Russian Intensive and Critical Medicine Journal, 3,4-2013 by Oleg Pelipas

Журнал выходит один раз в два месяца Bimonthly issue

№3-4 (Май-Август) 2013

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Главный редактор Ярыгин Н.В.

Заместители главного редактора Васюк Ю.А. Мартынов А.И. Ющук Н.Д. Янушевич О.О.

Редакционная коллегия

Редакционный совет

Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Пелипас О.В.

Атрощенко Е.С. (Минск) Баркаган З.С. (Барнаул) Бесседнова Н.Н. (Владивос ток) Буганов А.А. (Надым) Викторов В.А. (Москва) Волкова И.Г. (Челябинск) Гольдберг Е.Д. (Томск) Григорьев Е.Г. (Ирк утск) Дунаевский О.А. (Тверь) Журавлев В.А. (Киров) Закирова А.Н. (Уфа) Зборовский А.Б. (Волгоград) Зильбер А.П. (Пет розаводск)

Ответственный секретарь

Научный редактор

Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Издатель

Москва 2013

Котельницкая Л.Г. (Рос товнаДону) Никитин Ю.П. (Новосибирск) Полуэктов Л.В. (Омск) Раков А.Л. (Москва) Сидоров П.И. (Архангельск) Скибицкий В.В. (Краснодар) Страчунский Л.С. (Смоленск) Фомин И.В. (Нижний Новгород) Шалаев С.В. (Тюмень) Шляхто Е.В. (СанктПетербург)

№ 3-4 2013

CОДЕРЖ АНИЕ

CONTENTS

Анестезиология и реаниматология >> Смешанные раневые инфекции у больных хирургических и реанимационных отделений стационара скорой помощи

<< Anesthesiology and Intensive Care 3

Меньшикова Е.Д., Киселевская-Бабинина И.В., Меньшиков Д.Д., Чёрненькая Т. В., Годков М.А.

Этиология и лечение острого повреждения почек у онкологических пациентов в критических состояниях с применением экстракорпоральных методов лечения

Menshikov E.D., Kiselevskay-Babinina I.V., Menshikov D.D., Chernenkaya T.V ., Godko M.A.

Etiology and treatment of acute kidney injury in cancer patients in critical conditions with the use of extracorporeal therapies Kutyreva Y.G.

Кутырёва Ю.Г.

<< Neurosurgery

Нейрохирургия >>

Метод регионарной иммуномодулирующей терапии при лечении больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями

Mixed wound infection of patients at the surgical and intensive care hospital emergency departments ambulance

Method regional immunomodulatory therapy in patients with traumatic intracranial hemorrhage

Farhat F.A., Kolobov S.V., Zairatyants O.V., Shevchenko V.P., Kuzin A.N.

Фархат Ф.А., Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Шевченко В.П., Кузин А.Н.

<< Oncology

Онкология >>

Результаты хирургического замещения дефектов кожи головы

Results of surgical replacement of defects of the scalp

Особенности и результаты лечения новообразований щитовидной железы

Features and results of treatment of tumors of the thyroid gland

Неклюдова М. В., Удалов Ю.Д., Чеканов В.Н., Калакина В.О., Михайлова А.А., Тотоева З.Н.

Тотоева З.Н., Неклюдова М.В., Ренкова И.Ю., Удалов Ю.Д.

Куликов К. Г., Тагирова А. Г., Чеканов В. Н., Тотоева З.Н.

Легошин С.Н., Огородников М.Ю., Бровко В.В.

Ярема В.И., Чеканов В.Н., Белов Е.Н.

Журнал «Медицина критических состояний» № 3-4-2013 Подписано в печать 25.09.2013 г. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г. Учредители: Московский государственный медико-стоматологический университет, ООО ”Российское Информационное Агентство Колизей”. Индекс подписки: Пресса России: 42393; Роспечать: 47229 Цена подписки 150 руб. Территория и форма распространения Журнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья, более чем в 100 городах. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Телефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1 Главный редактор Ярыгин Н.В. Издатель Пелипас В.Е Выпускающий редактор Пелипас В.Е. Научный редактор Пелипас В.Е. Корректор Зелексон Л.А. Верстальщик Осипов С.А. С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях, обращайтесь opelipas@gmail.com. С заявками на подписку, обращайтесь subs@collosseo.ru На обложке фотография из архива издательства. Формат 60x90/8. Печать офсетная. Тираж 1000 экз. © Все права защищены. 2013 год.

Kulikov K.G., Tagirova A.G., Chekanov V.N., Totoeva Z.N.

Analysis of the clinical efficacy of dentures with a basis of polyurethane

Medicine Ancient Rome : the role of Claudius Galen in Head and Neck Surgery (part 2).

Legoshin S.N., Ogorodnikov M.Yu., Brovko V.V.

History of Medicine >>

История медицины >>

Медицина древнего рима: роль клавдия галена в хирургии головы и шеи (2 часть).

Surgery and mitochondrial dysfunction in patients with myocardial infarction

<< Dentistry

Стоматология >>

Анализ клинической эффективности применения съемных протезов с базисом из полиуретана

Totoeva Z.N., Neklyudova M.V., Renkova I.Y., Udalov Yu.D.

<< Cardiology

Кардиология >>

Хирургические вмешательства и митохондриальная дисфункция у больных с инфарктом миокарда

Neklyudova M.V., Udalov Yu.D., Chekanov V.N., Kalakina V.O., Mikhailov A.A., Totoeva Z.N.

Yarema V.I., Udalov V.N., Belov E.N.

Journal «Intensive and critical medicine» № 3-4 -2013 Signed on 25.09.2013 Mass media registration certificate PI № 77-16014 from July 28, 2003 Area and form of distribution Free delivery to more than 100 Russian Federation towns to practitioners in cardiology, oncology, anesthesiology, therapy, surgery, psychiatry and other intensive and critical disciplines. Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Editor-in-chief Yarygin Nikolay Vladimirovich Publisher Oleg Pelipas Scientific Editor Vadim Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Proofreader Leo Zelekson Designer Stanislav Osipov To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru. For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@ gmail.com. There is a picture on the cover by RIA Collosseo. Offset printing. The number of printed copies 1000. © All Rights reserved, 2013

< <

A N E S T H E S I O L O G Y

A N D

I N T E N S I V E

№ 3-4 2013

C A R E

СМЕШАННЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ И РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ СТАЦИОНАРА СКОРОЙ ПОМОЩИ Меньшикова Е.Д., Киселевская-Бабинина И.В., Меньшиков Д.Д., Черненькая Т. В., Годков М.А. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Меньшикова Елена Дмитриевна, научный сотрудник лаборатории клинической микробиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, 3 Тел. 8 (499) 620-12-17 E-mail: edm1@yandex.ru

аспространенность гнойно-септических процессов (ГСП), в том числе раневых инфекций (РИ), на протяжении многих лет не снижается. Они продолжают занимать важное место в патологии человека. Это может быть связано с недостаточным вниманием к изучению их микробной этиологии и распространенности микст-инфекций у различных контингентов больных. Ве д ущим и возбудите л я ми нагноения ран во многих публикациях называют стафилококки, энтерококки, представителей неферментирующих (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и др.) и кишечных бактерий. Часто при РИ выявляют ассоциации этих и других микроорганизмов [1–3]. Однако конкретные данные об этиологии инфекции ран, в том числе вызванной микстами возбудителей, противоречивы. Это обусловлено изучением отличающихся контингентов больных, использованием различных методов лабораторной диагностики и статистической обработки результатов [4–6]. I N T E N S I V E

A N D

Резюме. Целью работы явилось сравнительное изучение распространенности моно- и смешанных инфекций при раневой инфекции больных реанимационных (ОРИТ) и хирургических отделений (ХО) стационара скорой помощи. Рассмотрены данные микробиологического исследования 2640 проб из гнойных ран. Об этиологической роли возбудителей судили на основании вычисления значений показателей их постоянства и данных о доле проб содержащих возбудители конкретного вида в микстах от всех выявленных микроорганизмов этой таксономической принадлежности. В ОРИТ достоверно меньше, чем в хирургических, обнаружено проб со стафилококками, не относящимися к виду S. aureus, — 12,1 и 18,3% соответственно, но больше, чем в ХО было образцов из ран, содержащих Pseudomonas аeruginosa (18,5 и 2,6%), Klebsiella pneumoniae (7,4 и 4,2%), а также других представителей рода Klebsiella (15,2 и 8,9%). Миксты возбудителей значительно чаще обнаружены в пробах из ран пациентов ОРИТ, чем ХО (44,0 и 36,5% соответственно; р < 0,05). В смешанных популяциях часто превалировали возбудители, этиологическая роль которых суммарно с моноинфекциями была ниже. Так, количество проб с моно- и смешанными популяциями, содержащими S. aureus, в целом в ОРИТ (31,8%) была достоверно меньше, чем в ХО (36,3%), а их доля в микстах составила большую часть (64,2% против 46,5%; p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о широком распространении микст-инфекции, особенно в реанимационных отделениях. Ключевые слова: раневые инфекции; реанимационные и хирургические отделения стационара; смешанные популяции микроорганизмов

Целью работы явилось сравнительное изучение распространенности моно- и смешанных инфекций при нагноении ран у больных реанимационных (ОРИТ) и хирургических отделений (ХО) стационара скорой помощи.

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Материал и методы исследования Рассмотрены ретроспективные данные микробиологического исследования в двух группах больных, находившихся на

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

Summary. The aim of the study was to compare the prevalence of monoinfections and mixed infections in the cases of wound suppuration in the patients of Intensive Care Units (ICUs) and Surgical Departments (SD) in an emergency hospital. We have studied the results of microbiologic examination of 2640 samples from purulent wounds. The etiologic role of any pathogen was assessed by calculating its prevalence expressed as the number of samples positive for this pathogen in percentage of all samples examined, and based on the percentage of the samples having this specific pathogen in the mixed infections against all identified microorganisms of this taxonomic assignment. Samples positive for Staphylococcus species (different from S. aureus) were significantly less frequent in the ICUs than in the SDs (12.1% vs. 18.3%). Meanwhile, the samples positive for Pseudomonas аeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and other Klebsiella species were more frequent in the ICUs than in the SDs (18.5% vs. 2.6%, 7.4% vs. 4.2%, 15.2% vs. 8.9%, respectively). Mixed pathogens were more often identified in the samples from the wounds of the ICU patients than those of the SD patients (44.0% vs. 36.5%, respectively; р < 0.05). In mixed pathogen populations, those pathogens prevailed, whose etiologic role summarized with monoinfections was lower. Thus, the whole number of samples with mono- and mixed populations containing S. aureus was significantly lower in ICUs (31.8%) than in SDs (36.3%), but their percentage in the mixed infections was higher (64.6% vs. 46.8%; p < 0.05). The obtained results suggest a wide prevalence of mixed infections, especially in ICUs. Keywords: wound infection; Intensive Care Units; in-hospital Surgical Departments; mixed populations of microorganisms

лечении в стационаре: первая, контрольная группа — из 1455 пролеченных в хирургических отделениях (ХО) и вторая — 582 больных из отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Изучено 1831 и 809 проб из ран соответственно, выделено и идентифицировано 2789 и 1340 штаммов микроорганизмов. Для формирования банка результатов бактериологического обследования больных использовали компьютерную программу «Госпитальная инфекция», с помощью которой затем была проведена обработка данных микробиологического мониторинга за многолетний период. Об этиологической роли возбудителей судили на основании вычисления количества проб, в которых обнаружен возбудитель той или иной

> >

таксономической принадлежности (показатель постоянства). Их ранжировали как основные (50% и более), добавочные (от 25% до 50%) или случайные (менее 25%) [7]. Рассчитывали также долю проб из ран, содержащих возбудители той или иной таксономической принадлежности, обнаруженных в микстах, среди всех принятых за 100% микроорганизмов этого вида/рода.

Результаты исследования У пациентов реанимационных подразделений Staphylococcus aureus в ранах присутствовал в 31,8% (рис. 1) изученных проб, что достоверно реже, чем в хирургических (36,3%; p < 0,05). В обеих группах отделений S. aureus был наиболее распространенным возбудителем. В ОРИТ достоверно меньше, чем в хирургических, обнаружено проб со стафилококками, не относящимися к виду S. aureus, — 12,1 и 18,3% соответственно. В реанимационных отделениях достоверно больше, чем в хирургических, было образцов из ран, содержащих Pseudomonas аeruginosa (18,5 ± 1,4 и 2,6 ± 0,8%), Klebsiella pneumoniae (7,4 и 4,2%), а также других представителей рода Klebsiella (15,2 и 8,9%). Суммарно распространенность смешанных раневых инфекций отличалась в рассматриваемых группах больных. Миксты возбудителей значительно чаще обнаружены в пробах из ран пациентов реанимационных отделений, чем хирургических (44,0 и 36,5% соответственно; р < 0,05). При сравнении данных об этиологической роли многих видов микроорганизмов и доли проб с этим возбудителем в микстах получены данные (рис. 2), отличающиеся своей направленностью. В смешанных популяциях часто превалировали возбудители, общая этиологическая роль которых суммарно с моноинфекциями была ниже. Например, количество проб, содержащих S. аureus, было достоверно меньшим в ОРИТ, чем в хирургических отделениях, — 31,8% против 36,3%, а их доля в микстах большим и составила в ОРИТ 64,6%, а в ХО — 46,8% (p < 0,05). Таким образом, S. aureus оказался единственным добавочным видом, а остальные — случайными видами возбудителей. Для некоторых микроорганизмов характерным оказалось, что показатели их этиологической значимости среди всех выявленных штаммов совпадали с преобладанием того же вида возбудителей

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

A N E S T H E S I O L O G Y

A N D

I N T E N S I V E

№ 3-4 2013

C A R E

Рисунок 1 КОЛИЧЕСТВО ПРОБ РАНЕВОГО ОТДЕЛЯЕМОГО У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ И РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХ ВОЗБУДИТЕЛИ (%)

Отделения реанимации и интенсивной терапии

Хирургические отделения

Примечание: * — значение показателей в группе достоверно больше (здесь и далее).

в микстах. Так, для стафилококков, не относящихся к виду S. aureus (в основном S. epidermidis), значения показателя этиологической значимости в ОРИТ были достоверно ниже, чем в ХО (p < 0,05). В смешанных популяциях они также встречались реже, но незначительно (35,7% в ОРИТ и 39,6% в ХО соответственно).

Различия в сравниваемых группах больных значений коэффициента постоянства неферментирующих грамотрицательных бактерий в ОРИТ совпадали с их преобладанием в ассоциациях. При достоверно большей значимости P. аeruginosa в ОРИТ среди проб с микстами она была не столь выраженной (72,0% против 64,5%). Для прочих видов

Рисунок 2 КОЛИЧЕСТВО ПРОБ С ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ВИДА (ОВ), ВЫДЕЛЕННЫХ В АССОЦИАЦИИ, В ПРОЦЕНТАХ ОТ ВСЕХ ШТАММОВ ДАННОГО ВИДА, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ РАНЕВОГО ОТДЕЛЯЕМОГО (%)

Отделения реанимации и интенсивной терапии

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Хирургические отделения

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

неферментирующих бактерий при недостоверно большей этиологической значимости в ОРИТ было 67,2% содержащих их проб при 51,4% в ХО (p < 0,05). Сходные результаты получены при анализе данных о K. pneumoniae и других видов этого рода. Их этиологическая роль в ОРИТ суммарно при моно- и микстинфекциях была выше, чем в ХО. В ассоциациях же в ОРИТ пробы с K. pneumoniae составили достоверно меньшую долю — 63,3% против 84,2% в ХО, а для прочих представителей этого рода — 39,0 и 69,9% соответственно.

Обсуждение полученных результатов Ведущими грамположительными возбудителями при нагноении ран считают микроорганизмы рода Staphylococcus (25,0–69,5%), в частности S. aureus (32,3%), коагулазонегативные стафилококки (24,9%) и энтерококки некоторых видов (10,3%). Среди грамнегативных P. aeruginosa составляют от 7,4 до 29,6%, Acinetobacter разных видов — 6,3%, а представители семейства Enterobacteriaceae — 4,5%. Эти и другие микроорганизмы часто выявляют в виде ассоциаций, данные о распространенности которых противоречивы [1–3]. Экологическая и эпидемиологическая обстановка в ОРИТ существенно отличается от подразделений другого профиля. Поэтому значительный интерес представляет информация о влиянии комплекса факторов на этиологию инфекций, в частности раневой. Проведенные нами исследования позволили установить, что в реанимационных и хирургических отделениях стационара скорой помощи ведущая роль в возникновении и течении РИ принадлежит представителям рода Staphylococcus. Смешанные инфекции ран в ОРИТ по сравнению с ХО выявлены достоверно чаще. Этиологическая значимость S. aureus, о которой в литературе приводят противоречивые данные, в ОРИТ оказалась достоверно меньшей, чем в ХО. Однако, несмотря на статистически значимые отличия, его этиологическая роль в сравниваемых группах отделений в целом была близка. Существенно, в 1,4 раза, она оказалась выше в реанимационных отделениях лишь для штаммов, входящих в смешанные с другими микроорганизмами популяции, и это при меньших, чем в ХО, значениях показателя постоянства для всех штаммов S. aureus в целом.

> >

Распространенность смешанных инфекций, более выраженная в ОРИТ, является неблагоприятным причинно-следственным фактором. Имеются подтвержденные в течение многих лет данные о том, что характер симбиотических отношений бактерий в микстах влияет на сам факт возникновения нагноения, его течения и исхода [8]. Считают, что развитие любой инфекции начинается с формирования биопленок микроорганизмов [9–11]. Биопленки не пропускают и инактивируют антибиотики, в них формируются бактерии, устойчивые практически ко всем лекарственным препаратам [12; 13]. Их могут образовывать микроколонии бактерий разных видов (ассоциации) с возможным усилением вирулентности. В то же время биопленки синтезируют бактериоцины и другие вещества с антимикробным действием и часто способствуют устранению микроорганизмов-конкурентов [14; 15], Известно, что при смешанных РИ суммарная биомасса возбудителей больше, а продукты их жизнедеятельности и распада тканей удаляются из очага воспаления за счет экссудации, тогда как при моноинфекции всасываются. Это подтверждают данные о том, что смешанные раневые инфекции характеризует циркуляция в крови больных меньшего количества антигенов их возбудителей (за исключением протекающих с участием S. pyogenes) по сравнению с нагноениями, вызванными одним видом микроорганизмов [16]. В целом полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования при нагноении ран оптимальных методов бактериологической диагностики для возможно более полного анализа видового состава смешанных популяций микроорганизмов, мониторинга распространенности моно- и микст-инфекций. Полученные результаты свидетельствуют о широком распространении микст-инфекции, особенно в реанимационных отделениях. Это необходимо учитывать при назначении больным в критических состояниях антибактериальной терапии, в том числе комбинированной, и при проведении противоэпидемических мероприятий. Для дальнейшего выявления роли и значения смешанных популяций в возникновении, течении и исходе раневых инфекций целесообразно проведение мониторинга распространенности и микробного состава биопленок, технологий лечения, которые могут быть проведены не только в популяционном исследовании, но и на ограниченных группах больных.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

A N E S T H E S I O L O G Y

A N D

I N T E N S I V E

№ 3-4 2013

C A R E

Литература 1. Блатун, Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения / Л.А. Блатун // Consilium medicum. — Прил. Хирургия. — 2007. — № 1. — С. 9–16.

9. Costerton, W. The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections / W. Costerton, R. Veeh, M. Shirtliff et al. // Clin. Invest. — 2003. — Vol. 112. — Р. 1466–1477.

2. Зубков, М.Н. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробно-аэробных инфекций в хирургии / М.Н. Зубков, Д.Д. Меньшиков, Е.Н. Гугинидзе и др. // Антибиотики и химиотер. — 1995. — № 2. — С. 46–50.

10. O’Toolе, G.A. Biofilm formation as microbial development / G.A. O’Toolе, H.B. Kaplan, R. Kolter // Ann. Rev. Microbiol. — 2000. — Vol. 54. — Р. 49–79.

3. Albrecht, S.J. Reemergence of gram-negative health care-associated bloodstream infections / S.J. Albrecht, N.O. Fishman, J. Kitchen et al. // Arch. Intern. Med. — 2006. — Vol. 166. — Р. 1289–1294. 4. Dalziel, K. Do the findings of case series studies vary significantly according to methodological characteristics? / K. Dalziel, A., Round K. Stein et al. // Health. Tech. Ass. — 2005. — Vol. 9. — Р. 1–146. 5. Fluit, A.C. Frequency of isolation and antimicrobial resistance of gram-negative and gram-positive bacteria from patients in intensive care unit of 25 European university hospitals participating in the European arm of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 1997–1998 / A.C. Fluit, J. Verhoef, F.J. Schmitz // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 20. — Р. 617–625. 6. Wenzel, R.P. Epidemiology of hospital-acquired infection / R.P. Wenzel // Manual of Clinical Microbiology / A. Ballows, W. Hausler, K. Herrman et al. — Washington, 1991. — P. 147–151. 7. Дажо, Р. Основы экологии / Р. Дажо. — М.: Прогресс, 1975. — 416 с. 8. Амбарцумян, А.Д. Изучение антагонизма между госпитальными штаммами и молочнокислыми бактериями и использование последних в качестве санирующего средства / А.Д. Амбарцумян, К.Н. Дехцунян, С.А. Атопек, Л.А. Ерзинкин // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1983. — № 8. — С. 36–38.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

11. Олексин, А.В. Экологически важные свойства популяций микроорганизмов / А.В. Олексин // Соросовский образоват. журн. — 2001. — Т. 7, № 8. — С. 7–12. 12. Руднов, В.А. Антибиотикотерапия госпитальных инфекций вызванных P. aeruginosa / В.А. Руднов // Рус. мед. журн. — 2005. — Т. 13, № 7. — С. 485–490. 13. Otto, M. Pheromone cross inhibition between Staphylococcus areus and Staphylococcus epidermidis / M. Otto, H. Echner, W. Voelter, F. Gotz // Infect. Immun. 2001. — Vol. 69. — Р. 1957–1960. 14. Harrison, J.J. Persister cells mediate tolerance to metal oxyanions in Escherichia coli / J.J. Harrison, H. Ceri, N.J. Roper et al. // Microbiology. — 2005. — Vol. 151. — Р. 3181–3195. 15. Keren, I. Specialized persister cells and the mechanism of multidrug tolerance in Escherichia coli / I. Keren, K.D. Shah, A.N. Spoering et al. // J. Bacteriol. — 2004. — Vol. 186. — Р. 8172–8180. 16. Булава, Г.В. Синегнойная и протейная антигенемия и антителообразование в условиях моно и смешанных инфекций у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями / Г.В. Булава, Д.Д. Меньшиков, В.Б. Хватов // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1987. — № 2. — С. 63–67.

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

> >

ЭТИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Кутырева Ю.Г. Самарский государственный медицинский университет

Кутырева Юлия Георгиевна — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, заведующая отделением экстракорпоральной гемокоррекции НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД» 443041, Россия, Самара, ул. Агибалова, 12 Тел. + 7 (846) 994-08-50 E-mail: jiul.kutyriova@mail.ru

ктуальность. Острое повреРезюме. Развитие острого повреждения почек (ОПП) у пациентов ждение почек (ОПП) — синреанимационного отделения утяжеляет течение заболевания и дром стадийного нарастающего способствует увеличению летальности, инициируя различные острого поражения почек от патологические механизмы и вызывая поражение различных сисминимальных изменений почечтем и органную дисфункцию. До сих пор дискутируется вопрос ной функции до ее полной потепоказаний к одному из видов экстракорпоральных методов лечения — заместительной почечной терапии (ЗПТ). Проведено изучение ри [1]. Стадийность поражения эффективности ЗПТ у 110 пациентов в возрасте от 34 до 80 лет, почек отражает классификация находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной RIFLЕ, определяющая три возтерапии Самарского областного клинического онкологического растающие стадии AKI: риск (risk диспансера в критическом состоянии. Критерием исключения — R), повреждение (injury — I), являлось наличие полиорганной недостаточности (ПОН) без ОПП. Во всех случаях для лечения ОПП применялась ЗПТ. При выборе недостаточность (failure — F) на метода исходили из тяжести состояния пациента и распростраоснове сравнительного повышененности поражений. Для проведения процедур использовались ния сывороточного уровня кремобильные многофункциональные аппараты Multifiltrate (Fresenius атинина и/или снижения диуреMedical Care) и Octo Nova (Asachi Casei). Результаты лечения оцениза. Выделяют еще две стадии: вались по выживаемости/летальности больных. В группе пациентов с изолированным ОПП, которым применялась ЗПТ, летальность потеря функции (lost — L) и Е (от составила 3,6% (4 пациента). При развитии ПОН одним из составend stage renal disease, ESRD) — ляющих которой был синдром ОПП, показатели летальности резко терминальная стадия почечной возрастали: количество умерших пациентов составило 49 (44,4%). недостаточности, отражающие Ключевые слова: острое повреждение почек; заместительная ситуацию, когда АKI соприкасаетпочечная терапия; онкология ся или переходит в хроническое — хроническую болезнь почек (chronic kidney disease, CKD) [2–4]. дизэлектролитемией, азоте- недостаточностью, потерей функТермин острая почечная недо- мией, нарушениями кислот- ции (I, F, L), наиболее часто требустаточность (ОПН) — синдром но-щелочного равновесия [5], ющих заместительной терапии. острого нарушения почеч- может отражать часть стадий Классификация RIFLE с позиных функций, выражающийся AKI, сопровождающихся острым ций специалиста, занимающегогидремией, гипергидратацией, почечным повреж дением, ся лечением острых поражений

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

A N E S T H E S I O L O G Y

Summary. The development of acute kidney injury (АKI) worsens the diseases course of intensive care unit (ICU) patients and increases mortality, initiating various pathological mechanisms and causing multiple organ dysfunction. Until now, there are discussions of the indications for one of the extracorporeal therapy types — renal replacement therapy (RRT). A study of RRT effectiveness in 110 patients treated in the ICU of Samara Regional Clinical Oncology Center was performed. The age of patients was from 34 to 80 years. Patients with multiple organ failure (MOF) without AKI were excluded. Procedures were performed in mobile multi-function Multifiltrate (Fresenius Medical Care) and Octo Nova (Asachi Casei) machines. The results of treatment were evaluated by survival/mortality of patients. In the group of patients with isolated AKI, which used the RRT, mortality was 3.6% (4 patients). In case of MOF developed simultaneously with AKI, mortality rates rose dramatically: the number of patients who died was 49 ( 44.4 %). Keywords: acute kidney injury; renal replacement therapy; oncology

почек, конечно, не может считаться идеальной, однако оценка состояния больного в соответствии с этой классификацией, несомненно, настораживает врача, помогает вовремя диагностировать AKI. Даже в случае неолигурической формы RIFLE обладает хорошим прогностическим значением и определяет временную грань между острым и, возможно, обратимым поражением и терминальной почечной недостаточностью, требующей программной заместительной почечной терапии [6; 7]. В эпидемиологии ОПП до сих пор многое остается неясным, особенно на популяционном уровне [8; 9]. Около 2% всех госпитализированных больных в США имели ОПП, рост за 10-летний период составил 11% в год [10; 11]. Популяционные данные с 1988 по 2002 год выявили рост с 610 до 2888 на 1 млн населения [12]. Частота развития ОПП в Испании составляет 209 случаев [11], в Великобритании — 185 случаев в год на 1 млн населения [12]. Обобщенных статистических данных в Российской Федерации нет. Так, в 2010 году по данным [13], частота ОПП в Москве составляла 172 случая, в Санкт-Петербурге, по данным [14; 5], 40–50 случаев в год на 1 млн населения. Несомненно, развитие ОПП у пациентов реанимационного отделения утяжеляет течение заболеваний и способствует увеличению летальности, инициируя различные патологические механизмы и вызывая поражение различных систем и органную дисфункцию [15–18]. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

A N D

I N T E N S I V E

№ 3-4 2013

C A R E

До сих пор дискутируется вопрос показаний к одному из видов экстракорпоральных методов лечения — заместительной почечной терапии (ЗПТ), а лечение ОПП и в настоящее время вызывает определенные сложности, что коррелирует с высокими показателями летальности, которые могут достигать 80–90% у некоторых категорий пациентов реанимационного профиля [19–21]. Цель работы — изучение причин развития и эффективности лечения ОПП у онкологических пациентов в критических состояниях с применением экстракорпоральных методов лечения, а именно заместительной почечной терапии.

Материал и методы исследования Проведено изучение эффективности лечения 110 пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии, в возрасте от 34 до 80 лет в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере, получавших ЗПТ. Критерии исключения: пациенты с полиорганной недостаточностью без ОПН. Этиология разнообразна: в своей практике мы сталкивались с ОПН как ренального, так и пре- и постренального генеза. Преренальный генез ОПН чаще всего был обусловлен ишемией почечной паренхимы вследствие массивной кровопотери и возникновения геморрагического шока, гораздо реже гиповолемия возникала в результате других причин — потерь жидкости из желудочно-кишечного тракта (например, при декомпенсированном стенозе привратника или кишечной непроходимости). Постренальная ОПН встречалась реже и была связана с обструкцией мочевыводящих путей опухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Надо отметить, что преренальная и постренальная формы ОПН при определенной продолжительности своего течения могут трансформироваться в ренальную. Основная форма ОПН, встречающаяся у пациентов в критических состояниях, была вызвана ренальными факторами. Большинство пациентов этой группы имело поражение почек, носившее характер острого канальцевого некроза, и было обусловлено тяжелым сепсисом и септическим шоком, при этом часто острое повреждение почек входило в структуру полиорганной

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я

Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я

недостаточности (ПОН). У некоторых пациентов ренальная форма ОПН носила форму острого интерстициального нефрита и была обусловлена нефротоксическим воздействием ряда лекарственных средств, применяемых при химиотерапии или рентгеноконтрастных исследованиях. Оценка ОПП проводилась в соответствии с классификацией RIFLE. У 19 пациентов (18,5%) имелась исходная ренальная дисфункция (креатинин превышал 115 мкмоль/л). Критерии инициации ЗПТ: олигурия (анурия), гиперкалиемия, гипергидратация, повышение уровня креатинина (более 500 мкмоль/л) и мочевины (более 30 ммоль/л), при развитии ПОН на первый план выходили экстраренальные показания: декомпенсированный метаболический ацидоз, синдром острого легочного повреждения и ОРДС, гипертермия, рефрактерная к стандартным методам терапии. 9 пациентам с постренальной ОПН (8,2%) процедуры ЗПТ проводились после дренирования мочевыводящих путей по жизненным показаниям в экстренном порядке в связи с развитием критической гиперкалиемии, манифестирующей фатальными нарушениями ритма, а также гипергидратации; у 2 пациентов (1,9%) потребовалось проведение ЗПТ в дальнейшем в связи с длительной утратой функции почек. Группа пациентов с преренальной формой ОПН, потребовавших проведения ЗПТ в связи с развитием критической ишемии почечной паренхимы и трансформацией в ренальную ОПН, насчитывала 14 пациентов (12,2%), у 4 из них (3,8%) развилась ПОН. Подавляющее большинство пациентов, получавших ЗПТ, имели острое поражение почек вследствие тяжелого сепсиса и септического шока — 63 больных (57,6%), у 5 пациентов (4,5%) развилась изолированная ОПН вследствие интерстициального нефрита как осложнения химиотерапии. Во всех случаях для лечения ОПП применялась ЗПТ. При выборе метода исходили из тяжести состояния пациента и распространенности поражений. При изолированной ОПН применялся низкопоточный гемодиализ, в случаях ПОН предпочтение отдавалось продленной низкопоточной гемодиафильтрации и гемофильтрации. Для проведения процедур использовались мобильные многофункциональные аппараты Multifiltrate (Fresenius Medical Care) и Octo Nova (Asachi Casei). Сосудистый доступ — внутренняя яремная или бедренная вена, куда устанавливался перфузионный двухпросветный катетер диаметром 12 Fr, который обеспечивал скорость кровотока 160–230

> >

мл/мин. Процедуры проводились по вено-венозному контуру. Скорость подачи субститаута составляла 2,5–6 л/ч, что соответствовало 35–60 мл/кг/час. Скорость подачи раствора диализата составляла 15–50 мл/мин. Применялись капиллярные гемофильтры с полисульфоновой мембраной площадью 1,4 м² (Ultraflux 600 S, 1000 S Fresenius Medical Care). В качестве буфера замещающего и диализирующего растворов использовались лактат и бикарбонат. Антикоагуляция — нефракционированный стандартный гепарин. Проводился мониторинг показателей коагулограммы. Длительность процедуры варьировала от 7 до 72 часов.

Результаты исследования Результаты лечения оценивались по выживаемости/летальности больных. В группе пациентов с изолированной ОПН, которым применялась ЗПТ, летальность составила 3,6% (4 пациента). При развитии ПОН, одним из составляющих которой был синдром острого почечного повреждения, показатели летальности резко возрастали: количество умерших пациентов составило 49 (44,4%).

Выводы Причины ОПН у онкологических пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии в критических состояниях, характеризуются значительным разнообразием. Более половины изученных случаев расцениваются как тяжелые формы, часто имеющие характер острого канальцевого некроза и возникшие в большинстве своем вследствие септических осложнений. Изолированные формы ОПН имеют тенденцию к благоприятному исходу при своевременном использовании заместительной почечной терапии. Летальность пациентов с полиорганной недостаточностью, в структуру которой входила острая почечная недостаточность, отличается высокими цифрами, несмотря на применение современных методов интенсивной терапии, включая заместительную почечную терапию.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

A N E S T H E S I O L O G Y

A N D

I N T E N S I V E

C A R E

№ 3-4 2013

Литература 1. Khwaja, A. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury / A. Khwaja // Nephron. Clin. Pract. — 2012. — Vol. 120, No. 4. — P. 179–184. Epub 2012 Aug 07.

12. Goodier, R. Blood Purification May Decrease Mortality in Patients With Sepsis / R. Goodier. — Reuters Healt Informaion, 2012.

2. Lameire, N. Acute renal failure / N Lameire., W. Van Biesen, R. Vanholder // Lancet. — 2005. — Vol. 365(9457. — P. 417.

13. Ярустовский, М.Б. Заместительное лечение и детоксикация в специализированной интенсивной терапии / М.Б. Ярустовский, М.Б. Григорьянц, М.В. Абрамян и др. // Мат. научно-практ. конф. — 2003. — С. 58–61.

3. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии / Под ред. Л. А. Бокерия, М. Б. Ярустовского. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. — 486 с. 4. Cole, L. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis / L. Cole, R. Bellomo, G. Hart et al. // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30. — P. 100–106. 5. Костюченко, А.Л. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / А.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. — СПб.: Спецлит, 2000. 6. Hsu, C.Y. Community-based incidence of acute renal failure / C.Y. Hsu, C.E. McCulloch, D. Fan et al. // Kidney Int. — 2007. — Vol. 72, No. 2. — P. 208. 7. Uchino, S. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study / S. Uchino, J.A. Kellum, R. Bellomo et al. // JAMA. — 2005. — Vol. 294, No. 7. — P. 813. 8. Liangos, O. Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey / O. Liangos, R. Wald, J.W. O›Bell et al. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — Vol. 1, No. 1. — P. 43. 9. Honore, P.M. The big bang of hemofiltration: the beginner of a new era in the third millennium for extracorporeal blood purification / P.M. Honore, O. JoannesBoyau, L. Merson et al. // Int. J. Artif. Organs. — 2006. — Vol. 29, No. 7. — P. 649–659. 10. Waikar, S.S. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002 / S.S. Waikar, G.C. Curhan, R. Wald et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — Vol. 17, No. 4. — P. 1143. 11. Xue, J.L. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, 1992 to 2001 / J.L. Xue, F. Daniels, R.A. Star et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — Vol. 17, No. 4. — P. 1135.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

14. Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. — СПб.: Питер, 2003. — 386 c. 15. Ronco, C. A pilot study of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock / C. Ronco et al. // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30, No. 6. — P. 1250–1255. 16. Шукевич, Л.Е. Варианты течения и дифференцированная эфферентная терапия синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе / Л.Е. Шукевич, Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: мат. V межд. конф. — М., 2004. — С. 84–85. 17. Шукевич, Л.Е. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации при абдоминальном сепсисе / Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Д.Л. Шукевич и др. // Общая реаниматология. — 2005. — Т. I, № 4. — С. 36–40. 18. Шукевич, Л.Е. Продленная гемофильтрация в коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при септическом шоке / Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, К.Н. Кондюков и др. // Сиб. консилиум. — 2007. — № 2. — С. 78. 19. Dellinger, R.P. Cardiovascular management of septic shock / R.P. Dellinger // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 946–955. 20. Efferen, L.S. Update on Renal Replacement Techniques: After Prevention, What Works / L.S. Efferen. — URL: http//:www.medscape.com Oct.10 2003. 21. Levy, M.M. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference / M.M. Levy, M.P. Fink, J. Marshall et al. // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 1250–1256.

M E D I C I N E

Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И Я

> >

МЕТОД РЕГИОНАРНОЙ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ Фархат Ф.А., Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Шевченко В.П., Кузин А.Н. ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва

Фархат Файяд Ахмедович, д.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ 127473, Москва, Делегатская ул., 20/1 Тел.: 8 (499) 995-12-99 E-mail: dfarhat@rambler.ru

ечение повреждений черепа и головного мозга является актуальной проблемой нашего времени, особенно если касаться черепно-мозговых травм (ЧМТ), протекающих с внутричерепными кровоизлияниями, что значительно отягощает течение заболевания. ЧМТ среди всех повреждений человеческого организма, по данным разных авторов, достигает 30–50% [1; 7]. ЧМТ остаются основной причиной смертности мужчин молодого возраста в развитых странах. По данным российских авторов, в структуре ЧМТ ушибы мозга и его сдавления встречаются с частотой 30–40 случаев на 100 000 населения [8]. Несмотря на то что в последние годы разработаны различные алгоритмы ведения больных, перенесших травму головного мозга, в большом количестве случаев не удается предотвратить летальный исход или серьезные поражения даже у тех больных, которые поначалу не расценивались как тяжелые. С 1975 года сохраняется

Резюме. Комплексное функционально-морфологическое исследование оболочек головного мозга позволило описать структурные основы и морфологические особенности их местной (регионарной) иммунной системы, особенности ее изменений при острых травматических внутричерепных гематомах, леченных по стандартному алгоритму и с включением в терапию местного интраоперационного введения тактивина. Ключевые слова: регионарный иммунитет; оболочки головного мозга; лимфатические узлы; острые травматические внутричерепные гематомы Summary. Complex functional-morphological research of environments of a brain has allowed to describe structural bases and morphological features their local immune system, feature of this changes at sharp traumatic intracranial hematomas, by which treatment is carried on standard algorithm and with inclusion in therapy local introductions taktivin. Keywords: local immunity; environments of a brain; lymph nodes; sharp traumatic intracranial hematomas

актуальным выражение «больной с черепно-мозговой травмой, который разговаривает, но умирает» [3]. Причина лежит в недооценке риска развития вторичных поражений и осложнений у травматических больных, как следствие, они не наблюдаются соответствующим образом, что выражается в дефекте качества и объема проводимой терапии. М Е Д И Ц И Н А

Большие трудности возникают при лечении больных с ограниченными травматическими внутричерепными кровоизлияниями (оболочечные и внутримозговые гематомы). Этой группе больных чаще всего проводится хирургическое пособие как этап лечения. В послеоперационном периоде (остром периоде травмы) нередко возникают вне- и внутричерепные осложнения,

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

среди которых наиболее частыми и тяжелыми являются церебральный арахноидит, очаговый энцефалит, гнойный менингит, менингоэнцефалит, абсцесс. Кроме того, в остром периоде травмы на фоне пролиферативных процессов в оболочках и веществе мозга, глиоза и атрофии мозгового вещества развивается субстрат, обеспечивающий формирование отдаленных последствий ЧМТ (гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, астеновегетативный и диэнцефальный синдромы и др.) [5]. Следует отметить, что адекватно проведенное хирургическое вмешательство у пострадавших с внутричерепными кровоизлияниями, протекающими с картиной развития объемного воздействия на головной мозг излившейся кровью, не может само по себе гарантировать благоприятное течение послеоперационного периода. Актуальность проблемы лечения внутричерепных посттравматических гнойно-септических осложнений определяется общей тенденцией к росту госпитальной инфекции и недостаточной эффективностью антибиотикотерапии согласно предлагаемым эмпирическим схемам [9; 10]. Очевиден факт, что снижение эффективности антибактериальной терапии связано с постоянно увеличивающейся резистентностью бактериальных возбудителей различного происхождения — негоспитального и нозокомиального (госпитального), а также формированием в условиях хирургического стационара так называемых госпитальных штаммов условно патогенных бактерий, характеризующихся значительным уровнем антибиотикорезистентности и имеющих наибольшее клиническое значение [4; 13]. Следует учесть, что воспалительные осложнения интракраниальной локализации в нейрохирургии имеют свои особенности. Это связано с тем, что воспалительный процесс протекает в изолированном гематоэнцефалическим барьером пространстве головного мозга на фоне анатомических, циркуляторных и регуляторных нарушений, возникающих в результате нейрохирургического вмешательства или ЧМТ [6]. Немалозначимое неблагоприятное влияние на течение гнойного процесса у нейрохирургических больных вследствие ЧМТ или нейрохирургического вмешательства оказывает развитие иммунодефицита [12]. В литературе предлагается достаточно много вариантов схем антибактериальной терапии I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

N E U R O S U R G E R Y

№ 3-4 2013

бактериальных осложнений интракраниальной локализации. Широко описано использование комбинированных путей введения препаратов [1; 2; 7]. Пути введения препаратов следующие: 1) парентеральный (внутривенный, внутримышечный); 2) интратекальный (эндолюмбальный, интравентрикулярный, введение в дренаж, субокципитальный); 3) регионарное введение (длительная интракаротидная инфузия при дренировании поверхностной височной артерии до уровня бифуркации общей сонной артерии и введение препаратов при помощи инфузомата, или внутриаортальный метод введения пенициллина, разработанный и применяемый в Центральном военном госпитале им. Н.Н. Бурденко в Москве, который предполагает катетеризацию бедренной артерии через аорту к устью общей сонной артерии под рентгеновским контролем и введение антибиотиков инфузоматом) [11]. Регионарный путь не нашел пока широкого распространения из-за технических сложностей. Таким образом, из всего вышеизложенного следует, что проблема послеоперационного ведения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями на сегодняшний день не решена. Применение комплексного подхода к лечению этой категории больным с подключением методов иммунотерапии освещено недостаточно. Это нас подвело к рассмотрению возможности улучшения результатов лечения этих пациентов, делая акцент на подведении препаратов как антибактериального, так и иммуномодулирующего спектра в регионарное русло. Таким образом, целью настоящей работы стало улучшение результатов лечения больных с посттравматическими внутричерепными кровоизлияниями с применением метода регионарной иммуномодулирующей терапии.

Материал и методы исследования При проведении исследования нами было определено для решения три проблемы: 1) на трупном материале показать пути проникновения препарата при его введении в сосудистое русло через поверхностную височную артерию; 2) изучить летальные исходы у пациентов с внутричерепными гематомами и выявить структуру осложнений; 3) изучить структуру осложнений у

M E D I C I N E

Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И Я

> >

Катетер установлен в поверхностную височную артерию перед введением контраста (слева). Полость черепа вскрыта: окрашивание менингеальных сосудов (справа)

выживших пациентов после операций по поводу внутричерепных гематом и сравнить результаты с группой пациентов, получивших лечение с добавлением методики регионарной иммунотерапии. При проведении контрастирования поверхностной височной артерии нам удалось выявить поступление контраста в систему средней менингеальной и передней менингеальной артерий через систему диплоических сосудов, что наглядно указывает на возможность попадания иммунномодулятора и других лекарств в сосудистую систему оболочек головного мозга и тем самым оказывать регионарное воздействие на течение воспалительных процессов в зоне травмы и оперативного вмешательства (см. рис.).

Нами проведен анализ 417 летальных исходов у пациентов с внутричерепными гематомами, умерших в нашей клинике за период с 1998 по 2003 год. Группа исследования приведена в табл. 1 и 2. Все погибшие разделены на 2 большие группы в зависимости от локализации кровоизлияний в левом или правом полушарии головного мозга. Как видно в приведенных таблицах, количество летальных исходов преобладает в группе пострадавших с правополушарными внутричерепными гематомами. В этой же группе выше количество внутричерепных гнойных осложнений (4,6%). Наибольшее количество внутричерепных осложнений выявлено среди оперированных по поводу субдуральных гематом (11 человек). Наиболее

Таблица 1 ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПОГИБШИХ С ГЕМАТОМАМИ, РАСПОЛОЖЕННЫМИ В ЛЕВОМ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Вид гематомы

Общее число

Внутричерепные гнойные осложнения

Пневмонии

Эпидуральная

—

12 (66,6%)

Субдуральная

118

3 (2,5%)

63 (53,4%)

2 (33,3%)

4 (66,6%)

1. ЭГ + СГ

—

2 (33,3%)

2. ЭГ + ВГ

—

3. СГ + ВГ

1 (8,3%)

12 (100%)

—

162

6 (3,7%)

93 (57,4%)

Внутримозговая Сочетанная

4. ЭГ + СГ + ВГ Итого

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

N E U R O S U R G E R Y

№ 3-4 2013

Таблица 2 ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПОГИБШИХ С ГЕМАТОМАМИ, РАСПОЛОЖЕННЫМИ В ПРАВОМ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Вид гематомы

Внутричерепные гнойные осложнения

Общее число

Пневмонии

Эпидуральная

—

18 (62,1%)

Субдуральная

174

8 (4,6%)

85 (48,9%)

1 (11,1%)

9 (100%)

—

5 (71,4%)

Внутримозговая Сочетанная 1. ЭГ + СГ 2. ЭГ + ВГ

—

3. СГ + ВГ

2 (13,3%)

10 (66,7%)

4. ЭГ + СГ + ВГ Итого

—

4 (100%)

238

11 (4,6%)

131 (55%)

Таблица 3 ВИДЫ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ГЕМАТОМЫ Сочетанные

Вид гематомы/ гнойные осложнения

ГМ

ГМЭ

ГМ +В

ГМ + ГПМ

ГМ + СЭ

ГМЭ + ГПМ

Всего

Эпидуральная

—

Субдуральная Внутримозговая

—

1. ЭГ + СГ

—

2. ЭГ + ВГ

—

3. СГ + ВГ

—

Сочетанная

4. ЭГ + СГ + ВГ Итого

Сокращения: ГМ — гнойный менингит, В — вентрикулит, ГМЭ — гнойный менингоэнцефалит, ГПМ — гнойный пахименингит, Э — эмпиема (СЭ — субдуральная эмпиема); виды гематом: ЭГ — эпидуральная гематома, СГ — субдуральная гематома, ВГ — внутримозговая гематома.

частым внутричерепным осложнением явился гнойный менингит. В группе выживших в исследование включено 160 больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями в возрасте 15–74 лет, находившихся на лечении в нейрохирургическом и нейрореанимационном отделениях городской клинической больницы им. проф. А.А. Остроумова за период с 2002 по 2004 год. Мужчин было 134 (83,7%), женщин — 26 (16,3%). I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Как следует из табл. 4, среди больных преобладали пациенты в возрастной группе от 36 до 45 лет. Средний возраст составлял 40,4 года. Наиболее распространенными механизмами повреждений явились падение с высоты собственного роста — 34% от общего числа пострадавших. В 22% случаев обстоятельства получения травмы выяснить не удалось ввиду тяжести состояния больного на момент поступления.

M E D I C I N E

Н Е Й Р О Х И Р У Р Г И Я

> >

Таблица 4 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ (N = 160) Возраст, лет

Количество больных

Процент

15–25

19,4

26–35

36–45

46–55

56–65

10,6

66 и более

160

100

Итого

Большинство пациентов поступили в стационар не позднее 2 часов после ЧМТ, что составило 32% общего числа исследуемых. Этот показатель отражает оперативность, соблюдение алгоритма обследования и часто влияет на улучшение результатов операций. Необходимо отметить, что достоверно установить сроки с момента получения ЧМТ оказывается невозможным по тем же причинам, о которых было сказано выше. Все больные были разделены нами на 2 группы. В I группу, состоящую из 100 человек, вошли больные с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, которым введение Т-активина интраоперационно не производилось. Во II группу (60 человек) вошли пациенты, которым при проведении операции вводился Т-активин. Оперативные вмешательства осуществлены в большинстве случаев (в 65% случаев) не позднее 1 суток от момента получения травмы. Исследование состояния иммунного статуса у больных в обеих группах выявило, что у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде развивается синдром вторичного иммунодефицита, что является одним из существенных факторов развития гнойных осложнений. Изменение иммунного статуса у оперированных больных проявляется нарушением иммуноглобулинового состава в виде превалирования IgG над IgA, уменьшением общего количества Т-хелперов, превалированием Т-супрессоров над Т-хелперами. Нарушение гуморального и клеточного звеньев иммунитета более выражено у больных старше 60 лет. Это явилось основанием для проведения иммуномодулирующей терапии с целью профилактики послеоперационных осложнений.

В комплексе мероприятий послеоперационного ведения больных мы производили подкожные инъекции Т-активина по схеме один раз в сутки (в среднем около 200 мкг). При отягощении течения послеоперационного периода пневмонией к терапии добавляли небулайзерное введение препарата IRS-19. У части больных нами проводилось интраоперационное орошение ложа удаленной гематомы раствором Т-активина, а также инъекционное введение Т-активина между двумя листками твердой мозговой оболочки. Отмечено, что оперированных больных удается предотвратить развитие иммунодефицитного состояния в послеоперационном периоде. Общее количество лимфоцитов и их популяций не изменяется, нормализуется соотношение клеточного состава (соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры), увеличивается количество IgA и IgM, нормализуется соотношение иммуноглобулинового состава (соотношение IgG/IgA), при этом больные пожилого возраста менее восприимчивы к иммуномодулирующей терапии. Применение иммуномодулирующей терапии уменьшает количество послеоперационных церебральных гнойных осложнений с 3,9 до 2,2%.

Литература 1. Gennarelli, T.A. Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. A multicenter study using a new classification system / T.A. Gennarelli, G. Spielman, T. Langfitt et al //J. Neurosurg. — 1982. — Vol. 56. — P. 26–32. 2. Graham, D.I. Trauma / D.I. Graham, T.A. Gennarelli // Greenfilds Neuropathology, 6-th ed. Eds.: Graham D.I. and Lantos. Arnold Publisher. — London, 1997. — P. 197–262.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

3. Maxwell, W. A Mechanistic analysis of nondisruptive axonal injury. A Review / W. Maxwell, J. Povlishok, D. Graham // J. Neurotrauma. — 1997. — Vol. 14, No.7. — P. 419–440. 4. Белобородов, В.Б. Антибактериальная терапия инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии / В.Б. Белобородов // Антимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре. — 2003., Вып. 2. — С. 14–20. 5. Касумова, С.Ю. Динамика морфологических изменений при очаговых и диффузных повреждениях головного мозга / С.Ю. Касумова // Травма центральной нервной системы. — Одесса, 1991. — С. 52–54. 6. Лебедев, В.В. О значении некоторых факторов в развитии внутричерепных гнойных осложнений у нейрохирургических больных / В.В. Лебедев, Н.В. Евдокимова // Нейрохирургия. — М., 2007. — № 1. — С. 8–13. 7. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия. Руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. — М.: Медицина, 2000. — С. 153. 8. Непомнящий, В.П. Эпидемиология черепномозговой травмы / В.П. Непомнящий, В.В. Ярцев // Нейротравматология: Справочник. — М., 1994. — С. 221–223.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

N E U R O S U R G E R Y

№ 3-4 2013

9. Пинегин, Б.В. Общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций / Б.В. Пинегин, Т.И., Юдина М.И. Карсонова // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. — М., 1998. — С. 160–186. 10. Таннус, А.И. Ранние послеоперационные внутричерепные осложнения у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой: дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 1997. — C. 157. 11. Щиголев, Ю.С. Современный взгляд на лечение острых субдуральных гематом малого объема / Ю.С. Щиголев, Г.Б. Цехановский, Ш.Х. Гизатуллин, В.Е. Чернов // Неотложная медицинская помощь: Тез. докладов науч.-практ. конф. — М., 1998. — С. 7–8. 12. Хилько, В.А. Иммунные реакции и энзиматическая активность цереброспинальной жидкости при внутричерепных осложнениях после нейрохирургических операций / В.А. Хилько, Б.В. Гайдар, А.А. Старченко, А.Н. Хлуновский и др. // Журн. вопр. нейрохирургии. — 1995. — № 3. — С. 25–27. 13. Яковлев, В.П. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практических врачей / В.П. Яковлев, С.В. Яковлев. — М., 2003.

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОЖИ ГОЛОВЫ Неклюдова М.В.1, Удалов Ю.Д.2, Чеканов В.Н.3, Калакина В.О.4, Михайлова А.А.4, Тотоева З.Н.3 1Лечебно-реабилитационный центр МЗ РФ, Москва 2 Городская клиническая больница № 40 г. Москвы 3 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова 4 Поликлиника ГУВД № 3, Москва

Неклюдова Марина Викторовна, к.м. н., врач-онколог лечебно-реабилитационного центра МЗ РФ 125367, Москва, Иваньковское шоссе, 3 Тел.: (495) 730-98-89 E-mail: fine.what3ver@yahoo.com

Введение Злокачественные опухоли головы составляют около 20% в общей структуре онкологической заболеваемости. Рак кожи занимает 3-е место в структуре заболеваемости населения России, и на его долю приходится 7% мужчин и 11,6% женщин. За последние десятилетие во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, в том числе базальноклеточным раком кожи головы и шеи [1; 4; 5]. Последнее время при поверхностно расположенных опухолях применяют криодеструкцию, диатермокоагуляцию и лазерную деструкцию, что привело к увеличению количества рецидивов базальноклеточного рака за последние 5 лет более чем в 2 раза [2; 6; 7]. Хирургический метод лечения применяют при опухолях значительных размеров с выраженным инфильтративным ростом и с прорастанием в окружающие ткани [1; 3]. При удалении рецидивных опухолей возникают обширные дефекты кожи и мягких тканей,

Резюме. Рак кожи занимает 3-е место в структуре заболеваемости населения России, и на его долю приходится 7% мужчин и 11,6% женщин. За последние десятилетие во всем мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, в том числе базальноклеточным раком кожи головы и шеи. Применение аутотрансплантации кожного, кожно-жирового и кожно-мышечного лоскутов позволяет восстановить конфигурацию различных отделов лица и волосистой головы, дает хороший косметический эффект, сокращает сроки функциональной реабилитации, расширяет возможности проведения более радикальных хирургических вмешательств и уменьшает риск возникновения повторного рецидива. Перемещением расщепленного кожного лоскута с передней брюшной стенки необходимо замещать обширные послеоперационные дефекты кожи лба, височной области и волосистой части головы. Ключевые слова: базальноклеточный рак; послеоперационные дефекты; лечение Summary. Skin cancer takes the 3rd place in the structure of morbidity of Russian population, which accounts for 7% of men and 11.6% of women. Over the past decade, the rapid growth of the morbidity of malignant skin tumors, including basal cell skin cancer of the head and neck, has been noted. The application of autotransplantation of cutaneous, cellulocutaneous and musculocutaneous flaps allows to reconstruct the configuration of different areas of the face and scalp, has a good cosmetic effect, reduces the period of functional rehabilitation, increases the opportunities for more drastic surgical operations and reduces the risk of suffering further relapse. Moving a split skin flap from the anterior abdominal wall is necessary to close the extensive postoperative defects of the forehead, the temporal region and the scalp. Keywords: basal cell carcinoma; postoperative defects; treatment

а нередко и сквозные дефекты хрящевой части носа и ушной раковины, поэтому радикальное удаление рецидивных М Е Д И Ц И Н А

опухолей базальноклеточного рака является только одним из компонентов хирургического лечения. Косметические

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

дефекты, локализующиеся на голове и особенно на лице, нарушают развитие личности и приносят значительные психоэмоциональные страдания. В пластической хирургии выбор того или иного сложносоставного тканевого лоскута при планировании операции определяется прежде всего его пластическими возможностями [1; 4; 5]. Учитывая возрастающую частоту базальноклеточного рака кожи лица, необходимость получения определенных косметических результатов в сочетании с наименьшей частотой повторного рецидивирования, а также отсутствие единой тактики лечения таких больных побудило нас провести всестороннее изучение данной проблемы, что определило цель нашего исследования.

Материал и методы исследования В работе проведен анализ обследования 80 больных, находившихся в отделении опухолей головы и шеи ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы на лечении по поводу рецидива базальноклеточного рака кожи головы. Исследования проводились в период с 2005 по 2012 год. Больные были разделены на 2 группы: 1 (основная) — которым проводилась хирургическая коррекция послеоперационных дефектов различных отделов кожи лица и головы кожными, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами (40 больных); 2 (группа сравнения) — больные, которым проводилось удаление опухоли без применения пластических операций (40 больных).

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, рентгенологические и морфологические методы исследования, а также зарисовки и фотографирование. Все больные были распределены на группы по половому и возрастному признаку. Возраст пациентов колебался от 32 до 85 лет. Среди больных, включенных в исследование, отмечено незначительное преобладание женщин (44) над мужчинами (36). Основная масса больных мужчин были в возрасте от 60 до 80 лет — 48 человек (60%), что видно на рис. 1. Таким образом, средний возраст пациентов составлял 68 лет. Верификация диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования и оперативных вмешательств, а также результатов цитологического и гистологического методов исследования. Больные с рецидивами базальноклеточного рака кожи лица и головы ранее получали следующие методы лечения: лучевая терапия, криодеструкция, диатермокоагуляция, лазерное лечение и хирургическое лечение. Число рецидивов базальноклеточного рака при различных способах лечения представлены в табл. 1. Наиболее часто рецидивам базальноклеточного рака предшествовала лучевая терапия, однако вышеуказанные варианты лечения проведены неодинаковому количеству больных. Сроки возникновения рецидивов опухоли колебались от 6 месяцев до 3 лет. Быстрее всего рецидивировали опухоли, которым первично выполнялось хирургическое лечение.

Рисунок 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

Таблица 1 ЧИСЛО РЕЦИДИВОВ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПРИ РАЗНЫХ СПОСОБАХ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ Первичное лечение

Количество рецидивов опухоли

Лучевая терапия

Криодеструкция

Лазерное лечение

Диатермокоагуляция

Хирургическое лечение

Локализация опухолей кожи лица и головы представлена на рис. 2. Нами были произведены следующие оперативные вмешательства: 40 операций без проведения пластики (из них 8 с заживлением послеоперационной раны под мазевой повязкой) и 40 операций с выполнением различных вариантов замещения образовавшихся дефектов кожи головы — кожными, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами. А. Замещение дефектов кожи лица и головы кожно-жировым лоскутом (31 операция), в частности: крыла носа — 5, кожи спинки носа — 2, верхнего и нижнего века — 4, ушной раковины — 4, кожи волосистой части головы — 2, щеки — 7, кожи височной области — 2, верхней и нижней губы — 3 и кожи лба — 2. Б. Замещение дефекта кожи лица и головы свободным расщепленным кожным лоскутом (6 операций), в частности: кожи височной области — 2, волосистой части головы — 2 и кожи лба — 2.

В. замещение дефекта кожи угла рта кожномышечным лоскутом на сосудистой ножке — 3 операции. При проведении лечения больных с рецидивами базальноклеточного рака кожи головы мы придерживаемся принципа одномоментного хирургического вмешательства, так как двухэтапная операция имеет ряд отрицательных моментов и, несомненно, отражается на психике пациента. Ранние послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп систематизированы в табл. 2. В развитии указанных осложнений играют роль возраст больных, наличие у них сосудистых нарушений и сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные виды коагулопатий). Рецидив опухоли выявлен у 1 (2,5%) больного основной группы в течение 11 месяцев после проведенного лечения и у 2 больных (5%) контрольной группы через 7 месяцев и 1 год после лечения. При планировании оперативного вмешательства нужно оценить локализацию опухоли, состояние окружающих тканей, правильно выбрать материал и установить последовательность этапов операции. План операции составляется заранее. Во время операции не следует отступать от него, так как инфильтрация местным анестетиком и зияние раны вследствие сокращения мышц значительно изменяет соотношение тканей. Поверхностное зрительное впечатление без логического контроля может явиться источником ошибок при пластических операциях. Оценку дефекта проводят по общим положениям пластической хирургии: учитываются локализация, величина, форма, глубина поражения, состояние окружающих тканей. Одновременно выявляют

Рисунок 2 ЛОКАЛИЗАЦИЯ РЕЦИДИВНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ЛИЦА И ГОЛОВЫ

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

Таблица 2 РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ a

Основная группа b

Частичный некроз лоскута

—

Краевой некроз лоскута

—

Кровотечение

—

Нагноение послеоперационной раны

—

Расхождение швов

—

Осложнения

Всего

А — пластика кожным лоскутом, В — пластика кожно-жировым лоскутом, С — пластика кожно-мышечным лоскутом.

функциональные нарушения. Устанавливают истинную недостачу тканей и предполагаемую форму органа до повреждения. С этой целью рекомендуется сопоставить поврежденный участок лица с соответствующим здоровым. Величина дефекта, его характер и состояние окружающих тканей определяют способ оперативного вмешательства и выбор пластического вмешательства. Составляя план пластической операции с использованием местных тканей, необходимо учитывать, что заимствование тканей не должно вызывать деформацию и смещение соседних органов. Для этого нужно определить и растяжимость тканей в нескольких направлениях, кожу захватывают пальцами и измеряют кожные запасы. При местно пластических операциях надо учитывать также образование дополнительных рубцов, которые должны располагаться по ходу естественных складок кожи лица. Такие рубцы менее заметны. Ушивание раны — самый длительный этап большинства пластических операций, и от качества выполнения его во многом зависит конечный результат лечения. Тонкий, малозаметный рубец получается не только за счет использования оптимального для данных структур шовного материала, но во многом зависит от знания хирургом структуры тканей и условий их натяжения. Линии естественного образования кожных складок на лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются в основном под влиянием специфики расположения мимических мышц. Фиброзные и коллагеновые элементы кожных структур распределяются вдоль этих линий, поэтому ушивание вдоль их слоев сопровождается меньшим рубцеванием. Натяжение тканей имеет очень большое значение для заживления раны. Так называемые I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

разгрузочные швы не должны применяться во время пластических операций. Использование их доказывает ошибочность концепции хирурга при планировании. Исключение составляют способы ушивания донорской раны в случае необходимости формирования пластического материала в большом объеме. Натяжение тканей неизбежно приводит к образованию гипертрофического рубца, который может проявиться через несколько недель после операции. Степень натяжения тканей трудно точно оценить во время операции, она зависит от многих факторов — толщины кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критерий чрезмерного натяжения — побледнение кожи вдоль линии шва. Если это побледнение не проходит в течение 15 минут, необходимо распустить швы и предпринять другой способ закрытия раны — провести перемещение краев раны Z-образной пластикой или ротационными лоскутами или использовать пересадку свободной кожи. Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккуратное сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединение мышечных структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки, а ушивание ее на уровне поверхностного листка фасции позволяет свободно наложить швы на кожу. Во время соединения глубоких тканей используют П-образные или узловые швы из кетгута или синтетических нитей. Свободная пересадка кожи является одним из распространенных способов кожно-пластических операций, который используют при повреждении покровных тканей. Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпидермальный и соединительнотканный слои

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека. Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается на 40–45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи, — на 20–25%, лоскут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя, — на 10–15%, лоскут из эпидермального слоя кожи — всего на 1–2%. При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так называемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину до 2/3 толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы. Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и тонкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения. Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Для восстановления бровей используют свободную пересадку волосистых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Свободная пересадка кожи на лице и шее — восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает определенную опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный результат свободной кожной пластики на голове в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных

функций и формы поврежденного отдела лица и волосистой части головы. Деформация и дефекты мягких тканей верхнебоковых отделов лица воспринимаются больными по-разному. Изолированные рубцовые изменения наружных участков лба могут легко скрываться под волосами и не доставлять видимых огорчений. Отсутствие бровей, рубцовые вывороты век вынуждают пациентов носить защитные повязки, темные очки. Возможности перемещения безволосой ткани из окружающих участков на лоб ограничены: сверху и с боков — волосяной покров, снизу — скуловая область и веки. Формирование обширных лоскутов на ножке в этой области может вызвать дополнительную рубцовую деформацию открытой части рубца. Поэтому большинство дефектов этой зоны закрывают с помощью свободного кожного лоскута расщепленного или полнослойного. Ровная раневая поверхность в сочетании с малой, а при повреждении лобных мышц — полной неподвижностью реципиентной зоны обеспечивают хорошее приживление трансплантата. Подобным образом закрывают раны, образовавшиеся после удаления невусов, гемангиом и поверхностно расположенных базалиом. О возможностях перемещения тканей со здоровой половины лба за счет проведения послабляющих горизонтальных размеров и небольшой ротации лоскута сообщает J. Convers (1977), однако эта методика не нашла широкого применения из-за образования дополнительных рубцов двухэтапности операции, вызванной необходимостью иссечения выпуклого конуса у нижней точки ротации лоскута. Добиться уменьшения размеров дефекта можно за счет смещения вниз к центру границ волосяного покрова, то есть за счет уменьшения высоты и ширины лба. Особенности выполнения пластических операций на коже носа зависят от особенностей строения различных отделов носа. В толще кожи носа заложено много сальных желез. Их мало в области корня носа и очень много в области крыльев носа: отверстия их в этих местах видны даже невооруженным глазом. Известно, что кожа вверху у корня носа тонкая, гладкая, легко собирается в складку, книзу, ближе к крыльям носа, кожа более плотная и тесно спаяна с подлежащими тканями. Кожу корня носа можно использовать для пластики, к ней легко подшить лоскут, края раны в

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

области корня носа легко стянуть, в то время как сместить кожу в области крыльев носа практически невозможно. Довольно часто, около 20% случаев, у пациентов в области концевого отдела носа встречается толстая пористая кожа, содержащая большое количество сальных и потовых желез с выраженным подкожным слоем, с которым она очень плотно спаяна. Толстая пористая кожа плохо сокращается и стремится занять то положение, которое она занимала до операции. Все это ухудшало результаты ринопластических операций, а некоторым пациентам с таким типом кожи до последнего времени хирурги отказывали в проведении операций. Техника ринопластических операций при наличии у пациента толстой пористой кожи изменяется в зависимости от того, по поводу чего производится вмешательство, но сущность этого способа заключается в том, что с помощью насечек со сторон дермы придают толстой коже большую мобильность, что позволяет более эффективно манипулировать ей и перераспределять толстую кожу так, как это требуется в каждом случае. При микроскопии на незначительном увеличении заметно, что толщина подкожной клетчатки в коже носа значительно меньше, чем в надбровной области, причем в коже надбровной области она преимущественно представлена жировой тканью, тогда как в области носа над жировой тканью преобладают коллагеновые волокна соединительной ткани. Также отмечено, что толщина подкожного слоя в области крыльев носа несколько больше, чем в области кончика. Сравнивая особенности строения желез кожи в области кончика носа и в надбровной области, было отмечено следующее. Количество сальных желез значительно преобладает в коже носа. Причем здесь они имеют более разветвленный характер и несколько меньший размер клеток желез при большем их количестве (об этом можно судить по количеству и размеру ядер клеток). Можно также предположить о более высокой секреторной активности этих желез по сравнению с железами кожи надбровной области (так как в протоках обнаруживается значительно больше распавшихся клеток, что говорит о высокой секреторной активности). Что касается потовых желез, то их значительно больше в коже надбровной области, чем в коже I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

носа. Волосяные луковицы и волосяные фолликулы в препаратах коми носа встречаются значительно чаще, причем с ними связаны выводные протоки многих сальных желез. В толще кожи носа заложено много сальных желез. Их мало в области корня носа и очень много в области крыльев носа. Известно, что кожа вверху у корня носа тонкая, гладкая, легко собирается в складку, книзу, ближе к крыльям носа, кожа более плотная и тесно спаяна с подлежащими тканями. Кожу корня носа можно использовать для пластики, к ней легко подшить лоскут, края раны в области корня носа легко стянуть, в то время как сместить кожу в области крыльев носа практически невозможно. При этом базальноклеточный рак данной области встречается в 10% случаев, что требует оперативного лечения, особенно при наличии рецидива. При исследовании эпидермиса кожи кончика и крыльев носа и кожи надбровной области отмечена выраженная его пористость, которая обусловлена наличием здесь широких протоков сальных желез. Часто на месте этих протоков образуются камедоны. Это не что иное, как плотная масса из кожного жира (себума) и мертвых клеток, которая заполняет и закупоривает пору. Таким образом, создается благоприятная среда для развития в этой поре гноеродных бактерий. При этом железы продолжают выделять секрет, близлежащие ткани сдавливаются и воспаляются. Это способствует прорезыванию швов и затягивает выздоровление. В связи с особенностями строения кожи различных отделов носа имеется множество способов пластических операций по закрытию дефектов носа после удаления злокачественных опухолей кожи. В основе этих способов лежит одномоментное формирование всех элементов носа, избавление больного от дополнительных обезображиваний. Дефекты носа следует рассматривать как сквозные и несквозные. К первым относятся тотальные, субтотальные и частичные сквозные дефекты носа. Соответственно этому делению и будут рассматриваться применяемые в лечение рецидивного базальноклеточного рака кожи хирургические методы. При устранении дефектов носа следует учитывать следующие принципы: 1) отсутствие острых и хронических воспалительных процессов в полости носа и придаточных пазухах; 2) при сквозном дефекте любого отдела наружного носа должно быть предусмотрено образование не только

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

недостающих наружных покровов, но и создание внутренней выстилки полости носа; 3) при использовании рубцово-измененных тканей в области крыльев, кончика и перегородки носа нужно помнить, что ткани этих областей трудно мобилизуются и склонны возвращаться в прежнее положение; 4) эстетически лучше воспринимается нос, восстановленный единым лоскутом, чем отдельными тканями; 5) у облученных больных следует отдавать предпочтение пластическим операциям с использованием артериализированных лоскутов с автономным питанием, что дает хороший результат даже при атрофии тканей воспринимающего ложа. Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевой части. В литературе описаны многочисленные методы устранения этих дефектов, которые имеют свои преимущества и недостатки. Мы выделяем наиболее часто используемые методы замещения частичных дефектов нижних отделов наружного носа: 1) пластика местными тканями; 2) пересадка свободного кожного лоскута; 3) пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины; 4) пластика лоскутом из носогубной складки; 5) пластика кожно-жировым лоскутом со лба. Кончик носа. Дефекты в области кончика носа возможно закрыть вышеописанным способом только при коротком носе; если у пациента длинный нос, то целесообразно выполнить пластику фигурами треугольных лоскутов. Метод основан на принципе взаимного перемещения тканей, при котором перемещаемый участок включается в один из треугольных лоскутов. Обязательным условием данного вида пластики являются небольшие размеры дефекта, до 1,5 см. При дефектах больших размеров мы использовали языкообразный кожно-жировой лоскут с носогубной складки. Для равномерной укладки данного лоскута на дефект, был выполнен дополнительный разрез в области ската носа. Подлежащие ткани мобилизованы, частично иссечены, сформирован канал, через который проведен перемещаемый лоскут. Донорская рана ушита. При данном варианте местнопластического замещения дефекта кончика носа за счет дополнительного разреза был исключен перегиб питающей ножки и достигнута равномерная укладка перемещенного лоскута. Все это привело к быстрому заживлению послеоперационной раны и получению хорошего косметического результата. Этапы операции наглядно изображены на рис. 1 и 2.

Рисунок 1 ДЕФЕКТ КОНЧИКА НОСА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ

Рисунок 2 ВИД БОЛЬНОГО ПОСЛЕ УШИВАНИЯ РАНЫ

Спинка носа. Использование местнопластических операций за счет мобилизации или формирования ротационных лоскутов резко ограничено из-за анатомических особенностей данной области. Несквозные дефекты в области верхней трети спинки носа наиболее часто восстанавливаются с помощью прямого смещения скользящего лоскута со лба или медиального кожно-жирового лоскута со лба, который выкраивается в области переносицы соответственно размерам дефекта, мобилизуется и переносится на дефект в области спинки носа. Положительным при этой операции является то, что послеоперационные рубцы скрыты в надбровных областях.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Крыло носа. При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины по Суслову. В этом случае дефект крыла носа не должен превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту — 1,5 см. Трансплантат из ушной раковины берется таким образом, чтобы хрящ немного выступал по сравнению с кожей, так как при вшивании трансплантата в область дефекта хрящ должен углубиться в края раны, тем самым создаются наиболее благоприятные условия для его приживления. Обязательным условием такого вида пластики является отсутствие рубцовых изменений на сохранившемся участке крыла носа. У лиц с выраженной носогубной складкой возможно использовать кожно-жировой лоскут из носогубной области для возмещения дефектов хрящевого отдела носа. Если дефект сквозной, то при выкраивании такого вида лоскута необходимо учитывать, что длина лоскута должна вдвое превышать высоту дефекта, так как после формирования наружных покровов носа лоскут складывают вдвое и создается внутренняя выстилка полости носа, то есть формируется дубликатура. Клинический пример. Больная С., 64 лет, находилась на лечении в ОГШ с диагнозом: рецидив базалиомы кожи крыла носа справа после лазерной деструкции. Объективно: экзофитная опухоль, размером 2,5 x 2,0 см на коже крыла носа справа, с прорастанием на слизистую полости носа на участке 0,5–0,7 см. Цитологическое исследование 469697— базалиома. После клинического обследования 23.05.02 была выполнена операция: резекция крыла носа справа с пластикой дефекта кожно-жировым лоскутом, взятым с носогубной складки, с образованием дубликатуры. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Гистологическое заключение: 37027-031— базалиома, аденоидный вариант строения с переходом в метатипический рак. В течение полутора лет рецидива заболевания не наблюдалось. Дефекты в щечной области делятся на сквозные и несквозные. Сквозные дефекты характеризуются отсутствием как покровных тканей, так и внутренней выстилки, а возможно, и опорных костных структур и мышц. Данные дефекты являются результатом блоковых резекций опухолей. Образовавшиеся после резекций опухолей дефекты имеют четкие границы и отсутствие видимых повреждений окружающей кожи, однако в результате рубцовых контрактур возникает смещение близлежащих I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

тканей с образованием деформации век, крыльев носа, углов рта и губ. При дефектах, захватывающих щечную, подглазничную область, угол рта, нарушаются функции жевания, речи, мимики за счет потери части мимических мышц, постоянно вытекающая слюна, вызывающая мацерацию кожи вокруг дефекта. При устранении сквозных дефектов независимо от их локализации необходимо создать внутреннюю выстилку и закрыть дефект наружных тканей. В связи с этим потребность в пластическом материале удваивается. Из нашего опыта следует, что дефект не должен превышать 2 см. С целью создания внутренней выстилки по краю дефекта выкраивается кожно-жировой лоскут основанием, обращенным в сторону дефекта, опрокидывается кожей внутрь и подшивается к его краям. Дефект наружных тканей закрывается ротационным кожно-жировым лоскутом с околоушно-жевательной области, шеи, лба (рис. 3). Рисунок 3 ПЛАСТИКА ДЕФЕКТА КОЖИ ЩЕКИ ДИАМЕТРОМ ДО 2,5 СМ КОЖНО-ЖИРОВЫМИ ЛОСКУТАМИ (2-Е СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)

Использование тканей с независимым кровообращением позволяет исключить вторичные деформации лица и одномоментно устранить дефект. Таким образом, пациент избегает проблем, связанных с основным заболеванием и постоянным слюнотечением. Дефекты век, образующиеся после удаления опухолей, требуют проведения восстановительных операций сразу после удаления опухоли, то есть до появления усложняющей лечение рубцовой деформации. Выбор метода пластики проводят на основании анализа сохранившейся ткани. В молодом возрасте отсутствуют излишки кожи на веках, позднее появляется небольшой

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

избыток тканей в верхних отделах. Поэтому при замещении любого дефекта следует помнить, что простая препаровка краев раны и их сведение (обычный хирургический прием ушивания ран во всех отделах туловища) приведет к вторичной деформации век и изменению состояния глазной щели. Поверхностные дефекты можно замещать свободными кожными трансплантатами, ротационными лоскутами и лоскутами на ножке из окружающих областей. Несмотря на тщательный подбор донорского участка (задняя поверхность ушной раковины, нижние отделы щек), цвет трансплантата всегда отличается от естественного. Смещение на дефект близлежащей кожи позволяет устранить неестественность окраски, но вызывает ряд технических сложностей и может привести к вторичной деформации из-за натяжения краев раны и рубцовому вывороту века. С целью предотвращения данного осложнения кожно-жировые лоскуты из близлежащих тканей выкраивают в височной или скуловой области основанием вверх, широко отсепаровывают, смещают медиально и укладывают параллельно нижнему веку при дефекте латеральной части века и аналогичный лоскут со лба, когда дефект века переходит на медиальный угол глаза. Данные перемещения трансплантатов позволяют добиться оптимального подбора кожи по цвету и избежать рубцовой деформации нижнего века. Лоскуты на узкой питающей ножке используются в основном в тех случаях, когда со стороны дефекта невозможно взять ткань для пластики (рубцовые деформации, кожные заболевания и т. д.), в этих случаях кожно-жировой лоскут формируется с противоположной стороны, но большинство таких операций выполняется в два этапа (закрытие дефекта на первом этапе, а на втором этапе производится отсечение питающей ножки). Под кожей губ толщина подкожно-жировой клетчатки не превышает 3,2 мм, т. е. равна толщине кожи. Клетчатку пронизывают связанные с кожей многочисленные мышечные пучки, прободающие слаборазвитую фасциальную пластинку. Круговая мышца рта, выполняющая основную функциональную нагрузку, состоит из двух частей: краевой и губной. Волокна губной части расположены вертикально, сплетаясь с другими мышцами приротовой области (опускающих и поднимающих губы и углы рта, мышцы смеха, большой и малой скуловых). Краевая часть круговой мышцы рта состоит из волокон, расположенных концентрически и нависающих под

углом 30–45° над губной частью. Эта часть мышцы определяет форму губ. В боковых отделах круговая мышца связана с щечной мышцей, обеспечивающей напряжение щек, толщина мышечного слоя неоднородна и колеблется от 7 мм в центральном участке нижней губы до 11 мм у углов рта. Слизистая оболочка вместе с подслизистой основой достигает толщины 3 мм. Между мышцами и слизистой оболочкой находятся жировая и рыхлая соединительные ткани, небольшое количество слюнных желез. В этом слое нет мышечных волокон, поэтому слизистую оболочку легко отделить от остальных тканей и переместить на новое место. Близость ротовой и носовой полости при использовании для пластики угла рта хорошо васкуляризированных лоскутов резко снижает вероятность присоединения вторичной инфекции и некроза тканей, а следовательно, и процент образования обширных послеоперационных дефектов. Височно-теменная область должна быть тщательно выбрита для исключения возможных рубцов в донорской области. Пульсация височной артерии оценивается пальпаторно. Отмечаются границы требуемого лоскута в заушной области и границы питающей ножки в височно-теменной. Ширина питающей ножки не должна быть меньше 6 см в любом из отделов. При поднятии лоскута необходимо следить за тем, чтобы не повредить теменные ветви височных сосудов, отходящие от них кзади непосредственно над завитком ушной раковины. Ушная раковина образована очень тонким эластическим хрящом, который покрыт тонким кожным покровом. У основания раковины к надхрящнице прикрепляются небольшие мышцы, которые сообщают ей некоторую подвижность. Ушная раковина обильно кровоснабжается от ветвей наружной сонной артерии: от поверхностной височной артерии и от задней ушной артерии. Ушная раковина имеет очень сложную форму и выполняет акустическую и защитную функции. Различные дефекты и деформации не только нарушают функцию ушной раковины, но и резко нарушают привычную форму головы и лица, поэтому правильность ее формы имеет большое косметическое значение. Дефекты и деформации ушной раковины могут быть очень разнообразны, поэтому обобщить их все в одной классификации невозможно. В зависимости от объема оперативного вмешательства дефекты ушной раковины могут быть полные и неполные, в пределах хрящевой части или ушной мочки.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Восстановление хрящевой части значительно сложнее, чем восстановление мочки, где нет хрящевого скелета. Кожный покров мочки сходен по строению с кожей заушной области. Если в этом месте кожа рубцово не изменена, то для восстановления мочки уха или участка кожи в области завитка, треугольной ямки кожу берут именно в этой области. При клиновидных резекциях ушной раковины дефект может быть восстановлен простым сведением и ушиванием краев раны. Если же дефект имеет прямоугольную или овальную форму, то приходится прибегать к более сложным вариантам пластики. Чаще всего выкраивается кожно-жировой лоскут на питающей ножке в заушной или в околоушно-жевательной области, который и переносится на дефект. С помощью небольшого разреза, проводимого от края дефекта вниз, можно обнажить ушной хрящ, вырезать из него полоску и на ножке из надхрящницы повернуть на 180 градусов вверх, замещая, таким образом, хрящевой дефект края завитка. При более крупных дефектах приходится прибегать к многоэтапным операциям. Мягкотканный покров ушной раковины может быть создан, как видно из вышеизложенного, за счет местных тканей, но иногда можно применить пересадку свободного кожного лоскута для закрытия ограниченного поверхностного дефекта ушной раковины. Необходимо подчеркнуть, что при восстановительных операциях на ушной раковине очень редко удается построить план строго по какому-нибудь определенному способу: деформации и дефекты столь разнообразны, а условия для пластики так непохожи друг на друга, что буквально в каждом случае отопластики приходится прибегать к различным модификациям. Кожа волосистой части головы подвижна слабо, так как мышцы в этой области практически отсутствуют, подкожно-жировая клетчатка развита слабо и кожа прикрепляется к апоневротическому шлему. Исходя из этих особенностей, чаще всего применяется пластика с использованием свободного кожного лоскута. Однако данный вид пластики нельзя применить, если имеются деструктивные изменения в костях черепа с повреждением оболочек мозга. В этом случае целесообразно применить комбинированную пластику: закрыть основной дефект ротационным кожно-жировым лоскутом на питающей ножке, взятым в непосредственной близости от дефекта, и уложить свободный кожный лоскут на донорскую рану. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

Осложнения Выделяют три рода изменений, которые имеют место в перемещенном лоскуте: 1) изменения в кровоснабжении; 2) организация насоки (лимфы); 3) вегетативные расстройства — это выпадение или усиленный рост волос, прекращение потения, расстройства со стороны чувствительности. Отслойка кожи вызывает нарушение питания в лоскуте и его некроз. Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследствие ее вторичного инфицирования. Избыточное давление в повязке вызывает нарушение кровообращения и некроз кожного лоскута. Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть расстройство кровообращения и нарушение питания лоскута вследствие рубцовых изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны. При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших тканей, очищение раны и рост грануляций. К осложнениям, иногда наблюдаемым при формировании носа, относятся частичные некрозы сформированной внутренней выстилки и оснований кожной перегородки и крыльев носа. Это отмечается в случаях, когда при формировании лоскута происходят кровоизлияния в толщу его подкожной клетчатки, воспалительные процессы в нем, после которых остаются стойкие утолщения, отрицательно сказывающиеся на развитии в нем сети сосудов и на его пластических качествах, а также в случаях, когда формирование носа производится на грубых, рубцово-измененных тканях, окаймляющих края дефекта носа.

Выводы 1. Основными причинами рецидивов базальноклеточного рака кожи лица и головы является плохое качество исполнения таких методов лечения, как лазерная деструкция, криодеструкция, электрокоагуляция, проведение лучевой терапии в случае радиорезистентной опухоли, а также недостаточно радикально выполненное хирургическое вмешательство.

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

2. Наиболее часто рецидивируют опухоли, первоначально локализующиеся в области близости хрящевой ткани (крыло носа, верхнее веко, ушная раковина) и изначально леченные при помощи криодеструкции. 3. Применение аутотрансплантации кожного, кожно-жирового и кожно-мышечного лоскутов позволяет восстановить конфигурацию различных отделов лица и волосистой головы, дает хороший

косметический эффект, сокращает сроки функциональной реабилитации, расширяет возможности проведения более радикальных хирургических вмешательств и уменьшает риск возникновения повторного рецидива. 4. Перемещением расщепленного кожного лоскута с передней брюшной стенки необходимо замещать обширные послеоперационные дефекты кожи лба, височной области и волосистой части головы.

Литература 1. Миланов, Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений / Н.О. Миланов, Б.Л. Шилов. — М.: АИР-АРТ, 1996. — 135 с.

4. Hell, B. Reconstruction of large defects in the head and neck region with free flaps / B. Hell // 2-nd International congress on oral Cancer. — New Delhi. India, 1991. — 80 p.

2. Неробеев, А.И. Восстановление тканей головы и шеи / А.И. Неробеев. — М.: Медицина, 1988. — 272 с.

5. Hermanson, A. Sensibility and cutaneous reinnervation in free flaps / A. Hermanson, C.-J. Dalsgaard, C. Arnander, U. Lindblom // Plast. Rec. Surg. — 1987. — Vol. 79, № 3. — P. 422–427.

3. Чиссов, В.И. Реконструкция челюстно-лицевой зоны у онкологических больных / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кривдов и др. // Рос. онкол. журн. — 2001. — № 2. — С. 11–18.

6. Lorenzini, M. Fascial free flaps: our experience / M., Lorenzini A. Sanna, C. Colantoni, D. Barisoni // Joint Annual Meeting of plastic surgery. — Innsbruck, Austria, 1995. — P. 73.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Тотоева З.Н.1, Неклюдова М.В.2, Ренкова И.Ю.3, Удалов Ю.Д.4 1 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова 2Лечебно-реабилитационный центр МЗ РФ, Москва 3 Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы 4 Городская клиническая больница № 40 г. Москвы

Введение Чернобыльская трагедия (26 апреля 1986 г.) показала, что облучение детей, в том числе и внутриутробное, резко увеличило заболеваемость раком щитовидной железы. Причина в том, что радиоактивный йод накапливается в щитовидной железе, которая во внутриутробном развитии и в детском возрасте во много раз чувствительнее к действию облучения. У взрослых наблюдается та же тенденция, но значительно менее выраженная, т. к. для развития опухоли требуются значительно большие дозы и время для проявления патологии. Таким образом, при отсутствии радиационного воздействия в детстве или юности частота встречаемости рака щитовидной железы растет с возрастом. Если у детей он встречается крайне редко, то у лиц старше 60 лет при обследовании узловых образований щитовидной железы у четверти пациентов выявляют ту или иную форму рака [2; 4; 5]. Рак щитовидной же ле зы развивается из к леток I N T E N S I V E

A N D

Резюме. Не всегда цитологическое исследование материала, полученного путем пункции, дает возможность достоверно установить вид опухоли щитовидной железы, в связи с чем тактика ведения пациентов с подозрением на рак щитовидной железы и объем оперативного вмешательства определяются совокупностью данных всех возможных методов исследований. Ключевые слова: щитовидная железа; рак; диагностика; лечение Summary. Not always the cytology material obtained by fine needle biopsy significantly allows to establish the type of thyroid tumors, and therefore the tactics of the treatment of patients with suspected cancer of thyroid gland and the volume of surgery is determined by a complex of all possible methods of research. Keywords: thyroid gland; cancer; diagnostics; treatment

эпителия щитовидной железы. Распространенность рака щитовидной железы во всем мире невысока — около 1–2% от всей онкологической патологии [1; 3; 4; 6]. Генетические факторы также включены в патогенез рака щитовидной железы. Имеются сообщения о повышении частоты гена HLA-DR1 и HLA-DR7 у больных с дифференцированным фолликулярным раком щитовидной железы, что разделяется не всеми исследователями [7; 8]. Б о л ь ш о е п р о г н о с т ич е ское значение имеет именно

C R I T I C A L

M E D I C I N E

гистологическая форма рака. Выделяют следующие гистологические формы рака щитовидной железы: папиллярный (примерно 60–80% случаев); фолликулярный (10–20%); смешанный (5–10%); медуллярный (5%); низкодифференцированный и анапластический (2–3%). Довольно редко встречается лимфома щитовидной железы (2–3%) [1; 6; 8]. Папиллярные и смешанные формы рака имеют наилучший прогноз и доброкачественное течение. Остальные виды имеют значительно худший прогноз.

О Н К О Л О Г И Я

> >

Так, по степени опасности далее следует фолликулярный рак. Особенно агрессивны лимфома и анапластический рак, который обычно заканчивается летальным исходом в течение 6 месяцев от начала заболевания. Прогноз заболевания зависит также от возраста пациента. Наилучший прогноз — в зрелом возрасте, наихудший — у лиц моложе 20 и старше 60 лет. Как и в других областях онкологии, выделяют 4 стадии заболевания: I стадия — локальная опухоль, не деформирующая капсулу щитовидной железы, без метастазов; IIа стадия — одиночная опухоль с деформацией железы, а также множественные опухоли без деформации капсулы и без метастазов; IIб стадия — опухоль с наличием односторонних метастатических лимфоузлов; III стадия — опухоль с прорастанием капсулы, иногда с признаками сдавления соседних органов и тканей, а также опухоль с двусторонним поражением лимфоузлов; IV стадия — опухоль, прорастающая окружающие органы или ткани. Опухоль с ближайшими и/или отдаленными метастазами. Клиническая картина рака щитовидной железы может долгое время быть стертой и проявляться лишь наличием узлов в одной или обеих долях. Проблема заключается лишь в том, что нераковые узлы встречаются значительно чаще, что заставляет проводить дифференциальную диагностику. Диагностика включает в себя: осмотр и пальпацию щитовидной железы, визуализацию органа (УЗИ, МРТ и др.), радиоизотопное (сканирование) исследование, пункционную биопсию (основной метод верификации рака) и биохимические исследования (определение уровня гормонов, участвующих в регуляции активности щитовидной железы. — ТТГ, Т3, Т4 и ТГ). Уровень ТГ в крови очень низок после полного удаления щитовидной железы и у большинства пациентов, принимающих тиреоидные гормоны после оперативного лечения щитовидной железы. Повышенный или возрастающий уровень ТГ чаще всего свидетельствует о наличии или росте рака, но не обязательно означает плохой прогноз. Высокий уровень ТГ настораживает врача и указывает на необходимость проведения других тестов для того, чтобы быть уверенным, что нет рецидива опухоли. У некоторых пациентов с раком щитовидной железы в крови имеются антитела, которые мешают проведению этого анализа, они могут снизить точность определения ТГ.

По анализу крови нельзя поставить диагноз рака щитовидной железы, однако при подозрении на медуллярный рак щитовидной железы необходимо исследовать уровень кальцитонина в крови, что может помочь в диагностике. При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска, наличие в анамнезе терапевтического облучения органов головы и шеи, отягощенную наследственность, быстрый рост опухоли, осиплость голоса, боли, дисфагию, обструктивную и респираторную симптоматика. В настоящее время морфологическое подтверждение диагноза рака щитовидной железы в предоперационном периоде занимает важное место в диагностике злокачественных заболеваний щитовидной железы, так как правильно установленный диагноз позволяет еще до операции уточнить объем оперативного вмешательства. Однако не всегда цитологическое исследование биопсированного материала достоверно определяет вид опухоли щитовидной железы. В связи с этим тактика ведения пациентов с подозрением на рак щитовидной железы и объем оперативного вмешательства определяются совокупностью данных всех возможных методов исследований. Поэтому выбор оптимальных методов обследования пациентов с подозрением на рак щитовидной железы остается актуальной задачей для практического здравоохранения. Цель — определение совокупности диагностических методов, которые позволяют наиболее точно оценить наличие у пациентов рака щитовидной железы, уточнить его морфологическую структуру и применить адекватный объем хирургического вмешательства.

Материал и методы исследования В отделении ОГШ ГКБ № 14 за 2009–2011 гг. поступило 62 больных с входящим диагнозами: рак щитовидной железы, многоузловой зоб или хронический аутоиммунный тиреоидит с подозрением на рак щитовидной железы, аденома щитовидной железы, киста щитовидной железы. При поступлении в отделение у большинства из них имелся цитологически подтвержденный диагноз, у части больных имелось лишь подозрение на рак щитовидной железы и у части пациентов с клинической картиной злокачественного поражения

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

щитовидной железы отсутствовала верификация диагноза. У всех пациентов, имевших готовые цитологические препараты, проводился их пересмотр в патологоанатомическом отделении больницы с целью подтверждения диагноза. В случае сомнительной цитологической картины проводилась повторная пункция образования щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием, которое носило разносторонний характер. Если данное исследование не позволяло точно установить диагноз, то выполнялась открытая биопсия опухоли (при наличии соответствующего инструментария целесообразна трепанобиопсия). Данный метод в основном применялся при диагностике лимфосарком, когда с помощью цитологического исследования (в подавляющем большинстве случаев) достоверно верифицировать диагноз практически невозможно. В случае цитологического подтверждения диагноза рака щитовидной железы выполнялись УЗИ лимфатических узлов шеи, томография органов средостения с целью определения наличия регионарных метастазов и рентгенография легких с целью исключения метастатического поражения. Для определения взаимоотношения опухоли с окружающими органами и тканями проводилась компьютерная томография шеи и средостения, а при наличии клинических признаков экстратиреоидного роста образования и поражения лимфоузлов показано проведение КТ или МРТ с контрастированием. При больших размерах опухоли и подозрении на местное распространение опухоли обязательно проводилась эзофагоскопия, фиброларингоскопия и бронхоскопия. В случае подтверждения диагноза лимфосаркомы (при трепанобиопсии или открытой биопсии) в дальнейшем проводится ИГХ (иммуногистохимическое исследование) с целью уточнения формы лимфосаркомы, т. к. таким больным проводится лечение в специализированных онкогематологических отделениях.

Результаты исследования и их обсуждение Из 16 пациентов с входящим диагнозом «рак щитовидной железы» у всех имелось цитологическое подтверждение диагноза, у 13 была определена папиллярная форма рака, у 2 — фолликулярная и у 1 выявлен медуллярный рак. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

Гистологически папиллярный рак подтвердился у 12 человек, у 3 — фолликулярный рак и у 1 пациента был медуллярный рак щитовидной железы. У всех пациентов дообследование проводилось с целью уточнения распространенности онкопроцесса, т. е. наличия регионарного и/или отдаленного метастазирования (УЗИ, сцинтиграфия костей скелета, рентгенография грудной клетки и пищевода), что в 3 случаях повлияло на объем оперативного вмешательства. Из 36 пациентов, у которых был сомнительный цитологический диагноз, после операции рак выявлен у 14 больных, аутоиммунный тиреоидит — у 5, узловой зоб и/или аденома щитовидной железы — у 17 пациентов. У 4 пациентов цитологически достоверного подтверждения не получено, однако при дообследовании выявлены косвенные признаки злокачественной опухоли щитовидной железы (при УЗИ наличие васкуляризации опухоли; при выполнении сцинтиграфии выявлено снижение гормональной активности ткани щитовидной железы в зоне опухоли; отмечено смещение трахеи и пищевода на рентгенограммах грудной клетки и средостения). Повторно были оперированы 2 больных. Из 10 пациентов с цитологически установленным доброкачественным процессом у 1 выявлен рак. Пациент повторно оперирован ввиду нерадикальности первичной операции. У 2 пациентов диагноз цитологически с помощью пункции щитовидной железы установить не удалось, однако эти пациенты имели увеличенные лимфоузлы в зоне регионарного метастазирования, и при их исследовании цитологически был установлено, что данные лимфатические узлы содержат метастазы папиллярного рака. При сравнении данных цитологического и гистологического методов исследования хочется уточнить, что речь идет не о квалификации врача-цитолога, а об информативности самого метода пункционной биопсии, поскольку в иглу для пункции могут попадать как доброкачественные, так и разрушенные злокачественные клетки, о гистологической принадлежности которых судить невозможно. При УЗИ достоверно рак установлен у 14 пациентов, причем у 2 — при отрицательной цитологической верификации. При КТ органов средостения метастазы рака щитовидной железы обнаружены у 2 пациентов, что повлияло на тактику лечения.

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

При рентгеноскопии легких у 1 больного определена генерализация онкопроцесса. Таким образом, у обследованных больных дополнительные методы исследования предоставили достаточно убедительные данные о наличии злокачественной опухоли щитовидной железы, что повлияло на объем оперативного пособия и в ряде случаев позволило избежать повторной операции. Выбор лечения при раке щитовидной железы зависит и от морфологического варианта опухоли. Приоритетным является хирургический метод, однако в настоящее время у исследователей нет единого мнения об объеме хирургического вмешательства на первичном опухолевом очаге при различных формах заболевания. При доброкачественном течении заболевания, хорошем прогнозе, небольшом размере опухоли и соответствующей гистологической картине мы проводили органосохраняющие операции. При худшем прогнозе показана и проведена субтотальная или тотальная тиреоидэктомия. Мультицентрическая и экстратиреоидная формы роста предполагали выполнение тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы выполняется тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией и/или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи со стороны поражения. При операбельном низкодифференцированном раке выполнялась тиреоидэктомия с центральной диссекцией и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. При папиллярном, фолликулярном и медуллярном раках выполнялась гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией, а фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи проведено при наличии метастазов. В качестве дополнительного комбинированного метода папиллярного рака используют лечение радиоактивным йодом (50–150 мКи I131), перед проведением которого обязательна тиреоидэктомия. Проведение лечения радиоактивным йодом необходимо при наличии метастазов или при прорастании опухолью капсулы щитовидной железы. Ряд авторов считает, что ткань щитовидной железы надо удалять полностью независимо от морфологической структуры опухоли, размеров опухоли, пола и возраста больного. Основными их аргументами является то, что чаще рак щитовидной железы имеет мультицентрический рост, частота рецидивов после тиреоидэктомии меньше

по сравнению с органосохраняющими операциями и то, что уровень тиреоглобулина после тиреоидэктомии можно использовать как маркер наличия рецидива заболевания. Другое мнение заключается в том, что в большинстве исследований не наблюдается статистически достоверных отличий в уровне выживаемости больных после тиреоидэктомий и органосохраняющих операций, отдаленная безрецидивная выживаемость больных после органосохраняющих операций превышает 90% и при отсутствии регионарного метастазирования и экстратиреоидной формы роста, а также размерах опухоли Т1–Т2 возможно выполнение органосохраняющих операций. В отделении ОГШ ГКБ № 14 мы прооперировали 278 больных с раком щитовидной железы в период с 2000 по 2010 г. Из них 209 женщин и 69 мужчин. Соотношение мужчин к женщинам составило 1:3. Возраст пациентов колебался от 16 до 79 лет. У 206 человек имелся папиллярный рак, у 47 — фолликулярный, у 18 — медуллярный, у 5 — низкодифференцированный, лимфома оказалась у 2 больных. При размерах опухоли менее 4 см выполняли гемитиреоидэктомию и субтотальную резекцию щитовидной железы, в остальных случаях — тиреоидэктомию. Нами проанализированы 10-летние результаты лечения больных в зависимости от формы опухоли (мультицентрическая, интратиреоидная или экстратиреоидная), наличия или отсутствия метастазов рака в шейные лимфоузлы (табл. 1). Органосохраняющие операции (гемитиреоидэктомии и субтотальные резекции щитовидной железы) были выполнены с различными стадиями процесса, кроме пациентов с наличием отдаленных метастазов. По результатам гистологического исследования прорастание капсулы железы выявлено у 40 больных, интратиреоидная форма роста — у 143 и мультицентрический рост — у 23 пациентов. У 13 больных с экстратиреоидной формой роста установлено прогрессирование заболевания, при интратиреодной форме роста в оставшейся части железы рецидив отмечен у 7 пациентов, что привело к необходимости повторной операции. В послеоперационном периоде после получения окончательного гистологического заключения в зависимости от морфологической структуры рака и степени распространенности онкопроцесса решается вопрос о целесообразности дальнейшего лечения. В случае высокодифференцированных

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

Таблица 1 ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ Форма рака щитовидной железы папиллярный n = 206

фолликулярный n = 47

медуллярный n = 18

низкодифференцированный n=5

другие n=2

Гемитиреоидэктомия

—

Субтотальная резекция

—

Тиреоидэктомия

—

Объем операции

Тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией Тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи

раков (папиллярной и фолликулярной формы) без поражения регионарных лимфоузлов и отдаленного метастазирования больным рекомендуется динамическое наблюдение районного онколога. Оценка проведение ДГТ (дистанционной гамматерапии) у данной группы больных оценена недостаточно и исследована только в некоторых ретроспективных исследованиях. Таким образом, проведение ДГТ в послеоперационном периоде при высокодифференцированных раках щитовидной железы остается спорным и применяется только в случаях экстратиреоидного роста опухоли с поражением хрящей гортани или стенки пищевода. Имеются данные о том, что проведение ДГТ обеспечивает контроль местного распространения процесса. Если имеется поражение регионарных лимфоузлов или наличие отдаленных метастазов в легких или костях, пациенты направляются на лечение радиоактивным йодом. При морфологическом подтверждении низкодифференцированного рака проводится послеоперационная лучевая терапия. В случае медуллярного рака пациентам рекомендуется строгое динамическое наблюдение районного онколога с обязательным исследованием биохимического маркера — кальцитонина. Послеоперационные осложнения выявлены в 38 случаях, в основном после тиреоидэктомии: 1) паратиреиодная недостаточность (стойкая — 5 чел., временная (на период пребывания в стационаре) — 9 чел.); 2) парез гортани — 7 чел., паралич гортани — 4 чел.; 3) кровотечение из раны — 3 чел.; I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

4) нагноение послеоперационной раны — 2 чел.; 5) лимфорея — у 1 чел. после удаления метастазов на шее; 6) лигатурные свищи — у 6 чел.; 7) наружный свищ трахеи — у 1 чел. Большинство пациентов с оперированными раками щитовидной железы требовали назначения заместительной супрессивной гормональной терапии эутироксом или L-тироксином. Назначаемые дозы зависели от веса больного и уровня гормонов щитовидной железы в крови. Каждый из перечисленных типов рака щитовидной железы имеет свои функциональные и клинические особенности. И вполне закономерно, что эффективное лечение требует мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов в области эндокринологии, онкологии, медицинской радиологии. С целью контроля местного рецидива и наличия отдаленного метастазирования такие больные наблюдаются эндокринологом и онкологом. Мониторинг наблюдения включает в себя: клинический осмотр, УЗИ и скенирование щитовидной железы, определение тиреоглобулина (иногда кальцитонина) в сыворотке крови, сканирование костей скелета, рентгенографию легких и томографию органов средостения. Отдаленные результаты лечения (табл. 2) прослежены у 90 больных с раком щитовидной железы. Наиболее неблагоприятные исходы отмечены у больных с низкодифференцированным раком щитовидной железы, при котором больше 1 года не прожил ни один пациент. В группе больных с мультицентрическим ростом 5-летняя выживаемость составила 87%. При мультицентрической форме

M E D I C I N E

О Н К О Л О Г И Я

> >

Таблица 2 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Продолжительность жизни

Форма рака Папиллярный рак, n = 54

более 10 лет

5–10 лет

до 5 лет

36 (66,6%)

12 (22,2%)

6 (11,1%)

Фолликулярный рак, n = 21

16 (78%)

3 (12,3%)

2 (9,7%)

Медуллярный рак, n = 10

6 (60%)

4 (40%)

—

5 (100%)

Низкодифференцированный рак, n = 5

роста выполнялись как органосохраняющие операции (гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы), так и тиреоидэктомия. На отдаленных результатах лечения это практически не отразилось. При экстратиреоидной форме роста рака щитовидной железы 5-летняя выживаемость составила 68%.

Выводы В случаях затруднительной цитологической диагностики материала при пункционной биопсии щитовидной железы у больных с подозрением на рак следует использовать дополнительные методы исследования.

Экстратиреоидная форма роста (распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы с поражением окружающих тканей, в некоторых случаях — с поражением трахеи и пищевода) является неблагоприятной фактором прогноза рака щитовидной железы и требует выполнения максимального объема оперативного вмешательства, т. е. тиреоидэктомии. Послеоперационные осложнения чаще встречаются после полного удаления щитовидной железы, что обусловлено самим объемом оперативного пособия. Объем оперативного вмешательства первичной операции существенно не изменяет отдаленные результаты лечения при мультицентрической форме роста рака щитовидной железы.

Литература 1. Ванушко, В.Э. Рак щитовидной железы / В.Э. Ванушко, Н.С. Кузнецов, П.И. Гарбузов, В.В. Фадеев // Пробл. эндокринол. — 2005. — Т. 51, № 4. — С. 43–53.

6. American Thyroid Association. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer / Thyroid. — 2006. — Vol. 16, No. 2.

2. Гарбузов, П.И. Алгоритмы диагностики и лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы / П.И. Гарбузов // Клин. тиреоидол. — 2003. — Т. 1, № 3. — С. 63–67.

7. Pacini, F. The European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium / F. Pacini, M. Schlumberger, H. Dralle, H. Dralle, R. Elisei, J.W.A. Smit, W. Wiersinga // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — P. 787–803.

3. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. — М., 1997. — 479 с. 4. Родичев А.А. Радиойодтерапия дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков: дис. ... канд. мед. наук. — Обнинск, 2003. 5. Толпинский, А.П. Диагностика рака щитовидной железы на догоспитальном этапе // Амбулаторная хирургия щитовидной железы / А.П. Толпинский, Т.А. Ангас // Мат. меирегион. конф. — СПб., 1999. — С. 77–78.

8. Schlumberger, M.J. Diagnostic follow up of well differentiated thyroid carcinoma: historical perspective and current status / M.J. Schlumberger // J. Endocrinol. Invest. — 1999. — 22, Suppl. 11. — P. 3–7.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

C A R D I O L O G Y

№ 3-4 2013

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И МИТОХОНДРИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Куликов К.Г., Тагирова А.Г., Чеканов В.Н., Тотоева З.Н. ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва

Чеканов Василий Николаевич, к.м.н., докторант кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова 129301, Москва, ул. Касаткина, 7, корп. 9, эт. 4 Тел. (495) 686-30-03 E-mail: doctor201@rambler.ru

Введение В раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, острый коронарный синдром (ОКС) может развиться при следующих факторах риска: инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 месяцев; сердечная недостаточность; нестабильная стенокардия напряжения; желудочковая экстрасистолия с частотой более 5 в минуту; частая предсердная экстрасистолия или более сложные нарушения ритма; возраст больных свыше 70 лет; гемодинамически значимый аортальный стеноз; экстренный характер операции (перфоративная язва, перитонит и др.) и общее тяжелое состояние. Сочетание любых трех состояний из первых шести свидетельствует о почти 50%-ной вероятности развития послеоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Каждый в отдельности из трех последних факторов увеличивает риск данных осложнений на 1%, а любое сочетание двух из трех последних повышает риск до 5–15% [7; 8]. I N T E N S I V E

A N D

Резюме. У оперированных на органах брюшной полости больных с развившейся в послеоперационном периоде острой коронарной недостаточностью отмечена большая информативность цитохимического метода в оценке митохондриальных дисфункций, сочетающего оценку биохимических и морфологических критериев. Наличие характерных изменений показателей активности митохондриальных ферментов и структуры самих митохондрий служит обоснованием для проведения следующего этапа комплексного обследования с применением дополнительных методов для уточнения нозологической формы и своевременного назначения патогенетически оправданной терапии выявленных нарушений биоэнергетического обмена. Ключевые слова: инфаркт миокарда; операции на брюшной полости; митохондрия Summary. At the patients operated on abdominal organs, with the sharp coronary insufficiency which has developed in the postoperative period, noted big informational content of a cytochemical method in an assessment of the mitochondrial dysfunctions, combining an assessment of biochemical and morphological criteria. Existence of characteristic changes of indicators of activity of mitochondrial enzymes and structure of mitochondrions serves as a justification for carrying out the following stage of complex inspection with application of additional methods for specification of a nosological form and timely appointment pathogenetic therapy of the revealed violations of a biopower exchange. Keywords: myocardial infarction; operations on an abdominal cavity; mitochondria

Инфаркт миокарда обычно развивается в первые шесть суток после операции, поэтому очень важно выполнять ЭКГ в 1, 3 и 6-е сутки после операции. К сожалению, не всегда удается вовремя скорректировать ту или иную сопутствующую патологию, и приходится оперировать пациентов,

C R I T I C A L

M E D I C I N E

несмотря на их общее состояние (особенно по срочным и экстренным показаниям). Поэтому риск развития острой коронарной недостаточности у оперированных на органах брюшной полости вполне вероятен. Это относится и к онкологическим пациентам: это люди более старшего возраста и

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

имеют гораздо больше сопутствующей патологии и к более молодым с наличием острого панкреатита или панкреонекроза, так как это лица зачастую злоупотребляющие алкоголем со всеми вытекающими обстоятельствами. По данным регистра GRASE (2009), летальный исход у больных ОКС в течение 2 недель после операций на животе составил от 1,6 до 5,9%. В течение нескольких последних десятилетий в медицине интенсивно развивается так называемое «метаболическое» направление, ставящее своей целью теоретический и прикладной анализ обменных процессов на различных уровнях, как основу или фон для многих болезней [5; 6]. Ключевым звеном метаболического комплекса является митохондрия — органелла общего назначения, выполняющая жизненно важные для каждой клетки функции. Нарушения клеточного метаболизма, в основе которых лежит митохондриальная недостаточность (дисфункция), ведут к широкому спектру клинических проявлений. В настоящее время принято выделять два вида митохондриальной дисфункции (МД): первичную как следствие врожденного генетического дефекта и вторичную, возникающую при различных приобретенных заболеваниях, в том числе ОКС. Первичная МД возникает как следствие генетического дефекта у детей, вторичная — при различных приобретенных заболеваниях [1; 4]. Многолетние исследования показали, что активность ферментов лимфоцитов может отражать состояние ферментативного статуса клеток других тканей организма [2; 4]. Впервые при экспериментальном моделировании инфаркта миокарда у собак [3] были выявлены корреляции активности митохондриальных ферментов — сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в ишемизированных кардиомиоцитах и лимфоцитах периферической крови. Можно предположить, что метаболические нарушения в митохондриях миокарда при ОКС происходят не только в ишемизированных кардиомиоцитах, а носят системный характер и могут быть выявлены при исследовании митохондрий в лимфоцитах периферической крови. Целью исследования явилось определение наличия и степени выраженности митохондриальной дисфункции при развитии ОКС у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде и определение ее характеристик для возможности дальнейшей медикаментозной коррекции, а также возможность применения цитохимического метода в оценке митохондриальных дисфункций.

Материал и методы исследования Основу исследования составили наблюдения за 27 хирургическими больными, прооперированными по поводу острого холецистита (8), перфоративной язвы 12-перстной кишки (7), панкреонекроза (6), перфорации опухоли толстой кишки (5) и перфорации мочевого пузыря и перитонита (1) в ГКБ № 40 Москвы за период с 2009 по 2012 год. У всех пациентов в раннем послеоперационном периоде развился ОКС, подтвержденный изменениями на ЭКГ, определением стандартных биохимических маркеров, тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида, С-реактивного белка. Средний возраст больных составил 65 ± 1,14 года. С целью определения вторичной митохондриальной дисфункции при ОКС у всех оперированных больных и 27 здоровых добровольцев в возрасте от 46 до 69 лет, составивших контрольную группу, были проведены следующие исследования. Цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов осуществляли наборами реактивов фирмы ООО МНПК «Химтехмаш», ГосНИИ ИРЕА: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) лимфоцитов периферической крови (метод Пирса (1957) в модификации Р.П. Нарциссова (1986), с последующей визуальной и компьютерной морфометрией (пакет программ «Видеотест», методика В.С. Сухорукова, Е.В. Тозлиян). Для определения активности фермента в популяции лимфоцитов подсчитывалось среднее количество гранул в 30 клетках. С помощью последующей компьютерной телеметрии определяли количество депозитов, их размерные характеристики, такие как площадь, периметр, длина, ширина, средний габарит, средняя хорда, максимальный, минимальный и средний диаметры Фере, показатели формы, фактор формы эллипса, округлость, удлиненность, оптические параметры, такие как средняя яркость, отклонение яркости, минимальная и максимальная яркости, интервал яркости (разнородность), интегральная яркость, средняя оптическая плотность, интегральная оптическая плотность гранул. Оценку результатов компьютерной морфометрии проводили под светооптическим микроскопом (увеличение (10–15) x 90, масляная иммерсия). В каждом препарате число гранул формазана оценивали не менее чем в 50

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

лимфоцитах. Для компьютерного морфометрического анализа полученных цитохимических показателей использовали аппаратное и программное обеспечение пакета программ «Видео-Тест 4,0 Авто» (морфология). В настоящей работе оценивались и обрабатывались статистически все вышеперечисленные параметры для мелких, средних гранул и кластеров оцениваемых нами ферментов: СДГ, α-ГФДГ, ГДГ, ЛДГ, а также для гранул всех размеров в совокупности. Основным размерным критерием в распределении гранул на мелкие, средние и кластеры являлась площадь гранул. Для мелких гранул этот показатель составил от 0,00 до 0,5 мкм2, для средних — от 0,5 до 1,5 мкм2 и для кластеров — от 1,5 до 100,0 мкм2. Всего анализировалось 87 параметров по каждому ферменту, в итоге — 348 параметров. Для ультраструктурного анализа лимфоцитов образцы предварительно отцентрифугированной лейковзвеси венозной крови фиксировали в растворах глутарового альдегида и четырехокиси осмия, заливали в эпон-аралдитовую смесь смол, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе ЕМ-109. Для выявления общих гистологических изменений — окраска замороженных и парафиновых срезов гематоксилином и эозином; окраска по методам Гомори-Энгела, Ван Гизон. Для выявления активности отдельных ферментов и субстратов гистохимически выявляли сукцинатдегидрогеназу (по Нахласу и соавт.), цитохромоксидазу (по методу Берстона), гликоген (по Шабадашу), кальций (по Косса), липиды (по Лизону). Определение уровней молочной и пировиноградной кислот производилось с помощью энзиматического метода Rollinghoff (1967) натощак. Принцип определения молочной кислоты основан на ее дегидрировании лактатдегидрогеназой (ЛДГ) в присутствии никотинамиддинуклеотида (НАД). По количеству образовавшегося восстановленного никотинамиддинуклеотида (НАДН2), определенного спектрофотометрически, судили о содержании молочной кислоты, т. к. реакция проходит стехиометрически — 1 моль НАД на 1 моль молочной кислоты дает 1 моль НАДН2. Принцип определения пировиноградной кислоты основан на ее восстановлении под влиянием лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до молочной кислоты. При этом на восстановление 1 моль пирувата расходуется 1 моль НАДН2 и по изменению оптической I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

C A R D I O L O G Y

№ 3-4 2013

плотности реакционной смеси при длине волны 340 нм можно судить об убыли НАДН2 и, следовательно, о концентрации пировиноградной кислоты. Оценка состояния процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови осуществлялась путем определения содержания гидроперекисей (ГП), малонового диальдегида (МДА) и уровня антиокислительной активности плазмы крови. Первичный продукт ПОЛ — гидроперекиси липидов — исследовали по В.Б. Гаврилову и соавт. (1983). Для определения концентрации гидроперекисей липидов измеряли ультрафиолетовое поглощение липидных экстрактов крови. Исследование проводилось на спектрофотометре СФ-26. Вторичный продукт ПОЛ — малоновый диальдегид (МДА) — определяли в осадке β-липопротеидов плазмы крови по I. Minoru (1978). В основе метода лежала реакция между малоновым диальдегидом и 2-тиобарбитуровой кислотой (2-ТБК), которая при высокой температуре и кислом значении рН протекала с образованием окрашенного триметинового комплекса, содержащего одну молекулу МДА и две молекулы 2-ТБК. Для общего антиокислительного потенциала плазмы крови использовали метод определения антиокислительной активности (АОА), описанный Г.И. Клебановым и соавт. (1985), основанный на способности плазмы крови тормозить накопление ТБКактивных продуктов в суспензии желточных липопротеидов, взятой в качестве модельной основы окисления, и выражали в процентах.

Результаты исследования Установлено, что средняя активность СДГ у обследованных больных составила 16,54 ± 0,71 и оказалась ниже аналогичного показателя контрольной группы — 21,04 ± 0,39; средняя активность ГФДГ у больных с ОКС составила 7,37 ± 0,52 и была достоверно ниже (р < 0,001), чем у группы здоровых добровольцев, — 14,21 ± 0,61; средняя активность ГДГ у больных была равна 8,64 ± 1,13 и была достоверно ниже такового показателя в группе контроля — 13,75 ± 0,74; средняя активность ЛДГ у в основной группе составила 12,81 ± 0,52, в группе контроля — 15,48 ± 1,1 (р < 0,05). Для сравнительного анализа из всех цитохимических параметров лимфоцитов периферической крови, полученных с помощью компьютерной морфометрии, нами выбраны те, которые

M E D I C I N E

К А Р Д И О Л О Г И Я

> >

статистически наиболее достоверно различались между группами. Для фермента СДГ это оказались: среднее количество мелких и средних гранул (р < 0,01), СДГ процент мелких гранул от общего количества гранул (р = 0,04), отклонение яркости и интервал яркости всех видов гранул (р = 0,003 и р = 0,001 соответственно), диаметр Фере средний для всех гранул (р = 0,039), а также фактор формы эллипса кластеров (р = 0,03). Для фермента ГФДГ наиболее значимыми оказались: среднее количество всех, мелких и средних гранул (р < 0,001), ГФДГ процент кластеров от общего количества гранул (р = 0,002), фактор формы эллипса и удлиненность всех видов гранул (р = 0,01 и р = 0,009 соответственно). Для фермента ГДГ статистически достоверно различными показателями оказались среднее количество всех, мелких и средних гранул (р < 0,001), ГДГ процент кластеров от общего количества гранул (р = 0,03), фактор формы эллипса и удлиненность, диаметр Фере средний для всех гранул (р = 0,003, р = 0,001 и р = 0,03 соответственно). Также достоверно различными были отклонение яркости и интервал яркости всех видов гранул (р = 0,03 и р = 0,04 соответственно) и средняя оптическая плотность всех гранул (р = 0,04). Значимыми для данного фермента оказались такие показатели, как удлиненность средних гранул (р = 0,01), площадь, диаметр Фере средний и средняя оптическая плотность кластеров (р = 0,02, р = 0,005 и р = 0,01 соответственно). Для фермента ЛДГ такими показателями оказались среднее количество всех, мелких и средних гранул (р < 0,001), площадь (р = 0,01), диаметр Фере средний (р < 0,001), фактор формы эллипса (р = 0,03), удлиненность (р = 0,04), отклонение яркости (р = 0,03) и интервал яркости (р = 0,002) всех видов гранул. Таким образом, выраженные изменения в виде значительного снижения количества гранул и изменения их качественных параметров (увеличения площади мелких гранул и кластеров, округления гранул, повышения оптической плотности), свидетельствующие о нарушении функции митохондрий и нарушении энергетического обмена, были характерны для всех больных с развившимся в раннем послеоперационном периоде ОКС. Электронно-микроскопическое исследование ультраструктуры лимфоцитов венозной крови выявило относительное увеличение размеров митохондрий, появление значительно вытянутых форм с частым расположением в виде цепочек. Митохондрии лимфоцитов характеризовались

наличием грубых ультраструктурных изменений, касающихся частичного или полного разрушения крист, нарушения плотности матрикса, появлением кристаллоидных включений, а иногда и полным разрушением митохондрий. Митохондрии лимфоцитов условно здоровых добровольцев соответствовали традиционно описанным в литературе. Из 27 биопсий мышечной ткани в 24 случаях диагноз митохондриальная недостаточность подтвержден морфологически. Феномен RRF был выявлен у 20 пациентов. У 14 определялось снижение активности СДГ в мышечной ткани, у 10 больных — снижение активности цитохромоксидазы. У 20 больных имели место косвенные признаки митохондриальной недостаточности в виде накопления субсарколеммально гранул кальция, липидов, гликогена. Электронно-микроскопическое исследование у 18 больных выявило изменения размеров митохондрий, их вакуолизацию, деструкцию крист (p > 0,05). Сравнительное исследование содержания молочной и пировиноградной кислот в крови показало, что средний уровень лактата натощак у больных составил 2,07 ± 0,09, что было достоверно выше, чем в контрольной группе, — 1,03 ± 0,05 ммоль/л (р < 0,001). Содержание пировиноградной кислоты натощак в крови у больных было 0,15 ± 0,04 ммоль/л, что было достоверно выше, чем в контрольной группе, — 0,08 ± 0,02 ммоль/л (р = 0,03). Анализ содержания первичного продукта ПОЛ — гидроперекисей показал, что средний уровень данного показателя составил 2,351 ± 0,17 отн. ед./мл пл., что было достоверно выше, чем в контрольной группе, — 1,04 ± 0,32 отн.ед./мл пл. (р = 0,01); содержание вторичного продукта ПОЛ — малонового диальдегида составило 3,92 ± 0,25 нмоль/мл пл., что было достоверно выше, чем в контрольной группе, — 1,92 ± 0,24 нмоль/мл пл. (р = 0,003).

Выводы Полученные данные свидетельствуют о наличии у оперированных больных с развившейся острой коронарной недостаточностью митохондриальной дисфункции, отмечена большая информативность цитохимического метода в оценке митохондриальных дисфункций, сочетающего оценку функциональных (биохимических) и морфологических

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

(топографических) критериев оценки. Особенно ценно то, что изучение ферментативной активности с учетом распределения ее в живой клетке дает значительное повышение информативности по сравнению с аналогичными исследованиями «в пробирке». Наличие характерных изменений показателей активности митохондриальных ферментов

C A R D I O L O G Y

№ 3-4 2013

и структуры самих митохондрий служит обоснованием для проведения следующего этапа комплексного обследования с применением дополнительных методов для уточнения нозологической формы и своевременного назначения патогенетически оправданной терапии выявленных нарушений биоэнергетического обмена

Литература 1. Васюк, Ю.А. Сердечная недостаточность / Ю.А. Васюк, А.А., Козина Е.Н. Ющук. — 2003. — Т. 4, № 2. — C. 79–85. 2. Васюк, Ю.А. Вторичная митохондриальная дисфункция при остром коронарном синдроме / Ю.А. Васюк, О.Н. Кудряков, О.В. Крикунова, И.А. Садулаева // РФК. — 2007. — № 1. — С. 41–47. 3. Клембовский. А.И. Учение о митохондриальной патологии в современной медицине / А.И. Клембовский, B.C. Сухоруков // Мат. I Всерос. конф. «Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики». — М., 1999. — С. 28–30. 4. Леонтьева, И.В. Диагностика и лечение митохондриальной дисфункции при кардиомиопатиях у детей (пособие для врачей) / И.В. Леонтьева, Ю.М. Белозеров, В.С. Сухоруков. — М., 2002. — 36 с. 5. Солодовникова, И.М. Новообразование митохондрий в условиях аноксии: динамика процесса и исследование функциональной активности / И.М. Солодовникова, В.Б.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Сапрунова, Л.Е. Бакеева, Л.С. Ягужинский // Тез. докл. XXI Рос. конф. по электронной микроскопии (Черноголовка), 2006. — C. 271. 6. Beal, M.F. Mitochondria in neurogen eration / M.F. Beal // Mitochondrial disoders: from pathophysiology to acquired defects / Desmille C., Di Mauro S. (eds.). — New York: Springer, 2002. — P. 17–35. 7. Brealey, D. Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock / D. Brealey, M. Brand, I. Hargreaves, S.L. Heales, R. Smolenski, N.A. Davies, C.E. Cooper, M. Singer // Lancet. — 2003. — Vol. 360. — P. 219–223 8. Brown D.T. Random genetic drift determines the level of mutant mtDNA in human primary oocytes / D.T. Brown, D.C. Samuels, E.M. Michael et al. // Am. J. Hum. Genet. — 2001. — Vol. 68. — P. 533–536.

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С БАЗИСОМ ИЗ ПОЛИУРЕТАНА Легошин С.Н., Огородников М.Ю., Бровко В.В. ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Москва

Легошин Сергей Николаевич, врач стоматолог-ортопед. Отделение комплексной стоматологии КДЦ МГМСУ 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4 Тел.: 8 (499) 972-49-73 E-mail: Redas13@mail.ru

Актуальность проблемы Проблема непереносимости материалов, используемых в медицине, становится все более актуальной. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Во-первых, непрерывно увеличивается число препаратов и материалов, используемых с лечебной целью, а также для замещения утраченных или отсутствующих тканей и органов. Во-вторых, изменяется реактивность организма человека вследствие возрастающей антигенной нагрузки со стороны внешней среды на фоне неблагоприятной экологической обстановки. В-третьих, все увеличивающиеся эмоциональные нагрузки вызывают перестройку нейрогуморальной системы человека, что снижает устойчивость к другим внешним факторам, в том числе к веществам антигенной природы [2; 3]. Одновременно с увеличением числа людей, пользующихся зубными протезами, возрастает и количество пациентов, которые не могут ими пользоваться по различным причинам. Это чаще люди пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую

Резюме. Целью исследования было оценить клиническую эффективность ортопедического лечения пациентов с явлениями непереносимости к акрилатам с использованием полиуретановых съемных протезов. Для этого были отобраны пациенты с явлениями непереносимости акрилатов как после первичной, так и после вторичной установки зубного протеза. По результатам иммунологического исследования интолерантность к полиуретану выявилась лишь у 2 человек (2,9%), попавших в «серую зону». Всем отобранным пациентам было проведено ортопедическое лечение с использованием полиуретановых протезов с последующим наблюдением за состоянием слизистой оболочки полости рта в течение 1 года и анализом полученных данных. С первых суток после лечения выявлялась достоверная тенденция снижения распространенности симптомов со стороны СОПР. В целом результатом ортопедического лечения пациентов обеих групп явилась полная адаптация к изготовленным протезам. Также характер динамики показателей качества жизни позволил сделать вывод о том, что на поздних этапах восстановительного периода наличие общей фоновой патологии не влияет отрицательно на эффект лечения. Таким образом, в ходе исследования было установлено, что применение современных ортопедических протезов на базе полиуретана позволяет существенно повысить эффективность проводимого лечения за счет облегчения периода адаптации, снижения количества побочных эффектов, а также предупреждения возможных нарушений иммунного статуса пациентов. Ключевые слова: съемные зубные протезы; полиуретан

патологию внутренних органов и систем организма. По данным различных исследований, распространенность осложнений, связанных с ношением протезов, составляет от 14,7 до 77,5% [16; 12]. Наиболее частой причиной таких осложнений является недостаточная фиксация протеза в М Е Д И Ц И Н А

сочетании с плохой гигиеной полости рта [8; 21; 1]. Кандидоз полости рта [19; 10], психогенные факторы [10; 14], диабет [17], заболевания крови [9; 18] и ксеростомия [8; 19] могут также быть возможными факторами возникновения осложнений при протезировании. Кроме того, состав зубных протезов также играет

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Summary. The aim of the study was to evaluate the clinical efficacy of polyurethane-based denture using in patients with symptoms of intolerance to the acrylates. Patients with symptoms of intolerance to acrylates after primary and secondary installation of the denture were selected for this aim. According to the results of the immunological studies intolerance to polyurethane revealed only in 2 patients (2.9%), found in a «gray zone». Orthopedic treatment with a polyurethane dentures was conducted in all selected patients with subsequent follow up the oral mucosa and quality of life. Since the first days after treatment significant downward trend was revealed in the prevalence of symptoms of the oral mucosa. In general, the result of the orthopedic treatment of patients of both groups was the complete adaptation to the denture. The nature of the dynamics of quality of life led to conclusion that in the later stages of the recovery period, the existence of general background pathology does not adversely affect the treatment effect. Thus, the study found that the use of modern polyurethane— based dentures can significantly improve the effectiveness of the treatment by facilitating the adaptation period, reducing the number of side effects, as well as warnings of possible violations of the immune status of the patients. Keywords: removable dentures; polyurethane

немаловажную роль. Среди материалов, широко используемых в медицине и в бытовой сфере, широкое распространение получили пластмассы. Из пластмасс, которые применяются в медицинской практике, в том числе в стоматологии, наибольшая популярность принадлежит акрилатам. Акриловые пластмассы до настоящего времени остаются основным базисным материалом для изготовления съемных зубных протезов. Число пациентов, пользующихся зубными протезами из акриловых пластмасс, непрерывно растет, что обусловлено увеличением средней продолжительности жизни людей и широким распространением патологии твердых тканей зубов, а также пародонта — основной причины потери зубов. Увеличивается соответственно и количество пациентов с аллергическими реакциями на зубные протезы из полиметилметакрилата. Аллергические реакции и ограниченное химическое раздражение, вызванное составом протезного материала, являются немаловажным предметом исследования в стоматологии [15; 20; 11], и вопрос этот остается до конца нерешенным. Одним из наиболее современных методов профилактики является разработка и внедрение новых I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

D E N T I S T R Y

№ 3-4 2013

биосовместимых и химически безопасных материалов для изготовления зубных протезов [6; 13]. В 2004 году группой ученых-химиков ОАО «НИИР» совместно со стоматологами-ортопедами МГМСУ был разработан материал на основе полиуретана — «Денталур». Поскольку «Денталур» по своей структуре является безмономерным материалом, вероятность аллергических реакций и онкологической опасности исключается. Более того, инертность материала обеспечивает высокую биосовместимость. Отмечается также низкая адгезия к микроорганизмам, что значительно снижает вероятность развития осложнений, связанны с ношением зубных протезов. Также данный протезный материал обладает высокими физико-механическими свойствами и превосходит акрилаты, в частности, полиуретановые протезы обладают значительно меньшей усадкой и практически не подвержены поломке. В данной работе приведены результаты применения данного материала в клинике ортопедической стоматологии. До настоящего времени велись работы по усовершенствованию характеристик материала «Денталур». Последним достижением того же коллектива ученых является разработка материала «Пенталур», который представляет собой новое поколение базисных материалов на основе полиуретана. Данный материал характеризуется повышенными физико-механическими характеристиками, так, например, удельная ударная вязкость (определяющая хрупкость материала) увеличилась в 3,5–5 раз. «Пенталур» обладает высокой биосовместимостью, а также уникальными физико-механическими и эксплуатационными характеристиками. Важным является также и то, что изготовление материала «Пенталур» не требует значительных затрат на технологическое оборудование. Цель исследования — исследовать эффективность ортопедического лечения пациентов с явлениями непереносимости к акрилатам с использованием полиуретановых съемных протезов.

Материал и методы исследования В исследование вошли пациенты с диагнозом «вторичное частичное отсутствие зубов», «полное вторичное отсутствие зубов», обратившихся в иммунологическую лабораторию КДЦ МГМСУ в

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

период с 2008 по 2012 год с жалобами на дискомфорт в полости рта после установки зубных протезов с акриловым базисом. Всего было обследовано и проведено ортопедическое лечение 370 человек, у 70 человек по результатам иммунологического обследования была установлена непереносимость к акрилатам. Пациенты с явлениями непереносимости к акрилатам были отобраны для дальнейшего исследования. Данная группа состояла из пациентов, у которых явления дискомфорта возникли после первичной установки зубного протеза (40 человек), и из пациентов, у которых данный дискомфорт возник после повторного протезирования (30 человек). В основной группе оценивалась распространенность клинических появлений непереносимости протезных материалов, а также наличие и степень тяжести хронических заболеваний. В качестве контрольной группы были отобраны 30 практически здоровых человек, которым изначально были установлены протезы с базисом из полиуретана, сопоставимых по полу и возрасту. Всем пациентам было проведено ортопедическое лечение с использованием съемных зубных протезов с базисом из полиуретана. Лабораторная диагностика проводилась с использованием современного оборудования иммунологической и клинической лаборатории КДЦ МГМСУ и включала: пероксидазный тест in vitro и слизисто-десневой тест. Также все испытуемые до начала лечения, а также через 1, 6 и 12 месяцев после него прошли анкетирование с помощью наиболее часто используемого опросника OHIP-14, выявляющего уровень качества жизни, связанного со стоматологическим здоровьем. Анкета валидизирована и состоит из 3 блоков — проблемы при приеме пищи, проблемы при общении, проблемы в повседневной жизни. Каждому ответу в анкете присуждался соответствующий балл: «никогда» — 0, «редко» — 1, «иногда» — 2, «довольно часто» — 3, «очень часто» — 4 балла. Следовательно, более высокие баллы соответствовали более низкому качеству жизни, связанному со стоматологическим здоровьем. В целях определения функциональной пригодности изготовленных протезов использовалась анкета из 10 вопросов, разработанная М.Ю. Огородниковым [7], анкетирование проводилось через 1, 6 и 12 месяцев после прохождения ортопедического лечения. Оценка результатов анкетирования проводилась по 10-балльной шкале. Данная

анкета позволяла субъективно оценить функциональность установленных протезов с базисом из полиуретана. В опросе участвовали 69 пациентов основной группы и 30 — контрольной. Каждым пациентом было подписано информированное согласие на участие в клинических исследованиях. Клиническая оценка эффективности ортопедического лечения включала в себя выявление признаков воспаления слизистой оболочки протезного ложа (а также других проявлений осложнений протезирования) и определение сроков адаптации пациентов к установленным протезам. Наличие зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, а также динамика изменений этого показателя оценивались по методике, предложенной Н.И. Лесных [5]. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 17.0.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты клинического исследования В ходе сбора стоматологического анамнеза пациенты основной группы были распределены на две группы по признаку возникновения дискомфорта в ротовой полости после первичной или вторичной установки протеза. Таким образом, основная группа была разбита на две подгруппы: 40 человек — лица с непереносимостью к акрилатам после первичного протезирования, 30 человек — лица с непереносимостью к акрилатам после повторного протезирования. Распределение симптомов непереносимости по основным четырем группам симптомов [4] представлено в таблице. Наиболее распространенным симптомом было ощущение жжения в полости рта («горящий рот») — 84,3%, на втором месте по распространенности была жалоба на сухость в полости рта — 77,1%, различные формы поражения слизистой оболочки встречались в 35,7%, изменение вкуса и характеристик слюны встречались в 4,3 и 1,4% соответственно. В результате сбора анамнеза у всех пациентов, вошедших в основную группу, с установленной непереносимостью акрилатов было выявлено наличие общего хронического, в том числе инфекционного, заболевания в той или иной форме. Так,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

D E N T I S T R Y

№ 3-4 2013

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПОЯВЛЕНИЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ПРОТЕЗНЫХ МАТЕРИАЛОВ Лица, после первичного протезирования (40 человек)

Лица, после повторного протезирования (30 человек)

Всего (%)

Жжение в полости рта

84,3

Сухость в полсти рта

77,1

Изменение вкуса

4,3

Изменение характеристик слюны

1,4

35,7

Симптом

Поражения СОПРиЯ

заболевания сердечно-сосудистой системы встречались у 30,4%; заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта были фоновыми у 26,1 и 24,6% соответственно; сочетание заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем встречалось в 10,1%, а сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта — в 8,8%.

образец пластмасс Протакрил и Vertex, был полностью биосовместим в 10% случаев, а образец полиуретана — у 47,8% пациентов. Пациентам, попавшим по данным теста in vitro в серую зону, проводились слизисто-десневые тесты (баллы округлялись до целых чисел). Рисунок 1

Результаты лабораторного исследования пациентов, обратившихся в иммунологическую лабораторию КДЦ МГМСУ Для уточнения/установления диагноза непереносимости протезных материалов из акрилатов все пациенты с явлениями дискомфорта в полости рта после установки съемного протеза направлялись в иммунодиагностическую лабораторию КДЦ МГМСУ для проведения тестирования in vitro. Результаты пероксидазного теста Основной целью проведения иммунологического исследования помимо уточнения диагноза непереносимости акрилатов было выявить, какой материал является наиболее подходящим для изготовления нового протеза. У каждого пациента основной группы в рамках исследования аллергонепереносимости материала тестировали 4 образца материалов: образец безметалловой керамики Импресс; образец цемента Perma cеm; образец безметалловой керамики Имакс; образец бесцветного полиуретана; образец бесцветной пластмассы Протакрил, а также бесцветной мономерной пластмассы Vertex. На рис. 1 представлено распределение тестируемых материалов по баллам аллергологического тестирования. Реакция организма на образец керамики Импресс отсутствовала в 20% случаев, на образец керамики Имакс — в 15%, образец цемента Perma cem, как и I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕСТИРУЕМЫХ МАТЕРИАЛОВ ПО БАЛЛАМ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ

Реакция на полиуретан была толерантной или низкой у большинства пациентов, а вклад полиуретана в группы 2–4 балла по результатам теста минимален. Поскольку предполагалось использовать полиуретан в качестве базисного материала, было проанализировано распределение пациентов основной группы по результатам пероксидазного теста реакции на полиуретан. Так, толерантность к полиуретану наблюдалась по данным теста практически у половины группы (47,8%), в серую зону попали 50,7% испытуемых, и лишь у одного из пациентов с непереносимостью к акрилатам также была по результатам исследования крови установлена непереносимость к полиуретану (рис. 2).

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

Рисунок 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРОКСИДАЗНОГО ТЕСТА РЕАКЦИИ НА ПОЛИУРЕТАН

Результаты слизисто-десневого теста Слизисто-десневой тест проводился всем пациентам, результаты тестирования которых попадали в так называемую «серую зону». В настоящем исследовании в эту зону по тестам на переносимость полиуретана попали 35 человек; по тестам на непереносимость образца пластмасс Протакрил и Vertex — 42 и 56 человек соответственно. Каждому из этих пациентов была проведена слизисто-десневая проба с аппликацией образца полиуретана и пластмасс Протакрил и Vertex на слизистую оболочку полости рта. Результаты проведения теста представлены на рис. 3.

В случае полиуретана у большинства пациентов не выявлялось ни объективных, ни субъективных признаков аллергонепереносимости образца. Лишь в единичном случае на фоне субъективного ощущения жжения в месте аппликации у пациента наблюдалось локальное покраснение слизистой оболочки полости рта. Таким образом, интолерантность к полиуретану по результатам слизисто-десневого теста выявилась у 2,9% пациентов, попавших в «серую зону». Пациенты с отсутствием реактивности на исследуемый материал прошли дальнейшее лечение протезами с базисом из полиуретана. Клиническая оценка эффективности применения съемных зубных протезов с базисом из полиуретана После установки протеза из полиуретана пациенты приходили на контрольный осмотр через 1, 6, 12 месяцев. Проводилась оценка наличия участков воспаления у пациентов трех исследуемых групп на различных этапах восстановительного периода (рис. 4). После первых суток пользования протезами с базисами из полиуретана у некоторых пациентов каждой из трех групп наблюдалось наличие зон воспаления протезного ложа (рис. 4). Анализ тренда Джонкира — Трепстра выявил наличие достоверной тенденции снижения распространенности симптомов начиная с первых суток после лечения (р < 0,001).

Рисунок 3

Рисунок 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ПОЛИУРЕТАНА (В %), ПЛАСТМАСС ПРОТАКРИЛ И VERTEX ПО ДАННЫМ СЛИЗИСТО-ДЕСНЕВОГО ТЕСТА

М Е Д И Ц И Н А

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ (НАЛИЧИЕ ЗОН ВОСПАЛЕНИЯ, %) В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 12 МЕСЯЦЕВ

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

D E N T I S T R Y

№ 3-4 2013

Рисунок 5 ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ (КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМ ЗДОРОВЬЕМ) В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ

В целом результатом ортопедического лечения пациентов всех трех групп явилась полная адаптация к изготовленным протезам. Результаты исследования качества жизни Анкетирование пациентов основной и контрольной групп производилось во время каждого последующего посещения, т. е. через 1, 6, 12 месяцев. Для оценки особенности динамики роста качества жизни для трех различных групп пациентов был построен общий график по средним показателям анкетирования на первые сутки после лечения и через 1, 6 и 12 месяцев. Динамика изменения показателей качества жизни демонстрирует, что в контрольной группе наблюдались более высокие показатели в течение восстановительного периода, но после 12 месяцев восстановительного периода данные показатели сравнялись. Обращает на себя отсутствие достоверных различий данного показателя между группами. Результаты исследования субъективной оценки качества протеза При анализе результатов анкетирования установлено, что никто из пациентов не отметил ни наличия привкуса, ни повышенного слюноотделения или чувства жжения при использовании протезов с базисом из полиуретана. Пациенты отмечали отсутствие боли при пользовании протезами и возможность пережевывания практически любой пищи. Никто из пациентов не выразил желания заменить протезы на новые. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Кроме того, было определено, что 94,1% пациентов постоянно пользуются съемными протезами; 4,4% пользуются во время еды; 1,5% — эпизодически. По мнению 97,1% пациентов, фиксация протеза осталась неизменной. 98,5% посчитали, что их протезы стали лучше после замены и соответственно 1,5% — хуже. Клинический пример использования полиуретана в качестве базисного материала для съемных протезов у пациентов с явлениями интолерантности к акрилатам Пациентка Т., 65 лет, обратилась с жалобами на жжение слизистой оболочки верхней и нижней губы, резкий отек, отек глаз, слабость, возникшие в результате пользования бюгельными протезами на верхней и нижней челюстях. Данными протезами пациентка пользуется более трех лет, при ношении протезов отмечала гиперемию и отечность слизистой оболочки в области протезного ложа. Акриловыми съемными протезами пациентка пользуется более 15 лет, в полости рта имеются метало-керамические мостовидные протезы, которые являются опорой для съемных протезов. После обращения к стоматологу было рекомендовано снять имеющиеся съемные протезы. У пациентки имеются сопутствующие соматические заболевания. Было проведено лечение антигистаминными препаратами, после чего наступило улучшение. При повторном пользовании съемными протезами вновь возникла аллергическая реакция. В иммунологической лаборатории КДЦ МГМСУ провели

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

исследование на переносимость к акриловым протезам. Была выявлена высокая чувствительность к акриловым пластмассам, выявлена повышенная чувствительность к целой группе искусственных зубов более чем пяти производителей. Наиболее биосовместимыми материалами для данной пациентки являются бесцветный полиуретан и искусственные фарфоровые зубы. Впервые были применены искусственные фарфоровые зубы, которые были залиты в базис из бесцветного полиуретана. Протезы из бесцветного полиуретана с фарфоровыми зубами имеют высокие эстетические качества. После наложения съемных протезов пациентка жалоб не предъявляет. В течение месяца была проведена одна коррекция. Пациентка находится под наблюдением 6 месяцев.

Заключение Полученные в ходе исследования данные в пользу высокой толерантности к полиуретану у большинства пациентов соответствуют данным авторов, согласно которым полиуретан является эффективным материалом для лечения пациентов с явлениями непереносимости к акрилатам [2; 7; 4]. В настоящем исследовании полиуретан не был показан лишь 2 пациентам из 70 (2,9%). После проведенного ортопедического лечения не было выявлено случаев непереносимости полиуретана, что говорит, во-первых, о высоком качестве двухэтапной методики определения аллергонепереносимости протезных материалов, разработанной на базе КДЦ МГМСУ, а во-вторых, о высокой клинической эффективности применения полиуретана в качестве базиса для съемных протезов в ортопедической стоматологии. Отсутствие достоверных различий (р > 0,05) между группами по показателю наличия воспаления после установки протеза расширяет сферу применения полиуретана в стоматологическом протезировании и делает его универсальным материалом, подходящим даже пациентам из групп риска. Кроме того, данный показатель в 2 раза ниже, чем аналогичный при установке протезов на акриловой основе [7]. Данные исследования качества жизни пациентов трех различных групп также не имели статистически значимых различий (р > 0,05), а динамика показателя была сходной, в ходе которой

отмечался стабильный рост показателя качества жизни у всех трех групп. Интересным является то, что у пациентов, не входящих в группу риска, то есть без фоновых хронических заболеваний, в течение года показатели КЖ были немного выше, чем в двух других группах, но по истечении года во всех трех группах показатели практически сравнялись по значению. Результаты исследования функциональности протеза по данным анкетирования, разработанного М.Ю. Огородниковым, также продемонстрировали клиническую эффективность применения полиуретана в стоматологической практике [7]. Все пациенты пользовались протезами достаточно часто и лишь один пациент — эпизодически. Разницы в оценке функциональности протезов между испытуемыми трех различных групп также не выявлено. Полученные результаты согласуются с результатами предыдущих исследований [7]. Данная, более «мягкая» реакция на протезы из материала на основе полиуретана, возможно, обеспечивается за счет высокой прецизионности данных протезов и их биологической и химической безопасностью. Таким образом, в ходе исследования было установлено, что применение современных ортопедических протезов на базе полиуретана позволяет существенно повысить эффективность проводимого исследования за счет облегчения периода адаптации, снижения количества побочных эффектов, а также предупреждения возможных нарушений иммунного статуса пациентов. Согласно полученным результатам, материалы на основе полиуретана являются эффективными в клинике и лишенными недостатков акриловых пластмасс и благодаря своей универсальности в плане применения в различных группах пациентов могут конкурировать с акрилатами по своей клинической и экономической эффективности.

Литература 1. Аббасова, М.Г. Морфологические аспекты взаимодействия съемных пластиночных зубных протезов со слизистой оболочкой полости рта / М.Г. Аббасова // Стоматология для всех. — 2010. — С. 28–30. 2. Альтер, Ю.М. Базисный материал на основе полиуретана «Денталур» для съемных зубных протезов (учебное пособие для врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников) / Ю.М. Альтер, М.Ю. Огородников. — М., 2007. — 32 с.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

3. Караков, К.Г. Совершенствование базисов съемных протезов, изготовленных на основе акриловых сополимеров / К.Г. Караков, Э.М. Осипян // Новое в стоматологии: Сб. науч. тр. ученых-стоматологов Юга России. — Ставрополь, 2000. — С. 122–125. 4. Лебедев, К.А. Непереносимость зубопротезных материалов / К.А. Лебедев, А.В. Митронин, И.Д. Понякина // Непереносимость зубопротезных материалов. — М., 2009. — С. 18–26. 5. Лесных, Н.И. Профилактика атрофических процессов при пользовании съемными протезами на беззубых челюстях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 22 с. 6. Лыгина, Л.В. Градиентные пластики на основе акриловых и поливинилхлоридных композиций / Л.В. Лыгина, Е.В., Смирнов Л.Н. Дедюрина // Конденсированные среды и межфазные границы. — 2009. — № 11.— С. 62–68. 7. Огородников, М.Ю. Новый класс конструкционных материалов на основе полиуретана для ортопедической стоматологии: дис. канд. ... мед. наук. — М., 2004. — С. 142–144. 8. Arendorf, T.M. Denture stomatitis: a review / T.M. Arendorf , D.M. Walker // J. Oral Rehabil. — 1987. — No. 14. — P. 217–227. 9. Budtz-Jorgensen, E. Denture stomatitis. I. The etiology in relation to trauma and infection / E. Budtz-Jorgensen, U. Bertram // Acta Odontol. Scand. — 1970. — No. 28. — P. 71–92. 10. Budtz-Jorgensen, E. The significance of Candida albicans in denture stomatitis / E. Budtz-Jorgensen // Scand. J. Dent. Res. — 1974. — No. 82. — P. 151–190. 11. Crissey, J.T. Stomatitis, dermatitis and denture materials / J.T. Crissey // Arch. Derm. — 1965. — No. 92. — P. 45–48.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

D E N T I S T R Y

№ 3-4 2013

12. Emami, E. The relationship of myceliated colonies of Candida albicans with denture stomatitis: an in vivo/in vitro study / E. Emami, J. Sequin, P.H. Rompre et al. // Int. J. Prosthodont. — 2007. — No. 20. — P. 514–520. 13. Gawkrodger, D.J. Investigation of reactions to dental materials / D.J. Gawkrodger // Br. J. Dermatol. — 2005. — No. 153. — P. 479–85. 14. Jeganathan, S. Denture stomatitis—a review of the aetiology, diagnosis and management / S. Jeganathan, C.C. Lin // Aust. Dent. J. — 1992. — No. 37. — P. 107–114. 15. Lamey, P.J. Oral medicine in practice: Burning mouth syndrome / P.J. Lamey, M.A. Lewis // Scand. J. Dent. Res. — 1991. — No. 99. — P. 320–328. 16. Mumcu, G. Prevalence and distribution of oral lesions: a cross-sectional study in Turkey / G. Mumcu, H. Cimilli, H. Sur et al. // Oral Dis. — 2005. — No. 11. — P. 81–87. 17. Newton, A.V. Denture sore mouth. A possible etiology / A.V. Newton // Br. Dent. J. — 1962. — No. 112. — P. 357–360. 18. Petersen, P.E. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme / P.E. Petersen, T. Yamamoto // Community Dent. Oral Epidemiol. — 2005. — No. 33. — P. 81–92. 19. Ramage, G. Denture stomatitis: a role for Candida biofilms / G. Ramage, K. Tomsett, B.L. Wickers et al. // Oral. Surg. — 2004. — No. 98. — P. 53–59. 20. Rietschel, R.L. Contact stomatitis and cheilitis / R.L. Rietschel, J.F. Fowler // Fisher’s Contact Dermatitis, 4th edn. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. — P. 36. 21. Wilson, J. The aetiology, diagnosis and management of denture stomatitis / J. Wilson // Br. Dent. J. — 1998. — No. 185. — P. 380–384.

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

> >

МЕДИЦИНА ДРЕВНЕГО РИМА: РОЛЬ КЛАВДИЯ ГАЛЕНА В ХИРУРГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ (2-Я ЧАСТЬ) Ярема В.И.1, Чеканов В.Н.1, Белов Е.Н.2 1ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» 2 Онкологический диспансер № 1 г. Москвы

Ярема Владимир Иванович, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 129301, Москва, ул. Касаткина, 7, корп. 9, эт. 4 Тел. (495) 686-30-03 E-mail: iaremavlad@mail.ru

Ведь лучший способ восторгаться природой — это не пренебрегать изучением ее творений. C. Galeni

Резюме. В 164 году 34-летний К. Гален переехал в Рим и вскоре стал там популярен как образованный лектор и опытный врач; он был известен императору и философу Марку Аврелию, сблизился с перипатетиком Евдемом, известным в Риме философом, которого он излечил и который прославил его как искуснейшего врача. Гален писал не только медицинские трактаты, но и философские, математические и юридические труды. До нас дошло около 80 принадлежащих ему медицинских работ. Они касаются анатомии, физиологии, патологии, фармакологии, терапии, гигиены, диететики, акушерства и эмбриологии. Довольно много он писал об органах головы и шеи. Ключевые слова: Древний Рим; медицина; Клавдий Гален

о мнению Галена, природа сама охраняет и бережет здоровье организма, роль врача сводится только к тому, чтобы помогать природе. Гален в своих исследованиях все время имел в виду строение организма челоSummary. In 164, the 34-year-old K. Galen had moved to Rome, века, именно человека. Так, он where he soon became popular for being an educated lecturer писал: «Если смерть не прервет and an experienced physician; he was known to the emperor and моих намерений, я когда-нибудь philosopher Marcus Aurelius; he became close friends with the peripatetic Evdem, a famous philosopher in Rome, whom Galen изложу строение животных, расcured and who glorified Galen for being a skillful physician. Galen секая каждый мельчайший орган, wrote not only medical treatises, but also philosophical, mathematical, как я это делал у человека». Все, о and legal proceedings. Today we have approximately 80 of his works чем сообщал он, основано на его about anatomy, physiology, pathology, pharmacology, therapeutics, пристальном изучении организма hygiene, dietetics, obstetrics and embryology that have survived. He wrote about head and neck organs pretty much. животных и человека. Гален учил, Keywords: Ancient Rome; medicine; Claudius Galen что мозг, сердце и печень являются «жизненным треугольником», он утверждал, что не существует барабанную перепонку, дал пред- мозга от излишних влаг. Этот стабесплотной, лишенной материи, ставление о его сложных струк- рый и традиционный взгляд на неумирающей души. турах. Он описал нерв языка и назначение решетчатой кости и Посмотрите на людей, сра- отметил его свойства и специфи- оттока слизи из мозга в носовую женных ударом; хотя все орга- ческую роль в определении вкуса. полость признавался учеными до ны чувств у них не тронуты, эти Об органе обоняния Гален писал: эпохи Возрождения [1; 5]. органы, однако, остаются у них «Из всех органов чувств один тольИз всех органов чувств органу без всякого употребления для ко орган обоняния помещен при- зрения — глазу Гален посвятил оценки ощущаемых вещей». Гален, родой внутри черепа». Он считал, специальную книгу. Хрусталику описывая орган слуха, спираль- что этот орган, помимо функции глаза Гален придавал особо важные извилистые ходы лабиринта, обоняния, служит и для очистки ное значение. Он считал, что

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

хрусталик питает стекловидная влага, которая просачивается из окружающей оболочки, именуемой сетчаткой. Ее назначение, кроме питания стекловидной влаги, — передача мозгу представлений, получаемых хрусталиком. Сосудистую оболочку глаза Гален считал продолжением мягкой мозговой оболочки. Склера, по мнению Галена, — продолжение твердой мозговой оболочки, и ее назначение — защищать сосудистую оболочку, которую склера окружает. Шестой оболочкой глаза Гален считал апоневроз, являющийся продолжением сухожилий мышц, двигающих глаз. Последняя, расположенная снаружи глазного яблока, оболочка — это периостальная, соединяющая глаз с костью и покрывающая мышцы глазного яблока. Эти семь оболочечных кругов, по Галену, входят в состав строения радужной оболочки — ириса. Роговую оболочку он справедливо считал продолжением склеры. Гален описал и слезный аппарат глаза [2; 6]. Теория зрения Галена построена на математических началах. Глазное яблоко имеет форму круга, видимый предмет воспринимается по прямой линии — зрительного луча. Для того чтобы видимый предмет не сдваивался, оси зрительных конусов должны лежать в одной плоскости. Галену принадлежит приоритет построения геометрического обоснования теории зрения. Но не одними теоретическими итогами опытов и наблюдений интересны эти исследования. Виднейший анатом XIX века Жорж Кювье характеризовал Галена так: «Гален гораздо выше Аристотеля как анатом, физиолог и врач. Он первый истинный анатом древности». Труды Галена многократно переводились на Востоке. Имеются переводы его трудов на арабский и сирийский языки. Из переводов сочинений Галена на латинский язык надо отметить представляющий большой интерес рукописный перевод части сочинений Галена: Nicolaus de Regio около 1330 года в превосходном пергаментном кодексе Дрезденской библиотеки, украшенном 116 художественно выполненными рисунками в виде заглавных букв. Они перекликаются с текстом и рисуют сцены быта и костюмы того времени (В.Н. Терновский). После восстания гладиаторов Гален переехал в Рим, где прославился своими лекциями и успешной врачебной практикой. Со 169 года Гален — придворный архиатр римских императоров. Гален начал эксперименты на животных — свиньях и обезьянах, что позволило ему открыть и описать I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

чувствительные и двигательные нервы, открыть семь черепно-мозговых нервов, описать строение стенок артерий, кишечника, матки. В терапии болезней Гален придерживался гиппократового принципа лечить противоположное противоположным. Он ввел весовые и объемные отношения при изготовлении настоек, экстрактов, отваров из растений, которые с тех времен получили название галеновых препаратов. Гален применял перевязку сосудов лигатурами из шелка или скручиванием. Мозг, говорит Гален, не холодильник сердца; нервы — из него, а не из сердца. Для того чтобы понять все значение, всю важность этого утверждения Галена, надо напомнить, что до него все исследователи мозга приписывали ему какие угодно функции, кроме тех, которые он выполняет. Не меньшее значение имела попытка определить, чем же заняты части головного мозга. Послойные разрезы позволили дать ответ и на этот вопрос. Эксперименты, несомненно, способствовали тому, что Гален правильно определял мозг как центр движений; он отказался от старого неверного понимания назначения мозга. Вскрытия позволили правильно описать центры головного мозга, выяснить роль мозжечка и спинного мозга [3]. Изучая сосуды головного мозга, Гален подробно описал наиболее крупную вену, которая получила его имя. Гален подчеркивал важность сонных артерий для питания мозга. Он полагал, что полушария мозга могут в силу необходимости заменять одно другое. Гален не ограничивался констатацией того, что органы чувств связаны с мозгом, он шел дальше, развивая мысль о том, что мозг — источник мыслей. Опыты позволили Галену установить важнейший факт — перерезка передних корешков мозга нарушает движение, перерезка задних — нарушает чувствительность. Научный подвиг Галена — если отстранить на время его частные заслуги в разных отраслях науки — заключается в том, что он сумел обобщить, синтезировать накопленные к его времени огромные естественнонаучные и медицинские знания и на их основе попытался построить систему с единой точкой зрения на природу человека, на его болезни, на меры поддержания здоровья и лечение болезней (Б.Д. Петров). Далее продолжим цитировать труд Галлена: «Многим казалось, что голова была создана ради мозга и что, следовательно, она содержит в себе все органы чувств, как бы в качестве служителей и телохранителей великого царя. Но крабы и другие ракообразные не имеют головы; часть, управляющая

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

> >

их чувствами и произвольными движениями, безусловно, находится в грудной клетке, в том месте, где у них сосредоточены все органы чувств. Итак, то, чем у нас является мозг, заменяется у этих животных той частью, к которой относятся движения и ощущения. Или если началом всего этого является не мозг, а сердце, то у безголовых органы чувств с полным основанием были помещены в грудной клетке, так как таким образом они направляются к расположенному около них сердцу. Наоборот, неправильно, что у других они связаны с мозгом; люди, разделяющие этот взгляд, должны считать голову тем более лишней, что они не сумели бы ни указать назначение мозга, ни расположить вокруг него органы чувств. Ведь думать, что мозг, имея в виду естественную теплоту сердца, был создан для охлаждения и восстановления умеренной температуры, совершенно бессмысленно. И вот Аристотель полагает, что он был создан для охлаждения сердца, но он забывает, что сам же заявлял, что это охлаждение — результат дыхания. Он достоин похвал за то, что, согласно Гиппократу и вместе с тем истине, доказал пользу дыхания. Но он не прав, забывая, что в другом месте сам сказал, что воздух по природе теплый. Но, говорит Аристотель, не все органы чувств доходят до головного мозга. Что это за речи, о Аристотель! Я стыжусь даже сегодня, вспоминая эти слова. Разве в каждое ухо не входит слуховой нерв с самыми оболочками? Разве не спускается к каждой стороне носа часть головного мозга, значительно более важная, чем та, которая направляется к ушам? Разве каждый глаз не получает нерв мягкий и нерв твердый, из которых один прикрепляется к задней стенке, другой — к двигательным мышцам? Разве не доходят до языка четыре нерва, два мягких, проникающих через небо, и два твердых, спускающихся вдоль каждого уха? Итак, все органы чувств связаны с головным мозгом, если следует верить зрению и осязанию. Нужно ли мне говорить о других частях, входящих в состав мозга. Нужно ли доказывать, какую пользу приносят мозговые оболочки, сетчатое сплетение, шишковидная железка, воронкообразное продолжение полости третьего мозгового желудочка, воронка, лира, червеобразное возвышение, множество желудочков, отверстия, посредством которых они сообщаются друг с другом, разнообразие очертаний, две мозговых оболочки, апофизы, идущие к спинному мозгу, корешки нервов, которые не только входят в органы чувств, но и идут к горлу, гортани, пищеводу, желудку, ко всем внутренним органам, кишкам, ко всем частям лица?

Аристотель не пытался объяснить назначение ни одной из этих частей, так же как и нервов сердца; а ведь головной мозг —начало всех этих нервов. Орган зрения называется глазом, орган слуха — ухом, то же — и по отношению к каждой из других частей. Но мы не можем сказать, как называется орган, являющийся началом ощущения и движения. Его нельзя назвать просто мозгом (myelos), потому что не всякий мозг обладает качествами, свойственными ему. Его нельзя назвать просто enkephalos («содержащийся в голове»), так как у животных, не имеющих головы, по-видимому, не существует головного мозга; все же из-за этого не следует называть его подобием головного мозга, остерегаясь такого названия. В самом деле, хотя у крабов глаза и уши занимают иное положение, мы не называем их подобием глаз и ушей. Ведь у каждого органа сущность не изменяется от занимаемого им положения, даже если его название происходит от местоположения. Также обстоит дело и с головным мозгом, хотя он и обязан своим названием своему положению, так как получил его оттого, что помещается в голове. Однако, когда мы увидим его укрепленным на частях грудной клетки у лишенных головы животных, мы не скажем, что это другое вещество, подобное головному мозгу. Мы скажем, что это именно и есть головной мозг, признавая, однако, что старое название ему не подходит. Если головной мозг является источником ощущения и движения и если ощущения и движения существуют у животных, которые не имеют головы, но имеют головной мозг или его подобие, то ясно, что голова создана не ради головного мозга. Можем ли мы еще сказать, что крабы обладают подобием скиндапса? Или, очевидно, не можем? В самом деле, надлежит давать одно наименование всем органам, имеющим одну и ту же функцию... Каждый орган чувств нуждается в мягком нерве; в нерве, потому что он есть орган ощущения; в мягком нерве, потому что орган чувства должен быть известным образом расположен и возбуждаться внешним предметом, чтобы возникло ощущение. А ведь мягкое вещество более способно воспринять впечатление, а плотное — действовать. Вот почему мягкие нервы нужны органам чувств, а плотные — всем остальным частям, предназначенным для произвольных движений. Поэтому в самих органах чувств, приводимых в движение волей, как глаза и язык, существуют нервы двух видов, а не только мягкие нервы, как в ушах и носе. Отсюда следует, что в случае повреждения одного из двух нервов страдает

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

только та полезная функция, которая связана с поврежденным нервом. Так, не раз можно было наблюдать, что язык лишен или движения, или способности ощущать и оценивать вкус. Кроме того, мягкие и плотные нервы выходят не из одних и тех же частей головного мозга и следуют не по одному пути, чтобы дойти до органов чувств. В самом деле, одни, выйдя из мягких частей, а другие — из плотных, направляются к органам чувств одни — по прямой линии, а другие — обходом. Итак, среди нервов, заканчивающихся у языка, одни — вышедшие из нижних и передних частей, другие — вышедшие из задних и боковых частей головного мозга — прикрепляются к языку, но первые непосредственно, а вторые — твердые после предварительного огибания вокруг шеи. ...По своей ткани головной мозг очень похож на нервы, началом которых он является, с той только разницей, что головной мозг мягче, чем нервы — свойство, вполне подходящее для органа, где сходятся все ощущения, где зарождаются все вымыслы воображения и мысли интеллекта. В самом деле, легкая изменяемость — это условие, благоприятное для подобных функций и впечатлений, а изменяемости всегда больше в мягком, чем в плотном. Вот почему головной мозг мягче, чем нервы. Но так как нервы должны были иметь двоякую природу, как мы это только что сказали, то и сам головной мозг был создан двояко: более мягким в передней части, более плотным в другой части, которую анатомы называют мозжечком (encranion) и побочным мозжечком (parenkephalis). Они разделены складкой твердой оболочки и соединяются только на уровне прохода, расположенного под теменем и телами, окружающими этот проход. ...Последний орган чувств, а именно обоняния, один среди всех остальных находится внутри черепа в передних желудочках головного мозга, содержащих парообразную пневму. Ведь было необходимо, чтобы частица, вызывающая это ощущение, изменила и часть головного мозга. Кроме того, было бы необходимо, чтобы чувствительный аппарат был окружен такой перепонкой, которая могла бы его защитить и не затруднять проникновения ощутимых частиц. Но если бы ей было предназначено не преграждать пути, она должна была бы быть более проницаемой, чем перепонка уха в той мере, в какой ощущение, воспринятое этой последней, более грубое, чем ощущение, воспринятое обонянием. В самом деле, насколько воздух уступает свету по тонкости своих частиц, почти настолько же воздух уступает в этом отношении запахам. По I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

тому, что мы наблюдаем каждый день, можно убедиться, насколько широки должны быть проходы, проникающие через перепонку этой части. Ведь если какое-либо тело засорит ноздри, как говорит Платон, никакой запах не проходит через его ткань; только воздух, лишенный пахучих частиц, проходит через нее. Этот факт ясно доказывает, что частица пара имеет больший объем, чем вместимость проходов перепонки, служащей для закупорки, и что перепонка органа обоняния должна иметь более широкие отверстия. Это ясно видно, если взять перепонку мертвого животного, растянуть ее во всех направлениях и рассматривать при ярком свете. В самом деле, поскольку она сохранилась в естественном виде, т. е. морщинистой и неплотной, то, так как складки лежат друг на друге вокруг проходов, отверстия невидимы: но, когда складки разглаживаются благодаря растяжению, их легко заметить, если только ты не будешь исследовать после того, как чрезмерный холод или значительное время сделают их твердыми и высушат. Если животное пало недавно, лучше всего произвести этот опыт, поливая перепонку теплой водой. Большим доказательством пористости обонятельной перепонки служит также частое и внезапное выделение излишков, текущих сверху; древние называли их соплями и мокротой (coryza), а современники — слизью (туха). В самом деле, это один из обычных искусных приемов природы — никогда не упускать ни одного возможного назначения или функции органа, когда она легко может выполнить несколько функций при помощи одного органа. Так и в данном случае, ибо желудочки головного мозга, находясь над органом обоняния, неизбежно воспринимают излишки, текущие из окружающих частей; живое существо было бы постоянно подвержено апоплексиям, если бы природа не открыла и в данном месте путь, пригодный для истечения. Ведь было невозможно придумать нечто лучшее, чем этот канал, одновременно и широкий, и наклонный. Таким образом, излишки выходят из внутренних частей наружу через носовые проходы, тогда как снаружи внутрь поднимаются мельчайшие частицы, охваченные обонятельной способностью, и один орган выполняет эти два назначения, из которых одно необходимо для самой жизни, а другое делает жизнь более приятной. ...Итак, первое назначение каналов головного мозга, открывающихся в ноздри, назначение, ради которого они главным образом существуют, состоит не в том, чтобы выбрасывать излишки, но в том,

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

> >

чтобы оказывать чрезмерную помощь больному мозгу и прежде всего оценивать запахи, но еще более важное и необходимое для самой жизни назначение состоит в том, чтобы сделать возможным доступ воздуха в головной мозг для его дыхания. Этот факт, как и все другие, не напрасно упоминается Гиппократом. Итак, на всех этих основаниях и еще других, о которых мы скажем, орган обоняния — единственный из органов, находящийся в самом мозгу. Так как перепонка этого органа должна была быть пориста и продырявлена многочисленными и широкими отверстиями, чтобы свободно передавать мозгу воздух для дыхания, испарения, для определения запахов, наконец, чтобы быстро выделять, если нужно, массу излишков, и так как в результате подобного строения получалась большая чувствительность самой перепонки — большое неудобство для самого важного из всех органов, то природа поместила снизу кость с разнообразными отверстиями наподобие губки, чтобы предупредить вторжение извне твердого тела и не допускать при дыхании прямого попадания холодного воздуха непосредственно в желудочки мозга. Ведь мы не всегда вдыхаем умеренно холодный воздух; наоборот, иногда он бывает чрезвычайно холодным. Если бы он по прямому пути проник в мозг, он чрезмерно охладил бы его, что угрожало бы самой жизни. Но эти продырявленные и ноздреватые кости, находящиеся перед перепонкой и называемые анатомами решетчатыми, были созданы для предупреждения подобного случая. Было бы правильнее называть эти кости не решетчатыми, а губчатыми, согласно сравнению, сделанному Гиппократом. В самом деле, их дырки столь же разнообразны, как у губки, и они продырявлены не по прямой линии, как в решете. Правда, твердая оболочка, покрывающая головной мозг, продырявлена как решето, но кости, расположенные перед ней, продырявлены более разнообразно, наподобие губки. ...Мягкая оболочка одновременно и укрепляет, и покрывает головной мозг, и, кроме того, объединяет все находящиеся в нем сосуды. Точно так же эта мягкая оболочка соединяет все вены и артерии головного мозга, чтобы они не скрещивались, не перепутывались и не смещались во время движений ввиду непрочности их основания, так как они лежат на влажном, мягком и почти жидком теле. Вот почему мягкая оболочка не только окружает головной мозг, но проходит в его глубину, пересекает его во всех направлениях и весь оплетает, доходя вместе с сосудами вплоть до полости желудочков. Поэтому

большинство анатомов, вероятно, еще не совсем просвещенных, называют сосудистым сплетением и складками ворсистой оболочки ту часть мягкой оболочки, которая изнутри выстилает желудочки; что же касается других частей мягкой оболочки, то эти анатомы, отказываются сравнивать их и называть так. Твердая оболочка также служит покрышкой для головного мозга; или, скорее, ее следует называть не просто покрышкой мозга, но защитной оградой, предохраняющей мозг от ударов о череп; мягкая же оболочка — это настоящая, приросшая к мозгу, оболочка. В самом деле, твердая оболочка отделена от него, соединяясь с ним лишь при помощи пересекающих ее сосудов. Если бы природа не поместила между ними мягкую оболочку, близкое соседство твердой оболочки с головным мозгом не было бы для него безболезненным. Подобно тому как говорит Платон по поводу земли и огня, что, так как эти два элемента имеют противоположную природу, то бог поместил между ними воду и воздух, я могу сказать, что поскольку головной мозг и череп противоположны по своей субстанции, природа поместила между ними две оболочки, не ограничиваясь тем, что соединила их единым союзом дружбы. В самом деле, настоящая середина является таковой не только по своему положению, но и по своей природе. А средним по природе является то, что в равной мере отстоит от крайностей. Но та и другая оболочка не в равной степени отличается от мозга и от черепа….. ...Ведь мы уже раньше говорили, что весь мозжечок в целом во многом превосходит плотностью головной мозг. Что касается этого, то я не могу не удивляться, когда я вижу не только нелепость учения Праксагора и Филотима, но и незнания ими фактов, обнаруженных при вскрытиях. Ведь они полагают, что головной мозг есть не что иное, как своего рода нарост, отросток спинного мозга, и поэтому считают, что он состоит из длинных извилин. Однако мозжечок, хотя и представляет собой тело, граничащее со спинным мозгом, имеет мало сходства с подобным строением, тогда как передний мозг очень резко и заметно обнаруживает это строение. Кроме того, — ошибка более грубая —они не знают, что спинной мозг является продолжением только расположенных у основания головного мозга частей, которые лишь одни лишены извилин, так как, будучи плотными, сами по себе имеют прочное положение и нисколько не нуждаются в том, чтобы мягкая оболочка их выстилала и укрепляла. Вот как достойные люди неизбежно попадают в неудобное положение, когда презрев истину, они упорствуют в

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

отстаивании взглядов, которые они приняли сначала — a priori. Точно так же те люди, которые полагают, что череп есть слепок головного мозга, по-видимому, не знают о существовании промежутка между мозгом и твердой оболочкой и что эта последняя, хотя и соприкасается с черепом, не приросла к нему; они также не знают ни того, что твердая оболочка должна была быть сформирована раньше, ни того, что таков же и сам череп. ...Эрасистрат очень хорошо доказывает, что мозжечок (epencratis) — он так его называет — имеет более разнообразное строение, чем большой мозг (enkephalos), но если он предполагает, что мозжечок, а вместе с ним и большой мозг более сложны у человека, чем у других животных, потому что он превосходит их способностью мышления, он, как мне кажется, рассуждает неправильно, так как ослы имеют очень сложный мозг, тогда как при их глупом нраве им требовался бы мозг очень простой и несложный. Лучше думать, что разумность обусловливается хорошим темпераментом (euckasia) тела, которому поручено думать, каково бы ни было это тело, а не от многообразия его строения. В самом деле, мне кажется, что не столько обилию психической пневмы, сколько ее качеству следует приписать совершенство мышления. Но если и теперь никто не обуздает течения их мыслей, затрагивающего темы более высокие, чем те, которые оно себе наметило, это течение мысли позволит себе увлечься отступлениями. Однако совершенно обойти молчанием субстанцию души, когда объясняешь строение заключающего ее в себе тела, вещь невозможная. Но если это невозможно, то следует как можно скорее отказаться от того, на чем не следует долго задерживаться. ...Среди нервов третьей пары, направляющихся ко рту, те из них, которые тотчас же прикрепляются к языку, настолько мягки, что не имеют ничего общего с двигательным нервом. Те, которые идут к костям нижней челюсти, проходят в коренные зубы, по пути усохли и стали более твердыми; затем, выйдя наружу около зубов, называемых клыками, они распределяются по мышцам губ. Точно так же те, которые через глазные области подходят к скуловым костям, сделались по пути настолько твердыми, что, несмотря на свою незначительную величину, способны двигать некоторые мышцы верхней челюсти и крылья носа. Все эти замечания согласуются и с тем, что мы говорили раньше, и между собой. Они подтверждают силу твердых нервов и слабость мягких, они показывают, что одни нервы полезны для движения, другие — для чувствования и что каждый I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

нерв начинается вполне правильно в вышеуказанных частях мозга, что ни один из них, ни в одной области не был создан напрасно, что каждый существует, имея в виду какой-либо орган, и что он имеет ту величину и ту субстанцию, которые соответствуют природе той части, которая должна его принять. Мясо, окружающее зубы, называемое деснами, сами зубы, вся кожа лица и оболочка носа, устилающая его изнутри, получают ветви от третьей пары нервов. Они подходят через челюстную кость, согласно сказанному выше. Коренные зубы получают большие и видимые ветви, а из десен одни получают больше, другие — меньше, но все получают тонкие и трудно различимые ветви, как и длинные зубы — клыки. Тот же самый путь, проводящий нервы к щеке, проводит их также ко всем частям, связанным с верхней челюстью, к зубам, называемым коренными, и к верхним деснам. К коренным зубам подходят большие и видимые ветви, к деснам, а также к другим зубам — тонкие и едва видимые. Нервы, которые из главной области поднимаются к височным мышцам, снабжают ветвями веки, все части, соседние с ресницами, и весь лоб. Нерв, выходящий из слепых отверстий и посылающий к височным мышцам тоненькую веточку, отделяет ветви к железам, другим соседним с ушами частям и к тонким частям щек. Большая часть этого нерва управляет боковым движением челюстей посредством широкой мышцы, о которой будет сказано дальше. Кожа, даже покрытая волосами, снабжается из лежащих ниже частей ввиду одного только ощущения, как и вся остальная кожа животного, маленькими, тонкими, редкими, едва видимыми, похожими на нити паутины, волокнами. Но кожа лба, принимающая участие в произвольном движении, имеет вполне обоснованно нервные волокна, чувствительные и видимые. Ведь под ней простирается тонкий мышечный слой, в который входят многочисленные нервные волокна. От него нельзя отделить собственную кожу, как и на всем остальном теле. Ведь она плотно соединена с ним. Как мышцы, так и кожа имеют одно только движение, способное поднимать брови. Еще более удивительно соединение кожи с мышцами губ. В данном случае мы не можем сказать, что мышцы расположены снизу, а кожа — на их поверхности, как это можно сказать по отношению ко лбу, ко многим частям обеих щек, ладоням рук и подошвам ног. Здесь мы можем отделить и точно отграничить место, где кончается мышца и начинается кожа. Но в коже губ происходит столь тесное слияние, такое соединение и такое полное взаимное поглощение, что ты

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

> >

не можешь назвать ни мышцей, ни кожей результат этого слияния, взятый в целом или разделенный на части. Ты с полным правом можешь назвать губы у живых существ или кожной мышцей, или мышечной кожей. Эта странность строения вызвана особенностью их функций. В самом деле, для губ было полезно точное сближение, расхождение и движение во все стороны. Ни одно из этих движений не осуществлялось бы одновременно ни с той силой и легкостью и не так, как оно происходит теперь, если бы их субстанция была иная.

О глазах Ранее мы говорили, что было лучше, чтобы глаза помещались на высоком и со всех сторон защищенном месте. Не менее ясно, что они должны находиться на передней — фронтальной — части тела, в том направлении, в котором происходит движение, и что желательно, чтобы было два глаза, а не один. Выше мы уже говорили и в дальнейшем еще не раз будем повторять, что необходимо, чтобы органы чувств были парными и соответствующими друг другу. Мы указали, что хрусталик является главным органом зрения. Лучше всего это доказывается последствиями болезни, называемой врачами катарактой (затемнением глаза), которая появляется между хрусталиком и роговицей и мешает зрению, пока хрусталик не удастся удалить при помощи прокола. Так как хрусталик представляет собой вещество белое, прозрачное, блестящее и чистое — ибо только при этих условиях цвета могут воздействовать на него, — он не мог получать питание прямо из крови. Тело, обладающее столь отличными свойствами, нуждалось в более специальной пище. Поэтому природа создала и приготовила подходящую для него пищу — жидкость стекловидного тела. Насколько она гуще и белее крови, настолько она уступает хрусталику по влажности и блеску. Ведь этот последний совершенно белый и умеренно твердый. А стекловидная жидкость представляет собой как бы расплавленное от жары стекло. Она белая, если представить себе, что к большому количеству белого примешано немного черноты, которая портит прозрачность всей этой жидкости. Ни в одной из этих белых субстанций нет ни одной вены. Очевидно, они питаются при помощи передачи: хрусталик — стекловидной жидкостью, а эта последняя — окружающим ее телом, являющимся, частью спустившейся из мозга.

...Ты можешь, даже не прибегая еще к рассечению глаза, видеть эту явно белую оболочку, кончающуюся там, где каждый из других кругов расположен снизу для того, чтобы соединить белое с черным. Это соединение называется радугой — iris — людьми, сведущими в этой области. Некоторые называют его венцом. Если тебе удастся искусно разъединить их и если ты будешь рассматривать их, не смешивая, ты увидишь эти семь кругов, находящиеся один на другом, различные по плотности и цвету, так что даже против своего собственного желания ты не сможешь дать этому месту иное название, чем название радуги. Мы уже довели до середины окружности хрусталика все семь наложенных друг на друга и прикрепленных кругов. Ты придешь в восхищение от того, что следует далее, если еще до наших объяснений ты сам в каждом отдельном случае постараешься постичь обнаруживающееся в нем искусство. Что же можно было сделать лучшего, чтобы хрусталик точно воспринимал свойственные ему впечатления, чтобы он был действительно защищен и никак не мог быть поврежден внешними телами? Следовало ли оставить его совершенно обнаженным и открытым? В таком случае он не устоял бы ни одной минуты, он неминуемо погиб бы и полностью разрушился, не будучи в состоянии противостоять коснувшимся его внешним телам вследствие своей природной мягкости. Следовало бы поместить перед ним какоенибудь плотное укрепление, способное действительно защитить его. Но была опасность, что под такой защитой он останется закрытым, погруженным в темноту и совершенно нечувствительным. Таким образом, если строение, гарантирующее совершенство восприятия, подвергало хрусталик возможности ранений, а строение, укрывавшее его от повреждений, нарушало это совершенство, то строение органов зрения тем самым ставилось перед неразрешимыми трудностями. Но природа и в этом случае не могла очутиться в таком затруднении, как мы. Прежде всего она должна была придумать, принять наилучшее решение и после этого выполнить его с наивысшим искусством... Теперь, возвращаясь к более разумным взглядам, рассмотри снова остальные творения природы. Эта роговая оболочка тонкая и плотная служит защитой, прекрасно приспособленной для органа зрения, чтобы предохранить глаза от внешних предметов. Но подобная структура обязательно влечет за собой троякого рода неудобства, которые ты, о, премудрый обвинитель, получивший способность и права Прометея, но, конечно, не сам Прометей, может быть,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

и не приметил бы; ведь он, умеющий все предвидеть, очень хорошо знал, что первое заключается в том, что эта роговая оболочка будет лишена питания, так как она не могла бы ни извлекать его издалека, ни получать его из вен вследствие своей плотности, твердости и тонкости, второе — в том, что, прекрасно защищая хрусталик от внешних повреждений, она в то же время благодаря своей твердости была бы не менее вредна для этого самого хрусталика, чем внешние тела, и, наконец, третье, сверх указанного, — в том, что она рассеивала и пропускала бы способность видеть свет, падающий на глаза сверху. Для тебя, не знающего, что ее вещество светящееся, не знающего, что эта способность видеть исчезла бы, рассеявшись, если бы она внезапно встретила более яркий и резкий свет, было бы неправильно поступить, одев ее столь блестящей оболочкой, которая явилась бы для нее внутренним злом. Лучше вспомни, как резкий и яркий свет утомляет глаза. Может быть, ты не знаешь, до какой степени страдали, солдаты, шедшие под предводительством Ксенофонта по дорогам, покрытым глубоким снегом, ведь я не буду удивлен, что ты незнаком с сочинениями этого историка. Думаю, что ты также не знаешь, что Дионисий, тиран Сицилийский, велел построить над тюрьмой помещение и оштукатурить его очень ярким и блестящим гипсом; что сюда после долгого пребывания в тюрьме он приказывал приводить заключенных; что они, погруженные в течение долгого времени в полный мрак, придя и снова увидев сверкающее сияние дня с восхищением созерцали свет, но что вскоре они теряли зрение, не будучи в состоянии вынести внезапного блеска и ослепляющего света. Но оставим эти рассказы, я постараюсь напомнить тебе повседневные явления. Посмотри прежде всего на художников, в особенности когда они пишут на белых холстах, как быстро утомляются их глаза, если они лишены всякой защиты. Предусматривая это, они накладывают синеватые и темные краски и, время от времени бросая на них взгляд, дают отдых глазам. Посмотри еще на людей, страдающих воспалением глаз; свет противопоказан их болезни и беспокоит их, а предметы черные и темные не мешают им. Если смотреть вдаль в яркий день, то приходится прикрывать глаза руками на уровне бровей или пользоваться предметами более широкими, чем руки, и лучше защищающими. По той же причине во время полных солнечных затмений появляются звезды — явление, имевшее место, по словам Фукидида, в его время. Кроме того, на дне колодцев видны звезды, особенно когда солнце не в зените. И между тем если бы кто I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

хотел наблюдать солнце, не мигая, тот очень скоро потерял бы зрение и во время затмений; многие, желавшие ближе познакомиться с этим явлением, устремив непрерывно взгляд на солнце, поражались бы слепотой, сами того не замечая. Если ты не веришь Ксенофонту, то на опыте можешь убедиться, насколько вредно для глаз путешествие в страны снегов. Если ты хочешь узнать еще нечто, относящееся скорее к области физики, — помести горящий факел или какой-либо другой зажженный предмет против яркого солнца и ты увидишь, что оно тотчас начнет меркнуть. Помести около какого-либо большого огня лампу или другой более слабый огонь, и он тотчас же как бы гаснет, так как более слабый свет всегда поглощается и рассеивается более сильным...

О полости рта ...Природа создала для вращательного движения челюсти при жевании две другие мышцы, составляющие мясистую часть щек. Некоторые полагают, что каждая из них представляет собой не одну мышцу, а три, так как они имеют в качестве начала три апоневроза, или сухожилия, или прикрепления к челюстям. Ведь одни называют эти начала так, другие — иначе, каждый стараясь ясно определить вид мышц, отличный от всех других, но, пожалуй, они кое-кому внушат подозрение, что они не могут прийти к соглашению, если один думает, что существуют три начала для каждой мышцы, а другой говорит, что это окончания, или головки, или апоневрозы, или сухожилия, или прикрепления. Между анатомами нет разногласия по поводу самой мышцы, но есть по поводу метода ее описания. Ведь каждая из мышц является своего рода треугольником, вершина которого находится на кости, называемой скуловой. От этой точки одна из сторон треугольника простирается до конца края скуловой кости, другая идет к нижней челюсти, третья, и последняя, в качестве основания, соединяя обе вышеназванные стороны со всеми вышеупомянутыми частями нижней челюсти, протягивается по ее длине. Наиболее жилистой частью этой мышцы является та, которая расположена под скуловой костью, там, где находится, так сказать, ее вершина. Она двигает челюсть и придает ей вращательные движения, согласно многообразному действию волокон и прикреплений, расположенных природой так для того, чтобы быстрая смена очередных движений делала процесс жевания более разнообразным. Поэтому такие мышцы с полным основанием называются

M E D I C I N E

И С Т О Р И Я

М Е Д И Ц И Н Ы

> >

жевательными, хотя то же название не менее подходит к самим височным мышцам. Но эти последние выполняют только одну функцию при жевании, а именно — сильно сжимают зубы, в результате чего они разрезают на куски тела, находящиеся между ними. Если коренные зубы дробят пищу подобно жернову, то это — действие жевательных мышц. ...Третья пара нервов, выходящих из головного мозга, является началом нервов всех лицевых мышц и, так сказать, всех остальных находящихся там органов. Ведь эта третья пара распределяется по височным и жевательным мышцам, по внутренним мышцам полости рта, по губам, носу и по всей коже лица, так как ради них кости продырявлены, давая им проход всюду, куда вздумает направиться каждое из нервных разветвлений. А они всегда направляются к части, нуждающейся в ощущении или движении, так что ни в одном органе нет ни недостатка, ни избытка в нервных волокнах, но их как раз столько, сколько нужно, имея в виду важность и назначение органа. Если все это устройство было сделано неискусно, то кости не должны были бы вообще быть продырявлены многочисленными и близко отстоящими друг от друга отверстиями... Почему у нас тридцать два зуба, по шестнадцати в одном ряду в каждой челюсти, — передние, называемые резцами, острые и широкие, способные разрезать при кусании, следом за ними глазные — клыки, широкие в основании и острые наверху, способные разгрызать слишком твердые тела, которые не смогли из-за твердости разрезать резцы, затем челюстные, называемые также коренными, широкие и неровные, твердые и длинные, созданные для окончательного размельчения пищи, разрезанной резцами или раздробленной глазными. Допусти малейшее изменение в зубах — и ты тотчас же заметишь, что назначение их нарушено. Если бы коренные зубы были совершенно гладкими, они не были бы приспособлены для своей работы; ведь всякое тело будет лучше размельчено зубами шероховатыми и неровными. По этой причине жернова, при помощи которых мелют зерно, со временем стершиеся и отполировавшиеся, вновь надсекают и делают шероховатыми. ...Существуют даже животные, как, например, змеи, у которых язык раздвоен. У человека же, так как не хорошо ни для размельчения, ни для речи, чтобы язык был раздвоен, его части вполне разумно объединены и собраны в одно целое. Но он тем не менее все же двойной, потому что ни справа налево, ни слева направо не переходит ни одна мышца, ни вена, ни артерия, ни нерв. То, что язык является большим

и сильным у основания ради своего устойчивого положения, а на конце заостренным, чтобы быстро двигаться, мне кажется, происходит не от случайной предусмотрительности. Если из числа мышц одни должны были поднимать язык к небу, другие опускать его, третьи отклонять в стороны и если вследствие этого они направились сюда, чтобы прикрепиться к нему, — одни из верхних частей, другие из нижних, третьи из боковых, то разве это не есть плод изумительной предусмотрительности... Итак, все, что касается языка, было устроено природой наиболее совершенным и законченным образом. В самом деле, связка, находящаяся в нижней части, свидетельствует, как и все остальное, о высшей предусмотрительности. Так как всякая мышца по своей природе тянет к своему началу, то должно было случиться, что язык, приводимый в движение мышцами, прикрепленными к его корню и направляемый ими назад, сократился бы и как бы закруглился так, что не смог бы в равной мере касаться передних зубов и губ, так как он лишился бы твердого положения, будучи со всех сторон свободен. По всем этим причинам природа и создала удивительно искусно связки такой величины, которая должна была быть наиболее подходящей по своим размерам. Ведь она была создана не необдуманно, не случайно, но замечательно соразмерно. Ведь если бы она продвинулась несколько дальше на язык или если бы она была короче, чем было необходимо, язык оказался бы в худшем положении для членораздельной речи и был бы не менее стеснен при жевательном движении. Ведь эта связка содействует этим двум моментам, а именно, чтобы язык имел прочное основание и чтобы его кончик свободно двигался по всем направлениям. Если бы эта связка если бы она совсем не существовала, но, впрочем, почти также. Если бы эта связка слишком уходила вперед, она не позволяла бы языку двигаться к небу, к верхним зубам и к другим частям рта. Размер связки, следовательно, столь совершенен, что если к ней прибавить или от нее убавить хотя бы очень немного, функция всего органа изменится. И тут удивительно видеть, что природа в таких даже маленьких вещах поступает правильно и очень редко ошибается, особенно когда видишь, что наши отцы, которые зарождают нас, и матери, питающие нас в своей утробе, часто совершают не то, что хорошо, а то, что является неправильным: ведь и мужчины, и женщины при совокуплении бывают погружены в такое состояние, что даже не сознают, в каком месте земли они находятся. Таким образом, при самом зарождении плод зачатия уже испорчен. Следует

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

ли еще перечислять ошибки беременной женщины, которая по лени пренебрегает умеренными упражнениями, наедается до отвала, предается гневу, вину, злоупотребляет ваннами, несвоевременно предается любовным наслаждениям. Кто может перечислить все ее заблуждения. Тем не менее природа сопротивляется всем этим столь вредным излишествам и в большинстве случаев исправляет их. А вот земледельцы не так сажают или сеют пшеницу и ячмень, виноград и маслины. Прежде всего они тщательно обрабатывают землю, которой вверяют семена. Затем, чтобы предохранить их от чрезмерной сырости, которая погноила бы их, затопляя, от засушливых ветров, от которых они вянут, от холода, который губит их, разве они не следят за этим очень внимательно? Такими заботами пренебрегают мужчина, который производит, и женщина, кормящая ребенка в своей утробе; но так как в течение всей своей жизни они пренебрегают собой сравнительно со всем другим, одни, — порабощенные ненасытными удовольствиями, пожирающими их, другие, всячески стремясь к богатству, власти, почестям, то они мало заботятся о первом зачатии. ...Обезьяна, которая, как я говорил раньше, во многом является смешным подражанием человеку, конечно, должна была быть им и по своим конечностям. Ведь насколько их бедра отличаются от человеческих, это было мной <...> лопаток и ключиц, то в этом обезьяна особенно похожа на человека, хотя ей далеко до подобия с человеком, так как она уступает ему в быстроте движения. В этом отношении обезьяна занимает как бы среднее место, не являясь вполне ни двуногим, ни четвероногим; как двуногое — она хромает — и не может стоять прямо, — а как четвероногое — она уродлива и медлительна, так как грудная клетка у нее далеко отстоит от плечевого сочленения, подобно тому как если бы у другого какого-либо животного это сочленение плеча было отделено от грудной клетки. Подобно тому как обезьяна, имеющая смешной нрав, по этой причине имеет и тело, устроенное смешным образом, точно так же человек, обладающий душой разумной, один из всех живущих на Земле имеет и тело божественное, прекрасно созданное соответственно силам его души. А то, что из всех живых существ человек один может стоять прямо, доказано уже раньше. И то, что он один надлежащим образом пользуется руками, тоже объяснено раньше. Но и теперь это ничуть не менее ясно тем, кто внимательно исследует как сочленение плеча, так и очертание всей грудной клетки и построение ключиц. Достаточно и этого, чтобы доказать искусство I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

O N C O L O G Y

№ 3-4 2013

природы; еще более ясно это докажет то, что будет сказано дальше. Но почему природа не протянула прямой ключицы от грудины к лопаткам, а у самой шеи сделала ее выпуклой снаружи и вогнутой внутри, а со стороны лопаток, наоборот. Не одному только врачу полезно исследовать назначение частей тела, но гораздо больше, чем врачу, это необходимо философу, стремящемуся приобрести познание о всей природе, и ради этого ему следует, как мне кажется, быть посвященным во все ее таинства; люди разных племен и разных государств, которые чтут богов, не имеют ничего подобного Элевсинским и Самофракийоким мистериям. Однако и они объясняют неясно то, о чем говорят эти таинства, творения же природы совершенно очевидны на всех живых существах…» [4] В отличие от его последователей Галена считают основателем экспериментальной физиологии. Впервые в истории медицины эксперимент сознательно и последовательно был поставлен на службу медицины. В течение 14 веков труды Галена были единственным источником анатомических знаний. Величие его достижений сделало его неопровержимым и не подлежащим критике авторитетом. Все попытки исправления текстов Галена считались заведомо порочными. Никто не решался исправлять его невольные ошибки, и они утвердились в виде непогрешимых истин.

Литература 1. Заблудовский, П.Е. История медицины. Методическое пособие / П.Е. Заблудовский. — М.: Медицина, 1998. — 113 с. 2. Сорокина, Т.С. Медицина в Древнем Риме / Т.С. Сорокина // Фельдшер и акушерка. — 1983.— № 12.— С. 38–43. 3. Чикин, С.Я. Врачи-философы / С.Я. Чикин. — М., 1990. — С. 41–46. 4. Claudii Galeni. Pergameni / Translated by Charles Joseph Singer // Galen on anatomical procedures: De anatomicis administrationibus. — London: Geoffrey Cumberlege, Oxford Univ Press / Wellcome Historical Medical Museum, 1956. — P. 195–207. 5. Cosans, C. Galen’s Critique of Rationalist and Empiricist Anatomy / C. Cosans // J. History of Biology. — 1997, 30. — 35–54. 6. Nutton, V. The Patient›s Choice: A New Treatise by Galen / V. Nutton // The Classical Quarterly, New Series. — 1990. — Vol. 40, No. 1. — P. 236–257.

M E D I C I N E

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здра воохранения, обучения специалистов и т. д. Все представляемые рукописи рецензируются редакцион ной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экзем плярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) клю чевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) резуль таты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на элек тронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направле ние учреждения, в котором проведена работа. На первой стра нице статьи должна быть виза и подпись научного руководи теля, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно крат ким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась рабо та; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отде льной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заклю чение. Объем резюме должен быть не более 200 – 250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информаци онно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8 – 10 машинописных страниц, кратких сообщений и заметок из практики — 3 – 4 страниц. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12 – 15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую струк туру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость прове дения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качест венные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках ука зывают производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последо вательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дубли ровать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измере ний должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таб лица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы.

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты резуль татов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять све дения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной страни це через два интервала и должна иметь название и порядко вый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, вклю чая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для пред ставления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) пред ставляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом долж ны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной стра нице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисун ка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотогра фии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отде льном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшество вать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографи ческие ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертаци онные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следующий: а) автор (ы) ста тьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авто рских коллективах упоминаются три первых автора и добав ляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некото рых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для инос транных журналов номер тома, в скобках № журнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редак тировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными тре бованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

УВАЖАЕМЫЙ ПОДПИСЧИК! ДЛЯ ВАШЕГО УДОБСТВА, В КАЖДОМ НОМЕРЕ ЖУРНАЛА МЫ РАЗМЕЩАЕМ БЛАНК ПОДПИСКИ. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России», или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 150 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель, О.В. Пелипас.

ООО «РИА Колизей» 7743816962

40702810200000001186 в АКБ «СЛАВИЯ» (ЗАО)

в Отделении 5 МГТУ Банка России 044552318

30101810300000000318

подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2013 год, 6 номеров

900

ООО «РИА Колизей» 7743816962

40702810200000001186 в АКБ «СЛАВИЯ» (ЗАО)

в Отделении 5 МГТУ Банка России 044552318

30101810300000000318

подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2013 год, 6 номеров

900