Russian Journal of dermatovenereology, 2 (25) 2013 by Oleg Pelipas

V I TOМII

из

дан

ия в

г.

25 01

с начал

№

Гептрал ® – это возможность увидеть и почувствовать улучшение

№ 25.VIII

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Содержание номера

Обращение главного редактора Оригинальные статьи

Анализ влияния полиморфных маркеров C(–1055)T и R130Q гена ИЛ 13 на развитие псориатического артрита М.И. Дениева1,3, Е.В. Дворянкова1, И.М. Корсунская1,4, М.Т. Миннибаев4, О.Е. Воронько2 1

ЦТП ФХФ РАН, г. Москва, Россия ФГБУ «ИБМХ» РАМН, г. Москва, Россия 3 Филиал «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ, г. Москва, Россия 4 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 25.VIII Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН

Клинические и морфологические особенности липоидного некробиоза у пациентов с сахарным диабетом Д.А. Семенова1, О.Н. Бондаренко1, М.А. Бобров2, И.А. Казанцева2, Е.В. Матушевская3, А.Ю. Токмакова1 1

ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗРФ, Москва ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ) 3 ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства РФ» 2

В помощь практическому врачу

Клинико анамнестические характеристики пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи Н.В. Кунгуров1, Н.В. Зильберберг 1, И.Е. Игнатенко1, К.Ю. Ретюнский2 1

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург 2 ГОБУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, Екатеринбург

Особенности наружной терапии атопического дерматита Р.А. Фокина, В.В. Дубенский ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, кафедра дерматовенерологии

Оценка информативности метода ПЦР в диагностике урогенитальной гонококковой инфекции Н.В. Кунгуров, Н.П. Евстигнеева, Н.В. Зильберберг, Е.А. Чигвинцева ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава РФ, Екатеринбург

Современные подходы к наружной терапии простого герпеса А.Е. Шульженко, И.Н. Зуйкова ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный медицинский унивеститет И.И. Мечникова» Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайджан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года

Содержание номера

Территория и форма распространения Более чем по 200 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации

В помощь практическому врачу

Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521

Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева

Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас

Специализированная медицинская помощь подросткам и молодежи с инфекциями, передаваемыми половым путем: состояние вопроса и пути оптимизации

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, у молодежи города Ставрополя

В.В. Чеботарёв, Е.В. Змиевская Кафедра дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Случай из практики Синдром амниотической перетяжки, симулировавший врожденный буллезный эпидермолиз у новорожденного

В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

Верстальщик Владислав Осипов Корректор Лев Зелексон С заявками на размещение рекламы и участие в медицинских мероприятиях обращайтесь к издателю Пелипасу О.В. по тел. +79268299122 или на почту opelipas@gmail.com С заявками на подписку обращайтесь subs@collosseo.ru С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru

Обзоры От гипермобильности суставов — к кожным проявлениям и полиорганной патологии

В.В. Мордовцева Медицинский институт усовершенствования врачей МГУПП, Москва

Авторы этого номера

Бланк подписки

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Content

Editor!in!chief introduction Original papers

Analysis of the influence of polymorphic markers C ( 1055) T and R130Q gene IL13 on the development of psoriatic arthritis MI Denieva1.3, EV Dvoryankova1, IM Korsunskaya1.4, MT Minnibaev 4, OE Voronko 2 1

Federal State Institution of Science Centre for Theoretical Problems of Chemical Pharmacology, Russian Academy of Sciences 2 Orekhovich Institute of Biomedical Chemistry of the Russian Academy of Medical Sciences 3 Moscow Health Department State Institution of Health "Moscow Research Center for dermatology and cosmetology Health Department of the City of Moscow" branch "Veshnyakovsky", Russia 4 IM Sechenov First Moscow State Medical University

The clinical and morphological features of the lipid necrobiosis in diabetic patients DA Semenova 1, ON Bondarenko 1, MA Bobrov 2, IA Kazantseva 2, EV Matushevskaya 3, A.Yu. Tokmakova 1 1 Federal State Institution Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow 2 Moscow Regional Medical Research Institute MF Vladimirsky (MONIKI) 3 Federal State Educational Institution "Institute of Professional Development of the Federal Medical Biological Agency of the Russian Federation"

General practitioner assistance

Clinical characteristics of patients with self inflicted dermatoses NV Kungurov, IY Kostyreva, NV Zilberberg, KY Retyunsky Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation; State Educational Institution “Ural State Medical Academy” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

The ussue of external therapy in atopic dermatitis RA Fokina, VV Dubenskiy Department of Dermatology and Venereology of the State Educational Institution of Higher Professional Education, Tver State Medical Academy, Ministry of Health, Russia

Evaluation informativeness of PCR in the diagnosis of urogenital gonococcal infections NV Kungurov, NP Evstigneeva, NV Zilberberg, EA Chigvintseva Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 25.VIII Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna D. Sci, M. D., professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of postdiploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Editorial Office Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005

Content

Area and form of distribution Free delivery to 200 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology

General practitioner assistance Modern approaches to external therapy of herpes AE Shulzhenko, IN Zuikova

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Publisher Oleg Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Designer Vladislav Osipov Proofreader Leo Zelekson To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru. For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru There is a picture on the cover by RIA Collosseo. All Rights reserved, 2013 Signed on 03.06.2013 Log Format 60x90 / 8 Offset printing. Coated paper. The number of printed copies 2500.

Federal State Institution "State Scientific Center of the Institute of Immunology" Federal Medical-Biological Agency of Russia The special medical care of adolescents and young people who have a sexually transmitted infections. Status of the problem and ways to optimization

NV Kungurov, NV Zilberberg, YuN Kuznetsova, NP Evstigneeva Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation The sexually transmitted contagium in city Stavropol's young people

VV Chebotarev, EV Zmievskaya Stavropol State Medical University of Health Ministry of Russian Federation

Clinical case Amniotic Band Syndrome, feigning a congenital bullous epidermolysis at the newborn

VT Bazaev, MB Tseboeva, MS Tsarueva North Ossetian State Medical Academy, Department of dermatology and Venereology, Vladikavkaz

Reviews From joint hypermobility to skin manifestations and multiple organ pathology

VV Mordovtseva Medical Institute of Postgraduate Medical Study, Moscow

Authors

Post prepayment journal voucher to prepayment customer account

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Оригинальные Обращение редактора статьи

Обращение главного редактора

Editor-in-chief introduction

Уважаемые коллеги! В этом номере представлены работы ведущих дерматовенерологов Москвы, Екатеринбурга, Твери, Челябинска, Ставрополя. Как всегда на страницах нашего журнала мы стараемся отразить все достижения отечественной дерматологии. В разделе «Оригинальные статьи» опубликовано исследование, посвященное изучению полиморфизма генов и влиянию носительства полиморфных маркеров альфа цепи рецептора интерлейкина-13 на риск развития псориатической артропатии и прогноза течения заболевания (Дениева М.И., Дворянкова Е.В., Корсунская И.М. и соавт.). В этом же разделе представлена статья, написанная эндокринологами в содружестве с дерматовенерологами (Семенова Д.А., Бондаренко О.Н., Бобров М.А. и соавт.). Авторы изучали патогенетические и клинические особенности липоидного некробиоза у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, наиболее эффективные методы ранней диагностики и прогнозирования течения дерматоза. Для дерматовенерологов будет интересно ознакомиться с работами в разделе «В помощь практическому врачу». В статье Н.В.Кунгурова и соав. дана оценка взаимодействия врачей-дерматологов и психиатров при ведении пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи. В работе Р.А. Фокиной и В.В. Дубенского показана значимость индивидуального подхода к наружной терапии атопического дерматита. Разработке усовершенствованных алгоритмов диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), посвящена статья коллектива авторов из УрНИИДВиИ (Кунгуров Н.В., Евстигнеева Н.П,, Зильберберг Н.В., Чигвинцева Е.А.). В исследовании О.В. Лысенко и соавт. показаны частота инфицированности онкогенными типами вирусов папиллом человека, уровень вирусной нагрузки и эффективность лечения папилломавирусной инфекции у семейных пар. В двух статьях представлены данные по заболеваемости подростков ИППП Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Кузнецова Ю.Н. и соавт.) и г. Ставрополя (В.В. Чеботарёв, Е.В. Змиевская). В разделе «Случай из практики» в статье В.Т. Базаева и соавт. описан редко встречающийся порок развития новорожденных - синдром амниотических перетяжек. Обзор литературы посвящен «синдрому гипермобильности суставов» (В.В. Мордовцева). Мы уже обращались к этой теме. На страницах журнала была опубликована статья «Кожные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани» (Ляховецкий Б.И., Глазкова Л.К., Перетолчина Т.Ф., №01 (20) 2012). Данный обзор написан в форме комментария. Автор высказывает подход к проблеме дисплазии соединительной ткани, разделяемый международным сообществом.

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Original papers

Резюме. Минисеквенированием с последую щей MALDI TOF масс спектрометрией был проведен сравнительный анализ аллелей и генотипов полиморфных маркеров гена ин терлейкина 13 у больных псориазом с арт ропатией и распространенным псориазом. Показано, что высокий риск развития псориа тической артропатии связан с носительством генотипа СТ маркера C ( 1055)T гена IL 13.

Анализ влияния полиморфных маркеров C(–1055)T и R130Q гена ИЛ!13 на развитие псориатического артрита

Ключевые слова: псориаз, артропатия, по лиморфизм генов, интерлейкин 13, полимор физм генов, аллели, генотипы, риск развития Summary. Minisekvenirovany from the subsequent MALDI TOF mass spectrometry carried out the comparative analysis alleles and genotypes of polymorphic markers of a gene of Interlaken 13 at patients with psoriasis with artropatiya and widespread psoriasis. It is shown that the high risk of development of a artropatiya is connected to a carriage of a genotype of CT of a marker of C ( 1055) T gene of IL 13. Keywords: psoriasis, artropatiya, polymor phism of genes, Interlaken 13, polymorphism of genes, alleles, genotypes, risk of development.

сориатический артрит представляет собой специфическое воспалительное заболевание суставов, возникающее у больных псориазом. Распространенность псориатического артрита в популяции варьируют от 0,3 до 1% [1]. Артрит развивается у трети больных псориазом, при этом у двух третей поражения кожи предшествуют появлению поражения суставов [2]. Специфические изменения в суставах могут предшествовать проявлениям псориаза на коже в течение многих лет, но чаще псориатические высыпания появляются примерно за 10 лет до развития псориатического артрита. Развитие псориаза и псориатического артрита определяется взаимодействием большого числа внешних и внутренних факторов. Результаты современных исследований, направленные на изучение псориаза, свидетельствуют о том, что ведущая роль в патогенезе данного заболевания принадлежит иммунным реакциям, при этом в ходе проведения

М.И. Дениева1,3, Е.В. Дворянкова1, И.М. Корсунская1,4, М.Т. Миннибаев4, О.Е. Воронько 2 1 2 3

ЦТП ФХФ РАН, г. Москва, Россия

ФГБУ «ИБМХ» РАМН, г. Москва, Россия

Филиал «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ, г. Москва, Россия 4

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Корсунская Ирина Марковна 119991, г. Москва, ул. Косыгина, д.4 тел. 8 (495) 9382533 E mail: marykor@bk.ru

ряда исследований, направленных на изучение иммунологических звеньев патогенеза псориаза, была показана роль полиморфизма генов некоторых цитокинов, хемокинов и факторов роста, содержание которых изменено как в сыворотке крови, так и в псориатических бляшках [3]. Полиморфизм генов – распространенная разновидность вариации генома в виде замены единичных нуклеотидов в последовательности ДНК. Генный полиморфизм представлен в популяции достаточно широко и в отличие от мутаций, приводящих к патологическим изменениям, имеет менее заметные фенотипические проявления. Нежелательный эффект полиморфизма генов может реализоваться лишь при достижении определенного сочетания аллелей и действии факторов риска. В настоящее время имеются данные о нескольких сотнях генетических маркеров, ассоциированных с предрасположенностью к псориазу и псориатической артропатии. Сложность схемы наследования не позволяет точно установить гены, ответственные за развитие данной патологии, и исследования в этой области продолжаются, имея в основном накопительный характер. Перспективной выглядит концепция изучения однонуклеотидных замен, сочетания которых в генотипе индивида являются MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Analysis of the influence of polymorphic markers C (-1055) T and R130Q gene IL13 on the development of psoriatic arthritis MI Denieva 1.3 EV Dvoryankova 1 IM Korsunskaya 1.4, MT Minnibaev 4 OE Voronko 2 1 Federal State Institution of Science Centre for Theoretical Problems of Chemical Pharmacology, Russian Academy of Sciences 2 Orekhovich Institute of Biomedical Chemistry of the Russian Academy of Medical Sciences 3 Moscow Health Department State Institution of Health "Moscow Research Center for dermatology and cosmetology Health Department of the City of Moscow" branch "Veshnyakovsky", Russia 4 IM Sechenov First Moscow State Medical University

25 VIII

Оригинальные статьи предрасполагающими к различным заболеваниям, в том числе и к псориазу. Число генов-кандидатов предрасположенности к псориазу и псориатическому артриту достаточно велико, однако, исходя из известных иммунологических механизмов развития этого заболевания, интересным является характер наследования цитокинов, оказывающих регуляторное воздействие на Т-клеточное звено иммунитета. Так, известно, что интерлейкин-13 (ИЛ-13) является антагонистом ФНО-, подавляет активность макрофагов, следствием этого становится снижение продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов. Установлено участие ИЛ-13 и в развитии псориатического артрита. Было показано, что у таких больных повышен уровень ИЛ-13, причем в синовиальной жидкости больше, чем в сыворотке крови [4]. При этом изучался и полиморфизм гена ИЛ-13, в частности, маркера C(–1055)T (rs1800925) в промоторной области гена и R130Q (rs20541) в кодирующей области гена и связь данных изменений генома при некоторых соматическими заболеваниях. Полиморфный маркер C(–1055)T гена ИЛ-13 представляет собой однонуклеотидную замену С(цитозин)T(тимин) в положении –1055 промоторной области гена. При изучении распределения частот аллелей и генотипов данного маркера у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОЗЛ) и здоровых индивидов в Нидерландах была обнаружена ассоциация аллеля Т гена ИЛ-13 с развитием ХОЗЛ [5]. Также установлено, что носительство этого маркера ассоциировано с такими заболеваниями, как системный склероз, мочеполовой шистосомоз и малярия [6, 7, 8]. Полиморфный маркер R130Q гена ИЛ-13 представляет собой однонуклеотидную замену в положении +2043 кодирующей части гена, приводящую к аминокислотной замене положительно заряженного аргинина на нейтральный глутамин в -спирали D-домена интерлейкина-13. Это участок кодирует область ИЛ-13, которая взаимодействует с рецептором. В последних публикациях было отмечено, что замена аргинина на глутамин в положении 130 не изменяет константу связывания ИЛ-13 с рецептором и не влияет на стабильность этого комплекса. В то же время данная замена сопровождается повышенным уровнем экспрессии ИЛ-13 [9]. Ассоциация полиморфного маркера R130Q с развитием ХОЗЛ и низкой легочной функцией была выявлена в итальянской популяции. Среди китайцев обнаружена четкая связь между выявлением маркера R130Q и повышенным уровнем IgE у больных аллергическим ринитом [10]. Что же касается данных, указывающих на роль полиморфных маркеров C(–1055)T и R130Q гена

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ИЛ-13 в развитии псориаза и псориатической артропатии, в настоящее время имеется очень мало публикаций на эту тему. Предполагается, что генетические варианты в локусе ИЛ-13 способствуют смещению иммунного баланса в сторону Th1опосредованного ответа, что может способствовать развитию псориаза [11]. Таким образом, дальнейшее изучение полиморфизма генов, в частности гена ИЛ-13, у больных псориазом в настоящее время является актуальной проблемой и может в перспективе иметь важное значение для определения прогноза течения заболевания и развития псориатической артропатии. Нами на базе ГКБ №14 им. В.Г.Короленко и филиала «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ совместно с Центром теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН и НИИ биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича РАМН было проведено исследование, целью которого было изучить связь полиморфных маркеров C(–1055)T и R130Q гена ИЛ13 с риском развития псориатической артропатии. Предметом изучения являлись образцы крови 139 больных в возрасте от 18 до 85 лет (95 женщин и 44 мужчины), из них 52 с распространенным псориазом, 87 – с псориатической артропатией. Средний возраст больных составлял 54±8,81 года. Средний возраст начала заболевания – 42±9,62 года, средняя продолжительность заболевания – 10±7,34 года. Из образцов венозной крови методом мини-секвенирования были выделены образцы ДНК для последующей MALDI-TOF масс-спектрометрии. В ходе исследования определялась ассоциация двух полиморфных маркеров гена ИЛ-13 – C(–1055)T (однонуклеотидная замена цитозина на тимин в положении –1055 промоторной области гена) и R130Q (однонуклеотидная замена G  A в положении +2043 кодирующей части гена, приводящую к аминокислотной замене положительно заряженного аргинина на нейтральный глутамин) с риском развития псориатической артропатии. Сравнительный анализ трех возможных генотипов полиморфного маркера С(-1055)Т показал, что преобладает гомозиготный генотип СС как в группе с псориатическим артритом, так и без поражения суставов (56,3% и 71,2%, соответственно). Гомозиготный генотип ТТ встречался крайне редко в обеих группах, однако полученные данные не являлись статистически достоверными (р>0,05). Гетерозиготный генотип СТ достоверно (р=0,041) преобладал в группе больных псориатической артропатией по сравнению с группой больных без артропатии (41,4 и 23,1% соответственно), что повышало риск развития псориатической артропатии более чем в 6 раз (OR=6,26), 95% CI [3,13–12,54].

Original papers

Частота аллелей и генотипов Аллели и генотипы

«ПА+»* 87 (100%)

«ПА–»** 52 (100%)

OR и 95% CI

C(–1055)T Генотип СС

49 (56,3%)

37 (71,2%)

> 0,05

Генотип СT

36 (41,4%)

12 (23,1%)

0,041

6,26 [3,13 – 12,54]

Генотип TT

2 (2,3%)

3 (5,7%)

> 0,05

R130Q Генотип Arg/Arg

53 (60,9%)

30 (57,7%)

> 0,05

Генотип Arg/Gln

30 (34,5%)

20 (38,5%)

> 0,05

Генотип Gln/Gln

4 (4,6%)

2 (3,8%)

> 0,05

*ПА+ – распространенный псориаз+псориатическая артропатия **ПА- – распространенный псориаз без поражения суставов

Сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов полиморфного маркера R130Q гена ИЛ13 показал, что гомозиготный генотип Arg/Arg и гетерозиготный генотип Arg/Gln определялись в обеих группах больных несколько чаще, чем другие варианты сочетания исследуемых генов: при псориатическом артрите – в 60,9 и 34,5% случаев, у больных псориазом без поражения суставов – в 57,7 и 38,5%, соответственно. Гомозиготный генотип Gln/Gln встречался крайне редко в обеих группах (4,6 и 3,8% соответственно). Однако все полученные данные не являлись статистически достоверными (р>0,05), что может свидетельствовать об отсутствии ассоциации данного полиморфного маркера с развитием псориатической артропатии. Распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров C(–1055)T и R130Q гена ИЛ-13 представлено в таблице. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у больных псориатической артропатией при определении полиморфного маркера С(–1055)T гена ИЛ-13 наиболее часто определялся генотип СТ. Это позволяет сделать предположение о том, что носительство гетерозиготного генотипа СТ полиморфного маркера С(–1055)T гена ИЛ-13 является фактором риска развития псориатической артропатии. Проведение генотипирования и определение носительства данного генотипа перспективно для определения риска развития артропатии у больных псориазом до наступления клинических проявлений, что позволит своевременно определить тактику ведения и терапии таких больных.

Распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров C(– 1055)T и R130Q гена ИЛ-13 в группах больных псориатической артропатией и больных псориазом без поражения суставов

Литература 1. Gladman DD, Antoni C, Mease P, Clegg DO, Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 (2): 114-7. 2. Luba KM, Stulberg DL. Chronic plaque psoriasis. Am Fam Physician. 2006 Feb; 73(4):636-44. 3. Хайрутдинов В.Р. Генетический паспорт больного псориазом. Вестник дерматол и венерол. 2011; 4: 14–19. 4. Spadaro A., Rinaldi T., Riccieri V., Valesini G., Taccari E. Interleukin 13 in synovial fluid and serum of patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2002 Feb;61(2):174-6. 5. Van der Pouw Kraan T.C., et al. Chronic obstructive pulmonary disease is associated with the -1055 IL-13 promoter polymorphism. Genes Immun. 2002. Vol. 3(7). P. 436-439. 6. Granel B., et al. Evaluation of interleukin 13 polymorphisms in systemic sclerosis. Immunogenetics. 2006. Vol. 58(8). P. 693-699. 7. Kouriba B., et al. Analysis of the 5q31-q33 locus shows an association between IL13-1055C/T IL-13-591A/G polymorphisms and Schistosoma haematobium infections. J. Immunol. 2005. Vol. 174(10). P. 6274-6281. 8. Ohashi J., et al. A single-nucleotide substitution from C to T at position -1055 in the IL-13 promoter is associated with protection from severe malaria in Thailand. Genes Immun. 2003. Vol. 4(7). P. 528-531. 9. Arima K., Umeshita-Suyama R., Sakata Y., Akaiwa M., Mao X.Q., Enomoto T., Dake Y., Shimazu S., Yamashita T., Sugawara N., Brodeur S., Geha R., Puri R.K., Sayegh M.H., Adra C.N., Hamasaki N., Hopkin J.M., Shirakawa T., Izuhara K. Upregulation of IL-13 concentration in vivo by the IL13 variant associated with bronchial asthma. // J. Allergy Clin. Immunol. 2002. Vol. 109(6). P. 980–987. 10. Wang M., Xing Z.M., Lu C., Ma Y.X., Yu D.L., Yan Z., Wang S.W., Yu L.S. A common IL-13 Arg130Gln single nucleotide polymorphism among Chinese atopy patients with allergic rhinitis. Hum. Genet. 2003. Vol. 113(5). P. 387-390. 11. Cancino-Díaz J.C. et al. Interleukin-13 receptor in psoriatic keratinocytes: overexpression of the mRNA and underexpression of the protein. J Invest Dermatol. 2002 Nov;119(5):1114-20.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Оригинальные статьи

Клинические и морфологические особенности липоидного некробиоза у пациентов с сахарным диабетом The clinical and morphological features of the lipid necrobiosis in diabetic patients

Д.А. Семенова1, О.Н. Бондаренко1, М.А. Бобров2, И.А. Казанцева2, Е.В. Матушевская3, А.Ю. Токмакова1 1 ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗРФ, Москва 2

DA Semenova 1, ON Bondarenko 1, MA Bobrov 2, IA Kazantseva 2, EV Matushevskaya 3 A.Yu. Tokmakova 1

ГБУЗ МО «Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ)

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико биологического агентства РФ» Семенова Дарья Александровна Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

Federal State Institution Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow 2 Moscow Regional Medical Research Institute MF Vladimirsky (MONIKI) 3 Federal State Educational Institution "Institute of Professional Development of the Federal Medical Biological Agency of the Russian Federation"

25 VIII

Тел. 8 (905) 759 28 89 E mail: dsmirnoff@list.ru

ипоидный некробиоз (ЛН) — это воспалительное заболевание, для которого характерна дегенерация коллагена [1]. ЛН часто ассоциируется с нарушением углеводного обмена. По литературным данным, ЛН наблюдается у 0,1–6,5 % пациентов с сахарным диабетом [2]. Дерматоз начинается с появления розово-синюшных пятен или плоских узелков, затем образуются бляшки от 1 до 10 сантиметров в диаметре, желтовато-красного цвета. Поверхность элемента может шелушиться, в основании определяется инфильтрация. После длительного существования формируются округлые бляшки с блестящей поверхностью, кожа в центре атрофична, видны телеангиэктазии [3; 4]. У 85% пациентов с ЛН и СД очаги локализуются на голенях [5]. В литературе описаны редкие локализации — локтевая поверхность предплечья, кисти, туловище, стопы, лицо и волосистая часть головы [6]. Очаги поражения обычно не вызывают субъективных ощущений. Лишь при изъязвлении могут появляться умеренная болезненность, жжение [7]. В некоторых случаях ЛН сложно дифференцировать с кольцевидной гранулемой, бляшечной СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Цель работы оценить воз можности УЗ сканирования в диагно стике и дифференциальной диагности ке дерматозов при сахарном диабете. Обследовано 40 пациентов с сахарным диабетом (СД 1 го типа — 28, СД 2 го типа — 12) и дермопатиями. Всем па циентам проведено УЗ сканирование кожи. 12 пациентам выполнена эксци зионная биопсия кожи с последующим ги стологическим исследованием материала. Исследование дало такие результаты: у 40 пациентов на основании характерной клинической картины был диагностиро ван липоидный некробиоз (ЛН). По данным УЗ сканирования выявлено, что медиана тол щины дермы в очаге ЛН статистически значи мо (U = 99,5; z = 3,3, р = 0,0005) больше, чем симметричных участков неизмененной кожи (0,17 см [0,15; 0,19] и 0,14 см [0,12; 0,16] соот ветственно). Также отмечались снижение эхо генности дермы, нечеткость границы дермы и подкожно жировой клетчатки. 12 больным с сомнительной клинической и УЗ картиной (четкая граница между дермой и подкожной жировой клетчаткой, незначительное утол щение дермы) была проведена эксцизион ная биопсия кожи пораженных участков с последующим морфологическим исследова нием материала. У 8 пациентов был подтвер жден диагноз ЛН, у 4 выявлена кольцевидная гранулема. При гистологическом исследова нии ЛН в отличие от кольцевидной грануле мы очаги дегенерации коллагена были более обширными, наблюдались атрофия эпидер миса, инфильтраты плазматических клеток. Полученные результаты позволили сделать вывод, что УЗ морфометрия является до статочно информативным неинвазивным методом диагностики клинически сходных дерматозов у лиц с сахарным диабетом, по зволяющим существенно дополнить обще принятые клинические методы и во многих случаях избежать проведения биопсии кожи у данной категории пациентов. Ключевые слова: липоидный некробиоз, са харный диабет, гистологическое исследова ние, УЗ сканирование кожи

Original papers

Summary: The purpose of the research is to evaluate the possibility of ultrasound scanning of skin for the differential diagnosis of dermatoses in diabetes. This concluded that ultrasound morphometry is quite informative non invasive method for diagnosing clinically similar dermatoses in patients with diabetes mellitus. This method is a substantial addition to the generally accepted clinical practices and in many cases allow to avoid the need for a skin biopsy in these patients. Keywords: adipoid bionecrosis, diabetes mellitus, histological research, ultrasound scanning of skin

склеродермией, ревматоидными узелками, некробиотической ксантогранулемой [8]. Для окончательной верификации диагноза необходима эксцизионная биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием. Основным недостатком метода является инвазивный характер. После забора биоптата остается рубец, существует угроза послеоперационных инфекционных осложнений. Эксцизионная биопсия не может быть выполнена при повышенной кровоточивости и замедленной эпителизации. Нежелательно проведение процедуры при локализации патологических изменений на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах, в складках, в области половых органов, при подозрении на онкологический процесс. Используя данный метод, весьма сложно проводить мультиочаговые исследования и динамическое наблюдение. Также возникает необходимость привлечения специалиста-патоморфолога, что не всегда возможно в условиях лечебно-профилактического учреждения. Требования современной медицины стимулировали развитие новых неинвазивных высокоразрешающих методик исследования строения кожи. Особое место среди них занимает визуализация с помощью высокочастотной ультрасонографии. Использование высокочастотных датчиков позволяет видеть срез кожи и подкожно-жировой клетчатки вплоть до мышечной фасции, исследовать мелкие структурные элементы кожи, определять объемные размеры и контуры патологических изменений, их эхоструктуру, документировать течение дерматозов in vivo [9]. Несмотря на то что в нашей стране ультразвуковое сканирование кожи пока не нашло широкого

применения, данный вид исследования может служить одним из основных инструментов мониторинга состояния кожи в дерматологической практике и является новым доступным инструментом для научно-исследовательской работы. Цель исследования: оценить возможности современных методов визуализации в диагностике и дифференциальной диагностике дерматозов при сахарном диабете.

Материал и методы исследования Проведено обследование 40 пациентов с сахарным диабетом (СД 1-го типа — 28, СД 2-го типа — 12) и поражениями кожи, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗСР в период с 2010 по 2012 год. Диагноз липоидного некробиоза основывался на результатах общеклинического и дерматологического исследования. Характерные элементы были представлены бляшками и пятнами от желтовато-красного до бурого цвета, с четкими границами, незначительно возвышающимися по периферии. Поверхность очага гладкая, блестящая, может наблюдаться шелушение, в основании при пальпации определяется инфильтрация. В центральной части наблюдается атрофия с характерным блеском и наличием множественных телеангиэктазий. Всем пациентам с ЛН была произведена ультразвуковая морфометрия кожи очага. В связи с тем что толщина эпидермиса и дермы человека по литературным данным определяется множеством факторов (расположение точки замера, возраст, расовая принадлежность), в качестве контрольной группы оценивались показатели неизмененных участков кожи, симметричных очагам. При обследовании учитывались не только абсолютные значения толщины слоев кожи, но и различия участка пораженной кожи и здоровой. УЗИ проводили на аппарате Voluson 730 (General Electric GE) высокочастотным линейным датчиком с частотой 23 МГц в режиме Small Parts Superf. Оценивали следующие параметры: толщину слоев кожи, их эхоструктуру и эхогенность, дифференцировку комплекса эпидермис — дерма. В качестве акустического окна с целью профилактики чрезмерного давления датчика на кожу использовали гелевую подушку. Исследование начинали в В-режиме, проводили продольное и поперечное сканирования изучаемых участков кожи. Оптимизация изображения в серой шкале MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Оригинальные статьи

инъекций 2%). Образцы помещались в отдельные маркированные пробирки и фиксировались в 10%ном растворе формалина. Гистологическая обработка полученного материала велась по стандартному протоколу с изготовлением парафиновых срезов толщиной 4 мкм и окраской гематоксилином и эозином. Оценка морфологических изменений велась методом световой микроскопии. Статистический анализ был проведен с использованием ПП «Статистика 6.0» (StatSoft). Для сравнения количественных признаков применялись непараметрические методы (критерий Манна — Уитни), для описания использовались медиана и квартили Ме [Q25; Q75]. Анализ связи признаков определялся методом Спирмена, для описания использовался коэффицент корреляции r. Нулевая гипотеза (Н0) отвергалась при р ≤ 0,05.

Рис. 1 Очаг липоидного некробиоза. Крупная бляшка на голени у пациентки с сахарным диабетом. Края очага приподняты, ярко-красного цвета. Центральная часть желтооранжевая, на фоне атрофии эпидермиса наблюдаются телеангиэктазии

Результаты исследования и их обсуждение

Рис. 2 Результат УЗсканирования нормальной кожи: 1 — тонкая, насыщенная эхолиния на верхней границе — эпидермис; 2 — широкая, насыщенная эхом полоса — дерма; 3— эхопрозрачная подкожная жировая ткань с гиперэхогенными соедини-тельнотканными перегородками

достигалась с использованием тканевой гармоники. Данный режим характеризуется отсутствием артефактов, более высокими контрастностью и разрешением, что позволяет улучшить очертания границ и повысить качество визуализации. 12 пациентам, у которых клиническая картина не была классической для ЛН [10], была проведена эксцизионная биопсия кожи пораженных участков (объем около 1 см 3). Процедура проводилась под местной анестезией (лидокаин раствор для

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

На основании данных общеклинического и дерматологического обследования у 28 из 40 пациентов диагностирована классическая форма липоидного некробиоза. Высыпания локализовались на коже передней поверхности голеней, были представлены пятнистыми элементами и бляшками округлых очертаний желтоватого и красно-коричневого цвета с четкими границами от 1 до 15 см в диаметре. В центре очагов наблюдались атрофия и многочисленные телеангиоэктазии (рис. 1). При проведении УЗИ-морфометрии кожи выявлено, что при данной форме заболевания медиана толщины дермы в очаге поражения статистически значимо больше (U = 99,5; z = 3,3, р = 0,0005), чем симметричных участков неизмененной кожи (0,17 см [0,15; 0,19] и 0,14 см [0,12; 0,16] соответственно). Также отмечались снижение эхогенности дермы, нечеткость границы дермы и подкожно-жировой клетчатки, что может быть обусловлено гранулематозным воспалением и разрушением волокон дермы, некробиозом соединительной ткани (рис. 2, 3). Был проведен анализ зависимости поражений кожи у пациентов с ЛН и сахарным диабетом от изменения дермы в очаге ЛН по сравнению со здоровой кожей. Разность толщины дермы в очаге ЛН и толщины дермы здоровой кожи имела сильную корреляцию с выраженностью поражений кожи (r = 0,68, p = 0,00006) (рис. 4). Таким образом, значительное утолщение дермы в очаге ЛН может служить предиктором неблагоприятного течения заболевания.

Original papers

У 12 больных очаги локализовались на коже тыльной поверхности кистей, в подмышечной впадине, на туловище. Отмечались красно-коричневые папулезные элементы кольцевидных очертаний 1–6 см в диаметре. Данная клиническая картина может наблюдаться как при кольцевидной гранулеме, так и при форме липоидного некробиоза по типу кольцевидной гранулемы. При УЗ-сканировании кожи у 4 из 12 пациентов не было отмечено признаков, характерных для ЛН: наблюдались четкая граница между дермой и подкожной жировой клетчаткой, незначительное утолщение дермы. С целью окончательной верификации диагноза 12 пациентам была проведена эксцизионная биопсия кожи пораженных участков с последующим морфологическим исследованием материала, по результатам которого у 4 пациентов с сомнительной УЗ-картиной была диагностирована кольцевидная гранулема. В дерме обнаруживались очаги дегенерации коллагена, окруженные инфильтратом из палисаднообразно расположенных гистиоцитов. У 8 пациентов наблюдались характерные для ЛН обширные очаги дегенерации коллагеновых волокон дермы, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофилов, плазматических клеток, гигантских многоядерных клеток. Стенки отдельных сосудов были утолщены с явлениями фибриноидного некроза. Эпидермис был в пределах нормы или атрофичен (рис. 5, 6). Таким образом, при гистологическом исследовании были выявлены следующие отличия ЛН от кольцевидной гранулемы: более обширные и глубокие очаги дегенерации коллагена с явлениями фиброза, в некоторых случаях атрофия эпидермиса над очагом, обнаруживались инфильтраты плазматических клеток. Полученные данные коррелировали с результатами УЗ-сканирования кожи, при котором в очагах ЛН наблюдались атрофия эпидермиса, утолщение дермы, со снижением эхогенности, отсутствие границы между дермой и подкожно-жировой клетчаткой.

Рис. 3 Результат УЗсканирования очага ЛН того же пациента: 1 — атрофия эпидермиса; 2 — утолщение дермы, со снижением эхогенности; 3 — отсутствие границы между дермой и подкожножировой клетчаткой

Рис. 4 Зависимость поражений кожи у пациентов с ЛН и сахарным диабетом от утолщения дермы в очаге ЛН по сравнению со здоровой кожей

Заключение УЗ-морфометрия является достаточно информативным неинвазивным методом диагностики клинически сходных дерматозов у лиц с сахарным диабетом, позволяющим существенно дополнить общепринятые клинические методы и во многих случаях избежать проведения биопсии кожи у данной категории пациентов. УЗ-сканирование кожи может быть использовано у пациентов с сахарным диабетом и липоидным некробиозом для прогнозирования течения заболевания.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Оригинальные статьи

Рис. 5 Кольцевидная гранулема: ограниченный очаг дегенерации коллагена, окруженный гистицитарным палисадообразным инфильтратом. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100

Рис. 6 Липоидный некробиоз: обширные нечетко ограниченные очаги дегенерации коллагена, фиброз, периваскулярные и диффузные преимущественно гистиоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100

Литература

A. Kouris, N. Stavrianeas // Dermattikon, Greece. — 2010. — Vol. 5–7. — Р. 73–78.

1. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в двух томах / под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева. — М.: Медицина, 1999. — С. 317–326. 2. Patsatsi A. Necrobiosis lipoidica: early diagnosis and treatment with tacrolimus / A. Patsatsi, A. Kyriakou, D. Sotiriadis // Case Rep. Dermatol. — 2011. — Vol. 3, No. 1. — Р. 89–93.

7. Wee S.A. Necrobiosis lipoidica / S.A. Wee, P. Possick // Dermatol. Online J. — 2004. — Vol. 10, No. 3. — Р. 18.

3. Ahmed I. Diabetes mellitus / I. Ahmed, B Goldstein. // Clin. Dermatol. — 2006. — Vol. 24, No. 4. — Р. 237–246.

8. Дерматовенерология, 2010 / [Под ред. А.А. Кубановой]. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 428 с.

4. Hawryluk E.B. Non-infectious granulomatous diseases of the skin and their associated systemic diseases: an evidencebased update to important clinical questions / E.B. Hawryluk, L. Izikson, J.C. English // Am. J. Clin. Dermatol. — 2010. — Vol. 11, No. 3. — Р. 171–181.

9. Потекаев Н.Н. Ультразвуковое сканирование кожи в практике врача-дерматокосметолога / Н.Н. Потекаев, Е.А. Шугинина, А.П. Безуглый, Л.Е. Ахмедова // Эксперим. и клин. дерматокосметол. — 2006. — № 6. — С.42–48.

5. Vasiliana M.S. Correlation of diabetes mellitus with necrobiosis lipoidica and granuloma annulare / M.S. Vasiliana,

25 VIII

6. Кривошеев Б.Н. Диссеминированная форма липоидного некробиоза / Б.Н. Кривошеев, А.Б. Кривошеев // Рос. журн. кожных и вен. болезней. — 2006. — № 2. — С. 10–13.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

10. WHO Study Group, Diabetes Mellitus, Technical Report Series 727. — World Health Organization, Geneva, 1985.

General practitioner assistance

Резюме. C целью изучения клинико анам нестических характеристик пациентов с аутодеструктивными заболеваниями ко жи (патомимией, дерматозойным бредом, невротическими экскориациями, экско риированными акне, трихотилломанией), оценки взаимодействия врачей — дермато логов и психиатров при ведении пациентов с данной патологией в ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России было проведено обсле дование 80 пациентов с аутодеструктивны ми заболеваниями кожи за период 2010– 2012 гг. Клиническое дерматологическое обследование пациентов дополнялось ком плексным психопатологическим исследова нием. Больным проводилась терапия психо тропными и дерматотропными препаратами. Пациентам с невротическими экскориация ми, экскориированными акне тяжесть и ди намику аффективных нарушений под влияни ем проводимой терапии объективизировали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и де прессии HADS, при оценке состояния боль ных дерматозойным бредом, патомимией, трихотилломанией применяли шкалу продук тивных и негативных симптомов PANSS. В результате исследования определены крите рии диагнозов аутодеструктивных заболева ний кожи. Определены психопатологические расстройства, лежащие в основе заболева ний данной группы. Доказана высокая эф фективность сочетанной дерматотропной и психотропной терапии пациентов с аутодес труктивными заболеваниями кожи. Ключевые слова: аутодеструктивные забо левания кожи, патомимия, дерматозойный бред, невротические экскориации, экскори ированные акне, трихотилломания

Работа выполнена в клиническом научном отделе дерматологии ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

Введение Частота встречаемости сочетания дерматологической и психической патологии, по данным различных авторов, варьирует от 20,0 до 40,0% [1–4].

Клинико!анамнестические характеристики пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи Н.В. Кунгуров1, Н.В. Зильберберг1, И.Е. Игнатенко1, К.Ю. Ретюнский2 1

ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург 2

ГОБУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, Екатеринбург Игнатенко Ирина Евгеньевна 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 Тел. 8 (963) 446 65 75 E mail: kost_irina@rambler.ru

Группа аутодеструктивных заболеваний кожи, относящихся по классификации психодерматологических расстройств к психическим расстройствам с проекцией симптомов на сферу кожного покрова [4], среди всего спектра психодерматологической патологии изучена в наименьшей степени. В МКБ-10, в классе болезней кожи подкожной клетчатки самовызванным дерматозам отведена всего одна подрубрика — L 98.1 «Артифициальный дерматит/невротические экскориации». В рубрике «Психические расстройства и расстройства поведения» невротические экскориации включены в «Расстройства привычек и влечений» (F 63), трихотилломанию относят к подрубрике F63.3; патомимию относят к подрубрике F68.1 «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера [поддельное нарушение]. По данным А.Н. Львова и соавт. (2006), распространенность самодеструктивных дерматозов составляет 2,3% от общего числа первично обратившихся больных [4]. По данным зарубежных авторов, частота встречаемости самовызванных дерматозов варьирует от 0,03 до 9,4% [5]. Полиморфизм клинических проявлений аутодеструктивных заболеваний кожи, маскирование ими психических расстройств приводит к длительному диагностическому периоду, значительному числу диагностических ошибок

Clinical characteristics of patients with self-inflicted dermatoses Nikolay V. Kungurov, Irina Y. Kostyreva, Natalya V. Zilberberg, Konstantin Y. Retyunsky Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation State Educational Institution “Ural State Medical Academy” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

и неэффективному лечению [6; 7].

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Материал и методы исследования На базе ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России проведено обследование 80 пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи. Все пациенты были разделены на 5 групп. В основу подразделения на группы был положен нозологический принцип. 1-я группа — пациенты с диагнозом «патомимия» (n = 15, 14 женщин, 1 мужчина, со средним возрастом 35 (30–40) лет). 2-я группа — пациенты с диагнозом «дерматозойный бред» (n = 15, 12 женщин, 3 мужчин, со средним возрастом 53 (45,5–57) года). 3-я группа — пациенты с диагнозом «невротические экскориации» (n = 15, 11 женщин, 4 мужчин, со средним возрастом 30 (24,5–35,5) лет). 4-я группа — пациенты с диагнозом «экскориированные акне» (n = 15, 15 женщин со средним возрастом 26 (24–29,5) лет). 5-я группа — пациенты с диагнозом «трихотилломания» (n = 20, 14 женского пола, 6 мужского пола, со средним возрастом 22 (16,25–24) года). Изучение анамнеза, клинических особенностей течения и эффективности терапии в динамике наблюдения проведено с помощью разработанной Стандартизованной карты, содержащей клиникоанамнестические данные первичной медицинской документации и сведения, полученные путем личного опроса пациентов. Клиническое дерматологическое обследование больных дополнялось комплексным психопатологическим исследованием. Все больные представлялись на клинический разбор заведующему кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, д.м.н., профессору К.Ю. Ретюнскому, осуществлялась верификация психических расстройств по синдромальному и нозологическому принципу. Из исследования исключались больные с алкоголизмом, наркоманией, слабоумием, эпилепсией, а также больные хроническими дерматозами без признаков аутодеструкции кожи. Тяжесть и динамику аффективных нарушений под вилянием проводимой терапии объективизировали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Zigmond и соавт.,1983) — для пациентов с невротическими экскориациями, экскориированными акне, части пациентов с трихотилломанией; шкалы продуктивных и негативных симптомов PANSS (С. Кэй, Л. Оплер, A. Фишбейн, 1986) — для пациентов с дерматозойным бредом, патомимией, части пациентов с трихотилломанией.

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary. The aim of our research was to study clinical characteristics of patients with self inflicted dermatoses (pathomimia, delusional parasitosis, neurotic excoriations, acne excoriee, trichotillomania), to assess the interaction dermatologists and psychiatrists in the treatment of patients with this pathology. The authors conducted a study of 80 patients with self inflicted dermatoses over the period 2011 2012. Dermatologic clinical examination of patients supplemented complex psychopathological study. Patients were treated with dermatologic and psychiatric therapy. Severity and dynamics of affective disorders under the influence of therapy of patients with neurotic excoriations, acne excoriee measured by the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); the scale of productive and negative symptoms (PANSS) was applied for patients with pathomimia, delusional parasitosis, trichotillomania. The criteria for patients with self inflicted dermatoses were identified. The psychiatric disorders of patients with these disease were recognized. These results confirm the high efficiency of combined dermatologic and psychiatric therapy for patients with self— inflicted skin diseases. Keywords: self inflicted dermatoses, pathomimia, delusional parasitosis, neurotic excoriations, acne excoriee, trichotillomania

Психофармакотерапия проводилась больным всех групп. Психотропные средства назначались психиатром в зависимости от спектра и выраженности психических расстройств, соматоневрологического статуса больного, а также психофармакологических свойств препаратов, их психотропного действия и профилем переносимости, в адекватных курсовых дозах. Использовались препараты основных психофармакологических классов: антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы. Терапия в группах различалась набором использованных психотропных и дерматоропных препаратов и их комбинаций. Клиническая эффективность проведенного лечения оценивалась через 6 месяцев от начала психотропной и дерматотропной терапии. Статистический анализ данных проводился согласно общепринятым методам (Zar J.H. Biostatisticalanalysis — Upper Saddle River, NJ: Pearson

General practitioner assistance

Аутодеструктивные заболевания кожи

Первичные диагнозы* Фурункулез (n = 4) Хроническая пиодермия (n = 5)

Патомимия (n = 15)

Герпетиформный дерматит Дюринга (n = 3) Дискоидная красная волчанка (n = 1) Васкулит (n = 2) Чесотка (n = 7) Стрептодермия (n = 5)

Дерматозойный бред (n = 15)

Кожный зуд (n = 5) Аллергический дерматит (n = 3) Васкулит (n = 1) Хроническая пиодермия (n = 6) Чесотка (n = 4)

Невротические экскориации (n = 15)

Кожный зуд (n = 3) Аллергический дерматит (n = 3) Почесуха (n = 2)

Трихотилломания (n = 20)

Очаговая алопеция (n = 20)

Таблица 1 Ошибки в диагностике аутодеструктивных заболеваний кожи

* Поливариантный признак

Prentice-Hall, 2010. — 960 p.) c использованием лицензионной программы Stata 12 (StatCorp, США). Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения (по гистограмме и графику нормальности) с последующим использованием критериев Шапиро — Уилка и Д’Агостино. Нормального распределения признаков не наблюдалось, поэтому для выявления достоверных различий использовались методы непараметрической статистики. Количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала (в скобках). Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью парного критерия Фишера — Питмана. Для анализа корреляций рассчитывался ранговый коэффициент корреляции Спирмена с границами его 95,0%-го доверительного интервала. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.

Результаты исследования Пациенты с диагнозом «патомимия» Средний возраст начала заболевания у пациентов данной группы был 34 (29,5–38,5) года (здесь и далее количественные признаки приведены в виде

медианы и границ межквартильного интервала). Молодой возраст начала заболевания и большой разброс параметра свидетельствуют о широком возрастном диапазоне развития заболевания (от 10 до 44 лет в исследуемой группе). Средний возраст установления диагноза психического расстройства в исследуемой группе составил 35 (30–40) лет. В среднем до правильно установленного диагноза пациенты наблюдались более 1 года. Первоначально выставляемые пациентам ошибочные диагнозы представлены в табл. 1. Наиболее часто под патомимией маскируются диагнозы: фурункулез и хроническая пиодермия. Степень выраженности аутодеструкции оценивалась по площади поражения кожного покрова и в среднем составила 20,0% (15–30) (n = 15). Зоны повреждения локализовались на доступных для рук больного участках кожи (верхняя треть спины, предплечья, голени, грудь, бедра). Обращала на себя внимание однотипность морфологических элементов — экскориации, эрозии, язвы, геморрагические или гнойно-геморрагические корочки, рубцы. В 100% случаев у пациентов, участвовавших в исследовании, психиатрический диагноз был оценен как параноидная форма шизофрении (табл. 2). Три пациента из этой группы (20,0%, n = 15) отказались продолжить обследование после сообщения им о необходимости посещения психиатра и приема антипсихотических препаратов. При этом

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Аутодеструктивные заболевания кожи Патомимия (n = 15) Дерматозойный бред (n = 15)

Психиатрический диагноз Параноидная шизофрения (F20), n = 15 (100%) Параноидная шизофрения (F20), n = 14 (93,3%) Органическое расстройство (F06), n = 1 (6,7%) Шизофрения (F20), n = 7 (46,7%)

Невротические экскориации (n = 15)

Аффективные расстройства(F32), n = 6 (40,0%) Органические заболевания(F06), n = 2 (13,3%) Тревожно-ипохондрическое расстройство(F45), n = 4 (27,3%)

Таблица 2 Структура психических расстройств у пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи

Экскориированные акне (n = 15)

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42), n = 7 (45,4%) Депрессивное расстройство (F32), n = 4 (27,3%) Параноидная шизофрения (F20), n = 6 (30,0%)

Трихотилломания (n = 20)

Шизотипическое расстройство (F21), n = 3 (15,0%) Органические заболевания (F06), n = 5 (25,0%) Обсессивно-компульсивное расстройство (F42), n = 6 (30,0%)

критериев для недобровольного психиатрического освидетельствования согласно закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-I от 02.07.1992, в редакции ФЗ-67 от 06.04.2011 у пациентов выявлено не было (повреждения кожных покровов не угрожало жизни пациентов, поведение больных не представляло опасности для окружающих). Четверо пациентов (26,7%, n = 15) согласились принимать терапию только после гистологического исследования, доказывающего полное отсутствие специфических морфологических признаков хронических кожных заболеваний. Интересен тот факт, что большая часть пациентов данной группы (60,0%, n = 15) раскрыли в беседе с врачом психиатром факт самодеструкции кожи. Трое пациентов (20,0%, n = 15) раскрыли факт аутодеструкции на фоне приема терапии. Трое пациентов, отказавшихся от терапии психотропными препаратами (20,0%, n = 15), категорически отрицали факт аутодеструкции. Средняя оценка степени выраженности продуктивных и негативных симптомов до лечения по шкале PANSS была 26 (19–29) баллов и 30 (18–35) баллов соответственно (n = 15). Явных корреляционных связей между степенью выраженности симптомов по шкале PANSS и степенью аутодеструкции выявлено не было. После 6 месяцев терапии (психотропными и дерматотропными препаратами) отмечено достоверное снижение выраженности продуктивных симптомов до 18,5 (13–20) балла (p = 0,000) и негативных симптомов до 21,5 (14–27) балла (p = 0,000) по шкале PANSS. На фоне снижения продуктивной и негативной симптоматики у большего количества

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

пациентов 58,3% (n = 12) полностью купирована тяга к самоповреждению кожного покрова. У 41,7% (n = 12) значительно регрессировала степень аутодеструкции и составила не более 10,0%.

Пациенты с диагнозом «дерматозойный бред» (бред одержимости кожными паразитами Карла Экбома) Средний возраст начала заболевания в данной группе был 47 (36–54) лет. Средний возраст установления диагноза психического расстройства в исследуемой группе составил 49 (40–55) лет. Из чего можно сделать вывод, что в среднем до правильно установленного диагноза пациенты наблюдались в течение двух лет. Первоначально выставляемые пациентам ошибочные диагнозы представлены в табл. 1. Все пациенты предъявляли жалобы на наличие ощущений «ползания паразитов» на коже, под кожей; 80,0% пациентов (n = 15) на консультации предъявляли доказательства существования «паразитов», демонстрируя в стеклянных баночках, колбочках, спичечных коробках материал для исследования (чешуйки эпидермиса, ворсинки с одежды). Феномен аутодеструкции у пациентов данной группы выявлялся предпочтительно (поливариантный признак) в области спины — 60,0%; плечевого пояса — 46,7%; предплечий — 40,0%; лица — 6,7%; бедер — 6,7% . У 2 пациентов, предъявляющих жалобы по ощущению «ползания паразитов» поражение кожного покрова отсутствовало. Удельный вес пораженных участков кожи в среднем среди всех пациентов составил 10,0 (5–15)% от всего кожного покрова. Структура

General practitioner assistance психических расстройств у пациентов представлена в табл. 2. Большинство пациентов согласились на проведение психиатрического обследования — 73,3% (n = 15). Четверо пациентов — 26,7% (n = 15) отказались от консультации психиатра и не обследовались психиатром. Средний балл выраженности позитивных симптомов у пациентов с бредом Карла Экбома по шкале PANSS составил 21,5 (19–25,6) балла (n = 14, пациенту с органическим расстройством исследование по шкале не проводилось). Средний балл выраженности негативных симптомов у тех же пациентов был — 23,5 (14,3–28) балла (n = 14). Также была отмечена достаточно сильная корреляционная связь между выраженностью продуктивных симптомов и степенью аутодеструкции у пациентов с бредом Карла Экбома (коэффициент корреляции Спирмена — 0,79 (0,40; 0,94), р < 0,05 (n = 14)). Большой разброс параметра среднего балла выраженности негативных симптомов свидетельствует о наличии в группе пациентов с разными стадиями шизофренического процесса (от начальных проявлений до запущенного состояния). Через 6 месяцев после лечения (психотропными, дерматотропными средствами) была отмечена значительная положительная динамика. Так, оценка по шкале PANSS выраженности продуктивных симптомов в исследуемой группе составила 14 (13–17) баллов (n = 10, p = 0,002). Выраженность негативных симптомов по шкале PANSS в среднем составила 15,5 (10–23) балла (n = 10, p = 0,002). По оценке результатов лечения у большинства пациентов через 6 месяцев отмечался феномен дезактуализации бреда (63,6%, n = 11). У остальных пациентов (36,4%, n = 11) формировалось лишь формальнокритическое отношение к ранее высказываемым бредовым переживаниям. На фоне улучшения психического состояния пациентов отмечалась утрата тяги к самоповреждению кожного покрова. У всех 100% пациентов, закончивших исследование (n = 11), отмечалось отсутствие свежих очагов аутодеструкции.

Пациенты с диагнозом «невротические экскориации» Средний возраст начала заболевания, по данным анамнеза у пациентов данной группы был 28 (22,0–32,5) лет. Возраст установления правильного диагноза составил 30 (24,5–35,5) лет. В среднем период наблюдения пациентов у дерматологов с неправильно установленными диагнозами составил 2 года. Первоначально выставляемые пациентам ошибочные диагнозы представлены в табл. 1.

В результате психопатологического исследования установлено, что больше остальных в исследуемой группе встречался диагноз «шизофрения» (46,7%, n = 15); полная структура психических расстройств данной группы пациентов представлена в табл. 2. Все пациенты согласились на психиатрическое обследование, из них 4 больных (26,7%, n = 15) — после гистологического исследования, показавшего отсутствие специфических морфологических признаков хронических кожных заболеваний. Площадь кожных покровов, подвергнутых аутодеструкции, в среднем по группе составляла 15,0 (15–35)% (n = 15). Высыпания были представлены поверхностными или глубокими экскориациями, геморрагическими корочками, локализовались на видимо здоровой коже или на фоне фолликулов, пигментных пятен. Очаги экскориаций у пациентов локализовались на доступных для рук больного участках кожи, однако в некоторых случаях распространялись по всему телу. В ходе анализа полученных данных было установлено, что у пациентов с шизофренией степень аутодеструкции выше, чем у пациентов с другой патологией. Средний балл оценки выраженности симптомов депрессии у пациентов с невротическими экскориациями по шкале HADS составил 18 (14–19) баллов (n = 15), как и выраженности симптомов тревоги — 18 (14–19) баллов (n = 15). При этом значимых корреляций между степенью аутодеструкции и выраженностью симптомов тревоги или депрессии установлено не было. Все пациенты закончили 6-месячный курс лечения антипсихотическими и дерматотропными, после чего была проведена повторная оценка по шкале HADS: степень выраженности симптомов депрессии составила 7 (6–10) баллов (n = 15); степень выраженности симптомов тревоги — 7 (5–10) баллов (n = 15). При этом в обоих случаях отмечена высокая достоверность различий по сравнению с показателями до лечения (p = 0,000, n = 15), что говорит об эффективности примененного лечения. На фоне регресса психической симптоматики выраженность аутодеструкции подверглась значительной редукции, и по результатам обследования через 6 месяцев после лечения у большей части пациентов 60,0% (n = 15) полностью отсутствовало повреждение кожного покрова; у 40,0% (n = 15) площадь кожных покровов, подверженных аутодеструкции, не превышала 10,0%.

Пациенты с диагнозом «экскориированные акне» Средний возраст начала заболевания составил 18 (17–20) лет. Стоит отметить, что молодой возраст MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу начала и малый разброс параметра свидетельствуют об узком возрастном диапазоне манифестации заболевания. Возраст активации тяги к экскориированию в данной группе был 23 (20,5–26,5) года. Согласно классификации акне, у всех пациентов проявления дерматоза относились к легкой и средней степени тяжести. Основной кожный процесс был представлен вторичными элементами: эрозиями, рубцами, язвами. Все пациенты неоднократно обращались к дерматологам, без особого эффекта использовали различные методы противоугревой терапии. Выраженность аутодеструкции оценивалась по количеству элементов на коже лица. Так, среднее количество эрозий составило 4,8 ± 1,52 (n = 15); среднее количество язв — 1,07 ± 0,53 (n = 15); количество рубцов в среднем составило 3,33 ± 1,63 (n = 15). Все пациенты согласились на консультацию психиатра и прием антипсихотической терапии. Дерматотропные препараты назначались в зависимости от выраженности клинического процесса. Использовались стандартные топические противоугревые средства. Структура психических расстройств в группе пациентов с экскориированным акне представлена в табл. 2, в большинстве случаев (45,5%) диагностировалось обсессивно-компульсивное расстройство. Оценка по шкале HADS до начала терапии была следующей: выраженность симптомов тревоги — 19 (15–20) баллов (n = 15); выраженность симптомов депрессии — 10 (8–18) баллов (n = 15). Через 6 месяцев терапии дерматотропными и психотропными препаратами была отмечена выраженная положительная динамика по всем показателям. Так, выраженность тревожных симптомов снизилась в среднем до 3 (2–5) баллов (n = 15), как и выраженность депрессивных симптомов — до 3 (3–5) баллов (n = 15). Отмечена высокая статистическая значимость различий динамики изучаемых параметров до и после лечения (p = 0,000, р = 0,000). Выявлялась положительная динамика кожного процесса, в виде регресса основных угревых высыпаний: комедонов, папул, пустул; наблюдался полный регресс эрозий. На фоне редукции психопатологической симптоматики значительно снизилось число экскориаций.

Пациенты с диагнозом «трихотилломания» Средний возраст начала заболевания 18,5 (13– 20) года. Средний возраст установления диагноза — 22 (16,25–24) года. Первоначальный диагноз всех 100% пациентов (n = 20) был «гнездная алопеция».

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Все пациенты согласились на консультацию психиатра и прием психотропной терапии. Установленные в результате консультации психиатра диагнозы указаны в табл. 2. Преимущественная локализация очагов поражения в рамках представленной выборки была следующей: теменная область — в 37,5% случаев (n = 20); височная область — 50,0% (n = 20); затылочная область — 37,5% (n = 20). Большинство пациентов имели более 1 очага облысения. Очаги алопеции не имели четких границ. В области очагов у всех пациентов обнаруживались укороченные волосы разной длины. Кожа в очагах облысения не имела признаков воспаления, отсутствовала зона расшатанных волос. Пациентам с диагнозами «параноидная шизофрения» и «шизотипическое расстройство» проводилось исследование по шкале PANSS (С. Кэй, Л.Оплер, A. Фишбейн, 1986); пациентам с диагнозом «обсессивно-компульсивное расстройство» проводилось исследование по шкале HADS (Zigmond et al., 1983); пациентам с органическим расстройством исследование по шкалам не проводилось. Выраженность продуктивных симптомов по шкале PANSS до лечения у пациентов с трихотиломанией в среднем составляла 16 (7–18) баллов (n = 9). Выраженность негативных симптомов составила 15 (14–19) баллов (n = 9). Выраженность симптомов депрессии по шкале HADS составила 18,5 (14–19) балла (n = 6); выраженность симптомов тревоги — 21 (18–21) балл (n = 6). В ходе углубленного анализа было установлено, что влечение к экстрагированию волос, вероятно, является способом утилизации осознанной или неосознанной тревоги. Через 6 месяцев после лечения психотропными и дерматотропными препаратами было получено значительное клиническое улучшение. Повторная оценка по шкале PANSS выявила несущественное снижение выраженности продуктивных симптомов — 7 (6–9) баллов (n = 9, p = 0,125) и негативных симптомов — 12 (11–17) баллов (n = 9, p = 0,178). Невысокая статистическая достоверность различий данных показателей по сравнению со значениями до лечения определенно является результатом малой выборки пациентов с трихотилломанией с одновременно малой чувствительностью выбранного метода оценки симптомов психических расстройств (шкалы PANSS). Данный факт доказывает, что в группе молодых пациентов с недавним началом заболевания степень прогрессии психического расстройства небольшая. У пациентов с обсессивно-компульсивным синдромом была отмечена выраженная положительная динамика по всем показателям. Так, выраженность тревожных

General practitioner assistance симптомов снизилась в среднем до 7 (6–11) баллов (n = 6, p = 0,031), а выраженность депрессивных симптомов — до 6,5 (6–9) балла (n = 6, p = 0,031). На фоне нормализации аффективного фона была утрачена и тяга к аутоэкстракции волос. Так, у всех 100% пациентов полностью восстановился рост волос в очагах поражения.

Обсуждение результатов исследования Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что все пациенты с аутодеструктивными заболеваниями кожи в среднем от 1 года до 2 лет наблюдались и лечились у дерматологов с неправильно установленными первичными диагнозами, что, скорее всего, связано с недостаточной информированностью дерматологов по данному вопросу. В ходе клинического дерматологического обследования выявлены ведущие критерии постановки диагноза аутодеструктивного заболевания. Для пациентов с патомимией — расположение элементов повреждений кожи на доступных участках кожи для рук больного; необычная, неестественная или геометрически правильная форма элементов высыпаний; однотипность морфологических элементов, в преобладающем большинстве — экскорииации, эрозии, язвы, геморрагические корки, гипер- и гипопигментированные пятна, рубцы; однородность элементов на разных стадиях развития. Для пациентов с

Литература 1. Gupta M.A. Psychiatric evaluation of the dermatology patient / M.A. Gupta, A.K. Gupta et al. // Dermatol. Clin. — 2005. — Vol. 23, No. 4. — P. 591–599. 2. Picardi A. Recognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients / A. Picardi, P. Amerio, G. Baliva et al. // Acta Derm. Venereol. — 2004. — Vol. 84, No. 3. — P. 213–217. 3. Panconesi E. Stress and Emotions in Skin Diseases / E. Panconesi, G. Hautmann // Koo J.Y.M. & Lee C.S. (ed.), Psychocutaneous Medicine. — New York: Marcel Dekker, Inc. — 2003. — Vol. 477. — P. 41–65. 4. Дороженок И.Ю., Львов А.Н. Психические расстройства в дерматологической практике. — М.: 2006. — 54 с.

дерматозойным бредом — наличие идей заражения паразитами; наличие ощущений ползание «паразитов» на коже, под кожей; сбор и презентация «фактов» существования паразитов («симптом спичечного коробка»); «борьба» с паразитами (нанесение самоповреждений, с целью извлечения паразитов). Для пациентов с диагнозом «трихотилломания» — очаги алопеции без четких границ; наличие коротких, обломанных волос в очагах алопеции; отсутствие воспаления в очаге алопеции; отсутствие зоны расшатанных волос вокруг очага алопеции. Для пациентов с диагнозом невротические экскориации — поверхностные и глубокие экскориации, геморрагические корочки; преимущественная локализация: верхняя треть спины, плечи, предплечья, голени; расположение повреждений на видимо здоровой коже или на фоне фолликулитов, пигментных пятен. При наличии многочисленных экскориаций, геморрагических корочек на фоне незначительного основного кожного процесса (акне) необходимо проведение дифференциальной диагностики с экскориированными акне. В ходе психиатрического обследования определены психопатологические расстройства, лежащие в основе заболеваний данной группы. Доказана высокая эффективность сочетанной дерматотропной и психотропной терапии пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи.

5. Kocalevent R.D. Autodestructive syndromes / R.D. Kocalevent, H. Fliege, M. Rose, M. Walter, G. Danzer, B.F. Klapp // Psychother Psychosom. — 2005. — Vol. 74. — P. 202–211. 6. Смулевич А.Б. Проблемы психодерматологии: современные аспекты / А.Б. Смулевич, И.Ю. Дороженок, О.Л. Иванов, А.Н. Львов // Рос. журн. кожных и вен. болезней. — 2005. — № 6. — С. 33–40. 7. Gieler U. Self-inflicted lesions in dermatology: terminology and classification–a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP) / U. Gieler, S.G. Consoli, L. Tomás-Aragones, D.M. Linder et al. // Acta Derm. Venereol. — 2013. — Vol. 93, No. 1. — P. 4–12.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Особенности наружной терапии атопического дерматита The ussue of external therapy in atopic dermatitis R.A.Fokina, V.V. Dubenskiy Department of Dermatology and Venereology of the State Educational Institution of Higher Professional Education, Tver State Medical Academy, Ministry of Health, Russia

25 VIII

Р.А. Фокина, В.В. Дубенский ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, кафедра дерматовенерологии Фокина Римма Анатольевна, 170041, г. Тверь, улица Мичурина, 41 11 Тел.: 8 920 155 34 97 E mail: fokina2002@mail.ru

ечение больных атопическим дерматитом (АД) представляет сложную проблему ввиду особенностей патогенеза заболевания, многообразия фенотипических проявлений и стадийного течения процесса и, по общему мнению исследователей, должно носить этиопатогенетический характер [1; 2; 4; 6]. Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней ведущее место [3]. Лечение проводят с учетом возраста, клинической формы, стадии болезни, распространенности, тяжести процесса, сопутствующей патологии и эффективности предшествующей терапии. Задачи наружного лечения: устранение или уменьшение зуда; купирование воспалительных реакций и стимуляция репаративных процессов в коже; предупреждение и устранение вторичного инфицирования; увлажнение и смягчение кожи; восстановление защитных свойств кожи [1; 7]. В зависимости от стадии и клинической картины болезни средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм (паст, мазей, кремов, лосьонов, растворов и других) [1; 4]. При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой, целесообразно применение комбинированных препаратов (мази «тридерм», «гиоксизон» и другие) с учетом чувствительности микрофлоры кожи к антибактериальным препаратам [1] (табл. 1). Кожа больных АД чрезвычайно суха и сочетается с нарушениями процессов кератинизации, при этом наблюдаются изменения в качественном составе липидов, что ведет к нарушению основной – барьерной функции. Для ее восполнения необходимо поддерживать на должном уровне увлажнение эпидермиса [3; 5; 6]. При аллергодерматозах предпочтительно использовать смягчающие средства,

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Цель: изучение роли эффектив ности индивидуального подхода к наруж ной терапии атопического дерматита (АД). Материал и методы. В исследование были включены 97 пациентов в воз расте от 2 до 15 лет. Оценку резуль татов терапии проводили на основании из менения клинической симптоматики на 7 й и 14 й день лечения при применении ком бинированных препаратов, на 14, 30 и 90 й день при использовании увлажняющих средств. Объективными критериями слу жили уменьшение кожной симптоматики заболевания или их полное исчезновение, оцениваемой с помощью шкалы SCORAD. Результаты. В основной группе боль ных АД в 89% случаев высевались ста филококки из них Staphylococcus aureus 45% и Staphylococcus epidermidis hly+ 44%. Установлена разная чувствитель ность микрофлоры к антибиотикам. Заключение. Индивидуальный подбор анти бактериальных препаратов с учетом чувст вительности микрофлоры кожи и использо вание увлажняющих лечебно косметических средств приводит к сокращению сроков ле чения и снижению частоты рецидивов АД. Систематическое применение увлажняющих средств в период ремиссии заболевания по зволяет предупредить обострение и улучша ет качество жизни больных АД. Ключевые слова: атопический дерматит, дети, микрофлора, антибиотики, эмоленты, Дардиа

не содержащие ароматизаторов, консервантов и других аллергенных компонентов. Продукты немецкой линии «Дардиа» отвечают этим требованиям и являются представителями нового поколения смягчающих средств. «Дардия Липо Линия» представлена фармацевтическими формами: крем для лица, молочко с 5%-ной мочевиной для тела и для особо сухих участков тела бальзам с 5%-ной мочевиной. Для увлажнения кожи и с целью активного сохранения влаги в ее поверхностных слоях в состав средств «Дардиа» включены природные гидрофильные вещества: лактат, мочевина и глицерин. При этом гидрофобные липиды, входящие в состав наружных средств, образуют на коже пленку, которая препятствует испарению влаги (табл. 2).

General practitioner assistance

Summary. Aim: The study of the role of individual approach to external therapy in atopic dermatitis. Material and methods: The study included 97 pa tients aged 2 to 5 years. Assessment of results of the therapy conducted was based on changes in clinical symptoms on days 7 and 14 of treat ment with combined drugs, on day 14, days 30 and 90 using moisturizers. Decrease in symp toms of the skin disease or their complete dis appearance became the objective criteria which were assessed with the help of SCORAD scale. Results: In the major group of patients with atop ic dermatitis, staphylococcus was inoculated in 89% of cases, consisting of 45% Staphylococcus aureus and 44% Staphylococcus epider& midis hly+. The difference in sensitivity of microflora to antibiotics was established. Conclusion: Individual selection of antibacterial drugs taking into account sensitivity of micro flora of the skin, and use of therapeutic mois turizers and cosmetics leads to decrease in treatment time and reduces the frequency of relapses of atopic dermatitis. Systemic applica tion of moisturizers in the period of disease re mission allows prevention of exacerbations and enhances the quality of life of the patient suffer ing from atopic dermatitis. Keywords: atopic dermatitis, children, microflora, external therapy, emollients, Dardia

Целью настоящего исследования стало изучение роли индивидуального подхода к наружной терапии АД.

Материал и методы исследования

наружную терапию комбинированными препаратами с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным компонентам с одновременным систематическим увлажнением кожи. Вторая группа больных (сравнения) получала наружную терапию этими же комбинированными препаратами, но без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам и без систематического увлажнения. В данную группу включены 35 пациентов: 15 девочек (42,9%) и 20 мальчиков (57,1%) в возрасте 6,9± 3,8 года. Пациенты в обеих группах были сходны по тяжести клинических проявлений, возрасту, продолжительности заболевания, общему состоянию и самочувствию. Все больные получали лечение только наружными препаратами. На каждого пациента были заведены амбулаторная и индивидуальная карты обследования и лечения. Частота осмотра зависела от состояния кожного процесса пациента и от необходимости контроля за проводимым лечением. Комбинированные наружные средства применяли у больных при осложненном течении АД при остром воспалении без мокнутия, при подостром воспалении (эритема, отек, папулезные элементы, лихенизация, экскориации и шелушение). Продолжительность лечения зависела от степени тяжести и клинических форм заболевания, в среднем составила от недели до 1-го месяца. В основной группе больных АД в 89% случаев высевались стафилококки, из них Staphylococcus aureus 45% и Staphylococcus epidermidis hly+ 44%. Установлена разная чувствительность микрофлоры к антибиотикам, так, высокая чувствительность на линкомицин определялась в 57,6% случаев, к фузидиевой кислоте – в 54,5%, к тетрациклину – 51,5%, к гентамицину – 48,5% и левомицетину – 33,3% (см. рис.). Оценку результатов терапии проводили на основании изменения клинической симптоматики на 7-й и 14-й дни лечения при применении комбинированных препаратов, на 14, 30 и 90-й день при использовании увлажняющих

При изучении эффективности индивидуализирующего подхода в лечении АД больные были разделены на 2 группы методом случайной выборки. В исследование были включены 97 пациентов в возрасте от 2 до 15 лет. Статистическая обработка материала проводилась методами параметрической (с использованием критерия Стьюдента) и непараметрической (с использованием критерия Вилкоксона) статистики с вычислением средних величин (М), стандартных ошибок средних (m) и критерия согласия (2). Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p<0,05. Первая группа больных (основная) составила 62 человека из них 28 девочек (45,2%) и 34 мальчика (54,8%) в возрасте 6,8±4,1 года, которые получали

Высокая чувствительность микрофлоры кожи к антибиотикам при АД

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Оптимально быстрая терапия дерматитов и экземы

Адвантан

ЭМУЛЬСИЯ

Острый процесс с мокнутием

КРЕМ

Острый/подострый процесс без мокнутия

МАЗЬ

Подострый/ хронический процесс

ЖИРНАЯ МАЗЬ Длительный хронический процесс

Помогает оптимально быстро избавиться от зуда и воспаления на различных участках кожи Обеспечивает корректный выбор оптимальной формы для эффективного устранения ключевых симптомов заболеваний Не содержит агрессивных для кожи галогенов фтора и хлора Применяется однократно в сутки

Противопоказания: туберкулез кожи, кожные проявления сифилиса, вирусные поражения кожи (например, ветряная оспа, опоясывающий лишай), розацеа и периоральный дерматит в области нанесения препарата; кожные проявления реакции на вакцинацию; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Применять с осторожностью в период беременности и лактации. Кормящим не следует наносить препарат на молочные железы.

Побочное действие: в единичных случаях: кожный зуд, жжение, эритема, пузырьки в месте применения препарата. Редко: как и при применении других ГКС: фолликулит, гипетрихоз, периоральный дерматит, аллергические реакции. Рег. удостоверения: эмульсия – П № 013563/02; крем – П № 013563/01; мазь – П № 013563/03, жирная мазь П № 013563/04 Отпускается без рецепта Подробная информация содержится в инструкции по применению.

ЗАО “БАЙЕР” 107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., д.18, стр.2. Тел. (495) 232-11-41, факс 232-11-43

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

02.10-0658-RU

Показания: атопический дерматит, нейродермит; истинная экзема; контактный дерматит; аллергический дерматит; дисгидротическая экзема; микробная экзема; дегенеративная экзема; только для эмульсии – себорейная экзема и солнечный дерматит (выраженный солнечный ожог).

Способ применения: препарат наносят 1 раз в сутки на пораженные участки кожи. Длительность терапии для крема, мази, жирной мази: для взрослых – не более 12 недель, для детей – не более 4 недель, для эмульсии – не более 2 недель. При солнечных ожогах эмульсию можно применять масимум 2 раза в сутки.

Для специалистов

Лекарственные формы: эмульсия, крем, мазь, жирная мазь. В каждой форме 0,1% метилпреднизолона ацепоната.

средств. Объективными критериями служили уменьшение кожной симптоматики заболевания или их полное исчезновение, оцениваемой с помощью шкалы SCORAD. До начала лечения статистически достоверных различий в тяжести состояния больного по индексу SCORAD между 1 и 2 группами не было. После окончания лечения статистически значимое уменьшение индекса SCORAD наблюдалось в 1-й группе (табл. 3). В первой группе клиническое выздоровление, характеризующееся исчезновением зуда и воспалительных изменений кожи, было достигнуто у 15 больных с легкой степенью и у 6 больных со средней степенью тяжести заболевания (34% от общего числа пациентов данной группы) в среднем через 2 недели от момента начала терапии. Значительное улучшение отмечалось у 10 пациентов с легкой и у 16 со средней степенью тяжести АД (39% от общего числа наблюдаемых данной группы). Положительная динамика на фоне проводимой терапии в виде улучшения была отмечена у 14 (26%) больных данной группы: (12 пациентов со средней тяжестью АД и 2 – с тяжелой). Отсутствие эффекта от проводимого лечения отмечено у 1-го пациента с тяжелой степенью заболевания (табл. 4). Во второй группе больных 5 пациентов с легкой степенью и 1 больной со средней степенью тяжести заболевания (17%) достигли состояния клинического выздоровления через 1,5 месяца от начала лечения, что выражалось в исчезновении островоспалительных изменений кожи, полном прекращении зуда и восстановлении сна. Значительное улучшение наблюдалось у 7 детей (20%), улучшение – у 20 больных (57%). Отсутствие эффекта от проводимой терапии в данной группе наблюдали у двух больных с тяжелой степенью течения АД (табл. 5). Таким образом, значительный эффект лечения у больных 1-й группы составил 72,6%, а во 2-й группе – 37% (2 = 16,5; p<0,001), что указывает на необходимость индивидуального подхода.

General practitioner assistance

№

Название

Формы

Содержание наружных средств

Тридерм

Мазь

гентамицин + бетаметазон + клотримазол

Гиоксизон

Мазь

окситетрациклин + гидрокортизон

Олазоль

Аэрозоль

левомицетин + анестезин + кислота борная + масло облепиховое

Линкомицин

Мазь

линкомицина гидрохлорид

Фуцидин Г

Крем

фузидиевая кислота + гидрокортизон

Фуцикорт

Крем

фузидиевая кислота + бетаметазон

Таблица 1 Состав наружных средств

Общая характеристика

Дардиа Липо Крем

Дардиа Липо Молочко с 5% мочевины

Дардиа Липо Бальзам с 5% мочевины

Показания

сухая кожа

обширные участки сухой кожи

очень сухая грубая кожа

Область применения

лицо, применим и для других областей

главным образом, тело

особо сухие участки кожи (кисти, стопы, локти, колени)

Способ применения

Кратность определяется индивидуально

Длительность

Как поддерживающая терапия – постоянно

Увлажнители

глицерин (3%), L-(+) молочная кислота/ лактат (2%)

глицерин (3%), мочевина (5%), L-(+) молочная кислота/лактат (5%)

Микронизированная мочевина (5%)

Количество компонентов

Объем упаковки

туба 50 мл

туба 200 мл

туба 100 мл

Группы

Индекс SCORAD до лечения

Индекс SCORAD после лечения

Достоверность различий (p)

Группа 1

39,7±14,5

11,6±7,7*

p<0,0001

Группа 2

38,7±13,4

24,3±9,0

p<0,05

Таблица 2 Характеристика средств Дардиа

Таблица 3 Динамика индекса SCORAD в двух группах больных АД

* p<0,05 при сравнении индекса SCORAD между 1 и 2 группой после лечения

Результаты лечения

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Всего больных, абс/%

Клиническое выздоровление

21 (33,9%)

Значительное улучшение

24 (38,7%)

Улучшение

16 (25,8%)

Без эффекта

1(1,6%)

Применение увлажняющих средств (линии «Дардиа») начинали с нанесения препарата 2 раза в день, тонким слоем на сухую поверхность и оставляли до полного впитывания. После исчезновения шелушения через 2–3 недели больные переходили на одноразовое использование препарата.

Таблица 4 Эффективность лечения 1-ой группы больных АД

Оценка динамики клинических проявлений (по динамическому коэффициенту SCORAD) проводилась на 14, 30 и 90-й дни лечения (табл. 6). У 25 детей отмечалась легкая степень тяжести (40%), у 34 больных – средняя степень тяжести процесса (55%) (преобладал ранний детский возраст (5,5±3,2)), MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Результаты лечения

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Всего больных, абс/%

Клиническое выздоровление

6 (17)

Значительное улучшение

7 (20)

Таблица 5

Улучшение

20 (57)

Эффективность лечения 2-ой группы больных АД

Без эффекта

2 (6)

Всего больных

35 (100)

Стадии тяжести АД

1 день

14 день

30 день

90 день

Достоверность различий (p)

Легкая (n=25)

16±5,2

7,4±2,6

p<0,001

Средняя (n=34)

41,2±8,5

13,9±6,1

8,6±2,9

2,4±0,9

p<0,001

Тяжелая (n=3)

60,5±7,4

41,6±5,4

16,7±6,0

6,1±2,1

p<0,0001

Таблица 6 Динамика клинических проявлений (по коэффициенту SCORAD)

* p<0,05 до и после лечения

Тип течения

Таблица 7 Эффективность лечения в зависимости от типа течения АД

Улучшение

Количество больных

умеренное

Без изменений

абс.

Редко рецидивирующий

Часто рецидивирующий

Непрерывно рецидивирующий

Всего

100

у 3 пациентов (5%) в возрасте 2,5 ± 1,4 отмечена тяжелая степень течения АД. У детей с легким течением атопического дерматита на фоне лечения, к 14-му дню, практически полностью прекратился дневной зуд и значительно уменьшился зуд в ночное время, отсутствовали следы расчесов и геморрагических корочек, уменьшилась сухость и инфильтрация, побледнела эритема, улучшилось настроение. Клиническая ремиссия достигнута у всех детей к 30-му дню использования увлажняющих средств линии «Дардиа». Систематическое увлажнение у больных со средней степенью тяжести привело к интенсивному снижению коэффициента SCORAD и клинических проявлений атопического дерматита. Уже к 14му дню значительно уменьшилась сухость кожных покровов, к 30-му дню разрешилась инфильтрация. В группе без улучшения все дети 2–3 лет, с осложненным течением АД (бронхит с астматическим компонентом и частые пиодермии). Пациентам с отсутствием положительной динамики симптомов АД, вне

25 VIII

значительное

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

рамок настоящего исследования, назначали дополнительное лечение (гипосенсибилизирующие, антигистаминные, седативные, ферментные препараты) с положительным клиническим эффектом в течение двух недель. Установлено, что систематическое увлажнение средствами «Дардиа Липо Линии» эффективны при всех типах течения АД (табл. 7). Не отмечается эффекта в единичных случаях (%), что объясняется наличием сопутствующих заболеваний. Последующее наблюдение показало, что у 58 (80%) больных значительно увеличилась длительность ремиссии. Положительное действие увлажняющей линии «Дардиа» определяется нейтральным запахом, хорошей впитываемостью, равномерным распределением и смягчением сухой кожи. В связи с этим рекомендуется применять лечебную дерматологическую линию «Дардиа» у детей старше трех лет при АД легкой и средней степени тяжести, а также для реабилитации.

General practitioner assistance Отдаленные результаты. Больные АД наблюдались от 1 до 2 лет. При системном увлажнении кожи у большинства больных (59 человек) отмечалось удлинение ремиссии от 3 недель до 5 месяцев. При отсутствии систематического увлажнения кожных покровов у всех больных рецидивы наступали в те же сроки, что и до лечения. После коррекции наружной терапии с введением увлажняющих средств удлинение ремиссии в 2 раза достигнуто у 29% больных, в 1,5 раза – у 66%; отсутствие положительного эффекта было у 5% больных. Таким образом, индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры кожи и использование увлажняющих лечебно-косметических средств линии «Дардиа» ведет к уменьшению сроков лечения и снижению частоты рецидивов АД. Систематическое применение увлажняющих средств линии «Дардиа» в период ремиссии заболевания позволяет предупредить обострение и улучшает качество жизни больных АД.

Литература 1. Дубенский В.В., Гармонов А.А. Наружная терапия дерматозов. «В» / Ю. К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. Руководство для врачей. – Тверь, ИП «Шитова», 2007. – 220 с. 2. Основные принципы лечения болезней кожи. Дерматовенерология. Национальное руководство. [Текст] / А.А. Кубанова, В.В.Дубенский, Вл. В. Дубенский, под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. – М.: Гэотар-Медиа. 2011. – С.197–207 3. Основные принципы лечения болезней кожи. Клиническая дерматовенерология в 2 томах. [Текст] / Ю.К.Скрипкин, В.В. Дубенский, А.А Гармонов. - М.: ГэотарМедиа. 2009. – С.91–142 4. Короткий Н.Г. Новые подходы к прогнозу течения атопического дерматита. / Н.Г. Короткий, Е.В. Неудахин, Н.А. Ляпунова, А.С. Боткина // Тезисы науч. работ. Часть I Дерматология. – М.: ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, 2001. – 115 с. 5. Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом / А.А. Кубановой. – М.: ДЭКС-Пресс, 2010. – 40 с. 6. Кочергин Н.Г. Особенности наружной терапии чувствительных участков кожи у больных атопическим дерматитом / Н.Г. Кочергин, С. Н. Кочергин // Вестник дерматологии и венерологии. - М., №3 2008. – С. 77–80. 7. Хаитов Р.М. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту / Р. М. Хаитов, А. А. Кубанова. – М., 2002. – 191 с.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Оценка информативности метода ПЦР в диагностике урогенитальной гонококковой инфекции Evaluation informativeness of PCR in the diagnosis of urogenital gonococcal infections

Н.В. Кунгуров, Н.П. Евстигнеева, Н.В. Зильберберг, Е.А. Чигвинцева

NV Kungurov, NP Evstigneeva, NV Zilberberg, EA Chigvintseva

Евстигнеева Наталья Петровна 620142, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 Тел.: +7 (343) 218 33 71, +7 (922) 619 81 21 E mail: evstigneeva np@yandex.ru

Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

Введение

25 VIII

ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава РФ, Екатеринбург

В Российской Федерации заболеваемость гонококковой инфекцией остается социально значимой проблемой, что обусловлено ее широким распространением и негативным влиянием на репродуктивное здоровье населения [1–6]. В 2010–2011 гг. в Российской Федерации зарегистрировано 60 571–54 529 больных с вновь установленным диагнозом гонококковой инфекции, интенсивный показатель заболеваемости гонококковой инфекцией в РФ составил 42,5–38,2 на 100 тыс. населения [7]. Показатели заболеваемости гонококковой инфекцией варьируют в диапазоне от 19,9 на 100 тыс. населения в Центральном ФО до 81,6 в Дальневосточном ФО (коэффициент вариабельности 4,1). Еще более выражена вариабельность показателей заболеваемости в пределах отдельных федеральных округов. В 2011 году интенсивный показатель заболеваемости гонококковой инфекцией в Уральском федеральном округе варьировал в диапазоне от 32,3 до 64,0, в Сибирском ФО — от 28,7 до 157,1 (коэффициент вариабельности 5,5), в Дальневосточном ФО — от 33,0 до 145,0 случая на 100 тыс. населения. О недостатках диагностики гонококковой инфекции и ряда других факторов свидетельствует тот факт, что удельный вес интенсивных показателей заболеваемости осложненной гонококковой инфекцией существенно не менялся и составил в 2010–2011 гг. в Уральском ФО 0,8–0,7, Дальневосточном ФО — 1,9– 1,5, Сибирском ФО — 1,1–0,9 при общероссийском — 0,9–0,7 на 100 тыс. населения.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. На основании исследования раз личными методами (бактериоскопическим, бактериологическим, ПЦР) образцов отделя емого уретры мужчин и цервикального кана ла 192 пациенток, самостоятельно обратив шихся за медицинской помощью, имевших симптомы урогенитальной инфекции, и 200 женщин декретированных профессий, под лежащих обязательным периодическим про филактическим медицинским осмотрам, до казано, что чувствительность ПЦР метода (90,0%), определяющего другие молекуляр ные мишени N. gonorrhoeae, достоверно сопоставима с чувствительностью культу рального метода (87,5%) у женщин с клини ческими проявлениями инфекции и превыша ет чувствительность бактериоскопии (57,5%) в 1,6 раза. Применение ПЦР в сравнении с бактериоскопией позволило повысить выяв ление гонококковой инфекции при профилак тическом обследовании лиц декретирован ных профессий с 0,28 до 1,5% и увеличить показатель активного выявления на 1000 об следуемых в 5,6 раза. Ключевые слова: полимеразная цепная ре акция, гонококковая инфекция, чувствитель ность и специфичность методов диагностики

Современное состояние регистрируемой заболеваемости гонококковой инфекции, нередко протекающей в виде торпидных, малосимптомных форм [8], не отражает истинной заболеваемости, свидетельствует о несвоевременной и недостаточной диагностике гонококковой инфекции. Это затрудняет выявление и санацию больных, способствуя дальнейшему распространению инфекции. В связи с этим актуально внедрение современных молекулярногенетических методов диагностики гонококковой инфекции, определение информативности их применения с целью скрининга и профилактических обследований населения. В соответствии с приказом МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 г. «Об утверждении протокола ведения больных. Гонококковая инфекция», приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», клиническими рекомендациями

General practitioner assistance

Summary. The article presents the result of the study of samples of urethral discharge of male patients and cervical canal of 192 female patients, self seeking medical assistance, had symptoms of urogenital infections and 200 fe male patients decreed professions, and need ed to compulsory periodic preventive medical examinations. A different methods (bacterio scopic, bacteriological, PCR) was used for this study. The sensitivity of PCR (90.0%) meth od that specifies other molecular targets of N.gonorrhoeae, fairly comparable to the sensi tivity of cultural method (87.5%) in women with clinical manifestations of infection and exceeds sensitivity microscopy (57.5%) in 1.6 times was proved. The use of PCR in comparison with bac terioscopy allowed to increase the identification of gonococcal infection in the preventive exam ination of persons decreed professions from 0.28% to 1.5% and increase the rate of active ly identifying per 1000 examined in 5.6 times. Keywords: polymerase chain reaction, gonococcal infection, the sensitivity and specificity of diagnostic methods

Российского общества дерматовенерологов (2012) [9; 10] верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах одного из методов — микроскопического исследования препарата (окрашенного 1%-ным раствором метиленового синего и по Граму), культурального, молекулярно-биологического. В соответствии с нормативными документами обязательному бактериологическому обследованию с изучением ферментативных свойств N. gonorrhoeae подлежат только девочки (до наступления менархе) и женщины в менопаузе. Золотым стандартом диагностики гонококковой инфекции остается культуральный метод, который характеризуется высокой специфичностью [11; 12]. При этом чувствительность метода в большой степени зависит от качества взятия образца и условий транспортировки проб и культивирования. Однако использование культурального метода неинформативно при приеме пациентами антибактериальных препаратов. При исследовании отделяемого цервикального канала женщин с признаками инфекции чувствительность бактериоскопии не превышает 40,0– 50,0%, а при хроническом или бессимптомном

течении, при сочетании гонококковой инфекции с бактериальным вагинозом, а также при большом количестве сопутствующей микрофлоры возможность визуальной детекции гонококков в отделяемом практически исключается [13]. Бактериоскопия является достоверным методом диагностики гонококковой инфекции только при обследовании мужчин с признаками острого переднего уретрита, при наличии в мазке полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) больше 5 в поле зрения. Диагноз гонококковой инфекции можно поставить лишь тогда, когда грамотрицательные диплококки находят внутри ПЯЛ. При профилактическом медицинском обследовании лиц декретированных профессий (приказ Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011) [14] применение для диагностики гонококковой инфекции только бактериоскопического исследования, без учета характера процесса и пола пациента, обусловливает формирование скрытого резерва неучтенной заболеваемости. Об этом свидетельствует общий показатель заболеваемости гонококковой инфекцией, который в 2,8 раза выше среди мужчин, чем среди женщин (181,9 и 64,9), а удельный вес осложненных форм в 4,5 раза выше у женщин, чем у мужчин, — 12,5 и 2,8% соответственно. Молекулярно-биологические методы исследования N. gonorrhoeae, основанные на ДНКгибридизации и амплификации нуклеиновых кислот методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.02. 2000 г. № 64 «Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований» входят в номенклатуру клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики, но не регламентированы отраслевыми стандартами по гонококковой инфекции — Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2005 № 176 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонококковой инфекцией», Приказом МЗ РФ № 415 от 20.08.03 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция». Согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов, верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований с помощью микроскопического, культурального методов и молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации [9]. В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению гонококковой инфекции [8] указаны методы MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), обладающие высокой чувствительностью, скоростью получения результата, возможностью использования образцов, полученных неинвазивным путем (моча). Согласно рекомендациям Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2010) [15], показаниями для антибактериальной терапии гонококковой инфекции являются: выявление внутриклеточно расположенных гонококков при микроскопии окрашенных по Граму мазков, положительный результат культурального или амплификационного теста, выявление N. gonorrhoeae у партнера. Специфичность МАНК зависит от качества тест-систем и выбранной мишени, возможны перекрестные реакции с другими видами нейссерий. С введением в широкую практику диагностики гонореи МАНК стали выявлять те случаи гонококковой инфекции, которые было невозможно диагностировать с помощью микроскопии и бактериологического метода [3]. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований включает раздел по выявлению ДНК N. gonorrhoeae методом ПЦР (http://www.fsvok. ru/contacts/list/default.asp). Удельный вес лабораторий КВУ Российской Федерации, осуществляющих диагностику гонококковой инфекции путем микроскопического исследования, составляет 96,3%, культуральным методом — 75,0%, методом ПЦР — 35,0%, с применением двух методов — 87,0% [16]. Технические возможности для проведения молекулярно-биологических исследований гонококковой инфекции имеются [4]. На современном этапе разработка усовершенствованных алгоритмов диагностики всех ИППП, в том числе гонококковой инфекции, — актуальная задача дерматовенерологической службы Российской Федерации [6; 17; 18]. В настоящее время представляет интерес определение информативности метода ПЦР в диагностике урогенитальной гонококковой инфекции отдельных контингентов. Для скрининга населения на наличие гонококковой инфекции в популяциях высокого риска, в особенности при

Таблица 1 Результаты применения бактериологического исследования у женщин, абс. (четырехпольная таблица)

25 VIII

Результат тестирования

отсутствии возможности правильного взятия образцов, их транспортировки и проведения культурального исследования необходимо научное обоснование применения МАНК в диагностике гонококковой инфекции. Целью исследования явилось изучение диагностической информативности молекулярно-биологического метода (полимеразной цепной реакции) при обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов урогенитального тракта и лиц декретированных профессий, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам.

Материал и методы исследования Материалом для исследования являлось отделяемое уретры и цервикального канала 192 пациентов, не принимавших антибактериальные препараты в течение четырех недель, с наличием клинических проявлений инфекции, и 200 женщин декретированных профессий, подлежащих обязательным периодическим профилактическим медицинским осмотрам. Взятие материала для бактериоскопического и бактериологического методов исследования проводилось в соответствии со «Стандартными операционными процедурами по забору клинического материала у пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию» СОП № 002/04 ГОН [19]. Выделение культуры N. gonorrhoeae осуществлялось с использованием селективных питательных сред с последующей идентификацией по биохимическим и морфологическим признакам [20]. Для исследования образцов методом ПЦР применялись наборы реагентов для выделения ДНК из клинического материала «ДНК-сорб-АМ» (ФСР 2007/00183 от 21.06.2007), набор реагентов для выявления ДНК Neisseria gonorrhoeae в клиническом материале методом ПЦР с электрофоретической детекцией продуктов амплификации в агарозном

Результаты бактериологического исследования гонорея есть*, n = 40

гонореи нет*, n = 48

итого

положительный

a = 35

b=0

a + b = 35

отрицательный

c=5

d = 48

c + d = 53

Итого:

a + c = 40

b + d = 48

n = a + b + c + d = 88

* Диагноз «гонококковая инфекция» выставлен на основании бактериоскопических и/или бактериологических исследований.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

геле «АмплиСенс Neisseria gonorrhoeae-EPh» (ФСР 2009/04067 от 30.01.2009), с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс® Neisseria gonorrhoeae-FL» (ФСР 2009/06557 от 31.12.2009) (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Россия), разрешенных к применению в Российской Федерации.

Результаты исследования и их обсуждение Проведен сравнительный анализ информативности (чувствительности и специфичности) диагностических методов (PCR, бактериологического, бактериоскопического) для постановки диагноза гонококковой инфекции. Составлены четырехпольные таблицы по результатам применения каждого метода у женщин и мужчин. Из 40 (a + c) пациенток с гонококковой инфекцией 35 (а) имели положительные результаты тестирования бактериологическим методом, а 5 (с) — отрицательные результаты тестирования (ложноотрицательные). Из 48 (b + d) пациенток, которые не имели диагноза гонококковой инфекции, 48 (d) имели отрицательные результаты тестирования (истинно отрицательные) бактериологическим методом (табл. 1). Ложноотрицательные результаты бактериологического метода при обследовании 3 женщин с диагнозом гонококковой инфекции, установленным на основании клинико-анамнестических данных и положительного результата бактериоскопического исследования и/или ПЦР, были обусловлены массивным микст-инфицированием уретры и/или цервикального канала условно патогенной микрофлорой — P. vulgaris, E. coli, Klebsiella spp., St. agalactieae и Staphylococcus spp. Для оценки надежности лабораторного подтверждения гонококковой инфекции бактериологическим методом, проводили расчет чувствительности (Se) и специфичности (Sp) используемого теста. Чувствительность бактериологического метода при диагностике гонококковой инфекции у женщин составила

Se = a / (a + c) х 100% = 35/(35 + 5) х100% = 87,5%. Специфичность бактериологического метода составила Sp = d / (b + d) х 100% = 48 / (48 + 0) х 100% = 100%. Аналогично проведена оценка чувствительности и специфичности бактериоскопического метода для установления диагноза «гонококковая инфекция». Из 40 (a + c) пациенток с гонококковой инфекцией только 23 (а) имели положительные результаты тестирования бактериоскопическим методом, а 17 (с) имели отрицательные результаты тестирования (ложноотрицательные). Из 48 (b + d) пациенток, которые не имели диагноза гонококковой инфекции, 48 (d) имели отрицательные результаты тестирования (истинно отрицательные) бактериоскопическим методом (табл. 2). Для оценки надежности лабораторного подтверждения гонококковой инфекции бактериоскопическим методом, проводился расчет чувствительности (Se) и специфичности (Sp) используемого теста. Чувствительность бактериоскопического теста гонококковой инфекции у женщин составила Se = a / (a + c) х 100% = 23 / (23 + 17) х 100% = 57,5%. Специфичность бактериоскопического теста составила Sp = d / (b + d) х 100% = 48 / (48 + 0) х 100% = 100%. Оценка информативности применения ПЦР для диагностики гонококковой инфекции, используемого в качестве метода диагностики у женщин с жалобами, клиническими признаками, подозрением на гонококковую инфекцию, показала, что из 40 (a + c) пациенток с гонококковой инфекцией 36 (а) имели положительные результаты тестирования методом ПЦР, а 4 (с) имели отрицательные результаты тестирования (ложноотрицательные). Из 48 (b + d) пациенток, которые не имели диагноза гонококковой инфекции, 48 (d) имели отрицательные результаты тестирования (истинно отрицательные) методом ПЦР. Таблица 2

Результат тестирования

Результаты бактериоскопического исследования гонорея есть*, n = 40

гонореи нет*, n = 48

итого

положительный

a = 23

b=0

a + b = 23

отрицательный

c = 17

d = 48

c + d = 65

Итого:

a + c = 40

b + d = 48

n = a + b + c + d = 88

Результаты применения бактериоскопического исследования у женщин, абс. (четырехпольная таблица)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

32 Таблица 3 Результаты применения метода ПЦР у женщин, абс. (четырехпольная таблица)

Таблица 4 Результаты применения бактериологического исследования у мужчин, абс. (четырехпольная таблица)

Таблица 5 Результаты применения бактериоскопического исследования у мужчин, абс. (четырехпольная таблица)

В помощь практическому врачу

Результат тестирования

гонорея есть*, n = 40

гонореи нет*, n = 48

итого

положительный

a = 36

b=0

a + b = 36

отрицательный

c=4

d = 48

c + d = 52

Итого:

a + c = 40

b + d = 48

n = a + b + c + d = 88

*Диагноз «гонококковая инфекция» выставлен на основании бактериоскопических и/или бактериологических исследований.

Результат тестирования

Результаты применения метода ПЦР у мужчин, абс. (четырехпольная таблица)

Результаты бактериологического исследования гонорея есть*, n = 75

гонореи нет*, n = 29

итого

положительный

a = 72

b=0

a + b = 72

отрицательный

c=3

d =29

c + d = 32

Итого:

a + c = 75

b + d = 29

n = a + b + c + d = 104

Результат тестирования

Результаты бактериоскопического исследования гонорея есть*, n = 75

гонореи нет*, n = 29

итого

положительный

a = 71

b=0

a + b = 71

отрицательный

c=4

d = 29

c + d = 33

Итого:

a + c = 75

b + d = 29

n = a + b + c + d = 104

Результат тестирования Таблица 6

Результаты ПЦР

Результаты ПЦР гонорея есть*, n = 75

гонореи нет*, n = 29

итого

положительный

a = 71

b=0

a + b = 71

отрицательный

c=4

d = 29

c + d = 33

Итого:

a + c = 75

b + d = 29

n = a + b + c + d = 104

Проводился расчет чувствительности (Se) и специфичности (Sp) используемого теста (табл. 3). Чувствительность теста ПЦР при диагностике гонококковой инфекции у женщин составила Se = a / (a + c) х 100% = 36 / (36 + 4) х 100% = 90,0%. Специфичность ПЦР при диагностике гонококковой инфекции у женщин составила Sp = d / (b + d) х 100% = 48 / (48 + 0) х 100% = 100%. У женщин с клиническими проявлениями инфекции чувствительность ПЦР (90,0%) достоверно сопоставима с чувствительностью культурального

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

метода (87,5%) и превышает чувствительность бактериоскопии (57,5%) в 1,6 раза. При периодическом профилактическом медицинском обследовании женщин в несколько раз повышается выявляемость инфекции среди лиц декретированных профессий. При обследовании на гонококковую инфекцию женщин в качестве одного из основных диагностических методов целесообразно применять молекулярно-биологический метод (ПЦР) с использованием отечественных наборов реагентов. Оценка информативности применения у мужчин различных методов диагностики (бактериоскопического, бактериологического и метода ПЦР)

General practitioner assistance

проводилась также с составлением четырехпольных таблиц. Из 75 (a + c) пациентов с гонококковой инфекцией 72 (а) имели положительные результаты тестирования бактериологическим методом, а 3 (с) имели отрицательные результаты тестирования (ложноотрицательные). Из 29 (b + d) пациентов, которые не имели диагноза гонококковой инфекции, у 29 (d) отмечались отрицательные результаты тестирования (истинно отрицательные) бактериологическим методом (табл. 4). Для оценки надежности лабораторного подтверждения гонококковой инфекции бактериологическим методом, проводили расчет чувствительности (Se) и специфичности (Sp) бактериологического метода при диагностике гонококковой инфекции у мужчин. Чувствительность бактериологического метода составила Se = a / (a + c) х 100% = 72 / (72 + 3) х 100% = 96,0%. Специфичность теста составила Sp = d / (b + d) х 100% = 29 / (29 + 0) х 100% = 100%. Ложноотрицательные результаты бактериологического метода при обследовании 2 мужчин с диагнозом «гонококковая инфекция», установленным на основании клинико-анамнестических данных и положительного результата бактериоскопического исследования и/или ПЦР, были обусловлены массивным микст-инфицированием уретры условно патогенной микрофлорой — P. vulgaris, E. coli, Klebsiella spp., St. agalactieae и Staphylococcus spp. Из 75 (a + c) пациентов с гонококковой инфекцией 71 (а) имел положительные результаты тестирования бактериоскопическим методом, а 4 (с) имели отрицательные результаты тестирования (ложноотрицательные). Из 29 (b + d) пациентов, которые не имели диагноза гонококковой инфекции, у 29 (d) отмечались отрицательные результаты тестирования (истинно отрицательные) бактериоскопическим методом (табл. 5). Чувствительность бактериоскопического метода гонококковой инфекции у мужчин составила Se = a / (a + c) х 100% = 71 / (71 + 4) х 100% = 94,7%. Специфичность бактериоскопического метода составила Sp = d / (b + d) х 100% = 29 / (29 + 0) х 100% = 100%. Из 75 (a + c) пациентов с гонококковой инфекцией 71 (а) имел положительные результаты тестирования методом ПЦР, а 4 (с) имели отрицательные результаты тестирования (ложноотрицательные).

Из 29 (b + d) пациентов, которые не имели диагноза гонококковой инфекции, у 29 (d) — отрицательные результаты тестирования (истинно отрицательные) методом ПЦР (табл. 6). Чувствительность ПЦР при диагностике гонококковой инфекции у мужчин составила Se = a / (a + c) х 100% = 71 / (71 + 4) х 100% = 94,7%. Специфичность ПЦР при диагностике гонококковой инфекции у мужчин составила Sp = d / (b + d) х 100% = 29 / (29 + 0) х 100% = 100%. При проведении профилактических медицинских осмотров за период 1998–2010 гг. в Свердловской области на гонококковую инфекцию было обследовано от 168 000 до 171 000 человек в год. Из числа обследованных ежегодно выявлялось от 193 до 652 больных гонореей. Обследование проводилось в соответствии с нормативными документами методом бактериоскопии мазка. Средний показатель выявления больных гонореей на 1000 обследуемых лиц декретированных профессий составил 2,7 ± 0,2. Учитывая низкую чувствительность бактериоскопического метода при обследовании женщин с клиническими проявлениями инфекции (57,5%), было исследовано 200 проб отделяемого цервикального канала женщин декретированных профессий, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию на гонококковую инфекцию, параллельно бактериологическим, бактериоскопическим и методом ПЦР. Во всех случаях результаты бактериоскопического исследования были отрицательными. В трех случаях (1,5%) при отрицательном результате бактериоскопического исследования N. gonorrhoeae были обнаружены бактериологическим методом и методом ПЦР. При микроскопии отделяемого цервикального канала женщин с бактериологически подтвержденной гонококковой инфекцией в мазках обнаруживались лейкоциты до 30 в поле зрения, «ключевые клетки» и грамвариабельная коккобациллярная микрофлора. В результате комплексного клинико-лабораторного обследования разработан алгоритм применения ПЦР в диагностике гонококковой инфекции у пациентов с субъективными и/или объективными симптомами и подозрением на гонококковую инфекцию, в том числе обследуемых по контакту с больными гонококковой инфекцией и не имеющих симптомов заболевания, представленный на рис. 1. Мужчинам с субъективными и/или объективными симптомами гонококковой инфекции (явления уретрита — отделяемое гнойного или MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Рис. 1 Алгоритм обследования лиц с субъективными и/или объективными симптомами гонококковой инфекции с применением ПЦР

25 VIII

В помощь практическому врачу

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Рис. 2 Алгоритм обследования лиц декретированных профессий на наличие гонококковой инфекции

General practitioner assistance

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

слизисто-гнойного характера) на первом этапе обследования проводится микроскопия мазка, окрашенного по Граму. При обнаружении грамотрицательных диплококков в полиморфноядерных лейкоцитах (ПЯЛ) выставляется диагноз гонококковой инфекции, лечение проводится в соответствии с действующими нормативными документами. При отрицательном результате микроскопии у мужчин и обнаружении более 5 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения целесообразно использовать бактериологический метод и/или метод ПЦР, учитывая его высокую специфичность (100%) и чувствительность (94,7%), одновременно исключая другие ИППП. При обследовании мужчин с субъективными и/ или объективными симптомами и подозрением на гонококковую инфекцию, в том числе обследуемых по контакту с больными гонококковой инфекцией, возможно расхождение результатов ПЦР и бактериологического (культурального) исследования. В данном случае необходимо провести дополнительное обследование мужчин методом ПЦР с использованием ПЦР-тест-системы для выявления других молекулярных мишеней N. gonorrhoeae. Учитывая невысокую чувствительность бактериоскопического метода у женщин (57,5%), обследование женщин с субъективными и/или объективными симптомами целесообразно проводить комплексом методов: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, в комплексе с бактериологическим методом и методом ПЦР. По положительному результату одного из тестов устанавливается диагноз гонококковой инфекции и проводится лечение. При отрицательном результате микроскопии, бактериологического исследования и ПЦР диагноз гонококковой инфекции исключается, проводится обследование на другие ИППП. При обследовании женщин с субъективными и/или объективными симптомами и подозрением на гонококковую инфекцию, в том числе обследуемых по контакту с больными гонококковой инфекцией, возможно расхождение результатов ПЦР и бактериологического (культурального) исследования. Тактика обследования пациентов в данном случае заключается в дополнительном обследовании женщин методом ПЦР с использованием ПЦРтест-системы для выявления других молекулярных мишеней N. gonorrhoeae. Лицам декретированных профессий после сбора анамнеза и осмотра проводится микроскопия мазка

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

в соответствии с регламентирующими документами. При обнаружении грамотрицательных диплококков в цитоплазме полиморфноядерных лейкоцитов выставляется диагноз гонококковой инфекции, лечение проводится в соответствии с нормативными документами (рис. 2). Учитывая доказанную высокую чувствительность (Se) и специфичность (Sp) метода ПЦР при диагностике гонококковой инфекции, женщинам и мужчинам, подлежащим периодическим профилактическим осмотрам, помимо микроскопии мазка при наличии показаний целесообразно использовать метод ПЦР. При выявленной гонококковой инфекции необходима консультация врача-дерматовенеролога: установление диагноза проводится в соответствии с МКБ Х, лечение — в соответствии с действующими нормативными документами. Таким образом, изучение клинической эффективности молекулярно-биологического метода (полимеразной цепной реакции) при обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями нижних отделов урогенитального тракта и лиц декретированных профессий, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, позволило установить высокую специфичность (100%) и чувствительность (90,0–94,7%) метода ПЦР, сопоставимую с бактериологическим методом (87,5– 96,0) у пациентов с гонококковой инфекцией. На основании оценки информативности чувствительности и специфичности ПЦР при обследовании пациентов с субъективными и/или объективными симптомами гонококковой инфекции и лиц декретированных профессий разработан алгоритм применения ПЦР для обследования данного контингента (рис. 2). Применение ПЦР в сравнении с бактериоскопией позволило повысить выявление гонококковой инфекции при профилактическом медицинском обследовании лиц декретированных профессий с 0,28 до 1,5% и улучшить показатель активного выявления на 1000 обследуемых в 5,6 раза — с 2,7 до 15,0, сократить скрытый резерв неучтенной заболеваемости гонококковой инфекцией среди населения. Доказана высокая информативность ПЦР в диагностике гонококковой инфекции, что обусловливает перспективность применения прямого выявления генетического материала возбудителя молекулярно-биологическим методом [21].

General practitioner assistance

Литература 1. Кубанова А.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамики заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 5. — С. 4–21. 2. Кубанова А.А. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2009. — № 3.— С. 4–12. 3. Гомберг М.А. Гонорея: современное состояние вопроса с диагностикой и лечением / М.А. Гомберг // Consilium medicum: — 2011.— № 1. (http://www.consilium-medicum. com/magazines/magazines/cm/ dermotology/article/20644). 4. Шипицына Е.В. Качество лабораторной диагностики гонококковой инфекции / Е.В. Шипицына, А.А. Максимова, А.Е. Гущин // Журн. акушерства и женских болезней. — 2008. — Т. 57, № 3.— С. 60–66. 5. Шипицына Е.В. Оценка методов амплификации нуклеиновых кислот, применяемых для выявления Neisseria gonorrhoeae в России / Е.В. Шипицына, Е.А. Золотоверхая, А.М. Савичева и соавт. // Журн. акушерства и женских болезней. — 2009. — Т. LVIII, вып. 1. — С. 60–70. 6. Дерматовенерологическая помощь: стратегические и правовые ориентиры / Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Игликов В.А., Кохан М.М. — Екатеринбург: VIP-Урал, 2012. — 260 с. 7. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2010–2011 годы (Статистические материалы). — М.: Минздравсоцразвития РФ, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, ФГБУ «ГНЦД», 2012. — 107 с. 8. Bignell C. 2009 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults.International // J. STD AIDS. — 2009. — Vol. 20, No. 7. — P. 453–457. 9. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями / Под ред. А.А. Кубановой.— (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов и косметологов). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 112 с. 10. Кубанова А.А. Протоколы лабораторной диагностики гонорейной инфекции / А.А. Кубанова, Н.В. Фриго и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2008.— № 1.— С. 83–97. 11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2005 № 176 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонококковой инфекцией».

12. Фриго Н.В. Современные методы идентификации возбудителя гонококковой инфекции / Н.В. Фриго, С.А. Полевщикова, И.А. Волков и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2011. — № 3.— С. 45–51. 13. Сехин С.В. Сравнительная эффективность ПЦР и традиционных методов диагностики гонореи у женщин / С.В. Сехин и др. // Генодиагностика инфекционных заболеваний: Cборник тезисов 4-й Всероссийской научно-практической конференции. — М., 2002. — С. 69–73. 14. Приказ МЗ РФ № 302н от 12.04.2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». 15. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). — 2010. — Vol. 59 (RR-12). — P. 1–114. 16. Фриго Н.В. Лабораторная диагностика ИППП в Российской Федерации: Результаты национального исследования / Н.В. Фриго, С.В. Ротанов, И.А. Лесная и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2008.— № 5. — С. 33–41. 17. Фриго Н.В. Разработка алгоритмов диагностики ИППП — актуальная задача дерматовенерологической службы РФ / Н.В. Фриго // Всероссийская научно-практическая конференция «Генодиагностика инфекционных болезней»: Сб. научных трудов. — М., 2004. — Т. 1. — С. 128–131. 18. Современная программа клинико-лабораторной диагностики и лечения гонококковой инфекции [Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования под ред. Е.В. Соколовского и соавт.]. — М., 2007. — 74 с. 19. Стандартные операционные процедуры по забору клинического материала у пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию СОП № ГОН 002/04. — М., 2004. 20. Стандартные операционные процедуры по проведению видовой идентификации возбудителя гонореи. Сборник стандартных операционных процедур (СОП № ГОН 003/04, СОП № ГОН 004/04, СОП № 005/04). — М., 2004. 21. Кубанова А.А. Современные направления и перспективы развития лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем / А.А. Кубанова, Н.В. Фриго, С.В. Ротанов и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2011. — № 5. — С. 54–63.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Современные подходы к наружной терапии простого герпеса Modern approaches to external therapy of herpes AE Shulzhenko, IN Zuikova Federal State Institution "State Scientific Center of the Institute of Immunology" Federal Medical-Biological Agency of Russia

25 VIII

А.Е. Шульженко, И.Н. Зуйкова ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России Шульженко А.Е., проф., д.м.н., зав. отделением «Аллергологии и иммунотерапии» Тел.: 8 (499) 617 81 44 E mail: shulzhenko_ae@mail.ru

ерпетические инфекции представляют собой одну из самых распространенных видов инфекций, и в последнее время отмечается рост этого заболевания во всем мире. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) общая эпидемиологическая картина свидетельствует о практически 100%-ном инфицировании населения планеты ВПГ типа 1 и 2. Имеющиеся данные указывают на прогрессирующий рост инфицированности и заболеваемости простым герпесом во всем мире [1]. К концу ХХ века число зарегистрированных случаев только генитального герпеса возросло в США на 13–40%, странах Европы – на 7–16%, Африки – на 30–40% в течение последних 30 лет [2]. В России насчитывается около 8 млн больных генитальным герпесом, и число таких больных постоянно увеличивается. Анализ ежегодной заболеваемости в России показал, что по данным государственных кожно-венерологических учреждений Санкт-Петербурга генитальный герпес встречается у 6–10% взрослого населения, в целом по России – до 20% [3]. Показатель заболеваемости генитальным герпесом по Москве увеличился в 6 раз, по Московской области – в 2 раза по сравнению с 2000 г. Однако истинная ситуация не поддается контролю из-за значительной частоты бессимптомных форм данного заболевания, а также низкой обращаемости за медицинской помощью. Клиника герпетических поражений многообразна и видоизменяется в связи с локализацией поражения (как тканевой, так и органной), стадией развития процесса, фазой (обострение или ремиссия), тяжестью течения, длительностью заболевания, а также полом и возрастом пациентов [3, 4, 5]. Вирусы простого герпеса 1 и 2 типов вызывают СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Исследована эффективность на ружной терапии кремом, содержащим 1% пенцикловира, у пациентов с рецидивами лабиальной или генитальной формы про стого герпеса. Показана быстрая динамика купирования местных симптомов (жжение, болезненность, зуд) и кожных проявлений герпесвирусной инфекции на фоне терапии ациклическими нуклеозидами в сочетании с 1% ным кремом пенцикловир. Более раннее применение наружной терапии позволяет до стичь выраженного и быстрого терапевтиче ского эффекта при рецидивах простого гер песа различной локализации. Ключевые слова: простой герпес, наружная терапия, пенцикловир Summary. The efficiency of external therapy with 1% penciclovir cream in patients with re current labial or genital herpes simplex infec tion. Shows the dynamics of the fast relief of local symptoms (burning, soreness, itching), and cutaneous manifestations of herpes infec tion during therapy with acyclic nucleosides in combination with 1% penciclovir cream. Earlier application of external therapy achieves rapid and pronounced therapeutic effect in recur rent herpes simplex various locations. Keywords: herpes simplex, external therapy, penciclovir

разнообразные инфекционные заболевания и поражают слизистые оболочки, кожные покровы, центральную нервную систему и внутренние органы [5]. Первичная инфекция в острую фазу заболевания при отсутствии антител к вирусу герпеса может протекать в явной или скрытой клинической форме. В дальнейшем устанавливается латентное течение без клинических проявлений заболевания или возникают повторные проявления инфекционного процесса, при этом рецидивы наблюдаются приблизительно у 30% пациентов, перенесших первичную инфекцию. В клинике простого герпеса наряду с обычными для вирусного процесса поражениями кожи имеется целый ряд редких и атипичных форм заболевания, которые представляют диагностическую трудность. В зависимости от локализации и степени тяжести рецидивирующей герпесвирусной инфекции выделяют

General practitioner assistance

типичную, атипичную и бессимптомную формы. Для типичной клинической картины простого герпеса характерно наличие единичных или сгруппированных пузырьковых или эрозивных элементов на коже или слизистых гениталий. Как правило, они сопровождаются местными и общими симптомами. Из местных субъективных проявлений наиболее часто встречаются зуд, жжение и боль в области высыпаний. Среди общих симптомов следует отметить недомогание, озноб, общую слабость, миалгии, субфебрильную температуру и головную боль. С увеличением длительности заболевания и под воздействием местной терапии клиническая картина заболевания часто изменяется. Элементы поражения в очаге могут миновать отдельные стадии развития, и остаются лишь эрозия, папулезные элементы и отечные пятна на эритематозном фоне [5]. При атипичных формах простого герпеса на слизистых оболочках и коже характерные очаги поражения могут отсутствовать. При этом отмечаются только гиперемия и диффузный отек слизистой, иногда рецидивирующие болезненные трещины. Встречается рецидивирующая форма, для которой характерно лишь наличие зуда. Иногда субъективные ощущения отсутствуют. Таким образом, знание возможного полиморфизма герпесвирусной инфекции позволяет своевременно диагностировать обострение инфекции, проводить адекватную терапию и во многих случаях предотвратить развитие осложнений. В отношении адекватной терапии рецидивирующего простого герпеса стоит отметить, что основной целью являются лечение вирусного процесса в период обострений и вторичная профилактика его рецидивов [1, 3]. Сложности терапии в первую очередь связаны с механизмами патогенеза простого герпеса и разнообразием путей формирования иммунных нарушений, лежащих в основе рецидивов инфекционного процесса. Длительный хронический процесс приводит к негативной иммунной перестройке организма: развитию вторичной иммунной недостаточности, угнетению реакций клеточного иммунитета, снижению неспецифической защиты организма, выражающейся в снижении - и -интерферон (ИФН)продуцирующей способности лейкоцитов, активности естественных киллеров, сенсибилизации к антигенам вируса [4, 6]. Лечение обострений простого герпеса включает в себя назначение синтетических ациклических нуклеозидов (ацикловир, валацикловир) в период клинических проявлений инфекционного процесса [1, 7]. Комбинированное применение системного

приема и местной терапии ациклическим нуклеозидами направлено на быстрое купирование клинических проявлений инфекции. Наружное лечение простого герпеса позволяет быстро редуцировать патологические элементы на коже или слизистой, особенно в острую фазу воспаления. Кроме того, целью местной терапии является устранение субъективных симптомов рецидива (зуда, жжения, болезненности), что положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентов и играет важную роль в достижении благоприятных результатов всего комплекса лечения [7]. При любых вариантах течения герпесвирусной инфекции наружная терапия может выступать в виде адьювантного терапевтического воздействия, дополняющего системную терапию ациклическими нуклеозидами. Проводя выбор средства для наружного лечения рецидива простого герпеса, врач ставит задачу получить терапевтический эффект в максимально короткие сроки и, по возможности, не допустить появления новых герпетических элементов в период рецидива. При назначении наружной терапии обязательно необходимо учитывать локализацию и распространенность кожного процесса, сроки от начала обострения, характер и глубину воспалительной реакции. Назначая местное лекарственное средство, врач должен обязательно учитывать возможность развития побочных эффектов, доступность препарата для пациентов и удобство его применения [8]. Классические местные средства для терапии обострений герпеса включают мази с ацикловиром. Ацикловир является первым лечебным синтетическим нуклеозидом, который стал «золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии. Синтетические аналоги нуклеозидов герпесвирусной ДНК избирательно фосфорилируются не клеткой, а вирусспецифическим ферментом – тимидинкиназой. При копировании вирусной ДНК эти псевдонуклеазиды встраиваются в дочерние вирусные ДНК и обеспечивают генетический дефект или нежизнеспособность вирусной ДНК. Включившись в какой-либо участок новой ДНК, ацикловир никогда не заменяется естественным гуанином [9]. Своевременное применение мазей на основе ацикловира при первых признаках рецидива или появлении продромальных местных симптомов существенно влияет на течение и выраженность рецидива герпетической инфекции. В последние годы выявляется все большее число штаммов вируса герпеса, которые частично или полностью устойчивы к ацикловиру [10]. В настоящее MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

время среди основных механизмов резистентности к ацикловиру описано отсутствие индукции вирусом специфической тимидинкиназы. Другим механизмом является наличие генетического дефекта этого фермента при нормальном уровне его продукции, что приводит к невозможности фосфорилирования ацикловира. Еще один механизм связан с мутацией в гене ДНК-полимеразы, в результате чего снижается чувствительность к тормозящему действию ацикловир-трифосфата. Вследствие этого применение ацикловир-содержащих противовирусных средств не прерывает репликацию вируса. Пациентам с резистентностью к ацикловиру, а также с непереносимостью ацикловира следует назначать кремы, мази, гели, примочки, спреи с другими противогерпетическими препаратами. Поэтому поиск новых или альтернативных средств терапии герпесвирусной инфекции человека является одной из актуальных проблем. Проведение исследований метаболизма и механизма действия in vitro 9-(4-гидрокси-3-гидроксиметилбут-1-ил)гуанина (пенцикловира) показало более высокую активность этого нуклеозида в клетках, инфицированных вирусом простого герпеса 1 типа, по сравнению с ацикловиром [11]. С 1-й минуты воздействия на инфицированные клетки пенцикловир трифосфат значительно эффективнее тормозил синтез вирусной ДНК, чем ацикловир. Показано, что это усиленное противовирусное действие является результатом эффективного захвата активного метаболита пенцикловира клетками, зараженными вирусом. При этом стабильность пенцикловиртрифосфата была намного выше, чем стабильность трифосфата ацикловира, а период полувыведения составлял соответственно 10 и 0,7 ч. Таким образом, пенцикловир трифосфат быстро образуется в вирусинфицированных клетках с первой минуты воздействия, накапливается в них и отличается длительным периодом полувыведения. Кроме того, при клиническом лечении герпесвирусной инфекции пенцикловир-трифосфат стабильно сохраняется в зараженных клетках, даже при низкой концентрации в периферической крови, что обеспечивает максимальный терапевтический эффект. Крем «Фенистил пенцивир» представляет собой новое противовирусное средство для местного лечения простого герпеса. Активным веществом крема является 1%-ный пенцикловир на основе вазелинового масла. Проникая в пораженные вирусом клетки, пенцикловир начинает действовать уже через 1 минуту. Препарат быстро переходит в пенцикловира трифосфат, обладающий фармакологической

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

активностью и сохраняющийся в пораженных клетках в течение 12 часов. Крем устраняет появление первых признаков развития инфекции и предотвращает развитие герпеса на стадии пузырьков. Обобщенные данные зарубежной литературы, основанные на анализе применения препарата фенистил пенцивир более чем у 6000 пациентов, страдающих рецидивирующим лабиальным герпесом, в целом свидетельствуют о его высокой эффективности. Все исследователи отмечали более быструю динамику регресса основных симптомов обострения на 20– 30% по сравнению с кремом на основе ацикловира [12, 13, 14]. Проведенные исследования in vitro проникновения крема пенцикловир через кожу показали более высокую степень его доставки по сравнению с ацикловиром [15]. Эти результаты свидетельствовали о более эффективном высвобождении пенцикловира из формы крема и проникновении через роговой слой кожи. Входящий в состав крема пропиленгликоль улучшает прохождение молекул веществ в роговой слой и изменяет поверхностные свойства мембран, улучшая распределение лекарственных средств внутри кожи, особенно для пенцикловира. Наличие гидрофобной последовательности в молекуле ацикловира препятствует глубокому его проникновению через роговой слой. В то же время гидрофильные свойства молекулы пенцикловира способствуют его распределению между корнеоцитами рогового слоя в гидрофильной области, составляющей межклеточное пространство. Эта особенность пенцикловира, заключающаяся в более высоком межклеточном проникновении через роговой слой, приводит к созданию его более высокой концентрации в глубоких слоях эпидермиса.

Материал и методы исследования Под нашим наблюдением находились 40 пациентов с хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса. Возраст наблюдаемых пациентов – от 18 до 65 лет, из них 75% составили женщины, 25% – мужчины. Средняя продолжительность герпесвирусной инфекции составила около 8,2±1,8 года. Среди обследуемых пациентов у 37,5% имелась лабиальная форма простого герпеса, у 25,0% – генитальная форма и у 37,5% пациентов – сочетание генитальной и лабиальной формы герпесвирусной инфекции. Частота рецидивов составила в среднем 10,5±1,6 раза в год.

General practitioner assistance

На предварительном этапе пациенты методом произвольной выборки при поступлении на амбулаторное лечение были распределены на две равнозначные группы по 20 человек. В момент обращения практически все пациенты находились на стадии продрома или клинических проявлений рецидива, не более 48 часов от начала высыпаний. У всех пациентов в месте поражения было зафиксировано наличие везикул на фоне гиперемии, кроме того, приблизительно у 20% пациентов отмечены эрозии, что сопровождалось зудом, жжением, болью в месте высыпаний. До начала лечения всем пациентам проводилась ПЦР-диагностика материала с области высыпаний на ВПГ-1,2 – положительный результат получен в 97,5 %. Пациенты первой группы получали местную терапию кремом «Фенистил пенцивир», который наносили тонким слоем каждые 2 часа, и стандартную сопутствующую терапию (ацикловир по 0,4 г 3 раза в день в течение пяти дней). Пациенты второй группы получали только стандартную противовирусную терапию (ацикловир по 0,4 г 3 раза в день в течение пяти дней). В качестве критериев оценки эффективности лечения выделялись первичные и вторичные критерии. Первичным критерием являлось время достижения полного выздоровления (полная реэпителизация), вторичными критериями – время, необходимое для образования корочек, и время продолжительности местных симптомов (боль, зуд, жжение). В ходе лечения поводилось объективное обследование пациента с оценкой состояния кожных покровов и слизистых: наличие пузырьков, язвочек, корочек, гиперемии. Выяснялись жалобы пациента (зуд, жжение, общее состояние, температура, миалгия). Для оценки степени выраженности местных симптомов больной опрашивался по балльной шкале оценок от 0 (отсутствие) до 3 (значительная выраженность).

Результаты исследования и их обсуждение На момент обращения появление высыпаний у пациентов сопровождалось местными симптомами в виде зуда, боли, жжения и покалывания, выраженность которых составила более двух баллов по вышеописанной шкале. Изучение динамики местных симптомов (зуд, боль, жжение) на фоне проведения терапии показало, что их купирование происходит наиболее

эффективно при применении местной терапии кремом Фенистил пенцивир в сочетании с системной терапией в среднем 2,2±0,4 дня. У пациентов второй группы, получавших только ацикловир, продолжительность местных симптомов, сопровождающих высыпания, была больше и составила около 4,0±0,3 дня. При этом эффективность применения крема повышалась при более раннем назначении препарата и не зависела от локализации высыпаний. Образование корочек также наблюдалось раньше у пациентов, получавших местную и пероральную терапию, в среднем в течение 3,2±0,3 дня. У пациентов, получавших стандартную противовирусную терапию ацикловиром, период формирования корочек составил в среднем 5,0±0,5 дня. На фоне применения Фенистил пенцивира пациенты отмечали ускорение процесса перехода пузырьковой стадии в стадию образования корочки по сравнению с ранее протекавшими рецидивами. Период полной реэпителизации (полного отпадения корочек) у пациентов, находившихся на комплексном лечении 1% кремом Фенистил пенцивир и ацикловиром, наступал через 4,5±0,3 дня. На фоне стандартной терапии ацикловиром тот же показатель составил 5,8±0,4 дня. Кроме того, у большинства больных, получавших местную терапию кремом Фенистил пенцивир, отмечено уменьшение раздражительности, улучшение настроения в период обострения, что, по-видимому, можно объяснить быстрым уменьшением интенсивности местных симптомов при обострении. Использование крема у пациентов не вызывало аллергических реакций, а также не выявлено побочных эффектов и осложнений. Таким образом, использование 1% крема Фенистил пенцивир в комплексной терапии пациентов с хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции является эффективным способом уменьшения клинических проявлений в фазе обострения. Раннее назначение 1% крема Фенистил пенцивир в период рецидива способствует более быстрой реэпителизации и уменьшению продолжительности местных симптомов с первых часов терапии, что определяет возможность его эффективного применения в комплексной терапии пациентов с рецидивирующей герпесвирусной инфекцией различной локализации. В стратегии местной терапии рецидивирующего простого герпеса 1% крем Фенистил пенцивир может назначаться при первых симптомах обострения в составе комплексной терапии, что предотвращает развитие более тяжелой клиники рецидива.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Литература 1. Европейские стандарты диагностики и лечения ЗППП. HTML format (сайт www.iusti.org), декабрь 2010 г. 2. Халдин А.А., Баскакова Д.В. «Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы)», Consilium medicum, том 09, №1, 2007. 3. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека. Руководство для врачей. СПб. 2006, - 302с. 4. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И.. Иммунитет и генитальный герпес. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Н.Новгород: Издательство НГМА, 1997, С. 106 – 164. 5. Самгин М. А. Простой герпес. Дерматологические аспекты / М. А. Самгин, А. А. Халдин. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 160 с. 6. Cunningham AL, Mikloska Z. The holy grail: immune control of human herpes simplex virus infection and disease. // HERPES, 2001. V. 8. № 1. P. 6A-10A. 7. Шульженко А. Е. Психосоциальные аспекты генитальной герпес-вирусной инфекции / А. Е. Шульженко, И. Н. Зуйкова // Рос. журн. кожных и венерических болезней. Прил.: Герпес. 2007. № 1. С. 13–18. 8. Орджоникидзе Н.В. Тютюнник В.Л., Марченко Л.А. Генитальный герпес (этиология. Патогенез, клиника, диагностика, планирование беременности). Акушерство и гинекология, № 3, 2001, С. 22 – 24.

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

9. Raborn G.W., Martel A.Y., Lassonde M., Levis M.O. et al. – Effective treatment of herpes simplex labialis with penciclovir cream. JADA, V. 133, 2002, p. 303 – 309. 10. Field HJ, Vere Hodge RA. Recent developments in antiherpesvirus drugs.Br Med Bull. 2013;106:213-49. 11. Р. Энтони Вер Ходж, Роберт М. Перкинс. Механизм действия 9-(4-гидрокси-3-гидроксиметилбут-1-ил)гуанина (BRL 39123) на вирус простого герпеса в клетках MRC-5. Противомикробные средства и химиотерапия, февраль, Том 33, №2, 1989 г., стр. 223-229. 12. Халдин А.А., Шестакова Л.А., Игнатьев Д.В. «Терапевтические возможности 1% крема Фенистил Пенцивир при купировании обострений простого герпеса различных локализаций», «Вестник Дерматовенерологии и Косметологии», 2011, №3. 13. Spruance SL, Rea TL, Thoming C, Tucker R, Saltzman R, Boon R. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex labialis. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Topical Penciclovir Collaborative Study Group. JAMA. 1997; 277(17):1374-9. 14. Schmid-Wendtner MH, Korting HC. Penciclovir cream-improved topical treatment for herpes simplex infections. Skin Pharmacol Physiol. 2004 Sep-Oct; 17(5):214-8. 15. Hasler-Nguyen N, Shelton D, Ponard G, Bader M et al. Evaluation of the in vitro skin permeation of antiviral drugs from penciclovir 1% cream and acyclovir 5% cream used to treat herpes simplex virus infection. BMC Dermatol. 2009 Apr 2;9:3.

General practitioner assistance

Резюме. проанализированы данные по за болеваемости подростков сифилисом и го нококковой инфекцией, определена типо логия территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (ФО) по уровню заболеваемости в 2005 2010 гг. Научно обоснованы и разработаны алгоритм и индикативные показатели для оценки эффективности оказания специали зированной медицинской помощи подрост кам и молодежи с ИППП. Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, подростки, сифилис, гонокок ковая инфекция, заболеваемость Summary. At the paper presents a datas of morbidity of adolescents and young people of syphilis and gonococcal infection in Ural, Siberia and the Far Eastern Federal District. The algorithm of estimating of specialized medical care for adolescents and young people was developed during research and presented in this article. Keywords: sexually transmitted infections, adolescents, syphilis, gonococcal infections, morbidity

Работа выполнена в научном отделе сифилидологии и ИППП ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

Введение Состояние популяционного здоровья и развитие любого общества во многом определяется уровнем здоровья подростков, которые формируют его демографический резерв, культурный, интеллектуальный и профессионально-производственный потенциал [1]. Государство определяет охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития населения (Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации (РФ) тенденцию к снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), ее показатели

Специализированная медицинская помощь подросткам и молодежи с инфекциями, передаваемыми половым путем: состояние вопроса и пути оптимизации Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева Кузнецова Юлия Николаевна 620026, Екатеринбург, ул. Куйбышева, 123/В, 75 +7 908 63 02 600 e mail: kjn@mail.ru

остаются на достаточно высоком уровне, как у взрослого населения, так и у подростков, и молодежи [2, 3, 4, 5], в том числе за счет раннего начала полового опыта, употребления психоактивных веществ, промискуитетного поведения, коммерческих отношений с половым партнером, пренебрежения методами профилактики [6, 7, 8, 9], низкого уровня информированности по вопросам личной и половой гигиены, клинических проявлений и осложнений ИППП [5, 10, 11, 12]. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению социально значимых заболеваний (Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ), для разработки и оптимизации которых необходим мониторинг динамики интенсивных показателей с определением удельного веса территорий с высоким уровнем заболеваемости. Отечественные и зарубежные авторы едины во мнении о значимости образовательной работы с подростками и молодежью, считая ее единственно реальным путем оптимизации репродуктивного поведения [1, 13, 14, 15]. В соответствии с ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией медицинских MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

The special medical care of adolescents and young people who have a sexually transmitted infections. Status of the problem and ways to optimization NV Kungurov, NV Zilberberg, YuN Kuznetsova, NP Evstigneeva Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

25 VIII

В помощь практическому врачу

учреждений по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе подростков и молодежи. Для оценки работы специализированных медицинских центров для детей и подростков с ИППП необходимы индикативные критерии, позволяющие проанализировать эффективность их деятельности, в том числе и территориальную доступность для населения всех муниципальных образований, входящих в субъект Федерации. Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с высоким уровнем заболеваемости ИППП подростков и молодежи, возможностью развития осложнений и нарушений репродуктивного здоровья, диктует необходимость оптимизации комплексного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи, включающей лечебно-диагностический и реабилитационный этапы, соблюдение правовых принципов, материальной и территориальной доступности, стандартизации диагностических и лечебных технологий.

Материал и методы исследования Для оценки уровня и динамики заболеваемости детей и подростков сифилисом и гонококковой инфекцией в Российской Федерации и 27 субъектах Федерации, входящих в Уральский, Сибирский и Дальневосточный федеральные округа, за период с 2005 по 2010 год были изучены данные государственных статистических материалов: отчетной формы № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой», утвержденная постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 г. № 175, и «Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость». Проанализированы абсолютные и интенсивные (на 100 тыс. соответствующего населения) показатели заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией подростков 15—17 лет. Оценивалась динамика заболеваемости (темп роста/убыли, темп прироста/убыли, динамика по отношению к 2005 г.), в том числе и в сравнении со среднероссийскими и среднерегиональными показателями. Проведено ранжирование 27 субъектов Федерации, входящих в Уральский, Сибирский и Дальневосточный ФО, по величине интегральных показателей с

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

определением их типологии и формированием групп с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости. В 2011 году была проведена оценка эффективности внедрения разработанных диагностических, лечебных и организационных технологий с использованием индикативных показателей. C целью изучения доступности специализированной медицинской помощи детям и подросткам в Центрах и кабинетах профилактики и лечения ИППП проведена экспертная оценка анкет для главных специалистов-дерматовенерологов 27 территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО. Анкеты включали данные о численности населения, площади территории, наличии специализированного Центра для детей и подростков с ИППП, отражена удаленность муниципальных образований от Центра. Разработка и обоснование индикативных показателей, комплексно оценивающих эффективность медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП, базировались на оценке показателей работы специализированного Центра на базе ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, функционирующего с 2005 года в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002—2006, 2007—2011 годы), подпрограммы «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем» (постановления Правительства Российской Федерации № 790 от 13.11.2001 г., № 280 от 10.05.2007 г.). Статистическая обработка фактических данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов статистического анализа Statistica v7. Клинические и демографические показатели обрабатывались по правилам описательной статистики. Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (Ơ). Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (m). Для сравнения показателей в двух и более независимых группах использовались критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера. Для установления достоверности различий между группами использовался критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение Учитывая единые пути распространения и одновекторность эпидемиологического процесса, судить о

General practitioner assistance

современной ситуации по ИППП и воспалительным заболеваниям урогенитального тракта, ассоциированным с условно патогенными микроорганизмами, косвенно возможно по официально регистрируемым показателям заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией как маркерам эпидемиологического неблагополучия. В ходе исследования установлено, что на фоне прогрессивного снижения (в 2,2 раза) среднероссийского показателя заболеваемости подростков 15–17 лет сифилисом среднеокружные показатели в Сибирском и Дальневосточном ФО в 2010 году составили 72,1 и 63,6 на 100 тыс. соответствующего населения. Наиболее высокие темпы снижения заболеваемости сифилисом подростков 15–17 лет отмечены в Уральском ФО (62,9 %), что обеспечило более низкие показатели, чем в среднем по РФ (25,0 и 28,5 соответственно). Уровень заболеваемости сифилисом подростков 15–17 лет снизился во всех территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО, за исключением Алтайского края (+ 7,2 %) и Еврейской АО (+ 1,9 %). За исследуемый период установлена тенденция снижения удельного веса подростков 15–17 лет среди всех зарегистрированных больных сифилисом в 92,6 % территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО. При этом общеокружные показатели Дальневосточного и Сибирского ФО в 2010 году превышали общероссийский показатель в 1,4 и 1,5 раза (в 2005 году – в 1,2 раза) за счет высокой заболеваемости в республике Тыва, Алтайском, Приморском и Забайкальском краях, Иркутской, Кемеровской, Амурской областях. В Сибирском ФО заболеваемость подростков (72,1 на 100 тыс. соответствующего населения) сопоставима с уровнем заболеваемости в популяции (76,0 на 100 тыс. населения) (табл. 1). За исследуемый период показатель заболеваемости подростков гонококковой инфекцией в РФ в 2010 годуснизился в 2,1 раза. Наиболее высокие темпы снижения интенсивных показателей отмечены в Уральском ФО (– 54,7 %). Установлен рост заболеваемости в 2010 году в Республике Алтай (+ 15,2 %) и Иркутской области (+ 9,0 %). Удельный вес территорий Сибирского ФО, в которых уровень заболеваемости подростков превышает общероссийский (36,0 на 100 тыс. соответствующего населения) в 1,9 – 5,3 раза, составил 58,3 %: Республика Алтай – 125,3, Республика Бурятия – 116,0, Республика Тыва – 189,1, Республика Хакасия – 110,2, Иркутская область – 141,5, Томская область – 135,7, Кемеровская область – 67,3 случая на 100 тыс. соответствующего населения. В Дальневосточном ФО в 66,7 %

территорий заболеваемость подростков гонококковой инфекцией в 2,2 – 3,7 раза превышала общероссийскую: Республика Саха – 83,1, Камчатский край – 121,1, Хабаровский край – 131,2, Амурская область – 82,5, Сахалинская область – 113,3, Еврейская АО – 132,0 случаев на 100 тыс. соответствующего населения. Наибольший удельный вес подростков среди зарегистрированных случаев гонококковой инфекции в 2010 году отмечен в Сибирском ФО: в Республике Алтай (8,8 %), Республике Тыва (6,1%), Иркутской (4,4 %) и Томской (4,3 %) областях, вследствие чего среднеокружной показатель достоверно превышал общероссийский (3,3 и 2,7 % соответственно, p≤0,05). Удельный вес подростков, заболевших гонококковой инфекцией в 2010 году, в Дальневосточном ФО составил 3,4 %, достоверно превышая общероссийский в 1,3 раза (p≤0,001), что обусловлено высокими показателями в следующих территориях: Камчатский край – 4,9 %, Хабаровский край – 4,0% и Еврейский АО – 5,0 %. В Уральском ФО этот показатель в большинстве территорий соответствовал или был ниже общероссийского, за исключением Челябинской области (3,7 %), p≤0,05. В Сибирском и Дальневосточном ФО заболеваемость подростков гонококковой инфекцией лишь незначительно ниже заболеваемости всего населения (78,9 и 71,7; 100,6 и 86,1 на 100 тыс. соответствующего населения) (табл. 2). На основании определения границ интенсивных показателей заболеваемости в 27 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО проанализирована динамика удельного веса территорий с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией за исследуемый период. Территории с высоким уровнем заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией преобладают в Сибирском и Дальневосточном ФО (Республика Тыва, Чукотский АО, Еврейская АО). Удельный вес территорий с высоким уровнем заболеваемости сифилисом подростков 15–17 лет остается стабильным в Сибирском ФО (8,3 %), в Дальневосточном ФО снизился с 11,1 до 0,0 % (р≥0,05). За исследуемый период удельный вес территорий с высоким уровнем заболеваемости гонококковой инфекцией подростков 15–17 лет вырос в 4 раза в Сибирском ФО (8,3 – 33,3 %), (р≥0,05) и снизился в Дальневосточном ФО (33,1 – 22,2 %). В Уральском ФО на протяжении всего исследуемого периода не зарегистрировано территорий с высоким уровнем заболеваемости подростков как сифилисом, так и гонококковой инфекцией. Оценка MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

2005 год Территории

Таблица 1 Сравнительные показатели заболеваемости сифилисом подростков 15–17 лет на территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО

2006 год

2008 год

2009 год

На 100 тыс.

абс.

На 100 тыс.

абс.

2901

49,5

2555

48,4

242

46,9

219

47,3

абс.

а 100 тыс.

абс.

Российская Федерация

4271

62,3

Уральский ФО

418

67,4

Курганская область

73,4

76,9

72,8

Свердловская область

181

86,5

141

70,8

48,8

Тюменская область

21,8

22,6

26,2

20,5

Ханты-Мансийский АО

18,1

18,7

11,3

Ямало-Ненецкий АО

29,2

23,2

14,5

На 100 тыс.

абс.

3460

51,7

311

52,3

2010 год

На 100 тыс.

абс.

На 100 тыс.

1955

39,4

1304

28,5

160

36,8

100

25,0

87,4

42,6

54,2

53,2

44,7

28,6

16,5

13,1

9,3

11,5

14,2

15,8

4,2

0,0

Челябинская область

159

90,5

54,4

59,5

58,0

48,1

25,8

Сибирский ФО

1084

105,6

943

95,4

828

96,0

853

110,2

625

85,9

478

72,1

Республика Алтай

101,0

88,9

110,8

180,7

84,0

56,9

Республика Бурятия

95,6

114,6

85,2

119,4

73,7

73,6

Республика Тыва

139

607,6

399,1

102

487,0

140

723,4

443,8

338,1

Республика Хакасия

236,6

282,2

142,4

175,7

114,4

99,7

Алтайский край

62,5

58,0

61,1

53,9

73,1

67,0

Забайкальский край

127,9

118,7

148,1

160,9

121,1

84,1

Красноярский край

53,1

46,8

54,7

53,1

34,5

34,8

Иркутская область

160

112,3

140

101,8

150

124,9

147

137,2

101

100,5

93,2

Кемеровская область

207

148,9

156

117,3

123

105,6

122

116,0

100

101,0

94,9

Новосибирская область

49,0

53,4

68,7

73,6

84,0

46,7

Омская область

88,5

85,9

52,0

68,6

28,2

27,4

Томская область

76,3

75,1

73,0

54,7

61,5

61,4

Дальневосточный ФО

365

107,4

308

93,6

278

96,1

241

93,0

232

95,4

142

63,6

Республика Саха (Якутия)

37,5

15,7

32,5

32,9

38,5

33,7

Камчатский край

120,8

28,6

101,5

16,1

17,1

28,0

Приморский край

109

110,7

91,1

91,7

93,8

104,9

55,1

Хабаровский край

115,7

146,5

132,8

119,0

105,0

67,9

Амурская область

170,3

111,9

94,8

142,3

155,6

128,7

Магаданская область

11,7

24,3

14,1

0,0

16,8

0,0

Сахалинская область

119,3

66,0

91,8

52,6

74,2

63,0

Еврейская АО

115,1

168,5

233,2

291,6

226,4

117,3

Чукотский АО

342,8

776,3

469,2

218,1

232,7

101,6

эпидемиологической ситуации с определением границ интенсивных показателей территорий с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости позволила разработать алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий в территориях с различным уровнем заболеваемости (рис. 1). Определены ведомства и структурные подразделения в органах исполнительной власти в сфере здравоохранения и других государственных структур, ответственных за реализацию

25 VIII

2007 год

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

профилактических мероприятий. В территориях со стабильно высоким уровнем заболеваемости необходима организация выездных, мобильных противоэпидемических бригад. Разработка и реализация территориальных законов о нравственном, психическом и физическом здоровье подростков и молодежи в рамках комплексной межведомственной программы по профилактике ИППП целесообразно проводить с участием общественных организаций, занимающихся проблемами молодежи. Диагностика и

General practitioner assistance

2005 год Территории

2006 год

2007 год

2008 год

2009 год

2010 год

абс.

а 100 тыс.

абс.

На 100 тыс.

абс.

На 100 тыс.

абс.

На 100 тыс.

абс.

На 100 тыс.

абс.

На 100 тыс.

Российская Федерация

5118

74,6

3899

52,8

3255

55,6

2895

51,8

1968

39,7

1651

36,0

Уральский ФО

549

88,5

437

73,4

335

64,9

261

53,2

189

43,5

160

40,1

Курганская область

139,0

78,9

44,6

64,5

25,6

31,9

Свердловская область

247

118,1

170

85,3

149

87,5

113

70,1

105

73,3

54,9

Тюменская область

46,3

55,9

58,7

42,0

27,0

25,3

Ханты-Мансийский АО

37,4

66,1

39,5

51,6

33,0

30,1

Ямало-Ненецкий АО

19,5

33,2

43,6

22,6

16,6

17,7

Челябинская область

145

82,6

129

76,3

51,3

42,4

31,8

40,9

Сибирский ФО

1174

114,4

908

91,9

762

88,3

739

90,1

509

70,0

475

71,7

Республика Алтай

108,8

48,5

64,6

67,3

63,0

125,3

Республика Бурятия

137,6

119,8

101,5

106,4

91,5

116,0

Республика Тыва

292,9

212,9

229,2

282,0

221,9

189,1

Республика Хакасия

137,2

75,0

170,8

115,3

71,5

110,2

Алтайский край

143

116,1

117

99,8

75,1

73,0

47,9

32,8

Забайкальский край

73,7

67,2

58,2

62,9

43,9

54,6

Красноярский край

126

82,6

66,5

49,3

75,2

47,3

30,8

Иркутская область

185

129,8

159

115,6

184

153,2

182

160,0

102

101,5

129

141,5

Кемеровская область

175

125,9

131

98,5

112

96,1

69,2

72,7

67,3

Новосибирская область

76,3

73,4

57,2

55,4

52,2

29,0

Омская область

119

114,4

69,9

55,4

52,0

43,5

49,1

Томская область

150,6

114,7

92,5

115,5

131,9

135,7

Дальневосточный ФО

512

150,7

422

128,2

342

118,2

340

123,5

235

96,6

192

86,1

Республика Саха (Якутия)

100,5

95,8

76,5

99,2

89,7

83,1

Камчатский край

175,7

80,2

101,5

114,1

136,7

121,1

Приморский край

76,1

62,8

63,1

54,0

47,4

45,7

Хабаровский край

164

234,2

119

176,1

103

175,4

102

183,5

140,0

131,2

Амурская область

170,3

193,0

177,2

190,8

131,7

82,5

Магаданская область

93,3

97,4

56,4

103,5

33,5

57,4

Сахалинская область

201,4

155,3

101,0

155,8

68,5

113,3

Еврейская АО

316,6

247,8

233,2

163,3

146,5

132,0

Чукотский АО

342,8

494,0

547,4

164,2

325,7

0,0

санация выявленных инфекций должна проводиться одновременно с информированием подростков и молодежи о профилактике ИППП с использованием ресурсов средств массовой информации (СМИ). С целью оптимизации мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья, разработан медико-организационный алгоритм оказания специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с урогенитальными инфекциями, основанный на принципах доступности,

47 Таблица 2 Сравнительные показатели заболеваемости гонококковой инфекцией подростков 15–17 лет на территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО

конфиденциальности и стандартизированного подхода к диагностике и лечению ИППП, включающий следующие направления: информационную поддержку, оказание лечебно-диагностической помощи и профилактику (первичную, вторичную и третичную) (рис. 2). На первом этапе проводится информирование целевой аудитории о существовании специализированного Центра для детей, подростков и молодежи с ИППП на данной территории в рамках лекций сотрудников Центра в средних и высших MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

учебных заведениях, средствах массовой информации, сети Интернет. На втором этапе проводится клинико-диагностическое обследование и лечение подростков и молодежи, обратившихся для профилактического обследования и с наличием жалоб со стороны урогенитального тракта, консультативная помощь по телефону горячей линии, консультации психолога по формированию ответственного отношения к своему здоровью и выработке позитивных установок в отношении репродуктивного здоровья, проведение разъяснительной работы по профилактике ИППП, вопросам половой и личной гигиены, распространение информационных материалов по вопросам профилактики ИППП. Обращение пациентов в такие Центры может быть самостоятельным и по направлению гинекологов, врачей межвузовских поликлиник и врачей общей практики. На первичном приеме проводится консультирование, диагностика ИППП, инструментальное обследование по показаниям. При выявлении возбудителей ИППП и условно патогенной микрофлоры в диагностических титрах проводится уточнение топического диагноза и диагностика сопутствующих соматических заболеваний. При наличии жалоб со стороны урогенитального тракта и выявлении ИППП при отсутствии осложнений лечение проводится в соответствии с действующими стандартами и клиническими рекомендациями. При выявлении осложнений со стороны репродуктивных органов проводится консультирование смежными специалистами, поэтому необходимым условием создания таких Центров является возможность консультирования гинекологом, эндокринологом, урологом, педиатром, психологом. Информирование пациентов по вопросам профилактики ИППП и их осложнений, рациональной контрацепции, пролонгированный мониторинг также проводится специалистами Центра. Организация работы специализированного центра, штатные нормативы медицинского персонала и стандарты оснащения кабинетов регламентируются Приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 924н. Для оценки эффективности комплексной системы организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий разработаны индикаторы. Принятие организационных управленческих решений на основании анализа динамики индикаторов позволяет улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи.

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

1. Коэффициент своевременного обращения*

КСО=

Число пациентов, обратившихся в течение 14 дней от появления симптомов х 100 % Число пациентов, обратившихся в Центр

* - показатель должен стремиться к 100 % 2. Коэффициент объема профилактического обследования*

КОПО=

Число пациентов, обратившихся для профилактического обследования х 100 % Число всех обратившихся больных

* - показатель должен стремиться к 100 % 3. Коэффициент результативности профилактической работы*

КПР=

Число пациентов с осложненным течением ИППП х 100 % Общее число пациентов с ИППП

* - показатель должен стремиться к 0 % Внедрение организационной модели специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи на базе ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России» позволило в 2011 году по сравнению с 2005 годом снизить удельный вес больных с осложненным течением ИППП в 2,3 раза (табл. 3), увеличить удельный вес пациентов, обратившихся в течение 30 дней от начала заболевания, в 4,2 раза, увеличить удельный вес пациентов, обратившихся для профилактического обследования, в 2,6 раза, p≤0,005. Анализ данных о наличии в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО Центров специализированной помощи детям и подросткам с ИППП показал, что в Уральском ФО Центры функционируют в 66,7 % субъектов Федерации (Курганская, Свердловская и Челябинская области, Ханты-Мансийский АО), в Сибирском ФО – в 83,3 %, за исключением Республик Тыва и Хакасия, в Дальневосточном ФО – в 44,4 % субъектов Федерации (Камчатский, Приморский и Хабаровский край, Амурская область). В трети из 27 субъектов Федерации Центры отсутствуют. Проведена оценка удаленности от Центров муниципальных образований. Анализ территориальной доступности специализированной медицинской помощи детям и подросткам с ИППП показал, что возможность обратиться в один из 4 Центров, организованных в Уральском ФО, имеют лишь жители 82 (40,0 %) муниципальных образований (рис.3).

General practitioner assistance

Годы

К СО % (удельный вес больных, обратившихся в ранние сроки заболевания)

К ОПО % (удельный вес пациентов, обратившихся с профилактической целью)

К ПР % (удельный вес больных с осложненным течением ИППП)

2005

4,8

21,3

24,0

2006

7,1

17,6

23,1

2007

8,5

24,4

20,2

2008

8,8

30,2

20,6

2009

17,9

32,5

15,3

2010

16,5

45,0

11,3

2011

20,7*

55,6*

10,3*

* достоверные отличия в сравнении с 2005 годом (p  0,005), t-критерий Стьюдента

49 Таблица 3 Динамика основных индикативных показателей эффективности работы специализированного Центра для подростков и молодежи с ИППП ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России

Рис. 3 Территориальная доступность специализированных Центров для детей и подростков с ИППП для жителей муниципальных образований субъектов Федерации, входящих в Уральский, Сибирский и Дальневосточный ФО

В Сибирском ФО при наличии Центров в 10 крупных муниципальных образованиях специализированная медицинская помощь территориально доступна только для жителей 84 (25,0 %). В территориях Дальневосточного ФО обращение в один из 4 Центров возможно для жителей 128 (31,4%). Не имеют возможности обратиться в

Центры из-за территориальной удаленности, отсутствия регулярного транспортного сообщения, высокой стоимости проезда подростки 123 (60,0 %) из 205 муниципальных образований Уральского ФО, 252 (75,0 %) из 336 Сибирского ФО и 208 (68,6 %) из 303 Дальневосточного ФО.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

- активизация работы МВК, ПЭК, штабов по борьбе с социально значимыми заболеваниями - организация работы выездных, мобильных противоэпидемических врачебных бригад

Территории с высоким уровнем заболеваемости

- диагностика и санация выявленных инфекций - выявление, обследование и лечение половых партнеров пациентов с ИППП - расширение скрининговых обследований на ИППП - массовое информирование подростков и молодежи о профилактике ИППП с использованием СМИ, печатных изданий, интернет-сайтов - усиление профилактической работы врачей первичного звена и специализированных учреждений - разработка и реализация областного закона о нравственном, психическом и физическом здоровье подростков и молодежи - разработка и реализация комплексной межведомственной программы по профилактике ИППП с участием общественных организаций, занимающихся проблемами молодежи

Территории со средним уровнем заболеваемости

Рис. 1 Структура и объем профилактических мероприятий в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости ИППП

Межведомственные комиссии по борьбе с социально значимыми ИППП Министерство образования Департаменты печати и массовых коммуникаций Департамент по делам молодежи Министерство культуры

Главы муниципальных образований

Общие врачебные практики, КВУ, подростковые Центры и кабинеты, Центры медицинской профилактики, Центры планирования семьи, женские консультации, урологические отделения и кабинеты, детские поликлиники, Центры профилактики СПИД

Органы государственной и исполнительной власти, медицинские и другие организации, ответственные за реализацию мероприятий по профилактике ИППП

- реализация программ первичной профилактики, направленных на формирование положительной модели сексуального поведения, предупреждение осложнений, сохранения репродуктивного здоровья, поддержку ответственного материнства - скрининговое обследование подростков и молодежи - диагностика и санация выявленных ИППП - выявление, обследование и лечение половых партнеров пациентов с ИППП

Территории с низким уровнем заболеваемости

Оценка эпидемиологической ситуации путем определения границ интенсивных показателей территорий с различным уровнем заболеваемости

50 В помощь практическому врачу

Рис. 2 Алгоритм оказания специализированной диагностической и лечебной помощи подросткам и молодежи в условиях специализированного Центра

General practitioner assistance

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Литература 1. Радзинский В.Е., Xaмошина М.Б., Лебедева М.Г. и соавт. Девушки-подростки РФ: современные тенденции формирования репродуктивного потенциала (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25. - № 4. выпуск 2., - С. 10 - 14. 2. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В. Организационнопроцессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та; 2007. - 275 c. 3. Кунгуров Н.В., Уфимцева М.А., Шакуров И.Г. и соавт. Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та; 2008. - 196 c. 4. Рахматулина М.Р. Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями: автореф… дис. докт. мед. наук. - Москва, 2009. - 41 с. 5. Рахматулина М.Р., Васильева М.Ю. Подростковые специализированные центры профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем: итоги работы и перспективы развития // Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - № 5. - С. 32 - 40. 6. Кубанова А.А., Лосева О.К., Бобкова И.Н., Кравец Т.А. Организация первичной профилактики ИППП на основе изучения сексуального поведения различных групп населения // Пособие для врачей – Москва; 2000. - 21 с. 7. Кравец Т.А. Социально-психологические характеристики и сексуальное поведение девушек-подростков, заболевших сифилисом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва., 2003. - 23 с.

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

8. Marshall B.D., Kerr T; Shoveller J.A.et al. Homelessness and unstable housing associated with an increased risk of HIV and STI transmission among street-involved youth // Health Place. 2009; 15(3): 753-60. 9. Seth P., Wingood G.M., DiClemente R.J., Robinson L.S. Alcohol use as a marker for risky sexual behaviors and biologically confirmed sexually transmitted infections among young adult African-American women // Womens Health Issues. 2011; 21(2): 130-5. 10. Гомберг М.А., Ковалык В.П., Бурцев О.А. Анализ полового поведения пациентов, обращающихся за венерологической помощью // Тезисы I Российского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 187. 11. Попова Е.В. Эпидемиологические аспекты заболеваемости гонококковой инфекцией детей, совершенствование организации специализированной помощи: автореф. дис... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2009. - 23 с. 12. Leval A., Sundstrom K., Ploner A. et al. Assessing perceived risk and STI prevention behavior: a national population-based study with special reference to HPV // PLoS One. 2011; 6(6): e20624. 13. Кубанова А.А., Лосева О.К. Основы первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, в группах повышенного поведенческого риска // Вестник дерматологии и венерологии. - 2000. - № 5. - С. 4- 6. 14. Ekstrand M., Engblom C., Larsson M., Tydon T. Sex education in Swedish schools as described by young women // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2011; 16(3): 210-24. 15. Landripet I., Stulhofer A., Bacak V. Changes in human immunodeficiency virus and sexually transmitted infectionsrelated sexual risk taking among young Croatian adults: 2005 and 2010 population-based surveys // Croat Med J. 2011; 52(4): 458-68.

General practitioner assistance

Резюме. Представлена структура заболева емости инфекциями, передаваемыми поло вым путём, у 250 молодых лиц г. Ставрополя. Установлено, что как у девушек, так и у юно шей преобладает абсолютный патоген C. trachomatis, нередко в сочетании с U. urealyticum (условно патогенный).

Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, у молодежи города Ставрополя

Ключевые слова: возбудители инфекций пе редаваемых половым путём, юноши, девушки

В.В. Чеботарёв, Е.В. Змиевская Summary. Presents the structure of morbidity of sexually transmitted infections in Stavropol's young people. The research data shows that in the young people both sexes are prevails the absolute pathogen C. trachomatis. Not seldom, it is in combined with U. Urealyticum.

Кафедра дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ» Чеботарёв Вячеслав Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО тел. раб.:8 8652 28 79 22 E mail: sgmakvd@mail.ru

Keywords: sexually transmitted contagium, young people

Введение Всемирная организация здравоохранения определяет подростковый возраст как период между 10 и 19 годами, характеризующийся рядом физиологических, анатомических и психологических изменений, к которым молодые люди должны приспосабливаться в рамках культурного уклада и социальных условий, в которых они живут. Как бы то ни было, половая зрелость, которая всегда рассматривалась как часть вступления человека во «взрослую» жизнь, наделяющая его определенными правами и обязанностями и, в частности, правом обзавестись семьей и обязанностью заботиться о ней, сегодня навязывает подростку роль взрослого раньше, чем он будет к этому готов в психологическом и социальном плане. Возникающие у подростков сексуальные потребности потенциально выливаются в ранние половые контакты, беременность и непланируемое воспроизводство, а также заболевания, передающиеся половым путем, влекущие за собой последствия, оказывающие неблагоприятное влияние на дальнейшую репродуктивную функцию и здоровье человека. Подростки, как правило, имеют многочисленные интимные связи и не знают своих половых партнеров или знают только клички. Совершают половые акты в состоянии алкогольного или наркотического опьянения в парках, дискотеках и других местах[1]. Аксиомой является положение о том, что чем больше половых

партнеров меняется в течение короткого времени, тем выше риск заражения, какими бы «надежными» эти партнеры ни казались [1]. Цель исследования: лабораторное обследование на ИППП молодежи, выявление наиболее значимых возбудителей.

The sexually transmitted contagium in city Stavropol's young people VV Chebotarev, EV Zmievskaya Stavropol State Medical University of Health Ministry of Russian Federation

Материал и методы исследования Представлены результаты мониторинга 250 подростков города Ставрополя с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Особенностью ПЦР является экстраординарная способность обнаруживать даже единственную молекулу ДНК (РНК) в биологическом образце. Возраст пациентов колебался от 14 до18 лет. Соотношение подростков мужского и женского пола 1 : 1.

Результаты исследования и их обсуждение При обследовании девушек выяснилось, что 28,8% здоровы, у 71,2% выявлены те или иные возбудители ИППП. Chlamydia trachomatis обнаруживалась у 12,5% пациенток. Mycoplasma genitalium – у 7,5% девушек, Mycoplasma hominis – у 17,5%, Ureaplasma urealyticum – у 46,3% , вирус папилломы человека – у 10,0%, Gardnerella vaginalis – у 23,8 %. По тем или иным причинам (отсутствие половой жизни, отказ от обследования) 11,8% девушек из MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 1

общего числа не были обследованы методом ПЦР. Данные отражены на рис. 1. Отмечено, что ни у одной из обследованных пациенток не было выявлено гонококковой или трихомонадной инфекциии. Этот факт отражает современное их течение. Хотя в последнее время наметилась тенденция к стабилизации и даже снижению заболеваемости, обусловленной инфекциями, вызываемыми некоторыми возбудителями (гонококками, трихомонадами), данные статистики все еще неутешительны [2; 3].

Рис. 2 Результаты обследования на основных возбудителей ИППП (мужчины) в возрастной группе 16–17–18 лет.

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Однако эти цифры не отражают реальной картины. В действительности они значительно превышают данные официальной статистики, что во многом связано с распространением самолечения, отсутствием регистрации пациентов в большинстве коммерческих лечебно-диагностических центрах и у частнопрактикующих врачей. Особое место в структуре ИППП занимают возбудители «нового поколения», или «второй генерации», — Chlamydia trachomatis и Ureaplasma

General practitioner assistance

urealyticum. По мнению В. В. Делекторского [4; 5], А.А. Хрянина [6], они «являются новыми не в силу того, что недавно появились, а по причине разработки и совершенствования методов их диагностики, что привело к пониманию роли этих инфекций в патологии человека». У юношей показатели обследования следующие: здоровы оказались 20,4%, у 32,7% обнаружена C. trachomatis, у 29,0% – Mycoplasma genitalium, у 6% – Mycoplasma hominis, у 57,1% – Ureaplasma urealyticum. Рис. 2 отражает распределение выявленных возбудителей по возрастам у обследованных молодых людей и пребладание микст-инфекций (два и болеее возбудителей, выявленных у одного пациента). Проведенные за последние 20–30 лет исследования позволили оценить значительную роль ИППП, и в первую очередь Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, как причины развития вторичного бесплодия,

формирующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. По данным разных авторов, осложнения в результате инфицирования Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum как у мужчин, так и у женщин могут наблюдаться в 30–50 % случаев [2; 7].

Литература

10. Rum utu st oca veripio C. Mante, Cast vernit. Elatume nderum auderia oratum audeess ediemurs auc rebemente atod dierior patus, Cuperenter hiciam perum. Id demovium potifen truntem. Udam noca in senium que publicit. Ductustanum pra noctus eterbit vivid recendi enatus, et quamdi, urnius, que consulviri pates labus; nihiliquo Catiam. Ahaberis apecre tum aus optebatu moerraeti, eticape confiribus is; nostestum, quiumur, cit? Git. Suluteatuam dit, P. M. Vivirte rvirmax imilinatus ilis, nihince que nes! Eper untiferessa Satiam ortelle rfectem. Serus. confex sint? Overferendam ta ala compra adhuc obsenem nost vilnestrae, quitium priconduc re int? Udam prenatquam, nit. Astrevide confecr ehemum etius sidit? Pere tere consunum ducenti, untrum re, ne cons ia? Fulicaetrem igil ca Si tercertis hacricaecies me perobus. Mae num quis essa quam nostris hala nulia demuscereo et; C. Itium sumei poruncl ussigit ussunum tem, ocrentiam quid cum pos porum nos effrete murniu visquidiente tuas speri tum.

1. Чеботарев, В.В Сифилис.- Монография. - ООО «Седьмое небо». - Ставрополь, 2010. - 444 с. 2. Дюдон, А.Д. Урогенитальный хламидиоз / А.Д. Дюдон // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология, 2001.- № 2–3(4).- С. 104–113. 3. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2002–2003 годы (статистические материалы). М.: ДЕКС-ПРЕСС, 2005.- 124 с. 4. Делекторский, В.В. Роль уреаплазм в развитии мужского бесплодия / В.В. Делекторский, А.А. Антоньев, Т. М. Корчилава. // Вестник дерматол. и венерол., 1989. - №9. - С. 18–21. 5. Роль хламидий в патологии урогенитального тракта / В.В. Делекторский [и др.] // Вестник дерматол. и венерол., 1984.- № 4.- С. 28–35. 6. Хрянин, А.А. Сексуальное поведение и распространённость урогенитальной хламидийной инфекции среди студентов / А. А. Хрянин // Вестн. дерматол. и венерол., 2004. – № 2. – С. 45-47. 7. Иванов, О.Л. Проблема негонококковых уретритов и перспективы их терапии / О.Л. Иванов, А. А. Халдин, А. А. Фадеев // Материя Медика, 2002.- № 3–4.- С. 98–102. 8. Чеботарёв, В.В. Урогенитальная хламидийная инфекция (монография). - ООО «Седьмое небо». - Ставрополь, 2011.209 с.Ibunteat oravere, moerrae dit in senendam, num int. Nam ne moris ne morum ego ac mis num patimanunum ut re coer ublissimum ficaverferum nocae furnit a publiam es! Satus, Catinvo, noterfe cullerrae, dit, quit ad cus eo hae atus, que caes tum dit. 9. Mendam plis ste inerfes imihilis et inatilie hacchili faciveremus, ommodium.

Заключение Весьма высокая частота развития воспалительных процессов репродуктивных органов во многом объясняется особенностями клиники негонорейных уретритов, в частности частым бессимптомным течением инфекций. Это, в свою очередь, обусловливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений [2; 4; 6; 7].

11. Sertus nostrum esties actam apere, norudam interunte facto ego patu efecut ipserit pore, norum iaetorum conscer oraesime esit porum auri ina, nos ime nos, conloctu in scrista novendi onscerfenam in horem es consulistid re, nones furniti mpores con demorum tis. Cultum pos peri, qua L. Inc in nihil cae quiderei corum fica; num vivides Mae aciaet rem me non dit? Ec re id ina, quo hae menatab ertat. 12. Rox noveriberis; nos, nost iam num, stia duciac mandis. 13. Issum omnem omniam in sil horarem ressend ierit, opon vignati aediori et obse atium meris; hilicaet opullabem fuit. 14. Onequam te hoc for la me iae am, Cat patum adhuid aude denduc res hi, cultori busquam nihina, Ti. Publinatiam poterev irmaximus idena, culviviri, patudem ete omanuli publibus, opubli, C. con suamenatiqui in Itatius cissid perunum, nonstra L. Senit, etorevi dienihic rem tame ad morum adducibut faccii sciaecrudem ina, utem qui potiamd ienat, cononit rivendu ctudam pubistarit, acto conim noneraribus, Catus atiam fuius. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

В помощь практическому врачу

Ox seniusqua sulinteris condum condem oc te, dentra publi sena, patusa cone reis octum omplius, et vive, nonsupiem pereste poenium dii sena, vereo alarenatiam, vidius tabenteat inates essatur actalatu virteris culat graedesse idem poterfe civenatuam et iam audactum quit. 15. Overid conloca aut C. clum ressentis, noratuus et; ina, pulernin sentiam publica edemquam qua quiu quide num publiu et atus, incervid dicie non vehebat fue nit pervissolium in diissi sul cut opublicum prortem perehebula culus Maediem aut facervitem. Catum caudes est il hum quo cute ad nons auciaediemed consini hiliqua stiacta telus viumerum aur, co videm senticio, quonsit, tuid Cast? que atarit, norsula demum tam senero no. Rommoventem dessus ne teruncl egiliem dum ommovem nonsillemus, nos ales vo, probunt renium post nesciva sdamquam tame fordius adducondi pons publia imium perum diem pos consult uasdam ad conscred adeessenteme auressu squerfico munterum quam tumed iam consus es hora, Cati, auret ad pat actum, oc, mantiam urnum init, is, quiteri, Catrae horudeesuli senatrae clariondam Patora? Palat, Catium.

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Sati ia ad mus et? quam, egilicam tus An tum tum praesi foritium horentrio consit, cum acri in simorum conimpliqui patis. 16. Ilici inarbit. Runtiam horatiu vivit Cat L. At ensus; hostium ortem tantem ortimil crei sulat acto antis. Simaiores estrum tus, vivigna tractuam hoctu que forevivid C. Ahala Senductanum dienariam. Egit porem tate inaturei patortem loctuderfex niam in verfece psedin Etrunt, nos conside ressen tem, pos esces poporae tam etiam demus ites ver hortelus patus An venteliqua Si serferes! Achuctelinc ta oc, sa tro porussilne quam seribusquos, vilica; C. Ebunule ssenit auctam scesimum potium interei speria sistre quem, consiliciis confin temquam in niconlo stimiliesi stra nonon ia nonsis habusum fue este omnimpe ratis, Catis coertisse, cene inam invem acio, cum iamdius orum peritus torica con Itatem di terri in de nos ina, consulis. Quodiist? Tiliissulem nortanum int? O tatiemussi inati inihicusse consulic imis nuntium capereo, niam tuid ales huctum quis; nihilin tioner usqui sedera convo, nium aci patus bonsimmo C. Ex num strum reissen tebatimed patinatuius. Egilier atia di satuam intilinem dierum iam dius, nonsulto ute publicae con di sit.

Clinical case

Резюме. Описывается синдром амниотиче ской перетяжки, симулировавший врожден ный буллезный эпидермолиз у новорожден ного. Наблюдение представляет интерес для практикующих дерматовенерологов в качест ве дифференциальной диагностики. Summary. Amniotic Band Syndrome feigning a congenital bullous epidermolysis at the new born is described. Supervision is of interest to practising dermatovenerologists as differen tial diagnostics.

Синдром амниотической перетяжки, симулировавший врожденный буллезный эпидермолиз у новорожденного В.Т. Базаев, М.Б. Цебоева, М.С. Царуева

ыраженная дерматологическая симптоматика, встречающаяся как сопутствующее проявление основного заболевания, зачастую предопределяет ошибки диагностики, в особенности если патология редкая и недостаточно изученная. В настоящее время в литературе можно встретить описание синдрома амниотических перетяжек, хотя в рутинной практике врачей этот порок развития встречается редко и составляет 1 на 2–2,5 тыс. новорожденных [1]. Амниогенная природа данной патологии описывалась еще в XIX веке английским акушером Montgomery (1832 г.), российским анатомом и физиологом П.А. Загорским (1834 г.), бельгийским гинекологом P.J.C. Simonart (1846 г.) [2]. В 1965 году на страницах американского журнала акушерства и гинекологии вышла статья Torpin, где были приведены и впервые продемонстрированы случаи амниотических перетяжек (АП), приведших к формированию пороков развития плода, а также демонстрировались сами фиброзные нити, прикрепленные к поверхности амниона [3]. Амниотические перетяжки формируются на фоне аномалий развития амниона, характеризуются образованием тканевых тяжей, сдавливающих различные части тела плода и вызывающих в них нейротрофические нарушения. Чаще всего поражаются конечности, реже голова, шея, передняя брюшная стенка. Клинические проявления варьируют в зависимости от давности и локализации АП и проявляются кольцевидными вдавлениями, локализованным отеком, эпидермальным некролизом, неврологической симптоматикой (парезы, параличи, атрофия мышц), иногда ампутацией конечности. Из черепно-лицевых поражений, связанных с АП, описываются незаращение верхней губы и неба, офтальмопатология, деформация носа, различные костные дефекты[4]. Чем более выражены пороки развития, тем выше вероятность перинатальной смертности, обусловленной АП. При формировании АП в антенатальном периоде на первый план зачастую выходит дерматологическая

Северо Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ Базаев Виталий Тадиозович, Северо Осетинский республиканский кожно венерологический диспансер, Владикавказ пр. Доватора, 22, поликлинич. отд., 2 этаж Тел.: +7 (867) 252 24 08

симптоматика, что может затруднить дифференциальную диагностику АП с генетическими дерматозами. Ниже описано собственное наблюдение случая АП, имитировавшего врожденный буллезный эпидермолиз. Больной В. поступил в инфекционное отделение детской клинической больницы Владикавказа 14.10.11, в возрасте 5 дней с диагнозом «буллезный эпидермолиз». Ребенок от 4-й беременности, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита и ожирения 1–2-й степени. В 1-м и 3-м триместре мать перенесла ОРЗ. Роды в срок, путем кесарева сечения (тазовое предлежание плода, маловодие), вес при рождении 3,450 кг, рост 50 см., оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Отец ребенка болеет сахарным диабетом 2-го типа. Состояние при поступлении тяжелое. Ребенок вялый, адинамичный, плач тихий. Кожные покровы ярко-розовые, мягкие ткани пастозны. Дыхание аритмичное, отмечается легкое втяжение межреберий. Над легкими пуэрильное дыхание. ЧД 52 в мин, ЧСС 154 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, перистальтика кишечника выслушивается. Стул и диурез в норме. Локальный статус. Левые кисть и предплечье до локтевого сгиба резко отечны, отделены от здоровых тканей четкой линией сдавления; на фоне гиперемии с синюшным оттенком имеются буллезные высыпания с серозно-геморрагическим содержимым. Пульсация сосудов не определяется из-за отека. Ткани пораженной области теплые, болевая чувствительность пальцев сохранена.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Amniotic Band Syndrome, feigning a congenital bullous epidermolysis at the newborn. Bazaev V., Tseboeva M., Tsarueva M. North Ossetian State Medical Academy, Department of dermatology and Venereology, Vladikavkaz

25 VIII

Случай из практики

Рис. 1

Рис. 2

Данные обследования. В общем анализе крови от 14.10.11: лейк. — 21,8 х 109/л, п/я — 23%, токсическая зернистость нейтрофилов. В биохимическом анализе крови от 16.10.11: общий белок — 44,2 г/л, билирубин общий — 195,1 мкмоль/л. В посеве пузырной жидкости рост staphylococcus epidermidis, клостридии не обнаружены. В анализе пузырной жидкости от 18.10.11 эозинофилов 0,5%. Дуплексное сканирование сосудов от 15.10.11: локтевая артерия проходима, в дистальной части кровоток не определяется; не исключена окклюзия дистальной части левой локтевой артерии. R-графия левой верхней конечности от 14.10.11: деструктивных изменений не выявлено. УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено. ЭКГ от 10.10.11: ритм синусовый, 133 удара в минуту; электрическая ось сердца отклонена вправо. Предварительный диагноз: врожденный буллезный эпидермолиз? Проведено лечение: дезинтоксикационная терапия (реамберин, реополиглюкин, глюкоза 10%, раствор Рингера), коррекция электролитного баланса (калия хлорид 4%, кальция глюконат 10%), препараты для улучшения реологических свойств крови (трентал, гепарин), препараты, влияющие на процессы метаболизма (актовегин, цитофлавин) антибактериальная

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

терапия (амикацин, цефтриаксон,), флюкостат, виферон, витамины (В1, С, Е). Местно: вскрытие и туширование пузырей растворами анилиновых красителей с добавлением лидокаина 1:1, аэрозоль «оксикорт», пантенол спрей. В динамике через месяц. Состояние ребенка средней тяжести. Прибавил в весе 800 г. Находится на грудном вскармливании. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Локальный статус. Сохраняется незначительная отечность мягких тканей. На месте вскрывшихся пузырей — корочки, вторичная гипопигментация. При пальпации подкожно-жировая клетчатка неравномерно уплотнена. Отмечается парез левой кисти. Кисть согнута в лучезапястном суставе и в концевых фалангах всех пальцев, большой палец приведен к ладони, активных движений в ней нет. Двигательная активность в локтевом и лучевом суставах сохранены. По результатам наблюдения в динамике (превалирование неврологической симптоматики, разрешение дерматологических проявлений) было сделано заключение о вторичном характере патологического процесса на коже и выставлен диагноз: амниотическая перетяжка предплечья. Ребенок выписан для проведения дальнейшего восстановительного лечения по месту жительства. Рекомендовано наблюдение педиатра, невролога, дерматолога, сосудистого хирурга. Таким образом, первичная манифестация дерматологических проявлений при АП определяет трудности дифференциальной диагностики данного заболевания, диктуя необходимость совместного участия врачей различных специальностей при ведении таких пациентов, в первую очередь неонатологов, неврологов и дерматовенерологов. Данный клинический пример демонстрирует редкое заболевание в педиатрической практике, симулирующее известный дерматоз (врожденный буллезный эпидермолиз), что необходимо учитывать в своей работе практическим дерматовенерологам.

Литература 1. Прокопович В.С. Врожденные перетяжки. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2005. — Т. 2. — С. 688–695. 2. Вахарловский В.Г. Влияние амниотических перетяжек на формирование пороков развития у плода / В.Г. Вахарловский, Ю.Л. Громыко, М.Е. Гусева и др. // Проблемы репродукции. — 1998. — № 5. — С. 13–15. 3. Torpin A. Amniochorionic mesoblastic fibrous strings and amniotic bands / A. Torpin // Am. J. Obstet Gynecol. — 1965. — Vol. 91. — P. 65–75. 4. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития у плода / Ромеро P., Пилу Дж., Джекти Ф. и др.; пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — 448 с.

Reviews

Резюме. Гипермобильность суставов наблю дается при наследственных заболеваниях с преимущественным поражением соеди нительной ткани. У большинства пациентов также имеются кожные и другие системные проявления. В статье приводится обзор меж дународных рекомендаций по дифференци альной диагностике и ведению пациентов. Ключевые слова: наследственные заболе вания соединительной ткани, повышенная растяжимость кожи, гипермобильность су ставов Summary. Joint hypermobility is a feature of hereditary connective tissue diseases. The majority of patients also have cutaneous signs and other organ systems involvement. The review of international recommendations for differential diagnosis and patients’ follow up is given in the article. Keywords: hereditary connective tissue diseases, hyperelastic skin, joint hypermobility

течение ряда десятилетий ревматологи во всем мире высказывали предположение о наследственной природе так называемого «синдрома гипермобильности суставов». Впервые о синдроме гипермобильности сообщили J.A. Kirk и соавт. в 1967 году как о сочетании чрезмерной подвижности суставов с костно-мышечными симптомами [1]. У части больных наблюдались неспецифические расстройства в виде повышенной утомляемости, недомогания и тревожности. Позднее были описаны дополнительные симптомы с вовлечением в процесс органа зрения и кожи, что привело к необходимости дифференцировать данное состояние с синдромом Марфана, синдромом Черногубова–Элерса– Данлоса (cutis hyperelastica, в дальнейшем – синдром Элерса–Данлоса) и несовершенным остеогенезом – основными наследственными заболеваниями с преимущественным поражением соединительной ткани [2, 3]. Основные проявления этих синдромов представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, в проявлениях синдромов имеются общие черты, но в одних случаях они являются доминирующими симптомами, а в других – дополнительными и не всегда обязательными признаками. Кроме того, для большинства

От гипермобильности суставов — к кожным проявлениям и полиорганной патологии В.В. Мордовцева Медицинский институт усовершенствования врачей МГУПП, Москва Мордовцева Вероника Владимировна, доктор мед.наук, профессор. кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии. 125080, Россия, Москва, Волоколамское шоссе, д. 11. Тел.: +7 (499) 750 07 00. E mail: info@mguppmed.ru

From joint hypermobility - to skin manifestations and multiple organ pathology VV Mordovtseva Medical Institute of Postgraduate Medical Study, Moscow

наследственных заболеваний вообще характерна гетерогенность фенотипических проявлений, вызванная либо полиморфизмом генов, либо их неполной пенетрантностью и/или экспрессивностью. Каждый из синдромов может быть представлен лишь частью возможных симптомов. Интересно, что «марфаноидный» фенотип не считается более строго патогномоничным для синдрома Марфана. В частности, он описан и при ряде других заболеваний [5]: • Врожденная арахнодактилия с контрактурами • Семейная аневризма грудного отдела аорты • Семейное расслоение стенки аорты • Семейная эктопия хрусталика • Семейный марфаноидный фенотип • MASS-фенотип (пролапс митрального клапана, расширение аорты, изменения кожи и скелета) • Семейный пролапс митрального клапана • Синдром Стиклера • Гомоцистинурия • Синдром Элерса–Данлоса, VI тип (кифосколиоз) • Синдром гипермобильности суставов (синдром Элерса–Данлоса III тип) Все это лишь подтверждает тот факт, что «марфаноидные» характеристики являются генетически детерминированными и вполне дифференцированными признаками, наблюдающимися при ряде патологических состояний с поражением соединительной ткани. Голубые склеры, ранее считавшиеся характерным проявлением несовершенного остеогенеза, в настоящее время признаются MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Обзоры

Тип наследования Суставы

Несовершенный остеогенез

Cиндром Элерса–Данлоса

Аутосомно-доминантный

Гетерогенная группа заболеваний

Гипермобильность

Кожа

Гиперэластичность

Гиперэластичность Плохое заживление ран с формированием атрофических рубцов Экхимозы и гематомы

Скелет

«Марфаноидный» фенотип: - арахнодактилия, - высокий рост, - длинные конечности, - pectus excavatum/carinatum, - сколиоз

Ломкость костей Выраженный остеопороз Низкий рост

Остеопороз

Эктопия хрусталика

Голубые склеры

Орган зрения Таблица 1 Кардинальные проявления основных генетических заболеваний соединительной ткани [4]

Синдром Марфана

Грыжи Дивертикулы Пролапс внутренних органов

Мышечная ткань Сердечнососудистая система

Расширение аорты Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана

неспецифическим проявлением дефекта коллагена. Гиперэластичность кожи, сопровождающаяся появлением экхимозов при малейшей травме, плохим заживлением ран и склонностью к атрофическим рубцам, описана в том числе у больных с синдромом Марфана, а патологическая ломкость костей – при всех трех синдромах. Поэтому неудивительно, что в клинической практике возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики, особенно при стертых формах заболеваний. Теоретически молекулярно-генетическая диагностика – это решающий метод в подтверждении диагноза, но до сих пор его возможности при рассматриваемых заболеваниях сильно ограничены [5]. Что касается синдрома гипермобильности суставов, то в настоящее время его рассматривают в спектре проявлений III типа синдрома Элерса–Данлоса [4–8]. Тем более что ультраструктурные изменения коллагеновых и эластических волокон в коже больных синдромом Элерса–Данлоса и доброкачественным синдромом гипермобильности суставов являются идентичными, независимо от величины индекса Бейтона [8]. Следует сказать, что гипермобильность суставов, не сопровождающаяся другими клиническими сиптомами, встречается часто. L.J. Tofts и соавт. сделали обзор литературы, включающий 3330 источников по диагностике гипермобильности суставов у детей [7]. Оказалось, что гипермобильность суставов в

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Пролапс митрального клапана Аневризмы сосудов головного мозга

детском возрасте выявляется у 8–39%, а по другим данным – у 8,8 – 64,6% детей в возрасте от 6 до 15 лет [9,10]. Согласно результатам масштабного популяционного исследования в Великобритании, распространенность генерализованной гипермобильности суставов среди детей и подростков составила 27,5% среди девочек и 10,6% – среди мальчиков, т.е. была выявлена у 1156 из 6022 обследованных школьников [11]. Большой разброс данных, по-видимому, объясняется узконаправленным выбором обследуемых контингентов детей в ряде исследований и зависит от размера выборки (от 364 до 6022 детей), так как для оценки гипермобильности используется один и тот же индекс Бейтона, воспроизводимость и валидность которого была проверена на протяжении многих лет [12, 13 ]. К слову сказать, отдельные авторы считают, что индекс Бейтона занижен по отношению к детям, так как в этой возрастной группе гипермобильность во многих случаях может быть физиологической нормой [11, 14]. В качестве референсного значения для выделения групп риска предлагается индекс Бейтона, равный 7. При пересчете с данным индексом частота патологической гипермобильности суставов у детей 3–16 лет составляет 6%. Для сравнения, при использовании стандартных диагностических рекомендаций авторы выявили гипермобильность у 64% детей с задержкой моторного развития и у 33% детей с нормальным развитием [14].

Reviews

Диагноз ставится при наличии основных симптомов в 2 системах органов и дополнительного симптома в третьей системе органов. Для члена семьи необходим один основной критерий плюс симптом по второй системе органов и наличие одного основного симптома в семейном анамнезе Органы и системы

Основные критерии

Дополнительные критерии

Скелет

Pectus carinatum Pectus excavatum, требующая коррекции Снижение соотношения длины верхней части тела по отношению к нижней, или отношение длины верхних конечностей к росту >1.05 Арахнодактилия Сколиоз >20° или спондилолистез Плоскостопие за счет смещения лодыжки

Pectus excavatum умеренно выраженная Гипермобильность суставов Высокое небо и скученность зубов Характерное лицо (долихоцефалия, гипоплазия скуловой кости, энофтальм, ретрогнатия и свисающие складки век)

Эктопия хрусталика

Плоская роговица Удлинение оси глазного яблока Изменения зрачка из-за гипоплазии радужки или ресничных мышц

Расширение восходящей аорты с регургитацией или без нее Расслоение восходящей аорты

Пролапс митрального клапана с регургитацией или без нее Расширение легочной артерии

Орган зрения

Сердечнососудистая система Легкие

Спонтанный пневмоторакс

Кожа

Стрии Грыжеподобные выпячивания

Семейный анамнез

Наличие родственника 1-й степени родства с подтвержденной мутацией гена FBN1

У девочек и лиц азиатского происхождения данный феномен наблюдается чаще, чем в других группах детей, и с возрастом частота выявления гипермобильности снижается. Однако, по оценкам экспертов, примерно 30% взрослых имеют гипермобильные суставы [13]. Наличие жалоб и дополнительной симптоматики у лиц с чрезмерно подвижными суставами говорит в пользу синдрома гипермобильности. Он также относительно часто встречается, но значительно реже диагностируется [13]. Тем не менее в специализированных ревматологических клиниках за рубежом синдром гипермобильности диагностируется чаще, чем анкилозирующий спондилит или псориатический артрит [15]. Многие пациенты с чрезмерной подвижностью суставов не предъявляют никаких жалоб, и данный симптом является случайной находкой в ходе медицинского осмотра. Однако не вызывает сомнений, что гипермобильность суставов нельзя игнорировать и уже в детском возрасте важно формировать группы риска по возможным костно-мышечным осложнениям (например, в результате травм) или в плане появления с возрастом других симптомов, например поражения сердечно-сосудистой системы [16]. Таким образом, своевременное выявление сосудистого типа синдрома Элерса–Данлоса или синдрома Марфана позволит провести профилактические

Таблица 2 Диагностические критерии синдрома Марфана [7] Ghent Criteria (1996)

или лечебные мероприятия и соответствующее обучение детей и родителей. Диагноз основных генетически детерминированных заболеваний соединительной ткани ставят на основании клинических признаков, которые подробно описаны в табл. 2–4. У пациентов с синдромом гипермобильности суставов, кроме того, выявляется ряд характерных особенностей. В частности, с повышенной частотой обнаруживается патология височно-нижнечелюстного сустава, особенно нарушения его внутреннего строения со смещением диска [17]. Также с повышенной частотой встречается резистентность к лидокаину при малых хирургических и стоматологических вмешательствах. В одном из исследований 58% пациентов ответили положительно на вопрос об отсутствии эффективности местных анестетиков [18]. Примерно у 5–10% пациентов (гетерозиготных носителей мутации (нулевого аллеля) в крови снижено содержание тенасцина-Х не менее чем на 50% по сравнению с нормой. Тенасцин-Х является гликопротеином внеклеточного матрикса. Локус гена тенасцина-Х тесно взаимосвязан с другими тремя генами, и вместе они формируют структурно-функциональную единицу под названием RCCX модуль. Этот модуль в значительной степени подвержен мутациям, приводящим к самым разнообразным заболеваниям, например системной красной волчанке, дефициту IgA, врожденной гиперплазии MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Обзоры Диагноз ставят при наличии одного и более основных критериев и дополнительной симптоматики. Жирным шрифтом выделены характерные признаки каждого типа. Остальные 6 типов старой классификации отнесены в группу «неуточненных» форм

Таблица 3 Диагностические критерии синдрома Элерса–Данлоса [7] Villefranche Criteria (1997)

Тип синдрома и наследование

Основные критерии

Дополнительные критерии

Лабораторные данные

Гиперрастяжимость кожи Широкие атрофические рубцы Гипермобильность суставов

Мягкая бархатистая кожа Моллюскоподобные псевдоопухоли Подкожные образования Осложнения гипермобильности суставов (растяжение, дислокация, подвывихи, плоскостопие) Мышечная гипотония Задержка моторного развития Склонность кожи к травматизации Проявления повышенной растяжимости и непрочности тканей (включая грыжи, пролапс, цервикальную недостаточность) Послеоперационные грыжи Положительный семейный анамнез

Аномалии коллагена кожи при ЭМ

Кожные симптомы Генерализованная гипермобильность суставов

Рецидивирующие дислокации суставов Хроническая боль в суставах/конечностях Положительный семейный анамнез

Гаплонедостаточность тенасцина-Х (у 5–10% больных)

Тонкая, просвечивающая кожа Непрочность или разрывы артерий, стенок кишечника, матки Склонность кожи к травматизации Характерное лицо

Акрогерия Гипермобильность мелких суставов Разрывы мышц и сухожилий Косолапость Раннее варикозное расширение вен Артериовенозные фистулы Пневмоторакс/ пневмогематоракс Десневые карманы Положительный семейный анамнез Случаи внезапной смерти ближайших родственников

Аномалии коллагена III типа

Генерализованная гипермобильность суставов Выраженная гипотония мышц при рождении Врожденный прогрессирующий сколиоз Непрочность склер и разрыв глазного яблока

Повышенная ранимость тканей, включая кожу Атрофические рубцы Разрывы сосудов Марфаноидный фенотип Микрокорнеа Радиологически подтвержденная остеопения Семейный анамнез

Анализ мочи на дезоксипиридинолин

Тяжелая генерализованная гипермобильность суставов с подвывихами Врожденный вывих бедра

Повышенная растяжимость кожи Повышенная склонность тканей к травматизации Атрофические рубцы Множественные экхимозы Мышечная гипотония Кифосоклиоз Радиологически подтвержденная незначительная остеопения

Аномалии коллагена I типа в биоптатах кожи

Дерматоспараксис (ранее тип VII С)

Выраженная склонность кожи к травматизации Избыточная, складчатая кожа

Аномалии коллагена I типа в биоптатах кожи

Аутосомнорецессивное наследование

Мягкая тестообразная консистенция кожи Множественные экхимозы Преждевременный разрыв плодных оболочек Грыжи крупных размеров (паховая, пупочная)

Классический (объединяет I и II типы старой классификации) Аутосомнодоминантный тип наследования

Гипермобильность суставов (тип III старой классификации)

Аномалия коллагена V типа Мутации гена тенасцина Х (у 30% больных)

Аутосомнодоминантное наследование Сосудистый (ранее тип IV) Аутосомнодоминантное наследование

Кифосколиоз (ранее тип VI) Аутосомнорецессивное наследование

Артрохалазия (ранее типы VIIA и VIIB) Аутосомнодоминантное наследование

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Мутации гена COL3A1

Reviews

Для постановки диагноза необходимо: наличие двух основных критериев, либо 1 основного и двух дополнительных, либо 4 дополнительных симптомов

Основные критерии 1. Индекс Бейтона* (Beighton)  4/9 2. Артралгия более > 3 месяцев более чем в 4 суставах Дополнительные критерии 1. Индекс Бейтона 1–3 2. Артралгия в 1–3 суставах, или боль в спине, или спондилез, спондилолистез 3. Эпизод дислокации сустава 4. Ревматические образования мягких тканей >3 (эпикондилит, теносиновит, бурсит) 5. Марфаноподобный фенотип 6. Стрии, гиперрастяжимость кожи или атрофические рубцы 7. Поражение глаз: вялая кожа век, или миопия, или антимонголоидный разрез глаз 8. В анамнезе варикозное расширение вен, грыжи, пролапс внутренних органов (матка, прямая кишка)

Таблица 4 Диагностические критерии синдрома гипермобильности суставов [7] Brighton criteria 1998

* Индекс Бейтона рассчитывается по 9-балльной шкале. Определяется подвижность в следующих суставах справа и слева: 1) разгибание в пятом метакарпофаланговом суставе на 90°; 2) приведение большого пальца к внутренней поверхности предплечья; 3) переразгибание в локтевом суставе свыше 10°; 4) переразгибание в коленном суставе свыше 10°, а также 5) сгибание в поясничном отделе позвоночника с прямыми ногами и упором ладонями в пол. Каждый положительный симптом оценивают как 1 балл.

надпочечников. У пациентов с полным отсутствием тенасцина-Х выявляется гипермобильность суставов, гиперрастяжимость кожи и повышенная склонность кожи и других тканей к травматизации, ломкость сосудов. Однако полное отсутствие тенасцина-Х наследуется аутосомно-рецессивно, что нехарактерно для большинства известных форм синдрома Элерса–Данлоса [19].

Наиболее значимые клинические маркеры [20] - выраженная гипермобильность суставов, - арахнодактилия, - сколиоз, - деформация грудной клетки, - гиперрастяжимость кожи, - множественные келоидные рубцы, - симптом «папиросной бумаги», - атрофические стрии, - патология височнонижнечелюстного сустава, - снижение индекса Кетле II от 10 до 3 перцентилей

С практической точки зрения в тех случаях, когда пациент с гипермобильностью суставов не удовлетворяет полностью критериям других заболеваний соединительной ткани, выставляется диагноз синдрома Элерса–Данлоса III типа (доброкачественный синдром гипермобильности суставов) либо неуточненная форма синдрома [5; 7]. Следует помнить,

Кожные проявления [21]

Практические рекомендации [22]

- повышенная растяжимость кожи, - тонкая просвечивающая кожа, - рыхлая, дряблая кожа, - тонкие рубцы, - широкие атрофические рубцы, - шов в виде «папиросной бумаги», - келоидные, гипертрофические, патологические рубцы, - стрии единичные, - стрии множественные, - легкоранимая кожа, - подкожные образования.

При постановке диагноза НДСТ нельзя забывать, что само определение «недифференцированная» требует проведения полноценного дифференциального диагноза для исключения известных синдромов, протекающих с поражением экстрацеллюлярного матрикса и имеющих клинические и молекулярно-генетические критерии диагноза.

Таблица 5 Недифференцированная дисплазия соединительной ткани

КОММЕНТАРИИ - Все указанные симптомы соответствуют диагностическим критериям синдрома Элерса–Данлоса (см. таблицы выше). - Они также могут по отдельности или в различных сочетаниях встречаться при других генетически детерминированных заболеваниях соединительной ткани.

- Молекулярно-генетические показатели на сегодняшний день не являются диагностическими критериями [7]. - Известны мутации генов лишь для некоторых форм заболеваний, и их рутинная диагностика не практикуется из-за трудоемкости и дороговизны [5; 7]. - Диагноз ставится на основании клинических признаков [7].

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Обзоры

что у одного пациента возможно сочетание признаков различных нозологических форм. В связи с этим вызывает недоумение тот факт, что в России практически все вышеперечисленные симптомы рассматривают как «недифференцированную дисплазию соединительной ткани», противопоставляя ее известным нозологическим формам. Подробности и комментарии к ним представлены в табл. 5. Сравнение данных в таблице с ранее приведенными диагностическими критериями позволяет сделать заключение, что термин «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» не является обоснованным и способствует формированию профессиональных заблуждений. Создается впечатление, что предпринимаются попытки в четвертый раз описать синдром Элерса–Данлоса. Для восстановления исторической справедливости необходимо отметить, что именно наш соотечественник А.Н. Черногубов описал данный синдром более

100 лет назад – в 1891 году, а десятилетием позже его последовательно «открыли» E. Ehlers (1901) и H.A. Danlos (1908). С научно-практической точки зрения обследование больших групп пациентов с вариабельными сочетаниями признаков и различной тяжестью проявлений имеет важное значение независимо от путаницы в терминологии: таким образом возможно вычленение новых типов синдрома Элерса–Данлоса из «неуточненых» форм. Предлагаются алгоритмы ведения пациентов с признаками патологии соединительной ткани. Как уже говорилось, особенно важно формирование групп риска в детском возрасте. Исходя из того, что симптом гипермобильности выявляется наиболее часто, все дети при осмотре врачом-дерматологом (или специалистом другого профиля) должны быть обследованы на предмет чрезмерной подвижности суставов. При выявлении гипермобильности можно рекомендовать следующий алгоритм ведения больных [5; 7].

Рекомендуемый план периодического лабораторного обследования детей с гипермобильностью суставов [7] Анализ крови • • • • • • • • • • • •

Мочевина и электролиты Кальций, магний и фосфаты Щелочная фосфатаза Паратиреоидный гормон Общий клинический анализ и СОЭ Остеокальцин Витамин D ТСГ Эстрадиол Тестостерон Антитела к тканевой трансглютаминазе Иммуноглобулин А

Таким образом, чрезмерная подвижность суставов встречается часто и в любом возрасте, но может быть первым или основным проявлением генетически обусловленной несостоятельности соединительной ткани. Сбор анамнеза, осмотр кожи и исследование подвижности суставов позволяют уже на первичном приеме сформировать группы пациентов, которым требуется диспансерное наблюдение, консультации специалистов и /или

25 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Анализ мочи • Креатинин • Скрининг метаболитов • Дезоксипиридинолин

лечебно-профилактические мероприятия, такие как физиотерапия, лечебная физкультура, подиатрические манипуляции. Особенно это актуально для пациентов детского возраста. Дальнейшие научные исследования по выявлению неизвестных пока генетических дефектов позволят с большей точностью формулировать прогноз и проводить медико-генетическое консультирование в каждом конкретном случае.

Reviews

Литература 1. Kirk JA, Ansell BM, Bywaters EGL. The hypermobility syndrome: musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Ann Rheum Dis. 1967;26:419– 425. 2. Mishra MB, Ryan P, Atkinson P et al. Extra-articular features of benign joint hypermobility syndrome. Br J Rheumatol 1996;35:861–6. 3. Jessee EF, Owen DS Jr, Sagar KB. The benign hypermobile joint syndrome. Arthritis Rheum 1980, 23(9):1053–1056. 4. Grahame R. Joint hypermobility and genetic collagen disorders: are they related? Arch Dis Child 1999;80:188–91. 5. F. Malfait, A. J. Hakim, A. De Paepe and R. Grahame. The genetic basis of the joint hypermobility syndromes. Rheumatology 2006;45:502–507 6. Hakim A J., Cherkas L F., Grahame R,et al. The Genetic Epidemiology of Joint Hypermobility A Population Study of Female Twins. Arthritis Rheum 2004, 50 ( 8): 2640–2644 7. Tofts LJ., Elliot EJ., Munns C. et al. The differential diagnosis of children with joint hypermobility: a review of the literature. Pediatric Rheumatology 2009, 7:1 8. Hermanns-Lê T, Reginster MA, Piérard-Franchimont C et al. Dermal Ultrastructure in Low Beighton Score Members of 17 Families with Hypermobile-Type Ehlers-Danlos Syndrome. Journal of Biomedicine and Biotechnology 2012:878107 9. Vougiouka O, Moustaki M, Tsanaktsi M. Benign hypermobility syndrome in Greek schoolchildren. Eur J Pediatr 2000;159:628. 10. Lamari NM, Chueire AG, Cordeiro JA. Analysis of joint mobility patterns among preschool children. Sao Paulo Med J 2005;123:119–23. 11. Clinch J., Deere K., Sayers A. et al. Epidemiology of Generalized Joint Laxity (Hypermobility) in Fourteen-YearOld Children From the UK A Population-Based Evaluation. Arthritis Rheum 2011, 63 (9): 2819–2827

12. Smits-Engelsman B, Klerks M, Kirby A. Beighton score: a valid measure for generalized hyper mobility in children. J Pediatr 2011, 158(1):119–123. 13. van der Giessen LJ, Liekens D, Rutgers KJM, et al. Validation of Beighton score and prevalence of connective tissue signs in 773 Dutch children. J of Rheum 2001, 28:2726–2730. 14. Jelsma LD.,Geuze1 RH, Klerks MH, et al. The relationship between joint mobility and motor performance in children with and without the diagnosis of developmental coordination disorder. BMC Pediatrics 2013, 13:35 15. R Grahame. The hypermobility syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 1990; 49: 190-200 16. Adib N, Davies K, Grahame R, Woo P, Murray KJ. Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder? Rheumatology (Oxford). 2005 Jun;44(6):744-50. 17. Westling L., Mattiasson A. General joint hypermobility and temporomandibular joint derangement in adolescents. Annals of he Rheumatic Diseases 1992; 51: 87-90 18. Hakim AJ, Grahame R, Norris P, Hopper C. Local anaesthetic failure in joint hypermobility syndrome. J R Soc Med. 2005 Feb;98(2):84-5 19. Zweers MC, Hakim AJ, Grahame R, Schalkwijk J. Joint hypermobility syndromes: the pathophysiologic role of tenascin-X gene defects. Arthritis Rheum. 2004 Sep;50(9):2742-9. 20. Кадурина Т.И., Аббакумова Л.Н. Оценка степени тяжести недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей. Медицинский вестник Северного Кавказа , № 2, 2008, с 15-20 21. Ляховецкий БИ., Глазкова ЛК., Перетолчина Т.Ф. Кожные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии №1, 2012, с 30-36 22. Перекальская М.А.. К вопросу о фенотипическом соединительнотканном континууме и подходах к диагностике недифференцированной дисплазии. Медицинский вестник Северного Кавказа , № 3, 2008, с 43-45

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

25 VIII

Авторы этого номера В помощь практическому врачу

Авторы этого номера БАЗАЕВ В.Т., Северо Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ БОБРОВ М.А., сотрудник отделения патоморфологии ГБУЗ МО Московского областного научно исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) БОНДАРЕНКО О.Н., к.м.н., старший научный сотрудник отделения терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

КУНГУРОВ Н.В., д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

ВОРОНЬКО О.Е., ФГБУ «ИБМХ» РАМН, Москва

МАТУШЕВСКАЯ Е.В., д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико биологического агентства РФ

ДВОРЯНКОВА Е.В., ЦТП ФХФ РАН, Москва

МИННИБАЕВ М.Т., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ДЕНИЕВА М.И., ЦТП ФХФ РАН, г. Москва; филиал «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ, г. Москва

МОРДОВЦЕВА В.В., Медицинский институт усовершенствования врачей МГУПП, Москва

ДУБЕНСКИЙ В.В., д.м.н., профессор, зав.кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

РЕТЮНСКИЙ К.Ю., д.м.н., профессор, председатель научного общества психиатров Свердловской области, зав.кафедрой психиатрии ГОБУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, Екатеринбург

ЕВСТИГНЕЕВА Н.П., д.м.н, заведующий экспериментально лабораторным отделом ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

СЕМЕНОВА Д.А., аспирант отделения терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы, ФГУ «Эндокринологический научный центр», Москва

ЗИЛЬБЕРБЕРГ Н.В., д.м.н., зам.директора по научной работе ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

ТОКМАКОВА А.Ю., д.м.н., главный научный сотрудник отделения терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы, ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

ЗМИЕВСКАЯ Е.В., соискатель кафедры дерматологии и косметологии СтГМУ, врач дерматовенеролог, ГБУЗ «Краевой клинический кожно венерологический диспансер», Ставрополь

ФОКИНА Р.А., ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

ЗУЙКОВА И.Н., к.м.н., ст. научн. сотр. отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России ИГНАТЕНКО И.Е., аспирант ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург E mail: kost_irina@rambler.ru КАЗАНЦЕВА И.А., д.м.н., профессор, зав.отделения патоморфологии ГБУЗ МО Московского областного научно исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) КОРСУНСКАЯ И.М., ЦТП ФХФ РАН, г. Москва, Россия; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

25 VIII

КУЗНЕЦОВА Ю.Н., к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела сифилидологии и ИППП ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ЦЕБОЕВА М.Б., Северо Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ ЦАРУЕВА М.С., Северо Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ ЧИГВИНЦЕВА Е.А., к.м.н, заведующий КДЛ ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, Екатеринбург ЧЕБОТАРЁВ В.В., д.м.н., профессор, зав.кафедрой дерматовенерологии и косметологии с курсом ПДО ШУЛЬЖЕНКО А.Е., проф., д.м.н., зав. отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, сотр. кафедры ФПДО МГМСУ Москва

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель О.В. Пелипас

Азов Альметьевск Анадырь Анжеро-Судженск Апрелевка Архангельск Балашиха-3 Барнаул Батайск Белая Калитва Белгород Белово Березовский Биробиджан Благовещенск Боровичи Бронницы Брянск Бугульма Бугуруслан Бузулук Вешенская Видное-2 Витебск Владивосток Владикавказ Владимир Волгоград Волгодонск Волгореченск Вологда Волоколамск Воркута Воронеж

Воскресенск Горно-Алтайск Грозный Дедовск Дзержинский Дмитров Долгопрудный Домодедово Дубна-3 Егорьевск Екатеринбург Железнодорожный Жуковский Зарайск Звенигород Зеленоград Зеленодольск Иваново Ивантеевка Ижевск Иркутск Истра Йошкар-Ола Казань Калининград Калуга Каменск Кашира-1 Кемерово Киров Киселевск Климовск К лин Кокошкино

Коломна Королев Кострома Красногорск Красноармейск Краснодар Краснознаменск Красноярск Кубинка-1 Курган Курск Кызыл Лениногорск Ленинск-Кузнецкий Ливны Ликино-Дулево Липецк Лобня Лосино-Петровск Лыткарино Люберцы Магадан Майкоп Махачкала Миллерово Можайск Москва Мурманск Мытищи Н.Новгород Набережные Челны Назрань Нальчик Наро-Фоминск

Нижнекамск Новокузнецк Новороссийск Новосибирск Новочеркасск Новошахтинск Ногинск Ногинск-9 Одинцово Ожерелье Омск Орел Оренбург Орск п/о «Заря» Павлово-Посад Пенза Пермь Петрозаводск Петропавловск-Камчатский Печора Подольск п. Вербилки п. Гусино п. Запрудня . Зеленая Дубрава п. Купавна п. Новый п. Овсюнино п. Тучково п. Шаховское п. Давыдово п. Лотошино п. Серебряные пруды

Прокопьевск Протвино Псков Пушкино Пущино Раменское Реутов Ростов-на-Дону Рошаль Руза Рязань С.-Петербург Салехард Сальск Самара Саранск Саратов Селятино Сергиев-Посад Серпухов Смоленск Солнцево Ставрополь Ступино Сургут Сыктывкар Таганрог Талдом Тамбов Таштагол Тверь Темрюк Томск Троицк

Тула Тюмень Ульяновск Уфа Фрязино Хабаровск Ханты-Мансийск Химки Чебоксары Челябинск Черкесск Черноголовка Чехов Чехов-4 Чистополь Чита Шадринск Шатура Шахты Шуя Щелково Щелково-5 Электрогорск Электросталь Элиста Энгельс Ю.Сахалинск Юбилейный Юрга Якутск Ярославль