MEDICUS Oncología Hematología Hoy

MEDICUS Hoy

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El tratamiento temprano no mejora la sobrevida en la recaĂ­da del cĂĄncer de ovario. %3 (03%0/ 3645*/

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ONCOLOGĂ?A / HEMATOLOGĂ?A PLENARIA ASCO

La nueva terapia especĂ­fica BSI-201, promesa para las pacientes con cĂĄncer de mama triple-negativo

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“La personalizaciĂłn en el tratamiento de cĂĄncer estĂĄ en pleno desarrolloâ€?

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PLENARIA ASCO

La genĂŠtica tumoral sugiere soluciones futuras para el manejo de la enfermedad

l doctor Gabriel Hortobagdyi es considerado uno de los especialistas en cĂĄncer de mama mĂĄs importantes del mundo. De origen hĂşngaro, curso sus estudios de medicina en Colombia en la universidad Nacional. Ha sido presidente de la American Society of Clinical Oncology. Actualmente dirige el Programa de InvestigaciĂłn sobre cĂĄncer de seno en el Center In Houston. Fue una de las figuras del reciente Congreso de ASCO celebrado en Orlando, Florida.

En una entrevista exclusiva con MEDICUS, el doctor Hortobagdyi hablĂł sobre los Ăşltimos avances que ha logrado la medicina para combatir el cĂĄncer. Los nuevos medicamentos, los nuevos tratamientos y en especial la forma como hoy se ha venido personalizando la atenciĂłn mĂŠdica de este mal en cada paciente, lo que va a permitir en el futuro inmediato posibles mejores resultados en la aplicaciĂłn de los tratamientos.

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PLENARIA ASCO

Vacuna Idiotype es una esperanza en la terapia del linfoma folicular

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CĂ NCER INFANTIL

Una ley por el derecho a la vida continua en el limbo, a pesar de haber sido aprobada en el Congreso.

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ESTUDIOS

Hallazgos contra el cĂĄncer pulmonar

EVENTO

Programa Congreso Internacional “Por el control del cĂĄncerâ€?.

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Bevacizumab y quimioterapia estĂĄndar mejoran la sobrevida libre de progresiĂłn en el cĂĄncer de seno avanzado

COLUMNA

Terapia individualizada del cĂĄncer ÂżserĂĄ posible en colombia?

Por: Dr. Carlos Vargas

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Las investigaciones sobre el cĂĄncer del pulmĂłn siempre arrojan resultados que al mismo tiempo son esperanzadores y retadores. Durante el Congreso de ASCO se presentaron los resultados de tres estudios que exploran el papel de la terapia sistemĂĄtica temprana de segunda lĂ­nea en cĂĄncer incurable de cĂŠlulas no pequeĂąas del pulmĂłn. El doctor Mauricio Lema, realiza una recopilaciĂłn sobre estas investigaciones.

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t $"-*%"% %& 7*%" t Los tratamientos contra el cĂĄncer estĂĄn dando un giro en el sentido de que los mĂŠdicos ahora no solo se preocupan por tratar la enfermedad, sino por cuidar la salud del paciente. La utilizaciĂłn de productos naturales como el jengibre estĂĄ dando excelentes resultados para mitigar los efectos de los medicamentos.

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EDITORIAL

MEDICUS Hoy

ONCOLOGĂ?A / HEMATOLOGĂ?A

EDICIĂ“N CONTINENTAL www.revistamedicus.com EdiciĂłn No. 1 Septiembre/Octubre de 2009 ISSN 2145-1710 Editor DataMedia, Comunicaciones EstratĂŠgicas www.datamedia.com.co

ÂĄBienvenidos!

Director General Juan Correa MD. Director CientĂ­fico Carlos Alberto Vargas MD. Director Editorial Nora Correa M. Editor General Jorge Lesmes M. ComitĂŠ Editorial Carlos Alberto Vargas MD, Mauricio Lema MD, Carlos Alberto OrtĂ­z MD, Juan Correa MD. Agradecimientos especiales Sociedad Colombiana de HematologĂ­a y OncologĂ­a. Instituto Nacional de CancerologĂ­a. American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Jefe de RedacciĂłn Juan David Franco jdfranco@datamedia.com.co RedacciĂłn Marcela VĂŠlez, MĂłnica MelĂŠndez, Tatiana DĂ­az DiseĂąo y DiagramaciĂłn Gabriel Mayuza CorrecciĂłn de estilo Liliana Valencia TraducciĂłn MarĂ­a Claudia Uribe MD. FotografĂ­a Francisco Carranza, Shutterstock, Todd Buchanan/ASCO, Publicidad Silvia Gonzalez sgonzalez@revistamedicus.com Marcela Ortiz mortiz@revistamedicus.com.co Ximena AcuĂąa xacuna@revistamedicus.com.co ImpresiĂłn Quebecor World

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a ciencia estĂĄ en constante desarrollo. Los avances cientĂ­fi cos cada vez evolucionan mĂĄs gracias a la tecnologĂ­a que ha revolucionado el mundo en la Ăşltima dĂŠcada. Dejamos de ser una aldea para globalizarnos en el conocimiento. Como lo afi rmĂł el doctor Gabriel Hortobagyi, uno de los especialistas mĂĄs importantes a nivel mundial en oncologĂ­a, hay que estar siempre alerta a las nuevas tĂŠcnicas de diagnĂłstico e investigaciones cientĂ­fi cas, para que “los mĂŠdicos no quedemos rezagados en conocimientoâ€?.

MEDICUS nace con la fi nalidad de apoyar y complementar la informaciĂłn que debe llegar al escritorio de la comunidad mĂŠdica especializada en Onco-HematologĂ­a. Es una publicaciĂłn de corte eminentemente cientĂ­fi co. Su equipo de trabajo cuenta con un importante aporte de mĂŠdicos que han dedicado su vida a la investigaciĂłn y a la aplicaciĂłn de procedimientos para buscar el mejor resultado en sus pacientes. DetrĂĄs de ellos, estĂĄ la experiencia de un grupo de periodistas, experimentados en la realizaciĂłn, producciĂłn y publicaciĂłn de contenidos editoriales.

MEDICUS es una publicaciĂłn que recoge las mĂĄs importantes investigaciones cientĂ­fi cas. En sus pĂĄginas, encontraremos las investigaciones y estudios clĂ­nicos que abarca el amplio espectro de la patologĂ­a hemato-oncolĂłgica, asĂ­ como adelantos en equipos y el reporte del nĂşmero creciente de medicamentos y procedimientos de diagnĂłsticos que envuelven el campo de la hematologĂ­a y oncologĂ­a.

En su primer nĂşmero, que comienza a circular a partir de este momento, MEDICUS realizĂł una importante recopilaciĂłn de los principales temas que se trataron durante el 45 Congreso Anual de la Sociedad Americana de OncologĂ­a ClĂ­nica (ASCO), que tuvo lugar recientemente en Orlando, Estados Unidos, y que

Gerente General Nora Correa M. contacto@datamedia.com.co Gerente Comercial Silvia Gonzalez sgonzalez@datamedia.com.co

contĂł con la presencia de mĂĄs de 28 mil asistentes especializados.

Desde este espacio, quiero darle la bienvenida a toda la comunidad cientĂ­fi ca para que convierta a MEDICUS en un referente documental para lograr conocer en detalle el avance cientĂ­fi co que nos permita ampliar nuestro conocimiento.

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Cr. 12 No. 119-51 PBX: +571 6129035 BogotĂĄ, Colombia www.datamedia.com.co

La opiniĂłn expuesta por los columnistas, colaboradores y anunciantes no reflejan ni comprometen la posiciĂłn de la revista MEDICUS OncologĂ­a /HematologĂ­a Hoy, ni de su editor.

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Juan Correa M. MD OncĂłlogo/HematĂłlogo Hux Cancer Center.

Terre Haute, Indiana.

EDICIĂ“N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

ENTREVISTA

GABRIEL HORTOBAGYI

“La personalizaciĂłn en el tratamiento del cĂĄncer estĂĄ en pleno desarrolloâ€? tal vez sea mĂĄs importante en cĂĄncer de mama.

Hay una serie de estudios en los cuales la tecnologĂ­a nos permite identificar un nĂşmero muy pequeĂąo de cĂŠlulas en la sangre en la circulaciĂłn sanguĂ­nea, no solamente esas cĂŠlulas que son cancerosas, sino tambiĂŠn las caracterĂ­sticas moleculares de cada cĂŠlula individual.

l doctor Gabriel Hortobagyi es considerado uno de los mås importantes especialistas en cåncer de mama del mundo. De origen húngaro, pero criado en Colombia, mÊdico de la Universidad Nacional, ha sido el único presidente de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) no nacido en Estados Unidos. Es especialista en Medicina Interna y Oncología del St. Luke’s Hospital en Cleveland, Ohio, y del M.D. Anderson Cancer Center en Houston, Texas del cual hoy es miembro del profesorado. TambiÊn es coordinador del Departamento de Oncología MÊdica del Seno y dirige el Programa de Investigación sobre Cåncer de Seno.

MEDICUS logrĂł una entrevista exclusiva con el doctor Hortobagyi durante el Congreso de ASCO, celebrado recientemente en Orlando, Estados Unidos, en la cual se trataron los temas de los Ăşltimos avances en el tratamiento y diagnĂłstico del cĂĄncer a nivel mundial.

MEDICUS: ÂżCuĂĄl fue el tema mĂĄs relevante que se trato en la reciente reuniĂłn de la Sociedad Americana de OncologĂ­a?

Dr. Gabriel Hortobagyi: El tema mås importante que se observó en este congreso es el cambio continuo hacia la individualización y pe rsonalización del tratamiento contra el cåncer. Hemos encontrado muchas presentaciones sobre drogas que van a un blanco molecular en lugar de quimioterapia, o al uso de hormonoterapia tradicional. Ademås, ha habido mucho progreso en el desarrollo de exåmenes que predicen la sensibilidad o la resistencia de tumores a tratamientos, para que los especialistas no basen la selección de drogas o tratamientos sobre un concepto estadístico, sino sobre las características moleculares individuales de cada tumor. Éste es un cambio estratÊgico mayor que empezó a ocurrir hace probablemente tres o cinco aùos, pero que hoy estå en pleno desarrollo.

MEDICUS: En el tratamiento especĂ­ficamente del cĂĄncer de seno, ÂżcuĂĄles han sido los principales avances?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Tal vez, el tema mĂĄs interesante presentado en ASCO 2009 desde el punto de vista del cĂĄncer de mama es un estudio aleatorio sobre un inhibidor de PARP. El PARP es una enzima que utiliza

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la cĂŠlula para corregir los daĂąos producidos por radioterapia o quimioterapia, y que en la ausencia de su habilidad para corregir esos daĂąos al ADN, esa cĂŠlula muere. Por lo tanto, en pacientes que tienen anormalidades en los genes BRCA, es decir, en los genes asociados al cĂĄncer de mama y ovario, existe una debilidad en los mecanismos para corregir estos insultos celulares. Si al mismo tiempo se inhibe esta enzima PARP, entonces se fuerza a que la cĂŠlula cancerosa cometa suicidio. A pesar de que en este momento la indicaciĂłn estarĂ­a limitada a un 5% de pacientes que ya tienen mutaciones en los genes BRCA, este inhibidor de PARP tiene una efectividad muy alta.

Lo que se presentĂł en este estudio, es que ademĂĄs de una quimioterapia, consistente en dos drogas que se utilizan para el

manejo de cåncer de mama metaståsico, es muy significativa, altamente significativa la aleatoriedad a la utilización de este inhibidor de PARP, sin tratamiento adicional. Ésta es una droga de una familia que hoy tiene probablemente entre seis a ocho representantes, cada uno producido por una compaùía farmacÊutica diferente. Entonces, esto predice que en los dos o tres aùos siguientes vamos a ver varios reportes de este tipo que van a enfatizar la importancia de este grupo de drogas.

Tal vez con algo de optimismo, estas drogas tambiĂŠn van a tener impacto en un grupo mĂĄs amplio de tumores, es decir, tumores mamarios que no tienen anormalidades en los genes BRCA y, ademĂĄs, tumores de ovario, y tal vez otros tumores que tienen un componente familiar. De todas formas,

MEDICUS: ÂżQuĂŠ demuestran esos estudios a la comunidad cientĂ­fica?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Estos estudios nos muestran varias cosas interesantes.

NĂşmero uno, que podemos identificar en esas cĂŠlulas marcadores como receptor de estrĂłgeno, el “HER2â€? y otras caracterĂ­sticas moleculares, y que tambiĂŠn podemos identificar caracterĂ­sticas moleculares que las identifican como cĂŠlulas madres o “STEM cellsâ€?. Los estudios demuestran que las cĂŠlulas madre se encuentran en una proporciĂłn mayor de lo que pensĂĄbamos antes en la circulaciĂłn, lo cual indica que la generaciĂłn siguiente de estudios tiene que demostrar si realmente las cĂŠlulas madre en la circulaciĂłn predicen un mayor riesgo de metĂĄstasis a distancia. Hay un estudio muy importante del cĂĄncer colorrectal que demuestra que despuĂŠs de una cirugĂ­a colorrectal apropiada, la adiciĂłn de AVASTIN, un medicamento nuevo, no modifica en forma favorable el resultado de la quimioterapia.

Fue un poco sorprendente pues todos esperaban ese estudio.

MEDICUS: ÂżSe pensaba que este estudio generarĂ­a un efecto positivo y no lo logrĂł?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Exactamente, eso se presentĂł en la sesiĂłn plenaria y no tuvo el efecto deseado. Aunque estos estudios tengan un resultado positivo, un resultado negativo es de importancia mayor porque va modificando las conductas clĂ­nicas.

MEDICUS: En este Congreso se nota la tendencia de desarrollar tratamientos no invasivos. ÂżHacia allĂĄ estĂĄ apuntando la ciencia?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Hay una serie de estudios de tipo quirĂşrgico que va limitando mĂĄs y mĂĄs la extensiĂłn de la cirugĂ­a, hace 40 aĂąos cuando empecĂŠ en la oncologĂ­a, la filosofĂ­a reinante era que si uno

Desafortunadamente la falta de acceso a la tecnologĂ­a de punta, a drogas modernas, a procedimientos diagnĂłsticos modernos pues resulta el diagnostico tardĂ­o de muchos cĂĄnceres en los paĂ­ses en vĂ­a de desarrollo.

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EDICIĂ“N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

ENTREVISTA

extendía la cirugía más y más, y por lo tanto se aseguraba de qué cortaba alrededor del tumor por lo sano, se iba a aumentar la probabilidad de curación. En estas cuatro décadas se ha demostrado que eso no es realmente cierto, y que la falla quirúrgica y el desarrollo de metástasis posteriores no es falla del cirujano, sino que ya en el momento del diagnóstico “el gato se ha salido del cesto”. Entonces ha habido mucho énfasis en utilizar extensiones cada vez menores del acto quirúrgico para producir menos desfiguración, para resecar menos tejido normal y en ese sentido, mejorar la calidad de vida del paciente. Eso ha ocurrido en cáncer de mama, sarcomas, colorrectal, cáncer gástrico, del riñón, etc. Es otra tendencia en reverso.

MEDICUS: ¿Definitivamente de lo que se trata es de mejorar la calidad de vida del paciente?

Dr. Gabriel Hortobagyi: En muchos cánceres viscerales se están usando, de forma cada vez más frecuente, métodos en los que se utilizan robots y que requieren incisiones muy pequeñas y que requieren muchas veces, no la cirugía, sino la destrucción intrínseca del tumor por medio de calor, o por procedimientos que congelan el tejido: ultrasonido, radiofrecuencia, una serie de mecanismos modernos que tal vez nos van a permitir que pacientes que desarrollan cáncer tengan un balance de su tratamiento completamente diferente de lo que era tradicional hace 20 ó 30 años. Tal vez algunos de estos tratamientos sistémicos que van a un blanco molecular determinado, van a volverse el tratamiento básico con eliminación por estos medios modernos de la lesión local primaria, sin estas cirugías monumentales que disecaban una cuarta parte del cuerpo de un individuo. Aunque ésa es una tendencia muy importante, avances en radiología, avances en otras formas de tomar imágenes que son cada vez más precisas y que nos permiten identificar depósitos muy pequeños de células cancerosas, han permitido más tecnología. Ahora, la parte negativa de todo eso es que la tecnología cuesta mucho dinero.

MEDICUS: ¿Eso puede afectar mucho el tratamiento de la enfermedad en países como el nuestro, Colombia, donde los recursos para la inversión en salud son escasos?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Infortunadamente, aunque el cáncer es muy prominente en países industrializados, el mayor número de casos de cáncer ocurre en países en vía de desarrollo y que tienen menos recursos en general. Ahora, el costo del cáncer en Europa occidental y en los Estados Unidos es altísimo, y en estos países se están empezando a organizar métodos y estrategias para limitar el costo, pues ningún país tiene recursos ilimitados para dedicarle a esto. En este momento, nosotros le estamos dedicando en los Estados Unidos un 16% del producto nacional a la prestación de salud; no sé cuanto será en Colombia en este momento, pero supongo que es más bajo. En muchos países

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de Europa la prestación de salud utiliza entre el 6 y el 5% que es mucho menor.

Infortunadamente la falta de acceso a la tecnología de punta, y a drogas y procedimientos diagnósticos modernos, resulta en un diagnóstico tardío de muchos cánceres en los países en vía de desarrollo, en tratamientos insuficientes o inadecuados, y en la carencia total de acceso a ciertos tratamientos.

MEDICUS: ¿Otro gran obstáculo es el alto costo de los medicamentos?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Costosísimos.

Un año de AVASTIN cuesta alrededor de cien mil dólares. Eso es una barbaridad. En una organización que yo funde con varios colegas, hemos desarrollado guías para países que no tienen los recursos para utilizar todo, entonces las hacemos con base en la evidencia más contundente. Son combinaciones mínimas de tratamientos para producir los mejores resultados a un costo muy mínimo.

MEDICUS: ¿Qué opina usted de esos nuevos tratamientos para el diagnóstico, como por ejemplo, el Oncotype?

Dr. Gabriel Hortobagyi: En los últimos 15 años hemos hecho bastante progreso en la tecnología que nos permite determinar cuál es el nivel de expresión de todos los genes del cuerpo humano. Tenemos aproximadamente 22.000 genes dependiendo del órgano del cuerpo, pues no todos los genes que existen se expresan en todas las células, sino que en el hígado en las células del hígado se expresan unos miles de genes, en las células del pulmón se expresan otras, en las células del cerebro se expresan otros, y en los cánceres también hay una variedad de formas de expresión de genes. Uno puede identificar cánceres por medio de expresión génica y, además de eso, dentro de los cánceres podemos identificar por medio de estos métodos de expresión génica cuáles son los

cánceres que serán más malignos, que van a causar metástasis y muerte al paciente.

MEDICUS: ¿Es una predicción?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Si, es una predicción. No es ciento por ciento precisa, pero es una predicción más exacta de lo que teníamos antes que eran criterios clínicos y de patología y de histología. El Oncotype DX es una forma simplificada de esta tecnología en que medimos la expresión o el nivel de expresión de 21 genes. Se desarrolló para cáncer de mama en pacientes, tanto con ganglios negativos como con ganglios positivos. Se puede hacer en bloques de parafina y eso nos permite diferenciar el grado de riesgo de metástasis basado en la expresión génica. Lo importante de esto es que sumando el Oncotype DX y los criterios más tradicionales de histología y criterios clínicos, nos da una idea mucho más precisa del pronóstico de un paciente individual de lo que nos daba lo tradicional.

MEDICUS: Finalmente, ¿en qué casos específicos recomienda usted la utilización de la resonancia magnética para el cáncer de seno?

Dr. Gabriel Hortobagyi: Bueno, la resonancia magnética es un instrumento maravilloso en el sentido de que nos provee imágenes de varias partes del cuerpo sin la necesidad de utilizar radiación. La otra parte provee imágenes desde un punto de vista completamente diferente a las imágenes más tradicionales del ultrasonido, radiografía y del TAC. En cáncer de mama hay varias aplicaciones para la resonancia magnética, pues lógicamente todas las indicaciones de resonancia magnética para otras partes del cuerpo siguen vigentes, pero para el seno se debe considerar que si se tiene una mamografía sospechosa, pero que no se esta seguro, se recomieda una resonancia magnética como una de las formas complementarias o suplementarias de tomar imágenes

y hacer un diagnóstico. La resonancia magnética tiene más sensibilidad, o sea que puede identificar lesiones en una etapa más precoz, más temprana que la mamografía.

Y además provee una imagen tridimensional un poco más precisa. No se utiliza en forma rutinaria porque es más cara porque precisamente por el beneficio de identificar lesiones en una etapa más temprana, también identifica muchas lesiones benignas.

Entonces, aumenta la necesidad de hacer biopsias y más imágenes, y hay que medir los beneficios y riesgos.

MEDICUS: ¿Qué otra aplicación tiene la resonancia magnética?

Dr. Gabriel Hortobagyi: La otra aplicación importante de la resonancia magnética es en pacientes que provienen de familias con mutaciones genéticas, que predisponen a un riesgo muchísimo más alto para desarrollar cáncer de seno o cáncer de mama.

Hay pacientes con una historia familiar fuerte que tienen un riesgo calculado entre 60 y el 70%; otros, pueden ser entre el 80 y 85% con casi una seguridad total de que van a desarrollar un cáncer de mama en algún momento de su vida. Éstas son más que todo mujeres jóvenes pues ellas tienen una mayor predisposición de desarrollar el cáncer familiar, por lo que en ese grupo de mujeres de altísimo riesgo utilizamos, en combinación con mamografía, la resonancia magnética como una forma de “despistaje”, y como una dimensión adicional al diagnóstico precoz.

Finalmente la otra indicación de la resonancia magnética del seno es que en pacientes con cánceres primarios que se van a tratar, por ejemplo, con quimioterapia u hormonoterapia pre-operatoria (antes de la cirugía), utilizamos la resonancia magnética para una imagen de base, y después la repetimos durante el tratamiento con quimioterapia u hormonoterapia para medir con más precisión si el tumor esta respondiendo o no de forma favorable al tratamiento. n

En los últimos 15 años hemos hecho bastante progreso en la tecnología que nos permite determinar cuál es el nivel de expresión de todos los genes del cuerpo humano.

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PLENARIA

ESTUDIO

El tratamiento temprano no mejora la sobrevida en la recaĂ­da del cĂĄncer de ovario

PHOTO BY Š ASCO/TODD BUCHANAN 2009

Los resultados de esta investigaciĂłn pueden afectar la vida de las mujeres con cĂĄncer de ovario.

egĂşn un estudio presentado en la sesiĂłn plenaria de la 45 Conferencia anual de ASCO, no se encontrĂł ningĂşn beneficio de sobrevida del tratamiento temprano basado sĂłlo en la elevaciĂłn de los niveles de un antĂ­geno de cĂĄncer (CA)-125, en la ausencia de sĂ­ntomas, entre mujeres con cĂĄncer de ovario recurrente. Aunque la quimioterapia se iniciĂł cerca de cinco meses mĂĄs temprano, no hubo ninguna diferencia en el resultado comparado con aquĂŠllas que iniciaron tratamiento cuando se tornaron sintomĂĄticas. "Ă&#x2030;ste es un estudio que puede afectar la vida de las mujeres con cĂĄncer de ovario," dijo Eric P. Winer, MD, jefe de la DivisiĂłn de CĂĄncer para la Mujer en el Instituto Danaâ&#x20AC;&#x201C; Farber para el CĂĄncer en Boston, Massachusetts. "Ă&#x2030;ste es el tipo de investigaciĂłn que frecuentemente es difĂ­cil de hacer, pero que es muy importante."

Los resultados de este estudio no sĂłlo pueden influenciar el tratamiento y mejorar la vida de las mujeres con cĂĄncer de ovario, sino que tambiĂŠn tienen el potencial de reducir sustancialmente los costos relacio-

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pruebas periĂłdicas de CA-125 mientras se encuentran en remisiĂłn. Las pruebas se pueden realizar frecuentemente cada tres meses por varios aĂąos despuĂŠs de su tratamiento inicial, explicĂł el Dr. Rustin.

nados con el cuidado de su salud, agregĂł el Dr. Winer.

MĂĄs de 21,000 mujeres en Estados Unidos desarrollan cĂĄncer ovĂĄrico cada aĂąo, y la mayorĂ­a son diagnosticadas con enfermedad avanzada. "Un aumento en el CA-125 es una seĂąal temprana de la recurrencia del cĂĄncer, pero no se conoce su significado," dijo el autor principal, Gordon Rustin, MD, profesor de oncologĂ­a en el Centro para el CĂĄncer Mount Vernon en Hertfordshire, Reino Unido.

"Cerca de 80% de las pacientes con enfermedad avanzada sufrirĂĄn recaĂ­da despuĂŠs de la quimioterapia de primera lĂ­nea, y la mayorĂ­a de ellas se beneficiarĂĄ de una terapia adicional," dijo el Dr. Rustin. "La mediciĂłn serial de los marcadores tumorales circulantes tiene el potencial de la detecciĂłn temprana, pero se desconoce si pudiera llevar a mejores resultados."

El CA-125 es un ensayo valioso para el diagnĂłstico y monitoreo del cĂĄncer ovĂĄrico, y es comĂşn que las mujeres se hagan

Sin ventaja de sobrevida y con una mala calidad de vida El estudio OV05/EORTC 55955 fue diseĂąado para investigar el beneficio de la quimioterapia temprana para la enfermedad en recaĂ­da sobre la base Ăşnica de los niveles de CA-125, como opuesto para el tratamiento despuĂŠs del inicio de los sĂ­ntomas. El resultado primario del estudio fue la sobrevida global, y como resultados secundarios se incluyeron el tiempo para la necesidad de quimioterapia de segunda lĂ­nea, tiempo para el tratamiento de tercera lĂ­nea o muerte, y calidad de vida.

Las participantes del estudio provenĂ­an de 59 centros en 10 paĂ­ses entre 1996 y 2005. De las 1442 pacientes registradas para el estudio, 529 fueron asignadas aleatoriamente para tratamiento inmediato sobre la base de la elevaciĂłn de los niveles de CA-125 o tratamiento retrasado (despuĂŠs de la apariciĂłn de sĂ­ntomas).

Los niveles de CA-125 fueron medidos cada tres meses, pero las pacientes y

ÂżCambiar el estĂĄndar de tratamiento?

Por primera vez, hay evidencia sĂłlida, de que no existe ningĂşn beneficio del tratamiento temprano basado en CA-125.

A las mujeres ahora se les puede ofrecer una opciĂłn de cuidado de seguimiento: sin CA-125 de rutina o vigilancia de CA-125. "Aun si el CA-125 se eleva, la quimioterapia se puede retrasar," dijo el Dr. Rustin. "Por primera vez, las mujeres pueden tranquilizarse de que no hay ningĂşn beneficio del tratamiento temprano basado en CA-125, y que la quimioterapia puede retrasarse de manera segura hasta que aparezcan los sĂ­ntomas."

Estos resultados son importantes y pueden cambiar nuestro estĂĄndar de tratamiento, comentĂł Beth Karlan, MD, directora del Instituto para la InvestigaciĂłn del CĂĄncer en Mujeres en el Centro MĂŠdico Cedars-Sinai en Los Ă ngeles, California. "Este estudio hace que nos cuestionemos acerca del porquĂŠ realizamos una vigilancia intensiva del CA-125 si esto no mejora la sobrevida o la calidad de vida," dijo la Dra. Karlan, quiĂŠn sirviĂł como evaluadora del documento. "Si la intervenciĂłn temprana con quimioterapia adicional no mejora la sobrevida y de hecho puede alterar la calidad de vida, Âżpor quĂŠ lo hacemos?"

Este estudio hace que nos cuestionemos por quĂŠ realizamos una vigilancia intensiva del CA-125 si esto no mejora la sobrevida ni la calidad de vida.

Aunque el estudio tiene fortalezas y limitaciones, la Dra. Karlan siente que estos resultados pueden cambiar la prĂĄctica clĂ­nica.

"Necesitamos educar a los mĂŠdicos y a las pacientes acerca del nivel de evidencia proporcionada por el estudio y recomendar un monitoreo menos frecuente," dijo ella. "DeberĂ­amos considerar el retraso de la quimioterapia paliativa hasta la recurrencia clĂ­nica."

De otro lado, el doctor Robert L. Coleman, del Departamento de GinecologĂ­a OncolĂłgica del Centro MD Anderson para el CĂĄncer de la Universidad de Texas, en Houston, seĂąalĂł que las pacientes podrĂ­an querer continuar haciendo las pruebas de CA-125.

"La expectativa de la paciente es alta y exigen esta prueba,â&#x20AC;? seĂąalĂł el. "Pasamos un muy mal momento diciĂŠndole a las pacientes que esto no es importante."

de cada 25 mujeres colombianas sufrirĂĄ de cĂĄncer de cuello uterino.

En el paĂ­s cifras estimadas hablan de 7.000 nuevos casos de esta enfermedad al aĂąo.

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PLENARIA

el equipo de investigación estuvieron cegados para los resultados, los cuales sólo fueron monitoreados por las unidades de estudio. Si los niveles excedían al doble del límite superior aceptable, las pacientes eran asignadas aleatoriamente para el tratamiento inmediato o para continuar con las mediciones ciegas de CA-125 con tratamiento retrasado hasta la aparición de los síntomas.

La mediana de sobrevida desde el registro fue de 70.8 meses, lo cual sucedió cerca de seis meses después del diagnóstico, explicó en Dr. Rustin. "El tiempo desde el registro hasta la asignación aleatoria fue de una media de nueve meses."

Las pacientes en el grupo de tratamiento temprano iniciaron quimioterapia de segunda línea 4.8 meses más temprano que las del grupo de tratamiento retrasado, y el Dr. Rustin señaló que esta diferencia entre los dos grupos era altamente significativa.

La quimioterapia de tercera línea fue iniciada 4.6 meses más temprano en el grupo de tratamiento temprano.

"Los resultados mostraron que la quimioterapia más temprana no inducía un tiempo de remisión más largo," dijo el Dr. Rustin. Las pacientes que recibieron quimioterapia de segunda línea más tempranamente también recibieron tratamiento de tercera línea más temprano, y estas pacientes tampoco se beneficiaron de una remisión más larga. El seguimiento fue de 56.9 meses y, durante ese tiempo, 379 (72%) pacientes murieron. "No hubo absolutamente ninguna diferencia en los resultados de sobrevida en los dos grupos," afirmó. El hazzard ratio fue de 1.00 (P = .98).

El tratamiento temprano también estuvo asociado con un deterioro en los puntajes de salud general. "El tratamiento temprano no mejoró la calidad de vida; de hecho, la empeoró," dijo el Dr. Rustin. n

SENO

La nueva terapia específica BSI-201, promesa para las pacientes con cáncer de mama triple-negativo Los resultados de un estudio en torno a la efectividad del BSI-201 demostraron que la droga ayudaría a reparar el daño del DNA causado por el cáncer.

l tratamiento con BSI-201, un inhibidor de poli (ADP-ribosa) polimerasa-1 (PARP-1), en combinación con la quimioterapia de gemcitabina/carboplatino, (GC) prolongó la sobrevida libre de progresión y la sobrevida global en pacientes con cáncer de mama triple-negativo metastásico. Los resultados del estudio demostraron que el BSI-201 actúa inhibiendo la PARP1, una enzima que repara el daño del DNA. Joyce A. O’Shaughnessy, MD, del Centro Baylor-Sammons para el cáncer, presentó los resultados del estudio aleatorio, multicéntrico de fase II a nombre de los investigadores en oncología de Estados Unidos durante la sesión plenaria de la 45 reunión de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

La Fundación Susan G. Komen for the Cure of Cancer, dedicada a trabajar por la

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erradicación del cáncer de mama, destacó la importancia de esta investigación: “el estudio demostró que el uso del inhibidor de PARP incrementa la efectividad de la quimioterapia, permitiendo que las mujeres mantengan su cáncer bajo control por un periodo de tiempo más largo”.

Para la realización del estudio se tomaron 116 mujeres con cáncer de mama triple-negativo (TNBC) metastásico, definido como tumores con falta de expresión de los receptores de estrógeno y progesterona y sin sobre-expresión de HER2. Ellas fueron asignadas aleatoriamente para recibir GC en combinación con el BSI-201 o sólo GC. Las pacientes que sólo recibían quimioterapia pudieron recibir el BSI-201 en el momento de progresión de la enfermedad.

El objetivo principal del estudio fue la tasa de beneficio clínico, definido como

respuesta completa o parcial o enfermedad estable de al menos seis meses. Los puntos finales secundarios incluyeron sobrevida libre de progresión, sobrevida global y seguridad.

Al analizar los resultados se encontró que cerca del 62 por ciento de las pacientes que recibieron BSI-201 en combinación con la quimioterapia mostraron un beneficio clínico del tratamiento, frente a sólo un 21% de las pacientes que sólo recibieron quimioterapia. Esta diferencia se vio en otras mediciones como la respuesta tumoral (respuesta completa o parcial), que se observó en 48 por ciento de los pacientes que recibieron BSI-201, a diferencia del 16% que tuvo respuesta con sólo GC. Las mujeres que tomaron BSI-201 tuvieron una sobrevida libre de progresión de 6.9 meses y una sobrevida global de 9.2 meses, com-

mujeres mueren al año como víctimas de cáncer de seno. En el país se diagnostican cerca de 6.500 nuevos casos anuales. Las tasas de mortalidad por este tipo de cáncer han aumentado más del doble en las últimas 3 décadas.

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CĂ&#x2030;LULAS

La genĂŠtica tumoral sugiere soluciones futuras para el manejo de la enfermedad Como una presentaciĂłn muy â&#x20AC;&#x153;esperanzadoraâ&#x20AC;? fue calificada la exposiciĂłn del Dr. Bert Vogelstein en la SesiĂłn Plenaria de la 45 Conferencia Anual de ASCO. El Dr. Vogelstein resaltĂł el entendimiento actual de los genomas del cĂĄncer y sugiriĂł rutas para la futura exploraciĂłn de la genĂŠtica tumoral.

L

as alteraciones (mutaciones de punto, amplificaciones, y deleciones) entre una cĂŠlula normal y una cĂŠlula tumoral son relativamente pocas â&#x20AC;&#x201C;en promedio no hay mĂĄs de 50 a 100 alteraciones por cada 21,000 genesâ&#x20AC;&#x201C;. â&#x20AC;&#x153;Yo veo el genoma humano como una enciclopediaâ&#x20AC;?, dijo el Dr. Vogelstein, en la cual â&#x20AC;&#x153;cada gen es una pĂĄgina que contiene cerca de 1,500 [caracteres], cada libro es de 1,000 pĂĄginas, y hay 46 libros (23 de cada progenitor). Si se mira el genoma del cĂĄncer como una enciclopedia, de estas 40,000 pĂĄginas sĂłlo hay 44 errores tipogrĂĄficos, faltan once pĂĄginas y hay ocho pĂĄginas duplicadas. Casi todos los genes en las cĂŠlulas cancerosas son los mismos que en las cĂŠlulas normales.â&#x20AC;?

La complejidad viene de la heterogeneidad entre los tumores de los pacientes individuales, los cuales pueden tener sĂłlo tres o cuatro alteraciones en comĂşn, aun en el mismo tipo de cĂĄncer. Un ĂĄrea de investigaciĂłn potencialmente prometedora es la de las terapias especĂ­ficas, pues de acuerdo con el Dr. Vogelstein, son los mecanismos genĂŠticos los que tienden a mutarse de la misma forma en el mismo tipo de cĂĄncer.

La genĂŠtica tumoral tambiĂŠn puede llevar a mejorar la detecciĂłn temprana del cĂĄncer. Las series de eventos genĂŠticos que indican la evoluciĂłn de la enfermedad desde adenoma hasta metĂĄstasis pueden tomar hasta 30 aĂąos. â&#x20AC;&#x153;Un paciente muere sĂłlo debido a que el tumor no fue detectado en los primeros 27 aĂąos de su existencia,â&#x20AC;? dijo.

Si los eventos genĂŠticos que indican la vida temprana de la enfermedad pueden ser detectados, los pacientes podrĂ­an ser tratados

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parado con 3.3 y 5.7 meses, respectivamente, para la mujeres que recibieron sĂłlo quimioterapia.

Dentro del anĂĄlisis tambiĂŠn se tuvieron en cuenta los efectos secundarios. Uno de ellos fue la neutropenia, que se observĂł en 25 de los 57 pacientes que tomaron BSI-201, mientras que la relaciĂłn en pacientes con sĂłlo quimioterapia fue de 31/59. TambiĂŠn se presentaron casos de trombocitopenia y anemia. No se encontrĂł que la droga hubiera tenido efecto sobre la frecuencia o la severidad de los eventos adversos asociados con la quimioterapia.

Para la FundaciĂłn Komen los hallazgos del estudio, si bien son importantes, deben ser tratados como preliminares y ser apoyados por nuevas investigaciones: â&#x20AC;&#x153;Aunque nos brindan una gran esperanza acerca de la pronta disponibilidad de un tratamiento nuevo para las mujeres con cĂĄncer de mama triple-negativo, los resultados deben ser confirmadosâ&#x20AC;?.

Los resultados prometedores de seguridad y eficacia aceleraron el inicio de un estudio de fase III que comenzĂł con el enrolamiento de pacientes con cĂĄncer de mama metastĂĄsico triple-negativo a finales de junio de 2009. Los puntos finales primarios serĂĄn la sobrevida libre de progresiĂłn y las tasas de sobrevida global; los puntos finales secundarios serĂĄn las tasas de sobrevida global y la seguridad/tolerabilidad.

Los cĂĄnceres de mama triple-negativos carecen de receptores para estrĂłgeno y para progesterona y el HER2 no estĂĄ sobreexpresado. TambiĂŠn comparten algunas caracterĂ­sticas moleculares y patolĂłgicas con los cĂĄnceres de mama relacionados con BRCA1/BRCA2. La Dra. Oâ&#x20AC;&#x2122;Shaughnessy anotĂł que estos tumores son agresivos, hacen metĂĄstasis a los pulmones y al cerebro. Adicionalmente, cerca de 30% de las pacientes desarrolla enfermedad metastĂĄsica, con una media de sobrevida de 13 meses. Las terapias actualmente disponibles para el cĂĄncer de mama triple negativo metastĂĄsico son limitadas. n

cuando el tumor es mĂĄs sensible a la intervenciĂłn terapĂŠutica.

El Dr. Vogelstein es optimista en cuanto a que las oportunidades para explotar el genoma del cĂĄncer pueda arrojar resultados clĂ­nicos en las siguientes dos dĂŠcadas. â&#x20AC;&#x153;Por primera vez no somos hombres y mujeres ciegos buscando diferentes partes del elefante. Vemos el elefante completo: todos los genes, todos los mecanismos,â&#x20AC;? dijo. â&#x20AC;&#x153;Hay mucho por aprender, pero una de las cosas que los humanos hacen mejor es tomar un conocimiento pequeĂąo y hacer algo increĂ­blemente Ăştil y maravilloso con el.â&#x20AC;?

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El Dr. Vogelstein, mĂŠdico OncĂłlogo de la Universidad Johns Hopkins, Centro Sidney Kimmel para el CĂĄncer, y el Instituto MĂŠdico Howard Hughes, fue condecorado en esta ediciĂłn de ASCO 2009 con el premio â&#x20AC;&#x153;Ciencia de la OncologĂ­aâ&#x20AC;?, por sus importantes contribuciones en el campo de la oncologĂ­a, incluyendo el descubrimiento de las bases moleculares del cĂĄncer de colon. n

es el tipo de sangre que tienen las personas con un mayor riesgo de contraer cĂĄncer de estĂłmago. Las causas son desconocidas.

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LINFOMA

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Vacuna Idiotype es una esperanza en la terapia del linfoma folicular

Vacuna Idiotype ofrece ventajas en la sobrevida libre de enfermedad para los pacientes libres de rituximab con linfoma folicular. egún los resultados del estudio aleatorio de fase III, la vacuna específica para el tumor (BiovaxID) prolongó la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con linfoma folicular avanzado que tuvieron una respuesta durable a la quimioterapia de primera línea La investigación fue presentada por el doctor Stephen J. Schuster, del Centro Abramson para el Cáncer de la Universidad de Pennsylvania, en la sesión plenaria del 45 Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).

“Este estudio establece la prueba de principio para que la vacunación active en el manejo del linfoma folicular,” afirmó el doctor Ronald Levy, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford,. A final de la década de los 80 y principio de los 90, el Dr. Levy lideró la investigación de la vacuna sobre la cual se basa el actual estudio.

Por su parte, el Dr. Schuster reconoció el trabajo previo que generó el estudio y anotó que fue generado por una investigación

S

de fase II del Instituto Nacional de Cáncer que mostró un claro efecto anti-tumoral de vacuna idiotype para linfoma (Nat Med. 1999;5:1171-7).

Durante la presentación, el Dr. Schuster inicialmente explicó el proceso de producción de la vacuna. Señaló que se realizó una biopsia de un nódulo linfático, y las células tumorales fueron fusionadas con una línea celular de mieloma de ratón. Los heterohibridomas resultantes produjeron grandes cantidades de idiotipos tumorales que luego fueron vinculados a hemocianina de lapa (KLH). La vacuna fue administrada mediante inyecciones locales junto con factor estimulante de colonias de macrófagos como adyuvante inmunológico. Se necesitó un promedio de ocho meses (rango, 6-12 meses) para la producción de la vacuna.

La quimioterapia de inducción consistió en prednisona, doxorubicina, ciclofosfamida, y etopósido (PACE), el cual fue un tratamiento estándar en el momento de iniciar el estudio. Los pacientes que tuvieron una remisión completa (confirmada o no con-

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firmada) a los seis meses fueron asignados aleatoriamente para recibir la vacuna BiovaxID o una vacuna de control. “Seis meses fueron típicamente el tiempo desde la terminación de la quimioterapia hasta la vacunación, ya que esto permite la recuperación inmunológica”, señaló el Dr. Schuster.

El advenimiento de rituximab como tratamiento estándar hizo difícil el reclutamiento completo de pacientes para el estudio, lo cual llevó al Comité Independiente de Monitoreo de Datos a tomar la decisión de una terminación temprana. Adicionalmente, muchos pacientes fueron excluidos después de la asignación aleatoria debido a que no se había logrado o mantenido una remisión completa.

“Estimamos que cerca de 15% de los pacientes con remisión completa podrían no estar en capacidad de recibir la vacuna debido a los requerimientos de mantener la remisión hasta la vacunación, pero perdimos casi el doble de eso,” dijo el Dr. Schuster en una entrevista con ASCO Daily News.

En el momento del cierre del estudio, 177 pacientes conformaron el análisis de intento-de-tratar, 60 de los cuales no recibieron la vacuna debido al requerimiento de remisión.

La sobrevida libre de enfermedad, el punto final primario, y la sobrevida global fueron determinadas en el grupo modificado de in-

tento-de-tratar (117 pacientes), el grupo de pacientes que tuvo una remisión completa mantenida y recibió al menos una dosis de la vacuna de idiotipo o de control.

El Dr. Schuster reportó que con una media de seguimiento de 56.6 meses, la sobrevida libre de enfermedad para los pacientes que recibieron la vacuna fue de 44.2 meses, comparado con 30.6 meses para aquéllos que recibieron el control (radio de peligro, 0.62; p = 0.047). Las tasas de sobrevida global fueron de 95.4% y 91.2%, respectivamente. La vacuna de idiotipo fue bien tolerada, sin diferencia en la frecuencia de los eventos adversos en los dos brazos.

En su discusión, el Dr. Ronald Levy se enfocó en el requerimiento de remisión. Anotó que algunos de los 60 pacientes excluidos después de la asignación aleatoria pero antes de la vacunación fueron excluidos tanto como 12 meses después de la asignación aleatoria. “Esto significa que la remisión completa a veces debe mantenerse hasta por seis meses más allá del requerimiento.

La población de estudio resultante podría representar lo mejor de lo mejor,” dijo.

El Dr. Levy comparó la población del estudio con otros dos estudios de otro linfoma. En esas investigaciones los criterios de respuesta fueron más amplios, con inclusión de la remisión parcial en un estudio y enfermedad estable en el otro. También, los tiempos de espera para la vacunación fueron más cortos en el otro estudio, y hubo sutiles diferencias en las proteínas usadas para producir las vacunas. “Estos factores podrían ser el porqué este estudio fue positivo, mientras que los resultados de otros estudios fueron negativos,” dijo.

“La remisión completa podría ser el prerrequisito para lograr el beneficio de esta vacuna”, señaló el Dr. Schuster.

El Dr. Levy también anotó que desde el momento del estudio, rituximab ha añadido una “ventaja poderosa” al tratamiento del linfoma folicular, y planteó la pregunta de si sigue existiendo un rol para las vacunas de linfoma. Sugirió que las vacunas pueden ser benéficas antes y/o después del tratamiento con quimioterapia más rituximab. Añadió que la producción de la vacuna debe fortalecerse para reducir los tiempos de espera.

Muchos estudios recientes han demostrado nuevos métodos de producción de vacunas que tardan “cuestión de horas en lugar de cuestión de meses”, dijo.

El Dr. Schuster concluyó que “esta vacuna muestra una promesa como un agente nuevo, el cual podemos añadir a la terapia del linfoma folicular y que puede ser benéfica en otros linfomas de células-B.” n

personas mueren al año en el mundo víctimas de cáncer de estómago.

Es el segundo tipo de cáncer con mayor número de víctimas.

MEDICUS I 9

CĂ NCER GĂ STRICO FĂ RMACO

Trastuzumab demuestra su potencial para el tratamiento AĂąadir Trastuzumab a la quimioterapia estĂĄndar prolonga significativamente la supervivencia de los pacientes con cĂĄncer gĂĄstrico avanzado HER2 positivo. AsĂ­ lo demostrĂł una investigaciĂłn presentada en el 45 Congreso Anual de ASCO (American Society of Clinical Oncology)

E

l estudio afirma que la supervivencia global de los pacientes con cĂĄncer gĂĄstrico avanzado y tumores con sobreexpresiĂłn de receptores HER2-positivos mejora al aĂąadir Trastuzumab a la quimioterapia.

Alrededor del 22% de los pacientes con cĂĄncer gĂĄstrico avanzado tenĂ­an tumores con sobreexpresiĂłn del receptor para el factor de crecimiento epidĂŠrmico humano tipo 2 (HER-2), y su supervivencia global mejorĂł al aĂąadir Trastuzumab a la quimioterapia en comparaciĂłn con solo quimioterapia.

Estos resultados fueron calificados como â&#x20AC;&#x153;modificadores de la prĂĄctica clĂ­nicaâ&#x20AC;? por varios expertos, entre otros por el presidente saliente de la ASCO, el doctor Richard Schilsky, profesor de medicina de la Universidad de Chicago y oncĂłlogo clĂ­nico especializado en cĂĄncer digestivo.

El Dr. Schilsky declarĂł que â&#x20AC;&#x153;estos resultados influirĂĄn muy pronto en el tratamiento de los pacientes. Hasta obtener estos resultados no sabĂ­amos que debĂ­amos tener en cuenta el estado HER2 en el cĂĄncer de estĂłmagoâ&#x20AC;?

Igualmente, en entrevista con MEDICUS, Robert J. Mayer, director del Centro de OncologĂ­a Gastrointestinal del Dana-Farber Cancer Institute, y profesor de Harvard Medical School, afirmĂł que la adiciĂłn de Trastuzumab, Herceptin (una droga usualmente restringida para su uso en cĂĄncer de mama) a la quimioterapia en pacientes con cĂĄncer

10 I MEDICUS

gĂĄstrico, mostrĂł mejorar el resultado del tratamiento: â&#x20AC;&#x153;Este es un hallazgo novedoso y de alguna manera inusualâ&#x20AC;?, seĂąalĂł. Los expertos coinciden en que en la actualidad es necesario determinar el estado del HER2 en todos los pacientes con cĂĄncer gĂĄstrico avanzado, y si es positivo deben recibir tratamiento con una combinaciĂłn de Trastuzumab y quimioterapia.

Ahora es probable que la evoluciĂłn sea similar a lo sucedido en el cĂĄncer de mama en el que el Trastuzumab se ha convertido en un elemento clave del tratamiento del cĂĄncer HER-2 positivo. El doctor David Cunningham del Royal Marsden Hospital del Reino Unido seĂąalĂł que â&#x20AC;&#x153;es indudable que los oncĂłlogos de tumores del tracto digestivo tienen mucho que aprender del cĂĄncer de mamaâ&#x20AC;?. â&#x20AC;&#x153;Entre el 15% y el 25% de las pacientes con cĂĄncer de mama tienen sobreexpresiĂłn HER-2 y esto se correlaciona con mal pronĂłstico. Se ha comprobado que el Trastuzumab es Ăştil solo y en combinaciĂłn con quimioterapia, y mejora la supervivencia en presencia de metĂĄstasis y como terapia adyuvanteâ&#x20AC;?.

Resultados del estudio ToGA Estos nuevos hallazgos proceden del estudio ToGA, realizado en 594 pacientes con cĂĄncer HER-2 positivo, identificados entre casi 4.000 pacientes con cĂĄncer gĂĄstrico avanzado. SegĂşn su autor, el doctor Eric Van

Cutsem, del Hospital Universitario Gasthuisberg de Lovaina (BĂŠlgica), todos los pacientes recibieron quimioterapia (con mĂĄs frecuencia cisplatino y capecitabina, aunque en ocasiones cisplatino y 5-fluorouracilo), y la mitad fueron asignados al azar a recibir tambiĂŠn Trastuzumab (6 mg/kg cada 3 semanas hasta la progresiĂłn). El estudio se interrumpiĂł de modo prematuro (tras una mediana de seguimiento de 17 meses) debido el efecto beneficioso observado.

La mejora de la supervivencia global fue de 2,7 meses, de 11,1 meses en el grupo de quimioterapia a 13,8 meses en el grupo de Trastuzumab (riesgo relativo: 0,74; p: 0,0046).

Este beneficio de 2,7 meses de la supervivencia global es â&#x20AC;&#x153;modesto, pero con trascendencia clĂ­nica en este grupo de pacientes con mal pronĂłsticoâ&#x20AC;? segĂşn el Dr. Cunningham. Por esta razĂłn seĂąalĂł que el tratamiento con Trastuzumab y quimioterapia podrĂ­a estar indicado en todos los pacientes HER-2 positivos.

El Dr. Cunningham tambiĂŠn destacĂł que la supervivencia global en ambos grupos era â&#x20AC;&#x153;llamativaâ&#x20AC;?, y seĂąalĂł que podrĂ­a deberse a la elevada proporciĂłn de pacientes asiĂĄticos, un grupo que tiene tendencia a un mejor pronĂłstico y que podrĂ­a tener una enfermedad biolĂłgicamente distinta de la de los occidentales. La mediana de supervivencia global observada en estudios previos en estos pacientes estaba alrededor de los 10 meses.

El estudio ToGA se realizĂł en 24 paĂ­ses de Europa, Asia, Australia, AmĂŠrica Central y del Sur, y SudĂĄfrica. Respecto a la extrapolaciĂłn de los resultados a los pacientes estadounidenses, el Dr. Van Custem contestĂł que prevĂŠ unos resultados similares y que â&#x20AC;&#x153;no hay razones para esperar diferenciasâ&#x20AC;?.

El Dr. Van Custem afirmĂł que â&#x20AC;&#x153;ahora deberĂ­amos determinar la presencia de HER-2 en todos nuestros pacientes con cĂĄncer gĂĄstrico avanzadoâ&#x20AC;?. Ă&#x2030;sta no ha sido la norma hasta ahora porque antes de este estudio â&#x20AC;&#x153;no habĂ­a motivos para hacerloâ&#x20AC;?. Estos resultados han cambiado la situaciĂłn porque demuestran que la determinaciĂłn del receptor y la terapia dirigida mejoran de modo significativo el pronĂłstico de estos pacientes.

AdemĂĄs del efecto en la supervivencia, el Trastuzumab mejorĂł todos los criterios secundarios de valoraciĂłn como la supervivencia sin progresiĂłn del cĂĄncer (de 5,2 meses a 6,7 meses; p: 0,002) y de la tasa de respuesta global (de 34,5% a 47%; p: 0,0017) con â&#x20AC;&#x153;significaciĂłn estadĂ­stica y repercusiĂłn clĂ­nicaâ&#x20AC;?.

La adiciĂłn de Trastuzumab no alterĂł la seguridad. La tasa global de efectos secunda-

rios 3/4 era similar en ambos grupos. Hubo tres muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de Trastuzumab y una en el grupo de quimioterapia. En concreto, no hubo preocupaciĂłn por la toxicidad cardiaca. La incidencia de insuficiencia cardiaca era muy baja (< 1% en ambos grupos) aunque en el grupo de Trastuzumab era mĂĄs frecuente un descenso asintomĂĄtico de la fracciĂłn de eyecciĂłn ventricular izquierda que en el grupo de sĂłlo quimioterapia (4%-5% frente a 1%).

Estudios futuros Varios de los expertos coincidĂ­an en que el buen diseĂąo y ejecuciĂłn de este estudio es garantĂ­a para poder cambiar la prĂĄctica clĂ­nica.

De esta forma, el Dr. Van Custem afirmĂł que los resultados eran tan claros que no veĂ­a utilidad en repetir el estudio, sino que serĂ­a mejor â&#x20AC;&#x153;avanzarâ&#x20AC;?. Propuso que el siguiente estudio deberĂ­a evaluar la utilidad del Trastuzumab como terapia adyuvante en pacientes con cĂĄncer gĂĄstrico menos avanzado despuĂŠs de la cirugĂ­a.

Por su parte, el Dr. Van Custem explicĂł que â&#x20AC;&#x153;el pronĂłstico de estos pacientes sigue siendo muy desalentador aunque ahora hemos superado la barrera de un aĂąo pero es necesario seguir mejorandoâ&#x20AC;?.

El Dr. Cunningham planteĂł que los estudios futuros deberĂ­an evaluar la continuaciĂłn del tratamiento con Trastuzumab despuĂŠs de la progresiĂłn asociado a la quimioterapia de segunda lĂ­nea, de modo similar a lo que se hace en el cĂĄncer de mama en el que ha demostrado una utilidad considerable. n

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Mutaciones OncogĂŠneticas Factores de Crecimiento

Nutrientes

SĂ­ntesis de ProteĂ­nas Crecimiento y ProliferaciĂłn

BioenergĂŠtica

AngiogĂŠnesis

ESPERE LA

NUEVA VĂ?A EN EL MANEJO DEL

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CUIDADO DEL PACIENTE

INVESTIGACIONES

Buscando estar mejor Los tratamientos para curar el cĂĄncer estĂĄn dando un giro. AdemĂĄs de tratar la enfermedad, ahora se cuida del paciente y de su estado durante el procedimiento. l cuidado del paciente de cĂĄncer durante el tratamiento y su calidad de vida mientras lucha con su enfermedad se han convertido en las nuevas â&#x20AC;&#x153;obsesionesâ&#x20AC;? de la comunidad mĂŠdica mundial. Por eso, constantemente se desarrollan investigaciones y estudios que buscan cambios y mejorĂ­as en esa difĂ­cil etapa.

Un ejemplo de esa nueva intenciĂłn es la pasada reuniĂłn de ASCO que se centrĂł en la presentaciĂłn de estudios sobre investigaciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Al respecto, la doctora Jennifer C. Obel, M.D. mĂŠdica del Sistema de Salud en la Universidad de North Shore, considerĂł que â&#x20AC;&#x153;uno de los avances sub-esti-

E

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3 12 I MEDICUS

mados en el tratamiento del cĂĄncer durante los Ăşltimos veinte aĂąos ha sido la mejorĂ­a en la calidad de vida del pacienteâ&#x20AC;?.

Cuatro estudios se destacaron entre los muchos que se presentaron. Uno de ellos, que busca ayudar a los pacientes de cĂĄncer de colon, logrĂł demostrar que una combinaciĂłn de humectantes, bloqueador solar, esteroides tĂłpicos y antibiĂłticos aplicada antes de la terapia especĂ­fica con panitumumab (Vectibix), reduce el rash o â&#x20AC;&#x153;salpullidoâ&#x20AC;? cutĂĄneo producto de esta medicaciĂłn a mĂĄs de la mitad.

Para las mujeres se presentĂł un estudio muy esperanzador. SegĂşn un grupo de mĂŠdicos, la radiaciĂłn parcial de la mama puede ser tan efectiva como la radiotera-

pia convencional. De acuerdo con la investigaciĂłn, este tratamiento que consiste en aplicar radiaciĂłn en un punto especĂ­fico del seno en lugar de la totalidad, puede ser mĂĄs efectivo en las etapas tempranas de la enfermedad, lo que generarĂ­a menores efectos colaterales. Se definiĂł que se debe realizar un estudio adicional antes de recomendar esta modalidad de forma masiva.

TambiĂŠn fueron presentados estudios e investigaciones sobre los sobrevivientes al cĂĄncer, con diversos resultados. Una investigaciĂłn, por ejemplo, mostrĂł que es muy bajo el porcentaje de sobrevivientes de cĂĄncer en la infancia que estĂĄn siguiendo las guĂ­as de tamizaje recomendadas para cĂĄncer de mama, colon y piel, aĂşn cuando

tipos de cĂĄncer son los que mĂĄs han aumentado su incidencia en el paĂ­s: mama, prĂłstata y colĂłn.

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CUIDADO DEL PACIENTE

INICIATIVA

Buen autoestima, grandes resultados El programa Luzca Bien, Siéntase Mejor, impulsado por la Cámara de la Industria Cosmética ofrece a cientos de mujeres y hombres una oportunidad para afrontar los tratamientos oncológicos con buena cara.

muchos tienen un riesgo elevado para estos cánceres. Este informe se presentó para invitar a los doctores a ser más estrictos con el seguimiento a sus pacientes.

Otro estudio importante en este tema está relacionado con el riesgo de trastorno por estrés post-traumático en pacientes sobrevivientes de cáncer en la infancia. El estudio encontró que si bien la incidencia de este trastorno en general es baja, pues llegó sólo al nueve por ciento, este porcentaje es cinco veces más alto que el de los hermanos sanos de los pacientes. Otro punto para tener en cuenta en el seguimiento post-tratamiento.

Finalmente, una investigación invitó a los oncólogos a aplicar los protocolos de preservación de la fertilidad de pacientes en edad fértil, pues se encontró que éstos no son ampliamente seguidos. Los oncólogos consultados reportaron que si bien hablan del tema con los pacientes, sólo una cuarta parte de ellos reportó haber enviado a sus pacientes a especialistas en medicina reproductiva, o por lo menos haber ayudado con la distribución de material educativo.

Según la doctora Obel, “los estudios presentados demuestran un progreso continuo en el cuidado del paciente durante el tratamiento, apuntando a áreas donde necesitamos enfocar nuestra atención, como el actual cuidado de los sobrevivientes de cáncer.” n

“

La medicina debe poner más atención en el cuidado de los sobrevivientes de cáncer.

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”

stá comprobado científi camente que cuando alguien se enferma, la mejor forma para que su tratamiento médico dé resultados es la buena energía. Una adecuada recuperación, en todos los campos de la medicina, es doblemente efi ciente cuando el paciente recibe con emociones positivas su situación, y gran parte de esta percepción se refl eja en su apariencia física.

Es por ello que varias empresas alrededor del mundo centran sus labores de Responsabilidad Social en el impulso de programas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de quienes padecen enfermedades crónicas, como el cáncer. En Estados Unidos nació hace veinte años el programa Look Good, Feel Better: un refl ejo de empresas asociadas a la industria cosmética Personal Care Products Council Foundation y que invierten, sin ánimo de lucro,

E

en el desarrollo de cuidados paliativos que mejoren la situación de pacientes que se enfrentan a los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia.

Look Good, Feel Better, que en español lleva el nombre Luzca Bien, Siéntase Mejor, es un programa gratuito para mujeres y hombres que padecen de cáncer y que desean aprender consejos y técnicas de belleza que sirvan para mejorar su apariencia física y, en consecuencia, su autoestima. Los efectos secundarios que afectan la apariencia personal son uno de los más difíciles retos que afrontan las víctimas de células cancerosas, y esta organización, hoy adaptada en Colombia gracias a la gestión de la Cámara de Industria Cosmética, ANDI, trabaja para que sea posible superar la crisis emocional mientras dura el deterioro físico.

Las sesiones del programa se dividen según la cantidad de asistentes, que son

aconsejados por voluntarios capacitados en maquillaje y cuidado para la piel, el cabello y las uñas. Adicionalmente, se les obsequia a los participantes un kit con productos cosméticos. En el país, empresas como Esika, L’Oreal, Away y Familia hacen parte de la iniciativa.

Desde septiembre de 2008, más de 300 mujeres colombianas han aprendido a lucir bien para sentirse mejor. El número crece a medida en que se difunde esta labor que recibe cooperación de institutos, clínicas, unidades oncológicas, voluntarios y empresas afi liadas a la ANDI. Todos los pacientes oncológicos deben informarse acerca del programa que cambiará la forma como reciben su tratamiento y facilitará los resultados médicos. n Para mayor información visite www.luzcabiensientasemejor.com

años de edad, en promedio, tienen 2 de cada 3 personas que son diagnosticadas con cáncer de estómago. En Colombia el riesgo de contraer esta enfermedad en algún momento de la vida es cercano a 1 en 50.

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MEDICUS I 13

CUIDADO DEL PACIENTE

TRATAMIENTO PERSONALIZADO

La predicciĂłn de la conveniencia de la quimioterapia adyuvante

Con un sencillo examen multi-gen se puede predecir quĂŠ pacientes se beneficiarĂĄn de la quimioterapia adyuvante. l desarrollo de los tratamientos personalizados del cĂĄncer ha logrado en los Ăşltimos aĂąos importantes avances que permiten predecir la evoluciĂłn de la enfermedad. En los casos de cĂĄncer temprano de mama, ganglios negativos, Receptor de EstrĂłgeno Positivo, la utilizaciĂłn de la quimioterapia adyuvante (quimioterapia dada despuĂŠs de la cirugĂ­a) puede en algunos casos ofrecer una mayor supervivencia a la enfermedad sin la recurrencia de la misma. Sin embargo, muchas pacientes son sometidas a la toxicidad de la quimioterapia sin que alcance realmente algĂşn efecto positivo.

Es en este punto donde el laboratorio norteamericano Genomic Health desarrollĂł la prueba Oncotype DX, una prueba de laboratorio que representa el primer diagnĂłstico clĂ­nicamente validado a travĂŠs de la expresiĂłn del multi-gen para predecir la probabilidad de la recaĂ­da del cĂĄncer de ma-

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ma de la paciente en el plazo de 10 aĂąos y la magnitud del benefi cio si se aĂąade quimioterapia.

SegĂşn la Sociedad Americana de OncologĂ­a ClĂ­nica, ASCO: â&#x20AC;&#x153;El ensayo de Oncotype DX estĂĄ recomendado para su uso en las pacientes con cĂĄncer de mama ER+, N- reciĂŠn diagnosticado para predecir el riesgo de recurrencia. La prueba tambiĂŠn puede ser usada para identifi car a las pacientes que pueden ser tratadas exitosamente con tamoxifeno y que pueden no requerir quimioterapia adyuvante. â&#x20AC;&#x153;Se ha sugerido que las pacientes tratadas con tamoxifeno con un excelente pronĂłstico pueden discutir la quimioterapia adyuvanteâ&#x20AC;?, Igualmente, la Red Nacional Integral de CĂĄncer (NCCN) afirmĂł que â&#x20AC;&#x153;La opciĂłn de usar un anĂĄlisis del tejido tumoral, basado en 21 genes, para ayudar a guiar las decisiones del tratamiento de quimioterapia, estĂĄ incluida dentro del mecanismo de toma de decisio-

70.000 14 I MEDICUS

nes del tratamiento sistĂŠmico adyuvante para las pacientes con tumores ganglios-negativos o pN1mi (micro-metĂĄstasis: 0.2 mm - 2.0 mm), receptores de estrĂłgeno positivos, HER-2 negativos de 0.6 a 1.0 cm y en los moderadamente/ pobre diferenciados o con caracterĂ­sticas desfavorables o > 1 cm.

Nuevos Estudios Para el Doctor Gabriel Hortobagyi, Director del Departamento de OncologĂ­a MĂŠdica de cĂĄncer de mama del MD Anderson Cancer Center, en Estados Unidos, uno de los factores que mĂĄs ha evolucionado en

los Ăşltimos aĂąos son los procedimientos diagnĂłsticos que permiten cada vez mĂĄs seleccionar tratamientos adecuados para cada individuo. â&#x20AC;&#x153;Entre ellos estĂĄ el Oncotype DX que nos permite diferenciar el grado de riesgo de metĂĄstasis basado en la expresiĂłn gĂŠnica. Sumando el Oncotype DX y los criterios mĂĄs tradicionales de histologĂ­a y criterios clĂ­nicos nos da una idea mucho mĂĄs precisa del pronĂłstico de un paciente individual que lo que nos daba lo tradicional. Una parte aĂşn mĂĄs interesante y una ayuda adicional de esta lĂ­nea de investigaciĂłn es que el Oncotype DX tambiĂŠn nos identifi ca grupos de pacientes que se benefi cian y que no se benefi cian de tratamiento con tamoxifeno o del tratamiento con quimioterapiaâ&#x20AC;?

El Doctor Hortobagyi explicĂł tambiĂŠn a MEDICUS-OncologĂ­a Hoy, que ĂŠl y su grupo de apoyo comenzaron un amplio estudio clĂ­nico con mĂĄs de once mil pacientes con cĂĄncer de mama en el cual todos los tumores se analizan por medio de Oncotype DX. â&#x20AC;&#x153;El propĂłsito de este estudio es demostrar, sin lugar a dudas, la posibilidad de identifi car pacientes que, a pesar de su nivel de riesgo de metĂĄstasis o recurrencia o muerte, no se benefi cian de la quimioterapia.

Creemos que de esa forma y sin disminuir en lo mĂĄs mĂ­nimo la posibilidad de sobrevida y curaciĂłn, podrĂ­amos ahorrar en las pacientes con cĂĄncer de mama por los menos entre un 30% o un 40% la necesidad de utilizar la quimioterapia y como se sabe, la quimioterapia no solamente es costosa, sino que puede tener efectos tĂłxicos, caĂ­da de pelo, nausea y vomito. La idea es que podamos llegar a un punto en que les digamos a nuestras pacientes, de manera individual: â&#x20AC;&#x153;si seĂąora usted necesita y se va a benefi ciar de la quimioterapiaâ&#x20AC;?, Ăł â&#x20AC;&#x153;no seĂąora, usted no necesita quimioterapiaâ&#x20AC;?. Esto serĂ­a de una utilidad muy grandeâ&#x20AC;? concluye el Doctor Gabriel Hortobagyi en sus declaraciones a MEDICUS-OncologĂ­a Hoy. n

â&#x20AC;&#x153;

La prueba Oncotype DX representa el primer diagnĂłstico clĂ­nicamente validado a travĂŠs de la expresiĂłn del multi-gen para predecir la probabilidad de la recaĂ­da del cĂĄncer de mama de la paciente en el plazo de 10 aĂąos.

â&#x20AC;?

nuevos casos de cĂĄncer se presentan en el paĂ­s anualmente.

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

CUIDADO DEL PACIENTE

NATURAL

Jengibre antes de la quimio Una investigación de la universidad de Rochester encontró que la administración de comprimidos de jengibre ayuda a reducir la náusea en pacientes que se encuentran en tratamiento con quimioterapia, mejorando su calidad de vida durante el procedimiento.

L

a náusea suele ser uno de los malestares más comunes entre los pacientes con cáncer que son tratados con quimioterapia. La lucha por evitar este padecimiento y de esta manera hacer más llevadero el tratamiento ha generado incontables estudios e investigaciones, algunos con mejores resultados que otros. Una de las que ha presentado excelentes resultados fue presentada en la más reciente Asamblea de ASCO y hace referencia al consumo de suplementos de jengibre durante la quimioterapia.

Un amplio estudio clínico aleatorio demostró una reducción signifi cativa en la náusea relacionada con la quimioterapia

en pacientes que tomaron suplementos de jengibre junto con los medicamentos antieméticos estándar. Durante el primer día de quimioterapia, más del 73% de los pacientes de la muestra manifestaron un alivio a las náuseas que sufrían como efecto colateral del tratamiento.

En el estudio multicéntrico y doble-ciego, participaron 644 pacientes de fases II y III. Al trabajar con ellos, los investigadores encontraron que todas las dosis de jengibre redujeron signifi cativamente la náusea (p = 0.003) comparado con placebo. Los pacientes que hicieron parte del estudio tenían que haber experimentado náusea previamente durante la quimioterapia, y además,

600.000 SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 t EDICIÓN No. 1

debían tener programados al menos tres ciclos adicionales de quimioterapia.

Todos los pacientes tomaron jengibre o placebo por seis días iniciando tres días antes de la quimioterapia. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una de cuatro muestras: placebo y dosis de 0.5, 1.0, y 1.5 gramos de un extracto seco purificado de jengibre en cápsulas de 250 mg. De acuerdo con Julie L. Ryan, PhD y MPH del Centro Médico de la Universidad de Rochester, “la náusea fue evaluada al inicio del ciclo de quimioterapia y nuevamente durante dos ciclos de quimioterapia, durante los cuales los pacientes recibieron jengibre o placebo”.

Los pacientes tenían que reportar su nivel de náusea cuatro veces al día, sobre una escala de uno a siete, siendo uno ausencia de náusea y siete el indicador de náusea extrema. Los pacientes también recibían, además del suplemento de jengibre o el placebo, una droga estándar antagonista

del receptor tipo 3 de la 5-hidroxitriptamina (ondansetron o granisetron) en el primer día del ciclo de quimioterapia.

“La mayoría de los pacientes reportaron la náusea más severa el primer día de la quimioterapia,” dijo la Dra. Ryan. “De manera que examinamos el cambio en la náusea en las cuatro mediciones del estudio en el día uno”. La mayor reducción en la náusea, aproximadamente 40%, se presentó con la dosis de 0.5 y 1 de jengibre, según los resultados presentados por la Dra. Ryan.

El equipo investigador también observó una disminución estadísticamente lineal (p < 0.001) en la náusea por encima de 24 horas. De acuerdo con la Dra. Ryan, esta tendencia es más pronunciada y más fácilmente observada en el primer día del tercer ciclo del estudio.

La Dra. Ryan reportó que el jengibre tenía un efecto reducido sobre el vómito, principalmente porque las drogas anti-eméticas ya son lo suficientemente efectivas para eliminar ese efecto colateral de la quimioterapia.

Los pacientes que hicieron parte del estudio tenían una edad promedio de 53 años, el 90% eran mujeres y 92% de raza blanca.

Dentro de los cánceres padecidos se encontraba el de mama, con un 66%; tracto digestivo, con el 6.6%, y pulmonar con el 6.1%.

Dentro de los tratamientos que habían utilizado los pacientes que hicieron parte del grupo, previos a la investigación, se encuentra la cirugía (86%), la quimioterapia (56%) y la radiación (7%).

La Dra. Ryan citó tres estudios clínicos previos de jengibre y náusea relacionada con la quimioterapia: dos estudios pequeños, los cuales reportaron resultados positivos (Pace y Cols, 1986, con un tamaño de la muestra de 41pacientes; y Levine y Cols, 2008, con un tamaño de la muestra de 28 pacientes), y un estudio más grande que reportó resultados de inefi cacia (Zick y Cols, 2008, con 162 pacientes).

“Nuestro estudio es el más grande que ha examinado el uso del jengibre para reducir la náusea relacionada con la quimioterapia,” dijo la Dra. Ryan. Los datos adicionales fueron recolectados en 23 centros privados de oncología de todo Estados Unidos, afi liados al Programa de Oncología Clínica del Centro Comunitario para el Cáncer de la Universidad de Rochester. “Nuestra investigación nos permite concluir que el uso de jengibre llevará a la mejoría de la calidad de vida de muchos pacientes durante la quimioterapia”, sentenció la Dra. Ryan. n

“

Gracias a un amplio estudio clínico aleatorio se demostró una reducción significativa en la náusea relacionada con la quimioterapia en pacientes que tomaron suplementos de jengibre junto con los medicamentos anti-eméticos estándar.

”

nuevos casos de cáncer hepático se diagnostican en el mundo cada año.

MEDICUS I 15

CĂ NCER PULMONAR

TERAPIA

Hallazgos que fomentan investigaciĂłn Los estudios sobre el cĂĄncer de pulmĂłn siempre arrojan resultados a la vez esperanzadores y retadores.

POR DR. MAURICIO LEMA* 4 :eYjeh CWkh_Y_e B[cW

n la reuniĂłn de la Sociedad Americana de OncologĂ­a ClĂ­nica (ASCO) de 2009 en Orlando, se presentaron los resultados de tres estudios que exploran el papel de la terapia sistĂŠmica temprana de segunda lĂ­nea en cĂĄncer incurable de cĂŠlulas no pequeĂąas del pulmĂłn (1-3). Estos estudios tuvieron un diseĂąo similar e incluyeron pacientes que recibieron quimioterapia estĂĄndar basada en cisplatino o carboplatino. Los pacientes que luego de cuatro ciclos no progresaron, recibieron terapia sistĂŠmica experimental o placebo. Dos de estos estudios denominaron la administraciĂłn del nuevo agente como mantenimiento, y en ninguno de los tres estudios el agente en investigaciĂłn fue utilizado en la fase inicial del tratamiento. En virtud de ello, podrĂ­amos afirmar que se trata de terapia de segunda lĂ­nea temprana (de hecho, se presume que estos mismos medicamentos fueron utilizados en algunos de los pacientes que no alcanzaron a incluirse en el estudio porque tuvieron progresiĂłn de su enfermedad durante la quimioterapia. En este caso, no habrĂ­a ninguna duda de que se trataba de terapia de segunda lĂ­nea).

Las similitudes entre los estudios continĂşan: los tres fueron positivos; es decir, todos ellos satisficieron los requisitos estadĂ­sticos estipulados en forma prospectiva que demostraban el beneficio de la terapia de segunda lĂ­nea temprana al compararla con el placebo. Los resultados alcanzaron tal grado de robustez estadĂ­stica que uno de los estudios demostrĂł incremento en la supervivencia global (1), y otro fue suspendido a instancias del comitĂŠ evaluador de los resultados, un organismo independiente al grupo de investigaciĂłn, pues los resultados adjudicaban sin ambigĂźedad el beneficio al brazo experimental (3).

Entremos en materia. El estudio presentado por Chandra P. Belani demuestra que iniciar pemetrexed a pacientes que no progresan luego de cuatro ciclos de quimioterapia incrementa la supervivencia global en pacientes con carcinoma del pulmĂłn de cĂŠlulas no pequeĂąas incurable (1). Y, como es de esperar, el beneficio se restringe a los pacientes que tienen histologĂ­a no escamosa (supervivencia mediana de 15.5 meses en quienes recibieron pemetrexed comparado con 10.3 meses en quienes recibieron placebo).

E

12 16 I MEDICUS

personas mueren diariamente en Colombia por cĂĄncer de pulmĂłn. En LatinoamĂŠrica, por su parte, se registran mĂĄs de 56 mil muertes anuales por esta enfermedad.

http://hemoncblog.blogspot.com /2009/06/asco-2009-practice-changingresults-4.html Los otros dos estudios incorporaron al Erlotinib luego de quimioterapia con dupletas basadas en platino en el estudio SATURN (2), o Erlotinib mĂĄs bevacizumab en pacientes que recibieron duplas basadas en platino mĂĄs bevacizumab como terapia de primera lĂ­nea en el estudio ATLAS (3). La adopciĂłn generalizada del bevacizumab (mĂĄs duplas basadas en platino) como terapia de primera lĂ­nea es la regla en los Estados Unidos para pacientes con histologĂ­a no escamosa basados en los resultados del estudio ECOG 4599 (4) que marcĂł un hito en el tratamiento de esta enfermedad al superar la barrera del aĂąo en la supervivencia mediana. Es por ello que el ATLAS es un estudio donde predominan pacientes de los Estados Unidos. El estudio SATURN incluyĂł pacientes de fuera de los Estados Unidos en donde la adopciĂłn del estĂĄndar de Bevacizumab mĂĄs quimioterapia no ha sido incorporado con la misma vehemencia.

El estudio SATURN demostrĂł que la supervivencia libre de progresiĂłn de los pacientes que recibieron erlotinib fue superior a la de los pacientes que recibieron placebo. http://hemoncblog.blogspot.com /2009/06/asco-2009-practice-changingresults-5.html El estudio ATLAS demostrĂł, en forma similar al SATURN, que la supervivencia libre de progresiĂłn de los pacientes que recibieron erlotinib mĂĄs bevacizumab fue superior a la de los pacientes que recibieron placebo mĂĄs bevacizumab. Es importante resaltar cĂłmo la magnitud del beneficio â&#x20AC;&#x201C;de casi un 30%â&#x20AC;&#x201C; fue observada en ambos estudios. La homogeneidad de estos resultados habla de la robustez de los hallazgos, ratificando la prueba de principio: claramente, es mĂĄs activo el erlotinib que el placebo en esta situaciĂłn clĂ­nica. Ni el ATLAS, ni el SATURN fueron diseĂąados para demostrar un incremento en la supervivencia como desenlace principal, y el seguimiento mediano de ambos estudios no es lo suficientemente largo para permitir a los investigadores reportarnos el beneficio en este desenlace, como sĂ­ se obtuvo en el estudio presentado por Belani con pemetrexed. http://hemoncblog.blogspot.com /2009/06/asco-2009-practice-changingresults-7.html

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

CÁNCER PULMONAR

Las toxicidades inherentes con pemetrexed y erlotinib fueron comparativamente bajas, con una buena intensidad de dosis, baja tasa de abandono, y pocos eventos fatales causados por el tratamiento. Como es de esperar, la fatiga y la mielosupresión fueron las toxicidades más comunes con el pemetrexed. La diarrea y el exantema fueron las más comunes con el erlotinib. Los investigadores de los tres estudios concluyen que la toxicidad es manejable. Sin embargo, no parece haber un beneficio objetivo en la calidad de vida, al menos al momento en que se presentaron los resultados del ASCO. La discusión de estos estudios estuvo a cargo de Nasser H. Hanna, quien dedica gran parte de su tiempo a elaborar sobre lo que los estudios no demostraron: incremento en la calidad de vida. Simultáneamente, minimizó el impacto del beneficio en los desenlaces favorablemente afectados por los estudios presentados y maximizó el impacto relativo de toxicidades menores en la calidad de vida. Infortunadamente, su análisis de todos estos puntos fue irrelevante en el caso de la calidad de vida pues ése no fue el objetivo de ninguno de los tres estudios, o simplemente no basado en la evidencia en el caso de sus apreciaciones sobre los otros dos puntos. Pero incluso él encontró que existe un subgrupo de pacientes que se benefician de terapia sistémica temprana de segunda línea en cáncer del pulmón que no progresan luego de quimioterapia de inducción basados en platino: aquéllos que tienen enfermedad que se presenta muy sintomática al inicio del tratamiento. ¿Cómo articulo los hallazgos de estos tres importantes estudios en la oncología torácica? Paradójicamente, el estudio que menos impacto va a tener en mi práctica diaria es el que demostró el beneficio en la supervivencia con el pemetrexed en segunda línea temprana, porque este mismo agente es utilizado en primera línea junto con cisplatino como resultado del estu-

dio publicado por Scagliotti ya hace algún tiempo (5), y se ha convertido en mi estándar de manejo para pacientes con cáncer del pulmón con histología no escamosa.

Cómo incorporar el mantenimiento con pemetrexed agente único, luego de inducción con cuatro ciclos de quimioterapia que incluyen el mismo agente es algo que no nos responde el estudio presentado por Belani, y requeriría de otro estudio fase III grande. Tampoco es conocido el impacto de la adición de pemetrexed en segunda línea temprana en no progresores a los pacientes que reciben bevacizumab en primera línea. En este grupo de pacientes se recomienda continuar con el bevacizumab hasta que haya evidencia de progresión como lo estipulan los estudios ECOG 4599, y AVAiL (4, 6) que establecen el beneficio en los desenlaces principales relevantes con esta estrategia, y son estándares de tratamiento válidos adoptados por diversos centros mundiales.

Los estudios que incorporan el uso de Erlotinib en forma temprana tienen hasta cierto punto el mismo problema ya que ni en el ATLAS, ni en el SATURN se incluyó pemetrexed en la quimioterapia de inducción.

Sin embargo, considero que el impacto de esta omisión es sustancialmente menor al ser el erlotinib un agente no incluído en el esquema inicial. Otra ventaja adicional de los hallazgos de los estudios con Erlotinib es que el beneficio no se circunscribe a histología no escamosa, sino que se extiende a todo el espectro histológico de carcinoma de células no pequeñas.

Como todo buen aporte a la disciplina oncológica, los hallazgos de estos tres estudios amplían nuestro conocimiento terapéutico, y nos generan nuevas preguntas que nos estimulan a continuar la búsqueda de mejores alternativas para los pacientes con esta enfermedad tan tenebrosa. n B Y^Xd DcX ad\d 8a c^Xd"Jc^kZgh^YVY YZ B^Vb^# 8a c^XV YZ DcXdad\ V 6hidg\V"BZYZaa c

Referencias 1. Belani CP, Brodowicz T, Ciuleanu T, et al. Maintenance Pemetrexed Plus Best Supportive Care (BSC) Versus Placebo Plus BSC: A Phase III Study in NSCLC. J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA8000).

2. Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L, et al. SATURN: A double-blind, randomized, phase III staudy of maintenance erlotinib versus placebo following nonprogression with first-line platinum-based chemotherapy in patients with advanced NSCLC. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 8001).

3. Miller VA, O'Connor P, Soh C, Kabbinavar F, for the ATLAS Investigators. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase IIIb trial (ATLAS) comparing bevacizumab (B) therapy with or without erlotinib (E) after completion of chemotherapy with B for first-line treatment of locally advanced, recurrent, or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA8002) 4. Sandler A, Gray R, Perry M. et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2006 355: 2542-2550.

5. Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Phase III Study Comparing Cisplatin Plus Gemcitabine With Cisplatin Plus Pemetrexed in Chemotherapy-Naive Patients With Advanced-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer. J. Clin. Oncol. Jul 20, 2008; 26: 3543-3551.

6. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Phase III Trial of Cisplatin Plus Gemcitabine With Either Placebo or Bevacizumab As First-Line Therapy for Nonsquamous NonSmall-Cell Lung Cancer: AVAiL. J Clin Oncol 2009 27: 1227-1234

SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 t EDICIÓN NO. 1

CUIDADO

Riesgos en tratamientos menopáusicos Un reciente estudio encontró una relación negativa entre el cáncer de pulmón y las terapias menopáusicas con hormonas. nvestigadores estadounidenses han lanzado una voz de alerta para las mujeres que padecen de cáncer pulmonar y que se encuentran en tratamientos de terapia menopáusica hormonal con estrógeno y progestina. Según estudios de largo alcance, estas terapias incrementarían el riesgo de muerte por cáncer pulmonar de células no-pequeñas (NSCLC).

Esta conclusión se obtuvo luego de la publicación de los análisis secundarios de la Iniciativa para la Salud de la Mujer, un estudio aleatorio, placebo-controlado, que midió los efectos estrógeno equino conjugado (CEE) más acetato de medroxiprogesterona (MPA) en la salud de más de 16 mil mujeres post-menopáusicas, en su mayoría sanas.

La anterior investigación indicó que las hormonas juegan un rol importante en el cáncer pulmonar de células no-pequeñas, ya que las mujeres tienden a tener tasas más altas de supervivencia que los hombres, además de responder mejor a ciertas terapias. La particularidad de este estudio es el análisis de una correlación específica en un escenario de estudio clínico aleatorio.

El autor principal del estudio, el doctor Rowan Chlebowski, MD, PhD del Instituto de Investigación Biomédica de Los Ángeles del Centro Médico Harbor-UCLA, hizo énfasis en los dilemas que plantea la investigación: “Muchas mujeres que entran en la menopausia tienen síntomas que las hacen considerar la terapia hormonal. Nosotros ya sabemos que la terapia hormonal combinada tiene más riesgos que beneficios, incluyendo el riesgo de síncope y cáncer de seno, el cáncer más común en las mujeres en Estados Unidos”.

El estudio se centró en la incidencia y mortalidad del cáncer pulmonar de células no-pequeñas durante 5.6 años de intervención con terapia hormonal o placebo, y 2.4 años de seguimiento adicional. Si bien no hubo diferencia en la incidencia de NSCLC entre los dos grupos asignados aleatoriamente, la mortalidad después del diagnóstico del NSCLC fue significativamente más alta en el grupo de terapia hormonal combinada: las mujeres en el grupo de terapia hormonal fueron 61 por ciento más propensas a morir de cáncer pulmonar de células no-pequeñas que las mujeres en el grupo de placebo (67 versus 39 muertes, respectivamente). Además, los investigadores notaron que la magnitud del riesgo de mortalidad del uso de CEE más MPA en fumadoras actuales produce preocupaciones particulares.

Según Chlebowski, estos descubrimientos deben ser muy tenidos en cuenta por los médicos: “La asociación entre la terapia hormonal con CEE más MPA y la muerte por

I

cáncer pulmonar de células no-pequeñas debe influenciar las discusiones entre los médicos y las mujeres que consideran el uso de terapia hormonal, especialmente para aquéllas con historia de tabaquismo”.

Dentro de los resultados se reportó que una de cada 100 fumadoras actuales en el estudio que usaron terapia hormonal combinada, experimentó una muerte evitable a causa del cáncer pulmonar de células nopequeñas durante los ocho años del estudio. La tasa de mortalidad fue de 3.4 por ciento entre las fumadoras en el grupo de terapia hormonal versus 2.3 por ciento entre las fumadoras en el grupo de placebo durante un periodo de estudio de 7.9 años.

De acuerdo con los investigadores, las fortalezas del estudio incluyeron la población extensa y étnicamente diversa y su diseño aleatorio y doble ciego. Por otro lado, dentro de las limitaciones encontradas están la naturaleza secundaria del análisis, ya que estos hallazgos no fueron un objetivo primario del estudio.

Los investigadores sospechan que sus hallazgos provocarán la reconsideración del balance riesgo-beneficio del uso de la terapia hormonal combinada para los síntomas menopáusicos, y generará estudios adicionales, tanto preclínicos como clínicos, sobre los efectos hormonales en el NSCLC. n

Métodos Análisis Secundario del estudio aleatorio, placebo controlado WHI del estrógeno equino conjugado (CEE, 0.625 mg) más acetato de medroxiprogesterona (MPA, 2.5 mg) diario en 16,608 mujeres posmenopáusicas multiétnicas, con edad entre los 50-79 años realizado sobre la incidencia y mortalidad del cáncer pulmonar. Los cánceres pulmonares fueron confirmados mediante la revisión de los registros de la historia clínica.

MEDICUS I 17

CĂ NCER DE SENO

TRATAMIENTO

#FWBDJ[VNBC Z RVJNJPUFSBQJB FTUĂ&#x2C6;OEBS NFKPSBO MB TPCSFWJEB MJCSF EF QSPHSFTJĂ&#x2DC;O FO FM DĂ&#x2C6;ODFS Los datos del estudio RIBBON 1 proporcionan informaciĂłn de eficacia y seguridad sobre la combinaciĂłn de Bevacizumab con diferentes tipos de quimioterapia para el cĂĄncer de mama avanzado. a adiciĂłn de Bevacizumab a la quimioterapia estĂĄndar de primera lĂ­nea en mujeres con cĂĄncer de mama metastĂĄsico (MBC) o en recaĂ­da local recurrente sin tratamiento previo, prolonga la sobrevida libre de progresiĂłn (SLP). El estudio fue presentado por el Doctor Nicholas J. Robert del Fairfax-Northern Virginia Hematology-Oncology Practice, en la 45 ReuniĂłn Anual de la Sociedad Americana de OncologĂ­a ClĂ­nica (ASCO).

Los resultados del estudio de fase III (RIBBON 1) mostraron que la adiciĂłn de bevacizumab a las quimioterapias mĂĄs comunes, incluyendo terapias basadas en capecitabina y antraciclinas, incrementĂł el tiempo en que las mujeres que recibieron terapia de primera lĂ­nea para el cĂĄncer de

L

El cĂĄncer de mama %F BDVFSEP con la OrganizaciĂłn Mundial de la Salud, el cĂĄncer de mama es mĂĄs comĂşn entre las mujeres en todo el mundo, con mĂĄs de un millĂłn de casos nuevos diagnosticados al aĂąo. CĂĄlculos basados en estudios y estadĂ­sticas aseguran que cerca de 400.000 personas mueren anualmente debido a esta enfermedad. En el cĂĄncer de mama HER2-positivo estĂĄn presentes grandes cantidades de la proteĂ­na HER2 en la superficie de las cĂŠlulas tumorales, lo que se conoce como â&#x20AC;&#x153;positividad HER2â&#x20AC;?. Altos niveles de HER2 estĂĄn presentes en una forma particularmente agresiva de la enfermedad la cual responde pobremente a la quimioterapia. La investigaciĂłn muestra que la positividad-HER2 afecta a aproximadamente 20-30% de las mujeres con cĂĄncer de mama.

2 20 I MEDICUS

mama HER-2 negativo vivieron sin que se agravara la enfermedad (sobrevida libre de progresiĂłn o SLP), comparado con solo quimioterapias. En el estudio no se observĂł ninguna seĂąal de alarma en contra de la seguridad de Bevacizumab.

RIBBON 1 incluyĂł dos grupos de estudio con poder independiente que evaluaron la combinaciĂłn de Bevacizumab con diferentes tipos de quimioterapia en personas con cĂĄncer de mama avanzado HER-2 negativo: t (SVQP 6OP Taxano (docetaxel o paclitaxel unido a albumina) o quimioterapias basadas en antraciclinas (regĂ­menes basados en doxorubicina o epirubicina) con Bevacizumab o placebo. t (SVQP %PT Capecitabina con Bevacizumab o placebo.

Los pacientes que recibieron Bevacizumab mĂĄs taxano o quimioterapias basadas en antraciclinas (Grupo Uno) tuvieron 55 por ciento de mejorĂ­a en el tiempo que vivieron sin progresiĂłn de su enfermedad, comparado con aquĂŠllas que recibieron sĂłlo quimioterapias (razĂłn de riesgo=0.64; p<0.0001). Las pacientes que recibieron Bevacizumab mĂĄs capecitabina (Grupo Dos) tuvieron un 45 por ciento de mejorĂ­a en el tiempo que vivieron sin que la enfermedad progresara, comparado con aquĂŠllas que sĂłlo recibieron quimioterapias (razĂłn de riesgo=0.69; p=0.0002).

Bevacizumab fue aprobado para cĂĄncer de mama avanzado en Febrero de 2008 por la AdministraciĂłn de Alimentos y Drogas de EE.UU (FDA). Bevacizumab, en combinaciĂłn con paclitaxel, estĂĄ indicado para el tratamiento de los pacientes que no han recibido quimioterapia para el tratamiento del cĂĄncer de mama HER-2 negativo avanzado. La efectividad de Bevacizumab en el cĂĄncer de mama metastĂĄsico se basa en la mejorĂ­a de la supervivencia libre de progresiĂłn (SLP). Bevacizumab no estĂĄ indicado para pacientes con cĂĄncer de mama que han tenido progresiĂłn despuĂŠs de la quimioterapia con antraciclina o taxano administrada para la enfermedad metastĂĄsica.

Actualmente no hay datos disponibles que demuestren una mejorĂ­a o un incremento

en los sĂ­ntomas relacionados con la enfermedad.

De acuerdo con el Dr. Robert, en el estudio "hubo resultados consistentes de bevacizumab a lo largo de los sub-grupos de pacientes basados en los factores de clasificaciĂłn," los cuales incluyeron intervalo libre de enfermedad, nĂşmero de sitios de metĂĄstasis, y quimioterapia adyuvante previa.

Nicholas J. Robert seĂąalĂł tambiĂŠn que el estudio RIBBON-1 proporciona "un tercer

estudio aleatorio de fase III que demuestra la eficacia y la seguridad de la combinaciĂłn de bevacizumab, un inhibidor directo del VEGF [factor de crecimiento del endotelio vascular], con la quimioterapia de primera lĂ­nea para el cĂĄncer de mama metastĂĄsico.

El estudio establece la eficacia de combinar bevacizumab con las quimioterapias no basadas en taxano usadas en el tratamiento de primera lĂ­nea del cĂĄncer de mama metastĂĄsico." n

es el puesto que ocupa el cĂĄncer de mama como causa de muerte en BogotĂĄ.

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

CUIDADO DEL PACIENTE DIAGNÓSTICO

PreTect-VPH brinda un radio de probabilidad más alto en el diagnóstico de ASCUS/LSIL Un nuevo sistema brindará a las mujeres una mejor información clínica sobre el desarrollo del cáncer cervical.

molecular PreTect -VPH evitará la ansiedad innecesaria para un número significativo de mujeres. Una especificidad de solo 50% para el consenso de PCR demuestra las limitaciones obvias para los métodos de VPH-DNA en el momento de predecir el riesgo de CIN2+ y de cáncer de cérvix.

E

PPV y NPV Los valores predictivos positivo y negativo para la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH y para el consenso de PCR para la predicción de CIN2+ en un seguimiento de 2 años de mujeres ASCUS y LSIL fueron de 37.5%/98.3% (plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH) y 15.4%/97.1% (consenso de PCR).

n un artículo recientemente publicado en el International Journal of Cancer (Molden T y cols. (2005) Predicción de CIN2+ en la detección de VPH mRNA y DNA mediante la Plataforma Automatizada de Diagnóstico Molecular PreTect- VPH y el consenso de PCR: Un seguimiento de 2 años a mujeres con citología pap ASCUS o LSIL. Int J Cancer. 2005 Ene 11;114(6):973-976), la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect-VPH demuestra un desempeño superior comparado con las pruebas de VPH DNA en el diagnóstico de ASCUS/LSIL. El estudio, un seguimiento de 2 años a mujeres con citología pap ASCUS o LSIL reveló un radio de probabilidad de 69.8 para la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect-VPH comparado con 5.7 para el método de VPH-DNA (i.e. las mujeres positivas en la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH fueron 69.8 veces más propensas a ser diagnosticadas con CIN2+ en el lapso de 2 años que las mujeres negativas en la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH).

Diseño del Estudio La plataforma automatizada de diagnósti-

co molecular PreTect -VPH detecta el mRNA oncogénico de solo cinco tipos de VPH, VPH 16, 18, 31, 33 y 45. El método de VPH DNA usado, Gp5+/6+ consenso de PCR, puede detectar más de 13 tipos diferentes de VPH. Los dos métodos fueron usados sobre el mismo material de muestras en paralelo. El seguimiento se realizó durante 2 años usando la Base de Datos del Programa Noruego de Tamizaje en Cáncer de Cérvix (NCCSPD) para la detección histológica de la neoplasia cervical intra-epitelial (CIN) 2+.

Prevalencia El doble de mujeres fueron positivas para VPH-DNA (54.6%) que para la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH (23.4%) mostrando que la mayoría de las infecciones por VPH en las pacientes ASCUS/LSIL son transitorias sin nin-

gún riesgo de desarrollar cáncer de cérvix.

Sensibilidad La plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH y el consenso de PCR, ambos tuvieron una sensibilidad de 85.7% para la detección de CIN2+ durante el periodo de seguimiento de 2 años. A pesar de solo 5 tipos de VPH en la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH la sensibilidad es la misma que para el consenso de PCR en la detección de más de 13 tipos diferentes de VPH. Especificidad La especificidad fue significativamente más alta para la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH, 84.9%, que para el consenso de PCR, 50.0%.

La plataforma automatizada de diagnóstico

Conclusión Este estudio demuestra que el uso de la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH les dará a las mujeres la mejor información clínica disponible hoy con respecto al riesgo de desarrollar CIN2+ y cáncer de cérvix. Los métodos basados en VPH DNA crearán una ansiedad innecesaria entre un gran número de mujeres proporcionándoles una información clínica muy limitada. Con su excelente desempeño, La plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH puede contribuir a la revolución de los programas actualmente existentes contra el cáncer de cérvix. n *PreTect ProoferTM Tecnologia Norchip’s hoy dia es conocida con el nombre de Nuclisens HPV ( Biomerieux.)

Prediction of CIN2+ : 2-Year FU / ASCUS & LSIL

Prediction of CIN2+ : 2-Year FU / ASCUS & LSIL

Results Detection of HPV mRNA and DNA in ASCUS and LSIL women with 2-year FU for detection of CIN2+

Results Sensitivity, Specificity, predictive values for prediction of CIN2+ in 2 year FU of ASCUS and LSIL women PTProofer

(95% CI)

Consensus PCR

(95% CI)

Sensitivity

85.7%

42.1-99.6

85.7%

42.1-99.6

Specificity

84.9%

73.9-92.5

50%

37.4-62.6

PPV

37.5%

15.2-64.6

15.4%

5.9-30.5

NPV

98.3%

90.6-99.9

97.1%

84.7-99.9

Histologically confirmed CIN2+ (2 years FU) No

Yes

ASCUS (n=54) PTProofer Consensus PCR

-

43 (82.7%)

0 (0%)

+

9 (17.3%)

2 (100%)

-

29 (55.8%)

0 (0%)

+

23 (44.2%)

2 (100%)

LSIL (n=19) PTProofer Consensus PCR

-

13 (92.9%)

1(20%)

+

1 (7.1%)

4 (80%)

-

4 (28.6%)

1(20%)

+

10 (71.4%)

4 (80%)

4 PTProofer specificity and PPV is significantly higher than DNA test 4 PTProofer positive ASCUS/LSIL was 69.8 times more likely to be diagnosed as CIN2+

with 2 years than ASCUS/LSIL PTProofer negative 4 Consensus positive ASCUS/LSIL was 5.7 times more likely to be diagnosed as CIN2+

with 2 years

4 Both technologies identified the same CIN2+ women 4 More CIN2+ negative identified by PTProofer 4 Among the 66 women not diagnosed with CIN2+: 10 mRNA+ vs 33 DNA+

SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 t EDICIÓN NO. 1

MEDICUS I 21

COLUMNA POR AUGUSTO MELĂ&#x2030;NDEZ RODRĂ?GUEZ* CARDIĂ&#x201C;LOGO

Tumores cardiacos primarios Estos tumores son una entidad clĂ­nica bastante rara.

Las diferentes estadĂ­sticas reportan una frecuencia de 0,001 a 0,28% en autopsias. Con los nuevos avances diagnĂłsticos y mejores imĂĄgenes del sistema cardiovascular hay un mayor nĂşmero de casos diagnosticados en vida de los pacientes.

a primera descripciĂłn de un tumor cardiaco fue realizada en el aĂąo 1559 por Columbus, y en el aĂąo 1845, King reportĂł por primera vez un mixoma. En la Universidad de Duke en 1934, Barnes publicĂł los primeros criterios diagnĂłsticos, y en 1952, describiĂł un mixoma con ayuda de un cateterismo cardiaco. Crawford, en 1955, realizĂł la primera resecciĂłn de un mixoma en la aurĂ­cula izquierda con la ayuda de circulaciĂłn extracorpĂłrea.

Los tumores metastĂĄsicos al corazĂłn son de 20 a 40 veces mĂĄs frecuentes que los tumores primarios cardiacos. Aproximadamente, tres cuartas partes de los tumores primarios son benignos, y de ellos, casi el 75% corresponde a mixomas auriculares. De otro lado, el 25% de los tumores restantes son malignos, y de ellos, tres cuartas partes corresponden a sarcomas.

Generalmente, el curso clĂ­nico de los tumores cardiacos suele ser asintomĂĄtico, y cuando se presentan los sĂ­ntomas se manifiestan por la triada clĂĄsica de emboliza-

L

22 I MEDICUS

ciĂłn sistĂŠmica, sĂ­ntomas por obstrucciĂłn intracardiaca y, por Ăşltimo, los sĂ­ntomas constitucionales. Ă&#x2030;stos se hacen evidentes clĂ­nicamente por cuadro de arritmias y bloqueos cardiacos por invasiĂłn al miocardio, por derrame pericĂĄrdico o taponamiento por invasiĂłn al pericardio, sĂ­ntomas de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensiĂłn venosa pulmonar por obstrucciĂłn fĂ­sica al llenado, embolia al sistema nervioso central o perifĂŠrico y sĂ­ntomas generales como fiebre, artralgia, pĂŠrdida de peso.

Dentro del primer grupo de tumores benignos del corazĂłn se encuentran los mixomas que son la neoplasia mĂĄs comĂşn.

Se presentan en promedio hacia los 50 aĂąos de edad, principalmente en mujeres, y generalmente el 75% de ellos en la aurĂ­cula izquierda. Son causa frecuente de accidente cerebrovascular, embolizaciĂłn perifĂŠrica o pulmonar y sĂ­ntomas constitucionales. EstĂĄn asociados con los sĂ­ndromes de Carney, que incluyen el sĂ­ndrome de Lamb y el sĂ­ndrome de Name, caracterizados por presencia de nevus, neurofribomatosis y efĂŠlides

en el primero de los casos, y por lentiginosis, mixomas mucocutĂĄneos y nevus azul en el sĂ­ndrome de Name. El ecocardiograma es la piedra angular del diagnĂłstico no invasivo, que detecta hasta el 95% de los tumores cardiacos.

Una vez diagnosticado, requiere pronta resecciĂłn, y la supervivencia a 20 aĂąos es de mĂĄs del 85% con una tasa de recurrencia menor al 5%. Los familiares en primer grado deben ser estudiados y evaluados por cardiologĂ­a.

El segundo grupo de tumores primarios benignos corresponde al fibroelastoma papilar, que son los tumores valvulares mĂĄs comunes en las vĂĄlvulas mitral y aĂłrtica.

Son mĂĄs frecuentes en hombres, y su edad de presentaciĂłn en promedio es de alrededor de 60 aĂąos. De igual manera, la cirugĂ­a para resecar completamente el tumor es el tratamiento de elecciĂłn.

Otros tumores primarios benignos del corazĂłn incluyen los Rabdomiomas, y los fibromas que son mĂĄs frecuentes en niĂąos.

MĂĄs raros y dentro de este grupo, estĂĄn los hemangiomas y lipomas.

Los otros tumores cardiacos primarios que debemos recordar son los tumores malignos. Ellos representan, como se describiĂł anteriormente, el 25% de los tumores del corazĂłn, y la mayorĂ­a de ellos son sarcomas.

Usualmente, la presentaciĂłn clĂ­nica es variable, depende mĂĄs de la localizaciĂłn del tumor dentro del corazĂłn que del tipo patolĂłgico, y su diagnĂłstico temprano es difĂ­cil. Los sĂ­ntomas son casi siempre vagos, y ocasionalmente la presentaciĂłn puede ser aguda y dramĂĄtica. Dentro de este grupo encontramos los angiosarcomas, los indiferenciados, los histiocitomas, leiomiosarcomas y osteosarcomas.

Los angiosarcomas son mĂĄs frecuentes en poblaciĂłn adulta de gĂŠnero masculino, especialmente en la aurĂ­cula derecha, con un patrĂłn de invasiĂłn local muy rĂĄpido.

Producen metĂĄstasis al pulmĂłn, cerebro, hueso y colon muy precozmente, haciendo que el tratamiento de este tipo de tumores sea bastante desalentador, pues los resultados son siempre desfavorables: la quimioterapia y la radioterapia no mejoran los sĂ­ntomas, como tampoco la resecciĂłn quirĂşrgica del tumor, y la supervivencia es rara a largo plazo.

Otros tumores primarios del corazĂłn incluyen los tumores tipo linfoma y los tumores pericĂĄrdicos, pero como se explicĂł anteriormente, su frecuencia es bastante baja.

Las tĂŠcnicas de diagnĂłstico cardiovascular actual han permitido detectar mĂĄs y mĂĄs tumores en vida a los pacientes. Estas tĂŠcni-

4 :eYjeh 7k]kije C[bÂ&#x192;dZ[p HeZhÂ&#x2021;]k[p

cas incluyen el ecocardiograma trastorĂĄcico, que como se comentĂł, diagnostica mĂĄs del 95% de los tumores dando informaciĂłn muy precisa acerca de su tamaĂąo, forma, apariencia, anclaje a las paredes del corazĂłn, motilidad y relaciĂłn con las vĂĄlvulas.

AdemĂĄs permite la valoraciĂłn con la tĂŠcnica de Doppler su efecto hemodinĂĄmico sobre los tractos de entrada y de salida de las diferentes cĂĄmaras cardiacas y la valoraciĂłn del pericardio. La ecocardiografĂ­a transesofĂĄgica reconfirma la localizaciĂłn anatĂłmica y ayuda a estimar la regurgitaciĂłn o estenosis valvular producida por la masa, y en el postoperatorio confirma la resecciĂłn completa del tumor, valorando la adecuada reparaciĂłn o reemplazo valvular, como tambiĂŠn la ausencia de cortocircuitos intracardiacos residuales cuando se resecan, especialmente los mixomas Ă­ntimamente ligados al septum interauricular.

Otras tĂŠcnicas diagnĂłsticas incluyen la resonancia nuclear magnĂŠtica, la tomografĂ­a axial computarizada y, en algunos casos, el cateterismo cardiaco.

Finalmente, vale la pena recalcar que el diagnĂłstico de los tumores cardiacos primarios requiere de una alta sospecha clĂ­nica, ya que estas masas pueden mimetizar cualquier condiciĂłn general de que sean masas usualmente benignas. Cuando el mixoma es el principal tipo de tumor primario encontrado, el tratamiento quirĂşrgico con la extirpaciĂłn completa de la masa es el tratamiento de elecciĂłn. La sobrevida es bastante buena con los tumores primarios benignos, mĂĄs no asĂ­ con los malignos, cuyo comportamiento y evoluciĂłn es agresivo desde el principio con mĂĄs de 90% de metĂĄstasis al momento del diagnĂłstico. El ecocardiograma doppler color como tĂŠcnica diagnĂłstica estĂĄ al alcance de todos y es la primera arma dentro del estudio no invasivo de nuestros pacientes. n

BÂ&#x201A;Y^Xd YZ aV Jc^kZgh^YVY YZa 7dhfjZ Xdc ZheZX^Va^oVX^Â&#x2039;c Zc 8VgY^dad\Â&#x2020;V YZ aV ;jcYVX^Â&#x2039;c 8aÂ&#x2020;c^XV H]V^d# GZVa^oÂ&#x2039; ZhijY^dh Zc aV Jc^kZgh^in d[ 6aVWVbV Vi 7^gb^c\]Vb n i^ZcZ b{h YZ fj^cXZ VÂ&#x160;dh YZ ZmeZg^ZcX^V Zc 8VgY^dad\Â&#x2020;V cd >ckVh^kV# 6XijVabZciZ ]VXZ eVgiZ YZ aV HdX^ZYVY YZ 8VgY^Â&#x2039;ad\dh YZ aV cjZkV 8aÂ&#x2020;c^XV 8dadbW^V YZ 8dahVc^iVh#

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

Un Paso Más en la detección del VPH La prevención del cáncer de cérvix es esencial en todas las mujeres El virus del Papiloma Humano (VPH) es la causa del 99.7% de los casos de cáncer de cérvix

Solo una minoría de infecciones por VPH llevará a cáncer de cérvix2,3

Todos los tipos de VPH NO tienen la misma capacidad para causar cáncer de cérvix >VPH 16, 18, 45, 31 y 33 son los tipos más prevalentes encontrados en el cáncer de cérvix (escamocelular (SCC) y carcinomas adeno/adeno-escamocelular (ADC)

La identificación de los tipos más prevalentes en el cáncer de cérvix es esencial para la prevención eficiente.

Una prueba de E6/E7 mRNA detecta la actividad oncogénica relacionada con el VPH. >Pruebas de VPH ADN detectan la presencia de infección por VPH, >Proteínas E6/E7 inhiben las proteínas celulares (p53,pRb) llevando a la transformación célular y la progresión a cáncer de cévix.

La detección de E6/E7 mRNA constituye la información clínica más relevante para el riesgo incrementado de progresión hacia cáncer de cérvix6

HPV virus

HPV DNA tests

E6/E7 mRNA tests

La detección de los oncogenes E6/E7 mejora el valor médico predictivo para la citología de tamizaje ASCUS/LSIL La detección de E6/E7 mRNA puede ser aplicada en mujeres de todas las edades para la detección de lesiones pre-cancerosas

Algoritmo propuesto para el tamizaje ASCUS/LSIL de las mujeres de todas las edades Algoritmo de Tamizaje de Cáncer de Cérvix recomendado por la Administración Danesa de Salud.

HPV Detecta la expresión de E6/E7 mRNA Muestra la actividad oncogénica Genotipa los tipos más prevalentes de VPH en el Cáncer de Cérvix en todo el mundo Flujo de trabajo automático

✓ ✓ ✓ ✓

BIBLIOGRAFIA 1. Walboomers et al. J. Pathol. 1999; 189:12-19 2. Ostor et al. Int J. Gynecol Pathol. 1993; 12:186-192 3. Smith et al. Int J. of Cancer. 2007; 121:621-632 4. Pagliusi et al. Vaccine. 2004; 25:569-578 5. Zur Hausen et al. Nat Rev Cancer. 2002; 2:342-350 6. Lie et al. Gynecol Oncol. 2005; 97: 908-915 7. Molden et al. Int J of Cancer. 2005; 114:973-976 8. Wiebe BM, Eurogin, Monaco 2007 9. Screening for Cervical Cancer. Sundhedsstyrelsen, Denmark, 2007

BIOMÉRIEUX COLOMBIA LTDA. Avenida 15 No. 100-43 Piso Segundo, Bogotá, D.C. • PBX: (571) 593 2530 • FAX: (571) 520 00 88

CĂ NCER INFANTIL

INVESTIGACIĂ&#x201C;N

Una ley por el derecho a la vida Por lo menos dos niĂąos mueren de cĂĄncer al dĂ­a en Colombia. Los especialistas afirman que muchas de estas muertes se deben a fallas en la detecciĂłn y tratamiento del cĂĄncer por errores administrativos del sistema de salud nacional. MEDICUS hace un balance de como estĂĄ este importante tema.

Lo que busca la Ley Algunas de las falencias que pretende erradicar el proyecto de Ley del actual Sistema de Seguridad que incluyen las guĂ­as de atenciĂłn de cĂĄncer vigentes en Colombia t 1BSB MB BQMJDBDJĂ&#x2DC;O de la quimioterapia, los requerimientos sĂłlo se limitan a una farmacia y a un quĂ­mico farmaceuta. t 4F EFmOF MB OFDFTJEBE de contar con mĂŠdicos especialistas, pero no hay claridad en el tiempo ni en la relaciĂłn de ĂŠstos con el nĂşmero de pacientes que ingresan. t /P TF FYJHF para las unidades de oncologĂ­a pediĂĄtrica la necesidad de contar con apoyo psicosocial. t 4F NF[DMBO los requisitos de atenciĂłn mĂŠdica de los menores con los mayores. t &O MB BDUVBMJEBE no se exige que los servicios bĂĄsicos de atenciĂłn para la oncologĂ­a pediĂĄtrica estĂŠn disponibles dentro de la misma instituciĂłn. La interdependencia en el tratamiento debe estar garantizada. t /P TF UJFOFO en cuenta los protocolos de enfermedades y complicaciones de manera unificada. t &M UFNB EF TFHVJNJFOUP debe analizar sobrevida, toxicidad, abandono y el seguimiento a largo plazo. t &M .JOJTUFSJP EF 1SPUFDDJĂ&#x2DC;O 4Pcial ha desarrollado once guĂ­as para pediatrĂ­a oncolĂłgica que no se cumplen por no ser de obligatoria adopciĂłn. t /P TF QVFEFO DPOGVOEJS procesos y procedimientos con protocolos de atenciĂłn. t " OJWFM OBDJPOBM hay carencia de informaciĂłn para hacer estudios serios sobre cĂĄncer infantil t -B MFZ CĂ&#x2C6;TJDBNFOUF pretende, a travĂŠs de sus protocolos, mejorar los servicios y reorganizar lo que se gasta y cĂłmo se gasta para ser mĂĄs efectivos, y evitar que muchos niĂąos mueran por abandono de tratamiento al no encontrar cubiertas todas sus necesidades.

24 I MEDICUS

L

a doctora Aída Villagrån es una de las muchas madres colombianas que tenido que vivir esta dura prueba. A su hijo, Nicolås Santos, le detectaron a los 3 meses un tumor maligno en el hígado. Gracias a la atención oportuna y a que dispuso de los recursos y de los profesionales adecuados, hoy disfruta de su compaùía. Pero no todos los niùos son tan afortunados como Nicolås.

Son cientos los pequeĂąos que, a pesar de sufrir cĂĄnceres menos agresivos, finalmente murieron.

Razones hay muchas: no tener acceso a un tratamiento integral, familias con condiciones econĂłmicas desfavorables o entornos que hacen insuperables las barreras de tiempo y espacio que, en la actualidad, separan los servicios de salud de la realidad de muchos colombianos. Ver esto de cerca

1.300

marcĂł la vida de la doctora VillagrĂĄn de tal manera que hoy es una de las asesoras del nuevo proyecto de ley para los niĂąos con cĂĄncer.

Desde 2007 se debate en el Congreso de la RepĂşblica el proyecto de ley â&#x20AC;&#x153;Por el derecho a la vida de los niĂąos con cĂĄncer en Colombiaâ&#x20AC;?, elaborado por el senador IvĂĄn Moreno Rojas. El proyecto fue aprobado en primer y segundo debate en la ComisiĂłn SĂŠptima y la plenaria del Senado y, posteriormente, superĂł los dos debates reglamentarios en la CĂĄmara de Representantes.

Ya listo para sanciĂłn fue objetado por el Presidente de la RepĂşblica, Ă lvaro Uribe VĂŠlez, a travĂŠs de su Ministro de Hacienda, debido al costo fiscal de su implementaciĂłn.

Con el ĂĄnimo de favorecer el debate, MEDICUS hace una breve radiografĂ­a de los alcances de la ley y las razones por las cua-

les el ejecutivo la encuentra improcedente.

El objetivo principal del proyecto es hacer un reajuste al Sistema General de Seguridad Social en Salud que garantice una atención mås efectiva en estos casos, y así poder bajar las tasas de mortalidad. En la actualidad, en Colombia muere el 60% de los niùos que padecen de esta enfermedad, cuando en otros países en vías de desarrollo, cånceres infantiles como el retinoblastoma, linfoma de Hodgkin y tumor de Wilm´s tienen tasas de supervivencia cercanas al 100%.

EL proyecto contiene 16 artĂ­culos que buscan establecen una serie de garantĂ­as en los modelos de atenciĂłn y en los requisitos tĂŠcnicos que deben cumplir las unidades de atenciĂłn de cĂĄncer infantil prestadoras del servicio, con particular ĂŠnfasis en el diagnĂłstico oportuno a travĂŠs de guĂ­as de atenciĂłn.

es el nĂşmero estimado de niĂąos menores de 14 aĂąos diagnosticados con cĂĄncer en Colombia el aĂąo pasado.

La mayorĂ­a de los casos son de leucemia y linfomas.

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

CÁNCER INFANTIL

La Ley Sandra Ceballos

Uno de los aspectos más determinantes del proyecto es la creación del Registro Nacional de Cáncer Infantil, que busca que se haga un seguimiento en tiempo real de los tratamientos, que se realicen estudios y que se cualifi que la atención. También propone la creación del Consejo Nacional Asesor de Cáncer Infantil, para que sea el ente encargado de monitorear el cumplimiento de la ley. Finalmente, establece sanciones pecuniarias para los aseguradores y prestadores que incumplan las disposiciones estipuladas.

El proyecto fue elaborado con el apoyo técnico científico del grupo de oncólogos y hematólogos del Hospital Infantil de la Cruz Roja de Manizales, y con el apoyo de la Sociedad de Onco-Hematología Pediátrica de Colombia, la academia y los principales estamentos de la salud. Los encargados de su ponencia fueron el senador Jorge Ballesteros Bernier, ante el Senado de la República, y los representantes Jorge Ignacio Morales Gil y Eduardo Augusto Benítez, ante la Cámara.

Los equipos médico-científi cos que asesoraron la elaboración del proyecto como especialistas en el tratamiento y estudio del cáncer infantil, son enfáticos en sostener que otro sería el panorama nacional al respecto si estas patologías se detectaran de manera temprana, se trataran oportu-

namente por personal médico idóneo, y se aplicaran guías y protocolos de atención en unidades dotadas para este fi n.

Para ellos, si bien la mayoría de los servicios que necesitan los niños están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) o se obtienen a través de tutelas, no son oportunos, no se cuenta con guías nacionales de obligatorio cumplimiento, no hay seguimiento y muchas veces ni el personal ni el lugar es el idóneo. El otro gran talón de Aquiles de este tema está en los niños que necesitan transporte y hogares de paso para sus tratamientos debido a la lejanía de sus casas.

Según la posición del Ministerio de la Protección Social, la salud está cubierta hasta el último nivel de atención por las unidades de pago por capitación, tanto contributivas como subsidiadas, y por el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), por lo que considera que los tratamientos de cáncer en Colombia están garantizados desde el punto de vista fi nanciero.

A pesar de que tanto el autor como los ponentes de la ley están de acuerdo con este punto, consideran que falta la implementación de modelos de atención efectivos e integrales que optimicen los recursos a favor de los niños enfermos, y que garanticen los sobrecostos por conceptos como

transporte y hogares de paso. Entre las razones inconstitucionales señaladas por el Ministerio se encuentra el haber tramitado el proyecto como Ley Ordinaria y no como Ley Estatutaria. Frente a esto, los ponentes se defi enden argumentando que ninguna de las leyes que han regulado la seguridad social en Colombia han sido presentadas como estatutarias.

El segundo gran desacuerdo del ejecutivo frente a este proyecto de ley radica en que la ley causaría un desequilibrio fi scal.

Los ponentes objetan esto porque la Constitución reza que un derecho fundamental no puede estar supeditado a condicionamientos de ninguna clase, y menos fi nancieros. Ellos aseguran que en los números queda claro que no implica sobrecostos si hay una reorganización efectiva de los presupuestos actuales para dicho tema.

Actualmente, el Proyecto de Ley “Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia” tiene su última probabilidad de subsistencia en la Corte Constitucional, quien con su decisión dirimirá si pesaron más las ventajas del proyecto o las falencias que encuentra el Gobierno para su promulgación como ley nacional. Una respuesta que no sólo le urge al autor y sus asesores, sino a los cerca de 2000 niños que cada año padecen cáncer en Colombia. n

33.000

En la actualidad hay en curso otro proyecto de ley relacionado con el cáncer. Se trata del proyecto que elaboró la Senadora Sandra Ceballos antes de morir de esta enfermedad, después de su infructuosa batalla contra la misma. Este proyecto se conoce como la Ley Sandra Ceballos y en sus alcances reza: “Por lo cual se adoptan normas, guías de práctica clínica y modelos de gestión programática para mejorar la atención integral, relativa a promoción, prevención, detección temprana, tratamiento y rehabilitación de la población con cáncer por parte del Estado colombiano”. Este proyecto busca establecer las acciones para el control integral del cáncer en la población colombiana de manera que se reduzca la mortalidad y morbilidad por esta enfermedad, así como mejorar la calidad de vida de pacientes oncológicos, a través de garantías por parte del Estado y de los actores que intervienen en el sistema general vigente.

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Tenemos que darle una mirada al revés a esa enfermedad, para saber que estamos vivas y que debemos seguir luchando a pesar del cáncer.

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En los países desarrollados se presentan casos anuales de cáncer infantil, de los cuales el 100% tiene acceso a los tratamientos. En los no desarrollados, 180.000, y sólo el 20% tiene acceso a los tratamientos. La tasa de curación total en los países ricos alcanza el 75% y el 2.5% en los países pobres. En el 2010 las tasas de vida serán del 90 y 20% en países desarrollados y no desarrollados respectivamente.

SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 t EDICIÓN NO. 1

MEDICUS I 25

CĂ NCER RENAL

TRATAMIENTO

Aprueban nueva droga para el cĂĄncer renal Muchos protocolos Europeos de tratamiento se han actualizado recientemente para recomendar Everolimus como terapia de segunda lĂ­nea para el cĂĄncer renal avanzado. o muerte en los pacientes con RCC cuya enfermedad tuvo progresiĂłn despuĂŠs de la terapia especĂ­fica para VEGF (4.9 vs 1.9 meses). AdemĂĄs, se demostrĂł que el tratamiento redujo el riesgo de progresiĂłn o muerte en un 67%, cifra basadas en el punto final primario de sobrevida libre de progresiĂłn (SLP).

Recientemente muchos protocolos europeos de tratamiento han sido actualizados para recomendar Everolimus como terapia de segunda lĂ­nea en cĂĄncer renal avanzado despuĂŠs de la progresiĂłn durante las terapias especĂ­ficas. Entre estos se encuentran los de la AsociaciĂłn Europea de UrologĂ­a (EAU), el Grupo EspaĂąol de OncologĂ­a Genitourinaria (SOGUG), la OrganizaciĂłn Europea para la InvestigaciĂłn y Tratamiento del CĂĄncer (EORTC), la Sociedad Europea para OncologĂ­a MĂŠdica (ESMO) y los Protocolos de Consenso del RU 4, 5, 6, 7, 8. La decisiĂłn del EC se aplica en todos los 27 estados miembros de la UniĂłn Europea (UE).

a utilizaciĂłn de tabletas de Everolimus fue recientemente aprobada por la UniĂłn Europea (UE) como el primer tratamiento en demostrar beneficios en pacientes con cĂĄncer renal avanzado despuĂŠs del fracaso de la terapia especĂ­fica.

Este anuncio, hecho por la ComisiĂłn Europea (EC), indica que estas tabletas obtuvieron resultados positivos al ser administradas en tratamientos con pacientes con carcinoma renal avanzado (RCC) cuya enfermedad progresĂł durante o despuĂŠs del tratamiento con terapia especĂ­fica para el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

Cerca de 40% de los pacientes de RCC tienen cĂĄncer avanzado en el momento del diagnĂłstico, lo que quiere decir que sus tu-

L

90% 26 I MEDICUS

mores han hecho metĂĄstasis por fuera de los riĂąones. El tratamiento inicial estĂĄndar para esos pacientes puede incluir terapias especĂ­ficas para VEGF. Antes de Everolimus, no habĂ­a opciones de tratamiento demostradas para estos pacientes.

David Epstein, Presidente y CEO de Novartis OncologĂ­a, manifestĂł que â&#x20AC;&#x153;Esta aprobaciĂłn significa que a lo largo de Europa miles de pacientes con cĂĄncer renal avanzado ahora tienen la oportunidad de una ruta clara de tratamiento. Gracias a estas pastillas, la enfermedad no progresa despuĂŠs del tratamiento con la terapia especĂ­ficaâ&#x20AC;?.

EL EC basĂł su aprobaciĂłn en los datos de un estudio previo de fase III que demostrĂł que Everolimus, cuando es comparado con placebo, prolongĂł en mĂĄs del doble la media de tiempo sin crecimiento tumoral

Detalles del Estudio La aprobaciĂłn estĂĄ basada en los datos de RECORD-1 (Tratamiento del CĂĄncer Renal con RAD001 Oral Administrado Diariamente), el estudio clĂ­nico mĂĄs grande de fase III para estudiar los efectos de un inhibidor mTOR oral en RCC avanzado en pacientes cuyo cĂĄncer progresĂł a pesar del tratamiento previo con una terapia especĂ­fica para VEGF 9. En Febrero de 2008, basados en una recomendaciĂłn de un comitĂŠ de monitoreo independiente, Novartis detuvo el estudio despuĂŠs de que los resultados del anĂĄlisis interino mostraron que los pacientes que recibieron Everolimus experimentaron una demora significativa en la progresiĂłn del cĂĄncer o muerte comparado con los pacientes que recibieron placebo.

Este estudio clĂ­nico internacional, multicĂŠntrico, aleatorio, doble-ciego involucrĂł 416 pacientes con RCC avanzado cuyo cĂĄncer progresĂł a pesar del tratamiento previo con sunitinib o sorafenib. Se permitiĂł la terapia previa con bevacizumab, interferĂłn alfa e interleucina-2. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir Everolimus (10 mg) diario o placebo, en conjunto con el mejor tratamiento de soporte. El punto final primario del estudio fue la SLP, la cual fue evaluada mediante una revisiĂłn radiolĂłgica ciega, independiente y central 9.

No asuma riesgos Si bien no se han identificado unas causas particulares para el cåncer renal, si se ha comprobado que ciertas pråcticas y håbitos que pueden aumentar las probabilidades de padecerlo: Fumar: el tabaco duplica el riesgo de padecer de cåncer de riùón, ademås de ser uno de los principales factores para contraer cualquier otro tipo de cåncer.

ExposiciĂłn al asbesto: tambiĂŠn conocido como amianto. El contacto continuado con este grupo de minerales es perjudicial, al igual que a los vapores de petrĂłleo.

ExposiciĂłn al cadmio: este es uno de los metales mĂĄs tĂłxicos de la naturaleza y su exposiciĂłn continuada no es recomendable.

Historial familiar: el haber tenido familiares con cåncer de riùón aumenta los riesgos.

SĂ­ndrome de Von Hippel-Lindau: las personas que sufren de esta enfermedad, causada por la mutaciĂłn anormal de vasos retiniano-cerebelosos.

RĂŠgimen Alimentario: una dieta alta en grasas aumenta el riesgo, al igual que la obesidad.

Acerca del RCC El RCC, que cuenta por aproximadamente 2% de todos los cĂĄnceres nuevos, frecuentemente es referido como cĂĄncer renal. Las tasas de ocurrencia del RCC estĂĄn subiendo sin cesar alrededor del mundo debido en parte al tabaquismo y a la obesidad 11. En la UE, hubo mĂĄs de 63,000 casos nuevos de RCC diagnosticados y mĂĄs de 29,000 personas murieron por esta enfermedad en 2006 12.

En el RCC, las cĂŠlulas cancerosas se desarrollan en la superficie de los tĂşbulos renales y crecen dentro de un tumor. Si permanece sin tratamiento, el tumor se puede diseminar a los nĂłdulos linfĂĄticos vecinos y eventualmente a otros Ăłrganos 13, 14. n

de los cĂĄnceres de riĂąon corresponden a carcinomas de cĂŠlulas renales.

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

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Genomic Health, Oncotype DX, and Recurrence Score are registered trademarks of Genomic Health, Inc. © 2009 Genomic Health, Inc. All rights reserved. GHI700 06/09

References: 1. Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. 2. Paik S, et al. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726-3734. 3. Dowsett M, et al; on behalf of the ATAC Trialists’ Group Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom, et al. SABCS. 2007. Abstract 53. 4. Albain K, et al. SABCS. 2007. Abstract 10. 5. Data on file. 6. Harris L, et al. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™.

Breast cancer. V.1.2009. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Accessed March 31, 2009.

LINFOMA

INTERNACIONAL

Extendiendo la vida La UniĂłn Europea ha aprobado la utilizaciĂłn de un anticuerpo monoclonal para los tratamientos de leucemia linfocĂ­tica. un promedio de diez meses mĂĄs comparado con aquĂŠllos que sĂłlo recibieron quimioterapia (30.6 meses vs. 20.6 meses).

La decisiĂłn del ComitĂŠ ha sido ampliamente comentada. â&#x20AC;&#x153;MabThera ha demostrado brindarle a los pacientes un mayor tiempo significativo sin el empeoramiento de la enfermedad comparado con aquĂŠllos que recibieron sĂłlo quimioterapiaâ&#x20AC;?, dijo William M. Burns, CEO de Roche Pharma, laboratorio que produce la droga. â&#x20AC;&#x153;La opiniĂłn positiva por lo tanto serĂĄ bienvenida por los mĂŠdicos y por los pacientes, asĂ­ como sus representantes, quienes tienen esperanza para el manejo futuro de una enfermedad que sigue siendo notoriamente difĂ­cil de tratar.â&#x20AC;?

El MabThera es un anticuerpo terapĂŠutico que se une al antĂ­geno CD20, una proteĂ­na, sobre la superficie de las cĂŠlulas B malignas y normales. Luego engancha las defensas naturales del cuerpo para atacar y matar las cĂŠlulas B marcadas. Las cĂŠlulas madre (progenitoras de las cĂŠlulas-B) en la mĂŠdula Ăłsea carecen del antĂ­geno CD20, permitiendo que las cĂŠlulas B sanas se regeneren despuĂŠs del tratamiento y vuelvan a sus niveles normales dentro de varios meses. â&#x20AC;&#x153;Reachâ&#x20AC;?, la investigaciĂłn sobre la cual basĂł su decisiĂłn el ComitĂŠ, es un estudio aleatorio internacional que incluyĂł 552 pacientes con LLC en recaĂ­da o refractaria, en 88 centros ubicados en 17 paĂ­ses. Esta investigaciĂłn fue planeada para averiguar si el tratamiento de los pacientes con LLC en recaĂ­da o refractaria con MabThera en combinaciĂłn con quimioterapia (fludarabina y ciclofosfamida) era mĂĄs beneficioso que el tratamiento con solo quimioterapia. El punto final primario del estudio fue la sobrevida libre de progresiĂłn. n

Anticuerpo terapĂŠutico MabThera es un anticuerpo terapĂŠutico que se une al antĂ­geno CD20 sobre la superficie de las cĂŠlulas B malignas y normales. AhĂ­ recluta las defensas naturales del cuerpo para atacar y matar las cĂŠlulas B marcadas. Las cĂŠlulas madre (progenitoras de las cĂŠlulas-B) en la mĂŠdula Ăłsea carecen del antĂ­geno CD20, permitiendo que las cĂŠlulas B sanas se regeneren despuĂŠs del tratamiento y vuelvan a sus niveles normales dentro de varios meses.

Dentro de los usos oncolĂłgicos definidos para MabThera se encuentra: t 1BDJFOUFT DPO --$ sin tratamiento previo, en combinaciĂłn con quimioterapia. t 5SBUBNJFOUP EF QBDJFOUFT sin tratamiento previo, con linfoma folicular en estadĂ­o III-IV, en combinaciĂłn con quimioterapia. t 5FSBQJB EF NBOUFOJNJFOUP para pacientes con linfoma folicular en recaĂ­da/refractario que respondieron a la terapia de inducciĂłn con quimioterapia. t 5SBUBNJFOUP EF QBDJFOUFT con linfoma no-Hodgkin de cĂŠlulas B gigantes difuso CD20 positivo, en combinaciĂłn con quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona).

Apuntes sobre el Linfoma n dĂ­as pasados el ComitĂŠ de la UniĂłn Europea para los Productos Medicinales Humanos (CHMP) emitiĂł una recomendaciĂłn positiva para el uso de MabThera (rituximab) en pacientes con leucemia linfocĂ­tica crĂłnica (LLC) en recaĂ­da o refractaria. Se trata de una buena noticia tanto para mĂŠdicos como para pacientes, pues esta droga es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento de la LLC, siempre y cuando estĂĄ no haya sido tratada previamente.

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75% 28 I MEDICUS

El tratamiento que pronto estarĂĄ disponible, combina esta droga con quimioterapia para los pacientes que han sido tratados para la enfermedad, pero cuyo cĂĄncer ha regresado o no ha respondido adecuadamente a la terapia. La recomendaciĂłn se fundamenta en los importantes resultados obtenidos en el estudio clĂ­nico â&#x20AC;&#x153;Reachâ&#x20AC;?, el estudio aleatorio mĂĄs grande hecho en LLC previamente tratada. Los resultados mostraron que los pacientes con LLC en recaĂ­da o refractaria que recibieron MabThera en combinaciĂłn con quimioterapia, vivieron

La leucemia linfocĂ­tica crĂłnica (LLC) es el tipo mĂĄs comĂşn de leucemia en adultos, representando entre el 30 y el 40 por ciento de todas las formas de leucemia en los paĂ­ses occidentales.

La incidencia global de LCC es cercana a tres de cada 100.000 personas, y es 30% mĂĄs comĂşn en hombres que en mujeres.

Por edades, la mayor incidencia se encuentra en personas mayores de 65 aĂąos, con un promedio de 72 en la edad de diagnĂłstico.

Aunque es considerada una enfermedad con progresiĂłn lenta, existe una significativa proporciĂłn de pacientes que sufren una progresiĂłn mĂĄs rĂĄpida de lo normal.

de todos los pacientes reciĂŠn diagnosticados con el linfoma de Hodgkin (LH) en adultos pueden curarse con quimioterapia de combinaciĂłn o radioterapia.

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

NOTICIAS

BREVES A MAYOR ALTURA, MAYOR RIESGO Una reciente investigación desarrollada por el equipo del doctor Joohon Sung, de la Universidad Nacional de Seúl, en American Journal of Epidemiology de Corea del Sur, fundamenta aún más la hipótesis sobre el vínculo entre la estatura y el riesgo de padecer cáncer. Los expertos mencionaron la influencia de la dieta, de los genes que afectan tanto el crecimiento del esqueleto como el riesgo de desarrollar cáncer y el hecho de que las personas más altas tienen más tejido corporal y por lo tanto ofrecen más alternativas a los tumores.

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ANIVERSARIO

A la vanguardia Al cumplir 75 años de servicio, el Instituto Nacional de Cancerología se ha trazado como meta ofrecer a su equipo médico y pacientes más ciencia y más tecnología. l 19 de julio de 1934, el presidente Enrique Olaya Herrera abrió por primera vez las puertas del Instituto Nacional de Radium en Colombia, con la colaboración técnica y científica del centro de mismo nombre en París. Desde entonces no ha pasado momento sin que los colombianos no encuentren un apoyo tácito y profesional para la investigación, la formación de especialistas y la atención de pacientes con cáncer en Latinoamérica en el ahora llamado Instituto Nacional de Cancerología-INC- E.S.E. Como celebración de sus 75 años de funcionamiento los miembros del INC se enfocaron en nuevas estrategias que complementen su fortalecimiento científico, humano y tecnológico que brinden posibilidades de mejores diagnósticos, tratamientos y rehabilitación de grupos cada vez más multidisciplinarios dentro de instalaciones mucho más modernas.

Parte de esta incesante labor le ha otorgado reconocimiento internacional a la institución que previene y controla el cáncer

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5.000 SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 t EDICIÓN NO. 1

en Colombia y que trata alrededor de cinco mil pacientes que ingresan anualmente para ser atendidos por un personal y un funcionamiento cien por ciento integral. Su misión ha estado enfocada a ser, además, una de las únicas entidades que desarrolla el campo de la investigación científica que ayude a aplicar y desarrollar en el país nuevos modelos de tratamiento oncológico aplicados a nivel mundial que van desde las pruebas de laboratorio hasta el desarrollo de guías de práctica clínica.

Siendo un líder en su campo, el Instituto Nacional de Cancerología ha formado hasta hoy 850 nuevos profesionales reconocidos por calidad y conocimiento que prestan sus conocimientos para la lucha anti cáncer que cada año cobra la vida de 70 mil colombianos.

Modernización tecnológica En el mes de julio de este año se inauguraron oficialmente las nuevas instalaciones de servicios asistenciales del INC. A este gran evento acudieron personalidades

como la Primera Dama de la Nación, Lina Moreno de Uribe, y el viceministro de Salud Carlos Ignacio Cuervo.

En el marco del lanzamiento se presentaron ante los asistentes una de las más modernas instalaciones para los enfermos con cáncer de Latinoamérica, en la que se invirtieron cerca de 95 mil millones de pesos.

Salas de cirugía, habitaciones de hospitalización, central de esterilización, unidad de cuidados intensivos y toda una infraestructura dotada con la última tecnología en equipos biomédicos estarán esperando a los miles de pacientes que llegan año tras año a Bogotá para completar sus tratamientos en esta Institución que ha ejercido desde sus inicios en pro de la salud de quienes más lo requieren. n

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pacientes de todo el país son atendidos cada año en el Instituto Nacional de Cancerología.

CON AYUDA DE LA LUZ Investigadores de la Universidad de Carolina del Norte en Estados Unidos desarrollaron una novedosa técnica que utiliza la luz para conocer y manipular el movimiento celular en pacientes con cáncer. Consiste en el uso de una luz brillante que detecta las proteínas que hay en cada célula y comprueba en qué momento se activan. De este modo, se puede observar la evolución de un cáncer y detectar el comportamiento de cada proteína en función del tipo de célula en que se encuentre.

Según lo explicó el autor de la investigación Klaus Hahn, esta técnica puede aplicarse a numerosas investigaciones, tanto en el desarrollo de embriones, la regeneración nerviosa y en la metástasis del cáncer.

MENOS JAMÓN Y SALAMI Una ONG británica dedicada a prevenir el cáncer ha recomendado que los niños coman menos jamón y salami, por considerar que el consumo excesivo de estos alimentos incrementa las posibilidades de padecer la enfermedad.

Varios estudios ya habían advertido que las carnes procesadas en las que se incluye las salchichas aumentan la probabilidad de desarrollar cáncer de colon. Debido a esto el Fondo Mundial para la Investigación sobre el Cáncer (WCRF) ha exhortado a los padres del Reino Unido a que las saquen del menú diario de sus hijos.

POCOS CUIDADOS Un nuevo estudio adelantado por investigadores del Centro de oncología Memorial Sloan-Kettering de la ciudad de Nueva York, señala que la mayoría de los sobrevivientes de cáncer de tiempo prolongado de mayor edad no preservan buenos hábitos para la salud, como son el ejercicio regular y la dieta adecuada. Los expertos examinaron datos de más de 750 personas que habían sobrevivido a cáncer de mama, próstata, colon y recto durante cinco años o más. Todos tenían 65 años o más, pero solo el siete por ciento en realidad cumplió con buenos hábitos de dieta y ejercicio.

MEDICUS I 29

EVENTO

Instituto Nacional de CancerologĂ­a Empresa Social del Estado Congreso Internacional "Por el Control del CĂĄncer" $308/ 1-";" )PUFM 5FRVFOEBNB r #PHPUĂ&#x192; 0DUVCSF BM EF *OTDSJQDJPOFT XXX DBODFS HPW DP r &OMBDF &WFOUPT 5FMFGPOP &YUFOTJĂ&#x201C;O SALON ROJO 2 LUNES 19 De 7:00 a.m. a 12:30 p.m.

De 1:00 p.m. a 6:00 p.m.

SALON ROJO 2 MARTES 20

SALON ROJO 2 VIERNES 23

Tema: Nuevas Estrategias en TamizaciĂłn en cĂĄncer de cuello uterino

Tema: Seno y Tejidos Blandos

Tema: CĂĄncer Colo Rectal

Tema: EnfermerĂ­a

Preside: Dra. Carmen Amelia

Preside: Dra. Lina Maria Trujillo

Preside: Dr. Fernando Perry

Preside: Dr. Rodolfo Oliveros

Preside: Jefe RocĂ­o jaimes

SALON ROJO 2 LUNES 19

SALON ROJO 2 MARTES 20

SALON ROJO 2 MIERCOLES 21

SALON ROJO 2 JUEVES 22

SALON ROJO 2 VIERNES 23

Tema: III Curso Nuevas TecnologĂ­as en Radioterapia

Tema: Cirugia ultrarradical en cĂĄncer de ovario

Tema: Cuidado Paliativo, RehabilitaciĂłn, Salud mental

Tema: CĂĄncer de Piel

Tema: EnfermerĂ­a

Preside: Dra. Rosalba Ospino

Preside: Dr. JesĂşs Acosta

Presiden: Dr. Carlos RodrĂ­guez Dr. Juan Diego Monsalve

Preside: Dr. Alvaro Acosta Madiedo de Hart

Preside: Jefe RocĂ­o jaimes

SALON BRITANICO MARTES 20

SALON BRITANICO MIERCOLES 21

SALON BRITANICO JUEVES 22

SALON BRITANICO VIERNES 23

Tema: Encuentro con Expertos en Linfomas

Tema: Encuentro con Expertos en Linfomas

Tema: Medicina Interna Infeccion y cancer

Tema: Jornada de Investigaciones

Tema: Jornada de Investigaciones

Preside: Dra. Myriam Rodriguez

Preside: Dra. Myriam Rodriguez

Presiden: Dra. Surella Acosta Dra. Gloria Garavito Dra. Pilar Rivas

Presiden: Dr. Raul Murillo Dra. Martha Lucia Serrano

Presiden: Dr. Raul Murillo Dra. Martha Lucia Serrano

SALON BRITANICO LUNES 19 De 1:00 p.m. a 6:00 p.m.

SALON ROJO 2 JUEVES 22

Tema: Medicina Nuclear Molecular PET

SALON BRITANICO LUNES 19 De 7:00 a.m. a 12:00 m.

SALON ROJO 2 MIERCOLES 21

Tema: Encuentro con Expertos en Linfomas

SALON BRITANICO MARTES 20 De 1:00 p.m. a 2:30 p.m.

Preside: Dra. Myriam Rodriguez

SALON BRITANICO JUEVES 22

SALON BRITANICO VIERNES 23

Tema: Encuentro con Expertos en Linfomas

Tema: Medicina Interna InfecciĂłn y cĂĄncer

Tema: Jornada de Investigaciones

Tema: Jornada de Investigaciones

Preside: Dra. Myriam Rodriguez

Presiden: Dra. Surella Acosta Dra. Gloria Garavito Dra. Pilar Rivas

Presiden: Dr. Raul Murillo Dra. Martha Lucia Serrano

Presiden: Dr. Raul Murillo Dra. Martha Lucia Serrano

SALON BRITANICO MARTES 20 De 3:00 p.m. a 6:00 p.m.

SALON BRITANICO MIERCOLES 21

Tema: Melanoma Ocular Preside: Dra. Silvia Ohlgisser

SALON NACIONES LUNES 19 De 7:00 a.m. a 12:00 m.

SALON NACIONES JUEVES 22

SALON NACIONES VIERNES 23

Tema: CĂĄncer de PulmĂłn

Tema: II Curso de UrologĂ­a Oncologica

Tema: Vigilancia Epidemiologica del CĂĄncer

Tema: III Curso de Ortopedia Oncologica

Preside: Dr. Juan Carlos MejĂ­a

Presiden: Dr. Rafael Beltran Dr. Plutarco Garcia Herreros

Preside: Dr. Rodolfo Varela

Preside: Dra. Constanza Pardo

Preside: Dr. Camilo Soto

Tema: ActualizaciĂłn en PatologĂ­a Mamaria Preside: Dr. Juan Carlos MejĂ­a

30 I MEDICUS

SALON NACIONES MIERCOLES 21

Tema: ActualizaciĂłn en HemapatologĂ­a

SALON NACIONES LUNES 19 De 1:00 p.m. a 6:00 p.m.

SALON NACIONES MARTES 20

SALON NACIONES MARTES 20 Tema: Debate Abierto "Nuevas TecnologĂ­as en Cancer" Preside: Dra. Rosalba Ospino

SALON NACIONES MIERCOLES 21

SALON NACIONES JUEVES 22

SALON NACIONES VIERNES 23

Tema: II Curso de UrologĂ­a Oncologica

Tema: Jornada de OncologĂ­a Pediatrica

Tema: III Curso de Ortopedia Oncologica

Preside: Dr. Rodolfo Varela

Presiden: Dr. Amaranto Suarez Dra. Martha Vizcaino

Preside: Dr. Camilo Soto

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

ANUNCIE EN

MEDICUS

Contacto: publicidad@revistamedicus.com Silvia Gonzalez sgonzalez@revistamedicus.com Teléfono : +571 6129035 Próxima edición Octubre de 2009 Bogotá, Colombia

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MEDICUS? Sólo debe enviar un correo a contacto@revistamedicus.com con sus datos personales: Nombre, dirección, teléfono, celular, especialidad, Asociación o Sociedad a la que está vinculado.

O llene los siguientes datos y envíe este formulario al Fax: +571 2146537 de Bogotá, Colombia

NOMBRE: EMAIL: ESPECIALIDAD/PROFESIÓN: DIRECCIÓN: TELÉFONO: CELULAR/MÓVIL: CIUDAD: PAÍS: ESTÁ VINCULADO A ALGUNA ASOCIACIÓN/SOCIEDAD CIENTÍFICA?:

MEDICUS Hoy

ONCOLOGÍA / HEMATOLOGÍA UNA PUBLICACIÓN DE

Aviso Autopauta Medicus.indd 31

20/08/09 00:43:51

CALENDARIO DE EVENTOS

AGOSTO / OCTUBRE 4 AGOSTO

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SANTA MARTA. Congreso Post ASCO Post ASH Sociedad Colombiana de HematologĂ­a y OncologĂ­a Clinica.

A la capital de Magdalena llegarĂĄn los miembros de esta sociedad para recibir de primera mano las investigaciones y estudios mĂĄs importantes de la ReuniĂłn Anual de ASCO y de ASH. Reconocidos mĂŠdicos presentarĂĄn estos estudios y darĂĄn sus conceptos y aplicaciones en Colombia.

2009

4 OCTUBRE

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MEDELLĂ?N Segundo Simposio Nacional de MastologĂ­a dirigido a mĂŠdicos generales y enfermeras.

El primero y dos de octubre se realizarĂĄ el evento de la AsociaciĂłn Colombiana de MastologĂ­a que reunirĂĄ a los mejores mĂŠdicos y enfermeras del paĂ­s en MedellĂ­n para discutir las novedades en tratamientos de patologĂ­as mamarias. La segunda versiĂłn tendrĂĄ el objetivo de capacitar a profesionales en salud de las nuevas tĂŠcnicas de prevenciĂłn y detecciĂłn temprana de cĂĄncer de seno.

InformaciĂłn: http://mastologiacolombia.com/home.php

4 SEPTIEMBRE

11

PHONEIX. Sixth Annual Symposium on Controversies and Clinical Challenges In Lymphoma, Myeloma, and Leukemia.

Sexto simposio anual sobre controversias y restos clĂ­nicos en linfoma, mieloma y leucemia.

Uno de los simposios mĂĄs completos sobre retos clĂ­nicos en casos de linfomas, mielomas y leucemias. Durante los dos dĂ­as del evento se tratarĂĄn los nuevos avances en tratamiento para tumores hematolĂłgicos tales como el rĂŠgimen terapĂŠutico quĂ­micoinmune, el novedoso inhibidor kinĂŠsico de tirosina y otros regĂ­menes de inducciĂłn mejorada.

InformaciĂłn:http://www.cancerlearning. com/index.cfm/fuseaction/conference. showOverview/id/5/conference_id/346

1

PHILADELPHIA 6th Annual Meeting of The International Society of Gastrointestinal Oncology.

Sexto Encuentro Anual de la Sociedad de OncologĂ­a Gastrointestinal.

En 2009 las novedades de esta conferencia serĂĄn el fĂłrum educacional para presentar y discutir los mĂĄs tardĂ­os avances y dificultades en el campo del cĂĄncer gastrointensinal y la investigaciĂłn. Durante tres dĂ­as se expondrĂĄn temas de ciencia bĂĄsica hasta terapias clĂ­nicas y se presentarĂĄn casos especĂ­ficos.

InformaciĂłn: http://www.isgio.org/ isgio2009/program.html

SAN FRANCISCO Breast Cancer Symposium.

Simposio de CĂĄncer de Seno.

Este tradicional encuentro, organizado por la Sociedad Americana de OncologĂ­a ClĂ­nica (ASCO), llega a San Francisco para mostrar las principales investigaciones y estudios son el CĂĄncer de Seno. El encuentro, que tendrĂĄ una duraciĂłn de dos dĂ­as y se realizarĂĄ en el Hotel Marriott, tiene como tema central la integraciĂłn de la ciencia emergente con las prĂĄcticas clĂ­nicas.

InformaciĂłn: http://www.asco.org/ ASCOv2/Meetings/Breast+Cancer+Symposium

2

19

Con temas como Hemostasia y Trombosis, HematologĂ­a y Medicina Transfuncional, apoyados en discusiones sobre importantes subtemas, la Sociedad Venezolana de Hematologia realiza este evento anual, esta vez en las tranquilas playas de Isla Margarita. La Sociedad ha confirmado invitados de Italia, EspaĂąa y otros paĂ­ses europeos.

InformaciĂłn: http://shocklogic. webportalasp.com/archive/cxve/upload/ temas_congreso_margarita.pdf

El Instituto Nacional de CancerologĂ­a sigue celebrando sus 75 aĂąos de vida con la realizaciĂłn de este importante congreso, que reunirĂĄ en BogotĂĄ a importantes mĂŠdicos, tanto nacionales como del exterior, para discutir sobre temas relevantes en los mĂĄs importantes tipos de cĂĄnceres: de piel, pulmĂłn, colo rectal y seno, entre otros. La programaciĂłn acadĂŠmica se realizarĂĄ en el Hotel Tequendama y durarĂĄ hasta el 23 de octubre.

InformaciĂłn: www.cancer.gov.co

ISLA MARGARITA XXI Congreso del Grupo Claht X Congreso Sociedad Venezolana de Hematologia.

BOGOTĂ Congreso Internacional por el Control del CĂĄncer.

De aniversario En octubre de este aĂąo la Sociedad Colombiana de HematologĂ­a y OncologĂ­a cumplirĂĄ 45 aĂąos.

Sus aportes al campo acadĂŠmico e investigativo han sido innumerables y sus mĂĄs de 160 miembros soportan ese estĂ­mulo dĂ­a a dĂ­a. on el objetivo de ser el vehĂ­culo para la consolidaciĂłn y el progreso de la disciplina hematolĂłgica en el paĂ­s, se creĂł en 1964 la Sociedad Colombiana de HematologĂ­a y OncologĂ­a- SCHO. Fue en la ciudad de Cali donde once de los mĂĄs grandes oncĂłlogos especializados unieron sus conocimientos y su labor para que progresara mucho mĂĄs el campo y existiera finalmente una comunidad activa que enriqueciera a futuros miembros.

Desde tal aĂąo, la labor se ha ejercido y tanto sus directivos como sus asociados, han compartido durante numerosas asambleas y congresos anuales los Ăşltimos conocimientos en la materia y se han retroalimentado de exigentes experiencias que sĂłlo quienes ejercen dĂ­a a dĂ­a pueden encontrar.

A travĂŠs de su historia la Sociedad ha trabajado de la mano con asociaciones del gremio muy distinguidas como la Sociedad Colombiana de Medicina Interna, la DivisiĂłn Latinoamericana de la Sociedad Internacional de Hemato-

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32 I MEDICUS

logĂ­a y con el Grupo Latinoamericano Hemostasis y Trombosis.

Hoy por hoy los 163 miembros de las mĂĄs importantes ciudades del paĂ­s y de profesiones mĂŠdicas tan diversas como hematoncĂłlogos, oncĂłlogos pediatras, enfermeras, bacteriĂłlogos, cirujanos y radioterapeutas, entre otros, han construido esta gran sociedad que se renueva constantemente mediante la realizaciĂłn de dos asambleas por aĂąo y de congresos anuales patrocinados por la SCHO en conjunto con expertos laboratorios.

Ejemplo de ello se verĂĄ entre el 27 y el 30 de agosto prĂłximos, con la realizaciĂłn del Congreso Post ASCO Post ASH, de realizaciĂłn constante, en donde asociados e invitados de paĂ­ses como Estados Unidos, PerĂş y MĂŠxico tendrĂĄn la oportunidad de compartir una experiencia puramente acadĂŠmica e interactiva sobre temas tan variados como tecnologĂ­as de diagnĂłstico, las obligaciones mĂŠdicas ante la Ley 100, el futuro de la especializaciĂłn y algunos predictores genĂŠticos.

EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009

SOCIALES

EVENTO

Presentes en ASCO MEDICUS asistiĂł al ASCO Annual Meeting de 2009, que se realizĂł en Orlando (Florida) en mayo pasado. AllĂ­ se encontrĂł con algunas de las delegaciones de mĂŠdicos y laboratorios colombianos que hicieron presencia en el encuentro.

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6 1. 'BDIBEB HFOFSBM EF MB 0$$$ t 2. Dr. HernĂĄn DarĂ­o Salazar, Lucy Rosillo, Fabio Cabrera, Astrid Belalcazar, Leonor ArĂĄmCVMB &MNFS -BNVT Z +BJNF 3VCJBOP t 3. John Jairo Franco, JoaquĂ­n Rueda, Carlos J. NarvĂĄez, Dr. HernĂĄn DarĂ­o Salazar, -VDZ 3PTJMMP Z +VBO $BSMPT 7FMB[RVFT EF .FSDL t 4. Mauricio Lema, Astrid BelalcĂĄzar, Haroldo Estrada, Carlos Alberto OrtĂ­z t 5. Presencia de Novartis. Ricardo Montejo, Claudia ZamCSBOP Z .BSHBSJUB $BCBM t 6. Ramiro SĂĄnchez, Alejo JimĂŠOF[ 0TXBMEP 4Ă&#x2C6;ODIF[ %S +VBO $PSSSFB Z +PSHF 0UFSP t 7.

Wolfang Wein, Vicepresidente Ejecutivo Global Business Unit Oncology Merck Serono y Dr. Juan Correa, Director General EF .&%*$64 0ODPMPHĂ&#x201C;B )PZ t 8. Nora Correa y Juan David Franco: periodistas de MEDICUS, OncologĂ­a Hoy, en la sala de prensa del encuentro.

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ÂżQuĂŠ fue lo mejor de ASCO?

SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 t EDICIĂ&#x201C;N NO. 1

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FABIO CABRERA PERDOMO:

HERNAN DARIO SALAZAR:

â&#x20AC;&#x153;En mi concepto lo mejor ha sido el nivel acadĂŠmico y la posibilidad de conocer mĂĄs personasâ&#x20AC;?.

â&#x20AC;&#x153;La calidad del contenido acadĂŠmico sobresaliĂł durante la reuniĂłn. Me llamĂł mucho la atenciĂłn la revisiĂłn sobre el papel de las hormonas como tratamiento neoadyuvante en el tratamiento del carcinoma mamario de las mujeres postmenopĂĄusicasâ&#x20AC;?.

MEDICUS I 33

COLUMNA POR CARLOS ALBERTO VARGAS B.* ONCĂ&#x201C;LOGO

Terapia individualizada del cĂĄncer ÂżSerĂĄ posible en Colombia?

Fue el tema principal de la versiĂłn 2009 del congreso de la ASCO y de la entrevista al Dr Gabriel Hortobagyi publicada en este primer nĂşmero. Lo serĂĄ tambiĂŠn de nuestro inminente Post ASCO â&#x20AC;&#x201C; ASH, luego el tema obligado para esta ediciĂłn de MEDICUS es especular un poco sobre lo que puede ser nuestra posiciĂłn frente a la llamada terapia individualizada, que cada vez se va afirmando mĂĄs como el futuro de los tratamientos oncolĂłgicos.

Ă&#x2030;

sta relativamente nueva visiĂłn del cĂĄncer, ademĂĄs de deseable, lĂłgica, coherente, no solo serĂĄ, sino que ya ES POSIBLE en Colombia.

Nuestro paĂ­s, gracias en gran parte a la estructura y cubrimiento del sistema de salud, es lĂ­der regional en pruebas como receptores hormonales en carcinoma mamario, Her 2, mutaciones de GIST, y posiblemente pronto lo serĂĄ en mediciones de k-RAS en carcinoma colorectal. Desconozco con precisiĂłn la frecuencia de estas pruebas en neoplasias hematolĂłgicas, pero presumo que tambiĂŠn son muy frecuentes.

La demanda existe, y el interĂŠs. El costo, a diferencia de lo que muchos piensan, no debe ser impedimento, pues en el peor de los casos las pruebas requeridas no superan, al menos por ahora, el costo de un solo

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mes de tratamiento con terapias biolĂłgicas, y ya sabemos que el uso de estas terapias tiende a ser crĂłnico. De manera que quien paga finalmente por estas terapias: el erario, a travĂŠs del FOSYGA, debe ser el primer interesado en que sus recursos sean usados en forma Ăłptima. La alternativa de continuar administrando los tratamientos indiscriminadamente es insostenible.

Aunque ha sido la norma, nunca me ha parecido conveniente que las compaùías que producen estos medicamentos deban ser prioritariamente quienes paguen por las pruebas. Tal vez sea justificable en raras excepciones donde definitivamente no haya forma de realizar la prueba con cargo al sistema. Una razón es que se pierde transparencia a la realización de la misma; por mås esfuerzos que se intenten, al menos la con-

fidencialidad estĂĄ vulnerada. Adicionalmente, como el presupuesto de estas pruebas proviene de la venta de los medicamentos, siempre se tratarĂĄ de realizar la prueba que masivamente resulte mĂĄs econĂłmica y ademĂĄs pudiera favorecerse la realizaciĂłn de contratos con centros diagnĂłsticos afiliados a entidades comercialmente importantes, lo que no es necesariamente sinĂłnimo de pruebas confiables.

Como la tendencia es la realizaciĂłn de mĂşltiples pruebas al mismo tejido, cada una favoreciendo o evitando el uso de un medicamento especifico. ÂżSe rotarĂĄ la escasa muestra disponible por varios laboratorios diagnĂłsticos del paĂ­s hasta completar el panel, dependiendo del sitio donde el pagador tenga contrato? Y, ÂżquĂŠ pasarĂĄ con las pruebas â&#x20AC;&#x153;huĂŠrfanasâ&#x20AC;?? como por ejemplo aquellas que definen que un paciente deba o no ser tratado con derivados del platino, taxanos o antraciclinas, que son, desde hace rato, medicamentos genĂŠricos que no tienen â&#x20AC;&#x153;dolienteâ&#x20AC;?.

MĂĄs importante aun serĂĄ la calidad de la realizaciĂłn de la prueba, que en parte define la validez y la preparaciĂłn y criterio del oncĂłlogo que deba interpretarla.

No es un secreto que los falsos positivos o negativos de pruebas tan antiguas y en teorĂ­a sencillas como los receptores hormonales son alarmantes. En el mĂĄs sofisticado HER 2, hay variaciones constantes de positividad que van desde el 13 al 22 % entre las principales ciudades colombianas. Ninguna muy cercana al promedio mundial y algunas con diferencias inexplicables. Posibles causas como la temperatura de fusiĂłn de las parafinas donde estas muestras se fijan, hasta diferencias raciales de los pacientes se han comentado, pero ninguna ha sido estudiada y comprobada. ÂżQuĂŠ pasarĂĄ entonces con estas nuevas pruebas, mucho mĂĄs complejas y sofisticadas? ÂżCuĂĄnto demoraremos en garantizar desde la cantidad, calidad de la toma y fijaciĂłn de las muestras hasta el procesamiento y resultados con los estĂĄndares mĂĄs altos? ÂżEstarĂĄn listas en un tiempo prudencial que no ponga en peligro la salud del paciente? ÂżQuiĂŠn tiene la experiencia para evaluar y certificar a los centros que las realicen?

Finalmente estĂĄ la solidez de conocimientos de la persona que interpretarĂĄ los resultados. Nosotros, los oncĂłlogos y hematĂłlogos.

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Varias pruebas con diferentes tecnologĂ­as compiten por posicionarse como la â&#x20AC;&#x153;prueba reinaâ&#x20AC;? en un diagnĂłstico determinado, y por lo tanto se mueven muchos intereses. Todas quieren ser la mĂĄs confiable, rĂĄpida, fĂĄcil y la menos costosa. En la mayorĂ­a de las indicaciones, los resultados de mutaciones, inestabilidades genĂŠticas, FISH, CISH, pCR tiempo real y otras palabras que ya son comunes en nuestro lenguaje, siguen dando bandazos a la hora de asociarse fielmente como factores predictivos o pronĂłsticos, dependiendo del estudio que se cite.

Esto requerirĂĄ una preparaciĂłn y anĂĄlisis muy juicioso y de reevaluaciĂłn permanente por parte nuestra, para adoptar y renovar las pruebas mĂĄs convenientes, en las indicaciones adecuadas.

Puede ser ĂŠsta una de las causas que presionen en Colombia la â&#x20AC;&#x153;supra-especializaciĂłnâ&#x20AC;? de los oncĂłlogos y hematĂłlogos, que ya se ve en varios paĂ­ses, pero esto es tema que da para otro artĂ­culo.

En conclusiĂłn, la terapia individualizada en el tratamiento del cĂĄncer beneficiarĂĄ a la mayorĂ­a. A los pacientes, al uso racional del recurso, a los mĂŠdicos, que podremos apoyar con mĂĄs argumentos el uso o la abstinencia de determinada terapia. Al INVIMA, que siempre ha sido, con razĂłn hasta cierto punto, enemigo de la aprobaciĂłn masiva de un nuevo medicamento de alto costo y por lo tanto verĂĄ con buenos ojos la aprobaciĂłn en subgrupos muy especĂ­ficos. Y no beneficiarĂĄ a quienes sacan partido de evitar que los pacientes reciban el tratamiento adecuado y a aquellos donde las decisiones se tomen basadas en resultados de pruebas poco confiables. n

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EDICIĂ&#x201C;N No t SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009