Magazine 3 2016-2017

MAGAZINE VERENIGINGSBLAD ROTTERDAMS GEZONDHEIDSRECHT DISPUUT JAARGANG 4 NUMMER 3 AUGUSTUS 2017

Thema:

Grensoverschrijdende zorg

Towards a European cross-border fertility market Dr. mr. A.P. (André) den Exter Een kijkje over de grens; de “Law Gelli” in Italië Mr. Caroline van der Kolk-Heinsbroek & Mr. Jacqueline de Vries Column Ploum Lodder Princen Mr. Frank Barendrecht Zoek de verantwoordelijke beroepsbeoefenaar!

Helen Hukshorn

In dit nummer

Colofon Het RGD Magazine is een uitgave van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa vier keer per jaar.

Jaargang 4 Aflevering 3 April 2017

Towards a European cross-border fertility market? dr. mr. A.P. (André) den Exter

Hoofdredacteur Anne Brekelmans

Een kijkje over de grens; de “Law Gelli” in Italië

mr. Jacqueline de Vries mr. Caroline van der Kolk-Heinsbroek

12

Eindredactie Anne Brekelmans

22

Redactie Anne Brekelmans Sabine Kuo Helen Hukshorn Vormgeving Kris Witkamp Website www.rgdispuut.nl

Zoek de verantwoordelijke beroepsbeoefenaar!

Helen Hukshorn

6 ACTUALITEITEN Het laatste nieuws

12 ARTIKEL A. DEN EXTER 20 LAW GELLI Een kijkje over de grens; de “Law Gelli” in Italië

22 NA JE STUDIE 24 VOORKOM

22

Voorkom grensoverschrijdende zorg: 4 aanbevelingen voor effectieve compliance mr. Frank Barendrecht

Contact redactie@rgdispuut.nl Sponsoring en adverteren: penningmeester@rgdispuut.nl

24

Aan dit nummer werkten mee: Dr. mr. A.P. (André) den Exter mr. Caroline van der Kolk-Heinsbroek mr. Jacqueline de Vries mr. Felice van Noort mr. Frank Barendrecht Helen Hukshorn

GRENSOVERSCHRIJDENDE ZORG

28 ZOEK DE 2

VERANTWOORDELIJKE BEROEPSOEFENAAR!

3

Voorwoord Voor u ligt de derde editie van het RGD Magazine van het collegejaar 2016-2017.

Met de vakantie voor de deur is gekozen voor het thema van dit magazine: “Grensoverschrijdende zorg”. Onze sponsoren hebben interessante artikelen geschreven. Mr. Jacqueline de Vries en Mr. Drs. Caroline van der Kolk-Heinsbroek van Holla Advocaten vertellen ons iets over nieuwe wetgeving in Italië omtrent de aansprakelijkheid van medische fouten. Mr. Frank Barendrecht van Ploum Lodder Princen legt uit dat grensoverschrijdende zorg zowel letterlijk als figuurlijk te beschouwen is. Het verlenen van zorg is op allerlei manieren aan grenzen gebonden, daarom vertelt hij iets over het voorkomen van overtredingen door middel van een complianceprogramma. Dr. mr. Den Exter, de specialist op het gebied van Europees en Internationaal gezondheidsrecht en tevens docent bij onze mastervakken European Union Health Law en International Health Law, heeft een interessant artikel geschreven over grensoverschrijdende reproductieve gezondheidszorg binnen Europa. Daarnaast presenteren wij met trots het winnende essay van de Master Recht van de Gezondheidszorg van dit collegejaar, geschreven door onze eigen redacteur Helen Hukshorn.

Afsluitend wil ik het bestuur, de activiteitencommissie, alle sponsoren, oud-studenten, geïnterviewde zorgprofessionals en juridische auteurs bedanken voor hun medewerking aan de drie prachtige edities van het RGD Magazine van collegejaar 2016-2017. Daarnaast wil ik mijn mederedacteuren Helen Hukshoorn en Sabine Kuo in het bijzonder bedanken voor hun enthousiasme, harde werk en de fijne samenwerking.

Dan rest mij niets anders dan u veel leesplezier te wensen!

Namens de Redactie 2016/2017, Anne Brekelmans Hoofdredacteur

4

| RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

Van het bestuur Geachte lezer,

van Holla Advocaten in dit magazine.

Vakantie. Weer of geen weer, elk jaar trekken we er met zijn allen op uit om ons even in een andere wereld te wanen. Of dat nou de Zeeuwse kust is of de Spaanse, als de zon er maar schijnt en het weer in je eigen woonplaats slechter is. Dat laatste kan er namelijk voor zorgen dat je ijskoude biertje net wat lekkerder smaakt. Het gezondheidsrecht blijft niet binnen de grenzen van ons eigen land. Waar wij massaal de grenzen overtrekken, nemen wij ook onze rechten met ons mee. In deze uitgave vindt u dan ook specifiek aandacht voor het gezondheidsrecht over de grens.

De meeste studenten van dit jaar hebben hun scripties gehaald en mogen zich nu écht meester in de rechten noemen. Natuurlijk van harte namens het hele RGD! Succes met het zoeken naar een baan, maar vergeet niet eerst nog even te genieten van deze lange vakantie.

De vakantie van dit jaar betekent voor mij persoonlijk het naderende einde van mijn voorzitterschap van het RGD, even geen tentamens meer en lezen. Heel veel lezen, niet-juridisch wel te verstaan. Het afgelopen jaar is voorbij gevlogen en het nieuwe bestuur staat al in de startblokken om het eerste lustrum van het RGD tot een groot succes te maken. Voor mij nog even de kans terug te blikken op het afgelopen jaar. Want ook dit jaar was succesvol.

Van het bezoek aan het tuchtcollege tot de tentamentraining bij Loyens & Loeff, van de inhousedag bij VanDoorne tot het symposium bij Ploum Lodder Princen, van het eerste kantoorbezoek van het jaar bij AKD tot de bijdragen

Rest mij niets anders dan u namens mijzelf aan te raden dit magazine goed door te lezen in uw vakantie. En als het weer een beetje tegen zit, denk er dan zelf gewoon een zonnetje bij.

Namens het bestuur, Ellen Bennink Voorzitter

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 5

Actualiteiten Rotterdam trekt 60 miljoen extra uit voor jeugd en ouderen De gemeente Rotterdam trekt de komende jaren 60 miljoen euro extra uit om de toegenomen kosten voor jeugdzorg en de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) te kunnen bekostigen.

Met die extra investering moeten de zorgkosten voor jongeren en ouderen in 2021 weer binnen het budget vallen, schrijft wethouder Hugo de Jonge (onderwijs, jeugd en zorg) dinsdag aan de verantwoordelijke raadscommissie.

In 2016 deden 58.000 Rotterdammers een beroep op financiële hulp, onder meer voor maatwerkvoorzieningen voor het langer thuis laten wonen van ouderen en voor hulp aan jongeren. Die 5000 extra zorgvragen ten opzichte van 2015 betekenen een stijging van bijna 10 procent. Dat de gemeentelijke instanties sneller en beter worden gevonden, heeft volgens de wethouder ook een keerzijde: de kosten stijgen navenant mee.

Bron: Skipr.nl, 14 juni 2017.

Aantal medische claims stijgt fors Patiënten dienen steeds vaker een medische claim in bij ziekenhuizen. De medische aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed zag het aantal claims in 2016 met 23,8 procent stijgen.

De drempel voor patiënten om een claim in te dienen bij een onverwachte medische uitkomst wordt steeds lager. Aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed ziet het aantal claims al jaren toenemen. In 2014

waren er nog 592, in 2015 700 en in 2016 866 toegekende claims. De toename valt voor een klein deel toe te schrijven aan de groei van het aantal leden. Zes ziekenhuizen sloten zich in 2016 aan bij Centramed, wat het totale aantal ziekenhuisleden op 40 bracht. Daarnaast zijn er nog 41 andere leden, waaronder ggz-instellingen en laboratoria.

Bron: Zorgvisie.nl, 14 juni 2017.

NZa vernietigend over winstuitkeringsverbod zorgverzekeraars De NZa heeft op verzoek van VWS het Wetsvoorstel Verbod op winstuitkering door zorgverzekeraars onder de loep genomen. De conclusies van de NZa zijn vernietigend.

Bij de invoering van de Zorgverzekeringwet is bepaald dat zorgverzekeraars reserves die onder de Ziekenfondswet waren opgebouwd tien jaar lang niet mochten uitkeren. De wetgever vond dat die in een beschermde publiekrechtelijke omgeving opgebouwde reserves niet snel aan de zorg mochten kunnen worden onttrokken. Het verbod is tussentijds verlengd tot 1 januari 2018.

Met het oog op het verlopen van het verbod in januari 2018 is in juli 2016 een wetsvoorstel ingediend dat beoogt iedere vorm van winstuitkering door zorgverzekeraars te verbieden, en daarmee dus veel verder gaat dan het huidige verbod. De achtergrond van het wetsvoorstel is dat winstuitkering door zorgverzekeraars ongewenst zou zijn vanwege hun maatschappelijke rol, winstuitkering door zorgverzekeraars een risico zou vormen voor een goed werkend risicovereveningssysteem en dat opbrengsten van de zorgverzekeraar ten goede zou moeten komen aan de zorg en verzekerden. Ondanks een uiterst kritisch advies van de Raad van State is het wetsvoorstel in januari van dit jaar aangenomen door de Tweede Kamer.

De NZa concludeert dat het wetsvoorstel onvoldoende helder is in wat wordt geregeld, juridisch kwetsbaar is en niet past binnen het huidige zorgverzekeringsstelsel. In vogelvlucht bezien, legt de NZa de volgende redenen ten grondslag aan die conclusie:

6

| RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

- naleving van de voorgestelde wetsbepalingen zal niet effectief afdwingbaar zijn, omdat het ontbreekt aan definitiebepalingen; - de effectiviteit van het wetsvoorstel kan worden betwijfeld, omdat het wetsvoorstel een aantal lacunes bevat; - het is onwenselijk dat de NZa wordt verplicht een boete op te leggen, omdat zij daardoor geen belangenafweging zal kunnen maken bij het vaststellen van een sanctie; - meerdere en verschillende juridische procedures kunnen worden verwacht, waarbij de juridische risico’s die aan het wetsvoorstel kleven ertoe leiden dat NZa de kans dat zij zulke procedures wint niet groot acht; en - de kans bestaat dat door het winstuitkeringsverbod de zorgverzekeringspremie zal stijgen, terwijl tegelijkertijd de prikkel om innovatie en kwaliteitsverbetering afneemt.

Dit zeer kritische advies van de NZa sluit aan bij de kritiek die eerder door de Raad van State en vanuit het (juridische) veld is geuit. De Tweede Kamer zag daarin echter geen reden het wetsvoorstel niet aan te nemen.

Bron: www.vandoorne.com, 1 juni 2017

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 7

Wet Zeggenschap Lichaamsmateriaal, waar hebben we het eigenlijk over?

Van bijna alle Nederlanders ligt lichaamsmateriaal opgeslagen, bijvoorbeeld bij ziekenhuizen of laboratoria. Je kan daarbij denken aan buisjes bloed, verwijderde galstenen of urinemonsters.

Uit onderzoek van het Rathenau Instituut blijkt dat dit om miljoenen stukjes lichaamsmateriaal gaat. Op dit moment is het wettelijk niet goed geregeld wat er nou wel en niet met dat lichaamsmateriaal mag gebeuren. Om daar verandering in te brengen en duidelijk te regelen wat wel en niet mag, wordt er gewerkt aan de Wet Zeggenschap Lichaamsmateriaal.

Twee belangrijke uitgangspunten van dit voorstel zijn: 1 De burger heeft zelf zeggenschap over het lichaamsmateriaal en, 2 Materiaal dat afgenomen is, mag niet voor iets anders gebruikt worden dan waarvoor het afgenomen is.

Door de zeggenschap wordt de burger beschermt tegen ongewenst gebruik, door wie dan ook. In sommige heel specifieke gevallen is het onmogelijk of onredelijk om per persoon toestemming te vragen. Als dan er ook nog sprake is van een ander groot en algemeen belang, kan een uitzondering nodig zijn. Daarvoor zijn er in het voorstel drie uitzonderingen geformuleerd op de hoofdregels. Deze uitzonderingen zijn:

8

1 Gebruik voor kwaliteitsbewaking van de gezondheidszorg a. Te denken valt aan het gebruik van bloed om machines die bloed verwerken goed af te stellen, b. of het trainen van medewerkers die met lichaamsmateriaal om moeten gaan in hun werk 2 Gebruik voor onderwijs of onderzoeksdoeleinden. Daarbij geldt dat a. Het moet gaan om onderzoek in algemeen belang b. Er dusdanige waarborgen moeten zijn dat de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene niet wordt geschaad c. Het moet gaan om een situatie waarin toestemming vragen onmogelijk is of onevenredig veel inspanning kost.

3 In zeer uitzonderlijke gevallen gebruik in strafzaken

| RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

Bij deze laatste uitzondering speelt het medisch beroepsgeheim een rol. Daarom zijn de waarborgen die hiervoor gelden ook in samenspraak met artsenfederatie KNMG opgesteld. Met hen zijn de onderstaande voorwaarden afgesproken. Zou deze uitzondering niet zijn opgenomen, dan zou opgeslagen lichaamsmateriaal nooit voor de opsporing van een heel ernstig misdrijf gebruikt kunnen worden. In uitzonderlijke zedenzaken of bij moordzaken kan dat onwenselijk zijn. Gebruik van lichaamsmateriaal voor strafrechtelijk doeleinden mag alleen in heel uitzonderlijke gevallen, namelijk alleen als voldaan is aan alle 6 de volgende voorwaarden: 1 Het moet gaan om bepaalde ernstige misdrijven waarop een gevangenisstraf staat van 8 jaar of meer, zoals moord of verkrachting, 2 De verdachte moet bij naam en toenaam bekend zijn, en het dus om een gerichte actie gaat, 3 Afname van DNA is bij de verdachte zelf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat deze overleden of vermist is, 4 Gebruik van het materiaal is het laatste redmiddel om het bewijs rond te krijgen.

De zaak kan niet op een andere manier bewezen worden, 5 Een speciale commissie moet hierover advies uitbrengen, 6 En uiteindelijk is het op basis van dit advies aan de rechter om te bepalen of het lichaamsmateriaal in een specifiek geval gebruikt mag worden.

kan de rechter oordelen dat de beheerder, bijvoorbeeld een ziekenhuis, een specifiek stukje lichaamsmateriaal af moet staan.

Buiten die uitzondering blijft gelden dat degene van wie het materiaal is afgenomen, zelf toestemming moet geven voor het gebruik ervan.

Dit voorstel betekent een inperking van het medisch beroepsgeheim: Nee. De Hoge Raad heeft ook nu al heel duidelijk vastgesteld in welke uitzonderlijke gevallen het medisch beroepsgeheim in strafzaken doorbroken mag worden. De voorwaarden die de Hoge Raad, op basis van bestaande wetgeving, heeft vastgesteld, zijn als het gaat om lichaamsmateriaal echter niet in de wet vastgelegd.

Dit voorstel doet dat wel.

De deur wordt opengezet voor grootschalig gebruik van DNA-gegevens: Nee. Op dit moment is het juist niet goed geregeld wat er wel en niet mag met opgeslagen lichaamsmateriaal. Deze wet maakt daaraan een einde en stelt juist hele strikte wettelijke regels die niet zomaar veranderd kunnen worden. Uitgangspunt is bescherming van de burger tegen ongewenst gebruik, door deze zelf zeggenschap over het eigen lichaamsmateriaal te geven.

Bron: www.rechtennieuws.nl, 2 mei 2017.

Er bestaan een aantal misverstanden over het voorstel: Er komt een DNA-databank: Nee. Van centrale opslag van lichaamsmateriaal is in dit voorstel helemaal geen sprake. Het gaat om lichaamsmateriaal dat door bijvoorbeeld ziekenhuizen of laboratoria wordt afgenomen en bewaard.

Justitie krijgt toegang tot mijn lichaamsmateriaal: Nee. Alleen als er bij een verdachte van en zeer ernstig misdrijf geen DNA afgenomen kan worden, kan justitie toestemming vragen aan de rechter om toegang te krijgen tot een specifiek stukje lichaamsmateriaal. Alleen in de hierboven genoemde heel uitzonderlijke gevallen

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 9

Actie tegen grensoverschrijdende zorgfraude Nederland, België en Luxemburg gaan nauwer samenwerken om grensoverschrijdende fraude in de gezondheidssector te voorkomen en te bestrijden. Vertegenwoordigers van de drie landen tekenden vrijdag in Brussel een verklaring hierover.

Zo moet bijvoorbeeld worden vermeden dat bestrafte zorgverleners hun praktijken over de grens gewoon voortzetten. Ook misbruik van de Europese ziekteverzekeringskaart en gesjoemel met verrekeningen van zorgnota’s in de Benelux worden aangepakt.

Fraudeurs gaan vaak de grens over om een rechtssysteem te ontwijken of te profiteren van mazen in de regelgeving. De drie landen gaan een expertgroep oprichten die de fraude in kaart brengt en oplossingen aandraagt voor de bestrijding ervan. Een gezamenlijk informatiesysteem staat hoog op de agenda.

Staatssecretaris van Volksgezondheid Martin van Rijn bepleit een harde aanpak van fraude en oneigenlijk gebruik in de zorg. “Beide tasten de betaalbaarheid en solidariteit van onze zorgstelsels aan. Het is daarom cruciaal dat de Benelux-landen nu samen de strijd aangaan tegen fraude bij grensoverschrijdende zorg.”

De precieze schade is onbekend, maar uit recent onderzoek naar zorgfraude in negen EU-landen blijkt dat die in de tientallen miljoenen loopt. In Nederland werd in 2014 bijna 19 miljoen euro teruggevorderd. In andere landen ligt dat bedrag nog hoger.

De drie landen zeggen met hun samenwerking voorop te lopen in Europa. (ANP) Bron: www.skipr.nl, 12 mei 2017

Nieuwe EU-regels over medische hulpmiddelen om de patiëntveiligheid te verbeteren en de gezondheidszorg te moderniseren De Commissie is verheugd met de goedkeuring van haar voorstel voor twee verordeningen voor een robuuster en moderner Europees wettelijk kader met betrekking tot medische hulpmiddelen, die erop gericht zijn de patiëntveiligheid en de volksgezondheid beter te beschermen.

De twee nieuwe, door de Commissie in 2012 voorgestelde verordeningen met betrekking tot medische hulpmiddelen en medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek zullen ervoor helpen zorgen dat alle medische hulpmiddelen, of dit nu hartkleppen, kleefpleisters of kunstheupen zijn, veilig zijn en goed presteren. De nieuwe regels zullen het markttoezicht en de traceerbaarheid verbeteren, en ervoor zorgen dat bij het ontwerp van alle medische hulpmiddelen en medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek rekening wordt gehouden met de recentste wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen. De regels zullen ook zorgen voor meer transparantie en rechtszekerheid voor producenten, importeurs en fabrikanten, en zullen helpen om het internationale concurrentievermogen te versterken en innovatie in deze strategische sector te bevorderen.

Elżbieta Bieńkowska, commissaris voor Interne Markt, Industrie, Ondernemerschap en Midden- en Kleinbedrijf: “Ik ben erg blij dat onze inspanningen om medische hulpmiddelen op de EU-markt beter te controleren, nu vrucht hebben afgeworpen. Strenger toezicht — of het nu gaat om medische hulpmiddelen, auto’s of andere producten — is in het belang van onze burgers, en wij moeten daarvoor zorgen. Wij moeten niet wachten tot er weer een schandaal is; wij moeten nu de discussie op gang brengen over de vraag hoe wij de EU-controle op het markttoezicht van de lidstaten kunnen versterken.”

De twee nieuwe verordeningen zorgen voor een aantal verbeteringen voor medische hulpmiddelen en hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek.

Verbetering van de kwaliteit, de veiligheid en de betrouwbaarheid van medische hulpmiddelen: Hulpmiddelen met een hoog risico, zoals implantaten, zullen strenger worden

10 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

gecontroleerd door verplichte raadpleging van een pool van deskundigen op EU-niveau voordat het hulpmiddel in de handel wordt gebracht. Controles op klinische proeven en op de instanties die het in de handel brengen van medische hulpmiddelen goedkeuren, zullen ook worden aangescherpt. De nieuwe regels zullen ook betrekking hebben op bepaalde, voordien niet-gereglementeerde esthetische producten (zoals gekleurde contactlenzen zonder zichtcorrectie). Voorts zal er op medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek een nieuw risicoindelingssysteem worden toegepast, dat aansluit op internationale richtsnoeren.

Versterking van de transparantie van de informatie voor de consument: De nieuwe verordeningen zullen ervoor zorgen dat belangrijke informatie gemakkelijk te vinden is. Patiënten met implantaten, bijvoorbeeld, krijgen een implantaatkaart met alle essentiële informatie, en elk hulpmiddel krijgt verplicht een unieke identificatiecode, waarmee het kan worden gevonden in de nieuwe Europese databank voor medische hulpmiddelen (Eudamed).

Verbetering van bewaking en markttoezicht: Fabrikanten zullen worden verplicht gegevens te verzamelen over de prestaties van hulpmiddelen vanaf het moment dat zij op de markt beschikbaar zijn voor gebruik, en de EU-landen zullen intensiever samenwerken op het gebied van markttoezicht.

Achtergrond Er zijn meer dan 500 000 verschillende soorten medische hulpmiddelen en medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek op de markt van de Unie. Voorbeelden van medische hulpmiddelen zijn contactlenzen, röntgenapparatuur, pacemakers, borstimplantaten, kunstheupen en kleefpleisters. Medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek worden gebruikt om tests uit te voeren op monsters en omvatten hiv-bloedtests, zwangerschapstests en systemen om de bloedsuikerspiegel van diabetici te controleren.

Het bestaande regelgevingskader dateert van de jaren negentig en bestaat uit drie richtlijnen. Verschillen in de wijze waarop de regels werden geïnterpreteerd en toe-

gepast, de technologische vooruitgang en incidenten met defectueuze medische hulpmiddelen, zoals het PIP-borstimplantatenschandaal, wezen echter op de noodzaak van herziening van de huidige wetgeving. De Commissie werkt momenteel ook aan meer structurele en horizontale oplossingen voor een beter markttoezicht in het bredere kader van een hervorming van het goederenpakket.

Om dit aan te pakken heeft de Europese Commissie op 26 september 2012 twee wetgevingsvoorstellen gedaan, één voor medische hulpmiddelen en één voor medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek. Dit werd gevolgd door een uitgebreide raadpleging van deskundigen die heeft geleid tot een akkoord, op 5 oktober 2015, tussen de ministers van volksgezondheid van de lidstaten over de algemene aanpak van het pakket medische hulpmiddelen. Het pakket is een volledige weerspiegeling van het standpunt van de Raad in eerste lezing en de overeenstemming van de medewetgevers van juni 2016, en nu het Parlement het pakket vandaag na stemming in de plenaire vergadering heeft aangenomen, kan het wetgevingsproces worden afgerond.

Om fabrikanten en autoriteiten in staat te stellen zich aan de nieuwe regels aan te passen zullen die regels pas gelden na een overgangsperiode van drie jaar na de bekendmaking van de verordening medische hulpmiddelen en vijf jaar na de bekendmaking van de verordening medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek Bron: www.rechtennieuws.nl, 5 april 2017.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 11

Towards a European cross-border fertility market? [1] Introduction For centuries, mankind has been confronted with (the consequences of) infertility and searched for alternative ways of starting a family. A well known example of overcoming infertility was described in the Old Testament when Sarah, already in her nineties, encouraged Abraham to ‘visit’ her maid Hagar, who became pregnant with Ismael. [3] Such a ‘ménage à trois’ or surrogacy option has been observed in many cultures.[4] Nowadays, contemporary medicine and medical technology have developed more sophisticated methods for overcoming infertility.

The first ‘test tube’ baby born by in vitro fertilisation (IVF) in the 1970s was generally considered a breakthrough in reproductive health: overcoming female infertility using medical or assisted reproductive technologies (ARTs). New methods at the interface of assisted reproduction and genetics have since been developed.

These have enabled the selection of genetically ‘healthy’ embryos and modification of the genetic makeup, causing controversies on genetic selection and ‘designer babies’.

Each country has its own way of dealing with ARTs and is very much influenced by

social, ethical, legal and religious norms and values. As a direct result of the diversity in regulatory frameworks on ART treatment, a new phenomenon has arisen: cross-border reproductive care (CBRC) or reproductive tourism. Apart from human rights concerns, such reproductive health services may also trigger free trade principles. ‘Repro’ health services fall within the scope of European Union law, i.e. the free movement of services treaty provision, whilst the outcomes (cells and embryos) may be regarded as health goods distributed on a free market. This raises new questions about the role and dynamics of EU law when donor gametes (sperm, oocytes or fertilised embryos) cross borders. What exactly is the EU’s role in cross-border access to reproductive care and is it possible to regulate this phenomenon at Union level? If not, are there any alternative options to promote universal access to ART treatment across Europe?

Understanding cross-border reproductive care Contemporary medical science offers various treatment options for overcoming male and female infertility. These include IVF and related treatment methods, such as preimplantation genetic diagnosis

12 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

dr. mr. A.P. (André) den Exter [2]

(PGD) and screening (PGS), intracytoplasmic sperm injection (ICSI) aimed at tackling male infertility, gamete donation, frozen embryo transfer, frozen oocyte replacement (cryopreservation) in the case of cancer patients or delaying motherhood, as well as posthumous reproduction and surrogacy arrangements with or without a genetic link between the gestating woman and the child. Future developments include genome-editing technologies (CRISPR) for infertility treatment and the idea of ‘artificial wombs’.[5] Understanding the legal context of cross-border reproductive care, the analysis focuses on the internal market.[6] Cross-border reproductive care: a free movement issue under EU law?

Although the human rights approach dominates the access-to-ARTs debate, European Union law and the internal market principles in particular, they also play a (limited) role in facilitating cross-border access to ART treatment. A well known example is the case of Diane Blood, triggering the free movement of services, when exporting sperm of her deceased husband to another member state in order to be inseminated abroad.

[7] In this national case, the English Court of Appeal agreed that the free movement provision (Art. 56 TFEU) was applicable and should have been taken into account in the decision to authorise the export.[8] Diane Blood is no exception, as recent studies show the growing popularity and thus emerging trend of ‘fertility tourism’ or infertile couples seeking cross-border reproductive care in other EU member states.[9] Reasons for crossing borders vary from avoiding legal restrictions in the resident country (e.g. fertility treatment for single or lesbian woman in France), the expected better quality of care (e.g. better success rates abroad), to avoid waiting times at home (egg donation in the United Kingdom) or for less expensive treatment. [10] The reasons given illustrate patients’ willingness to cross borders and therefore their reliance on the internal market rules.

Dealing with health care services, the first question raised is whether such services and ARTs in particular can be considered a ‘service’ under the Treaty on the Functioning of the European Union (Arts. 56-62 TFEU). Secondly, can national measures restricting health professionals providing health services abroad or

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 13

patients in search of such services abroad be justified under EU law?

Apart from the confirmative answer given by the English Court of Appeal in the Diane Blood case, in the famous cases on Decker and Kohll, the European Court of Justice, renamed the Court of Justice of the European Union (CJEU), accepted that health services fall within the scope of ‘services’ under the treaty.[11] Health services are no different from other economic activities, where they are normally provided for remuneration’ and thus have an economic nature. Despite the specific context in which health care is normally provided, the social security setting cannot deprive its economic nature of the health service in question (para 21). That being so: ‘Article 49 EC (currently Art. 56 TFEU) applies where a patient … receives medical services in a hospital environment for consideration in a Member State other than her State of residence, regardless of the way in which the national system with

arguments presented to justify national restrictions on free movement. Starting with the restriction as such, it is clear that the refusal of reimbursement of health care services abroad is considered an important barrier to free movement. This is even more the case when the claimed service is covered by the national health care system. The justification is then based on the general or public interest argument raised in social security issues, i.e. the risk of uncontrolled health expenditure. Although purely economic reasons cannot justify any restriction of the fundamental freedoms, in Kohll, the Court accepted the argument that ‘the risk of seriously undermining the financial balance of the social security system may constitute an overriding reason in the general interest’ justifying such a barrier (para 41). But in the case of the costs of dental treatment abroad, such a risk is unlikely. This would be different in the case of services provided in a hospital setting or using highly complex medical equipment and requiring a planning system. Here, the overriding risk of under-

necessary to guarantee long term access for the entire population. But only as long as such restrictions are ‘necessary and proportionate, and non-discriminatory’.

[15] Article 8(2)(b)(c) includes another exemption: ‘in case the treatment presents a particular risk for the patient or the population’, or in the case of serious quality and safety concerns of the care provided abroad. Here, one may argue that innovative reproductive technologies using gene-editing techniques (e.g.

CRISPR technology) may cause such a public health concern (risk of ‘designer babies’).

What should be emphasised is that Directive 2011/24/EU is only applicable to health services covered by the national benefit scheme to which the person is entitled (Art. 7(1)). In the case of a national ban on ARTs, the Directive and therefore reimbursement is not applicable. Nevertheless, EU citizens may receive these reproductive services abroad, but then at their own costs. This raises the question whether less fortunate infertile couples,

would mean an unprecedented infringement of the discretionary freedom of Member States to organise their own health care system. Most scholars, however, find it unlikely that the Charter right - or principle - to healthcare can be held justiciable.[18] This ‘aspirational’ norm leaves Member States a wide margin of appreciation on how to organise and to define the nature and scope of the health benefit scheme. And even when interpreted as a justiciable right, reading Article 35 more precisely, it has accepted such an ART ban by referring to ‘the right benefit from medical treatment under the conditions established by national law and practices.’

Challenging the ART ban under the more ‘individual rights’ such as private and family life provisions (Art. 7) and gender-based non-discrimination (Art. 21(1)) [19] also seems unlikely because neither rights are absolute, allowing restrictions set by law when necessary and proportionate. But in the absence of any case law, it is not known how the CJEU will interpret such a combined indi-

“This is not the case with health care, as there is simply no EU health care system.” which that person is registered and from which reimbursement of the cost of those services in subsequently sought operates.

[12] As a consequence, restrictions on the freedom of patients in search of cross-border (reproductive) health care services in another Member State are prohibited under EU economic law … at least, in principle. In various rulings, the Court has been confronted with the delicate balance between Member States’ autonomy to regulate and organise their health care system and upholding the basic freedoms applied in health care. To cope with that dilemma, any justification for restricting these freedoms must be necessary and proportionate. In the case of ART treatment, the main question concerns possible grounds for justified impediments. On several occasions, the Court reviewed the

mining the financial balance as well as wasting resources is more likely. Restricting free movement in the case of inpatient or ‘high-tech’ health services abroad can therefore be justified. [13] This reasoning was confirmed in the so-called Patient Mobility Directive (Directive 2011/24/EU) reading that ‘the Member State of affiliation (i.e. the home state, AdE) may limit the application of the rules on reimbursement for cross-border health care based on overriding reasons of general interest, such as planning requirements relating to the aim of ensuring sufficient and permanent access to a balanced range of high quality treatment in the Member State concerned or to the wish to control costs and avoid, as far as possible, any waste of financial, technical and human resources.’[14] The planning argument can be considered a public health justification and thus a reason of general interest:

14 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

when confronted with a national ban on ART treatment, could claim reimbursement of treatment abroad based on EU Charter rights?

Cross-border reproductive care and “Charter shopping” Since the Lisbon treaty, the EU Charter on Fundamental Rights has had the status of primary law, which rights can and must be invoked under both national courts and the Court of Justice. [16] Claiming access to ART treatment would be most likely be based on Article 35 providing that ‘everyone has … the right to benefit from medical treatment under the conditions established by nation laws and practices.’[17] Challenging this right, one may argue that, according to contemporary human rights doctrine, the Charter rights create a positive obligation to provide and facilitate access to ART treatment. If accepted, this

vidual-social rights claim.[20] Moreover, and this is the most problematic hurdle when relying on the EU Charter Rights, the Charter refers to Union institutions and Member States only when they are implementing Union law (Art. 51(1)). [21] This is not the case with health care, as there is simply no EU health care system. [22] Although ‘Union law and regulation on economic and fiscal governance is beginning to have an effect … on national health care systems.’ [23] But does this apply to ARTs? ART treatment is based on the use of human reproductive cells (sperm, eggs and embryonic stem cells), as covered by the Human Tissues and Cells Directive (Dir. 2004/23/EC, recital 7). [24] The Directive aims at standardising the quality and safety procedures of gametes, amongst others, as applied in ARTs (Art. 1). Implementing the Directive’s quality and safety standards in national measu-

RGD Magazine | Jaargang 4 | 2e druk | 15

res would therefore ‘trigger’ the application of the Charter and thus the possibility of human rights review. At the same time, however, Article 51(2) does not extend the field of application beyond Union competences or establish any new power for the Union and therefore cannot be used as a gateway to general fundamental rights competence. [25] This is also confirmed by the Directive as it ‘should not interfere with decisions made by Member States concerning the use or non-use of any specific type of human cells’ (recital 12).

Only when ‘any particular use of such cells is authorised in a Member State, will this Directive require the application of all provisions necessary to protect public health…’ (recital 12). This means that Member States remain free to exclude ARTs from the health benefit scheme, and are thus excluded from the Charter’s scope implementing Union law. But when approved, it should respect Union safety and quality norms, including donor rights such as informed consent and anonymity, respecting privacy and confidentiality and the non-discrimination principle.

Slightly different, but the similar result concerns the in vitro diagnostic medical devices Directive (IVDD), to be replaced by the new IVD Regulation. [26] The IVD Directive sets technical standards for manufacturers placing IVD products as applied for IVF treatments, on the market.

Harmonisation of national legislation will remove existing barriers to free movement of IVD equipment within the EU. Although Member States will not create any obstacles to placing these devices on the market (Art. 4), the harmonising effect does not affect the Member States’ exclusive competence to decide on the organisation and funding of IVD equipment under the public health or social insurance scheme (rec. 4). Revision of the IVDD under the forthcoming Regulation will not change this approach.[27] The trade-related approach of the IVDD/IVDR will therefore not support ART treatment claims under the EU Charter of Fundamental Rights.

Prospects for more coherence in regulating repro rights Apart from harmonising safety and quality standards under the Human Tissues and Cells Directive, the availability, eligibility for treatment and requirements for

reproductive health services remain the exclusive competence of Member States.

This has resulted in a highly differentiated regulatory landscape of ART treatment, challenging women’s reproductive rights in the EU. [28] The Diane Blood case made painfully clear that one can bypass more strict national regimes by invoking internal market principles. What’s more, it reveals a new inequality: cross-border ART treatments for wealthy, well informed EU citizens in search of more advanced, more successful and less ethical(?) alternatives. EU law, however, seems unable to solve this inequality. Apparently, that is the price we pay for the lack of regulatory convergence in this field. [29] The divergence in reproductive rights in Europe has been challenged by European Parliament. In a non-binding resolution on human rights, it was recognised that ‘sexual and reproductive health and rights (SRHRs) are grounded in basic human rights and essential elements of human dignity, gender equality and self-determination’, insisting ‘on the role of the Union in awareness-raising and promoting best practices on this [women’s reproductive health and rights, AdE] issue’.[30] Promoting best practices among Member States starts with collecting data on gender-based discrimination and reproductive health. This particularly applies for certain groups of women (lesbian, bisexual and transgender women) facing discrimination on the basis of their sexual orientation or gender identity. In the 2016 resolution, European Parliament repeated that call, but instead of incorporating gender in the EU Health Strategy, it called the Commission to include gender issues in all its policies, incorporating ‘a systematic gender impact assessment as part of the fundamental rights compliance assessment’.[31] The systematic monitoring of progress in gender equality and reproductive health issues makes it possible to identify gaps at country level and to analyse progress. In a way, the Gender Equality Index 2015 already addresses women’s health and gender equality but it does not differentiate in reproductive health issues. [32] Using reproductive health indicators (e.g. access and availability of reproductive health services, infertility rate, reproductive health rights legislation, accountability mechanisms, etc.)[33] with gender equality indicators

16 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

[34] makes it possible to measure manifest gaps in reproductive rights and gender inequalities and to monitor a country’s progress in improving access to reproductive services, including ART treatment. In this process, the European Institute for Gender Equality (EIGE) should play a key role in selecting relevant indicators, reviewing the impact of national measures and actions taken to improve reproductive rights and access to reproductive services for marginalised groups in particular. The outcomes will trigger a national and European debate about raising awareness and promoting best practices on improving reproductive rights in Europe, as emphasised by European Parliament. The subsequent debate may hold countries accountable for identified gaps, promoting the ‘transferability’ of national achievements across Member States. This approach to measuring the progress of reproductive health rights does not necessarily harmonise the divergent regulatory frameworks in Europe but it certainly contributes to the underlying concepts on progressive realisation of reproductive rights and holding countries accountable for gender and health inequalities and gender-based discrimination in access to reproductive health services. In fact, the use of indicators, benchmarks and exchanging best practices may produce more coherence (and convergence?) of standards on reproductive rights, as observed in other fields. [35] This ‘soft law’ method used as guidance for EU and national legislatures reflects the core elements of the ICESCR and CEDAW state obligations (e.g. taking steps to fulfil women’s right to health care according to the maximum available resources, measures to eliminate barriers to accessing reproductive health services, developing a reporting system to ensure equal access, etc.).[36] However, any future trend towards more coherence does not detract Member States to restrict reproductive health rights (e.g. by limiting access to ART treatment). But such limitations ‘should be justified on grounds of public order or public health’ [37] and be strictly necessary for the promotion of the general welfare in a democratic society (Article 4 ICESCR). And, even more interestingly, although public health motivated restrictions can be justified, ... ‘they should be of limited duration and subject

to review’ (para 29). Focusing on ART treatment, this means that permanently excluding certain groups (LGTBI) for reasons of public order or public health would be unjustified as this could be considered an act ‘aimed at the destruction of any of the rights … recognised herein, or at their limitation to a greater extent than is provided for in the Covenant’ (Article 5 ICESCR).

Finally, the identified gaps and inequalities between Member States call for improving cross-border collaboration in the field of reproductive rights. As under the ICESCR international cooperation clause, all States, including EU Member States, are obliged to collaborate to comply with the full realisation of Article 12 as ‘gross inequalities in health status of the people …. are politically, socially and economically unacceptable, and therefore of common concern to all countries’ (para 38). This can be interpreted as an obligation to conclude bilateral agreements which facilitate cross-border access in the field of essential, and therefore reproductive, health services where possible and required.

Final remarks Reproductive health care services remain a non-harmonised area of EU law. Excluded from EU competences, the divergence in regulatory frameworks and reproductive rights has not triggered [national courts] or the CJEU to remove the barriers hindering the free movement of reproductive health services, and access to ART treatment in particular. Even under the Fundamental Rights Charter, this is unlikely to be changed because it does not establish any new power for the Union and cannot therefore be used to hold Charter rights justiciable.

Instead, filling the gaps in reproductive rights and improving access to ART treatment in particular, the use of soft law mechanisms on monitoring, measuring gender and reproductive health indicators and exchanging best practices may promote the use of a common set of principles or standards on reproductive health services and for holding Member States accountable for barriers to and new inequalities in access to reproductive treatment options.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 17

[1] An excerpt from ‘Cross-border reproductive care: Low expectations from European (Union) law’, in A. den Exter (ed.) Patient mobility in the European Union (Erasmus University Press, in press).

[2] Erasmus University Rotterdam, iBMG, denexter@bmg.eur.nl.

[3] Old Testament, Book of Genesis 16(2): .. “The Lord has kept me (Sarah) from having children. Go, sleep with my slave; perhaps I can build a family through her”.

[4] E.g., in ancient Hindu society there existed a practice known as Niyog Pratha, wherein the wife was childless due to impotency of her husband. Here the brother in law was the surrogate father, quoted by A.M. Vyas, Surrogacy: The only hope for a few (2017) 3 IJMSSR (2017) p. 44.

[5] E.g., J.C. Harper (ed.) Preimplantation Genetic Diagnosis (2nd ed. CUP 2012); L. Tang and others, CRISPR/ Cas9-mediated gene editing in human zygotes using Cas9 protein, Molecular Genetics and Genomics (2017) DOI: 10.1007/s00438-017-1299-z; A. Deglincerti and others, Self-organization of the in vitro attached human embryo, Nature 533, 251–254 (12 May 2016).

[6] For the human rights framework, see a more extensive version: A. den Exter (note 1).

[7] R. v Human Fertilization and Embryology Authority, ex parte Blood [1997] 2 All ER. 687.

[8] In more detail: T.K. Hervey and J.V. McHale, European Union Health Law. Themes and Implications (CUP 2015), p. 95.

[9] Although the exact data for cross-border reproductive care are unknown, there is some reliable evidence for an emerging trend based on a 2010 survey performed by the European Society for Human Reproduction and Embryology, F. Shenfield and others, ‘Cross-border reproductive care in six European countries’ (2010) 6 Hum Reprod p. 1361-1368. The study revealed some data on the frequency and destination countries estimating that there may be between 24,000-30,000 cycles of CBRC taking place in Europe per year, involving between 11,000-14,000 patients, at 1365.

[10] G. Pennings and others, ESHRE Task Force on Ethics and Law 15: Cross-border reproductive care, (2008)10 Hum Reprod 2182-2184, at 2182; F. Shenfield and others, ‘Cross-border reproductive care in six European countries’ (2010) 6 Hum Reprod p. 1361-1368, at 1363-64.

[11] Kohll, para 29.

[12] Watts, para 90 ECLI:EU:C:2006:325.

[13] See Smits-Peerbooms (Case C-157/99) ECLI:EU:C:2001:404; Commission v France (Case C-512/08), ECLI:EU:C:2010:579.

[14] Art. 7[9] Directive 2011/24/EU. [15] Art.7(11)).

[16] FRA fundamental rights report 2016 on how national courts apply Charter rights. The FRA Case-law database provides a compilation of CJEU case law with direct reference to the Union Charter, such as Brüstle case (C-34/10)(human dignity), Schremps case (C-362/14) (private life); Legér case (C-528/13) (non-discrimination); Weintor (C-544-10)(public health), paras 42-59.

[17] Either or not combined with other Charter rights, such as the right to private life (Art.7 corresponding to Art. 8 ECHR), and non-discrimination (Art. 21(1)).

[18] E.g., Hervey and McHale, Article 35, although the potential for a right to healthcare claim is there, particularly in case of vulnerable groups, in: S. Peers and others (eds), The EU charter of fundamental rights: a commentary (Hart 2014), p. 957; and linked with more individual rights, see Hervey and McHale p. 160, 176-7; the same line of reasoning, see N. Koffeman, Morally Sensitive Issues and Cross-border Movement in the EU. The cases of reproductive matters and legal recognition of same-sex relationships (Diss.) (Intersentia 2015), p. 70-80; D. Anderson and C. Murphy, ‘The Charter of Fundamental Rights’, in A. Biondi. P. Eeckhout, S. Ripley (eds), EU Law after Lisbon (OUP 2012), p. 161-2.

[19] Art. 21(1) including gender or sexual orientation-based discrimination of lesbian, bisexual and transgender women excluded from ART treatment.

[20] So far, available case law concerning Art.35 focusses on the protection of health then access to health care services, see CJEU C-544/10, Deutsches Weintor, 6 September 2012 (on marketing alcoholic beverages), CJEU C-570/07 and C-571/07 Blanco Perez (protection of public health) ECLI:EU:C:2010:300; C-267/10 and C-268/10 (selling tobacco products); CJEU C-343/09 Opinion A-G (interpreting precautionary principle). In Stamatelaki however, the A-G concluded that ‘this right (to health care, AdE) is perceived as a personal entit-

18 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

lement, unconnected to a person’s relationship with social security…”. Althought the A-G considered the matter within the free movement of services context, he noted that ‘citizens’ right to health care are unjustifiably and disproportionately restricted (para 65), case C-444/05, 11 January 2007.

[21] See also, e.g., case C-617/10 Akerberg Fransson [2013] ECR ECLI:EU:2013:105.

[22] Also Hervey (note 18).

[23] ibid [24] Directive 2004/23/EC on setting standards of quality and safety for the donation, procurement, testing, processing, preservation, storage, and distribution of human tissues and cells, OJ L 102, 7 April 2004.

[25] The limited applicability of Union fundamental rights and the narrow approach taken by the Court of Justice soafar, has also been critized, see E. Spaventa, The interpretation of Article 51 of the EU Charter of Fundamental Rights: the dilemma of stricter or broader application of the Charter to national measures, a study performed on behalf of DG for Internal Policies, 2016, p. 15 available at: www.europarl.europa.eu/ supporting-analyses.

[26] European Parliament resolution of 13 December 2016 on the situation of fundamental rights in the EU in 2015, (2016/2009(INI)) Women’s rights, para 78.

[27] Eige.europa.eu/gender-statistics/.

[28] Measuring gender-related change in the field of access to reproductive health services over time between men and women, and special groups such as LTGBI in particular. There are a number of such indicators developed by inter alia, the World Health Organization (WHO Reproductive Health Indicators. Guidelines for their generation, interpretation and analysis for global monitoring, 2006), and the Guttmacher Institute, Sexual and Reproductive Health and Rights Indicators for the SDGs (2015) available at: www.guttmacher.org.

[29] Including both international and national indicators such as the sustainable development goals (SDGs), developed at UN level, regional indicators, the ‘OECD Gender Index’ and UNECE ‘Indicators of Gender Equality’ (2015), and other national criteria.

[30] Notably social security and social protection, see e.g, F. Pennings and G. Vonk, Research Handbook on European social security law (Edward Elgar Publishing, 2015), p 223-229; Although there is a fierce debate over the value of soft law. D. Chalmers, and others, European Union law (3rd ed. CUP, 2010) 102-3.

[31] European Parliament resolution of 13 December 2016 on the situation of fundamental rights in the EU in 2015, (2016/2009(INI)) Women’s rights, para 78.

[32] Eige.europa.eu/gender-statistics/.

[33] Measuring gender-related change in the field of access to reproductive health services over time between men and women, and special groups such as LTGBI in particular. There are a number of such indicators developed by inter alia, the World Health Organization (WHO Reproductive Health Indicators. Guidelines for their generation, interpretation and analysis for global monitoring, 2006), and the Guttmacher Institute, Sexual and Reproductive Health and Rights Indicators for the SDGs (2015) available at: www.guttmacher.org.

[34] Including both international and national indicators such as the sustainable development goals (SDGs), developed at UN level, regional indicators, the ‘OECD Gender Index’ and UNECE ‘Indicators of Gender Equality’ (2015), and other national criteria.

[35] Notably social security and social protection, see e.g, F. Pennings and G. Vonk, Research Handbook on European social security law (Edward Elgar Publishing, 2015), p 223-229; Although there is a fierce debate over the value of soft law. D. Chalmers, and others, European Union law (3rd ed. CUP, 2010) 102-3.

[36] As referred in GC no. 14 (Art. 12 ICESCR) and GR no. 24 (Art. 12 CEDAW [37] CESCR interpretation of the Article 4 clause, GC no. 14, para 28.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 19

Een kijkje over de grens; de “Law Gelli” in Italië Op 1 april jl. is de “Law Gelli” in werking getreden in Italië. De wet,[1] die is genoemd naar de hoofdauteur, schetst een meer specifiek kader voor aansprakelijkheid voor medische fouten. Zo zijn onder andere doelen van de wijziging het monitoren van medische fouten, het opstellen van preventieve maatregelen, het verplaatsen van de claims van patiënten tegen de individuele zorgverleners naar zorginstellingen en het verminderen van zogenaamde ‘defensieve geneeskunde’. Er lijken verschillende parallellen met het Nederlands recht te kunnen worden getrokken.

Specifieke veranderingen Met de wetswijziging wordt voor eens en altijd het onderscheid duidelijk gemaakt voor wat betreft de aansprakelijkheid van individuele zorgverleners en van zorginstellingen.

Met betrekking tot zorginstellingen is er altijd sprake van een contractuele aansprakelijkheid op grond van artikel 1218 en 1228 van het Italiaans Burgerlijk Wetboek. Met andere woorden, ziekenhuizen zijn aansprakelijk tegenover derden op grond van het contract voor eventuele inbreuken en voor de onrechtmatigheden van hun werknemers en/of werknemers die niet in dienst zijn.

De aansprakelijkheid van artsen is gebaseerd op de onrechtmatige daad, met uitzondering van zelfstandige artsen, overeenkomstig artikel 2043 van het Italiaans Burgerlijk Wetboek. De ratio van deze aanpassing is om de claims te verplaatsen naar de zorginstellingen en de betrokkenheid van de individuele zorgverleners in procedures te verminderen.

Dat lijkt op ‘ons’ artikel 7:462 BW. Met betrekking tot de bewijslast bij de contractuele aansprakelijkheid geldt het volgende: aan de ene kant dient de eiser (de patiënt) te bewijzen dat de schade het gevolg is van de medische behandeling en anderzijds dient verweerder (het

ziekenhuis) aan te tonen dat de uitvoering behoorlijk is uitgevoerd en de schade is veroorzaakt door een onvoorziene gebeurtenis, onvermijdelijk in het kader van de ondergane behandeling.[2] Onzes inziens zal dat niet altijd mogelijk zijn, waardoor de patiënt er naar onze mening door de wet ‘beter’ van zal worden in het geval hem/haar een medische fout is overkomen. De bewijslast bij de actie op grond van de onrechtmatige daad is als volgt: eiser moet bewijs leveren van de schuld van de dokter, evenals het oorzakelijk verband tussen de schade en het handelen van de arts. De verwachting is onzes inziens dat mede door het verschil in bewijslast de patiënt vaker zal kiezen voor de route van de contractuele aansprakelijkheid in plaats van de actie op grond van de onrechtmatige daad.

Een ander doel van de wetswijziging is het verminderen van juridische procedures.

Om die reden is als voorwaarde gesteld dat voordat er geprocedeerd kan worden er eerst een verplichte schikkingspoging moet zijn ondernomen, waarbij alle relevante partijen betrokken moeten zijn. Een partij die nalaat bij deze schikkingspoging aanwezig te zijn loopt het risico op een veroordeling tot betaling van verschillende kosten en een boete.

20 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

mr. Jacqueline de Vries mr. Caroline van der Kolk-Heinsbroek De nieuwe Italiaanse wet houdt ook een verplichte verzekeringsdekking voor zorginstellingen en –professionals in en geeft de patiënt het recht op een directe actie richting de aansprakelijkheidsverzekeraar. Dat lijkt op ‘ons’ artikel 7:954 BW. Daarnaast is één van de belangrijkste innovaties in de nieuwe Italiaanse wet het creëren van een ‘Ombudsman voor Gezondheid’.

[1] Law no. 24 van 8/03/2017.

[2] Artikel 7.

Zoals uit het voorgaande blijkt zien de veranderingen met name op een verbetering van de rechtspositie van de patiënt en een verlichting van de individuele zorgverlener van aansprakelijkheden. De toekomstige rechtspraak zal moeten uitwijzen of de wet haar gestelde doelen kan bereiken. mr. drs. C. van der Kolk-Heinsbroek en mr. J.M. de Vries

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 21

Na je studie Voor het column “Na je studie” hebben we voor deze editie Felice van Noort, oud-redactielid van collegejaar 2014-2015, gevraagd wat haar motieven waren toen zij begon met de studie, wat het actief lidmaatschap haar heeft opgebracht en waar ze na haar studie is beland.

Felice, zou je jezelf kunnen voorstellen?

Ik ben Felice van Noort, 26 jaar en woon sinds 1,5 jaar in Amsterdam. Daarvoor heb ik met veel plezier in Utrecht gewoond en voor mijn master heb ik op en neer gereisd naar Rotterdam.

Hoe ben je destijds op de keuze voor deze master gekomen?

Na mijn bachelor rechten wist ik eigenlijk niet zo goed welke master ik wilde volgen.

Ik heb toen besloten om twee stages in de advocatuur te lopen en een periode te reizen. Uiteraard ben ik in dat jaar ook naar voorlichtingsavonden gegaan. De manier waarop Rob Kottenhagen toen over de master gezondheidsrecht vertelde heeft

Heb je nog andere studie gerelateerde activiteiten ondernomen tijdens je studie?

In mijn bachelorfase in Utrecht was ik vrij actief. Zo werd ik in mijn eerste jaar lid van UVSV/NVVSU, heb ik een bestuursjaar gedaan bij Integrand Utrecht en een studiereis naar Dubai georganiseerd met de Juridische Studentenvereniging te Utrecht (JSVU). Tijdens mijn master heb ik mij meer gefocust op m’n studie maar heb ik wel mijn bijbaantje bij een advocatenkantoor aangehouden.

Felice van Noort zo breed is, vond ik erg prettig. Zo weet je van (bijna) elk onderdeel van het gezondheidsrecht wel iets. Dat maakt het makkelijker om over onderwerpen mee te praten en je daarin (verder) te verdiepen.

Heb je nog tips voor de aankomende afgestudeerde Gezondheidsrecht juristen?

Ga stage lopen en zorg dat je interessante contacten weet te onderhouden. Probeer je zoveel mogelijk te oriënteren!

Waar ben je momenteel werkzaam?

Sinds 1,5 jaar werk ik op de juridische afdeling van het AMC. Nadat ik mijn scriptie had geschreven in het AMC, heb ik het grote

“Toen ik erachter kwam welke juridische vraagstukken er binnen deze dynamische sector spelen, was de keuze voor de master gezondheidsrecht gauw gemaakt.” mij erg enthousiast gemaakt. Komend uit een ‘medisch nest’ heeft de gezondheidszorg altijd mijn interesse gehad. Toen ik erachter kwam welke juridische vraagstukken er binnen deze dynamische sector spelen, was de keuze voor de master gezondheidsrecht gauw gemaakt.

Waarom ben je toentertijd actief lid geworden bij de RGD? Vrijwel direct na het starten van de studie hoorde ik dat de redactiecommissie van het RGD nog een redactielid zocht. Het leek mij leuk om de actuele ontwikkelingen binnen de zorg op de voet te volgen en daarover te schrijven. Daarnaast leek mij dit een goede manier om contacten te leggen, zowel binnen als buiten het dispuut.

22 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

geluk gehad dat er een functie vrij kwam als secretaris van de klachtencommissie.

Dat doe ik nog steeds met veel plezier.

Inmiddels is mijn takenpakket uitgebreid met het behandelen van (medische) claims en WOB-verzoeken.

Het AMC is een snel ontwikkelend ziekenhuis met een grote diversiteit aan medewerkers. Ik kan het erg goed vinden met mijn collega’s en er liggen interessante kwesties op m’n bureau. Dat maakt dat ik elke dag met plezier naar mijn werk ga.

Wat heb je meegenomen vanuit je Master dat belangrijk is voor je werk?

In de praktijk merk ik dat communicatie – zowel schriftelijk als mondeling – erg belangrijk is. Dat de master in Rotterdam

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 23

Voorkom grensoverschrijdende zorg: 4 aanbevelingen voor effectieve compliance Frank Barendrecht is sinds 2011 advocaat bij Ploum Lodder Princen. Daarvoor werkte hij 7 jaar bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (inmiddels opgegaan in de ACM).

Frank is gespecialiseerd in mededingingsrecht en gezondheidsrecht en coördineert het zorgteam van Ploum. Samen met kantoorgenoot Michel Jacobs geeft Frank jaarlijks gastcolleges Mededingingsrecht in de zorg aan de EUR.

Het thema voor dit nummer van RGD Magazine is “grensoverschrijdende zorg”.

Dat thema kun je letterlijk beschouwen, maar ook figuurlijk. Deze bijdrage gaat uit van de figuurlijke variant.

Het verlenen van zorg is op allerlei manieren aan grenzen gebonden. Een van de risico’s van overschrijding van die grenzen is het risico op een boete van een toezichthouder. IGZ, de NZa, de ACM, de Autoriteit Persoonsgegevens, allemaal kunnen ze forse boetes uitdelen. En hoewel boetes voor zorginstellingen gelukkig niet aan de orde van de dag zijn, gebeurt het vaak genoeg om serieus werk te maken van het voorkomen van overtredingen.

Een belangrijke manier om overtredingen te voorkomen, is het inrichten van een zogeheten complianceprogramma. Hier volgen 4 praktijkgerichte aanbevelingen voor een effectief complianceprogramma: 1. Zorg voor een duidelijke en kenbare compliancestrategie; Zorginstellingen hebben te maken met een veelheid aan regelgeving en niet overal zijn de risico’s bij overtreding even groot. In de eerste plaats is daarom van belang goed in kaart te hebben welke regels van toepassing zijn en welke risico’s er zijn bij overtreding. Op die manier kan een doelgericht compliancebeleid worden vastgesteld.

Vervolgens is van belang dat het compliancebeleid kenbaar is binnen de organisatie.

Het bestuur en/of management moet daar

actief over communiceren en bovendien het goede voorbeeld geven. Onderschat het belang van de tone at the top voor een effectief compliancebeleid niet. Daarnaast is zinvol de belangrijkste regels, do’s en don’ts schriftelijk aan medewerkers ter beschikking te stellen in de vorm van bijvoorbeeld een compliance-instructie of -handboek. Door dat document zowel actief te verstrekken, als centraal beschikbaar te stellen, wordt bereikt dat medewerkers bekend zijn met het bestaan ervan en de regels te allen tijde kunnen terugzoeken.

2. Zorg voor adequate en herhaalde voorlichting van medewerkers; Het spreekt voor zich dat het risico op overtredingen kleiner wordt als medewerkers bekend zijn met de toepasselijke regels, dan wel als zij weten wanneer en bij wie zij vragen moeten stellen in geval van onduidelijkheid. Dat kan worden bereikt door gerichte trainingen te organiseren voor medewerkers, in groepsverband of individueel door bijvoorbeeld e-learningmodules. Daarnaast is raadzaam een compliance officer aan te stellen, die het eerste aanspreekpunt voor medewerkers vormt bij vragen.

Om de kennis en het bewustzijn van de toepasselijke regels niet verloren te laten gaan door tijdverloop en verloop onder medewerkers, is van belang trainingen met enige regelmaat te herhalen. De frequentie kan vanzelfsprekend worden aangepast op de mate van risico.

24 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

mr. Frank Barendrecht

3. Vraag uitdrukkelijk committment van medewerkers; Om het bewustzijn van de toepasselijke regels te vergroten, kan dienstbaar zijn om medewerkers actief te laten tekenen voor kennisname van die regels. Een goed moment is na een training en/of bij ontvangst van de intern compliance-instructies. Daarnaast is zinvol om compliance onderdeel te maken van de taakomschrijving van werknemers en om in de relevante HR-documenten op te nemen wat de beloningen en sancties zijn bij wel en niet naleven van de compliance voorschriften.

boeteverlagende omstandigheid worden beschouwd. Alle reden om passende aandacht aan compliance te besteden dus!

4. Monitor de naleving; Ten slotte is van belang de naleving van regels en van het compliance programma te monitoren. Dat kan door bijvoorbeeld incidentele of structurele audits, steekproeven of interviews met medewerkers.

Als deze vier aanbevelingen worden opgevolgd, is het risico op overtreding van wet- en regelgeving aanzienlijk kleiner. Helemaal uit te sluiten is dat risico echter niet. Maar, zelfs als toch een overtreding wordt begaan, dan kan een effectief compliance programma het boeterisico nog verkleinen. Zo kan een overtreding bijvoorbeeld eerder zelf worden gesignaleerd, wat de mogelijkheid biedt om – na zorgvuldige afweging – proactief de toezichthouder te benaderen om een boete te voorkomen. Ook kan een effectief compliance programma als

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 25

“Houd jij van een persoonlijke aanpak?”

Je laat je niet makkelijk opzijzetten.

“Dan maken wij graag hoogstpersoonlijk kennis!”

Wij zijn op zoek naar talent dat méér in huis heeft.

Ben jij op zoek naar een werkgever waar niet alleen cliënten maar ook collega’s altijd

Jouw ideeën en oplossingen staan als een huis. Want je weet waar je het over hebt. De nauwe samenwerking met

persoonlijk worden benaderd? Een werkplek waar jij jezelf kunt zijn én waar jij jezelf

cliënten speelt daarin een belangrijke rol. Je weet alles over hun wereld, bent nieuwsgierig en leergierig. Dat geeft

verder kunt ontwikkelen als professional? Kom dan binnen bij Holla Advocaten.

je energie. Jouw grenzen eindigen niet bij de rand van je bureau. Je houdt van aanpakken, no-nonsense en een steile

Wij zijn een full-service juridische dienstverlener met expertise op vele rechtsgebieden.

leercurve. Zie je het voor je? Bel met Robin of Thaira: 088-253 53 86 of mail naar recruitment@akd.nl.

Holla behoort tot één van de grootste advocatenkantoren in Zuid-Nederland.

Wij zijn informeel en werken met korte en persoonlijke lijntjes. Jij bent van harte welkom om kennis met ons te komen maken. Wij zijn erg nieuwsgierig naar je!

Kijk op werkenbijakd.nl Kijk voor meer informatie en onze actuele vacatures op binnenbijholla.nl.

AMSTERDAM BREDA EINDHOVEN ROTTERDAM BRUSSEL LUXEMBURG

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 27

Zoek de verantwoordelijke beroepsbeoefenaar!

Draagt artikel 65c van het concept wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG bij aan een verbetering van de normontwikkelende- en corrigerende werking van het tuchtrecht als het gaat om medische fouten begaan binnen samenwerkingsverbanden en ketenzorg?

1. Inleiding 1.1 Achtergrond De gezondheidszorg in Nederland wordt steeds complexer en gevarieerder.

Diagnostische en therapeutische ontwikkelingen leiden tot (super)specialisaties.

Patiënten worden steeds ouder en er is sprake van comorbiditeit. Ketenzorg en multidiciplinaire samenwerking hebben op grote schaal hun intrede gedaan.[1] Het gevolg is dat bij de zorgverlening aan- en de behandeling van een patiënt meerdere zorgverleners zijn betrokken.

Deze kunnen binnen één zorginstelling werken maar ook tussen zorginstellingen is steeds meer sprake van samenwerking of ketenzorg.

Vooral chronisch zieken, bijvoorbeeld patiënten met diabetes, hartfalen of de longziekte COPD krijgen te maken met meerdere zorgverleners. De patiënt met diabetes heeft te maken met de huisarts, de internist, diabetesverpleegkundige en de apotheker. Vaak zijn ook een oogarts en een diëtist betrokken.[2] Maar ook iemand die een operatie moet ondergaan in een ziekenhuis heeft vaak te maken met een team dat deze operatie uitvoert.

Meestal weet de patiënt niet wie er precies aan het operatieteam deelnemen.

Door bovenstaande ontwikkelingen is de kwaliteit en effectiviteit van de zorg

aanzienlijk verbeterd.[3] Maar tegelijkertijd ontstaat ook een nieuw risico; hoe meer zorgverleners betrokken zijn bij een patiënt hoe belangrijker het is dat sprake is van goede afstemming, communicatie en dat helder is hoe de verantwoordelijkheden zijn verdeeld. Dat betekent dat zorgverleners over de eigen grenzen heen moeten kijken en de vaardigheid om samen te werken met andere diciplines moeten blijven ontwikkelen.[4] Dit is niet alleen belangrijk voor de patiënt die anders door de bomen het bos niet meer ziet maar het is ook cruciaal voor de patiëntveiligheid, om calamiteiten en zorggerelateerde schade te voorkomen die kunnen ontstaan door onzorgvuldige afstemming en een onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling.

En als er dan toch sprake is van een medische fout wordt het wel heel lastig voor de patiënt om te bepalen wie aansprakelijk is voor de fout als het voor de betrokken zorgverleners al niet duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. Het is dus belangrijk voor de patiënt – of de nabestaanden - om in het geval van een medische fout te kunnen achterhalen wie aansprakelijk is. Maar ook voor het voorkómen van medische missers is het van groot belang dat zorgverleners kunnen leren van een incident.

28 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

Traditie is dat het winnende essay wordt gepubliceerd in het RGD Magazine.

Dit essay heeft de beste essay prijs gewonnen voor het academisch jaar 2016-2017 van de Master Recht van de gezondheidszorg. Het is geschreven door Helen Hukshorn, zij is ook een van de redacteuren van het RGD Magazine.

Helen Hukshorn Uit de praktijk bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt dat onduidelijkheid in de verantwoordelijkheidsverdeling een rol speelt bij incidenten.

[5] In 2006 was de conclusie van een inventariserend onderzoek van de IGZ dat heldere afspraken over wie waarvoor verantwoordelijk is vaak ontbraken en dat onvoldoende duidelijk was wie de hoofdbehandelaar van de in het ziekenhuis opgenomen patiënt was.[6] Uit dit onderzoek bleek tevens dat op 1 januari 2005 slechts eenderde van de algemene ziekenhuizen over een ziekenhuisbrede regeling voor de samenwerking tussen medisch specialisten beschikte.[7] Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG in 2013 blijkt dat bijna 70% van de ziekenhuizen structureel of regelmatig zorg in samenwerkingsverbanden verleent en dat zorginstellingen inmiddels in grote mate aangeven afspraken te maken over de samenwerking en de verdeling van de taken en verantwoordelijkheden. Maar als beroepsbeoefenaren een aantal vragen wordt gesteld over specifieke aspecten van de samenwerking ontstaat een genuanceerder beeld. Het lijkt erop dat er op het gebied van samenwerking binnen de instelling een slag is gemaakt. Binnen de instelling is er volgens 70 tot ruim 80% van de beroepsbeoefenaren een duidelijk

aanspreekpunt voor de patiënt en wordt volgens tweederde tot ruim 80% van de beroepsbeoefenaren met een gezamenlijk zorg- of behandelplan gewerkt en zijn er afspraken over hoe met incidenten om moet worden gegaan. Maar voor de samenwerking buiten de instelling zijn deze percentages flink lager. De artsen geven aan dat als ze samenwerken met anderen buiten de instelling er maar in 13% van de gevallen afspraken worden gemaakt over hoe met incidenten wordt omgegaan, in 28% van de gevallen is er maar sprake van een gezamenlijk zorg- of behandelplan en in 46% van de gevallen is duidelijk wie het directe aanspreekpunt is voor de patiënt.[8] 1.2 Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor de kwaliteit van de zorg De Nederlandse overheid is verantwoordelijk voor een zorgstelsel dat moet zorgen dat alle Nederlandse burgers toegang hebben tot zorg die veilig is en van goede kwaliteit.[9] Die kwaliteit wordt op verschillende manieren geborgd. Een belangrijk instrument is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) – voorheen de Kwaliteitswet zorginstellingen. Deze wet legt het bestuur van een zorginstelling de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg op.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 29

In artikel 2 van de Wkkgz wordt de norm ‘goede zorg’ opgelegd aan de zorginstellingen die concreet ingevuld moet worden door bijvoorbeeld richtlijnen van beroepsgroepen, sectorbrede kwaliteitskaders en kwaliteitssystemen van zorginstellingen.

Waar de Wkkgz een algemene norm oplegt aan zorginstellingen voor het verlenen van goede zorg stelt de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) specifieke eisen aan bepaalde beroepsbeoefenaren, onafhankelijk van waar ze werken. De Wet BIG is vanaf 1997 volledig in werking en is complementair aan de Wkkgz.[10] De doelstelling van de Wet BIG is het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen.

Tevens voorziet de wet in een stelsel van toezicht en handhaving en wettelijk tuchtrecht voor de beroepsbeoefenaren die vallen onder artikel 3 Wet BIG. [11] 1.3 Het medische tuchtrecht: aan vernieuwing toe Het uitgangspunt van de overheid is dat het tuchtrecht een aanvullend instrument is op de mogelijkheden van zelfregulering in de zorg en op het bestuursrechtelijke instrumentarium van de IGZ. Een goed functionerend tuchtrecht heeft twee functies: - De repressieve functie: het beroepsmatig handelen van BIG-geregistreerden te toetsen aan de beroepsnormen en bij schending van die normen maatregelen op te leggen.

- De lerende functie: door het tuchtrecht worden de normen van het professionele handelen verduidelijkt en aangescherpt. Het tuchtrecht richt zich daarmee op het algemeen belang en niet op het individuele belang van degene die de klacht indient. [12] Het uitgangspunt van het tuchtrecht is de individuele verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. Maar sinds de inwerkingtreding van de Wet BIG hebben ketenzorg en multidiciplinaire samenwerking op grote schaal hun intrede gedaan.

De conclusie van de tweede evaluatie van de Wet BIG is dan ook dat het medisch

tuchtrecht dringend aan vernieuwing toe is en niet meer voldoende aansluit op de ontwikkelingen in de zorg en de samenleving. In de praktijk is het voor een klager niet eenvoudig om de klacht op de juiste wijze te omschrijven en het komt ook voor dat de klager niet weet tegen welke beroepsbeoefenaar de klacht ingediend moet worden. Bijvoorbeeld als er sprake is van een gecompliceerd behandeltraject waar meerdere artsen bij betrokken zijn. Dit kan ertoe leiden dat een klacht wordt afgewezen omdat die inhoudelijk ontoereikend is of zelfs tegen de verkeerde persoon is gericht.[13] Het gevolg kan zijn dat er niemand aansprakelijk wordt gesteld terwijl er duidelijk sprake is van een medische fout. De mogelijkheid zou moeten bestaan om medebehandelaars in de klacht te betrekken zodat de verantwoordelijkheid en het handelen van iedereen binnen het samenwerkingsverband of de zorgketen kan worden beoordeeld.

Zodat een einde komt aan de onbevredigende situatie die nu bestaat dat leden van een samenwerkingsverband vrijuit gaan omdat de aanvankelijke klacht niet tegen hen gericht is.[14] 1. 4 Onderzoeksvraag en aanpak Mede naar aanleiding van de uitkomsten van de tweede evaluatie van de Wet BIG is het Ambtelijk concept wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG tot stand gekomen (concept wet).[15] Met dit concept voorstel beoogt de wetgever om een aantal wijzigingen aan te brengen in de Wet BIG met als doel het toekomstbestendiger maken van het tuchtrecht. De onderzoekers van de tweede evaluatie stellen dat de normontwikkeling en de corrigerende werking van het tuchtrecht onvoldoende tot zijn recht komt. Het voorstel voor de wijziging in de conceptwet die een oplossing moet bieden voor het effectief omgaan met samenwerking en ketenzorg binnen het tuchtrecht is het creëren van de mogelijkheid voor de klager om de klacht te wijzigen of aan te vullen tot aan de terechtzitting. [16] Dit instrument is opgenomen in artikel 65c van de concept-wet.

30 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

In dit essay staat de volgende vraag centraal: Draagt bovenstaande wijziging in het tuchtrecht bij aan een verbetering van de normontwikkelende- en corrigerende werking van het tuchtrecht als het gaat om medische fouten begaan binnen samenwerkingsverbanden en ketenzorg?

Om deze vraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van literatuuronderzoek. In hoofdstuk 2 zal ik ingaan op de ontwikkeling van de veldnormen op het gebied van samenwerking en ketenzorg. In hoofdstuk 3 wordt het huidige tuchtrecht beknopt beschreven en wordt onderzocht op welke wijze in het huidige tuchtrecht om wordt gegaan met incidenten begaan binnen een samenwerkingsverband of ketenzorg. In hoofdstuk 4 komen de knelpunten op dit vlak in het huidige tuchtrecht aan de orde en tevens wordt ingegaan op de voorgestelde oplossing. Tenslotte volgt in hoofdstuk 5 de conclusie.

2. Ontwikkeling normen verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg 2.1 Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg Na publicatie in 2006 van het inventariserend onderzoek van de IGZ naar de verantwoordelijkheidsverdeling in ziekenhuizen werd duidelijk dat het hoofdbehandelaarschap bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten onvoldoende was geregeld en dat er geen heldere afspraken waren over de verdeling van verantwoordelijkheden.

De IGZ heeft in 2007 als eerste aanzet de verplichtingen van de hoofdbehandelaar al vertaald in onder andere de volgende aandachtspunten: - De hoofdbehandelaar is altijd een medisch specialist die ook de organisatorische eindverantwoordelijkheid draagt.

Iedere opgenomen patiënt heeft een bij naam bekende medisch specialist als hoofdbehandelaar.

- De besluitvorming binnen een multidiciplinair overleg moet helder zijn.

- Er moet worden vastgelegd hoe te

handelen bij verschil van inzicht tussen de hoofdbehandelaar en de medebehandelaar en/of consulent.

- De overdracht van patiënten moet voor de dienstdoend medisch specialist expliciet en volledig zijn.

- In het patiëntendossier moet bij de behandeling betrokken personen en hun aandeel daarin te zijn opgenomen.[17] Daarnaast heeft de IGZ in 2007 de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) verzocht om in samenspraak met andere beroeps- en brancheorganisaties [18] te komen tot duidelijke normen voor verantwoordelijkheidsverdeling. Het project dat vervolgens werd opgestart werd al snel verbreed naar het ontwikkelen van een normenkader dat zich niet alleen beperkte tot artsen en ziekenhuizen maar tevens geschikt was voor samenwerking in de zorg in het algemeen. [19] Op 26 januari 2010 werd de Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg (vanaf nu handreiking) aangeboden aan de toenmalige inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg. Volgens de handreiking is er reeds sprake van samenwerking als meer dan één zorgverlener bij de patiënt betrokken is. Die samenwerking kan intern zijn (binnen dezelfde instelling), of extern (zorgverleners uit verschillende instellingen) of een mengvorm daarvan.

En tenslotte richt de handreiking zich zowel op simultane als op volgtijdelijke samenwerking. [20] In de handreiking worden 13 aandachtspunten benoemd die de kernaspecten vormen van een regeling van verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces.

In de aandachtspunten is onder andere opgenomen dat alle bij samenwerking betrokken zorgverleners moeten beschikken over een gezamenlijk en up-to-date zorg- of behandelplan. Ook het bijhouden van het dossier krijgt een belangrijke plaats; bij voorkeur moet dit ook een geïntegreerd dossier zijn dat door alle betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld.

Overdracht van taken en verantwoorde-

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 31

lijkheden moet expliciet plaatsvinden en waar nodig moeten controlemomenten worden ingebouwd in het zorgproces.

De zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband moeten duidelijke afspraken maken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden én deze afspraken over de aard en inrichting van de samenwerking en ieders betrokkenheid moeten schriftelijk worden vastgelegd. Met betrekking tot incidenten wordt ook een aantal regels gesteld. Naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht, incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken centraal punt en zorgverleners die niet voldoen aan normen voor verantwoorde zorg moet hierop worden aangesproken door de andere zorgverleners in het samenwerkingsverband.

[21] Interessant is dat er ook een mate van pro-activiteit voor de deelnemers in het samenwerkingsverband wordt geïntroduceerd. In aandachtspunt 4 is opgenomen dat een zorgverlener zich ervan moet vergewissen dat hij beschikt over de relevante gegevens van de collega’s en collega’s moet informeren over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te kunnen verlenen. Tevens staat in aandachtspunt 7 opgenomen dat zorgverleners in een samenwerkingsverband alert moeten zijn op de grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en zo nodig tijdig doorverwijzen naar een andere zorgverlener. Ook moeten ze op de hoogte zijn van de kerncompetenties van de andere betrokken zorgverleners.

2.2 Hoofdbehandelaarschap: onduidelijkheid over invulling rol Het begrip hoofdbehandelaarschap heeft na de publicatie van het inventariserend onderzoek van de IGZ veel pennen in beweging gezet. Opvallend is dat in de handreiking niet wordt uitgegaan van het begrip hoofdbehandelaar. In plaats daarvan worden in aandachtspunt 1 drie verantwoordelijkheden onderscheiden bij samenwerking in de zorg. Voor de cliënt moet te allen tijden duidelijk zijn wie van de betrokken zorgverleners: - Het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger.

- De inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de behandeling van- en zorgverlening aan de cliënt.

- Belast is met de coördinatie en regie van de behandeling van de cliënt (zorgcoördinator).

Wél wordt aangegeven dat het van belang is dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden verdeeld en zo mogelijk moeten deze taken in één hand zijn.[22] De handreiking brengt niet veel meer duidelijkheid over hoe de rol van hoofdbehandelaar ingevuld moet worden. Eigenlijk laat het de invulling juist vrij open, alleen wordt aangegeven dat de drie verantwoordelijkheden ingevuld moeten zijn. Het hoofdbehandelaarschap is ook niet omschreven of vastgelegd in de wet.

Als het gaat om de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid dan moet duidelijk zijn voor de cliënt wie verantwoordelijk is voor de inhoud van welk onderdeel en óf er sprake is van een inhoudelijk eindverantwoordelijke. De inhoudelijke verantwoordelijkheden moeten wel expliciet worden belegd maar blijkbaar kunnen er per onderdeel van de behandeling eindverantwoordelijken zijn. Volgens de handreiking kan - zo nodig - een van de zorgverleners als hoofdbehandelaar optreden. Daar wordt dan mee bedoeld: degene op wie de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid rust. In veel gevallen zal dit een arts zijn maar dat hoeft niet.

Ook een eerstelijnsberoepsbeoefenaar, gezondheidspsycholoog of verpleegkundige of andere zorgverlener kan deze rol invullen.[23] Dat staat haaks op de aandachtspunten die door de IGZ waren geformuleerd, waar de hoofdbehandelaar altijd een medisch specialist moet zijn.

De verantwoordelijkheid voor de coördinatie en regie van de behandeling van de cliënt wordt los gezien van de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid (het kan in een hand maar is niet noodzakelijk).

De zorgverlener met deze functie (zorgcoördinator genoemd in de handreiking) heeft het overzicht van de situatie en kan zo nodig interveniëren. Deze functie heeft meer een organisatorische en logistieke betekenis. De zorgcoördinator hoeft niet persé een arts te zijn. De zorgcoördinator

32 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

moet volgens de handreiking ook het mandaat krijgen om andere betrokken zorgverleners te kunnen aanspreken op samenwerkings- en afstemmingsaspecten.[24] Ook dit is een andere invulling dan in de aandachtspunten van de IGZ. Daar draagt de hoofdbehandelaar – die altijd een arts is - zowel de inhoudelijke- als de organisatorische eindverantwoordelijkheid. Tenslotte wordt in de handreiking aangegeven dat het vanuit het perspectief van de cliënt de voorkeur heeft dat de drie functionaliteiten (aanspreekpunt, inhoudelijke verantwoordelijkheid, zorgcoördinator) zoveel mogelijk in een persoon worden verenigd. Echter tegelijkertijd geeft men aan dat dit in de huidige gezondheidszorg lang niet altijd mogelijk zal zijn en in veel gevallen meerdere zorgverleners de taken zullen invullen. Men heeft geen antwoord op welke afspraken daar dan voor nodig zijn, deze hangen af van de samenwerkingsconstructie.

Wel moet in het dossier of behandelplan blijken welke zorgverlener het aanspreekpunt, inhoudelijk (eind)verantwoordelijke of zorgcoördinator is.

Hoe ver de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar reikt blijft dus onduidelijk. De praktijk worstelt met de verantwoordelijkheidsverdeling, met name in teamverbanden zowel intra-, extra-, als transmuraal.[25] Er wordt heel verschillend over gedacht, dit blijkt ook uit de door het veld opgestelde nadere invulling van de taken van de hoofdbehandelaar.

Het blijkt ook uit de uitspraken van de tuchtrechter die juist grote waarde hecht aan de positie van de hoofdbehandelaar.

[26] Op de positie van de tuchtrechter met betrekking tot de hoofdbehandelaar zal verder worden ingegaan in hoofdstuk 3.

2.3 Implementatie- en evaluatie centrale normen uit handreiking De aandachtspunten in de handreiking zijn centrale normen waarbij de invulling van sector tot sector zal kunnen verschillen. De handreiking is door de IGZ gekwalificeerd als veldnorm en daarmee maakt deze deel uit van de professionele standaard ex artikel 7:453 BW. De deelnemende partijen aan de hand-

reiking zijn het eens over de inhoud en noodzaak van de aandachtspunten maar vinden wel dat de handreiking de lat hoog legt.[27] In de handreiking wordt er op gewezen dat de aandachtspunten zich deels nog bevinden in de overgangsfase van streefnorm naar minimumnorm aangezien nog niet in alle zorgsectoren sprake is van de randvoorwaarden die nodig zijn. In reacties op de handreiking wordt ook gesteld dat de uitvoering van deze punten nog een hele klus zal worden aangezien de praktijk ver af staat van de gewenste situatie. Aanpassingen in de huidige werkwijze en organisatiestructuren is noodzakelijk. [28] In de handreiking wordt aangegeven dat ‘de hedendaagse zorgpraktijk zodanig complex en veelvormig is dat het met betrekking tot verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg niet mogelijk is een panklare handreiking te maken die direct toepasbaar is in de vele, uiteenlopende praktijksituaties in de zorg.’[29] Dat betekent dus dat zorgaanbieders zelf de praktische invulling moeten opstellen. Door de Nederlandse Federatie voor Universitair Medische Centra (NFU) is dit gedaan door middel van een praktische Handreiking Hoofdbehandelaarschap in een UMC op te stellen.

Daarnaast zijn door diverse zorgaanbieders aandoeningsgerichte zorgpaden opgesteld waarin de verantwoordelijkheden en taken van verschillende zorgverleners expliciet zijn uitgeschreven.

Dergelijke zorgpaden zijn te beschouwen als protocollen die een externe werking kunnen hebben. [30] De KNMG geeft aan dat ze in overleg met andere partijen in de zorg ontwikkelingen die van belang zijn monitoren en de inhoud en implementatie van de handreiking zullen evalueren. De eerste evaluatie was gepland voor de tweede helft van 2013.[31] De daadwerkelijke implementatie binnen de zorginstellingen moet plaatsvinden binnen een - volgens de handreiking -redelijke termijn van ten hoogste drie jaren na publicatie. Navraag bij de contactpersoon van de KNMG heeft opgeleverd dat er in 2014 door

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 33

het Platform Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling besloten is dat de handreiking geen inhoudelijke bijstelling nodig heeft. Dit besluit is genomen na inventarisatie op een bijeenkomst (dec 2014) van het Platform Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling (ondertekenaars van de Handreiking en daarnaast partijen in de zorg die de Handreiking niet ondertekenden, maar wel het belang zagen van verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking). Wel wordt gewerkt aan een juridische update. Maar als we kijken naar de uitkomsten van de tweede evaluatie van de wet BIG in 2013 (zie paragraaf 1.1) dan kunnen we in elk geval constateren dat als het gaat om samenwerking binnen instellingen er een flinke slag is gemaakt maar dat nog steeds bij 20% van de instellingen geen duidelijk aanspreekpunt is en niet met een gezamenlijk zorg- of behandelplan wordt gewerkt. Bij samenwerking buiten de instelling beschikt zelfs 72% niet over een gezamenlijk zorg- of behandelplan en is in 54% van de samenwerkingsverbanden niet duidelijk wie het aanspreekpunt is.

3. Tuchtrecht en verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking 3.1 Medisch tuchtrecht Hoofdstuk VII van de wet BIG regelt het wettelijk tuchtrecht in de gezondheidszorg. In artikel 55 van de wet is bepaald dat er vijf Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg (RTG) zijn met daarnaast, op basis van artikel 56 een Centraal College voor de Gezondheidszorg (CTG) als beroepsinstantie.

De tuchtrechtspraak is gericht op het belang van het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Het uitgangspunt van het tuchtrecht is dan ook de individuele verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. Het biedt de mogelijkheid om gedragingen van beroepsbeoefenaren te toetsen aan specifieke beroepsnormen. Een tuchtmaatregel is geen strafmaatregel maar heeft primair als doel de correctie van professioneel gedrag om herhaling van fouten te voorkomen. Tuchtcolleges bestaan uit juristen en leden beroepsgenoten. Doordat beroepsgenoten over beroepsgeno-

ten oordelen heeft het tuchtrecht een normontwikkelende werking.[32] Zoals aangegeven in paragraaf 1.3 heeft een goed functionerend tuchtrecht twee functies: - repressieve functie: het beroepsmatig handelen van BIG-geregistreerden te toetsen aan de beroepsnormen en bij schending van die normen maatregelen op te leggen.

- lerende functie: door het tuchtrecht worden de normen van het professionele handelen verduidelijkt en aangescherpt. Het tuchtrecht richt zich daarmee op het algemeen belang en niet op het individuele belang van degene die de klacht indient.[33] Het tuchtrecht is een kwaliteitsinstrument dat zich uitsluitend richt op correctie van BIG-geregistreerden die fouten hebben gemaakt in hun beroepsuitoefening.[34] In artikel 65 lid 1 wet BIG is aangegeven wie een klacht mag indienen. De belangrijkste categorie klagers is de rechtstreeks belanghebbende, meestal is dit de patiënt of nabestaande. Ook de IGZ is een belangrijke partij die klachten mag indienen. Verder mogen ook de opdrachtgevende arts en de werkgever van de beroepsbeoefenaar een klacht indienen.

Maatregelen die de tuchtrechter kan opleggen zijn opgenomen in artikel 48 lid 1 wet BIG. De maatregelen zijn: een waarschuwing, een berisping, een geldboete van ten hoogste € 4.500, schorsing van de inschrijving in het register van ten hoogste één jaar, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid in het register ingeschreven staande het betrokken beroep uit te oefenen en doorhaling van de inschrijving in het register.

34 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

Tuchtnormen Niet alleen is het tuchtrecht beperkt tot de beroepsgroepen die vallen onder artikel 3 wet BIG. Ook moet de gedraging waarover een klacht wordt ingediend vallen onder de tuchtnormen die zijn opgenomen in artikel 47 wet BIG. Deze luidt als volgt: Degene die in een der in het tweede lid vermelde hoedanigheden in een register ingeschreven staat, is onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van: a. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van i. degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen; ii. degene, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft; iii. de naaste betrekking van onder i en ii bedoelde personen; b. enig ander dan onder a bedoelde handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg.

Voordat de tuchtrechter de klacht inhoudelijk beoordeelt zal hij eerst een beslissing moeten nemen over de vraag of de klacht ontvankelijk is. Een van de voorwaarden is dat de klacht valt onder de reikwijdte van een of van beide tuchtnormen. De normen zijn globaal geformuleerd en niet verder geconcretiseerd in de wet BIG. Bij de toetsing gebruikt de tuchtrechter de geldende regels en normen van de professionele standaard ex artikel 7:453 BW. De onder a genoemde norm heeft betrekking op de relatie tussen de hulpverlener en de patiënt en diens naasten en ziet op de uitvoering van de individuele gezondheidszorg. De norm onder b is meer algemeen en kan ook buiten de directe zorg voor de patiënt werken zolang het handelen dat wordt getoetst in strijd is met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. De tweede tuchtnorm is dus een soort vangnet indien de eerste norm niet van toepassing is. Het gaat dan over gedragingen die niet onder de eerste norm vallen maar wel in strijd zijn met het algemeen belang van een goede uitoefe-

ning van de individuele gezondheidszorg.

[35] Tot de individuele gezondheidszorg behoren alle handelingen op het gebied van de geneeskunst en alle andere verrichtingen – het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen – die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en ertoe strekken dienst gezondheid te bevorderen of te bewaken (artikel 1 wet BIG).[36] 3.2 Tuchtrecht bij samenwerking en ketenzorg Het accent in het wettelijk tuchtrecht ligt op de individuele verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. Echter de maatschappelijke ontwikkelingen zorgen voor een steeds complexere gezondheidszorg waardoor op grote schaal sprake is van ketenzorg en samenwerking binnen de zorg. Gezondheidszorg is steeds minder een individuele en steeds meer een collectieve aangelegenheid maar het is niet mogelijk om een klacht in te dienen tegen een team van beroepsbeoefenaars of tegen een instelling. Wel kan een klacht worden ingediend tegen de individuele leden van het team indien deze onderworpen zijn aan het tuchtrecht. De voorzitter van het tuchtcollege kan vervolgens ten aanzien van twee of meer met elkaar samenhangende zaken bepalen dat zij door het college ter terechtzitting gezamenlijk worden behandeld (artikel 57 wet BIG).

Hoe gaat de tuchtrechter om met samenwerking en ketenzorg? Al sinds een aantal jaren is in het tuchtrecht een ontwikkeling zichtbaar dat de tuchtrechter ook grip probeert te krijgen op de verantwoordelijkheid van individuele beroepsbeoefenaren voor de kwaliteit van het samenwerkingsverband waarbinnen ze werken.[37] Het voert voor dit essay te ver om de gehele ontwikkeling te beschrijven maar onderstaand zal deze op hoofdlijnen worden geschetst.

3.2.1 Verantwoordelijkheid hoofdbehandelaar en medebehandelaars Na de dood van haar zus in 2004 klaagt huisarts Ellen Kerseboom drie artsen en een apotheker aan en schakelt hiervoor

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 35

de IGZ in. De reden van haar aanklacht is dat de behandelaars zodanig slecht met elkaar hebben gecommuniceerd dat hierdoor de dood van haar zus is veroorzaakt. Zowel de huisarts, psychiater en de cardioloog van de zus overleggen niet met elkaar zodat medicijnen worden voorgeschreven die in combinatie gevaarlijk zijn.

De apotheker krijgt een waarschuwingssignaal maar neemt geen contact op met de andere behandelaars. Na de dood van haar zus geeft de betrokken psychiater aan dat er ‘blunders waren gemaakt.’

Het tuchtcollege geeft in zijn uitspraak aan dat het niet kan oordelen over de collectieve zorg omdat de Wet BIG daarin niet voorziet.[38] Het tuchtcollege doet dus geen uitspraken over de gebrekkige samenwerking.

In 2008 doet het CTG een richtinggevende uitspraak waarin uitgebreid wordt beschreven welke verantwoordelijkheden aan de hoofdbehandelaar worden toegeschreven. In deze uitspraak staat – net als in de handreiking – niet aangegeven wie de hoofdbehandelaar moet zijn maar wordt wel concreet beschreven welke eisen aan een goede invulling van het hoofdbehandelaarschap mogen worden gesteld.[39] Het gaat in deze uitspraak om een spina bifida-patiëntje dat bij verschillende artsen bekend was en een aantal uren na een operatie overleed.

Vast stond dat de patiënt niet was overleden als direct gevolg van de operatie of andere nalatigheden van de arts. Volgens de ouders had de KNO-arts onvoldoende voorzorgsmaatregelen getroffen rondom de operatie van hun dochter en had hij de anesthesist, het OK-personeel en de afdeling kindergeneeskunde onvoldoende medische informatie over hun dochter gegeven, als gevolg waarvan zij was overleden.[40] In deze procedure staat het optreden van de arts als hoofdbehandelaar centraal en wordt beoordeeld of de arts in die hoedanigheid de zorg heeft betracht die hij had moeten betrachten.

In rechtsoverweging 5.3.2 geeft het CTG aan dat het uitgangspunt is dat de hoofdbehandelaar, naast de zorg die hij als specialist dient te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patiënt door hemzelf en andere

specialismen en zorgverleners tijdens het hele behandeltraject. Dit traject bestaat uit de pre-, per- en postoperatieve fase.

Regie houdt volgens het CTG in dat de hoofdbehandelaar ervoor zorgt dat de verrichtingen van alle betrokkenen bij de behandeling op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd en dat hij tijdens het hele behandeltraject het centrale aanspreekpunt is voor de betrokkenen én voor de patiënt.[41] Voor het eerst wordt in deze uitspraak concreet gemaakt wat regievoering van de hoofdbehandelaar inhoudt.

Een hoofdbehandelaar dient: - door adequate communicatie en organisatie voorwaarden te scheppen voor het verantwoord uitvoeren van een operatie; - specialisten in staat stellen een deskundige bijdrage te leveren aan een behandeling; - alert te zijn op aspecten van een behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich daarover te laten informeren; - te toetsen of de bijdragen van specialisten met elkaar in verhouding zijn en passen binnen het behandelplan; - in overleg met andere specialisten erop toe te zien dat in alle fasen van het behandelingstraject dossiervoering plaatsvindt; - de patiënt voldoende op de hoogte te houden van het beloop van de behandeling en vragen tijdig en adequaat te beantwoorden.

In rechtsoverweging 5.3.3.wordt tenslotte nog onderstreept dat de grens van de regiefunctie ligt bij door andere specialisten tijdens het behandeltraject uitgevoerde verrichtingen die buiten het terrein liggen waarop de hoofdbehandelaar als specialist werkzaam is. Voor die verrichtingen blijven de andere specialisten zelf verantwoordelijk.

Op 17 april 2012 wordt een tweede richtinggevende uitspraak gedaan door het CTG.[42] Het gaat in deze zaak om een ambulante psychiatrische behandeling van een depressieve jongeman met suïcidaal en automutilerend gedrag die ook daadwerkelijk zelfmoord pleegt. De jongen was in dagbehandeling bij een

36 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

deeltijdteam met een sociotherapeut als contactpersoon. De hoofdbehandelaar was een sociaal psychiatrisch verpleegkundige en daarnaast was er een eindverantwoordelijke psychiater. Het CTG herhaalt in deze uitspraak de eisen die aan de hoofdbehandelaar worden gesteld en verwijt de hoofdbehandelaar dat hij zich buiten de besluitvorming van de deelbehandelaars heeft laten plaatsen.

Hij had afspraken moeten maken met de medebehandelaars en die afspraken hadden schriftelijk moeten worden vastgelegd. Tevens verwijt het CTG de hoofdbehandelaar en de eindverantwoordelijke psychiater dat er geen duidelijkheid was over de positie en verantwoordelijkheden van beiden, dat er geen concrete afspraken waren over terugkoppeling en dat er onvoldoende sprake is van dossiervorming en dat er geen adequate afstemming met de naasten heeft plaatsgevonden.[43] Daarnaast blijkt uit deze uitspraak dat een arts geen afwachtende houding kan aannemen als de instelling waar hij werkt geen of onvoldoende afspraken heeft gemaakt op het gebied van de verantwoordelijkheidsverdeling.

Zelfs als de hoofdbehandelaar door de eigen instelling in de situatie is gebracht waardoor hij zijn verplichtingen niet goed kan nakomen, rust een deel van de verantwoordelijkheid voor de organisatie van de zorg toch op de hoofdbehandelaar.[44] In latere uitspraken komt ook de verantwoordelijkheid van de medebehandelaren naar voren, deze moeten in elk geval zelf het initiatief nemen om afspraken te maken met de hoofdbehandelaar of met de desbetreffende afdeling.[45] Tuchtcolleges hebben zich ook nadien veelvuldig uitgelaten over het hoofdbehandelaarschap. Opvallend is dat de tuchtcolleges veel waarde hechten aan duidelijkheid met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap en de tuchtrechter gaat er van uit dat de positie van hoofdbehandelaar ingevuld moet zijn. De aandachtspunten uit het inventariserend onderzoek van de IGZ in 2006 naar verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg en vervolgens de handreiking verant-

woordelijkheidsverdeling uit 2010 hebben de tuchtcolleges een aangrijpingspunt gegeven op basis waarvan ze grip kunnen krijgen op de verantwoordelijkheid van individuele beroepsbeoefenaren voor de kwaliteit van het samenwerkingsverband waarbinnen ze werken. Dit doen ze vaak via de hoofdbehandelaar maar ook door een deel van de verantwoordelijkheid voor het maken van afspraken bij de medebehandelaar neer te leggen. Er is echter geen sprake van een eenduidige omschrijving van een hoofdbehandelaar.

Waar de IGZ de hoofdbehandelaar ziet als zowel inhoudelijk- als organisatorisch eindverantwoordelijk legt het CTG de nadruk op de regiefunctie en beperkt de inhoudelijke verantwoordelijkheid door aan te geven dat de medebehandelaren verantwoordelijk zijn voor hun deel van de behandeling. En waar de handreiking uitgaat van drie functionaliteiten die door verschillende zorgverleners kunnen worden uitgevoerd zet het CTG stevig in op een hoofdbehandelaar die alle drie de functies vervult.

3.2.2 Een ‘vorm’ van collectieve aansprakelijkheid In het tuchtrecht staat de individuele verwijtbaarheid centraal. Dat betekent dat een beroepsbeoefenaar in het tuchtrecht niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor het handelen van een ander.

Maar in de praktijk is wel een ‘vorm’ van collectieve aansprakelijkheid ontstaan.

Het gaat daarbij om zaken waarbij de individuele verantwoordelijkheid zich uitstrekt over het handelen van een groep.

[46] In 2004 deed het CTG een uitspraak over een maatschap van gynaecologen die met een verwarrende regeling van verantwoordelijkheden werkte.

De maatschap werkte met een systeem van wisselende diensten, waardoor iedere gynaecoloog wisselend patiënten zag en ook beoordeelde. Elke ochtend werden de patiënten door alle gynaecologen besproken. Na het sterven van een baby door een medische fout was de vraag wie daarvoor kon worden aangesproken. Het CTG oordeelde dat wanneer een maatschap de praktijkvoering inricht op een wijze waarbij niet één arts de als (hoofd)

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 37

behandelaar verantwoordelijk is voor het beleid ten aanzien van de patiënt maar de verantwoordelijkheid daarvoor in feite collectief wordt gedragen, iedere arts in beginsel verantwoordelijk is voor die wijze van praktijkvoering en daarmee ook voor het gevoerde beleid ten aanzien van de patiënt.[47] Een andere opmerkelijke uitspraak werd eind 2014 gewezen met betrekking tot een cardiologenmaatschap uit het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. Op de afdeling cardiologie werd een onverklaarbaar hoog sterftecijfer geconstateerd.

De IGZ diende tegen drie leden van de maatschap een tuchtklacht in en stelde ieder van de aangesproken cardiologen verantwoordelijk voor het collectieve falen aangezien de tekortkomingen niet tot een persoon herleidbaar waren. Het RTG Den Haag oordeelde dat de tweede tuchtnorm van toepassing was en elk van de artsen uit de maatschap werd individueel verantwoordelijk gehouden voor de gebrekkige organisatie en samenwerking in de maatschap.[48] 4. Concept wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG 4.1 Knelpunten huidige tuchtrecht bij samenwerking en ketenzorg Een van de veranderingen in de zorg en de samenleving die aanleiding gaf tot de tweede evaluatie van de Wet BIG is de toenemende samenwerking en ketenzorg. De vraag was of het tuchtrecht wel voldoende toegesneden is op deze verandering? De conclusie van de onderzoekers is dat de normontwikkelende en corrigerende werking van het tuchtrecht onvoldoende tot zijn recht komt en het in de huidige vorm niet toekomstbestendig is. De vraag die de onderzoekers zich onder andere stelden is of het tuchtrecht voldoende mogelijkheden biedt om bij samenwerking en ketenzorg adequate maatregelen te nemen tegen ondeskundige en onzorgvuldig handelende beroepsbeoefenaren. [49] Zoals in hoofdstuk 3 is beschreven, is er door de tuchtrechters een vorm gevonden waardoor zij meer grip hebben gekregen op de verantwoordelijkheid van individuele beroepsbeoefenaren voor de kwaliteit

van het samenwerkingsverband waarbinnen ze werken. Dit neemt niet weg dat voordat de tuchtrechter dit kan beoordelen er dan wel een klacht ingediend moet zijn die inhoudelijk juist is opgesteld en ook tegen de juiste beroepsbeoefenaar is ingediend. Uit de evaluatie van de Wet BIG blijkt dat ongeveer tweederde van de klachten in de raadkamer wordt afgewezen als ongegrond, niet-ontvankelijk wordt verklaard of wordt ingetrokken.

De overgebleven eenderde van het totaal aan klachten wordt ter zitting behandeld en daarvan wordt 42% gegrond verklaard.

Dat is 14% van het totaal aantal klachten dat wordt afgehandeld. Dat leidt tot frustratie bij teleurgestelde klagers en leidt tot aantasting van het vertrouwen in de tuchtrechtspraak doordat het idee van patiënten dat het tuchtcollege de beroepsbeoefenaar de hand boven het hoofd houdt voor hun gevoel wordt bevestigd.

In de praktijk blijkt het voor een klager dus niet eenvoudig om de klacht op de juiste wijze te omschrijven. Een klacht wordt meestal ingediend door de patiënt of de nabestaanden. Voor de klagers is het vaak moeilijk om de medische problematiek voldoende te begrijpen om een klacht goed te kunnen onderbouwen. En als de behandeling in een samenwerkingsverband heeft plaatsgevonden is het heel lastig voor de klager om vast te stellen aan waar in het proces de veronderstelde cruciale tekortkomingen heeft plaatsgevonden. En vervolgens moet de patiënt ook nog de vraag beantwoorden wie van de betrokken zorgverleners moet worden aangesproken.[50] Ook advocaten geven aan dat het voor patiënten heel moeilijk is om te bepalen wie zij in een bepaald geval moeten aanspreken en zij vragen zich af of het wel gerechtvaardigd is om klagers met deze bewijspositie op te zadelen.[51] Een conclusie van de tweede evaluatie is dan ook dat dit er vermoedelijk met enige regelmaat toe leidt dat patiënten of nabestaanden het er dan maar bij laten zitten en geen klachtprocedure starten bij een tuchtcollege. Volgens de onderzoekers valt niet goed te verdedigen dat juist de ernstige calamiteiten in veel gevallen niet aan de tuchtrechter worden voorgelegd.[52] Een absurd voorbeeld

38 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

van een zaak waarbij een klacht tegen de verkeerde beroepsbeoefenaar aanhangig is gemaakt is de ‘taartschep casus’. Een zogenoemde ‘taartschep’ van 32 centimeter lang bleef achter in het lichaam van de patiënte. De vrouw klaagde haar gynaecoloog aan die de operatie had uitgevoerd. Echter de arts-assistent had de buik gesloten. Het tuchtcollege oordeelde dat de gynaecoloog het sluiten van de buik in dit geval had mogen overlaten aan de arts-assistent en dus was de gynaecoloog niet verantwoordelijk en had de vrouw haar klacht tegen de verkeerde ingediend.[53] En tenslotte is het ook onbevredigend als alleen aan de beroepsbeoefenaar tegen wie een klacht is ingediend een maatregel wordt opgelegd terwijl duidelijk is dat andere zorgverleners ook een hele belangrijke rol hebben gespeeld in het ontstaan van de klacht maar toch vrijuit gaan omdat geen klacht tegen hen is ingediend. Dat draagt ook zeker niet bij aan verduidelijken en aanscherpen van de normen van het professionele handelen (lerende functie van het tuchtrecht).

4.2 Gekozen oplossingen concept-wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG In de tweede evaluatie was het voorstel in het tuchtrecht de mogelijkheid tot wijziging en uitbreiding van de klacht als instrument op te nemen. Hier is door de wetgever gehoor aan gegeven. In artikel 65 c van de concept-wet is opgenomen dat de klager zijn klacht tot aan de behandeling van de zaak op de terechtzitting schriftelijk kan wijzigen of aanvullen.[54] Onjuiste of onvolledige klachten kunnen tot aan de terechtzitting worden gewijzigd of aangevuld.

In de huidige Wet BIG is het zo dat na verzending van een afschrift van het klaagschrift door de voorzitter van het college aan de verweerder, de voorzitter een vooronderzoek gelast (artikel 66 lid 1 Wet BIG). Als tijdens het vooronderzoek blijkt dat de klacht tegen de verkeerde beroepsbeoefenaar is gericht of inhoudelijk niet voldoet, wordt de klacht niet-ontvankelijk verklaard en houdt het voor de klager op. Terwijl uit het vooronderzoek

wellicht juist naar voren is gekomen wie wel de juiste persoon is om aan te spreken of inhoudelijk duidelijk is geworden welke medische fout is gemaakt. Artikel 65 c van de concept wet voorkomt dit probleem doordat tot aan de terechtzitting de klacht nog kan worden gewijzigd of aangevuld. Mocht uit het vooronderzoek blijken dat (ook) andere beroepsbeoefenaren verwijtbaar hebben gehandeld dan zal de patiënt of de nabestaande wel een nieuwe procedure moeten starten tegen deze beroepsbeoefenaren. De voorzitter van het tuchtcollege kan vervolgens ten aanzien van twee of meer met elkaar samenhangende zaken bepalen dat zij door het college ter terechtzitting gezamenlijk worden behandeld (artikel 57 wet BIG).

Jaap Sijmons en Joep Hubben concluderen dat de mogelijkheid van het wijzigen van de klacht ‘voldoende mogelijkheid biedt om (niet aangeklaagde) medebehandelaars in de klacht te betrekken en zo ieders verantwoordelijkheid binnen het samenwerkingsverband, respectievelijk de zorgketen te beoordelen.’ En dat er met die benadering een einde komt aan de onbevredigende situatie dat leden van het samenwerkingsverband tegen wie de klacht niet is gericht, vrijuit gaan. [55] Cruciaal voor het succes van deze maatregel is echter wel een ander instrument dat is opgenomen in artikel 55a van de concept-wet waarbij het tuchtcollege de verplichting krijgt om te zorgen dat de klager wordt ondersteund door een deskundige bij het opstellen en wijzigen van de klacht.[56] Zonder deze steun heeft de klager hoogstwaarschijnlijk nog steeds niets aan de verruimde mogelijkheden van artikel 65 c en de informatie die uit het vooronderzoek is gekomen.

Die zullen voor een leek ook niet zeer eenvoudig te interpreteren zijn. Nog niet geheel duidelijk is hoe dit door de tuchtcolleges ingericht zal worden zodat de onafhankelijke en onpartijdige positie van het tuchtcollege niet in het geding komt.

De toelichting op de concept-wet geeft aan dat de minister de deskundigen zal aanstellen en de tuchtcolleges de organisatie op zich nemen. Het moet blijken hoe dit in de praktijk gaat werken.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 39

5. Conclusie De normontwikkelende en corrigerende werking van het tuchtrecht komt onvoldoende tot zijn recht in de huidige vorm en het huidige tuchtrecht is niet toekomstbestendig.

De gezondheidszorg in Nederland wordt steeds complexer en gevarieerder.

Ketenzorg en multidiciplinaire samenwerking hebben op grote schaal hun intrede gedaan. Daardoor is het van het grootste belang dat heel duidelijk is hoe de verantwoordelijkheden binnen samenwerkingsverbanden en ketenzorg zijn geregeld. Ondanks het ontstaan van centrale normen in de vorm van de KNMG-handreiking blijft er onduidelijkheid over de precieze invulling daarvan.

Zelfs de IGZ, de schrijvers van de handreiking en het CTG zijn het niet eens over de invulling van de rol van hoofdbehandelaar. Ondanks deze verwarring heeft het CTG de ontwikkeling van veldnormen, en met name de rol van hoofdbehandelaar, gebruikt als aangrijpingspunt om grip te krijgen op de verantwoordelijkheid van de individuele beroepsbeoefenaar voor de kwaliteit van het samenwerkingsverband.

Tegelijkertijd geeft het CTG aan waar de grens ligt van de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar en waar die van de medebehandelaar begint. Voor zowel de hoofdbehandelaar als de medebehandelaars geldt een plicht tot initiatief om te zorgen dat de benodigde afspraken er komen. De rol van de instelling wordt zeker gezien door de tuchtrechter maar is geen excuus voor behandelaren om op hun handen te gaan zitten. Ook is een ‘vorm’ van collectieve aansprakelijkheid ontwikkeld in het tuchtrecht als het gaat om maatschappen waarbij het individuele verantwoordelijkheid zich uitstrekt over het handelen van een groep. Het tuchtrecht heeft dus binnen de bestaande wetgeving een manier gevonden om om te gaan met de aansprakelijkheid van beroepsbeoefenaren binnen samenwerkingsverbanden.

Het grote probleem is echter dat het grootste deel van de klachten wordt ingediend door patiënten of nabestaanden die – al helemaal als het gaat om complexe ketenzorg – geen idee hebben hoe de klacht inhoudelijk te formuleren en vaak al hele-

maal niet weten tegen wie de klacht moet worden ingediend. Dit zorgt er nu voor dat een zeer groot deel van de klachten niet-ontvankelijk wordt verklaard. Vaak kan ook geen oordeel worden gevormd door de tuchtrechter over de rol van alle medebehandelaars aangezien alleen degene tegen wie de klacht is ingediend een maatregel opgelegd kan krijgen ook al blijkt tijdens het proces dat meerdere behandelaars verantwoordelijk zijn voor de medische misser. Dat draagt niet bij aan de normontwikkelende en corrigerende werking van het tuchtrecht aangezien niet beoordeeld kan worden wat ieders verantwoordelijkheid was en waarom het nu eigenlijk echt mis is gegaan.

Het nieuwe artikel 65c in de concept wet modernisering BIG zal zeker een bijdrage kunnen leveren aan de normontwikkelende en corrigerende werking van het tuchtrecht. Doordat het voor de klager nog tot na het vooronderzoek en tot aan de terechtzitting mogelijk is om de klacht te wijzigen of aan te vullen, zullen veel minder klachten niet-ontvankelijk worden verklaard. Na het vooronderzoek kan tegen andere behandelaren die ook verantwoordelijk zijn alsnog een klacht worden ingediend en als de voorzitter dit bepaalt, kunnen deze gezamenlijk worden behandeld. Daar kunnen potentieel veel lessen van worden geleerd over het functioneren van de samenwerking en op welke punten dit misgaat en nadere afspraken nodig zijn. Zoals aangegeven in paragraaf 4.2 is het wél zo dat een belangrijke randvoorwaarde voor succes van artikel 65c is dat de verplichting uit artikel 55a van het tuchtcollege om de klager te laten ondersteunen door een deskundige op een effectieve manier wordt ingevoerd.

Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG blijkt dat de centrale normen van de KNMG-handreiking in een aanzienlijk deel van de instellingen nog niet is ingevoerd ondanks dat er veel sprake is van samenwerking. Het zou mooi zijn als het nieuwe tuchtrecht kan bijdragen aan een versnelling van de invoering zodat de risico’s voor de patiënten afnemen.

[1] J. Legemaate, ‘Loods in zee van verantwoordelijkheid’, Medisch Contact 2010, 65 nr. 4, p. 148

40 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

[2] C. Zegveld, ‘Medische aansprakelijkheid en samenwerking tussen zorgverleners’, PIV-Bulletin 2007, p.7.

[3] J. Legemaate, ‘Loods in zee van verantwoordelijkheid’, Medisch Contact 2010, 65 nr. 4, p. 148.

[4] A. W. Wind & A. J. Gercama, ‘Verantwoordelijk samenwerken in de eerstelijn. Van ideaalbeeld naar werkelijkheid’, Ned Tijdschr Geneeskd 2010, 154, p.1.

[5] S. Joeloemsingh, ‘Heldere afspraken. Verantwoordelijkheidsverdeling voorwaarde voor verantwoorde zorg’, Medisch Contact 2007, 62 nr.5, p.204.

[6] A.M. Vermaas e.a., ‘Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen maar concrete invulling’, TvGR 2014, 38 (1), p.4.

[7] S. Joeloemsingh, ‘Heldere afspraken. Verantwoordelijkheidsverdeling voorwaarde voor verantwoorde zorg’, Medisch Contact 2007, 62 nr.5, p.204.

[8] ZonMw, Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, bijlage bij kamerstukken II 2013/14, 29282, 182, p.33.

[9] Kamerstukken II 2015/16, 32012, 35, p. 4.

[10] Kamerstukken II 2014/15, 29282, 211, p. 4.

[11] In artikel 47 Wet BIG zijn de beroepsbeoefenaren opgenomen die, indien ingeschreven in het BIG-register, onderworpen zijn aan de tuchtrechtspraak. Deze zijn dezelfde als de in artikel 3 genoemde beroepen van arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige.

[12] Kamerstukken II 2014/15, 29282, 211, p. 5.

[13] J. Sijmons & J. Hubben,’ Revitalisering medisch tuchtrecht?’, Nederlands Juristenblad 2015, 38, p.

2674.

[14] Ibidem, p. 2674.

[15] Ambtelijk concept wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG, consultatieversie, https://www.internetconsultatie.nl/modernisering_tuchtrecht_wet_big, p. 20.

[16] Kamerstukken II 2014/15, 29282, 211, p. 3.

[17] S. Joeloemsingh, ‘Heldere afspraken. Verantwoordelijkheidsverdeling voorwaarde voor verantwoorde zorg’, Medisch Contact 2007, 62 nr.5, p.205..

[18] De handreiking wordt onderschreven door V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF. [19] J. Legemaate, ‘Loods in zee van verantwoordelijkheid’, Medisch Contact 2010, 65 nr. 4, p. 148.

[20] KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, januari 2010, p. 5.

[21] Ibidem, p. 8.

[22] Ibidem, p. 7.

[23] Ibidem, p. 10.

[24] Ibidem, p. 10.

[25] W. R. Kastelein, ‘Verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar’, TvGR 2012, 36, p. 379.

[26] A.M. Vermaas e.a., ‘Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen maar concrete invulling’, TvGR 2014, 38 (1), p.11.

[27] KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, januari 2010, p.

26.

[28] A. W. Wind & A. J. Gercama, ‘Verantwoordelijk samenwerken in de eerstelijn. Van ideaalbeeld naar werkelijkheid’, Ned Tijdschr Geneeskd 2010, 154, p.1.

[29] KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, januari 2010, p.

26.

[30] A.M. Vermaas e.a., ‘Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen maar concrete invulling’, TvGR 2014, 38 (1), p.11.

[31] KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, januari 2010, p.

25.

[32] Kamerstukken II 2012/13, 33000 XVI, 168, p. 2.

[33] Kamerstukken II 2014/15, 29282, 211, p. 5.

[34] Kamerstukken II 2012/13, 33000 XVI, 168, p. 2.

[35] A. C. De Die, ‘Gewaarborgde kwaliteit’, in: De toekomst van de Wet BIG. Preadvies 2008, Vereniging van Gezondheidsrecht, Den Haag Sdu uitgevers 2008, p. 143.

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 41

[36] C. A. Bol & J. C.J. Dute,’ Het tuchtrecht voor de beroepen in de individuele gezondheidszorg; de betekenis van de tweede tuchtnorm voor de ontvankelijkheid’, TvGR 2016 (40) 5, p. 289.

[37] KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, januari 2010, p.

27.

[38] M. Melchior, ’Een groot gemis. Samenwerking zorgverleners valt buiten tuchtrechtspraak’, Medisch Contact 2006, 61 nr. 23, p. 949.

[39] A.M. Vermaas e.a., ‘Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen maar concrete invulling’, TvGR 2014, 38 (1), p. 6.

[40] B. V. M. Crul & J. Legemaate, ‘De Hoofdbehandelaar’, Medisch Contact 2008, 63, nr.17, p. 726.

[41] A.M. Vermaas e.a., ‘Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen maar concrete invulling’, TvGR 2014, 38 (1), p. 6.

[42] CTG 17 april 2012, GJ 2012/65.

[43] W. R. Kastelein, ‘Verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar’, TvGR 2012, 36, p. 379.

[44] CTG 17 april 2012, TvGr 2012, p. 441.

[45] A.M. Vermaas e.a., ‘Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen maar concrete invulling’, TvGR 2014, 38 (1), p. 9.

[46] D. Y. A. Van Meersbergen, ‘GZR Updates annotaties gezondheidsrecht’, GZR 2015, p. 1.

[47] J. H. H. M. Dorscheidt, ‘Taakherschikking en verantwoordelijkheidsverdeling’ in: De toekomst van de Wet BIG. Preadvies 2008, Vereniging van Gezondheidsrecht, Den Haag Sdu uitgevers 2008, p. 89.

[48] D. Y. A. Van Meersbergen, ‘GZR Updates annotaties gezondheidsrecht’, GZR 2015, p. 3.

[49] ZonMw, Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, bijlage bij kamerstukken II 2013/14, 29282, 182, p.12.

[50] Ambtelijk concept wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG, consultatieversie, https://www.internetconsultatie.nl/modernisering_tuchtrecht_wet_big, p. 56.

[51] ZonMw, Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, bijlage bij kamerstukken II 2013/14, 29282, 182, p.169.

[52] ZonMw, Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, bijlage bij kamerstukken II 2013/14, 29282, 182, p.183.

[53] A. C. De Die, ‘Gewaarborgde kwaliteit’, in: De toekomst van de Wet BIG. Preadvies 2008, Vereniging van Gezondheidsrecht, Den Haag Sdu uitgevers 2008, p. 158.

[54] Ambtelijk concept wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG, consultatieversie, https://www.internetconsultatie.nl/modernisering_tuchtrecht_wet_big, p. 11.

[55] J. Sijmons & J. Hubben,’ Revitalisering medisch tuchtrecht?’, Nederlands Juristenblad 2015, 38, p.

2675.

[56] Ambtelijk concept wetsvoorstel modernisering tuchtrecht Wet BIG, consultatieversie, https://www.internetconsultatie.nl/modernisering_tuchtrecht_wet_big, p. 33.

42 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 43

BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR O VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIB VRIJMIBO RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR IBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJWILLIGERSWERK VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM M O VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB O VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJM VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO V VR BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMI VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VR R Wij zoeken ook talenten die werk maken van hun vrije tijd.

BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMI VRIJMIB Talenten met karakters die wij nog niet kennen. Talenten die de diversiteit vergroten en verbindingen RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VR R kunnen leggen. Om zo sterker te kunnen adviseren in complexe zaken; want daar geloven wij in. Dat noemen wij BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMI VRIJMIB de verbindende kracht. Ga naar werkenbijvandoorne.nl om te zien of jouw unieke kracht bij ons past.

RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VR R BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMI VRIJMIB RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VR R BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMI VRIJMIB 44 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk RIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VR R BO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMIBO VRIJMI VRIJMIB

RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk | 45

46 | RGD Magazine | Jaargang 4 | 3e druk