Russian Intensive and Critical Medicine Journal, 1-2011 by Oleg Pelipas

Журнал выходит один раз в два месяца Bimonthly issue

№ 1-2 (январь-апрель) 2011

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Главный редактор Ярыгин Н.В.

Заместители главного редактора Васюк Ю.А. Мартынов А.И. Ющук Н.Д. Янушевич О.О.

Редакционная коллегия Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Редакционный совет Атрощенко Е.С. (Минск) Баркаган З.С. (Барнаул) Бесседнова Н.Н. (Владивос ток) Буганов А.А. (Надым) Викторов В.А. (Москва) Волкова И.Г. (Челябинск) Гольдберг Е.Д. (Томск) Григорьев Е.Г. (Ирк утск) Дунаевский О.А. (Тверь) Журавлев В.А. (Киров) Закирова А.Н. (Уфа) Зборовский А.Б. (Волгоград) Зильбер А.П. (Пет розаводск)

Ответственные секретари

Научный редактор

Малинкина Ю. А. Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Котельницкая Л.Г. (Рос товнаДону) Никитин Ю.П. (Новосибирск) Полуэктов Л.В. (Омск) Раков А.Л. (Москва) Сидоров П.И. (Архангельск) Скибицкий В.В. (Краснодар) Страчунский Л.С. (Смоленск) Фомин И.В. (Нижний Новгород) Шалаев С.В. (Тюмень) Шляхто Е.В. (СанктПетербург)

CОДЕРЖ АНИЕ

CONTENTS

Тарапия-фтизиатрия>>

Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с различным характкром лекарственной чувствительности возбудителя.

Мишина А.В., Андрианова А.Ю., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Мишин В.Ю.

Травматология>>

Оценка функциональных результатов хирургического лечения переломов дистального отдела плечевой кости с использованием блокируемых пластин.

Ломтатидзе Е.Ш., Семенистый А.Ю., Маркин В.А., Никитин С.С.

Анестезиология и реаниматология >>

. Восполнение дефицита жидкости и контроль водного баланса у больных с сепсисом в периоперационном периоде.

Современная европейская стратегия парентерального питания при критических состояниях на основе доказательной медицины: практические рекомендации ESPEN -2009

Дац А.В., Горбачев В.И., Гаскин И.Я

Лященко Ю.Н., Рык А.А.

Динамика липополисахаридов грамотрицательных бактерий в сыворотке крови пациентов с термическими поражениями.

Евдокимова Н.В., Спиридонова Т.Г., Меньшикова Е.Д., Чёрненькая Т.В.

Психиатрия >>

Использование немедикаментозных методов в комплексном лечении фармакорезистентных депрессивных расстройств..

Абриталин Е.Ю.

Стоматология >>

Анализ структурных изменений эпителия языка при усиленной десквамации.

Лукина Г.И., Базикян Э.А..

Скорая медицинская помощь >>

Математическое моделирование процесса организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при массовых дорожно-транспортных происшествиях.

Федотов С.А., Мелешков Ю.С., Бук Т.Н

Сравнительная морфологическая оценка внутрикостного введения растворов гиперхаес и гемостабил..

Яковлев А.Ю., Марышева А.Н., Никольский В.О., Снопова Л.Б., Рябиков Д.В.

Диагностика тромбоэмболии магистральных артерий нижних конечностей методом электронной тонометрии на догоспитальном этапе. Абдрахманов В.Р., Паньшин А.В.

Учредители: Московский государственный медикостоматологический университет, ООО “Российское Информационное Агенство Колизей” ООО “Управление исследовательских проектов” № 1-2 (январь – апрель) 2011 Формат 60.90/8. Печать офсетная. Подписано в печать 15.04.2011 г. Тираж 1000 экз. Розничная цена 190 руб. Отпечатано в по работе с рекламодателями opelipas@gmail.com по вопросам распространения opelipas@gmail.com Адрес: 125130, Москва, Старопетровский проезд, дом 7а, стр. 25 Телефон: (495) 972 70 24 www.collosseo.ru e-mail: opelipas@gmail.com

Индекс подписки: Пресса России: 42393 Роспечать: 47229 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г. Издатель Пелипас О.В. Выпускающий редактор Пелипас В.Е. Научный редактор Пелипас В.Е. Дизайнер Ростовский П.Ю. Верстальщик Кайнова И.С. Корректор Зелексон Л.А. Отв. за распространение Мажуга И. Г. Фотография на обложке: FOTOBANK

< <

терапия ,

№ 1-2 2011

физиатерапия

Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной чувствительности возбудителя. Мишина А.В., Андрианова А.Ю., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Мишин В.Ю. Московский государственный медико-стоматологический университет

Введение. Деструктивные изменения в легких, сохраняющиеся на фоне длительного применения химиотерапии, обусловливают, во-первых, неэффективность дальнейшего курса лечения, во-вторых, — создают угрозу развития осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) и, в-третьи  — определяют формирование устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) и большую эпидемиологическую опасность больных туберкулезом [1]. Частота первичной лекарственной устойчивости в РФ в 2008 г. составила 33,2%, а частота первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) — 13,6%. В то же время клиническое излечение впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких было установлено в 53,3% случаев, а при наличии МЛУ — всего в 13,2%. Частота вторичной лекарственной устойчивости у больных с рецидивами заболевания была установлена в 44,8% случаев, а вторичной I N T E N S I V E

A N D

Резюме.Целью исследования была оценка эффективности хирургического лечения переломов дистального отдела плечевой кости из заднего доступа с использованием остеотомии локтевого отростка и пластин с угловой стабильностью. Изучены 42 пациента (16 мужчин, 26 женщин) в возрасте от 18 до 82 лет, оперированные в период с 2004 по 2008 гг. со средними сроками наблюдения 2,5  года. Все переломы (39 закрытых и 3 открытых) были внутрисуставные с наличием смещения. Переломы были фиксированы пластинами с угловой стабильностью Synthes, Stryker, а также их отечественными аналогами. Анализ результатов производился с помощью клинического осмотра и оценки стандартных рентгенограмм, выполненных после операции. При этом учитывалось качество репозиции по степени смещения отломков. Показано, что остеосинтез сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости с фиксацией пластинами с угловой стабильностью дает отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пациентов различных возрастных групп. Большинство пациентов возвратились к прежнему уровню профессиональной и бытовой активности. Ключевые слова. Перелом дистального отдела плеча; оперативное лечение, блокируемая пластина, оценка функциональных результатов.

МЛУ — в 24,8%. При этом клиническое излечение рецидивов деструктивного туберкулеза легких было у 39,7% больных, а при МЛУ — всего у 4,4% [2,3]. В современной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные изучению эффективности искусственного пневмоторакса (ИП) у больных деструктивным туберкулезом легких [4,5,6,7] и только единичные публикации посвящены

C R I T I C A L

M E D I C I N E

применению ИП при деструктивном туберкулезе легких с МЛУ МБТ [8,9]. Поэтому ИП, который в доантибактериальный период был основным методом лечения [10,11,12,13,14], должен в современных условиях при нарастании лекарственной устойчивости МБТ вместе химиотерапией снова стать одним из основных методов комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких [8].

терапия ,

физиатерапия

> >

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких путем применения ИП у больных с различным характером чувствительности МБТ к ПТП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находился 251 больной деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением в возрасте от 18 до 60 лет. Мужчин было 164 (65,3%) и женщин — 87 (34,7%). У 120 (47,8%) диагноз туберкулеза легких был поставлен впервые и у 131 (52,2%) был рецидив болезни. Диссеминированный туберкулез легких был у 44 (17,5%) больных, инфильтративный — у 111 (44,2%) и кавернозный — у 78 (38,3%). Химиотерапия проводилась в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2001 г. Согласно классификации А.Г.Хоменко [1] мы выделяли 3 вида каверн, при лечении которых был показан ИП [10,11,1 5]. Распад легочной ткани был у 68 (27,1%) больных, формирующиеся каверны — у 123 (49%) и сформированные эластические каверны без выраженных фиброзных изменений — у 60 (23,9%). При этом каверны размером до 2 см в диаметре были у 47 (18,7%) больных, размером 2-4 см — у143 (57%) и более 4 см — у 61 (24,3%) больного. Больные были рандомизированы на IV группы. К I группе отнесены больные с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем ПТП, ко II — с полирезистентностью, к III — с МЛУ к основным ПТП и к IV — с МЛУ к сочетанию основным и резервным ПТП. Каждую группу подразделяли на 2 подгруппы: основную, в которой больные наряду с химиотерапией применяли ИП (подгруппы IА, IIА, IIIА, IVА) и контрольную, пациенты которой получали только химиотерапию (подгруппы IБ, IIБ, IIIБ, IVБ). Перед назначением лечения ИП всем пациентам проводили клиническое обследование, рентгенотомографическое исследование грудной клетки, бронхоскопия, ФВД и ЭКГ. Для наложения и поддержания ИП использовали пневмотораксный аппарат АПП-400-01 по методики Ф.А.Михайлова [10]. Показанием к применению ИП, как метода лечения, служило сохранение каверн в легких в течение более двух месяцев от начала химиотерапии, выявление лекарственной устойчивости, неустранимые побочные реакции на ПТП,

рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение. Пациенты в наблюдаемых группах были практически идентичны по половым, возрастным, клиническим и микробиологическим параметрам, что позволило объективно оценить эффективность ИП в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких. Оценка эффективности лечения проводилась по показателям прекращения бактериовыделения методом посева и закрытия каверн в легких через 6 и 12 месяцев лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота и сроки прекращения бактериовыделения (с использованием метода посева) у больных и закрытия у них каверн в легких представлены в табл. 1. Как следует из этой таблицы, в подгруппах IА и IБ (с сохраненной чувствительность МБТ ко всем ПТП) через 6 месяц лечения прекращение бактериовыделения было установлено, соответственно, в 100% и 96,7% случаев (р>0,05). В то же время закрытия каверн в подгруппе IА наблюдалось в 1,7 раза чаще, чем в подгруппе IБ, соответственно: у 80% и у 46,7% больных (р<0,05). Через 12 месяцев лечения каверны в легких закрылись у больных IA в 93,3% случаев, а у больных IБ подгруппы - только в 70% , что на 23,3% больше (р<0,05). Следовательно, учитывая значительный вклад ИП в закрытие каверн у больных деструктивным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью МБТ ко всем ПТП, это позволяет нам рекомендовать ИП в сочетании с химиотерапией для комплексного лечения этой категории больных. У больных подгруппы IIА (с полирезистентностью МБТ) установлена достоверно более высокая по сравнению с пациентами подгруппы IIБ эффективность лечения уже по показателям прекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких (табл.1). Через 6 месяцев лечения в подгруппе IIА прекращение бактериовыделения и закрытия каверн было достигнуто, соответственно, у 84,4% и 40,6% больных, в то время как в подгруппе IIБ эти показатели составляли, соответственно, 46,7% и 20% (р<0,05). Через 12 месяцев у больных подгруппы IIА прекращение бактериовыделения возросло до 90,6% случаев и закрытия каверн — до 71,9%, в то время как у больных подгруппы IIБ эти показатели

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

терапия ,

№ 1-2 2011

физиатерапия

Таблица 1 Частота и сроки прекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких у больных в наблюдаемых группах (M±m) Группа больных

А В

III

А В

Число больных

Абс. 35 % 100 Абс. 30 % 100 Абс. 32 % 100 Абс. 30 % 100 Абс. 31 % 100 Абс. 30 % 100 Абс. 32 % 100 Абс. 31 % 100

Сроки прекращения бактериовыделения (мес.)

35 100,0

96,7±3,3

3,3±3,3

A N D

Сроки закрытия каверн в легких (мес.)

Каверна+ через 12 мес. лечения

80,0±6,7

14,3±5,9

5,7±3,9

46,7±9,1

23,3±7,7

30,0 ±8,3

84,4±6,4

6,2±4,2

9,4±5,1

40,6±8,6

31,2±8,4

28,1±7,9

46,7±9,1

36,7±8,

16,7±6,8

20,0 ±7,3

36,7±8,8

43,3±9,0

90,3±5,3

9,7±5,3

48,4±8,9

22,6±7,5

29,0 ±8,1

40,0 ±8,9

33,3±8,6

26,7±8,1

23,3±7,7

40,0 ±8,9

71,9±7,9

26,7±8,1

3,1±3,1

40,6±7,9

62,5±8,5

37,5±8,5

19,4±7,1

25,8±7,8

54,8±8,9

были существенно ниже, соответственно, 63,3% и 56,7% (р<0,05). Таким образом, применение ИП в сочетании с химиотерапией у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентностью МБТ оказалось существенно эффективнее по показателям прекращения бактериовыделения и заживления каверн в легких по сравнению с пациентами, где применялась только химиотерапия, что позволяет нам рекомендовать ИП как обязательный метод лечения у данной категории больных туберкулезом. У больных подгрупп IIIА и IVА (с МЛУ МБТ к основным и к сочетанию основных ПТП) также установлена более высокая эффективность лечения по сравнению с пациентами подгрупп IIIБ и IVБ (табл. 1). Через 12 месяцев лечения у больных IIIА подгруппы, где ИП применялся в сочетании с комбинацией резервных ПТП, прекращение бактериовыделения было установлено в 100% случаев и закрытия каверн — в 71%, а у больных подгруппы IIIБ, где применялись только резервные ПТП, — в 73,3% и 60% случаев, соответственно (p<0,05). Через 12 месяцев лечения у больных IVА подгруппы, где фактически применялся только ИП, I N T E N S I V E

МБТ+ через 12 мес. лечения

C R I T I C A L

29,0 ±8,1

71,0 ±8,1

химиотерапия носила ограниченный характер, а у 25 больных она вообще не проводилась в виду тотальной устойчивости ко всем ПТП, прекращения бактериовыделения было в 96,9% случаев и закрытие каверн — в 62,5%, в то время как у больных IVБ подгруппы, где были аналогичные проблемы с химиотерапией, — у 45,2% и 29% пациентов, соответственно, т.е. в 2 раза реже, чем у больных, которым применяли ИП (p<0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что способность ИП повышать эффективность лечения и ускорять темпы прекращения бактериовыделения и закрытия каверн в легких существенно отличает группу больных с МЛУ МБТ к основным и резервным ПТП от группы таких же пациентов, где ИП не применялся. При этом разница была тем сильнее, чем большей была степень МЛУ. Так, применение ИП повысило частоту прекращения бактериовыделения при МЛУ к основным и к основным и резервным ПТП на 26,7% и 54,7%, соответственно, а частоту заживления каверн — на 11% и 33,5%, что позволяет рассматривать ИП — основным, а подчас и единственным методом лечения данной категории больных. При этом следует особо подчеркнуть,

M E D I C I N E

терапия ,

физиатерапия

> >

что ИП показан не только по клиническим, но и по эпидемиологическим показаниям, так как позволяет бацилловыделение у наиболее опасных и заразных больных практически в 100% случаев. Значимыми факторами, влияющими на эффективность ИП, были размеры каверн. Так, каверны размером до 2 см в диаметре через 6-8 месяцев лечения ИП заживали в 100% случаев независимо от характера лекарственной чувствительности МБТ. Каверны размером 3-4 см в диаметре через 10-12 месяцев закрылись в 66,7% случаев у больных с полирезистентность МБТ, в 41,7% случаев у больных с МЛУ к основным ПТП и в 22,2% случаев у больных с МЛУ к сочетанию основных и резервных ПТП. Каверны более 4 см в диаметре практически не закрывались и через 12 месяцев лечения. Следовательно, эффективное применение ИП требует дифференцированных сроков лечения. Так, при кавернах до 2 см в диаметре оптимальный срок ИП должен составлять 6 месяцев, при кавернах размером 2-4 см в диаметре — 8-10 месяцев. Большие и гигантские каверны являются противопоказанием для лечения ИП. Эффективность ИП по критерию закрытия каверн также существенно зависела от наличия плевропульмональных спаек. Частота случаев спаек, выявленных у больных IA, IIA, IIIA и IVA подгрупп составила, соответственно, 45,7%, 68,7%, 51,6% и 75%, т.е. увеличивалась параллельно с длительность предшествующей химиотерапии и нарастанием степени лекарст-венной устойчивости МБТ. При отсутствии плевральных спаек закрытие каверн в легких через 12 месяцев лечения наступало у пациентов подгрупп IА, IIА, IIIА, IVА, соответствено, в 100%, 90%, 86% и 75%случаев. Напротив, при наличии плевропульмональных спаек через 12 месяцев лечения заживление каверн было достигнуто только в 71,4% случаев у больных с сохраненной чувствительностью и в 44-60% случаев у больных с лекарственной устойчивости МБТ различного характера, но только благодаря оперативному пережиганию плевропульмональных сращений. Следовательно, наличие плевропульмональных спаек, выявляемых при первичном наложении ИП, являются прямым показанием для оперативного пережигания данных образований, т.к. только при этом удается добиться высокой эффективности по показателю закрытия каверн в легких. Осложнения были немногочисленны и не требовали отмены ИП. Так, среди 126 больных, у которых в комплексном лечении применялся ИП, у 21 (16,7%)

был реактивный плеврит, купированный применением противовоспалительных и нестероидных препаратов, у 16 (12,6%) — подкожная эмфизема, не требующая лечения и рассасывающаяся самостоятельно, и у 7 (5,6%) — травматический пневмоторакс, требующий удаления воздуха из плевральной полости, после чего лечение ИП продолжалось. Характер остаточных изменений в легких, сформировавшихся у больных в наблюдаемых группах после 12 месяцев комплексного лечения, представлен в табл. 2. Как видно из этой таблицы применение ИП у больных деструктивным туберкулезом легких позволяло добиться более стойкого излечения с меньшей выраженностью остаточных изменений в легких и при отсутствии проявлений активного туберкулезного воспаления. У больных IА подгруппы закрытие каверн происходило в 42,9% случаев очагами, в 40% — рубцом, в 11,4% — туберкулемой и у 5,7% санированной тонкостенной полостью. У больных IБ подгруппы эти показатели составляли, соответственно, 20,0%, 36,7%, 13,3% и 30,0% (p>0.05). У больных подгруппы IIА закрытие каверн происходило в 31,2% случаев очагами, в 28,1% — рубцом, у 12,5% — туберкулемой, у 18,8% — санированной тонкостенной полостью и у 9,4% пациентов оставались активные каверны с бактериовыделением. У больных подгруппы IIБ эти показатели, соответственно, были следующими — 19,4%, 25,8%, 12,9%, 25,8%, и 16,1%. У больных IIIА подгруппы закрытие каверн происходило в 29% случаев очагами, в 25,8% — рубцом, у 16,1% — туберкулемой, у 29% оставалась санированная тонкостенная полость.У больных IIIБ подгруппы эти показатели составили, соответственно, 6,7%, 26,7%, 26,7%, 13,3%, и у 26,7% пациентов оставались активные каверны с бактериовыделением (p>0.01). У больных IVА подгруппы закрытие каверн происходило в 15,6% случаев очагами, в 21,8% — рубцом, в 25% — туберкулемой, у 34,4%  — санированной тонкостенной полостью, и в 3,1% случаев у пациентов оставались активные каверны с бактериовыделением. У больных IVБ подгруппы эти показатели, соответственно, составили — 0%, 25,8%, 3,2%, 16,7% и 54,8% (p>0.01). Следовательно, анализ остаточных изменений, формирующихся у больных деструктивным туберкулезом легких показал, что при применении ИП, как правило, формируются менее выраженные изменения с более стойким характером излечения, чем при использовании только химиотерапии, где по мере нарастания степени лекарственной

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

терапия ,

№ 1-2 2011

физиатерапия

Таблица 2 Характер изменений в легких, сформировавшихся у больных в наблюдаемых группах после 12 месяцев комплексного лечения (M±m) Группа Больных

III

Число больных

Характер изменений в легких очаг

рубец

туберкулема

тонкостенная полость, МБТ–

каверна, МБТ+

Абс. 35 % 100

15 42,9±8,3

14 40,0±8,2

4 11,4±5,3

2 5,7±3,9

Абс. 30 % 100

6 20,0 ±7,3

11 36,7±8,7

4 13,3±6,2

9 30,0 ±8,3

Абс. 32 % 100

10 31,2±8,2

9 28,1±7,9

4 12,5±5,8

6 18,8±6,9

3 9,4±5,3

Абс. 31 % 100

6 19,4±7,1

8 25,8±7,8

4 12,9±6,0

8 25,8±7,8

5 16,1±6,6

Абс. 31 % 100

9 29,0±8,1

8 25,8±7,8

5 16,1±6,6

9 29,0±8,1

Абс. 30 % 100

2 6,7±4,5

8 26,7 ± 8,0

8 26,7±8,0

4 13,3±6,2

8 26,7±8,0

Абс. 32 % 100

5 15,6±6,4

7 21,8±7,3

8 25,0±7,6

11 34,4±8,3

1 3,1±3,1

Абс. 31 % 100

8 25,8±7,8

1 3,2±3,2

5 16,1±6,6

17 54,8±8,9

устойчивости МБТ и снижения эффективности ПТП, формируются выраженные изменения с сохраняющейся активностью туберкулезного воспаления.

Заключение. Проведенное рандомизированное клиническое исследование применения ИП у больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером чувствительности МБТ к ПТП показало его высокую эффективность. Показаниями для лечения ИП являются пациенты деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью МБТ, имеющие свежие или формирующиеся каверны размером не более 4 см в диаметре, неустранимые побочные реакции на ПТП, рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение. При наличии плевро-пульмональных спаек необходимо I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

обязательное хирургическом пережигании, имеющихся изменений в плевральной полости. Длительность применения ИП определяется размером каверн в легких и характером лекарственной устойчивости МБТ: при кавернах малого размера до 2 см в диаметре и полирезистентности МЛУ к основным ПТП лечение проводится в течение 6-8 месяцев; при кавернах среднего размера — до 4 см в диаметре и полирезистентностью МЛУ МБТ к сочетанию основных и резервных препаратов — в течение 1-3 лет. Противопоказаниями для лечения ИП являются: гигантские каверны в легких более 4 см в диаметре, массивные плевральные спайки, при невозможности их хирургического пережигания; специфическое поражение бронхов и тяжелые сопутствующие заболевания (психические заболевания, органические поражения ЦНС, хронические обструктивные болезни легких, хронические заболевания ССС в стадии декомпенсации,

M E D I C I N E

терапия ,

физиатерапия

> >

врожденные пороки легких и сердца, деформации грудной клетки). Начало лечение ИП больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной устойчивости МБТ может быть рекомендовано к применению в противотуберкулезных учреждениях, имеющие торокальное хирургическое отделение, где возможно осуществление оперативного пережигания плевральных спаек. В дальнейшем, при сформированном газовом пузыре, лечение ИП можно осуществлять в городских и районных противотуберкулезных диспансерах, для чего необходимо организовать качественного обучения фтизиатров этому эффективному методу лечения.

6. Кильдюшева Е. И. Эффективность комбинированной химиотерапии деструктивного туберкулеза легких в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.; 2001. 7. Краснов В. А., Андренко А.А., Белявский В.Е. и соавт. Возможности искусственного пневмоторакса в хирургии прогрессирующего двустороннего деструктивного туберкулеза легких. Пробл. туб. 1994; 6:31-34. 8. Мишин В. Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Пробл. туб. 2002;12:18-23. 9. Мишин В. Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М.: «ГЕОТАР-Медиа»; 2007.

Литература

10. Михайлов Ф.А. Теория и практика лечебного пневмоторакса М.: «МЕДИЦИНА»; 1952.

1. Хоменко А. Г. Химиотерапия туберкулеза легких. М.: «МЕДИЦИНА»; 1980.

11. Рабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. М.: «МЕДИЦИНА»; 1970.

2. Алексеева Г. С., Михайлова Ю.В., Скачкова И.М и соавт. Отраслевые показатели противотуберкулезной работы в 2007-2008 гг.: статистические материалы. М.: «ТРИАДА»; 2009.

12. Шебанов Ф. В. Коллапсотерапия легочного туберкулеза. М.: «МЕДИЦИНА; 1950.

3. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2008 году. М.: «РПЦПрима»; 2009. 4. Андренко А. А., Федорова М.В., Грищенко Н.Г. и соавт. Роль искусственного пневмоторакса в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких. Пробл. туб. 1995; 1: 43-45.

5. Баранчукова А. А. Возможности 2-4 месячного коллапса легкого при внутривенной интермиттирующей терапии больных распространенным деструктивным туберкулезом. Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск; 1998.

13. Штернберг А.Я. Искусственный пневмоторакс при туберкулезе легких. М.: «МЕДИЦИНА»; 1921. 14. Эйнис В.Л. Коллапсотерапия при туберкулезе легких. Пробл. туб. 1945; 2: 12-14. 15. Перельман М. А. Фтизиатрия. Национальное руководство. М.: «ГЕОТАР-Медиа»; 2007.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

Т равматология

ортопедия > >

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БЛОКИРУЕМЫХ ПЛАСТИН Ломтатидзе Е. Ш., Семенистый А. Ю., Маркин В. А., Никитин С. С. (Российский университет дружбы народов, Московские городские клинические больницы  №№13 и 36)

Введение. Сложные внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости (тип B и C по классификации AO/ASIF) представляют собой значительные трудности в выборе метода лечения и, в определенном смысле, являются вызовом большинству опытных хирургов-травматологов. Известно, что практиковавшиеся ранее способы закрытого вправления с последующей иммобилизацией, посредством методами скелетного вытяжения, аппаратами наружной фиксации либо ограниченным остеосинтезом (винтовая фиксация, фиксация проволокой) далеко не всегда приводили к существенному функциональному результату. Нередко, применение этих методов, завершалось значительной потерей объема движений в локтевом суставе [1;2;3]. Сегодня ясно, что восстановлению функции локтевого сустава при переломах дистального отдела плечевой кости способствует быстрейшее и точное восстановление суставной поверхности дистального отдела плечевой кости с прочной фиксацией отломков в достигнутом положении, позволяющей

раннее начало безболезненных конструкций, применяемый для движений в локтевом суставе. фиксации переломов дистальноЭтим целям соответствуют совре- го отдела плечевой кости, променные технологии, разработан- должает расширяться другими ные, в частности, ассоциацией AO/ производителями, разделяющиASIF, позволяющие приступить к ми принципы АО-остеосинтеза. ранней разработке движений и Не последнюю роль в восстановтем самым получить предсказу- лении функции локтевого сустава емые результаты (Self  J., 1995). при открытой репозиции отломПринципы, технические реше- ков играет хирургический доступ. ния, выдвинутые этой ассоциа- Традиционно, АО-остеосинтез цией, широко распространились предлагает выполнять это в мире и продолжают модер- оперативное вмешательство с низироваться и дополняться. использованием остеотомии Ассортимент металлических локтевого отростка. М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т равматология

Целью настоящего исследования была оценка эффективности лечения переломов дистального отдела плечевой кости из заднего доступа с использованием остеотомии локтевого отростка и пластин с угловой стабильностью

Материал и методы исследования Изучены 42 пациента с переломами дистального отдела плечевой кости, оперированные на базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН в период с 2004 по 2008 гг. со средними сроками наблюдения 2,5 года. Всем больным была выполнена открытая репозиция с последующей фиксацией блокируемыми пластинами (реконструктивная,  1/3-трубчатая, премоделированные пластины для дистального отдела плечевой кости). Планирование операции, подбор пластин и винтов осуществлялся по стандартным рентгенограммам локтевого сустава и компьютерным томограммам. Характер перелома определялся по классификации AO/ASIF (табл. 1). Все переломы были интерпретированы, как внутрисуставные с наличием смещения, и соответствовали типам «В» и «С». Было 39 закрытых и 3 открытых перелома. Переломы были фиксированы пластинами с угловой стабильностью Synthes, Stryker, а также их отечественными аналогами. У двух пациентов с открытыми переломо-вывихами локтевого сустава одновременно с первичной хирургической обработкой была выполнена фиксация отломков аппаратом наружной фиксации и после заживления ран выполнен внутренний остеосинтез. У одного пациента с открытым переломом была просто произведена первичная хирургическая обработка Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 18 до 82 лет). Из них было 16 мужчин и 26 женщин. Анализ результатов производился с помощью клинического осмотра и оценки стандартных рентгенограмм, выполненных после операции. При этом

ортопедия

№ №1-2 6 2010 2011

учитывалось качество репозиции по степени смещения отломков: (A) — полная анатомическая репозиция, смещение суставных поверхностей менее  2  мм, (B) — смещение отломков 2-3 мм и (C) — более 3 мм. Этот метод оценки качества репозиции был применен N. Aslam, и K. Willett в  2004 году [4]. Данные клинического осмотра и функциональное состояние оперированного локтевого сустава определялись в баллах, суммировались и в соответствии со шкалой M. Broberg и B.Morrey [5] интерпретировались следующим образом: нормальный объем движений — 40 баллов, отсутствие боли — 35, нормальная сила — 20 и нормальная стабильность — 5 баллов. Остальные исследованные параметры приведены в таблице 2. Для объективной оценки мышечной силы верхней конечности был использован стандартный динамометр. Хирургическая техника. Оперативное вмешательство при переломах типа С выполнялось в положении больного на боку или на животе из постеромедиального разреза в области локтевого сустава. В ране определялся локтевой нерв и защищался. Как правило, во время доступа не требовалось его перемещения. Для адекватного доступа к суставной поверхности плечевой кости выполнялась «шевронная» остеотомия локтевого отростка на уровне нижней точки локтевой ямки. Производство остеотомии начиналось осцилляторной пилой и завершалось тонким долотом. Cначала отдельно восстанавливался фрагмент суставной поверхности дистального отдела плеча с помощью спонгиозных или кортикальных винтов. Затем «собранный» дистальный фрагмент присоединялся непосредственно к «колоннам» плечевой кости двумя пластинами. Одна пластина фиксировалась к медиальной колонне и одна на задней поверхности латеральной колонны (под 90° по отношению одна к другой). Важным этапом являлось восстановление целостности локтевого отростка спицами и проволочной стяжкой по Веберу. Стабильность фиксации перелома и объем движений оценивались непосредственно во время

Таблица 1 Типы переломов дистального отдела плеча по классификации АО/ASIF Тип перелома Количество

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Всего

M E D I C I N E

Т равматология

ортопедия > >

Таблица 2 Шкала оценки функции локтевого сустава M.Broberg и B. Morrey (1986) Показатели

Кол-во баллов

Объем движений Угол сгибания (0.2 балла за градус) Угол пронации (0.1 балла за градус) Угол супинации (0.1 балла за градус)

27 6 7

Мышечная сила Нормальная Незначительная утрата силы (приемлемая без ограничений, 80% от здоровой конечности) Умеренная (ограничивающая некоторые виды деятельности, 50% от здоровой конечности) Значительная (нарушающаяся повседневную активность) Стабильность Нормальная Незначительное нарушение (воспринимаемая пациентом как отсутствие ограничений) Умеренное (некоторое ограничение активности) Значительное (ограничивающая повседневную активность)

13 5 0 5 4 2 0

Боль Отсутствие Незначительная (без приема лекарственных препаратов) Умеренная (после нагрузок) Сильная (в покое, на фоне приема лекарственных средств)

35 28 15 0

Суммарный балльная оценка: Отличная Хорошая Удовлетворительная Плохая

95-100 баллов 80-94 баллов 60-79 баллов 0-59 баллов

операции. На конечность пациента накладывалась задняя гипсовая лонгета на 24-48 часов, затем использовалась мягкая повязка. После 48 часов начиналась ЛФК с постепенным увеличением диапазона движений.

Результаты исследования и их обсуждение Состояние локтевых суставов у всех оперированных пациентов оценивалось клинически и рентгенологически, в среднем, через 30 месяцев (от 18 до 38 месяцев). У 32 пациентов (76,2%) был отличный или хороший результат. У 9 пациентов (21,4%) — удовлетворительный и у 1 пациента (2,4%) был плохой. Средняя амплитуда движений была 112° (диапазон от 85°до 122°). Среднее значение пронации было 75° (диапазон от 60° до  82°) и супинации — 76° (диапазон от 60° до 80 °).

Функциональный результат по шкале Broberg и Morrey для этой группы больных составил 85 баллов (от 55 до 100). Показатели силы сжатия кисти при динамометрии (с учетом доминантной) оперированной конечности оказались ниже на 10%, чем на здоровой стороне. Качество репозиции определялось по рентгеновским снимкам, выполненным сразу после операции. При этом использовались оценочные показатели качества репозиции, предложенные N.Aslam и K.Willett. Было установлено, что к категории А относятся 24 больных, что по шкале Broberg и Morrey соответствовало отличному результату (суммарная балльная оценка 95-100 баллов), к категории B — 11 больных (хороший и удовлетворительный результат, суммарная балльная оценка — 80-94 баллов), к категории C (удовлетворительный результат, суммарная балльная оценка 60-79 баллов) — 5. Один пациент имел плохой результат (суммарная балльная оценка ниже 59 баллов).

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т равматология

В послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 8 пациентов (23,8%). Миграция металлоконструкций под кожу в течение 2-3 месяца после операции была отмечена у 3 пациентов  (7,1%). В двух случаях (4,8%) произошла миграция спиц, фиксировавших локтевой отросток, в одном случае (2,4%) — миграция спонгиозного винта. Мигрировавшие конструкции были удалены под местной анестезией в амбулаторном порядке. В раннем послеоперационном периоде у двух больных (4,8%) была выявлена поверхностная инфекция раны. Инфекционный процесс был купирован при помощи комплексного лечения (противовоспалительная, антибактериальная терапия), что привело к полному заживлению ран. Неврит локтевого нерва после операции был диагностирован у 1 больного (2,4%). Потеря чувствительности и движений 4-5 пальцев кисти полностью компенсировались через 6 месяцев после операции. В 2 случаях отмечено появление гетеротопических оссификатов, что. в целом, не повлияло на восстановление функции локтевого сустава. Несращение локтевого отростка после остеотомии в нашем исследовании не наблюдалось. Вторичного смещения, несмотря на отдельные случай миграции спиц, выявлено не было. Ни одно из вышеперечисленных осложнений не повлияло на конечный результат лечения. 39 пациентов (92,9%) вернулись к прежнему уровню бытовой и профессиональной активности. Частота возникших осложнений представлена в таблице 3.

ортопедия

№ №1-2 6 2010 2011

Обсуждение Сложный оскольчатый перелом дистального отдела плечевой кости представляет собой трудную задачу для опытного врача-травматолога. До семидесятых годов прошлого века основное лечение таких переломов было консервативным  — одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Позднее для их фиксации стали применяться спицы, в основном у подростков, затем аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна и  др. Необходимо добавить, что в аппаратах наружной фиксации предусматривалась возможность проведения лечебной гимнастики локтевого сустава с помощью шарнирных соединений, установленных между опорами аппарата. Однако у многих пациентов после консолидации перелома развивалась различной степени тяжести стойкая комбинированная контрактура локтевого сустава. [6;7]. Ранее попытки внутренней фиксации перелома дистального отдела плечевой кости выполнялись спицами Киршнера, винтами, или винтами и одной пластиной. Результаты таких вмешательств часто оказывались непредсказуемыми. К тому же проводить сравнительную оценку результатов было затруднительно из-за вариабельности методов хирургического лечения, в том числе применением разных рейтинговых шкал различными исследователями. Главный вывод этих исследований указывал на то, что фиксация только спицами Киршнера редко обеспечивала стабильную фиксацию этих переломов. [8].

Таблица 3 после остеосинтеза перелома дистального отдела плеча Осложнения

Количество

Проценты (%)

Миграция металлоконструкций

7,1

Гетеротопическая оссификация

4,8

Поверхностная инфекция раны

4,8

Неврит локтевого нерва

2,4

Несращение локтевого отростка после остеотомии

Всего:

19,1

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

12 12

Т равматология

ортопедия > >

В нашей работе мы пользовались концептуальными положениями, разработанными AO-ассоциацией, положенными в основу системы пластин с угловой стабильностью, предназначенных для фиксации около – и внутрисуставных переломов верхней конечности. Такая фиксация придает более высокую степень стабильности перелому, предотвращая первичное и вторичное смещение отломков, по сравнению с неблокируемыми пластинами. За счет формы, адаптированной под анатомию дистального отдела плеча, облегчается их использование во время установки и репозиция отломков «на пластине». Расположенные под углом 90° (задняя медиальная пластина и латеральная пластины) относительно друг друга, они обеспечивают наибольшую устойчивость и позволяют раннюю мобилизацию локтевого сустава. [4;9]. После операции у 35пациентов (83,3%) боли либо отсутствовали, либо носили умеренный характер. Ротационные движения предплечья сохранились, практически, в полном объеме. Основные ограничения амплитуды движений отмечались в сгибании. Средняя амплитуда движений составляла  115º. У пациентов после открытых переломов был несколько меньший объем движений. Рейтинговая шкала оценки функции локтевого сустава Broberg и Morrey в нашем исследовании показала свою эффективность и вполне может претендовать

на унифицированный метод оценки при данном виде травмы. Некоторое снижение мышечной силы оперированной конечности (≈10%) у этих пациентов не отразилось на восстановлении профессиональной и бытовой активности. У 32 (76,2%) пациентов был отмечен отличный или хороший функциональный результат после этого сложного перелома. Эти данные вполне сопоставимы с данными других исследований, в которых использовались различные рейтинговые системы оценки функции локтевого сустава [4;10].

Заключение. Остеосинтез сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости с фиксацией пластинами с угловой стабильностью дает отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пациентов различных возрастных групп. Несмотря на некоторое снижение силы верхней конечности, большинство пациентов возвратились к прежнему уровню профессиональной и бытовой активности и удовлетворены результатами лечения.

Рис. 1 Рентгенограммы больной Я., 47 лет. Перелом дистального отдела плечевой кости, тип С по АО

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Т равматология

ортопедия

№ 1-2 2011

Рис. 2 Рентгенограммы той же больной. Вторые сутки после операции.

Рис. 3 Та же больная. Через 1,5 года после операции

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т равматология

ортопедия > >

Литература 1. Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медицина; 1967.

6. Cohen B.T. Fractures at the elbow. J. Bone Joint Surg. 1966; 48-A: 1623-1639.

2. Gabel G.T., Hanson G., Bennett J.B. et al. Intraarticular fractures of the distal humerus in the adult. Clin. Orthop.  1987; 216: 99-108.

7. Riseborough E.J., Radin E.L. Intercondylar fractures of the humerus in adult. J. Bone Joint Surg. 1969; 51A: 130.

3. McKee M.D.,Wilson T.,Winston L. et al. Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal humerus fractures through a posterior approach. J. Bone Joint Surg. 2000; 82-A: 1701-1707.

8. McKee M.D., Jupiter J.B. A contemporary approach to the management of complex fractures of the distal end of the humerus. Hand. Clin. 1994;10: 479-494.

4. Aslam N., Willett K. Functional outcome following internal fixation of intraarticularfractures of the distal humerus (AO  type C). Acta Orthop. Belg. 2004; 70: 118-122.

9. Schwarzt A., Oka R., Odell T. et al. Biomechanical comparison of two different periarticular plating systems for stabilization of complex distal humerus fractures.Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 2006; 21(9): 950-955.

5. Broberg M.A., Morrey B.F. Results of delayed excision of the radial head after fracture. J. Bone Joint Surgery 1986; 68-A: 669-674.

10. Korner J., Lill H. et al. Distal humerus fractures in elderly patients: after open reduction and internal fixation. Osteoporos Int. 2005; 16: 73-79.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

реаниматология

№ 1-2 2011

ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖИДКОСТИ И КОНТРОЛЬ ВОДНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Дац А.В., Горбачев В.И., Гаскин И.Я. Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, Иркутск, Россия Дац Андрей Владимирович 664079, Иркутск, м/р-н Юбилейный, д.100 Тел.: 8(964)8086518 E-mail: lsdats@rambler.ru

Резюме. Целью исследования было изучение влияния различных по объему режимов инфузионной терапии перед и во время операции (максимального и режима ограничения), а также отрицательного и положительного водного баланса в послеоперационном периоде на летальность и формирование органных повреждений у пациентов с тяжелым сепсисом. Обследовали 130 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии по поводу тяжелого сепсиса, которым в первые сутки с момента поступления была выполнена хирургическая санация инфекционного очага. Показано, что летальность при сочетанном использовании максимального режима инфузионной терапии перед операцией и во время её и отрицательного водного баланса в послеоперационном периоде статистически значимо ниже, чем при сочетании двух стандартных методов лечения (режим ограничения перед и во время операции и положительного водного баланса в послеоперационном периоде) — 20% и 64% соответственно, р=0,00019. Режим ограничения инфузионной терапии перед и во время операции является фактором риска острой почечной недостаточности (ОR=3,6), а положительный водный баланс в послеоперационном периоде является фактором риска сердечной недостаточности (ОR=3,4) и пареза кишечника (ОR=2,3). Ключевые слова: тяжелый сепсис, максимальный режим и режим ограничения инфузионной терапии, положительный и отрицательный водный баланс, летальность. Resume. Analysis of influence of different methods infusion therapy before and in operation was performed – fluid maximum and fluid restriction and also negative and positive fluid balance in postoperative period to mortality and formation organ injuries. Hospital mortality was statistically lowest for those achieving both fluid maximum before and in operation and negative fluid balance postoperative period and higher for those achieving both fluid restriction before and in operation and positive fluid balance in postoperative period  20% vs 64% respectively, р=0,00019. Fluid restriction before and in operation is risk factor for acute renal failure (OR= 3,6), but positive fluid balance in postoperative period is risk factor for cordial failure (OR=3,4). It was not defined influence different methods infusion therapy for acute lung injury. Key words: sepsis, fluid maximum, fluid restriction, negative fluid balance, positive fluid balance, mortality.

Введение Сепсис и операционная травма изменяют потребность организма в жидкости, гомеостаз натрия, обмен воды и ее распределение в организме; соответственно этим изменениям должна изменяться и инфузионая терапия. Нарушения водного баланса в периоперационном периоде I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

представляют динамический процесс с последовательными патофизиологическими реакциями и изменяющимися клиническими признаками. При этом необходим тщательный мониторинг и своевременная коррекция в виде адекватной инфузионной терапии по качественному и количественному составу растворов.

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

У 17% хирургических больных в послеоперационном периоде развиваются осложнения, которые напрямую связаны с ошибками в проведении инфузионной терапии [1]. Различные режимы инфузионной терапии влияют на такие клинические показатели, как восстановление функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций, исходы хирургического лечения, развитие ряда осложнений послеоперационного периода. Применение 0,9% раствора NaCl в больших количествах ведет к развитию ряда тяжелых осложнений: гиперхлоремический ацидоз, падение уровня бикарбоната в крови, что вызывает периферическую вазоконстрикцию, гиперосмолярное состояние, тошноту, рвоту, боли в животе, гипервентиляцию и илеус, жажду и спутанность сознания  [1]. Растворы желатина и гидроксиэтилкрахмала в объеме более 1,5 литра ухудшают качество сгустка, воздействуют на фактор Виллибранта и агрегацию тромбоцитов. Гидроксиэтилкрахмал, хотя и применяют у пациентов с «капиллярной утечкой», но его объем не должен превышать 30% объема возмещения, иначе может развиться осмотический нефроз и почечная недостаточность [2]. Растворы желатина вызывают аллергические реакции, которые могут быть достаточно тяжелыми и представлять угрозу жизни пациента. Многочисленные исследования не показали превосходства коллоидов или кристаллоидов при интенсивной терапии пациентов с остро возникшей гиповолемией [3]. Гиповолемия составляет одну из основных проблем у пациентов в критическом состоянии, при этом основными задачами инфузионой терапии являются восстановление нормоволемии, оптимизация преднагрузки, предупреждение гипоперфузии тканей и полиорганной недостаточности. Организация национальных конфиденциальных расследований исходов заболевания и случаев смерти (NCEPOD, the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death) в 2005 году опубликовала отчет оказания помощи в стационарах Великобритании [4]. Исследование носило ретроспективный нерандомизированный характер и заключалось в изучении историй болезни 1677 пациентов, госпитализированных в отделения реабилитации и интенсивной терапии (ОРИТ) общего профиля в 226 больницах. При этом было показано, что неадекватное восполнение жидкости и интраоперационная гипотензия являются основными причинами послеоперационной летальности.

> >

Результаты других клинических исследований установили связь между гиперволемией и повышенной летальностью тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек (ОПП) [5-9]. Неблагоприятное влияние гиперволемии на исход заболевания было отмечено и у тяжелобольных пациентов без ОПП, в том числе у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких [10-16]. Для пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких характерно наличие такого общего для них осложнения, как гипотензия, для лечения которой часто используется метод агрессивной инфузионной терапии [17]. Однако потенциальной проблемой, связанной с применением агрессивной инфузионной терапии, является то, что у определенной части пациентов, в частности, у пациентов с нарушением почечной функцией, развивается выраженная гиперволемия. Появляется все больше доказательств того, что гиперволемия сама по себе оказывает токсическое воздействие на функции различных органов и способствует увеличению летальности тяжелобольных пациентов. В этом смысле баланс жидкости может быть рассмотрен как «биомаркер» ОПП [18; 19]. Исследование PICARD в США (2009) стало первым исследованием, в ходе которого была неопровержимо установлена связь между гиперволемией и летальностью тяжелобольных взрослых пациентов с ОПП [20]. Избыточная нагрузка инфузионными растворами является независимым предиктором развития синдрома интраабдоминальной гипертензии, она ухудшает функцию легких, сердца и желудочно-кишечного тракта; при этом, как известно, жидкостный баланс у пациентов отделений интенсивной терапии является одним из важнейших, определяющих исход лечения факторов[1]. Несмотря на наличие в современной литературе достаточно больших исследований с высокой степенью достоверности результатов, пока трудно однозначно высказаться как в пользу режима использования больших объемов инфузионных растворов, так и в пользу режима ограничения, а также в пользу отрицательного или положительного водного баланса. Возможно, решение проблемы находится в сочетанном применении этих методов на разных этапах периоперационного периода. Целью настоящего исследования было изучение влияния различных по объему режимов инфузионно-трансфузионной терапии перед и во время операции (максимального и режима ограничения),

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

а также отрицательного и положительного водного баланса в послеоперационном периоде на летальность и формирование органных повреждений у пациентов с тяжелым сепсисом.

Материал и методы исследования После получения разрешения этического комитета на проведение проспективного, рандомизированного, контролируемого исследования методом случайной выборки обследовали 130 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии с 2009 по 2010гг. Средний возраст пациентов составил 45,5±4; женщин было  43  (33%), мужчин — 87 (67%). Критерии включения в исследование: пациенты с тяжелым сепсисом (оценка по шкале SOFA 7-14 баллов), которым в первые сутки с момента поступления была выполнена хирургическая санация инфекционного очага. Критерии исключения: хроническая почечная недостаточность, рефрактерный шок, неадекватная хирургическая санация.

реаниматология

№ 1-2 2011

Дизайн исследования. Одним медицинским вмешательством было использование в предоперационном и операционном периодах различных по объему режимов инфузионной терапии: максимального режима или режима ограничения. Другим вмешательством было использование положительного или отрицательного жидкостного баланса в первые 7 дней послеоперационного периода на протяжении двух последовательных дней. Учитывая комбинацию вмешательств применена блоковая рандомизация и факторный протокол контролируемого исследования по схеме 2  х  2 для двух видов лечения; сформировано четыре группы. Схема прохождения участниками каждой стадии исследования представлена на рисунке 1. Больные во всех группах были сопоставимы по полу, возрасту, основным клинико-лабораторным показателям и тяжести клинического состояния. Оценка по шкале SAPS II в первые 24 часа пребывания в ОРИТ составила 32,5 (22,5-59) балла, что соответствовала 32 % риска госпитальной летальности. Группы различались только по двум факторам: объему инфузионной терапии перед операцией и интраоперационно и показателю водного баланса в послеоперационном периоде.

Рис. 1 Схема проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Всего поступило в отделение реанимации и интенсивной терапии – 530

400 – исключены из исследования

130 – случайно распределены по режиму инфузионной терапии в предоперационном и операционном периоде

70 – максимальный

60 – режим ограничения

режим

Водный баланс в послеоперационном период

Отрицательный n = 40 (1 группа)

I N T E N S I V E

A N D

Положительный n = 30 (2 группа)

C R I T I C A L

Отрицат ельный n = 32 (3 группа)

M E D I C I N E

П оложительный n = 28 (4 группа)

А нестезиология

реаниматология

Максимальный режим инфузионной терапии в предоперационном и операционном периодах заключался в ведении объема жидкости равного 40-80 мл/кг и достижении показателя центрального венозного давления равного 100 мм вод. ст. в течение 4-24 часов. При сохранении артериальной гипотонии и/или метаболического ацидоза проводилась терапия допамином (5-20 мкг/кг/ мин.). Стандартная терапия проводилась в режиме ограничении; при этом средний объем инфузий в предоперационном и операционном периоде составил 20-30 мл/ кг в течение  4-24 часов. Во всех группахбольных качественный состав инфузионных сред был одинаковым. Применялись коллоиды (рефортан 6% и гелофузин в равном отношении) и кристаллоиды (раствор Рингера и  0,9% раствор хлорида натрия) в отношении  1:2. Трансфузия эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы осуществлялась при острой кровопотере в объеме 25-30% ОЦК и/или при падении гемоглобина менее 70,0-80,0 г/л для достижения гемоглобина 90,0-100,0 г/л (согласно приказу МЗ  РФ № 363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» и рекомендациям Совета по выживанию при сепсисе в 2008 г. [21]). В предоперационном периоде для контроля уровня волемии, наряду с измерением почасового диуреза, артериального давления и ЧСС, устанавливали подключичный катетер и определяли ЦВД. Значение ЦВД менее 70 мм вод. ст. при любом заболевании считалось низким и являлось показанием для возмещения объема; для адекватного восполнения объема достигали целевого значения ЦВД равного 100 мм вод. ст. [22, 23]. Простое измерение ЦВД малоинформативно; для оценки волемического статуса использовали оценку состояния пациента и реакцию ЦВД на объемную пробу (внутривенно, струйно в течение 10 минут вводили 500 мл физиологического раствора или 250 мл коллоидного раствора). При гиповолемии после пробы ЦВД остается на прежнем уровне или повышается, но затем быстро возвращается к исходному уровню. Струйное введение жидкости продолжали до достижения целевого значения среднего артериального давления равного – 90 мм рт.ст. и/или до исчезновения признаков гипоперфузии (холодные конечности, время заполнения капилляров более 2 сек.). После каждого струйного введения жидкости измеряли артериальное давление, пульс, частоту дыхания, проводили аускультацию легких.

> >

При появлении признаков перегрузки жидкостью (появление крепитирующих хрипов), инфузию прекращали и, если среднее артериальное давление не достигало целевого значения, вводили допамин (5-20 мкг/ кг/ мин.). При «чистых» легких повторные струйные введения жидкости безопасны. При достижении целевого значения среднего артериального давления (90 мм  рт. ст.) и/или исчезновении признаков гипоперфузии жидкости вводили внутривенно со скоростью 1000 мл в час. После каждого внутривенного введения жидкости измеряли артериальное давление, пульс, частоту дыхания, проводили аускультацию легких. Жидкостный баланс в послеоперационном периоде определялся путем измерения суммы всех объемов вводимых жидкостей и суммы всех объемов выделяемых жидкостей. При этом, в объеме вводимых жидкостей учитывались: парентеральные растворы, в том числе растворы для разведения сухих лекарственных форм; пищу и питье, в том числе зондовое; жидкость для промывания катетеров и дренажей, если при промывании катетера не удается получить эквивалентное количество жидкости, этот объем прибавляли к поступающей в организм жидкости. В объеме выделяемых жидкостей учитывали: объем выделенной мочи; потери жидкости с рвотными массами и жидким стулом (взвешивание или измерение объема); потери жидкости по желудочному зонду и дренажам (измерение объема и/или взвешивание салфеток); кровотечение из раны (взвешивание пропитанных кровью повязок и/или измерение объема крови, выделенной по дренажам); неощутимые потери через кожу и легкие (в  среднем, составляют 1000  мл). Показатель жидкостного баланса контролировался в послеоперационном периоде с момента поступления; при этом, положительный жидкостный баланс оценивался примерно от +2500 до +1000 мл (стандартная терапия), отрицательный  — от +1000 до -500 мл. Первичной конечной точкой была 20-дневная летальность, в то время как вторичные конечные точки включали показатели органных повреждений: острая почечная недостаточность (ОПН), сердечно-сосудистая недостаточность (ССН), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), парез кишечника. Диагностика сепсиса соответствовала критериям согласительной конференции по сепсису Американской коллегии специалистов по заболеваниям органов грудной клетки и Общества медицины критических состояний (ACCP/SCCM) 1992 года

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

[24] и международной конференции по сепсису 2003 года [25]. Гипоксемию диагностировали при насыщении (сатурации) гемоглобина кислородом менее 93% и/или по напряжению кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. В качестве диагностических критериев ОПН использовали олигурию (диурез менее 400 мл/сут или диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение двух часов) и/или повышение уровня креатинина плазмы крови в 1,5 раза по сравнению с исходным [2]. Диагностику ОРДС проводили согласно рекомендациям согласительной конференции американских и европейских экспертов (American-European Consensus Conference – AECC): двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких; гипоксемия (отношение РаО2/FiО2 < 200-300); ДЗЛК < 18 мм. рт. ст. или отсутствие клинических признаков гипертензии в левом предсердии (отсутствие перегрузки жидкостью и сердечной недостаточности); острое начало и наличие повреждающего фактора; отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний легких [26]. Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программы «Statistica» 6.0. Количественные данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентиля, качественные – в виде частот. Для определения влияния различных режимов инфузионной терапии и показателя водного баланса на летальность и частоту органных повреждений применяли критерий Хи-квадрат Пирсона (χ2). Влияние отдельных факторов риска определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) – отношение шансов, показывающее, во сколько раз риск возрастает у лиц, имеющих данный фактор риска по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. За уровень статистической значимости принято р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждени6е При режиме ограничения инфузионной терапии перед операцией у пациентов выявлялись признаки гиповолемии. Во время операции на фоне введения анестетика отмечалась декомпенсация, что приводило к увеличению водной нагрузки и положительному водному балансу после операции. При максимальном режиме потребность в жидкости I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

реаниматология

№ 1-2 2011

перед и во время операции оценивали, исходя из показателей ЦВД, измеренных потерях и мочевыделении, а не только основываясь на показателях АД. Если операция продолжалась более двух часов определяли уровень гемоглобина, коагулограмму, кислотно-щелочной состав и газы артериальной крови. Уровень летальности был значительно ниже при максимальном режиме инфузионной терапии перед и во время операции – 23% (16 из 70), чем при стандартной терапии – 43% (26 из 60), р=0,013. При этом, относительный риск летального исхода (OR) и 95% доверительный интервал при использовании стандартной терапии был равен 2,6 (1,2-5,5), р=0,015. Это означает, что у пациентоьв с тяжелым сепсисом при использовании стандартной терапии в режиме ограничения инфузионной терапии перед операцией риск смерти был в 2,6 раза выше, чем у пациентов с максимальным режимом инфузионной терапии перед операцией. Другими словами, риск летального исхода у пациентов с ограничением инфузионной терапии перед операцией был увеличен на 160%. Показатель водного баланса в послеоперационном периоде также влиял на риск летального исхода. Умерло при положительном водном балансе (стандартное лечение) 26 из 58 (45%) пациентов; при отрицательном водном балансе в послеоперационном периоде умерло 16 из 72 (22%), р=0,006. Относительный риск летального исхода (OR) и 95% доверительный интервал при использовании стандартной терапии был равен 2,8 (1,3-6,1), р=0,007. Больничная летальность среди пациентов, которых лечили с применением методов максимального режима инфузионной терапии перед операцией и отрицательного водного баланса в послеоперационном периоде, была значительно ниже, чем среди пациентов, которые получали два стандартных метода лечения (режим ограничения инфузионной терапии перед и во время операции и положительный водный баланс после операции), — 20% и 64%, соответственно, р=0,00019. При этом относительный риск летального исхода у пациентов, которые получали два стандартных метода лечения был в 7,2 раза выше (при 95% доверительный интервал равном 2,421,9 и р=0,00075), чем у пациентов, которым применен максимальный режим инфузионной терапии перед операцией и отрицательный водный баланс в послеоперационном периоде. Влияние максимального по объему режима инфузионной

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

терапии перед и во время операции и режима ограничения на показатели органных повреждений у пациентов с тяжелым сепсисом представлено в таблице 1; влияние отрицательного и положительного балансов жидкости в послеоперационном периоде на показатели органных повреждений представлено в таблице 2. На протяжении первой недели после операции ОПН развивалась чаще (p х 2=0,0026) при режиме ограничения инфузионной терапии перед и во время операции 35% (21 из 60), чем

> >

при максимальном режиме инфузионной терапии  13% (9 из 70). Относительный риск возникновения ОПН при режиме ограничения в 3,6 раза выше, чем при максимальном режиме, ОR=3,6 (1,5-8,9), р=0,004. Показатель водного баланса на протяжении первой недели в послеоперационном периоде не влияет на частоту возникновения ОПН. Не было отмечено статистически значимого влияния различного объема инфузионной терапии и показателя водного баланса на частоту возникновения ОРДС.

Таблица 1 Показатели органных повреждений у пациентов с тяжелым сепсисом, стратифицированных по объему инфузионной терапии в предоперационном и операционном периодах Показатели

Группы больных

Значимость

Режим ограничения n=60

Максимальный режим n=70

ОПН нет n=100 есть n=30

39 (39%) 21 (70%)

61 (61%) 9 (30%)

pх 2=0,0026

ОРДС нет n=84 есть n=46

36 (43%) 24 (52%)

48 (57%) 22 (48%)

pх 2=0,3

ОСН нет n=92 есть n=38

39 (42%) 21 (55%)

53 (58%) 17 (45%)

pх 2=0,18

Парез кишечника нет n=75 есть n=55

31 (41%) 29 (53%)

44 (59%) 26 (47%)

pх 2=0,2

Таблица 2 Показатели органных повреждений у пациентов с тяжелым сепсисом, стратифицированных по водному балансу в послеоперационном периоде Показатели

Группы больных

Значимость

Режим ограничения n=58

Максимальный режим n=72

ОПН нет n=100 есть n=30

41 (41%) 17 (57%)

59 (59%) 13 (43%)

p х2=0,13

ОРДС нет n=84 есть n=46

34 (40%) 24 (52%)

50 (60%) 22 (48%)

p х 2=0,2

ОСН нет n=92 есть n=38

33 (36%) 25 (66%)

59 (64%) 13 (34%)

p х 2=0,0018

Парез кишечника нет n=75 есть n=55

27 (36%) 31 (56%)

48 (64%) 24 (44%)

p х2=0,02

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

Острая сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде отмечалась чаще в группе с положительным водным балансом (43%,  25 из 58) по сравнению с группой с отрицательным водным балансом (18%, 13 из 72), р=0,0018. Относительный риск возникновения ОСН при положительном водном балансе был в 3,4 раза больше, чем при отрицательном, ОR=3,4 (1,5-7,7), р=0,002. Возникновение ОСН не зависело от объема инфузионной терапии перед операцией и во время её. Парез кишечника в послеоперационном периоде реже возникал при отрицательном водном балансе, чем при положительном: в 33% (24 из 72) и в 53% (31 из 58) (p х2=0,02). При этом ОR=2,3 (1,1-4,7), р=0,004. Не было отмечено достоверного влияния различного объема инфузионной терапии на возникновение пареза кишечника в послеоперационном периоде.

реаниматология

№ 1-2 2011

Литература 1. Лубнин А.Ю. Информация о «FRACTA 2009»./ Анестезиология и реаниматология 2009; 5: 80-85. 2. Купер Н., Форрест К., Кремп П. Неотложные состояния: принципы коррекции. Пер. с англ. М.: Медлит; 2008. 3. Roberts I., Alderson P., Bunn F. et al. Colloids versus cristalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2004;18 (4): CD000567. 4. NCEPOD. An Acute Problem? A Report of the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. London:NCEPOD:2005, www.ncepod.org.uk. 5. Foland J.A., Fortenberry J.D., Warshaw B.L. et al: Fluid Overload Before Continuous Hemofiltration and Survival in Critically Ill Children: A Retrospective Analysis. Crit. Care Med. 2004; 32: 1771-1776. 6. Gillespie R.S., Seidel K., Symons J.M. Effect of Fluid Overload and Dose of Replacement Fluid on Survival in Hemofiltration. Ped. Nephrol. 2004; 19: 1394-1399. 7. Goldstein S.L., Currier H., Graf C. et al. Outcome in Children Receiving Continuous Venovenous Hemofiltration. Pediatrics 2001;107: 1309-1312.

Выводы. 1. Уровень летальности при максимальном режиме инфузионной терапии перед операцией во время её составил 23% и был достоверно ниже, чем при режиме ограничения инфузионной терапии (43%). 2. Летальность при отрицательном водном балансе в послеоперационном периоде практически в два раза меньше, чем при положительном водном балансе. 3. При сочетании максимального режима инфузионной терапии перед операцией и отрицательном водном балансе в послеоперационном периоде летальность ниже, чем при сочетании режима ограничения инфузионной терапии перед операцией и положительного водном балансе в послеоперационном периоде (20% и 64% соответственно). 4. Режим ограничения инфузионной терапии перед и во время операции является фактором риска развития ОПН (ОR=3,6 (1,5-8,9), р=0,004), а положительный водный баланс в послеоперационном периоде — фактором риска развития сердечной недостаточности (ОR=3,4 (1,5-7,7),  р=0,002), и пареза кишечника (ОR=2,3 (1,1-4,7), р=0,004). 5. Частота возникновения ОРДС не зависела от объема инфузионной терапии и показателей водного баланса.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

8. Goldstein S.L., Somers M.J., Baum M.A. et al. Pediatric Patients with Multi-Organ Dysfunction Syndrome Receiving Continuous Renal Replacement Therapy. Kidney Int. 2005; 67: 653-658. 9. Payen D., de Pont A.C., Sakr Y. et al. A Positive Fluid Balance is Associated with a Worse Outcome in Patients with Acute Renal Failure. Crit. Care. 2008; 12: 74. 10. Alsous F., Khamiees M., DiGirolamo A. et al. Negative Fluid Balance Predicts Survival in Patients with Septic Shock: A Retrospective Pilot Study. Chest 2000;117: 1749-1754. 11. Murphy C.V., Schramm G.E., Doherty J.A. et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009; 136: 102-109. 12. Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L. et al. Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study. Crit. Care Med. 2006; 34: 344-353. 13. Brandstrup B., Tønnesen H., Beier-Holgersen R. et al. Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens: A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Ann Surg. 2003; 238: 641-648. 14. Lowell J.A., Schifferdecker C., Driscoll D.F.et al. Postoperative Fluid Overload: Not a Benign Problem. Crit. Care Med. 1990; 18: 728-733. 15. Schuller D., Mitchell J.P., Calandrino F.S. et al. Fluid Balance During Pulmonary Edema. Is Fluid Gain a Marker or a Cause of Poor Outcome? Chest 1991: 100: 1068-1075. 16. ARDS Clinical Trial Network: Comparison of Two FluidManagement Strategies in Acute Lung Injury. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 2564-2575.

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

17. Bagshaw S.M., Lapinsky S., Dial S. et al. Acute Kidney Injury in Septic Shock: Clinical Outcomes and Impact of Duration of Hypotension Prior to Initiation of Antimicrobial Therapy. Intens. Care Med. 2009; 35: 871-881. 18. Mehta R.L. Fluid Balance and Acute Kidney Injury: The Missing Link for Predicting Adverse Outcomes? Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2009;5: 10-11. 19. Bagshaw S.M., Brophy P.D., Cruz D. et al. Fluid Balance as a Biomarker: Impact of Fluid Overload on Outcome in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. Crit Care. 2008;12: 169. 20. Bouchard J., Soroko S., Chertow C.M. et al. Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group: Fluid Accumulation, Survival and Recovery of Kidney Function in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. Kidney Int. 2009; 76: 422-427. 21. DellingerR.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for

> >

management of severe sepsis and septic shock. Crit. Care Med. 2008; 36:296-327. 22. McGee D.C. Preventing complications of central venous catheterization. N. Engl. J. Med. 2003;348: 1123. 23. Сью Д.И., Винч Д. Интенсивная терапия: современные аспекты. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ; 2008. 24. Members of Americans College of Chest Physicians / Society of Critical Care Med. Consensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992; 20: 864-874. 25. Levi M.M., Mitcel P.F., Marhal J.C. et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit. Care Med. 2003; 31 (4): 1250-1256. 26. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The AmericanEuropean Consensus Conference on ARDS. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1994; 149: 818-824.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

реаниматология

№ 1-2 2011

Современная европейская стратегия парентерального питания при критических состояниях на  основе доказательной медицины: практические рекомендации ESPEN  -2009. Лященко Ю.Н., Рык А.А. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Парентеральное питание (ПП) следует считать самым крупным достижением ХХ века в области питания человека [1]. Действительно, не является ли чудом, что человек, почти полностью лишенный тонкого кишечника, а порой одновременно и толстого, может питаться исключительно внутривенно, сохраняя годами способность свободного передвижения и даже трудоспособность. Именно ПП по праву можно считать единственным способом клинического питания, который возможен в случае, когда нельзя воспользоваться никаким другим способом питания, то есть способом питания, который позволяет человеку сохранить жизнь. Длительное время ПП являлось единственным способом питательной поддержки большинства пациентов [2]. Однако в связи с развитием энтерального питания (ЭП) и доказательствами его клинической эффективности в последние годы ПП стало рассматриваться в качестве дополнительного способа питания в тех случаях, когда проведение ЭП по тем или иным причинам невозможно или путем ЭП невозможно обеспечить адекватное поступление питательных веществ. В действительности ПП, как справедливо отмечал отечественный физиолог профессор Ю.М. Гальперин, не физиологично, поскольку путем ПП невозможно обеспечить темп поступления питательных веществ в организм больного идентичный темпу поступления в ходе естественного пищеварения, которое регулируется самим организмом [3]. В последние годы возможности ПП существенно расширились в связи с созданием жировых эмульсий последнего поколения [4], внедрением в клиническую практику систем «все в одном» [5;6], разработкой и совершенствованием новой «парадигмы» фармакологического питания [7;8] . I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Наиболее сложной проблемой считается принятие решения о применении ПП у пациентов в критических состояниях. Лишь в последнее десятилетие в связи с развитием доказательной медицины, новыми данными о метаболизме субстратов, накоплением исследований доказательного уровня, созданием новых препаратов ПП в Европе по многим аспектам применения ПП разработаны практические рекомендации. В этих рекомендациях использовали традиционную для ЕSPEN систему, предлагающую рекомендации трех классов строгости (А, В, С), поддерживаемые исследованиями четырех уровней доказательности (I (а и б) – IV) [9;10]. Класс А. Рекомендации, поддержанные исследованиями Ia уровня (мета анализ контролируемых рандомизированных исследований), Ib уровня (не менее, чем одним контролируемым рандомизированным исследованием). Класс В. Рекомендации, поддержанные исследованиями IIa уровня (не менее одного контролируемого исследования без рандомизации с хорошим дизайном), исследованиями IIb уровня (квази экспериментальное исследование в сочетании с еще одним типом хорошего дизайна) или  III уровня (не экспериментальные исследования, описываемые как сравнительные, корреляционные или случайно контролируемые исследования). Класс С. Рекомендации, поддержанные исследованиями IV уровня (экспертное мнение или клинические наблюдения авторитетных специалистов). Рекомендации ЕSPEN 2009 года по ПП при критических состояниях [11] включают 17 положений, в составе которых 21 рекомендации. В таблице приведены основные положения практических рекомендаций ESPEN (2009г.) по ПП, относящихся к интенсивной терапии пациентов с критическими состояниями.

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

Лишь две рекомендации относятся к классу А (строгие рекомендации), исполнение которых должно приводить к заведомо успешным клиническим результатам. Первая касается вопроса о том, какого уровня глюкозы в крови необходимо добиваться при лечении пациентов в критическом состоянии, а также в каком случае и насколько интенсивно это надо делать; вторая — обязательности внутривенного применения глутамина. Если из рекомендации класса В, посвященной гипергликемии. следует, что гипергликемии следует избегать, поскольку доказано, что она приводит к увеличению инфекционных осложнений и летальности, то из рекомендации класса А по сути дела ничего не следует, а только констатируется факт, что при поддержании уровня глюкозы крови у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) между 4,5–6,1 ммоль/л летальность может как увеличиваться, так и уменьшаться. Отмечено, что у пациентов, получающих интенсивное лечение, могут отмечаться случаи тяжелой гипогликемии. При этом комментарии не содержат сведений, позволяющих дать строгую рекомендацию класса А. Следовательно в этом случае в настоящее время нельзя дать никакой рекомендации. Остановимся на сути комментариев. Углеводы — главный источник калорий в почти всех схемах ПП. Глюкоза — главный метаболический источник энергии в организме человека. Клетки мозга и периферических нервов, мозговой слой почек, лейкоциты, эритроциты и костный мозг используют глюкозу как главный источник энергии в результате ее окисления. Считается, что для обеспечения потребностей мозга в глюкозе ее минимальное количество должно составлять 100-120 г в сутки. Если это количество не будет обеспечено путем питания, то оно будет выработано путем глюконеогенеза, использующего аминокислоты, образующиеся за счет протеолиза скелетных мышц. При голодании парентеральное введение глюкозы оказывает азотсберегающий эффект, поскольку это уменьшает необходимость глюконеогенеза и использование для этой цели аминокислот скелетных мышц. Является ли это столь же эффективным при критических состояниях остается невыясненным. Продолжающееся в настоящее время крупное исследование касается вопроса о том, насколько может быть эффективным раннее добавление ПП к ЭП для достижения цели питания у пациентов ОРИТ  [12]. Это исследование оценивает воздействие раннего ПП. ПП начинается с внутривенного

> >

введения глюкозы с дальнейшим постепенным добавлением белка и липидов, для достижения расчетных энергетических потребностей, усиливающих раннее ЭП. В ожидании результатов этого исследования в настоящее время считается, что у пациента в стрессовом состоянии максимальная норма окисления глюкозы составляет 4-7 мг/кг массы тела в минуту (или 400-700 г/углеводов в сутки для пациента весом 70 кг.). Следовательно, чтобы уменьшить риск метаболических осложнений, максимальная норма вливания глюкозы, вероятно, не должна превышать 5 мг/кг/мин [13], однако в действительности средние скорости введения глюкозы намного меньше. В критическом состоянии резистентность к инсулину является причиной того, что парентеральное введение глюкозы и ПП, в целом, увеличивают уровень циркулирующей глюкозы. Существует доказательство того, что гипергликемия у пациентов в критических состояниях приводит к таким осложнениям, как тяжелые инфекции, органная дисфункция, заканчивающиеся смертью. Введение инсулина с поддержанием нормогликемии (целевой уровень между 4,5 и 6,1 ммоль/л) во время интенсивной терапии, как было показано в 2 исследованиях, выполненных на хирургических и терапевтических взрослых пациентах ОРИТ, предотвращало эти осложнения [14], однако в последующем значительном многоцентровом исследовании было показано, что при такой стратегии летальность увеличивалась [15]. В большом «сахарном» исследовании сравнили эффекты двух режимов поддержания уровня глюкозы крови в качестве причины 90-дневной летальности пациентов ОРИТ [15]. В исследование вошли взрослые больные, поступившие в отделение в последние сутки (до 24 часов от поступления), которые, как ожидалось, потребуют лечения в ОРИТ в течение 3 или более последующих дней. Больные были рандомизированы в соответствии с интенсивным контролем за глюкозой, при этом в одной группе пациентов в последующем поддерживали уровень глюкозы крови в диапазоне 4,5-6,0 ммоль/л (группа исследования), а во второй группе целевым диапазоном считался уровень глюкозы 10,0  ммоль/л или менее (контрольная группа). Из этих 6104 пациентов в соответствии с рандомизацией 3054 пациентам проводили интенсивный контроль за уровнем гликемии, а 3050 — обычный. Эти две группы не отличались по контролируемым параметрам в начале исследования. На 90 день

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

анализ результатов был проведен соответственно у 3010 и 3012 пациентов. Умерло 829 пациентов (27,5 %) в исследуемой группе и 751 (24,9 %) в контрольной группе. Разница в летальности больных основной и контрольной групп составила 1,14 (95% доверительный интервал: 1,02–1,28; р=0,02). При этом эффекты лечения не отличались значительно у хирургических и нехирургических больных. Тяжелая гипогликемия (глюкоза крови <2,2 ммоль/л) была отмечена в 6,8  % случаев в основной группе и в 0,5 % случаев в контрольной (р<0,001). Не было значительного различия между этими двумя группами в среднем количестве дней пребывания в ОРИТ и в стационаре, и в среднем числе дней искусственной вентиляции легких или почечной заместительной терапии. Эти новые результаты уже привели к дискуссии, так как, предположительно, пациенты в действительности могли голодать. Однако исследование устранило устойчивую рекомендацию относительно необходимости строгого контроля гликемии. Дальнейший анализ более ранних исследований дал основание предположить, что предотвращение гипергликемии было главным фактором, доминирующим над любым прямым влиянием инсулина [16-19], и что предотвращение гипергликемии было успешным независимо от количества внутривенно вводимых глюкозы/калорий [16]. Небольшое многоцентровое исследование у больных с тяжелым сепсисом, было остановлено рано из-за риска гипогликемии и не было достаточным для статистической обработки и подтверждения успешности контроля глюкозы крови. Другое многоцентровое исследование было рано остановлено в связи с непреднамеренным нарушением протокола и риска гипогликемии [20]. Чтобы исследовать воздействие на клинический результат парентерально применяемой в критическом состоянии глюкозы (одной или в комбинации с липидами и белком), исследования должны быть выполнены в условиях сопоставимого уровня контроля глюкозы. Действительно, дополнительная гипергликемия, закономерная при парентеральной нагрузке глюкозой, вероятно, будет противодействовать потенциальному успеху искусственного питания. Из этих комментариев к первой рекомендации класса А может следовать лишь одно, что в настоящее время не считается доказанным влияние интенсивного лечения инсулином на конечный результат у пациентов в критических состояниях I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

реаниматология

№ 1-2 2011

при ПП. Для этого, по мнению ESPEN, требуются дополнительные исследования. Следует заметить, что канадские исследователи более конкретны, они рекомендуют, избегать гипергликемии (сахар крови >10 ммоль/л) у всех пациентов в критических состояниях. Основываясь на качественном исследовании сахара и недавнем мета анализе, они рекомендуют придерживаться целевого уровня глюкозы крови приблизительно 8,0 ммоль/л (или 7-9 ммоль/л), а не более строгого целевого диапазона (от 4,4 до 6,1 ммоль/л) или более либерального целевого диапазона (от 10 до  11,1 ммоль/л) [21]. Отметим, что применять инсулин при ПП эксперты уже давно рекомендовали лишь при концентрации глюкозы в крови более 10 ммоль/л, а на каждые 4 г глюкозы рекомендовали вводить 1 ед. инсулина [ 2 ]. Вторая рекомендация класса А касается парентерального введения глутамина (таблица). В действительности, к настоящему времени накопилось много исследований доказательного уровня, подтверждающих, что включение дипептида глутамина (дипептивена) в ПП пациентов в критических состояниях влияет на конечные результаты лечения. Рекомендация класса А сделана на основании мета анализа, включающего 3 исследования I уровня и  4  — II уровня (530 пациентов в критических состояниях), доказывающих снижение риска летальности пациентов, которым применяли ПП с глутамином (RR=0,67; 95% CI=0,48-0,92; p=0,01) [21]. В Канадских рекомендациях по ПП и ЭП при критических состояниях 2009 года [21] относительно внутривенного применения глутамина сказано следующее. Основываясь на 4 исследованиях I уровня и 13 исследованиях II уровня пациентам в критических состояниях при проведении ПП строго рекомендуется, когда это возможно, дополнительное внутривенное применение глутамина. При этом недостаточно данных, чтобы дать рекомендацию для внутривенного применению глутамина у пациентов в критических состояниях, получающих ЭП. Таким образом, эта рекомендация весьма значима, и при наличии внутривенного препарата глутамина она должна выполняться. Восемь рекомендаций класса B касаются: 1) обеспечения энергией как можно ближе к измеренным величинам; 2) удовлетворения потребностей в углеводах, как минимум, в 2 г/кг массы тела в сутки; 3) необходимости избегать гипергликемии выше 10  ммоль/л; 4) обязательного применения липидов

M E D I C I N E

А нестезиология

*В скобках указан класс рекомендций, жирным шрифтом  – рекомендации классов А и В

реаниматология

> >

Таблица Основные положения рекомендаций ЕSPEN (2009) по парентеральному питанию при критических состояниях 1. Показания Голодание или недокармливание пациентов ОРИТ ассоциируется с увеличением осложнений и летальности (C)*. Все пациенты, которые, как ожидается, не будут нормально питаться в течение 3 дней должны получать ПП через 24–48 часов, если ЭП противопоказано или если они не переносят ЭП (С). 2. Потребности Пациенты ОРИТ, получающие ПП, должны получить его в полном объеме для полного покрытия их потребностей (С). При острой патологии обеспечение энергией должно стать максимально ближе к измеренным энерготратам, чтобы уменьшить отрицательный баланс энергии (В). В отсутствии непрямой калориметрии пациенты ОРИТ должны получать 25 ккал/кг массы тела в сутки с увеличением в последующие 2-3 суток (С). 3. ПП, дополнительное к ЭП Всем пациентам, получающим ЭП меньше, чем им намечено, после 2 дней нужно предусмотреть дополнительное ПП (С). 4. Углеводы Минимально требуемое количество углеводов 2 г/кг в день (В). Гипергликемии (глюкоза >10 ммоль/л), способствуюшей смерти пациентов в критических состояниях, нужно избегать, чтобы предотвратить инфекционные осложнения (В). Если глюкоза крови пациентов ОРИТ поддерживалась на уровне 4,5–6,1 ммоль/л, летальность могла как увеличиваться, так и уменьшаться. В настоящее время нельзя дать никакой рекомендации в этом случае. У пациентов, получающих предельно интенсивное лечение, могут отмечаться случаи тяжелой гипогликемии (А). 5. Липиды Липиды – неотъемлемая часть ПП для обеспечения энергией и гарантированного поступления незаменимых жирных кислот пациентам ОРИТ особенно при длительном ПП (В). Внутривенные жировые эмульсии (LCT, MCT или смешанные) могут безопасно применяться в дозе от 0,7 до 1,5 г/кг массы тела от 12 до 24 часов в сутки (В). Переносимость смешанных LCT/MCT жировых эмульсий при стандартном применении достаточно документирована. Несколько исследований указывают на клинические преимущества соевых LCT, однако это требует подтверждения проспективными контролируемыми исследованиями (С). ПП с включением жировых эмульсий, основанных на оливковом масле, хорошо переносится пациентами в критических состояниях (В). Добавление эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот в жировые эмульсии продемонстрировало доказанное влияние на клеточные мембраны и воспалительные процессы. Жировые эмульсии, обогащенные рыбьем жиром, возможно, сокращают сроки стационарного лечения пациентов в критических состояниях (В). 6. Аминокислоты Когда ПП показано, проводятся инфузии сбалансированных растворов аминокислот в дозе 1,3–1,5  г/кг идеальной массы тела в сутки пациентам, с адекватным обеспечением энергией (В). Когда ПП показано пациентам в критических состояниях, аминокислотный раствор должен включать 0,2-0,4 г/кг массы тела в день глутамина (0,3–0,6 г/кг в день аланил-глутамина) (А). 7. Микроэлементы, витамины ПП должно включать суточные дозы витаминов и микроэлементов (С). 8. Путь введения При проведении ПП в центральную вену применяется высокоосмолярная смесь для ПП, предназначенная для полного удовлетворения потребностей в питательных веществах (С). Использование периферической вены предполагает применение низкоосмолярных (<  850  мOсмоль/л) смесей для покрытия части питательных потребностей и уменьшения отрицательного баланса энергии (С). Если применение ПП в периферическую вену не позволяет в достаточной степени обеспечить потребности пациента, ПП должно проводиться в центральную вену (C). 9. Способ Смесь компонентов ПП должны применять из мешка «все в одном» (В)

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

в дозах от 0,7 до 1,5 г/кг массы тела и длительности их применения от 12 до 24 часов в суток; 5) безопасности жировых эмульсии (LCT, MCT или смешанных), хорошей переносимости пациентами в критических состояниях жировых эмульсий, основанных на оливковом масле; 6) возможного сокращения сроков стационарного лечения пациентов при применении жировых эмульсий, обогащенных рыбьим жиром; 7) необходимости инфузии сбалансированных растворов аминокислот в дозе 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки пациентам, с адекватным обеспечением энергией; 8) применения смеси компонентов ПП из мешка «все в одном». Последнюю рекомендацию вряд ли можно отнести к классу В, поскольку она не подтверждена исследованиями соответствующего доказательного уровня. Представленные 11 рекомендаций класса C основаны на опыте и мнениях экспертов и не являются строгими (таблица). В заключение хотелось бы подчеркнуть, что несмотря на схожесть положений в различных наборах практических рекомендаций, некоторые рекомендации ESPEN (2009) отличаются от рекомендаций SCCM и ASPEN (2009) по парентеральному и энтеральному питанию при критических состояниях [22]; при этом отличия весьма существенны. Так, рекомендуемые сроки начала ПП при неудачном проведения ЭП у ESPEN — с 3 суток, у SCCM и ASPEN  — с 7 суток. Это связано не только с различием в системах доказательной медицины в Европе и США, но и в различном осмыслении результатов, полученных с помощью доказательных исследований. В США более жесткая система требований, предъявляемвх к уровням доказательств, позволяющих сформулировать строгие практические рекомендации. Кроме того, в США отсутствует ряд инновационных препаратов для ПП, так как они не зарегистрированы или не используются (в частности, системы «все в одном», некоторые жировые эмульсии последнего поколения). В связи с этим, в последних рекомендациях SCCM и ASPEN отсутствуют рекомендации по их применению. С  другой стороны, около половины рекомендаций относятся к классу С (мнение экспертов), причем, многие из них известны давно. Поэтому, лишь отечественный опыт использования ПП и проведения соответствующих клинических исследований позволит установить преимущества каждой системы (американской или европейской) рекомендаций и сформулировать собственные.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

реаниматология

№ 1-2 2011

Литература 1. Лященко Ю.Н. Полное парентеральное питание главное достижение клинического питания в ХХ веке. Материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи «Врач-провизор-пациент». СПб; 2003: 42-43. 2. Вретлинд А., Суджян А.В. Клиническое питание. Стокгольм – М.; 1990. 3. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. М.:Наука;1986. 4. Лейдерман И.Н., Гирш А.О. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра. СПб: Серитс- Принт; 2008. 5. Лященко Ю.Н. Системы «все в одном» — решение проблемы стандартизации парентерального питания при критических состояниях? Вестн. интенс. терап. 2006;5 (приложение):57-58. 6. Рык А.А., Лященко Ю.Н., Киселев В.В. и соавт. На пути к стандартизации парентерального питания в интенсивной терапии: опыт применения систем «все в одном». Вестн. интенс. терап. 2008; 5(приложение):35 . 7. Jones N.E., Heyland D.K. Pharmaconutrition: a New Emerging Paradigm. Curr. Opin. Gastroenterol. 2008; 24: 215–222. 8. Лященко Ю.Н. Компоненты функционального питания в интенсивной терапии критических состояний. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2007; 1-2:66. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines — an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines, Edinburgh, SIGN Publication No.39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh. J. Tissue Viability 1999;.9(3):85-87. 10. Bergstrom N. Lack of nutrition in AHCPR prevention guideline. Decubitus 1993;6(3): 4-6. 11. Singer P., Berger M. M., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clin. Nutrition 2009; 28: 387-400. 12. Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically Ill patients (EPaNIC). ClinicalTrial. gov Identifier: NCT 00512122.// www.clinicaltrials.gov/ ct2/show. 13. Wilmer A., Van den Berghe G. Parenteral nutrition. In: Goldmand L., Ausiello D. editors. Cecil textbook of medicine. 22-d ed. PA.USA. Elsevier; 2008:448-542. 14. Van den Berghe G, Wilmer A., Hermans G. et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients. N Engl J Med 2006;Vol.354.-p.449–461. 15. Finfer S., Chittock D.R., Su S.Y. et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2009; 360:1283–1297.

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

16. Van den Berghe G., Wilmer A., Milants I. et al. Intensive insulin therapy in mixed medical/ surgical ICU – benefit versus harm. Diabetes 2006; 55:3151–3159.

20. Glucontrol Study: Comparing the Effects of Two Glucose Control Regimens by InsulininIntensive Care Unit Patients. ClinicalTrial.gov Identifier: NCT00107601.

17. Van den Berghe G., Wouters P.J., Bouillon R. et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill  – insulin dose versus glycemic control. Crit. Care Med. 2003;31:359–366.

21. Canadian Critical Care Clinical Prac tice Guidelines Committee 2009 update, http://www. criticalcarenutrition. com. актуализировано — май 2009 г.

18. Vanhorebeek I., De Vos R., Mesotten M. et al. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet 2005;365:53–59. 19. Langouche L., Vanhorebeek I., Vlasselaers D. et al. Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients. J. Clin. Invest. 2005; 115:2277–2286.

> >

22. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) / McClave S.A., Martindale R. G., Vanek V. W., McCarthy M., Roberts P., Taylor B., Ochoa J.B., Napolitano L., Cresci G., the A.S.P.E.N. Board of Directors, and the American College of Critical Care Medicine. PEN 2009; 33(3): 277-316.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

реаниматология

№ 1-2 2011

ДИНАМИКА ЛИПОПОЛИСАХАРИДОВ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С  ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ Евдокимова Н.В., Спиридонова Т.Г., Меньшикова Е.Д., Чёрненькая Т.В. (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва)

Целью исследования было изучение возможности использования показателя содержания ЛПС в сыворотке крови для диагностики бактериемии, вызванной грамотрицательными бактериями, у пациентов с термическими поражениями. Обследовали 26 пациентов (21 мужчина и 5 женщин) в возрасте 19-60 лет (в среднем 32,9±12,6 года) с общей площадью ожогов — 2-80 %, глубоких — 0-50%. Показана возможность использования показателя содержания ЛПС в сыворотке крови больных с термической травмой при экспресс-диагностике бактериемии, вызванной грамотрицательными бактериями. Увеличение содержания ЛПС до 50 пг/мл и выше свидетельствует о наличии грамотрицательной бактериемии, что позволяет сразу назначить эмпирическую антибиотикотерапию, направленную против грамотрицательной микрофлоры. Диагностическую значимость имеют не только абсолютные значения данного показателя, но и его динамика. Повышение уровня ЛПС свидетельствует о сохранении старых или появлении новых очагов грамотрицательной инфекции, что диктует необходимость изменения тактики лечения больных. Ключевые слова: термические поражения, диагностика бактериемии, липополисахариды.

Введение. В последние десятилетия активно ведется поиск новых лабораторных показателей, позволяющих с высокой точностью оценивать вероятность развития гнойно-септических осложнений у пациентов с неотложными состояниями [1;2]. Ранняя диагностика гнойно-септических осложнений, вызванных грамотрицательными бактериями, особенно актуальна из-за стремительного развития эндотоксинового шока и необходимости быстрой коррекции стартовой антибиотикотерапии. Среди возможных маркеров грамотрицательной инфекции особый интерес представляют липополисахариды (эндотоксины) грамотрицательных бактерий. Являясь структурными компонентами внешней мембраны клеточных стенок грамотрицательных бактерий, они обладают химической и физической стабильностью, а также сильным провоспалительным действием. Уровень липополисахаридов (ЛПС) в крови является количественной мерой содержания клеток грамотрицательных бактерий и их фрагментов в системном кровотоке. Адсорбционные возможности организма человека в отношении I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

ЛПС достаточно велики [3], поэтому присутствие свободного эндотоксина в крови свидетельствует о наличии постоянных источников его поступления из ран, кишечника или о серьезных системных нарушениях (энтеральная недостаточность, печеночная недостаточность, синдром полиорганной недостаточности (СПОН)). Цель настоящего исследования — изучение возможности использования показателя содержания ЛПС в сыворотке крови для диагностики бактериемии, вызванной грамотрицательными бактериями, у пациентов с термическими поражениями.

Материалы и методы исследования. Обследовали 26 пациентов (21 мужчина и 5 женщин) в возрасте 19-60 лет (в среднем 32,9±12,6  года) с общей площадью ожогов — 2-80 %, глубоких — 0-50% (табл.1). Все больные находились на лечении в отделении термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского в 2008-2009 гг. Степень тяжести ожоговой травмы определяли в

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

> >

Таблица 1 Характеристика тяжести ожоговой травмы у обследованных пациентов Число больных/*в т.ч. с ингаляционной травмой

Общая площадь ожогов,(%)

Площадь глубоких ожогов, (%)

Индекс Франка, (ед.)

13 /*5

20-80

18-30

более 90 (65-190)

5/*0

30-50

14-20

61-90

8/*2

2-50

0-15

30-60

* - сочетание ожогов кожных покровов и ингаляционной травмы I-II и II-III степени

соответствии с прогностическим индексом Франка в условных единицах, принимая 1% поверхностного ожога I-II-IIIА степени (ст.) за 1 единицу (ед.), 1 % глубокого ожога IIIБ-IV ст. за 3 ед. С учетом степени тяжести ингаляционной травмы дополнительно суммировали 15 ед. при ингаляционной травме  I-II  ст. и 30 ед. при ингаляционной травме III-IV ст. У 13 больных ожоговая травма была крайне тяжелой (индекс Франка составил 95-190 ед.), при этом у 5 пациентов ожоги кожных покровов сочетались с ингаляционной травмой I-II и II-III ст.). У 5 больных индекс Франка составил 75,6±7,8 ед., у 8 пациентов — 45,7±10,3 ед. (из них у 2 больных ожог кожных покровов сочетался с ингаляционной травмой II-III ст.). У всех пациентов отмечены клинические признаки системной воспалительной реакции. Определение нормального уровня эндотоксина проводили в контрольной группе доноров крови (18 человек). Уровень эндотоксина в сыворотке крови определяли с помощью гель-тромб варианта LAL-теста (Lonza, США). Сыворотку крови перед началом определения прогревали 10 мин при 700 C для инактивации компонентов, ингибирующих образование сгустка (тромба). Для увеличения доступности липополисахаридов, часто образующих агрегаты вследствие наличия в молекуле и гидрофильной, и гидрофобной части, использовали металло-содержащий полианионный диспергирующий фактор Pyrosperse (Lonza , США). Чувствительность лизата амебоцитов — 3 пг ЛПС/мл. Исследовано 126 парных проб крови — одна проба для определения эндотоксина, вторая — для выделения гемокультуры. В зависимости от тяжести состояния больного количество исследований варьировало от 4 до 12. Первую пробу отбирали на  3-5 сутки, интервал между отборами проб составил от  2 до 10 суток. Исследование гемокультур проводили

в анализаторе BACTEC 9050 (Becton Dickinson, США). Идентификацию выделенных культур микроорганизмов осуществляли на автоматическом анализаторе WalkAway-40 (Dade Behring, США). Статистическую обработку полученных результатов проводили методом доверительных интервалов с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и  их  обсуждение. Исследование гемокультур показало, что в  72 пробах крови (57,1 % от общего числа проб) отмечали рост бактерий. Из них в 60 пробах крови (47,6% от общего числа проб) отмечали рост грамотрицательных палочек, в 12 пробах (9,5%) — рост стафилококков и энтерококков. В 54 пробах крови рост микроорганизмов отсутствовал (табл. 2). Среди грамотрицательных палочек преобладали неферментирующие бактерии (38,1 %) — синегнойная палочка (20,6%) и ацинетобактер (14,3%). На долю бактерий кишечной группы приходилось 9,3  % от общего числа проб. Результаты определения содержания эндотоксина в сыворотке крови показали, что самый высокий уровень ЛПС был обнаружен в пробах крови, из которых выделяли грамотрицательные палочки. Он составил 72±21 пг/мл (табл.3). В группах проб крови, из которых не были выделены микроорганизмы или обнаруживали рост стафилококков и энтерококков, уровень ЛПС не различался и составил 29±13 пг/ мл и 24±11 пг/мл соответственно. Уровень ЛПС у здоровых доноров не превышал 24 пг/мл и, в среднем, составил 7±6 пг/мл. Таким образом, уровень ЛПС был достоверно выше в пробах, содержащих грамотрицательные палочки, и превышал, в среднем, 50 пг/мл.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

реаниматология

№ 1-2 2011

Таблица 2 Спектр микроорганизмов, выделенных из крови больных с термическими поражениями Название микроорганизмов

Число штаммов абс

Доля проб, содержащих данный штамм (%)

Грамположительные микроорганизмы, в т.ч.

9,5

4,0

S.auerus Enterococcus faecium

2,3

Коагулазонегативные стафилококки

3,2

Грамотрицательные микроорганизмы,  --в т.ч.

47,6

4,5

Enterobacter spp.

3,2

Proteus vulgaris

1,6

P.aeruginosa

20,6

Acinetobacter spp.

14,3

3,2

57,1

Klebsiella spp.

Прочие неферментирующие палочки ВСЕГО

Динамика уровня ЛПС в сыворотке крови у каждого конкретного больного имела много индивидуальных черт и зависела не только от тяжести ожоговой травмы, но и от «реактивности» самого организма, развития сопутствующих осложнений, адекватности проводимого лечения. Однако были выявлены и некоторые общие закономерности. Характер изменения уровня ЛПС в первые 2 недели после ожоговой травмы определялся, в основном, тяжестью поражений (площадь и глубина ожоговой травмы, наличие ингаляционной травмы). У  18 больных с тяжелой ожоговой травмой (индекс Франка 70-190 ед.) отмечали возрастание уровня ЛПС до 42-54 пг/мл уже к концу 1- ой и началу 2-ой недели, при этом гемокультуры были отрицательными. У 8 больных с меньшей тяжестью поражения (индекс Франка 30-60 ед.) подъем уровня ЛПС до  36-42 пг/мл наблюдали на 4-5 неделе после травмы. Изучение динамики уровня ЛПС в последующий период показало, что на 2-4 неделе после ожоговой травмы в группе больных с тяжелым термическим поражением (18 пациентов, индекс Франка 70-190 ед.) уровень ЛПС достигал пиковых значений. Была установлена прямая корреляция I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

между максимальным уровнем ЛПС в сыворотке крови больных с грамотрицательной бактериемией и площадью глубоких ожогов (рис.1). Большей площади глубоких ожогов соответствовал более высокий максимальный уровень ЛПС (линейная аппроксимация, R2=0,795). Характер последующей динамики уровня ЛПС зависел от развития осложнений. Осложненное течение ожоговой болезни наблюдалось у 21 пациента. Из них у 17 больных развились гнойно-воспалительные осложнения (пневмония, сепсис), при этом длительно сохранялся повышенный уровень ЛПС (50 пг/мл и выше), и диагностировали грамотрицательную бактериемию. Прогрессирование гнойно-септических осложнений у 8 пациентов из этой группы больных привело к летальному исходу (у 6 из них диагностировали СПОН, у 2 — сепсис). У 4 пациентов (индекс Франка 30-60 ед.) к 5-7 неделе после травмы развились «поздние» осложнения не инфекционного характера (реактивный панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и обострение язвенной болезни желудка). На фоне указанных осложнений после первоначального подъема уровня ЛПС, связанного с особенностями

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

> >

Таблица 3 Содержание липополисахаридов в сыворотке крови больных с ожоговой травмой Исследуемая группа

Кол-во

Уровень липополисахаридов*, пг/мл

Диапазон значений (min – max)

Пробы крови пациентов, из которых выделены грамотрицательные микроорганизмы

72+21

42-135

Пробы крови пациентов, из которых выделены грамположительные микроорганизмы

29+13

3-36

Пробы крови пациентов с  отрицательной гемокультурой

24+11

3-54

Пробы крови здоровых доноров

7+6

3-24

*Среднее арифметическое значение, стандартное отклонение (σ).

течения раневого процесса, наблюдали повторный подъем до 54-63 пг/мл («двугорбый» профиль). Течение ожоговой болезни у 5 больных с различной степенью тяжести ожоговой травмы (индекс Франка 34, 47, 56, 70 и 110 ед.) проходило без осложнений, и уровень ЛПС начинал снижаться на 5-7 неделе после травмы. Динамика уровня ЛПС при проведении операций некрэктомии и аутодермопластики была изучена у 8 больных (общая площадь ожогов 15-50%, глубоких — 10-30%). Оказалось, что уровень ЛПС после проведения необходимого числа этих операций заметно снижался с 54-81 пг/мл до 21-36 пг/мл. Примеры динамики ЛПС в сыворотке крови больных при проведении хирургической обработки ран представлены на рис. 2-4. Как в случае отсутствия гнойно-воспалительных осложнений (рис. 2), так и при наличии их (рис. 3, 4) после удаления некротизированных участков ткани и закрытия ран при проведении аутодермопластики содержание ЛПС в сыворотке крови значительно уменьшалось. В восстановительном периоде у выздоровевших больных наблюдали постепенное снижение уровня ЛПС (до 30-36 пг/мл) вплоть до момента выписки из стационара. В группе больных с летальным исходом (8 пациентов) в терминальной стадии происходило возрастание содержания ЛПС до 117-135 пг/мл (рис.5). В ходе наших исследований четкой взаимосвязи между уровнями ЛПС и видом применяемого для лечения антибиотика не удалось обнаружить. По-видимому, для выявления этой зависимости

необходимо изучение динамики ЛПС сразу после введения антибактериального препарата. Проблема диагностики бактериемии является весьма насущной для клинической практики. Применение современных анализаторов гемокультур позволяет сократить сроки проведения исследований до 2-3 суток. Однако при сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями, только немедленная коррекция антибиотикотерапии (в течение 1-2 часов) может спасти жизнь пациенту. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев отбор проб крови для посева производят на фоне антибиотикотерапии, что неизбежно уменьшает вероятность выделения культуры. Как показывает мировая практика, даже при наличии клинических признаков сепсиса бактериологическое подтверждение удается получить только в 40-50 % случаев [4]. Прямолинейная корреляция между уровнем ЛПС и площадью глубоких ожогов является убедительным подтверждением того, что главными входными воротами инфекции являются некротизированные участки ткани в ожоговых ранах. Вклад транслокации эндотоксина из кишечника значим, по-видимому, только тогда, когда формируется не кратковременная, а длительная энтеральная недостаточность [5]. В нашей работе об этом свидетельствует локальный подъем уровня ЛПС у четырех пациентов в восстановительный период на фоне развития реактивного панкреатита, желудочнокишечного кровотечения и обострения язвенной болезни желудка. По-видимому, увеличение содержания ЛПС в сыворотке крови уже на первой неделе

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А нестезиология

Рис. 1

реаниматология

№ 1-2 2011

Рис. 4

Линейная корреляция между площадью глубоких ожогов и максимальным уровнем ЛПС в период бактериемии (2-4-я недели после ожоговой травмы)

Динамика эндотоксина больного с тяжелой ожоговой травмой, осложненной сепсисом и пневмонией (муж., 24 года, индекс Франка 90 ед., выздоровление). Стрелками указано время проведения некрэктомий и аутодермопластики.

ЛПС, пг/мл 100

ЛПС,пг/мл

100

R2=0,795

НЭ(8%)

АДП(20%)

40 0 0

% глубоких ожогов

0 0

70 сут

сепсис пневмония

Рис. 2 Динамика ЛПС в сыворотке крови больного с тяжелой ожоговой травмой без гнойно-септических осложнений (муж., 31 год, индекс Франка 110 ед., выздоровление). Стрелками указано время проведения некрэктомий (НЭ) и аутодермопластики (АДП), в  скобках — площадь оперируемого поля.

Рис. 5

Примеры динамики ЛПС в терминальной стадии у больных с крайне тяжелой ожоговой травмой (индекс Франка 140 ед.(1) и 100 ед. (2))

ЛПС, пг/мл 100 НЭ 15%

ЛПС,пг/мл

160

80 НЭ 15% 60

АДП (20%)

120

АДП(10%) 40

0 0

60 сут

0 0

сут

Рис. 3 Пример динамики эндотоксина в сыворотке крови пациента с тяжелой ожоговой травмой (муж.,37 лет, индекс Франка 95 ед., выздоровление).

140

ЛПС, пг/мл

120 100

ЛПС, пг/мл

100

НЭ(5%)

НЭ(7%)

60 40

АДП(2%)

НЭ(10%) АДП(15%)

АДП(10%)

сут

0 0

20 пневмония

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

сут

M E D I C I N E

А нестезиология

реаниматология

после ожоговой травмы было связано с образованием стрессовых язв пищевода и желудка, которые часто образуются у ожоговых больных в шоковый период сразу после травмы [6], поскольку выделить гемокультуры в параллельных пробах в этот период не удалось. Тот же механизм повышенной транслокации ЛПС из кишечника, по-видимому, имеет место в терминальной стадии у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью [7].

Заключение. Полученные в настоящей работе результаты свидетельствуют о достаточно высокой информативности показателя уровня липополисахаридов в сыворотке крови и возможности применения его при дифференциальной экспресс-диагностике бактериемии, вызванной грамотрицательными бактериями. Для определения уровня липополисахаридов в сыворотке крови необходимо не более двух часов. При этом повышение уровня ЛПС до  50  пг/мл и выше свидетельствует о наличии грамотрицательной бактериемии, что позволяет сразу назначить эмпирическую антибиотикотерапию, направленную против грамотрицательной микрофлоры с учетом локальных данных об уровне устойчивости патогенной флоры к антибиотикам. Увеличение содержания ЛПС до 100 пг/мл и более является свидетельством серьезных полиорганных нарушений, что, по-видимому, может потребовать применения активной детоксикационной терапии, например, использования экстракорпоральных методов. Результаты определения уровня ЛПС в сыворотке крови позволяют предполагать, что диагностическую значимость имеют не только абсолютные значения содержания ЛПС, но и его динамика.

> >

Снижение уровня ЛПС в ходе лечения может являться свидетельством адекватности лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию источника бактериемии, вызванной грамотрицательными бактериями. И наоборот, увеличение содержания ЛПС в сыворотке крови указывает на сохранение очага грамотрицательной инфекции, либо возникновение новых очагов, что диктует необходимость изменения тактики лечения (применение хирургических методов лечения ожоговых ран, смена антибактериальных препаратов или режимов их введения и т.д.).

Литература 1. Sakr Y., Burgett U., Nacul F.E. et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: A marker of sepsis? Crit. Care Med. 2008; 36(7): 2014-2022. 2. Lavrentieva A., Kontakiotis. T., Lazaridis L. et al. Inflammatory markers in patients with severe burn injury. What is the best indicator of sepsis ? Burns 2007; 33 (2): 189-194. 3. Бардахчьян Э.А., Харламова Н.Г. Структурнофункциональные изменения печени и мозга при эндотоксиновом шоке (ультраструктурное исследование). Пат. физиология и эксперим. терапия 1997;1: 17-21. 4. Carrigan S.D., Scott G., Tabrizian M. Toward resolving the challenges of sepsis diagnosis. Clin. Chem. 2004; 50(8):1301-1314. 5. Wells C.L.., Maddaus M.A., Simmons R.L. Proposed mechanisms for the translocation of intestinal bacteria. Rev. Infect. Dis. 1998;10(5):958-979. 6. Алексеев А.А., Лавров В.А. Ожоговый шок: патогенез, клиника, лечение. Росс. мед. журн. 1997;6: 51-55. 7. Schoeffel U., Pelz K., Haring R.U. et al. Inflammatory consequences of the translocation of bacteria and endotoxin to mesenteric lymph nodes. Amer. J. Surg. 2000;180: 65-72.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

пси х иатрия

№ 1-2 2011

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Абриталин Е.Ю. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, кафедра психиатрии Абриталин Евгений Юрьевич, 194044, Санкт-Петербург, ул. Боткинская 17, тел. +7921-323-24-31, факс: +7 (812) 226-04-20, E-mail: abritalin@rambler.ru.

Резюме. Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения методов эфферентной терапии, ЭСТ и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления терапевтической резистентности у больных с депрессивной патологией. Изучены 108 больных (35 мужчин и 73 женщины) в возрасте от 21 до 64 лет с фармакорезистентными депрессивными состояниями (в рамках органического поражения головного мозга, шизоаффективных и аффективных расстройств), в комплексном лечении которых применялись указанные немедикаментозные методы. Психическое состояние пациентов оценивалось с помощью клинико-психопатологического метода. Количественная оценка выраженности депрессивной симптоматики проводилась по шкалам оценки депрессии Гамильтона и Монтгомери-Айсберг, шкале оценки тревоги Гамильтона, а также по шкалам обобщенной оценки функционирования и общего клинического впечатления. Экспериментальнопсихологическое обследование осуществлялось при помощи теста MMPI и методики Векслера. Показано, что экстракорпоральная гемокоррекция, ЭСТ и методы функциональной нейрохирургии являются перспективными способами преодоления фармакорезистентности при депрессивных состояниях и предложен алгоритм их применения. Ключевые слова: фармакорезистентные депрессивные расстройства, эфферентная терапия, электросудорожная терапия, нейрохирургическая коррекция. Non medicamental methods application results of treatment (efferent therapy, electroconvulsive therapy and neurosurgery) at 108 patients with treatment-resistant depression are presented in the article. The algorithm of their application for overcoming a therapeutic depressions resistance in cases, with other treatment means depleted, is submitted. Key words: treatment-resistant depression, efferent therapy, electroconvulsive therapy, neurosurgery for psychiatric disorders

Введение. В настоящее время до 34% больных с депрессивной патологией, несмотря на активное применение различных антидепрессантов, остаются резистентными к проводимому лечению [1;2]. С  целью преодоления терапевтической резистентности в комплексном лечении больных предлагаются разнообразные немедикаментозные технологии (транскраниальная магнитная стимуляция, депривация сна, гипо- и гипербарическая оксигенация  и  т.д.). I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

При этом, наиболее эффективными из них считаются методы эфферентной терапии, электросудорожная терапия (ЭСТ) и, в самые последние годы, нейрохирургическая коррекция [3-5]. Электросудорожная терапия применяется в психиатрической практике с 1938 г. Ее положительное действие первоначально связывали со стимуляцией (с помощью модулированных припадков) роста «недостающей» глии в головном мозге, согласно доминировавшему на тот период времени мнению о том, что в мозге больных шизофренией

M E D I C I N E

П си х иатрия

> >

отмечается недостаток глиальных клеток, а у больных эпилепсией — их избыток. В настоящее время предлагается много теорий (иммунологического, нейромедиаторного, диэнцефального, нейрогормонального, электро- и нейрофизиологического воздействия и т.д.), уточняющих механизмы терапевтического эффекта ЭСТ, однако окончательного объяснения его пока не существует. Вместе с тем, считается, что максимальное терапевтическое действие ЭСТ отмечается при психической патологии, в основе которой лежат так называемые «эндогенные» механизмы, цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга. При этом, известно, что использование ЭСТ наиболее эффективно при депрессивном и кататоническом синдромах. Результаты современных исследований свидетельствуют об относительной безопасности данного метода, не имеющего абсолютных противопоказаний. К числу относительных противопоказаний к ЭСТ, как правило, относят выраженное повышение внутричерепного давления (с высоким риском вклинения ствола мозга). Среди редких побочных действий ЭСТ выделяют спонтанные припадки (в единичных случаях – эпилептический статус), появление астенических расстройств, развитие длительной оглушенности разной степени выраженности, а также обострение ранее компенсированных заболеваний и, в редких случаях, развитие легочных осложнений (аспирационная пневмония, инфаркт легкого, отек легких). Следует, при этом, подчеркнуть, что в настоящее время сеансы ЭСТ проводятся только в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов кратковременного действия [3;6;7]. Эфферентная терапия включает в себя различные методы экстракорпоральной гемокоррекции, среди которых при терапевтически резистентных депрессиях наиболее часто используются плазмаферез, гемосорбция, лазерное облучение крови и плазмосорбция. Лечебный эффект обуславливается удалением эндотоксических веществ из крови (посредством сорбции, вместе с плазмой или путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре), а также стимуляцией факторов неспецифической защиты (улучшение дезинтоксикационной, экскреторной и белковосинтезирующей функции печени, экскреторной функции почек, активизация энергообразующих процессов, усиление интенсивности гликолиза в тканях и т.д.). Осложнения эфферентной терапии

встречаются примерно в 1/3 случаев, но носят, в большинстве своем, легкий транзиторный характер (гипертермические реакции, состояния слабости, общего недомогания, гематомы в области операционного доступа и др.). Более серьезные осложнения (обострения хронических заболеваний, тромбоэмболия, геморрагические проявления) при условии тщательного отбора пациентов встречаются сравнительно редко (в 5-8 % случаях). Показаниями для лечения данными методами являются заболевания и состояния, при которых другие виды терапии оказываются неэффективными. Успешное применение эфферентной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах предполагает использование следующих принципов: комплексность и сочетание с другими методами лечения; синдромологический подход в выборе показаний; клинически обоснованное применение изолированного, комбинированного и сочетанного использования методов экстракорпоральной гемокоррекции; проведение эфферентной терапии,по возможности, после одновременной отмены психофармакологических препаратов. Ограничением для использования данных методов могут быть: возраст старше 65 лет (относительное противопоказание), наличие несанированных очагов инфекции, хронические декомпенсированные заболевания в финальной стадии, острый период инфаркта миокарда и невозможность создания адекватного сосудистого доступа [5;8]. Нейрохирургическая коррекция в психоневрологической практике претерпела периоды как чрезмерного оптимизма (1936–1950 гг.), так и забвения (1950–середина 60 гг.), заняв в конечном итоге скромное место «терапии отчаяния» в ряду методов, используемых в особо тяжелых случаях в рамках комплексной терапии практически некурабельных больных, когда все другие способы лечения исчерпаны. В настоящее время применяются максимально щадящие (функциональные) методы стереотаксической нейрохирургической коррекции. Основанием для их применения явились результаты современных исследований, свидетельствующие о том, что при фармакорезистентных депрессивных расстройствах имеется стойкая дисфункция в структурах лимбико-таламостриарной системы мозга. Поэтому, нейрохирургическая деструкция гиперактивных участков или нейростимуляция структур, оказывающих ингибирующее влияние на гиперактивные

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

структуры, способствует преодолению терапевтической резистентности [4;9;10]. Показаниями для нейрохирургической коррекции являются: длительность заболевания не менее трех – пяти лет; абсолютная резистентность ко всем видам биологической терапии; нарастающая тяжесть течения заболевания, несмотря на проводимую терапию; наличие в клинической картине болезни ведущего синдрома (в данном случае депрессивного), в лечении которого накоплен положительный опыт нейрохирургического воздействия. Противопоказаниями, соответственно, являются: возраст до 16 лет; общехирургические соматические противопоказания; отсутствие очерченного психопатологического синдрома, позволяющего четко сформулировать показания к операции и определить соответствующие «структуры-мишени» [4]. При этом следует подчеркнуть, что применение данных методов возможно лишь в системе комплексного лечения при условии полной исчерпанности других методов терапии. Целью данной работы являлось сравнительное изучение эффективности и безопасности методов эфферентной терапии, ЭСТ и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления терапевтической резистентности у больных с депрессивной патологией. Материал и методы исследования. Объектом исследования явились 108 пациентов (35 мужчин и 73 женщины) с фармакорезистентными депрессивными состояниями, в комплексном лечении которых применялись различные немедикаментозные методы. Возраст больных варьировал от 21 до 64 лет (в среднем, — 41,4±13,7 лет). Все пациенты согласно диагностическим рубрикам МКБ-10

пси х иатрия

№ 1-2 2011

были разделены на три группы (табл. 1): 1-я группа  — больные с депрессивными состояниями в рамках органического поражения головного мозга (F06), 2-я группа — пациенты с депрессивными расстройствами в рамках шизоаффективных нарушений (F20, F25) и, наконец, 3-я группа — больные с депрессивными состояниями в рамках аффективных расстройств (F31-F33). Количество проведенных сеансов ЭСТ варьировало от 5 до 13 (в среднем, — 9,1±2,4). При этом в 1-й и 2-й группах среднее число сеансов было несколько меньше (8,7±1,5 и 8,6±2,5, соответственно), чем в 3-й группе (9,5±2,5). ЭСТ проводилась под внутривенным наркозом с миорелаксацией; использовалась билатеральная методика наложения электродов; параметры разряда подбирались индивидуально до формирования отчетливого судорожного припадка. Среди эфферентных методов в основном использовались операции плазмафереза, значительно реже — лазерное облучение крови, плазмосорбция и гемосорбция (табл. 2), применялось также сочетание различных методов (плазмаферез и лазерное облучение крови, плазмаферез с лазерным облучением крови и гемосорбция, плазмаферез и гемосорбция, плазмаферез с плазмосорбцией, плазмаферез с плазмосорбцией и гемосорбция и др.). Перед проведением нейрохирургической коррекции всем пациентам проводилось развернутое обследование, включавшее компьютерную или магнитно-резонансную томографию (в ряде случаев позитронное эмиссионное томографическое исследование). Больные и их родственники подробно информировались о возможностях предполагаемой операции, после чего подписывали специальное информированное согласие. Окончательное

Таблица 1 Распределение больных по группам и методам терапии Группы больных

Немедикаментозные методы эфферентная терапия абс.

ЭСТ абс.

всего

нейрохирургическая коррекция %

абс.

1-я группа

17,6

2,8

5,6

2-я группа

15,7

11,1

5,6

32,4

3-я группа

14,8

22,2

4,6

41,6

Итого

48,1

36,1

15,8

108

100

A N D

C R I T I C A L

I N T E N S I V E

M E D I C I N E

П си х иатрия

> >

Таблица 2 Количество проведенных операций экстракорпоральной гемокоррекции Группы больных

Наименование операции плазмаферез

лазерное облучение крови

гемосорбция

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Итого

121

решение об исчерпанности медикаментозных методов, показаниях к нейрохирургической коррекции и возможностях ее применения принималось расширенным консилиумом, в состав которого входили медицинские специалисты разных лечебных учреждений (психиатры, нейрохирурги, психологи, рентгенологи и др.), а также пред-ставители независимой городской этико-юридической комиссии. В 15 случаях (88,2%) была выполнена методом криодеструкции билатеральная стереотаксическая цингулотомия, дополненная в 3-х случаях (17,6%) двусторонней инноминатотомией и в 2-х случаях (11,8%) — односторонней амигдалогиппокампотомией. Двум пациентам подкожно имплантировался нейроэлектростимулятор и вводились электроды в головки хвостатых ядер и вагус с последующей электростимуляцией данных структур. Плацебо-эффект используемых немедикаментозных методов не исследовался, поскольку имитация данных процедур могла быть сопряжена с множеством этических проблем и риском для пациентов. Психическое состояние пациентов оценивалось с помощью клинико-психопатологического метода. Количественная оценка выраженности депрессивной симптоматики проводилась по шкалам оценки депрессии Гамильтона (Hamilton Depression scale — HAM-D) и Монтгомери-Айсберга (MontgomeryAsberg Depression Rating Scale — MADRS), тревоги – по шкале оценки тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety scale — HAM-А). Оценка общей выраженности психопатологической симптоматики выполнялось по шкалам обобщенной оценки функционирования (Global Assessment of Functioning Scale — GAFS) и общего клинического впечатления (Clinical Global Impression — CGI). Экспериментальнопсихологическое обследование осуществлялось при помощи теста MMPI и методики Векслера.

плазмосорбция

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ «Microsoft Excel 2000» и «Statistica 6.0 for Windows» на ЭВМ типа IBM PC/AT. Для оценки уровня значимостей применялся t-критерий значимости различий Стьюдента, а при малых выборках — двухвыборочный критерий Колмогорова- Смирнова, при проведении корреляционного анализа применялся коэффициент корреляции Спирмена. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

Результаты исследования и  их  обсуждение Исследование показало, что после применения эфферентной терапии тяжесть депрессивной симптоматики, оцениваемой с помощью HAM-D и MADRS, а также выраженность тревоги по HAM-А существенно уменьшались (р<0,001), а общее функционирование по GAFS, напротив, значительно увеличивалось (р<0,001) во всех группах больных с максимальными изменениями в 3-й группе (рис. 1). Динамика психического состояния на фоне эфферентной терапии отличалась определенными особенностями. Так, более чем в половине случаев (55,8%) наблюдались непосредственные эффекты операций, возникавшие в день ее проведения или на следующий день. В 82,8% случаев отмечалось появление бодрости, легкости, улучшение настроения, уменьшение головных болей, появление аппетита; причем больные подчеркивали, что подобное улучшение наступило у них впервые за продолжительное время лечения, включая предшествующие госпитализации. Объективно отмечалось уменьшение количества предъявляемых жалоб, в ряде случаев — субъективное улучшение когнитивных функций. В 17,2% случаев непосредственные

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

пси х иатрия

№ 1-2 2011

Рис. 1 Результаты обследования больных по психометрическим шкалам до и после применения эфферентной терапии

3 группа

GAFS 25,9 17,1

MADRS

31,9

14,1

HAM D

28,3

2 группа

GAFS 24,2 18,4

MADRS

16,2

HAM D

62,1

36,1

13,7

HAM А

29,5 28,7

1 группа

GAFS 25,9

17,6

MADRS

16,1 12

29,6 28,6

при поступлении

C R I T I C A L

при выписке

эффекты операций проявлялись в виде ухудшения общего самочувствия, нарушения сна, снижения настроения, усиления эмоциональной и вегетативной лабильности. Чаще всего состояние пациентов оставалось неустойчивым на протяжении 3-5 суток после операции. В 89,7% случаев стабилизация состояния наступала через 5-7 дней по окончании курса эфферентной терапии. Наблюдавшееся ухудшение самочувствия больных непосредственно после операции носило, как правило, временный характер и в большинстве случаев было связано с отменой или уменьшением на период ее проведения фармакотерапии. В связи с этим эффективность экстракорпоральной гемокоррекции следует оценивать не ранее, чем через неделю от последней процедуры. Осложнения эфферентной терапии были выявлены в 32,7% случаев: легкие — в 26,9% случаев, средние — в 5,8%, тяжелые не наблюдались. В 94,1% случаев осложнения наблюдались при операциях гемосорбции и плазмафереза. Легкие осложнения проявлялись в виде озноба, болей в области операционного доступа, гематом; средние  — в виде обострений хронических соматических заболеваний (тонзиллита, пиелонефрита, бронхита). Обострения хронических инфекционных процессов, по-видимому, были спровоцированы временной иммуносупрессией вследствие удаления из крови части антител; все они наблюдались после операций плазмафереза и носили невыраженный, транзиторный характер, не отражаясь на A N D

65,2

43,7 14,8

HAM А

HAM D

I N T E N S I V E

71,2

42,6

12,8

HAM А

общем состоянии пациентов. Тяжелые осложнения (такие, как тромбоэмболия или воздушная эмболия легочной артерии, геморрагический синдром) в обследованной выборке не наблюдались. Также, как при лечении фармакорезистентных депрессивных расстройств с использованием методов эфферентной терапии, после ЭСТ тяжесть депрессивной симптоматики по шкалам HAM-D и MADRS существенно уменьшались (р<0,001), а общее функционирование по GAFS значительно увеличивалось (р<0,001) во всех группах больных. Наибольшие изменения отмечались в 3-й группе по всем шкалам, причем по HAM-А уменьшение выраженности тревоги было более значимо (р<0,001) по сравнению с другими группами (р<0,01) (рис. 2). Изменения психического состояния при проведении ЭСТ у большинства пациентов (69,3%) начинали наблюдаться после 4 сеанса, при этом улучшение самочувствия к концу курса ЭСТ в той или иной степени были отмечены в 92,3% случаев. Было обнаружено, что в 3-й группе пациентов антидепрессивный эффект ЭСТ начинал проявляться раньше, чем в других группах, однако, развивался несколько медленнее и требовал большего количества сеансов. Особенно эффективно подвергались редукции такие проявления, как ипохондричность, меланхолический аффект, тревога, психомоторная заторможенность. Следует подчеркнуть, что 14 пациентов (35,9%) ранее (до ЭСТ) безуспешно прошли курс эфферентной терапии, однако после проведения ЭСТ у 10 из них отмечалась положительная динамика.

M E D I C I N E

П си х иатрия

> >

Рис. 2, Результаты обследования больных по психометрическим шкалам до и после применения ЭСТ

3 группа

GAFS HAM А

34,1

HAM D GAFS 2 группа

26,1

17,4

MADRS

HAM А MADRS

29,9

28 23,5

1 группа

GAFS HAM А MADRS

56,3

25 24,7

HAM D

35 10

при поступлении

Осложнения ЭСТ были отмечены в 5,1% случаев в виде повторных эпизодов оглушенности после сеанса с элементами дезориентировки и в 10,3% — в появлении астенических расстройств с быстрой утомляемостью, трудностью концентрации внимания и нарушением запоминания. Длительность курса ЭСТ в таких случаях сокращалась, и перечисленные осложнения быстро редуцировались. Еще у 2 больных (5,1%) отмечалось развитие гипоманиакальных состояний (у одного после 5, у другого после 11 проведенных сеансов), купированных в течение нескольких дней с помощью небольших доз нейролептиков. При использовании методов функциональной нейрохирургии в комплексной терапии фармакорезистентных депрессивных расстройств наиболее значимо уменьшалась выраженность депрессивной симптоматики по HAM-D и тревоги по HAM-А во 2-й группе (р<0,001), менее значимо (р<0,01) изменялись показатели HAM-D и HAM-А, а также общего функционирования по GAFS в 3-й группе, по MADRS и GAFS — во 2-й и по HAM-D и HAM-А — в 1-й группах. Наконец, еще менее значимо (р<0,05) уменьшались значения MADRS и увеличивались показатели GAFS в 1-й и снижались оценки по MADRS в 3-й группах больных (рис. 3). Динамика изменений психического состояния в послеоперационном периоде определялась степенью тяжести и нозологической принадлежностью депрессивного синдрома, а также характером

56,5

39,8

HAM D

61,6

39,1

11,8

при выписке

проводимой операции. В период пребывания в стационаре у большинства оперированных пациентов отмечалось снижение выраженности аффективного напряжения, существенное уменьшение тревоги и появление терапевтического отклика на возобновляемое медикаментозное лечение. По шкале CGI-I улучшение наблюдалось в 88,2% случаев (значительное — 23,5%, умеренное — 17,6%, незначительное — 47,1%), отсутствие эффекта наблюдалось — в 11,8% случаев, ухудшение состояния не отмечалось. При этом, начальные изменения в психическом состоянии имели отставленный характер и могли наступать спустя 2-3 недели после операции (на фоне возобновляющейся фармакотерапии и проведения сеансов нейроэлектростимуляции у пациентов с имплантацией электродов в структуры головного мозга и вагус), с последующим прогрессивным нарастанием в течение нескольких месяцев. Вследствие этого предварительная оценка результатов нейрохирургической коррекции должна проводиться не ранее, чем через месяц после операции, а окончательная — не ранее, чем через год. Осложнения наблюдались у 29,4% больных: в  5,9% случаев отмечено образование гематомы, расположенной по ходу вводимого инструмента и не повлекшей выпадения функций, еще в 5,9% случаев в первую неделю после операции отмечались эпизоды недержания мочи, у 17,6% пациентов наблюдались легкие парезы конечностей, быстро

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

пси х иатрия

№ 1-2 2011

Рис. 3 Результаты обследования по психометрическим шкалам до и после применения нейрохирургической коррекции 44,8

3 группа

GAFS HAM А

28,3 28,8

MADRS

GAFS HAM А

37 55,4

14,8

33,2 23,8

MADRS

36,6

24,2

HAM D

33,5

1 группа

GAFS 23,8

HAM А MADRS

30,3 29,8

регрессировавшие в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что в комплексной терапии 15 пациентов (88,2%) до нейрохирургической коррекции применялись другие немедикаментозные методы (ЭСТ и эфферентная терапия), однако эффект проводимого лечения был недостаточным или нестойким. Экспериментально-психологическое обследование выявило снижение выраженности депрессии, тревоги, уменьшение импульсивности и повышение интереса к окружающему после применения немедикаментозных методов терапии во всех группах (в 3-й группе в большей степени, чем в двух других). Интегральные показатели интеллекта несколько улучшились на фоне общего повышения эмоционального тонуса больных и уменьшения аффективной напряженности. Психоорганические проявления, изучавшиеся клинико-психопатологическим методом и с помощью теста Векслера, после применения немедикаментозных методов не нарастали (р>0,05) и зависели, в основном, от их фонового уровня (при поступлении в клинику). При корреляционном анализе были обнаружены значимые положительные связи (р<0,05) между длительностью заболевания и результатами HAM-D и MADRS при выписке (коэффициенты корреляции r=0,35 и r=0,43, соответственно), ; а также между возрастом больных и выраженностью заболевания по GAFS (r=0,44). Иными словами, чем длительнее заболевание, тем меньше терапевтический эффект, C R I T I C A L

35,5 33,5

при поступлении

A N D

39,7

30,3

26,5

HAM D

I N T E N S I V E

34,8

22,6

HAM D

2 группа

30,3

22,3

при выписке

чем старше больной, тем у него лучше общее функционирование. Но при этом, у более пожилых пациентов изменения после лечения менее выражены (значимая отрицательная корреляционная связь между возрастом пациентов и разницей показателей GAFS на момент поступления и при выписке  — r=-0,26).

Заключение. Необходимо отметить, что в задачи исследования не входило сравнение эффективности различных немедикаментозных технологий у больных с фармакорезистентными депрессиями, т.к. пациенты отличались по уровню тяжести и степени курабельности состояния. В процессе исследования оценивалась принципиальная возможность применения данных методов для уточнения показаний к их использованию. При выборе метода терапии для преодоления фармакорезистентности, прежде всего, рассматривалась возможность применения экстракорпоральной гемокоррекции, как относительно безопасной и имеющей высокую эффективность технологии. В тех случаях, когда в клинической картине превалировал меланхолический аффект, выраженная тревога, ипохондрия или высокая суицидальная готовность, было целесообразнее использовать ЭСТ, хорошо зарекомендовавшую

M E D I C I N E

П си х иатрия

> >

себя при таких расстройствах. Кроме того, вопрос о применении ЭСТ возникал тогда, когда имелись противопоказания к проведению эфферентной терапии или ее применение было недостаточно эффективно. Наконец, при крайней некурабельности заболевания, когда другие, известные на сегодняшний день, методы лечения были исчерпаны, при прогрессирующем ухудшении состояния и инвалидизации больного, решался вопрос о возможности применения методов функциональной нейрохирургии. В целом, результаты проведенного исследования позволяют отнести экстракорпоральную гемокоррекцию, ЭСТ и методы функциональной нейрохирургии к числу перспективных способов преодоления фармакорезистентности при депрессивных состояниях, дополняющих традиционные виды лечения и ориентированные на те звенья патогенеза, где лекарственное воздействие является недостаточно эффективным. В наиболее общем виде можно представить следующий алгоритм применения данных методов с целью преодоления терапевтической резистентности депрессивных расстройств: 1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции на фоне отмены фармакотерапии или проведения «зигзага доз» — плазмаферез с лазерным облучением крови (4-5 операций через 1-3 дня), а при высоком удельном весе «шизофреноподобной» симптоматики дополнительно 2-3 операции гемосорбции и/или плазмосорбции; 2. При отсутствии или недостаточном эффекте от эфферентной терапии, либо при наличии противопоказаний к ее проведению, а также при доминировании в клинической картине меланхолического аффекта, тревоги, ипохондрических переживаний, выраженной суицидальной готовности — электросудорожная терапия (8-12  сеансов через 1-2 дня) с сокращением количества сеансов при отчетливом улучшении состояния или появлении осложнений; 3. При стойкой резистентности к проводимой терапии, в том числе после применения перечисленных выше методов — рассмотрение вопроса о возможности применения методов функциональной нейрохирургии с предпочтением щадящих органосберегающих операций (пролонгированная нейроэлектростимуляция).

ЛИТЕРАТУРА 1. Мосолов С.Н. Резистентность к психофармакотерапии и методы ее преодоления. Психиатрия и психофармакотерапия 2002; 4(4): 132-136. 2. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. et al. Acute and longer-term out-comes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am. J. Psychiatry 2006; 163: 1905-1917. 3. Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2005. 4. Шустин В.А., Вовин Р.Я., Корзенев А.В. Хирургическая коррекция некоторых психопатологических расстройств. СПб.: СПБ ПНИИ им. В.М. Бехтерева; 1997. 5. Эфферентная терапия. Под ред. А. Л. Костюченко. СПб: Фолиант»; 2003 6. Проведение электросудорожной терапии в амбулаторной практике./ Методические рекомендации. Ставрополь: МЗ СК; 2006. 7. Milne D. Brains Appear to Emerge From ECT Unscathed. Psychiatric News 2004; 39 (11): 30. 8. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. Под ред. Н.Н.Калинина. М.: Трекпор Технолоджи; 2006. 9. Аничков А.Д. Стереотаксический манипулятор «Ореол». Теоретические основы, история создания. В: Клинический стереотаксис. Опыт и перспективы применения отечественного нейрохирургического манипулятора «Ореол». СПб.; 2001:5-8. 10. Zobel A., Joe A., Freymann N. et al. Changes in regional cerebral blood flow by therapeutic vagus nerve stimulation in depression: an exploratory approach. Psychiatry Res. 2005;139:165-179.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С томатология

№ 1-2 2011

Анализ структурных изменений эпителия языка при усиленной десквамации. Лукина Г.И., Базикян Э.А. (Московский Государственный медико-стоматологический университет)

норме структурное постоянство эпителия слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта обусловлено механизмом физиологической гибели и обновлением клеток. Слизистая оболочка полости рта, являясь пограничным барьером между верхним отделом пищеварительного тракта и внешней средой, постоянно подвергается воздействию внешних факторов. Язык имеет большую слизистую поверхность в ротовой полости, которая, благодаря своему анатомическому расположению и строению, может способствовать развитию патогенной и условно патогенной микрофлоры, а также формировать факторы, участвующие в регуляции воспалительных процессов. В полости рта присутствуют около 160 видов микроорганизмов. Среди них имеются как сапрофиты, так и условно патогенные. Физиологическая или патологическая функция каждого из этих видов и их симбиозов, влияющая на состояние слизистой оболочки полости рта и, в частности, языка, мало изучена. Известно, что высокая частота микст-инфекций оказывает модулирующее влияние на течение процессов репаративной регенерации слизистой оболочки полости рта. Длительная персистенция этой инфекции приводит к органическим изменениям в клетках – повышается пролиферативная метаболическая активность клеток эпителия. Процессы ороговения и слущивания эпителия слизистой оболочки языка происходят под влиянием различных раздражителей как эндогенного, так и экзогенного характера, возникают как в результате патологических процессов в организме, так и в результате физиологической адаптации организма к условиям окружающей среды [1-5]. Т.о., изучение состояния эпителия дорсальной поверхности языка представляет научный интерес, особенно в условиях патологических процессов в органах ЖКТ. С этой целью было решено провести анализ микрофотографий эпителия языка, полученных при проведении сканирующей электронной I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

микроскопии (СЭМ). Объектом исследований явились нитевидные сосочки. Эти сосочки чаще всего представлены на поверхности языка, не содержат вкусовых луковиц и вероятнее всего выполняют одну из защитных функций в организме человека, поскольку поверхность их имеет ороговевающий эпителий. Нитевидные сосочки изучались как на неизмененной поверхности, так и на поверхности, имеющей участки усиленной десквамации. Анализ одной из микрофотографий показал, что на неизмененной поверхности нитевидный сосочек имеет вид луковицы (первичный сосочек). В норме в луковице первичных сосочков расположено несколько (3-8) вторичных сосочков, «собранных» в пучок (рис.1). На поверхности эпителиальных клеток луковицы сосочка (место прикрепления вторичных сосочков) микрофлора практически не встречается, или встречается в единичных случаях. Вторичные Рис. 1 Микрофото нитевидного сосочка языка. СЭМ. Увеличение х200

M E D I C I N E

С томатология

> >

сосочки плотно окружены пластом микробной флоры, предположительно кокковой, изредка встречаются палочки (рис.2). Учитывая тот факт, что на поверхности языка находится в норме большое количество нитевидных сосочков, очевидно, что количество резидентной флоры также представлено в больших объемах. Возможно, микробная флора, так тесно связанная с эпителиальными клетками вторичных выростов, принимает участие в первичном переваривании пищи, попадающей в полость рта, поскольку она, по данным литературы, обладает ферментативной активностью, выполняет защитную функцию. Воздействия стрессовых факторов могут инициировать повреждения эпителиального слоя вплоть до гибели эпителиальных клеток. Появление очагов повышенной десквамации на спинке языка  —  следствие этих процессов. СЭМ биоптатов нитевидных сосочков, полученных с участков усиленной десквамации, показывает полное или частичное отсутствие вторичных сосочков; а место возможного их прикрепления имеет вид чашеобразного вдавления (рис.3). На поверхности языка с участками усиленной десквамацией эпителия клетки поверхностного слоя первичного сосочка усеяны колониями разнообразной микрофлоры, которая по внешнему

виду отличается от микрофлоры, обитающей на неизмененной поверхности. Наблюдается появление так называемых «нитей», характерных для мицелий грибов, лептотрихий. Эти эпителиальные клетки имеют также менее прочную связь с нижележащими, соседними клетками по сравнению с клетками на неизмененной поверхности. При большем увеличении под микроскопом микрофлора на поверхности каждой эпителиальной клетки имеет вид отдельных скоплений (рис. 4) . Рис. 3 Микрофото нитевидного сосочка языка на участке усиленной десквамации дорсальной поверхности языка. СЭМ. Увеличение х200.

Рис.2 Микрофото концевой части вторичных выростов нитевидного сосочка языка. СЭМ: а — увеличение х2000; б — увеличение х4000.

М Е Д И Ц И Н А

Рис. 4 Микрофото основания первичного сосочка на участке усиленной десквамации.СЭМ. Увеличение х2000

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

№ 1-2 2011

Рис. 6

Рис.5

Микрофото нитевидного сосочка языка на участке усиленной десквамации. Средняя треть вторичного выроста. СЭМ. Увеличение х1500.

Микрофото нитевидного сосочка языка на участке усиленной десквамации. Периферическая часть вторичного выроста. СЭМ. Увеличение х1500.

На участках усиленной десквамации эпителия также часто выявляются единичные вторичные сосочки уменьшенных размеров, покрытые микробной флорой. Эпителиальные клетки имеют непрочную связь с рядом лежащими клетками, расположены более беспорядочно. Микрофлора представлена более разнообразно — выявляются веретенообразные, почкующиеся формы; она не имеет такого плотного прикрепления к эпителиальным клеткам. Наблюдаются также повреждения (разрывы) самих эпителиальных клеток (рис.5). Анализ фотографии, выполненной на поверхности средней трети вторичного сосочка, позволяет увидеть «оголенный участок, не покрытый микрофлорой (рис.6). Большее увеличение «оголенного» участка наглядно демонстрирует наличие на этом участке неизмененной эпителиальной клетки, окруженной по периферии колониями микроорганизмов. Можно высказать предположение, что на данном участке в недалеком прошлом произошло отторжение отдельной эпителиальной клетки. Микробная флора, видимо, еще не успела распространиться на «оголенную» клетку (рис.7). Таким образом, при сравнении данных, полученных с поверхности нитевидных сосочков на участках усиленной десквамации эпителия и с клинически неизмененных участков, были выявлены существенные различия в их морфологическом I N T E N S I V E

С томатология

A N D

C R I T I C A L

Рис. 7 Микрофото нитевидного сосочка языка на участке усиленной десквамации. Периферическая часть вторичного выроста. СЭМ. Увеличение х5000.

строении, обсемененности микрофлорой и процессах отторжения эпителиальных клеток. Микробная флора на неизмененных участках более однотипна, прочно прикреплена к поверхности вторичных выростов, эпителиальные клетки в меньшей степени подвержены слущиванию. На участках усиленной десквамации микрофлора более разнообразна, обитает не только на вторичных выростах, но

M E D I C I N E

С томатология

> >

и на первичных сосочках. Эпителиальные клетки первичного сосочка теряют прочную связь между собой, происходит как полная, так и частичная утрата вторичных сосочков, а также отдельных эпителиальных клеток этих морфологических образований. Можно предположить, что на процессы усиленной десквамации эпителия языка влияет состав микробной флоры на его поверхности.

3. Metz D.C. Preventing the gastrointestinal consequences of stress-related mucosal disease. Curr. Med. Res Opin. 2005;21(1):11-18. Links.

Литература

4. Mikkonen A., Sorvari T.E. A scanning electron microscopic study of the dorsal surface of the human tongue. Acta Anat. (Basel) 1985;123:114-120.

1. Поликанова Е.Н. Клинико-лабораторное исследование мягких тканей полости рта и твердых тканей зубов у

5. Mikkonen A., Hynynen M., Hynynen P. Filiform papillae of human, rat and swine tongue. Acta Anat. (Basel) 1987;130:280-284.

пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Дис... канд. мед. наук М:МГМСУ; 2005. 2. Corrêa M.C., Lerco M.M., Henry M.A. Study in oral cavity alterations in patients with gastroesophageal reflux disease. 2008 Jan-Feb: PMID: 18622467 [PubMed – in process].

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С корая

помо щ ь

№ 1-2 2011

Математическое моделирование процесса организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при массовых дорожно-транспортных происшествиях Федотов С.А., Мелешков Ю.С., Бук Т.Н. (Научно-практический центр экстренной медицинской помощи, Москва)

осква продолжает оставаться городом с высокой степенью аварийной опасности и риска для жизни и здоровья населения вследствие воздействия экзогенных факторов. Остается высоким процент пострадавших в массовых дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). К массовым относятся ДТП, при котором одномоментно пострадали 5 и более человек или имеется  2 и более погибших. Сведения о массовых ДТП в Москве и их медицинских последствиях представлены в таблице 1. Из таблицы следует, что количество массовых ДТП в течение 5 лет колебалось в пределах от 80 до 90 происшествий, при этом отмечается тенденция к их уменьшению в 2010 г. по сравнению с 2006 г. на 8,8%. В таблице 2. показано распределение массовых ДТП по административным округам города. Наибольшее число ДТП постоянно регистрируется в Юго-Восточном и Южном административных округах — 17% и 15,2% от общего количества таких происшествий на территории Москвы соответственно. Эти же округа характеризуются наиболее высоким транспортным травматизмом в целом. В таблице 3. приведены данные о распределении массовых ДТП в зависимости от количества одномоментно пострадавших. Из таблицы следует, что большинство массовых ДТП сопровождается санитарными потерями, не превышающими 10 пострадавших (96,6%). В 2,1% случаев ДТП число пострадавших составляло от 11 до 20 человек и в 1,3% — более 20 пострадавших. По нашему мнению, относительно низкий уровень масштабных ДТП связан с невысокой I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

скоростью движения автотранспортных средств на городских магистралях. В таблице 4. представлены данные о медицинских последствиях рассматриваемых массовых ДТП. Количество погибших на месте происшествия составила 7,7% от общего количества пострадавших, большинство пострадавших было направлено на экстренную госпитализацию в стационары города по показаниям. В здравоохранении организационно-управленческий процесс при массовых ДТП направлен на достижение оптимальных оперативности и эффективности экстренного медицинского обеспечения пострадавших. Определенную поддержку в принятии рациональных решений по организации ликвидации медицинских последствий при массовых ДТП оказывает создание имитационных моделей, описывающих процесс ликвидации таких ДТП. В Научно-практическом центре экстренной медицинской помощи (НПЦ ЭМП) разработан вариант имитационной модели, позволяющий оценить возможности экстренного медицинского обеспечения контингента пострадавших за заданное время, с учетом реальных для Москвы условий: расположения подстанций скорой медицинской помощи  (СМП) и больниц с профильными подразделениями, их мощности, транспортной доступности и ряда других параметров. Математическая модель для описания процесса ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) строится на основе принятого в службе регламента. Расчет медицинских сил и средств для ликвидации последствий

M E D I C I N E

С корая

помо щ ь

> >

Таблица 1 Массовые ДТП на территории Москвы в 2006-2010 годах Год

Количество ДТП

Количество пострадавших

2006

561

2007

544

2008

497

2009

539

2010

535

всего

421

2676

Таблица 2 Распределение массовых ДТП по административным округам Москвы №

Административный округ

Количество массовых ДПТ 2006

2007

2008

2009

всего

Центральный

Северный

Северо-Восточный

Восточный

Юго-Восточный

Южный

Юго-Западный

Западный

Северо-Западный

ЧС определяется, исходя из числа пострадавших, структурного распределения их по тяжести состояния, а также допустимого времени оказания пострадавшим экстренной медицинской помощи (максимальный интервал времени с момента ЧС до момента госпитализации) Если получающиеся решения не удовлетворяют требованиям о нормативных сроках, то необходимо рассмотреть точно такую же задачу с дополнительным стационаром (два потока с разными характерными параметрами) и так далее. В настоящее время в НПЦ ЭМП создана и функционирует компьютерная программа, которая в интерактивном режиме рассчитывает время, необходимое для ликвидации медицинских последствий ЧС. Как было показано выше, подавляющее большинство ДТП приводит к необходимости госпитализации пострадавших в количестве менее 10 человек. Этот факт снимает большинство ресурсных ограничений, характерных для

2010

крупномасштабных  ЧС. Действительно, при малом количестве пострадавших можно за разумное время обеспечить приезд бригад СМП в количестве равном количеству пострадавших, нуждающихся в госпитализации. Базовые и резервные стационары службы экстренной медицинской помощи (СЭМП), в которые обычно госпитализируются такие пострадавшие, в настоящее время способны принять несколько пострадавших практически одновременно. Реальными ограничениями в случае массовых ДТП являются только 3 параметра модели: – наличие свободных бригад СМП на ближайших подстанциях, – необходимость госпитализации в отдаленные от места ДТП стационары, как того требует специфика травмы (нейротравма, химическая, термическая травмы или их комбинация), – скорость передвижения бригад СМП в момент ДТП на улицах города.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Такая специфика массовых ДТП позволяет в значительной степени уточнить этап подбора необходимых бригад СМП (иногда требуются специализированные бригады) и стационаров, в которые производиться госпитализация. В общей модели этап подбора ресурсов СЭМП, в основном, определялся близостью подстанций и мощностью экстренного коечного фонда базовых и резервных больниц СЭМП. Модернизация имитационной модели, сформулированная нами, потребовала включения в модель подробных сведений о всех ресурсах СЭМП, хранящихся в базе данных НПЦ ЭМП, и существенной переработки существующих имитационных программ. Теперь имитационные программы включают в себя сведения о всех бригадах подстанций СМП (вид бригады и время ее работы) и сведения о

С корая

помо щ ь

№ 1-2 2011

всех стационарах Москвы (с точностью до коечного фонда каждого отделения). Реальная транспортная обстановка в городе учитывается путем задания произвольной скорости движения при приезде бригад со своих подстанций и при доставке пострадавших в соответствующий стационар. В предшествующих моделях соответствующие скорости определялись статистическими данными. В процессе работы рассматривались ряд вариантов моделирования процесса организации медицинской помощи при массовых ДТП и их анализ. При этом, места массовых ДТП для указанных вариантов выбраны с учетом реальных данных за 2010 год. Во всех расчетах время обслуживания тяжелых пострадавших на месте ДТП принято равным 30 минутам, время обслуживания пострадавших средней тяжести — 15 минутам. Средняя

Таблица 3 Распределение массовых ДТП по количеству одномоментно пострадавших Год

Количество ДТП 5-10 чел.

11-20 чел.

свыше 20 чел.

Всего

2006

2007

2008

2009

2010

Итого

407

421

96,6 %

2,1 %

1,3 %

100 %

Таблица 4 Медицинские последствия массовых ДТП Год

Кол-во ДТП

Кол-во пострадавших

Амбулаторная помощь

Направлено на госпитализацию

Отказ от госпитализации (осмотра)

Смерть на месте ДТП

2006

561

440

2007

544

408

2008

497

383

2009

539

386

101

2010

535

421

Итого

421

2676

2038

401

205

100 %

76,2%

1,2 %

14,9 %

7,7 %

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

С корая

помо щ ь

> >

скорость движения принята равной 30км/ час. Число пострадавших — 10 человек. Структура пострадавших по тяжести состояния и характеру повреждений в разных вариантах различна. В данном сообщении приведены два варианта расчета сил и средств при потенциально возможной аварии на одном из наиболее транспортно-опасных участков города (пересечение Волгоградского проспекта с Люблинской улицей, Люблинский мост — 19 ДТП (50% ДТП по ЮВАО). Вариант 1 (в ближайшие стационары). Число пострадавших — 4 в тяжелом состоянии и 6 в состоянии средней тяжести. Выбранные ресурсы СЭМП для ликвидации ДТП (таблицы 5, 6): Вариант 2. Число пострадавших — 6 в тяжелом состоянии и 4 в состоянии средней тяжести, необходимо госпитализировать взрослого и ребенка с ожогами и множественными травмами. Ближайшие стационары такого профиля — НИИ СП им.Н.В.  Склифосовского и ДГКБ №9 им.Г.Н.  Сперанского. Выбранные ресурсы СЭМП для ликвидации ДТП: подстанции те же, что и в варианте 1 (табл. 5), стационары — в нижеприведенной таблице 8.

Рис. 1 Расположение ресурсов СЭМП представлено на карте

Таблица 5 Ресурсы догоспитальной медицинской помощи Подстанции

До ДТП (км)

Время доезда (мин)

Кол-во бригад

№8

2,10

№37

2,94

№3

4,40

№40

4,55

№19

4,67

Таблица 6 Ресурсы стационарной медицинской помощи ЛПУ

Время доезда (мин)

Тяжелых пострадавших

Пострадавших средней тяжести

2,09

6,79

резервная

6,72

резервная

6,96

СЭМП

От ДТП (км)

ГКБ №68

базовая

ГКБ №15 им.О.М.Филатова

базовая

ГКБ №29 им.Н.Э.Баумана ГКБ № 79

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С корая

помо щ ь

№ 1-2 2011

Таблица 7 Расчет по варианту 1. Время госпитализации тяжелых пострадавших

Время госпитализации пострадавших средней тяжести

Подстанции

Время приезда бригад с подстанций

№8

ГКБ №68

№37

ГКБ№15 им.О.М.Филатова

№8

ГКБ№29 им.Н.Э.Баумана

№3

ГКБ№79

№40

ГКБ№68

№19

ГКБ№68

№37

ГКБ№15 им.О.М.Филатова

№3

ГКБ№15 им.О.М.Филатова

№40

ГКБ№29 им.Н.Э.Баумана

№19

ГКБ№29 им.Н.Э.Баумана

Стационары

Таблица 8 Ресурсы стационарной медицинской помощи СЭМП

От ДТП (км)

Время доезда (мин)

Тяжелых пострадавших

Пострадавших средней тяжести

ГКБ №68

базовая

2.09

ГКБ №15 им.О.М.Филатова

базовая

6.79

ЛПУ

ГКБ №7

базовая

7.98

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского

базовая

9.25

ДГКБ №9 им.Г.Н. Сперанского

базовая

13.1

Заключение. Результаты расчетов имитационной модели показывают, что, в основном, ликвидация медицинских последствий массовых ДПТ в Москве происходит в течение часа. I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Случаи, когда это время существенно удлиняется, связаны с необходимостью госпитализации в многопрофильные стационары (с ожоговыми и нейрохирургическими отделениями), расположенные далеко от места ДТП.

M E D I C I N E

С корая

помо щ ь

> >

Таблица 9 Расчет по варианту 2. Время приезда бригад с подстанций

№8

ГКБ №68

№37

ГКБ№68

№8

ГКБ№15 им.О.М.Филатова

№3

ГКБ№7

№40

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского

ДГКБ №9 им.Г.Н.Сперанского

№19

Стационары

Время госпитализации пострадавших средней тяжести

№37

ГКБ№68

№3

ГКБ№68

№40

ГКБ№15 им.О.М.Филатова

№19

ГКБ№7

Рис. 2 Расположение ресурсов СЭМП представлено на карте

Время госпитализации тяжелых пострадавших

Подстанции

По нашему мнению, резерв сокращения времени ликвидации медицинских последствий ДТП возможен только двумя способами: • сокращение времени обслуживания бригадой СМП пострадавшего на месте ДТП (сейчас это время принято равным 30 минутам для тяжелых пострадавших); • использование вертолетов для пострадавших, направляемых в многопрофильные отдаленные стационары. Собственные наблюдения позволяют считать, что имитационные модели ликвидации медицинских последствий массовых дорожно-транспортных происшествий способствуют принятию оперативных и рациональных управленческих решений при реальных ДТП на основе созданного обновляемого архива сценариев, отражающих процесс организации экстренного медицинского обеспечения пострадавших в местах конкретных ДТП.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С корая

помо щ ь

№ 1-2 2011

СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВНУТРИКОСТНОГО ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРОВ ГИПЕРХАЕС И ГЕМОСТАБИЛ Яковлев А.Ю. 1, Марышева А.Н. 1, Никольский В.О. 2, Снопова Л.Б. 2, Рябиков Д.В. 2 ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»1 ГОУ «Нижегородская государственная медицинская академия», Россия2 Яковлев Алексей Юрьевич, доцент д.м.н., г. Нижний Новгород, ул.Комсомольская, д.3, кв. 26а, электронный адрес: aritnnru@list.ru

Резюме. Резюме: проведено экспериментальное исследование влияния гиперосмолярных изоонкотических растворов гемостабил и гиперхаес на костную ткань при их струйном вливании. Определена безопасность их внутрикостного введения и преимущество раствора гиперхаес в отношении сокращения сроков постинъекционных некротических и воспалительных изменений костной ткани. Ключевые слова: гиперосмолярные изоонкотические растворы, гиповолемический шок.

Актуальность. Гиповолемический шок является одной из значимых причин неблагоприятного исхода у больных в критических состояниях [10]. Поэтому коррекция гиповолемии должна быть начата немедленно и выполнена в полном объеме. Многие годы продолжаются дискуссии о тактике инфузионной терапии (ИТ), а также об эффективности и безопасности использования различных растворов, используемых для коррекции гиповолемии [7, 12]. Одним из основных моментов, сдерживающих догоспитальное начало проведения интенсивной ИТ, является отсутствие надежного сосудистого доступа. Альтернативой традиционного внутривенного доступа является использования венозного русла костей — внутрикостный путь введения. Благодаря простоте техники и прочной фиксации иглы в костномозговом венозном русле, можно приступать к струйным внутрикостным вливаниям с целью эффективной борьбы за жизнь практически в любых условиях, даже на месте получения тяжелой травмы и продолжить их в пути следования в лечебное учреждение (вертолете, самолете), стабилизируя догоспитальную жизнедеятельность организма пострадавшего [1, 2, 3, 4, 5]. Появление новых средств инфузионной терапии в последние годы привело к ренессансу концепции «малообъемной» ИТ [11], которая обеспечивает более быстрое восполнение внутрисосудистого I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

объема жидкости с последующими увеличением сердечного выброса, артериального давления и улучшением микроциркуляции [9]. Сегодня на отечественном фармакологическом рынке представлено два гипертонических изоонкотических раствора: гемостабил (декстран-40 и 7,5 % раствор натрия хлорид) и гиперхаес (6 % раствор гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 и 7,2 % раствор натрия хлорида). Несмотря на очевидные преимущества концепции «малообъемной» ИТ в раннем (догоспитальном) лечении гиповолемического шока, литературные данные, посвященные ее эффективности и безопасности [8], в том числе при внутрикостном введении гипертонических изоонкотических растворов, неоднозначны и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования Изучение в эксперименте морфологической безопасности струйных внутрикостных вливаний гиперосмолярных изоонкотических растворов гемостабил и гиперхаес. Материалы и методы: Эксперименты проводились на 60 половозрелых крысах самцах линии Wistar, массой 230-250 г. Содержание животных, оперативные вмешательства и эвтаназию осуществляли в соответствии с нормативами, данным в руководстве Guide for care and use of laboratory animals. ILAR publication, 1996, National Academy Press. и с

M E D I C I N E

С корая

помо щ ь

> >

требованиями Приказа Минздрава России № 267 от 19.06.03 «Об утверждении правил лабораторной практики в Российской Федерации» [6]. Животные содержались в виварии при свободном доступе к пище и воде и естественной смене дня и ночи. Животные были разделены на 2 группы: с внутрикостным введением гиперхаеса (n=30) и гемостабила (n=30). Препараты вводились в расчете на массу тела животного (4мл/кг, в среднем 1 мл) в течение 2-5 минут. Светооптическая микроскопия проводилась в гистологических препаратах тканей, приготовленных после 72-96 ч фиксации в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживания в спиртах восходящей концентрации и заливки в парафин. Срезы толщиной 7 мкм изготавливали на микротоме Leica SM 2000R и окрашивали гематоксилином и эозином. Просмотр гистологических препаратов осуществляли на микроскопе Leica DMLS. Микрофотографии получали с помощью видеосистемы на базе компьютера Pentium III с CCD видеокамерой. Оценивали морфологические изменения костной ткани в месте введения гиперхаеса и гемостабила в 1, 3, 7, 14 и 30 сутки после внутрикостной инфузии. На каждом этапе из исследования выводилось 12 животных (по 6 в группах с использованием гемостабила и гиперхаеса).

инфильтрированные сегментоядерными лейкоцитами (рис. 2 а,б). На 7-е сутки внутрикостного введения растворов отмечалась положительная динамика в виде регресса зон некроза, уменьшения инфильтрации сегментоядерными лейкоцитами, отека соединительной ткани межбалочных пространств. Данная морфологическая картина наблюдалась в большей степени при введении раствора гиперхаеса (рис.3 а,б). На 14-е сутки после внутрикостного введения препаратов зоны некроза заметно уменьшались, в большей степени при использовании гиперхаеса. Костная ткань балочного строения. В межбалочных пространствах рыхлая соединительная ткань с диффузной лимфоплазмоклеточной инфильтрацией с умеренной примесью сегментоядерных лейкоцитов (рис. 4 а,б). На 30-е сутки после внутрикостного введения изучаемых препаратов отмечалось замещение зон некрозов рыхлой соединительной тканью. Выявлялось формирование молодых костных балок по периферии зон организации некрозов. Рис. 1( a , б) 1-е сутки после внутрикостного введения гиперхаеса (а) и гемостабила (б). Гематоксилинэозин. Об.9, окуляр 7.

Результаты и их обсуждение Через 1 и 3 суток при сравнительном анализе влияния растворов гиперхаес и гемостабил на костную ткань определялась сравнительно одинаковая морфологическая картина. В 1-е сутки костная ткань имела балочное строение, в межбалочных пространствах – рыхлая соединительная ткань с диффузной лимфоплазмоклеточной инфильтрацией с большой примесью сегментоядерных лейкоцитов. Встречались локальные очаги некроза, инфильтрированные сегментоядерными лейкоцитами (рис. 1 а,б). На 3-и сутки внутрикостного введения растворов гиперхаеса и гемостабила морфологическая картина была схожа с 1 днем: костная ткань имела балочное строение, в межбалочных пространствах – рыхлая соединительная ткань с диффузной лимфоплазмоклеточной инфильтрацией с большой примесью сегментоядерных лейкоцитов, встречались локальные небольшие очаги некрозов,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

Рис. 2( a , б)

помо щ ь

№ 1-2 2011

Рис. 3( a , б)

3-и сутки после внутрикостного введения гиперхаеса (а) и гемостабила (б). Гематоксилинэозин. Об.9, окуляр 7.

7-е сутки после внутрикостного введения гиперхаеса (а) и гемостабила (б). Гематоксилинэозин. Об.9, окуляр 7.

Определялись единичные очаговые лимфоплазмоклеточные инфильтраты в межбалочных пространствах, в большей степени у животных с внутрикостным введением гемостабила (рис. 5 а,б). Появление очагов некроза костной ткани и их стабилизация в первые трое суток после внутрикостных инфузий связаны с повреждением костных балок иглой и высоким давлением растворов во время их введения. Дополнительных повреждений, связанных с пролонгированным повреждающим действием изучаемых препаратов, не отмечено. Начиная с 7-х суток определялась положительная динамика регресса повреждения костной ткани, более высокими темпами при использовании гиперхаеса. Это может быть связано с меньшим повреждающим действием гидроксиэтилкрахмала, входящего в состав гиперхаеса, по сравнению с влиянием реополиглюкина (гемостабил). Коллоиды, входящие в состав растворов гиперхаес и гемостабил, имеют различные фармакологические характеристики. В частности, известна тенденция I N T E N S I V E

С корая

A N D

C R I T I C A L

к задержке декстранов – следы препарата могут определяться в организме и в месте введения в течение нескольких месяцев, что может вызывать активацию местных воспалительных процессов. Гидроксиэтилкрахмалы, помимо более стабильного онкотического давления и меньшей антигенной нагрузки на организм, имеют альтернативный путь элиминации – расщепление с помощью амилазы и практически не кумулируются. На наш взгляд именно эти факторы определили преимущества внутрикостного применения гиперхаеса по сравнению с гемостабилом.

Выводы. 1. Морфологическая картина костной ткани после внутрикостной инфузии гипертонических изоонкотических растворов в эксперименте подтверждает теоретическую возможность их безопасно-

M E D I C I N E

С корая

помо щ ь

> >

Рис.5 ( a , б)

Рис. 4( a , б)

30-е сутки после внутрикостного введения гиперхаеса (а) и гемостабила (б). Гематоксилинэозин. Об.9, окуляр 7.

14-е сутки после внутрикостного введения гиперхаеса (а) и гемостабила (б). Гематоксилинэозин. Об.9, окуляр 7

го применения в клинике, в первую очередь, в экстремальной медицине. 2. Внутрикостное введение гиперхаеса имеет преимущество перед гемостабилом в связи с сокращением сроков постинъекционных некротических и воспалительных изменений костной ткани в месте введения препаратов.

Литература.

6. Приказ Минздрава России от 19.06.03 № 267 «Об утверждении Правил лабораторной практики в Российской Федерации». 7. Choi P.T., Yip G., Quinonez L.G., Cook D.J. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation. A systematic review.// Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 200-210.

1. Атясов Н.И., Атясов И.Н. Новые технологии использования венозного русла костей в экстремальной медицине. – Саранск, 2001.- 212 с.

8. Honkonen E., Jarvela K., Huhtala H., Holm P. et al. Hyper osmolality does not modulate natriuretic peptide concentration in patients after coronary artery surgery.// Acta Anaesthesiol Scand. – 2009. – Vol. 53 – P. 565 – 72.

2. Атясов Н.И. Внутрикостный путь введений в хирургической, анестезиологической и реаниматологической практике. – Горький, 1970.- 207 с.

9. Kreimeier U., Peter K. Prehospital fluid replacement.// Yearbook of intensive care and emergency medicine. – Berlin – Heidelberg: Springer Verlag, 1997. – P. 383-398.

3. Атясов Н.И. Вливания в венозное русло костей. // Вестник хирургии. - 1991. – Т. 146, № 3, с. 134-137.

10. Shoemaker W. Circulatory mechanisms of shock and their mediators. // Crit Care Med. – 1987. – Vol. 15. – P. 787-794.

4. Атясов Н.И., Шаров Ю.Г., Бояринов Г.А. Внутрикостные инъекции по экстренным показаниям на догоспитальном этапе. — Саранск, 1998.-68 с. 5. Атясов И.Н. Оценка выраженности локальных изменений в костномозговой ткани после струйных внутрикостных

вливаний. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Н. Новгород, 2000.–21 с.

11. Sirvinskas, E. Hypertonic hydroxyethyl starch solution for hypovolemia correction following heart surgery. // Perfusion. – 2007. – Vol. 22, – № 2. – P. 121-127. 12. Vincent Jean-Louis. The Pros and Cons of Hydroxyethyl Starch Solutions. International Anesthesia Research Society. – 2007. – Vol. 104(3): 484 – 486.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С корая

помо щ ь

№ 1-2 2011

Диагностика тромбоэмболии магистральных артерий нижних конечностей методом электронной тонометрии на  догоспитальном  этапе Абдрахманов В.Р., Паньшин А.В. (Московский государственный медико-стоматологический университет)

воевременная диагностика тромбозов и эмболии бедренной и подколенной артерий и незамедлительная госпитализация пациентов с этой патологией в профильный стационар является основным условием успешного лечения и сохранения пораженной конечности. Общепринятым физикальным методом оценки проходимости магистральных артерий нижних конечностей является определение пульсации артерий тыла стопы, передней и задней большеберцовых артерий. Сосудистые хирурги, имея богатую практику, в совершенстве владеют методом пальпации артерий нижних конечностей. Врачи общей практики при выполнении этого обследования часто встречаются с трудностями субъективного и объективного характера. Основной субъективный фактор — это недостаточный практический опыт врача. Объективно оценку состояния артериального кровотока в нижних конечностях у больных с эмболией бедренной или подколенной артерий могут затруднять заболевания или состояния, являвшиеся причиной или следствием данной эмболии или сопутствовавшие ей: острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, острое нарушение мозгового кровообращения, отек легких, недостаточность кровообращения с выраженными отеками на голенях и стопах, трофические нарушения кожи голеней, ишемические невриты и.т.д. Учитывая вышеизложенное, а также опираясь на собственный опыт, мы предлагаем использовать тонометрию на догоспитальном этапе в качестве экспресс-метода определения проходимости бедренной и подколенной артерий. Артериальное давление (АД) измеряется на обеих

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

лодыжках (фактически в нижней трети голени). Манжетка тонометра располагается так, чтобы трубка, соединяющая манжету с тонометром, располагалась между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием, т.е. находилась бы над задней большеберцовой артерией — самым крупным разветвлением подколенной артерии. Тонометр следует применять только электронный, так как его датчик, регистрирующий пульсовые тоны, в десятки раз чувствительнее человеческого уха. Вследствие этого алгоритмы определения АД посредством тонометра с фонендоскопом и электронным тонометром различны. Использование электронного тонометра для измерения артериального давления на лодыжке позволяет зарегистрировать наличие пульса и ориентировочно определить цифры АД даже при наличии выраженных отеков на ногах, а также в случае беспокойного поведения пациента, когда пальпация артерий тыла стопы в принципе невозможна. Наряду с измерением АД на обеих лодыжках, также проводится измеряется АД на плече с обеих сторон. В норме в положении лежа цифры АД, измеренные на плече (обычное положение манжеты) и на ногах, совпадают. После проведения измерения АД сравнивают результаты, полученные на обеих ногах. Отсутствие пульса и нулевые показатели АД на одной из нижних конечностей указывают на непроходимость соответствующей бедренной артерии. Разница в 50-60 мм рт. ст. также указывает на опасное уменьшение артериального кровоснабжения в пораженной конечности, а возможно, и тромбоз подколенной артерии.

M E D I C I N E

< <

С корая

помо щ ь

№ 1-2 2011

Приводим клиническое наблюдение. Больной Р., 72 лет. Вызов «03» 08.06.10. Повод к вызову: «парализовало, высокое АД». Жалобы: на потерю чувствительности и слабость в левой ноге, из-за чего больной не может стоять на ногах, на умеренную одышку в покое. Анамнез: в 1985г. перенес инфаркт миокарда, (локализацию перенесенного инфаркта не помнит, выписки и ЭКГ дома нет). Гипертоническая болезнь свыше 30 лет. К врачам не обращался более 1 года. Утром проснулся за 1 час до вызова «03», отметил указанные жалобы и вызвал «скорую». В дальнейшем указал, что  3-4 дня тому назад были кратковременные боли в грудной клетке, на которые не обратил внимания. При осмотре: температура в комнате более 300С, больной лежит под вентилятором. Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Положение вынужденное, полулежа на спине. Обращает на себя внимание частое покашливание, которое пациента субъективно не беспокоит. ЧД: 20-22 в 1 мин. Над легкими перкуторно легочный звук, границы легких в норме. В  нижних и средних отделах легких с обеих сторон достаточное количество влажных средне- и крупнопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС:  100 в 1 мин. АД  210/120 мм рт.  ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Симптом поколачивания — отрицательный. Сознание сохранено, речь не нарушена, немного возбужден. По шкале Глазго —  15 баллов. Зрачки D=S=2мм. Лицо симметричное, менингеальной неврологической симптоматики нет. Мышечная сила и чувствительность в руках сохранены. На левой ноге ниже колена кожа слегка синюшна, на ощупь теплее, чем правая. Чувствительность на левой ноге ниже колена отсутствует, симптом Бабинского не вызывается. Пульс на артериях тыла стопы справа и слева не определяется, на задних большеберцовых артериях: слева не определяется,

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

справа сомнительно-положительный. Измерение АД в положении лежа электронным тонометром: на левом плече: 210/120 мм рт. ст., пульс — 100, на правой щиколотке: 210/120 мм рт. ст., пульс — 100. На левой щиколотке: пульс и АД отсутствуют. ЭКГ: синусовая тахикардия — 100  в  мин., PQ=0,16 сек. QRS=0,1 сек., горизонтальная ЭОС, подъем ST-Т на 2-3 мм в V1-V3, подъем ST-T на 2-3 мм в III и AVF. Без контрольных ЭКГ установить локализацию повторного инфаркта миокарда не представилось возможным, по отсутствию реципрокных изменений можно было предположить, что данный ИМ имеет определенную давность. Больному был установлен диагноз: ИБС: повторный инфаркт миокарда; тромбоэмболия левой бедренной артерии; отек легких на фоне высокого АД. Более высокая температура пораженной левой голени объясняется тем, что на фоне высокой температуры в помещении, из-за отсутствия кровотока, в ней прекратилась теплоотдача за счет испарения пота. Терапия — в соответствии со стандартами «скорой помощи». Пациент был доставлен в кардиореанимационное отделение НИИ скорой помощи им.  Н.В.  Склифосовского, где окончательно был купирован отек легких, извлечен эмбол из левой бедренной артерии. На сцинтиграфии сердца был диагностирован задне-боковой инфаркт миокарда. Через неделю пациент был переведен в общую палату, а 4 августа 2010 года в удовлетворительном состоянии выписан домой. Таким образом, электронная тонометрия позволяет с достаточной надежностью определять проходимость артерий нижних конечностей. Указанная методика может быть рекомендована для своевременной диагностики тромбоэмболии бедренной и подколенной артерий, что особенно актуально для догоспитального этапа.

M E D I C I N E

№ 1-2 2011

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здравоохранения, обучения специалистов и т. д. Все представл яемые рукописи рецензируются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов: индекс, рабочий адрес, телефон и e-mail; 13) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направле ние учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200 – 250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8 – 10 машинописных страниц, кратких сообщений и заметок из практики — 3 – 4 страниц. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12 – 15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывают производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представл ять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещае тся номер рисунка или таблицы.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следующий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала после ее названия через двойную косую (//) приводится сокращенное название журнала, затем через точку и тире с пробелами — год издания, затем после точки с тире — том, номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома (Vol.), № журнала, после точки и тире — через тире буквы С. — для отечественных и P. — для зарубежных журналов и первая и последняя страницы источника. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными требованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

M E D I C I N E

№ 1-2 2011

Уважаемые подписчики!

Для вашего удобства в каждом номере журнала мы размещаем информацию о подписке Оплатить подписку можно по привиденным ниже реквизитам. В бланке подписки и в подтверждающем оплату письме просим Вас указать вид получаемого журнала: или мультимедийнную электронную Интернет-версию,с входом по персональному коду,или бумажную. печатную версию. В случае бумажной печатной версии журнала, стоимость подписки увеличится на стоимость длставки журнала по Вашему адресу, на 30-00(тридцать) рублей. Электронная мультимедийнная Интернет-версия журнала, и бумажная одинаково считаются средством массовой информации, и подлежит цитированию.

Реквизиты для оплаты подписки ООО“Российское Информационное Агенство Колизей” ИНН 7743816962, КПП 774301001, ОГРН 1117746349291 Банковские реквизиты р/с 407 028 102 0000 0001 186 в АКБ «Славия» (ЗАО) к/с 301 018 103 0000 0000 318 в отделении 5МГТУ Банка Россиии БИК 044552318 Стоимость каталожной подписки за один экземпляр журнала без учета доставки по почте — 190 руб. Укажите выбраные номера журнала: № 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6 Стать нашим постоянныи подписчиком можно также через каталоги Агенства «Пресса России», «Роспечать» Индексы подписки: Пресса России: 42393 Роспечать: 47229 Для подтверждения подписки и ее оплаты, просим Вас отправить копию квитанции по адресу: opelipas@gmail.com:

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

ООО“Российское Информационное Агенство Колизей”

7743816962

40702 8102 0000 0001 186

ОАО АКБ «СЛАВИЯ»

044552318

в Отд.5 МГТУ Банка России № 30101810.3.0000 0000 318

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2012 год. №1

ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№2

№3

№4

№5

№6

ООО“Российское Информационное Агенство Колизей”

7743816962

40702 8102 0000 0001 186

ОАО АКБ «СЛАВИЯ»

044552318 в Отд.5 МГТУ Банка России № 30101810.3.0000 0000 318

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2012 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

М Е Д И Ц И Н А

№1

№2

№3

№4

№5

К Р И Т И Ч Е С К И Х

№6

С О С Т О Я Н И Й

№ 6 2010

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E