Russian Journal of dermatovenereology, 1 (24) 2013 by Oleg Pelipas

V I TOМII

из

дан

г.

24 01

с начал

№

20 ия в

№ 24.VIII

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Содержание номера

6 7

Обращение главного редактора Наши поздравления Комментарии

Нейросифилис: проблемы терминологии и классификации В.В. Чеботарёв, Н.В. Чеботарёва, А.В. Одинец ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерство здравоохранения РФ

Оригинальные статьи

Особенности содержания цитокинов в сыворотке крови и моче больных псориазом А.С. Бельтюкова, М.М. Хобейш, Е.В. Соколовский Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Фармакокинетика азитромицина в ткани маточных труб здоровых женщин и при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки В.В. Чеботарев, Р.В. Павлов, Е.А. Байков ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ РФ Кафедра дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО

В помощь практическому врачу

Девиации перекисного окисления липидов у больных псориазом в процессе лечения Элокомом С О.В. Лысенко, О.Р. Зиганшин ГБОУ ВПО «ЧелГМА» МЗ России, кафедра дерматовенерологии

Фармако экономический анализ терапии акне у женщин с различными формами гиперандрогении И.Ю. Голоусенко Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

Лечение зооантропонозных дерматофитий О.Р. Мухамадеева, З.Р. Хисматуллина, Р.У. Даниленко Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

Модели лечения чесотки, осложнённой вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом Т.В. Соколова, А.П. Малярчук Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 24.VIII Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный медицинский унивеститет И.И. Мечникова» Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайджан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года Территория и форма распространения Более чем по 203 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521

Содержание номера Изменение показателей функциональной активности нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови в процессе лечения урогенитального хламидиоза джозамицином И.О. Малова, И.А. Сидорова ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет АСТЕЛЛАС

Случай из практики Эктиматозный сифилид, имитирующий глубокую пиодермию

Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая, д.1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас

Н.Л. Жулимова, Н.В. Зильберберг, В.И. Сурганова

Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Эпидемиология Социально гигиенические и медицинские аспекты распространения сифилиса

А.В. Полев Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г.Москвы

Научный редактор Вадим Пелипас Выпускающий редактор Вадим Пелипас Верстальщик Владислав Осипов Корректор Лев Зелексон С заявками на размещение рекламы и участие в медицинских мероприятиях обращайтесь opelipas@gmail.com С заявками на подписку обращайтесь subs@collosseo.ru С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru На обложке фотография из архива издательства. Все права защищены. 2013 год. Подписано в печать 03.04.2013 Формат 60х90/8 Печать офсетная Бумага мелованная Тираж 2300 экз.

Обзоры Современные представления об особенностях формирования сексуальных дисфункций и психопатологических нарушений у больных инфекциями, передаваемыми половым путем (обзор литературы)

М.Р. Рахматулина, О.Ф. Филон ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Поликлиника «Культурного Центра Вооруженных Сил Российской Федерации» Атопический дерматит. Особенности течение у беременных. Пренатальная профилактика

Д.К. Домбровская Санкт-Петербургский медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Авторы этого номера

Бланк подписки

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Content

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 24.VIII

Editor&in&chief introduction

Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna

Congratulations to Oleg Pelipas from the Editorial Board of Journal Comments

Neurosyphilis: problems of terminology and classification V.V. Chebotarev, N.V. Chebotarev, A.V. Odinets Stavropol State Medical Academy, Peoples' Friendship University Department for Lifelong Learning

Original papers

Features of the cytokines meaning in the serum and urine of patients with psoriasis A.S. Beltyukova, M.M. Hobeysh, E.V. Sokolowski St. Petersburg State Medical University named by acad. Pavlov, SaintPetersburg, Russia

Azithromycin pharmacokinetics in the fallopian tube of the healthy women and at chronic inflammatory diseases of the uterus V.V. Chebotarev, R.V. Pavlov, E.A. Baykov Stavropol State Medical Academy, Astrakhan State Medical Academy, Shpakovsk Central Regional Hospital

General practitioner assistance

Deviation of the peroxid oxidation of the lipid in patients with psoriasis in the treatment process with help of Elocom C (Mometasone+Salicylic acid ©) O.V. Lysenko, O.P.Ziganshin South Ural State Medical University (SUSMU)

Pharmaco economic analysis of the acne treatment in women with different forms of hyperandrogenism I.Y. Golousenko Moscow State University of Medicine and Dentistry

Treatment of zooanthroponosis dermatophytosis

Scabies model complicated by secondary pyoderma and allergic dermatitis

O.P. Muhamadeeva, Z.R. Khismatullina, R.U. Danilenko Bashkir State Medical University, Ufa

T.V. Sokolova, A.P. Malyarchuk Medical Institute of Postgraduate Medical Study, Moscow

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

D. Sci, M. D., professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of postdiploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Editorial Office Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005 Area and form of distribution Free delivery to 203 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Publisher Oleg Pelipas Scientific Editor Vadim Pelipas

Content Changing of the parameters of the functional activity of neutrophils and lymphocytes in peripheral blood in the treatment of urogenital chlamydiosis with help of Josamycin © I.O. Malova, I.A. Sidorov Irkutsk State Medical University ASTELLAS

Clinical case Case of ectimatose syphilide that imitates deep pyoderma N.L. Zhulimova, N.V. Silberberg, V.I. Surganova Ural Research Institute of Dermatology and Venereology and immunopathology

Socio hygienic and medical aspects of syphilis

Issuing Editor Vadim Pelipas Designer Vladislav Osipov

Reviews

Proofreader Leo Zelekson

Modern ideas about the features of the formation of sexual dysfunction and psychopathological disorders in patients with sexually transmitted infections (review).

For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru There is a picture on the cover by RIA Collosseo. All Rights reserved, 2013 Signed on 03.04.2013 Log Format 60x90 / 8 Offset printing. Coated paper. The number of printed copies 2300.

Epidemiology A.V. Polev Moscow Scientific and Practical Center for dermatology and cosmetology, Moscow

To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru.

M.R. Rahmatulina, O.F.,Philon State Scientific Center of dermatology and cosmetology, Polyclinic “of the Cultural Center of the Armed Forces of the Russian Federation”

Atopic dermatitis. Special features at pregnant women. Prenatal care.

D.K. Dombrovskaya St. Petersburg Medical University named after academician IP Pavlova

Authors

Post prepayment journal voucher to prepayment customer account

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Оригинальные Обращение редактора статьи

Обращение главного редактора

EDITOR-IN-CHIEF

Уважаемые коллеги!

INTRODUCTION

В этом номере в разделе «Комментарии» публикуется статья «Нейросифилис: проблемы терминологии и классификации» В.В. Чеботарёва и соав. Статья написана в порядке дискуссии. Авторы обсуждают термины, приводимые авторами дискуссионной статьи «Асимптомный нейросифилис: современный взгляд на проблему» (Колоколов О.В., Бакулев А.Л.. Колоколова А.М.), «асимптомный нейросифилис», «малосимптомный нейросифилис», «нейросифилис с симптомами», их соответствие МКБ-X и недостатки данной статистической классификации по отношению к нейросифилису. В разделе «Оригинальные статьи» представлены две работы. Исследование, выполненное коллективом авторов (А.С. Бельтюкова, М.М. Хобейш, Е.В. Соколовский), посвящено изучению провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в крови и моче у больных псориазом. Активацию противовоспалительного звена цитокинов авторы рассматривают как проявление эндогенных гомеостатических механизмов, направленных на ограничение интенсивности воспалительного процесса. Во второй статье (В.В. Чеботарев, Р.В. Павлов, Е.А. Байков) приведены результаты особенностей фармакокинетики инъекционной формы азитромицина в ткани маточных труб при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки (ВЗПМ) и у здоровых женщин. Отмечено длительное сохранение концентрации азитромицина в органе-мишени при ВЗПМ, что позволяет гарантированно обеспечить эрадикацию C. trachomatis. Для практических врачей будут интересна работа О.В. Лысенко, О.Р. Зиганшина, в которой анализируются данные открытого рандомизированного сравнительного клинического исследования по изучению состояния нитроксидергических процессов у больных псориазом и влияния на них топической глюкокортикостероидной терапии. В статье И.Ю. Голоусенко приводится фармакоэкономический анализ методов лечения акне у женщин с различными формами гиперандрогении и метаболическими отклонениями. О.Р. Мухамадеева, З.Р. Хисматуллина, Р.У. Даниленко подробно описывают методы лечение зооантропонозных дерматофитий включающие назначение этиотропных антимикотических средств, патогенетической терапии и наружной терапии. Т.В. Соколова, А.П. Малярчук анализируют данные анонимного анкетирования 268 дерматовенерологов из 44 городов РФ и предлагают оптимальные схемы лечения чесотки. В сравнительном исследовании И.О. Маловой, И.А. Сидоровой показаны высокая этиологическая и клиническая эффективность монотерапии хламидийной инфекции макролидным антибиотиком. В разделе «случай из практики» представлена статья коллектива авторов (Н.Л. Жулимова, Н.В. Зильберберг, В.И. Сурганова), в которой описан клинический случай, демонстрирующий сложность дифференциальной диагностики эктиматозных сифилидов и проявлений глубокой пиодермии. В разделе «Эпидемиология» представлена статья А.В. Полева, в которой продолжена разработка мероприятий по профилактике распространения инфекций, передаваемых половым путем. В этом номере также представлены два обзора литературы.

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Congratulations! Original papers

Стало уже хорошей традицией поздравлять наших коллег с заслуженными наградами. Сегодня редакция журнала поздравляет издателя, Пелипаса Олега Вадимовича, с присуждением ему в 2013 году сразу нескольких наград за деятельность в области журналистики, самыми важными из которых, по праву, можно считать Благодарность Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, и присуждение спортивного Оскара - международной премии Action Martial Arts Magazine’s Hall of Honors and Spirit Award. Редакция журнала от всей души поздравляет Олега Вадимович Пелипаса с заслуженными наградами и желает дальнейших успехов в творчестве и бизнесе!

Е.В. Матушевская, главный редактор

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Комментарии

Нейросифилис: проблемы терминологии и классификации Neurosyphilis: problems of terminology and classification

В.В. Чеботарев1, Н.В. Чеботарева2, А.В. Одинец1 1

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицин ская академия» Министерство здравоохранения РФ 2

V.V. Chebotarev 1, N.V. Chebotareva 2, A.V. Odinets 1 1

Stavropol State Medical Academy 2 Peoples' Friendship University Department for Lifelong Learning

24 VIII

ФПКМР РУДН

Чеботарев Вячеслав Владимирович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО СтГМА 355002, г. Ставрополь, ул. Достоевского, 52 Тел.: 8 (8652) 28 79 22, +7 (962) 447 53 55 e mail: sgmakvd@mail.ru

журнале «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» опубликована статья О.В. Колоколова и соавт. «Асимптомный нейросифилис: современный взгляд на проблему» [1]. Публикация не может оставить равнодушным ни одного дерматовенеролога, как ученого, так и практического врача. Именно последние в настоящее время более других озабочены проблемой нейросифилиса. Число больных нейросифилисом с каждым годом в России увеличивается. Но это лишь подводная часть айсберга, ибо чаще всего фиксируем нейросифилис, консультируя больных, находящихся в психиатрических больницах, неврологических отделениях, где им провели спинномозговую пункцию и заподозрили данную патологию. По нашим сведениям, пациенты Ставропольского края лечились у указанных специалистов 2–3 года с различными диагнозами. Другие поступили в указанные лечебные учреждения, имея уже признаки прогрессивного паралича [2]. Рост заболеваемости идет и за счет активного выявления нейросифилиса в тех регионах России, в которых больным с серорезистентностью (СР) проводят спинномозговую пункцию и исследуют цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) до назначения дополнительной терапии. Приведем лишь один пример: Т.С. Смирнова и соавт. [3] в 2002–2003 гг. обследовали 181 пациента с СР. Из этого числа 59 провели спинномозговую пункцию. Неврологическими симптомами у 28% лиц были: анизокория, снижение реакции на свет и конвергенцию, анизорефлексия. У 26% СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Статья написана в порядке дискус сии. Обсуждаются термины, приводимые ав торами дискуссионной статьи: «асимптом ный нейросифилис», «малосимптомный нейросифилис», «нейросифилис с симпто мами». Их соответствие МКБ X и недостат ки данной статистической классификации по отношению к нейросифилису. Ключевые слова: асимптомный нейросифи лис; малосимптомный нейросифилис; нейро сифилис с симптомами; асимптомный сифи литический менингит Summary: Summary. The article is written as a discussion. Contains terms given by the authors of discussion article: “The asymptotic neurosyphilis”, “oligosymptomatic neurosyphilis”, “neurosyphilis with symptoms”. Compliance with the ICD X and disadvantages of the statistical classification in relation to neurosyphilis. Keywords: asymptomatic neurosyphilis; oli gosymptomatic neurosyphilis, neurosyphilis symptoms, asymptomatic syphilitic meningitis

отмечена патология органа зрения: увеит, папиллит, нейропатия и ангиопатия сетчатки, хориоретинальная дистрофия, атрофия зрительного нерва. У 14% — диссоциация костно-воздушной проводимости. Учитывая эти данные и результаты спинномозговой пункции, 50% пациентам установлен диагноз раннего нейросифилиса. Каков был бы показатель заболеваемости нейросифилисом, если бы подобной тактики придерживались все республиканские, краевые и областные дерматовенерологические учреждения России, а также обследовали лиц со скрытыми формами сифилиса, вторичными с давностью более 6 месяцев, особенно с проявлениями лейкодермы, алопеции, с пустулезными формами (эктимы, рупия)? Появление нейросифилиса после прошедшей эпидемии инфекции было закономерным. Это прогнозировали многие авторы, которые изучали эффективность лечения бензатин-бензилпенициллином (экстенциллин, ретарпен), назначаемым согласно нормативному документу [4] при всех ранних формах сифилиса, в том числе и беременным.

Comments

Можно было бы предотвратить развитие СР, нейросифилиса, если бы своевременно изменили алгоритм специфической терапии, запретив назначение бензатин-бензилпенициллина больным скрытым ранним и вторичным сифилисом с давностью более 6 месяцев. Но и сегодня, после проведения фармакокинетических исследований, позволивших изучить концентрацию всех пенициллинов в сыворотке крови, ЦСЖ, в амниотической жидкости, в том числе в процессе терапии, показавших недостаточную минимальную подавляющую концентрацию пенициллина, в частности в ЦСЖ, при терапии дюрантными препаратами, лечение ими указанных выше форм не запрещено [5]. И даже в последнем рекомендательном документе 2012 года [6] в разделе «Лечение больных вторичным (А 51.3) и ранним скрытым (А51.4) указан бициллин-1. Имеется лишь замечание о том, что «у больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль или натриевую соль кристаллическую». Это открывает возможность для дерматовенерологов, особенно коммерческих структур, продолжать лечение скрытой ранней формы сифилиса и вторичнего, в том числе с давностью более 6 месяцев, бициллином-1. Следовательно, и число больных с СР, и с нейросифилисом будет нарастать, а это означает, что затронутая О.В. Колоколовым и соавт. [1] проблема нейросифилиса весьма актуальна. Авторы предложили критерии диагностики асимптомного нейросифилиса, малосимптомного нейросифилиса и нейросифилиса с симптомами. Возникает вопрос: почему статья называется « Асимптомный нейросифилис»? Ведь обсуждаются в статье и указанные выше другие варианты нейросифилиса. Что же понимать под термином «асимптомный нейросифилис»? По этому вопросу на протяжении XX столетия высказывали мнение многие авторы. Так, еще в 1959 году З.Л. Лурье [7] писал, что к асимптомному нейросифилису относятся те случаи, в которых клинические симптомы воспалительных изменений мозговых оболочек выражены нерезко и диагноз подтверждается только при исследовании спинномозговой жидкости. Автор считал, что бледная трепонема проникает в нервную систему в начале вторичного периода сифилиса. Другого мнения придерживался Г.В. Робустов [8]. По его данным, патологические изменения ликвора при первичном серопозитивном сифилисе обнаружены у 15% больных, при вторичном свежем — у 20%, при вторичном рецидивном — у 30–50%.

Возникает вопрос: являются ли эти изменения «асимптомным нейросифилисом» или это «асимптомный (скрытый) сифилитический менингит»? Авторы приводят публикацию Д.А. Маркова [9] о констатации лимфоидной инфильтрации мягких мозговых оболочек и адвентиции сосудов. С этим нельзя спорить, ибо без указанных изменений не возникли бы нарушения ЦМЖ. Однако есть ли знак равенства между «асимптомным (скрытым) сифилитическим менингитом» и «асимптомным нейросифилисом»? Безусловно, нет. Большинство авторов считают, что скрытый асимптомный сифилитический менингит, обнаруженный у больных с ранними формами сифилиса до начала лечения, не служит проявлением нейросифилиса, а лишь свидетельствуют о генерализации сифилитической инфекции. Известно, что в соответствии с инструкцией по лечению и профилактике сифилиса от 1976 года лицам со скрытым сифилитическим менингитом назначали на 20% больше пенициллина в курсовой дозе. Но было установлено, что в группе пациентов, которым доза антибиотиков была увеличена, и в группе, не получавшей такой надбавки, отдаленные результаты лечения оказались идентичными [10]. С современных позиций, изучив фармакокинетику пенициллина, понимаем, что при назначении разовых доз пенициллина, существовавших в указанные годы после выхода инструкции, если бы это был «не асимптомный менингит», а «асимптомный нейросифилис», то санации ЦМЖ не произошло бы. Поэтому и отдаленные результаты не зависели от добавления дозы. При генерализации инфекции изменения могут быть и в печени, и в почках, и в селезенке, но никто не трактует их при раннем сифилисе как проявления висцерального сифилиса. Это транзиторные изменения. Об этом пишут и сами авторы: «...при раннем сифилисе не исключена транзиторная инвазия бледной трепонемы» [1]. Кроме того, раздражение оболочек мозга может быть вызвано продуктами жизнедеятельности бледной трепонемы при генерализации инфекции [11]. Большинство отечественных ученых считают, что «скрытый (асимптомный) сифилитический менингит», при котором люмбальная пункция позволяет прижизненно обнаружить начальные, иногда незначительные, изменения со стороны нервной системы, в частности оболочек мозга, следует расценивать как один из симптомов заболевания, что не должно за собой повлечь изменения основного клинического диагноза: первичный, вторичный, скрытый ранний сифилис [12]. Мы с этим также согласны.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Комментарии

Авторы получили интересные данные при анализе 55 пациентов, у которых не было обнаружено «явной очаговой неврологической симптоматики». Согласно МКБ-Х диагноз был сформулирован как А 52.2. «асимптомный нейросифилис». В дальнейшем авторы отметили неоднородность этой группы и 19 из 55 лиц был поставлен диагноз «асимптомный нейросифилис» (1-я группа), а 36 (2-я группа) — «малосимптомный нейросифилис». Далее идет сопоставление этих двух групп по возрасту, сопутствующей патологии нервной системы, неврологическому статусу. Эти данные весьма интересны, так как анализируются детально многие неврологические признаки, произведен корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный. При анализе таблиц сопряженности непараметрических признаков использовали критерий Фишера. Указанное подчеркивает, что полученные данные объективны и заслуживают внимания. В подобном ракурсе это впервые проведенные исследования. Проследив неврологический статус больных 1-й группы («асимптомный нейросифилис»), авторы приводят 8 отклонений от нормы, «не связанных друг с другом», и считают, что они обусловлены сопутствующими заболеваниями. Лишь статистическая и динамическая атаксия имела со 2-й группой диагностическую и информативную корреляции. Во 2-й группе («малосимптомный нейросифилис») при изучении неврологического статуса выявлено большое число признаков, которые сочетались и соответствовали принятому в неврологии определению «рассеянная неврологическая микросимптоматика». Помимо миопии, которая обнаружена у 10,5% лиц 1-й группы, во 2-й она была у 16,7% и сочеталась с патологическими изменениями при осмотре глазного дна (в виде ангиопатии, ретинопатии, нейропатии). При сравнении неврологического статуса оказалось, что частота некоторых неврологических симптомов отличалась в 1-й и 3-й группах (что вполне естественно), но не отличалась во 2-й и 3-й; среди них страбизм и поражение подъязычного нерва. При исследовании ликвора ценность реакции микропреципитации (РМП) оказалась невелика (в 1-й группе она была положительной лишь в 10,5%, во 2-й — в 11,1%случаев. Еще раз подчеркиваем новизну, трудоемкость проведенных исследований, созданный алгоритм диагностики «асимптомного», «малосимптомного сифилиса» и «нейросифилиса с симптомами». В то же время возникает ряд вопросов, и первый из них — о терминах «малосимптомный сифилис» и

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

«сифилис с симптомами». Как видим по названиям, и там и там есть симптомы. Очевидно, 3-ю группу больных следовало бы назвать страдающими «манифестным нейросифилисом», о чем авторы упомянули однократно в тексте статьи. Нам представляется, что авторы термин «нейросифилис с симптомами» взяли для того, чтобы не отходить от МКБ-Х, где он обозначен в рубрике А 52.1. Но в эту группу не входят неврологические признаки, описанные ими при ранней форме нейросифилиса. Здесь обозначен поздний нейросифилис: сифилитический паркинсонизм, спинная сухотка, а также артропатия Шарко. Если проводить исследования по проблеме сифилиса, особенно нейросифилиса (как это сделали авторы обсуждаемой статьи), то мы должны забыть о МКБ-Х. И тогда останется термин «асимптомный сифилитический менингит», не требующий дополнительного лечения, но требующий настороженности в дальнейшем, особенно если это был больной со скрытым ранним сифилисом, где отсутствует генерализация инфекции. Ему в дальнейшем следует повторить спинномозговую пункцию, если длительно шла негативация серологических реакций. Малосимптомный сифилис авторов перейдет в рубрику «асимптомный нейросифилис». В послевоенные годы И.Ф. Кононенко [13] подчеркивал, что, «получая неврологические симптомы, если они даже являются микросимптомами, важно не только распознать их, но и отличить от других симптомов, уловить их специфичность при сифилитической инфекции». Именно на это обратили внимание и авторы обсуждаемой статьи. Термин «манифестный сифилис», ими упомянутый вскользь, заслуживает внимания, но ему не место в рубрике А 51.1. Нейросифилис с симптомами, где приводятся, как пояснили выше, поздние проявления нейросифилиса. Мы, как и большинство других отечественных венерологов, понимаем абсурдность МКБ-Х, особенно в классификации нейросифилиса. Об этом сказано и в последних клинических рекомендациях [6]. Авторы подчеркнули в статье, что надо считать «асимптомным нейросифилисом», но в МКБ-Х этой расшифровки нет, а ведь он может быть ранним и поздним. МКБ-Х выделяет сифилитический менингит в других формах вторичного сифилиса (А51.4), а он существует и в первичном, и в «асимптомном нейросифилисе». То есть МКБ-Х — статистическая классификация, но даже как статистическая не соответствует практике и вносит путаницу. Нет места в МКБ-Х и предложенному авторами термину «малосимптомный нейросифилис». В ней отсутствует и понятие о серорезистентности,

Comments

но число таких лиц при назначении бензатин-бензилпенициллина больным скрытым ранним сифилисом достигает 32–38% [14]. В руководстве по лечению заболеваний, передаваемых половым путем, в США [15] используют термин «неудача в лечении». Думаем, что термин СР более объективен. В разделе «Обсуждение полученных результатов» авторы подчеркивают, что высокодюрантные антибиотики пенициллинового ряда не позволяют в ряде случаев достичь их трепонемоцидной концентрации в ликворе и нервной системе. По мнению авторов, решить эту проблему можно двумя способами. Первый из них — обеспечить проникновение антибиотика через гематоэнцефалический барьер в трепонемоцидной концентрации и лечить таким препаратом всех больных. Можно этого добиться? Безусловно, и экспериментальные исследования нами уже проведены [16]. Кроликов самцов породы шиншила заражали патогенными трепонемами штамма Никольса путем введения взвеси патогенных бледных трепонем в мошонку и во внутреннюю сторону бедра. У животных развивался первичный или вторичный сифилис. Не останавливаемся на методике разработки липосом и других вопросах. Была доказана высокая биологическая активность липосомальных форм экстенциллина и натриевой соли бензилпенициллина в сравнении с их свободными формами. При использовании липосомальных антибиотиков патоморфологические изменения в печени, селезенке и почках кроликов показали, что под влиянием липосомальных антибиотиков по сравнению с интактными значительно меньше были выражены процессы повреждения во всех исследуемых органах. Полное исчезновение клинических проявлений первичного сифилиса под влиянием липосомальных форм антибиотиков происходило в 2 раза быстрее (на 15-й день), чем интактных (30-й день), РМП негативировалась у 100% кроликов. При вторичном сифилисе высыпания исчезали при назначении липосомальных препаратов к 60-му дню, РМП негативировалась в 100% случаев. При интактных антибиотиках негативация РМП произошла в 60% случаев, липосомальной форме экстенциллина — в 90%. Что нужно для внедрения липосомальных форм в практику? Предприятие, работающее по европейским стандартам. Но оно в Ставрополе лишь начало строиться. Второй путь, о котором упоминают авторы, — использование высоких доз цефтриаксона, но сами подчеркивают, что агрессивная терапия удлиняет курс специфического лечения и может увеличить

риск развития сифилиса. Следует заметить, что цефтриаксон не существует в схемах лечения ранних форм сифилиса ни европейских, ни СДС. Прав В.И. Прохоренков [17], который в статье на страницах данного журнала сказал, что эпидемия не закончилась, но «сифилис ныне медиков не волнует». Посмотрим программу последнего съезда дерматовенерологов России (2012), региональных конференций под эгидой РОДВК. Это единичные пятнадцатиминутные выступления, в основном относящиеся к серодиагностике инфекции. По проблеме сифилиса (серорезистентность, нейросифилис) должны быть круглые столы, обязательные дискуссии. Нормативный документ [18] вышел в 2003 году, но в нем не отражены нейросифилис, висцеральный, серорезистентность. Клинические рекомендации не имеют юридической силы и не могут заменить нормативного документа. Относительно низкие цифры заболеваемости сифилисом в сравнении с годами эпидемии вызвали самоуспокоенность руководства, но она ложная. Врачи на местах видят, как растет нейросифилис, хотя спинномозговую пункцию проводят нечасто. Отечественные ученые-дерматовенерологи и в начале XX века, и в последующие годы внесли огромный вклад в изучение проблемы сифилиса и начинали с экспериментальных исследований. Нам надо чаще перечитывать эту литературу, и тогда мы поймем, что нового мы можем внести в оценку современной проблемы сифилиса, и в частности нейросифилиса. Нам представляется, что дискуссия должна быть продолжена, и хотелось бы услышать мнение по следующим вопросам: 1. Как относиться к отечественному термину «асимптомный (скрытый) сифилитический менингит» и равноценен ли он «асимптомному нейросифилису»? 2. Есть ли разница в лечении «асимптомного нейросифилиса» и «нейросифилиса с симптомами» (термины, упомянутые авторами)? 3. Надо ли придерживаться классификации МКБ-Х, в которой менингит упоминается только при вторичном сифилисе (А 51.4), «асимптомный сифилис» (А 52.2) не разделяется на ранний и поздний, а «нейросифилис с симптомами» (А 52.1) включает только поздние формы? 4. Что делать, чтобы не лечить больных с СР и нейросифилисом, а предупредить их развитие? Очевидно, появятся и другие вопросы.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Комментарии

Литература 1. Колоколов О.В. Асимптомный нейросифилис: современный взгляд на проблему / О.В. Колоколов, О.В. Бакулев, А.М. Колоколова и др. // Соврем. проблемы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2011. — № 4.— С. 25–33.

10. Милич М.В. Эволюция сифилиса. 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 160 с.

2. Чеботарев В.В. Сифилис. Монография. — Ставрополь: Седьмое небо, 2010. — 444 с.

11. Аствацатуров К.Р. Сифилис, его диагностика и лечение. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1971.— 432 с.

3. Смирнова Т.С. К вопросу о серорезистентности после лечения сифилиса / Т.С. Смирнова, Г.Н. Бурыкина, А.В. Севашевин, И.В. Литвиненко // Всерос. конф. дерматовенеролог. Тез. научн. работ. — Нижний Новгород, 2004. — С. 93–94.

12. Венерические болезни / Под ред. О.К. Шапошникова. — М.: Медицина, 1980. — 534 с.

4. Информационное письмо от 01.12.95 г. № 2516/3199 95–27. Дополнение к методическим рекомендациям «Лечение и профилактика сифилиса» — МЗ и МП РФ, 1995. — 2 с.

14. Чеботарев В.В. Основные направления в лечении больных сифилисом в XX столетии / В.В. Чеботарев, Л.В. Павлик, Н.В. Беляева, М.А. Земцов // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 1999. — № 3. — С. 47–50.

5. Чеботарев В.В. Сифилис: современный алгоритм лечения больных и диспансеризации, основанный на фармакокинетике пенициллинов / В.В. Чеботарев, В.А. Батурин. — Ставрополь, 2010.— 180 с. 6. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации РОДВК.— М., 2012. — 112 с. 7. Лурье З.Л. Сифилис нервной системы // Венерические болезни. Руководство по дерматовенерологии. Кн. 1. — М.: Медгиз, 1959.— С. 228–261. 8. Робустов Г.В. Сифилис нервной системы // Венерические болезни. — М.: Медгиз, 1959. — С. 128–154.

24 VIII

9. Марков Д.А. Сифилис нервной системы. Инфекционные и токсические болезни нервной системы. Т. 3, кн. 2 — М.: Медгиз, 1962.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

13. Кононенко И.Ф. К изучению неврологических симптомов на ранних фазах сифилиса // Сифилис. — Киев: Госмедиздат УССР, 1946. — С. 33–65.

15. Руководство по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (США, Атланта, 1998). — М., 1998. — 135 с. 16. Одинец А.В. Влияние липосомальных форм антибиотиков на патогенные свойства Treponema pallidum, паразитируемой в организме экспериментальных животных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ставрополь, 2008. — 21 с. 17. Прохоренков В.И. Эпидемия не закончилась, но «сифилис ныне медиков не волнует»? / В.И. Прохоренков, С.Н. Шергин // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2010. — № 6. — С. 5–7. 18. Приказ от 25 июля 2003 г. № 327 «Об утверждении протокола ведения больных сифилисом». — М., 2003. — 160 с.

Original papers

Резюме. Работа посвящена определе нию уровня цитокинов в сыворотке и мо че пациентов, страдающих псориазом (ПС). Обследовано 52 пациента с псориатическим артритом и 10 пациентов с вульгарным ПС, в группу сравнения вошли 10 пациентов с атопическим дерматитом и 10 — со склеро дермией. Было выявлено значительное по вышение содержания цитокинов: IL 2, IL 6, GM CSF, IFN  и TNF  в сыворотке крови у больных ПС по сравнению с группой практи чески здоровых лиц и GM CSF, IFN  по срав нению с пациентами с атопическим дерма титом (p < 0,01). Выявленный уровень IL 8 в сыворотке крови имеет прямую взаимосвязь с индексом распространенности и тяжести течения ПС. Определение уровня цитокинов в моче в зависимости от тяжести и распро страненности кожного поражения показало повышенные значения IL 10, GM CSF, IFN  и TNF  во всех трех группах по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,05). Выявленная взаимосвязь между уровнем IL 6 и содержанием белка в моче указывает на диагностическую значимость этого цитокина как маркера «поражения почек». Полученные данные свидетельствуют о сдвигах в систе ме провоспалительных и противовоспали тельных цитокинов при ПС, которые можно рассматривать как проявление эндогенных гомеостатических механизмов, направлен ных на ограничение интенсивности воспали тельного процесса. Ключевые слова: цитокины; мультиплек сный анализ; псориаз; псориатический ар трит

абота выполнена при поддержке гранта правительства Санкт-Петербурга для молодых кандидатов наук 2011 г. (диплом серия ПСП № 11046) и конкурса инновационных научных проектов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2011 году.

Особенности содержания цитокинов в сыворотке крови и моче больных псориазом А.С. Бельтюкова, М.М. Хобейш, Е.В. Соколовский Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Бельтюкова Анна Станиславовна 197022, Санкт Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 Тел. (812) 234 92 31 E mail: umbo@list.ru

наблюдается преобладание провоспалительных цитокинов в биологических средах и тканях организма, в частности в псориатических бляшках, синовиальной оболочке, энтезах, синовиальной жидкости и крови. Цитокины необходимы для реализации различных этапов псориатического воспаления, они влияют на пролиферацию кератиноцитов, обеспечивают хемотаксис нейтрофилов и Т-клеток, направляют дифференцировку Т-клеток по I типу и стимулируют высвобождение хемокинов. Показано, что в поврежденной ПС коже экспрессия различных цитокинов изменена. В первую очередь при псориатическом воспалении усиливается продукция цитокинов макрофагального происхождения, в частности TNF-α [2; 3]. IFN-γ также стимулирует высвобождение TNF-α из дермальных макрофагов и моноцитов [4]. Известно, что псориатические кератиноциты более чувствительны к рост-стимулирующим эффектам IL-6, нежели нормальные кератиноциты [2]. Патогенез поражения почек при ПС недостаточно изучен и, вероятно, включает в себя несколько механизмов, основным из которых является действие иммунных факторов. В исследованиях Y. Jiao и соавт. (2008) нефропатия, непосредственно связанная с ПС, выявлена более чем у половины обследованных, которая коррелирует с тяжестью течения заболевания [4]. Целью работы являлось оценить уровень некоторых цитокинов в сыворотке крови и моче больных ПС.

Введение

Материал и методы исследования

В развитии псориаза (ПС) существенное место принадлежит дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов [1]. При прогрессировании заболевания

Всего под наблюдением находилось 52 пациента в возрасте от 26 до 72 лет (средний возраст 46,6 ± 0,5 года), с диагнозом псориатический артрит (12 женщин и 40 MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Features of the cytokines meaning in the serum and urine of patients with psoriasis A.S.Beltyukova, M.M.Hobeysh, E.V.Sokolowski St. Petersburg State Medical University named by acad. Pavlov, SaintPetersburg, Russia

24 VIII

Оригинальные статьи

мужчин) и 10 пациентов (1 женщина и 9 мужчин) с диагнозом вульгарный ПС. Все пациенты с псориатическим артритом получали иммуносупрессивную терапию (16 пациентов получали сульфосалазин, 28 — метотрексат, 7 — пульс-терапию метотрексатом, 1 пациент получал циклоспорин А). 10 пациентов с вульгарным ПС не получали иммуносупрессивную терапию. В группу сравнения вошли пациенты с диагнозом бляшечная склеродермия 10 человек (средний возраст 29,6 ± 4,3 года) и 10 пациентов с атопическим дерматитом (30,8 ± 5,9 года). В качестве контрольной группы были обследованы 13 практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 47 года (28,6 ± 7,3 года). Все пациенты с вульгарным ПС и склеродермией находились на стационарном лечении в клинике дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а пациенты с диагнозом «псориатический артрит» — в городской больнице № 25 Санкт-Петербурга. Оценка кожных и суставных псориатических поражений у пациентов проводилась по индексам PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [5] и индексу VAS. По значениям индекса PASI пациенты были разделены на три группы. В первой группе (n = 19) индекс PASI составлял менее 10 баллов, что соответствует легкой степени поражения (среднее значение 7,4 ± 2,1). У пациентов наблюдались поражение ограниченных участков кожи, незначительная гиперемия, инфильтрация и шелушение. Во второй группе (n = 18) индекс PASI составлял от 10 до 20 баллов (среднее значение 15,4 ± 2,7), а у этих пациентов наблюдались умеренно выраженные гиперемия, инфильтрация и шелушение кожи. В третьей группе (n = 15) индекс PASI составлял более 20 баллов (среднее значение 28,4 ± 9,9), что соответствует тяжелому течению ПС, а у пациентов наблюдалось распространенное поражение кожи с выраженными симптомами гиперемии, инфильтрации и шелушения. Обследование пациентов включало оценку активности заболевания — определение показателей индекса VAS (число болезненных суставов, число воспаленных суставов, оценка активности болезни больным по VAS, оценка активности болезни врачом по VAS и боль по VAS) и индекса PASI, а также определение ряда лабораторных показателей: СОЭ, уровень фибриногена и С-реактивного белка (СРБ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обследование пациентов включало определение в сыворотке крови и моче уровней IL-2, IL-4,IL-10, IL-6, IL-8, TNF-α, GM-CSF и IFN-γ цитокинов с использованием коммерческих наборов и прибора для мультиплексного анализа белков Bio-Plex (Bio-Rad, США). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, США), с определением показателей описательной статистики: среднего значения, стандартного отклонения, медианы (Me) и определением минимального и максимального значения

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary: The work is devoted to the definition of the cytokines level in the serum and urine at patients with psoriasis (PS). The study involved 52 patients with psoriatic arthritis and 10 patients with vulgaris PS, in the comparison group included 10 patients with atopic dermatitis and 10 with sclerodermitis. Was found significant elevation of cytokines: IL2, IL6, GMCSF, IFN and TNF in the serum of patients with PS compared to the group practically healthy individuals; and GMCSF, IFN as compared with patients with atopic dermatitis (p <0,01). Diagnosed level of IL8 in serum had a direct correlation with the index of the prevalence and severity of PS. Determination of cytokine levels in the urine depending on the severity and the extension of the skin lesion showed increased values of IL10, GMCSF, IFN and TNF in all three groups compared to healthy individuals (p <0,05). Revealed the relationship between the level of IL6 and protein in the urine indicates the diagnostic value of this cytokine as a marker of “kidney disease”. The findings suggest about variants in the system of pro inflammatory and anti inflammatory cytokines in enforcement of the PS, which can be regarded as an expression of the endogenous homeostatic mechanisms aimed at limiting the intensity of the inflammatory enforcement process. Keywords: cytokines, multiplex analysis, psoriasis, psoriatic arthritis

признака (min–max). Также использовался непараметрический анализ двух переменных (U-критерий Манна — Уилкоксона — Уитни) и корреляционный анализ (критерий Спирмена). Достоверными считались различия между группами при р ≤ 0,05.

Результаты исследования При оценке содержания цитокинов в сыворотке было отмечено статистически значимое увеличение содержания провоспалительных цитокинов: IL-2, IL-6, GM-CSF, IFN-γ и TNF-α в сыворотке крови больных ПС по сравнению с группой практически здоровых лиц (р < 0,01). Также были установлены достоверные различия между концентрацией цитокинов в сыворотке крови GM-CSF и IFN-γ в группе больных ПС и атопическим дерматитом (p < 0,01). Было

Original papers

Группы обследованных

* ¤

Содержание цитокинов в сыворотке крови Me (min–max): IL-2

IL-4

IL-6

IL-8

IL-10

GM-CSF

IFN-

TNF-

Псориаз (группа в целом) (n = 52)

0 (0– 106,2)*

0 (0– 159,84)

2,39 (0– 86,51)*

0,46 (0– 200,68)

0,1 (0– 355,25)

7,28 (0–25)*¤

7,28 (0–75,3)*¤

1,36 (0– 11,3)*

Псориаз без поражения суставов (n = 18)

0 (0–5,5)

0 (0–18,9)

0,42 (0–15,37)

0,36 (0– 21,5)¤

0 (0–4,3)

4,12 (0– 10,7)¤

1,99 (0–12,2)

0,35(0– 21,1)

Псориаз с поражением суставов (n = 34)

0,54 (0– 106,17)

0 (0– 111,82)

5,97 (0–86,51)

0,77 (0–51,5)

0,92 (0–67)

0,79 (0–25)

4,68 (0–75,3)

0,57 (0–11,3)

Склеродермия (n = 10)

0,09 (0,027– 15,75)*

0 (0– 19,29)

3,04 (0,26– 25,48)*

0,87 (0,39– 7,06)

0 (0–3,58)

1,39 (0,21– 9,7)*

2,29 (1,4– 8,3)

0,31 (0,24– 8,23)

Атопический дерматит (n = 10)

0,21 (0–1,28)

1,11 (0–4,5)

1,29 (0,38– 16,45)*

1,34 (0,48– 26,17)

0,09 (0–1,84)

0,35 (0–0,81)

3,46 (0,25– 5,25)*

0,4 (0,37– 1,85)*

Практически здоровые лица (n = 13)

0 (0–0)

0,04 (0–0,3)

0 (0,01– 0,12)

1,0 (0–0,9)

0,01 (0–0,2)

0 (0–0,3)

0 (0–1,1)

0,09(0– 0,3)

Таблица 1 Содержание цитокинов (пг/мл) в сыворотке крови больных псориазом (n = 52), групп сравнения и практически здоровых лиц.

— достоверность различий показателя по сравнению с практически здоровыми лицами, при p < 0,01. — достоверность различий показателя по сравнению с атопическим дерматитом, при p < 0,01.

Группы обследованных

Содержание цитокинов в сыворотке крови Me (min–max): IL-2

IL-4

IL-6

IL-8

IL-10

GM-CSF

IFN-

TNF-

Псориаз (группа в целом) (n = 52)

0 (0– 10,83)**

0,2 (0– 18,8)**

0,27 (0–625,3)

0,8 (0– 78,9)**

1,16 (0– 16,09)*

5,8 (0– 36,37)*¤

3,93 (0– 179,73)*¤

0,31 (0– 39,74)*

Псориаз без поражения суставов (n = 18)

0 (0– 10,83)**

1,22 (0–6,45)

0,11 (0–15,21)

0 (0– 34)**¤

0,255 (0–11,64)

7,85(0– 11,84)*¤

4,99 (0–75,3)*

0,66 (0– 12,7)*

Псориаз с поражением суставов (n = 34)

0 (0– 8,15)**

0,16 (0– 18,8)**

0,36(0– 625,3)

1,85 (0–78,9)

1,75 (0– 16,09)*¤

3,76 (0– 36,37)*¤

3,34 (0– 179,73)*

0,31 (0– 39,74)*

Склеродермия (n = 10)

0,09 (0,03– 15,75)

0 (0– 19,29)

3,04 (0,26– 25,48)

0,87 (0,4–7,06)

0 (0–3,58)

1,38 (0,21– 9,7)*

2,28 (1,4–8,3)*

0,3 (0,24– 8,23)*

Атопический дерматит (n = 10)

0 (0–0,42)

0 (0–4,5)

1,16 (0,38– 2,21)

4,54 (0,48– 26,17)

0 (0–0,18)

0 (0–0,81)

0,83 (0–5,25)

0,22 (0,08– 0,44)*

Практически здоровые лица (n = 13)

0,85 (0–0,72)

0 (0– 0,06)

1,34 (0,01– 0,27)

0,65 (0,1–4,65)

0 (0–0)

0,07 (0–0,06)

Таблица 2 Содержание цитокинов (пг/мл) в моче больных псориазом (n = 52), групп сравнения и практически здоровых лиц

— достоверность различий показателя по сравнению с практически здоровыми лицами, при p < 0,05. — достоверность различий показателя по сравнению со склеродермией, при p < 0,01. — достоверность различий показателя по сравнению с атопическим дерматитом, при p < 0,01.

** ¤

показано, что существуют различия в концентрации IL-8 и GM-CSF в сыворотке крови больных ПС без поражения суставов и сывороткой крови пациентов с атопическим дерматитом (р < 0,01) (табл. 1). При анализе содержания цитокинов в моче у больных ПС было установлено повышенное содержание противовоспалительного цитокина IL10 и провоспалительных GM-CSF, IFN-γ и TNF-α по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,05). Выявлено увеличение цитокинов IL-2, IL-4 и IL-8 в моче больных ПС

по сравнению со склеродермией (р < 0,01). Установлено, что у больных ПС повышено содержание GM-CSF, IFN-γ по сравнению с пациентами с атопическим дерматитом (р < 0,01). Выявлены различия у больных ПС (без поражения суставов) по значениям IL-8, IL-10 и GM-CSF и с поражением суставов: IL-10 и GM-CSF по сравнению с пациентами с атопическим дерматитом (р < 0,01). Показано, что у больных ПС (без поражения суставов) повышены значения IL-2 и IL-8, а у больных ПС с поражением суставов повышены MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Оригинальные статьи

значения IL-2 и IL-4 в моче по сравнению с пациентами со склеродермией (р < 0,01) (табл. 2). По распространенности кожного поражения пациенты были разделены на три группы с PASI меньше 10, с PASI от 10 до 20 и с PASI более 20. Во всех трех группах были обнаружены различия в концентрации IL-6, IFN-γ и TNF-α в сыворотке крови по сравнению с практически здоровыми лицами (р < 0,001). В группе с максимальной активностью псориатического воспаления (индекс PASI более 20) выявлено повышение содержания провоспалительного цитокина IL-2 в сыворотке крови по сравнению с практически здоровыми лицами (р < 0,001). Выявлена зависимость между двумя группами по содержанию IL-2, IL-6, IL-10 и GM-CSF в сыворотке крови у пациентов с индексом PASI до 10 и индексом PASI более 20 (р < 0,01). Определение уровня цитокинов в моче в зависимости от тяжести и распространенности кожного поражения (индекса PASI) показало повышенные значения IL-10, GM-CSF, IFN-γ во всех группах по сравнению с практически здоровыми лицами (р < 0,001). В группе пациентов с индексом PASI менее 10 выявлено достоверно повышенное значение TNF-α по сравнению с практически здоровыми лицами (р < 0,007). Были выявлены различия по уровню IL-8 между группами с индексом PASI до 10 и индексом PASI более 20 (р < 0,01). Зависимостей по содержанию цитокинов между группами с индексом PASI до 10 и PASI от 10 до 20 и индексом PASI on 10 до 20 и индексом PASI более 20 выявлено не было. При анализе взаимосвязи содержания цитокинов в зависимости от клинических показателей была выявлена прямая корреляционная взаимосвязь индекса PASI с уровнем IL-8 в сыворотке крови (r = 0,4, р < 0,001). Были показаны обратные корреляционные зависимости между СОЭ и уровнем IL-8 (r = –0,4, p < 0,02), GM-CSF и ЦИК (r = –0,47, р < 0,017), IFN-γ и ЦИК (r = –0,51, р < 0,008) и прямая корреляционная зависимость между уровнем TNF-α и СРБ (r = 0,3, р < 0,04) в сыворотке крови. Была выявлена слабая обратная корреляционная зависимость между индексом PASI и уровнем GM-CSF (r = –0,3, р < 0,02) в моче, а также слабая прямая корреляционная зависимость между индексом PASI и уровнем IL-6 (r = 0,3, р < 0,006) и IL-8 (r = 0,5, р < 0,00001) в моче. Установлена умеренная корреляционная зависимость между содержанием белка в моче пациентов и уровнем IL-6 (r = 0,4, р < 0,006).

Обсуждение полученных результатов Основными эффекторными и регуляторными молекулами, вовлеченными в патогенез ПС, являются цитокины. Известно, что в основе развития воспалительной реакции

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

в коже и суставах при ПС лежит гиперчувствительность замедленного типа, основными участниками которой являются Th1-клетки и макрофаги [6]. Согласно современным представлениям, воспалительную инфильтрацию и эпидермальную гиперпролиферацию, характерную для ПС, запускают различные цитокины и хемокины, которые высвобождаются измененной популяцией T-клеток, находящихся в коже [7]. Известно, что Т-клетки в очаге поражения при ПС частично представлены популяцией регуляторных Т-клеток. Наиболее чувствительным маркером для регуляторных Т-клеток является внутриклеточный транскрипционный фактор FOXP3 (forkhead box transcription factor). Ранее нами было выявлено, что в коже практически здоровых лиц не экспрессируется мРНК FOXP3, а у больных ПС была выявлена достоверно увеличенная экспрессия гена FOXP3 как в пораженной, так и в визуально здоровой коже (р < 0,005) [8]. Известно, что регуляторные Т-клетки продуцируют некоторые цитокины и хемокины, которые по своим биологическим свойствам могут быть ответственными за изменения, происходящие при ПС [9]. Ранее нами было показано, что существуют различия в экспрессии хемокинов и их рецепторов в здоровой и пораженной коже пациентов с ПС и коже практически здоровых лиц [10]. Одним из основных цитокинов, принимающих участие в воспалительной реакции при ПС, является TNF-α. Известно, что TNF-α стимулирует продукцию кератиноцитами различных молекул — IL-8, ICAM-1, TGF-α, антимикробных пептидов и молекул, которые предохраняют клетки от апоптоза [11]. Проведенное исследование показало, что больные ПС имели более высокие сывороточные уровни TNF-α по сравнению с практически здоровыми лицами и группами сравнения, а также повышенные уровни других исследуемых провоспалительных цитокинов: IL-2, IL-6, GM-CSF и IFN-γ. В работе была выявлена взаимосвязь между уровнем TNF-α и содержанием СРБ в сыворотке крови, что позволяет считать TNF-α медиатором активного воспаления при ПС. TNF-α, в свою очередь, является мощным индуктором синтеза еще одного провоспалительного цитокина — IL-6, концентрация которого тесно связана с клиническими и лабораторными показателями активности воспалительного процесса при ПС [12]. IL-6, в свою очередь, представляет собой главный медиатор ответа на повреждение и инфекцию, усиливает активацию, пролиферацию и хемотаксис Т-лимфоцитов в дермальном инфильтрате. Он также усиливает пролиферацию и активацию В-клеток и макрофагов [13]. IFN-γ влияет на перемещение Т-лимфоцитов в поврежденный эпидермис, индуцируя экспрессию адгезивных молекул ICAM-1 на кератиноцитах и эндотелиальных клетках [14]. В работах Fierlbeck и соавт. было показано, что инъекции IFN-γ в неповрежденную кожу пациентов с ПС

Original papers

Рис. 1. Содержание IL-2, IL-6, IL-10, GM-CSF, IFN- и TNF- (пг/ мл) в сыворотке крови больных псориазом в зависимости от индекса PASI — достоверность различий по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,001). — достоверность различий показателя между группами с индексом PASI до 10 и индексом PASI более 20 (p < 0,01). — достоверность различий показателя между группами с индексом PASI от 10 до 20 и индексом PASI более 20 (p < 0,01).

Рис. 2. Содержание IL-8, IL-10, GMCSF, IFN- и TNF- (пг/мл) в моче больных псориазом в зависимости от индекса PASI

— достоверность различий по сравнению с практически здоровыми лицами, при p < 0,001. — достоверность различий показателя между группами с индексом PASI до 10 и индексом PASI более 20, при p < 0,01.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Оригинальные статьи

вызывают новое повреждение [15]. Есть данные, что IFN-γ обладает антипролиферативным эффектом по отношению к кератиноцитам in vitro [16]. При оценке уровня IFN-γ было найдено статистически значимое увеличение содержания этого цитокина у пациентов с ПС как в сыворотке, так и в моче. Таким образом, IFN-γ, являясь ключевым медиатором гиперчувствительности замедленного типа, играет важную роль в иммунопатогенезе ПС. Принято считать, что IL2, являясь синергистом TNF-α, усиливает продукцию IFN-γ [2], таким образом, биологические эффекты IL-2 усиливают повреждающее действие провоспалительных цитокинов. Описанные эффекты GM-CSF на течение ПС противоречивы. Известно, что GM-CSF продуцируется кератиноцитами в ответ на стимуляцию TNF-α, увеличивая пролиферацию кератиноцитов и активируя нейтрофилы [17]. Некоторые исследователи показали, что GM-CSF улучшает течение ПС [3]. С другой стороны, имеются данные, что течение ПС ухудшается под воздействием терапии GM-CSF [18]. Нами был выявлен повышенный сывороточный уровень GM-CSF по сравнению с практически здоровыми лицами, что указывает на участие этого цитокина в системной воспалительной реакции при ПС. Показано достоверное повышение уровня сывороточного CXC-хемокина — IL-8 при увеличении распространенности кожного поражения. С другой стороны, проведенное исследование показало, что уровень IL-8 обратно пропорционален величине СОЭ. Работы, посвященные исследованию почечного синдрома при ПС, малочисленны. Причины поражения почек при ПС недостаточно изучены и, вероятно, включают в себя несколько механизмов, основным из которых является действие провоспалительных цитокинов. Почечный синдром влияет на прогноз заболевания [19]. Известно, что мочевой синдром при ПС проявляется постоянной или транзиторной протеинурией, микрогематурией. Нефротический синдром выявляется у трети пациентов. Поражение почек обычно коррелирует с тяжестью

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

течения ПС. Чаще всего при ПС поражение почек носит характер либо диффузного гломерулонефрита, либо амилоидной нефропатии. Иммуноморфологическим методом у больных выявляются фиксированные на базальной мембране клубочков IgA, IgG, IgM и фактор комплемента С3 [20]. Основными цитокинами, участвующими в поражении почек при ПС, являются провоспалительные цитокины (GM-CSF, IFN-γ и TNF-α), которые также определяются в моче. Выявленная взаимосвязь между уровнем IL-6 и содержанием белка в моче указывает на диагностическую значимость этого цитокина как маркера «поражения почек». Выявленная обратная корреляционная взаимосвязь индекса PASI и уровня колониестимулирующего фактора GM-CSF в моче указывает на наличие в почечной ткани активного воспалительного процесса, в котором задействованы нейтрофилы и моноциты. Выявлена зависимость между активностью воспалительного процесса (между группами PASI до 10 и индексом PASI более 20) и содержанием цитокинов IL-8 в моче пациентов с ПС. Несмотря на активность провоспалительных цитокинов, обращает на себя внимание активация противовоспалительного звена цитокинов. Выявленный повышенный уровень IL-10 в моче пациентов с ПС по сравнению с группой практически здоровых лиц может свидетельствовать об усилении активации противовоспалительных цитокинов в ответ на увеличенную продукцию провоспалительных, однако это повышение является запоздалым либо является неадекватным. Поражение почек при ПС может быть следствием приема нестероидных противовоспалительных средств, болезнь-модифицирующих препаратов и активной мазевой терапии. Сдвиги в системе провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при ПС можно рассматривать как проявление эндогенных гомеостатических механизмов, направленных на ограничение интенсивности воспалительного процесса.

Original papers

Литература 1. Бельтюкова А.С. Экспрессия мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов в коже больных с псориазом / А.С., Бельтюкова К.А. Сысоев, Т.Н. Ильина, Т.Г. Шемеровская, М.М. Хобейш, К.Н. Монахов, Арег А. Тотолян// Мед. иммунол. — 2008. — Т. 10, № 4–5. — С. 337–346. 2. Бельтюкова А.С. Экспрессия FOXP3 в коже при псориазе / А.С. Бельтюкова, К.А. Сысоев, М.М. Хобейш, К.Н. Монахов, С.А. Очеленко, Т.Н. Ильина, Т.Г. Шемеровская, Арег А. Тотолян // Иммунология. — 2009. — № 6. — C. 361–364. 3. Методические pекомендации № 3 // Спектр клинических проявлений псориатического артрита. — М., 2006. — С. 23–24. 4. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. — СПб.: Наука, 2000. — Т. I–II. — С. 28–33. 5. Bagga A. Nephrotic syndrome preceding psoriasis in children / A. Bagga, S. Menon, P. Hari, M. Mantan, A. Dinda // Pediatr. Nephrol. — 2007. — Vol. 22, No. 9. — P. 1373–1376. 6. Barker J.N. Marked synergism between tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in regulation of keratinocyte-derived adhesion molecules and chemotactic factors / J.N. Barker, V. Sarma, R.S. Mitra, V.M. Dixit, B.J. Nickoloff // J. Clin. Invest. — 1990. — Vol. 85. — P. 605–608. 7. Bonifati C. Cytokines in psoriasis / C. Bonifati, F. Ameglio // Int. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 38. — P. 241–251. 8. Fierlbeck G. Psoriasis induced at the injection site of recombinant interferon gamma. Results of immunohistologic investigations / G. Fierlbeck, G. Rassner, C. Muller // Arch. Dermatol. — 1990. — Vol. 126. — P. 351–355. 9. Fredriksson T. Severe psoriasis — oral therapy with a new retinoid / T. Fredriksson, V. Peterson // Dermatologica. — 1978. — Vol. 157, No. 4. — P. 238–244. 10. Gottlieb A.B. Infliximab for psoriasis / A.B. Gottlieb // J. Am. Acad. Dermatol. — 2003. — Vol. 49 (Suppl. 2). — P. 112— 117. 11. Jadali Z. Th1/Th2 Cytokines in Psoriasis Iranian / Z. Jadali, M. Izad, M.B. Eslami, P. Mansouri, R. Safari, P. Bayatian, A. Mirshafiey, A.R. Salehi Nodeh // J. Publ. Health. — 2007. — Vol. 36, No. 2. — P. 87–91.

12. Jiao Y. Mesangial proliferative glomerulonephritis with or without IgA deposits: the morphological characters in psoriasis vulgaris / Y. Jiao, H. Xu, H. Li, X. Li // Nephron. Clin. Pract. — 2008. — Vol. 108, No. 3. — P. 221–225. 13. Krueger J.G. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents / J.G. Krueger // J. Am. Acad. Dermatol. — 2002. — Vol. 46. — P. 1–23. 14. Krinner E.M. A human monoclonal IgG1 potently neutralizing the pro-inflammatory cytokine GM-CSF / E.M. Krinner, T. Raum, S. Petsch, S. Bruckmaier, I. Schuster, L. Petersen, R. Cierpka, D. Abebe, M. Mølhøj, A. Wolf, P. Sørensen, M. Locher, P.A. Baeuerle, J. Hepp // Mol. Immunol. — 2007. — Vol. 44, No. 5. — P. 916–925. 15. Kelly R. Exacerbation of psoriasis with GM-CSF therapy / R. Kelly, R.A. Marsden, D. Bevan // Br. J. Dermatol. — 1993. — Vol. 128. — P. 468–469. 16. Nickoloff B.J. Localization of IL-8 and its inducer tumor necrosis factor-alpha in psoriasis / B.J. Nickoloff, G.D. Karabin, J.N. Barker, C.E. Griffiths, V. Sarma, R.S. Mitra, J.T. Elder, S.L. Kunkel, V.M. Dixit // Am. J. Pathol. — 1991. — Vol. 138, No. 1. — P. 129–140. 17. Nickoloff B.J. The immunologic and genetic basis of psoriasis / B.J. Nickoloff // Arch. Dermatol. — 1999. — Vol. 135. — P. 1104–1110. 18. Schlaak J.F. T cells involved in psoriasis vulgaris belong to the Th1 subset / J.F. Schlaak, M. Buslau, W. Jochum, E. Hermann, M. Girndt, H. Gallati, K.H. Meyer zum Büschenfelde, B. Fleischer // J. Invest. Dermatol. — 1994. — Vol. 102, No. 2. — P. 145–149. 19. Vollmer S. T lymphocytes derived from skin lesions of patients with psoriasis vulgaris express a novel cytokine pattern that is distinct from that of T helper type 1 and T helper type 2 cells / S. Vollmer, A. Menssen, P. Trommler, D. Schendel, J.C. Prinz // Eur. J. Immunol. — 1994. — No. 24. — P. 2377–2382. 20. Zalewska A. Interleukin 6 and 8 levels in plasma and fibroblast cultures in psoriasis / A. Zalewska, E. Głowacka, J. Wyczółkowska, H. Tchórzewski, J. Narbutt, A. Sysa-Jedrzejowska // Mediators Inflamm. — 2006. — No. 1. — P. 81767.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Оригинальные статьи

Фармакокинетика азитромицина в ткани маточных труб здоровых женщин и при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки Azithromycin pharmacokinetics in the fallopian tube of the healthy women and at chronic inflammatory diseases of the uterus V.V. Chebotarev 1, R.V. Pavlov 2, E.A. Baykov 3

В.В. Чеботарев1, Р.В. Павлов2, Е.А. Байков3 1 ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ РФ 2

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ РФ

МБУЗ «Шпаковская центральная районная больница» Россия, г. Михайловск Чеботарев Вячеслав Владимирович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО СтГМА 355002 г. Ставрополь ул. Достоевского, 52 Тел.: 8 (8652) 28 79 22, +7 (962) 447 53 55 e mail: sgmakvd@mail.ru

Stavropol State Medical Academy 2 Astrakhan State Medical Academy 3 Shpakovsk Central Regional Hospital

24 VIII

Резюме. Целью исследования явилось изучение особенностей фармакокинетики инъекционной формы азитромицина в ткани маточных труб при хронических воспалительных заболеваний придатков матки (ВЗПМ) и у здоровых женщин. Установлено, что после внутривенного введения 1,0 г азитромицина в воспалительно измененной маточной трубе максимальная концентрация препарата, превышающая минимальную пороговую концентрацию (МПК) для C. trachoma tis в 27,04 раза, создается через 72 часа, сохраняя на протяжении последующих 13 суток концентрацию, превышающую МПК для C. trachomatis в 16,4–9,6 раза, чего достаточно для эрадикации C. trachomatis. У здоровых женщин падение концентрации азитромицина происходит быстрее.

ерапия воспалительных заболеваний придатков матки (ВЗПМ) представляет собой сложную задачу, и до настоящего времени эффективность лечения данного заболевания остается низкой. Причинами такой ситуации могут быть недостаточная изученность патогенеза данного заболевания, его полиэтиологичность, увеличение количества резистентных к антибиотикам возбудителей ВЗПМ и удельного веса ИППП с преимущественной внутриклеточной локализацией возбудителя, в первую очередь за счет хламидий [1–5]. Для хламидийной инфекции или ее микстов в 40–70% случаев характерно субклиническое или бессимптомное течение инфекционного процесса, что приводит к поздней диагностике заболевания, недостаточно эффективному лечению, развитию осложнений, самым частым из которых является бесплодие [2; 6]. В верхнем отделе репродуктивной системы у больных с трубно-перитонеальным бесплодием C.trachomatis выделяется с частотой до 74% [2; 7], при этом хламидийная инфекция, как правило, имеет смешанный характер. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Ключевые слова. воспалительные заболе вания придатков матки; лечение; азитроми цин Summary: The aim of the study was to investigate the characteristics of the pharmacokinetics of azithromycin injection form in the tissue of the fallopian tubes in chronic inflammatory diseases of the uterus (CIDU) and in healthy women. Was found that after intravenous injection of 1.0 g azithromycin maximum drug concentration in inflammatory modified fallopian tube that exceeds the minimum threshold concentration (MTC) for C. trachomatis at 27.04 times reached in 72 hours an consists the concentration in excess of the MTC for C. trachomatis in 16,4 9,6 over the next 13 days. This is sufficient for the eradication of C. trachomatis. In healthy women decrement of the azithromycin concentrations was faster. Keywords: inflammatory disease of the uterus, treatment, azithromycin

Этиотропная терапия хламидийной инфекции проводится антибактериальными препаратами, способными накапливаться внутриклеточно. Для лечения используют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны [8].

Original papers

Учитывая тот факт, что при остром воспалительном процессе или обострении хронического требуется срочная антибактериальная терапия, которая, как правило, носит эмпирический характер, необходимо использовать препараты, «перекрывающие» максимальный спектр возможных возбудителей. Таким препаратом из группы макролидов является азитромицин (СумамедR). В то же время с позиции доказательной медицины применение антибактериального препарата при лечении любого воспалительного процесса, в том числе и ВЗПМ, возможно только при изучении его фармакокинетики в пораженном органе. Цель исследования — изучить фармакокинетику азитромицина в ткани маточных труб у здоровых женщин и больных хроническими ВЗПМ.

Материал и методы исследования Определяли концентрацию азитромицина в воспалительно-измененных маточных трубах у 70 больных ВЗПМ, прооперированных в плане подготовки к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) или при наличии осложненных форм ВЗПМ (гидросальпинкс) — основная группа (ОГ). В контрольную группу (КГ) вошли 28 женщин репродуктивного возраста без признаков ВЗПМ и сопутствующей гинекологической патологии, с двухфазным менструальным циклом, поступивших для выполнения хирургической стерилизации. Средний возраст больных ВЗПМ в ОГ составил 32,39 ± 0,93 года с колебаниями от 25 до 45 лет. При этом основное количество больных приходилось на возрастную группу от 30 до 40 лет (54,3 ± 6,0%). Средний возраст пациенток КГ был 34,04 ± 0,62 года, с колебаниями от 29 до 40 лет. Вес больных женщин в ОГ и КГ колебался от 60 до 90 кг. Средний вес в ОГ составил 72,4 ± 1,5 кг, в КГ — 70,5 ± 1,2 кг. Рост больных ОГ колебался от 160 до 185 см, в среднем составляя 172,5 ± 1,5 см. В КГ рост больных колебался от 160 до 180 см, в среднем составляя 170,3 ± 1,6 см. Таким образом, обследуемые группы по возрастному составу, росту и весу достоверно не отличались. Пациенткам обеих групп в целях профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений внутривенно, в виде инфузии: капельно вводили приготовленный раствор азитромицина в дозе 500,0 мг однократно в день двое суток (1,0 г) за 12 часов, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14, 16 и 18 суток до операции. Фармакокинетику азитромицина изучали в ткани удаленных маточных труб в указанные сроки после второго введения препарата.

Использовали микробиологический метод исследования. С этой целью навеску ткани удаленной маточной трубы 500 мг измельчали в ступке до кашицеобразного состояния и добавляли 5 мл дистиллированной воды. Полученную взвесь центрифугировали. Надосадочную жидкость в количестве 0,1 мл помещали в 6 лунок питательной среды Мюллера– Хилтона с тест-микробом. В качестве тест-микроба использовали двухмиллиардную взвесь St. aureus штамм 209 Р. Чашки Петри загружали в термостат для инкубации при 37 °С в течение 24 часов. Зоны задержки роста микробов измеряли на всех чашках. Вычисляли среднюю арифметическую зон задержки роста культуры. Этот показатель использовали для определения концентрации азитромицина в перерасчете на 1 г ткани маточной трубы по заранее построенной калибровочной кривой. Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере, с применением пакета статистических программ Primer of Biostatistics (Biostat). Для всех критериев определяли среднее значение и стандартную ошибку среднего показателя. Для сравнения показателей в различных группах использовали критерий Стьюдента. Достоверность получаемых результатов определяли в соответствии с общепринятым в медицине значением р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Сводные данные концентрации азитромицина в ткани маточных труб отражены в таблице. Как видно из таблицы, в маточных трубах здоровых женщин (КГ) максимальная концентрация азитромицина (4,30 ± 0,30 мкг/г ткани) определялась через 24 часа после введения и сохранялась на одинаковом уровне в течение последующих 24 часов (4,00 ± 0,20 мкг/г ткани). Таким образом, максимальная концентрация азитромицина в ткани здоровых маточных труб сохраняется в течение двух суток, превышая минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для C. trachomatis (0,125 мг/г) в 32–34,4 раза. Через 72 часа после введения концентрация азитромицина в здоровых маточных трубах несколько снижалась (3,20 ± 0,20 мкг/г ткани), но продолжала превышать МПК для C. trachomatis в 25,6 раза. Через 96 часов после введения азитромицина наблюдалось более значимое снижение его концентрации в маточных трубах здоровых женщин (1,80 ± 0,20 мкг/г ткани), тем не менее эта концентрация в 14,4 раз превышала МПК для C. trachomatis. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Оригинальные статьи

Таким образом, в здоровой маточной трубе на протяжении 4 суток после введения азитромицина его концентрация превышала МПК для C.trachomatis в 11,2–34,4 раза, что достаточно для эрадикации возбудителя, учитывая продолжительность его цикла клеточного деления, составляющую 48–72 часа. Обращает на себя внимание, что через 120 часов (5 суток) после введения концентрация азитромицина в маточной трубе снижалась до 1,20 ± 0,20 мкг/г ткани, оставаясь на стабильном уровне на протяжении последующих 11 суток (360 часов от последнего введения), превышая МПК для C. trachomatis в 7,6–9,6 раза. В отличие от здоровых женщин у больных хроническими ВЗПМ значимое увеличение концентрации азитромицина в маточной трубе начиналось через 48 часов после введения препарата (3,06 ± 0,12 мкг/г ткани), а максимальная концентрация азитромицина наблюдалась через 72 часа (3,38 ± 0,10 мкг/г ткани), при этом она достоверно ниже, чем Таблица Концентрация азитромицина в ткани маточных труб больных ВЗПМ и здоровых женщин после внутривенного введения 1,0 г препарата, (мкг/г)

24 VIII

Время после последнего введения (час/сутки)

максимальная концентрация азитромиина в здоровой маточной трубе. Однако, несмотря на более низкую концентрацию азитромиина в воспалительно-измененной маточной трубе, начиная со вторых суток после введения препарата она превышала МПК для C. trachomatis в 24,5–27 раз в течение 48 часов. На 5-е сутки после введения препарата концентрация азитромицина в маточной трубе больных ВЗПМ превышала МПК для C. trachomatis в 16,4 раза, на 6-е сутки — в 14,4 раза, на 7-е сутки — в 11,2 раза. При этом на 6-е и 7-е сутки концентрация азитромицина в воспалительно-измененной маточной трубе достоверно выше, чем в здоровой. Таким образом, после внутривенного введения азитромицина больным с ВЗПМ его концентрация в маточной трубе нарастает медленнее, чем в маточной трубе здоровой женщины, однако она также медленнее снижается, превышая МПК для C.trachomatis в 11,2–27,0 раза на протяжении 6 дней, что является достаточным для эрадикации

Концентрация азитромицина в ткани маточных труб (мкг/г)

Достоверность различий, р

контрольная группа (n = 28)

основная группа (n = 70)

12/0,5

1,40 ± 0,10

1,44 ± 0,17

0,885

24/1

4,30 ± 0,30

1,60 ± 0,11

0,001

48/2

4,00 ± 0,20

3,06 ± 0,12

0,001

72/3

3,20 ± 0,20

3,38 ± 0,10

0,376

96/4

1,80 ± 0,20

2,05 ± 0,14

0,329

120/5

1,20 ± 0,20

1,80 ± 0,12

0,046

144/6

0,95 ± 0,15

1,50 ± 0,10

0,031

168/7

1,10 ± 0,10

1,30 ± 0,10

0,244

192/8

1,00 ± 0,10

1,16 ± 0,11

0,390

216/9

1,10 ± 0,09

1,30 ± 0,10

0,238

240/10

0,95 ± 0,08

1,20 ± 0,08

0,070

264/11

1,00 ± 0,10

1,000

288/12

1,00 ± 0,10

1,10 ± 0,10

0,559

312/13

0,95 ± 0,08

1,00 ± 0,09

0,742

336/14

1,00 ± 0,10

1,10 ± 0,08

0,482

360/15

1,00 ± 0,09

1,10 ± 0,09

0,516

384/16

0,80 ± 0,10

1,20 ± 0,09

0,054

408/17

0,70 ± 0,10

0,90 ± 0,10

0,244

432/18

0,60 ± 0,08

0,80 ± 0,09

0,189

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Original papers

Концентрация в ткани, мкг/г

Рисунок

СУТКИ

возбудителя. Обращает на себя внимание, что на 7-е сутки после введения азитромицина его концентрация в воспалительно-измененной маточной трубе снижается до 1,30 ± 0,10 мкг/г ткани и остается примерно на одном уровне на протяжении последующих 9 суток, превышая МПК для C. trachomatis в 8,0–10,4 раза. Сводные данные концентраций азитромицина в ткани придатков в ОГ и КГ отражены на рисунке.

Заключение Полученные данные указывают на создание достаточного по концентрации и продолжительности уровня антибиотика после внутривенного введения 500 мг азитромицина однократно в день в течение двух суток как в здоровой, так и воспалительно-измененной маточной трубе, необходимого для эрадикации C. trachomatis. Более плавное накопление и уменьшение концентрации азитромицина в воспалительно-измененных маточных трубах связано, повидимому, с нарушением микроциркуляции на фоне хронического воспалительного процесса. Однако длительное сохранение концентрации азитромицина в органе-мишени при ВЗПМ, превышающей МПК для C. trachomatis на 16–17–18-й дни после двукратной инфузии препарата в 9,6–7,2–6,4 раза соответственно, позволяет гарантированно обеспечить эрадикацию возбудителя, перекрывая 48–72-часовой цикл его развития. Подобная особенность фармакокинетики является уникальной стороной азитромицина, присущей только данному макролиду-азалиду, позволяющей ему успешно лечить хронические

Концентрация азитромицина в ткани маточной трубы здоровых женщин и больных ВЗПМ в зависимости от времени после введения препарата (мкг/г ткани)

воспалительные процессы органов малого таза, вызванные C. trachomatis.

Литература 1. Гомберг М.А. Современная тактика лечения больных различными формами урогенитального хламидиоза / М.А. Гомберг, A.M. Соловьев // Леч. врач. — 2003. — № 7. — С. 50–53. 2. Клинышкова Т.В. Трубно-перитонеальное бесплодие на фоне восходящей хламидийной инфекции / Т.В. Клинышкова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2007. — № 2. — С. 35–39. 3. Чеботарев В.В. Лечение осложненных форм урогенитального хламидиоза у мужчин / В.В. Чеботарев, М.А. Гомберг // ИППП. — 2001. — № 3. — С. 18–21. 4. Guven M.A. Prevalance of Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections in the unexplained infertile women / M.A. Guven // Arch. Gynecol. Obstet. — 2007. — Vol. 276, № 3. — P. 219–223. 5. Hartog den J.E. Chlamydia trachomatis-associated tubal factor subfertility: Immunogenetic aspects and, serological screening / J.E. den Hartog, S.A. Morré, J.A. Land // Hum. Reprod. Update. — 2006. — Vol. 12, № 6. — P. 719–730. 6. Cytokine polymorphisms and severity of tubal damage in women with Chlamydia-associated infertility / H. Ohman [et al.] // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 199, № 9. — P. 1353–1359. 7. Chlamydia trachomatis urogenital infection in women with infertility / M. Wilkowska-Trojniel [et al.] // Adv. Med. Sci. — 2009. — Vol. 27. — P. 1–4. 8. Чеботарев В.В. Новые возможности лечения азитромицином (Сумамедом) осложненных форма урогенитального хламидиоза / В.В. Чеботарев, И.Б. Левшин // Клин. фармакол. и терапия. — 2001. — № 10. — С. 23–25.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Девиации перекисного окисления липидов у больных псориазом в процессе лечения Элокомом&С Deviation of the peroxid oxidation of the lipid in patients with psoriasis in the treatment process with help of Elocom-C (Mometasone + Salicylic acid ©) O.V.Lysenko, O.P.Ziganshin South Ural State Medical University (SUSMU)

24 VIII

О.В. Лысенко, О.Р. Зиганшин ГБОУ ВПО «ЧелГМА» МЗ России, кафедра дерматовенерологии Автор, ответственный за переписку: Лысенко Ольга Васильевна 454082 Челябинск, ул. Набережная, 11, кв. 8. Тел. 8 (922) 230 54 25 E mail: olga_lisenko@bk.ru

первые описанный как самостоятельное заболевание в 1801 году Р.Уилланом (R. Willan), чешуйчатый лишай до настоящего времени занимает лидирующие позиции в структуре кожной патологии, что определяет актуальность проблемы изучения заболевания. Псориатическая болезнь повсеместно распространена, и частота ее колеблется в пределах от 0,1% до 10% населения разных стран. Периоды обострения, требующие госпитализации, рецидивы и пожизненная длительность заболевания причиняют больным много страданий, тяжело отражаются на их психологическом состоянии, снижают трудоспособность. Псориаз мешает выполнять обычную деятельность, заставляет носить закрытую одежду, отрицательно влияет на ночной сон. Около 5% пациентов страдают выраженными депрессивными расстройствами и даже помышляют о суициде, особенно при обильных высыпаниях и при их локализации на открытых участках кожного покрова. Чаще депрессиям подвержены молодые люди до 20 лет и женщины старше 65 лет [1]. Среди многочисленных теорий патогенеза заболевания наибольшее значение имеют генетическая теория и, тесно связанная с ней теория иммунно-опосредованного развития процесса. Наиболее значимыми считаются следующие иммуногенетические маркеры, относящиеся к генами гистосовместимости: HLA-В13, В17, В35, В37, В27, А1, А26, А32, Сw6, Сw7, Сw8 и др, проявляющие достоверную ассоциацию с развитием данного дерматоза [2, 3, 4]. У лиц, страдающих псориатической болезнью, СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Среди многочисленных наруше ний иммунитета, имеющихся при псориазе, наименее изучено состояние перекисного окисления липидов. Целью работы явилось установление девиаций перекисного оки сления до лечения и в процессе терапии Элокомом С. 80 больных вульгарным псо риазом в прогрессирующей стадии (52,5% мужчин и 47,5% женщин) в возрасте от 18 до 53 лет методом рандомизации разделены на 2 группы по 40 человек, равные по тяжести процесса (индексу РАSI), получавшие одно типную базисную терапию и отличавшиеся наружным лечением. Первая использовала мометазона фуроат с салициловой кислотой, вторая –2% салициловую мазь. Контрольная группа из 18 человек соответствовала по по лу и возрасту. До лечения уровень нитритов (NО2) в сыворотке крови у больных псориа зом по сравнению с контролем был повышен в 6,2 раза, уровень спонтанной продукции ни тритов моноцитами крови в 2,2 раза. При стимуляции моноцитов крови уровень всех конечных метаболитов NO был ниже, контр ольной группы в 0,4 раза. У пациентов с ин дексом PASI более 31 единицы уровень ни тратов (NO3) в сыворотке крови достоверно ниже, чем в других группах. Под влиянием комплексного лечения с наружным использо ванием Элокома С вырос уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота в сы воротке крови и уровень их спонтанной и ин дуцированной продукции моноцитами крови, что отражает изменение регуляторных влия ний NO. В процессе лечения больные первой группы (получавшие Элоком С) имели более быструю положительную динамику кожного процесса (индекс PASI на 30 день терапии 2,4) по сравнению с принимавшими 2% са лициловую мазь (индекс PASI на 30 день те рапии 8,3). Позитивный иммунотропный эффект при использовании Элокома С в ком плексном лечении псориаза проявлялся нор мализацией существовавшей до лечения ни троксидергической дезрегуляции. Ключевые слова: псориаз, нитроксидерги ческие процессы, Элоком С

General practitioner assistance

Summary: Among the numerous violations of the immunity available for psoriasis the least studied the state of lipid peroxidation. The aim of the work was to find the deviations of peroxide oxidation of the lipid before treatment and during therapy of Elokom C. 80 patients with psoriasis vulgaris in an advanced stage (52.5% men and 47.5% women) aged 18 to 53 years old were randomly divided into 2 groups of 40 people, of equal severity of the process (index PASI). They received typical basic therapy and the different between this two groups was in external treatment. In the first group was used mometasone furoate with salicylic acid, in the second –2% salicylic ointment. The control group of 18 people was the same according to sex and age. Before treatment, the level of nitrite (NO2) in the serum of patients with psoriasis compared with the control was increased in 6.2 times, the level of spontaneous production of nitreats in blood monocytes – in 2.2 times. At stimulation of the blood monocyte levels of all final NO metabolites was lower that in control group in 0.4 times. In patients with a PASI index of more than 31 nitrate level (NO3) in serum was significantly lower than in the other groups. Under the influence of combined treatment with external use Elokom C the level of the final stable metabolites of nitric oxide was increased in the blood serum and the level of spontaneous and induce monocyte production levels, which reflects the change in the regulatory impact making NO. During treatment, the patients of the first group (treated with Elokom C) had a more rapid positive dynamics of the process of skin (PASI index at 30 days of therapy 2.4) compared with those receiving 2% of salicylic ointment (PASI index on day 30 of therapy 8.3). The positive effect of using immunotropic Elokom C in the complex treatment of psoriasis manifested normalize existed before treatment nor troxidergic deregulations. Keywords: psoriasis, processes, Elokom C

nitrotroxidrgic

обнаружены нарушения в хромосомах 1q21, 3q21, 4q7p, 8, 11, 16q 17q, 20p. Изменения в генах хромосом 1q21, 3q21, 17q25, 20p12 определяют вероятность

патологии эпителиальных тканей. Нарушения в области CARD 15 предрасполагают к развитию псориатического артрита [5, 6, 7, 8]. Согласно учению о лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей, последнюю (т.е. кожу) рассматривают как лимфоэпителиальный орган, обеспечивающий лимфоцитам оптимальное микроокружение и условия для реализации иммунного ответа. С этих позиций псориаз рассматривается как иммунологически ассоциированное заболевание с выраженным увеличением эпидермальной пролиферации, неполным дифференцированием эпидермоцитов, сосудистыми изменениями и наличием смешанного инфильтрата из воспалительных и иммунокомпетентных клеток в эпидермисе и сосочковом слое дермы [9]. Нарушения иммунного гомеостаза при псориазе выявлены на уровне всех звеньев системы. Эти изменения происходят в состоянии В- и Т-популяций и субпопуляций лимфоцитов, клетоккиллеров, содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарной активности сегментарных лейкоцитов, моноцитов и нейтрофилов [10]. Хорошо изучен цитокиновый профиль, особенно роль фактора некроза опухолей. В то же время, изменение уровня цитокинов в организме оказывает существенное влияние не только на рост и дифференцировку клеток, но может участвовать в изменении нитроксидергических процессов, обеспечивающих воспалительные изменения кожи [11]. Данные о нарушении NО – регуляции у больных псориазом, а также участии моноцитов крови больных в усилении продукции оксида азота в доступной литературе крайне незначительны. В комплексе лечения больных псориазом, существенную роль играет наружная терапия, так, по мнению W. Sterry et al. (2004), лечение 75% пациентов может осуществляться исключительно топическими методами. Основными направлениями локальной терапии, являются: гидратирующее, противовоспалительное, антипролиферативное и антицитокиновое действия. Одновременно всеми этими свойствами обладают глюкокортикостероиды, опыт использования которых составляет более 40 лет. Гормон-рецепторный комплекс, проникая в ядра клеток-мишеней в коже (кератиноциты, фибробласты, нейтрофилы, эозинофилы и лимфоциты), увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез пептидов, называемых липокартинами. В результате уменьшается активность лизосомальной фосфолипазы А2 и образование метаболитов арахидоновой кислоты MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

провоспалительного действия (простагландины, лейкотриены). ГКС тормозят активацию гранулоцитов и лимфоцитов. Антипролиферативное действие ГКС связано с угнетением синтеза нуклеиновых кислот, прежде всего ДНК, в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластах дермы [13]. Кортикостероиды блокируют функцию митоген-активируемых протеинкиназ, которые участвуют в экспрессии воспалительных генов [14]. Таким образом, предоставляется возможность достижения главной терапевтической цели – уменьшение воспалительных явлений в коже. Препараты действуют быстро и эффективно, что удовлетворяет и врача, и больного. С 2003 года в России зарегистрирован усовершенствованный ГКС- Элоком-С®, содержащий мометазона фуроат (синтетический 17-гетероциклический кортикостероид) и салициловую кислоту, а также вспомогательные вещества: гексиленгликоль, пропиленгликоля стеарат, очищенную воду, вазелин, воск пчелиный белый. Мометазона фуроат - мощный ингибитор синтеза цитокинов, участвующих в зарождении и поддержании воспалительного процесса - IL-1, IL-4, IL-6, IL-10 и TNF-a. Благодаря выраженной липофильности препарат легко проникает через эпидермис в глубокие слои кожи, но системная абсорбция вещества невелика, попадание в кровь незначительно, время полужизни мало, а связывание с транскортином велико, что определяет практическое отсутствие системных побочных эффектов (системное поглощение составляет примерно 1,5%). Более длительное взаимодействие с рецепторами обеспечивает продолжительный терапевтический эффект, что позволяет применять Элоком-С®, один раз в сутки [15]. Элоком-С®, обладает негеномным эффектом, т.е. способен модулировать воспаление, не взаимодействуя при этом с факторами транскрипции. Благодаря структурной модификации мометазона фуроат максимально, по сравнению с другими ГКС, ингибирует синтез провоспалительных цитокинов [16]. Элоком-С®, использовался в локальной терапии псориаза большим числом исследователей, получивших положительные результаты. Так, Е.Н. Волкова (2002) отмечала снижение интенсивности окраски папул, шелушения и уменьшение зуда на 5–6 день лечения, а к 16–18 дню процесс регрессировал у 43% обследованных больных, оставляя депигментацию, 35% пациентов отмечали значительное улучшение кожного статуса, 22% – улучшение. Присоединение к перечисленным возможностям мометазона фуроата салициловой кислоты позволило добиться отшелушивания

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

рогового слоя кожи, которое не приводит к качественным или количественным изменениям в структуре жизнеспособного эпидермиса. Средняя концентрация салициловой кислоты в плазме после применения Элокома-С составляет 0,0908 мг/дл., в то время как системные токсические реакции на присутствие салициловой кислоты обычно связывают со значительно более высокими уровнями в плазме -30-40мг/дл. Побочные действия при нанесении 2 раза в сутки: слабое или умеренное жжение на месте нанесения (4% пациентов), зуд (2%). Мощное ингибирующее влияние Элокома-С на синтез цитокинов, участвующих в зарождении и поддержании воспалительного процесса не может не сказываться на активности нитроксидергических процессов, обеспечивающих активацию воспаления и пролиферации кератиноцитов, но подобной информации в доступной литературе недостаточно. Целью нашей работы явилось изучение состояния нитроксидергических процессов у больных псориазом и влияния на них топического глюкокортикостероида Элокома-С.

Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздрава РФ проведено открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование с параллельными группами. Из 343 пациентов, поступивших для стационарного лечения, выбраны 80 больных, диагноз которых соответствовал подрубрике L40 – L45 “Папулосквамозные нарушения”, L40 “псориаз”, L40.0 “псориаз обыкновенный”, прогрессирующая стадия (МКБ-10, 1995). Критериями включения служили: диагноз вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия и добровольное согласие на проведение эксперимента. Критерием исключения были: нетипичный характер течения псориаза, сопутствующие заболевания в стадии обострения, высокая вероятность несоблюдения предписанного лечения, возраст больных до 18 и старше 60 лет, легкое течение заболевания с индексом PASI менее 10 единиц, тяжелое течение псориаза с индексом PASI более 40 единиц. Группой сравнения послужили 40 практически здоровых людей, проходивших профилактический медицинский осмотр. Среди больных, взятых под наблюдение, было 52,5% мужчин и 47,5% женщин. Равное представительство (50 на 50%) имели мужчины и женщины в группе сравнения. Возраст обследованных

General practitioner assistance

Исследуемые показатели, мкмоль/л

Больные псориазом, n = 80, Ме (QL–QU)

Условно здоровые, n = 40, Ме (QL - QU)

NОx , мкмоль/л

19,21 (17,43 – 25,1)

18,4 (16, 36 – 20, 44)

>0,05

NO3, мкмоль/л

18,87 (16,54 – 21,2)

16,5 (14,1 – 18,9)

>0,05

NO2, мкмоль/л

13,7 (11,54 - 15,86)

2,2 (0,6 – 3,8)

0,021

NОx , мкмоль/л

26,35 (23,37 – 29,33)

34,58 (23,24 - 45,92)

>0,05

NO3, мкмоль/л

17,47 (13,94 – 20,01)

28,01 (18,61 - 37,41)

>0,05

NO2, мкмоль/л

15,98 (13,85 – 18,12)

7,25 (4,85 – 9,65)

0,04

NОx , мкмоль/л

21,24 (19,16 – 23,32)

51,8 (30,4 –73,2)

0,03

NO3, мкмоль/л

14,40 (13,23 – 15,58)

38,87 (22,23 – 55,50)

0,03

NO2, мкмоль/л

4,94 (4,31 - 4,92)

13,6 (7,8 – 19,4)

0,04

В сыворотке крови

Супернатант-спонтанная продукция

Супернатант-стимулированная продукция

колебался от 18 до 53 лет, в среднем - 38,4 года. Средний возраст контрольной группы – 39,6 года. Пациенты, включенные в исследование, методом рандомизации были разделены на 2 равные группы, получавшие однотипную базисную терапию, соответствующую рекомендациям национального руководства «Дерматовенерология» ( 2011) и отличавшиеся только методами наружного лечения. Для локальной терапии пациенты первой группы, включающей 40 человек, использовали производное мометазона фуроата - мазь Элоком-С, в которую входит мометазона фуроат, салициловая кислота, а также вспомогательные вещества, гексиленгликоль, пропиленгликоля стеарат, очищенную воду, вазелин, воск пчелиный белый. Больные наносили Элоком-С на пораженные участки, слегка втирая, один раз в сутки – 15 дней. Во второй группе (40 человек) пациенты 2 раза в сутки применили для наружной терапии традиционно используемую 2% салициловую мазь - препарат, обладающий противовоспалительным, стимулирующим и отвлекающим действиями. Клинический мониторинг осуществляли путем определения и описания исходного дерматологического статуса и динамики процесса на первый, пятнадцатый и 30 день лечения. Для объективизации исследования и его стандартизации был использован индекс РАSI. Всем больным проведены стандартные общеклинические исследования. Определение содержания нитритов и нитратов в сыворотке крови и супернатанте культуры моноцитов

Таблица 1 Уровни нитритов (NO2), нитратов (NO3) и их суммарного количества (NОx) в сыворотке крови и культуральной жидкости больных псориазом до лечения

в модификации проводили с помощью метода Емченко (Коробейникова Э.Н., 2002). Для обработки данных применяли стандартные методы вариационной статистики, используя пакет прикладных программ Statistica – 6,0 для Windows. Сопоставление независимых групп проводилось по методу Манна-Уитни, а зависимых групп, до и после лечения, с помощью парного теста Вилкоксона.

Результаты и обсуждение При анализе клинических данных больных, включенных в группу исследования, обращал на себя внимание тот факт, что зуд, ранее считавшийся ощущением, мало характерным для псориаза, отмечался у 89 % пациентов и практически не уступал обычной для псориаза жалобе на шелушение. Болезненность в области трещин и стягивание кожи отмечались реже (6,3% и 33,7% соответственно). Среди объективных клинических изменений наибольший балл получили процессы инфильтрации, оцененные в среднем на 3,4 балла. Суммарная степень тяжести поражения по интегральному индексу оценки площади псориатических поражений и тяжести процесса (индексу РАSI) до начала терапии у 68,75% обследованных колебалась от 21 до 30 баллов, менее 20 баллов имели 16,25% пациентов, более 31 - у 15% больных. Между группами сравнения отличий по индексу PASI не обнаружено. С целью характеристики нитроксидерических процессов у пациентов мы оценивали количество конечных стабильных метаболитов оксида азота в MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Исследуемые показатели, мкмоль/л

PASI 10–20 единиц, n = 13, Ме (QL–QU)

PASI 21–30 единиц, n = 55, Ме (QL–QU)

PASI 31–40 единиц, n = 12, Ме (QL - QU)

NОx , мкмоль/л

21,5 (19,5–26,9)

20,9 (18,8–40,0)

19,3 (17,1–27,1)

> 0,05

Таблица 2

NO3, мкмоль/л

19,1 (17,5–23,2)

18,4 (17,0–26,4)

14,2 (9,9–16,7)

0,021–3, 0,032–3

Уровень нитритов (NO2), нитратов (NO3) и их суммарного количества (NОx) в сыворотке крови и культуральной жидкости у больных псориазом в зависимости от индекса PASI до лечения

NO2, мкмоль/л

13,2 (9,1–15,1)

13,2 (9,5–15,1)

12,8 (9,5–16,2)

> 0,05

В сыворотке крови

Супернатант-спонтанная продукция NОx , мкмоль/л

25,6 (21,5–40,8)

27,2 (23,3–42,3)

27,2 (21,6–38,1)

> 0,05

NO3, мкмоль/л

21,3 (19,2–32,2)

17,4 (15,2–18,9)

17,0 (15,9–18,7)

0,041–2 0,031-3

NO2, мкмоль/л

11,4 (9,7–12,4)

16,5 (13,9–18,4)

17,8 (13,0–18,9)

0,041–2 0,051–3

Супернатант-стимулированная продукция NОx , мкмоль/л

21,3 (20,8–24,6)

22,2 (20,4–23,2)

18,4 (14,2–19,3)

0,031–3, 0,032–3

NO3, мкмоль/л

13,3 (9,4–16,6)

13,4 (13,1–17,0)

12,4 (9,3–13,8)

> 0,05

NO2, мкмоль/л

5,2 (4,8–5,6)

5,2 (3,4–5,8)

4,5 (2,8–5,9)

> 0,05

сыворотке крови больных, а также в культуральной жидкости при культивировании моноцитов крови в условиях in vitro. В качестве контроля использовались данные группы условно здоровых лиц того же возраста и пола. Полученные результаты представлены в таблице 1, из которой видно, что уровень нитритов (NО2) в сыворотке крови у больных псориазом по сравнению с условно здоровыми оказался повышенным в 6,2 раза, в 2,2 раза превышал показатели нормы уровень спонтанной продукции нитритов моноцитами крови. В то же время, при стимуляции моноцитов крови уровень всех конечных метаболитов NO оказался ниже, чем в контрольной группе в 0,4 раза, что косвенно свидетельствует об истощении способности моноцитов больных псориазом к стимулированной продукции нитроксида. Это предположение подтверждается анализом нитроксидергической функции моноцитов у больных с разной тяжестью псориатического процесса (табл.2). У пациентов с индексом PASI более 31 единицы уровень нитратов (NO3) в сыворотке крови достоверно ниже, чем в других группах. Закономерных изменений количества конечных стабильных метаболитов оксида азота в культуральной жидкости при спонтанной продукции моноцитами больных с разной степенью тяжести псориаза мы не выявили, одни метаболиты были выше, а другие ниже при разных вариантах тяжести процесса. Более закономерно изменялся суммарный уровень индуцированной продукции метаболитов оксида азота моноцитами при разной тяжести заболевания: при легких формах

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

уровень индуцированной продукции конечных метаболитов был выше, чем при тяжелой форме, что подтверждает наше предположении об «истощении резерва продукции NO». Все больные, включенные в исследование, получали однотипную базисную, патогенетически ориентированную терапию: внутривенное капельное введение 400 мл реамберина № 5, затем натрия тиосульфата 30% раствор по 10 мл внутривенно № 10, раствор пиридоксина 5% 2,0 и цианокобаламин 500 мкг внутримышечно по 15 инъекций. При использовании для наружной терапии Элокома-С уже на 5 сутки у 70% пациентов (28 человек) уменьшилась интенсивность окраски папул, прекратился периферический рост элементов, новые высыпания не появлялись, отмечалось выраженное шелушение, чешуйки занимали всю поверхность узелков. На 15 день лечения снижение интенсивности субъективных ощущений отмечено у 26 больных (65%), у 14 пациентов (35%) - зуд полностью исчез. Сохранялось лишь легкое шелушение, уменьшились размеры элементов, по периферии появился псевдоатрофический ободок Воронова. Индекс PASI снизился до 11,5 единиц. Легкий зуд на 30 день терапии беспокоил только 1 больного (2,5%). У всех пациентов выявлены признаки разрешения сыпи в центральной зоне бляшек, на месте бывших высыпаний сохранялась только временная гипо- или гиперпигментация. Индекс PASI составил 2,4 единицы. Значительно изменились под влиянием комплексного лечения с наружным использованием

General practitioner assistance

Исследуемые показатели, мкмоль/л

Условно здоровые, n = 40, Ме (QL–QU)

До лечения, n = 20, Ме (QL–QU)

15-й день лечения, n = 20, Ме (QL - QU)

30-й день лечения, n = 20, Ме (QL - QU)

NОx , мкмоль/л

18,4 (16,4– 20, 4)

19,3 (17,2–21,9)

31,5* (25,6–34,5)

42,7* (36,1–47,9)

P1 = 0,04, P2 = 0,001, P3 = 0,03

NO3, мкмоль/л

16,5 (14,1–18,9)

17,5 (13,2–21,5)

23,0 (18,9–25,7)

28,7* (25,9–30,2)

P1,2 = 0,01, P3 = 0,02

NO2, мкмоль/л

2,2 (0,6–3,8)

12,5* (5,2–14,7)

10,2* (7,5–12,1)

5,8* (3,9–6,8)

P2 = 0,02, P3=0,01

В сыворотке крови

Супернатант-спонтанная продукция NОx , мкмоль/л

34,58 (23,24– 45,92)

24,6 (20,1–27,4)

32,6 (31,7–37,7)

38,7 (33,1–43,2)

P1 = 0,004, P2 = 0,001

NO3, мкмоль/л

28,01 (18,61–37,41)

18,1 (12,0–22,9)

29,5 (21,3–33,2)

41,4 (34,1–46,2)

P1 = 0,002, P2 = 0,001, P3 = 0,02

NO2, мкмоль/л

7,25 (4,85–9,65)

16,4* (11,2–17,9)

12,4*(10,2–15,8)

7,3 (5,3–9,1)

P2 = 0,001, P3 = 0,02

Супернатант-стимулированная продукция NОx , мкмоль/л

51,8 (30,4–73,2)

21,2* (18,8–21,8)

23,2* (16,7–25,9)

26,9* (22,6–27,9)

P2 = 0,04

NO3, мкмоль/л

38,87 (22,23– 55,50)

13,2* (12,5–14,1)

16,0* (14,0–19,0)

22,4 (20,1–26,4)

P2 = 0,001, P3 = 0,01

NO2, мкмоль/л

13,6 (7,8–19,4)

5,2* (4,2–5,9)

3,15*, (2,5–4,3)

2,5* (1,8–2,8)

P2 = 0,01

Таблица 3 Динамика средних показателей нитритов (NO2), нитратов (NO3) и их суммарного количества (NОx) в сыворотке крови и культуральной жидкости больных псориазом до и после применения Элокома-С

Примечание: Р1 — отличия между показателями до лечения и на 15-й день терапии; Р2 — отличия между показателями до лечения и на 30-й день терапии; Р3 — отличия между показателями на 15-й и 30-й дни лечения; * — достоверные отличия между показателями здоровых людей и больных псориазом.

Элокома-С нитроксидергические процессы. Вырос уровнь конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови и уровнь их спонтанной и индуцированной продукции моноцитами крови, что отражает изменение регуляторных влияний NO (табл.3) Во второй группе, использовавшей однотипную системную терапию, но для наружного лечения 2% салициловую мазь, в начале исследования зуд беспокоил 75% пациентов (30 человек). Индекс PASI был равен в среднем 24,5 единиц. На 15 день терапии снижение интенсивности субъективных ощущений отмечено только у 2 больных (5%), у остальных пациентов (95%) они сохранились без изменения. У 45% (18 человек) уменьшилась интенсивность окраски папул, прекратился периферический рост элементов, новые высыпания не появлялись или были единичными, чешуйки занимали всю поверхность узелков, сохранялось выраженное шелушение. У оставшихся 55% больных (22 человека)

псориатические высыпания продолжали увеличиваться в размерах, сохранялось выраженное шелушение, появлялись новые папулы. Индекс степени тяжести псориаза составил 20,4 единицы. На 30 день лечения зуд сохранялся у 21 пациента (52,5%). У всех больных данной группы прекратился периферический рост высыпаний, папулы уплостились, побледнели, по периферии появился псевдоатрофический ободок Воронова. Признаков полного рассасывания сыпных элементов не выявлено. Индекс PASI составил 8,3 единицы. Изменения нитроксидергических процессов не выявлены, таким образом, салициловая мазь оказывала, по нашим материалам, минимальный эффект на характер нитроксидергических процессов, сопряженных с функцией моноцитов. В целом анализ нитроксидергических процессов у больных псориазом показывает, что такие стероидные препараты топического действия, как Элоком-С®, не дают иммуносупрессивного эффекта в течение 15 дней их ежедневного применения. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Более того, на 15 сутки лечения при оптимальном клиническом эффекте мометазона фуроата с салициловой кислотой, когда постепенно происходит обратное развитие псориатических высыпаний на коже (индекс PASI падает), мы фиксируем у больных рост конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови, спонтанной продукции этих метаболитов моноцитами крови в условиях к in vitro, что является выражением процессов позитивной и негативной активации лимфоцитов. Это позволяет предполагать участие активированных иммуноцитов в обеспечении процесса ремиссии. Возможно, иммуноопосредованные механизмы способствуют удалению патологически измененных тканей, элиминируют антигенно отличающиеся варианты клеток, участвуют в нормализации соотношения пролиферации и апоптоза кератиноцитов.

Выводы Максимальный клинический эффект среди наблюдавшихся нами больных выявлен при применении в комплексном лечении комбинации мометазона фуроата с салициловой кислотой (Элокома-С), минимальное действие получено при лечении 2% салициловой мазью. Позитивный иммунотропный эффект при использовании Элокома-С в комплексном лечении псориаза проявлялся нормализацией существовавшей до лечения нитроксидергической дизрегуляции, что выражается в росте количества суммарных метаболитов оксида азота в крови и в супернатанте культивируемых моноцитов больных.

Литература 1. Кунгуров Н. В., Кохан М. М., Н. Н. Филимонкова и соавт. Опыт организации взаимодействия и преемственности по оказанию специализированной помощи больным псориазом. Вестн. дерматол. и венерол 2008; 2: 23-28 2. Азарова В.Н., Хамаганова И.В., Поляков А.В. Генетика псориаза. Рос.журн. кожных и венерических болезней 2003; 6: 29-33. 3. Veal C.D., Clough R.L. Psoriasis: a diesease of abnormal keratinocyte proliferation induced by T lymphocytes. Immunol 2001; 7: 257-259. 4. Speckman R.F. Pimecrolimus Elidel, (SDZ ASM 981). Preclinical pharmacological profile and skin selectivity. Semin. Cutan Med. Surg 2003; 20 (4): 233-41. 5. Barker J. Immunology of psoriasis. JEADV 2004; 8: 71. 6. Bowcock A.M. Severe hypertension in childhood due to prolonged skin application of mineralocorticoid ointment. Hypertension 2004; (6): 58-68. 7. Butt C. Dwarfish following long longterm topical corticosteroid therapy. J. M. Med. Assoc 2005; 244: 813-814 8. Rahman, P., Elder J.T. Systemic reactions to topically applied drugs. Int. J.Dermatol. 2005; 17: 768-75. 9. Elder, J.T. Epidermiology and the Genetics of psoriasis. J. Invest. Dermatol. 2005; 1: 24-27. 10. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М. Патоморфология болезней кожи: руководство для врачей. М.: Медицина; 2003 11. Ярилин А.А. Межклеточная кооперация при иммунном ответе. Выбор клеткой формы ответа. Иммунология 1999; 1: 17-24 12. Sterry, W., Barker J., Boehncke W.H. et al. Biological therapies in the systemic management of psoriasis: International Consensus Conference. Br. J. Dermatol 2004; 151 (69): 3-17 13. Кубанова А.А. Тихонова Л.И. Дерматовенерология в России. Реальность и перспективы. Вестн. дерматол. и венерол 2004; 2: 4-11 14. Saklatvala, J. Natural history and clinical manifestations of psoriasis.Clin Rev. Allergy 2002; 4 (1): 326. 15. Чурюканов. Т.А., Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Дефекты цитокиновой сети и принципы их коррекции. Иммунология 2003; 3: 22-26 16. Емельянов А.В., Монахов К.Н. Клинико-иммунологические особенности течения псориаза. Вестн. дерматол. и венерол 2004; 2: 36-39 17. Волкова Е.Н. Элоком в комплексной терапии хронических дерматозов. Рус. мед. журн 2002; 2:16-19 18. Бутов. Ю.С., Мордовцев В.В., Васёнова В.Ю., Шмакова А.С. Псориаз. В Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Иванов О.Л. Дерматовенерология. Национальное руководство М.: ГЭОТАР-Медиа 2011; 726-748

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Резюме. Целью исследования явился срав нительный анализ эффективности методов лечения акне у 326 женщин с различными формами гиперандрогении и метаболически ми отклонениями. Фармакоэкономический анализ проводился методом «затраты/ эффективность» с расчетом прямых ме дицинских затрат на лечение пациенток. Наибольшие показатели «затраты/эффек тивность» установлены при лечении акне у женщин с использованием наружной тера пии и препарата Достинекс, наименьшие при использовании препаратов Глюкофаж и Метипред.

Фармакоэкономический анализ терапии акне у женщин с различными формами гиперандрогении И.Ю. Голоусенко Московский государственный медико стоматологический университет Голоусенко Игорь Юрьевич Доцент кафедры кожных и венерических болезней 103473, г.Москва, ул.Делегатская, 20/1 Тел.: 8 916 1350031

Ключевые слова: акне у женщин; фармако экономический анализ; показатели «затра ты/эффективность» Summary: The aim of the study was to comparatively analyse the effectiveness of acne treatments in 326 women with various forms of hyperandrogenism and metabolic abnormalities. Pharmacy economic analysis was carried out using the “cost/ efficiency” to the calculation medical direct costs of treating patients. The highest rates “cost/ efficiency” are set in the treatment of acne in women using external therapy and Dostinex (Cabergoline ©) drug, and the least with using drugs Glucophage (Metformin©) and Metipred (Methylprednisolone©). Keywords: acne in women; pharmacy economic analysis; performance “cost/ efficiency”

Pharmacoeconomic analysis of the acne treatment in women with different forms of hyperandrogenism

Факс 415 06 44 e mail: igor_golousenko5@mail.ru

эффективность» состоит в расчётах и сравнении коэффициентов эффективности затрат по каждому методу из рассматриваемых вариантов лечения. Усреднённая эффективность затрат может быть рассчитана путём измерения затрат, необходимых для достижения заранее определённого конечного результата по каждому из альтернативных вариантов [1]. Целью исследования явился сравнительный анализ эффективности методов лечения акне у женщин с яичниковой гиперандрогенией (ЯГА), яичниковой гиперандрогенией и инсулинорезистентностью (ЯГА и ИР), надпочечниковой гиперандрогенией (НГА), смешанной гиперандрогенией (СГА), смешанной гиперандрогенией и гиперпролактинемией (СГА и ГПРл), без гиперандрогении (без ГА).

Введение

Материал и методы

Анализ эффективности затрат – это один из методов экономического исследования, который обусловлен сопоставлением стоимости того или иного лечения и получаемого эффекта. При анализе затратной эффективности пользу выражают не в «деньгах», а в последствиях данного лечения для здоровья. Цель анализа затратной эффективности – добиться максимальной пользы от производимых расходов, то есть обеспечить максимальное улучшение здоровья за счёт имеющихся материальных ресурсов. Оценка по критерию «затраты/

Фармакоэкономический анализ проводился методом «затраты/эффективность». Сущность метода состоит в расчёте затрат, приходящихся на единицу достижения желаемого результата. На первом этапе проводился сравнительный анализ эффективности и безопасности различных схем лечения акне у женщин. Эффективность лечения определялась на этапе 12 месяцев лечения для каждой больной индивидуально. На втором этапе рассчитывались прямые медицинские затраты на лечение пациенток. При учёте MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

I.Y.Golousenko Moscow State University of Medicine and Dentistry

24 VIII

В помощь практическому врачу

затрат принимались во внимание стоимость лекарственного лечения, а также средняя стоимость периодического обследования. В ходе исследования определялись дозы и кратность применения лекарственных средств на каждого больного и рассчитывалась средняя цена на каждый препарат по прайслистам московских аптек, представленных в сети Интернет на фиксированный день за 2011 год. На третьем этапе определялось соотношение «затраты/эффективность» по следующей формуле: СЕА =С/Еf, где С – средние затраты на лечение одного больного; Еf – вероятность достижения желаемой эффективности (от 0 до 1). Более целесообразным считается то медицинское вмешательство, которое характеризуется меньшими затратами на единицу достижения эффективности лечения [2;3]. Стоимость лечения больных в данном исследовании складывалась из стоимости сугубо лекарственной терапии, не учитывая косметические средства, которые применяли пациентки для ухода за кожей.

Результаты исследования Для проведения дальнейшего экономического анализа нами был рассчитан пороговый уровень индекса депрессии дерматологического индекса акне (ДИА), достижение которого было принято за минимальную желаемую эффективность лечения. Это было обусловлено методологией расчёта соотношения «затраты/эффективность», в формулу которого для расчёта в знаменатель ставится вероятность достижения желаемой эффективности. Пороговый уровень депрессии ДИА для данного исследования согласно исходным данным клинического обследования пациенток, рассчитывался согласно результатам терапевтической эффективности, на основании чего было принято, что минимальная эффективность проводимой терапии должна соответствовать не менее 4 баллам («отличное улучшение» — снижение ДИА более 75% и ремиссия). Положительная динамика клинических симптомов акне наблюдалась во всех группах исследуемых женщин, однако степень улучшения была неодинаковой (табл. 1). Согласно установленному порогу минимальной желаемой эффективности проводимой терапии наилучшие результаты были достигнуты у больных с акне и НГА при применении системного ГКС

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Метипред (100%), а также у женщин с СГА при комбинированном применении КОК Джес и Метипреда (91,84%). Минимальное количество больных, достигших эффективности лечения на 4-5 балла, было в группе VI(A), применявших только наружную терапию (55,88%). В ходе исследования была рассчитана средняя цена на каждый лекарственный препарат, применявшийся в группах больных. Оценка разнообразия цен позволила выявить критерии для проведения на заключительном этапе анализа чувствительности (табл. 2). Показатели стоимости лекарственных препаратов оценивались на основании данных ценообразования основных крупных аптечных сетей. На этапе анализа было обнаружено, что разброс цен в Москве на лекарственные препараты, используемые в данном исследовании, колебался от 100 до 200 рублей. В результате исследования было установлено, что наименьший коэффициент вариации имел препарат Достинекс — 0,9, а наиболее дорогим лекарственным препаратом стал Джес – средняя цена 771,35±34,39 рубля. Наиболее дешёвыми препаратами для лечения акне являлись Глюкофаж и Метипред, средняя стоимость которых достоверно была ниже по сравнению с остальными средствами — 154,52±12,38 (р<0,05) и 169,23±10,49 (р<0,05) соответственно. В исследуемых группах общая стоимость лечения была различной (табл. 3). Анализ общей стоимости лечения в различных группах показал, что применение комбинированного орального контрацептива Джес в течение года приводил к затратам пациенток в размере 9256,20±412,68 рубля в год, а его комбинация с Метипредом — 11286,96±538,56 рубля в год. Наименьшее количество материальных затрат констатировано в группах II и III, где они составили 1854,24±148,56 и 2030,76±125,88 рубля в год соответственно, при этом максимальные затраты при использовании системной терапии были зафиксированы в группе, где применялся препарат Достинекс — 15435,36±138,72 рубля в год. В свою очередь, самым дорогостоящим лечением был признан метод комплексной терапии с использованием топических средств (Дифферин+Скинорен) — 15870,44±195,48 рубля в год. Необходимо отметить, что другие комбинации наружных средств также требовали более значительных материальных затрат по сравнению с I, II, III и IV группами.

General practitioner assistance

Группа

Вид ГА

Терапия

% больных, достигших минимального желаемого эффекта

ЯГА

КОК (Джес)

88,24

ЯГА+ИР

Глюкофаж

84,62

III

НГА

Метипред

100

СГА

КОК (Джес) +Метипред

91,84

СГА+ГПрл

Достинекс

70,37

Таблица 1

VIA

Отсутствие ГА

Наружная терапия

55,88

VIB

Отсутствие ГА

КОК (Джес)

88,57

Анализ эффективности методов лечения

Лекарственное средство

Число больных в группе

Цена за упаковку, руб. (2011 г.)

Коэффициент вариации, %

мин.

макс.

средняя (М±)

Джес

684

862

771,35±34,39

4,46

Глюкофаж

100

204

154,52±12,38*

8,01

Метипред

162

177

169,23±10,49*

6,20

Достинекс

630

658

643,14±5,78

0,90

Скинорен

650

832

741,52±9,46

1,28

Дифферин

548

615

581,35±6,83

1,17

Базирон

454

594

525,09±9,36

1,78

р<0,05 по сравнению с остальными препаратами.

Группа

Вид ГА

Терапия

Стоимость, руб.

ЯГА

КОК (Джес)

9256,20±412,68

ЯГА+ИР

Глюкофаж

1854,24±148,56

III

НГА

Метипред

2030,76±125,88

СГА

КОК (Джес) +Метипред

11286,96±538,56

СГА+ГПрл

Достинекс

15435,36±138,72

Таблица 2 Стоимость лекарственных средств, применявшихся у больных в аптеках Москвы

Наружная терапия VIA

VIB *

Отсутствие ГА

Дифферин

13952,40±163,92*

Дифферин+Скинорен

15870,44±195,48*

Дифферин+Базирон

13277,28±194,28*

КОК (Джес)

9256,20±412,68

Таблица 3 Затраты на лечение в различных группах больных

p<0,05 по сравнению с группами, где применялась только системная терапия, кроме V(А) группы

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Группа

Таблица 4 Результаты расчётов соотношения затраты/ эффективность

Вид ГА

Терапия

Вероятность желаемой эффективности

Затраты/эффективность (руб. на достижение желаемого эффекта)

ЯГА

КОК (Джес)

0,88

10518,41

ЯГА+ИР

Глюкофаж

0,85

2181,46

III

НГА

Метипред

1,0

2030,76

СГА

КОК (Джес) +Метипред

0,92

12286,43

СГА+ГПрл

Достинекс

0,7

22050,51

VIA

Отсутствие ГА

Наружная терапия

0,56

25654,83

VIB

Отсутствие ГА

КОК (Джес)

0,89

10400,22

Наиболее эффективным методом фармакоэкономического анализа проводимой терапии является анализ соотношения затрат и эффективности (табл. 4). Расчёт соотношения «затраты/эффективность» показал, что стоимость терапии для достижения желаемой эффективности была наиболее низкой в группах при использовании Глюкофажа и Метипреда (2181,46 и 2030,76 рубля соответственно). Наиболее высокий индекс «затрат/эффективности» был констатирован в группе, которая получала наружную терапию, — 25654,83 рубля в год. Среди системной терапии наиболее дорогим методом лечения, который обусловил достижение минимального желаемого результата, являлась монотерапия с использованием препарата Достинекс, — 22050,51 рубля. Средние финансовые затраты для достижения эффективности при применении КОК Джес составили 10518,41 рубля в I группе и 10400,22 рубля в группе VI(B).

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Выводы Наибольшие показатели «затраты/эффективность» установлены при лечении акне у женщин с использованием наружной терапии и препарата Достинекс, наименьшие — при использовании препаратов Глюкофаж и Метипред.

Литература 1. Белоусов Ю.Б. Лекарственный формуляр – основа стандартизации в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении – 2000. – № 2. – С. 17–21. 2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. / Под ред. Воробьева П.А. // Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). – М.: Ньюдиамед, 2000. – С. 28-48. 3. Billingham L.J., Abrams K.R., Jones D.R. Methods for the analysis of quality-of-life and survival data in health technology assessment // Health Technology Assessment . –1999. – Vol.3(10). – Р. 121-137.

General practitioner assistance

Резюме. Лечение зооантропонозных дерма тофитий включает в себя назначение этио тропных антимикотических средств, патоге нетической терапии и локальной (наружной) терапии. Патогенетическое лечение прово дится с использованием системных имму номодулирующих, противовоспалительных, пробиотических и других препаратов, кор ректирующих в организме больного различ ные нарушения, вызываемые микотической инфекцией либо проводимой антимикотиче ской терапией. Объем лечебных мероприятий зависит от клинической формы заболевания, состояния иммунной реактивности организ ма и наличия сопутствующих заболеваний. Ключевые слова. лечение дерматофитий; трихофития; микроспория Summary. Treatment of zooanthroponotic dermatophytosis involves prescription of etiotropic antifungal medications, pathogenetic and topical therapy. Pathogenetic therapy is carried out using systemic immunomodulatory, anti inflammatory, probiotic and other medications, that correct patient’s various disturbances caused by mycotic infection or by antimycotic therapy. The volume of medical arrangements depends on the clinical form of the disease, the immune reactivity and the presence of concomitant diseases. Keywords: dermatophytosis trichophytia; microsporia

treatment;

ерматофитии — заболевания волос и гладкой кожи, обусловленные патогенными или условно патогенными грибами [1]. Основные возбудители зооантропонозных дерматофитий — грибы рода Microsporium и Trichophyton. В нашей стране превалирующими являются M. canis — возбудитель зооантропонозной микроспории, Тr. verrucosum и Tr.mentagrophytes var. gypseum — возбудители зооантропонозной трихофитии. Несмотря на то что этиология, патогенез, клиника и методы лечения данных заболеваний изучаются много лет, уровень заболеваемости, длительность лечения, побочные явления антимикотической терапии делают актуальным дальнейшее изучение дерматофитий. Виды лечения зооантропонозных дерматофитий можно подразделить на этиотропную терапию

Лечение зооантропонозных дерматофитий О.Р. Мухамадеева, З.Р. Хисматуллина, Р.У. Даниленко Башкирский государственный медицинский университет, Уфа Мухамадеева Ольга Ринатовна 450006, Республика Башкортостан, Уфа, Индустриальное шоссе, 42 Тел.: (347) 242 97 55, +7 (927) 63 808 36 E mail: Mukhamadeevs@gmail.com

Zooanthroponotic dermatophytosis treatment O.R. Mukhamsdeeva Z.R. Hismatullina, R.U. Danilenko Bashkir State Medical University, Ufa

антимикотическими средствами, патогенетическое лечение и локальную (наружную) терапию. Патогенетическое лечение включает в себя использование системных иммуномодулирующих, противовоспалительных, пробиотических и других препаратов, корректирующих в организме больного различные нарушения, вызываемые микотической инфекцией либо проводимой антимикотической терапией. Объем лечебных мероприятий зависит от клинической формы заболевания. В настоящее время ведущими препаратами, используемыми в этиотропной терапии зооантропонозных дерматофитий, являются системные антимикотики — гризеофульвин (препарат выбора) и тербинафин (альтернативная схема) [2]. При лечении микроспории гризеофульвин назначается из расчета 22 мг на кг массы тела, при трихофитии — 18 мг на кг массы тела, но не более 1 г в день. Для улучшения всасывания и большего накопления препарата рекомендуют применять его с растительным маслом, разделяя суточную дозу на 3–4 приема [3]. С учетом высокой эффективности, общедоступности и относительной дешевизны гризеофульвин является основным системным антимикотическим препаратом, применяемым при лечении зооантропонозных трихомикозов. Однако наличие побочных явлений и серьезных противопоказаний к назначению препарата зачастую ограничивает его применение. В процессе лечения у некоторых больных могут появиться побочные явления в виде кратковременной головной боли, головокружения, желудочно-кишечных расстройств, аллергических высыпаний на коже в виде папулезной, везикулезной или уртикарной сыпей. После проводимой терапии гризеофульвином у ряда больных наблюдается

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу кишечный дисбиоз, изменения со стороны гепатобилиарной системы [4]. Также гризеофульвин обладает иммунодепрессивным действием вследствие угнетения дифференцировки стволовых клеток, нарушения взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, снижения числа антителосинтезирующих клеток [5; 6]. Применение гризеофульвина не приводит к выздоровлению пациентов с дерматофитиями, обусловленными штаммами, резистентными к этому антимикотику. Попытки увеличить дозы и длительность приема гризеофульвина в таких случаях также не ведут к выздоровлению больных [7]. Альтернативным препаратом в лечении зооантропонозных микозов является тербинафин. При лечении трихофитии и микроспории он применяется в дозе 62,5 мг в сутки при весе менее 20 кг (начиная с двухлетнего возраста), при весе от 20 до 40 кг суточная доза составляет 125 мг в сутки, при весе 40 кг и выше суточная доза — 250 мг [2]. Различными авторами показана высокая эффективность тербинафина в лечении микозов волосистой части головы (излечение в 93% случаев) при длительности приема один месяц. В двойном слепом, рандомизированном, проспективном исследовании у 50 детей с микозами волосистой части головы изучалась сравнительная эффективность тербинафина и гризеофульвина. Через 8 недель от начала терапии в группе, получавшей гризеофульвин, излеченность составила 76%, а в группе, леченной тербинафином, — 72%. Через 12 недель эффективность гризеофульвина снизилась до 44%, тогда как в группе, получавшей тербинафин, она составила 76%. Британскими учеными показано, что эффективность тербинафина при лечении микозов волосистой части головы в течение 4 недель равна эффективности при лечении гризеофульвином в течение 8 недель [9]. Из системных азольных антимикотиков в лечении больных дерматофитий могут применяться итраконазол и флюконазол. По терапевтической эффективности у больных трихофитией эти препараты превосходят гризеофульвин, хотя опыт применения флюконазола при дерматофитиях волосистой части головы ограничен. Имеются сообщения об излечении 94–98% больных зооантропонозной трихофитией при применении итраконазола или флюконазола в суточной дозе 50–100 мг ежедневно или через день (терапевтическая концентрация сохраняется 72 часа) в течение 20–73 дней. Удобной для лечения детей является лекарственная форма в виде пероральной суспензии, имеющейся у итраконазола и флюконазола [5; 10]. Особое место в лечении зооантропонозных микроспории и трихофитии занимает патогенетическая терапия. Ее применение обусловлено необходимостью коррекции нарушений, вызванных

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

проводимой системной антифунгальной терапией, самой микотической инфекцией, сопровождающейся нарушениями на разных этапах иммунного ответа организма пациента, либо сопутствующими соматическими заболеваниями. Так, И.Р. Давыдовой и Т.М. Норманнской (2002) при обследовании больных микроспорией выявлены ферментопатии у 69%, у 41% — патология гепатобилиарной системы, у 20% — реактивный панкреатит, у 12% — патология мочевыводящей системы, у 29% — дисбактериоз кишечника 2–3-й степени, у 65% — паразитозы [11]. Больные трихофитией в 12% случаев страдают гастродуоденитом, в 20% — дискинезией желчевыводящих путей [6]. При данной патологии, преимущественно проявляющейся нарушением функции желудочно-кишечного тракта, наблюдается относительная резистентность к терапии гризеофульвином, обусловленная нарушениями белкового, липидного и ферментного обмена [8]. На основании проведенных исследований авторами показано, что наличие сопутствующей патологии способствует утяжелению течения болезни, удлинению сроков пребывания в стационаре, срывам в лечении и возникновению рецидивов в последующем [12]. Поэтому с целью повышения эффективности терапии целесообразно включение в комплексную терапию средств, направленных на лечение сопутствующей патологии при наличии признаков ее обострения [13]. Согласно проведенным нами исследованиям, среди всех больных, поступающих на лечение с диагнозом зооантропонозная трихофития, у 25,5% еще до начала лечения наблюдается дисбиоз кишечника. У 56% из них на фоне традиционного лечения гризеофульвином имеющиеся нарушения усугубляются. С целью коррекции дисбиотичесих нарушений кишечной микрофлоры в комплексной терапии в качестве средств сопроводительного лечения целесообразно применять препараты-пробиотики. Наиболее эффективны препараты из бактерий рода Bacillus, например бактиспорин. Основой бактиспорина является антагонистически активный и антибиотикоустойчивый штамм Bacillus subtilis 3H, продуцирующий большое количество биологически активных веществ (ферментов различных групп, антибиотиков, иммуномодуляторов и др.), в том числе с антифунгальной активностью. Помимо пробиотических свойств у бактиспорина выявлено наличие иммунокорригирующей и ферментативной активности. Препарат применяется параллельно с системным антимикотиком по схеме: 3 дня по 3 дозы 3 раза в день, затем 3 дня по 2 дозы 3 раза в день и 14 дней по 2 дозы 2 раза в день. Общий курс лечения — 20 дней [4]. Течение инфильтративных и нагноительных форм дерматофитий часто осложняется присоединением вторичной пиогенной инфекции,

General practitioner assistance вызываемой условно патогенными бактериями — факультативными и транзиторными обитателями кожи. Наиболее часто таковыми выступают пиогенные грамположительные кокки из родов Staphylococcus, Streptococcus и реже — грамотрицательные условно патогенные представители кишечной группы микробов, представляющие роды Pseudomonas, Proteus, Esherichia и ряд других. Вторичное инфицирование пиогенными бактериями сопровождается резким утяжелением местного процесса. Поэтому у этих больных для профилактики и лечения вторичного пиогенного инфицирования очагов рекомендуется использование комбинированной терапии с препаратом пиополифаг перорально по 30–50 мл 2 раза в день (жидкая форма), или по 1–2 таблетки 2 раза в день (таблетки с кислотоустойчивым покрытием), в течение 14 дней [14]. В последние годы уделяется большое внимание изучению вопросов иммунной реактивности у пациентов с зооантропонозными дерматофитиями и возможностей иммуномодулирующей терапии. Особенности иммуногенеза при дерматофитиях обусловливают необходимость постоянного поиска адекватных средств иммунокоррекции для их лечения. Широко апробированные в прошлом методы антигенспецифической иммунотерапии — использование вакцин, лизатов и очищенных антигенных препаратов дерматофитов — в настоящее время у людей практически не используются. Метод вакцинотерапии зооантропонозной трихофитии сохранился только в ветеринарной практике как способ лечения сельскохозяйственных животных. Для коррекции иммунологических нарушений у наблюдаемых пациентов с дерматофитиями ранее предлагалось использование ряда собственно иммуномодуляторов — продигиозана, левамизола и других [15]. Однако их применение ограничено ввиду того, что многие из классических иммуномодуляторов оказывают свое иммунокорригирующее действие через процесс активации воспалительных явлений в очаге, что может провоцировать трансформацию инфильтративного процесса в нагноительный и вызывать ряд других негативных явлений [16]. Ввиду этого для лечения зооантропонозной трихофитии в качестве иммуномодулирующих средств предложено использовать такие препараты, как дибазол и фурадозолин в комбинации [15], комплексного использования делагила и витамина Е [6]. Особо актуален вопрос выбора иммуномодулятора в отношении подходов к терапии больных микозом детей, так как применение иммуномодуляторов в детском возрасте имеет существенные ограничения (ввиду их реактогенности и возможности развития тяжелых

осложнений в ходе иммунотерапии) [17]. В настоящее время в лечении зооантропонозной трихофитии наиболее оправдано применение у детей лекарственного препарата «Анаферон детский», специально разработанного для использования в педиатрической практике, обладающего стимулирующим влиянием на синтез эндогенных гамма- и альфаинтерферонов, обеспечивающих активацию лимфоцитарно-фагоцитарных механизмов иммунитета [18], протективных в отношении дерматофитов [19]. Анаферон детский назначается по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально в течение 14 дней, параллельно с системным антимикотиком. При зооантропонозной микроспории у детей предложена схема комплексного лечения, включающая в себя назначение системного антимикотика и иммуномодулятора циклоферон в возрастной дозе в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 22-е сутки лечения. Применение циклоферона основано на полученных авторами результатах исследований динамики концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в сыворотке крови у больных различными формами микроспории. Выявлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ8, ИНФ- и Г-КСФ, свидетельствующее о развитии воспалительной реакции в очаге поражения, незначительное повышение продукции ИНФ- и резкое увеличение уровня ИЛ-6, что свидетельствует об ослаблении функции Т-хелперов 1-го типа в формировании местного противогрибкового иммунитета [20]. При исследовании у больных микроспорией структуры циркулирующего пула лимфоцитов выявлены нарушения в виде снижения относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов/индукторов и показателей неспецифической резистентности (фагоцитарного индекса), активизации гуморального звена иммунитета. Наиболее выраженные изменения в иммунной системе отмечены у больных с атипичными формами заболевания [21; 22]. Включение иммунокорригирующего препарата имунофан (в/м по 1,0 мл 1 раз в 3 дня, на курс — 10 инъекций) в схему лечения больных микроспорией способствует повышению эффекта проводимой терапии и нормализации иммунного статуса пациентов [22]. Препарат имунофан также показан при лечении больных зооантропонозной трихофитией. Отмечено, что включение в схему традиционной терапии препарата имунофан повышает функциональные свойства нейтрофилов периферической крови, снижение которых наблюдается у больных до начала лечения и получающих терапию только гризеофульвином, и, более того, способствует

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу активации кислородозависимых метаболических процессов (НСТ-тест). В очаге воспаления иммуномодулирующий эффект имунофана более выражен. Наблюдается активация как фагоцитарных, так и метаболических свойств нейтрофилов [23]. Наружная терапия всегда являлась важной составной частью комплексного лечения всех форм дерматофитий. Наружное лечение нагноительной формы зооантропонозной трихофитии должно сопровождаться эпиляцией волос в очаге поражения. Для упрощения процедуры эпиляции применяются повязки с кератолитическими мазями с салициловой или молочной кислотами, которые способствуют отхождению гнойных корок в очаге. Однако их применение в малых концентрациях не позволяет обеспечить быстрое отторжение некротических тканей, а использование кератолитических мазей в больших концентрациях на волосистой части головы может привести к интоксикации вследствие всасывания этих препаратов. Поэтому применение данных лекарственных средств должно быть ограничено по площади нанесения и времени экспозиции [2; 10]. При инфильтративной и поверхностной формах микроспории и трихофитии волосистой части головы волосы в очагах и вокруг них еженедельно сбривают. Для наружной терапии данных форм чаще всего используются противомикотические средства смешанных групп действия. Как правило, утром очаги поражения смазывают анилиновыми красителями — 5–7 дней до снятия воспалительных явлений, а вечером применяют фунгицидные мази — серную 10, 20, 33% и серно-дегтярную 5%, а по показаниям — другие серосодержащие мази (серно-салициловая мазь, сульфодекортэм, мазь Вилькинсона) [24]. В последнее время широкое применение нашли антимикотики для наружного применения в форме крема. Хорошо зарекомендовали себя препараты в виде крема, спрея на основе тербинафина. Различными исследователями было показано, что тербинафин является высокоэффективным средством в терапии различных форм микозов, в том числе и зооантропонозных дерматофитий [1]. Особые трудности представляет выбор наружных средств при инфильтративно-нагноительных формах трихофитии, поскольку последние сопровождаются островоспалительными явлениями. В качестве этапного местного противовоспалительного средства при лечении инфильтративнонагноительных форм трихофитии раньше применялись наружные кортикостероидные препараты [25]. Однако наличие весьма серьезных побочных явлений при использовании данных препаратов (к

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

примеру, атрофия кожи) едва ли оправдывает применение наружных кортикостероидов у детей при инфильтративно-нагноительных формах трихофитии. Как указывалось выше, терапия нагноительных форм трихофитии волосистой части головы должна сопровождаться эпиляцией волос в очаге поражения. После эпиляции волос и очищения очага применяют дезинфицирующие и противовоспалительные примочки для освобождения гнойного отделяемого из волосяных фолликулов. В дальнейшем — рассасывающие и фунгицидные мази [10]. Ввиду частого формирования в процессе разрешения на месте нагноительных очагов на волосистой части головы рубцовой атрофии целесообразно применение ферментных препаратов в наружном лечении данной формы микоза. Предложено использование трехслойных салфеток дальцекс-трипсин, широко применяемых в настоящее время при лечении гнойно-некротических ран с большим количеством раневого отделяемого в стадии гидратации. При применении препарата дальцекс-трипсин у больных с инфильтративно-нагноительной формой трихофитии наступает быстрое купирование воспалительного процесса в очагах поражения. Это способствует облегчению доступа к волосяным фолликулам фунгицидных средств, применяемых при дальнейшем наружном лечении [24]. Также с целью быстрого купирования воспалительного процесса рекомендуется нанесение фузидовой кислоты в виде 2%-ной мази фуцидин, которую накладывают на инфильтративно-нагноительные очаги 2 раза в день в течение 2 дней, с последующим применением наружных противогрибковых мазей. Применение данного наружного средства у больных с инфильтративно-нагноительной зооантропонозной трихофитией уже через 48 часов лечения способствует значительному уплощению инфильтратов, очищению от гноя и серозно-гнойных корок, что значительно облегчает последующее лечение [26]. Таким образом, в настоящее время возможности системной и наружной терапии зооантропонозных дерматофитий значительно расширены большим количеством антимикотических, иммуномодулирующих, антисептических и других лекарственных средств. Однако одновременный прием большого количества препаратов разнонаправленного действия, хотя и ускоряет лечение, нежелателен в связи с большой нагрузкой на организм больного, что может повлиять на развитие у пациентов осложнений. Поэтому поиск новых безопасных препаратов, сочетающих в себе несколько разнонаправленных лечебных эффектов, и разработка схем их применения является актуальной задачей.

General practitioner assistance

Литература 1. Медведева Т.В., Леина Л.М., Богомолова Т.С. Ошибки в диагностике и лечении трихомикозов // Клин. дерматол. и венерол. — 2010. — № 3. — С. 87–92. 2. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей / А.А. Кубанова, В.И. Кисина., Л.А. Блатун, А.М. Вавилов и др.; под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. — М.: Литтерра, 2005. — 882 с. 3. Кашкин П.Н., Шеклаков Н.Д. Руководство по медицинской микологии. — М.: Медицина, 1978. — 325 с. 4. Мухамадеева О.Р. Антимикотическая активность препарата-пробиотика «Бактиспорин» in vitro и его использование в комплексном лечении зооантропонозной трихофитии: дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2005. — 134 с. 5. Степанова Ж.В. Современные методы терапии микозов у детей // Материалы Первого Всероссийского конгресса по медицинской микологии. — М., 2003. — С. 178–179. 6. Хисматуллина З.Р. Клинико-иммунологическое своеобразие трихофитии, обусловленной T. verrucosum, T.mentagrophytes var. gypseum, T. quinckeanum: дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 1995. — 124с. 7. Кашкин П.Н., Лисин В.В. Практическое руководство по медицинской микологии. — Л.: Медицина, 1983. — 190 с. 8. Тарануха Н.Н. Комплексное лечение больных зооантропонозной микроспорией волосистой части головы гризеофульвином и гепатопротекторами (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1990. — 24 с.

генной инфекции у больных зооантропонозной трихофитией препаратом «Пиополифаг» // Проблемы мед. микол. — 2006. — Т. 8, №2 — С. 66. 15. Хамзина О.Ш. Ферментативная активность нейтрофилов у больных дерматофитиями // Вестн. дерматол. — 1996. — №1. — С. 36–37. 16. King R.D. Nutritional immunity in cutaneous fungous infection // Int. J. Dermatol. — 1986. — Vol. 15, № 5. — Р. 358–359. 17. Сибиряк С.В., Садыков Р.Ф., Магазов Р.Ш., Сергеева С.А. Иммуномодуляторы: Справочник для врачей. — Уфа: ГУП «Иммунопрепарат», 1999. — 145 с. 18. Шерстобоев У.Ю., Масная Н.В., Чурин А.А. и др. Иммунотропные эффекты потенцированных антител к интерферону-гамма человека // Бюлл. экспер. биол. — 2001. Приложение 3. — С. 79–82. 19. Медведев Ю.А., Алсынбаев М.М. Основы иммунных и иммунонаправленных методов терапии и профилактики. — Уфа: РИО ГУП «Иммунопрепарат», 2000. — 81 с. 20. Щелкунова О.А., Решетникова Т.Б. Особенности иммунного статуса у больных микроспорией и его коррекция // Медицина и образование в Сибири. — 2012. — № 2. URL: http://ngmu.ru 21. Абидова З.М., Карабаева И.Т., Извекова О.В. Состояние иммунной реактивности у больных микроспорией // Проблемы мед. микол. — 2010. — Т. 12, № 1. — С. 20–23. 22. Кутасевич Я.Ф., Кадыгроб И.В., Cербин И.В. Трихомикозы — проблема не только детей // Клин. иммунол. Аллергология. Инфектология. — 2008. — № 12. — С.45–48.

9. Медведева Т.В., Антонов В.Б., Леина Л.М., Богомолова Т.С. Трихофития: современные представления об этиологии, клинической картине, особенностях диагностики и терапии // Клин. дерматол. и венерол.: научно-практический журнал. — 2007. — № 4 . — С. 70–74.

23. Хисматуллина З.Р., Мухамадеева О.Р. Функциональная активность нейтрофилов у детей больных зооантропонозной трихофитией при комплексном лечении с использованием препарата Имунофан // Практич. мед. — 2012. — № 5 (60). — С. 205–207.

10. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. — М.: Миклом. 2005. –124 с.

24. Хисматуллина З.Р. Зооантропонозная трихофития в Республике Башкортостан (этиология, клиника, диагностика, лечение): дис. … докт. мед. наук. — Уфа, 2007. — 158 с.

11. Давыдова И.Р., Норманнская Т.М. Комплексный подход к лечению больных микроспорией в стационаре областного КВД // Современные проблемы детской дерматовенерологии и микологии: Мат. Всерос. конф. — М., 2002. — С. 34–35. 12. Будумян Т.М., Панова Е.О. Этиология и терапия зооантропонозной микроспории // Рос. журн. кожных и венерич. болезней. — 2003. — № 6. — С. 33–35. 13. Полятыкина О.В., Сучкова Г.Д., Кормилина Н.И. Течение и лечение микроспории у детей с аскаридозом // Проблемы мед. микол. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 109. 14. Медведев Ю.А., Хисматуллина З.Р., Прокшина М.И., Симонова Э.С. Лечение и профилактика вторичной пио-

25. Медведева Е.А., Чистякова Э.В., Выговская Т.Л., Фахретдинова Х.С. Особенности эпидемиологии, клиники, терапии и профилактики зоонозной трихофитии: методические рекомендации для студентов медицинских институтов и врачей-интернов. — Уфа: Изд-во БГМИ, 1989. — 17 с. 26. Пат. № 2372090 Российская Федерация. Средство для наружного лечения инфильтративно-нагноительных форм трихофитии волосистой части головы / Хисматуллина З.Р., Мухамадеева О.Р., Биккулова Г.Х., Алиева Г.А.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО БГМУ. — №2008138786/15; заявл. 29.09.2008; опубл. 10.11.2009, Бюл. № 31. — 5 с.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Модели лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией и аллергически дерматитом Scabies model complicated by secondary pyoderma and allergic dermatitis T.V.Sokolova, A.P.Malyarchuk Medical Institute of Postgraduate Medical Study, Moscow

24 VIII

Т.В. Соколова, А.П. Малярчук Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва Соколова Татьяна Вениаминовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП Москва, Волоколамское ш., д. 11. +79163486848. E mail: stv_morf2005@mail.ru

нализ литературы свидетельствует о разных подходах к лечению осложненной чесотки. Ряд авторов предлагают сначала купировать осложнения, а затем проводить специфическую терапию скабицидами; другие считают, что последовательность лечения неспецифическими противовоспалительными средствами и скабицидами зависит от тяжести осложнений; третьи указывают, что лечение чесотки и ее осложнений должно проводиться одновременно [1–5 и др.]. До 1990-х годов основными препаратами для лечения чесотки были серная мазь, эмульсия бензилбензоата, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод проф. Демьяновича), полисульфидный линимент. Их использование при чесотке, осложненной аллергическим дерматитом, нередко приводило к более тяжелому течению заболевания, а при вторичной пиодермии — к диссеминации пустул. В связи с этим использовали препараты более низкой концентрации и исключали их интенсивное втирание в кожу [6; 7 и др.]. Препаратом выбора для лечения осложненной чесотки была эмульсия бензилбензоата [8; 9]. Позднее была создана эмульсионная мазь бензилбензоата на основе редкосшитого акрилового полимера, который сам по себе обладает противоаллергическим действием [9; 10]. Прошедшие 15 лет отмечены появлением на фармацевтическом рынке двух новых скабицидов на основе перметрина — спрегаля и медифокса. Перметрин широко используется как у нас в стране, так и за рубежом [11–24]. Лекарственные формы в виде эмульсии (медифокс), СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Анонимное анкетирование 268 дер матологов из 44 городов РФ показало, что чесотка, осложненная вторичной пиодер мией и аллергическим дерматитом, встреча ется в практике практически всех специали стов. Большинство врачей (82,8%) указали на необходимость включения моделей лече ния осложненной чесотки в Отраслевой стан дарт ОСТ 91500.11.0003–2003 «Протокол ведения больных. Чесотка». Эти модели раз работаны и апробированы на 65 больных с тяжелыми формами осложнений. Приоритет принадлежит спрегалю и медифоксу, не тре бующим интенсивного втирания, при их ис пользовании в 1 й и 4 й дни курса. Ключевые слова: чесотка; осложнения; дер матит; пиодермия; лечение Summary. An anonymous survey of 268 der matologists in 44 cities of Russia showed that scabies complicated by secondary pyo derma and atopic dermatitis, occurs in prac tice, almost all professionals. Most physicians (82.8%) indicated the need to include the treatment of complicated models of scabies in Industry Standard OST 91500.11.0003– 2003 “Protocol of patients. Scabies”. These models are developed and tested on 65 pa tients with severe complications. Priority be longs spregal and medifoks not requiring inten sive rubbing, when used in 1 and 4 days of the course. Keywords: scabies; complications; dermatitis; pyoderma; treatment

мази (перметрин) и аэрозоля (спрегаль) стали препаратами выбора для лечения осложненной чесотки [25; 26]. В США перметрин считается самым эффективным и безопасным из скабицидов [27; 28]. В Германии детские дерматологи отдают предпочтение комбинированным препаратам — пиретроидам в сочетании с пиперонилбутоксидом (аллетрин, спрегаль) [29]. За рубежом используются также линдан, перметрин, кротамитон, ивермектин [30–36]. В России согласно Отраслевому стандарту ОСТ 91500.11.0003–2003 «Протокол ведения больных. Чесотка» (Приказ МЗ РФ № 162 от 24.04.2003) для

General practitioner assistance

лечения заболевания разрешены препараты на основе бензилбензоата (10%- и 20%-ная эмульсия и мазь отечественного производства); средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды, — концентрат эмульсии «Медифокс» (перметрин 5%, Россия); средство в аэрозольной упаковке «Спрегаль» (эсдепаллетрин 0,63%, синергист пиперонилбутоксид 5,04%, Франция); простая серная мазь (сера 33%, Россия) [37]. Сравнительная оценка специфической активности всех четырех скабицидов при неосложненной чесотке показала их высокую эффективность [38]. В то же время в Приказе № 162 имеются только две модели лечения чесотки — неосложненной и постскабиозного зуда. Практика последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи достаточно часто задают вопросы о тактике ведения больных с осложненной чесоткой. Целью настоящего исследования явилось изучение мнения дерматологов России о частоте встречаемости осложненной чесотки, необходимости разработки соответствующих моделей ее лечения, их подготовка и оценка эффективности.

Материал и методы исследования Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП. Проведено анонимное анкетирование 268 дерматовенерологов, проживающих в 44 городах РФ. Для этой цели разработан авторский вариант анонимного опроссника, позволивший провести мониторирование раздела Приказа № 162, касающегося осложненной чесотки. Учитывая многолетний опыт работы с больными чесоткой в амбулаторных условия и в стационаре, разработаны модели лечения данной патологии, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом. Они использованы для лечения 65 больных осложненной чесоткой в ЦВКГ РВСН (в настоящее время филиал № 2 ГВКГ имени Н.Н. Бурденко). Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета статистических программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

периодической регистрации данного осложнения, более четверти (28,8%) — о редкой и пятая часть (19,9%) — о частой (рис. 1). Аллергический дерматит как осложнение чесотки наблюдался в практической деятельности большинства дерматологов (90,3%). Соотношение периодической, редкой и частой регистрации идентично таковому при пиодермии — 59,1, 28,1 и 12,8% соответственно (рис. 2). Большинство врачей (82,8%) отметили необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки (рис. 3). Оценка эффективности разработанных схем лечения осложненной чесотки проведена на контингенте из 65 больных. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 24 лет (в среднем 19,7 ± 1,7 года). Мужчины преобладали над женщинами (90,7% против 9,3%). Вторичную пиодермию имели 26 (40%), микробную экзему — 5 (7,7%), аллергический дерматит — 23 (35,4%) человек, сочетанную патологию — 11 (16,9%). Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией (рис. 4). Учитывая, что при зуде нарушается целостность кожных покровов, что является важной предпосылкой возникновения пиодермии, больной первоначально должен обработаться скабицидом. Мытье перед началом курса терапии нецелесообразно. При вторичной пиодермии приоритет принадлежит скабицидам, не требующим интенсивного втирания и не вызывающим диссеминации вторичной инфекции (спрегалю и медифоксу). Для лечения скабицидом целесообразно применять схему втирания препарата в 1-й и 4-й дни курса.

Рис. 1. Встречаемость чесотки, осложненной вторичной пиодермией, по данным анонимного анкетирования дерматовенерологов РФ (n = 268) Рис. 2. Встречаемость чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, по данным анонимного анкетирования дерматовенерологов РФ (n = 268)

Результаты исследования Анализ 268 анкет свидетельствует, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией, регистрировалась практически всеми дерматологами (97,4%). Более половины (51,3%) респондентов сообщили о MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 3. Мнение дерматовенерологов РФ о необходимости разработки модели лечения осложненной чесотки по данным анонимного анкетирования (n = 268)

При этом 2-й и 3-й дни с успехом используются для лечения пиодермии. Выбор тактики ее лечения зависит от нозологической формы заболевания. При поверхностной пиодермии (импетиго с единичными высыпаниями, остиофолликулиты, турниоль и др.) ограничиваются наружной терапией. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5%-ным раствором перманганата калия, раствором бетадина и другими антисептиками. При наличии пустул в виде импетиго их желательно вскрыть стерильной инъекционной иглой. После подсыхания пустул назначают мази с антибиотиками (банеоцин, левомеколь, бактробан и др.), средства на основе универсальных антисептиков: мазь бетадин, гексикон гель и др. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты,

Рис. 4. Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

фурункулы) лечение дополняется системными антибиотиками, а наружная терапия проводится как при поверхностной форме. Модель лечения чесотки, осложненной аллергическим дерматитом (рис. 5 ). Больной первоначально обрабатывается скабицидом для устранения зуда. Последний обусловлен деятельностью чесоточмного клеща, продуцирующего аллергены (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез яйцевода). Однократная обработка любым скабицидом вызывает гибель плодущих (откладывающих яйца) самок, личинок, нимф и яиц с эмбрионами. Жизнеспособными остаются сформированные личинки в яйцевых оболочках. Это экспериментально доказано для эмульсии и мази бензилбезоата, медифокса [16] и неоднократно наблюдалось нами при лечении серной мазью, а в отдельных случая — спрегалем [26]. Препаратами выбора при лечении чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, являются скабициды, не требующие интенсивного втирания в кожу (спрегаль и медифокс). Важно соблюдать последовательность применения специфических и неспецифических наружных средств. Для лечения скабицидом используется схема втирания препарата в 1-й и 4-й дни курса, при этом во 2-й и 3-и дни проводится лечение аллергического дерматита. Выбор тактики лечения последнего зависит от распространенности процесса. При ограниченном процессе проводится только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные

General practitioner assistance

Рис. 5. Модель лечения чесотки, осложненной аллергическим дерматитом

антибактериальные препараты, содержащие топические стероиды (травокорт, кандид Б, пимафукорт и др.), с целью подавления пиококковой инфекции и зуда, так как расчесы являются входными воротами для вторичной инфекции, еще более усиливающей аллергический процесс. При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначаются антигистаминные препараты внутрь. Местную терапию проводят водной взбалтываемой смесью, циндолом, кольд-кремом и другими индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей, такими как дардиа липо бальзам, атодерм РО цинк, физиогель, эмолиум и т. п. Оценка эффективности лечения осложненной чесотки. Предложенные модели использованы для лечения 65 больных в условия стационара. Практически все больные пиодермией имели остиофолликулиты (35 из 37, или 94,6%) (рис. 6). Стафилококковое импетиго зарегистрировано у ¾ (27, или 73%) больных (рис. 7), стрептококковые эктимы (рис. 8) и глубокие фолликулиты (рис. 9) — у трети: 12 (32,4%) и 13 (35,1%) соответственно, фурункулы (рис. 10) — у четверти (9, или 24,3%). В среднем на одного больного приходилось 2,6 ± 1,1 нозологической формы пиодермии, в том числе поверхностной — 1,7 ± 0,6, глубокой — 0,9 ± 0,3. Существенно, что треть (12, или 32,5%) пациентов имела только поверхностную пиодермию, 5 (13,5%) — только глубокую и почти у половины (17 или 46%) они сочетались (рис. 11). В структуре

аллергического дерматита ограниченный процесс ( рис. 12) в 1,6 раза преобладал над распространенным (рис. 13) — 21 (61,8%) больной против 13 (38,2%). Высокая частота осложнений обусловлена контингентом больных. В стационар госпиталя направлялись преимущественно военнослужащие по призыву с осложненными формами чесотки. Оценка эффективности лечения пиодермии при осложненной чесотке проводилась после завершения курса лечения скабицидом (на 5-й день), спустя две недели (сроки диспансерного наблюдения при неосложненной чесотке) (рис. 14) и через три недели. После завершения курса лечения выздоровление достигнуто у 7 (18,9%) больных исключительно с поверхностной пиодермией при единичных высыпаниях. Значительное улучшение отмечено у 10 (27%) больных преимущественно с распространенной поверхностной пиодермией и глубокой пиодермией с единичными фолликулитами. Улучшение наблюдалось у остальных больных (20, или 54,1%) при наличии эктим, фурункулов, множественных глубоких фолликулитов. Спустя две недели выздоровление зарегистрировано у 32 (86,5%) и значительное улучшение — у 5 (13,5%), преимущественно с множественными фурункулами и эктимами. В целом терапевтический эффект, оцененный по выздоровлению и значительному улучшению, составлял 100%. Спустя три недели вторичная пиодермия разрешилась у всех больных.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 6. Остиофолликулит и вульгарное импетиго на коже ягодиц у больного чесоткой

Рис. 7. Стафилококковое импетиго на коже ягодиц у больного чесоткой

Рис. 8. Стрептококковые эктимы на коже голеней у больных чесоткой

Рис. 9. Глубокие фолликулиты на коже туловища у больного чесоткой

Рис. 10. Фурункул на коже ягодицы у больного чесоткой

Рис. 11. Сочетание поверхностных и глубоких форм пиодермии на коже нижних конечностей у больных чесоткой

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Эффективность лечения аллергического дерматита оценивалась на 5, 7 и 14-й дни (рис. 15). После завершения курса терапии (на 5-й день) аллергический дерматит разрешился у 11 (32,4%) больных с ограниченным процессом. Значительное улучшение наступило у 20 (58,8%), улучшение — у 3 (8,8%). Через неделю выздоровление отмечено у 22 (64,7%) пациентов, значительное улучшение — у 12 (35,3%). Существенно, что общий терапевтический эффект также равнялся 100%. Спустя две недели аллергический дерматит разрешился у всех больных.

Рис. 12. Ограниченный аллергический дерматит голени у больного чесоткой

Обсуждение полученных результатов Данные анонимного анкетирования 268 дерматологов из 44 городов РФ свидетельствуют, что чесотка, осложненная вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, встречается в практике практически всех специалистов. Большинство врачей (82,8%) указали на необходимость разработки моделей лечения осложненной чесотки и включения их в Отраслевой стандарт. Многолетний опыт работы с больными чесоткой позволил авторам предложить модели лечения указанных осложнений с использованием скабицидов и неспецифических

Рис. 13. Распространенный аллергический дерматит на коже туловища у больного чесоткой

Рис. 14. Оценка эффективности лечения пиодермии при осложненной чесотке на 5-й и 14-й день (%)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 15. Оценка эффективности лечения аллергического дерматита при осложненной чесотке на 5-й и 7-й день (%)

средств. Оптимальной схемой лечения осложненной чесотки является применение скабицидов, не требующих интенсивного втирания (спрегаль и медифокс), в 1-й и 4-й дни курса. Это связано с особенностями гибели стадий возбудителя после однократной обработки и возможностью использования 2-го и 3-го дня курса для лечения пиодермии и аллергического дерматита.

Литература 1. Попхристов Л. Кожные болезни в детском возрасте. — София: Медицина и физкультура, 1963. — 822 с. 2. Соколова Т.В. Чесотка / Т.В. Соколова, Р.Ф. Федоровская, А.Б. Ланге. — М.: Медицина, 1989. — 176 с. 3. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. — М.: Триада-Х, 1999. — 688 с. 4. Дерматовенерология. Национальное руководство / По ред. проф. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1024 с. 5. Hati A.K. Management of parasitic dermatoses / A.K. Hati, A.K. Chakraborty, A.K. Chowdhury // Indian J. Dermatol. — 1979. — Vol. 24, No. 5. — С. 1–3. 6. Машкиллейсон Л.Н. Инфекционные и паразитарные болезни кожи. — М.: Медгиз. 1960. — 369 с. 7. Вартапетов А.Я. Чесотка. — Тбилиси: Мецниереба, 1973. — 115 с. 8. Гумаров Б.З. Уфимский бензилбензоат // Вестн. дерматол. и венерол. — 1969. — № 2. — С. 66–69. 9. Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит (новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, лечении и профилактики). — М., 1992. — 34 с. 10. Соколова Т.В. Токсикологическая характеристика новой мази бензилбензоата на основе САКАП / Т.В. Соколова, Л.В. Алчаншян, К.В. Алексеев и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 1989. — № 9. — С. 21–26.

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance 11. Бондарев И.М. Медифокс акарицидный многоцелевой отечественный препарат нового поколения / И.М. Бондарев, О.Е. Харахордин // Воен.-мед. журн. — 2002. — Т. 323, № 8. — C. 54–57. 12. Зуева И.В. Медифокс — оптимальное средство для лечения эктопаразитарных инфестаций // Вестн. дерматол. и венерол. — 2000. — № 5. — C. 75–76. 13. Махнев А.В. Медифокс — дешево, эффективно, универсально // Глав. мед. сестра. — 2000. — № 6. — C. 169–170. 14. Олифер В.В. Изучение акарицидной активности средства «Медифокс» в отношении чесоточных клещей человека Sarcoptes scabiei / В.В. Олифер, Т.В. Соколова // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. — 2005. — № 3. — С. 49–57. 15. Олифер В.В. Новые подходы к разработке скабицидных средств и совершенствование дезинфекционных мероприятий в очагах чесотки: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. — М., 2006. — 24 с. 16. Рязанцев И.В. Специфическая активность отечественного препарата медифокс при лечении чесотки / И.В. Рязанцев, В.В. Олифер, Т.В. Соколова // Тез. IV науч.-практ. конф. «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии». — М., 2004. — С. 162–163..

25. Рязанцев И.В. Совершенствование комплекса лечебно-профилактических мероприятий при чесотке в ВС РФ: Автореф. дис. ... канд. мед наук. — М., 2004. — 24 с. 26. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2010. — 16 с. 27. Грабер М.А., Лантернер М.А. Руководство по семейной медицине. Пер. с англ. — М.: Бином, 2002. — С. 378–379. 28. Denenholzt D.A. Diseases due to parasites / D.A. Denenholzt, J.Th. Crissey // Textbook of Pediatric Dermatology; ed. RuizMaldonado R. — Fhiladelphia, 1989. — P. 562–564. 29. Agathos M. Pediatrishe Dermatologie / M. Agathos, H. Traupe, H. Hamm Scabies. — Berlin-Heidelberg: SpringerVerlag, 1999. — P. 372–379. 30. Burkhart C.G. An epidemiologic and therapeutic reassessment of scabies / C.G. Burkhart, C.N. Burkhart, K.M. Burkhart // Cutis. — 2000. — Vol. 65, No. 4. — P. 233–240. 31. Elgart M.L. Cost-benefit analysis of ivermectin, permethrin and benzyl benzoate in the management of infantile and childhood scabies // Expert. Opin. Pharmacother. — 2003. — Vol. 4, No. 9. — P. 1521–1524.

17. Hicks M.I. / M.I. Hicks, D.M. Elston // Dermatol. Ther. — 2009. — Vol. 22, No. 4. — P. 279–292.

32. Madan V. Oral ivermectin in scabies patients: a comparison with 1% topical lindane lotion / V. Madan, K. Jaskiran, U. Gupta, D.K. Gupta // J. Dermatol. — 2001. — Vol. 28, No. 9. — P. 481–484.

18. Lee Chambliss M. Treating asymptomatic bodily contacts of patients with scabies // Arch. Fam. Med. — 2000. — Vol. 9. — Р. 473–474.

33. Meinking et al. The treatment of scabies with ivermectin. // N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333. — P. 26–30.

19. Баткаев Э.А. Спрегаль в лечении чесотки / Э.А. Баткаев, В.Н. Шеварова, Д.В. Рюмин // Вестн. последип. мед. образ. — 2003. — № 3–4. — С. 57–58.

34. Taplin D. Comparison of crotamiton 10% cream (Eurax) and permethrin 5% cream (Elimite) for the threatment of scabies in children / D. Taplin, T.L. Meinking, J.A. Chen et al. // Pediatr. Dermatol. — 1990. — Vol. 7, No. 1. — P. 67–73.

20. Ветрова Т.Б. Опыт применения спрегаля и антискаба для лечения больных чесоткой // Акт. вопр. дерматол. и венерол. — 1998. — C. 46–48.

35. Taplin D. Permetrin 5% cream: a new treatment for scabies / D. Taplin, T.L. Meinking, S.L. Porcelain et al. // J. Am. Acad. Dermatol. — 1986. — Vol. 15, No. 5, pt 1. — P. 995–1001.

21. Савельева Л.Н. Сравнительная оценка эффективности применения спрегаля для лечения чесотки // Акт. вопр. дерматовенерол. и венерол. — 1999. — Вып. 2. — C. 81.

36. Youssef M.Y. Topical application of ivermectin for human ectoparasites / M.Y. Youssef, H.A. Sadaka, M.M. Eissa et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1995. — Vol. 53. — P. 652–653.

22. Соколова Т.В. Все ли вы знаете о чесотке? / Т.В. Соколова, А.П. Малярчук // Леч. врач. — 2009. — № 6. — С. 56–60.

37. Кубанова А.А. Комментарий к приказу Минздрава России от 24.04.03 № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Чесотка”» / А.А. Кубанова, А.А. Мартынов // Здравоохранение. — 2003. — № 9. — С. 122–125.

23. Феденко Е.С. Эффективность спрегаля при чесотке // Заболевания, передаваемые половым путем. — 1997. — № 5. — C. 63. 24. Drewniok C. Scabies triggering Darier's disease / C. Drewniok, M. Schön, M. Krause et al. // J. Dtsch. Dermatol. Ges. — 2003. — Vol. 1, No. 9. — P. 722–724.

38. Соколова Т.В. Лечение чесотки / Т.В. Соколова, А.П. Малярчук // Клин. дерматол. и венерол. — 2009. — № 6. — С. 64–67.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Резюме. Проведен сравнительный анализ показателей функциональной активности нейтрофилов (фагоцитарного индекса, фаго цитарного числа, НСТ теста спонтанного и ин дуцированного), а также доли Т лимфоцитов, вырабатывающих гамма интерферон, в об щем пуле Т лимфоцитов периферической крови и концентрации гамма интерферона в сыворотке крови в процессе монотерапии джозамицином урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста. На фо не лечения установлено повышение всех из учаемых показателей. Ключевые слова: урогенитальный хламиди оз; функциональная активность нейтрофи лов; Т лимфоциты; гамма интерферон; джо замицин Summary. The comparative analysis of parameters of the functional activity of neutrophils (phagocytic index, phagocytic figure, NBT test spontaneous and induced), proportions of T lymphocytes producing gamma interferon in general pool of T lymphocytes of peripheral blood and concentration of gamma interferon in blood serum during monotherapy of urogenital chlamydiosis with josamycin in women of reproductive age was made. With treatment an increase of all studied parameters was established. Keywords: urogenital chlamydiosis; functional activity of neutrophils; T lymphocytes; gamma interferon; josamycin

рогенитальный хламидиоз является одной из распространенных инфекцией, передаваемой половым путем [1–3]. Широкое использование высокочувствительных и специфичных методов молекулярной диагностики способствовало улучшению выявляемости заболевания и пересмотру основных клинических характеристик ИППП. В частности, установлено, что УГХ часто имеет бессимптомное течение, что способствует несвоевременному обращению за медицинской помощью. В ряде случаев диагноз впервые устанавливается уже на этапе развития осложнений и хронизации инфекции [4]. Причиной персистирующей хламидийной инфекции могут быть неадекватная антибактериальная

Изменение показателей функциональной активности нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови в процессе лечения урогенитального хламидиоза джозамицином И.О. Малова, И.А. Сидорова ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Малова Ирина Олеговна д.м.н., проф. зав. кафедрой дерматовенерологии ФПК и ППС 664003 г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1 e mail — marinakartina@.ru

терапия препаратами, малоактивными в отношении хламидий, субтерапевтические дозы антибиотиков, а также особенности макроорганизма — низкие концентрации -интерферона (-ИФ) или его индукторов [5]. Иммунный ответ при хламидийной инфекции характеризуется клеточными и гуморальными реакциями на различные антигенные структуры бактерий. Течение хламидийной инфекции зависит от состояния макрофагальной функции, от способа переключения цитокинового ответа по Тh1- или Тh2-типу, а также от уровня секреции -ИФ и других цитокинов [6]. Среди факторов неспецифической антимикробной защиты организма основные — фагоцитоз и система комплемента. У больных хронической хламидийной инфекцией установлено снижение переваривающей функции нейтрофилов периферической крови [7]. Угнетение защитных систем вплоть до истощения резервных возможностей — как фагоцитарного звена, так и системы комплемента и лизоцима — может привести к персистенции хламидийной инфекции, диссеминации ее в организме, слабой иммуногенности и отсутствию напряженного иммунитета [8]. Исследование Т-клеточного звена иммунитета у больных урогенитальным хламидиозом показало снижение абсолютного количества Т-клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров. При сравнении частоты

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Change of parameters of the functional activity of the peripheral blood neutrophils and lymphocytes in the treatment of urogenital chlamydiosis with josamycin I.O. Malova, I.A. Sidorova Irkutsk State Medical University

24 VIII

В помощь практическому врачу встречаемости Т-клеточного иммунодефицита различной степени тяжести у больных активной и хронической формами хламидиоза было выявлено увеличение частоты тяжелых иммунодефицитных состояний при хронической форме заболевания [9]. Известно, что под действием активационного сигнала Т-лимфоцит дифференцируется до праймированного Т-хелпера и далее до Т-хелперов (Тh1, Тh2). Эта реакция является ключевой в становлении иммунитета, так как на этой стадии определяется, по какому пути — клеточному или гуморальному — пойдет дальнейшее развитие иммунного ответа, что зависит от баланса Th1/Th2 [10]. В случае нарушения соотношения Тh1 и Тh2 и превалирования одного из типов клеток развиваются разнообразные патологические состояния [11]. Основными цитокинами, которые продуцируют Тh1, являются интерлейкин-2 (IL-2) и -ИФ, Th2 продуцирут главным образом IL-4 и IL-10 [10]. Иммунный ответ при хламидийной инфекции носит преимущественно Th1-характер, и ему принадлежит решающая роль в выздоровлении [12]. Важную роль во взаимодействии хламидийной инфекции с иммунной системой организма-хозяина играет синтез -ИФ. Достаточный уровень этого цитокина необходим для предотвращения формирования персистирующих форм инфекции [13]. В течение многих лет отечественные практические врачи при лечении хламидийной инфекции урогенитального тракта комбинируют этиотропные препараты с иммунотропными средствами, считая, что при назначении последних эффективность лечения возрастает [7; 14; 15]. По мнению В.А. Аковбяна, поддерживаемому современными клиническими исследованиями и руководствами, одновременное назначение помимо антибиотиков других лекарственных препаратов (например, иммунотропных и др.) не имеет достаточных оснований [16]. Согласно международным и отечественным рекомендациям, основными группами антибиотиков, обладающими высокой активностью в отношении C. trachomatis, являются доксициклин, макролиды и некоторые фторированные хинолоны [2]. Макролиды рассматриваются как относительно безопасные, уступающие по безопасности только амоксициллину, антибиотики, в том числе во время беременности, лактации и в детском возрасте [17]. Фармакологической особенностью макролидов является их способность накапливаться и длительно персистировать в клетках макроорганизма, в том числе и в иммунокомпетентных. Высокую клиническую эффективность макролидов, возможно, следует связывать и с воздействием на функциональную активность фагоцитов периферической крови,

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

определяемую выраженной антиоксидантной активностью, и способностью снижать процессы окислительного метаболизма в фагоцитах [18]. Кларитромицин и рокситромицин, относящиеся к 14-членным макролидам, влияют на процессы иммунного реагирования микроорганизма через изменение синтеза моноцитами и макрофагами медиаторов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкины и др., что позволяет их считать антибиотиками с иммуномодифицирующим воздействием на организм человека [18]. Азитромицин, 15-членный макролид, способен накапливаться в фагоцитах, что также приводит к модифицированию их функции [15]. Джозамицин, 16-членный макролид, являющийся одним из немногих препаратов выбора при лечении хламидийной инфекции, эффективно проникает внутрь эпителиальных, а также фагоцитирующих клеток — макрофагов, фибробластов, полиморфноядерных гранулоцитов. В условиях бактериального воздействия клетки фагоцитарного звена устремляются в очаг воспаления и, естественно, транспортируют туда макролид. Кроме того, джозамицин повышает активность Т-лимфоцитов [17], которые, в свою очередь, способны продуцировать -ИФ. В литературе имеются сведения о влиянии джозамицина на выработку интерлейкинов и интерферонов моноцитами периферической крови человека [19–21]. Целью нашего исследования стал сравнительный анализ показателей функциональной активности нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови в динамике монотерапии урогенитального хламидиоза джозамицином.

Материал и методы исследования Под нашим наблюдением находились 30 женщин репродуктивного возраста (средний возраст — 27,8 года) с урогенитальной хламидийной инфекцией. Диагноз был выставлен на основании клинических данных, подтвержденных положительным результатом метода ПЦР при исследовании эпителия цервикального канала и уретры. Для выявления других возбудителей УГИ использовали микроскопический, культуральный и молекулярно-биологический (ПЦР) методы. В исследование не включались больные с трихомонадной и гонококковой инфекцией, а также беременные женщины (согласно федеральному законодательству). В качестве этиотропного препарата все женщины получали джозамицина пропионат («Вильпрафен») по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

General practitioner assistance Материалом для исследования иммунологических показателей явилась цельная венозная кровь, забор которой выполнен трехкратно: до лечения, по окончании антибиотикотерапии (АТ), а также через четыре недели после окончания АТ. Методом проточной цитометрии на проточном цитофлюориметре Beckman coulter cytomics FC 500 c помощью автоматического гематологического анализатора sysmex XT 2000i (Roche, Швейцария) определяли процентное содержание Т-лимоцитов, вырабатывающих -интерферон (Тл-ИФ). Содержание -ИФ в сыворотке крови определяли методом ИФА с помощью иммуноферментного набора для количественного определения человеческого -ИФ в сыворотке крови (Bender Med Systems CmbH, Австрия). Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их способности захватывать частицы латекса путем подсчета процента активных фагоцитов (фагоцитарный индекс — ФИ) и среднего количества бактерий, поглощенных одним фагоцитом (фагоцитарное число — ФЧ). Метаболическую активность лейкоцитов исследовали в НСТ-тесте — спонтанном и индуцированном [22; 23]. Аналогичные исследования проведены у контрольной группы — 30 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 25,8 года). Настоящее исследование утверждено Этическим комитетом ГОУ ВПО ИГМУ 21.12.2011. Все пациентки предварительно были проинформированы относительно обследования, диагноза, лечения и подтвердили участие в исследовании добровольным письменным согласием. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 6.1. При статистическом анализе использовали критерий Манна — Уитни. Учитывая, что группы были небольшими, среднее значение и стандартное отклонение представлены только для лучшего понимания полученных результатов. Статистически значимыми различия между сравниваемыми величинами считали р < 0,05 [24].

Результаты исследования и их обсуждение Монохламидийная инфекция установлена у 8 (26,6%) пациенток, у 22 (73,3%) выявлена смешанная этиология. Сочетание С. trachomatis с M. genitalium встречалось у 2 (9,1%), с U. urealiticum — у 17 (77,3%), с M. hominis — у 8 (36,4%), с HPV — у 6 (27,3%), с грибами рода Candida у 4 (18,2%). Ключевые клетки были обнаружены у 6 пациенток. Длительность заболевания составила: до 2 месяцев — у 5 (16,7%) пациенток, от 2 до 6 месяцев — у

9 (30%), от 6 месяцев до года — у 9, более года — у 7 (23,3%). В анамнезе у 4 (13,3%) пациенток отмечены частые циститы, у 2 (6,7%) — хронический сальпингоофорит, у 3 (10%) — хронический эндометрит, у 3 — кисты яичников, у 2 (6,7%) — хронический пиелонефрит. У 1 пациентки на момент обследования констатирован эндометрит. Среди обследованных женщин 4 имели нерегулярный менструальный цикл, 4 предъявляли жалобы на болезненные менструации, 2 — на обильные. Из 30 пациенток 19 (63,3%) предъявляли жалобы на выделения из влагалища, 10 (33,3%) — на зуд; 14 (46,7%) — на дискомфорт в области наружных половых органов. Болезненное мочеиспускание отмечали 2 женщины, боли внизу живота — 4, диспареунию — 2. Девять (30%) пациенток жалоб не предъявляли. При осмотре признаки цервицита констатированы у всех пациенток. Характерным симптомом были выделения из цервикального канала, преимущественно слизистые — у 26 (86,7%). Слизисто-гнойные выделения из цервикального канала отмечены у 4 (13,3%) пациенток: из них у 2 хламидиоз протекал в сочетании с инфекцией, вызванной M. genitalium, у 2 пациенток при лабораторном исследовании выявлена аэробная условно патогенная микрофлора — Staphylococcus spp., Streptococcus spp. в высоком (> 105 КОЕ/мл) титре. При микроскопическом исследовании отделяемого из цервикального канала лейкоцитарная реакция составила: у 11 (36,7%) пациенток — до 20 клеток в поле зрения, у 14 (46,7%) — от 20 до 40, у 5 (16,7) — 41–50. Симптомы уретрита (гиперемия, отечность губок уретры и слизистые выделения) были выявлены у 2 женщин, у них в материале из уретры выявлены ДНК C. trachomatis и повышение лейкоцитов до 25– 30 в поле зрения. Анализ показателей функциональной активности нейтрофилов периферической крови показал, что фагоцитарный индекс до лечения по сравнению с контрольной группой был значительно снижен, фагоцитарное число имело тенденцию к повышению, значения НСТ спонтанного и индуцированного тестов также были снижены (табл. 1). Это указывает на слабую поглотительную и метаболическую активность фагоцитарной системы, то есть на сниженный ответ фагоцитов на наличие инфекции. После проведения этиотропной терапии джозамицином наблюдалось повышение всех показателей функциональной активности нейтрофилов: ФИ — в 1,18 раза, ФЧ — в 1,17, НСТ спонтанного — в 1,24, НСТ индуцированного — в 1,18 раза. В общей группе пациенток показатели доли ТлИФ в общем пуле Тл и уровня -ИФ в сыворотке MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу Контрольная группа (n = 30)

Группа больных УГХ до лечения (n = 30)

Группа больных после лечения (n = 30)

Фагоцитарный индекс (%)

64,87 ± 7,29

56,37 ± 8,96, р1 = 0,0003

66,23 ± 7,59, р2 = 0,00002

Фагоцитарное число

5,30 ± 1,83

5,77 ± 2,03, р1 = 0,574

6,77 ± 2,27, р2 = 0,081

НСТ спонтанный (%)

37,3 ± 6,27

34,60 ± 7,06, р1 = 0,096

43,03 ± 7,40, р2 = 0,00004

НСТ индуцированный (%)

51,0 ± 6,26

42,46 ± 7,38, р1 = 0,00007

50,23 ± 9,50, р2 = 0,003

Показатель

Таблица 1 Показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови женщин с урогенитальным хламидиозом в процессе монотерапии джозамицином

Примечание: р1 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения с группой контроля; р2 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения и после лечения.

Контрольная группа (n = 30)

Общая группа больных УГХ (n = 30)

1-я подгруппа (n = 16)

2-я подгруппа (n = 8)

3-я подгруппа (n = 6)

4,34 ± 1,94

5,07 ± 2,77, р = 0,813

6,93 ± 2,12, р = 0,001, р1 = 0,0014

3,9 ± 0,99, р = 0,496, р1 = 0,0008

0,91 ± 0,70, р = 0,005, р1 = 0,004

Тл-ИФ (%) после лечения

10,03 ± 2,59, р2 = 0,0002

9,67 ± 2,04, р2 =0,0008

4,30 ± 0,99, р2 =0,631

Тл-ИФ (%) на контроле излеченности

5,28 ± 1,58, р3 = 0,001

4,39 ± 1,14, р3 = 0,401

4,35 ± 0,91, р3 = 0,004

Таблица 2 Тл-ИФ (%) до лечения Доля Т-лимфоцитов, вырабатывающих -ИФ, в общем пуле Т-лимфоцитов периферической крови в процессе монотерапии урогенитального хламидиоза джозамицином, %

Примечание: р — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения с группой контроля; р1 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения и после лечения; р2 — уровень статистической значимости при сравнении показателей после лечения и на контроле излеченности; р3 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до лечения с контролем излеченности. Контрольная группа (n = 30)

Общая группа больных УГХ (n = 30)

1-я подгруппа (n = 8)

2-я подгруппа (n = 9)

3-я подгруппа (n = 13)

2,67 ± 0,47

2,73 ± 0,86, р = 0,344

4,00 ± 0,31, р = 0,00003, р1 = 0,0008

2,61 ± 0,07, р = 0,960, р1 = 0,0003

2,02 ± 0,32, р = 0,00004, р1 = 0,003

-ИФ (пг/мл) после лечения

6,17 ± 0,69, р2 = 0,0008

5,30 ± 0,54, р2 = 0,0004

2,72 ± 0,47, р2 = 0,158

-ИФ (пг/мл) на контроле излеченности

3,06 ± 0,70, р3 = 0,016

3,03 ± 0,49, р3 = 0,012

2,73 ± 0,37, р3 = 0,004

-ИФ (пг/мл) до лечения

Таблица 3 Динамика уровня -ИФ в сыворотке крови в процессе монотерапии урогенитального хламидиоза джозамицином

крови значимо не отличались от аналогичных показателей в группе здоровых людей. В связи с этим пациентки были распределены на 3 подгруппы: 1-я

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

подгруппа — уровень Тл-ИФ и -ИФ повышен, 2-я подгруппа — уровень Тл-ИФ и -ИФ в норме, 3-я подгруппа — уровень Тл-ИФ и -ИФ понижен.

General practitioner assistance После лечения джозамицином во всех подгруппах больных доля Тл-ИФ повысилась: в 1-й подгруппе — в 1,5 раза, во 2-й подгруппе — в 2,5 раза, в 3-ей подгруппе — в 4,7 раза (табл. 2). Уровень -ИФ после лечения также во всех трех подгруппах повысился: в 1-й подгруппе — в 1,5 раза, во 2-й — в 2,0 раза, в 3-й — в 1,4 раза (табл. 3). В ходе контрольного визита, через 4 недели после окончания АТ, показатели Тл-ИФ и -ИФ оставались в пределах нормальных значений (табл. 2 и 3). Анализ изучаемых параметров в 1-й и 2-й подгруппах пациенток показал, что фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов была в обеих подгруппах однонаправленно снижена. Функциональная же активность Т-лимфоцитов, напротив, была в пределах нормы или повышена, что говорило об адекватном ответе клеток иммунной системы на хламидийную инфекцию. Однако все исследуемые показатели после этиотропного лечения джозамицином повысились. Особого внимания к себе требует 3-я подгруппа больных, у которых изначально отмечалось снижение доли Т-лимфоцитов, вырабатывающих -ИФ, а также и сам уровень -ИФ в сыворотке крови был понижен, что говорило о недостаточности функциональной активности этой системы. Однако при монотерапии джозамицином эти параметры, как и сниженные до лечения показатели функциональной активности нейтрофилов, значительно улучшились, повысившись до нормы контрольной группы, и сохранялись на этом уровне через месяц после окончания лечения при проведении контроля излеченности (рис. 1 и 2). После окончания лечения у 29 пациенток констатирована излеченность. У 1 пациентки была выявлена реинфекция после незащищенного полового контакта. Микробиологическая и клиническая эффективность джозамицина составила 96,7%. Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что монотерапия хламидийной инфекции джозамицином обеспечивает высокую клинико-микробиологическую эффективность. Применение препарата значительно повышает фагоцитарную и метаболическую активность нейтрофилов, а также активность Т-лимфоцитов по выработке -ИФ. Подтвержденный нами и выявленный в других работах [25–27] иммуномодифицирующий эффект джозамицина исключает необходимость назначения специализированных иммуномодифицирующих препаратов. Высокая клинико-микробиологическая эффективность джозамицина обеспечивает профилактику хронизации и персистенции хламидийной инфекции.

Рис. 1. Динамика функциональной активности нейтрофилов периферической крови в процмрессе лечения джозамицином урогенитального хламидиоза в 3-й подгруппе больных: а — динамика ФИ; б — динамика НСТ-теста

Рис. 2. Динамика функциональной активности Т-лимфоцитов, вырабатывающих -ИФ, у пациенток с урогенитальным хламидиозом 3-й подгруппы в процессе монотерапии джозамицином: а — изменение доли Т-лимфоцитов, вырабатывающих -ИФ, в общем пуле Т-лимфоцитов периферической крови, %; б — изменение уровеня -ИФ

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

В помощь практическому врачу

Литература 1. Аладышев В.В. Урогенитальный хламидиоз. Перспективы лечения вильпрафеном / В.В. Аладышев, Н.Н. Потекаев // Рос. жур. кожн. и венерич. болезней. — 2002. — № 5. — С. 67–69. 2. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (клинические рекомендации) / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2012. — 112 с. 3. Haggerty C.L. Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women / C.L. Haggerty, S.L. Gottlieb, B.D. Taylor, N. Low, F. Xu, R.B. Ness // J. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 201, suppl. 2. — P. 134–155.

15. Глазкова Л.К. Практические аспекты персистентной хламидийной инфекции / Л.К. Глазкова // Венеролог. — 2005. — № 2 — С. 4–12. 16. Аковбян В.А. Урогенитальная хламидийная инфекция: 25 лет спустя. / В.А. Аковбян // Гинекология. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 14–22. 17. Гуревич К.Г. Современная терапия хламидиоза / К.Г. Гуревич // Акуш. и гинекол. — 2002. — № 4. — С. 18–19.

4. Молочков В.А. Современные подходы к лечению урогенитального хламидиоза / В.А. Молочков, В.И. Кисина, Е.В. Ширшова // Врач. — 2006. — № 2. — C. 11–15.

18. Баткаев Э.А. Актуальные вопросы антибиотикотерапии при урогенитальном хламидиозе / Э.А. Баткаев, Д.В. Рюмин // Гинекология. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 78–80.

5. Рюмин Д.В. Персистирующая хламидийная инфекция / Д.В. Рюмин // Вестн. последипл. мед. обр.. — 2000. — № 2. — С. 8–15.

19. Скрипкин Ю.К., Пашинян М.Г. // Вестн. дерматол. и венер. — 2000. — № 2. — С. 49–50.

6. Молочков В.А. Урогенитальныий хламидиоз. — М.: Бином, 2006. — 208 с. 7. Алленов С.Н. Иммунологические аспекты применения полиоксидония в комплексной телрапии осложненного урогенитального хамидиоза / С.Н. Алленов, О.Л. Иванов, К.М Ломоносов и др. // Рос. жур. кож. и вен. болезней. — 2002. — № 2. — С. 58–61.

20. Labro M.T. Synergistic interaction of Josomycin with human neutrophil bacterial function in vitro / M.T. Labro, C. BavinChevaye // J. Antimicrob. Chemother. — 1989. — Vol. 24. — P. 731–740. 21. Mozikava K. Modulatory effect of antibiotics on cytokine production by human monocytes in vitro / K. Mozikava, H. Watabe, M. Araake et al. // Antimicrob. Agents and Chemoter. — 1996. — Vol 40, No. 6. — P. 1366–1370.

8. Глазкова Л.К. Состояние факторов неспецифической защиты организма женщин при хламидиозе / Л.К. Глазкова, Н.М. Герасимова // Вестн. дерм. и венер. — 1998. — № 1. — С. 7–10.

22. Козлов В.А., Борисов А.Г., Смирнов С.В., Савченко А.А. Практические аспекты диагностики и лечения иммунных нарушений: руководство для врачей. — Новосибирск: Наука, 2009. — 274 с.

9. Travers J. P., Walport M. et al. Ch. Immunobiology: the immune system in health and disease. — London, 1999. — 635 p

23. Потемкина Е.Е., Позднякова Р.З., Манукян Л.М. Пособие по лабор. клинич. иммунологии — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 2003. — С. 283.

10. Миколаускас В.П. Прогонозирование эффективности лечения урогенитального хламидиоза по показателям иммунного статуса: дис. ... канд. мед. наук:14.00.46. — М., 2004. — С. 129.

24. Максикова Т.М. Эффективность применения дигидрокверцетина у лиц, занимающихся в группах здоровья / Т.М. Максикова, А.Н. Калягин, Д.В. Пивень // Сиб. мед. жур. — Иркутск, 2011. — № 6. — С. 127–130.

11. Пинегин Б.В. Внутриклеточные цитокины: проблемы детекции и клиническое значение / Б.В. Пинегин, Л.В. Пичугина // Иммунология. — 2008. — № 1. — С. 13–14.

25. Ortega E. Modification of phagocytosis and cytokine production in peritoneal and splenic murine cells by erythromycin A, azithromycin and josamycin / E. Ortega, M.A. Escobar, J.J. Gaforio et al. // J. Antimicrob. Chemother. — 2004. — Vol. 53. — P. 367–370.

12. Barr E.L. Host inflammatory response and development of complications of Chlamydia trachomatis genital infection in CCR5-deficient mice and subfertile women with the CCR5delta32 gene deletion / E.L. Barr, S. Ouburg, J.U. Igietseme et al. // J. Microbiol., Immunol. and Infect. — 2005. — Vol. 38. No. 4. — P. 244–254. 13. Брагина Е.Е. Некоторые особенности жизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования / Е.Е. Брагина, O.E. Орлова, Г.А. Дмитриев // ЗППП. – 1998. — № 1. — С. 3–9. 14. Баринов А.Н. Использование модуляторов иммунного ответа при урогенитальном хламидиозе. Математическое

24 VIII

моделирование эпидемического процесса заболеваемости урогенитальным хламидиозом / А.Н. Баринов, С.Л. Плавинский // Вестн. дерм. и венер. — 2010. — № 2. — С. 96–100.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

26. Ortega E. In vitro and ex vivo effects of erythromycin A, azithromycin and josamycin on the splenic response to specific antigens and mitogens / E. Ortega, M. Escobar, G.A. de Cienfuegos // J. Antimicrob. Chemother. — 2002. — Vol. 49. — P. 1031–1034. 27. Labro M.T. Synergistic interaction of josamycin with human neutrophils bactericidal function in vitro / M.T. Labro, C. BabinChevaye // J. Antimicrob. Chemother. — 1989. — Vol. 24. — P. 731–740.

Clinical case

Резюме. В статье представлен клинический случай, демонстрирующий сложности диф ференциальной диагностики эктиматозных сифилидов и проявлений глубокой пиодер мии.

Эктиматозный сифилид, имитирующий глубокую пиодермию

Ключевые слова: сифилис; пиодермия; кли ническая диагностика Summary: The article presents a case that demonstrates the complexity of the differential diagnostics of the ectimatose syphilide and manifestations of deep pioderma.

Н.Л. Жулимова, Н.В. Зильберберг, В.И. Сурганова ФГБУ Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава РФ Жулимова Наталья Леонидовна 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 Тел. 8 (912) 63 093 75

Keywords: diagnostics

syphilis,

pyoderma,

clinical

иагностические ошибки в интерпретации клинических проявлений сифилиса могут возникнуть при сходстве морфологических элементов, характерных для сифилиса и некоторых дерматозов. При наличии пустулезных высыпаний на коже пациента необходимо помнить о возможности пиогенных проявлений сифилитической инфекции (пустулезные сифилиды при вторичном сифилисе). Пиодермии относят к одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, предрасполагающими экзогенными факторами их возникновения считаются микротравмы, загрязнение кожи, смещение рН в щелочную сторону, в качестве эндогенных факторов выступают эндокринопатии, нарушение иммунитета, гипогаммаглобулинемия, тяжелые соматические заболевания, гиповитаминозы, хронические интоксикации, персистирующие очаги стафилококковой инфекции [1–3]. Проявлением глубокой пиодермии может быть эктима — инфекция кожи, обусловленная Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. Процесс захватывает дерму и представляет собой покрытую коркой эрозию или язву круглой или овальной формы, болезненную при пальпации; может возникнуть как первичная инфекция, так и на фоне другого дерматоза [4]. При вторичном сифилисе сыпь чаще полиморфная. На фоне розеолезных, папулезных, пустулезных, реже везикулезных элементов у части больных сохраняются остатки твердого шанкра, лимфангиит, регионарный склераденит. Пустулезные сифилиды разделяют на угревидный (акнеиформный) или мелкопустулезный, оспенновидный или

Case of ectimatose syphilide that imitates deep pyoderma N.L.Zhulimova, N.V.Silberberg, V.I.Surganova

E mail: nat73zh @gmail.com

крупнопустулезный, импетигинозный, эктиматозный, рупиоидный. Сифилитическая эктима — одно из проявлений вторичного сифилиса. Обычно определяются другие клинические признаки этой инфекции при обнаружении Treponema pallidum, положительных результатах нетрепонемных и трепонемных тестов сыворотки крови [5–7]. Для проведения дифференциального диагноза между эктиматозными сифилидами и эктимами, обусловленными Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, необходимо помнить, что решающими в постановке диагноза являются результаты исследования отделяемого элементов на Treponema pallidum методом темнопольной микроскопии, комплекса трепонемных и нетрепонемных тестов сыворотки крови, при необходимости — спинномозговой жидкости, а также наличие сифилитической инфекции у половых партнеров [8]. При лабораторном подтверждении сифилитической инфекции клинически необходимо идентифицировать, к какой нозологической форме заболевания относятся высыпания, исключить специфическое поражение центральной нервной системы. Необходимо обратить внимание на сопутствующую патологию, способствующую развитию осложненного или нетипичного течения сифилиса. Приведенное ниже описание клинического случая подтверждает необходимость комплексного обследования пациентов с глубокими пиодермиями на наличие сифилитической инфекции. В клинике ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России наблюдали пациентку, 31 г., с направительным диагнозом: язвенная пиодермия. Сопутствующие заболевания: анемия. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Ural Research Institute of Dermatology and Venereology and immunopathology

24 VIII

Случай из практики

Дерматовенерологом по месту жительства было проведено обследование на сифилис — микрореакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном — отрицательный результат, антитела к ВИЧ не определялись. При поступлении в клинику проводился дифференциальный диагноз между глубокой стрептостафилодермией и вторичным сифилисом с пустулезными проявлениями. Из анамнеза заболевания: болеет около двух месяцев, когда заметила появление высыпаний на коже лица, туловища. Лечилась у дерматовенеролога по месту жительства с ошибочным диагнозом: токсико-аллергический дерматит, осложненный пиодермией. Были назначены: преднизолон (курсовая доза 200 мг), антигистаминные препараты первого поколения, витаминные комплексы. Проведена системная и наружная антибактериальная терапия препаратами фторхинолонового ряда, аминогликозидной группы. Эффекта от проведенной терапии не отмечалось. Из анамнеза жизни: у родственников кожных заболеваний нет. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты в прошлом отрицает. Половая жизнь с 17 лет. Замужем. В течение 2 лет было 2 половых партнера. Половых партнеров обследовать не удалось. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ. Образование неполное среднее. Вредные привычки: продолжительное употребление алкогольных напитков, сопровождающееся сильной алкогольной интоксикацией. Гемотрансфузий не было. Донором не была. На момент поступления в клинику состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не деформированы. Миндалины гипертрофированы (II степень), без налетов и гнойных пробок. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 5 дней через 23–25 дней, безболезненные. Беременность 1 — роды. Гинекологические заболевания — псевдоэрозия шейки матки.

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Status localis: кожный процесс носит распространенный характер с обилием папулезных, эктиматозных высыпаний на коже волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей. Папулы застойно-красного цвета с венчиком шелушения по периферии. Эктимы размером от 1,0 до 4,0 см покрыты толстыми корками серого цвета. При отторжении части корок видны глубокие язвенные дефекты (рис. 1–3). На лице высыпания с инфильтрацией, покрыты плотными корками серо-зеленого цвета. На волосистой части головы преимущественно поражена кожа теменной области. Аналогичный процесс на коже ушных раковин. Волосы, брови, ресницы, ногти не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При осмотре половых органов: симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Губки уретры не изменены. В зеркалах: в заднем своде влагалища умеренное количество пенистых выделений желтого цвета, слизистая оболочка шейки матки, влагалища умеренно гиперемирована, шейка матки цилиндрической формы, зев круглый. При бимануальном исследовании матка в anteversio-ﬂexio, придатки не пальпируются. Перианальная область свободна от высыпаний.

Лабораторное обследование: Исследование на Treponema pallidum методом темнопольной микроскопии с язвенных элементов — отрицательный результат; Исследование материала с язвенных элементов бактериологическим методом: Staphylococcus aureus 105 с чувствительностью к оксациллину, цефазолину, цефалексину, эритромицину, левофлоксацину, клиндамицину, доксициклину; устойчивостью к пенициллину, левомицетину, фуцидину. МРП с кардиолипиновым антигеном: 4+; 1/4. Иммуноферментный анализ с определением суммарных противотрепонемных антител IgM, IgG (ИФА): 4+. РПГА с определением суммарных противотрепонемных антител IgM, IgG: 3+. Антитела к ВИЧ I–II типа методом ИФА в сыворотке крови не определены. Маркеры вирусных гепатитов В и С методом ИФА в сыворотке крови не выявлены. Исследование материала из уретры, цервикального канала, влагалища методом микроскопии: обнаружены трихомонады, ключевые клетки.

Clinical case

Общий анализ крови: эритроциты 3,6 × 1012/л, гемоглобин 111 г/л, лейкоциты 8,0 × 109/л, базофилы 1%, эозинофилы 0%, нейтрофилы палочкоядерные 1%, нейтрофилы сегментоядерные 63%, лимфоциты 27%, моноциты 8%, СОЭ 61 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1030, pH 5,0, глюкоза, белок не определяются, билирубин следы, лейкоциты 15 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок 87 г/л, альбумины 42,6%, альфа-1-глобулины 6,6%, альфа-2-глобулины 14,2%, бета-глобулины 12,8%, гамма-глобулины 23,8%, холестерин 4,8 ммоль/л, бета-липопротеины 44 усл. ед., АлАТ 0,34 ммоль/л/ час, АсАТ 0,12 ммоль/л/час, сахар 3,4 ммоль/л, ТП 11,4 усл. ед., билирубин 10,3 мкмоль/л/час. Установлен клинический диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (Lues II recidiva: папулезный сифилид, эктимы кожи волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей) А 51.3. Сопутствующие заболевания: хронический трихомониаз (кольпит), хронический алкоголизм. Терапия вторичного сифилиса проводилась в условиях стационара в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2007 г. № 43 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ранним сифилисом», Клиническими рекомендациями по дерматовенерологии [9] и по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями [10]. Пациентке было проведено лечение: Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД внутримышечно через 4 часа (эквивалентная курсовая доза 120 млн ЕД); метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней. Эктимы обрабатывали раствором фукорцина и эритромициновой мазью 14 дней. Реакция обострения на начало антибиотикотерапии развилась в виде повышения температуры тела до 39,1°С, сопровождалась недомоганием, общей слабостью, усилением болезненности язвенного элемента на нижней губе, обилием гнойного отделяемого. Возникновения новых элементов не наблюдалось. На фоне пенициллинотерапии отмечались регресс папул, уменьшение воспаления вокруг эктим, отторжение гнойных корок, рубцевание язвенных элементов с формированием глубоких дефектов тканей мочки уха, нижней губы (рис. 4, 5), снижение титра реагинов в МРП с кардиолипиновым антигеном в 2,0 раза. Нормализовалась СОЭ до 4 мм/ч, при микроскопии мазка из урогенитального тракта трихомонады отсутствовали.

Рис. 1. Высыпания на коже лица, волосистой части головы до лечения

Рис. 2. Высыпания на коже лица до лечения

Рис. 3. Высыпания на коже туловища, конечностей до лечения

Обсуждение Таким образом, у данной пациентки, больной сифилисом, на фоне хронического алкоголизма развились множественные глубокие сифилитические эктимы с деструкцией тканей, что создало трудности в дифференциальной диагностике специфических и неспецифических высыпаний. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Случай из практики

Рис. 4. Регресс сифилидов на лице по окончании специфической антибиотикотерапии

Рис. 5. Регресс сифилидов на коже туловища, конечностей по окончании специфической антибиотико-терапии

Первоначальные ложноотрицательные результаты МРП с кардиолипиновым антигеном дезориентировали врачей в постановке верного диагноза. Положительные результаты трепонемных и нетрепонемных тестов при повторном исследовании, а также быстрый регресс эктиматозных высыпаний на фоне специфической антибактериальной терапии подтвердили сифилитическую природу эктим. Данный клинический случай обусловливает необходимость комплексного обследования больных

пиогенными дерматозами неустановленной этиологии на сифилитическую инфекцию в нетрепонемных и трепонемных тестах, не ограничиваясь МРП. При положительных результатах нетрепонемных и трепонемных тестов сыворотки крови должно быть назначено специфическое антибактериальное лечение в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи.

Литература

6. Дифференциальная диагностика кожных болезней / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницына. — М.: Медицина, 1989.

1. Скрипкин Ю.К. Национальное руководство. Дерматовенерология с СD. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2013. 2. Родионов А.Н. Дерматовенерология. Полное руководство для врачей. — СПб.: Наука и Техника, 2012. 3. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Руководство для практикующих врачей / Под ред. А.А. Кубанова, В.И. Кисина. — М.: Литера, 2005. 4. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3-х т.: пер. с англ. — М.: Издательство Панфилова, 2012. 5. Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса: Руководство для врачей. — М.: Ниармедик-плюс, 2000.

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

7. Cruz A.R., Pillay A., Zuluaga A.V., Ramirez L.G. et al. Secondary syphilis in Cali: new concepts in disease patogenesis PLoS Negl trop Dis. 2010; 4(№5). — 690. 8. Lukehart S.A. Syphilis // Harrison´s Principles of Internal Medicine / E. Brauwald, A.S. Faucci, S.L. Hauser et al. (eds.) — New York: McGaw Hill, 2004. 9. Клинические рекомендации (Российское общество дерматовенерологов). Дерматовенерология / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: Дэкс-Пресс, 2010. 10. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями / Под ред. А.А. Кубановой. — М: Деловой экспресс, 2012.

Epidemiology

Резюме. Анализ заболеваемости сифилисом в Тульской области показал его рост на фоне социально экономических изменений в об ществе. Обращает на себя внимание превали рование поздних форм заболевания. Высокий уровень заболеваемости зарегистрирован среди женщин сельской местности, особенно в возрастной группе 20–29 лет. В структуре ИППП преимущественную долю занимает три хомоноз. В комплексе мероприятий, направ ленных на снижение заболеваемости ИППП, важная роль принадлежит профилактическим обследованиям различных групп населения в амбулаторно поликлинических и стационар ных учреждениях с привлечением специали стов различных профилей. Сложившаяся эпи демиологическая ситуация свидетельствует о низкой информированности населения по про филактике ИППП и требует совершенствова ния санитарно просветительской работы. Ключевые слова: сифилис; профилактика; за болеваемость; возрастная группа; ИППП; ин формированность Summary: Performed analysis of the incidence of syphilis in the Tula region showed its growth at the social economic changes in society. Drawn to the attention the prevalence of later forms of disease. High incidence among women of rural areas, especially in the age group 20 29 years. Advantage in the structure of STI leads trichomoniasis. At complex of measures aimed at reducing of the STI an important role belongs to the prevention survey of different groups in the ambulatory outpatient and inpatient facilities with the assistance of various profiles. Existing epidemiological situation indicates a low awareness of STI prevention and needs sanitary educatied studies. Keywords: syphilis, prevention, incidence, age group, STD, awareness

Актуальность Проблема повышения качества выявления больных сифилисом определяется сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости населения на отдельных территориях страны, недостаточностью и низкой эффективностью мер по предупреждению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП),

Социально&гигиенические и медицинские аспекты распространения сифилиса А.В. Полев Клиника медицинских инноваций «Мединнова», г.Москва

Socio-hygienic and medical aspects of syphilis

Полев Александр Витальевич Тел. 8 (965) 184 15 66 E mail: docpolev@mail.ru

их последствий и снижением эпидемиологической настороженности врачей других специальностей (Н.С. Малыгина, 2010). Показатели социально-экономического развития, возрастно-половой состав населения, демографические процессы идентичны для территорий центрального региона России. Заболеваемость населения инфекционными болезнями, передаваемыми половым путем (в дальнейшем ИППП), и социальноэкономические процессы, происходящие на данных территориях, находятся в тесной корреляционной связи: ухудшение или улучшение социально-экономических условий в жизни населения сопровождается соответственно повышением или понижением заболеваемости ИППП. С учетом данных обстоятельств возникла необходимость разработки модели комплекса мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ИППП, включающего поиск путей повышения раннего выявления больных ИППП, прежде всего, сифилиса, проведения комплексных профилактических мероприятий по предупреждению возникновения данной патологии и дальнейшего распространения. Необходим анализ статистических данных заболеваемости, возрастно-полового состава заболевших, информированность населения о путях передачи ИППП. Целью исследования явилась разработка мероприятий по профилактике распространения инфекций, передаваемых половым путем.

A.V. Polev Moscow Scientific and Practical Center for dermatology and cosmetology, Moscow

Материал и методы исследования Методом описательной статистики проведен анализ данных форм федерального статистического MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Эпидемиология

наблюдения № 9 «Сведения о заболеваниях инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными болезнями» по Тульской области.

Результаты исследования и их обсуждение Достижение поставленной цели определялось решением следующих задач: - определение возрастно-половых и профессиональных групп риска по ИППП; - проведение комплексного профилактического обследования отдельных групп населения; - проведение индивидуального опроса лиц с выявленными формами сифилиса; - анализ диагностической эффективности постановки серологических реакций; представителями групп риска; - изучение социально-гигиенических характеристик больных ИППП и социально-гигиеническая характеристика групп риска в целом; - анализ возможных организационных мероприятий по снижению заболеваемости ИППП, в том числе в целом и сифилисом в частности: социально-гигиенических, медицинских, психологических и других аспектов. Последнее десятилетие прошлого века характеризовалось изменением социально-экономического уклада России (Т.А. Сырнева, 2002; М.А. Иванова, 2005; М.А. Иванова, С.А. Виноградова, 2011), смещением морально-этических приоритетов общества и, как следствие, неблагоприятная эпидемическая ситуация по заболеваниям инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). К примеру, в Тульской области показатель заболеваемости всеми ИППП в 1999 году составил 740,8 на 100 тыс. населения, в 2000 году — 663,4 на 100 тыс. населения. По-прежнему наибольший удельный вес в структуре всех ИППП занимают трихомониаз (54,3%), сифилис (24,8%), гонококковая инфекция (12,5%). Беспрецедентный рост заболеваемости сифилисом в области произошел на фоне социально-экономических изменений, и в первую очередь изменения идеологии. В средствах массовой информации широко пропагандируется культ насилия. Популярной формой поведения среди молодежи является сексуальная свобода, порой граничащая с сексуальной распущенностью. Алкоголь, наркотики, безработица, миграция населения также способствует распространению ИППП (А.Г. Шевченко, 2008; Н.С. Малыгина, 2010).

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Заболеваемость сифилисом в 2000 году в сравнении с 1999-м по области снизилась на 10,4% с 3205 до 2873 случаев (со 179,5 до 164,5 на 100 тыс. населения). Несмотря на некоторое снижение заболеваемости, уровень показателей по-прежнему остается высоким, в 7 сельских районах области отмечен рост. В комплексе мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ИППП, в частности, сифилиса, важная роль принадлежит профилактическим обследованиям различных групп населения в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях с привлечением специалистов различных профилей, что способствует активному выявлению скрытых и вялотекущих форм ИППП. Для повышения эффективности диагностической работы в группе врачей-специалистов должны быть дерматовенерологи, роль которых заключается, помимо участия в осмотре пациентов, в проведении экспертизы диагностической работы врачей других специальностей (урологов, гинекологов), и эпидемиолог. Всем представителям групп риска проводилось скрининговое исследование крови с помощью серологических реакций с целью повышения диагностического результата по выявлению скрытых форм сифилиса. Анализ выявленных форм сифилиса позволил установить, что 4 из 5 впервые выявленных заболеваний сифилисом скрытым ранним с помощью серологических исследований крови свидетельствует, с одной стороны, об их высокой диагностической эффективности, а с другой — о низком выявлении скрытой патологии. Для пациента и окружающих его лиц наличие невыявленного заболевания делает медицинский и социальный прогноз явно неблагополучным. Изучение медико-социальных характеристик среди лиц с различными формами сифилиса позволяет выделить группы населения с общими для них социально-гигиеническими, демографическими и психологическими характеристиками. Так, непосредственно по Туле в течение пяти исследуемых лет (1996–2000) показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 180,8, что выше заболеваемости в среднем по области. Структура заболеваемости сифилисом среди различных групп населения представлена следующим образом: первичный сифилис составил 17,4%, вторичный — 46,4%, скрытый ранний — 35,9%, прочие формы сифилиса составили 0,3%. Обращает на себя внимание превалирование поздних форм заболевания, что создает неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию и повышает риск распространения сифилиса. Кроме того,

Epidemiology

возникает риск поражения внутренних органов и, что особенно опасно, нервной системы. Сифилис первичный диагностирован у 5,7% женщин и у 11,7% мужчин, в то время как вторичный и скрытый распознавался у 49,4% женщин (29,4% — незамужних и 13,4% замужних, по разведенным и вдовам эти цифры значительно ниже — 6,6%) и только у 32,9% мужчин, что свидетельствует об обращаемости мужчин в ранние сроки при появлении первых признаков болезни. В процессе обследования установлено, что сифилисом страдали 55,3% женщин и 44,7% мужчин, преимущественно в двух возрастных группах: 20–29 лет и 30–39 лет, то есть в репродуктивно активном возрасте. Обследованные по возрастным группам распределялись следующим образом: в возрасте 15– 17 лет — 5,1%, 18–19 лет — 9,3%, 20–29 лет — 46,7%, 30–39 лет — 23,5% и 40 лет и в старшем возрасте — 15%. При этом следует отметить количественное преобладание женщин над мужчинами в возрастных группах: 15–17 лет (м –0,7%, ж — 4,3%); 18–19 лет (м –2,3%, ж — 7%); 20–29 лет (м — 20,7%, ж — 27%). Эти показатели разнятся между анализируемым периодом и данными прошлых десятилетий, свидетельствуя об активной половой жизни лиц молодого возраста на фоне снижения или полного отсутствия настороженности в отношении возможного заражения сифилисом и, как следствие, поражения органов и систем. При этом у женщин складывалась наиболее неблагоприятная ситуация в фертильном возрасте, что значительно может отразиться на будущем потомстве, повысить показатели прерываний беременностей и детской смертности. В более старших группах половые различия нивелировались: 30–39 лет — мужчины — 12,7%; женщины — 11,2%; 40 и старше — мужчины –8,6%, женщины — 6,9%. Из числа обследованной популяции наибольшему риску подвергались незамужние женщины, которые составили 28%. Замужние женщины страдали сифилисом в 18,0% случаев, что коррелируется с 20,0% женатых мужчин. Среди исследованных лиц среднее образование имели 55,0%, при этом все они составили группу неработающих. Пациенты, имеющие высшее образование, составили 6,0% от общего числа обследованных. Из этого следует, что социальный статус и образование (или образованность) существенно влияют на заболеваемость сифилисом. В то же время семейное положение не являлось сдерживающим-стабилизирующим фактором в распространении сифилиса для исследуемого контингента. Так, 38,2% заболевших состояли в браке, 12,6% были разведены, 48,0% составили холостые

и 0,4% — вдовые. Выявление значительного числа заболеваний сифилисом у лиц, состоящих в браке, свидетельствует о том, что узы брака не являются гарантом прочности брачных взаимоотношений и моральных устоев. Выборочное пропорциональное психологическое обследование в различных возрастных группах населения позволило установить снижение критики, склонность к риску и необдуманным поступкам. В этом плане психологические обследования становятся перспективным методом исследования лиц, заболевших сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Высокий удельный вес среди заболевших сифилисом составляют жители сельской местности, который на протяжении исследуемых лет составлял 19–20%. В данной группе больных на поздние формы сифилиса приходится 89,5%, что свидетельствует о низкой санитарной грамотности населения и поздней обращаемости за медицинской помощью. Высокий уровень заболеваемости зарегистрирован среди женщин сельской местности, особенно в возрастной группе 20–29 лет. В возрастной группе 15–17 лет заболеваемость женщин выше, чем у мужчин, в 4,1 раза, в возрастной группе 18–19 лет — в 2,7 раза. Аналогичное соотношение по половой принадлежности прослеживается среди заболевших трихомонозом: в группе 15–17 лет женщин больше в 4,1 раза, 18–19 лет — в 5,6 раза, 20–29 лет — в 3,7 раза. Анализ путей заражения сифилисом показывает, что среди детей до 14 лет 35% заразились половым путем. Аналитические исследования, выполненные на примере Тулы и Тульской области, в значительной степени отражают ситуацию в других областях центрального региона, что требует специализированных организационных мероприятий, направленных на снижение заболевания сифилисом, ИППП в целом и проведения массовых профилактических мероприятий. Сложившаяся ситуация требует усиления воспитательной и санитарно-просветительной работы среди различных категорий населения. Особое внимание требуется уделить повышению просветительской работы среди молодежи и одиноких женщин фертильного возраста, на долю которых приходится значительная часть заболевших сифилисом. По уровню образования совокупность лиц с выявленной патологией характеризовалась наличием среднего и незаконченного среднего образования у 72% лиц. Лица с высшим образованием составили 7%. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Эпидемиология

Практически 90% как мужчин, так и женщин не имели высокого уровня материального достатка. Почти все имели материальное обеспечение на уровне прожиточного минимума — не более 1500 рублей в месяц, 70% из них употребляли алкоголь: 73% мужчин и 42% женщин. По социальному положению вся совокупность включала в себя: безработные и временно незанятые — 42,0%, студенты и учащиеся — 23,0%, служащие — 12,0%, рабочие — 18,0%, прочие — 5,0%. Не все владели информацией об ИППП и мерах их профилактики. К примеру, что-то слышали об этом 18,0%, остальные 80% имели отдаленное представление. Из числа больных занимаются спортом, имеют увлечения, хобби, посещают библиотеки, театры и т. д. лишь 8,0%. Приведенные данные позволили определить группы риска по высокой вероятности заболевания сифилисом: студенческая молодежь, безработные, рабочие низкоквалифицированных профессий. Сравнение характеристик пациентов с ИППП с аналогичными характеристиками населения Тульской области позволило определить основные факторы риска заболевания и распространения сифилиса. К 10 важнейшим из них относятся: молодой возраст, низкий уровень материального благосостояния, безработица, низкий уровень образования, незанятый досуг, социальная невостребованность обществом, низкий культурный и санитарно-гигиенический уровень, низкоквалифицированный труд, пьянство и наркомания. Подавляющее большинство перечисленных факторов являются социальными. Часть этих факторов управляемы, причем сам человек может их изменить или скорректировать таким образом, что риск возникновения болезни значительно снизится: отказаться от вредных привычек, повысить культурный, санитарно-гигиенический уровень и т. д. Большинство факторов может быть скорректировано на местном административном уровне или на уровне государственного управления. Для медицинского работника остается довольно узкий участок работы по профилактике ИППП. Основным направлением профилактической работы является помощь в изменении образа жизни лиц, прежде всего относящихся к группе риска: от нездорового, рискованного опасного образа жизни к здоровому. На врача КВД возлагается большой круг обязанностей по профилактической работе. Безусловно,

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

важнейшей является работа с группами риска: сбор информации о состоянии здоровья, их образе жизни и т. д., своевременное выявление больных; обобщение имеющейся информации, подготовка публикаций, выступлений по радио и телевидению, разработка предложений и рекомендаций для принятия управленческих решений на административном уровне. Одной из важнейших мер, направленных на предупреждение распространения ИППП, было и остается плановое проведение санитарно-гигиенического обучения населения, а в современных условиях — с акцентом на молодежь. Дерматовенерологами области санитарно-просветительная работа по профилактике ИППП и формированию здорового образа жизни проводится постоянно. Однако, темпы снижения несущественны. В проведении работы с населением привлекаются средства массовой информации. К примеру, в 2000 году было опубликовано 10 статей в областных газетах, в районных газетах 66 статей. По местным каналам телевидения было проведено 24 телепередачи. По-прежнему используется наглядная агитация — выпускается наглядная информация по различным актуальным вопросам дерматовенерологии. К примеру, в 1998 году оформлена 421 наглядная информация, в 1999 году — 423, в 2000 году — 399. Исследования, проводимые ОКВД среди учащейся молодежи по определению уровня и информированности об ИППП и их профилактике, выявили повышение осведомленности (на 100 респондентов): - общее представление об ИППП — до 65%; - о путях передачи инфекции — до 74, 5%; - о возможности защиты с помощью механических средств — до 68,5%; - о влиянии проституции и беспорядочных половых связей на распространение ИППП — до 65,5%; - о вредном влиянии ИППП и прерываний беременностей на репродуктивное здоровье — до 41,5%. Половое и сексуальное образование молодежи в современных условиях и проблема профилактики ИППП требуют активизации, совершенствования и повышения эффективности просветительской работы. Перед дерматовенерологами службой области и областным центром медицинской профилактики стоят следующие задачи: 1. Плановое взаимодействие смежных медицинских служб и заинтересованных ведомств: областного центра медицинской профилактики и реабилитации, областного Центра планирования семьи и

Epidemiology

репродукции, областного Центра клинической эпидемиологии и профилактики СПИДа, ЛПУ в проведении профилактической работы. по предупреждению массовой информации. 2. Создание единой программы по обучению учащейся молодежи вопросам полового воспитания, профилактике ИППП, социологической профилактики и реабилитации, постоянно действующего лектория по обучению молодежи вопросам профилактики ИППП. 3. Обеспечение высших, средних учебных заведений, общеобразовательных школ средствами массовой информации (аудио- и видеокассеты, брошюры, буклеты). Одним из важнейших направлений в работе является выявление неформальных лидеров, относящихся к тем или иным группам риска, встречи и работа с ними по формированию позитивных поведенческих установок, вызывающих стремление подражать у ближайшего микросоциального окружения: члены семьи, друзья, коллеги.

К сожалению, анализ имеющихся публикаций по вопросам профилактики ИППП свидетельствует о весьма одностороннем подходе к данному вопросу: специалисты-дерматовенерологи, как правило, ограничиваются констатацией фактов роста и распространения ИППП. Мало концептуальных предложений и новых методических подходов к профилактической работе. Таким образом, инфекции, передаваемые половым путем, биологические по своей природе, безусловно, являются социально обусловленными с точки зрения возникновения течения эпидемического процесса наряду с другими социальными болезнями, как туберкулезом, и некоторыми профессиональные болезни, гепатитами, ВИЧ-инфекция. Уровень заболеваемости сифилисом является показателем социального неблагополучия в обществе, поэтому начавшееся снижение заболеваемости сифилисом можно рассматривать как косвенное подтверждение оздоровления и стабилизации в обществе.

Литература

3. Малыгина Н.С. Медико-социальные и эпидемиологические характеристики сифилиса у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 2010. — С. 25.

1. Иванова М.А. Проблемы, поиски, решения в сфере ранней диагностики и профилактики социально значимых заболеваний в венерологии / М.А. Иванова // Труды межд. научно-практ. конф. «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем». — Гродно. 14–15 июня 2005. — С. 34–37. 2. Иванова М.А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем в Российской Федерации в 2010 году / М.А. Иванова, С.А. Виноградова // ASD Medica. Искусство медицины. — Витебск: Альвенто, 2011. — № 15 (51). — С. 32.

4. Сырнева Т.А. Эпидемиологические и социальные аспекты сифилиса на Среднем Урале (новые организационные формы контроля и профилактики): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2002. — 38 с. 5. Шевченко А.Г. Социально-экономическая эффективность целевых медицинских осмотров по выявлению инфекций, передаваемых половым путем: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 25 с.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Обзоры

Современные представления об особенностях формирования сексуальных дисфункций и психопатологических нарушений у больных ИППП (обзор литературы) Modern ideas about the features of the formation of sexual dysfunction and psychopathological disorders in patients with sexually transmitted infections (review) M.R.Rahmatulina1, O.F.Philon2 1

State Scientific Center of dermatology and cosmetology 2 Polyclinic “of the Cultural Center of the Armed Forces of the Russian Federation”

М.Р. Рахматулина1, О.Ф. Филон2 1

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России 2

Поликлиника «Культурного центра Вооруженных сил Российской Федерации» Маргарита Рафиковна Рахматулина д.м.н., ведущий научный сотрудник, и.о. заведующего отделом инфекций, передаваемых половым путем ФГБУ «ГНЦДК Минздрава России» г. Москва 107076, Москва, ул. Короленко, 3, стр. 6 Тел./факс 8 (499) 785 20 37 E mail: rahmatulina@cnikvi.ru

Социальные, преморбидные аспекты сексуальных дисфункций и особенности сексуального поведения больных ИППП Сексуальное здоровье вследствие многомерности его обеспечения само по себе является психосоматическим феноменом и может служить своеобразной моделью психосоматических соотношений, следовательно, является классическим примером необходимости интегративного подхода к изучению его нарушений [1–3]. Изменение стереотипов и норм сексуального поведения, а также воздействие ряда социальноэкономических факторов привели к широкому распространению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). При этом заражение ИППП и развитие их осложнений оказывают влияние как на соматическое, так и на психическое здоровье человека, способствуя возникновению социально-психологической дезадаптации и семейно-сексуальной дисгармонии в паре.

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. В обзоре литературы представле ны результаты современных исследований по вопросам формирования сексуальных дисфункций и психопатологических наруше ний у больных инфекциями, передаваемы ми половым путем. Проанализирована рас пространенность сексуальных дисфункций и психопатологических нарушений при различ ных вариантах течения воспалительного про цесса. Обобщены данные о факторах риска и механизмах их возникновения. Освещены со циальные, преморбидные аспекты сексуаль ных дисфункций и особенности сексуального поведения больных ИППП. Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем; уретрит; простатит; сексуаль ная дисфункция; психопатологические нару шения Summary: In this review demonstrated the results of current research on the issues of sexual dysfunction and psychopathological distributions in patients with sexually transmitted infections. Was analysed the propagation of sexual dysfunction and psychopathological disorders in of various variants of the process of inflammation. Showed the data of the risk factors and the mechanisms of their occurrence. Was covered by social, premorbid aspects of sexual dysfunction and especially sexual behaviour of patients with STI. Keywords: infections, sexually transmitted infections, urethritis, prostatitis, sexual dysfunction tion; psychiatric violations

Заражению ИППП подвержены различные социальные группы общества, при этом степень риска инфицирования значительно увеличивается для людей, имеющих беспорядочные сексуальные связи. Массовое распространение ряда ИППП и выраженное их влияние на демографические и экономические показатели, возникновение заболеваемости при неблагоприятных социальных сдвигах — все это с полным правом позволяет считать ИППП социально значимыми болезнями [4–6].

Reviews Степень риска заражения ИППП зависит как от сексуального поведения, так и от присутствия различных девиантных форм сексуальных контактов. Инфицирование нередко происходит в результате случайных половых связей с малознакомыми или вовсе незнакомыми партнерами. Случаи ИППП среди супружеских пар или лиц, имеющих постоянных половых партнеров, встречаются реже, главным образом при наличии внебрачных связей у одного или обоих партнеров. Согласно результатам современных исследований, только 14–17,1% мужчин, состоящих в браке, имеют сексуальные связи только с одной постоянной партнершей, 55–57,8% опрошенных свидетельствуют о редких случайных половых связях, 7,8–8,6% мужчин — о частых беспорядочных связях [7–9]. Изучение сексуального поведения больных ИППП и здоровых лиц за периоды 1974–1976, 1983– 1984, 1996–1998 гг. продемонстрировало заметные изменения в исследуемых характеристиках поведения: снизился возраст начала половой жизни, увеличилось число добрачных партнеров, увеличилось общее число партнеров у лиц, не состоявших в браке, большее распространение получила практика нетрадиционных форм половых контактов, произошли изменения ценностных ориентаций в сексуальной сфере в сторону ее либерализации. Подобное «свободное» сексуальное поведение, по мнению исследователей, является «поведением риска» в отношении заражения ИППП и ВИЧ-инфекции [10]. В результате анонимного исследования было установлено, что заражение ИППП являлось следствием случайных сексуальных связей у 69,8% опрошенных. Каждый десятый больной заразился ИППП, будучи в состоянии алкогольного опьянения. При этом 60,8% опрошенных пациентов признали свое поведение легкомысленным, 17% — указали на гиперсексуальность как причину случайного полового контакта, а 22,2% опрошенных имели случайные сексуальные связи из любопытства. Авторами исследования также установлено, что гонококковая и хламидийная инфекция у 60% лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, протекала торпидно, мало- или асимптомно, часто с осложнениями и труднее поддавалась лечению. Отмечено, что основная часть больных (60,5% опрошенных) относилась к установленному диагнозу анозогностически и апатично, что также влияло на комплаентность терапии [11]. По мнению специалистов, в последнее время все большее распространение приобретает сексуальная дисгармония супружеской пары, приводящая к внебрачным связям, которые, в свою очередь, повышают риск заражения ИППП. Многими современными исследователями признается, что основной

причиной сексуальной дисгармонии является нарушение сексуального поведения. Супружеская измена и внебрачная связь сами по себе являются психотравмирующими факторами, которые накладывают отпечаток на личность супругов и влекут за собой глубокие изменения их взаимоотношений. У больных отмечаются невротические состояния как личностная реакция и на внебрачную связь, и на заражение ИППП [12; 13]. Известно, что выбор сексуального поведения связан с личностными особенностями человека. Так, интеллектуальная ограниченность, низкая общая и сексуальная культура способствуют выбору неправильных путей поведения. Нередко нарушения сексуального поведения являются результатом глубокого внутриличностного и межличностного конфликта [14]. Для лиц, неоднократно инфицировавшихся ИППП, характерен ряд индивидуальных психических черт, определяющих особую склонность к многочисленным случайным половым связям. У больных с промискуитетным поведением регистрируется низкий и умеренный уровень личностной и реактивной тревоги наряду с завышенной самооценкой. Установлено, что среди больных шизофренией 62% пациентов вели беспорядочную половую жизнь и вступали в гомосексуальные связи. Главной причиной подобного поведения, по мнению исследователей, является ослабление способности к установлению глубоких межличностных отношений, что приводит к хаотическим и не удовлетворяющим их сексуальным связям [15; 16]. В работах зарубежных исследователей отмечается, что 20–30% больных, посещающих венерологические клиники, страдают психическими расстройствами. При этом более 20% мужчин и 25% женщин, испытывают сексуальную дисфункцию и большинство из них хотели бы в дальнейшем получить помощь в решении этой проблемы. Некоторые больные проявляют сильный страх перед заражением ИППП (венерофобия), который не всегда удается устранить, и подобные страхи обычно связаны с депрессивными расстройствами [17–19].

Распространенность психопатологических нарушений и их особенности у больных ИППП По данным отечественных авторов, частота выявления психопатологических расстройств у больных ИППП заметно ниже, чем при другой соматической патологии, что, возможно, связано с недостаточным вниманием специалистов в отношении данной проблемы. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Обзоры Известно, что немаловажную роль в формировании психогенных расстройств играет влияние психотравмирующего события, связанного с соматическим заболеванием (нозогения), например, таких как формулировка диагноза (опасность для жизни); невозможность влиять на проявления болезни («контролируемость» симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на его деятельность. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматической патологии) факторами. Среди психических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному здоровью, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Немаловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными воздействиями (в том числе эмоциональными) [20; 21]. Рядом исследователей была изучена психоэмоциональная реакция больных ИППП на факт своего инфицирования и заболевания, при этом было установлено, что 46,1% респондентов испытывали испуг и тревогу, 59% больных были спокойны, а 6,2% опрошенных, узнав о заражении, испытывали гнев и злость к партнеру, желание отомстить. Наиболее эмоционально выраженной была реакция в группе больных сифилисом (40,8%) и гонококковой инфекцией (28,0%). Реакция членов семьи больного на факт заражения ИППП была также различной: 60% опрошенных указали на спокойную реакцию; у 21% респондентов факт обнаружения ИППП вызвал негативную реакцию, при этом за разрыв отношений высказывались 3,6% опрошенных. После завершения лечения 49,9% пациентов отметили, что отношения в семье были восстановлены, у 14,1% опрошенных сохранялась напряженная обстановка в отношениях и недоверие к половому партнеру [22]. При обследовании больных с ранними формами сифилиса было выяснено, что при данной патологии ведущей формой реакции на болезнь являлись депрессивные синдромы с их разнообразной клинической картиной (в сочетании с тревогой, эксплозивностью, астенией, ипохондрическими переживаниями), а также истерические и аффективно-шоковые реакции. Депрессии при сифилисе отличались выраженностью и нередко сопровождались суицидальными мыслями [23; 24].

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Наибольшее внимание исследователей с позиции психосоматической медицины уделялось герпесвирусной инфекции (ГВИ). Авторы указывали, что психосоматические расстройства являются важным аспектом клинической картины ГВИ и обязательно должны учитываться при подборе терапии. При этом установлено значительное влияние рецидивирующего герпеса на психосексуальную сферу пациентов. Больные генитальным герпесом страдают из-за невозможности вести полноценную половую жизнь, выраженного болевого синдрома, страха перед болью и новым обострением. В течение определенного времени больные не могут иметь сексуальных контактов, в связи с тем, что находятся в продромальной фазе либо у них имеются видимые поражения, требующие времени для заживления. Согласно результатам исследований, до 80% пациентов с часто рецидивирующим герпесом имеют проблемы в сексуальной жизни, а у 25% больных отмечаются суицидальные наклонности [25; 26]. Существенный ряд публикаций, в том числе зарубежных, посвящен изучению личностных особенностей больных ГВИ, определению уровня депрессии и тревоги, социальным последствиям заболевания. Установлено, что сильное психоэмоциональное воздействие на пациентов оказывает прежде всего факт выявления ГВИ. При локализации высыпаний на половых органах у больных возникает чувство брезгливости, тревоги, «обсессии загрязнения» — соматофобии. Верификация диагноза генитального герпеса вызывает у пациентов гнев, недоверие к сексуальному партнеру, снижение самооценки и настроения, чувство одиночества, депрессию, апатию [27]. Пациенты с герпесвирусной инфекцией нередко сталкиваются с межличностными внутрисемейными конфликтами, со стрессовыми реакциями, обусловленными отсутствием эффекта от длительного лечения дорогостоящими препаратами и часто повторяющимися рецидивами, снижением производительности труда и другими факторами, обуславливающими социальную психологическую дезадаптацию больных [28]. По мнению исследователей, психологические факторы заражения ИППП имеют не меньшее значение, чем непосредственное влияние ИППП на соматическое состояние пациента. У больных часто возникает чувство вины, беспокойства, смятения, иногда болезнь воспринимается как «предостережение свыше» и «возмездие за сексуальные прегрешения», поэтому у отдельных лиц с такой установкой происходит подавление полового влечения. У других пациентов появляется навязчивая озабоченность необходимостью гигиены половых органов, тревожное опасение повторной инфекции. У

Reviews некоторых мужчин это приводит к затруднению с эрекцией, а у женщин — к вагинизму как неосознанному способу защитить себя от заражения [29]. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование представляется не менее важной задачей, чем лечение самого инфекционного процесса. Особое психотравмирующее влияние оказывает длительное многократное лечение ИППП, переход острого течения инфекционного процесса в хроническую форму с развитием таких осложнений, как хронический простатит, орхоэпидидимит, фуникулит, везикулит, воспалительные заболевания органов малого таза. Немаловажное значение имеют и особенности клинической картины при остром течении воспалительного заболевания — боли, неприятные ощущения в области половых органов, промежности и области мошонки, жжение, рези при мочеиспускании, носящие порой интенсивный характер [30–33]. Уретриты, вызванные возбудителями ИППП, более чем какие-либо заболевания служат причиной неврозов. У многих пациентов даже после излечения от ИППП длительное время сохраняется страх перед сексуальными контактами, возможным повторным заражением, при этом они стараются ограничить количество сексуальных контактов, уклониться от них (коитофобия, венерофобия) [34; 35]. Несомненно, главной причиной невротических реакций служит сам характер заболевания, полученного при сексуальном контакте, боязнь осложнений, ведущих к нарушению сексуальной и репродуктивной функции, моральные переживания, резко травмирующие психику. Однако и при обследовании пациентов с негонококковыми уретритами (НГУ) выяснилось, что невротические расстройства являются частым осложнением заболевания, особенно у лиц с затянувшимся течением НГУ. Возникают как сексуальные, так и другие неврозы, сопровождающиеся общей слабостью, психической депрессией, понижением работоспособности, ослаблением памяти [34–36]. Не менее половины больных НГУ либо страдают неврозами, главным образом депрессивного типа, либо склонны к их развитию. При этом у 13,9–20% обследованных пациентов невротические нарушения трактовались специалистами как следствие органических изменений в уретре и половых железах или влияния токсинов возбудителей, что впоследствии не было подтверждено результатами дополнительных исследований [37]. Известно, что неврозы легче развиваются у лиц со слабой нервной системой, для нарушения которой достаточно незначительного воздействия. У больных чаще возникает реактивный неврастенический

синдром с явлениями депрессии («уретральная ипохондрия», по терминологии В.Д. Тополянского и М.В. Стручковской), реже нервное перенапряжение приводит к развитию истерии и психастении. При этом наблюдается сочетание симптомов повышенной возбудимости и нервной истощаемости (раздражительная слабость), плохая переносимость болевых ощущений (при уретроскопии, массаже предстательной железы), беспокойный сон, слабость, депрессия и другие расстройства [31; 38]. Однако не только длительно существующий, а даже и полностью излеченный уретрит может приводить у ряда лиц к мыслям о своей неполноценности. Результатом этого может являться кортикальная импотенция, которая иногда бывает временной и исчезает с излечением уретрита, а в других случаях остается надолго, несмотря на устранение воспаления мочеполовых органов [39]. У лиц с психастеническими чертами нервное перенапряжение, вызванное уретритом, резко обостряет черты психастении. При этом отмечаются навязчивые представления, в том числе гоно-, сифило-, уретрито- и дисморфофобия. У больных в течение всей жизни сохраняется определенная готовность к возникновению ипохондрических представлений и сверхценных образований, к фиксации малейших ощущений в уретре и половых органах. У лиц с ипохондрическими переживаниями, перенесших НГУ, периодически могут появляться скудные «безмикробные» выделения, состоящие из слизи с небольшой примесью клеток эпителия (уретрорея). Несмотря на непатологический характер уретрореи, у мужчин происходит усугубление нервного срыва («психосоматический уретрит»), при этом ряд авторов трактует данное состояние, как «психогенный псевдоуретрит» или «невроз уретры» [40]. В исследовании R. Kraft-Ebing упоминается о меланхолической ипохондрии с бредом о мнимом венерическом заражении, которое может присутствовать у невротических, изнуренных половыми эксцессами мужчин и обусловлено существованием простых ссадин или баланита [41]. Депрессия и чувство неполноценности у больных резистентными к терапии и часто рецидивирующими уретритами или генитальным герпесом при психастении или психопатических чертах характера могут послужить причиной суицидальных мыслей. Гонококковое поражение половых органов (стриктуры, поражение придатков, сперматорея) также может оказывать особое влияние на психическое состояние у мужчин. Длительно протекающая гонококковая инфекция может обуславливать тяжелое меланхолическое настроение с появлением

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Обзоры неврастенических симптомов или без них и возникновение ипохондрических бредовых идей. Большое значение в проявлении воспалительных заболеваний мочеполовых органов имеют личностные особенности пациентов. Среди факторов, способствующих стойкости клинической картины сексуальных дисфункций, у 52 человек с тревожно-мнительными чертами характера (астено-депрессивные реакции и развитие с ипохондрической фиксацией на половой сфере) было выявлено психотравмирующее влияние диагноза «простатит», у 81 больного были отмечены в преморбиде шизофрения, психопатия и психопатизация, у 25 пациентов определялись астено-депрессивные, неврастенические и психоорганические синдромы различной нозологической принадлежности. Автор считает, что наличие стойких жалоб, характерных для урогенитальных заболеваний, не всегда является признаком патологии, а может являться проявлением ипохондрических реакций и развитий [42]. Исследователи обращают внимание на то, что хронический воспалительный процесс в предстательной железе может принять тяжелое, резистентное к терапии течение у субъектов, предрасположенных к неврастении. В связи с этим анализ данных о влиянии урологической патологии на остроту психопатологических проявлений указывает на необходимость изучения личностного преморбида, что позволило бы говорить о «простатогенном неврозе». Установлено, что больные хроническим простатитом характеризуются как эмоционально нестабильные, депрессивные, агрессивные, импульсивные индивидуумы, тревожные, интраверсные, часто имеющие проблемы во взаимоотношениях с партнерами. При этом основную роль играет фактор депрессии [43, 44]. Развивающийся невроз нередко выступает на первый план в клинике хронического простатита, а собственно симптомы воспаления предстательной железы зачастую уже не привлекают внимания таких больных. У них появляются обычные для вторичного неврастенического синдрома общие вегетативные расстройства: быстрая утомляемость, понижение работоспособности, сердечно-сосудистые нарушения, желудочно-кишечные дискинезии и т. п. Возникшие ассоциации имеют различную направленность действия и могут вызывать в дальнейшем чувства тревоги, вины, страха [45–47].

Особенности сексуальных нарушений и механизм их формированияу больных ИППП Помимо развития различной психопатологической симптоматики у больных с воспалительными

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

заболеваниями урогенитальной сферы нередко наблюдается нарушение сексуальной функции, которое, по мнению многих авторов, может носить тяжелый характер. Многие авторы отмечали в своих работах наличие нервно-психических расстройств и сексуальных нарушений у пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов. При этом частота сексуальных расстройств при урогенитальной патологии колеблется от 11 до 78% [48–50; 52]. Исследователями подчеркивается преобладание в структуре патологии нарушений адекватных эрекций (у 82% больных) над спонтанными (у 13% больных), что свидетельствует о частой психогенной природе сексуальных расстройств. Отмечается, что для развития сексуальных нарушений при простатите необходимо вовлечение других составляющих копулятивного цикла, при этом простатит нередко играет роль лишь разрешающего фактора. Немаловажное значение имеет и вовлечение в патологический процесс других органов половой системы — семенных пузырьков, семенного бугорка [53; 54]. В этиологической структуре воспалительных заболеваний мочеполовой сферы роль главного фактора отводится инфекционным агентам — гонококкам, трихомонадам, хламидиям, микоплазмам, вирусам, грибам. Исследователями изучались сексуальные расстройства у больных хроническим трихомонадным простатитом. При этом было установлено, что течение этих расстройств носит волнообразный характер; на первых этапах развития патологии чаще отмечается усиление полового влечения и ускорение эякуляции вследствие перераздражения заднего отдела уретры и семенного бугорка. При отсутствии лечения воспалительный процесс приводил к нарушению эректильной функции и либидо; длительно текущий воспалительный процесс в железе, как правило, сопровождался снижением ее функциональной активности, что индуцировало снижение эндокринной функции яичек. По мнению авторов, гипофункция яичек протекала по типу «корреляционного гипогонадизма» с изменением периферического и гипофизарного звеньев репродуктивной системы и могла быть одной из причин снижения либидо и половой активности. Торпидное течение трихомониаза с частыми рецидивами, сопровождающееся гениталгиями, обусловливало фиксацию внимания пациента на состоянии половых органов и их функции, общую астенизацию и проявление акцентуированных черт личности, усложняя структуру сексуального расстройства [52]. Другими авторами изучалась сексуальная дисфункция у больных урогенитальной хламидийной инфекцией: у 15% больных хламидиозом было

Reviews выявлено нарушение эрекции, у 13,3% больных — изменение семяизвержения, а у 58,9% пациентов — сочетание расстройств эрекции и эякуляции. Причину эректильной дисфункции авторы связывают с изменениями кровообращения полового члена в стадии субкомпенсации [55]. Основное внимание исследователи обращают на связь сексуальных расстройств с наиболее частым осложнением урогенитальных инфекций — патологией предстательной железы. Хронический простатит может быть пусковым механизмом в развитии сексуальных расстройств, если половая функция до его возникновения была ослаблена вследствие нарушения отдельных составляющих копулятивного цикла [49; 51; 53]. Известно, что в активной стадии течения хронического простатита преобладают ослабление либидо и эрекции (41,6%), а в стадии латентного воспаления — ускоренное семяизвержение, ослабление эрекции (37,2%) и неврастенический синдром (23,2%) [54]. У 53% пациентов с хроническим простатитом на фоне инфекционного поражения урогенитального тракта были отмечены сексуальные расстройства, у 63% пациентов снижены адекватные эрекции, у 69% пациентов наблюдалась преждевременная эякуляция, у 67% пациентов снижен оргазм, у 78% пациентов отмечалось снижение либидо [48; 55]. По данным ряда авторов, у 12,1–15,6% больных простатитом единственной жалобой являлись сексуальные расстройства без дизурии и болевых симптомов. Отмечено, что хронический простатит и сексуальные расстройства часто развивались параллельно, независимо друг от друга, но взаимно отягощая течение той и другой патологии. При этом выраженность сексуальных расстройств при хроническом простатите зависела от длительности последнего: сексуальные нарушения при длительности воспалительного процесса в предстательной железе в течение 1 года развивались у 24% больных, от 1 до 6 лет — у 60% больных, от 6 до 10 лет — у 76% больных [36; 48; 56]. По данным современных исследований, хронический простатит неизбежно приводит к нарушению сексуальной функции в определенный период заболевания у всех больных, однако за счет компенсаторных механизмов это нарушение долгое время может не проявляться. При патологии предстательной железы снижается чувствительность рецепторного аппарата, что в ные расстройства возникают под влиянием даже самых легких проявлений патологии предстательной железы [36; 57]. Установлено, что у 60,2% больных хроническим простатитом психопатологическая отягощенность предшествует сексуальному расстройству, а у 17,8% пациентов возникает на фоне длительного

неэффективного лечения основного заболевания, что вносит определенную специфику в клинику сексуальных расстройств. Сексуальная патология представлена снижением либидо (у 40% больных), урежением частоты и силы спонтанных эрекций (у 15% больных), ослаблением адекватных эрекций (у 30% больных) и неизбежным проявлением аффективных нарушений [48; 57; 58]. Также исследователями подтверждено, что хронический простатит может выступать в роли предрасполагающего фактора в развитии сексуальных расстройств, провоцирующего («запускающего») и усугубляющего (вторичного по отношению к сексуальному нарушению) фактора. В основе большинства случаев эректильных расстройств лежат изменения психической и нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла.

Обсуждение Основное значение в развитии как психопатологических нарушений, так и сексуальных дисфункций при любых соматических заболеваниях имеют самотогенный и психогенный факторы, преморбидные особенности пациентов, а также межличностные отношения и адаптация сексуальных партнеров, при этом клиническая картина имеющихся нарушений определяется соотношением этих факторов. Учитывая многомерность обеспечения сексуальной сферы, анализ и учет психосоматических соотношений требует системного, междисциплинарного подхода. Изучению психических расстройств при соматических заболеваниях, дерматозах, сифилисе, герпетической инфекции и другой патологии были посвящены исследования многих отечественных ученых. Зарубежные исследователи также проводили изучение болезней, зависящих от психологических стрессов. Несмотря на многочисленность работ, изучению вопроса большинства инфекций, передаваемых половым путем, с позиции психосоматических соотношений до настоящего времени не было уделено должного внимания. Последствия ранее перенесенного заболевания могут найти отражение в новых патологических процессах, возникающих под влиянием иных причин. Повторное внешнее воздействие может способствовать выявлению тех нарушений, которые были следствием предыдущего влияния, и может обнаружить задержанные ответы, не развившиеся в момент прежнего воздействия. В связи с этим помимо обследования пациентов на предмет выявления ИППП, урологического обследования и проведения дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Обзоры необходимо учитывать их преморбидную отягощенность, наличие внутри- и межличностных психоэмоциональных расстройств, которые в этот период могут усугублять течение психопатологической симптоматики и играть первостепенную роль в формировании сексуальных расстройств и дисгармоний. Также в настоящее время является актуальным изучение взаимосвязи преморбидных особенностей больных ИППП и их влияния на социально-психологическую дезадаптацию, появление внебрачных и многочисленных сексуальных связей, приводящих к высокому риску повторного инфицирования ИППП.

Заключение Резюмируя вышеизложенное, представляется необходимым отметить, что, несмотря на большое

Литература 1. Соколова М.П. Сексуальное здоровье: психологичесие и психосоматические взаимосвязи, выбор терапии // Тез. научн. трудов Межд. конгресса по андрологии. 2006. — С. 127. 2. Кришталь В.В., Гульман Б.Л. Сексология. Т. 1. Нормальная сексология. — Харьков: Акад. сексол. исслед., 1997. — 352 с. 3. Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К., Вульф Э. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. — М.: Алетейя, 1999. — 503 с. 4. Кубанова А.А. Основы первичной профилактики инфекций передающихся половым путем (ИППП), в группах повышенного поведенческого риска / А.А. Кубанова, О.К. Лосева // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2000. — № 5. — С. 4–6. 5. Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина, М.А. Каспирович // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 5. — С. 4–21. 6. Ильин И.И. Избранные лекции по венерологии. — 1997. — С. 4–9. 7. Кунгуров Н.В. Сексуальное поведение женщин, больных венерическими заболеваниями / Н.В. Кунгуров, Т.А., Сырнева И.Б. Сарапулова // ЗППП. — 1998. — № 6. — С. 33–35. 8. Connor N. Sexually transmitted diseases among teenagers in England and Wales. Communicable Diseases Report / N. Connor, M. Catchpole, P. Rogers // CRD Review. — 1997. — Vol. 7, No. 12. — R. 173–178. 9. Fenneme J.S. Substantial increase in gonorrhea and syphilis among clients of Amsterdam Sexually Transmitted Diseases Clinic / J.S. Fenneme, I. Cairo, R.A. Coutinho // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2000. — Vol. 144. — P. 602–603. 10. Бобкова И.Н. Изменение модели сексуального поведения как фактора распространения сифилиса (на материалах сравнительных исследований 1973–1998 гг.): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иваново, 2001. — 18 с.

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

количество исследований, посвященных обсуждаемой проблеме, данные их разрозненны и не дают целостного представления о формировании сексуальных дисфункций у больных ИППП. В работах многих авторов наибольшее внимание уделено связи воспаления предстательной железы с формированием психопатологических расстройств и сексуальной нарушений. Приведенные исследования не всегда отражают особенности взаимодействия психических, соматических, личностных, конституциональных факторов в формировании сексуальных дисфункций у данной группы больных. Представляется перспективным изучение условий и особенностей возникновения психопатологических нарушений и их влияния на формирование сексуальных дисфункций у больных ИППП с учетом выраженности и длительности воспалительного процесса.

11. Ревунов В.П. Комплексное лечение мужчин, больных свежим, торпидным и хроническим уревплазменным и смешанным (гонорейным, хламидийным) уретритом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харьков, 1991. 12. Кришталь Т.В. Супружеская дисгамия, приводящая к внебрачным связям и венерическим заболеваниям, и ее психотерапевтическая коррекция: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харьков, 1992. 13. Москаленко М.В. Супружеская дезадаптация, внебрачный секс и венерические заболевания. Межд. мед. журн. — 2002. — № 3. — С. 45–47. 14. Павлюк П.А. Психосамотические соотношения в формировании сексуальных расстройств. Межд. мед. журн. — 2000. — № 3. — С. 43–45. 15. McEvoy J.P. Chronic schizophrenic womens attitudes toward sex, pregnancy, birth control, and childbearing / J.P. McEvoy, A. Hatcher, B.S. Appelbaum, V.D. Abernethy // Hospital and Community Psychiatry. — 1993. — Vol. 34. — P. 536–539. 16. Miller L.I. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia / L.I. Miller // Schizophrenia Bull. — 1997. — Vol. 139. — P. 633–637. 17. Mayou R.A., Gath D., Gelder M. Sexually transmitted disease. Oxford Textbook of Psychiatry, 1999. — P. 50–51. 18. Mayou R.A. Psyshological morbidity in a clinic for sexually transmitted disease / R.A. Mayou // Br. J. Ven. Dis. — 1995. — Vol. 51. — P. 57–60. 19. Catalan J. Sexual dysfunction and psychiatric morbidity in patients attending a clinic for sexually transmitted disease / J. Catalan, M. Bradley, J. Gallway // Br. J. Psychiatry. — 1999. — P. 138–292. 20. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства / А.Б. Смулевич // Журн. психиатр. и психофармакотер. — 1999. — Т. 2, № 2. — С. 36–40. 21. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. — М., 2001. 22. Глумов С.А. Сексуальная активность у лиц, страдающих ИППП / С.А. Глумов, И.В. Глумова // Рос. журн. кожных и вен. болезней. — 2006. — № 7. — С. 51–54.

Reviews 23. Захарова М.А. Типы психоэмоциональных реакций у больных инфекциями, передаваемыми половым путем / М.А. Захарова, Р.С. Алексеева, Р.М. Ярушина, Т.А. Сырнева // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. — № 6. — С. 49. 24. Кулагин В.И. Метод стандартизированного многофакторного исследования личности в диагностике нервнопсихических нарушений у больных заразными формами сифилиса / В.И. Кулагин // Рос. журн. кожных и вен. болезней. — 1998. — № 7. — С. 62–63. 25. Голодец Р.Г. Нервно-психические расстройства у больных герпесом кожи и слизистых / Р.Г. Голодец, Э.Л. Максутова, Т.Б. Семенова // Вестн. дерматол. и венерол. — 1985. — № 5. — С. 57–60. 26. Халдин А.А., Самгин М.А., Иванов О.Л. Вирусные дерматозы. Ч. 1. Учебно-методическое пособие для студентов. — М., 2006. 27. Mindel A. Psychological symptoms associated with genital herpes virus infections: epidemiology and approaches to management / A. Mindel, С. Marks // CNS Drugs. — 2005. — Vol. 19, No. 4. — P. 303–312. 28. Newton D.C. A theoretical discussion of the impact of stigmaon psychological adjustment to having a sexually transmissible infection / D.C. Newton, M.P. McCabe // Sex Health. — 2005. — Vol. 2, No. 2. — P. 63–69. 29. Мастер У., Джонсон В. Концепция терапии. Сексология: Хрестоматия. — СПб.: Питер, 2001. — С. 56–67. 30. Газымов М.М. Влияние психосоматического состояния на качество жизни больных хроническим простатитом / М.М. Газымов, Л.П. Ефимов, Е.Ю. Смирнова: Сб. пленума правления Рос. общ-ва урологов. — Саратов, 2004. — 232 с. 31. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психопатологические расстройства. — М., 1986. 32. Madelanat P. Effects of Arcalion on group of oarsmen during framing for competitive rowing / P. Madelanat, Я. Helal, J. Greguat // Then Advanc. — 1991. — May–June. — P. 11–16. 33. Кульчавеня Е.В. Влияние астении на половую жизнь семейных пар / Е.В. Кульчавеня // Андрология и генитальная хирургия. — 2004. — № 4. — С. 21–23. 34. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. — М.: Медицина, 1991.

41. Kraft-Ebing R. Psychopatia Sexualis. — Stuttgard, 1986. — S. 183. 42. Федоренко А.Е. Динамика психологической и соматической составляющих тревожности при поражениях мочеполовых органов у мужчин / А.Е. Федоренко, В.Г. Коляденко // Вестн. дерматол. и венерол. — 1991. — № 10. — С. 47–49. 43. Кибрик Н.Д., Андрианов В.В. К вопросу психопрофилактики ипохондрических состояний у больных импотенцией. Психическая саморегуляция. — М., 1983. 44. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. — М.: Медицина, 1990. 45. Roberts R.О. A review of clinical and pathological prostatitis syndromes / R.О. Roberts, M.M. Lieber, D.G. Bostwick, S.J. Jacobsen // Urology. — 1997. — Vol. 49. — P. 809–821. 46. Nickel J.С. Clinical evaluation of the patients pressing with prostitutes / J.С. Nickel // Eur. Urol. Suppl. — 2003. — Vol. 2. — P. 11–14. 47. Naber К.G., Bergman В., Bishop M.С. EAU guidelines on urinary and male genital tract infections. 2002. — P. 49–55. 48. Камалов А.А. Эректильная дисфункция как полиэтиологический синдром / А.А. Камалов, Е.А. Ефремов: Сб. научн. трудов VIII конгресса «Мужское здоровье». —2012. — С. 118. 49. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов. — Киев: Здоров’я, 1989. 50. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. — СПб.: Медиа Пресс, 1999. 51. Рязанцев Е.В. Психосамотические заболевания при хроническом простатите, осложненном эректильной дисфункцией / Е.В. Рязанцев, Т.В. Голоднова, И.Е. Рязанцев, С.А. Плигузов: Мат. конгресса «Мужское здоровье». — М., 2010. 52. Юнда И.Ф. Хронический мочеполовой трихомониаз и нарушение половой функции у мужчин / И.Ф. Юнда, Л.П. Имшинецкая, Л.И. Добровольская // Вестн. дерматол. и венерол. — 1988. — № 1. — С. 71–74. 53. Александров В.П. Копулятивная дисфункция у больных хроническим простатитом везикулитом урогенитальной этиологии / В.П. Александров, О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина, Н.О. Тиктинский // Андрология и генитальная хирургия. — 2000. — № 1. — С. 11.

36. Васильченко Г.С. Частная сексопатология. — М.: Медицина, 1983. — С. 258–272.

54. Бажин Ю.А. Синдром сексуальных расстройств в клинике хронического урогенитального хламидиоза / Ю.А. Бажин, В.А. Бульвахтер // Новое в урологии, андрологии и дерматовенерологии: наука и практика: Мат. симпоз. 28–29.03.96. — Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. — С. 69–73.

37. Липгард Н..К., Голобурда А.В. Клинические особенности сексуальных расстройств при неврозах у мужчин. Неврозы и сексуальные расстройства. — Воронеж, 1985. — С. 83–108.

55. Афонин А.В. Хронический простатит в сочетании с урогенитальными инфекциями / А.В. Афонин, Е.В. Лебедева // Вестн. дерматол. и венерол. — 2004. — № 1. — С. 57–58.

38. Лежнев Н.Ф. Психогенные заболевания в урологии / Н.Ф. Лежнев // Урология. — 1988. — Т. 5, вып. 4. — № 22.

56. Валиахметов Р.З., Каплун М.И. Половые нарушения у больных хроническим простатитом. Актуальные вопросы сексопатологии. — М. 1996

35. Загородный П.И. Физиология и патология половой функции. — СПб.: Медицина, 1995. — С. 263–264.

39. Решетняк Ю.А. Сексуальные нарушения при инфекциях мочеполового тракта у мужчин / Ю.А. Решетняк, М.М. Васильев, А.В. Афонин // Вестн. дерматол. и венерол. — 1991. — № 4. — С. 64–66. 40. Scbaeffer A.J. Summary consensus statement: Diagnosis and management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome / A.J. Scbaeffer, W. Weidner, G.A. Barbalaias et al. // Eur. Uroi. Suppl. — 2002. — Vol. 2. — P. 1–4.

57. Ткачук В.Н., Серегин С.П., Рыбаков Ю.И. Хронический простатит. — Киев, 1999. 58. Кибрик Н.Д. Сексологические аспекты эректильной дисфункции и методы коррекции / Н.Д. Кибрик, М.И. Ягубов // Сексол. и сексопатол. — 2004. — № 1. — С. 9–12.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Обзоры

Атопический дерматит. Особенности течение у беременных. Пренатальная профилактика Atopic dermatitis. Special features at pregnant women. Prenatal care D.K.Dombrovskaya St. Petersburg Medical University named after academician IP Pavlova

Д.К. Домбровская, Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов Санкт Петербургский медицинский университет имени академика И.П. Павлова Домбровская Дарья Константиновна, ассистент кафедры семейной медицины Санкт Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 197089 СПб, ул. Льва Толстого, 6/8 Тел. (812) 3475637, факс (812)2349231 E mail: zakomarik@gmail.com

Определение Согласно современным представлениям, атопический дерматит (АД) (dermatitis atopica) — это хроническое или хронически рецидивирующее неконтагиозное воспалительное заболевание кожи, часто имеющее наследственную предрасположенность, сопровождающееся зудом и часто ассоциированное с аллергическими бронхиальной астмой и риноконъюнктивитом [1; 2]. Клинически проявляется первично возникающим зудом, воспалением, лихеноидными папулами (в младенчестве — папуловезикулами) и лихенификацией. В основе патогенеза АД лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами. Заболевание часто встречается в сочетании с личным или семейным анамнезом аллергического ринита, астмы или поллиноза.

Резюме. В статье обобщены современные представления об этиологии и патогенезе ато пического дерматита, особенностях его тече ния на фоне беременности. Также изложены взгляды на возможность пренатальной про филактики развития атопического дерматита, факторы, увеличивающие риск развития ато пии у ребенка. Освещены принципы терапии данного дерматоза у беременных. Ключевые слова: атопический дерматит; кож ный барьер; беременность; пренатальная про филактика; эмоленты Summary. In this particular article there are generalized contemporary conceptions about etimology and pathogenesis of atopic dermatitis and its flow during pregnancy. Besides, there are presented the most up to date ideas considering numerous possibilities of prenatal prophylaxis of atopic dermatitis and factors which enlarge the risk of kids` atopy. Moreover, there are described some therapy’s principles of this very dermatosis in the course of pregnancy. Keywords: atopic dermatitis; skin barrier; pregnancy; prenatal care; emollients

протяжении первого года жизни и по крайней мере у 85% детей — в первые 5 лет жизни [8]. В зрелом возрасте АД развивается только у 16,8% взрослых больных.

Патогенез Патогенез АД в настоящее время до конца не изучен. Имеется сложное взаимодействие между различными генами, дефектами барьерной функции кожи, инфекционными агентами и экологией [6].

Эпидемиология В промышленно развитых странах за последние три десятка лет распространенность АД увеличилась по крайней мере в два раза [3; 4] и достигла примерно 15–30% среди детей [5;6]. В то же время в развивающихся странах этот показатель составляет менее 10% [7]. В 45% случаев АД дебютирует в течение первых 6 месяцев жизни, в 60% это происходит на

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Течение АД на фоне беременности Вместе с ростом заболеваемости АД увеличивается и процент беременных, страдающих этим дерматозом. АД считается довольно распространенной кожной проблемой во время беременности. Среди беременных с АД 20% пациенток отмечают обострение уже существующего атопического дерматита с

Reviews типичной клинической картиной. Остальные 80% отмечают проявления заболевания впервые или после длительной ремиссии (например, с детства) [9]. Согласно данным современной литературы, ухудшение течения АД на фоне беременности происходит в подавляющем большинстве случаев (50– 61%) [10; 11]. В литературе имеются также сообщения, что АД ухудшается в предменструальный период у 33% женщин, страдающих этим заболеванием. Попытаться объяснить феномен обострения АД в предменструальный период и на фоне беременности можно, предположив влияние повышения уровня сывороточного прогестерона и других половых гормонов на кожную чувствительность [10]. На фоне гестации происходит ряд изменений, направленных на сохранение беременности и предотвращение отторжения плода. К таким изменениям относятся в первую очередь усиление гуморального иммунитета и продукции Th2-цитокинов (IL-4, IL-10). Под действием IL-10, высокого уровня эстрогенов и PGE2 происходит угнетение клеточного звена иммунитета и продукции Th1-цитокинов (IL-2, интерферон-, IL-12). Кроме того, на угнетение клеточного иммунного ответа и развитие физиологической иммуносупрессии влияет повышенный уровень прогестерона, кортизола и ХГЧ. Влияние прогестерона заключается в преобразовании Th0в Th2-клетки [12]. Так как АД преимущественно ассоциирован с Th2-иммунным ответом, подобные иммунные сдвиги могут объяснить столь высокий процент ухудшений течения данного заболевания на фоне беременности.

Взгляды на возможность пренатальной профилактики развития АД и факторы, увеличивающие риск развития атопии у ребенка Степень риска развития атопии, как представляется, непосредственно связана с наследственностью. Особенно важным считается наличие атопии у матери. Если ни один из родителей не страдает аллергией, шанс на развитие ее у ребенка составляет около 15%. Если один из родителей страдает аллергией, то риск возрастает до 30%, а если оба имеют аллергию, риск составляет более чем 60% [13]. Многие авторы подчеркивают важность приема пробиотиков во время беременности и лактации для профилактики развития АД у ребенка [14; 15]. Профилактический эффект, возможно, достигается путем модуляции местного производства IFN- [16]. Некоторые авторы утверждают, что снижение заболеваемости АД обеспечивается только приемом лактобактерий (LGG) в виде изолированного штамма. Прием же смеси различных бактериальных

штаммов, вне зависимости от того, есть ли в его составе лактобактерии, не дает профилактического действия [17]. В то же время есть исследования, не подтверждающие влияния применения LGG во время беременности на профилактику АД [18]. В силу вышесказанного в настоящее время нет четкого ответа на вопрос, есть ли необходимость в приеме пребиотиков во время беременности. Исследование P. Linnamaa и соавт. (2010) показывает профилактическое действие в отношении развития АД у детей приема в качестве пищевой добавки масла семян черной смородины (являются источником незаменимых жирных кислот). Рекомендуется прием этого масла на фоне беременности, всего периода лактации, а затем младенцам до 2-летнего возраста[19]. Согласно исследованию C. Roduit и соавт. (2011), контакт с сельскохозяйственными животными и кошками в течение беременности оказывает значительное защитное действие в отношении развития АД в течение первых двух лет жизни. Риск АД был сокращен более чем наполовину среди детей, матери которых имели контакт с 3 и более видами сельскохозяйственных животных во время беременности по сравнению с детьми, матери которых такого контакта не имели. Риск развития атопии у ребенка тем меньше, чем больше число различных видов сельскохозяйственных животных, контактировавших с матерью во время беременности [20]. Кроме того, длительный контакт с лошадьми, домашним скотом и птицей, а также употребление фермерского молока в ранний период жизни вызывает сильный защитный эффект против развития астмы, сенной лихорадки и атопической сенсибилизации [21]. У детей, матери которых принимали во время беременности антибиотики, впоследствии чаще развиваются аллергические заболевания [22]. Кроме того, негативно повлиять на иммунный ответ новорожденного и увеличить риск развития атопических заболеваний может родоразрешение путем кесарева сечения. Дети, страдающих атопией родителей, рожденные при помощи кесарева сечения, имеют вдвое больший риск развития ее в сравнении с детьми, родившимися естественным путем (увеличение степени риска 2,1; 95% ДИ, 1,1–3,9). Возможно, это объясняется отсутствием контакта с материнской вагинальной и фекальной флорой или отсутствием участия плода в рождении во время кесарева сечения. Труд плода при рождении ассоциирован с изменением иммунных реакций новорожденного (происходит снижение Т-лимфоцитов и CD4+, а также повышение уровня нейтрофилов, NK, TNF- и IL-6 в пуповинной крови). В то время как при кесаревом сечении повышается уровень IL13, INF-, Т-лимфоцитов и CD4+ у новорожденных, а также снижается уровень нейтрофилов, NK, TNF-

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Обзоры и IL-6, что в свою очередь повышает риск развития атопии у таких детей [23]. Как показывают исследования на животных, алкоголизация во время беременности приводит к повышению ключевого медиатора воспаления при АД — гистамина в крови плода; после родоразрешения и соответственно прекращения воздействия на младенца алкоголя эти показатели приходят к норме [24]. Но в то же время чрезмерное и даже умеренное потребление алкоголя повышает уровень общего сывороточного IgE [25]. Кроме того, исследования показывают, что алкоголь влияет на иммунный ответ и индуцирует поляризацию иммунного ответа в сторону Th2 [26] . Таким образом, предполагается, что ограничение употребления алкоголя во время беременности может уменьшить риск раннего начала АД у предрасположенных младенцев [27]. Кроме того, усилить Th2-иммунный ответ и тем самым увеличить риск развития АД у потомства может воздействие табачного дыма во время беременности и лактации [28].

Нарушения в работе ЖКТ на фоне беременности, ухудшающие течения АД На течение атопического дерматита большое влияние оказывает дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП). В основе данного заболевания лежит нарушение моторики желчевыводящих путей без признаков органического поражения. На фоне беременности, особенно во второй ее половине, нередко встречаются дискинезии билиарной системы. Причиной их развития является расстройство нейрогуморальной регуляции. Для гипомоторного варианта ДЖВП, нередко встречающегося у больных атопическим дерматитом, характерны тупые ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, отрыжка горечью, тошнота, запоры. Эвакуация желчи из желчного пузыря резко замедлена, вплоть до полной атонии пузыря. Застой желчи значительно ухудшает течение атопического дерматита. Кроме того, на фоне беременности нередки и моторные нарушения со стороны толстого кишечника. Дискинезия толстой кишки выявляется более чем у половины беременных женщин. Кишечник во время беременности подвергается сдавлению увеличенной маткой. При этом происходит нарушение кровообращения (венозный застой в сосудах малого таза), что приводит к нарушению функции кишечника, в первую очередь моторно-эвакуаторной. В результате этого возникают запоры, обострение геморроя. Запор является источником хронической интоксикации и тоже может негативно отражаться на

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

состоянии кожи, особенно у лиц, страдающих атопическим дерматитом [29]. Также за снижение перистальтики ответствен высокий уровень прогестерона, отмечающийся на протяжении всей беременности, под влиянием которого происходит расслабление гладкой мускулатуры. Кроме склонности к запорам расслабление гладкой мускулатуры может приводить к расслаблению сфинктера кардии и рефлюкс-эзофагита. Следствием этого будут повышение или извращение аппетита, жажда, изжога, тошнота и слюнотечение по утрам в первом триместре [29].

Возможности терапии АД на фоне беременности Лечение АД на фоне беременности должно включать в себя предотвращение воздействия триггерных факторов и применение смягчающих средств.

Коррекция работы ЖКТ Ключевым звеном в лечении АД на фоне беременности представляется коррекция работы внутренних органов, в первую очередь желудочно-кишечного тракта. Лечение гипомоторного варианта ДЖВП должно включать диету № 5 с широким введением холецистокинетических продуктов, желчегонные препараты из группы холецистокинетиков (например, Хофитол), умеренный прием стимулирующих средств (экстракт элеутерококка, женьшень, пантокрин). Не менее важно и лечение запоров. Однако усиленная перистальтика кишечника приводит к повышению уровня ацетилхолина в крови, что приводит к стимуляции сократительной активности матки. Поэтому для коррекции запоров на фоне беременности не рекомендуется использовать сильнодействующие слабительные вещества (магния сульфат, карловарская соль, касторовое масло, листья сены, кора крушины, кора ревеня и т. п.) по причине возможного провоцирования прерывания беременности. Исходя из вышесказанного, для лечения запоров на фоне беременности уместны препараты лактулозы (Дюфалак, Нормазе и др.), показавшие высокую эффективность и не приводящие к акушерским осложнениям [29].

Базовый уход Кроме коррекции работы внутренних органов бесспорным является и тот факт, что эффективное лечение атопического дерматита невозможно без регулярного и постоянного применения эмолентов. Нередко смягчающие кремы содержат мочевину

Reviews (3–10%) или противозудные добавки, такие как ментол или полидоканол [9]. Помимо регулярного увлажнения и ожиривания кожи необходимо адекватное ее очищение. Цель очистки кожи не только удаление экзогенной грязи, но и эндогенных чешуек и корочек [30]. Это убеждение подтверждается исследованиями, которые показывают, что эпикутанное нанесение и внутрикожные инъекции человеческой перхоти могут приводить к развитию экзематозной реакции [31]. Кроме того, экзогенная грязь может привести к росту стафилококков, чья роль в патогенезе АД хорошо известна. Очищение атопичной кожи имеет свои особенности, ведь даже воздействие чистой воды способно увеличить TEWL и пересушить кожу [32]. Berardesca и соавт. обнаружили, что более теплый раствор поверхностно-активных веществ причиняет больше вреда, чем более холодный [33], что температура воды во время мытья имеет большое влияние на степень повреждения кожи. Кроме температуры воды важны в том числе рН [30], жесткость [34]. Таким образом, пациентам с атопическим дерматитом рекомендуется уменьшение контакта с водой, насколько это возможно. Это означает, что предпочтение следует отдать душу, а не ванне и использовать максимально низкую, но комфортную температуру воды. Время пребывания в душе не должно превышать 5–10 минут, а длительность приема ванны (не более двух раз в неделю!) не должна быть более 20 минут [35]. Для очищения кожи необходимы моющие средства с кислым рН (синдеты), так как при использовании мыла происходит повышение рН до нейтрального или даже щелочного значения. Нефизиологический рН поверхности кожи (выше среднего значения 5,5) создает благоприятную среду для жизнедеятельности патогенных бактерий. Оптимальный рН для роста золотистого стафилококка, являющегося важным фактором в патогенезе атопического дерматита, составляет 7,5. Синдеты, как правило, более эффективны, чем обычные мыла, в отношении удаления грязи, бактерий и эндогенных загрязнений с поверхности кожи. Однако они также удаляют в большей степени в сравнении с мылом и липиды кожи. Еще одним преимуществом синдетов является отсутствие аллергенности, а также то, что они не связывают кальций и магний и могут использоваться в жесткой воде. Мыла в отличие от синдетов связывают кальций и магний, что обуславливает шелушение на коже и может привести к обострению кожного процесса [36].

Местные ГКС При необходимости по показаниям допустимо применение коротких (в несколько дней) курсов топических стероидов [9; 11]. Топические стероиды во

время беременности могут быть использованы относительно безопасно, за исключением очень сильных [11]. Однако некоторые авторы советуют начинать терапию топическими стероидами с наименее сильных и предпочесть бетаметазону гидрокортизон (0,5% до 1%). При необходимости назначения топических стероидов следует помнить о возможности системной абсорбции препарата, тем более что площадь поверхности кожи во время беременности увеличивается [13]. Описан случай серьезной задержки внутриутробного развития у младенца, мать которого по поводу атопического дерматита наносила 40 мг/сут крема с триамцинолона ацетонидом на сроках беременности от 12 до 29 недель [37].

Ингибиторы кальциневрина Ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) показали достаточную эффективность в лечении атопического дерматита, но противопоказаны при беременности из-за отсутствия данных о безопасности [13].

Системные препараты и дополнительные методы лечения В тяжелых случаях может потребоваться короткий курс системных кортикостероидов и антигистаминных препаратов. Может использоваться фототерапия (UVB), которая является дополнительной мерой и считается безопасной во время беременности [9]. Следует избегать применения системных антигистаминных препаратов во время первого триместра, а затем в случае необходимости рекомендуется придерживаться минимально эффективных доз, начиная с хлорфенирамина, лоратадина, цетиризина [13]. В то же время есть мнение, что в первом триместре беременности можно использовать Н1блокаторы первого поколения, которые в течение длительного времени их существования не показали каких-либо негативных эффектов при беременности [38]. Исследования показывают отсутствие тератогенного эффекта при назначении антигистаминных препаратов, в том числе цетиризина, на фоне беременности [39]. Однако надо учитывать, что в нашей стране большинство этих препаратов запрещены к использованию во время беременности, в том числе цетиризин и большинство препаратов, содержащих лоратадин (кроме ломилана, применение которого, согласно инструкции, разрешено при беременности только если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода). Хлорфенирамина в нашей стране нет в наличии, а MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Обзоры близкий по составу хлоропирамин (супрастин) при беременности, согласно аннотации, противопоказан. Кроме того, есть одно сообщение о возможной связи приема группы антигистаминных препаратов с увеличением частоты ретролентальной фиброплазии у недоношенных детей (Zierler, Purohit, 1986) [40]. Метотрексат, назначаемый при тяжелом течении АД, должен быть отменен по крайней мере за три месяца до зачатия (касается обоих партнеров). ПУВА-терапия также должна быть прекращена до зачатия (хотя конкретный необходимый интервал не установлен) [11].

Диета Согласно проведенным исследованиям, гипоаллергенная диета на фоне беременности позволяет снизить риск развития атопических заболеваний у младенцев. Chandra и соавт. наблюдали снижение заболеваемости младенческой атопической экземой, если матери следуют диете, ограничивающей молоко, молочные продукты, яйца, рыбу, говядину и арахис во время беременности и лактации [41]. В то же

Литература 1. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M. BraunFalco’s. Dermatology 3rd. — Berlin–Heidelberg: Springer, 2009. 2. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю.В. Сергеева. — М.: Медицина для всех, 2002. 3. Tay Y.-K. The prevalence and descriptive epidemiology of atopic dermatitis in Singapore school children / Y.-K. Tay, K.-H. Kong, L. Khoo et al. // Br. J. Dermatol. — 2002. — Vol. 146. — P. 101–106. 4. Stensen L. Change in prevalence of atopic dermatitis between 1986 and 2001 among children / L. Stensen, S.F. Thomsen, V. Backer // Allergy Asthma Proc. — 2008. — Vol. 29, No. 4. — P. 392–396. 5. William H. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis / H. William, C. Flohr // J. Allergy Clin. Immunol. — 2006. — Vol. 118. — P. 209–213. 6. Lam J. Atopic Dermatitis: a Review of Recent Advances in the Field / J. Lam, S.F. Friedlander // Pediatr. Health. — 2008. — Vol. 2, No. 6. — P. 733–747. 7. Ergin S. Epidemiology of atopic dermatitis in primary schoolchildren in Turkey / S. Ergin, A. Ozşahin, B.S. Erdoğan, S. Aktan, M. Zencir // Pediatr. Dermatol. — 2008. — Vol. 25, No. 3. — P. 399–340.

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

время есть мнение, что не оправдана рекомендация каких-либо изменений в рационе в течение последнего триместра беременности, так как не доказано ее профилактическое действие [42]. Назначение гипоаллергенной диеты женщинам с АД во время беременности вряд ли существенно снизит риск развития атопического заболевания у ребенка, а такая диета может негативно повлиять на питание как матери, так и плода [43]. Кроме того, соблюдение диеты само по себе является сложностью для беременной женщины и ее тревога по поводу необходимости придерживаться ее может иметь негативное влияние на взаимоотношения матери и ребенка после его рождения [44]. Согласно американским и европейским принципам, рекомендуется нормальное, привычное для женщины питание в период беременности и лактации [45]. Таким образом, не существует единой концепции лечения АД у беременных. К тому же ведение пациенток с АД на фоне гестации сопряжено с рядом сложностей, связанных с большим количеством ограничений и противопоказаний к стандартным методам лечения. Вопрос АД при беременности представляется малоизученным, но весьма актуальным и требующим дальнейших исследований.

8. Kay J. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population / J. Kay, D.J. Gawkrodger, M.J. Mortimer, A.G. Jaron // J. Am. Acad. Dermatol. — 1994. — Vol. 30. — P. 35–39. 9. Pãunescu M.M. Dermatoses of pregnancy / M.M. Pãunescu, V. Feier, M. Pãunescu, F. Dorneanu, A. Sisak, C.M. AmbrosRudolph // Acta Dermatovenerol Alp. Panonica Adriat. — 2008. — Vol. 17, No. 1. — P. 4–11. 10. Kemmett D. The influence of menstrual cycle and pregnancy on atopic dermatitis / D. Kemmett, M.J. Tidman // Br. J. Dermatol. — 1991. — Vol. 125, No. 1. — P. 59–61. 11. Weatherhead S. Eczema in pregnancy / S. Weatherhead, S.C. Robson, N.J. Reynolds // BMJ. — 2007. — Vol. 335, No. 7611. — P. 152–154. 12. Gil Mor. Immunology of pregnancy. — Springer, 2006. 13. Pali-Schöll I. Asthma and Allergic Diseases in Pregnancy / I. Pali-Schöll, C. Motala, E. Jensen-Jarolim // World Allergy Organiz J. — 2009. — Vol. 2, No. 3. — P. 26–36. 14. Laitinen K. Evaluation of diet and growth in children with and without atopic eczema: follow-up study from birth to 4 years / K. Laitinen, M. Kalliomaki et al. // Br. J. Nutr. — 2005. — Vol. 94, No. 4. — P. 565–574. 15. Abrahamsson T.R. Probiotics in prevention of IgE-associated eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial

Reviews / T.R. Abrahamsson, T. Jakobsson, M.F. Böttcher, M. Fredrikson, M.C. Jenmalm, B. Björkstén, G. Oldaeus // J. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 119, No. 5. — P. 1174–1180. 16. Tanaka A. Oral supplementation with Lactobacillus rhamnosus CGMCC 1.3724 prevents development of atopic dermatitis in NC/NgaTnd mice possibly by modulating local production of IFN-γ / A. Tanaka, K. Jung, J. Benyacoub et al. // Exp. Dermatol. — 2009. — Vol. 18, No. 12. — P. 1022–1027. 17. Doege K. Impact of maternal supplementation with probiotics during pregnancy on atopic eczema in childhood — a meta-analysis / K. Doege, D. Grajecki, B.C. Zyriax, E. Detinkina, C. Zu Eulenburg, K.J. Buhling // Br. J. Nutr. — 2011. — Vol. 26. — P. 1–6. 18. Volkmar Kopp M. Randomized, Double-Blind, PlaceboControlled Trial of Probiotics for Primary Prevention: No Clinical Effects of Lactobacillus GG Supplementation / M. Volkmar Kopp, I. Hennemuth, A. Heinzmann, R. Urbanek // Pediatrics. — 2008. — Vol. 121, No. 4. — P. 850–856. 19. Linnamaa P. Blackcurrant seed oil for prevention of atopic dermatitis in newborns: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial / P. Linnamaa, J. Savolainen, L. Koulu et al. // Clin. Exp. Allergy. — 2010. — Vol. 40, No. 8. — P. 1247–1255. 20. Roduit C. Prenatal animal contact and gene expression of innate immunity receptors at birth are associated with atopic dermatitis / C. Roduit, J. Wohlgensinger, R. Frei et al. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — Vol. 127, No. 1. — P. 179–185. 21. Riedler J. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey / J. Riedler, C. Braun-Fahrländer, W. Eder et al. // Lancet. — 2001. — Vol. 358, No. 9288. — P. 1129–1133. 22. Kaszkin-Bettag M. Imprinting in Early Life Predisposes to Diseases in Adulthood / M. Kaszkin-Bettag // J. Biomed. Ther. — 2010. — Vol. 1. — P. 4–10. 23. Pistiner M. Birth by cesarean section, allergic rhinitis, and allergic sensitization among children with a parental history of atopy / M. Pistiner, D.R. Gold, H. Abdulkerim, J.C. Hoffman Celedo // J Allergy Clin. Immunol. — 2008. — Vol. 122. — P. 274–279. 24. Rawat A.K. Development of histaminergic pathways in brain as influenced by maternal alcoholism / A.K. Rawat // Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. — 1980. — Vol. 27. — P. 91–103. 25. Gonzalez-Quintela A. Alcohol-induced alterations in serum immunoglobulin e (IgE) levels in human subjects / A. GonzalezQuintela, C. Vidal, F. Gude // Front. Biosci. — 2002. — Vol. 7. — P. 234–244. 26. Latif O. Alcohol-mediated polarization of type 1 and type 2 immune responses / O. Latif, J.D. Peterson, C. Waltenbaugh // Front. Biosci. — 2002. — Vol. 7. — P. 135–47. 27. Linneberg A. Alcohol during pregnancy and atopic dermatitis in the offspring / A. Linneberg, J. Petersen et al. // Clin. Exp. Allergy. — 2004. — Vol. 34. — P. 1678–1683. 28. Wang I.J. Effect of gestational smoke exposure on atopic dermatitis in the offspring / I.J. Wang, W.S. Hsieh, K.Y. Wu et al. // Pediatr. Allergy Immunol. — 2008. — Vol. 19, No. 7. — P. 580–586. 29. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. 3-е изд. — М.: Триада, 2005.

30. Braun-Falco O., Korting H.C. Syndets in the treatment of atopic eczema // Handbook of atopic eczema / Ruzicka T., Ring J., Przybilla B. (eds.). — New York: Springer Verlag Berlin Heidelberg, 1991. 31. Uehara M. Patch test reaction to human dander in atopic dermatitis / M. Uehara, S. Ofuji // Arch. Dermatol. — 1976. — Vol. 112. — P. 151–154. 32. Visscher M.O. Effect of soaking and naturalmoisturizing factor on stratumcorneumwater- handling properties / M.O. Visscher, G.T. Tolia, R.R. Wickett, S.B. Hoath // J. Cosmet. Sci. — 2003. — Vol. 54. — P. 289–300. 33. Berardesca E. Effects of water temperature on surfactantinduced skin irritation / E. Berardesca, G.P. Vignoli, E. Distante, R. Brizzi, G. Rabbiosi // Contact. Derm. — 1995. — Vol. 32. — P. 83–87. 34. Warren R. The influence of hard water (calcium) and surfactants on irritant contact dermatitis / R. Warren, K.D. Ertel, R.G. Bartolo, M.J. Levine, P.B. Bryant, L.F. Wong // Contact. Derm. — 1996. — Vol. 35. — P. 337–343. 35. Ring J., Przybilla B., Ruzicka T. Handbook of Atopic Eczema. 2. ed. — Springer, 2006. 36. Gehring W. Effects of pH changes in a specific detergent multicomponent emulsion on the water content of stratum corneum / W. Gehring, M. Gehse, V. Zimmermann, M. Gloor // J. Soc. Cosm. Chem. — 1991. — Vol. 42. — P. 327–333. 37. Katz V.L. Severe symmetric intrauterine growth retardation associated with the topical use of triamcinolone / V.L. Katz, J.M. Thorp Jr., W.A. Bowes Jr. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1990. — Vol. 162. — P. 396–397. 38. Roth M.M. Pregnancy Dermatoses. Diagnosis, Management, and Controversies / M.M. Roth // Am. J. Clin. Dermatol. — 2011. — Vol. 12, No. 1. — P. 26–41. 39. Seto A. Pregnancy outcome following first trimester exposure to antihistamines: meta-analysis / A. Seto, T. Einarson, G. Koren // Am. J. Perinatol. — 1997. — Vol. 14, No. 3. — P. 119–124. 40. Drugs and Pregnancy—A Handbook / B.B. Little. (editor). — London: Hodder Arnold, 2007. 41. Chandra R.K. Influence of maternal food antigen avoidance during pregnancy and lactation on incidence of atopic eczema in infants / R.K. Chandra, S. Puri et al. // Clin. Allergy. — 1986. — Vol. 16. — P. 563–569. 42. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention / S. Halken // Pediatr. Allergy Immunol. — 2004. — Vol. 15. — P. 9–32. 43. Kramer M.S. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child / M.S. Kramer, R. Kakuma // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003; (4): CD000133. 44. Lilja G. Immune response of the atopic woman and foetus: effects of high- and low-dose food allergen intake during late pregnancy / G. Lilja, A. Dannaeus et al. // Clin. Allergy. — 1988. — Vol. 18. — P. 131–142. 45. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. — 2000. — Vol. 106. — P. 346–349.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

24 VIII

Авторы этого задача номера Клиническая

Авторы этого номера БАЙКОВ Е.А. МБУЗ «Шпаковская центральная районная больница» Россия, г. Михайловск

ОДИНЕЦ А.В. к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ РФ

БЕЛЬТЮКОВА А.С. Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова e mail: umbo@list.ru

ПАВЛОВ Р.В. ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» МЗ РФ

ГОЛОУСЕНКО И.Ю. доцент кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико стоматологического университета e mail: igor_golousenko5@mail.ru ДАНИЛЕНКО Р.У. ассистент кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ ДОМБРОВСКАЯ Д.К. ассистент кафедры семейной медицины Санкт Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. e mail: zakomarik@gmail.com ЗИЛЬБЕРБЕРГ Н.В. ФГБУ Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава РФ ЗИГАНШИН О.Р. заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «ЧелГМА» МЗ России ЖУЛИМОВА Н.Л. ФГБУ Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава РФ ЛЫСЕНКО О.В. ГБОУ ВПО «ЧелГМА» МЗ России, кафедра дерматовенерологии, профессор e mail: olga_lisenko@bk.ru МАЛОВА И.О. д.м.н., проф. зав. кафедрой дерматовенерологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» МАЛЯРЧУК А.П. к.м.н., доцент кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП e mail: 2236779@mail.ru МОНАХОВ К.Н. профессор кафедры дерматовенерологии Санкт Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. e mail: knmonakhov@mail.ru МУХАМАДЕЕВА О.Р. к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ e mail: Mukhamadeevs@gmail.com

24 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ПОЛЕВ А.В. Московский научно практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы e mail: maisa961@mail.ru РАХМАТУЛИНА М.Р. д.м.н., ведущий научный сотрудник, и.о. заведующего отделом инфекций, передаваемых половым путем ФГБУ «ГНЦДК Минздрава России» г. Москва e mail: rahmatulina@cnikvi.ru СИДОРОВА И.А. ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» СОКОЛОВА Т.В. доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП e mail: stv_morf2005@mail.ru СОКОЛОВСКИЙ Е.В. профессор кафедры дерматовенерологии Санкт Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова СУРГАНОВА В.И. ФГБУ Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава РФ ФИЛОН О.Ф. врач дерматовенеролог поликлиники «Культурного Центра Вооруженных Сил РФ» e mail: fil.of@mail.ru ХИСМАТУЛЛИНА З.Р. Башкирский государственный медицинский университет, заведующая кафедрой дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ, д.м.н., профессор ХОБЕЙШ М.М. Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова ЧЕБОТАРЕВ В.В. ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ РФ профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО e mail: sgmakvd@mail.ru ЧЕБОТАРЕВА Н.В. ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» МЗ РФ д.м.н, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель О.В. Пелипас

Вильпрафен

Подтвержденная эффективность при хламидийных и микоплазменных инфекциях урогенитального тракта1–5, 9 Препарат выбора для лечения хламидийной и микоплазменной инфекции согласно российским и международным рекомендациям6, 7, 9 Отсутствие неблагоприятного влияния на моторику и микрофлору кишечника, минимальный риск лекарственных взаимодействий8

1. Юрьев С. и соавт. Гинекология 2009; Том 11. №4: 44–47. Представительство компании «Астеллас Фарма Юроп Б. В.» (Нидерланды) г. Москва. 2. Короткий Н. Г. и соавт. Вестник дерматологии 2003; №4: 58–61. 109147. Россия, Москва, ул. Марксистская, д. 16. Тел. +7(495) 737-07-55. 3. Söltz-Szöts J, et al. Z Hautkr. 1989; 64 (2): 129–31. 4. Primiero FM, et al. J Chemother. 1989; 1 (4 Suppl): 909–10. 5. Colombo U, et al. Minerva Ginecol. 1998; 50: 491–7. 6. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. Кубановой А. А., М: Деловой Экспресс, 2012, 112 с. 7. Lanjouw E., et al. Available from http://www.iusti.org/regions/Europe/Euro/guideline_chlamyd_2010.pdf 8. Моисеев С. В. Клиническая фармакология и терапия 2005; 14 (4): 66–69. 9. Инструкция по медицинскому применению препарата Вильпрафен® (П №012028/01 от 23.01.12)

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА

RUS/WLP/06.2012/KASHT/018

Рег. уд.: П №012028/01 от 23.01.12

джозамицин, 500 мг