Russian Journal of dermatovenereology, 1-2011 by Oleg Pelipas

№1 (14) 2011

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Обращение главного редактора Дискуссионный клуб

Эпидемия не закончилась, но «сифилис ныне медиков не волнует»? Прохоренков В. И., Шергин С. Н.

Оригинальные статьи

Иммуносупрессивные свойства мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из плаценты человека Холоденко И. В., Кониева А. А., Холоденко Р. В., Бурунова В. В., Плотников Е. Ю., Лупатов А. Ю., 4, Ярыгин К. Н.

Лактофильтрум в комплексной терапии атопического дерматита взрослых: двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное сравнительное исследование Перламутров Ю. Н., Ольховская К. Б., Аматуни Э. А., Дукова Е. Л., Дворников А. С., Круглова Л. С.

В помощь практическому врачу

23 29

Особенности состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом на фоне лечения Загртдинова Р. М., Шурыгина О. В.

Клинико микробиологическая эффективность применения «Лавомакса» в комплексной терапии микоплазменной инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста Летяева О. И., Гизингер О. А., Долгушин И. И., Зиганшин О. Р., Зиганшина Т. А.

Изменения показателей микроциркуляции после воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением и лазерофореза гиалуроновой кислоты Москвин С. В., Зарубина Е. Г., Антипов Е. В., Рязанова Е. А.

42 45 50 54 59

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 1 (14), 2011

Медицинская косметика в комплексной терапии и реабилитации кожи больных псориазом Филимонкова Н. Н.

Гнойничковые заболевания кожи и профилактика их распространения среди военнослужащих Ягудин Р. Т.

Диагностика базальноклеточного рака кожи методом дерматоскопии Мордовцева В. В., Соколова Т. В., Волгин В. Н., Колбина М. С.

Кератодермии в детском возрасте Мурашкин Н. Н., Сычева Н. Л., Материкин А. И., Хотко А. А., Князев А. С.

Структура нарушений функциональной активности органов детоксикации у больных вульгарным псориазом Матусевич С. Л.

Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, зав. кафедрой дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель ген. директора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им.А.И. Бурназяна, докт.мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна канд. мед. наук, кафедра дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ

Случай из практики

Два случая карциноидного папилломатоза кожи Готтрона (рapillomatosis cutis carcinoidea) Фролова Л. И., Масюкова С. А., Ильина И. В., Санакоева Э. Г.

Эпидемиология

Алгоритм организации профилактических и противоэпидеми ческих мероприятий по снижению заболеваемости сифилисом в субъекте Федерации с активными миграционными процессами Уфимцева М. А.

Частота распространения болезней кожи и подкожной клетчатки в Оренбургской области в 2001 – 2009 гг. Николаева Т. В., Иванова М. А., Воронина Л. Г., Пострелко М. Д.

77 78 84 1 2011

Клиническая задача Обзоры Первичное распознавание патогенов с помощью Toll подобных рецепторов при инфекционных заболеваниях кожи Сорокина Е. В., Масюкова С. А.

К юбилею Ивановой Маисы Афанасьевны

Требования для авторов СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайждан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года

Editor"in"chief introduction The epidemic is not over, but with “syphilis now doctors do not care”? Prohorenkov V.I., Shergin S.N.

Территория и форма распространения Бесплатная адресная рассылка по 203 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: Группа компаний «АНАХАРСИС», «ПиАр-Медиа Групп» Адрес редакции/издательства: 125130, Москва, Старопетровский проезд, 7а, стр. 25, подъезд 3, 3 этаж Тел./факс: +7 (495) 287 4175 www.dermarus.ru, www.anakharsis.ru Адрес для корреспонденции: 125171 Москва, а/я 82 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас Выпускающий редактор Наталия Тищенко Верстальщик Ирина Кайнова Корректор Лев Зелексон

Discussion Club

Original papers Immunosuppressive properties of mesenchymal stem cells isolated from human placenta

Kholodenko I. V., Konieva A. A., Kholodenko R. V., Burunova V. V., Plotnikov E. Yu., Lupatov A. Yu., Yarygin K. N.

Laktofiltrum® in complex adult therapy of atopic dermatitis: a double blind placebo controlled randomized comparative study

Perlamutrov J.N., Olkhovskaya K.B., Amatuni E.A., Dukova E.L., Dvornikov A.S., Kruglova L.S.

General practitioner assistance Microcirculation (state) features among psoriasis exudativa patients during the treatment Zagrtdinova R. M., Shurygina O. V.

The clinical and microbiological efficiency immunocor rection on complex treatment mycoplasmal infection of urogenital tract at women reproductive age

23 29

Letyaeva O.I., Gizinger O.A., Dolgushin I.I., Ziganshin O.R., Ziganshina T.A.

Indicators of skin microcirculation in women of different age groups before and after lazer foresis with hyaluronic acid

Moskvin S.V., Zarubina E.G., Antipov E.V., Ryazanova E.A.

Medical cosmetic in complex therapy and rehabilitation of skin psoriatic patients Filimonkova N. N.

The rate of pustular dermatological diseases dissemination and development factors in military men Yagudin R. T.

Diagnosis of basal cell skin cancer with help of dermatoscope method Mordovtseva V.V., Sokolova T.V., Volgin V.N., Kolbina M.S.

Keratoderma in childhood Murashkin N. N., Sichеova N. L., Materikin A. I., Khotko A. A., Kniazev A. S.

The structure of the violations of the functional activity of detoxification in patients with psoriasis vulgaris

42 45 50 54 59

Matusevich S.L.

Clinical case С заявками на подписку обращаться к Ирине Мажуге advdep@anakharsis.ru

Two cases of Gottron carcinoid skin papillomatosis (rapillomatosis cutis carcinoidea)

С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращаться к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru

Epidemiology

Подписано в печать 21.02.2011 Формат 60х90/8 Печать офсетная. Бумага мелованная Тираж 5000 экз.

Nikolaeva T. V., Ivanova M. A., Voronina L. G., Postrelko M. D.

Frolova L.I., Masyukova S.A., Ilyina I.V., Sanakoyeva E.G.

Organization of preventive and anti epidemic measures to reduce the incidence of syphilis in the subject of the Russian Federation with active migration processes

Ufimtseva M.A.

Situation with dermatological and subcutaneous fat tissue diseases in the Orenburg area

73 77

Clinical task Reviews Primary recognition of pathogens byToll like receptors in infection induced skin diseases Sorokina E.V., Masyukova S.A.

On the anniversary of Ivanova Maisа Afanasiyevna

Guide for autors MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

78 84 1 2011

Обращение главного редактора EDITOR-IN-CHIEF INTRODUCTION

Уважаемые коллеги! Хочу вас познакомить с результата ми семинара «Клеточные техноло гии в пластической и реконструктив ной хирургии», который состоялся в Москве в феврале этого года в рам ках международного образователь ного симпозиума «Эстетическая хирургия и косметология в омоло жении лица и периорбитальной об ласти». На симпозиуме выступили с докла дами ведущие специалисты в облас ти клеточных технологий, пластичес кой и реконструктивной хирургии, эстетической медицины из России, США, Германии, Италии. Самые востребованные направления сов ременной медицины — это приме нение биомедицинских клеточных технологий в регенерации органов и тканей, ортопедии, эстетической медицине. Семинар открыла за меститель министра здравоохра нения В.И. Скворцова, отметившая, что «разработка и применение био медицинских клеточных техноло гий — стратегическое направление развития современной медицины».

1 2011

Важнейшей областью является «ре генеративная медицина, основан ная на восстановлении структуры и функций поврежденных органов и тканей человека». Одна из основных причин актуальности регенератив ной медицины в современном мире заключается в том, что в процентном отношении население стареет и об щество заинтересовано в активном долголетии (А.А. Исаев). Возможно, в будущем клеточные технологии ста нут альтернативой скальпелю (Н.Е. Мантурова). Российскими учеными были пред ставлены результаты клинических и патоморфологических исследова ний, подтверждающих безопасность и эффективность использования аутологичных дермальных фибро бластов для коррекции возрастных и рубцовых изменений кожи. Согласно проведенному анализу, введенные фибробласты продуцируют колла геновые волокна — основной конс труктивный компонент кожи, за счет чего отмечается повышение упру гости кожи и увеличение ее толщи ны (Р.В. Деев). Приведены резуль таты клинических исследований

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

SPRS терапии, представляющей собой персонифицированный ком плекс диагностических и лечебных процедур для восстановления кожи с признаками возрастных и рубцовых изменений (А.И. Зорина, В.Л. Зорин). Показано, что липофилинг, выпол ненный с обогащением жирового трансплантата PRP, способствует улучшению приживления трансплан тата (В.И. Малаховская). Технология Cytori может использоваться для восстановления формы молочных желез или в качестве филеров для улучшения контуров лица и тела (А.А. Артемьев). Результаты исполь зования инъекций аутологичных дермальных фибробластов, PRP терапии и технологии Cytori знаме нуют новый этап развития пласти ческой хирургии (Д.В. Слоссер). Мы надеемся, что эти авторы придут со своими работами на страницы на шего журнала и мы сможем ближе познакомиться с открытиями в мо лекулярной и клеточной биологии, инновационными проектами в кос метологии и пластической хирургии. Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

Мы стали свидетелями двух эпидемических подъемов заболеваемости сифилисом в стране — конца 70-х и середины 90-х годов. Сегодня на большей части территорий регистрируется снижение заболеваемости. Как показывает опыт, российской традицией является снижение интереса к данной инфекции пропорционально снижению интенсивных показателей заболеваемости. Даже опытные специалисты-эпидемиологи некритически воспринимают порою данную ситуацию. Вот мнение академика Г. Г. Онищенко, высказанное в «Российской газете» (№ 238 от 21.10.2010 г.): «…Но если серьезно, то сегодня сифилис даже не воспринимается как болезнь — укололся и пошел. Сифилис ныне медиков не волнует». Комментарии здесь излишни. Что же говорить о непросвещенном мнении обывателей, малоинформированных подростков, маргинальных социальных групп, а с ними вместе заинтересованных и «излишне коммерциализированных» частных медицинских структур. А ведь вопрос о положении дел в стране с венерическими заболеваниями рассматривался в 1997 году на заседании Комиссии по охране здоровья Совета безопасности. Было поручено разработать в 1997 году проекты соответствующего закона и Федеральной целевой программы о мерах по профилактике ИППП. Что за 10 лет изменилось в нашем обществе в сторону повышения нравственности, снижения коммерциализации интимной сферы, появления реально действующих законов по запрету пропаганды эротической и порнопродукции, усиления работы по половому воспитанию молодого поколения, первичной и вторичной профилактике ИППП? Ослабление роли государства в молодежной политике приводит к формированию молодежных микросоциальных групп, где аморальное и асоциальное поведение является нормой. Нужно констатировать, что наметившееся снижение заболеваемости сифилисом происходит на фоне сохраняющихся социальных условий, способствующих его распространению. Тем более что последние изменения заболеваемости сифилисом происходят в период социально-экономического кризиса. Говорить сегодня о последствиях эпидемии вряд ли логично, ведь она не закончилась, снижение уровня заболеваемости по регионам и в целом по стране соответствует пику заболеваемости в 80-е годы. На пике заболеваемости сифилисом в Красноярском крае в 1981 году интенсивный показатель составлял 41,3, а в 2007 и 2008 гг. на фоне снижения заболеваемости — 90,3 и 66,7 на 100 тыс. населения. Хотелось бы напомнить, что заболеваемость

Эпидемия не закончилась, но «сифилис ныне медиков не волнует»? Прохоренков В. И., Шергин С. Н. Красноярский ГМУ им. проф. В. Ф. Войно!Ясенецкого Шергин Сергей Николаевич Красноярск, ул. Брянская, д. 79 Тел.: +7 (391) 211 4101

The epidemic is not over, but with “syphilis now doctors do not care”? Prohorenkov V.I., Shergin S.N.

E!mail: sshergin@yandex.ru

в Республике Тыва в 1998 году составила 1562,4 на 100 тыс. населения, в соседней Хакасии по г. Абакану в 1996 году показатель составил 892,4. Для сравнения, в 1921 году (после Гражданской войны) по РСФСР заболеваемость сифилисом составила 576,0 на 100 тыс. населения [1]. Есть над чем задуматься! Ведь в Тыве показатель за 2008 год равен 491,9 на 100 тыс. населения. Вместе с тем снижение числа больных с манифестными проявлениями, увеличение числа больных со скрытыми формами сифилиса, нейросифилисом говорит о переходе инфекции в эндемическую фазу, когда заболеваемость в популяции будет концентрироваться в «ядерных группах». Снижение заболеваемости сифилисом на фоне социально-экономического кризиса может подвигнуть наших чиновников под видом «модернизации» на дальнейшее сокращение дерматовенерологической службы, сужение ее функций. Нужно четко понять, что только диспансерная система (со всеми ее недостатками) позволила во время серьезных катаклизмов, войн и кризисов избавить население нашей страны от массового поражения ИППП. Даже в 90-е годы, когда заболеваемость сифилисом достигла очень высоких показателей и всерьез, по рекомендации ВОЗ, собирались в Тыве внедрить «синдромный метод» (а подворные обходы с массовым серологическим обследованием были внедрены), только организованная работа структурированной дерматовенерологической службы позволила снизить заболеваемость в 2009 году в 5 раз (до 270,0 на 100 тыс. населения). MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

Надо признать, что отечественная система скрининга и лечения сифилиса работает хорошо именно в период эпидемии. Межэпидемический период требует новых подходов к профилактическим мероприятиям (преобладают скрытые формы, необходимо усиление серологического скрининга в «ядерных группах», прежде всего среди контактных лиц, в подростковой среде, среди представителей сексуальных меньшинств, лиц, занимающихся коммерческим сексом). Например, в Москве до экономического кризиса августа 1998 года количество работниц коммерческого секса оценивалось в 15–30 тыс., следом за кризисом это количество увеличилось до 30 – 90 тыс. Высокая половая активность женщин коммерческого секса проиллюстрирована в некоторых работах. Так, одна проститутка — больная сифилисом при среднем числе партнеров в неделю 5,2 ± 2,8 за 25 «рабочих» дней за месяц может заразить 0,6 5,2 25 = 78 ± 42 (коэффициент заражения = 60%) [2; 3].

Это же касается и очень большой проблемы — серологической резистентности. Какие бы научные споры ни происходили на сей счет, лишь появление новых технологий по выявлению нативной ДНК бледной трепонемы (новые методы ПЦР, ДНК-зондирования) позволит выявить инфицированных из массы лиц, у которых серорезистентность — лишь «иммунологический феномен». Эти новые технологии дадут возможность выявить какие-то новые варианты взаимоотношений трепонемы и иммунной системы. Может быть, здесь кроется загадка персистенции бледной трепонемы в межэпидемический период. Исследования взаимоотношений цист- и L-формы бледной трепонемы остановились на уровне ультраструктурных изменений в работах 70-х годов.

Работа с группами больных скрытым сифилисом потребует широкого серологического скрининга, следовательно, потребуется расширение и совершенствование серологических технологий. А здесь очень много проблем, они остро изложены в монографии одного из опытнейших сифилидологов профессора В. В. Чеботарева [4]. Автор говорит о неразумно быстром переходе от отечественной клинической классификации сифилиса к МКБ-10, об излишнем увлечении в 90-е годы препаратами бензатинпенициллина и, конечно, о недостаточной специфичности отечественных серологических тестов. В. В. Чеботарев пишет: «Врач-практик знает, что сомнительного качества реакцию (ИФА — Ig М) ставить не только некорректно, но и, в общем, преступно. Ведь за постановкой диагноза стоит судьба пациента…» Это может быть не только новорожденный, больной с поражением внутренних органов, но и больной нейросифилисом.

Вместе с тем следует отметить, что при прочих равных условиях (диагноз, давность заболевания, пол, возраст больного и т. д.) исход лечения больного сифилисом зависит не только от дозы препарата, но также от индивидуальных особенностей организма больного [5]. А это значит, что если мы опять с активностью, достойной другого применения, будем спорить о том, сколько лет держать на клиникосерологическом контроле переболевших сифилисом, в университетах на Западе будут изучать геном трепонемы, разрабатывать новые лечебные препараты и диагностические тест-системы, мы же традиционно будем эти продукты научного исследования апробировать и ругать. С 30-х годов на сифилис у западных и советских венерологов сложились разные взгляды [6]. Немецкие ученые, сделавшие основные в ХХ веке открытия в венерологии, касающиеся сифилиса (открытие бледной трепонемы, серореакций, сальварсана), продолжали далее эти исследования. Знакомство В. М. Броннера с работами немецкого венеролога-общественника Альфреда Бляшко [7] и его марксистский взгляд на социальные болезни подвигли в дальнейшем нашу советскую венерологию в некоторый медико-социальный, или, вернее, социально-гигиенический крен, от которого мы не избавились и по сей день, но который позволил накопить огромный организационный опыт борьбы с сифилисом как социальной инфекцией.

Сегодня для обследования больных скрытым сифилисом нужны не только современные серологические технологии, но и технологии по раннему выявлению поражения нервной системы, глаз, висцеральных органов. По сути, диагноз позднего скрытого сифилиса должен лимитироваться этими технологиями, и чем раньше мы будем выявлять специфические поражения нервной системы и висцеральных органов, тем меньше будет группа больных с поздним скрытым сифилисом.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Хотелось бы верить, что фармакокинетика антибиотиков при сифилисе — это единственный показатель, от которого можно строить всю остальную систему лечения и диспансеризации [4].

Нужно, чтобы проблемами сифилидологии занимались микробиологи, генетики, иммунологи, нужны

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

фундаментальные исследования в этой области, тогда можно будет надеяться на прогресс [8]. Прогнозируя ситуацию с сифилисом в стране в ближайшие годы, нужно предусмотреть несколько вариантов. Известно, что в странах с более высокими показателями неравенства различных групп населения по доходу «ядерные группы» могут иметь более значимую роль в эпидемии ИППП. Систематические наблюдения также позволяют предположить, что в странах, отмеченных бедностью и высоким неравенством в доходах, эволюция эпидемии ИППП может застыть в эпидемических фазах в результате неспособности охватить профилактическими вмешательствами все слои и уровни общества [9; 10]. S. Aral [11], пытаясь дать стратегический прогноз эволюции ИППП, предполагает, что в условиях глобализации возможны контакты «ядерных групп» из разных стран и социальных слоев с формированием мощных глобальных сетей инфекции. В более общих выражениях автор видит в будущем взаимодействие между глобализацией неравенства и динамикой передачи ИППП с увеличением передачи инфекции за счет динамики и взаимодействия «ядерных групп», а также за счет коллапса системы здравоохранения. Взаимосвязь «ядерных групп» различных географических регионов и взаимодействия сетей инфекции общих популяций, происходящие в короткие временные периоды, по мнению S. Aral [11], могут привести к глобализации эпидемии.

Таким образом, происходящие в обществе социальные и экономические изменения способствуют пролонгации эпидемической ситуации по заболеваемости сифилисом, при этом период снижения заболеваемости может сменяться стабилизацией ее на высоких показателях или даже временными подъемами. Сама ситуация не носит какого-то чрезвычайного характера; сохраненная структура дерматовенерологических учреждений (Государственный научный центр дерматовенерологии, система диспансеров, профильных кафедр в вузах) позволяет проводить качественный мониторинг эпидемических ситуаций, стандартизировать лечебные и профилактические мероприятия. Вместе с тем, на наш взгляд, требуется активация фундаментальных исследований бледной трепонемы в кооперации с микробиологами, иммунологами, фармакологами, что будет способствовать разработке новых отечественных диагностических и лечебных технологий. Следует активизировать работы по изучению влияния «ядерных групп», особенностей «сетевых процессов» на каждой территории, ибо эти эпидемиологические закономерности напрямую зависят от географических, социально-экономических, этнических и других особенностей регионов. Все это, несомненно, будет способствовать оптимизации мероприятий по профилактике сифилиса и других ИППП.

ЛИТЕРАТУРА 1.

Броннер В. М. Венерические болезни // БМЭ / Под ред. Н. В. Семашко. Т. 4. — М., 1926. — С. 636 – 647.

Blaschko A. Die Hygiene der Gesechlechtskranleinten. — Berlin, 1920.

Montgomery R. Outreach activities: A successful HIV / AIDS and STD prevention strategy among female commercial street sex workes in Moscow, Russia // The XIII International AIDS Cоnference. — Durban (South Africa), 2000.

Прохоренков В. И., Шергин С. Н., Карачева Ю. В. О современных проблемах эпидемических инфекций, передаваемых половым путем // Вестн. дерматол. и венерол. — 1998. — Т. 5. — С. 27 – 29.

Kilmarx P. H., Akbar A. et al. Sociodemograﬁc factors and the variation in syphilis rates among US countries, 1984 through 1993: an ecological analysis // Am. J. Public Health. — 1997. — Vol. 87, № 12. — P. 1937–1943.

Aral S. The social context of syphilis persistence in the southeastern United States // Sex. Transm. Dis. — 1996. — Vol. 23. — P. 9–15.

Чеботарев В. В. Сифилис. — Ставрополь: Седьмое небо, 2010.

Аковбян В. А., Федорова Л. Д. Размышление о бензатин бензилпенициллине // ЗППП. — 1996. — Т. 3. — С. 33–38.

Прохоренков В. И. Очерки истории отечественной венерологии. — Красноярск: КАСС, 2009.

10. McFarlane M., Bull S. S., Rietmeĳ er C. A. The internet as a newly emerging environment for sexually transmitted diseases // JAMA. — 2000. — Vol. 284. — P. 443–446. 11. Aral S. Determinants of STD epidemics: implications for phase appropriate intervention strategies // Sex. Transm. Infect. — 2002. — Vol. 78, Suppl. I. — P. 112 – 113.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Оригинальные статьи

Иммуносупрессивные свойства мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из плаценты человека Immunosuppressive properties of mesenchymal stem cells isolated from human placenta

Холоденко И. В.1, Кониева А. А.1, Холоденко Р. В.2, Бурунова В. В.1, Плотников Е. Ю.3, Лупатов А. Ю.1, 4, Ярыгин К. Н.1, 4 1

Kholodenko I. V., Konieva A. A., Kholodenko R. V., Burunova V. V., Plotnikov E. Yu., Lupatov A. Yu., Yarygin K. N.

НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН

Институт биоорганической химии им. акад. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН 3 НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ 4

НИИ биомедицинской химии им. М. В. Ореховича РАМН

Холоденко Роман Васильевич 117997, Москва, ул. Миклухо!Маклая, 16/10 Тел./факс: (495) 330 4011 E!mail: khol@mail.ru

Целью данной работы было охарактеризо вать фенотип и иммуносупрессивную фун кцию мезенхимальных стволовых клеток (МСК), выделенных из плаценты челове ка. С помощью проточной цитометрии про веден анализ супрессивных свойств МСК, выделенных из плаценты человека после нормальных родов. Показано, что плацен тарные МСК, как и прочие мезенхимальные клетки, экспрессируют различные маркеры, отвечающие за адгезию клеток и их мигра цию, и не экспрессируют маркеров гемо поэтических клеток. Проведен анализ спо собности плацентарных МСК индуцировать апоптоз спленоцитов крысы в смешанной

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

культуре. Показано, что этот эффект значи тельно более выражен при сокультивирова нии МСК со спленоцитами животных, ранее иммунизированных теми же мезенхималь ными клетками. В свою очередь, спленоци ты неиммунизированных животных вызыва ли апоптоз человеческих МСК. Спленоциты животных, иммунных к МСК человека, такой способностью не обладали. Сделано заклю чение, что МСК, выделенные из плаценты человека, проявляют иммуносупрессивные свойства в виде индукции апоптоза в спле ноцитах крысы. Ключевые слова: мезенхимальные ство ловые клетки; плацента человека; фенотип; спленоциты; иммуносупрессия; апоптоз. It is well known that mesenchymal stem cells (MSC) possess immunomodulating proper ties: they can induce peripheral and trans plantational tolerance; regulate autoimmune reactions; and mediate immune tolerance between mother and fetus. This works stud ies suppressive properties of MSC. MSC were purified from human placenta obtained after normal birth. Phenotype markers of MSC were analyzed by flow cytometry. We showed that placental MSC, like other mes enchymal cells, expressed markers respon sible for cell adhesion and migration and did not express hematopoietic markers. The ability of placental MSC to induce apoptosis of rat splenocytes was studied in mixed cul tures. We showed that splenocytes from rat previously immunized with MS C were much m ore sensit ive to pro apoptotic MSC activ ity than intact spleen cells. On the other side intact splenocytes but not immunized ones induced apoptosis in human MSC. In sum mary, mesenchymal stem cells from human placenta demonstrate immunosuppressive activity and induce apoptosis in rat spleno cytes. Keywords: mesenchymal stem cells; human placenta; phenotype; splenocytes; immuno suppression; apoptosis.

Оригинальные статьи

Введение Существует множество данных, демонстрирующих, что мезенхимальные стволовые клетки (МСК) обладают иммуномодулирующими свойствами [1; 2] и могут обеспечивать периферическую толерантность, трансплантационную толерантность, регулировать аутоиммунные реакции, а также опосредовать иммунологическую толерантность матери к плоду. Первые данные об иммуносупрессивных свойствах МСК были получены при изучении мезенхимальных стволовых клеток человека [3 – 5], бабуинов [6] и мышей [7; 8]. В этих работах было показано, что МСК в условиях in vitrо способны подавлять активацию и пролиферацию Т-клеток, индуцированных аллоантигенами, митогенами, а также антителами к CD3 и CD28 [3; 4; 7]. Подавление пролиферации Т-клеток не является специфическим иммунологическим явлением: подобные эффекты обнаруживаются при сокультивировании как аутологичных, так и аллогенных МСК с лимфоцитами [4]. Предполагается, что наряду с подавлением пролиферации Т-клеток одним из механизмов иммуносупрессии является МСК-индуцированная Т-клеточная анергия. В некоторых работах показано, что анергия Т-клеток в присутствии МСК — явление временное и обратимое: при удалении из культуры МСК функциональная активность лимфоцитов восстанавливается [3]. Однако этот вопрос до сих пор остается спорным, поскольку в ряде работ было показано устойчивое сохранение анергии Т-клеток даже после удаления из культуры МСК [9]. В экспериментах на мышиных клетках было показано, что МСК ингибируют пролиферацию В-клеток, стимулированных анти-CD40L и IL-4 или митогенами. Также в ряде работ было продемонстрировано снижение продукции иммуноглобулинов В-клетками под действием МСК, хотя этот эффект может рассматриваться как результат снижения пролиферации В-лимфоцитов. Целью данной работы было охарактеризовать фенотип и иммуносупрессивную функцию МСК, выделенных из плаценты человека.

Материал и методы исследования Использовали среды DMEM-F12 и RPMI-1640, коллагеназу I типа, пенициллин, стрептомицин, L-глютамин (все — Gibco, США), фетальную телячью сыворотку (FBS) (HyClone, США), PBS, пропидиум иодид (PI), РНКазу, МТТ, хлоралгидрат, азид натрия (все — Sigma, США), раствор Хэнкса, 0,25%-ный раствор трипсина, 0,02%-ный раствор Версена, диметилсульфоксид (DMSO), фиколл (все — «ПанЭко», РФ), FITC- или PE-меченые антитела к человеческим CD31, CD34, CD44, CD45, CD54, CD59, CD105, HLA-ABC и HLA-DR (все — Caltag, США). Выделение и культивирование МСК плаценты человека. Мезенхимальные стволовые клетки были выделены из плаценты человека после нормальных родов ферментативным способом. Кусочек ткани плаценты, вырезанный вблизи пупочного канатика (плодная часть плаценты), механически измельчали и обрабатывали в течение 1 ч при 37 ºС 0,1%ным раствором коллагеназы I типа. По окончании инкубации суспензию дважды отмывали раствором Хэнкса в течение 5 мин при 300 g. Осадок ресуспендировали в полной среде DMEM-F12 с добавлением 10% FBS, 100 мкг / мл стрептомицина, 100 U / мл пенициллина, 2 мМ L-глютамина и помещали суспензию в культуральные флаконы (площадью 75 см 2 с фильтром (Greiner, Германия)). Культивирование проводили в СО2-инкубаторе. Через три дня производили смену среды, избавляясь от неадгезировавшихся клеточных элементов и дебриса. При достижении 80 – 90%-ной конфлюентности клетки снимали с пластика раствором трипсина-версена (в соотношении 1:1), дважды отмывали раствором Хэнкса, центрифугируя в течение 5 мин при 300 g, и рассаживали в концентрации 2,5 × 105 клеток / флакон. Фенотипирование плацентарных МСК. Через 3–5 пассажей МСК снимали с пластика, как описано выше, 2 раза отмывали в PBS, содержащем 1% FBS и 0,02% азида натрия. Инкубацию с флуоресцентно меченными антителами к поверхностным маркерам CD31, CD34, CD44, CD45, CD54, CD59, CD105, HLA-ABC и HLADR проводили в 100 мкл того же буфера в течение 1 ч при 4 ºС. По окончании инкубации клетки дважды отмывали в PBS и готовые образцы переводили

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Оригинальные статьи

в цитометрические пробирки для дальнейшего анализа на проточном цитофлуориметре. В каждом образце содержалось не менее 100 тыс. клеток. Оценка иммуномодулирующих свойств мезенхимальных стволовых клеток, полученных из плаценты человека. Для оценки влияния мезенхимальных стволовых клеток человека на функциональное состояние иммунных клеток крысы (самцы линии Вистар) (n = 3) животных однократно иммунизировали человеческими МСК (2 млн клеток в 1 мл физиологического раствора). Клетки вводили внутривенно (в бедренную вену) на фоне хлоралгидратного наркоза (300 мг / кг внутрибрюшинно). Контрольным животным (n = 3) внутривенно вводили 1 мл физиологического раствора. Через 2 недели после иммунизации животных декапитировали на фоне хлоралгидратного наркоза и производили забор селезенок, из которых затем выделяли спленоциты. Для избавления от эритроцитов клетки центрифугировали на градиенте фиколла (плотность 1,077) в течение 30 мин при 300 g. После этого спленоциты дважды отмывали в растворе Хэнкса центрифугированием в течение 5 мин при 300 g. Свежевыделенные спленоциты, полученные из селезенок опытных и контрольных животных, кокультивировали с теми же МСК (полученными от одного донора), которыми проводили иммунизацию, в 6 луночных планшетах (Greiner, Германия) в течение 72 ч в соотношениях МСК / спленоциты, равных 1:5 и 1:10. Сокультивирование проводили в среде RPMI-1640, дополненной 10% FBS, 100 мкг / мл стрептомицина, 100 U / мл пенициллина, 2 мМ L-глютамина в СО2-инкубаторе. По истечении времени инкубации клетки (в общей суспензии и МСК, и спленоциты) тщательно собирали с пластика, дважды отмывали физиологическим раствором и проводили фиксацию и пермеабилизацию 70%-ным ледяным этанолом в течение 1 ч при 4 ºС, после чего дважды отмывали в PBS. Затем клетки ресуспендировали в растворе для окрашивания ДНК (PBS, содержащий 20 мкг / мл пропидиум йодида и 10 мкг / мл РНКазы). Клеточную гибель оценивали на проточном цитофлуориметре EPICS Coulter XL. В связи с тем, что человеческие МСК и крысиные спленоциты существенно различаются по размерам, измерение каждого образца проводили по два раза в разных протоколах, подбирая параметры бокового и прямого светорассеяния для МСК и спленоцитов по отдельности. Для каждого образца регистрировали не менее 104 событий. Обработку

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

полученных результатов проводили в программе WinMDI. На гистограммах клетки, вступившие в апоптоз, дифференцировали от живых клеток по более низкой интенсивности флуоресценции.

Результаты исследования и их обсуждение Фенотипическая характеристика мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из плаценты человека. После адгезии к поверхности пластика МСК, выделенные из плаценты человека, приобретали характерную для всех мезенхимальных стволовых клеток фибробластоподобную морфологию (рис. 1). Кроме того, фенотип этих клеток также схож с фенотипом МСК, выделяемых из других источников, например из костного мозга или жировой ткани [10]. Так, почти 100% МСК в культуре экспрессируют CD44 — поверхностный гликопротеин, который играет важную роль в межклеточных взаимодействиях, клеточной адгезии и миграции. Также вся популяция плацентарных МСК экспрессирует CD59 — протектин, белок, который защищает клетки от комплементопосредованного лизиса, предотвращая формирование на плазматической мембране клетки-мишени мембраноатакующего комплекса системы комплемента (субъединицы с5 — с9). На высоком уровне мезенхимальными клетками экспрессируется эндоглин CD105, который является составной частью рецепторного комплекса TGF и вовлечен в перестройки цитоскелета, оказывая влияние на клеточную морфологию и миграцию. Не более 40% клеток в популяции плацентарных МСК экспрессируют CD54 — молекулу межклеточной адгезии (ICAM-1), а также молекулы главного комплекса гистосовместимости I класса (HLA-ABC). Плацентарные МСК не экспрессируют маркер гемопоэтических стволовых клеток CD34, маркер зрелых лимфоцитов CD45, маркер эндотелиальных клеток CD31 и молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса (HLA-DR) (рис. 2). Иммуномодулирующие свойства плацентарных МСК. Для оценки иммуномодулирующих свойств мезенхимальных стволовых клеток здоровые крысы были иммунизированы, как описано в разделе «Материал и методы исследования», мезенхимальными клетками, после чего производился забор селезенок и выделение спленоцитов. После 72 ч сокультивирования свежевыделенных спленоцитов с МСК, где крысиные иммунные клетки выступили в качестве эффекторов,

Оригинальные статьи

а человеческие — в качестве мишеней (количество спленоцитов в культуре превышало количество МСК в 5 и 10 раз), был проведен цитофлуориметрический анализ гибели клеток в PI-тесте. Оказалось, что человеческие МСК индуцируют мощный апоптоз спленоцитов (рис. 3). Причем наиболее ярко выраженные эффекты наблюдались в случае сокультивирования МСК со спленоцитами, выделенными из селезенок опытных животных, которых ранее иммунизировали теми же человеческими клетками. Так, уровень апоптотической клеточной гибели спленоцитов после сокультивирования с МСК в обоих соотношениях возрос на 50% (92,9% и 90,5% для соотношений 1:5 и 1:10 соответственно, рис. 3 Б, В) по сравнению со спонтанным апоптозом контрольных спленоцитов (44,1%) (рис. 3 А). Несмотря на то что после сокультивирования спленоцитов, выделенных из селезенок контрольных животных, с МСК эффекты последних были менее ярко выражены, чем в случае спленоцитов из опытных животных, наблюдается статистически достоверное увеличение уровня апоптоза для обоих соотношений. Причем для соотношения МСК/спленоциты, равного 1:5, уровень гибели спленоцитов выше (77,3%) (рис. 3 Д), чем для соотношения 1:10 (59,1%) (рис. 3 Е). В связи с тем что человеческие МСК и крысиные иммунные клетки существенно отличаются по размеру и гранулированности, метод проточной цитофлуориметрии позволяет разделить эти две субпопуляции клеток, находящиеся в смешанной суспензии, и проводить измерения сначала одних клеток (например, более мелких спленоцитов), а затем других (более крупных МСК). Благодаря этому удалось также оценить уровень апоптоза МСК после сокультивирования с крысиными спленоцитами. Оказалось,

что спленоциты, выделенные из селезенок опытных иммунизированных животных, не индуцировали гибели МСК при обоих соотношениях (рис. 4 Б, В). Подобная картина наблюдалась для всех трех опытных животных (на рис. 4 представлен репрезентативный результат). Этот факт, хотя и косвенно, может свидетельствовать о том, что МСК индуцируют анергию и /или толерантность иммунных клеток по отношению к собственным антигенам. Хотя это утверждение требует дальнейших доказательств в экспериментах, напрямую показывающих факт анергии и /или толерантности, подобные данные были также получены для МСК, выделенных из других источников [9]. Спленоциты, выделенные из селезенок контрольных животных, вызывали апоптоз МСК только при соотношении 1:5 (рис. 4 Г), а при соотношении 1:10 изменений уровня апоптоза человеческих клеток не наблюдалось (рис. 4 Д). Таким образом, исследование показало, что мезенхимальные стволовые клетки, выделенные из плаценты человека, проявляют иммуносупрессивные свойства в виде индукции апоптоза в спленоцитах крысы. Поскольку в работе использовали ксеногенную модель, то иммунокомпетентные клетки крысы проявили свои эффекторные свойства, индуцируя апоптоз человеческих мезенхимальных клеток. Механизмы, лежащие в основе иммуносупрессивного действия МСК, до сих пор неясны, а результаты, полученные различными группами исследователей, достаточно разнятся, иногда противореча друг другу. Поэтому данный вопрос требует дальнейшего изучения. Работа поддержана ГК № 02.740.11.0297 Министерства образования и науки РФ. Рис. 1 Морфология мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из плаценты человека. А – в разреженной культуре; Б – при достижении монослоя

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Оригинальные статьи

Рис. 2 Окрашивание МСК плаценты человека антителами к поверхностным маркерам

Рис. 3. Уровень апоптоза спленоцитов крысы после их кокультивирования с человеческими МСК в течение 72 ч. А и Г – спонтанный апоптоз спленоцитов, выделенных из селезенки опытной (А) и контрольной (Г) крыс; Б, В, Д и Е – уровни апоптоза спленоцитов, выделенных из селезенки опытной крысы (Б и В) и контрольной (Д и Е), после ко-культивирования с МСК в соотношениях 1:5 (Б и Д) и 1:10 (В и Е)

Рис. 4. Уровень апоптоза человеческих МСК после их кокультивирования с крысиными спленоцитами в течение 72 ч. А – спонтанный апоптоз МСК; Б-Д – уровни апоптоза МСК, после ко-культивирования со спленоцитами, выделенными из селезенок опытных (Б и В) и контрольных (Г и Д) животных, в соотношениях 1:5 (Б и Г) и 1:10 (В и Д)

Литература 1.

Rasmusson I. Immune modulation by mesenchymal stem cells // Exp. Cell Res. — 2006. — Vol. 312. — P. 2169 – 2179.

Uccelli A., Moretta L., Pistoia V. Immunoregulatory function of mesenchymal stem cells // Eur. J. Immunol. — 2006. — Vol. 36. — P. 2566 – 2573.

Di Nicola M., Carlo-Stella C., Magni M. et al. Human bone marrow stromal cells suppress T-lymphocyte proliferation induced by cellular or nonspecific mitogenic stimuli // Blood. — 2002. — Vol. 99. — P. 3838 – 3843.

1 2011

Le Blanc K., Tammik L., Sundberg B. et al. Mesenchymal stem cells inhibit and stimulate mixed lymphocyte cultures and mitogenic responses independently of the major histocompatibility complex // Scand. J. Immunol. — 2003. — Vol. 57. — P. 11 – 20. Tse W. T., Pendleton J. D., Beyer W. M. et al. Suppression of allogeneic T-cell proliferation by human marrow stromal cells: implications in transplantation // Transplantation. — 2003. — Vol. 75. — P. 389 – 397.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Bartholomew A., Sturgeon C., Siatskas M. et al. Mesenchymal stem cells suppress lymphocyte proliferation in vitro and prolong skin graft survival in vivo // Exp. Hematol. — 2002. — Vol. 30. — P. 42 – 48.

Djouad F., Plence P., Bony C. et al. Immunosuppressive eﬀect of mesenchymal stem cells favors tumor growth in allogeneic animals // Blood. — 2003. — Vol. 102. — P. 3837 – 3844.

Krampera M., Glennie S., Dyson J. et al. Bone marrow mesenchymal stem cells inhibit the response of naive and memory antigen-speciﬁc T cells to their cognate peptide // Blood. — 2003. — Vol. 101. — P. 3722 – 3729.

Zappia E., Casazza S., Pedemonte E. et al. Mesenchymal stem cells ameliorate experimental autoimmune encephalomyelitis inducing T-cell anergy // Blood. — 2005. — Vol. 106. — P. 1755 – 1761.

10. Mitchell J. B., McIntosh K., Zvonic S. et al. Immunophenotype of human adipose-derived cells: Temporal changes in stromalassociated and stem cell-associated markers // Stem Cells. — 2006. — Vol. 24. — P. 376 – 385.

Оригинальные статьи

Целью исследования являлось изучение эф фективности и безопасности применения лак тофильтрум в комплексном лечении атопичес кого дерматита у взрослых. Обследовано 89 больных атопическим дерматитом со сред нетяжелым и тяжелым течением (30 женщин и 59 мужчин, средний возраст 25,69 ±,5,86 го да), разделенных на две сопоставимые группы в соответствии с получаемой терапией. В 1 й группе больные получали стандартное лече ние в сочетании с лактофильтрум, во второй — стандартное лечение и плацебо. Оценивались тяжесть течения заболевания, распростра ненность поражения кожи, интенсивность зу да, качество жизни больных до начала лече ния, после трех недель лечения и через месяц после окончания лечения. В результате двой ного слепого, плацебо контролируемого, ран домизированного исследования показано, что применение препарата лактофильтрум в комплексной терапии атопического дерма тита способствует повышению эффективнос ти лечения. Выраженное клиническое улучше ние, отмеченное у больных в 56,7% случаев, сопровождалось депрессией средних значе ний индекса SCORAD на 71,94%, устранением дневного и ночного зуда у пациентов в 50% слу чаев и улучшением качества жизни на 76,41%, что было значительно выше, чем во 2 й груп пе больных. Сделан вывод о целесообразности применения лактофильтрума в комплексной те рапии больных атопическим дерматитом.

Лактофильтрум в комплексной терапии атопического дерматита взрослых: двойное слепое плацебо" контролируемое рандомизированное сравнительное исследование Перламутров Ю. Н.1, Ольховская К. Б.1, Аматуни Э. А.1, Дукова Е. Л.1, Дворников А. С.2, Круглова Л. С.2 1

Московский государственный медико! стоматологический университет Кожно!венерологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы Ольховская Кира Брониславовна

127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 Тел.: +7 (985) 924 7136 E!mail: olhovskaya_kira@mail.ru

Laktofiltrum® in complex adult therapy of atopic dermatitis: a double-blind placebo-controlled randomized comparative study Perlamutrov J.N., Olkhovskaya K.B., Amatuni E.A., Dukova E.L., Dvornikov A.S., Kruglova L.S.

Ключевые слова: атопический дерматит; лечение; применение лактофильтрум. The aim of the study was to investigate the effi cacy and safety of laktofiltrum in treatment of atopic dermatitis in adults. A total of 89 patients with atopic dermatitis with medium severe and se vere disease (30 women and 59 men, mean age 25.69 ± 5.86 years) were divided into two com parable groups according to received treatment. In group 1 patients received standard treatment combined with laktofiltrum, in the second — the standard treatment or placebo. The severity of the disease, the prevalence of skin lesions, the intensi ty of pruritus, quality of life of patients before treat ment, after three weeks of treatment and one month after treatment. As a result, double blind,

placebo controlled, randomized study showed that use of the laktofiltrum drug in the treatment of atopic dermatitis enhances the effectiveness of treatment. Marked clinical improvement noted by patients in 56.7% of cases, accompanied by de pression the mean values of the SCORAD index at 71.94%, the elimination of daytime and nighttime pruritus in patients in 50% of cases and improve the quality of life for 76.41%, which was significant ly higher than in group 2 patients. The conclusion about the feasibility of laktofiltrum in the treat ment of patients with atopic dermatitis. Keywords: atopic dermatitis; medication use laktofiltrum.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Оригинальные статьи

Введение Согласно современным представлениям, атопический дерматит — это генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи [1]. Реализации генетической предрасположенности способствуют различные триггерные факторы как аллергенной, так и неаллергенной природы: нерациональное питание, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, патология лор-органов и наличие других очагов инфекции, контакт с аэроаллергенами, высокая обсеменённость кожи золотистым стафилококком и дрожжеподобными грибами [2]. В целом у детей раннего возраста (до 3 – 5 лет) наиболее вероятно наличие пищевой аллергии, в то время как внешнесредовые аэроаллергены, очевидно, вносят наибольший вклад в развитие атопического дерматита у детей старшего возраста (от 5 до 12 лет), а факторы инфекционной природы — у подростков и взрослых [3 – 5]. На сегодняшний день основным в базисной терапии атопического дерматита помимо увлажнения кожи является элиминация причинно-значимых аллергенов преимущественно с помощью энтеросорбции и назначением пробиотиков [6; 7]. Энтеросорбция является неинвазивным методом связывания и выведения из организма аллергенов, медиаторов, продуктов аллергической реакции, метаболитов, токсинов, активных перекисных соединений, условнопатогенной флоры и вирусов [8]. Энтеросорбция осуществляется введением в кишечный тракт различных твердых или жидких соединений естественного или искусственного происхождения, обеспечивающих поглощение, связывание и удаление экзогенных и эндогенных токсинов, и направлена на детоксикацию организма и восстановление его реактивности. При этом используются как прямые (непосредственные), так и опосредованные эффекты энтеросорбции [9]. Прямые эффекты энтеросорбции обеспечиваются различными физико-химическими механизмами (адсорбции, абсорбции и хемосорбции, ионообмена и комплексирования), протекающими на активной поверхности различных пористых систем при движении энтеросорбента в просвете кишки. При этом молекулы небольшого размера сорбируются преимущественно в микропорах с радиусом менее 1,5 нм, молекулы средней и высокой массы

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

поглощаются мезопорами с радиусом от 1,5 до 200 нм, а субклеточные надмолекулярные структуры и клетки сорбируются в макропорах с радиусом более 200 нм [10; 11]. Опосредованные эффекты энтеросорбентов обеспечиваются за счёт ослабления и предотвращения аллергического воспаления, профилактики эндои экзотоксикозов, уменьшения метаболической нагрузки на выделительную систему, коррекции обменных процессов и иммунного статуса больного, восстановление целостности и проницаемости слизистых оболочек, улучшения функционального состояния кишечника [12 – 14]. В свою очередь, в многочисленных исследованиях была доказана эффективность комплексной терапии атопического дерматита с использованием пробиотиков [15 – 17]. Использование этих препаратов приводит к нормализации микробиоты кишечника, что в свою очередь оказывает положительное влияние иммунную реактивность организма, улучшая прогноз течения АД [18 – 20]. В таблетки лактофильтрум входят в качестве активных веществ 355 мг лигнина гидролизного и 120 мг лактулозы; вспомогательные вещества — натрия кроскармеллоза, магния стеарат. Фармакологическое действие препарата обусловлено свойствами входящих в его состав активных компонентов. Лигнин гидролизный — природный энтеросорбент, состоящий из продуктов гидролиза компонентов древесины, обладает высокой сорбирующей активностью и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает в кишечнике и выводит из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, соли тяжёлых металлов, алкоголь, аллергены, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ, в том числе билирубин, холестерин, гистамин, серотонин, мочевину, иные метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза. Нетоксичен, не всасывается, полностью выводится из кишечника в течение 24 ч. Лактулоза — синтетический дисахарид, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы. В желудке и верхних отделах кишечника не всасывается и не гидролизуется. Высвобождающаяся из таблеток в толстом кишечнике в качестве субстрата ферментируется нормальной микрофлорой

Оригинальные статьи

кишечника, стимулируя рост бифидобактерий и лактобацилл. В результате гидролиза лактулозы в толстом кишечнике образуются молочная, уксусная и муравьиная органические кислоты, подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие продукцию азотсодержащих токсических веществ. Описанный процесс приводит к увеличению осмотического давления в просвете толстого кишечника и стимулированию перистальтики. Комплексное действие препарата направлено на нормализацию микробиоценоза толстого кишечника и снижение интенсивности эндогенных токсических состояний. Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения лактофильтрум в комплексном лечении атопического дерматита у взрослых.

Материал и методы исследования

— наличие подписанного и датированного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: — любые тя жё лые, декомпенси рованные или нестабильные соматические заболевания или состояния, которые, угрожают жизни больного или ухудшают прогноз заболевания (анемия, сахарный диабет); — другие сопутствующие заболевания, которые требуют назначения системных кортикостероидов, цитостатиков, иммуносупрессантов, антиметаболитов, антицитокиновых препаратов и / или местной терапии в ходе исследования: паразитарные заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, лимфомы кожи, лимфогранулематоз, чесотка, красный плоский лишай, псориаз; — беременность и кормление грудью;

В результате скринингового обследования в исследование вошло 89 больных атопическим дерматитом со среднетяжёлым и тяжёлым течением (30 женщин (33,71%) и 59 мужчин (66,29%)). Средний возраст пациентов составил 25,69 ± 5,86 года, при этом средний возраст женщин равнялся 26,17 ± 5,82, мужчин — 25,28 ± 6,05, что свидетельствовало о соответствии групп мужчин и женщин по возрасту. Все больные были рандомизированы на две группы в зависимости от проводимого лечения (табл. 1). Критерии включения пациента в исследование: — возраст от 18 до 60 лет с установленным диагнозом атопический дерматит в фазе обострения средней или тяжёлой степени; — индекс SCORAD >25 (среднее и тяжёлое течение);

— гиперчувствительность к препарату Лактофильтрум®; — одновременный приём менее чем за 2 недели до включения пациента в исследование сорбентов, пре- и пробиотиков; — одновременный приём как сопутствующей терапии менее чем за 2 недели до включения пациента в исследование нейролептиков и транквилизаторов; — острая психотическая продуктивная симптоматика (галлюцинация, бред); — профессиональная деятельность пациента, связанная с частыми травмами кожи, переохлаждением, инсоляцией, воздействием ультрафиолетового излучения;

I группа n=44

II группа n=45

Пациенты, получающие стандартную терапию (антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, наружные средства, содержащие ГКС) в комплексе с препаратом Лактофильтрум® (по 2 таб. 3 раза в день, в течение 21 дня

Пациенты, получающие cтандартную терапию (антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, наружные средства, содержащие ГКС) в комплексе с плацебо (по 2 табл. 3 раза в день, в течение 21 дня)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 1 Распределение больных по группам

1 2011

Оригинальные статьи

— участие в другом клиническом исследовании в последние 30 дней. Тяжесть течения атопического дерматита оценивали по шкале SCORAD (scoring atopic dermatitis), основанной на объективных (интенсивность и распространённость кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушении сна) критериях [21]. Каждый из шести объективных признаков (эритема, отёк (папулёзные элементы), корки (мокнутие), экскориации, лихенизация (шелушение), сухость кожи) оценивались в зависимости от степени выраженности по 4-уровневой шкале: 0 — отсутствие, 1 — слабые, 2 — умеренные, 3 — сильные. Распространённость поражения кожи оценивалась по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 – 100 баллов при тотальном поражении кожи. Каждый субъективный симптом оценивался в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммировались. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20. Индекс SCORAD рассчитывался по формуле: SCORAD=А / 5+7В / 2+С, где А — распространённость поражения кожи, В — сумма уровней интенсивности клинических симптомов атопического дерматита, С — сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале. Таблица 2 Оценка терапевтического эффекта

1 2011

Балл

Значения индекса могут варьироваться от 0 — нет заболевания до 103 — максимально тяжёлое течение атопического дерматита. Через месяц от начала исследования проводилась оценка терапевтического эффекта, пользуясь категориями приведённой ниже 6-балльной шкалы (табл. 2). Индекс терапевтического эффекта (ИТЭ) на каждого пациента выражался в процентах и оценивался в баллах. Расчёты производились по следующей формуле: 100 х (базовое общее число элементов — конечное общее число элементов): базовое число элементов. Лечебным эффектом считалось полное исчезновение или уменьшение индекса SCORAD на 50% и больше, т. е. согласно приведенной выше шкале только 1, 2 и 3 балла. В связи с тем, что зуд является основным симптомом атопического дерматита, всем пациентам на каждом визите проводилась оценка интенсивности зуда при помощи 5-балльной шкалы BRS (Behavioral rating scores), которая учитывает степень дискомфорта в дневное и ночное время. Оценка качества жизни больных проводилась при помощи специального анамнестического анкетного средства — ДИКЖ [22]. Данный индекс применяется дерматологами для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. ДИКЖ может быть использован как один из критериев оценки эффективности терапии кожного заболевания у конкретного больного. Цифровой индекс, получаемый в результате ответов на все вопросы анкеты, отражает

Описание

Чисто (полное исчезновение признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем)

Отличное улучшение (уменьшение на 75% и более признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем)

Хорошее улучшение (уменьшение на 50 – 75% признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем)

Умеренное улучшение (уменьшение на 50% признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем)

Без улучшения (отсутствие уменьшения признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем)

Ухудшение (ухудшение признаков и симптомов заболевания по сравнению с исходным уровнем)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Оригинальные статьи

степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс, тем сильнее болезнь «ухудшает» качество жизни. Максимальный индекс равен 30. Для оценки безопасности исследуемого препарата проводились лабораторные исследования крови и мочи, которые оценивались как нежелательные явления в том случае, если они являлись клинически значимыми. Также в исследовании фиксировались все нежелательные явления, которые происходили с пациентом после приёма первой дозы исследуемого препарата и до окончания исследования. Статистический анализ полученных данных был проведен с учетом (intention-to-treat) и без учета преждевременно выбывших испытуемых. Был выполнен описательный анализ количественных и порядковых данных с расчётом значений среднего арифметического (M), стандартного отклонения (SD), 95%-ного доверительного интервала (ДИ) для среднего, медианы (Med) и интерквартильного размаха (IQR) для всех экспериментальных групп. Распределение качественных переменных представлено в виде значений выборочной доли (W), её стандартной ошибки (SE) и 95% ДИ для доли. Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программных пакетов SPSS 17.0. Дизайн исследования: двойное слепое, плацебо- контролируемое, рандомизированное, сравнительное исследование IV фазы в параллельных группах у пациентов. Исследование включало три периода общей продолжительностью 54 ± 3 дня: период скринингового обследования (0–3 дня), период активного лечения исследуемым препаратом (21 ± 3 дня), период последующего наблюдения (30 ± 3 дня).

Результаты исследования и их обсуждение При проведении скринингового обследования все больные перед включением в исследование находились в стадии обострения атопического дерматита и предъявляли жалобы на зуд различной интенсивности и высыпания. Нарушение сна вследствие наличия ночного зуда отмечали 76 больных, а сухость кожи — 47 пациентов. Исходные значения SCORAD у всех пациентов в среднем составили 45,03 ± 11,43 (среднетяжёлое

течение) при этом средние значения SCORAD у мужчин составили 46,08 ± 11,23, у женщин — 42,96 ± 11,73. При анализе течения атопического дерматита тяжёлое течение АД (SCORAD > 40 баллов) регистрировалось у 54 больных (60,67%), а среднетяжёлое (SCORAD от 15 до 40 баллов) — у 35 пациентов (39,33%). При оценке степени нарушения качества жизни у пациентов было установлено, что средние значения индекса ДИКЖ составили 11,17 ± 6,65 балла, что отражало средний уровень снижения социальной адаптации вследствие наличия дерматоза. Всем пациентам в каждой группе для оценки результатов лечения в период активного наблюдения (визит 1 — начало исследования, визит 2 — через 10 ± 3 дня от начала лечения, визит 3 — через 11 ± 3 дней от второго визита) и в период продолженного наблюдения (визит 4 — через 30 ± 3 дня после окончания курса лечения (визита 3) производили оценку индекса SCORAD и интенсивности зуда. Во время 3-го визита также производилась оценка терапевтического эффекта. Результаты изучения динамики клинических проявлений представлены в табл. 3. Анализ динамики индекса SCORAD в первой группе больных показал, что проведение комплексной терапии способствовало достоверному снижению индекса в среднем с 42,23 ± 11,36 до 11,85 ± 5,56 балла (р<0,05), что составило 71,94%. Во второй группе на фоне проведения стандартной терапии снижение индекса SCORAD происходило менее интенсивно, но так же достоверно: с 47,77 ± 10,94 до 20,55 ± 7,77 баллов (р<0,05), что составило 56,98%. Дальнейшее уменьшение выраженности клинических симптомов в обеих группах (в первой — до 4,31 ± 1,58 баллов (р<0,05) и во второй — до 13,10±6,34 балла (р<0,05)) объясняется, по нашему мнению, тем, что период наблюдения у подавляющего большинства больных атопическим дерматитом приходился на летнее время, когда у них наблюдается самопроизвольное наступление ремиссии. Однако необходимо отметить, что у пациентов, получавших лактофильтрум, динамика индекса SCORAD в этот период была более интенсивной, что отражает противорецидивную активность предложенного метода лечения. При оценке терапевтического эффекта в первой группе больных очищение кожных покровов от высыпаний в результате применения препарата MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Оригинальные статьи

Лактофильтрум отмечалось у 1 больного (2,27%), отличное улучшение — у 24 (54,55%), хорошее улучшение — у 19 (43,18%) больных; умеренное улучшение, отсутствие улучшения и ухудшение — в этой группе больных не зарегистрировано (рис. 1). Таким образом, в первой группе больных у большинства пациентов (56,75%) наблюдалось разрешение и снижение интенсивности высыпаний более чем на 75%, а отсутствие пациентов, имеющих либо слабый положительный ответ, либо ухудшение в результате проводимого лечения, свидетельствовало о высокой эффективности комплексной терапии АД с использованием препарата лактофильтрум. Оценка терапевтического эффекта во второй группе больных, которым был назначен стандартный курс терапии, показала среднюю эффективность (рис. 2). Как видно из рисунка, разрешение кожного процесса до полного отсутствия высыпаний не наблюдалось ни у одного больного, отличное улучшение зарегистрировано у 9 пациентов (20%), хорошее улучшение — у 16 (35,56%), у остальных

Таблица 3 Динамика средних значений индекса SCORAD у больных в результате лечения

Визит

I группа

II группа

42,23±11,36

47,77±10,94

24,97±8,86

35,94±11,39

11,85±5,56#*

20,55±7,77#

4,31±1,58#*

13,10±6,34 #

* — различия достоверны между группами по t-критерию при р<0,05 # — различия достоверны в группе больных в результате лечения по t-критерию при р<0,05

Таблица 4 Динамика средних значений интенсивности зудау больных в результате лечения

Визит

20 больных (44,44%)) отмечено умеренное улучшение. Отсутствие улучшения и ухудшение не наблюдалось ни у одного больного. Динамика интенсивности зуда в соответствии со шкалой BRS приведена в табл. 4. Как следует из таблицы, снижение интенсивности зуда в первой группе больных происходило быстрее, чем в группе сравнения. Уже на 10-е сутки терапии с использованием препарата лактофильтрум в первой группе больных отмечалось достоверное уменьшение и дневного (с 2,72 ± 0,63 до 1,44 ± 0,13 балла (р<0,05)), и ночного зуда (с 1,35 ± 0,90 до 0,44 ± 0,15 балла (р<0,05)). К концу лечения днём зуд у пациентов отмечался только в 50% случаев (средний балл по шкале BRS — 0,53 ± 0,05), а зуд ночью — в 4,54% случаев (средний балл — 0,05 ± 0,01). Во второй группе больных к концу терапии также было зарегистрировано достоверное снижение зуда в дневное время суток с 2,93 ± 0,65 до 1,35 ± 0,83 балла (р<0,05), но на него больные предъявляли жалобы в 84,4% случаев. Ночной зуд в этой группе уменьшился в среднем с 1,69 ± 0,11 до 0,58 ± 0,10 балла (р<0,05), но после лечения он сохранялся у пациентов в 51,1% случаев. Переносимость лечения в обеих группах была хорошей, отрицательной динамики в результатах лабораторных тестов (клинический анализ крови и мочи) не зарегистрировано, аллергических реакций и других нежелательных явлений не отмечено. Снижение качества жизни прослеживается у большинства больных с дерматозами. Наиболее выраженное нарушение социальной адаптации и сексуальной жизни отмечается среди больных, у которых имеются дерматозы, сопровождающиеся зудом и высыпаниями на открытых участках кожи.

I группа

II группа

Интенсивность дневного зуда

Интенсивность ночного зуда

Интенсивность дневного зуда

Интенсивность ночного зуда

2,72±0,63

1,35±0,90

2,93±0,65

1,69±0,11

1,44±0,13#*

0,44±0,15#*

2,13±0,72

1,13±0,12

0,53±0,05#*

0,05±0,01#*

1,35±0,83

0,58±0,10#

0,12±0,05#*

0,05±0,003#*

1,18±0,86#

0,35±0,09#

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Оригинальные статьи

Рис. 1 Оценка результатов лечения у больных первой группы

Рис. 2 Оценка результатов лечения у больных второй группы

Субъективная оценка больными влияния атопического дерматита на жизнедеятельность проводилась в настоящем исследовании с помощью соответствующего вопросника и определения дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) (табл. 5). Аналогично данным о динамике индекса SCORAD и BRS наиболее выраженное снижение ДИКЖ было зарегистрировано в группе больных, получавших комплексное лечение с использованием препарата лактофильтрум. Уже через 10 дней от начала исследования в этой группе было отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов на 39,5%, а к концу проводимой терапии — на 76,41%. В группе сравнения, где применяли плацебо, снижение ДИКЖ к концу лечения составило только 36,4%. В период наблюдения на фоне положительной динамики клинических проявлений атопического дерматита также регистрировалось и снижение индекса ДИКЖ в обеих группах, однако в группе сравнения через месяц после окончания лечения индекс был достоверно выше, чем в группе, где применялся лактофильтрум.

Визит

Группа 1

Группа 2

9,37±5,89

12,89±6,95

5,65±4,59*

11,07±7,86

2,21±1,03#*

8,20±6,87

0,93±0,04#*

6,49±6,28

Таблица 5 Динамика средних значений ДИКЖ у больных в результате лечения

Заключение В результате исследования выявлено, что течение атопического дерматита у взрослых характеризуется тяжёлым и среднетяжёлым течением дерматоза, при этом у мужчин отмечается сравнительно более тяжёлое течение. Основными жалобами больных при этом заболевании являлись ночной и дневной зуд, а также сухость кожи, что существенно MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Оригинальные статьи

отражается на качестве жизни пациентов (ДИКЖ — 11,17 ± 6,65 балла — средний уровень снижения социальной адаптации). Показано, что применение препарата лактофильтрум в комплексной терапии атопического дерматита способствует повышению эффективности лечения. Выраженное клиническое улучшение, отмеченное у больных в 56,7% случаев, сопровождалось депрессией средних значений индекса SCORAD на 71,94%, устранением дневного и ночного зуда у пациентов в 50% случаев и улучшением качества жизни на 76,41%. В группе больных, где

проводилась комплексная терапия с использованием плацебо, выраженное клиническое улучшение отмечено только в 20% случаев, индекс SCORAD в среднем снизился на 56,98%, устранение зуда отмечено в 15,5% случаев, качество жизни улучшилось на 36,38%. Быстрое и стойкое устранение клинических симптомов атопического дерматита, а также безопасность проводимого лечения позволяют считать целесообразным проведение комплексной терапии данной категории больных с использованием препарата лактофильтрум.

Литература 1.

Haniﬁn J. M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Derm. Venereol (Stockh). — 1980. — Vol. 92, Suppl. — P. 44 – 47.

12. Хотимченко Ю. С., Кропотов А. В. Энтеросорбция в медицине. Медико-фармацевт. вестн. Приморья. — 1998. — № 4. — С. 99 – 107.

Crossen J. R. Psychological assessment and treatment of patients with atopic dermatitis // Dermatol. Therapy. — 1996. — Vol. 1. — P. 94 – 103.

13. Хотимченко Ю. С., Кропотов А. В. Применение энтеросорбентов в медицине // Тихоокеан. мед. журн. — 1999. — № 2. — С. 84 – 89.

Sicherer S. H., Sampson H. A. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: Pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 104. — P. 114 – 122.

14. Aoyama I., Shimokata K., Niwa T. An oral adsorbent downregulates renal expression of genes that promote interstitial inﬂammation and ﬁbrosis in diabetic rats // Nephron. — 2002. — Vol. 92, № 3. — P. 635 – 651.

Clark R. A. F., Adinoff A. D. The relationship between positive aeroallergen patch test reaction and aeroallergen exacerbations of atopic dermatitis // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1989. — Vol. 53, Suppl. — P. 132 – 140.

15. Weston S., Halbert H., Richmond P. et al. Eﬀects of probiotics on atopic dermatitis: a randomised controlled trial // Arch. Dis. Child. — 2005. — Vol. 90. — P. 892 – 897.

Ohnishi Y., Okino N., Ito M. et al. Ceramidase activity in bacterial skin ﬂora as a possible cause of ceramide deﬁciency in atopic dermatitis // Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 1999. — Vol. 6. — P. 101 – 104.

Сергеев Ю. В., Иванов О. Л., Новиков Д. К. Атопический дерматит: современная диагностика и лечение // Иммунопатол., аллергол., инфектол. — 2001. — № 4. — С. 28 – 48.

Аряев Н. Л., Клименко В. А. Атопический дерматит у детей. — Киев, 2006.

Нагорная Н. В., Лимаренко М. П., Логвиненко Н. Г. и др. Одновременное проведение энтеросорбции и коррекции дисбиоза кишечника у детей с атопическим дерматитом препаратом «Лактофильтрум» // Використання методу ентеросорбції у лікувальній практиці. Збірник постмаркетингових клінічних досліджень препарату «Лактофільтрум». — Киiв, 2008. — С. 29 – 31.

Беляков Н. А., Соломенников А. В., Журавлева И. Н. Энтеросорбция — механизмы лечебного действия // Эфферент. терап. — 1997. — Т. 3, № 2. — С. 20 – 26.

10. Марке лов Д. А., Ницак О. В., Ге раще нко И. И. Сравнительное изучение адсорбционной активности медицинских сорбентов // Химико-фармацевт. журнал. — 2008. — Т. 42, № 7. — С. 30 – 33. 11. Беляков Н. А., Соломенников А. В. Энтеросорбция — механизм лечебного действия // Эфферент. терапия. — 1998. — Т. 4, № 2. — С. 10 – 16.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

16. Viljanen M., Savilahti E., Haahtela T. et al. Probiotics in the treatment of atopic eczema / dermatitis syndrome in infants: a double-blind placebo-controlled trial // Allergy. — 2005. — Vol. 60. — P. 494 – 500. 17. Rosenfeldt V., Benfeldt E., Nielsen S. D. et al. Effect of probiotic Lactobacillus strains in children with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — Vol. 111. — P. 389 – 395. 18. Helin T., Haahtela S., Haahtela T. No effect of oral treatment with an intestinal bacterial strain, Lactobacillus rhamnosus (ATCC 53103), on birch-pollen allergy: a placebo-controlled doubleblind study // Allergy. — 200. — Vol. 57. — P. 243 – 246. 19. Ishida Y., Nakamura F., Kanzato H. et al. Clinical effects of Lactobacillus acidophilus strain L-92 on perennial allergic rhinitis: a double-blind, placebo-controlled study // J. Dairy Sci. — 2005. — Vol. 88. — P. 527 – 533. 20. Galdeano C. M., Perdigton G. The probiotic bacterium Lactobacillus casei induces activation of the gut mucosal immune system through innate immunity // Clin. Vacc. Immunol. — 2006. — Vol. 13. — P. 219 – 226. 21. Severity scoring of atopic dermatitis: SCORAD Index (Consensus report of the European Task Force on atopic dermatitis) // Dermatology. — 1993. — Vol. 186. — P. 23 – 31. 22. Finlay A. Y., Khan C. K. Dermatology Life Qualiti Index (DLQI) — a simple practical measure for routine clinical use // Text. Clin. Exp. Dermatol. — 1994. — Vol. 19. — P. 210 – 216.

Оригинальные статьи

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Введение Экссудативный псориаз является одной из тяжелых форм псориаза и отличается упорным течением и устойчивостью к традиционной терапии. Существующие в настоящий момент методики лечения дают временный, нестойкий эффект, сопряжены с довольно серьезными побочными реакциями и осложнениями, имеют значительное количество противопоказаний [1–3]. В связи с этим, учитывая доказанную роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе заболевания, перспективным является использование гепариноидов в сочетании с аскорутином в лечении больных экссудативным псориазом. Гепариноиды по своей сути являются физиологическими для организма биологически активными веществами и относятся к сульфатированным гликозаминогликанам. Входящие в эту группу вещества по многим характеристикам отличаются как от нефракционного гепарина, так и от низкомолекулярных гепаринов. В связи с этим они выделяются в самостоятельную группу лекарственных средств [4]. Аскорутин состоит из аскорбиновой кислоты и рутина. Комбинация гепариноидов с аскорутином обуславливает гипокоагуляционное, вазопротекторное, противовоспалительное, антиоксидантное и ряд других положительных воздействий при практически полном отсутствии токсических и побочных реакций [4–7]. Имеется опыт использования гепариноидов в дерматологии для лечения различных форм псориаза, но отсутствует практический опыт

Целью настоящего исследования являлось определение состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом в процес се применения различных методов лечения. Исследовали две группы больных в количес тве 68 и 37 человек, получавших традицион ную терапию, причем в первой группе дополни тельно применяли гепариноиды в сочетании с аскорутином. Представлены результаты об следования гемодинамики методом фотопле тизмографии, оценена архитектоника сосудов и околососудистого пространства. Показано, что более быстрый регресс клинических про явлений и нормализация состояния микроцир куляции отмечался у пациентов, получавших гепариноиды в сочетании с аскорутином. Ключевые слова: экссудативный псориаз; ге париноиды; аскорутин; электрофотоплетизмо

Особенности состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом на фоне лечения Загртдинова Р. М., Шурыгина О. В. ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Шурыгина Ольга Витальевна 426000, Ижевск, ул. Кирова, 104!25 Тел.: 8 (912) 856 0162 E!mail: camisa82@mail.ru

Microcirculation (state) features among psoriasis exudativa patients during the treatment Zagrtdinova R. M., Shurygina O. V.

и не разработаны методики использования гепариноидов в сочетании с аскорутином при экссудативной форме заболевания. Не изучены корреляционные связи между состоянием гемодинамики, реологических свойств крови и клиническим течением экссудативного псориаза.

графия; электронная сканирующая, трансмис сионная микроскопия. Circulatory dynamics examination using pho toplethysmography method results are shown. Vessel and circumvascular space architectonics during pathologic research among two groups of psoriasis exudativa patients when treated has been estimated. Patients of both groups were treated by the traditional therapy, in first group in addition to the therapy heparinoids combined with ascorutine were used. Patient who had hep arinoids combined with ascorutine had more rap id regression of clinical aspects and microcircu lation state and normalization. Keywords: psoriasis exudativa; heparinoids; ascorutine; electro photoplethysmography; electronic scanning transmission microscopy.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Целью настоящего исследования являлось определение состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом в процессе применения различных методов лечения.

Материал и методы исследования С 2005 по 2010 год проводилось сплошное клинико-анамнестическое, комплексное лабораторное обследование и динамическое наблюдение 105 больных экссудативным псориазом. В зависимости от принимаемого лечения больные были разделены на две группы, идентичные по своему возрастному, половому составу, клиническим формам заболевания, тяжести кожного процесса и сопутствующей соматической патологии. Индексы PASI у больных группы наблюдения (68 человек, 64,7%) и группы сравнения (37 человек, 35,2%) в начале лечения достоверно не отличались и в среднем были 24,5 ± 3,36 и 23,9 ± 2,27 балла соответственно (p > 0,05). Больные группы наблюдения получали традиционное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями и гепариноиды в сочетании с аскорутином, больные группы сравнения получали только традиционное лечение [8]. Фотоплетизмография проводилась до начала и после окончания лечения. Электронномикроскопическое исследование биоптатов кожи проводили до лечения с очагов псориаза и после завершения терапии рядом с местом предыдущей биопсии. Состояние микроциркуляции изучали двумя методами: фотоплетизмографии и электронной микроскопии. Метод электрофотоплетизмографии основан на графической регистрации изменений оптической плотности кожных покровов в различные периоды пульсовых осцилляций. При электрофотоплетизмографии использовались излучатели, работающие в инфракрасном диапазоне, с последующим принятием отраженного от кожных покровов сигнала и графической регистрацией его на ленте самописца с дальнейшей обработкой данных. При этом колебания поглощения света вызываются в основном изменяющимся объемом крови поверхностно расположенных сосудов, таким образом оценивается объемный кровоток.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Устройство для регистрации кровотока состоит из блока датчиков, включающего два источника инфракрасного излучения в виде светодиодов типа АЛ-107В, и дефектора отраженного излучения, в качестве которого используется фотодиод ФДК-155. Блок датчиков размещен в капсуле 2 × 2 см, с помощью экранированных проводов соединен с калибровочным устройством. Электический сигнал с фотодиода поступает на вход самописца типа ПЭК-12В, где регистрируется графически. Был использован способ количественного анализа фотоплетизмограмм, записанных с периферических микрососудов кожи (В. А. Бушмелев, 1991), основанный на простейшем анализе кривых пульса, с использованием дополнительных показателей регионарного кровотока — скорости кровенаполнения периферических кожных сосудов, скорости оттока крови и периферического сосудистого сопротивления, что существенно повышает точность измерения, информативность динамики процесса и объективность полученных данных исследования. После изучения клиники дерматоза из наиболее измененных очагов под местной анестезией (0,5%ным раствором новокаина) были взяты небольшие фрагменты кожи для электронно-микроскопического исследования. В каждом случае биопсия проведена после получения от пациента информированного согласия. Для трансмиссионной электронной микроскопии кусочки кожи фиксировали в 2,5 – 4% глутаральдегиде, приготовленном на 0,1-М фосфатном буфере (рН 7,2), в течение 4 часов при 4 °С, а затем дофиксировали в 1%-ном растворе четырехокиси осмия и заключали в эпон 812 по общепринятой методике (Б. Уикли, 1975). Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультрамикротомах LKB-III. Ультратонкие срезы контрастировали уранил-ацетатом и цитратом свинца. Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим. Материал исследовали в электронных микроскопах ЭВМ АК (СССР), JEM-100 С (Япония). Для растровой электронной микроскопии кусочки после промывки в нескольких порциях физиологического раствора при температуре 37 °С фиксировали в 2%-ном глутаральдегиде, приготовленном на 0,1-М фосфатном буфере при рН 7,4 в течение недели. Затем кусочки промывали в дистиллированной воде и обезвоживали в серии растворов ацетона. Высушенные методом

В помощь практическому врачу

перехода критической точки в СС > 2 препараты закрепляли на столике и покрывали (напыляли) платиной или золотом методом ионной бомбардировки в стуттере и исследовали в электронном микроскопе SEM-840А (Япония).

Рис. 1 Расширенные капилляры в сосочковом слое дермы. Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ), ×100

Исследуемые клинические показатели были подвергнуты статистическому анализу с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

Рис. 2

Определение клинической эффективности сравниваемых методов лечения по индексу PASI показало, что средний индекс PASI после лечения достоверно более значимо снижался у больных группы наблюдения, чем у больных группы сравнения (на 83,6% против 59,2% соответственно) [8]. По данным фотоплетизмографии в видимо неизмененной коже у больных группы наблюдения отмечался незначительный по сравнению с контролем рост показателей кровенаполнения. Объемный пульс (ОП) был в среднем на 22% (p < 0,05) выше контрольных показателей. Одновременно наблюдалось увеличение скорости кровенаполнения сосудов (СКС) (в среднем на 24%) (p < 0,05). Значения скорости оттока крови (СОК), характеризующие первую фазу оттока крови и отражающие в основном объем посткапиллярных сосудов, были на 22,2% ниже контрольных (p < 0,05). Показатели индекса периферического сосудистого сопротивления (ИПСС), характеризующие вторую фазу оттока и отражающие влияние тканей на кровоток, в среднем на 15% были меньше контрольных. В области пораженной кожи показатели степени кровенаполнения сосудов были в 9 раз выше контрольных и в 7,3 раза выше, чем в видимо неизмененной коже больных (p < 0,001). Уровень скорости кровенаполнения сосудов превышал всего в 5,6 раза контрольный и в 4,5 раза был выше, чем в видимо неизмененной коже (p < 0,001). Из показателей, характеризующих отток крови, уровень скорости оттока крови был в 4 раза выше контрольного и в 5,1 раза выше, чем в видимо неизмененной коже больных (p < 0,001). Это говорит о том, что показатели скорости оттока крови повышались значительно медленнее, чем показатели кровенаполнения. Уровень индекса периферического сосудистого

сопротивления превышал контрольный всего в 4,1 раза (p < 0,001) за счет значительного удлинения второй фазы оттока крови, зависящей в основном от состояния тканей, окружающих сосуды (табл. 1).

Посткапиллярная венула с расширенным просветом, резким отеком и утолщением стенки, выраженным периваскулярным отеком. Эндотелий с явлениями дистрофии и набухания. Краевое стояние нейтрофильного лейкоцита. Трансмиссионная электронная микроскопия (ТЭМ), ×3000

После окончания курса лечения вновь были сняты электрофотоплетизмограммы у всех больных. На пленках, снятых с поверхности бляшек, четко прослеживается разница показателей объемного пульса у больных сравниваемых групп: небольшое, но достоверное снижение (p < 0,01) его у больных, получавших традиционную терапию, и заметное снижение у пациентов, лечившихся гепариноидами в сочетании с аскорутином. Показатели скорости кровенаполнения сосудов и показатели, характеризующие отток, также приблизились к норме у больных группы наблюдения и остались практически на том же уровне в группе сравнения (табл. 2). При исследовании материала биопсий у 42 (40%) пациентов по данным электронной микроскопии получены следующие результаты: расширенные капилляры (рис. 1) встречались у больных в 88,1% случаев, периваскулярный инфильтрат (рис. 2) MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Показатели

Здоровые

Таблица 1 Показатели состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом до лечения по данным фотоплетизмографии

Больные псориазом, n = 105 видимо неизмененная кожа

псориатическая бляшка

ОП

1,94 ± 0,5

2,36 ± 0,02*

17,46 ± 0,15*

СКС

0,38 ± 0,02

0,47 ± 0,02*

2,13 ± 0,03*

СОК

0,66 ± 0,02

0,51 ± 0,01*

2,64 ± 0,02*

ИПСС

0,31 ± 0,03

0,26 ± 0,02

1,24 ± 0,05*

Примечание: * — p < 0,01, достоверность в сравнении с показателями у здоровых.

Таблица 2 Показатели состояния микроциркуляции у больных экссудативным псориазом после лечения по данным фотоплетизмографии

Больные псориазом, n = 105 Показатели

Здоровые видимо неизмененная кожа

псориатическая бляшка

ОП до лечения Группа наблюдения Группа сравнения

1,94 ± 0,5

2,36 ± 0,02* 2,18 ± 0,03** 2,30 ± 0,02

17,46 ± 0,15* 6,24 ± 0,3** 12,17 ± 0,4**

СКС до лечения Группа наблюдения Группа сравнения

0,38 ± 0,02

0,47 ± 0,02* 0,41 ± 0,01** 0,45 ± 0,02

2,13 ± 0,03* 1,56 ± 0,04** 1,79 ± 0,04**

СОК до лечения Группа наблюдения Группа сравнения

0,66 ± 0,02

0,51 ± 0,01* 0,61 ± 0,01** 0,56 ± 0,01

2,64 ± 0,02* 1,72 ± 0,03** 2,05 ± 0,03

ИПСС до лечения Группа наблюдения Группа сравнения

0,31 ± 0,03

0,26 ± 0,02 0,27 ± 0,02 0,25 ± 0,01

1,24 ± 0,05* 0,87 ± 0,02** 1,18 ± 0,02

Примечание: * — p < 0,01, достоверность в сравнении с показателями у здоровых; ** — p < 0,01, достоверность в сравнении с исходными значениями.

Рис. 3 Сосочковый слой кожи. Видны несколько петель резко расширенных капилляров с отечными стенками. СЭМ, ×3000

Рис. 4 Просвет венулы, в которой истончена сосудистая стенка. СЭМ, ×2500

отмечался у всех пациентов, отечные стенки сосудов (рис. 3) отмечались в 79% случаев, набухшие клетки эндотелия — в 38%, десквамация и истончение эндотелия (рис. 4) наблюдались в 21% случаев, эритростаз, лейкостаз, микротромбоз (рис. 5) — в 33,3%, разволокнение коллагеновых волокон (рис. 6) — в 81% случаев. После проведенного лечения наблюдалось значительное уменьшение отека базальной мембраны сосудов и периваскулярного пространства (рис.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

7) у всех пациентов группы наблюдения и лишь у пяти пациентов группы сравнения; значительное восстановление сосудистой стенки наблюдалось у всех пациентов группы наблюдения (рис. 8 а), тогда как только у 3 пациентов группы сравнения было лишь частичное восстановление (рис. 8 б); значительное уменьшение разволокнения коллагеновых волокон (рис. 9) отмечалось у всех пациентов в группе наблюдения и лишь у 4 пациентов в группе сравнения; восстановление эритроцитов наблюдалось у всех пациентов в группе

В помощь практическому врачу

27 Рис. 5 Кровеносный сосуд (венула) Регистрируется: сладж-феномен, агглютинация эритроцитов и образование отросчатых эритроцитов — эхиноцитов. СЭМ, ×1500

Выводы

папул в среднем в 7,3 раза сильнее, чем в области неизмененной кожи. После проведенного лечения с включением гепариноидов в сочетании с аскорутином показатели кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла приблизились к нормальным показателям.

1. По данным электрофотоплетизмографии установлено увеличение кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла в результате нарушенного оттока крови, причем в области псориатических

2. По данным сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии отмечался значительный отек базальной мембраны сосудов у 78,5% больных, выраженный периваскулярный

наблюдения (рис. 10 а), а в группе сравнения у 4 больных сохранялись деформированные эритроциты (рис. 10 б).

Рис. 6 Разволокнение коллагеновых волокон. СЭМ, ×750

Рис. 7 Уменьшение отека базальной мембраны сосудов и периваскулярного пространства: а) у больных группы наблюдения; б) у больных группы сравнения. СЭМ, ×1000

а)

б)

Рис. 8 Восстановление сосудистой стенки: а) у больных группы наблюдения; б) у больных группы сравнения. СЭМ, ×1500

а)

б)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 9 Уменьшение разволокнения коллагеновых волокон: а) у больных группы наблюдения; б) у больных группы сравнения. СЭМ, ×750

а)

б)

а)

б)

Рис. 10 Восстановление эритроцитов: а) у больных в группе наблюдения; б) у больных в группе сравнения. СЭМ, ×2500

и перицеллюлярный отек наблюдался у всех обследованных больных, десквамация и истончение эндотелия — в 21,4%, разволокнение коллагеновых волокон — в 81%случаев. После проведенного лечения в группе наблюдения значительно уменьшался периваскулярный и перицеллюлярный отек,

восстанавливалась типичная организация стенок сосудов микроциркуляторного русла. 3. Выявлена высокая корреляционная связь между тяжестью клинического течения и степенью кровенаполнения сосудов кожи (r = 0,73) у больных экссудативным псориазом.

Литература

1 2011

Keane J., Gershon S., Wise R. P. et. al. Tuberculosis with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 1098 – 1104.

Paul C. F., Ho V. C., McGeown C. et al. Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y. cohort study // J. Invest. Dermatol. — 2003. — Vol. 120. — P. 211–216.

Yamauchi P. S., Rizk D., Kormeili T. et al. Current systemic therapies for psoriasis: Where are we now? // J. Am. Acad. Dermatol. — 2003. — Vol. 49, № 2. — P. 66 – 77.

Баркаган З. С. Гепариноиды, их виды и клиническое применение // Сулодексид/Под ред. А. М. Светухина. — М., 2000.

Nenci G. G. Dermatan sulphate as an antithrimbotic drug // Pathophysiol. Haemost. Thromb. — 2002. — Vol. 32, № 5 – 6. — P. 303 – 307.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Cosmi B., Cini M., Legnani C. et al. Additive thrombin inhibition by fast moving heparin and dermatan sulfate explains the anticoagulant eﬀect of sulodexide, a natural mixture of glycosaminoglycans // Tromb. Res. — 2003. — Vol. 109, № 5 – 6. — P. 333 – 339.

Femiano F., Gombos F., Scully C. Recurrent aphthous stomatitis unresponsive to topical corticosteroids: a study of the comparative therapeutic eﬀects of systemic prednisone and systemic sulodexide // Int. J. Dermatol. — 2003. — Vol. 42, № 5. — P. 394 – 397.

Загртдинова Р. М. Шурыгина О. В., Хусид М. Л. Опыт применения гепариноидов в лечении больных экссудативным псориазом // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2010. — Т. 4. — С. 20 – 24.

В помощь практическому врачу

Целью исследования было проведение мо ниторинга микробиологических изменений и оценка клинической эффективности ис пользования препарата «Лавомакс» в комп лексной терапии женщин с микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивно го тракта. Проведено сравнительное клини ко иммунологическое исследование 132 па циенток репродуктивного возраста, которые были разделены на 2 группы в зависимости от методики лечения. Одна получала стандар тную (базисную) антибактериальную терапию в сочетании с приемом лавомакса, другая — только базисную терапию. Показано, что при менение иммуномодулятора «Лавомакса» способствует скорейшей эрадикации инфек ционного агента и устранению дисбаланса микробиоценоза урогенитального тракта. Ключевые слова: микоплазменная инфек ция; генитальный тракт; лавомакс.

Клинико" микробиологическая эффективность применения «Лавомакса» в комплексной терапии микоплазменной инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста Летяева О. И.1, Гизингер О. А.2, Долгушин И. И.3, Зиганшин О. Р.4, Зиганшина Т. А.4 1

The clinical microbiological study of 132 women in reproductive age with mycoplasmal infection was tyloron medication successfully eliminated the revealed inflammatory process as well as connected with inflammation disbalance in mi crobiocenosis of genital tract.

Консультативно!диагностический центр Челябинской государственной медицинской академии 2

НИИ иммунологии Челябинской государственной медицинской академии 3

Челябинская государственная медицинская академия 4

Keywords: mycoplasmal infection; genital tract; microbiocenos; tiloron.

Челябинский ОККВД

Летяева Ольга Ивановна 454092, Челябинск, ул. Воровского, д. 64 Тел.: 8 (3512) 261 1570

сследованиями, проведенными в последние десятилетия, установлена существенная роль генитальных микоплазм в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта человека. Считается, что M. genitalium является облигатным патогеном, требующим обязательного лечения [1; 2], а такие возбудители, как U. urealyticum и M.hominis, относятся к условно патогенным микроорганизмам. Однако выявляемость последних у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, нижнего и верхнего отделов репродуктивного тракта, невынашиванием беременности, внутриутробным инфицированием плода и новорожденного значительно выше, чем в популяции [1 – 4]. Частота микоплазменной инфекции составляет 20 – 40% [1; 4; 5]. Более чем в 40% случаев у пациентов, страдающих

E!mail: olga!letyaeva@yandex.ru

The clinical and microbiological efficiency immunocorrection on complex treatment mycoplasmal infection of urogenital tract at women reproductive age Letyaeva O.I., Gizinger O.A., Dolgushin I.I., Ziganshin O.R., Ziganshina T.A.

уретритами, циститами, цервицитами, эндометритами, U. urealyticum выявляется в качестве этиологического агента [2 – 4]. Частота обнаружения микоплазм у женщин с патологией беременности составляет 38 – 52%, а частота осложнений в результате инфицирования микоплазмами составляет 30 – 50% [2; 4]. Тем не менее среди практикующих врачей в отношении степени опасности урогенитальных микоплазм до сих пор не существует единого мнения. Сегодня доказанным является факт, что ассоциация микоплазм с другими условно патогенными микроорганизмами облегчает передачу ВИЧ и других ИППП и значительно ухудшает MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

течение заболевания [2; 3; 6]. Частота возникновения воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также их исход определяется как распространенностью этиопатогенов и вирулентностью их штаммов, так и состоянием иммунной системы организма [4; 7; 8]. В итоге возможным исходом воспаления может быть выздоровление, возникновение хронической формы заболевания, формирование кратковременного или длительного носительства инфекции без очевидных клинических проявлений. Одним из факторов, обеспечивающих противоинфекционную защиту, является колонизационная резистентность. Поэтому, основная задача терапевтических мероприятий состоит в нормализации факторов колонизационной резистентности путем изменения баланса в системе взаимоотношений патоген — макроорганизм в желательную для пациента сторону. Поскольку при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта важнейшая роль принадлежит нарушениям в системе иммунитета, то разнообразные формы иммунной недостаточности, вполне возможно, предшествуют как системному, так и локальному воспалительному процессу или же являются его следствием. Данный тип недостаточности возникает в том случае, когда патологический вариант иммунного ответа становится устойчивым и, более того, его подкрепляет определенный морфологический компонент [2; 7; 9]. В такой ситуации, как правило, формируется дисбаланс системы иммунореактивности за счет факторов естественной резистентности. В этом случае часто возникают нарушения клеточного метаболизма, страдают функции клеточных монооксидаз, нарушаются процессы, обеспечивающие бактерицидность и фагоцитоз нейтрофильных гранулоцитов. Такие процессы приводят к тому, что микоплазмы и условно патогенные микроорганизмы начинают активироваться при имеющемся дисбалансе в иммунном статусе организма хозяина. Нельзя не учитывать физиологические основы жизнедеятельности микоплазм. Их характерной чертой является способность длительно персистировать на мембране эпителиоцитов хозяина, оказывая цитотоксическое действие на лимфоциты, подавляя их пролиферацию [1; 7; 9]. Вызванный микроорганизмами хронический воспалительный процесс дестабилизирует иммунную систему, что проявляется в снижении уровня интерферонов, функциональной активности нейтрофилов, угнетении функций естественных киллеров [1; 6; 11; 12]. Учитывая все вышеизложенное, терапия микоплазменной инфекции должна быть построена на определении

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

особенностей биологии возбудителя и характера ответных иммунных реакций организма на присутствие данного патогена. Несмотря на относительную эффективность антибактериальных препаратов в терапии урогенитальных микоплазмозов, при их использовании довольно часто отмечаются побочные эффекты, а их длительный прием, как правило, отражается на угнетении ряда функций иммунной системы [2; 11; 12]. При урогенитальной микоплазменной инфекции наиболее частыми осложнениями со стороны иммунной системы являются нарушения иммунорегуляции и, в частности, снижение интерферонового статуса [11; 12]. Нормализации этих показателей при использовании только антибактериальной терапии авторами отмечено не было [8; 10], что диктует необходимость включения в курс терапевтических мероприятий иммуномодулятора тилорон (торговое название «Лавомакс», производство 6компании «Штада»), являющегося индуктором эндогенных интерферонов. Целью настоящего исследования было проведение мониторинга микробиологических изменений и оценка клинической эффективности при использовании препарата «Лавомакс» в комплексной терапии женщин с микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта.

Материал и методы исследования В течение 2008 – 2009 гг. проведено клинико-микробиологическое открытое, простое, «слепое», рандомизированное исследование эффективности применения препарата «Лавомакс» у 132 женщин в возрасте 19 – 40 лет (средний возраст 27,21 ± 2,08 года) с микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта. Контрольную группу составили 50 здоровых женщин в возрасте от 19 до 29 лет (средний возраст 29,52 ± 0,91 года). План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, 2000) с учетом разъясняющего примечания п. 29, одобренного Генеральной ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002) и был одобрен этическим комитетом Челябинской государственной медицинской академии. Все исследования

В помощь практическому врачу

проводились при наличии информированного добровольного письменного согласия пациенток. Согласно дизайну исследования критериями включения в исследование было обнаружение U. urealyticum и M. hominis в титре ≥ 104 КОЕ / мл, наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса. Обнаружение ДНК возбудителей (U. urealyticum и M. hominis) выполнялось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием диагностических тест-систем ООО «Литех» (Москва). Кроме того, всем пациенткам был проведено количественное определение этих возбудителей с помощью тест-системы «Микоплазма-Дуо»; установленный титр ≥ 10 4 КОЕ / мл считался диагностически значимым. Критериями исключении являлось: наличие тяжелой соматической патологии (ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, острые и в состоянии обострения хронические заболевания, онкологические заболевания, аутоиммунная патология), гормональные нарушения, беременность, лактация, наличие венерических заболеваний, ВИЧ, других ИППП, включая папилломавирусную, герпетическую, цитомегаловирусную инфекции.

инфекций, передаваемых половым путем» (М.: ЦНИКВИ МЗ РФ, 2008). Базисная схема лечения включала антибактериальную терапию, гепатопротекторы, местно — антисептики. Клиническое обследование женщин включало в себя сбор жалоб, анамнеза. При обследовании мочеполовых органов оценивалось состояние слизистой оболочки и кожи преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, обращалось внимание на наличие свободных выделений, их цвет, характер, а также оценивалось состояние слизистой оболочки шейки матки. С целью исключения возможных противопоказаний к применению препарата всем больным проводили расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков отпечатков, осуществляли ультразвуковое сканирование органов малого таза. Всем пациенткам проводилось микробиологическое исследование на наличие гонореи и трихомонад согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «Стандартизация медицинской помощи больным гонококковой инфекцией» (Приказ № 176 от 28.02.05) и Положению МЗ РФ «О мерах по предупреждению распространения заболеваний,

«Лавомакс» (тилорон) — лекарственный препарат, относящийся к группе иммуномодуляторов, является индуктором эндогенных интерферонов -α, -β, -γ, что определяет спектр его биологической активности. Данный препарат обладает рядом преимуществ перед другими иммуномодуляторами, поскольку его однократное введение приводит к длительной продукции интерферонов в терапевтической дозе, включает клеточный синтез интерферонов [3; 4; 6], исключает передозировку, не обладает антигенной активностью. «Лавомакс» рекомендован к использованию в комплексной терапии герпетической инфекции, хламидиоза, инфекций, вызываемых другими внутриклеточными паразитами. Все пациентки согласно принципу адаптивной рандомизации были разделены на две группы. Одну (группу исследования) составили 72 женщины с уреамикоплазменной инфекцией, которые получали стандартную базисную антибактериальную терапию в сочетании с препаратом «Лавомакс» по схеме 0,125 г в течение двух дней, затем по 0,125 г с интервалом 48 часов № 10. Пациенткам другой группы (группы сравнения) проводилась базисная терапия согласно «Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее распространенных

1 2011

В помощь практическому врачу

передающихся половым путем» (Приказ № 291 от 30.07.01). Микроскопии подвергались нативные, а также окрашенные по Грамму и метиленовым синим мазки соскобов влагалища и цервикального канала. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам (каталазный тест). Производился посев по методу Lindsey (1982). На кровяном, солевом агаре, среде ДИФ определялись стафилококки, энтерококки, коринебактерии. На 5%-ном кровяном агаре и среде Сабуро подсчитывались колонии дрожжеподобных грибов. Диагностическим считался титр 103 КОЕ / мл и выше. Для определения бифидофлоры использовали среду Блаурокка, лактобактерии выявляли на среде МРС. Посев проводился из разведения 10 – 2 – 10 –3 – 10 –5 – 10 – 6. Идентификация микроорганизмов проводилась на тест-системах Lachema (Брно, Чешская республика), Micro-La-test, Streptotest, Enterotest 1,2. Учет результатов проводился на баканализаторе IEMS. Для подтверждения этиологической роли грибов рода Candida в патологическом процессе проводилось культуральное исследование с последующей идентификацией грибов путем проведения проростковой пробы и теста ассимиляции углеводов. Проростковая проба основана на способности C. albicans к образованию герминативных трубок — предшественников истинных гиф. Тест ассимиляции углеводов основан на том, что каждый вид грибов Candida использует в качестве питательной среды определенный вид сахаров. Полученные результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием пакетов статистических программ Statistica For Windows, с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при р ≤ 0,005. О достоверности различий показателей в сравниваемых группах судили по непараметрическим критериям Манна — Уитни, Вальда — Вольфовица. Статистические процедуры, используемые для анализа качественных признаков, включали построение таблиц сопряженности с вычислением критерия χ² (для таблиц сопряженности 2 × 2 вводилась поправка Йейтса) или одностороннего точного критерия Фишера. Исходную сопоставимость сформированных групп по качественным показателям оценивали с помощью критерия χ².

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Результаты исследования и их обсуждение До лечения пациентки предъявляли жалобы на зуд, рези при мочеиспускании, патологические выделения и дискомфорт во влагалище и уретре. Из клинических признаков наиболее часто встречались цервицит (в 42% случаев), умеренная гиперемия слизистой оболочки (60%), патологические выделения (76,71%), пастозность уретры (47,4%). Исследованием было подтверждено мнение исследователей [1; 2] о том, что микоплазменная инфекция часто является ассоциированной. В 29,6% случаев у пациенток отмечались явления бактериального вагиноза (выраженная адгезия микроорганизмов к клеткам влагалищного эпителия, положительный аминный тест, гомогенные сливкообразные выделения), что свидетельствует о выраженных нарушениях в микробиоценозе нижнего отдела репродуктивного тракта и, следовательно, о нарушении колонизационной резистентности нижнего отдела репродуктивного тракта. Результаты бактериологического исследования содержимого цервикального канала женщин с уреамикоплазменной инфекцией, проведенные до начала терапевтических мероприятий, показали преобладание в микробном пейзаже шейки матки S. еpidermidis, E. coli, Klebsiella, S. saproﬁ ticus в количестве 105 – 10 6 КОЕ / мл, C. аlbicans 105 КОЕ / мл. Лактобактерии, бифидобактерии либо отсутствовали, либо их титр не превышал 10–3 КОЕ / мл. Клинические и микробиологические результаты были оценены сразу после окончания курса лечения и через 1,5 месяца после его окончания. В группе, пролеченной с использованием препарата «Лавомакс», сразу после лечения было отмечено разрешение симптомов воспаления, снижение роста условно патогенной флоры. В отношении лактобактерий и бифидобактерий наметилась тенденция к повышению среднего титра. В группе женщин, лечившихся по базисной схеме, в 21% случаев у пациенток сохранялась умеренная гиперемия слизистой оболочки шейки матки, патологические выделения (табл. 1). Кроме того, у данных больных количество условно патогенной флоры не менялось, оставаясь достоверно повышенным, лактобифидобактерии не обнаруживались.

В помощь практическому врачу

Жалобы

Здоровые, n = 50

До лечения, n = 132

Базис после лечения, n = 60

Базис + «Лавомакс» после лечения, n = 72

Патологические выделения

75,1*

21,1**

4,1***

Боли

28,13*

5,6**

2,94

26,5*

14,5**

5,7***

Рези при мочеиспускании

17,6*

8,3**

1,3***

Диспарауния

14,6*

5,0**

97,05

24,7*

70,0**

88,8***

Зуд половых органов

Отсутствие жалоб

33 Таблица 1 Жалобы обследованных больных с урогенитальной микоплазменной инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта, %

Примечание: *— достоверность по отношению к группе здоровых женщин; ** — достоверность по отношению к группе Базис; *** — достоверность по отношению к группе Базис + «Лавомакс».

Таблица 2

Здоровые, n = 50

До лечения, n = 132

После лечения. Базис + «Лавомакс», n = 72

S. еpidermidis

0,02 ± 0,01

5,42 ± 3,1*

0,53 ± 0,12**

1,91 ± 0,06***

S. saprophyticus

0,02 ± 0,01

3,57 ± 1,98*

0,12 ± 0,08**

2,84 ± 1,2***

Е. fecalis

0,01 ± 0,0

67,8 ± 6,01*

0,04 ± 0,01**

0,85 ± 0,2***

E. coli

0,01 ± 0,0

12,4 ± 9,34*

0,01 ± 0,09**

2,48 ± 1,1***

0,34 ± 0,11*

0,01 ± 0,07**

2,19 ± 1,5***

E. durans

0,01 ± 0,0

4,98 ± 6,21*

0,05 ± 0,0**

0,79 ± 0,3***

Streptoccocus spp.

0,01 ± 0,0

0,39 ± 0,31*

0,13 ± 0,1**

2,98 ± 1,1***

1,97 ± 0,45*

0,56 ± 0,2**

97,2 ± 2,9***

Микроорганизмы, КОЕ / мл

Enteroccoccus spp.

Candida albicans

После лечения. Базис, n = 60

Средний титр микроорганизмов в цервикальном канале у больных с микоплазменной инфекцией нижнего отдела мочеполового тракта до и после лечения

Примечание: в таблицах приведены достоверные различия между сравниваемыми группами: *— достоверность по отношению к группе здоровых женщин; ** — достоверность по отношению к группе Базис; *** — достоверность по отношению к группе Базис + «Лавомакс».

При контрольном обследовании, проведенном через 1,5 месяца после завершения лечения в группе пациенток, получавших иммуномодулятор «Лавомакс», содержание лактобактерий достигало 10–6 КОЕ / мл и выше, а численность условно патогенной флоры не превышала 103 КОЕ/мл. В группе больных, пролеченных по базисной схеме, микрофлора была представлена S. saproﬁticus, S. aures, Klebsiella, Mobiluncus, в титрах превышающих 104 – 105 КОЕ / мл, лактобактерии, бифидобактерии находились в титре ≤ 10–3 КОЕ / мл. Концентрация C. albicans составила ≥ 10–3 КОЕ / мл (табл. 2). При контрольном исследовании в группе женщин, получавших «Лавомакс», микоплазмы были

выявлены в титре ≥ 10 4 КОЕ / мл всего у двух женщин, что составляло 2,7%, в группе пациенток, лечившихся по базисной схеме, микоплазмы обнаружены в титре ≥ 10 4 КОЕ / мл у 5 пациенток (8,3%).

Заключение Результаты исследования показали, что прием препарата «Лавомакс», восстанавливая уровень эндогенных интерферонов в крови и секретах урогенитального тракта, способствует усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, являющихся основными эффекторами воспалительной MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

реакции. Это, в свою очередь, ведет к образованию нейтрофилами большого количества активных форм О2 , нитрилов, хлорноватой кислоты, тем самым повышает биоцидные свойства секрета и способствует скорейшей элиминации микоплазм и других условно патогенных микроорганизмов под действием этиотропной терапии. В отсутствие возбудителей происходит более эффективное восстановление нормофлоры.

Заключение Использование иммуномодулятора «Лавомакс» в комплексной терапии микоплазменной инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта позволяет эффективно бороться с этиологическим агентом, опосредованно подавляя рост условно патогенных микроорганизмов за счет усиления продукции эндогенных интерферонов.

Литература 1.

Акыбашева К. С., Джусупгалиева М. Х., Калоиди И. А. Роль микоплазм у больных с нарушением репродуктивной функции // 1-й Рос. конгресс дерматовенерологов: Тезисы докл. — СПб., 2003. — С. 90 – 91.

Кубанова А. А., Рахматулина М. Р. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2009. — № 3. — С. 78 – 82.

Клиническая гинекология/Под ред. В. Н. Прилепской. — М.: Медпресс-информ, 2007.

Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — М., 2002.

Гамова Н. А. Чувствительность к лекарственным препаратам ureaplasma urealiticum, персистирующих в организме больных при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2003. — № 4. — С. 81 – 85.

1 2011

Летяева О. И., Гизингер О. А. Состояние микробиоценоза после применения иммуномодулятора лавомакс у женщин с микоплазменной инфекцией // III Всерос. конгресс дерматовенерологов: Тезисы докл. — Казань, 2009.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Calleri L. F., Taccani C., Porcelli A. Ureaplasma urealyticum vaginosis and premature of rupture of membrnes. What is its role? // Minerva Ginecol. — 2000. — Vol. 52. — P. 49 – 58.

Карамова А. Э., Поляков А. В., Хамаганова И. В. Антибак териальная терапия урогенитальных микоплазменных инфекций. Сравнительное исследование эффективности вильпрафена и доксициклина // Вестн. дерматол. и венерол. — 2003. — № 6. — С. 41 – 43.

Taylor-Robinson D. The history and role of Mycoplasma genitalium in sexually transmitted diseases // Genitourin Med. — 1995. — Vol. 71. — P. 1 – 8.

10. Сенцова Т. Б. Иммуномодуляторы в общеврачебной практике // Consilium medicum. — 2006. — № 8. — С. 10 – 12. 11. Gallowitsch-Puerta M., Pavlov V. A. Neuro-immune interactions via the cholinergic anti-inﬂ ammatory pathway // Life Sci. — 2007; 80 (24–25): 2325 – 2329. 12. Халдин А. А. Негонококковые урогенитальные инфекции и заболевания репродуктивной системы; терапевтическое применение моксифлоксацина // Фарматека. — 2004. — № 1. — С. 1 – 3.

В помощь практическому врачу

Изменения показателей микроциркуляции после воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением и лазерофореза гиалуроновой кислоты

настоящее время разрабатываются все более эффективные и безопасные технологии, с помощью которых можно устранить морщины, повысить упругость кожи, улучшить ее цвет и др. [1; 2]. К наиболее перспективным современным методам относится воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в сочетании с различными лекарственными средствами и биологически активными веществами, в частности препаратами гиалуроновой кислоты (ГК), — так называемый лазерофорез [3 – 7]. Экспериментально-клинические данные свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности, неинвазивности, безболезненности, отсутствии осложнений и побочных эффектов, длительном и устойчивом эффекте от применения НИЛИ как самостоятельно, так и в сочетании с ГК [3; 5]. Однако вопросы оптимизации как параметров воздействия (длина волны, плотность мощности, время экспозиции и процедуры и др.), так и свойств ГК (происхождение, молекулярная масса и др.) остаются открытыми. Для оценки качества лазерофореза может использоваться диагностика общего функционального состояния микроциркуляторного русла, выявление адаптационных резервов системы микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии. Данный метод исследования, дополненный различными функциональными пробами, позволяет получить характеристики, отражающие факт системного и органного нарушения микроциркуляции кожи в процессе старения [8]. Основной проблемой применения лазерной терапии и лазерофореза, в частности, является отсутствие объективных и статистически достоверных показателей улучшения в состоянии пациента. Изменения в микроциркуляции и оксигенации крови достоверно и легко измеряются и являются подтвержденной реакцией организма на НИЛИ и другие факторы [9]. Целью настоящего исследования являлась сравнительная оценка изменений некоторых параметров микроциркуляции кожи после воздействия НИЛИ и лазерофореза отечественного (ЛАЗМИК® (далее по тексту Гель 1)) и зарубежных гелей с гиалуроновой кислотой.

Москвин С. В.1, Зарубина Е. Г.2, Антипов Е. В.2, Рязанова Е. А.3 1

Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России

НОУ ВПО Самарский медицинский институт «Реавиз» 3

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Москвин Сергей Владимирович

121165, Москва, ул. Студенческая, д. 40, стр. 1

Indicators of skin microcirculation in women of different age groups before and after lazer foresis with hyaluronic acid Moskvin S.V., Zarubina E.G., Antipov E.V., Ryazanova E.A.

Тел.: (916) 987 9095 E!mail: 7652612@mail.ru

Материал и методы исследования Обследовано 60 женщин без выраженной патологии в возрасте от 20 до 55 лет. В 4 опытные группы вошли по 10 женщин в возрасте от 45 до 55 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых молодых женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Параметры микроциркуляции у молодых женщин были приняты нами за контрольные цифры (условно — «норма»). План исследования был одобрен этическим комитетом НОУ ВПО Самарский медицинский институт «Реавиз». Все исследования проводились при наличии информированного добровольного письменного согласия пациенток.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

В первой опытной группе проводилось воздействие только НИЛИ, во 2-й — лазерофорез аппаратного Геля 1 (Россия) [7], в 3-й — лазерофорез геля Hialurox (далее по тексту Гель 2) (Испания), в 4-й — лазерофорез геля Byonik-Hyaluronic Gel XOO (далее по тексту Гель 3) (Германия). В табл. 1 представлены данные, полученные от производителей. Также мы посчитали необходимым включить в таблицу и стоимость гелей, поскольку это может послужить одним из критериев выбора препарата.

пятой и десятой процедур по методикам, описанным в инструкции к прибору. Записи проводили на коже височной области.

Результаты исследования и их обсуждение Параметры микроциркуляции, складывающиеся из количества эритроцитов, средней скорости движения эритроцитов в зондируемом объеме и коэффициента пропорциональности, широко применяются для диагностики патофизиологического состояния микроциркуляторного русла.

Наружное безынъекционное введение ГК в кожу осуществлялось воздействием НИЛИ с помощью аппарата лазерной и лазерно-вакуумной терапии «ЛАЗМИК®» производства ООО НИЦ «Матрикс», Москва (излучающая головка КЛО-780 – 90 со специальной насадкой ЛАЗМИК, длина волны 780 – 785 нм, непрерывный режим, средняя мощность 40 – 50 мВт).

Установлено, что в среднем у женщин старших возрастных групп показатель микроциркуляции снижен по сравнению с показателем микроциркуляции женщин контрольной группы у пациентов первой, второй, третьей и четвертой групп на 18, 31, 17 и 15% соответственно (табл. 2).

Для оценки влияния НИЛИ и лазерофореза на микроциркуляцию кожи проводились измерения на многофункциональном диагностическом комплексе ЛАКК-М (ООО «Лазма», Москва). Измерения осуществлялись у пациентов после 30-минутного отдыха в одно и то же время в первой половине дня при комнатной температуре (23 ± 3 °С) в положении сидя в течение 10 минут до лазерофореза гиалуроновой кислоты, а также после первой,

Снижение показателя микроциркуляции у женщин старших возрастных групп по сравнению с молодыми связано с процессами старения и увядания кожи, в основе патогенеза которых лежат однотипные патофизиологические механизмы, обусловленные расстройствами микроциркуляции кожи и сосудов подкожной жировой клетчатки и скелетной

Таблица 1 Гели с гиалуроновой кислотой, используемые в исследовании

Название

Содержание ГК, %

Происхождение, размеры молекулы, нм

Стоимость одной процедуры (расход 5 мл), руб.

1,5

Нативная, 250 – 750

55,00

1. ЛАЗМИК®

Россия, http://www.matrixkosmetolog.ru /

2. Hialurox

Испания, http://www. corpora.es /

Нет данных

Синтезированная, менее 250

1400,00

3. Byonik-Hyaluronic Gel XOO

Германия, http://www. beautylumis.com /

Нет данных

Синтезированная, нет данных

1350,00

Таблица 2 Показатель микроциркуляции, перф. ед.

Страна (производства), сайт производителя

Контроль, n = 20

Только НИЛИ, n = 10

Лазерофорез, гель № 1, n = 10

Лазерофорез, гель № 2, n = 10

Лазерофорез, гель № 3, n = 10

8,72 ± 3,90

7,09 ± 2,52*

6,02 ± 1,77*

7,20 ± 1,98*

7,42 ± 1,87*

После 1-й процедуры

7,07 ± 2,28

5,63 ± 1,35

8,20 ± 3,08

7,87 ± 1,74

После 5-й процедуры

7,83 ± 1,91**

6,23 ± 2,06

9,26 ± 2,52

8,92 ± 2,01

После 10-й процедуры

8,09 ± 3,22**

9,86 ± 3,65***

9,79 ± 1,95***

8,92 ± 1,81***

До воздействия

Примечание: * — p ≤ 0,05 по отношению к контролю; ** — p ≤ 0,05 по отношению к измерениям до воздействия НИЛИ; *** — p ≤ 0,05 по отношению к измерениям до лазерофореза.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

мускулатуры. Они проявляются в виде вазоконстрикции артериол и капилляров, которая приводит к ишемии и венозно-лимфатическому застою в структурах тканей [10; 11]. С возрастом дерма становится менее васкуляризованной. По сравнению с кожей молодых людей у людей старших возрастных групп значительно меньше вертикальных капиллярных петель в сосочковом слое дермы. Кроме того, при старении происходит резкое уменьшение количества венул, что связывают с уменьшением количества тканевых базофилов, участвующих в синтезе гепарина — мощного ангиогенного фактора [11]. После 10 процедур воздействия НИЛИ у женщин старших возрастных групп показатель микроциркуляции повысился в среднем на 12% по сравнению c исходным, что подтверждает эффективность его влияния на процесс местного кровообращения и скорость кровотока в коже. Однако показатель микроциркуляции не превысил контрольных значений. После 10 процедур лазерофореза гиалуроновой кислоты, входящей в состав гелей 1, у женщин старших возрастных групп показатель микроциркуляции повысился в среднем на 39% по сравнению со значением показателя до этих процедур, что также подтверждает эффективность их влияния на процесс местного кровообращения и скорость кровотока в коже. Показатель микроциркуляции превысил контрольные значения в среднем на 12%. То есть под влиянием лазерофореза микроциркуляция у женщин старших возрастных групп начинает соответствовать показателям молодых женщин. После 10 процедур лазерофореза гиалуроновой кислоты, входящей в состав гелей 2 и 3, у женщин

старших возрастных групп показатель микроциркуляции повысился в среднем на 26,5 и на 17% соответственно по сравнению со значением этого показателя до лазерофореза. Показатель микроциркуляции превысил контрольные значения в среднем на 11% в случае применения геля 2. Сатурация (оксигенация) смешанной крови, которая равна отношению доли света, поглощаемой оксигенированной фракцией гемоглобина, к сумме долей света, поглощаемых оксигенированной и дезоксигенированной фракциями гемоглобина, указывает на степень насыщения артериальной и смешанной крови кислородом (достаточное ли количество кислорода поступает в организм) и является одним из важнейших показателей кислородного обмена. Было установлено, что параметры среднего относительного уровня кислородной сатурации для артериальной крови микроциркуляторного русла кожи лица оставались неизменными для молодых женщин и женщин старших возрастных групп, составляя в среднем 98%. В то же время средний уровень функциональной сатурации оксигемоглобина для смешанной крови в микроциркуляторном русле кожи лица молодых женщин выше, чем у женщин старших возрастных групп, в среднем на 23, 13, 18 и 15% соответственно для каждой опытной группы (табл. 3). Указанные факты могут быть связаны как с интенсивным переходом оксигемоглобина в дезоксиформу и, как следствие, накоплением метгемоглобина в микроциркуляторном русле кожи при старении, так и с патофизиологическими механизмами, обусловленными расстройствами микроциркуляции кожи и сосудов подкожной жировой клетчатки и скелетной мускулатуры. Поскольку в микрососудистом

Контроль, n = 20

Только НИЛИ, n = 10

Лазерофорез, гель № 1, n = 10

Лазерофорез, гель № 2, n = 10

Лазерофорез, гель № 3, n = 10

80,47 ± 4,66

61,68 ± 6,71*

69,53 ± 7,47*

66,22 ± 6,61*

68,44 ± 5,08*

После 1-й процедуры

67,69 ± 5,97

73,43 ± 9,05

69,01 ± 6,39

67,90 ± 6,01

После 5-й процедуры

74,52 ± 9,26**

75,55 ± 9,63

75,10 ± 5,69

72,88 ± 4,62

После 10-й процедуры

73,83 ± 9,18**

75,47 ± 5,67***

76,21 ± 4,30***

73,99 ± 3,98***

До воздействия

Таблица 3 Сатурация кислорода смешанной крови, %

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

русле кожи содержится артериальной крови с высоким содержанием сатурации в несколько раз меньше, чем венозной, с более низким содержанием сатурации, этот параметр для системы микроциркуляции более характеризует венозное содержание кислорода, то есть позволяет оценивать и потребление кислорода тканями. После 10 процедур воздействия НИЛИ у женщин старших возрастных групп выявлено увеличение показателя сатурации в среднем на 16% по сравнению со значениями до воздействия. После 10 процедур лазерофореза гиалуроновой кислоты гелей 1 у женщин старших возрастных групп также выявлено увеличение показателя сатурации (в среднем на 10%) по сравнению со значениями до воздействия. После 10 процедур лазерофореза гиалуроновой кислоты гелей 2 и 3 у женщин старших возрастных групп выявлено увеличение показателя сатурации на 13 и 8% соответственно по сравнению со значениями до воздействия. Это может быть объяснено увеличением средней скорости движения эритроцитов, которая является одной из составляющих комплексного показателя микроциркуляции крови. Было установлено, что у женщин старших возрастных групп относительный объем фракции эритроцитов в области исследования на коже лица ниже во всех опытных группах, чем у молодых женщин, в среднем на 33, 11, 32 и 25% соответственно (табл. 4). Это связано с общими процессами старения и увядания кожи, в основе патогенеза которых лежат патофизиологические механизмы, обусловленные расстройствами микроциркуляции кожи и сосудов подкожной жировой клетчатки и скелетной мускулатуры [10].

Таблица 4 Относительный объем фракции эритроцитов, %

После 10 процедур воздействия НИЛИ не наблюдалось достоверных изменений в относительном содержании фракции эритроцитов по сравнению с показателями до воздействия. После воздействия лазерофореза гиалуроновой кислоты по технологии ЛАЗМИК® у женщин старших возрастных групп изменений этого показателя относительно показателей до воздействия также не выявлено. После 10 процедур лазерофореза гиалуроновой кислоты гелей 2 и 3 у женщин старших возрастных групп выявлено достоверное повышение относительного содержания фракции эритроцитов на 13 и 10% соответственно. Один из комплексных показателей микроциркуляции крови — индекс перфузионной сатурации кислорода — равен отношению сатурации микрокровотока к среднему значению перфузии. Он является диагностическим параметром взаимосвязи сатурации и перфузии. Установлено, что у женщин старшей возрастной группы, где производилось воздействие только НИЛИ, после 10 процедур не обнаружено достоверных изменений индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке по сравнению со значением до воздействия. В группе, где производилось воздействие лазерофорезом гелями 1, после 10 процедур выявлено снижение индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке кожи в среднем на 33% по сравнению со значением до воздействия (табл. 5), что может быть связано с общим повышением показателя микроциркуляции в коже лица. После 10 процедур воздействия лазерофорезом гелями 2 и 3 обнаружено снижение индекса перфу-

зионной сатурации кислорода на 15 и 10%. Одним из комплексных показателей микроциркуляции крови является индекс удельного

Контроль, n = 20

Только НИЛИ, n = 10

Лазерофорез, гель № 1, n = 10

Лазерофорез, гель № 2, n = 10

Лазерофорез, гель № 3, n = 10

6,53 ± 1,82

4,40 ± 1,48*

5,83 ± 2,72*

4,44 ± 2,34*

4,89 ± 2,13*

После 1-й процедуры

4,78 ± 1,73

5,55 ± 1,64

4,38 ± 1,27

4,71 ± 1,20

После 5-й процедуры

4,78 ± 1,85

5,24 ± 2,49

5,28 ± 1,85

5,61 ± 1,40

После 10-й процедуры

4,83 ± 0,98*

5,69 ± 1,67*

5,06 ± 1,74**

5,39 ± 1,21**

До воздействия

Примечание: * — p ≤ 0,05 по отношению к контролю; ** — p ≤ 0,05 по отношению к измерениям до воздействия НИЛИ.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

потребления кислорода в ткани, равный отношению сатурации артериальной крови, который определяется методом пульсоксиметрии, к значению сатурации смешанной крови. Выявлено увеличение индекса удельного потребления кислорода в ткани у женщин старших возрастных групп на 23, 13, 18 и 15% соответственно для каждой группы (табл. 6), что связано с общим снижением сатурации смешанной крови у женщин опытных групп по сравнению с молодыми, хотя сатурация артериальной крови во всех группах, в том числе и контрольной, одинаковая и равна 98%. Было установлено, что у женщин старшей возрастной группы, где производилось воздействие только НИЛИ, после 10 процедур обнаружено снижение индекса удельного потребления кислорода в коже на 16% по сравнению со значением до воздействия. Это может быть связано с повышением значения сатурации смешанной крови после воздействия НИЛИ. В группе, где производилось воздействие лазерофорезом гелями 1, после 10 процедур выявлено снижение индекса удельного потребления кислорода в среднем на 8% по сравнению со значением до воздействия. После 10 процедур воздействия лазерофорезом гелями 2 и 3 обнаружено снижение индекса удельного потребления кислорода на 13 и 8%.

Выводы 1. В коже лица у женщин старших возрастных групп по сравнению с молодыми выявлено снижение показателя микроциркуляции крови в среднем на 20%, снижение функционального насыщения кислородом в среднем на 17%, снижение относительного объема фракции эритроцитов в среднем на 25%, повышение индекса удельного потребления кислорода в ткани в среднем на 17%. 2. После воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением по технологии ЛАЗМИК® отмечено повышение показателя микроциркуляции крови в среднем на 12%, повышение функционального насыщения кислородом в среднем на 16%, снижение индекса удельного потребления кислорода в коже в среднем на 16% относительно исходного состояния. 3. После лазерофореза гиалуроновой кислоты по технологии ЛАЗМИК® отмечено повышение показателя микроциркуляции крови в среднем на 34%, повышение функционального насыщения кислородом в среднем на 10%, снижение индекса перфузионной сатурации кислорода в среднем на 33%, снижение индекса удельного потребления кислорода в коже в среднем на 8% относительно исходного состояния.

Контроль, n = 20

Только НИЛИ, n = 10

Лазерофорез, гель № 1, n = 10

Лазерофорез, гель № 2, n = 10

Лазерофорез, гель № 3, n = 10

9,22 ± 3,47

8,70 ± 2,65*

11,5 ± 2,61*

9,19 ± 1,65*

9,22 ± 3,84*

После 1-й процедуры

9,57 ± 2,96

13,04 ± 3,84

8,41 ± 3,14

8,63 ± 2,93

После 5-й процедуры

9,52 ± 2,52

12,13 ± 2,99

8,11 ± 3,28

8,17 ± 3,06

После 10-й процедуры

9,12 ± 1,53

7,65 ± 1,68**

7,78 ± 2,95**

8,29 ± 2,80**

До воздействия

Таблица 5 Индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке кожи, отн. ед.

Примечание: * — p ≤ 0,05 по отношению к контролю; ** — p ≤ 0,05 по отношению к измерениям до воздействия НИЛИ.

Контроль, n = 20

Только НИЛИ, n = 10

Лазерофорез, гель № 1, n = 10

Лазерофорез, гель № 2, n = 10

Лазерофорез, гель № 3, n = 10

1,22 ± 0,28

1,59 ± 0,49*

1,41 ± 1,72*

1,48 ± 0,34*

1,43 ± 0,13*

После 1-й процедуры

1,45 ± 0,63

1,33 ± 1,64

1,42 ± 0,27

1,44 ± 0,20

После 5-й процедуры

1,32 ± 0,85

1,30 ± 0,49

1,30 ± 0,85

1,34 ± 0,40

После 10-й процедуры

1,33 ± 0,98**

1,30 ± 0,67*

1,29 ± 0,74***

1,32 ± 0,21***

До воздействия

Таблица 6 Индекс удельного потребления кислорода в ткани, отн. ед.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

4. После лазерофореза гиалуроновой кислоты по технологии ЛАЗМИК® с применением гелей 2 и 3 отмечено повышение показателя микроциркуляции крови в среднем на 22%, повышение функционального насыщения кислородом в среднем на 10%, снижение индекса перфузионной сатурации кислорода в среднем на 13%, снижение индекса удельного потребления кислорода в коже в среднем на 10% относительно исходного состояния. 5. Полученные данные доказывают более высокую эффективность сочетанного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения и гиалуроновой кислоты на кожу по сравнению с воздействием

только НИЛИ, а также свидетельствуют о более высокой эффективности применения гелей 1 по сравнению с использованием гелей 2 и 3. 6. Исследованием установлено, что нормализация показателей микроциркуляции после лазерофореза гиалуроновой кислоты по технологии ЛАЗМИК® происходит после 5–10-й процедуры, что указывает на системный характер воздействия и нормализацию физиологических (трофических, пластических и метаболических) процессов в коже. Это безусловное преимущество данной технологии введения гиалуроновой кислоты по сравнению с инъекционным методом.

Литература 1.

Марголина А. А., Эрнандес Е. И. Новая косметология. Т. 1. — М.: Клавель, 2005.

Руководство по дерматокосметологии / Под ред. Е. Р. Аравийской и Е. В. Соколовского. — СПб.: Фолиант, 2008.

Москвин С. В. Системный анализ эффективности управления биологическими системами низкоинтенсивным лазерным излучением: Автореф. дис…. докт. биол. наук. — Тула, 2008.

Рязанова Е. А. Физические способы восстановительной медицины в дерматокосметологии: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Тула, 2007.

Рязанова Е. А., Хадарцев А. А. Лазерофорез гиалуроновой кислоты в профилактике и восстановительной терапии нарушений функций кожи // Фундамент. исследования. — 2006. — Т. 9. — С. 110 – 111.

Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / Под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. — М.: Медицина, 2005. Парахонский А. П. Проблемы и перспективы низкоинтенсивной лазерной терапии // Успехи соврем. естествознания. — 2008. — Т. 1. — С. 58.

Москвин С. В., Ачилов А. А. Основы лазерной терапии. — М. –Тверь: Триада, 2008.

Москвин С. В., Гейниц А. В., Хазов М. Б. и др. Лазерофорез гиалуроновой кислоты и лазерные косметологические программы (технология ЛАЗМИК ). — М. –Тверь: Триада, 2010.

10. Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2003. 11. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г. Н. Пономаренко. — М.: Медицина, 2005.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Медицинская косметика в комплексной терапии и реабилитации кожи больных псориазом Medical cosmetic in complex therapy and rehabilitation of skin psoriatic patients Filimonkova N. N.

Филимонкова Н. Н. Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург Филимонкова Нина Николаевна 620076, Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8 Тел.: 8 (343) 218 8725 E!mail: nnfil2008@mail.ru

Проблема эффективной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии в связи с хроническим, рецидивирующим течением заболевания и сложностью патогенетических механизмов развития дерматоза [1 – 3]. Назначение современных терапевтических комплексов при псориатическом процессе определяется в первую очередь иммунологическими, патофизиологическими изменениями [2; 3]. К наиболее эффективным современным методам лечения больных псориазом относят фотохимиотерапию (ФХТ), применение ароматических ретиноидов, иммуносупрессоров (сандиммун и др.), препаратов витамина D3, дитранола, а также комбинации этих методов в сочетании с наружными средствами [2; 6]. Понятие «качество жизни», подразумевающее совокупность параметров, отражающих оценку больным своего физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений в период развития болезни, позволяет оценить эффективность проводимой терапии. При оценке дерматологического индекса качества жизни установлено, что пациенты с псориазом испытывают серьезные проблемы в общественной и личной жизни [7; 8]. У больных псориазом по сравнению

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

со здоровыми лицами отмечаются также выраженные особенности психосоматического статуса. Существенную роль в комплексной терапии больных псориазом играет наружное медикаментозное лечение, которое осуществляется в основном с помощью различных мазей, кремов, гелей, лосьонов [4; 5], обладающих противовоспалительным, противозудным, кератолитическим, увлажняющим эффектом и обеспечивающих дифференцированную терапию проявлений заболевания на гладкой коже и коже волосистой части головы [6; 9]. При регрессе патологических проявлений псориатического процесса пациентов могут беспокоить некоторые остаточные явления в виде незначительной сухости кожи, мелкопластинчатого шелушения на отдельных участках кожного покрова, периодического легкого зуда и повышенной чувствительности кожи на различные раздражители. Сохранение гидролипидного баланса, уровня чувствительности кожи, обеспечение ее здоровья диктует необходимость комплексного подхода к лечению и реабилитации кожи больных псориазом и последующего правильного ежедневного ухода за кожей [5; 11]. В современной дерматологии существует широкий спектр лечебно-косметических средств, применяемых в комплексе лечебных мероприятий, в виде монотерапии, реабилитации, ежедневного поддерживающего ухода за кожей больных хроническими дерматозами. Выполняя лечебные и реабилитационные функции, комплексная медицинская косметика поможет пациенту и дерматологу поддержать и удлинить ремиссию после проведенной терапии хронического дерматоза [10; 11]. Волосистая часть головы — одна из наиболее частых первоначальных, нередко изолированных, локализаций псориаза. Обильное диффузное шелушение без четких границ и выраженных воспалительных изменений в области волосистой части головы нередко осложняет диагностику и терапию. Более типично для псориаза волосистой части головы поражение соседних участков гладкой кожи — прилежащей части лба и заушной области (известная «псориатическая корона») [2; 5; 9]. При терапии и в ходе реабилитации больных псориазом с поражениями кожи волосистой части головы необходимо назначение препаратов, обладающих кератолитическим, противовоспалительным

В помощь практическому врачу

и разрешающим действием. Из современных средств лечебной косметики указанным действием обладают лечебные шампуни. Дерматологическая лаборатория Bioderma предложила серию лечебных препаратов для больных псориазом и для ухода за сухой кожей (см. табл.). Препараты Bioderma могут быть включены в комплекс терапии при различных формах псориатического процесса. Опыт работы с препаратами лечебной косметики позволил нам предложить несколько схем назначения различных лечебных косметических средств по лечению и ежедневному уходу за сухой и шелушащейся кожей. Применение насыщенного крема Гидрабио Риш, обладающего гипоаллергенными свойствами, позволяет восстановить оптимальный уровень увлажнения обезвоженной и чувствительной кожи, способствует синтезу липидов кожи. Среди различных клинических форм псориаза особое место занимает псориаз ладоней и подошв. Данная клиническая форма чаще встречается у лиц 30 – 50 лет, занимающихся физическим трудом, для которого характерна частая травматизация кожных покровов с развитием болезненных трещин, и отличается торпидностью к терапии. При длительном существовании плотных бляшек с мощными наслоениями чешуйко-корок на их поверхности также могут образовываться трещины. Крем Цикабио обеспечивает восстанавливающий и смягчающий уход для трещин эпидермиса, участков гиперкератоза в области кистей рук, стоп, уменьшает зуд и обладает защитными свойствами за счет гиалуроновой кислоты, пленкообразующей формулы. Шампунь-крем Нодэ DS+ с антирецидивным действием содержит пироктон оламин, пиритион цинка,

ундециловый спирт, ихтиол, салициловую кислоту, что обеспечивает его фунгицидное, противозудное, кератолитическое, кератопластическое и успокаивающее действие, а содержание цинка и витамина В6 — антисеборейный эффект. Шампунь-крем Нодэ DS обладает противогрибковым, противозудным, успокаивающим действием за счет содержания климбазола, пироктона оламина, пиритиона цинка. Противовоспалительное действие шампуня-крема обусловлено содержанием ихтиола и масла красного можжевельника, а кератолитическое действие — салициловой кислотой. Эмульсия и шампунь-крем Нодэ К обладают противозудным эффектом (зантален), смягчающим (масло карите, вазелин), успокаивающим (форсколин) эффектом и удаляют плотно прилегающие чешуйки (салициловая кислота 2 – 3% и др.). Клиническая эффективность, переносимость шампуня-крема Нодэ DS+ и эмульсии Нодэ К исследована нами в процессе терапии 26 больных (17 мужчин и 9 женщин) в возрасте 17 – 35 лет (средний возраст 26 ± 2,3 года) с распространенным псориазом и псориазом волосистой части головы, с длительностью заболевания от 2 до 10 лет. Проводилась комплексная и монотерапия с назначением указанных средств. Клиническая эффективность терапии оценивалась с помощью индексов PASI и ДИКЖ до назначения лечения и на 7, 14 и 21-й день терапии. На 7-й день терапии в 67,8% случаев пациенты отметили уменьшение интенсивности гиперемии, зуда и шелушения. К окончанию курса лечения клиническое выздоровление отмечалось в 63% случаев, значительное улучшение — в 31% случаев и улучшение — в 6% случаев у пациентов с наиболее выраженными клиническими проявлениями заболевания. Средний показатель ДИКЖ к моменту окончания терапии снизился с 18,6 ± 2,1 до 2,7 ± 1,2, что характеризует улучшение качества жизни в 6,8 раза. Переносимость терапии была хорошей, побочных эффектов не было отмечено.

Кератолитические, противозудные, фунгицидные средства Лицо

Очищение, увлажнение, восстановление, уход Насыщенный крем Гидрабио Риш

Волосистая часть головы

Шампунь-крем Нодэ DS+, шампунь-крем Нодэ DS, шампунь-крем Нодэ К, эмульсия Нодэ К

Тело

Эмульсия Нодэ К

Кисти рук, стопы

Рекомендации по выбору средств для ухода за кожей больных псориазом (Bioderma)

Крем Цикабио

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Шампунь-крем Нодэ DS+, шампунь-крем Нодэ DS, эмульсию и шампунь-крем Нодэ К рекомендуется назначать в комплексной терапии больных псориазом в прогрессирующей и стационарной стадиях, а также в комплексе реабилитационных назначений. Опыт эффективного и безопасного применения указанных препаратов в практике дерматолога позволил разработать и рекомендовать вышеуказанные

схемы назначения данных препаратов при различных клинических проявлениях псориатического процесса на гладкой коже и коже волосистой части головы. Предложенные схемы систематизируют применение препаратов лечебной косметики в терапии больных псориазом, повышая эффективность базовой терапии, способствуя улучшению показателей качества жизни пациентов и удлинению периода ремиссии.

Литература

1 2011

Мордовцев В. Н., Мушет Г. В., Альбанова В. И. Псориаз. Патогенез, клиника, лечение. — Кишинев: Штиинца, 1991.

Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А. Псориатическая болезнь. — Екатеринбург, 2002.

Luba K. M., Stulberg D. L. Chronic plaque psoriasis // Am. Fam. Phys. — 2006. — Vol. 73. — P. 636 – 646.

Dubertret L. Psoriasis: evolution and revolution // Med. Sci. — 2006. — Vol. 22. — P. 164 – 171.

Филимонкова Н. Н., Чуверова К. А., Ян И. А. Наружная терапия больных псориазом // Клин. дерматол. и венерол. — 2009. — № 2. — С. 51 – 53.

Mendonca C. O., Burden A. D. Current concepts in psoriasis and its treatment // Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 99. — P. 133 – 147.

Самгин М. А., Нетруненко И. Ю. Новые возможности в терапии псориаза волосистой части головы // Клин. дерматол. и венерол. — 2004. — № 3. — С. 1 – 4.

Линец Ю. П., Коссинский В. П. Роль психосоматического подхода в превентивной медицине и качество жизни // Исследование качества жизни в медицине: Матер. науч. конф. — СПб., 2000. — С. 82 – 84.

10. Филимонкова Н. Н., Чуверова К. А, Марцинковский Д. А. Косметические средства гаммы «Псориан» в комплексной терапии псориаза // Эксперим. и клин. дерматокосметол. — 2009. — № 1. — С. 30 – 34.

Чуверова К. А., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А. Личностный профиль больных стрессиндуцированным вульгарным псориазом и изменения в психической

11. Монахов С. А. Термальные источники в дерматологии и косметологии // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2004. — № 1. — С. 17 – 20.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

сфере // Вестн. уральской мед. академ. науки. — 2009. — Т. 3. — С. 54 – 55.

В помощь практическому врачу

иодермии занимают до 40% в общей структуре дерматологической патологии [1]. С данной группой заболеваний встречаются врачи практически всех специальностей. Зачастую рецидивы пиодермий приводят к временной нетрудоспособности пациентов, что обуславливает социальную значимость гнойничковой патологии кожи. Приоритетным направлением отечественного здравоохранения является профилактика распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, представляющих угрозу для общества [2; 3]. Ведущим этиологическим фактором пиодермий являются стафилококки: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus. Среди возбудителей пиодермии встречаются также стрептококки; реже — протей, синегнойная палочка и другие микроорганизмы. К примеру в детском возрасте Staphylococcus aureus высевается в пределах от 5,0 ± 1,3 до 13,6 ± 0,9% [4]. Развитию заболевания способствуют сахарный диабет и снижение иммунологической реактивности организма [5]. В связи с вышеизложенным изучение частоты распространения и факторов развития гнойничковой патологии кожи является чрезвычайно актуальной проблемой. Тем более что основным направлением отечественного здравоохранения является профилактическая направленность в работе. Целью исследования явилось установление частоты распространения и факторов развития гнойничковых заболеваний кожи у военнослужащих для разработки комплекса мероприятий по их профилактике.

Материал и методы исследования Объектом исследования явились военнослужащие срочной службы и курсанты в возрасте от 17 до 19 лет. Для достижения цели были использованы следующие методы исследования: социологический, статистический, клинический и метод непосредственного наблюдения. Всего статистическому анализу методом сплошной выборки подверглись 275 больных с гнойничковыми заболеваниями кожи, обратившихся за медицинской помощью по поводу гнойничковых заболеваний кожи за период с 2004 по 2009 год.

Гнойничковые заболевания кожи и профилактика их распространения среди военнослужащих Ягудин Р. Т. Медицинский центр «Ваша клиника», Москва Ягудин Ришат Талгатович Москва, ул. Большая Дмитровка, д. 9, стр. 3. Тел.: 8 (915) 277 7883

The rate of pustular dermatological diseases dissemination and development factors in military men

E!mail: rishat@tdn.ru Yagudin R. T.

Анализ ситуации по гнойничковым заболева ниями кожи и подкожной клетчатки, опроса и текущего наблюдения за военнослужащими и курсантами высших военных учебных заве дений за 2004 – 2009 гг. позволил оценить частоту и факторы распространения пиодер мий в исследуемой группе. Результаты ис следования были использованы в разработ ке комплекса мероприятий по профилактике их распространения среди военнослужащих. Ключевые слова: заболеваемость; пиодер мии; гигиена; военнослужащие, болезни кожи; профилактика The analysis of pustular diseases of skin and subcutaneous cellular tissue together with the data of questioning and current observation provided in military men and military students of higher military educational institutions dur ing 2004 – 2009 made it possible to assess the pyodermia dissemination rate in the groups ex amined and their adherence to sanitary and hy gienic norms. Keywords: morbidity; pyodermia; hygiene; mili tary men; dermatological diseases.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Результаты исследования и их обсуждение Анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки среди военнослужащих показал, что общая заболеваемость (суммарно за период 2004 – 2009 гг.) составила 4933,3 на 100 тыс. военнослужащих (4,6% в структуре общей заболеваемости изучаемого контингента). За 5 лет анализа прослеживается тенденция снижения показателей общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки — с 5678,0 до 4299,2 на 100 тыс. изучаемого контингента. Следует отметить, что первичная заболеваемость снизилась на 24,3%, составив в 2009 году 3869,3 на 100 тыс. соответствующего населения (см. табл.). В структуре заболеваемости исследуемой группы пациентов болезни кожи и подкожной клетчатки составили 20,6%, пиодермии — 9,7% в структуре общей заболеваемости и 47,0% — в структуре болезней кожи и подкожной клетчатки. Пиодермии по первичной обращаемости составили 58,0% всей инфекционной патологии кожи и подкожной клетчатки. Доля хронической рецидивирующей пиодермии (фурункулез и рецидивирующий гидраденит) составила 3,0% в общей заболеваемости, 14,7% случаев болезней кожи и 31,3% — инфекций кожи и подкожной клетчатки. Полученные результаты позволяют обосновать поиск определенных количественных закономерностей в изменении здоровья личного состава в зависимости от влияния факторов среды обитания и образа жизни. Результаты исследования свидетельствуют о влиянии санитарно-гигиенических условий на развитие гнойничковой инфекции кожи и позволяют планировать организацию и проведение профилактических мероприятий.

Общая и впервые выявленная заболеваемость всеми болезнями кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих, 2004 – 2009 гг. (на 100 тыс. изучаемого контингента)

1 2011

Годы

Для установления основных факторов распространения гнойничковых заболеваний кожи среди военнослужащих было проведено социологическое исследование, результаты которого показали, что независимо от места жительства пациентов до поступления в военно-учебные заведения доля полностью удовлетворенных условиями проживания составила 71,4%, частично удовлетворенных — 21,5% и неудовлетворенных бытовыми удобствами — 7,1% (рис. 1). Часть респондентов в качестве факторов, способствующих развитию гнойничковых заболеваний кожи, отметили несвоевременность помывки в бане (11,0%), плохое качество стирки белья (4,0%), несвоевременную смену нательного и постельного белья (6,0%), контакт с нефтепродуктами (18,0%), работу в запыленной атмосфере (27,0%). Остальные пациенты затруднились с ответом (рис. 2). Известно, что инфекционные заболевания кожи чаще развиваются на фоне сниженного иммунитета и сопутствующей патологии. У наших пациентов чаще прослеживались заболевания желудочно-кишечного тракта и лор-органов (рис. 3). Анализ санитарно-бытовых условий жизни курсантов показал, что курсанты и военнослужащие срочной службы проживали в трех казармах. Объем и площадь спальных помещений в казармах не соответствовали установленным нормативам (были менее 12 куб. м), в расчете на одного человека — 10,4, 11,2 и 8,7 куб. м соответственно. Регулярность проветривания спальных помещений, классов и других помещений казармы осуществлялось 3 раза в сутки, что соответствовало требованиям нормативных документов по проживанию военнослужащих.

Общая заболеваемость

Впервые выявленная

2004

5678,0

5110,2

2005

5305,0

4840,8

2006

5045,6

4625,1

2007

4605,7

4047,5

2008

4472,1

3958,9

2009

4299,2

3869,3

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

Естественная канальная вентиляция с воздухообменом составляла 19,4 куб. м / ч. при норме 24 куб. м / ч на 1 человека. Охват личного состава помывкой составлял 86,0 – 91,0%. Своевременно не являлись на помывку военнослужащие, находившиеся в наряде, в том числе по столовой, в карауле, в парках и мастерских, на хозяйственных работах. При этом не было возможности помыться в бане из-за плотного графика помывки и отсутствия душевых кабин в казарменных помещениях (при норме 2 – 3 душевые сетки на казарменную секцию). Одна душевая сетка в моечном зале бани приходилась более чем на 10 – 12 человек, что также не соответствовало установленным нормативам: одна на 5 – 7 человек. Регулярность помывки в бане (не реже раза в неделю), своевременность смены нательного и постельного белья, полотенец, портянок, носков соответствовали требованиям регламентирующих документов.

в 2008-м — на 2,7%, в 2009-м — на 6,2%. Снижение заболеваемости к 2009 году составило 24,3%. На основе результатов исследования был разработан комплекс мероприятий по профилактике распространения гнойничковых заболеваний кожи среди военнослужащих. Профилактическая работа для данной категории больных включает 3 этапа: первичная, вторичная и третичная профилактика. Рис. 1 Распределение пациентов по условиям проживания до поступления в ввуз

Работа сушилок также не соответствовала температурному режиму: 30 – 37 °С при норме 40 – 60 °С, что не обеспечивало полную просушку обмундирования. Обеспеченность банными полотенцами, мылом и мочалками составила 100%. При контроле санитарно-гигиенического состояния рабочих мест (парки, мастерские) были выявлены нарушения санитарных требований: отсутствие мыла в санузлах — 28%, полотенца — 43%, спецодежды — 16%.

Рис. 2 Факторы, способствующие развитию гнойничковой инфекции кожи

При проведении ежедневного контроля за соблюдением санитарно-гигиенических норм изучаемым контингентом, восстановлением иммунобиологической резистентности организма отмечалось снижение заболеваемости пиодермиями: в 2005 году — на 5,1%, в 2006-м — на 7,3%, в 2007-м — на 5,7%, Рис. 3 Сопутствующая патология у исследуемой группы пациентов

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 4 Первичная профилактика гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих

Рис. 5 Вторичная профилактика гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки у военнослужащих

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

Первичная профилактика представляет комплекс мероприятий, предупреждающий развитие и распространение инфекционных и паразитарных заболеваний, пропаганда гигиенических знаний и здорового образа жизни (рис. 4). Вторичная профилактика направлена на раннее выявление источника ГЗК и ПК, выявление факторов, способствующих распространению заболеваний,

обследование больных и контактных лиц, проведение комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий (рис. 5). Третичная профилактика направлена на предотвращение осложнений. Профилактическое направление отечественного здравоохранения наиболее полно выражено в организации диспансерного динамического наблюдения (рис. 6).

Рис. 6 Диспансерное динамическое наблюдение военнослужащих

Выводы 1. В структуре заболеваемости исследуемой группы пациентов болезни кожи и подкожной клетчатки составили 20,6%, пиодермии — 9,7% в структуре общей заболеваемости и 47,0% — в структуре болезней кожи и подкожной клетчатки. 2. Несоблюдение нормативов проживания и нарушение банно-прачечного обслуживания исследуемой группы пациентов неизбежно являлись предрасполагающими факторами для развития и распространения гнойничковых заболеваний кожи. 3. Соблюдение санитарно-гигиенических требований, восстановление иммунобиологической

резистентности организма способствовали снижению заболеваемости пиодермией: в 2005 году — на 5,1%, в 2006-м — на 7,3%, в 2007-м — на 5,7%, в 2008-м — на 2,7%, в 2009-м — на 6,2%. Положительная динамика снижения заболеваемости в 2009 году по сравнению с 2005-м составила 24,3%. 4. Разработанная в процессе исследования модель профилактики распространения гнойничковых заболеваний кожи среди военнослужащих позволит снизить заболеваемость гнойничковой инфекцией и повысить качество жизни военнослужащих.

Литература 1.

Каламкарян А. А., Бухарович A. M. Хронические стафилококковые заболевания кожи. — Москва — Черновцы, 1987. — 198 с.

Стародубов В. И., Соболева Н. П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. — 2002. — № 1. — С. 5–10.

Поршина О. В. Микробный биоценоз кожи и его роль в течении пиодермии у детей: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — 2007. — 20 с.

Суворова К. Н., Иванова М. А., Сысоева С. А. и др. Инфекции, передаваемые половым путем. Заразные

Суколин Г. И. Клиническая дерматология. Краткий справочник по диагностике и лечению дерматозов. — СПб.: 1997. — 384 с.

паразитарные заболевания кожи: Учебное пособие. — М.: ГОУ ДПО РМАПО, 2009. — 66 с.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Диагностика базальноклеточного рака кожи методом дерматоскопии Diagnosis of basal cell skin cancer with help of dermatoscope method Mordovtseva V.V., Sokolova T.V., Volgin V.N., Kolbina M.S.

Мордовцева В. В.1, Соколова Т. В.1, Волгин В. Н.2, Колбина М. С.1 1 2

ГИУВ МО РФ, Москва

ГВКГ имени акад. Н. Н. Бурденко, Москва Колбина Мария Сергеевна

107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 Тел.: 8 (916) 503 0519 E!mail: kolbinamary@mail.ru

Целью настоящего исследования являлось изучение фотодерматоскопических картин поверхностных и опухолевидных форм ба зальноклеточного рака кожи (БКРК). Под на блюдением находился 41 больной БКРК (мужчин — 29, женщин — 12) в возрасте от 43 до 82 лет с давностью заболевания от 2 месяцев до 7 лет. Поверхностная форма рака клинически диагностирована у 31 паци ента, опухолевидная — у 10. Для дерматос копической диагностики использовались де рматоскопы Heine Delta 20, Heine mini 3000 и цифровая фотокамера Canon PowerShot A520 с разрешением 4 мп. Впервые опре делены диагностические фотодерматоско пические критерии поверхностной и опухо левидной форм базальноклеточного рака кожи (БКРК). Выделены три варианта изоб ражений поверхностной формы, отличаю щиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и централь ной зон, коррелирующие с площадью очагов поражения (до 10 мм и более). Для опухоле видной формы БКРК характерны длинные ветвистые, древовидные телеангиоэктазии с различной степенью выраженности. Их ко личество и диаметр увеличивались с дав ностью заболевания (до 6 месяцев, до года, более года).

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Введение Проблема совершенствования методов диагностики базальноклеточного рака кожи (БКРК) является актуальной для дерматологии и онкологии [1 – 3]. Одним из современных методов исследования является дерматоскопия. Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия, кожная поверхностная микроскопия) — неинвазивный метод визуальной оценки поражений кожи, позволяющий изучить морфологические и субэпидермальные структуры под различным увеличением. Для этой цели применяются специальные приборы — дерматоскопы. Действие прибора основано на изучении объекта с помощью линз, имеющих различное увеличение (до 100 раз) при достаточном освещении очага и использовании иммерсионного масла, просветляющего эпидермис

Ключевые слова: базальноклеточный рак кожи; поверхностная форма; опухолевидная форма; дерматоскопическая диагностика. The aim of this study was to study fotodermato scope patterns of surface and tumor forms of basal cell skin cancer (BSC). We observed 41 patients with BSC (men — 29 women — 12) aged 43 to 82 years with disease duration from 2 months to 7 years. Surface form of cancer diagnosed clinically in 31 patients, tumor — in 10. For fotodermatoscope diagnosis were used dermatoscopes Heine Delta 20, Heine mini 3000 and digital camera Canon PowerShot A5204 MP resolution. First was de fined the diagnostic fotodermatoscope criteria of superficial and tumor forms of basal cell tumor skin cancer (BCTSC). Were established three versions of images of the surface forms that dif fer in the number of zones, the color intensity and structure of the outer and central zones, which correlate with the area of the lesions (up to 10 mm and more). A tumor forms BCTSCwere char acterized by long, branched, tree telangiectasia with varying degrees of severity. Their number and diameter increased with disease duration (up to 6 months to a year, more than a year). Keywords: basal cell skin cancer; superficial form; tumor shape; dermatoscope diagnosis.

В помощь практическому врачу

и преломляющего поток световых лучей. Свет, направленный на кожу, может отражаться на уровне рогового слоя эпидермиса, распространяться в пределах ткани либо поглощаться ею. При неровной поверхности эпидермиса происходит значительное отражение света, и его меньшая часть достигает глубины эпидермальных и дермальных структур. Иммерсионное масло, наносимое на изучаемый участок кожи, устраняет эффект отражения и позволяет роговому слою более интенсивно пропускать свет. В результате появляется возможность выявить структурную и цветовую полиморфию тканей [4; 5]. Диагностическая чувствительность метода составляет 86,81%, точность — 85,07%, специфичность — 83,33% [5 – 7]. Данные литературы в своем большинстве содержат дерматоскопическую характеристику БКРК в целом, без учета клинических форм заболевания. Спектр и встречаемость дерматоскопических критериев диагностики БКРК следующие: разветвленные, древовидные сосуды (83,24%), язвы (65,92%), множественные серо-голубые глобулы (50,83%), сероголубые овоидные скопления (39,26%), симптом «колесных спиц» (38,54%), «листоподобные» структуры (28,49%). Можно полагать, что многообразие дерматоскопических критериев диагностики БКРК связано с различными вариантами течения заболевания.

Для дерматоскопической диагностики использовались дерматоскопы Heine Delta 20, Heine mini 3000 и цифровая фотокамера Canon PowerShot A520 с разрешением 4 мп. В качестве вещества, просветляющего эпидермис, использовано иммерсионное масло,

Результаты исследования и их обсуждение Анализ 31 фотодерматоскопического изображения поверхностной формы БКРК позволил выделить три различных варианта с четко выраженными характеристиками (см. табл.). I вариант. Встречался у 9 (29%) больных, практически всегда при размере опухолей менее 10 мм. Наружная граница очага была размытой. В очаге четко определялись две зоны. Структура наружной зоны была неоднородная, чередовались участки де- и гиперпигментации приблизительно в равном соотношении. Интенсивность пигментации этой зоны была слабая, цвет светло-коричневый. Центральная зона имела фестончатые очертания, была более однородной по окраске в виде выраженной депигментации, на фоне которой имелись мелкие, короткие телеангиоэктазии с признаками воспаления кожи над ними.

Цель настоящего исследования — изучить фотодерматоскопическую картину поверхностных и опухолевидных форм БКРК.

Материал и методы исследования Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Московского государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Клинической базой являлось кожно-венерологическое отделение (КВО) № 12 Главного военного клинического госпиталя имени акад. Н. Н. Бурденко. Под наблюдением находился 41 больной БКРК в возрасте от 43 до 82 лет, средний возраст 65,7 года. Мужчин было в 2,4 раза больше, чем женщин (71% против 29%). Поверхностная форма рака клинически диагностирована у 31 пациента, опухолевидная — у 10. Давность заболевания колебалась от 2 месяцев до 7 лет, размер опухолей — от 2 до 15 мм. Диагноз БКРК во всех случаях подтвержден цитологически по обнаружению клеток базалоидного ряда.

1 2011

В помощь практическому врачу

II вариант диагностирован у 14 (45,1%) больных, чаще при размере опухолей менее 10 мм. Границы очага были относительно четкими. Выделены две зоны очага. Структура наружной зоны была неоднородной, интенсивность ее пигментации — более интенсивной, чем при I варианте. Чередовались светло- и темно-коричневые участки с преобладанием последних. Гиперпигментация усиливалась, а депигментация ослабевала. Участков гиперпигментации было значительно больше. Участки депигментации были представлены овальными глобулами кофейного цвета, окруженными венчиком гиперпигментации, что создавало впечатление ячеистости. Имелось незначительное число участков слабой депигментации в виде лучей от центра к периферии. Центральная зона

Варианты дерматоскопического изображения поверхностной формы базальноклеточного рака кожи

1 2011

имела фестончатые очертания, преобладала депигментация, имелись единичные вкрапления гиперпигментированных глобул и телеангиоэктазии. III вариант дерматоскопического изображения встречался у 8 (25,9%) больных, практически всегда при размере опухолей более 10 мм. Очаг состоял из трех зон. Наружная граница очага была достаточно четкой, пигментация наружной зоны — интенсивной с преобладанием темно-коричневых участков, структура — неоднородной в связи с пигментацией разной интенсивности, что создавало картину ячеистости за счет наличия глобул темно-коричневого цвета, окруженных венчиком гиперпигментации меньшей интенсивности.

Варианты поверхностной формы БКРК при дерматоскопии Критерии I вариант

II вариант

III вариант

Встречаемость (%)

29,0

45,1

25,9

Размер опухоли (мм)

До 10

Чаще до 10

Более 10

Наружная граница очага

Размытая

Относительно четкая

Четкая

Зоны очага

Интенсивность пигментации наружной зоны

Слабая, цвет светлокоричневый

Более интенсивная, чередуются светло- и темно-коричневые участки с преобладанием последних

Интенсивная с преобладанием темно-коричневых участков

Структура наружной зоны

Неоднородная, чередуются участки де- и гиперпигментации приблизительно в равном соотношении

Неоднородная, гиперпигментация усиливается, а депигментации ослабевает Преобладают участки гиперпигментации. Участки «депигментации» представлены овальными глобулами кофейного цвета, окруженными венчиком гиперпигментации, что создает впечатление ячеистости. Имеется незначительное число участков слабой депигментации в виде лучей от центра к периферии

Неоднородная, за счет пигментации разной интенсивности. Ячеистость обусловлена наличием глобул темно-коричневого цвета, окруженных венчиком гиперпигментации меньшей интенсивности. Участки слабой депигментации в виде лучей единичные

Средняя зона

Отсутствует

Представлена слабой эритемой, проникающей в наружный слой

Центральная зона

Имеет фестончатые очертания. Более однородная по окраске. Представлена выраженной депигментацией, на фоне которой имеются мелкие, короткие телеангиоэктазии с признаками воспаления кожи над ними

Имеет фестончатые очертания. Преобладает депигментация. Единичные вкрапления гиперпигментированных глобул. Телеангиоэктазии единичные

Фестончатость границ сглаживается. На фоне выраженной депигментации множество глобул округлой или овальной формы темно-коричневого цвета, расположенных диффузно ближе к периферии этой зоны

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

Наблюдались единичные участки слабой депигментации в виде лучей. Средняя зона была представлена эритемой слабой интенсивности, приникающей в наружный слой. В центральной зоне фестончатость границ сглаживалась. На фоне выраженной депигментации определялось множество глобул округлой или овальной формы темно-коричневого цвета, расположенных диффузно ближе к периферии этой зоны.

выпячивания в сторону непораженной кожи. Длина этих выпячиваний колебалась от 2 до 8 мм. Можно полагать, что именно в этих местах сохраняются базалоидные клетки, которые после удаления опухоли различными методами в пределах 5 мм могут способствовать рецидиву заболевания.

Следует отметить, что при локализации поверхностной формы БКРК на участках кожного покрова, подвергающихся механической травматизации, отмечалась экзацербация очагов за счет экскориаций различной глубины, нередко на фоне выраженного воспаления в виде эритемы и инфильтрации кожи.

Резюмируя, можно заключить, что фотодерматоскопия является оправданным методом при диагностике БКРК. Ее применение при поверхностной и опухолевидной формах заболевания позволяет повысить качество клинической диагностики. Три варианта изображений поверхностной формы БКРК, отличающиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и центральной зон, свидетельствуют об изменении структуры опухоли по мере ее роста. Для опухолевидной формы БКРК характерны длинные ветвистые, древовидные телеангиоэктазии. Степень их выраженности, проявляющаяся в нарастании диаметра и числа, коррелирует с давностью заболевания, становясь наивысшей при существовании опухоли более года. При выявлении у больного опухолевидной формы БКРК перед началом лечения желательно провести фотодерматскопическое исследование очага. При наличии выпячиваний по основному контуру опухоли размером более 5 мм в процессе лечения следует увеличить зону захватываемой здоровой кожи, подвергающейся разрушению тем или иным методом. Это может предотвратить рецидив опухоли.

Отличительной особенностью фотодерматоскопических изображений опухолевидной формы БКРК является разная степень выраженности (диаметр и количество) длинных ветвистых древовидных телеангиоэктазий. Выявлена корреляция этого показателя с давностью заболевания (до 6 месяцев, до года и более года) (r = 0,31, p < 0,05). Диаметр и количество длинных ветвистых, древовидных телеангиоэктазий нарастали по мере увеличения давности заболевания. Диаметр был максимальным по периферии очага, что свидетельствует об их врастании в очаг со стороны непораженной кожи. В большинстве случаев очаги были округлой или овальной формы с четкими границами. В то же время на фотодерматоскопическом изображении некоторых опухолей по их окружности отчетливо видны зоны с нечеткими границами, образующие

Заключение

Литература 1.

Молочков В. А. Особенности клиники и течения опухолей кожи при иммуносупрессии // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 1999. — Т. 6. — С. 4 – 9.

Trakatelli M., Ulrich C., Marmol V. et al. Epidemiology of nonmelanoma skin cancer (NMSC) in Europe: accurate and comparable data are needed for eﬀective public health monitoring and interventions // Br. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 156. — P. 1 – 7.

Дубенский В. В., Дубенский Вл. В. Гармонов А. А. и др. Опыт профилактического дерматовенерологического приема по диагностике новообразований кожи. Фундаментальные и прикладные аспекты медицины. — Тверь: Фактор, 2008. — С. 34 – 36.

Bower C. P., Lear J. T., de Berker D. A. Basal cell carcinoma follow-up practices by dermatologists: a national survey // Br. J. Dermatol. — 2001. — Vol. 145, № 6. — P. 949 – 956.

Малышев А. С., Прохоренков В. И., Яковлева Т. А. и др. Диагностические возможности дерматоскопии в дерматологии // Сиб. журн. дерматол. и венерол. — 2009. — Т. 10 (II. — С. 35 – 37.

Побилат А. Е. Сочетанное применение дерматоскопии и флюоресцентной контактной биомикроскопии при дифференциальной диагностике базальноклеточного рака кожи: Автореф…. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2010.

Дубенский В. В., Дубенский Вл. В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, диагностики // Вестн. дерматол. и венерол. — 2008. — Т. 6. — С. 22 – 40.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Кератодермии в детском возрасте Keratoderma in childhood Murashkin N. N., Sichеova N. L., Materikin A. I., Khotko A. A., Kniazev A. S.

Мурашкин Н. Н., Сычева Н. Л., Материкин А. И., Хотко А. А., Князев А. С. ГУЗ «Клинический кожно!венерологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края Мурашкин Николай Николаевич Россия, г. Краснодар, ул. Рашпелевская, д. 179, Тел.: (861) 255 2166, E!mail: m_nn2001@mail.ru

собое место среди заболеваний кожи с нарушением процессов ороговения занимают кератодермии. В патогенезе заболевания ведущую роль играет нарушение процессов клеточного обновления, что приводит к гиперпролиферации кератиноцитов с последующим нарушением их дифференцировки. Кератодермии ладоней и подошв включают обширную группу заболеваний. Схожесть клинической картины многих заболеваний, которые сопровождаются поражением ладоней и подошв, вызывает определенные трудности в диагностике дерматозов. Дифференцировка кератодермии основывается на особенностях клиники и симптомах сопутствующих заболеваний. При всем многообразии клинических проявлений ладонно-подошвенные кератодермии встречаются в виде наследственных заболеваний (кератодермия Унны — Тоста, кератодермия Меледа, мутилирующая кератодермия и т. д.). Отечественные статистические данные о распространенности различных форм ладонно-подошвенной кератодермии малодоступны, так как данная нозология не входит в отчетные формы. По данным зарубежных авторов, кератодермия Унны — Тоста является наиболее частой формой наследственных ладонно-подошвенных кератодермий [1]. В Северной Ирландии она регистрируется с частотой 2,5 на 100 000 населения, в Словении — 8,4 на 100 000 [2]. Всего же в Северной Ирландии заболеваемость ладонно-подошвенной кератодермией регистрируется в пределах 4,4 на 100 000 населения [1; 3 – 5].

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В статье приводится анализ эпидемио логической и клинической характеристи ки различных видов кератодермий у детей в Краснодарском крае. Авторы делают вывод о более высокой популяционной распростра ненности данного заболевания в условиях Краснодарского края. В ряде случаев разви вается алопеция, дистрофия ногтей, зубов, костные, нервные, глазные, эндокринные рас стройства в виде ожирения, гипогенитализма, диэнцефального синдрома; задержка психи ческого развития. Ключевые слова: дети, кератодермия. This article provides an analysis of the epide miological and clinical characteristics of dif ferent types of keratoderma in children in the Krasnodar region. The authors conclude a high er population prevalence of the disease in the Krasnodar region. In some cases, developing alopecia, dystrophy of the nails, teeth, bone, nerve, eye, endocrine disorders as obesity, gip ogenitalizma, diencephalic syndrome, mental retardation. Keywords: children, keratoderma.

Генетический полиморфизм проявляется различными типами наследования патологического гена — аутосомно-доминантным (кератодермия Унны — Тоста), аутосомно-рецессивным (кератодермия прогредиенс и трансгредиенс, кератодермия с периодонтозом Папийона — Лефевра и др.). В то же время при ряде клинических форм кератодермий тип наследования остается неизвестным [3]. Среди наследственно обусловленных нарушений ороговения кожи, встречающихся в детской дерматологической практике, вторым по частоте встречаемости заболеванием после ихтиоза является группа клинически полиморфных состояний, связанных с преимущественной вовлеченностью в патологический процесс кожи ладоней и подошв — кератодермии [6]. Целью настоящего пилотного исследования являлось изучение распространенности и клиническо-

В помощь практическому врачу

го течения различных видов кератодермий у детей, проживающих в Краснодарском крае. Как известно, выделяют две основные подгруппы кератодермий: диффузные, для которых характерно сплошное поражение кожи ладоней и подошв, и очаговые, при которых участки избыточного ороговения располагаются островками, линейно, точечно, но не захватывают диффузно всю кожу ладоней и подошв [7; 8]. За период 1998 – 2010 гг. у детей нами наблюдались несколько разновидностей кератодермий. Группа диффузных кератодермий была в основном представлена случаями кератодермией Унны — Тоста (рис. 1 – 4). Характерно, что у всех этих детей один из родителей всегда имел такую же патологию, что подтверждает аутосомно-доминантный тип наследования этого заболевания. Нами также обнаружено, что в достаточно раннем возрасте у детей, страдающих кератодермией Унны — Тоста, наблюдается различная патология щитовидной железы. Считается, что при данной форме заболевания поражение кожи имеет локальный характер и не выходит за пределы ладоней и подошв. Однако нами замечено, что у некоторых детей возможно появление отдельных зон гиперкератоза и на других участках кожного покрова (рис. 5 – 6). Кератодермия Меледа встречалась гораздо реже. Она возникает уже в подростковом возрасте, зоны поражения кожи у больных, как правило, выходят за пределы ладонно-подошвенных поверхностей (рис. 7). У таких детей наблюдаются также изменения ногтевых пластин; в наших наблюдениях ногти чаще всего были шероховатые, выпуклые в виде часовых стекол. Другие формы диффузных кератодермий на территории Краснодарского края за последние 12 лет не регистрировались. Очаговые формы кератодермий — достаточно многообразная группа заболеваний, которые также встречаются в условиях Краснодарского края. Заболевание может проявляться в виде самостоятельной клинической формы поражения кожи или входить состав сложных наследственно

обусловленных синдромов как один из составляющих их симптомокомплексов. Показателен случай семьи, в которой оба ребенка из разнояйцевой двойни страдают очаговой кератодермией Сименса (рис. 8, 9). Патологический признак по аутосомно-доминантному типу наследования дети получили от отца, который также страдал этим недугом. Заболевание у детей началось практически одновременно в возрасте 5 лет формированием очагов кератоза в местах давления, сопровождающихся значительной болезненностью, которая затрудняла ходьбу. Примечательным в данном наблюдении является полное отсутствие поражения ладоней у обоих близнецов. Не проявился данный патологический признак у них за весь 10-летний период наблюдения за ними вплоть до достижения ими 15-летнего возраста. Уникальными наблюдениями наследственной патологии, встречающейся на Кубани, являются случаи кератодермии в структуре редких наследственных симптомокомплексов. Так, одним из видов многоформного кератоза является синдром Ядассона — Левандовского. Нами наблюдался мальчик, рожденный матерью, страдающей этим же заболеванием, у которого уже с рождения отмечался главный симптом этого синдрома — изменение ногтевых пластин по типу пахионихии. В дальнейшем у ребенка развились и другие симптомы заболевания, в частности, подошвенная кератодермия, которая в раннем возрасте была выражена слабо, и очаги гиперкератоза по виду напоминали подошвенные бородавки. Во взрослом состоянии больного поражения подошв выглядели у него как значительные гиперкератические очаги в местах наибольшего давления (рис. 10, 11). У других пациентов имелись разнообразные проявления поликератоза, в частности, лейкокератоз языка, фолликулярный гиперкератоз в виде красных конусообразных папул; у одного ребенка наблюдались позднее прорезывание зубов, дентальные дистрофии. В соматическом плане у больных диагностировались эндокринные расстройства в виде ожирения, гипогенитализма, диэнцефального синдрома и задержка психического развития. Еще одним видом редкой наследственной патологии с симптомами кератодермии является синдром Олмстеда. Мы наблюдали подростка. который MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Фото 1–4 Больная К., 2 года. Ds.: кератодермия Унна-Тоста

Фото 5 и 6 Больная К., 2 года. Ds.: кератодермия Унна-Тоста

Фото 7 Больная А., 12 лет. Ds.: кератодермия Меледа

Фото 8 Больная М., 12 лет. Ds.: кератодермия Сименса

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

57 Фото 9 Больная Е., 12 лет. Ds.: кератодермия Сименса

Фото 10 Больной Л., 3 года. Ds.: кератодермия Ядассона – Левандовского

10 Фото 11 Больной Л., 17 лет. Ds.: кератодермия Ядассона – Левандовского

Фото 12 Больной Р., 14 лет. Ds.: синдром Олмстеда

12 Фото 13 Больной Р., 14 лет. Ds.: синдром Олмстеда

Фото 14 Больной Р., 14 лет. Ds.: синдром Олмстед

14 Фото 15 Больной Р., 14 лет. Ds.: синдром Олмстеда

Фото 16 Больной Р., 14 лет. Ds.: синдром Олмстеда

16 MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

для данного синдрома универсальная алопеция. Кроме того, у мальчика имело место поражение органа зрения в виде кератита и прогрессирующей атрофии обоих зрительных нервов (рис. 16, 17).

Фото 17 Больной Р., 14 лет. Ds.: синдром Олмстеда

был направлен на консультацию в краевое детское дерматологическое отделение только в возрасте 14 лет. Длительное время он кочевал от одного специалиста к другому, которые ставили ему разные диагнозы. К этому времени у него сформировались псориазоформные участки кератоза периорифициальной локализации (рис. 12, 13). Очаги ладонно-подошвенной кератодермии распространились на кожу тыла пальцев (рис. 14, 15), кератические изменения захватывали также области разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. Наблюдалась характерная

Таким образом, в результате нашего пилотного исследования были определены некоторые характерные особенности клинической картины и течения различных типов кератодермий, наблюдающихся в Краснодарском крае. Выявлены семейные случаи кератодермии. Обнаружено преобладание среди детского населения кератодермии Унны — Тоста. Полученные данные демонстрируют необходимость более пристального внимания дерматологов и педиатров к проблеме кератодермий в связи с высокой степенью инвалидизации и социальной дезадаптации не только самих пациентов, но и всей семьи, где растет ребенок с генетическим заболеванием кожи. Изучение распространеннос ти наследственных болезней, пороков развития и современных особенностей их клинической картины в различных регионах Российской Федерации является актуальной задачей дермат ологии на этапе отраслевой модернизации, решение которой позволит совершенствовать качество и своевременность специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению.

Литература 1.

// Acta Derm. Venerol (Stockh). — 1984. — Vol. 64. — P. 140 – 143. 5.

Covello S. P., Irvine A. D., McKenna K. E. et al. Mutations in keratin K9 in kindreds with epidermolytic palmoplantar keratoderma and epidemiology in Northern Ireland // J. Investig. Dermatology. — 1998. — Vol. 111, № 6. — P. 1207 – 1209.

Юрьев В. К., Горланов И. А., Заславский Д. В. Медикосоциальные и организационные проблемы заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей. — СПб.: ГПМА, 1999.

Бедру М. Д. Распространенность, клини ческий полиморфизм и лечение ладонно-подошвенных кератодермий в московской популяции (эпидемиологическое и медико-генетическое исследование): Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2004.

Суколин Г. И. Клиническая дерматология. Краткий справочник по диагностике и лечению дерматозов. — СПб.: Гарт-Курсив, 1997.

Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4 томах / Под. ред. Ю. К. Скрипкина. Т. 3. — М.: Медицина, 1996.

Kansky A., Arzenšek J., Rode M., Strojan J. Keratodermia palmoplantaris of the Unna — Thost type in Slovenia

Cannata G., Pellerano S., Merello A. et al. // Chron. Derm. — 1985. — Vol. 16, № 1. — P. 63 – 66.

1 2011

Бахлыкова Е. А. Клинические особенности, витаминный статус и лечение больных приобретенными ладонно-подошвенными кератодермиями Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Новосибирск, 2004.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

Целью исследования являлось выявление частоты и структуры нарушений функци ональной активности органов детоксика ции у больных вульгарным псориазом в зависимости от степени тяжести забо левания. Материал и методы. Обследовано 580 больных вульгарным псориазом (средний возраст — 39,6 ± 15,8 года) в прогрессиру ющей стадии, интегральный индекс тяжес ти псориаза (PASI) — 24,7 ± 6,4. Проведена оценка частоты патологии желудочно ки шечного тракта, органов гепатобилиарной

системы и нарушений микробиоты толсто го кишечника.

Тюменская государственная медицинская академия

Результаты исследования. Патология ор ганов ГБС обнаружена у больных в 19,8% случаев, ЖКТ — в 25,7%, сочетанная пато логия — в 13,4%. Наличие патологии орга нов естественной детоксикации ассоцииру ется с ростом степени тяжести псориаза. Полученные показатели достоверно выше распространенности заболеваний по дан ным анамнеза.

Матусевич Сергей Львович

Заключение: требуется разработка научно обоснованного подхода к включению в схе му комплексной терапии псориаза средств, направленных на повышение функциональ ной активности органов естественной де токсикации. Ключевые слова: псориаз; желудочно кишечный тракт; гепатобилиарная сис тема. The aim of this study was to determine the frequency and structure of the violations of the functional activity of detoxification in pa tients with psoriasis vulgaris, depending on the severity of the disease. Materials and methods. Was examined 580 patients with psoriasis vulgaris (mean age — 39,6 ± 15,8 years) in a progressive stage, the integral index of the severity of psoriasis

Тел.: 8 (902) 818 0261

The structure of the violations of the functional activity of detoxification in patients with psoriasis vulgaris Matusevich S.L.

(PASI) was 24,7 ± 6,4. Also was assessed the frequency of pathology of the gastrointestinal tract, hepatobiliary system, and authorities of violations of colonic microbiota. Results of the study. Pathology of GBS was found 19.8% of patients, gastrointestinal tract — in 25,7%, combined pathology — in 13,4%. Pathology of natural detoxification was associated with increasing severity of psoriasis. According to the anamnesis, was received significantly higher prevalence of a disease history. Conclusion: it is necessary to develop scien tifically sound approach to the inclusion in the scheme of complex therapy of psoriasis funds aimed at increasing the functional activity of natural detoxification. Keywords: psoriasis; gastrointestinal tract; epatobiliary system.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Введение В настоящее время одним из самых распространенных хронических дерматозов является псориаз, которым, по данным различных авторов, страдает от 2 до 7% населения земного шара [1 – 3]. Обращает на себя внимание высокая степень ассоциации псориаза с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, которые встречаются, по некоторым данным, у больных псориазом почти в 30% случаев и составляют 80% всех имеющихся у них соматических заболеваний [4]. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, жировой гепатоз. По данным Н. Г. Брацихина [5], патология желудочно-кишечного тракта отмечается более чем у 81% больных псориазом, а по данным С. Е. Зеленцова [6] — доходит до 95% при тяжелых формах заболевания. Особого внимания заслуживает отягощающее влияние функциональных нарушений кишечника и проявлений дисбиоза на клиническое течение псориаза [7; 8]. Нормальную микрофлору совместно с кожно-слизистым барьером рассматривают как фактор естественного (врожденного) иммунитета: баланс облигатной (индигенной) и транзиторной популяций микробиоты обеспечивает колонизационную резистентность, способствует пищеварению, синтезу витаминов. Кишечная микрофлора, участвуя в процессах детоксикации, способна непосредственно осуществлять микробную трансформацию метаболитов с последующим быстрым разрушением в печени [9]. Однако в настоящее время клинико-патогенетическое значение нарушений детоксикационной функции печени и кишечника у больных псориазом изучены недостаточно. Требуется разработка научно обоснованного подхода к включению в схему комплексной терапии псориаза средств, направленных на повышение функциональной активности органов естественной детоксикации. Цель исследования — выявить частоту и структуру нарушений функциональной активности органов детоксикации (кишечник, органы гепатобилиарной системы) у больных вульгарным псориазом в зависимости от степени тяжести заболевания.

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Материал и методы исследования Обследованы 580 пациентов с диагнозом вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 39,6 ± 15,8 года). Мужчин было 63,3%, женщин — 36,7%. Длительность заболевания составила 13,8 ± 10,7 года; до 5 лет — в 18,7% случаев, от 6 до 10 лет — в 24,1%, от 11 до 15 лет — в 27,4%, от 16 до 20 лет — в 16,9%; длительность более 20 лет отмечена в 12,9% случаев. Первые клинические проявления заболевания регистрировались в 85,7% случаев у мужчин и в 80,3% случаев у женщин в возрасте до 40 лет, средний возраст дебюта псориаза составил 24,7 ± 12,9 года. Интегральный показатель степени тяжести псориатического процесса — PASI колебался в интервале от 9,9 до 54 и составил в среднем 24,7 ± 6,4. Расчет проводился по формуле с использованием стандартизированной балльной системы оценки основных клинических симптомов. Длительность стадии прогрессирования в 56,7% случаев составляла менее 1 месяца и в 43,3% случаев — 1 – 3 месяца (в среднем 38,6 ± 12,34 дня). С учетом региональной распространенности описторхоза всем больным проводился иммуноферментный анализ с определением антител к Opistorchis felineus, больные описторхозом исключались из исследования. Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводились на базе кожного отделения Тюменского областного кожно-венерологического диспансера в течение 2006 – 2010 гг. Контрольную группу составили практически здоровые лица, сопоставимые по полу и возрасту с группами исследования. Специальные методы исследования включали оценку индекса тяжести псориатического процесса (PASI) и степени выраженности клинических проявлений заболеваний органов ЖКТ и ГБС — путем опроса больных. С помощью специально разработанной анкеты фиксировались характер абдоминальных болей, частота и характера стула, наличие кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию, тенезмы и др.).

В помощь практическому врачу

Изучение микрофлоры кишечника проводилось согласно приказу Минздрава России от 09.06.2003 № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника»» (ОСТ 91500.11.0004 – 2003) на базе бактериологической лаборатории ОКБ Тюмени. Забор клинического материала и микробиологическое исследование производили по методике Б. А. Ефимова и Л. И. Кафарской (2002). Количество микроорганизмов подсчитывали по формулам: Х = 20nk для плотных сред, Х = 2k для жидких сред, где Х — количество микроорганизмов каждого вида (КОЕ / г); n — количество выросших колоний; k — разведение, из которого произведен посев, с обратным знаком степени. Анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Statistica, версия 6. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова — Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался непараметрический U-критерий Mann — Whitney. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M ± SD). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение Наиболее часто у больных отмечались жалобы на нарушение частоты опорожнения кишечника (41,9%), боли в эпигастральной области (36,7%) и натуживание при дефекации (34,1%). Несколько реже зафиксировано наличие жалоб на боли в правом подреберье (28,5%, изжогу (24,7%), утомляемость (23,6%) и отрыжку (20,7%). Частота жалоб на плохую переносимость жирной пищи составила 16,9%, метеоризм — 16,7%, снижение аппетита — 11,7%, ощущение неполного опорожнения кишечника — 9,7%, сухость во рту — 9,3%, комковатый или плотный стул — 7,8%, горечь во рту — 7,4% и диарею — 7,2%. В целом пациенты отмечали у себя симптомы патологии ЖКТ в 68,6% случаев. Гендерные различия проявились в статистически значимо более редкой частоте у женщин отрыжки (p < 0,01) и более частого ощущения неполного

опорожнения кишечника (p < 0,01). У значительного большинства больных регистрировались несколько симптомов заболеваний органов ЖКТ и ГБС. С увеличением возраста пациентов возрастала частота жалоб, отражающих нарушения функциональной активности толстого кишечника и состояние органов гепатобилиарной системы. В группе пациентов с симптомами кишечной диспепсии индекс PASI составлял 30,5 ± 6,8 и достоверно отличался (p < 0,01) от аналогичного показателя у пациентов без них (19,8 ± 3,5). Корреляционный анализ показал достоверную взаимосвязь PASI с наличием жалоб на метеоризм (r = 0,56; p < 0,01) и плохую переносимость жирной пищи (r = 0,31; p < 0,05). В то же время с другими клиническими симптомами поражения ЖКТ достоверной корреляционной взаимосвязи получено не было, что свидетельствует об определенной роли заболеваний органов пищеварения в более тяжелом течении псориаза. Анализ изучения микробного пейзажа толстого кишечника у пациентов с псориазом выявил нарушение степени роста представителей нормальной микрофлоры (табл. 1). Из представителей облигатно-анаэробной микробиоты кишечника отмечено снижение уровня роста бифидобактерий и лактобактерий. Содержание энтерококков и лактозонегативных (Lac-) E. coli достоверно превышало аналогичные показатели в контрольной группе (p < 0,05 и p < 0,01). Наряду с этим в составе микробиоценоза кишечника обследованных пациентов выявлена патогенная (энтерогеморрагическая) кишечная палочка, характерная для эшерихиозов, которая в контрольной группе не обнаружена. Количество других условно патогенных микроорганизмов (клебсиеллы, эпидермальный и золотистый стафилококки, клостридии, грибы рода Candida) было также достоверно выше у пациентов с псориазом в стадии прогрессирования относительно по сравнению с контрольной группой. Частота встречаемости представителей семейства Enterobacteriaceae и Micrococcaceae, относящихся к условно патогенным микроорганизмам, таким как клебсиеллы, золотистый и эпидермальный стафилококки, у пациентов с псориазом составила 37,8, 23,3 и 16,9% случаев соответственно (рис. 1). Дрожжеподобные грибы рода Candida были выявлены в 33,9% случаев, в 9,1% — обнаружены Proteus spp., в 18,5% — клостридии и патогенная кишечная палочка — в 13,5% случаев. Следует отметить, что у пациентов с псориазом наблюдается не только повышение числа MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Количественное содержание микрофлоры (Lg КОЕ / г) Микроорганизмы

Таблица 1 Микробиоценоз толстого кишечника пациентов с вульгарным псориазом в стадии прогрессирования (М ± SD)

контрольная группа

псориаз в стадии прогрессирования

Бифидобактерии

10,68 ± 0,76

8,24 ± 1,02**

Лактобактерии

8,86 ± 1,12

7,2 ± 1,26*

8,45 ± 0,96

8,01 ± 0,83

—

2,21 ± 1,15

лактозонегативные

0,38 ± 0,21

2,67 ± 1,22**

Энтерококки

6,97 ± 0,79

7,56 ± 1,03*

Клебсиеллы

0,21 ± 0,12

2,11 ± 1,27**

Стафилококк эпидермальный

1,01 ± 0,5

1,76 ± 0,83*

—

1,26 ± 0,64

Дрожжеподобные грибы р. Candida

0,83 ± 0,32

2,67 ± 1,14*

Клостридии

0,78 ± 0,32

2,79 ± 1,43*

Эшерихии: типичные Гемолитические

Стафилококк золотистый

Примечание: * — p < 0,05, ** — p < 0,01 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U-критерий Манна — Уитни.

случаев выделения S. aureus, но и их ассоциативного роста. Наиболее часто ассоциативный рост регистрируется в группе пациентов старше 40 лет. Из ассоциаций преобладают сочетания S. aureus с представителями рода Klebsiella (58,9%). Трехкомпонентные ассоциации встречались реже: в 25,72% случаев они состояли из Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. и Citobacter spp. и в 14,4% случаев — из S. aureus, Klebsiella spp. и Proteus spp. При корреляционном анализе значений PASI с показателями оценки микробиоценоза толстого кишечника у пациентов было установлено, что существует недостаточно выраженная обратная (отрицательная) взаимосвязь с количеством бифидо- и лактобактерий ( (r = 0,37, p = 0,0287; r = 0,4; p = 0,0136 соответственно), а также положительная взаимосвязь с содержанием условно патогенных S. aureus (r = 0,39; p = 0,036) и Klebsiella spp. (r = 0,32; p = 0,043). Отсутствие выраженных корреляционных взаимосвязей указывает на тот факт, что определенную роль в патогенезе заболевания играют как нерегулируемый рост и проявление патогенных свойств отдельных представителей условно патогенной микрофлоры, так и в целом нарушение динамического равновесия между составляющими популяциями нормальной кишечной

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

микрофлоры — облигатной (индигенной) и транзиторной. Важно оценить дисбиотические нарушения 1, 2 и 3-й степени с учетом развития язвенного процесса, сопутствующих инфекций, стрессовых ситуаций. Анализ частоты регистрации дисбиоза кишечника показал, что в 72,1% случаев у больных регистрируются нарушения микробиоценоза толстого кишечника, в 23,1% — дисбиоз I степени, в 32,1% — дисбиоз II степени и в 16,9% — дисбиоз III степени. Следует учитывать, что микрофлора кишечника в норме включает две группы — пристеночную и транзиторную, последняя доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с осторожностью оценивать изменения в различных микробных популяциях, определяемые при бактериологическом исследовании копрокультуры. Выявленные изменения микробиоценоза кишечника не зависели от длительности заболевания и продолжительности настоящего обострения. Степень тяжести псориаза ассоциировалась со степенью дисбиоза. Уровень PASI у пациентов с псориазом без признаков дисбиоза, по данным бактериологического исследования копрокультуры, составил 21,4 ± 4,1; при наличии дисбиоза I степени — 20,6 ±

В помощь практическому врачу

Всего больных (n = 580) Показатель n

Дискинезия желчевыводящих путей

9,31

Хронический холангит

7,41

Хронический некалькулезный холецистит

12,4

Хронический калькулезный холецистит

5,51

Жировой гепатоз

12,06

Хронический гепатит

3,448

Хронический панкреатит

8,44

Хронический гастрит

15,17

Язвенная болезнь желудка

3,27

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

2,75

Функциональный запор

124

21,37

Синдром раздраженного кишечника

16,03

Хронический колит

3,103

4,6; у больных с дисбиозом II степени — 28,7 ± 6,04; у больных с дисбиоза III степени — 31,6 ± 8,9, что достоверно выше, чем у больных без изменения микропейзажа толстого кишечника (p < 0,05). По результатам комплексного анализа частоты нарушений функциональной активности органов детоксикации (печень, кишечник) у больных псориазом с учетом жалоб, анамнеза, данных лабораторных тестов (биохимический анализ крови, копрограмма, бактериологическое исследование копрокультуры) и инструментальных методов обследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС, ректороманоскопия) установлено, что у 33,3% регистрируются заболевания ГБС и у 39,1% патология органов ЖКТ (табл. 2). При этом следует отметить, что сопутствующие соматические заболевания находились вне обострения. Полученные показатели значимо выше распространенности указанных заболеваний по данным анамнеза, что позволяет говорить о недостаточном уровне диагностики нарушений функциональной активности органов детоксикации (печень, кишечник) у больных псориазом, находящихся на амбулаторном и госпитальном этапе лечения в ОКБ Тюмени. Высокая частота патологии органов ЖКТ и ГБС у больных с длительно существующим псориазом

Таблица 2 Частота сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта у пациентов с псориазом

может быть связана с такими факторами, как длительный или повторяющийся прием системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, применением фотохимиотерапии, а также алкоголизацией пациентов. Установлено, что использование метотрексата по перемежающей схеме сопровождается повышением активности трансаминаз и гаммаглутамилтрансферазы, что может привести к нарушениям, способствующим холестазу, без влияния на белково- и липидсинтезирующую функции печени [10]. Однако до настоящего времени нет однозначного понимания роли патологии ЖКТ в генезе псориаза и наоборот. Отсутствие патологии ГБС и ЖКТ зарегистрировано у больных в 41% случаев, патология только ГБС отмечена в 19,8% случаев, ЖКТ — в 25,7%, сочетанная патология ГБС и ЖКТ — в 13,4% случаев (рис. 2). Наличие сопутствующей патологии органов естественной детоксикации ассоциировалось с ростом степени тяжести псориаза. Уровень PASI у пациентов с псориазом без патологии ГБС и ЖКТ составил 18,5 ± 3,57, при наличии патологии ГБС — 27,4 ± 6,18, а у больных с заболеваниями и функциональными расстройствами ЖКТ — 24,7 ± 5,37, что было достоверно выше, чем у больных без патологии ГБС и ЖКТ. У больных с сочетанием данных заболеваний MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 1 Частота регистрации количественных изменений облигатной и условно патогенной микрофлоры кишечника у больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования

Рис. 2 Частота регистрации патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта у больных вульгарным псориазом

индекс PASI составлял 32,7 ± 7,42, значимо превышая как аналогичный показатель у пациентов без указанной патологии ( p < 0,01), так и показатель у больных с изолированной патологией ГБС и органов ЖКТ ( p < 0,05). Значительная распространенность дисбиотических изменений кишечной микрофлоры при патологии внутренних органов может рассматриваться как воспалительный ответ на повреждение инфекционным агентом, а также воздействием таких факторов, как стресс, длительная терапия (например, антибиотиками), сопутствующая инфекция. Не исключен и неконтролируемый ответ аутоиммунного типа, когда организм может вырабатывать антитела к структурам представителей нормальной микрофлоры, в частности при язвенных процессах. Сопутствующие дисбиотические изменения кишечника, достигающие определенного критического

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

уровня, могут обусловить ухудшение клинического течения основного заболевания. Частота регистрации нарушений микробиоты толстой кишки также была выше у больных с сопутствующей патологией органов детоксикации, частота дисбиоза у больных с сочетанной патологией ГБС и ЖКТ составила практически 99%. При анализе частоты обострений псориаза установлено, что среди пациентов без наличия сопутствующей патологии ГБС и ЖКТ наибольший удельный вес составили больные с частотой рецидивов 1 – 2 раза в год — 123 (51,68%), частота обострений 3 раза в год наблюдалась у 68 больных (28,57%), 4 обострения в год отмечены у 24 больных (10,08%). Больных с частотой обострений менее 1 раза в год было 22 (5,88%); непрерывно рецидивирующий процесс (более 4 обострений в год) встречался у 39 пациентов (6,72%).

В помощь практическому врачу

Заключение Исследование показало, что у больных псориазом в стадии прогрессирования в 68,62% случаев регистрируются жалобы со стороны ЖКТ. Лидирующую позицию занимают такие симптомы, как нарушение частоты опорожнения кишечника, боли в эпигастральной области и натуживание при дефекации. Установлено, что в 33,27% случаев регистрируются заболевания ГБС и в 39,13% случаев — патология органов ЖКТ. Показано также, что в 72,07% случаев у больных регистрируются нарушения микробиоценоза толстого кишечника. Наличие указанных нарушений достоверно коррелирует с PASI. Полученные

результаты свидетельствуют о необходимости оценки у пациентов с псориазом влияния нарушений детоксикационной функции кишечника на синдром эндогенной интоксикации, который способен оказывать негативное влияние на течение псориатического процесса и качество жизни пациентов. В свете полученных данных очевидна необходимость проведения дальнейших исследований по научному обоснованию включения в комплексную терапию псориаза препаратов, нормализующих моторику желудка и кишечника, состояние микрофлоры, желчеотделение, а также ферментативную активность.

Литература 1.

Christophers E. Psoriasis — epidemiology and clinical spectrum // Clin. Exp. Dermatol. — 2001. — Vol. 26. — P. 314 – 320.

Кубанова А. А., Матушевская Ю. И. Новые аспекты патогенеза псориаза. — М., 2005.

Cloote H. Psoriasis // Nurs Stand. — 2000. — Vol. 14, № 45. — P. 47 – 52.

Hueber A. J., Macinnes I. B. Immune regulation in psoriasis and psoriatic arthritis — Recent developments // Immunol. Lett. — 2007. — Vol. 9. — P. 1254 – 1255.

Кунгуров Н. В., Кохан М. М., Кук лин И. А. и др. Оптимизация наружной терапии стероидчувствительных дерматозов // Вестн. дерматол. и венерол. — 2007. — Т. 4. — С. 45 – 51. Брацихина Н. Г. Особенности иммуно-воспалительного статуса при псориазе и псориатической артропатии: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Ставрополь, 2007.

Зеленцова С. Е. Комплексная фармакотерапия тяжелых форм псориаза с учетом биохимических и иммунологических показателей: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2007.

Короткий Н. Г., Песляк М. Ю. Псориаз как следствие включения beta-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. — № 1. — С. 9 – 18.

Копытова Т. В. Молекулы средней массы как субстрат эндогенной интоксикации при тяжелых дерматозах // Успехи соврем. естествознания. — 2006. — № 9. — С. 7 – 10.

10. Угрюмова Е. В., Копытова Т. В. Влияние многолетнего лечения метотрексатом по перемежающей схеме на биохимические показатели сыворотки крови больных псориазом // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2010. — Т. 6, № 13. — С. 30 – 35.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Случай из практики

Два случая карциноидного папилломатоза кожи Готтрона (рapillomatosis cutis carcinoidea) Two cases of Gottron carcinoid skin papillomatosis (rapillomatosis cutis carcinoidea) Frolova L.I., Masyukova S.V., Ilyina I.V., Sanakoyeva E.G.

Фролова Л. И.1, Масюкова С. А.2, Ильина И. В.2, Санакоева Э. Г.2 1

ГВКГ имени Н. Н. Бурденко МО РФ 2

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ Масюкова Светлана Андреевна 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 Тел.: 8 (499) 263 5816 E!mail: dermatology!giuv@mail.ru

арциноидный папилломатоз кожи Гот трона (рapillomatosis cutis carcinoidea) — редко встречающееся доброкачественное эпителиальное новообразование, не имеющее ничего общего с карциномой и раком кожи. Скорее всего, заболевание следует рассматривать как паранеопластический процесс, протекающий по типу папиллярно-сосочковой дистрофии. Впервые папилломатоз описан Н. Gottron в 1932 году, а в 1960 году — Nicolowski и Eisenlohr за сходство очагов поражения при папилломатозе кожи с плоскоклеточным раком кожи дали ему название карциноидный папилломатоз кожи Готтрона (цит. по [1]). P. Wodniansky (1960) подчеркивал, что карциноидный папилломатоз не представляет собой отдельную нозологическую единицу, правильнее говорить о псевдокарциноматозной гиперплазии на фоне этиологически различных хронических воспалительных заболеваний кожи (цит. по [2]) Заболевание доброкачественное, существует десятилетиями без некрозов, язвенных изменений и метастазов, затем может трансформироваться в плоскоклеточный рак кожи, о чем имелось сообщение Schuppener и Steinke в 1960 году. Возраст больных колеблется от 40 до 85 лет, мужчины болеют чаще, чем женщины. Кожный процесс,

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

как правило, локализуется на нижних конечностях на фоне нарушения венозного кровообращения, травм и рубцов, а также хронических дерматозов различной этиологии, таких как ихтиоз, экзема, красный плоский лишай, нейродермит, туберкулез кожи [1]. Очаги поражения располагаются симметрично и представлены плоскими, четко очерченными бляшками величиной с ладонь, выступающими над уровнем кожи на 1 – 1,5 см, на поверхности которых имеются множественные опухолевидные образования тестоватой консистенции ярко-красного цвета и вегетации, которые придают очагу поражения сходство с цветной капустой. Борозды, разделяющие вегетации и конгломераты опухолей, заполнены желтовато-белой массой, а поверхность опухолевидных образований покрыта липким секретом, имеющим неприятный запах, который, ссыхаясь, образует желтовато-серые корки. Некроз, язвенные изменения и метастазы нехарактерны [1–3]. Гистологически выявляется псевдокарциноматозная гиперплазия эпидермиса, резкое разрастание всех слоев эпидермиса с образованием причудливых эпителиальных тяжей, глубоко проникающих в дерму. Атипия клеток отсутствует. Базальная мембрана сохраняется. В сосочковом слое — массивный инфильтрат из лимфоцитов с примесью гистиоцитов, фибробластов, эпителиоидных клеток [2; 3]. В комплексной терапии хорошие результаты получены при использовании проспидина (на курс 2 – 3 г); применяют также препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей (ксантинола никотинат, теоникол, троксевазин-гель и др.), небольшие дозы противодиабетических препаратов, витаминои антибиотикотерапию по показаниям. Наружная терапия направлена на снятие вторичного воспаления, очищения крипт и складок от чешуек и гиперкератоза, устранение запаха (примочки из растворов фурацилина или перманганата калия, мази с мочевиной), после чего проводится крио- или лазеродеструкция, а при неэффективности последней — хирургическое иссечение с последующей пластикой или используется близкофокусная рентгенотерапия [1 – 4]. Представляем два клинических случая карциноидного папилломатоза кожи Готтрона, наблюдавшиеся в кожно-венерологическом отделении ФГУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» МО РФ.

Случай из практики

Наблюдение 1 Больной Г., пенсионер ВС РФ, поступил в отделение 03.06.2009. с жалобами на зуд, мокнутие, отечность и гиперемию кожи обеих голеней, увеличение обеих голеней в объеме. Из анамнеза. С 1985 года страдает рецидивирующей рожей обеих голеней (до 3 раз в год). С 2006 года диагностируется микробная экзема обеих голеней. Лечение проводит самостоятельно различными стероидными кремами и мазями. Два года назад заметил появление коричневатых «наростов» на коже обеих голеней, которые постепенно распространились на кожный покров обеих голеней, голени значительно увеличились в объеме. Непереносимости медикаментов не отмечает. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ИБС, ожирение, лимфедема нижних конечностей. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Объективное исследование. Кожа лица и носа гиперемирована, с телеангиоэктазиями, нос увеличен в размере; паховые лимфатические узлы увеличены до 1,0 см в диаметре, умеренно болезненные при пальпации, не спаянные с окружающими тканями. Движение в мелких суставах стоп ограничено из-за отечности. АД 210 / 120 мм рт. ст. Другие данные объективного исследования без особенностей. Местный статус при поступлении. Патологический процесс на коже голеней носит симметричный характер. На фоне вторичной лимфедемы и гиперемии кожи обеих голеней имеются грубые, значительно инфильтрированные складки, множественные желто-коричневые корки, очаги мокнутия, преимущественно по задней поверхности голеней. Значительно

выражен подошвенный гиперкератоз. Ногтевые пластинки стоп утолщены, желто-бурой окраски, с подногтевым гиперкератозом (фото 1, 2). Больной обследован согласно госпитальным стандартам. По результатам обследования СОЭ — 22 мм / ч, глюкоза — 6,4, остальные показатели в пределах нормы. Гистологическое исследование: разрастание всех слоев эпидермиса с проникновением глубоко в дерму; лимфоцитарный инфильтрат с примесью эпителиоидных клеток в сосочковом слое дермы. Клинический диагноз. Микробная экзема голеней, вторичная лимфедема обеих голеней 3 – 4-й степени. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона. Розацеа. Ринофима. Рубромикоз кожи и ногтей стоп. На фоне проводимой терапии с использованием примочек с раствором борной кислоты, кортикостероидных мазей, приема гипотиазида, верошпирона и применения магнитотерапии и фонофореза гидрокортизона на голени островоспалительные клинические проявления заболевания разрешились полностью. При выписке на фоне застойно синюшной окраски кожи голеней сохраняются грубые значительно инфильтрированные складки коричневатого цвета. Больному было рекомендовано хирургическое иссечение очагов папилломатоза с последующей рентгенотерапией (или химиотерапией).

Наблюдение 2 Больной Ш., пенсионер ВС РФ, поступил в отделение 26.01.2010 с жалобами на зудящие, инфильтрированные высыпания на коже обеих голеней.

Фото 1, 2 Больной Г. Диагноз: карциноидный папилломатоз кожи Готтрона

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Случай из практики

Из анамнеза. Три года назад впервые появились мокнущие высыпания на коже левой голени на фоне варикозно расширенных вен. Лечился самостоятельно, применяя стероидные кремы и мази. Периодически заболевание обострялось, развивались свежие пятна, мокнутие. Последнее обострение — с декабря 2009 года. Сопутствующие заболевания: ГБ, ИБС, ожирение, лимфедема нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ХВН 2–3-й степени. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Данные объективного исследования без особенностей. Местный статус при поступлении. Процесс поражения кожи голеней носит симметричный характер. На фоне вторичной лимфедемы и застойно-синюшной окраски кожи на левой голени имеются грубые инфильтрированные складки, на правой голени — множественные желто-коричневые корки, геморрагические корочки, преимущественно в области голеностопных суставов обеих стоп. Значительно выражен подошвенный гиперкератоз с глубокими болезненными трещинами. Ногтевые пластинки стоп утолщены, желто-бурой окраски, с подногтевым гиперкератозом. Периферические паховые лимфатические узлы увеличены до 1,0 см в диаметре, умеренно болезненные при пальпации, не спаянные с окружающими тканями. Движение в мелких суставах стоп ограничено из-за отечности. Больной обследован согласно госпитальным стандартам. Результаты общего и биохимического анализа, общего анализи мочи — в пределах нормы. Антитела к гепатитам: HBSAG — отрицательный, анти-HCV — отрицательный. РМП — отрицательная, антитела к ВИЧ не выявлены. Вместе с тем ИФА IgA — 1,7 г/л (норма 0,8–4), IgM — 1,3 г/л (норма 0,5–2), IgG — 32,3

г/л (норма 5,36–16,5), ЦИК — 163 опт. ед. (норма 0–91), IgЕ — 895,4 МЕ/МЛ (норма 0–100). При УЗДГ артерий и вен нижних конечностей выявлена ультразвуковая картина варикозной болезни вен обеих нижних конечностей. Клинический диагноз. Микробная экзема обеих голеней. Вторичная лимфэдема обеих голеней 2 – 3-й степени. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона, Посттромботическая болезнь. ХВН 3-й стадии. На фоне терапии кортикостероидными мазями, салициловым вазелином, магнитотерапии и лазеротерапии на очаги поражения, приема гипотиазида и трентала островоспалительные клинические проявления заболевания разрешились полностью. На момент выписки сохраняются застойно синюшная окраска кожи голеней и инфильтрированные складки коричневатого цвета. Больному было рекомендовано проведение химиотерапии (проспидин) по поводу папилломатоза Готтрона.

Заключение К развитию дерматоза в обоих случаях привели хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением кровообращения в нижних конечностях, что согласуется с данными литературы [2; 5]. Представленные наблюдения редко встречающегося дерматоза свидетельствуют о необходимости в таких случаях индивидуального подхода к назначению патогенетической терапии. Наиболее эффективным методом лечения является химиотерапия проспидином в сочетании с патогенетическими средствами и по показаниям — хирургическое лечение.

Литература

1 2011

Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи: Атлас. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2006.

Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В 2-х томах / Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. — 2-е изд. Т. 2. — М.: Медицина, 1999.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Е лькин В. Д., Митрюковский Л. С., Седова Т. Г. Папилломатоз кожи карциноидный Готтрона // Избранная дерматология. — Пермь, 2004.

Беренбейн Б. А. Псевдорак кожи. — М.: Медицина, 1980.

Справочник дерматолога / Под ред. В. Н. Мордовцева, Ю. К. Скрипкина. — СПб.: Гиппократ, 1999.

Эпидемиология

В статье представлена последовательность организационных мероприятий, направлен ных на снижение заболеваемости сифили сом в субъектах Федерации с активными миграционными процессами, а именно: ор ганизация учета и контроля заболеваемос ти сифилисом среди иностранных граждан, аналитическая оценка их эпидемиологичес кой роли на основании ежегодного монито ринга удельного веса мигрантов среди всех впервые зарегистрированных больных сифи лисом, взаимодействие заинтересованных служб (лечебно профилактических учрежде ний, уполномоченных проводить медицинс кое освидетельствование иностранных граж дан, кожно венерологических диспансеров, органов Роспотребнадзора, Федеральной миграционной службы, штаба по координа ции работы учреждений Роспотребнадзора и органа управления здравоохранения по профилактике инфекционных заболева ний, межведомственной комиссии при прави тельстве субъекта Федерации), разработка и реализация оперативного плана профилак тических и противоэпидемических мероп риятий с учетом эпидемиологической роли иностранных граждан в распространении си филиса и ухудшении санитарно эпидемиоло гического благополучия в том или ином субъ екте Федерации.

Алгоритм организации профилактических и противоэпидеми" ческих мероприятий по снижению заболеваемости сифилисом в субъекте Федерации с активными миграционными процессами Уфимцева М. А. Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург Уфимцева Марина Анатольевна 620023, Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8 Тел.: (343) 218 3370 E!mail: mail!m@mail.ru

Ключевые слова: заболеваемость сифили сом; мигранты.

Organization of preventive and anti-epidemic measures to reduce the incidence of syphilis in the subject of the Russian Federation with active migration processes Ufimtseva M.A.

The article presents the sequence of organiza tional measures aimed at reducing the incidence of syphilis in the federal entities with active mi gration processes, namely: the organization of accounting and control of syphilis among for eign nationals, the analytical evaluation of their epidemiological role on the basis of annual mon itoring of the proportion of migrants among the first reported cases of syphilis, the inter action of the services concerned (health care institutions responsible for conducting a medi cal examination of foreign nationals, STI clinics, Russian Federal Consumer Rights Protection and Human Health Control Service, the Federal Migration Service, the headquarters for the

coordination of Russian Federal Consumer Rights Protection and Human Health Control Service and Body Health Administration for the prevention of infectious diseases, inter ministerial commission for Government of the Federation), the development and implementa tion of operational plan for preventive and an ti epidemic measures in view of the epidemio logical role of foreign citizens in the spread of syphilis and the deterioration of sanitary epi demiological welfare in a particular subject of the Federation. Keywords: syphilis; migrants.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Эпидемиология

проблемным вопросам состояния дерматовенерологической помощи в России относится сохраняющийся высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Маркером состояния эпидемиологической ситуации по ИППП могут служить показатели заболеваемости сифилисом, которые в Российской Федерации, несмотря на их снижение в последние годы, до сих пор остаются на высоком уровне, составляя в 2009 году 53,3 впервые выявленных случаев на 100 тыс. населения [1; 2]. Многие исследователи указывают на вклад миграционных процессов в распространение инфекционных заболеваний. По мнению ряда авторов [3 – 6], мигранты больше подвержены рискованному поведению, риск инфицирования половым путем у них выше, чем среди стационарного населения, что связано с разделением с семьей и постоянными половыми партнерами, ощущением освобождения от прежних социальных норм. По данным Г. Г. Онищенко, в 2007 году в РФ только среди легальных трудовых мигрантов выявлено 7989 лиц с ИППП, что составило 1331,5 случая на 100 тыс. обследуемых [7]. В субъектах Федерации Урала, Сибири и Дальнего Востока показатели заболеваемости сифилисом (на 100 тыс. обследуемых) среди легальных мигрантов в 5 – 30 раз превышают заболеваемость коренного населения [8]. Для эффективного решения вопроса об ограничении распространения ИППП, в том числе сифилиса, среди иностранных граждан в УрНИИДВиИ разработан «Алгоритм организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению заболеваемости сифилисом в субъекте Федерации с активными миграционными процессами», включающий организацию и проведение мониторинга заболеваемости ИППП среди мигрантов, построение системы межведомственного взаимодействия дерматовенерологов и специалистов органов Роспотребнадзора, Центра СПИДа, миграционной службы (см. рис.). В части организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства разработанный алгоритм основан на следующих законодательных и нормативно-правовых документах: Федеральном законе № 115-ФЗ от 25.07.2002 «О правовом положении иностранных граждан в РФ»; Федеральном законе № 114-ФЗ от 15.08.1996 (в ред. от 23.07.2010) «О порядке

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

выезда из РФ и въезда в РФ»; Федеральном законе № 52-ФЗ от 30.03.1999 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; постановлении Правительства РФ от 02.04.2003 № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации»; постановлении главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 14.12.2007 № 86 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства»; постановлении Правительства РФ от 01.11.2002 № 794 «Об утверждении Положения о выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство»; постановлении Правительства РФ от 15.11.2006 № 681 «О порядке выдачи разрешительных документов для осуществления иностранными гражданами временной трудовой деятельности в Российской Федерации»; письме Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека от 30.01.2007 № 0100 / 806-07-32 «О медицинском освидетельствовании иностранных граждан», приказе МЗиСР РФ № 151 от 16.03.2010 г. «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой», приказе Федеральной службы Роспотребнадзора № 336 от 14.09.2010 «О порядке подготовки, представления и рассмотрения в системе Роспотребнадзора материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ». Согласно вышеуказанным документам медицинское освидетельствование иностранных граждан осуществляется в ЛПУ, имеющих разрешение на данный вид деятельности. В ЛПУ, уполномоченном для проведения медицинского освидетельствования иностранных граждан, приказом по учреждению определяются специалисты, ответственные за проведение освидетельствования, выдачу справок (заключений) и акта медицинского освидетельствования, которые являются конечным этапом обследования данной категории лиц. Акт выдается при наличии трех врачебных заключений (рентгенолога, психиатра-нарколога, дерматовенеролога) и сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции. В ЛПУ необходимо вести журналы учета выдачи

Эпидемиология

справок (заключений) и актов медицинского освидетельствования. На каждого иностранного гражданина и лицо без гражданства, обратившееся в уполномоченное учреждение здравоохранения, проводящее медицинское освидетельствование, должна быть оформлена медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025-у), в которой отражаются эпидемиологический анамнез пациента, все результаты осмотров и исследований специалистов, дата и номер акта медицинского освидетельствования. В случае если иностранный гражданин или лицо без гражданства направлялись в специализированное областное государственное учреждение здравоохранения для уточнения диагноза или дополнительной консультации, в амбулаторную карту вносится информация о результатах прохождения освидетельствования на наличие (или отсутствие) заболеваний. Все случаи инфекционных заболеваний, выявленных у иностранных граждан и лиц без гражданства, должны регистрироваться в журнале учета инфекционных заболеваний. При выявлении сифилиса дерматовенерологом у иностранного гражданина и лица без гражданства подается экстренное извещение в филиалы федерального государственного учреждения «Центр гигиены и эпидемиологии» (отдел регистрации инфекционных заболеваний), а также в областной (краевой, республиканский) кожно-венерологический диспансер (КВД). Заключение об отсутствии признаков сифилиса, венерической лимфогранулемы, лепры, мягкого шанкра выдается дерматовенерологом, проводившим освидетельствование, после полного клинико-лабораторного обследования согласно приказам МЗСР РФ от 16.03.2010 г. № 151-н и от 15.11.2006 № 681. Контроль работы ЛПУ, уполномоченных для проведения медицинского освидетельствования, рекомендовано осуществлять специалистам, входящим в комиссию. Состав комиссии предлагается штабом по координации работы учреждений Роспотребнадзора и органа управления здравоохранения по профилактике инфекционных заболеваний и утверждается руководителем органа исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Федерации. Контроль включает в себя: мониторинг ресурсного и кадрового обеспечения процесса освидетельствования в уполномоченном ЛПУ, ежеквартальный аудит (независимая проверка) первичной

документации (медицинских карт амбулаторного больного) и журналов учета выдачи врачебных заключений специалистов об отсутствии (или наличии) заболеваний, экспертную оценку соблюдения технологии освидетельствования (адекватность обследования) и последующих лечебных и противоэпидемических мероприятий. При нарушении ведения первичной документации или других лицензионных требований комиссия направляет заключение и рекомендации о приостановлении лицензии на данный вид деятельности в органы Росздравнадзора. При выявлении сифилиса у иностранного гражданина рекомендуется заносить данные в единую электронную базу, объединяющую ЛПУ, которые осуществляют медицинское освидетельствование иностранных граждан, Федеральную миграционную службу, органы Роспотребнадзора. Это облегчит мониторинг заболеваемости и реализацию противоэпидемических мероприятий по установлению источников и контактов в очаге, будет способствовать оперативному реагированию на эпидемиологическую ситуацию. В каждом случае выявления заразных форм сифилиса необходимо проводить эпидемиологическое расследование и адекватные противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. Главному дерматовенерологу органа исполнительной власти в сфере здравоохранения рекомендуется проводить анализ заболеваемости сифилисом среди иностранных граждан и лиц без гражданства в субъекте Федерации по следующим показателям: абсолютное число случаев впервые выявленных больных сифилисом мигрантов, их удельный вес среди всех зарегистрированных больных сифилисом, интенсивный показатель на 100 тыс. обследуемых мигрантов, половая, возрастная профессиональная структура контингента больных сифилисом мигрантов. При удельном весе мигрантов в структуре общей заболеваемости населения сифилисом 10,0% и более и/ или его значительном приросте по отношению к предыдущему периоду главному дерматовенерологу рекомендуется разработать оперативный план профилактических и противоэпидемических мероприятий и вынести его обсуждение на штабе и/или МВК. При преобладании ранних форм сифилиса у мигрантов проводятся профилактические мероприятия MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Эпидемиология

(с привлечением национальных диаспор) и совместно с Роспотребнадзором противоэпидемические мероприятия, которые включают распространение информационных материалов, проведение аутричвизитов и тренингов для лидеров сообществ трудовых мигрантов. Брошюры и плакаты должны содержать базовую информацию о сифилисе и других социально значимых инфекциях и методах их профилактики, необходимости регулярного обследования. В оптимальном варианте они должны быть переведены на таджикский, узбекский и киргизский языки, на которых разговаривает большая часть находящихся в России трудовых мигрантов. Информационные материалы рекомендовано распространять через сообщества трудовых мигрантов и во время аутрич-визитов, ФМС, ЛПУ, осуществляющих медицинское освидетельствование иностранных граждан, на рынках. Преобладание поздних форм сифилиса у иностранных граждан свидетельствует о серьезном ухудшении санитарно-эпидемиологического благополучия по сифилису в стране постоянного проживания этих иностранных граждан и является основанием для предложения по уменьшению квот для въезда в субъект Федерации иностранных граждан из стран высокого эпидемического риска по ввозу данной инфекции на территорию РФ.

На заседаниях штаба принимаются решения о разработке директивных документов. Утверждается комиссия, контролирующая ЛПУ, которые проводят медицинское освидетельствование иностранных граждан. Отчеты комиссии о результатах проверки заслушиваются на заседаниях штаба и МВК с целью принятия органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения оперативных управленческих решений (распоряжений, приказов и др.). Порядок подготовки, представления и рассмотрения в системе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ (согласно приказу ФС Роспотребнадзора от14.09.2010 № 336) определяется на МВК. В заключение следует подчеркнуть, что снижение заболеваемости сифилисом в субъектах Федерации с активными миграционными процессами возможно лишь при четкой организации медицинского освидетельствования, учета и контроля заболеваемости сифилисом среди иностранных граждан, аналитической оценки их эпидемиологической роли и межведомственном взаимодействие заинтересованных служб.

Литература 1.

Кубанова А. А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — Т. 5. — С. 4 – 22.

Кунгуров Н. В., Уфимцева М. А., Шакуров И. Г. и др. Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции. — Екатеринбург: Уральский университет, 2008.

1 2011

Távora-Tavira L., Teodósio R., Seixas J. et al. Sexually transmitted infections in an African migrant population in Portugal: a base-line study // J. Infect. Dev. Ctries. — 2007. — Vol. 1, № 3. — P. 326 – 328. Strathdee S. A., Strathdee S. A., Lozada R. et al. Diﬀerential effects of migration and deportation on HIV infection among male and female injection drug users in Tĳuana, Mexico. Proyecto el Cuete // PLoS One. — 2008. — Vol. 3, № 7. — P. 269–270.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Zuma K., Gouws E., Williams B. et al. Risk factors for HIV infection among women in Carletonville, South Africa: migration, demography and sexually transmitted diseases // Int. J. STD AIDS. — 2003. — Vol. 14, № 12. — P. 814 – 817.

MacPherson D. W., Gushulak J. Syphilis in immigrants and the Canadian immigration medical examination // Immigr. Minor. Health. — 2008. — Vol. 10, № 1. — P. 1 – 6.

Онищенко Г. Г. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в РФ. Основные проблемы и приоритетные направления профилактической деятельности на современном этапе // Вестн. РАМН. — 2009. — № 7. — С. 30 – 36.

Кунгуров Н. В., Уфимцева М. А., Малишевская Н. П. и др. Эпидемиологическая роль мигрантов в распространении сифилиса на территориях Урала, Сибири и Дальнего Востока // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 2. — С. 4 – 9.

Эпидемиология

Введение В последние годы заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки в Российской Федерации неуклонно росла и в настоящее время занимает как в общей популяции, так и у детей 4 – 6-е места в структуре общей заболеваемости [1 – 3]. Заболеваемость дерматозами среди взрослого и детского населения не только остается на высоком уровне, но и продолжает стабильно возрастать [4]. Только за последние три года, по данным некоторых авторов, заболевания кожи выросли на 42,8% [5]. Среди всех дерматозов атопический дерматит занимает 5–30% [6]. В связи с неблагополучной эпидемиологической ситуацией в последние годы в отечественной и зарубежной литературе много внимания уделяется изучению хронических и заразных дерматозов, а также поиску новых технологий лечения и диагностических возможностей. Так, современные достижения дерматологии и иммунологии позволили установить существенную роль иммунологического фактора в патогенезе наиболее распространенных хронических дерматозов (псориаз, экзема, нейродермит) [7]. Известно, что появление элементов сыпи на коже является сигналом нарушения функции одной либо ряда систем (нервной, эндокринной, иммунной, пищеварительной и др.) организма. Спектр кожной патологии отличается большим разнообразием как клинических проявлений, так и вариантов течения. Социальная значимость

Проанализированы данные официаль ной медицинской статистики за период 2001 – 2009 гг. в сравнении с данными по Российской Федерации. Анализ заболева емости болезнями кожи и подкожной клетчат ки в Оренбургской области выявил высокий уровень показателей как среди взрослого, так и детского населения. Результаты иссле дования свидетельствуют о необходимости изучения причин сложившейся неблагопо лучной ситуации и совершенствования орга низационных аспектов специализированной медицинской помощи населению.

Частота распространения болезней кожи и подкожной клетчатки в Оренбургской области в 2001 – 2009 гг. Николаева Т. В.1, Иванова М. А.2, Воронина Л. Г.1, Пострелко М. Д.1 1

Оренбургская государственная медицинская академия 2

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, Москва Николаева Татьяна Владимировна

460000, Оренбург, ОрГМА, ул. Советская, д. 6

Situation with dermatological and subcutaneous fat tissue diseases in the Orenburg area Nikolaeva T. V., Ivanova M. A., Voronina L. G., Postrelko M. D.

Тел.: 8 (3532) 56 0352 E!mail: orenderm@mail.ru

The analysis of dermatological and subcutane ous fat tissue diseases in one of the subjects of the Provolzhsky Federal District has shown the high level of disease indicators, both in adult and children population The current ep idemiological situation in the Orenburg area points on the need to improve the mechanism of providing specialized medical care to der matological patients with the aim to rise their life quality. Keywords: dermatological and subcutaneous fat tissue diseases; morbidity; dynamics; indica tor; rate.

Ключевые слова: болезни кожи и подкож ной клетчатки; показатели заболеваемости; Оренбургская область.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Эпидемиология

болезней кожи обусловлена частотой их распространения, сложностью своевременной диагностики, лечения, реабилитации больных, а также профилактики их распространения и развития осложнений. Целью настоящего исследования являлось изучение заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Оренбургской области.

Материал и методы исследования На основании данных, содержащихся в форме федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», утвержденных постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 № 49 и Приказом Росстата от 29.07.2009 № 154, проведен анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Оренбургской области за период 2001 – 2009 годы в сравнении с аналогичными данными по Российской Федерации. Для обработки полученных данных применялись стандартные статистические методы анализа.

Результаты исследования и их обсуждение В 2009 году заболеваемость кожными болезнями в Российской Федерации составила 6319,0 на 100000 Рис. 1 Динамика общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, 2001–2009 гг. ( на 100 000 соответствующего населения)

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

населения. В ряде субъектов Федерации показатель заболеваемости значительно превышал среднероссийский уровень. В частности, в Оренбургской области частота распространения болезней кожи и подкожной клетчатки за девятилетний период превышала среднестатистический показатель по России в среднем на 20,6%. В 2009 году общая заболеваемость в области была на 11,0% выше, чем в целом по Российской Федерации. Анализ показателей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Оренбургской области в динамике с 2001 по 2009 год показал их высокий уровень с незначительной тенденцией к росту (рис. 1). Доля первичной заболеваемости в структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Оренбургской области в 2009 году составила 81,2%, в то время как в целом по Российской Федерации была несколько ниже (77,9%). За исследуемый период показатель первичной заболеваемости в регионе разнился: минимальные значения были зарегистрированы в 2001 и 2008 годах (5980,0 и 5864,6 на 100 000 населения соответственно), максимальные — в 2004 и 2005 годах (6600,0 и 6598,9 на 100 000) (рис. 2). Динамика показателя первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки характеризуется незначительной тенденцией к снижению. При изучении возрастной характеристики пациентов с болезнями кожи и подкожной клетчатки прослеживалась более высокая частота распространения дерматозов среди детского населения

Эпидемиология

75 Рис. 2 Динамика первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, 2001 – 2009 гг. (на 100 000 соответствующего населения)

по сравнению с взрослым контингентом. При этом динамика заболеваемости детского населения в Оренбургской области, как и в Российской Федерации в целом, характеризуется сохраняющейся тенденцией к росту. Уровни заболеваемости детей в Оренбуржье сопоставимы со среднероссийскими показателями. При анализе частоты распространения кожных болезней в разных возрастных группах детского населения обнаружены практически равные соотношения показателей (в пределах 10 000 – 11 700 случаев на 100 000 населения соответствующего возраста) [8; 9]. Сравнительный анализ частоты распространения болезней кожи и подкожной клетчатки среди населения, проживающего в различных муниципальных образованиях Оренбуржья, позволил выявить различия их показателей (от 1458,4 до 1740,2 на 100 000 населения). В рубрике МКБ-10 представляет особый интерес XII класс болезней «Болезни кожи и подкожной клетчатки». Диапазоны средних уровней общей заболеваемости по изучаемому классу у детского населения составляют от 45 до 95 на 1000 (детского населения в возрасте от 0 до 17 лет), взрослого — от 30 до 40 на 1000 (соответствующего населения). Значения, полученные ниже вышеупомянутых уровней, могут быть связаны с недоучетом случаев заболеваний по различным причинам. В свою очередь, недоучет и их превышение представляет

научно-практический интерес в целях совершенствования организации медицинской помощи населению и всей системы общественного здравоохранения в целом [10]. Контингент больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки, подлежащий диспансерному наблюдению, в основном представлен пациентами, страдающими хроническими рецидивирующими дерматозами. Очевиден рост численности пациентов с вышеупомянутой патологией: в 2001 году на диспансерном наблюдении у дерматовенерологов Оренбургской области состояли 9246 пациентов, к 2009 году их численность увеличилась в 1,6 раза, составив 14 528 человек. Из них на долю детского населения в возрасте до 17 лет приходится 35,9% больных.

Заключение Анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в Оренбургской области выявил высокий уровень показателей среди как взрослого, так и детского населения. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости изучения причин сложившейся неблагополучной ситуации и совершенствования организационных аспектов оказания специализированной медицинской помощи населению с целью повышения качества жизни больных.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Эпидемиология

Литература Михайлова Ю. В. Эпидемиология болезней кожи и подкожной клетчатки // Эксперим. и клин. дерматокосметол. — 2003. — № 2. — С. 2 – 3.

Петручук О. Е., Бердин А. В., Коструб В. В. Профилактика хронических заболеваний кожи // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и ист. медицины 2009;5. — С. 49 – 51.

Суворова К. Н., Куклин В. Т., Рукавишникова В. М. Детская дерматовенерология: Руководство для врачей-курсантов последипломного образования. — Казань, 1996. — 440 с.

Кунгуров Н. В., Кохан М. М., Кениксфест Ю. В. и др. Клиническая эффективность и алгоритмы применения препарата банеоцин в терапии дерматозов // Клин. дерматол. и венерол. — 2005. — № 4. — С. 69 – 76.

Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз или псориатическая болезнь. — Саратов: Саратовский ун-т, 1992. — 236 с.

Заболеваемость, ресурсы и деятельность дерматовенерологических учреждений» (2006 – 2007 гг.) (Статистические материалы). — М.: ЦНИИОИЗ, 2008. — 120 с.

Оценка эпидемиологической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем, грибковым заболеваниям и чесоткой. Заболеваемость, ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений (2007 – 2008 гг.) (Аналитический обзор). — М.: ЦНИИОИЗ, 2009. — 128 с.

1 2011

дерматовенерологов. Тезисы научных работ. Ч. I // Дерматология. — 2001. — С. 160.

Кубанова А. А. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Российской Федерации, по данным официальной государственной статистики // Вестн. дерматол. и венерол. — 2008. — № 5. — С. 8 – 18. Лазарева Г. А., Забелин В. И., Подхомутникова О. В. Структура кожной патологии в промышленном городе за 1997 – 2000 годы // VIII Всероссийский съезд

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

10. Щепин О. П., Овчаров В. К., Максимов Т. М. О норме в общественном здоровье // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и ист. медицины. — 2003. — № 2. — С. 3 – 6.

Клиническая задача

Клиническая задача Римар О. Г., Кениксфест Ю.В. Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург

ужчина, 28 лет, обратился в клинику с жалобами на высыпания на коже туловища и верхних конечностей, которые не сопровождались субъективными ощущениями. Считает себя больным в течение 2 лет. Кожный процесс представлен множественными милиарными и лентикулярными папулами светло-розового цвета или цвета нормальной кожи с блестящей поверхностью, местами папулы носят сгруппированный характер, формируют очаги типа небольших бляшек.

При гистологическом исследовании в верхних и средних отделах дермы обнаружены мелкие очаги деструкции и некроза коллагена без четких границ, окруженные воспалительным инфильтратом из мононуклеаров, гранулемоподобными скоплениями эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток типа Лангханса. При исследовании данного материала, окрашенного по Цилю — Нильсену, кислотоустойчивых микобактерий (КУМБ) не обнаружено. Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения больного? Лечение? Прогноз? Ответ вы найдете на стр. 83 Фото 1 Множественные мелкие светлорозовые папулы с блестящей поверхностью, группирующиеся в очаги наподобие бляшек

Фото 2 Отдельные блестящие папулы на коже верхних конечностей

Фото 3 Эпидермальные выросты, «охватывающие» скопления эпителиоидных клеток, среди которых единичные гигантские многоядерные клетки типа Лангханса. Окраска гематоксилин / эозин; увеличение ×200

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Обзоры

Первичное распознавание патогенов с помощью Toll"подобных рецепторов при инфекционных заболеваниях кожи Primary recognition of pathogens byTolllike receptors in infection-induced skin diseases

Сорокина Е. В., Масюкова С. А. ГИУВ МО РФ Масюкова Светлана Андреевна 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7 Тел.: 8 (499) 263 5816

Sorokina E. V., Masyukova S. A.

E!mail: dermatology!giuv@mail.ru

рожденный и приобретенный компоненты иммунитета позвоночных могут быть рассмотрены как две взаимосвязанные части одной интегрированной системы, обеспечивающей формирование иммунного ответа ко всем антигено-чужеродным соединениям. В последние годы получены новые данные о фундаментальной роли врожденного иммунитета в неспецифической защите от патогенов и его инструктивной функции в определении пути развития адаптивного иммунитета. Система врожденного распознавания, сформированая в процессе эволюции позвоночных, реализуется с помощью специфических наследственно закодированных рецепторов, названных патогенраспознающими рецепторами (Pathogen Recognition Receptors, PRRs), которые взаимодействуют с консервативными структурами микроорганизмов — патогенассоциированными молекулярными структурами (Pathogen Associated Molecular Patterns, PAMPs). Данные структуры являются общими для многообразных классов патогенов, узнаваемых эффекторами врожденного иммунитета. Изучение процесса формирования ответа врожденной иммунной системой и его способности активировать адаптивные механизмы поможет выявить механизмы избегания патогенами иммунологического надзора [1 – 4].

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В процессе эволюции у многих микроорганизмов выработался целый комплекс генетически закрепленных факторов патогенности и вирулентности, с помощью которых они могут преодолевать покровные барьеры и ускользать от распознавания их клетками иммунной системы. Однако и организм хозяина выработал уникальные стратегии распознавания патогенных структур микроорганизмов, процессинга и презентации антигенов Т-лимфоцитам. Факторы патогенности микробов лежат в основе эволюции различных механизмов защиты хозяина. Врожденный иммунный ответ реализуется через клеточные и гуморальные факторы, и его активация приводит к распознаванию микроорганизмов с помощью поверхностных рецепторов (фаза детекции) и продукции цитокинов и хемокинов. После идентификации PAMPs происходит немедленное выполнение клеткой эффекторных функций без необходимости пролиферации. Из нескольких функционально различных классов PRRs наиболее хорошо охарактеризованы Toll-подобные рецепторы (TLRs), относящиеся к сигнальным рецепторам и являющиеся важным компонентом врожденной иммунной системы. Члены этого семейства играют ключевую роль в индукции иммунных и воспалительных ответов у млекопитающих. TLRs экспрессируются на клетках, осуществляющих первую линию защиты, — нейтрофилах, макрофагах, дендритных клетках, эндотелиальных и эпителиальных клетках слизистых. Активация клеток после взаимодействия PAMPs с TLRs приводит к последовательным этапам развития воспалительной реакции, являющейся основным механизмом реализации врожденного иммунитета. Связывание лигандов с TLRs ведет к быстрому формированию мембрано-проксимальных сигнализирующих комплексов, состоящих из TLRцитоплазматического домена, адаптерного белка MyD88, сериновой / треониновой киназы IRAK (необходимых для TLR-сигналов) и индукции быстрого иммунного ответа, необходимого для киллинга патогена. Одним из ключевых по значимости событий является синтез комплекса провоспалительных цитокинов, стимулирующих большинство этапов воспаления и обеспечивающих активацию различных типов клеток, участвующих в поддержании и регуляции воспаления. В настоящее время у млекопитающих найдено 13 членов семейства TLRs (остальные — у рыб, 12 у человека). Хорошо охарактеризованными на сегодняшний день являются TLR1–9 [5 – 9] (см. табл.).

Обзоры

Исследования TLRs при кожных заболеваниях носят фрагментарный характер. В зарубежной литературе имеются единичные статьи обзорного характера, посвященные исследованиям TLRs и цитокинов при некоторых аллергодерматозах, а также изучению функции плазмацитоидных дендритных клеток при аутоиммунной патологии и онкологических заболеваниях — актиническом кератозе, меланоме, базальноклеточной карциноме [10 – 17]. Наибольшее число работ посвящено изучению роли TLRs при инфекционных заболеваниях, в том числе при кожных заболеваниях инфекционной этиологии [9; 13]. Узнавание PAMPs Toll-подобными рецепторами инициирует сигнальный каскад, который в результате вызывает выработку в коже провоспалительных цитокинов, хемокинов, антимикробных пептидов и энзимов, активацию транскрипционных факторов, активатора протеина-1 и ядерного фактора (NF)-κB [18]. TLRs играют ключевую роль в детекции патогенов, попадающих в кожу, и инициируют кожный иммунный ответ. В эпидермисе эти рецепторы экспрессируются в том числе на кератиноцитах и клетках Лангерганса. TLRs были идентифицированы на эпителиальных клетках, что указывает на их участие в формировании эпителиального антимикробного барьера [19]. Первый барьер при проникновении экзогенных патогенов в человеческой коже представляют кератиноциты, которые формируют резистентность к инфекции благодаря функционированию осуществляемых ими иммунных механизмов, таких как продукция антимикробных пептидов подсемейства человеческих β-дефенсинов, регуляция функций которых осуществляется

PRRs (TLRs)

воспалительными и инфекционными стимулами: TNF-α, IL-1, бактериальным липополисахаридом или бактериями, в том числе кожным комменсалом St. epidermidis. Изучение экспрессии TLRs в эпидермисе и культуре кератиноцитов показало, что TLR2 является специфическим рецептором для S. aureus и индуцирует TLR2-опосредованные сигналы. На человеческих кератиноцитах была отмечена выраженная экспрессия TLR1 и TLR2, которые, как известно, распознают компоненты клеточной стенки бактерий [20; 21]. M. Mempel и соавт. [3] показали стимуляцию кератиноцитов патогеном S. aureus, что привело к транслокации ядерного транскрипционного фактора NF-kB, последующему повышению продукции IL-8 и iNOS и быстрому протективному ответу. Этот воспалительный ответ был зависим от TLR2. Дисфункция в TLR2-сигналах является причиной стафилококковой персистенции у пациентов с аллергодерматозами в результате нарушения индукции антимикробных пептидов на примере бета-дефенсина-2. Показано, что TLR2 распознает различные компоненты S. aureus, включая пептидогликан и липопептиды. В недавних исследованиях продемонстрировано, что TLR2 в человеческих кератиноцитах способствовали регуляции продукции бета-дефенсина 3 (hBD3), который имеет потенциальную микробицидную активность против S. aureus [22 – 26]. Таким образом, на примере пациентов с пиодермиями, вызванными S. aureus, показано, что дисфункции в системе TLRs, особенно TLR2, частично объясняют хронизацию и рецидивирование инфекции в результате нарушения кооперации клеток врожденного и, как следствие, адаптивного иммунитета. Ряд исследований продемонстрировал роль TLRs в патогенезе Лайм-боррелиоза. Липопротеины

Лиганды (PAMPs)

TLR1 / TLR2

Триацилированные липопептиды

TLR2

Липопротеины, липотейхоевые кислоты, гликолипиды, модулин, липоарабиноманнан, GP1-связанные белки, цитомегаловирус

TLR2 / 6

Диацилированные липопептиды, зимозан

TLR3

Двуспиральная РНК

TLR4

Липополисахарид

TLR5

Флагеллин

TLR7 и TLR8

Имидазольные соединения

TLR9

Неметилированные CpG-мотивы олигонуклеотидов

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Распознавание молекулярных структур патогенов Tollподобными рецепторами

1 2011

Обзоры

боррелий, в частности OspA, являются потенциальными активаторами воспалительной реакции за счет связывания с CD14 и TLR2 на макрофагах [27 – 29]. В результате этого происходит индукция секреции макрофаг-опосредованных провоспалительных цитокинов рецепторами TLR2, TLR6, TLR1 / 2, TLR5, TLR9. Димеры рецепторов TLR2 / TLR6, TLR2 / TLR1 через распознавание триацилированых липопротеинов, таких как Borrelia burgdorferi OspA, флагеллин, пептидогликаны и зимозан, участвуют в активации ядерного транскрипционного фактора NF-κB. J. C. Salazar и соавт. в результате исследования периферической крови и аспиратов у пациентов с мигрирующей эритемой Афцелиуса — Липшутца обнаружили высокую экспрессию TLR2, TLR1 и TLR4 на поверхности моноцитов, макрофагов, моноцитоидных и плазмоцитоидных дендритных клеток. Также при развитии мигрирующей эритемы Афцелиуса — Липшутца продукция флагеллина способствует выраженной экспрессии TLR5 и усилению функциональной активности TLR5 на человеческих кератиноцитах [30]. Димеризуясь с TLR1, рецептор TLR2 распознает триацилированные липопротеины, такие как Borrelia burgdorferi OspA. В изолятах человеческих моноцитов живая B. burgdorferi индуцировала выраженную экспрессию TLRs и продукцию про- и противовоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-10 и IL-1β), эпителиального IL-8, а также ИФН-β. В свою очередь трансформирующий ростовой фактор-β (TGF-β) в комбинации с IL-6 может индуцировать синтез провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β и TNF-α [31 – 34]. Предполагают, что OspA может участвовать в запуске аутоиммунного воспаления и провоцировать развитие Лайм-артрита через дифференциацию T-хелперов 17 (Tx17), которые экспрессируют IL-17. Индукция IL-17 в зоне мигрирующей эритемы приводит к уменьшению количества положительных эпидермальных клеток Лангерганса (CD1a), обеспечивающих «захват» боррелий на ранних стадиях инфекции, способствуя тем самым хронизации инфекционного процесса [35; 36]. Нарушения в системе TLRs снижают способность к распознаванию соответствующих лигандов или к проведению внутриклеточных сигналов, приводят к менее выраженной активации клеток при встрече с патогенами, что может находить отражение в нарушении антителообразования. У мышей, дефицитных по TLR2 или TLR1, отмечались низкие уровни антител к OspA после вакцинации,

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

что может свидетельствовать о нарушении кооперации и функционирования клеток адаптивного иммунитета [37]. Проведенные исследования роли отдельных факторов иммунитета при Лайм-боррелиозе указывают на значение дисфункций TLRs в иммунопатогенезе заболевания, но не дают полного представления о состоянии иммунной системы у этих больных, указывая на необходимость подробного поэтапного исследования всех звеньев иммунной системы с целью выявления особенностей иммунологических нарушений у больных мигрирующей эритемой Афцелиуса — Липшутца. Вероятно, это позволит провести корреляцию между характером, степенью иммунологических дефектов и течением болезни, а своевременное назначение иммунокорригирующей терапии, направленной на нормализацию процессов кооперации и функционирования клеток иммунной системы, позволит снизить степень хронизации инфекционного процесса. Исследования, проведенные при лепре, продемонстрировали различия в экспрессии в зависимости от клинических форм заболевания. В исследованиях in vitro, проведенных S. R. Krutzik и соавт., обнаружено, что липопротеины M. leprae вызывают клеточную активацию TLR2 / 1 [38]. PAMPs микобактерий способны изменять экспрессию уровней генов TLRs, таких как TLR2 и TLR4. Окрашивание биоптатов кожи из очагов поражений выявило, что у пациентов с туберкулоидной формой заболевания, которая характеризуется локализованной инфекцией и гранулематозными поражениями, редко обнаруживают бактерии в очагах при гистологическом исследовании. Это ассоциируется с Tх1-типом клеточно-опосредованного иммунного ответа, продукцией цитокинов Tх1-типа и повышенной экспрессией TLR2 и TLR1. Напротив, лепроматозная форма имеет множество различных кожных проявлений, при гистологическом исследовании которых легко обнаруживается M. leprae, что ассоциируется с Tх2-типом антитело-опосредованного иммунного ответа. При лепроматозной форме в очагах доминируют цитокины Tх 2-типа, что, возможно, редуцирует уровни экспрессии TLR2. Однако цитокины Тх1-типа доминируют в очагах при туберкулоидной форме и, возможно, индуцируют экспрессию TLR1. Это бесспорное доказательство того, что TLRs вовлечены в иммунный ответ при данном заболевании. Кроме того, другие

Обзоры

исследования продемонстрировали, что TLR2 индуцируют апоптоз шванновских клеток, который может способствовать повреждению нервной ткани у пациентов с лепрой. Лица с полиморфизмом в TLR2 и нарушением функций TLR2 демонстрируют высокую подверженность развитию лепроматозных форм заболевания, характеризующихся распространенностью и многоочаговостью патологического процесса. В особенности лейкоциты периферической крови, изолированные от пациентов с подобным полиморфизмом, демонстрируют снижение уровней TNFα и Tх1 цитокинов (в том числе IL-2, IL-12, и IFN-γ) и повышение уровней IL-10 по сравнению с лицами без полиморфизма в TLR2 [39]. Таким образом, показано, что TLR2 играет важную роль в защите хозяина против M. leprae, но гиперэкспрессия рецептора может также способствовать развитию поражения нервных окончаний в очагах посредством повышения апоптоза шванновских клеток. Экспериментальное исследование продемонстрировало, что дефицит TLR3 способствовал распространению инфекции, вызванной Herpes simplex virus (HSV) из кератиноцитов к краниальным нервам, что привело в результате к повышению риска развития энцефалита ВПГ-этиологии. В культуральном исследовании показано, что детекция гликопротеинов HSV и HSV dsDNA происходит с участием TLR2 и TLR9, что стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов. При опоясывающем герпесе varicella-zoster virus (VZV) активирует TLR2, -3, -9 к индукции продукции провоспалительных цитокинов и активации в коже врожденного иммунного ответа против вирусной инфекции [40 – 43]. В инициации иммунного ответа против патогенов P. acnes наряду с M. tuberculosis, которые, по некоторым данным, играют решающую роль в развитии саркоидоза, большая роль отводится TLR2. Гены TLR2 были генотипированы у 419 больных саркоидозом и 196 здоровых лиц, составивших группу контроля. После стимуляции in vitro мононуклеарных клеток периферической крови различными агонистами TLR2 наблюдалась корреляция между индукцией TNF-α, IL-12 и IL-6. Показано, что у пациентов саркоидозом наблюдается полиморфизм в TLR2. Это имеет функциональное значение, объясняя частично различия в цитокиновых

профилях, наблюдающиеся при различных клинических формах этого заболевания. В данном исследовании [44] показано, что активация TLR2 приводит к продукции провоспалительных цитокинов и регуляции в сторону активации костимулирующих молекул и антигенной презентации, что ведет к активации в последующем адаптивного иммунного ответа. TLR2 распознают микробные компоненты P. acnes и M. tuberculosis, что представляет интерес в свете возможной роли изменения врожденного иммунного ответа в патогенезе заболевания При изучении генотипа 1203 пациентов с саркоидозом была отмечена взаимосвязь между саркоидозом и маркерами TLR4 гена локуса на хромосоме 9q [45]. Ряд исследований, посвященных изучению особенностей иммунного ответа при кандидозе кожи и слизистых, показал, что TLR2 и TLR4 не только могут узнавать компоненты Candida albicans, но также играть роль в антимикробной активности кератиноцитов против C. albicans [46; 44]. В культуре кератиноцитов C. albicans или убитая M. tuberculosis, стимулируя экспрессию TLRs, индуцировали ядерный транскрипционный фактор NF-κB, играющий главную роль в продукции антимикробных иммунных медиаторов посредством включения сигналами от TLRs адаптерного белка MyD88, и тем самым способствовали формированию быстрого протективного ответа на патоген. Таким образом, на примере Лайм-боррелиоза, инфекции, вызванной S. aureus, инфекций, вызванных Herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus, лепры, туберкулеза и саркоидоза показано, что для формирования протективного ответа при инфекционных кожных заболеваниях необходимы высокие уровни экспрессии TLR1, -2, -4, -5, -6. Показано также, что TLR2 и TLR4 играют важную роль в защите хозяина против значительного числа патогенов бактериальной, вирусной и грибковой природы. Нарушение проводимости сигналов через Toll-подобные рецепторы приводит к развитию целого ряда патологических процессов в организме. Дефекты в механизмах распознавания различных микробных PAMPs в результате изменения экспрессии TLRs могут привести к нарушению иммунного ответа и, как следствие, к нарушению элиминации патогена.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

Обзоры

Литература 1.

Ахматова Н. К., Киселевский М. В. Врожденный иммунитет противоопухолевый и противоинфекционный. — М.: Практическая медицина, 2008

17. Pivarcsi A., Bodai L., Rethi B. et al. Expression and function of Toll-like receptors 2 and 4 in human keratinocytes //Int. Immunol. — 2003. — Vol. 15. — P. 721 – 730.

Blankenvoorde M. F., van’t Hof W., Walgreen-Weterings E. et al. Cystatin and cystatin-derived peptides have antibacterial activity against the pathogen Porphyromonas gingivalis // Biol. Chem. — 1998. — Vol. 379. — P. 1371 – 1375.

18. Pivarcsi A., Nagy I., Kemeny L. Innate immunity in the skin: how keratinocytes ﬁght against pathogens //Curr. Immunol. Rev. — 2005. — Vol. 1. — P. 29 – 42.

Mempel M., Voelcker V., Kцllisch G. et al. Toll-like receptor expression in human keratinocytes: Nuclear factor Bcontrolled gene activation by Staphylococcus aureus is TLR2 — but not TLR4 — or platelet activating factor receptor (PAFR) — dependent //J. Invest. Dermatol. — 2003. — Vol. 121. — P. 1389 – 1396.

Takeda K., Akira S. Toll-like receptors in innate immunity // Int. Immunol. — 2005. — Vol. 17. — P. 1 – 14.

Ковальчук Л. В., Гвоздева Ю. В. и др. Регуляторное действие комплекса природных цитокинов и противомикробных пептидов на мышиные макрофаги, инфицированные Micobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью //Журн. микробиол., иммунол. и иммунобиол. — 2010. — № 3. — С. 52 – 55.

Симбирцев А. С. Толл-белки: специфические рецепторы неспецифического иммунитета // Иммунология. — 2005. — № 6. — С. 368 – 376.

Lloyd S., Miller M. D. Toll-like receptors in skin //Dermatol. 2008. — Vol. 24. — P. 71 – 87.

Medzhitov R. Recognition of microorganisms and activation of the immune response //Nature. — 2007. — Vol. 449, № 18. — P. 819 – 826.

Lai Y., Gallo R. L. Toll-like receptors in skin infectious and inﬂammatory diseases //Infect. Disord. Drug Targets. — 2008. — Vol. 8, № 3. — P. 144 – 155.

10. Baker B. S, Ovigne J. M., Powles A. V. et al. Normal keratinocytes express Toll-like receptors (TLRs) 1, 2 and 5: Modulation of TLR expression in chronic plaque psoriasis // Br. J. Dermatol. — 2003. — Vol. 148. — P. 670 – 679. 11. Curry J. L., Qin J. Z., Bonish B. et al. Innate immune-related receptors in normal and psoriatic skin // J. Arch. Pathol. Lab. Med. — 2003. — Vol. 127. — P. 178 – 186.

20. Kцllisch G., Kalali B. N., Voelcker V. et al. Various members of the Toll-like receptor family contribute to the innate immune response of human epidermal keratinocytes // Immunology. — 2005. — Vol. 114, № 4. — P. 531 – 541. 21. Lorenz E., Mira J. P., Cornish K. L. et al. A novel polymorphism in the toll-like receptor 2 gene and its potential association with staphylococcal infection //Infect. Immun. — 2000. — Vol. 68, № 11. — P. 6398 – 6401. 22. Schroder N. W., Morath S., Alexander C. et al. Lipoteichoic acid (LTA) of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus activates immune cells via Toll-like receptor (TLR) — 2, lipopolysaccharide-binding protein (LBP), and CD14, whereas TLR-4 and MD-2 are not involved //J. Biol. Chem. — 2003. — Vol. 278, № 18. — P. 15587 – 15594. 23. Hashimoto M., Tawaratsumida K., Kariya H. et al. Not lipoteichoic acid but lipoproteins appear to be the dominant immunobiologically active compounds in Staphylococcus aureus // Immunol. — 2006. — Vol. 177, № 5. — P. 3162–3169. 24. Takeuchi O., Hoshino K., Kawai T. et al. Diﬀerential roles of TLR2 and TLR4 in recognition of gram-negative and grampositive bacterial cell wall components //Immunity. — 1999. — Vol. 11, № 4. — P. 443 – 451. 25. Hoebe K., Georgel P., Rutschmann S. et al. CD36 is a sensor of diacylglycerides //Nature. — 2005. — Vol. 433, № 7025. — P. 523 – 527. 26. Menzies B. E., Kenoyer A. Signal transduction and nuclear responses in Staphylococcus aureus-induced expression of human beta-defensin 3 in skin keratinocytes //Infect. Immun. — 2006. — Vol. 74, № 12. — P. 6847 – 6854. 27. Манзенюк И. Н., Манзенюк О. Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). — Кольцово,. 2005. — С. 21 – 25.

12. Dinulos J. G., Mentele L., Fredericks L. P. Keratinocyte expression of human beta defensin 2 following bacterial infection: role in cutaneous host defense //Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 2003. — Vol. 10. — P. 161 – 166.

28. Akin E., McHugh G. L., Flavell R. A. et al. The immunoglobulin (IgG) antibody response to OspA and OspB correlates with severe and prolonged Lyme arthritis and the IgG response to P35 correlates with mild and brief arthritis

13. Jamie E., McInturff R., Modlin L. et al. The role of Toll-like receptors in the pathogenesis and treatment of dermatological disease //J. Invest. Dermatol. — 2005. — Vol. 125. — P. 1 – 8.

29. infect // Immunol. — 1999. — Vol. 67. — P. 173 – 181.

14. Charles J., Chaperot L. et al. Plasmacytoid dendritic cells and dermatological disorders: focus on their role in autoimmunity and cancer //Eur. J. Dermatol. — 2010. — Vol. 20, № 1. — P. 16 – 23.

31. Salazar J. C., Pope C. D., Sellati T. J. et al. Coevolution of markers of innate and adaptive immunity in skin and peripheral blood of patients with erythema migrans // J. Immunol. — 2003. — Vol. 171. — P. 2660 – 2670.

15. Kawai K. Expression of functional Toll-like receptors on cultured human epidermal keratinocytes //J. Invest. Dermatol. — 2003. — Vol. 121. — P. 217.

32. Wallich R., Moter S. E., Simon M. M. et al. The Borrelia burgdorferi flagellum-associated 41-kilodalton antigen (ﬂagellin): molecular cloning, expression, and ampliﬁcation of the gene // Infect. Immun. — 1990. — Vol. 58. — P. 1711 – 1719.

16. Lebre M. C., Antons J. C., Kalinski P. et al. EC: Double-stranded RNA-exposed human keratinocytes promote Th1 responses by inducing a Type-1 polarized phenotype in dendritic cells: role of keratinocyte-derived tumor necrosis factor alpha, type I interferons, and interleukin-18 //J. Invest. Dermatol. — 2003. — Vol. 120. — P. 990 – 997.

1 2011

19. Harder J., Bartels J., Christophers E. et al. A peptide antibiotic from human skin //Nature. — 1997. — Vol. 387. — P. 861.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

30. Bernardino A. L. F., Myers T. A. et al. // Infect. Immun. — 2008. — Vol. 76, № 10. — P. 4385 – 4395.

33. Bulut Y., Faure E., Thomas L. et al. Cooperation of Toll-like receptor 2 and 6 for cellular activation by soluble tuberculosis factor and Borrelia burgdorferi outer surface protein A lipoprotein: role of Toll-interacting protein and IL-1 receptor

Обзоры signaling molecules in Toll-like receptor 2 signaling // J. Immunol. — 2001. — Vol. 167. — P. 987 – 994. 34. Mangan P. R., Harrington L. E., O›Quinn D. B. et al. Transforming growth factor-β induces development of the TH17 lineage // Nature. — 2006. — Vol. 441. — P. 231 – 234. 35. Veldhoen M., Hocking R. J., Atkins C. J. et al. GFβ in the context of an inﬂammatory cytokine milieu supports de novo diﬀerentiation of IL-17-producing T cells // Immunity. — 2006. — Vol. 24. — P. 179 – 189.

41. 40. Aravalli R. N., Hu S., Rowen T. N. et al. TLR2-mediated proinflammatory cytokine and chemokine production by microglial cells in response to herpes simplex virus // J. Immunol. — 2005. — Vol. 175, № 7. — P. 4189 – 4193. 42. 41. Kurt-Jones E. A., Chan M., Zhou S. et al. Herpes simplex virus 1 interaction with Toll-like receptor 2 contributes to lethal encephalitis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2004. — Vol. 101, № 5. — P. 1315 – 1320.

36. Лобзин Ю. В., Усков А. Н., Коз лов С. С. Лаймборрелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). — СПб.:Издательство Фолиант Санкт-Петербург, 2000.

43. 42. Lund J. M., Linehan M. M., Iĳima N. Plasmacytoid dendritic cells provide innate immune protection against mucosal viral infection in situ // J. Immunol. — 2006. — Vol. 177, № 11. — P. 510 – 7514.

37. Alexopoulou L ., T homa s V., Schnare M. et al. Hyporesponsiveness to vaccination with Borrelia burgdorferi OspA in humans and in TLR1- and TLR2-deﬁcient mice // Nat. Med. — 2002. — Vol. 8. — P. 878 – 884.

44. 43. Sato A., Linehan M. M., Iwasaki A. Dual recognition of herpes simplex viruses by TLR2 and TLR9 in dendritic cells // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2006. — Vol. 103, № 46. — P. 17343 – 17348.

38. Brightbill H. D., Libraty D. H., Krutzik S. R. et al. // Science. — 1999. — Vol. 285. — P. 732 – 736.

45. 44. Netea M. G., Gow N. A., Munro C. A. et al. Immune sensing of Candida albicans requires cooperative recognition of mannans and glucans by lectin and Toll-like receptors // J. Clin. Invest. — 2006. — Vol. 116, № 6. — P. 1642 – 1650.

39. Krutzik S. R., Ochoa M. T., Sieling P. A. et al. Activation and regulation of Toll-like receptors 2 and 1 in human leprosy // Nat. Med. — 2003. — Vol. 9. — P. 525 – 532. 40. 39..Oliveira R. B., Ochoa M. T., Sieling P. A. et al. Expression of Toll-like receptor 2 on human Schwann cells: A mechanism of nerve damage in leprosy // Infect. Immun. — 2003. — Vol. 71. — P. 1427 – 1433.

46. 45. Schrmann М., Kwiatkowski R. et al. Clin. Exp. Immunol. — 2008. — Vol. 152, № 3. — P. 423 – 431. 47. 46. Jouault T., Ibata-Ombetta S., Takeuchi O. et al. Candida albicans phospholipomannan is sensed through toll-like receptors // J. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 188, № 1. — P. 165 – 172.

Ответ на задачу Диагноз: блестящий лишай, диссеминированная форма (син. Granuloma nitidum, Lihen nitidus, блестящая гранулема Пинкуса). Этиология и патогенез блестящего лишая неизвестны. Некоторыми авторами блестящий лишай рассматривается как вариант красного плоского лишая, милиарная форма кольцевидной гранулемы и даже как паратуберкулезный дерматоз. Патоморфологическим диагностическим критерием является наличие гранулематозного инфильтрата (туберкулоидного или нетуберкулоидного характера), окруженного по краям выростами из истонченного эпидермиса с дистрофией базальных клеток и паракератозом. Дифференциальный диагноз следует проводить с фолликулярным папулезным муцинозом, папулезным амилоидозом, шиповидным лишаем,

красным плоским лишаем, каплевидным псориазом, вирусными бородавками, бовеноидным папулезом, склероатрофическим лихеном, а также, учитывая дегенеративные процессы в дерме и гранулематозный характер воспаления, необходимо исключать лихеноидный туберкулез кожи, кольцевидную гранулему, липоидный некробиоз, саркоидоз. По мнению большинства авторов, единого подхода к терапии данного заболевания не существует. Возможно применение системных глюкокортикостероидов в дозе 0,05 – 2 мг / кг в течение 1 – 2 недель, назначение цитеризина 5 – 10 мг, ацитретина 25 – 50 мг в сутки, витаминов A, С и группы В, препаратов железа. При диссеминированных формах предпочтение отдается системной фотохимиотерапии, в том числе в сочетании с ароматическими ретиноидами; эффективна также узкополосная средневолновая УФО-терапия. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2011

К юбилею Ивановой Маисы Афанасьевны кожные и венерические болезни в медицинском училище, занималась научной работой. В 2000 году в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте защитила кандидатскую диссертацию на тему «Диагностическое и прогностическое значение комплекса факторов, влияющих на исход беременности у женщин, больных и болевших сифилисом».

лавный редактор, редакционная коллегия и коллектив редакции / издательства журнала «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» сердечно поздравляют с юбилеем нашего постоянного автора, рецензента и читателя доктора медицинских наук Маису Афанасьевну Иванову. Жизненный путь Маисы Афанасьевны является примером верности служения медицине и избранной специальности — дерматовенерологии. Окончив с отличием в 1982 году Воткинское медицинское училище (Удмуртия), она несколько лет работала фельдшером. В 1996 году окончила Ижевскую государственную медицинскую академию, а в 1998 году — клиническую ординатура по специальности «дерматовенерология». После ординатуры с 1998 по 2001 год работала главным врачом Воткинского городского кожно-венерологического диспансера и по совместительству преподавала

1 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

С 2002 года Маиса Афанасьевна работает в ЦНИКВИ Минздрава России, сначала в должности старшего научного сотрудника, затем — заведующей отделом по контролю и профилактике ИППП и дерматозов. Принимала участие в учебном процессе: чтение лекций, проведение семинарских занятий с ординаторами, аспирантами и врачами на курсах повышения квалификации. В 2006 – 2007 гг. по совместительству работала в должности доцента курса дерматовенерологии кафедры детских инфекционных болезней РМАПО Росздрава. В 2007 году М. А. Иванова защитила докторскую диссертацию на тему «Ресурсное обеспечение и оптимизация медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем». Под ее руководством подготовлены и защищены 4 кандидатские диссертации; в настоящее время выполняются еще 12 кандидатских и 1 докторская диссертация. Маиса Афанасьевна — автор более 120 опубликованных научных работ, в том числе методических рекомендаций, учебных пособий для врачей дерматовенерологов, аспирантов, ординаторов, организаторов здравоохранения, а также руководство для врачей общей практики. Маису Афанасьевну отличают творческая целеустремленность, трудолюбие, научная добросовестность и принципиальность, за что она пользуется заслуженным авторитетом среди коллег. Желаем Маисе Афанасьевне творческого долголетия, новых интересных работ, успеха в делах и крепкого здоровья. Главный редактор

ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ПУБЛИКАЦИИ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» Составлены с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов. В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, заметки из практики, лекции, обзоры. Все представляемые рукописи рецензируются и обсуждаются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник без существенных изменений, рассматриваться не будут. Статьи, оформленные с нарушением нижеприведенных требований, не рассматриваются и обратно автору (-ам) не отправляются. Общие правила Статья должна быть представлена по адресу редакции или издательства в двух экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 кеглем через полтора интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Все материалы представляются также на электронном носителе или по электронной почте. К рукописи, отправляемой на адрес редакции или издательства почтовым отправлением, должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Правила оформления разделов рукописи Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме (на русском и желательно английском языках); 3) ключевые слова (на русском и желательно английском языках); 4) введение; 5) материал и методы исследования; 6) результаты исследования; 7) обсуждение результатов исследования; 8) таблицы; 9) иллюстрации; 10) подписи к иллюстрациям; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов (рабочий адрес, телефон, e-mail). Страницы должны быть пронумерованы.

Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким, без упоминания торговых наименований препаратов или оборудования, о которых идет речь в статье; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа. Если авторы работают в разных учреждениях, то необходимо указать, к какому учреждению принадлежит каждый из авторов; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и e-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией. Резюме печатается на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материал и методы исследования; в) результаты исследования; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200–250 слов. На этой же странице помещаются ключевые слова (от 3 до 10), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. Объем текста принимаемых к публикации материалов Объем оригинальной статьи не должен превышать 20 000 знаков, включая пробелы и список литературы. Объем кратких сообщений и заметок из практики — не более 8000 знаков, включая пробелы и список литературы. Объем лекций и обзоров не должен превышать 30 000 знаков, включая пробелы и список литературы. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру: Введение. В нем формулируются цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материал и методы исследования. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках необходимо указать производителя и страну, где он находится. Результаты исследования. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать

только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под

стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения.

соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы. Обсуждение полученных результатов. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и под-

Библиография (список литературы) печатается на отдельном (-ых) листе (-ах), каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. При спис-

робные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в двух экземплярах в подлиннике (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне без вреда для лицевой стороны должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям и таблицам. Печатаются на отдельной странице с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждой иллюстрации или таблице состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка,

ках литературы, насчитывающих более 15 наименований, редакция оставляет за собой право обрывать список литературы, публикуемый в журнале, а полный список приводить на соответствующем журналу сайте редакции. Библиографическое описание книги в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5 – 2008 «Библиографическая ссылка» таково: после ее названия через точку и тире приводится город (где она издана), после двоеточия — название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после знака // (двойная косая) с заглавной буквы ставится фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и ее выходные данные. В библиографическом описании статьи из журнала после ФИО автора (ов) дается ее название, затем после знака // приводится сокращенное название журнала, год издания, том, через запятую номер журнала и первая и последняя (через тире) страницы. При этом название журнала, год его выпуска, том (номер) и страницы разделены точкой и тире.

Почтовый адрес издательства: 125171, Москва, а/я 82, ООО «ПиАр-Медиа Групп» Телефон и факс издательства: +7 495 287 41 74 Электронный адрес редакции: matushevskaya@mail.ru

Уважаемые подписчики! Для вашего удобства в каждом номере журнала на последних страницах мы размещаем бланк подписки. 125130, Москва, Старопетровский проезд, 7а, стр. 25 Издательство «Анахарсис» Факс (495) 287 4175 Стать нашим постоянным подписчиком можно через каталоги Агентства «Пресса России», тел. (495) 287 4175 Стоимость каталожной подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 150 руб. Для подтверждения оплаты подписки, просьба отправить копию квитанции по адресу: 125171, Москва, а/я 82, или по факсу: (495) 287 4175, либо на e-mail: advdep@anakharsis.ru Ответственный: Ирина Мажуга

Управление исследовательских проектов 7708544642

40702810500010000746

в ООО «ПЧРБ»

044525300

30101810600000000300

Подписка на журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» на 2011 г. №1

ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№2

№3

№4

№5

№6

Управление исследовательских проектов 7708544642

40702810500010000746

в ООО «ПЧРБ»

044525300

30101810600000000300

Подписка на журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» на 2011 г. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№1

№2

№3

№4

№5

№6