a la hora de tratar este mal. www.datamedia.co

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EDITORIAL

MEDICUS Hoy

®

OncologÍA / HEMATOLOGíA

Edición Continental www.revistamedicus.com Edición No. 4 Junio/Agosto de 2010 ISSN 2145-1710

Mamografía empezando los 40

Editor DataMedia, Comunicaciones Estratégicas www.datamedia.co Director General Juan Correa MD. Director Científico Carlos Alberto Vargas MD. Director Editorial Nora Correa M. Editor General Jorge Lesmes M. Comité Editorial Carlos Alberto Vargas MD, Mauricio Lema MD, Carlos Alberto Ortiz MD, Andrés Cardona MD, Juan Correa MD. Jefe de Redacción Juan David Franco jdfranco@datamedia.co Colaboradores Especiales Carlos Alberto Ortiz MD, Andrés Cardona MD, Marceliana Avila MD. Subeditor Fernando Nieto Solórzano Asesores Editoriales Andrés M. Acevedo, Interno Institucional Fundación Santa Fe de Bogotá, Henry A. Becerra, Facultad de Medicina Univesidad Nacional.

Redacción Marcela Vélez, Marcela Hernández.

Diseño y Diagramación Jessica Martínez V. Traducción María Claudia Uribe MD. Fotografía Francisco Carranza, Shutterstock, American Society of Clinical Oncology (ASCO), Thinkstock.

Publicidad Silvia Gonzalez sgonzalez@revistamedicus.com Ximena Acuña xacuna@revistamedicus.com

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sta edición de MEDICUS considera importante publicar las recomendaciones de la Society of Breast Cancer Imaging (SBI) y de la Breast Imaging Comission of the American College of Radiology sobre el tamizaje en cáncer de mama. Las recomendaciones fueron publicadas en el ejemplar de enero de la revista de American College of Radiology por Caroll H. Lee, MD. del departamento de radiología del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de la ciudad de Nueva York y por catorce colegas más.

Las recomendaciones de la ACR/SBI surgieron menos de dos meses después de que la sección de discusión para el cáncer de mama del US Preventive Services Task Force (USPSTF), hubiera creado la controversia al descartar el cribado rutinario para las mujeres entre los 40 y 49 años, favoreciendo el tamizaje bianual para las mujeres con edades entre los 50 y 74 años. La ACR y la SBI, junto con la ACS (American Cancer Society) y otras organizaciones criticaron fuertemente las recomendaciones del USPSTF, manifestando su desacuerdo con las conclusiones hechas en el análisis de los datos existentes y con el método utilizado para soportar las recomendaciones. A pesar del furor de las controversias, la ACR y la SBI respaldaron firmemente la sugerencia de realizar la mamografía cada dos años a partir de los 40 años para las mujeres con un riesgo estándar de cáncer de mama.

De otro lado, los doctores Andrés Felipe Cardona y León Darío Ortiz publican avances muy importantes en neuro-oncología. Estos progresos eventualmente podrían ser el camino al control y remisión del glioma maligno, el tumor más común y agresivo en el cerebro. Sin embargo, la supervivencia para los pacientes con glioblastoma, el glioma más frecuente, ha mejorado de 8 a 14 meses en los últimos cinco años, debido al cambio en el estándar de tratamiento. Durante décadas la radioterapia ha sido de vital importancia en el tratamiento de estas lesiones. La capacidad para irradiar la lesión, adecuar el procedimiento a los contornos irregulares de los tumores cerebrales y minimizar la dosis para las estructuras críticas cercanas con técnicas de intensidad modulada y de imagen guiada, han optimizado la tasa de respuesta y disminuido la toxicidad en este tipo de pacientes La quimioterapia con temozolomida, un agente alquilante con una administración oral simple y un perfil de toxicidad favorable, se usa ampliamente como radiosensibilizador y como tratamiento posterior.

Las técnicas quirúrgicas nuevas, tales como la resección guiada por fluorescencia, y el uso del neuronavegador, se han vuelto importantes en el manejo de los gliomas. Además, se cuenta con nuevos adelantos en la investigación básica y traslacional, los cuales tienen la probabilidad de mejorar la tasa de respuesta y la supervivencia en los próximos diez años. Estos adelantos incluyen agentes que bloquean uno o más de los mecanismos de señal de la proliferación tumoral, y que superan la resistencia a los tratamientos ya existentes. Las terapias específicas tales como la terapia anti-angiogénica con anticuerpos dirigidos contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (bevacizumab) han encontrando un lugar en la práctica clínica. Se están realizando esfuerzos de investigación a gran escala para brindar un entendimiento conjunto de las alteraciones genéticas y de los cambios en la expresión de los genes subyacentes a la formación de los gliomas. Esto ya refinó la clasificación del glioblastoma en cuatro entidades moleculares diferentes que pueden llevar a distintos regímenes de tratamiento.

El rol de las líneas celulares y de células gliales pluripotenciales son otra área de investigación activa. Existe una esperanza definitiva que consiste en que las combinaciones de medicamentos estén disponibles para interferir con los mecanismos moleculares principales involucrados en los gliomas y reducir su mortalidad y morbilidad. Un desarrollo positivo para los pacientes, sus familias y los profesionales de la salud. n

Juan Correa M. MD

Oncólogo/Hematólogo Hux Cancer Center.

Terre Haute, Indiana.

Gerente General Nora Correa M. contacto@datamedia.co Gerente Comercial Silvia Gonzalez sgonzalez@datamedia.co Cr. 12 No. 119-51 PBX: +571 6129035 Bogotá, Colombia www.datamedia.co

La opinión expuesta por los columnistas, colaboradores y anunciantes no reflejan ni comprometen la posición de la revista MEDICUS Oncología /Hematología Hoy, ni de su editor.

CARTAS

Qué bueno que reseñen encuentros internacionales como el Congreso de Hematología que se celebró en Estados Unidos. Es importante que los médicos de nuestro país se capaciten cada día más en este tipo de encuentros.

Daniel Vargas Cali

El artículo de los avances en la investigación del cáncer durante el 2009 se ha llevado mi total atención. Una primera parte muy nutrida que me deja con gran expectativa frente a la publicación número cuatro, en la que espero se continúe con el tema.

Como en ediciones pasadas, el último número de Medicus me sorprendió por la novedad y variedad de sus temas. Parece haber algo para cada especialidad. Espero que sigan ese sendero.

Manuel Romero Bogotá

Leonor Acosta Bogotá

MEDICUS tiene las puertas abiertas para recibir todas las investigaciones avaladas por Institutos, Centros Oncológicos y Universidades para divulgarlas a la comunidad científica. Estos estudios pueden ser enviados a contacto@revistamedicus.com

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EDICIÓN No. 4 • junio / Agosto 2010

COL

EVENTO PREÁMBULO

ASCO 2010 Annual Meeting Este mes se lleva a cabo la reunión anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica, uno de los congresos académicos más importantes en el campo. Este año se espera la asistencia de unos treinta mil médicos dedicados al control y manejo del cáncer.

Por: Carlos Alberto Ortiz-santacruz md.

Medical Oncologist • Protocol Manager • Merck Sharp and Dhome.

y la mortalidad asociada al cáncer. En el 2010, el congreso de ASCO está orientado a mostrar esa innovación así como la calidad de la misma, de tal suerte que se aplique en los laboratorios de diagnóstico, las unidades de oncología, las clínicas, los consultorios, y en el día a día frente a los pacientes. Como profesionales que manejamos las patologías malignas, nuestro compromiso es brindarle al paciente la mejor calidad de vida a través de métodos diagnósticos de calidad y medicamentos seguros, personalizados y efectivos.

Además de las reuniones educativas, las reuniones con los profesores, la discusión de pósters, los debates orales, las sesiones especiales y las plenarias, ASCO 2010 también innovará en su programa e incluirá algunas iniciativas en reuniones que van de la mano con el lema de innovar con calidad.

E

n 2010 el lema de la Reunión Anual de ASCO es “Calidad de avanzada a través de la innovación”, tema que se escogió ya que en los últimos años, en lo que tiene que ver con adelantos en diagnóstico, tratamiento y prevención, los investigadores han buscado que se cumpla a cabalidad con los puntos fundamentales de calidad.

Lo anterior, buscando siempre la calidad en los procesos y cuidando que las cosas se hagan bien desde el principio, desde la investigación básica hasta los estudios clínicos.

De unos años a esta parte, el concepto de calidad ha cambiado tanto en su definición como en su aplicabilidad: desde el concepto de “control de calidad” hasta el six sigma. El objetivo es buscar productos con cero defectos.

Así, los procesos se han enfocado en organizar su control y mejoramiento continuo.

Es por eso que la calidad se orienta a la satisfacción de los resultados, la disminución en los tiempos de los mismos, el mejoramiento de la productividad, el aminoramiento de los costos en los procesos, y la reducción de los defectos.

La investigación científica en cáncer no ha estado al margen de la búsqueda de la calidad y se ha enfocado en buscar la solución a las necesidades no resueltas; cumplir con las expectativas médicas en relación a un diagnóstico oportuno y eficaz y a un tratamiento personalizado; obtener medicamentos y métodos diagnósticos con cero defectos; y tener siempre la innovación como una categoría tendiente a la excelencia, a través de la calidad.

Esta constante de calidad en la innovación es lo que ha llevado a que año tras año los adelantos estén orientados a disminuir la morbilidad

30 mil 4 i Medicus

1. TRIALS IN PROGRESS POSTER SESSION. Esta reunión de pósters está diseñada para facilitar el compromiso de los investigadores con los resultados de sus estudios, mediante un dialogo abierto y trasparente con los aspirantes al congreso. Se espera poder compartir los resultados preliminares, abrir nuevos sitios e impulsar nuevos investigadores en los estudios clínicos, confirmar o descartar la continuidad de un estudio clínico que esté mostrando resultados preliminares, y sobre todo, priorizar cuál estudio se beneficiaría al pasar a una fase avanzada de investigación. Esta sesión tendrá lugar el 7 de junio de 8a.m. a 12p.m.

2. PARTICIPACION DE LA AUDIENCIA CON TECNOLOGIA WEB. En la sesión educativa Management of side effects of the treatment of Colorectal Cancer, se montará un programa piloto en el cual, además de las preguntas orales formuladas a través del micrófono, toda la audiencia podrá intervenir y participar. Se podrán enviar preguntas a los expositores vía texto, e-mail o Twitter.

3. REDISEÑO DE LA PAGINA WEB DEL CONGRESO. Durante todo el año se trabajó en cambiar el formato web del congreso con el fin de hacerlo más amigable y asequible a la

> Carlos Alberto Ortiz

gente. El nuevo formato se puede consultar en la página www.asco.org/chicago2010.

4. QUALITY ONCOLOGY PRACTICE INITIATIVE (QOPI) CERTIFICATION PROGRAM. Este programa, lanzado en la página web de ASCO en enero del 2010, al igual que los programas de control locales que tenemos (certificación, acreditación, ISO, ETC) busca promover la excelencia en el cuidado diario de nuestros pacientes, mediante una certificación de tres años, en la que se brindarán pautas de calidad en el tratamiento, seguimiento y control de los pacientes. Cualquier persona que quiera contar con esta certificación tendrá una acreditación de ASCO para el cumplimiento de las mínimas normas de calidad en la atención de los pacientes. Podrá ser encontrada en el hall principal del centro de convenciones.

5. NUEVOS PREMIOS Y NUEVOS GRANTS. Este año también se innovará con un crecimiento significativo de los premios asociados al cuidado del paciente y a la investigación. Como parte de los nuevos premios, están: Advanced Clinical Research Award in Colorectal Cancer; Coaparative effectiveness research professorship in breast cancer; Improving Cancer Care Grant, y Long Term International Fellowship.

Les deseo a todos un buen ASCO 2010 en Chicago. Ojalá que además de compartir las excelencias en calidad e innovación que nos brindarán las charlas, tengamos tiempo libre para oír buen jazz, pasear en bicicleta por Millenium Park, ir a teatro, visitar el zoológico y el acuario, o simplemente gastar unas minutos apreciando las obras de los impresionistas en el Instituto de Arte de Chicago. ¡Espero que nos podamos encontrar! n

especialistas de todo el mundo se esperan en Chicago para la Reunión Anual de ASCO.

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EVENTO ADELANTO

Seis importantes investigaciones MEDICUS publica en avance los estudios más importantes que se presentarán en ASCO 2010.

Una completa agenda en la que participarán reconocidos especialistas y que promete contribuir a ampliar el panorama científico en la materia.

C

omo todos los años, los investigadores más importantes del mundo se darán cita en la Reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) con el fin de presentar sus más revolucionarios adelantos y descubrimientos.

Se espera que estos tengan que ver con todas las áreas del cáncer y que su conocimiento por parte de la comunidad médica se refleje en la mejor de la calidad de vida de los pacientes.

Según el doctor Douglas W. Blayney, presidente de ASCO, profesor de medicina interna en la Medical School de la Universidad de Michigan y director médico del Centro Integral del Cáncer en dicha universidad, “nuestra creciente comprensión de la conducta compleja del cáncer se está traduciendo en drogas mejores y más específicas contra una variedad de tumores. Estos estudios muestran que la inversión en la investigación del cáncer vale la pena”.

MEDICUS presenta seis investigaciones que han generado la mayor expectativa de cara al encuentro, el cual tendrá lugar el 4 y el 8 de junio.

• Los problemas cardiacos en niños sobrevivientes de cáncer se encuentran relacionados con genes específicos.

Lunes 7 de junio, 9:30a.m. CDT, Salón S504.

Autor: Smita Bhatia, MD, MPH City of Hope National Medical Center, Duarte (California).

Un estudio realizado por un grupo de oncología pediátrica ha demostrado que variantes del gen CBR se relacionan con la susceptibilidad de los niños con cáncer para desarrollar cardiopatía por antraciclinas a bajas dosis. Las enzimas codificadas por este gen ayudan a metabolizar las antraciclinas en sustancias cardiotóxicas, siendo las variantes CBR1 y CBR3 las que más modifican su producción. Hasta el 80% de niños con cáncer sobrevive, pero los efectos secundarios son duraderos. La falla cardíaca secundaria a cardiotoxicidad por antraciclicnas es uno de ellos.

Estos resultados surgen de un estudio de casos y controles en el que 165 niños con cardiomiopatía por antraciclinas se comparan con 323 que no la desarrollaron, y se encontró que para bajas dosis de antraciclina (menos de 250mg/ m2), los niños con las variantes CBR1 aumentaron el riesgo de cardiomiopatia en 5,3 veces, así como con la variante CBR3, en quienes se aumenta el riesgo en 3,1 veces. En altas dosis no se observa este patrón genético involucrado, lo que sugiere que el metabolismo se puede dar por otra vía. Este descubrimiento es útil para

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administrar quimioterapia de manera personalizada, escogiendo en niños con estas variantes genéticas alternativas menos cardiotóxicas.

• Nueva y prometedora estrategia de tamizaje desarrollada para cáncer de ovario en mujeres postmenopáusicas de riesgo estándar.

Domingo 6 de junio, 9:30a.m. CDT, E Arie Crown Theater.

Autor: Karen Lu, MD, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston (Texas).

El cáncer de ovario es diagnosticado en su gran mayoría cuando se encuentra en estados avanzados, mientras que lo ideal es detectarlo de manera temprana. Una estrategia diseñada mediante modelos matemáticos que combinan los niveles de CA-125 por edad y el uso de ecografía transvaginal con posterior remisión al gineconcólogo a manera de algoritmo, denominado ROCA o Risk of Ovarian Cancer Algorithm, es la propuesta de tamizaje secuencial que promete muy pocos falsos positivos.

Los resultados del estudio inicial, que incluyó 3.238 pacientes postmenopáusicas en seguimiento durante ocho años, indica que menos del uno por ciento requirió ecografía transvaginal y la especificidad del algoritmo después de la ecografía para enviar a cirugía fue de 99,7%.

• El yoga mejora el patrón de sueño y la calidad de vida, disminuyendo la fatiga para sobrevivientes de cáncer.

Sábado 5 de junio, 4:45p.m. CDT, Fernando E354b.

Autor: Karen Mustian, PhD, MPH, University of Rochester Medical Center, Rochester (Nueva York).

El estudio más grande, aleatorizado, controlado y multicéntrico ha demostrado que el mejor tratamiento para los desórdenes de sueño y fatiga en sobrevivientes del cáncer es el yoga. Estos desórdenes se encuentran entre los efectos secundarios más frecuentes que experimentan los sobrevivientes, con muy pocos tratamientos efectivos.

Cuatrocientos diez sobrevivientes recibieron su terapia oncológica estándar más un programa de yoga consistente en ejercicios de mente completa como respiración, meditación y posturas corporales especiales. El reporte fue menor necesidad de uso de soporíferos comparado con el grupo que no realizó el programa.

•Mujeres de mayor edad con cáncer de mama en estado temprano pueden abstenerse de radioterapia.

Lunes 7 de junio, 10:15 a.m. CDT, N Hall B1.

Autor: Kevin Hughes, MD, Massachusetts General Hospital, Boston (Massachusetts).

Un estudio de seguimiento fortalece la evidencia actual de que mujeres mayores de setenta años con cáncer de mama pueden optar por no recibir radioterapia complementaria a la mastectomía más tamoxifeno, sin que esto afecte la supervivencia. Esta terapia es el estándar en mujeres jóvenes con cáncer de seno en estado temprano.

Se aleatorizaron 636 mujeres mayores de setenta años, en estado I, con receptores de estrógeno positivos, sin compromiso ganglionar, obteniendo resultados similares en el grupo con o sin tamoxifeno a 7,9 años de seguimiento en términos de supervivencia. Siendo así, queda a un lado la preocupación de que esta omisión pueda afectar las recurrencias y queda como la principal alternativa terapéutica el tamoxifeno.

•La terapia de mantenimiento con Rituximab parte en dos el riesgo de recurrencia del linfoma.

Sábado 5 de junio, 1:00p.m. CDT, Salón E354a.

Autor: Gilles Salles, MD, University of Lyon (Francia).

Se ha demostrado en el estudio PRIMA, de fase III, que el riesgo de recurrencia del linfoma folicular se reduce a 50% con el uso de rituximab, en pacientes que responden a quimioterapia inicial, prolongando así la remisión. Se espera

que se convierta en la nueva terapia estándar para este tipo de pacientes.

Se aleatorizaron pacientes con linfoma folicular en estadios iniciales III-IV quienes recibieron rituximab en la terapia inicial para continuar únicamente con este como terapia de mantenimiento, o ningún medicamento. El perfil de seguridad fue bueno, siendo las infecciones el principal detractor, en 37% versus 22%, para el grupo con o sin terapia de mantenimiento, respectivamente.

•La terapia de mantenimiento con Lenalidomida disminuye la progresión del Mieloma.

Domingo, 6 de junio, 11:15a.m. CDT, Salón E354b.

Autor: Michel Attal, PhD Purpan Hospital Toulouse (Francia).

Parece que la progresión del mieloma múltiple disminuye a tres años en 54% en pacientes que consumen Lenalidomida (Revlimid) como terapia de mantenimiento y que recibieron de antemano quimioterapia en altas dosis, además de trasplante de médula ósea, comparado con placebo, según lo indica un análisis con los resultados disponibles de un estudio en fase III que se encuentra en curso y que arrojará resultados definitivos en diciembre del año en curso.

Esto servirá para aumentar el tiempo después del cual habrán de utilizarse los fuertes esquemas para el manejo de las recaídas, que llegan a ser del 90% si se utiliza terapia de mantenimiento de talidomida, evitando así neurotoxicidad y aumentando las expectativas de mantener por mayor tiempo la remisión completa. n

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PORTADA INVESTIGACIÓN

Nuevos modelos terapéuticos para los gliomas de alto grado Un preocupante aumento en los tumores cerebrales ha despertado las alarmas de la comunidad médica, la cual busca opciones para tratar este mal.

Por: Andrés Felipe Cardona1,2* • LEÓN DARÍO ORTIZ2,3 1 Grupo Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

2 Investigador Asociado ONCOLGroup y RedLANO. 3 Grupo Neurología y Oncología, Instituto de Cancerología, Clínica las Américas, Medellín, Colombia.

sujetos vivos a los dos años del 26% (5). No obstante, más del 50% de los pacientes progresan durante el primer año, evento después del cual suelen tener una supervivencia inferior a veinte semanas (6).

Los gliomas de alto grado presentan un fenotipo heterogéneo caracterizado por alteraciones que facilitan su proliferación, expansión y resistencia a diversas intervenciones terapéuticas.

Un estudio que valoró el espectro mutacional en una cohorte de pacientes con GB, determinó que cerca del tres por ciento del genoma tumoral contiene alteraciones somáticas constituidas primordialmente por la sustitución de una base, deleciones y duplicaciones del material genético. Muchos de los genes afectos tienen relación con la angiogénesis y vasculogénesis, eventos valorados por primera vez en las corneas de conejos inyectadas con células de gliomas capacitadas para promover la neovascularización (7).

La superfamilia de factores de crecimiento relacionados con el endotelio vascular (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) y sus respectivos receptores, han sido caracterizados como el eje promotor de los tumores cerebrales. Estas moléculas proteicas son producidas y secretadas por las células anormales bajo el estímulo de la hipoxia, que a su vez, mantiene el nicho tumoral, recluta células derivadas de la médula ósea y contribuye con el mantenimiento de los elementos pluripotenciales de origen tumoral (7).

A

unque los tumores cerebrales no son tan frecuentes, un aumento en su incidencia, las características biológicas del sistema nervioso y la alta tasa de letalidad le han dado prominencia como uno de los mayores retos terapéuticos. Según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer IARC, la incidencia de los tumores primarios del sistema nervioso central a nivel global se calcula que es de 15,8 y 17,2 por 100.000 habitantes/año en hombres y mujeres, respectivamente (1), lo que se traduce en 190.000 tumores nuevos cada año o en el 1,4% de los casos incidentes de cáncer (2). En Colombia, la incidencia de los tumores cerebrales es aproximadamente de 6.9 y 7.8 casos por 100.000 habitantes/año en hombres y mujeres, respectivamente. La incidencia aumenta a partir de los cincuenta años, con la mayor frecuencia entre la población femenina de más de setenta años (40,2 por 100.000 habitantes/año) (rpcc.univalle.edu.co). La mortalidad secundaria a tumores cerebrales se encuentra alrededor de 2,8 y 2,0 por 100.000 habitantes/año para los hombres y mujeres, cifras

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La mayoría de las células tumorales gliales primitivas presentan el marcador de superficie CD133 que se asocia con elevación de los niveles de VEGF (diez a veinte veces el valor normal) y con sobreexpresión del receptor tipo 2 (VEGFR-2). De forma similar, múltiples estudios hechos en xenogramas murinos han demostrado en los GB un incremento significativo de la angiogenina, interleuquina 8 (IL8), interleuquina 6 (IL6) y de los factores de crecimiento derivados de los fibroblastos (Fibroblast Growth Factor, FGF), similar a la insulina (Insulin Growth Factor, IGF), producido por las plaquetas (Platelet-Derived Growth Factor, PDGF) e inducido por la hipoxia (Hipoxia-Inducible Factor, HIF). En respuesta, los precursores de las células tumorales y sus descendientes maduras incrementan la sensibilidad VEGF, un fenómeno normal en las empalizadas del GB (8).

La promoción de la angiogénesis por las células tumorales gliales favorece la presencia de cambios en la barrera hematoencefálica que aumenta su permeabilidad incrementando la migración de células inflamatorias, facilitando el edema y el contacto con antígenos secuestrados en el sistema nervioso central. La inhibición de la angiogénesis mediante anticuerpos anti-VEGF, oligonucleótidos anti-sentido, por inhibidores tirosin-quinasa, o a través de la neutralización periférica del VEGF, han demostrado capacidad para suprimir el crecimiento de los gliomas de

que agrupadas constituyen el 2,1% de todas las muertes por cáncer a nivel mundial (3).

Los gliomas representan el 33% de los tumores del sistema nervioso y en los Estados Unidos el 80% de estos tienen características histológicas de alto grado de malignidad (www. cbtrus.org). En Colombia, desafortunadamente, no existen registros que permitan determinar cuáles son los tipos más frecuentes de tumores cerebrales, aunque la experiencia clínica sugiere una distribución similar a la encontrada en Norte América. En la actualidad, la supervivencia de los pacientes con glioblastoma (GB) y la de aquellos con gliomas anaplásicos (GA), oscila entre los ocho y veintiocho meses aproximadamente (4). Aunque el estudio de Stupp y colaboradores demostró el beneficio de temozolamida en concomitancia con radioterapia, seguida de seis meses o más de tratamiento con el agente alquilante, sólo incluyo pacientes con GB. Actualmente, este se considera el tratamiento estándar para los gliomas de alto grado.

En el caso del GB, con esta intervención se logra una SG de 14,6 meses y una proporción de

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PORTADA

alto grado a nivel experimental y en la clínica.

Recientemente el bevacizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se une de forma selectiva al VEGF demostró neutralizar la actividad biológica de los gliomas de alto grado.

A pesar de la oposición inicial para probar este agente en los pacientes con GB, un estudio realizado en veintinueve sujetos con enfermedad recurrente que recibieron bevacizumab e irinotecan (CPT11), no encontró un riesgo mayor de hemorragia y evidenció una tasa de respuesta imaginológica del 66%, cifra significativamente superior al control histórico (nueve por ciento) (9). Posteriormente la combinación del monoclonal con el irinotecan se evaluó en un experimento clínico fase IIA que incluyó 33 pacientes con GA y 35 con GB, encontrando una tasa de respuesta del 61% y 57%, respectivamente.

De igual forma, el estudio que resultó positivo, demostró una SLP a seis meses del 55% y 46%, respectivamente, hallazgos que superaron ampliamente el nueve por ciento y 17% reportados para la misma población previamente (10,11).

Dichos resultados promovieron el desarrollo del estudio AVF3708g que reclutó 167 pacientes con GB previamente tratados en progresión.

El experimento valoró la utilidad del bevacizumab como monoterapia (N=85), demostrando una tasa de respuesta objetiva (reducción del volumen tumoral por evaluación bidimensional mayor o igual al 50%) del 28,2%, resultado que se mantuvo por una mediana de 5,6 meses. En este subgrupo la SLP a seis meses fue del 42,6%, valor que dobló los resultados disponibles con otras terapias. De igual forma, la administración del antiangiogénico facilitó la reducción progresiva de las dosis de esteroides, demostrando una mediana de SG de 9,3 meses (IC95%, 8,2 – 11,8 meses) y una proporción de sujetos vivos después del año del 38% (12). Los resultados del estudio fueron validados por los hallazgos de un experimento independiente patrocinado por el National Cancer Institute (NCI, Estados Unidos) que reclutó 56 pacientes. La intervención con el monoclonal como monoterapia fue bien tolerada, encontrando una frecuencia de complicaciones en la craneotomía por dehiscencia de la herida y fístula de líquido cefalorraquídeo menor al 2,5% (13).

Los resultados para el brazo tratado con la combinación de bevacizumab más irinotecan (N=82) fueron congruentes con los descritos para el tratamiento único con el antiangiogénico. La tasa de respuesta en este subgrupo fue del 37,8%, con una mediana para la duración del efecto positivo de 4,2 meses y una SLP a los seis meses del 50,3%. En este segmento la SG fue de 8,9 meses (IC95%, 7,9 – 11,9 meses) (13).

El 22,2% y el 43% de los pacientes tratados con el monoclonal solo o con el irinotecan, experimentaron algún evento adverso serio. En estos, se encontró la presencia de convulsiones entre el 18% y el 24%. Otros efectos negativos mayores o iguales al grado 3, observados con una frecuencia superior al cinco por ciento durante el periodo de tratamiento, fueron: la debilidad muscular (seis por ciento), cefalea (6,3%), hipertensión (8,3%), y la neutropenia (8,9%) (12-14).

En otro estudio clínico practicado en 1990, MacDonald y colaboradores publicaron una serie de criterios para la evaluación de respuesta en los pacientes con gliomas de alto grado (15). Veinte años después tenemos una clara perspectiva con relación a la utilidad marginal de esta información, debido a que propuso consideraciones acerca de la respuesta objetiva, medida en forma bidimensional usando la tomografía contrastada. De forma complementaria, los criterios también incluyeron el uso del

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soporte esteroide y los cambios en el estado neurológico basal. Actualmente, la utilización estandarizada de la resonancia magnética (RM) desestima la aplicabilidad de los criterios de MacDonald, motivo por el cual se contemplaron escalas como el RESIST, que presenta una concordancia parcial con los principios propuestos en la década del noventa (16,17).

Las limitaciones más significativas de los criterios de MacDonald tienen relación con la dificultad para medir los tumores con bordes irregulares; la elevada variabilidad interobservador; la incapacidad para correlacionar la porción no captante del contraste en la neoplasia, y la ausencia de guía para la valoración de las lesiones multifocales debido a la enorme dificultad de medir las alteraciones que presentan límites que realzan, quistes o cavidades posquirúrgicas (18-20). Asimismo, estos criterios consideraron que un incremento significativo (al menos del 25%) en el realce con el medio de contraste en el tumor, podría usarse como un desenlace alternativo para predecir la progresión temprana,

sugiriendo un cambio en el tratamiento; no obstante, el realce del contraste es inespecífico, y refleja de forma primaria el paso de este material a través de la barreara hematoencefálica, alterada por los cambios vasculares que genera la neoplasia. En consecuencia, el realce con el medio de contraste puede estar influenciado por las modificaciones en las dosis de los esteroides, por el uso de agentes antiangiogénicos y por la variación en la técnica radiológica (21,22).

Es un hecho conocido que el edema que rodea la zona que realza con el medio de contraste en los gliomas tiene un patrón tumoral infiltrativo que se puede evidenciar con estudios de espectroscopia, indicando la forma de tomar la medida de la lesión, considerando que tomar sólo la región que realza con el medio de contraste probablemente subestima su tamaño.

Otros factores también modifican los hallazgos imaginológicos secundarios a procesos no tumorales, como el edema vasogénico, la presentación de convulsiones, la gliosis, la isquemia, los efectos subagudos de la radiación y por

la radionecrosis (23,24). En conjunto, las restricciones del modelo no cambiante de MacDonald aumentaron con la identificación de la pseudoprogresión en pacientes tratados con quimio y radioterapia, empleando temozolamida, y con la reciente introducción de los medicamentos que modifican la permeabilidad vascular. En imágenes convencionales de resonancia magnética y tomografía computada, las zonas de realce visualizadas con el medio de contraste en pacientes en seguimiento postradioterapia pueden corresponder a una lesión tumoral residual, recidivante o a fenómenos posteriores al tratamiento ionizante. No hay parámetros definitivos para diferenciar estas posibilidades diagnósticas. El patrón de crecimiento de los tumores, modificado por los medicamentos antiantiogénicos puede transformar la lesión de circunscrita a difusa y de única a multifocal, con extensión frecuente a través de sitios anatómicos como la región subependimaria y en el cuerpo calloso, lo cual hace más difícil su cuantificación en términos de área y de volumen (22).

Tabla 1. Agentes en investigación para el tratamiento antiangiogénico del GB

Medicamento

Población de Estudio

Mecanismo

Fase

Combinación

GB recurrente

II

Ninguna

GB de novo o gliosarcoma estable siguiendo RT y TMZ

II

GB recurrente

II

BVB + TMZ

GB de novo

II

RT + TMZ + bevacizumab seguido por bevacizumab + everolimus

GB de novo

II

Bevacizumab + irinotecan + RT versus bevacizumab + TMZ + RT

GB de novo

II

TMZ + RT + bevacizumab versus TMZ + RT

Everolimus

Anticuerpos Aflibercept

Bevacizumab

PGF* “señuelo para el receptor”

Anticuerpo VEGF-A

Bevacizumab + erlotinib + TMZ

Receptores VEGF inhibidores GB recurrente

I/II

GB recurrente

I/II

Inhibidor VEGFR-1-3

GB de novo

I

RT + TMZ

Cediranib

Inhibidor VEGFR-1-3, PDGFRβ, c-kit

GB recurrente

III

Versus lomustine

Pazopanib

Inhibidor VEGFR-1-3, PDGFRβ, c-kit

GB recurrente

II

Ninguna

Sorafenib

VEGFR-2,3, BRAF, PDGFRβ, c-kit, Ras, p38α inhibidor

GB de novo o gliosarcoma

I/II

RT + TMZ

XL184

VEGFR-2, PDGFRβ, Inhibidor c-kit, Flt3

GB recurrente

I/II

Erlotinib, tipifarnib o Temsirolimus

Sunitinib

Inhibidor VEGFR-2, PDGFRβ, c-kit, Flt3

GB recurrente

II

Glioma recurrente de alto grado y progresivo de bajo grado

I/II

EIAEDs

GB de novo

I/II

TMZ + RT

MG recurrente

I

Etopósido

MG recurrente

I

Imatinib e hidroxiurea

GB de novo

I

TMZ + RT + vatalanib en pacientes bajo EIAEDs

AEE788

Inhibidor VEGFR-1, 2, EGFR

CT-322

Vandetanib (ZD6474)

Vatalanib (PTK787)

VEGFR-2, EGFR

Inhibidor VEGRF1-3, PDGFRβ, c-kit

Agentes Inmunomoduladores Lenalidomida

Desconocido

GB recurrente

I/II

Irinotecan

Talidomida

Desconocido

GB recurrente

II

RT seguida por TMZ, talidomida, Celecoxib

Placental Growth Factor; TMZ: temozolamida; RT: radioterapia; EIAED: anticonvulsivantes inducotres de la citocromo P450.

EDICIÓN No. 4 • junio / Agosto 2010

PORTADA

Compuestos como el bevacizumab y el cediranib, pueden producir una marcada reducción en la captación del contraste de forma temprana (uno a dos días después del inicio del tratamiento), lo que conlleva una alta tasa de pseudorespuestas (25% a 60%) (10,25), fenómeno que también puede visualizarse con la administración de corticoesteroides. Estos efectos aparentes de los antiangiogénicos son, en parte, el resultado de la normalización de la estructura vascular que no representa un efecto antiglioma real. En concordancia, el efecto radiológico a medir en los estudios que incluyan antiangiogénicos, debe interpretarse con precaución, intentando integrar la respuesta con la supervivencia (26).

El Grupo Cooperativo para la Evaluación de la Respuesta en Neuro-Oncología (Response Assessment in Neuro-Oncology Working Group

– RANO) propuso que tras el inicio de los medicamentos antiangiogénicos, el efecto se mida a la sexta semana realizando una confirmación secuencial del evento positivo cuatro semanas después. Existe un incremento progresivo de la evidencia que sugiere que la terapia antiangiogénica incrementa la tendencia del tumor a cooptar los vasos sanguíneos circundantes, lo cual resulta en un cambio en el fenotipo invasor no captante del contraste (27-29). Debido a que los criterios de MacDonald no toman en cuenta la progresión de la enfermedad no captante, el nuevo modelo del RANO incluyó el aumento de las áreas tumorales sin realce como evidencia de progresión tumoral. La cuantificación precisa del incremento en este cambio debe realizarse idealmente en la secuencia T2/FLAIR, considerando el efecto de masa (dando especial

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relevancia al borramiento de los surcos, a la compresión ventricular y al engrosamiento o infiltración del cuerpo calloso), la afectación cortical, y la extensión fuera del campo de radiación.

Modalidades radiológicas como la difusión, la perfusión con administración de medio de contraste en sus modalidades DCE (realce dinámico con medio de contraste) y DSC (efecto de susceptibilidad dinámico con medio de contraste), la espectroscopia, SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) y el PET (Positron Emission Tomography Scan), pueden ayudar a diferenciar el diagnóstico (30).

Finalmente, se puede llegar a la conclusión de que el tratamiento antiangiogénico de los gliomas de alto grado ha demostrado modificar la SLP mejorando otros desenlaces como la calidad de vida. No obstante, la información reportada hasta el momento no ha mostrado modificar la SG, debido a las dificultades que implica la inclusión de pacientes en estudios diseñados para patologías de baja incidencia, y por la rápida aprobación que obtuvo el bevacizumab como intervención para los gliomas recurrentes. Polley y Ballman valoraron la correlación entre la SLP medida a los dos, cuatro y seis meses con la SG, encontrando un grado de asociación superior al 90%, hallazgo que permitió considerar el primer desenlace como alternativo para la evaluación de eficacia en los estudios fase II y posiblemente en la práctica clínica regular (31,32). La respuesta de los pacientes a este nuevo modelo de tratamiento depende de múltiples factores biológicos entre los cuales se encuentra la densidad de la neovasculatura, la concentración de los pericitos, la capacidad

de los vasos para cooptar y la estabilidad de la red vascular establecida durante la progresión de la neoplasia. La complejidad para evaluar el grado de respuesta y la duración de la misma usando las técnicas imaginológicas disponibles nos obliga a introducir conceptos novedosos acerca de la periodicidad de estas, al igual que sobre algunos modelos complementarios para evaluar la presencia de progresión difusa, de lesiones multifocales o de complicaciones como la radionecrosis. Este artículo representa la introducción a una serie de documentos que describirán el estado actual del conocimiento respecto del diagnostico y tratamiento de los gliomas de alto grado. n

> Doctor Andrés Felipe Cardona

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Medicus i 9

CÁNCER DE seno Tratamiento

Recientes recomendaciones sugieren empezar el tamizaje para cáncer de mama a los cuarenta años Pacientes de alto riesgo deberían empezarlo aún más temprano, según la Sociedad de Imagenología del Seno y el Colegio Americano de Radiología.

L

as nuevas recomendaciones de la Society of Breast Imaging SBI y del American College of Radiology ACR sobre el tamizaje de cáncer de mama, publicadas en el ejemplar de enero del Journal of the American College of Radiology JACR, afirman que el tamizaje para el cáncer de mama debe iniciarse a la edad de cuarenta años y aún más temprano en las pacientes de alto riesgo.

Las recomendaciones también sugieren la utilización apropiada de las modalidades de imagenología médica tales como mamografía, resonancia magnética nuclear y ultrasonido para el tamizaje del cáncer de mama.

“La disminución significativa en la mortalidad por cáncer de mama, la cual cuenta cerca del 30% desde 1990, es un éxito médico grande, y principalmente se debe a la detección

10 i Medicus

temprana del cáncer de mama a través del tamizaje con mamografía,” dice Carol H. Lee, MD. “Para las mujeres con el más alto riesgo de desarrollo de cáncer de mama, se han adoptado las tecnologías de tamizaje adicionales a la mamografía,” agrega.

Las nuevas recomendaciones publicadas por el SBI y la ACR incluyen las recomendaciones de técnicas de tamizaje para el cáncer de mama mediante técnicas de imagenología (mamografía, RMN y ultrasonido) y factores de riesgo.

La detección temprana del cáncer de mama mediante técnicas de imagen ha permitido una reducción significativa de la mortalidad. Más que nunca, se hacen esfuerzos para encontrar nuevas herramientas que permitan diagnóstico de manera más precoz.

Tales guías, basadas en evidencia, ofrecen el conocimiento para utilizar estas herramientas de diagnostico temprano de una manera más idónea.

Recomendaciones para tamizaje con mamografía Tamizaje anual empezando a los cuarenta años Se ha demostrado que el tamizaje con mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 26%. Utilizando además otras técnicas, se llega al 39% de reducción en mortalidad.

La principal controversia radica en definir a qué edad comenzar a realizar el tamizaje.

Anteriormente se pensaba que los cincuenta años era una edad segura, gracias al proceso fisiológico en la maduración femenina que ocurre en esa década. Los estudios actuales demuestran que tiene el mismo beneficio iniciarlo a los cuarenta años.

El grupo de investigadores del United States Preventive Services Task Force USPSTF recomienda actualmente tamizaje de rutina para mujeres entre los cuarenta y 49 años, y bianual entre los cincuenta y los 74 años.

En el grupo de cuarenta a 49 años, hay una reducción del 15% en la mortalidad, aunque sopesan las incomodidades asociadas con el tamizaje, como ansiedad por resultados falsamente positivos, necesidades de exámenes adicionales o biopsias, o la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento que supere un beneficio real.

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CÁNCER DE seno

Mediante un modelo matemático predictor de reducción en mortalidad, empleando diversas estrategias, se determinó que un tamizaje bianual mantiene la reducción del 81% de la mortalidad del tamizaje anual y que tamizar desde los cuarenta con respecto a los cincuenta años conlleva a una reducción en el tres por ciento de la mortalidad.

Se resalta que la edad de cincuenta años para iniciar el tamizaje no tiene significado desde la evidencia y que no se ha demostrado que el tamizaje basado en riesgo individual para cáncer de mama tenga una reducción igualmente significativa con relación a la población en general. Ningún estudio aleatorizado controlado estratifica mujeres por riesgo individual. Se sabe además que entre el 70% y el 80% de cáncer de mama ocurre en mujeres sin factores de riesgo identificados hasta el momento. Así que si se tamizara por riesgo, se haría únicamente intervención en un pequeño grupo de pacientes.

Tamizaje con mamografía digital Se considera de igual sensibilidad y especificidad a la mamografía digital comparada con la placa estándar para la detección temprana de cáncer de mama.

La primera mostró mejor calidad en mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas, menores de cincuenta años y en aquellas con mamas densas, y actualmente se considera recomendada. Cabe notar que los estudios que

demostraron disminución en la mortalidad en este grupo de mujeres se hicieron con mamografía de placa estándar.

Tamizaje en mujeres con mamografía antes de los cuarenta años No existen estudios aleatorizados controlados que evalúen el impacto de la mamografía como herramienta de tamizaje en mujeres de alto riesgo, aún menores de cuarenta años. Sin embargo si el riesgo es mayor con relación al resto de la población, suena razonable ofrecer tamizaje más temprano. La recomendación actual se basa en un consenso de expertos, teniendo en cuenta que mujeres que se han sometido a conservación de mama tienen una tasa de recurrencia del 0,5% a uno por ciento anual. El riesgo de toda mujer con historia personal de cáncer de mama para desarrollar un segundo tumor es cinco por ciento al 10% en la primera década después del diagnóstico.

Las mujeres con historia personal de cáncer de ovario incrementan tres a cuatro veces el riesgo de desarrollar cáncer de mama. En estos casos, a partir del diagnóstico de cáncer de ovario se recomienda tamizaje anual para cáncer de mama.

Las pacientes sometidas a radioterapia mediastinal están en mayor riesgo de cáncer por exposición de sus mamas. La enfermedad más frecuente por la cual las mujeres se someten a radioterapia es el Linfoma de Hodgkin. El riesgo se calcula en entre cuatro y 75

veces, particularmente elevado cuando se administró entre los diez y los treinta años de edad o fue mayor a 4 Gy. Estos tumores se han detectado bastante temprano: diez años de finalizar la radioterapia. Se recomienda que se realice tamizaje a los ocho años después de terminar la radioterapia, pero no antes de los veinticinco años.

Lesiones de alto riesgo encontradas en biopsia, como la neoplasia lobular e Hiperplasia ductal atípica deben recibir tamizaje anual por su alto riesgo de desarrollar cáncer. Éste ha demostrado disminución de la mortalidad en este grupo de pacientes a tal punto que se iguala a mastectomía bilateral. Estos resultados se encuentran en el uno por ciento de biopsias incidentales de mama y confieren un riesgo del 0,5% a uno por ciento de cáncer. En cuanto a la displasia atípica ductal, precursora del Carcinoma ductal in situ, se considera que aumenta el riesgo de siete a 9,7 veces de desarrollar cáncer de mama en 8,2 años, luego se debe tamizar anualmente desde que se diagnostica.

Como parte de los cánceres hereditarios de inicio temprano, las mutaciones en los genes BRCA son los más reconocidos. Confieren un riesgo del 19% a los cuarenta años de desarrollar cáncer de mama y un riesgo global del 85% durante toda la vida. Por consenso de expertos no se recomienda el tamizaje antes de los veinticinco años porque raramente surgen antes de esa edad, además de la dificultad técnica en mamas jóvenes y su sensibilidad a la radiación.

A qué edad debe terminar el tamizaje Ninguno de los estudios aleatorizados controlados incluye mujeres mayores de 74 años, luego no se dispone de datos que comprueben una reducción en la mortalidad en este grupo etáreo. Sin embargo, no habría razón para que no fuese tan efectivo como en mujeres de otras edades. Es más, a medida que aumenta la edad se ha visto que se incrementa la sensibilidad y el valor predictivo positivo de mamografía en el diagnóstico de cáncer de mama.

Se ha visto que toma de cinco a siete años en hacerse evidente el beneficio del método de tamizaje desde el diagnóstico de cáncer. La expectativa de vida en población norteamericana a partir de los setenta años es 13,4 años y se reduce a seis a parir de los 85 años. Si además se considera que a esta edad la posibilidad de comorbilidades es alta, se tendrán menores expectativas de vida.

Si se va a decidir en suspender un método de tamizaje, se debe tener en cuenta la expectativa de vida individual y las preferencias de la paciente.

Se considera por ahora que debe continuarse tamizaje hasta que la mujer tenga una expectativa de vida menor a cinco o a siete años, basado en el estado de salud.

Tamizaje en alto riesgo Cuantificación de riesgo Existen varias herramientas que se utilizan en el cálculo de riesgo de cáncer de mama.

Gran parte se basa en la raza, edad de menarquia, edad del primer nacido vivo, biopsias de mama previas y el número de familiares en primer grado con cáncer de mama. Por otra parte se han de tener en cuenta la edad de diagnóstico del familiar en primer grado, e historia paterna de cáncer de mama.

Debido a la complejidad de los diferentes métodos disponibles, las mujeres quienes están en riesgo deben recibir asesoría por parte de profesionales entrenados en el campo.

Tamizaje con resonancia magnética de mama Para mujeres con el riesgo más alto de desarrollar cáncer de mama, se ha adoptado la resonancia magnética junto a las técnicas disponibles, como herramienta de tamizaje. Se emplea especialmente en mujeres en riesgo por cáncer de mama hereditario. Se ha demostrado con estudios prospectivos mayor sensibilidad en la detección temprana, comparado con el tamizaje por mamografía.

Dentro de los posibles indicadores para ofrecer resonancia magnética se incluyen mujeres con riesgo mayor al 20% en toda su vida de desarrollar cáncer de mama, así como portadoras de mutaciones en los genes BRCA, historia familiar de más de dos parientes en primer grado, un familiar con cáncer de mama premenopáusico, cáncer de mama y ovario, o familiar masculino con cáncer de mama, biopsias con neoplasia lobular, hiperplasia ductal atípica, o cáncer de mama previo.

Se considera inapropiado ofrecer resonancia magnética en mujeres en quienes el riesgo durante toda su vida sea menor al l5%.

Se resalta que la resonancia no reemplaza la mamografía: es un complemento dual. Tiene la ventaja de contar con dos observadores con una misma paciente. Ambas son rápidas.

En mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, se realiza inmediatamente una resonancia magnética en la mama contralateral,

junio / agosto 2010 • EDICIÓN No. 4

Medicus i 11

CÁNCER DE seno

detectando de tres por ciento al nueve por ciento de nuevas neoplasias.

El pormenor de este examen es el costo. Por eso se indica en mujeres con el mayor riesgo de todas.

Tamizaje con ultrasonido Se ha estudiado esta herramienta en mujeres con mamas densas y mamografías negativas, y es útil. En población que tenga riesgo incrementado, pero no este fenotipo mamario, se ha visto que se ha aumentado la detección de cánceres pequeños invasivos, con una alta proporción de nódulos negativos.

Se ha visto que las mamas densas tienen un riesgo de dos a seis veces mayor de desarrollar cáncer, comparado con mamas no densas. Se ha demostrado además que la sensibilidad de la mamografía baja en esta subpoblación y que el ultrasonido optimiza el tamizaje.

Por un lado se tiene que se aumenta la tasa de falsos positivos. Además, se considera un factor importante la calidad del intervencionista que realiza la biopsia

En varios estudios se ha demostrado la superioridad de la resonancia magnética, comparada con mamografía y ultrasonido en la detección de cáncer en mujeres en alto riesgo, luego no habría un beneficio en añadir ecografía a la resonancia y la mamografía en el estudio de estas pacientes. Sin embargo, se considera una herramienta suplementaria para casos en los que se contraindique la resonancia o en los que el riesgo cuantificado no sea lo suficientemente elevado para indicar una resonancia magnética.

Tamizaje con otras técnicas de imagen No hay publicaciones que soporten el uso de otras técnicas de imagen, como Termografía, SestaMIBI, PET, Transiluminación, Scanning de impedancia o imagenología óptica como tamizaje para cáncer de mama.

Se debe recordar a las mujeres y sus médicos tratantes que cuando haya una preocupación de que el riesgo de desarrollo de cáncer de mama sea considerablemente mayor al de la población en general, debe consultarse con un experto en genética del cáncer de mama. n

Recomendaciones para el tamizaje imagenológico del cáncer de mama de la Sociedad de Imagenología del Seno y el Colegio Americano de Radiología Mamografía • Se debe realizar en todas las mujeres, por lo menos desde los cuarenta años.

• En mujeres de riesgo aumentado (mutaciones en los genes BRCA 1 o BRCA 2 en paciente o familiar en primer grado; riesgo mayor o igual al 20% por historia familiar o antecedente de cáncer de mama premenopáusico): tamizaje anual a partir de los treinta años o diez años antes del diagnóstico del familiar afectado de manera más temprana.

• Antecedente de radioterapia mediastinal entre los diez y treinta años de edad: tamizaje anual desde ocho años después de radioterapia, no antes de los veinticinco años de edad.

• Carcinoma in situ, invasivo, cáncer de ovario o biopsia que indique neoplasia lobular o hiperplasia ductal atípica: tamizaje anual sin importar la edad.

Resonancia magnética de mamas • En mujeres de riesgo aumentado (mutaciones en los genes BRCA 1 o BRCA 2 en paciente o familiar en primer grado o riesgo mayor o igual al 20% por historia familiar): tamizaje anual a partir de los treinta años o diez años antes del diagnóstico del familiar afectado de manera más temprana.

• Antecedente de radioterapia mediastinal entre los diez y treinta años de edad: tamizaje anual desde ocho años después de radioterapia, sin importar la edad.

• Carcinoma de mama unilateral o in situ, invasivo, cáncer de ovario o biopsia que indique neoplasia lobular o hiperplasia ductal atípica: tamizaje en mama contralateral al momento del diagnóstico.

Indicación relativa: debe considerarse como tamizaje anual en mujeres con riesgo del 15% al 20% de neoplasia en base a historia familiar de cáncer de mama u ovario, o con biopsia que demuestra neoplasia lobular o hiperplasia ductal atípica.

Ultrasonido de mamas • Se recomienda en mujeres de riesgo estándar con mamas densas, como estudio complementario a mamografía.

• En mujeres de riesgo alto se recomienda en las siguientes situaciones: • Contraindicación de la resonancia magnética deseo de ampliar estudios, como complemento a mamografía.

• Carcinoma in situ, invasivo, cáncer de ovario o biopsia que indique neoplasia lobular o hiperplasia ductal atípica, como complemento a mamografía.

12 i Medicus

EDICIÓN No. 4 • junio / Agosto 2010

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Genomic Health, Oncotype DX, and Recurrence Score are registered trademarks of Genomic Health, Inc. © 2009 Genomic Health, Inc. All rights reserved. GHI700 06/09

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Breast cancer. V.1.2009. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Accessed March 31, 2009.

Consultorio ENFERMEDAD

Una visión de la porfiria Un padecimiento que agrupa bajo un mismo nombre siete desórdenes metabólicos y que por cuenta del aumento de casos, se está convirtiendo lentamente en una preocupación pública. MEDICUS presenta un panorama sobre la enfermedad, sus clases, síntomas y factores de riesgo.

POR DRa. marcelina avila*

terminan por incrementar el cuadro de porfiria.

Se pueden presentar dolores de espalda, dolor de glúteo y otros dolores musculares. Asimismo, los síntomas menos comunes son las convulsiones, dificultades en la micción, y ceguera temporal.

Algunos pacientes pueden presentar alteraciones de la sensibilidad y debilidad muscular progresiva como cuadriparexia, parálisis de los músculos respiratorios y parálisis bulbar. Eventualmente mueren.

Un síntoma más específico como la neuropatía periférica se debe a la degeneración axonal (más que desmielinización) y afecta fundamentalmente las neuronas motoras. Inicialmente, los músculos que se lesionan son los proximales.

Los reflejos tendinosos profundos pueden ser normales y están disminuidos o ausentes en la neuropatía avanzada.

P

orfiria es el nombre común de un grupo de siete desórdenes metabólicos que afectan la cadena de procesos que lleva a la formación del componente de la hemoglobina Heme. Tales desórdenes se presentan en ciertas familias en las que la predisposición a la enfermedad generalmente es transmitida de uno de los padres a algunos de los hijos, hombres y mujeres por igual.

Si bien se han definido siete tipos de porfirias, estos se pueden agrupar en dos grandes grupos dependiendo del tejido en que predomina el defecto metabólico. Se habla entonces de porfirias hepáticas y porfirias eritropoyéticas.

Porfirias hepáticas La instauración rápida de los síntomas neurológicos es característica de las porfirias hepáticas. Durante un ataque agudo, los sujetos presentan concentraciones plasmáticas y urinarias notablemente elevadas de los precursores de porfirinas ALA y PBG procedentes del hígado.

Dentro de este grupo se ubican las llamadas Porfirias Agudas (ver recuadro).

Este grupo reúne cinco tipos de porfiria: 1.

2.

3.

4.

5.

Porfiria Intermitente Aguda (PAI).

Porfiria Cutánea Tarda (PCT).

Porfiria Variegata (PV).

Coproporfiria Hereditaria (CPH).

Porfiria por Deficit de Aladeshidratasa.

Las cuatro primeras son autosómica dominante mientras que la Porfiria por Deficit de Aladeshidratasa es autosómica recesiva.

Síntomas de las porfirias agudas Las manifestaciones de porfiria aguda son diversas y provienen de todas las regiones del sistema nervioso. En algunos casos los síntomas son aislados. En otros aparecen en grupos. Una señal casi invariablemente presente consiste en la coloración rojiza o marrón-rojiza de la orina.

En ocasiones, cuando está recién evacuada, la muestra de orina es incolora, pero toma un tono rojizo o vino porto si se deja expuesta a la luz durante un lapso que oscila entre treinta minutos y una hora. Esto se conoce como la prueba de Hoesch o Watson Schwartz.

La coloración de la orina es una señal que muchos portadores emplean cuando están tratando de determinar si sus síntomas actuales son debidos a una condición porfírica o a causas distintas.

Con frecuencia, la crisis porfírica está precedida de un periodo de constipación persistente. El ataque, generalmente, empieza con dolor, náuseas, emesis y estreñimiento. Las alteraciones neurosiquiátricas son comunes y típicamente fluctuantes, pasando por astenia, adinamia, irritabilidad, inquietud, intranquilidad e insomnio. A medida que avanza se puede presentar agitación severa, diaforesis, taquicardia, e hipertensión arterial por el exceso de actividad simpática, trastornos en la personalidad, depresión, apatía y alucinaciones visuales.

El dolor abdominal es el síntoma más común, y es frecuentemente interpretado en el servicio de urgencias como un cólico biliar, un cálculo renal, una obstrucción intestinal o abdomen agudo, por lo que se realizan laparotomías exploratorias y laparoscopias diagnósticas innecesarias que

111 14 i Medicus

Porfirias eritropoyéticas En estos tipos de porfiria, la falencia se haya en los eritrocitos de la médula ósea y plasmáticas, las cuales se encuentran elevadas. La porfiria se deposita en la piel y produce fotosensibilidad cutánea.

Existen dos tipos de porfirias eritropoyéticas: la porfiria eritropoyética congénita o síndrome de Gunther (EPC); y la protoporfiria

> Dra. Marcelina Avila

eritropoyética (PPE). La primera es autosómica recesiva mientras que la segunda es autosómica dominante.

En el caso de las porfirias cutáneas la exposición al sol ocasiona fragilidad de la piel y ampollas. En una de sus formas causa un dolor casi instantáneo similar al de una quemadura.

La crisis porfírica Después de que la condición porfírica se desencadena, los síntomas se manifiestan en cuestión de horas o a los sumo en un día. La crisis puede durar unas pocas horas pero también días, o incluso semanas, si se deja sin tratamiento. Con el tratamiento la enfermedad generalmente cede en cosa de cuatro o cinco días. Los síntomas pueden ser tan leves que desaparecen después de la eliminación del agente o agentes precipitantes y la automedicación. O tan severos que requieren cuidados intensivos.

La susceptibilidad a la enfermedad es variable. Solamente entre el 20% y el 30% de los portadores de la predisposición a porfiria aguda desarrollan la enfermedad. Una excepción es la

“

El paciente con porfíria debe ser atendido por un grupo multidisciplinario de especialistas

mujeres y 14 hombres se han registrado como pacientes con porfiria en la Fundación Colombiana para la Porfiria.

”

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Consultorio

Factores desencadenantes

porfiria ALA-D, en la cual los síntomas suelen aparecer con el tiempo. Dado que la enfermedad porfírica generalmente es desencadenada por factores ambientales, el camino más obvio a seguir para estar bien es identificar dichos agentes y evitar exponerse a ellos. Sin embargo, la susceptibilidad a factores desencadenantes de la enfermedad varía entre portadores de la predisposición, y en un mismo portador varía de una ocasión a otra.

El riesgo de que los síntomas se desarrollen antes de la pubertad es bajo. En la adolescencia y posteriormente, las mujeres corren más riesgo que los hombres, especialmente durante los cambios hormonales antes de la menstruación, durante las primeras semanas de embarazo y en el período de lactancia después del parto. El riesgo máximo se presenta entre los veinte y los 35 años, y luego disminuye mientras aumenta la edad, sin desaparecer completamente.

En el portador de porfiria aguda, la enfermedad permanece en estado de latencia la mayor parte del tiempo. Los síntomas se desarrollan cuando varios factores interactúan para bajar el umbral de activación. La edad y el sexo del portador, y la actividad actual del trastorno, determinan la susceptibilidad frente a agentes que puedan precipitar la enfermedad.

Un medicamento porfirinogénico puede desencadenar el proceso porfírico. La vulnerabilidad del paciente a la acción de los agentes porfirinogénicos aumenta si ciertos factores entran en juego: un balance calórico negativo, una infección en curso, stress físico o mental, consumo de alcohol, exposición a solventes orgánicos, o un tratamiento con un medicamento potencialmente porfirinogeno o con hormonas sexuales.

En las mujeres, la sensibilidad también aumenta durante los períodos de alteración hormonal. Por ejemplo, en el período premenstrual, el primer mes de embarazo y el período siguiente al parto. ¿Cómo tratarla?

La primera opción en la medicación de un portador de porfiria aguda, siempre corresponde a aquella clasificada como segura o probablemente segura o inofensiva. Un medicamento peligroso no deberá ser prescrito o administrado sin una razón importante. Si no se encuentra disponible una droga segura se suministrará un medicamento clasificado como posiblemente nocivo.

Los medicamentos clasificados como probablemente nocivos o peligrosos deberán administrarse solamente en caso de indicio serio o imperativo, y cuando otras alternativas más seguras no se encuentren disponibles y se hayan

Cuatro de las porfirias hepáticas han recibido el calificativo de “agudas” porque pueden cursar con crisis o ataques cuyo cuadro clínico suele ser confuso. Casi siempre estas crisis van a requerir hospitalización. En estas se ataca el sistema nervioso con una variedad de síntomas, que incluyen dolor abdominal u otros dolores, debilidad muscular y manifestaciones nerviosas que pueden derivar en una crisis porfírica aguda: • Porfiria Aguda Intermitente (PAI): es la forma más común de la enfermedad y se calcula que existe aproximadamente un portador por cada diez mil personas.

• Porfiria Variegata (PV) y Coproporfiria Hereditaria (CPH): registran entre 1 y 2 portadores por cada cien mil personas, aproximadamente.

• Porfiria con déficit de ALA-D: considerada como extremadamente rara, pues se presenta un paciente por cada cinco a diez millones de personas.

Vale la pena aclarar que dos de estas porfirias, la PV y la CPH, también presentan hipersensibilidad cutánea al sol.

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tomado medidas de precaución adaptadas a la vulnerabilidad del paciente.

El tratamiento de una crisis porfírica aguda debe contemplar dos etapas: unas medidas iniciales y un tratamiento específico.

Medidas Iniciales • Tome una muestra de orina para realizar el análisis cualitativo del PBG. • Determine la severidad de la crisis.

• Manejo sintomático: utilice medicamentos seguros en el tratamiento y suspenda el uso de los inseguros, si es posible.

• Mantenga el balance hidroelectrolítico, idealmente con DSS. • Solicite PBG cuantitativo, ALA, electrolitos (Na, K, Mg), glicemia.

• Vigile sus funciones renal y hepática.

• Solicite electromiografía (alteración de sensibilidad, fuerza o disfonía).

Tratamiento Específico: • Control del mecanismo patogenético.

• Los mecanismos patogénicos subyacentes son manejados mediante la administración de glucosa y/o heme en la forma de hem arginato (Normosang®) o hemin (Panhematin®).

• En casos menos severos y cuando el paciente tolera la vía oral, el suministro de carbohidratos se puede realizar en una dieta fraccionada rica en carbohidratos y DSS. En algunos casos es suficiente para detener el proceso.

• Este tratamiento busca reducir el flujo de la vía de acceso sintética de heme, para así disminuir la presión de la deficiencia enzimática y consecuentemente la acumulación de metabolitos presumiblemente neurotóxicos.

• La infusión de glucosa puede también ayudar a corregir el balance hídrico y calórico que resulta de un episodio de vómitos prolongado y de soportar el proceso de la enfermedad de la porfiria.

• La administración de grandes volúmenes de solución hipotónica debe evitarse, ya que se puede desarrollar o agravarse la hiponatremia.

En la mayoría de los pacientes, síntomas tales

Si bien un episodio de porfiria se puede desencadenar por múltiples razones, muchas de ellas inidentificables, otros sí se pueden definir y lo ideal es evitarlos. Estos factores incluyen ciertos medicamentos farmacéuticos y anestesias, ingesta de bebidas alcohólicas, dietas de ayuno o para perder peso, deshidratación, traumas, procedimientos quirúrgicos, solventes orgánicos, estrés físico o mental y anticonceptivos hormonales.

Los ataques suelen presentarse como resultado de una combinación de dichos agentes. Una infección en curso, y en las mujeres cambios hormonales relacionados con el ciclo menstrual o el embarazo, aumentan la susceptibilidad de la persona a los factores de riesgo.

Como medida de prevención, los portadores expuestos a factores desencadenantes deben preferiblemente adoptar una dieta alta en carbohidratos, cuya ingesta diaria no debería ser menor a 250 gramos.

A nivel de alimentos no existen reportes acerca de algunos que hayan precipitado la enfermedad en un portador de porfiria aguda. Aun así, en teoría, unos pocos pueden considerarse sospechosos de aumentar la susceptibilidad porfírica: repollo, coliflor, nabos, brócoli, coles, coles de Bruselas, toronja, aceite de oliva, ajo, uvas, vino tinto y maní.

En la página www.fundacioncolombianaparalaporfiria.org se puede consultar una lista de medicamentos seguros e inseguros para quienes padecen la enfermedad.

Para más información se puede consultar la siguiente página web o escribir a los siguientes correos: www.fundacioncolombianaparalaporfiria. org, asesor@fundacioncolombianaparalaporfiria.org, direccion@fundacioncolombianaparalaporfiria.org

como el dolor y la náusea ceden en unos cuatro o cinco bajo tratamiento.

• La pérdida de fuerza muscular puede tomar más tiempo en ceder, pero en la mayoría de los casos es reversible.

• Inicie inmediatamente el suministro de glucosa en solución salina.

En una crisis menos severa se aconseja esperar al menos veinticuatro horas antes de continuar con otro tratamiento y así observar si la glucosa es suficiente para detener el proceso. En una crisis de mayor intensidad (dolor agudo, vómitos prolongados, hiponatremia, parálisis, disautonomia, dificultad respiratoria u otras señales de compromiso motor o bulbar, síntomas de fatiga mental) el tratamiento con glucosa debe ser suplementado con la administración de Hematina. n

* Directora de la Fundación Colombiana para la Porfiria

casos de porfiria se han registrado en Antioquia desde 2007 según la base de datos de la Fundación Colombiana para la Porfiria. Es el departamento con mayor incidencia de la enfermedad.

Medicus i 15

CÁNCER DE seno estudio

El riesgo de cáncer de mama difiere según los grupos étnicos Un estudio muestra diferencias en los factores de riesgo según se trate de mujeres anglosajonas o de mujeres hispanas.

U

n estudio muestra que los factores que incrementan el riesgo de cáncer de mama en las mujeres blancas nohispanas ejercen menos influencia en las mujeres de raza hispana.

El hallazgo viene de un análisis de los datos poblacionales en cerca de 4.800 mujeres blancas hispanas y no hispanas reclutadas en un estudio de casos y controles, titulado Estudio de Cáncer de Mama 4 esquinas, realizado por Lisa Hines, ScD, de la Universidad de Colorado en Colorado Springs, Estados Unidos y otros colegas.

Los factores de riesgo conocidos para el cáncer de mama contemplan historia reproductiva, historia familiar, uso de hormonas, consumo de alcohol, actividad física, altura, e índice de masa corporal.

Los investigadores encontraron los siguientes datos:º • Entre el 62% y el 75% de los casos de cáncer de mama entre las mujeres anglosajonas, son atribuidos a factores de riesgo conocidos para cáncer de mama, comparado con sólo el 7% al 36% de los casos entre mujeres Hispanas.

• Las mujeres hispanas son más propensas a presentar características asociadas con riesgo más bajo de cáncer de mama, como edad temprana para su primer parto, más cantidad hijos, estatura más baja, menor uso de hormonas, y menor consumo de alcohol.

• Entre las mujeres premenopáusicas, la estatura más alta y la historia familiar de cáncer de mama estan asociadas con un mayor riesgo en las mujeres blancas. No así entre las mujeres hispanas.

• Entre las mujeres postmenopáusicas, en el caso de las anglosajonas el uso de terapia hormonal reciente y más juventud en la presentación de la primera menstruación, constituyen factores de riesgo, en tanto que hubo asociación no significativa al cáncer de mama en las hispanas.

Los investigadores dicen que muchos de los factores de riesgo que fueron estudiados, pueden explicar la menor cantidad de casos de cáncer de mama que se presentan en las blancas hispanas, comparado con las mujeres no hispanas.

“Estas diferencias son propensas a contribuir a las discrepancias en las tasas de incidencia de cáncer de mama y potencialmente podrían reflejar diferencias en el desarrollo del cáncer de mama entre estos grupos étnicos,” señaló la investigadora del estudio, Lisa Hines, ScD, de la Universidad de Colorado (Estados Unidos).

Las diferencias étnicas en los factores genéticos, ambientales o de estilo de vida pueden afectar la susceptibilidad de las mujeres para desarrollar cáncer de mama.

Estimación del riesgo de cáncer de mama Los investigadores también concluyen que los hallazgos del estudio indican que el uso de los modelos para estimar el riesgo de una mujer al cáncer de mama, desarrollados en investigaciones previas que involucraron poblaciones blancas no hispanas, necesita ser evaluado en otras poblaciones étnicas y raciales.

Hines dijo que no se entiende completamente por qué el cáncer de mama se presenta más frecuentemente en ciertos grupos étnicos y raciales, pero que los estudios previos han mostrado que las mujeres anglosajonas tienen mayor incidencia de cáncer de mama que las mujeres hispanas.

2% 16 i Medicus

Entre otras conclusiones • Las mujeres blancas tuvieron una mayor incidencia de cáncer de mama al compararlo con las mujeres hispanas de todos los grupos de edad analizados. Esa diferencia parece incrementarse con la edad.

• Entre las mujeres premenopáusicas, una mayor proporción de mujeres hispanas que de mujeres blancas reportaron características asociadas con un menor riesgo de cáncer de mama: más juventud en el primer parto, tener más hijos, estatura más baja, mayor índice de masa corporal, no uso de anticonceptivos orales, y menor consumo de alcohol.

• Las características asociadas con un mayor riesgo y que fueron más reportadas entre las mujeres hispanas, incluyeron edad más temprana para aparición de la primera menstruación, no lactancia, y poca actividad física.

• Una mayor edad en el primer parto fue el único factor de riesgo significativamente asociado con un incremento del riesgo entre las mujeres blancas hispanas y no hispanas.

• Los investigadores concluyen que sus hallazgos “brindan apoyo a las diferencias étnicas notables, tanto de los factores de riesgo como en sus asociaciones con el cáncer de mama en las comparaciones entre las mujeres (blancas no hispanas) y las mujeres hispanas”.

• Los investigadores escriben que sus hallazgos “demuestran que existen diferencias étnicas, tanto en la prevalencia de los factores de riesgo establecidos para cáncer de mama, como en sus asociaciones con el cáncer de mama.”

• Las diferencias pueden ayudar a explicar la discrepancia en las tasas de incidencia del cáncer de mama, y el estudio sugiere que se requiere más investigaciones para ubicar con exactitud los factores de riesgo de cáncer de mama entre todas las poblaciones étnicas y raciales.n

anual es la tendencia de crecimiento de la tasa de mortalidad en mujeres bogotanas entre los quince y sesenta años por causa del cáncer de mama y cérvix.

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CÁNCER DE pulmón medicación

Aprobado Tarceva como terapia de mantenimiento en cáncer de pulmón no microcítico avanzado Gracias a esta terapia, los pacientes que no han progresado después de la quimioterapia pueden continuar con un tratamiento biológico hasta que la enfermedad progrese.

El estudio Saturn es un estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado y prospectivo, de fase III, diseñado para evaluar la eficacia de Erlotinib frente a un placebo en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado, recurrente o metastásico, que no habían progresado tras recibir en primera línea una quimioterapia basada en platino. El estudio incluyó más de 889 pacientes de aproximadamente ciento sesenta centros. El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión, que aumentó un 41%, frente al tratamiento con placebo (Hazard ratio= 0.72. valor p <0.0001). La supervivencia global también aumentó un 23% con relación a placebo (Hazard ratio = 0.81, valor de p<0,0088).

L

a Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó el uso de Tarceva (Erlotinib) en este país como terapia de mantenimiento para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado, cuya enfermedad no ha progresado tras cuatro ciclos de quimioterapia basada en platino.

Varios médicos expertos confían en que la autorización de la FDA contribuya a que más pacientes puedan hacer frente de forma más eficaz a una enfermedad que se ha convertido en la primera causa de muerte en Estados Unidos. “Erlotinib es el primer medicamento de administración oral que consigue luz verde para ser administrado como terapia de mantenimiento, es decir, dando al paciente la posibilidad de seguir recibiendo el fármaco sin esperar a que la enfermedad vuelva a progresar”, manifestaron los especialistas.

El visto bueno de la FDA llega luego de que la entidad analizó los datos de Saturn, un ensayo clínico de fase III que incluyó a pacientes con cáncer de pulmón independiente de la histología. Los resultados muestran que el uso de Erlotinib como terapia de mantenimiento mejora la supervivencia global (SG) en un 23%, y la supervivencia libre de progresión (SLP), -un

objetivo primario del estudio-, en un 41% frente al tratamiento con placebo.

Una nueva estrategia para detener la progresión de la enfermedad En pacientes que no han recibido un tratamiento que incluye Bevacizumab, tradicionalmente el abordaje consiste en aplicar quimioterapia -dupleta que incluye platino- hasta un máximo de 4-6 ciclos. De este modo, los pacientes no vuelven a recibir otra terapia hasta que su enfermedad progresa (recaída). Sin embargo, los nuevos datos muestran que es posible mejorar la SLP si, tras la quimioterapia inicial, el paciente continúa siendo tratado con una terapia biológica hasta que la enfermedad avanza de nuevo. Esta nueva estrategia se conoce como “terapia de mantenimiento”.

Esta forma de tratar a los pacientes, a la que podrían ser candidatos aproximadamente el 60% de aquellos con enfermedad avanzada requiere, no sólo de una terapia que aumente la supervivencia, sino que igualmente resulte bien tolerada e interfiera lo menos posible en la calidad de vida del paciente. De hecho, en las terapias de mantenimiento la baja toxicidad es clave porque los pacientes ya han recibido varios ciclos de quimioterapia.

85% 18 i Medicus

Erlotinib ya había recibido el visto bueno de la FDA norteamericana para pacientes con enfermedad localmente avanzada o diseminada, tras haber fracasado al menos a un esquema de quimioterapia previo. En este país, y según datos de la Asociación Americana del Cáncer, el carcinoma pulmonar causó la muerte de 159.000 norteamericanos en 2009. Este tipo de tumor es el más común en todo el mundo, con millón y medio de nuevos casos diagnosticados cada año. El 85% de todos los carcinomas pulmonares es del tipo no microcítico, que suele caracterizarse por su rápida progresión, pues menos de un 5% de los pacientes afectados por este tipo de tumor sigue vivo al cabo de cinco años. n

“

Datos de seguridad En los pacientes tratados con Erlotinib los efectos adversos más frecuentes fueron erupciones cutáneas (49%) y diarrea (20%) de grado III en un seis por ciento y un dos por ciento de pacientes, respectivamente.

No se registró ningún caso con estas complicaciones de grado IV. Los otros efectos adversos observados coinciden con los ya conocidos previamente.

Tarceva® Erlotinib está aprobado en los países de la Unión Europea como tratamiento de segunda línea en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado tras fracasar con la quimioterapia. Su uso ha demostrado aumentar la supervivencia y retrasar la aparición de los síntomas de la enfermedad.

Erlotinib fue diseñado para inhibir el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (HER1/EGFR), uno de los principales receptores involucrados en el crecimiento celular en casos de cáncer de pulmón no microcítico y otros tumores sólidos. El receptor HER1, también conocido como EGFR, es un componente clave de la vía de transmisión de señales implicada en la formación y el crecimiento de numerosos tipos de cáncer.

Erlotinib es el primer fármaco en una década en demostrar que al combinarse con la quimioterapia consigue mejorar la supervivencia en pacientes con cáncer de páncreas

”

de todos los carcinomas pulmonares es del tipo no microcítico, el cual suele caracterizarse por su rápida progresión. La expectativa de vida de los pacientes afectados por este tipo de tumor es de menos del cinco por ciento al cabo de cinco años.

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PERSONAJE PERFIL

Estudiando la metástasis Investigar las razones por las cuales el cáncer se extiende por el cuerpo siempre ha sido uno de los retos de la medicina. Muchos médicos han dedicado su vida a entender esta patología. Tal es el caso del doctor Isaiah J. Fidler.

C

omo parte de los muchos campos de investigación del cáncer, el de la metástasis ha sido uno de los que siempre ha despertado un gran debate. Desde los tiempos de la hipótesis de “siembra y suelo” hasta las profundas investigaciones y estudios sobre el tema, ha corrido un largo camino en el cual se han logrado avances importantes a la hora de entender la forma en la que el cáncer se expande en el cuerpo.

Dentro de esas investigaciones hay que destacar las del doctor Isaiah J. Fidler, D.V.M., Ph.D, profesor del Departamento de Biología del Cáncer del M.D. Anderson de la Universidad de Texas y director del Centro de Investigaciones en Metástasis de Cáncer. Con años de trabajo en equipo para entender la metástasis, sus conclusiones son hoy la piedra angular de los desarrollos frente al padecimiento.

Tres principios básicos se desprenden del trabajo del doctor Fidler y su equipo: • Un 99,99% de las células cancerosas que salen de un tumor primario mueren. Las metástasis

se originan en menos del 0,01% de las células.

Inclusive a partir de una única célula.

• Las células metastásicas existen en la diversidad genética del tumor original y están singularmente capacitadas para diseminarse y crecer.

Pero no es fácil. A semejanza de un atleta de decatlón, tales células deben sobrepasar al menos diez barreras biológicas diferentes para escapar del tumor primario y recorrer un camino lleno de amenazas antes de poder establecerse en su nuevo hogar.

• El destino de una célula metastásica no está definido por un proceso aleatorio o por proximidad física. Por el contrario, las “siembras” metastásicas de un cáncer dado sólo generan sus raíces y crecen en ciertos órganos que les proveen de un microambiente de bienvenida o "suelo fértil".

Por ejemplo, el cáncer prostático hace metástasis principalmente hacia los huesos. Al demostrar esto, Fidler revivió la hipótesis de “siembra y suelo” de la metástasis, un concepto del siglo XIX del médico británico Stephen Paget, que había sido negado durante casi cien años.

Gracias a estas conclusiones se definió, entre otras cosas, que una terapia exitosa contra el cáncer debe estar dirigida tanto a la semilla como al suelo.

Actualmente, las investigaciones de Fidler se enfocan en las metástasis cerebrales que afectan anualmente a más de doscientas mil personas de los Estados Unidos. Fidler y sus colegas han demostrado que las metástasis letales de cánceres primarios, como el de pulmón o seno, resisten la terapia ya que engañan a los astrocitos (células cerebrales que alimentan a las neuronas) para que las provean de nutrientes.

La importancia de estudiar la metástasis (la diseminación del cáncer desde su sitio original a otros órganos) radica en que causa el 90% de todas las muertes de cáncer.

Todo este trabajo le ha significado al doctor Fidler numerosos reconocimientos. El último fue el Premio Lifetime Achievement Award, otorgado por el grupo Nature durante el pasado Simposio de Invierno, reunión académica organizada por el Nature Publishing Group, el

> Doctor Isaiah J. Fidler

Departamento de Bioquímica y Biología Molecular y el Sylvester Comprehensive Cancer Center, ambos ubicados en la Universidad de Miami (Miller School of Medicine) hace 42 años.

“Esta distinción se acomoda al reconocimiento de las contribuciones del doctor Fidler a nuestro entendimiento sobre los orígenes y mecanismos de las metástasis en el cáncer”, dice Raymond DuBois, M.D., Ph.D, vicepresidente ejecutivo y administrador del M.D. Anderson. “Sus concepciones de cómo la célula metastásica altera los procesos biológicos rutinarios para sostener su crecimiento en un nuevo órgano, son en la actualidad la base de los estudios de rutina acerca del microambiente tumoral”, agrega. n

ESPECIAL RESUMEN

Principales avances en la investigación y tratamiento del cáncer durante el 2009 MEDICUS presenta a sus lectores la segunda parte del resumen que hace la American Society of Clinical Oncology (ASCO) en el Journal of Clinical Oncology sobre los más importantes hallazgos en la investigación y tratamiento del cáncer a nivel mundial, durante el año 2009. En esta edición presentamos los avances relacionados con los cánceres GI, los del sistema genitourinario y los ginecológicos.

Cánceres GI

Principales avances

os cánceres GI son los del esófago, estómago, hígado, páncreas, vías biliares, colon, recto y ano. Los cánceres colorrectales pueden ser diagnosticados en sus estadios más tempranos, cuando todavía es posible curarlos usando colonoscopia. Sin embargo, no existe una prueba de tamizaje para otros cánceres digestivos, como los del estómago y los de las vías biliares.

Los importantes avances durante el último año incluyen tratamientos nuevos y efectivos para el cáncer gástrico metastásico y para el cáncer de las vías biliares, así como nuevas formas de predecir el riesgo de recurrencia del cáncer colorrectal y su respuesta al tratamiento.

También contemplan los resultados del primer estudio que evaluó a bevacizumab como tratamiento adyuvante para el cáncer de colon.

• Trastuzumab mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico HER2-positivo: Trastuzumab, el cual ha sido usado durante más de una década con el fin de tratar el cáncer de mama con sobre-expresión de la proteína HER2, ahora ha mostrado ser efectivo contra el cáncer gástrico HER2-positivo avanzado.

Trastuzumab es una terapia específica para el cáncer que funciona mediante el bloqueo del receptor de HER2, el cual está asociado con el crecimiento de la célula neoplásica. Es la primera vez que el medicamento demuestra ser efectivo en otro tipo de cáncer.

Un estudio internacional, aleatorio, multicéntrico, de fase II, que evaluó Trastuzumab en pacientes con cáncer gástrico HER2-positivo, encontró una reducción del 26% en el riesgo de muerte entre los pacientes que recibieron

L

15% 20 i Medicus

Trastuzumab más quimioterapia estándar (fluorouracilo o capecitabina en combinación con cisplatino), comparado con los pacientes que recibieron solo quimioterapia. La media de tiempo de supervivencia global fue de 13.8 meses en el grupo de Trastuzumab, comparado con 11,1 meses en el grupo de quimioterapia estándar.

La tasa de falla cardiaca congestiva sintomática, la cual ha sido asociada con el uso de Trastuzumab en pacientes con cáncer de mama, fue similar en ambos grupos. La incidencia de disminución de la fracción de eyección ventricular (una medida de la capacidad de contracción cardiaca) fue generalmente baja (5,9% en el grupo de Trastuzumab v 1,1% en el grupo de terapia estándar). La media de fracción de eyección ventricular siguió siendo mayor a 60% a lo largo del estudio entre los pacientes que recibieron Trastuzumab.

• Primer tratamiento estándar para el cáncer de vías biliares avanzado: en un estudio que establece el primer tratamiento estándar para el cáncer de vías biliares avanzado (o colangiocarcinoma), investigadores ingleses encontraron que una combinación de gemcitabina y cisplatino mejoró la supervivencia y redujo el riesgo de progresión del cáncer en los pacientes con una enfermedad inoperable de las vías biliares (vesícula biliar y conductos biliares), comparado con el tratamiento con sólo gemcitabina.

El estudio encontró que el tiempo de supervivencia libre de progresión de la enfermedad fue 30% más en los pacientes que recibieron gemcitabina más cisplatino (8,5 meses), comparado con los pacientes que recibieron sólo gemcitabina (6,5 meses). Los pacientes que recibieron ambos medicamentos también vivieron 32% más tiempo que los pacientes que recibieron sólo gemcitabina (11,7 v 8,2 meses, respectivamente). El esquema de gemcitabina más cisplatino en general fue bien tolerado.

• Bevacizumab no reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de colon en estadio temprano: en la primera evaluación de bevacizumab para el cáncer de colon en estadio temprano, un estudio aleatorizado de fase III realizado por el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project encontró que la adición de bevacizumab a la quimioterapia adyuvante estándar (fluorouracilo, leucovorin, y oxaliplatino [FOLFOX]) no mejora la supervivencia libre de enfermedad en el cáncer de colon en estadios II y III. Bevacizumab ha mostrado ser efectivo contra muchos cánceres avanzados. Es la primera vez que se evalúa como tratamiento adyuvante.

• Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir quimioterapia estándar (seis meses de FOLFOX) o la terapia experimental (seis meses de FOLFOX y bevacizumab seguido de seis meses adicionales de sólo bevacizumab). Después de una media de seguimiento de tres años, los investigadores encontraron que el 77,4% de los pacientes en el grupo experimental habían sobrevivido y se encontraban libres de enfermedad, comparado

de los cánceres originados en el hígado, aproximadamente, son colangiocarcinomas intrahepáticos (cánceres de los conductos biliares).

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Avastin en glioblastoma con enfermedad progresiva 1,2 después de la terapia previa ®

AVASTIN ® (Bevacizumab) Composición: Bevacizumab, concentrado para solución para infusión en viales monodosis de 100 mg/4 mL y 400 mg/16 mL (25 mg/ml). Propiedades y efectos farmacológicos: Antineoplásico anticuerpo monoclonal humanizado anti-VEGF. La neutralización de la actividad biológica del VEGF reduce la vascularización de los tumores, lo que a su vez inhibe el crecimiento tumoral.

Indicaciones terapéuticas Avastin (bevacizumab) en asociación con quimioterapia a base de fluoropirimidinas está indicado como tratamiento de primera línea de pacientes con carcinoma metastásico de colon o recto, así como en combinación con quimioterapia basada en oxaliplatino. Avastin en asociación con paclitaxel está indicado como tratamiento de primera línea del cáncer de mama localmente recidivante o metastático. Avastin en asociación con interferon (IFN) alfa-2ª está indicado como tratamiento de primera línea del carcinoma renal avanzado y/o metastático. Avastin agregado a quimioterapia basada en el platino está indicado como tratamiento de primera línea del CPNM no escamoso irresecable avanzado, metastásico o recurrente. Glioblastoma -Gliomas malignos (grado IV de la OMS): Avastin, solo o en combinación con irinotecán, está indicado para el tratamiento de los pacientes con glioblastoma en recidiva.

Posología y forma de administración: La infusión de Avastin no debe administrarse ni mezclarse con soluciones glucosadas Avastin no debe administrarse en inyección iv. rápida o embolada.

La dosis inicial de Avastin debe administrarse en infusión intravenosa de 90 minutos. Si la primera infusión se tolera bien, la segunda puede administrarse en 60 minutos. Si la infusión de 60 minutos se tolera bien, todas las infusiones siguientes pueden administrarse en 30 minutos. No se recomienda disminuir la dosis de Avastin si se presentan acontecimientos adversos. En caso necesario, Avastin debe suspenderse de forma transitoria o definitiva Dosis habitual Cáncer Colorectal Metastático: La dosis recomendada de Avastin en 1ra. línea es de 5 mg/kg, administrada en infusión intravenosa una vez cada 2 semanas ó 7,5 mg/kg una vez cada 3 semanas; en 2da. línea es de 10 mg/kg una vez cada 2 semanas o 15 mkg/kg una vez cada 3 semanas.

Cáncer de mama metastático: La dosis recomendada de Avastin es de 10 mg/kg una vez cada 2 semanas o 15 mg/kg una vez cada 3 semanas en infusión intravenosa.

Cáncer pulmonar no microcítico (CPNM) localmente avanzado, metastásico o recurrente Avastin debe administrarse agregado a quimioterapia basada en el platino hasta 6 ciclos, continuando con Avastin en monoterapia hasta la progresión de la enfermedad. La dosis recomendada de Avastin en asociación con quimioterapia basada en el platino es de 7,5 mg/kg, administrada en infusión intravenosa una vez cada 3 semanas. La dosis recomendada de Avastin en asociación con quimioterapia basada en el carboplatino es de 15 mg/kg, administrada en infusión intravenosa una vez cada 3 semanas.

Cáncer de renal avanzado y/o metastático: La dosis recomendada de Avastin es de 10 mg/kg una vez cada 2 semanas en infusión intravenosa. Glioblastoma: La dosis recomendada de Avastin es de 10 mg/kg una vez cada 2 semanas o 15 mg/kg una vez cada 3 semanas, en infusión i.v. Se recomienda continuar el tratamiento con Avastin hasta la progresión de la enfermedad subyacente. Se recomienda continuar el tratamiento con Avastin hasta la progresión de la enfermedad subyacente. No se han estudiado la seguridad ni la eficacia de Avastin en pacientes con insuficiencia renal, niños adolescentes, insuficiencia hepática.

Contraindicaciones: Avastin está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquier componente del producto, productos obtenidos en células de ovario de hámster chino u otros anticuerpos recombinantes humanos o humanizados. Avastin está contraindicado en los pacientes con metástasis no tratadas en el sistema nervioso central (SNC).

Advertencias y precauciones especiales de empleo El tratamiento con Avastin puede elevar el riesgo de Perforación ga s t ro i n t e s t i n a l , f í s t u l a , h e m o r ra g i a , h e m o r ra g i a pulmonar/hemoptisis; tromboembolia arterial, tromboembolia venosa, neutrocitopenia, proteinuría de grado 4, casos en los cuales debe suspenderse definitivamente el tratamiento, hipertensión; caso en el cual se recomienda vigilar la tensión arterial; Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, caso en el cual se recomienda tratamiento de los síntomas específicos (convulsiones, cefalea, estado mental alterado,

deterioro visual o ceguera cortical, con o sin hipertensión asociada), incluyendo el control de hipertensión, junto con la suspensión de Avastin; insuficiencia cardiaca congestiva, para lo cual se recomienda extremar precauciones. Avastin puede afectar negativamente el proceso de cicatrización de heridas. Se vigilará en los pacientes la presencia de signos y síntomas de hemorragia del SNC y se suspenderá la administración de Avastin en caso de hemorragia intracraneal. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: el bevacizumab no ejerce ningún efecto importante en la farmacocinética del irinotecán, capecitabina y sus metabolitos, oxaliplatino, IFN alfa 2ª y cisplatino. El efecto en Avastin de otras quimioterpias coadministradas (5-FU, carboplatino/paclitaxel, capecitabina o doxorrubicina) carece de importancia clínica. No se conoce el impacto del bevacizumab sobre la farmacocinética de la gemcitabina. Embarazo y lactancia: Avastin no debe administrarse durante el embarazo. Durante el tratamiento, se recomienda a las mujeres en edad de procrear adoptar medidas anticonceptivas adecuadas y mantenerlas durante un mínimo de 6 meses tras la última dosis de Avastin. Se recomienda a las mujeres lactantes suspender la lactancia durante el tratamiento con Avastin y que no amamanten durante un mínimo de 6 meses tras la última dosis de Avastin.

Reacciones adversas: Los acontecimientos adversos más graves fueron los siguientes: Perforación gastrointestinal, Hemorragia asociada al tumor, Tromboembolia arterial. Los acontecimientos adversos muy frecuentes reportados en ensayos clínicos fueron: Leucocitopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, neuropatía sensorial periférica, hipertensión, diarrea, náuseas, vómito, astenia y fatiga. Casos de perforación gastrointestinal también se han observado en pacientes con glioblastoma en recidiva. También se han observado hemorragias asociadas al tumor en otros tipos (el tumor y otras localizaciones, incluido un caso de hemorragia del SNC entre los pacientes con metástasis del SNC y los pacientes con glioblastoma. Alteraciones analíticas: La exposición a Avastin puede asociarse con disminución del número de neutrófilos, disminución de la cifra de leucocitos y proteinuria.

Las alteraciones de laboratorio de grado 3 y 4 registradas en ≥ ２ ％ de los pacientes tratados con Avastin, que en los de los grupos

control, consistieron hiperglucemia, disminución de la hemoglobina, hiperpotasemia, hiponatremia, descenso de la cifra de leucocitos, aumentos del tiempo de protrombina y la razón normalizada. Sobredosis: La dosis más alta ensayada en el ser humano (20 mg/kg de peso, cada 2 semanas por vía i.v.) se asoció con migraña intensa en varios pacientes.

Precauciones especiales de conservación e Instrucciones de uso, manipulación y eliminación Los viales deben conservarse en un refrigerador a 2-8°C. Dada su fotosensibilidad, los viales deben ma ntenerse en el embalaje externo. EVITE CONGELAR Y AGITAR LOS VIALES. Avastin no contiene ningún conservante antimicrobiano; por ello, es preciso manejar los viales con precaución para asegurar la esterilidad de la solución preparada. Está demostrada la estabilidad química y física tras la primera apertura durante 48 horas, a 2-30°C, en solución de cloruro sódico al 0,9%. Desde un punto de vista microbiológico, la solución preparada debe utilizarse inmediatamente. Habitualmente, no debería sobrepasar las 24 horas a 2-8°C, salvo que la dilución se ha ya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas. La preparación de Avastin debe realizarla asépticamente un profesional médico o paramédico. Extraer la cantidad necesaria de Avastin y diluir con solución de cloruro sódico al 0,9% hasta un volumen de administración requerido. La concentración de la solución de bevacizumab final debe mantenerse entre 1,4 mg/mL y 16,5 mg/mL. Eliminar toda porción no utilizada del vial, ya que este producto no contiene conservantes. Presentaciones: Caja x 1 vial en concentración de 100 mg/4mL (Reg. San. No. Invima 2005M0004781) y 400 mg/16 mL (Reg. San. No. Invima 2005M0004782).

Mayor información: PRODUCTOS ROCHE S.A. Bogotá, Colombia Teléfono: 4178860 A.A. 80372

AVA 003-MAY-10

REFERENCIAS: 1. Avastin Summary of Product Characteristics. September 2008 2. Friedman HS, et al. J Clin Oncol. 2009;27:4733-40.

ESPECIAL

con el 75,5% de los pacientes que recibieron quimioterapia estándar, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Durante el año en que los pacientes estuvieron recibiendo bevacizumab hubo un incremento en la supervivencia libre de enfermedad que disminuyó subsecuentemente cuando bevacizumab fue descontinuado. Pero las implicaciones clínicas de ese hallazgo no son claras.

Avances notables • Un nuevo ensayo genético predice el riesgo de recurrencia del cáncer de colon. Los investigadores del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project y Cleveland Clinic, desarrollaron y validaron el primer ensayo molecular que predice el riesgo de recurrencia entre los pacientes con cáncer de colon en estadio II. La prueba genómica, llamada ensayo Oncotype DX (Genomic Health, Redwood City, CA), genera un puntaje de recurrencia que los médicos pueden añadir a otros criterios clínicos para determinar si la enfermedad de un paciente es propensa a sufrir recurrencia. Los pacientes en riesgo de recurrencia se pueden beneficiar de una quimioterapia adicional después de la cirugía, mientras que los pacientes en bajo riesgo de recurrencia pueden omitir un tratamiento adicional y evitar los efectos adversos y los costos asociados. Esta prueba es similar en su diseño a otra del mismo nombre usada para las mujeres con cáncer de mama, y es uno de los tantos ensayos que pueden ser usados para orientar el tratamiento del cáncer y predecir su resultado.

Aunque los investigadores estaban en capacidad de desarrollar un puntaje que predijera el riesgo de recurrencia del cáncer de colon, no lograron su objetivo secundario de validar un puntaje independiente que pudiera predecir la respuesta de un paciente al tratamiento con la quimioterapia estándar (fluorouracilo y leucovorin) después de la intervención quirúrgica.

• Las mutaciones BRAF predicen un resultado peor en pacientes con cáncer colorrectal metastásico. La nueva investigación indica que la mutación del gen BRAF eventualmente puede probar ser tan útil como la del gen KRAS para predecir cuáles pacientes son más propensos a responder a los inhibidores de EGFR tales como cetuximab y panitumumab (Vectibix; Amgen, Thousand Oaks, CA). Un estudio encontró que los pacientes con cáncer colorrectal metastásico con mutaciones en el gen BRAF que tenían copias normales del gen KRAS no respondían al tratamiento con estos inhibidores de EGFR. Después de aproximadamente seis meses de tratamiento, los pacientes con mutaciones BRAF, comparado con los pacientes con BRAF normal, fueron más propensos a experimentar progresión del cáncer (82% v 59%, respectivamente) y tuvieron una supervivencia menor (30% v 85%, respectivamente). Los estudios separados de laboratorio también mostraron que el tratamiento con el inhibidor de BRAF sorafenib (Nexavar; Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Pittsburgh, PA; Onyx Pharmaceuticals, Emeryville, CA) restaura la sensibilidad a los inhibidores de EGFR en las células cancerosas con mutación BRAF.

Cánceres genitourinarios Los cánceres del sistema genitourinario incluyen los de los riñones, vejiga, próstata, testículos, uréteres y uretra. En los años recientes, se han desarrollado muchos tratamientos nuevos para el RCC (Carcinoma de Células Renales), una forma seria de cáncer renal. El progreso contra la enfermedad continuó este año, con la aprobación de dos medicamentos por parte de la FDA, uno para pacientes con enfermedad metastásica y otro para pacientes cuyo cáncer ha progresado a pesar de otras terapias.

Para los hombres con cáncer de próstata, los estudios del último año identificaron nuevos avances importantes en el tratamiento para la enfermedad en estadio temprano y una nueva prueba para predecir los resultados.

Principales avances • La radiación reduce el riesgo de metástasis e incrementa la supervivencia después de la prostatectomía: aproximadamente un tercio de los hombres con cáncer de próstata en estadio temprano desarrolla metástasis por fuera de la próstata después de la cirugía. En un estudio de una terapia innovadora, los investigadores reportaron que la radioterapia después de la prostatectomía radical (remoción quirúrgica de la próstata) reduce el riesgo de metástasis del cáncer de próstata en un 29% y mejora la supervivencia en un 28% en los hombres con cáncer de próstata en estadio temprano.

Estos hallazgos son el resultado de un estudio a largo plazo que comenzó en 1988, con una media de tiempo de seguimiento cercano a los trece años. Los investigadores encontraron que entre los hombres con cáncer de próstata en estadio temprano que tuvieron radioterapia después de la prostatectomía radical, la media de supervivencia libre de metástasis fue de 14,7 años comparado con 12,9 años entre los hombres que no tuvieron radiación.

La media de supervivencia global para los dos grupos fue de 15,2 años y 13,3 años, respectivamente.

• Everolimus aprobado para el tratamiento del RCC: la FDA aprobó everolimus para el tratamiento del RCC en marzo del 2009. El medicamento, el cual inhibe la vía de señalización del objetivo mamífero de la rapamicina (mTOR), una proteína que las células cancerosas necesitan para crecer y dividirse, fue aprobado para pacientes cuya enfermedad regresa o progresa a pesar de la terapia con sunitinib (Sutent; Pfizer, New York, NY) y/o sorafenib.

La aprobación de la FDA se basó en los resultados de un estudio clínico aleatorizado de fase III que mostró que los pacientes con RCC metastásico con progresión a pesar del tratamiento con sunitinib y/o sorafenib y que luego recibieron everolimus experimentaron una mayor supervivencia libre de progresión, en comparación con los pacientes que recibieron placebo (4,0 v 1,9 meses, respectivamente).

• Bevacizumab retrasa la progresión de la enfermedad y está aprobado por la FDA para el tratamiento RCC metastático combinado con interferón. Bevacizumab está autorizado para el tratamiento del cáncer colorrectal, pulmonar y de mama avanzado. Lo anterior se basó en los

92 % 22 i Medicus

hallazgos de dos estudios de fase III presentados en la reunión anual de la ASCO en 2009.

El estudio doble ciego aleatorizado fase III de Avastin en RCC (AVOREN) encontró que los pacientes que recibieron bevacizumab más interferón alfa-2a tuvieron una media de tiempo de supervivencia libre de progresión de 10,4 meses comparado con 5,5 meses para los pacientes que recibieron sólo interferón. La supervivencia global también fue un poco más alta entre los pacientes que recibieron bevacizumab más interferón versus sólo interferón (23,3 v 21,3 meses, respectivamente).

Un estudio similar del Grupo B de Cáncer y Leucemia (CALGB) mostró que los pacientes que recibieron el régimen de bevacizumab/ interferón tuvieron una media de tiempo de supervivencia libre de progresión de 8,4 meses comparado con 4,9 meses para los pacientes

que recibieron solo interferón. La supervivencia global fue levemente mayor en el grupo de bevacizumab, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (18,3 v 17,4 meses, respectivamente).

Avances notables • La FDA aprueba un test para la predicción de los resultados en el cáncer de próstata. En 2008, la FDA aprobó una prueba llamada CellSearch (Veridex, North Raritan, NJ) para su uso en la predicción de la supervivencia en el cáncer de próstata avanzado. Los médicos pueden usar la prueba para tomar decisiones clínicas más informadas, tales como el reconocimiento de su agresividad y la selección del tratamiento adecuado.

La aprobación de la FDA se basó en los hallazgos que demostraron que la prueba era útil

de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata sobrevive al menos cinco años después de su diagnóstico, mientras que el 67% superan los diez años.

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Recommended as Category 1 treatment following tyrosine kinase inhibitor failure

NCCN

â&#x20AC;

ESPECIAL

en la detección de las células tumorales circulantes en sangre periférica (CTCs) antes del tratamiento (para predecir la supervivencia) y después del tratamiento (brindando información adicional sobre la respuesta al tratamiento).

Por ejemplo, los hombres que tuvieron un recuento de CTC desfavorable (cinco o más CTCs por 7,5 mL) antes del tratamiento tuvieron una media de tiempo de supervivencia global de 11,5 meses comparado con 21,7 meses entre los hombres con un puntaje de CTC favorable (menos de cinco CTCs por 7,5 mL). Además, los conteos de CTC predijeron la supervivencia de forma más exacta que la prueba del antígeno prostático (PSA).

Cánceres ginecológicos En los cánceres ginecológicos están los de cérvix, útero, trompas de falopio, vulva y vagina. Los cánceres ováricos son los más comunes del grupo y frecuentemente su diagnóstico tiene lugar en los estadios tardíos.

Un nuevo estudio de importante reconocimiento reportó que a partir de este año, ciertos hallazgos tendrían implicaciones de gran alcance sobre la manera en que las mujeres son monitorizadas para la recurrencia del cáncer de ovario. Otro estudio confirma la eficacia de la salpingooforectomía para la prevención del cáncer de mama y de ovario en mujeres de alto riesgo. Un tercer estudio demuestra que la vacuna de HPV también es efectiva en la prevención del cáncer cervical en las mujeres entre los veinticuatro y 45 años.

Investigación principal • La evaluación frecuente del CA-125 para monitorzar la recurrencia del cáncer de ovario es innecesaria: las mujeres que han terminado el tratamiento para el cáncer de ovario pueden no requerir pruebas sanguíneas trimestrales de CA-125, las cuales se realizan para monitorizar los indicadores tempranos de recurrencia

de la enfermedad. En un primer estudio sobre el tema, investigadores europeos reportaron que el inicio temprano del tratamiento para un cáncer de ovario en recaída, basado solamente en los niveles sanguíneos de CA-125, no mejora la supervivencia global, comparado con el retraso del tratamiento hasta la aparición de síntomas físicos, hallazgo que podría resultar en menor frecuencia de toma de paraclínicos en mujeres con ansiedad asociada con las evaluaciones frecuentes. Los hallazgos podrían cambiar el esquema a partir del cual las mujeres son monitorizadas una vez han logrado la remisión después del tratamiento del cáncer de ovario, y sugieren que el tratamiento

de segunda línea puede ser retrasado hasta el desarrollo de los síntomas de la recaída, sin que esto genere repercusiones en términos de supervivencia.

Este estudio comparó la supervivencia global de las mujeres con cáncer de ovario en remisión después de la quimioterapia inicial, quienes iniciaron la quimioterapia de segunda línea basada en un incremento de los niveles de CA-125, con las mujeres cuyo tratamiento de segunda línea no se inició hasta tanto no experimentaran síntomas clínicos de recaída, tales como dolor pélvico y distención. Los investigadores encontraron que a pesar de que el primer grupo inició la quimioterapia de

segunda línea, un promedio de cinco meses antes que el último grupo, la supervivencia global era la misma (41 meses desde la terminación de la terapia inicial).

• La vacuna de HPV es efectiva en las mujeres mayores: un estudio multicéntrico, aleatorizado reportó que la vacuna de HPV era efectiva en un 90,5% para la prevención de la infección por HPV y el desarrollo asociado de enfermedad cervical y genital benigna y/o maligna, asociada con el HPV en mujeres con edad entre los veinticuatro y los 45 años. La población estudiada recibió las tres dosis de la vacuna y fue observada durante más de dos años. Actualmente la vacuna está aprobada para su uso en mujeres con edad entre los nueve y los veintiséis años. El nuevo estudio evidencia que las mujeres mayores que no han sido infectadas por HPV también pueden beneficiarse de esta misma protección.

La vacuna evaluada en este estudio, Gardasil®, es una formula tetravalente diseñada para prevenir la infección con las formas más comunes de HPV (cepas 6, 11, 16, y 18). Hay estudios en curso para determinar por cuánto tiempo la vacuna ofrece protección contra el cáncer cervical, un hallazgo que puede ayudar a determinar la relación costo versus efectividad de la vacuna en las mujeres mayores de veintiseis años.

Investigación notable • La cirugía profiláctica confirmó reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario entre las mujeres con mutaciones del gen BRCA: un metaanálisis de diez estudios originalmente publicados entre 1999 y 2007 confirmó que la salpingooforectomía bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama en 51% y el riesgo de cáncer de ovario y tubárico en 79% en las mujeres que tienen mutaciones de los genes BRCA. Los investigadores concluyeron que sus hallazgos deben orientar las estrategias preventivas para las mujeres con un riesgo genético alto para estos cánceres. Las mujeres con mutaciones hereditarias de los genes BRCA1 y BRCA2 tienen un riesgo hasta de 84% de presentar cáncer de mama y hasta de 46% de cáncer de ovario y tubárico durante su vida. n

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Bibliografía: Mayor información Carrera 16 No. 85 - 96 PBX: 646 05 05 Bogotá - Colombia

INDUSTRIA TECNOLOGÍA

Dispositivo de administración libre de infusión para combatir el cáncer de seno El innovador aparato permitirá a las pacientes administrar por sí mismas los medicamentos biológicos oncológicos que requieren.

E

l laboratorio Roche está invirtiendo cerca de ciento noventa millones de francos suizos en la fabricación de un dispositivo amigable con el paciente, el cual facilitará, desde la primera vez, la administración personal de medicamentos biológicos oncológicos. Con este objetivo se han dispuesto dos líneas de producción ubicadas en Kaiseraugst (Suiza), donde dispondrá de sus productos para estudios clínicos y lanzamientos al mercado, y en Mannheim (Alemania), en la que una completa línea de producción surtirá los mercados para la comercialización.

El nuevo dispositivo libre de infusión administra una nueva formulación de Herceptin (Trastuzumab), desarrollada con tecnología terapéutica de la empresa Halozyme, denominada

Enhanze. Esta formulación, junto con un dispositivo listo para ser utilizado a partir de su adquisición, brindará la posibilidad de administrar grandes volúmenes de medicamentos en tejidos subcutáneos. Los medicamentos que se administran actualmente por infusión en un hospital podrán entonces ser inyectados de manera subcutánea.

Actualmente, las pacientes con cáncer de mama tratadas con Herceptin reciben el medicamento en un hospital mediante infusión, en un proceso que tarda cerca de una hora. En contraste, la administración subcutánea de Herceptin tomará únicamente unos cinco minutos, lo que significa que pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 que completan un año de terapia con esta droga, tendrán menos

dificultades para poder recibir su tratamiento en la comodidad de su casa o del consultorio de su médico. Esto también servirá para maximizar el uso eficiente de recursos de los hospitales, así como reducir los costos.

El director de Roche Pharma Global Technical Operations, Pat Yang, afirmó: “Siempre nos hemos esforzado en mejorar nuestros productos y tecnologías de manufactura, lo que se convierte en beneficio para el paciente. Esta innovadora formulación y el dispositivo asociado se diseñan para simplificar la vida de los pacientes. Tenemos la esperanza de que ellos experimenten reacciones a la infusión de manera menos frecuente, debido a la menor absorción del medicamento después de la administración subcutánea”. n

TRATAMIENTO

Aprobado Afinitor en Colombia Llega al país un nuevo compuesto para el tratamiento de pacientes con cáncer renal. Las terapias con esta droga han significado un beneficio a quienes la han utilizado.

L

os pacientes de cáncer renal ven en el horizonte una nueva luz. Novartis, laboratorio con importantes desarrollos en contra de esta enfermedad, informó que su droga Afinitor fue aprobada en Colombia para el tratamiento de pacientes con carcinoma de células renales (CCR) avanzado que han fallado tras la terapia con inhibidores de tirosin quinasa.

Los tratamientos que se llevan a cabo empleando este compuesto son los únicos que han mostrado un beneficio en los pacientes con cáncer renal avanzado. Según los resultados del estudio RECORD 1, el tratamiento en cuestión aumenta en más del doble el tiempo libre de la enfermedad. Igualmente, ha reducido el riesgo de progresión o muerte en un 67%, comparado con el placebo.

La aprobación en Colombia tiene lugar después de que la droga recibió la autorización tanto en Estados Unidos como en la Unión Europea para ser utilizada en el tratamiento del cáncer renal avanzado.

Actualmente se realizan varios estudios de fase III para analizar el potencial de Afinitor como tratamiento de otros tipos de cáncer. n

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Más de 70 estudios de Bayer en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) 2010 Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc. y Onyx Pharmaceuticals Inc. anunciaron que más de setenta estudios que tuvieron por objeto evaluar el uso de Nexavar ® (sorafenib) en tabletas, se presentarán en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), en Chicago (Estados Unidos).

“Bayer y Onyx se sienten muy satisfechos por el número y la amplitud de los estudios sobre Nexavar que se presentan en ASCO”, dijo Dimitris Voliotis, vicepresidente de Desarrollo Clínico Global de Oncología de Bayer HealthCare. “Hemos construido una base fuerte con Nexavar en el tratamiento de pacientes con carcinoma hepatocelular y el cáncer de riñón avanzado. Además, nos hemos comprometido en continuar la investigación entre los distintos tipos de tumores y en una variedad de entornos para determinar el potencial de este tratamiento para pacientes con cáncer”.

mujeres entre los 60 y 64 años, de cada cien mil, son diagnosticadas con cáncer de seno. Es el rango de edad de mayor incidencia de la enfermedad.

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CÁNCER DE próstata DOCUMENTOS

Avances en radioterapia MEDICUS presenta dos abstract de las investigaciones del equipo encabezado por el doctor Álvaro Martínez en el Centro Internacional de Braquiterapia de la Clínica del Country en Bogotá y en el William Beaumont Hospital de Michigan (Estados Unidos).

1. Braquiterapia de alta tasa de dosis: un tratamiento acelerado e hipofraccionado excelente para el cáncer de próstata favorable.

cual tiene dosis mucho más pequeñas por fracción. Hoy se puede considerar como la mejor opción en el tratamiento hipofraccionado y acelerado del cáncer de próstata.

(Abstract publicado en la versión online del American Journal of Clinical Oncology)

2. Resultados de la monoterapia con alta tasa de dosis de braquiterapia conformal para pacientes con cáncer de próstata de riesgo favorable.

Por los doctores: Álvaro A. Martinez, Jeffrey Demanes, Carlos Vargas, Lionel Schour, Michele Ghilezan y Gary Gustafson.

Propósito: la radiobiología del cáncer de próstata parece favorecer grandes dosificaciones. Siendo así, los tratamientos hipofraccionados acelerados pueden ser usados para mejorar el exito terapéutico, particularmente cuando la dosis para recto y vejiga se mantienen por debajo de la dosis para próstata. Se presenta la experiencia de cinco años en el William Beaumont Hospital (WBH) y en el California Endocurietherapy Center (CET) con la monoterapia de alta tasa de dosis acelerada e hipofraccionada (HDR) empleada para el manejo del cáncer de próstata favorable.

Materiales y métodos: entre 1993 y 2004, 454 pacientes fueron tratados con braquiterapia.

De ellos, 248 recibieron braquiterapia a altas tasas de dosis y 206 fueron tratados con una tasa de dosis baja de Paladio (LDR-Pd 103). La dosis en el William Beaumont Hospital (WBH-HDR) fueron de 38 Gy administradas en cuatro fracciones, dos veces al día. La dosis en el California Endocurietherapy Center (CET-HDR) fueron de 42 Gy administradas en seis fracciones en dos implantes separados, con intervalo de una semana. La dosis en el William Beaumont Hospital para tasa de dosis baja con Paladio (WBH-LDR), fue de 120 Gy. Resultados: la media de seguimiento fue de 4.8 años. El control bioquímico de Phoenix a cinco años fue de 89%, 91%, y 88% para WBHLDR, WBH- HDR, y CET-HDR, respectivamente.

La mayoría de las complicaciones fueron de grado 1. El empleo de terapia con alta tasa de dosis estuvo asociada con menos disuria aguda de grado 1 a 3 en 60% versus 39%, (P < 0.001), frecuencia/urgencia urinaria en 90% a 58% (P < 0.001), y dolor rectal en 17% a 6.5% (P < 0.001).

La frecuencia/urgencia urinaria a largo plazo en 54% versus 43%, (P = 0.03) y disuria en 22% versus 15% fueron menores con altas tasas de dosis. La tasa de impotencia actuarial a cinco años fue de 30% para bajas tasas de dosis y de 20% para altas tasas de dosis (P = 0.23).

Conclusiones: aunque se lograron las mismas tasas de control bioquímico a cinco años con la monoterapia de alta tasa de dosis (HDR) en 248 pacientes y baja tasa de dosis en 206 pacientes, la braquiterapia HDR estuvo asociada con menos toxicidad genitourinaria y gastrointestinal crónicas. Tal como otro tratamiento estándar aceptado, la monoterapia hipofraccionada HDR es radiobiológicamente específica y eficiente igual que la radioterapia externa, la

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(Abstract presentado en el Congreso Anual 2010 de la American Urological Association AUA, realizado en San Francisco, California, durante los últimos días de mayo).

Por los doctores: Luis Blanco (1), Felipe Torres (2), Gabriel Salazar (1), Juan Arbeláez (2), Pablo Gómez (1), Delma Zea (2), Manuel Rueda (1) y Armando Gaitán (2).

1. Urología, Centro Internacional de Braquiterapia y Clínica del Country.

2. Radiología Oncológica, Centro Internacional de Braquiterapia y Clínica del Country.

Introducción y objetivo: la braquiterapia se ha revelado como la técnica más eficaz para lograr una mejor calidad de vida del paciente frente a otros procedimientos convencionales, como la radioterapia y la prostatectomía. Con el respaldo de varios estudios de calidad alrededor del mundo, ha sido demostrado que esta técnica terapéutica reduce en gran medida los efectos secundarios habituales en los otros procedimientos, como la impotencia y la incontinencia urinaria.

La tendencia actual en el manejo del cáncer de próstata brinda al paciente mejores expectativas de sobrevida, disminuyendo la magnitud de los efectos secundarios. Queremos reportar nuestro estudio clínico prospectivo usando braquiterapia conformal con altas tasas de dosis (high dose rate, HDR), hipofraccionadas, como monoterapia para pacientes con cáncer de próstata de riesgo favorable.

Métodos: desde octubre de 2002 hasta octubre de 2007, 119 pacientes que ingresaron consecutivamente al estudio fueron tratados en nuestra institución con un esquema de braquiterapia de dos fracciones diarias de 950 cGy por dos días. La dosis prostática total fue de 38 Gy con planeación y restricción de dosis de la siguiente manera: 95% del volumen prostático objetivo total (Prostate Planning Target Volume, PTV) recibió menos de 125% de la dosis prescrita y 30% del PTV recibió menos de 150% de la dosis prescrita. Las dosis rectales estuvieron limitadas a menos de 75% y las uretrales a menos de 115% de la dosis programada para el volumen prostático total. En menos del 12% de los pacientes se usó un ciclo corto de ablación con andrógeno para disminuir el tamaño de la glándula.

Antes del tratamiento, todos los pacientes tenían la confirmación histológica de adenocar-

> Dr. Álvaro Martínez, Director del Centro Internacional de Braquiterapia de la Clínica del Country Director del Equipo de Radioterapia Oncológica del William Beaumont Hospital en Michigan, Estados Unidos.

cinoma de próstata, con un puntaje de Gleason menor o igual 6, niveles de PSA < 10 ng/ml y un estadío clínico ≤T2a. El volumen prostático era menor a 65cc. La definición de Phoenix (punto más bajo de PSA + 2) fue usada para identificar a los pacientes con falla bioquímica. Las definiciones estándar se aplicaron para fallas clínicas (clinical failure CF), metástasis distantes (distant metastases, DM), sobrevida de causa específica (cause specific surivival CSS) y sobrevida global (overall survival OS). Se usó la versión 3.0 de los criterios comunes de toxicidad (common toxicity criteria CTC) del National Cancer Institute para evaluar las complicaciones.

Resultados: la mediana de edad fue de 64.3 años (48 a 79) con una media de seguimiento de 39 meses (12 a 72). 78% de los pacientes tenía un puntaje de Gleason menor o igual a 6 y 34% se encontraban en estadío T2a. La tasa de control bioquímico fue de 95%, encontrándose una sobrevida de causa específica de 98%, sobrevida global de 90%, falla clínica en 4% y metástasis distantes en 1%. En cuanto a las complicaciones grado 3 o mayores, se encuentran urgencia urinaria en 8%, estrechez uretral que requirió di-

latación en 3.3%, disuria en 2% e incontinencia en 2% de los pacientes. No se observó retención urinaria en 89% de los casos y sólo el 2% de los pacientes requirió cateterismo vesical. Dentro del grupo de pacientes, 25,2% eran impotentes al inicio del estudio. Tras el tratamiento, el 82% de los restantes conservaron su potencia sexual. Las complicaciones rectales fueron raras, presentándose en menos del 1% de los pacientes, quienes experimentaron toxicidad grado 1 o mayor.

Conclusiones: la monoterapia HDR conformal hipofraccionada para el cáncer de próstata con riesgo favorable es bien tolerada con resultados muy buenos relacionados con la seguridad del tratamiento. La escasa toxicidad genitourinaria fue, en su mayoría, grado 1. La toxicidad gastrointestinal también fue extremadamente baja. Nuestros resultados se comparan favorablemente con otras series reportadas en la literatura y refuerzan la gran ventaja en términos de seguridad de tratamiento, con respecto a la reportada en otros estudios para técnicas como prostatectomía o radioterapia. Declaramos que no tenemos conflicto de intereses, este estudio clínico no tuvo financiación externa. n

Braquiterapia en cáncer de próstata El cáncer de próstata es el segundo más frecuente en el hombre. Generalmente aparece después de los cincuenta años y normalmente cursa de una manera silenciosa sin generar síntomas hasta un estado bien avanzado.

Con la aparición del antígeno prostático específico y gracias a las campañas de detección temprana, esta proporción se ha invertido y hoy aproximadamente el 80% de los casos son susceptibles de terapias curativas (cirugía, radioterapia, braquiterapia). Sólo el 20% se presentan en estadios avanzados. Cada vez se logra diagnosticar la enfermedad en pacientes más jóvenes y sanos, que buscan la curación definitiva pero preservando su calidad de vida.

La braquiterapia para cáncer de próstata puede ser de baja tasa (semillas, en la mayoría de los casos de Iodo 125) o de alta tasa (aplicación rápida de Iridio 192 a través de aplicación de agujas y un robot) y es un método curativo de acuerdo con la selección adecuada de los casos.

El Centro Internacional de Braquiterapia de la Clínica del Country ha tratado a cerca de seiscientos pacientes en los últimos seis años con unos resultados de curación del 97,5% para estadios iniciales de la enfermedad (T1-T2a). Los casos más avanzados localmente pueden requerir el uso asociado de radioterapia externa.

Los pacientes han conservado su calidad de vida al preservar su continencia de la orina y su potencia sexual. Pueden presentarse molestias leves como ardor al orinar o urgencia miccional (deseo incontrolable de ir al baño), que son transitorias y que han desaparecido en las mayoría de las veces antes de los tres meses de haberse realizado el procedimiento. > Dr. Gabriel Salazar, radiología oncológica, centro Internacional de Braquiterapia, Clínica del Country, Bogotá

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sociales

Buen viento y buena mar a la RedLANO

La Red Latino Americana de Neuro-Oncología RedLANO es una comunidad latinoamericana que agrupa a todas las disciplinas científicas involucradas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores del sistema nervioso y de las complicaciones neurológicas asociadas con las neoplasias sistémicas y con su tratamiento. Su lanzamiento tuvo lugar en varias ciudades del país. En Bogotá se llevó a cabo el pasado 13 de mayo. La misión de la RedLANO es constituir una red de profesionales sin ánimo de lucro dedicada a fomentar y divulgar los

La Asociación Nacional de Industriales ANDI realizó un taller para enseñar trucos de belleza a mujeres que padecen las secuelas de la quimioterapia, en desarrollo de su programa Luzca bien siéntase mejor. Los siguientes talleres se realizarán el 17 de junio y el 5 de agosto.

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avances científicos y la enseñanza de la neuro-oncología, siguiendo el más alto nivel científico con un sentido de compromiso humanístico. Sin duda, una ambiciosa meta, pues para los siguientes tres años la RedLANO se ha propuesto convertirse en la comunidad latinoamericana más reconocida y comprometida con la investigación, el estudio y el control de los tumores primarios del sistema nervioso, así como con las complicaciones neurológicas de las neoplasias sistémicas y su tratamiento. Buen viento y buena mar a la RedLANO.

La Asociación Colombiana de Mastología y Pfizer firmaron un convenio en beneficio de las pacientes con cáncer de mama con la idea de educar a la población femenina acerca de los cuidados que debe tener en cuenta para diagnosticar a tiempo esta enfermedad.

EDICIÓN No. 4 • junio / Agosto 2010

CALENDARIO DE EVENTOS

agenda

JUNIO / AGOSTO > JUNIO

> JULIO

4

Información: http://www.focisnet.org/FOCIS/ index.php?option=com_conten&task=view&id=2 7&ltemid=48

CHICAGO (ESTADOS UNIDOS) ASCO Annual Meeting Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

Con el lema Calidad de avanzada a través de la innovación, el encuentro presentará a sus asistentes los más nuevos adelantos en temas de prevención, diagnóstico y tratamiento, pensando como en los últimos años en buscar mejorar la calidad de vida del paciente. Se han definido más de diez tipos diferentes de actividades, a las que se espera una asistencia que supere las treinta mil personas.

30

barcelona (espaÑa) 12th World Congress on Gastrointestinal Cancer 12 Congreso Mundial de Cáncer Gastrointestinal.

En esta oportunidad el evento estará dedicado a la terapia personalizada, la gestión multidisciplinaria y a desentrañar los mecanismos moleculares de los cánceres gastrointestinales. El objetivo es educar y actualizar los conocimientos de todos los asistentes a través de conferencias de expertos que proporcionen una visión clara para el tratamiento de la enfermedad. El encuentro termina el 3 de julio.

Información: http://www.chicago2010. asco.org/Home.aspx

24

Boston (Estados Unidos) 10th Annual Meeting of the Federation of Clinical Immunology Societies Décima Reunión Anual de la Federación de Sociedades de Inmunología Clínica.

Esta reunión se concentra en destacar los mayores adelantos científicos en el campo de la inmunología clínica. Además, se ha posicionado como el ámbito donde se encuentran científicos e investigadores para compartir sus experiencias con representantes de la industria biológica y farmacéutica. Termina el 27 de junio.

Información: http://www.worldgicancer.com

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PARIS (FRANCIA) 2nd Worldwide Innovative Networking in personalized cancer medicine Segunda red de trabajo de innovación mundial en medicina personalizada del cáncer.

Retos como el diagnóstico temprano y los tratamientos personalizados de los pacientes. serán el eje del evento. Termina el 9 de julio.

Información: http://www.mfcongres.com

28

BUENOS AIRES (ARGENTINA) 4th Latin American Conference on Lung Cancer Cuarta Conferencia Latinoamericana de Cáncer de Pulmón.

Los profesionales de América Latina tendrán una oportunidad para conocer y compartir la información más actualizada en el tratamiento del cáncer de pulmón.

Información: http://www.lalca2010.org/

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columna POR CARLOS ALBERTO VARGAS B.* ONCÓLOGO

Se avanza, a pesar de las dificultades Con la asistencia de oncólogos clínicos colombianos y de varios países de Latinoamérica, se realizó con éxito en nuestro país el primer Preceptorship (PCP), evento cuya traducción más precisa es tutoría en oncología.

E

l evento estuvo dedicado a neoplasias digestivas, con énfasis en carcinoma gástrico y colorectal. Lo realizamos en dos instituciones principales: La Fundación Santa Fé y Colsánitas - Bogotá, contando con el apoyo de conferencistas líderes de opinión del Centro Médico ASTORGA de Medellín y del Hospital Monte Sinaí de Miami Beach (Estados Unidos).

Esta actividad constituye un nuevo paso en el desarrollo académico de la oncología nacional. Recordemos que nuestro primer programa formal de especialización en oncología clínica comenzó en 1987(1), la primera participación en un estudio clínico multicéntrico fase II en 1989 (vinorelbine en cancer mamario metastásico) (2) y la primera en un fase III en 1994 (docetaxel vs doxorrubicina en cáncer mamario metastásico)

(3). Hoy es rutinaria la participación de varios de nuestros grupos en estudios clínicos cooperativos de primer nivel. Algunos de estos grupos, como el de Oncólogos de Occidente en la zona cafetera, tienen un muy respetable y bien ganado prestigio internacional.

La siguiente meta, ya en desarrollo avanzado, es la realización y publicación de estudios clínicos cooperativos de nuestra propia iniciativa, donde el ONCOLGRUP, un grupo cooperativo conformado por varias de nuestras principales instituciones, está demostrando que podemos trabajar en equipo. Esto no ha pasado desapercibido para grupos cooperativos internacionales, como GLICO, dirigido por Carlos Barrios (4) o EORTC, bajo la dirección regional de Henry Gomez (5), firmando convenios para trabajar en conjunto.

Pero volvamos al PCP. Esta modalidad de evento académico está de moda en las instituciones líderes de oncología en el mundo.

Consiste en una pasantía de pocos días, donde un grupo pequeño de colegas especialistas acuden por invitación directa de una institución, considerada líder de opinión en un tema específico, para ver la aplicación en la práctica diaria, con pacientes, de los conocimientos que repetidamente adquirimos en los congresos especializados.

El PCP implica, por lo tanto, que los asistentes estén interesados en conocer los protocolos de la institución que lo realiza, sus publicaciones, su rutina diaria, sus estadísticas propias, ojalá publicadas. La simple asistencia al PCP es una muestra de reconocimiento al liderazgo regional de esa institución.

En la logística, el PCP incluye charlas, que no son conferencias magistrales, sino más bien

“

> Doctor Carlos Alberto Vargas B.

conversatorios, con la participación activa de los asistentes, discusiones de casos, visitas a puntos fuertes de la institución (por ejemplo, patología molecular, PET), participación en las juntas de decisiones y ocasionalmente en las revistas de piso. Y esto es lo que hace del PCP una actividad que sólo pocos sitios pueden realizar: lograr demostrar que oncología clínica funciona coordinadamente con las demás especialidades (radioterapia, cirugía oncológica, imágenes, cuidado paliativo, patología) como si fueran una orquesta. Esto, en nuestro medio, bajo la regla principal de nuestro sistema de salud: defiéndase como pueda”, es un reto enorme.

Pero se hizo, y salió bien. Superó nuestras expectativas, gracias al profesionalismo de los participantes y al respaldo de las instituciones. Hay cosas para corregir, pero lo importante es que fue el primer paso en la conquista de una nueva meta, todavía un poco lejana, que es competir con el liderazgo regional de Brasil y Argentina.

Estoy seguro que otras instituciones del país tienen el material humano y la tecnología para realizar PCPs de calidad en cáncer mamario y en poco tiempo en tumores cerebrales y en cáncer pulmonar.

Deseo que este ejemplo sea la motivación para comenzar a recopilar las estadísticas de cada una de nuestras instituciones y a trabajar en forma más coordinada con nuestros colegas de especialidades afines, así nuestro sistema de salud no sea el que más facilite esa labor. n

Esta modalidad de evento académico está de moda en las instituciones líderes de oncología en el mundo

Referencias

”

1. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá.

2. Martinez, LC, INC, Bogotá 3. Duarte R, Forero A., Vargas C., Journal of Clinical

Oncology, Vol. 17, No. 8, 1999, 2341-2354 4. Hospital Sao Lucas, Porto Alegre (Brasil).

5. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas (INEN), Lima (Perú).

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* Carlos Alberto Vargas B. • Oncólogo Clínico Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

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