Russian Journal of dermatovenereology, 3 (26) 2013 by Oleg Pelipas

№ 26.VIII

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Содержание номера

Обращение главного редактора Оригинальные статьи

Нетрепонемные тесты в серологической диагностике нейросифилиса Г.А. Дмитриев1, И.И. Глазко2, М.Ф. Латыпова3, А.К.Ридель3 1 МНПЦДК Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского 2

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УДП РФ, кафедра дерматовенерологии, микологии и косметологии 3

Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко, г. Москва

Результаты изучения взаимосвязи между интратекальным гуморальным иммунным ответом и содержанием сифилис ассоциированных антител в системном кровотоке при сифилитической инфекции Н.К. Левчик, М.В. Пономарева, Н.В. Зильберберг ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, г. Екатеринбург

В помощь практическому врачу

Клинические формы и тяжесть течения атопического дерматита у пациентов с хроническим вирусным гепатитом Т.В. Мельникова Клиника дерматовенерологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Новое в патогенезе ювенильных гемангиом В.В. Дубенский ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра дерматовенерологии, г. Тверь

Метотрексат в сочетании с гепапротекторами в лечении среднетяжёлых и тяжёлых форм псориаза Е.В. Орлов, М.С. Арнаутова ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра кожных и венерических болезней, г. Самара

Влияние демографических и социальных факторов на формирование тревожно депрессивных расстройств у больных акне амбулаторного профиля Л.К. Глазкова, Н.В. Волкова ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, Екатеринбург

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 26.VIII Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный медицинский унивеститет И.И. Мечникова» Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайджан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года Территория и форма распространения Более чем по 200 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас Верстальщик Владислав Осипов Корректор Лев Зелексон С заявками на размещение рекламы и участие в медицинских мероприятиях обращайтесь к издателю Пелипасу О.В. по тел. +79268299122 или на почту opelipas@gmail.com С заявками на подписку обращайтесь subs@collosseo.ru С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru На обложке фотография из архива издательства. Все права защищены. 2013 год. Подписано в печать 23.08.2013 Формат 60х90/8 Печать офсетная Бумага мелованная Тираж 2250 экз.

Содержание номера Аутодеструктивные заболевания кожи: диагностика и принципы ведения больных

И.Е. Игнатенко ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург Папилломавирусная инфекция у семейных пар: заметки к теме О.В. Лысенко, Л.Ф. Телешева, А.В. Троянова

ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, кафедра дерматовенерологии, г. Челябинск Информированность врачей дерматовенерологов и врачей психиатров о распространенности, структуре, диагностике и терапии психодерматологических заболеваний

Кунгуров Н.В.1, Зильберберг Н.В.1, Игнатенко И.Е.1, Ретюнский К.Ю.2, Шигаева Е.С.3 1

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург 2 ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, Екатеринбург 3 ГБУЗ СО «Свердловский областной центр медицинской профилактики», Екатеринбург

Эпидемиология Злокачественные новообразования кожи в Российской Федерации и на территории Центрального федерального округа за период с 2002 по 2011 годы.

Е.В. Огрызко1, М.А. Иванова1, В.Н. Волгин2, М.А. Кабанова2 1

ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России

Главный Военный Клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

Случай из практики Случай ранней диагностики хромобластомикоза в практике врача дерматовенеролога

О.Г. Римар, Ю.М. Засадкевич, М.М. Кохан, Н.Д. Сорокина ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

Обзоры Урогенитальный кандидоз: современные аспекты клинического течения, диагностики и терапии

М.Р. Рахматулина1, Е.Г. Цой2 1

ФГБУ «ГНЦДК Минздрава России», Москва

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва

Авторы этого номера

Бланк подписки

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Content

Editor#in#chief introduction Original papers

Non treponemal VDRL tests in the serological diagnosis of neurosyphilis GA Dmitriev1, II Glazko2, MF Latypova3, AK Ridel4 1

Moscow Research Center for dermatology and cosmetology of Moscow Health Department; Gabrichevskii Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology. 2 Federal State Institution "Training and Research Medical Center of the Office of the President of the Russian Federation, Department of Skin and Venereal Diseases, Mycology and Cosmetology.

Editorial Office

FSBI HVE «Samara state medical university» Ministry of health and social development of the Russian Federation, Department of Skin and Venereal diseases, Samara

Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

General practitioner assistance Clinical forms and severity of atopic dermatitis in patients with chronic viral hepatitis TV Melnikova Dermatology clinic FSBI HVE SPbSMU after acad. I.P. Pavlov, Ministry of health and social development of the Russian Federation, Saint Petersburg New features in the pathogenesis of juvenile hemangiomas VV Dubenski FSBI HVE Tver State Medical Academy Ministry of health and social Development of the Russian Federation, Department of dermatovenerology, Tver

The impact of demographic and social factors on the formation of anxiodepressive disoders at ambulatory patients with acne LK Glazkova, NV Volkova Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation

26 VIII

Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS

EV Orlov, MS Arnautova

The results of the study of the correlation between the intrathecal humoral immune response and the count of the syphilis associated antibodies in systemic circulation at specific infection Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

D. Sci, M. D., professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training»

Methotrexate in combination with hepatoprotectors in the treatment heavy medium and heavy forms of psoriasis

Municipal Hospital №14 after V.G. Korolenko, Moscow.

NK Levchik, MV Ponomareva, NV Silberberg

Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna

Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of postdiploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 26.VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005

Content

Area and form of distribution Delivery to more than 200 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology

Self injurious skin diseases: diagnosis and principles of patients treatment

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Publisher Oleg Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Designer Vladislav Osipov Proofreader Leo Zelekson To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru.

Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg Papilloma virus infection in spouses: considerations on the subject OV Lysenko, LF Telesheva , AV Troyanova

FSBI HVE «Chelyabinsk state medical academy» Ministry of health and social development of the Russian Federation, Department of dermatovenerology, Chelyabinsk Awareness of dermatologists and psychiatrists about the prevalence, structure, diagnosis and treatment of psychodermatology diseases

NV Kungurov1, IY Ignatenko1, NV Zilberberg1, KY Retyunsky 2, ES Shigaeva3 1 Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2 State Educational Institution “Ural State Medical Academy” of the Ministry of Health of the Russian Federation 3 Sverdlovsk regional center of medical prevention

Epideimiology Malignant skin neoplasms in Russian Federation and the Central Federal District from 2002 to 2011 1

EV Ogryzko , MA Ivanova , VN Volgin , MA Kabanova

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow 2

For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru

IE Ignatenko

Main military clinical hospital named by acad. N.N. Burdenko, Moscow

Clinical case Case of early diagnostics of the hromoblastomicosis in dermatovenerological practice

OG Rimar, YM Zasadkevich, MM Kohan, ND Sorokina Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

Reviews Urogenital candidiasis: modern aspects of the clinical course, diagnosis and therapy

MR Rahmatulina1, EG Tsoy 2 1 FSBI «SSCDC Ministry of health and social development of the Russian Federation», Moscow 2 SBEI APE RMAPE Ministry of health and social development of the Russian Federation, Moscow

List of Authors Post prepayment journal voucher to prepayment customer account MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

78 79 26 VIII

Оригинальные Обращение редактора статьи

Обращение главного редактора

EDITOR-IN-CHIEF INTRODUCTION

Уважаемые коллеги! На страницах нашего журнала мы всегда стараемся отражать наиболее актуальные и значимые проблемы дерматовенерологии. Не так давно, основные вопросы сифилидологии были подняты и обсуждены в Дискуссионном клубе журнала и он-лайн конференции на тему «Сифилис сегодня: проблемы и решения», проведенной в июне 2011 года. Ведущие специалисты РФ в дерматовенерологии из Санкт-Петербурга, Москвы, Ставрополя, Красноярска (Е.В.Соколовский, О.В.Доля, В.В. Чеботарев, В.И. Прохоренков) высказали свой взгляд на наиболее актуальные проблемы современной венерологии, попытались предложить решение задач, которые стоят перед отечественными сифилидологами. Как продолжение этой темы в журнале была открыта новая рубрика «Комментарии», и опубликованная в этой рубрике статья О.В. Колоколова и соавт. «Ассимптомный нейросифилис: современный взгляд на проблему» сразу вызвала живой отклик у читателей, и было получено множество комментариев (Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский, №5-6 2011, Г.А. Дмитриев и соавт., №2 2012). В этом номере публикуется исследование Г.А. Дмитриева и соавт., которое является логическим продолжением предыдущих статей. Работа посвящена оптимизации алгоритма лабораторного исследования нейросифилиса, внедрению в практику врача дерматовенеролога нетрепонемного теста VDRL, который крайне редко применятся в РФ в серологической диагностике и не включен в перечень регламентированных методов. Известно, что нетрепонемные тесты - VDRL, РМП, RPR со СМЖ, характеризуются высокой специфичностью, вместе с тем, вызывают вопросы их чувствительность и частота отрицательных результатов при нейросифилисе. Авторами проведены сравнительные исследования по оценке диагностической эффективности нетрепонемных тестов. Данные этого исследования позволили отметить более высокую эффективность VDRL-теста по сравнению с другими нетрепонемными тестами. Авторы полагают, что проведение широкомасштабных исследований,

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

позволит сделать окончательный вывод о целесообразности применения VDRL-теста в лабораторной диагностике нейросифилиса в РФ. В июле этого года в Париже прошел 4-й Интернациональный конгресс по псориазу. В рамках конгресса проходили онлайн конференции. Редакция журнала решила пригласить экспертов и обсудить основные проблемы дерматоза в рамках круглого стола по теме: «Псориаз: достижения и перспективы». На страницах следующих номеров Вы сможете познакомиться с мнениями экспертов по актуальным вопросам патогенеза и лечения псориаза. Хотелось бы напомнить читателям, что с 17 по 20 сентября этого года в Казани состоится V Всероссийский конгресс дерматовенерологов и косметологов. Приятно, когда можно поздравить наших коллег с заслуженными наградами. Еще приятнее, когда награды присуждаются в разных сферах их деятельности. Сегодня, мы хотим поздравить издателя нашего журнала, Олега Вадимовича Пелипаса со спортивными достижениями. В августе этого года на Всемирных играх полицейских и пожарных в Белфасте, Северная Ирландия за удачные выступления в поединках по каратэ он был награжден серебряной и двумя бронзовыми медалями.

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

Original papers

Резюме. За рубежом диагностика нейро сифилиса включает исследование ликвора с помощью VDRL теста (Venereal Diseases Research Laboratory). Несмотря на имею щиеся данные о высокой чувствительности, простоте применения, стандартизации ме тодики, в России этот тест практически не применяется. С целью оценки возможностей применения VDRL теста для исследования спинномозговой жидкости проведено срав нительное исследование нетрепонемных тестов (МРП, RPR, VDRL). Показано, что на иболее высокой позитивностью среди нетре понемных тестов в СМЖ при нейросифилисе с симптомами обладает VDRL (100%), наи меньшей — RPR, это касалось как АНС, так и НС в анамнезе, — все ликворы (100%) бы ли положительными. Считаем необходимым продолжить исследования нетрепонемных и трепонемных тестов при НС с целью разра ботки оптимального алгоритма лабораторно го исследования. Ключевые слова: нейросифилис; VDRL тест; микрореакция преципитации

Введение Интерес к лабораторной диагностике нейросифилиса (НС) в РФ возрос в последние годы благодаря следующим обстоятельствам: — тенденция к росту заболеваемости: по сравнению с 2001 г. отмечено увеличение более чем в 3 раза, поздних форм нейросифилиса и почти в два раза — ранних форм НС (по сравнению с 2002 г.), причем возросли как абсолютные, так и интенсивные показатели [1]; — значительные трудности клинико-лабораторного обследования пациентов, что, в свою очередь, вызвано необходимостью привлечения специалистов другого профиля: неврологов, психиатров, наркологов, офтальмологов и др. Анализируя создавшуюся в России ситуацию, следует отметить, что статистические данные не отражают полной картины заболеваемости нейросифилисом в РФ. По нашему мнению, в официальной отчетности представлена лишь "надводная часть айсберга", что связано как с особенностями МКБ-10, в которой учитываются лишь поздние формы заболевания, так и с тем, что больные нейросифилисом зачастую находятся на лечении в ЛПУ различного

Нетрепонемные тесты в серологической диагностике нейросифилиса Г.А. Дмитриев1, И.И. Глазко2, М.Ф. Латыпова3, А.К. Ридель4 1

МНПЦДК Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского

ФГБУ «Учебно научный медицинский центр» УДП РФ, кафедра дерматовенерологии, микологии и косметологии 3

Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко, г. Москва

Non-treponemal VDRL tests in the serological diagnosis of neurosyphilis GA Dmitriev1, II Glazko2, MF Latypova3, AK Ridel3 1

Дмитриев Георгий Александрович 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д.10. Тел. +7495 4521816

профиля, что, естественно, искажает статистический учет. Рост нейросифилиса, по мнению многих специалистов [2–5], будет продолжаться как на фоне постоянного повышения заболеваемости ВИЧ, так и перераспределения ранних форм сифилиса в поздние, что характерно для постэпидемического периода в РФ. Некоторые специалисты справедливо полагают, что недостаточное обследование больных сифилисом приводит в ряде случаев к неадекватной терапии и соответственно к формированию поздних форм заболевания, в том числе нейросифилиса. Диагностика сифилиса в силу полиорганности поражений, вызванных возбудителем заболевания T. pallidum, многогранностью проявлений, а также латентным течением, весьма сложна и осуществляется с применением комплекса клинико-лабораторных методов обследования, основными из которых являются серологические тесты. В связи с тем, что иммунный ответ при сифилисе характеризуется полимодальностью, в крови инфицированного в различные сроки и с разной интенсивностью обнаруживаются иммуноглобулины разных классов, а также антитела, взаимодействующие с антигенными детерминантами. Причем специфические для одной определенной детерминанты антитела могут быть клонально гетерогенны и значительно отличаться по степени аффинности и прочности взаимодействия «антиген–антитело».

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Оригинальные статьи

Исследование динамики антителообразования в первые годы после лечения основывается на постепенном снижении уровня антител, определяемых в нетрепонемных тестах. Показателем положительной динамики и успешности проведенной терапии является 4-кратное снижение (2-кратное разведение) титров антител в нетрепонемных тестах в течение 1 года после полноценного лечения. Нетрепонемные тесты основаны на флоккуляции (выпадении в виде хлопьев продуктов реакции) и определяют наличие IgG- и IgM-антител к липидам клеточной стенки T. pallidum, которые появляются в крови приблизительно через 1 неделю после формирования твердого шанкра. В качестве антигена в нетрепонемных тестах используется смесь кардиолипина, лецитина и холестерина в следующем процентном содержимом: 0,03%, 0,21–0,27%, 0,9–0,98% соответственно в чистом этиловом спирте (C2H5ОН). Эти тесты применяются для скрининга, оценки эффективности терапии, изучения динамики сифилитического процесса, подтверждения реинфекции и обладают многими достоинствами: техническая простота выполнения реакции, скорость получения результата, дешевизна, а также возможность постановки реакции в количественном варианте с определением титра антител, что позволяет использовать их для оценки эффективности терапии и в случаях реинфекции или рецидива. В мировой практике применяются следующие нетрепонемные тесты: РМП (реакция микропреципитации), VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), RPR (rapid plasma reagin), а также TRUST (Toluidin red unheated serum test), USR (unheated plasma reagin). Общеизвестно, что эти тесты обладают высокой специфичностью при всех формах сифилиса (более 93%), однако их чувствительность невысока и колеблется: она ниже при первичном и позднем сифилисе, выше при вторичном и раннем скрытом. Причем чувствительность тестов несколько отличается: в VDRL она наиболее низка при первичном сифилисе, а в РМП — при позднем, однако разброс в процентном соотношении незначителен [6]. В России на протяжении многих лет используется РМП, а также относительно недавно RPR [7; 8]. Эти две реакции предназначены главным образом для сыворотки крови и плазмы. Реакция VDRL, разработанная еще до Первой мировой войны и широко применяемая за рубежом, в том числе для диагностики нейросифилиса, в России практически неизвестна. Зарубежные

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary. Abroad includes the study of neurosyphilis of CSF VDRL test using (Venereal Diseases Research Laboratory). Although the available data on high sensitivity, ease of use, standardization of methodology in Russia this practical test does not apply. To assess the possible application of the test for VDRL cerebrospinal fluid research comparative study non specific tests (VDRL, RPR, MCI). Shows the highest positive tests among non specific in CSF when neurosyphilis with symptoms (100%) has the VDRL, RPR, the least involved both ANS and NS in history, CSF (100%) were positive. Consider it necessary to continue studies and tests treponemal and nontrepomal NS in order to develop an optimal algorithm for laboratory study. Keywords: neurosyphilis; VDRL; rapid plasma reagin

тест-системы VDRL (США, Испания, Франция) изредка применяют в отдельных лабораториях. В 2012 г. в РФ была зарегистрирована тест-система VDRL отечественного производства, однако, за исключением одной публикации [9], в которой приведены сведения о ее эффективности в сравнении с РМП, других данных не было. Единственное в РФ сопоставительное исследование чувствительности VDRL продемонстрировало более высокие диагностические возможности этого теста: в пробах СМЖ при НС с симптомами VDRL-тест позволял выявить позитивность ликвора в 85,7%, при асимптомном — в 100% случаев, в то время как аналогичные параметры в РМП отмечались в 37,5% случаев и лишь у 28,6% больных — при асимптомном. Таким образом, диагностическая эффективность отечественного VDRL превышала таковую в РМП в 2,4 раза при НС с симптомами и в 3,5 раза — при асимптомном НС [10]. В диссертационном исследовании Г.Л. Катунина (2012) продемонстрированы высокие показатели диагностической эффективности РМП (80,9%) [11], однако сравнительных исследований с VDRL не проводилось, вероятно, потому, что в РФ таких тест-систем не было. Ввиду разночтения в оценке диагностической эффективности VDRL и РМП и с учетом отсутствия опыта работы с VDRL-тестом нами проведены сравнительные ликворологические исследования этих

Original papers

нетрепонемных тестов, играющих важную роль в постановке диагноза «нейросифилис».

ликворологическое (цитоз, белок, КСР, РИФц, РИБТ, КСР), серологическое (КСР, РИФ, РИБТ, ИФА, РПГА) исследования, консультации смежных специалистов (терапевт, оториноларинголог, офтальмолог), пациенты были разделены на 4 группы: • 1-я группа — нейросифилис, менинговаскулярная форма (8 человек), • 2-я группа — асимптомный нейросифилис (6 человек), • 3-я группа — нейросифилис в анамнезе (8 человек) — в 6 случаях давность заболевания составляла не более 12 мес., в одном случае нейросифилис был установлен впервые 8 лет назад, в одном — 5 лет. • 4-я группа — сифилис в анамнезе без поражения нервной системы. Пациенты данной группы

Материал и методы исследования Проведено лабораторное серологическое исследование спинномозговой жидкости и сывороток от 33 больных, находящихся на стационарном лечении в венерологическом отделении ГКБ № 14 им. Короленко В.Г., из них 29 мужчин в возрасте от 43 до 77 лет и 4 женщины в возрасте от 45 до 74 лет. В соответствии с диагнозами, установленными на основании комплексного клинико-серологического обследования, включающего неврологическое, VDRL («Эколаб», Россия)

РМП Диагноз (n = 31)

VDRL (VedaLab, Франция)

Таблица 1

VDRL (Arlington Scientiﬁc, Inc., США)

RPR

полож.

отриц.

полож.

отр.

полож.

отриц.

полож.

отриц.

полож

отриц.

Нейросифилис с симптомами (n = 8)

3 (37,5%)

5 (62,5%)

8 (100%)

—

6 (75%)

2 (25%)

8 (100%)

—

3 (37,5%)

5 (62,5%)

Асимптомный нейросифилис (АНС) (n = 6)

2 (33%)

4 (67%)

6 (100%)

—

4 (767%)

2 (233%)

6 (100%)

—

6 (100%)

Нейросифилис в анамнезе (леченные больные) (n = 8)

3 (37,5%)

5 (62,5%)

8 (100%)

—

4 (50%)4

4 (50%)

8 (100%)

—

3 (37,5%)

5 (62,5%)

Сифилис без поражения нервной системы: сифилис вторичный, сифилис скрытый ранний, сифилис скрытый поздний (n = 11)

2 (18%)

9 (82%)

4 (36%)

7 (64%)

3 (27%)

8 (73%)

7 (64%)

4 (36%)

2 (18%)

9 (82%)

РМП

VDRL («Эколаб», Россия)

VDRL (VedaLab, Франция)

VDRL (Arlington Scientiﬁc,Inc., США)

Диагноз (n = 31)

Результаты сравнительного исследования СМЖ нетрепонемными тестами при разных формах сифилиса

Таблица 2 RPR

полож.

отриц.

полож.

отр.

полож.

отриц.

полож.

отриц.

полож

отриц.

Нейросифилис с симптомами (n = 8)

8 (100%)

—

7 (85,7%)

1 (14,3%)

7 (85,7%)

1 (14,3%)

6 (85,7%)

8 (14,3%)

7 (85,7%)

1 (14,3%)

Асимптомный нейросифилис (АНС) (n = 6)

6 (100%)

—

6 (100%)

—

6 (100%)

—

6 (100%)

—

5 (83%)

1 (17%)

Нейросифилис в анамнезе (леченные больные) (n = 8)

8 (100%)

—

8 (100%)

—

8 (100%)

—

8 (100%)

—

8 (100%)

—

10 (91%)

1 (9%)

10 (91%)

1 (9%)

10 (91%)

1 (9%)

10 (91%)

1 (9%)

10 (91%)

1 (9%)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Результаты сравнительного исследования сыворотки нетрепонемными тестами при разных формах сифилиса

26 VIII

Оригинальные статьи

были направлены на ликворологическое исследование в связи с длительной позитивностью серологических тестов после адекватной специфической терапии или серорезистентностью. По результатам комплексного клинико-серологического обследования диагноз «нейросифилис» пациентам данной группы был исключен. В общей сложности исследование СМЖ и сыворотки крови осуществлено с помощью нетрепонемных тестов: РМП, RPR, VDRL — 33 больным, причем одной из задач исследования наряду с решением вопроса об эффективности этих тестов явилось сравнительное изучение ценности VDRL производства некоторых стран: «Сифилис-VDRL-тест» («Эколаб», Россия), ASI VDRL Antigen Test (Arlington Scientiﬁc, Inc., США), VDRL antigen (VedaLab, Франция) — табл. 1и2.

Результаты исследования и их обсуждение В результате серологических исследований показано, что наиболее высокой позитивностью нетрепонемных тестов в СМЖ при нейросифилисе с симптомами проявил VDRL (100%), наименьшее — RPR, это касалось как АНС, так и НС в анамнезе — все ликворы (100%) были положительными. Результаты изучения этих тестов в группе сифилиса без поражения нервной системы не дали однозначного ответа, так как наблюдалась констатация положительных и отрицательных данных во всех тестах, а небольшая выборка не позволила сделать вывод в пользу какого-то одного набора. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев продемонстрирован отрицательный результат преципитации в этой группе больных.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Параллельно проводилось исследование сыворотки крови от тех больных, у которых была получена СМЖ. Результаты практически во всех тестах были идентичны и в основном положительные в различных группах больных: с сифилисом с поражением нервной системы и сифилисом без патологии нервной системы. Таким образом, проведенные сравнительные исследования показали наибольшую диагностическую эффективность VDRL, причем отечественный VDRL оказался идентичным VDRL производства США и Франции и даже превосходил их. Наши предварительные результаты достаточно хорошо коррелируют с единственной работой, в которой сравниваются результаты ликвородиагностики сифилиса с нетрепонемными тестами: VDRL и РМП, и продемонстрирована высокая эффективность VDRL-теста по сравнению с РМП [9]. Постановка реакции микропреципитации проводилась согласно инструкциям к наборам и практически, за исключением учета результатов, который осуществлялся с помощью светооптического микроскопа (лупы) была идентичной, что позволяет сделать предварительный вывод о целесообразности применения VDRL при исследовании СМЖ, а также сыворотки крови у больных с подозрением на нейросифилис. Считаем необходимым продолжить исследования нетрепонемных и трепонемных тестов при НС с целью разработки оптимального алгоритма лабораторного исследования интратекальной продукции антительного ответа на внедрение бледной трепонемы и/или ее компартментов в нервную систему и оценки эффективности терапии этого тяжелого заболевания.

Original papers

Литература 1. Потекаев Н.Н. Проблемы выявления, диагностики ведения больных нейросифилисом в Москве / Потекаев Н.Н. и др. // Клин. дерматол. и венерол. — 2012. — №2. — С. 48–51. 2. Лосева О.К. Современное состояние заболеваемости и проблемы диагностики нейросифилиса в России / Лосева О.К., Иванова М.А. // Мат. науч. трудов 1 Межд. форума мед. и красоты. — М., 2008. — С. 71–72. 3. Сифилис: феномен, эволюция, новации / Дмитриев Г.А. и др. — М.: Бином, 2010. — 256 с. 4. Красносельских Т.В. Нейросифилис: нерешенные проблемы и невыученные проблемы (часть I) / Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. // Соврем. проблемы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2011. — № 5. — С. 5–11. 5. Красносельских Т.В. Нейросифилис: нерешенные проблемы и невыученные проблемы (часть II) / Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. // Соврем. проблемы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2011. — № 6. — С. 7–11.

6. Руководство по лабораторной диагностике инфекций урогенитального тракта / Домейко М и др. — СПб.: Изд-во Н0Л., 2012. 7. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем / Дмитриев Г.А., Глазко И.И. — М.: БИНОМ, 2007. — 319 с. 8. Дмитриев Г.А. и др. Лабораторная диагностика нейросифилиса: проблемы и перспективы // Соврем. проблемы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2012. — № 2 (21). — С. 7–11. 9. Куляш Г.Ю. и др. Об эффективности и перспективе применения теста Исследовательской лаборатории венерических заболеваний (VDRL) для диагностики нейросифилиса в Российской Федерации // Клин. дерматол. и венерол.— 2012. — № 2. — С. 28–31. 10. Куляш Г.Ю. и др. Диагностика нейросифилиса: проблемы трактовки результатов лабораторных исследований // Клин. дерматол. и венерол. — 2011. — № 4. — C. 6–14. 11. Катунин Г.Л. Сравнительная эффективность современных иммунологических методов исследования цереброспинальной жидкости для диагностики нейросифилиса. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М: ГНЦДК. — 2012.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Оригинальные статьи

Результаты изучения взаимосвязи между интратекальным гуморальным иммунным ответом и содержанием сифилис# ассоциированных антител в системном кровотоке при сифилитической инфекции The results of the study of the correlation between the intrathecal humoral immune response and the count of the syphilis associated antibodies in systemic circulation at specific infection NK Levchik, MV Ponomareva, NV Silberberg Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation

26 VIII

Н.К. Левчик, М.В. Пономарева, Н.В. Зильберберг ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург Левчик Надежда Константиновна 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 Тел.: (343) 218 34 17, 8 904 54 083 25 E mail: nklevchik@gmail.com

Работа выполнена в экспериментально-лабораторном отделе и клиническом научном отделе сифилидологии и ИППП ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

Введение Одним из наиболее частых и серьезных осложнений сифилиса является вовлечение в инфекционный процесс центральной нервной системы (ЦНС). Внедрение бледной трепонемы в ЦНС связано с процессом гематогенной диссеминации возбудителя. Свойства данного микроорганизма таковы, что позволяют ему свободно напрямую проникать через эндотелий сосудов (перфорируя стенку) в любые ткани и органы, в том числе и в ЦНС [1]. Удельный вес нейроинвазии при сифилисе составляет от 30 до 100% всех случаев по данным разных авторов [2]. Антителообразование составляет неотъемлемую часть иммунного ответа против возбудителя СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Целью настоящего исследования являлось изучение взаимосвязи между фак том наличия, активностью и интенсивностью интратекального синтеза иммуноглобули нов (ИТС) и содержанием сифилис ассоци ированных антител в системном кровотоке у серопозитивных по сифилису пациентов. Были исследованы парные образцы сыво ротка крови / цереброспинальная жидкость у 126 пациентов, подвергшихся диагностиче ской люмбальной пункции. Интратекальный синтез иммуноглобулинов оценивался с ис пользованием гиперболических формул Райбера. Содержание сифилис ассоции рованных антител в системном кровотоке оценивалось с применением количествен ных модификаций реакции гемагглютина ции (антитрепонемные антитела) и реакции микропреципитации (реагиновые антитела). Пациенты с доказанной интратекальной продукцией иммуноглобулинов имели бо лее высокое содержание антитрепонем ных и реагиновых антител в крови. Степень повышения зависела от активности вос палительного процесса в ЦНС и интен сивности интратекального синтеза им муноглобулинов класса G. Взаимосвязи были более выражены в отношении анти трепонемных, чем реагиновых антител. Таким образом, в настоящем исследовании было установлено наличие связи между ин тратекальным гуморальным иммунным от ветом и содержанием сифилис ассоции рованных антител в системном кровотоке у серопозитивных по сифилису пациентов. Ключевые слова: сифилис; интратекальный синтез иммуноглобулинов; цереброспиналь ная жидкость; кровь; антитела

сифилиса, так как Treponema pallidum является внеклеточным паразитом. Особые анатомо-физиологические свойства ЦНС предотвращают развитие выраженного воспалительного ответа в ответ на инфекцию, однако, есть данные, свидетельствующие о том, что ее потенциал в отношении развития гуморальных иммунных реакций сохранен [3]. Следовательно, можно предположить, что синтез иммуноглобулинов интратекально (то есть внутри забарьерного пространства ЦНС) должен

Original papers

Summary. The goal of our study was to investigate the relationships between the fact of the presence, activity and intensity of intrathecal immunoglobulin synthesis and syphilis antibody level in the bloodstream in patients with serological evidence of syphilis. We analyzed 126 matched serum/CSF pairs from patients that were undergoing lumbar puncture. We used the Reiber's hyperbolic formula to evaluate intrathecal immunoglobulin synthesis and the quantitative serum haemagglutination and flocculation tests to evaluate antitreponemal and reagin antibody level. Patients with evidence of intrathecal immunoglobulin production had more high level of antitreponemal and reagin antibodies in the blood. The degree of increase depended on the activity of the inflammatory process in the central nervous system and the intensity of intrathecal synthesis of immunoglobulin G class. The relationships were more pronounced with respect to antitreponemal than reagin antibodies. Overall, status of the humoral immune response within the central nervous system is reflected at the level of specific antibodies in the systemic circulation in patients with syphilis. Keywords: syphilis; intrathecal immunoglobulin synthesis; cerebrospinal fluid; blood; antibodies

происходить во всех случаях нейроинвазии у иммунокомпетентных больных сифилисом. Именно доказательство интратекального происхождения специфических антител цереброспинальной жидкости лежит в основе лабораторного подтверждения диагноза нейросифилиса. Интратекальный синтез иммуноглобулинов лабораторно подтверждается в большинстве случаев нейросифилиса [4]. Есть работы, доказывающие, что антитела к Treponema pallidum являются основным компонентом олигоклональных иммуноглобулинов цереброспинальной жидкости у больных нейросифилисом, что подтверждает специфичность интратекального синтеза иммуноглобулинов [5,6]. Также опубликованы научные данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с установленным нейросифилисом чаще выявляются высокие титры реагиновых антител, чем у пациентов с

неподтвержденным диагнозом, и аналогичная тенденция наблюдается в отношении антитрепонемных антител [7–10]. Для других нейроинфекций также продемонстрирована связь с высокими титрами специфических антител в крови [11]. Однако остаются неясными иммунобиологические механизмы наблюдаемой закономерности, отсутствуют работы, исследующие взаимоотношения между системным и интратекальным антителообразованием. Целью настоящего исследования являлось изучение взаимосвязи между фактом наличия, активностью и интенсивностью интратекального синтеза иммуноглобулинов (ИТС) и содержанием сифилис-ассоциированных антител в системном кровотоке у серопозитивных по сифилису пациентов.

Материал и методы исследования Материалом для исследования послужили лабораторные данные 126 серопозитивных по сифилису пациентов, подвергшихся люмбальной пункции в отделении венерологии клиники УрНИИДВиИ за период с мая 2006 по ноябрь 2011 года. Все пациенты были осмотрены венерологом и неврологом и подписали информированное согласие. Образец периферической крови пациента получали в день выполнения люмбальной пункции. Часть пробы цереброспинальной жидкости и крови использовалась для проведения стандартных диагностических исследований, остатки аликвотировались и хранились при –80 °C до момента исследования. Количественное содержание общих иммуноглобулинов изучалось с применением иммуноферментного анализа, альбумина — турбидиметрическим методом. Интратекальный синтез иммуноглобулинов устанавливался с использованием гиперболических формул Райбера и иммуноглобулиновых коэффициентов [12]. Абсолютные и относительные величины минимальной интратекально-синтезируемой фракции, а также число одновременно синтезируемых изотипов использовались для характеристики интенсивности ИТС. Сочетание ИТС с дисфункцией гематоликворного барьера и/или плеоцитозом расценивалось как признаки активности ИТС [13]. Функциональное состояние гематоликворного барьера оценивалось с использованием альбуминового коэффициента. Наличие плеоцитоза констатировалось при MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Оригинальные статьи

В табл. 1 показано распределение между группами различных категорий пациентов. Представлены данные по наличию у пациентов клинической симптоматики, специфической терапии в анамнезе, а также установлению/исключению диагноза «нейросифилис». Статистический анализ данных проведен с использованием лицензионной программы Medcalc 12.2 (MedCalcSoftwarebvba, Бельгия). Для выявления межгрупповых различий использовали критерий 2 и тест Краскела — Уоллеса. Корреляционные взаимоотношения изучали с применением рангового коэффициента Спирмена. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.

концентрации мононуклеаров в цереброспинальной жидкости выше чем 5 клеток на мм 3. Содержание сифилис-ассоциированных антител в системном кровотоке оценивалось с применением количественных модификаций реакции гемагглютинации (антитрепонемные антитела) и реакции микропреципитации (реагиновые антитела). По результатам оценки ИТС пациенты были разделены на 3 группы: — отсутствие лабораторных признаков ИТС (71 человек); — наличие лабораторных признаков ИТС, отсутствие признаков активности (29 человек); — наличие лабораторных признаков ИТС и признаков активности воспалительного процесса (26 человек).

Таблица 1 Удельный вес пациентов различных категорий в исследуемых группах

Категория

Есть признаки интратекального синтеза Ig

Нет признаков интратекального синтеза Ig, n = 71 (100%)

всего, n = 55 (100%)

нет, n = 29 (100%)

есть, n = 26 (100%)

признаки активности*

абс. (%)

Наличие неврологических и/или психиатрических симптомов

40 (56%)

45 (82%)

24 (83%)

21 (81%)

Отсутствие специфической терапии в анамнезе

7 (10%)

16 (29%)

2 (7%)

14 (54%)

Специфическая терапия в анамнезе до включения в исследование

63 (89%)

25 (45%)

15 (52%)

10 (38%)

Контроль лечения нейросифилиса (6 месяцев — 5 лет)

1 (1%)

14 (25%)

12 (41%)

2 (8%)

Диагноз «нейросифилис» установлен

5 (7%)

36 (65%)

12 (41%)

24 (92%)

Диагноз «нейросифилис» не подтвержден

65 (92%)

5 (9%)

5 (17%)

0 (0%)

* — цитоз > 5 клеток/мкл и/или альбуминовый коэффициент выше возрастной нормы.

Результаты исследования В табл. 2 представлены показатели, характеризующие содержание антитрепонемных и реагиновых антител в крови пациентов каждой из исследуемых групп. Сравнительный анализ выявил достоверные отличия уровня антител в зависимости наличия/ отсутствия и активности процесса интратекальной гуморальной реакции. Титры антитрепонемных антител в реакции гемагглютинации были существенно ниже в группе пациентов, у которых лабораторные признаки ИТС не были выявлены. Значения титров у них варьировались в пределах от 1:80 до 1:81920, с медианой

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

(межквартильным диапазоном), равной 1:2560 (1:640 — 1:5120). Лабораторно доказанное наличие ИТС было ассоциировано с более высоким содержанием антитрепонемных антител, при этом титры антител были значительно выше, если признаки ИТС сочетались с признаками активности воспалительного процесса. Так, в группе с «неактивным» ИТС титр (медиана и межквартильный диапазон) был равен 1:20480 (1:10240 — 1:40960) с размахом от 1:2560 до 1:327680, тогда как в группе с «активным» ИТС значение титра составило 1:163840 (1:20480 — 1:327680) с размахом от 1:640 до 1:1310720.

Original papers

Пациенты с серологическим доказательством сифилиса Признаки интратекального синтеза Ig

Таблица 2

есть

Тесты

нет, n = 71

признаки активности нет, n = 29

есть, n = 26

(1)

(2)

(3)

Отрицательные результаты

Абс. (%)

0 (0%)

Положительные результаты

Абс. (%)

71 (100%)

29 (100%)

26 (100%)

Медиана

1:2560

1:20480

1:163840

25–75 процентиль

1:640 — 1:5120

1:10240 — 1:40960

1:20480— 1:327680

Минимум

1:80

1:2560

1:640

РПГА Титр

Максимум

1:81920

1:327680

1:1310720

Различия, р < 0,05

(2) (3)

(1) (3)

(1) (2)

Отрицательные результаты

Абс. (%)

15 (21%)

0 (0%)

Положительные результаты

Абс. (%)

56 (79%)

29 (100%)

26 (100%)

Различия, р < 0,05

(2) (3)

(1)

Медиана

1:4

1:8

1:32

25–75 процентиль

1:2 — 1:8

1:4 — 1:8

1:16— 1:64

Минимум

1:2

1:4

Максимум

1:32

1:128

1:512

Различия, р < 0,05

(2) (3)

(1) (3)

(1) (2)

РМП Титр

Межгрупповое сравнение

0,63 р 1 = 0,73

61,7 p 2 < 0,001

Содержание антитрепонемных и реагиновых антител в крови пациентов в зависимости от факта наличия и активности процесса интратекального синтеза иммуноглобулинов

13,1 p1 = 0,001

36,5 p 2 = 0,001

1 2-тест df2. 2 Краскела — Уоллеса тест df2.

Подобные закономерности отмечались и в отношении реагиновых антител, хотя были менее ярко выражены. Статистически более низкий уровень реагиновых антител наблюдался в группе без признаков ИТС. В данной группе примерно у каждого пятого пациента результаты реакции микропреципитации были отрицательными, в случае выявления присутствия антител, титр (медиана и межквартильный диапазон) равнялся 1:4 (1:2 — 1:8), значения варьировали от минимально выраженной реакции (преципитация с цельной сывороткой) до титра 1:32. «Неактивный» ИТС сочетался с более высокими титрами; медиана (межквартильный диапазон) равнялась 1:8 (1:4 — 1:8) с размахом от 1:2 до 1:128, и еще более высокие титры наблюдались у пациентов с признаками «активного» ИТС, медиана (межквартильный диапазон) была равна 1:32 (1:16 — 1:64), значения варьировали от 1:4 до 1:512.

В табл. 3 представлены данные по анализу корреляции между количественным содержанием антител в системном кровотоке и интенсивностью ИТС, характеризуемой через абсолютные и относительные величины минимальных интратекально-синтезируемых фракций иммуноглобулинов и число одновременно синтезируемых изотипов иммуноглобулинов. Данные корреляционные взаимоотношения были более выражены в отношении антитрепонемных антител. Наблюдалась статистически значимая прямая умеренная корреляция между титром реакции гемагглютинации и величинами минимальной интратекально-синтезируемой суммарной фракции иммуноглобулинов (А+M+G) и фракции класса G (как в абсолютном, так и в относительном выражении), а также числом одновременно синтезируемых изотипов иммуноглобулинов. Титры реагиновых антител в реакции микропреципитации умеренно коррелировали только с абсолютными MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Оригинальные статьи

Показатели, характеризующие интратекальный синтез иммуноглобулинов Таблица 3 Данные корреляционного анализа между количественным содержанием антител в системном кровотоке и интенсивностью интратекального синтеза

минимальная интератекально-синтезируемая фракция Ig

Тесты

РПГА

РМП

абсолютная (мг/л) IgM

IgG 0,51

0,54

0,26

0,8

< 0,001

0,42

0,36

0,2

0,22

0,005

0,014

Ig(А+M+G)

IgA rs р

относительная (%) IgA

IgM

IgG 0,37

0,43

0,44

0,9

0,75

0,016

0,003

0,001

0,33

0,27

0,8

0,6

0,029

0,063

0,48

r s — коэффициент корреляции Спирмена.

значениями минимально интратекально-синтезируемой суммарной фракции иммуноглобулинов (А+M+G) и фракции класса G.

Обсуждение полученных результатов Таким образом, в настоящем исследовании было установлено наличие связи между интратекальным гуморальным иммунным ответом и содержанием сифилис-ассоциированных антител в системном кровотоке у серопозитивных по сифилису пациентов. Пациенты с доказанной интратекальной продукцией иммуноглобулинов имели более высокий уровень антитрепонемных и реагиновых антител в крови, и степень повышения зависела от активности воспалительного процесса в ЦНС и интенсивности интратекального синтеза IgG. Указанные взаимосвязи были более выражены в отношении антитрепонемных, чем реагиновых антител. Установленная статистическая взаимосвязь между интратекальным и системным антителообразованием может быть обусловлена следующими механизмами. Иммунопривилегированность ЦНС благоприятствует сохранению микроорганизмов на ее территории, и поэтому можно предположить, что в случае нейроинвазии создаются условия для более выраженной и длительной антигенной стимуляции и, как следствие, большей численности специфичных В-клеток памяти. Кроме того, эктопическая лимфоидная ткань ЦНС может быть дополнительным источником антител, так как интратекально синтезированные иммуноглобулины также поступают в системный кровоток. Однако их доля в общем пуле антител может быть незначительна в сравнении

26 VIII

Ig (А+M+G)

Число изотипов Ig

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

с вкладом других лимфоидных образований [14]. Также нельзя исключить возможность, что выраженный гуморальный иммунный ответ является отражением большей инфекционной дозы и/или длительности присутствия возбудителя в системном крово- и лимфотоке, что определяет большую вероятность нейроинвазии. Требуются дальнейшие исследования, проясняющие природу выявленной взаимосвязи. Некоторые особенности выявленных взаимосвязей представляются биологически правдоподобными. Доминирующим классом синтезируемых иммуноглобулинов является класс G, доля классов М и А в общем пуле на порядок меньше. Поэтому кажется логичным, что значимые корреляционные связи установлены только с минимальной интратекальносинтезируемой фракцией иммуноглобулинов данного класса. Иммунный ответ против чужеродных белков является более сильным, облигатным и долговременным в сравнении с таковым против липидных антигенов, поэтому количество синтезируемых антитрепонемных антител значительно выше, чем реагиновых. Данное обстоятельство может являться объяснением того, что статистические взаимосвязи более выражены по отношению к антитрепонемным антителам, чем к реагиновым. В результате проведенного исследования получены данные, углубляющие понимание связи между системными и интратекальными иммунными реакциями при сифилисе, и свидетельствующие о параллелизме протекающих процессов. Детальное изучение зависимостей может стать базисом для разработки лабораторных инструментов своевременного выявления нейросифилиса.

Original papers

Литература 1. Thomas D.D. Interactions of Treponema pallidum with endothelial cell monolayers / D.D. Thomas, A.M. Fogelman, J.N. Miller, M.A. Lovett // Eur. J. Epidemiol. — 1989. — №5. — Р. 15–21. 2. Ghanem K.G. Neurosyphilis: A historical perspective and review / K.G. Ghanem // CNS Neurosci Ther. — 2010. — Vol. 16, No. 5. — Р.157–168. 3. Knopf P.M. Antigen-dependent intrathecal antibody synthesis in the normal rat brain: tissue entry and local retention of antigen-specific B cells / P.M. Knopf, C.J. [et al.] // J. Immunol. — 1998. — Vol. 161, No. 2. — Р. 692–701. 4. Hische E. Cerebrospinal fluid IgG and IgM indexes as indicators of active neurosyphilis / E. Hische, J. Tutuarima, E. Wolters [et al.] // Clin. Chem. –1988. –Vol. 34, No. 4. — Р. 665–667. 5. Vartal F. Neurosyphilis: intrathecal synthesis ofoligoclonal antibodies to Treponema pallidum / F. Vartal, B. Vandvik, T.E. Michaelsen [et al.] // Ann Neurol. — 1982. — No. 11. — Р. 35–40. 6. Pedersen N.S. Specificity of immunoglobulins synthesized within the central nervous system in neurosyphilis / N.S. Pedersen, S. Kam-Hansen, H. Link, M. Mavra // Acta Pathol Microbiol Immunol Scand C. — 1982. — Vol. 90, No. 2. — Р.97–104. 7. Робустов Г.В. Сифилис нервной системы // Венерические болезни: руководство для врачей. Под ред.: М.П. Демьяновича, Н.М. Туранова. — М.: Медгиз, 1956. — С.128– 162.

8. Marra С.M. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features / С.M. Marra [et al.] // The Journal of Infectious Diseases. — 2004. — No. 189. — Р. 369–376. 9. Wоhrl S. Neurosyphilis is unlikely in patients with late latent syphilis and a negative blood VDRL test / S. Wоhrl, A. Geusau // Acta Derm Venereol. — 2006. — No. 86. — Р. 335–339. 10. De Silva Y. The value of serum TPHA titres in selecting patients for lumbar puncture / Y. de Silva, M. Walzman, M. Shahmanesh // Genitourin Med. — 1991. — Vol. 67, No. 1. — Р. 37–40. 11. Borges A.S. Evaluation of intrathecal synthesis of specific IgG antibodies against Toxoplasma gondii in the diagnosis assessment of presumptive toxoplasma encephalitis in AIDS patients / A.S. Borges, J.F. Figueiredo // Rev Soc Bras Med Trop. — 2004. –Vol. 37, No. 6. — Р. 480–484. 12. Reiber H. Reporting cerebrospinal fluid data: knowledge base and interpretation software / H. Reiber, M. Otto, C. Trendelemburg, A. Wormek // Clin Chem Lab Med. — 2001. — № 39. — Р. 324–332. 13. Reiber H. Cerebrospinal fluid analysis: disease-related data patterns and evaluation programs / H. Reiber, J.B. Peter // J. Neurol. Sci. — 2001. — Vol. 184, No. 2. — P. 101–122. 14. Reiber H. Protein in cerebrospinal fluid and blood: barriers, CSF flow rate and source-related dynamics / H. Reiber // Restorative Neurology and Neuroscience. — 2003. — No. 21. — P. 79–96.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Клинические формы и тяжесть течения атопического дерматита у пациентов с хроническим вирусным гепатитом Clinical forms and severity of atopic dermatitis in patients with chronic viral hepatitis TV Melnikova Dermatology clinic FSBI HVE SPbSMU after acad. IP Pavlov, Ministry of health and social development of the Russian Federation, Saint Petersburg

26 VIII

Т.В. Мельникова Врач дерматовенеролог клиники дерматовенерологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Минздрава России Мельникова Татьяна Витальевна 197022, Санкт Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, 4 й корпус Тел.: (812) 499 71 96, 8 (911) 081 53 84 Е mail: tatmel2007@yandex.ru

Введение Атопический дерматит (АД) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной дерматологии. АД относится к группе хронических дерматозов, полное излечение при которых, к сожалению, невозможно. Задачей врача является приведение пациента в состояние стойкой ремиссии, для чего необходимо выявление и по возможности элиминация триггерных факторов. Одной из часто встречающихся сопутствующих патологий являются заболевания печени, среди которых наиболее важны хронические вирусные гепатиты (ХВГ), представляющие одну из серьезных медико-социальных проблем. Клинической практикой доказано, что патология гепатобилиарной системы является дополнительным сенсибилизирующим фактором и провоцирует обострение заболевания [1; 2]. В настоящее время при определении общей стратегии и тактики лечения больных ХВГ основное внимание уделяют этиологическому направлению лечения для достижения максимальной эффективности противовирусной терапии [3–6]. Трудности в проведении стандартной противовирусной терапии обусловлены многочисленными и зависимыми от дозы побочными реакциями, по причине которых 5% больных отказываются от лечения в начале курса противовирусной терапии, а 20% не доводят его до конца [7–9].

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Целью настоящего исследования явилось определение влияния хронических вирусных гепатитов и их терапии на течение атопического дерматита (АД). В исследова нии приняли участие 211 больных АД в воз расте от 19 до 60 лет, среди которых 110 страдали АД и сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В или/и С, 51 пациент страдал АД и патологией гепатобилиарной системы: дискинезия желчевыводящих пу тей, хронический холецистит, 50 больных АД не имели патологии гепатобилиарной систе мы. Определена частота преобладания кли нических форм АД в зависимости от сопут ствующей патологи. Произведена оценка тяжести течения АД с помощью SCORAD индекса в начале и по окончании проводи мой десенсибилизирующей терапии, а также при проведении противовирусной терапии. По результатам исследования выявлено пре обладание экзематозной формы АД и более тяжелое течение дерматоза у больных с со путствующим хроническим вирусным гепати том В или/и С, а также выраженная резистен тность к проводимой десенсибилизирующей терапии. Ключевые слова: атопический дерматит; хронический вирусный гепатит; SCORAD индекс

Кроме того, большое значение имеют так называемые дерматологические побочные явления. В научной литературе данные эффекты считаются незначительные. Тем не менее они составляют более 10% всех интерферон-ассоциированных побочных эффектов [10]. Учитывая увеличивающееся количество пациентов, имеющих сочетание АД и ХВГ, возрастает интерес к особенностям течения заболеваний при их сочетании и влиянии проводимой противовирусной терапии на течение дерматоза. Таким образом, целью нашей работы было выявить влияние хронических вирусных гепатитов и проводимой противовирусной терапии на течение атопического дерматита.

General practitioner assistance

Summary. The aim of the work was to determine the effect of chronic viral hepatitis and their therapy on the course of atopic dermatitis (AD). The study involved 211 patients with AD aged 19 to 60 years, of which 110 suffered from blood pressure and related chronic viral hepatitis B and/or C, 51 patients were suffering from AD and pathology of the hepatobilliar system: biliary dyskinesia, hronical cholecystitis, 50 patients with AD that didn’t have the disease of the hepatobilliar system. Was calculated the frequency of the prevalence of clinical forms of blood pressure according to the coexist pathology. The estimation of the severity of AD by SCORAD index at the beginning and at the end of desensibilisation therapy, as well as during antiviral therapy. According to a study was found the prevalence of ecsematous forms of AD and more severe dermatoses in patients with concomitant chronic viral hepatitis B and/ or C, and expressed resistance to desensibilisation therapy. Keywords: atopic dermatitis, chronic viral hep atitis SCORAD index

Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе клиники дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и на базе стационарного отделения Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (горбольница № 14). Под наблюдением находилось 211 пациентов АД в возрасте от 19 до 60 лет, 110 мужчин и 101 женщина. Среди обследованных больных 110 страдали АД и сопутствующим ХВГВ или/и С, остальные пациенты не имели ХВГ. Проявления АД включали лихеноидную — 46,1% (98 больных), экзематозную — 42,9% (90 пациентов), пруригинозную форму — 10% (21), 1% (2 больных) — находились в состоянии эритродермии (рис. 1). Все больные проходили лечение (амбулаторное или стационарное, в зависимости от тяжести течения дерматоза) и состояли под наблюдением в клинике дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. В исследование включались пациенты (мужчины и женщины) от 18 до 60 лет с клинически установленным диагнозом АД в соответствии с

19 Рис. 1 Распределение форм АД у обследованных пациентов

критериями Haniﬁn и Rajka (1980) [11]. Не принимали участия в исследовании пациенты, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями или состояниями (патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, почек), ВИЧ-инфекцией, а также беременные и кормящие женщины. В ходе работы всем больным проводилось клиническое обследование, включавшее в себя определение клинического анализа крови, биохимическое исследование (общий белок, белковые фракции, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, холестерин, при повышении уровня прямого билирубина определение количества ретикулоцитов), определение маркеров вирусного гепатита, ПЦР-диагностика, обязательное определение уровня вирусной нагрузки, инструментальные методы (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сцинтиграфия печени). Тяжесть течения АД оценивалась в баллах с определением SCORAD-индекса. При обследовании больных обращалось внимание на клинические проявления АД, тяжесть течения дерматоза в зависимости от сопутствующей патологии. SCORAD-индекс оценивался в начале лечения и по окончании курса терапии. В случае с пациентами, получавшими противовирусную терапию, проводилась оценка SCORAD-индекса при обострении АД во время лечения ХВГ. Все обследованные в зависимости от сопутствующей патологии были разделены на следующие группы: 1-я группа — пациенты с АД и ХВГ В или/и С без репликативной активности вируса, не получавшие специфическую противовирусную терапию. 2-я группа — пациенты с АД и ХВГВ или/и С с репликативной активностью вируса, получающие специфическую противовирусную терапию. 3-я группа — пациенты с АД, не имеющие ХВГВ или/и С, но страдающие патологией гепатобилиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит). 4-я группа — пациенты с АД, не имеющие ХВГ и другой патологии гепатобилиарной системы. 3-я и 4-я группы явились контрольными. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Все пациенты получали антигистаминные препараты, анксиолитики и детоксицирующую терапию. В качестве наружной терапии применялись увлажняющие и регенерирующие средства. В случаях тяжелого обострения использовались глюкокортикостероидные кремы. Пациенты 1-й и 2-й групп были осмотрены инфекционистом. Больные 2-й группы получали противовирусную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями и утвержденными стандартами медицинской помощи больным ХВГ [12; 13]. При возникновении обострения на фоне проводимой противовирусной терапии пациенты получали дополнительные курсы антигистаминных, анксиолитических, а в случаях тяжелого обострения и детоксицирующих препаратов. Пациенты 3-й группы дополнительно получали препарат, обладающий желчегонным и гепатопротективным действием. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистических программ SPSS. Достоверность различий оценивалась при помощи критериев Вилконсона, Фишера и Манна — Уитни.

Рис. 2 Распределение форм АД по группам

Рис. 3 Динамика изменений SCORADиндекса до и после лечения у обследованных пациентов

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Результаты исследования и их обсуждение При проведенном нами исследовании при оценке клинических форм АД в каждой группе отмечается преобладание экзематозной формы АД в группе 1— 51,1% и 2 — 53,8%. При оценке клинических проявлений АД у пациентов с ХВГ значительно чаще встречается экзематозная форма АД — 54,5%, реже лихеноидная — 35,6%, пруригинозная — 8,1%, эритродремия — 2,7%. В то время как у пациентов, не имеющих сопутствующего ХВГ, преобладает лихеноидная — 58%, экзематозная — 30%, пруригинозная — 12% (рис. 2). При проведении попарных сравнений статистически значимые различия отмечаются между 2-й и 4-й группами (р = 0,001), а также между 3-й и 4-й группами (р = 0,007). При оценке тяжести течения дерматоза с помощью SCORAD-индекса отмечается значимое изменение в 1-й, 3-й и 4-й группах (рис. 3). В среднем до лечения в 1-й группе SCORADиндекс составил 52,2, после проводимой терапии — 33, в 3-й группе — 53,6 до лечения и 42,2 после, в 4-й группе — 52,2 и 35,6 в отличие от 2-й группы, где изменений клинических проявлений практически не происходило до лечения 58,7, после — 52,2. Пациенты данной группы находились под наблюдением врача-инфекциониста, получали противовирусную терапию, на фоне которой отмечалось обострение дерматоза на 2–3-й неделе терапии (увеличение SCORAD-индекса в среднем до 60), а затем на 4-м месяце (59,5) лечения. Несмотря на то что в мире более 350 млн носителей вируса гепатита В, взаимоотношения между носительством вируса гепатита В и атопическими заболеваниями практически не изучались [14]. В настоящее время в литературе имеются данные о тенденции к снижению заболеваемости вирусным гепатитом В в связи с успешной специфической профилактикой (широким применением вакцин высокого качества) и повсеместным внедрением мер, направленных на предупреждение ВИЧ-инфекции, дающих эффект и в отношении профилактики гепатита В [1]. Гепатит С диагностирован примерно у 3% населения земного шара. У 80% из них заболевание перетекает в хроническую форму и в 25% случаев приводит к развитию цирроза печени, печеночноклеточного рака и других осложнений [2]. Со времени открытия вируса гепатита С в 1989 году у пациентов с этим заболеванием наблюдалось множество поражений кожи [15–17]. Описаны разнообразные

General practitioner assistance

поражения кожи в сочетании с ХВГС: геморрагический васкулит (язвенно-некротическая форма), поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, полиморфная и узловатая эритема, крапивница [17]. Описания же связи АтД и ХВГ практически не встречаются, имеются лишь описания единичных клинических наблюдений, причем преимущественно изменений кожи на фоне проводимой противовирусной терапии. При оценке результатов нашего исследования отмечается преобладание экзематозной формы АД у пациентов с сопутствующим ХВГ, вне зависимости от репликативной активности вирусного гепатита. Кроме того, учитывая статистически значимые различия между группами 2 и 4, а также 3 и 4, можно сделать вывод, о влиянии патологии гепатобилиарной системы на клинические проявления АД, что подтверждается и литературными данными о влиянии патологии гепатобилиарной системы, являющейся дополнительным сенсибилизирующим фактором [1; 2]. Кроме того, данные, полученные при оценке тяжести течения дерматоза с помощью SCORADиндекса, также свидетельствуют о влиянии сопутствующей патологии и проводимой терапии на течение АД. Следует отметить, что даже при более легком течении АД у пациентов с сопутствующим ХВГ отмечалась выраженная резистентность к проводимой десенсибилизирующей терапии, а обострения дерматоза, возникающие при проведении противовирусной терапии, возникали на 2–3-й неделе, а в дальнейшем на 4-м месяце лечения. Описываемые в литературе дерматологические побочные эффекты обычно возникали между 2-м и 4-м месяцами лечения. Необходимо отметить важность проведения противовирусной терапии, ее целью является профилактика развития цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярного рака. [18]. При проведении нашего исследования мы наблюдали и пациентов, получавших противовирусную терапию, на фоне которой возникали

различные дерматологические побочные эффекты. У большинства пациентов отмечались экзематозные кожные реакции. Из осмотренных 30 пациентов у 18 были выявлены экзематозные высыпания. Данные больные не страдали атопическим дерматитом или каким-либо другим проявлением атопии. Все пациенты с ХВГС получали терапию в соответствии с общепризнанным «золотым стандартом» [13]. В доступной нам литературе описаны как раз преимущественно такие реакции, отмечается их связь с фотосенсибилизацией. Целью нашего исследования не являлось выявление побочных эффектов противовирусной терапии. Таким образом, у больных с сопутствующими ХВГВ и/или С с репликативной активностью АД протекает более тяжело и отмечается резистентность к проводимой десенсибилизирующей терапии. Проведение десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии у пациентов АД без репликативной активности вирусного гепатита дает положительный эффект. При проведении противовирусной терапии отмечается обострение АД в начале лечения, однако, учитывая в дальнейшем улучшение клинических проявлений, отмены терапии не требуется.

Выводы • Рекомендуется наблюдение данных групп пациентов дерматологом и инфекционистом • При отсутствии репликативной активности вирусного гепатита рекомендуется проводить десенсибилизирующую терапию АД • При наличии репликативной активности вирусного гепатита лечение начинают с проведения противовирусной терапии • Обострения АД, возникающие при проведении противовирусной терапии, не требуют отмены лечения

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Литература 1. Вирусные гепатиты в вопросах и ответах / Антонова Т.В., Лиознов Д.А. — М., 2010. — С. 9. 2. Болезни печени по Шиффу / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей. — М., 2010. — С. 135, 209, 289–290. 3. 3. Chen G. Past HBV viral load as a predictor of mortality and morbidity from HCC and chronic liver disease in a prospective study / Chen G., Lin W., Shen F. et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — Р. 1797–1803. 4. EASL International consensus conference on hepatitis B. — Geneva, Switzerland, 2002. 5. Lock A. Chronic hepatitis B / Lock A., McMahon B. // AASLD. — Practical Guidelines. — Oct. 2002. — Р. 1225–1240. 6. Keefe E.B. Report of an international workshop: roadmap for management of patients receiving oral therapy for chronic hepatitis B. / Keefe E.B., Zeuzem S., Koff R.S. et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — No. 5. — Р. 890–897. 7. Cabrerizo M. Sequence variation of hepatitis B virus precorecore open reading frame isolated from serum and liver of children with chronic hepatitis B before and after interferon treatment / Cabrerizo M., Bartolome J., Otero M. et al. // J. Med. Virol. — 1999. — Vol. 58, No. 3. — Р. 208–214. 8. Diago J.I. Thyroid disorders associated with interferon treatment in patients with chronic viral hepatitis or multiple sclerosis / Diago J.I., del Olmo D., Alcazar V. et al. // Med. Clin. (Barcelona). — 1999. — Р. 50–51.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

9. Foldes I. Thyroid dysfunctions in patients with viral hepatitis treated with interferon-alpha / Foldes I., David K., Horvath G. et al. // Orv. Hetil. — 2004. — Vol. 145, No. 23. — Р. 1211–1216. 10. Kaygusuz I. Effects of interferon-alpha2b on hearing / Kaygusuz I., Ozturk Kaygusuz., Ozturk A. // Int. J. Audiol. — 2004. — Vol. 43, No. 8. — Р. 428–441. 11. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. — М., 2004. — С. 24–25. 12. Вирусные гепатиты / Сологуб Т.В., Романцев Н.Г., Кетлинская О.С. и др. // Современные аспекты терапии и фармакоэкономики. — М., 2008. — С. 56. 13. Ивашкин В.Т. Современные схемы лечения больных хроническим вирусным гепатитом С. / Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Морозова М.А., Люсина Е.О. // РЖГГК. — 2012. — Т. 22, № 1. — С. 36-44. 14. Kocabas C.N. Do hepatitis B virus carriers develop atopic diseases? // Allergy. — 2001. — Vol. 56, No. 11. — P. 1100–1101. 15. Simsek H. Interferon-induced vitiligo in a patient with chronic viral hepatitis C infection / Simsek H., Savas C., Akkiz H., Telatar H. // Dermatology. — 1996. — Vol. 193, No. 1. — P. 65–66. 16. Podanyi B. Kronikus C hepatitishez tarsult borbetegsegek / Podanyi B., Becker K., Horvath A. // Orv Hetil. — 1998. — Vol. 139, No. 44. — P. 2633–2637. 17. Calista D. Lichen planus, erythema nodosum, and erythema multiforme in a patient with chronic hepatitis C / Calista D., Landi G. // Cutis. — 2001. — Vol. 67, No. 6. — P. 454–456. 18. Онищенко Т.Г. Распространение вирусных гепатитов как угроза национальной безопасности. // Журн. микробиол. — 2003.— № 4. — С. 93–99.

General practitioner assistance

Резюме. Цель исследования — изучение ро ли полиморфизма гена VEGF 634 в патоге незе ювенильных гемангиом. Обследовано две группы детей по 30 человек в каждой (с ювенильными гемангиомами и здоровые). Материалом для генетического исследова ния стали эпителиальные клетки, полученные при буккальном соскобе. Точечный полимор физм VEGF 634 изучали при проведении ре акции мини секвенирования с последующим анализом продуктов на MALDI TOF масс спектрометре. Результаты проведенного ис следования указывают, что полиморфизм ге на VEGF 634 C/G повышает риск развития ювенильной гемангиомы в 18 раз, по сравне нию с генотипом G/G, что позволяет рассма тривать наличие точечного полиморфизма C/G VEGF 634 патогенетической детерми нантой в развитии ювенильных гемангиом. Ключевые слова: ювенильная гемангиома; патогенез; сосудистый эндотелиальный фак тор роста; полиморфизм гена Summary. The purpose of the study — the study of the role of VEGF 634 polymorphism of the gene in the pathogenesis of juvenile hemangiomas. The study involved two groups of children to 30 people in each (with juvenile hemangiomas and healthy). Material for genetic research were epithelial cells obtained by buccal scraping. Spot VEGF 634 polymorphism studied during the reaction with subsequent analysis of minisequesterings products on MALDI TOF mass spectrometer. The results of the study indicate that a polymorphism of the gene VEGF 634 C/G increases the risk of juvenile hemangioma 18 times, compared with the genotype G/G, which allows us to consider the presence of a point of polymorphism C/G VEGF 634 pathogenic determinant in the development of juvenile hemangiomas. Keywords: juvenile hemangioma; pathogenesis; vascular endothelial growth factor; gene polymorphism

Новое в патогенезе ювенильных гемангиом В.В. Дубенский ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздрава России», кафедра дерматовенерологии, к.м.н., доцент кафедры Дубенский Владислав Валерьевич, 170002, Тверь, улица Коробкова, 20–72 Тел. +7 (4822) 45 00 54 E mail: dubensky@profklinik.ru

Введение Ювенильная гемангиома (гемангиома новорожденных) — распространенная врожденная сосудистая опухоль, выявляемая у 2–10% новорожденных. Ювенильные гемангиомы характеризуются быстрым, прогрессирующим ростом в ранние сроки после рождения, что обусловлено гиперплазией эндотелиальных клеток опухоли [1–3]. Механизмы патогенеза гемангиом и процессы, лежащие в основе повышения пролиферации эндотелиальных клеток, в настоящее время изучены недостаточно, и существует ряд нередко противоположных точек зрения, не только на гистогенез, но и на первичные, инициирующие развитие опухоли факторы. Предполагается, что ювенильные гемангиомы возникают там, где островки эмбриональной ангиобластной ткани не могут вступить в контакт с окружающей нормальной ангиоархитектоникой. Рост опухли происходит за счет быстрой пролиферации эндотелиальных клеток, при этом эндотелий гемангиом приобретает способность к новообразованию сосудов в присутствии ряда ангиогенных факторов, которые секретируются клетками самой опухоли. В эндотелиальной пролиферации также участвуют тучные клетки и эндогенные стероиды, в частности в пролиферирующих ювенильных гемангиомах повышен уровень 17--эстрадиола и количество рецепторов к нему [1]. Среди других гипотез развития гемангиом в литературе рассматривается теория их плацентарного происхождения. Выявлено иммунофенотипическое сходство сосудов гемангиомы и плацентарных сосудов, что может быть связано с общими регуляторными механизмами или клеточным происхождением. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

New in the pathogenesis of juvenile hemangiomas VV Dubenski FSBI HVE Tver State Medical Academy Ministry of health and social Development of the Russian Federation, Department of dermatovenerology

26 VIII

В помощь практическому врачу

Так, выявлен специфический маркер гемангиомы — GLUT1, специфический транспортер глюкозы, синтезируемый эндотелиальными клетками микроциркуляторного русла естественных гематологических барьеров (гематоэнцефалического, ретинального, плацентарного, эндоневрального), а также эндотелиальными клетками эмбриона и плода, который обнаруживается во все стадии развития новообразования [4]. Согласно этой гипотезе, плацентарные эндотелиальные клетки, минуя гематоплацентарный барьер, с током крови плода попадают в его микроциркуляторное русло, где и задерживаются [5]. После рождения, когда прекращается воздействие материнских ингибиторов ангиогенеза, пролиферативная активность этих клеток резко возрастает, что и приводит к образованию гемангиомы [4; 5]. Изменения регуляции ангиогенеза в клетках гемангиомы отмечены в различные стадии развития новообразования [1]. Так, в пролиферативную фазу выявляются в основном факторы, стимулирующие ангиогенез: сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF — vascular endothelial growth factor), основной фактор роста фибробластов, хемоаттрактантный моноцитарный протеин 1 [1; 3; 6]. Многие фундаментальные исследования сфокусированы на поиске генетических маркеров предрасположенности к возникновению ювенильных гемангиом. Установлено множество данных, подтверждающих участие факторов роста, в частности VEGF, ответственных за митогенную активность клеток гемангиом и, следовательно, являющихся перспективными мишенями при использовании таргетной терапии [1].

Рис. 1 Функциональная организация гена VEGF

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Гиперэкспрессия VEGF может индуцировать процессы опухолевого ангиогенеза [7; 8]. VEGF представляет собой гликопротеин и является одним из самых важных стимуляторов ангиогенеза в разнообразных по характеристикам здоровых и измененных тканях [9; 10]. VEGF влияет на развитие новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и выживание незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка), связываясь с двумя близкими по строению мембранными тирозинкиназными рецепторами. Уровень VEGF непосредственно регулируется такими факторами окружающей среды, как рН, давление и концентрация кислорода. Общее влияние этих различных факторов заключается в опосредованной через VEGF стимуляции важных для ангиогенеза факторов, включая антиапоптотические белки, молекулы клеточной адгезии и металлопротеиназы. VEGF индуцирует плейотропные реакции, позволяющие эндотелиальным клетками пролиферировать, мигрировать, собираться в трубки и формировать связанную сеть, выживать и усиливать свою проницаемость. Уровень экспрессии VEGF прогрессивно уменьшается после рождения и минимален в большинстве тканей у взрослых, за исключением мест активного ангиогенеза, таких как яичники, матка и кожа (рост волос). Экспрессия VEGF реиндуцируется во время патологического ангиогенеза (ишемия миокарда, сетчатки, воспаление, атеросклеротические бляшки и опухоли) [7; 10]. Многие исследования указывают, что полиморфизм в позиции -634 С/G гена VEGF повышает активность промотера (рис. 1), С аллель связан с повышенной экспрессией VEGF [8; 9].

General practitioner assistance

Цель исследования: установить роль полиморфизма гена VEGF -634 C/G в патогенезе ювенильных гемангиом.

Материал и методы исследования Группу наблюдения составили дети (n = 30) с поверхностными ювенильными гемангиомами, возраст обследованных составлял от 3 до 24 месяцев. Группа сравнения — дети без ангиопролиферативных состояний (n = 30), сопоставимые по возрасту. Критериями исключения из исследования для обеих групп являлись: наличие у близких родственников пролиферативной или непролиферативной ретинопатии, злокачественных новообразований и генетических синдромов. Детям с ювенильными гемангиомами для выявления клинико-функциональных особенностей, наряду с осмотром и сбором анамнеза, выполняли УЗИ и доплерографию новообразования. Материалом для генетического обследования стали эпителиальные клетки, полученные при буккальном соскобе. Точечный полиморфизм VEGF -634 изучали при проведении реакции мини-секвенирования с последующим анализом продуктов на MALDI-TOF-масс-спектрометре («Постгеномные и нанотехнологические инновации», Москва). По наличию в масс-спектрах продуктов реакции пиков, соответствующих ионам определенной ожидаемой молекулярной массы, судили о нуклеотидном контексте в данном положении (G — 6570 Да, C — 6859 Да, при гетерозиготном генотипе регистрируется пики обоих продуктов). Роль полиморфизма гена VEGF -634 C/G в формировании ювенильных гемангиом установлена с

использованием расчета отношения шансов (OR, odds ratio, приложение WinPeppi). Распределение генотипов проверяли на соответствие равновесию Харди — Вайнберга с помощью критерия 2, а также при сравнении с параболой DeFinetti. Исследование выполнено в рамках гранта РФФИ 12-04-32096.

Результаты исследования В группе наблюдения установлено наличие солитарных опухолей — у 27 детей (90%), множественных — у 3 (10%, 2 ювенильные гемангиомы у двух пациентов и 3 — у одного) (рис. 2), всего 34 новообразования у 30 осмотренных. Локализация гемангиом (34 опухоли) была различной (рис. 3). Размеры ювенильных гемангиом по данным УЗИ составили: диаметром до 10 мм — 13 (38,2%) новообразований, 10–20 мм — 14 (41,2%) и более 20 мм — 7 (20,6%) (рис. 4); толщина гемангиом до 3 мм выявлена у 11 (32,4%) гемангиом, 3–7 мм — у 23 (67,6%) (рис. 5). В группе детей с ювенильными гемангиомами генотип C/G VEGF -634 установлен у 17 человек (56,6%), GG — у 13(53,3%), случаев генотипа СС не выявлено. У детей без признаков ангиопролиферативных состояний генотип C/G VEGF -634 выявлен у 2 (6,6%), GG — у 28 (93,4%), генотип СС также не был определен ни у одного пациента (рис. 6). Расчет отношения шансов вероятности развития ювенильной гемангиомы при VEGF -634 C/G, OR = 18.31, ДИ 95%: 3.37-176.85, p=0,0027, что указывает на значение полиморфизма VEGF -634 C/G в развитии ювенильных гемангиом. При индивидуальном анализе результатов обследования корреляции между полиморфизмом VEGF -634, локализацией, глубиной Рис. 2 Количество гемангиом у обследованных

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 3 Локализация ювенильных гемангиом

Рис. 4 Диаметр ювенильных гемангиом

или количеством ювенильных гемангиом не установлена.

Обсуждение полученных результатов Установленное настоящим исследованием значение полиморфизма VEGF -634 в патогенезе ювенильных гемангиом, позволяет предложить ряд рекомендаций по пренатальной профилактики гемангиом, направленных на снижение риска гипоксии плода и

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

плацентарной недостаточности (согласно [11]), для исключения активации VEGF в условиях гипоксии: • Лечение акушерских и экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к развитию плацентарной недостаточности (ПН). • Регуляция тканевого обмена и окислительно-восстановительных процессов у беременных групп риска по развитию ПН: антиоксиданты (-токоферола ацетат, аскорбиновая кислота); гепатопротекторы.

General practitioner assistance

27 Рис. 5 Глубина ювенильных гемангиом

Рис. 6 Полиморфизмы VEGF -634 C/G и GG в группе детей с ювенильными гемангиомами и у здоровых детей

• Нормализация процессов возбуждения и торможения в ЦНС у беременных с астенической конституцией и повышенным уровнем тревожности (ноотропы, глицин, оказывающий значительный антистрессовый эффект). • Нормализация сна (используют комплексные фитопрепараты, содержащие экстракты валерианы, боярышника, мелиссы, хмеля, перечной и лимонной мяты).

• Лечебно-профилактические мероприятия должны включать диетотерапию, витаминотерапию, продукты и пищевые добавки, стимулирующие функцию кишечника (кисломолочные продукты, хлеб из муки грубого помола, ламинолакт). Существенно возрастает риск развития ПН у курильщиц, пациенток, употребляющих алкоголь и наркотики, что указывает на категоричную необходимость отказа от подобных вредных привычек.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 5 Глубина ювенильных гемангиом

Рис. 6 Полиморфизмы VEGF -634 C/G и GG в группе детей с ювенильными гемангиомами и у здоровых детей

Выводы Результаты проведенного исследования указывают, что полиморфизм гена сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF -634 C/G повышает риск развития ювенильной гемангиомы в 18 раз, по сравнению с генотипом G/G (OR = 18.31, ДИ 95%: 3.37–176.85, p = 0,0027).

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Таким образом, наличие точечного полиморфизма C/G VEGF -634 является еще одной генетической детерминантой в патогенезе ювенильных гемангиом и позволяет разработать рекомендации по пренатальной профилактике гемангиом, направленные на снижение риска гипоксии плода и плацентарной недостаточности.

General practitioner assistance

Литература 1. Дубенский В.В., Дубенский Вл.В. Опухоли кожи / Дерматовенерология: национальное руководство; под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАРМедиа. 2011. — Электр. опт. диск. (СD). 2. Дубенский В.В., Вавилов А.М., Дубенский Вл.В. Опухоли кожи / Клиническая дерматовенерология; под ред. Скрипкина Ю.К., Бутова Ю.С. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 616–676. 3. Дубенский Вл.В. Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах и оптимизация их диагностики и лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М. 2009. — 23 с. 4. North P.E. GLUT1, a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas / P.E. North, M. Waner, A. Mizeracki et al. // Hum. Pathol. — 2000. — No. 31. — P. 11–22. 5. North P.E. A unique microvascular phenotype shared by juvenile hemangiomas and human placenta / P.E. North, M. Waner, A. Mizeracki et al. // Arch. Dermatol. — 2001. — No. 137. — P. 559–570.

6. Дубенский В.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский // // Вестн. дерматол. и венерол. 2008. — № 6. — С. 22–40. 7. Киселева Е.П. Фактор роста сосудистого эндотелия / Е.П. Киселева, А.В. Крылов, Э.А. Старикова, С.А. Кузнецова // Успехи соврем. биол. — 2009. — Т. 129, № 4. — С. 1–12. 8. Малек А.В. Поиск генов-мишений для диагностики и терапии рака яичника // А.В. Малек, Е.В. Бахидзе // Вопр. онкологии. — 2005. — Т. 51, №2. — С. 182–186. 9. Бахидзе Е.В. Значение методов исследований генома для диагностики и терапии рака яичника / Е.В. Бахидзе, А.В. Малек // Вопр. онкологии. — 2007. — Т. 51, № 2. — С. 173–181. 10. Ferrara N. The biology of VEGF and its receptors / N. Ferrara, H.P. Gerber, J. Le Couter // Nat. Med. — 2008. — Vol. 9. — P. 669–676. 11. Акушерство: руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАРМедиа. 2013.— 1200 с.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Метотрексат в сочетании с гепатопротекторами в лечении среднетяжелых и тяжелых форм псориаза Methotrexate in combination with hepatoprotectors in the treatment heavy-medium and heavy forms of psoriasis EV Orlov, MS Arnautova FSBI HVE «Samara state medical university» Ministry of health and social development of the Russian Federation, Department of Skin and Venereal diseases, Samara

26 VIII

Е.В. Орлов, М.С. Арнаутова ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра кожных и венерических болезней, Самара Арнаутова Мария Сергеевна, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89 Тел. 8 927 600 56 56 E mail: m.s.arnautova@yandex.ru

Введение Поиск новых путей повышения эффективности лечения больных псориазом продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем современной дерматологии. В Российской Федерации отмечается рост заболеваемости псориазом с изменением структуры его клинических проявлений: нарастает удельный вес тяжелых, инвалидизирующих форм, резистентных к традиционным методам терапии [1]. Одним из эффективных препаратов, применение которого предусмотрено Российским стандартом оказания медицинской помощи больным со среднетяжелым и тяжелым псориазом (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2006 г. № 433), является метотрексат. Метотрексат по праву доступного и достаточно эффективного средства может быть признан препаратом первой линии при среднетяжелом и тяжелом псориазе, который широко используется уже более 40 лет [2]. Основные принципы лечения, касающиеся использования метотрексата при псориазе, были опубликованы Roenigk в 1973, 1982, 1998 годах и группой экспертов из Национального фонда псориаза в США в 2009 году [3]. К его несомненным достоинствам можно отнести быстроту и выраженность наступления терапевтического эффекта, а также возможность применения у пациентов, резистентных к другим методам терапии [4]. Однако у метотрексата есть достаточно много побочных эффектов, одним из которых является неблагоприятное воздействие на печень [5]. Именно поэтому лечение цитостатическими препаратами традиционно предусматривает СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Цель исследования — оценить эф фективность назначения метотрексата для лечения пациентов со среднетяжелой и тя желой формами псориаза, а также целесо образность дополнительного назначения препарата силимар в сочетании с метотрек сатом в процессе рандомизированного, от крытого, сравнительного контролируемо го в параллельных группах исследования. Материал и методы. Под наблюдением нахо дилось 127 больных среднетяжелой и тяже лой формами псориаза: 45 пациентов пер вой изучаемой группы, 42 пациента второй изучаемой группы, 40 пациентов контроль ной группы. Для оценки клинической эффек тивности проводимой терапии использова ли индекс PASI. За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффек тивности лечения, принимали клинические случаи, когда индекс PASI за время нахожде ния на стационарном лечении снижался ме нее чем на 75% или на 50%. Общий анализ крови выполнен с помощью автоматическо го гематологического анализатора Sysmex КХ 21. Определение в крови содержания об щего белка, билирубина, холестерина, моче вины, креатинина, глюкозы, С реактивного белка, активности аланин и аспартатамино трансфераз проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi 902. Результаты. Способы лечения оцене ны с позиций доказательной медицины на основе рандомизированного, откры того, контролируемого, сравнительного в параллельных группах исследования. Заключение. Эффективность назначения ме тотрексата для лечения пациентов со сред нетяжелой и тяжелой формами псориаза, а также целесообразность и дополнительного назначения препарата силимар в сочетании с метотрексатом подтверждена в соответст вии с принципами доказательной медицины. Ключевые слова: псориаз; критерии степе ни тяжести; метотрексат; силимар

одновременное назначение гепатопротекторов — лекарственных средств, препятствующих разрушению клеточных мембран и стимулирующих регенерацию гепатоцитов [6]. Перечень препаратов,

General practitioner assistance

Summary. The purpose. To evaluate the effectiveness of methotrexate for the purpose of treating patients with moderate to severe forms of psoriasis, and the feasibility of additional appointment Silimar drug in combination with methotrexate in a randomized, open, comparative controlled, parallel group study. Materials and methods. We observed 127 patients with moderate to severe psoriasis: 45 patients in the study group, 42 patients a second study group, 40 patients in the control group. To evaluate the clinical efficacy of the therapy used index PASI. For poor outcome, indicating the lack of effectiveness of the treatment, taking clinical cases when the index PASI for the time of hospital treatment decreased by less than 75% or 50%. Complete blood count is made by an automatic hematology analyzer Sysmex KX 21. Determination of blood total protein, bilirubin, cholesterol, urea, creatinine, glucose, C reactive protein activity alanine and aspartate were performed on an automatic biochemical analyzer Hitachi 902. Results. The methods were assessed in terms of evidence based medicine, randomized, open, controlled, comparative, parallel group study. Conclusion. The efficacy of methotrexate for the purpose of treating patients with moderate to severe psoriasis, as well as the feasibility and additional appointment Silimar drug in combination with methotrexate is confirmed in accordance with the principles of evidence based medicine. Keywords: psoriasis methotrexate; silimar

severity

criteria;

применяемых для поддержания функции печени, разнороден, отсутствует единая, четко обоснованная схема их назначения, убедительных исследований, объективно, с позиций доказательной медицины обосновывающих целесообразность применения гепатопротекторов не имеется. Вместе с этим факт вовлечения печени в патологический процесс при псориазе общеизвестен. Многие исследования посвящены изучению ее функционального состояния при этом заболевании [7]. Все это подтверждает необходимость разработки, всестороннего оценки и обоснования внедрения в повседневную клиническую практику нового подхода, оптимизирующего

лечение пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, позволяющего усилить терапевтическую эффективность, снизить риск развития гепатотоксических эффектов. В последние годы стали применяться новые терапевтические концептуальные подходы, основанные на формулирование достижения конечных целей лечения. При псориазе основными оценочными критериями достижения целей терапии по-прежнему остается динамика таких показателей, как индекс PASI. Поэтому нами за целевой уровень достижения эффекта принималось его снижение на 50% или 75%. В качестве лекарственного препарата, поддерживающего функцию печени, на наш взгляд, заслуживает особого внимания препарат силимар — гепатопротекторное средство растительного происхождения. Силимар входит в государственный реестр лекарственных средств, не обладает токсическим действием, не вызывает побочных явлений, аллергических реакций, положительно влияет на внутриклеточную и клеточную регенерацию [8]. Цель исследования — оценить с позиций доказательной медицины возможность дополнительного назначения препарата силимар (силибинин) в лечении псориаза среднетяжелой и тяжелой степени тяжести при системной иммуносупрессии метотрексатом.

Материал и методы исследования Работа проводилась на базе дерматологической клиники Самарского государственного медицинского университета. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета. У всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании. Под наблюдением находилось 127 больных среднетяжелой и тяжелой формами псориаза: 45 пациентов первой изучаемой (I) группы, 42 пациента второй изучаемой (II) группы, 40 пациентов контрольной (III) группы. Пациенты всех групп получали лечение в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным псориазом» (утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 30.05.2006 № 433) — десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, местную кератолитическую и разрешающую терапию, общее субэритемное ультрафиолетовое облучение кожи. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Больным первой (I) изучаемой группы назначались метотрексат 3 раза в неделю по 5 мг с интервалом в 12 ч. и препарат силимар (силибинин) в дозе по 0,2 г. три раза в сутки за 30 минут до еды на протяжении 35 дней (приоритетная справка на Патент РФ № 2012108273 от 07.03.12) [9]; второй (II) — только метотрексат в той же дозировке — по перемежающей схеме Weinstein–Frost. Пациенты контрольной (III) группы получали терапию в соответствии со стандартом, но без метотрексата и силимара (силибинина). Для оценки клинической эффективности проводимой терапии использовали индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), с помощью которого определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориатической болезни. Количественная оценка итогов лечения проводилась через 35 дней стационарного лечения. За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи, когда индекс PASI за время нахождения на стационарном лечении снижался менее чем на 75% или на 50%. Критерии включения: пациенты с рефрактерной формой псориаза, при отсутствии признаков хронической соматической патологии. Критерии исключения: пациенты, имеющие в анамнезе повышенную чувствительность к компонентам, входящим в состав препаратов; беременные или кормящие женщины. Больные с лабораторными показателями, свидетельствующими о тяжелых нарушениях ряда органов и систем (печень, почки, кровь). Общий анализ крови выполнен с помощью автоматического гематологического анализатора Sysmex Таблица 1 Дизайн клинических испытаний

26 VIII

КХ-21 с использованием коммерческого набора реактивов Roch-Diagnostics. Определение в крови содержания общего белка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, глюкозы, С-реактивного белка, активности аланин- и аспартатаминотрансфераз проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi-902. Дизайн исследования — рандомизированное, открытое, сравнительное, контролируемое в параллельных группах исследование (табл. 1) При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, а в них — четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы [10]. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия 2 -квадрата с поправкой Йетса или точного критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2 x 2 числа меньше 5). При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине [11]. За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи, когда индекс PASI за время нахождения на стационарном лечении снижался менее чем на 75% или менее чем на 50%. Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы,

Рандомизация (n = 127)

Получали дополнительно к лечению метотрексатом препарат силимар в дозе по 0,2 г три раза в сутки за 30 минут до еды на протяжении 35 дней (n = 45)

Получали метотрексат 3 раза в неделю по 5 мг с интервалом в 12 ч на протяжении 35 дней (n = 42)

Получали терапию в соответствии со стандартом медицинской помощи больным псориазом, но без метотрексата и силимара на протяжении 35 дней (n = 40)

Выбыли из исследования (n = 0) Не получили дополнительного к обычному лечению препарата силимар, как предписано (n = 0)

Выбыли из исследования (n = 0) Не получили лечение метотрексатом, как предписано (n = 0)

Выбыли из исследования (n = 0) Не получили обычное лечение, как предписано (n = 0)

Прослежено до конца исследования (n = 45)

Прослежено до конца исследования (n = 42)

Прослежено до конца исследования (n = 40)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Изучаемый эффект (исход), случаи недостаточной эффективности

Группы

есть

нет

всего

Изучаемая (I)

А+В

Контрольная (II)

С+D

свидетельствующие о недостаточной эффективности фармакотерапии (табл. 2). Затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели. ЧИЛ — частота исходов в группе лечения А/(А + В). ЧИК — частота исходов в контрольной группе С / (С + D). СОР (снижение относительного риска) — относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК) / ЧИК. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% — очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ. ДИ (доверительный интервал) — диапазон колебаний истинных значений в популяции. ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. САР (снижение абсолютного риска) — абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля. Рассчитывалось как ЧИЛ – ЧИК. ЧБНЛ — число больных необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. Рассчитывали как 1/САР. ОШ — отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в контрольной (А/В) / (С/D). Значения ОШ от 0 до

Таблица 2 Таблица сопряженности

1 соответствовало снижению риска, более 1 — его увеличению. ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта.

Результаты исследования и их обсуждение Неблагоприятный исход «случаи недостаточной эффективности лечения, когда индекс PASI не достигает снижения 75%», в первой (I) группе пациентов, которым назначались метотрексат и препарат силимар, наблюдались у 6 из 45 больных. Во второй группе (II), получавших только метотрексат, — у 14 из 42. У пациентов контрольной группы (III), получавших терапию в соответствии со стандартом, но без метотрексата и силимара (силибинина) индекс PASI не достигал снижения 75% у 31 из 40 больных. При меньшем целевом уровне достижения эффекта, когда индекс PASI снижался (< 50%), случаи недостаточной эффективности лечения в соответственно у 3 из 45, 11 из 42 и 25 из 40 пациентов. Ключевые показатели, характеризующие количественную оценку эффектов вмешательств в группах представлены в табл. 3. Ключевые показатели эффектов вмешательств у пациентов, получавших метотрексат с силимаром (I группа), получавших только метотрексат (II группа) по сравнению с пациентами контрольной группы (III), лечившихся без метотрексата и силимара (силибинина). Анализ приведенных в табл. 3 количественных показателей эффектов вмешательств (при целевом

Таблица 3

Показатели Группы сравнения

ЧИЛ %

ЧИК %

СОР 95% ДИ

САР 95% ДИ

ЧБНЛ 95% ДИ

ОШ 95% ДИ

Индекс PASI не достиг снижения 75% I и III группы

83 57–99

65 44–77

2 1–2

0,04 0,01–0,14

32,9

< 0,001

II и III группы

57 30–78

45 23–60

2 2–4

0,15 0,05–0,39

14,4

< 0,001

Ключевые показатели эффектов лечения у пациентов

Индекс PASI не достиг снижения 50% I и III группы

89 59–112

57 37–70

2 1–3

0,04 0,01–0,16

27,4

< 0,001

II и III группы

58 24–86

37 15–53

3 2–7

0,21 0,08–0,55

9,54

< 0,01

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

уровне достижения эффекта — индекс PASI < 75%) прежде всего свидетельствует о том, что назначение метотрексата статистически значимо (p < 0,001) снижает риск недостаточной эффективности лечения пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами псориаза. Частота неблагоприятных исходов в группе пациентов, получавших метотрексат, практически в 2 раза меньше, чем в группе пациентов (III), его не получавших, — соответственно 33 и 78%. Снижение относительного риска — 57% при ДИ 30–78%. Показатели снижения относительного риска количественно отражают результаты вмешательства в относительных величинах, но не дают полной информации о размере влияния в абсолютном выражении, и наоборот, снижение абсолютного риска меньше отражает относительную эффективность, но показывает, будет ли эффект вмешательства клинически значимым (значения выше 25%). Снижение абсолютного риска неэффективности лечения при назначении метотрексата составляет 44% при ДИ 23–60%. У больных, получавших метотрексат с силимаром (силибинином) (I группа), по сравнению с пациентами контрольной группы (III), лечившихся без метотрексата и силимара, неблагоприятный исход (индекс PASI не достиг снижения 75%) наблюдался еще реже: 13 и 78% соответственно (p < 0,001). Снижение относительного риска неблагоприятного исхода составило 83% при ДИ 57–99%. Снижение абсолютного риска равно 64% (p < 0,001) при доверительном интервале 44–77%. Отношение шансов 0,04 при колебании ДИ от 0,01 до 0,14. Число больных, которых необходимо лечить предлагаемым способом для предотвращения неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ), равно

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

2 (ДИ 1–2). Иными словами, предлагаемый нами способ дополнительного назначения препарата силимар в сочетании с метотрексатом позволяет избежать недостаточной эффективности лечения у каждого 3 пациента. При более низком целевом уровне достижения эффекта (снижении индекса PASI на 50%) ключевые показатели эффектов вмешательств практически не отличаются. ЧБНЛ также равно 2, но при большей верхней границе доверительного интервала. Можно полагать, что оптимальный показатель оценки результата лечения больных псориазом метотрексатом в сочетании с силимаром в условиях стационара — это снижение индекса PASI на 75%. Таким образом, в процессе рандомизированного, открытого, сравнительного, контролируемого в параллельных группах исследования показана высокая клиническая эффективность использования метотрексата для лечения пациентов со среднетяжелой

и тяжелой формами псориаза и целесообразность дополнительного назначения препарата силимар в сочетании с метотрексатом.

Литература

6. Бакулев А.Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности / А.Л. Бакулев // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 1. — С. 112–117.

1. Кубанова А.А. Клинические рекомендации российского общества дерматовенерологов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Угрюмова Е.В. Метод комбинированного лечения псориаза / Е.В. Угрюмова // Мат. межрег. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы дерматовенерологии, дерматоонкологии и дерматокосметологии». — Казань: Печать-СервисХХI век, 2010.— С. 85–87. 3. Короткий Н.Г. Современная терапия тяжелых форм псориаза / Н.Г. Короткий, А.А. Полякова // Consilium medicum : журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2005. — Приложение. — С. 26. 4. Лоуэлл Д. Десятилетний опыт применения метотрексата. Прошедшее, настоящее, будущее / Д. Лоуэлл // Детская ревматология. — 1997. — № 3. — С. 32–36. 5. White-O Keefe Q. Methotrexate and histologic hepatic abnormalities : meta-analysis / White-0 Keefe Q., R. Fye,K. Sack // Am. J. Med. — 1991. — Vol. 90. — P. 711–716.

Выводы 1. Эффективность назначения метотрексата для лечения пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами псориаза, а также целесообразность дополнительного назначения препарата силимар в сочетании с метотрексатом подтверждена в соответствии с принципами доказательной медицины, на основе рандомизированного, открытого, контролируемого, сравнительного в параллельных группах исследования. 2. Оптимальный показатель оценки результата лечения больных псориазом метотрексатом в сочетании с силимаром в условиях стационара — это снижение индекса PASI на 75%.

7. Malatialian J.B. Methotrexate hepatotoxicity in psoriatics / J.B. Malatialian, C.N. Ross // Can J Gastroenterol. — 1996. — No. 6. — P. 10. 8. Куркин В.А., Запесочная Г.Г., Авдеева Е.В., Ежков В.Н. Фенилпропаноиды лекарственных растений: Монография. — Самара: ООО «Офорт»; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005. 9. Измалкова М.С. (Арнаутова М.С.) Приоритетная справка о получении патента «Способ лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза» от 05.03.2012 №2012108273. 10. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика: монография. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 128 с. 11. Шпигель А.С. Оценка эффективности антигомотоксической фармакотерапии в соответствии с принципами доказательной медицины // Биологич. мед. — 2002. — № 2. — С. 56–64.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Влияние демографических и социальных факторов на формирование тревожно# депрессивных расстройств у больных акне амбулаторного профиля The impact of demographic and social factors on the formation of anxiodepressive disoders at ambulatory patients with acne LK Glazkova, NV Volkova State Educational Institution “Ural State Medical Academy” of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation

26 VIII

Л.К. Глазкова, Н.В. Волкова ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, Екатеринбург Волкова Наталья Владимировна, 620000, Екатеринбург, ул. Белинского, 32–7 Тел. 8 912 28 65 340 E mail: natvolkovav@gmail.com

настоящее время установлено, что акне имеет значительные психосоциальные последствия, сопоставимые с таковыми при раке, сахарном диабете, эпилепсии, бронхиальной астме, сердечно-сосудистой патологии [1–4]. Наличие психиатрической коморбидности при акне выражено в большей степени относительно ряда других дерматологических заболеваний, в том числе атопического дерматита, гнездной алопеции, псориаза [2–3]. Обнаружено негативное воздействие акне на самооценку и самовосприятие больных, оценку состояния собственного здоровья, межличностные взаимодействия и социальные функции [4–7]. В клиническом аспекте вторичной психической патологии среди больных акне ведущую позицию занимают депрессия и тревога [2–4]. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, показатели распространенности депрессии среди больных акне составляют от 8,8 до 51,9% [4; 8–10], тревоги — 34–51% [6; 11–13]. Формирование вторичных по отношению к соматической патологии психических расстройств зависит от ряда социальных и демографических факторов, особенностей течения основного заболевания, преморбидных свойств личности [14]. В отношении акне данный вопрос изучен недостаточно. Кроме того, ряд научно-исследовательских данных противоречивы относительно друг друга.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. В статье представлены результаты исследования влияния демографических и социальных факторов на формирование вто ричных психических расстройств тревожно депрессивного спектра у больных акне. Ключевые слова: акне; тревожно депрес сивные расстройства; демографические и социальные факторы Summary. The article devoted to investigating impact of demographic and social factors on acne and depression in patients anxiety. Keywords: acne; anxiety and depression; demographic and social factors

Так, S.C. Kellet (1999) и H. Haim (2011) установили, что психологические последствия акне среди женщин встречаются в четыре раза чаще, чем среди мужчин [15; 16]. С.А. Монахов (2005) выявил преобладание психоэмоциональных расстройств у больных акне женского пола относительно мужского [9]. Однако A. Yolac Yarpuz (2008) не обнаружил взаимосвязи психических нарушений с полом больных акне. В аспекте социальных характеристик A. Yolac Yarpuz (2008) установил обратную корреляцию психических нарушений с уровнем образования пациентов [12]. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния демографических и социальных факторов на формирование тревожно-депрессивных расстройств у больных акне.

Материал и методы исследования Клинико-статистический анализ больных акне выполнен на базе Центральной городской больницы (ЦГБ) № 2 им. А.А. Миславского, ЦГБ №3 ДВО № 2 (Екатеринбург). Критерии включения: диагноз акне, лица мужского и женского пола в возрасте 16–45 лет. Критерии исключения: наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации или неполной ремиссии, тяжелые инфекционные процессы в анамнезе (в том числе, ВИЧ, туберкулез, гепатит В и С), злоупотребление больными алкоголя, наркотических и психоактивных веществ, для женщин — период беременности и лактации.

General practitioner assistance

Методы исследования: клинический осмотр с оценкой степени тяжести акне согласно классификации G. Plewig, M. Kligman, модифицированной РОДВ (2004) [17], сбор данных анамнеза, клиническое психодиагностическое обследование, тестирование по шкалам тревоги (ZARS) [18], депрессии (CES-D) [19].

Результаты исследования и их обсуждение Обследовано 151 амбулаторных больных акне (57 мужчин и 94 женщины) в возрасте от 16 до 35 лет. Медиана возраста больных — 22 (19; 24) лет. Соотношение мужчин и женщин — 1:1,65. I степень тяжести акне наблюдали у 63 (41,72%) больных, II степень — у 56 (37,09%), III степень — у 32 (21,19%). У 47 (31,13%) пациентов диагностированы психические расстройства тревожно-депрессивного кластера, у 31 (20,53%) — клинически выраженная тревога, у 35 (23,18%) — депрессия. Кроме того, у 19 больных (12,58%) наблюдалось сочетание тревоги и депрессии. Структура обследуемой группы относительно психических расстройств представлена на рисунке. Все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили больные акне, не имеющие психических расстройств — 104 человека, вторую — имеющие психические расстройства тревожно-депрессивного спектра, 47 человек. Гендерная структура двух групп представлена в табл. 1. Для оценки наличия статистической разницы между группами по гендерному признаку использованы относительные показатели количества пациентов мужского пола в виде доли и границ 95%-го доверительного интервала для доли. В группе больных без психических расстройств доля пациентов мужского пола составила 46,2% (36,7; 56,7), в группе больных с психическими расстройствами — 19,1% (9,1; 33,3). Уровень значимости p для двух групп по данному признаку составил 0,001, что соответствует наличию статистически значимой разницы между группами. Таким образом, среди пациентов без

Рис. 1 Распространенность и структура вторичных психических расстройств у больных акне

психических расстройств достоверно больше лиц мужского пола относительно группы пациентов с психическими расстройствами, а среди пациентов с психическими расстройствами достоверно больше лиц женского пола. Для оценки наличия статистической разницы между группами по возрастному признаку использованы данные возраста в виде медианы и границ межквартильного интервала. В группе больных без психических расстройств показатель возраста составил 22 (19; 24) года, в группе больных с психическими расстройствами — 22 (19; 25) года. Уровень значимости p для двух групп по данному признаку составил 0,591, что соответствует отсутствию статистически значимой разницы между группами. Структура социальных факторов в настоящей работе представлена уровнем образования, трудовым статусом, социальной занятостью, семейным статусом больных. По уровню образования пациенты с психическими расстройствами и без были распределены в две группы: лица, имеющие или получающие высшее профессиональное образование, и лица, имеющие или получающие общее среднее и среднее специальное образование (табл. 2) В группе больных без психических расстройств доля пациентов, имеющих или получающих высшее образование, составила 68,3% (58,6; 77,6), в группе больных с психическими расстройствами — 83,0% (69,2; 92,4). Уровень значимости p для двух групп по данному признаку составил 0,068, что соответствует отсутствию статистически значимой разницы между группами.

Количество пациентов без психических расстройств Пол

Количество пациентов с психическими расстройствами

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

Мужской

46,2

19,1

Женский

53,8

80,9

ПР — психическое расстройство.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 1 Распределение больных акне по гендерному признаку в группах с психическими расстройствами и без

26 VIII

В помощь практическому врачу

Группа

Уровень образования

Таблица 2 Уровень образования пациентов в группах с психическими расстройствами и без

Высшее

Среднее

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

Пациенты без ПР

68,3

31,7

104

Пациенты с ПР

83,0

17,0

ПР — психическое расстройство. Группа

Трудовой статус

Таблица 3 Трудовой статус пациентов в группах с психическими расстройствами и без

Кол-во пациентов в группе, чел.

«Работают»

«Не работают»

Кол-во пациентов в группе, чел.

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

Пациенты без ПР

54,8

45,2

104

Пациенты с ПР

36,2

63,8

ПР — психическое расстройство.

По показателю трудового статуса пациенты с психическими расстройствами и без были распределены в две группы: лица, работающие в настоящий момент, и лица, не работающие в настоящий момент (табл. 3). В группе больных без психических расстройств доля пациентов, работающих в настоящий момент, составила 54,8% (44,2; 64,6), в группе больных с психическими расстройствами — 36,2% (21,9; 51,2). Уровень значимости p для двух групп по данному признаку составил 0,035, что соответствует наличию Таблица 4 Распределение пациентов с психическими расстройствами и без по показателю социальной занятости

статистически значимой разницы между группами. Таким образом, среди пациентов с психическими расстройствами достоверно меньше лиц, работающих в настоящий момент. По показателю социальной занятости пациенты с психическими расстройствами и без были распределены в восемь групп (табл. 4). Для оценки наличия статистической разницы между группами по показателю социальной занятости использованы представленные в табл. 4 абсолютные и относительные значения количества пациентов в группах.

Пациенты без ПР абсолютный показатель, чел.

Пациенты с ПР

относительный показатель, %

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

НН

8,7

10,6

РВПО

24,0

29,8

РСПО

13,5

0,00

РУВПО

15,4

4,3

РУСПО

1,9

4,3

НУВПО

22,1

42,4

НУСПО

2,9

4,3

НУШ

11,5

4,3

ОК

104

100,00

ПР — психическое расстройство. НН — не учащиеся и не работающие лица. РВПО — лица, работающие и окончившие учреждения высшего профессионального образования (ВПО). РСПО — лица, работающие и окончившие учреждения среднего профессионального образования (СПО). РУВПО — работающие студенты учреждений ВПО. РУСПО — работающие студенты учреждений СПО. НУВПО — не работающие студенты учреждений ВПО. НУСПО — не работающие студенты учреждений СПО. НУШ — учащиеся средней общеобразовательной школы.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Семейный статус

«состоит в браке» Группа

«не состоит в браке»

Кол-во пациентов в группе, чел.

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

абсолютный показатель, чел.

относительный показатель, %

Пациенты без ПР

15,4

84,6

104

Пациенты с ПР

12,8

87,2

ПР — психическое расстройство.

Статистически значимая разница обнаружена в группах пациентов, представленных неработающими студентами учреждений высшего профессионального образования (ВПО). При этом, уровень значимости p составил 0,025, критерий 2-квадрат — 16,0053. Таким образом, среди пациентов с психическими расстройствами достоверно больше неработающих студентов учреждений ВПО относительно пациентов без психических расстройств. По показателю семейного статуса пациенты с психическими расстройствами и без были распределены в две группы: лица, состоящие в браке, и лица, не состоящие в браке (табл. 5). В группе больных без психических расстройств доля пациентов, состоящих в браке, составила 15,4% (9,2; 24,2), в группе больных с психическими расстройствами — 12,8% (4,8; 25,7). Уровень значимости p для двух групп по данному признаку составил 0,641, что соответствует отсутствию статистически значимой разницы между группами. Таким образом, изучение наличия корреляционных взаимосвязей между социально-демографическими характеристиками пациентов и коморбидными психическими расстройствами показало, что формирование психической патологии у больных акне обусловлено рядом факторов.

Таблица 5 Семейный статус пациентов в группах с психическими расстройствами и без

Выводы 1. Распространенность психических расстройств тревожно-депрессивного спектра среди пациентов амбулаторного профиля с диагнозом акне составляет 31,13%; тревоги — 20,53%, депрессии — 23,18%. При этом у 12,58% пациентов с акне выявляются сочетанные тревожно-депрессивные расстройства. 2. Лица женского пола в большей степени подвержены развитию тревожно-депрессивных расстройств. Возраст пациентов не влияет на формирование тревожно-депрессивных нарушений. 3. Формирование психических расстройств взаимосвязано с рядом социальных факторов. Установлено, что среди неработающих пациентов риск развития вторичных психических расстройств выше относительно категории работающих больных. Кроме того, психические расстройства формируются достоверно чаще у неработающих студентов высших профессиональных учреждений. Семейный статус пациентов не влияет на развитие тревожнодепрессивных расстройств. 4. Факт наличия кожного процесса, акне, является источником психологического дискомфорта для больного и играет триггерную роль в процессе формирования коморбидной психической патологии. Выявленные факторы социально-демографического характера, ассоциированные с коморбидными психическими расстройствами, являются в данном аспекте провоцирующими, достоверно увеличивающими риск развития психопатологических феноменов.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Литература 1. Адаскевич В.П. Психологическое сопровождение пациента в дерматологии (некоторые советы психолога) / В.П. Адаскевич, В.П. Дуброва // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2003. — № 1. — С. 51–56. 2. Thomas D.R. Psychosocial Effects of Acne // J.Cutaneous Med. and Surg. — 2005. — Vol. 8. — P. 3–5. 3. Hanna S. Acne vulgaris: more than skin deep / S. Hanna, J. Sharma, J. Klotz // Dermatol. Online J. — 2003. — Vol. 9, No. 3. — P. 8. 4. Dunn L.K. Acne in adolescents: quality of life, mood, and psychological disorders / L.K. Dunn, J.L. O’Neill, S.R. Feldman // Dermatol. Online J. — 2011. — Vol. 17, No. 1. — P. 1. 5. Al Robaee A.A. Assessment of general health and quality of life in patients with acne using a validated generic questionnaire // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. — 2009. — Vol. 18, No. 4. — P. 157–164.z 6. Tan J.K. Psychological impact of acne vulgaris: evaluating the evidence // Skin Therapy Lett. — 2004. — Vol. 9, No. 7. — P. 1–3. 7. Юцковская Я.А. Оценка состояния психоэмоциональной сферы у больных акне / Я.А. Юцковская, Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. — № 3. — С. 48–49. 8. Самцов А.В. Акне и акнефомные дерматозы. — М.: ООО «Ютком», 2009. 9. Монахов С.А. Дифференцированная терапия акне с учетом тяжести кожного процесса и спектра психоэмоциональных расстройств: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2005. 10. Taheri R. Evaluation of relation between acne disease and psychiatric disorders / R. Taheri, B. Behnam // Abstracts from 19th congress of EADV. — Goteborg, 2010.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

11. Khan M.Z. Prevalence of mental health problems in acne patients / M.Z. Khan, A. Naeem, K.A. Mufti // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2001. — Vol. 13. — P. 7–8. 12. Yolac Y.A. Social anxiety level in acne vulgaris patients and its relationship to clinical variables / Y.A. Yolac, S.E. Demirci, S.H. Erdi, O.H. Devrimci // Turk. Psikiytri Derg. — 2008. — Vol. 19. — P. 29–31. 13. Haim H. Acne and quality of life: use of the CADI scale / H. Haim, S. Chiheb, H. Benchikhi // Abstracts from 22nd World Congress Of Dermatology. — Seoul, 2011. 14. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2000. 15. Klassen A.F. Measuring quality of life in people referred for specialist care of acne: comparing generic and disease-specific measures / A.F. Klassen, J.N. Newton, E. Mallon // J. Am. Acad. Dermatol. — 2000. — Vol. 43. — P. 229–233. 16. Haim H. Acne and quality of life: use of the CADI scale / H. Haim, S. Chiheb, H. Benchikhi // Abstracts from 22nd World Congress Of Dermatology. — Seoul, 2011. 17. Акне / Кубанова А.А., Бакулев А.В., Бутарева М.М., Глузмин М.И., Дубенский В.В., Заславский Д.В. и др.; под ред.Кубановой А.А. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 18. Zung W.W.K. How normal is anxiety? // Current Concepts. — Kalamazoo: Upjohn Company, 1980. 19. Смулевич А.Б. Психометрические шкалы для оценки депрессий и методика их применения / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.В. Андрющенко, М.Ю. Дробижев // Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — С. 324–364.

General practitioner assistance

Резюме. Представлен научно обоснован ный алгоритм взаимодействия врачей дер матовенерологов и врачей психиатров, опре деляющего этапность и преемственность в работе с больными аутодеструктивны ми заболеваниями кожи (патент № 84699 от 16 марта 2013 года «Схема «Клинико диагностический алгоритм ведения пациен тов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи»). Данный алгоритм раз работан по результатам исследований, про веденных в ФГБУ УрНИИДВиИ Минздрава России за период 2010–2012 гг. На ос новании критериев диагностики аутодес труктивных заболеваний кожи (патомимии, дерматозойного бреда, трихотилломании, невротических экскориаций, экскориирован ных акне) оптимизированы клинико диагно стические этапы ведения пациентов. В ста тье приведены клинические случаи ведения пациентов с диагнозами патомимия и невро тические экскориации, описание которых де монстрирует эффективность внедрения в практическую работу разработанного алго ритма. Ключевые слова: аутодеструктивные забо левания кожи; патомимия; дерматозойный бред; трихотилломания; невротические эк скориации; экскориированные акне; клини ко диагностический алгоритм

Работа выполнена в клиническом научном отделе дерматологии ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

Введение Психодерматология — одна из наиболее перспективных, развивающихся областей современной интегративной медицины. В настоящее время психодерматологией активно занимаются исследователи в Германии, Италии, США, Канаде, Польше [1–5]. В 1993 году создано Европейское общество дерматологов и психиатров (European Society for Dermatology and Psychiatry), проводятся регулярные тематические симпозиумы, издается специализированный журнал ("Dermatology and Psychosomatics"). В отечественной медицине изучением данной проблемы

Аутодеструктивные заболевания кожи: диагностика и принципы ведения больных И.Е. Игнатенко ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург Игнатенко Ирина Евгеньевна 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 Тел. 8 963 446 65 75 E mail: kost_irina@rambler.ru

занимаются И.Ю. Дороженок, А.Н. Львов, А.Б. Смулевич. Однако, несмотря на интенсивное развитие психодерматологии, сохраняется большое количество врачей — дерматологов и психиатров, не осведомленных в данной проблеме [6]. Среди всего спектра психодерматологической патологии группа аутодеструктивных заболеваний кожи, относящихся по классификации психодерматологических расстройств к психическим расстройствам с проекцией симптомов на сферу кожного покрова [7], изучена в наименьшей степени. В МКБ-10, в классе болезней кожи подкожной клетчатки самовызванным дерматозам отведена всего одна подрубрика — L 98.1 «артифициальный дерматит/невротические экскориации». В рубрике «психические расстройства и расстройства поведения» невротические экскориации включены в «расстройства привычек и влечений» (F 63), трихотилломанию относят к подрубрике F63.3; патомимию — к подрубрике F68.1 «умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера [поддельное нарушение]. Больные c аутодеструктивными заболеваниями обычно попадают в поле зрение дерматолога и наблюдаются в течение длительного времени чаще всего с диагнозами локализованного и генерализованного кожного зуда, контактного или аллергического дерматита. В отечественной и зарубежной литературе описаны случаи патомимии, клиническая картина которой долгое время имитировала дерматит Дюринга, спонтанный паникулит, хроническую язвенную пиодермию, себорейную пузырчатку, геморрагический васкулит, MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Self-injurious skin diseases: diagnosis and principles of patients treatment IE Ignatenko Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

26 VIII

В помощь практическому врачу

пурпуру, Т-клеточную лимфому кожи и другие дерматозы [8–14]. До настоящего времени открытым остается вопрос: кто должен заниматься лечением данной группы пациентов — психиатры или дерматовенерологи. Оптимальным решением непростой задачи является разработка алгоритма взаимодействия дерматовенерологов и психиатров, исключающего возникновение «конфликта стандартов». Недостаточная изученность проблемы аутодеструктивных заболеваний, не до конца установленные механизмы патологии, отсутствие четких дерматологических критериев заболевания обусловливают нередкие диагностические и тактические ошибки. Все вышеуказанное подтверждает высокую актуальность обозначенной проблемы и необходимость проведения исследований в данном направлении.

Результаты исследования и их обсуждение В силу того, что ведущими (наиболее важными с точки зрения пациента) симптомами при аутодеструктивных заболеваниях являются поражения кожи, в первую очередь пациенты обращаются на консультацию к дерматовенерологу. Полиморфизм клинических проявлений аутодеструктивных заболеваний кожи, маскирующий психические расстройства, приводит к удлинению диагностического периода, значительному числу ошибок в тактике ведения больных. По результатам исследований, проведенных в УрНИИДВиИ за период 2010–2012 гг., на основании критериев диагностики аутодеструктивных заболеваний кожи научно-обоснована оптимизация клинико-диагностических этапов ведения пациентов. В результате исследования нами был разработан алгоритм взаимодействия врачей — дерматовенерологов и психиатров, определяющий этапность и преемственность в работе с больными аутодеструктивными заболеваниями кожи (патент № 84699 от 16 марта 2013 года «Схема «Клиникодиагностический алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи») (рис. 1). На первом этапе: определена последовательность выявления диагностических критериев, характер назначений дерматотропной терапии, направление пациентов на консультацию к психиатру, применение психотропной терапии: • При подозрении на аутодеструктивное заболевание кожи первостепенное значение приобретает определение его диагностических критериев. Так,

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary. The article presents a science based algorithm of the cooperation between dermatovenereologists and psychiatrists, it defines stages and continuity in the work with patients with self inflicted dermatoses (patent number 84699 on March 16, 2013 «Scheme «Clinical and diagnostic algorithm of the management of patients with suspect of self inflicted dermatoses»). This algorithm is based on the results of studies conducted in Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology of the Ministry of Health of the Russian Federation in the period 2010–2012. Diagnostic criteria of the self inflicted dermatoses (pathomimia, delusional parasitosis, neurotic excoriations, acne excoriee, trichotillomania) were scientifically determined; objective data to optimize clinical and diagnostic phases of patient management were identified. Two clinical cases of patients with diagnoses of pathomimia and neurotic excoriations are provided, description of these cases demonstrate the effectiveness of the introduction into practice of the developed algorithm. Keywords: self inflicted dermatoses; patho mimia; delusional parasitosis; neurotic excori ations; acne excoriee; trichotillomania; clinical and diagnostic algorithm

для пациентов с патомимией характерно расположение элементов повреждений кожи на доступных для рук пациента участков кожи; необычная, неестественная или геометрически правильная форма элементов высыпаний; однотипность морфологических элементов, в преобладающем большинстве — экскорииации, эрозии, язвы, геморрагические корки, гипер- и гипопигментированные пятна, рубцы; однородность элементов на разных стадиях развития. • Для пациентов с дерматозойным бредом положительными признаками является присутствие идей заражения паразитами; наличие ощущений ползание «паразитов» на коже, под кожей; сбор и презентация «фактов» существования паразитов («симптом спичечного коробка»); «борьба» с паразитами (нанесение самоповреждений, с целью извлечения паразитов).

General practitioner assistance

43 Рис. 1 Алгоритм ведения пациентов при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

• Для пациентов с трихотилломанией — очагов алопеции без четких границ; наличие коротких, обломанных волос в очагах алопеции; отсутствие воспаления в очаге алопеции; отсутствие зоны расшатанных волос вокруг очага алопеции. • Для пациентов с невротическими экскориациями — поверхностные и глубокие экскориации, геморрагические корочки; преимущественная локализация: верхняя треть спины, плечи, предплечья, голени; расположение повреждений на видимо здоровой коже или на фоне фолликулитов, пигментных пятен. • При наличии многочисленных экскориаций, геморрагических корочек на фоне незначительного кожного процесса (акне) необходимо проведение дифференциальной диагностики с экскориированными акне. На втором этапе: во время беседы с пациентом необходимо оценивать наличие бредовых идей (идеи воздействия со стороны посторонних лиц, идеи заражения неизвестными паразитами или другие ложные, не соответствующие объективной действительности патологические представления, ошибочные выводы, не поддающиеся исправлению); наличие телесных сенсаций (ощущение ползания по телу или под кожей насекомых, паразитов, ощущение щекотания, покалывания), наличие которых свидетельствует о необходимости дифференциальной диагностики с дерматозойным бредом; определение степени параноидной направленности пациента на реализацию аутодеструктивных тенденций в отношении кожного покрова (оценка степени выраженности деструкции кожи). При отсутствии вышеперечисленных критериев соответствия диагнозу аутодеструктивного заболевания кожи пациент в дальнейшем наблюдается и лечится у дерматовенеролога, при наличии таких критериев необходимо ведение пациента совместно с психиатром (см. этап 3). На третьем этапе: при соответствии вышеперечисленным критериям пациент информируется дерматовенерологом о подозрении на аутодеструктивное заболевание кожи. Больному предлагается консультация психиатра. При согласии пациента с диагнозом аутодеструктивного заболевания, пациент консультируется психиатром, в результате определяется спектр и выраженность психических расстройств, в соответствии с которыми назначается терапия. Одновременно дерматологом назначается дерматотропная терапия в зависимости от клинической картины. В дальнейшем пациент наблюдается дерматологом и психиатром, при этом у пациентов

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

с диагнозами патомимия, дерматозойный бред, трихотилломания ведущая роль в ведении больного отводится психиатру. Если пациент отрицает факт аутодеструкции кожного покрова, необходимо провести объективные методы исследования (гистологическое исследование, ультразвуковое исследование кожи, дерматоскопия). При отсутствии морфологических признаков хронических заболеваний кожи, выявляются характерные особенности для аутодеструктивного заболевания кожи: — патоморфологическая картина эрозивно-язвенных дефектов, с неспецифической воспалительной реакцией в проекции зоны повреждения; — отсутствие признаков изменения эпидермиса по периферии очага; — при дерматоскопии у пациентов с трихотилломанией выявляется уменьшение плотности волос, наличие коротких пушковых волос, наличие обломанных волос, трихоптилоз, отсутствие волос в виде восклицательного знака. Пациент повторно информируется дерматовенерологом о подозрении на аутодеструктивное заболевание кожи, проводится повторная беседа с пациентом о необходимости консультации психиатром и назначении психотропных препаратов. При согласии пациента с диагнозом, пациент консультируется психиатром, назначается психотропная терапия в зависимости от спектра и степени выраженности выявленных психических расстройств. Одновременно дерматовенерологом назначается дерматотропная терапия в зависимости преобладания клинических симптомов поражения кожи. В дальнейшем пациент наблюдается дерматовенерологом совместно с психиатром. При направлении пациента на консультацию к психиатру врач дерматовенеролог должен учитывать закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-I от 02.07.1992 г., в редакции ФЗ-67 от 06.04.2011 г., основной принцип которого — добровольность психиатрической помощи (статья 23 п. 4): «Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

General practitioner assistance

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Поэтому если пациент продолжает отрицать факт самодеструкции, то его наблюдение и лечение осуществляет врач дерматовенеролог. В качестве примера эффективности совместного ведения больных с аутодеструктивными заболеваниями кожи врачом дерматовенерологом и психиатром приводим описания клинических случаев.

45 Рис. 2–4 Пациентка С. Кожный процесс представлен эрозиями, единичными неглубокими язвами, гиперпигментированными пятнами

Клинический случай № 1 Пациентка С., 40 лет. Направлена дерматологом на консультативный прием в ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России с жалобами на распространенные высыпания, сопровождающиеся незначительным зудом. Появление высыпаний пациентка ни с чем не связывала. Из анамнеза жизни: Наследственность пациентки по кожным заболеваниям не отягощена. Имеет высшее образование, работает инженером. Не замужем, детей не имеет. Хронические заболевания отрицает. Из анамнеза заболевания: Со слов пациентки, считает себя больной в течение последних пяти лет, когда впервые отметила появление распространенных высыпаний. За весь период заболевания неоднократно обращалась к врачу-дерматовенерологу. Проводилось лечение по поводу следующих диагнозов: чесотка, хроническая пиодермия: терапия без значительного эффекта. Направлена дерматовенерологом по месту жительства на прием в консультативно-диагностическое отделение института. Status localis: Кожный процесс распространенный, захватывает кожу верхних конечностей, верхнюю треть спины, бедер. Кожный процесс представлен множественными эрозиями размером от 0,5 до 1 см, с четкими границами, округлой, овальной формы. Часть эрозий покрыта серозно-геморагическими корочками; единичными неглубокими язвенными дефектами округлой формы размером 0,5 см. Определяются многочисленные гиперпигментированные пятна, гипертрофические рубчики (рис. 2–4). С учетом анамнестических данных и атипичности дерматологической картины был установлен предварительный диагноз: «Невротические экскориации?»

Факт аутодеструкции кожного покрова на первичной консультации категорически больная отрицала, однако согласилась на проведение гистологического исследования. При гистологическом исследовании биоптата кожи обнаружен эрозивно-язвенный дефект с неспецифической воспалительной реакцией в проекции зоны повреждения без признаков изменения эпидермиса по периферии очага (рис. 5 ). Данная гистологическая картина свидетельствует об отсутствии специфических морфологических признаков MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 5 Гистологическая картина биоптата кожи: эрозивноязвенный дефект с неспецифической воспалительной реакцией в проекции зоны повреждения без признаков изменения эпидермиса по периферии очага

хронических заболеваний кожи, важным является факт отсутствия изменения эпидермиса по периферии зоны повреждения. По результатам лабораторного исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи — без патологических изменений. Анализ кала на глистно-протозойную инвазию — отрицательный. При повторной консультации при целенаправленном расспросе пациентка признала факт самодеструкции кожного покрова. Свое заболевание пациентка связывала с переживаниями, чувством тревоги и печали. Пациентка дала письменное согласие на консультацию психиатра. Заключение психиатра: Параноидная шизофрения с аутодеструктивным поведением, проявляющимся в виде невротических экскориаций. В дополнение к лечению, проводимому врачом дерматовенерологом (эпителизирующие, антибактериальные топические средства), психиатром назначена длительная терапия психотропными препаратами (группа атипичных нейролептиков), динамическое наблюдение у психиатра по месту жительства. Катамнез через 6 месяцев: на фоне медикаментозной терапии отмечено значительное улучшение аффективного фона, на фоне чего была утрачена тяга к деструкции кожного покрова, сформировалось формально-критическое отношение к своему заболеванию. Новых очагов повреждений у пациентки выявлено не было, эрозивные элементы эпителизировались, язвенные дефекты рубцевались.

Клинический случай № 2 Пациентка М., 34 года. Обратилась на консультативный прием в ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России с жалобами на распространенные высыпания, сопровождающиеся зудом, болезненностью; при этом появление высыпаний пациентка объяснить не смогла.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Из анамнеза жизни: Наследственность пациентки по кожным заболеваниям не отягощена. Имеет высшее образование, домохозяйка. Замужем, имеет 2 детей в браке. Из хронических заболеваний — гастрит. Из анамнеза заболевания: Со слов пациентки, считает себя больной в течение 1,5 месяца, когда впервые отметила появление высыпаний на коже верхних конечностей, грудной клетке. Ранее на консультацию к врачу-дерматовенерологу и смежным специалистам пациентка не обращалась, самостоятельно применяла антибактериальные топические средства, раствор фукорцина без значительного эффекта со слов больной. Самостоятельно обратилась на прием в консультативно-диагностическое отделение института. Status localis: Кожный процесс распространенный, захватывает кожу верхних конечностей, преимущественно левой верхней конечности при проведении теста на определение ведущей руки, установлена праворукость пациентки, определяются единичные элементы на коже груди, живота. Кожный процесс представлен множественными эрозиями размером от 0,5 до 10 см, с четкими границами, округлой или геометрически неправильной формы. Часть эрозий покрыта серозно-геморрагическими корочками, гнойно-геморрагическими корочками (рис. 6–8). В связи с нетипичностью дерматологической картины, установлен предположительный диагноз: Патомимия? Во время первичной консультации проведена беседа с пациенткой о подозрении на факт самодеструкции кожного покрова, однако больная категорически отрицала нанесение себе повреждений, также отказалась от проведения гистологического исследования. Пациентке назначено лабораторное обследование, лечение дерматотропными препаратами (топические антибактериальные, эпителизирующие средства). По результатам лабораторного исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи — без патологических изменений. ТТГ — 3,76 мкМЕ/мл (норма). Анализ кала на глистно-протозойную инвазию — отрицательный. При повторной консультации при целенаправленном расспросе пациентка признала факт самодеструкции кожного покрова, сообщила, что для нанесения повреждений применяла скальпель. Удалось выяснить, что больная испытывала «болезненные покалывания» под кожей, ощущала неровность кожных покровов, уплотнения под кожей (описывала

General practitioner assistance

их, как «гранулы, похожие на икринки»); стремясь к элиминации «больного» участка кожи, пациентка наносила самоповреждения. С целью определения спектра и выраженности психических расстройств, назначения психотропной терапии, пациентка была направлена на консультацию к врачу-психиатру. Пациентка дала письменное согласие на консультацию психиатра. Зак люче ние пс и х иатра: Шизофрен и я. Непрерывное течение. Параноидная форма. Ипохондрический вариант. Патомимия. В дополнение к лечению, проводимому дерматовенерологом, рекомендована длительная терапия психотропным препаратом из группы атипичных нейролептиков (рисперидон). Динамическое наблюдение у психиатра по месту жительства. Катамнез через 6 месяцев: на фоне медикаментозной психотропной терапии отмечено значительная редукция бредовых переживаний, стабильность настроения, после чего тяга к аутодеструкции кожного покрова исчезла, сформировалось формально-критическое отношение к своему заболеванию. Новых очагов повреждений у пациентки выявлено не было, проявления вторичной пиодермии купированы, эрозивные очаги эпителизировались, на месте регрессировавших элементов определялась остаточная гиперпигментация.

47 Рис. 6–8 Пациентка М. Кожный процесс, представлен эрозиями, серозно-геморрагическими, гнойно-геморрагическими корочками

Заключение Внедрение алгоритма в практическую работу дерматовенеролога и психиатра позволяет: — сократить диагностический период при постановке диагноза аутодеструктивного заболевания кожи; — предотвратить ошибки со стороны дерматовенеролога в диагностике и тактике ведения пациентов аутодеструктивными заболеваниями кожи; — своевременно и адекватно начать дерматотерапию и психотерапию, предотвращая развитие осложнений; — избежать «конфликта стандартов» при назначении психотропных и дерматотропных лекарственных препаратов, соответствия с действующими нормативными документами; — своевременно проведенное психиатрическое исследование и терапия психотропными средствами в зависимости от спектра и выраженности

выявленных психических нарушений позволяет добиться редукции влечения пациента к аутодеструкции кожи; — обеспечить эффективное функционирование системы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с аутодеструктивными заболеваниями кожи и повысить результативность взаимодействия дерматовенеролога и психиатра при совместном ведении данного контингента больных.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Литература 1. Gieler U. Hauterkrankungen in n psychologischer / U. Gieler, U. Stangier, E. Brahler // Sicht. Göttingen. — Bern-Toronto — Seatle, 1995. 2. Panconesi E. Psychosomatic factors in dermatology: special perspectives for application in clinical practice // Dermatol. Clin. — 2005. — Vol. 23, No. 4. — P. 629–633. 3. Koo J. Delusions of parasitosis. A dermatologist's guide to diagnosis and treatment / J. Koo, C. Lee // Amer. J. Clin. Dermatol. — 2001. — № 5. — P. 285–290. 4. Gupta M.A. Psychiatric evaluation of the dermatology patient / M.A. Gupta, A.K. Gupta et al. // Dermatol. Clin. — 2005. — Vol. 23, No. 4. — P. 591–599. 5. Szepietowski J.C. Body dysmorphic disorder and dermatologists / J.C. Szepietowski, J. Salomon // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2008. — Vol. 22, No. 7. — P. 795–799. Epub 2008 May 1. 6. Jafferany M. The knowledge, awareness, and practice patterns of dermatologists toward psychocutaneous disorders: results of a survey study / M. Jafferany, A. Van der Stoep, A. Dumitrescu // Int J. Dermatol. — 2010. — Vol. 49, No. 7. — P. 784–789. 7. Дороженок И.Ю., Львов А.Н. Психические расстройства в дерматологической практике. — М., 2006. — 54 с.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

8. Каламкарян А.А. Кожный зуд, протекающий по типу тактильногогаллюциноза / А.А. Каламкарян, Е.А. Брюн, В.Н. Гребенюк // Вестн. дерматол. венерол. — 1978. — 8. — С. 90–92. 9. Антоньев А.А. Клинико-терминологические вопросы патомимии / А.А. Антоньев, А.В. Шатилов, Н.С. Нешков // Вестн. дерматол. венерол. — 1989. — № 10. — С. 32–37. 10. Кряжева С.С. Случай патомимии, напоминающий хроническую язвенную пиодермию // Рос. журн. кожн. вен. бол. — 2001. — № 1. — С. 19–22. 11. Rijssen A. Bullous dermatitis self-induced / A. Rijssen, L. Molier // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2000. — Vol. 144, No. 31. — P. 1465–1469. 12. Angus J. Dermatitis artefacta in a 12-year-old girl mimicking cutaneous T-cell lymphoma / J. Angus, A.G. Affleck // PediatrDermatol. — 2007. — Vol. 24, No. 3. — P. 327–329. 13. Yamada K. Factitious purpura in a 10-year-old girl / K. Yamada, Y. Sakurai, M. Shibata // PediatrDermatol. — 2009. — Vol. 26, No. 5. — P. 597–600. 14. Ikenaga S. A case of bullous dermatitis artefacta possibly induced by a deodorant spray / S. Ikenaga, H. Nakano et al. // J. Dermatol. — 2006. — Vol. 33, No. 1. — P. 40–42.

General practitioner assistance

Резюме. Совместному выявлению папилло мавирусной инфекции (ПВИ) у половых пар тнеров, имеющих постоянные и длительные контакты, уделяется недостаточное внима ние. Целью работы явилось определение ча стоты инфицированности онкогенными типа ми вирусов папиллом человека (ВПЧ), уровня вирусной нагрузки, характера клинических проявлений и результативности санации па пилломавирусной инфекции у постоянных половых партнеров. Обследовано 607 че ловек (326 мужчин и 281 женщина), выбра ны 38 ВПЧ позитивных супружеских пар. У 37 (97,3%) партнеров генотипы ВПЧ совпа дали хотя бы по одному типу вируса. ВПЧ од ного генотипа обнаружен у 60,5% мужчин и 36,8% женщин, среднее количество вы явленных типов вирусов у мужчин состави ло 1,42, у женщин – 2,15. Среди мужчин ма лозначимая вирусная нагрузка отмечена у 10 (26,3%), значимая у 18 (47,4%), повышен ная у 10 (26,3%). У женщин малозначимая нагрузка выявлена у 10 (26,3%), значимая – у 11 (28,9%), повышенная – у 17 (44,8%). Клинические проявления ПВИ обнаружены у 15,8% мужчин и 26,3% женщин. Для лече ния половых партнеров использован инозин пранобекс энтерально в дозировке 1000 мг в 3 приема в течение 28 дней в виде моно терапии. Через 3 месяца клинические изме нения выявлялись у 2 мужчин и 4 женщин. У этих же пациентов была идентифицирова на ДНК ВПЧ, вирусная нагрузка стала ма лозначимой. У 70 пациентов ДНК ВПЧ не обнаруживалась,полная эрадикация прои зошла в 92,1% случаев,неполная эрадикация в 7,9 % случаев.. Ключевые слова: папилломавирусная ин фекция, супружеские пары, лечение

нфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ) является одной из самых распространенных среди вирусных инфекций, передаваемых половым путем. По оценкам центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers For Disease Control Fnd Prevention) вирусом папилломы человека в США ежегодно инфицируется до 5,5 млн. человек. В Европе в год выявляется 554 тысячи

Папилломавирусная инфекция у семейных пар: заметки к теме О.В. Лысенко, Л.Ф. Телешева, А.В. Троянова ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, кафедра дерматовенерологии. Лысенко Ольга Васильевна, 454082 Челябинск, ул. Набережная, д.11, кв. 8.

Papilloma virus infection in spouses: considerations on the subject OV Lysenko, VF Telesheva, AV Troyanova

E mail: olga_lisenko@bk.ru телефон 8 922 230 54 25

случаев заболеваний, ассоциированных с этими вирусами: генитальных бородавок, цервикальных неоплазий легкой, средней и тяжелой степени [1]. В России официально регистрируются только аногенитальные бородавки. Показатель их заболеваемости уже в 2004-2005 гг. составил 32,9 случаев на 100 тысяч населения, что свидетельствует об эпидемическом характере ситуации. При этом данное число существенно ниже истинной распространенности, и это может быть связано со сложностью диагностики субклинических и латентных форм инфекции [2, 3].. В связи со значительной частотой развития неопластических процессов наибольшее внимание при обследовании и лечении ВПЧ уделяется женщинам, особенно после того, как в 80-е годы немецкий ученый Хараль цур Хаузен - первооткрыватель связи вируса папилломы человека с раком шейки матки, получивший за это в 2008 г Нобелевскую премию, доказал, что данный вид рака вызывает именно вирусная инфекция. Широкие эпидемиологические исследования для установления частоты инфицированности ВПЧ у женщин проводятся как в России, так и за рубежом. Так, О.Л. Блатова, К.Н. Конторщикова, Л.Д. Андосова и соавт. (2011) [4] обследовали 4105 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, 962 (23,4%) из них оказались инфицированными ВПЧ. Наиболее многочисленную группу при частоте инфицированности в 28,7% составили пациентки 20-30 лет. S. Hibbitts, G.C. Rieck, K. Powell et al (2006) [5], обследуя 1911 женщин Южного Уэльса, установили у 209 (10,9%) наличие ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВР), причем 36,4% из них имели множественные типы MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

FSBI HVE «Chelyabinsk state medical academy» Ministry of health and social development of the Russian Federation, Department of dermatovenerology

26 VIII

В помощь практическому врачу

ВПЧ. Чаще других были инфицированы женщины в возрасте 30 лет. S.M.Garland, M.Steben, H.L.Sings et al. (2009) [6] 8800 наблюдали женщин в течение 3,5 лет. У 580 (5,9%) из них в течение этого времени появились генитальные бородавки, вызванные в 90,8% случаев ВПЧ-6 или ВПЧ-9, а в 31,0% кроме этого выявлялись типы высокого онкогенного риска. Несмотря на то, что передача ВПЧ сексуальному партнеру при половом контакте составляет 6070 % [7, 8], изучению папилломавирусной инфекции (ПВИ) у мужчин в литературе уделяется значительно меньше внимания. Некоторые авторы вообще не рекомендуют заниматься обследованием мужчин, объясняя это следующими причинами: инфекция у мужчин носит исключительно транзиторный характер, не причиняя вреда, не существует общепринятых способов лечения, не определено стандартное место для получения материала для исследования, процент развития рака головки полового члена незначителен [9]. В то же время, F.Aubin, J-L. Pretet, A-C. Jacquard et al. (2008) [10] сравнили частоту инфицированности онкогенными штаммами ВПЧ женщин и мужчин Франции, имевших клинически выраженные остроконечные кондиломы. Общая распространенность ДНК ВПЧ составила 99%. Генотипы 6, 11 встречались в 89%, генотипы 16, 51, 52 и 66 у женщин и мужчин выявлялись одинаково часто в 9%, 8%, 7% и 6% случаев соответственно. Кумулятивное преобладание генотипов 6, 11 составило 83%, а кумулятивное преобладание генотипов 6, 11, 16, 18 было 88%. В США, Бразилии и Мексике при участии Американского национального института рака 1159 добровольцев в возрасте от 18 до 70 лет наблюдались более 2 лет, обследуясь на наличие ВПЧ каждые полгода. Для анализа на определение генотипов ВПЧ использовались образцы тканей венечной борозды, головки, тела полового члена и мошонки. Присутствие инфекции было выявлено в 50% случаев, причем каждый месяц обнаруживалось более 30 новых эпизодов инфицирования. Риск ПВИ у мужчин, имевших более 50 партнерш, был в 2,4 раза выше, чем у участников, имевших 1 партнершу, в 2,6 раза чаще прочих были инфицированы гомосексуалисты [11]. Необходимость обследования мужчин утверждается в работе R.L.Winer, Q.Feng, J.P.Hughes et al. (2008) [12]. По мнению авторов, риск инфицирования при первом половом контакте составляет 28,5% и увеличивается до 50% за три следующих года контактов с тем же партнером. Мнения о том, что инфицированные ВПЧ мужчины являются постоянным

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary. Simultaneous identification of papil loma virus infection (PVI) in sexual partners who have practiced sex for a long period of time has not been paid significant attention to. The aim of this work is to determine the disease rates with oncogenic types of human papilloma virus (HPV), levels of viral load, types of clinical mani festations, and outcomes of papilloma virus in fection therapy in steady sexual partners. Six hundred and seven people (326 males and 281 females) were examined, there were found 38 HPV positive spouses. In 37 of them (97.3%) HPV genotypes coincided at least in one type of virus. HPV of the same genotype was revealed in 60.5% of males and 36.8% of females. The av erage number of identified viral types in males was 1.42 and in females – 2.15. The insignifi cant viral load was noted in 10 males (26.3%), significant viral load – in 18 males (47.4%) and increased viral load in 10 males (26.3%). Among females the insignificant viral load was noted in 10 women (26.3%), significant viral load – in 11 women (28.9%) and increased viral load in 17 women (44.8%). Clinical manifestations of PVI were revealed in 15.8% of males and 26.3% of females. Enteral Inozin pranobex in dose of 1,000 mg three times a day was used for 28 days as a monotherapy of infected spouses. In 3 months clinical changes were noted in 2 males and 4 females. HPV DNA was identified in the same patients; their viral load was estimated as insignificant. In 70 patients HPV DNA was not identified, complete eradication occurred in 92.1% of cases, incomplete eradication oc curred in 7,9 % of cases. Keywords: papilloma virus infection, spouses, therapy

резервуаром инфекции для женщин, особенно при частой смене партнеров, придерживаются B.L.Beltz, M.S.Hayney (2006) [13]. Авторы высказывают мысль о необходимости не только обследования мужчин, но и их вакцинации. И.И. Мавров (2002) [14] полагает, что заболевание встречается с одинаковой частотой, как у женщин, так и у мужчин, особенно в возрасте 2224 лет, живущих активной половой жизнью. С.И. Роговская (2006) [15] отмечает, что в последние годы у мужчин наблюдается рост злокачественных

General practitioner assistance

новообразований половых органов, ассоциированных с ПВИ, однако распространенность её оценить сложнее в силу отсутствия масштабных скрининговых исследований. По её мнению, данные литературы касаются в основном либо гетеросексуальных партнеров женщин, либо мужчин, посещающих урологические клиники по разным поводам, и колеблются от 16 до 45%. О необходимости обследовать и санировать мужчин, поскольку они могут, как и женщины, иметь диспластические поражения (у мужчин – анус, пенис, ротоглотка) информируют E. Vardas, A.R.Giuliano, S. Goldstone et.al. (2011) [16]. Обследовав 3463 гетеросексуальных мужчин на 5 континентах, авторы приходят к мнению, что, мужчины чаще имеют латентную инфекцию, не проходят обследования на присутствие ВПЧ и могут выступать в качестве резервуаров инфекции в результате непрерывной передачи ВПЧ низкой и высокой степени онкогенного риска. Тем не менее, в литературных источниках внимания совместному обследованию половых партнеров, имеющих постоянные половые контакты, практически не уделяется. Нам встретилась только одна работа, посвященная этой теме. M.Z.Taner, C. Taskiran, M.A.Onan et al. (2006) [17] обследовали половых партнеров женщин с интраэпителиальной неоплазией вульвы. Исследование проводилось с использованием гистопатологического анализа, материал получали точечной биопсией с участков пениса, венечной борозды, промежности. Клиническую картину оценивали с помощью пенископии. ВПЧ в биоптатах обнаруживался в 55-92% в зависимости от места получения материала. По данным авторов, при субклинических проявлениях, которые имели место у 45% мужчин, процент обнаружения ВПЧ был наиболее высоким. В связи с этим авторы делают выводы о необходимости совместного обследования и санации половых пар для предотвращения рецидива и распространения заболевания. Целью нашего исследования явилось установление частоты инфицированности онкогенными типами ВПЧ, уровня вирусной нагрузки, характера клинических проявлений и результативности санации постоянных половых партнеров при их обращении в дерматовенерологическую службу.

Материал и методы исследования Для осуществления поставленной цели было обследовано 607 человек (326 мужчин и 281 женщина) в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся по

разным причинам на прием к дерматовенерологу. Причинами обращения у мужчин явились выделения из уретры (26,8%), дискомфорт и рези в уретре (28,4%), тянущие боли внизу живота (14,3%), планируемая беременность жены (14,3%), снижение потенции (16,2%). Среди женщин 32,2% обратились к венерологу в связи с появлением выделений из половых путей, 12,6% - болезненностью внизу живота, 37,7% планировали беременность, а 17,5% жаловались на её отсутствие. В связи с основной причиной обращения всем нуждающимся было проведено стандартное комплексное обследование для исключения инфекций, передаваемых половым путем. Материал для исследования на ВПЧ получали с помощью цитощетки «Medicare» у женщин из цервикального канала, у мужчин ВПЧ определяли в эякуляте. Для обнаружения онкогенных штаммов использовался метод ПЦР в режиме реального времени. Количественное определение ДНК ВПЧ (в случае его обнаружения) основывалось на параллельном включении в реакцию амплификации ДНК-калибраторов для последующего построения калибровочной кривой и подсчета концентрации ДНК ВПЧ в образцах. Результаты полученных ДНК ВПЧ выражались в Ig (ВПЧ на 105 клеток человека) и трактовались следующим образом: менее 3 Ig – малозначимая, от 3 до 5 Ig – значимая и более 5 Ig – повышенная вирусная нагрузка. Из 607 обследованных ДНК онкогенных типов ВПЧ была выделена у 306 (50,4%) человек, причем у мужчин процент выявления составил 54,1 (177 из 306), а у женщин – 45,9 (129 из 306). Среди 306 ВПЧ-положительных пациентов были выбраны 107 человек (59 женщин и 48 мужчин), имевших постоянных половых партнеров, продолжавших регулярную половую жизнь не менее 3 лет и давших добровольное согласие на участие в исследовании. При обследовании 59 женщин, имевших постоянные половые контакты с ВПЧинфицированным супругом, и ранее не обращавшихся за медицинской помощью, у 38 (64,4%) нами обнаружен ВПЧ высокого онкогенного риска. Из 48 привлеченных мужчин – половых партнеров инфицированных женщин - высокоонкогенные генотипы ВПЧ обнаружены у 38 (79,2%). С учетом критериев включения и исключения мы сформировали основную группу наблюдения, состоящую из 38 пар, являющихся постоянными половыми партнерами, продолжавших регулярные контакты не менее 3-х лет и давших добровольное согласие на участие в исследовании. В этих парах ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска обнаруживалась у обоих партнеров. Всем женщинам проведено клиническое, кольпоскопическое MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

52 Таблица 1 Генотипы ВПЧ и вирусная нагрузка при одновременном обследовании супружеских пар

26 VIII

В помощь практическому врачу

Мужчины

Женщины

№ пары

Типы ВПЧ

Вирусная нагрузка

Типы ВПЧ

Вирусная нагрузка

2,4

45, 51, 59

5,78

4,21

16, 31, 33, 58

4,11

3,61

1,05

31, 52

4,86

16,31,52

5,94

52, 58

4,48

31, 52

7,01

16,35

3,4

4,83

3,61

18, 51

3,61

1,05

51, 59

7,4

0,66

16,31

0,78

16,31,51

1,96

2,36

5,38

3,61

16,18

4,48

3,71

18, 31, 56

5,11

3,17

2,67

58, 59

5,3

58, 59

5,27

2,98

16,51

3,75

31, 51, 59

5,2

16, 31, 33, 51, 59

5,12

0,78

2,21

3,15

16, 35

3,37

16, 31

3,17

16, 31

2,89

35, 51

8,17

35, 39, 51, 56

8, 78

16, 51

5,18

16, 33, 51, 52

5,45

4,66

3,15

51,56

5,45

5,2

5,51

16, 51

3,17

16, 35, 51

6,81

39, 45

5, 18

39, 45

4,09

0,26

1,26

18, 45

4,16

18, 39, 45, 59

4,34

5,75

5,14

3,17

1,42

4,66

4,37

16, 52

5,68

16, 39, 52, 59

5,68

1,53

1,52

2,3

2,32

16, 31

3,15

16, 31, 56, 59

3,17

33, 35,

5,33

33, 35

5,33

3,15

16, 35

3,37

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

и цитологическое исследование, при необходимости, УЗИ органов малого таза. Мужчинам кроме клинического макроскопического осмотра для выявления латентных субклинических форм поражения кожу головки и венечной борозды обрабатывали 5% раствором уксусной кислоты и осматривали с помощью кольпоскопа с увеличением от х8 до х20. Кроме того, производилась уретроскопия и УЗИ органов малого таза. Контрольное клиническое наблюдение и ВПЧтестирование проводили через 1 и 3 месяца после окончания терапии. Клиническим выздоровлением считали полное отсутствие клинических проявлений ПВИ. При контрольном ВПЧ-тестировании различали полную и неполную (частичную) эрадикацию вируса папилломы человека. При полной элиминации – ДНК ВПЧ после лечения не определялась. При частичной эрадикации – сохранялись отдельные типы ВПЧ, но уровень вирусной нагрузки уменьшался.

53 Рис.1 Генотипы ВПЧ, выявленные при обследовании мужчин из семейных пар (в процентах)

Рис.2 Генотипы ВПЧ, выявленные при обследовании женщин из семейных пар (в процентах)

Результаты исследования и их обсуждение Среди 38 супружеских пар группы наблюдения у 37 (97,3%) генотипы ВПЧ совпадали хотя бы по одному типу вируса, при этом количество различных типов онкогенных вирусов у женщин значительно превалировало над их числом у мужчин (табл. 1). ВПЧ одного генотипа обнаружен у 23 (60,5%) мужчин и только у 14 (36,8%) женщин, среднее количество выявленных типов вирусов у мужчин составило 1,42 на одного обследованного, а у женщин – 2,15. Среди мужчин малозначимая вирусная нагрузка (менее 3 Ig ВПЧ на 105 клеток человека) отмечена у 10 (26,3%), значимая (от 3 до 5 Ig ВПЧ на 105 клеток человека) у 18 (47,4%), повышенная (более 5 Ig ВПЧ на 105 клеток человека) – у 10 (26,3%) обследованных. У женщин малозначимая нагрузка выявлена также у 10 (26,3%), значимая – у 11 (28,9%), а повышенная – у 17 (44,8%). Различия в уровне значимой нагрузки статистически достоверны. Среди мужчин из семейных пар наиболее часто обнаруживались генотипы 16 (22,2%), 51 (11,2%), 31 и 35 – по 9,3% случаев. Остальные типы встречались менее чем в 10% случаев (рис. 1). Среди женщин превалирующим генотипом также явился ВПЧ-16 (19,5%) и вторым по частоте ВПЧ-51 (12,2%), чаще, чем у мужчин обнаруживался ВПЧ 59 -11% случаев (рис.2). Клинические проявления ПВИ были обнаружены нами у 6 мужчин (15,8%). Один из них до привлечения к данному исследованию наблюдался у

дерматовенеролога по поводу Бовеноидного папулеза, у 5 при осмотре с увеличением после обработки кожи головки и крайней плоти 5% раствором уксусной кислоты выявлены плоские папулезные элементы с ровной поверхностью и/или белые плоские участки. До привлечения к исследованию данные пациенты жалоб не предъявляли и под наблюдением не находились. Среди 38 женщин, осмотренных совместно с гинекологом, у 10 (26,3%) обнаруживались следующие проявления: хронический цервицит, возможно ассоциированный с ВПЧ-инфекцией, в сочетании с эктопией, йод-негативные зоны при проведении пробы Шиллера. При этом ранее под наблюдением гинеколога находились только 2. Для лечения половых партнеров из семейных пар был выбран инозин пранобекс, обладающий иммуномодулирующим и противовирусным действием, который назначался, согласно инструкции, энтерально в дозировке 1000 мг в 3 приема в течение 28 дней в виде монотерапии. При контрольном осмотре через 1 месяц после окончания лечения клинические проявления MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

исчезли у 3 мужчин и 6 женщин. ДНК ВПЧ обнаруживалась у 4 (10,5%) мужчин и 8 (21,0%) женщин. Все эти пациенты до терапии имели повышенную вирусную нагрузку (более 5 Ig ВПЧ на 105 клеток человека), уровень которой после лечения понизился до малозначимой (менее 3 Ig ВПЧ на 105 клеток человека). Через 3 месяца клинические изменения в виде плоских, заметных при увеличении (х 20) папул выявлялись у 2 из 38 мужчин. У 4 женщин при кольпоскопии обнаружены йод-негативные участки на слизистой оболочке шейки матки, больные переданы гинекологу для проведения адекватной терапии. У этих же пациентов (2 мужчины и 4 женщины) была вновь идентифицирована ДНК ВПЧ. У 5 из 6 пациентов сохранился ВПЧ-16, в 1 случае ВПЧ-51, вирусная нагрузка была малозначимой (менее 3 Ig ВПЧ на 105 клеток человека). У остальных 70 пациентов ДНК ВПЧ не обнаруживалась. Таким образом, полная эрадикация возбудителей произошла в 92,1%, частичная – в 7,9% случаев.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Выводы 1. При обследовании мужчин, постоянных половых партнеров женщин, инфицированных ВПЧ высокого канцерогенного риска, ПВИ выявляется в 79,2% случаев. При обследовании женщин из супружеских пар с ВПЧ-инфицированным партнером ДНК ВПЧ обнаруживается в 64,4% случаев. 2. Генотипы ВПЧ совпадают у 97,3% партнеров из супружеских пар. Среднее количество генотипов ВПЧ у женщин составляет 2,15, у мужчин – 1,42. У женщин наиболее часто (44,8%) вирусная нагрузка является повышенной, у мужчин – значимой (47,4%наблюдений). 3. Наиболее часто выявляемыми генотипами ВПЧ у мужчин и женщин из семейных пар являются ВПЧ-16 и ВПЧ-51. 4. Клинические проявления ПВИ при обследовании супружеских пар выявляются у 15,8% мужчин и 26,3% женщин ранее не обращавшихся за медицинской помощью. 3. При использовании инозина пранобекса у супружеских пар полная эрадикация вируса наступает в 92, 1% случаев, частичная – в 7,9%.

General practitioner assistance

Литература 1. Соловьев А.М. Иммунотерапия изопринозином как адьювантный и самостоятельный способ лечения больных папилломавирусной инфекцией. Вестн. дерматол. и венерол. 2011; № 5: 146-151. 2. Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза: Автореф. Дис… докт. Мед наук.М., 2007. 3. Молочков А.В., Хлебникова А.Н., Баграмова Г.Э., Гуреева М.А. Противовирусная терапия в лечении генитальной папилломавирусной инфекции. Эффективная фармакотерапия в дерматологии и дерматокосметологии. 2011; № 2: 2-6. 4. Блатова О.П., Конторщикова К.Н., Андосова Л.Д. и соавт. Анализ частоты выявления онкогенных типов вируса папилломы человека у женщин с гинекологической патологией. Вестн. дерматол. и венерол. 2011; №1: 66-68. 5. Hibbitts S., Rieck G.C., Powell K.et al Human papillomavirus infection: an Anonymus Prevalence Study in South Wales UK. B. J. C. 2006; 95: 226-232. 6. Garland S.M., Steben M., Sings H.L.et al. Natural History of Genital Warts: Analysis of the Placebo Arm of 2 Randomized Phase III Trials of a Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, and 18)Vaccine/ J.I.D. 2009; 199 (15): 805. 7. Беднева Т.Н., Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. Гинекология 2001; 3: 77-81.

A Large French National Study (EDiTH IV). C. I. D. 2008; 47 (9): 610-615. 11. Allen A.L., Siegfried A.C. What’s new in human papillomavirus infection. Curr. Opin. Pediatr.2000; 12: 365-369. 12. Aubin F., Pretet J-L., Jacquard A-C. et al. Population Seroprevalence of Human Papillomavirus Types 6, 11, 16, and 18 in Men, Women, and Children in Australia.C. I. D. 2008; 46 (15): 1647-1655. 13. Winer R.L., Feng Q., Hughes J.P.et al. Risk of Female Human Papillomavirus Acquisition Associated with First Male Sex Partner. J. I. D. 2008; 197 (15): 279-282. 14. Beltz B.L., Hayney M.S. Human Papillomavirus Vaccine: A Major Public Health Advance. Journal of American Pharmacists Association. 2006; 46 (6): 761-763. 15. Мавров И.И. Половые болезни. М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА; 2002. 16. Viscidi P.P., Shah K.V. Adult Male Circumcision: Will It Reduce Disease Caused by Human Papillomavirus? J. I. D. 2010; 201 (15): 1447-1449. 17. Lampinen T.M., Chan K., Anema A. et al. Self-Screening for Rectal Sexually Transmitted Infections: Human Papillomavirus. C. I.D. 2006; 42 (15): 308-309. 18. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практическому врачу.Изд.2-е, испр. и доп.-М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

8. Козаченко В.П.,Чкадуа Г.З., Жординиа К.И. и соавт. Опухоли женской репродуктивной системы. Гинекология 2009; 2: 112-115.

19. Vardas E., Giuliano A.R., Goldstone S., et.al. External Genital Human Papillomavirus Prevalence and Associated Factors Among Heterosexual Men on 5 Continents. J. I. D. 2011; 203 (1): 58-65.

9. Селиванов Е.В., Звягинцев Е.Н., Такмакова В.А. Определение белка Е7 вирусов папилломы 16/18 типов: новая ступень в профилактике развития рака шейки матки. Вестн. лабор. диагн. 2011; 3: 11-15.

20. Taner M.Z., Taskiran C., Onan M.A.,et al. Genital human papillomavirys infection in the male sexual partners of women with isolated vulvar lesion. International Journal of Gynecological Cancer 2006; 16: 791-794.

10. Aubin F., Pretet J-L., Jacquard A-C et al. Human Papillomavirus Genotype Distribution in External Acuminata Condylomata:

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

Информированность врачей#дерматовенерологов и врачей#психиатров о распространенности, структуре, диагностике и терапии психодерматологических заболеваний Awareness of dermatologists and psychiatrists about the prevalence, structure, diagnosis and treatment of psychodermatology diseases

Н.В. Кунгуров1, Н.В. Зильберберг1, И.Е. Игнатенко1, К.Ю. Ретюнский2, Е.С. Шигаева3 1 ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург 2

ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, Екатеринбург

NV Kungurov , IY Ignatenko1, NV Zilberberg1, KY Retyunsky2, ES Shigaeva3 1 Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation 2 State Educational Institution “Ural State Medical Academy” of the Ministry of Health of the Russian Federation 3 Sverdlovsk regional center of medical prevention

26 VIII

ГБУЗ СО «Свердловский областной центр медицинской профилактики», Екатеринбург Игнатенко И.Е. 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 Тел. 8 (963) 446 65 75 Факс (343) 218 33 71 E mail: kost_irina@rambler.ru

Введение Частота встречаемости сочетания дерматологической и психической патологии, по данным различных авторов, варьирует от 20,0 до 40,0% [1–4]. По современной классификации психодерматологические заболевания подразделяют на четыре большие группы: 1) психические расстройства с проекцией симптомов на сферу кожного покрова; 2) психические расстройства, спровоцированные кожной патологией; 3) психогенно провоцируемые функциональные расстройства («органные неврозы») — психогенный зуд; 4) психогенно провоцируемые (психосоматические) дерматозы [4]. Группа аутодеструктивных заболеваний кожи, относящихся СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. В работе проведен анализ анке тирования врачей — дерматовенерологов и психиатров по вопросам диагностики и тера пии психодерматологических заболеваний, в том числе аутодеструктивных заболеваний кожи. В сравнительном аспекте нами изуче но мнение 197 врачей дерматовенерологов и 100 врачей психиатров. По результатам исследования установлено, что 82,2% спе циалистов дерматовенерологов выявляют в своей практике пациентов с аутодеструктив ными заболеваниями кожи, в то время как 58,0% врачей психиатров не встречают в своей практике пациентов данной группы (р  0,001). Преобладающее большинство дерма товенерологов и психиатров (83,2 и 83,0% соответственно) не имеют опыта совместно го ведения пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи. Установлен неудовлет ворительный уровень знаний среди врачей дерматовенерологов и врачей психиатров по вопросам диагностики невротических эк скориаций (78,2 и 76,0% соответственно) и патомимии (44,7 и 77,0% соответственно). Определена высокая потребность врачей дерматовенерологов и врачей психиатров в получении знаний по дифференциальной диагностике и терапии психодерматологиче ских заболеваний, в том числе аутодеструк тивных заболеваний кожи. Ключевые слова: дерматовенерологи; пси хиатры; аутодеструктивные заболевания кожи

по классификации психодерматологических расстройств к первой группе, среди всего спектра психодерматологической патологии изучена в наименьшей степени. Интерес к психодерматологии возрос в последние два десятилетия. Однако, несмотря на интенсивное развитие данного направления, сохраняется большое число врачей — дерматологов и психиатров, не осведомленных в данной области. Согласно проведенным в Вашингтоне исследованиям, в которых оценивались знания врачей — дерматологов и психиатров о психодерматологических расстройствах, только 18,0% дерматологов и 21,0% психиатров сообщили о ясном понимании данной проблемы [5]. В Российской Федерации данных исследований не проводилось.

General practitioner assistance

Summary. The authors carried out the analysis of questionnaires received of dermatologists and psychiatrists in the diagnosis and treat ment of psychocutaneous disorders, including self inflicted dermatoses. In a comparative per spective view we studied the opinion of 197 der matologists and 100 psychiatrists. According to the research authors revealed that 82.2% of the dermatologists participating in the sur vey had observed patients with self inflicted dermatoses in their practice while 58,0% of psychiatrists had never diagnosed such a dis order (p  0.001). Most of dermatologists and psychiatrists (83.2 and 83.0%, respectively) do not have experience of cooperation in the treat ment of patients with self inflicted dermatoses. Unsatisfactory level of knowledge among doc tors dermatologists and psychiatrists in the diagnosis of neurotic excoriations (78.2 and 76.0%, respectively) and pathomimia (44.7 and 77.0%, respectively) was revealed. A high need of getting knowledge on the differential diagnosis and treatment of psychocutaneous disorders, including self inflicted dermatoses among dermatologists and psychiatrists was discovered. Keywords: self inflicted dermatoses; derma tologists; psychiatrists

Целью нашего исследования явилось изучение уровня информированности врачей — дерматовенерологов и психиатров Уральского федерального округа о распространенности, структуре, диагностике и терапии психодерматологических заболеваний, в том числе аутодеструктивных заболеваниях кожи.

Материал и методы исследования Проведено медико-организационное исследование методом анкетирования. Опрос проводился по специально разработанной оригинальной стандартизированной анкете, ответы на вопросы которой позволяли оценить стаж профессиональной деятельности, уровень знаний респондентов о структуре, диагностике и терапии психодерматологических заболеваний и потребность врачей в получении знаний по вопросам диагностики аутодеструктивных заболеваний кожи.

Объектом исследования являлась выборочная совокупность врачей-дерматовенерологов Уральского федерального округа (УФО) (N = 197) и врачей-психиатров УФО (N = 100). Анкетирование проводилось при организационной помощи главных специалистов-дерматовенерологов и главных специалистов-психиатров субъектов федерации, входящих в УФО, главных врачей и их заместителей по организационно методической и по лечебной работе. Среди врачей-дерматовенерологов основную долю 129 (67,1%) составили дерматовенерологи, работающие в поликлинических отделениях КВД; врачи-дерматовенерологи, работающие в стационарных отделениях КВД, — 33 (16,5%); врачи, работающие в УрНИИДВИИ (консультативнодиагностическое отделение, стационар), — 19 (9,7%); специалисты, обучающиеся на курсах постдипломной подготовки по специальности «дерматовенерология», — 13 (6,6%). Среди врачей-психиатров наибольший удельный вес 56 (56,0%) составили специалисты, работающие в стационарных отделениях психиатрических больниц; доля врачей-психиатров, работающих в поликлинических отделениях, составила 40 (40,0%), врачи, работающие в психоневрологических интернатах, — 4 (4,0%). Исследование среди специалистов — дерматологов и психиатров проводилось в сравнительном аспекте. Для сравнительного анализа анкетных данных проведен статистический анализ данных согласно общепринятым методам (Zar, J.H. Biostatisticalanalysis. — UpperSaddleRiver, NJ: PearsonPrentice-Hall, 2010. — 960 p.) c использованием лицензионной программы Stata12 (StatCorp, США). Для признаков приведены абсолютные значения и доля в процентах от числа всех наблюдений плюс-минус стандартная ошибка доли. Сравнительный анализ качественных признаков выполнен с помощью критерия Фишера — Фримана — Холтона; порядковые признаки оценивались критериями Манна — Уитни или Крускала — Уоллиса. Для всех статистических критериев вероятность ошибки первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала вероятности ошибки первого рода. Кроме того, для анализа данных использовалось автоматизированное программное средство — Vortex (версия 7.0, одномерное и двумерное исследование).

Результаты исследования Среди респондентов преобладали специалисты (33,6% дерматовенерологов и 36,0% психиатров) MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

В помощь практическому врачу

с длительностью трудового стажа от 10 до 15 лет. Подробное распределение респондентов в зависимости от продолжительности трудового стажа представлено в табл. 1. Достоверных различий по стажу между группами врачей не выявлено (р = 0,396), сопоставимость групп дала нам основание в дальнейшем проводить сравнительный анализ между этими группами. При оценке информированности врачей-дерматовенерологов о структуре психодерматологических заболеваний, выявлено, что преобладающее большинство специалистов 152 (77,2 ± 0,59%)* (* — здесь и далее по тексту доля встречаемости признака плюс-минус стандартная ошибка доли) психодерматологические заболевания понимают как только аутодеструктивные заболевания кожи (патомимия, дерматозойный бред, невротические экскориации, трихотилломания), 27 (13,7 ± 0,48%) называют «психосоматические заболевания» кожи (экзема, атопический дерматит, псориаз) и только 15 (7,6 ± 0,37%) дерматовенерологов дали правильный ответ, отнеся к психодерматологическим заболеваниям и аутодеструктивные заболевания кожи, и «психосоматические заболевания» кожи. Среди специалистов-психиатров 30 (30,0 ± 0,9%) респондентов психодерматологические заболевания относят к только аутодеструктивным заболеваниям кожи, также 30 (30,0 ± 0,9%) специалистов считают, что Таблица 1 Распределение респондентов в зависимости от длительности общего трудового стажа, абс. / р ± Sр

Длительность стажа

Число респондентов (дерматовенерологов)

26 VIII

Число респондентов (психиатров)

абс.

р ± Sр

абс.

р ± Sр

До 5 лет

22,3 ± 0,58

22,0 ± 0,82

5–10 лет

14,2 ± 0,49

18,0 ± 0,76

10–15 лет

16,8 ± 0,52

25,0 ± 0,86

15–20 лет

16,8 ± 0,52

11,0 ± 0,62

20–30 лет

14,2 ± 0,49

12,0 ± 0,64

Свыше 30 лет

15,7 ± 0,51

12,0 ± 0,64

Всего

197

100,0

100

100,0

Таблица 2 Распределение ответов респондентов о распространенности аутодеструктивных заболеваний кожи, р ± Sр, %

психодерматологические заболевания — это только психосоматические заболевания кожи. Достаточно высок удельный вес специалистов (27,0%), которые дали правильный ответ: в группы психодерматологических заболеваний относят как аутодеструктивные заболевания кожи, так и «психосоматические заболевания», которые являются отдельными подгруппами заболеваний, имеющих разную патогенетическую основу. Большое количество специалистов-психиатров (13,0 ± 0,7) не дали ответа на данный вопрос. Выявлены достоверные различия между группами (дерматологами и психиатрами) в правильном понимании психодерматологических заболеваний (p ≤ 0,001). Правильное понимание о распространенности аутодеструктивных заболеваний кожи имеют лишь 11,2% врачей-дерматологов и 6,0% врачейпсихиатров (по данным литературы этот показатель варьирует от 1,0 до 3,0% среди пациентов с дерматологической патологией). Наибольшая часть дерматовенерологов (49,2%) недооценивают значимость этой проблемы, считая, что распространенность аутодеструктивных заболеваний кожи не превышает 1,0%. Среди психиатров большое количество специалистов затруднялись ответить о распространенности аутодеструктивных заболеваний — 40,0% ± 1,0; всего 12,2% дерматовенерологов не дали ответа на данный вопрос (p ≤ 0,001) (табл. 2).

Число респондентов (дерматовенерологов) n = 197, р ± S р

Число респондентов (психиатров) n = 100, р ± S р

Менее 0,1

9,6 ± 0, 4

6,0 ± 0,5

0,1–0,5

13,7 ± 0,5

5,0 ± 0,4

0,5–1,0

25,9 ± 0,6

11,0 ± 0,6

Распространенность аутодеструктивных заболеваний кожи

1,0–3,0

11,2 ± 0,4

6,0 ± 0,5

3,0–10,0

15,7 ± 0,5

14,0 ± 0,7

Более 10,0

11,7 ± 0,4

18,0 ± 0,8

Ответ не дан

46 ± 2,3

40,0 ± 1,0

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

При проведении сравнительного анализа уровня знаний врачей-дерматовенерологов и врачей-психиатров в отношении основных аутодеструктивных заболеваний кожи (см. рис.) установлен неудовлетворительный уровень знаний специалистов по вопросам диагностики невротических экскориаций (верное определение дали только 21,8 ± 0,58% дерматологов и 24,0 ± 0,85% психиатров). Правильное понимание термина «патомимии» среди врачей-дерматовенерологов встречается в 2,4 раза чаще, чем среди врачей-психиатров (55,3 ± 0,69 и 23,0 ± 0,83% соответственно, р < 0,001). В наибольшей степени врачи — дерматологи и психиатры знакомы с заболеванием «трихотилломания», удельный вес специалистов, давших правильное определение, составил 90,4 ± 0,41 и 77,0 ± 0,83 соответственно (табл. 3). Однако если сравнивать знания специалистов по данному вопросу, то достоверно знания врачей-дерматологов выше, чем психиатров (p < 0,001). При анализе практических навыков врачей по выявлению симптомокомплексов, характерных для различных аутодеструктивных заболеваний кожи, установлено, что большее число дерматовенерологов выявляли в своей практике пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи — 82,2 ± 0,5%, в то время как среди врачей-психиатров наибольшую долю (58,0 ± 1,0%) составляют специалисты, не встречавшие в своей практике пациентов данной группы (р ≤ 0,001). Вероятнее всего, это связано с тем, что пациенты с аутодеструктивными заболеваниями кожи в первую очередь обращаются на консультацию к врачам-дерматологам и зачастую так и не попадают в поле зрения психиатров.

Уровень знаний

Информированность врачейдерматологов и врачей-психиатров по вопросам основных аутодеструктивных заболеваний кожи

Преобладающее большинство специалистовдерматовенерологов (76,6 ± 0,6%) при подозрении на психодерматологическое заболевание направляли пациентов на консультацию к врачу-психиатру, но при этом дальнейшего взаимодействия врачей двух специальностей не происходило. Большое число дерматовенерологов и психиатров (83,2 ± 0,5 и 83,0 ± 0,7 соответственно) не имели опыта совместного ведения пациентов с аутодеструктивными заболеваниями кожи. Среди дерматовенерологов, не направлявших пациентов на консультацию к психиатру, удельный вес молодых специалистов с трудовым стажем менее 5 лет достоверно выше, чем респондентов со стажем работы более 30 лет (8,1 и 2,0% соответственно) (t = –2,781, Рt = 0,005), табл. 4. Психотропные препараты в комплексную терапию дерматологических заболеваний включали 41,1% дерматовенерологов. Анализ структуры

Число респондентов-дерматологов р ± Sр

абс. (п = 197)

Число респондентов-психиатров абс. (п = 100)

р ± Sр

Определение термина «патомимия» Точное

109

55,3 ± 0,69

23,0 ± 0,83

Неполное

38,6 ± 0,68

46,0 ± 0,99

Неверное

6,1 ± 0,33

31,0 ± 0,92

24,0 ± 0,85

Определение термина «невротические экскориации» Точное

21,8 ± 0,58

Неполное

122

61,9 ± 0,68

51,0 ± 0,99

Неверное

16,2 ± 0,52

25,0 ± 0,86

90,4 ± 0,41

77,0 ± 0,83

Таблица 3 Оценка уровня знаний врачейдерматологов и врачей-психиатров по вопросам аутодеструктивных заболеваний кожи, абс. / р ± Sр

Определение термина «трихотилломания» Точное

178

Неполное

6,6 ± 0,35

2,0 ± 0,28

Неверное

3,0 ± 0,24

21,0 ± 0,81

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

60 Таблица 4 Распределение дерматологов по направлению пациентов к врачу-психиатру при подозрении на аутодеструктивные заболевания кожи в зависимости от стажа, р ± Sр

В помощь практическому врачу Трудовой стаж (р ± S р)

Направление пациентов к психиатру

до 5 лет n = 44

5–10 лет n = 28

10–15 лет n = 33

15–20 лет n = 33

20–30 лет n = 28

свыше 30 лет n = 31

всего n =197

Да

14,2 ± 0,5

12,2 ± 0,5

13,7 ± 0,5

12,2 ± 0,5

10,7 ± 0,4

13,7 ± 0,5

76,6 ± 0,6

Нет

8,1* ± 0,4

2,0 ± 0,2

3,0 ± 0,2

4,6 ± 0,3

3,6 ± 0,3

2,0* ± 0,2

23,4 ± 0,6

Всего

22,3 ± 0,6

14,2 ± 0,5

16,8 ± 0,5

14,2 ± 0,5

15,7 ± 0,5

100,0 ± 0,0

Р t* ≤ 0,05 — статистическая значимость внутригрупповых различий.

психотропных препаратов, назначаемых дерматовенерологами, показал, что основная доля специалистов использовала препараты из группы транквилизаторов 81,9 ± 0,8% (n = 81); 18,1% специалистов использовали в своей практике психотропные препараты из группы нейролептиков, антидепрессантов, применяли комплексную психофармакотерапию (транквилизаторы + антидепрессанты). Среди специалистов, назначавших препараты из группы антидепрессантов, 70,0% (n = 10) дерматовенерологов применяли препарат амитриптилин, который относится к антидепрессантам 2-го ряда (то есть психотропным препаратам, назначение которых возможно только врачом-психиатром), и лишь 30,0% респондентов применяли препараты из группы антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, относящихся к антидепрессантам 1-го ряда. Выявлен высокий удельный вес специалистов — дерматовенерологов (96,4%) и психиатров (98,0%), которые считают, что необходима комплексная терапия пациентов с аутодеструктивными заболеваниями, включающая дерматотропные и психотропные препараты. Определена высокая потребность врачей-дерматовенерологов и врачей-психиатров (более 95,0%) в получении знаний по дифференциальной диагностике и терапии психодерматологических заболеваний, в том числе аутодеструктивных заболеваний кожи.

Обсуждение результатов исследования Таким образом, в результате проведенного исследования определен недостаточный уровень знаний врачей — дерматовенерологов и психиатров по вопросам аутодеструктивных заболеваний кожи, что в свою очередь ведет к диагностическим ошибкам и длительному наблюдению пациентов с неправильно

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

установленными диагнозами. Установлено отсутствие взаимодействия врачей — дерматовенерологов и психиатров (лишь небольшая часть специалистов имеют опыт совместного ведения пациентов с аутодеструктивными заболеваниями). Большое количество специалистов-дерматовенерологов (41,1%) для лечения пациентов данной группы самостоятельно применяют в своей практике психотропные препараты, однако согласно стандартам оказания специализированной медицинской помощи дерматологическим больным назначение психотропных препаратов врачом-дерматовенерологом не предусмотрено. Выявлена потребность врачей-дерматовенерологов и врачей-психиатров в получении знаний по дифференциальной диагностике и терапии психодерматологических заболеваний, в том числе аутодеструктивных заболеваний кожи. Включение вопросов по данному разделу на курсах повышения квалификации врачей — дерматовенерологов и психиатров позволит повысить уровень информированности врачей по данным вопросам, избежать диагностических и терапевтических ошибок.

Литература 1. Gupta, M.A. Psychiatric evaluation of the dermatology patient / M.A. Gupta, A.K. Gupta et al. // Dermatol. Clin. — 2005. — Vol. 23, No. 4. — P. 591–599. 2. Picardi, A. Recognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients / A. Picardi, P. Amerio, G. Baliva et al. // Acta Derm. Venereol. — 2004. — Vol. 84, No. 3. — P. 213–217. 3. Panconesi, E. Stress and Emotions in Skin Diseases / E. Panconesi, G. Hautmann // Psychocutaneous Medicine / Koo J.Y.M. & Lee C.S. (eds.) //. — New York: Marcel Dekker, Inc., 2003. — Vol. 477. — P. 41–65. 4. Психические расстройства в дерматологической практике / И.Ю. Дороженок, А.Н. Львов. — М., 2006. — 54 с. 5. Jafferany, M. The knowledge, awareness, and practice patterns of dermatologists toward psychocutaneous disorders: results of a survey study / M. Jafferany, A. Van der Stoep, A. Dumitrescu // Int. J. Dermatol. — 2010. — Vol. 49, No. 7. — P.784–789.

Epidemiology

Резюме. Проведен ретроспективный ана лиз заболеваемости злокачественными но вообразованиями кожи и состояния онколо гической помощи этим больным в Москве, Московской области, Центральном феде ральном округе, России на основании данных форм федерального статистического наблю дения за 2002–20011 гг. Результаты прове денного анализа свидетельствуют о неблаго получной эпидемиологической ситуации по злокачественным новообразованиям кожи в Москве, а также необходимости усиления профилактики в рамках специальных скри нинговых программ по выявлению злокаче ственных новообразований кожи. Ключевые слова: злокачественные ново образования кожи; статистика; заболевае мость; контингенты больных; стадии опухо левого процесса Summary. Was performed retrospective analysis of the incidence of malignant neoplasms of the skin and the state oncological care to these patients according to basis of the forms of federal statistical observation of 2009 2011 years in Moscow, Moscow area, the Central Federal District. The results of the analysis showed not a good epedimilogical situation on skin cancer in Moscow, as well as the need to strengthen the prevention of the special screening programs for the detection of malignant skin neoplasms. Keywords: malignant neoplasms of the skin; statistics; morbidity; contingents patients, tumor stage

Актуальность. Онкологические заболевания являются одной из значимых проблем медицины. По данным ВОЗ, как причина смерти они занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Ведущими локализациями в общей (оба пола) структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России являются кожа (12,6%, с меланомой — 14,0% в 2011 году) [2]. Анализ статистики злокачественных новообразований кожи имеет большое значение для определения потребности населения в специализированной медицинской помощи, разработки методов профилактики

Злокачественные новообразования кожи в Российской Федерации и на территории Центрального федерального округа за период с 2002 по 2011 годы Е.В. Огрызко1, М.А. Иванова1, В.Н. Волгин2, М.А. Кабанова2 1 2

ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России

Главный Военный Клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко

Огрызко Елена Вячеславовна, 127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова, 11 Тел. 8 985 427 74 11 E mail: ogrev@mail.ru

онкологических заболеваний, подготовки кадров, разработки программ противораковых мероприятий, совершенствования организации онкологической службы [3]. На сегодняшний день в системе федерального статистического наблюдения не предусмотрена отчетность по доброкачественным образованиям кожи.

Malignant skin neoplasms in Russian Federation and the Central Federal District from 2002 to 2011 EV Ogryzko1, MA Ivanova1, VN Volgin2, MA Kabanova2 1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation; 2 Main military clinical hospital after acad. N.N. Burdenko

Материал и методы исследования Нами проведен ретроспективный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи населения Москвы, Московской области, Центрального федерального округа и Российской Федерации в целом на основании сведений из формы федерального статистического наблюдения № 17 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и состояния онкологической помощи этим больным из отчетной формы №35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями», утвержденных постановлением Госкомстата России от 29.06.99 № 49 и приказом Росстата от 29.12.2011 № 520. Анализ проведен с 2002 по 2011 год. В статье рассматривается MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Эпидемиология

заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи с кодами по МКБ X пересмотра — С 44, 46, 0. В эту рубрику вошли следующие злокачественные новообразования кожи: — кожи губы; — кожи века, включая спайку век; — кожи уха и наружного слухового прохода; — кожи других и неуточненных частей лица; — кожи волосистой части головы и шеи; — кожи туловища; — кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса; — кожи нижней конечности, включая тазобедренную область; — поражения кожи, входящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций; — злокачественные новообразования кожи неуточненной области; — саркома Капоши кожи.

Результаты исследования В 2011 году в Москве и Московской области показатель заболеваемости населения злокачественными новообразованиями кожи составил 37,4 и 36,0 на 100 тыс. населения (табл. 1). Обращает на себя внимание, что эти показатели ниже среднестатистического показателя по стране в целом (46,0 на 100 000 населения страны). К примеру, в 2011 году в г. Москве и в среднем по всей территории Центрального

Таблица 1 Динамика заболеваемости населения злокачественными новообразованиями кожи (код МКБ Х пересмотра — С 44, 46. 0) в 2002–2011 гг. (на 100 тыс. соответствующего населения)

Пол

2002

федерального округа – в 1, 4 раза, Московской области – в 1,6 раза, России в целом – в 1,6 раза. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи за последние десять лет выявил тенденцию роста заболеваемости в Москве в 1,5 раза, в Центральном федеральном округе и в России — в 1,3 раза. В Московской области за 2002–2011 гг., несмотря на небольшое снижение уровня заболеваемости (на 0,3%), у женщин отмечается рост на 0,7% (43,4 на 100 тыс. женского населения в 2002 г. против 43,7 в 2011 г.). Анализ повозрастных показателей заболеваемости населения показал, что с возрастом возрастает заболеваемость, достигая максимальных значений у населения в старших возрастных группах после 60 лет. Так, показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи у населения в возрастной группе 60–64 года в Москве и Московской области составил 64,8 и 78,2 на 100 тыс. соответствующего населения, в Центральном федеральном округе и России — 92,9 и 106,4 соответственно. В возрастной группе 70–74 года эти показатели были значительно выше (Москва — 177,6, Московская область — в 146,5, Центральный федеральный округ — 190,6, Российская Федерация — 215,3). На конец 2011 года контингент больных злокачественными новообразованиями кожи в Москве и Московской области составил 160,4 и 213,3 на 100 тыс. больных (в Центральном федеральном округе и Российской Федерации — 238,5 и 246,2) (табл. 2)..

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Российская Федерация ОП

35,0

35,1

38,0

37,7

39,5

40,5

42,4

45,1

46,0

28,7

28,8

31,4

30,9

32,4

33,7

33,2

35,1

36,5

36,8

40,4

40,6

43,8

43,6

45,7

46,3

46,8

52,5

53,8

Центральный федеральный округ ОП

35,5

35,6

38,9

38,3

40,5

41,6

42,0

43,1

45,3

45,8

29,3

28,6

31,8

30,9

33,3

34,4

35,5

36,8

36,9

40,7

41,6

44,9

44,7

46,5

47,6

48,4

49,6

52,4

53,2

ОП

25,5

26,7

29,1

31,8

33,2

33,0

33,7

35,7

36,5

37,4

21,6

21,2

21,8

24,7

26,8

28,0

29,0

30,4

31,1

28,9

31,8

35,7

38,4

39,0

38,7

38,8

41,8

41,9

42,8

35,3

37,3

31,6

30,3

32,6

33,1

33,8

34,6

36,0

Москва

Московская область ОП

26 VIII

36,1

27,4

27,2

29,0

25,5

24,3

26,3

25,4

25,8

27,2

27,1

43,4

42,1

44,4

36,8

35,4

37,8

39,5

40,4

41,0

43,7

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Epidemiology

В динамике в 2002–2011 гг. наблюдается тенденция роста контингента больных: в Москве и Московской области — в 1,5 раза и 7,0%, в Российской Федерации и Центральном федеральном округе — на 15,3% и в 1,3 раза соответственно. Рост данного показателя обусловлен, как ростом заболеваемости и выявления, так и увеличением

продолжительности жизни онкологических больных: 19,0% и 27,9% больных злокачественными новообразованиями кожи состояли на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, находясь под наблюдением онкологических учреждений Москвы и Московской области в 2011 году (Российская

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Таблица 2

Российская Федерация

213,5

210,9

216,9

220,4

228,2

230,9

233,5

236,5

241,9

246,2

ЦФО

182,0

189,2

197,8

205,1

211,6

217,8

222,7

230,0

229,5

238,5

Москва

103,3

110,7

121,6

130,8

139,3

144,6

148,9

153,9

148,2

160,4

Московская область

199,4

206,2

206,8

210,1

210,7

210,1

208,3

210,0

208,5

213,3

Контингенты больных злокачественными новообразованиями кожи (код МКБ Х — С 44,46.0) в 2002–2011 гг.

Федерация — 29,7%, Центральный федеральный округ — 24,6%). В 2011 году показатель активного выявления злокачественных новообразований кожи в Московской области (33,1%) был выше, чем в среднем по Российской Федерации (22,7%) и Центральному федеральному округу (22,3%) (табл. 3). Обращает внимание низкий удельный вес больных злокачественными новообразованиями кожи

(7,8%), выявленных при проведении профилактических осмотров в Москве. В динамике этот показатель снизился с 10% в 2002 г. до 7,8% в 2011 г. В целом показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости проведения специальных скрининговых программ.

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Российская Федерация

18,9

17,8

18,5

19,9

20,2

19,6

19,0

19,2

19,4

22,7

Центральный Федеральный округ

17,0

17,1

17,7

19,0

19,7

20,3

18,3

19,6

19,7

22,3

Москва

10,0

7,8

8,5

9,9

9,6

8,7

7,0

6,8

7,8

Московская область

18,6

17,3

18,1

17,9

22,0

20,7

19,7

23,4

23,6

33,1

В 2011 году частота морфологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования кожи в Москве (99,9%), Московской области (99,9%), Центральном федеральном округе (99,6%) и Российской Федерации (99,0%) была достаточно высокой (табл. 4) Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Как видно из табл.5, в Москве в 2011 году у 10,0% больных со злокачественными новообразованиями кожи не была установлена стадия, причем в 2004 году таких больных без установленной стадии в Москве было 31,3% (табл.5), что свидетельствует о низкой диагностической активности медицинских учреждений

общего профиля и специализированных онкологических учреждений Москвы. Летальность больных злокачественными новообразованиями кожи в Москве и Московской области в 2011 году составила 0,93 и 0,40% соответственно. При этом летальность в Москве превысила среднероссийский показатель в 1,7 раза (табл. 6). Таким образом, анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи в динамике за последние 10 лет свидетельствует о тенденции к росту: в г. Москве — в 1,5 раза, в Центральном федеральном округе и России — в 1,3 раза. В Московской области за 2002 – 2011 гг., несмотря на небольшое снижение уровня общей заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (на 0,3%), у женщин отмечался рост на 0,7%. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 3 Удельный вес больных злокачественными ново-образованиями кожи (код МКБ Х — С 44,46.0), выявленных активно в 2002–2011 годы, от числа больных со впервые в жизни установленным диагнозом (%)

26 VIII

64 Таблица 4 Доля больных с диагнозом злокачественного новообразования кожи (код МКБ Х — С 44,46.0), подтвержденным морфологически, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования кожи в 2002–2011 гг. (%)

Эпидемиология

Максимальные значения по заболеваемости прослеживаются в старших возрастных группах населения (после 60 лет).

Отмечается тенденция росту контингента больных злокачественными новообразованиями кожи в г. Москве, Московской области и Центральном федеральном округе.

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Российская Федерация

98,4

98,3

98,4

98,8

98,5

98,6

99,0

98,8

99,0

ЦФО

98,7

99,4

98,5

98,9

99,1

98,5

99,5

99,4

99,3

99,6

Москва

97,0

98,8

99,2

98,4

98,6

98,2

99,2

98,8

98,5

99,9

Московская область

97,9

98,9

93,8

97,4

97,5

96,8

99,9

99,7

99,5

99,9

Стадии заболевания

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

93,7

93,5

93,2

94,4

94,3

94,0

94,6

95,1

95,4

Российская Федерация I–II

93,9

III

3,9

3,5

3,4

3,5

3,6

3,3

3,4

3,5

3,2

2,2

0,7

0,6

0,5

Стадия не установлена

1,5

2,1

2,4

2,6

1,3

1,7

1,9

1,2

1,1

1,9

87,8

87,1

92,1

93,5

94,6

94,7

95,1

94,4

Центральный федеральный округ I–II

Таблица 5 Динамика определения больных злокачественными новообразованиями кожи (код МКБ Х — С 43,44) по степени распространенности опухолевого процесса в 2002–2011 гг. (%)

26 VIII

89,9

III

5,3

3,9

4,1

3,8

2,5

2,2

2,3

0,7

0,5

0,6

0,4

Стадия не установлена

3,8

5,5

7,6

8,1

3,4

3,5

2,4

2,2

2,3

2,9

85,4

7,7

71,3

66,8

86,7

87,0

89,7

90,5

90,9

88,6

Москва I–II III

1,5

1,3

1,6

1,5

1,4

1,3

1,6

1,4

1,2

0,5

0,3

0,2

0,3

0,6

0,4

0,3

0,2

Стадия не установлена

12,6

20,7

26,9

31,3

11,2

8,7

7,6

7,5

10,0

Московская область I–II

89,7

92,0

87,6

93,0

92,6

93,1

95,5

95,2

95,3

95,4

III

4,9

3,1

3,8

3,7

3,4

3,0

3,9

4,3

4,6

0,3

0,4

0,3

0,7

0,3

0,4

0,5

0,4

Стадия не установлена

5,1

4,5

8,3

2,6

3,3

3,6

0,2

Таблица 6 Летальность больных злокачественными новообразованиями кожи (код МКБ Х пересмотра — С 44,46.0) в 2002–2011 гг.

90,2

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Российская Федерация

0,58

0,63

0,55

0,61

0,54

0,55

0,51

0,54

Центральный Федеральный округ

0,71

0,65

0,59

0,70

0,64

0,58

0,55

0,49

0,48

0,49

Москва

1,23

1,08

0,88

1,19

1,20

1,07

0,91

0,74

0,93

Московская область

0,54

0,52

0,51

0,58

0,43

0,48

0,50

0,34

0,40

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Epidemiology

Обращает на себя внимание низкий удельный вес больных с данной патологией, выявленных при проведении профилактических осмотров (2011 г. — 7,8%), при высокой доле больных со злокачественными новообразованиями кожи (2011 г. — 10%) с неустановленной стадией в Москве, что свидетельствует о низкой диагностической активности медицинских учреждений общего профиля и специализированных онкологических учреждений Москвы.

Литература 1. Кубанова А.А. Место злокачественных новообразований кожи в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации / А.А. Кубанова, А.А. Мартынов // Клин. дерматол. и венерология. — 2007. — № 5. — С. 10–23. 2. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чисова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. — 289 с. 3. Когония Л.М. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями в САО и СЗАО Москвы (в сравнении с Россией и Москвой) // Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. — 2012. — Т. 25, № 3. — URL:http://vestnik.mednet.ru /content/view/408/30/ lang,ru/обращ. 19.02.2013. 4. Малишевская Н.П. Роль и задачи кожно-венерологических учреждений в организации раннего выявления злокачественных новообразований кожи. / Н.П. Малишевская, Е.А. Бакуров // Тез. науч. раб. Х Всерос. съезда дерматовенерологов. — М., 2008. — С. 8–9. 5. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / Под ред. В.И. Чисова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. — 238 с.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Случай из практики

Случай ранней диагностики хромобластомикоза в практике врача# дерматовенеролога Case of early diagnostics of the hromoblastomicosis in dermatovenerological practice OG Rimar, YM Zasadkevich, MM Kohan, ND Sorokina Federal State Institution “Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology” of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

26 VIII

О.Г. Римар, Ю.М. Засадкевич, М.М. Кохан, Н.Д. Сорокина ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург Римар Ольга Генриховна 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8 Тел. +7 (922) 203 12 44 E mail: k27082003@yandex.ru

ромобластомикоз — хроническое инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызванное пигментированными грибами семейства Dematiaceае [1; 2]. Несмотря на то что грибы этого семейства распространены повсеместно, заболевание более характерно для тропических и субтропических регионов Латинской Америки, Карибского бассейна, Африки и Азии. Наиболее эндемичными районами считаются амазонский регион Бразилии, Мадагаскар, Мексика, Доминиканская республика, Венесуэла и Индия, в которых превалируют такие возбудители хромобластомикоза как Fonsecaea pedrosoi и Cladophialophora carrionii [3–5]. Первые случаи хромобластомикоза были описаны и опубликованы в Бразилии в 1914 (Рудольф) [4] и 1920 году (Педросо, Гомес) [3]. Сам термин хромобластомикоза был введен Терра и соавт. в 1922 году [4]. Немногочисленные, чаще «завозные» случаи были описаны и в Российской Федерации [1]. Для хромобластомикоза характерны поражения кожи и подкожной клетчатки, развивающиеся на фоне предшествующей травмы [2; 4; 6]. Считается, что заболеванию чаще всего подвержены рабочие агрокультурного сектора, чья работа связана с лесом, растениями или почвой [4; 6]. Хромобластомикоз чаще всего поражает мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, заболевание нехарактерно для женщин или детей младше 15 лет [6]. Патогенез заболевания до конца не изучен. Некоторые авторы предполагают наличие дефекта приобретенного клеточного иммунитета у пациентов с хромобластомикозом. Было также выявлено наличие дисбаланса между Т-хелперами 1-го и 2-го СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Хромобластомикоз — хроническое инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызываемое пигментированными грибами семейства Dematiaceае и развивающееся на фоне предшествующей травмы. В статье описан случай хромобластомикоза у пациентки 49 лет, заражение которым произошло в природно климатических условиях уральского региона, что является крайне нетипичным для данной местности. Ключевые слова: хромобластомикоз; ин фекционные заболевания кожи; эпидемио логия Summary. Chromoblastomycosis is a chron ic infectious disease of cutaneous and subcu taneous tissues, caused by pigmented fungi of Dematiaceae family, and developing after a previous trauma. We described a case of chro moblastomycosis in a 49 years old woman, whose contamination might occur in the cli matic and nature conditions of the Ural region of Russian Federation which is strongly unusual for the region. Keywords: chromoblastomycosis; skin infec tion diseases; epidemiology

типа. Гуморальный иммунный ответ характеризуется высокими уровнями IgM и IgA [6]. Инкубационный период неизвестен. Не всегда удается установить факт травмы и внедрения возбудителя. Высыпания чаще всего локализуются на нижних конечностях (примерно в 85% случаев), но также возможна их локализация на верхних конечностях, туловище, ягодицах, шее и лице [7]. Первые высыпания представляют собой эритематозные папулы небольших размеров, не склонные к быстрому распространению. Новые высыпания могут появляться через месяцы или даже годы на коже в той же локализации [6]. Позже высыпания приобретают вид эритематозных бляшек с четкими контурами, возможно наличие шелушения на их поверхности, иногда их изъязвление [5; 6]. Заболевание может клинически напоминать опоясывающий лишай или псориаз. От появления первых высыпаний до постановки диагноза может пройти от 5 до 15 лет [6]. Считается, что целый ряд грибов группы Dematiaceous могут выступать этиологическими агентами в развитии хромобластомикоза. Наиболее

Clinical case распространенными считаются Fonsecaea pedrosoi и Cladophialophora carrionii. Оба возбудителя чаще всего встречаются в тропическом и субтропическом регионах. Реже заболевание может быть также вызвано и другими возбудителями этой группы, такими как Phialophora verrucosa, Rhinocladiella aquaspersa или Exophiala dermatitidis. В последнее время перечень возбудителей, способствующих образованию муриформных клеток и развитию типичных для хромобластомикоза поражений кожи, был расширен за счет появления в нем Exophiala jeanselmei и E.spinifera [4; 5]. В целях диагностики данного микоза используется прямая микроскопия с 10%-ным гидроксидом калия, что дает возможность увидеть наличие муриформных клеток — округлых толстостенных коричневых склеротических структур размером 4–10 нм. Дополнительно применяется исследование культуры, которое проводится на агаре Sabouraud при температуре 25–28°C в течение 25–30 дней [3; 6]. Патогистологически для хромобластомикоза характерно изменение эпидермиса по типу псевдоэпителиоматозной гиперплазии, смешанное гнойно-гранулематозное воспаление в дерме: мелкие абсцессы из гранулоцитов, гранулематозные скопления гистиоцитов, многоядерные гигантские клетки, а также различное количество лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Казеозные некрозы отсутствуют [8]. Возбудитель выглядит как толстостенные округлые или овоидные темно-коричневые клетки размером 6–16 мкм, которые располагаются поодиночке или скоплениями внутри абсцессов или в окружающей ткани. Некоторые клетки имеют внутренние перегородки. Мицелий представлен ветвистыми гифами. Отличительной особенностью патоморфологической картины является наличие муриформных клеток в гранулематозном и гнойном тканевом экссудате [6; 8]. Ниже представлено собственное наблюдение случая диагностики хромобластомикоза кожи. Диагноз был установлен на основании комплексной оценки клинических проявлений, течения заболевания, характерной гистологической картины и обнаружения в препарате возбудителя. Пациентка Ш., 49 лет, жительница крупного промышленного города, обратилась на консультативный прием к дерматовенерологу с жалобами на высыпания на коже левой голени, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Заболела летом 5 месяцев назад, когда впервые заметила узелок размером 2–3 мм с чешуйкой. Отмечала медленное увеличение элемента в размере, на фоне самостоятельного применения антисептических мазей и йода шелушение временно уменьшалось. Начало заболевания ни с чем не связывает. При дополнительном опросе выяснено, что пациентка никогда не выезжала за пределы Российской Федерации. Однако

работа пациентки связана со сбором и обработкой веток и листьев деревьев. Пациентка была направлена для уточнения диагноза с использованием патоморфологического метода диагностики с предварительными диагнозами: Туберкулезная волчанка? Болезнь Бовена? Псориаз? При дополнительном клиническом исследовании установлено наличие следующей соматической патологии: гипотиреоз, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Гемотрансфузий, тяжелых травм и операций не было, аллергоанамнез отсутствует, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Status localis: на задней поверхности левой голени определяется единичная нумулярная папула полушаровидной формы, округлых очертаний, застойно-розового цвета с невыраженным мелкопластинчатым шелушением, плотно-эластической консистенции, 1,5 см в диаметре, безболезненная при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются (рис. 1–2). В связи с небольшими размерами очага и недостаточным объемом отделяемого микологическое исследование пациентке провести не удалось. Проведена инцизионная биопсия кожи под местной анестезией раствором лидокаина в области Рис. 1–2 Папула на левой голени с рубчиком после биопсии, обработанным бриллиантовым зеленым

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Случай из практики

Рис. 3 Псевдоэпителиоматозная гиперплазия, гиперкератоз, акантоз, обызвествление роговых масс. В дерме смешанное гнойно-гранулематозное воспаление. Окраска гематоксилин и эозин; x100

Рис. 4 Абсцессы из гранулоцитов с периферической гранулематозной реакцией. В абсцессах споры гриба с внутренними перегородками. Окраска гематоксилин и эозин; x400

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Clinical case

69 Рис. 5 Фрагмент предыдущего препарата. Окраска гематоксилин и эозин; x1000

Рис. 6 Нити мицелия в роговых массах. Окраска гематоксилин и эозин; x1000

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Случай из практики

Рис. 7 Споры гриба в роговых массах. Окраска гематоксилин и эозин; x1000

очага с кожи левой голени. Получен биоптат размером 0,3 x 0,4 см. В исследованном препарате эпидермис изменен по типу псевдоэпителиоматозной гиперплазии с выраженным диффузным и очаговым гиперкратозом, акантозом, обызвествлением роговых масс. В дерме смешанное гнойно-гранулематозное воспаление: абсцессы из гранулоцитов с периферической реакцией в виде гранулем, гигантских клеток, лейкоцитов. В абсцессах поодиночке и в виде небольших скоплений расположены сферические толстостенные коричневые клетки, часть которых имеют перегородки. Подобные структуры содержатся в единичных гигантских клетках, роговом слое. В роговых массах определяются также нити мицелия (рис. 3–7). Заключение: хромобластомикоз кожи. Уникальность данного клинического случая состоит в выявлении хромобластомикоза (В43.9) на Урале, что не является характерным для данного региона и не может быть расценено как «завозной» случай в связи с отсутствием в анамнезе у пациентки поездок в страны дальнего зарубежья, эндемичные по данному заболеванию. Обращая внимание на род деятельности пациентки, можно считать, что заражение произошло в природно-климатических условиях уральского региона.

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Литература 1. Корнишева В.Г. Хромомикоз: анализ 15 случаев / В.Г. Корнишева // Проблемы мед. микол. — 2007. — Т. 9, №2. — C.13–18. 2. Vijaya D. Chromoblastomycosis / D. Vijaya, B.H. Kumar // Mycoses. — 2005. — Vol. 48. — P. 82–84. 3. Ameen M. Chromoblastomycosis: clinical presentation and management / M. Ameen // Clin. and Exp. Dermatol. — 2009. — No. 34. — P. 849–854. 4. Queiroz-Telles F. Chromoblastomycosis: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment / F. QueirozTelles, P. Esterre, M. Perez-Blanco et al. // Medical Mycology. — 2009. — No. 47 (Special Issue). — P. 3–15. 5. Mouchalouat M.F. Chromoblastomycosis: a clinical and molecular study of 18 cases in Rio de Janeiro, Brazil / M.F.Mouchalouat, M.C. Gutierrez Galhardo, R.M. ZancopeOliveira et al. // Int. J. Dermatol. — 2011. — No. 50. — P. 981–986. 6. Torres-Guerrero E. Chromoblastomycosis / E. TorresGuerrero, R. Isa-Isa, M. Isa et al. // Clin. in Dermatol. — 2012. — No. 30. — P. 403–408. 7. Bonifaz A. Chromoblastomycosis / A. Bonifaz // Trop. Dermatol. — Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2001. — P.68–71. 8. Lever's Histopathology of the Skin / Elder D.E., Elenitsas R., Johnson B.L. et al.; 9th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2005

Reviews

Резюме. В обзоре литературы освещены во просы эпидемиологии и современные осо бенности клинического течения урогени тального кандидоза (УГК) в зависимости от видового состава возбудителя. Проведен сравнительный анализ лабораторных ме тодов идентификации грибов рода Candida. Проанализированы принципы терапии УГК с учетом показателей резистентности грибов рода Candida

Урогенитальный кандидоз: современные аспекты клинического течения, диагностики и терапии М.Р. Рахматулина1, Е.Г. Цой2

Ключевые слова: урогенитальный канди доз; Candida spp.; кандидоносительство; ре зистентность Summary. In a review of the literature were found the epidemiology and clinical features of modern urogenital candidiasis (UGC),depending on the species composition of the pathogen. Was perfomed comparative analysis of the laboratory methods to identify fungi of the ge nus Candida. Were analyzed the principles of therapy with the UGC with follow up data of the Candida resistance. Keywords: urogenital candidiasis; Candida spp.; candidacarrige; resistancef the Candida resistance.

Этиология урогенитального кандидоза и современные представления о распространенности грибов рода Candida В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения с 1999 года урогенитальный кандидоз (УГК) выведен из числа заболеваний, передаваемых половым путем, в связи с чем, в настоящее время отсутствуют официальные показатели заболеваемости УГК в Российской Федерации. Вместе с тем, по данным различных авторов, частота выявления случаев кандидозных вульвовагинитов за последние 10 лет удвоилась и составляет от 30 до 45% в структуре инфекционновоспалительных поражений нижнего отдела мочеполовой системы женщин [1; 2]. Многочисленными зарубежными исследованиями установлено, что до 75% женщин репродуктивного возраста имеют хотя бы один случай УГК в течение своей жизни, при этом у 5–8% женщин сохраняется стойкая клиническая

ФГБУ «ГНЦДК Минздрава России», Москва; ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва Маргарита Рафиковна Рахматулина 107076, Москва, ул. Короленко, 3, стр. 6 Тел./факс 8 (499) 785 20 37 rahmatulina@cnikvi.ru

картина заболевания с 4 и более рецидивами в течение года [3–5]. Наиболее высокий уровень заболеваемости кандидозом регистрируется у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Результаты исследований З.Ф. Беликовой (2000) продемонстрировали, что в структуре воспалительных заболеваний мочеполовых органов УГК составляет 49,4%, при этом заболевание, как правило, наблюдается у женщин репродуктивного возраста. Однако, по мнению Ю.А. Гуркина (2000), грибы рода Candida обнаруживаются более чем в половине случаев при хронических рецидивирующих вульвовагинитах у девочек дошкольного возраста и у 24– 25% подростков с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы [6]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что УГК является одной из самых частых причин обращения женщин к акушерам-гинекологам [7–9]. По данным отечественных авторов, поражения мочеполовой системы, обусловленные Candida spp., выявляются более чем у 60% женщин во время беременности [10; 11]. В результате зарубежных исследований установлено, что почти у 30% беременных наблюдается колонизация слизистых оболочек гениталий грибами рода Candida, а 53% женщин во время родов являются Candida-позитивными [12]. Инфекционная патология половых путей при беременности является доминирующим фактором риска развития эндометрита и инфицирования новорожденного. При этом анализ эпидемиологических исследований показал, что источником

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Urogenital candidiasis: modern aspects of the clinical course, diagnosis and therapy MR Rahmatulina1, EG Tsoy2 1 FSBI «SSCDC Ministry of health and social development of the Russian Federation», Moscow 2 SBEI APE RMAPE Ministry of health and social development of the Russian Federation, Moscow

26 VIII

Обзоры

инфицирования младенцев являются преимущественно материнские штаммы Candida spp. [13]. Однако, по мнению других исследователей, показатели заболеваемости УГК и частоты развития осложнений заболевания рядом авторов увеличиваются намеренно, что обусловлено не истинной актуальностью проблемы, а появлением большого количества новых препаратов для лечения УГК и необходимостью продвижения их на фармацевтический рынок [14]. Согласно результатам исследований зарубежных авторов, в настоящее время в этиологической структуре УГК доминирует Candida albicans, на долю которой приходится более 90% выделенных изолятов [15]. По данным отечественных исследователей, Candida albicans выявляется не менее чем у 80% больных УГК. При этом в последние годы наблюдается тенденция к увеличению роли не-albicans видов Candida в развитии вагинитов [16; 17]. Среди представителей рода Candida наибольшее клиническое значение имеют C. grabrata, C. krusei и C. parapsilosis. Видовая неоднородность возбудителей УГК может проявляться различной клинической картиной заболевания, а также являться причиной неудач терапии в связи с развитием устойчивости некоторых видов грибов к антимикотическим препаратам [18]. Зарубежными исследованиями установлено, что видовая неоднородность грибов рода Candida у женщин с УГК может иметь региональные особенности. Так, в Соединенных Штатах Америки, Европе, Китае и Австралии самыми распространенными возбудителями УГК являются C. albicans (76–89%) и C. grabrata (7–16%) [19–21]; в таких странах, как Турция, Индия и Нигерия, случаи УГК, вызванные C. grabrata, составляют от 30 до 37% [22]. В исследовании с участием 222 женщин, проведенном в Италии, у 44,2% пациенток с УГК были выявлены C.albicans, у 28% — C. grabrata, у 16,2% — Saccharomyces cerevisiae [23]. По данным отечественных авторов, частота выявления C. albicans составляет 80–92% в общей этиологической структуре, C. glabrata — 5,6–7,5%, C. krusei — 2,9–19,0%, ассоциация C. albicans и C. glabrata — 2,4% [9; 17; 18; 24; 25]. Многими исследователями признается, что эпидемиологическое значение имеет не только урогенитальный кандидоз, но и бессимптомная колонизация органов мочеполовой системы грибами рода Candida. При проведении комплексного микологического исследования было установлено, что у 74% клинически здоровых женщин грибы обнаруживались хотя бы в одном из исследуемых локусов (влагалище, цервикальный канал, нос, зев и др.) [26]. В исследовании К.Т. Касымбековой (1989) было продемонстрировано, что 45% медицинских работников

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

детских отделений являлись Candida-позитивными, а по данным обследования сотрудников одного из стационаров, носителями Candida spp. являлись 72% медсестер, работавших в палатах интенсивной терапии [27]. В работах О.К. Хмельницкого обсуждаются следующие варианты носительства грибов: 1. Транзиторное носительство, когда колонизация слизистых оболочек грибами рода Candida не вызывает нарушения их функции и не проявляется клинически. 2. Резидентное носительство, когда степень колонизации по тем или иным причинам усиливается, сопровождается появлением почкующихся форм гриба и явлениями адгезии. Подобный неинвазивный процесс связан, в первую очередь, с дисбиозом и синергизмом с условно патогенной микрофлорой [28]. В 1996 году О.К. Хмельницкий ввел термин «просветочный предынвазивный кандидоз». По мнению автора, данное состояние свидетельствует о возможности инфекции без инвазии, то есть инфекционный процесс протекает без образования агрессивной формы гриба (псевдомицелия).

Особенности клинического течения урогенитального кандидоза в зависимости от видового состава возбудителя Согласно результатам эпидемиологических исследований, в этиологической структуре УГК в течение последних десятилетий произошли изменения: абсолютное доминирование вида Candida albicans, достигавшее 98% в 60–70-е годы, к настоящему времени постепенно становится менее выраженным, уступая место не-albicans видам. Однако C. albicans продолжает сохранять доминирующее положение и частота выделения данного вида у больных УГК составляет 83,7–86%. Для УГК, вызванного C. albicans, характерны спорадические эпизоды заболевания с разной степенью выраженности клинических проявлений. Основными субъективными проявлениями вульвовагинитов являются творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение, болезненность и покраснение в области наружных половых органов, усиливающиеся перед менструацией. Реже больных беспокоят болевые ощущения при половом контакте и в начале мочеиспускания. При физикальном обследовании отмечаются выраженная гиперемия слизистых оболочек, трещины в аногенитальной области, густые, творожистые выделения из половых путей [8; 9; 18; 24; 25]. В последнее время большое внимание специалистов уделяется УГК не-albicans этиологии, который чаще развивается у женщин старше 35–40 лет. В отличие от УГК, вызванного C. albicans, клинические проявления заболевания менее выражены: слизистая оболочка влагалища отечная, сухая, иногда с синюшным оттенком; при объективном

Reviews обследовании на половых органах наблюдается серовато-белый мелкоточечный налет, располагающийся неравномерно в виде вкраплений; кожные покровы больших половых губ лихенизированы, покрыты трещинами. Для УГК не-albicans этиологии также характерно превалирование зуда над жжением, что объясняется более высокой активностью экскретируемых ферментов возбудителей [29; 30; 31]. Зарубежными исследователями было установлено, что частота системного и местного инфицирования не-albicans штаммами значительно возросла среди ВИЧ-инфицированных, женщин в постменопаузальном периоде, а также больных с декомпенсированным сахарным диабетом [32; 33]. Среди всех не-albicans видов наиболее распространены C. grabrata, которые занимают второе место в структуре кандидозной инфекции после C.albicans. К настоящему времени соотношение между С. albicans и С. glabrata как возбудителей заболевания составляет 10:1 у женщин детородного возраста и 3:1 у женщин в постменопаузальном периоде. Ранее считалось, что C. grabrata является сапрофитом нормальной микрофлоры здоровых людей, редко вызывающим инфекционный процесс. Однако в работе А.Spinillo и соавт. (1995) была доказана этиологическая роль данного вида в развитии УГК и отмечены особенности течения вульвовагинитов, вызванных С. glabrata, такие как болезненность во время половых контактов и зуд в области половых органов [34]. Другим часто выделяемым не-albicans видом является C. tropicalis, частота выявления которого составляет около 5%. По данным отечественных авторов, в клинической картине заболевания, вызванного данным возбудителем, преобладают жалобы на зуд в области наружных половых органов и сливкообразные выделения из половых путей, объективно выявляется слабо выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы и влагалища. Также известно, что данный вид нередко обладает устойчивостью к флуконазолу [35].

Сравнительный анализ лабораторных методов диагностики урогенитального кандидоза Стандартом лабораторной диагностики УГК в России и за рубежом является проведение микроскопического и микробиологического исследований [15; 36]. По мнению большинства исследователей, микроскопическое исследование является наиболее часто применяемым методом, основанным на обнаружении в клиническом материале почкующихся клеток и псевдомицелия грибов рода Candida [16]. В то же время при проведении микроскопического исследования не представляется возможным определить этап трансформации колонизации в

кандидоинфекцию и верифицировать урогенитальный кандидоз. Преимуществом культуральной диагностики является возможность определения вида гриба, степени колонизации (количества колониеобразующих клеток в единице объема субстрата) и чувствительности к антимикотическим препаратам, а основным недостатком — отсутствие единых подходов к интерпретации количественных критериев выделения Candida spp., а также длительность проведения исследования. В связи с тем, что для развития процессов инвазии в ткани хозяина необходимо большое количество клеток грибов рода Candida, способных преодолеть барьерные свойства слизистых оболочек, то исследователями предпринимались попытки разграничения кандидоносительства и кандидозного поражения на основании количественного учета популяции грибов. Однако было установлено, что увеличение популяции грибов не всегда свидетельствует о возникновении инвазивного процесса. Так, было выявлено, что после хирургических операций степень колонизации грибами рода Candida ротовой полости и кишечника резко увеличивается при полном отсутствии каких-либо (даже поверхностных) кандидозных повреждений [37]. Не могут служить основой дифференциальной диагностики кандидоносительства и УГК и иммунологические критерии. Агглютинирующие и преципитирующие антитела против Candida spp. выявляются у большинства как клинически здоровых лиц, так и больных кандидозом. Усиление колонизации без развития кандидоза само по себе может приводить к нарастанию титров противокандидозных антител, а применение антимикотических препаратов — вызывать их снижение у носителей Candida spp., не меняя таковых у больных лиц [28]. Также исследователями предпринимались попытки изучения патогенности штаммов гриба как возможного маркера УГК. Однако работы F.C. Odds и соавт. показали, что характеристика патогенности гриба не может служить критерием разграничения носительства и патологического процесса, так как фенотипические признаки грибов Candida у больных и здоровых лиц одинаковы, а высоко- и низковирулентные штаммы одинаково часто встречаются как у тех, так и у других. Авторами установлено, что для перехода гриба рода Candida из сапрофитного состояния к паразитарному должна осуществиться эффективная колонизация поверхности слизистой оболочки, начальным этапом которой является адгезия. При этом серьезных различий в адгезивной способности грибов, выделенных от больных лиц и MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Обзоры

носителей Candida, отмечено не было, что, вероятно, связано с блокированием процесса адгезии мощными защитными механизмами слизистых оболочек, нарушение которых по каким-либо причинам и приводит к развитию кандидозных поражений [28]. Таким образом, ни один из перечисленных критериев (рост грибов рода Candida на питательных средах, его количество, результаты микроскопического исследования, показатели адгезивности и вирулентности и клинические показатели) не могут в полной мере служить надежной основой дифференциальной диагностики кандидоносительства и УГК. Проблемы идентификации грибов и сложности интерпретации результатов лабораторных исследований обуславливают необходимость совершенствования методов лабораторной диагностики микозов и внедрения в клиническую практику высокоинформативных и высокоспецифичных методов исследования. На сегодняшний день наиболее чувствительными и специфичными методами идентификации возбудителей урогенитальных инфекций, способными значительно дополнить классические методы исследования, являются молекулярно-биологические методы. Универсальность технологии выделения генетического материала различных микроорганизмов позволяет унифицировать лабораторные исследования при разных инфекциях, а автоматизация процесса одновременно тестировать большое количество образцов и выявлять различные инфекционные агенты. Благодаря высокой чувствительности и специфичности методы амплификации нуклеиновых кислот способны обеспечить адекватную диагностику, особенно у пациентов с бессимптомным течением заболевания. В Европейских стандартах ведения больных ИППП (2006) для идентификации патогенных возбудителей наряду с культуральным методом рекомендуется использование молекулярно-биологических методов исследования: «Посев для выделения культуры возбудителя, амплификационные тесты для определения антигена (амплификация нуклеиновых кислот) должны проводиться во всех случаях взятия проб. Эти методы обладают высокой чувствительностью и обеспечивают подтверждение диагноза. У пациентов с бессимптомной инфекцией амплификационные тесты на нуклеиновые кислоты могут быть более чувствительными, чем метод получения культур» [15; 38]. Преимуществом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией являются широкие возможности проведения мультиплексного анализа, то есть одновременное

26 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

проведение амплификации и детекции нескольких ДНК-мишеней. Использование мультиплексной ПЦР позволяет повысить производительность выполнения анализа в три-четыре раза без увеличения приборной базы лаборатории. При проведении сравнительного исследования чувствительности и специфичности двух методов исследования — ПЦР и ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РТ), был сделан вывод о том, что последний может быть использован как полезный рутинный диагностический метод для идентификации и оценки количественного учета [39]. В настоящее время рядом зарубежных и отечественных авторов продемонстрирована эффективность применения этого метода при проведении скрининга для диагностики УГК. ПЦР-РТ является высокочувствительным (клиническая чувствительность до 95,12%) и специфичным (клиническая специфичность до 85,0%) способом видового определения Candida spp. [25; 40].

Терапия урогенитального кандидоза с учетом показателей резистентности грибов рода Candida Лечение УГК представляет собой сложную и актуальную проблему, окончательно не решенную до настоящего времени. Основной задачей терапии является устранение этиологических и патогенетических факторов возникновения инфекции. Несмотря на значительную роль этих факторов в развитии заболевания, рекомендуется придерживаться следующих положений в лечении УГК: 1. Дозировка и длительность антимикотического лечения должны зависеть от клинического течения заболевания, этиологической структуры инфекционно-воспалительного процесса, а также оценки эффективности проводимой терапии. 2. Необходимо дифференцировать УГК и кандидоносительство (при кандидоносительстве терапия антимикотическими препаратами не проводится) [41]. Установлено, что штаммы C. albicans, выделенные от больных УГК и кандидоносителей, существенно не различаются по биохимическим характеристикам, в связи с чем можно сделать заключение о ведущей роли состояния макроорганизма, а не свойств возбудителя в развитии УГК. Триггером развития заболевания является не изменение свойств возбудителя, а снижение резистентности организма хозяина. Грибковая инфекция может длительно персистировать ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой

Reviews

оболочки, и макроорганизмом, сдерживающим их, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению. Несмотря на внедрение в клиническую практику высокоактивных и малотоксичных антимикотических препаратов, в последние годы появились сообщения о неудачах терапии, которые стали связывать с этиологической неоднородностью, увеличением частоты выявления более редких видов гриба (C. grabrata,C. krusei, C. parapsilosis), резистентностью грибов к применяемым препаратам. Рядом исследований, проведенных в различных странах, показано отсутствие резистентности C. albicans к флуконазолу [42; 43] либо ее наличие у небольшого процента штаммов (2,1–3,6%) [44; 45]. Однако в исследовании, проведенном в Бельгии, наблюдалось достаточно частое выделение штаммов C. albicans, резистентных к флуконазолу (23%) [46]. Но наиболее высокий процент неудач терапии флуконазолом отмечен при УГК, вызванном неalbicans штаммами Candida (до 75% случаев). А.С. Анкирская и соавт. (2006) провели исследование чувствительности дрожжеподобных грибов, выделенных у женщин репродуктивного возраста, к противогрибковым препаратам. За шестилетний период наблюдения число изолятов, чувствительных ко всем изучаемым антимикотическим препаратам (флуцитозин, амфотерицин В, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол), среди C. albicans снизилось с 71,6 до 47,2%, а среди не-albicans видов с 60 до 19,2% [18]. Что касается других видов грибов (C. grabrata, C. krusei, C. tropicalis), то число чувствительных штаммов к этим препаратам не превышало 50%, а уровень резистентности отмечался большим разнообразием. Данное исследование не подтвердило мнение А.Ю. Сергеева и соавт. об универсальной чувствительности к итраконазолу не-albicans видов Candida. Преимущество итраконазола было отмечено только в отношении вида C. krusei [24]. Таким образом, в современных условиях невозможно игнорировать неоднородную чувствительность видов Candida к ряду антимикотических препаратов, так как устойчивость C. grabrata, C. krusei и некоторых других видов — вполне закономерное

явление. Присутствие не-albicans штаммов Candida и других оппортунистических грибов является важным фактором, влияющим на выбор схемы терапии и представляющим основную трудность для стратегии эмпирической терапии и профилактики грибковых вульвовагинитов [47].

Заключение Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что на сегодняшний день остаются дискуссионными вопросы, касающиеся роли кандидоносительства в развитии урогенитального кандидоза, а также факторов, способствующих переходу кандидоносительства в урогенитальный кандидоз. На современном этапе прослеживается четкая тенденция к росту показателей заболеваемости УГК, нередко вызывающих осложнения беременности, риск внутриутробного инфицирования плода и инфекционно-воспалительные процессы в послеродовом периоде. Соответственно проблема тактики ведения женщин с кандидозным поражением мочеполовой системы и кандидоносительством приобрела особую актуальность и междисциплинарный характер. Отсутствие в доступной литературе убедительных данных, касающихся лабораторных тестов, отвечающих требованиям «золотого» стандарта, и отсутствие нормативно-правовой базы диагностики урогенитального кандидоза и кандидоносительства неизбежно приводят к неоднозначной интерпретации как клинико-анамнестических данных, так и результатов комплексного лабораторного исследования, что значительно ограничивает диагностические возможности на современном этапе. Этиологическая неоднородность возбудителя влечет за собой не только различия в клинических проявлениях заболевания, но и различия в чувствительности к применяемым антимикотическим препаратам. Терапия урогенитального кандидоза должна проводиться на основании совокупности результатов многокомпонентного обследования, которая в свою очередь позволит избежать необоснованной противогрибковой терапии, что в значительной степени снизит риск ятрогений.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Обзоры

Литература 1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вульвовагинальный кандидоз. Клиника, диагностика, принципы терапии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Иванова И.И. Опыт применения Ломексина (фентиконазола) в лечении кандидозного вульвовагинита / И.И. Иванова, А.В. Степанян, Э.М. Джобава, Ю.Э. Доброхотова // Гинекология. — 2012. — № 14. — С. 72–75. 3. Foxman B. Candida vaginitis—self-reported incidence and associated costs / B. Foxman, R. Barlow, H. D'Arcy, B. Gillespie, J.D. Sobel // Sex. Transm. Dis. — 2000. — Vol. 27. — P. 230–235. 4. Sobel J.D. Pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis // Curr. Infect. Dis. Rep. — 2002. 5. Byth J.L. Understanding vulvodyniya. Wesley Med Centre, Wesley Hospital, Brisbane, Australia // Australas J. Dermatol. — 2008. — Vol. 39, No. 3. — P. 139–148. 6. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. — СПб.: ИКФ Фолиант, 2000. 7. Тихомиров А.Л. Кандидозный вульвовагинит: взгляд на проблему / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 29–33. 8. Анкирская А.С. Генитальный кандидоз в структуре оппортунистических инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значение мониторинга чувствительности грибов к антимикотикам / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Г. Миронова, Т.Е., Королева Л.А. Любасовская, Т.Э. Карапетян, Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 5. — С. 31–37.

18. Анкирская А.С. Мониторинг видового состава чувствительности к антимикотикам дрожжеподобных грибов, выделенных из влагалища женщин репродуктивного возраста / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева, С.А. Фурсова, Т.Г. Миронова, Т.Е. Королева // Клин. микробиол. и антимикр. химиотер. — 2006. — № 8. — С. 87–95. 19. Corsello S.A. An epidemiological survey of vulvovaginal candidiasis in Italy / S.A. Corsello, G. Spinillo, C. Osnengo, S. Penna, A. Guaschino, N. Beltrame, А. Festa // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2003. — Vol. 110. — P. 66–72. 20. Holland J. Vulvovaginal carriage of yeasts other than Candida albicans / J. Holland, M.L. Young, O. Lee // Sex. Transm. Infect. — 2003. — Vol. 79. — P. 249–250. 21. Richter S.S. Antifungal susceptibilities of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases / S.S. Richter, R.P. Galask, S.A. Messer, R.J. Hollis, D. J. Diekema, M.A. Pfaller // J. Clin. Microbiol. — 2005. — Vol. 43. — P. 2155–2162. 22. Vermitsky J.P. Survey of vaginal-flora Candida species isolates from women of different age groups by use of speciesspecific PCR detection / J.P. Vermitsky, M.J. Self, S.G. Chadwick, J.P. Trama, M.E. Adelson, S.E. Gygax // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol. 46. — P. 1501–1503. 23. Arzeni D. Prevalence and antifungial susceptibility of vaginal yeasts in outpatients attending a gynecological center in Ancona, Italy / D. Arzeni, M. Del Poeta, O. Simonetti et al. // Eur J. Epidimiol. — 1997. — Vol. 13. — P. 447–450.

9. Липова Е.В. Комбинированное применение (пероральное и местное) применение препарата Флюкостат (Флуконазол) в лечение урогенитального кандидоза // Успехи мед. микол. — М., 2004. — № 4. — С. 169–171.

24. Сергеев А.Ю. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам / А.Ю. Сергеев, В.Е. Маликов, Н.Е. Жарикова // Сиб. журн. дерматол. и венерол. — 2001. — № 1. — С. 25–28.

10. Амирова В.Р. Характер колонизации грибами Candida и их лекарственная устойчивость у новорожденных в акушерском стационаре / Амирова В.Р., Ахмадеева Э.Н., Малиевская Т.А. и др. // Рос. педиатр. журн. — 2001. — №6. — С. 8–10.

25. Просовецкая А.Л. Кандидозный вульвовагинит: этиопатогенез и клиническое течение заболевания // Венерология. — 2006. — № 9. — С. 14–19.

11. Ахмадеева Э.Н. Особенности колонизации новорожденных грибами Candida в условиях перинатального центра / Э.Н. Ахмадеева, В.Р. Амирова, З.Г. Габидуллин и др. // Педиатрия. — 2000. — № 3. — С. 17–19. 12. Loszly M. IL-12 and IFN-Y deficiencies in human neonates // Pediatric. Research. — 2001. — Vol. 49. — P. 316. 13. Прилепская В.Н. Применение натамицина в терапии смешанной вагинальной инфекции у женщин в I триместре беременности / Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. // Проблемы мед. микол. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 123–124. 14. Рубченко Т.И. Некоторые практические аспекты лечения генитального кандидоза и собственный опыт применения «Гинезола-7» // РМЖ. — 2006. — Т. 14, № 1. — С. 29–32. 15. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2006. 16. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М: Триада-Х, 2001.

26 VIII

17. Антипов М.С. Опыт терапии кандидозного вульвовагинита препаратом «Йодоксид» // Гинекология. — 2003. — Т. 5, № 5. — С. 194–195.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

26. Амирова В.Р. Характеристика кандидозной инфекции у новорожденных групп высокого перинатального риска // Рос. педиатр. журн. — 2002. — № 1. — С. 12–14. 27. Levy O. Fatal disseminated Candida lusitaniae infection in an infant with chronic granulomatous disease / O. Levy, J.P. Bourquin, A. McQueen et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. — Vol. 21, No. 3. — P. 262–264. 28. Хмельницкий О.К. О кандидозе слизистых оболочек // Арх. патол. — 2000. — Т. 62, № 6. — С. 3–10. 29. Касабулатов Н.М. Вагинальный кандидоз // РМЖ. — 2003. — № 17. — С. 985–989. Кудрина М.И. Вульвовагинальный кандидоз в 30. 30. клинической больнице / М.И. Кудрина, В.Е. Маликов, Н.Е. Жарикова, А.А. Бурова // Акуш. и гинекол. — 2005. — № 1. — С. 38–40. 31. Куперт А.Ф. Особенности клиники и лечения вагинального кандидоза у беременных в зависимости от видов гриба рода Candida / А.Ф. Куперт, Н.В. Акудович, О.В. Хороших, С.А. Верещагина, Т.В. Хмель // Гинекология. — 2003. — Т. 5, № 5. — С. 190–194.

Reviews 32. De Leon E.M. Prevalence and risk factors for vaginal Candida colonization in woman with type 1 and type 2 diabetes / E.M. De Leon, S.J. Jacober, J.D. Sobel, B. Foxman // BMC Infect. Dis. — 2002. — Vol. 2, No. 1. — P. 1.

no infection, analyzed by PCR-denaturing gradient gel electrophoresis and real-time PCR / Vitali B., Puqliese C., Biaqi E., Candela M., Turroni S., Bellen G., Donders G.G., Briqidi P. // Appl. Environ Microbiol. — 2007. — Vol. 18. — P. 5731–5741.

33. Goswami R. Species-specific prevalence of vaginal candidiasis among patients with diabetes mellitus and its relation to their glycaemic status / R. Goswami, V. Dadhwal, S. Tejaswi, K. Datta, A. Paul, R. N. Haricharan, U. Banerjee, N.P. Kochupillai // J. Infect. — 2000. — Vol. 41. — P. 162–166.

41. Прилепская В.Н. Грибковые инфекции в гинекологии. Принципы лечения / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Гинекология. — 2007. — № 9. — С. 4–6.

34. Spinillo A.E. Prevalence of and risk factors for fungal vaginitis caused by non-albicans species / A.E. Spinillo, R. Capuzzo, P. Gulminetti, L. Marone Colonna, G. Piazzi // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 176. — P. 138–141. 35. Кацитадзе А.Г. Роль микоценоза, вызванного Candida albicans и ВПГ-2, при уретритах и вульвовагинитах // Вестн. дерматол. и венерол. — 1990. — № 7. — С. 12–16. 36. Centers for Diseases Control and Prevention, 2002. 37. Warnock D.W. Sabouraudia / D.W. Warnock, D.C.E. Speller, P.J. Finan et al. — 1979. — Vol. 17. — P. 405–414. 38. Geisler W.M. Chlamydial and gonococcal infection in men without polymoiphonuclear leukocytes on gram stain: implications for diagnostic approach and management / W.M. Geisler, S. Yu, E.W. Hook // Sex. Transm. Dis. — 2005. — Vol. 32, No. 10. — P. 630–634. 39. Jurstrand M. Detections of Mycoplasma genitalium in urogenital specimens by Real-Time PCR and by conventional PCR assay / M. Jurstrand, J.S. Jensen, H. Fredlund, L. Falk, P. Molling // J. Med. Microbiol. — 2005. — Vol. 54. — P. 23–29. 40. Vitali B. Dynamics of vaginal bacterial communities in woman developing bacterial vaginosis, candidiasis, or

42. Sobel J.D. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis / J.D. Sobel, H.C. Wiesenfeld, M. Martens et al. // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351. — P. 876–883. 43. Ribeiro M.A. Susceptibility profile of vaginal yeast isolates from Brasil / M.A. Ribeiro, R. Dietze, C.R. Paula et al. // Mycopathologia. — 2000. — Vol. 151. — P. 5–10. 44. Richter S.S. Antifungal susceptibilities of Candida species causing vulvovaginitis and epidemiology of recurrent cases / Richter S.S., Galask R.P., Messer S.A., Hollis R.J., Diekema D. J., Pfaller M. A. // J. Clin. Microbiol. — 2005. — Vol. 43. — P. 2155–2162. 45. Sobel J.D. Fluconazole susceptibility of vaginal isolates obtained from woman with complicated Candida vaginitis: clinical implications / Sobel J.D., Zervos M., Reed B.D. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. — 2003. — Vol. 47. — P. 34–38. 46. Bauters T.G. Prevalence of vulvovaginal candidiasis and susceptibility to fluconazole in woman / Bauters T.G., Dhont M.A., Temmerman M.I., Nellis H.J. // Am. J. Obstet Gynecol. — 2002. — Vol. 187. — P. 569–574. 47. Nyirjesy P. Vaginal Candida parapsilosis: pathogen or bystander? / Nyirjesy P., Alexander A.B., Weitz M.V. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 13. — P. 37–41.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

26 VIII

Авторы этого номера В помощь практическому врачу

Авторы этого номера АРНАУТОВА М.С., очный аспирант кафедры кожных и венерических болезней СамГМУ. ВОЛГИН В.Н., врач дерматовенеролог, ФГКУ «Главный Военный Клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко», д.м.н. ВОЛКОВА Н.В., аспирант кафедры кожных и венерических заболеваний ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, Екатеринбург ГЛАЗКО И.И., ФГБУ «Учебно научный медицинский центр» УДП РФ, кафедра дерматовенерологии, микологии и косметологии ГЛАЗКОВА Л.К., д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, Екатеринбург ДМИТРИЕВ Г.А., МНПЦДК Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского ДУБЕНСКИЙ В.В., ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России», кафедра дерматовенерологии, к.м.н., доцент кафедры ЗАСАДКЕВИЧ Ю.М., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург ЗИЛЬБЕРБЕРГ Н.В., заместитель директора по научной работе ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

МЕЛЬНИКОВА Т.В., врач дерматовенеролог клиники дерматовенерологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России ОГРЫЗКО Е.В., заведующая отделением медицинской статистики ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, д.м.н. ОРЛОВ Е.В., заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней СамГМУ. ПОНОМАРЕВА М.В., младший научный сотрудник экспериментально лабораторного отдела ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург РАХМАТУЛИНА М.Р., д.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий отделом инфекции, передаваемых половым путем ФГБУ «ГНЦДК Минздрава России», Москва РЕТЮНСКИЙ К.Ю. заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, председатель научного общества психиатров Свердловской области, д.м.н., профессор, г. Екатеринбург РИДЕЛЬ А.К., Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

ИВАНОВА М.А., главный научный сотрудник отделения организации медицинской помощи ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, д.м.н, профессор.

РИМАР О.Г., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

ИГНАТЕНКО И.Е., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

СОРОКИНА Н.Д., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

КАБАНОВА М.А., дерматовенеролог филиала № 29 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко»

ТЕЛЕШЕВА Л.Ф. ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, кафедра дерматовенерологии.

КОХАН М.М., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург КУНГУРОВ Н.В., директор ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, д.м.н., профессор, г. Екатеринбург ЛАТЫПОВА М.Ф., Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко, Москва ЛЕВЧИК Н.К., заведующий клиническим научным отделом сифилидологии и ИППП, ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

26 VIII

ЛЫСЕНКО О.В. ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, кафедра дерматовенерологии.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ТРОЯНОВА А.В. ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, кафедра дерматовенерологии. ЦОЙ Е.Г., аспирант кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва ШИГАЕВА Е.С. социолог ГБУЗ СО «Свердловский областной центр медицинской профилактики», г. Екатеринбург

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель О.В. Пелипас