Russian Intensive and Critical Medicine Journal, 5,6-2011 by Oleg Pelipas

Журнал выходит один раз в два месяца №5-6 ( сентябрь-декабрь ) Bimonthly issue

Главный редактор Ярыгин Н.В.

Заместители главного редактора Васюк Ю.А. Мартынов А.И. Ющук Н.Д. Янушевич О.О.

Редакционная коллегия Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Редакционный совет Атрощенко Е.С. (Минск) Баркаган З.С. (Барнаул) Бесседнова Н.Н. (Владивос ток) Буганов А.А. (Надым) Викторов В.А. (Москва) Волкова И.Г. (Челябинск) Гольдберг Е.Д. (Томск) Григорьев Е.Г. (Ирк утск) Дунаевский О.А. (Тверь) Журавлев В.А. (Киров) Закирова А.Н. (Уфа) Зборовский А.Б. (Волгоград) Зильбер А.П. (Пет розаводск)

Ответственные секретари

Научный редактор

Малинкина Ю. А. Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Котельницкая Л.Г. (Рос товнаДону) Никитин Ю.П. (Новосибирск) Полуэктов Л.В. (Омск) Раков А.Л. (Москва) Сидоров П.И. (Архангельск) Скибицкий В.В. (Краснодар) Страчунский Л.С. (Смоленск) Фомин И.В. (Нижний Новгород) Шалаев С.В. (Тюмень) Шляхто Е.В. (СанктПетербург)

т еЖ р аА п НИЕ и я , ф т и з CON и а т р T и ENTS я > > CОДЕР

Анестезиология и реаниматология >>

Искусственное питание в интенсивной терапии больных с сочетанной термической травмой (роль глутамина).

Учредители: Московский государственный медикостоматологический университет, ООО”Российское Информационное Агенство Колизей” ООО ”Управление исследовательских проектов” № 5-6 ( ? ) 2011 Формат 60×90/8. Печать офсетная. Подписано в печать 10.09.2010 г. Тираж 1000 экз. Розничная цена 190 руб. ООО”Российское Информационное Агенство Колизей” ООО ”Управление исследовательских проектов” Адрес: 125130, Москва, Старопетровский проезд, дом 7а, стр. 25, 3 этаж, офис 3. Телефон: (495) 972 70 24 www.collosseo.ru e-mail:opelipas@gmail.com

Рык А.А., Бочаров Д.Э., Спиридонова Т.Г., Лященко Ю.Н., Шахланов М.В., Пинчук Т.П., Клычникова Е.В., Смирнов С.В..

Травматология и ортопедия >>

Поперечная распластанность стопы: механогенез, патогенетическое обоснование хирургической коррекции

Ярыгин Н.В., Шаклычев О.К., Худалов Т.Т

Анализ послеоперационных результатов при хирургическом лечении повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника.

Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Абакиров М.Ю.

Возможности спондилодеза передним внебрюшинным мини доступом к сегменту L4-L5.

Доценко В.В., Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Вирани Я., Абакиров М. Дж. .

Индекс подписки: Пресса России: 42393 Роспечать: 47229 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г.

Кардиология >>

Васюк Ю.А., Куликов К.Г., Крикунова О.В., Крикунов П.В., Шакельникова Е.И.

Издатель Пелипас О.В. Выпускающий редактор Пелипас О.В. Научный редактор Пелипас В.Е. Дизайнер Ростовский П.Ю. Верстальщик Кайнова И.С. Корректор Зелексон Л.А. Отв. за распространение Мажуга И. Г. Фотография на обложке: FOTOBANK

Терапия-фтизиатрия>>

Туберкулез легких у больных молодого возраста с различным характером лекарственной устойчивости возбудителя

Антимикробная терапия обострения ХОБЛ у больных туберкулезом.

Этиология заболеваний органов дыхания у заключенных СИЗО.

Мякишева Т.В., Мишин В.Ю., Егорова Н.А.

Ольхин В.А., Завражнов С.П., Долматов В.В., Собкин А.Л., Чарова Е.Н., Габалая Э.А.

Аксенова К.И., Малявин А.Г., Мишин В.Ю.

Онкология >>

Динамика функциональной активности эффекторов врожденного иммунитета у онкологических больных с сепсисом при проведении экстракорпоральной детоксикации.

Анисимова Н.Ю., Громова Е.Г., Кузнецова Л.С., Киселевский М.В.

Психиатрия >>

Патоморфологические изменения миокарда при злокачественном нейролептическом синдроме.

Волков В.П.

Скорая медицинская помощь >>

Совершенствование оказания медицинской помощи при дорожнотранспортных происшествиях пострадавшим с сочетанной травмой на догоспитальном этапе.

Федотов С.А., Плавунов Н.Ф., Шабанов А.К., Пиковский В.Ю..

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

№5-6 № 6 2010 2011

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ (РОЛЬ ГЛУТАМИНА) Рык А.А., Бочаров Д.Э., Спиридонова Т.Г., Лященко Ю.Н., Шахламов М.В., Пинчук Т.П., Клычникова Е.В., Смирнов С.В. (НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского , г. Москва)

декватная питательная Резюме В статье представлены данные обследования и лечения поддержка пациентов с 31 пациентов, находящихся на лечении в НИИ скорой помощи термической травмой играет им. Н.В.Склифосовского (после массового поступления) с сочетанважную роль в интенсивной ной ожоговой травмой (ожогом кожных покровов и ингаляционной травмой). Больные были разделены на 4 группы по индексу терапии и исходе ожоговой Франка, определяющему степень тяжести ожоговой травмы. болезни. Этой проблемой Искусственное питание (энтеральное и парентеральное) входизанимаются давно как во всем ло в состав комплексной интенсивной терапии: инфузионной, мире, так и в нашей стране [1; 2]. трансфузионной, иммунокоррегирующей и антибактериальной. Стрессорный ответ на ожогоДополнительно 12 больным II-III групп вводили внутривенно глутамин (дипептивен) 0,5-0,6 г/кг/сутки (150-200 мл\сутки) от 10 до вую травму связан с широким 21 суток. Эффективность искусственного питания оценивали по спектром гормональных, метадинамике в плазме крови общего белка, альбумина, гемоглобина, болических, иммунологических абсолютного количества лимфоцитов, азотистому балансу, потери и питательных нарушений, котомассы тела (индекс массы тела), срокам заживления дефектов рые в целом соизмеримы с плослизистой оболочки трахеобронхеального дерева (по данным фибробронхоскопии). В результате исследования было выявлено, щадью и глубиной ожогов [3; 4]. что включение внутривенной формы глутамина (дипептивена) в При проведении искусственсостав искусственного питания у больных с сочетанной термичесного питания больных с ожогами кой травмой положительно влияет на белковый обмен, сокращает приоритетным является энтеральсроки нормализации процессов усвоения ЭП в кишечнике и ный путь введения питательных заживления слизистой трахеобронхиального дерева. Отмечена хорошая переносимость препаратов больными. сред, который способствует подКлючевы слова: сочетанная ожоговая травма, искусственное держанию функций и сохранению питание, роль глутамина целостности слизистой оболочки ЖКТ. Энтеральное питание (ЭП) должно быть начато как можно раньше, предпочтительно в тече- Глутамин считается ключевым положительное действие глуние первых 24 часов после терми- компонентом иммунопитания. тамина, его дозы были обычно ческой травмы. Парентеральное Многочисленными исследова- более 0,5 г/кг/сутки. Именно питание (ПП) рассматривается в ниями установлено его положи- тенденция к введению больших качестве дополнительного спо- тельное влияние на снижение доз глутамина парентеральным соба питания в случаях, когда частоты инфекционных ослож- путем обеспечивала его эффекпроведение ЭП по тем или иным нений и летальности пациентов тивность. Данная концепция причинам невозможно или ЭП не в критических состояниях [5-7]. подтверждена и в обновленных обеспечивает адекватное пос- Наряду с этим получены и отри- рекомендациях европейского и тупление питательных веществ цательные результаты примене- американского общества паренили компонентов питания, счи- ния глутамина при данных состо- терального и энтерального питатающихся условно-незамени- яниях [8;9]. Следует заметить, что ния при критических состояниях мыми, в частности, глутамина. в работах, демонстрирующих в 2009 году [10;11]. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

Материал и методы исследования. В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского проведен анализ обследования и лечения 31 пациента (после массового поступления) с сочетанной ожоговой травмой (ожогом кожных покровов и ингаляционной травмой). Больные были сопоставимы по возрасту и этиологии ожоговой травмы. Для прогноза степени тяжести ожоговой травмы использовали индекс Франка (ИФ), который рассчитывался по следующей формуле. ИФ = (% ожогов I-II-IIIA степени х 1)+(% ожогов IIIБ-IV степени х 3), где: ожоги I-II-IIIA степени-поверхностные ожоги кожных покровов; ожоги IIIБ-IV степени-глубокие ожоги кожных покровов. При ожоге дыхательных путей к ИФ добавляли: 15 единиц — при легком (I степени) поражении дыхательных путей, 30 ед. — при средней (II-III степени) тяжести поражения, 45 ед. — при тяжелом (III-IV степени) ожоге. Эндоскопическая диагностика (ларингоскопия и фибробронхоскопия) у больных с ингаляционной травмой имела решающее значение в определении степени тяжести поражения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и дальнейшей тактики лечения. При поступлении в стационар, согласно принятой в НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского эндоскопической классификации, у больных была выявлена различная степень тяжести поражения слизистой оболочки трахео-бронхиального дерева:

> >

I степень — катаральное поражение слизистой трахео-бронхиального дерева наблюдалась у 4 больных, II степень — эрозивное поражение у 10, III степень — язвенное поражение у 14, IV степень — язвенно-некротическое поражение у 3 больных. В соответствии с величиной ИФ все больные были разделены на 4 группы (табл.1). В 1 группу (ИФ–до 30 ед.) вошли 5 больных (женщин, средний возраст–34,5 ± 3,5 лет) с ингаляционной травмой I, II ст.. Больные имели незначительные поверхностные ожоги кожных покровов от 1 до 3% поверхности тела (п.т.). Во 2 группу (ИФ–30-59 ед.) вошли 11 больных (2 мужчин и 9 женщин, средний возраст 29,8± 5,3 лет) с ингаляционной травмой III, III-IV ст. Общая площадь ожога кожных покровов составляла от 4 до 26% п.т., из них глубоких ожогов — от 0,1 до 2% п.т. В 3 группу (ИФ–60-89 ед.) вошли 6 больных (3 мужчин и 3 женщин, средний возраст 31,5±5,6 лет) с ингаляционной травмой II, III ст. Общая площадь ожога кожных покровов составляла от 6 до 48 % п.т., из них глубоких ожогов — от 2 до 4 % п.т. В 4 группу (ИФ–90 и более ед.) вошли 9 больных (2 мужчин и 7 женщин, средний возраст 28,5 ± 4,3 лет) с ингаляционной травмой II и III ст. У выживших 4 больных общая площадь ожога кожных покровов составляла от 40 до 51% п.т., из которых глубоких ожогов было от 10 до 30 % п.т. У умерших 5 больных общая площадь ожога кожных покровов составляла от 40 до 95% п.т., из которых глубоких ожогов было от 15 до 90 % п.т.

Таблица 1 Характеристика клинического материала Показатели

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа выжившие

умершие

Возраст, лет

34,5±3,5

29,8±5,3

31,5±5,6

28,5±4,3

Индекс массы тела, кг/м2

22,5±2,4

21,8±1,8

24,3±3,7

21,3±2,4

Индекс Франка, ед.

<30

30-59

60-89

90-119

115-210

Ингаляционная травма, степень

I, II

III, III-IV

II, III

Общая площадь ожогов, % п.т.

1-3

4-26

6-48

40-51

40-95

% глубоких ожо гов

0,1-2

10-30

15-90

Всего больных

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

№5-6 2011

Таблица 2 Средние суточные белково-энергетические потребности у больных с сочетанной термической травмой Группы больных

Общие потери азота за сутки (г/сутки)

Суточная потребность в белке (г/кг)

Суточная потребность в энергии (ккал/кг)

В норме

6-10

0,9-1,2

20-25

I (5 больных)

9,5-14,5

1,2-1,5

30-35

II (11 больных)

15,2-46,5

1,6-2,5

35-45

III (6 больных)

16,5–52,4

2-3,5

40-50

IV (выжившие) (4 больных)

18,8–57,6

2,5-4,5

45-60

Во всех группах индекс массы тела у больных при поступлении был в пределах нормы и составлял в 1 группе — 22,5±2,4 кг/м2, во 2 группе — 21,8±1,8 кг/м2, в 3 группе — 24,3±3,7 кг/м2, в 4 группе — 21,3±2,4 кг/м2 . Летальные исходы у 5 больных 4 группы (ИФ. в среднем, составил 150 ед.) наступили в ранние сроки (на 5-6 сутки). Искусственное питание входило в состав комплексной интенсивной терапии: инфузионной, трансфузионной, иммунокоррегирующей и антибактериальной. Искусственное питание энтеральное и парентеральное начинали с момента выхода больного из шока (на 2-3 сутки), исходя из расчетных потребностей и усвояемости. Потребности в белке рассчитывали по азотистому балансу, энергетическую потребность — по формуле Харрисона-Бенедикта. Эффективность искусственного питания оценивали по динамике в плазме крови общего белка, альбумина, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов, азотистому балансу, потери массы тела (индекс массы тела), срокам заживления дефектов слизистой оболочки трахеобронхеального дерева (по данным фибробронхоскопии).

Результаты исследования. Проявлением гиперметаболизма в результате сочетанной термической травмы было резкое нарушение белкового обмена, высокие белково‑энергетические потери. Следствием этого явилось снижение показателей белкового обмена в сыворотке крови, высокие потери белка с мочой, отрицательный азотистый баланс, I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

белково-энергетическая недостаточность различной степени, потеря массы тела. В этой ситуации компенсация белково-энергетических потерь являлась одной из первоочередных задач. Суточная потребность в основных компонентах питания рассчитывалась для каждого пациента индивидуально. Общие потери азота были наиболее высокими на 3-7 сутки и составляли в I группе — от 9,5-14,5 г/ сутки, во II группе — 15,2-46,5г/сутки, в III группе — 16,5-52,4г/сутки, в IV группе — 18,857,6г/ сутки. Суточная потребность в белке в I группе была 1,2-1,5 г/кг, во II группе — 1,6-2,5 г/кг, в III группе — 2-3,5 г/кг, в IV группе — 2,5-4,5г/кг. Суточная потребность в энергии в I группе составила 30-35 ккал/кг, во II группе — 35-45 ккал/кг, в III группе — 40-50 ккал/кг, в IV группе — 45-60 ккал/ кг (табл.2). Виды искусственного питания зависели от степени тяжести ожоговой травмы. В I группе с ИФ менее 30 ед. (5 больных) при сохраненной функции желудочно-кишечного тракта белково-энергетические потребности удавалось компенсировать за счет обычной диеты с добавлением энтеральных смесей. Во II группе с ИФ–30-59 ед. (11 больных) у 3 больных белково-энергетические потребности удавалось компенсировать за счет ЭП, а 8 больным потребовалось проведение дополнительно ПП (5-7 суток). Всем больным III и IV групп с ИФ более 60 ед. (15 больных), было недостаточно только энтерального питания, поэтому применяли смешанное ПП (более 14 суток) и ЭП. ЭП начинали с введения энтеросорбентов и солевых электролитных растворов, в последующем

M E D I C I N E

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

> >

Рис. 1 Динамика показателей общего белка в сыворотке крови больных г/л 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0

1 группа

55,0

2 группа

50,0

3 группа

45,0

4 группа

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

сутки

добавляли сбалансированные стандартные, энергетические и высокопротеиновые смеси (нутрикомп ликвид, фрезубин ВП энергия, суппортан, нутризон энергия). Объем смеси вводили исходя из расчетных величин и усвояемости. ПП во II-IY группах начинали после выведения из шока (со 2-3 суток), в капельном режиме через инфузомат; использовали препараты «три в одном» (Кабивен, Нутрифлекс-липид, Оликлиномель). Начинали с объема 1000 мл с увеличением общей энергетической ценности до расчетных величин, в среднем, 1500-2000 мл в сутки. Дополнительно 12 больным II-III групп вводили внутривенно глутамин (дипептивен) 0,5-0,6 г/кг/ сутки (150-200 мл\сутки) от 10 до 21 суток. Отмечена хорошая переносимость препаратов больными. Нами было отмечено, что на фоне дополнительного внутривенного введения глутамина (дипептивена) во II и III группах улучшалась усвояемость ЭП, уменьшались диспепсические явления. Усвоение ЭП в полном объеме (соответственно расчетных величин) у пациентов, получавших дипептивен, наступало раньше, в среднем, на 2 суток. На фоне различных видов проводимого искусственного питания в составе комплексной интенсивной терапии у больных отмечалась положительная динамика показателей белкового обмена (рис.1 и 2). Как видно на рис.1 и 2, степень нарушения показателей белкового обмена прямо пропорционально

зависела от степени тяжести ожоговой травмы. Тенденция к нормализации белкового обмена и азотистого баланса была выявлена в 1 группе с 8 суток, во 2 и 3 группах — с 14 суток, а в 4 группе — с 21 суток. Средние показатели общего белка в сыворотке крови на 8 и 14 сутки, соответственно, составили в 1 группе 68,1±2,6 г/л и 69,3±1,9 г/л, во 2 группе — 61,8±3,2 г/л и 68,7±2,1 г/л, в 3 группе — 54,3±4,7 г/л и 62,3±3,1 г/л, в 4 группе — 39,2±4,3 г/л и 61,1±4,1 г/л (выжившие). Средние показатели альбумина в сыворотке крови на 8 и 14 сутки, соответственно, составили в 1 группе 39,3±2,1 г/л и 38,6±1,7 г/л, во 2 группе — 31,2± 2,8 г/л и 35,4±2,1 г/л, в 3 группе — 31,4± 4,1 г/л и 33,6±2,9 г/л, в 4 группе — 19,3± 3,6 г/л и 31,3±1,9 г/л (выжившие). У больных во II и III группах, которым дополнительно внутривенно вводили глутамин (дипептивен), к 5-8 суткам имелась тенденция к несколько более быстрой нормализации и более высоким показателям белкового обмена, чем у больных, которым глутамин не назначали (рис.3, 4, 5, 6). Общие потери азота за сутки (г/сутки) прямо пропорционально зависели от степени тяжести ожоговой травмы и составили в I группе — 9,514,5 г/сутки, во II — 15,2-46,5 г/сутки, в III — 16,552,4 г/сутки, в IV (у выживших) — 18,8-57,6 г/сутки. Нормализация азотистого баланса была выявлена

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

№5-6 2011

Рис. 2 Динамика показателей альбумина в сыворотке крови больных г/л 50,0 45,0 40,0 1группа 35,0

2 группа 3 группа

30,0

4 группа

25,0

умерли

20,0 15,0 10,0 1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 сутки

Рис. 3 Динамика показателей общего белка в сыворотке крови больных во II группе.

70,00 65,00

г/л

60, 00 2 гр с глутамином

55,00

2гр без глутамина

50,00 45,00 40,00 1 сутк и 3 сутк и 5 сутк и 8 сутк и

в I группе с 8 суток, во II группе — с 14 суток, а в III-IV группе — с 21 суток (табл. 3). Было отмечено, что у больных во II и III группах, которые дополнительно получали глутамин (дипептивен), имелась тенденция к более низким потерям азота, начиная с 8 суток, по сравнению с больными, которым глутамин не назначали (рис. 7 и 8). У всех обожженных в результате ожоговой травмы в 1 сутки отмечалась гемоконцентрация, и как следствие, высокий уровень гемоглобина (рис.9). В дальнейшем нарастала анемия, I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

14 сутки

21 сутки

со стабилизацией уровня гемоглобина после 7-8 суток, в среднем, около 100 г/л. Повышение уровня гемоглобина происходило медленно с нормализацией показателей к моменту выписки. Во всех группах обожженных в ранние сроки ожоговой болезни отмечалась выраженная лимфопения. Показатели прямо пропорционально зависели от степени тяжести ожоговой травмы. Положительную динамику уровня абсолютного числа лимфоцитов в сыворотке крови больных II-IV групп выявляли после 8

M E D I C I N E

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

суток, с нормализацией показателей после 21 суток (рис.10). По данным фибробронхоскопии сроки заживления дефектов слизистой оболочки трахеобронхеального дерева коррелировали с тяжестью термоингаляционной травмы. При ингаляционной травме I степени очищение трахеобронхиального дерева от фиксированной копоти у больных наступали на 2 сутки. При 2 степени сроки эпитализации эрозий слизистой оболочки составляли 7-10 суток, при 3 и 4 степени — рубцевание и эпитализация эрозий и язв наступали на 15-23 сутки. В подгруппе

> >

больных, получавших глутамин (дипептивен), выявлена тенденция к более раннему наступлению процессов заживления слизистой, в среднем, на 2-5 суток (табл. 4). На фоне высоких потерь белка с мочой и через раневые поверхности и отрицательного азотистого баланса, у больных отмечалось снижение массы тела. Потери массы тела прямо пропорционально зависели от степени тяжести ожоговой травмы и составили в течение месяца в 1 группе — в среднем 2,3±0,9%, во 2 группе — 6,5±1,7%, в 3 группе

Рис. 4 Динамика показателей общего белка в сыворотке крови больных в III группе.

70,,00 65,00 60,00

3гр с гл утамином

55,00

3 гр бе з гл утамина

50,00 45,00 40,00 1 сутк и 3 сутк и 5 сутк и 8 сутк и

14 сутк и

21 сутк и

Рис.5 Динамика показателей альбумина в сыворотке крови больных во II группе.

40,00

г/л

35,00 2 гр с глутамином 2 гр без глютамина

30,00 25,00 20,00 1 сутки

3 сутки

5 сутки

8 сутки

14 сутки

М Е Д И Ц И Н А

21 сутки

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

№5-6 2011

Рис.6 Динамика показателей альбумина в сыворотке крови больных в III группе.

40,00

г/л

35,00 3 гр с глутамином 3 гр без глутамина

30,00 25,00 20,00 1 сутки 3 сутки 5 сутки 8 сутки

14 сутки

21 сутки

Таблица 3 Динамика суточных потерь азота у больных Группы больных

Общие потери азота за сутки (г/сутки) 5 сутки

8 сутки

14 сутки

9,5-14,5

10-13

9-11

II группа (11 больных)

15,2-46,5

16-38

10-16

9,5-12

III группа (6 больных)

16,5-52,4

15-46

14-25

10-14

IV группа (выжившие) (4 больных)

18,8-57,6

20-52

17-43

11-16

Общие потери азота за сутки (г/сутки)

21 сутки

Таблица 4 Сроки заживления дефектов слизистой оболочки трахеобронхеального дерева по данным фибробронхоскопии (суток) Тяжесть ингаляционной травмы

Сроки заживления дефектов слизистой оболочки ТБД (сутки) Без глутамина

С глутамином

II степени

9,7±2,6 (6 больных)

7,9±1,8 (4 больных)

III степени

22±2,4 (6 больных)

18,9±2,1 (8 больных)

III-IV степени

39±3,5 (3 больных)

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

> >

Таблица 5 Потеря массы тела в группах обожженных на 21 сутки от момента травмы. Группы больных

Количество больных

ИМТ при поступлении (кг/ м2)

Потеря массы тела (% от исходной величины)

22,5±2,4

2,5±1,3

21,8±1,8

6,5±1,7

III

24,3±3,7

10±5,7

IV (выжившие)

21,3±2,4

15,9±4,8

Рис.7 Динамика суточных потерь азота во II группе.

35 30

г/сутки

25 20

2 группа с глутамином

2 группа без глутамина

10 5 0 5

сутки

Рис.8

г/сутки

Динамика суточных потерь азота в III группе.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

3 группа с глутамином 3 группа без глутамина

— 10±5,7%, в 4 группе — 15,9±4,8% от исходной величины (табл. 5). Проведение ИП в остром периоде ожоговой травмы в составе комплексного лечения приводило в первую очередь к нормализации

сутки

показателей белкового обмена, и только позже,к восстановлению массы тела (на фоне положительного азотистого баланса). На момент выписки показатели белкового обмена у всех пациентов были в пределах нормы.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

№5-6 2011

Рис.9

г/л

Динамика уровня гемоглобина в сыворотке крови больных 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа умершие

сутки

Рис.10 Динамика уровня абсолютного числа лимфоцитов в сыворотке крови больных

абс.числ о л имф оцитов

3,5 3 2,5

1 группа

2 группа

1,5

3 группа 4 группа

умершие

0,5 0 1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Выводы 1. У пациентов с сочетанной термической травмой с целью компенсации белково-энергетических потерь и уменьшения проявлений гиперкатаболизма необходимо проведение раннего и полноценного искусственного питания с включением в его состав фармаконутриентов. Искусственное питание должно проводиться с учетом степени тяжести ожоговой травмы и белково-энергетической потребности обожженного. 2. При ожоговой травме с ИФ до 60 ед. пациентам с сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта, отсутствием диспепсических явлений и энергопотребностью до 35-40 ккал/кг достаточно I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

14 сутки

21 сутки

проведения только ЭП. Остальным обожженным этой группы требуется дополнительное ПП в первые 5-7 суток после ожоговой травмы. 3. При ожоговой травме с ИФ свыше 60 ед. всем больным необходимо проведение смешанного искусственного питания (ЭП и ПП) длительностью 14 суток и более, с дальнейшим переходом на ЭП до момента выписки из стационара. 4. Включение внутривенной формы глутамина (дипептивена) в состав искусственного питания у больных с сочетанной термической травмой положительно влияет на белковый обмен, сокращает сроки нормализации процессов усвоения ЭП в кишечнике и заживления слизистой трахеобронхиального дерева.

M E D I C I N E

Ан е с т е з и олог и я

р е а н и м а т олог и я

Литература

6. Goeters C., Wenn A., Mertes N. et al. Parenteral L-alanyl-Lglutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Crit. Care Med. 2002; 30: 2032-2037.

1. Герасимова Л.И. Термические ожоги. В: Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии. Под общей ред. А.С. Ермолова, М.М. Абакумова. М: Триада–фармНИИ СП им. Н.В. Склифосовского; 2001: 239-264.

7. Wischmeyer P.E. Glutamine: role in critical illness and ongoing clinical trials. Current Opinion in Gastroenterology 2008, 24: 190-197.

2. Лечебное питание больных с ожогами. Методические рекомендации (№21) КЗ Правительства Москвы. 2002.

8. Hall J.C., Dobb G., Hall J. et al. A prospective randomized trial of enteral glutamine in critical illness. Intensive Care Med. 2003; 29: 1710-1716.

3. Jeasche M.J., Micak R.P., Finnerty C.C. et al. Burn sise detrmines the inflammmatory and hypermetabolic response. Crit. Care Med. 2007;11 Suppl. R-90:1-11. 4. Mayes T., Gottschlich M.M. Burns and wound healing. In: The Science and Practice of Nutrition Support. A Case-Based Core Curriculum. Gottschlich M.M. (ed). Kendall Hunt Publishing Co., Dubuque; 2001: 391-420. 5. Wischmeyer P.E., Lynch J., Liedel J. et al. Glutamine administration reduces Gram-negative bacteremia in severely burned patients: a prospective, rando¬mized, double-blind trial versus isonitrogenous control. Crit. Care Med. 2001; 29: 2075-2080.

> >

9. Schulman A.S., Willcutts K.F., Claridge J.A. et al. Does the addition of glutamine to enteral feeds affect patient mortality? Crit. Care Med. 2005; 33: 2501 -2506. 10. Singer P, Berger M M, Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387-400 11. McClave S.A., Martindale R. G., Vanek V. W. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN 2009; 33(3): 277-316

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

Поперечная распластанность стопы — механогенез, патогенетическое обоснование хирургической коррекции Ярыгин Н.В., Шаклычев О. К., Худалов Т. Т. (Московский государственный медико-стоматологический университет)

настоящее время существует множество предложенных методик по хирургическому лечению метатарзалгии на фоне поперечно распластанной стопы (Минасов Б.Ш., Гутов С.П., Билялов А.Р., 2007, Егоров М.Ф. и соавт., 2003). Несмотря на достигнутые очевидные успешные результаты, сохраняется определенный процент неудовлетворительных исходов, немалая часть которых связана с использованием методик, не обоснованных механогенезом деформации (Несенюк Е.Л., 2000; Черкес-Заде Д.И., 1995; Bauer T, Biau D, Loetat-Jacob A, Hardy P., 2010; Skotak M., Behounek J., 2006; Jones C.P et all., 2005; Coughlin M.J., Shurnas P.S., 2003; Meier P.J., Kenzora J.E., 1985). В основе клинических проявлений поперечного плоскостопия лежит комплекс патологических биомеханических изменений в стопе. Суть его состоит в опущении поперечного свода, образованного головками плюсневых костей (Баранова Т.С., 1988). Длина плюсневых костей (лучей) относительно друг друга может разниться, однако чаще всего встречаются следующие схемы: I>II>III>IV>V; II>I>III>IV>V; I=II>III>IV>V (Истомина И.С., 1997; Whitney 1997). При нормальной анатомии стопы опорными точками в переднем отделе являются I N T E N S I V E

A N D

Резюме. Обследованы 114 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет, страдавших метатарзалгией на фоне поперечной распластанности стоп, с сопутствующей вальгусной деформацией I пальцев стоп и молоткообразной деформацией II, III, IV пальцев. Изучены биомеханические изменения в переднем отделе стопы, приводящие к развитию целого патологического комплекса, затрагивающего костный и мышечно-связочный её скелет. Показана непосредственная связь между изменениями переднего и заднего отделов стопы. Подтверждена необходимость понимания механогенеза патологии для выбора методики лечения при каждой её стадии. Ключевые слова: стопа, поперечная распластанность, вальгусная деформация, метатарзальная дуга, деформация портных, молоткообразные пальцы. We analyzed biomechanical changes of forefoot leading to the whole pathologic complex concerning both bone and muscular skeleton. The obvious relationship between forefoot and calcaneal pronation degree is confirmed. We examined 114 patients of both sexes aged from 20 to 79 bearing metatharsalgya with flattened forefoot with related hallux valgus and hammertoes. The necessity of comprehension of pathologic mechanism for to optimal treatment on each stage is examined. Keywords: foot, transversal flattening, hallux valgus, metatarsal arch, tailor’s bunion, hammertoe

головки I-ой и V-ой костей плюсны, которые вместе с головками остальных плюсневых костей этот свод и образуют. Известно, что в вертикальном положении человека нагрузка на головки лучей распределяется следующим образом: на первую — 44%, на вторую — 15%, на третью — 11%, на четвёртую — 14% и на пятую — 16% (Истомина М.А., Боярская М.А., 1981), хотя даже в норме нагрузка на каждую кость может варьировать (Годунов С.Ф. 1968). Причем, имеются данные,

C R I T I C A L

M E D I C I N E

что степень опорности головок зависит от длины плюсневых костей: чем они длиннее по сравнению с I-ой плюсневой костью, тем большая нагрузка на них падает в заключительный момент шага (Никитин Г.Д., Набиева Т.А.1975, 1977), и повышенная их опорность возрастает по мере развития поперечного плоскостопия и ригидности стопы. Многие исследователи указывают, что в норме линия, проведенная по касательной к верхушкам головок плюсневых костей,

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

Рис. 1

Рис. 2

Нормальный поперечный свод

имеет форму арки — метатарзальная дуга или парабола Leliеvre. В норме головки I-ой и II-ой плюсневых костей находятся на одном уровне, либо головка II-го луча на 2-3 мм. длиннее или короче. Наиболее оптимальной с точки зрения распределения нагрузки на передний отдел стопы является следующая формула метатарзальной дуги: I<=II>III>IV>V (Lelievre J., Lelievre J.F., 1981- цитировано по Карданов А.А. 2008; Barouk L.S. 2002). Одной из причин избыточной нагрузки I-ой плюсневой кости является физиологическая пронация пяточной кости под углом примерно равным 5 градусам. При увеличении угла пронации пятки нарастает асимметрия нагрузки переднего отдела стопы, и вектор веса тела распределяется по плюсневым костям неравномерно. Большая часть оказывается направленной по оси I-ой плюсневой кости. Известно, что при увеличении угла пронации

Уплощенный поперечный свод

пятки на 1˚ сила нагрузки I-ой плюсневой кости увеличивается на 13-20 Н (1кг=9.8 Н.), а сила нагрузки V-ой плюсневой кости уменьшается на 16-22 Н. При дальнейшем увеличении угла пронации пяточной кости до 16-18 ˚ сила нагрузки на V плюсневую кость становится равна нулю (Баранова Т.С., 1988). Как компенсация на пронацию пятки происходит супинация и распластывание переднего отдела стопы. Супинация происходит в суставе Шопара и выражена более всего на внутреннем крае стопы, менее всего на наружном. Головка I-го луча при этом поднимается, уплощая свод стопы по внутреннему краю. При этом мышца, отводящая I-ый палец, смещается с внутренней поверхности стопы на нижнюю. Всё это способствует большему уплощению продольного и поперечного сводов и резкому снижению рессорных свойств стопы.

Рис. 3 Варианты нормальной метатарзальной дуги

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

Рис. 4 Тыльный подвывих II-III пальцев

Поперечное распластывание переднего отдела стопы уменьшает асимметрию нагрузки плюсневых костей, особенно при большой пронации пятки. При слабости связочного аппарата первоначально происходит усиление пронации пятки и снижение высоты продольного и поперечного сводов, затем происходит распластывание переднего отдела в качестве компенсации в целях уменьшения асимметрии нагрузки переднего отдела стопы. Опущение продольного свода, удлиняя стопу, заставляет при короткой обуви или при высоком каблуке смещаться большой палец в латеральном направлении (Фридлянд М.О.,1954), а II-V пальцы смещает кверху, переводя их в тыльный подвывих. Из-за ослабления связочного аппарата и нарушения равновесия мышечного баланса увеличивается промежуток между плюсневыми костями, происходит отклонение I-ой плюсневой кости кнутри, её ротация и смещение сесамовидных костей (Поликарпова Т.Ф., 1980; Левченко В.А. 1988), хотя есть авторы, отрицающие ротацию I-го луча (Черкес-Заде Д.И. и др., 1995). В процессе уплощения поперечного свода стопы увеличиваются промежутки между всеми плюсневыми костями, но преимущественно между I-ой и II-ой. Причиной этого является, помимо нагрузки, максимально направленной на I-ый луч, а также и то, что I-ый палец в процессе развития стопы присоединился к остальным позже, межкостные мышцы и межкостные I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

связки между I-ой и остальными плюсневыми костями отсутствуют. Таким образом, I-ая плюсневая кость является наиболее слабым звеном при развитии поперечного плоскостопия. В связи с этим, поперечную распластанность стопы рассматривают как необратимый патогенетический процесс, который характеризуется веерообразным расхождением плюсневых костей в результате ослабления связочного аппарата переднего отдела стопы, что приводит к изменению величины нагружаемости головок плюсневых костей (Годунов С.Ф., 1972). На I-ю и V-ю плюсневые кости нагрузка снижается, в то время как на средние увеличивается. Жильцов А.Н. (1978) объясняет слабость связочного аппарата при этом заболевании у женщин частыми гормональными перестройками – начиная с половой зрелости, беременности и до климакса. Г.Д. Никитин, Н.В. Корнилов и соавт. (1994) патогенетической основой развития многих видов плоскостопия считают ослабление связей по линии Шопарова сустава, обеспечиваемых активными связками (lig. Bifurcatum, lig. calcaneo-naviculare plantare, lig. plantare longum) и подошвенными мышцами стопы (m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. abductor hullucis et minimi). Опускание среднего отдела стопы вызывает растяжение связочного аппарата проксимальных суставов и мышц вокруг плюсневых костей и их веерообразное расхождение в различных вариантах. Так, с учётом рентгенографии выделяют следующие типы расхождения плюсневых костей: а) с медиальным отклонением I-ой плюсневой кости (metatarsus I varus); б) с медиальным отклонением I-ой плюсневой кости (metatarsus I varus) и латеральным отклонением V-ой плюсневой кости (metatarsus V valgus); в) с веерообразным расхождением всех плюсневых костей; г) то же, с деформацией диафиза I и V плюсневых костей, что свидетельствует о развитии поперечного плоскостопия в период роста скелета (Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., 1994); д) редким вариантом является изолированное латеральное отклонение V-ой или IV-ой и V-ой плюсневых костей. Ослабление и растяжение апоневротико-связочного аппарата стопы приводит не к только ротации I-ой плюсневой кости, но и поднятию ее головки вследствие интимной её связи с сесамовидными косточками, расположенными в сухожилии аддуктора I-го пальца. Степень поднятия головки плюсневой кости можно оценить по

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

пяточно-метатарзальному углу, который в норме равен 130-135˚, при вальгусном отклонении он увеличивается. Поднятие головки приводит к увеличенной нагрузке на головки плюсневых костей, в головке I-ой плюсневой кости развиваются дегенеративные изменения, остеопороз. Часть усилия, развиваемого мышцей, приводящей большой палец стопы, создаёт в первом плюснефаланговом суставе вращательный компонент, направленный на отклонение I-го пальца кнаружи. По мере прогрессирования деформации эта функция значительно усиливается за счёт возникающего приводящего действия сгибателей I-го пальца и уменьшения противодействия отводящей мышцы. Складывается ситуация, когда ввиду смещения вектора силы мышца, отводящая I-ый палец, становится дополнительным сгибателем, а сгибатели и разгибатели становятся дополнительными мышцами, отводящими I-ый палец, причем по мере прогрессирования распластанности точка приложения силы смещается все больше и вышеописанные патологические векторы усугубляются. Передняя большеберцовая и длинная малоберцовая мышца не могут в должной мере противодействовать отклонению I-го луча, так как они, хотя и являются антагонистами вышеуказанным мышцам, но прикрепляются почти у основания I-ой плюсневой кости и не обладают достаточным рычагом. Далее, поскольку сухожилие мышцы, приводящей I-ый палец помимо основания проксимальной фаланги I-го пальца прикрепляется еще и к латеральной сесамовидной кости, то в процессе варусизации I-го луча латеральная сесамовидная кость “соскальзывает” с последней кнаружи, нарушая соотношения в плюсне-сесамовидных суставах. Медиальная сесамовидная косточка при этом следует за латеральной, и при выраженных деформациях обе они могут оказаться смещенными в I-ый межплюсневый промежуток. В этот момент снимается ротационный момент силы, и механические предпосылки к пронации I-ой плюсневой кости прекращаются. По мере распластывания стопы своды ее опускаются, расстояние между точками прикрепления мышц увеличивается, сухожилия их натягиваются, что приводит к тыльному подвывиху пальцев стопы. Ввиду преимущественного удлинения сгибателей II, III, IV пальцев подвывих наиболее выражен именно у них. При длительной давности процесса капсула плюснефалангового сустава по тыльной поверхности контрагируется, фиксируя подвывих.

Головки плюсневых костей начинают выстоять в жировые подушки стопы. Это, а также увеличенная на них нагрузка приводит к утоньшению и дегенеративным изменениям жировых подушек, снижению их амортизационных качеств (Батенкова Г.И., Горелова И.К., Старцев Т.Е. и др., 1980). Эти изменения должны быть как-то компенсированы и в проекции головок кожа уплотняется и утолщается, формируя подошвенные кератозы. Патологические изменения имеются и на самих пальцах: в силу подвывихов они начинают выступать в тыльную сторону, однако ввиду ношения обуви сгибаются в проксимальном межфаланговом суставе, внешне напоминая музыкальный молоточек, а на тыльной их поверхности в проекции проксимального межфалангового сустава образуется омозолелость. Такая деформация носит название молоткообразной. Существует еще один вид деформации, хотя и необязательно, но и нередко развивающийся при поперечной распластанности стопы. Возникает он в том случае, когда V плюсневая кость отклоняется кнаружи. Это так называемая “деформация портных” (tailor’s bunion, bunionette). Механизм развития в данном случае схож с таковым при вальгусном отклонении I-го пальца: V-ый палец соскальзывает с головки плюсневой кости, вектор тяги сгибателей и разгибателей изменятся и они начинают действовать как аддукторы. Силы мышцы, отводящей V-ый палец, недостаточно, чтобы эффективно противодействовать описанным мышцам. Кроме того, надо заметить, что варусизации V-го пальца способствует ношение тесной обуви. В итоге, головка V-го луча начинает выступать и в случае постоянного и длительного раздражения обувью на ней начинает формироваться экзостоз, под кожей — периодически воспаляющаяся слизистая сумка, а на коже — кератоз. Связь поперечного плоскостопия с изменениями заднего отдела стопы хорошо раскрыта в работах Процко В.Г. (2004). Так, при опущении продольного свода и пронации пятки происходит смещение кнутри среднего отдела стопы, особенно таранной и ладьевидной кости, а также его удлинение из-за перерастяжения связочного аппарата. Происходит увеличение давления со стороны этих костей на клиновидные кости, которые, в свою очередь, воздействуют в суставе Лисфранка на основания I-IV плюсневых костей. Происходит смещение, выталкивание их оснований кнаружи, их пронация, и точками вращения являются головки этих костей. Затем

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

Рис. 6

Рис. 5

Воспаленная слизистая сумка в области головки V-го луча.

“Деформация портных”

I-IV плюсневые кости приводятся в дистальных отделах, и отклоняются к наружи. V плюсневая кость испытывает меньшее давление со стороны среднего отдела стопы, так как участвует в образовании наружного свода, сама несет нагрузку, а основанием сочленяется с опорной кубовидной костью, которая находится медиальнее основания V-го луча. V-ю плюсневую кость с кубовидной соединяет мощная связка – lig. metatarso-cuboideum. V плюсневая кость на всем протяжении имеет тенденцию смещаться кнаружи относительно среднего отдела стопы. При этом происходит натяжение m.adductor hallucis и смещение сесамовидных костей, причем имеется зависимость их подвывиха от степени смещения V-ой плюсневой кости кнаружи. Натяжение аддуктора способствует супинации V-го луча.

Выводы. 1. Положительный исход хирургической коррекции, возникает при четком понимание предпосылок и этапов механогенеза отклонения I-го пальца кнаружи, чему способствует натяжение как m.adductor hallucis, так и m.extensor hallucis longus, которая смещается относительно приведенной первой плюсневой кости. 2. Смещением оснований I-IV плюсневых костей и их приведением объясняется тот факт, что угол между ними при выраженных деформациях I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

меняется меньше по сравнению с углом между I-V плюсневыми костями. Этим объясняется неудачи по восстановлению поперечного свода различными стяжками, проведенными через шейки плюсневых костей, так как основная нагрузка по удержанию приведенных костей ложится на шейку V-ой плюсневой кости. 3. Недостаточно обоснованны и остеотомии первой клиновидной кости с ее удлинением, так как эта операция тоже приводит к увеличению нагрузки на основания плюсневых костей, что приводит смещению кнутри практически всего переднего отдела стопы по отношению к среднему. Следовательно, угол между I-ой и II-ой плюсневыми костями будет меняться мало. В сложившейся ситуации сухожилия длинных разгибателей, оставаясь на месте, смещаются относительно оснований плюсневых костей и способствуют смещению пальцев кнаружи, а из-за уплощения II-IV пальцы еще и смещаются кверху. Сухожилие V-ой плюсневой кости при этом способствует приведению V-го пальца кнутри относительно головки V-го луча. 4. Понимание этапов механогенеза поперечнораспластанной стопы совершенно необходимо для оптимального алгоритма методики лечения данной патологии.

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

Литература 1. Баранова Т.С. Механогенез принципы статического плоскостопия и клинико-био-механическое обоснование оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: Автореф.дис.канд.мед.наук. Казань;1988. 2. Батенкова Г.И., Горелова И.К., Старцева Т.Е. и соавт. Вкладные ортопедические приспособления для стандартной обуви. В: Протезирование и протезостроение. Собр. Научн. Трудов. Вып. 70. М.: ЦНИИПП; 1980: 66-71. 3. Годунов С.Ф. Поперечнораспластанная стопа с отклонением I пальца наружу (hallux valgus). В: Руководство по ортопедии и травматологии. Под ред. Н.П.Новаченко. Т. 2. М; 1968: 720-755. 4. Годунов С. Ф. Патологическая анатомия «статической» плоско вальгусной стопы. Ортопед., травматол., 1972;10: 43—47. 5. Егоров М.Ф., Гунин К.В., Тетерин О.Г. Ортопедическая косметология. Коррекция стопы. М:РАМН; 2003.

13. Несенюк Е.Л. Хирургическая коррекция вторичных послеоперационных деформаций переднего отдела стопы. Дис. …канд. мед. наук. СПб.; 2000. 14. Никитин Г.Д., Набиева Т.А. Стабилизация поперечнораспластанной стопы с помощью гомосухожилия. Ортопед., травматол. и протезир. 1975;8: 85. 15. Никитин Г.Д., Набиева Т.А. Пластика аллогенным сухожилием при поперечном плоскостопии. Вестн. хир. 1977;1: 153. 16. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Линник С.А. и соавт. Аллотендопластика при лечении мышц, сухожилий и связок. СПб., 1994. 17. Поликарпова Т.Ф. Радикальный метод лечения Hallux Valgus. Автореф. дисс к.м.н. Л.: 1980. 18. Процко В.Г. Выбор оптимального хирургического метода лечения вальгусной деформации первого пальца стопы. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004.

6. Жильцов А.Н. О поперечном своде и hallux valgus. Ортопедия, травматол. и протезир. 1978;11:54-58.

19. Фридлянд М.О. Ортопедия. М.;1954.

7. Истомина И.С., Боярская М.А. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. В: Сборник трудов ЦИТО. Вып. 23. М.; 1981: 108-112.

21. Barouk L.S. Forefoot reconstruction. Paris: Springer Verlag; 2002.

8. Истомина И.С. Статические деформации стоп и связанные с ними заболевания. Руководство по травматологии и ортопедии. Т .3. М.; 1997: 329-350. 9. Карданов А.А., Макинян Л.Г., Лукин М.П., Оперативное лечение деформаций первого луча стопы. История и современные аспекты. М.: Медпрактика-М; 2008. 10. Краснов А.Ф., Герасимов С.Г. Сухожильно-мышечная пластика при лечении поперечного плоскостопия. Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. Куйбышев; 1980: 108-112. 11. Левченко В.А. Миотенопластическая коррекция поперечно распластанной стопы. Дисс. к.м.н. Киев;1988.

12. Минасов Б.Ш. и соавт. Способ реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца. Травматология и ортопедия России 2007; 2: 84-88.

20. Черкес-Заде Д.И. Каменев Ю.Ф Хирургия стопы. М.,1995.

22. Bauer T., Biau D., Loetat-Jacob A. et al. Orthopaedics & Traumatology. Surgery & Research. 2010; 96(4): 407-416,. 23. Coughlin M.J., Shurnas P.S. Hallux rigidus: grading and long-term results of operative treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 2003; 85 : 2072-2088. 24. Jones C.P., Coughlin M.J., Grebing B.R. et al. First metatarsophalangeal joint motion after hallux valgus correction: a cadaver study. Foot Ankle Int. 2005; 26 : 614-619. 25. Meier P.J., Kenzora J.E. The risks and benefits of distal first metatarsal osteotomies. Foot Ankle Int. 1985; 6: 7—17. 26. Skotak M., Behounek J. Scarf osteotomy for the treatment of forefoot deformity. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2006; 73:18-22.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. Джумабеков С.А, Сулайманов Ж.Д, Абакиров М.Д. Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии.

В работе проанализированы ошибки и осложнения после хирургического лечения больных с повреждениями и дегенеративными поражениями грудопоясничного отдела позвоночника. Катамнестически обследованы 370 больных из 449 оперированных в возрасте от 14 до 75 лет, что составляет 83,4 % от общего числа оперированных. В данной работе подробно освещены интраоперационные, ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения и пути их устранения. Ключевые слова: интраоперационные, эпидуральный фиброз, рубцово-спаечный процесс, нестабильность сегмента. In this work mistakes and complications after surgical treatment of patients with damages and degenerate defeats of thoraxes-waist part of a backbone were analyzed. 370 patients from 449 operated in the age of from 14 till 75 years that makes 83,4 % from the general number of operated were katamnestically examined. In this work the interoperational, nearest and remote postoperative complications and ways of their elimination are detailed. Keywords: intraoperation, epidural fibroz, segment instability,

Введение. Ошибки при лечении повреждений, их последствий и дегенеративных поражений позвоночника допускаются на всех этапах, начиная с транспортировки больного, оказания первичной врачебной помощи, в диагностике, при выборе того или иного вида оперативного метода лечения, в сроках оперативного лечения, в ведении в послеоперационном периоде и т. д (1, 3, 5, 7). Несмотря на бурное развитие вертобрологии причины неэффективного лечения повреждений позвоночника остаются многочисленными (3, 4, 8). Одно из первых, объективных причин – сложность анатомического строения позвоночного столба и частое вовлечение в патологический процесс спинного мозга и его образований (4, 5, 7). Как показывает практический опыт, неспециализированные отделения не владеют необходимым оборудованием для правильной постановки диагноза и не имеют возможности оказания I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

квалифицированной экстренной или отсроченной хирургической помощи. За редким исключением, основная тактика лечения таких больных — консервативная. Поэтому больные направляются в специализированные клиники и центры уже с застарелыми повреждениями позвоночника, в поздних периодах позвоночно-спинномозговой травмы и в запущенной стадии заболевания. Другая группа причин связана с тем, что операции на позвоночнике являются хирургическими вмешательствами высокого класса, требующими не только специального оснащения аппаратурой и хирургическим инструментарием, но, что особенно важно, наличия специалистов, владеющих этими операциями. Тем не менее, и при лечении больных в специализированных отделениях и центрах тоже решены не все проблемы. Несмотря на то, что выработаны основные принципы лечения больных с переломами и позвоночно-спинномозговой травмами, заключающиеся в необходимости своевременной

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

декомпрессии спинного мозга в ранние сроки, исправления деформации и надежной стабилизации позвоночника до его консолидации, многие из этих положений трудно достижимы. Ошибки в диагностике поражений периферической нервной системы все еще, увы, нередки (7,8). Иногда они определяются объективными трудностями вследствие атипичности проявлений и течения заболеваний. Однако, нередко они оказываются следствием недостаточно тщательного осмотра, недоучета индивидуальных особенностей пациента, переоценкой результатов вспомогательных методов исследования (4, 7). Несмотря на постоянное совершенствование технологий оперативных вмешательств, такие осложнения, как повреждения сосудов, гематомы, нагноения ран, дисциты, тромбозы и тромбоэмболии, повреждения спинномозговых корешков, острая задержка мочеиспускания, парез кишечника в раннем послеоперационном периоде встречаются до 15% случаев (5, 6). Наиболее частыми причинами неудач оперативного лечения являются: латеральный стеноз позвоночного канала в 57–58%, центральный стеноз в 7–14%, адгезивный арахноидит в 6–16%, рецидив грыжи в 12–16%, эпидуральный фиброз в 6–-8%, повреждения корешков в ходе операции в 5%, ошибки диагностики менее 5%, псевдоартрозы после выполнения спондилодеза — до 5%, продолженная дегенерация позвоночника выше зоны операции — свыше 5% случаев (2, 5, 7). К сожалению, число неудачных операций колеблется от 5–10% до 15–50% в зависимости от вида операций, способов оценки результатов и состава пациентов (2, 3). Даже после применения микрохирургических методик частота повторных операций достигает 7%. При оценке отдаленных результатов лечения стеноза позвоночного канала, по данным 56 исследователей плохие результаты получены у 16% и очень плохие — у 6% больных (350). Анализ данных отечественных и зарубежных авторов показывает, что в ближайшем послеоперационном периоде частота осложнений составляет 15%, развитие нестабильности доходит до 58%, а стойкие результаты в отдаленном периоде сохраняются лишь в 50% случаев (4,5,8). Интерес к изучению неудовлетворительных результатов оперативного лечения объясняется тем, что повторное хирургическое вмешательство связано с менее благоприятным исходом по сравнению с первичными процедурами, и с каждой

последующей операцией процент успешного исхода снижается (4, 6). Интерес представляют МРТ-исследования Т.А. Ахадова и соавт., проведенные у больных с ранними послеоперационными осложнениями. У всех больных после операции выявлены рубцово-спаечные изменения вследствие арахноидита, на втором месте — неудаленные грыжи дисков, на третьем — различного рода кисты. Причем увеличение количества осложнений зависело от травматичности доступа и методики операции. МРТ-исследования с использованием гадолиния подтверждают основную роль в развитии этого синдрома эпидурального фиброза и рецидив грыж дисков (324). Постоперационные данные КТ выявляют признаки стеноза у 25% больных, причем на долю костной ткани приходится 60%, рубцов — 12%, различных сочетаний — 26%. Таким образом, чрезвычайно разноречивые сведения о результатах лечения и частоте осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде в большей степени связаны с разнородностью оцениваемого материала, чем с истинными результатами оперативного лечения. К сожалению, надо заметить, что в литературе об оперативном лечении остеохондроза позвоночника мало внимания уделяется степени дегенерации диска и соответствующего ей оперативного пособия, нет системного подхода к диагностике и лечению этого заболевания. Лишь немногие авторы в последние годы стали придавать значение состоянию позвоночного канала и его влиянию на выбор способа лечения.

Материал и методы Материалом нашей работы послужило наблюдение за 449 больных с повреждениями и дегенеративными поражениями грудопоясничного отдела позвоночника, прооперированных за период с 1999 по 2005г. в отделении нейроортопедии КНИИКиВЛ и патологии позвоночника БНИЦТО. Среди них мужчин было 229 человек, женщин — 220 . Наибольшее количество случаев повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника приходится на возраст 21-45 лет, т.е. на самый трудоспособный период жизни человека. Клинические исследования включали изучение динамики интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекса Освестри, неврологической симптоматики.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

На основании данных спондилографии оценивали состояние имплантированных конструкций и формирование межтелового блока. Рентгенологическая оценка результатов хирургического лечения проводилась на основании стандартных переднезадних и боковых спондилограмм, а также функциональных — в положении сгибания и разгибания. КТ проведена тем больным, у которых было произведено транскорпоральное расширение позвоночного канала, и некоторым больным, имеющим картины компрессии корешков и спинного мозга для уточнения состояния позвоночного канала в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждения. Результаты лечения изучены в сроки от 3 до 36 месяцев. В катамнестическом исследовании (от 1 года до 3-х лет) мы изучали следующие показатели: - регресс неврологической симптоматики; - рецидив болевого синдрома; - нейроортопедические нарушения; - нейротрофические нарушения; - судьбу костного трансплантата; - общий срок восстановительного лечения; - восстановление трудоспособности; - дегенерация соседних дисков и.т.д. По данным литературы и собственного опыта мы приводим осложнения, встречавшиеся при

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

оперативном лечении повреждений, их последствий и дегенеративного поражения поясничнокрестцового отдела позвоночника (табл. 1). Интраоперационные осложнения. Повреждение левой подвздошной вены – 2. В обоих случаях повреждение было получено на уровне L4-L5. В одном эпизоде, после мобилизации вены и установки защитного ретрактора, мы не заметили, что один зуб защитного ограждения вошёл в тело позвонка через стенку вены. Причём в этот момент кровотечения не было. После завершения всех этапов операции, при удалении защитника возникло довольно сильное кровотечение, последнее остановлено наложением шва на стенку сосуда. Незначительные дефекты в вене закрываются путем прижатия горячей салфеткой в течение 5-7 минут и образованием в результате этого пристеночного тромба. С этой же целью также можно использовать перекись водорода. Второй случай связан с мобилизацией общей подвздошной вены от передней стенки позвонка, т.к. в результате воспалительного процесса, стенка вены была спаяна с позвоночником. У семерых произошел отрыв или соскальзывание лигатуры от короткой веточки подвздошной вены. Зачастую происходит спонгиозное кровотечение при формировании паза в телах сочленяемых позвонков, которыепорой невозможно остановить с помощью гемостатических салфеток. С целью остановки спонгиозного кровотечения из тел позвонков разработан способ остановки кровотечения

Таблица 1 I

III

повреждение магистральных внебрюшинных сосудов

динамическая непроходимость кишечника

грыжа передней стенки живота

кровотечение из спонгиозы тел позвонков

грыжа передней стенки живота

тромбофлебит вен нижних конечностей

повреждение сегментарных сосудов

задержка мочеиспускания

симпатические расстройства

повреждение брюшины

застойная пневмония

пролежни в области крестца, большого вертела, пятки

повреждение дурального мешка

тромбофлебит нижних конечностей

псевдоартроз

ликворея

тромбоэмболия легочной артерии

неврологические нарушения

эпидуральный фиброз

обострение почечно-каменной болезни

несостоятельность спондилодеза

нагноение послеоперационной раны

дегенерация выше- и нижестоящих дисков

обострение желчекаменной болезни

миграция трансплантата потеря коррекции оси позвоночника

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

аутокостной стружкой. Суть способа остановки кровотечения заключается в том, что из взятой аутокости из тел позвонков делаются мелкие крошки и ими же забивается кровоточащее место. Кровь останавливается моментально. Повреждение брюшины–2. Оба раза повреждения брюшины имели место в верхней части раны. В этом случае мы брали брюшину на зажимы и ушивали. Повреждение дурального мешка – 1. Произошло у пациентки, которая была оперирована повторно. Повреждение дуральной оболочки возникло из-за рубцово-спаечного процесса. Ушить дефект в ТМО из вентрального доступа технически сложно, поэтому ограничились тампонадой рассасывающими гемостатическими салфетками. Далее закрыли паз аутотрансплантатом. Ближайшие послеоперационные осложнения. Послеоперационный парез кишечника наблюдался у 36 больных, который обычно купировался введением прозерина, очистительных клизм, активированного угля и.т.д. У нас давно практикуется введение 0,25% новокаина в забрюшинное пространство в количество 200-250 мл перед тем, как ушить рану. В связи с чем у нас резко сократились парезы кишечника в послеоперационном периоде. Задержка мочеиспускания в послеоперационном периоде наблюдалась у 28 больных. Зачастую происходит рефлекторная задержка мочеиспускания. В таких случаях делается атропин 1%-1,0 внутримышечно, спазмолитики, грелка над мочевым пузырем. Иногда бывает чисто психологическая задержка мочеиспускания, так как многие больные не могутт осуществить физиологические отправления, лежа на койке, из-за непривычки. Поэтому всем больным после поступления в стационар, в период обследования, проводится психологическая подготовка, кроме того, заставляем их, чтобы они научились «ходить» по нужде, лежа на койке, еще до операции. Тромбофлебит левой нижней конечности развился у 12 больных на 10-12 день после операции, несмотря на антикоагулянтную терапию. У 10 явления тромбофлебита купированы консервативно, а у двоих, пришлось ставить «сетки» в отделении сосудистой хирургии, через месяц после операции. Гематома и нагноение подкожно-жировой клетчатки было у 8 больных. У двоих рана зажила вторичным натяжением. Пролежни в области крестца наблюдались у троих больных, которые купировались частым

растиранием, перевязками и применением надувных противо-пролежных приспособлений. Одному пришлось через 2 месяца после операции провести пластическую операцию по закрытию раневой поверхности. Всего в контрольной группе передний доступ применялся 64 раза (7 раз в сочетании с задним доступом). Из восьми имевших место осложнений, пять никак не проявили себя в послеоперационном периоде (повреждение брюшины, дурального мешка, прокол стенки общей подвздошной вены). У пациента, которому был наложен шов на стенку вены, развился отёк левой конечности, который на фоне антикоагулянтной терапии регрессировал в течение 2-х месяцев. У пациентов с симпатическими расстройствами отмечалась разница температуры в нижних конечностях до 1,5 градусов. У одной пациентки эта разница сохраняется уже в течение 5 лет после операции, существенно не отражаясь на её качестве жизни. Анализ осложнений показывает, что все они были обусловлены интраоперационными повреждениями, которые в большинстве своём не проявились клинически Отдаленные послеоперационные осложнения. Миграция аутотрансплантата отмечалась у троих больных. Все трое подверглись повторному спондилодезу. Но это были больные, прооперированные по традиционной методике. Симпатические расстройства – 2. Проявлялись чувством потепления и влажности ноги на стороне операции. Частичное смещение трансплантатов констатировано у 12 больных, оперированных по методике Чаклина, полное смещение — у 2 больных из-за технической погрешности (маленький размер трансплантата, чрезмерное удаление лимбуса). Несостоятельность анкилоза отмечена у 15 % больных, оперированных по методике Чаклина, и у 4% больных оперированных по новому способу. Через 4-5 месяцев после операции сколиоз сохранился у 35 % больных, а через 10-12 месяцев — у 7 %. Длительность сохранения сколиоза зависит от выраженности контрактуры мышц спины и давности заболевания. Снижение высоты межпозвонкового пространства наблюдалось у 37 больных. Это зависело от массивности трансплантата и от методики операции. Время наступления костного анкилоза прямо зависело от методики переднего спондилодеза и характера укладки трансплантатов. Анкилоз у 7,6 %

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

больных не состоялся. У больных, оперированных по методике Чаклина, рецидив несостоятельности составил 15 %. Мы располагаем опытом лечения 35 больных, повторно оперировавшихся в нашем центре по поводу неудовлетворительных первичных вмешательств. Четверо из них ранее оперированы в нашем центре, а 31 больной — в других клиниках. В зависимости от характера первичного хирургическго вмешательства больных разделили на 3 группы: 1–я группа — неудачи после ламинэктомии с удалением грыжи диска; 2-я группа — неудовлетворительные исходы передней декомпрессии и переднего спондилодеза; 3-я группа — отрицательные результаты после применения заднего доступа (микрохирургическое удаление грыжи диска).

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

На основании анализа причин неудач первичных операций выделены следующие основные критерии, приводящие к повторному оперативному вмешательству: нестабильность позвоночного сегмента — 9 (29%) больных, спондилоартроз — 5 (16,1%), стеноз позвоночного канала — 7 (22,6%), и неустраненные или рецидивы грыжи дисков — 3 (9,7%), эпидуральный фиброз — 3 (12,9%), рубцово-спаечный процесс — 2 (9,7% ) больных (табл.2). Чаще всего нестабильность обнаруживается после ламинэктомии. После переднего спондилодеза рецидив нестабильности послужил причиной клинической симптоматики только у 2 (0,9%), хотя несращение трансплантатов наблюдалось больше (рис. 8.1., и диаграмма 1).

Таблица 2 №

Количество больных

в%

Нестабильность сегмента

Вид причины

Спондилоартроз

16,1

Стеноз позвоночного канала

22,6

Неустраненные или рецидивы грыжи

9,7

Эпидуральный фиброз

12,9

Рубцово-спаечный процесс

9,7

Диаграмма 1 Причины неудачных исходов первичных оперативных вмешательств (n-31)

Нестабильность сегмента

3 9

Спондилоартроз Стеноз позвоночного канала Неустраненные или рецидивы грыжи

3 5

Эпидуральный фиброз Рубцово спаечный процесс

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

Стеноз позвоночного канала как причина неудовлетворительных исходов обнаружен у 7 больных через год после операции. У лиц, перенесших ламинэктомию, часто клинически, рентгенологически и КТ обнаруживается спондилоартроз на уровне оперированных сегментов. Тяжесть этих изменений прямо зависит от выраженности и продолжительности постламинэктомической нестабильности. Этот факт подтверждается тем обстоятельством, что хороший эффект переднего спондилодеза достигается значительно чаще у пациентов, реоперированных в сроки от 6 до 12 мес. При более длительном существовании нестабильности вследствие прогрессирующего снижения высоты дисков, инклинации суставных отростков развивается дегенеративно-дислокационный стеноз позвоночного канала и межпозвонкового отверстия со сдавлением спинальных корешков. Аналогичные изменения наблюдались даже в тех случаях, когда нестабильность завершалась за счет фиброза диска.

Выводы 1. Ошибки при лечении повреждений, их последствий и дегенеративных поражений позвоночника, допускаются на всех этапах, начиная с транспортировки больного, оказания первичной врачебной помощи, в диагностике, при выборе того или иного вида оперативного метода лечения, и его сроков, в ведении больного в послеоперационном периоде и т.д. 2. Недостаточный тщательный осмотр, недоучет индивидуальных особенностей пациента, переоценка результатов вспомогательных методов исследования и др. способствуют увеличению результатов неудачных операций. 3. У больных с продолжительностью нестабильности до 6-12 мес. следует отдавать предпочтение переднему расклинивающему спондилодезу. Если же нестабильность существуют более года и сопровождается спондилоартрозом и стенозом позвоночного канала, то целесообразно использовать повторную заднюю декомпрессию с обязательной фасетэктомией в сочетании задней стабилизацией. 4. Любое повторное хирургическое вмешательство связано с менее благоприятным исходом по

сравнению с первичными процедурами, и с каждой последующей операцией процент успешного исхода снижается. 5. До настоящего времени нет единства мнений по наиболее принципиальным позициям лечения остеохондроза позвоночника: достаточно ли декомпрессии, и каков должен быть ее объем; каковы показания к резекции межпозвонкового диска и выполнению стабилизации оперированного сегмента; какой способ фиксации оптимален в каждом конкретном случае; отсюда и вытекает высокий процент неудачных операций.

Литература 1. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних постоперационных осложнений после хирургического лечения дегенерации межпозвонковых дисков / Т.А. Ахадов, Г.А. Оноприенко, В.Ю. Шантырь // Нейрохирургия. – 1999. – № 3. – С. 19–25. 2. Берснев В.П. Повторные операции на позвоночнике и спинном мозге / В.П. Берснев, Е.А. Давыдова, Р.Д. Касумов // Хирург. аспекты патологии позвоночника, спинного мозга: Сб. науч. работ симпоз. – Новосибирск, 1997. – С. 75–79. 3. Борода Ю.И. Пути профилактики рецидивов болевого корешкового синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / Ю.И. Борода, Н.У. Заблоцкий, А. Абед // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002.–С. 235. 4. Васильев А.Ю. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника / А.Ю. Васильев, Н.К. Витько. – М.: Изд. дом Видар, 2000.–116 с. 5. Доценко В.В. Повторные операции при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника / В.В. Доценко, Н.В. Загородний, С.В. Сергеев // Науч.-практ. конф. SICOT: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 43–44. 6. Истрелов А.К. Показания к повторным операциям после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков / А.К. Истрелов // Акт. пробл. нейрохирургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. – Вологда, 1999. – С. 41. 7. Крылов В.В. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве / В.В. Крылов, В.В. Лебедев, А.А. Гринь // Нейрохирургия. – 2001. – № 1. – С. 60–66. 8. Мартынов В.А. Хирургическое лечение синдрома неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике / В.А. Мартынов, В.В. Доценко, Н.В. Загородний // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. – СПб., 2002. – С. 266.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

Возможности спондилодеза передним внебрюшинным мини доступом к сегменту L4-L5. Доценко В.В., Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Вирани Я., Абакиров М.Дж. РУДН, НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, РМАПО (Москва)

Резюме В статье приведен опыт хирургического лечения 265 пациентов за период с 1996 по 2007 гг. с очаговой дегенеративной патологией в сегменте L4-L5. Применялся передний внебрюшинный мини-доступ, вентральная декомпрессия и спондилодез кольцевыми титановыми имплантатами большого диаметра фирмы «КОНМЕТ». Операции выполнялись по поводу центральной грыжи (109), последствий ранее проведенных операций из заднего доступа (78), дегенеративного спондилолистеза (55), нестабильности (23). Оценка результатов проводилась по шкале Карнофски и опроснику РоландаМорриса. Хороший результат получен у 203 пациентов, удовлетворительный у – 54, плохой у – 8. Наименее благоприятные результаты получены в группе повторно оперированных. Contents of this article includes an experience of surgical treatment of 265 patients with local degenerative pathology in L4-L5 segment from 1996 unto 2007. We used mini-ALIF, ventral decompression and spondylosyndesis with ring-formed large diameter titanium implants manufactured by “Konmet” company. Surgery was performed for treatment of central hernias (109), consequences of preliminary posterior approach operations (78 ), degenerative spondylolisthesis (55 ), instability ( 23 ). We estimated the results according to Carnofsky scale and Roland-Morris test. 203 patients had good results, 54 patients—satisfactory results, 8 patients—bad results. Key words: mini-ALIF, FBSS, instability of` spine, spondylolisthesis.

Введение. Для подхода к передней поверхности тел поясничных позвонков на уровне L4-L5 мы используем передний внебрюшинный доступ. Разрабатывая малотравматичные вмешательства на этом уровне, мы в большей степени опирались на мысли и идеи отечественных хирургов [2,3,4,5]. В трудах И.Ф. Буша, Х.Х. Саломона имеются ценные указания по методике разрезов брюшной стенки, учитывающие анатомию и физиологию данной области. Н.Н. Бурденко в 1935г. сформулировал следующие принципы, которыми должен руководствоваться хирург: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность. Справедливости ради необходимо отметить, что мы использовали экспериментальные работы Кохера (1902), установившего «косметический» принцип поперечного разреза, разработки Шпренгеля (1912), который предложил «переменный» разрез передней брюшной стенки.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Малая травматичность и максимальная доступность — два антагонистических принципа, разумное сочетание которых позволяет выбрать оптимальный доступ. Опасны крайности. Слишком малый доступ, может помешать выполнить операцию радикально или не позволит справиться с возникшими осложнениями. С другой стороны стремление к большим доступам может привести к тяжелым физиологическим нарушениям. В последнее десятилетие активно разрабатывались малотравматичные вмешательства. Традиционный вентральный доступ был уменьшен в размере и соединен с микрохирургической технологией. Он известен под аббревиатурой mini-ALIF. Преимущества этого метода — в уменьшении возможности технических ошибок, минимальной травматизации тканей, малой кровопотере, небольшой продолжительности операции при малом числе осложнений [1,6,7]. H.M. Mayer (1997) предложил ретроперитониальный переднелатеральный мини-доступ. При этом не было необходимости смещать общую левую

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

подвздошную вену при манипуляциях на сегменте L4-L5, что сводило к минимуму риск повреждения магистральных сосудов забрюшинного пространства. В то же время необходимо было смещать m.iliopsoas, что, в свою очередь, чревато повреждением nn.ilioinguinalis, восходящей поясничной вены и лимфатического протока. Самым существенным недостатком метода является трудность выполнения передней декомпрессии и ревизии позвоночного канала. Целью работы является применение переднего внебрюшинного мини-доступа для установки кольцевых титановых имплантатов большого диаметра на уровне L4-L5 при дегенеративных заболеваниях.

Материалы и методы. Материалом для работы послужили клинические наблюдения за 265 больными, которые были оперированы в период с 1996 по 2007 гг. по поводу дегенеративных поражений сегмента L4-L5 в различных лечебных и научно-исследовательских учреждениях страны: ГКБ №13, ГКБ №31, ЦКБ, клинической больницы МИД РФ, НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, ГУ НИИ трансплантологии, больнице Федерального Управления биологических и экстремальных проблем МЗ РФ № 6 (Москва), Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена (Санкт- Петербург), ОКБ (Рязань). Возрастной диапазон составил от 16 до 78 лет. Представленные в таблице № 1 патологические состояния часто сочетаются, поэтому выделяется ведущий клинический синдром. Например, нестабильность ПДС присутствует в той или иной мере практически при каждом дегенеративном поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Нестабильность ПДС выделена отдельно в случаях, когда имеются дегенеративные изменения в диске, но отсутствует грыжевое выпячивание, смещение позвонка и т. д. Под нестабильностью понимается неспособность ПДС переносить повседневные нагрузки без возникновения боли, существенно отражаясь на качестве жизни. Доступ к передней поверхности сегмента L4-L5. Применялась разработанная в клинике методика переднего ретроперитониального мини-доступа, в основу которой положена операция В.Д. Чаклина. Для его осуществления создан набор инструментов. Несмотря на сложность этой зоны доступ к передним отделам поясничных позвонков, возможно, осуществить практически без кровопотери. Применяется поперечный разрез длиной от 5 до 10см (в зависимости от комплекции пациента) в левой подвздошной области, отступя на 2-3см внутрь от верхней передней ости подвздошной кости (рис.1А). Апоневроз наружной косой мышцы и мышцы передней брюшной стенки рассекаются продольно (перпендикулярно кожному разрезу). После этого необходимо «проникнуть» в забрюшинное пространство (рис. 1Б). После рассечения поперечной фасции обнажается участок межпозвонкового диска на границе с большой поясничной мышцей, эта зона свободна от магистральных и сегментарных сосудов. Использование этих анатомических особенностей позволяет произвести доступ к диску с минимальной кровопотерей, в течение 5-10минут. Далее тупо обнажается левая часть фиброзного кольца. Большая поясничная мышца не смещается как при переднебоковом доступе. Это позволяет избежать травмы мышечной ткани и нервов поясничного сплетения. Следующий этап — наиболее ответственный, поскольку повреждение левой подвздошной вены является

Таблица 1 Структура дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Дегенеративная патология L4-L5

109

Центральная грыжа диска Повторные операции

Дегенеративный спондилолистез

55 23

Нестабильность ПДС

265

ВСЕГО

Кол-во больных

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

самым неприятным осложнением данного доступа. Необходимо сместить общую левую подвздошную вену таким образом, чтобы освободить центральную часть диска и 1/3 часть тела L5 позвонка. Иногда вена мобилизуется достаточно легко, но чаще приходится её смещать. В технически сложных случаях можно рассекать переднюю продольную связку до костной ткани и вместе с ней смещать вену. С помощью ретракторов создается безопасное операционное пространство, таким образом, чтобы магистральные сосуды, мочеточник, брюшина и др. анатомические образования забрюшинного пространства были надежно защищены на весь период операции (рис.1В). Оно должно быть не менее 35мм в диаметре, чтобы с помощью специального инструментария и оптики можно было выполнить декомпрессию (рис.1Г) и стабилизацию (рис.1Д). Вышеописанная методика позволяет выполнять стабилизацию пластинами, устанавливать искусственные диски, а также применять любые виды имплантатов для межтеловой фиксации. Для установки функциональных дисков, титановых пластин, а также кольцевых имплантатов большого диаметра альтернативы переднему доступу нет. Самую большую группу составили больные, оперированные по поводу центральных грыж МПД. Наш клинический опыт показывает, что, во-первых, у этой категории пациентов наиболее часто имеются признаки нестабильности по сравнению с больными, страдающими латеральными или фораменальными грыжами. Во-вторых, анализ неудачных операций, выполненных с помощью заднего доступа (когда возникала необходимость в повторной операции) показывает, что в большинстве это были больные с центральными грыжами МПД. Следуя правилу, что первая операция на позвоночнике является лучшим шансом для больного, мы при центральных грыжах диска используем передний доступ. При этом удается решить две задачи: удалить патологический диск, грыжу и стабилизировать ПДС. Следуя другому правилу, суть которого в том, что вторая операция на позвоночнике является для больного последним шансом, мы при неудачных операциях, выполненных из заднего доступа, также применяем передний доступ. С технической точки зрения вентральную декомпрессию наиболее сложно выполнять у ранее оперированных больных, так как у них часто развивается рубцово-спаячный процесс в позвоночном канале.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

У первично оперированных больных нами разработана методика удаления МПД (с замыкательными пластинами) и центральной грыжи диска единым блоком. После рассечения мышц передней брюшной стенки (рис.2А) далее по обычной методике проникаем в забрюшинное пространство (рис.2Б). Затем с помощью ретракторов создаем безопасное операционное пространство и на передней поверхности сегмента L4-L5 в средней его части скальпелем делаем «окно» в фиброзном кольце (рис.2В). В это окно вбивается клин с круглой головкой диаметром 20мм (рис.2Г), по которому адаптированной по диаметру фрезой выбирается паз между телами L4 и L5 позвонками (рис.2Д). Таким образом, замыкательные пластинки смежных тел захватываются симметрично. С помощью ЭОПа проходим фрезой до позвоночного канала. При отсутствии рубцово-спаячного процесса в позвоночном канале удается единым блоком удалить МПД, замыкательные пластины и грыжу диска, которая обуславливает компрессионный синдром (рис.2Ж). После этого визуально и с помощью щупа можно оценить полноту декомпрессии (рис.2З). Далее производиться спондилодез кольцевым титановым имплантатом, который заполняется костной аутостружкой полученной из удаленных замыкательных пластин (рис.2И). Положение имплантата контролируется с помощью ЭОПа (рис.2К). Эту методику следует рекомендовать при сохраненной задней продольной связке. На рис.3 приведены рентгенологические результаты операции выполненной по поводу центральной грыжи диска L4-L5 позвонков с помощью переднего мини-доступа. Среднестатистические показатели операций приведены в таблице №2. Из серьезных осложнений отметим ранение общей левой подвздошной вены (4 случая), ранение общей левой подвздошной артерии (1). Из других менее значимых осложнений следует выделить повреждение брюшины, псоассиндром, симпатические нарушения, временная задержка мочеиспускания. Мы не разу не наблюдали миграции имплантата за все время их применения, причем не только на сегменте L4-L5, но и на других уровнях.

Результаты. Хирургического вмешательства прослежены в сроки от 1года до 9 лет. Больные проходили

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

Рисунок 1

Передний внебрюшинный доступ к сегменту L4-L5. А – поперечный кожный разрез; Б – топографическая анатомия забрюшинного пространсва; В – смещение магистральных сосудов и создание необходимого операционного пространства; Г – вентральная нейрохирургическая декомпрессия; Д – межтеловой спондилодез кольцевым титановым имплантатом фирмы «КОНМЕТ».

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

Таблица 2 Среднестатистические показатели операций.

Оценочные критерии

Средние показатели

Продолжительность операции

1,5ч.

Разрез

6 см

Кровопотеря

180 мл

Постельный режим

3,5 дня

Срок пребывания в стационаре

12,2 дня

Возвращение трудоспособности

4,1 мес.

Стойкая инвалидность

4,8%

Осложнения

8,5%

Реоперации

Летальность

Таблица 3 Оценка результатов

Дегенеративная патология L4-L5

Хороший

Удовлет.

101

Повторные операции

Дегенеративный спондилолистез

Центральная грыжа диска

Нестабильность ПДС ВСЕГО

203

осмотр через 3, 6, 12 месяцев и далее через каждый год. Оценка результатов проводилась по шкале Карнофски и опроснику Роланда-Морриса (таб. № 2). Обсуждение. В последнее время передний доступ к телам поясничных позвонков все более и более привлекает вертебрологов, как у нас в стране, так и за рубежом. В апреле 2002г. в г. Либерец (Чехия) прошел международный конгресс «Передний доступ на позвоночнике». Причин такого повышенного интереса несколько. Во-первых, операции, которые выполняются задним доступом, дают еще достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов. Во-вторых, появились новые технологии («искусственные» диски, имплантаты I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Плохой

большого диаметра), которые возможно выполнить только с помощью переднего доступа. И, втретьих сама методика переднего доступа стала значительно менее травматичной и по этому критерию приближается к задним операциям, при том, что по радикальности значительно их превосходит.

Выводы. Передние малотравматичные вмешательства, выполненные с помощью мини-доступа, видеоподдержки и нейрохирургического подхода в лечении

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

Рисунок 3

Удаление центральной грыжи диска L4-L5 единым блоком с помощью переднего внебрюшинного мини-доступа (комментарии в тексте).

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я

№ 5-6 2011

Рисунок 3

Клинический случай.. А – МРТ: центральная грыжа L4-L5; Б – спондилография: определяется правильное положение имплантата; В – МРТ: позвоночный канал резко сужен за счет грыжи диска; Г – МРТ (полгода после операции): компрессия устранена, определяется тень имплантата в промежутке L4-L5.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Тр а вм а т олог и я

ор т о п е д и я > >

дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяют: 1. Добиться безрецидивного излечения заболевания, поскольку устраняется не следствие, а причина его (патологический МПД). 2. Выполнить надежную первичную фиксацию и создать оптимальные условия для спондилодеза. 3. Воплотить в клиническую практику возможность ранней реабилитации при минимальной хирургической травме.

Литература. 1. Доценко В.В., Загородний Н.В. Спондилолистез. Передние малотравматические операции. // М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.–176 с.

2. Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. – М.: Медицина - 1988.–234 с. 3. Митбрейт И.М.. Спондилолистез. — М.: Медгиз.–1978.— 271 с. 4. Никольский М.А. Недостатки задних и преимущества передних оперативных доступов к телам поясничного отдела позвоночника. // В кн.: Патология позвоночника. – Новосибирск. - 1970. – С. 150-154 5. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. – М.: Медицина. – 1964. – 737. 6. Lazennec J.Y., Pouzet B., Ramare S., Mora N., Hansen S., Trabelsi R., Guerin-Surville H., Saillant G.. Anatomic basis of minimal anterior extraperitoneal approach to the lumbar spine. // Surg Radiol Anat - 1999 - 21(1) - 7-15 7. Mayer H.M.. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion // Spine. - 1997. - Mar 15.–NO 22 (6). - P.691-699 - Discussion 700.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

к а рд и олог и я

№ 5-6 2011

Определение мозгового натрийуретического пептида сыворотки крови и его влияние на течение и прогноз больных острым коронарным синдромом с разными типам митохондриальной дисфункции. Ю.А. Васюк1, К.Г. Куликов1, О.В. Крикунова1, П.В. Крикунов1,Е.И. Шабельникова2 Государственный Медико-стоматологический университет 2ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России

1Московский

Резюме: В исследование было включено 236 пациентов с острым коронарным синдромом, у которых определяли содержание уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП), у части из них определялась степень митохондриальной дисфункции. Диагностических значений МНП через 12 часов после поступления больных в стационар, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики ОИМ, выявлено не было, однако было установлено, что больные с нестабильной стенокардией с уровнями МНП<80 пг/мл имели самый низкий риск серьезных сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем, было достоверно установлено, что максимальные концентрации МНП через 12 часов после поступления в стационар и через 14 суток нахождения в стационаре, а также наиболее существенная их динамика наблюдались у пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией, а минимальные – у пациентов с незначительной дисфункцией. Ключевые слова: острый коронарный синдром, митохондриальная дисфункция, мозговой натрийуретический пептид

есмотря на очевидные успехи в области изучения патогенеза, диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС), инвалидизация и летальность при этом заболевании остается чрезвычайно высокой [1]. В этой связи продолжается поиск новых критериев для диагностики и прогнозирования ОКС. Прогноз при ОКС во многом определяется характером течения заболевания в первые часы и дни, вероятностью развития тех или иных осложнений [2]. При проведении клинических и эпидемиологических исследований была выявлена связь между тяжестью систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и содержанием натрийуретических пептидов в плазме, что позволило рассматривать определение концентрации этих пептидов в качестве I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

«лабораторного теста» сердечной недостаточности (СН). Натрийуретические пептиды были подробно изучены при СН, асимптоматической дисфункции левого желудочка, остром инфаркте миокарда. Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения является использование этого показателя для исключения диагноза СН, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной диагностической ценностью [3,4] Однако прогностическое значение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) при ОКС требует уточнения. Вместе с тем, в течение нескольких последних десятилетий в медицине интенсивно развивается так называемое «метаболическое» направление, ставящее своей целью теоретический и прикладной анализ обменных процессов на различных уровнях,

M E D I C I N E

к а рд и олог и я

> >

как основу или фон для многих болезней. Особенно активно формируются представления о роли нарушений энергетического метаболизма при сердечно-сосудистой патологии, в частности, при ОКС [5]. Повреждение клеток сердца при ишемии/реперфузии связано с изменением метаболизма энергетических субстратов. Вследствии недостаточного поступления кислорода в митохондрии кардиомиоцитов происходит падение уровня АТФ, ускорение гликолиза, образование лактата, накопление свободных радикалов водорода, возникает ацидоз и нарушается сократимость миокарда. Именно поэтому в кардиологии интенсивно разрабатываются методы диагностики и медикаментозной коррекции метаболических нарушений в миокарде, обусловленных ишемией или его реперфузионным повреждением [6]. Многолетние исследования показали, что активность ферментов лимфоцитов может отражать состояние ферментативного статуса клеток других тканей организма [7,8]. Впервые при экспериментальном моделировании инфаркта миокарда у собак [9] была выявлена корреляционная взаимосвязь активности митохондриальных ферментов — сукцинатгидрогеназы (СДГ), а–глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в ишемизированных кардиомиоцитах и в лимфоцитах периферической крови. При этом было высказано предположение, что метаболические нарушения в митохондриях миокарда при ОКС происходят не только в ишемизированных кариомиоцитах, а носят системный характер и могут быть выявлены при исследовании митохондрий в лимфоцитах периферической крови. Между тем в литературе нет исследований, описывающих степень выраженности митохондриальной дисфункции и её взаимосвязь с биохимическими маркёрами развития ОКС, в частности с МНП. Целью нашей работы явилось выявление взаимосвязи между динамикой уровня МНП у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда и степенью митохондриальной дисфункции у этих пациентов.

Материалы и методы В исследование было включено 236 пациентов (43,5%), из которых мужчин было 136 (57,6%) и 100 (42,4%) женщин. Средний возраст пациентов составил 57,3±7,4 лет у мужчин и 65,8±6,9 лет — у женщин.

В соответствии с критериями диагностики ОИМ ВНОК 2007 г., все больные были разделены на 3 группы: пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST (1-я группа — 118 пациентов), пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST (2-я группа — 58 больных), пациенты с нестабильной стенокардией (3-я группа — 60 больных). Проспективное наблюдение и терапия пациентов продолжались в течение 12 месяцев, с промежуточным обследованием на момент выписки из стационара. Цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов осуществляли наборами реактивов фирмы ООО МНПК “Химтехмаш”, ГосНИИ “ИРЕА”: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы (α -ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) лимфоцитов периферической крови (метод Пирса (1957) в модификации Р.П. Нарциссова (1986). В результате определения степени активности митохондриальных ферментов все больные, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности выявленной митохондриальной дисфункции. В группу I были включены пациенты с выраженной митохондриальной недостаточностью, о чем свидетельствовало снижение активности всех митохондриальных ферментов по сравнению с контрольной группой. Группа II была сформирована из пациентов с умеренной девиацией показателей относительно группы контроля и III группу составили пациенты с незначительными нарушениями со стороны функции митохондрий. Полученные показатели сравнивались с таковыми, полученными при проведении аналогичных исследований у 15 здоровых добровольцев в возрасте от 38 до 64 лет, составивших контрольную группу. Определение уровня МНП в плазме крови производили всем пациентам через 12 часов и на 14 день госпитализации в биохимической лаборатории ГКБ №33 на иммунологическом анализаторе AxSym, Abbott Laboratories (США), с помощью реактива, содержащего моноклональные антитела к МНП человека. Диапазон определяемых концентрация МНП для данного реактива составлял 0-4000 пг/мл. Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). Оценка точности диагностических и прогностических моделей и определение пороговых значений с максимальной чувствительностью и

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

т е р а п и я ,

эндокр и нолог и я

специфичностью проводилась с помощью операторско-характеристического анализа или Receiver Operating Characteristic (ROC)-анализа

Результаты Достоверно самая высокая концентрация МНП в обеих точках его измерения (1-я точка через 12 часов после поступления в стационар, 2-я — через 14 суток нахождения в стационаре) наблюдалась в 1-й группе пациентов (табл. 1). У больных ОИМ (1-я и 2-я группа) была выявлена достоверная динамика уровня МНП (p<0,001) и статистически значимые различия в его концентрациях через 14 суток по сравнению с пациентами НС (p<0,001). При анализе уровней МНП в группах пациентов с митохондриальной дисфункцией было выявлено, что у больных I группы (выраженная митохондриальная дисфункция) на первом этапе наблюдения отмечался наибольший уровень исследуемого маркера, причём на втором этапе (через 14 суток) он увеличивался вдвое. Во II группе больных с умеренной митохондриальной дисфункцией на первом этапе наблюдения уровень МНП был в 1,5 раз меньше чем на аналогичном этапе у больных I группы, при этом установлено, что максимальные концентрации МНП в обеих группах через 14 суток наблюдения он также увеличился в 2 раза, но был достоверно ниже чем на аналогичном этапе у больных с выраженной митохондриальной дисфункцией. В III группе уровень МНП на первом этапе наблюдения был наименьшим, а прирост этого маркёра через 14 суток был незначительным, и как

> >

< <

к а рд и олог и я

№ 5-6 2011

следствие, его уровень через 14 суток наблюдения был достоверно ниже, чем у пациентов I и II групп. Таким образом, нами было установлено, что максимальные концентрации МНП при поступлении в стационар и через 14 суток и наиболее существенная их динамика наблюдались у пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией (I-я группа), а минимальные — у пациентов с незначительной дисфункцией (III-я группа) (табл. 2). По данным ROC-анализа, наличие достоверной динамики уровня МНП (его увеличение на 50% и более в течение первых 14 дней ОКС) являлось одним из признаков ОИМ (специфичность 96,7%, чувствительность 81,8%, 95% ДИ 0,73-0,94, ROCarea=0,945, качество диагностической модели — отличное) (рис. 1). Максимальные специфичность (93,3%) и чувствительность (17,7 %) уровня МНП, определенного в первой точке (при поступлении), в диагностике ОИМ наблюдалась при использовании в качестве референсного значения маркера в первой точке в 100 пг/мл. При референсном значении в 50 пг/ мл специфичность составляла 56,6% при чувствительности в 27,1%.

Заключение: Таким образом, в исследуемых группах пациентов, сходных по преморбидному фону ИБС, течению и медикаментозной терапии ОКС в остром периоде, наблюдалось наличие достоверной динамики уровня МНП (увеличение более чем на 50% от исходного) в течение 2-х недельного периода в группах пациентов с ОИМ в отличие от пациентов с НС. Выявление

Таблица 1 Уровни МНП на разных этапах наблюдения пациентов с ОКС, M (25%; 75% процентили), пг/мл.

Группы пациентов

Уровень МНП

Через 12 часов после поступления Через 14 суток

1-я (ST-ИМ, n=118)

2-я (nonST-ИМ, n=58)

3-я (НС, n=60)

41 (16; 158)

11 (5; 36)*

35 (12; 73)

118 (69; 346)#

56 (42; 106)*, #

36 (13; 74)*,&

Различия достоверны: * - p<0,05 — в сравнении с1-й группой на аналогичном этапе, & — в сравнении со 2-й группой на аналогичном этапе; # — в сравнении с первым этапом внутри группы

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

к а рд и олог и я

> >

Таблица 2 Уровни МНП на разных этапах наблюдения пациентов с митохондриальной дисфункцией, M (25%; 75% процентили), пг/мл.

Группы пациентов

Уровень МНП I-я, n=46

II-я, n=96

III-я, n=45

Через 12 часов после поступления

56 (21; 149)

35 (14; 74)

22 (8; 50)$

Через 14 суток

228 (71; 489)

78 (56; 113)$

38 (16; 57)$,@

∆МНП

40 (32; 337)

35 (5; 111)$

1 (0,4; 3)$,@

Группы: I-я — пациенты с выраженной митохондриальной дисфункцией, II-я — умеренная митохондриальная дисфункция, III-я — незначительная митохондриальная дисфункция. Различия достоверны, p<0,05: $ — в сравнении с группой пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией,@ — в сравнении с группой с умеренной митохондриальной дисфункцией.

Рисунок 1

А — Изменение уровня МНП в процентах от исходного значения у пациентов с ОИМ (1 и 2 группы) и с НС (3 группа). В — ROC-кривая взаимоотношения чувствительности и специфичности изменения уровня МНП в процентах от исходного в диагностике ОИМ.

1000

ROC кривая

800 700 600 500

Чувствительность

дельта МНП, %

900

пороговое

400 300 200 100 0

ОИМ

1 Специфичность

НС

такой динамики у пациентов ОКС, позволяет ретроспективно подтвердить диагноз ОИМ. Диагностических значений МНП, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики ОИМ, через 12 часов после поступления больных в стационар выявлено не было. Вместе с тем, были найдены взаимосвязи между динамикой уровня МНП у больных с нестабильной

стенокардией и острым инфарктом миокарда, а также степенью митохондриальной дисфункции у этих пациентов. Нами было установлено, что максимальные концентрации МНП при госитализации в стационар и наиболее выраженная их динамика наблюдались среди пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией (I-я группа), а минимальные — у пациентов с незначительной дисфункцией (III-я группа)

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что необходимость ургентного выбора тактики лечения при ОКС диктует потребность в разработке универсальной прогностической концепции, в том числе в поиске показателя, объединяющего в себе свойства маркера некроза кардиомиоцитов и показателя выраженности воспалительных процессов в коронарных артериях и миокарде, а также тяжести гемодинамических нарушений. Учитывая наличие высокодостоверной взаимосвязи уровней МНП с выраженностью митохондриальной дисфункции, можно заключить о необходимости дальнейших исследований, позволяющих уточнить возможности митохондриальной дисфункции в оценке прогноза при остром коронарном синдроме.

Литература 1. Всероссийское научное общество кардиологов. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъёма сегмента ST на ЭКГ // Кардиология. 2004. № 4 (приложение: 1–28). 2. Bodi V., Sanchis J., Llacer A. et al. Risk stratification in nonST elevation acute coronary syndromes; Predictive power of troponin I, C-reactive protein, fibrinogen and homocysteine // Int. J. Cardiol. 2005.-Vol. 98, № 2: 277-283.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

к а рд и олог и я

№ 5-6 2011

3. Bassan R. et coll. B-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation. // Eur Heart J. − 2005. − Vol. 26. − P. 234-240 4. Morrow D. A., Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes//Circulation. 2003; 108: 250. 5. Васюк Ю.А., Куликов К.Г., Кудряков О.Н., Крикунова О.В., Садулаева И.А. Вторичная митохондриальная дисфункция при остром коронарном синдроме: возможности коррекции миокардиальными цитопротекторами //Клиническая фармакология и терапия, 2007, 16 (3) стр. 6-11. 6. Асташкин Е.И., Глезер М.Г. Фармакологическая регуляция обмена энергетических субстратов в кардиомиоцитах при патологических состояниях, связанных с ишемией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; 5(7), стр. 112-123. 7. Кондрашова М. Н. Метаболические состояния митохондрий при разных физиологических состояниях организма. Молекулярные механизмы и регуляция экспериментального обмена. Пущино, 1987., стр. 140–153. 8. Сухоруков В. С. Гетерогенность и клинико-морфологическая неоднородность митохондриальной патологии у детей. Автореф. дисс. д.м.н. М., 1998. 9. Атаханов Ш.Э., Духова З.Н., Катосова Л.А., Комиссарова И.А., Нарциссов Р.П. и соавт. Корреляция активности дегидрогеназ лимфоцитов и внутренних органов // Медицинский журнал Узбекистана, 1982, №2, с. 63-68.

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ Мякишева Т.В., Мишин В.Ю., Егорова Н.А. Московский государственный медико-стоматологический университет Мишин В.Ю 127473, Москва, Делегатская 2. Моб. тел.: 9-910-436-56-88. E-mail: mishin.vy@mail.ru

последние годы наблюдаРЕЗЮМЕ: ется рост заболеваемости В статье описываются особенности клинических проявлений и и смертности от туберкулеза легтечение впервые выявленного туберкулеза легких у больных молодого возраста при различном характере лекарственной ких среди лиц молодого возраста чувствительности возбудителя и при этом установлено, что основот 18 до 35 лет [1, 7, 8]. Ситуация ными причинами развития лекарственной устойчивости микобакзначительно осложняется налитерий туберкулеза является контакт с больными хроническими чием туберкулеза, вызванного формами туберкулеза, нерегулярное прохождение профилакне только лекарственно-чувстических флюрографических обследованиях грудной клетки, злоупотребление алкоголем, распространенные инфильтративнотвительными (ЛЧ), но и лекарсдеструктивные процессы с поражением 3 и более долей легких, твенно-устойчивыми (ЛУ) микос выраженными симптомами интоксикации и бронхо-легочными бактериями туберкулеза (МБТ). проявлениями болезни. Заболевание, вызванное МБТ, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам (ПТП), регистрируется у 20-67% впервые Материаля и методы первого исследования мокроты на МБТ методом посева не полувыявленных больных молодого исследования возраста [2, 5, 6, 7]. Лекарственная чали специфической терапии устойчивость снижает эффективПод наблюдением находились или получали ее менее 1 месяца. ность лечения и способствует 76 больных с впервые выявлен- Контрольную группу (2-я группа) прогрессирующему течению ным туберкулезом легких в воз- составили 29 больных с ЛЧ МБТ. болезни и формированию хрони- расте от 18 до 35 лет. Мужчин Как следует из литературных ческих форм туберкулеза легких было 47 (62%), женщин — 29(38%). данных, наиболее значимым с лекарственной устойчивостью Все пациенты были бактерио- прогностическим критерием МБТ [3, 4, 5]. выделителями, им проводился эффективности стандартных Целью настоящего исследо- 3-кратно посев мокроты на МБТ режимов химиотерапии впервые вания явилось изучение причин с обязательным определением выявленных больных туберкувозникновения и особенностей чувствительности МБТ к основ- лезом легких является наличие течения туберкулеза легких с ЛУ ным и резервным ПТП. Основную начальной лекарственной устойи ЛЧ МБТ у впервые выявленных группу (1-я группа) составили 47 чивости МБТ [1, 2, 5, 6, 7]. Среди больных молодого возраста. больных с ЛУ МБТ. Эти больные до больных 1-й группы первичная

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

устойчивость МБТ к одному ПТП была выявлена у 13 (28%), полирезистентность у 30 (63%), множественная резистентность (одновременно к изониазиду и рифампицину) у 4 (9%). Причем, частота устойчивости к конкретным препаратам установлена следующая: к стрептомицину — у 34% пациентов, к рифампицину — у 30%, к этамбутолу — у 26%, к изониазиду и протионамиду — у 23%, к канамицину — у 4%, к капреомицину и фторхинолонам — у 2%. Таким образом, установленное в нашем исследовании преобладание первичной ЛУ не только к стрептомицину, но и к основным ПТП рифампицину и изониазиду, а также большая доля устойчивости к этамбутолу, дают возможность предполагать низкую эффективность I стандартного режима химиотерапии изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином (этамбутолом) у впервые выявленных больных туберкулезом легких молодого возраста.

Результаты и их обсуждение В половой структуре 1-й и 2-й группы преобладали мужчины, соответственно: в 57,5% и в 69% случаев над женщинами, соответственно: в 42,5% и 31% (р<0,05). По возрасту выделены две подгруппы: 1-я — от 18 до 24 лет и 2-я — от 25 до 35 лет. Туберкулез с ЛУ МБТ достоверно чаще зарегистрирован у лиц

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

от 25 до 35 лет — 35 (75 %) (p<0,05), а случаи туберкулеза с ЛЧ МБТ выявлены примерно с одинаковой частотой в обеих возрастных подгруппах, соответственно: в 48,3% и в 51,7% случаев (р>0,05). Распределение больных по клиническим формам туберкулеза представлено в табл. 1. Как следует из этой таблицы в обеих группах преобладал инфильтративный туберкулез легких, соответственно: у 38,3 и у 63,0%, но достоверно чаще он встречался при ЛЧ МБТ (р>0,05). Напротив, туберкулез, вызванный ЛУ МБТ чаще протекал в виде диссеминированного процесса, соответственно: в 35,2 и в 27,6% случаев и казеозной пневмонии, соответственно: у18,1% и 6,0% (р>0,05). Туберкулема зарегистрирована только в 1-й группе, но фиброзно-кавернозный туберкулез встречался редко у 4,2% больных 1-й группы и 3,4% 2-й. Таким образом, туберкулез легких, вызванный ЛУ МБТ чаще протекал в виде распространенных и остропрогрессирующих форм, таких как инфильтративный, диссеминированный и казеозная пневмония. Большинство пациентов обеих групп, соответственно: в 61,7% случаев и 79,3% было выявлено при обращении за медицинской помощью и только у 38,3% пациентов 1-й группы и 20,7% 2-й при профилактических флюорографических обследованиях грудной клетки. Контакт с больными туберкулезом в 53,2 % случаев 1-й группы и в 72,2% случаев 2-й второй

Таблица 1

Распределение больных в наблюдаемых группах по клиническим формам туберкулеза легких

Клинические формы

1 я

2 я

Всего

туберкулеза

группа

легких

n = 47

n = 29

Инфильтра

n = 76

Достовер ность различий р, t p<0,05

тивный

(38,3+7,1)

(63,0+9,0)

(47,4 +5,7)

t =2,1

Диссеминиро

р>0,05

ванный

(35,2+7,0)

(27,6+8,3)

(32,9+5,4)

t =0,8

Туберкулема Казеозная

2 (4,2 +2,9)

р>0,05

(2,6 +1,8)

t =1,4 p<0,05

(18,1+5,5)

(6,0+4,7)

(13,2+3,9)

t =2,1

Фиброзно

р>0,05

кавернозный

(4,2+2,9)

(3,4+3,4)

(3,9+2,2)

t =0,2

пневмония

I N T E N S I V E

Число больных абс. и % M+m

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

Таблица 2

Общее состояние и жалобы больных в наблюдаемых группах

Критерии

Общее состояние:

1 я группа

2 я группа

Достове рность

n = 47

n = 29

различий

абс. (% M+m)

р, t

16 (34,0+6,9) 14 (48,0 +9,3)

р>0,05;t=1,2

средней тяжести

25 (53,2+7,3) 12 (42,0 +9,1)

р>0,05;t=1,0

тяжелое

6 (12,8+ 4,9)

р>0,05;t=0,4

удовлетворительное 3 (10,0+5,6)

Симптомы интоксикации: выражены значительно 32 (68,0+6,8) 13 (45,0 +9,2) p<0,05;t=2,0 выражены

умеренно

выражены слабо

4(8,5+ 4,1)

10 (34,0+8,8)

p<0,05; t=2,6

11 (23,5+6,2) 6 (21,0 + 7,6)

р>0,05;t=0,3

Температура: фебрильная 28 (58,3+7,2) 12 (41,0+9,1) р>0,05;t=1,5 субфебрил ьная нормальная Слабость, потливость

16 (34,0+6,9) 13 (45,0+9,2) р>0,05;t=0,9 3(7,7+3,8)

4(14,0+6,4)

р>0,05;t=0,8

41 (87,2+4,9) 23 (80,0 +7,4) р>0,05; t=0,8

Снижен аппетит, похуд а ние 40 (85,1+5,2) 23 (80,0+7,4) р>0,05; t=0,6 Одышка: Кашель:

в покое

16 (34,0+6,9)

3 (10,0+5,6)

p<0,05; t=2,7

при нагрузке 11 (23,5+6,2)

8 (28,0+8,3)

р>0,05;t=0,4

2 (7,0+4,7)

р>0,05; t=0,2

сухой

4 (8,5 +4,1)

влажный

39 (82,9+5,5) 23 (80,0 +7,4) р>0,05; t =0,3

Кровохарканье

9 (19,1+ 5,7)

Боли в грудной клетке

16(34,0 +6,9) 5 (17,2 +7,0)

группы установить не удалось (р<0,05). Однако у 46,8% пациентов 1-й группы с ЛУ МБТ зарегистрирован контакт с больными хроническими формами туберкулеза, причем у 4 больных — двойной, а трех пациентов был контакты из очага смерти больных туберкулезом. Во 2-й группе контакт установлен у 27,8% больных, двое из них имели двойной контакт и двое были из очага смерти. Из анамнеза выявлено, что 13,6% больных 1-й и 40% 2-й группы не проходили профилактическое флюорографическое обследование грудной клетки более 5 лет, 40,4 % и 14% соответственно — от 3 до 5 лет и только у 46% пациентов обеих групп предыдущая флюорография проводилась в течение последних 2 лет.

p<0,005;t =3,3 p<0,05; t=2,0

Социальный статус 1-й группы показал преобладание неработающих пациентов — в 70,1% случаев, по 8,6% из них пришлось на учащихся и имеющих инвалидность, 8,5% имели постоянную работу и 4,2% составили беременные женщины и кормящие матери. Во 2-й группе также преобладали лица, не имеющие постоянной работы — 48,3% (р<0,05), инвалидами являлись 27,6%, работающими — 20,7%, в декретном отпуске — 3,4%. Из обследованных пациентов 1-й и 2-й групп вредных привычек не имели 12 (25,5%) и 14 (48,3%) человек соответственно, курили 23 (48,9%) и 12 (41,4%), злоупотребляли алкоголем — 25 (53,2%) и 10(34,5%) (р<0,05), употреблял наркотики 1(3,4%) пациент 2-й группы.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

Таблица 3

Данные объективного обследования больных в наблюдаемых группах

Критерии

Дыхание: жесткое

1 я группа

2 я группа

Достоверность

n= 47

n= 29

различий

абс.

р, t

(% M+m)

6 (12,8 +4,9)

1 (3,4 +3,4)

р>0,05; t=1,6

ослабленное везикулярное

18 (38,3+7,1)

16 (55,2 +9,2) р>0,05; t=1,5

везикулярное

23 (48,9+7,3)

12 (41,4 +9,1) р>0,05; t=0,6

Хрипы: влажные сухие

5 (10,6+4,5)

2 (7,0 +4,7)

р>0,05; t=0,6

11 (23,5+6,2)

1 (3,4+3,4)

p<0,005;t=2,9

3 (6,4 +3,6)

1 (3,4+3,4)

р>0,05; t=0,6

влажные и сухие не выслушивают ся

28 (59,5+7,2)

Общее состояние большинства (53,2%) больных туберкулезом с ЛУ МБТ было средней тяжести и у 12,8% — тяжелое, а при туберкулезе с ЛЧ МБТ у 48,0% пациентов состояние было расценено как удовлетворительное и у 42,0% средней тяжести, что представлено в табл. 2. Как следует из этой таблицы в 1-й группе преобладали значительно выраженные симптомы интоксикации, соответственно: в 68,0% случаев и в 45,0% (p<0,05), а во 2-й — умеренно выраженные симптомы, соотвественно: в 34% случаев и в 8,5%, (p<0,05). При анализе клинических проявлений туберкулеза с ЛУ МБТ чаще отмечались фебрильная температура, слабость и повышенная потливость, потеря аппетита и похудание, одышка в покое, наличие кровохарканья и болей в грудной клетке, связанных с дыханием и кашлем. В то время как при туберкулезе с ЛЧ МБТ субфебрильная и фебрильная температура встречались примерно с одинаковой частотой, преобладала одышка при нагрузке, среди жалоб реже выявлялись боли в грудной клетке, и отсутствовало кровохарканье. Оценка данных объективного обследования показала преимущественно ослабленное везикулярное дыхание у пациентов 2-й группы и везикулярное дыхание у пациентов 1-й группы, достоверно более частое отсутствие хрипов у пациентов 2-й группы, что представлено в табл. 3. При обнаружении аускультативных изменений, в 1-й группе чаще выслушивались влажные хрипы и I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

25 (86,2+6,4) p<0,05; t=2,8

достоверно чаще — сухие, что вероятно связано со специфическим поражением бронхов. Клиническая форма туберкулеза легких не всегда отражает тяжесть течения и распространенность инфильтративно-деструктивных изменений в легких, поэтому в табл. 4 приводим данные о протяженности поражения и размерах каверн в легочной ткани в наблюдаемых группах. Как следует из этой таблицы, во 2-й группе в 20,7% случаев инфильтрация в легких ограничивалась пределами 1-2 сегментов и в 41,4% — 1-2 долями легких с начинающимся распадом легочной ткани в 37,9% случаев, а при наличии каверны с ее размерами до 2см в диаметре у 58,6% пациентов. Напротив, у больных 1-й группы в 61,7% случаев распространенность поражения составила 3 и более долей легкого, в 19,1% имелась формирующаяся и в 80,9% сформированная каверна, причем, размером более 2см в диаметре в 51,1% случаев. Таким образом, исходная тяжесть течения заболевания, степень выраженности интоксикации и протяженность инфильтративно-деструктивных изменений в легких, влияющие в последующем на эффективность лечения впервые выявленных больных, могут служить прогностическим критерием наличия ЛУ МБТ у данных пациентов. Исходная массивность бактериовыделения как по микроскопии мазка, так и при посеве мокроты на питательные среды, по нашим данным, имела менее существенное значение, чем распространенность

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

Таблица 4

Распространенность поражения и размер каверн в легких в наблюдаемых группах

Критерии

1 я группа

2 я группа

Достоверность

n= 47

n= 29

различий р, t

абс. (%M+m)

абс. (% M+m)

Протяженность: 6 (20,7+7,5)

р>0,05; t =0,9

1 2 доли легкого 12(25,5+6,4)

12 (41,4+9,1)

р>0,05; t=1,4

3 и > долей легких 29(61,7 +7,1)

11 (37,9+9,0)

p<0,05; t=2,1

1 (3,4+3,4)

р>0,05; t=1,0

11 (38,0+9,0)

р>0,05; t=1,8

38(80,9+5,7)

17(58,6+9,1)

p<0,05; t=2,1

до 2 см

14(29,8+7,1)

10(34,5+11,5)

р>0,05; t=0,4

более 2 см

24(51,1+7,3)

7(24,1+7,9)

p<0,05; t=2,5

1 2сегмента легких

6 (12,8+4,9)

Распад: нет распада

участок деструкции 9 (19,1+5,7) каверна Размер каверн:

и тяжесть специфического процесса. Так, у больных 1-й группы обильное бактериовыделение по мазку мокроты отмечалось у 4 (8,5%), а по посеву — у 11 (23,5%). Во 2-й группе этот показатель составлял — по микроскопии мазка 13,8% (у 4 больных) и посеву — 31,0% (у 9 больных) (р>0,05). При оценке показателей общего анализа крови в обеих группах преобладал умеренный лейкоцитоз, соответственно: у 40,4% больных и у 51,7% (р>0,05), примерно в равных соотношениях выявлялась небольшая лимфопения, соответственно: в 29,8 случаев и в 38% (р>0,05). В тоже время, в группе с ЛУ МБТ достоверно чаще зарегистрировано ускорение СОЭ от 26 до 40 мм /час (р<0,05), что соответствует со степенью выраженности симптомов интоксикации у пациентов данной группы. Наличие сопутствующих заболеваний имело место у большинства пациентов 1-й (72,3%) и 2-й (79,3%) групп (р>0,05). Структура сопутствующей патологии в 1-й группе была следующей: патология желудочно-кишечного тракта (34,0%), центральной нервной системы (14,9%), заболевания органов зрения (12,8%), сердечно-сосудистой системы (10,5%), ЛОР-органов (8,5%), дыхательной системы (6,4%), мочеполовой системы и ВИЧ- инфекция (по 2,1%). В структуре сопутствующих заболеваний пациентов 2-ой группы также на первом месте была патология желудочно-кишечного тракта

(27,6%), на втором — мочеполовой системы (24,1%), третье место разделили заболевания центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и органов зрения (по 17,2%), далее ЛОР-патология (10,3%) и заболевания дыхательной системы (7,0%). Достоверных различий по частоте сопутствующей патологии между двумя исследуемыми группами не обнаружено, но, несомненно, имеющиеся заболевания усугубляли течение основного процесса, вызванного как ЛУ, так и ЛЧ МБТ. Не менее важным критерием при оценке тяжести заболевания является наличие осложнений. Так во 2-й группе выявлена дыхательная недостаточность у 34,5%, гипотрофия и кахексия у 24,1%, анемия и внелегочная локализация процесса по 7,%, легочно-сердечная недостаточность у 3,4% больных. В 1-й группе, кроме поражения легких, достоверно чаще наблюдалось внелегочное распространение процесса у 33,8% (р<0,05) (туберкулез гортани, трахеи, бронхов, почек) и кровохарканье у 19,1% (р<0,05), дыхательная недостаточность имелась у 27,7%, кахексия и гипотрофия у 25,5%, анемия у 10,5% и легочносердечная недостаточность у 4,2% пациентов.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Выводы 1. Причины, приводящие к развитию туберкулеза легких в молодом возрасте с ЛУ МБТ: контакт с больными туберкулезом, нередко двойной или из очага смерти, нерегулярное прохождение профилактической флюорографии и такие социальные факторы риска как отсутствие постоянной работы и злоупотребление алкоголем. 2. Для туберкулеза, вызванного ЛУ МБТ характерны: возраст больных от 25 до 35 лет, распространенные и остро-прогрессирующие процессы в виде инфильтративного, диссеминированного туберкулеза легких и казеозной пневмонии. 3. Туберкулез в молодом возрасте при ЛУ МБТ характеризуется выраженными симптомами интоксикации, фебрильной температурой, одышкой в покое, наличием кровохарканья и болей в грудной клетке, сухих хрипов при аускультации.

Литература 1. Маркелов Ю. М. Лекарственно-устойчивый туберкулез в республике Карелия. / Ю.М.Маркелов, И.А.Дородная/ / Пробл. туб. – 2007. – №7. – С.8-10.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

2. Медников Б.Л. Лекарственная устойчивость Mycobacterium tuberculosis. /Б.Л.Медников/ /Пульмонология. – 2005. – №2. – С.5-8. 3. Мишин В.Ю. Эффективность химиотерапии у больных с осложненным течением впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких. /В.Ю.Мишин, Б.Я.Казенный, В.В.Хорошутина/ / Пробл. туб. – 2004. – №6. – С.17-19. 4. Мишин В.Ю. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких. /В.Ю.Мишин, Н.В.Назарова, А.С.Кононец/ / Пробл. туб. – 2006. – №10. – С.7-12. 5. Мишин В.Ю. Клинико-экономическая оценка лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. /В.Ю.Мишин, В.В.Пунга, Ю.Б.Белоусов/ /Качественная клиническая практика. – 2004. – №3. – С.1-12. 6. Тунгусова О.С. Влияние лекарственной устойчивости возбудителя на ре-зультаты лечения туберкулеза легких в Архангельской области. /О.С.Тунгусова, Н.И.Низовцева, Т.В.Тоичкина/ / Пробл. туб. – 2005. – №12. – С.38-43. 7. Худушина Т.А. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких. /Т.А.Худушина, Е.П.Волошина, Н.В.Адамович/ / Пробл. туб. – 2005. – №9. – С.37-39. 8. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 г. /М.В.Шилова/ – Воронеж: ВГПУ. – 2007. – 150 с.

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Ольхин В.А.1, Завражнов С.П.1, Долматов В.В.2 , Собкин А.Л.3, Чарова Е.Н.3, Габелая Э.А.3 1Московский государственный медико-стоматологический университет 2Противотуберкулезный диспансер г. Жуковский 3Противотуберкулезный диспансер № 16 г. Москвы Завражнов С. П. zhnoff@rambler.ru

Резюме Целью работы было совершенствование терапии сочетанной бронхолегочной патологии у больных активным туберкулезом легких на основе выяснения характера неспецифической бактериальной инфекции, ее чувствительности к антибиотикам с учетом проявлений основного заболевания. В исследование вошло 210 наблюдений больных, находившихся на стационарном лечении по поводу туберкулеза легких. У 47 из них сопутствующим заболеванием являлся хронический обструктивный бронхит, 109 имели необструктивный бронхит, у остальных неспецифическая бронхолегочная патология отсутствовала. Произведено изучение результатов микробиологического анализа мокроты на МБТ и вторичную флору. Частота первичной лекарственной устойчивости МБТ увеличивается при сочетании туберкулеза легких и хронического бронхита, причем в ее структуре преобладает множественная лекарственная устойчивость особенно у больных с ХОБ. Выявление неспецифической микрофлоры в мокроте при туберкулезе наиболее высоко при его сочетании с ХОБ - у 95,7% больных; среди высеваемых микроорганизмов 28,8% составляют патогены высокого уровня приоритетности. Проведенное исследование позволило минимизировать частоту дополнительного назначения антибиотиков широкого спектра для лечения туберкулеза с сопутствующей неспецифической патологией. Ключевые слова: антибиотики; туберкулез; хронический бронхит The purpose of the work was the improvement of the therapy of the bronchopulmonary pathology in sick with active pulmonary tuberculosis on the basis of the explanation of the nature of unspecific bacterial infection, its sensitivity to the antibiotics taking into account the manifestations of basic disease. Into a study entered 210 observations of patients, which were being found on the stationary treatment apropos of pulmonary tuberculosis. In 47 of them chronic obstructive bronchitis was the associated disease, 109 had nonobstructive bronchitis, unspecific bronchopulmonary pathology was absent in rest. The study of the results of the microbiological analysis of phlegm for the MBT and the second flora is produced. The frequency of primary medicinal stability MBT increases during the combination of pulmonary tuberculosis and chronic bronchitis, moreover in its structure predominates plural medicinal stability especially in patients with [KHOB]. The development of unspecific microflora in the phlegm with tuberculosis is most high during its combination with COPD - in 95,7% of patients; the pathogens of the high level of priority comprise among sown microorganisms 28,8%. The conducted investigation made it possible to minimize the frequency of the additional designation of the antibiotics of wide spectrum for treating tuberculosis with the associated unspecific pathology. The keywords: antibiotics; tuberculosis; chronic bronchitis

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Введение

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

Результаты исследования и их обсуждение

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и роста заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) особую актуальность сохраняет изучение сочетанной с туберкулезом бронхолегочной патологии [ 1,2,3]. Из проявлений хронической обструктивной болезни легких наибольшее значение во фтизиатрической клинике имеет хронический обструктивный бронхит (ХОБ) заболеваемость которым по данным литературы тем выше, чем больше распространенность специфического процесса и длительность заболевания туберкулезом, при сохраняющейся приоритетности основного патогенетического фактора — курения [ 4 ]. Так же частым клиническим проявлением неспецифической патологии у больных туберкулезом легких является хронический простой необструктивный бронхит (НБ). В развитии обострений этих нозологий заметную роль играют инфекционные агенты бактериальной природы [ 5 ]. Целью работы было совершенствование подходов к антимикробной терапии сочетанной бронхолегочной патологии у больных активным туберкулезом легких.

Материалы и методы исследования Было проанализировано 210 наблюдений больных, находившихся на стационарном лечении по поводу туберкулеза легких. Они были разделены на 3 группы: 1основная группа (47 больных, у которых туберкулез сочетался с ХОБ), 2-я основная из 109 больных с сочетанием туберкулеза легких и необструктивного бронхита и в 3-контрольную группу вошли 54 пациента с отсутствием данных за наличие хронического бронхита. Все больные обследовались в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при туберкулезе с обязательным изучением функции внешнего дыхания и бактериологическим исследованием мокроты на неспецифическую флору. Диагностики легионеллезной, микоплазменной и хламидийной инфекции в рамках данного исследования не проводилось. I N T E N S I V E

т е р а п и я ,

A N D

C R I T I C A L

При данном анализе за основной критерий отнесения больного к той или иной группе был взят факт наличия или отсутствия сопутствующей патологии, однако по своему составу группы были сходны. Встречаемость различных клинических форм туберкулеза среди обследованных больных представлена на рис. 1. Большинство в обеих группах составляли больные с инфильтративным туберкулезом. Обе основные группы оказались весьма однородными по клиническим формам основного заболевания за исключением туберкулеза бронхов, который чаще наблюдался в 1 группе. Микобактерии туберкулеза (МБТ) выделяли 59,5% в группе с ХОБ, 63,3% больных в 2 НБ основной группе и, несколько реже бактериовыделение наблюдалось в контрольной группе — 53,7%. Лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза между группами с НБ и ХОБ различалась недостоверно (рис. 2), но прослеживалась четкая тенденция к превалированию лекарственной устойчивости у больных с сопутствующим обструктивным бронхитом, у которых множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) встречалась в 50% случаев против 35,8% у лиц с НБ. Эту разницу можно объяснить развитием вторичной лекарственной устойчивости на фоне предшествующей, часто по вине больного, неадекватной химиотерапии, но подобное, хотя и статистически недостоверное соотношение выявилось и при групповом сопоставлении встречаемости первичной лекарственной устойчивости, которая была довольно высока во всех трех группах. Посев мокроты на вторичную флору был результативен у большинства больных, доля отрицательных посевов несколько различалась в основных группах. Если в 2 группе с необструктивным бронхитом процент посевов мокроты, давших рост неспецифической флоры составил 78,8%, что незначительно превышало показатель контрольной группы, то у больных с хроническим обструктивным бронхитом доля выявлений микрофлоры возрастала до 95,7%, а из 73 пациентов контрольной группы, рост вторичной микрофлоры был у 54 человек (73,9%). В основных группах с одинаковой частотой в четверти случаев, а в контрольной группе — у большинства больных (83,3%), при посеве

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

регистрировался рост условно-патогенной симбиотической микрофлоры верхних дыхательных путей, преимущественно представленной Str. viridans и Neis. perflava, которые, тем не менее, обнаруживались в диагностически значимых титрах. Клинически значимые патогены нижних дыхательных путей, выявляемые в исследовании, были

представлены широким спектром возбудителей (рис. 3). Характер неспецифической флоры в 1 и 2 группах заметно отличался от показателей контрольной, между собой эти группы различались незначительно при несколько увеличенной встречаемости Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,

Рисунок 1

Распределение больных по клиническим формам туберкулеза

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% НБ

20,00% 10,00%

ХОБ

0,00%

Рисунок 2

Лекарственная устойчивость МБТ у больных туберкулезом легких

60,00% 50,00%

50,00% 40,00% 30,00%

37,90%

35,80%

Лек.чувств. МБТ

29,80%

Монорез. МБТ 17,80%

20,00%

20,70%

Полирез. МБТ МЛУ МБТ

10,00% 0,00% НБ

ХОБ

М Е Д И Ц И Н А

Контроль

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

Рисунок 3

Патогенная неспецифическая микрофлора мокроты больных туберкулезом легких Str.pneumoniae 3,30% Str.pyogenes 18,30%

30,80%

22,50%

S.aureus Бактерии рода Haemophilus

6,60% 8,30%

10,00%

Бактерии семейства Enterobacteriaceae* Грам –неферментирующие бактерии** Грибковая микрофлора

Рисунок 4

Устойчивость вторичной бактериальной микрофлоры к антибиотикам широкого спектра действия 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

I N T E N S I V E

НБ

ХОБ

Чувств. сохранена

36,50%

27,50%

39,40%

Устойч. к 1-2 а/б

31,70%

25,00%

47,30%

Устойч. к > 3 а/б

31,70%

47,50%

13,10%

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Контроль

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia у больных с хроническим обстуктивным бронхитом. Поскольку при посеве на вторичную флору проводилось исследование лекарственной чувствительности возбудителей, причем одновременно использовалось до 10 различных антибиотиков, группы больных были сопоставлены по этому параметру (рис. 4). В основных группах реже сохранялась чувствительность микрофлоры, и значительно превалировала встречаемость резистентности к 3 и более тестируемым препаратам. Наиболее высок этот показатель был у лиц с ХОБ: 47,5% наблюдений против 31,7% в группе с необструктивным бронхитом и 13,1% - в контрольной. Высокую устойчивость к антибиотикам в данном случае демонстрировали не только основные патогены респираторного тракта, но и микробы – симбионты верхних дыхательных путей, что явилось подтверждением ранее полученных результатов. В литературе описана повышенная встречаемость патогенной неспецифической микрофлоры у больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ [ 6 ]. В наших данных не проявилось отчетливых микробиологических различий между группами по встречаемости наиболее неблагоприятного сочетанного обнаружения в мокроте одного больного МЛУ МБТ и неспецифических патогенов высокого уровня, хотя подобная тенденция прослеживалась. Наиболее простым и общепринятым из показателей ФВД для оценки степени обструкции и тяжести бронхообструктивного синдрома является ОФВ-1.

Стабильное снижение этого же показателя является одним из критериев для установления диагноза хронического обструктивного бронхита. Поэтому 2 группа больных имела достоверно более низкое среднее значение ОФВ 1 (53,8±2,5 %) не только по сравнению с контрольной группой: 85,4±2,4%, но и с 1-й основной 82,8±1,8 %, p <0,01. Достоверные различия между этими группами получены и при сравнении других показателей функции внешнего дыхания (рис.5) Нарушение бронхиальной проходимости — один из функциональных факторов, приводящих к гипоксии и развитию легочной гипертензии, что в свою очередь является одним из основных патофизиологических механизмов формирования хронического легочного сердца. В лечении наблюдавшихся больных степень обструкции являлась показанием к базисной бронхолитической терапии по стандартам лечения ХОБЛ. Тип воспаления слизистой бронхов играет существенную роль в клинической картине болезни и ее прогнозе. Важным элементом диагностики характера и локализации воспалительных изменений слизистой бронхиального дерева является эндоскопическое исследование, которое было проведено у 145 из обследованных пациентов (рис. 6). В соответствии с принципом деления больных на группы, патологические изменения эндоскопически наблюдались у 82 больных 1 и 2 групп, у 54 человек из контрольной группы патологии в бронхах выявлено не было. В обеих группах преобладали катарральные и гнойные поражения

Рисунок 5

ЖЕЛ ОФВ 1 ОФВ 1/ЖЕЛ

М Е Д И Ц И Н А

58,40% 35,10% 65,90%

71,30% 48,40% 75,20%

91,30% 91,70% 78,40%

84,40% 82,80% 53,80%

84,60% 75,40%

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

85,30%

Некоторые показатели функции внешнего дыхания (% d) у больных туберкулезом в сочетании с необструктивным бронхитом и ХОБ

НБ ХОБ Контроль

ПОС МОС 75

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

Рисунок 6

Характер эндоскопической картины у больных туберкулезом легких в сочетании с необструктивным бронхитом и ХОБ 60,00%

54,80%

50,00% Катарральный бронхит

40,00%

36,60%

Гнойный бронхит Атрофический бронхит

30,00%

Гипертрофическ.бронхит

20,90%

Дренажный бронхит

20,00% 13,30% 10,00%

Туберкулез бронхов Патологии не выявлено

0,00%

НБ

ХОБ

преимущественно 1-2 степени, некоторое превалирование их среди больных 1 группы статистически не достоверно. Так же не достоверными оказались отличия по другим вариантам эндоскопической картины между больными с диагнозом простого и обструктивного бронхита. Клинические проявления заболевания у больных с сочетанной бронхолегочной патологией в 1 и 2 группах были более значительны, чем в группе больных с «чистым» туберкулезом. У них чаще определялись выраженные проявления интоксикационного синдрома, в том числе и температурной реакции, более манифестно проявлялась «грудная» симптоматика в виде кашля, большего количества отделяемой мокроты, часто гнойного характера, одышки при физической нагрузке, чаще выслушивались катаральные явления в бронхах и легких. Перечисленные обстоятельства являются составной частью общепринятых клинических показаний к антимикробной терапии обострений хронического бронхита [ 7 ]. Однако, получаемая больными противотуберкулезная терапия 4-5 препаратами (как минимум 2 из которых, как правило, являются широкоспектральными антибиотиками) в интенсивной фазе лечения требовала индивидуального подхода к рационализации антибактериальной терапии. В таблице 1 приведены данные об устойчивости вторичной микрофлоры к некоторым антимикробным препаратам широкого спектра, применяемым в режимах терапии туберкулеза. Вполне прогнозируемым являлось частое обнаружение I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

устойчивости к стрептомицину, реже наблюдалась устойчивость к рифампицину и ципрофлоксацину [8] Встречаемость резистентности неспецифических патогенов к другим антибиотикам колебалась от весьма высокой к препаратам пенициллинового ряда (пенициллин, оксациллин) до незначительной (цефазолин) (табл. 2) Был сформулирован комплекс критериев, согласно которому принималось решение в отношении лечения больного, у которого активный туберкулез сочетался с обострением неспецифической патологии органов дыхания. Дополнительное назначение антибиотика больному туберкулезом с обострением ХОБЛ или простого необструктивного бронхита производилось если: - мокрота носила выраженный гнойный характер; - рост неспецифической микрофлоры наблюдался в титре, равном или превышающим 107 КОЕ / мл; - наблюдалась ассоциация 2 и более микроорганизмов в титре равном или превышающим 106 КОЕ / мл; - имелась устойчивость микрофлоры к 3 и более антибиотикам; - выявлялась устойчивость неспецифического возбудителя к антибиотикам, входящим в схему лечения туберкулеза у данного конкретного больного. Результатом аналитического учета перечисленных факторов явилось то, что присоединение к противотуберкулезной терапии дополнительно

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

Таблица 1 Устойчивость неспецифической бактериальной микрофлоры мокроты больных туберкулезом к антибиотикам широкого спектра, входящим в схемы химиотерапии туберкулеза Антибиотик

Неспецифическая микрофлора Грам (+)

Грам (-)

Стрептомицин

62,5%

60,0%

Рифампицин

40,9%

40,8%

Ципрофлоксацин

41,5%

37,6%

Таблица 2 Устойчивость неспецифической бактериальной микрофлоры мокроты больных туберкулезом к некоторым антибиотикам широкого спектра Антибиотик

Неспецифическая микрофлора Грам (+)

Грам (-)

Пенициллин

60,3%

94,4%

Оксациллин

80,0%

90,5%

Эритромицин

53,1%

85,0%

Тетрациклин

66,6%

54,5%

Гентамицин

77,7%

50,0%

Левомицетин

33,3%

45,2%

Цефазолин

11,1%

13,3%

Линкомицин

35,4%

50,0%

антибиотиков широкого спектра потребовалось только 31 больному (19,8% от числа больных, имевших сопутствующую патологию бронхов), из них 16 входили во I-ю и 15 — в II-ю группы. Чаще других назначались аминопенициллины с расширенным спектром активности — ампициллин и амоксициллин: 17 больным (54,8%), макролиды (эритромицин): 6 больным (19,3%), цефалоспорины — 4 (12,9%), аминогликозиды (гентамицин) — 4 (12,9%) (рис. 7). Во всех случаях длительность курса лечения не превышала 10 дней. Наблюдавшийся клинический эффект заключался в ослаблении или исчезновении кашля, уменьшении количества мокроты, улучшении общего состояния. Невысокий процент пациентов с дополнительным назначением антибиотиков широкого спектра объясняется тем, что антибиотикоустойчивая неспецифическая микрофлора чаще наблюдалась

у больных с полирезистентностью и МЛУ МБТ. Это пациенты, которым по современным стандартам лечения основного заболевания показано назначение резервных противотуберкулезных антибиотиков (амикацин, фторхинолоны) [ 6, 9,10]. Благодаря своему широкому антимикробному спектру действия данные препараты перекрывают практически все встречающиеся у больных туберкулезом варианты неспецифической бактериальной инфекции, что позволяет избежать полипрагмазии и уменьшить лекарственную нагрузку на пациента. Повторный посев мокроты на неспецифическую флору в процессе лечения нами проводился только у больных, у которых исходно высевались основные неспецифические патогены респираторного тракта в диагностически значимых титрах. Забор мокроты проводился в срок 1-2 месяца от начала лечения, было обследовано 97 больных. При пов-

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Рисунок 7

Антибиотики широкого спектра действия, назначавшиеся больным туберкулезом

12,90% 12,90% 19,40%

Аминопенициллины 58,80%

Макролиды Цефалоспорины Аминогликозиды

торном обследовании наблюдалось 3 варианта результатов посева: у 38 (39,1%) посев роста вторичной флоры не дал; у 49 (50,5%) выявлен рост условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей основными представителями которой были: Str.viridans 14, Str. viridans в ассоциации с N.perflava — 29, Str.viridans в ассоциации с другими микроорганизмами — 6. у 10 (10,3%) сохранялось обнаружение прежнего возбудителя. Прекратила определяться неспецифическая флора у больных, преимущественно с относительно ограниченными туберкулезными процессами. Сохранение прежнего неспецифического возбудителя в большинстве случаев (7) совпадало с распространенными туберкулезными процессами, сопровождавшимися выраженным неспецифическим бронхитом, бронхоэктазами.

Заключение Выявление неспецифической микрофлоры в мокроте при туберкулезе наиболее высоко при его сочетании с ХОБ — у 95,7% больных. Частота первичной лекарственной устойчивости МБТ увеличивается при сочетании туберкулеза легких и хронического обструктивного бронхита, причем в ее структуре преобладает множественная лекарственная устойчивость. Среди эндоскопических проявлений при туберкулезе преобладают катарральные поражения

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

бронхов 1-2 степени, доля гнойного бронхита может составлять 20,9%. Целесообразность назначения антибиотиков больным туберкулезом при бактериальном обострении ХОБЛ не подвергается сомнению. Обычно проблема решается путем эмпирической антибиотикотерапии с ориентацией на стандарты лечения ХОБЛ. При этом часто не применяется не входящий в обязательный диагностический минимум при туберкулезе посев мокроты на неспецифическую флору. Анализ ситуации не только с клинических, но и с микробиологических позиций, когда учитывается вид неспецифического патогена, массивность его обнаружения в биологическом материале, чувствительность к антибиотикам, назначаемым в рамках лечения основного заболевания, позволяет у 80% больных туберкулезом с сопутствующей неспецифической патологией избежать дополнительного приема антибактериальных препаратов широкого спектра действия без снижения эффективности лечения.

Литература 1. Бирон М.Г. Туберкулез легких и хроническая обструктивная болезнь легких: степень обоюдного риска. 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва 2005.- Сборник тезисов: 157. 2. Волошин Я.М. Туберкулез легких в сочетании с неспецифическими заболеваниями 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва 2005.- Сборник тезисов: 160. 3. Чучалин А.Г.Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания Пульмонология 2008; 2: 5-14. 4. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания Пульмонология 2007; 2: 5-9. 5. Синопальников А.И., Романовских А.Г., Козлов Р.С., Рачина С.А. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких. (Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике).Рос. мед. вест. 2006; 12: 4–18. 6. Мишин В.Ю., Васильева И.А., Мартынова Л.П. Эффективность применения ломефлоксацина в комплексном лечении больных с полирезистентным туберкулезом легких, осложненным неспецифической инфекцией. Пробл. туб.1999; 6:20-22. 7. Визель А.А., Гизатуллина Э.Д. Применение антибиотиков широкого спектра действия при лечении сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких. 15 нацио-

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

нальный конгресс по болезням органов дыхания.–Москва 2005.-Сборник тезисов: 159. 8. Beekmann S.E., Heilmann K.P., Richter S.S. et al. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and group A beta»haemolytic streptococci in 2002–2003. Results of the multinational GRASP Surveillance Program. Int. J. Antimicrob. Agents 2005; 25: 148–156. 9. Siempos I.I., Dimopoulos G., Korbila I.P. et al. Macrolides, quinolones, and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a metaanalysis. Eur. Respir. J. 2007; 29 (6): 1127–1137. 10. Masterton R.G., Burley C.J., Randomized, Double–Blind Study Comparing 5 and 7 Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ЗАКЛЮЧЁННЫХ СИЗО. Аксенова К.И. Малявин А.Г. Мишин В.Ю. Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра фтизиопульмонологии, г. Москва г.Москва, ул.Докукина 18 ПТКД № 12 129 226, е-mail – aksnova_k@mail.ru,

Следственные изоляторы РЕЗЮМЕ (СИЗО) — это первая ступень в Цель исследования — изучить структуру патологии органов системе пенитенциарных учрежгрудной клетки среди мужчин, попадающих в места лишения свободы. Был проведен анализ первых ФЛГ у 29298 заключённых дений, в которые поступают в 2005 – 2008 годах. Патология органов грудной клетки выявлена подозреваемые и обвиняемые у 2172 (7,4%) заключённых, в 97,6% случаев она была в органах лица (далее — заключённые). дыхания. Основной причиной патологических изменений в оргаДостижение благополучной нах дыхания в 78% случаев явился туберкулёз, который у полоэпидемической обстановки по вины заключённых имел признаки активного процесса. Среди не туберкулёзной патологии преобладали острые пневмонии, туберкулёзу и другим заболеваХОБЛ и рак лёгкого. ниям органов дыхания в СИЗО зависит от возможности наибоКлючевые слова: следственный изолятор, заключённый, туберлее полного выявления методом кулёз, пневмония, ХОБЛ, рак лёгкого. флюорографии (ФЛГ) не только случаев туберкулёза лёгких, но и других заболеваний органов дыхания. Своевременное выявление случаев туберкулёза при отделения», где согласно Приказу патологии на ФЛГ заключённый поступлении в СИЗО имеет реша- 640/190 МЗ и СР РФ и МЮ РФ от переводится в стационар медиющее значение, так как выявляя 18.10.05 года арестованные про- цинской части СИЗО, где больные, «на входе» и в период пребывания ходят первичный медицинский представляющие опасность для в СИЗО туберкулёз у лиц, посту- осмотр у врача или фельдшера окружающих (с инфекционными, пивших с воли, изолируя больных и в течение первых трёх дней заразными кожными, психичесс активным туберкулёзом путем им проводится обязательное кими заболеваниями), содержатнаправления их в туберкулёзные флюорографическое обследо- ся отдельно. В этих целях в стацистационары, медицинские служ- вание. Арестованные находятся онаре медицинской части пребы формируют «здоровые» СИЗО, в камерах сборного отделения до дусмотрены палаты или боксы в которых существует меньший получения результатов обследо- для раздельного размещения риск передачи инфекции, как для вания. В общие камеры перево- больных по профилю заболеваздоровых заключённых, так и для дятся клинически здоровые лица, ния (карантинные камеры) [2]. персонала и посетителей [1,3]. у которых на ФЛГ не выявлена Целью данного исследования Все арестованные лица посту- патология в органах грудной было изучение распространенпают в сборное отделение СИЗО, клетки, требующая диагностики ности и структуры патологии которое играет роль «приемного и лечения. В случае выявления органов грудной клетки среди I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

мужчин, нарушающих закон и попадающих в места лишения свободы, по данным первого флюорографического обследования. При необходимости уточнения патологических изменений на ФЛГ дополнительно выполняли обзорную, боковую рентгенографию и (или) томографию. Обзорная рентгенография органов грудной клетки была выполнена у 11,7% заключённых, боковая рентгенография у 1,3% заключённых и томография — у 2,2% заключённых. Исследование проводили на базе СИЗО, на территории которого развернута многопрофильная больница, которая имеет все специализированные отделения, стационарный крупнокадровый флюорографический аппарат с величиной фотопленки 100х100 мм, клинико-биохимическую и бактериологическую лаборатории. Материалом исследования послужили данные ФЛГ 29298 заключённых, обследованных в 20052008 годах. Заключённые были мужчины в возрасте от 19 до 60 лет. В 2005 году жители Российской Федерации составляли 70,1% заключённых, из них в городе Москве и Московской области проживали 26,6%. В 2008 году жителями города Москвы и Московской области были 46,3% заключённых. Лица без определённого места жительства (БОМЖ) в 2005 году составляли 5% заключённых, в 2007 — только 2,5%. Анализ результатов первого ФЛГ обследования 29 298 заключённых за период с 2005 по 2008 годы представлен в таблице № 1. Из таблицы № 1 видно, что на первых ФЛГ патология была выявлена у 2172 (7,4%) из 29298 обследованных заключённых. Анализ структуры патологии на ФЛГ показал, что изменения на ФЛГ, не связанные с поражением

органов дыхания, наблюдались у 53 (2,4%) из 2172 заключённых. Эти изменения были связаны с патологией со стороны сердца и магистральных сосудов, органов средостения и скелета грудной клетки. Патология скелета грудной клетки была представлена: аномалией строения рёбер — у 7, экзостозом рёбер — у 6, опухолями грудной стенки, такими как остеома ребра и хондрома ребра — у 3 человек. Патология, при которой имело место расширение тени средостения, была представлена: лимфоаденомой средостения — у 2, лимфосаркомой средостения — у 1, липомой переднего средостения — у 1 и лимфогранулематозом — у 1 человека. Патология сердца и магистральных сосудов была обусловлена расширением сердечной тени при гипертонической болезни и ИБС — у 26, митральной недостаточностью — у 4 и кардиомиопатией — у 2 человек. Следует отметить, что заболевания сердца, опухоли средостения и лимфогранулематоз были подтверждены в дальнейшем дополнительными методами исследований и биопсией. Таким образом, у 2119 (97,6%) из 2172 заключённых рентгенологические изменения на ФЛГ были связаны с патологией органов дыхания. Так, в 2005 году патология органов дыхания на ФЛГ была выявлена у 691 из 7438 (9,2%); в 2006 году — у 549 из 7098 (7,7%); в 2007 году — у 450 из 7675 (5,8%) и в 2008 году — у 429 из 7087 обследованных (6%). Высокий уровень патологии органов дыхания, выявляемой на ФЛГ у лиц мужского пола «на входе» в СИЗО, мы объяснили принадлежностью их к неблагополучной социальной прослойке населения. Уровень патологии органов дыхания у заключённых за период наблюдения снизился. Тенденцию к снижению удельного веса патологии

Таблица 1 Результаты первого ФЛГ обследования заключённых в СИЗО

Годы

Всего обследовано заключённых

Выявлено ФЛГ патологии

2005

7438 100%

703 9,4%

2006

7098 100%

561 7,9%

2007

7675 100%

464 6,0%

2008

7087 100%

444 6,3%

Всего

29298 100%

2172 7,4%

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

Рисунок 1 Структура патологии органов дыхания, не связанной с туберкулёзом.

органов дыхания на ФЛГ за исследуемый период мы объясняем улучшением социального статуса исследуемых, а именно увеличением доли жителей Москвы и Московской области и уменьшением в 2 раза лиц БОМЖ. Этиология патологических изменений органов дыхания у заключённых, была разнообразная, при этом значительно преобладали изменения связанные с туберкулёзом. Так, изменения в органах дыхания туберкулёзной этиологии, были выявлены у 1651 (78%), а патология, не связанная с туберкулёзом – у 468 (22%) из 2119 заключённых, то есть туберкулёз встречался в 3,5 раза чаще. Структура патологии органов дыхания, не связанной с туберкулёзом, представлена на рис.1. Как видно на рис. 1 основными причинами патологических изменений не туберкулёзной этиологии явились острые пневмонии — у 332 из 468 человек (71%), второй по частоте была хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — у 78 (16,7%) человек. Третьим по частоте выявлялся рак лёгкого — у 20 (4,3%), затем плевриты — у 10 I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

(2,1%) и лимфоаденопатии и инфильтраты в лёгких при ВИЧ-инфекции — у 8 (1,7%) человек. Уровень остальной патологии составил 4%, это были абсцессы лёгких — у 3, эмфизема лёгких — у 5, кисты лёгких — у 2, саркоидоз — у 2, пневмокониозы — у 2, инородное тело лёгкого — у 5, опухоли плевры — у 1 человека. Туберкулёзные изменения в органах дыхания у заключённых выявлялись в виде: активного туберкулёза лёгких, когда рентгенологически были обнаружены тени, характерные для активного специфического процесса; туберкулёза неясной активности, когда рентгенологически не удавалось установить активность туберкулёза и туберкулёза не имеющего признаков активного процесса, то есть остаточных посттуберкулёзных изменений. Данные представлены в таблице № 2. Из таблицы № 2 видно, что у 47% заключённых были выявлены явные признаки активного туберкулёзного процесса в органах дыхания, у 40,4% заключённых были выявлены остаточные туберкулёзные изменения в виде плотных кальцинированных очагов и

M E D I C I N E

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

> >

Таблица 2 Специфические изменения в органах дыхания у заключённых «на входе» в СИЗО Годы

Всего туберкулёзной патологии

Активный туберкулёз

Туберкулёз неясной активности

О с т а т о ч н ы е посттуберкулёзные изменения

2005

Абс. 503% 100

232 46

68 13,5

203 40,5

2006

Абс. 431% 100

215 50

54 12,5

162 37,5

2007

Абс. 371% 100

188 51

41 11

142 38

2008

Абс. 346% 100

145 42

45 13

156 45

Всего

Абс. 1651% 100

780 47

208 12,6

663 40,4

фокусов, фиброзных и цирротических изменений, плевральных наслоений; и у 12,6% был диагностирован туберкулёз неясной активности. В структуре посттуберкулёзных остаточных изменений преобладали остаточные изменения, не имеющие клинического значения, то есть малые остаточные изменения. К ним мы относили — туберкулёзные очаги размером до 1 см, ограниченный фиброз, незначительные плевральные сращения, очаги Гона, единичные (до 5) кальцинаты в корне, следы оперативных вмешательств на органах грудной клетки. Малые остаточные изменения встречались у 610 из 663 заключённых (92,5%), среди них остаточные изменения после перенесенного в детстве первичного туберкулёза встречались в 4,5% случаев. Низкий уровень постпервичных остаточных изменений в органах дыхания свидетельствует о низкой заболеваемости в детстве первичным туберкулёзом исследуемого контингента мужчин и распространением среди них преимущественно вторичных форм туберкулёза лёгких. Характер постпервичных посттуберкулёзных изменений подтверждает высокую степень эффективности противотуберкулёзных мероприятий, многие десятилетия проводимых в России среди детского населения, таких как массовая внутрикожная вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ и химиопрофилактика в группах риска. Большие посттуберкулёзные остаточные изменения, имеющие клиническое значение, при которых по одной ФЛГ или обзорной рентгенограмме не удаётся установить активность туберкулёзного

процесса, встречались значительно реже, только в 7,5% случаев, то есть у 50 из 663 лиц с остаточными изменениями. К таким изменениям были отнесены — одиночные (более 1 см) крупные очаги, многочисленные мелкие фиброзные и кальцинированные очаги, распространенные фиброзные, склеротические изменения, массивные плевральные наслоения. Из приведенных выше данных видно, что из всей патологии органов грудной клетки, половину, а именно 988 из 2119 заключённых составляют лица с туберкулёзными изменениями, имеющими признаки активности специфического процесса. Следовательно, каждый второй заключённый с патологией на ФЛГ является больным, представляющим эпидемиологическую опасность, которого необходимо изолировать от здорового окружения по туберкулёзу путем перевода на лечение в туберкулёзные стационары. Выявление в СИЗО заключённых с любой патологией органов грудной клетки методом ФЛГ позволяет изолировать больных с патологией различной этиологии, оказать им медицинскую помощь в условиях медицинской части СИЗО, и при необходимости перевести в многопрофильную больницу больных, которым показана специализированная медицинская помощь и лечение в условиях стационара более 14 дней. Своевременный перевод больных активным туберкулёзом лёгких заключённых из сборного отделения СИЗО в противотуберкулёзные стационары многопрофильной больницы, создаёт благоприятную эпидемиологическую обстановку по

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

туберкулёзу и позволяет формировать так называемые «здоровые» в отношении туберкулёзной инфекции СИЗО. С целью сохранения благоприятной эпидемической обстановки по туберкулёзу в СИЗО продолжается активное выявление туберкулёза у заключённых методом ФЛГ, которая проводится один раз в 6 месяцев. В случае появления у заключённых жалоб, подозрительных на туберкулёз или выявления активного туберкулёза у соседа по камере, ФЛГ выполняется в любые сроки пребывания под стражей. За исследуемый период в СИЗО было проведено 10427 повторных ФЛГ исследований. За четыре года наблюдения из 10427 повторных ФЛГ на 163 (1,6%) случаев была выявлена патология органов дыхания. Основной причиной патологических изменений со стороны органов дыхания у заключённых, выявленной в период их пребывания в СИЗО, как и при поступлении, явился специфический процесс в лёгких. Так, частота туберкулёзных изменений в органах дыхания составила в среднем 67,5%, не туберкулёзная патология в лёгких встречалась в 2 ража реже и составила 32,5%. В дальнейшем в условиях противотуберкулёзного стационара результаты микробиологического исследования мокроты у больных с активным туберкулёзом лёгких показали, что микобактерии туберкулёза методом микроскопии и посева на плотные питательные среды были обнаружены у 63% больных. Уровень бактериовыделителей среди больных активным туберкулёзом заключённых, выявленных ФЛГ при поступлении в СИЗО, равный 63%, свиде-

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

т е р а п и я ,

ф т и з и а т р и я

№5-6 2011

тельствует о полном выявлении лиц с активным туберкулёзом органов дыхания на «входе» в СИЗО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Метод флюорографии позволяет в полном объёме выявить лиц с патологическими изменениями в органах грудной клетки любой этиологии «на входе» и в период пребывания в СИЗО. Основной причиной патологических изменений в органах дыхания у заключённых СИЗО, является в 78% случаев туберкулёз, который у половины лиц имеет признаки активного процесса. Среди не туберкулёзной патологии органов дыхания преобладают острые пневмонии, затем следуют ХОБЛ, рак лёгкого, плевриты и лимфоаденопатии и инфильтраты в лёгочной ткани при ВИЧ-инфекции.

Литература 1. Боне А.., Эртс Э., Гржемска М. и др. Борьба с туберкулёзом в тюрьмах. Справочник для руководителей программ. М.: «Права человека»; 2002. 2. Приказ № 640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключённым под стражу». Утверждён Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством юстиции РФ 17 октября 2005 года. – М., 2005. 3. Tuberculosis Control in Prisons. A Manual for Programme Managers. – Geneva, 2000 (document WHO/CDS/TB/2000.281).

M E D I C I N E

онколог и я

> >

Динамика функциональной активности эффекторов врожденного иммунитета у онкологических больных с сепсисом при проведении экстракорпоральной детоксикации Анисимова Н.Ю., Громова Е.Г., Кузнецова Л.С., Киселевский М.В. Наталья Юрьевна Анисимова 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 n.u.anisimova@gmail.com

Введение Натуральные киллеры (НК), гранулоциты и моноциты, являющиеся эффекторами врожденного иммунного ответа, играют важнейшую роль в патогенезе сепсиса. В условиях, сопутствующих сепсису, бактериемии и бактериальной токсемии, эти клетки обеспечивают естественную резистентность организма к инфекционным агентам. Однако их чрезмерная активация запускает каскадную гиперпродукцию медиаторов воспаления. Эти полипотентные биологически активные молекулы инициируют и усиливают системную воспалительную реакцию. Ранее было показано, что скорость развития и тяжесть клинических проявлений сепсиса не всегда коррелирует с фактическим наличием в крови больного бактериального агента, особенно в случае развития грамотрицательного сепсиса [1]. Антимикробная терапия

РЕЗЮМЕ: Оценивался клеточный иммунитет онкологических больных с генерализованными гнойно-септическими осложнениями на фоне проведения гемофильтрации. Была выявлена повышенная цитотоксическая и фагоцитарная активность иммунокомпетентных клеток крови, а также нормализация эффекторной активности клеток врожденного иммунитета на фоне применения гемофильтрации в комплексе интенсивной терапии.

при лечении сепсиса не всегда приводит к клиническому улучшению клинических и физиологических показателей. Поэтому представляется целесообразным удаление из крови не только триггерных факторов (бактериальных продуктов), но и медиаторов воспаления (цитокины и хемокины) в возможно более ранние сроки - до наступления необратимых патологических изменений в органах и тканях больного. Подобный терапевтический подход может быть реализован с использованием методов экстракорпоральной М Е Д И Ц И Н А

детоксикации (ЭД). В настоящее время для ЭД больных с сепсисом в основном применяют методы гемофильтрации, гемодиафильтрации и гемосорбции. В литературе имеется достаточное количество работ, характеризующих особенности гуморального иммунитета пациентов с сепсисом, а также изменение его параметров в процессе ЭД. Однако исследования, посвященные описанию функциональной реактивности эффекторов врожденного клеточного иммунитета, малочисленны, а полученные результаты

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

весьма противоречивы. Это утверждение в полной мере можно отнести к описанию функциональных характеристик иммунокомпетентных клеток крови онкологических больных с генерализованными гнойно-септическими осложнениями. С одной стороны ряд исследователей указывает на нарастающий иммунопаралич организма больного, опосредуемый как большой концентрацией иммуносупрессивных агентов (ИЛ-10), так и снижением синтеза белков, определяющих функциональную активность иммунокомпетентных клеток (ИЛ-12) [2]. С другой стороны, многие исследователи получили данные, свидетельствующие о повышенной продукции клетками органов и тканей больных с сепсисом провоспалительных цитокинов (IL-8, TNFα, IL-6, IL-1β), в десятки раз превышающих их уровень у здоровых доноров [3,4]. Логичным следствием этого феномена должно быть повышение функциональной активности ряда иммунных факторов, в первую очередь эффекторов врожденного иммунитета. Учитывая вышеизложенное, целью данного исследования являлась динамическая оценка цитотоксической и фагоцитарной активности

онколог и я

№ 5-6 2011

лейкоцитов крови онкологических больных с генерализованными гнойно-септическими осложнениями на фоне проведения гемофильтрации (ГФ).

Материалы и методы Были исследованы образцы крови 10 онкологических больных в возрасте 46-64 (52±4,5) лет, перенесших хирургические вмешательства различного объёма на органах грудной и брюшной полостей и поступивших в ОРИТ №2 Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН с диагнозом сепсис. Нижеперечисленные показатели анализировали до начала процедуры ГФ и сразу после ее окончания. В качестве референтного контроля использовали кровь 13 здоровых доноров. НК-активность. Из крови на градиенте плотности фиколла –урографина выделяли мононуклеарные лейкоциты (МЛ), которые дважды отмывали центрифугированием в среде RPMI-1640 (ПанЭко, РФ). В качестве клеток-мишеней (КМ) использовали клетки линии К-562. Подсчитывали количество живых

Рисунок 1

Динамика НK-активности МЛ крови онкологических больных с сепсисом в процессе экстракорпоральной детоксикации (ЭД) в сравнении с показателями здоровых доноров. 90 80 70

ИЦА, %

здоровые доноры

до ЭД после ЭД

30 20 10 0 1/10

1/5

1/2

1/1

Соотношение клеток мишеней к клеткам эффекторам

Приведены значения индекса цитотоксической активности (ИЦА) (медиана, 25%÷75%) при различном соотношении клеток- мишеней и клеток-эффекторов (1:10; 1:5; 1:2; 1:1). Звездочкой помечены значения, достоверно отличающиеся от контрольной серии (p<0,05).

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

онколог и я

> >

эффекторных и опухолевых клеток в суспензиях с использованием трипанового синего (Sigma, USA). Для коинкубации клеток использовали 96-луночные планшеты (Nung, USA, или Costar, France). Концентрация К-562 в среде составляла 500000 кл/мл. Соотношение К-562 к клеткам-эффекторам МЛ (КЭ) в среде соответствовало 1:1; 1:2; 1:5 и 1:10. После коинкубации в течение 20-24 ч определяли индекс цитотоксической активности (ИЦА) натуральных киллеров [5]. Фагоцитарная активность. В качестве объектов фагоцитоза использовали суспензии гранул латекса (ПанЭко, РФ). Коинкубацию крови, стабилизированной гепарином, и латекса осуществляли в течение 40 минут. Готовили мазок, окрашивали его по Романовскому-Гимзе и проводили микроскопию с иммерсией. В каждом мазке посчитывали не менее 100 нейтрофилов, вычисляя фагоцитарный индекс (ФИ) — процент клеток, содержащих фагоцитированные объекты, а также фагоцитарное число (ФЧ) — количество гранул латекса в одном фагоците. Гемофильтрацию выполняли на оборудовании Fresenius 4008 (Германия); использовали фильтр на основе полисульфоновой мембраны (HIPS 18, с площадью поверхности=1,8м2, коэффициентом ультрафильтрации =55, производства BBraun, Германия). Сосудистый доступ осуществляли установленным в бедренную вену двухпросветным перфузионным катетером, обеспечивавшим скорость кровотока по экстракорпоральному контуру 240-255 мл/мин. Скорость ультрафильтрации составляла в среднем 90 мл/кг/час, что позволяло за время одной процедуры осуществить заместительную терапию одного полного объёма воды организма (ОВО). Управляемая гипокоагуляция экстракорпорального контура рассчитывалась в каждом случае индивидуально в зависимости от особенностей системы гемостаза и составляла от 3 до 15 Ед нефракционированного гепарина в час. Продолжительность каждой процедуры ГФ варьировала от 6 до 8 часов. Статистический анализ. Описательная статистика групп представлена в формате: значения медианы, 25-го и 75-го квартилей (медиана, 25%÷75%). Сравнительный статистический анализ значений опытной и контрольной групп проведен с использованием U-критерия Манна-Уитни. Определены значения p, учитываемые как достоверные при р<0,05. Расчеты проведены с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA).

Результаты Исследование НK-активности МЛ крови В ходе данного исследования мы проводили сравнительную оценку НK-активности МЛ крови здоровых доноров и онкологических больных с сепсисом. Определение значений индекса цитотоксической активности (ИЦА) осуществляли при различном соотношении КМ:КЭ: 1:10; 1:5; 1:2; 1:1. Данные, приведенные на рисунке 1, демонстрируют значительное повышение показателей НK-активности МЛ крови в исследуемой группе больных по сравнению со здоровыми донорами до начала ГФ (от 2 до 20,5 раз, в зависимости от соотношения клеток-мишеней и клеток-эффекторов). После ГФ наблюдалась нормализация данного показателя функциональной активности иммунокомпетентных клеток крови. Об этом свидетельствует тот факт, что ИЦА натуральных киллеров после ГФ достоверно не отличались от значений соответствующих показателей здоровых доноров. Фагоцитарная активность Данные, приведенные на рисунках 2 и 3, свидетельствуют о достоверном повышении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов онкологических больных с сепсисом (ФИ и ФЧ) были в сравнении с соответствующими показателями здоровых доноров (в 2,7 раза и в 3,2 раза соответственно). После процедуры ЭД наблюдалась очевидная тенденция к нормализации исследуемых показателей.

Обсуждение Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при развитии тяжёлого сепсиса у онкологических больных отмечается гиперактивность эффекторов врожденного иммунитета. Так, НК-активность у больных была выше на 25-40% по сравнению со здоровыми донорами. Ранее Zeerleder и соавт.[6] установили у 58% больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком повышение уровня IL-12, а у 50 % — увеличение индукции гранзимов А и В. Известно, что IL-12 является ключевым цитокином, усиливающим цитотоксичность НK-клеток и T-киллеров, [7], а гранзимы — эффекторные молекулы, опосредующие цитотоксичность. О повышении уровня активности НК у больных с сепсисом сообщают также Toft и др. [8,9]. Выявленная нами гиперактивация эффекторов врожденного иммунитета НК и нейтрофилов при сепсисе может

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

онколог и я

№ 5-6 2011

Рисунок 2

Показатели интенсивности фагоцитоза гранулоцитов крови онкологических больных с сепсисом до и после экстракорпоральной детоксикации (ЭД) в сравнении с показателями здоровых доноров (медиана, 25%÷75%). % 90

70 60 50 40 30 20 10 0 Доноры

до ЭД

после ЭД

Звездочкой помечены значения, достоверно отличающиеся от контрольной серии (p<0,05). а) Фагоцитарный индекс б) Фагоцитарное число

Рисунок 3

Микрофотографии нейтрофилов крови здорового донора (а) и онкологического больного с сепсисом (б и в) после инкубации с гранулами латекса (t=40 мин).

количество фагоцитированных гранул

35 30 25

20 15 10 5 0 Доноры

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

до ЭД

M E D I C I N E

после ЭД

онколог и я

> >

быть причиной повреждения эндотелия сосудов и клеток паренхиматозных органов, за счет воздействия ферментов, свободных радикалов и других секретируемых факторов (перфорины, гранзимы) и потому является важным звеном в патогенезе органной и полиорганной недостаточности [10]. По нашим данным, фагоцитарная активность нейтрофилов крови больных также была повышенной: число активных фагоцитов в крови (ФИ) — в 2,7 раза, а количество объектов фагоцитоза, захваченных одной клеткой — в 3,2 раза выше, чем у здоровых доноров. Это может являться следствием увеличения продукции провоспалительных цитокинов, в особенности ИЛ-8 — ключевого цитокина участвующего в рекрутировании нейтрофилов к месту воспаления и стимулирующего их активность [11].

Заключение Таким образом, проведенные исследования показали, что у онкологических больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком наблюдается повышенная цитотоксическая и фагоцитарная активность иммунокомпетентных клеток крови. Применение гемофильтрации в комплексе интенсивной терапии этой группы больных приводит к нормализации эффекторной активности клеток врожденного иммунитета.

Литература 1. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. – М.: Мокеев, 2001. – 369 c.

2. Тугуз А.Р. Иммунопатогенез ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных: Автореф. дис… д-ра биол. наук. – М., 2003. − 47 с. 3. Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and sepsis: Evidence for a role in host defense/ Rigato O., Ujvari S., Castelo A., Salomão R.// Infection. − 1996. − Vol. 24. − P. 314–318. 4. Cytokine profile in elderly patients with sepsis/ Kumar A.T., Sudhir U., Punith K., Kumar R., Ravi Kumar V.N., Rao M.Y.// Indian J Crit Care Med. − 2009. −Vol.13. − P. 74-78. 5. Шпакова А. П., Павлова К. С., Булычева Т. И. МТТколориметрический метод определения цитотоксической активности естественных киллерных клеток// Клин. лаб. диагн. − 2000. − №2. −С. 20-23. 6. Activated cytotoxic T cells and NK cells in severe sepsis and septic shock and their role in multiple organ dysfunction/ Zeerleder S., Hack C.E., Caliezi C., van Mierlo G., EerenbergBelmer A., Wolbink A., Wuillenmin W.A. // Clin Immunol. − 2005. − Vol.116, Issue 2. − P. 158-165. 7. Bermudez L.E., Wu M., Young L.S. Interleukin-12-stimulated natural killer cells can activate human macrophages to inhibit growth of Mycobacterium avium// Infect Immun. − 1995. − Vol.63, N 10. − P.4099-4104. 8. The effect of surgical stress and endotoxin-induced sepsis on the NK-cell activity, distribution and pulmonary clearance of YAC-1 and melanoma cells// Toft P., DagnæsHansen F., Tonnesen E., Basse P. M.// Apmis. − 1999. − Vol. 107, Issue 1-6. − P.359-364. 9. Early changes of CD4-positive lymphocytes and NK cells in patients with severe Gram-negative sepsis// GiamarellosBourboulis E.J., Tsaganos T., Spyridaki E., Mouktaroudi M., Plachouras D., Vaki I., Karagianni V., Antonopoulou A., Veloni V., Giamarellou H.// Crit Care. − 2006. −Vol. 10. − R166. 10. Fractalkine-Mediated Endothelial Cell Injury by NK Cells/ Yoneda O., Imai T., Goda S., Inoue H., Yamauchi A., Okazaki T., Imai H., Yoshie O., Bloom E.T., Domae N., Umehara H.// J I mmunol. − 2000. − Vol. 164. − P. 4055-4062.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

п с и х и а т р и я

№ 5-6 2011

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

В. П. Волков Областная клиническая психиатрическая больница № 1 им. М. П. Литвинова, г. Тверь Волков Владимир Петрович Тел. раб. 38-02-89 E-mail: patowolf@yandex.ru

РЕЗЮМЕ: Цель исследования — характеристика патоморфологических изменений миокарда при ЗНС, определяющих фатальное нарушение сердечной деятельности. Материал и методы исследования. Морфометрически исследован миокард 64 умерших психически больных (мужчин — 29, женщин — 35), лечившихся нейролептиками, и 10 лиц (мужчин — 6, женщин — 4), не получавших такой терапии. Почти половина из них были в возрасте от 41 до 60 лет. Выделены 3 серии наблюдений в зависимости от продолжительности приёма нейролептиков (А — до 2 месяцев, В — до 5 лет, С — свыше 5 лет), состоящие из 2 групп: 1) больные без ЗНС и 2) больные с ЗНС. Результаты исследования. В ходе развития ЗНС выявляются определенные патоморфологичесие изменения трёх структурных компонентов миокарда: микроциркуляторного русла, внеклеточного матрикса и паренхимы. Это относительно острый процесс, представленный нарушениями микроциркуляции, интерстициальным отёком и дистрофически-дегенеративными повреждениями кардиомиоцитов. При возникновения ЗНС после длительной нейролептической терапии указанные нарушения развиваются на фоне уже имеющихся атрофически-склеротических изменений миокарда, обусловленных побочным кардиотоксическим действием антипсихотиков. Заключение. Результаты проведенного исследования могут помочь пониманию патогенеза кардиальных осложнений ЗНС, что должно способствовать более целенаправленному и эффективному их лечению. Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром, морфометрия миокарда.

локачественный нейролептический синдром (ЗНС) является одним из самых тяжелых осложнений антипсихотической терапии с весьма серьезным прогнозом [1-5]. Клинические проявления ЗНС представлены тесно взаимосвязанными изменениями трех сфер — психической, неврологической и соматической [3, 5-8]. Соматические расстройства играют в клинике ЗНС значительную роль [1, 3, 6, 8-10]. Среди них далеко не последнее место занимает кардиальная патология [3, 6-10]. Вегетативные сдвиги и нарушения гомеостаза, развивающиеся в ходе ЗНС, вызывают I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

серьёзное повышение нагрузки на сердце больных. Сердечная декомпенсация является одной из ведущих причин смерти при ЗНС [6, 8-10]. Клинические проявления кардиальных осложнений ЗНС (тахикардия, пульс-температурная диссоциация, лабильность артериального давления, инфаркт миокарда и т. д.) изучены достаточно полно [4-7, 9-11]. Наряду с этим, морфологические изменения миокарда, лежащие в основе патофизиологических нарушений сердечной деятельности, практически не исследованы. В единственной статье [12], обнаруженной нами в

M E D I C I N E

Пс и х и а т р и я

> >

обширной литературе по проблеме ЗНС и сходных состояний, описана морфология миокарда при сходном с ЗНС процессе — фебрильной шизофрении. Автор обобщённо расценил выявленные структурные повреждения как соответствующие донекротической стадии инфаркта миокарда, что, по его мнению, обусловлено сосудистыми реакциями констриктивного типа, связанными с нарушениями процессов терморегуляции и приводящими к ишемии сердечной мышцы. Вместе с тем, изучение морфологических изменений миокарда, развивающихся в ходе ЗНС, представляется целесообразным и необходимым для более глубокого понимания механизмов патогенеза кардиальных осложнений ЗНС, приводящих к летальному исходу. Это, в свою очередь, должно, на наш взгляд, способствовать более целенаправленной и эффективной терапии сердечной патологии у больных ЗНС. Следует особо подчеркнуть важность использования морфометрического метода исследования, позволяющего дать объективную оценку состояния миокарда [13, 14], что полностью себя оправдало при изучении разнообразной кардиальной патологии [14-16] и соответствует принципам современной доказательной медицины [17].

Материал и методы исследования С целью представить объективную картину патоморфологических сдвигов в миокарде при ЗНС, определяющих фатальное нарушение сердечной деятельности, изучены истории болезни, протоколы вскрытий и гистологические препараты миокарда 64 умерших психически больных (мужчин — 29, женщин — 35), получавших нейролептическую терапию различной длительности. Из них почти половина (46,9%) были в возрасте от 41 до 60 лет. Кроме того, исследованы гистопрепараты сердца 10 сопоставимых по возрасту лиц (мужчин — 6, женщин — 4), не получавших антипсихотических средств и умерших от некардиальных причин. Все наблюдения разделены на 3 серии (А, В, С) в зависимости от продолжительности приёма нейролептиков. При этом каждая серия состоит из 2 групп: 1) больные без ЗНС (контроль) и 2) больные с ЗНС. К серии «А» отнесены пациенты, вообще не получавшие антипсихотиков — 10 человек (группа А1),

а также лечившиеся нейролептиками, но очень короткое время (от нескольких дней до 2 месяцев), и умершие от ЗНС — 7 (группа А2). В серии «В» собраны умершие больные, принимавшие психотропные средства в течение первых 5 лет: группа В1 — 7 случаев, группа В2 — 9. Серию «С» составили пациенты, длительно использовавшие нейролептические препараты (от 5 до 30 и более лет): группа С1 — 24 больных, группа С2 — 17. Проведено морфометрическое исследование гистологических препаратов миокарда левого желудочка. Соответствующие объекты изучались в 10 разных полях зрения микроскопа при необходимых увеличениях. Для определения удельного объёма (УО) различных структур миокарда (паренхимы, стромы, сосудов) применялся метод точечного счёта. Степень кардиосклероза определялась путём расчёта стромально-паренхиматозного отношения (СПО), выраженного в процентах. Оценивалась (так же в процентах) частота выявления интерстициального отёка (ЧИО). Для количественной характеристики взаимосвязи паренхимы миокарда и обменного звена микроциркуляторного русла рассчитывалась величина зоны перикапиллярной диффузии (ЗПК) — отношение диаметра капилляров к их УО. Для оценки состояния микрососудов и их пропускной способности вычислялся индекс Керногана (ИК) — отношение толщины стенки артериол к радиусу их просвета. Проведена также гистометрия кардиомиоцитов (КМЦ) с определением удельного объёма атрофированных КМЦ (УОАК) и изучена методом поляризационной микроскопии выраженность и распространённость их дистрофически-дегенеративных изменений — удельный объём дистрофичных КМЦ (УОДК). Описание методик выполненного морфометрического исследования подробно изложено в соответствующей литературе [13, 14, 18]. Полученные количественные результаты обработаны с помощью пакета прикладных компьютерных программ «Statistica 6.0» («Statsoft Inc.», USA, 1999). Различие показателей считалось статистически достоверным при уровне значимости 95% и более (p≤0,05).

Результаты исследования Результаты выполненных исследований отражены в таблице. Приведённые в ней параметры

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

характеризуют состояние трёх структурных составляющих миокарда: паренхимы, стромы и сосудистой сети. Колебания величин ЗПД и ИК служат отражением изменений процессов микроциркуляции в сердечной мышце, показатели СПО и ЧИО описывают внеклеточный матрикс, а цифры УОАК и УОДК дают представление о глубине и распространённости повреждения КМЦ. Анализ полученных данных проведён в трёх направлениях. Прежде всего, сравнение между собой контрольных групп каждой серии наблюдений (А1, В1 и С1) показывает значительное и статистически достоверное влияние нейролептических средств на структуру миокарда, обусловленное их свойством кардиотоксичности, присущим, в той или иной степени, всем антипсихотикам, как классическим, так и атипичным [19-23]. Так, сравнительно кратковременное употребление нейролептиков (до 5 лет) ещё не приводит к серьёзным изменениям миокарда. Почти все показатели групп А1 и В1 статистически одинаковы. Исключение составляет лишь ЧИО, достоверно повышающаяся в группе В1, что говорит об особой лабильности этого процесса, связанного, прежде всего, с микроциркуляторными сдвигами в миокарде, вызванными кардиотоксическим эффектом антипсихотиков. Действительно, величины ЗПД и ИК в группе В1 заметно выше, чем в группе А1. И хотя выявленные различия статистически недостоверны, какие-то тонкие подвижки, подчас неулавливаемые нашими методами исследования, по-видимому, всё же происходят в микроциркуляторном русле миокарда под влиянием нейролептиков уже в ранние сроки их применения. Свидетельством этому служат упомянутое колебание величины ЧИО. Наряду с этим, все без исключения показатели, характеризующие состояние трёх структурных компонентов миокарда, в группе С1 весьма значимо и статистически существенно превышают таковые в аналогичных предыдущих группах. Это является прямым морфологическим доказательством кардиотоксичности нейролептических препаратов. Второе, причём основное, направление анализа полученных результатов — сравнение каждой из парных групп, принадлежащих к одной серии наблюдений, между собой (А1 с А2, В1 с В2, С1 с С2). При этом выявляется ещё одна важная закономерность. Оказалось, что в ходе ЗНС статистически достоверно нарастает частота лишь остро развивающихся миокардиальных изменений, таких, как I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

п с и х и а т р и я

№ 5-6 2011

нарушение процессов микроциркуляции, интерстициальный отёк и дистрофически-дегенеративные изменения КМЦ. Это подтверждают соответствующие колебания величин ЗПД, ИК, ЧИО и УОДК. Напротив, те патоморфологические изменения сердечной мышцы, которые требуют для своего развития определённого времени (СПО, УОАК), остаются на прежнем уровне. При этом прослеживается, на наш взгляд, определённая патогенетическая связь между развивающимися в ходе ЗНС патоморфологическими миокардиальными сдвигами. Так, наиболее ранними представляются нарушения микроциркуляции, отражением чего служит, в частности, выраженное увеличение размеров ЗПД, то есть площади ткани, которую кровоснабжает один капилляр. Об этом же свидетельствует и нарастание величины ИК, являющегося маркером пропускной способности микроциркуляторного русла. Существенные и однонаправленные изменения обоих указанных показателей в каждой паре групп всех серий наблюдений доказывает появление глубоких нарушений микроциркуляции в миокарде при развитии ЗНС, причём независимо от сроков нейролептичекой терапии. Другими словами, описанные структурные изменения в микроциркуляторном русле сердечной мышцы обусловлены не столько кардиотоксическим действием нейролептиков как таковым, сколько теми общими патологическими процессами, которые развиваются в организме в ходе ЗНС. К ним, в частности, относятся: 1) нарушения центральных процессов терморегуляции и, как следствие, гипертермия; 2) сдвиги электролитного баланса; 3) нарушения пуринового и азотистого обмена вследствие рабдомиолиза и почечной недостаточности. Нельзя исключить также влияния на сосудистую сеть сердца гуморальных факторов, прежде всего, эндокринных, в частности, выброса катехоламинов, наблюдающегося при ЗНС как проявление стрессорной реакции [24]. Кроме того, на заполнение сосудистой сети миокарда кровью большое влияние оказывает, несомненно, стойкая тахикардия, наблюдающаяся практически у всех больных, принимающих антипсихотические препараты [19, 20], а также характерная для ЗНС, даже независимо от высоты лихорадки (пульс-температурная диссоциация) [3, 10, 11]. С рассмотренными гемодинамическими сдвигами тесно связано неуклонное прогрессирование

M E D I C I N E

Пс и х и а т р и я

> >

интерстициального отёка миокарда, что отражает заметное и статистически достоверное увеличение ЧИО в сравниваемых группах, отмеченное во всех сериях наблюдений. Кстати сказать, межуточный отёк обнаруживается в сердце и при фебрильных приступах летальной кататонии [12]. Это повреждение внеклеточного матрикса сердечной мышцы приводит к остро наступающему разобщению кровеносных капилляров и КМЦ, что серьёзно нарушает трофику последних [25], уже страдающих из-за ишемии дисциркуляторного генеза. На этом фоне присоединение патогенных факторов, связанных с развитием ЗНС (гипертермия, вегетативные дисфункции, нарушения электролитного и гормонального балансов, гипоксия вследствие тахикардии и т. д.), ещё более усугубляют повреждения КМЦ, значительно сокращая сократительные резервы миокарда. Наконец, последнее направление анализа данных позволяет установить некоторые качественные стороны миокардиальных повреждений при ЗНС. Сравнение патоморфологических сдвигов в миокарде, наблюдающихся в ходе ЗНС, с учётом длительности предшествующей нейролептической терапии, то есть в одноименных группах в разных сериях (группы А2, В2 и С2), выявляет наиболее тяжелые изменения при длительном применении антипсихотических средств (группа С2). Так,

величины почти всех морфометрических параметров в первых двух сериях (группы А2 и В2) с точки зрения статистики не различаются между собой. При этом, как и при сопоставлении контрольных (первых) групп всех серий, достоверно нарастает лишь ЧИО, что ещё раз свидетельствует о чрезвычайной лабильности процесса гидратации внеклеточного матрикса миокарда, чутко реагирующего на любые вредные воздействия и связанного, скорее всего, с тонкими сдвигами в микроциркуляции и тканевой проницаемости. Напротив, разница между всеми соответствующими показателями групп А2 и В2 с группой С2 всегда велика и статистически достоверна. Это касается как остро развивающихся миокардиальных изменений, так и хронически протекающих патологических процессов атрофического и склеротического характера, обусловленных кардиотоксическим эффектом нейролептиков при длительной антипсихотической терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, морфометрическое изучение состояния миокарда в ходе развития ЗНС выявляет определенные патоморфологичесие изменения трёх его структурных компонентов: микроциркуляторного

Таблица Морфометрические показатели миокарда при ЗНС Серия

Группа

СПО [%]

ЧИО [%]

ЗПД [мкм]

ИК

УОАК [%]

УОДК [%]

7,3±5,1

95,6±17,8

1,13±0,07

1,2±2,1

7,4±6,1

7,9±6,3 *

127,4±20,1

1,30±0,15 *

1,4±2,8

8,1±6,4 *

8,6±6,6

6,3±5,7 *

118,0±23,4

1,27±0,16

6,6±5,8

3,5±4,3

8,2±5,7

19,9±8,2 ** #

148,8±19,6 **

1,48±0,08 ** #

7,1±5,3

13,5±7,1 **

45,0±6,3 * **

41,5±6,2 * **

223,9±14,9 * **

1,56±0,05 * **

29,6±5,8 * **

21,2±5,2 * **

53,1±7,5 # ##

57,3±7,4 *** # ##

257,8±16,7 *** # ##

1,69±0,09 *** # # #

35,5±7,2 # ##

38,2±7,3 *** # ##

*** — достоверное различие (p<0,05) с группой С1; # — достоверное различие (p<0,05) с группой А2; ## — достоверное различие (p<0,05) с группой В2.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

русла, внеклеточного матрикса и КМЦ. Эти патологические сдвиги являются относительно острым процессом и представлены нарушениями микроциркуляции, интерстициальным отёком и дистрофически-дегенеративными повреждениями КМЦ. Указанные изменения, в случае возникновения ЗНС после достаточно длительной (свыше 5 лет) нейролептической терапии, развиваются на фоне уже имевшегося анормального состояния сердечной мышцы, обусловленного побочным кардиотоксическим действием антипсихотических препаратов. При этом тяжесть суммарного повреждения миокарда при ЗНС серьёзно зависит от продолжительности приёма нейролептиков.

ЛИТЕРАТУРА 1. Виленский Б. С. Злокачественный нейролептический синдром. Неврол. журн. 2003; 4: 4-6. 2. Малин Д. И., Козырев В. Н., Недува А. А., Равилов Р. С. Злокачественный нейролептический синдром: критерии диагностики и принципы терапии. Соц. и клинич. психиатрия. 1997; 1: 76-80. 3. Цыганков Б. Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М.: ИА «Норма»; 1997. 4. Chandran G. J., Mikler J. R., Keegan D. L. Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion. CMAJ 2003; 169 (5): 439-442. 5. Benzer T. Neuroleptic Malignant Syndrome // eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 01.09.2010. URL: medscape.com/816018-overview (дата обращения 20.10.2010). 6. Bottoni T. N. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Brief Review. Hospital Physician 2002; March: 58-63. –[Электронный ресурс]. URL: www.turner-white.com (дата обращения 10.10.2010). 7. Hall R. C. W., Hall R. C. W., Chapman M. Neuroleptic Malignant Syndrome in the Elderly: Diagnostic Criteria, Incidence, Risk Factors, Pathophysiology, and Treatment. Clin. Geriatrics 2006; 14 (5): 39-46. 8. Tonkonogy J., Sholevar D.P. Neuroleptic Malignant Syndrome // eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 07.05.2010. - URL: medscape.com/article/288482overview (дата обращения 20.10.2010). 9. Gupta S., Nihalani N. D. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Primary Care Perspective. J. Clin. Psychiatry 2004; 6 (5): 191-194. 10. Hammergren D. J. Neuroleptic malignant syndrome: an online resource for healthcare providers. The university of Arizona; 2006.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

п с и х и а т р и я

№ 5-6 2011

11. Волков В. П. Злокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы). Психиат. и психофармакотер. 2010; 6: 28-35. 12. Зуев С. А. Патологические изменения миокарда при фебрильной шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр. 1988; 7: 58-59. 13. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. М.: «Медицина»; 1990. 14. Казаков В. А., Гутор С. С., Суходоло И. В и др. Корреляционные взаимосвязи гистоморфометрических показателей миокарда различных отделов сердца в норме и при хронической сердечной недостаточности. Бюлл. Сиб. мед. 2009; 3: 43-48. 15. Nunes V. L., Ramires F. J. A., Pimentel W. S., et al. The Role of Interstitial Myocardial Collagen on the Overlife Rate of Patients with Idiopathic and Chagasic Dilated Cardiomyopathy. Arq. Bras. Cardiol. 2006; 87 (6): 693-698. 16. Otašević P., Popović Z. B., Vasiljević J. D., et al. Relation of myocardial histomorphometric features and left ventricular contractile reserve assessed by high-dose dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur. J. Heart Failure 2003; 7 (1): 49-56. 17. Клюшин Д. А., Петунин Ю. И. Доказательная медицина. Применение статистических методов. М.: «Диалектика»; 2008. 18. Гуцол А. А., Кондратьев Б. Ю. Практическая морфометрия органов и тканей. Томск: Издательство Томского университета; 1988. 19. Волков В. П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы). Психиат. и психофармакотер. 2010; 2: 41-45. 20. Дробижев М. Ю. Кардиологические проблемы переносимости и безопасности нейролептика. Психиат. и психофармакотер. 2004; 2: 3-17. 21. Лиманкина И. Н. Синдром удлиненного интервала QT и проблемы безопасности психофармакотерапии // Информация для врачей 2008. [Электронный ресурс]. URL: www.vestar.ru (Дата обращения 12.09.2010). 22. Buckley N. A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs. Drug Saf. 2000; 23: 215-228. 23. Coulter D. M., Bate A., Meyboom R. H. B., et al. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international pharmacovigilance: data mining study. Br. Med. J. 2001; 32: 1207-1209. 24. Gurrera R. J. Sympathoadrenal hyperactivity and the etiology of neuroleptic malignant syndrome. Am. J. Psychiatry 1999; 156 (2): 169-80. 25. Шумаков В. И., Хубутия М. Ш., Ильинский И. М. Дилатационная кардиомиопатия. – Тверь: ООО «Издательство «Триада»; 2003.

M E D I C I N E

С кор а я м е д и ц и нск а я п омо щ ь > >

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

1Федотов

С.А., 2Плавунов Н.Ф., 1Шабанов А.К., 3Пиковский В.Ю. экстренной медицинской помощи г.Москвы 2Департамент здравоохранения г.Москвы 3Московский государственный медико-стоматологический университет

1Центр

настоящее время травматизм во всем мире является не только медицинской, но и серьезной социально-экономической проблемой, являясь ведущей причиной смертности и потери потенциала трудоспособности у лиц, моложе 45 лет [1,2,3,4]. При этом смертность от дорожно-транспортного травматизма занимает одно из первых мест и составляет 23% [5]. В настоящее время ежегодно в мире вследствие дорожно-транспортных происшествий (ДТП) гибнет почти 1,2 млн. чел, а телесные повреждения получают до 50 млн., что равно численности населения пяти крупнейших городов планеты. По данным ВОЗ, в среднем от травм, полученных в ДТП, каждый день погибает 3242 человека [6]. Значимость травматизма как причины инвалидности и смертности населения в динамике возрастает. Согласно индексу DALY (Disability Adjusted Life Years — суммарный показатель величины потерянных жизней в результате смерти и инвалидизации) в 1990г. дорожно-транспортный травматизм был на 9-м месте среди причин глобального бремени болезней, а в 2020г. будет на третьем [7], составляя 16% потерь активных лет жизни [8]. Экономический ущерб от ДТП оценивается примерно в 1% валового национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5% — в странах со средним доходом и в 2% — с высоким уровнем дохода. В странах ЕС экономический ущерб вследствие аварий достигает 70 млрд. экю [9]. В России этот показатель достиг 4-5% от валового национального продукта. Россия теряет ежегодно вследствие ДТП до 170 млрд. руб. [10]. Около трети жертв ДТП — молодые люди в возрасте 15-29 лет,

РЕЗЮМЕ: В статье приведены статистические данные по травматизму, связанному с дорожно-транспортными происшествиями, а также отражены основные научно-практические направления совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на догоспитальном этапе.

а почти половина — 15-44 лет. Нельзя не отметить также, что дорожно-транспортная травма является ведущей причиной смерти детей в возрасте от 5 до 14 лет (на их долю приходится примерно 5% всех случаев смерти от ДТП) [11]. Европейская Федерация жертв ДТП провела всестороннее исследование физического, психологического, материального ущерба, нанесенного жертвам ДТП и членам их семей. 90% семей погибших и 85% семей, в которых появились инвалиды, сообщили о значительном снижении качества жизни [12]. С 1990 по 2002 гг. смертность в результате ДТП, в среднем, увеличилась примерно на 10%. Однако, если в странах с высоким уровнем дохода (Австралия, Великобритания, Германия, Канада, Нидерланды, США, Швеция) она снижалась, то во многих странах с низким и средним доходом она постоянно увеличивается [13, 14]. Тенденция к росту травматизма вообще и со смертельными последствиями в частности, к сожалению, имеет устойчивый долговременный характер, и нет никаких оснований полагать, что в ближайшее время она будет переломлена. Проблема дорожно-транспортного травматизма особенно актуальна для стран СНГ и входивших

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

ранее в состав СССР, где стандартизованные показатели смертности являются самыми высокими в Европе, а среди них особенно неблагоприятная ситуация в России. Если на дорогах Европы число погибших от ДТП не превышает 4-6 на 100 пострадавших, то в России этот показатель в среднем составляет 15,4 [15]. По сравнению с европейским регионом в России доля смертности как в целом от травматизма, так и от дорожно-транспортных травм на 20-70% выше. В 2001г. смертность в трудоспособном возрасте от ДТП составила 54,6 (на 100000 населения) среди мужчин и 14,4 среди женщин. Начиная с 1980 г., показатель имеет устойчивую тенденцию к росту. Однако среди мужчин он снижался до 1997г. (когда составил 42,7) с последующим ростом, среди женщин имеет место постоянный рост показателя. В структуре смертности от внешних причин в России на долю ДТП приходится 13%. В структуре DALY ДТП составляют 16%. При этом важно отметить, что в России государственная статистическая отчетность не имеет полных данных о пострадавших в результате несчастных случаев и не вполне сопоставима с таковой в других странах. Так, если в России смерть от ДТП учитывается в течение 7 суток после его наступления, то во многих других странах, в т.ч. США, – в течение 30 суток. Но даже при этом смертность от ДТП здесь в 2-8 раз выше, чем в ряде развитых стран, хотя число автомобилей и число ДТП на 100 тыс. населения здесь в 2-4 раза ниже. Например, по показателю «число смертей на 10 тыс. транспортных средств» — в 3 раза выше, чем в Центральной Европе; в 4 раза  чем в Скандинавских странах, в 9 раз — чем в Великобритании. Показатель смертности на 100 пострадавших в ДТП в 1999г. составил: 1,2 в США; 1,1 в Великобритании; 2,5 в Швеции; 4,5 во Франции; 18,1 в России. Причем в России отсутствует тенденция к снижению тяжести ДТП. В 90-х годах смертность от всех видов транспортных травм была минимальной (121,5 на 100 тыс. населения) в 1997г., после чего отмечается тенденция к ее устойчивому росту. В 2003г. показатель тяжести повреждений составил 12,7; число пострадавших на 100 тыс. жителей — 195,3; число погибших на 100 ДТП — 17,4; а количество ДТП на 10 тыс. единиц транспорта — 58,1. Без дополнительных усилий со стороны общества, институтов власти число смертельных случаев и травм в результате ДТП к 2020 г. может увеличиться на 65%, а в странах с низким I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

С кор а я

м е д и ц и нск а я п омо щ ь

№ 5-6 2011

и средним уровнем дохода смертность от них может вырасти до 80% [16]. Признавая важность мер по предупреждению ДТП, не следует умалять значение мероприятий по организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим. При этом необходимо учесть, что большинство погибших вследствие ДТП составляют пострадавшие с сочетанной травмой. Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины и требует привлечения многих специалистов – реаниматологов, хирургов, травматологов, иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения. При анализе структуры сочетанной травмы у пострадавших находящихся на лечении в стационарах, свыше половины из них составляют пострадавшие при ДТП. Вклад в увеличение количества пострадавших с сочетанной травмой вносит и бытовой травматизм, в частности падения с высоты. Вместе они составляют 80-85% всех пострадавших с сочетанной травмой. В последние годы сохраняется устойчивая тенденция к изменению структуры сочетанной травмы в сторону ее утяжеления. Поэтому вопросы, связанные с диагностикой и лечением пострадавших при ДТП с сочетанной травмой остаются актуальной проблемой. Несмотря на успехи достигнутые в последние десятилетия, летальность в группе пострадавших с сочетанной травмой, по данным различных авторов, остается высокой и колеблется от 10% до 50% [17, 18]. Помощь при ДТП пострадавшим с сочетанной травмой оказывается на догоспитальном и госпитальном этапах специалистами разного профиля. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методике лечения состав пострадавших на каждом из этих этапов существенно различается, что влияет на распределение сил и средств здравоохранения и специализацию отделений, в которых оказывают помощь. Дефекты любого этапа приводят к увеличению не только летальности, но и инвалидизации. Любая задача по совершенствованию оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим при ДТП с тяжелой сочетанной травмой, а также оптимизации оказания помощи базируется на приемственности догоспитального и госпитального этапов. Смерть в течение первых трех часов с момента травмы, включая догоспитальный и ранний

M E D I C I N E

С кор а я м е д и ц и нск а я п омо щ ь > >

госпитальный этапы, составляет от 50 до 70% всех летальных исходов при сочетанной травме. Причинами ее являются, главным образом, шок и массивная кровопотеря и отек и дислокация головного мозга. Смерть происходит на месте происшествия до прибытия бригад СМП от травмы не совместимой с жизнью, во время оказания помощи бригадой СМП и транспортировки в стационар или в первые 3 часа сразу после прибытия пострадавшего в стационар. Большое значение для снижения летальности имеет эффективность работы СМП на догоспитальном этапе, «правило золотого часа» (время с момента вызова и до поступления пострадавшего в стационар) и «профильность поступления» (доставка пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в специализированный многопрофильный стационар). Оказание медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе при ДТП осложняется рядом факторов: чрезвычайная ситуация на месте происшествия, условия в которых приходится оказывать помощь (на улице или в салоне автомобиля), ограниченные возможности лечебно-диагностических мероприятий, отсутствие четких критериев оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой, дефицит экспресс-методов диагностики повреждений, отсутствие единой лечебной тактики на месте происшествия и во время транспортировки, неадекватное лечение шока и т.д., все это ведет к дефектам в оказании медицинской помощи, которые, в свою очередь, могут являться причиной или способствовать развитию летальных исходов. Естественно, что в таких случаях на догоспитальном этапе достаточно трудно установить полноценный и точный диагноз и в связи с этим важным представляется выявление ведущего повреждения и применение синдромного подхода к оказанию медицинской помощи пострадавшим, которое должно включать в себя: первоначальное выявление прогностически наиболее опасных для жизни симптомов; определение патологических синдромов для оценки степени тяжести повреждения и решения вопроса о дальнейших действиях. В настоящее время разработаны научно-обоснованные стандарты при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой травме. 1. Восстановление проходимости дыхательных путей (у пострадавших с превалирующей черепно-мозговой травмой): тщательный туалет ротовой полости, интубация трахеи или постановка ларингеальной маски и перевод больного

на искусственную вентиляцию легких. Туалет ротовой полости и постановка назогастрального зонда предотвращают аспирацию содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево и снижают риск возникновения инфекционных бронхолегочных осложнений в условиях стационара. 2. Катетеризация периферической или (и), центральной вены (в зависимости от тяжести состоянии и предполагаемого возмещения ОЦК). Методом выбора при катетеризации центральной вены является внутренняя яремная вена, что снижает риск повреждения легкого, так как при катетеризации подключичной вены описывается до 2-4% осложнений. Быстрое начало инфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме желательно начинать с коллоидных растворов, которые помогут в кратчайшие сроки компенсировать гиповолемию. 3. Адекватное обезболивание: при тяжелой сочетанной травме показано введение наркотических анальгетиков. Ссылки на то что, якобы после введения наркотических анальгетиков «смазывается картина острого живота», являются, по крайней мере, несостоятельными, так как в любом многопрофильном стационаре существует экстренная служба ультразвуковой диагностики, которая вовремя диагностирует травму органов брюшной полости. 4. Следующей задачей врача СМП является адекватная иммобилизация мест переломов и иммобилизация пострадавшего с помощью вакуумного матраца. 5. Не менее важной задачей на догоспитальном этапе является мониторинг пострадавшего. При этом важно наряду с ЧСС, АД и пульсоксиметрией проводить мониторинг капнометрии, особенно при проведении ИВЛ у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. 6. Нам представляется, что крайне важно оценивать тяжесть травмы у пострадавших на догоспитальном этапе, простым и доступным методом с целью выбора общей стратегии лечения. К сожалению, отсутствие единой системы объективной оценки тяжести травмы у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе, которая позволила бы по аналогии со шкалой тяжести повреждений ISS, применяемой в госпитальных условиях или со шкалой комы Глазго (для оценки уровня сознания), не позволяет усовершенствовать организационные мероприятия по оказанию медицинской помощи пострадавшим

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

и снизить летальность при тяжелой сочетанной травме. 7. Лечебная тактика в период «золотого часа» на догоспитальном этапе должна включать в себя перечень лечебно-диагностических мероприятий, учитывающих профессиональную подготовку, условия, в которых приходится оказывать помощь, время доставки пострадавшего в специализированный многопрофильный стационар. В связи с затруднением использования наземного санитарного транспорта, из-за интенсивности движения особенно в часы «пик» в таком мегаполисе, как Москва, снизить цифры погибших поможет оперативная доставка на место происшествия медицинской бригады и экстренная эвакуация пострадавших в многопрофильный стационар после оказания квалифицированной помощи на месте. Частичное решение данной проблемы становится возможным при использовании вертолетов. В Москве, совместно с бригадами СМП оказание помощи пострадавшим производится врачами вертолетной группы оперативно-информационного отдела НПЦ ЭМП совместно с МАЦ. На основе опыта работы вертолетной группы был выработан определенный алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим, доставляемым в стационары вертолетом. Санитарный вертолет оснащен всем необходимым оборудованием для оказания реанимационного пособия пострадавшим в критических ситуациях и позволяет в течение 10 минут после оказания медицинской помощи доставить пострадавшего в любой стационар г. Москвы. Современные вертолеты Eurocopter BK-117 B2, которыми оснащен МАЦ позволяют взять на борт 2 тяжелопострадавших и оказывать им помощь в полном объеме, с мониторингом жизненно-важных систем организма. Все многопрофильные стационары г. Москвы оборудованы специальными площадками для вертолетов и оснащены диспетчерскими пунктами. Таким образом, выполнение научно-обоснованных стандартов при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой сочетанной травме является одной из эффективных мер для снижения летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Совершенствование использования вертолетной техники, с целью соблюдения «правила золотого часа» и доставка пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в специализированные I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

С кор а я

м е д и ц и нск а я п омо щ ь

№ 5-6 2011

многопрофильные стационары поможет снизить летальность на догоспитальном этапе. Дальнейшие исследования должны быть направлены на: 1. Совершенствование организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. 2. Разработка и внедрение единой шкалы оценки тяжести травмы у пострадавших при ДТП с сочетанной травмой на догоспитальном этапе. 3. Совершенствование методов ранней диагностики повреждений. 4. Разработку наименее травматичных способов ликвидации повреждений. 5. Совершенствование методов инфузионной терапии. Дальнейшее снижение летальности является социально значимой проблемой, так как пострадавшие при ДТП являются в основном пациентами трудоспособного возраста. И хотя лечение их занимает продолжительное время и является дорогостоящим, около 80% пострадавших имеют все шансы вернуться к труду, стать полезными членами нашего общества.

Литература. 1. Ермолов А.С. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов [и др], // Хирургия. – 2003. - № 12. – С. 7-11. 2. Rutledge R. The injury severity score is unable to differentiate between poor care and severe injury / R. Rutledge // J Trauma. – 1996. - Vol. 40. - P. 944-950. 3. Keel Marius. Pathophysiology of polytrauma / Marius Keel, Otmar Trentz // Int. J. Care Injured. – 2005. - Vol. 36. – P. 691—709. 4. Stahel Philip F. Current Concepts of Polytrauma Management / Philip F. Stahel, Christoph E. Heyde, Wolfgang Ertel1 // Eur J Trauma. – 2005. – Vol. 31. – P. 200–211. 5. Франческа Рачиоппи, Ларс Эриксон, Клаес Тингвалл, Андрес Вильявесес //Предупреждение дорожно-транспортного травматизма : перспективы зравоохранения в Европе / Франческа Рачиоппи, Ларс Эриксон, Клаес Тингвалл, Андрес Вильявесес. – Copenhagen : Всемир.организация здравоохранения, Регион. Бюро ВОЗ, 2004. – 97 с. 6. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма : пер. с англ. / под ред. М. Педен [и др]. – Москва : Весь мир, 2004 – XXI. 258 с. 7. Murray, C.J., Lopez, A.D., 1996. Evidence-based health policy-lessons from the Global Burden of Disease Study. Science 274, 740–743.

M E D I C I N E

С кор а я м е д и ц и нск а я п омо щ ь > >

8. Салахов Э.Р., Какорина Е.П., 2004 - Салахов Э.Р., Какорина Е.П. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. – 2004. -№2. – С. 13 – 20.

14. Nantulya VM et al. Introduction: The globalchallenge of road traffic injuries: Can we achieve equity in safety? Injury Control and Safety Promotion, 2003, 10:3–7.

9. Теодоридис К.А. О состоянии дорожной безопасности в странах европейского союза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 1998.-N 3.-С.48-53.

15. О состоянии безопасности дорожного движения в Российской Федерации: Государственный доклад. – Москва. – 2006. – 17 с.

10. Гафаров Х.З., Муругов B.C. Травматизм приоритетная медико-социальная проблема // Казан, мед. журн. — 1999. — XLXXX, №4. - с. 312-314. 11. Racioppi F., 2004- Racioppi, F. Дорожно-транспортный травматизм в Европейском регионе ВОЗ: наиболее уязвимые группы населения и страны Text. / F. Racioppi. 12. Study of the physical, psychological and material secondary damage inflicted on the victims and their families by road crashes. – Geneva: Federation Europeenne des Victimes de la Route, 1993. 13. Nantulya VM, Reich MR. the neglected epidemic: road traffic injuries in developing countries. British Medical Journal, 2002, 324:1139–1141).

16. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы : руководство для врачей. В.А. Соколов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 176 с. 17. Ермолов А.С. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов [и др]. // Хирургия. – 2006. - № 9. – С. 16-20. 18. Pape H.C. Damage control management in the polytrauma patient / еds. by Н.-С. Pape, А. Peitzman, C.W. Schwab, P.V. Giannoudis.- Springer, 2008. – 463 р.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Ин ф орм а ц и я

№ №5-6 6 2010 2011

Ин ф орм а ц и я

> >

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здравоохранения, обучения специалистов и т. д. Все представл яемые рукописи рецензируются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов: индекс, рабочий адрес, телефон и e-mail; 13) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направле ние учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200 – 250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8 – 10 машинописных страниц, кратких сообщений и заметок из практики — 3 – 4 страниц. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12 – 15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывают производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представл ять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещае тся номер рисунка или таблицы.

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следующий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала после ее названия через двойную косую (//) приводится сокращенное название журнала, затем через точку и тире с пробелами — год издания, затем после точки с тире — том, номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома (Vol.), № журнала, после точки и тире — через тире буквы С. — для отечественных и P. — для зарубежных журналов и первая и последняя страницы источника. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными требованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Ин ф орм а ц и я

№ 5-6 2011

Уважаемые подписчики!

Для вашего удобства в каждом номере журнала мы размещаем информацию о подписке Оплатить подписку можно по привиденным ниже реквизитам. В бланке подписки и в подтверждающем оплату письме просим Вас указать вид получаемого журнала: или мультимедийнную электронную Интернет-версию,с входом по персональному коду,или бумажную. печатную версию. В случае бумажной печатной версии журнала, стоимость подписки увеличится на стоимость длставки журнала по Вашему адресу, на 30-00(тридцать) рублей. Электронная мультимедийнная Интернет-версия журнала, и бумажная одинаково считаются средством массовой информации, и подлежит цитированию.

Реквизиты для оплаты подписки ООО“Российское Информационное Агенство Колизей” ИНН 7743816962, КПП 774301001, ОГРН 1117746349291 Банковские реквизиты р/с 407 028 102 0000 0001 186 в АКБ «Славия» (ЗАО) к/с 301 018 103 0000 0000 318 в отделении 5МГТУ Банка Россиии БИК 044552318 Стоимость каталожной подписки за один экземпляр журнала без учета доставки по почте — 190 руб. Укажите выбраные номера журнала: № 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6 Стать нашим постоянныи подписчиком можно также через каталоги Агенства «Пресса России», «Роспечать» Индексы подписки: Пресса России: 42393 Роспечать: 47229 Для подтверждения подписки и ее оплаты, просим Вас отправить копию квитанции по адресу: opelipas@gmail.com: I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Ин ф орм а ц и я

> >

ООО“Российское Информационное Агенство Колизей”

7743816962

40702 8102 0000 0001 186

ОАО АКБ «СЛАВИЯ»

044552318

в Отд.5 МГТУ Банка России № 30101810.3.0000 0000 318

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2012 год. №1

ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№2

№3

№4

№5

№6

ООО“Российское Информационное Агенство Колизей”

7743816962

40702 8102 0000 0001 186

ОАО АКБ «СЛАВИЯ»

044552318 в Отд.5 МГТУ Банка России № 30101810.3.0000 0000 318

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2012 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

М Е Д И Ц И Н А

№1

№2

№3

№4

№5

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

№6

С О С Т О Я Н И Й

< <

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Ин ф орм а ц и я

№ 5-6 2011

Ин ф орм а ц и я

> >

М Е Д И Ц И Н А

К Р ИТИ Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й