Magazine Verenigingsblad Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut
De zorgverleners
Jaargang 9 - nummer 2 - 2022
1
2
Inhoudsopgave Voorwoord Bestuur p. 4 Voorwoord Redactie p. 6 Activiteiten afgelopen periode p. 8 Renate Bik (Nysingh) - Governance en het medisch specialistisch bedrijf p. 10 Matthijs Fijnheer & Ava Keijzer (AKD) - Inzet positief geteste zorgmedewerkers in ziekenhuizen p. 16 Interview met Frank Barendrecht (Ploum) p. 18 Mare Swelsen & Rosanne Kuiper (Dirkzwager) - Meldplicht bij incidenten p. 22 Isadora Kuypers & Mieke de Die (Velink & de Die) - #MeToo in de zorg p. 30 Martin Buijsen - Samen beslissen. Wat betekent dat? p. 34 Interview met zorgverleners in de praktijk p. 38 Vacaturepagina p. 41
Colofon Het RGD magazine is een uitgave van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa drie keer per jaar. Aan dit nummer hebben meegewerkt: mr. Renate Bik Jaargang 9 mr. Matthijs Fijnheer Nummer 2 mr. Ava Keijzer April 2022 mr. Frank Barendrecht mr. Mare Swelsen mr. Rosanne Kuiper Redactie Isadora Kypers Anne Marijn van Cappellen mr. Mieke de Die Iris Jonker prof. mr. dr. Martin Buijsen Julia Collignon Marthe Marjolein
3
Voorwoord Bestuur
Namens Sem Reijman Met trots schrijf ik het voorwoord van alweer het tweede RGD-magazine van deze jaargang. We kijken terug op een succesvolle periode met een gastcollege van a.s.r. over het vereveningsmodel, een ledenborrel en het jaarlijks terugkerende Ploum symposium. Bij die laatste twee evenementen hebben we geprofiteerd van de mogelijkheid om weer fysiek samen te komen, heel fijn dat dat weer kan na alle coronaperikelen. Ook de komende periode hopen we dat met verschillende gastcolleges en kantoorbezoeken weer te doen, hoewel bij voorkeur van de sprekers sommige evenementen digitaal zullen plaatsvinden. De redactie heeft flink zijn best gedaan en het magazine is actueler dan ooit met een artikel over #MeToo in de zorg, betreffende een zaak die de media niet gehaald heeft maar door de advocaten van Velink & De Die beschreven wordt. Ook onze partners van Dirkzwager, Ploum, Nysingh en AKD hebben een mooie bijdrage geleverd. Ten slotte zijn we verheugd dat Martin Buijsen, ons welbekend, weer een artikel heeft willen schrijven voor in het magazine. Genoeg reden om door te bladeren dus. Namens het 9e bestuur van het RGD iedereen veel leesplezier gewenst en ik hoop op de komende activiteiten weer veel van jullie terug te zien.
4
v.l.n.r. Julia Collignon, Renée Knoop, Pim Sturkenboom, Sem Reijman, Açelya Ulusan
5
Voorwoord Redactie
Beste lezer, Met veel enthousiasme presenteren wij u de tweede editie van het RGD Magazine van het studiejaar 2021/2022. In de afgelopen periode hebben wij als studenten kennis mogen maken met de vakken Zorgstelsel & Zorgverzekeringsrecht en Governance in de Zorg. Hoewel het door corona helaas niet mogelijk was om het onderwijs op campus te volgen, zijn een aantal interessante onderwerpen voorbij gekomen, zoals mededinging in de zorg en zorginkoop. Tevens is het scriptietraject begonnen en is iedere student van start gegaan met zijn of haar keuzevak. Hoewel de afgelopen periode een drukke aantal weken waren, hebben wij een nieuw magazine opgezet met als thema: ‘De Zorgverleners’. In dit magazine is een column geschreven door Isadora Kuypers en Mieke de Die van Velink & De Die met als onderwerp ‘#MeToo in de zorg’. Renate Bik Van Nysingh heeft een column geschreven over ‘De toekomst van de medisch specialist’ en hebben Matthijs Fijnheer en Ava Keijzer van AKD het in hun column over ‘Inzet positief geteste zorgmedewerkers in ziekenhuizen’. Daarnaast hebben Mare Swelsen en Rosanne Kuiper van Dirkzwager een column geschreven over ‘meldplicht bij incidenten (Wkkgz)’ en heeft Martin Buijsen een column geschreven over ‘Samen beslissen’. Naast de columns bevat dit magazine ook een interview met Frank Barendrecht van Ploum. In dit interview hebben wij het met Frank gehad over de beëindiging van zorgovereenkomsten. Tot slot hebben wij naar aanleiding van ons thema ‘De zorgverleners’ Marthe en Marjolein, twee zorgverleners uit de praktijk, gesproken over waarom zij in de zorg zijn gaan werken en of zij tijdens het werk veel te maken hebben met wetgeving. Wij willen graag iedereen bedanken die heeft meegewerkt aan deze tweede editie van het magazine en wensen jullie veel leesplezier!
6
v.l.n.r. Julia Collignon, Iris Jonker, Anne Marijn van Cappellen 7
Activiteiten afgelopen periode
De afgelopen periode heeft corona ook dit keer helaas roet in het eten gegooid. Een aantal activiteiten hebben helaas niet kunnen plaatsvinden of zijn verschoven naar een online college. Tijdens het vak Zorgstelsel & Zorgverzekeringsrecht hebben wij online kennis mogen maken met de bestuursvoorzitter van de ACM, Martijn Snoep. Daarnaast was er in blok 3 een online gastcollege van verzekeringsmaatschappij A.S.R. Hier kwamen de theorie en praktijk over zorgverzekeringen samen en werd de stof van het vak Zorgstelsel & Zorgverzekersingsrecht mooi uitgediept. Gelukkig was het wel mogelijk om, aan het einde van afgelopen periode, een borrel te organiseren in Grand Cafe De Dijk. Op dinsdag 29 maart 2022 heeft het RGD in samenwerking met Ploum een symposium georganiseerd met als thema ‘Cyberaanvallen op zorginstellingen’. Naast het bekende gezicht van Frank Barendrecht, die in blok 3 enkele gastcolleges verzorgde en met een interview in deze editie staat, waren hier studenten en verschillende partners van Ploum aanwezig. Voor de komende periode staan weer genoeg activiteiten gepland, waarvan het merendeel eindelijk ook fysiek. Kijk verder in dit magazine (p.40) of op de Instagrampagina van RGD voor een overzicht!
8
9
Governance en het medisch specialistisch bedrijf
Door mr. Renate Bik, advocaat bij Nysingh advocaten en notarissen
Inleiding In Nederland is de rolverdeling tussen de raad van bestuur en de vrijgevestigde medisch specialisten van een ziekenhuis voortdurend in beweging. Ontwikkelingen in beleid, wet- en regelgeving en zelfregulering dragen eraan bij dat er binnen deze rolverdeling veelal sprake is van schuivende (al dan niet gedeelde) verantwoordelijkheden en organisatorische integratie. In het licht van de governance gaat deze bijdrage kort in op de verhouding tussen de raad van bestuur en het zogenoemde Medisch Specialistisch Bedrijf (“MSB”) van het ziekenhuis na invoering van de integrale tarieven in 2015. Met betrekking tot de governance wordt in het bijzonder stil gestaan bij het systeem van checks and balances in het ziekenhuis en de Governancecode Zorg 2022 (“Governancecode Zorg”). De integrale tarieven Tot 1 januari 2015 was er binnen de medisch specialistische zorg in Nederland sprake van zogenoemde deelregulering. De deelregulering bestond uit: (i) aparte tariefregulering voor de ziekenhuiskosten en honoraria van medisch specialisten; (ii) het beheersmodel voor de vrijgevestigde medisch specialisten; en (iii) de gescheiden macrokaders voor ziekenhuiskosten en honoraria van vrijgevestigde medisch specialisten. Dergelijke deelregulering kende zijn oorsprong in het stelsel van aanbodregulering dat voor 2006 van toepassing was. Onder de deelregulering werden instellingen voor medisch specialistische zorg en vrijgevestigde medisch specialisten op de zorgmarkt als aparte spelers beschouwd. Dit hield in dat zowel het ziekenhuis als de vrijgevestigde medisch specialist een zelfstandig declaratierecht hadden.1
1 Advies Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015, Nederlandse Zorgautoriteit (28 juni 2013), bijlage bij Kamerstukken II 2013-2014, 32620, nr. 105.
10
Door de invoering van de integrale tarieven per 1 januari 2015 werd de deelregulering afgeschaft. De deelregulering werd vervangen door integrale regulering die van toepassing is op het totaal aan kosten voor de medisch specialistische zorg binnen het ziekenhuis, zoals de ziekenhuiskosten en de honoraria van de medisch specialisten. In het kader van de bekostiging worden het ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch specialisten als één geheel beschouwd.2 Daarnaast kwam het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist te vervallen. Hierdoor zouden de vrijgevestigde medisch specialisten in principe niet meer als fiscaal ondernemer kunnen worden beschouwd. Om de keuze tussen het werken in dienstverband en vrije vestiging voor de medisch specialisten te kunnen behouden en recht te doen aan de gelijkgerichtheid van de belangen tussen de instelling en de medisch specialisten, zijn een aantal besturingsmodellen uitgewerkt: (i) het loondienstmodel; (ii) het participatiemodel; en (iii) het samenwerkingsmodel. Ten aanzien van het participatiemodel en het samenwerkingsmodel wordt onderscheid gemaakt tussen het fiscaal transparante model en het fiscaal niet-transparante model.3 Kort gezegd houdt het loondienstmodel in dat de medisch specialisten op basis van een arbeidsovereenkomst in het ziekenhuis in loondienst gaan werken. In het participatiemodel worden de medisch specialisten mede-eigenaar van het ziekenhuis. Bij het transparante participatiemodel brengen zowel het ziekenhuis (dat is vormgegeven als een stichting) als de vrijgevestigde medisch specialisten (die zijn georganiseerd in een maatschap) hun activiteiten onder in een vennootschap onder firma. Bij het niet-transparante participatiemodel houden het ziekenhuis (als stichting zijnde) en de vrijgevestigde medisch 2 Kamerstukken II 2013-2014, 32620, nr. 105; Advies Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015, Nederlandse Zorgautoriteit (28 juni 2013), bijlage bij Kamerstukken II 2013-2014, 32620, nr. 105. 3 Kamerstukken II 2013-2014, 32620, nr. 105.
specialisten (die via hun persoonlijke holding vennootschappen deelnemen aan een coöperatie) aandelen in het kapitaal van een besloten vennootschap. Het samenwerkingsmodel houdt in dat de medisch specialisten zich in een MSB organiseren.1 Het MSB kan in het transparante model als een maatschap en in het niet-transparantie model als een coöperatie of een besloten vennootschap worden vormgegeven.2 De integrale tarieven hebben er onder meer toe geleid dat de vrijgevestigde medisch specialisten zich gingen verenigen in andere organisatiemodellen. Voor de invoering van de integrale tarieven waren de vrijgevestigde medisch specialisten in aparte specialistenmaatschappen georganiseerd.3 Uit een monitor van de integrale bekostiging van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat in 2018 er bij meer dan 80 procent van de ziekenhuizen in Nederland een combinatie van het loondienstmodel en het samenwerkingsmodel is geïmplementeerd.4 Het MSB heeft een prominente rol in de ziekenhuisorganisatie gekregen. Governance Een belangrijk element van governance is het creëren van een systeem van checks and balances. De macht van de raad van bestuur – die handelt vanuit een hiërarchische positie ten opzichte van de medewerkers van het ziekenhuis en in het kader van beleid en strategie van het ziekenhuis in principe een informatievoorsprong op stakeholders heeft 1 Kamerstukken II 2014-2015, 32620, nr. 139. 2 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg, Nederlandse Zorgautoriteit (16 december 2014); Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, Nederlandse Zorgautoriteit (27 oktober 2014). 3 Monitor Integrale bekostiging medisch specialistische zorg 2018, Nederlandse Zorgautoriteit; T.A.M. Governance in het ziekenhuis. Het participatiemodel als Haarlemmerolie?, Onderneming en Financiering 2017/1. 4 Monitor Integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, Nederlandse Zorgautoriteit.
(informatieasymmetrie) – wordt ingeperkt door een zogenoemde countervailing power.5 In het ziekenhuis kan bijvoorbeeld de medische staf een dergelijke tegenwicht tegen de macht van de raad van bestuur zijn.6 De medische staf behartigt in de regel de belangen van alle medisch specialisten en daarmee gelijkgestelde beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis. Het stafbestuur fungeert als een gesprekspartner van de raad van bestuur en kan (al dan niet informeel) op het strategische beleid van het ziekenhuis invloed uitoefenen. De raad van bestuur zou niet meer kunnen functioneren als hij niet het vertrouwen van de medische staf heeft.7 Na de invoering van de integrale tarieven zouden de vrijgevestigde medisch specialisten die zich organiseren in het MSB eveneens een (informele) tegenkracht tegen de raad van bestuur kunnen vormen. Zo zal de raad van bestuur ten aanzien van de daadwerkelijke verlening van bepaalde vormen van zorg in het ziekenhuis de medisch specialisten nodig hebben. Vanuit deze optiek zal ook het MSB invloed op het strategische beleid van het ziekenhuis kunnen uitoefenen. Naast de bepalingen omtrent governance in algemene regelgeving (bijvoorbeeld Boek 2 BW) en zorgspecifieke regelgeving (bijvoorbeeld de Wet toetreding zorgaanbieders en het Uitvoeringsbesluit Wtza), 5 H. Hoek, Governance en gezondheidszorg, Private, publieke en professionele invloeden op zorgaanbieders in Nederland, Assen: Van Gorcum 2007, pag. 89 en 90. 6 H. Hoek, Governance en gezondheidszorg, Private, publieke en professionele invloeden op zorgaanbieders in Nederland, Assen: Van Gorcum 2007, pag. 90. 7 H. Hoek, Governance en gezondheidszorg, Private, publieke en professionele invloeden op zorgaanbieders in Nederland, Assen: Van Gorcum 2007, pag. 13 en 90.
11
speelt zelfregulering een belangrijke rol in het Nederlandse governance-regime, zoals de Governancecode Zorg.1 De Governancecode Zorg bestaat uit zeven principes die ‘goede governance’ in de zorgsector centraal stellen. Hierbij zet de code in op het borgen van de checks and balances in de zorgorganisatie.2
in een zorgorganisatie.4 Wil het MSB ingevolge de Governancecode Zorg medezeggenschap uitoefenen dan moet er onder meer sprake zijn van een ‘bevoegdheid’. Wat kan er onder bevoegdheid worden verstaan? Gaat het hier om een formele bevoegdheid of vallen ook informele bevoegdheden onder het bereik van medezeggenschap? In de introductie van Principe 3 van de Governancecode Zorg ziet op de bepaling 3.1 van de Governancecode Zorg wordt invloed van de belanghebbenden op de zorgorganisa- aangegeven dat de medezeggenschap van professiotie. Het begrip ‘belanghebbenden’ wordt als zodanig nals ook ‘meer informeel via invloed op de dagelijkse niet in de code gedefinieerd. Wel wordt de medezeg- beroepsuitoefening’ kan gaan. Uit de code blijkt niet genschap van professionals onder bepaling 3.1 van of ‘meer informeel via invloed op de dagelijkse bede Governancecode Zorg geplaatst, waardoor zou roepsuitoefening’ duidt op een bevoegdheid. Dit lijkt kunnen worden betoogd dat het begrip ‘professiode reikwijdte van het begrip ‘medezeggenschap’ in de nals’ en het begrip ‘interne belanghebbenden’ in de Governancecode Zorg een grijs gebied te maken. Het Governancode Zorg met elkaar verband houden. De is voor te stellen dat in de praktijk ziekenhuizen bij definitie van ‘professionals’ wordt in de code breed de inrichting van een governance hierdoor verschilomschreven. Het begrip hangt samen ‘met de mate lend omgaan met de toepassing van principe 3 van van professionalisering van het beroep dat zij of hij de Governancecode Zorg ten aanzien van het MSB. uitoefent. Professionalisering staat voor een continu proces dat gaat over beroepsinhoud en kennisontOp grond van bepaling 3.1.1. Governancecode Zorg wikkeling, de (machts-)positie van de beroepskracht moet de zorgorganisatie waarborgen dat ‘professioin de organisatie en de samenleving, en over zijn pro- nals invloed kunnen hebben op het beleid dat hen fessionele verantwoordelijkheid.’.3 De brede definitie raakt in de dagelijkse beroepsuitoefening, maar ook zou kunnen meebrengen dat vrijgevestigde medisch betrokken worden bij de beleidskeuzes over ‘de zorg specialisten als ‘professionals’ kunnen worden gevan morgen’ ’. Uit de Governancecode Zorg volgt niet kwalificeerd. hoe de invloed en de betrokkenheid van de vrijgevestigde medisch specialisten, voor zover zij gekwaDe introductie van bepaling 3.1 van de Governanlificeerd kunnen worden als ‘professionals’, moeten cecode Zorg noemt professionele medezeggenschap worden vormgegeven en waar de grenzen hieromin zorgorganisaties onontbeerlijk. Dergelijke medetrent liggen. Daarnaast is het een grijs gebied of en zeggenschap kan gaan via gestructureerde kanalen, in hoeverre het MSB een beroep op deze bepaling zoals een professionele adviesraad of stafconvent. kan doen, nu de bepaling zich lijkt te richten op de Het MSB wordt hier niet genoemd. In de code wordt individuele professionals. medezeggenschap gedefinieerd als de bevoegdheid om invloed uit te oefenen op de besluitvorming Afsluiting Door de invoering van de integrale tarieven in 2015 1 H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers, J. Legemaate zijn veel vrijgevestigde medisch specialisten in het e.a., Handboek gezondheidsrecht, Den Haag: Boom ziekenhuis in een MSB georganiseerd. Ten aanzien Juridisch 2020, pag. 807. van de governance kan het MSB een zekere tegen2 Bepaling 2.4 van de Governancecode Zorg kracht tegen de macht van de raad van bestuur in 2022. 3 Voetnoot 4 van de Governancecode Zorg 4 Voetnoot 8 van de Governancecode Zorg 2022. 2022.
12
het ziekenhuis vormen. Om tot een systeem van checks and balances te komen kan zelfregulering, zoals de Governancecode Zorg, randvoorwaarden creëren. De verhouding tussen het MSB en de raad van bestuur in het ziekenhuis (en in het bijzonder: de invloed die het MSB op het strategische beleid kan hebben) komt in de Governancecode Zorg niet duidelijk naar voren, terwijl in een groot deel van de ziekenhuizen in Nederland een MSB aanwezig is. Hierdoor lijkt de code voor de praktijk weinig richting te geven aan de invulling van deze verhouding. De toekomst van de vrijgevestigde medisch specialist en het MSB is vooralsnog onzeker. Waar het kabinetsvoornemen van de kabinetsperiode 2017-2022 nog zag op de vrije keuze voor medisch specialisten om te werken in dienstverband of als vrijgevestigde beroepsbeoefenaar, wordt in het coalitieakkoord 2021 – 2025 de overgang naar het loondienstverband van medisch specialisten genoemd: ‘Indien bij deze medisch-specialistische bedrijven onvoldoende verbetering optreedt binnen twee jaar zal er regelgeving komen zodat alle medisch specialisten in loondienst gaan’.1 Door medisch specialisten enkel in loondienst te laten gaan, zal de aard van de relatie tussen het ziekenhuis en de medisch specialist veranderen. Indien de contractuele verhouding tussen het ziekenhuis en de medisch specialist wordt gekenmerkt door een arbeidsovereenkomst, zal er in de regel sprake zijn van een gezagsverhouding. Vanuit een governance optiek is het voor te stellen dat hiermee de tegenkracht van medisch specialisten tegen de macht van de raad van bestuur zal veranderen. mr. Renate Bik 1 Vertrouwen in de toekomst, Regeerakkoord 2017-2021 van VVD, CDA, D66 en ChristenUnie, 10 oktober 2017; Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019 t/m 2022, 25 april 2018, bijlage bij kamerstukken II 2017-2018, 29248, nr. 309; Omzien naar elkaar, vooruitkijken naar de toekomst, Coalitieakkoord 2021 – 2025 van VVD, D66 CDA en ChristenUnie, 15 december 2021.
13
14
15
Inzet positief geteste zorgmedewerkers in ziekenhuizen
Door mr. Matthijs Fijnheer & mr. Ava Keijzer, beiden advocaat bij AKD
Door het hoge verzuim als gevolg van coronabesmettingen is het voor ziekenhuizen moeilijk de roosters rond te krijgen. Het is reëel te verwachten dat dit de komende tijd een probleem blijft. Ook op de lange termijn is de impact van coronabesmettingen of een variant daarvan op de beschikbaarheid van ziekenhuispersoneel onzeker.
situaties waarin er geen andere mogelijkheden zijn. De richtlijn noemt dat een ‘dreigende zorg collaps’. In de tweede plaats door aanbevelingen te doen over de waarborgen waarmee de inzet van de medewerker wordt omkleed.
De kans bestaat dat ziekenhuizen door capaciteitsproblemen een moeilijke afweging moeten maken. Verzuim van personeel kan meebrengen dat zorg wordt uitgesteld en de patiënt te laat wordt behandeld. Tegelijkertijd is het inzetten van besmet personeel niet zonder risico voor de patiënt. De nieuwe versie van de leidraad ‘COVID-19 testbeleid en inzet zorgmedewerkers in het ziekenhuis’ (‘Leidraad’) van de Federatie Medisch Specialisten gaat in op deze afweging.
Kan een ziekenhuis voldoen aan de wettelijke verplichting om goede zorg te leveren als het positief geteste werknemers inzet? Een ontkennend antwoord dringt zich op. De kans dat de patiënt in het ziekenhuis een gezondheidsrisico loopt is immers groter. Vanuit het perspectief van de patiënt zullen de nadelen van de inzet van een positief geteste medewerker (kans op besmetting) kleiner moeten zijn dan de voordelen (afwenden van een ‘zorg collaps’ waardoor geen zorg verleend wordt).
De Leidraad COVID-19 testbeleid en inzet zorgmedewerkers in het ziekenhuis
De Leidraad maakt duidelijk dat er niet snel sprake is van een ‘zorg collaps’. Patiënten moeten een groter risico op blijvende morbiditeit of mortaliteit lopen zonder de positief geteste medewerkers. Dat is geen makkelijke toets. Een ziekenhuis zal voorts moeten toetsen of in de regio andere mogelijkheden zijn uitgeput. Als er dan nog steeds reden is om besmette medewerkers in te zetten, zal een ziekenhuis in eerste instantie deze medewerkers inzetten op COVID-19 afdelingen. Patiënten met een hoog risico op een gecompliceerd verloop van een COVID-19 infectie, zoals bij hematologische/oncologische/nefrologische zorg zouden niet aan deze medewerkers blootgesteld moeten worden.
De Leidraad zet uiteen wat de randvoorwaarden zijn voor de inzet van positief geteste medewerkers. Die uiteenzetting begint met de aanname dat zorginstellingen onder alle omstandigheden wettelijk verplicht zijn zorg te blijven verlenen. Dat is zo algemeen geformuleerd niet zo. Het komt wel vaker voor dat een zorginstelling niet volledig aan de zorgvraag kan voldoen en moet doorverwijzen, bijvoorbeeld in verband met capaciteitsproblemen. De Leidraad is dan ook geen vertaling van een wettelijke plicht. Het beschrijft veeleer op welke wijze verantwoord een concessie gedaan kan worden aan de kwaliteit en veiligheid van de zorg ten behoeve van de continuïteit. Natuurlijk kan de kwaliteit van de zorg in het geding komen bij de inzet van positief geteste medewerkers. De Leidraad beschrijft twee routes om die kans te verkleinen. In de eerste plaats door de inzet van positief geteste medewerkers te beperken tot die
16
Gezondheidsrechtelijke aspecten
Als het ziekenhuis de voorwaarden uit de Leidraad naleeft, geeft dat steun aan het standpunt dat het ziekenhuis handelt conform artikel 2 en 3 Wkkgz. Wetten die in de weg staan en praktische problemen De AVG maakt toepassing van de richtlijn echter ingewikkeld. Voor de inzet van zorgmedewerkers met milde klachten maakt de Leidraad onderscheid in
vaccinatiestatus. Dat zijn echter bijzondere persoonsgegevens waar de werkgever niet naar mag vragen. Dat belemmert de toepassing van de Leidraad. Met de Leidraad zijn niet alle vragen beantwoord. Is een ziekenhuis verplicht om bij een patiënt op zijn of haar verzoek enkel niet positief geteste medewerkers in te zetten? Het KNMG-standpunt Vrije artsenkeuze uit 2008 beschrijft alleen dat een ziekenhuis aan het verzoek voor een zorgverlener met een bepaalde sekse moet voldoen, met de pandemie en het tekort aan medewerkers houdt het KNMG-standpunt geen rekening. Dit neemt niet weg dat een patiënt het recht heeft de toegewezen behandelaar te weigeren. In dergelijke gevallen prevaleert het zelfbeschikkingsrecht. De gronden voor de weigering zijn daarbij niet relevant.
mr. Matthijs Fijnheer
Een effectieve toepassing van de Leidraad zou gefrustreerd kunnen worden als met die wens van de patiënt rekening gehouden moet worden. Tot slot moet het ziekenhuis er rekening mee houden dat de cliëntenraad instemmingsrecht heeft. Slot De Leidraad adresseert naar onze waarneming een behoefte, zonder een recept te leveren voor de volledige oplossing van het probleem. Het is goed mogelijk dat die oplossing komt doordat de omgang met deze variant van het virus meer ontspannen wordt. Dan is de Leidraad, net als de scenario’s voor Code Zwart, een nuttige verkenning van worst case scenario’s.
mr. Ava Keijzer
17
Interview met Frank Barendrecht over beëindiging zorgovereenkomsten
mr. Frank Barendrecht, advocaat bij Ploum
Wat heeft u gestudeerd? Ik heb Economisch Publiek en Bedrijfsrecht gestudeerd in Utrecht. Dat is wel alweer even geleden, ik studeerde aan het begin van deze eeuw. Hoe bent u vervolgens bij Ploum terecht gekomen? Ik heb tijdens mijn studie in 2004 een half jaar stage gelopen bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit, de voorloper van de huidige Autoriteit Consument en Markt. Daar heb ik na mijn stage vervolgens nog 6 jaar met veel plezier gewerkt. In 2011 kwam via via Ploum op mijn pad en heb ik de overstap gemaakt naar de advocatuur. Inmiddels werk ik alweer ruim 10 jaar met veel plezier bij Ploum. Waar dient juridisch gezien aan te voldoen om een zorgovereenkomst met een cliënt te mogen beëindigen? Op grond van de Wgbo kan een hulpverlener de zorgovereenkomst met een cliënt alleen bij gewichtige redenen opzeggen. De KNMG heeft een leidraad die artsen en zorginstellingen helpt om te bepalen wanneer sprake is van gewichtige redenen en hoe te handelen rondom het opzeggen van een zorgovereenkomst. Uit die uitleg blijkt bijvoorbeeld dat gewichtige redenen bijvoorbeeld kunnen zijn dat een cliënt essentiële behandelvoorwaarden of regels van de zorginstelling niet naleeft, dat naasten van de cliënt de uitvoering van de zorgovereenkomst belemmeren of dat de indicatie voor een behandeling is komen te vervallen. Uit de uitleg blijkt ook dat artsen en instellingen bij het beëindigen van een zorgovereenkomst allerlei zorgvuldigheidseisen in acht moeten nemen. Het kan bijvoorbeeld nodig zijn om cliënt eerst waarschuwen, om een redelijke opzegtermijn in acht te nemen of om te helpen zoeken naar een andere arts of instelling die de cliënt kan behandelen. Hoe ervaren zorgverleners dit wettelijk kader in de praktijk? Maakt de open norm het lastig of juist makkelijker om een zorgovereenkomst te beëindigen met een cliënt? Mijn ervaring is dat artsen en zorginstellingen het heel lastig vinden om een zorgovereenkomst te beëindigen. De intrinsieke motivatie om cliënten te willen helpen is vaak groot, zodat veel en lang wordt geprobeerd om problemen met cliënten op te lossen zonder de relatie te moeten beëindigen. Het wettelijk kader maakt het
18
artsen en zorginstellingen daarbij in mijn ervaring ook niet makkelijk, omdat zij graag zeker willen weten dat ze goed zitten voordat ze een zorgovereenkomst beëindigen. Die zekerheid is vaak echter moeilijk te geven. Anderzijds lijkt het mij ook niet passend om harde(re) criteria voor het beëindigen van zorgovereenkomsten in de wet op te nemen. Bovendien helpt de KNMG-leidraad echt wel om een afgewogen beslissing te kunnen nemen. Ervaren zorgverleners de beëindiging van een zorgovereenkomst als een ‘laatste redmiddel’? Of maken zij gebruik van mogelijke andere oplossingen? Mijn ervaring is dat artsen en zorginstelling de beëindiging van de zorgovereenkomst echt als laatste redmiddel zien. Heeft u zaken behandeld waarin het ging om de beëindiging van een zorgovereenkomst? Welke problematiek speelt hierbij een rol? Ik ben meerdere keren betrokken geweest bij vraagstukken rondom de beëindiging van een zorgovereenkomst. In één geval werd de beëindiging in een kort geding aangevochten en heb ik cliënt bijgestaan in de procedure bij (eerst) de rechtbank en (vervolgens) het Hof. Hier ging het om een situatie waarin een VVT-instelling intensief thuiszorg verleende aan een vrouw met niet-aangeboren hersenletsel. Deze mevrouw woonde bij haar dochter in. Verschillende medewerkers van de instelling voelden zich onveilig in de aanwezigheid van de dochter en wilden geen zorg meer verlenen aan de betreffende mevrouw. Pas toen de instelling op het punt kwam dat er eigenlijk niet voldoende personeel meer was om de mevrouw te verzorgen, werd overwogen om de zorgovereenkomst te beëindigen. In dat stadium had een wezenlijk deel van het team echter al behoorlijk te lijden gehad onder de situatie. Wat maakt het dat het zo lastig is voor een zorgverlener om een zorgovereenkomst met een cliënt op te zeggen? Weerhoudt dit zorgverleners van opzeggen? Zoals ik al opmerkte, is de intrinsieke motivatie om mensen te willen helpen – en om cliënten dus niet in de steek te willen laten – in mijn ogen heel groot bij zorgverleners en zorginstellingen. Dat alleen al maakt het voor hen lastig om te concluderen dat het soms niet meer gaat. Daarnaast kunnen zorginstellingen ook terughoudend zijn omdat zij bijvoorbeeld niet aansprakelijk gesteld willen kunnen worden voor een ongerechtvaardigde opzegging. Wat zijn de gevolgen voor de cliënt wanneer zijn of haar zorgovereenkomst is opgezegd? De gevolgen voor de cliënt kunnen groot zijn, met name als de cliënt intramuraal zit. Het kan moeilijk zijn om een goede nieuwe plek te vinden, zeker als er bijv. wachtlijsten zijn of de cliënt al vaker van plek is gewisseld en als zodanig bekend staat als probleemgeval. Weliswaar moeten zorginstellingen in het kader van de vereiste zorgvuldigheid hun best doen om een nieuwe plek te vinden, maar als dat niet lukt, hoeft dat er niet aan in de weg te staan dat de overeenkomst toch wordt beëindigd.
19
Zijn er zaken bekend over grensoverschrijdend gedrag van een cliënt, waardoor de zorgovereenkomst is opgezegd (of andersom)? Die zijn er zeker. De eerdergenoemde KNMG-leidraad haalt bijvoorbeeld een casus aan waarover de rechtbank Limburg in 2016 uitspraak deed. In die situatie werd een patiënt na een gedwongen opname op vrijwillige basis opgenomen in een GGZ-instelling. Na deze opname vertoonde de patiënt herhaaldelijk grensoverschrijdend gedrag, waaronder het tegen de afspraken in in bezit hebben van alcohol en het vertonen van en dreigen met agressie. Dit was reden voor de instelling om de behandelingsovereenkomst eenzijdig te beëindigen. De rechtbank gaf de instelling daarin gelijk. Ik ben ook in mijn eigen praktijk voorbeelden tegengekomen van grensoverschrijdend gedrag van cliënten. Zo was er een instelling waarin een cliënt herhaald seksueel ongepaste opmerkingen maakte tegen medewerkers en andere bewoners. Het lastige was dat dit deels ook met de aandoeningen van de betreffende meneer samenhing. Het is dan uitdagend om een goede balans te vinden tussen enerzijds een respectvolle benadering van de cliënt en anderzijds bescherming van andere bewoners en cliënten. In deze situatie is het in mijn herinnering uiteindelijk niet tot een beëindiging van de zorgovereenkomst gekomen, maar mocht meneer niet meer in bepaalde algemene ruimten van de instelling komen.
20
21
Meldplicht bij incidenten Door mr. Mare Swelsen en mr. Rosanne Kuiper, beiden advocaat bij Dirkzwager
Inleiding
Wkkgz en toepassingsbereik
De afgelopen jaren is er relatief veel nieuwe wet- en regelgeving tot stand gekomen die van toepassing is op de zorgsector. Zo is op 1 januari 2016 de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (‘de Wkkgz’) in werking getreden, met als doel het versterken van de positie van de cliënt en het bevorderen van de kwaliteit van de zorgverlening. Recentere voorbeelden zijn de nieuwe Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen 2018 (1 juli 2020) en de Wet toetreding zorgaanbieders (1 januari 2022). Ook is op 1 januari 2022 de nieuwe Governancecode Zorg 2022 gepubliceerd. Veel van deze nieuwe wetten en regels hebben als belangrijk doel het verbeteren van de kwaliteit van de zorgverlening of het verbeteren van de mogelijkheden tot het houden van (intern en extern) toezicht op deze kwaliteit. In Nederland zijn in beginsel de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (‘IGJ’) en de Nederlandse Zorgautoriteit (‘NZa’) belast met het externe toezicht op de zorgsector.
Indien de op 1 januari 2016 in werking getreden Wkkgz van toepassing is op zorgaanbieders brengt dat met zich dat zorgaanbieders een aantal verplichtingen hebben. Onderdeel daarvan is de verplichting om goede zorg aan te bieden en in het verlengde hiervan de zorgverlening zo te organiseren, dat goede zorg ook wordt geleverd (artikelen 2 en 3 Wkkgz). Verder moet de zorgaanbieder op grond van de Wkkgz een klachtenregeling treffen (artikel 13 lid 1 Wkkgz) en zich aansluiten bij een geschilleninstantie (artikel 18 lid 1 Wkkgz). Daarnaast is de genoemde meldplicht als bedoeld in artikel 11 van de Wkkgz van toepassing.
De IGJ en NZa houden zowel proactief als reactief toezicht. Eén van de aanleidingen voor reactief toezicht door de IGJ kan het ontvangen van een melding door een zorginstelling, zorgverlener of derde zijn. In sommige gevallen is er sprake van een wettelijke meldplicht. Zo vallen zorgaanbieders in de zin van de Wkkgz onder het toezicht van de IGJ en zijn zij op grond van artikel 11 Wkkgz verplicht om in bepaalde situaties een melding te doen bij de IGJ. In dit artikel gaan wij nader in op de vraag wanneer deze meldplicht geldt en wat deze meldplicht precies inhoudt. Meldplichten zijn echter niet alleen terug te vinden binnen de Wkkgz. In het tweede gedeelte van dit artikel bespreken wij daarom een voorbeeld van een andere meldplicht die naar verwachting op korte termijn in werking treedt: de meldplicht voor individuele zorgverleners bij (ernstige) incidenten met medische hulpmiddelen.
De verplichtingen die voortvloeien uit de Wkkgz rusten op de zorgaanbieder die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent. Een zorgaanbieder kan een instelling, maar ook een solistisch werkende zorgverlener zijn (een zogenaamde ‘eenpitter’). Daarnaast kwalificeert een rechtspersoon, natuurlijke persoon of organisatorisch verband van natuurlijke personen die bedrijfsmatig zorg doet verlenen, ook als ‘zorgaanbieder’ in de zin van de Wkkgz. Een zorgaanbieder ‘doet zorg verlenen’ wanneer de zorgverlening plaats vindt op basis van een overeenkomst, zoals bijvoorbeeld een arbeidsovereenkomst of een overeenkomst van opdracht tussen de zorgaanbieder en een of meer derden. Voorbeelden hiervan zijn de ondernemer die een huisartsenpraktijk heeft ingericht en voor de bezetting daarvan een huisarts in dienst heeft genomen en de apotheker die cliënten laat bedienen door apothekersassistenten die bij hem in dienst zijn.1 In laatstgenoemde gevallen rusten de wettelijke verplichtingen die uit de Wkkgz voortvloeien op de rechtspersoon, de natuurlijke persoon of het organisatorisch verband van natuurlijke personen die de zorg doet verlenen. Zo rusten de wettelijke verplichtingen in het voorbeeld van de ondernemer die een 1
22
Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 90.
huisartsenpraktijk heeft ingericht, op de ondernemer zelf en dus niét op de huisarts die hij in dienst heeft genomen. Dit laat echter onverlet dat de cliënt de huisarts kan aanspreken op het niet naleven van de Wkkgz. De cliënt moet namelijk kunnen afgaan op de wijze waarop partijen zich presenteren. In dat geval kan de huisarts de ondernemer uiteraard betrekken. Het is uiteindelijk namelijk wel de rechtspersoon, de natuurlijke persoon of het organisatorisch verband van natuurlijke personen die de zorg doet verlenen, die verantwoordelijk is voor het naleven van de wettelijke verplichtingen.1
bijvoorbeeld ook onder de Wkkgz.
De Wkkgz is alleen van toepassing op zorg zoals bedoeld in deze wet. Het begrip ‘zorg’ in de zin van de Wkkgz omvat zorg of een andere dienst zoals omschreven in de Zorgverzekeringswet (‘de Zvw’) dan wel de Wet langdurige zorg (‘de Wlz’) en ‘andere zorg’ (artikel 1 lid 1 Wkkgz).
Andere zorg Met andere zorg wordt bedoeld 1) handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (‘de Wet BIG’), niet zijnde Wlz-zorg of Zvw-zorg, alsmede 2) handelingen met een ander doel dan het bevorderen of bewaken van de gezondheid van de cliënt (artikel 1 lid 1 Wkkgz). Onder ‘individuele gezondheidszorg’ wordt verstaan “zorg die rechtstreeks betrekking heeft op een persoon en ertoe strekt diens gezondheid te bevorderen of te bewaken, het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen, waaronder geneeskunst” (artikel 1 Wet BIG). De parlementaire geschiedenis van de Wet BIG illustreert dat ‘individuele gezondheidszorg’ breed moet worden opgevat. Zo valt het zonder voorschrift van een arts geven van spraaklessen door een logopedist bijvoorbeeld ook onder dit begrip.4
Zorg of een andere dienst Het begrip ‘zorg’ zoals omschreven in de Zvw dan wel de Wlz moet ruim worden uitgelegd. Zo omvat het niet alleen ingrijpende behandelingen met een lange tijdsduur, maar bijvoorbeeld ook het verrichten van een medische keuring voor het treffen van een pensioenvoorziening of het verrichten van een onderzoek met het oog op het verkrijgen van een medisch attest.2 Met het begrip ‘andere dienst’ wordt gedoeld op met zorg verband houdende verzorging, verpleging, vervoer en verblijf.3
De Wet BIG beperkt de handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg tot verrichtingen, strekkende tot het bevorderen of bewaken van de gezondheid (artikel 1 lid 1 Wet BIG). Handelingen met een ander doel dan het bevorderen of bewaken van de gezondheid van de cliënt vallen hier niet onder. Laatstgenoemde verrichtingen vallen wél onder het begrip ‘andere zorg’ in de zin van de Wkkgz. Een voorbeeld hiervan is een verrichting om cosmetische redenen, zoals een ooglidcorrectie, het injecteren van fillers of een laserbehandeling.5
Uit de parlementaire geschiedenis van de Wkkgz volgt dat het niet noodzakelijk is dat zorg zoals omschreven in de Zvw of de Wlz ook daadwerkelijk wordt vergoed op grond van een van deze wetten. Zo valt de zorg die wordt verleend in particuliere verpleeg- en verzorgingshuizen en privéklinieken
Als er sprake is van een zorgaanbieder die zorg als bedoeld in de Wkkgz verleent, zijn de verplichten die uit deze wet voortvloeien van toepassing. Een van deze verplichtingen is de meldplicht van de
Zorg in de zin van de Wkkgz
1 2 3
Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 93-94. Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 96-97. Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 89.
4 5
Kamerstukken II 1985/86, 19 522, 3, p. 86. Kamerstukken II 2009/10, 32402, 3, p. 89.
23
zorgaanbieder bij de IGJ (artikel 11 lid 1 Wkkgz). De zorgaanbieder moet in een drietal situaties melding doen bij de IGJ, namelijk bij calamiteiten, geweld in de zorgrelatie en de opzegging, ontbinding of niet-voortzetting van een overeenkomst als gevolg van het ernstig tekortschieten van een zorgverlener. Hierover nu meer. Meldplicht bij de IGJ op grond van artikel 11 Wkkgz Zoals in het voorgaande kort benoemd is, rust op de zorgverlener de verplichting om in bepaalde situaties een melding te doen bij de IGJ. Ten eerste indien er een calamiteit heeft plaatsgevonden bij de zorgverlening (artikel 11 lid 1 sub a Wkkgz). Van belang is dat de melding van een calamiteit ‘onverwijld’ wordt gedaan. Dit betekent binnen drie dagen na de vaststelling van de calamiteit. Volgens de definitie van artikel 1 Wkkgz is een calamiteit een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Deze gevolgen zijn er niet als er ‘slechts’ sprake is van een incident. Een incident is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt. Een dergelijke gebeurtenis kan dus worden beschouwd als ‘minder ernstig’ dan een calamiteit en hoeft dan ook niet verplicht te worden gemeld bij de IGJ. Ten tweede moet de zorgaanbieder onverwijld een melding doen bij geweld in de zorgrelatie (artikel 11 lid 1 sub b Wkkgz). Hieronder wordt verstaan het seksueel binnendringen van het lichaam van of ontucht met een cliënt, alsmede andere vormen van geweld jegens een cliënt. Deze melding moet worden gedaan als het geweld is gepleegd door iemand die in dienst of in opdracht van een instelling werkzaam is, of als het geweld is gepleegd door een andere cliënt met wie de cliënt in een accommodatie van een instelling verblijft. Ten derde is de zorgaanbieder ook
24
verplicht om melding te doen als een overeenkomst met een zorgverlener is beëindigd omdat de zorgverlener ernstig is tekort geschoten in zijn functioneren (artikel 11 lid 1 sub c Wkkgz). In alle drie hiervoor genoemde gevallen kan de zorgaanbieder de verplichte melding elektronisch of schriftelijk doen. Het doel van de meldplicht van artikel 11 Wkkgz is om de IGJ de mogelijkheid te bieden tot het zorgvuldig onderzoeken van calamiteiten, geweld in de zorgrelatie en disfunctionerende zorgverleners. Op die manier kan de IGJ toezicht houden op de kwaliteit van de zorg. Als een zorgaanbieder de wettelijke meldplicht niet of niet tijdig naleeft, kan dit leiden tot het opleggen van een bestuurlijke boete door de IGJ. Indien er een melding is gedaan, moeten de betrokken zorgaanbieder en zorgverleners – als de IGJ hierom verzoekt – alle gegevens verstrekken die noodzakelijk zijn voor het onderzoeken van de melding. Hieronder vallen in ieder geval persoonsgegevens. Verder moet de zorgaanbieder in sommige gevallen ook gegevens over gezondheid, gegevens van strafrechtelijke aard en andere bijzondere categorieën van gegevens verstrekken. In dat geval moet de IGJ wel de reden voor haar verzoek aanvoeren (artikel 8.6 leden 1 en 2 Uitvoeringsbesluit Wkkgz). Bij calamiteiten zal de IGJ de zorgaanbieder doorgaans verzoeken om de melding zelf verder te onderzoeken en een rapport op te stellen. De IGJ kan het onderzoek ook zelf uitvoeren als zij daar aanleiding voor ziet. In beginsel hebben zorgaanbieders acht weken de tijd voor het opstellen van het onderzoeksrapport, maar zij kunnen uitstel vragen. In het onderzoeksrapport dient de zorgaanbieder de calamiteit te onderzoeken en aan te geven welke verbetermaatregelen zijn dan wel worden genomen om soortgelijke calamiteiten in de toekomst te voorkomen. De IGJ beoordeelt vervolgens of het onderzoek zorgvuldig genoeg is uitgevoerd, of de betrokken cliënt(en), diens vertegenwoordigers of nabestaanden zijn geïn-
formeerd en of zij zijn betrokken bij het onderzoek.1 Afhankelijk van de uitkomsten van dit onderzoek zal de melding worden afgesloten of zal de IGJ nader onderzoek verrichten en zo nodig (bestuursrechtelijke) maatregelen treffen. Meldplicht bij incidenten met medische hulpmiddelen Meldplichten bij incidenten en calamiteiten binnen de zorgsector zijn er ook buiten de reikwijdte van de Wkkgz. Bijvoorbeeld in het geval van incidenten of calamiteiten met medische hulpmiddelen. In artikel 2 van de Verordening (EU) 2017/745 van het Europees Parlement en de Raad van 5 april 2017 betreffende medische hulpmiddelen (‘MDR’) is een medisch hulpmiddel gedefinieerd als: “Een instrument, toestel of apparaat, software, implantaat, reagens, materiaal of ander artikel dat of die door de fabrikant is bestemd om alleen of in combinatie te worden gebruikt bij de mens voor een of meer van de volgende specifieke medische doeleinden: - diagnose, preventie, monitoring, voorspelling, prognose, behandeling of verlichting van ziekte; - diagnose, monitoring, behandeling, verlichting of compensatie van een letsel of beperking; - onderzoek naar of vervanging of wijziging van de anatomie of van een fysiologisch of pathologisch proces of een fysiologische of pathologische toestand; - informatieverstrekking via in-vitro van specimens afkomstig van het menselijk lichaam, waaronder orgaan-, bloed- en weefseldonaties, waarbij de belangrijkste beoogde werking in of op het menselijk lichaam niet met farmacologische of immunologische middelen of door metabolisme wordt bereikt, maar wel door die middelen kan worden ondersteund.” 1 Brochure voor zorgaanbieders: Calamiteiten Wkkgz melden aan IGJ, file:///C:/Users/ kuiperR/Downloads/Factsheet-Calamiteiten+IGJ+31-12-2019.pdf (laatst geraadpleegd op 22 maart 2022).
Van mondkapje tot pacemaker en van zwangerschapstest tot HIV-test: al deze producten vallen onder de definitie van een medisch hulpmiddel. Na onder meer het PIP-borstimplantatenschandaal en incidenten met metaal-op-metaal (MoM)-heupimplantaten besloot de Europese Commissie in 2011 om bestaande EU-richtlijnen ingrijpend te herzien om de kwaliteit van het Europese beleid en de regulering op het gebied van medische hulpmiddelen te verbeteren. Daartoe zijn twee Europese Verordeningen opgesteld; de MDR en de Verordening (EU) 2017/746 van het Europese Parlement en de Raad van 5 april 2017 betreffende medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek (‘IVDR’). De MDR is op 26 mei 2021 in werking getreden en de IVDR zal op 26 mei 2022 in werking treden. De MDR maakt onderscheid tussen ‘incidenten’ en ‘ernstige incidenten’. Een incident is in artikel 2 van de MDR gedefinieerd als “elk slecht functioneren of elke verslechtering van de kenmerken of prestaties van een op de markt aangeboden hulpmiddel, met inbegrip van gebruiksfouten ten gevolge van ergonomische eigenschappen, alsook elke ontoereikendheid van de door de fabrikant verstrekte informatie en ongewenste bijwerkingen” en een ernstig incident als: “elk incident dat direct of indirect heeft geleid, had kunnen leiden of kan leiden tot: a) het overlijden van een patiënt, gebruiker of andere persoon, b) de tijdelijke of blijvende ernstige verslechtering van de gezondheidstoestand van een patiënt, gebruiker of andere persoon, c) een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid” Op grond van de MDR zijn fabrikanten van me-
25
dische hulpmiddelen verplicht om een zogenaamd ‘post market surveillance systeem’ op te zetten, op basis waarvan de fabrikant dient te monitoren hoe het met een hulpmiddel gaat nadat het op de markt is gekomen (artikel 10 MDR). Hoe precies invulling wordt gegeven aan dit systeem is aan de fabrikant, maar een regeling inzake het melden van (ernstige) incidenten met medische hulpmiddelen is in ieder geval van belang. Fabrikanten zijn namelijk verplicht om verslag te doen van ernstige incidenten bij de bevoegde toezichthoudende autoriteiten (artikel 87 MDR). In Nederland is de bevoegde toezichthoudende autoriteit de IGJ.1 Daarnaast dienen fabrikanten naar aanleiding van (ernstige) incidenten passende follow-up maatregelen te treffen. Dat kan bijvoorbeeld het terugroepen van het betreffende hulpmiddel zijn, het aanpassen van de gebruiksaanwijzing van een hulpmiddel of het verzenden van waarschuwingen (artikel 87 MDR).
fenen van toezicht van belang is dat ook individuele zorgverleners een (ernstig) incident met een medisch hulpmiddel melden bij de toezichthouder (de IGJ).2 Het aangenomen artikel 5a van de Wet medische hulpmiddelen verplicht de wetgever om nadere regels over deze meldplicht voor individuele zorgverleners uit te werken in een algemene maatregel van bestuur. Deze algemene maatregel van bestuur is er op dit moment nog niet en artikel 5a van de Wet medische hulpmiddelen is tot op heden ook nog niet in werking getreden.3 Alhoewel uit de wetsgeschiedenis niet blijkt wat de reden is van de uitgestelde inwerkingtreding van deze meldplicht voor zorgverleners, lijkt het erop dat de wetgever wenst te wachten tot de inwerkingtreding van de IVDR op 26 mei 2022. De Minister voor Medische Zorg heeft namelijk laten weten dat een aantal artikelen uit de Wet medische hulpmiddelen die zien op de handhaving pas op 26 mei 2022 in werking treden (tegelijk met de IVDR).
Opvallend is dat fabrikanten voor input over het functioneren van de door hen op de markt gebrachte hulpmiddelen afhankelijk zijn van de ervaringen van eindgebruikers met de hulpmiddelen. Uit de MDR vloeit echter alleen een meldplicht voort voor fabrikanten en niet voor importeurs, distributeurs of gebruikers. Dat betekent dat ook de IGJ als externe toezichthouder sterk afhankelijk is van de meldingen die gebruikers maken bij fabrikanten én van de meldingsbereidheid van de fabrikanten. De nationale wetgever kan echter aanvullende regels stellen.
Op dit moment bestaat er dus nog geen formele verplichting voor zorgverleners om (ernstige) incidenten met medische hulpmiddelen te melden bij de IGJ. Deze verplichting volgt hoogstwaarschijnlijk op korte termijn (mei 2022) wel. Ook is het goed mogelijk dat er op basis van contractuele afspraken tussen fabrikanten, distributeurs of importeurs enerzijds en eindgebruikers anderzijds al meldplichten voor eindgebruikers bestaan.
Wet medische hulpmiddelen
Een praktische tip is tot slot om binnen zorgorganisaties voldoende aandacht te besteden aan reglementen voor calamiteiten en incidenten en ervoor te zorgen dat medewerkers op de hoogte zijn van hoe zij in dergelijke gevallen dienen te handelen. Overigens kunnen zorginstellingen, individuele zorgverleners en derden ook altijd onverplicht en vrijwillig meldingen maken bij de IGJ of NZa via de website.4 Ook
In Nederland zijn aanvullende regels te vinden in de Wet medische hulpmiddelen. Ministers Bruins heeft in een nota van wijziging in april 2019 laten weten dat het vanwege het adequaat kunnen uitoe1 Melden ernstige incidenten en herstelsancties’, https://www.igj.nl/zorgsectoren/medische-technologie/toezicht-op-producten/vigilantie-medische-technologie/melden-als-fabrikant (laatst geraadpleegd op 2 maart 2022).
26
Slot
2 3 4
Kamerstukken II 2018/19, 35 043, nr. 24 Stb. 2021, 223. ‘Melden bij de Inspectie’, https://www.igj.nl/
dergelijke onverplichte meldingen kunnen in voorkomend geval leiden tot nader onderzoek door de IGJ of NZa.
mr. Mare Swelsen
mr. Rosanne Kuiper
onderwerpen/melden-bij-de-inspectie, (laatst geraadpleegd op 2 maart 2022).
27
28
29
#MeToo in de zorg Door Isadora Kuypers en mr. Mieke de Die, Juridisch medewerker resp. partner bij Velink & De Die advocaten in Amsterdam.
Sinds de uitzending ‘Boos’ over The Voice rollen de affaires waarin sprake is van grensoverschrijdend gedrag in werksituaties over elkaar heen. Men komt niet meer weg met “Het was een grapje” of “Sorry, zo had ik het niet bedoeld”. Langzamerhand dringt het door dat het niet over seks gaat, maar over machtsverhoudingen en dat er risico’s zijn in situaties waarin sprake is van (vaak) jonge mensen (vaak vrouwen) in een afhankelijkheidsrelatie. Ook in de zorg speelt dit en niet een klein beetje. In 2018 besteedde Medisch Contact en Arts in Spé uitvoerig aandacht aan de ervaringen van arts-assistenten en co-assistenten. Die uitkomsten logen er niet om. Maar de grote vraag is: wat kun je in zo’n situatie? Een recente tuchtzaak biedt houvast. Op 2 februari 2022 heeft een internist-oncoloog zijn BIG-registratie naar aanleiding van (seksueel) grensoverschrijdend gedrag verloren en voorts mag hij zich niet opnieuw inschrijven in het BIG-register.1 Dit is de zwaarste maatregel die het tuchtcollege kan opleggen en houdt in dat de arts zijn werkzaamheden als arts niet meer kan uitoefenen, omdat hij zijn titel niet meer mag gebruiken. Bijzonder aan deze tuchtzaak is dat het hier niet een klacht van een patiënt betreft, maar een klacht de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, het bestuur van het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) én een verpleegkundig specialist in opleiding. Zij dienen samen een klacht in tegen de arts, ieder vanuit hun eigen belang én het maatschappelijk belang dat de zorg verschoond blijft van een arts die een onveilige werksituatie veroorzaakt door zijn gedrag.
heden van de klagende collega aantoonbaar worden gehinderd door de ander. Over de arts waren al eerder meldingen van arts-assistenten. Na een onderzoek en een verbetertraject hadden de vakgroep en het bestuur van het MSB weer vertrouwen in de arts. Dat bleek echter ten onrechte. Tegenover een verpleegkundig specialist in opleiding (klaagster) gedroeg hij zich korte tijd later en terwijl hij nog in zijn proeftijd zat, opnieuw grensoverschrijdend. De arts was de opleider van de verpleegkundig specialist i.o. De gedragingen van de arts bestonden onder andere uit veelvuldig storen tijdens de werkzaamheden van de verpleegkundige, seksueel getinte appjes en ongewenste aanrakingen op de werkvloer. Daarnaast heeft de arts als opleider steken laten vallen door slecht bereikbaar te zijn voor artsen en verpleegkundigen in opleiding en heeft hij klaagster handelingen laten uitvoeren waartoe zij bevoegd noch bekwaam was. Uit een rapport naar aanleiding van een melding over de arts bleek dat in 2019 al sprake was van een onveilig leer- en leefklimaat door zijn toedoen. De arts heeft toen van het MSB een officiële waarschuwing gekregen en is in januari 2020 een coachingtraject gestart. Dat is waar het tuchtcollege ook direct op wijst bij zijn beoordeling: de arts was een gewaarschuwd man. Het college acht zijn handelen ernstig verwijtbaar en verklaart de klacht in al zijn onderdelen gegrond. De arts wordt de maatregel van doorhaling opgelegd, omdat de arts geen enkel zelfinzicht toont, meerdere malen is gewaarschuwd en de kans op herhaling volgens het college groot is. Vanwege het recidiverisico mag hij zich ook niet opnieuw inschrijven in het BIG-register.
Elk van klagers is ontvankelijk geoordeeld: de besturen omdat zij opdrachtgever zijn (art. 65, lid 1 sub b Wet BIG), de verpleegkundige omdat zij een rechtstreeks eigen belang heeft (art. 65, lid 1 sub a). Dat laatste sluit aan bij de vaste jurisprudentie waarin een Het grensoverschrijdend gedrag tussen arts en paticollega over een collega kan klagen als de werkzaam- ënt kent een duidelijk norm die al sinds jaar en dag bestaat: “Het mag niet, het mag nooit”. Een belang1 RTG Eindhoven 2 februari 2022, ECLI:NL:T- rijke doorbraak is deze uitspraak waarin die norm GZREIN:2022:4
30
ook van toepassing wordt verklaard op opleidingssituaties. Een andere doorbraak is dat ziekenhuis en MSB in hun rol van klager een krachtig signaal hebben afgegeven: dit gedrag tolereren wij niet in ons ziekenhuis, maar wij vinden het ook een risico voor de mensen op een eventuele nieuwe werkplek van de arts. Anders hadden zij kunnen volstaan met uitsluitend de beëindiging van de samenwerking. De tuchtzaak was gericht op het algemeen belang van veiligheid van mensen die met de arts moesten en moeten samenwerken. Daarmee is het belang van deze zaak voor iedereen in de zorg groot en met name voor degenen in een opleidingssituatie en degenen die superviseren en opleiden. Het tuchtcollege heeft duidelijk gemaakt dat het een dergelijke klacht inhoudelijk kan en wil beoordelen en serieus neemt. Deze tuchtzaak was al aanhangig ver vóór de heropleving van de #MeToo beweging waar wij momenteel middenin zitten, maar de uitspraak past naadloos bij de actuele maatschappelijke opvattingen over grensoverschrijdend gedrag. Het begon allemaal met de gevallen van grensoverschrijdend gedrag bij The Voice en de bevestiging daarvan in de aflevering van BOOS van Tim Hofman. In de BOOS aflevering over The Voice, die inmiddels al meer dan 10 miljoen (!) keer is bekeken, vertellen ex-deelnemers en medewerkers van het programma over de gedragingen van vier verschillende mannen die bij of voor The Voice werkten. De aflevering eindigt met een tenenkrommend ‘excuus’ van de grote baas John de Mol, die laat zien dat hij zich als witte man niet bewust is van een angstcultuur. Na de BOOS aflevering verschenen de eerste berichten vanuit Ajax. Marc Overmars is per direct gestopt als directeur voetbalzaken wegens grensoverschrijdend gedrag tegen vrouwelijke collega’s waaronder het versturen van dickpics. Uit onderzoek van het NRC blijkt dat naar aanleiding van de gebeurtenissen bij de The Voice, directeur Van der Sar een mail naar alle medewerkers had gestuurd met daarin een vermelding van de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon waar medewerkers meldingen konden maken van ongewenst gedrag. Zo kwa-
men de meldingen over Overmars binnen en volgde zijn vertrek. Volgens de geïnterviewde vrouwen die bij Ajax werken is er sprake van een haantjescultuur waar grensoverschrijdend gedrag zich heeft kunnen voordoen zonder dat iemand aan de bel trok. Je kunt geen nieuws-app openen of er staat wel weer een nieuwsbericht over een geval grensoverschrijdend gedrag bij een bedrijf of politieke partij. Wat deze casussen met elkaar gemeen hebben (buiten de gedragingen zelf) is dat de daders in de meeste gevallen man zijn in een machtspositie. Volgens deskundigen is macht, meer dan seks, het centrale element in dergelijke kwesties. Of het nou een zangcoach, een directeur, een Kamerlid of een opleider is, gemeenschappelijk kenmerk is dat ander zich ten opzichte van hen in een afhankelijke positie bevinden en daardoor een gemakkelijke ‘prooi’ zijn. Wanneer zal een arts-assistent in opleiding haar mond opendoen als zij van de supervisor/ opleider afhankelijk is voor haar beoordeling of haar reputatie in de kring van de beroepsgroep? Zeker als dat in woord of gedrag nog eens duidelijk wordt gemaakt dat je mond opendoen repercussies zal hebben. De vereniging ‘De Geneeskundestudent’ heeft in 2019 een enquête gehouden onder haar leden en daaruit bleek dat 20% van de studenten een seksueel grensoverschrijdende situatie had meegemaakt. Dit gebeurde bijna allemaal tijdens de coschappen. De cijfers die in 2018 in Medisch Contact zijn gepubliceerd laten een nog ernstiger beeld zien.1 In veel publicaties wordt aandacht gevraagd voor de mogelijkheid van meldingen of beschikken over een vertrouwenspersoon. Dat is belangrijk, maar nog 1 Eva Kneepkens en Simone Paauw, #MeToo: artsen gaan niet vrijuit. Medisch Contact 23, 7 juni 2018, p. 14-19.
31
belangrijker is bewustwording en bespreekbaarheid. Dat is niet met juridische middelen af te dwingen, maar vergt een ander type aandacht. In dat verband noemen we het initiatief van het Amsterdam UMC-locatie Vu. Daar is in 2019 een campagne gelanceerd voor de geneeskunde studenten onder de titel: #zouikwatzeggen. De campagne is bedoeld om het werk- en opleidingsklimaat van de geneeskundefaculteit veilig te houden en om grensoverschrijdend gedrag bespreekbaar te maken. De studenten kunnen bijvoorbeeld weerbaarheidstrainingen volgen. Naast de trainingen en voorlichting heeft de campagne ook een app ontwikkeld waar studenten en medewerkers tips kunnen lezen over het omgaan met grensoverschrijdend gedrag en anoniem een melding kunnen doen. De gekozen vorm waarin de middelen aansluiten bij moderne communicatiekanalen kan ook drempelverlagend werken. Interne aandacht in ziekenhuizen en externe aandacht in de vorm van maatschappelijk debat zijn nodig. Ook juristen1 en universiteitsbestuurders2 spreken zich uit en dat is goed. Hoe vaker en duidelijker het onderwerp, de relatie met machtsongelijkheid en de onaanvaardbaarheid van dergelijk gedrag in afhankelijkheidsrelaties, wordt besproken, hoe lager de drempel hopelijk zal zijn om dergelijk gedrag aan de kaak te stellen. Voor de zorg is deze uitspraak een goed begin.
1 Jory Hoogendam en Alex Brenninkmeijer, Waarborgen voor een veilig werk- en leerklimaat voor toekomstige artsen, NJB, 42, 3 december 2021, p. 3479-86. 2 Kaya Bouma, Interview met Rianne Letschert, Carrière maken op de universiteit moet eerlijker en veiliger. De rectot magnificus in Maastricht strijdt voor een systeem zonder machtsmisbruik, Volkskrant 4 september 2021.
32
Kantoor Velink & de Die in Amsterdam
Het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut is opzoek naar nieuwe bestuursleden voor 2022-2023! Interesse? Mail naar rgdispuut@gmail.com of stuur ons een berichtje via Whatsapp/Instagram!
33
Samen beslissen. Wat betekent dat? Door prof. mr. dr. Martin Buijsen
Wie even googelt vindt al snel veel informatie over Samen Beslissen. Een eerste blik leert dat het gaat om iets dat door velen in de (gezondheids)zorg gewenst wordt. Volgens Patiëntenfederatie Nederland zoeken mensen bij Samen Beslissen ‘samen met een zorgverlener naar de behandeling of zorg die het beste bij hem of haar past’.1 En: ‘Wat het beste past, hangt af van wat iemand belangrijk vindt.’2 Samen Beslissen verbetert volgens de koepel de zorg: ‘Behandelingen slaan bijvoorbeeld beter aan. En patiënten zijn meer tevreden en trouwer aan afspraken als zij worden betrokken bij de beslissing.’3 Samen Beslissen zou daarom volgens PfN een gewoonte moeten worden in de zorg.4 Op de website van de KNMG kan dezelfde uitleg gevonden worden, hoewel daar gesproken wordt van ‘gezamenlijke besluitvorming’.5 De artsenorganisatie onderschrijft om dezelfde redenen het belang ervan, ‘zeker als het gaat om ingrijpende beslissingen waarbij meerdere mogelijkheden bestaan’.6 Zelfs de verzekeraars laten zich positief uit over het fenomeen. Zorgverzekeraars Nederland zegt op haar website de campagne Samen Beslissen van harte te 1 Patiëntenfederatie Nederland, ‘Samen Beslissen’, patientenfederatie.nl/dit-doen-wij/samen-beslissen 2 Patiëntenfederatie Nederland, ‘Samen Beslissen’, patientenfederatie.nl/dit-doen-wij/samen-beslissen 3 Patiëntenfederatie Nederland, ‘Samen Beslissen’, patientenfederatie.nl/dit-doen-wij/samen-beslissen 4 Patiëntenfederatie Nederland, ‘Samen Beslissen’, patientenfederatie.nl/dit-doen-wij/samen-beslissen 5 KNMG, ‘Informed consent’, knmg.nl/advies-richtlijnen/ethische-toolkit/snel-wat-weten-1/ medisch-ethische-vraagstukken-in-het-kort-1/informed-consent-6.htm 6 KNMG, ‘Informed consent’, knmg.nl/advies-richtlijnen/ethische-toolkit/snel-wat-weten-1/ medisch-ethische-vraagstukken-in-het-kort-1/informed-consent-6.htm
34
ondersteunen.7 En die campagne - van start gegaan in 2021 - is weer een campagne van de overheid.8 Die uitleg die door alle partijen aan Samen Beslissen gegeven wordt is dezelfde en ook de redenen die iedereen aanvoert om het te willen zijn identiek. Bovendien zijn alle betrokkenen het erover eens dat Samen Beslissen in de zorg niet zo vaak plaatsvindt als wel zou moeten. Volgens onderzoek uit 2020 maken 7 op de 10 zorgverleners een voorselectie van de behandelopties, d.w.z. voordat er ook maar gesproken is over de voorkeuren van de patiënt.9 Datzelfde onderzoek leert bovendien dat 46 procent van de zorgverleners zegt dat zij met de patiënt samen de beslissing nemen; slechts 37 procent van de patiënten ervaart dit ook zo.10 Toch roept Samen Beslissen misverstanden op. De terminologie suggereert dat sprake is van een gezamenlijke beslissing van zorgverlener en patiënt. En dat is niet zo. Om dat te begrijpen moeten we terug naar de oorsprong van Samen Beslissen, of beter gezegd: van shared decision-making (SDM). Alom wordt aanvaard dat de geschiedenis van wat SDM is gaan heten begonnen is met een in 1982 uitgebracht rapport van een Amerikaanse presidentiële adviescommissie, waarin van informed consent voor het eerst gesproken werd als ‘active, shared decision-making’.11 In dat rapport werd belangrijke kritiek geuit 7 ZN, ‘Samen beslissen door zorgverlener en patiënt verbetert de zorg’, zn.nl/actueel/nieuws/ nieuwsbericht?newsitemid=6655180800 8 Zie begineengoedgesprek.nl 9 P. Kramer, F. Damhuis en D. Verhue, Samen beslissen. Doelgroepenonderzoek onder zorgverleners en zorggebruikers. Amsterdam: Kantar Public 2020, p. 28. 10 P. Kramer, F. Damhuis en D. Verhue, Samen beslissen. Doelgroepenonderzoek onder zorgverleners en zorggebruikers. Amsterdam: Kantar Public 2020, p. 20. 11 President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
op de wijze waarop informed consent destijds als juridische doctrine en medisch-ethische norm en begrepen en toegepast werd. Die kritiek kwam erop neer dat de aandacht vrijwel uitsluitend leek uit te gaan naar de plicht van de zorgverlener tot verstrekken van informatie, uitgelegd volgens de professionele standaard, waarop de vraag rees of de autonomie van de patiënt daarmee wel werd gerespecteerd, beschermd en bevorderd. Kan het zo zijn dat een zorgverlener zich van zijn informatietaak gekweten heeft wanneer hij of zij ermee heeft volstaan op zo neutraal mogelijke wijze de voors en tegens van de verschillende behandelmogelijkheden voor de patiënt op een rijtje te hebben gezet? En is de zorgverlener werkelijk van zijn informatieplicht ontslagen wanneer zijn of haar patiënt - heel Amerikaans - eenmaal een omvangrijk consent-formulier heeft getekend? De geneeskunde heeft zich gelukkig zo ontwikkeld dat zij meer en meer mogelijkheden biedt. Tot welke problemen dat echter kan leiden als de nadruk gelegd wordt op de informatieplicht is prachtig beschreven door dichter, schrijver en performer Bart Chabot in Diepere lagen. Verslag van een bestraling (2010). Toen bij hem een groot, maar goedaardig gezwel in het hoofd (een akoestisch neuroom) werd aangetroffen, leerde hij dat er voor hem drie behandelmogelijkheden waren: 1. Een operatie in Leiden, waarbij de tumor zou worden verwijderd, maar wel ten koste van het gehoor aan de linkerkant. Bij deze ingreep zou men het gezwel via het oor verwijderen, om zo beschadiging te voorkomen van de nervus facialis. Dat zou namelijk tot een misvormd gelaat leiden; 2. Een behandeling in Tilburg met een zogenaamde Gamma Knife: een apparaat waarmee γ-straling zeer nauwkeurig in het hoofd kan worden toegediend. Deze behandeling zou weliswaar verdere groei van het gezwel kunnen stoppen, maar de dichter zou Behavioral Research, Making Health Care Decisions: A Report on the Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient Practitioner Relationship. Volume One: Report. Washington DC: US Government Printing Office 1982.
door het achterblijven van tumorweefsel in onzekerheid blijven verkeren, en 3. Een operatie in Amsterdam, waarbij men de schedel achter het oor zou openen, maar met het risico op beschadiging van de nervus facialis. Chabot vond het maken van een keuze begrijpelijkerwijze erg moeilijk. Maar de dokters hadden zich keurig van hun taak gekweten; de verschillende procedures waren gedetailleerd uitgelegd, de prognoses met bewijzen gestaafd en de risico’s en bijwerkingen grondig uiteengezet. Aan de dichter de keuze. Wat te doen?1 Het vergt niet veel inlevingsvermogen om te begrijpen dat een dergelijke omgang met informed consent kan leiden tot een gevoel van grote verlatenheid. Ondanks alle technische mogelijkheden en alle verstrekte informatie ten spijt is de patiënt toch in de steek gelaten. Critici van SDM hebben wel aangevoerd dat de term niet helemaal verenigbaar lijkt met de wens de autonomie van patiënten te bevorderen.2 Het ‘shared’ lijkt er immers op te duiden dat de behandelaar weer wat beslisbevoegdheid teruggekregen heeft. En dat is ook enigszins juist, maar dat betekent niet dat patiëntenautonomie daarmee niet bevorderd wordt. Het ‘Samen’ van Samen Beslissen heeft namelijk niet op de genomen beslissing betrekking, maar op het proces dat patiënten en hun behandelaars doorlopen dat tot een keuze moet leiden.3 Die keuze is er uitein1 Bart Chabot, Diepere lagen. Verslag van een bestraling. Amsterdam: de Bezige Bij 2010. 2 Zie o.a. J. Berger, ‘Informed consent is inadequate and shared decision-making is ineffective: arguing for the primacy of authenticity in decision-making paradigms’, American Journal of Bioethics 2017/17, afl. 11. 3 P. Ubel, K. Scherr en A. Fagerlin, ‘Autonomy: What’s Shared Decision Making Have to Do With It?’, in American Journal of Bioethics 2018/18 afl. 2.
35
delijk nog altijd een van de patiënt.1 ‘Samen Beslissen’ verwijst naar een praktijk waarin erkend wordt dat behandelaren een belangrijke onderrichtende rol hebben waar het de behandelmogelijkheden van hun patiënten betreft, en waarin erkend wordt dat zij hun patiënten eenvoudig te helpen hebben om die keuze te maken die verenigbaar is met hun persoonlijke omstandigheden, voorkeuren en waarden. Samen Beslissen (‘shared decision-making’) is in feite ondersteund beslissen (‘assisted decision-making’), waarbij het daarenboven aan de patiënt gelaten wordt om te bepalen of en in welke mate ondersteuning nodig is, zodanig dat deze het maken van een keuze zelfs volledig aan anderen zou kunnen delegeren.2 SDM is wel omschreven als een beslismodel dat zich op het continuüm van medische beslismodellen ergens tussen de uitersten van paternalisme (‘doctor knows best’) en consumentisme (‘patient knows best’) bevindt.3 Dat is juist, maar ook daarmee is niet gezegd dat de patiëntenautonomie minder beschermd, gerespecteerd of bevorderd wordt. Het consumentistische autonomiebegrip is uiterst individualistisch. Het is de autonomie van de koper die een product wil afnemen bij Amazon of Alibaba. Maar verleners van zorg zijn geen Amazon of Alibaba, hun diensten niet zo’n product, en patiënten geen kopers. Het autonomiebegrip van SDM is minder individualistisch naarmate in de behandelrelatie aan de zorgverlener meer ruimte geboden wordt om uit1 De wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is per 1 januari 2020 ook op dit punt veranderd. Dat Samen Beslissen of SDM op het proces van besluitvorming betrekking heeft, en niet op de beslissing, blijkt ook uit het feit dat de bepalingen van art. 7: 448 BW (informatieverplichting) veranderd zijn, maar niet die van art. 7: 450 BW (toestemmingsvereiste) 2 P. Ubel, K. Scherr en A. Fagerlin, ‘Autonomy: what’s shared decision-making have to do with it?’, American Journal of Bioethics 2018/18, afl. 2. 3 A. Kon, ‘The shared decision-making continuum’, JAMA 2020/304, afl. 8, p. 903-904
36
voering te geven aan diens plicht tot weldoen. SDM kan in die zin breed worden toegepast, wanneer de zorgverlener met de patiënt echt tracht te achterhalen wat deze uiteindelijk van zorg verlangt (kwaliteit of kwantiteit van leven) of eng, wanneer het tussen zorgverlener en patiënt blijft bij de uitwisseling van feitelijke informatie. Bredere toepassing van SDM lijkt geschikt voor de behandeling van patiënten die complexe zorg behoeven, voor patiënten met multimorbiditeit, met ernstige chronische ziekten of aandoeningen en voor patiënten die toe zijn aan levenseindezorg. Waar het relatief eenvoudige electieve zorg betreft kan SDM enger worden toegepast. Waar het bij bredere toepassing van SDM zaak blijft de inbreng van de zorgverlener niet te laten ontaarden in paternalisme, moet bij engere toepassing worden voorkomen dat onvoldoende gebruik gemaakt wordt van de potentieel waardevolle inbreng van de behandelaar.4 SDM kent niet alleen conceptuele uitdagingen (naamgeving die tot verwarring leidt, een moeilijk te vatten verhouding tot de morele beginselen van autonomie en weldoen, contextueel bepaalde toepassing), maar vooral ook praktische. SDM vindt in de praktijk onvoldoende plaats. Erger nog, de resultaten van het in 2020 uitgevoerde onderzoek doen vermoeden dat er in weerwil van alle campagnes weinig schot in zit.5 Tal van factoren belemmeren SDM; patiënt4 J.F. Childress and Marcia Day Childress, ‘What Does the Evolution From Informed Consent to Shared Decision Making Teach Us About Authority in Health Care?’, AMA Journal of Ethics 2020/22, afl. 5, p. 425-426. 5 Vergelijk de resultaten van het in 2020 door Kantar Public uitgevoerde onderzoek met de uitkomsten van een in 2017 door PfN gehouden meldactie. Zie P. Kramer, F. Damhuis en D. Verhue, Samen beslissen. Doelgroepenonderzoek onder zorgverleners en zorggebruikers. Amsterdam: Kantar Public 2020, en zie PfN, Samen Beslissen met de zorgverlener. Over welke zorg het beste past. Rapport meldactie. Utrecht: Patiëntenfederatie Nederland augustus 2017.
gebonden factoren (stress, gebrek aan assertiviteit), factoren gelegen aan de kant van de zorgverlener (gebrek aan communicatieve vaardigheden, gebrek aan training, gebrek aan tijd) en factoren die systemisch zijn (de orgaangerichte organisatie van ziekenhuiszorg, de wijze waarop de zorg wordt gefinancierd). Desalniettemin is SDM verheven tot gouden standaard. SDM of Samen Beslissen ís ook het te prefereren beslismodel. De Nederlandse wetgever heeft er goed aan gedaan vast te leggen dat de hulpverlener vanaf 1 januari 2020: 1. tijdig met de patiënt overlegt, 2. ook de mogelijkheid van niet behandelen bespreekt, 3. ook informeert over onderzoeken en behandelingen door andere hulpverleners, 4. ook informeert over de termijn waarop onderzoeken of behandelingen kunnen worden uitgevoerd en de verwachte tijdsduur ervan, 5. zich op de hoogte stelt van de situatie en de persoonlijke behoeften van de patiënt, en 6. de patiënt uitnodigt om vragen te stellen.1
1
prof. mr. dr. Martin Buijsen
Zie art. 7: 448 lid 1 BW.
37
Interview met zorgverleners in de praktijk
Voornaam: Marthe Functie: Fysiotherapeut Waarom ben je gaan werken in de zorg en wat maakt het zo bijzonder om als zorgverlener te mogen werken? Ik wilde graag in de revalidatie werken. Het leek mij mooi om mensen na een heftige gebeurtenis, zoals een ongeval of een ziekte, weer verder op weg te helpen. Daarom ben ik ook fysiotherapie gaan studeren na mijn middelbare schoolperiode. Ik werk nu als fysiotherapeut in een revalidatiekliniek. Mensen worden bij ons opgenomen nadat ze ernstige fysieke schade hebben opgelopen. Zij krijgen dan iedere dag verschillende therapieën en zorg om weer zoveel mogelijk te herstellen en zoveel mogelijk zelfstandigheid terug te krijgen. Ik vind dat ik de mooiste baan hebt die er is. Ik begeleid mensen voor een langere periode. De gemiddelde revalidanten worden bij ons drie tot zes maanden opgenomen. Daarom bouw je echt een band met ze op. Ik haal veel voldoening uit mijn werk, omdat je voor de revalidanten echt het verschil kunt maken. Verder is het erg mooi om de progressie te zien die de meeste mensen boeken. Ook het samenwerken met de verschillende disciplines (zoals bijvoorbeeld; psycholoog, verpleegkundige, ergotherapeut, bewegingsagogen en revalidatieartsen) spreekt mij erg aan. Heb jij veel te maken met wetgeving tijdens het uitvoeren van jouw functie? Ik moet eerlijk zeggen dat ik mij daar nooit heel bewust mee bezig houd. Maar wanneer ik er nu over nadenk zijn er wel verschillende aspecten tijdens mijn werk die op een bepaalde manier moeten gebeuren vanwege de wet en regelgeving in de zorg. Denk bijvoorbeeld aan het delen van informatie over een patiënt met andere zorginstellingen. Tijdens het rapporteren ben ik mij er altijd van bewust dat een patiënt mag zien wat ik in zijn of haar dossier opschrijf. Ik heb een keer in situatie gehad waarin ik had gerapporteerd dat een patiënt rookte. Hij las dit terug en eiste dat ik dit uit het dossier haalde, omdat hij niet wilde dat zijn familie erachter kwam dat hij rookte. Dit heb ik toen gedaan. In het aankomende magazine schrijft een advocatenkantoor een artikel over #MeToo in de zorg en hebben wij een interview afgenomen met een advocaat over het beëindigen van behandelingsovereenkomsten van patiënten door de zorgverlener. Heb jij hier ervaring mee? Nee, ik heb op mijn werk gelukkig nog nooit te maken gehad met (seksueel) overschrijdend gedrag. Zowel niet tussen collega’s onderling als tussen behandelaren en patiënten.
38
Voornaam: Marjolein Functie: Verloskundige Waarom ben je gaan werken in de zorg en wat maakt het zo bijzonder om als zorgverlener te mogen werken? Ik ben gaan werken in de zorg, zodat ik echt iets voor mensen kan betekenen. Ik vind de combinatie tussen het medische gedeelte en het psychosociale gedeelte van het werk heel erg leuk. Daarnaast vind ik het een leuke uitdaging om met iedere cliënt een band op te bouwen en mijn zorg af te stemmen op de behoefte van de cliënt. Als laatste houd ik ervan om wisselvallig werk te hebben en om van tevoren niet helemaal te weten hoe mijn dag zal verlopen. Heb jij veel te maken met wetgeving tijdens het uitvoeren van jouw functie? Ik heb zeker veel te maken met wetgeving. Zo sta ik geregistreerd in het BIG-register, zoals de wet-BIG voorschrijft. Ook heb ik veel te maken met de WGBO en de AVG, die de informatieplicht, toestemmingsvereiste, dossierplicht, bewaarplicht en de privacybescherming omschrijven. Daarnaast heb ik ook te maken met de WBO en Wkkgz. In het aankomende magazine schrijft een advocatenkantoor een artikel over #MeToo in de zorg en hebben wij een interview afgenomen met een advocaat over het beëindigen van behandelingsovereenkomsten van patiënten door de zorgverlener. Heb jij hier ervaring mee? Gelukkig niet!
39
40
Vacaturepagina Ploum Juridish medewerker handel en logistiek (met zicht op een advocaat-stage) Ben jij op zoek naar een uitdagende werkplek binnen een mooie, no-nonsense praktijk en wil jij je vakinhoudelijk verder ontwikkelen? Dan zit je goed bij Ploum, want je werkt samen in een talentvol team aan complexe zaken voor gerenommeerde industriële en handelsondernemingen, logistiek dienstverleners en hun verzekeraars! Onze ideale medewerker is bereid om hard te werken, in staat om rake analyses te maken en pragmatische oplossingen te bieden. Je bent communicatief sterk, staat stevig in je schoenen en bezit een proactieve houding. Internationale handel en Logistiek De (internationale) handel en logistiek zijn belangrijke pijlers van de Nederlandse economie. Nederland is een import, doorvoer en exportland bij uitstek. Binnen Ploum houdt onze sectie Douane, Handel en Logistiek zich bezig met uiteenlopende vraagstukken op het gebied van het internationale handels-, vervoers-, aansprakelijkheids- en verzekeringsrecht en met aangrenzende rechtsgebieden waar overheden, zoals met name de douane en de NVWA, toezicht uitoefenen en ingrijpen op het internationale handelsverkeer. Een zeer breed, dynamisch en interessant werkterrein, waar de ontwikkelingen op Europees en nationaal niveau zich in hoog tempo opvolgen. Onze klantengroep is breed, internationaal en divers en bestaat uit multinationals en (middel)grote ondernemingen. Al deze producenten, importeurs, exporteurs, distributeurs en logistiek dienstverleners hebben gemeen dat zij steeds willen kunnen rekenen op een Rotterdamse hands-on mentaliteit. Zij verwachten van ons snelle, praktische en oplossingsgerichte hulp en adviezen. De internationale handel staat immers nooit stil. Interesse? Solliciteer dan direct via het sollicitatieformulier op de website van Ploum. Voor meer informatie kun je contact opnemen met Kim van Beest, Senior medewerker HR/Recruiter via +31 610935283. Ploum Daarnaast zijn bij Ploum de volgende stageplekken beschikbaar: Arbeidsrecht: sept/okt en nov/dec Bestuurs-/strafrecht: sept/okt en nov/dec Dispute Resolution: sept/okt en nov/dec IE/IT: nov/dec Op 12 mei a.s. van 12-14 uur en 16 juni a.s. van 12-14 uur wordt een kennismakingslunch op kantoor georganiseerd. Aanmelden kan via de website. Wil je graag meer informatie? Bekijk de site van Ploum of stuur ons (Redactie) een mailtje! Andere kantoren Bij de andere partners van het RGD staan momenteel geen specifieke vacatures open. Heb je interesse in een stage of baan bij een van deze kantoren? Vaak is een open sollicitatie ook mogelijk, dus neem vooral contact op met een kantoor voor meer informatie.
41
