Russian Intensive and Critical Medicine Journal, 2-2012 by Oleg Pelipas

Журнал выходит один раз в два месяца Bimonthly issue

№2 (Март - Апрель) 2012

Журнал включен в перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Главный редактор Ярыгин Н.В.

Заместители главного редактора Васюк Ю.А.

Мартынов А.И.

Ющук Н.Д.

Редакционная коллегия Абакумов М.М. Александровский Ю.А. Базикян Э.А. Бойко А.Н. Бунятян А.А. Евдокимов Е.А. Клюквин И.Ю. Лазебник Л.Б. Лужников Е.А. Маев И.В. Мкртумян А.М.

Мороз В.В. Поздняков Ю.М. Пушкарь Д.Ю. Рабинович С.А. Рябов Г.А. Сельчук В.Ю. Сиволап Ю.П. Сторажаков Г.И. Стулин И.Д. Терещенко С.Н. Чазова И.Е.

Янушевич О.О.

Редакционный совет Ат рощенко Е.С. (Минск) Баркаган З.С. (Барнаул) Бесседнова Н.Н. (Владивосток) Буганов А.А. (Надым) Вик торов В.А. (Москва) Волкова И.Г. (Че лябинск) Гольдберг Е.Д. (Томск) Григорьев Е.Г. (Иркутск) Дунаевский О.А. (Тверь) Журавлев В.А. (Киров) Закирова А.Н. (Уфа) Зборовский А.Б. (Волгоград) Зильбер А.П. (Петрозаводск)

Ответственный секретарь

Научный редактор

Пиковский В. Ю.

Пелипас В.Е.

Москва. 2012

Котельницкая Л.Г. (РостовCнаCДону) Никитин Ю.П. (Новосибирск) Полуэк тов Л.В. (Омск) Раков А.Л. (Москва) Сидоров П.И. (Архангельск) Скибицкий В.В. (Краснодар) Страчунский Л.С. (Смоленск) Фомин И.В. (Нижний Новгород) Ша лаев С.В. (Тюмень) Шлях то Е.В. (СанктCПетербург)

CОДЕРЖА НИЕ CONTENTS СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS № 2-2012

Анестезиология >> и реаниматология Роль цитокинов провоспалительного ряда в прогнозировании и профилактике пневмоний, развившихся на фоне травмы грудной клетки

<< Anesthesiology and Intensive Care 3

Величкина А.Б., Дужинская Ю.В., Кузнецова О.В., Ярыгин Н.В.

Velichkina A.B., Duzhinskaya U.V., Kuznetsova O.V., Yarygin.N.V.

Травматология и ортопедия >> Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости

<< Traumatology and Orthopaedics 6

Сергеев С.В., Аль/БаредаАбед., Гришанин О.Б., Матвеев В.С., Дендымарченко Р.С., Беляк Е.А.

Малоинвазивное лечение статической плосковальгусной деформации стоп у детей и подростков

<< Surgery 27

Брежнев В.Ф.,Доможирова А.С., Сенченко И.С., Мушникова Н.Ю.

<< Stomatology

Стоматология >>

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № 77-16014 от 28 июля 2003 г. Территория и форма распространения Журнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья, более чем в 100 городах. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Учредители: Московский государственный медико-стоматологический университет, ООО “Российское Информационное Агентство Колизей”.

The first aid to victims, as a factor in reducing premature mortality Degyrny L.I., Lysenko K.I., Pakhomov P.V.

Дежурный Л.И., Лысенко К.И., Пахомов П.В.

Журнал «Медицина критических состояний» № 2-2012 Подписано в печать 30.05.2012 г.

Metabolic tomografion in the evaluation of blood biochemical parameters in the feverish intoxication syndrome

<< Ambulance

Скорая медицинская помощь >>

Базикян Э.А.,Лабис В.В.

PakhomovI.G., Uspenski J.P, Edemskaya M.A.

Rosly I.M., Vodolazhskaya M.G.

Рослый И.М., Водолажская М.Г.

Прошлое и будущеев понимании механизма остеоинтеграции дентальных имплантатов

NSAID-induced injurys, complicated by gastrointestinal bleeding (literature review)

<< Infectious Disease

Инфекционные болезни >>

Первая помощь пострадавшим как фактор снижения преждевременной смертности

An experience of the fluorescence lymphography of the soft tissue of the brain head usage Brezhnev V.F., Domozhirova A.S., Senchenko I.S., Mushnikova N.Y.

Пахомова И.Г., Успенский Ю.П., Эдемская М.А.

Метаболическая томография в оценке биохимических показателей крови при лихорадочно-интоксикационном синдроме

Minimal invasive treatment of static plane-valgus foot deformities in children and adolescents Kozhevnikov O.V., Kosov I.S., Ivanov A.V., Bolotov A.V., Negmatov J.M.

Хирургия >>

НПВП-индуцированные повреждения, осложненные желудочно-кишечным кровотечением (обзор литературы)

Intramedullary fixation of diaphyseal fractures of the femur Sergeyev S.V, Al/Bareda Abed., Grishanin O.B., Matveev V.S., Dendymarchenko R.S., Belyak E.A.

Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов А.В., Болотов А. В., Негматов Ж. М.

Опыт применения флюоресцентной лимфографии мягких тканей мозгового отдела головы

The role of proinflammatory cytokines in the prediction and prevention of pneumonia that developed against the backdrop of chest injuries

The past and the future in understanding the mechanism of osseointegration of dental implants Bazikyan E.A., Labis V.V.

Journal «Intensive and critical medicine» № 2-2012 Signed on 30-05-2012 Mass media registration certificate: PI № 77-16014 from July 28, 2003 Area and form of distribution: Free delivery to more than 100 Russian Federation towns to practitioners in cardiology, oncology, anesthesiology, therapy, surgery, psychiatry and other intensive and critical disciplines. Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow

Индекс подписки: Пресса России: 42393; Роспечать: 47229 Цена подписки 150 руб. Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а; Телефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1 Главный редактор Ярыгин Н.В. Издатель Пелипас В.Е. Выпускающий редактор Пелипас В.Е. Научный редактор Пелипас В.Е. Корректор Зелексон Л.А. Верстальщик Осипов В.В. С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях, обращайтесь opelipas@gmail.com С заявками на подписку, обращайтесь subs@collosseo.ru На обложке фотография из архива издательства. Формат 60 х 90/8. Печать офсетная. Тираж 1000 экз. Все права защищены. 2012 год.

Editor-in-chief YaryginNikolayVladimirovich Publisher Oleg Pelipas Scientific Editor VadimPelipas Issuing Editor VadimPelipas Proofreader Leo Zelekson Designer Vladislav Osipov To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru. For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipasopelipas@gmail.com. There is a picture on the cover by RIA Collosseo. Offset printing. The number of printed copies 1000. All Rights reserved, 2012

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я <И<

2 2009 2012 №5

РА ЕН АЕ НС ИТ М Т О Л О Г И Я Е ЗА И

РОЛЬ ЦИТОКИНОВ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО РЯДА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПНЕВМОНИЙ, РАЗВИВШИХСЯ НА ФОНЕ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Величкина А.Б., Дужинская Ю.В., Кузнецова О.В., Ярыгин Н.В. Московский государственный медико стоматологический университет Московская городская клиническая больница № 14 имени В.Г. Короленко Ярыгин Николай Владимирович, д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, Ул. Делегатская, 20/1; Тел.: (499) 168 39 60, E mail: dom1971@yandex.ru

роблема лечения посттравматических пневмоний представляет интерес для врачей практически любой специальности в связи с неуклонным ростом инфекционно-воспалительных заболеваний, склонных к хроническому и рецидивирующему течению на фоне низкой эффективности проводимой базовой терапии, а также наличия у больных системных, аутоиммунных и аллергических заболеваний [1; 6; 9]. Возникновение гнойных осложнений при травматической болезни обычно связывается со степенью выраженности иммуносупрессии, зависящей в основном от возраста больного, вида, тяжести травмы и величины кровопотери [3; 4; 6; 10]. Тем не менее при одной и той же тяжести травмы у разных больных исход может быть разным, что, по мнению многих авторов, зависит от изменений функций иммунной системы [5; 8]. В основном эти изменения связаны с нарушением цитокинового каскада [2]. Исследования, проведенные в последние годы во многих I N T E N S I V E

A N D

В статье описывается исследование уровня цитокинов в плазме крови пострадавших с политравмой, осложнившейся пневмонией, а также лечение и профилактика развития полиорганной недостаточности при помощи применения комплекса провоспалительных цитокинов «Суперлимф».

странах мира, позволили разработать и внедрить в широкую клиническую практику новые комплексные подходы к лечению и профилактике различных нозологических форм заболеваний с использованием иммунотропных препаратов направленного действия с учетом уровня и степени нарушений в иммунной системе. Целью исследования является повышение эффективности профилактики и лечения посттравматической пневмонии у пострадавших с изолированными или сочетанными закрытыми повреждениями грудной клетки путем применения общей цитокинотерапии.

Материал и методы исследования Исс ледование проведе но в реанимационном и

C R I T I C A L

M E D I C I N E

травматологическом отделениях ГКБ №14 имени В.Г. Короленко, являющейся клинической базой кафедр медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения и анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета. В исследовании приняли участие 137 человек с политравмой в сочетании с травмой грудной клетки, из них 53 женщины и 84 мужчины. В ходе исследования использовались следующие методы: клинические, физикальные, инструментальные, катамнестический, лучевые (МРТ, КТ, R-графия), эндоскопические (фибробронхоскопия) и иммунологические. Для изучения изменения уровня про- и противовоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, и IL-10 производился забор венозной крови из периферической вены

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я Я

И> Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я >

> >

у пострадавших с травмой грудной клетки в 1, 3, контрольной, так и в основной группе наблюдений. 5, 7 и 9-е сутки после травмы в количестве 20 мл, Эти результаты позволяют рассматривать цитокины которая центрифугировалась в течение 5 минут в качестве прогностического признака развития при оборотах 1500 в минуту для сепарации плазмы. пневмонии у пострадавших с травмой груди. Затем плазма в криоконтейнерах датской фирмы На основании полученных данных нами была Nunc емкостью по 1,8 мл замораживалась при тем- разработана методика профилактики и лечения пературе –196 °С непосредственно после сепара- посттравматических пневмоний, в основу которой ции. Для замораживания использовался термос легло применение иммуномодулятора «Суперлимф», (сосуд Дьюара) емкостью 50 л, наполненный жидким представляющего собой комплекс природных полиазотом. Дальнейшее исследование проводилось пептидов с активностью цитокинов интерлейкинов методом иммуноферментного анализа (ИФА) на 1,2,6, фактора некроза опухоли α, трансформируиммуноферментном анализоторе Abbott AXSYMтм с ющего фактора роста β, фактора, ингибирующего использованием тестовых наборов — «китов» для миграцию макрофагов. Комплекс активирует клетки каждого цитокина. Результаты исследования пред- фагоцитарного ряда, фибробласты и усиливает взаставлялись в графическом виде, где показывалась имодействия между этими клеточными элементами. зависимость изменения уровня искомого цитокина Кроме того, препарат обладает прямым противомиот сроков травмы. кробным действием. За норму брался уровень спонтанной продукции Было отмечено, что у лиц, входящих в контрольцитокинов в цельной крови у условно здоровых ную группу, где не отмечалось развитие пневмодоноров при использовании наборов «Цитокин- ний (22%), на протяжении 9 суток после травмы стимул-бест» (n = 51) [7]. происходит последовательное снижение в крови уровня провоспалительных цитокинов. В случае развития пневмонии у пострадавших указанной Результаты исследования группы отмечалось резкое увеличение содержания и их обсуждение в плазме крови цитокинов на 7-е сутки посттравматического периода, что обуславливалось развитием В результате исследования было замечено, что воспалительного процесса. При положительном у пострадавших контрольной и основной груп- эффекте лечения уровень цитокинов снижался, что, пы на первые сутки после травмы содержание в как правило, происходило к 9-м суткам посттравмакрови всех исследуемых цитокинов существенным тического периода, а при неблагоприятном течении образом превышалось. Так, у пострадавших контр- болезни уровень цитокинов продолжал расти. ольной группы концентрация в плазме крови IL-1 При анализе результатов лечения основной регистрировалась в диапазоне от 90,9 до 118,6 пг/ группы, где в терапию был включен препарат мл, IL-6 — в диапазоне от 149,7 до 193,7 пг/мл и IL-10 «Суперлимф», отмечались следующие изменения: — от 77,7 до 124,7 пг/мл, а у пострадавших основной так, на третьи сутки после травмы наблюдалось увегруппы содержание цитокинов в крови колебалось личение содержания в крови цитокина IL-1 во всех следующим образом: IL-1 — от 90,1 до 115,7 пг/мл, исследуемых подгруппах. При этом подъем уровня IL-6 — от 154,4 до 185,8 пг/мл, IL-10 — от 76,1 до 118,6 IL-1 в подгруппе, где у пациентов не развивалась пг/мл при средних значениях этих показателей в пневмония, был выше, чем в подгруппе, которую норме 30,0 пг/мл для IL-1, 50,0 пг/мл для IL-6 и 18,0 составили больные с развившейся пневмонией. пг/мл для IL-10. Столь резкое увеличение продукции В последующие периоды наблюдений динамика цитокинов в раннем посттравматическом пери- этого показателя зависела от тяжести, развившейся оде было связано с развитием неспецифической в последующем пневмонии, и, несмотря на дальреакции организма на повреждение, приводящей нейшее введение цитокинового комплекса, наблюк активации иммунной системы. далось последовательное снижение уровня IL-1 в Результаты исследования уровня цитокинов в плазме крови. У пострадавших с развитием пневплазме крови пострадавших на первые сутки после монии легкой, средней и тяжелой степеней к 5-м травмы показали, что содержание в крови цитоки- суткам после травмы также происходило снижение нов зависит от тяжести состояния; так, с ухудшени- уровня цитокина IL-1 в крови по сравнению с 3-ми ем состояния пострадавших продукция цитокинов сутками. Далее, к 7-м суткам, в данных подгруппах увеличивается, а при улучшении снижается как в уровень IL-1 в крови постепенно увеличился, а затем

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я <И<

2 2009 2012 №5

РА ЕН АЕ НС ИТ М Т О Л О Г И Я Е ЗА И

к 9-м суткам посттравматического периода вновь развития тяжелой пневмонии. Например, в группе снижался. В подгруппе, в которую входили лица с сравнения у 77,8% пострадавших произошло разразвившейся пневмонией крайне тяжелой степени, витие пневмонии, в то время как в основной группе в отличие от всех остальных подгрупп происходило этот показатель составил 67,9% случаев (ртмф ≤ 0,05). последовательное повышение содержания в крови Следовательно, применение комплекса цитокинов IL-1 на протяжении всего периода наблюдения. «Суперлимф» снижал частоту развития пневмоний В то же время в отличие от изменений уровня у пострадавших с травмой грудной клетки. цитокина IL-1 в крови под воздействием препарата Время пребывания пострадавших в отделениях «Суперлимф» содержание в крови IL-6 не изменя- реанимации и травматологии (ОРиТ) контрольной лось у пострадавших, у которых не развивалась и основной групп существенным образом зависело пневмония. При этом к 3-м суткам после травмы от степени развившейся пневмонии в посттравсодержание в крови IL-6 оказалось ниже у паци- матическом периоде и возрастало с увеличением ентов без развития пневмонии, чем в остальных ее тяжести. При этом пострадавшие, вошедшие в подгруппах основной группы. В последующие пери- группу сравнения, с развитием легкой и средней оды наблюдения динамика содержания в крови IL-6 степени пневмонии, а также тяжелой пневмонии во всех подгруппах была аналогичной, как для IL-1. и имевшие сочетанную травму находились в ОРиТ «Суперлимф» в отличие от воздействия на содер- дольше, чем пациенты с множественной травмой. В жание в крови IL-1 и IL-6 не оказал стимулирующего основной группе лишь пострадавшие с сочетанной влияния на продукцию IL-10. У пострадавших без травмой и развитием тяжелой пневмонии находиразвития пневмонии наблюдалось последователь- лись в ОРиТ дольше, чем пациенты с множественной ное снижение уровня IL-10 в плазме крови. У других травмой и той же тяжестью пневмонии. Следует обследуемых отмечалось снижение величины этого отметить, что время пребывания в ОРиТ пострадавпоказателя от 1-х до 5-х суток после травмы, затем ших контрольной группы с сочетанной травмой и происходило увеличение концентрации в крови тяжелой пневмонией было более продолжительданного цитокина к 7-м суткам и последующее его ным по сравнению с аналогичным контингентом снижение к 9-м суткам посттравматического пери- больных основной группы (р ≤ 0,05). Таким образом, ода. И лишь у пострадавших с развитием крайне лечение препаратом «Суперлимф» способствовало тяжелой степени пневмонии и неблагоприятным уменьшению времени пребывания в ОРиТ постралетальным исходом к 5-м суткам не отмечалось сни- давших с сочетанной травмой и развитием тяжелой жение в крови IL-10 по сравнению с предыдущими пневмонии. периодами наблюдения, а, наоборот, отмечалось То есть применение препарата уменьшает частопоследовательное нарастание уровня этого цито- ту развития пневмонии тяжелой степени путем кина в плазме крови до 9-х суток посттравмати- «перевода» этих пострадавших в группу с легкой ческого периода. Приведенные выше результаты и средней степенями тяжести пневмонии, а лечение показали, что «Суперлимф» оказывает неодинако- «Суперлимфом» оказывает наиболее благоприятвое влияние на продукцию исследуемых цитокинов ное влияние на пострадавших с высоким риском у пострадавших с развитием пневмонии разной развития тяжелой степени пневмонии и уменьстепени тяжести в посттравматическом периоде. шает время пребывания в ОРиТ пострадавших с Результаты исследований показали, что лечение сочетанной травмой, осложнившейся развитием препаратом «Суперлимф» не изменило процент пневмонии тяжелой степени. пострадавших с неблагоприятным исходом (развитие пневмонии крайне тяжелой степени), однако уменьшило процент пострадавших с развитием Заключение тяжелой пневмонии по сравнению с контролем за счет их перевода в подгруппы без пневмонии Результаты, полученные в настоящем исследоваи с развитием пневмонии легкой и средней степе- нии, свидетельствуют о том, что применение прени. Особенно ярко это проявилось у пострадав- парата «Суперлимф» уменьшает частоту развития ших с сочетанной травмой. То есть полученные тяжелой степени пневмонии. результаты позволяют сделать заключение о том, Мониторинг состояния иммунной системы что используемый препарат оказывает наиболь- дополняет традиционные клинико-лабораторные и шее влияние на пострадавших с высоким риском инструментальные исследования у пострадавших с I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

А Н Е С Т Е З И О Л О Г И Я Я

И> Р Е А Н И М А Т О Л О Г И Я >

политравмой и позволяет с большей вероятностью оценивать риск развития синдрома полиорганной недостаточности (пневмонии), осуществлять его

> >

раннюю диагностику, контроль эффективности проводимой терапии, а также прогнозировать исход лечения.

Литература 1. Алейник Д.Я., Чарыкова И.Н., Сидорова Т.И. Продукция провоспалительных цитокинов у пострадавших с ожоговой травмой и ее последствиями // Международный конгресс иммунитет и болезни: от теории к практике. — М., 2005. — С. 220.

5. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Левченко В.А. Иммунокоррекция цитокинами / Вестник РГМУ. — 2002. — № 3 (24). — С. 6.

2. Гаврилова Е.Ю. Клинические признаки иммунопатологии у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей / VII съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов. — Новосибирск, 2002. — Т. 1. — С. 315.

7. Рыжиков С.Л., Дружинин Ю.Г. и др. // Информ. бюлл. Новости «Вектор-Бест». Новосибирск. — 2009. — № 4 (54). — С. 8–12.

3. Дерябин И.И., Редькин С.Л. Легочно-плевральные осложнения у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди / Вопросы патофизиологического и патогенетического лечения сочетанной травмы груди. — М., 1990. — С. 24–26. 4. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.В. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа: Учебно-методическое пособие. — М., 2001. — С. 158.

6. Колобов С.В. Местная иммунотерапия в хирургической клинике: Автореф. ... докт. мед. наук. — М., 2001. — С. 38.

8. Шилова Н.А. Оценка различных звеньев иммунной системы при закрытой травме груди: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 2005. — с.23. 9. Ярыгин Н.В. Энзимо- и иммунотерапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом: Автореф. ... докт. дис. докт. мед. наук. — М., 2004. 10. Gando S. et al. Acute traumatic // Hemothorax. — 2002. — Vol. 44, № 4. — P. 57.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

2 2009 2012 №5

О Р Т О П Е Д И Я

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Сергеев С.В.1, Аль/Бареда Абед.1, Гришанин О.Б.2, Матвеев В.С.2, Дендымарченко Р.С.2, Беляк Е.А.1 1 Российский университет дружбы народов, Москва; 2 ГКБ № 20, Москва Аль Бареда Абед, аспирант кафедры травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов Ул. Миклухо Маклая, д.6; Тел.: 8 (926) 393 70 92, E mail: alb11977@mail.ru Работа выполнена в ГКБ № 20, Москва.

Введение Первые сведения об использовании металлических стержней датируются 1912 годом, когда на 41-м конгрессе Германского хирургического общества с докладом «О применении интрамедуллярного штифтования» выступил E.W. Hey Groves, который апробировал трубчатые перфорированные стержни [1], крестообразные и монолитные, предложил антеградное и ретроградное введение стержней с открытой репозицией отломков. Основателем закрытого интрамедуллярного остеосинтеза по праву считается G. Kuntscher. Он разработал эластичный гвоздь, имеющий в поперечном сечении форму буквы V. В последующем штифты имели в поперечном сечении форму трилистника с целью достижения большого контакта со стенками костномозгового канала; также появилась возможность проводить штифт по направителю, что существенно облегчало ход операции. Штифты изготавливались из высококачественной листовой нержавеющей стали. После длительных теоретических и экспериментальных работ в 1939 в Киле (Германия) I N T E N S I V E

A N D

Цель исследования: разработать хирургическую тактику интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости и методы ее интраоперационной реализации. За период с января 2008 г. по декабрь 2010 г. в ГКБ № 20 были доставлены 243 пациента с диафизарным переломом бедренной кости. Интрамедуллярный остеосинтез применили у большинства пациентов — 163 человека (83,2%). У 87% исследуемых больных получены хорошие результаты, у 9% получены удовлетворительные результаты, а у 4% больных — неудовлетворительные результаты. С применением адекватных усовершенствованных методов репозиции с учетом морфологии перелома оптимизирована хирургическая техника интрамедулярного остеосинтеза бедренной кости. Ключевые слова: интрамедуллярный; остеосинтез; репозиция; диафиз бедренной кости The purpose of the study was to develop a surgical strategy of femur intramedullary nailing and methods of their intraoperative accomplishment. 243 patients have been admitted to the Moscow City Hospital №20 with diaphyseal femur fractures from January 2008 to December 2010. In the majority of cases (83.2%) we performed intramedullary nailing. In 87% cases the results were estimated as good, in 9% — satisfactory and in 4% as unsatisfactory. With the application of appropriate improved methods of reposition taking into account fracture morphology surgical technique of the femur intramedullary nailing was optimized. Keywords: intramedullary; fixation; reduction; diaphysis, femoral shaft

он выполнил первую операцию интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. В 1940 году на 64-м конгрессе немецких хирургов в Берлине он доложил о результатах 12 операций, используя при остеосинтезе переломов бедренной кости метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. G. Kuntscher через небольшой разрез в области верхушки большого вертела под контролем

C R I T I C A L

M E D I C I N E

рентгеновских лучей, не открывая место перелома, вводил штифт, поэтому этот метод назывался закрытым. Использование методики закрытого интрамедуллярного остеосинтеза требовало от хирурга опыта, наличия специального инструментария, поэтому большинство хирургов предпочитали открытый способ остеосинтеза. Несмотря на это, метод G. Kuntscher имел широкие

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

распространение в Германии и в других странах, где на сегодняшний день закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости является методом выбора [2]. С помощью такого гвоздя, вводимого с поперечным и продольным напряжением, стало возможным осуществлять жесткий остеосинтез длинных костей. Метод G. Kuntscher выполняет одновременно две важные функции: стабильную фиксацию отломков в правильном положении и не препятствует ранней функциональной реабилитации. Он отмечал, что отсутствие дополнительной иммобилизации и ранняя дозированная нагрузка на оперированную конечность способствуют улучшению кровоснабжения и раннему сращению перелома. Следующим этапом развития закрытого интрамедуллярного остеосинтеза явилась разработка методики расширения костномозгового канала сверлом с целью более точного соответствия величины диаметра костномозгового канала и штифта. Впервые ее изложил в 1942 году R. Maatz, а выполнил G. Kuntscher в 1961 году. Это позволило вводить стержень достаточной толщины, что обеспечивало прочную фиксацию отломков при переломах не только в области участка сужения костномозгового канала, но и проксимальней и дистальней сужения. Было показано, что в результате рассверливания канала увеличивается площадь контакта стержня и внутренней поверхности костномозгового канала, что значительно повышает стабильность фиксации [3]. Развивая идеи G. Kuntscher, K. Klemm и W.D. Schellmann (1972), страсбургские хирурги Kempf и A. Grosse (1985) создают имплантаты для блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Философия интрамедуллярного блокирующего штифтования построена на особенностях хирургической техники антеградного или ретроградного остеосинтеза, необходимости первичного динамического или статического блокирования, целесообразности рассверливания костномозгового канала, а также на техническом оснащении и морфологии гвоздя (форма и диаметр). С учетом каждого из перечисленных составляющих философию интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза можно рассматривать как абсолютный пример возможности управления костной репаративной регенерацией. Дополнение гвоздей блокирующими винтами улучшило механические свойства интрамедуллярных имплантатов и расширило границы их применения до еще более проксимальных или дистальных переломов, а также до более сложных и нестабильных типов переломов.

> >

В отечественной литературе публикации об интрамедуллярном остеосинтезе начинаются с работ В.И. Кузьмина (1893), В.А. Перимова (1896), а И.К. Спижарский и В.И. Разумовский применяли гвозди для лечения переломов с 1906 года. История развития «закрытого» интрамедуллярного остеосинтеза в Советском Союзе связана с именем Я.П. Дуброва [5]. На XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1948 году он демонстрировал трех больных со свежими переломами бедра после закрытого остеосинтеза стержнем круглого поперечного сечения с заостренным концом и окном для захватывания, что облегчало процесс удаления. В.П. Охотский внедрил в клиническую практику специальные сверла и экстракторы, разработал методику операции остеосинтеза бедренной кости. В 1968 году им была выполнена первая в Советском Союзе операция остеосинтеза бедренной кости массивным фиксатором [6; 7]. В 1971 году А.Г. Сувалян опубликовал работы о применении массивных штифтов при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей без костной пластики и продемонстрировал положительные результаты у 134 больных [8].

Актуальность Диафизарные переломы бедренной кости являются часто встречаемой разновидностью переломов нижней конечности и, по нашим данным, составляют около 2,5% повреждений скелета и около 20% переломов бедренной кости [9]. Первое место среди причин возникновения перелома диафиза бедренной кости занимают дорожно-транспортные происшествия, при которых основным механизмом травмы является прямое воздействие травмирующего агента — высококинетическая травма (50–88%), непрямой механизм травмы — падение с высоты (кататравма) (6,7%), другие причины — 5,3%. Переломы диафиза бедренной кости сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, значительным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обусловливают частое развитие травматического шока, что требует фиксации отломков в комплексе реанимационных мероприятий в экстренном порядке. Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при изолированных переломах диафиза бедренной

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

2 2009 2012 №5

О Р Т О П Е Д И Я

кости, является синдром жировой эмболии (СЖЭ). сегодняшний день предпочтительность интрамеЛетальность среди пострадавших, течение травмати- дуллярного остеосинтеза в выборе метода лечеческой болезни которых осложнилось СЖЭ, крайне ния, поскольку гвоздь имеет анатомический изгиб, высокая. По нашему мнению, возникновение СЖЭ повторяющий изгиб бедра. Анатомические особенявляется результатом запоздалого и неэффективно- ности сегмента необходимо учитывать в проведего лечения травматического шока, а именно его био- нии предоперационного планирования. химической составляющей. Таким образом, ранняя Не менее важным является специфичность и эффективная стабилизация перелома бедренной биомеханики бедренного сегмента. В начале ХХ кости наряду с гармоничной инфузионной терапией века Koch обратил внимание на распределение является основным этапом в лечении травматиче- нагрузки по кортикальным поверхностям диафиского шока и профилактике СЖЭ. за бедренной кости и в метаэпифизарных зонах Опыт консервативного ведения больных с диафи- проксимального и дистального отдела бедра (рис. зарными переломами бедренной кости показывает, 2). Было показано, что по внутренней поверхночто путем длительного скелетного вытяжения, при- сти в основном действуют силы компрессии, а по менения кокситных повязок почти всегда удается латеральной — силы растяжения. Следовательно, добиться срастания костей, но это требует длитель- восстановление биомеханики бедра необходимо ного стационарного лечения. Кроме того, отдален- учитывать в большей степени, чем восстановление ные результаты имеет высокий процент неправиль- анатомии. Это необходимо учитывать не только с ного сращения с укорочением конечности, угловой точки зрения выбора метода остеосинтеза, но и деформацией отломков, а также развитие контрак- расположения применяемого имплантата. Третья важная особенность — это непосредсттуры суставов, атрофии мышц и остеопороза [10]. Частота несрастания диафизарных переломов венно особенность морфологии перелома, заклюбедренной кости при консервативном лечении чающаяся в характере смещения отломков в завидостигает 22%, частота укорочения конечности симости от локализации перелома. При переломе более чем на 1 см — 80% [11]. в верхней трети диафиза бедренной кости прокОткрытая репозиция и фиксация отломков пласти- симальный отломок смещается кпереди и ротинами хотя и обеспечивает восстановление длины руется кнаружи (под действием ягодичных мышц). и оси поврежденного костного сегмента, но пред- Дистальный отломок смещается по длине и кнутри полагает обширное рассечение мягких тканей, что в результате сокращения приводящих мышц (рис. 3). сопряжено со значительной кровопотерей и повы- При переломах в средней трети диафиза бедренной шенным риском. Частота нагноений после остео- кости фрагменты смещаются практически только синтеза пластинами колеблется от 3 до 9%; частота по длине (рис. 4). При переломах в нижней трети диафиза бедренной кости дистальный фрагмент несрастания переломов достигает 14% [12]. Частота послеоперационных гнойных осложнений под действием икроножной мышцы, прикрепляпосле закрытого блокирующего остеосинтеза не ющийся к мыщелкам, смещается кзади (рис. 5), что превышает 1,5%, несрастания переломов — 5% [13]. может привести к сдавлению сосудисто-нервного Обоснованием широкого применения современ- пучка. Поэтому устранение такого смещения сленых методов остеосинтеза переломов является дует проводить в экстренном порядке. необходимость точного сопоставления и прочной фиксации костных отломков с целью улучшения условий для консолидации перелома и восстанов- Материал и методы ления функции поврежденной конечности. исследования

Особенность диафиза бедренной кости Анатомическое строение диафиза бедренной кости имеет ряд особенностей, главными из которых являются ее цилиндрическая форма и переднезадней изгиб (рис. 1), что и определяет на I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

За период с января 2008 года по декабрь 2010го в нашу клинику были доставлены 243 пациента с диафизарным переломом бедренной кости. С открытым характером перелома было 20 пациентов. Средний возраст пациентов составил 52 года, преобладали лица мужского пола. В качестве противошоковых мероприятий пациентам проводилась временная фиксация нижней конечности

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

Рисунок 1

Рисунок 2

ОСОБЕННОСТЬ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАГРУЗОК (ДИАГРАММА KOCH)

Рисунок 4

Рисунок 3 СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ (FROM ROOKWOOD AND GREENS FRACTURES IN ADULTS)

> >

М Е Д И Ц И Н А

СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ (FROM ROOKWOOD AND GREENS FRACTURES IN ADULTS)

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

скелетным вытяжением или гипсовой повязкой. После коррекции гомеостаза и завершения предоперационной подготовки 163 (67%) пациентов были оперированы. Интрамедуллярный остеосинтез выполнен 136 (83,2%) пациентам. Имплантация гвоздей осуществлялась в большинстве случаев закрытым антеградным способом под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Таким образом, интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости мы применяли у большинства наших пациентов (83,2%).

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

Рисунок 5 СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ (FROM ROOKWOOD AND GREENS FRACTURES IN ADULTS)

Методы интраоперационной репозиции Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков и многообразные морфологические изменения в зоне перелома объясняют в некоторых случаях значительную трудность достижения репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, кровопотере и ухудшению состояния больного. Поэтому мы решили усовершенствовать методы закрытой репозиции, что позволило облегчить проведение операции закрытого интрамедуллярного остеосинтеза. В зависимости от типа смещения отломков и характера перелома были выбраны различные методы интраоперационной репозиции. Нами были применены следующие методы репозиции: • однозубый крючок для захвата дистального отломка и его репозиции к проксимальному отломку (рис. 6); • введение стержня для репозиции свободного неуправляемого отломка (рис. 7); • введение транскортикального винта (Poller screw) при эксцентричном прохождении гвоздя по каналу (рис. 8); • достижение репозиции свободными руками ассистента или тягой отломков пеленками (рис. 9 и 10). Все интраоперационные методы репозиции производились под контролем ЭОП без экспозиции зоны перелома. Техника операции Нами были использованы в большинстве случаев антеградный и ретроградный методы

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Рисунок 6 РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ОДНОЗУБЫМ КРЮЧКОМ

интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза бедренной кости. Показаниями к применению закрытого антеградного остеосинтеза являются: • любые открытые и закрытые простые, оскольчатые и фрагментарные переломы бедренной кости от подвертельной до надмыщелковой области, локализующиеся в промежутке на 5,0 см

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

Рисунок 7

> >

Рисунок 8

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ПРИ ПОМОЩИ СТЕРЖНЯ

ВВЕДЕНИЕ ТРАНСКОРТИКАЛЬНОГО ВИНТА

дистальнее уровня малого вертела и до 10,0–11,0 • нормальный вес пациента; см выше мыщелков бедренной кости; • ипсилатеральные переломы диафиза; • неблагоприятное состояние кожных покровов в области перелома; Рисунок 9 РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ СВОБОДНЫМИ РУКАМИ АССИСТЕНТА

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

Рисунок 10 РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ПЕЛЕНКАМИ

• перипротезные переломы после коленной артропластики, локализующиеся проксимальнее феморального компонента протеза; • ложный сустав диафиза бедренной кости; • корригирующая остеотомия;

Рисунок 11 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

Ход операции: Предоперационное планирование. Исчерпывающее рентгенографическое обследование пораженной конечности до операции является необходимым. Внимательный осмотр вертельной области и межмыщелковой области может обезопасить от интраоперационных осложнений (рис. 11). Необходимая длина штифта при антеградном введении измеряется от верхушки большого вертела до эпифизарной щели. Укладка больного на ортопедическом столе. Укладка больных на ортопедическом столе на спине с тягой за стопу или бугристость большеберцовой кости (рис. 12). Разрез. По продольной оси диафиза бедренной кости на 4 см выше верхушки большого вертела делается разрез кожных покровов длинной 4–6 см (рис. 13). Точка введения.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

> >

Рисунок 12 УКЛАДКА БОЛЬНОГО ПРИ АНТЕГРАДНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

При введении через верхушку большого вертела медуллярный канал вскрывается изогнутым шилом в точке, которая находится в аксиальной проекции на границе передней трети и задних двух третей большого вертела, а в прямой проекции — на медиальном крае его вершины. Использование ЭОП необходимо для контролирования расположения точки входа. Другой вариант — введение штифта через грушевидную ямку. Имплант вводится в грушевидную ямку, медиальнее большого вертела, и слегка кзади, к центральной оси шейки бедра. Как только вершина большого вертела или грушевидной ямки пройдена, через шило заводится проводник в костномозговой канал с помощью специальной рукоятки (рис. 14). Тестирование костномозгового канала. По проводнику производится тестирование костномозгового канала до величины, превышающей размер диаметра штифта на 2 мм (рис. 15); рассверливание костномозгового канала осуществляется при репонированном положении костных отломков (NB!). Введение штифта. Выбранный штифт закрепляется к направляющему устройству с помощью винта, закрепляющего

штифт в направителе, и штифт продвигается через точку введения, проходя через уровень перелома на необходимую глубину (рис. 16). Блокирование гвоздя. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта используем направляющее устройство, соединенное с направляющим блоком, а при блокировании дистальных винтов используем метод «свободной руки» под контролем ЭОП. При выборе способа блокирования используется классификация стабильности перелома по Winquist–Hansen (рис. 17). Переломы типа I–II (простые поперечные либо с клиновидным фрагментом не более 50% поперечника кости) не имеют тенденции к укорочению после интрамедуллярного остеосинтеза без блокирования. При таких переломах роль блокирующих винтов сводится к контролю ротационной стабильности, поэтому обычно выполняется динамическое блокирование. Спиральные, оскольчатые переломы (Winquist– Hansen III–IV) имеют тенденцию к укорочению на гвозде. Поэтому при остеосинтезе таких повреждений первично применяется статическое блокирование для контроля длины сегмента. В ходе лечения иногда возникает необходимость динамизации гвоздя для стимуляции консолидации.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

Рисунок 13 РАЗРЕЗ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПРИ АНТЕГРАДНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

• применяется у пациентов с ожирением; Показания к применению ретроградного метода • у пациентов с переломами бедра и таза; остеосинтеза: • диафизарные переломы бедра и голени с одной • низкие переломы диафиза бедренной кости; стороны (операцию возможно проводить из • переломы диафиза бедренной кости с переходом одного доступа); линии перелома до мыщелков бедра; Рисунок 14

Рисунок 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОЧКИ ВВЕДЕНИЯ ПРИ АНТЕГРАДНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

ТЕСТИРОВАНИЕ КОСТНОМОЗГОВОГО КАНАЛА

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

Рисунок 16 ВВЕДЕНИЕ ШТИФТА

• ложный сустав диафиза бедренной кости в нижней трети. Ход операции: Предоперационное планирование.

> >

Рентгенографическое обследование бедренной кости на протяжении с захватом тазобедренного и коленного суставов. Необходимая длина штифта при ретроградном введении определяется как расстояние между точкой на 5–15 мм проксимальнее интеркондиллярной выемки, до края/или проксимальнее малого вертела. Укладка больного на ортопедическом столе. Укладка больных лежа на спине на рентгенпрозрачном столе. Пораженная нижняя конечность и бедренный сегмент лежат свободно, колено согнуто на 45 градусов (рис. 18). Разрез. Производится срединный разрез кожи длиной 3 мм начиная от нижнего края надколенника до бугристости большеберцовой кости (рис. 19). Точка введения. Точка введения для ретроградного штифта делается после предварительного введения направляющей спицы в межмыщелковую выемку (рис. 20). Тестирование костномозгового канала. Производится до величины, превышающей диаметр штифта на 2 мм. Введение штифта.

Рисунок 17 КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОСТИ ПЕРЕЛОМА ПО WINQUIST/HANSEN

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

Рисунок 18 УКЛАДКА БОЛЬНОГО ПРИ РЕТРОГРАДНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

Выбранный штифт присоединяется к направляющему устройству с помощью винта, закрепляющего штифт, и штифт продвигается через точку введения. Блокирование гвоздя. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта используем направляющее устройство, соединенное с направляющим блоком, а при блокировании дистальных винтов используем метод «свободной руки» под контролем ЭОП (рис. 21). Пациенты после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости штифтом с блокированием приступали к активизации на вторые сутки после операции, причем активизация проходила без дополнительной внешней иммобилизации поврежденной конечности. Степень нагрузки определялась в зависимости от типа блокирования. При статическом блокировании разрешали ходьбу с ограничением нагрузки, приступая на оперированную ногу, увеличение нагрузки разрешали при появлении признаков консолидации перелома по данным рентгенографии. После выполнения динамической блокировки разрешали ходьбу без ограничения нагрузки.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Результаты Имеются различные шкалы оценки отдаленных результатов лечения переломов нижней конечности. На наш взгляд, основным их недостатком Рисунок 19 РАЗРЕЗ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПРИ РЕТРОГРАДНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

Рисунок 21

Рисунок 20

БЛОКИРОВАНИЕ ГВОЗДЯ ПРИ РЕТРОГРАДНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОЧКИ ВВЕДЕНИЯ ПРИ РЕТРОГРАДНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

является отсутствие оценки и интерпретации информации о восстановлении опороспособности конечности, восстановлении функции ходьбы и изменении клеточного метаболизма в зоне перелома. Так, в предлагаемой А.М. Чарчяном шкале оценивается изменение амплитуды движений в смежных суставах пораженной конечности в градусах. Известная шкала Любошица–Маттиса–Шварцберга вообще функцию движения в суставах оценивает субъективно (полный объем движений, легкие и выраженные ограничения движений). Получаемые таким образом данные не могут быть источником объективной информации о восстановлении функции органов движений, не могут являться достоверным источником информации о двигательной патологии у пациента и, следовательно, не могут в полной мере выявить преимущество одного метода лечения перед другим. Очевидно, что такие субъективные данные, как факт возвращения к прежнему уровню двигательной активности, социальная реабилитация, являются недостаточными для понимания произошедших в организме больного изменений за время, прошедшее с момента травмы и операции остеосинтеза. Поэтому нами была разработана шкала оценки результатов оперативного лечения переломов бедра, в которой мы предложили проводить комплексную оценку восстановления сегмента. В основу положены критерии восстановления опороспособности конечности, оценка изменения амплитуды движений с помощью

> >

проведения измерений, известных в биомеханике, а также состояние клеточного метаболизма и восстановление кровоснабжения с помощью сцинтиграфии (см. таблицу). Отдаленные результаты изучены у 56 больных. Исследование проводилось в динамике (через 10–14 дней, 4–6 месяцев, 12–16 месяцев после остеосинтеза) (рис. 22), которое позволяло дать объективную оценку течения реабилитационного процесса. У 49 больных (87%) получены хорошие результаты. У 5 больных (9%) на рентгенограммах отмечена угловая деформация отломков кнаружи в пределах 4–6°, оперированная конечность укорочена на 0,5–1,5 см, у 2 больных отмечена непостоянная умеренная боль при ходьбе. Результат удовлетворительный. У остальных 2 больных (4%) имеется постоянная боль, у одного пациента — жалобы на ограничение сгибание в коленном суставе до 15°. На рентгенограммах отмечаются полом фиксатора, угловая деформация отломков кпереди на 6°, гипертрофический ложный сустав. У другой больной выявлены

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

№

Показатель

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

Числовое выражение показателя (в баллах)

3 1

Болевой синдром

Отсутствует

Незначительный при ходьбе

Постоянный

Опороспособность

Ходьба без дополнительных опор, отсутствие хромоты

Одна опора, незначительная хромота

Билатеральная опора, хромает

Амплитуда движения в смеженных суставов

Полная

Легкие ограничения До 15°

Выражение ограничения Свыше 15°

Укорочение оперированного сегмента

Отсутствует

До 2 см

Свыше 2 см

Угловая деформация оперированного сегмента

Отсутствует

До 7°

Свыше 7°

Рентгенологические признаки

Восстановление (3–4) стенок костной трубки + штифт

Восстановление 2 стенок костной трубки + штифт

Восстановление 1 й стенки костной трубки + штифт, гипертрофический ложный сустав, нормотрофический л/с

Биомеханические исследования

9–11 баллов

7–9 баллов

< 7 баллов

Радиоизотопное исследование

Равномерное распределение радиофармпрепарата

Очаг повышения накопления РФП до 50 с противоположенной стороны

Очаг повышения накопления РФП > 50 с противоположенной стороны

Трудоспособность

Полное восстановление

Частичное ограничение трудоспособности

Ограничение трудоспособности, инвалидность III или II группы

Удовлетворительность

Доволен

сомневается

Недоволен

1. Хороший - 24–30 2. Удовлетворительный - 17–23 3. Неудовлетворительный - < 17

Рисунок 22 СРОСШИЙСЯ ПЕРЕЛОМ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПОСЛЕ РЕТРОГРАДНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

жалобы на постоянную боль в области перелома. Пациентка передвигается с помощью ходунков. На рентгенограммах угловая деформация отломков кнутри на 8° и гипертрофический ложный сустав. Результат неудовлетворительный.

Осложнения Интраоперационные осложнения отмечены у 3 больных. Так, при введении штифта произошло появление вальгусной деформации, после чего под контролем ЭОП штифт удален и с мощью транскортикального винта, который был введен ближе к наружной кортикальной стенке дистального отломка, деформация была устранена. В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: нефатальная ТЭЛА у 1 пациента, глубокое нагноение мягких тканей в области перелома у 2 больных. В обоих случаях удалось купировать инфекционный процесс без удаления металлоконструкции. В 5 случаях I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

отмечалась замедленная консолидация оскольчатых переломов бедренной кости, при которых произведена динамизация фиксатора.

Заключение Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости является биомеханически обоснованной процедурой оптимального распределения осевых нагрузок в процессе лечения больных с переломами бедра, а методы

> >

блокирования (статический или динамический) обеспечивают управление репаративной регенерацией поврежденной кости. Учет морфологии перелома, применение адекватных методов репозиции и их усовершенствование позволяют оптимизировать хирургическую технику интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости. Применение разработанной шкалы оценки результатов лечения позволяет проводить объективную оценку заживления перелома и восстановления поврежденного сегмента.

Литература 1. Groves E.W. Hey. Ununited fractures with special reference to gunshotbinjuries and the use of bone grafting // Br. J. Surgery. — 1918. — № 6. — P. 203. 2. Kuntscher G. Die Marknagelung von Knochenbruchen // Arch. Klin. Chir. — 1940. — Bd. 200. — S. 443–455.

8. Сувалян А.Г. Оперативное лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафизов длинных трубчатых костей методом интрамедуллярной фиксации массивными металлическими штифтами: дис. ... докт. мед. наук. — М . — 1971. — 239 с.

3. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung. — Stuttgart: FridrichKarl Schattauer-Verlage, 1962. — 356 S.

9. Hoppenfeld S., Murthy V.L. treatment and rehabilitation of fractures Philadelphia etc. 2000. — 606 p.

4. Kempf I., Grosse A., Lafforgue D. Lapport du verrouillage dans lenclouage centro-medullaire des os longs // Rev. Chir. Orthop. — 1978. — № 64. — P. 635–651.

10. Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез свежих диафизарных переломов: дис. ... докт. мед. наук. — М., 1986. — 352 с.

5. Дубров Я.Г. Лечение закрытых переломов бедра методом внутикостной фиксации // Хирургия. — 1947. — № 10. — С. 46–54.

11. Johnson K.D., Johnson D.W.C., Parker B.S. Comminuted femoral shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail // J. Bone Joint Surg. — 1984. — Vol. 66-A, № 8. — P. 1222–1235.

6. Охотский В.П. Оперативное лечение диафизарных переломов бедра и голени массивными штифтами // Мат. межобл. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. — Калуга, 1965. — С. 53–56. 7. Охотский В.П. Заживление закрытых диафизарных переломов в различных условиях остеосинтеза. Остеосинтез диафизарных переломов массивными штифтами: дис. ... докт. мед. наук. — М., 1968. — Т. 1. — 207 с.; — Т. 2. — С. 208— 416.

12. Ruedi T.P., Luscher J.N. Result after internal fixation of comminuted fracture of the femoral shaft with DC plates // Clin. Orthoped. — 1979. — Vol. 138. — P. 74–76. 13. Kempf I., Grosse A., Beck G. Closed locked intramedullary nailing // J. Bone Joint Surg. — 1985. — Vol. 67-A, № 5. — P. 709–720.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАТИЧЕСКОЙ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Кожевников О.В., Косов И.С., Иванов А.В., Болотов А. В., Негматов Ж.М. ФГУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова», Москва Кожевников Олег Всеволодович Заведующий отделением детской ортопедии ЦИТО, д.м.н. Ул. Приорова, д.10; Тел.: (495) 450 39 29, E mail: info@det orto.ru

Введение

В отделении детской ортопедии ФГУ ЦИТО в 2006–2010 гг. наблюдалось 49 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет со статической плосковальгусной деформацией стоп различной степени выраженности. Основной задачей малоинвазивного хирургического лечения является восстановление нормального взаиморасположения костно-суставных структур стопы и создание оптимальных условий для ее правильного анатомофункционального развития в дальнейшем. Положительные результаты предложенного комплексного, анатомофункционального подхода к лечению статических форм плосковальгусной деформации свидетельствуют о перспективности разрабатываемой технологии и целесообразности дальнейших исследований в этом направлении. Ключевые слова: дети; стопа; плосковальгусная деформация

Плосковальгусная деформация стоп является сложной проблемой детской ортопедии, что обусловлено ее распространенностью и склонностью к прогрессированию. В силу особенности своего расположения стопа принимает на себя нагрузку всей массы тела. Поэтому она имеет функционально обусловленное анатомическое строение, решая задачи амортизации, In our clinic in 2006–2010 49 patients at the age from 8 till 18 years, with static plano-valgus deformation of feet of various degree of балансировки, стабилизации. expressiveness were observed. The primary goal of surgical treatment Обязательным условием реалиis reduce normal position of bone-articulate structures of foot and зации этих функций является стаcreation of optimum conditions for its correct functional and anatomic бильность биокинематической development further. Positive results of the offered complex, functional цепи. В первые 2 года жизни ребеapproach to treatment of static forms plano-valgus deformations, testify to perspectivity of developed technology and expediency of the нок не может достаточно долго further researches in this direction. стоять на месте, но именно в этот период происходит формирование навыков стабилизации стоп пациентов с данной нозологией обычно находится в нормальи повышение тонических качеств [1; 5; 8–10]. ном положении, ТОЕ-тест поломышц голени [3]. Однако наличие В основе любой плосковальгу- жительный (при вставании на столь распространенных сегодня сной деформации стопы лежат носки продольный свод приниу детей диспластических явлений нарушения взаиморасположения мает нормальное положение). той или иной степени выражен- таранной, пяточной и ладьевидОсновной задачей лечения ности, особенно в периоды бур- ной костей. В то же время по срав- является восстановление норного роста, может обуславливать нению, например, с врожденной мальных соотношений костных раннюю декомпенсацию выше- или нейрогенно обусловленной структур и создание оптимальуказанных систем, приводя к патологией статические измене- ных условий для обеспечения в формированию так называемой ния скелета стопы отличаются дальнейшем правильной биокистатической плосковальгусной меньшим смещением вышеу- нематики стопы [2]. К сожалению, деформации стопы. Она состав- казанных образований [4–6, 8; консервативные методы здесь ляет порядка 70% среди всех 10]. Без осевой нагрузки стопа далеко не всегда эффективны I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

[4–6; 10; 11]. Это связано с необходимостью проведения весьма длительных, многократных курсов лечебных мероприятий, периодического изготовления качественных ортопедических изделий, строгого соблюдения определенного ортопедического режима и постоянного динамического наблюдения, что в современных реалиях нашей страны практически невозможно для большинства пациентов. Таким образом, на наш взгляд, проблема лечения статической плосковальгусной деформации стоп требует более активной тактики, которая помимо консервативной терапии функциональных нарушений включала бы в себя малоинвазивную, хирургическую коррекцию дислокации костных структур стопы.

Материал и методы исследования В ФГУ ЦИТО за 2006–2010 гг. проведено обследование и лечение 49 пациентов со статической плосковальгусной деформацией стоп в возрасте от 8 до 18 лет. Из их мальчиков — 30 (возраст 8–18 лет), девочек — 19 (возраст 9–16 лет). Для обследования пациентов нами разработана углубленная комплексная схема, которая включала в себя: 1. Субъективные признаки, оценивающие состояние больного (косметический дефект, болевые ощущения, повышенная утомляемость). 2. Специальные функциональные тесты и двигательные задания (возможность пройти определенное расстояние, возможность занятий спортом и т. д.). 3. Клиническое исследование (данные осмотра, степень вальгусной девиации пяточного отдела стопы, уплощение продольного свода, деформация переднего отдела стопы). 4. Инструментальные методы исследования: рентгенография, компьютерная томография с 3D-моделированием, биомеханическое исследование ходьбы по методике Motion Capture. Данные виды инструментального обследования позволяли выявить степень костно-суставных нарушений, определить нарушение ходьбы, переката стопы, степень нарушения работы передней и задней группы мышц голени. Диагностика состояния стоп проводилось с помощью программного аппаратного комплекса «ДиаСлед-Скан». Оценивали подометрические

> >

показатели: высоту костного свода, величины вальгусного отклонения пяточного отдела стопы относительно вертикали и боковое смещение среднего отдела стопы. Сравнивали параметры высоты продольного свода стопы пациентов в основной стойке и в положении сидя при исключении осевой нагрузки. Высота костного свода стопы составила от 3,8 до 30,6 мм, в среднем 12,65 ± 6,6 мм, со снижением относительно нормальных возрастных показателей в среднем на 11,3 ± 1,5 мм. При исследовании в положении сидя отметили увеличение высоты костного свода стопы в среднем до 33,67 ± 5,6 мм, что расценили как значительное снижение рессорных свойств стопы. В статическом положении вальгусная установка пяточного отдела стопы отмечена у 18 человек (в среднем 10,58 ± 4,38°). Выявленные изменения свидетельствовали о наличии продольного плоскостопия III степени с вальгусным отклонением пяточного отдела стопы у 22 пациентов, у 12 пациентов выявлена II степень. Из 49 пациентов 12 было прооперировано (24 стопы), остальные получали консервативное лечение и составили контрольную группу. Целью операции стала одномоментная репозиция костно-суставных взаимоотношений стопы с дальнейшим удержанием их в положении коррекции с помощью специального полимерного имплантата. Нами использовался биодеградирумый имплант на основе полимера молочной кислоты Flatfoot фирмы Stryker диаметром от 8 до 10 мм. Особенностью данного импланта являлось отсутствие необходимости удаления в связи с полной биодеградацией в течение 4–5 лет с момента операции. Показания к операции: • статическая плосковальгусная деформация стоп при отсутствии эффекта от консервативного лечения и прогрессирование деформации; • возраст пациента от 8 лет и старше.

Техника выполнения артроэреза стопы Кпереди и дистальнее латеральной лодыжки выполняли дугообразный разрез кожи до 1–1,5 см. С помощью специального инструментария проникали в тарзальный синус, после чего устраняли дислокацию таранной кости. Для удержания последней в положении коррекции в вышеуказанный синус вводили калиброванные бужи, по размеру которых

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

устанавливался имплант, расклинивающийся внутренним стопорным винтом. Об оптимальном заполнении полости подтаранного синуса свидетельствовала стабильность фиксатора во время выполнения пронации и супинации в подтаранном суставе. При более выраженной деформации артроэрез дополняли подкожным удлинением ахиллова сухожилия, а иногда и тенодезом сухожилия задней большеберцовой мышцы После операции конечность фиксировалась в циркулярной гипсовой повязке на срок 2 недели, после чего разрешалась нагрузка на ногу. Следует отметить, что при одномоментной коррекции обеих стоп у двух пациентов в начале нашей работы мы столкнулись с трудностями при активизации пациента на ноги, которые заключались в появлении чувства неуверенности, выраженной разбалансировке походки. Поэтому остальным пациентам коррекция

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

выполнялась поочередно с интервалом 3 месяца. В дальнейшем подобных явлений не наблюдалось. В послеоперационном периоде проводилось комплексное восстановительное лечение с применением метода функционального биоуправления. Изучение характеристик двигательного навыка до начала хирургического лечения (n = 22) выявило дефицит тонической функции задней группы мышц голени (задняя большеберцовая и икроножная) при сохранении адекватных реципрокных отношений мышц-антагонистов, что послужило поводом для проведения курсов их селективной тренировки с обратной связью по ЭМГ. Клинический пример Пациентка Е., 10 лет. Поступила с диагнозом: плосковальгусная деформация стоп, статическая форма (рис. 1).

Рисунок 1 ВИД ПАЦИЕНТКИ Е ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

> >

Рисунок 2 ВИЗУАЛИЗАЦИЯ КОСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПАЦИЕНТКИ Е ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Рисунок 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ Е.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <<

Т Р А В М А А Т О Л О О Г И И Я Я

Пациентка обследована по схеме, разработанной в отделении, выполнено обследование в отделении биомеханики: рентгенография, компьютерная томография с 3D-моделированием (рис. 2). По результатам обследования выполнен артроэрез обеих стоп с использованием биодеградируемого импланта FlatFoot фирмы Stryker. В послеоперационном периоде проводились курсы ФБУ. Результаты лечения через 2 года — стопы в положении коррекции. На рентгенограммах костно-суставные взаимоотношения удовлетворительные (рис. 3).

Результаты исследования

О Р Т О П Е Д И Я

2 2009 2012 №5

В контрольной группе прирост интегрального показателя составил 1,85. В группе прооперированных пациентов прирост показателя составил 2,15. Средневзвешенное значение рассчитывается по формуле: количество больных в %, умноженное на балл и разделенное на 100. Предварительные результаты комплексного исследования свидетельствовали об изменении двигательного навыка биоуправления активностью мышц голени у всех пациентов, что проявлялось значительным изменением реакции опоры стопы по длительности, амплитуде и направлению суммарного вектора сил. Проведенный анализ показал, что пациенты, у которых с помощью артроэреза были восстановлены костно-суставные взаимоотношения, восстанавливались значительно быстрее и был более стойкий эффект от проводимого в последующем консервативного лечения.

После проведенного лечения в сроки от 3 месяцев до 1 года повторное подографическое обследование прошли 19 пациентов, 12 из них до лечения имели продольное плоскостопие III степени, 6 — II степени. У всех отмечена положительная динамика: у 5 отмечено снижение выраженности до II степени, у 7 — до I степени, остальные имели нормальные Обсуждение результатов или выше нормы параметры величины костного исследования свода (в среднем 28,24 ± 5,3 мм в положении стоя Используемые нами методика малоинвазивного и 33,97 ± 6,2 мм в положении сидя), что расценено лечения статической плосковальгусной деформакак значительное улучшение рессорной функции стопы. Угол вальгусного отклонения пяточного ции стоп позволяет одномоментно восстановить отдела стопы уменьшился до 5,83 ± 3,6° (до нормы костно-суставные взаимоотношения, что обеспе— у 15 человек, у 4 требовалось ношение ортопе- чивает в дальнейшем адекватное восстановление дических стелек). с использованием функционального биоуправлеФункциональное состояние голеностопного ния. При этом следует отметить малый травматизм сустава и стопы до и после лечения оценивали с операции, быстрое восстановление опорности в использованием разработанных балльных шкал, послеоперационном периоде. Проведение фунучитывающих степень проявления ряда признаков кционального биоуправления позволило закрепить и результатов исследований. полученные результаты и значительно улучшить После статистической обработки данных опре- анатомо-функциональное состояние стопы. деляли интегральный показатель, по величине Таким образом, первые положительные резулькоторого результат относили к одной из групп: таты предложенного комплексного анатомо-функомпенсация, субкомпенсация или декомпенсация кционального подхода к лечению статических форм функции голеностопного сустава и стопы. плосковальгусной деформации свидетельствуют Данные интегрального показателя до лечения: о перспективности разрабатываемой технологии компенсация — > 4,7; ни одного пациента; субком- и целесообразности дальнейших исследований в пенсация — 3,9–4,6; 14 пациентов; декомпенсация этом направлении. — > 3,9; 35 пациентов.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Т Р РА А В В М М А А ТТ О О Л ЛО О ГГ И ИЯ Я

И И

О Р Т О П Е Д Д И И Я Я

> >

Литература 1. Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. Врожденные и приобретенные деформации у детей и подростков НИИДОИ им. Г.И. Турнера: Пособие для врачей. — СПб., 2000. 2. Кожевников О.В., Косов И.С., Грибова И.В. и др. Новая технология коррекции тяжелых форм косолапости у детей // Вестн. травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2009. — № 1. — С. 58–64. 3. Косов. И.С., Кожевников О.В., Михайлова С.А. и др. К патогенезу рецидивирующей врожденной косолапости // ВТО. — 2011. — № 1. — С. 48–54. 4. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. — М.: Медицина, 2004. 5. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1999. — С. 1. 6. Журавлев А. М., Перхурова И. С., Горчиев Б. М. Эквиноплосковальгусная деформация стопы у больных детским церебральным параличом и ее хирургическое лечение // Хирургия. — 1993. — № 8. — С. 76–79.

7. Циркунова Н.А. О форме стопы и обуви школьников // Ортопед., травматол. — 1968. — № 1. — С. 48–58 8. Scialpi L., Mori C., Mori F. et al. Arthroerisis with Giannini›s endoorthotic implant and Pisani›s talocalcaneal arthroerisis. A comparison ofsurgical methods // Chirurgia Degli Organi di Movimento. — 2008. — Vol. 92. — P. 61–65. 9. Smith R.D., Rappaport M.J. Subtalar arthroereisis. A fouryear follow-up study // J. Am. Podiatry Assoc. — 1983. — Vol. 73. — P. 356–361. 10. Needleman R.L. A surgical approach for flexible flatfeet in adults including a subtalar arthroereisis with the MBA sinus tarsi implant // Foot & Ankle Int. — 2006. — Vol. 27. — P. 9–18. 11. Scher D.M., Bansal M., Handler-Matasar S. et al. Extensive implant reaction in failed subtalar joint arthroereisis: report of two cases // HSS J. — 2007. — Vol. 3. — P. 177–181. 12. Siff T.E., Granberry W.M. Avascular necrosis of the talus following subtalar arthrorisis with a polyethylene endoprosthesis: a case report. [Review] [14 refs] // Foot & Ankle Int. — 2000. — Vol. 21. — P. 247–249.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <

Х И Р У Р Г И Я

2 2009 2012 №5

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ ЛИМФОГРАФИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ Брежнев В.Ф.1, Доможирова А.С.2, Сенченко И.С.1, Мушникова Н.Ю.1 ГБОУ ВПО Московский государственный медико стоматологический университет 2 ГБОУ ВПО Челябинский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ

Брежнев Владимир Федорович, к.м.н., докторант кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. Ул. Делегатская ул., 20/1; Тел.: (495) 686 30 03, E mail: vf brezhnev@yandex.ru

Введение Флюоресцентная лимфография является новым и недостаточно изученным методом визуализации лимфотока. В настоящее время нет сомнения в преимуществе прямого внутрилимфатического пути введения лекарственных препаратов, который требует оперативного вмешательства с целью катетеризации периферических лимфатических сосудов. Нами проводились исследования, имеющие целью визуализацию периферических лимфатических сосудов мягких тканей мозгового отдела головы. Линейная и объемная скорость лимфотока мягких тканей головы, так же как и других областей, функционально связана с особенностями кровоснабжения головы. Эффективность визуализации поверхностных периферических лимфатических сосудов мягких тканей головы зависит от толщины кожного покрова головы. Кожа лобной, теменной и затылочной областей толстая, покрыта волосами (за исключением лобной области), прочно соединена соединительнотканными перегородками с жировыми отложениями и расположенной глубже надчерепной I N T E N S I V E

A N D

В настоящее время нет сомнения в преимуществе прямого внутрилимфатического пути введения лекарственных препаратов, который требует оперативного вмешательства с целью катетеризации периферических лимфатических сосудов. Соотношение таких факторов, как скорость кровотока и толщина окружающих тканей, в данной области тела является неоптимальной для исследования флюоренатом. Несмотря на некоторые неудачи, исследования в данной области остаются перспективными, так как имеется возможность в будущем использование других диагностических препаратов. Ключевые слова: флюоресцентная лимфография; голова и шея

мышцей. Жировые отложения содержат соединительнотканные перегородки, жировые дольки и сосудистую сеть. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы упомянутыми перегородками и поэтому при ранении мягких покровов черепа сосуды не спадаются. Кровоснабжение лобной области осуществляется в основном за счет надблоковой и надглазничной артерий, отходящих от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии. Надблоковая артерия проникает в лобную область по лобной вырезке или отверстию, расположенной над медиальным углом глаза. Надглазничная артерия восходит в лобную область через одноименное отверстие, расположенное на границе медиальной и средней

C R I T I C A L

M E D I C I N E

трети надглазничного края. У угла глаза надблоковая артерия анастомозирует с угловой артерией — конечной ветвью лицевой артерии. Венозные сосуды лобной области представлены хорошо развитой сетью вен, своим соединением образующих надблоковые и надглазничную вены, которые вливаются как в угловую вену и дальше в лицевую вену, так и в верхнюю глазную вену, впадающую в пещеристый синус. Лимфоток от лобной области осуществляется в поверхностные околоушные лимфатические узлы, расположенные кпереди от козелка ушной раковины. Кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы лобной области залегают в пределах подкожной жировой клетчатки. Кровоснабжение теменной области представлено

Х И Р У Р Г И Я

> >

обильной сетью артериальных сосудов, являющих- лимфатических узлов. Затылочные лимфатические ся разветвлениями теменных ветвей поверхност- узлы в числе 1–2 принимают лимфу от затылочной ной височной артерии. Венозный отток от мягких области, располагаются у места прикрепления тратканей теменной области происходит преимущест- пециевидной мышцы. Сосцевидные лимфатические венно в теменную ветвь поверхностной височной узлы в числе 2–3 залегают позади ушной раковивены. Лимфоток от области осуществляется преи- ны, принимают лимфу от наружного уха и отчасти мущественно в сосцевидные лимфатические узлы. теменной и височной областей. Нижнеушные глуКровоснабжение затылочной области происхо- бокие околоушные лимфатические узлы в числе дит за счет затылочной и задней ушной артерий. 1–2 залегают под наружным слуховым проходом, Затылочная артерия берет начало от задней повер- принимают лимфу от наружного слухового прохности наружной сонной артерии. Далее затылоч- хода, барабанной перепонки и ушной раковины. ная артерия направляется вверх к сосцевидному Внутрижелезистые глубокие околоушные лимотростку, где проходит под грудино-ключично-сос- фатические узлы залегают в толще околоушной цевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной железы, сопровождая наружную сонную артерию, мышцы, располагаясь рядом с внутренней яремной осуществляют лимфоотток от околоушной желевеной и малым затылочным нервом. Задняя ушная зы и окружающих тканей. Щечный узел залегает в артерия отходит от наружной сонной артерии выше щечной области кпереди от жевательной мышцы на затылочной артерии, направляется к сосцевидно- наружной поверхности щечной мышцы, принимает му отростку, располагаясь между ним и ушной лимфу от передней поверхности лица. Передние раковиной; отдает затылочную ветвь, направля- поднижечелюстные лимфатические узлы располающуюся в затылочную область, где она анастомо- гаются кпереди от подчелюстной слюнной железы, зирует с ветвями затылочной артерии. Венозный принимают лимфу от щечных лимфатических узлов отток от затылочной области осуществляется по и передней поверхности лица. Задние поднижечезатылочной вене в позвоночную вену. Лимфоток люстные лимфатические узлы залегают позади от от затылочной области осуществляется в заты- подчелюстной железы, принимают лимфу от перелочные лимфатические узлы. Кожа сосцевидной дних и задних подчелюстных лимфатических узлов. области тонкая, лишена волос и прочно сращена с Верхние поднижечелюстные лимфатические узлы расположенным глубже апоневротическим слоем. непостоянные, расположены над подчелюстной Кровоснабжение осуществляется за счет задней слюнной железой. Подбородочные лимфатические ушной артерии, отходящей от задней поверхности узлы в числе 1–2 залегают в подбородочном тренаружной сонной артерии. Венозный отток осу- угольнике, принимают лимфу от подбородочной ществляется в заднюю ушную вену, ниже впадаю- области. Язычные лимфатические узлы располощую в наружную яремную вену. Лимфоток от сос- жены по бокам от корня языка по боковой поверцевидной области осуществляется в сосцевидные хности подъязычно-язычной мышцы, принимают лимфатические узлы. В височной области кожа по лимфу от языка. Заглоточные глубокие шейные направлению книзу теряет соединительнотканные лимфатические узлы заложены по бокам от задперегородки, над скуловой дугой истончается и ней стенки глотки, в них поступает лимфа от задних легко отделяется от жировых отложений. Жировые отделов ротовой полости, лимфоэпителиального отложения в этой области слабо выражены. В этом кольца, стенок глотки, а также среднего уха. слое заключены поверхностные сосуды и нервы. Таким образом, лимфа от головы оттекает на шею, Поверхностная височная артерия — одна из конеч- где проходит через поверхностные и глубокие шейных ветвей наружной сонной артерии, вступает ные лимфатические узлы. При этом в поверхноств височную область кпереди от козелка ушной ные шейные лимфатические узлы поступает лимфа раковины и делится на лобную и теменную ветви. от затылочных, сосцевидных и поверхностных окоРядом с артерией располагаются и повторяют ее лоушных лимфатических узлов, в глубокие — от глуход поверхностная височная вена, а также ушнови- боких околоушных, подчелюстных, подбородочных сочный нерв — чувствительная ветвь ушновисоч- и заглоточных лимфатических узлов. ного нерва. Лимфатические сосуды, направляясь Анатомически и функционально кровоснабжение книзу, вступают в предушные лимфатические узлы. мягких тканей головы неразрывно связано с осоЛимфатические сосуды мягких тканей голо- бенностями физиологии кровоснабжения головновы и лица направляются в следующие группы го мозга. Мозг капилляризован на единицу объема

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <

Х И Р У Р Г И Я

2 2009 2012 №5

ткани примерно так же, как сердечная мышца, но строения. При облучении вещества светом возморезервных капилляров в мозге мало, в покое фун- жен переход электронов между различными энеркционируют практически все капилляры. Поэтому гетическими уровнями. Разница энергии между увеличение кровотока в микрососудах мозга связы- энергетическими уровнями и частота колебаний вают с повышением линейной скорости кровотока поглощенного света соотносятся между собой магистральных артерий, которая может возрастать уравнением: E2– E1 = hν. После поглощения света в 2 раза. Энергетические потребности мозга высоки часть полученной системой энергии расходуети в целом относительно постоянны. Мозг челове- ся в результате релаксации. Часть же может быть ка потребляет примерно 20% всей энергии, рас- испущена в виде фотона определенной энергии. ходуемой организмом в покое, хотя масса мозга Спектр флюоресценции сдвинут относительно составляет лишь 2% массы тела. Энергия затрачи- спектра поглощения в сторону длинных волн. Это вается на химическую работу синтеза различных явление получило название «Стоксов сдвиг». Его органических соединений и на работу насосов по причиной являются безызлучательные релаксаципереносу ионов вопреки градиенту концентрации. онные процессы. В результате часть энергии поглоВ связи с этим для нормального функционирования щенного фотона теряется, а испускаемый фотон мозга исключительное значение имеет постоянст- имеет меньшую энергию и соответственно большую во его кровотока. Кровоток через сосуды головы длину волны. При стимуляции флюоресцеина синим у человека в покое равен 50–60 мл/мин, в сером светом (абсорбция от 465 до 490 нм) наблюдается веществе — приблизительно 100 мл/мин на 100 желто-зеленая флюоресценция с длиной волны от г ткани, в белом — меньше: 20–25 мл/мин на 100 г. 520 до 530 нм. При нормальных условиях большинМозговой кровоток в целом составляет примерно ство молекул находятся в основном электронном 15% от минутного выброса сердца. Артериям голо- состоянии. При поглощении света молекула перевы свойственна хорошая миогенная и метаболи- ходит в возбужденное состояние. При возбуждении ческая ауторегуляция кровотока. Ауторегуляция на высшие электронные и колебательные уровни кровотока заключается в способности артериол избыток энергии быстро расходуется, переводя увеличивать свой диаметр в ответ на снижение дав- флюорофор на самый нижний колебательный подления крови и, наоборот, уменьшать свой просвет в уровень состояния. ответ на его повышение, благодаря чему локальный Целью исследования являлась разработка метокровоток остается практически постоянным при дики катетеризации периферических лимфатичеизменениях системного артериального давления ских сосудов мягких тканей головы для последующего проведения эндолимфатической терапии. от 50 до 160 мм рт. ст. Использовался флюоресцеин натрия (соответствущий 0,442 мг флюоресцеиновой кислоты на Содержание работы 5 мл препарата) в дозировке 0,5 мл подкожно в различных областях мозгового отдела головы. Мы использовали новую технику визуализации Визуально с помощью осветителя (длина волны периферических лимфатических сосудов, основан- 480 нм) в месте введения наблюдали флюоресценную на явлении флюоресценции. Флюоресценция цию. Динамическое наблюдение велось в течение — физический процесс, разновидность люминес- 6 часов. ценции. Флюоресценцией обычно называют излуВ лобной, теменной и затылочной областях зона чательный переход возбужденного состояния инфильтрации препарата диаметром около 1–1,5 см с самого нижнего синглетного колебательного практически полностью рассасывалась в течение уровня S1 в основное состояние S0. В общем случае 1–2 часов, контрастирования сосудов не наблюдафлюоресценцией называют разрешенный по спину лось. В височной и сосцевидной областях скорость излучательный переход между двумя состояниями рассасывания инфильтрата составляла около 10 одинаковой мультиплетности: между синглетными минут, сосуды также не контрастировались. уровнями или триплетными. Типичное время жизни Отрицательные результаты исследования, возтакого возбужденного состояния составляет (10−11 можно, связаны с относительно толстой кожей в сек.) 10−6 с. Электроны в атомах расположены на лобной, теменной и затылочной областях, а также энергетических уровнях. Расстояние между энер- обильным кровоснабжением в височной и сосцегетическими уровнями в молекуле зависит от ее видной областях. Таким образом, соотношение I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Х И Р У Р Г И Я

> >

таких факторов, как скорость кровотока и толщина окружающих тканей, в данной области тела является неоптимальной для исследования флюоренатом. Несмотря на некоторые неудачи, исследования в данной области остаются перспективными, так как имеется возможность в будущем использование других диагностических препаратов. Новая техника визуализации лимфотока впервые предложена японскими учеными в 2008 году с применением

индоцианина зеленого на нижних конечностях. В мировой литературе описаны единичные исследования, посвященные изучению данного метода. Индоцианин зеленый имеет пики абсорбции вблизи красного спектра. Большие длины волн индоцианина зеленого лучше флюорената проникают в ткани (около 2 см). К сожалению, индоцианин зеленый в нашей стране не разрешен для медицинского применения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

<< <

Х И Р У Р Г И Я

2 2009 2012 №5

Литература 1. Александрин В.В. Связь миогенной реакции с ауторегуляцией мозгового кровотока // Бюлл. эксперим. биол. и мед. — 2010. — Т. 150, № 8. — С. 127–131.

17. Berberich J., Hirsch S. Die Roentgenogra-phische Dorsalluna der Arterien und Venen am Lebenden Menschen // Klin. Wschr. — 1923. — Bd. 2. — S. 2226.

2. Борисов А.В. Анатомия лимфангиона. — Нальчик: Полиграфсервис, 2007. — 296 с.

18. Bergan J.J., Yao J.S. (ed.). Surgery of the Veins. — London, 1985. — P. 6–7.

3. Бородин Ю.И., Сапин Н.Р., Этинген Л.Е. и др. Общая анатомия лимфатической системы. — Новосибирск: Наука, 1990.

19. Browse N.L., Bumand K.C. et al. Diseases of the Veins. — New York, 1999.

4. Бубнова Н.А., Крупышев Г.В., Бухтеева Г.Е. Оценка сократительной активности лимфангионов при лимфографическом исследовании / Лимфангион (анатомия, физиология, патология). Под ред. А.В. Борисова и Р.С. Орлова. — Л.: ЛСГМИ, 1990. — С.82–86.

20. Casley-Smith J.R. Lymph and Lymphatics // Microcirculation Balontimore, London. — 1977. — № 1. — P. 423–502.

5. Жуков Б.Н., Борисов В.К. О нарушениях и коррекции лимфооттока при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Вестн. хир. — 1976. — № 2. — С. 89–92. 6. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография. — М., 1977. 7. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. — М.: Медицина, 1991. 8. Зубовский Г.А. Гаммасцинтиграфия. — М., 1978 9. Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В. Покровского. В 2 т. — М.: Медицина, 2004. — С. 843–865. 10. Лукьянченко Б.Я. Лимфография. — М.: Медицина, 1966. — 217с. 11. Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П. Лимфатические сосуды. Структура и механизмы сократительной активности. — Л.: Наука, 1983. 12. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С. и др. Хирургическая лимфология. — СПб.: ГЭТУ, ЛЭТИ, 2002. — 273 с. 13. Совершенствование методики катетеризации периферических лимфатических сосудов / Мушникова Н.Ю. [и др.] // Мат. IV съезда лимфологов России 15–17 сентября 2011 года.— М., 2011. — С. 110–111. 14. Физиология человека / Под ред. В.М. Смирнова; 1-е изд. — М.: Медицина, 2002. — 608 с. 15. Фундаментальная и клиническая физиология / Под ред. А. Камкина и А. Каменского. — М.: Academia, 2004.— 1080 с.

21. Foldi M., Foldi E. Das Lumphodem. — Stuttgart. Jena–New Jork, 1993. — 296 p. 22. Foldi M., Foldi E., Kubik S. Lehrbuch der Limfologe. — Aufloge, Urbon & Fisher, 2005. — P. 768. 23. Kinmonth J.B. The Limphatics. — London, 1982. 24. Kinmonth J.B. Lymphangiography in man // Clin. Sci. — 1952. — Vol. 11. — P. 13. 25. Mailer A. First Lines of Physiolocy, 1786. 26. Mislin H. The Limphangion. Limphoangiology / Ed. By M. Foldy et J.R. — Stuttgard: Casley-Smith, 1983. — № 4. — P. 165–175. 27. Pursell A., Gibbs H., Goodwin B. et al. Improving lymphoscintigraphy utility / 22nd International Congress of Lymfology. — Australia, Sydney, 2009. — P. 77. 28. Unno N., Inuzuka K., Suzuki M. et al. Preliminary experience with a novel Fluorescence lymphography using indocyanine green in patients with secondary lymphedeema // J. Vasc Surg. — 2007. — Vol. 45, № 5. — P. 1016–1021. Epub 2007 Mar 28. 29. Unno N., Nishiyama M., Suzuki M. et al. Quantitative Lymph Imaging for Assessment of Lymph Function using Indocianine Green Fluorescence lymphography // Eur J. Vasc Endovasc Surg. — 2008. — Vol. 36. — P. 230–236. 30. Suzuki M., Unno N., Yamamoto N. et al. Rodent models of secondlynhindlimb lymfoedema assessed by indocyanine green fluorescence lymfography. 22nd International Congress of Lymfology. — Australia, Sydney. 2009. — P. 77. 31. Kitai T., Inomoto T., Miwa M., Shikayama T. Fluorescence navigtion with indocianine green for defecting sentinel lymph nodes in brest cancer // Brest Cancer. — 2005. — Vol. 12, № 3.

16. 80 лекций по хирургии / М.М. Абакумов, А.А. Адамян, Р.С. Акчурин, М.С. Алексеев и др.; Под общей ред. С.В. Савельева. — М.: Литтера, 2008. — 912 с.: ил.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

ХА И СР ТУ ЕР РГ ОИ ЭЯ Н >Т >Е Р О Л О Г И Я Г

> >

НПВП/ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО/ КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Пахомова И.Г., Успенский Ю.П., Эдемская М.А. Северо Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Пахомова Инна Григорьевна, к.м.н., кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова Санкт Петербург, Пискаревский пр т, д. 47; Тел.: 8 (812) 543 24 23, E mail: mechnik@gmail.com

руппа нестероидных протиЦель обзора: показать актуальность и значимость НПВПвовоспалительных препараиндуцированных повреждений желудочно-кишечного тракта, тов (НПВП) остается одним из осложненных кровотечением, а также подчеркнуть важность важных и незаменимых компопрофилактики последнего. Последние литературные данные: НПВП — эффективное средство нентов комплексного лечения патогенетической терапии острой или хронической боли, которые ревматологических заболеваний. используются миллионами пациентов в мире. Вместе с тем НПВП Широкому распространению обладают специфическим негативным действием в отношении приема НПВП в значительной желудочно-кишечного тракта. Данная проблема чрезвычайно мере способствует увеличение актуальна не только с сугубо медицинских, но и с социальноэкономических позиций, увеличивая количество госпитализаций доли лиц пожилого и старчеи смертей по причине осложнений, в первую очередь желудочноского возраста в большинстве кишечного кровотечения. В последние годы растет число работ, индустриально развитых стран посвященных вопросам профилактики и подходов к терапии мира. Хорошо известно, что с данных осложнений. возрастом увеличивается расЗаключение: важной задачей при назначении любого НПВП является оценка факторов риска осложнений и правильный пространенность сердечно-сосувыбор в пользу эффективного и наиболее безопасного препарата, дистой патологии и заболеваний а также своевременная профилактика НПВП-индуцированного опорно-двигательного аппарата, кровотечения. что предопределяет расширение Ключевые слова: НПВП; безопасность; желудочно-кишечное показаний для применения прекровотечение паратов группы НПВП (табл. 1). Вместе с тем НПВП, обладающие столь замечательной пали- вызывают практически все НПВП новообразований и табакокутрой фармакотерапевтической (с разной частотой) независимо рения и при этом значительно эффективности, могут стать не от их химического строения, превышала вероятность смерти только относительной панацеей лекарственной формы и спосо- от дорожно-транспортных проот испытываемых страданий, но и ба введения. Данная проблема исшествий и бытовых несчастных индуцировать развитие не мень- чрезвычайно актуальна не толь- случаев [10]. В целом в конце XX ших, а в ряде случаев и больших, ко с сугубо медицинских, но и века ежегодные затраты на лечепоистине фатальных клиниче- с социально-экономических ние заболеваний желудочноских проблем. Особую актуаль- позиций, увеличивая количест- кишечного тракта, явившихся ность приобретает специфиче- во госпитализаций и смертей. следствием приема препаратов ское негативное действие НПВП Так, в 1998 году в США вероят- данной группы, составляли около на слизистую оболочку желудоч- ность летального исхода от при- 3,9 млрд долларов [3]. но-кишечного тракта (ЖКТ). При ема НПВП была сопоставима Следует особо подчеркнуть этом гастротоксические эффекты с таковой от злокачественных отсутствие четкой связи между

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

клиническими проявлениями эндоскопически выявляемых язв и тяжелыми осложнениями (до 50–60% — кровотечением, реже — перфорацией язвы, стенозом привратника). Так, согласно данным проведенного метаанализа нескольких европейских гастроэнтерологических центров (1998–2004), G. Singh описал характерные особенности НПВПиндуцированных язв, в том числе и осложненных кровотечением: • НПВП-индуцированные язвы в подавляющем большинстве случаев протекают бессимптомно и в 10–30% случаев являются эндоскопической находкой; • более чем в 80% случаев госпитализации по поводу кровоточащих НПВП-индуцированных язв проводятся без предшествующей клинической симптоматики, характерной для гастродуоденальных язв, являющихся проявлением язвенной болезни; • применение Н2-блокаторов не предупреждает образование НПВП-индуцированных язв и не влияет на скорость их репарации [22]. Возникновение гастроинтестинальных нежелательных явлений, связанных с приемом НПВП, обусловлено двумя основными механизмами: непосредственным повреждения слизистой оболочки как следствием локального раздражающего действия лекарств и системным ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. При этом основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности ЦОГ-2 — фермента, в обычных условиях отсутствующего в большинстве тканей, но активно синтезирующегося в очагах тканевого повреждения и отвечающего за локальный синтез провоспалительных простагландинов. Отсутствие симптоматики у больных с НПВПиндуцированными гастропатиями (наличие так называемых «немых язв») зачастую обусловлено как торможением биосинтеза простагландинов — медиаторов боли и воспаления, так и сугубо субъективными ощущениями, проявляющимися не истинным отсутствием проявлений, а тем, что жалобы, связанные с основным заболеванием, беспокоят пациента существенно больше, нежели симптоматика со стороны ЖКТ. Подавляющее большинство эпизодов серьезных желудочно-кишечных осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, отмечаются у больных с так называемыми факторами риска, важнейшими I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

И О Р Л У О Р Г И Я Г А С Т Е Р О Э< Н< Т Х Е Р

2 2009 2012 №5

среди которых считаются: пожилой возраст (старше 65 лет), язвенный анамнез, прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких препаратов этой группы, тяжелые сопутствующие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность и т. д. При этом именно последние зачастую являются истинной причиной гибели больных, тогда как желудочно-кишечное кровотечение — лишь пусковым механизмом. Так, по данным Lanas A. и соавт. (2009), в течение 10-летнего периода наблюдения средний возраст смертельных случаев гастроинтестинального кровотечения был на 10 лет старше, чем средний возраст пациентов, выживших после данного осложнения (74,3 против 64,8 соответственно; р < 0,001) [16]. Вместе с тем согласно данным J. Goldstein (2000) и T. Pincus (2000) уже сам по себе прием НПВП, вне зависимости от наличия или отсутствия язвенного анамнеза, увеличивает относительный риск развития гастродуоденальных язвенных кровотечений в 4–5 раз [12; 20]. При сравните льном ана лизе НПВП индуцированных язв, в том числе и осложненных кровотечением, и хронических эссенциальных язв можно отметить ряд особенностей. Для хронической кровоточащей язвы характерно наличие типичной микроскопической картины с наличием поверхностной зоны фибриноидного некроза (результат действия кислотно-пептического фактора) и глубоко расположенного периульцерозного рубцового поля. В противоположность этому для НПВП-индуцированных язв, осложненных кровотечением, характерны мультифокальность поражения, не имеющая тенденции к определенной локализации, и обширная площадь поражения, с часто наблюдаемым слиянием нескольких эрозий и язв в один распространенный очаг. При микроскопическом исследовании выявляется типичная картина острой язвы: дно язв представлено некротическими массами с нейтрофильной инфильтрацией, располагавшимися в подавляющем большинстве случаев непосредственно над мышечной оболочкой или с переходом на нее, зона фибриноидного некроза выражена минимально, отмечаются стигмы значительных расстройств кровообращения в проекции язвы в виде гиперемии, отека, сладжирования и тромбозов. Следует отметить, что в отличие от НПВПиндуцированной гастропатии частота серьезных осложнений НПВП-энтеропатии (профузное кровотечение, перфорация, тонкокишечная

M E D I C I N E

ХА И СР ТУ ЕР РГ ОИ ЭЯ Н >Т >Е Р О Л О Г И Я Г

> >

Таблица 1 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ НПВП Острые ревматические заболевания Подагра Псевдоподагра Обострение остеоартроза Острые неревматические заболевания Травма Боли в спине Послеоперационные боли Почечная колика Дисменорея Мигрень

Хронические ревматические заболевания Ревматоидный артрит Серонегативные Спондилоартропатии Остеоартроз Другие Поражения суставов при неревматических заболеваниях

Плеврит Перикардит Узловатая эритема Полипоз толстого кишечника

Болезни легких Болезни сердечно сосудистой системы Нервные болезни

Тромбозы (низкие дозы аспирина) Рак толстой кишки? Болезнь Альцгеймера?

Другие заболевания

Профилактика

непроходимость) достаточно низкая. По данным Клинические проявления НПВП-индуцированной A. Lanas, осложнения в гастродуоденальной зоне энтеропатии неспецифичны и могут включать наливстречаются примерно в 5 раз чаще, чем ослож- чие диспепсического синдрома, не купируемого нения в кишечнике [15]. Результаты исследования ингибиторами протонной помпы (ИПП), легкой CLASS (2000), VIGOR (2000) и TARGET (2004), в кото- анемии — ниже 110 г/л, положительной реакции рых приняли участие более 8 тыс. пациентов, при- Грегерсена в отсутствие источников кровотечеменяющих различные группы НПВП, показали, что ния, склонности к диарее и вздутию живота. Важно частота встречаемости соответствующих ослож- отметить, что, к сожалению, в реальной клиниченений составила 0,5–1,4%. Вместе с тем с учетом ской практике распознавание НПВП-энтеропатии востребованности этих препаратов в популяции происходит крайне редко ввиду неосведомленнизкие относительные величины трансформиру- ности широкого круга врачей об этой патологии, ются в высокие абсолютные показатели. При этом наличия сопутствующих кишечных заболеваний, частота летальности от НПВП-индуцированных а также сложности диагностики (необходимость желудочно-кишечных осложнений практически капсульной энтероскопии). одинакова как в случае локализации патологичеКолонопатия, индуцированная приемом НПВП, ского процесса в гастродуоденальной зоне, так и проявляется аналогичными тонкокишечным измев нижних отделах ЖКТ (рис. 1) [15]. нениями слизистой: изъязвлениями, часто осложняМеханизмы НПВП-ассоциированного поврежде- ющимися кровотечениями разной интенсивности (в ния кишечника отличаются от таковых в верхних том числе и профузными), реже — перфорациями. отделах ЖКТ. Они включают в себя прямое пораЛекарственные средства из группы традиционжение слизистой (особо актуальное при исполь- ных НПВП могут обладать различным потенциазовании кишечнорастворимых форм препаратов), лом повреждающего воздействия на гастродуодеповреждение митохондрий, нарушение взаимодей- нальную слизистую. По данным L. Garsia-Rodrigues ствия (связей) между энтероцитами, приводящее к (1998) и F. Menniti-Ippolito (табл. 2), наиболее часто повышению проницаемости слизистой оболочки НПВП-индуцированные повреждения слизистой кишечника для потенциальных патогенных фак- желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются торов (бактерий и их токсинов, желчных кислот), у пациентов, принимающих кеторолак, пироксикам, и нейтрофильную активацию [14]. Важную роль индометацин [11; 19]. играет нарушение микроциркуляции в слизистой Учитывая тот факт, что число больных ишемиоболочке кишечника вследствие подавления син- ческой болезнью сердца растет с поистине кататеза не только простагландинов, но и оксида азота. строфической быстротой, очень часто в клиниПусковую роль в НПВП-опосредованном повре- ческой практике с «кардиопрофилактической» ждении тонкой кишки может играть транслокация целью назначаются низкие дозы ацетилсалицикишечной микрофлоры в слизистую оболочку. ловой кислоты. Вместе с тем именно прием низких доз аспирина наиболее часто потенцирует

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И О Р Л У О Р Г И Я Г А С Т Е Р О Э< Н< Т Х Е Р

2 2009 2012 №5

гастроинтестинальные повреждения и их ослож- кровотечения из верхнего отдела пищеварительнения [7]. В ходе исследования JUPITER (Judging ного тракта (рвота «кофейной гущей» или неизмеUlcer Prevalence in Aspirin Therapy: Endoscopic ненной кровью, мелена), как уже отмечалось выше, Rates), включающего 187 пациентов из Австралии, встречается не у всех пациентов, принимающих Великобритании, Канады и Испании, Yeomans N.D НПВП (язва может быть случайной находкой при и соавт. отметили, что по меньшей мере у 20% плановом эндоскопическом исследовании). В 58,0% лиц, принимающих малые дозы аспирина с целью случаев характерные местные симптомы зачастую профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствуют и пациенты нередко госпитализируразовьется пептическая язва с риском возможного ются по поводу «коллапса неясной этиологии» в кровотечения, при этом «аспириновые» язвы зача- неврологические и терапевтические отделения. стую являются «немыми» [23]. При этом постановка диагноза желудочно-кишечВажно учитывать и тот факт, что нередко в кли- ного кровотечения может быть запоздалой, а при нической кардиологический практике встречаются наличии выраженной сопутствующей патологии, схемы сочетанного приема низких доз аспирина особенно у пациентов старших возрастных групп, и варфарина либо аспирина и клопидогреля, что привести к гибели больного. более действенно в профилактике и лечении ишеОценка кровопотери, возникающей на фоне примической болезни сердца, чем применение каж- ема НПВП, в клинической практике обычно базирудого препарата в отдельности [18]. Вместе с тем ется на обнаружении следов крови в кале. Более вероятность желудочно-кишечного кровотечения точные данные можно получить при исследованиях может возрастать и привести к гибели пациента с помощью методик с применением радиоактивных (независимо от язвенного анамнеза), что нередко меток, например, эритроцитов, меченных 51Cr-ЭДТА обусловлено не столько прямым следствие язвен- [8]. Понимание механизмов повреждения ЖКТ при ного кровотечения, сколько наличием у больного (зачастую пожилого) полиорганной недостаточно- применении НПВП в последние годы привело к сти. Кроме того, необходимо особо подчеркнуть, разработке различных схем профилактики и лечечто сочетанное назначение низких доз ацетилса- ния НПВП-индуцированных язв и их осложнений. лициловой кислоты и НПВП может также иметь Наиболее рациональным подходом считается целенегативное последствие, связанное с существен- направленная эндоскопическая диагностика (о чем ным увеличением риска гастроэнтерологических уже упоминалось выше) и первичная профилактика данных повреждений с учетом рассмотренных факпобочных эффектов [9]. Исходя из вышесказанного, важным фактором, торов риска, что в большинстве случаев уменьшает влияющим на развитие НПВП-индуцированных частоту тяжелых побочных гастроинтестинальных кровотечений, безусловно, является своевре- эффектов, в первую очередь кровотечений. менная их диагностика. Типичная симптоматика Таблица 2 ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК ТЯЖЕЛЫХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ (КРОВОТЕЧЕНИЕ И ПЕРФОРАЦИЯ) НА ФОНЕ ПРИЕМА НПВП НПВП

Относительный риск токсического действия на ЖКТ L.A. Garsia/Rodrigues и соавт.

F. Menniti/Ippolito и соавт.

24,7

8,3

9,5

7,0

Кеторолак Пироксикам Индометацин

5,5

Напроксен

4,3

Кетопрофен

3,2

4,1

Диклофенак

2,7

3,8

Ибупрофен

2,1

2,9

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

5,3

ХА И СР ТУ ЕР РГ ОИ ЭЯ Н >Т >Е Р О Л О Г И Я Г

> >

Согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (2002), при высоком риске возникновения повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на фоне приема НПВП (два и более факторов риска, осложнения в анамнезе) необходимо вместо классических (неселективных) НПВП назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 в комбинации с ИПП, при наличии одного фактора риска можно ограничиваться только селективным ингибитором ЦОГ-2, а при низком риске (факторов риска нет) — применять классические НПВП. Как известно, ингибиторы ЦОГ-2, обладающие селективностью, безусловно, являются менее гастро- и гепатотоксичными по сравнению с традиционными препаратами данной группы лекарств. Наиболее популярными и широко применяемыми препаратами на российском фармацевтическом рынке и обладающим такими удачными свойствами являются нимесулид, мелоксикам и целекоксиб. Для решения вопроса профилактики и лечения НПВП-гастропатий на фармацевтическом рынке присутствуют как минимум два класса лекарственных средств: антисекреторные препараты и синтетический аналог простагландина Е1 — мизопростол, который был разработан и синтезирован в середине 1980-х годов специально для профилактики НПВП-гастропатий. Однако имеющийся ряд недостатков, например, диарея, наблюдающаяся у каждого четвертого-пятого пациента, тошнота, иногда запоры, ограничивает использование мизопростола. Важным является частота приема (четыре раза в сутки) данного препарата, что не позволяет достигнуть определенного комплаенса с пациентом. Кроме того, как показали контролируемые клинические исследования, в первую очередь исследование OMNIUM (сравнение эффективности омепразола и мисопростола в лечении язв, вызванных НПВС (Hawkey C.J., Karrasch J.A., Szczepanski L. et al., 1998)), данный препарат по своей клинической эффективности уступает антисекреторным препаратам [13]. Применение комбинированных препаратов, содержащих мизопростол, во многом утратило смысл после появления селективных НПВП. Это подтверждает исследование Acevedo E. и соавт. (2001), проводивших сравнение артротека (диклофенак + мизопростол) и рофекоксиба (n = 438). Через 6 недель на фоне приема рофекоксиба ЖКТ-осложнения возникли достоверно реже — у 18,6 и 29,9% больных (р = 0,004), как и нежелательные эффекты. В частности, диарея возникла у 3,7 и 16,2% больных соответственно (р < 0,001).

Н2-гистаминоблокаторы, как уже было отмечено ранее, в отличие от ИПП не предупреждают возникновения эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке, хотя и уменьшают выраженность микрокровотечений. Кроме того, Н2-блокаторы ввиду особенностей фармакодинамики подвержены «феномену усталости рецепторов (привыканию)», а также «синдрому отмены» препарата. Важно отметить и более низкую эффективность данного класса препаратов в отличие от ИПП у курящих пациентов. Исходя из патогенеза развития НПВП-гастропатий, кислотно-пептический фактор является одним из наиболее важных в развитии повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Как показали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, для того чтобы контролировать формирование клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни, необходимо стремиться к уровню интрагастрального рН выше 4 ед. (Rademaker J.W. et al., 1995). В 2001 году приняты и опубликованы положения на основе данных доказательной медицины, посвященные применению НПВП (Hawkey C.J., Lanas A.I., 2001), в одном из которых было заявлено о том, что ИПП являются средством выбора для заживления язвы, вызванной НПВП, особенно язвы желудка, с точки зрения эффективности и переносимости терапии. Данное положение основывалось на результатах ряда клинических исследований, в первую очередь OMNIUM (о котором уже говорилось выше) и ASTRONAUT (сравнение эффективности омепразола и ранитидина) [24]. Согласно современным представлениям о взаимодополняющем влиянии приема НПВП и инфекции H. pylori на развитие НПВП-индуцированных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и риске возникновения осложнений (кровотечений, перфорации) пациентам, планирующим длительный прием НПВП (в том числе и низкие дозы аспирина), необходимо обязательное проведение антихеликобактерной терапии с последующим назначением ИПП. В настоящем положении Маастрихтского консенсуса IV — «НПВПгастропатии» являются одним из основных показаний к проведению антихеликобактерной терапии. Принципиально важно, что ИПП имеют удобную схему применения (1–2 раза в сутки) и, как правило, хорошо переносятся. Ввиду широкого представительства ИПП на фармацевтическом рынке врач зачастую стоит перед выбором назначения того или иного ИПП, и в большинстве случаев

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И О Р Л У О Р Г И Я Г А С Т Е Р О Э< Н< Т Х Е Р

2 2009 2012 №5

данный выбор обуславливают не только аспекты в случаях, когда необходимо назначать нескольклинической эффективности, но и соображения ко препаратов со сходным путем метаболизма в рентабельности. В настоящее время в гастроэн- печени, при этом врач может быть уверен в отсуттерологической практике используются ИПП с ствии риска развития симптомов передозировки несколько различающимися химической структу- или уменьшении эффекта этих препаратов. Так, по рой и механизмом действия. Широко применяются данным зарубежных авторов отмечено, что пантоомепразол (исторически первый — «эталонный» празол не оказывает влияния на метаболизм клопиИПП), лансопразол, пантопразол, рабепразол, а догреля, варфарина, глибенкламида, нифедипина, также эзомепразол. Именно эти пять типов ИПП диазепама, диклофенака и других широко испольразрешены к применению в Российской Федерации, зуемых лекарственных препаратов, что особенно США и других развитых странах. Кроме того, суще- актуально у пожилых пациентов. Если говорить о лечении пациентов с гастроствует несколько новых ИПП, находящихся на различных стадиях разработки и клинических испыта- дуоденальными язвами, осложненными кровотений, среди которых наиболее известен и близок к чением, то данная проблема, несмотря на успехи завершению испытаний тенатопразол. Вместе с тем современной медицины, по-прежнему остается некоторые клиницисты считают, что он не имеет одной из самых актуальных в неотложной хирургии. явных фармакодинамических преимуществ перед С одной стороны, рост числа пациентов с острыми своими предшественниками и что отличия касаются гастроинтестинальными кровотечениями продоллишь фармакокинетики действующего вещества жается, с другой — показатели общей и особенно (Захарова Н.В., 2008). послеоперационной летальности в большинстве Несмотря на тот факт, что пантопразол был тре- хирургических и травматологических клиник остатьим синтезированным после омепразола и лансо- ются высокими. Так, по данным В.К. Гостищева и М.А. празола ИПП, на фармацевтическом рынке России Евсеева (2005), при анализе летальности исходов у данный препарат появился относительно недавно. пациентов с острыми гастродуоденальными кровоОт своих предшественников пантопразол отличает- течениями было отмечено, что каждый четвертый ся только структурой радикалов на пиридиновом и больной имел НПВП-индуцированную язву, осложбензимидазольном кольцах. Тем не менее данное ненную кровотечением [1]. При этом отмечен факт химическое строение препарата обуславливает частого приема данными пациентами ацетилсалинесколько иные свойства пантопразола, являясь циловой кислоты изолированно или в сочетании более стабильным при значениях рН, близких к с диклофенаком. Непосредственными причинанейтральным. Было показано, что при более широ- ми смерти пациентов с НПВП-индуцированными ком диапазоне значений рН может увеличиваться язвами, осложненными кровотечением, авторы селективность накопления препарата в канальцах описывают острую массивную кровопотерю с париетальных клеток, поскольку у более стабиль- развитием синдрома малого выброса или ДВСного соединения меньше шансов прореагировать синдрома с исходом в полиорганную недостаточс тиольными группами белков вне париетальной ность и декомпенсацию сопутствующей, прежде клетки [21]. всего сердечно-легочной, патологии. Все ингибиторы протонного насоса в крови более Лечебные мероприятия, направленные на лечечем на 95% связаны с белками плазмы. Метаболизм ние кровоточащей гастродуоденальной язвы, вклюингибиторов протонного насоса происходит глав- чают не только консервативный (эндоскопический) ным образом в печени при участии цитохрома Р450. или хирургический гемостаз, но и антисекреторОбразующиеся метаболиты неактивны и выводятся ную терапию, о которой упоминалось выше. В этой из организма с мочой (на 80%). Пантопразол состав- связи принципиальным является вопрос выбора ляет исключение, поскольку его метаболизм прохо- ИПП, имеющего инъекционную форму выпуска. дит без участия указанных изоферментов, а путем Омепразол был первым ИПП, который начали приконъюгации (в первую очередь сульфатирования), менять парентерально при желудочно-кишечных что обеспечивает его незначительное влияние на кровотечениях. Сегодня на рынке доступны инъфармакокинетику других препаратов, метаболизи- екционные формы не только омепразола, но также рующихся в печени системой цитохрома P450 [5]. эзомепразола и пантопразола. При этом последний, Данный факт позволяет считать пантопразол наибо- имея описанные выше преимущества, обладает лее безопасным ИПП, отдавать ему преимущество минимальным лекарственным взаимодействием I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

ХА И СР ТУ ЕР РГ ОИ ЭЯ Н >Т >Е Р О Л О Г И Я Г

> >

Таблица 3 СХЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ ФОРМЫ ПАНТОПРАЗОЛА Патология

Дозировка и курс лечения

Язва желудка и ДПК, рефлюкс эзофагит средней и тяжелой степени тяжести Синдром Золлингера–Эллисона и другие патологические гиперсекреторные состояния Пептические язвы, осложненные желудочно кишечным кровотечением Профилактика стрессовых язв желудка, ДПК

и не влияет на метаболизм многих НПВП, а также клопидогреля и варфарина, что особенно актуально для лиц с сопутствующей кардиологической патологий. Схемы парентерального назначения пантопразола представлены в табл. 3. Несмотря на современные возможности консервативного и хирургического лечения НПВПиндуцированных язв, осложненных кровотечением, следует признать важность целенаправленной профилактики возникновения НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв, о которой уже говорилось. В отношении терапии и профилактики НПВПиндуцированных энтеро- и колопатий хотелось отметить, что отмена НПВП позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений и ускорить процесс выздоровления, однако не приводит к купированию всех проявлений НПВП-энтероколопатии. При этом, как и при наличии у больного с НПВПиндуцированной гастропатией факторов риска, последние играют немаловажную роль и у пациентов с поражением тонкой и толстой кишки на фоне приема данного класса препаратов. Вероятными факторами риска являются: пожилой возраст, сопутствующий прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов, хронические заболевания кишечника (целиакия, болезнь Уиппла, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Согласно данным рандомизированных клинических исследований, применение селективных НПВП (нимесулида, мелоксикама, целекоксиба) у таких больных достоверно снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки, однако не устраняет полностью признаков энтеропатии [8; 17]. Имеются данные о возможности применения мизопростола, сульфасалазина и метронидазола [6]. Сульфасалазин и препараты висмута способны уменьшать кровопотерю,

Пантопразол 40 мг 1 р/д (длительность зависит от клинической ситуации) Пантопразол 80 мг/сут (начальная доза). Возможно временное увеличение дозы до 160 мг/сут (в 2 приема) Пантопразол 80 мг в/в болюсно, затем в виде капельной инфузии 8 мг/ч на протяжении 3 дней (затем, если позволяет состояние пациента, таблетки 40 мг/сут) Пантопразол 40 мг (за 1 ч до проведения операции)

связанную с повышением кишечной проницаемости на фоне приема НПВП, а мизопростол — снижать риск серьезных осложнений со стороны тонкой кишки при длительном приеме НПВП [17]. Нельзя не отметить и такой позитивный в данных условиях эффект препарата висмута, как способность оказывать благотворное действие на микроэкологический статус кишечника за счет реализации вновь выявленных свойств кишечного антисептика [4]. Важно отметить, что ИПП, эффективность которых доказана при поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказались неэффективными при патологическом процессе в тонкой кишке. Они не уменьшают риска развития НПВПэнтеропатии. Также ИПП неэффективны в отношении диспепсии, сопровождающей повреждение тонкой кишки, и профилактики рецидивов язв или кровотечения этого отдела кишечника. По современным представлениям, уменьшение частоты развития НПВП-энтеропатии происходит при использовании ЦОГ-2 селективных НПВП [17]. Таким образом, резюмируя вышесказанное, необходимо еще раз подчеркнуть, что проблема НПВП-индуцированных кровотечений остается актуальной, что обусловлено не только возрастными особенностями, но и выраженной, прежде всего сердечно-сосудистой, сопутствующей патологией, стертой клинической симптоматикой язв и кровотечений, нередко тяжелой кровопотерей с быстрой декомпенсацией постгеморрагических расстройств. В этой связи первостепенное значение имеет своевременная профилактика и диагностика НПВП-индуцированных повреждений слизистой гастроинтестинальной зоны, а также междисциплинарный подход к данной проблеме.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И О Р Л У О Р Г И Я Г А С Т Е Р О Э< Н< Т Х Е Р

2 2009 2012 №5

Литература 1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. — М., 2005. — 385 с. 2. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами // Тер. арх. — 2004.— № 2.— С. 79–82. 3. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Клин. мед. — 2000. — № 3. — С. 4–10 (часть 1); № 4. — С. 4–9 (часть 2). 4. Парфенов А.И., Ручкина И.Н. Синдром раздраженного кишечника (рекомендации для практических врачей). — М., 2008. — 34 с. 5. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors // Drug Safety. — 2006. — Vol. 29, № 9. — 769–784. 6. Bogas M., Afonso Mdo C, Araujo D. Non-steroidal antiinflammatory drugs and lower intestinal tract toxicity // Acta Reumatol. Port. — 2006. — Vol. 31. № 3. — P. 227–235. 7. Crofford L. J., Lipsky P. E., Brooks P. et al. Basic biology and clinical application of specific cycloxygenase-2 inhibitors // Arthritis Pheum. — 2000. — № 43. — P. 157–160. 8. Davies N.M., Saleh J.Y., Skjodt N.M. Detection and prevention of NSAID-induced enteropathy // J. Pharm. Sci. — 2000. — Vol. 3.— № 1. — P. 137–155. 9. Derry S., Loke Y.K. Risk of gastrointestinal haemorrage with long term use of aspirin // BMJ. — 2000. — № 321. — Р. 1183–1187. 10. Fries J.F. NSAID gastropathy: the second most deadly rheumatic disease? Epidemiology and risk appraisal // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 58, Suppl. 28. — Р. 6–10. 11. Garcia-Rodriguez L.A. Risk of hospitalisation for upper gastrointestinal tract bleeding associated with Ketorolac, other NSAIDs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugd // Arch. Intern. Med. — 1998. — № 158. — P. 33–39. 12. Goldstein J.L., Silverstein F.E., Agrawal N.M. et al. Reduced risk of upper gastrointestinal ulcer complications with celecoxib, a novel COX-2 inhibitor // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — № 95. — Р. 1681–1690. 13. Hawkey C.J., Karrasch J.A., Szczepanski L. et al. Omeprazole compared with misoprostole for ulcers associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 727–734.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

14. Hawkey C.J., Lanas A.I. Doubt and certainty about non-steroidal anti-inflammatory drug in the year 2000: a multidisciplinary expert statement // Am. J. Med. — 2001. — Vol. 8, № 110. — Р. 79–100. 15. Lanas A. et al. A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — № 100. — Р. 1685–1693. 16. Lanas A., García-Rodríguez L.A., Polo-Tomás M. et al. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — № 104. — Р. 1633–1641. 17. Lehmann F.S., Beglinger C. Impact of COX-2 inhibitors in common clinical practice a gastroenterologist›s perspective // Curr. Top Med. Chem. — 2005. — Vol. 5, № 5. — P. 449–464. 18. Meade T.W. Oral anticoagulants in the secondary and primary prevention of myocardial infarction and coronary death // Oral Anticoagulants / Eds: Poller L, Hirsh J. Arnold. — London: Hodder Headline Group, 1996. — Р. 132–142. 19. Menniti-lppolito F. et al. Ketorolak use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparison with other non-ster-oidal anti-inflammatory drugs in Italy // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1998. — № 54. — P. 393–397. 20. Pincus Т., Swearingen C., Cummins P. at al. Preference for nonsteroidal anti-inflammatory drugs versus acetaminophen and concomitant use of both types of drugs in patients with osteoarthritis // J. Rheumatol. — 2000. — № 27. — Р. 1020–1027. 21. Robinson M, Horn J. Clinical pharmacology of proton pump inhibitors // Drugs. — 2003. — № 63. — Р. 2739–2754. 22. Singh G., Lanes S., Triadafilopoulos G. Gastrointestinal complications of prescription and over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a view from the ARAMIS database // Am. J. Med. — 2004. — Р. 100–106. 23. Yeomans N.D., Lanas A.I., Talley N.J. et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin // Alim. Pharmacol. Ther. — 2005. — № 22.— Р. 795–801. 24. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L. et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associatedwith nonsteroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338.— P. 719–726.

M E D I C I N E

И ЕН РФАЕ ПК ИЦ ЯИ, О ИН Н НФ Ы ЕЕ К Б Т Ц ОИ ЛЯ Е >З >Н И

> >

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ ПРИ ЛИХОРАДОЧНО/ ИНТОКСИКАЦИОННОМ СИНДРОМЕ Рослый И.М.1, Водолажская М.Г.2 ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ 2 Лаборатория биомедицины Ставропольского государственного университета

Водолажская Маргарита Геннадьевна, ФГБОУ ВПО Ставропольский государственный университет, д.м.н., профессор, зав. лабораторией биомедицины. 355009, г. Ставрополь, ул. Пушкина, 1; Тел.: 8 (905) 499 67 14, E mail: biomed@stavsu.ru

нфекционная патология интересна тем, что в борьбе микро- и макроорганизмов наблюдается максимальное напряжение всех систем, направленное чаще всего на выживание [1; 6; 45]. Лихорадочноинтоксикационный синдром (ЛИС) как характерный признак инфекции имеет значительный полиморфизм из-за многообразия этиологических факторов и отражает ката- и анаболические процессы при изменении энергетического состояния организма. ЛИС проявляется отклонениями в системе гомеостаза с изменениями в биохимической картине крови как отражение адаптационных механизмов [6; 10; 41; 45]. Интоксикация сопровождается повышением концентрации привычных (амино- и жирные кислоты, лактат) метаболитов с общетоксическим действием [10; 15; 44]. В организме накапливаются также медиаторы воспаления, денатурированные белки, и большая часть субстратов интоксикации может использоваться для усиленного термогенеза (ТГ). Лихорадка является отражением ТГ и в отсутствие полноценного

В оценке биохимических показателей крови при каждой патологической или физиологической ситуации, в том числе на фоне лихорадочно-интоксикационного синдрома, необходим учет стандартных механизмов компенсации, где поддержания уровня глюкозы приоритетно и происходит по определенным метаболическим законам системного характера. Общий белок, альбумин, холестерин и триада ферментов являются полноценными индикаторами состояния при условии проведения постепенного, системного анализа методом метаболической томографии. Проведен анализ биохимических показателей сыворотки крови по ACT, АЛТ, уровню общего белка, мочевине, глюкозе и холестерину, ГГТ в метаболической взаимосвязи между ними. Томографический подход позволяет найти патогенетическое объяснение клиническим различиям при различных состояниях и оценивать ведущий лихорадочно-интоксикационный синдром при различных инфекциях. Ключевые слова: метаболизм; инфекционная патология; лихорадочно-интоксикационный синдром; аспартаттрансаминаза; аланинтрансаминаза; гамма-глутамилтрансфераза; уровень общего белка; глюкоза; холестерин

питания подразумевает использование собственных эндогенных источников из различных белковых пулов [9–11; 16; 41]. Это выгодно для биологической системы, т. к. углеводам нужен мощный ферментный комплекс гликолиза и он опасен развитием ацидоза. Обмен липидов отягощен их плохой растворимостью, а для нейтрализации токсичных свободных жирных кислот необходим дефицитный альбумин [3; 44], задействованный в М Е Д И Ц И Н А

иммунных реакциях, системе свертывания, системе комплемента, а также детоксикации. Непереносимость жиров в этот период является физиологически целесообразной реакцией. Из всех 20 аминокислот собственно в биоэнергетике задействованы аспартат, глутамат, аланин. За сутки организм использует 30 г аспарагиновой кислоты и 40 г глицина, что не может быть обеспечено пищевыми белками и требует высокой активности

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И Н< Ф О Е ЛК Е Ц З Н < ЕТКЕ ЦР ИА ОП НИ НЯ Ы , ЕИ НБ Ф И И Я

2 2009 2012 №5

трансаминаз (АСТ, АЛТ) для оптимального пере- на уровне лабораторного анализа. Отношение АСТ распределения метаболических потоков организма к АЛТ при этом крайне важно, т. к. повышение АСТ [5; 9; 45; 46]. означает активацию ЦТК за счет сгорания продукВ концепции адаптивной ферментемии при раз- тов распада белков, а повышение АЛТ — усиление ных состояниях для ее понимания важен метабо- глюкозо-аланинового шунта (ГАШ) для ликвидации лический алгоритм анализа в целом организме [13; гипогликемии механизмами переаминирования в 14; 34; 36]. Более 40 лет назад основоположники оптимальном (1,5) отношении и гаммаглутамилгенетического анализа ферментативной адаптации трансферазной (ГГТ) системой транспорта амиФ. Жакоб и Ж. Моно отмечали [4], что биохимиче- нокислот и детоксикации. Лихорадочный синдром ская адаптация у микроорганизмов представляет фактически обеспечивается субстратами интокценную простую модель для интерпретации биохи- сикационного синдрома при участии общих путей мической координации между органами у высших катаболизма [15; 27; 28]. организмов. Три инфекционных заболевания: пищевая токсиВ качестве определяющего исходного параметра коинфекция (ПТИ), корь и инфекционный мононукмы выбрали общий белок крови, т. к. он являет- леоз (ИМ) имеют различную степень выраженности ся константным, отражающим экспрессию всего ЛИС, а минимальная терапия позволяет их рассмагенома и жестко регулируемым показателем скорее тривать как уникальную модель адаптационного физиологического, чем биохимического типа. Общий синдрома с разной лихорадочной и токсической белок является связующим звеном в работе деток- составляющей [10; 11; 31; 46]. ПТИ имеет преимусицирующей, иммунной, свертывающей и других щественно 2 клинических варианта: диарейный и систем. Известно также, что снижение уровня белка интоксикационный. При первом происходит комв крови на 1 г/л означает снижение его в тканях на пенсация водно-электролитных расстройств, а при 30 г. Несмотря на привычность этого показателя, втором — ликвидация эндотоксикоза с нормалиистинная его информативность остается недооце- зацией внутренней среды организма, а значит, и ненной, особенно в практическом смысле. Помимо нормализация основных констант крови [46]. ПТИ содержания в своем составе незаменимых и энер- является клинической моделью патофизиологичегоемких аминокислот, само образование одной ских расстройств системного характера с довольно пептидной связи предполагает затрату около 10 редкой угрозой поражения органов. Выявляемые молекул АТФ. Отклонение главного показателя сдвиги при ЛИС базируются на ведущих метаболигомеостаза запускает каскад компенсаторных и ческих системах организма с учетом их иерархии. адаптационных реакций всей биологической систе- И в этом смысле биохимические сдвиги адекватны мы. А главное, все основные синдромы в инфекцион- понятию патогенетических механизмов. Ценность ной патологии (лихорадочный, интоксикационный, такого сравнения разных инфекций заключается в тромбогеморрагический) разрешаются при исполь- том, что ею болеют лица в возрасте от 16 до 25 лет зовании протеазных механизмов [3; 7; 45]. И, нако- без сопутствующей патологии. нец, вхождение продуктов распада белков в общие пути катаболизма, во-первых, короче (протеолиз примитивнее гликолиза и липолиза), а во-вторых, Материал и методы многочисленнее и оперативнее (фактически равен исследования числу субстратов общих путей катаболизма), что важно для интенсификации энергетического обмеОбследован 61 больной ПТИ средней тяжести на на при лихорадочном синдроме и ликвидации пеп- 1–2-е сутки от начала заболевания. Для больных тидного звена токсикоза [41], т. к. продукты распада характерны тахикардия в пределах 100 уд./мин белков одновременно являются его субстратами. и кратковременная температура 38–38,5°. Более В инфекционной патологии ЛИС составляет низ- выраженная интоксикация отмечалась у 35 больных ший уровень адаптационного синдрома, и наруше- коревой инфекцией, которые были обследованы ние равновесия между ними означает или угрожа- на 4–6-е сутки заболевания, и к нему добавляются ющую гипертермию, или затянувшееся выздоров- более длительная лихорадка, тахикардия от 88 до ление на фоне длительной интоксикации [10; 11; 16; 110 уд./мин со склонностью к гипотонии. А наиболее 27]. Оптимальное их взаимоотношение обеспечи- выраженный интоксикационный синдром был у 126 вается циклом Кребса (ЦТК) и просматривается уже больных (80 мужчин и 46 женщин) инфекционным I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

И ЕН РФАЕ ПК ИЦ ЯИ, О ИН Н НФ Ы ЕЕ К Б Т Ц ОИ ЛЯ Е >З >Н И

> >

мононуклеозом в период разгара заболевания и гомеостаза и показатель выброса цитрата из костреконвалесценции. Интоксикационный синдром ной ткани. включает лихорадку (усиление ТГ), потливость, слабость (гипоксия), головные (гипогликемия) и мышечные (ацидоз) боли, анорексию. Слабость и Результаты исследования потливость являются следствием тахикардии со и их обсуждение склонностью к гипотонии, что проявляется в виде приглушенности тонов сердца. Сердечная деяИз клинических анализов для больных ПТИ тельность происходит под действием патогенных (условно минимальный токсикоз) характерен высо(ЛПС, ферменты, метаболиты) факторов на фоне кий стабильный уровень гемоглобина в пределах основных синдромов [28; 29; 47].Отсутствие аппе- от 121 до 153 ( в среднем 136,6 г/л ), СОЭ в пределах тита является важной причиной метаболических от 4 до 15 (в среднем 9,2 мм/час), что свидетельстсдвигов, так как в этот период из диеты исключаются вует о нормальном состоянии эритроцитарного жиры и обычно нежелательны мясные продукты. пула. Это очень благоприятный признак для ликПри генерализации инфекции участвуют белко- видации интоксикационного синдрома как в силу вые системы, последующая утилизация которых нормального транспорта кислорода для микросо(денатурированные белки) требует усиления ката- мальной детоксикации, так и стимуляции общих болизма при участии известных (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, путей катаболизма. Тимоловый показатель (приЛДГ, ГБД, КФК) ферментов с быстрым переключени- знак диспротеинемии) абсолютно нормальный и ем потока метаболитов. Проблема распада веществ находится в пределах от 3 до 10 (в среднем 7,3 усл. в клетке остается неизученной, а на уровне целого ед.) из-за быстрой утилизации денатурированных организма она совсем непонятна [10]. Поэтому ана- белковых фракций. Уровень холестерина (основлиз производится по определенному алгоритму, ного компонента мембран обновляющихся клеток) многократно обоснованному и запатентованному составил от 3,5 до 6,8 (в среднем 4,82 ммоль/л), и нами [16–31; 48]: 1) выделения однонаправленных это признак достаточности для любого мембраносдвигов; 2) оценка общей ЛДГ, которая характери- и стероидостроительства даже при усилении ТГ. зует состояние эритрона (содержание эритроцитов, Холестерин, как и любое вещество стероидного гемоглобина и СОЭ) и взаимоотношение с ГБД; 3) типа, требует для своего синтеза около 15 ацетирассмотрение КФК не только как результата тахи- лов-КоА, что означает изъятие из общего энергекардии, но и как механизм защиты мембран с помо- тического фонда около 200 молекул АТФ на одну щью КФ (эндогенный неотон) [17]; 4) установление молекулу стероида или 7,5 молекулы дефицитной «сердечного» (> 1,5) или «печеночного» (< 1,5) типа глюкозы. Характерен умеренный лейкоцитоз от 5,2 отношения АСТ/АЛТ для оценки ТГ и ГНГ; 5) анализ до 14,5 (в среднем 9,53 тыс. в мл). глюкозо-, холестерин- и протеинемических сдвигов Абсолютное и относительное содержание альдля оценки метаболизма в целом; 6) рассмотрение бумина как механизма детоксикации существенно ГГТ как индикатора транспортной системы амино- снижено. Независимо от уровня общего белка (табл. кислот и медиаторно-элиминирующей (микросо- 1) отсутствует белок-альбуминовая диссоциация мы) системы организма; 7) ЩФ рассматривать как при стабильном (около 50%) содержании альбумифактор фосфатной буферной системы, глюкозного на, и это благоприятный метаболический признак. Таблица 1 ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ УРОВНЯ ОБЩЕГО БЕЛКА

Белок, г/л

Альб., г/л

БЛП, мг%

ЛДГ, МЕ/л

ГБД, МЕ/л

АСТ, МЕ/л

АЛТ, МЕ/л

АСТ/ АЛТ

КФК, МЕ/л

АЛТ/ КФК

ЩФ, МЕ/л

ГГТ, МЕ/л

Кол-во

< 60

56,6

30,2

476

317,7

159,9

72,3

0,8

49,6

1,46

207

40,8

60 70

65,2

34,0

525

320,9

156,1

34,8

59,5

0,59

52,7

1,13

166,4

70 80

74,4

38,7

538,6

329,2

175,7

38,4

43,7

0.86

53,6

0,82

196,8

> 80

85,6

595,6

336,6

158,1

47,7

37,6

1.23

65,3

0,57

168,4

34,7

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И Н< Ф О Е ЛК Е Ц З Н < ЕТКЕ ЦР ИА ОП НИ НЯ Ы , ЕИ НБ Ф И И Я

2 2009 2012 №5

Высокая загруженность альбумина метаболитами (ГАШ) путей метаболизма для поддержания физии токсинами обуславливает его выведение через ологической константы (глюкозы) за счет белков; кишечник и частично объясняет гипопротеин- и 3) активацию ЦТК для усиления лихорадки путем гипоальбуминемию. Период полужизни альбумина сжигания в нем субстратов эндотоксикоза. В струксокращается в 4 раза. Важнейшим барьером деток- туре молекулы АСТ есть пять свободных сульфгисикации являются эритроциты, и состояние эри- дрильных (-SH) групп, которые регулируют активтроцитарного пула по лабораторным показателям ность фермента в зависимости от рН среды, что абсолютно нормально, и это является признаком означает адаптацию на молекулярном уровне [43], и эффективной достаточности альбуминового анти- стабильная активность ЛДГ служит дополнительной токсического барьера [15; 44; 46]. ЛДГ богато пред- гарантией этому. ставлена в эритроцитах, и ее повышение указывает Минимальные значения КФК (49,6 МЕ/л) и креана преодоление эритроцитарного антитоксического тинина в этой группе минимального содержания барьера при любом токсикозе. Но этот показатель белка свидетельствуют о выработке КФ (эндоочень стабилен у всех больных, т. е. барьерная и генного неотона), а также нейтрализации АДФ за транспортная функция эритроцитов сохранена. счет основной реакции фермента (КФ + АДФ = К + Динамику ЛДГ и ГБД (углеводная и липидная состав- АТФ) — активатора тромботических расстройств. ляющая обмена) отличает инертность с незначи- Нельзя не отметить пропорциональное уровню тельными количественно, но существенными по белка повышение активности КФК, адекватное соотсмыслу изменениями, так как эритроцитарная зона ветствующему белковому потенциалу. Это и есть стабильности является важным вектором адаптации. гармоничное усиление физиологической свободы И разница в 19 МЕ/л активности ЛДГ (336,6–317,7) адаптивного типа [11; 17]. Уровень активности ЩФ может приравниваться к сдвигам рН, тем более что максимальный для поддержания физиологической оба фермента (ЛДГ и ГБД) фактически регулируют стабильности глюкозы путем ее дефосфорилироваинтенсивность протонных потоков (!), а значит, не ния. Общий белок в крови как показатель метаболической интеграции [45] отражает компенсаторное могут не влиять на рН. Минимальные значения БЛП сочетаются с мини- усиление интенсивности обмена белков, период мальным уровнем белка, и такое гармоничное полужизни которых при воспалении резко меняет(подобно альбумину) изменение показателей ука- ся (у фибриногена он сокращается втрое). В связи с зывает на благоприятную белок-липидную ассоциа- этим активность ферментов, участвующих в метацию в условиях белкового дефицита. Динамика АЛТ болизме белков (АСТ, АЛТ, ГГТ), служат маркером противонаправленна, а динамика КФК синхронна их интенсификации, а стабильность ферментов динамике белка с жесткой математической законо- углеводного (ЛДГ) и липидного (ГБД) обменов отрамерностью, формируя очень убедительный ступе- жает его торможение. Стабильность ЛДГ соотнеобразный ряд (1,46–1,13–0,82–0,57). Гипопротеин- ветствует и стабильности глюкозы как фактор и альбуминемия сочетаются с гиперферментемией физиологической устойчивости при патологичепо АЛТ для поддержания уровня глюкозы через ской ситуации [18; 28; 38–40]. ГАШ. Отношение АСТ/АЛТ в идеале равно 1,5, а Повышение общего белка до 65,22 и альбумина до концентрация АЛА превышает АСП в 5–30 раз для 34 г/л означает достижение нижней границы нормы постоянного ГНГ [7; 45]. При ПТИ наблюдается как и является сигналом для торможения компенсаторинверсия отношения АСТ/АЛТ, так и обратное соот- ной ферментемии, т. е. организм вышел из «зоны ношение субстратов. Увеличивается содержание риска» и необходима стабилизация показателей в аспарагиновой кислоты в 6,6 раза с одновремен- угоду основным (глюкоза и белок) физиологическим ным возрастанием для активации ЦТК стартового константам. На фоне этого наблюдаются повышение цитрата в 3,3 раза [46]. В норме много субстрата БЛП (525 мг%) и минимальные значения АСТ (мини(АЛА), но более низкая активность АЛТ, а при ПТИ мальный ТГ), ГГТ (минимальное снабжение из ткамало АЛА, но еще большая активность АЛТ [46] для ней) и ЩФ (минимальная биоэнергетика на входе) полноценной ликвидации гипогликемии. с максимально анаболическим отношением АСТ/ Повышение АСТ и АЛТ в крови означает: 1) систем- АЛТ — 0,59, что выявляет безусловную (глюкоза) ное усиление механизмов переаминирования для адаптивную доминанту. Снижение активности АСТ, ТГ и ГНГ; 2) необходимость координированной ЩФ и ГГТ указывает на соответствие ТГ метаболичеинтеграции центральных (ЦТК) и периферических ским потребностям организма. Наблюдаемый рост I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

И ЕН РФАЕ ПК ИЦ ЯИ, О ИН Н НФ Ы ЕЕ К Б Т Ц ОИ ЛЯ Е >З >Н И

> >

КФК (52,7 МЕ/л) и креатинина (0,12 мг%) формирует и стабильной ЛДГ. АСТ — индикатор центральных, пул протектора мембран и стабилизатора свойств а АЛТ — более периферических путей катаболизма крови (КФ). с многочисленными пересечениями путей обмена При выходе белка и альбумина на «идеальный» белков, жиров и углеводов. Именно пируват являначальный уровень (74,4 и 38,7 г/л соответственно) ется признаком метаболического разнообразия и продолжается рост БЛП (538,6 мг%) при повыше- зависит от каталитической специфичности, т. е. нии катаболической составляющей (АСТ) на фоне воздействия на один субстрат нескольких ферменснижения двух трансаминаз. А это и есть первый тов, а значит, и разных адаптивных направлений признак метаболической свободы — возможны [5]. Для пирувата это: 1) пируватдекарбоксилаза с дополнительные энерготраты. Уровень ГГТ (28 МЕ/л) последующим его сгоранием в ЦТК; 2) лактатдегистабилизируется, и повышение белка свидетель- дрогеназа с образованием тупикового лактата; ствует о закреплении организмом полученного 3) пируваткарбоксилаза с образованием ЩУК для результата при жесткой белковой детерминиро- ГНГ и стимуляции ЦТК; 4) аланинтрансаминаза для ванности. Наблюдаемый рост активности КФК (53,6 обеспечения ГАШ. Именно поэтому мы разделили МЕ/л) имеет протекторно-адаптивный смысл с опти- всех больных на 3 группы в зависимости от уровня мальной для этого уровня белка мощностью. активности АЛТ (табл. 2). Минимальный уровень активности АЛТ (37,6 В 1-й группе идеальные активности АСТ (30,2 МЕ/л) МЕ/л) регистрируется при максимальном уровне и АЛТ (19,26 МЕ/л) с идеальным отношением АСТ/ белка на фоне окончательной инверсии коэф- АЛТ (больше 1,5) соответствуют «почти идеальным» фициента де Ритиса и максимальной активности нижним уровням белка (72,5 г/л) и альбумина (37,25 КФК. Отношение АЛТ/КФК закономерно меняется г/л). Это «почти» связано с самым высоким уровот 1,458 до 0,57 как фактор адаптивной интеграции. нем ЩФ (202,1 МЕ/л) и КФК (62,61 МЕ/л), т. е. с макМаксимальная протеин- и альбуминемия восста- симальным состоянием фосфатопосредованной навливает привычное (больше 1,0) отношение АСТ к биоэнергетики на входе (ЩФ) и выходе (КФК) при АЛТ, что является идеальным признаком стабилиза- минимальной активности ГАШ (19,26 МЕ/л) [38; 42]. ции метаболизма. Уникальность системных сдвигов Небольшой дефицит белка и альбумина требует связана со стабильностью метаболических пара- небольшой компенсации с помощью накачиваюметров и лабильностью энзимологических пока- щей аминокислоты ГГТ (25,04 МЕ/л). Почти идеальзателей, что характерно и для животных (крысы) ный уровень белка, альбумина и ГГТ регистрирус иными физиологическими показателями[13; 14; ется на фоне небольшого повышения ЩФ и КФК. 34]. Умеренность, разнокачественность и разно- Такие малодостоверные с точки зрения статистики направленность сдвигов связана с иерархической изменения очень существенны и метаболически интеграцией всего метаболизма. объяснимы. Именно клиническое спокойствие Концепция банального цитолиза не просматри- позволяет проводить метаболические сравнения вается при выделении трех уровней АЛТ (табл. 2). показателей, а стабильность ЛДГ и ГБД свидетельПовышение АЛТ фактически детерминирует отно- ствует о перераспределении потоков углеводного шение АСТ/АЛТ. Общий белок, ЩФ и КФК при этом и липидного обмена на фоне активации белкового. снижаются на фоне повышения АЛТ, иллюстрируя Целесообразность таких изменений связана с больсистемность процессов при абсолютно автономной шей оперативностью трансаминазных механизмов Таблица 2 ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ УРОВНЯ АКТИВНОСТИ АЛТ

АЛТ, МЕ/л

Белок, г/л

АСТ, МЕ/л

АЛТ, МЕ/л

АСТ/ АЛТ

ЩФ, МЕ/л

КФК, МЕ/л

АЛТ/ КФК

ГГТ, МЕ/л

ЛДГ, МЕ/л

ГБД, МЕ/л

Альб., г/л

Колво

0–30

72,54

30,2

19,26

1,64

202,1

62,61

0,307

25,04

325,5

158,9

37,25

30–60

70,58

49,6

41,75

1,285

173,5

53,1

0,79

35,25

329,1

180

34,2

>60

66,2

46,1

121,6

0,463

167,2

46,69

2,60

35,13

323,3

156,2

34,26

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И Н< Ф О Е ЛК Е Ц З Н < ЕТКЕ ЦР ИА ОП НИ НЯ Ы , ЕИ НБ Ф И И Я

2 2009 2012 №5

[5]. Лихорадочный синдром поддерживается за счет компенсации; 4) двукратное повышение ЩФ и КФК с сжигания продуктов белкового звена эндотоксико- синхронной их разнонаправленностью по отношеза [15; 44]. Дача бульонов как один из важнейших нию к АЛТ; 5) стабильное двукратное превышение способов поддержания сил больного организма ЛДГ над ГБД; 6) сниженный креатинин как дефиозначает не что иное, как введение концентрата цит креатина. Динамика ЛДГ при этом абсолютно аминокислот. Так же как и трудности лечения веге- автономна, стабильна, и даже при этом выявляется тарианцев связаны с формированием у этой попу- заметная тенденция повышения уровня активности ляции людей тяжелейшего эндогенного дефицита фермента, который относится к самым устойчивым ко всем адаптивным и патогенным воздействиям. А белков, а значит, и аминокислот [27]. Повышение активности АЛТ (41,75 МЕ/л) сочетает- ведь ЛДГ — вероятный механизм регуляции прося со снижением белка, альбумина, коэффициента тонных потоков, а значит, и рН означает истинную де Ритиса на фоне максимальных значений АСТ (49,6 физиологическую стабильность внутренней среды МЕ/л) и компенсаторном увеличении активности в угоду адаптации. Фактически нами рассматриваГГТ до 35,25 МЕ/л. Группа со средними значения- ется единый метаболический механизм сохранения ми активности АЛТ в 121,6 МЕ/л характеризуется важнейших метаболических констант, которые по критической гипопротеинемией (66,2 г/л) с сохра- сути своей можно приравнять к физиологическим нением активности ГГТ. Такое гармоничное мета- системам. болическое изменение показателей происходит с Низкий коэффициент де Ритиса при ПТИ совпахарактерной математической закономерностью. дает с аналогичным отношением у беременных Максимальная активация ГАШ происходит на фоне без патологии (табл. 3). Если при ПТИ отключаетминимальной активности КФК. Снижение КФК свя- ся липидный обмен как благоприятный фактор, то зано с экономией важнейшего субстрата — креати- вторая половина беременности характеризуется на (фактический накопитель дефицитных аргинина его максимальной активацией, что требует компени метионина) [5; 17]. Наблюдается и обязательное саторного запуска ГАШ и регистрируется сменой снижение метаболически родственной ЩФ до 167,2 отношения АСТ/АЛТ при пониженной и понижаюМЕ/л. Уровень активности ЛДГ между группами щейся активности АСТ и повышенной активности практически неразличим и является признаком АЛТ. Такой уровень ТГ (28,9 МЕ/л) можно считать эритроцитарного покоя, а значит, и благоприятного минимально допустимым при беременности. Два состояния физиологических параметров. совершенно различных состояния требуют адекватДля больных с ПТИ (табл. 1) характерны: 1) значи- ной биохимической адаптации, но разного качества тельная вариативность общего белка и альбумина и в разных зонах. При полном здоровье снижение без белок-альбуминовой диссоциации [3; 46]; 2) раз- общего белка у беременных, составляющее больнонаправленность адаптацивного характера белко- шинство образцов (238 из 329), сочетается с активавых параметров и АЛТ как маркера ГАШ в условиях цией ГАШ. Сниженный ТГ сочетается со сниженной ликвидации пептидного эндотоксикоза [5; 31; 46] биоэнергетикой. Динамика ТГ и ГНГ в отдельности как важнейшего звена адаптации; 3) двукратное не так наглядна при сопоставлении с уровнем повышение ГГТ для создания механизма белковой белка, однако их соотношение демонстрирует Таблица 3 ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ УРОВНЯ ОБЩЕГО БЕЛКА У ЗДОРОВЫХ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН Белок, г/л

ГГТ, МЕ/л

Тимол, усл. ед.

ЩФ, МЕ/л

БЛП, мг%

АСТ, МЕ/л

АЛТ, МЕ/л

АСТ/АЛТ

Кол-во

67,1

10,5

17,4

68,1

685,2

28,9

48,0

0,60

329

< 60 г/л

57,1

12,0

17,2

47,6

685,1

40,6

56,9

0,71

60–70 г/л

65,1

11,8

20,5

54,5

681,3

29,5

46,4

0,64

186

70–80 г/л

75,0

6,2

12,1

104,3

679,6

20,0

41,0

0,49

> 80 г/л

84,6

7,5

8,2

130

729,4

22,0

62,7

0,35

Средние

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

И ЕН РФАЕ ПК ИЦ ЯИ, О ИН Н НФ Ы ЕЕ К Б Т Ц ОИ ЛЯ Е >З >Н И

> >

Таблица 4 ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПТИ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ УРОВНЯ АКТИВНОСТИ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ ЩФ, МЕ/л

Белок, г/л

Альб., г/л

БЛП, мг%

АСТ, МЕ/л

АЛТ, МЕ/л

АСТ/ АЛТ

ЩФ, МЕ/л

ГГТ, МЕ/л

ЛДГ, МЕ/л

ГБД, МЕ/л

КФК, МЕ/л

Креатин.

Кол/ во

< 140

73,2

36,54

587,2

27,5

57,14

0,47

121,9

343,8

184,1

52,36

0,11

140– 200

67,4

33,58

544,9

42,07

59,18

0,71

172

26,64

320,8

157,5

49,9

0,115

> 200

71,1

37,15

492,6

50,11

45,37

1,10

242,2

43,05

328,4

167,0

67,32

0,084

убедительную наглядность при очень значительном белковом дефиците. Последний сочетается с компенсаторным незначительным (!) повышением ГГТ (тканевой фонд) и тимоловой пробы (внутрисосудистый фонд). Математическая незначительность связана с физиологической значительностью дефицита. Однако механизм поддержания уровня глюкозы в крови в физиологическом отношении абсолютно приоритетен, и поэтому необходим достаточный для это состояния уровень шунтирования. ЩФ снижена вдвое еще и потому, что при ПТИ мембрантранспортные фосфатопосредованные механизмы приоритетны для поддержания активности различных потоков, а при беременности отмечается, скорее, их торможение, за исключением фетоплацентарного комплекса, который не манифестируется в крови [8; 18]. Вычленение любого звена метаболизма методом метаболической томографии позволяет оценивать его наиболее полно и адресно [3; 4; 19–24]. Важность ЩФ в характеристике метаболизма связана с ее центральной ролью в фосфатопосредованной биоэнергетике на входе и в поддержании глюкозного гомеостаза механизмом неспецифического дефосфорилирования, т. е. выходом глюкозы из клетки, а абсолютная неспецифичность фермента позволяет стабилизировать фосфатную буферную систему крови, а значит, и всю внутреннюю среду организма. При этом выявляется гармоничная синхронная динамика повышения ЩФ, ГГТ и отношения АСТ/АЛТ. Вся панель показателей иллюстрирует балансирование обмена веществ в угоду необходимому адаптивному уровню, и базовым параметром является соотношение ката- и анаболической составляющей, которому подчинены все остальные. Такой синхронизм объясняется соответствием тканевого резерва (ГГТ), фосфатного потенциала (ЩФ) и необходимого метаболического крена (АСТ/АЛТ). Поэтому уровень БЛП зависит от такой строенной

интеграции и метаболически антинаправлен. ЛДГ привычно стабильна, а на фоне липидно-фосфатной диссоциации (БЛП снижаются, а ЩФ повышается) выявляется зона общебиологического стандарта. В интервале 140–200 МЕ/л минимальный белок, альбумин, минимальная активность ЛДГ, ГБД и КФК, но... максимальный ТГ. И опять рассмотрение всей панели показателей подчеркивает основное требование биохимической, а значит, и физиологической адаптации: поддержание уровня глюкозы адекватным ГНГ за счет всего белкового фонда. Белок минимальный (67,4 г/л), а ГНГ (АЛТ — 59,18 МЕ/л) максимальный. Субстратно(креатин)-ферментная (КФК) пара очень иллюстративна: максимальная активность фермента приводит к минимальному содержанию субстрата. Вся панель показателей иллюстрирует выравнивание метаболических зон, а значит, и балансирование обмена веществ в угоду необходимому адаптивному уровню. Но при любом типе метаболической томографии ведущим и базовым является отношение АСТ/АЛТ, которому подчинены все параметры и их отношения. Умеренная интоксикация требует и незначительных энзимологических сдвигов. Более выраженный интоксикационный синдром отмечается при коревой инфекции. Учитывая среднетяжелое течение, молодой (20–25 лет) возраст больных, отсутствие сопутствующей патологии и минимальную (введение 5%-го раствора глюкозы, ионных растворов хлосоли и витаминов) терапию, данный контингент больных можно рассматривать как «идеальную» группу для сравнительного анализа адаптивной ферментемии [13; 14; 36]. Уровень общего белка у 65% больных находит у нижней границы риска, т. е. около 65 г/л, что можно рассматривать как тревожную гипопротеинемию. Даже общая средняя (70 г/л) находится ниже идеального (75 г/л) нижнего уровня. Гипопротеинемия сочетается со снижением уровня глюкозы до 3,5–3,7 ммоль/л. Холестерин

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И Н< Ф О Е ЛК Е Ц З Н < ЕТКЕ ЦР ИА ОП НИ НЯ Ы , ЕИ НБ Ф И И Я

2 2009 2012 №5

Таблица 5 БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ КОРЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ОБЩЕГО БЕЛКА Общий белок, г/л

Общий белок, г/л

АСТ, МЕ/л

АЛТ, МЕ/л

АСТ/АЛТ

АСТ + АЛТ

ЩФ, МЕ/л

ХС, ммоль/л

< 70

65,1

113,5

138,8

0,82

252,3

206,0

3,3

> 70

78,6

76,4

68,0

1,03

134,4

145,3

3,9

имеет значения в пределах 3,52 ммоль/л и у 55% больных ниже 3 ммоль/л, и это серьезный признак субстрато- и энергодефицита. Уровень гемоглобина (142 г/л) несколько превышает нормальные значения (138 г/л), а низкая СОЭ (9,6 мм/ч) свидетельствует об оптимальном состоянии эритроцитарного пула и даже возможной активации эритропоэза, что патогенетически оправдано для обеспечения лихорадочной реакции с целью интенсификации катаболизма. Как и при ПТИ, ферментемия характеризуется интенсификацией ГАШ с изменением соотношения трансаминаз в пользу АЛТ у 80% больных. Низкие уровни глюкозы, холестерина и белка являются следствием высокой лихорадки (очень высокая АСТ) и пусковым механизмом компенсанторного ГНГ адаптивного характера (табл. 5). Один из ведущих симптомов интоксикационного периода — головная боль — связан в первую очередь с гипогликемией. Поддержание лихорадочной реакции требует более высоких энергетических затрат, и поэтому снижено содержание энергоемкого холестерина в отличие от ПТИ, и тем ниже, чем ниже общий белок и выше АСТ. Минимальным уровням белка соответствует максимальная активность АСТ и АЛТ. Суммарное снижение трансаминаз особенно демонстративно и детерминирует повышение уровня белка — это своеобразные субстратно-энзимологические плечи энергетического баланса. Повышение уровня глюкозы обеспечивается не только за счет ГНГ, но и подпитывается активностью ЩФ, которая обеспечивает внутриклеточное дефосфорилирование глюкозы, и этот механизм подтверждается высокими коэффициентами корреляции (0,92–0,83) между ЩФ и обеими трансаминазами. Эффективность терапии очень убедительна именно введением растворов глюкозы с быстрым улучшением самочувствия. Отсутствие коэффициентов корреляции между холестерином и тройкой ферментов свидетельствует о его ключевой, но автономной и несколько отставленной по времени роли. Образование мембран, синтез I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

глюкокортикоидов и формирование стрессорной реакции более долгосрочно в адаптивном смысле, а точнее, это иной иерархический уровень. Преодоление уровня общего белка на границе 70 г/л означает переход на катаболический (больше 1,0) тип отношения как показатель масштабных сдвигов метаболизма и иных белок-трансаминазных зависимостей, особенно в суммарном варианте: 65,1 г/л — 252,3 МЕ/л и 78,6 г/л — 134,4 МЕ/л. Это и есть фактическая и фактологическая цена адаптации в клиническом выражении, опосредованная категориями адаптационного синдрома по Г. Селье [9; 44; 45]. Усиление интоксикации в полной мере характеризует ИМ. АСТ в 71,4% доминирует над АЛТ, и это есть иллюстрация более выраженной и длительной лихорадки. Специфичные для печени альдолаза и уроканиназа редко повышены, и на УЗИ какихлибо изменений не обнаруживается [27–29; 47]. Гипопротеинемия критическая (64,4 г/л) у большинства больных с низким (до 3 мг%) уровнем мочевины как показатель значительного белкового дефицита вследствие мощного катаболизма. Выявляется внутрисосудистая резервная зона денатурированных белков по данным высокого (около 33 Ед) тимолового показателя. Протеинемические нормализуются за счет реакции надпочечников или на фоне нередкой терапии глюкокортикоидами, которые индуцируют синтез ферментов и стимулируют ГНГ[3; 9; 26–28]. Высокий уровень БЛП у лиц молодого возраста свидетельствует о метаболической консервации транспортных форм липидов и жестком контроле за потенциально токсичными метаболитами (триглицериды и жирные кислоты). Для ИМ характерна интенсивная клеточная пролиферация лимфоидной ткани, активация лейкоцитарного звена иммунной системы при высокой интенсивности эритропоэза, что требует больших количеств холестерина для мембраногенеза. Подобная ситуация наблюдается при беременности (табл. 3), когда для построения мембран необходимо его большое количество. Уровень ЛДГ только

M E D I C I N E

И ЕН РФАЕ ПК ИЦ ЯИ, О ИН Н НФ Ы ЕЕ К Б Т Ц ОИ ЛЯ Е >З >Н И

> >

в 14% случаев находился в пределах нормальных Важным выводом является превалирование «холестатической пары» (ЩФ + ГГТ) над «цитолизначений (до 250 МЕ/л), а у остальных больных он располагался от 262 до 638 (в среднем 387,6 МЕ/л), и тической» (АСТ + АЛТ), т. е. интенсивность адаптивэто нетипично для ПТИ и коревой инфекции. Такие но-компенсаторных механизмов доминирует над данные указывают на преодоление эритроцитар- центрально-энергетическими из-за мощного ТГ и ного барьера при более тяжелом интоксикацион- сформировавшегося белкового дефицита. Именно ном синдроме. Учитывая 200-кратное превышение поэтому гигантские уровни ряда ферментов не нахоЛДГ в эритроцитах по сравнению с сывороткой, это дят клинико-функционального объяснения [19–25; можно считать результатом частичного эритроли- 26–34] и термин «энзимодиагностика поражения» за. А более высокий уровень эритроцитов, чем в некорректен и не отражает метаболического (патонорме, связан с усилением в первую очередь ТГ, и генетического) смысла ферментемии. ИМ является это можно рассматривать как адаптивную реакцию примером «парадоксальной ферментемии», при на лихорадку. котором выраженные биохимические данные не Ферментемия по КФК — в пределах от 12 до 36 совпадают с аналогичными клиническими про(в среднем 21,6 МЕ/л) в 71,4%, а в пределах от 102 явлениями. Возникает нериторический вопрос о до 200 (в среднем 145,8 ) МЕ/л — в 28,6%. Она не том, что улучшение состояния больных связано соответствует высоким значениям АСТ и связана именно благодаря ферментемии, а не последняя с дефицитом субстрата (креатина) при дефиците является характеристикой тяжелого состояния белка, что обязательно для ЛИС. При этом высо- (иначе — улучшение состояния это благодаря, а кие активности КФК превышают АСТ в 2,5 раза. Это не вопреки ферментемии) [36]. То есть отмечаемые означает выбор патогенетического приоритета — сдвиги носят адаптивно-метаболический интеграили только ТГ, или зашита мембран и стабилизация тивный характер. гемореологии [11; 17]. Для установления типичных биохимических сдвиАктивность ГГТ представлена 3 типами: в 28,6% гов (иначе говоря, для выявления патогенетического случаев практически нулевые значения (в среднем паттерна) по сравнению с ПТИ и коревой инфек5,4 МЕ/л), гигантская ферментемия в 23,8% случа- цией мы разделили все показатели на две группы по ев (в среднем 340 МЕ/л) и повышенные уровни в тому же принципу в зависимости от уровня общего 38,1% случаев ( в среднем 39,4 МЕ/л). Такой «образ белка (табл. 6). Характер изменения показателей в поведения» ГГТ отличает его от вышеописанных зависимости от уровня белка полностью соответферментов и также указывает на метаболическое ствует описанному для кори. При качественном или адаптивное своеобразие. При первом типе сходстве есть только значительные количественсерьезный дефицит тканевой пул не требуется, при ные различия. Прежде всего выделяется общий для втором варианте (гигантская ферментемия) необ- всех состояний минимально допустимый уровень ходимо максимальное снабжение за счет тканевых общего белка, который можно считать гарантией резервов, а остальные значения указывают на опти- среднетяжелого течения заболевания и благопримально-достаточный уровень перераспределения. ятных исходов, который равен 65 г/л. Этот уровень Таблица 6 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТОМОГРАФИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С УЧЕТОМ УРОВНЯ ОБЩЕГО БЕЛКА Общий белок, г/л

Альбумин, г/л

АСТ, МЕ/л

АЛТ, МЕ/л

АСТ/ АЛТ

АСТ + АЛТ

ЩФ, МЕ/л

ЛДГ, МЕ/л

ГБД, МЕ/л

Креатинин

62,2

1,47

104

179

319,7

158,1

0,11

корь

65,1

138,8

113,5

1,22

252

206,0

ИМ

65,9

204,7

89,1

2,3

293,8

290,1

385,0

199,0

0,05

336,3

174,75

0,09

Общий белок, г/л ПТИ < 70

> 70

ПТИ

78,1

1,02

185

корь

78,6

76,4

68,0

1,03

134,4

145,3

ИМ

75,4

105,0

72,2

1,45

177,2

300,9

М Е Д И Ц И Н А

0,09

0,11 340,5

190,3

К Р И Т И Ч Е С К И Х

ХС, ммоль/л

3,3

3,9

0,11

С О С Т О Я Н И Й

< <

И Н< Ф О Е ЛК Е Ц З Н < ЕТКЕ ЦР ИА ОП НИ НЯ Ы , ЕИ НБ Ф И И Я

2 2009 2012 №5

Таблица 7 БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ КОРЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ОБЩЕГО БЕЛКА АСТ

АЛТ

ЩФ

ГГТ

Средняя

149,9

186,57

335,09

85,36

Медиана

111

140

300

АСТ

Минимум

АЛТ

0,814

Максимум

575

863

950

713

ЩФ

0,386

0,480

Интервал

567

859

929

711

ГГТ

0,124

0,365

0,590

напрямую зависит от интенсивности ТГ и ГНГ (АСТ + АЛТ) с катаболическим типом отношения трансаминаз. Повышение уровня общего белка автоматически следует за снижением суммарной активности трансаминаз, но с переходом в полностью анаболический (ПТИ и корь) или более низкий катаболический (ИМ: 1,45 вместо 2,33) тип отношения. Уровень активности ЛДГ инертен, но более вариативен при ИМ. ЩФ (фосфатный потенциал) также снижается при снижении уровня общего белка, так как напрямую зависит от интенсивности ТГ и белкового фонда. Тяжесть интоксикации хорошо иллюстрируется динамикой ведущих показателей. Очень низкий креатинин привычно характеризует как белковый дефицит, так и активность КФКсистемы. Поддержание уровня глюкозы является патогенетически понятной проблемой и полностью соответствует принципам терапии — капельному введению растворов глюкозы. ТГ и ГНГ во многом обеспечивается субстратами токсикоза. Попытка простого корреляционного анализа имеет право на существование только как вспомогательный метод в дополнение к метаболической томографии. А очень большие различия показателей лишь подчеркивают разную степень выраженности отдельных зон метаболизма при необходимости истинной адаптации. Как видно из табл. 7, по 4 основным ферментам выявляется очень большой разброс значений вследствие как многочисленных метаболических связей, так и различных компенсаторных механизмов. Близкие между собой АСТ и АЛТ имеют высокий коэффициент корреляции (0,814), однако качественная зависимость имеет различный количественный уровень и клиническое проявление. Системность в метаболическом смысле также регистрируется по

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

Коэффициенты корреляции АСТ

АЛТ

ЩФ

ГГТ

значительному диапазону отношения АСТ/АЛТ — от 0,2 до 4,5. Коэффициент в районе 1,5 является метаболическим оптимумом, а его отклонения — адаптивным механизмом обмена веществ в сторону как интенсификации шунта — АЛТ, так и сгорания эндогенных пептидов — АСТ. Мода на определение средних молекул была связана с попыткой установить степень интоксикации по субстратам без характеристики ферментов. Накачка аминокислот и пептидов в ткани происходит при участии ГГТ, и поэтому на любом уровне отмечается следующая закономерность: чем выше ГГТ, тем выше коэффициент де Ритиса. Низкий коэффициент де Ритиса у основной массы больных указывает на предпочтение в использовании аминокислот для синтеза глюкозы. ЩФ поставляет фосфор для активации биоэнергетических путей фосфатом, и поэтому высокая ЩФ — характерный признак ИМ.

Выводы Каждая патологическая или физиологическая ситуация требует стандартных механизмов компенсации, где поддержание уровня глюкозы приоритетно и происходит по определенным метаболическим законам системного характера. Общий белок, альбумин, холестерин и триада ферментов являются полноценными индикаторами этого состояния, но только при постепенном и системном анализе методом метаболической томографии. Она позволяет найти патогенетическое объяснение клиническим различиям при различных состояниях и оценивать ведущий лихорадочно-интоксикационный синдром при различных инфекциях.

M E D I C I N E

И ЕН РФАЕ ПК ИЦ ЯИ, О ИН Н НФ Ы ЕЕ К Б Т Ц ОИ ЛЯ Е >З >Н И

> >

Литература 1. Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969. — 610 с. 2. Дин Р. Процессы распада в клетке. Пер. с англ. — М.: Мир, 1981. — С. 12. 3. Диспротеинемии / Под редакцией И. Вапцарова. — София: Медицина и физкультура, 1978. 4. Жакоб Ф., Моно Ж. // Труды 5-го Межд. биохим. конгресса. Симпозиум 1. С. 157–179. 5. Мари Р., Греннер Д., Мейес П. Биохимия человека. — М.: Мир, 1993. 6. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. — М.: Hypoxia Medical, 1993. — 334 с. 7. Мосолов В.В. Протеолитические ферменты. 1971. 8. Недоношенность / Под ред. Виктора В.Х., Вуда Э.К. — М.: Медицина, 1991. — 366 с. 9. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. — М.: Наука. Сибирское отделение, 1983. 10. Рослый И.М. О биохимической оценке генерализованной менингококковой инфекции // Тер. арх. — 1989. — № 11. — С. 149–153. 11. Рослый И.М. Активность аспартатаминотрансферазы и креатинфосфокиназы при инфекционной патологии // Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 1998. — № 4. — С. 52–56. 12. Рослый И.М., Абрамов С.В. Особенности биохимической адаптации при вирусных гепатитах // Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 2003. — № 4. — С. 45–48. 13. Рослый И.М., Абрамов С.В., Покровский В.И. Ферментемия — адаптивный механизм или маркер цитолиза? // Вестн. РАМН. — 2002. — № 8. — С. 3–9. 14. Рослый И.М., Абрамов С.В. Гипотеза: адаптивное значение ферментемии // Пат. физиол. и эксперим. тер. — 2003. — №4. — С. 5–9. 15. Рослый И.М., Белова Е.Г., Вакуленко В.Б. Лабораторная характеристика эндотоксикоза при инфекционной патологии // Сб. науч. трудов ММСИ. — 1999. — С. 84–92. 16. Рослый И.М., Абрамов С.В., Водолажская М.Г. Биохимические показатели плазмы крови при различных клинических состояниях // Врач. — 2006. — № 4. — С. 6–11. 17. Рослый И.М., Абрамов С.В. Надмолекулярная организация и функции креатинфосфокиназной системы // Успехи физиологических наук. — 2005. — Т. 36, № 3. — С. 65–72. 18. Рослый И.М., Абрамов С.В. Биохимические показатели крови при физиологической беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 7–14. 19. Рослый И.М., Абрамов С.В., Агаронов В.Р. и др. Биохимия и алкоголизм (I): метаболические процессы при алкоголизме // Вопр. наркол. — 2004. — № 2. — С. 70–79.

20. Рослый И.М., Абрамов С.В. Ахметов Р.Р. и др. Биохимия и алкоголизм (II): биохимические показатели при тяжелом алкогольном абстинентном синдроме // Вопр. наркол. — 2004. — № 3. — С. 69–78. 21. Рослый И.М., Абрамов С.В. Агаронов В.Р. и др. Биохимия и алкоголизм (III): Длительная алкоголизация как механизм развития белковой дистрофии // Вопр. наркол. — 2004. — № 4. — С. 75–81. 22. Рослый И.М., Абрамов С.В., Агаронов В.Р. и др. Биохимия и алкоголизм (IV): типовые клинико-биохимические синдромы при хронической алкогольной интоксикации // Вопр. наркол. — 2004. — № 5. — С. 46–56. 23. Рослый И.М., Абрамов С.В., Шипико Т.А. и др. Биохимия и алкоголизм (V): развитие белковой дистрофии и патогенез алкоголизма // Вопр. наркол. — 2004. — № 6. — С. 59–66. 24. Рослый И.М., Абрамов С.В., Водолажская М.Г., Шуляк Ю.А. Биохимия и алкоголизм (VI): биохимические показатели плазмы крови в оценке метаболического статуса больных алкоголизмом // Вопр. наркол. — 2005. — № 1. — С. 59–67. 25. Рослый И.М., Абрамов С.В., Водолажская М.Г., Шуляк Ю.А. Биохимические показатели плазмы крови в оценке метаболических особенностей патогенеза алкоголизма // Вестн. Ставропольского гос. ун-та. — 2005. — № 4. — С. 30–37. 26. Рослый И.М., Абрамов С.В. Принципы оценки энзимологических показателей крови больных инфекционной патологией (I). Лекция // Инфекц. болезни. — 2003. — Т.1, № 1. — С. 58–64. 27. Рослый И.М., Абрамов С.В., Белова Е.Г., Еремушкина Я.М. Принципы оценки энзимологических показателей крови больных инфекционной патологией (II): синдром интоксикации // Инфекц. болезни. — 2004. — Т. 2, № 1. — С. 12–19. 28. Рослый И.М., Абрамов С.В., Белова Е.Г. Принципы оценки энзимологических показателей крови больных инфекционной патологией (III): способ метаболического анализа биохимических показателей на примере инфекционного мононуклеоза // Инфекц. болезни. — 2004. — Т. 2, № 2. — С. 13–17. 29. Рослый И.М., Абрамов С.В., Кускова Т.К. Принципы оценки энзимологических показателей крови больных инфекционной патологией (IV): об информативной ценности кардиоспецифических ферментов при инфекционном мононуклеозе // Инфекц. болезни. — 2004. — Т. 2, № 4. — С. 13–17. 30. Рослый И.М., Абрамов С.В., Малеев В.В., Лазарева Е.Н. Принципы оценки энзимологических показателей крови больных инфекционной патологией (V): биохимические показатели крови при астраханской риккетсиозной лихорадке у детей. Инфекц. болезни. — 2005. — Т. 3, № 2. — С. 45–50. 31. Рослый И.М., Абрамов С.В., Водолажская М.Г., Малеев В.В. Принципы оценки энзимологических показателей крови больных инфекционной патологией (V1): алкогольный делирий при пищевых токсикоинфекциях. Инфекц. болезни. — 2004. — Т. 4, № 2. — С. 42–47.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

И Н< Ф О Е ЛК Е Ц З Н < ЕТКЕ ЦР ИА ОП НИ НЯ Ы , ЕИ НБ Ф И И Я

2 2009 2012 №5

32. Рослый И.М., Абрамов С.В. Сравнительная энзимологиче- 40. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Сравнительные подходы в ская и метаболическая характеристика сыворотки крови и оценке состояния человека и животных: 3. Способ выявления ликвора при менингококковых и пневмококковых менин- общего адаптационного механизма // Вестн. ветеринарии. гитах //Эпидемиология и инфекционные болезни.— 2004. — 2008. — Т. 45, № 2. — С. 38–52. — № 6. — С. 27–34. 41. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Сравнительные подходы 33. Рослый И.М., Водолажский Г.И. Молекулярная биология: в оценке состояния человека и животных: 4. Субстраты конспекты лекций. — Ставрополь: изд-во СГУ, 2006. — 41 с. эндотоксикоза и биоэнергетика организма // Вестн. вете34. Рослый И.М., Шуляк Ю.А. Практическая биохимия. — М.: ринарии. — 2008. — Т. 46, № 3. — С. 57–66. Боргес, 2004. — 167 с. 35. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Принципы изучения клинической биохимии при подготовке врачей-биохимиков в системе университетского образования // Вестн. Ставропольского гос. ун-та. — 2005. — № 4. — С. 21–29. 36. Рослый И.М., Абрамов С.В., Водолажская М.Г. Биология и медицина: приоритет фундаментального знания или клинического мышления // Сб. трудов науч. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». МГМСУ НИМСИ. — М., 2005. — С. 137–139. 37. Рослый И.М., Абрамов С.В., Водолажская М.Г. Научные труды 1-го съезда физиологов СНГ. Сочи, Дагомыс, 19–23 сентября 2005. — Под ред. Р.И. Сепиашвили. — Т.1. — М.: Медицина — Здоровье, 2005. — 220 с. — Т. 1, № 25. — С. 13 38. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Сравнительные подходы в оценке состояния человека и животных: 1.Цитолитический синдром или фундаментальный механизм? // Вестник ветеринарии. — 2007. — Т. 43, № 4. — С. 63–75. 39. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Сравнительные подходы в оценке состояния человека и животных: 2. Биохимические показатели крови в переводе на язык физиологии // Вестн. ветеринарии. — 2008. — Т. 44, № 1. — С. 51–59.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

42. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Сравнительные подходы в оценке состояния человека и животных: 5. Триада ферментов и триада механизмов в оценке метаболизма // Вестн. ветеринарии. — 2008. — Т 47, № 4. — С. 56–63. 43. Структура и функция активных центров ферментов / Сб. трудов. — М.: Наука, 1974. — С. 143. 44. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. — Киев: Наукова думка, 1979. 45. Хочачка П., Самеро Дж. Биохимическая адаптация. — М.: Мир, 1988. 46.Чекалина К.И. Патогенетическое значение азотистого метаболизма при пищевых токсикоинфекциях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1993. 47. Ющук Н.Д., Рослый И.М., Белова Е.Г. Функциональное состояние печени при инфекционном мононкуклеозе у взрослых // Леч. врач. — 1998. — № 3. — С. 18–20. 48. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Патент на изобретение № 2339045 «Способ прогнозирования и оценки состояния здоровья организма человека». Заявка № 2006145210. Приоритет изобретения 19 декабря 2006.

M E D I C I N E

С К О Р А Я

МО Е М Д И П О Ц Щ ИЬ Н >С >К А Я

П О М О Щ Ь

> >

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ КАК ФАКТОР СНИЖЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ Дежурный Л.И.1, Лысенко К.И.2, Пахомов П.В.3 НИИ организации и информатизации здравоохранения 2 Главный клинический госпиталь МВД РФ 3 МСЧ № 97 ФМБА

1 Центральный

Дежурный Леонид Игоревич, Ведущий научный сотрудник Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, доктор медицинских наук Ул. Добролюбова, д. 11; Тел./факс: 8 495 619 38 40, E mail: DL@npfmiral.ru

оложение о стремительном Статья посвящена роли оказания первой помощи для спасения росте травматизма во всех жизни и здоровья пострадавших. Показаны результаты исследоваиндустриально развитых странах ния о частоте оказания первой помощи пострадавшим. Выявлены сегодня стало общепризнанным причины, влияющие на низкую частоту и качество оказания первой помощи. Среди причин — недостатки нормативно-правовой [2; 4; 5]. Ежегодно в лечебнобазы Российской Федерации, отсутствие системы мотивации для профилактических учреждениучастников оказания первой помощи, низкое качество обучения ях нашей страны регистрируи плохое оснащение для оказания первой помощи. Сделаны предются миллионы травм и других ложения по проведению медико-организационных мероприятий, несчастных случаев. Многие направленных на совершенствование подготовки и оказания первой помощи пострадавшим. специалисты утверждают, что Ключевые слова: первая помощь; смертность; травма; неотложное в последние десятилетия мехасостояние ническая травма превратилась в одну из ведущих проблем современной медицины и занима- медицинской помощи вообще химическая, тепловая, электриет третье место среди причин и догоспитального ее этапа в ческая и излучение) [11]. В резульсмертности населения мира частности не всегда правильно тате была устранена термино(после сердечно-сосудистых и оценивается. Связано это с тем, логическая путаница, которая, к онкологических заболеваний) что до сих пор предупреждение сожалению, до сих пор присутст[8] и первое место в группе лиц травм, сам момент травмиро- вует в России. моложе 45 лет [7; 9]. Сам процесс повреждения вания и медицинская помощь Среди травмированных лица пострадавшему не рассматри- был разделен Хэддоном на три трудоспособного возраста (20−59 ваются как единый процесс, что стадии: лет) составляют 75,9% [6]. Растет усложняет комплексный подход к a) дотравматическая стадия травматизм и среди детей, в профилактике травматизма и его (потеря управлением энергией); последние годы травма занимает последствий. b) стадия повреждения (энеродно из первых мест среди общей В начале 1960-х годов доктор гия, вызывающая повреждение, детской смертности [1]. Уильям Хэддон, инженер и врач передается человеку); Безусловно, смертность от (США), спроектировал модель, c) посттравматическая стадия травм и неотложных состояний которая позволила изучать повреждения (когда делаются можно предотвратить. Однако травму с точки зрения научной усилия для восстановления гомеэто сложный и многогранный перспективы как единый процесс. остаза). Далее, в начале 1970-х годов, процесс, состоящий из многих Модель, описанная Хэддоном, Хэддон спроектировал концепопределяла пять форм энерэлементов. К сожалению, в сницию борьбы с травмой, осножении смертности от травм и гии, которые могут вызывать ванную на этой модели. Он неотложных состояний место повреждения (кинетическая,

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С К О Р А Я

М Е Д <И <Ц И Н О С Р К А А Я С К

П О О М М О О Щ Щ Ь П

2 2009 2012 №5

предлагал все действия, направленные на умень- (охрана труда, технадзор, Государственная инспекшение ущерба, наносимого организму при травме, ция безопасности дорожного движения и др.), а треразделить на три группы: тья группа мероприятий курируется практически 1. Предупреждение или ограничение повышения только органами здравоохранения. Несмотря на то что во многих нормативных энергии, управление энергией и предотвращедокументах немедицинских служб есть пункты, ние ее неумышленного выпуска. 2. Ограничение повреждения за счет средств защиты. имеющие отношение к оказанию первой помощи 3. Улучшение оказания медицинской помощи, лече- пострадавшим, реально практически никакие дейние и реабилитация пострадавших. ствия, направленные на оказание первой помощи Эта модель представила первую непрерывную, пострадавшим, не предпринимаются. Например, «эпидемиологическую» концепцию, ориентирован- при расследовании несчастных случаев на произную на исследование травм с точки зрения всех водстве и при оценке тяжести травмы не учитыэтапов повреждения. вается оказание первой помощи пострадавшему. Модель отчетливо показала, что первая помощь, Следовательно, у работодателя или ответственного дальнейшее лечение и реабилитация пострадав- лица нет мотивации для организации оказания перших являются неотрывной частью общего процесса вой помощи пострадавшему до прибытия медраповреждения. Поэтому в действиях, направленных ботника, т. к. это никак не влияет на последствия и на улучшение оказания первой помощи и повы- выводы, сделанные по случаю травмы. В результате шение адекватности лечения, должны участво- требования нормативных документов по подговать не только медицинские работники, но и все товке к оказанию первой помощи выполняются в должностные лица, занимающиеся проблемами большинстве случаев формально или не выполнятравматизма [10; 12]. ются вовсе, персонал правилам оказания первой К 1966 году в США на основании понимания важ- помощи не обучается, а аптечки первой помощи ности посттравматической стадии повреждения покупаются только для предъявления инспектору. модели Хэддона сложились условия к тому, что Как следствие, первая помощь пострадавшим не было принято решение и выделено финансиро- оказывается, а действия, выполняемые очевидвание на разработку национальной системы экс- цами, ограничиваются вызовом бригады скорой тренной медицинской службы. медицинской помощи. Это подтверждается проВ результате в 1973 году был принят закон «Об веденными нами исследованиями, показавшими экстренной медицинской помощи» (Public Law крайне низкую частоту оказания первой помощи 93–154 Emergency Medical Services Act of 1973, U.S. пострадавшим — всего 1,6% случаев. В результате Congress 1973), который действует и по настоящее этого выполнение третьей группы мероприятий время. Принятие, а самое главное, исполнение начинается только с прибытия к пострадавшему этого закона подтверждает понимание высокой бригады скорой медицинской помощи. значимости первой помощи и экстренной медицинОднако в силу различных причин время прибытия ской помощи для спасения больных и пострадав- бригады к месту травмы в крупных городах составших, снижения смертности от травм и неотложных ляет как минимум 15−20 минут, а в загородной зоне состояний. Таким образом, медицинская помощь значительно больше. Следовательно, в это время заняла свое место в предупреждении последствий практически никто не занимается борьбой за сохратравматизма, в том числе и смертности. нение жизни и здоровья пострадавшего. Именно Как же складывается в настоящее время ситуация в этот достаточно короткий промежуток времени в России? Несомненно, все три группы действий, определяется судьба большинства пострадавших, направленных на профилактику и борьбу с послед- т. к. пока скорая помощь еще в пути, нарушения в ствиями травм и неотложных состояний, сущест- организме пострадавшего при тяжелых травмах вуют и в большей или меньшей степени выполня- быстро нарастают и усугубляют его состояние. ются. Однако существует разрыв в единой цепочке, Отечественный и зарубежный опыт показывает, направленной на конечный результат — сниже- что в спасении жизни и здоровья при травмах и ние смертности от травм и неотложных состояний. неотложных состояниях одним из ключевых являСвязано это с тем, что первыми двумя группами ется фактор времени начала помощи. Это опредемероприятий занимаются службы и ведомства, в ляет целесообразность оказания первой помощи, задачи которых входит предупреждение травм которая заключается во временном устранении I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

С К О Р А Я

МО Е М Д И П О Ц Щ ИЬ Н >С >К А Я

П О М О Щ Ь

причин, угрожающих жизни, а также в предупреждении развития тяжелых осложнений до прибытия врача. Подразумевается проведение только тех мероприятий, без которых жизнь пострадавшего остается под угрозой. Проведение этих простейших мероприятий способно значительно снизить летальность как на месте происшествия, так и на последующих этапах лечения. Что же приводит к низкой частоте оказания первой помощи? В настоящее время существуют объективные и субъективные причины. Проведенный нами социологический опрос показал, что большинство граждан (60,7%) не считают оказание первой помощи своей задачей. Основными причинами, по которым граждане не готовы оказывать первую помощь, являются отсутствие знаний и практических навыков по оказанию первой помощи (82,1%), боязнь навредить пострадавшему при оказании первой помощи (67,6%), боязнь юридической ответственности (63,5%), отсутствие средств для оказания первой помощи (51,3%). Проведенное нами изучение действующей нормативной документации Российской Федерации показало, что существует более 200 документов, имеющих отношение к проблеме оказания первой помощи. Среди них важнейшие федеральные документы, такие как Трудовой кодекс, Уголовный кодекс, Закон о милиции, Закон о пожарной безопасности и др. Однако неконкретность формулировок и отсутствие комплексности в нормативных документах приводят к неэффективности пунктов, касающихся первой помощи. Изучение действующих документов показало наличие в нормативной базе недостатков, которые приводят к снижению частоты оказания первой помощи и не позволяют адекватно и комплексно решить вопросы подготовки и оказания первой помощи. В частности, нет единого термина, который обозначал бы медицинскую помощь, оказываемую пострадавшему на месте происшествия лицами, не имеющими медицинского образования (в нормативных актах в настоящее время имеется более 20 названий этого понятия). Первым шагом в приведении в порядок терминологии стало принятие федерального закона № 267-ФЗ от 25 ноября 2009 года «О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и отдельные законодательные акты Российской Федерации», которым в «Основы законодательства Российской Федерации

> >

об охране здоровья граждан» была введена статья 19.1 «Первая помощь», а также были внесены поправки в терминологию первой помощи еще в ряд федеральных нормативных документов. Этот закон обозначил единый термин, которым должна называться помощь пострадавшим, оказываемая лицами, не имеющими медицинского образования, при травмах и неотложных состояниях до прибытия медицинского персонала. Теперь требуется приведение в соответствие с этим законом всей ведомственной и региональной нормативной документации с целью употребления во всех нормативных документах единого термина «Первая помощь». Ни в одном нормативном документе нет четкого определения того, что включает в себя понятие первая помощь, в каком объеме она оказывается, каков порядок ее оказания. В настоящее время в Минздравсоцразвития России на согласовании находится документ, определяющий перечень мероприятий по оказанию первой помощи, включающий объем и порядок ее оказания. Однако этот документ еще не принят. Ни в одном документе нет определения прав и ответственности человека, не имеющего медицинского образования, за оказание или неоказание первой помощи. Отсутствие прав граждан по оказанию первой помощи и их защиты при неблагоприятном исходе или возможных осложнениях, возникающих у пострадавшего в процессе оказания первой помощи, приводит к тому, что большинство лиц, не имеющих медицинского образования, опасаются ответственности и первую помощь не оказывают. Отсутствие юридически определенного объема первой помощи и порядка ее оказания приводит к тому, что: • невозможно оценить качество оказания помощи (в полном объеме она была оказана или нет); • различные программы обучения составляются на основании собственного видения автора (авторов) об объеме первой помощи, что приводит к разной информации в учебниках и пособиях, изданных различными организациями; • разрабатываемые перечни аптечек для первой помощи и программы обучения и учебные пособия в случае составления их разными авторами могут не соответствовать друг другу; • невозможно определить права гражданина по оказанию помощи. В результате помощь может быть оказана в недопустимо большом и опасном объеме или в неэффективно малом.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С К О Р А Я

М Е Д <И <Ц И Н О С Р К А А Я С К

П О О М М О О Щ Щ Ь П

2 2009 2012 №5

Кроме того, первая помощь оказалась в слож- производиться подготовка преподавателей и ном юридическом и организационном положении. инструкторов первой помощи, в том числе и среди Действия, направленные на оказание первой помо- лиц, не имеющих медицинского образования. При щи, являются медицинскими и поэтому курируются обучении преподаватели и инструкторы должны органами здравоохранения, но граждане, оказыва- осваивать педагогические и методологические ющие первую помощь, не являются медицинскими аспекты преподавания и по окончании получать работниками и поэтому органам здравоохранения методические пособия и наборы слайдов для проне подчиняются. ведения дальнейшего обучения. Такой «каскадный» Кроме того, в органах здравоохранения нет отде- принцип обучения позволит охватить большое лов и специалистов, непосредственно отвечаю- число людей с сохранением единства методолощих за первую помощь. В результате нормативные гии первой помощи. документы, программы обучения, состав аптечек Кроме того, должны быть разработаны, сертифицированы и поставлены на серийное производство и другие вопросы, связанные с оказанием первой устройства и аптечки первой помощи для различпомощи, либо остаются в стороне, либо утвержданых факторов риска и условий использования. ются в рамках различных министерств и ведомств самостоятельно, зачастую без согласования с Все это позволит обучить и оснастить большое Министерством здравоохранения и социального число потенциальных участников первой помощи. развития Российской Федерации или местными Однако для существенного изменения частоты и органами здравоохранения. эффективности оказания первой помощи на догоИсходя из вышесказанного, создание норматив- спитальном этапе важной задачей является норно-правовой базы первой помощи является в насто- мативно-правовое обеспечение вопросов первой ящий момент одним из наиболее приоритетных помощи и создание положительной мотивации, в направлений совершенствования медицинской том числе юридической и экономической, для грапомощи пострадавшим и снижения летальности ждан и руководителей организаций. Сделать это от травм и неотложных состояний. можно при помощи пропаганды вопросов первой Кроме создания правовой базы неразрывными помощи, а также путем внесения некоторых изменезадачами являются обучение и оснащение граждан ний в действующее законодательство. Кроме того, для оказания первой помощи. Для этого в реги- должен быть создан межведомственный коордионах должны быть созданы обучающие центры, национный орган, координирующий все вопросы осуществляющие обучение лиц, не имеющих меди- первой помощи (по аналогии с правительственной цинского образования, способам оказания первой комиссией Российской Федерации по обеспечению помощи. Должны быть разработаны, согласованы безопасности дорожного движения). и утверждены различные программы и пособия по Все это позволит увеличить частоту и эффективоказанию первой помощи. ность оказания первой помощи и, таким образом, Кроме обучения потенциальных участников снизить смертность при травмах и неотложных первой помощи в учебных центрах должна также состояниях.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

С К О Р А Я

МО Е М Д И П О Ц Щ ИЬ Н >С >К А Я

П О М О Щ Ь

> >

Литература 1. Немсадзе В.Н., Выборнов Д.Ю. Детский травматизм как социальная проблема // Мат. 6-го конгресса педиатров России. — М., 2000. — С. 17–19.

7. Шапиро К.И. Смертность и летальность при травмах: Обзор литературы // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1991. — № 1. — С. 69–74.

2. Хрупкин В.И. Организация неотложной специализированной хирургической помощи населению в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь и экстремальная медицина: Мат. научно-практ. конф., 18–19 апреля 2000 г. — М., 2000. — С. 162–165.

8. Эстрин И.А., Паскеев Д.Р., Смирнова Л.Т. Совершенствование организации скорой медицинской помощи при остановке кровообращения на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2004. — № 1. — С. 51–53.

3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487–1) (ред. от 24.07.2007) // Ведомости СНД и ВС РФ, 19.08.1993, № 33, ст. 1318; Российские вести», № 174, 09.09.1993. 4. Реанимация на догоспитальном этапе / [Г. Н. Цыбуляк, В. В. Поляков, Я. Л. Сегал и др.] Под ред. Г.Н. Цыбуляка. — Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1980. — 232 с. 5. Руководство по клинической реаниматологии / Под ред. проф. Т.М. Дарбиняна. — М.: Медицина, 1974. — 184 с. 6. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Проблемы российской смертности, ее последствия и приоритетные направления действий // Научные труды Всерос. научнопракт. конф. 30–31 мая 2006 года. — М.: РИО ЦНИИОИЗ, — 2006. — С. 4–41.

9. Янкин Ю.М., Бухтиярова Э.В. Обращаемость за скорой медицинской помощью различных социальных групп населения // Скорая медицинская помощь. — 2005. — № 2. — С. 9–12. 10. Caroline N.L. Emergency medical services (EMS) lessons for worldwide health саrе (1981) // J. World Assoc. Emerg. Disaster Med. — 1995. — № 1. — P. 67–69. 11. Cellar Douglas F., Nelson Zachary C., Yorke Candice M.J. The five-factor model and safety in the workplace: Investigating the relationships between personality and accident involvement // Prev. and Interv. Commun. — 2001. — № 1. — Р. 43–52. 12. Peden M et al. (eds.). World report on road traffic injury prevention. — Geneva, World Health Organization, 2004. — 258 p.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С ТТ О О М М А А Т Т О О Л Л О О ГГ И И Я С

2 2009 2012 №5

ПРОШЛОЕ И БУДУЩЕЕ В ПОНИМАНИИ МЕХАНИЗМА ОСТЕОИНТЕГРАЦИИ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ Базикян Э.А., Лабис В.В. Московский государственный медико стоматологический университет Базикян Эрнест Арамович, д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой пропедевтической стоматологии МГМСУ, Ул. Делегатская ул., 20/1; Тел.: (495) 694 35 34, E mail: prof.bazikian@gmail.com

сследованиями в области иммунологии, проведенными в последние годы, были получены результаты, ставящие под сомнение само понятие «биоинертности» титана, что и явилось предпосылкой к написанию данной статьи. Понятие «биоинертность» было впервые применено по отношению к дентальным имплантатам из титана в 1961–1965 годах, что и стало основанием к использованию данного свойства металла в качестве обоснования процесса остеоинтеграции, происходящего в костной ткани. С тех пор, несмотря на развитие современной науки, данное понятие продолжало интерпретироваться как невосприимчивость организма к титану, что, в свою очередь, являлось гарантом успешной остеоинтеграции дентальных имплантатов для практической стоматологии. «Остеоинтеграция — такой вид фиксации имплантата в кости, при котором в пространстве между поверхностью имплантата и костной тканью не образуется фиброзная или хрящевая ткань» (Dorlands Medical Dictionary. Toronto, Canada, 1994). Первая и наиболее важная фаза остеоинтеграции — остеокондукция, которая заключается в привлечении и миграции I N T E N S I V E

A N D

Механизм остеоинтеграции дентальных имплантатов с позиции существующей на сегодняшний день парадигмы «теории ретракции кровяного сгустка» требует пересмотра, так как рассматривается без учета новых фундаментальных знаний в иммунологии, полученных за последнее время в мире. Воспаление — это сложный иммунофизиологический процесс зашиты организма от множества антигенных детерминант. Дентальная имплантация, как и любое оперативное вмешательство, проводимое в челюстно-лицевой области, приводит к возникновению локального воспалительного процесса и требует привлечения регенераторных способностей организма, направленных на восстановление его целостности. Понятия контактного и дистантного остеогенеза не учитывают особенностей антиген-рецепторного распознавания клетками иммунной системы антигенных образов в процессе репарации тканей, что может оказывать непосредственное влияние как на механизм образования и резорбции костной ткани, так и на успех остеоинтеграции дентальных имплантатов в целом. Ключевые слова: механизм; остеоинтеграция; воспаление; иммунология The mechanism of dental implant osseointegration percieved today as a paradigm of the “blood clot retraction theory” needs to be reconcidered. The new fundamental findings which were done in immunology all over the world for the past years open new understanding of regeneration processes. Inflammation is a complicated immune-physiological condition with a help of which the organism protect itself. Dental implantation, just as any ordinary oral surgery, leads to onset of a local inflammation process that will rely on the natural tissue regeneration capacity of the organism aiming to restitute its own integrity. The concepts of contact and distinct osteogenesis don’t take into consideration the peculiarity of antigen receptors on the immunocompetitive cells. The result of their activation can reflect on the processes of bone degradation and formation, there by, on the mechanism of osseointegration. Osteoclast precursors considered to be monocytes, that’s why osseointegration of dental implant mechanism should be regarded as recognition of three antigen aspects: bacterial, traumatic and dental implant. Keywords: mechanism; osseointegration; inflammation; immunology

остеобластов на поверхность имплантата через остаток кровяного сгустка, сформированного вокруг имплантата.

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Вторая фаза — непосредственное костное образование, при котором остеогенные клетки, достигнув поверхности

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

имплантата, инициируют образование костного матрикса. Третья фаза — фаза ремоделирования кости, характеризуется как длительный процесс, состоящий из циклов резорбции и образования кости, стабилизация которого достигается приблизительно через 18 месяцев после операции дентальной имплантации. На сегодняшний день процесс образования костной ткани можно разделить на два вида остеогенеза: контактный и дистантный. При дистантном остеогенезе образование костной ткани происходит со стороны поверхностных слоев костного ложа по направлению к дентальному имплантату. Дистантный остеогенез чаще всего наблюдается при репаративных процессах в кортикальном слое костной ткани. Гибель костной субстанции кортикального слоя вокруг имплантата сопровождается миграцией остеокластов из подлежащего костномозгового компартмента, что приводит к инициации процессов ремоделирования, которые, однако, происходят довольно медленно (Davies J.E., 2003). Контактный остеогенез характеризуется началом образования костной ткани в направлении от дентального имплантата в сторону поверхностных слоев костного ложа. Зона одномоментной репарации и резорбции костной структуры у дентального имплантата в процессе остеоинтеграции составляет 1 мм краевой зоны вновь образованной костной ткани (Marco F., Milena F., Gianluca G., Vittoria O., 2005). Общепризнанной теорией образования костной ткани при остеоинтеграции дентальных имплантатов является теория ретракции кровяного сгустка “Blood clot retraction theory” (Davies J. E., 1998; Gruber R., Varga F., Fischer M.B., 2002; Hosseini M.M., 2002; Базикян Э.А., 2001). Согласно этой теории в первой фазе раневого процесса, непосредственно после нанесения травмы, образуется первичный кровяной сгусток. Далее возникает асептическая воспалительная реакция, которая выражается в пролиферации и дифференциации фагоцитов и недифференцированных мезенхимальных клеток из прилежащей надкостницы. Способность тканей к дифференциации зависит от функционирования сосудов в зоне повреждения, которые обеспечивают достаточную оксигенацию вновь образуемых костных структур. Ишемизированные участки, обедненные кислородом, создают условия для пролиферации фиброзной и хрящевой тканей в ущерб минерализации костной матрицы.

Парадигма о ретракции кровяного сгустка как механизма остеогенеза, несмотря на развитие фундаментальной иммунологии, оставалась неизменной с момента открытия Бронемарком в 1965 году явления остеоинтеграции титана. «Биоинертность» титана явилась основой для интерпретации самого процесса остеоинтеграции, связанного с невосприимчивостью организмом человека металла, что в свою очередь обеспечивалось путем осаждения белков на поверхности имплантата и позволяло выстраивать костный матрикс, образуя впоследствии полноценную костную структуру вокруг имплантата. Наличие окисной пленки, появляющейся при контакте с кислородом, оберегало металл от процессов коррозии, тем самым не вызывая отторжения, и позволяло находиться в кости инородному материалу. Окисная пленка на поверхности дентального имплантата обычно достигает толщины 50–100 Å и покрывается плазматическими белками кровяного сгустка, такими как фибронектин и витронектин. Сама пленка является биологически индифферентной. В результате биосовместимость становится определяющим качеством, способствующим остеоинтеграции титановых имплантатов. Кость не реагирует на металл как на инородное тело, а признает его иммунологически подобным себе (Rigo E.C.S., 2004). Отсутствие реакций отторжения в результате успешной остеоинтеграции дентальных имплантатов, изготовленных из сплавов на основе TiO2, явилось предпосылкой к дальнейшему изучению свойств металлов во взаимоотношениях с организмом человека в течение длительного времени. Наблюдение за исходом остеоинтеграции дентального имплантата в костной ткани в течение шести лет и изучение окисного слоя на его поверхности позволили сделать вывод об утолщении окиси металла по мере нахождения в костной ткани. Кроме того, в этом окисном слое были обнаружены ионы кальция, фосфора и серы. Вероятно, титан при контакте с кровью и последующем взаимодействии с костью реагирует на изменение внешней среды и является динамической системой. Был введен термин «прогрессирующая остеоинтеграция» (Базикян Э.А., Иванов С.Ю., Ломакин М.В., 2004). В настоящее время с целью оптимизации процесса остеоинтеграции большое внимание уделяется покрытиям поверхности дентальных имплантатов. Покрытие имплантатов морфогенетическим белком BMP-2 для ускорения остеоинтеграции

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

С Т О М А Т О Л О Г И Я

2 2009 2012 №5

титановых конструкций в ортопедии считается на являющихся основоположниками иммунореаксегодняшний день перспективным направлением тивности. Происхождение клеток костной ткани до насто(Hu Y., Cai K., Luo Z., 2012; Kloss F.R., 2012). Обработка титановых поверхностей ортопедиче- ящего времени окончательно не определено. ских конструкций, а также дентальных имплантатов Согласно классической теории модуляции остеос помощью оксида тантала и карбоновых нанотру- бласты и остеокласты происходят от одной матебок также является новой разработкой бельгийских ринской мезенхимальной клетки и развиваются ученых (Maho A., Linden S., Arnould C. et al., 2012). в две раздельные клеточные линии (Bloom, 1941; Young, 1962). Все костные клетки являются взаимоИзучается возможность покрывать ортопедические имплантаты биоактивным стеклом, что также заменяемыми через дифференцировку и последуусиливает остеогенез по результатам исследований, ющую модуляцию. проведенных учеными из Словении (Drnovšek N., Согласно другим, более современным взглядам Novak S., Dragin U., 2012). (Jee, Kimmel, 1977) остеокласты происходят из моноОбоснование генетических аспектов дифферен- цитов крови, а остеобласты — из мезенхимальных цировки остеобластов является важным звеном в клеток костного мозга: 1. Клетки стромы костного мозга (остеогенные изучении регуляции остеогенеза. На сегодняшний день Cbfa-1является мастерклетки-предшественницы) — остеобласты — остеоциты. геномом, отвечающим за дифференцировку по остеобластной линии, который также называют 2. Моноциты — одноядерные фагоциты (остеоклаRunt domain factor-2 (Runx-2) (Komori T., 2008). стические клетки-предшественницы) — многоМеханизм образования и резорбции костной ядерные остеокласты. ткани сегодня рассматривается как генетически Существуют также одноядерные остеоклаопосредованный (Dong S., Yang B., Guo H., Kang F., сты (Vitalli, 1970; Jowsey, 1977), преостеокласты 2012). (Burkhardt, 1982), одноядерные макрофаги (Horn, Главное при рассмотрении процесса остеоин- 1979), расположенные в плоских резорбционных теграции — это понимание того биологическо- впадинах (2–3 пластинки), цитоплазма которых го каскада последовательных реакций, которые хорошо очерчена, а ядро овальное, как у неактивотражают постепенную регенерацию костной ткани ных остеобластов (Vitalli, 1970). (Павленко А.В., 2011). Однако в настоящее время существует мнение, Бурное развитие молекулярной биологии, имму- согласно которому непосредственным предшестнологии, биохимии, генетики, а также технологи- венником остеокласта является не моноцит, а преческая революция, произошедшая в мире, создали остеокласт, который имеет общего предшественфундаментальные предпосылки для существенного ника с моноцитом (Michael H.R., 2006). Остеокласты углубления знаний по ключевым медицинским про- образуются при слиянии мононуклеарных клеток блемам. Обобщение огромного количества новых производных гемопоэтических клеток — предшеданных позволило выйти на качественно иной уро- ствениц грануло- и моноцитопоэза (CFU-GM), котовень понимания воспаления как общепатологиче- рые происходят из мультипотентных миелоидных ского процесса, лежащего в том числе и в основе стволовых клеток (CFU-GEMM). CFU-GM также дают патогенеза многих критических состояний, включая начало предшественникам гранулоцитов (CFU-G) и сепсис, тяжелую ожоговую и механическую травму, моноцитов (CFU-M). Формирование остеобластов некротизирующий панкреатит и другие заболева- происходит в тесном контакте со стромальными клетками костного мозга, которые секретируют ния (Руднов В.А., 2006). Известно, что способность белковых структур моноцитарный колониестимулирующий фактор к распознаванию антигена соотносится с работой (M-CSF), фактор некроза опухолей (TNF) и несколько иммунной системы. Данный факт стал основанием интерлeйкинов (ILs). Предшественники остеоклак пересмотру обоснованности выводов об отсут- стов экспрессируют c-fos и NFkB и рецепторные ствии иммунореактивности со стороны процес- молекулы, называемые RANK (активатор рецептосов остеоинтеграции дентальных имплантатов, а ра ядерного κB-фактора). Сигнал, произведенный также построения костной ткани в целом. Основной взаимодействием рецептора RANK с молекулой целью будущих исследований в этой области может лиганда (RANKL) существен для дифференцировки стать изучение роли макрофагов костной ткани, и созревания остеокластов. Этот путь может быть I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

С Т О М А Т О Л О Г И Я

> >

блокирован остеопротегерином (OPG) (Michael H.R., Gordon I.K., Wojciech P., 2006). В настоящее время особое внимание уделяется изучению факторов, влияющих на остеокластогенез, его индукцию и ингибирование (Miyamoto A., Takami M., Matsumoto A. et al., 2012). Этими исследователями было показано ингибирующее влияние резиквимоуда на предшественников остеокластогенеза при использовании мышиной модели. Таким образом, в результате развития иммунологии за последние годы нам представилась

возможность оценить степень значимости защитного механизма воспаления как основы формирования иммунореактивности. Происхождение же остеокластов из моноцитарной клеточной линии предполагает наличие антиген-рецепторного взаимодействия иммунореактивной природы, связанного с распознаванием травмы костной ткани, а также бактериальной микрофлоры и инородного тела в виде дентального имплантата в процессе механизма остеоинтеграции.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

< <

К А Р Д И О Л О Г И Я

2 2009 2012 №5

Литература 1. Dorlands Medical Dictionary. — Toronto, Canada, 13. Dong S., Yang B., Guo H., Kang F. MicroRNAs regulate osteogenesis and chondrogenesis // Biochem. Biophys. 1994. Res. Commun. — 2012. — Vol. 418, № 4. — P. 587–591. 2. Davies J.E. Understanding peri-implant endosseous healing // J. Dent. Educ. — 2003. — Vol. 67, № 8. — P. Epub 2012 Jan 27. 14. Павленко А.В. Оссеоинтеграция дентальных имплан932–949. татов — прогнозируемый положительный резуль3. Davies J.E. Mechanisms of endosseous integration. тат реабилитации стоматологических пациентов // // Int. J. Prosthodont. — 1998. — Vol. 11. — P. 391–401. Соврем. стоматол. — 2011. 4. Marco F., Milena F., Gianluca G., Vittoria O. Peri-implant 15. Руднов В.А. От локального воспаления к системosteogenesis in health and osteoporosis // Micron. — ному: выход на новые представления патогенеза 2005. — Vol. 36, № 7–8. — P. 630–644. критических состояний и перспективы терапии // 5. Gruber R., Varga F., Fischer M.B. Platelets stimulate Журн. интенс. тер. — 2006. — № 1. proliferation of bone cells: involvement of platelet16. Young R.W. Cell proliferation and specialization during derived growth factor, microparticles and membranes endochondral osteogenesis in young rats // J. Cell Biol. // Clin. Oral Implants Res. — 2002. — Vol. 13, № 5. — P. — 1962. — Vol. 14. — P. 357–370. 529–535. 6. Базикян Э.А., Ломакин М.В., Иванов С.Ю. и др. 17. Miller S.C., Jee W.S., Kimmel D.B., Woodbury L. EthaneСтоматологическая имплантология. — М., 2004.— C. 1-hydroxy-1, 1-diphosphonate (EHDP) effects on incorporation and accumulation of osteoclast nuclei // 17–20. Calcif. Tissue Res. — 1977. — Vol. 22, № 3. — P. 243–252. 7. Rigo E.C.S., Boschi A.O., Yoshimoto M. et al. Evaluation in vitro and in vivo of biomimetic hydroxyapatite coated 18. Jowsey J. Osteoporosis: dealing with a crippling bone disease of the elderly // Geriatrics. — 1977. — Vol. 32, № on titanium dental implants / Materials Science and 7. — P. 41–50. Engineering. — 2004. — Vol. 24. — P. 647–651. 19. Bartl R., Frisch B., Burkhardt R. et al. Bone marrow 8. Hu Y., Cai K., Luo Z. et al. Regulation of the differentiation histology in myeloma: its importance in diagnosis, of mesenchymal stem cells in vitro and osteogenesis in prognosis, classification and staging // Br. J. Haematol. vivo by microenvironmental modification of titanium alloy surfaces // Biomaterials. — 2012. — Vol. 33, № 13. — 1982. — Vol. 51, № 3. — P. 361–375. 20. Bollenbacher W.E., Faux A.F., Galbraith M.N. et al. In vitro — P. 3515–3528. metabolism of possible ecdysone precursors by the 9. Maho A., Linden S., Arnould C. et al. Tantalum oxide/ prothoracic glands of the tobacco hornworm, Manduca carbon nanotubes composite coatings on titanium, and sexta. // Steroids. — 1979. — Vol. 34, № 5. — P. 509–526. their functionalization with organophosphonic molecular 21. Sieberth H.G., von Baeyer H., Vitalli H.P. et al. Studies on films: A high quality scaffold for hydroxyapatite growth // J. Colloid. Interface Sci. — 2012. — Vol. 371, № 1. — P. calcium metabolism in chronic dialysis treatment // Verh. Dtsch. Ges. Inn. Med. — 1968. — Vol. 74. — P. 448–451. 150–158. Epub 2012 Jan 8. 22. Michael H.R., Gordon I.K., Wojciech P. Histology. A Text 10. Drnovšek N., Novak S., Dragin U. et al. Bioactive glass and Atlas. 3th ed., 2006. enhances bone ingrowth into the porous titanium coating on orthopaedic implants // Int Orthop. — 2012, 23. Miyamoto A., Takami M., Matsumoto A. et al. R848, a tollMar 16. [Epub ahead of print] like receptor 7 agonist, inhibits osteoclast differentiation but not survival or bone-resorbing function of mature 11. Kloss F.R., Singh S., Hächl O. et al. BMP-2 immobilized osteoclasts // Cytotehnology. — 2012, DOI: 10.1007/ on nanocrystalline diamond-coated titanium screws; s10616-012-9442-5. demonstration of osteoinductive properties in irradiated bone // Head Neck. — 2012 Mar 11. doi: 10.1002/hed.22958. 12. Komori T. Regulation of bone development and maintenance by Runx2 // Front Biosci. — 2008. — Vol. 13. — P. 898–903.

I N T E N S I V E

A N D

C R I T I C A L

M E D I C I N E

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

О Р Т О П Е Д И Я

> >

Требования и условия публикации статей в журнале «Медицина критических состояний» (составлена с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы, разработанных международным комитетом редакторов медицинских журналов) В журнале публикуются обзоры и лекции, оригинальные статьи, краткие сообщения и заметки из практики по широкому кругу вопросов хирургии, терапии, анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, эндокринологии, оказания скорой и неотложной помощи, организации здравоохранения, обучения специалистов и т. д. Все представляемые рукописи рецензируются редакционной коллегией. С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Общие правила. Статья должна быть представлена в 2 экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме; 3) ключевые слова; 4) введение; 5) материалы и методы; 6) результаты; 7) обсуждение; 8) таблицы; 9) подписи к рисункам; 10) иллюстрации; 11) библиографию; 12) страницы должны быть пронумерованы. Все материалы представляются также на электронном носителе. К рукописи должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Титульный лист должен содержать: 1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким; 2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов; 3) пол ное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией Резюме печатается на русском и английском языках на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследования; б) материалы и методы; в) результаты; г) заключение. Объем резюме должен быть не более 200–250 слов. На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах. Текст. Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8–10 машинописных страниц, кратких сообщений и заметок из практики — 3–4 страниц. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12–15 страниц. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру. Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств в скобках указывают производителя и страну, где он находится. Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них. В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы.

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий. Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения. Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. Порядок составления списка следу ющий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия название издательства, после запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки — с заглавной буквы ставится «В»: («in»:) и фамилия (и) автора (ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и выходные данные ее. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для иностранных журналов номер тома, в скобках № журнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными требованиями возвращаются авторам без рассмотрения.

М Е Д И Ц И Н А

К Р И Т И Ч Е С К И Х

С О С Т О Я Н И Й

УВАЖАЕМЫЕ ПОДПИСЧИКИ! УВАЖАЕМЫЙ ПОДПИСЧИК! ДЛЯ ВАШЕГО ДЛЯ ВАШЕГО УДОБСТВА УДОБСТВА,ВВКАЖДОМ КАЖДОМНОМЕРЕ НОМЕРЕЖУРНАЛА ЖУРНАЛА НА ПОСЛЕДНИХ СТРАНИЦАХ МЫ РАЗМЕЩАЕМ БЛАНК ПОДПИСКИ. МЫ РАЗМЕЩАЕМ БЛАНК ПОДПИСКИ. 125171, МОСКВА, ЛЕНИНГРАДСКОЕ ШОССЕ, Д. 18, СТР. 1 Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ ИЗДАТЕЛЬСТВО «АНАХАРСИС» и «Пресса России», или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. ФАКС (495)Вы988 1837 Помимо этого, можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно через каталоги Агентства «Пресса России», Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес тел. (495) 988 18 37. 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость каталожной подписки за один экземпляр с доставкой почте — 130 руб. Стоимость подписки за один экземпляр журнала сжурнала доставкой по почтепо- 150 руб. уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить Для подтверждения оплаты подписки, просьба отправить копию квитанции по адресу: 125171, Москва, а/я 82, копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации илиодному по факсу: (495) 988 18 37, адресов. по из вышеуказанных либо на e-mail: advdep@anakharsis.ru Ответственный: Ирина Мажуга. Издатель, О.В. Пелипас.

ООО «ПиАр-Медиа Групп» 7704535887

40702 810 6 0400 0280 609

ОАО АКБ «РосЕвроБанк»

044585777

в Отд. 2 МГТУ Банка России № 30101.810.8.0000 0000 777

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2009 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№1

№2

№3

№4

№5

№6

ООО «ПиАр-Медиа Групп» 7704535887

40702 810 6 0400 0280 609

ОАО АКБ «РосЕвроБанк»

044585777

в Отд. 2 МГТУ Банка России № 30101.810.8.0000 0000 777

Подписка на журнал «Медицина критических состояний» на 2009 год. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№1

№2

№3

№4

№5

№6