Russian Journal of dermatovenereology, 5-2011 by Oleg Pelipas

№6 (19) 2011

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Обращение главного редактора

Нейросифилис: нерешенные проблемы и невыученные уроки (часть II)

Комментарии Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.

13 21

Оригинальные статьи Биометрические особенности и цитологические показатели экссудата экспериментальных ран кожи при различных видах оперативного воздействии. Дубенский Вл.В., Дубенский В.В., Хомулло Г.В. Тверская Государственная медицинская академия. Характеристика систем доставки вакцин и лекарств на основе наночастиц N-гексаноил-хитозана. Свирщевская Е.В., Зубарева А.А., Гриневич Р.С., Решетов П.Д., Прохоров А.В., Варламов В.П., Зубов В.П.. Институт биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва, Центр «Биоинженерия» РАН, Москва.

29 35 39

В помощь практическому врачу Превентивное лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса и выделениями из уретры или цервикального канала. Чеботарёв В.В., Амирджахан Н.А. Ставропольская государственная медицинская академия, Ставрополь. Новые технологии в терапии витилиго. Усовецкий И.А., Короткий Н.Г., Шарова Н.М. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва. Стратегия восстановления эпидермального барьера у детей с атопическим дерматитом. Тихомиров А.А., Короткий Н.Г., Гамаюнов Б.Н., Короткий В.Н. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва.

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 6 (19), 2011 Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально — лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им.А.И. Бурназяна, докт.мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападного медицинского унивеститета. И.И. Мечникова» Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайждан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года

Альтернативный способ лечения вульгарных акне с применением поверхностного салицилового пилинга и азелаиновой кислоты.

Территория и форма распространени Более, чем по 203 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов урологов, гинекологов Российской Федерации

Роль урогенитальных бактериальных инфекций в развитии патологических процессов шейки матки.

Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас Выпускающий редактор Вадим Пелипас Верстальщик Григорий Никонов Корректор Лев Зелексон С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях, обращайтесь opelipas@gmail.com. С заявками на подписку, обращайтесь subs@collosseo.ru

Ютяева Е.В., Глазкова Л.К., Перетолчина Т.Ф. Уральская государственная медицинская академия.

Рахматулина М.Р., Плахова К.И. Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития России. Папуло-бугорковый сифилид: проявления у больного вторичным свежим сифилисом и обзор литературы.

46 53 60

Михеев Г.Н., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., Ястребов В.В., Григорян А.Э. Санкт-Петербургский государственныйо медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.

Случай из практики Распространенный лихен Видаля у подростка. Гайнулин Ш.М., Гребенюк В.Н., Гришко Т.Н., Труфанова Е.Ю., Смольянинова В.А. Московская ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Московский государствсенный медико-стоматологический университет.

Клиническая задача Обзоры Периферические миорелаксанты: от низкомолекулярных холиноблокаторов до ботулотоксина и новых пептидных агентов

69 73 75

Жмак М.Н., Крюкова Е.В., Кашеверов И.Е. ООО «Синейро»; Институт биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН.

Аннотация монографии Дмитриева Г.А. Требования и условия публикации статей в журнале Бланк подписки

83 84 85

С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru На обложке фотография из архива издательства. Все права защищены. 2011 год. Подписано в печать 11.12.2011 Формат 60х90/8 Печать офсетная Бумага мелованная Тираж 2300 экз.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Editor-in-chief introduction

Neurosiphilis: unsolved problems and unlearned lessons (part II)

13 21

Comments Krasnosel’skikh T.V., Sokolovskii E.V.. Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Original papers Characteristics of skin wound healing in experimental animals after different surgical procedures Vl.V.Dubenskii, V.V.Dubenskii, G.V.Khomullo, Tver State Medical Academy, Russia Сharacterization of vaccine and drug delivery systems based on N-hexanoylchitosan nanoparticles E.V.Svirshchevskaya, А.А.Zubareva, R.S.Grinevich, P.D.Reshetov, А.V.Prokhorov, V.P.Varlamov, V.P.Zubov Shemyakin and Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS, Bioengineering Center RAS, Moscow

29 35 39

General practitioner assistance Preventative treatment of adults who had sexual contacts with patients with contagious syphilis and urethra or cervical canal discharge. V.V.Chebotarev, N.A.Amirdzhakhan. Stavropol State Medical Academy New approaches to vitiligo therapy. I.A.Usovetskii, N.G.Korotkii, N.M.Sharova. N.I.Pirogov’s Russian National Medical University, Moscow Strategics of epidermal barrier recovery in children with atopic dermatitis. A.A.Tikhomirov, N.G.Korotkii, B.N.Gamayunov, V.N.Korotkii. Department of dermatovenereology, pediatric faculty, N.I.Pirogov’s Russian National Medical University, Moscow

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 6 (19), 2011 Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna D. Sci, M. D., professor of dermatovenereology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head of dermatovenereology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental - laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of postdiploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Editorial Office

Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005

Alternative treatment of vulgar acne using superficial salicylic piling and azeloin acid.

Area and form of distribution Free delivery to 203 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology

The role of urogenital bacterial infections in pathological cervix uteri processes.

Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow

Utyaeva E.V., Glazkova L.K., Peretopchina T.F. Ural State Medical Academy

Rakhmatulina M.R., Plakhova K.I. State research center of dermatovenereology and cosmetology, Moscow, Russia Papulo-nodular siphilid: clinical manifestations in patient with relapsed secondary syphilis and literature overview.

Observation of practice

Scientific Editor Vadim Pelipas

Gainulin Sh.M., Grebenyuk V.N., Grishko T.N., Trufanova E.Yu., Smolyaninova V.A. State clinic № 14 named by V.G.Korolenko, Moscow health department, Patologic anatomy faculty MSUMD, Moscow

Designer Grigory Nikonov Proofreader Leo Zelekson To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru. For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@ gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru

53 60

Mikheev G.N., Krasnoselskikh T.V., Sokolovskii E.V., Yastrebov V.V., Grigogyan A.E. Dermatovenereology faculty, I.P.Pavlov’s St.Peterburg State Medical University, St.Peterburg

Publisher Oleg Pelipas

Issuing Editor Vadim Pelipas

Diffused Vidal’s lichen in an adolescent.

Clinical case Reviews Peripheral muscle relaxants: from the low molecular choline blockers to botulotoxin and new peptidic agents.

69 73 75

Osipov A.V., Zhmak M.N., Kryukova E.V., Kasheverov I.E. LLC «Sineiro»; Shemyakin and Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS, Moscow

Summary G.A.Dmitriev's book High Attestation Committee requirements for the publications Post prepayment journal voucher to prepayment customer account

83 84 85

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

6 Обращение главного редкактора

Editor-in-chief introduction

Уважаемые коллеги! В этом номере мы продолжаем публикацию статей, посвященных проблеме сифилиса. Вы познакомитесь со второй частью статьи Т.В. Красносельских и Е.В. Соколовского «Нейросифилис: нерешенные проблемы и невыученные уроки», опубликованной в рубрике «Комментарии». Авторы обращают внимание на то, что рост регистрации специфических поражений нервной системы в России в последние годы нельзя объяснить исключительно закономерностями развития эпидемии сифилиса. Свой негативный вклад в общую ситуацию, несомненно, вносит и распространяющаяся в популяции ВИЧ-инфекция, на фоне которой риск возникновения нейросифилиса существенно увеличивается. Группа авторов с этой же кафедры приводят сообщение о редком случае возникновения папуло-бугоркового сифилида у больного вторичным свежим сифилисом. В статье В.В. Чеботарёва и Н.А. Амирджахана говорится о необходимости сочетания своевременной диагностики ИППП с выявлением источников и контактов и активным назначением современного лечения. Авторы разработали методики превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса и выделениями из уретры или цервикального канала. В журнале представлены работы ведущих дерматовенерологов, косметологов и иммунологов Москвы, Екатеринбурга, Твери. Оригинальные исследования посвящены экспериментальному изучению особенностям экспериментальных ран кожи при различных видах оперативного воздействия. (Дубенский Вл.В., Дубенский В.В., Хомулло Г.В.), возможности клинического применения систем доставки вакцин и лекарств на основе наночастиц для терапии различных заболеваний (Свирщевская Е.В., Зубарева А.А., Р.С.Гриневич

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

и соав.). Публикуются работы, посвященные изучению эффективности новых методов лечения витилиго (Усовецкий И.А., Короткий Н.Г., Шарова Н.М.), атопического дерматита (Тихомиров А.А., Короткий Н.Г., Гамаюнов Б.Н. и соав.), акне (Ютяева Е.В., Глазкова Л.К., Перетолчина Т.Ф.). Поднимается важная медико-социальная проблема, связанная с неблагоприятными последствиями воздействия ИППП для репродуктивного здоровья женщин, возможностью трансформации фоновых заболеваний шейки матки в неопластические новообразования (Рахматулина М.Р., Плахова К.И.). Косметологам будет интересно познакомиться с обзором, посвященным поиску альтернативы ботулотоксину, препарату, который используется в косметологии в течение 20-летнего периода (Осипов А.В., Жмак М.Н., Крюкова Е.В.). Традиционно в журнале представлены клиническая задача (Л.П. Котрехова) и статья в разделе «случай из практики» (Гайнулин Ш.М., Гребенюк В.Н., Гришко Т. Н.). В заключение хочу поздравить всех читателей журнала с наступившим 2012 годом и пожелать всем здоровья и творческих успехов.

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

есмотря на большое количество предложенных методов диагностики, существуют определенные разногласия в трактовке случаев нейросифилиса (НС). В формулировке, предлагаемой Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (The Centers for Disease Control and Prevention, CDC) [1], выделено две диагностические категории. Подтвержденным считается диагноз НС при: 1. наличии у пациента доказанного сифилиса, независимо от стадии; 2. положительном результате микрореакции (МР) с ликвором. Предположительный диагноз НС устанавливается при: 1. наличии у пациента доказанного сифилиса, независимо от стадии; 2. отрицательном результате МР со спинномозговой жидкостью (СМЖ); 3. наличии плеоцитоза или гиперпротеинархии, которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями; 4. наличии неврологической симптоматики, которая не может быть объяснена иными приРубрика «Комментарии» чинами. H.W. Prange – один из крупнейших специалистов в области лабораторной диагностики НС – предложил другое определение, основанное на оценке клинических симптомов, особенностей течения болезни, результатов серологических тестов и исследования СМЖ [2; 3]. Согласно его формулировке, диагноз НС является вероятным при положительных трепонемных реакциях с сывороткой и выявлении не менее двух из следующих критериев: 1. 1. наличие симптоматики неврологического и/ или психиатрического расстройства с хроническим прогрессирующим течением и периодами частичной ремиссии и ухудшения состояния; 2. 2. наличие патологии СМЖ: • плеоцитоза мононуклеарного или смешанноклеточного (более 5 клеток в 1 мкл); • дисфункции гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) (общий белок >500 мг/л, альбуминовый коэффициент > 7,8×10-3) и/или • высокого содержания специфических IgG в ликворе; 3. положительная клиническая динамика и/или улучшение показателей ликвора на фоне антибиотикотерапии.

Нейросифилис: нерешенные проблемы и невыученные уроки (часть II) Красносельских Т.В.*, Соколовский Е.В.. (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова) *Красносельских Татьяна Валерьевна, кафедра дерматовенерологии с клиникой 197022, г. С.-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8, кор. 4, Е-mail: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com Тел. +7 921 764-1612.

Диагноз НС считается доказанным при подтверждении синтеза антитрепонемных антител в центральной нервной системе (ЦНС) de novo, что устанавливается, например, путем вычисления ITpA-индекса (Intrathecal Treponema pallidum assay index).

Neurosyphilis: outstanding problems and unlearned lessons (part II) Krasnoselskikh T.V., Sokolovsky E.V. (Pavlov State Medical University, St. Petersburg)

H.W. Prange также рекомендует проводить пациентам лечение по схемам НС в следующих случаях [2]: • при наличии плеоцитоза и гиперпротеинархии, но отрицательной МР; • при отсутствии плеоцитоза и гиперпротеинархии, но положительной МР; • при ITрA-индексе ≥ 3 и наличии специфических IgM в сыворотке независимо от того, имеются ли иные отклонения показателей СМЖ; • при наличии плеоцитоза и специфических IgM в сыворотке независимо от наличия других изменений СМЖ. Диагностика НС особенно затруднена при наличии сопутствующей ВИЧ-инфекции, которая может приводить к развитию оппортунистических заболеваний ЦНС. Кроме того, на фоне ВИЧ-инфекции может наблюдаться незначительный плеоцитоз, не сопровождающийся какой-либо клинической симптоматикой [4]. C.M. Marra и соавт. показали, что предиктором развития специфических поражений нервной системы у всех больных сифилисом является титр экспресс-теста на реагины плазмы (РПР) выше 1:32, а у ВИЧ-инфицированных пациентов дополнительным фактором риска возникновения НС является уровень CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови менее 350 клеток/мкл [5;6]. Индикатором НС у ВИЧ-инфицированных является MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Рубрика «Комментарии»

плеоцитоз > 20 клеток/мкл, причем этот показатель более чувствителен, чем МР с ликвором [5]. Исследование СМЖ – единственный способ выявления латентно протекающего специфического менингита. В связи с отказом от выполнения спинномозговой пункции (СП), как обязательной процедуры обследования больных вторичным и скрытым сифилисом, распространенность скрытого менингита в настоящее время неизвестна. Между тем, по данным Г.В. Робустова, в 1965 г. проанализировавшего результаты 11698 СП, выполненных на протяжении 15 лет на базе ЦКВИ приблизительно двум тысячам больных, при первичном серопозитивном сифилисе частота развития бессимптомного менингита составляла 15%, при вторичном – от 20 до 40% [7]. На долю латентного менингита приходилось не менее 80% всех выявленных случаев НС. Не диагностированный и, соответственно, не леченный адекватно латентный специфический менингит представляет собой своеобразную «мину замедленного действия», потенциал для развития тяжелого манифестного НС. В последние годы показания к выполнению СП больным сифилисом были существенно сужены. Начиная с 1988 г. (далее – в 1993 и 1998 гг.), в отечественных инструкциях по лечению и профилактике сифилиса содержится рекомендация выполнять СП только пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы, а также при скрытых и поздних формах заболевания. К сожалению, на сегодняшний день не выполняются даже эти требования: исследование СМЖ не проводится не только при латентных формах сифилиса, но во многих случаях – и при наличии клинических признаков поражения нервной системы [8]. Распространенная в настоящее время практика амбулаторного лечения больных сифилисом, к сожалению, не предполагает реализации целенаправленных мероприятий по своевременному выявлению НС. В частности, не проводится активный углубленный опрос пациентов для выявления жалоб, которые могут быть обусловлены специфическим поражением нервной системы (головные боли, головокружение, астенические симптомы, нарушения зрения, слуха и т.д.). Больных, получающих амбулаторное лечение, не осматривают невропатолог и окулист, исследование СМЖ им не предлагается даже при большой длительности заболевания. Фактически сегодня исследование ликвора выполняется только в тех случаях, когда имеется

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

грубая неврологическая симптоматика, вынуждающая врача-венеролога направлять пациентов на стационарное обследование и лечение. И даже в этих случаях качество диагностики НС остается под вопросом, поскольку большинство лабораторий не располагают должным набором методик и не могут обеспечить современный уровень исследования СМЖ [9]. Рекомендации CDC в разделе показаний к СП созвучны отечественным: исследование СМЖ показано пациентам с клиническими симптомами, соответствующими НС, и желательно при продолжительности заболевания более 1 года [10]. Следует отметить, что интерес наших зарубежных коллег к диагностике НС существенно возрос в конце 80-х – начале 90-х гг. прошлого века в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции, когда оказалось, что 30% и более пациентов венерологических клиник серопозитивны по ВИЧ-инфекции [11]. Была описана целая серия случаев нейрорецидивов спустя несколько недель или месяцев после лечения сифилиса у ВИЧинфицированных бензатин бензилпенициллином (ББП) [10]. В этот период появился ряд важнейших публикаций, посвященных клиническим особенностям и диагностике НС у ВИЧ-позитивных лиц [4, 5, 12–14]. В настоящее время в РФ складывается неблагоприятная эпидемическая ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией. С 2005 г. наметилась тенденция к постепенному «переключению» с преимущественно инъекционного на половой путь передачи ВИЧ, что свидетельствует о переходе эпидемии из концентрированной фазы, когда она распространялась в основном среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), в генерализованную фазу. Началось проникновение ВИЧ из «ядерной» группы ПИН в общую популяцию, что создает предпосылки для возникновения широкомасштабной эпидемии. В связи с высокой вероятностью возникновения специфических поражений нервной системы у наркозависимых и ВИЧ-инфицированных больных сифилисом, можно ожидать, что число регистрируемых случаев НС будет увеличиваться. При этом нельзя не отметить, что недостатки и просчеты, допускаемые венерологами при диагностике и лечении НС, в группе ПИН проявляются особенно отчетливо. Объективным препятствием для проведения адекватного обследования (в том числе – исследования СМЖ) и качественного лечения ПИН, является, в первую очередь, трудность

Рубрика «Комментарии»

установления контакта с этой стигматизированной, криминализированной и социально обособленной группой. Представители данной популяции характеризуются низкой приверженностью к терапии и последующему клинико-серологическому наблюдению и поэтому закономерно могут считаться группой риска возникновения НС. Мы вполне отдаем себе отчет, что существенно больше спинномозговых пункций, чем выполняется сейчас, вряд ли будет выполняться в ближайшие годы. Для этого есть ряд причин объективного и субъективного характера: необходимость дополнительных ресурсов, организационных усилий, проблематичность выполнения процедуры в амбулаторных условиях, отказ пациентов, в особенности тех, у кого нет явных клинических признаков поражения нервной системы, и т.д. [13;15]. И, тем не менее, исследования СМЖ должны неукоснительно выполняться при наличии неврологической симптоматики, даже минимальной, а также в случаях серологической резистентности (СР), замедленной негативации серологических реакций (ЗН), клинических и серологических рецидивов после лечения сифилиса. При невозможности выполнения СП пациентам с латентными, поздними и неуточненными формами сифилиса, лицам, имеющим минимальную неврологическую симптоматику, назначая лечение, следует заведомо подозревать наличие невыявленного НС и обеспечивать создание и поддержание трепонемоцидной концентрации антибиотика в ЦНС. Как известно, при использовании дюрантных препаратов пенициллина из-за особенностей их фармакокинетики достичь такой концентрации невозможно. Поэтому представляется странной позиция некоторых зарубежных коллег, которые, признавая недостаточность проникновения ББП через ГЭБ, все же рекомендуют назначать его при скрытом сифилисе неизвестной продолжительности в виде трех инъекций в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в неделю [15]. В связи с этим, вспоминается случай НС, выявленного в нашей клинике у пациентки с СР после проведения амбулаторного курса лечения по поводу раннего скрытого сифилиса десятью (!) инъекциями экстенциллина в дозе 2,4 млн. ЕД. Этот и другие многочисленные примеры неоправданного рвения докторов при назначении ББП убедительно доказывают, что вероятность санации ЦНС не пропорциональна количеству инъекций последнего.

Учащение случаев выявления сифилиса нервной системы у больных, ранее получавших специфическую терапию, является показателем снижения качества лечения. Подобные ситуации были казуистически редки в прошлом, когда лечение пациентов осуществлялось преимущественно длительными курсами водорастворимого пенициллина, но по мере все более широкого внедрения в практику дюрантных препаратов частота нейрорецидивов после лечения стала возрастать и в настоящее время они, к сожалению, уже не являются чем-то исключительным. Очевидно, что проведенная таким пациентам терапия, несмотря на ее формальное соответствие инструкциям и протоколам ведения больных сифилисом, оказалась неадекватной и не позволила обеспечить элиминацию трепонем из нервной ткани. Уже в конце 70-х гг. прошлого века было показано, что применение ББП в курсовой дозе 2,4–4,8 млн. ЕД не позволяет достичь трепонемоцидной концентрации антибиотика в СМЖ [16–18] и излечения НС [19;20]. Нейрорецидивы (манифестные и бессимптомные) после лечения обусловлены диссеминацией T. pallidum, депонировавшейся в ЦНС и неуязвимой для ББП [21]. Особенно тяжелые и даже фатальные клинические проявления нейрорецидивов отмечаются у ВИЧ-инфицированных пациентов [14;22]. Было показано, что проникновение пенициллина в СМЖ определяется степенью выраженности воспалительных изменений мозговых оболочек и при раннем НС значительно снижено [23]. Поэтому лишь при очень высокой концентрации антибиотика в сыворотке удается достичь его минимальной трепонемоцидной концентрации в ликворе (0,03 мг/мл) [16]. Добиться этого можно только при парентеральном применении водорастворимого пенициллина [24]. Кроме случаев нейрорецидивов, которые являются очевидным показателем неэффективности лечения, еще одним индикатором снижения качества терапии больных может служить рост числа случаев СР после лечения сифилиса пролонгированными препаратами пенициллина. Как показывает практика, за диагнозом «серологическая резистентность» нередко стоит латентный и даже манифестный НС. Так, при исследовании СМЖ пациентов, направленных на дополнительное лечение в нашу клинику с диагнозом СР, патология выявлялась в 23-27% случаев. Среди больных НС каждый третий в прошлом получал специфическое лечение по MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Рубрика «Комментарии» поводу ранних форм сифилиса, поэтому всем пациентам с СР и ЗН необходимо рекомендовать исследование СМЖ [8]. Частота клинических и серологических рецидивов, а также СР после лечения ранних форм сифилиса ББП по данным зарубежных исследователей варьирует от 5% до 20% [25–27]. Согласно отечественным источникам, частота возникновения СР после лечения ББП вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса с продолжительностью заболевания свыше 6 месяцев достигает 25,4-35,2 [28–30] и даже 46,7% (!) [31]. Если учесть, что примерно в одной четверти всех случаев СР обнаруживается патология СМЖ, становится понятным, что первопричиной роста регистрации НС является, в первую очередь, неадекватное лечение. Препаратом выбора для лечения пациентов с большой длительностью сифилиса, независимо от наличия или отсутствия у них неврологической симптоматики, является водорастворимый пенициллин, причем предпочтительно его внутривенное введение в высоких дозах, позволяющее создать трепонемоцидную концентрацию в ЦНС [21;32]. Возможной альтернативой может являться использование современных цефалоспоринов (цефтриаксона), достоинством которых является возможность проведения лечения амбулаторно. До настоящего времени остается нерешенным целый ряд ключевых вопросов, связанных с диагностикой, регистрацией и лечением НС. 1. Ввиду отсутствия лабораторной методики, которая позволила бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз, венерологи по-прежнему вынуждены полагаться на комплекс косвенных критериев диагностики и оценки активности заболевания. 2. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) не позволяет осуществлять полноценный статистический учет случаев НС и, тем более, не может быть рекомендована для применения в клинической практике. До настоящего времени не существует общепринятой клинической классификации НС, чаще всего используются различные модификации классификации, предложенной H.H. Merritt и соавт. [33]. 3. Сегодня в условиях преимущественно амбулаторного лечения больных сифилисом организационно не обеспечена реализация комплекса мер по целенаправленному выявлению НС у угрожаемого

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

контингента (больные скрытыми, поздними формами заболевания, пациенты с минимальной неврологической симптоматикой, наркозависимые, ВИЧ-инфицированные и т.д.). 4. Несмотря на известные особенности фармакокинетики дюрантных препаратов пенициллина, они неоправданно широко применяются для лечения больных сифилисом, в том числе в тех случаях, когда высока вероятность специфического поражения нервной системы. В заключение хотелось бы отметить, что, к сожалению, проблема НС еще долго будет привлекать внимание не только историков сифилидологии. Причина заключается в том, что остались не усвоенными многие уроки, преподанные на протяжении многолетней борьбы человечества с сифилисом, а знания, накопленные нашими предшественниками, зачастую игнорируются современными специалистами. Обострившаяся в последние годы ситуация с заболеваемостью НС в РФ обусловлена не отсутствием методик, позволяющих его своевременно выявлять и эффективно лечить, как это было, например, в конце XIX – начале XX века. Результативные диагностические и терапевтические подходы давно разработаны и хорошо известны, но не применяются должным образом. Утрата специалистами настороженности по отношению к данной патологии, неспецифичность клинической симптоматики, растущее число малосимптомных форм НС на фоне пренебрежения практикой ликворологического обследования, значимость которого хорошо понимали венерологи в прошлом, привели к тому, что сегодня диагноз НС пациентам ставится нередко слишком поздно. Несоблюдение правила, что сифилис нужно лечить «скоро и сильно», замена испытанного водорастворимого пенициллина, позволяющего быстро создать трепонемоцидную концентрацию в ликворе, пролонгированными препаратами, почти не проникающими в ЦНС, не могли не привести к росту регистрации НС. Учитывая сегодняшнее неоправданное увлечение дюрантными препаратами, в том числе при лечении больных сифилисом вторичным рецидивным и скрытым с продолжительностью более 6 месяцев, в ближайшие годы можно ожидать дальнейшего роста числа случаев специфических поражений нервной системы. Нынешняя эпидемическая ситуация вовсе не располагает к благодушию. Цикличность – характерная

Рубрика «Комментарии» черта заболеваемости сифилисом, поэтому даже если сегодня наблюдается определенная стабилизация, не следует забывать о неминуемом новом подъеме, который может совпасть с широким распространением

в популяции ВИЧ-инфекции, на фоне которой сифилис особенно часто протекает злокачественно и сопровождается тяжелыми и атипично протекающими поражениями нервной системы.

Литература 1. Wharton M., Chorba T.L., Vogt R.L. et al. Case definitions for public health surveillance. MMWR Recomm. Rep. 1990; 39: 1-43. 2. Prange H.W. Neurosyphilis. In: Sexually Transmitted Infection and Sexually Transmitted Diseases (Ed. Gross G., Tyring S.K.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2011: 163171. 3. Hooshmand H., Escobar M.R., Kopf S.W. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972; 219 (6): 726-729. 4. Collier A.C., Marra C.М., Coombs R.W. et al. Central nervous system manifestations in human immunodeficiency virus infection without AIDS. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 1992; 5: 229-241. 5. Marra C.M., Maxwell C.L., Smith S.L. et al. Cerebrospinal Fluid Abnormalities in Patients with Syphilis: Association with Clinical and Laboratory Features. J. Infect. Dis. 2004; 189 (3): 369-376. 6. Marra C.M. Neurosyphilis. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2004; 4 (6): 435-440. 7. Робустов Г.В., Кочетков В.Д. Сосудистый сифилис нервной системы. В: Актуальные вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических заболеваний. Под ред. Н.М. Туранова, А.А. Студиницина. М., 1965; 2: 80-86. 8. Залевская О.В., Важбин Л.Б., Лосева О.К. и соавт. Сифилис нервной системы у пациентов, лечившихся по поводу сифилиса в прошлом. Клин. дерматол., венерол. 2010; 3: 76-81. 9. Катунин Г.Л., Фриго Н.В., Ротанов С.В. и соавт. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации. Вестн. дерматол., венерол. 2011; 3: 18-26. 10. Marra C.M. Déjà vu All Over Again: When to Perform a Lumbar Puncture in HIV-Infected Patients With Syphilis. Sex. Transm. Dis. 2007; 34 (3): 145-146. 11. MacLean S., Luger A. Finding neurosyphylis without the Venereal Disease Research Laboratory Test. Sex. Transm. Dis. 1996; 23: 392-394. 12. Rolfs R.T., Joesoef M.R., Hendershot E.F. et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 307-314. 13. Ghanem K.G. Neurosyphilis: A Historical Perspective and Review. CNS Neurosci. Ther. 2010; 16: e157-e168. 14. Johns D.R., Tierney M., Felsenstein D. Alteration in the natural history of neurosyphilis by concurrent infection with the human immunodeficiency virus. N. Engl. J. Med. 1987; 315: 1569-1572. 15. Sparling P.F. Diagnosis of Neurosyphilis: New Tools. Sex. Transm. Dis. 2010; 37 (5): 288-289. 16. Mohr J.A., Griffiths W., Jackson R. et al. Neurosyphilis and penicillin levels in cerebrospinal fluid. JAMA 1976; 236 (19): 2208-2209.

17. Dunlop E.M., Al-Egaily S.S., Houang E.T. Penicillin levels in blood and CSF achieved by treatment of syphilis. JAMA 1979; 241: 2538-2540. 18. Polnikorn N., Witoonpanich R., Vorachit M. et al. Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid after different treatment regimens for syphilis. Br. J. Vener. Dis. 1980; 56: 363-367. 19. Tramont E.C. Persistence of Treponema pallidum following penicillin G therapy – report of two cases. JAMA 1976; 236: 2206-2207. 20. Greene B.M., Miller N.R., Bynum T.E. Failure of penicillin G benzathine in the treatment of neurosyphilis. Arch. Intern. Med. 1980; 140: 1117-1118. 21. Lukehart S.A., Hook E.W. 3rd, Baker-Zander S.A. et al. Invasion of the Central Nervous System by Treponema pallidum: Implications for Diagnosis and Treatment. Ann. Intern. Med. 1988;109 (11): 855-862. 22. Berry C.D., Hooton T.M., Collier A.C. et al. Neurological relapse after benzathine penicillin therapy for secondary syphilis in a patient with HIV infection. N. Engl. J. Med. 1987; 316: 1587-1589. 23. Dumoff-Stanley E., Dowling H.F., Sweet L.K. The Absorption into and Distribution of Penicillin in the Cerebrospinal Fluid. J. Clin. Invest. 1946; 25: 87-89. 24. van der Valk P.G., Kraai E.J., van Voorst Vader P.C. et al. Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid (CSF) during repository treatment regimen for syphilis. Genitourin Med. 1988; 64: 223-225. 25. Schroeter A.L., Lucas J.B., Price E.V. et al. Treatment for early syphilis and reactivity of serologic tests. JAMA 1972; 221: 471-476. 26. Brown S.T. Treatment of secondary syphilis. JAMA 1976; 3: 136-142. 27. Myint M., Bashiri H., Harrington R.D. et al. Relapse of Secondary Syphilis After Benzathine Penicillin G: Molecular Analysis. Sex. Transm. Dis. 2004; 31: 196-199. 28. Скрипкин Ю.К., Аковбян Г.В., Шамина Г.Е. и соавт. Эффективность экстенциллина в лечении раннего скрытого сифилиса. Вестн. дерматол., венерол. 1998; 1: 32-34. 29. Лосева О.К., Доля О.В., Чиханатова А.Г. и соавт. Отдаленные результаты лечения экстенциллином больных ранними формами сифилиса. Вестн. дерматол., венерол. 1998; 3: 70-73. 30. Коробейникова Э.А., Рахматуллин А.И., Шерстянникова В.В. Об эффективности лечения больных сифилисом препаратами пенициллина. Вестн. дерматол., венерол. 2003; 6: 59-62. 31. Чеботарев В.В. Сифилис. Ставрополь: ООО «Седьмое небо»; 2010. 32. Workowski K.A., Berman S.M. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm. Rep. 2010; 59 (RR-12): 26-40. 33. Merritt H.H., Adams R.D., Solomon H.C: Neurosyphilis. New York: Oxford; 1946.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Российское Информационное Агентство Колизей (РИА Колизей) выпускает медицинские и не медицинские журналы, книги, производит и распространяет новости, выпускает видео-продукцию и пр. В частности, в нашем издательстве, выходят такие медицинские журналы, как: Все наши медицинские журнала имеют цветную обложку, для размещения рекламы на которой предназначены 2, 3 и 4 полосы, а также клапан – продолжение 1-ой полосы обложки. Количество цветных полос в блоке (вклеек, например) не ограниченно, и публикуются они или между разделами, или в тексте статьи к которой относятся. В журнале «СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» блок полностью цветной. В остальных медицинских журналах цветные полосы печатаются по необходимости, например, с гистограммами, фотографиями, рисунками, схемами и т.п. Подробную информацию о проектах РИА Колизей Вы можете узнать на сайте www.collosseo.ru, а также обратившись по телефону +7 495 972 70 24 или отправив их на почту руководителя Пелипаса Олега Вадимовича opelipas@gmail.com

«Медицина критических состояний» (журнал, выпускается с 2004 года)

Научно-практический, русско-английский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, специалистов стационаров, поликлиник и служб скорой и неотложной помощи. • • •

• • •

Главный редактор Ярыгин В.Н. Научный редактор Пелипас В.Е.. Журнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья. Подписка журнала охватывает более 100 городов. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Журнал включен в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

«Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» (журнал, выпускается с 2006 года) Издание журнала возобновлено в 2009 году. Научно-практический, русскоанглийский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, врачей аллергологов, иммунологов, специалистов дерматовенерологической службы, поликлиник, диспансеров, косметологов. • • • •

• • • •

Главный редактор журнала профессор Матушевская Е.В. Почетный Председатель Редакционного Совета Академик РАМН Скрипкин Ю.К. Научный редактор Пелипас В.Е. Издание освещает вопросы клиники и диагностики дерматовенерологических, иммунологических и косметологических заболеваний, раскрывает междисциплинарный подход к диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний, а также к проблемам врачебной косметологии. Публикуются результаты оригинальных исследований, статьи обзорного характера, случаи из практики, клинические задачи. Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ, входит в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

«Лекарственные средства» (журнал, выпускается с 2010 года) Портфель публикаций включает статьи по разработке и изучению новых лекарственных средств, фармакокинетики и метаболизму, фармацевтической химии и биохимической фармакологии, исследованию новых лекарственных форм и лекарственной токсикологии. • • • • •

Главный редактор профессор, академик РАМН Кукес В. Г. Научный редактор профессор Шварц Г.Я. Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ. Периодичность 4 раза в год Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

Оригинальные статьи

Резюме. Целью настоящего исследования являлось экспериментальное изучение параметров регенерирующих полнослойных ран кожи, при различных видах оперативного воздействия (хирургического, радиоволнового и лазерного). Исследование включало изучение биометрических характеристик заживающих ран и цитологических особенностей зоны регенерации. Эксперименты выполнены на нелинейных белых крысах-самцах (50 животных средней массой 130±20 г. с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Surgitron DF-120» («Ellman Intеrnational», США) и лазерного хирургического аппарата «Ланцет-1» (Россия). Для контроля применяли хирургический метод (эксцизию). Показаны различия биометрических показателей и течения воспалительного процесса при оперативном, радиоволновом и лазерном воздействии. Процесс эпителизации в группе животных, подвергнутых радиоволновому воздействию, протекает без побочных эффектов и осложнений, сравнимо и в сопоставимые сроки с контрольной группой животных, нанесение ран которым было выполнено хирургическим способом. Результаты исследования, по мнению авторов, позволяют рассматривать оперативное лечение с использованием аппарата радиоволновой хирургии более предпочтительным в клинической практике дерматовенеролога. Summary. The aim of our research was the expiremental studies the parameters of full-layers skin wounds with different surgical treatment approaches (surgical, electrosurgical end radiofrequency methods of influence) on rat skin. Our research includes the analysis biometric characteristics of healing wounds and cytological wound indices and area of epitalisation. During the experiment differences in biometric indexes and course of inflammatory were established with using the surgical, electrosurgical radiofrequency methods and laser influence. Epithelialisation process with radio-frequency exposure proceeds in comparable period with control set, the wound plotting was made by surgical method without auxiliaries effects and complications.

Биометрические особенности и цитологические показатели экссудата экспериментальных ран кожи при различных видах оперативного воздействия Дубенский Вл.В., Дубенский В.В., Хомулло Г.В., Туманова К.О. (Тверская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России) Дубенский Владислав Валерьевич, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Тверская Государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4; тел./факс (4822) 45-00-54; E-mail: dubensky@profklinik.ru.

Biometric and cytological parameters of the exudates from experimental skin wounds after defferent surgical procedures Dubenskii Vl.V., Dubenskii V.V., Khomullo G.V., Tver State Medical Academy, Russia

Ключевые слова: эксперимент, регенерация, радиоволновая хирургия, лазерное излучение, хирургическое иссечение, сравнение, биометрические характеристики, цитологические показатели.

Введение

опросы оперативного лечения новообразований кожи и дерматохирургия вызывают широкий интерес у значительного круга специалистов (дерматологов, хирургов и онкологов), что обусловлено как абсолютным ростом числа больных различными формами опухолей кожи, так и появлением новых аппаратных методик, позволяющих достаточно быстро (и в большинстве случаев эффективно) удалить новообразование [1-6]. Одновременно возрос интерес пациентов к устранению косметических дефектов, обусловленных новообразованиями, особенно при локализации их в косметически-значимых зонах. Это связано, как MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Оригинальные статьи

с популяризацией настоящей проблемы в средствах массовой информации, так и обильной рекламой медицинских учреждений, предлагающих «безболезненно и без следов» избавиться от нежелательных новообразований кожи. При этом, лечение не всегда оказывается эффективным, а результат его эстетически приемлемым [2, 4, 6-9]. В современной литературе отсутствуют экспериментальные сравнительные исследования повреждающего воздействия радиоволнового и лазерного излучения на ткани. Цель исследования: экспериментальное изучение биометрических показателей и цитологических характеристик полнослойных ран кожи, при различных видах оперативного воздействия (хирургического, радиоволнового и лазерного).

Материалы и методы Для проведения сравнительных экспериментальных исследований использовался аппарат радиоволновой хирургии «Surgitron DF-120», «Ellman Intеrnational» (США) и лазерный хирургический аппарат «Ланцет-1» (Россия). Для контроля применяли хирургический метод (эксцизию). Харак терис т ика подопы т ных ж ивот ных. Эксперименты выполнены на нелинейных белых крысах-самцах (50 животных средней массой 130±20 г. Условия содержания животных и рацион питания соответствовали «Правилам лабораторной практики в Российской Федерации» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267), «Директиве Совета ЕС от 24 ноября 1986 г. о сближении Законов, постановлений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (86 / 609 / EEC)». Техника моделирования полнослойных ран кожи. Экспериментальной моделью процесса регенерации служили полнослойные раны кожи у крыс. Животным на спине в межлопаточной области удалялся волосяной покров механическим способом (тупоконечными ножницами). На операционное поле, обработанное этиловым спиртом, прикладывался, смоченный 5% спиртовым раствором йода, трафарет в форме квадрата, площадью 225 мм2.

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Все экспериментальные животные были разделены на 3 серии: 1 серия (16 крыс) являлась контрольной и была необходима для создания идентичных условий эксперимента. Животным первой серии нанесение ран выполнялось хирургическим способом. Для резекции использовались одноразовые стальные лезвия «№15». Крысам второй серии (17 крыс) нанесены раны площадью 225 мм2 с помощью аппарата радиоволновой хирургии (АРВХ) «Surgitron». Применялся «волосковый» электрод, с выходной мощностью аппарата 15-20% в режиме «разрез». Иссечение получали путем выполнения 4 линейных разрезов, точно по размеченной области. Крысам третей серии (17 крыс) наносились аналогичные по площади раны с помощью лазерного хирургического аппарата (ЛХА) (СО2-лазер) «Ланцет» в импульсном режиме, при мощности 10 Вт, длительностью импульса 0,5 секунды, частотой 0,4 Гц, диаметром светового пятна 0,2мм. Заживление ран происходило открытым способом. Все болезненные манипуляции с животными проводились под эфирным наркозом. После окончания наблюдения крысы выводились из эксперимента путем усыпления хлороформом по правилам эвтаназии. Биометрическая оценка результатов экспериментального исследования. О ходе заживления дефектов судили по изменению площади раневого дефекта. Для учета скорости заживления применялась методика Б.Д. Морозова и А.Р. Стригановой [10]. Площадь ран определялась ежедневно до полной эпителизации. Для этого контуры дефектов наносились на прозрачную бумагу, наложенную на область повреждения. Затем с помощью миллиметровой бумаги рассчитывалась площадь ран (в мм2). Цитологическое исследование раневого экссудата. Цитологический анализ отделяемого при экссудативной стадии воспаления проводился с использованием методики М.П.Покровской и М.С.Макарова. Предметные стекла, прикладывались параллельно к поверхности раны. Отпечатки высушивались, фиксировались, а затем окрашивались по методике Романовского-Гимзе. От каждой крысы получали по 3 мазка-отпечатка: через 6 часов, 12 и 24 часа после операции. В мазках-отпечатках раневого отделяемого в 10 полях зрения производился дифференцированный подсчет клеток каждого вида (нейтрофилы, макрофаги).

Оригинальные статьи

Методы математической и статистической обработки данных. Все количественные результаты исследования подвергались обработке по общепринятой в математической статистике методике в Microsoft Excel 2007. Статистическая достоверность различий средних величин определялась по критерию Стьюдента (t). Результаты исследования и их обсуждение. Биометрическая характеристика экспериментальных ран. Наблюдение за животными всех серий не выявило заметных различий в их поведении и общем состоянии. Сравнение динамики заживления ран у крыс всех трех серий позволило установить, что у животных 1 и 2 серии раны уменьшились на 5 сутки после операции до 191,5±8,5 мм2 и 210,4±7,9 мм2, что было достоверно (р<0,001) меньше исходных размеров. Раны у крыс 3 серии заживали медленнее и дефект в этот период оставался значительным (229,0±10,5мм2). Сравнение размеров ран на 10 сутки после нанесения экспериментальных дефектов кожи у крыс

различных серий установило уменьшение более чем 50% дефекта у животных 1 и 2 серии (до 116,7±7,2мм2 и 124,3±7,8мм2 соответственно), с отставанием заживления у животных 3 серии по сравнению с исходным раневым дефектом (соответственно, 153,7± 8,2мм2 и 245,0±14,5 мм2, р<0,005). Полная эпителизация наступила у животных 1 (контрольной) серии на 15,0 сутки после операции, 2 серии на 15,5±0,3 сутки и 3 серии на 18,6±0,6 сутки. Результаты планиметрии в динамике заживления ран представлены в таблице 1. При макроскопическом изучении обнаруживались некоторые отличия в области операционного дефекта у крыс между опытными сериями животных. В первые часы после нанесения дефекта животным 1 серии в ране наблюдалось скудное серозное отделяемое (рис. 1.1), а через сутки поверхность дефекта покрывалась тонкой корочкой (рис. 2.1). Струп (корка), ровный, гладкий, не выступающий над интактными участками кожи. Края раны у большинства животных ровные, с незначительно выраженной инфильтрацией.

Таблица 1

Площадь дефектов (мм2), М±м

Сутки заживления

1 серия

2 серия

3 серия

244,5±13

248,0± 12,4

245,0± 14,5

236,6±8,1

239,1±7,6

240,5±7,0

227,8±9,3

231,7±10,2

235,5± 8,0

191,5±8,5

210,4± 7,9

229,0±10,5

182,4±5,9

188,2± 7,7

215,7± 8,7

169,5±7,5

177,8±8,3

190,8± 7,3

147,4±5,4

158,5±4,5

179,4± 5,9

127,8±8,3

140,0± 5,0

161,0±4,5

116,7±7,2

124,3±7,8

153,7± 8,2 139,5± 6,0

95,9±6,4

101,4±5,9

76,3±7,8

88,5±6,5

119,0±4,5

55,6±4,1

67,0±7,5,0

98,25±7,75

32,0±7,5

46,5± 4,5

82,0±7,5

рубец

31,0±7,5; у части животных рубец

63,8± 5,3

рубец

55,9±6,4

39,5±4,0

30,9±2,9; у части животных рубец

рубец

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Площадь де фектов (мм2) на последова тельных этапах заживления эк спериментальных ран у подопытных крыс

6 2011

Оригинальные статьи

Рис. 1 Макроскопи ческий вид послеопераци онных ран сразу после операции

1.1

1.2

1.3

2.1

2.2

2.3

3.1

3.2

3.3

4.1

4.2

4.3

5.1

5.2

5.3

Рис. 2 Макроскопи ческий вид послеоперацион ных ран на сле дующие сутки после операции.

Рис. 3 Макроскопи ческий вид послеопераци онных ран на 5 сутки после операции.

Рис. 4 Макроскопи ческий вид послеопераци онных ран на 10 сутки после операции.

Рис. 5 Макроскопи ческий вид послеопераци онных ран на 15 сутки после операции.

Рис. X.1 – 1 серия (контороль, оперированы скальпелем)

6 2011

Рис. X.2 – 2 серия (оперированы АРВХ «Surgitron»)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Рис. X.3 – 3 серия (оперированы ЛХА «Ланцет-1»)

Оригинальные статьи

На 5 сутки после операции у некоторых животных еще сохранялись явления воспаления и отечности краев раны (рис. 3.1). С этого срока началось отчетливое сокращение площади дефекта. Через 10 суток после операции у животных 1 серии струп отделяется и под ним обнаруживается хорошо сформированная грануляционная ткань в центре раны, а по краям раны - слой новообразованного эпителия (рис. 4.1). явления отсутствуют. Эпителизация ран завершалась через 15 суток с формированием линейного рубца или рубца Х-образной формы, не спаянного с подлежащими тканями (рис. 5.1). Визуальная оценка и измерение площади повреждения у животных других серий, выявили некоторые особенности. Так, в первые часы после нанесения дефекта животным 2 серии (оперированные с использованием АРВХ «Surgitron») в ране наблюдалось умеренное серозное отделяемое (рис. 1.2), а через сутки поверхность дефекта покрывалась тонкой корочкой (рис. 2.2). Явления воспаления умеренные. Струп, ровный, гладкий, не выступающий над интактными участками кожи, плотно фиксированный. Края раны у большинства животных ровные, с более выраженной инфильтрацией, чем у животных 1 серии. На 5 сутки после нанесения раневого дефекта, струп не достиг максимальной величины, но был несколько толще, чем у контрольных животных 1 серии (рис. 3.2). У некоторых животных сохранялись умеренные явления воспаления и отечности краев раны. На 6-7 сутки началось отчетливое сокращение площади дефекта. На 10 сутки после нанесения экспериментальных дефектов кожи у большинства крыс струп сохраняется, но уже отсутствовали явления воспаления. При отделении струпа обнаруживается хорошо сформированная грануляционная ткань в центре раны, а по краям - слой новообразованного эпителия (рис. 4.2). На 15 сутки после операции у части животных отмечается полная эпителизация ран, в отдельных случаях сохраняются фрагменты струпа (рис. 5.2). У всех животных эпителизация ран завершилась на 16 сутки с формированием линейного рубца или рубца Х-образной формы, случаев гипертрофии рубцов не определялось. У крыс 3 серии (оперированы с использованием ЛХА «Ланцет-1») в день операции поверхность раны выглядела влажной из-за большого количества серозного отделяемого (рис. 1.3). На 1 сутки после операции на поверхности раневого дефекта

формировалась тонкая пленка, под которой скапливались некротические массы (рис. 2.3). На 5 сутки рыхлый струп значительно возвышался над прилежащими участками кожи. Края раны у большинства животных отечные, неровные, с резко выраженной инфильтрацией (рис. 3.3), сокращение площади раневого дефекта отмечено только на 7 сутки после операции (табл. 1). На 10 сутки отмечалось уменьшение толщины струпа, он имел вид тонкого пласта, плотно спаянного с подлежащими тканями (рис. 4.3). На 12-13 сутки с момента операции струп начинал отделяться и под ним обнаруживалась сформированная грануляционная ткань, расположенная преимущественно в центре раны, явления воспаления и отечности краев раны умеренные. На 15 сутки у животных, оперированных с использованием ЛХА «Ланцет-1» (3 серия), раны большинства животных еще покрыты относительно тонким струпом (рис. 5.3). Эпителизация ран завершалась у большинства животных на 19 сутки с формированием рубца Х-образной формы, нередко спаянного с подлежащими тканями, у отдельных животных в центре раны сохраняется участок, незакрытый регенерирующим эпителием. Графическое изображение динамики изменений площади ран в ходе эксперимента представлена на рисунке 6.

Сравнительная характеристика цитограмм раневого экссудата при различных видах разреза В цитограммах 1 серии крыс через 6 часов после нанесения ран преобладающими клетками были нейтрофильные лейкоциты, в единичном количестве присутствовали моноциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты активно фагоцитировали и в их цитоплазме определялись бактерии на разных стадиях переваривания (рис. 7). В цитограммах животных 2 серии уровень нейтрофилов сопоставим с контролем.. Фагоцитарная активность этих клеток хорошо выражена. Уже в этот период в отделяемом раны наблюдается появление моноцитов и единичных макрофагов (рис. 8). Миграция нейтрофилов из кровеносного русла в цитограммах животных 3 серии носит менее интенсивный характер.. Отмечается активный MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Оригинальные статьи

Рис. 6. Динамика изме нения площади эксперименталь ных ран.

фагоцитоз, а также большое количество бактерий и эритроцитов вне клеток (рис. 9). Через 12 часов после нанесения экспериментального дефекта у животных 1 серии миграция нейтрофилов из кровеносного русла возрастает по сравнению с предыдущим сроком (табл. 2). В цитограммах попрежнему приоритетное место занимают фагоцитирующие нейтрофилы. Некоторые нейтрофильные лейкоциты переходят в состояние физиологической редукции. Моноциты начинают интенсивно трансформироваться в макрофаги (рис. 10). Через 12 часов цитограммы животных 2 серии помимо фагоцитирующих нейтрофилов содержат макрофаги. Наряду со зрелыми макрофагами наблюдается присутствие и молодых форм, которые активно фагоцитируют (рис. 11). В цитограммах животных 3 серии через 12 часов после нанесения дефекта по сравнению с данными через 6 часов также отмечается увеличение количества нейтрофилов и макрофагов. Клетки обеих популяций продолжают активно фагоцитировать (рис. 12). Через 24 часа после операции в цитограммах контрольных животных 1 серии, оперированных скальпелем, все еще преобладают нейтрофилы, однако их популяции, а так же количество макрофагов в этот

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

период значительно уменьшилась по сравнению с предыдущим интервалом. Большинство нейтрофилов находится на стадии физиологической редукции (рис. 13). Большая часть нейтрофильных лейкоцитов в цитограммах животных 2 серии также находятся в дегенеративном состоянии (рис. 14). Количество макрофагов в мазках-отпечатках уменьшено по сравнению с интервалом 12 часов. Цитограммы животных 3 серии ерез 24 часа после нанесения дефекта характеризуются преимущественно нейтрофильной популяцией. Большая часть нейтрофилов, как и в других сериях, находится в состоянии физиологической редукции, характеризующейся дефрагментацией и кариолизисом. Однако некоторые нейтрофилы продолжают фагоцитоз (рис. 15). Количество макрофагов уменьшилось по сравнению с предыдущим сроком. Сравнительные показатели цитограмм раневого экссудата у животных всех трех серий приведены в таблице 2. Таким образом, изучение биометрических особенностей и цитологических показателей экссудата экспериментальных ран кожи у животных трех серий показало существенные различия при воздействии радиоволнового аппарата и лазера.

Оригинальные статьи

19 Рис. 8.

Рис. 7. Нейтрофилы нор мальной структу ры в отделяемом раны. 1 серия (контроль). Через 6 часов. Окраска по Романовскому. x1100.

Единичные ма крофаги и моно циты в экссудате. 2 серия (АРВХ «Surgitron»). Через 6 ча сов. Окраска по Романовскому. x1100.

Рис. 10. Рис. 9. Фагоцитирующие нейтрофилы в экссудате. 3 серия (ЛХА «Ланцет-1»). Через 6 часов. Окраска по Романовскому. x1100.

Фагоцитирующие макрофаги и нейтрофилы с явлениями фи зиологической редукции. 1 серия (контроль). Через 12 часов. Окраска по Романовскому. x1100.

Рис. 12. Многочисленные макрофаги в экссудате ра ны животных. 2 серия (АРВХ «Surgitron»). Через 12 ча сов. Окраска по Романовскому. x1100.

Выраженная фагоцитарная активность нейтрофилов и единичные ма крофаги в экссу дате животных. 3 серия. (ЛХА «Ланцет-1») Через 12 часов. Окраска по Романовскому. x1100.

Рис. 13.

Рис. 14.

Макрофаги и нейтрофилы с явлениями фи зиологической редукции в экс судате животных. 1 серия (контр оль). Через 24 часа. Окраска по Романовскому. x1300.

Явление физиоло гической редукции нейтрофилов в отделяемом раны животных. 2 серия (АРВХ «Surgitron»). Через 24 ча са. Окраска по Романовскому. x1100.

Рис. 11.

Рис. 15. Фагоцитирующие макрофаги и нейтрофилы с явлениями фи зиологической редукции. 3 серия (ЛХА «Ланцет-1»). Через 24 ча са. Окраска по Романовскому. x1100.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Оригинальные статьи

Таблица 2 Показатели цитограмм раневого экссудата после операции

Количество клеточных элементов в экссудате ран (абс. в 10 полях зрения)

Клеточные элементы в экссудате ран

Интервалы исследования 6 часов

Нейтрофилы 1 серия (n=16) 2 серия (n=17) 3 серия (n=17) Макрофаги 1 серия (n=16) 2 серия (n=17) 3 серия (n=17)

305,4±17,8

12 часов 347,8±12,6

24 часа 233,6±16,2

289,0±21,6

338,4±17,4

241,2±15,4

254,6±18,8*

319,6±11,4*

273,6±13,2*

6,9±1,1

24,2±0,7

19,3±0,8

4,2±0,7*

22,7±0,3

18,1±0,6

2,17±0,4*

15,4±0,8*

14,1±0,3*

р<0,001 при сравнении с показателями 1 серии

Заключение. Изучение полнослойных ран в эксперименте на подопытных животных (крысах) установило различия (р <0,05 – 0,001) биометрических показателей и течения воспалительного процесса при оперативном (контроль), радиоволновом и лазерном воздействии. Процесс эпителизации при радиоволновом воздействии протекает

сравнимо и в сопоставимые сроки с контрольной группой (15,5±0,3 и 15,0 суток, соответственно), без побочных эффектов и осложнений, что позволяет рассматривать оперативное лечение с использованием аппарата радиоволновой хирургии более предпочтительным в клинической практике дерматовенеролога.

Литература 1. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология: учебное пособие. М.: Медицина; 2003. 2. Баранник М.И., Белянина Е.О. Ошибки и осложнения при использовании различных методов удаления доброкачественных новообразований кожи. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия 2008; №2(30): 19-27. 3. Д убенский В.В. (ред.) Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Тверь: «Издательство-Триада»; 2002. 4. Д убенский В.В., Дубенский Вл.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы лечения. Вестник дерматологии и венерологии 2009; №1: 18-26. 5. Д убенский В.В., Вави лов А.М., Д убенский Вл.В. Опухоли кожи. В: Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С. Клиническая дерматовенерология в 2 томах М.: ГЭОТАР-Медиа 2009.

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

6. Д убенский В.В., Дубенский Вл.В. Опухоли кожи. В: Дерматовенерология: национальное руководство под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. СD. 7. Д убенский Вл.В. Анализ и профилактика неудовлетворительных результатов в оперативной дерматокосметологии. Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Казань; 2009. 8. Н иконова С.М., Ключарева С.В. Современные методы диагностики и лечения пигментных новообразований кожи. Terra medica nova 2007 № 2: 32-36. 9. Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. Спб.: ОАО «Искусство России»; 2007. 10. В ялов С.Л., Пшениснов К.П.Современные представления о регуляции процесса заживления ран. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1999 №1: 49-56.

Оригинальные статьи

Резюме. Хитозан является природным биодеградируемым поликатионом, широко используемым в медицине в виде различных биодобавок и ранозаживляющих пленок. В водных растворах хитозан спонтанно формирует комплексы, что используется для получения наночастиц, которые потенциально могут являться системой доставки лекарственных средств. Целью данной работы было получение и характеристика наночастиц (НЧ) из гексаноилхитозана (ГХ). Показали, что частицы имеют размер от 120 до 190 нм, при этом каждая частица состоит из 15-45 молекул ГХ. НЧ имеют тропность к мембранам клеток и взаимодействуют с биологическими жидкостями, образуя комплексы. Формирование комплексов НЧ при взаимодействии с белками крови и других биологических жидкостей является противопоказанием для использования НЧ ГХ для внутривенной доставки лекарственных препаратов. С другой стороны, при использовании НЧ для доставки вакцин мукозальным или подкожным путем, формирование комплексов является скорее преимуществом, поскольку создает депо антигена. Ключевые слова: наночастицы N-гексаноилхитозана, системы доставки биологически активных веществ, размер наночастиц, конфокальная микроскопия, метод динамического светорассеяния. Summary. Chitosan is a natural biodegradable polycation widely used in medicine as various food additives or wound healing films. In water solutions chitosan spontaneously forms molecular aggregates, the property used to develop nanoparticles (NPs) which can serve as delivery systems for medical remedies. The aim of this work was the development and characterization of NPs formed by N-hexanoylchitosan (HC). We shown that the diameter of NPs was from 120 to 190 nm, each particles was composed by 15-45 HC molecules. NPs were tropic to the membranes of both epithelial and lymphoid cells and interacted with biological liquids, forming aggregates. Formation of NPs aggregates induced by association with blood or other biological fluids’ proteins can be a contra-indication for

Характеристика систем доставки вакцин и лекарств на основе наночастиц n-гексаноил-хитозана Свирщевская Е.В.1, Зубарева А.А.2, Гриневич Р.С.1, Решетов П.Д.1, Прохоров А.В.1, Варламов В.П.2, Зубов В.П.1 (Институт биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва1, Учреждение РАН Центр «Биоинженерия» РАН, Москва2 ) Свирщевская Елена Викторовна, E-mail: esvir@mx.ibch.ru Тел. (495) 330-4011

intravenous injection of HC NPs carrying therapeutic drugs. On the other hand, for mucosal or subcutaneous vaccine delivery aggregate formation is advantageous due to antigen depot formation.

Сharacterization of vaccine and drug delivery systems based on n-hexanoylchitosan nanoparticles Svirshchevskaya E.V.1, Zubareva А.А.2, Grinevich R.S.1, Reshetov P.D.1, Prokhorov А.V.1, Varlamov V.P.2, Zubov V.P.1 1 Shemyakin and Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS, 2 Bioengineering Center RAS, Moscow

Key words: N-hexanoyl-chitosan nanoparticles, delivery system for biologically active substances, nanoparticle size, confocal microscopy, dynamic light scattering

Введение

азработка систем доставки лекарств с помощью наночастиц на основе биополимеров является одним из интенсивно развивающихся направлений современной биотехнологии. Свойства многих лекарств можно улучшить за счет систем доставки, повышающих время циркуляции лекарства в крови, увеличивающих специфичность доставки в целевой орган, экранирующих препарат от ферментных систем крови и органов, снижающих общую токсичность препаратов и уменьшающих нежелательные эффекты, связанные с неспецифическим действием метаболитов препарата. Область применения систем доставки MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Оригинальные статьи

очень широка, начиная от доставки терапевтических лекарств (противоопухолевых, противоинфекционных), вакцинирующих агентов (пептидов, белков), молекул, модулирующих функцию клеток (РНК, ДНК), стимуляторов (иммуномодуляторов, гормонов, ферментов) до косметических применений (гели, пенки и кремы с гиалуроновой кислотой, коллагеном, белками кожи) [1-3]. Все системы доставки основаны на использовании биополимеров небелковой природы (липиды, полисахариды), поскольку на белки и генный материал иммунная система реагирует продукцией антител и активацией клеток иммунной системы с высвобождением растворимых факторов (цитокинов и монокинов). Липиды и полисахариды не распознаются иммунной системой и могут использоваться для экранирования активно распознаваемых иммунной системой молекул, а также лекарств с высокой токсичностью (противоопухолевые, противотуберкулезные, иммунодепрессанты и др.). Системы доставки могут быть также использованы для пролонгирования времени циркуляции жизненно важных белков, например, инсулина, гормонов щитовидной железы, гормонов роста и пр., при заболеваниях, требующих замещающей терапии [4-6]. Для введения в клинику таких систем доставки требуется понимание поведения самой системы в организме, а также системы с включенными в нее активными субстанциями. В последние 10 лет достигнут значительный прогресс в этом направлении. В клинике применяются липосомы с включенными в них противоопухолевыми препаратами, например, доксорубицином, бупивакаином и др. [7]. Полилактидные частицы, нагруженные кукурбитацином, использовали в пилотном клиническом исследовании в виде подкожной инъекции больным с раком полости рта [8]. В целом, несмотря на значительное количество исследовательских работ по созданию наносистем доставки лекарств, в клинику вышло очень незначительное количество препаратов. К разрабатываемым системам предъявляются жесткие требования, а именно, частицы должны быть биосовместимыми и биодеградируемыми; иметь определенный размер, позволяющий проникать глубоко в ткани (50-150 нм); длительно циркулировать в крови (размер >30 нм); быть стабильными; способными переносить большое количество терапевтического агента и контролируемым образом его высвобождать; не вызывать побочных реакций иммунной и прочих систем организма. Ни один из природных полимеров не обладает всем спектром

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

необходимых характеристик, в связи с чем разрабатываются различные модификации полусинтетических полимеров. Несмотря на все трудности разработки идеального носителя для лекарств, их преимуществом является возможность целевой доставки терапевтических агентов, для чего необходимо получение так называемых «функционализируемых» наночастиц. Под функционализацией понимается наличие реакционноспособных химических групп на молекуле носителя, которые используются для присоединения различных молекул, обеспечивающих целевую доставку (пептиды, антитела), удлиннение времени циркуляции в крови (полиэтиленгликоль), собственно терапевтичесго агента (лекарство, белки, пептиды, ДНК, РНК и др.). Целью данной работы было получение и характеристика наночастиц (НЧ) из гексаноилхитозана (ГХ). В данной работе проведено исследование основных физико-химических свойств наночастиц, полученных из хитозана, модифицированного ангидридом гексановой кислоты, что позволило получить гидрофобное производное хитозана – N-гексаноилхитозан (ГХ). Хитозан - сополимер D-глюкозамина и N-ацетил-D-глюкозамина, получают из хитина ракообразных реакцией дезацетилирования. Этот полисахарид имеет положительный заряд и реакционноспособные NH2-группы. Хитозан является полностью биодеградируемым и биосовместимым природным полимером, имеющим много функциональных групп, что является его преимуществом по сравнению с прочими природными полимерами, например, полимером молочной кислоты [9]. Следует различать два основных применения систем доставки. Для доставки системных препаратов путем введения в кровь требуются частицы размером 50-150 нм, стабильные, не агрегирующие, инертные по отношению к белкам крови, имеющие высокую сорбцию терапевтического агента, устойчивые к лиофилизации. Для доставки антигенов с целью иммунизации используются частицы в виде подкожного или внутримышечного введения; возможны варианты сублингвального или интраназального введения. В этом случае размер частиц имеет менее критическое значение, что позволяет использовать частицы

Оригинальные статьи

значительно более крупного, чем 150 нм, размера. Агрегация частиц при взаимодействии с биологичесими жидкостями создает депо антигена, что улучшает распознавание вводимого агента иммунной системой. В данной работе мы получили и охарактеризовали наночастицы, полученные из гидрофобно модифицированного гексаноилхитозана, имеющие размер около 100-200 нм, которые могут быть использованы для доставки вакцин подкожным или мукозальным путем.

Материалы и методы исследования Исходные полисахариды.В работе использовали хитозан с молекулярной массой (ММ) 40 кДа и степенью деацетилирования (СД) 95% фирмы Sigma, а также два образца хитозана, полученных из исходного высокомолекулярного хитозана (ЗАО «Биопрогресс», Щелково, Московская область): 24 кДа и гексаноил-хитозан, полученный из хитозана с ММ 200 кДа (СД 85%). Среднюю ММ определяли методом капиллярной вискозиметрии.

визуализации и измерения размера частиц методом конфокальной микроскопии использовали наночастицы ГХ (ГХНЧ), которые метили зеленым и красным красителями фирмы Innova Biosciences (Germany) по NH2 группам по протоколу производителя. Определение размера частиц методом динамического рассеяния(ДСР). Для определения размера ГХНЧ использовали метод ДСР. Эксперименты проводили на приборе фирмы 90 Plus Partical Size Analyzer Brookhaven instruments corporation (США) в унимодальном и мультимодальном режиме. Определение размеров наночастиц методом конфокальной микроскопии. Для дополнительной оценки размера частиц и агрегатов частиц использовали метод конфокальной микроскопии. Флуоресцентно меченные образцы ГХНЧ анализировали с помощью конфокального микроскопа Nikon TE 2000 Eclipse (Япония). Размеры объектов оценивали с помощью встроенной линейки.

Получение наночастиц гексаноил-хитозана методом ионотропного гелеобразования. Для получения наночастиц из ГХ использовали метод ионотропного гелеобразования [10]. Готовили раствор 0,25 % раствор ГХ в 0,4 % уксусной кислоте. К полученному раствору постепенно добавляли раствор триполифосфата натрия - Na5P3O10 в концентрации 1 мг/мл до появления опалесценции, которую оценивали, используя спектрофотометр (Specol 11, Германия) при длине волны 590 нм. Полученные наночастицы отделяли центрифугированием (20 мин, 14000g) и ресуспендировали в деионизованной воде. Выход ГХ, вошедшего в наноструктуры, составил 8-10 % от исходного количества вещества.

Связывание наночастиц с эпителиальными и лимфоцитарными клетками. В работе использовали клетки человека: кератиноциты НaCaT и линию Т-лимфоцитов Jurkat. Клетки HaCaT культивировали в среде DMEM. Клетки Jurkat культивировали в среде RPMI-1640. В среды добавляли фетальную бычью сыворотку (FBS) 8%, L-глютамин, 300 мкг/ мл, ампицилин/стрептомицин (50 мкг/мл), 2-меркаптоэтанол (5х10Е-5М). Клетки культивировали в СО2-инкубаторе при 37оС. Для оценки связывания наночастиц клетки HaCaT выращивали на покровных стеклах в полной питательной среде до образования конфлюэнтного монослоя. На слой клеток наносили 10 мкл суспензии наночастиц (500 мкг/мл) и инкубировали в течение 1 часа при 37оС. Клетки Jurkat (суспензионная культура) инкубировали с 10 мкл частиц в 200 мкл в 96-луночном круглодонном планшете (Costar). За 30 мин до конца инкубации добавляли ядерный краситель Hoechst33342 (Sigma). По окончании инкубации клетки фиксировали 30 мин в 1% растворе параформальдегида, отмывали 3 раза в фосфатном буфере и заливали Mowiol 4.88 (Calbiochem). В качестве контрастного окрашивания цитоплазмы использовали MitoTreckRed (Invitrogen), окрашивающий митохондрии клеток.

Получение наночастиц гексаноил-хитозана, меченных флуоресцентными красителями. Для

Влияние биологических жидкостей на поведение наночастиц ГХ. ГХНЧ инкубировали 2 ч при 37оС

Получение N-гексаноил-хитозана. N-гексаноил хитозан (ГХ) получали путем обработки хитозана с ММ 200 кДа и СД 85% ангидридом гексановой кислоты, как описано ранее [10]. Выход после диализа и лиофильного высушивания составил 83±5%. Структура ГХ и степень N-замещения определяли с помощью 1Н-ЯМР. Степень замещения составила 10%. Сигнал, соответствующий N-гексаноильным группам, регистрировали при 0,52-2,5 ппм.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Оригинальные статьи

в слюне или в сыворотке крови здоровых доноров. Аликвоту частиц наносили на стекла со средой Mowiol. Анализировали с помощью конфокальной микроскопии.

Результаты исследования Определение размера молекул хитозана методом динамического светорассеяния (ДСР). Образцы хитозанов с ММ 24 и 40 кДа и гексаноилхитозана, полученного из хитозана с ММ 200 кДа, исследовали с помощью метода ДСР. Все растворы хитозана непосредственно перед измерением фильтровали через нитроцеллюлозный фильтр с размером пор 0,22 мкм для удаления пыли и крупных агрегатов, на которых может наблюдаться рассеяние света. Были получены распределения интенсивности рассеянного света по размерам. Для всех концентраций хитозана от 0,5 до 1,7 мг/мл распределения имели бимодальный характер (рис.1). Данные приведены при анализе по числу объектов (рис.1, А-В) и по интенсивности (рис.1, Г-Е). При анализе по числу объектов можно провести оценку процентной доли Рис. 1. Анализ с по мощью метода динамического светорассеяния размеров молекул хитозана с ММ 40 кДа (А и В) и ГХ с ММ 200 кДа (Б и Г) по числу объектов (А и Б) и интенсивности (В и Г). Стрелками (В) отмечены краевые значе ния, для которых определяли мини мальные и макси мальные значения размеров клубка молекул, приведенные в таблице 1

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

крупных объектов. В случае низкомолекулярного хитозана и ГХ доля крупных объектов составила 1 и 5%, соответственно. При анализе по интенсивности сигнала можно оценить распределение по размеру крупных объектов, на которых рассеяние света происходит значительно более интенсивно, чем на одиночных молекулах. Крупные объекты имели достаточно узкое распределение, похожее по распределению на раствор хитозана. Мы предположили, что меньшая мода соответствует одиночным макромолекулам в растворе, а большая мода – их агрегатам. Средний диаметр молекул хитозана различной ММ приведен в таблице 1. Поскольку растворы хитозана являются полидисперсными, то в таблице приведены не средние значения, а разброс значений, полученных для наименьших и наибольших показаний прибора (рис.1,В, отмечено стрелками). Для полученных краевых значений диаметра макромолекул определили их коэффициент диффузии и ММ с помощью уравнения Марка-Куна-Хаувинка: D=K D*Ma, где D - коэффициент диффузии, определяемый с помощью метода ДСР, КD – эмпирический

Оригинальные статьи

ММ, кДА

D, нм

Расчетная ММ, кДа

Хитозан

4-7

20-25

Хитозан

11-20

40-80

Гексаноилхитозан

200

32-55

200-550

коэффициент, для линейных полисахаридов равный 1,63*10-4, «а» – эмпирический показатель, для линейных полисахаридов равный -0,55 [11]. Различия между значениями ММ, полученных с помощью метода ДСР и с помощью вискозиметрии, находились в пределах 10-50%, причем с увеличением массы увеличивались и различия (таблица 1). Это может быть связано как с полидисперсностью молекулярного хитозана, так и с отличием коэффициентов «М» и «а» в уравнении Марка-Куна-Хаувинка, поскольку для расчета использовали коэффициент, эмпирически определенный не для хитозана, а для ряда прочих линейных полисахаридов (метилцеллюлоза и др.). Определение размера наночастиц хитозана методом ДСР. Из ГХ наночастицы (ГХНЧ) получали методом ионотропного гелеобразования. При исследовании размера частиц методом ДСР было также выявлено бимодальное распределение частиц по размеру (рис.2). Доля агрегатов в ГХНЧ составила 8%. Размер отдельных частиц для ГХНЧ составил

120-190 нм, а агрегатов – 600-800 нм (таблица 2). Данные в таблице 2 также приведены в виде разброса размеров между краевыми значениями, а не по среднему значению.

25 Таблица 1 Определение диаметра (D) и молекулярной массы (ММ) линейного хитозана методом динамического светорассеяния

Повторное фильтрование на мембране с размером пор 200 нм не приводило к изменению типа распределения. В суспензии частиц всегда появлялась фракция с размером агрегатов заведомо больше 200 нм. Мы предположили, что процесс ассоциации частиц происходит очень быстро. Центрами сборки агрегатов могут являться примеси, например, заряженные ионы металлов. Используя подход, описанный выше, мы определили массу полученных частиц и количество молекул, приходящихся на отдельную частицу (таблица 2). В состав отдельной частицы входит примерно 15-45 молекул ГХ, а комплексы формируются при слипании 5-35 отдельных частиц. Форму частиц и комплексов частиц данным методом определить нельзя. Поэтому для Рис. 2. Анализ с по мощью метода динамического светорассеяния размеров наноча стиц ГХ по числу объектов (А) и по интенсивности (Б).

ГХ ГХНЧ

Пик

D, нм

MМ, кДа,*10Е-3

N молекул

N комплексов

30-50

0,15-0,25

400-600

32-55

130-370

120-190

3,2-6,7

13-45

490-800

44-115

180-770

6-36

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 2 Определение диаметра (D) и молекулярной массы (ММ) ча стиц и комплексов хитозана методом динамического светорассеяния

6 2011

Оригинальные статьи

Рис. 3. Конфокальные изображения ча стиц и комплексов частиц гексаноил хитозана. А и Б. ГХНЧ меченные флуоресцентным красителем, уве личение x800 и x3200, соответст венно. В и Г. Структура ком плексов наноча стиц. В. Частицы мечены зеленым и красным флуо ресцентными кра сителями фирмы Innova Biosciences и смешаны 1:1. Увеличение x400. Г. Отмеченная на рисунке В ква дратом область дана в увеличении x5000. Отдельные частицы обведены кружками диаме тром 300 нм.

таких как кровь (при внутривенном введении) и слюна (при сублингвальном введении). После инкубации в течение 2 часов в слюне все частицы агрегировали (рис.4А), что и следовало ожидать, так как слюна содержит муцин, склеивающий частицы, лизоцим, амилазу и мальтазу, расщепляющие углеводы до олиго- и моносахаридов, а также другие ферменты. В сыворотке крови наблюдалась сборка частиц в крупные ассоциаты размером до 5 мкм (рис.4Б).

визуализации частиц использовали конфокальную микроскопию. Определение размера частиц ГХ методом конфокальной микроскопии. Для изучения размера и морфологии отдельных ГХНЧ и их агрегатов использовали частицы, меченные флуоресцентными красителями. Отдельные частицы разных цветов или их смесь в равных концентрациях оставляли на 10 мин для формирования агрегатов, после чего наносили полученные частицы на предметное стекло (рис.3А). Методом конфокальной микроскопии показали, что частицы имеют сферическую форму, размер порядка 300 нм, большая доля их находится в виде отдельных частиц. Размер частиц определяли с помощью встроенной линейки (рис.3Б). Различие в размерах, определенных методом ДСР и конфокальной микроскопии, может быть связано как с дифракцией света, так и с ошибкой каждого из методов.

Обсуждение

Для анализа структуры агрегатов, выявленных нами при анализе размера с помощью метода ДСР, мы использовали частицы, меченные разными цветами. При смешивании частиц формировались агрегаты (рис.3В-Г), состоящие из отдельных частиц разных цветов (3-5 и более).

Размер частиц, используемых для доставки биологически активных веществ, является одним из наиболее важных параметров, поскольку именно размер определяет время циркуляции частиц и глубину проникновения частиц в ткани и клетки. Для хитозана размер частиц определяется, по-видимому, самой структурой хитозана и молекулярной массой исходного хитозана, в меньшей степени, - различными модифирующими агентами. Так, в работах [14-17] авторы использовали различные производные хитозана, но также получили частицы

Поведение частиц хитозана в биологических жидкостях. Поскольку частицы хитозана предназначены для введения в организм, необходимо было оценить их поведение в биологических жидкостях,

6 2011

Взаимодействие ГХНЧ с эпителиальными и лимфоидными клетками. Для оценки взаимодействия ГХНЧ с эпителиальными клетками использовали клетки кератиноцитов человека HaCaT. При инкубации в течение 2 часов частицы активно сорбировались на поверхности клеток HaCaT и проходили внутрь клеток (рис.4В). При инкубации с лимфоцитами частицы сорбировались на поверхности, но значительно менее эффективно проходили внутрь (рис.4Г).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В данной работе были получены наночастицы на основе N-гексаноил-хитозана. Ранее в литературе об использовании такого производного хитозана в качестве основного носителя для доставки лекарств и вакцин не сообщалась. В работе [12] гексаноильное производное хитозана использовалось для стабилизации магнитных частиц. Средний размер отдельных частиц составил около 200 нм. Использование гидрофобных производных хитозана имеет ряд преимуществ, в частности, такие частицы можно использовать для упаковки гидрофобных молекул, например пептидов и белков. Кроме того, введение гидрофобных группировок позволяет получить более стабильную суспензию наночастиц [13].

Оригинальные статьи

Рис. 4.

(наногели) размером 100-500 нм, в среднем около 200 нм. Соответственно, областью применения наночастиц хитозана может быть как внутривенная доставка лекарств, так и подкожная или мукозальная доставка вакцин. Одной из проблем использования наночастиц хитозана является формирование агрегатов [16], что связано с двумя особенностями хитозана, а именно, зарядом и низкой растворимостью хитозана при нейтральных рН растворов. Формирование агрегатов может приводить к эмболии мелких сосудов. При многократном введении таких частиц, например, при проведении противоопухолевой терапии, это приведет к возникновению побочных эффектов терапии. Формирование агрегатов является быстрым процессом. Так, фильтрация через 220 нм мембрану и немедленный анализ размеров частиц показывает наличие значительной доли агрегатов размером более 220 нм. Анализ уравнений гидродинамики с использованием эмпирических коэффициентов, полученных для линейных полисахаридов, и данных по светорассеянию, показал, что отдельная наночастица формируется несколькими десятками молекул (15-50). Ранее была опубликована работа, в которой анализировали формирование спонтанных агрегатов в разбавленных растворах немодифицированного хитозана с ММ 55-125 кДа [16]. В указанной работе независимыми методами также была подсчитано число молекул, формирующих отдельный агрегат. Авторы показали, что агрегат формируется 10-20 молекулами хитозана с ММ от 55 до 125 кДа, что хорошо согласуется с данными, полученными нами. Поскольку ГХ заряжен положительно, то при попадании в биологическую жидкость частицы взаимодействуют с отрицательно заряженными молекулами. Мы показали, что в результате такого взаимодействия формируются агрегаты, достигающие 5 мкм. Доставку лекарств направляют, главным образом, к эпителиальным тканям: солидным эпителиальным опухолям (карциномам), при туберкулезе в эпителий легких и др. При доставке вакцинирующих агентов направленность совсем другая – к фагоцитирущим антиген-представляющим клеткам (дендритным клеткам, клеткам Лангерганса в коже, макрофагам) и лимфоцитам. В зависимости от

27 А-Б. Конфокальные изображения кра сных частиц ГХ после инкубации 2 ч в слюне (А); в сыворотке крови (Б). Увеличение x200.

целей доставки требуется носитель с определенными свойствами и разного размера. Для доставки лекарств внутривенным путем носитель не должен взаимодействовать с форменными элементами крови: тромбоцитами, эритроцитами, лейкоцитами и эндотелиальными клетками, а также с гуморальными факторами; в первую очередь не должна активироваться система комплемента. Полученные нами данные показали, что ГХНЧ не могут быть использованы для внутривенной доставки лекарств, что связано с их активным взаимодействием с системой крови, приводящим к появлению крупных агрегатов.

В-Г. Изображения зеленых частиц ГХ после инкубации с эпителиальными клетками HaCaT (В) и лимфоид ными клетками Jurkat (Г). Ядра клеток окраше ны красителем Hoechst (синий), цитоплазма кле ток окрашена митохондриаль ным трекером MitoTreckRed (красный). Оранжевый цвет соответствует колокализа ции хитозана с цитоплазмой клеток HaCaT. Увеличение x4000.

С другой стороны, при доставке вакцин подкожным или мукозальным путем оптимальный размер носителя должен быть сравним с размером бактерий и спор грибов, поскольку эволюционно иммунная система лучше всего фагоцитирует объекты, имеющие размеры наиболее распространенных и опасных патогенов. Формирование агрегатов наночастиц с белками биологических жидкостей является аналогичным формированию комплексов патогена с белками системы комплемента, антителами, В-клетками и макрофагами. В этом смысле активное взаимодействие ГХНЧ является преимуществом, поскольку приводит к быстрому фагоцитозу частиц, содержащих вакцинирующие агенты, макрофагами и дендритными клетками, что необходимо для запуска иммунного ответа. Мы показали, что ГХНЧ эффективно попадают в клетки различных типов, в частности в эпителиальные клетки. Способность хитозана проводить вакцинирующие агенты в цитоплазму MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Оригинальные статьи

эпителиальных клеток создает дополнительные преимущества для индукции клеточного ответа по типу Т-хелперов 1 типа. Полученные нами данные показывают, что наночастицы на основе N-гексаноил-хитозана могут быть эффективно использованы для доставки белковых и пептидных вакцинирующих агентов при введении подкожным или мукозальным путем. Для использования наночастиц хитозана с целью доставки лекарств внутривенным путем требуется получение инертных частиц, не взаимодействующих с системой крови.

Благодарности Данная работа была поддержана грантами ФЦП «Научные и педагогические кадры инновационной России на 2009-2013 гг», контракт П730, «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технического комплекса России на 2007-2012 годы», контракт 16.512.11.2069, а также при поддержке программы фундаментальных исследований РАН «Молекулярная и клеточная биология».

Литература 1. Singh R., Nalwa H.S. Medical applications of nanoparticles in biological imaging, cell labeling, antimicrobial agents, and anticancer nanodrugs. J. Biomed. Nanotechnol. 2011; 7(4):489-503. 2. Singha K., Namgung R., Kim W.J. Polymers in small-interfering RNA delivery. Nucleic Acid Ther. 2011; 21(3):133-47. 3. Dinarvand R., Sepehri N., Manoochehri S. et al. Polylactide-coglycolide nanoparticles for controlled delivery of anticancer agents. Int. J. Nanomedicine. 2011; 6:877-95. 4. Petkar K.C., Chavhan S.S., Agatonovik-Kustrin S. et al. Nanostructured materials in drug and gene delivery: a review of the state of the art. Crit. Rev. Ther. Drug Carrier Syst. 2011; 28(2):101-64. 5. Amsden B.G. Delivery approaches for angiogenic growth factors in the treatment of ischemic conditions. Expert Opin. Drug Deliv. 2011; 8(7):873-90. 6. Chan H.K. Nanodrug particles and nanoformulations for drug delivery. Adv. Drug Deliv. Rev. 2011 May 30; 63(6):405. doi: 10.1016/j.addr.2011.05.006. 7. Davidson E.M., Barenholz Y., Cohen R. et al. High-dose bupivacaine remotely loaded into multivesicular liposomes demonstrates slow drug release without systemic toxic plasma concentrations after subcutaneous administration in humans. Anesth. Analg. 2010 Apr 1; 110(4):1018-23. 8. Yang K, Wen Y, Wang C. [Clinical application of anticancer nanoparticles targeting metastasis foci of cervical lymph nodes in patients with oral carcinoma]. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2003 Dec;21(6):447-50.

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

9. Wang J.J., Zeng Z.W., Xiao R.Z. et al. Recent advances of chitosan nanoparticles as drug carriers. Int. J. Nanomedicine 2011;6:765-74. 10. Ilyina A., Levov А., Orlov V. et al. Preparation of nanoparticles, based on N-acylchitosan derivatives in the presence of tripolyphosphate. Advanced in chitin science 2009; V( XI):22–26. 11. www.protein-solutions.com/psi_books/psi_books.htm 12. Bhattarai S.R., Kim S.Y., Jang K.Y. et al. N-hexanoyl chitosan-stabilized magnetic nanoparticles: enhancement of adenoviral-mediated gene expression both in vitro and in vivo. Nanomedicine 2008;4(2):146-154. 13. Зубарева А.А., А.В.И льина, Д.В.Курек и соавт. Определение физико-химических параметров наночастиц модифицированного хитозана. Росс. нанотехнол. В печати. 2011. 14. Yousefpour P., Atyabi F., Vasheghani-Farahani E. et al. Targeted delivery of doxorubicin-utilizing chitosan nanoparticles surface-functionalized with anti-Her2 trastuzumab. Int. J. Nanomedicine 2011;6:1977-90. 15. Huang Y., Lapitsky Y. Monovalent salt enhances colloidal stability during the formation of chitosan/tripolyphosphate microgels. Langmuir. 2011; 27(17):10392-9. 16. Korchagina E.V., Philippova O.E. Multichain aggregates in dilute solutions of associating polyelectrolyte keeping a constant size at the increase in the hain length of individual macromolecules. Biomacromolecule 2010;11(12):34573466.

В помощь практическому врачу

Резюме. Целью исследования являлась разработка методики превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса и выделениями из уретры или цервикального канала, и оценка её эффективности. Под наблюдением находилось 30 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет. Из них 15 составили больные сифилисом и сопутствующими ему ИППП и 15 - пациенты, имевшие с этими больными половые контакты. Для превентивного лечения предложен однократный пероральный приём 2,0 г азитромицина (сумамеда). Показано, что препарат предупреждал инфицирование сифилисом, о чём свидетельствовали отрицательные серологические реакции (РМП, ИФА, РПГА) через 1-3-6 месяцев после его применения, а также предупреждал инфицирование возбудителями ИППП от потенциальных источников заражения, а при произошедшем инфицировании способствовал элиминация возбудителей. Ключевые слова: сифилис, превентивное лечение, азитромицин (сумамед).

Превентивное лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса и выделениями из уретры или цервикального канала

Чеботарёв В.В., Амирджахан Н.А. (Ставропольская государственная медицинская академия, Ставрополь) Чеботарёв Вячеслав Владимирович, д.м.н. проф., зав. каф. дерматовенерологии и косметологии 355002, г. Ставрополь, ул. Лермонтова 1 Тел. раб. +7 8(8652) 28-79

Введение

а сегодняшний день имеется единственный нормативный документ, регламентирующий ведение больных сифилисом – Приказ МЗ РФ от 25 июля 2003 г. №327 «Об утверждении протокола ведения больных «сифилис» [1]. В нём есть лишь несколько строк, посвящённых превентивному лечению: «с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, проводится превентивное лечение». Не упоминаются ни сроки, в которые его проводят, ни препараты, ни их дозы. В клинических рекомендациях «Дерматовенеро логия, 2010» [2] повторены указанные выше показания к проведению превентивного лечения и добавлено, что «наиболее предпочтительным является однократная инъекция пенициллина (бензатин-бензилпенициллина): неудач лечения не описано, в тоже время он обладает наибольшей

Тел. 8-96244 75355 E-mail: sgmakvd@mail.ru

Preventaitive treatment of adults hwo had sexual contacts with patients with contagious syphilis and urethra or cervical canal discharge. Chebotarev V.V., Amirdzhakhan N.A.. Stavropol State Medical Academy

комплаентностью». Затем перечисляются отечественные дюрантные препараты – бициллин-3 по 1,8 млн ед., либо бициллин-5 по 1,5 млн ед. в/м 2 раза в неделю №2 и препараты средней дюрантности – бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ед. в/м 2 раза в сутки ежедневно в течение 7 дней и зарубежный прокаин-бензилпенициллин по 1,2 млн ед. в/м 1 раз в сутки ежедневно №7. Не вызывает ни у кого сомнения, что действительно однократная внутримышечная инъекция указанной дозы бензатин-бензилпенициллина – идеальна для превентивного лечения. Однако препарата нет в аптечной сети, также как и прокаин-пенициллина (закончились сроки регистрации в России). Что же с отечественными? Бициллин-3 имеет низкую минимальную подавляющую концентрацию (МПК) по отношению к T.pallidum, как среднюю (превышение всего в 3,9 раза, необходимо минимум MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

в 5 раз), так и особенно индивидуальную у ряда пациентов – в 2,2 раза). В связи с этим ещё в 2007 году даны рекомендации по исключению препарата из схем лечения больных сифилисом, но он продолжает фигурировать в клинических рекомендациях [3]. Бензилпенициллина новокаиновая соль не может быть использована в амбулаторной практике, так как внутримышечные инъекции следуют с интервалом в 12 часов. Какой же выбор остаётся у врачавенеролога? Практически лишь бициллин-5. Нередко больные сифилисом имеют сопутствующие инфекции, передаваемые половым путём (ИППП). В клинических рекомендациях сказано, что лечение таких пациентов проводят параллельно с лечением сифилиса [2]. Какова же должна быть тактика по отношению к их контактным лицам (контакты контактов) не указано. Она не определена ни в нормативном документе, ни в клинических рекомендациях [1,2]. Препараты пенициллинового ряда не действуют на урогенитальные хламидии и микоплазмы, 72,4% штаммов гонококка не чувствительны к пенициллину [4]. В связи с этим в превентивном лечении должен иметь преимущество препарат, который «перекрывал» бы T. pallidum, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, U. Urealyticum, M. hominis. Таким препаратом является азитромицин. E. Hook с соавт. [5] сообщили о сравнительной эффективности азитромицина и бензатин-пенициллина при лечении сифилиса в инкубационном периоде. Многоцентровое, открытое рандомизированное сравнительное исследование проведено в клинике ЗППП в Бирмингеме. Под наблюдением находилось 96 человек, которые за 30 дней перед включением в исследование вступали в половые контакты с больными сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин однократно в дозе 1,0 г., остальные 44 – бензатин-пенициллин. В группе азитромицина 12 человек, в группе бензатин-пенициллина 21 человек не явился на очередной прием и был исключен из исследования. Ни у одного из оставшихся пациентов не развилась клиническая картина сифилиса и все были серонегативными (RPR и РИФабс) в течение 3 месяцев исследования. Авторы делают заключение, что прием 1,0 г. азитромицина – эффективный метод превентивного лечения сифилиса. Превентивное лечение контактных лиц по сифилису – это, прежде всего, та ниша, где азитромицин

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

(сумамед) может быть действительно использован и, как показал наш опыт, не только у взрослых, но и у детей. Ни в одном случае неудач лечения не возникало [6]. В связи с отсутствием в зарубежной литературе развёрнутых данных о показаниях к назначению азитромицина в превентивном лечении, полное отсутствие публикаций в отечественной литературе по данному вопросу и, в частности, с особенностями превентивного лечения пациентов, имевших половой контакт с больными сифилисом и инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП), нами проведено нижеследующее исследование. Целью исследования являлась разработка методики превентивного лечения взрослых, имевших половой контакт с больными заразной формой сифилиса и выделениями из уретры или цервикального канала, и оценка её эффективности.

Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 30 пациентов в возрасте от 20 до 45 лет. Из них 15 составили больные сифилисом и сопутствующими ему ИППП и 15 – пациенты, имевшие с этими больными половые контакты. Все контактные лица до начала превентивного лечения, а также через 1-3-6 месяцев обследованы на сифилис с использованием серологических реакций: микропреципитации (РМП), иммуноферментного анализа (ИФА), реакции прямой гемагглютинации (РПГА). Проводили микроскопические и культуральные исследования на гонококки (среда Chocolate agar Poly Vitex, фирма «Био-Мерье»), трихомонады (среда Trichozel, фирма «Bector Dickinson»). Для выявления C. trachomatis, M. genitalium использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР), M. hominis и U. urealyticum – ПЦР и ПЦР в режиме реального времени (ПЦР PCK Real Time) – набор «АмплиСенс®Ureaplasma spp. – титр FL» и набор «АмплиСенс®Micoplasma hominis – титр FL» ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии». Больные сифилисом обследованы на ИППП указанными выше методиками.

В помощь практическому врачу

Рис. 1. Клинические формы сифили са у потенциаль ных источников заражения, име ющих выделе ний из уретры и/или церви кального канала

Клинически оценивали характер выделений из уретры и/или цервикального канала, микроскопически – количество лейкоцитов со слизистой уретры и/или цервикального канала (до лечения и через 10 дней после его окончания). Через 1 месяц после завершения лечения назначали ПЦР, при необходимости – ПЦР РСК Real Time и культуральные исследования на N. gonorrhoeae и Tr. vaginalis.

У всех 15 больных сифилисом имели место выделения из уретры и/или цервикального канала. Нозологическая структура сопутствующих возбудителей ИППП отражена в таблице 1, а выделений из уретры и/или цервикального канала – в таблице 2. Как видно из таблицы 1, наиболее часто выявляли C. trachomatis в виде моноинфекции ( в 26,7% случаев) или в сочетании с U. Urealyticum или M. hominis (по 13,3% случаев соответственно). На втором месте Tr. vaginalis ( в 25% случаев), затем N. gonorrhoeae ( в 20%) и M. genitalium (в 6,7%).

Результаты исследования и их обсуждение Среди 15 потенциальных источников заражения было 2 (13,3%) человека с первичным серопозитивным сифилисом, 5 (33,3%) – со вторичным свежим, 7 (46,7%) – со вторичным рецидивным, 1 (6,7%) – со скрытым ранним с предположительной давностью заболевания от 2 до 6 месяцев (рис.1).

Из таблицы 2, следует, что из уретры преобладали выделения слизистого характера (в 60% случаев), которые носили умеренный характер ( в 55,6%случаев). Гнойных выделений не было. Слизистогнойные выделения имели место в 40% случаев и чаще тоже были умеренными ( в 66,6% случаев). Преобладал умеренный лейкоцитоз в мазках со слизистой уретры (в 60% случаев).

Как видно из рисунка преобладали лица с вторичным рецидивным сифилисом. Возбудители

Число больных (n=15)

Tr. vaginalis

20,0

C. trachomatis

26,7

U. urealyticum + C. trachomatis

13,3

C. trachomatis + M. hominis

13,3

M. genitalium

6,7

N. gonorrhoeae

20,0

Всего:

15,0

100,0

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 1 Нозологическая структура сопут ствующих возбу дителей ИППП у больных сифили сом с выделени ями из уретры и/ или цервикального канала

6 2011

В помощь практическому врачу

Таблица 2 Характер выделе ний из уретры и/или цервикаль ного канала и число лейкоцитов в мазках у потен циальных источ ников заражения сифилисом

Показатели

До лечения число больных (n=15)

Гнойные:

0/2

0/25,0

- обильные

0/0

- умеренные

0/2

0/100,0

- скудные

0/0

Слизисто-гнойные:

6/5

40,0/62,6

- обильные

1/1

16,7/20,0

- умеренные

4/4

66,6/80,0

- скудные

1/0

16,7/0

Выделения:

Слизистые:

9/1

60,0/12,4

- обильные

3/1

33,3/100,0

- умеренные

5/0

55,6/-

- скудные

1/0

11,1/0

2/0

13,3/0

- умеренный лейкоцитоз

9/3

60,0/37,5

- повышенный лейкоцитоз

4/5

26,7/62,5

Число лейкоцитов: - норма

Примечание:

числитель – уретра (м+ж) знаменатель – цервикальный канал

Выделения из цервикального канала у женщин чаще были слизисто-гнойными (в 62,5% случаев), умеренными (в 80% случаев). Гнойные выделения составили в 25% случаев, и у всех больных были умеренными. Выделения слизистого характера, обильные отмечены у 1 (12,4%) женщины. Число лейкоцитов в мазках со слизистой цервикального канала было повышено у женщин в 62,5% случаев. Лечение сифилиса проводили согласно нормативного документа препаратами пенициллинового ряда [1]. Трем (20%) из 15 лиц с установленной трихомонадной инфекцией назначили дополнительно

Таблица 3 Нозологическая структура возбу дителей ИППП у лиц, имевших половой контакт с больными сифи лисом и выделе ниями из уретры и/или цервикаль ного канала (до начала превентив ного лечения)

6 2011

Число обследованных (n=15)

Tr. vaginalis

6,7

C. trachomatis

13,3

U. urealyticum + C. trachomatis

6,7

M. genitalium

6,7

N. gonorrhoeae

6,7

Всего:

Возбудители

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

однократно 2,0 г метронидазола. Остальные 13 человек помимо пенициллинотерапии по поводу сифилиса, получили однократно 2,0г азитромицина, который должен был «перекрыть» диапазон возбудителей ИППП. Через один месяц после окончания терапии ни у одного больного не установлено возбудителей ИППП (микроскопические, культуральные исследования, ПЦР, ПЦР РСК Real Time). Пациенты продолжали находиться на диспансерном учёте по поводу пролеченного сифилиса. Перед назначением превентивного лечения у контактных лиц с больными сифилисом РМП, ИФА, РПГА оказались отрицательными. При обследовании на ИППП были выявлены возбудители, представленные в таблице 3. Как видно из таблицы, у 6 (40%) из 15 обследованных контактных лиц обнаружены те или иные возбудители ИППП, у 1 (6,7%) из них была микстинфекция. Контактные лица получали однократно 2,0 г азитромицина перорально. Одному контактному лицу, у источника которого была выявлена Tr. vaginalis, дополнительно назначено 2,0 г метронидазола перорально однократно (приём метронидазола предшествовал назначению азитромицина за одни сутки).

В помощь практическому врачу

33 Рис. 2. Характер вы делений из уретры и число лейкоцитов с её слизистой до начала превен тивного лечения и на 10-й день его окончания у лиц, имевших половой контакт с больными сифилисом и выделениями из уретры (ази тромицин 2,0 г однократно)

Рис. 3. Характер вы делений из цервикального канала и число лейкоцитов с его слизистой до начала превен тивного лечения на 10-й день его окончания у лиц, контактных с больными сифилисом и выделениями из уретры (ази тромицин 2,0 г однократно)

Переносимость азитромицина была хорошей: лишь у 1 (6,7%) пациента, получившего одновременно и метронидазол отмечались боли внизу живота, прекратившиеся самостоятельно через 6 часов.

уретры (в 50% случаев). Через 10 дней после окончания превентивного лечения лишь у 1 (16,7%) женщины были выделения слизистого характера. Число пациентов с нормальным числом лейкоцитов увеличилось на 66,6%.

Важно было проследить за динамикой уретрита и слизисто-гнойного цервицита (СГЦ) у контактных лиц, с выявленными у них возбудителями ИППП. Характер выделений из уретры и показатель числа лейкоцитов до и после окончания превентивного лечения по сифилису у пациентов с выявленными возбудителями ИППП отражен на рисунке 2.

На рисунке 3 представлена динамика характера выделений из цервикального канала и число лейкоцитов с его слизистой до лечения и через 10 дней после его окончания у лиц, имевших контакты с больными сифилисом и выделениями из уретры.

Как видно из рисунка, до начала лечения у больных преобладали слизисто-гнойные выделения из

Как видно из рисунка 3, в указанный срок не было ни одной женщины с гнойными или слизисто-гнойными MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

выделениями, а нормальное число лейкоцитов оказалось у пациенток в 93,8% случаев. Контактные лица находились на клинико-серологическом контроле в течение 6 месяцев. Через один, 3, 6 месяцев после приема 2,0 г азитромицина клинических признаков сифилиса выявлено не было, серологические реакции (РМП, ИФА, РПГА) оказались отрицательными. Ни у одного из 6 пациентов, у которых обнаруживались до лечения возбудители ИППП, через один месяц после окончания терапии возбудителей не установлено. Не выявлены они и у остальных 9 контактных лиц, не имевших их до начала превентивного лечения.

Заключение Проведенные исследования показали целесообразность назначения лицам, имевшим половой контакт с больными сифилисом и сопутствующими ИППП, в качестве превентивного лечения указанных инфекций 2,0г азитромицина (сумамеда) однократно. Оно способствовало предупреждению заражения сифилисом у всех 15 контактных лиц, предупреждению развития ИППП у 9 пациентов и элиминации у 6 лиц с возбудителями ИППП, обнаруженными у них до назначения превентивного лечения по сифилису.

Литература 1. Приказ от 25 июля 2003 г. № 327. «Об утверждении протокола ведения больных «сифилис». М.; 2003. 2. Дерматовенерология, 2010 [под ред. А.А. Кубановой]. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов. М.: ДЭКС- Пресс; 2010. 3. Чеботарёва Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований. Автореф. дисс….доктора мед. наук. М.; 2007.

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

4. Информационный бюллетень по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам 2007 г. М.; 2007: 31-32. 5. Hook E., Stephenes J., Ennis D. Azithromycin compared with penicillin G benzathine for treatment of incubating syphilis. Ann. Intern. Med. 1999; 131(60): 434-437. 6. Чеботарёв В.В. Сифилис (монография). Ставрополь: «Седьмое небо»; 2010.

В помощь практическому врачу

Новые технологии в терапии витилиго Резюме. Целью настоящего исследования явилась разработка и оценка клинической эффективности нового метода трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов. Обследовано 24 больных различными формами витилиго в возрасте от 17 до 49 лет, ( 6 женщин и 18 мужчин) с давностью заболевания от 5 до 39 лет. Всем больным провели трансплантацию аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов. Описаны этапы предложенного метода лечения и технические приемы; проанализирована его эффективность. У большинства больных восстановление нормальной окраски кожи наблюдалось в короткие сроки от начала лечения. Трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов оказалась высокоэффективным и перспективным способом восстановления нормальной пигментации кожи. Ключевые слова: лечение витилиго, трансплантация меланоцитов.

Введение

итилиго характеризуется внезапным появлением депигментированных пятен, склонных к периферическому росту, возникающих вследствие нарушения секреторной функции меланоцитов или их гибели. Развитие заболевания не сопровождается каким-либо субъективными симптомами и не представляет собой угрозу жизни, однако у подавляющего большинства больных витилиго быстро появляются признаки тревожных расстройств, резко снижается настроение, ухудшаются коммуникативные способности, развивается фиксация внимания на косметических дефектах и поиске терапевтических возможностей. Снижение качества жизни, отсутствие эффекта от применяемых лечебных средств еще более усугубляют психо-эмоциональное состояние больных витилиго.

Усовецкий И.А., Короткий Н.Г., Шарова Н.М. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова)

New approaches to vitiligo therapy. Usovetskii I.A., Korotkii N.G., Sharova N.M. N.I.Pirogov's Russian National University, Moscow

Усовецкий Илья Анатольевич к.м.н., врач КВКД №10 ГУЗ г. Москвы 121170, Кутузовский проспект, д. 41 Тел.: 8(499) 249-25-55

По данным ВOЗ число больных витилиго в мире составляет более 2% от численности всего населения [1]. У 2/3 больных заболевание начинается в возрасте от 10 до 25 лет, а дети младше 10 лет, в том числе новорожденные и дети грудного возраста составляют 25% всех больных витилиго [2]. Причины внезапного исчезновения пигмента при витилиго до сих пор неизвестны. Выделяют группы факторов, которые могут влиять на нарушения пигментации. Наиболее значимыми внешними факторами являются стрессы, механическое раздражение, травмы, чрезмерное ультрафиолетовое облучение и химические агенты [3;4]. Считается, что некоторые хронические заболевания, инфекционные и токсические агенты оказывают влияние на пигментообразующую функцию. Описаны случаи развития витилиго при аутоиммунном тиреоидите, ревматоидном артрите, красной волчанке, атопическом дерматите, заболеваниях печени инфекционного или токсического генеза, глистной инвазии [5;6]. В то же время частота витилиго у этих больных не выше, чем в популяции в целом. Наиболее признанными теориями патогенеза являются: теория иммунных нарушений (ведущая роль принадлежит клеточно-опосредованным MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

реакциям); теория оксидативного стресса (свободные радикалы при недостаточности антиоксидантной защиты оказывают прямое повреждающее действие на кератиноциты и меланоциты); а также нейрогенная и генетическая теории. Согласно нейрогенной теории депигментация формируется вследствие функционального дефицита индоламиновой и катехоламиновой систем, возникающего в ответ на стресс, нарушений функционирования нейротрансмиттерной системы, пептидов и рецепторов. Причем, депигментация является одним из возможных симптомов соматизированных соматоформных расстройств. Молекулярно-генетические исследования выявили значительное количество генов, которые могут быть вовлечены в молекулярный патогенез витилиго, однако назвать ключевые гены, ответственные за появление, предрасположенность к заболеванию, пока невозможно. На сегодняшний день эффективное лечение витилиго представляет большие трудности. Зачастую невозможно прогнозировать длительность терапевтических мероприятий и их результаты. К наиболее технологичным и эффективным методам относятся различные варианты фототерапии, но лечение это длительное с риском развития осложнений в виде стойкой гиперемии, гиперпигментаций, процессов старения и опухолевых заболеваний кожи [7]. В ряде случаев применяют топические кортикостероиды, которые могут быть особенно эффективны в отношении недавно развившегося заболевания при незначительной площади поражения [8]. Некоторые наружные средства, обладающие иммуносупрессивным действием, с успехом применяются у детей с различными формами витилиго, способствуют репигментации при длительном применении [9;10]. Альтернативным способом лечения витилиго являются новые технологичные методы: трансплантация аутологичных культивированных и некультивированных меланоцитов [11-13]. Целью настоящего исследования явилась разработка и оценка клинической эффективности нового метода трансплантации аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 24 больных различными формами витилиго в возрасте от 17 до 49 лет, среди них было 6 женщин и 18 мужчин. Давность заболевания составила от 5 до 39 лет. Сегментарная форма

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

витилиго была у 6 больных, площадь поражения от 4 до 18 см в диаметре. У 18 пациентов была вульгарная форма витилиго, в том числе у 7 – акрофациальная форма витилиго с площадью депигментации от 20 до 35% поверхности кожного покрова. Дебют витилиго отмечен в детском возрасте у 18 больных, у 6 больных первые признаки заболевания появились в возрасте 30–38 лет. Критерии включения пациентов в исследование: лица старше 18 лет, давность заболевания не менее 5 лет, процесс стабильный, новых очагов депигментации пациенты не отмечали более 4 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний и декомпенсированных состояний, острых и хронических инфекций. Перед началом лечения все пациенты были полностью обследованы. Вероятными причинами манифестации витилиго больные называли стресс и сильные эмоциональные переживания – 6 человек, у 2 больных депигментированные очаги появились после перенесенных инфекционных заболеваний, у 3 женщин во время беременности и в период лактации отмечалось возникновение депигментации, у 1 больного после травмы в зоне операционного рубца появились депигментированные участки. Подавляющее большинство больных (13 человек) не могли связать развитие витилиго с какими-либо значимыми факторами или нарушением здоровья, но у 8 из них среди близких родственников были выявлены различные формы витилиго. В результате проведенного клинического, лабораторного обследования мы не выявили каких-либо тяжелых заболеваний или декомпенсированных состояний. После получения информированного согласия всем 24 больным провели трансплантацию аутологичных культивированных меланоцитов и кератиноцитов. Метод включает несколько этапов. 1. Подготовка донорского участка. Проводили 4-6 сеансов ультрафиолетового облучения участка кожи (ягодичная область) до появления выраженной пигментации. 2. Забор донорского материала. Обрабатывали участок 70° этиловым спиртом, затем обезболивали 1% раствором лидокаина и с помощью перфоратора диаметром 5 мм производили взятие кожного материала (2-3 биоптата), накладывали гемостатическую губку и давящую повязку.

В помощь практическому врачу

5. 6.

Получение культуры меланоцитов и кератиноцитов. Биопсийный материал помещали в специальную среду, содержащую ферменты, антибиотики и антимикотики. После доставки материала в лабораторию клеточных технологий проводили тщательную промывку раствором Хенкса (ПанЭко, Россия) с антибиотиками и антимикотиками (Gibco, США), после чего нарезали стерильными ножницами на более мелкие кусочки и обрабатывали смесью 0,1% диспазы и 0,1% коллагеназы I типа (Gibco, США) в течении 18 часов при температуре +4°С. С помощью тонкого пинцета отделяли эпидермис от дермы. Дополнительно обрабатывали 0,25% трипсином (ПанЭко, Россия) 20 минут при температуре 37°С. После блокирования действия трипсина фетальной телячьей сывороткой (Gibco, США) пропускали обработанный эпидермис через стерильный нейлоновый фильтр и центрифугировали фильтрат при 300G в течении 5 минут, осадок ресуспендировали в полной ростовой среде для кератиноцитов (Defined K-SFM) с добавлением 10% фетальной телячьей сыворотки (Gibco, США) и высевали полученную клеточную суспензию (200-300 тысяч кл/мл) в культуральные флаконы с коллагеновым покрытием (Greiner, США). Концентрацию клеток определяли в камере Горяева, а их жизнеспособность – по эксклюзии трипанового синего. Из полученного при биопсии материала в процессе культивирования получали 10-50 млн клеток, жизнеспособность которых составляла не менее 96%. Культура клеток была свободна от фибробластов, которые элиминировались в процессе культивирования. Через 21 день свежая культура образовывала монослой. В культуре содержались как эпидермальные меланоциты, так и меланоциты волосяных фолликулов, которые являются основным резервным пулом меланоцитов, способных к активной пролиферации и дифференцировке как спонтанно, так и под влиянием внешних стимулов. Готовили суспензию культивированных клеток. Введение культивированных аутологичных меланоцитов в очаги депигментации проводили с использованием папульной техники внутриэпидермально по всей площади очага. Обкалывание осуществляли на расстоянии 5 мм от предыдущего вкола.

Результаты исследования и их обсуждение Обкалывание очагов депигментации проводили 1 раз в 5-7 дней трижды. Наблюдали за развитием реакции на введение культивированных аутологичных меланоцитов и кератиноцитов в течение 12 недель. У всех больных отмечалась положительная динамика в течение всего периода наблюдений. На 7-9 день после введения суспензии культивированных меланоцитов появились первые единичные участки репигментации размерами до 3-4 мм, у 4 пациентов перифолликулярная репигментация отмечена на 12-14 день после первого введения. У 2 пациентов мы наблюдали выраженную реакцию на введение клеточной суспензии в виде ограниченной эритемы и отека, однако, единичные репигментированные участки незначительных размеров появились лишь через 4-6 недель после трансплантации. Дальнейшие наблюдения показали более интенсивное восстановление обычной окраски кожи в патологических очагах, причем наряду с перифолликулярной репигментацией обнаруживалось сглаживание границ между нормальной и депигментарованной кожей. Через 12 недель после проведенной терапии было установлено, что у 19 (79,1%) больных в очагах депигментации, в которые вводили суспензию культивированных аутологичных меланоцитов и кератиноцитов полностью восстановился цвет нормальной кожи. У 3 (12,5%) пациентов наблюдалась репигментация в очагах на 50-75% и у 2 (8,3%) пациентов отмечено восстановление пигментации на 30-50%. Наиболее быстро процесс репигментации наблюдался у больных с II и III фототипом кожи (по Фитцпатрику). Дальнейшие наблюдения за этой группой пациентов в течение двух лет показало стойкие положительные результаты, рецидивов не наблюдали. Заключение. Благодаря новым технологиям культивирования аутологичных меланоцитов и кератиноцитов и их жизнеспособности на момент экспансии нами были получены высокие результаты лечения различных форм витилиго. У большинства больных восстановление нормальной окраски кожи наблюдалось в короткие сроки от момента начала лечения. Трансплантация аутологичных культивированных меланоцитов оказалась высокоэффективным и весьма перспективным способом восстановления нормальной пигментации кожи. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Литература 7. Belkheir N.H., Duweb G.H., El-Berghath A. Vitiligo: Epidemiology and eye manifestations. JEADV; 2009.

14. Huggins R.H., Schwartz R.A., Janniger C.K. Childhood vitiligo. Cutis. 2007;79(4):277-80

8. Kekourou T. Vitiligo in children. World. J. Pediatr. 2009; 5(4): 265-268.

15. Лусс Л.В., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. и соавт. Роль иммуно-модулирующей терапии в общеклинической практике. Иммунология. 2000; 5: 34-38.

9. Барабой В.А. Структура, биосинтез меланоцитов, их биологическая роль, перспективы применения. Успехи совр. биол. 2000; 117: 86-92. 10. Дворянкова Е.В., Ткаченко С.Б. Роль сопутствующей патологии и факторов риска в развитии и течении витилиго. Клинич. дерматол. и венерол. 2006; 1: 63-65. 11. Schallreuter K.U., Bahadoran P., Picardo M. et al. Vitiligo pathogenesis: autoimmune disease, genetic defect, excessive reactive oxygen species, calcium imbalance, or what else? Exp. Dermatol. 2008 ;17(2):139-140. 12. Alkhateeb A., Fain P.R., Thody A. et al. Epidemiology of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasian probands and their relatives. Pigment. Cell Res. 2003; 16: 208-214. 13. Кузьмина Т.С., Ткаченко С.Б., Потекаев Н.Н. Витилиго: патогенетическое обоснование использования лазера. Экспер. и клинич. дерматокосметол. 2005; 4: 14-16.

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

16. Хасанов Д.С., Тэн В.Н., Ваисов А.Ш. и соавт. Дифферен цированные методы лечения больных витилиго. Вест. дерматол. и венерол. 2002; 3: 32-34. 17. Chen Y.F., Chang J.S., Yang P.Y. et al. Transplantation of cultured autologous pure melanocytes after laser-abrasion for the treatment of segmental vitiligo. J. Dermatol. 2000; 27:434-9. 18. Chen Y.F., Yang P.Y., Hu D.N. et al. Treatment of vitiligo by transplantation of cultured pure melanocyte suspension: analysis of 120 cases. J. Am. Acad. Dermatol. 2004 ;51(1):6874. 19. Falabella R. Surgical approaches for stable vitiligo. Dermatol. Surg. 2005;31(10):1277-1284.

В помощь практическому врачу

Резюме. Целью исследования была сравнительная оценка клинической эффективности, переносимости, безопасности препаратов Эмолиум П и традиционных увлажняющих (крем Унны), антисептических средств (водные и спиртовые растворы анилиновых красителей) в наружной терапии детей с атопическим дерматитом (АД). Обследовано 40 детей в возрасте от 1 мес до 16 лет (19 девочек и 21 мальчик) с АД легкой и средней степени тяжести при наличии вторичной бактериальной инфекции, высоком риске ее присоединения или подозрении на нее. Больные были разделены на две равные группы в зависимости от метода лечения: традиционными увлажняющими, антисептическуими средствами или прапаратами Эмолиум П. Показано, что средства линии Эмолиум благодаря специально подобранным активным веществам полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к современным эмолентам. Была продемонстрирована более высокая клиническая эффективность, очень хорошая переносимость и безопасность препаратов Эмолиум П по сравнению с традиционными средствами. Ключевые слова: атопический дерматит у детей, лечение, препараты Эмолиум П.

о многих исследованиях подчеркивается важная роль нарушений барьерной функции кожи у детей с атопическим дерматитом (АД). В настоящее время АД рассматривается как мультифакторное хроническое воспалительное заболевание кожи, одной из основных причин которого являются генетические мутации, приводящие к нарушению кожного барьера и развитию гиперреактивности кожи к различным факторам внешней среды. Клинические проявления АД возникают у генетически предрасположенных лиц при взаимодействии дисфункционального эпидермального барьера с повреждающими факторами окружающей среды [1]. В последнее время становится известным о все большем числе изменений в эпидермисе, которые участвуют в развитии АД. К ним относятся уменьшение содержания липидов в роговом слое, в частности, некоторых фракций церамидов, и нарушение

Стратегия восстановления эпидермального барьера у детей с атопическим дерматитом

Тихомиров А.А.1, Короткий Н.Г.1, Гамаюнов Б.Н.2, Короткий В.Н.1 (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова)1, Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития России, Москва2) Тихомиров Александр Александрович кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. Тел. 84959369381. E-mail: tikhal@mail.ru

Strategics of epidermal barrier recovery in children with atopic dermatitis. Tikhomirov A.A., Korotkii N.G., Gamayunov B.N., Korotkii V.N. Department of dermato venereology, pdiatric faculty, N.I.Pirogov's Russian Tational Medical University, Moscow

активности ряда ферментов, и продукция дефектного филагрина и др. [1;2]. Кроме этого, к нарушению эпидермального барьера приводит увеличенная за последние 40 лет частота использования мыла и моющих средств в личных целях. Подсчитано, что в 1961 году использовалось 11 литров воды на человека в день, а уже к концу 70-х годов использование воды увеличилось до 51 литра на человека в день. Другими факторами, которые внесли свой вклад в нарушение эпидермального барьера, являются изменение систем отопления и вентиляции, изолирующих материалов и напольных покрытий, что создает все более оптимальные условия для обитания клещей домашней пыли [3]. Все эти и другие факторы, непосредственно повреждающие эпидермальный барьер, вместе MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

с увеличением распространенности атопии приводят к манифестации и развитию АД [2]. Наружная терапия занимает ведущее место в лечении АД у детей, особенно при легкой и средней степени тяжести заболевания. Основными целями наружной терапии являются: уменьшение и устранение субъективных ощущений у больного ребенка, купирование кожных проявлений, лечение и профилактика вторичной инфекции, активное увлажнение, восстановление эпидермального барьера и защитной функции кожи от неблагоприятных воздействий внешней среды. Исчезновение или уменьшение под влиянием наружной терапии проявлений АД благоприятно сказывается на общем и эмоциональном состояниях ребенка [4;5]. Базисными средствами наружной терапии для борьбы с причинами и последствиями нарушений эпидермального барьера являются различные эмоленты. Современные эмоленты обеспечивают комплексное воздействие на пораженную кожу, а именно: помогают восстановить водно-липидный слой кожи; восполняют нехватку липидов в глубоких слоях кожи; обеспечивают правильное увлажнение кожи: предотвращают потерю влаги, а также доставляют вещества, связывающие воду в коже; смягчают и успокаивают кожу, возвращая ей комфорт. Важно также отметить, что использование современных эмолентов уменьшает потребность в топических глюкокортикостероидах, обладающих при нерациональном использовании рядом нежелательных побочных эффектов [6;7]. Средства линии Эмолиум благодаря специально подобранным активным веществам полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к современным эмолентам. Так, например, масло макадамии, масло каритэ, парафиновое масло регенирируют водно-липидную мантию на поверхности кожи, триглицериды кукурузного масла и аллантоин смягчают и успокаивают, гиалуронат натрия, мочевина и глицерин прекрасно увлажняют Таблица 1 Распределение больных АД по группам лечения

6 2011

Группы лечения

и удерживают воду в коже, Arlasilk® и Phospholipid GLA обогащают кожу межклеточными липидами. Триактивный крем и эмульсия Эмолиум П оказывают одновременно успокаивающее, антибактериальное и эмолентное действие на сухую и очень сухую кожу. Благодаря сочетанию запатентованных активных веществ, данные средства быстро смягчают и успокаивают кожу, восполняют нехватку липидов рогового слоя эпидермиса, на продолжительное время восстанавливают водно-липидный слой кожи. Целью нашего исследования стала сравнительная оценка клинической эффективности, переносимости, безопасности препаратов Эмолиум П и традиционных увлажняющих (крем Унны), антисептических средств (водные и спиртовые растворы анилиновых красителей) в наружной терапии детей с АД легкой и средней степени тяжести при наличии вторичной бактериальной инфекции, высоком риске ее присоединения или подозрении на нее.

Материал и методы исследования Под нашим наблюдением находилось 40 детей с АД в возрасте до 17 лет. Распределение больных по группам лечения представлено в таблице 1. В группу лечения препаратами Эмолиум П и традиционного наружного лечения (группа сравнения) было включено по 20 больных – по 10 детей с легкой и по 10 детей со средней степенью тяжести АД. Все дети имели подтвержденный диагноз АД и находились в состоянии обострения кожного процесса с легкой или средней степенью тяжести заболевания с признаками вторичной бактериальной инфекции или высоким риском ее присоединения. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 16 лет. Распределение больных обеих групп лечения по полу и возрасту представлено в таблицах 2 и 3.

Степень тяжести заболевания

Всего больных

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Триактивный крем и эмульсия Эмолиум П

Крем Унны и растворы анили-новых красите-лей

Итого

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

41 Таблица 2

Возраст больных (лет)

Девочки

Мальчики

Всего больных

От 0 до 5

От 6 до 10

От 11 до 17

Всего больных

Возраст больных (лет)

Девочки

Мальчики

Всего больных

От 0 до 5

От 6 до 10

От 11 до 17

Всего больных

Триактивный крем Эмолиум П применяли тонким слоем на проявления АД, сопровождающиеся зудом и жжением (в том числе и на расчесы, корочки, трещины или проявления бактериальной инфекции), а также на участки сухой и очень сухой кожи 2 раза в день. Триактивную эмульсию Эмолиум П добавляли по 15-30 мл. в наполненную до половины ванну. Пациенты принимали ванны по 15 минут 2-3 раза в неделю. В группе сравнения применяли крем Унны тонким слоем на проявления АД, сопровождающиеся зудом и жжением, а также на участки сухой и очень сухой кожи 2 раза в день. Расчесы, корочки, трещины или проявления бактериальной инфекции – тушировали водными или спиртовыми растворами анилиновых красителей 2 раза в день. В обеих группах допускалось назначение седативных и антигистаминных средств. Общая продолжительность исследования составила 3 недели и включала первичный клинический осмотр с контрольными осмотрами после 1, 2 и 3 недели лечения. Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых детей использовали коэффициент SCORAD (kS). Используя kS, объективно оценивали степень тяжести течения кожного процесса у каждого обследуемого ребенка: 0 ≤ kS ≤ 20 - легкая степень, 20 ≤ kS ≤ 40 - средняя степень. Эффективность проводимой терапии оценивали по следующим параметрам: клиническая ремиссия, значительное улучшение, улучшение, без эффекта,

Распределение больных, получавших средства Эмолиум П по полу и возрасту

Таблица 3 Распределение больных, получавших традиционную терапию по полу и возрасту

ухудшение и отражали в виде графика изменения среднего значения kS во времени на 8, 15 и 22 день от начала исследования для каждой степени тяжести заболевания (рис.1,2). Безопасность проводимой терапии оценивали по частоте встречаемости отрицательных побочных эффектов или нежелательных явлениях в обеих группах сравнения. Переносимость исследуемых препаратов оценивалась как врачом, так и пациентом или его родителем на протяжении всего курса терапии. Результаты исследования и их обсуждение. В соответствии с группами лечения и полученными значениями коэффициента kS на первичном осмотре до начала лечения мы разделили больных в каждой группе лечения по степени тяжести течения кожного процесса (табл. 4). Группу лечения препаратами Эмолиум П составили 20 человек, из них 10 больных с АД легкой степени тяжести со средним значением кS на первичном осмотре 17,5±1,8 и 10 пациентов с АД средней степени тяжести и средним значением кS на первичном осмотре 27,6±4,6. В группу традиционного наружного лечения (группа сравнения) вошли 20 пациентов, из них 10 больных с АД легкой степени тяжести со средним значением кS на первичном осмотре 17,2±1,5 и 10 пациентов с АД средней степени тяжести со средним значением кS на первичном осмотре 24,7±3,4. Клиническая картина АД у больных обеих групп лечения с легкой степенью тяжести заболевания, в целом, характеризовалась ограниченной площадью поражения кожных покровов. Патологический процесс локализовался в локтевых сгибах, MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 1. Динамика сред него значения kS у больных обеих групп лечения с легкой степенью тяжести заболе вания в процес се исследования

Рис. 2. Динамика сред него значения kS у больных обеих групп лечения со средней сте пенью тяжести заболевания в процессе иссле дования

подколенных ямках, периоральной области и был представлен слабо выраженной эритемой, шелушением, папулезными элементами, экскориациями и трещинами с риском пустулизации, единичными пустулами. Кроме этого отмечался незначительный зуд кожи и лихенификация в очагах поражения. Среди преобладающих симптомов у пациентов обеих групп лечения со средней степенью тяжести заболевания мы выделили более интенсивный, по сравнению с группой больных с заболеванием в легкой степени тяжести, зуд кожи, в ряде случаев сопровождающийся нарушением сна. Кожный

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

процесс носил распространённый характер и локализовался на коже лица (периорбитальная и периоральная области), передней поверхности шеи, локтевых сгибах, сгибательной и разгибательной поверхностях лучезапястных суставов, подколенных ямках. Отмечалась более выраженная острота воспалительной реакции: умеренно выраженные эритема и отек, папулезные элементы ярко красного цвета, наличие пустулезных элементов, серозногеморрагическихе и гнойных корок, экскориаций, трещин на фоне очагов лихенефикации, выраженной сухости кожи и значительного шелушения как в очагах АД, так и вне их.

В помощь практическому врачу

Группы лечения Триактив-ный крем и эмульсия Эмолиум П (n=20) Крем Унны и растворы анилиновых красителей (n=20)

Степень тяжести заболевания (кS)

Среднее значение (кS)

Количество больных

легкая/ 0 - 20

17,5±1,8

средняя/ 20-40

27,6±4,6

легкая/ 0 - 20

17,2±1,5

средняя/ 20-40

24,7±3,4

Итого

У 20 больных группы лечения препаратами Эмолиум П с легкой и средней степенью тяжести заболевания на фоне их применения мы отмечали более выраженную, постоянную положительную динамику, проявляющуюся в снижении среднего значения кS и уменьшении основных клинических признаков АД, в частности – остроты воспалительной реакции, зуда кожных покровов, сухости и шелушения кожи как в очагах, так и вне очагов поражения, а также признаков бактериальной инфекции (пустулезных элементов, экскориаций, трещин) уже на второй неделе от начала лечения (рис. 1, 2), по сравнению с 20 пациентами группы сравнения, получавшими традиционное наружное лечение. Подводя итоги применения триактивного крема и триактивной эмульсии для купания Эмолиум П в наружной терапии детей с АД (табл. 5), мы Результаты лечения

Таблица 4 Распределение больных на группы лечения и среднее значение коэффициента Scorad (kS) в каждой группе

констатировали клиническую ремиссию (отсутствие проявлений АД и признаков вторичной бактериальной инфекции) у 5 детей (25 %), значительное улучшение (полное отсутствие признаков вторичной бактериальной инфекции и сохранении незначительных проявлений АД, таких как легкая эритема или лихенификация) у 11 пациентов (55 %), улучшение (полное отсутствие признаков вторичной бактериальной инфекции и уменьшение объективных и субъективных проявлений АД) у 4 больных (20 %). Случаев отсутствия эффекта или ухудшения в процессе применения препаратов Эмолиум П мы не наблюдали. Обобщая результаты применения традиционных увлажняющих (крем Унны) и антисептических средств (водные и спиртовые растворы анилиновых красителей) в наружной терапии детей с АД (табл. 6), мы констатировали клиническую

Степень тяжести заболевания

Всего детей

Легкая (кS<20)

Средняя (кS>20)

Клиническая ремиссия

Значительное улучшение

Улучшение

Без эффекта

Ухудшение

Всего детей

Результаты лечения

Степень тяжести заболевания

Всего детей

Легкая (кS<20)

Средняя (кS>20)

Клиническая ремиссия

Значительное улучшение

Улучшение

Без эффекта

Ухудшение

Всего детей

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 5 Клиническая эффективность применения триактивного крема Эмолиум П и триактив ной эмульсии для купания Эмолиум П в терапии детей с АД

Таблица 6 Клиническая эффективность применения традиционных увлажняющих и антисептиче ских средств в терапии детей с АД

6 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 3.

Рис. 4.

Пациентка с АД 11 лет до лечения

Пациентка с АД 11 лет после 3-х недельного лечения препаратами Эмолиум П

Рис. 5.

Рис. 6.

Пациент с АД 9 месяцев до лечения

Пациент с АД 9 месяцев после 3-х недельного применения препаратов Эмолиум П

ремиссию (отсутствие проявлений АД и признаков вторичной бактериальной инфекции) у 1 ребенка (5 %), значительное улучшение (полное отсутствие признаков вторичной бактериальной инфекции и сохранении незначительных проявлений АД, таких как легкая эритема или лихенификация) у 5 пациентов (25%), улучшение (полное отсутствие признаков вторичной бактериальной инфекции и уменьшение объективных и субъективных проявлений АД) у 10 больных (50 %), без эффекта (наличие признаков бактериальной инфекции или высокий риск ее присоединения, сохранение

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

объективных и субъективных проявлений АД) у 4 больных (20%). Случаев ухудшения в процессе применения традиционных наружных средств не наблюдали. Переносимость триактивного крема и триактивной эмульсии для купания Эмолиум П среди разных возрастных групп детей больных АД на протяжении всего курса лечения оценена нами, пациентами и/или их родителями как очень хорошая у всех 20 больных. Случаев развития побочных эффектов и осложнений не наблюдалось.

В помощь практическому врачу Переносимость применения традиционных увлажняющих и антисептических средств оценена нами, пациентами и/или их родителями как хорошая у 16 больных (80 %) и удовлетворительная у 4 пациентов (20 %). Серьезных нежелательных явлений в ходе исследования не было.

антисептическими средствами в наружной терапии детей с АД легкой и средней степени тяжести.

Заключение

Триактивный крем и триактивная эмульсия для купания Эмолиум П быстро устраняют сухость и шелушение, прекрасно увлажняют кожу, как в очагах АД, так и вне очагов поражения, уменьшают остроту воспалительных явлений, обладают противозудным эффектом (рис. 3, 4).

Таким образом, в ходе 3-недельного исследования, была продемонстрирована более высокая клиническая эффективность, очень хорошая переносимость и безопасность препаратов Эмолиум П по сравнению с традиционными увлажняющими,

Следует также отметить, что применение триактивного крема и триактивной эмульсии для купания Эмолиум П препятствует развитию вторичных бактериальных инфекций кожи (пиодермий), которые очень часто осложняют течение АД у детей.

Литература 1. Cork M.J.C., Robinson D.A., Vasilopoulos Y. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 118: 3 – 21.

5. Ко р от к и й Н.Г., Га м а ю нов Б.Н. При ч и н ы с у хости кожи и лечебно-косметический у ход за ней. Клиническая Дерматология и венерология 2006;4: 98-101.

2. Hugo P. S. Van Bever and Genevieve Llanora. Features of childhood atopic dermatitis. Asian Pac. J. Allergy Immunol. 2011; 29:15-24.

6. Del Rosso J.Q. Repair and Maintenance of the Epidermal Barrier in Patients Diagnosed with Atopic Dermatitis. J. Clinical and Aesthetic Dermatol. 2011; 6:45–55.

3. Cork M.J.C., Murphy R., Carr J. et al. The rising prevalence of atopic eczema and environmental trauma to the skin. Dermatol. Pract. 2002; 10: 22 – 26.

7. Simpson E. L., Berry T.M., Brown P.A. et al. A Pilot Study of Emollient Therapy for the Primary Prevention of Atopic Dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2010; 63(4): 587–593.

4. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Сидоренко О.А. Современная наружная и физиотерапия дерматозов. Москва: «Экзамен», 2007.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Альтернативный способ лечения вульгарных акне с применением поверхностного салицилового пилинга и азелаиновой кислоты Alternative treatment of vulgar acne using superficial salicylic pilling and azeloin acid.

Ютяева Е.В., Глазкова Л.К., Перетолчина Т.Ф. (Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России) Ютяева Екатерина Васильевна.

Utyaeva E.V. Ural State Medical Academy

620034 г. Екатеринбург, ул. Готвальда 21/2 – 51. Тел. (343) 217 57 04. E-mail: utyaeva@rambler.ru.

Введение

ульгарные акне (acne vulgaris) – одна из актуальных проблем современной дерматовенерологии. Заболеваемость данным дерматозом составляет до 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% – в возрасте от 25 до 34 лет, 3% – в возрасте от 35 до 44 лет [1-5]. Во всем мире возросло количество больных акне и увеличилось число трудноизлечимых, резистентных к терапии форм дерматоза [6]. В практике наиболее часто встречаются поверхностные формы угрей – комедональная и папулопустулезная (разрешающиеся без образования грубых рубцовых изменений). По данным Всемирного альянса по лечению акне [7] первичным элементом при акне является микрокомедон; и основной целью терапии больных является уменьшение числа комедонов и их заселенности Propionibacterium acnes. Для терапии папулопустулезных форм акне предлагаются топические и системные антибактериальные препараты [2;8-10], которые являются основными средствами лечения и профилактики воспалительных угрей при условии их рационального использования. Современные схемы лечения акне предусматривают длительное (от 3-4 недель

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Резюме: Целью исследования была оценка клинической эффективности и переносимости комбинированной топической терапии с применением поверхностного липогидроксисалицилового пилинга и азелаиновой кислоты у больных поверхностными невоспалительными и воспалительными формами акне. Обследовано 63 пациента с акне различной степени тяжести, разделенных на две сопоставимсые группы в зависимости от метода лечения. Пациенты основной группы получили серию поверхностных химических пилингов липогидроксисалициловой кислотой в комбинации с 20% азелаиновой кислотой в виде монотерапии в межпилинговый период. Пациенты контрольной грцуппы получили стандартную терапию в виде приема доксициклина гидрохлорида 0,2 в сутки в течение 14-28 дней и наружно – азелаиновую кислоту в виде крема 20% дважды в сутки. Показано, что у пациентов основной группы клиническая ремиссия или значительное улучшение зафиксированы у всех больных через полгода наблюдения. В группе контроля подобные результаты наблюдались у больных лишь в 63,7% случаях. Авторы рекомендуют применение предложенного метода в качестве лечения и поддерживающей терапии поверхностных форм акне. Ключевые слова: вульгарные акне, поверхностный химический пилинг, азелаиновая кислота. Summary: an alternative method of treatment of acne vulgaris usind series of surface chemical peels of lypohydroxysalicylic acid was developed to improve the effectiveness of therapy. It’s combinated with 20% azelaic acid as a monotherapy in interpeeling periods. It’s clinical efficacy was evaluated. Keywords: acne vulgaris, superficial chemical peels, azelaid acid.

до 4-6 месяцев) назначение системных антибактериальных препаратов. Однако их широкое и необоснованное применение, самолечение привело к формированию и увеличению числа лекарственно-устойчивых штаммов условно-патогенных

В помощь практическому врачу

микроорганизмов, являющихся главными факторами риска развития тяжелых форм акне [11;12]. Помимо антибактериальных препаратов в качестве первой линии как для основного курса, так и для поддерживающей наружной терапии акне, предлагаются топические ретиноиды [13]. Однако данные агенты имеют ряд недостатков, ограничивающих их широкое использование: тератогенность, значительное раздражающее действие вплоть до развития ретиноидного дерматита, ограничение в использовании в период активной инсоляции вследствие возможного развития выраженных пигментаций [14]. Среди альтернативных препаратов для терапии комедональной и папулопустулезной форм акне предлагается наружное использование препаратов азелаиновой и различных вариантов салициловой кислоты. Азелаиновая кислота – дикарбоксильная кислота, обладающая умеренным антибактериальным, комедонолитическим, местным антиандрогенным и депигментирующим действием. При регулярном использовании она ингибирует активность 5-алфа-редуктазы I типа, что приводит к снижению содержания дигидротестостерона в себоцитах, нормализации процессов кератинизации и салоотделения [15;16]. Азелаиновая кислота – это наименее раздражающий препарат среди всех средств, используемых для лечения акне, она не обладает тератогенным и мутагенным действием, не вызывает системных нежелательных эффектов, фототоксических и фотоаллергических реакций или развития резистентности у Propionibacterium acnes [8;9;14]. Местное использование азелаиновой кислоты в 20% концентрации оказывает выраженное положительное действие при невоспалительных (комедональных) и воспалительных (папулопустулезные средней и тяжелой степени) формах, по эффективности сравнимое с другими топическими препаратами, такими как 0,05% крем третиноина, 2% крем эритромицина, 5% гель бензоилпероксида [7; 15;16]. В связи с длительным рецидивирующим течением дерматоза, несвоевременным обращением за медицинской помощью, нерациональным лечением у многих пациентов формируются постэруптивные дефекты кожи (поствоспалительные эпидермальные дисхромии кожи, рубцовые деформации). Для решения различных эстетических проблем в настоящее время широко применяются различные

методы отшелушивания, в том числе химические пилинги [17-19]. В дерматологической практике химические пилинги часто используются в качестве дополнительной терапии акне, т.к. нанесение различных химических агентов позволяет достигать быстрого терапевтического эффекта и получать выраженный эстетический результат [20;21]. Дерматологические пилинги – научно обоснованная лечебная процедура, позволяющая скорректировать многие эстетические недостатки кожи. Среди известных пилингов самой распространенной техникой с минимальным процентом осложнений является поверхностный химический пилинг [21;22]. Стандартная процедура поверхностного химического пилинга включает обязательную предпилинговую подготовку препаратами, содержащими низкие концентрации гидроксикислот, с целью уменьшения толщины и выравнивания эпидермиса для равномерного распределения агента поверхностного пилинга по поверхности кожи в процессе его нанесения [19;23]. При акне в настоящее время в качестве агентов поверхностных химических пилингов применяются различные гидроксикислоты: гликолевая кислота, различные модификации салициловой кислоты, раствор Джесснера [19]. Указанные агенты оказывают выраженный комедонолитический эффект, сокращают число воспалительных элементов, способствуют более глубокой пенетрации наружных средств, применяемых для терапии акне, а также значительно редуцируют поствоспалительную пигментацию. Основной проблемой применения гидроксикислот в дерматологии, в том числе гликолевой, является их раздражающее действие [24]. В настоящее время в косметологической и дерматологической практике активно используются полигидрокси- и бионические кислоты, обладающие меньшим раздражающим действием, лучшей переносимостью при нанесении даже на чувствительную кожу у пациентов с розацеа [25]. Салициловая кислота давно применяется в дерматологии и косметологии для терапии широкого спектра заболеваний кожи (псориаз, экзема, гипергидроз, акне и т.д.). В настоящее время существует большое количество косметических препаратов и средств, содержащих салициловую кислоту, оказывающих комплексное действие на элементы акне [26]. Салициловая кислота денатурирует белки, активируя десквамацию, обладает MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

антисептическим и противовоспалительным действием. Выраженная липофильность ее способствует хорошей пенетрации в волосяные фолликулы, оказывая значительное комедонолитическое действие. Это обусловливает высокую эффективность салициловых пилингов у пациентов с вульгарными акне. Реабилитационный период характеризуется крупнопластинчатым шелушением и умеренно выраженной эритемой [19;22]. D. Kligman [27] в 2002 г. опубликовал данные о том, что поверхностный химический пилинг салициловой кислотой является одной из привилегированных процедур для лечения акне, т.к. обладает хорошим комедонолитическим эффектом и способностью к самонейтрализации. Пилинг салициловой кислотой высокоэффективен в отношении невоспалительных и воспалительных элементов акне; не влияет на рН кожи, трансэпидермальную потерю влаги, липидный спектр поверхности дермы [28]. В настоящее время синтезирован новый липофильный дериват салициловой кислоты – липогидроксисалициловая кислота (LHA), который оптимизирует эффект салициловой кислоты. В исследованиях J.L. Lévèque и соавт. [29]., было установлено, что LHA способствует утолщению мальпигиева слоя эпидермиса (на 21%, р<0,05) на второй неделе лечения. Сканирующая микроскопия образцов кожи показала мощный кератолитический эффект кислоты в отношении рогового слоя эпидермиса, увеличение плотности слоев дермы, уменьшение бактериальной обсемененности фолликулов [30]. Таким образом, использование инновационных молекул в дерматологии, в частности, липогидроксисалициловой кислоты, позволяет решать одновременно лечебные и эстетические задачи, однако научно обоснованных данных о сочетании косметических процедур (поверхностного химического пилинга) с лечебными технологиями недостаточно. Исходя из этого, нами разработан альтернативный способ комбинированной топической терапии вульгарных акне (подана заявка на патент, приоритетная справка № 2010114111 от 09.04.10), дана оценка его клинической эффективности. Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности и переносимости комбинированной топической терапии с применением поверхностного липогидроксисалицилового пилинга

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

и азелаиновой кислоты у больных поверхностными невоспалительными и воспалительными формами акне.

Материалы и методы исследования Терапию топическим комбинированным методом с использованием поверхностных липогидроксисалициловых пилингов в сочетании с азелаиновой кислотой в виде крема 20% получили 30 пациентов с вульгарными акне (5 мужчин и 25 женщин; средний возраст 22,37±0,76 года (20,81 – 23,92); из них у 9 человек (30%) была легкая степень тяжести заболевания, у 16 (53,3%) – средняя степень тяжести, у 5 (16,7%) – средне-тяжелое течение заболевания. Контрольная группа представлена 33 пациентами с вульгарными акне (9 мужчин и 24 женщины; средний возраст 22,42±0,75 года (20,89 – 23,96); из них у 3 больных (9,1%) была легкая степень тяжести, у 26 (78,8%) – средняя степень тяжести, 4 (12,1%) – со средне-тяжелым течением акне. Статистических различий по демографическим показателям между группами не выявлено. Пациенты контрольной группы получали системную и топическую терапию согласно Стандарту лечения больных акне [31] и Клиническим рекомендациям [10] в соответствии со степенью тяжести высыпаний (доксициклина гидрохлорид 0,2 в сутки в течение 14-28 дней, наружное применение азелаиновой кислоты в виде крема 20% дважды в сутки). Эффективность метода изучена в исследовании «случай-контроль» путем рандомизации пациентов в опытную и контрольную группы; оценивалась по общепринятым критериям: клиническое выздоровление – регресс более 75% высыпаний после курса лечения; значительное улучшение – разрешение элементов на 50-74%; улучшение – регресс высыпаний на 25-49%; отсутствие эффекта – регресс менее 25% элементов. Для терапии больных поверхностными невоспалительными и воспалительными формами акне разработан метод, заключающийся в применении 4 сессий поверхностных пилингов, содержащих липогидроксисалициловую кислоту (LHA) в комбинации с 20 % азелаиновой кислотой в виде крема. Для первой процедуры использовался LHA-пилинг 5% (равномерное нанесение раствора трижды с интервалом в 5 минут). Хорошая переносимость

В помощь практическому врачу

средства являлась показанием к применению LHAпилинга 10% во время последующих процедур. Непосредственно после процедуры пилинга и в течение последующих 2 суток (дважды в день) наносилось стандартное увлажняющее средство, затем проводилась монотерапия топическим агентом – 20% азелаиновой кислотой в виде крема дважды в сутки в течение 10-12 дней до следующей сессии пилинга. Для фотопротекции от UVA/UVB лучей использовали солнцезащитное средство с фактором защиты SPF15.

Статистические параметры вычислялись при помощи персонального компьютера на базе процессора Pentium III-1000 (OC Windows XP) c использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, BIOSTAT. Для выявления различий количественных признаков в независимых группах применяли парный критерий Стьюдента, качественных – точный критерий Фишера, порядковых – критерий Манна-Уитни. Результаты считались статистически достоверными при значениях р<0,05.

Для оценки эффективности разработанного метода топической терапии применен качественный и количественный анализ высыпных элементов – ОТУ (общая тяжесть угрей) по Liden S. и соавт. (1980). Индекс тяжести присваивается каждому элементу: открытые и закрытые комедоны – 0,5 (а), комедоны с периферической эритемой – 1,0 (b), поверхностные пустулы не более 2 мм в диаметре с отсутствием или наличием незначительной эритемы – 1,0 (c), пустулы с диаметром более 2 мм – 2,0 (d), пустулы со значительной эритемой – 2,0 (е), глубокие инфильтраты с пустулами или без, изолированные кисты – 3,0 (f). Общая тяжесть угрей высчитывается по формуле: ОТУ = (число а x 0,5) + (число b и c x 1,0) + (число d и e x 2,0) + (число f x 3,0).

Результаты исследования и их обсуждение

Степени тяжести акне оценены по Gollnick Н. с соавт. (2003): легкая – преобладают невоспалительные элементы (комедоны), могут определяться единичные папулы и мелкие пустулы (не более 10); средняя – множественные комедоны (до 40), умеренное количество папул и пустул (10-40); средне-тяжелая – значительное количество воспалительных элементов – папул, пустул (более 40), наличие единичных узлов (до 5); тяжелая – множественные комедоны, папулезные, пустулезные элементы, кистозные и сливные крупные болезненные поражения. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ГОУ ВПО УГМА Росздрава (протокол № 2 от 16 марта 2009 г.). Время наблюдения

Переносимость разработанного метода в целом оценена как удовлетворительная. У 7 пациентов (35%) отмечено незначительное или умеренное жжение, незначительная гиперемия в ходе проведения первой процедуры пилинга. В табл.1 представлены данные наблюдения обеих групп в течение 6 месяцев. Исходные показатели индекса тяжести акне были сопоставимы и не имели достоверных различий. Индекс ОТУ (общая тяжесть угрей) до начала терапии составил, в среднем, в основной группе 33,53±1,82 (от 16,5 до 55 балла), а в группе контроля – 34,92±1,45 (от 13 до 56 балла). За первый месяц наблюдения у пациентов основной группы отмечалось снижение ОТУ от 33,53±1,82 до 21,88±1,54 баллов, к третьему месяцу ОТУ снизился до 12,7±0,98 баллов, и к концу наблюдения составил 7,57±0,67 балла. Регресс ОТУ к шестому месяцу – в 4,4 раза от исходных значений. Изменение индекса тяжести акне за весь период наблюдения у пациентов основной группы составило 25,63±1,81 балла (т.е. снижение данного показателя на 76,4% от исходных значений). У пациентов группы контроля за первый месяц наблюдения отмечалось снижение ОТУ от 34,92±1,45 до 25,33±1,12 баллов, к третьему месяцу ОТУ снизился до 19,29±1,22 баллов, и к концу наблюдения

Исходные значения

1 месяц наблюдения

3 месяц наблюдения

6 месяц наблюдения

Основная группа

33,53±1,82 (29,81 - 37,25)

21,88±1,54 (18,73 – 25,03)

12,7±0,98 (10,69 – 14,71)

7,57±0,67 (6,18 – 8,95)

25,63±1,81 (21,94 – 29,33)*

76,4

Контрольная группа

34,92±1,45 (31,97 – 37,88)

25,33±1,12 (23,08 – 27,59)

19,29±1,22 (16,79 – 21,78)

17,32±1,40 (14,46 – 20,17)

17,55±2,09 (13,29 – 21,80)*

50,26

∆ОТУ

% регресса ОТУ

Таблица 1 Динамика ОТУ у больных акне за период наблюдения

Примечание: данные представлены в виде M ± m, в скобках – доверительный интервал *p< 0,05

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 1. Изменение ин декса тяжести угрей у больных акне в процесс терапии

Рис. 2. Клиническая эффективность терапии больных акне основной и контрольной группы

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

составил 17,32±1,40 баллов. Регресс ОТУ к шестому месяцу наблюдения – в 2 раза. Изменение индекса тяжести акне за весь период наблюдения у пациентов I группы составило 12,56±2,96 (т.е. снижение данного показателя на 50,26% от исходных значений). Динамика ОТУ в обеих группах представлена на рис. 1. Клиническое выздоровление достигнуто у 18 пациентов основной группы (60%), у остальных – значительное улучшение.

Рис. 3. Фото пациентки К., 21 год, до начала терапии. Страдает папу лопустулезными вульгарными акне в течение 4 лет. В прош лом получала повторные курсы системных и топических антибактериаль ных препаратов с незначи тельным крат ковременным улучшением.

В группе контроля к шестому месяцу наблюдения у 5 больных (15,1%) достигнута клиническая ремиссия, у 16 (48,6%) – значительное улучшение, у 7 (21,2%) – улучшение. У 5 пациентов контрольной группы (15,1%) зафиксировано отсутствие эффек та проводимой терапии (рис. 2). Пациенты, получившие разработанный метод терапии акне, заключающийся в применении поверхностных пилингов, содержащих липогидроксисалициловую кислоту в комбинации с 20% азелаиновой кислотой в виде крема, достигли лучших клинических результатов по сравнению с контрольной группой: клиническая ремиссия или значительное улучшение зафиксировано у всех больных основной группы через полгода наблюдения. В группе контроля (пациенты, получавшие традиционные средства терапии акне) подобных результатов достигли лишь 63,7% больных. Эффективность метода продемонстрирована на рис. 3, 4.

Заключение Таким образом, альтернативный способ лечения вульгарных акне с применением серии поверхностных химических пилингов липогидроксисалициловой кислотой в комбинации с азелаиновой кислотой в виде монотерапии в межпилинговый период, показал высокую клиническую эффективность в отношении невоспалительных и воспалительных элементов и может применяться в качестве лечения и поддерживающей терапии поверхностных форм акне.

Рис. 4. Фото пациентки К., 21 год, по сле 4-х сессий поверхностного химического пилинга липог идроксисалици ловой кислотой в комбинации с 20% азелаи новой кислотой в виде крема.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Литература 1. Кубанова А. А. Современные особенности патогенеза и терапии акне. Вестн. дерматол. и венерол. 2000;1:9-15.

17. Бутов Ю.С., Полонская Н.А. Применение пилингов при акне. Вестн. дерматол. венерол. 2004;4:57-59.

2. Потекаев Н.Н., Дворянкова Е.В. Терапия различных форм acne vulgaris. Клинич. дерматол. и венерол. 2006;1:41-44.

18. Magin P., Pond D., Smith W. et al. A systematic review of the evidence for 'myths and misconceptions' in acne management: diet, face-washing and sunlight. Fam. Pract. 2005;22(1):6270.

3. Leyden J. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 2003;49: 200-210. 4. Thiboutot D.M. Overview of acne and its treatment. Cutis 2008; 81(1):3-7. 5. Keri J., Shiman М. An update on the management of acne vulgaris. Clin., Cosm. and Investigat. Dermatol. 2009;2: 105–110. 6. Cunliffe W.J. Acne: when, where and how to treat. Practitioner 2003;244 (1615):865-870. 7. Thiboutot D., Gollnick Н. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. J. Am. Acad. Dermatol. 2009;60:1-50. 8. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение. Consil. Medic. 2002;4(5):217-223. 9. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Шабардина О.В. Опыт использования нового препарата азелаиновой кислоты – геля скинорен – в терапии угревой сыпи. Клинич. дерматол. и венерол. 2005;1:31-36. 10. Кубанова А.А. (ред.). Акне (клинические рекомендации) М.: ДЭКС-Пресс; 2010. 11. Leyden J.J., Del Rosso J.Q., G.F. Webster. Clinical considerations in the treatment of acne vulgaris and other inflammatory skin disorders: a status report. Dermatol. Clin. 2009; 27(1):1-15. 12. Patel M., Bowe W.P., C.J. Heughebaert et al. The development of antimicrobial resistance due to the antibiotic treatment of acne vulgaris: a review. J. Drugs Dermatol. 2010; 9(6):655664. 13. Shalita A.R. The integral role of topical and oral retinoids in the early treatment of acne. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2001;15 (3):43-49. 14. А льбанова В.И., Шишкова М.В. Угри. Патогенез. Клиника. М.: БИНОМ;2009. 15. Перламутров Ю. Н., Ольховская К.Б. Скинорен гель в терапии и профилактике акне. Клинич. дерматол. и венерол. 2007;4:40-43. 16. Fluhr J.W., Degitz К. Antibiotics, azelaic acid and benzoyl peroxide in topical acne therapy. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2010;8 (1):24-30.

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

19. Рубин М.Дж. (ред.). Химический пилинг М.: Ред Элсивер; 2009. 20. Ghali F., Kang S., Leyden J. et al. Changing the face of acne therapy. Cutis 2009;83 (2):4-15. 21. Randie H. K., Armstrong A.W. Current st ate of acne treatment: Highlighting lasers, photodynamic therapy, and chemical peels. Dermatol. Online J. 2011;17 (3):2. 22. Забненкова О.В. Коррекция поствоспалительных изменений кожи и больных акне. Эксперим. и клинич. дерматокосметол. 2009;6:21-28. 23. Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2008;74: 5-12. 24. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Роскошная Е.В. и др. Новые аспекты использования гидрокислот в современной терапии акне. Клинич. дерматол. и венерол. 2004;1:61-64. 25. Green B.A., Yu R.J., Scott E.J. Clinical and cosmeceutical uses of hydroxyacids. Clin. Dermatol. 2009;27(5):495-501. 26. Корсунская И.М., Корсунская М.А., Шугинина Е.А. и др. Сравнительный анализ комедонолитической активности разных форм салициловой кислоты. Клинич. дерматол. и венерол. 2006;3:89-91. 27. Kligman D. Technologies for cutaneous exfoliation using salicylic acid. Dermatologic Therapy 2002;14: 225-227. 28. Lee H.S., Kim I.H. Salicylic acid peels for treatment of acne vulgaris in Asian patients. Dermatol. Surg. 2003; 29(12):1196-1199. 29. Lévèque J.L., Corcuff P., Rougier A. et al. Mechanism of action of a lipophilic salicylic acid derivative on normal skin. Eur. J. Dermatol. 2002; 12(4):XXXV-XXXVIII. 30. Corcuff Р., Fiat F., Minondo A.M. et al. A comparative ultrastructural study of hydroxyacids induced desquamation. Eur. J. Dermatol. 2002;12 (4):XXXIX-XLIII. 31. Стандарт медицинской помощи больным с акне. Пр. Минздравсоцразвития России № 750от 11 декабря 2007 г.

В помощь практическому врачу

Резюме. В статье представлены современные данные об этиологии и патогенезе инфекционных воспалительных заболеваний шейки матки, освещены клинические проявления патологических процессов эндо- и экзоцервикса и приведены основные методы их диагностики и схемы терапии. Ключевые слова: ИППП, шейка матки, цервицит

Роль урогенитальных бактериальных инфекций в развитии патологических процессов шейки матки

Key words: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium.

Рахматулина М.Р., Плахова К.И.

нфекционные заболевания урогенитального тракта представляют собой важную медикосоциальную проблему вследствие своей широкой распространенности в популяции и неблагоприятных последствий для репродуктивного здоровья женщин. Неоспоримую роль в генезе воспалительных заболеваний мочеполовых органов играют инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). В основе большинства заболеваний уретры, влагалища и шейки матки лежит воспалительный процесс, в связи с чем важным звеном клинико-лабораторного обследования является установление причины воспаления. Актуальность данной проблемы обусловлена не только высокой частотой встречаемости инфекционной патологии урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста, но и возможностью трансформации фоновых заболеваний шейки матки в неопластические новообразования [1,2]. Учитывая клинические, морфологические и функциональные особенности шейки матки, можно говорить о том, что она, являясь пограничной зоной между верхним и нижним отделами репродуктивной системы женщин, представляет собой важный физиологический барьер – с одной стороны, и зону повышенного риска – с другой. Как известно, в шейке матки выделяют влагалищную часть, покрытую многослойным плоским эпителием (экзоцервикс) и надвлагалищную часть. Канал шейки матки (эндоцервикс), покрытый цилиндрическим эпителием, является физиологическим барьером, препятствующим инвазии инфекционных агентов, а наличие в нем цервикальной слизи обеспечивает

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития России» Маргарита Рафиковна Рахматулина д.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий отделом инфекций, передаваемых половым путем ФГБУ «ГНЦДК Минздравсоцразвития России» г. Москва, 107076, Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6. Тел./факс 8 (499) 785-20-37 E-mail: rahmatulina@cnikvi.ru

The role of urogenital bacterial infections in pathological cervix uteri processes. Rakhmatulina M.R., Plakhova K.I. State research center of dermato venereology and cosmetology, Moscow, Russia

постоянный местный гуморальный гомеостаз путем взаимодействия неспецифических систем защиты и специфических иммунных механизмов. Важное клиническое значение имеет, так называемая, зона трансформации, которая представляет собой пограничную область между многослойным плоским эпителием, покрывающим экзоцервикс, и высоким цилиндрическим эпителием, выстилающим эндоцервикс. Именно эта область является наиболее уязвимой для инфекционных агентов и в ней, как правило, наблюдаются диспластические и опухолевые процессы у женщин репродуктивного возраста. Состояние слизистой оболочки шейки матки зависит от влияния различных экзогенных и эндогенных факторов, среди которых важное значение имеют возрастные особенности репродуктивной системы, гормональные нарушения, травматическое воздействие на эпителий шейки матки и другие. Однако, большинством авторов инфекционная теория патологических процессов шейки матки выделяется как наиболее значимая в генезе воспалительных заболеваний [1,3]. Бактериальные и вирусные инфекционные агенты способны напрямую MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

поражать эпителиальную ткань шейки матки, либо действовать опосредовано – путем нарушения местного гуморального гомеостаза. Наиболее ранним клиническим проявлением этого повреждающего действия является развитие воспалительных процессов, к которым, согласно большинству классификаций, относят цервициты (экзо- и эндоцервицит) и псевдоэрозию, как следствие перенесенного цервицита или самостоятельную нозологическую единицу. Одним из первичных клинических проявлений воспалительного процесса слизистой оболочки шейки матки является слизисто-гнойный цервицит. Понятие «цервицит» охватывает разнообразные гинекологические состояния, и, согласно современным представлениям, именно этот симптомокомплекс рассматривается, как возможный «маркер» таких процессов как сальпиноофорит, эндометрит, метроэндометрит. К группе риска развития воспалительных заболеваний шейки матки относят женщин с ранним сексуальным дебютом, имевших большое количество (более 5) половых партнеров в течение сексуальной практики, применяющих внутриматочные контрацептивные средства, имевших в анамнезе инвазивные гинекологические манипуляции, а также больных ИППП. Инфекционные воспалительные процессы шейки матки, как правило, обусловлены такими этиологическими агентами как N. gоnоrrhоеае, С. trасhоmаtis и М. genitalium, реже – T. vaginalis, Ureaplasma spp., а также вирусами простого герпеса. Нередко слизисто-гнойный цервицит является идиопатическим и не может быть ассоциирован ни с одним из известных инфекционных агентов [4,5]. В большинстве наблюдений воспалительный процесс в шейке матки протекает без каких-либо субъективных клинических проявлений. В ряде случаев пациентки отмечают болезненность в нижней части живота, посткоитальные кровотечения, наличие патологических выделений слизисто-гнойного характера из половых путей. При гинекологическом обследовании слизисто-гнойный цервицит характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, наличием гнойных или слизисто-гнойных цервикальных выделений, контактной кровоточивостью при получении клинического материала для исследования. У части пациенток цервицит приобретает

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

хроническое течение, несмотря на проведение повторных курсов антимикробной терапии, при этом возможны минимальные субъективные и объективные проявления заболевания. Частое развитие слизисто-гнойного цервицита и эрозий шейки матки при гонококковой и хламидийной инфекциях во многом объясняется тропностью данных инфекционных агентов к цилиндрическому эпителию.

Гонококковая инфекция Инвазия возбудителя гонококковой инфекции – N. gonorrhoeae – внутрь клеток вызывает деструкцию эпителиального слоя с последующей десквамацией поврежденных клеток (фаза альтерации), при этом в результате хемотаксиса происходит миграция лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов в зону локализации возбудителя и усиленное выделение слизи цервикальными железами (фаза экссудации). Первичным очагом поражения при гонококковой инфекции является слизистая оболочка мочеполовых путей. Гонококковый цервицит характеризуется, как правило, выраженной гиперемией и отеком слизистой оболочки, наличием обильного гнойного экссудата из цервикального канала, в ряде случаев – наличием эрозии вокруг наружного отверстия цервикального канала. В результате каналикулярного распространения инфекционных агентов возможно поражение органов малого таза, приводящее к развитию сальпингита, оофорита, эндометрита и пельвиоперитонита [5,6]. Верификация диагноза гонококковой инфекции в Российской Федерации в большинстве случаев осуществляется по результатам микроскопического исследования клинического материала, полученного из цервикального канала, с окраской по Граму и метиленовым синим. Однако, данный метод обладает значительно более низкой чувствительностью и специфичностью по сравнению с культуральным методом. Часто даже при выраженной клинической симптоматике метод бактериоскопии нередко дает отрицательные результаты. Молекулярно-биологические методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать их в качестве скрининговых при исследовании клинического материала, в том числе полученного неинвазивными

В помощь практическому врачу

способами (моча, эякулят). Однако вероятность перекрестной контаминации проб при постановке методов и высокая концентрация продуктов амплификации на последнем этапе выполнения метода (детекция с помощью электрофореза) повышают риск гипердиагностики заболевания. На сегодняшний день для верификации диагноза гонококковой инфекции рекомендовано использование подтверждающего бактериологического метода. Для некоторых групп населения (дети, женщины в период постменопаузы), а также при экстрагенитальной гонорее бактериологический метод остается единственным основанием для подтверждения диагноза [7,8]. Показанием к проведению лечения является обнаружение N. gonorrhoeae при микроскопическом и/ или культуральном исследованиях, а также выявление гонококковой инфекции у полового партнера. Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций) и состояния резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам. Согласно данным о профиле резистентности гонококка, в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам и во многих регионах – к спектиномицину [9].

Схемы лечения гонококковой инфекции Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции аноректальной области: • цефтриаксон – 250 мг однократно внутримышечно или • цефиксим – 400 мг однократно внутрь. Лечение осложненных форм гонококковой инфекции и гонококковой инфекции с системными проявлениями: • цефтриаксон – 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа или • цефотаксим – 1,0 внутривенно каждые 8 часов. Курсовое лечение при осложненных формах заболевания проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.

Для Уральского и Дальневосточного Федеральных округов альтернативным препаратом для терапии гонококковой инфекции является спектиномицин, к которому выявлен низкий уровень резистентности Neisseria gonorrhoeae (схемы терапии: 2,0 г однократно внутримышечно при неосложненных формах гонококковой инфекции и 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов в течение 14 дней при осложненных формах гонококковой инфекции).

Урогенитальная хламидийная инфекция C. trachomatis является облигатным внутриклеточным паразитом и обладает высоким сродством к цилиндрическому эпителию шейки матки, однако, некоторые авторы не исключают одновременное поражение экзо- и эндоцервикса. По данным различных исследователей, хламидийные цервициты наблюдаются у 12-60% женщин с воспалительными процессами слизистой оболочки шейки матки. Важное клиническое значение имеет способность C. trachomatis распространяться каналикулярным путем и вызывать воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) [10,11]. Воспалительный процесс в шейке матки при хламидийном цервиците варьирует от минимальных клинических проявлений до выраженной воспалительной реакции, которая характеризуется наличием слизисто-гнойного, фолликулярного эндоцервицита, гипертрофической эктопии или эктропиона с усиленной васкуляризацией и, в ряде случаев – с диффузным или очаговым экзоцервицитом. Хламидийный цервицит нередко сопровождается десквамацией многослойного плоского эпителия с образованием истинной эрозии. Патогистологическим проявлением хламидийного цервицита являются герминативные фолликулоподобные изменения (очаги лимфоидной ткани), что не наблюдается при цервицитах другой этиологии. В подслизистом слое наблюдается усиление сосудистого рисунка, отек и гиперплазия эпителиальной ткани. По данным некоторых исследователей, инфицирование C. trachomatis рассматривается как кофактор развития диспластических процессов шейки матки. В настоящее время в Российской Федерации не существует нормативно-правовых документов, регламентирующих порядок диагностических MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

мероприятий по верификации диагноза урогенитальной хламидийной инфекции. Согласно отечественным и зарубежным методическим рекомендациям по диагностике и лечению инфекций, передаваемых половым путем, основными методами верификации диагноза урогенитальной хламидийной инфекции, имеющими высокую чувствительность и специфичность (98-100%), являются методы амплификации нуклеиновых кислот и изоляция C. trachomatis в культуре клеток [12, 13]. Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) признается многими современными авторами как не подлежащий автоматизации и субъективный в интерпретации метод. Хотя в целом метод ПИФ отвечает критериям чувствительности и специфичности, он требует исполнения опытным, компетентным лабораторным работником. Главным недостатком метода является его низкая чувствительность при малых количествах элементарных телец в исследуемом материале. В этих случаях при использовании ПИФ возрастает количество ложноотрицательных результатов. Большинством современных исследователей метод иммуноферментного анализа (ИФА), позволяющий выявить антитела к возбудителю хламидийной инфекции, для диагностики не рекомендуется, т.к. данный метод не выявляет период «серологического окна», когда иммунный ответ на внедрение возбудителя еще не развился; выявляемые антитела могут быть следствием ранее перенесенной инфекции; применяемые тест-системы нередко не обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что не позволяет избежать ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Таким образом, метод ИФА не всегда адекватно отражает активность и динамику воспалительного процесса, служит лишь для установления предполагаемого диагноза и требует обязательного подтверждения молекулярно-биологическими методами или изоляцией C. trachomatis в культуре клеток. В абсолютном большинстве современных рекомендаций по лабораторной диагностике урогенитального хламидиоза в качестве приоритетного метода указываются методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Преимуществом методов является их высокая чувствительность и специфичность, возможность диагностировать одновременно несколько инфекций, возможность использовать для

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

тестирования цервикальные образцы, взятые для цитологического скрининга, а также пробы, полученные неинвазивным способом (моча, эякулят). Показанием к проведению лечения хламидийной инфекции является идентификация C. trachomatis при лабораторном исследовании, а также выявление хламидийной инфекции у полового партнера.

Схемы лечения хламидийной инфекции Лечение хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита: • доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или • джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или • азитромицин 1,0 г внутрь однократно.

Альтернативные препараты: • •

офлоксацин 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней

Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительного процесса мочеполовых органов и результатов инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня и проводится по следующим схемам: • доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14-21 дней или • джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 14-21 дней

Альтернативные препараты • •

офлоксацин 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 14-21 дней или левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14-21 дней.

В помощь практическому врачу

Урогенитальный трихомониаз При урогенитальном трихомониазе поражение слизистой оболочки шейки матки наблюдается реже, чем при гонококковой и хламидийной инфекциях – по данным различных исследователей, в 12-48% наблюдений. Колонизация мочеполовых органов T. vaginalis приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки, при этом морфологические изменения эпителия характеризуются дегенерацией, десквамацией, пролиферацией, метаплазией и образованием воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных элементов, гистиоцитов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов. Как правило, T. vaginalis поражает клетки многослойного плоского эпителия, однако большинство исследователей не исключают возможности развития эндоцервицита трихомонадной этиологии, имеются сообщения об обнаружении трихомонад в полости матки, удаленных маточных трубах [14, 15]. Основным клиническим проявлением трихомонадного цервицита является сolpitis macularis, или «земляничная шейка», – следствие микроскопических точечных геморрагий в слизистой оболочки шейки матки и лимфоидных фолликулов, создающих эффект выпуклых очагов. В настоящее время основными методами диагностики урогенитального трихомониаза являются: • микроскопия мазков с исследованием нативных препаратов (влажных мазков); • микроскопия мазков, окрашенных по методу Грама или Романовского- Гимза; • культуральный метод исследования [16]. Микроскопия мазков с исследованием нативных препаратов проводится с темнопольным или фазовоконтрастным конденсором. Недостатком данного метода является немедленное исследование («не отходя от пациента»), так как T. vaginalis в течение нескольких минут может прекратить свои движения, что существенно усложнит диагностику.

пример влияния квалификации персонала на эффективность выявления возбудителя трихомониаза в клиническом материале приведен в исследовании Е.В.Липовой (2005 год), целью которого являлось сравнение результатов выявления трихомонад врачами, регулярно обучающимися на циклах общего и тематического усовершенствования (1 группа), и врачами, обучающимися на циклах 2 – 3 раза в 10 лет (2 группа). Выявление трихомонад в нативном препарате и методом ПЦР врачами 1 группы было в 5 раз выше, а культуральным методом– в 13 раз выше, чем врачами 2 группы. В мазках, окрашенных по Граму, были получены обратные результаты, при этом процент ложноположительных результатов при диагностике врачами 2 группы составил 43,1%. На сегодняшний день наиболее чувствительным и специфичным методом для верификации диагноза урогенитального трихомониаза является культуральный метод исследования. В особенности он показан при мало- и бессимптомных формах трихомониаза у мужчин и у женщин – при исследовании материала из влагалища. Показанием к проведению лечения является обнаружение T. vaginalis при микроскопическом и/или культуральном исследовании, а также выявление трихомониаза у полового партнера.

Лечение неосложненных форм урогенитального трихомониаза • • •

орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или 1,5 г внутрь однократно или метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь однократно или тинидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней или 2,0 г внутрь однократно.

Лечение осложненных форм урогенитального трихомониаза • •

Ошибки в диагностике при использовании микроскопического метода исследования могут быть связаны как с неправильным получением клинического материала, так и с недостаточной квалификацией специалистов лабораторий. Наглядный

•

орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней или тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium Согласно данным современных исследований, Mycoplasma genitalium является патогенным микроорганизмом, способным вызывать уретрит у лиц обоего пола и, согласно ряду исследований – цервицит у женщин. Существуют подтверждения этиологической роли возбудителя при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин, в частности при трубноперитонеальном бесплодии, вызванном окклюзией фаллопиевых труб [17, 18, 19]. С клинической точки зрения, урогенитальная инфекция, вызванная M. genitalium, подразделяется на неосложнённую (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложнённую (в случае развития воспалительных заболеваний органов малого таза). Лабораторная диагностика является ключевым моментом при установлении диагноза урогенитальной инфекции, вызванной M. genitalium. Это обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматики заболевания и частым сочетанием с другими ИППП. Для верификации диагноза используются только молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР, ПЦР-RT, NASBA-RT, TMA). Другие методы диагностики (культуральные, ИФА, ПИФ) в клинической практике не применяются [20, 21].

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Лечение урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium: • джозамицин 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней или • доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней или • азитромицин первый приём 500 мг, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней.

Альтернативные препараты: • • •

офлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней или моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть важность комплексной клинико-лабораторной оценки при наличии объективных поражений слизистой оболочки шейки матки, что позволит повысить уровень излечения больных, снизить частоту осложнений и предотвратить необратимые последствия для репродуктивного здоровья женщины. Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных инфекционными агентами, следует начинать с противомикробной терапии выявленных урогенитальных заболеваний с обязательным микробиологическим контролем излеченности.

В помощь практическому врачу

Литература 1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы, под ред. Прилепской В.Н., М., 2000. – С.213-226.

13. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2010.

2. Sellors JW. A new visual indicator of chlamydial cervicitis? / JW Sellors SD Walter, М. Howard // Sexually Transmitted Infections. – 2000. – 76: 46-48.

14. Swygard H. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management / H Swygard.A C Seña, M M Hobbs// Sex Transm Infect 2004;80:91-95.

3. Perez Bernal AM. Mucopurulent cervicitis at a clinic for sexually transmitted diseases. / AM. Perez Bernal, I. Hernandez Aguado, P. Sanchez-Pedreno Guillen et al // Med Cutan Ibero Lat Am. – 1987. -15(6):517-22.

15. Moodley P. Trichomonas vaginalis is associated with pelvic inflammatory disease in women infected with human immunodeficiency virus. / P Moodley, D Wilkinson, C Connolly, et al. // Clin Infect Dis. Feb 15 2002;34(4):51922.

4. Paavonen J. Etiology of cervical inflammation. / J. Paavonen, CW. Critchlow, Tю DeRouen et al. // Am J Obstet Gynecol. – 1986. – 154(3):556-64. 5. Kiviat NB. Histopathology of endocervical infection caused by Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus, Trichomonas vaginalis and Neisseria gonorrhoeae. / NB. Kiviat, JA Paavonen, P. Wolner-Hanssen, // Hum Pathol. – 1990. – 21(8):831-7. 6. Edwards JL. The role of complement in gonococcal infection of cervical epithelia. / JL. Edwards // Vaccine. – 2008 Dec 30;26 Suppl 8:I56-61. 7. Кубанова А.А. Протоколы диагностики гонококковой инфекции / А.А. Кубанова, Н.В. Фриго, А.М. Савичева и др. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2008 – №1. 8. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. 9. Лесная И.Н. Выбор препаратов для лечения гонококковой инфекции на основании результатов мониторинга антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae. / И.Н. Лесная В.С. Соломка, Н.В. Фриго // Вестник дерматологии и венерологии. – 2010 – №5. 10. Sellors J, Howard M, Pickard L, Jang D, Mahony J, Chernesky M. Chlamydial cervicitis: testing the practice guidelines for presumptive diagnosis. // CMAJ. – 1998. – 13;158(1):65-7. 11. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. НГМА, 1998. – С. 41-42.

16. Radonjic IV. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The sensitivities and specificities of microscopy, culture and PCR assay. / IV Radonjic, AM Dzamic, SM Mitrovic. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. May 1 2006;126(1):116-20. 17. Gaydos C. Mycoplasma genitalium as a contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted disease clinics. / C Gaydos, NE Maldeis, A Hardick. // Sexually transmitted diseases.-2009 Oct;36(10):598-606. 18. Manhart LE. Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genitalium. / LE Manhart, CW Critchlow, KK Holmes et al. // The Journal of infectious diseases. – 2003. – Feb 15;187(4):650-7. 19. Haggerty CL. Mycoplasma genitalium among women with nongonococcal, nonchlamydial pelvic inflammatory disease. / CL Haggerty, PA Totten, SG Astete. // Infectious diseases in obstetrics and gynecology. – 2006;2006:30184. 20. Савичева АМ, Шипицына ЕВ, Золотоверха я ЕА. Лабораторная диагностика инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium. Методические рекомендации. СПб.: Изд-во Н-Л, 2010. 21. Shipitsyna E. Guidelines for the laboratory diagnosis of Mycoplasma genitalium infections in East European countries. / E Shipitsyna, A Savicheva, E Solokovskiy et al. // Acta dermato-venereologica. – 2010 Sep;90(5):461-7.

12. Клинические рекомендации «Дерматовенерология» (под ред. академика РАМН А.А. Кубановой), 2010.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Папулобугорковый сифилид: проявления у больного вторичным свежим сифилисом и обзор литературы Paapulonodular syphilis: a case of occurrence at the beginning of the secondary stage and literature review

Михеев Г.Н., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., Ястребов В.В., Григорян А.Э.

Mikheev G.N., Krasnoselskikh Т.V., Sokolovsky E.V., Iastrebov V.V., Grigorian А.E. (Department of Dermato venereology, Pavlov State Medical University, St. Petersburg)

197022, г. С.-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8, кор. 4,

( Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова) Красносельских Татьяна Валерьевна к.м.н.,доцент, кафедра дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова E-mail: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com Тел. +7 921 764-1612

апуло-бугорковый сифилид (ПБС) как особое проявление злокачественно протекающего вторичного сифилиса впервые описал А. Фурнье. Характеризуя клинические признаки данного сифилида, он подчеркивал достаточно крупные размеры элементов (8-12 мм в диаметре), их значительное возвышение над поверхностью кожи (до 4 мм), геометрически правильные круглые очертания, значительную плотность при пальпации и яркую воспалительную окраску, отличающуюся от буро-красного, темного цвета «копченой ветчины», свойственного бугоркам третичного периода [1]. Высыпание может состоять исключительно из описанных крупных элементов, но чаще между ними встречаются обычные лентикулярные папулы вторичного периода. Подобно вторичным экзантемам, высыпание папуло-бугорков почти всегда бывает распространенным и обильным с излюбленной локализацией на лице, коже волосистой части головы, верхних конечностях, без наклонности к группировке и изъязвлению. Эти признаки резко отличают данную сыпь от третичного бугоркового сифилида. Во многих случаях высыпания столь обильны, что сливаются, «буквально испещряя некоторые области, например, лицо, где можно насчитать до 50-60 и более папуло-бугорков» [1], что придает последнему практически вид facies leonina [2].

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Фурнье писал: «Оставаясь, таким образом, вторичными по течению, виду и общему характеру, они [папуло-бугорки] все же отличаются от обычных типов вторичного периода, так что их невозможно уподобить ни одному из них» [1]. Злокачественность течения ПБС проявляется следующими особенностями. 1. Гораздо более медленным развитием, более продолжительным существованием. «...Раз появившись и достигнув развитого состояния, сыпь остается без изменений не только неделями, но и месяцами, не обнаруживая наклонности к разрешению и увяданию. Очень часто, кроме того, она поддерживается последовательным и повторным развитием новых элементов, которые заменяют собою старые по мере их исчезновения» [1]. Отметим, что А.Фурнье не упоминает о формировании рубцов или рубцовой атрофии на месте разрешившихся высыпаний ПБС как обязательном компоненте клинической картины. 2. Необычной стойкостью по отношению к специфическим средствам (в то время – высоким дозам ртути в сочетании с йодидом калия). В отличие от обычных вторичных сифилидов, «обыкновенно только через несколько недель, даже через несколько месяцев ... удается ... излечить эту сыпь» [1]. 3. Частым сочетанием с более или менее выраженными нарушениями общего состояния, слабостью, лихорадкой, головными болями, бессонницей, невралгиями, болями в костях и мышцах, снижением массы тела. Отмечаются также манифестные специфические поражения нервной системы, органа зрения (ирит, иридоциклит), периоститы. В отечественной литературе нам встретились описания лишь трех больных с ПБС, причем во всех случаях – у больных вторичным рецидивным сифилисом [3; 4]. В англоязычной литературе в период с 1968 по 2010 год мы обнаружили сообщения о 25 случаях «узловатого» и «папулезно-узловатого» сифилида (nodular syphilis, papulo-nodular syphilis), соответствовавших классическому описанию Фурнье [2, 5-25]. Проявления заболевания у всех этих пациентов также укладываются в представление о ранних и поздних рецидивах вторичного сифилиса. В связи с этим, представляет определенный интерес больной вторичным свежим сифилисом, находившийся на лечении

В помощь практическому врачу

в клинике дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, у которого мы наблюдали ПБС. Приводим описание наблюдения. Больной Б., 58 лет, житель Ленинградской области, по профессии водитель, в середине февраля 2011 г. заметил высыпания на коже туловища. Сыпь, появившаяся первоначально в области нижней трети спины, в течение нескольких дней распространилась на всю кожу спины, живота, лица, верхних конечностей. Высыпания субъективно не беспокоили, ухудшения общего состояния не отмечал. За период болезни снизилась масса тела на 8 кг. Обратился к дерматологу в областную клиническую больницу, где была выполнена биопсия кожи, и в связи с подозрением на саркоидоз пациент был направлен на консультацию в НИИ пульмонологии. 21.04.11 больной был консультирован на кафедре дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Был проведен осмотр, а также оценка гистологического препарата, где обращало на себя внимание гранулематозное строение инфильтрата.

Рис. 1. Распространен ные, местами склонные к груп пировке папу ло-бугорковые элементы на коже туловища.

Сопутствующая патология: хроническая обструктивная болезнь легких, состояние после резекции доли легкого в 2007 г., остеохондроз, грыжа Шморля. По поводу заболеваний позвоночника регулярно получает терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (мовалис, ибупрофен). При осмотре: распространенные, симметрично расположенные высыпания локализованы на коже лица, волосистой части головы, туловища (грудь, спина), сгибательных поверхностей предплечий и в области гениталий (рис. 1 и 2). Высыпания представлены преимущественно лентикулярными воспалительными папулами, которые более густо располагались на лице (в области лба и подбородка), в локтевых сгибах, перигенитально и в области поясницы. На сгибательных поверхностях предплечий и в пахово-бедренных областях имелись единичные более крупные элементы, образовавшиеся в результате слияния нескольких рядом расположенных лентикулярных папул. Единичные папулы, не выступавшие над поверхностью кожи, располагались на ладонях в области тенара. Воспалительные папулы имели застойно-красный цвет, диаметр 6-8 мм, плотную консистенцию и гладкую полушаровидную поверхность. Шелушение поверхности папул не было выражено, отсутствовало также шелушение в виде «воротничка» на их периферии. При

Рис. 2. Симметрично расположенные папуло-бугорко вые высыпания на сгибательных поверхностях предплечий.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

надавливании тупым зондом на центр папулы определялась резкая болезненность. Слизистая оболочка полости рта – без патологических изменений. На внутренней поверхности крайней плоти пальпировался плотный безболезненный инфильтрат диаметром около 2 см с небольшой эпителизирующейся эрозией на поверхности (рис. 3). При медленном закрытии головки полового члена поражённый участок крайней плоти с инфильтратом нависал над головкой в виде «козырька» (положительный симптом «козырька»). Дорзальный лимфангит отсутствовал. Паховые лимфатические узлы были умеренно увеличены (до 1,5 см), преимущественно слева, плотны, безболезненны при пальпации, подвижны, с гладкой поверхностью, кожа над ними не была изменена. Шейные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы были незначительно увеличены – 0,5-1 см в диаметре. Кубитальные лимфатические узлы не пальпировались. Несмотря на результаты гистологического исследования элемента сыпи, выявившего гранулематозное строение воспалительного инфильтрата в дерме, наличие распространенных воспалительных

лентикулярных папул, на которых чётко вызывался симптом Ядассона, а также остатков первичного аффекта и полиаденита с преобладанием пахового позволило заподозрить вторичный свежий сифилис, что и было подтверждено дальнейшим серологическим исследованием. 25.04.11 пациент был госпитализирован в клинику дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 26.04.11 г. – демонстрировался на заседании СанктПетербургского общества дерматовенерологов им. В.М.Тарновского.

Результаты лабораторного обследования 25.04.11 в серологической лаборатории СПбГМУ: микрореакция 2+, РПГА 3+; в лаборатории медицинского центра НИИЭМ им. Пастера РПР 3+, РПГА 4+, IgM-ИФА +, IgG-ИФА +. В клиническом анализе крови (25.04.11) обращало на себя внимание увеличение СОЭ до 42 мм/час (N: 1-10 мм/час). Общий анализ мочи (26.04.11) и биохимическое исследование крови (26.04.11) – без отклонений от нормы. Тесты на выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С – отрицательные (28.04.11). Антитела к ВИЧ не обнаружены (28.04.11). В иммунограмме (28.04.11) обращало на себя внимание • увеличенное количество натуральных киллеров с фенотипом Т-лимфоцитов (TNK-клеток) (CD3+/CD16+56+) до 11,3% (N: 0-5); • снижение количества натуральных киллеров (NK-клеток) (CD3-/CD16+56+) до 5,0% (N: 7-20); у р овн я а к т и ви р ов а н н ы х • с н и же н ие Т-лимфоцитов (CD3+/HLA-DR+) до 2,1% (N: 7-20); • снижение количества Т-хелперов, несущих рецептор к ИЛ-2 (CD25) до 3,6% (N: 5-10); • повышение фагоцитоза частиц латекса до 46% (N: 20-40); • повышение уровня общих иммуноглобулинов G до 17 г/л (N: 7,5-15,6);

Рис. 3. Плотный без болезненный инфильтрат крайней плоти с эпителизиру ющейся эрозией на поверхности, симптом «козырька».

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

• •

снижение С4-компонента комплемента до 0,133 г/л (N: 0,160-0,380); повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов до 155 усл. ед. (N: 50-100).

Рис. 4. Папулобугорковый си филид: атрофия эпидермиса; во всех слоях дермы – диф фузно-очаговые инфильтраты гранулематоз ного строения. Окраска гема токсилин-эози ном, x200.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (28.04.11) обнаружены диффузные изменения печени и поджелудочной железы (по типу липоматоза). Аудиометрия (26.04.11) выявила снижение костной проводимости. Пациент был осмотрен неврологом (26.04.11): симптомы специфического поражения нервной системы не обнаружены; окулистом (26.04.11): выявлен гипертонический ангиосклероз сетчатки (умеренно выраженный). Повторное гистологическое исследование характерного элемента сыпи до начала лечения (27.04.11) (рис. 4): умеренная атрофия эпидермиса; эпидермальные отростки местами сглажены; в верхней трети дермы – небольшие очаговые периваскулярные инфильтраты, в средней и нижней третях дермы инфильтрат приобретает крупноочаговый, диффузный характер; состав инфильтрата в поверхностных отделах дермы вокруг сосудов преимущественно плазмоцитарный (рис. 5) с небольшим количеством гистиоцитов и лимфоцитов; сосуды резко сужены, в основном тромбированы; эндотелий отечен, пролиферирован; в глубоких отделах дермы на границе с гиподермой появляются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова–Лангханса (до 10), окруженные палисадообразными инфильтратами из лимфоцитов (рис. 6). Заключение: подострое и гранулематозное воспаление кожи с выраженными сосудистыми изменениями (соответствует папуло-бугорковому сифилиду).

Рис. 5. В верхней трети дермы – пери васкулярные инфильтраты, состоящие из большого коли чества плазма тических клеток. Окраска гема токсилин-эози ном, x200.

Больному проведено лечение натриевой солью бензилпенициллина в суммарной дозе 60 млн. ЕД (по 10 млн. ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день на протяжении трех дней – 27.04.-29.04.), после чего выполнены три инъекции ретарпена внутримышечно по 2,4 млн. ЕД (суммарная доза 7,2 млн. ЕД) один раз в неделю на протяжении трех недель – 30.04., 7.05 и 14.05.11. Лечение переносил хорошо. На фоне начала пенициллинотерапии общей и локальной реакции обострения не было, максимальная температура тела – 37,0 °С.

Рис. 6. Гигантская клет ка Лангханса в нижней ча сти дермы, окруженная лимфоцитами, плазматически ми клетками, гистиоцитами и фибробластами. Окраска гема токсилин-эози ном, x200.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

При обследовании жены больного клинических и серологических признаков сифилиса не обнаружено, она получила превентивное лечение. Пациент признал наличие случайных половых связей, точных сведений об источнике и времени заражения предоставить не смог. На появление высыпаний на гениталиях внимания не обратил, расценив их как «потертость». Спустя 3 недели (3.06.11) после окончании лечения был осмотрен амбулаторно в клинике дерматовенерологии СПбГМУ. Высыпания в значительной степени разрешились и видоизменились. На лице и волосистой части головы они практически не были заметны. На месте бывших распространенных, симметричных, рассеянных папуло-бугорковых высыпаний на туловище сохранялись буровато-красные, незначительно возвышающиеся элементы мягкой консистенции со складчатой поверхностью, не шелушащиеся. При диаскопии их окраска не изменялась, при натяжении кожи в пределах элемента выявлялась поверхностная атрофия. При надавливании зондом на центр высыпаний болезненности не отмечалось. На внутреннем листке крайней плоти сохранялся инфильтрат, но размеры и плотность его значительно уменьшились. В центре инфильтрата наблюдался круглый участок атрофии кожи диаметром приблизительно 1 см. Паховые лимфатические узлы слева незначительно увеличены (около 1 см), плотноватые, безболезненные, подвижные. Спустя 5 месяцев после третьего введения ретарпена (10.10.11.) повторно осмотрен в клинике дерматовенерологии СПбГМУ. Отмечено, что окончания пациент прибавил в весе 7 кг. На местах бывших папуло-бугорковых высыпаний сохраняются ограниченные участки истонченной, морщинистой, местами складчатой кожи диаметром около 1 см, не отличающиеся по окраске от окружающего кожного покрова. Местами в нижней части спины очаги с мелкоскладчатой поверхностью слегка выступают над уровнем окружающей кожи. При их пальпации создается впечатление «проваливания» кончика пальца в глубь тканей. Периферические лимфатические узлы, включая паховые, не увеличены. На месте бывшего первичного аффекта уплотнение отсутствует, имеется округлый участок легкой атрофии кожи. Результаты повторного (10.10.11) обследования в лаборатории медицинского центра НИИЭМ им.

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Пастера: РПР 2+, РПГА 3+, IgM-ИФА отриц., IgGИФА + (1:640). В иммунограмме (18.10.11) впервые отмечены: • повышение абсолютного (0,98×109/л при N: 0,09-0,60×109/л) и относительного (12,0% при N: 3,0-11,0%) количества моноцитов; • повышение абсолютного (0,131×109/л при N: 0,000-0,065×109/л) и относительного (1,6% при N: 0,0–1,0%) количества базофилов; • снижение индекса торможения миграции гранулоцитов до 16,0% (N: 31,0–79,0%). Сохранялись следующие изменения: • снижение уровня активированных Т-лимфо цитов (CD3+/HLA-DR+) до 3,1% (N: 7-20%); • снижение количества Т-хелперов, несущих рецептор к ИЛ-2 (CD25) до 2,3% (N: 5-10%); • повышение фагоцитоза частиц латекса до 45% (N: 20-40%).

Обсуждение Все случаи ПБС, описанные в доступной нам литературе, были диагностированы преимущественно у мужчин – 93% (26/28); среди них в 27% случаев (7/26) пациенты практиковали гомосексуальные половые контакты. Возраст пациентов варьировал от 20 до 66 лет, однако пациенты старше 35 лет составляли 68% случаев (19/28), средний возраст – 43,6±12,9 лет. В 32% случаев (9/28) ПБС был зарегистрирован как проявление реинфекции сифилиса [3;4;8;9; 11;12;14;15], в остальных случаях – появлялся на фоне первичного заражения. Ввиду атипичности клинической симптоматики, большинству пациентов первоначально ставили ошибочные диагнозы: лимфома кожи, саркоидоз, лепра, саркома Капоши, туберкулез кожи, глубокий микоз, лейшманиоз, панникулит, лимфоматоидный папулез, гранулема инородных тел, галогенодерма, острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита), бациллярный ангиоматоз и др. Распространенность поражения варьировала от многочисленных, симметричных диссеминированных элементов с тенденцией к слиянию вследствие обилия [2;12;16] до ограниченных, сгруппированных единичных крупных узлов и бляшек [7;14]. Излюбленной локализацией высыпаний ПБС являлись лицо (особенно лоб, надпереносье,

В помощь практическому врачу

скулы, крылья носа, область роста усов), волосистая часть головы, шея, грудь, живот, верхняя часть спины и верхние конечности (как сгибательные, так и разгибательные поверхности). Также были описаны, хотя наблюдались значительно реже, высыпания в поясничной области, на нижних конечностях, в паховых и подмышечных складках, на половых органах, тыльной поверхности кистей и стоп. У некоторых пациентов ПБС на коже верхней части туловища сочетался с типичным папулезным сифилидом и широкими кондиломами гениталий и перианальной области. Особенностью распространения ПБС являлось редкое поражение ладоней и подошв, а также слизистой оболочки рта. Лишь у 4 пациентов (14%) наблюдался типичный лентикулярный ладонно-подошвенный сифилид. Слизистая оболочка рта была интактна в 93% случаев. Только у двух пациентов были выявлены эрозивные папулы на слизистой оболочке щеки и твердого неба [11;15], а в одном случае – отмечены сифилитические заеды в углах рта и папуло-бугорковые элементы на красной кайме губ [18]. Приблизительно в 18% случаев (5/28) ПБС сопровождался ощущением зуда, интенсивность которого варьировала от незначительного до интенсивного генерализованного [9;10;13;16;17]. Один пациент жаловался на болезненность высыпаний [15]. Папуло-бугорки характеризовались значительным возвышением над поверхностью кожи, что придавало им куполообразную и даже опухолеподобную форму [10;12]. Диаметр их, как правило, варьировал от 0,5 до 1,5 см, в некоторых случаях элементы сливались в обширные инфильтрированные бляшки размером 6-7 см. Описывая цвет папулобугорков, исследователи перечисляют окраски от блекло-красной до темно-красной, фиолетово-красной и даже темно-фиолетовой с бурым оттенком. Элементы безболезненны, имеют четкие границы, плотную консистенцию; поверхность их гладкая, блестящая. На поверхности иногда наблюдаются телеангиэктазии [10], незначительное шелушение. Изъязвление для папуло-бугорков не характерно, однако имеются сообщения о наличии на их поверхности экскориаций, центрального некроза и геморрагических корок [4;9;12; 13]. Имели место случаи возникновения очаговой алопеции на месте папуло-бугорков, расположенных в области бровей и ресничного края век [18;17;21], а также сопутствующей мелкоочаговой алопеции волосистой

части головы [5]. Наряду с вышеописанными дискретными высыпаниями, в 25% случаев (7/28) у пациентов наблюдалось формирование кольцевидных бляшек c незначительно шелушащейся поверхностью. Уменьшение инфильтрации и постепенное разрешение ПБС происходило в сроки от одной до десяти недель, причем у большей части пациентов высыпания исчезли без следа, у некоторых – на месте бывших папуло-бугорков сохранялась гиперпигментация или красноватые пятна, становившиеся ярче после воздействия УФО. Лишь в 21% (6/28) случаев сформировались незначительно западающие поверхностные рубцы [3;4;9;10;17]. Картина имела вид дисхромии, состоявшей из чередования белесоватых зон рубцовой атрофии и бурой пигментации [4], напоминала анетодермию [17]. В 57% (16/28) случаев высыпаниям ПБС сопутствовал полиаденит, в 29% (8/28) случаев отмечалось недомогание, в 25% (7/28) – субфебрильная или фебрильная лихорадка, в 18% (5/28) – снижение массы тела (у одного пациента – на 15,9 кг! [13]), в 14% (4/28) – боли в мышцах и суставах, в 7% (2/28) – гепатомегалия, которая в одном случае сочеталась с желтухой. Исследование спинномозговой жидкости было выполнено 13 больным, при этом в 9 случаях (69%) было выявлено специфическое поражение нервной системы в форме бессимптомного менингита [35;10;12-15] и манифестного нейросифилиса [11]. Еще у одного пациента был обнаружен двухсторонний специфический увеит [17]. В 29% случаев (8/28) у больных с ПБС была значительно повышена СОЭ, причем в одном случае – до 92 мм/ч, что в совокупности с особенностями клинической картины вызвало подозрение на наличие злокачественного новообразования (лимфомы) [10], а у другой ВИЧ-инфицированной пациентки – до 128 мм/ч [15]. В четырех публикациях сообщается, что специфическая природа ПБС была доказана обнаружением многочисленных бледных трепонем путем темнопольной микроскопии [10], прямой иммунофлюоресценции [24] и серебрения по методике Steiner и Warthin-Starry [12;13]. Анализ результатов серологического обследования пациентов с ПБС показал, что для всех них были характерны резкоположительные результаты нетрепонемных MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

и трепонемных тестов с высокими и очень высокими титрами антител. Так, в 68% случаев (17/25) у больных, которым выполнялась реакция микропреципитации (МР, VDRL), ее титры находились в пределах 1:128– 1:4096. В двух случаях был зарегистрирован феномен «прозоны»: ложноотрицательный результат МР с неразведенной сывороткой вследствие торможения формирования молекулярной решетки преципитата избытком антител [2;18]. При разведении сыворотки и восстановлении оптимального соотношения дозы антигена и количества молекул антител создавались условия, необходимые для образования преципитата, и МР становилась положительной. Рубцовые изменения, остающиеся в ряде случаев после разрешения ПБС, сближают последний с бугорками, однако наличие других высыпаний, свойственных вторичному периоду, высокие титры серологических реакций и быстрое снижение их в процессе лечения позволяют отнести эти проявления к вторичному периоду. Патоморфологические изменения, обнаруживаемые во вторичном периоде сифилиса, столь же многообразны, как и его клиническая симптоматика [26;27]. Иногда клинические и гистологические признаки вторичной и третичной стадий сифилиса могут наслаиваться друг на друга, и разграничить эти две стадии не представляется возможным [9;14;15]. Именно такая ситуация наблюдается при ПБС, когда в одном элементе сочетаются гистологические черты, присущие сифилитической папуле и бугорку. Гистологические исследования ПБС показывают, что вся толща дермы вплоть до подкожной жировой клетчатки пронизана густым воспалительным инфильтратом. В сосочковом и верхней части сетчатого слоя дермы инфильтрат образует отчетливые периваскулярные скопления, а в средней и нижней частях сетчатого слоя принимает диффузный характер. Инфильтрат состоит из многочисленных плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, моноцитов, немногочисленных эозинофилов и нейтрофилов. В глубоких отделах дермы обнаруживаются эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Лангханса. Несмотря на то, что формирование гранулем – характерное патоморфологическое проявление третичного периода сифилиса, элементы

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

гранулематозного воспаления могут быть обнаружены в составе воспалительного инфильтрата уже при вторичном сифилисе. Е.Abell и соавт. [27]. обнаружили, что формирование фокусов гранулематозного воспаления в дерме коррелирует с длительностью существования высыпаний. Так, в папулезных элементах, существующих от 2 до 4 месяцев, гранулемы обнаруживаются часто, а в более старых – они присутствуют постоянно [17;25]. Гранулематозный инфильтрат – без центрального казеозного некроза состоит, главным образом, из более или менее отграниченных скоплений эпителиоидных клеток, которые окружены лимфоцитами и плазматическими клетками. В диффузном гистиоцитарном инфильтрате на всем протяжении дермы имеются вкрапления тяжей волокон коллагена. Кровеносные сосуды расширены, наблюдается отек и пролиферация эндотелия (очаговый эндоваскулит). Стенка сосудов инфильтрирована мононуклеарами и плазматическими клетками, на отдельных участках встречаются экстравазаты, очаги дегенерации и некроза сосудистой стенки. Эпидермис обычно истончен, эпителиальные выросты сглажены, область дермо-эпидермального соединения «размыта» за счет воспалительного инфильтрата. Роговой слой при этом частично отслоен, зернистый – представлен одним рядом клеток, в шиповатом – наблюдаются признаки внутриклеточного отека, а клетки базального слоя находятся в состоянии вакуольной дистрофии. В эпидермисе описан очаговый спонгиоз с экзоцитозом мононкулеаров [11]. Может наблюдаться и обратная картина: гиперплазия эпидермиса с некоторым удлинением его сосочков, умеренный гиперкератоз, паракератоз, неравномерный акантоз. Таким образом, гистологическая картина с учетом выраженного плазмоцитарного инфильтрата соответствует вторичному сифилису, но наряду с этим имеет и черты третичного сифилиса – в виде эпителиоидноклеточных бугорков [4]. Для объяснения причин формирования ПБС во вторичном периоде сифилиса предлагались различные гипотезы. Чаще всего высказывается точка зрения, что ПБС – это проявление позднего вторичного сифилиса, своеобразная переходная форма между вторичной и третичной стадией заболевания, или преждевременно начавшийся третичный сифилис (precocious tertiary syphilis) [3;9; 12;13;28]. Однако

В помощь практическому врачу

пример наблюдавшегося нами пациента показывает, что появление ПБС не всегда коррелирует с длительностью заболевания, он может встречаться и в начале вторичного периода – на фоне вторичного свежего сифилиса или раннего рецидива. Некоторые авторы предполагают, что ПБС является отражением реакции гиперчувствительности организма к Tr. pallidum [6;20]. На гиперреактивность иммунной системы, которая может играть роль в патогенезе, указывают высокие титры антитрепонемных антител, гипергаммаглобулинемия, о которой сообщается во многих публикациях [2;5;6;10;16;17; 20], а также повышение уровня Т-хелперов [10]. Гиперергическая иммунная реакция с формированием крупных папуло-бугорковых элементов может развиваться на фоне повторного заражения сифилисом, которое имело место у пациентов в 32% случаев [8]. К раннему развитию гранулематозной реакции на T. pallidum могут приводить иммунологические отклонения на фоне иммунодефицитных состояний различного генеза [12]. В сообщениях о случаях ПБС имелась информация о злоупотреблении больными алкоголем (3 случая) [4;17], неинъекционным кокаином (2 случая) [13;15], профессиональном контакте с токсическими веществами (органические растворители, разбавители для красок) [5]. Среди 16 пациентов с ПБС, обследованных на ВИЧ-инфекцию, трое (19%) оказались ВИЧ-инфицированными [11;12;17]. Согласно данным В. Kumar и соавт. [29], ПБС наблюдается больных вторичным сифилисом с сопутствующей ВИЧинфекцией в 3,8% случаев.

Вероятно, большая редкость выявления ПБС при вторичном сифилисе отчасти связана с тем, что в числе диагностических методов на данной стадии заболевания редко используют гистологическое исследование элементов высыпания. Фокусы гранулематозного воспаления на фоне типичного плазмоцитарного инфильтрата во вторичном периоде встречаются, по-видимому, чаще, чем диагностируются. Как правило, биопсия выполняется только при подозрении на другой дерматоз (в описанном нами случае – саркоидоз кожи), диагностика которого требует гистологического подтверждения. Своеобразие клинической и патоморфологической картины ПБС, сочетающего черты папулы (положительный симптом Ядассона, плазмоцитарный периваскулярный инфильтрат в верхней части дермы) и бугорка (формирование после разрешения элементов рубцовой атрофии, внешне напоминающей анетодермию, очаги гранулематозного воспаления в глубоких отделах дермы) являются частым источником диагностических ошибок. Следует еще раз подчеркнуть, что появление ПБС во всех случаях (даже при отсутствии выраженной общей реакции организма, признаков специфического поражения нервной системы и др.) свидетельствует о злокачественном течении сифилиса. Кроме того, пример наблюдавшегося нами пациента показывает, что эта особая разновидность вторичных сифилидов может развиваться не только на фоне рецидивов заболевания, чаще поздних, как это описывал А.Фурнье, но и при вторичном свежем сифилисе, сочетаясь с остатками первичного аффекта и регионарным лимфаденитом.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

В помощь практическому врачу

Литература 1. Фурнье А. (Fournier Alfred). Руководство къ патологiи и терапiи сифилиса. Вып.II. (Перевод с фр. С.Б.Оречкина с предисловием проф. В.М.Тарновскаго). С.- Петербург;1899. 2. Battistella M., Le Cleach L., Lacert A. et al. Extensive Nodular Secondary Syphilis With Prozone Phenomenon. Arch. Dermatol. 2008; 144 (8): 1078-1079. 3. Ломыскин А.И., Ланнэ Т.К. Папуло-бугорковый сифилид у больного злокачественным сифилисом. Вестн. дерматол. венерол. 1975; 4: 89-92. 4. Подвысоцкая И.И., Розина Л.А., Меньшиков А.Г. Папулобугорковый сифилид у больных вторичным рецидивным сифилисом. Вестн. дерматол. венерол. 1985; 11: 67-68. 5. Biro L., Hill A.C., Kuf lik E.G. Secondary Syphilis With Unusual Clinical and Laboratory Findings. JAMA 1968;206 (4): 889-891. 6. Lantis L.R., Petrozzi J.W., Hurley H.J. Sarcoid Granuloma in Secondary Syphilis. Arch. Dermatol. 1969; 99: 748-752. 7. Graham W.R., Duvic M. Nodular secondary syphilis. Arch. Dermatol. 1982; 118: 205-206. 8. Baum E.W., Bernhardt M., Sams W.M. Jr. et al. Secondary syphilis. Still the great imitator. JAMA 1983; 249 (22): 30693070.

16. Papini M., Bettacchi A., Guiducci A. Nodular secondary syphilis. Br. J. Dermatol. 1998; 138 (4): 704-705. 17. Fonseca E., García-Silva J., del Pozo J. et al. Syphilis in an HIV infected patient misdiagnosed as leprosy. J. Cutan. Pathol. 1999; 26 (1): 51-54. 18. Dave S., Gopinath D.V., Thappa D.M. Nodular secondary syphilis. Dermatol. Online J. 2003; 9 (1): 9. 19. Lu P.H., Lin Y.C., Wu Y.H. Multiple Erythematous Nodular Eruptions in a 32-year-old Man. Dermatol. Sinica 2005; 23 (3): 172-173. 20. Pandhi D., Reddy B.S.N., Khurana N. et al. Nodular syphilis mimicking histoid leprosy. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2005; 19 (2): 256-257. 21. Brar B.K., Mehta V., Raj R.T. Nodular secondary syphilis mimicking cutaneous lymphoreticular process. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol 2007; 73 (6): 437-438. 22. Tsai K.Y., Brenn T., Werchniak A.E. Nodular presentation of secondary syphilis. J. Am. Acad. Dermatol. 2007; 57 (2) (suppl): S57-S58.

9. Matsuda-John S., McElgunn P.S.J., Ellis C.N. Nodular late syphilis. J. Am. Acad. Dermatol. 1983; 9: 269-272.

23. Hernández-Bel P., López J., Sánchez J.L. et al. Nodular Secondary Syphilis. Actas Dermosifiliogr. 2009; 100 (6): 520-522.

10. Hodak E., David M., Rothem A. et al. Nodular secondary syphilis mimicking cutaneous lymphoreticular process. J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 17: 914-917.

24. Lanjouw E., van der Meijden W.I., den Hollander J.C. et al. Unusual late nodular presentation of secondary syphilis. Internat.l J. STD & AIDS 2009; 20: 271–273.

11. Shulkin D., Tripoli L., Abell E. Lues Maligna in a Patient with Human Immunodeficiency Virus Infection. Am. J. Med. 1988; 85: 425-427.

25. Breznik V., Potočnik M., Miljković J. Papulonodular secondary syphilis in a 52-year-old non-HIV heterosexual patient. Acta Dermatoven. APA 2010;19 (4): 27-30.

12. Bari M.M., Shulkin D.J., Abell E. Ulcerative syphilis in acquired immunodeficiency syndrome: A case of precocious tertiary syphilis in a patient infected with human immunodeficiency virus. JAAD 1989; 21 (6): 1310-1312.

26. Jeerapaet P., Ackerman A.B. Histologic patterns of secondary syphilis. Arch. Dermatol. 1973; 107 (3): 373-377.

13. Sapra S., Weatherhead L. Extensive nodular secondary syphilis. Arch. Dermatol. 1989; 125 (12): 1666-1669.

28. Boneschi V., Brambilla L., Bruognolo L. Late secondary syphilis. G. Ital. Dermatol. Venereol. 1989; 124 (5): 211-214.

14. Adriaans B. An Erythematous Nodular Eruption. Arch. Dermatol. 1992; 128 (7): 978-979, 981. 15. Rademacher E., Radolf J.D. Prominent Osseous and Unusual Dermatologic Manifestations of Early Syphilis in Two

6 2011

Patients with Discordant Serological Statuses for Human Immunodeficiency Virus Infection. Clin. Inf. Dis. 1996; 23: 462-467.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

27. Abell E., Marks R., Jones E.W. Secondary syphilis: a clinicopathological review. Br.J. Dermatol. 1975; 93 (1): 53-61.

29. Kumar B., Gupta S., Muralidhar S. Mucocutaneous manifestations of secondary syphilis in north Indian patients: a changing scenario? J. Dermatol. 2001; 28 (3): 137-144.

Случай из практики

ichen simplex chronicum Vidal (хронический ограниченный нейродермит Видаля, LV) – редко встречающийся дерматоз, плохо поддающийся лечению. Его течение может исчисляться годами [1;2]. Этиология заболевания не известна, к нейродермиту (атопическому дерматиту) оно не относится [3;1]. LV чаще наблюдается у подростков и взрослых, обычно женщин [4;2]. Очаги поражения обычно единичные, реже множественные, достигают в диаметре 5 – 15 см. Пораженная кожа красновато – бурая, розовато – сероватая, иногда с синюшным оттенком [5]. По периферии бляшек -диссеминированная папулезная сыпь [5;6;2]. Основной симптом лихена – биопсирующий зуд, с которым связаны изменения кожи: гиперкератоз, экскориации, лихенизация, веррукозные утолщения, в тяжелых случаях – рубцевание; мокнутия не бывает. Зуд более интенсивный вечером и ночью. Излюбленная локализация лихена – боковые и задняя поверхности шеи, сгибы локтевых и коленных суставов, пахово – бедренные и межъягодичная складки, внутренняя поверхность бедер, голеней, область голеностопного сустава. Высыпания также могут располагаться в области промежности, наружных гениталий, в частности, больших половых губ, аногенитальной области [1;7;4;8]. Вначале папулы (лентикулярные, полусферические) телесной окраски со слабым блеском при боковом освещении [5;6], плотные на ощупь, могут покрываться отрубевидными чешуйками. Высыпания возникают на внешне не измененной коже или чаще на местах, пораженных атопическим дерматитом, псориазом, контактным или себорейным дерматитом, красным плоским лишаем [4;2]. С этими «фоновыми» дерматозами, а также с лимфомой и микозом кожи обычно проводится дифференциальная диагностика LV [9;10;5]. Различают некоторые разновидности LV: белый (депигментации пораженной кожи), псориазоформный (обильное шелушение серебристо – белыми чешуйками), де-кальвирующий (облысение при поражении волосистой кожи головы; гипертрофический (бородавчатые разрастания на голенях); гигантский (поражения в пахово – бедренных складках, на корне полового члена, на больших половых губах, в области заднего прохода) [11]. Под влиянием рациональной терапии относительно острый процесс может быть купирован. Но чаще заболевание приобретает хроническое течение.

Распространенный лихен Видаля у подростка Гайнулин Ш.М., Гребенюк В.Н., Гришко Т. Н., Труфанова Е.Ю., Смольянинова В.А. (Московская городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко, Московский государственный медико-стоматологический университет) Гребенюк Владислав Николаевич ДКВО ГКБ №14 им. Короленко, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, кор. 2 Тел. 964-46-68 E-mail: nat_medic@rambler.ru

В типичных случаях LV характеризуется тремя зонами: центральной (инфильтрированной и лихенифицированной), средней (изолированные папулы) и периферической (гиперпиг-ментированной). Иногда имеются депигментированные участки, возможна пигментация кожи [5;12]. Эти зоны не всегда выражены рельефно и даже вовсе могут отсутствовать. Границы между зонами обычно нечеткие [5;12], а вместо центрального диска – скученные папулы. Периферическая часть очага постепенно переходит в нормальную кожу.

Diffused Vidal's lichen in an adolescent. Gaynulin Sh. M., Grebenyuk V. N., Grishko T. N., Trufanova E.Yu., Smolya ninova V.A. State clinic №14 named by V.G.Korolenko, Moscow health department, Patologic anatomy faculty ФГУ ВПО МГМСУ, Moscow

Приводим собственное наблюдение. Пациент С. 15 лет. Заболевание возникло в 7 – летнем возрасте. В течении первых двух лет дерматоз носил ограниченный характер: папуло – бляшечные высыпания располагались на правой стопе. В последующие 6 лет поражения кожи приняли упорный распространенный характер. Патологический процесс распространился на нижние конечности. Больной впервые поступил в ДКВО в декабре 2005 года в 10 – летнем возрасте, затем в августе 2006 года. Заболевание отличалось упорным, резистентным к лечению течением, не зависело от времени года, ремиссии были редкими. Высыпания носили фиксированный характер, располагаясь преимущественно на голенях и стопах. Последний раз в ДКВО ГКБ №14 им. В.Г. Короленко пациент поступил 10.02.2011 с диагнозом: «экссудативный псориаз в прогрессирующей стадии». Обострение MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Случай из практики

наблюдалось в течение года. Патологический процесс локализовался на разгибательных поверхностях области локтевых и коленных суставов, нижней трети голени и стоп. Симметрично расположенные папулезные и бляшечные эффлоресценции, сливаясь, образовывали инфильтрированные и отечные очаги (рис. 1,2,3). Окраска их темно – красная, имелись также мацерация, экскориации, наслоение ге-моррагических корок. На коже лица (область бровей) и верхних конечностей располага-лись гиперкератические фолликулярные папулы. Беспокоил сильный зуд кожи. При обследовании у пациента во время нахождения в стационаре установлено экзогенно – конституционное ожирение 2 – й степени (вес 53 кг). У больного также констатирован ювенильный гипоталамический синдром с гиперкортицизмом ( многочисленные стрии, гинекомастия), энтеробиоз. Гематологические показатели были в пределах нормы, кроме СОЭ (20 мм/ час) и эозинофилии (6%). В анализе мочи было много оксалатов. При биохимическом исследовании крови выявлено повышенное содержание альбумина (63,4 г/л), АСТ (44,1 ед/л) и кальция (2,93 ммоль/л). Коагулограмма: тромбиновое время 17,4 сек,). протромбиновое время 16,8 сек, МНО 1,10, 84,9% протромбина по Квику, фибриноген 2,93. Ат к ВИЧ, HbSАг, аНCV, РМП РПГА, ИФА не обнаружены (11.02.2011). Анализ кала на кишечную группу, гельминтов, простейших без патологии. Анализ мочи общий: с/ж, прозр, р-1020, рн- 5, gluс.- N, pro – neg, leu – neg. Консультация эндокринолога: экзогенно – конституциональное ожирение 2 ст. Консультация невролога, ЛОР: без видимой патологии. УЗИ органов брюшной полости: признаки умеренной жировой инфильтрации печени, де-формация желчного пузыря (перетяжка в области тела) и микролитиаз. ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, нарушение в/ж проводимо-сти. 28.02.11 под местной анестезией 2% раствором лидокаина проведена диагностическая биопсия кожи. Патоморфологическая картина при исследовании биоптата представлена на рис.4: отмечалось утолщение эпидермиса за счет гиперкератоза с очаговым паракератозом и выраженного акантоза, в зернистом слое – умеренный гипергранулез, в шиповатом – очаговый спонгиоз, в дерме – умеренно выраженный лимфо-гистиоцитарный инфильтрат. С учетом

Рис. 1, 2, 3 Клинические проявления рас пространенного лихена Видаля у наблюдаемого больного

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Случай из практики

Рис. 4 Неравномерный акантоз, гиперкератоз с очаговым паракератозом, незначительный гипергранулез, в дерме рассе янный лимфогистиоцитарный инфильтрат. Окраска гема токсилин-эози ном, х200.

клинической картины выявленные изменения были расценены как проявления лихен Видаля. Дифференциальная диагностика LV включает ряд дерматозов. В первую очередь, это атопический дерматит и обычный псориаз. При атопическом дерматите локализация поражений отличается от таковой при LV, при котором высыпания обычно фиксированы, представлены лихенизационными бляшками. В отличие от LV течение атопического процесса зависит от сезона и положительно реагирует на адекватную терапию. Кроме этого, характер эффлоресценций этих двух дерматозов существенно отличается. Клиническая картина и течение простого контактного дерматита менее определенны. Его вызывает много различных веществ. Промежуток времени между их воздействием и развитием дерматита от нескольких минут до нескольких часов. Его интенсивность зависит от количества и концентрации вещества и длительности его воздействия. Для лимфомы кожи характерна злокачественность процесса. Поражения кожи: прогрессирующий рост опухолей в размере и числе. Начинаясь с пятнистых, реже папулезных высыпаний заболевание в дальнейшем проявляется лимфопролиферативными поражениями, имеющими характерную патоморфологическую картину. При микозе кожи фиксированные поражения кожи обусловлены контактом с инфекционным источником (больное животное или человек). Микроскопия патологического материала или бактериологическое исследование подтверждает диагноз микоза кожи. Отличие псориаза от LV: серебристые чешуйки, положительные феномены псориаза, часто наследственный

характер, отсутствие выраженной инфильтрации и лихенизации в очагах, характерных для LV. При красном плоском лишае (КПЛ), несмотря на некоторое сходство, зуд никогда не бывает такой интенсивности как при LV. Зоны инфильтрации и лихенизации, пигментации для бляшек КПЛ не характерны при этом дерматозе, обычно обнаруживают полигональные ливидные папулы. Резистентность этого заболевания к проводимой терапии менее выражена. Себорейный дерматит, обычно возникает в первые недели жизни, имеет подъем заболеваемости в пубертатный период. Для очагов поражения не характерны инфильтрация и лихенизация, зуд менее выражен. Адекватная терапия обычно купирует проявления заболевания. Нашему пациенту было проведено комплексное лечение: 10% глюконат кальция 10 мл в/м № 12, 2% супрастин 1 мл в/м 1 р/с, супрастин (25 мг)1 т 2 р/с, энтеросгель 1 столовая ложка 3 р/с, тавегил (1 мг)1 мл в/м 1 р/с, 1 т/с, пипольфен 1 мл в/м, фенкарол (25 мг01 т 2 р/с, гипосульфит натрия (0,5)1 по 3 р/с, наружно 1% р-р метиленового синего, 1% салициловый крем, 2% нафталановая паста, 5% паста АСД + Целестодерм (2:1). После лечения больной выписан с улучшением, полного купирования патологического процесса не наступило. Рекомендовано обследование и лечение у педиатра, эндокринолога, гастроэнтеролога и дерматолога. Представленное клиническое наблюдение представляет немалый интерес для практикующего врача, прежде всего для дерматовенеролога. Описанное заболевание крайне редко встречается, мало знакомо врачам, трудно распознается и представляет большие трудности при лечении. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Случай из практики

Литература

6 2011

1. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни. М.: ГЭОТАР – Медиа;. 2007.

7. Задорожный Б.А., Петров Б.Р. Справочник по дерматовенерологии. Киев: Здоров,я ;1996. 275 – 278.

2. Кей Шу – Мей Кэйн, Лио П.А., Стратигос А. Дж. et al. Детская дерматология. М.; 2011.

8. Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology. W. B. Saunders Company. 1993.

3. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем. Под ред. Ю.С. Бутова. М.: Медицина. 2002, 139.

9. Gordon С. Sauer. Manuel of Skin Diseases. JPhiladelphia – Toronto: B. Lippincott Compani; 1980.

4. Fitzpatrick T.B., Johnson R. A., Wolff K. et al. Color atlas and synopsis of clinical dermatology. 1997.

10. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей. Под ред. Беренбейна Б.А., Студницина А.А. М.:Медицина; 1989.

5. Григорьев П.С. Краткий курс венерических и кожных болезней. М.: Медгиз. 1946.

11. Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.М. и соавт. Ошибки в дерматологии.М.:Медицина;. 1987.

6. Бакстон Пол К. Дерматология. М.: Бином;. 2006.

12. Дарье Ж. Основы дерматологии. М.- Л. ;1930.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Клиническая задача

ольной М. 65 лет обратился к дерматологу с жалобами на периодически возникающий зуд, распространенные высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, изменения ногтевых пластинок кистей и стоп. Из анамнеза заболевания известно, что изменение ногтей на стопах существует со времени службы в армии, т.е. более 40 лет. Приблизительно с этого же времени у больного появились изменения на коже стоп в виде шелушения и периодически появляющихся трещин в межпальцевых складках обеих стоп. Больной самостоятельно в течение многих лет смазывал кожу стоп препаратом нитрофунгин, после применения которого отмечалось кратковременное улучшение. Появление высыпаний на коже туловища заметил за месяц до обращения к дерматологу. К врачу больной обратился по настоянию родных. Из анамнеза жизни обращает на себя внимание то, что около 5 лет назад у больного развилась бронхиальная астма, по поводу которой больной принимает длительное время преднизолон 5 мг/сутки . При объективном осмотре у больного выявлено поражение ногтевых пластинок стоп, кистей и распространенные высыпания на туловище, верхних и нижних конечностях. Ногтевые пластинки были

Клиническая задача Л.П. Котрехова Котрехова Л.П., заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Северо-Западного медицинского унивеститета. И.И. Мечникова» Тел.: +7 (812) 557 0270 E-mail: burtsevaderm@mail.ru

утолщены и деформированы за счет подногтевого гиперкератоза, цвет их изменен и варьировал от желтого до грязно-серого (рис. 1). На подошвах и ладонях кожа была гиперемирована, имелись участки гиперкератоза, трещины, наблюдалось муковидное шелушение в складках кожи. Высыпания на передней грудной клетке, в пахово-бедренных складках, туловище, были представлены эритематосквамозными пятнами, бляшками и папулами, образующими при слиянии четко очерченные очаги. Очаги поражения по периферии были окрашены ярче, чем в центре, и имели валикообразный, четкий, а местами прерывистый край. Кожа, окружающая очаги поражения, не имела признаков воспаления (рис. 2).

Clinical case. Kotrehova L.P. State Educational Institution «Medical Academy of post-diploma education of Federal Agency on Health and Social Development»

Рис. 1 Больной М. Поражение ногтей и кожи стоп.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Клиническая задача

Вопросы О каком заболевании идет речь? Какие клинические признаки позволяют заподозрить данное заболевание? Какие методы лабораторной диагностики необходимо использовать для подтверждения диагноза? Какое лечение показано больному? (Ответы вы найдете на стр. 85)

Рис. 2 Больной М. Поражение кожи туловища и верхних конечностей.

Для заметок

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Обзоры

Введение

иорелаксантами называют лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания. Существующая классификация миорелаксантов основывается на месте приложения эффекта, механизме действия, химической структуре и длительности эффекта. По месту приложения эффекта эти средства подразделяются на миорелаксанты центрального действия, нарушающие передачу возбуждения в отделах ЦНС, участвующих в регуляции мышечного тонуса (например, мидокалм, мианезин, мепротан и др.), и миорелаксанты периферического действия – препараты, которые первично и специфически нарушают нервно-мышечную передачу, например, сукцинилхолин, d-тубокурарин и другие курареподобные вещества (рис.1) [1]. Миорелаксанты центрального действия высоко эффективны в случаях, когда спастические состояния имеют центральный генез (например, при инсультах), и не рассматриваются в данном обзоре.

Периферические миорелаксанты

Периферические миорелаксанты: от низкомолекулярных холиноблокаторов до ботулотоксина и новых пептидных агентов Осипов А.В., Жмак М.Н., Крюкова Е.В., Кашеверов И.Е. (ООО «Синейро», учреждение РАН; Институт биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова, РАН) 117997, Москва г., ул.Миклухо-Маклая, д.16/10 Тел.: +7 (495) 335-01-00

структурную конформацию постсинаптических нАХР и не вызывают электрической активности со стороны концевой пластинки и мышечного волокна. Связываясь с α-субъединицами нАХР, они блокируют рецептор от связывания с АХ и препятствуют его действию [1; 2].

Периферические миорелаксанты (рис. 1) могут воздействовать как на передачу возбуждения со стороны пресинаптической мембраны, так и на его приём постсинаптической мембраной нервно-мышечного сочленения (НМС). Соединения, влияющие на постсинаптическую мембрану, подразделяются по механизму действия на деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты (НМР). Принцип действия деполяризующих миорелаксантов, таких, как сукцинилхолин – структурный аналог ацетилхолина (АХ), основан на поддержании открытыми трансмембранных каналов никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (нАХР). Возникшая вследствие этого персистирующая деполяризация предотвращает распространение потенциала действия и вызывает расслабление мышечного волокна. Недеполяризующие миорелаксанты, такие, как dтубокурарин, атракурий, рокуроний, не изменяют

Peripheral muscle relaxants: from the low molecular choline blockers to botulotoxin and new peptidic agents. Osipov A.V., Zhmak M.N., Kryukova E.V., Kasheverov I.E., LCC «Sineiro»; Shemyakin and Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS, Moscow

Рис. 1 Структуры неко торых использу емых в практике периферических миорелаксантов холинергическо го действия.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Обзоры

Все упомянутые и приведенные на рис. 1 НМР обладают нежелательными побочными эффектами, прежде всего, связанными с влиянием на вегетативную нервную систему, в первую очередь на вегетативные ганглии и синусовый узел проводящей системы сердца, а также вызывают высвобождение гистамина. Причиной подобных эффектов служит недостаточная селективность небольших молекул НМР в отношении нАХР мышечного типа. Так, они способны блокировать такие нейрональные подтипы нАХР, как α3β2 и α7 [3], хотя сродство к ним ниже примерно на два порядка. Более того, ряд побочных эффектов обусловлен блокадой или активацией ацетилхолинового рецептора мускаринового типа [4;5]. Из-за таких побочных эффектов «основатель» курареподобных НМР – dтубокурарин сегодня практически не применяется. С другой стороны, пептидные соединения и белки, как правило, обладают высокой селективностью к конкретным мишеням, что обусловлено самой природой пептид-белкового и белок-белкового узнавания. Самым ярким примером здесь стал ботулотоксин, однако в последние годы активизировались поиски других специфичных миорелаксантов среди пептидных соединений. Этой группе потенциальных и уже нашедших применение в медицинской практике миорелаксантов посвящена основная часть данного обзора.

Ботулотоксин Это – самый токсичный из известных бактериальных токсинов и самый сильный яд для человека (LD50 1–5 нг/кг) [6] . Он продуцируется группой анаэробных грамположительных бактерий Clostridium botulinum и штаммами некоторых других, более редких, видов Clostridium. Разные штаммы продуцируют 8 типов ботулотоксина, 7 из которых – нейротоксины (A, В, С1, D, E, F и G), а один (С2) – цитотоксин. В эстетической медицине ботулотоксин типа А применяется главным образом для купирования стойких сокращений мимических мышц с целью снятия динамических морщин, при опущении век, в ринопластике, а также для замедления старения мышц и некоторых других целей [7;8]. Ботулотоксин А используется в дерматологии и не с косметическими целями, например, при дисгидрозе, гипергидрозе и ряде других кожных заболеваний [8]. В неврологии он применяется для купирования мигрени и болей иного происхождения,

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

при постинсультной спастичности [9], в урологии – при некоторых заболеваниях мочевыводящих путей [10;11]. Препараты типов B и F ботулотоксина в настоящее время разрабатываются для пациентов, у которых выработались антитела на тип А. В русскоязычной литературе достаточно хорошо описано клиническое применение ботулотоксина А [7;9;10], однако последняя подробная работа на русском языке по биохимической и структурной характеристике ботулотоксина А вышла в свет почти четверть века назад [12]. За это время добавился ряд новых сведений о структуре и активности ботулотоксинов.

Структурная характеристика ботулотоксина Ботулотоксин, целом, представляет собой относительно крупный мультимерный белковый комплекс с молекулярной массой, приблизительно равной 880-1000 кДа [13]. Комплекс ботулотоксина А довольно устойчив к некоторым денатурирующим воздействиям [14], хотя его составные части связаны нековалентными взаимодействиями. Он состоит из тяжёлой токсичной субъединицы (150 кДа) и множества лёгких нетоксичных субъединиц варьирующего состава: как гемагглютинирующих (56 субъединиц с молекулярной массой 17 кДа, 4-5 -23 кДа, 3-4 – с массой 48 кДа и 8-9 – с массой 34 кДа), так и не-гемагглютинирующего полипептида с массой 138 кДа [13]. Комплексы с определёнными комбинациями субъединиц могут быть более токсичны [14]; кроме того, препарат очищенной токсичной субъединицы намного медленнее диффундирует в тканях по сравнению с коммерческим препаратом комплекса ботулотоксина А («Ботокс®») [15]. Возможно, дополнительные субъединицы нужны для облегчения диффузии комплекса. Кроме того, очищенная токсичная субъединица менее устойчива к различным воздействиям, нежели в составе комплекса [16]. Иногда в комплексе ботулотоксинов обнаруживается примесь нуклеиновых кислот, которые, как полагают, способствуют его стабильности [14]. Препарат ботулотоксина А выпускается под разными торговыми названиями (Botox, Dysport, Myobloc, Lantox), которые различаются между

Обзоры

собой по величине LD50, а также скорости наступления и длительности эффекта, что может быть объяснено различными составом и содержанием нетоксичных белковых компонентов комплекса, что, в свою очередь, обусловлено особенностями производства [17]. Известно, что состав комплекса ботулотоксина А в части содержания нетоксичных субъединиц зависит не только от штамма продуцента, но и от метода выращивания культуры бактерий и способа очистки [18]. Однако именно токсичная субъединица отвечает за основной эффект комплекса ботулотоксина (в биохимической литературе она собственно и называется ботулотоксином, BoNT), поэтому далее основное внимание будет уделено ей. Токсичная субъединица экспрессируется в бактериальной клетке как единая полипептидная цепь, которая перед секрецией подвергается протеолизу. В результате BoNT состоит из тяжелой (98 кДа) и легкой (51 кДа) цепей, удерживаемых друг с другом посредством нековалентных белок-белковых взаимодействий и связанных одиночной дисульфидной связью, которая существенна для нейротоксичности [19]. В целом, состоящие из двух связанных цепей BoNT более активны, чем BoNT с неразрезанной единой цепью [20]. К настоящему моменту известны полные аминокислотные последовательности всех типов ботулотоксинов, которые оказались в значительной степени гомологичны друг другу (последовательности типов А и В гомологичны на 93%) [21], и определены пространственные структуры в кристалле для BoNT типа А [22] (рис. 2), типа B [23] и типа Е [24]. Все BoNT состоят из трёх отчётливо различимых структурных доменов, соответствующих функциональным доменам связывания, транслокации (переноса) и катализа. Тяжёлая цепь содержит два домена почти одинаковой молекулярной массы: С-концевой домен, особенно его С-концевая половина, ответственен за связывание с пресинаптической нейрональной клеткой, а N-концевой домен – за транслокацию лёгкой цепи в цитозоль. Лёгкая цепь ботулотоксинов представляет собой третий, каталитический домен и биохимически является цинк-зависимой металлопротеиназой-эндопептидазой, обладающей консервативным цинк-связывающим мотивом HExxH+E [20]. Связанный с лёгкой цепью атом цинка необходим для проявления активности, хотя структура каталитического домена от него практически не зависит [16]. Детальный

Рис. 2 «Ленточное» графическое представле ние (в двух проекциях) пространствен ной структуры токсичной субъединицы ботулотоксина А на основании ее кристаллической структуры (PDB ID – 3bta, [22]); α-Спиральные участки выде лены красным; β-структуры – голубым.

разбор структурных особенностей каждого домена BoNT опубликован на английском языке в свободном доступе [20].

Молекулярный механизм действия и морфологические последствия местного введения ботулотоксина Механизм действия BoNT состоит из четырёх фаз: связывание, интернализация (включение в нейрональную клетку), транслокация в цитозоль и протеолиз специфического участка одного из белков, входящих в, так называемый, комплекс SNARE [25], участвующий в высвобождении медиатора в синаптическую щель. Связывание. BoTN связывается с мембранами нервных окончаний мотонейронов быстро, специфически и с высоким сродством, распознавая белки синаптических везикул SV2 (BoNT типов A и E) и синаптотагмин (BoNT типа B) [26]. На сегодняшний день принята модель «связывания двойного рецептора» (double receptor model) на пресинаптической мембране. Согласно этой модели, N-концевая половина связывающего домена узнаёт белок MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Обзоры

везикул, а C-концевая его часть связывает полисиалоганглиозид, в частности, GD1b, GT1b и GQ1b [16; 20]. Интернализация. BoNT проникает в клетку с помощью С-концевого домена тяжёлой цепи не прямо через клеточную мембрану, а посредством эндоцитоза. Нервно-мышечная стимуляция приводит к повышенному обороту компонентов мембраны и увеличивает поглощение BoNT. Транслокация в цитозоль. Кислая среда эндоцитозного содержимого способствует обнажению гидрофобных сегментов молекулы, необходимых для взаимодействия с углеводородным пластом липидного бислоя. В нём N-концевые домены тяжёлой цепи олигомеризуются, образуя в мембране поры – катионные каналы. Эти поры важны для перемещения лёгкой цепи в цитозоль, но механизмы, лежащие в основе этого явления, не установлены. Протеолиз. Каждый из ботулотоксинов нацелен на протеолиз специфической пептидной связи в белковых комплексах SNARE. Так, BoTN типов А и Е расщепляют специфическую пептидную связь в ассоциированном с синаптосомами белке массой 25 кДа (SNAP-25), причём каждый – на своём сайте. BoNT типа C1 расщепляет как SNAP-25, так и синтаксин I (белок типа II цитозольной поверхности пресинаптической мембраны). BoNT типов B, D, F и G расщепляют ассоциированный с везикулами мембранный белок синаптобревин [16]. Никакие ко-факторы на эндопептидазную специфичность не влияют, но внутриклеточное фосфорилирование BoNT усиливает его протеолитическую активность и увеличивает время жизни молекулы [27]. Таким образом, ботулотоксины расщепляют белки пресинаптической мембраны, входящие в комплексы SNARE. Протеолитическое расщепление ботулотоксинами своих мишеней не ингибирует сборки комплексов SNARE, но либо их ассоциация становится менее стабильной, либо они теряют способность к функциональному взаимодействию с мембраной. Характерно, что BoNT типов А и Е не влияют на синхронность высвобождения порций ацетилхолина, в противоположность эффекту BoNT типов B, D и F. Морфологические исследования синапсов не обнаруживают больших изменений в синаптических структурах, за исключением увеличения числа синаптических везикул рядом с цитозольной поверхностью пресинаптической

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

мембраны. Экзоцитозный аппарат нейрона продолжает вызывать некоторую спонтанную остаточную синаптическую активность, но с меньшим количеством высвобождаемого АХ и снижением общей скорости процесса [16]. SNAP-25 формирует стехиометрический комплекс с синаптотагмином (сенсором ионов кальция). Полагают, что это взаимодействие играет важную роль в кальций-зависимой фазе высвобождения ацетилхолина [28]. Увеличение концентрации кальция в синаптической щели частично обращает эффекты ботулотоксина А [16]. При полностью развившемся параличе нервно-мышечной передачи под действием BoNT ни нейроны, ни миоциты не погибают. Тем не менее, в мышечном волокне в течение 4-6 недель прогрессирует атрофия с уменьшением среднего диаметра волокна, рассеянием нАХР от места синапса и снижением активности синаптической ацетилхолинэстеразы. На кроликах было показано, что при продолжающихся в течение полугода инъекциях ботулотоксина снижение массы мышцы может достигать 76%, а сократимые волокна могут замещаться элементами жировой ткани [29]. В общем, характер местных изменений соответствует процессам, протекающим при денервации мышцы: потерявшая иннервацию ткань выделяет фактор роста нервов, по градиенту которого растут нервные окончания, причём отростки тянутся как из самих нервных окончаний, так и из терминальных участков аксона и из перехватов Ранвье. Развитие аксональных коллатералей приводит к увеличению числа фибрилл, иннервируемых данным аксоном, а также к появлению фибрилл, иннервируемых более чем одним аксоном. В результате мышечная атрофия и сопутствующие ей местные сдвиги биохимических показателей оказываются в целом обратимы, даже в случае повторных инъекций BoNT [16].

Компоненты из ядов змей, нарушающие нервно-мышечную передачу Все ботулотоксины имеют сложную полипептидную структуру; состав их комплексов зависит от особенностей производства. С другой стороны, к настоящему времени хорошо известен такой

Обзоры

богатый источник веществ белково-пептидной природы, нарушающих работу НМС, как яды змей. Подобная биологической активность присуща нескольким группам компонентов змеиных ядов – α-нейротоксинам, фосфолипазам А2, ваглеринам, некоторым другим. При этом все они обладают значительно более простой структурой по сравнению с BoNT и могут рассматриваться как перспективные миорелаксанты. Ниже приведены основные структурно-функциональные данные по этим группам. α-Нейротоксины – небольшие белки, состоящие из 59-62 (α-нейротоксины короткого типа) или 66-75 (α-нейротоксины длинного типа) аминокислотных остатков. Их полипептидная цепь образует в растворе гидрофобное ядро, стабилизированное четырьмя высоко консервативными дисульфидными связями, из которого выходят три петли (так называемые «трёхпетельные» токсины). Во второй (центральной) петле длинные α-нейротоксины имеют дополнительный (пятый) дисульфидный мост, удерживающий конец петли в форме шпильки (рис.3) [30]. Все α-нейротоксины блокируют нАХР мышечного типа, прочно связываясь с ними в двух участках связывания, что приводит к параличу поперечнополосатой мускулатуры, в первую очередь дыхательной, и является основной причиной гибели при отравлении (LD50 от 0.04 до 0.3 мг/кг). В целом, этот эффект α-нейротоксинов аналогичен таковому курареподобных НМР. α-Нейротоксины длинного типа обладают способностью также блокировать гомопентамерные нАХР нейронального типа, что определяется наличием дополнительного дисульфида в их центральной петле [30]. Клинический потенциал этой группы соединений наглядно демонстрирует использование α-нейротоксина короткого типа из яда китайской кобры в составе обезболивающего препарата Keluoqu [31]. Фосфолипазы А2 (ФЛА2) – разнообразные по структуре ферменты (насчитывается 15 групп и множество подгрупп), гидролизующие фосфолипиды в положении sn2. ФЛА2 змеиных ядов принадлежат к группам I и II секреторных ФЛА2, характеризующихся размером полипептидной цепи в 12-15 кДа и наличием в ней 6-8 дисульфидов. Кроме ферментативной активности ФЛА2 покрывают широкий спектр других биологических

79 Рис. 3

активностей, в ряде случаев никак не связанных с гидролизом фосфолипидов. Так, некоторые змеиные ФЛА2 блокируют нервно-мышечную передачу. Большинство из них представляет собой нековалентную ассоциацию из 2 и более гомологичных друг другу субъединиц, одна из которых обладает ферментативной активностью (рис. 3г) [32]. Дополнительные субъединицы служат для увеличения сродства к плазматической мембране. Известно несколько мембранных и внутриклеточных белков, с высоким сродством связывающих нейротоксичные ФЛА2, но роль этого связывания в проявлении нейротоксического эффекта не ясна. Иногда полагают, что мишенью нейротоксических ФЛА2 является нАХР, расположенный на пресинаптической мембране в НМС. При этом в развитии нарушения нервно-мышечной передачи под их действием выделяют три фазы. Начальная фаза слабого снижения спонтанного высвобождения АХ из нервного окончания сменяется длительной фазой массивного выброса АХ, завершающейся фазой прогрессирующего затухания нервно-мышечной передачи до полной блокады [33]. Одним из наиболее заметных внутриклеточных эффектов ФЛА2 является нарушение кальциевого гомеостаза.

«Ленточное» графическое представление пространствен ной структуры некоторых ток сических компо нентов змеиных ядов, пред ставляющих (а) α-нейротоксины длинного и (б) короткого типа (α-бунгаро токсин из Bungarus multicinctus и α-нейротоксин II из Naja oxiana, соответственно, [30]), (в) вагле рины (ваглерин I из Trimeresurus wagleri, [38]), (г) нейротокси ческие ФЛА2 (кротоксин В из Crotalus durissus terrificus – димер, образованный изоформами CB1 (красный) and CB2 (го лубой) [32]) и (д) β-бунгаро токсины (β2бунгаротоксин из Bungarus multicinctus, состоящий из двух полипеп тидов, окрашен ных красным и голубым; PDB ID – 1bun [36]). Дисульфидные связи в (а-в) выделены оран жевым цветом.

ФЛА2 яда змей могут выступать также в качестве блокаторов постсинапических нАХР. Необычная ФЛА2 из яда африканской гадюки имеет полипептидную цепь длиной в 27 кДа и удвоенное число дисульфидных связей, что, возможно, соответствует MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Обзоры

тандемному повтору аминокислотной последовательности. Она блокирует мышечный тип и нейрональный α7 подтип нАХР с микромолярным сродством [34]. Нейротоксичные ФЛА2 также рассматриваются в качестве возможных лекарственные средств. В частности, завершена I фаза клинических испытаний в качестве противоопухолевого средства для кротоксина из яда гремучей змеи [35]. β-Бунгаротоксины состоят из двух полипептидных цепей, соединённых одной дисульфидной связью. Большая А-цепь (12-14 кДа) структурно гомологична секреторным ФЛА2, а малая В-цепь (6-7 кДа) – ингибиторам сериновых протеиназ типа Кунитца (рис. 3д) [36]. К настоящему моменту нет чёткого понимания, за что именно отвечают А- и В-цепи β-бунгаротоксина в его нейротоксическом эффекте. Во всяком случае, собственная фосфолипазная активность А-цепи совершенно несущественна для нейротоксического действия [37]. Ранее считалось, что В-цепь нужна для направления β-бунгаротоксина к мишени на пресинаптической мембране, однако в последнее время это предположение подвергается сомнению. Доподлинно известно, что β-бунгаротоксины распознают некие участки на пресинаптической мембране НМС, после чего нарушается нервно-мышечная передача, по тому же трёхфазному механизму, что и в случае с нейротоксичными ФЛА2. Ваглерины – токсичные пептиды из яда куфии, также вызывающие блокаду НМС. Их пептидная цепь состоит из 22-24 аминокислотных остатков и замкнута на себя единственной дисульфидной связью Cys9-Cys13. Пептидная цепь ваглеринов, за исключением небольшого участка внутри дисульфидной петли, не образует в растворе упорядоченной структуры (рис.3в) [38]. Функционально значимы N-конец пептидной молекулы и упомянутый дисульфид, соседствующий с сайтом связывания с рецепторами; С-конец молекулы не важен для проявления токсичности [39]. Важным отличием ваглеринов от рассмотренных выше блокаторов НМС является их способность селективно блокировать мышечный нАХР, содержащий ε-субъединицу, со сродством на два-три порядка большим, чем рецептор с «эмбриональной» γ-субъединицей [40].

6 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Яды змей содержат также множество других потенциально пригодных для использования в качестве миорелаксантов полипептидов. Так, недавно из яда Azemiops feae был выделен линейный 21-членный пептид, аземиопсин, способный эффективно взаимодействовать с нАХР мышечного типа [41].

Синтетические пептиды и замещенные аналоги Очевидные структурные (и некоторые функциональные) преимущества природных эффекторов НМС пептидной природы стали той основой, на которой в последнее время был разработан ряд синтетических пептидов, получивших применение в косметической медицине. Например, пентапептид Leuphasyl® модулирует активность энкефалиновых рецепторов нервных окончаний. В результате закрываются кальциевые и открываются калиевые каналы, что приводит к затруднению слияния везикул с пресинаптической мембраной и, как следствие, к ингибированию высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель. Leuphasyl® применяется против морщин и как увлажнитель кожи [42]. Пентапептид Vialox® по механизму действия является конкурентным антагонистом нАХР; тем не менее, он позиционируется как альтернатива ботулотоксину в борьбе с морщинами [43; 44]. А вот ацетилированный гексапептид Argireline®, разработанный на основе структуры SNAP-25, ингибирует формирование комплексов SNARE и способен существенно уменьшать глубину морщин; он также рекомендуется как увлажнитель кожи [45]. Еще один препарат – Syn®-Ake – диацетат бензиламидного производного трипептида; он разработан на основе структуры ваглерина, проявляет схожую биологическую активность и предложен для борьбы со старением кожи [43;44]. Для всех препаратов приводятся данные об улучшении гладкости кожи и уменьшения глубины мимических морщин в среднем на 15-20% (иногда до 50%), достигнутые на добровольцах при использовании в течение месяца. Важным преимуществом является то, что эффект омоложения кожи удается достичь с помощью использованием крема, а не подкожными инъекциями, как в случае с препаратами ботулотоксина.

Обзоры

Заключение В последнее время на рынке периферических миорелаксантов наблюдаются очевидные сдвиги. Главным двигателем этого процесса стала неудовлетворенность набором существующих препаратов – низкомолекулярных холиноблокаторов, в первую очередь, из-за широкого спектра их побочных эффектов вследствие их невысокой специфичности. В то же время пептидные и полипептидные соединения в силу их значительно более сложной структуры, включающей большое количество заряженных, ароматических, гидрофобных и гидрофильных участков, а также, как правило, более подвижной пространственной конформации, отличаются в подавляющем большинстве случаев высокой специфичностью к определенной мишени. Убедительное

доказательство этому – применение и в клинической практике и в косметологии ботулинического токсина – сложного белкового комплекса. К сожалению, он тоже не лишен недостатков, основные из которых – высокая токсичность и существенная зависимость качества от условий производства. Альтернативой этому может служить поиск среди природных источников или создание на их основе новой группы миорелаксантов с более простой пептидной структурой. Этот подход начал развиваться несколько лет назад и оказался успешным, свидетельством чему стало появление на косметологическом рынке новых перспективных продуктов. Нет сомнений, что разработка новых подобных препаратов пептидной природы как для косметической медицины, так и для клинической практики будет продолжена.

Литература 1. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. 2-е изд. Москва: Медицинская литература; 2010. 2. Bowman W.C. Neuromuscular block. Br. J. Pharmacol 2006; 147 (Suppl. 1): 277-286. 3. Jonsson M., Gurley D., Dabrowski M., et al. Distinct pharmacologic properties of neuromuscular blocking agents on human neuronal nicotinic acetylcholine receptors: a possible explanation for the train-of-four fade. Anesthesiology 2006; 105: 521-533. 4. Habre W., Adamicza A., Lele E. et al. The involvement of histaminic and muscarinic receptors in the bronchoconstriction induced by myorelaxant administration in sensitized rabbits. Anesth. Analg. 2008; 107: 1899-1906. 5. Bornia E.C., Bando E., Machinski M. Jr. et al. Presynaptic M1, M2, and A1 receptors play roles in tetanic fade induced by pancuronium or cisatracurium. J. Anesth. 2009; 23: 513-519. 6. Gill D.M. Bacterial toxins: a table of lethal amounts. Microbiol. Rev. 1982; 46: 86–94. 7. Баранник М.И., Белянина Е.О. Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица. Анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов. Пластич. хирург. и косметол. 2010; 2: 251-266. 8. Feily A., Fallahi H., Zandian D. et al. A succinct review of botulinum toxin in dermatology; update of cosmetic and noncosmetic use. J. Cosmet. Dermatol. 2011; 10(1): 58-67. 9. Хатькова С.Е. Использование ботулотоксина (ботокс) при лечении больных с постинсультной спастичностью. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова 2009; 109(6): 87-90. 10. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. и соавт. Ботулинический токсин в лечении урологических заболеваний. Урология 2007; (2):76-80.

11. Mangera A., Andersson K.E., Apostolidis A. et al. Contemporary Management of Lower Urinary Tract Disease With Botulinum Toxin A: A Systematic Review of Botox (OnabotulinumtoxinA) and Dysport (AbobotulinumtoxinA). Eur. Urol. 2011; 60(4): 784-795. 12. Иванов К.К., Виноградова И.Д., Шибаева И.В. Структура ботулинических нейротоксинов и их взаимодействие с нейрорецепторами. Ж. Микробиол. эпидемиол. иммунобиол 1987; (11) :111-118. 13. Lietzow M.A., Gielow E.T., Le D. et al. Subunit stoichiometry of the Clostridium botulinum type A neurotoxin complex determined using denaturing capillary electrophoresis. Protein J. 2008; 27(7-8): 420-425. 14. Вертиев Ю.В. Супертоксичные комплексы ботулинических токсинов. Ж. микробиол. Эпидемиол. Иммунобиол. 1999 (5): 40-47. 15. Stone H.F., Zhu Z., Thach T.Q. et al. Characterization of diffusion and duration of action of a new botulinum toxin type A formulation. Toxicon. 2011; 58(2): 159-167. 16. Schiavo G., Matteoli M., Montecucco C. Neurotoxins affecting neuroexocytosis. Physiol. Rev. 2000; 80(2): 717-766. 17. Nestor M.S., Ablon G.R. Duration of Action of Abobotulinum toxinA and OnabotulinumtoxinA: A Randomized, Doubleblind Study Using a Contralateral Frontalis Model. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2011; 4(9): 43-49. 18. Pickett A., Perrow K. Composition and molecular size of Clostridium botulinum Type A toxin-hemagglutinin complex. Protein J. 2009; 28(5): 248-249. 19. De Paiva A., Poulain B., Lawrence G. W. et al. A role for the interchain disulfide or its participating thiols in the internalization of botulinum neurotoxin A revealed by a toxin derivative that binds to ecto-acceptors and inhibits transmitter release intracellularly. J. Biol. Chem. 1993; 268: 20838–20844.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Обзоры 20. Swaminathan S. Molecular structures and functional relationships in clostridial neurotoxins. FEBS J 2011; in press. doi: 10.1111/j.1742-4658.2011.08183.x. 21. Lacy D.B., Stevens R.C. Sequence homology and structural analysis of clostridial neurotoxins. J. Mol. Biol. 1999; 291: 1091–1104. 22. Lacy D.B., Tepp W., Cohen A.C. et al. Crystal structure of botulinum neurotoxin type A and implications for toxicity. Nat. Struct. Biol. 1998; 5: 898–902. 23. Swaminathan S., Eswaramoorthy S. Structural analysis of the catalytic and binding sites of Clostridium botulinum neurotoxin B. Nat. Struct. Biol. 2000; 7: 693–699. 24. Kumaran D., Eswaramoorthy S., Furey W. et al. Domain organization in Clostridium botulinum neurotoxin type E is unique: its implication in faster translocation. J. Mol. Biol. 2009; 386: 233–245. 25. Montecucco C., Papini E., Schiavo G. Bacterial protein toxins penetrate cells via a four-step mechanism. FEBS Lett. 1994; 346(1): 92-98. 26. Baldwin M.R., Barbieri J.T. Association of botulinum neurotoxins with synaptic vesicle protein complexes. Toxicon 2009; 54(5): 570-574. 27. Ferrer Montiel A.V., Canaves J.M., Dasgupta B.R. et al. Tyrosine phosphorylation modulates the activity of clostridial neurotoxins. J. Biol. Chem. 1996; 271: 18322–18325. 28. Schiavo G., Stenbeck G., Rothman J.E. et al. Binding of the synaptic vesicle v-SNARE, synaptotagmin, to the plasmamembrane t-SNARE, SNAP-25, can explain docked vesicles at neurotoxin-treated synapses. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1997; 94: 997–1001. 29. Fortuna R., Vaz M.A., Youssef A.R. et al. Changes in contractile properties of muscles receiving repeat injections of botulinum toxin (Botox). J. Biomech. 2011; 44(1): 39-44.

33. Pungercar J., Krizaj I. Understanding the molecular mechanism underlying the presynaptic toxicity of secreted phospholipases A2. Toxicon 2007; 50(7): 871-892. 34. Vulfius C.A., Gorbacheva E.V. Starkov, V.G. et al. An unusual phospholipase A2 from puff adder Bitis arietans venom—a novel blocker of nicotinic acetylcholine receptors. Toxicon 2011; 57(5): 787-793. 35. Cura J.E., Blanzaco D.P., Brisson C. et al. Phase I and pharmacokinetics study of crotoxin (cytotoxic PLA(2), NSC624244) in patients with advanced cancer. Clin. Cancer Res. 2002; 8(4): 1033-1041. 36. Kwong P.D., McDonald N.Q., Sigler P.B. et al. Structure of β2bungarotoxin: potassium channel binding by Kunitz modules and targeted phospholipase action. Structure 1995; 3(10): 1109-1119. 37. Liu W.H., Kao P.H., Lin S.R. et al. Membrane-damaging activity with A chain and B chain of beta-bungarotoxin. Toxicon 2009; 53(2): 262-268. 38. Hsiao Y.M., Chuang C.C., Chuang L.C. et al. Protein engineering of venom toxins by synthetic approach and NMR dynamic simulation: status of basic amino acid residues in waglerin I. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1996; 227: 5963. 39. Schmidt J.J., Weinstein S.A. Structure-function studies of waglerin I, a lethal peptide from the venom of Wagler's pit viper, Trimeresurus wagleri. Toxicon 1995; 33(8): 1043-1049. 40. Molles B.E., Rezai P., Kline E.F. et al. Identification of residues at the alpha and epsilon subunit interfaces mediating species selectivity of Waglerin-1 for nicotinic acetylcholine receptors. J. Biol. Chem. 2002; 277: 5433-5440. 41. В печати. Доклады Академии наук 2011.

30. Tsetlin V.I., Hucho F. Snake and snail toxins acting on nicotinic acetylcholine receptors: fundamental aspects and medical applications. FEBS Lett. 2004; 557: 9-13.

42. Puig A., Garcia-Anton J.M., Perez R. et al. Eyeseryl® and Leuphasyl®: Synthetic Peptides as Advanced Cosmetic Actives. Cosmet. Sci. Technol. 2006: 164-175.

31. Xu J.M., Song S.T., Feng F.Y. et al. Cobrotoxin-containing analgesic compound to treat chronic moderate to severe cancer pain: results from a randomized, double-blind, crossover study and from an open-label study. Oncol. Rep. 2006; 16(5): 1077-1084.

43. Gorouhi F., Maibach H. I. Role of topical peptides in preventing or treating aged skin. Int. J. Cosmet. Sci. 2009; 31; 327–345

32. Marchi-Salvador D.P., Corrêa L.C., Salvador G.H. et al. Preliminary X-ray crystallographic studies of a tetrameric phospholipase A2 formed by two isoforms of crotoxin B from

6 2011

Crotalus durissus terrificus venom. Acta Crystallogr. Sect. F Struct. Biol. Cryst. Commun. 2007; 63(Pt 12):1067-1069.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

44. Fields K., Falla T.J., Rodan K. et al. Bioactive peptides: signaling the future. J. Cosmet. Dermatol. 2009; 8(1): 8–13. 45. Blanes-Mira C., Clemente J., Jodas G. et al. A synthetic hexapeptide (Argireline) with antiwrinkle activity. Int. J. Cosmet. Sci. 2002; 24(5): 303-310.

Информация

ISBN: 978-5-9518-0470-9 Автор: Шадиев Х.К., Сиразитдинова В.Ф.. Дмитриев Г.А. Название: Инфекции, передаваемые половым путем, у детей Год издания: 2011 Переплет: твердый Кол-во стр.: 392 Аннотация: Иллюстрированное руководство посвящено весьма актуальной проблеме инфекционных заболеваний преимущественно или частично, передаваемых половым путем (ИППП). Авторы представили современные сведения об особенностях передачи возбудителей ИППП, развития патологических состояний и течения заболеваний у детей различного возраста, а также инфицированных беременных. Особый акцент сделан на клинико-лабораторных, инструментальных методах обследования и подходах к лечебным и профилактическим мероприятиям. В книге представлены многочисленные рекомендации по ведению пациентов с учетом перспективных направлений биологии и медицины, позволяющие оптимизировать процессы диагностики, лечения и реабилитации. Авторский коллектив, включающий дерматовенерологов, акушер-гинекологов, педиатров, инфекционистов предпринял попытку проанализировать и обобщить многочисленные научно-прикладные исследования и практические разработки, подходы, направленные на снижение уровня заболеваемости, предотвращения распространения инфекций и повышения качества жизни подрастающего поколения и их семей. Книга предназначена широкому кругу врачей, специалистов в области диагностики, эпидемиологии и лечения больных.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ПУБЛИКАЦИИ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» Составлены с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, заметки из практики, лекции, обзоры. Все представляемые рукописи рецензируются С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник без существенных изменений, рассматриваться не будут. Статьи, оформленные с нарушением нижеприведенных требований, не рассматриваются и обратно автору (-ам) не отправляются. Общие правила Статья должна быть представлена по адресу редакции или издательства в двух экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 кеглем через полтора интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Все материалы представляются также на электронном носителе или по электронной почте. К рукописи, отправляемой на адрес редакции или издательства почтовым отправлением, должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Правила оформления разделов рукописи Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме (на русском и желательно английском языках); 3) ключевые слова (на русском исследования; 7) обсуждение результатов исследования; 8) таблицы; 9) иллюстрации; 10) подписи к иллюстрациям; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов (рабочий адрес, телефон, email). Страницы должны быть пронумерованы. Титульный лист должен содержать: 1) название статочно кратким, без упоминания торговых наместо работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа. Если авторы работают в разных учреждениях, то необходимо указать, к какому учреждению принадлежит каждый из авторов; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и e-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией.

Резюме печатается на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследозультаты исследования; г) заключение. Объем реже странице помещаются ключевые слова (от 3 до 10), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах.

Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в двух экземплярах в подлиннике (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне без вреда для лицевой стороны должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями.

Объем текста принимаемых к публикации материалов. Объем оригинальной статьи не должен сок литературы. Объем кратких сообщений и заметок пробелы и список литературы. Объем лекций и обзоров пробелы и список литературы.

Подписи к иллюстрациям и таблицам. Печатаются на отдельной странице с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. стоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения.

Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру.

Библиография (список литературы) печатается на -

Введение. В нем формулируются цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материал и методы исследования. Приводятся количественные и качественные характеристики все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых летеля и страну, где он находится. Результаты исследования. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать дует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы. Обсуждение результатов исследования. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице и должна иметь название и порядковый носте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиаческие методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий.

работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. При списках литературы, насчитывающих более 15 наименований, редакция оставляет за собой право обрывать список литературы, публикуемый в журнале, а полный список приводить на соответствующем журналу сайте редакции. Порядок составления списка литературы следующий: а) автор (-ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия — название издательства, после точки с запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки с заглавной буквы ставится «В»: («In»:) In»:) »:) и фамилия (-и) автора (-ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и ее выходные данные. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для иностнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц.

ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а. Телефон: +7 495 972 70 24. E-mail издателя: opelipas@gmail.com. E-mail главного редактора: matushevskaya@mail.ru.

Информация

Ответы на клиническую задачу (со стр. 74) У больного – распространенный микоз кожи туловища, пахово-бедренных складок, кистей, стоп, а также онихомикоз стоп и кистей. Для микотического поражения гладкой кожи и крупных складок кожи характерным является появление четко очерченных очагов с валикообразным краем. Цвет очагов варьирует от бледно-розового до ярко-красного. Иногда при длительном течении заболевания может появляться коричневато-желтоватый оттенок. Как правило, центр очагов окрашен бледнее, чем их край. При длительном существовании высыпаний очаги могут иметь причудливые фигурные очертания – «кольцо в кольце». На поверхности высыпаний наблюдается мелкопластинчатое шелушение. Отличительной особенность грибкового поражения является отсутствие воспалительной реакции вне очагов поражения, что не характерно для бактериальных инфекций. Появление высыпаний при микозе кожи сопровождается зудом. При микозе, обусловленном зоофильными грибами (Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes и т.д.) воспалительная реакция выражена ярче, чем при микозе, обусловленном антропофильными грибами (T. rubrum, T. violaceum и т.д.). При этих формах микотической инфекции могут появляться везикулы и фолликулиты, а также развиваться Кerion Celsi. При грибковом поражении ногтевых пластинок изменяется их цвет, структура, толщина, может развиваться онихогрифоз или онихолизис. Для установления диагноза онихомикоза и микоза кожи недостаточно только характерных клинических проявлений. При подозрении на грибковое

поражение кожи и ее придатков необходимо проводить микологическое исследование патологического материала – кожных чешуек, ногтевых пластинок, волос, гноя. Микроскопия патологического материала, предварительно обработанного КОН, является скрининговым методом, и позволяет ответить на вопрос: есть грибы или их нет. Однако это исследование не отвечает на вопрос о видовой принадлежности возбудителя. Культуральное исследование (посев на среду Сабуро) дает ответ на этот вопрос. В то же время по чувствительности этот метод уступает микроскопии. Только в 30 – 50% случаев при положительных результатах микроскопии удается добиться положительных результатов посева. У больного М. в результате микологического исследования был выделен T. rubrum – самый распространенный возбудитель микоза кожи и онихомикоза. С учетом вида возбудителя, распространенности поражения, вовлечения в процесс ногтей и имеющегося фактора риска (постоянный прием преднизолона) в приведенном клиническом случае необходимо проведение комплексной антифунгальной терапии, предусматривающей назначение системного антимикотика и местного противогрибкового средства. На кожные очаги поражения можно воздействовать любым из имеющихся на фармацевтическом рынке антифунгальных препаратов, как из аллиламинов, так и производных азолов. На ногтевые пластинки эффективнее всего воздействовать антифунгальными лаками, их наносят в соответствии с инструкцией и сроком – до полного отрастания ногтевых пластинок. Назначение для лечения ногтей растворов, мазей, кремов нецелесообразно, т.к. эти лекарственные формы не обладают способностью проникать в ногтевые пластинки.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

6 2011

Информация

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства, в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель, О.В. Пелипас.