Russian Journal of dermatovenereology, 4 (27) 2013 by Oleg Pelipas

V I TOМII

из

дан

г.

27 01

с начал

№

20 ия в

№ 27.VIII

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Содержание номера

Обращение главного редактора

Круглый стол «Псориаз — достижения и перспективы» Оригинальные статьи

Роль рецепторов иммунного ответа в развитии псориаза М.И. Дениева1,2, Е.В. Дворянкова1, И.М. Корсунская1, О.Е. Воронько3 1

ЦТП ФХФ РАН, Москва, Россия 2 Филиал «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ, Москва, Россия 3 ФГБУ «ИБМХ» РАМН, Москва, Россия

В помощь практическому врачу

Алгоритмы терапии больных псориазом различной степени тяжести Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.Н. Филимонкова, Ю.В. Кениксфест, А.П. Горбунов, Я.В. Кащеева, Е.П. Топычканова ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

Функциональная активность нейтрофилов и показатели прооксидантно антиоксидантной системы у больных псориазом М.О. Гулиев, А.В. Самцов, Б.С. Нагоев Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет, кафедра инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии

Эффективность аблятивного фракционного фототермолиза в комплексной терапии воспалительных акне и атрофических рубцов постакне А.И. Толстая, Н.В. Зильберберг ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения России, Екатеринбург

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 27.VIII Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный медицинский унивеститет И.И. Мечникова» Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайджан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года

Содержание номера

Территория и форма распространения Более чем по 200 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации

Эпидемиология

Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости псориазом в различных административных районах Самарской области 1

И.Г. Шакуров , М.С. Арнаутова 1

ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер»

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра кожных и венерических болезней, Самара

Обзоры Коморбидные психические расстройства у больных акне. Обзор литературы

Н.В. Волкова ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург

Авторы этого номера

Бланк подписки

Верстальщик Владислав Осипов Корректор Лев Зелексон С заявками на размещение рекламы и участие в медицинских мероприятиях обращайтесь к издателю Пелипасу О.В. по тел. +79268299122 или на почту opelipas@gmail.com С заявками на подписку обращайтесь subs@collosseo.ru С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru На обложке фотография из архива издательства. Все права защищены. 2013 год. Подписано в печать 15.11.2013 Формат 60х90/8 Печать офсетная Бумага мелованная Тираж 2830 экз.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Content

Editor%in%chief introduction

Round table "Psoriasis % Achievements and Prospects" Original papers

Immune response receptors in psortasis Denieva M.I.1,2, Dvoriankova E.V.1, Korsunskaya I.M.1, Voronko O.E.3

Editorial Office

Algorithms of Treatment for patients with different severity of psoriasis Kungurov N.V., Kokhan M.M., Filimonkova N.N., Кеniksfest J.V., Gorbunov A.P., Каsheeva Y.V., Topychkanova E.P. FGBU «Ural research Institute of dermatovenereology and Immunopathology Ministry of Health, Russia, Ekaterinburg The functional activity of neutrophils and indicators of prooxidant antioxidant system in patients with psoriasis Guliyev M.O., Samtsov A.V., Nagoev B.S. Berbekov Kabardino-Balkarsky State University, Faculty of Medicine, Department of Infection Diseases, Russia

For atopic dermatitis during antiviral therapy for chronic viral hepatitis

The efficacy of ablative fractional photothermolysis in the treatment of inflammatory acne and atrophic acne scars. Tolstaya A.I., Zilberberg N.V. Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology, Ekaterinburg, Russia

27 VIII

Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS

SEI VPO Health Ministry First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

General practitioner assistance

D. Sci, M. D., professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training»

Melnikova T.V., Sokolovsky E.V.

Federal State Institution of Science Centre for Theoretical Problems of Chemical Pharmacology, Russian Academy of Sciences 2 Moscow Health Department State Institution of Health "Moscow Research Center for dermatology and cosmetology Health Department of the City of Moscow" branch "Veshnyakovsky", Russia 3 Orekhovich Institute of Biomedical Chemistry of the Russian Academy of Medical Sciences

Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna

Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology and cosmetology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of postdiploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 27.VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005

Content

Area and form of distribution Delivery to more than 200 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology

Epideimiology

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow Publisher Oleg Pelipas Issuing Editor Vadim Pelipas Designer Vladislav Osipov Proofreader Leo Zelekson To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru.

The epidemiological situation of the incidence of psoriasis in different administrative districts of Samara region.

Shakurov I.1, Arnautova M.2 1 2

"Samara Regional Dermato-venereologic Dispensary" (SIHS SRDVD) "Samara State Medical University" Department of Skin and Venereal Diseases.

Reviews Comorbidity psychiatric disorders in acne outpatients. The review of literature.

Volkova N.V. The Ural State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Department of Skin and Venereal Diseases, Russia

List of Authors

Post prepayment journal voucher to prepayment customer account

For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru There is a picture on the cover by RIA Collosseo. All Rights reserved, 2013 Signed on 15.11.2013 Log Format 60x90/8 Offset printing. Coated paper. The number of printed copies 2830.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Оригинальные Обращение редактора статьи

Обращение главного редактора

Editor-in-chief introduction

Уважаемые коллеги! В октябре этого года журнал «Современные вопросы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» провел он-лайн «круглый стол» по теме «Псориаз: достижения и перспективы». Обсудить актуальные вопросы в режиме реального времени, посредствам современных Интернет технологий, собрались ведущие специалисты в дерматовенерологии из Санкт-Петербурга, Москвы, Екатеринбурга, Саратова: Соколовский Евгений Владиславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Минздрава России, Мордовцева Вероника Владимировна, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств, Коротаева Татьяна Викторовна, д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории серонегативных спондилоартритов ФБГУ "НИИР" РАМН, Кохан Муза Михайловна, д.м.н., профессор, руководитель клинического отдела ФГБУ УрНИИДВиИ Минздрава России, Бакулев Андрей Леонидович, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России. Хобейш Марианна Михайловна, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Минздрава России Модератором конференции была проф. Кохан М.М., которая провела он-лайн «круглый стол». На страницах этого номера представлены результаты работы «круглого стола», посвященного актуальной теме «Псориаз: достижения и перспективы». Я уверена, что Вам будет интересно познакомиться с мнениями экспертов на вопросы, которые волнуют большинство наших читателей. В продолжении этой темы в разделе «В помощь практическому врачу» опубликована статья коллектива авторов из

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Екатеринбурга (Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.Н. Филимонкова и соав.) «Алгоритмы терапии больных псориазом различной степени тяжести». В работе представлены современные методы наружной и системной терапии больных псориазом, а также алгоритмы выбора средств фармакотерапии и вариантов фотохимиотерапии, разработанные на основании доказательных исследований. Эта работа представляет большой интерес для дерматовенерологов, так как в национальных стандартах оказания медицинской помощи указаны перечни и дозовые режимы применения доказательно эффективных лекарственных средств. В своих выступлениях министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова неоднократно подчеркивала, что стандарты содержат усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских (в том числе диагностических и терапевтических) услуг и лекарственных препаратов, в связи с чем не являются алгоритмом лечения данных больных, а служат инструментом для планирования объемов и стоимости медицинской помощи при формировании государственных и территориальных программ. По мнению В.И. Скворцовой, крайне важным является создание и присутствие в Национальных клинических Протоколах алгоритмов обследования и лечения больных. Согласно алгоритму, врач пошагово отвечает на возникающие у конкретного больного вопросы и, в зависимости от результатов, назначает и контролирует конкретные методы и средства воздействия. Редакция журнала приглашает дерматовенерологов принять активное участие в обсуждении алгоритмов обследования и лечения распространенных дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем.

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

Round table "Psoriasis Achievements and Prospects"

Модератор М.М. Кохан: Темой очередного круглого стола редакция журнала «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» избрала псориаз — заболевание знакомое, изученное, но и до настоящего времени загадочное своей многоликостью, непредсказуемостью течения, сложностью лечения... Заболевание, тесно связывающее лечащего врача и пациента, практикующего специалиста и ученого, дерматолога, ревматолога и иммунолога... Словом, настало время обсудить достижения и перспективы решения проблемы псориаза и псориатического артрита. Материалы, представленные в данном разделе, — результат обмена мнениями компетентных специалистов: российских дерматовенерологов и ревматологов. М.М. Кохан: Изменился ли научный взгляд на основные звенья патогенеза псориаза и что является ведущим фактором в развитии данного заболевания на современном этапе? Е.В. Соколовский: В настоящее время следует считать доказанным, что псориаз — системное иммуноопосредованное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, что опосредовано иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами. Таким образом, патогенетической основой развития псориаза является активация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью под воздействием провоцирующих факторов, приводящих к дебюту заболевания или в последующем развитию его рецидивов. М.М. Хобейш: При псориазе наблюдается нарушение развития и функционирования определенной популяции Т-лимфоцитов с последующим высвобождением провоспалительных цитокинов и хемокинов, этот постоянный процесс характеризует порочный круг в развитии заболевания. Показано, что инфильтрация Т-клетками предшествует клиническим проявлениям на коже, а в клеточных инфильтратах кожи при этом регистрируют повышенное содержание CD4+- и CD8+-лимфоцитов с преобладанием последних. Интерлейкин-12 (IL-12) вырабатывается макрофагами и дендритными клетками и играет важную роль в функционировании врожденной иммунной системы, контролируя дифференци-

Круглый стол «Псориаз — достижения и перспективы» ровку CD4+-лимфоцитов в подкласс Т-хелперов 1-го типа (Th1), которые продуцируют провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-) и интерферонгамма (INF-). Интерлейкин-12 также индуцирует кожные лимфоцитарные антигены, вызывая миграцию Т-клеток в кожу и активирует CD8+ (цитотоксические) Т-клетки и естественные киллеры. Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-) занимает безусловно центральное место в «воспалительном каскаде» и играет одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза, стимулируя синтез других провоспалительных цитокинов, способствуя накоплению воспалительных клеток в тканях путем индукции экспрессии молекул внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1); повышает продукцию сосудистого фактора роста (VEGF), что приводит к активации вазопролиферативных процессов. ФНО- также определяет развитие синовиального воспаления и остеокластопосредованной костной деструкции при артритах. Открытый недавно интерлейкин-23 (IL-23) также играет важную роль в развитии и поддержании клинической манифестации псориаза. Продуцируемый дендритными клетками, он вызывает дифференцировку CD4+-лимфоцитов в Т-хелперы 17-го типа (Th17), вырабатывающие провоспалительные цитокины — IL-17А, IL-17F и IL-22, которые отвечают за важные звенья в патогенезе псориаза, например за гиперпролиферацию кератиноцитов. Значимость IL-12 и IL-23 была доказана при проведении генетического анализа, демонстрирующего, что предрасположенность к MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Кохан Муза Михайловна

Соколовский Евгений Владиславович

Хобейш Марианна Михайловна

Коротаева Татьяна Викторовна

Мордовцева Вероника Владимировна

Бакулев Андрей Леонидович

27 VIII

Круглый стол «Псориаз — достижения и перспективы»

развитию псориаза связана с изменениями гена IL12B (кодирующего рецепторы IL-23). Поэтому общая субъединица р40 интерлейкина-12 и интерлейкина-23 описывается как «основной переключатель» в патофизиологии псориаза, который является, так же как ФНО-, привлекательной мишенью для действия генно-инженерных биологических средств. Т.В. Коротаева: Важно отметить, что в настоящее время псориаз рассматривается как заболевание мультифакториальной природы, при котором вклад генетического компонента составляет 60–70%, а доля средовых факторов — 30–40%. При псориазе нарушено взаимодействие иммунной системы с кожей, поэтому остается нерешенным вопрос о местонахождении первичного дефекта. Изучение генетических детерминант псориаза позволяет рассматривать это заболевание как полигенное, при котором один и тот же фенотип может определяться разными генами. В определенной степени участие в развитии псориаза многочисленных генов, по-видимому, обусловливает и такое разнообразие его клинических форм, течения и тяжести данного дерматоза. В.В. Мордовцева: Благодаря успехам генетических исследований сегодня стало возможным говорить об иммуногенетической природе данного заболевания. Действительно, предрасположенность к псориазу полигенная, и у больных псориазом обнаружено сцепление с различными генами. Это, в частности, гены, первичные продукты которых участвуют в иммунном ответе (HLA-C, IL-12B, IL-23A, IL-23R и др.) или определяют нормальное функционирование эпидермиса и эпидермального барьера (LCE3B, LCE3C). В настоящее время основным геном, определяющим врожденную предрасположенность к развитию псориаза, считают PSORS1, который содержит локус лейкоцитарного антигена гистосовместимости HLA-Cw6. Для возникновения псориатической бляшки необходимым условием считается нарушение гомеостаза кератиноцитов (например, в результате травмы) с последующим выбросом цитокинов быстрого реагирования антиген-презентующими клетками и дальнейшим развитием воспалительной реакции, характеризующейся дисрегуляцией иммунокомпетентных клеток и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов. М.М. Кохан: Псориаз, псориатический артрит и ревматоидный артрит — что объединяет эти заболевания? Какой взгляд в современной медицине на иммунопатогенез и лечение этих заболеваний? (Вопрос ревматологу.) Т.В. Коротаева: Следует отметить, что при псориазе возможно развитие любого ревматического

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

заболевания, в том числе и ревматоидного артрита (РА). Наши наблюдения за больными с ранними формами периферических артритов (РА и псориатический артрит) показывают, что в группе РА псориаз встречается гораздо реже — у 2 из 80 обследованных, а при псориатическом артрите (ПсА) — практически у всех. В настоящее время четко установлены отличия этих двух заболеваний по клиническим и лабораторным критериям, классификационно они разделены в две различные группы. ПсА, как вы знаете, относится к группе серонегативных спондилоартритов (СпА). В основе этих отличий в первую очередь — различия генетические, а также отличающиеся механизмы иммунопатогенеза этих заболеваний. Так, HLA-Cw6 является постоянным генетическим маркером пациентов с ПсА, в то время как при РА — HLA-DR4. Кроме того, наблюдаются различия и по цитокиновому профилю. Так, при ПсА наблюдается более выраженная васкуляризация синовия, обусловленная повышенной экспрессией 2 ключевых цитокинов: VEGF — сосудистого эндотелиального фактора роста и Ang-2 — ангиопоэтина-2. В последние годы показана и важнейшая роль продукции интерлейкина-23 в иммунопатогенезе ПсА. Установлено, что РА чаще наблюдается у женщин, а ПсА наблюдается одинаково у мужчин и женщин. При ПсА чаще, чем при РА, отмечается изменение ногтей по типу онихолизиса и генерализованной (более 20) точечной исчерченности (симптом «наперстка»), которое считают предиктором возникновения ПсА с поражением дистальных межфаланговых суставов у больных псориазом. При ПсА поражение суставов чаще является асимметричным (олигоартрит или полиартрит), в процесс вовлекаются дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп, возникает дактилит, спондилит, энтезит, главным образом пяточных областей, мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей). При ПсА кожные покровы над пораженными суставами приобретают типичную багрово-цианотичную окраску. При ПсА в крови обычно отсутствуют ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, ревматоидные узелки. М.М. Кохан: Международные и Российские клинические рекомендации по лечению псориаза и псориатического артрита — общность и различия. Какие основные методы терапии в настоящее время являются наиболее эффективными с точки зрения доказательной медицины? А.Л. Бакулев: В настоящее время в России действуют клинические рекомендации по ведению

Round table "Psoriasis Achievements and Prospects"

больных псориазом, выпущенные Экспертным советом Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Несмотря на то, что с момента их публикации прошло уже несколько лет, они сохраняют свою актуальность по всем ключевым позициям за исключением биологической терапии. Последний раздел в наших рекомендациях представлен только одним биологическим препаратом, хотя с момента их издания в России появились ряд новых биологических агентов для лечения больных псориазом и (или) псориатическим артритом. Е.В. Соколовский: В международных клинических рекомендациях последних лет в отличие от Российских предлагается выделять, учитывать и обращать особое внимание при выборе терапии у пациентов с так называемым «проблемным псориазом», к которому следует относить псориатические поражения в области открытых участков кожи, вовлечение в процесс большей части волосистой части головы, гениталий, ладоней и/или подошв; выраженную ониходистрофию, длительно существующие, резистентные к терапии псориатические бляшки. Эти клинические проявления при небольшой площади поражения рекомендуется оценивать как тяжелый псориаз и назначать соответствующую терапию. Отличие отечественных рекомендаций еще и в том, что в международных руководствах выделяют лишь две группы, отличающиеся характером необходимых назначений: легкий и среднетяжелый, тяжелый. В Российских рекомендациях с этой точки зрения рекомендуется выделять три группы (легкий, среднетяжелый, тяжелый), что, на наш взгляд, позволяет более дифференцированно подходить к выбору терапии. М.М. Хобейш: Кроме того, существуют некоторые различия на этапе определения степени тяжести псориаза. В международных рекомендациях критерием включения пациента в ту или иную группу являются не только объективные критерии оценки степени тяжести (BSA и PASI), но и оценка качества жизни. М.М. Кохан: Хочу добавить, что в рекомендациях по лечению больных псориазом в ряде европейских стран, оценка качества жизни больных, производимая до начала лечения и в динамике его проведения, является обязательной и используется в качестве одного из критериев достижения оптимальной результативности лечения. В случае если терапия дает умеренный эффект (индекс PASI снижается более чем на 50% от исходного, но не достигает 75%), врачам рекомендуется продолжать

системную терапию или модифицировать ее в соответствии с величиной DLQI (Dermatology Life Quality Index). Е.В. Соколовский: На сегодняшний день к основным методам эффективной терапии псориаза с точки зрения доказательной медицины относятся топические глюкокортикостероиды и средства с кальципотриолом — для наружной терапии и системная иммуносупрессивная терапия, что отражено как в отечественных, так и в зарубежных рекомендациях. А.Л. Бакулев: При легких формах псориаза эксперты рекомендуют топическую монотерапию (эмоленты, топические глюкокортикостероиды в чистом виде или в сочетании с кальципотриолом, 2–5%-ной салициловой кислотой). Все вышеперечисленные средства и методы лечения больных псориазом имеют высокий уровень доказательности. В отличие от зарубежных отечественные клинические рекомендации не содержат информацию об использовании при псориазе препаратов фумаровой кислоты, каменноугольного дегтя, а также методах фотодинамической терапии, которые не разрешены в России для лечения больных псориазом. Ключевыми направлениями лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза в нашей стране являются следующие: цитостатические препараты (метотрексат), ароматические ретиноиды (неотигазон), иммунодепрессанты (циклоспорин А), методы фототерапии (общая и местная фотохимиотерапия с внутренним или наружным применением фотосенсибилизаторов; узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия; селективная фототерапия). В.В. Мордовцева: Как в Российских, так и в зарубежных клинических рекомендациях выбор метода терапии определяется тяжестью течения заболевания. Из наружных методов терапии наиболее эффективны с точки зрения доказательной медицины высокоактивные кортикостероиды и синтетические препараты витамина D3. За рубежом в этот список входит еще топический ретиноид тазаротен. Эффективные методы системной терапии включают в себя метотрексат, циклоспорин, системные ретиноиды и биологические препараты. Биологические препараты в настоящее время во всем мире считаются препаратами выбора для лечения псориатического артрита. Следует отметить, что комбинированные методики, включающие сочетание наружных или системных препаратов с фототерапией, менее популярны за рубежом, но активно разрабатываются и совершенствуются в РФ.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Круглый стол «Псориаз — достижения и перспективы»

А.Л. Бакулев: Действительно, при среднетяжелом течении псориаза показано проведение фотолечения. Одним из достижений последних лет в этой области является внедрение в практику метода узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм. Помимо избирательного действия и высокой эффективности данный метод имеет ряд преимуществ с точки зрения безопасности терапии. Его использование не требует применения фотосенсибилизаторов (обладающих токсическим действием на желудочно-кишечный тракт). Риск возникновения опухолей, в том числе кожных, значительно меньше. Метод может быть использован у детей, больных псориазом, с 5-летнего возраста (для сравнения — фотохимиотерапия назначается детям с 12-летнего возраста). Обычно курсовое применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии не сопровождается какими-либо системными или местными нежелательными явлениями, что повышает ее комплаентность и позволяет применять ее широко в амбулаторной практике. Также хочется сказать несколько слов о нашем опыте использования иммунодепрессанта циклоспорина А. Данный лекарственный препарат показан как при поражении кожного покрова, так и при наличии ПсА. При этом мы обычно рассчитываем суточную дозу из расчета 3,5 мг/кг. Как правило, этого бывает вполне достаточно для достижения хорошего терапевтического эффекта. Единственным исключением, когда доза может быть увеличена до 4,5–5,0 мг/ кг, является генерализованный пустулезный псориаз. При использовании циклоспорина А необходимо на регулярной основе контролировать артериальное давление и уровень креатинина в периферическом кровотоке. Очень важно с точки зрения клинической практики иметь в виду, что терапия циклоспорином А должна продолжаться не менее 2–3 месяцев. Быстрая отмена препарата непосредственно после достижения удовлетворительного терапевтического эффекта может сопровождаться прогрессированием дерматоза. Последнее обстоятельство требует понимания как со стороны специалистов, так и со стороны пациента. Иначе препарат окажется незаслуженно дискредитированным. Хочется подчеркнуть, что системные глюкокортикостероиды в настоящее время входят как в зарубежные, так и в отечественные рекомендации с многочисленными оговорками. По сути дела, их использование в реальной клинической практике с современных позиций оправдано лишь при генерализованном пустулезном псориазе, псориатической эритродермии коротким курсом и только в условиях

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

специализированного стационара. Бесконтрольное назначение системных глюкокортикостероидов, в том числе пролонгированного действия, существенно утяжеляет течение псориаза в долгосрочной перспективе, способствует развитию тяжелых, резистентных к терапии форм данного дерматоза. В последние годы мы чаще, чем раньше, стали сталкиваться с пациентами, имеющими самую тяжелую клиническую форму дерматоза — генерализованный пустулезный псориаз. В анамнезе у таких больных почти всегда имеются указание на длительное использование системных глюкокортикостероидов, когда-то назначенных специалистом и применяемых пациентом в виде самолечения на регулярной основе. Т.В. Коротаева: В отношении лечения ПсА в настоящее время имеются международные рекомендации EULAR, GRAPPA, рекомендации Национальных ассоциаций ревматологов. Российские рекомендации подготовлены сотрудниками ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» с учетом международных под эгидой Ассоциации ревматологов России и в настоящее время находятся в стадии обсуждения нашими специалистами. Для лечения ПсА в настоящее время применяют нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, главным образом внутрисуставные, такие базисные противовоспалительные препараты (БПВП), как метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин. В последние годы активно развивается самостоятельное инновационное направление терапии — генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Развитие этого направления тесным образом связано с расширением знаний иммунопатогенеза ПсА и успехами этой терапии при другом воспалительном заболевании суставов — ревматоидном артрите. Большинство вышеприведенных подходов к лечению ПсА имеют уровень доказательности А. Необходимо отметить, что наиболее распространенным для лечения псориатического артрита БПВП является метотрексат, самый часто используемый из традиционных БПВП (до 39% случаев), его активность в отношении основных проявлений заболевания продемонстрирована в большом количестве рандомизированных клинических исследований (РКИ) в широком диапазоне доз. В соответствии с современными клиническими рекомендациями метотрексат назначают первым среди других БПВП, особенно в случае распространенного псориаза, полиартрита, при наличии эрозии суставов и функциональных нарушений, повышении СОЭ и/или СРБ.

Round table "Psoriasis Achievements and Prospects"

Причем доза препарата повышается с начальной 10,0 мг/неделю до 20,0–25,0 мг/неделю с учетом переносимости и эффективности. Интересно, что в современных рекомендациях для лечения ПсА четко определена цель — это достижение ремиссии заболевания или минимальной активности заболевания, причем эффект от лечения необходимо оценивать каждые 3–6 месяцев и корректировать его в зависимости от результата терапии. М.М. Кохан: Биологическая терапия в практике врача дерматовенеролога и ревматолога: накопленный опыт применения, перспективы и доступность этих методов лечения у больных псориазом и псориатическим артритом в РФ? Е.В. Соколовский: Генно-инженерные биологические препараты на сегодняшний день являются одним из наиболее перспективных достижений фармакотерапии в группе иммуносупрессивных средств для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза. В настоящее время в Российской Федерации в дерматологии зарегистрированы следующие биологические препараты генно-инженерного производства: инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира), этанерцепт (Энбрел) — для лечения псориаза, псориатического артрита; устекинумаб (Стелара) — для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза, псориатического артрита, голимумаб (Симпони) — для лечения псориатического артрита. Наш опыт терапии биологическими препаратами в «Центре генно-инженерной биологической терапии» на кафедре дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова c 2006 года (76 пациентов) показал, что терапия генно-инженерными биологическими препаратами характеризуется быстрым началом действия и высокой эффективностью по отношению и к кожному, и к суставному процессу, позволяет приостановить прогрессию, предотвратить развитие суставных и костных деструкций, обеспечивает контроль над заболеванием. А.Л. Бакулев: Я также полагаю, что внедрение в последние пятнадцать лет антицитокиновых препаратов произвело настоящую революцию в терапии больных псориазом. Все современные зарубежные клинические рекомендации содержат информацию по следующим биологическим агентам, рекомендованным для применения в клинической практике при псориазе: адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, устекинумаб. При этом в России наибольший клинический опыт накоплен по анти-ФНО-препаратам. Дерматологи в нашей стране реально

используют в своей клинической практике на долговременной основе селективное иммуносупрессивное средство инфликсимаб. Инфликсимаб — это химерные (мышиные/человеческие) моноклональные антитела к ФНО- класса IgG1 с человеческой последовательностью в неизменных сегментах и мышиной последовательностью в варьируемых участках легких и тяжелых цепей. Инфликсимаб применяют для лечения взрослых больных тяжелым и среднетяжелым псориазом, если они не отвечают на другие системные методы терапии, не переносят их или имеют противопоказания. Кроме того, инфликсимаб применяют для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита. М.М. Хобейш: Следует отметить, что при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, разрешены к применению у больных псориазом и псориатическим артритом только те биологические препараты генно-иженерного производства, которые включены в «Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера)", то есть присутствуют в списке ДЛО, что обеспечивает доступность для бесплатного получения инвалидам с псориатическим артритом и тяжелыми формами псориаза. М.М. Кохан: В клинике ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России терапия биологическими препаратами (инфликсимаб, устекинумаб) больных псориазом проводится более 6 лет, за эти годы накоплен большой клинический опыт, свидетельствующий о высокой эффективности биологических препаратов, когда после 1-й или 2-й инфузии (инъекции) у пациента происходит практической полное очищение кожного покрова от длительно существующих, резистентных к ранее проводимой терапии псориатических высыпаний, а также уменьшаются воспалительные проявления в суставах, улучшаются функциональные возможности, практически полностью восстанавливается качество жизни. Хочу подчеркнуть, что долгосрочная эффективность и безопасность терапии тяжелого псориаза биологическими средствами обеспечивается тщательным отбором больных, полноценным и внимательным предварительным клинико-лабораторным обследованием, исключающим у пациентов наличие хронических инфекций, в особенности туберкулезной, что особенно актуально в регионах с высоким эпидемиологическим риском. А.Л. Бакулев: Кстати, проведение длительной биологической терапии любыми агентами требует MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Круглый стол «Псориаз — достижения и перспективы»

также и динамического мониторинга для исключения возникновения серьезных нежелательных явлений в процессе лечения, особенно туберкулеза легких и различных онкологических заболеваний. В нашей практике мы также нередко наблюдали развитие опоясывающего лишая на фоне длительной биологической терапии, что, вероятно, также отражает иммуносупрессию, возникающую в организме у таких больных. Другим биологическим препаратом, воздействующим на продукцию провоспалительных цитокинов, является устекинумаб (Стелара), который представляет собой человеческие моноклональные антитела к интерлейкинам-12 и -23, вырабатываемым клетками Лангерганса в генетически детерминированном организме в ответ на действие триггеров. Препарат ингибирует дифференцировку Тh1- и Th17-лимфоцитов, участвующих в развитии псориаза на ранних этапах. При использовании устекинумаба «эффект ускользания» терапии наблюдается реже, чем при применении антиФНО--препаратов, а среди нежелательных явлений наиболее часто регистрируют различные инфекции, особенно верхних дыхательных путей. При этом туберкулез возникает крайне редко. Последнее обстоятельство является для нашей страны с ее неблагоприятной эпидемиологической ситуацией очень важным фактором, о котором специалисты должны знать. В последние годы приходится слышать от коллег такую точку зрения, что отмена биологических препаратов после их долгосрочного использования сопровождается более тяжелым обострением псориатического процесса на коже. Считаю, что это не так. В нашей стране для биологической терапии отбирают, как правило, пациентов, которые ранее последовательно получали иные агрессивные средства и методы лечения (общую фотохимиотерапию с внутренним применением фотосенсибилизаторов; цитостатические и иммуносупрессивные средства; ароматические ретиноиды). Нередко в анамнезе у таких больных также имеется длительное и порой бесконтрольное использование системных глюкокортикостероидов. Таким образом, решение о проведении курса биологической терапии рассматривается как реальная возможность добиться приемлемого терапевтического результата у лиц, имеющих тяжелое и порой трудно контролируемое течение псориаза. В процессе проведения лечения биологическими агентами, как правило, удается добиться приемлемого стойкого терапевтического эффекта. Однако после их отмены заболевание возвращается к своему естественному течению. В ряде случаев пациенты и мы сами к такому развитию событий просто

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

не готовы. Хотя в нашей клинической практике были и противоположные ситуации, когда окончание курса лечения биологическими препаратами не вызывало резкого и трудно контролируемого обострения дерматоза. М.М. Кохан: Опыт нашей клиники в терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза с использованием инфликсимаба, устекинумаба, адалимумаба свидетельствует, что у части пациентов, получавших биологическую терапию в пределах 12–18 месяцев и прекративших лечение, наблюдается повторное обострение заболевания, тяжесть которого значительно ниже такового до начала биологической терапии. Возможно, биологические препараты иммунодепрессивного, таргетного действия оказывают влияние на характер течения дерматоза в лучшую сторону. Т.В. Коротаева: В терапии ПсА ревматологи используют этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб и устекинумаб. Для препаратов антицитокиновой терапии характерно быстрое воздействие на клинические проявления основных симптомов псориаза и ПсА, быстрое торможение рентгенологического прогрессирования в короткие сроки после начала применения, воздействие на костное ремодулирование, а также способствование обратному развитию энтезитов. Отмечается позитивное влияние на психоэмоциональное состояние больных, а также заметное улучшение качества жизни больных в короткие сроки. Данная группа лекарственных средств может применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими видами лечения. Конечно, эти лекарственные средства являются эффективными, но и не всегда доступными для наших пациентов ввиду их высокой стоимости. Между тем рядом препаратов наши больные обеспечиваются бесплатно, например по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет государственного финансирования. М.М. Кохан: Позволю себе присоединится к мнению участников нашего круглого стола и сказать, что биологические препараты — одно из наиболее перспективных достижений в патогенетической терапии среднетяжелого и тяжелого псориаза, ПсА. По мере продолжения биологической терапии в отечественных клиниках считаю рациональным обобщение отечественного опыта применения препаратов этого класса в практике, на доказательной основе формулирование рекомендаций по долгосрочной тактике ведения пациентов, разработке алгоритмов терапии биологическими препаратами в сочетании с другими стандартными средствами, а

Round table "Psoriasis Achievements and Prospects"

также координацию специалистов в направлении путей повышения доступности биологической терапии. М.М. Кохан: Охарактеризуйте степень взаимодействия и зону ответственности специалистов — дерматовенерологов и ревматологов в диагностике, терапии и диспансерному наблюдению больных псориатическим артритом. Т.В. Коротаева: В настоящее время лечение и наблюдение категории больных с ПсА артритом является комплексной междисциплинарной проблемой, особое значение имеет и выявленная коморбидность при псориатическом артрите. Таким образом, больные с псориазом, первоначально приходя к дерматологу, должны быть подвергнуты скринингу для оценки возможного наличия у них признаков псориатического артрита, а при их выявлении в дальнейшем ведущая роль переходит к специалисту-ревматологу. Учитывая выявленные в последние годы поражения других систем и органов у данной категории больных, безусловно, в их обследовании, лечении и наблюдении должны принимать участие и другие специалисты, в частности кардиологи. Е.В. Соколовский: ПсА является одной из наиболее тяжелых клинических форм системного заболевания — псориаза, лечением которого занимаются дерматологи. Кроме того, ПсА часто сочетается с распространенным вульгарным, экссудативным поражением на коже. В силу этого именно дерматологи чаще всего имеют возможность констатировать ранние признаки развития ПсА, оценить степень его тяжести, наблюдать этих больных и проводить единую терапию для контроля над кожным и суставным процессами, осуществлять диспансерное наблюдение. В случае опережения суставным процессом кожного или при наличии ограниченного кожного поражения пациенты в ряде случаев обращаются за помощью к ревматологам и наблюдаются у них. На наш взгляд, в этом не существует проблемы при наличии междисциплинарного взаимодействия врачей этих профилей, единых подходов к определению степени тяжести псориатического артрита и его терапии. А.Л. Бакулев: Псориаз и псориатический артрит являются с моей точки зрения единым процессом, а поражения суставов крайне редко бывают изолированными без вовлечения кожи. Логично, что вопросами диагностики, лечения, ведения и диспансеризации больных, имеющих сочетанное поражение кожного покрова и опорно-двигательного аппарата, должен заниматься один специалист — врачдерматовенеролог. Несомненно, что консультации

ревматолога необходимы в ряде случаев (при манифестации артрита, при его прогрессировании, при вовлечении в процесс периартикулярных структур). В.В. Мордовцева: Я считаю, что лечить ПсА должны ревматологи в лечебных учреждениях соответствующего профиля. Дело в том, что рентгенологические признаки поражения суставов при псориазе достаточно трудно дифференцировать с рядом других спондилоартритов и дерматологи не имеют, с моей точки зрения, достаточного опыта и квалификации для выполнения данной задачи. Проявления псориаза на коже — это уже область квалификации дерматолога. Не стоит также забывать, что дерматолог имеет возможность вовремя заподозрить развитие у пациента ПсА и направить его к ревматологу. В этом заключается большая роль и ответственность дерматолога. Вообще любое взаимодействие специалистов с целью повышения эффективности лечения больных псориазом и ПсА следует приветствовать. Такие больные должны одновременно наблюдаться у врачей обеих специальностей. М.М. Кохан: На первый взгляд, участники круглого стола высказывают полярные мнения о том, у каких специалистов должны наблюдаться и лечиться пациенты с ПсА. Однако практически все отмечают необходимость взаимодействия дерматовенерологов и ревматологов для оптимизации медицинской помощи данной группе больных. Мне представляется разумным определять профиль специалиста, проводящего основное диспансерное наблюдение (дерматолог или ревматолог), в зависимости от того, в какой степени тяжести выражены поражения кожного покрова и суставов, с обязательным взаимным консультированием пациентов врачами другой специальности. При введении в практику новых стандартов оказания медицинской помощи больным псориазом и ПсА возможна разработка совместных методических материалов, уточняющих маршрутизацию в проведении диагностических и терапевтических опций. М.М. Кохан: Не могли бы вы рассказать о перспективах в разработке новых методов лечения псориаза и псориатического артрита? М.М. Хобейш: Перспективы современной патогенетической терапии псориаза заключаются в применении и разработке супрессивных методов, направленных на подавление иммунных реакций в дерме и устранение дисбаланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, хемокинами; снижение пролиферативной активности кератиноцитов и нормализацию их дифференцировки. Для наружного применения — это MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Круглый стол «Псориаз — достижения и перспективы»

новые ингибиторы кальциневрина, для системной терапии — генно-инженерная биологическая терапия, рассчитанная на ингибирование отдельных интерлейкинов, «ключевых» для иммунопатогенетического каскада. М.М. Кохан: Очевидной является тенденция к расширению спектра иммунодепрессивных системных препаратов для терапии тяжелых и резистентных форм псориаза и ПсА. Большие надежды возлагаются на новый пероральный биологический препарат, являющийся ингибитором фермента Janus 3 киназы (JAK3). Блокирование JAK3 и «сигнальной сети» приводит к значимому снижению продукции цитокинов и других воспалительных медиаторов, редуцирует клинические проявления псориаза и ПсА. Т.В. Коротаева: Для ревматологов и дерматологов важнейшими новыми направлениями в этом отношении являются: новые подходы к диагностике псориатического артрита, в частности раннее выявление и начало лечения по принципу стратегии Т2Т — «Лечение до достижения цели». В клиническую практику активно внедряются современные скрининговые опросники, методы инструментальной (УЗИ, МРТ) и лабораторной диагностики (генетическое тестирование, определение иммунологических показателей, в частности цитокинового профиля). Интенсивно ведутся в настоящее время

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

разработки и клинические исследования новых лекарственных средств, в частности к ним можно отнести обсужденные выше ингибиторы ФНО, а также новые препараты, которые в настоящее время проходят различные стадии апробации: Апремиласт, Тофаситиниб, Абатасепт, а также ингибиторы ИЛ-17 — Секукинумаб и Иксекизумаб.

От модератора Уважаемые коллеги! На страницах журнала мы высказались о некоторых аспектах распространенного и «проблемного» заболевания — псориаза, псориатического артрита. Основным впечатлением модератора является то, что медицинская наука и наши специалисты далеко продвинулась в понимании иммунных механизмов формирования псориатических поражений кожи и суставов, ориентированы в вопросах современных терапевтических стратегий, готовы к актуализации клинических рекомендаций по данной проблеме. Представляется рациональным продолжить на страницах журнала разговор о терапии больных тяжелыми формами псориаза, обсудить сложные и уникальные клинические случаи; высказать свои предложения по улучшению организационного взаимодействия специалистов различного профиля.

Original papers

Резюме. Методом мини секвенирования с последующей MALDI TOF масс спектроме трией проводился сравнительный анализ ал лелей и генотипов полиморфных маркеров гена CTLA4 у больных псориазом и здоро вых индивидов. Показано, что высокий риск развития псориаза имеется у индивидов с гомозиготным носительством аллеля Thr по лиморфного маркера A (+49)G гена CTLA4. Низкий риск возникновения данного дерма тоза ассоциирован с сочетанием аллелей Ala/Thr полиморфного маркера A(+49)G ге на CTLA4. Ключевые слова: псориаз, Th 1 воспаление; иммунный ответ; полиморфизм генов; маркеры; аллели; генотипы; риск раз вития Summary. The minisekvenirovaniye method from the subsequent MALDI TOF mass spectrometry carried out the comparative analysis of alleles and genotypes of polymorphic markers of a gene of CTLA 4 at patients with psoriasis and healthy individuals. It is shown that the high risk of development of psoriasis is available for individuals with a homozygous carriage allel Thr of a polymorphic marker of A (+49)G of a gene of CTLA4. The low risk of emergence of this dermatosis is associated with a combination of allely Ala/Thr of a polymorphic marker of A(+49)G of a gene of CTLA4. Keywords: psoriasis; Th 1 inflammation; immune answer; polymorphism of genes; markers; alleles; genotypes; risk of development

сориаз — хроническое многофакторное заболевание с преимущественным поражением кожи, которое характеризуется воспалительным процессом, развивающимся по Th1-цитокиновому профилю. При этом существенную роль в возникновении и развитии данного заболевания играют генетические факторы. Ген CTLA4 кодирует антиген 4, ассоциированный с цитотоксическими Т-лимфоцитами. CTLA-4 (CD152) — Т-клеточный рецептор, трансмембранный гликопротеин, экспрессирующийся в течение 2–3 дней после активации Т-лимфоцитов, который

Роль рецепторов иммунного ответа в развитии псориаза М.И. Дениева1,2, Е.В. Дворянкова1, И.М. Корсунская1, О.Е. Воронько3 2

1 ЦТП ФХФ РАН, Москва, Россия Филиал «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ, Москва, Россия 3 ФГБУ «ИБМХ» РАМН, Москва, Россия

Дениева Малика Иврагимовна ЦТП ФХФ РАН, 119991, Москва, Ленинский просп., 38А корп. 1 Телефон: (495)938 25 33 e mail: malikadenieva@rambler.ru

играет важную регуляторную роль в иммунной системе. Через CTLA-4 подается сигнал к подавлению активации Тh2-клеток, смещая баланс в сторону развития ответа по Th1-зависимому типу [1]. CTLA-4 представляет собой белок, содержащий 223 аминокислоты, относится к суперсемейству иммуноглобулинов. CTLA-4 состоит из одного внеклеточного V-домена, ограниченного гидрофобными областями, трансмембранного и цитоплазматического доменов. Результаты последних научных исследований свидетельствуют о том, что СTLA-4 подавляет иммунные реакции независимо от иммуноглобулина CD28. Также СTLA-4 играет важную роль в регуляции дифференцировки Th-клеток. Было показано, что при отсутствии СTLA-4 в Т-клетках происходит дифференцировка наивных T-хелперов в Th2-клетки с последующим образованием большого количества ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 [2]. В другом исследовании показано, что СTLA-4 подавляет дифференцировку наивных T-хелперов в Th2-клетки, но не оказывает такого влияния на Th1-клетки [3]. Ген СTLA4 расположен на хромосоме 2q33 и состоит из 4 экзонов. Имеются данные, указывающие на достоверную ассоциацию полиморфных маркеров данного гена со многими аутоиммунными патологиями, такими как рассеянный склероз [4], плоскоклеточная карцинома, ассоциированная с папилломавирусной инфекцией [5], гранулематоз Вегенера [6], диабет 1-го типа [7], рассеянный склероз [8], и другими заболеваниями.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Immune response receptors in psortasis Denieva M.I.1,2, Dvoriankova E.V.1, Korsunskaya I.M.1, Voronko O.E.3 1 Federal State Institution of Science Centre for Theoretical Problems of Chemical Pharmacology, Russian Academy of Sciences 2 Moscow Health Department State Institution of Health "Moscow Research Center for dermatology and cosmetology Health Department of the City of Moscow" branch "Veshnyakovsky", Russia 3 Orekhovich Institute of Biomedical Chemistry of the Russian Academy of Medical Sciences

27 VIII

Оригинальные статьи

Рис. 1 Полиморфные маркеры C (–318)T и A(+49)G гена CTLA4

При этом наиболее изученными являются полиморфные маркеры C(–318)T (rs5742909) и A(+49) G (rs231775) данного гена (рис. 1). Полиморфный маркер C(–318)T гена CTLA4 представляет собой однонуклеотидную замену С -> Т в промоторной области гена в позиции –318 от ATG старт-кодона [9]. В нескольких исследованиях было установлено, что аллель T маркера C(–318)T ассоциирован с повышенной промоторной активностью данного гена. Экзон 1 кодирует сигнальный пептид и внеклеточный белковый домен из 116 аминокислот. В данном экзоне в положении +49 расположен полиморфный маркер A(+49)G, который представляет собой однонуклеотидную замену A -> G, приводящую к аминокислотной замене треонина на аланин в положении 17 полипептидной цепи. В настоящее время в научной литературе опубликованы результаты исследований, указывающих на возможное влияние полиморфных маркеров CTLA4 на предрасположенность к псориазу. В частности, маркер A(+49)G связан с увеличением стабильности мРНК CTLA4, что приводит к усиленному подавлению активации и ухудшению контроля пролиферации Т-клеток и способствует развитию псориаза. Также было установлено, что CTLA-4 оказывает влияние на повышенную экспрессию CD3+ на эпидермальных Т-клетках, а также дифференцировку кератиноцитов [10]. Таким образом, следует предположить, что полиморфные маркеры гена CTLA4 могут влиять на развитие псориаза.

Материал и методы исследования Нами было проведено собственное исследование, целью которого было оценить уровень ассоциации полиморфных маркеров гена CTLA4, связанного с Th1-зависимым иммунным воспалением у больных псориазом.

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Исследование проводилось совместно ЦТП ФХФ РАН и ФГБУ «ИБМХ» РАМН на базе ГКБ №14 имени В.Г. Короленко и филиала «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ. Были сформированы две группы. В основную группу были включены 139 больных псориазом. В группу контроля были включены 227 индивидов, у которых не было каких-либо хронических воспалительных неинфекционных заболеваний кожи, в том числе псориаза, а также отягощенного семейного анамнеза. Образцы ДНК лиц, входивших в группу контроля, были предоставлены лабораторией молекулярно-генетической диагностики НИИ экологии человека и окружающей среды имени А.Н. Сысина РАМН. Определение генотипов полиморфных маркеров проводилось методом мини-секвенирования с последующей MALDI-TOF масс-спектрометрией, предметом для исследования при этом являлась сыворотка крови. Полученные результаты в процессе работы были подвергнуты статистической обработке. Для сравнения результатов генотипирования использовался точный двусторонний критерий Фишера, при этом достоверными считали различия при p риск раз < 0,05. В исследовании «случай-контроль» относительный риск развития заболевания оценивался при помощи показателя соотношения шансов (odds ratio, OR), также был рассчитан доверительный интервал (conﬁdence interval, CI). Значение ОR и CI вычислялось с помощью программы Calculator for conﬁdence intervals of odds ratio (D.J.R. Hutchon). OR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации; OR > 1 — как положительную ассоциацию («фактор предрасположенности»), OR < 1 — как отрицательную ассоциацию аллеля или генотипа с заболеванием («фактор устойчивости»).

Результаты исследования и их обсуждение

Original papers

Рис. 2 Распределение аллелей и генотипов полиморфного маркера С(–318) Т гена CTLA

Была исследована ассоциация полиморфного маркера гена CTLA4 C (–318)T (однонуклеотидная замена C(цитозин) -> T (тимин) в положении –318 промоторной области гена с распространенным псориазом. Результаты проведенного исследования показали, что аллель С чаще по сравнению с аллелем Т встречался как у больных псориазом (89,6% против 10,4% соответственно; p = 0,26), так и в группе здоровых индивидов (85,3% против 14,7% соответственно, p = 0,26), однако полученные результаты не являются статистически достоверными (p > 0,05). Результаты представлены на рис. 2. При изучении распределения генотипов отмечено увеличение доли гомозиготного генотипа СС полиморфного маркера C (–318)T в группе больных псориазом по сравнению с группой контроля (79,9% против 71,6%, соответственно, р = 0,11). Гетерозиготный генотип СТ чаще встречался у здоровых индивидов по сравнению с группой больных (27,5 и 19,4% соответственно, р = 0,1). Гомозиготный генотип ТТ встречался примерно с одинаковой частотой как в группе больных псориазом, так и в группе контроля (0,7 и 0,9% соответственно, р = 1). Полученные результаты, однако, не продемонстрировали статистически достоверных различий (p > 0,05), поэтому можно предположить,

что полиморфный маркер C (–318)T не ассоциирован с развитием распространенного псориаза. Также в ходе исследования была исследована ассоциация полиморфного маркера гена CTLA4 A(+49) G (однонуклеотидная замена A (аденин) -> G (гуанин) в положении +49 в экзоне 1, приводящая к аминокислотной замене треонина на аланин в положении 17 сигнальной последовательности белка) с распространенным псориазом. Сравнительный анализ распределения аллелей показал что аллель Thr встречался примерно с одинаковой частотой как в группе больных псориазом, так и у здоровых индивидов (69,4 и 64,9% соответственно, р = 0,43) и определялся чаще аллелеля Ala в обеих группах (рис. 3). Гомозиготный генотип Ala/Ala встречался крайне редко как в группе больных, так и в группе контроля (14,4 и 11,2% соответственно, р = 0,41). Однако вышеуказанные различия также не являлись статистически достоверными (p > 0,05). Гомозиготный генотип Thr/Thr достоверно (р = 0,023) часто определялся у людей, страдающих псориазом по сравнению с группой контроля (53,2% против 41% соответственно), и носительство его связано с риском развития распространенного псориаза (OR = 1,64 [ 95% CI [1,07–2,51]). MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Оригинальные статьи

Рис. 3 Распределение аллелей и генотипов полиморфного маркера A(+49) G гена CTLA4

Гетерозиготный генотип Ala/Thr достоверно (р = 0,003) чаще встречался в группе контроля по сравнению с группой больных псориазом (32,4 и 47,8% соответственно), и его носительство может свидетельствовать о низком риске развития распространенного псориаза (OR = 0,0,51, 95% CI [0,33– 0,81]). Полученные данные могут свидетельствовать о наличии ассоциации полиморфного маркера A (+49) G гена CTLA4 с риском развития распространенного псориаза.

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Выводы Таким образом, проведенное исследование показало, что высокий риск развития псориаза имеется у индивидов с гомозиготным носительством аллеля Thr полиморфного маркера A (+49)G гена CTLA4. Низкий риск возникновения данного дерматоза ассоциирован с сочетанием аллелей Ala/Thr полиморфного маркера A(+49)G гена CTLA4. Результаты молекулярно-генетического анализа полиморфных маркеров гена CTLA 4 могут быть использованы для медико-генетического консультирования с целью раннего выявления пациентов с повышенным риском развития заболевания и проведения доклинической профилактики развития псориаза.

Original papers

Литература 1. Muto, M. Association between T-lymphocyte regulatory gene CTLA4 single nucleotide polymorphism at position 49 in exon 1 and HLA-DRB1*08 in Japanese patients with psoriasis vulgaris / M. Muto, H. Deguchi, A. Tanaka, T. Inoue, M. Ichimiya // J. Dermatol. Sci. — 2011. — Vol. 62, No. 1. — P. 70–71. 2. Oosterwegel, M.A. The role of CTLA-4 in regulating Th2 differentiation / M.A. Oosterwegel , D.A. Mandelbrot, S.D. Boyd, R.B. Lorsbach, D.Y. Jarrett, A.K. Abbas, A.H. Sharpe // J. Immunol. — 1999 . — Vol. 163, No. 5. — P. 2634–2639. 3. Ubaldi, V. CTLA-4 engagement inhibits Th2 but not Th1 cell polarisation / V. Ubaldi , L. Gatta, L. Pace, G. Doria, C. Pioli // Clin. Dev. Immunol. — 2003. — Vol. 10, No. 1. — P. 13–17. 4. Ligers, A. CTLA-4 gene expression is influenced by promoter and exon 1 polymorphisms / A. Ligers, N. Teleshova, T. Masterman, W.X. Huang, J. Hillert // Genes Immun. — 2001. — Vol. 2, No. 3. — P. 145–152. 5. Su, Y.J. Clinical significance of CD4+ CD25+ regulatory T-cells detection in tumor-draining lymph nodes of nonsmall cell lung cancer patients / Y.J. Su , K. Ren, H. Li, X.B. Ren, C.L. Wang // Zhonghua Zhong Liu ZaZhi. — 2007. — Vol. 29, No. 12. — P. 922–926. Chines

6. Giscombe, R. Coding sequence 1 and promoter single nucleotide polymorphisms in the CTLA-4 gene in Wegener's granulomatosis / R. Giscombe , X. Wang, D. Huang, A.K. Lefvert // J. Rheumatol. — 2002. — Vol. 29, No. 5. — P. 950–953. 7. Donner, H. CTLA4 gene haplotypes cannot protect from IDDM in the presence of high-risk HLA DQ8 or DQ2 alleles in German families / H. Donner, C. Seidl, J. Braun et al. // Diabetes. — 1998. — Vol. 47, No. 7. — P. 1158–1160. 8. Harbo, H.F. CTLA4 promoter and exon 1 dimorphisms in multiple sclerosis / H.F. Harbo, E.G. Celius, F. Vartdal, A. Spurkland // Tissue Antigens. — 1999. — Vol. 53, No. 1. — P. 106–110. 9. Deichmann, K. RFLP in the human CTLA4 promotor / K. Deichmann, An Mse, K. Deichmann et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1996. — Vol. 225, No. 3. — P. 817–818. 10. Gottlieb, A.B. Safety of efalizumab in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: review of clinical data. part II / A.B. Gottlieb, K.A. Papp, C. Camisa, S.P. Stone, I. Caro, X. Wang, P. Compton, P.A. Walicke // J. Cutan. Med. Surg. — 2005. — Vol. 9, No. 6. — P. 313–323.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

Алгоритмы терапии больных псориазом различной степени тяжести Algorithms of Treatment for patients with different severity of psoriasis Kungurov N.V., Kokhan M.M., Filimonkova N.N., Кеniksfest J.V., Gorbunov A.P., Каsheeva Y.V., Topychkanova E.P. FGBU «Ural research Institute of dermatovenereology and Immunopathology Ministry of Health, Russia, Ekaterinburg

27 VIII

Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.Н. Филимонкова, Ю.В. Кениксфест, А.П. Горбунов, Я.В. Кащеева, Е.П. Топычканова ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург Кохан Муза Михайловна 620076 г.Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 тел. +7343218 33 71 mkokhan@yandex.ru

сориаз является распространенным хроническим воспалительным заболеванием кожи, распространенность которого в 2009–2011 гг. составила 211,9–217,8 случая на 100 тысяч населения, при этом многие исследователи отмечают увеличение количества тяжелых, резистентных к различным методам лечения форм дерматоза, повышение частоты поражения суставов, что обуславливает учащение случаев длительной нетрудоспособности и инвалидизации, а также формирование ятрогененных осложнений [1–3]. Псориаз значимо ухудшает качество жизни пациентов: изменения, связанные с физическими и моральными страданиями больных, сходны с таковыми при других серьезных заболеваниях, таких как рак, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, артрит, гипертония и депрессия [4]. Псориаз — иммунологически ассоциированное заболевание, с выраженным увеличением эпидермальной пролиферации, неполной дифференцировкой эпидермоцитов, сосудистыми изменениями и наличием смешанного инфильтрата из воспалительных и иммунокомпетентных клеток в эпидермисе и сосочковом слое дермы. Иммунопатогенез псориаза представляется сложным многокомпонентным процессом взаимодействия клеточных и гуморальных компартментов иммунной системы, при этом особая роль принадлежит провоспалительным цитокинам, медиаторам, синтезируемым активированными иммуноцитами и клетками эпидермиса. Присутствие повышенных концентраций провоспалительных цитокинов активирует кератиноциты к синтезу собственных интерлейкинов (ИЛ) и хемокинов, ускоряет пролиферацию кератиноцитов, неоангиогенез, что в СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. В статье представлены современ ные методы наружной и системной терапии больных псориазом, а также алгоритмы вы бора средств фармакотерапии и вариантов фотохимиотерапии, разработанные на осно вании доказательных исследований. Методы терапии больных различными по тяжести формами псориаза, назначаемые дифферен цированно и последовательно в зависимо сти от клинических особенностей псориати ческого процесса и с учетом эффективности предшествующего лечения, способствуют по вышению общей результативности терапии заболевания с достижением клинической ремиссии и значительного улучшения у по давляющего числа пациентов; удлиняют со стояние клинической ремиссии дерматоза, предотвращают и значимо уменьшают ятро генные осложнения от лечения. Ключевые слова: псориаз; лечение; топиче ские и системные средства; фотохимиотера пия Summary. The article contains briefly describe actual, modern methods of topical and systemic therapy for patients with psoriasis, and also the algorithms of choosing the means of pharmacotherapy and photochemotherapy options, that were developed on the basis of evidence based researches. Methods of therapy for patients with various severity of psoriasis appointed and consistently differentiated depending on the clinical features of psoriatic process and taking into account the effectiveness of previous treatment. This algorithms contributes to the overall effectiveness of treating the disease with achieving clinical remission and the significant improvements in the overwhelming majority of patients; lengthen the state of clinical remission, prevents and significantly reduce iatrogenic complications from the therapy. Keywords: psoriasis, topical and systemic treatment, photochemotherapy

целом способствует формированию псориатической бляшки и воспаления синовия [5–7]. Многообразие клинических разновидностей псориаза, длительное, рецидивирующее течение,

General practitioner assistance формирование тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания, несмотря на значимый объем методов и средств лечения, определяют сложности в проведении терапии пациентов с псориазом на амбулаторном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. В утвержденных национальных стандартах оказания медицинской помощи больным псориазом различной степени тяжести указаны перечни и дозовые режимы применения доказательно эффективных лекарственных средств: топические препараты различных классов, фотосенсибилизирующие средства для перорального и местного использования при фотохимиотерапии (ФХТ), иммунодепрессанты и цитостатики, а также биологические препараты. Утвержденные Стандарты лечения больных псориазом содержат усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских (в том числе диагностических и терапевтических) услуг и лекарственных препаратов, в связи с чем не являются алгоритмом лечения данных больных, а служат инструментом для планирования объемов и стоимости медицинской помощи при формировании государственных и территориальных программ. Кроме того, при наличии широкого спектра препаратов местного и системного применения остаются недостаточно разработанными вопросы их дифференцированного использования, обоснования выбора и последовательности назначения терапевтических средств у больных псориазом в зависимости от клинических проявлений процесса, тяжести заболевания и с учетом эффективности предшествующего лечения. Критериями эффективности лечения являются время наступления клинического эффекта,

очищение кожи от высыпаний, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Не меньшее значение имеет высокий уровень безопасности, переносимости терапии и удобство ее применения С учетом многолетнего клинического опыта сотрудников Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, данных отечественной и зарубежной литературы в институте разработаны алгоритмы наружной терапии больных псориазом с использованием современных топических препаратов (рис. 1 и 2). В прогрессирующей стадии псориаза, манифестирующего на гладкой коже, при выраженных явлениях гиперкератоза, наличии плотных чешуек на поверхности бляшек, обильного шелушения назначается терапия комбинированными средствами ТГКС с салициловой кислотой, например мазью, содержащей 0,1%-го мометазона фуроат — нефторированный глюкокортикостероид сильного, пролонгированного действия, — и 5%-ной салициловой кислотой, наносимой однократно в сутки в течение 10–14 дней. После очищения поверхности бляшек и уменьшения выраженности воспалительных проявлений терапия продолжается мазью или кремом 0,1%-го мометазона фуроат до полного регресса псориатических проявлений (рис. 1). При проведении терапии больных псориазом в стационарной или регрессирующей стадии, когда имеется выраженное шелушение, корки, гиперкератоз в области высыпаний, возможно назначение терапии препаратом, содержащим бетаметазон и салициловую кислоту 3%, 2 раза в сутки в течение 10–14 дней, а затем использование препарата кальципотриола 2 раза в сутки — до полного разрешения высыпаний. Рис. 1. Наружная терапия вульгарного псориаза

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 2. Наружная терапия псориаза волосистой части головы

В случае преобладания в клинической картине выраженной гиперемии и воспалительной инфильтрации в области бляшек назначается терапия ТГКС, например препаратом мометазона фуроат 0,1% однократно в сутки, при этом терапия может проводиться вплоть до полного регресса высыпаний. В случае, когда лечение препаратом 0,1%-го мометазона фуроат проводится длительно, внезапное прекращение лечения может привести к развитию синдрома «рикошета», проявляющегося в форме дерматита с интенсивным покраснением кожи и ощущением жжения. Поэтому после длительного курса лечения отмену препарата следует производить постепенно, например переходя на интермиттирующую схему лечения (два раза в неделю) перед тем, как его полностью прекратить. При крайней выраженности воспалительных проявлений возможно назначение ТГКС «суперсильного» действия — клобетазола 0,05% в форме крема или мази, однако его применение необходимо ограничить 2–4 неделями или краткими повторными курсами. Другой возможностью наружной терапии псориатических высыпаний на гладкой коже, отличающихся активным воспалением и инфильтрацией, является использование комбинированного препарата кальципотриола и бетаметазона однократно в сутки в течение 10–14 дней, после чего при снижении активности симптомов воспаления для полного регресса элементов и в целях поддержания

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

достигнутого клинического эффекта лечение продолжают мазью или кремом кальципотриола 2 раза в сутки. При умеренной выраженности кожного процесса в терапии возможно использование нестероидного препарата, содержащего пиритион цинка 0,2%, на первом этапе в форме аэрозоля 2–3 раза в день, а затем на участки остаточной инфильтрации в форме крема 2 раза в день с урежением нанесения средства до 1 раза в 2–3 дня, при этом длительность лечения кремом может быть продолжена до 6 недель. В стационарной стадии псориаза при явлениях выраженной инфильтрации эффективно назначение монотерапии мазью кальципотриол двукратно в сутки в течение 14–20 дней. После достижения регресса основных симптомов терапия продолжается кремом кальципотриол двукратно в сутки до полного разрешения высыпаний при общей длительности использования препарата не более 6–8 недель. При псориатическом поражении кожи волосистой части головы, в случае обильного шелушения, наличия корок назначаются обладающие отшелушивающим и противовоспалительным действием лосьон бетаметазона и салициловой кислоты однократно утром или днем, вечером — мази такого же состава, а терапия проводится в течение 7–10 дней. Нанесение лосьона бетаметазона и салициловой кислоты одно-двукратно в течение дня возможно и далее при наличии шелушения, инфильтрации. Если в результате терапии препаратами, содержащими

General practitioner assistance бетаметазон и салициловую кислоту, симптомы шелушения уменьшились, терапию возможно продолжить лосьоном мометазона фуроата один раз в сутки до полного регресса высыпаний (рис. 2). При наличии в области псориатических высыпаний на коже волосистой части головы преобладающих признаков воспаления, инфильтрации, гиперемии лечение рекомендуется начинать с использования лосьона, крема или мази с ТГКС или геля, содержащего кальципотриол и бетаметазон. Новый лечебный вариант активной формы витамина D в комбинации с ТГКС бетаметазоном в форме геля предназначен исключительно для наружной терапии псориаза волосистой части головы. Препарат назначают 1 раз в день курсом до 4 недель в дозе от 1 до 4 г в день. В дальнейшем лечение возможно проводить препаратами кальципотриола в форме раствора, крема, мази 2 раза в сутки. При умеренно выраженных симптомах псориатического поражения кожи волосистой части головы назначается аэрозоль или крем с 0,2%-ным пиритион цинком 2 раза в сутки. Использование указанных препаратов в течение 10–14 дней, как правило, уменьшает выраженность активности воспаления в очагах, для полного разрешения высыпаний в стадии остаточной инфильтрации показано использование перечисленных препаратов в мазевой или кремовой форме общей длительностью в среднем до 6–8 недель. В качестве лечебного воздействия при псориазе широко используется ультрафиолетовое излучение, терапия которым может проводиться волнами различной длины (УФА — длинноволновые ультрафиолетовые лучи с длиной волны, равной 320–400 нм, УФБ — средневолновые лучи с длиной 280–320 нм). В зависимости от длины волны лучей изменяется глубина проникновения излучения в кожу. Ультрафиолетовое излучение может применяться как локально (на отдельных частях тела), так и на обширных областях кожного покрова. Селективная фототерапия (СФТ) — это комбинация длинноволнового и средневолнового (280– 330 нм) ультрафиолетового облучения. Такой вид терапии псориаза применяется в основном при вульгарном распространенном и экссудативном псориазе с умеренно инфильтрированными высыпаниями. Проводят СФТ 5 раз в неделю, начиная с дозы УФБ, равной 0,05–0,1 Дж/см 2. При отсутствии эритемы дозу УФБ постоянно увеличивают при каждой последующей процедуре на 0,05–0,1 Дж/см 2. Курс лечения составляет 10–30 процедур, при этом их терапевтическая эффективность достигает 85–90%. Узкополосная фототерапия УФ-лучами с длиной волны 311–313 нм обладает максимальной

терапевтической эффективностью и сравнима по результатам лечения с ПУВА-терапией (но при меньших побочных эффектах). Показания к проведению подобной терапии те же, что и при селективной фототерапии, но по скорости очищения кожи от проявлений псориаза данный метод существенно превосходит обычную селективную терапию. Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм проводится 3–5 раз в неделю, начальная доза составляет 0,1 Дж/ см 2. Следующая процедура проводится при отсутствии эритемы дозой на 0,1–0,2 Дж/см 2 больше, чем предшествующая, курс лечения состоит обычно из 10–30 процедур. В случае наличия у пациентов распространенных форм псориаза, при среднетяжелых и тяжелых проявлениях заболевания, когда индекс PASI составляет более 10 баллов, имеется неэффективность наружных и других средств и методов терапии, в лечении используется фотохимиотерапия (ФХТ) по стандартной или модифицированной методике (рис. 3). При отсутствии установленных противопоказаний к назначению ФХТ (ПУВА-терапии) больному назначаются пероральные фотосенсибилизирующие препараты, которые принимают за один прием в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за 1,5–2 часа до облучения УФ-светом длиной волны 380–400 нм (УФА). Начальная доза УФА составляет 50–70% от минимальной фототоксической дозы (МФД). При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см 2. Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см 2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 15–18 Дж/см 2. На курс назначают 15–25 процедур. Стандартная ФХТ обладает высокой клинической эффективностью и позволяет достигнуть полного разрешения псориатических высыпаний у 85,0–90,0% больных, однако проведение повторных курсов лечения методом ФХТ может приводить к уменьшению результативности терапии, сокращению сроков ремиссии дерматоза. В подобных случаях в литературе описаны рекомендации по использованию комбинированных модификаций ФХТ с дополнительным назначением системных или топических ретиноидов, метотрексата, препаратов витамина D и других средств. При тяжелых, распространенных, торпидно текущих формах псориаза в настоящее время наиболее часто применяют комбинированную терапию: ФХТ в сочетании с приемом ароматических ретиноидов

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 3. Алгоритм назначения фотохимиотерапии в стандартном и модифицированном режиме

27 VIII

(Ре-ПУВА-терапия), что повышает эффективность лечения и уменьшает число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО [14; 15]. В УрНИИДВиИ разработан способ комбинированной терапии больных вульгарным псориазом, в том числе его осложненных форм, включая наиболее тяжелые варианты псориатического процесса, с использованием ФХТ и курсового назначения витамина D2 и витамина А [16]. ПУВА-терапия проводится в стандартном режиме 4 раза в неделю по общепринятой методике. Параллельно назначают по 2 драже (1 драже — 500 МЕ) витамина D2 (эргокальциферол) 3 раза в день и по 1 драже (1 драже или таблетка — 3300 МЕ) витамина А (ретинола ацетата) 3 раза в день после еды в течение 3 недель. В первые дни лечения наружная терапия осуществляется 2%-ной салициловой мазью, затем — мазью кальципотриола на очаги поражения одновременно с приемом фотосенсибилизатора, то есть за 2 часа до облучения УФА. Терапию в указанном режиме проводят до разрешения псориатических высыпаний, что требует в среднем 12–13 процедур ФХТ. Данный метод комбинированной ФХТ в сочетании с витаминами D2 и А показан при недостаточной эффективности стандартной ФХТ, у пациентов с сопутствующими псориазу нарушениями метаболизма кальция различной этиологии [16]. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Одним из стандартных методов является ФХТ — терапия с применением наружных растворов фотосенсибилизаторов, которые наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. В этом случае начальная доза УФА составляет 20–30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2–0,5 Дж/см 2. Процедуры проводят 2–3 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2–3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1–0,5 Дж/см 2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 5–8 Дж/см 2, на курс назначают 20 и более процедур. Вариантом ФХТ с наружным применением фотосенсибилизатора является бальнео-фотохимиотерапия (ПУВА-ванны), заключающаяся в сочетанном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизатора с последующим облучением длинноволновым УФ-светом. Эффективность ПУВА-ванн в терапии больных псориазом сравнима с таковой при пероральном приеме фотосенсибилизирующего препарата, количество необходимых процедур для достижения клинического эффекта составляет от 15 до 25 на курс лечения, а длительность курса терапии с использованием ПУВА-ванн определяется

General practitioner assistance в том числе необходимостью достижения регресса инфильтрированных псориатических бляшек на конечностях и туловище [17]. С целью повышения эффективности терапии больных вульгарным псориазом со средним и тяжелым течением кожного процесса (индекс PASI более 10 баллов) разработан способ комбинированной терапии, включающей антипролиферативное, иммуносупрессирующее действие общих ПУВА-ванн и противовоспалительное, рассасывающее воздействие аппликаций иловой сульфидной грязи на область крупных инфильтрированных псориатических бляшек [18]. Больному проводится курс ПУВА-ванн по стандартной методике 3 раза в неделю. В дни, свободные от процедур ПУВА-ванн (3–4 раза в неделю), пациентам дополнительно проводится аппликация иловой сульфидной грязи в одноразовых пакетах. На крупные сливные очаги псориаза, характеризующиеся особой плотностью и выраженной инфильтрацией (как правило, в области поясницы, живота и конечностей), помещается пакет с грязью. Конструкция пакета для одноразовых грязевых аппликаций проста: одной стороной является полиэтиленовая пленка, а другой, которой пакет накладывается на кожу пациента, — сверхтонкая, проницаемая для грязевого раствора мембрана, обеспечивающая свободное проникновение биологически активных элементов лечебной грязи к коже пациента. На пакет с грязью помещаются предварительно нагретые в нагревателе термокомпрессы. Проводится укутывание мест аппликаций лечебной грязи. При этом температура термокомпрессов составляет примерно 50–55 °С. Через 2–3 минуты температура лечебной грязи и кожи составляет 38–42 °С. Длительность процедуры составляет от 20 до 30 минут. Всего на курс лечения проводится 9–10 общих ПУВА-ванн и 7–9 грязевых аппликаций. Данный метод лечения назначается пациентам с распространенными псориатическими высыпаниями, когда у пациента имеются отдельные грубо инфильтрированные, «застарелые» бляшки, в случае наличия противопоказаний для энтерального приема фотосенсибилизатора или при его плохой переносимости. Основным патогенетическим подходом к системной терапии тяжелых форм заболевания является применение средств, подавляющих гиперпролиферацию кератиноцитов (метотрексат) и супрессирующих воспалительный процесс в коже и суставах, определяемый высокой активностью иммунокомпетентных клеток с гиперпродукцией цитокинов (циклоспорин). Иммунодепрессивное действие при псориазе оказывают также препараты моноклональных антител (мАТ), полученные биотехнологическим

путем, и направленные на подавление активности основных провоспалительных цитокинов [19; 20]. В настоящее время для лечения псориаза и псориатического поражения суставов в РФ зарегистрированы препараты инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, устекинумаб. С учетом данных УрНИИДВиИ по эффективности терапии больных вульгарным псориазом и псориатическим артритом с использованием ФХТ, метотрексата и циклоспорина, накоплением опыта использования инфликсимаба, а также новых, приоритетных данных по результатам применения препарата устекинумаб в клинической практике, разработан алгоритм, определяющий выбор иммунодепрессивных препаратов различного механизма действия и последовательность их назначения дифференцированно для различных клинических формах псориаза и в зависимости от результативности предшествующей терапии (рис. 4). При вульгарном псориазе среднетяжелого и тяжелого течения, характер высыпаний у которых отличается крайней выраженностью инфильтрации, гиперкератоза, а течение заболевания носит торпидный характер с длительным существованием псориатических проявлений («застарелые бляшки»), назначается препарат метотрексат, обладающий иммунодепрессивным действием и тормозящий пролиферацию эпидермальных клеток. Пероральный прием метотрексата (таблетированная форма) возможен по следующим схемам: 15,0 мг 1 раз в неделю; 2,5–5,0 мг 1 раз в 12 часов, всего 3 приема в неделю. Терапия проводится в течение 3–5 недель. Парентеральное применение препарата в дозе 10,0–25,0 мг в неделю возможно путем подкожных, внутримышечных инъекций и внутривенного введения с физиологическим раствором (200,0–250,0 мл) капельно. Отсутствие снижение выраженности симптомов по индексу PASI на 50,0% при терапии метотрексатом в течение 4 недель, проводимой в указанном дозовом режиме, а также возникновение осложнений от терапии являются показаниями к отмене препарата. При наличии у пациента распространенных папулезно-бляшечных высыпаний, клинической особенностью которых является выраженная гиперемия, отечность очагов, умеренная инфильтрация и сильный зуд, рекомендуется назначать циклоспорин. Доза определяется в соответствии с тяжестью заболевания в диапазоне от 2,5 мг/кг массы, но не более 5,0 мг/кг массы в сутки, перорально с распределением суточной дозы на 2 приема. Лечение начинают с минимальной дозы и при отсутствии выраженного эффекта в течение первых 4 недель терапии дозу препарата постепенно увеличивают. При достижении стадии стабилизации и регресса

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 4. Алгоритм выбора иммунодепрессивной терапии у больных различными формами псориаза

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance псориатических высыпаний в сроки до 16 недель (короткий курс) дозу циклоспорина снижают на 0,5– 1,0 мг/кг массы тела каждые 14 дней, определяя минимальную дозу препарата, контролирующую течение кожного процесса. В таком случае возможно пролонгирование приема циклоспорина (длительный курс) с приемом поддерживающей дозы (не более 5,0 мг/кг массы в сутки) от 17 недель до 1 года и более. Окончание курса лечения проводится в амбулаторном режиме при условии клинико-лабораторного мониторирования пациентов специалистомдерматовенерологом. У больных псориатической эритродермией, характеризующейся крайне высоким значением индекса PASI (более 50 баллов), при неэффективности предшествующей терапии глюкокортикостероидными гормонами, фотохимиотерапии (в сроки до 4–6 недель) рационально применение препаратов иммунодепрессивного действия — метотрексата или циклоспорина. В ситуации рефрактерной псориатической эритродермии предпочтительным является введение до 25,0 мг метотрексата в 200,0–250,0 мл физиологического раствора, 1 раз в неделю, № 3–5. При неэффективности лечения метотрексатом или возникновении осложнений от его введения необходимо назначение циклоспорина в стартовой дозе до 5,0 мг/кг в сутки, а срок терапии определяется в зависимости от степени регресса псориатического процесса, в среднем до 8–12 недель. При отсутствии эффективности терапии метотрексатом или циклоспорином, примененными в указанных выше режимах, когда снижение PASI не превышает 50% от исходного значения, делается вывод о «резистентности пациента к стандартной терапии» и рассматривается вопрос о назначении терапии препаратом из числа иммунодепрессантов ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа или интерлейкинов (биологических препаратов). Другим показанием к назначению биологической терапии является возникновение осложнений и выраженных отклонений в состоянии лабораторных показателей у пациентов, получавших терапию системными средствами, в том числе метотрексатом и циклоспорином. Критериями отбора для проведения терапии биологическими препаратами анти-ФНО действия являются: развитие или риск развития серьезных нежелательных явлений, связанных с предшествующей стандартной терапией; наличие непереносимости стандартной терапии или невозможность ее применения; общая неэффективность стандартной терапии, проводимой в стационарных условиях или быстрое развитие обострений процесса после ее окончания; высокая коморбидность, исключающая

применение других иммунодепрессантов (метотрексат, циклоспорин); тяжелые, инвалидизирующие проявления заболевания, в том числе с поражением суставов. Для проведения терапии биологическими препаратами анти-ФНО действия и не имеющим критериев «исключения» для данного вида лечения назначается препарат инфликсимаб. Доза вводимого препарата исчисляется из расчета 5,0 мг на кг массы тела пациента. Препарат вводится путем внутривенных медленных инфузий в течение 2 и более часов с использованием инфузионной системы со встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белково-связывающей активностью. Процедуры проводятся под наблюдением специалиста, в условиях процедурного кабинета с наличием соответствующей оснащенности, в положении пациента лежа или сидя в кресле для инфузий. После первой инфузии препарат вводится в этой же дозе через 2 недели и 6 недель, а затем — каждые 8 недель в течение длительного времени, при этом интервалы между инфузиями не должны превышать 16 недель. Первичная оценка эффективности курса из 3 инфузий инфликсимаба проводится на 12-й неделе терапии, а дальнейшее лечение с введением инфликсимаба каждые 8 недель может проводиться так долго, как это необходимо [18; 21]. Проведенный метаанализ данных эффективности терапии больных псориазом различными биологическими препаратами (в период 10–16 недель наблюдения) показал, что препарат инфликсимаб обеспечивает быстрое и самое эффективное действие, способствует регрессу симптомов псориаза по индексу PASI 50 у 93% пациентов, PASI 75 — у 80%, полному разрешению псориатического процесса (PASI 90) — у 54% больных [22]. Если с течением времени эффективность лечения инфликсимабом становится менее 50%, то производится модификация терапии. Возможными вариантами модификации (оптимизации) является сокращение интервала между инфузиями до 6 недель (вместо 8), усиление активности топической терапии, назначение метотрексата, как правило, в дозе 15 мг в неделю. В случае если указанные мероприятия не повышают степень клинического ответа и регресс индекса PASI не достигает 50% в течение 6 месяцев от начала лечения инфликсимабом, то такой пациент признается «не отвечающим» на терапию и врачу необходимо принять решение о назначении другого альтернативного средства терапии. Адалимумаб — препарат анти-ФНО действия, представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. При бляшечном псориазе начальная доза для взрослых пациентов

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу составляет 80 мг, поддерживающая доза — по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы. Препарат вводится в область бедра или живота, при этом лечение препаратом адалимумаб проводится под контролем врача, однако после соответствующего обучения технике подкожных инъекций больные могут самостоятельно вводить себе препарат. Этанерцепт — препарат с противовоспалительным действием, является конкурентным ингибитором связывания ФНО с его рецепторами на поверхности клетки, предназначен для лечения взрослых с псориазом умеренной и тяжелой степенью выраженности, у которых имеются противопоказания или непереносимость другой системной терапии, включающей циклоспорин, метотрексат или ПУВАтерапию. Препарат может назначаться детям от 8 лет с псориазом тяжелой степени при непереносимости или недостаточном ответе на другую системную или фототерапию. Показаниями для назначения другого биологического препарата, ингибитора интерлейкинов — устекинумаба являются: лечение пациентов старше 18 лет со средней или тяжелой степенью бляшечного псориаза, а также пациентов с активным псориатическим артритом в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом. Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k, обладающие высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов -12 и -23. Рекомендованная доза устекинумаба составляет 45 мг при каждой подкожной инъекции, которые проводятся на 0-й и 4-й неделе, а затем через 12 недель. Пациентам с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется назначать в дозе 90 мг. Пациентам, у которых клиническая эффективность препарата при применении каждые 12 недель выражена недостаточно, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. В случае если такой режим дозирования неэффективен, дозу препарата 90 мг возможно вводить каждые 8 недель. При неэффективности терапии в течение 28 недель (регресс индекса PASI менее чем на 75% от исходного) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения препарата. При сочетанном поражении кожи и суставов (псориатический артрит) или изолированном суставном процессе с умеренной и высокой степенью активности терапия проводится с назначением метотрексата, циклоспорина в указанном выше дозовом режиме, а также в комплексе с другими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), к которым относятся: сульфаcалазин и лефлунамид. Режим дозирования и длительность курса

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

БМП определяется совместно со специалистом ревматологом с учетом активности суставного процесса. В случае позитивной клинической динамики для сохранения и увеличения эффективности лечения возможно проведение лечения пролонгированными курсами. У пациентов с псориатическим артритом (полиартритом) с выраженной степенью активности, когда суставной процесс носит прогрессирующий характер с формированием тяжелых деструкций в суставах, вплоть до развития множественного внутрисуставного остеолиза, назначение биологической терапии может проводиться без проведения предшествующей длительной терапии БМП. Схема использования инфликсимаба при псориатическом артрите аналогична таковой при бляшечном псориазе, однако допускается проведение поддерживающей терапии с частотой инфузий 1 раз в 6 недель. Кроме того, возможно проведение комбинированной терапии инфликсимабом в сочетании с метотрексатом (10,0–15,0 мг перорально 1 раз в неделю), прием которого осуществляется в дни свободные от инфузий. Пациентам с псориатическим артритом возможно проведение терапии другим анти-ФНО препаратом адалимумабом, при этом рекомендуемая доза препарата составляет 40 мг 1 раз в 2 недели в виде подкожных инъекций. При назначении препарата адалимумаб терапия системными ГКС, НПВС (в том числе салицилатами), анальгетиками, метотрексатом и другими базисными противоревматическими препаратами может быть продолжена. В случае недостаточного клинического ответа в течение первых 12 недель у некоторых больных, не получающих метотрексат, возможно увеличение кратности применения препарата адалимумаб до 40 мг 1 раз в неделю. При проведении терапии биологическими средствами медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта пациента) должна содержать подробные сведения по обоснованию назначения данного метода лечения, информированное согласие пациента, описание состояния пациента до и во время проведения процедур введения препарата, сведения по мониторированию возникновения возможных нежелательных явлений, а также данные о 6–12-месячном диспансерном наблюдении за пациентом, закончившим курс терапии биологическими препаратами. Следует подчеркнуть, что в проекте Стандарта оказания медицинской помощи больным псориазом при тяжелых формах, резистентных к другим видам системной терапии, предусмотрено назначение поименованных биологических препаратов, что обеспечивает их доступность для бесплатного получения инвалидам с псориатическим артритом и тяжелыми формами псориаза.

General practitioner assistance

Представленные в статье методы терапии больных псориазом различной степени тяжести воспроизводимы в практике дерматовенерологов при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, специализированной

дерматовенерологической помощи в условиях дневного стационара и стационара круглосуточного пребывания.

Литература

13. Свистунов, А.А. Клинико-биохимические аспекты эндогенного токсикоза при псориазе и качество жизни больных / А.А. Свистунов, А.Л. Бакулев, А.Б. Шмеркевич // Саратов. науч.-мед. журн. — 2007. — Т. 3, № 4. — С. 99–101.

1. Кубанова, А.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамики заболеваемости инфекциями, пепедаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов, Л.Е.Мелехина, М.А. Каспирович // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 5. — С. 4–21. 2. Знаменская, Л.Ф. Заболеваемость и распространенность псориаза в Российской Федерации / Л.Ф. Знаменская, Л.Е.Мелехина, Е.В. Богданова, А.А. Минеева // Вестн. дерматол. и венерол. — 2012. — № 5. — С. 20–29. 3. Кунгуров, Н.В. Дерматовенерология : принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Н.И. Рогинко и др. — Екатеринбург: Чароид, 2008. — 295 с. 4. Pathirana, D. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris / Pathirana D., Ormerod A.D., Saiag P. et al. // JEADV. — 2009. — Vol. 23 (Suppl. 2). — P. 5–70. 5. Bowcock, A.M. Getting under the skin: the immunogenetics of psoriasis / A.M. Bowcock // Nat. Rev. Immunol. — 2005. — Vol. 5, No. 9. — P. 699–711. 6. Хайрутдинов, В.Р. Современные представления об иммунных механизмах развития псориаза (обзор литературы) / В.Р.Хайрутдинов , А.В. Самцов, А.В. Мошкалов, Е.Н. Имянитов // Вестн. дерматол. и венерол. — 2007. — № 1. — С. 3–7. 7. Pietrzak, F. Genes and structure of selected cytokines involved in pathogenesis of psoriasis / F. Pietrzak, A. Zalewska, G. Chodorowska // Fol. Histochem. — 2008. — Vol. 46, No.1. — P. 11–21. 8. Schmitt, J. Efficacy and Tolerability of Biologic and Nonbiologic Systemic Treatments for Moderate-to-Severe Psoriasis: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials / J. Schmitt, Z. Zhang, G. Wozel, M. Meurer // Br. J. Dermatol. — 2008. — Vol. 159, No. 3. — P. 513–526. 9. Smith, C.H. British Association of Dermatologists’ guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009 / C.H. Smith, A.V.Anstey, J.N.W.N. Barker et al. // Br. J. Dermatol. — 2009. — Vol. 161. — P. 987–1019. 10. Pietrzak, A. Lipid Disturbances in Psoriasis: An Update / A.Pietrzak, A. Michalak-Stoma, G. Chodorowska, J. Szepietowski // Mediators of Inflammation. — 2010. — Vol. 1. — P. 1–13. 11. Ghazizadeh, R. Pathogenic Mechanisms Shared between Psoriasis and Cardiovascular Disease / R. Ghazizadeh, H. Shimizu, M. Tosa // Acad. Int. J. Med. Sci. — 2010. — Vol. 7. — P. 284–289.

14. Guenther, L.C. Treatments for Scalp Psoriasis with Emphasis on Calcipotriol Plus Betamethasone Dipropionate Gel (Xamiol®) / L.C. Guenther // Skin Therapy Lett. — 2009. — Vol. 514, №.4. — P. 1–4. 15. Дерматовенерология, 2010 / [под ред. А.А. Кубановой]. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 428 с. — (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов) 16. Кунгуров, Н.В. Дерматовенерологическая помощь: стратегические и правовые ориентиры / Н.В. Кунгуров, Н.В.Зильберберг, В.А. Игликов, М.М. Кохан. — Екатеринбург: VIP-Урал, 2012. — 260 с. 17. Волнухин, В.А. Эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами / В.А. Волнухин, В.А. Самсонов, И.В.Кравцова, Е.Е. Царегородцева, Т.В. Лукашина., Е.В. Валь // Вестн. дерматол. и венерол. — 2006. — № 5. — С. 56–61. 18. Кунгуров, Н.В. Современные технологии лечения больных псориазом: учеб.-метод. пособие / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.В. Зильберберг, Н.Н. Филимонкова, В.А. Игликов, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева, А.М. Амозов, Я.В. Кащеева, И.А. Ян, О.М. Капулер. — Екатеринбург, 2011. — 120 с. 19. Pastore, S. Biological drugs targeting the immune response in the therapy of psoriasis / S. Pastore, E. Gubinelli, L. Leoni, D.Raskovic, L. Korkina // Biologics: Targets & Therapy. — 2008. — Vol. 2, No. 4. — P. 687–697. 20. Катунина, О.Р. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в пораженной коже больных псориазом на фоне лечения Инфликсимабом / О.Р. Катунина, Ю.И. Матушевская // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2011. — № 3 (16). — С. 12–18. 21. Хобейш, М.М. Современые аспекты иммунопатогенеза и лечения псориаза, правильный подход к отбору пациентов, рекомендации по скринингу и мониторингу для терапии биологическими препаратами генно-инженерного производства / М.М. Хобейш, Е.В. Соколовский // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2011. — №5(18). — С. 56–61. 22. Reich, K. Efficacy of biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis: a network meta-analysis of randomized controlled trials / K. Reich, A.C. Burden, J.N. Eaton, N.S. Hawkins // Br. Assoc. Dermatol. — 2012. — Vol. 166. — P. 179–188.

12. Камилов, Ф.Х. Эндотоксемия у больных псориазом / Ф.Х.Камилов, О.М. Капулер, Н.З. Сарварова, Р.Ф. Хаматнуров // Вестн. Уральской мед. акад. науки. — 2006. — № 3–1 (14). — С. 215–218. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

General practitioner assistance

Резюме. Изучены функциональная актив ность нейтрофилов, прооксидантные и ан тиоксидантные метаболиты у 286 больных псориазом в разные периоды болезни. В ка честве группы сравнения обследовано 73 здоровых лица. Выявлено достоверное по вышение активности нейтрофилов по пока зателям НСТ теста, увеличение концентра ции малонового диальдегида, зависящие от клинической стадии, распространенности и тяжести псориатического процесса, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и интоксикаций. Вместе с тем обнаружено уг нетение антиоксидантных факторов: ката лазной активности эритроцитов и снижение уровня церулоплазмина в плазме крови. На фоне лечения параллельно с разрешением клинических проявлений псориаза отмече на нормализация названных показателей, за исключением случаев осложненного те чения дерматоза, а также сопутствующих заболеваний и хронического алкоголизма. Предложено использовать примененные ме тоды исследований для прогностических це лей, а в комплексное лечение включать анти оксиданты. Ключевые слова: псориаз; лейкоциты; окси дантная и антиоксидантная системы

еоднозначность данных об этиологических и патогенетических аспектах псориаза диктует необходимость дальнейшего изучения этих вопросов. На сегодняшнем этапе, с учетом имеющихся данных, псориаз следует расценивать как системное, мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого весомым звеном являются иммунологические сдвиги, обусловленные генетически детерминированными механизмами. При этом важно найти оптимальные методы обследования больных, позволяющие объективно контролировать функциональное состояние организма, патогенетические процессы, которые могут влиять на течение и прогноз заболевания [1–6]. В патогенезе псориаза важную роль играет активация Т-лимфоцитов, мигрирующих в кожу, а также выброс воспалительных цитокинов и хемокинов, образование аутоантител в ответ на повреждение

Функциональная активность нейтрофилов и показатели прооксидантно% антиоксидантной системы у больных псориазом М.О. Гулиев, А.В. Самцов, Б.С. Нагоев Кабардино Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет, кафедра инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии Гулиев Магомед Охабович — 360000 Нальчик, ул. Головко, 7 Тел. +7 (965) 499 11 11 E mail: mo guliev@yandex.ru

кератиноцитов, накопление токсических метаболитов в коже и биологических средах организма [3–5]. В физиологических условиях в организме имеется равновесие между прооксидантными и антиоксидантными процессами. Однако при ряде патологических состояний процессы, связанные с перекисным окислением липидов, усиливаются. В ответ на это происходит напряжение компенсаторных возможностей антиоксидантной защиты. При длительном и значительном воздействии возникают истощение и срыв различных звеньев антиоксидантной системы (АОС). В результате накапливаются высокореакционные свободные радикалы и продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), оказывающие системное повреждающее действие на клетку [3–8]. Изучение продуктов ПОЛ показало, что для организма токсичными являются не столько перекиси, сколько продукты более глубокого окисления липидов. В местах присоединения перекисных радикалов молекулы жирных кислот разрываются на фрагменты, на краях которых расположены альдегидные группы, обладающие высокой реакционной способностью. Если разрыв произошел с двух сторон, образуется малоновый диальдегид (МДА), который накапливается в крови при синдроме интоксикации, сопровождающем многие заболевания, в том числе и хронические дерматозы [8–11]. Интерес к процессам ПОЛ у больных псориазом обусловлен и выраженными сосудистыми изменениями в пораженной и внешне здоровой коже, которые сопровождаются нарушениями микроциркуляции, MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

The functional activity of neutrophils and indicators of prooxidantantioxidant system in patients with psoriasis Guliyev M.O., Samtsov A.V., Nagoev B. S. Berbekov Kabardino-Balkarsky State University, Faculty of Medicine, Department of Infection Diseases, Russia

27 VIII

В помощь практическому врачу

что является одним из ведущих факторов патогенеза этого заболевания [8; 12]. Антиоксидантная система организма представляет собой ряд защитных механизмов клеток, тканей, органов и систем, направленных на сохранение и поддержание в пределах нормы реакций организма. Она состоит из внутриклеточных ферментных систем и различных низкомолекулярных соединений крови. К эндогенным антиоксидантам относятся церулоплазмин (ЦП), супероксиддисмутаза, каталаза и система глутатиона, прежде всего представленная глутатионредуктазой, глутатионпероксидазой и глутатионтрансферазой [14; 16]. Синтез ЦП осуществляется преимущественно клетками печени, а поддержание его уровня в крови контролируется рядом гормонов и медиаторов иммунной системы. ЦП повышает стабильность клеточных мембран, участвует в иммунологических реакциях, ионном обмене, оказывает антиоксидантное действие, тормозит перекисное окисление липидов, стимулирует гемопоэз. ЦП функционирует в плазме и перехватывает свободнорадикальные формы кислорода, предохраняя от их повреждающего действия липидсодержащие биоструктуры. В связи с этим ЦП следует рассматривать как компонент антиоксидантной системы, точкой приложения которого являются внеклеточные свободные радикалы [10–12]. Каталаза эритроцитов является основным внутриклеточным антиоксидантом, количество которого увеличивается параллельно интенсификации процессов ПОЛ. Имеются данные о наличии ее в цитозоле и митохондриях. Особенностью фермента является то, что он обладает как каталазной, так и пероксидазной активностью [6; 7; 10]. Ряд исследователей указывают на наличие эндогенного токсикоза у больных псориазом. Эндогенный токсикоз при этом рассматривается как один из факторов, формирования тяжелого течения псориатического процесса. В связи с этим комплексная оценка факторов оксидантно-прооксидантной системы у больных псориазом представляет интерес для объективизации клинических данных, несет дополнительную информацию о развитии патологического процесса и позволяет оптимизировать терапию [6; 9; 12]. Целью настоящей работы явилось исследование показателей оксидантной и антиоксидантной систем в динамике у больных псориазом в зависимости от клинической формы, стадии, распространенности, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary. Tested the functional activity of neutrophils, prooxidant and antioxidant metabolites in 286 psoriasis patients during different periods of the disease. For comparison tested 73 healthy people. Revealed that increased tetrazolium test, the concentration of MDA. These changes were dependent on the clinical stage, the area of rashes, existing complications of other diseases and chronic poisoning. Detected reduced antioxidant factors: catalase in erythrocytes and plasma ceruloplasmin. In the treatment of the normalization of these indicators, except where psoriasis had complications and comorbidities, and when the patients had chronic alcoholism. Proposed to use these tests to predict the clinical course of psoriasis. For a comprehensive treatment of psoriasis are recommended antioxidants.. Keywords: psoriasis, leukocytes, oxidant and antioxidant systems

Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 286 больных различными клиническими формами псориаза (172 мужчины и 114 женщин) в возрасте от 14 до 72 лет. Из них 132 страдали вульгарным псориазом, 44 — артропатическим псориазом, 27 — псориатической эритродермией, 18 — экссудативной формой, 65 — ограниченными формами заболевания с проявлениями на волосистой части головы, ладонях и подошвах. Диагноз выставлялся на основании характерной клинической картины, положительных феноменов псориатической триады и не вызывал сомнений. Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 52 лет. Основную массу обследованных составляли лица в возрасте от 20 до 53 лет (58,6%) с давностью заболевания от 4 до 36 лет. Среди обследованных нами пациентов преобладали лица мужского пола (62,5%). Около 11% больных пришлось на группу в возрасте старше 50 лет. У пациентов этой возрастной категории псориатический процесс, как правило, имел длительное, рецидивирующее течение с частыми обострениями, они неоднократно получали лечение в течение последних лет. При этом отмечена относительная резистентность дерматоза к проводимой терапии. У 26

General practitioner assistance

человек заболевание было выявлено впервые. Из них у 19 был вульгарный псориаз, а у 7 констатированы ограниченные формы. Начало заболевания 24 (15,8%) больных связывали с эмоциональным стрессом, 11 (7,2%) — с травмами и механическими повреждениями кожи, 13 (8,6%) — с различными простудными заболеваниями, 4 (2,6%) — с чрезмерным употреблением алкоголя, остальные больные затруднялись связать начало заболевания с чем-либо. Дебют болезни у 212 (74%) больных отмечался в возрасте от 6 до 20 лет, т. е. преобладали больные I типом псориаза. У 64 больных (22,4%) констатирована сопутствующая соматическая патология, подтвержденная параклиническими и лабораторными данными. Преобладающими при этом оказались хронические неспецифические заболевания легких (12 чел.), болезни желудочно-кишечного тракта (14 чел.), гепатобилиарной системы (23 чел.), эндокринная патология (5 чел.). Полиорганная патология отмечена у 4 больных, хроническим алкоголизмом с поражением печени и нервной системы страдали 6 больных. Для оценки распространенности и тяжести поражений кожного покрова у больных псориазом применяли индекс PASI. К группе с легкой степенью тяжести отнесли 84 пациентов с вульгарным псориазом, индекс PASI у них составил 4,2 ± 2,1. Группа со средней степенью тяжести включала 133 больных. Среднее значение индекса PASI в этой группе составило 25,7 ± 1,9. Группа с тяжелым и распространенным течением включала 69 больных со средним индексом PASI 54,7 ± 1,3. Малоновый диальдегид в плазме определяли в реакции с тиобарбитуровой кислотой по M. Ushyama (1983), реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) выполняли по методике Stuart и соавт. (1975) в модификации Б.С. Нагоева (1983), церулоплазмин выявляли в реакции ферментативного окисления n-фенилендиамина по методике Ravin (1961), каталазную активность эритроцитов изучали методом А.И. Карпищенко (1999) [13–18]. Для осуществления клинико-лабораторных сопоставлений при исследовании тех или иных показателей у больных псориазом целесообразным представлялось определение пределов физиологических колебаний изучаемых показателей у клинически здоровых лиц. Определение границ «собственной нормы» позволяет делать более корректные выводы о патологических сдвигах при обследовании больных в клинических условиях. В связи с этим нами обследована группа сравнения, которую составили 73 клинически здоровых человека от 15 до 68 лет

(32 женского пола и 41 — мужского). Анализ корреляции изучаемых показателей в группе сравнения с полом и возрастом не выявил статистически значимых различий (p < 0,05). Все больные получали комплексное лечение, включавшее антигистаминные препараты, дезинтоксикационную терапию, антиоксиданты, гепатопротекторы, витамины, седативные средства. При тяжелых и распространенных формах псориаза (19 человек) в связи с резистентностью к проводимой терапии и прогрессированием заболевания назначались глюкокортикостероиды парентерально и внутрь до получения клинического эфекта, с постепенным снижением дозы и отменой. При этом 6 пациентов с артропатическим псориазом получали метотрексат по 10 мг в неделю. Узкополосная (311нм) фототерапия проводилась 14 больным. Математическая обработка полученных результатов проводилась согласно общепринятым методам с использованием статистических функций, а также специально разработанных макросов и шаблонов в программе MS Excel. Вычисляли среднюю арифметическую и ошибку средней арифметической. Достоверность различий средних арифметических показателей определяли по коэффициенту Стьюдента для независимых выборок с использованием законов и положений статистики. Вычисляли корреляционные отношения с определением коэффициента и достоверности корреляции. При определении сопряженности исследуемых показателей использовали критерий 2, при необходимости — с поправкой Йейтса.

Результаты исследования Исследование НСТ-теста в динамике заболевания проводилось у 192 больных различными клиническими формами псориаза с учетом распространенности кожного процесса, сопутствующих соматических заболеваний, токсического фона. Полученные данные выявили достоверное повышение показателей НСТ-теста у больных псориазом (62 ± 1,3 у. е.) относительно группы сравнения (13 ± 0,9 у. е.), максимально выраженное на фоне прогрессирования клинических проявлений, когда наблюдается интенсивная пролиферативная активность клеток эпидермиса (табл. 1). В процессе лечения параллельно разрешению кожного процесса в регрессирующей стадии наблюдалось постепенное снижение количества НСТпозитивных нейтрофилов (34 ± 1,5 у. е.). Лишь в стадии ремиссии данный показатель приближался MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу n

X min – X max

X±m

±S

2–35

13 ± 0,9

5,8

—

Прогрессирующая

163

16–93

62 ± 1,3

12,4

< 0,001

—

Стационарная

155

7–78

34 ± 1,5

11,2

< 0,001

Регрессирующая

159

2–64

26 ± 1,6

10,1

< 0,001

Ремиссия

117

3–28

17 ± 1,2

12,6

> 0,05

< 0,001

Клинические стадии Таблица 1 Показатели спонтанного НСТ-теста у больных псориазом в динамике (усл. ед.)

Здоровые

Примечание: здесь и в табл. 2–4 р — достоверность различия по отношению к группе здоровых, p1 — достоверность различия по отношению к предыдущему периоду болезни, n — число обследованных.

к нормальным значениям и составлял 17 ± 1,2 у.е. У больных артропатическим и экссудативным псориазом, а также у лиц с хронической висцеральной патологией даже в стадии ремиссии показатели НСТ-теста оставались высокими (23 ± 1,4 у. е.) и были достоверно выше, чем у здоровых лиц (p < 0,01). Наиболее выраженная тетразолиевая активность зарегистрирована в группе больных с распространенными, артропатическими формами псориаза и вторичной эритродермией (индекс PASI в среднем 57,2) и составила 74 ± 1,6 у. е., что достоверно выше, чем у больных неосложненным вульгарным псориазом средней степени тяжести (p < 0,001) (см. рисунок). При исследовании малонового диальдегида в крови у 283 больных псориазом в динамике

Зависимость показателей ПОЛ и антиоксидантной системы от тяжести и распространенности псориаза

Таблица 2 Динамика содержания малонового диальдегида в плазме у больных псориазом (ммоль/л)

X min – X max

X±m

±S

Здоровые

0,74–3,93

2,1 ± 0,09

0,69

—

Прогрессирующая

283

3,51–10,11

5,71 ± 0,07

0,78

< 0,001

—

Стационарная

283

2,69–8,24

4,97 ± 0,06

0,73

< 0,001

Регрессирующая

281

2,12–6,42

3,92 ± 0,06

0,72

< 0,001

Ремиссия

247

1,87–4,86

2,93 ± 0,07

0,81

< 0,001

Клинические стадии

выявлено выраженное увеличение его концентрации у всей группы с максимальными значениями (5,71 ± 0,07 ммоль/л) в прогрессирующую стадию заболевания (табл. 2). Изучение МДА в зависимости от тяжести и распространенности патологического процесса выявило более высокие уровни при распространенных формах с осложнениями, чем при ограниченных и неосложненных формах (см. рисунок). Наибольшие отклонения констатированы у больных с артропатическим псориазом и вторичной эритродермией (8,24 ± 0,1 ммоль/л), у которых индекс PASI составил в среднем 57,2 ± 1,7. При этом суставные поражения сопровождались более стойкими и монотонно высокими значениями МДА в сравнении с больными вульгарным псориазом (p < 0,01). В стадии стойкой ремиссии у больных ограниченными формами псориаза (PASI 3,2 ± 2,2) констатировано возвращение

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

уровня МДА к нормальным величинам (2,72 ± 0,04 ммоль/л), чего не происходило у больных с осложненными формами болезни (3,66 ± 0,08 ммоль/л). Состояние антиоксидантных факторов оценивали по содержанию внеклеточного медьсодержащего белка — церулоплазмина и внутриклеточного фермента — каталазы эритроцитов. Так, у группы больных в прогрессирующей стадии псориатического процесса наблюдалось наиболее выраженное снижение уровня церулоплазмина (298 ± 4,9 мг/л) и каталазной активности (55,1 ± 0,98 ммоль/мин×л), соответствующее распространенности и тяжести заболевания (табл. 3 и 4). На фоне проводимого лечения наблюдалось постепенное нарастание уровней церулоплазмина в плазме крови и каталазы эритроцитов, которые достигали нормальных значений к периоду выписки из стационара у большинства больных

General practitioner assistance

X min – X max

X±m

±S

390–418

405 ± 6,2

—

Таблица 3

Прогрессирующая

286

227–379

298 ± 4,9

54,6

< 0,001

—

Стационарная

284

260–402

328 ± 3,9

47,5

< 0,001

Регрессирующая

284

292–444

364 ± 4,2

50,2

< 0,001

Ремиссия

233

318–445

389 ± 4,7

54,6

< 0,001

Содержание церулоплазмина в плазме крови у больных псориазом в динамике (мг/л)

Клинические стадии Здоровые

X min – X max

X±m

±S

Здоровые

64,2–67,0

66,8 ± 1,3

10,1

—

Прогрессирующая

243

44,9–70,2

55,1 ± 0,98

10,9

< 0,001

—

Стационарная

242

47,2–72,4

58,2 ± 0,81

9,9

< 0,001

< 0,05

Регрессирующая

242

50,6–74,2

62,7 ± 0,87

10,4

< 0,01

< 0,001

Ремиссия

227

50,8–74,1

64,0 ± 0,92

10,7

> 0,05

Клинические стадии

(табл. 3 и 4). Однако у больных артропатическим, экссудативным псориазом и у большей части пациентов с псориатической эритродермией на фоне высоких показателей МДА и НСТ-теста были отмечены весьма низкие в сравнении с вульгарной, неосложеннной формой псориаза (p < 0,01) значения церулоплазмина (262 ± 5,1 мг/л) и каталазы (51 ± 0,78 ммоль/мин × л), что, вероятно, свидетельствует о высокой степени липопероксидации на фоне угнетенных антиоксидантных механизмов у данных категорий пациентов (см. рисунок). Изучение процессов ПОЛ в группе больных псориазом на фоне сопутствующей соматической патологии и алкогольной интоксикации также выявило определенные закономерности. Несмотря на

Показатели

НСТ-тест (усл. ед.)

Нормальные значения, n = 73

Сопутствующая патология соматические заболевания, n = 64

алкоголизм, n=6

полиорганная патология, n=4

13 ± 0,9

37 ± 1,8

44 ± 1,3

42 ± 1,6

57 ± 1,5

МДА (ммоль/л)

2,1 ± 0,09

5,17 ± 0,2

5,42 ± 0,06

6,32 ± 0,04

6,83 ± 0,07

Церулоплазмин (мг/л)

405 ± 6,2

348 ± 2,7

284 ± 3,4

264 ± 2,7

255 ± 3,8

Каталаза (ммоль/мин×л)

66,8 ± 1,3

54,3 ± 0,4

50,7 ± 1,3

46,6 ± 0,8

48,3 ± 0,6

Выводы 1. Полученные данные позволяют предполагать, что в развитии явлений воспаления и тканевых повреждений, во многом определяющих клиническую симптоматику псориаза, немаловажное

Каталазная активность эритроцитов у больных псориазом (ммоль/минл)

полноценное лечение, разрешение псориатических элементов происходило более медленно, чем в группе без сопутствующих заболеваний, наблюдались частые обострения кожного процесса, отмечалась резистентность к проводимой терапии. При этом были отмечены монотонно низкие показатели спонтанного НСТ-теста (9 ± 1,4 у. е.), высокие значения МДА (6,2 ± 0,05 ммоль/л), снижение уровня церулоплазмина в плазме (361 ± 4,3 мг/л) и угнетение каталазной активности эритроцитов (57 ± 0,78 ммоль/ мин×л) в сравнении с больными без сопутствующей патологии (p < 0,05), что, вероятно, обусловлено более выраженным угнетением факторов неспецифической резистентности, нарушением нормальных метаболических процессов и наличием эндогенного

Псориаз без сопутст. патологии, n = 197

токсикоза, усугубленного хроническими воспалительными процессами и алкогольной интоксикацией (табл. 5).

Таблица 4

Таблица 5 Зависимость показателей прооксидантной и антиоксидантной системы от наличия сопутствующей соматической патологии

значение принадлежит избыточной продукции свободных гидроксильных радикалов и активного кислорода, приводящей к усилению процессов липопероксидации, что подтверждается достоверным повышением уровня малонового диальдегида в плазме крови и усилением функциональной активности нейтрофилов. 2. Активация тетразолиевой активности нейтрофилов и повышение уровня МДА коррелируют с распространенностью, тяжестью псориатического MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

процесса и наличием осложнений. При этом нормализация показателей наступает на фоне комплексной терапии параллельно разрешению клинической симптоматики у большинства больных вульгарным псориазом. 3. Угнетение факторов антиоксидантной системы у больных псориазом выявлено путем динамического исследования церулоплазмина и эритроцитарной каталазы. Более выраженные сдвиги отмечены у больных распространенными, осложненными формами болезни, а также при наличии сопутствующей висцеральной патологии и алкоголизма.

4. Длительное и стойкое угнетение антиоксидантной системы на фоне активации свободнорадикальных процессов отмечено у больных с частыми обострениями и резистентностью к проводимой терапии. В связи с этим определение маркеров ПОЛ и антиоксидантных факторов, возможно, будет иметь прогностическое значение. 5. Учитывая выявленные закономерности, указывающие на дефицит компенсаторных возможностей антиоксидантной системы у больных псориазом, представляется обоснованным включать в комплексное лечение препараты антиоксидантного действия.

Литература

8. Relhan, V. Blood thiols and malondialdehyde levels in psoriasis / V. Relhan, S.K. Gupta, S. Dayal, R. Pandey, H. Lal // J. Dermatol. — 2002. — Vol. 29. — P. 399–403.

1. Хайрутдинов, В.Р. Современные представления об иммунных механизмах развития псориаза (обзор литературы) / В.Р. Хайрутдинов, A.B Самцов., A.B. Мошкалов, E.H. Имянитов // Вестн. дерматол. и венерол. — 2007. — № 1. — С. 3–7. 2. Хайрутдинов, В.Р. Ассоциация полиморфизма гена IL12B с предрасположенностью к псориазу в популяции Северо-Западного региона России / В.Р. Хайрутдинов, А.Ф. Михайличенко, А.А. Пискунова, А.В. Самцов, А.М. Иванов, Е.Н. Имянитов // Вестн. дерматол. и венерол. — 2011. — № 6. — С. 25–28. 3. Копытова, Т.В. Окислительный стресс и эндотоксемия у больных тяжелыми распространенными дерматозами / Т.В. Копытова, Л.Н. Химкина, И.В. Суздальцева и др. // Соврем. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2009. — № 2. — С. 10–13.

10. Нагоев, Б.С. Состояние показателей прооксидантной и антиоксидантной системы у больных бактериальной ангиной / Б.С. Нагоев, М.Х. Нагоева // Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 2008. — № 5. — С. 49–54. 11. Нагоев, Б.С. Состояние свободнорадикальных процессов у больных рецидивирующей герпетической инфекцией / Б.С. Нагоев, З.А. Камбачокова // Вестн. новых мед. технол. — Тула, 2010. — 17. — № 1. — С. 168–170. 12. Baz, K. Oxydant-antioxidant status in patient with psoriasis / K. Baz, M.Y.B. Cinan, A. Kokturk et al. // Yonsei Med. J. — 2003. — Vol. 44. — P. 987–990.

4. Довжанский, С.И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза / С.И. Довжанский, И.Я. Пинсон // Рос. журн. кожных и венер. болезней. — 2006. — № 1. — С. 14–18.

13. Ushyama, M. / M. Ushyama, M. Michara // J. Immunol. — 1983. — Vol. 130. — P. 17–74.

5. Грашин, Р.А. Системы свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты как индикаторы активности пролиферации кератиноцитов при псориазе / Р.А. Грашин, В.Г. Антонов, А.И., Карпищенко В.Р. Хайрутдинов // Клин. лаборат. диагностика. — 2010. — № 1. — С. 18–24.

15. Stuart, J. / J. Stuart, P. Cordon, T. Zee еt al. // J. Clin. Patol. — 1975. — Vol. 28. — P. 674–678.

6. Зенков, Н.К. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологические аспекты / Н.К. Зенков, В.З. Панкин, Н.К. Зенков, Е.Б. Меньшикова. — М.: Наука/Интерпериодика, 2001. 7. Veale, D.J. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis / D.J. Veale, C. Ritchlin, O. FitzGerald // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. II. — P. 26–29.

27 VIII

9. Нагорная, Н.В. Оксидативный стресс: влияние на организм человека, методы оценки / Н.В. Нагорная // Здоровье ребенка. — 2010. — Т. 2, № 23. — С. 140–145.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

14. Nestle, F. Mechanisms of Disease / F. Nestle, D. Kaplan, J. Barker // Psoriasis. Med. — 2009. — Vol. 361. — P. 496–509

16. Покровский, В.И. НСТ-тест нейтрофильных лейкоцитов и его клиническое значение: метод. пособие / В.И. Покровский, Б.С. Нагоев. — Нальчик, 1983. 17. Ravin, H.A. An Improved colorimetric enzymatic assay of ceruloplasmin / H.A. Ravin // J. Lab. Clin. Med. — 1961. — Vol. l.58. — P. 161–168. 18. Медицинские лабораторные технологии (в 2-х томах) / Под ред. А. И. Карпищенко. — СПб: Интермедика, 1999. — Т. 2. — С. 27.

General practitioner assistance

Резюме. Целью настоящего исследования явилось определение влияния противови русной терапии хронического вирусного ге патита на течение атопического дерматита. В исследовании приняли участие 65 пациен тов атопическим дерматитом и хроническим вирусным гепатитом В или/и С с умеренной репликативной активностью, получавшие противовирусную терапию. Возраст паци ентов от 19 до 60 лет. Определены преиму щественные сроки возникновения обостре ния атопического дерматита при проведении противовирусной терапии хронического ви русного гепатита. Тяжесть течения атопиче ского дерматита оценивалась с помощью SCORAD индекса. Определена тактика ве дения данных групп больных. Ключевые слова: атопический дерматит; хронический вирусный гепатит; противови русная терапия Summary. The aim of this research is to define deep rooted chronic viral hepatitis antiviral treatments influence on atopic dermatitis (AD) course. 65 patients, who suffer from AD and either chronic viral hepatitis B and/or C with a moderate replicative kinesis and get antiviral treatment, took part in the research. The age of patients is between 19 to 60 years. Timescale for prevalence AD recurrence during chronic viral hepatitis antiviral treatments was defined. Assessment of severity of AD course was made with the help of SCORAD index. Patient surveillance was defined. Keywords: atopic dermatitis; chronic viral hepatitis; antiviral treatment

дним из наиболее распространенных заболеваний кожи, с которым приходится сталкиваться практическому врачу, является атопический дерматит, имеющий хронически-рецидивирующее течение [1; 2]. Обострения дерматоза обусловлены действием триггерных факторов. Наиболее часто встречающимся провоцирующим фактором является патология гепатобилиарной системы, среди которой наиболее актуальны хронические вирусные гепатиты (ХГ).

Течение атопического дерматита на фоне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита Т.В. Мельникова, Е.В. Соколовский ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России Мельникова Татьяна Витальевна 197022 Санкт Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, 4 1 корпус Тел.: (812) 499 71 96, +7 (911) 081 53 84 Е mail: tatmel2007@yandex.ru

ХГ представляют одну из актуальных медико-социальных проблем [3; 4]. Опасность данного заболевания — в развитии осложнений, таких как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома и печеночная недостаточность [3–5]. Правильно подобранная терапия ХГ может не только облегчить состояние больного и предупредить развитие осложнений, но и полностью излечить пациента [6]. Известно, что проводимая терапия может стать причиной развития ряда поражений кожи, включая местные реакции в месте введения интерферона, а также спровоцировать начало или усугубить течение таких заболеваний, как псориаз, красный плоский лишай, красная волчанка [7]. В доступной нам литературе сведений о течении атопического дерматита на фоне противовирусной терапии крайне мало. Целью нашей работы явилось определение особенностей течения атопического дерматита (АД) при проведении противовирусной терапии ХГ.

For atopic dermatitis during antiviral therapy for chronic viral hepatitis Melnikova T.V., Sokolovsky E.V. SEI VPO Health Ministry First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе клиники дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и на базе стационарного отделения Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (горбольница № 14). Под наблюдением находилось 65 пациентов АД и ХГВ или/и С с умеренной репликативной MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

активностью, получавшие противовирусную терапию. Возраст пациентов от 19 до 60 лет. До начала противовирусной терапии в зависимости от формы АД все обследованные распределились следующим образом: 21 пациент (32,3%) лихеноидная форма АД, 35 больных (53,8%) — экзематозная форма АД, 7 пациентов (10,8%) — пруригинозная форма АД и 2 пациента (3,1%) находились в состоянии эритродермии (рис. 1). По окончании терапии изменений формы АД у наблюдавшихся пациентов не происходило (точный критерий Фишера р0,001). Среди обследованных пациентов 17 страдали ХГВ, 47 ХГС, 1 ХГВС. Распределение ХГ по формам АД представлено на рис. 2. Все пациенты состояли под наблюдением в клинике дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и проходили лечение, амбулаторное или стационарное, в зависимости от тяжести течения АД. Под наблюдением находились пациенты от 18 до 60 лет с клинически установленным диагнозом АД на основании критериев Haniﬁn и Rajka (1980). Не включались в исследование пациенты, страдавшие ВИЧ-инфекцией и другими тяжелыми сопутствующими состояниями или заболеваниями (патология сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, патологии почек), а также беременные и кормящие женщины. При обследовании пациентов проводилось общее обследование, включавшее клинический анализ крови, биохимическое исследование функции печени (общий белок, белковые фракции, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, холестерин), определение маркеров вирусного гепатита, количественная ПЦР, определение уровня вирусной нагрузки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сцинтиграфия печени. Для оценки тяжести АД применялся SCORAD-индекс. Пациенты получали противовирусную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями и утвержденными стандартами медицинской помощи больным ХВГ[8; 9]. Наблюдаемые группы больных получали противовирусные препараты в течение 48 недель. При возникновении обострения АД на фоне проводимой противовирусной терапии больные получали антигистаминные препараты, анксиолитики, детоксицирующую терапию, а также средства наружной терапии: кремы, обладающие увлажняющим и регенерирующим действием, при необходимости кремы с глюкокортикостероидами.

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистических программ SPSS. Достоверность различий оценивалась при помощи критериев Фишера и Манна — Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение При проведении антигистаминной, детоксицирующей, наружной терапии до проведения противовирусного лечения динамики кожного процесса практически не отмечалось. SCORAD-индекс до начала терапии в среднем составлял 58,7 после проводимой терапии — 52,2. Положительный результат достигался преимущественно за счет использования топических стероидов и давал временный эффект. На фоне проводимой противовирусной терапии, независимо, ХГВ или ХГС, возникало обострение АД. Обострения дерматоза возникали чаще всего на 2-й и 16-й неделях противовирусной терапии. При оценке SCORAD-индекс на 2-й неделе составил в среднем 60, на 16-й неделе — 59,5 (рис. 3). В дальнейшем отмечалась положительная динамика кожного процесса, ремиссия дерматоза (р = 0,003, критерий Манна — Уитни). При возникновении обострений АД при проведении противовирусной терапии ХГВ все пациенты получали антигистаминные и анксиолитические препараты, а также топические стероиды, необходимости в проведении детоксицирующей терапии не было. Среди пациентов с ХГС 17 получали антигистаминные и анксиолитические препараты, топические стероиды, 30 больных — дополнительно курсы детоксицирующей терапии также на 2-й и 16й неделях проводимого противовирусного лечения. Среди наблюдаемых нами пациентов большинство составили больные с ХГС. Гепатит С диагностирован примерно у 3% населения земного шара [7; 10]. У 80% из них заболевание перетекает в хроническую форму, и 25% случаев приводит к развитию цирроза печени (ЦП), гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и других осложнений [5]. Приблизительно треть населения Земли имеет маркеры перенесенной HBV-инфекции и около 350 млн человек — маркеры текущей хронической HBV-инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания — от неактивного носительства HBV с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью перехода в ЦП и ГЦК. От неблагоприятных исходов ХГВ (цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы) ежегодно в мире погибает около 1 млн

General practitioner assistance

человек [4; 11]. Конечные стадии прогрессирующего ХГ являются причиной 5–10% ежегодно выполняемых трансплантаций печени [12; 13]. В настоящее время в литературе имеются данные о тенденции к снижению заболеваемости вирусным гепатитом В в связи с успешной специфической профилактикой (широким применением вакцин высокого качества) и повсеместным внедрением мер, направленных на предупреждение ВИЧ-инфекции, дающих эффект и в отношении профилактики гепатита В [14]. Среди обследованных больных отмечается преобладание экзематозной формы АД. В настоящее время в доступной нам литературе сведений об особенностях клинических проявлений и течения АД на фоне противовирусной терапии очень мало. Имеются сообщения об ухудшении течения АД у пациентов, получавших монотерапию интерферономальфа, хотя у отдельных пациентов такое лечение приводило к улучшению состояния [15]. Несмотря на признание высокой распространенности кожных реакций на комбинированную терапию интерфероном и рибавирином у пациентов с ХГС, пока имеется мало литературы о кожных симптомах и признаках, ассоциированных с комбинированной терапией гепатита С [15; 16]. АД обсуждался в качестве вероятного фактора риска развития дерматита при проведении терапии интерфероном у пациентов с ХГС [17]. В литературе описан дерматит, ассоциированный с комбинированной терапией ХГС, для которого характерно вовлечение разгибательных поверхностей, а не сгибательных, как при АД [18]. Тем не менее рекомендации по терапии зарубежных авторов предусматривают применение топических стероидов, при неэффективности рекомендуется использование антигистаминных препаратов [15; 17; 18]. Возникающие дерматологические побочные эффекты значительно ухудшают качество жизни пациентов, часто способствуют нарушению режима

введения препарата [18], что приводит к уменьшению эффективности терапии. Проводимая нами антигистаминная, анксиолитическая, детоксицирующая, наружная терапия способствовала уменьшению побочных эффектов, соответственно улучшалось качество жизни пациентов, не было необходимости отмены противовирусной терапии. Все пациенты были вынуждены применять топические стероиды, так как даже в ситуации легкого обострения были задействованы косметически значимые области, что существенно нарушало качество жизни. При длительном наблюдении за пациентами по окончании курса терапии отмечалась положительная динамика кожного процесса, возникала стойкая ремиссия АД. Следует отметить, что ряд пациентов (19 больных) находились под наблюдением в течение полутора лет после окончания противовирусной терапии и продолжали находиться в состоянии ремиссии, требовалось лишь применение увлажняющих средств «базового ухода», данные пациенты также наблюдались инфекционистом, репликативной активности вирусного гепатита не выявлялось.

Выводы 1. При проведении противовирусной терапии ХГ пациентам с АД обострение дерматоза возникает чаще всего на 2-й и 16-й неделях лечения. 2. Проводимая антигистаминная, анксиолитическая и детоксицирующая терапия способствуют уменьшению побочных эффектов противовирусной терапии, возникающих у больных с АД. 3. Обострения АД, возникающие при проведении противовирусной терапии ХГ, купируются антигистаминной, анксиолитической и детоксицирующей терапией и не требуют отмены проводимого противовирусного лечения.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

Литература 1. Матушевская, Е.В. Атопический дерматит в практике врача-дерматовенеролога: рациональный выбор терапии / Е.В. Матушевская, Е.В. Свирщевская // РМЖ. — 2013. — № 8. — С. 410. 2. Кассирова, Д.А. Применение крема с Дерма-Мембранной Структурой при атопическом дерматите / Д.А. Кассирова // РМЖ.— 2010. — № 12. — С. 777. 3. Морозов, И.А. Проблема скрытой инфекции, вызванной вирусом гепатита / И.А. Морозов, Л.Ю. Ильченко и др. // РЖГГК. — 2012.— Т. 22, № 4. — С. 59. 4. Шагильдян, И.В. Парентральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шагильдян, М.И. Михайлов, Г.Г. Онищенко. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2003. — С. 22–27. 5. Seeff, L. Natural history of chronic hepatitis C / L. Seeff // Hepatology. — 2002. — Vol. 36, Suppl. 1. — S35–S46. 6. Younossi, Z. Cost effectiveness of interferon alpha2b combined with ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C / Z. Younossi, M. Singer, J. McHutchinson et al. // Ibid. — 1999. — Vol. 30. — P. 1318–1324. 7. World Health Organization. Hepatitis C, WHO fact sheet no. 164, revised 2000. — Available at: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs 164/en/. Accessed June 7, 2011. 8. Сологуб, Т.В. Вирусные гепатиты / Сологуб Т.В., Романцев Н.Г., Кетлинская О.С. и др. // Совр. аспекты тер. и фармакоэкономики. — М., 2008. — С. 56. 9. Ивашкин, В.Т. Современные схемы лечения больных хроническим вирусным гепатитом С. / Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Морозова М.А., Люсина Е.О. // РЖГГК. — 2012. — Т. 22, № 1. — С. 36–44.

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

10. Alter, M. Epidemiology of hepatitis C virus infection / M. Alter // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13. — P. 2436–2441. 11. Liaw, Y.F. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008 update / Y.F. Liaw, N. Leung, R. Guan et al. // Hepatol. Int. — 2008. — 2. — P. 263–283. 12. Kim, W.R. Trends in waiting list registration for liver transplantation for viral hepatitis in the United States population / W.R. Kim, N.A. Terrault, R.A. Pedersen et al. // Gastroenterology.— 2009. — Vol. 137, No. 5. — P. 1680–1686. 13. Yao, F.Y. Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation: a comparative study using a matched, untreated cohort / F.Y. Yao, N.A. Terrault, C. Freise et al. // Hepatology. — 2001. — Vol. 34. — P. 411–416 14. Антонова, Т.В. Вирусные гепатиты в вопросах и oтветах / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов. — М., 2010. — С. 9. 15. 15. Tang, D.M. The Clinical Picture Rash from hepatitis C treatment / D.M. Tang., L. Ward // Cleveland Clin. J. Med. — 2011. — Vol. 78, No. 7. — P. 472–473. 16. Gogas, H. Prognostic significance of autoimmunity during treatment of melanoma with interferon / H. Gogas, J. Ioannovich, U. Dafni et al. // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 709–718. 17. Berger, L. Alpha interferon-induced eczema in atopic patients infected by hepatitis C virus: 4 case reports / L. Berger, V. Descamps, Y. Marck et al. // Ann. Dermatol. Venereol. — 2000. — Vol. 127. — P. 51–55. 18. Dereure, O. Diffuse inflammatory lesions in patients treated with interferon alfa and ribavirini for hepatitis C: a series of 20 patients / O. Dereure, N. Raison-Peyron, D. Larrey et al. // Br. J. Dermatol. — 2002. — Vol. 147. — P. 1142–1146.

General practitioner assistance

Резюме. Проведена оценка эффективно сти и безопасности применения аблятивно го фракционного термолиза (АФТ) в комплек сной терапии больных с воспалительными акне и атрофическими рубцами постакне. Исследование проводилось по динамиче ским квартильным шкалам независимым (ослепленным) экспертом по анализу циф ровых фотографий пациентов после прове дения трех процедур АФТ, а также путем ан кетирования самих пациентов (n = 60) по 10 балльным шкалам эффективности, вы раженности побочных эффектов и продол жительности различных этапов восстанови тельного периода. По результатам экспертной оценки после первой процедуры АФТ показатель умень шения выраженности дисхромии в среднем составил 1,8, при коррекции рубцов постак не — 1,0, акне — 0,69. После третьей процеду ры данные показатели увеличились при кор рекции дисхромий в 1,5 раза, рубцов — в 2,4 раза, акне — в 2 раза. При оценке пациента ми эффективности процедур АФТ общий уро вень удовлетворенности после первой проце дуры составил 7,4, после второй — 7,9, после третьей — 8,3. Корреляции между интенсив ностью побочных эффектов и кратности про цедур не выявлено (p > 0,05). Показано, что аблятивный фракционный термолиз облада ет высокой клинической эффективностью, хорошо переносится, не ухудшает течение воспалительных папулопустулезных акне. Эффект от процедур носит кумулятивный ха рактер. По результатам исследования пред ложен алгоритм терапии пациентов с акне и атрофическими рубцами постакне. Ключевые слова: аблятивный фракционный термолиз; акне; атрофические рубцы постак не; алгоритм терапии

кне как хроническое полиморфное мультифакториальное заболевание сальных желез является одним из самых распространенных дерматозов человека. К современным тенденциям течения данной нозологии относят персистенцию высыпаний в возрасте старше 20 лет у 42,5% мужчин и у 51,0% женщин, при этом диагностируется

преимущественно легкая и средняя степень тяжести заболевания [1–4]. Длительность течения воспалительных акне напрямую коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются до 95,0% случаев. Постэруптивные изменения кожи беспокоят пациентов не меньше, чем активные проявления самого дерматоза, сложно корректируются, требуют дорогостоящего лечения и нередко остаются пожизненно, значительно снижая качество жизни пациентов. Однако, несмотря на широкий выбор топических препаратов при стандартных схемах терапии акне, не предусмотрено назначение специальных средств с целью коррекции патологического рубцевания [5–7]. В отдельных научных публикациях приводятся данные о применении в коррекции атрофических рубцов постакне лазерной терапии, в частности фракционного фототермолиза. Концепция фракционного фототермолиза преобразила подход к применению аблятивных методик, позволив добиваться коагуляции дермы без значительного повреждения эпидермиса, снижая таким образом риск рубцевания, гипопигментации и время восстановительного периода. В ходе процедуры в коже формируются микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) — микроскопические зоны в виде «столбиков» шириной 50– 150 мкм и глубиной от 380 до 1600 мкм, на месте MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

которых в последующем образуются эпидермальные некротические массы, постепенно продвигающиеся к поверхности кожи посредством трансэпидермальной элиминации в течение 7–10 дней. Глубина и диаметр МЛЗ определяются энергией лазерного излучения, контролируемой врачом в ходе лечения [8–11]. Эффективность коррекции рубцов с помощью фракционных лазерных методик обусловлена как прямым повреждающим термическим, так и опосредованным гистохимическим действием (синтез белков теплового шока, факторов роста цитокинов), что способствует ремоделированию структур дермы [12]. В настоящее время аблятивный фракционный термолиз (АФТ) является одним из наиболее перспективных методов коррекции рубцовых изменений кожи, в том числе в комбинации с другими методиками [8; 9; 13; 14]. Однако имеются лишь единичные данные о применении АФТ в терапии воспалительных акне [15]. В то же время мало публикаций, посвященных объективной и субъективной оценке клинической эффективности и переносимости процедур АФТ пациентами с акне и атрофическими рубцами постакне. Цель исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности применения АФТ в комплексной терапии больных с воспалительными акне и атрофическими рубцами постакне.

Материал и методы исследования На базе ФГБУ «Уральский НИИ дерматологии и иммунопатологии» Минздрава России было проведено рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности метода АФТ в комплексной терапии больных акне и постакне, в которое вошли 60 пациентов с учетом критериев включения: установленный диагноз папулопустулезной формы акне легкой — средней степени тяжести и атрофических рубцов постакне I–IV степени (по классификации D. Goodman и соавт., 2006), возраст от 20 лет до 40 лет, I–III фототип кожи по классификации Т. Фитцпатрика, исполнение режима ограничения инсоляции на весь период исследования. К критериям исключения относились: беременность, лактация, хронические заболевания в стадии декомпенсации, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, хронические заболевания почек, нарушения гемостаза, онкопатология, в том числе в анамнезе, острые инфекционные заболевания, демодекоз, склонность к формированию гипертрофических и

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Summary. The evaluation of the efficacy and safety of ablative fractional photothermolysis (AFT) in the treatment of inflammatory acne and atrophic acne scars is proposed. The blind study was conducted on dynamic quartiles scales by analysing digital images of patients after three AFT treatments , and by questioning the patients themselves (n = 60) in 10 points scale of efficiency, severity of side effects and duration of the different stages of the recovery period . According to the results of the expert assessment after the first treatment the reduction in the severity of the AFT dyschromias in average was 1.8, the correction of acne scars 1.0, acne 0.69. After the third treatment data rates have increased in dyschromias 1.5 times, scars 2.4 times, acne 2 times. The patients satisfaction after the first AFT treatment was 7.4, after the second 7.9, after the third 8.3. The correlation between the intensity of side effects and amount of procedures have been identified (p> 0,05). It is shown that the AFT has high clinical efficacy, is well tolerated, does not affect inflammatory acne. The effect of the treatments is cumulative. According to the study algorithm of therapy for patients with atrophic acne and acne scars is proposed. Keywords: ablative fractional photothermoly sis, acne, acne scars, algorithm of therapy.

келоидных рубцов, IV–VI фототип кожи по классификации Т. Фитцпатрика, хирургические и лазерные процедуры на лице, пероральный прием ретиноидов (менее 6 месяцев назад, в течение месяца до начала и во время терапии антибиотиков), оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, противовоспалительных, антигистаминных препаратов, фотосенсибилизаторов или других средств, которые могут повлиять на результат исследования, аллергическая реакция на лидокаин, наличие синтетических имплантов в области воздействия, отказ от подписания информированного согласия. Путем рандомизации методов непроницаемых конвертов пациенты были поделены на три сопоставимые по полу, возрасту и степени тяжести клинических проявлений группы (по 20 человек). В первой

General practitioner assistance

группе проводилось последовательное лечение с помощью АФТ (курс из 3 процедур с интервалом в 1–2 месяца), затем топическими ретиноидами в течение 12 недель; во второй — наоборот, сначала топическими ретиноидами (12 недель), а затем АФТ (курс из 3 процедур с интервалом в 1–2 месяца). Пациентам третьей группы проводилось сплит-исследование различных параметров АФТ в виде монотерапии. Срок наблюдения после лечения за пациентами составил 3 месяца. При проведении процедур АФТ всем пациентам проводился комплекс подготовительных и восстановительных мероприятий. За 2 дня до АФТ назначалась системная этиологическая противогерпетическая терапия общим курсом 5 дней. Процедуры проводились под действием топической аппликационной анестезии на аппарате SmartXide DOT СО2 (РУ № ФСЗ 2008/01899).В ранний восстановительный период (0–7-е сутки) назначались водный раствор антисептика, топические антибактериальные, эпителизирующие препараты, со 2-го дня космецевтические увлажняющие средства для проблемной кожи, фотопротекторы при выходе в светлое время суток на улицу. В поздний восстановительный период (7–30/60-е сутки) применялись космецевтические средства очищения и увлажнения для проблемной кожи, эпителизирующие препараты, фотопротекторы в течение минимум 2 месяцев после последней процедуры. Оценка эффективности и безопасности этапа АФТ проводилась по динамическим квартильным шкалам независимым (ослепленным) экспертом по анализу цифровых фотографий в трех ракурсах (фас, правый и левый полупрофиль), снятых при стандартных условиях освещения, через месяц после каждой процедуры АФТ (см. табл.). Через 1, 2 недели и через месяц после проведения процедур АФТ проводилось анкетирование пациентов с целью осуществления субъективной оценки по 10-балльной шкале эффективности лечения (оценка выравнивания рельефа, цвета кожи, сужения пор, уменьшения количества комедонов, глубоких воспалительных элементов, жирности кожи, общей удовлетворенности процедурой), выраженности побочных эффектов (оценка интенсивности болевых ощущений во время и после процедуры, отека, покраснения, шелушения, зуда, чувствительности, сухости, стянутости кожи) и продолжительности различных этапов восстановительного периода (длительность болевых ощущений после процедуры в часах, день начала и окончания шелушения,

продолжительность периода восстановления и социальной изоляции в днях). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ MicrosoftExcel, BioStat. Результаты представлены в виде среднего и 95% доверительного интервала М (ДИ) и медианы и межквартильного интервала Ме (МКИ 25%; 75%). Проверка выборок показала ненормальный характер распределения генеральной совокупности, что обусловило применение непараметрических методов статистики. Для сравнения показателей внутри групп до и после лечения использовался парный критерий Уилкоксона, для сравнения независимых выборок — критерий Манна — Уитни. Для выявления корреляции применялся коэффициент Спирмена (r) для порядковых признаков. Статистическую значимость оценивали как достоверную при значениях p < 0,05.

Результаты исследования По результатам экспертной оценки после первой процедуры АФТ показатель улучшения состояния кожи в связи с уменьшением выраженности дисхромии в среднем составил 1,8 (ДИ 1,6; 2,0), 2 (МКИ 0; 3), что соответствовало выравниванию цвета лица на 25,0–50,0% (рис. 1). При коррекции рубцов постакне этот показатель составил 1,0 (ДИ 0,9; 1,1), 1,0 (МКИ 1,0; 0), акне — 0,69 (ДИ 0,47; 0,91), 0 (МКИ 0; 2). С каждой последующей процедурой наблюдался рост показателей эффективности, и при сравнении результатов первой и третьей процедур данные показатели увеличились при коррекции дисхромий в 1,5 раза (2,8 (ДИ 2,4; 3,1), 3,0 (МКИ 3,0; 3,0)), рубцов — в 2,4 раза (2,4 (ДИ 2,4; 2,8), 3,0 (МКИ 1,0; 3,0)), акне — в 2 раза (1,4 (ДИ 0,75; 2,0), 0 (МКИ 0; 3)). АФТ позволил улучшить состояние кожи за счет уменьшения выраженности клинических проявлений акне у 37,3, 44,4, 47,2% пациентов соответственно после 1–3 процедур, в остальных случаях клиническая картина менялась незначительно. При анализе цифровых фотографий пациентов в позднем восстановительном периоде после проведения процедур аблятивного фракционного термолиза экспертом были выявлены следующие побочные эффекты: гиперемия, гиперпигментация кожи лица, изменение микрорельефа кожи в виде мелких вдавлений (эффект «марлевой сетки») (T. Kono и соавт., 2010) (рис. 2). Случаев гипопигментации не наблюдалось. Гиперемия кожи лица, сохранявшаяся до 1–2 месяцев, после первой процедуры составила 0,1 балла (ДИ 0,04; 0,14), 0 (МКИ 0; MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 1 Динамика средних значений интегрированного показателя эффективности аблятивного фракционного фототермолиза при терапии пациентов с акне и постакне (по данным экспертной оценки, n = 60) Акне

Оцениваемые показатели

Таблица Динамические квартильные шкалы оценки эффективности аблятивного фракционного фототермолиза в терапии акне и постэруптивных изменений кожи

Шкала оценки

Побочные эффекты

1. Выравнивание рельефа (сглаживание рубцов, сужение пор) 2. Выравнивание цвета кожи, разрешение застойных воспалительных пятен и дисхромий

1. Яркость гиперемии кожи 2. Яркость гиперпигментации 3. Выраженность эффекта «марлевой сетки»

0 — без динамики/без эффекта 1 — регресс элементов на 0–24,0% (незначительное улучшение) 2 — регресс элементов на 25,0– 49,0% (умеренное улучшение) 3 — регресс элементов на 50,0– 74,0% (хорошее улучшение) 4 — регресс элементов на 75,0– 100,0% до полного разрешения (отличное улучшение) 1 — прибавление новых элементов на 0–24,0% (незначительное ухудшение) 2 — прибавление новых элементов на 25,0–49,0% (умеренное ухудшение) 3 — прибавление новых элементов на 50,0–74,0% (выраженное ухудшение) 4 — прибавление новых элементов на 75,0% и более (очень выраженное ухудшение)

0 — без динамики/без эффекта 1 — улучшение на 0–24,0% (незначительное) 2 — улучшение на 25,0– 49,0% (умеренное) 3 — улучшение на 50,0– 74,0% (хорошее) 4 — улучшение на 75,0– 100,0% (отличное)

0 — отсутствуют 1 — выражены незначительно 2 — выражены умеренно 3 — сильно выражены 4 — выражены очень сильно

0), после второй процедуры этот показатель уменьшился на 20% (0,08 (ДИ 0,01; 0,15), 0 (МКИ 0; 0)), после третьей — на 70% (0,03 (ДИ 0; 0,08); 0 (МКИ 0; 0)). Изменение микрорельефа кожи возрастало с увеличением количества процедур АФТ: после первой процедуры данный показатель составил 0,3 (ДИ

27 VIII

Постакне

1. Разрешение комедонов, папул, пустул 2. Отсутствие новых элементов

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

0,2; 0,4), 0 (МКИ 0; 1), после второй — 0,5 (ДИ 0,4; 0,7), 0 (МКИ 0; 1), после третьей — 0,8 (ДИ 0,5; 1,1), 1 (МКИ 0; 1). Таким образом, после 3 процедур данный показатель увеличился в 2,7 раза преимущественно за счет увеличения в 2,2 раза числа пациентов с эффектом «марлевой сетки» различной степени

General practitioner assistance

Рис. 2 Экспертная оценка клинической безопасности аблятивного фракционного фототермолиза в терапии акне и постакне (n = 60)

выраженности с 27,1 до 58,3% от общей выборки (рис. 3). При этом выявлена слабая корреляционная связь между интенсивностью изменения микрорельефа кожи и количеством проведенных процедур (r = 0,16, p = 0,003). Гиперпигментация выявлялась в 2 случаях (0,03%) у пациентов I–II фототипов преимущественно после первых двух процедур АФТ и по интенсивности достигала в среднем 1 балл, что в общей выборке составило 0,04 балла (ДИ 0; 0,1), 0

(МКИ 0; 0). Гиперпигментация носила равномерный рассеянный характер по типу множественных эфелид и была связана с нарушением режима использования фотопротекторов в весенний период активации солнечной активности. Наличие выраженной эритемы и изменения микрорельефа кожи являлись показанием для увеличения интервала между процедурами до 1,5–2 и более месяцев.

Рис. 3 Удельный вес пациентов с изменением микрольефа кожи через месяц после проведения процедур аблятивного фракционного фототермолиза (n = 60)

При оценке пациентом эффективности процедур АФТ (рис. 4) общий уровень удовлетворенности после первой процедуры составил 7,4 (ДИ 6,2; 8,6), 8,0 (МКИ 7; 9), после второй — 7,9 (ДИ 6,7; 9,1), 8,5 (МКИ 7,0; 9,5), после третьей — 8,3 (ДИ 6,7; 10,0), 9 (МКИ 7,0; 10,0). При этом показатели эффективности (выравнивание рельефа и цвета кожи, уменьшение количества воспалительных элементов и комедонов, снижение жирности и сужение пор) также

увеличивались с каждой последующей процедурой АФТ: после первой процедуры их значения варьировали в диапазоне от 5,2 до 6,8 балла, второй — от 6,6 до 7,8 балла, третьей — от 7,2 до 8,2 балла. Наибольшая положительная динамика наблюдалась при оценке показателей выравнивания рельефа кожи и снижения себопродукции. Оценка пациентами этих показателей после третьей процедуры АФТ составила 8,0 (ДИ 6,5; 9,5), 8,0 (МКИ 7, 0; 9,3) MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

В помощь практическому врачу

Рис. 4 Субъективная оценка по 10-балльной шкале клинической эффективности аблятивного фракционного термолиза через месяц после проведенных процедур (n = 60)

и 8,2 (ДИ 6,7; 10,0), 7,5 (МКИ 7,0; 10,0) соответственно. Установлены наименьшие показатели динамики снижения количества воспалительных и невоспалительных элементов, тем не менее в течение всего курса терапии они сохранялись в диапазоне удовлетворительных значений от 6,0 до 7,2 и от 5,2 до 7,3 балла соответственно. Данные анализа оценки пациентом переносимости процедур АФТ в ранний восстановительный период у 100% выявили следующие симптомы: болезненность, гиперемия, отек, зуд, чувствительность, сухость и чувство стянутости кожи лица. У 8 (13,3%) пациентов отмечались пустулы преимущественно в периоральной области, в единичных случаях — головные боли (1 (1,7%)), сонливость (1 (1,7%)) (рис. 5).

Рис. 5 Субъективная оценка по 10-балльной шкале переносимости процедур аблятивного фракционного термолиза: ранний восстановительный период (n = 60)

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Как видно из рис. 5, пациенты отмечают высокую интенсивность гиперемии, отечности и шелушения кожи (диапазон от 6,2 до 8,8 балла) и умеренную выраженность зуда, чувствительности и сухости (диапазон от 4,8 до 6,0 балла). Не выявлено достоверной корреляции между интенсивностью вышеуказанных симптомов в ранний восстановительный период и кратности проведенных процедур (p > 0,05). При оценке болевых ощущений наиболее сильно они выражены непосредственно во время процедур АФТ (рис. 6). При этом субъективное восприятие боли во время процедуры при ретроспективной оценке через 1 неделю варьирует в диапазоне от 6,4 до 8,5 балла, через 2 недели — от 7,2 до 8,7 балла, через месяц — от 7,5 до 8,3 балла. Непосредственно после процедур АФТ болевые ощущения менее выражены.

General practitioner assistance

Рисунок 6 Субъективная оценка по 10-балльной шкале переносимости процедур аблятивного фракционного термолиза: ретроспективная оценка в различные временные промежутки болевых ощущений во время и после процедуры (n = 60)

Оценка через одну неделю после находилась в среднем в промежутке между 4,3 и 7 баллами, через 2 недели — между 5,1 и 7,2 балла и через 3 недели — между 5,2 и 6,9 балла. Интенсивность болевых ощущений во время и после процедур слабо коррелирует с увеличением их количества (r = 0,26, p = 0,005; r = 0,39, p = 0,00009). При сравнении вышеупомянутых данных среди трех групп пациентов, которым проводились различные варианты лечения в виде монотерапии и комбинированной терапии АФТ и топического ретиноида, статистически значимой разницы не выявлено.

Обсуждение полученных результатов В комплексной терапии больных акне и атрофическими рубцами постакне наибольшую клиническую эффективность АФТ показывает при коррекции дисхромий кожи, что позволяет достичь значимых клинических результатов уже после первой процедуры. Наилучший клинический эффект (улучшение на 51–75% и более) при коррекции атрофических рубцов постакне достигается после 3-й процедуры АФТ. Эффект процедур АФТ носит кумулятивный характер и нарастает с каждой последующей процедурой. При проведении курса терапии наличие выраженной эритемы и изменения микрорельефа кожи должны являться показанием для увеличения интервала между процедурами до 1,5–2 и более месяцев.

В результате исследования показано, что АФТ не ухудшает течение воспалительных папулопустулезных акне, способствует более быстрому формированию гнойно-некротического стержня и последующему более быстрому разрешению элементов. На основании полученных данных по оценке эффективности и безопасности АФТ в сочетании с топическим ретиноидом разработан алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне (рис. 7). Пациентам с комедональной или папулопустулезной формой акне легкой степени тяжести, атрофическими рубцами постакне I–II степени и поствоспалительной гиперпигментацией целесообразно с целью максимально быстрой коррекции постэруптивных изменений кожи проведение курса из 1–2 процедур АФТ с интервалом 30–45 дней и затем по окончании восстановительного периода назначение курса топического ретиноида сроком на 3 месяца и более, при появлении воспалительных элементов необходимо подключение топических антибактериальных/противомикробных препаратов. Пациентам с атрофическими рубцами постакне III–IV степени вне зависимости от степени тяжести папулопустулезных акне для стимуляции процесса ремоделирования рубцовой ткани и пилосебационного комплекса рационально на первоначальном этапе провести 3 процедуры АФТ. При этом интервал между процедурами должен постепенно увеличиваться с 1 до 1,5 и 2 месяцев соответственно. По окончании восстановительного периода на 6 и более месяцев назначается курс топического ретиноида в сочетании с антибактериальными/противомикробными препаратами. При необходимости дальнейшей коррекции MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ Поздний восстановительный период (7–30/60-е сутки): - увлажняющее и очищающее средство по типу кожи - эпителизирующий препарат - фотопротекторы (SPF более 30) в течение минимум 2 месяца после последней процедуры

Ранний восстановительный период (0–7-е сутки): - системная этиологическая противогерпетическая терапия за 2 дня до и 3 дня после процедуры (общий курс 5 дней) - антигистаминный препарат в течение 5 дней - водный раствор антисептика - топический антибактериальный препарат

** Ведение пациентов после процедуры АФТ:

- эпителизирующий препарат - увлажняющий крем по типу кожи со 2-го дня - фотопротекторы (SPF более 30) со 2-го дня

* Как результат перенесенной ранее тяжелой степени акне

Алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне

Рис. 7

48 В помощь практическому врачу

General practitioner assistance

атрофических рубцов через 6–8 месяцев проводятся повторные курсы процедур АФТ (2–3 с интервалом 30–60 дней) с последующим назначением топического ретиноида. Пациентам с папулопустулезными акне средней степени тяжести и незначительными проявлениями сиптомокомплекса постакне (атрофические рубцы постакне I–II степени, поствоспалительная гиперпигментация) терапию рекомендуется начинать с применения топического ретиноида (активная и поддерживающая терапия) в течение 3 месяцев. При достижении клинически значимого улучшения лечения акне проводится курс АФТ (2–3 процедуры с интервалом 30–60 дней). После этого для стабилизации эффекта и достижения полной ремиссии повторно назначается курс топического ретиноида с возможной комбинацией с антибактериальными/противомикробными средствами сроком минимум на 6 месяцев. В раннем восстановительном периоде для уменьшения выраженности клинических симптомов дополнительно рационально назначение антигистаминных препаратов. В ходе исследования выявлено, что пациенты ретроспективно склонны преувеличивать степень болезненности процедур, что может влиять на снижение комплаентности терапии и свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска оптимальной тактики ведения пациентов до и во время проведения процедур АФТ, в том числе совершенствования местной анестезии, назначения седативных препаратов.

Литература 1. Hamilton, F. Laser and other light therapies for the treatment of acne vulgaris: systematic review / F. Hamilton, J. Car et al. // Br. J. Dermatol. — 2009. — Vol. 160. — P.1273–1285. 2. Kim, G.K. Laser and light-based therapies for acne vulgaris: a current guide based on available data / G.K. Kim, J.Q. Del Rosso // J. Drugs Dermatol. — 2010. — Vol. 9, No. 6. — P. 614–621. 3. Ахтямов, С.Н. Практическая дерматокосметология. Акне, рубцы постанке и акнеиформные дерматозы / С.Н. Ахтямов. — М.: Медицина, 2010. 4. Collier, C.N. The prevalence of acne in adults 20 years and older / C.N. Collier, J.C. Harper et al. // J. Am. Acad. Dermatol. — 2008. — Vol. 58, No. 1. — P. 56–59. 5. Кохан, М.М. Фармакоэкономический анализ различных методов терапии тяжелых форм акне / М.М. Кохан, О.В. Шабардина // Совр. проблемы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2010. — № 1. — C. 60–66. 6. Nast, A. Europen Evidence-based (S3) Guidelines for the treatment of acne / A. Nast, B. Dreno et al. // JEADV. — 2012. — Vol. 26, No. 1. — P. 1–29. 7. Клинические рекомендации РОДВ по ведению больных акне / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 8. Жукова, О.В. Фракционный фототермолиз в коррекции рубцов кожи (клинико-морфологическое обоснование): автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.. 2009. 9. Корчажкина, Н.Б. Коррекция атрофических рубцов кожи лица метом фракционной абляции / Н.Б. Корчажкина, О.В. Шептий, Л.С. Круглова, А.Ю. Ляшенко, А.Г. Стенько // Клин. и эксп. дерматокосметол. — 2011. — № 3. — C. 15–20. 10. Tierney, E.P. Fractionated CO2 laser skin rejuvenation / E.P. Tierney, R.F. Eisen, C.W. Hanke // Dermatol. Ther. — 2011. — Vol. 24, No. 1. — P. 41–53. 11. Saluja, R. Histologic and clinical response to varying density settings with a fractionally scanned carbon dioxide laser / R. Saluja, J. Khoury et al. // J. Drugs Dermatol. — 2009. — Vol. 8, No. 1. — P. 17–20. 12. Prignano, F. Фракционный СО2 лазер: новая терапевтическая система для фотомодуляции и ремоделирования кожи и продукции цитокинов при репарации / F. Prignano, P. Campolmi et al. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2011. — № 3. — C. 153–160. 13. Thiboutot, D. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomesin Acne group / D. Thiboutot, H. Gollnick et al. // J. Am. Acad. Dermatol. — 2009. — Vol. 60. — P. 1–50. 14. Кунгуров, Н.В. Современные методы коррекции рубцов постакне. Обзор литературы / Н.В. Кунгуров, А.И. Толстая, Н.В. Зильберберг, М.Ю. Голиков // Уральский мед. журн. — 2011. — № 8. — C. 97–104. 15. Cho, S.B. Effects of ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser therapy on suppurative diseases of the skin: a case series of 12 patients / S.B. Cho, J.Y. Jung et al. // Lasers Surg. Med. — 2009. — Vol. 41, No. 8. — P. 550–554.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Эпидемиология

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости псориазом в различных административных районах Самарской области The epidemiological situation of the incidence of psoriasis in different administrative districts of Samara region. Shakurov I.1, Arnautova M.2 1 "Samara Regional Dermatovenereologic Dispensary" (SIHS SRDVD) 2 "Samara State Medical University" Department of Skin and Venereal Diseases.

27 VIII

И.Г. Шакуров1, М.С. Арнаутова2 1 ГБУЗ «Самарский областной кожно венерологический диспансер» 2

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра кожных и венерических болезней, Самара Арнаутова Мария Сергеевна 443099, г.Самара, ул. Венцека, 35 443079, Самара, пр. К. Маркса, 165 б Тел. 8 (927) 600 56 56 E mail: m.s.arnautova@yandex.ru

Введение Псориаз как одна из ведущих по медицинской и социальной значимости форм кожной патологии находится в последние годы под пристальным вниманием не только специалистов-дерматовенерологов, но и всей медицинской общественности. Причинами этого являются недостаточная изученность этиологии и патогенеза данного заболевания, а также его широкая распространенность в популяции и нерешенность проблем с эффективным лечением (С.В. Кошкин и соавт., 2008; А.Б. Лига и соавт., 2008; В.А. Пирятинская и соавт., 2011). Важными аспектами являются и вопросы профилактики псориаза (первичной и вторичной), организации медицинской помощи больным. В связи с этим представляет актуальность изучение особенностей распространения псориаза на отдельных территориях Российской Федерации для разработки (совершенствования) региональных программ, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи пациентам, а также расширения наших представлений об эпидемиологии рассматриваемого заболевания. Цель работы: оценка особенностей эпидемической ситуации по заболеваемости псориазом среди населения Самарской области для выбора и обоснования направлений сосредоточения основных усилий по профилактике данного заболевания и организации медицинской помощи больным. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. Цель работы: оценка особенностей эпидемической ситуации по заболеваемости псориазом среди населения Самарской обла сти для выбора и обоснования направлений сосредоточения основных усилий по профи лактике данного заболевания и организации медицинской помощи больным. Материалы и методы исследования. В каче стве источников данных о заболеваемости населения псориазом использованы: реестр больных, который ведется в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Самарский областной кожно венерологи ческий диспансер»; отчеты Медстат; данные Росстата по Самарской области. Статистическую обработку результатов ис следований проводили с помощью приклад ной программы Statgraрhics Plus for Windows по методике В. Дюк (1997). Интерпретацию полученных данных статистической обработ ки проводили согласно рекомендациям Г.Ф. Лакина (1990), В.И. Юнкерова, С.Г. Григорьева (2002). Результаты. Городские округа и муниципаль ные образования Самарской области были районированы на 3 категории по признаку уровня заболеваемости. Проведен анализ структуры заболеваемости псориазом с це лью выявления групп риска, требующих по вышенного внимания в плане организации мер профилактики. Исследована возрастная структура заболеваемости псориазом среди населения в Самарской области. Заключение. Самарскую область удалось районировать по трем уровням заболеваемо сти псориазом: низкому, умеренному и высо кому; определены группы риска заболевания псориазом в регионе; обоснована необходи мость разработки целевой программы про филактики псориаза и оказания медицин ской помощи больным. Ключевые слова: псориаз; заболеваемость; Самарская область

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Районирование территории Самарской области по уровню заболеваемости населения псориазом.

Epidemiology

Summary. The purpose of the study: To estimate the prevalence of psoriasis in the population in the Samara region to select and justify the major areas of focus efforts on prevention of the disease and the organization of medical care to patients. Materials and methods: as a source of data on morbidity of psoriasis used: patient registry, which is maintained in the state budget health care facility Samara Oblast Venereal Diseases Dispensary, reports (Form number 12), reports Medstat; Rosstat data on the Samara region. Statistical processing of the results of research carried out by the application program Statgrarhics Plus for Windows by the method of W. Duke (1997). The interpretation of statistical data processing was carried out as recommended by G.F. Lakin (1990), V.I. Yunkerova, S.G. Grigoriev (2002). Results: The County and the municipalities of the Samara region were zoned into 3 categories based on the level of morbidity. The analysis of the structure of the incidence of psoriasis in order to identify at risk groups that require special attention in terms of the organization of preventive measures. The age structure of the population incidence of psoriasis in the Samara region. Conclusion: Samara region managed to regionalize the three levels of disease psoriasis: low, moderate and high, defined risk disease in psoriasis, the necessity to develop a regional target programs for the prevention of psoriasis and provide medical care to patients. Keywords: psoriasis; morbidity; Samara region

2. Определение структуры заболеваемости псориазом. 3. Анализ динамики заболеваемости псориазом за последние 13 лет. 4. Обоснование направлений по оптимизации организации лечебно-профилактической помощи больным псориазом.

Материал и методы исследования В качестве источников данных о заболеваемости населения псориазом использованы:

— реестр больных, который ведется в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Самарский областной кожно-венерологический диспансер»; — отчеты о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения Самарской области (Медстат); — данные Росстата по Самарской области о численности населения в городских округах и муниципальных образованиях. Для анализа распространенности псориаза по территориям, динамики и структуры заболеваемости населения использован классический эпидемиологический метод исследования (С.Ф. Усик и соавт., 2005): — 2-й этап ретроспективного эпидемиологического анализа «Анализ многолетней динамики заболеваемости»; — 4-й этап ретроспективного эпидемиологического анализа «Анализ структуры заболеваемости по факторам риска». Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью прикладной программы Statgraрhics Plus for Windows по методике В.Дюк (1997). Интерпретацию полученных данных статистической обработки проводили согласно рекомендациям Г.Ф. Лакина (1990), В.И. Юнкерова, С.Г.Григорьева (2002).

Результаты исследования и их обсуждение Для оценки распространенности псориаза среди населения по территории использовали данные из реестра больных, который ведется в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Самарский областной кожно-венерологический диспансер». Эмпирически городские округа и муниципальные образования Самарской области были разделены на 3 категории: 1. С высоким уровнем заболеваемости (от 228,9 до 424,3 случая на 100 тыс. населения). 2. С умеренным уровнем заболеваемости (от 108,9 до 198,5 случая на 100 тыс. населения). 3. С низким уровнем заболеваемости (от 26,3 до 88,3 случая на 100 тыс. населения). Результаты районирования Самарской области по распространенности псориаза среди населения представлены на рис. 1. Они показывают, что в 9 городских округах и муниципальных образованиях Самарской области (в сумме составляют 25,0%) отмечается высокая заболеваемость населения MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Эпидемиология

Рис. 1 Градации районов Самарской области по распространенности псориаза среди населения

— низкий уровень заболеваемости — умеренный уровень заболеваемости — высокий уровень заболеваемости

псориазом, в 16 (44,4%) — умеренная, а в 11 (30,6%) — низкая. Наиболее высоким уровнем заболеваемости характеризуются городские округа Отрадный (268,8 случая на 100 тыс. населения) и Чапаевск (356,2 случая на 100 тыс. населения). В них доля больных псориазом (все формы) среди совокупного населения превышает отмечаемую в Самаре соответственно в 3,9 и 5,2 раза. Высокая заболеваемость населения регистрируется также и в ряде муниципальных образований: Алексеевском, Богатовском, Большеглушицком, Елховском, Красноярском, Пестравском и Сызранском районах (от 228,9 до 424,3 случая на 100 тыс. населения). Обращает на себя внимание явный диссонанс в долях больных псориазом среди совокупного

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

населения Сызрани и Сызранского района: среди сельских жителей она превышает регистрируемую у горожан в 6,5 раза (соответственно 381,5 и 58,5 случая на 100 тыс. населения)! В то же время в окружении Самары (Новокуйбышевск, Волжский район), Тольятти (Жигулевск, Ставропольский район) и Кинеля (Кинельский район) таких резких отличий не наблюдается. Полученные данные указывают на необходимость поиска факторов риска распространения псориаза среди населения путем установления отличий в условиях жизни и быта, особенностях внутренней и другой патологии у жителей, экологической обстановке в городских округах и муниципальных образованиях с высоким и низким уровнем заболеваемости.

Epidemiology

Другая выявленная особенность состояла в некоторой географической приуроченности (группировке) территорий с различным уровнем распространенности псориаза. Так, Богатовский, Алексеевский, Большеглушицкий и Пестравский районы образуют своеобразный «южный пояс» высокой заболеваемости населения. Аналогичная группа объединяет Красноярский и Елховский районы. В две группировки включены городские округа и муниципальные образования с низкой заболеваемостью: — «центральная» из них образована Самарой, Новокуйбышевском, Сызранью, Кинельским, Безенчукским и Приволжским районами; — «северная» объединяет Сергиевский, Шенталинский, Камышлинский, Похвистневский районы. Такая «географическая приуроченность» районов с высоким и низким уровнем заболеваемости требует дальнейшего исследования причин различной интенсивности распространения псориаза. Это, возможно, позволит установить факторы риска развития данного вида патологии у населения. Тем не менее уже сейчас можно констатировать, что сам факт проживания в «южном поясе» высокой заболеваемости, а также в Красноярском и Елховском районах, городских округах Чапаевск и Отрадный повышает риск заболевания псориазом. На следующем этапе проводили анализ возрастной и гендерной структуры заболеваемости псориазом (на основе данных из реестра больных) с целью выявления групп риска, требующих повышенного внимания в плане организации мер профилактики. Для этого сравнивали уровни заболеваемости следующих категорий населения: — мужчин и женщин; — жителей Самарской области различных возрастов; — мужчин и женщин различных возрастных групп. При расчете относительных показателей заболеваемости использовали среднегодовую численность вышеуказанных категорий населения за последние 10 лет. Результаты анализа приведены на рис. 2, 3 и в таблице. Согласно данным, п р и в е д е нным на рис. 2, заболеваемость псориа зом с ре д и мужчин дос т оверно

Рис. 2 Уровни заболеваемости псориазом мужчин и женщин (в количестве случаев на 100 тыс. населения)

превышает таковую среди женщин в 2,0 раза (р < 0,00001). Это означает, что принадлежность к мужскому полу увеличивает риск заболевания псориазом. Заслуживают внимания данные, приведенные в таблице, которые показывают группировки районов Самарской области с различным соотношением уровней заболеваемости у мужчин и женщин. Так, риск заболеть псориазом в несколько раз выше у мужчин, чем у женщин, на территориях, включенных в группы 3 и 4. В то же время в группе 1 (Алексеевский, Кинель-Черкасский, Красноярский, Приволжский, Челно-Вершинский районы) уровень заболеваемости псориазом среди обоих полов вполне сопоставим. Интересно отметить, что в группах 1 и 3 оказались городские округа и муниципальные образования с высоким и низким уровнем распространения рассматриваемого вида патологии. Исследование возрастной структуры заболеваемости показало, что доля взрослого населения превышает регистрируемую среди детей в 4,8 раза. Однако достижение взрослого возраста вряд ли

Рис. 3 Возрастная структура заболеваемости псориазом у мужчин и женщин По оси абсцисс — возраст (лет), по оси ординат — доля в структуре больных каждого пола (%)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Эпидемиология

Номер группы территорий

Состав группы территорий (городские округа и районы)

0,7–1,3

Алексеевский, Кинель-Черкасский, Красноярский, Приволжский, Челно-Вершинский

1,4–2,3

Самара, Октябрьск, Похвистнево, Тольятти, Чапаевск, Богатовский, Большеглушицкий, Борский, Волжский, Елховский, Исаклинский, Камышлинский, Кошкинский, Красноармейский, Пестравский, Похвистневский, Ставропольский, Сызранский, Хворостянский, Шенталинский, Шигонский

2,7–3,9

Жигулевск, Кинель, Новокуйбышевск, Отрадный, Сызрань, Кинельский,

5,2–6,3

Безенчукский, Большечерниговский, Нефтегорский, Сергиевский

1 Таблица Районирование Самарской области по соотношению заболеваемости псориазом среди мужчин и женщин

Интервал соотношения уровней заболеваемости мужчин и женщин

можно признать фактором риска развития псориаза, так как численность взрослого населения (лиц 18 лет и старше) значительно превышает таковую детей. Кроме того, заболеваемость как бы «накапливается» по мере старения населения за счет заболевших в детстве и по достижении взрослого возраста. Дальнейшее исследование возрастной структуры распространенности псориаза позволило выявить некоторые особенности, присущие мужчинам и женщинам (рис. 3). Например, у мужчин, начиная с детства и до достижения возраста 22–34 года, отмечается относительно равномерный прирост заболеваемости. По нашему мнению, это связано примерно с одинаковой долей вновь регистрируемых случаев псориаза в различных возрастных группах популяции мужчин. В противоположность этому у женщин от 1 года и вплоть до достижения взрослого возраста практически не выявляется прироста заболеваемости. Это наиболее благополучная возрастная группа (на рис. 3 наблюдается «плато»). Однако с возраста 22– 34 года отмечается резкий прирост числа заболевших. Та же тенденция (правда, несколько менее выраженная) регистрируется и в возрасте от 35 до 59 лет. Данные возрастные группы женщин отличаются наличием беременностей и родов, что (с большой долей вероятности) можно отнести к факторам риска заболевания псориазом. Для подтверждения данного предположения необходимо проведение дальнейших исследований по сравнению уровней заболеваемости у женщин, в анамнезе которых были беременность и роды либо они отсутствовали, а также многократно имевших беременности, закончившиеся родами. Еще одна особенность — существенное уменьшение доли больных среди лиц старше 60 лет — связана с естественной убылью данной категории населения по причине смертности.

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

На заключительном этапе исследования проводили оценку динамики заболеваемости псориазом по данным регистрации вновь выявленных больных за период с 2000 по 2012 год (рис. 4). Приведенные на рис. 4 данные показывают, что за последние 12 лет отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости населения псориазом на территории Самарской области (средние темпы ежегодного прироста составили 3,4%). Это указывает, с одной стороны, на повышение качества диагностической работы, направленной на выявление больных, с другой — на недостаточную эффективность профилактической работы среди групп риска на территориях повышенного риска распространения псориаза. Выявлена периодичность в динамике вновь выявляемых случаев этого заболевания. За последние 13 лет (2000–2012 годы) отмечены два периода подъема и спада заболеваемости: — первый с 2000 по 2006 год; — второй с 2007 по 2012 год. Для определения причин данного явления требуется изучить, что особенного произошло в 2000– 2001 и 2007–2008 годах в жизни и быте населения, а также в экологической обстановке в Самарской области. Возможно, будут установлены и какие-то другие факторы (помимо вышеуказанных), которые можно рассматривать в качестве факторов риска распространения псориаза.

Заключение Результаты проведенных исследований позволили районировать Самарскую область по трем уровням заболеваемости псориазом: низкому, умеренному и высокому. Выявлены территории с высоким уровнем распространенности данной патологии (территории риска), где требуется усиление

Epidemiology

организационных и профилактических мероприятий. К ним относятся городские округа Отрадный, Чапаевск, а также ряд сельских муниципальных образований (Алексеевский, Богатовский, Бол ьшегл у ш и ц к и й, Е л ховс к и й, Красноярск ий, Пес т равск ий и Сызранский районы). Кроме того, определены группы риска заболевания псориазом: лица мужского пола (особенно проживающие в городских округах Жигулевск, Кинель, Новокуйбышевск, Отрадный, Сызрань, а также Кинельском, Безенчукском, Большечерниговском, Нефтегорском и Сергиевском районах). За счет них формируется высокий уровень распространенности рассматриваемой патологии на территориях риска. Установлено, что у женщин возрастом риска возникновения псориаза является период беременностей и деторождения. Именно в первом периоде возраста (21–34 года) у них отмечается максимальный прирост числа заболевших. Анализ многолетней динамики заболеваемости псориазом позволил установить два периода подъемов и спадов заболеваемости за последние 13 лет. Наряду с этим выявленная тенденция к росту числа вновь выявляемых случаев указывает на необходимость разработки действенных мер профилактической направленности. Все вышеизложенное служит обоснованием необходимости разработки региональной целевой программы профилактики псориаза и оказания медицинской помощи больным. В ее основу должно быть положено сосредоточение основных усилий по мониторингу заболеваемости, профилактической работе и организации диспансерного наблюдения на выявленных нами территориях риска и в группах риска среди населения. Проведенные исследования должны послужить также «стартовой площадкой» для дальнейшего углубленного изучения эпидемиологических особенностей распространения псориаза в Самарской области. Для этого требуется постановка специальной научно-исследовательской работы по линии минздрава региона.

Рис. 4

По оси абсцисс — годы, по оси ординат — количество вновь выявленных случаев

Заболеваемость населения Самарской области псориазом по годам XXI века

Литература 1. Дюк, В. Обработка данных на ПК в примерах / В. Дюк. — СПб.: Питер, 1997. — 240 с. 2. Кошкин, С.В. К вопросу о патогенезе псориаза / С.В. Кошкин, Т.В. Чермных, С.С. Коробейникова // Клин. дерматол. и венерол. — 2008. — № 1. — С. 19–36. 3. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. — М.: Высшая школа, 1990. — 136 с. 4. Лига, А.Б. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза псориаза и поиск новых лекарственных соединений для его терапии / А.Б. Лига, Т.В. Ухина, Е.В. Владимирова, Н.Л. Шимановский // Клин. дерматол. и венерол. — 2008. — № 6. — С. 15–19. 5. Отчеты о здоровье населения и деятельности учреждений здравоохранения Самарской области (Медстат) (за 2000–2012 годы). 6. Отчеты (форма № 12) «Сведения о числе заболеваний, регистрируемых у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» отчитывающейся организации «Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области» за период с 2000 по 2012 год. 7. Пирятинская, В.А. Псориаз. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения / В.А. Пирятинская, Л.А. Карякина, А.Б. Пирятинская и др. // Клин. дерматол. и венерол. — 2011. — № 1. — С. 83–90. 8. Усик, С.Ф. Эпидемиологический анализ заболеваемости и другие методы эпидемиологической диагностики: руководство для врачей / С.Ф. Усик, А.Е. Билев. — Самара: Офорт, 2007. — 108 с. 9. Численность и размещение населения Самарской области по данным Всероссийской переписи населения 2010 года: статистический сборник. — Самара: Самарастат, 2012. — 113 с. 10. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. — СПб.: ВМедА, 2002. — 266 с. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Обзоры

Коморбидные психические расстройства у больных акне. Обзор литературы Comorbidity psychiatric disorders in acne outpatients. The review of literature Volkova N.V. The Ural State Medical University of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Department of Skin and Venereal Diseases, Russia

27 VIII

Н.В. Волкова ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург Волкова Наталья Владимировна 620000, Екатеринбург, ул. Белинского, 32–7 E mail: natvolkovav@gmail.com Тел. 8 (912) 28 65 340

кне — хроническое рецидивирующее генетически детерминированное заболевание сальных желез мультифакториальной природы [1; 2]. Акне относят к числу наиболее распространенных дерматологических заболеваний человека. 50–85% лиц подросткового возраста страдают акне. При этом распространенность форм средней и тяжелой степени составляет 20–35% [3; 4]. По данным многочисленных исследований, акне имеет значительные психосоциальные последствия, сопоставимые с таковыми при раке, сахарном диабете, эпилепсии, бронхиальной астме, сердечно-сосудистой патологии. Наличие психиатрической коморбидности при акне выражено в большей степени относительно ряда других дерматологических заболеваний, в том числе атопического дерматита, гнездной алопеции, псориаза [5–7]. Психические расстройства среди больных акне гетерогенны как по этиологической принадлежности, так и в отношении клинической выраженности. Различают первичные и вторичные психические расстройства. Нарушения первичного психиатрического кластера — дисморфомания, экскориированные акне — являются показанием для направления пациента к психиатру [7]. Экскориированные акне, по данным А.Н. Львова, встречаются в 21,8% случаев самодеструктивных дерматозов. Клиническая картина определяется как дерматологической, так и психической патологией [8]. H. Adamson (1915) относил экскориированные акне к категории невротических экскориаций [9]. В настоящее время данная позиция разделяется большим количеством авторов [9; 10]. По мнению А.Н. Львова, пациенты с диагнозом «экскориированные СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме. В статье представлен обзор отече ственной и зарубежной литературы, посвя щенной проблеме психических расстройств, коморбидных акне. Ключевые слова: акне; коморбидная психи ческая патология Summary. This article is review of literature devoted to the problem of comorbidity acne psychiatric disorders. Keywords: acne; comorbidity psychiatric disorders

акне» являются больными шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами, преимущественно обсессивно-компульсивного спектра [8]. М.А. Терентьева рассматривает экскориированные акне как невротические экскориации по типу компульсивных самоповреждений [11]. Зарубежные авторы в своих исследованиях заключают о статистически значимой корреляции экскориированных акне с тревогой и депрессией, социофобиями, деперсонализацией личности, дисморфофобией, обсессивно-компульсивными и бредовыми расстройствами [12; 13]. Дисморфофобия (дисморфомания) — преувеличенный или безосновательный страх собственного физического недостатка [14]. Распространенность в общей популяции составляет 0,7–3% [2], среди пациентов дерматологического профиля — 6–8% [15]. Типичные, но наиболее тяжелые клинические проявления формируют симптоматическую триаду: сверхценная или бредовая идея физического недостатка, гипотимия, сенситивные идеи отношения [14; 15]. В рамках МКБ-10 (DSM-IV-R) cиндром дисморфофобии относят к категории «Бредовое расстройство, соматический тип». Дисморфомания встречается при шизофрении, неврозах, патологических развитиях личности, формирующихся психопатиях, циклотимии [14]. По данным зарубежных исследований, дисморфофобия ассоциируется с депрессией, нарушением социальных и профессиональных функций, социальными фобиями, обсессивно-компульсивными расстройствами, самоповреждением кожи, злоупотреблением лекарственных препаратов и трудностями в семейной жизни. При этом основное диагностическое значение имеет клинический

Reviews

контекст, на фоне которого развивается дисморфофобия. Больные дисморфоманией используют камуфляжный макияж, скрывают мнимые дефекты внешности одеждой, достаточно много времени рассматривают себя в зеркале, постоянно сравнивают себя с окружающими и ищут психологической поддержки во время общения с людьми [13; 14]. При дисморфофобии жалобы, как правило, имеют отношение к трем анатомическим областям: лицо, волосистая часть головы, гениталии [13]. По данным O. Uzun и соавт. (2003), дисморфомания встречается среди пациентов с умеренной степенью акне в 8,8% случаев [16]. W.P. Bowe (2007) заключает, что 14,1–21,1% больных акне имеют дисморфофобию, при этом показатель распространенности зависит от используемых критериев диагностики и исследуемый синдром встречается в два раза чаще среди пациентов, получающих системную терапию изотретиноином, относительно остальных лиц с диагнозом акне. Кроме того, по мнению P.W. Bowe, дисморфофобия ассоциирована с повышенным риском самоубийства [2]. Таким образом, дисморфофобия и экскориированные акне, относящиеся к кластеру первичных психических расстройств, имеют весьма существенное социальное значение и находятся в пределах компетенции психиатров. Вторичные психические нарушения, манифестирующие в связи с основным заболеванием, как психотравмирующим фактором, в отечественной литературе обозначают термином «нозогенные реакции» (А.Б. Смулевич, 1992, 1994) [15]. Как правило, нозогенные реакции носят характер пограничных психических расстройств, не выходя за пределы невротического уровня [17]. Единой категории нозогенных реакций в МКБ-10 не существует. Квалификация осуществляется в различных диагностических рубриках, что обусловлено клинической гетерогенностью нозогенных реакций [18]. На фоне акне возможно формирование избегающего поведения, социальных фобий, тревоги, депрессии [19; 20]. Обнаружено негативное воздействие акне на самооценку и самовосприятие больных, оценку состояния собственного здоровья, межличностные взаимодействия и социальные функции [7; 19]. Акне может провоцировать сенситивные реакции, и ипохондрические расстройства, вести к формированию суицидальных мыслей и попыток [19]. Зарубежные авторы относят акне к группе дерматозов, вызывающих соматопсихический резонанс вследствие реального или предполагаемого эстетического дискомфорта [12]. При этом кожная

проблема в случае психологической фиксации на своем заболевании является психотравмирующим фактором [21]. В клиническом аспекте вторичной психической патологии среди больных акне ведущую позицию занимают депрессия и тревога [5–7; 20]. Депрессия — психическое расстройство, для которого типично угнетенное, подавленное настроение (гипотимия) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Как правило, сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями [22; 23]. Распространенность депрессии в общей популяции составляет от 3 до 6%, женщины в большей степени подвержены развитию данного психического расстройства относительно мужчин. Несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психической деятельности, согласно психопатологическим регистрам Э. Крепелина — А.В. Снежневского, депрессия ведет к неблагоприятным последствиям медицинского и социального характера. Важность диагностики и лечения депрессии обусловливается тем, что она снижает адаптационные возможности индивида, нарушает его микросоциальное функционирование, может вести к снижению социального статуса и потере работы, ухудшает качество жизни. Депрессия достоверно повышает риск развития суицида. Суицидальные попытки наблюдаются не менее чем у 30–50% больных, страдающих депрессией. Частота завершенных суицидов при «большой депрессии» составляет 15%. Показатель распространенности суицидов снижается до 4% среди больных с депрессиями амбулаторного, непсихотического уровня, не требующими госпитализации. Суиидальные мысли рассматривают как облигатный симптом депрессии, а депрессию определяют как «синдром самоубийства» [23–24]. По данным исследований, среди коморбидной хроническим дерматозам психической симптоматики депрессии занимают первое место [15]. Следует учитывать, что аффективные расстройства имеют различную этиологическую принадлежность и могут являться эндогенными, психогенными, соматогенными [22]. Депрессии, коморбидные дерматологической патологии, могут быть дифференцированы на три группы. В первую включены депрессии и дистимии реккурентного характера, не обнаруживающие явных взаимосвязей с дебютом и клиническим течением дерматологического заболевания. В составе второй группы определяют гипотимические MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Обзоры

расстройства, имеющие реципрокные взаимодействия в отношении кожных заболеваний. При этом кожные симптомы (например, гипергидроз) могут являться составной частью вегетативного симптомокомплекса депрессии или формироваться в связи с выраженной длительностью психического расстройства (трофические расстройства, помутнение и истончение ногтевых пластинок, изменения фактуры и цвета волос). Третья группа представлена психогенными аффективными реакциями непсихотического регистра кратковременного и пролонгированного характера. Данная категория обозначается также как нозогенные депрессии, обусловленные психотравмирующим воздействием кожной патологии. При этом в составе аффективных расстройств обнаруживают признаки «телесного страдания», обостренно-болезненное восприятие изъяна внешности, негативную самооценку и склонность к формированию сенситивных идей отношения. Формированию нозогенных гипотимических расстройств способствуют также длительно существующие кожные заболевания, приводящие к искажающим внешний вид больного косметическим дефектам [24]. Несомненным является факт статистически значимой ассоциации акне и депрессивных расстройств. По данным различных источников, депрессия встречается в 8,8–51,9% случаев [2; 7; 20; 25]. Большинство зарубежных авторов считают, что депрессии встречаются более чем у трети больных [25, 26]. С.А. Монахов в своей кандидатской диссертации определяет показатель распространенности психоэмоциональных расстройств среди больных акне равным 41,3%. При этом структура аффективных расстройств, по данным отечественного исследователя, представлена нозогенными депрессиями астено-тревожного (38%), тревожного (25%), ипохондрического (19,6%) и астенического (17,4%) типов [20]. Тревога — расплывчатое, чрезвычайно неприятное и часто смутное чувство опасения. Может сопровождаться субъективными ощущениями: чувство «пустоты под ложечкой», стеснение в груди, сердцебиение, потоотделение, головная боль или внезапный позыв к рвоте. Тревога представляет собой ответ на неизвестную, внутреннюю, неопределенную противоречивую по своей природе угрозу. В общесоматической клинике тревожно-фобические расстройства ассоциируются со страхами прогрессирования болезни, резкого ухудшения состояния, смертельного исхода [12]. Показатель распространенности клинически выраженной тревоги в

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

структуре дерматологической патологии составляет 6–30%, среди больных акне — 34–51% [26–28]. При этом тревожные расстройства довольно часто ассоциируются с депрессией [12]. Социофобические реакции являют собой тревогу в социальных ситуациях, связанную с представлениями об утрате внешней привлекательности, болезненным восприятием косметического дефекта. Возникновение тревоги характерно при любых обстоятельствах, связанных с появлением на людях, когда нарастает внутреннее напряжение, дискомфорт, неуверенность в себе. Социофобии ведут к ограничению круга общения ближайшими родственниками [29]. По данным зарубежных исследований, данное расстройство характеризуется высокой распространенностью в общей популяции — 1–2%, у женщин диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. Имеет тенденцию сохраняться длительное время при отсутствии эффективного лечения [12]. Среди больных акне социофобическое расстройство (социальная тревога) диагностируется в 25,6–45,7% [27; 30] случаев. Субъективная реакция личности на заболевание в случае акне может явиться одной из причин психических нарушений пациентов. K. Welp, U. Gieler (1990) утверждают, что субъективные ощущения болезни далеко не всегда совпадают с объективным состоянием при акне. Психологическое переживание акне определяется в первую очередь субъективной оценкой степени тяжести кожного процесса (R. Begler, 1990), которая может существенно отличаться от объективной (крайний вариант — дисморфофобия) [31]. R. Bergler (1990) выделяет 3 личностные группы больных акне: • «равнодушные» (16%) — для них акне преходящее явление, которое необходимо претерпеть и против которого ничего не помогает; • «активные» (37,9%) — частично задеты эмоционально и рассматривают акне как явление переходного периода и стараются обойтись самолечением; • «депрессивные» (46,1%) — вследствие высокой физической чувствительности переживают сильную эмоциональную нагрузку. Развивается сильное ущемление чувства самооценки, чувство комплекса социальной неполноценности, уменьшение числа межличностных контактов и незначительные позитивные ожидания от результатов терапии [31]. J. Hassan (2009) установил, что акне коррелирует с негативной оценкой себя среди женщин значительно выше, чем среди мужчин [32]. S.C. Kellet (1999) и H. Haim (2011) представили данные, что

Reviews

психологические последствия акне среди женщин встречаются в четыре раза чаще, чем среди мужчин [28]. М.В. Горячкина пришла к выводу, что женщины с акне более склонны к депрессии, мужчины — к тревоге [33]. M.Z. Khanz также считает, что депрессии в большей степени подвержены женщины, чем мужчины [26]. Однако A. Yolac Yarpuz (2008) не обнаружил корреляции психических нарушений с полом больных акне [27]. Таркина Т.В., Батпенова Г.Р. (2010) установили, что у подростков психосоциальное воздействие акне выражено сильнее, чем у взрослого контингента больных [34]. A. Yolac Yarpuz (2008) также обнаружена обратная корреляция психических симптомов в виде тревоги и депрессии с возрастом больных [27]. В отношении социальных факторов, потенциально способных повлиять на формирование вторичных психических расстройств, A. Yolac Yarpuz (2008) обнаружил обратную корреляцию психических нарушений с уровнем образования больных акне [27]. T. Loney и соавт. (2008) установили обратную корреляцию между тревогой и уровнем самооценки, показателем качества жизни, мотивацией к спортивным занятиям [35]. В аспекте влияния клинико-анамнестических особенностей кожной патологии на развитие психических нарушений, выявляются существенные противоречия результатов научных исследований. С.А. Монахов (2005) установил обратную зависимость развития психических симптомов и длительности заболевания [20]. D. Purvis и соавт. (2006), С.А. Монахов (2005), И.С. Им (2006), A. Smithard и соавт. (2001), A.M. Layton и соавт. (1998) считают, что между степенью тяжести кожного процесса и развитием психических расстройств существует обратная корреляция [6; 20; 26; 36]. Однако М.В. Горячкина (2008), A. Yolac Yarpuz (2008), Feton-Danou (2010), E. Mallon и соавт. (1999) не установили вышеуказанной ассоциации [27; 33; 37; 38]. А J.A. Coterril, W.J. Cunliﬀe (1997) в своем исследовании заключили, что молодые люди с тяжелой формой акне, сопровождающейся рубцеванием, относятся к категории риска относительно депрессии и суицида [39]. Uslu и соавт. (2008) обнаружили выраженную корреляцию между субъективной оценкой пациентами тяжести кожных симптомов и развитием симптомов тревоги и депрессии [7]. A. Yolac Yarpuz (2008) указал на отсутствие зависимости локализации кожного процесса и развития психических симптомов среди больных акне [27]. М.В. Горячкина (2008) считает, что прямой корреляции между распространенностью

кожного процесса и степенью психоэмоциональных нарушений нет [33]. Большой интерес в отношении акне представляет исследование А.Н. Львова, И.Ю. Дороженюк (2009). Авторы исследовали пациентов с атопическим дерматитом, псориазом, акне. Выявленные в ходе исследования факторы, обусловливающие формирование нозогенных реакций, были дифференцированы на две группы: стрессогенные и конституциональные. К стрессогенным факторам авторы отнесли клиническую тяжесть проявлений дерматоза, выраженность субъективных симптомов, локализацию высыпаний, характер течения кожного заболевания, к конституциональным — расстройства личности истерического, психастенического, шизоидного круга с акцентуацией на проблемах совершенства внешнего облика и сенситивностью с фиксацией на сфере интерперсональных отношений [40]. На необходимость психического скрининга больных акне указывают большое число авторов [37; 41]. Lasek (1998) утверждает, что среди больных акне только 10–32% опрошенных указывают на функциональные расстройства как основной фактор ухудшения качества жизни, при этом 25–58% пациентов отмечают на первом месте эмоциональные нарушения [2]. Согласно Канадскому консенсусу 2000 года о лечении акне и предупреждении развития рубцовых осложнений, обязательным аспектом врачебной деятельности является диагностика психосоциального воздействия акне [42]. Психический статус, наличие психических расстройств, социальных дисфункций, уровень качества жизни — факторы, обязательные для учета при выборе терапевтической тактики, так же как и степень тяжести, распространение кожного процесса, длительность заболевания [6]. В настоящее время отсутствует единая лечебная стратегия коморбидных психических нарушений у больных акне. Пациенты, страдающие первичными психическими заболеваниями: экскориированные акне, дисморфомания, должны проходить лечение в учреждениях психиатрического профиля. Вторичные психические расстройства, относящиеся к кластеру пограничной психической патологии, согласно рекомендациям Минздравсоцразвития РФ могут быть предметом совместной врачебной деятельности психиатра и дерматолога [43]. В исследовании И.С. Им представлены данные об эффективности психотерапевтической помощи больным акне с тревожно-депрессивными расстройствами [44]. А.С. Монахов исследовал эффективность MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Обзоры

терапии психоэмоциональных расстройств малыми психотропными препаратами: флуоксетин, коаксил, сонапакс, эглонил [20]. В.М. Качук представила результаты высокой клинической эффективности препарата Адаптол (мебикар) при лечении тревожных расстройств у больных акне [45].

Таким образом, решение вопросов о клинических проявлениях, диагностике и лечении психических расстройств, коморбидных акне, является актуальной задачей.

Литература

15. Смулевич, А.Б. Психические расстройства в дерматологической клинике / А.Б. Смулевич // Психич. расстройства в общ. мед. — 2006. — № 1. — С. 4–9.

1. Глазкова, Л.К. Акне и розацеа. Учебно-методическое пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Л.К. Глазкова, Е.В. Ютяева, Т.Ф. Перетолчина //. — Екатеринбург: Глаголъ, 2010. 2. Самцов, А.В. Акне и акнефомные дерматозы / А.В. Самцов. — М.: Ютком, 2009. 3. Nijsten, T. Acne is prevalent but use of its treatments is infrequentamong adolescents from the general population / T. Nijsten, S. Rombouts, J. Lambert // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2007. — Vol. 21. — P. 163–168. 4. Smithard, A. Acne prevalence, knowledge about acne and psychological morbidity in mid-adolescence: a communitybased study / A. Smithard, C. Glazebrook, H.C. Williams // Br. J. Dermatol. — 2001. — Vol. 145. — P. 274–279. 5. Thomas, D.R. Psychosocial Effects of Acne / D.R. Thomas // J. Cutaneous Med. and Surgery. — 2005. — Vol. 8. — P. 3–5. 6. Hanna, S. Acne vulgaris: more than skin deep / S. Hanna, J. Sharma, J. Klotz // Dermatol. Online J. — 2003. — Vol. 9, No. 3. — P. 8. 7. Dunn, L.K. Acne in adolescents: quality of life, mood, and psychological disorders / L.K. Dunn, J.L. O’Neill, S.R. Feldman // Dermatol. Online J. — 2011. — Vol. 17, No. 1. — P. 1. 8. Львов, А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2006. 9. Дороженок, И.Ю. Психодерматология. Обзор литературы. Часть 2 / И.Ю. Дороженок // Психич. расстройства в общ. мед. — 2008. — № 3. — С. 50–59. 10. Arnold, L.M. Characteristic of 34 adults with psychogenic excoriations / L.M. Arnold, S.L. McElroy, D.F. Mustasim et al. // J. Clin. Psychiatr. — 1998. — Vol. 59. — P. 509–514. 11. Терентьева, М.А. Невротические экскориации в рамках психических расстройств: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. 12. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / Под ред. Кацамбаса А.Д., Лотти Т.М. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. 13. Basavaraj, K.H. Relevance of psychiatry in dermatology: Present Concepts / K.H. Basavaraj, M.A. Navya, R. Rashmi // Indian J. Psychiatry. — 2010. — Vol. 52. — P. 270–275. 14. Жмуров, В.А. Клиническая психиатрия / В.А. Жмуров. — Элиста: Джангар, 2010.

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

16. Uzun, O. Body dismorphic disorder in patients with acne / O. Uzun, C. Basoglu, A. Akar et al. // Compr. Psychiatry. — 2003. — Vol. 44. — P. 415–419. 17. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях / Ю.А. Александровский // Психиатр. и психофармакот. — 2002. — № 1. — С. 4–9. 18. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2000. 19. Al Robaee, A.A. Assessment of general health and quality of life in patients with acne using a validated generic questionnaire / A.A. Al Robaee // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. — 2009. — Vol. 18, No. 4. — P. 157–164. 20. Монахов, С.А. Дифференцированная терапия акне с учетом тяжести кожного процесса и спектра психоэмоциональных расстройств: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. 21. Кунгуров, Н.В. Угревая сыпь как медико-социальная проблема юношества / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, О.Н. Курилко и др. // Уральский мед. журн. — 2004. — № 3. — С. 4–8. 22. Андрющенко, А.В. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике / А.В. Андрющенко, И.А. Бевз, И.Ю. Дороженюк и др.; под ред. А.Б. Смулевича. — М.: Русский врач, 2000. 23. Зотов, П.Б. Депрессии в общемедицинской практике / П.Б. Зотов, М.С. Уманский. — М., 2006. 24. Смулевич, А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. — М.: Мед. информ. агентство, 2007. 25. Taheri, R. Evaluation of relation between acne disease and psychiatric disorders / R. Taheri, B. Behnam // Abstracts from 19th congress of EADV. — Goteborg, 2010. 26. Khan, M.Z. Prevalence of mental health problems in acne patients / M.Z. Khan, A. Naeem, K.A. Mufti // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2001. — Vol. 13. — P. 7–8. 27. Yolac, Y.A. Social anxiety level in acne vulgaris patients and its relationship to clinical variables / Y.A. Yolac, S.E. Demirci, S.H. Erdi, O.H. Devrimci // Turk. Psikiytri Derg. — 2008. — Vol. 19. — P. 29–31.

Reviews 28. Haim, H. Acne and quality of life: use of the CADI scale / H. Haim, S. Chiheb, H. Benchikhi // Abstracts from 22nd World Congress Of Dermatology. — Seoul, 2011.

37. Feton-Danou, N. Psychological impact of acne vulgaris / N. Feton-Danou // Ann. Dermatol. Venereol. — 2010. — Vol. 137. — P. 62–65.

29. Дороженюк, И.Ю. Психические расстройства, коморбиные хроническим дерматозам / И.Ю. Дороженюк // Обозрение психиатр. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. — 2009. — № 3. — С. 18–25.

38. Mallon, E. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires / E. Mallon, J.N. Newton, A. Klassen et al. // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 140. — P. 672–676.

30. Bez, Y. High social phobia frequency and related disability in patients with acne vulgaris / Y. Bez, Y. Yasilova, M.C. Kaya, A. Sir // Eur. J. Dermatol. — 2011. — Vol. 21. — P. 756–760.

39. Coterril, J.A. Suicide in dermatological patients / J.A. Coterril, W.J. Cunliffe // Br. J. Dermatol. — 1997. — Vol. 137. — P. 246–250.

31. Адаскевич, В.П. Акне вульгарные и розовые / В.П. Адаскевич. — М.: Мед. книга; Н. Новгород: НГМА, 2005. 32. Hassan, J. The individual health burden of acne: appearancerelated distress in male and female adolescents and adults with back, chest and facial acne / J. Hassan, S. Grogan, D. Clark-Carter et al. // J. Health. Psychol. — 2009. — Vol. 14. — P. 1105–1118.

40. Дороженюк, И.Ю. Психические расстройства, провоцированные хроническими дерматозами / И.Ю. Дороженюк, А.Н. Львов // Вестн. дерматол. и венерол. — 2009. — № 4. — С. 35–41. 41. Fried, R. Psychological problems in the acne patient / R. Fried, A. Wechsler // Dermatol. Ther. — 2006. — Vol. 19. — P. 237–240.

33. Горячкина, М.В. Роль психоэмоциональных факторов в развитии акне / М.В. Горячкина // Дерматология. — 2008. — № 2. — С. 8–12.

42. Maddin, S.W. Treatment of Acne Vulgaris and Prevention of acne scarring: Canadian Consensus Guidelines / S.W. Maddin et al. // J. Cutan. Med. Surg. — 2000. — Vol. 4. — P. 402–413.

34. Таркина, Т.В. Оценка психологического и социального воздействия акне на пациента / Т.В. Таркина, Г.Р. Батпенова // Тез. IV Рос. научно-практ. конф. «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». — СПб., 2010.

43. Баранов, А.А. Руководство по первичной медико-санитарной помощи / А.А. Баранов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

35. Loney, T. Not just “skin deep”: psychological effects of dermatological-related social anxiety in a sample of acne parients / T. Loney, M. Standage, S. Lewis // J. Health. Psychol. — 2008. — Vol. 13. — P. 47–54.

44. Им, И.С. Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. 45. Качук, М.В. Опыт применения адаптола в комплексном лечении кожных заболеваний / М.В. Качук, А.П. Музыченко // Мед. новости. — 2010. — № 10. — С. 82–84.

36. Purvis, D. Acne, anxiety, depression and suicide in teenagers: a cross-sectional survey of New Zealand school students / D. Purvis, E. Robinson, S. Merry et al. // J. Paediatr. Child Health. — 2006. — Vol. 42. — P. 793–796.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

27 VIII

Авторы этого номера В помощь практическому врачу

Авторы этого номера АРНАУТОВА М.С., очный аспирант кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра кожных и венерических болезней, Самара

КУНГУРОВ Н.В., директор ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, д.м.н., профессор, г. Екатеринбург

БАКУЛЕВ А.Л., д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России

МЕЛЬНИКОВА Т.В., врач дерматовенеролог клиники дерматовенерологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России

ВОЛГИН В.Н., д.м.н., врач дерматовенеролог, ФГКУ «Главный Военный Клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко»

МОРДОВЦЕВА В.В., д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО Московского государственного университета пищевых производств

ВОЛКОВА Н.В., аспирант кафедры кожных и венерических заболеваний ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, Екатеринбург ВОРОНЬКО О.Е., ФГБУ «ИБМХ» РАМН, Москва, Россия ГОРБУНОВ А.П., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург ГУЛИЕВ М.О., к.м.н., доцент, зав. курсом дерматовенерологии, кафедра инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии КБГУ ДЕНИЕВА М.И., ЦТП ФХФ РАН, Москва; Филиал «Вешняковский» МНПЦДК ДЗМ, Москва, Россия ДВОРЯНКОВА Е.В., ЦТП ФХФ РАН, Москва, Россия ЗИЛЬБЕРБЕРГ Н.В., заместитель директора по научной работе ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург КАЩЕЕВА Я.В., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург КЕНИКСФЕСТ Ю.В., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург КОРОТАЕВА Т.В., д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории серонегативных спондилоартритов ФБГУ "НИИР" РАМН КОРСУНСКАЯ И.М., ЦТП ФХФ РАН, Москва, Россия КОХАН М.М., д.м.н., профессор, руководитель клинического отдела ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург

27 VIII

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

НАГОЕВ Б.С., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии Кабардино Балкарского госуниверситета САМЦОВ А.В., д.м.н., профессор, начальник кафедры кожных и венерических болезней Военно медицинской академии им. С. М. Кирова, Санкт Петербург СОКОЛОВСКИЙ Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова ТОЛСТАЯ А.И., аспирант, младший научный сотрудник ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения России, Екатеринбург ТОПЫЧКАНОВА Е.П., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург ФИЛИМОНКОВА Н.Н., ФГБУ «Уральский научно исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, Екатеринбург ХОБЕЙШ М.М., к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Минздрава России ШАКУРОВ И.Г., главный врач ГБУЗ «Самарского областного кожно венерологического диспансера», Главный внештатный специалист дерматовенеролог косметолог Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ШИГАЕВА Е.С. социолог ГБУЗ СО «Свердловский областной центр медицинской профилактики», г. Екатеринбург

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес: 127282, Москва, ул. Широкая, д. 1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель О.В. Пелипас