Russian Journal of dermatovenereology, 3 (16) 2011 by Oleg Pelipas

№3 (16) 2011

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований

Обращение главного редактора

Круглый стол «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

Дискуссионный клуб

Оригинальные статьи Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в пораженной коже больных псориазом на фоне лечения инфликсимабом Катунина О. Р., Матушевская Ю. И.

Определение уровня PCNA и N-кадгерина у больных меланоцитарными невусами Малышев А. С., Рукша Т. Г., Прохоренков В. И.

В помощь практическому врачу

Опыт применения цефтриаксона в лечении раннего врожденного сифилиса

Дисбиотические нарушения микрофлоры урогенитального тракта у мужчин с хроническим трихомониазом и хламидиозом

34 40

Комплексная терапия экземы кистей

Длинноволновое инфракрасное излучение в комплексной терапии ограниченной склеродермии

49 57

Патогенетическое лечение розацеа

Заторская Н. Ф.

Андрейчев В. В., Гриценко В. А., Воронова О. А., Игликов В. А., Захарова М. А. Монахов К. Н., Холодилова Н. А.

Применение «Гленцета» в терапии дерматозов, сопровождающихся зудом Дворянкова Е. В., Агафонова Е. Е., Буткалюк А. Е., Доржиева О., Магомедова Ф. Н., Корсунская И. М.

Куртас Д. Ш., Молочков А. В., Филатова Е. В., Герасименко М. Ю., Верашагина В. М., Шумская О. В. Ильина И. В., Масюкова С. А., Санакоева Э. Г.

Эффективность элиминационной терапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей Перламутров Ю.Н., Ключникова Д.Е.

Клиническое значение определения стероидного профиля мочи у женщин с акне

Медико-социальные характеристики детей, страдающих дерматозами с хроническим течением (на примере Краснодарского края)

Голоусенко И. Ю.

Мурашкин Н.Н., Глузмин М.И., Материкин А.И.

Фолликулярный декальвирующий красный лишай (обзор литературы и собственные наблюдения). Часть I Мошкалова И. А., Михеев Г. Н., Соколовский Е. В.

Случай из практики

Фолликулярный кератоз как симптом и как самостоятельная нозологическая форма

Клиническая задача

Состояние желудочно-кишечного тракта у больных псориазом

Гайнулин Ш. М., Гребенюк В. Н., Гришко Т. Н., Чулихина Н. В., Мураков С. В.

Обзоры Бабкин А. В.

Требования для авторов

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 3 (16), 2011 Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им.А.И. Бурназяна, докт.мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна канд. мед. наук, кафедра дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайждан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года Территория и форма распространения Бесплатная адресная рассылка по 203 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: Группа компаний «АНАХАРСИС», «ПиАр-Медиа Групп» Адрес редакции/издательства: 125130, Москва, Старопетровский проезд, 7а, стр. 25, подъезд 3, 3 этаж Тел./факс: +7 (495) 287 4175 www.dermarus.ru, www.anakharsis.ru Адрес для корреспонденции: 125171 Москва, а/я 82 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас Выпускающий редактор Наталия Тищенко Верстальщик Ирина Кайнова Корректор Лев Зелексон

Editor-in-chief introduction Discussion Club

Original papers The level of T-lymphocyte subpopulations and intercellular adhesion molecules in lesional psoriatic skin during infliximab treatmen

PCNA and N-cadherin expression in patients with melanocytic nevi

Katunina O. R., Matushevskaya J. I.

Malyshev A. S., Ruksha T. G., Prokhorenkov V. I.

General practitioner assistance Experience with ceftriaxone in treatment of early congenital syphilis Zatorskaya N. F.

Disbiotic infringements of microflora in urogenital tract at men with chronic trichomoniasis and chlamydiosis Andreichev V. V., Gritsenko V. A., Voronova O. A., Iglikov V. A., Zacharova M. A.

The complex therapy of hand eczema Kholodilova N. A., Monakhov K. N.

“Glincete” for the therapy of dermatoses associated with pruritis

Dvoryankova E.V., Agafonova E.E., Butkalyuk A.E., Dorzhieva O., Magomedova F.N., Korsunskaya I.M.

Infrared radiation for complex therapy of a limited-type scleroderma

Kurtas D.Sh., Molochkov A.V., Filatova E.V., Gerasimenko M.Y., Verashagina V.M., Shumskaya O.V.

Rosacea pathogenetic treatment Il’ina I.V., Masyukova S.A., Sanakoeva E.G.

Efficacy of elimination therapy in complex treatment of atopic dermatitis in children Perlamutrov Y.N., Kluchnikova D.E.

22 27 34 40 44 49 57

Medical and social characteristics of children with chronic dermatoses (data for Krasnodar district)

63 68

Follicular dekalviruyuschy red lichen (review of literature and clinical observations). Part I

Clinical significance of urine steroid content in women with acne Golousenko I.Y.

Murashkin N.N., Gluzmin M.I., Materikin A.I.

С заявками на подписку advdep@anakharsis.ru

Moshkalova I.A., Mikheev G.N., Sokolovskii E.V.

С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращаться к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru

Follicular keratosis as a symptom and as an independent nosological form

Clinical task

Подписано в печать 25.06.2011 Формат 60х90/8 Печать офсетная. Бумага мелованная Тираж 5000 экз.

Clinical case

Gaynulin SH. M., Grebenyuk V. N., Grishko T. N., Chulikhina N. V., Murakov S. V.

Reviews Gastrointestinal tract in psoriasis

Babkin A.V.

Guide for autors

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Обращение главного редактора И. М. Сеч енова»; Вячеслав Владимирович Чеботарев, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии, ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»; Виктор Иванович Прохоренков, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии, косметологии и ПО, Красноярский ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Модератором конференции был проф. Е. В. Соколовский, который провел онлайн «круглый стол».

Editor-in-chief introduction

Уважаемые коллеги! На страницах 5‑го номера журнала 2010 года проф. В. В. Чеботарев и Н. В. Чебо тарева открыли дискуссию по теме «Сифилис сегодня: проб лемы и решения». В дискуссионном клубе приняли участие специалисты в области венерологии и сифилидологии, имеющие заслуженное признание как в РФ, так и за рубежом. Были представлены взгляды авторов на наиболее актуальные проблемы современной сифилидологии, причем их мнения по отдельным вопросам не всегда совпадали. Для возможности обсудить наболевшие вопросы и принять положения, которые помогли бы выработать совместные оптимальные наиболее значимые в сифилидологии решения

3 2011

в июне журнал «Современные вопросы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной косметологии» провел онлайн «круглый стол» по теме «Сифилис сегодня: проблемы и решения». Обсудить актуальные вопросы в режиме реального времени посредством современных интернет-технологий, собрались ведущие специалисты в дерматовенерологи из Санкт-Петербурга, Москвы, Ставрополя, Красноярска: Евгений Владиславович Соко ловский, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой дер матовенерологии с клиникой, Санкт-Петербургский государственный медицин ский университет имени академика И. П. Павлова; Ольга Валентиновна Доля, д. м. н., доцент кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Первый МГМУ им.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

На страницах этого номера представлены результаты работы «круглого стола», посвященного актуальной теме «Сифилис сегодня: проблемы и решения». Я уверена, что вам будет интересно познакомиться с ответами экспертов на вопросы, которые волнуют большинство наших читателей. И еще одно очень важное событие для отечественной дерматовенерологии и косметологии: с 6 по 9 июля этого года в Санкт-Петербурге состоится IV Всероссийский конгресс дерматовенерологов и косметологов, II Континентальный конгресс дерматологов. Я желаю всем читателям принять активное участие в работе этого форума. Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

Е. В. Соколовский: В рамках проведенной жур� налом дискуссии «Сифилис сегодн я: проблемы и решения» мы смогли ознакомиться с точкой зрения нескольких ведущих отечественных спе� циалистов. Но всегда интересен живой диалог, мнения, слышимые в процессе общения, встреч, дискуссий. Нам зачастую не хватает такого жи� вого общения, возможности спокойно и не торо� пясь обсудить свои профессиональные вопросы. Редакция журнала предоставила нам такую воз� можность — проследить за обменом мнениями некоторых участников обсуждения проблем сов� ременной сифилидологии. Итак, о чем говорят участники дискуссии…

Круглый стол «Сифилис сегодня: проблемы и решения» Соколовский Евгений Владиславович

Е. В. Соколовский: Какие успехи за последние 20 лет вы можете отметить в отечественной сифилидологии? Какой вклад внесли в мировую науку отечественные сифилидологи за эти годы? В. В. Чеботарев: Мне представляется, что в эти два десятилетия, особенно в первое, основной задачей наших российских координаторов службы было сближение с зарубежными мнениями во взглядах на сифилитическую инфекцию. Прежде всего это относилось к общим подходам к лечению. В период эпидемии сифилиса это был важный шаг. Но на фоне подобного лечения появились врожденный сифилис, нейросифилис, которые «пытались» как бы «не замечать», не расценивать как результат внедрения такой терапии. «Сближение» шло по классификации сифилиса: отказались от понятий первичный серонегативный, вторичный рецидивный сифилис, серорезистентность. В СDС фигурировал термин «неудача терапии». В отечественных публикациях термин «вторичный рецидивный сифилис» заменили понятием «сифилис с давностью более 6 месяцев», что не меняло сущности. То есть терминология стала важнее самой проблемы, что негативно в последующем отразилось на подходах к лечению — использованию бензатин-бензилпенициллина у больных с вторичным рецидивным и скрытым ранним сифилисом.

Чеботарев Вячеслав Владимирович

Именно это послужило основанием к изучению фармакокинетики препаратов пенициллинового ряда в жидкостях и тканях организма, впервые в мире у беременных в различные ее сроки, в тканях плаценты, позволило изменить алгоритм лечения пациентов. Важно, что зарубежные исследователи стали обращать внимание на цикл развития Tr�� . pal� �� lidum, минимальную подавляющую концентрацию MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

антибиотика по отношению к возбудителю, чему мы всегда и особенно в последние годы уделяли внимание. Они перенесли отечественные подходы к срокам серологического обследования беременных и другое. Безусловно, отечественные научные исследования проводились. Внедрены в практику серологические реакции (ИФА, РПГА, Иммуноблотинг), Прохоренков Виктор Иванович

ПЦР-диагностика сифилиса, проведены генетические исследования с выявлением иммунореактивных белков мембраны Tr. pallidum, иммунохроматографические и другие тесты. Изучались патогенетические механизмы развития сифилитической инфекции и различных ее тяжелых форм, использовалась МРТ-головного мозга с целью выявления ранних форм менинговаскулярного сифилиса, роль гематоэнцефалического барьера у больных поздним паренхиматозным нейросифилисом, состояние эндотелиальных клеток при специфическом сифилитическом васкулите и многое другое. Несомненно, что эти исследования были весьма интересны и актуальны. Однако прорыв, очевидно, будет осуществлен только совместными исследованиями различных специалистов при использовании новых технологий. Прошедшая эпидемия сифилиса и ее последствия заставляют неравнодушных специалистов заниматься этой проблемой. Е. В. Соколовский: Вячеслав Владимирович, не согласен с тем, что появление врожденного сифилиса, нейросифилиса «как бы пытались не замечать». Мы с вами свидетели тех обсуждений, которые велись нашим профессиональным сообществом на разных уровнях, где и говорилось именно о недостатках терапии пролонгированными препаратами. Ведь само рождение понятия «сифилис с давностью более 6 месяцев» связано с выработанной именно в России точкой зрения о необходимости дифференцированного подхода к лечению пациентов с различной длительностью заболевания. И потому с этого момента стали формироваться работы по углубленному изучению фармакокинетики лекарственных форм пенициллинов, которые так много нам дали для понимания сути проблемы. Я бы назвал эти работы важным вкладом не только в отечественную, но и мировую сифилидологию. Кроме этого, в период эпидемии мы смогли убедиться, что не стоит вести речь о так называемом «патоморфозе» сифилиса. Он не изменился нисколько по сравнению с классическим описанием А. Фурнье. Речь идет лишь о разной частоте встречаемости различных клинических форм заболевания на этапах эпидемического процесса и у разных групп пациентов, а не о неких произошедших и закрепившихся принципиальных изменениях в патогенезе или клинике заболевания.

Доля Ольга Валентиновна

В. И. Прохоренков: За последние 20 лет отечественная венерология отказалась от политических барьеров, вошла в мировое научное и информационное пространство, приняла международные

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

стандарты диагностики и лечения ИППП — это основное достижение. С другой стороны, международные стандарты введены на территории, где заболеваемость сифилисом составляет 50 – 70 на 100 тыс. населения, а не 4,5, как в США. Это требует сохранения определенных традиций в подходе к лечению и профилактике ИППП, которые наработаны в нашей стране с 1920‑х годов. Как это ни парадоксально, но тот же Китай, приняв те же международные стандарты диагностики и лечения, сегодня имеет заболеваемость 5,7 на 100 тыс. населения (2007 год). В отличие от нас, наверное, у них не было сексуальной революции. О. В. Доля: Безусловно, к успехам отечественной сифилидологии за последние 20 лет можно отнести внедрение в практику практического венеролога препаратов для лечения и профилактики сифилиса, ранее не применявшихся отечественной дерматовенерологией. К ним относятся дюрантные препараты пенициллина (ретарпен, экстенциллин), препараты пенициллина средней дюрантности (прокаинпенициллин), препараты группы цефалоспоринов (цефтриаксон). К успехам, несомненно, можно также отнести алгоритм современной лабораторной диагностики сифилитической инфекции (внедрение в практику РПГА, ИФА и иных методов диагностики). Относительно вклада в мировую науку: попытки изучения особенностей течения сифилитической инфекции с помощью молекулярно-биологических методов (ПЦР и ее модификаций, НАСБА и иных). Е. В. Соколовский: Какие проблемы сифилидологии в РФ, по вашему мнению, являются наиболее актуальными на сегодняшний день? В. В. Чеботарев: Есть проблемы, которые предстоит решать, есть которые решены, и их надо четко выполнять. Из последних — это соблюдение алгоритма лечения больных с учетом формы сифилиса и фармакокинетики препаратов пенициллинового ряда. Это будет способствовать снижению числа больных с серорезистентностью, нейросифилисом и висцеральными формами инфекции. В настоящее время при использовании ИФА в качестве скрининга (при обследовании беременных и другого контингента лиц) дерматологи столкнулись с выявлением пациентов с положительными ИФА, РПГА и отрицательной РМП. Это не единицы,

это сотни больных по регионам, полноценно пролеченных и снятых с учета, создавших семью и родивших полноценных детей. Если соотнести цифры переболевших и вновь обследуемых с цифрами отрицательной РМП у больных поздней формой сифилиса, которые могут «уйти» из поля зрения венеролога, то они несопоставимы. Компьютерные (и не компьютерные) базы данных на переболевших есть во всех учреждениях дерматовенерологического профиля. Речь идет о том, что если скрининг ИФА положителен у пациента, занесенного в эту базу, он все равно подлежит полноценному серологическому обследованию, ибо повторные заражения в последнее время неединичны. Кроме того, в базе отсутствуют данные на лиц, пролеченных в кабинетах анонимного обследования, а их тысячи по стране, и в период эпидемии именно там амбулаторно лечились больные сифилисом. Это было привлекательно: 2 – 3 инъекции бензатин-бензилпенициллина. Это поддерживали и наши ведущие специалисты с экрана телевизора. А сколько частных клиник, лечивших этот контингент, но не регистрирующих их официально? Что касается проблем, которые следует решать, то с учетом увеличения числа больных нейросифилисом актуален поиск препаратов, способствующих проникновению пенициллина в СМЖ. Это будет способствовать и профилактике нейросифилиса и успешному его лечению. Остается актуальной проблема определения излеченности сифилиса. Сейчас основным критерием (помимо данных клинического обследования) является негативация РМП, чего явно недостаточно. Исследование противотрепонемных иммуноглобулинов класса М хотя теоретически обоснованно, но в силу определенных причин не всегда помогает решению этой проблемы, так же как и использование иммуноблотинга. В существенной доработке нуждается методика ПЦР для фиксации присутствия бледной трепонемы. Эти же реакции могли бы способствовать отбору лиц, которые обязательно нуждаются в проведении дополнительного лечения по поводу серорезистентности, но пока это на стадии апробации. Экспериментальный сифилис — вот к чему следует вернуться. Однако это требует больших финансовых затрат. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

О. В. Доля: На мой взгляд, к актуальным проблемам отечественной сифилидологии относятся сложные процессы взаимодействия с врачами и научными сотрудниками иных специальностей (гинекологами, неврологами, психиатрами, терапевтами, окулистами, лор, педиатрами) как с практической, так и с научной точек зрения. Второй не менее актуальной проблемой является изучение, лечение, наблюдение больных с поздними формами сифилиса в условиях сокращения венерологических коек в стационарах (за последние 10 лет) и роста заболеваемости указанными формами инфекции. Е. В. Соколовский: Да, мне тоже кажется, что всем нам надо обратить внимание на поздние формы сифилиса, Они есть, в ближайшие годы они будут, и лечение их является серьезной и медицинской, и социальной задачей. В. И. Прохоренков: Сегодня всех венерологов волнуют два основных вопроса — это серорезистентность и нейросифилис. Эти две проблемы являются производными от главной — оптимизация лечения сифилиса. Е. В. Соколовский: Что вас настораживает в эпидемиологической ситуации с сифилисом в РФ в настоящее время? В. В. Чеботарев: В эпидемиологической ситуации с сифилисом настораживает прежде всего нарастание удельного веса скрытого раннего сифилиса среди других форм как в среднем по РФ, так и в отдельных регионах, доходя до 60 – 70%. После угасания «вспышки» сифилиса, было ли это в 1970 – 1980‑е годы или в период последней эпидемии, снижение числа больных с первичным, вторичным сифилисом и увеличение скрытых ранних его форм — процесс закономерный. Он связан, как считают некоторые авторы, с ослаблением вирулентности бледной трепонемы, приводящим к затуханию эпидемии и формированию «ядерных групп», в которых она десятилетиями находится в межэпидемическом периоде. Идея привлекательная. Логически ее можно было бы принять, если бы был достигнут уровень заболеваемости, имевшийся до эпидемии, а количество больных со скрытой ранней формой заболевания оставалось бы на определенном установившемся через 1 – 1,5 года после

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

эпидемии уровне. Но это число продолжает нарастать на фоне увеличения в некоторых регионах РФ и показателя заболеваемости сифилисом. Доказать с научных позиций это логическое объяснение пока мы не в состоянии, но пытаться это сделать в дальнейшем необходимо. Кроме того, непонятно, почему маловирулентная бледная трепонема поражает нервную систему, ведь в 46,6% случаев нейросифилис выявляют у больных на фоне скрытого сифилиса. О. В. Доля: Гипердиагностика поздних форм сифилиса (в особенности сифилиса нервной системы) в условиях психиатрических и неврологических стационаров, иногда без участия венеролога. Приблизительно та же проблема — в случае установления диагноза раннего врожденного скрытого сифилиса. В. И. Прохоренков: В послании Президента РФ Федеральному собранию было сказано, что, по официальным данным МВД, в 2009 году от преступных посягательств пострадало более 100 тыс. подростков. Настораживает возросшая заболеваемость сифилисом детей в возрасте до 14 лет, причем не врожденным, а приобретенным. Венерологи должны помнить, что когда они выявляют источник заражения сифилисом у ребенка 12 лет, они в случае полового пути заражения выявляют человека, совершившего преступление, а оперативную работу по его выявлению должны вести люди из других ведомств. Вместе с тем ложное понимание врачебной тайны порой не способствует взаимодействию дерматовенерологической службы с правоохранительными органами, тогда как маркерами латентной преступности (статьи 131, 132, 134, 135 УК РФ) являются выявленные у детей ИППП. Приобретенный сифилис у детей — это всегда следствие сексуального насилия, совершенного взрослыми. При анализе актов судебно-медицинской экспертизы детей — жертв секс-насилия по Красноярскому краю за период 2004 – 2006 гг. выявлено, что 87 (96,6%) детей были в возрасте до 14 лет. В данной группе сифилис был выявлен у 13 (14,9%) из них, гонорея — у 15 (17,2%), трихомониаз — у 8 (9,2%), хламидиоз — у 17 (19,5%). Е. В. Соколовский: Являются ли показатели снижения распространенности сифилиса в РФ достоверными? В. В. Чеботарев: Вопрос о достоверности показателей снижения заболеваемости сифилисом в РФ, как и другими ИППП, всегда спорный.

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

Мне кажется, что сомнений в действительном снижении заболеваемости сифилисом в РФ возникать не должно. Оно закономерно как с учетом волнообразного течения заболевания, так и проводимых, прежде всего дерматовенерологической службой, организационно-профилактических мероприятий в соответствии с федеральной программой. Другой вопрос, насколько этот показатель отличается от истинного. Все понимают, что есть причины, по которым следует быть ему выше, ибо существует подпольное лечение больных сифилисом, самолечение, бесконтрольный прием антибиотиков, лечение пациентов в некоторых частных клиниках без регистрации и т. д. Но никто не сможет ответить, насколько официальный показатель отличается от истинного; это на уровне предположений, чаще индивидуальных. В. И. Прохоренков: Да, эти цифры являются достаточно достоверными (в пределах общего скрининга), во всяком случае гораздо более достоверными, чем во время эпидемии 1970 – 1980‑х годов. О. В. Доля: Оснований для сомнений в качественной работе оргметодотделов у меня не имеется. Е. В. Соколовский: Думаю, что сейчас мы имеем дел с истинным снижением заболеваемости ранними формами сифилиса. Но законы эпидемиологии инфекционных процессов достаточно жестки, в перспективе — возможность возврата эпидемической ситуации, если существуют поздние, скрытые формы заболевания. И именно на это должна быть направлена работа — профилактика и превенция в разных группах населения всех форм заболевания. Иначе мы повторим ошибки наших заокеанских коллег с профилактикой ВИЧ-инфекции — закончилось финансирование программ профилактики, новые восприимчивые группы населения доросли до половозрелого возраста — и начался рост заболеваемости сначала ИППП в этих группах, а затем… Надо учитывать в нашей работе опыт коллег и не забывать, что все инфекции, которые реализуются через такой естественный и постоянно существующий путь передачи, — это проблема на годы и десятилетия. И никаких «временных решений» проблемы не существует и не может быть в принципе. Е. В. Соколовский: Какие причины неблагополучной эпидемиологической ситуации в отдельных регионах РФ?

В. В. Чеботарев: Мне представляется, что выяснение причин является крайне необходимым. Этим обязаны заниматься руководители на местах (дерматовенерологическая служба и эпидемиологи), отразив результаты своего анализа в соответствующей справке. Но необходимо учитывать и мнение создаваемых комиссий из ведущих представителей других регионов (дерматовенерологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения), оценивающих на месте достоверность анализа и поиска, возможно, иных, ускользнувших от внимания местных руководителей причин роста заболеваемости. Их выяснение, анализ, обсуждение, принятие соответствующих мер должно помогать избежать роста заболеваемости сифилисом в других регионах и в целом по России на основании принятия соответствующих директивных документов, определяющих профилактические мероприятия, необходимые для стабилизации процесса. О. В. Доля: Социальные проблемы — в первую очередь (безработица и т. д.). В. И. Прохоренков: Экономический кризис, безработица (особенно в дотационных регионах), преступность, проституция. Важен психологический феномен аномии, то есть отсутствие у молодежи формируемых государством моральных норм, позитивных моделей поведения, позитивных вариантов будущего. В формировании этих моделей должны участвовать СМИ, литература, кинематограф, РПЦ в конце концов, не говоря уже о семье и школе. Можно не соглашаться с идеями Н. С. Михалкова о создании общественного наблюдательного совета над СМИ, но невозможно не согласиться с его тезисом о том, что «…происходит искусственное навязывание через СМИ и глобальную сеть Интернет, кино и литературу чуждых российскому обществу ценностей… при этом поползла вверх кривая роста преступности, алкоголизма, наркомании, педофилии, суицидов, коррупции и прочих социальных пороков…» Е. В. Соколовский: Какие профилактические мероприятия необходимы для стабилизации процесса? О. В. Доля: Решение не только медицинских, но прежде всего социальных проблем; внедрение в социум методов первичной профилактики ИППП, проведение качественной вторичной профилактики дерматовенерологами и всеми врачами смежных специальностей. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

В. И. Прохоренков: Формирование здорового образа жизни, здоровой модели полового поведения. Укрепление института семьи с семейными традициями.

Необходимо обсуждение проблемы сифилиса не на секции наших совещаний, где представлены 2 – 3 доклада, а на конференции, посвященной только этому вопросу.

Е. В. Соколовский: Ваш прогноз эпидемиологической ситуации сифилиса в РФ?

В. И. Прохоренков: Кроме решения вопросов первичной профилактики ИППП необходимы оптимальные антибиотики, оптимальные схемы лечения, оптимальные диагностические тесты.

В. В. Чеботарев: Эпидемиологическая ситуация с сифилисом в РФ в целом настораживает, во‑первых, в связи с тем, что не достигли исходного до эпидемического уровня и, во‑вторых, потому, что в отдельных регионах (Тыва и др.) он (этот уровень) чрезвычайно высок. Волнообразное течение сифилиса закономерно, повышение заболеваемости коснется ряда регионов России, и даже не исключено повышение общероссийского показателя. Прогнозировать трудно, но вряд ли будет повторение эпидемии 90‑х годов. О. В. Доля: Прогноз эпидемиологической ситуации возможен при текущем и прогностическом анализе различных составляющих этого процесса (социальных, экономических и иных факторов), что является крайне сложной задачей с точки зрения ее реализации. В. И. Прохоренков: Заболеваемость сифилисом устанавливается на цифрах 20 – 30 на 100 тыс. населения на длительное время. Е. В. Соколовский: Какие организационные вопросы, с вашей точки зрения, являются наиболее важными и первостепенными, решение которых будет способствовать улучшению диагностики и лечения сифилиса? В. В. Чеботарев: Исчезновение с отечественного рынка бензатин-бензилпенициллина, прокаин-пенициллина привело к внедрению в амбулаторную практику в лечении больных сифилисом цефтриаксона, причем не роцефина, фармакокинетика которого изучалась, а любых генерических препаратов цефтриаксона. Последствия этого мы ощутим в ближайшее десятилетие. Возвращение на наш рынок указанных выше препаратов — важнейший организационный вопрос. Алгоритм взаимодействия между смежными специалистами также всегда актуален.

О. В. Доля: Формирование единого подхода к профилактике, диагностике и лечению сифилитической инфекции в среде дерматовенерологов и смежных специалистов. Е. В. Соколовский: Как вам кажется, взаимодействие с какими специалистами необходимо дерматовенерологам для улучшения выявления и лечения больных поздними формами сифилиса? Что необходимо сделать для улучшения такого взаимодействия? В. И. Прохоренков: Мы сталкиваемся со случаями, когда больных с сифилитическим аортитом, с выраженной сердечной недостаточностью выписывают из стационара при положительных серологических реакциях. То же самое происходит с больными нейросифилисом. Необходимо четко знать и выполнять регламентированные нормативные документы (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.07.2001 № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», Приложение № 4). В. В. Чеботарев: Дерматологам для улучшения выявления и лечения больных поздними формами сифилиса следует взаимодействовать традиционно с терапевтами, неврологами, психиатрами, окулистами, инфекционистами. Это необходимо делать срочно, учитывая удельный вес больных скрытыми формами сифилиса, с серорезистентностью. Именно среди этой категории лиц выявляется висцеральная специфическая патология, нейросифилис. Сегодня нет документа, который бы официально позволял обследовать на сифилис всех лиц, поступающих в стационар или обращающихся в поликлинику (как это было ранее) один раз в год. Неврологи, психиатры, инфекционисты постоянно проводят больным спинномозговую пункцию

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

по «своим» показаниям. Необходима одновременно и постановка РМП, ИФА, РПГА. Примеров целесообразности этого у нас много. Таким образом, взаимодействие специалистов должно основываться не на авторитете главного врача, заведующего кафедрой, главного специалиста региона, а на издании директивного документа. О. В. Доля: Выше я уже говорила о возможности взаимодействия с коллегами других специальностей. Для улучшения взаимодействия — нормативные акты, совместные конференции, взаимно обучающие семинары и т. д. Е. В. Соколовский: Дорогие коллеги! Мне кажет� ся, что у нас получился очень полезный — прежде всего для нашего общего дела — обмен информацией

и в ходе дискуссии на страницах журнала, и во время сегодняшнего разговора. Отрасль медицинской науки «сифилидология» по‑прежнему не теряет своего зна� чения, она должна динамично развиваться, потому что для этого есть вполне объективные основания — эпидемиологическая ситуация, трудности диагнос� тики и лечения, влияние на репродуктивную функ� цию, высокая социальная значимость заболевания. Решения всех проблем не будет в ближайшее время, и работы еще много. Мы смогли очертить основ� ные направления (может быть, даже не все) рабо� ты. Есть понимание необходимости сотрудничес� тва с большим количеством коллег-специалистов. Мне хочется поддержать идею о регулярном обмене мнениями на специально посвященных этому фору� мах специалистов. Давайте постараемся осущес� твить ее в рамках наших профессиональных сооб� ществ. Большое спасибо всем участникам дискуссии!

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Оригинальные статьи

Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в пораженной коже больных псориазом на фоне лечения инфликсимабом The level of T-lymphocyte subpopulations and intercellular adhesion molecules in lesional psoriatic skin during infliximab treatmen

Катунина О. Р., Матушевская Ю. И. ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития», Москва Катунина Оксана Рахимовна 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6 Тел.: 8 (499) 785 2070 E-mail: katunina@cnikvi.ru

Katunina O. R., Matushevskaya J. I.

Целью исследования явился анализ содержания различных субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в структурах пораженной кожи больных псориазом на фоне лечения инфликсимабом. Материалом для исследования служили биоптаты кожи 15 больных псориазом, получавших лечение препаратом инфликсимаб. Изучение количества и распределения в структурах кожи CD4+ хелперных лимфоцитов, CD8+ супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, CD45RO + Т-клеток-памяти, а также молекул межклеточной адгезии Е-селектина и �� ICAM�� -1 проводилось иммуногистохимическим методом. Показано, что к 6‑й неделе лечения наблюдается статистически

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

значимое уменьшение площади экспрессии молекул межклеточной адгезии ICAM�� -1 и Е-селектина в очагах пораженной кожи у больных псориазом, сопровождающееся выраженным снижением миграции CD4+, CD8+ и CD45RO + лимфоцитов в очаг воспаления. Через год от начала терапии уровень содержания CD4+, CD8+ и CD45RO + лимфоцитов, а также молекул межклеточной адгезии остается ниже, чем до начала лечения инфликсимабом. Полученные результаты позволяют расширить понимание механизма клинической эффективности инфликсимаба по сравнению с другими методами лечения больных псоориазом. Ключевые слова: псориаз; иммуногистохимическое исследование; молекулы адгезии; клеточный инфильтрат; лечение инфликсимабом. Tumour necrosis factor-α (TNFa) blockade using infliximab, a chimeric anti-TNFa antibody, is an effective treatment for psoriasis. Fifteen patients with moderate to severe plaque-type psoriasis received infliximab infusions intravenously (5 mg / kg) at weeks 0, 2, 6 and 14. Lesional skin biopsy specimens were obtained at baseline and at week 6, before the third intravenous infusion of infliximab. Immunohistochemical analysis was performed to analyse the inflammatory infiltrate, the changes in infiltrating cells number (СD4, CD8, CD45RO), and the number of intercellular adhesion molecules (ICAM-1 and E-selectin). A reduction of the expression of adhesion molecules was found in the lesional skin after 6 weeks. In addition, a significant reduction in the T-cells number was observed in the skin at week 6. Similarly, the number of infiltrating cells and expression of adhesion molecules in the lesional skin was educed after 1 year of anti-TNFa treatment than before treatment with infliximab. Keywords: psoriasis; infliximab; adhesion molecules�� ;�� cellular infiltrate�� ;�� immunohistochemistry.

Оригинальные статьи

Введение Терапия псориаза остается одной из актуальнейших проблем современной дерматологии. Существующие методы лечения псориаза определяются представлениями о патогенетических аспектах этого заболевания. Считают, что формирование основных патоморфологических феноменов в очагах пораженной кожи больных псориазом (акантоза эпидермиса с нарушением дифференцировки кератиноцитов, микроабсцессов Мунро, воспалительной инфильтрации дермы Т-лимфоцитами и гистиоцитами), по‑видимому, опосредовано биологическими эффектами провоспалительных цитокинов, среди которых один из наиболее значимых — фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) [1; 2]. Благодаря использованию современных рекомбинантных и гибридных технологий был разработан новый класс терапевтических средств, обладающих селективным действием на отдельные звенья иммунного воспаления. В Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению для лечения псориаза и псориатического артрита препарат инфликсимаб (Ремикейд), являющийся рекомбинантным химерным антителом против ФНО-α, связывающим как трансмембранную, так и растворимую формы ФНО-α и предотвращающим развитие факторозависимых биологических эффектов. Наблюдения отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют о высокой клинической эффективности инфликсимаба у большинства больных со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза [3 – 6]. В экспериментах in vitro C. Bedini и соавт. установили, что инфликсимаб вызывал ингибирование пролиферации CD4 + и CD8+ клеточных линий, выделенных из очагов пораженной кожи больных псориазом [7]. В то же время в литературе недостаточно отражены сведения о местных структурных изменениях, развивающихся в коже больных на фоне терапии инфликсимабом. В силу значимости молекул межклеточной адгезии в осуществлении миграции Т-лимфоцитов в очаг воспаления при псориазе целью нашего исследования было проведение анализа содержания различных субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в структурах пораженной кожи больных псориазом на фоне лечения инфликсимабом.

Материал и методы исследования Под наблюдением находились 15 больных псориазом (из них 6 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 19 до 57 лет (медиана 36 лет). Продолжительность заболевания варьировала от 5 до 35 лет (медиана 20 лет). У 10 больных клиническая картина характеризовалась наличием распространенных мономорфных папулезных высыпаний розового или красного цвета, четко отграниченных от здоровой кожи, покрытых серебристо-белыми чешуйками. В результате периферического роста папулы местами сливались в бляшки различных очертаний, диаметром от 5 до 12 см. У 5 больных наблюдалась эритродермия: патологический процесс локализовался практически на всей поверхности кожного покрова. Кожные покровы были от розовато-красного до ярко-красного цвета, инфильтрированы, с умеренным крупно- и мелкопластинчатым шелушением. Помимо кожного процесса, у 9 больных наблюдался псориатический полиартрит с вовлечением в процесс лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюсневых, плюснефаланговых и межфаланговых суставов. Для оценки тяжести состояния и распространенности кожных проявлений использовали индекс PASI, значение которого находилось в диапазоне от 10 до 65,4 балла (медиана 39 баллов). Больные получали препарат инфликсимаб, который вводили в дозе 5 мг / к г массы тела внутривенно капельно согласно инструкции. Повторные введения препарата осуществляли через 2 и 6 недель после первого введения и далее каждые 8 недель. Непосредственно перед каждым введением препарата всем больным проводились общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови. До и во время проведения инфузии каждые 30 минут больным измеряли частоту сердечных сокращений, дыхательных движений, артериальное давление, температуру тела. По окончании инфузии больные находились под наблюдением врача в течение 2 часов. Забор биоптатов кожи проводился с письменного информированного согласия пациентов, под местной анестезией 2%-ным раствором лидокаина. До начала лечения биоптаты брали из центра очагов поражения. Повторно биоптаты забирали на 6‑й неделе лечения из участков, расположенных в непосредственной близости с местом первой биопсии. У 6 человек забор материала 3 биопсий проводился MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Оригинальные статьи

через год от начала терапии из имеющихся на момент осмотра очагов поражения.

на стенках сосудов выражали в процентах по отношению к общей площади поля зрения.

Биоптаты подвергали стандартной гистологической обработке, заливали в парафиновые блоки, из которых на ротационном микротоме Leica RM2125RT (Германия) изготавливали срезы толщиной 5 мкм, растягивали их на предметных стеклах с полилизиновым покрытием. Изучение количества и распределения в структурах кожи CD4 + хелперных лимфоцитов, CD8+ супрессорно-цитотоксических лимфоцитов, CD45RO+ Т-клеток-памяти, а также молекул межклеточной адгезии Е-селектина и ICAM-1 проводилось иммуногистохимическим методом. Использовали мышиные моноклональные антитела против CD4, CD8, CD45RO, CD54 и CD62‑E человека и пероксидазную детекционную систему Novocastra Peroxidase Detection System производства Leica Microsystems (Великобритания), включающую вторичные универсальные биотинилированные антитела и стрептавидин-пероксидазный комплекс. Визуализация реакции осуществлялась DABхромогеном. Постановку иммуногистохимической реакции осуществляли согласно протоколам, прилагаемым к используемым моноклональным антителам. Процедура демаскировки проводилась путем кипячения в цитратном буфере (рН 6,0) в СВЧ-печи при максимальной мощности 900 Вт тремя циклами по 5 минут с минутными перерывами. Остывшие препараты промывали в растворе ТРИС-буфера (рН 7,54 – 7,58), обрабатывали 0,3%-ным раствором перекиси водорода на метаноле (1:1) для предотвращения эндогенной пероксидазной активности. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение 60 минут при комнатной температуре (23 °С), со вторичными — в течение 30 минут в термостате при температуре 37 °С. Для завершения окрашивания осуществляли фоновое контрастирование срезов гематоксилином Майера. Полученные иммуногистохимические препараты изучали при помощи светового микроскопа Leica DM4000В (Германия). Морфометрический анализ проводили с применением компьютерной программы анализа изображения ImageJ. Для этого цифровой камерой Leica DFC320 (Германия) фотографировали поля зрения в эпидермисе на отрезке длиной 0,5 мм, в дерме площадью 0,15 мм², в которых проводили подсчет клеток с положительной реакцией. Экспрессию молекул адгезии определяли измерением площади эпидермиса и сосудов дермы с положительной реакцией клеток в квадратных пикселях (pix²). Содержание молекул адгезии

Статистический анализ осуществляли с применением пакета прикладных программ Statistica 8. Описательная статистика количественных признаков представлена в виде медиан, в скобках приведены границы интерквартильных отрезков. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали Wilcoxon�� test�� . Различия считали значимыми при значении уровня достоверности ниже 0,05 (р < 0,05).

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Результаты исследования и их обсуждение Анализ иммуногистохимических препаратов показал, что до начала лечения в биоптатах из очагов пораженной кожи исследуемые субпопуляции лимфоцитов обнаруживались в эпидермисе между кератиноцитами на разных уровнях эпителиального пласта, в дерме — преимущественно в составе периваскулярных инфильтратов. Содержание СD4+, CD8+ и CD45RO+ лимфоцитов было повышенным как в эпидермальном, так и в дермальном слоях кожи (табл. 1). Экспрессия молекулы межклеточной адгезии �� ICAM�� -1 в эпидермисе наблюдалась на кератиноцитах базального и шиповатого слоев, в дерме — на эндотелии кровеносных сосудов, клетках воспалительного инфильтрата. Экспрессия молекулы Е-селектина в эпидермисе отсутствовала, в дерме наблюдалась на эндотелии кровеносных сосудов. Отмечалось увеличение площади эпидермиса с положительной экспрессией ICAM-1 до 2 062 758 (1 840 554 – 2 195 272) pix2, площадь сосудов с положительной экспрессией данного маркера была увеличена до 7,8%. Площадь сосудов с положительной экспрессией Е-селектина повышалась до 8,5% (табл. 1). На фоне лечения инфликсимабом у большинства больных наблюдалась положительная динамика кожных проявлений в виде уменьшения эритемы, инфильтрации и шелушения очагов поражения. Наиболее выраженная динамика отмечалась после 2‑й инфузии препарата и сохранялась в течение всего периода наблюдения. Среднее значение индекса PASI к 6‑й неделе лечения снизилось с 39 до 6,2 балла. Разрешение высыпаний на 6‑й неделе лечения инфликсимабом сопровождалось статистически значимым уменьшением исследуемых субпопуляций Т-лимфоцитов и площади экспрессии

Оригинальные статьи

молекул межклеточной адгезии в эпидермисе и дерме (табл. 1, рисунок).

межклеточной адгезии по сравнению с таковым до начала лечения.

У одного больного лечение оказалось неэффективным. Состояние этого больного оставалось тяжелым, сохранялась эритродермия, наблюдались выраженная инфильтрация и шелушение кожного покрова. Индекс �� PASI�� не претерпевал значительных изменений (до лечения — 51 балл, на 6‑й неделе лечения — 47). При гистологическом исследовании биоптата кожи этого больного на 6‑й неделе лечения было установлено усиление патоморфологических признаков воспаления с формированием типичной картины, наблюдаемой в период прогрессирования псориаза: акантоз эпидермиса с удлинением межсосочковых эпидермальных выростов, нарушение дифференцировки кератиноцитов в виде формирования паракератотического слоя, наличие микроабсцессов Мунро в роговом слое, густая периваскулярная воспалительная инфильтрация преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов. При анализе исследуемых показателей отмечалось увеличение содержания субпопуляций Т-лимфоцитов и площади экспрессии молекул

Во время наблюдения за больными в течение 1 – 1,5 года у части больных за 1 – 2 недели до ожидаемой инфузии инфликсимаба появлялись немногочисленные папулезные элементы бледно-розовой окраски с незначительной инфильтрацией и шелушением. Высыпания локализовались преимущественно на коже конечностей, местами сливались в бляшки до 2 см в диаметре. При патоморфологическом исследовании биоптатов кожи больных, полученных через 1 год после начала терапии, не развивалась полная патоморфологическая картина, характерная для прогрессирующей стадии псориаза: отмечалось незначительное утолщение эпидермиса, слои которого были дифференцированы, вокруг сосудов сосочкового слоя дермы наблюдалась небольшая гистиолимфоцитарная инфильтрация (рисунок).

При анализе биоптатов кожи больных, полученных через 1 год от начала терапии, абсолютные показатели уровня содержания всех исследуемых Инфильтрация кожи больного псориазом CD45RO+ лимфоцитами (верхняя панель) и экспрессия молекул межклеточной адгезии ICAM-1 (средняя панель) и Е-селектина (нижняя панель) до начала лечения (левая колонка), на 6‑й неделе лечения (средняя колонка) и через год от начала лечения (правая колонка). Иммуногисто химическое окрашивание моноклональными антителами, увеличение х100 (×200 для Е-селектина)

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Оригинальные статьи

Показатель Таблица 1 Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в пораженной коже больных псориазом до начала лечения и на 6-й неделе терапии инфликсимабом

До лечения (n = 15)

6-я неделя лечения (n = 15)

1,6 (1,2–2,0)

0,4 (0–0,6)

0,007

CD4 + Д (абс. к-во/0,15 мм2)

50,2 (34,2– 61,0)

19,2 (13,8– 24,8)

0,004

CD8 + Э (абс. к-во/0,5 мм)

23,0 (11,6– 31,4)

6,6 (4,0–13,8)

0,006

CD8 Д (абс. к-во/0,15 мм )

41,4 (33,6–53,4)

18,4 (7,8– 39,6)

0,02

CD45RO + Э (абс.к-во/0,5 мм)

16,4 (11,2–23,2)

1,6 (1,0–4,0 )

0,0008

104,4 (56,6–139,2)

40,6 (28,4–67,8)

0,0008

2062758 (1840554–2195272)

978311 (790936–1448024)

0,002

ICAM-1 Д (%)

7,8 (6,1–9,1)

4,0 (2,8–7,0)

0,003

Е-селектин Д (%)

8,5(5,7–10,0)

3,8 (3,4–6,4)

0,006

CD4 Э (абс. к-во/0,5 мм) +

CD45RO + Д (абс. к-во/0,15 мм2) ICAM-1 Э (pix ) 2

Примечание: Э — эпидермис, Д — дерма, р — уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и на 6-й неделе терапии.

Таблица 2 Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в пораженной коже больных псориазом в процессе леченеия инфликсимабом

До лечения (n = 6)

6-я неделя лечения (n = 6)

1 год от начала лечения (n = 6)

1,3 (0,8–1,6)

0,3 (0,2– 0,4)

0,1 (0–0,4)

0,028

0,345

CD4 + Д (абс. к-во/0,15 мм2)

47,4 (43,6–59,4)

17,2 (14,0–21,6)

28,5 (23,8–31,4)

0,046

0,028

0,345

CD8 + Э (абс. к-во/0,5 мм)

27,2 (20,8–31,4)

7,6 (6,6–14,8)

1,6 (0,8–10,6)

0,028

0,116

CD8 Д (абс. к-во/0,15 мм )

42,9 (39,4–50,8)

21,1 (15,4–25,4)

29,8 (25,8–44,2)

0,028

0,116

0,173

CD45RO+ Э (абс.к-во/0,5 мм)

19,9 (16,4–25,6)

1,8 (1,2–4,0)

1,9 (0,6–8,2)

0,028

0,892

CD45RO+ Д (абс. к-во/0,15 мм2)

124,1 (98,2–162,0)

53,6 (38,0–71,6)

40,2 (36,7–48,9)

0,028

0,173

ICAM-1 Э (pix2 )

1927174 (1840554– 2198034)

1213168 (844828– 1697997))

747692 (640391– 11168696)

0,028

0.043

ICAM-1 Д (%)

6,9 (4,7–8,3)

3,9 (2,8–4,8)

2,7 (2,3–2,8)

0,028

0.043

Е-селектин Д (%)

7,6 (5,1–8,8)

3,9 (3,4–4,5)

2,6 (2,4–2,8)

0,028

0,464

Показатель CD4 + Э (абс. к-во/0,5 мм)

Примечание: Э — эпидермис, Д — дерма; р — уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и на 6-й неделе лечения, р1 — уровень статистической значимости при сравнении показателей до начала лечения и через 1 год от начала лечения, р2 — уровень статистической значимости при сравнении показателей на 6-й неделе лечения и через 1 год от начала лечения.

3 2011

маркеров были ниже, чем до начала лечения (табл. 2). При сравнении исследуемых показателей в биоптатах, полученных на 6‑й неделе лечения и через год от начала лечения, было установлено повышение содержания CD4+ и CD8+ лимфоцитов в дерме, которое тем не менее было достоверно ниже по сравнению с показателями до начала лечения. По остальным параметрам статистически значимых различий обнаружено не было (табл. 2, рисунок).

при псориазе. Известно, что одной из функций ФНО-α является индукция синтеза молекул межклеточной адгезии, при участии которых у больных псориазом происходит миграция Т-лимфоцитов в очаг воспаления. Связывание ФНО-α приводит к блокаде его биологических эффектов, в том числе к уменьшению экспрессии молекул межклеточной адгезии и, как следствие, к замедлению миграции лимфоцитов в очаг поражения.

ФНО-α является одним из основных провоспалительных цитокинов, поддерживающих локальный воспалительный процесс в очагах поражения

Исследования, посвященные изучению уровня содержания субпопуляций лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии в коже больных псориазом

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Оригинальные статьи

на фоне лечения инфликсимабом, немногочисленны. В работе V�� . �� Vincek�� и соавт. было показано выраженное уменьшение количества CD3+, CD45RO+ лимфоцитов, а также нейтрофильных лейкоцитов в пораженной коже больных в течение уже 72 часов от момента первой инфузии инфликсимаба [8]. A�� . �� Y�� . �� Goedkoop�� и соавт. установили снижение в эпидермисе и дерме пораженной кожи больных псориазом уровня содержания CD3+ лимфоцитов и молекул межклеточной адгезии ICAM-1 и Е-селектина на 4‑й неделе лечения инфиликсимабом в дозе 3 мг / к г массы тела [9]. Лечение, однако, проводилось в сочетании с метотрексатом (5 – 20 мг / нед.), который также может оказывать влияние на выработку молекул межклеточной адгезии. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что к 6‑й неделе лечения инфликсимабом наблюдается статистически значимое уменьшение площади экспрессии молекул межклеточной адгезии ICAM�� -1 и Е-селектина в очагах пораженной кожи у больных псориазом. Это сопровождается выраженным снижением миграции CD4+, CD8+ и CD45RO+ лимфоцитов в очаг воспаления. Через год от начала терапии уровень содержания CD4+, CD8+ и CD45RO+ лимфоцитов, а также молекул межклеточной адгезии остается ниже, чем до начала лечения инфликсимабом. При отсутствии

эффекта от лечения наблюдается усиление экспрессии молекул межклеточной адгезии и увеличение уровня содержания исследуемых субпопуляций Т-лимфоцитов за счет их постоянного притока в очаг воспаления. При появлении у больных высыпаний незадолго до очередной инфузии инфиликсимаба в дерме наблюдается увеличение количества CD4+ и CD8+ лимфоцитов (табл. 2).

Заключение Результаты исследования свидетельствуют о том, что инфликсимаб, связывая провоспалительный цитокин ФНО-α, прерывает биологические эффекты всего каскада, обеспечивающего развитие иммунного воспаления в коже. Полученные результаты позволяют расширить понимание механизма клинической эффективности инфликсимаба по сравнению с другими методами лечения. Результаты исследования дают также основание полагать, что важным в достижении хорошего терапевтического эффекта иммунобиологического препарата является блокада цитокина, что приводит к ингибированию продукции ICAM-1, Е-селектина, опосредующих приток в кожу клеток иммунной системы, — CD4+CD45RO+ и CD8+CD45RO+ лимфоцитов, участвующих в развитии иммунного воспаления в коже.

Литература 1. Nickoloff B. J. The cytokine network in psoriasis // Arch. Dermatol. — 1991. — Vol. 127. — P. 871 – 884. 2. Griffiths C. E., Barker J. N. Pathogenesis and clinical features of psoriasis // Lancet. — 2007; 370. — P. 263 – 271. 3. Braun J., Sieper J. Owerview of the use of the anti-TNF agent infliximab in chronic inflammatory diseases // Expert. Opin. Biol. Ther. — 2003. — Vol. 3, № 1. — P. 141 – 168. 4. Gottlieb A. B., Evans R., Li S. et al. Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J. Am. Acad. Dermatol. — 2004. — Vol. 51, № 4. — P. 534 – 542. 5. Кубанов А. А., Матушевская Ю. И. Опыт применения препарата Инфликсимаб в лечении больных псориазом тяжелого течения // Вестн. дерматол. и венерол. — 2008. — № 6. — С. 81 – 86.

6. Курдина М. И., Макаренко Л. А., Полянская А. А. Клиникоиммунологические параллели у больных псориазом на фоне лечения инфликсимабом // Клин. дерамтол. и венерол. — 2010. — № 2. — С. 77 – 80. 7. Bedini С., Nasorri F., Girolomoni G. et al. Antitumour �� necrosis factor-a chimeric antibody (infliximab) inhibits activation of skin-homing CD4+ and CD8+ T lymphocytes and impairs dendritic cell function // Br. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 157. — P. 249 – 258. 8. Vincek V., Jacob S. E., Nassiri M. et al. Infliximab monotherapy in psoriasis: A case of rapid clinical and histological response // Intern. J. Dermatol. — 2004. — Vol. 43. — P. 303 – 308. 9. Goedkoop А. Y., Kraan M. C., Picavet D. I. et al. Deactivation of endothelium and reduction in angiogenesis in psoriatic skin and synovium by low dose infliximab therapy in combination with stable methotrexate therapy: a prospective single-centre study // Arthritis Res. Ther. — 2004. — Vol. 6. — P. 326 – 334.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Оригинальные статьи

Определение уровня PCNA и N-кадгерина у больных меланоцитарными невусами PCNA and N-cadherin expression in patients with melanocytic nevi Malyshev A. S., Ruksha T. G., Prokhorenkov V. I.

Малышев А. С., Рукша Т. Г., Прохоренков В. И. Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Рукша Татьяна Геннадьевна 660022, Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1 Тел.: 3 (912) 28 3649 E-mail: tatyana_ruksha@mail.ru

Целью исследования являлось определение молекулярных маркеров опухолевого роста при доброкачественных меланоцитарных новообразованиях. В меланоцитарных невусах были оценены уровни PCNA и N-кадгерина с помощью иммуногистохимического метода. Показано, что повышенные уровни данных белков в невусных клетках свидетельствуют об изменениях межклеточных взаимодействий на фоне увеличенной пролиферативной активности. Ключевые слова: меланоцитарные невусы; PCNA; N-кадгерин. Benign melanocytic neoplasms are acquired malformations with the risk of malignant transformation. This is the reason for further elucidation of their development and transformation molecular mechanisms. The aim of this study was the estimation of molecular markers of tumor progression — PCNA and N-cadherin in patients with melanocytic nevi, which were estimated by immunohistochemistry Increased levels of these proteins could be a result of cell-cell interactions’ alterations associated with elevated cell proliferation. Keywords: N-cadherin.

3 2011

melanocytic

nevus;

PCNA;

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Введение Доброкачественные меланоцитарные новообразования являются, как правило, приобретенными пороками развития меланинобразующих элементов [1]. Развитие невусов обусловлено пролиферацией меланоцитов, причины возникновения которой до сих пор недостаточно понятны. Наибольшую клиническую значимость представляют невусы, обладающие риском перерождения в меланому кожи. В связи с этим остается актуальным изучение механизмов развития невусов, а также причин их потенциального опухолевого перерождения. Ядерный антиген пролиферирующих клеток (PCNA) является ядерным белком, имеющий молекулярную массу 36 кДа. Он выполняет функцию вспомогательного фактора репарационной ДНКполимеразы дельта. Максимальный уровень PCNA наблюдается во время S-фазы клеточного цикла, когда происходит репликация ДНК клеточного ядра. Во время других стадий клеточного цикла PCNA почти не определяется. Из-за особенностей его экспрессии PCNA используется как прогностический маркер клеточной пролиферации при исследованиях опухолей и неопластической пролиферации [2]. Кадгерины относится к семейству трансмембранных Са++-зависимых гликопротеинов, регулирующих формирование межклеточных адгезионных контактов. Формирование опухолей из клеток эпителиальных тканей связано с феноменом так называемого эпителиально-мезенхимального перехода, когда для осуществления роста, инвазии и метастазирования опухолевые клетки начинают на своей поверхности экспрессировать молекулярные маркеры клеток, имеющих мезенхимальное происхождение. Целью настоящего исследования было проведение сравнительного анализа клинических особенностей доброкачественных меланоцитарных новообразований и экспрессии белков — молекулярных маркеров опухолевой прогрессии: PCNA и N-кадгерина.

Материал и методы исследования Клинически изучены 216 пациентов с различными новообразованиями кожи, из числа которых пациенты с внутридермальными меланоцитарными

Оригинальные статьи

невусами (n = 6) составили группу для иммуногистохимических исследований.

Рис. 1 Макрофотография пациента с внутридермальным меланоцитарным невусом

Среди 216 пациентов женщин было 168, мужчин — 48. Возраст больных варьировал от 22 до 70 лет. При обследовании пациентов обращали внимание на пол, возраст, цвет глаз, а также на расположение невусов на коже. Локализация образований была следующей: на коже спины — у 32 пациентов, на верхних и нижних конечностях — у 24, на груди — у 18, на брюшной стенке — у 16 и у 10 пациентов — на лице. Дерматоскопический индекс варьировал от 1 до 2, в среднем составил 1,45, что характерно для доброкачественных меланоцитарных новообразований (таблица, рис. 1 – 3).

Рис. 2 Дерматоскопи ческая картина внутридермального меланоцитарного невуса представлена феноменом «булыжной мостовой», а также единичными сосудами, напоминающими «запятые»

Пациенты подвергались дерматоскопическому исследованию с применением бинокулярной стереомикроскопии, которая обеспечивает диапазон десятикратного увеличения. Дерматоскоп совмещался с цифровой фотокамерой, что позволяло осуществлять документирование изображения и его обработку, используя алгоритм ABCD для определения дерматоскопического индекса [3; 4].

Рис. 3

У пациентов с внутридермальными меланоцитарными невусами и у здоровых добровольцев, составивших контрольную группу, отбирались биоптаты кожи, которые фиксировались в нейтральном формалине и заливались в парафин. Гистологические препараты толщиной 4 – 5 мкм подвергались иммуногистохимическому окрашиванию с моноклональными антителами к N-кадгерину (Upstate cell signaling solutions serologicols Сompany, разведение 1:100) и PCNA (Novocastra, разведение 1:400). Оценка результатов иммуногистохимического анализа производилась с помощью микроскопа Olympus BX-41 с видеонасадкой Infinity 1 (Lumenera, Канада).

Пациенты

Пол

Гистологическая картина внутридермального меланоцитарного невуса представлена гнездами невусных клеток, залегающими в дерме; увеличение ×100. Окраска гематоксилином и эозином

Локализация Возраст Цвет глаз образования

ДИ

Число N-кадг+ клеток, %

Число PCNA+ кл., %

эпидермис

дерма

эпидермис

дерма

Карие

Спина

1,5

86,1

24,7

27,1

Карие

Лицо

36,3

33,5

Карие

Брюшная стенка

1,5

83,0

68,3

76,5

11,5

Голубые

Лицо

1,7

58,4

18,6

10,2

4,3

Голубые

Грудь

14,3

18,4

38,5

Карие

Лицо

19,9

25,4

15,5

16,7

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Показатели дерматоскопического индекса (ДИ), PCNA и N-кадгерина у пациентов с внутридермальными меланоцитарными невусами

3 2011

Оригинальные статьи

Рис. 4

пациентов PCNA в коже не определялся ни в дермальном инфильтрате, ни в эпидермисе. В коже больных, где регистрировалось присутствие данного белка, в эпидермисе PCNA+ кератиноциты определялись преимущественно в базальном, реже — шиповатом слоях эпидермиса (рис. 5).

Иммуногистохи мическое окрашивание для визуализации N-кадгерин+клеток у пациентов с внутридермальными меланоцитарными невусами в дерме; увеличение ×100

Известно, что при развитии меланомы кожи в малигнизированных клетках наблюдается увеличение уровня N-кадгерина и снижение Е-кадгерина. Исчезновение Е-кадгерина является важным этапом в прогрессии меланомы, поскольку данное событие приводит к диссеминации опухоли из первичного очага. В норме кератиноцитами осуществляется регуляция роста и дифференцировки меланоцитов. При смене на поверхности клеток меланомы рецепторов адгезии Е-кадгерина на N-кадгерин происходит потеря кератиноцитами контроля над малигнизированными меланоцитами [5]. Клетки меланомы начинают взаимодействовать друг с другом и с другими клетками посредством образованных N-кадгерином адгезивных контактов, а также щелевых контактов, образованных коннексинами. Это позволяет клеткам меланомы взаимодействовать с клетками эндотелия и фибробластами.

Рис. 5 Иммуногистохи мическое окрашивание для визуализации PCNA в коже пациента с внутридермальным меланоцитарным невусом; увеличение ×100

Оценивалось количество положительно окрашенных клеток на 100 клеток эпидермиса и дермы. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью критерия Манна — Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение Иммуногистохимическое исследование показало, что уровень экспрессии N-кадгерина в меланоцитарных невусах был достоверно выше, чем в контрольной группе. N-кадгерин определялся как в коже контрольной группы, так и у пациентов с меланоцитарными новообразованиями кожи (рис. 4). Уровень экспресии �� N�� -кадгерина в коже больных с меланоцитарными невусами составил 49,7%, N-кадгерин+клеток по сравнению с контрольной группой — 27,7% (p = 0,01). Уровень PCNA в меланоцитарных невусах был также достоверно выше, чем в контрольной группе: 42,3 и 7,6% соответственно (р = 0,01). PCNA+-клетки определялись в коже больных с внутридермальными меланоцитарными невусами. У некоторых

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В исследованной нами группе пациентов наблюдается повышение экспрессии N-кадгерина в клетках внутридермальных меланоцитарных невусов по сравнению с контрольной группой. Именно снижение уровня Е-кадгерина и повышение N�� -кадгерина на меланоцитах приводит к нарушению взаимодействий между кератиноцитами и меланоцитами. В свою очередь, повышение уровня �� PCNA�� по сравнению со здоровой кожей свидетельствует об усиленной пролиферации клеток в доброкачественных меланоцитарных новообразованиях.

Заключение Результаты исс ледования свидетельству ют о нарушении биологического поведения клеток и первоначальных изменениях, сопутствующих развитию опухолевого фенотипа. Таким образом, �� PCNA�� и �� N�� -кадгерин характеризуют молекулярные изменения, происходящие при развитии доброкачественных меланоцитарных новообразованиях.

Оригинальные статьи

Литература 1. Галил-Оглы Г. А., Молочков В. А., Сергеев Ю. В. Дерматоо нкология. — М.: Медицина для всех, 2005. 2. Prosperty E. Multiple roles of proliferating cell nucler antigen: DNA replication, repair and cell cycly control // Prog. Cell. Cycle Res. — 1997. — Vol. 3. — P. 193 – 210. 3. Carli P., De Giorgi V., Massi D. et al. The role of pattern analysis and ABCD of dermoscopy in the detection of histological atypia in melanocytic naevi // Br. J. Dermatol. — 2000. — Vol. 143. — P. 290 – 297.

4. Nachbar F., Stolz W., Merkle Т. et al. The �� ABCD rule of dermatoscopy: high prospective value in the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions // J. Am. Acad. Dermatol. — 1994. — Vol. 30. — P. 551 – 559. 5. Bachmann I. M., Straume O., Puntervoll H. E. et al. Importance of P-Cadherin, β-catenin, and Wnt5a / F rizzled for progression of melanocytic tumors and prognosis in cutaneous melanoma // Clin. Cancer Res. — 2005. — Vol. 24. — P. 86006 – 86014.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Опыт применения цефтриаксона в лечении раннего врожденного сифилиса Experience with ceftriaxone in treatment of early congenital syphilis Zatorskaya N. F.

Заторская Н. Ф. Кожно-венерологический диспансер № 13, Москва Заторская Наталья Филипповна 125413, Москва ул. Солнечногорская, д. 7, к. 1 Тел.: 8 (495) 454 3413, 8 (916) 673 4214 E-mail: rada.93@mail.ru

Целью исследования была сравнительная оценка эффективности, безопасности и переносимости цефтриаксона в лечении раннего врожденного сифилиса. Клинически обследованы 51 новорожденный с ранним врожденным сифилисом, пациенты были разделены на две группы, одна из которых получала лечение пенициллином, вторая — цефтриаксоном. Показано, что при лечении цефтриаксоном происходит более ранний регресс клинических симптомов заболевания и достоверно более быстрая негативация нетрепонемных тестов по сравнению с пенициллинотерапией. Отмечена хорошая переносимость и удобство применения цефтриаксона, что позволяет рекомендовать этот препарат наряду с пенициллином для терапии детей с ранним врожденным сифилисом. Ключевые слова: ранний врожденный сифилис; лечение; цефтриаксон. The purpose of the study. Assessment of the efficacy, safety and tolerability of ceftriaxone in the treatment of early congenital syphilis (ECS). Materials and methods. Clinical observation of children with early congenital syphilis (n = 51). In the process we used the following laboratory

3 2011

and instrumental methods: complete blood count, urinalysis, blood chemistry, RMP, TPHA, ELISA (IgM, IgG), RIF 200 / abs, IPT, the study of cerebrospinal fluid, radiographs of long bones. All children are advised by experts: ophthalmologist, otolaryngologist, neurologist. To determine the significance of differences using Student›s criterion. Differences were considered statistically significant at p < 0.05.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Results. Under our supervision in the years 2002 – 2009 was — 51 infants with early congenital syphilis, of whom 43 (84.3%) of the child — with early congenital syphilis with symptoms (A. 50.0), 8 (15.7%) children — with early congenital syphilis latent (A50.1). The children were divided into two groups: basic and control. The study group included children who received treatment with ceftriaxone (C) (n = 27) and a control group — treated with penicillin (P) (n = 24). In the treatment of ceftriaxone occurred earlier regression of clinical symptoms and significantly faster negativatsiya non-treponemal tests in comparison with penicillin. The good tolerability and ease of use of ceftriaxone. Conclusion. Efficacy and safety of ceftriaxone can recommend this drug together with penicillin in the treatment of children with early congenital syphilis. Keywords: early congenital syphilis; treatment; penicillin; ceftriaxone.

Введение Врожденный сифилис в России остается весьма актуальной проблемой, поскольку абсолютные показатели заболеваемости продолжают быть достаточно высокими (в 2005 г. — 325 детей, в 2006 г. — 321, в 2007 г. — 325, в 2008 г. — 249, в 2009 г. — 190). Поэтому понятен научный и практический интерес к методам лечения врожденного сифилиса. Проблема проникновения лекарственных препаратов в спинномозговой канал является чрезвычайно важной, в особенности для лечения инфекционных поражений нервной системы. Способность цефтриаксона проникать через гемато-энцефалический

В помощь практическому врачу

барьер (ГЭБ) была доказана как in vitro, так и in vivo [1 – 3]. В то же время пенициллин проникает в спинномозговую жидкость лишь при внутривенном введении в высоких дозировках. После введения детям с бактериальным менингитом цефтриаксона в дозе 80 мг / к г один раз в день через 24 часа концентрация антибиотика в ликворе составляет 0,64 – 1,4 мкг / м л [4]. Другие авторы сообщают, что при лечении детей с менингитом в возрасте от 2 дней до 32 месяцев введением цефтриаксона в дозе 100 мг / к г средняя концентрация препарата в спинномозговой жидкости (СМЖ) составляла 5,36 мкг / м л через 12 часов и 3,4 мкг / м л через 24 часа после первой инъекции. Не выявлено никакой разницы в клинических результатах у пациентов, которые получали цефтриаксон 1 и 2 раза в сутки [5]. Высокий уровень концентрации цефтриаксона в СМЖ у этих детей можно объяснить наличием менингита, при котором проницаемость ГЭБ повышается. По другим данным, при лечении детей с инфекционным менингитом введение цефтриаксона в дозе 75 мг / к г массы тела обеспечивало концентрацию антибиотика в ликворе на уровне 1,1 – 8 мкг / м л, то есть до 25% уровня концентрации в сыворотке [6]. Свойством цефтриаксона является длительный период полувыведения (8,3 часа), у новорожденных первых 8 дней жизни этот период увеличивается до 16 часов, что обеспечивает необходимую концентрацию препарата в крови в течение длительного времени. Через 24 часа после введения 0,5 г цефтриаксона его концентрация сохраняется на уровне 8,4 мкг / м л, а через 48 часов — 0,57 мкг / м л, превышая минимальную трепонемоцидую концентрацию (0,01 мкг / м л) более чем в 800 (!) и 50 раз соответственно [7]. Это связано с одной из особенностей цефтриаксона, оказывающей определяющее влияние на фармакокинетические параметры — слабое связывание белками плазмы, что приводит к накоплению в крови «свободной» фракции препарата. Отсутствие связи с белковыми молекулами, по‑видимому, лежит в основе его удивительной способности проникать в ткани и полости организма. Таким образом, именно высокая концентрация «свободного» цефтриаксона обеспечивает его полное проникновение в ткани и полости организма с последующим высоким клиническим эффектом [8; 9]. Цефтриаксон выводится из организма с мочой и желчью. Двойное выведение повышает

безопасность его использования у больных с недостаточностью функции почек или печени, что нередко имеет место при септических состояниях. У новорожденных до 70% препарата выводится в неизмененном виде через почки [10]. Y. Toyanaga [11] при изучении фармакокинетики цефтриаксона у 21 новорожденного в возрасте от 1 до 22 дней установил, что после однократной внутривенной инъекции препарата в низких дозах (10 или 20 мг / к г) через 30 минут в плазме крови достигалась концентрация 34,5 и 64,7 мкг / м л соответственно и в течение 12 часов почасового мониторинга не снижалась ниже 10 мкг / м л. При использовании цефтриаксона в лечении различных заболеваний, в том числе в неонатологии, не зафиксировано ни одного достоверного клинического побочного эффекта [12 – 14]. В работе P. J. Van Reempts и соавт. [15] представлен опыт терапии цефтриаксоном 92 эпизодов инфекций у 80 новорожденных, поступивших в отделение интенсивной терапии. Гестационный возраст детей составлял 32 – 33 недели, средняя масса — 2100 г (от 650 до 4060 г). Н. В. Белобородова [16] использовала цефтриаксон в терапии 30 новорожденных детей с бактериальным менингитом, из них 27 были недоношенными, средний гестационный возраст составил 34,1 – 38 недели. Автором отмечена высокая эффективность и безопасность использования цефтриаксона у новорожденных. Автор не отметила ни одного случая побочных реакций: диареи, кандидоза слизистых оболочек или кожи, коагулопатий, токсических или аллергических проявлений При раннем врожденном сифилисе часто встречается патология в ликворе (асимптомный менингит). Это делает целесообразным выбор для лечения детей с ранним врожденным сифилисом такого препарата, который обеспечивал бы проникновение антибиотика в ликвор в концентрации, превышающей МТК. Таким препаратом, как показано выше, и является цефтриаксон, который включен в стандарты лечения раннего врожденного сифилиса (Приказ МЗ РФ от 25.07.2003 № 327 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис»»). Однако публикаций о его эффективности при лечении раннего врожденного сифилиса в литературе очень мало. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Целью настоящего исследования была сравнительная оценка эффективности, безопасности и переносимости цефтриаксона в лечении раннего врожденного сифилиса (РВС).

Эффективность лечения оценивалась по исчезновению клинических признаков заболевания и негативации серореакций. Все дети консультированы специалистами: окулистом, отоларингологом, неврологом.

Материал и методы исследования

В процессе работы использовались следующие лабораторные и инструментальные методы: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, РМП, РПГА, ИФА (IgM, IgG), РИФ200 / абс, РИБТ, исследование ликвора, рентгенография трубчатых костей. Для определения достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.

В Московской детской клинической больнице № 6 под нашим наблюдением в 2002 – 2009 гг. находился 51 новорожденный с ранним врожденным сифилисом: из них 43 (84,3%) ребенка (23 девочки, 20 мальчиков) — с ранним врожденным сифилисом с симптомами (А. 50.0), 8 (15,7%) детей (5 девочек, 3 мальчика) — с ранним врожденным скрытым сифилисом (А. 50.1). Все пациенты были разделены на две группы — основную и контрольную: в основную группу вошли дети, получавшие лечение цефтриаксоном (n = 27), в контрольную группу — лечение пенициллином (n = 24). Пенициллин применяли из расчета 100 0 00 ЕД / к г / с ут 6 раз в сутки внутримышечно 14 дней. Цефтриаксон назначался из расчета 50 мг / кг / с ут 1 раз в сутки внутривенно 14 дней. Таблица 1 Сроки регресса специфических клинических проявлений у больных с ранним врожденным сифилисом с симптомами (n = 43)

3 2011

Специфические клинические проявления

Результаты исследования и их обсуждение Исследование показало, что сроки регресса специфических проявлений при лечении цефтриаксоном были близки к таковым при применении пенициллина, а в большинстве случаев даже короче (табл. 1).

Основная группа (лечение Цефтриаксоном)

Контрольная группа (лечение Пенициллином)

число больных

средние сроки разрешения (дни)

число больных

средние сроки разрешения (дни)

Сифилитическая пузырчатка

7,8 ± 1,2

9,2 ± 4,5

Розеола

7 ± 1,0

Инфильтрация Гохзингера

12 ± 2,0

Ринит

15,6 ± 2,5

Гепатомегалия

40,5 ± 20,0

47,6 ± 29,0

Гепатит

36 ± 3,5

37,5 ± 7,5

Спленомегалия

23,8 ± 8,0

35,1 ± 30,5

Пневмония

14,5 ± 2,5

Нефрит

12 ± 2

—

Миокардит

—

Специфический менингит

27,3 ± 10,1

31,2 ± 7,6

Остеохондрит

17,8 ± 2,3

17,5 ± 3,5

Остеохондрит с периоститом

18,4 ± 4,1

16,3 ± 7,1

Периостит

—

Остеомиелит с периоститом

—

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

Полученные данные указывают на высокую трепонемоцидную активность цефтриаксона, сравнимую с пенициллином. Необходимо отметить, что средние сроки разрешения всех кожных проявлений и поражений слизистых оболочек, а также симптомы специфического менингита, гепатита, гепатомегалии и спленомегалии были достоверно меньше при использовании цефтриаксона.

из этой группы не наступила негативация РМП. У одного (5,8%) из 17 детей негативация этого теста наступила ко второму месяцу наблюдения, у 7 (41,1%) — к 3 месяцам, у 9 (52,9%) — к 4 месяцам, у 12 (70,5%) — к 6 месяцам, у 14 (82,3%) — к 9 месяцам, к 12 месяцам — в 100% случаев (табл. 3).

Из 27 детей основной группы клинико-серологический контроль (КСК) в течение трех лет проведен у 22 детей, пятерых детей разыскать не представилась возможным. У 9 (40,9%) из 22 детей основной группы, получивших цефтриаксон, негативация микрореакции наступила к 1 месяцу, к 3 месяцам — у 16 (72,7%), к полугоду — у 20 (90,9%), к 1 году — в 100% случаев (табл. 2).

При сравнении полученных данных становится очевидным, что сроки негативации РМП в обеих группах были различными. В течение первых 3 месяцев жизни и наблюдения негативация РМП наступила у 72,7% детей основной группы и 41,1% — контрольной. К 6 месяцам наблюдения негативация РМП произошла соответственно у 90,9 и 70,5% детей. К 9 месяцам РМП была отрицательная у 95,4% детей основной и 82,3% — контрольной групп. К году РМП стала отрицательной у всех (100%) детей в обеих группах.

Из 24 детей контрольной группы КСК в течение трех лет проведен у 17 детей, семерых детей разыскать не представилась возможным. В отличие от основной группы к 1 месяцу ни у одного ребенка

Средний срок негативации РМП составил для детей, пролеченных цефтриаксоном, 3,3 месяца, в то время как у детей, получавших пенициллин, — 5,2 месяца. Таким образом, негативация РМП в 1,6 Таблица 2

Сроки после лечения 1 мес. 9 40,9%

2 мес.

3 мес.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

7 мес.

9 мес.

1 год

45,5%

72,7%

77,2%

90,9%

95,4%

100%

Результаты негативации РМП в процессе КСК после лечения детей цефтриаксоном

Таблица 3

Сроки после лечения 1 мес.

2 мес.

3 мес.

4 мес.

5 мес.

6 мес.

7 мес.

9 мес.

1 год

—

5,8%

41,1%

52,9%

58,8%

70,5%

82,3%

100%

Результаты негативации РМП в процессе КСК после лечения детей пенициллином

Сроки негативации РМП у детей с РВС после лечения препаратами: цефтриаксоном и пенициллином

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

раза быстрее наступала при лечении цефтриаксоном (различие статистически достоверно, p < 0,05, см. рис.). Возможно, это объясняется внутривенным путем ведения препарата, который обеспечивает более высокую концентрацию антибиотика в организме ребенка. Дети, получавшие цефтриаксон, продемонстрировали хорошую переносимость препарата и не имели осложнений, в том числе аллергического характера. Внутривенное ведение исключало также возможность появления инфильтратов, которые нередко возникают у новорожденных при внутримышечных инъекциях из‑за малой мышечной массы. Внутривенное ведение препарата позволило обойтись без анестетиков.

Выводы 1. Цефтриаксон является эффективным препаратом для лечении детей с РВС. Регресс клинических проявлений и негативация РМП наступают в сроки, сопоставимые или достоверно более короткие, чем при пенициллинотерапии. Последнее, вероятно, объясняется внутривенным путем ведения препарата, который мы считаем оптимальным. 2. Применение цефтриаксона безопасно, побочных явлений не выявлено. 3. Лечение цефтриаксоном комплаентно, внутривенное введение цефтриаксона не требует применения анестетиков и исключает возникновение инфильтратов, нередко наблюдающихся у новорожденных при внутримышечном ведении.

Литература 1. Александрова С. Г. Оценка эффективности профилактики врожденного сифилиса при лечении беременных цефтриаксоном и прокаин-пенициллином (клинико-лабораторное исследование): дис…. канд. мед. наук. — М.: ЦНИКВИ, 2005. 2. Лосева О. К., Ющенко О. М., Александрова С. Г. Исследование содержания цефтриаксона в жидкостях и тканях у больных сифилисом // Совр. проблемы дерматовенер., иммунол. и врачебной косметол. — 2008. — № 1. — С. 67 – 70. 3. Spectar R. Ceftriaxone transport througb the blood-brain barrier // J. Infect. Dis. — 1987. — Vol. 156. — P. 209 – 211. 4. Daukner W., Connor J., Sawyer M. et al. Treatment of bacterial meningitis with once daily ceftriaxone therapy // J. Antimicrob. Chemotherapy. — 1988. — Vol. 2. — P. 637 – 645. 5. Prado V., Cohen J., Banfi A. et al. Ceftriaxone in the treatment of Bacterial Meningitis in Children // Chemotherapy. — 1986. — Vol. 32. — P. 383 – 390. 6. Nahaya M., Durrell D., Barson W. Ceftriaxone kinetics and cerebrospinal fluid penetration in infants and children with meningitis // Chemotherapy. — 1986. — Vol. 32. — P. 89 – 94. 7. Scully B. E., Fu K. P., Neu H. C. Pharmacokinetics of ceftriaxone after intravenous infusion and intramuscular infection // Am. J. Med. — 1984. — Vol. 77, № 40. — P. 112 – 116. 8. Аковбян В. А. Цефтриаксон (роцефин) при лечении больных сифилисом // Вестн. дерматол. и венерол. — 1997. — № 3. — С. 27 – 29.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

9. Ceftriaxone sodium. AHFS Drug Information / Ed. McEvoy G. K. — Bethesda: American Society of Health-system Pharmacists, 1996. 10. Терехова Ю. Б. Современные методы лечения сифилиса // Совр. пробл. дерматовенер., иммунол. и врачебной косметол. — 2007. — № 2. — С. 41 – 4 6. 11. Toyanaga Y. Pharmacokinetic and clinical evaluation of ceftriaxone in neonates and premature infants // Jpn. J. Antibiotiks. — 1988. — Vol. 41, № 3. — P. 244 – 261. 12. Доля О. В. Современные методы профилактики, диагностики и лечения сифилиса у детей: дис…. докт. мед. наук. — М.: ЦНИКВИ, 2001. 13. Кубанов А. А. Лечение больных свежими формами сифилиса цефалоспорином третьего поколения — цефтриаксоном (роцефином): дис…. канд. мед. наук. — М.: ЦНИКВИ, 1998. 14. Кубанова А. А., Доля О. В. Опыт применения цефтриаксона (роцефина) при сифилисе у беременных и новорожденных, а также у детей с серорезистентностью // Вестн. дерматол. и венерол. — 2001. — № 2. — С. 75 – 7 7. 15. Van Reempts P. J., Van Overmeire B., Mahieu L. M. et al. Clinical experience with ceftriaxone treatment in the neonate // Chemotherapy. — 1995. — Vol. 41, № 4. — P. 316 – 322. 16. Белобородова Н. В. Роцефин (цефтриаксон) в неонатологии // Педиатрия. — 1997. — № 4. — С. 136 – 140.

В помощь практическому врачу

ДИСБИОТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА У МУЖЧИН С ХРОНИЧЕСКИМ ТРИХОМОНИАЗОМ И ХЛАМИДИОЗОМ

Целью настоящего исследования явилось изучение и анализ особенностей дисбиотических нарушений в урогенитальном тракте у мужчин, страдающих хроническим трихомониазом и хламидиозом с оценкой патогенного потенциала доминирующей микрофлоры. Обследован 91 пациент с хроническим течением трихомониаза, халамидиоза и смешанной трихомонадно-хламидийной инфекции (все мужчины, средний возраст — 29,1 ± 3,1 года). Описана клинико-лабораторная характеристика течения инфекции. Показано, что эта патология у мужчин часто протекает как микст-инфекция с участием нескольких возбудителей ИППП. Охарактеризованы дисбиотические нарушения ассоциативной микрофлоры урогенитального тракта у больных и дана оценка патогенного потенциала доминирующих бактерий — стафилококков и энтеробактерий. Обоснована необходимость учитывать эти особенности при терапии и реабилитации больных с данной патологией. Ключевые слова: трихомониаз и хламидиоз у мужчин; уретрит; ассоциативная микрофлора урогенитального тракта. In paper is presented the materials about clinical and laboratory characteristics by 91 men with chronic urogenital trichomoniasis, chlamydiosis and mix-infection. It is shown that this pathology at men often proceeds as a mix-infection with participation of several etiological agents of sexually transmitted diseases. Disbiotic disturbances of associative microflora of urogenital tract at patients are characterized, and the estimation of pathogenic potential of dominating bacteria — Staphylococcus spp. and Enterobacteriaceae spp. is given. Necessity to consider these features is proved at therapy and aftertreatment of patients with the given pathology. Keywords: men, trichomoniasis; chlamydiosis; urethritis; prostatitis; Staphylococcus; Enterobacteriaceae.

Андрейчев В. В.1, Гриценко В. А.1, Воронова О. А.2, Игликов В. А.3, Захарова М. А.4 1

Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УО РАН, Оренбург 2

Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, Екатеринбург

Областной кожно-венерологический диспансер № 3, Челябинск

Челябинская государственная медицинская академия

Disbiotic infringements of microflora in urogenital tract at men with chronic trichomoniasis and chlamydiosis Andreichev V. V., Gritsenko V. A., Voronova O. A., Iglikov V. A., Zacharova M. A.

Гриценко Виктор Александрович 460000, Оренбург, ул. Пионерская, 11, каб. 303 Тел.: (3532) 77 0512; 8 (919) 868 1259 E-mail: vag59@mail.ru

Введение Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), остаются острой медико-социальной проблемой и представляют серьезную угрозу репродуктивному здоровью населения [1]. Они часто вызываются не одним возбудителем, а ассоциациями патогенов разных видов, которые не только вступают между собой в сложные симбиотические взаимодействия [1; 2], но и оказывают поливалентное действие на макроорганизм, способствуя развитию бесплодия, осложнений течения беременности и родов, перинатальной патологии [3; 4]. В структуре ИППП ведущие позиции занимают такие урогенитальные инфекции, как трихомониаз и хламидиоз, удельный MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

вес которых достигает 37,9 – 4 4,2 и 17,1 – 21,0% соответственно, а регистрируемая в России за период 2003 – 2009 гг. заболеваемость данными инфекциями находилась соответственно на уровне 145 – 259 и 80 – 102 случаев на 100 тыс. населения [5]. При этом у мужчин данная патология нередко протекает как хроническая маломанифестная инфекция, что затрудняет диагностику заболевания, отдаляет проведение необходимой этиотропной терапии и, как следствие, ведет к росту распространенности данной патологии в популяции [1; 6]. Кроме того, течение трихомонадной и хламидийной инфекций может осложняться формированием простатита и инфертильности, в развитии которых важную этиологическую роль играет потенциально патогенная микрофлора, входящая в состав патомикробиоценоза урогенитального тракта [7 – 9]. Целью настоящего исследования явилось изучение и анализ особенностей дисбиотических нарушений в урогенитальном тракте у мужчин, страдающих хроническим трихомониазом и хламидиозом, с оценкой патогенного потенциала доминирующей микрофлоры.

Материал и методы исследования Под наблюдением находился 91 пациент с хроническим течением трихомониаза, халамидиоза и смешанной трихомонадно-хламидийной инфекции, у которых при лабораторном исследовании в репродуктивном тракте выявлены Trichomonas vaginalis (n = 50) и Chlamydia trachomatis (n = 73). Все пациенты мужчины; средний возраст — 29,1 ± 3,1 года. Группу сравнения составили 20 условно здоровых мужчин, у которых в анамнезе и на момент обследования отсутствовали ИППП. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование всех мужчин по единому алгоритму [7]. Лабораторная диагностика возбудителей урогенитальных инфекций осуществлялась регламентированными современными методами исследования с использованием официнальных питательных сред, наборов и тест-систем по рекомендациям Г. А. Дмитриева и И. И. Глазко [6]. T. vaginalis выявляли с помощью микроскопии окрашенных по Грамму мазков и культурального метода с посевом отделяемого уретры и эякулята в жидкие питательные среды. Для обнаружения в уретре хламидий (C. trachomatis) применяли комбинацию 2 – 3 методов

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

(ПИФ, ИФА, ИХА и ПЦР). Бактериологическим методом изучена микрофлора отделяемого уретры и эякулята с регистрацией степени их обсемененности, видовой идентификацией выделенных микроорганизмов по общепринятым схемам [10]. Урогенитальные изоляты стафилококков и энтеробактерий тестировали на вирулентные и персистентные свойства, в том числе гемолитическую, лихоцимную и антилизоцимную активности (соответственно ГА, ЛА и АЛА), резистентность к катионным белкам лейкоцитов («интерциду») и тромбоцитов, серорезистентность (СР) и способность к биопленкообразованию (БПО) [11 – 14]. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с вычислением средней арифметической (М) и ее средней ошибки (m); о достоверности различий судили по критерию Стьюдента — Фишера [15].

Результаты исследования и их обсуждение По этиологии хронических урогенитальных инфекций пациенты распределились следующим образом: у 18 (19,8%) в урогенитальном тракте обнаружены трихомонады, у 41 (45,0%) — хламидии, у 32 (35,2%) — трихомонадно-хламидийная инфекция (рис. 1), то есть в трети случаев наблюдалась смешанная инфекция. Следует отметить, что у 50 больных с трихомониазом при микроскопическом исследовании мазков отделяемого уретры и эякулята простейшие T. vaginalis обнаружены лишь в 42,0 ± 7,1% случаев, причем в 30,0 ± 6,5% случаев они выявлялись только в уретре, у 4,0 ± 2,8% — только в эякуляте и у 8,0 ± 3,9% пациентов одноклеточные регистрировались как в уретре, так и эякуляте. В то же время при культуральной диагностике у 50 пациентов с трихомониазом T. vaginalis высевались только из уретры в 26,0 ± 6,3% случаев, только из эякулята — в 18,0 ± 5,5% случаев, а одновременно из уретры и эякулята — в 56,0 ± 7,1%. Таким образом, посев материала в питательную среду обеспечивал по сравнению с микроскопией мазка в 2,2 – 6,2 раза более высокий уровень (p < 0,05) выявления трихомонад как в уретре (82,0 ± 5,5%), так и эякуляте (74,0 ± 6,3%). При этом лишь сочетанное культуральное исследование отделяемого уретры и семенной жидкости давало возможность обнаружить паразитирование T. vaginalis в репродуктивном тракте у всех обследованных больных, обеспечивая

В помощь практическому врачу

двукратное повышение точности лабораторной диагностики у них хронического трихомониаза. Для сравнительного анализа особенностей дисбиотических сдвигов урогенитальной неспецифической микрофлоры у больных с хронической трихомонадной и хламидийной инфекциями были сформированы две группы пациентов: 1‑ю группу составили 50 мужчин, у которых в урогенитальном тракте выявлялись трихомонады; 2‑ю группу — 73 человека, у которых в репродуктивном тракте были обнаружены хламидии. Таким образом, мужчины

со смешанной трихомонадно-хламидийной инфекцией учитывались в обеих группах, поскольку на развитие дисбиотических нарушений неспецифической микрофлоры мог повлиять любой участник ассоциации возбудителей. Анализ результатов бактериологического исследования отделяемого уретры и эякулята у больных с хроническим трихомониазом и хламидиозом свидетельствовал о существенном сходстве количественно-качественных параметров ассоциативной неспецифической микрофлоры репродуктивного Рис. 1 Структура больных с учетом этиологии урогенитальных инфекций

Бактериологические признаки

Частота встречаемости признака, % (M ± m) при трихомониазе (n = 50)

при хламидиозе (n = 73)

Микрофлора в уретре > 103 КОЕ / м л

86,0 ± 5,0

82,2 ± 5,0

Микрофлора в уретре > 10 КОЕ / м л

50,0 ± 7,1

46,6 ± 5,9

Микрофлора в эякуляте > 103 КОЕ / м л

48,0 ± 7,1

31,5 ± 5,5

Микрофлора в эякуляте > 104 КОЕ / м л

20,0 ± 7,0

12,3 ± 3,9

Смешанная микрофлора в уретре / эякуляте

28,0 ± 7,6

23,3 ± 5,3

Наличие грамположительных кокков, в том числе: стафилококков энтеро- и стрептококков

86,0 ± 5,0 58,0 ± 7,1 28,0 ± 6,4

75,3 ± 5,1 53,4 ± 5,9 24,7 ± 5,1

Наличие энтеробактерий, в том числе: эшерихий энтеробактерий других видов

22,0 ± 5,9 14,0 ± 5,0 8,0 ± 3,9

21,9 ± 4,9 12,3 ± 3,9 9,6 ± 3,5

Наличие грамположительных палочек, в том числе: коринебактерий лактобацилл

22,0 ± 6,4 14,0 ± 5,0 8,0 ± 3,9

13,7 ± 4,1 8,2 ± 3,2 5,5 ± 2,7

Наличие прочих бактерий

4,0 ± 2,8

1,4 ± 1,4

Наличие грибов рода Candida

6,0 ± 3,4

4,1 ± 2,3

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Характеристика неспецифической микрофлоры в урогенитальном тракте у мужчин с хроническим трихомониазом и хламидиозом

3 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 2 Биопрофили урогенитальных изолятов стафилококков (А) и энтеробактерий (Б), выделенных из репродуктивного тракта мужчин с хроническим трихомониазом. По оси ординат — уровень или частота встречаемости признака, %

тракта (см. табл.). При этом следует отметить, что у пациентов обеих групп неспецифическая 4 микрофлора чаще и в более высоком титре (> 10 КОЕ / м л) высевалась из уретры, чем из эякулята, а доминирующими бактериями у них были грамположительные кокки (75,3 – 86,0%), преимущественно коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), в частности Staphylococcus epidermidis, S. haemolyticus и др., а также энтеробактерии (21,9 – 22,0%) с лидерством Escherichia coli. Частота встречаемости Staphylococcus aureus не превышала 9,6 – 14,0%, а стрепто- и энтерококки выделялись примерно в равных пропорциях (10–16% случаев). Грампозитивные палочки (в том числе коринебактерии и лактобациллы) обнаруживались с частотой 13,7 – 22,0% и в 2 – 3 раза чаще в уретре, чем в эякуляте. Грибы рода Candida высевались относительно

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

редко (4,1 – 6,0%) и, как правило, из уретры, а их количество в исследуемом материале не превышало 3 10 КОЕ / м л. Следует заметить, что неспецифическая урогенитальная микрофлора у больных с хроническим трихомониазом и хламидиозом практически совпадала по видовому (родовому) составу с микрофлорой репродуктивного тракта здоровых мужчин из группы сравнения, но существенно отличалась по количественным параметрам и частоте встречаемости микроорганизмов отдельных видов. В частности, среди 20 здоровых мужчин лишь у одного (5,0 ± 5,0%) количество микроорганизмов в уретре превысило титр > 10 4 КОЕ / м л, а обсемененность уретры и эякулята на уровне > 103 КОЕ / м л была зарегистрирована только в 35,0 ± 10,9 и 15,0 ±

В помощь практическому врачу

8,2% случаев соответственно. Кроме того, в уретре у здоровых мужчин энтеробактерии, S. aureus и S. haemolyticus выявлялись в единичных случаях (5–10%), в то время как частота встречаемости у них грампозитивных палочек (коринебактерии, лактобациллы) была достоверно выше (50–80%, p < 0,05), чем у больных. Эти данные свидетельствуют о существенных и в значительной степени однотипных дисбиотических сдвигах ассоциативной неспецифической микрофлоры в урогенитальном тракте у мужчин с хроническим трихомониазом и хламидиозом. Причем нельзя исключить, что указанные микроэкологические нарушения могут сочетаться с появлением в урогенитальном микробиоценозе бактерий с выраженным патогенным потенциалом. Для проверки этого предположения у изолятов доминирующих микроорганизмов (стафилококки, n = 82; энтеробактерии, n = 42), выделенных из уретры и эякулята мужчин с хроническим трихомониазом и хламидиозом, определены патогенные биопрофили, включающие комплекс вирулентных и персистентных характеристик. Установлено, что урогенитальные культуры стафилококков от больных с хроническим трихомониазом вне зависимости от их родовой (видовой) принадлежности — КОС и S. aureus характеризовались выраженными патогенными биопрофилями (рис. 2 А), часто проявляя ГА (82,8 и 83,3%), обладая относительно высокой устойчивостью к бактерицидному действию катионных антимикробных пептидов лейкоцитов и тромбоцитов (средний уровень Р-И и Р-ТД находился в диапазоне 44,5 – 68,9%), обнаруживая высокую склонность к БПО (79,3 и 91,7%) и относительно высокую частоту встречаемости такого «базового» фактора персистенции, как АЛА (72,4 и 33,3% соответственно). Не менее выраженным патогенным потенциалом обладали штаммы энтеробактерий, выделенные из урогенитального тракта мужчин с хроническим трихомониазом (рис. 2 Б). Помимо высокой устойчивости к лейкодефенсину — «интерциду» и тромбодефенсинам, частой встречаемости ГА и способности к БПО у них регистрировались относительно высокие уровни СР (82,3 ± 3,2%) и АЛА (4,1 ± 0,3 мкг / м л). При этом урогенитальные изоляты стафилококков и энтеробактерий, выделенные от больных с хроническим трихомониазом и хламидиозом, по своим биопрофилям существенно не отличались

друг от друга (p > 0, 05), но обладали более выраженным патогенным потенциалом, чем микроорганизмы, изолированные из репродуктивной системы у здоровых мужчин. На заключительном этапе исследования проведен анализ корреляционных взаимосвязей ряда микробиологических параметров с клиниколабораторным статусом больных. Установлено, что при урогенитальных инфекциях трихомонадной и хламидийной этиологии клинико-лабораторные маркеры инфекционно-воспалительного процесса в уретре и простато-везикулярном комплексе коррелируют не только с паразитированием в урогенитальном тракте мужчин трихомонад и халамидий, но и с наличием в репродуктивном тракте больных представителей ассоциативной потенциально патогенной микрофлоры, прежде всего стафилококков и энтеробактерий (рис. 3). Следует отметить, что наибольшее количество таких связей формировали, с одной стороны, трихомонады (n = 8), с другой — стафилококки и энтеробактерии (n = 6). При этом наличие в репродуктивном тракте у мужчин с трихомониазом и хламидиозом стафилококков ассоциировалось преимущественно с симптомами уретрита (выделения, зуд / ж жение в уретре, повышенное количество лейкоцитов в отделяемом уретры и др.), тогда как присутствие в урогенитальном тракте больных энтеробактерий сочеталось главным образом с признаками вовлеченности в патологический процесс простато-везикулярного комплекса (дизурический синдром, боли в паховой области и др.). Представленные результаты отражают особенности хронического трихомониаза и хламидиоза у мужчин и характеризуют направленность дисбиотических нарушений неспецифической микрофлоры в урогенитальном тракте у больных с данной патологией. При этом у мужчин часто наблюдается смешанная трихомонадно-хламидийная инфекция, что необходимо учитывать как при лабораторной диагностике, так и ри терапии ИППП [1; 7]. В то же время при хроническом трихомониазе и хламидиозе у мужчин ситуация усугубляется тем, что в урогенитальном тракте развиваются выраженные дисбиотические нарушения ассоциативной микрофлоры, характерными особенностями которых являются их однотипность (вне зависимости от исходной ИППП), увеличение частоты встречаемости и количества потенциально патогенных бактерий как в уретре, так и эякуляте, а также MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 3 Корреляционные связи микробиологических параметров с клинико-лабораторным статусом мужчин при урогенитальных инфекциях трихомонадной и хламидийной этиологии

повышение среди доминирующих микроорганизмов (стафилококки, энтеробактерии) доли штаммов с выраженными патогенными биопрофилями. Наличие в урогенитальном тракте стафилококков и энтеробактерий с широким арсеналом факторов вирулентности и персистенции, характерным для возбудителей инфекционно-воспалительной патологии [9; 11; 13], служит подтверждением их причастности к развитию патологических процессов в уретре и простато-везикулярном комплексе у мужчин с хроническим трихомониазом и хламидиозом. На это же указывают выявленные корреляционные взаимосвязи присутствия данных микроорганизмов в репродуктивном тракте у больных с клинико-лабораторными симптомами урогенитальной инфекции. Очевидно, колонизация урогенитального тракта мужчин трихомонадами и хламидиями служит своеобразным «пусковым» фактором развития воспалительного процесса в уретре и нередко в простате и семенных пузырьках [1; 3; 7], в результате

чего в данных биотопах складываются «благоприятные» условия для дисбиотических сдвигов ассоциативной потенциально патогенной микрофлоры. При этом ее отдельные представители (в частности, стафилококки и энтеробактерии) становятся теми этиологически значимыми агентами, которые поддерживают и, вероятно, потенцируют патологический процесс в репродуктивном тракте у больных с хроническим трихомониазом и хламидиозом, приводя в ряде случаев к формированию у них таких серьезных осложнений, как простатит и бесплодие [1; 6; 8; 9]. Выявленные особенности дисбиотических нарушений в микробиоценозе урогенитального тракта у мужчин при хроническом течении трихомониаза и хламидиоза необходимо учитывать при проведении индивидуального комплексного лечения и реабилитации больных с данной патологией. Работа выполнена по проекту совместных исследований научных организаций УрО и ДВО РАН

Литература 1. Молочков В. А., Иванов О. Л., Чеботарев В. В. (ред.) Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение. — М.: Медицина, 2006.

4. World Health Organization (WHO). Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases. Оverview and Estimates. — Geneva: WHO, 2001.

2. Бухарин О. В., Лобакова Е. С., Перунова Н. Б. и др. Симбиоз и его роль в инфекции. — Екатеринбург: УрО РАН, 2011.

5. Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 5. — С. 4 – 21.

3. Мавров Г. И. Половые болезни. Руководство для врачей, интернов и студентов. — Харьков: Факт, 2003.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу 6. Дмитриев Г. А., Глазко И. И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. — М.: Бином, 2007.

11. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий. — М.: Медицина, 1999.

7. Дмитриев Г. А., Сюч Н. И. Мочеполовой трихомониаз (клинико-лабораторное обследование и ведение пациентов). — М.: Медицинская книга, 2005.

12. Гриценко В. А., Иванов Ю. Б., Журлов О. С. Роль физико-химических свойств стафилококков разных видов в обеспечении устойчивости к тромбодефенсинам человека // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2006. — № 4. — С. 16 – 19.

8. Бухарин О. В., Кузьмин М. Д., Иванов Ю. Б. Роль микробного фактора в патогенезе мужского бесплодия // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2000. — № 2. — С. 106 – 110. 9. Бухарин О. В., Валышев А. В., Гильмутдинова Ф. Г. и др. Экология микроорганизмов человека. — Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 10. Биргер М. О. (ред.) Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. — М.: Медицина, 1982.

13. Гриценко В. А., Брудастов Ю. А., Жу рлов О. С. Серорезистентность энтеробактерий, выделенных из различных источников // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1999. — № 3. — С. 3 – 6. 14. O’Toole G. A., Kaplan H. B., Kolter R. Biofilm formation as microbial development // Ann. Rev. Microbiol. — 2000. — Vol. 54. — P. 49 – 79. 15. Лакин Г. Ф. Биометрия. — М.: Высшая школа, 1990. — 352 с.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Комплексная терапия экземы кистей The complex therapy of hand eczema Monakhov K. N., Kholodilova N. A.

Монахов К. Н., Холодилова Н. А. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Холодилова Н. А. 197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 118 Тел.: 8 (499) 7172, +7 (950) 025 3001 E-mail: cholnatalex23@rambler.ru

Целью исследования была оценка состояния вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей для оптимизации лечения и профилактики данного заболевания. Исследовано состояние вегетативной нервной системы и кожного барьера у 60 больных экземой кистей. Показано, что нарушение вегетативной нервной системы может являться значимым фактором, приводящим к дисфункции кожного барьера. Выраженность вегетативных нарушений коррелирует с длительностью и тяжестью обострений экземы. Комплексная терапия, включающая препараты, влияющие на вегетативную нервную систему, и комплексные эмоленты линии Эмолиум, высокоэффективна при лечении больных экземой кистей. Ключевые слова: экзема кистей; вегетативная нервная система; кожный барьер; эмолиум. The evaluation of condition of autonomic nervous system and skin barrier in 60 patients with hand eczema was carried out. Based on their own results of studies of patients, the authors conclude that autonomic nervous system dysfunction can be an important factor leading to skin barrier dysfunction. Thus, the extent of autonomic dysfunction correlate with duration and severity of hand eczema exacerbation. Keywords: hand eczema; autonomic nervous system; skin barrier; emolium.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Введение Лечение больных с экземой кистей до настоящего времени остается одним из самых актуальных задач современной дерматологии, что связано с хроническим рецидивирующим течением болезни и неуклонным ростом заболеваемости, особенно в развитых странах. Поражение открытых участков кожи при данном заболевании ограничивает социальное общение пациентов, снижая их качество жизни и зачастую приводя к психосоматическим расстройствам. Несмотря на длительное изучение и существенный прогресс в понимании многих аспектов этого заболевания, заболеваемость экземой среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5 – 10%, в индустриально развитых странах — около 20% [1]. Прогрессивный рост заболеваемости требует разработки новых методов лечения, основанных на детальном изучении патогенеза экземы. В последнее время в литературе появляются публикации о влиянии на кожу интегративных систем организма, к которым относят не только иммунную и эндокринную системы, но и вегетативную нервную систему (ВНС) [2]. Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергических заболеваниях находится под контролем нейровегетативной регуляции [3]. Сенсибилизация кожи с последующими дистрофическими изменениями в ней формируется на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе [4]. Несмотря на наличие огромного количества публикаций отечественных и зарубежных авторов о влиянии ВНС на развитие экземы, многие аспекты этой проблемы остаются спорными, а данные весьма неоднозначными. Исследований на эту тему проводится недостаточно, не изучен вопрос влияния ВНС на состояние кожного барьера и течение экземы кистей, что не позволяет обеспечить в должной мере патогенетически обоснованную тактику ведения пациентов со столь часто встречающимся заболеванием. С другой стороны, новое понимание роли эпидермального барьера в развитии воспаления у больных экземой подталкивает к оценке его состояния и назначения терапии, направленной на его восстановление. Существуют работы, подтверждающие роль нарушения барьера кожи в развитии экземы [5; 6]. Известно, что в воспаленной коже нарушается

В помощь практическому врачу

продукция и секреция липидов эпидермальными кератиноцитами, необходимых для формирования водно-липидной мантии на поверхности кожи, что приводит к снижению эластичности корнеоцитов и увеличению межклеточных промежутков. При этом открываются ворота для антигенных стимуляторов, еще больше усиливая воспаление [7; 8]. Вышеуказанные изменения имеют прямую зависимость с нарушением барьерных свойств кожи, а также увеличивают трансэпидермальную потерю воды. При лечении экземы кистей в основном используется наружная терапия, а при среднетяжелых и тяжелых формах — системная терапия, включающая антигистаминные препараты, десенсибилизирующие средства, системные кортикостероиды (в редких случаях). Целью нашей работы была оценка состояния ВНС и показателей кожного барьера у больных экземой кистей для оптимизации лечения и профилактики данного заболевания.

Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 60 больных экземой кистей в возрасте от 17 до 62 лет (средний возраст 30,45 ± 1,32 года), из них 40 женщин и 20 мужчин. Оценка тяжести проявлений экземы определялась на основании подсчета индекса EASI (Eczema Area Severity Index) по стандартной методике. Оценка состояния кожного барьера включала измерение гидратации рогового слоя эпидермиса, которое проводилось с помощью датчика Corneometer CM 825 и определения уровня трансэпидермальной потери воды датчиком Tewameter TM 300 на аппарате MPA-5 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Германия). Измерение проводилось на пораженной коже (кисть), а также на видимо здоровой коже (локтевой сгиб, непораженная кисть) при температуре окружающей среды 22 °С и относительной влажности воздуха 40 – 60%. Для оценки состояния ВНС использовались следующие методы: •• измерение артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений; •• выполнение пробы Штанге;

•• расчет индекса Кердо и коэффициента Хильдебрандта, минутного объема кровотока. После обследования пациентам на основании результатов оценки ВНС была назначена комплексная терапия, включающая препараты, способствующие нормализации состояния ВНС (тофизопам или гидроксизин), и препараты, улучшающие мозговой метаболизм (глицин или сульбутиамин). В качестве средства базового ухода за кожей всем больным было рекомендовано использование косметических средств Эмолиум (Акрихин): кремового геля для мытья в качестве щадящего моющего средства, крема или специального крема после каждого мытья рук. Полученные в ходе исследования данные были подвергнуты обработке на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов пpогpамм Statistica v. 6.0 и Excel.

Результаты исследования и их обсуждение При обследовании ВНС у всех больных экземой кистей были выявлены признаки ее дисфункции. Эйтония (состояние полного вегетативного равновесия) не зафиксирована ни у одного пациента. Среди больных преобладали лица (32) с выраженной симпатикотонией, у которых при кардиореспираторной нагрузке (проба Штанге) отмечалась умеренная или выраженная симпатоадреналовая реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем; у 18 пациентов выявлялась ареактивность механизмов, обеспечивающих компенсаторноприспособительные реакции на стресс-нагрузку; склонность к парасимпатикотонии отмечалась лишь у 10 больных. При распределении больных в зависимости от типа ВНС были получены корреляции типа ВНС с возрастом, полом, видом дермографизма, наличием атопической отягощенности, а также со степенью тяжести заболевания и состоянием кожного барьера. Среди пациентов с симпатическим типом вегетативного тонуса наибольшее количество (43,8%) находились в возрасте 25 – 3 4 лет. В данной группе больных преобладали женщины (78,1%). При определении степени тяжести экземы кистей при помощи индекса EASI оказалось, что у большинства MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

пациентов с симпатическим типом тонуса была диагностирована средняя степень тяжести заболевания. Для абсолютного большинства больных данной группы (68,8%) был характерен белый дермографизм, красный дермографизм наблюдался у 28,1% пациентов, и у 1 пациента (3,1%) дермографизм был смешанным. В данной группе больных находилась наибольшая часть пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, с клиническими проявлениями атопии согласно критериям J. Hanifin и G. Rajka. Абсолютное большинство больных с ареактивностью реакции ВНС были женщины, средний возраст которых составил 27,44 ± 2,06 года. У большинства больных с ареактивностью реакции ВНС была диагностирована средняя степень тяжести экземы кистей. Характерным для данной группы больных являлось наличие у всех пациентов красного дермографизма и то, что среди данных больных встречалось наименьшее количество пациентов со склонностью к атопии.

сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств, смена работы, климатолечение и т. п.).

Среди больных со склонностью к парасимпатикотонии преобладали мужчины в возрасте старше 35 лет. У большинства пациентов была диагностирована легкая степень тяжести экземы кистей (р < 0,05). Для большинства больных (60%) данной группы был характерен белый дермографизм, красный дермографизм наблюдался в 30% случаев и у 10% (1 пациент) дермографизм был смешанный. У больных со склонностью к парасимпатикотонии в 50% случаев был отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям.

Как при обострении, так и в период ремиссии заболевания всем больным экземой кистей были назначены современные препараты, восстанавливающие целостность кожного барьера, оказывающие увлажняющее и ожиривающее действие, — эмоленты; ежедневно — Эмолиум Кремовый гель для мытья, после каждого мытья рук — Крем или при выраженном зуде — Специальный крем. Благодаря тщательно подобранному и исследованному комплексу активных веществ косметические средства Эмолиум эффективно ликвидирует причины и последствия сухости кожи: насыщает жировыми компонентами и увлажняет эпидермис, ограничивает трансэпидермальную потерю воды, восстанавливает водно-липидный слой.

При определении уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и трансэпидермальной потери воды в очаге поражения кожи дисфункция эпидермального барьера была диагностирована у всех больных вне зависимости от типа тонуса ВНС. При оценке показателей кожного барьера на видимо непораженной коже уровень гидратации рогового слоя эпидермиса был столь же высок, как и у здоровых людей, — у 60% больных с преобладанием парасимпатического типа тонуса ВНС, у 38,9% пациентов с ареактивностью реакции ВНС и лишь у 18,8% больных — с симпатическим типом тонуса ВНС. Статистически достоверных различий уровня трансэпидермальной потери воды в той же области в зависимости от типа тонуса ВНС получено не было. После обследования всем больным экземой кистей были даны общие рекомендации, влияющие на компенсаторные и приспособительные механизмы пациента (диета, режим дня, лечение

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

После оценки состояния вегетативной нервной системы пациентам назначались вегетокорректоры длительностью от 2 недель до 2 месяцев. При этом пациентам с выраженной симпатикотонией был назначен один из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения (тофизопам — по 1 таб. 2 раза в день, гидроксизин — 0,5 таб. утром, 0,5 таб. днем и 1 таб. на ночь). Пациентам, у которых была выявлена ареактивность механизмов, обеспечивающих компенсаторно-приспособительные реакции на стресс-нагрузку, или парасимпатикотония, назначалось одно из средств, улучшающих мозговой метаболизм (глицин — по 2 таб. 2 раза в день, сульбутиамин — по 1 таб. 2 раза в день), и препарат, влияющий на вегетативные нарушения.

При повторном обследовании больных экземой кистей после использования эмолентов в течение 2 недель оказалось, что восстановление физиологических показателей эпидермального барьера до значений, обычных для людей со здоровой кожей, как в очагах поражения, так и в области непораженной кожи происходило у большей части больных со склонностью к парасимпатикотонии (рис. 1). В группе больных экземой кистей с преобладанием симпатического типа тонуса ВНС также отмечалось уменьшение уровня трансэпидермальной потери воды и повышение гидратации рогового слоя эпидермиса, однако данные показатели так и не достигли значений, характерных для людей со здоровой кожей (рис. 2). У пациентов с преобладанием парасимпатического отдела ВНС

В помощь практическому врачу

и ареактивностью компенсаторно-приспособительных реакций на стресс-нагрузку быстрее происходило разрешение кожного процесса и ремисия была более длительной (рис. 3). Кожный процесс у пациентов со склонностью к симпатикотонии характеризовался торпидностью к проводимой терапии, регресс высыпаний происходил значительно медленнее, и у 8 пациентов данной группы так и не удалось достичь полной ремиссии заболевания.

После оценки состояния ВНС нами были получены результаты, вступающие в противоречие с некоторыми данными литературы о доминировании у больных экземой кистей парасимпатического отдела ВНС. Оказалось, экзема кистей протекает на фоне трех типов тонуса ВНС: симпатического, парасимпатического и ареактивности механизмов, обеспечивающих компенсаторноприспособительные реакции на стресс-нагруз-

Рис. 1 Динамика показателей кожного барьера у больных с парасимпатическим типом тонуса ВНС

Рис. 2 Динамика показателей кожного барьера у больных с симпатическим типом тонуса ВНС

Рис. 3 Динамика показателей кожного барьера у больных с ареактивностью реакции ВНС

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

ку, с преобладанием у больных симпатического отдела ВНС. Выявленная связь типа тонуса ВНС и предрасположенности к атопии, вероятно, подтверждает предположения некоторых авторов о влиянии ВНС на развитие сенсибилизации у больных экземой. Кроме того, при проведении исследования оказалось, что симпатический тип общего вегетативного тонуса ассоциируется с тяжелым течением экземы кистей, медленным разрешением высыпаний и торпидностью к проводимой терапии. Для пациентов с парасимпатическим типом общего вегетативного тонуса характерны легкое течение экземы кистей, быстрое разрешение кожного процесса и длительная стойкая ремиссия.

Выводы 1. При обследовании пациентов с экземой кистей рекомендована оценка состояния ВНС и показателей кожного барьера. 2. У всех обследованных пациентов экземой кистей выявлены признаки дисфункции ВНС. 3. Состояние кожного барьера, клинические проявления, тяжесть течения экземы кистей и длительность ремиссии заболевания зависят от типа тонуса ВНС пациента. 4. Комплексная терапия, включающая препараты, влияющие на вегетативную нервную систему, и эмоленты, косметические средства Эмолиум, высокоэффективна при лечении больных экземой кистей.

Литература 1. Schram M. E. Is there a rural / urban gradient in the prevalence of eczema? // Br. J. Dermatol. — 2010. — Vol. 162, № 5. — P. 964 – 973.

5. Choi M. J., Maibach H. I. Role of ceramides in barrier function of healthy and diseased skin // Am. J. Clin. Dermatol. — 2005. — Vol. 6, № 4. — P. 215 – 223.

2. Павлова О. В. Психонейроиммунные взаимодействия и кожа. — М.: ЛКИ, 2007.

6. Nardo A. D., Wertz P., Giannetti A. et al. Ceramide and cholesterol composition of the skin of patients with atopic dermatitis // Acta Derm. Venereol. — 1998. — Vol. 78. — P. 27 – 30.

3. Адо В. А., Доровских В. А. Клинико-патогенетические основы развития аллергических заболеваний, их профилактика. — Благовещенск, 1992. 4. Елькин В. Д. Психовегетативные дисфункции у больных хроническими дерматозами и влияние на них активного двигательного режима�� // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2001. — № 1. — С. 14 – 18.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

7. Yamamoto A., Serizawa S., Ito M. et al. Stratum corneum lipid abnormalities in atopic dermatitis // Arch. Dermatol. Res. — 1991. — Vol. 283. — P. 219 – 223. 8. Coderch L., López O., de la Maza A. et al. Ceramides and skin function // Am. J. Clin. Dermatol. — 2003. — Vol. 4, № 2. — P. 107 – 129.

В помощь практическому врачу

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Применение «Гленцета» в терапии дерматозов, сопровождающихся зудом Дворянкова Е. В.1, Агафонова Е. Е.1, Буткалюк А. Е.1, Доржиева О.2, Магомедова Ф. Н.3, Корсунская И. М.3

“Glincete” for the therapy of dermatoses associated with pruritis

1 2

Dvoryankova E. V., Agafonova E. E., Butkalyuk A. E., Dorzhieva O., Magomedova F. N., Korsunskaya I. M.

КВД № 15, Москва

ГКБ № 14 им. В. П. Короленко, Москва 3

ЦТП ФХФ РАН, Москва

Корсунская Ирина Марковна 119991, г. Москва, ул. Косыгина, д. 4 Тел. 8(495)9382533 E-mail: marykor@bk.ru

Введение Аллергическими заболеваниями кожи страдает около 10% популяции людей, при этом в разных странах, среди различных групп населения распространенность этой патологии может составлять от 12 до 50% и более [1 – 3]. Одним из ведущих симптомов аллергодерматозов является кожый зуд. Патогенез зуда, несмотря высокую частоту распространенности данного симптома при множестве заболеваний и патологических состояний, окончательно не изучен. Зуд передается преимущественно по безмиелиновым, медленно проводящим С-волокнам в центральную нервную систему и вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией полимодальных С-нервных волокон. Свободные нервные окончания этих волокон на границе эпидермиса и дермы служат как ноцицепторы и возбуждаются либо непосредственно, либо опосредованно путем высвобождения различных медиаторов [4]. К веществам, вызывающим зуд, медиаторам зуда, относятся биологические амины (гистамин, серотонин), протеазы (экзогенный папаин, калликреин,

3 2011

Целью исследования была оценка эффективности комплексной терапии больных хронической экземой с применением антигистаминного препарата «Гленцет». 28 пациентов получали препарат «Гленцет» в дозе 5 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня. К 21‑му дню у большинства пациентов высыпания разрешились. Особенное внимание обращает на себя эффективное устранение зуда через короткий промежуток времени после приема данного лекарственного средства, что, несомненно, оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов. Сделан вывод, что включение антигистаминного препарата «Гленцет» в комплексную терапию больных хронической экземой способствует быстрому регрессу клинических проявлений заболевания.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Ключевые слова: хроническая экзема; зуд; терапия; антигистаминные препараты; «Гленцет». The aim of this study was the analysis of efficacy of anti-histamine drag “Glincete” in complex therapy of chronic eczema. Patients (n=28) took Glincete once a day for 5 mg for 21 days. Glincete decreased pruritis significantly starting from day 5-10 of treatment. Skin rush resolved to day 21 in most patients. We concluded that Glincete facilitated disease regress in chronic eczema patients. Keywords: chronic eczema; pruritis; anti histamine drags, “Glincete”.

трипсин), различные пептиды (брадикинин, секретин) и нейропептиды (вещество Р, вазоактивный интестинальный полипептид), гормон щитовидной железы — кальцитонин, а также метаболиты арахидоновой кислоты, интерлейкин-2, факторы роста и другие биологически активные вещества [5; 6]. Большинство указанных выше веществ являются потенциальными либераторами гистамина, другие, как папаин и калликреин, непосредственно вызывают зуд. Зуд не является состоянием, угрожающим жизни, однако может значительно снижать качество жизни

В помощь практическому врачу

пациентов. Кроме этого, возникающие при расчесывании экскориации являются предрасполагающими факторами для присоединения вторичной инфекции, а расчесывание кожи в течение длительного времени приводит к появлению очагов лихенизации. Все это обосновывает необходимость безотлагательного проведения терапевтических мероприятий, направленных на устранение данного симптома, которые должны быть при этом эффективными и безопасными. Для лечения аллергодерматозов на фоне элиминации аллергена применяется ряд лекарственных средств: антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, средства для местного воздействия. При этом антигистаминным препаратам принадлежит ведущая роль [7]. В настоящее время термин «антигистаминные препараты» объединяет лекарственные средства, блокирующие Н1‑рецепторы гистамина по механизму конкурентного ингибирования. При этом их сродство к рецепторам ниже, чем у гистамина. Поэтому данные лекарственные средства только блокируют незанятые рецепторы. Общепринятой классификации антигистаминных препаратов не существует, но по времени создания их подразделяют на препараты первого, второго и третьего поколения [6]. Антигистаминные препараты впервые были синтезированы в 1960‑е годы. В нашей стране в начале 80‑х годов в лаборатории М. Д. Машковского была создана оригинальная группа Н1‑антагонистов гистамина, не имеющая аналогов, — хинуклидиновые производные. Это были антигистаминные препараты I поколения. К данной группе препаратов относятся дифенгидрамин, квифенадин, хлоропирамин, мебгидролин, клемастин. Следует отметить, что антигистаминные препараты I поколения отличаются кратковременностью, но быстротой наступления вызываемого ими терапевтического эффекта. Эти лекарственные средства достаточно эффективно и быстро устраняют симптомы аллергических заболеваний, но обладают рядом побочных эффектов: проникают через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, обладают седативным воздействием, вызывают сухость слизистых, уменьшение диуреза. Также на фоне неоправданно частого, бесконтрольного применения

антигистаминных препаратов �� I�� поколения у детей раннего возраста возникала вероятность задержки психического развития [2]. Кроме этого, препараты данной группы невозможно применять однократно в течение суток без ущерба для эффективности лечения. Также целесообразно проводить краткий курс терапии (5 – 7 дней) из‑за истощения Н1‑рецепторов и исчезновения блокирующего эффекта к 7 – 10‑му дню приема данных лекарственных средств. Антигистаминные препараты II поколения были разработаны в 1980‑х годах и по своей антиаллергической активности сопоставимы с их предшественниками. Но в отличие от препаратов I поколения они почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами, плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. При этом для данной группы лекарственных средств характерно быстрое наступление клинического эффекта и длительность его действия за счет связывания с белком, кумуляции препарата и его метаболитов в организме и замедленного выведения. К антигистаминным препаратам II поколения относятся терфенадин, астемизол, лоратадин и эбастин. Однако, несмотря на наличие существенных преимуществ антигистаминных препаратов II�� поколения по сравнению с их предшественниками, данная группа лекарственных средств также обладает рядом побочных эффектов. Так, в 1986 году в научной литературе появились сообщения о том, что терфенадин и астемизол могут вызывать желудочковые аритмии, приводящие к остановке сердца у пациентов со сниженной печеночной функцией. В 1998 – 2000 гг. из‑за кардиотоксического действия астемизол был изъят с фармацевтического рынка в 11 странах, а терфенадин — в 8 странах, в том числе и в России [6]. Антигистаминные препараты III�� поколения являются активными метаболитами антигистаминных средств �� II�� поколения, но при этом они не обладают седативным и кардиотоксическим эффектами. Высокая биодоступность и длительный период полувыведения этих препаратов обеспечивают быстрое наступление клинического эффекта и его сохранение в течение 24 часов, возможность приема раз в сутки с сохранением клинического эффекта. Эти препараты отличаются отсутствием тахифилаксии, необходимости изменения дозы MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

у больных с нарушениями функций печени и почек, клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами, а также наличием противовоспалительной активности. Одним из антигистаминных препаратов последнего поколения является левоцетиризин — «Гленцет» («Гленмарк»). «Гленцет» производится на заводах, имеющих лицензию �� FD�� А, выпускается в виде таблеток, содержащих 5 мг левоцетиризина. Рекомендуется взрослым и детям старше 6 лет, а также пожилым пациентам (при условии нормальной функции почек) по 5 мг — 1 таблетка раз в сутки. Целью данного исследования являлась оценка клинической эффективности препарата «Гленцет» («Гленмарк») с первых суток применения при лечении заболеваний, протекающих с явлениями зуда, гиперемии и высыпаний на коже, у взрослых.

Материал и методы исследования На базе стационаров дерматовенерологического профиля Москвы (КВД № 15 и ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко) под нашим наблюдением находилось 28 больных в возрасте от 24 до 68 лет, страдающих хронической экземой в стадии обострения. Данная группа пациентов получала комплексную терапию, включающую «Гленцет» в дозе 5 мг 1 раз в сутки, а также дезинтоксикационные средства Рис. 1 Динамика изменения клинических проявлений у больных хронической экземой в процессе терапии

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

(глюконат кальция — 10%-ный раствор в / м), препараты для местного воздействия (борно-нафталановая паста 2%, дексаметазоновый крем 1%). Во время исследования все пациенты записывали в дневнике свои ощущения, включая зуд, наличие гиперемии. Оценка противозудного действия препарата «Гленцет» проводилась через 30, 60 минут и 24 часа. Только через 24 часа пациенту могла быть назначена стандартная терапия. Оценка эффективности проводилась согласно следующим шкалам. Зуд: 0 (нет), 1 (легкий), 2 (умеренный), 3 (выраженный); количество элементов: 0 (нет), 1 (1 – 10 элементов), 2 (11 – 20 элементов), 3 (> 20 элементов); размер элементов (средний диаметр): 0 (отсутствие поражений), 1 (< 1,3 см), 2 (1,3 – 2,5 см), 3 (> 2,54 см); Все данные, полученные в ходе клинического обследования, врач-исследователь тщательно фиксировал в индивидуальной регистрационной карте больного.

Результаты исследования и их обсуждение Как видно из таблицы, у большинства пациентов (18 человек) спустя 30 минут после приема препарата зуд уменьшался. Однако через 24 часа зуд у всех пациентов возобновлялся, но его интенсивность у 10 больных уменьшилась.

В помощь практическому врачу

Выраженность основных симптомов заболевания — интенсивность зуда, площадь очагов поражения, эритема на фоне проводимой терапии у всех пациентов — уменьшилась уже к 7‑му дню от начала лечения (рис. 1 – 3). К 21‑му дню лечения высыпания разрешились у 24 из 28 наблюдавшихся больных.

30 мин

60 мин

24 часа

усиливается

не изменяется

уменьшается

исчезает

43 Характеристика противозудного действия препарата «Гленцет» у больных хронической экземой

Рис. 2 Больная К. до лечения

Рис. 3 Больная К. после лечения

Заключение Таким образом, включение антигистаминного препарата «Гленцет» в комплексную терапию больных хронической экземой способствует быстрому регрессу клинических проявлений. Особенное внимание обращает на себя эффективное устранение зуда

через короткий промежуток после приема данного лекарственного средства, что, оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов, способствует предупреждению развития осложнений основного заболевания.

Литература 1. Чистякова И. А. Зудящие дерматозы // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, № 5. — С. 224 – 227.

4. Teofoli P., Procacci P., Maresca M. et al. Itch and pain // Int. J. Dermatol. — 1996. — Vol. 35. — P. 159 – 166.

2. Полос ь янц О. Б., Си лина С. Г., На ма зова Л. С. Антигистаминные препараты: от димедрола до телфаста // Леч. врач. — 2004. — № 3. — С. 21 – 26.

5. Schemelz M., Schmidt R., Bickel A. et al. Specific C-receptor for itch in human scin // J. Neurosci. — 1997. — Vol. 17. — P. 8003 – 8008.

3. Потекаев Н. С. Экзема: ремарки и современные представления // Клин. дерматовенерол. — 2009. — № 1. — С. 67 – 73.

6. Parker F. Structure and function of skin // Cecil Textbook of medicine / Goldman l., Bennet J. C. (eds.). 21st ed. — Philadelphia: Saunders, 2000.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Длинноволновое О инфракрасное излучение в комплексной терапии ограниченной склеродермии

граниченная склеродермия является хроническим прогрессирующим заболеванием соединительной ткани, для которого специфично поражение кожных покровов (фиброз) с характерными изменениями метаболизма коллагена и других компонентов соединительной ткани. Заболевание имеет хроническое течение, очаги уплотнения кожи необратимы, в них происходит явление прогрессирующего фиброза [1].

Infrared radiation for complex therapy of a limited-type scleroderma Kurtas D. Sh., Molochkov A. V., Filatova E. V., Gerasimenko M. Y., Verashagina V. M., Shumskaya O. V.

Куртас Д. Ш., Молочков А. В., Филатова Е. В., Герасименко М. Ю., Верашагина В. М., Шумская О. В. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Профессор кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ Молочков Антон Владимирович Тел.: 724 7951 E-mail: antmd@yandex.ru

В статье приводятся данные об этиопатогенезе ограниченных форм склеродермии, предлагается метод лечения ограниченных форм склеродермии, основанный на использовании в комплексной терапии общего длинноволнового инфракрасного облучения. Оценивается клиническая эффективность предложенного метода, а также его патогенетическая обоснованность с учетом состояния микроциркуляции в очаге поражения.

3 2011

Этиология с к л е р од е р м и и неизвестна. Провоцирующими факторами могут быть стресс, острые и хронические инфекционные заболевания, травма, в том числе хирургическая, иммобилизация, физические воздействия (охлаждение, вибрация, солнечное излучение, ионизирующие излучение, лучевая терапия), химические вещества, ряд лекарственных препаратов, антигенная стимуляция, беременность и др. [1; 2]. В патогенезе дерматоза важны нарушения микроциркуляции, обусловленные поражением стенки сосудов и изменениями свойств самой крови [3]. В лечении дерматоза применяются антибиотики, D-пеницилламин, внутриочаговое введение гаммаинтерферона, ферментные препараты, витамины, физиотерапия (фонофорез гиалуронидазы, электрофорез ферментов, ГБО и др.). Имеются сведения о стимуляции клеточной зашиты при включении в терапию иммуномодуляторов: талидомид, такролимус [4; 5]. Часто в терапии используется светолечение, в частности, применяют ультрафиолетовое облучение очагов поражения длиной волны 320 – 4 00 нм с предварительным нанесением фотосенсибилизатора [6].

Ключевые слова: склеродермия; физиотерапевтическое инфракрасное облучение; лазерная спектрофотометрия; «Спектротест»; аппаратный комплекс «ТДК-Хронос».

Цель работы — разработка комплексной терапии ограниченной склеродермии, включающей медикаментозную терапию и общее инфракрасное облучение с целью повышения эффективности терапии.

The paper describes clinical effect of a longwave infrared radiation on a limited-type scleroderma.

Материал и методы исследования

Keywords: scleroderma; physiotherapeutic infrared radiation; lazer spectrophotometry; «Spectrotest»; apparatus «TDK-Chronos»

Проведено обследование 82 пациентов с диагнозом ограниченная склеродермия, находившихся на стационарном лечении в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В помощь практическому врачу

М. Ф. Владимирского. Средний возраст пациентов составлял 39,6 ± 0,4 года (от 20 до 75 лет), среди них было 13 мужчин и 69 женщин (соотношение мужчин к женщинам — 1:5,3). Давность заболевания варьировала от 6 месяцев до 5 лет (в среднем 2,1 ± 0,3 года). Из сопутствующих заболеваний у больных чаще встречались остеохондроз позвоночника, гипертоническая болезнь, гастрит, панкреатит, фиброзно-кистозная мастопатия у женщин.

mRODNAN. Методы объективной оценки эффективности проводимой терапии: экспресс-диагностика функционального состояния организма на аппаратном комплексе «ТДК-Хронос». Проводилось объемное измерение капиллярного кровотока кожи (Vкр) и сатурации свободного кислорода (SO2) в очагах поражения. Исследования проводились на аппарате лазерной спектрофотометрии «Спектротест».

Больные были разделены на две группы.

Методы статистики: определение средней величины, средней ошибки, стандартного отклонения, критерия Стьюдента и построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Excel 2007 и Microsoft Word 2007 на основе оперативной системы персонального компьютера Windows XP professional

I группа (основная) включала 62 больных ограниченной склеродермией, получавших инфракрасное облучение (аппарат «Инфракрасная кабина»), длина волны от 2500 до18 000 нм, температура 38 – 4 0 °С, продолжительность процедуры 20 минут ежедневно, курс 10 процедур) на фоне медикаментозной терапии пенициллином по 500 0 00 ЕД, 4 раза в сутки внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней; лонгидазой по 3000 МЕ внутримышечно каждые 3 дня; аевитом по 1 таблетке 2 раза в день; нифедипином по 1 таблетке 10 мг в день ежедневно; троксевазин гелем наружно 2 раза в день ежедневно. II группа (контрольная группа) включала 20 больных, получавших только вышеуказанную медикаментозную терапию. При первичном осмотре у всех 82 пациентов процесс на коже был ограниченным или умеренно распространенным, подостро-воспалительного характера. Высыпания локализовались преимущественно на коже туловища и шеи, в некоторых случаях на конечностях и были представлены пятнами и бляшками от ярко-розового до лилового цвета в зависимости от давности и тяжести заболевания, с очертаниями округлыми и овальными с четкими границами, плотноватой консистенции, размером от 0,5 до 10 см в диаметре. У нескольких элементы были окружены венчиком фиолетового цвета, при длительном течении заболевания в центре элементов отмечались участки атрофии цвета слоновой кости. У 28 пациентов была распространенная форма заболевания, при этом наблюдалось распространение патологического процесса с множественными очагами поражения. Эффективность терапии оценивали по интенсивности периферического венчика гиперемии, степени отека и уплотнения кожи в очагах поражения по системе кожных баллов склеродермии

Результаты исследования и их обсуждение В процессе лечения нами была прослежена динамика клинической картины дерматоза на 1 – 2 , 7 и 14 – 20‑й день лечения (рис. 1, 2). Эффективность терапии оценивали по интенсивности периферического венчика гиперемии, степени отека и уплотнения кожи в очагах поражения по системе кожных баллов склеродермии mRODNAN [7]. Интенсивность венчика гиперемии и степени отека выражали в баллах от 0 до 3 (0 — отсутствие признака, 1 — низкая степень выраженности признака, 2 — средняя степень выраженности признака, 3 — высокая степень выраженности признака). Среднее значение индекса mRODNAN Score у больных I группы до лечения составляло 6,0 ± 0,1 и у больных II группы — 6,1 ± 0,3 балла. После окончания терапии в �� I�� группе среднее значение индекса снизилось до 2,4 ± 0,2 (р < 0,05), в то время как у больных II группы — лишь до 5,0 ± 0,1 (рис. 2). Эти данные свидетельствуют о значительном влиянии инфракрасного облучения на патологический процесс при ограниченной склеродермии и позволяют оценить ближайшие результаты лечения как хорошие. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии нами до и после лечения проводилось объемное измерение капиллярного кровотока кожи (Vкр) и сатурации свободного кислорода MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 1 Динамика клинических параметров кожного процесса у больных I (n = 62) и II (n = 20) групп

Рис. 2 Динамика индекса mRODNAN у больных I и II групп

Рис. 3 Динамика показателей сатурации кислорода (SO2) и объема капиллярного кровотока (Vкр) в очагах поражения у больных ограниченной склеродермией

(SO2) в очагах поражения. Исследования проводились на аппарате лазерной спектрофотометрии «Спектротест», результаты исследований представлены на рис. 3. При исследовании показателей лазерной спектрофотометрии в очагах поражения, как и по их периферии, до лечения отмечалась высокая по отношению к норме сатурация кислорода (0,912 ± 0,001 и 0,910 ± 0,003 у. е.) на фоне снижения показателей

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

объема циркулирующей крови (0,090 ± 0,015 и 0,084 ± 0,022 у. е.), что характерно для асептического воспаления [8]. После общего инфракрасного облучения у больных I группы показатели кровотока увеличились в очаге (0,21 ± 0,04 у. е.), но при этом показатели сатурации снижались (0,657 ± 0,04 у. е), что свидетельствует о повышении активности кислородзависимых процессов и может указывать на развитие репарации

В помощь практическому врачу

в поврежденных участках кожи [9]. Однако у больных �� II�� группы изменения в динамике данных спектрофотометрии до и после лечения были незначительными. Так, показатели микроциркуляции (Vкp) увеличились с 0,084 ± 0,022 до 0,100 ± 0,015 у. е. и сатурация кислорода (SO2) снизилась с 0,910 ± 0,003 до 0,878 ± 0,010 у. е.

терапии (рис. 4). У пациентов II�� группы после курса лечения, несмотря на улучшение общего самочувствия и настроения, не отмечено значимой положительной динамики, при этом у 15% пациентов отмечено повышение напряжения в показателях состояния печени и желудочно-кишечного тракта (рис. 5).

Таким образом, полученные данные позволяют объективно подтвердить высокую эффективность включения инфракрасного облучения в комплексную терапию ограниченной склеродермии.

Отдаленные результаты лечения

С целью оценки влияния проводимого лечения на общее состояние организма больных до и после лечения проводилась экспресс-диагностика функционального состояния организма на аппаратном комплексе «ТДК-Хронос». Диагностика на «ТДК-Хронос» показала, что у значительного количества обследованных пациентов (34,6%) было выявлено напряжение в заинтересованных зонах (печень, поджелудочная железа, почки). После курса лечения и в отдаленный период по цветовой шкале отмечалось постепенное снижение напряжения в этих зонах практически до нормы у больных I�� группы, что говорит об отсроченном положительном эффекте комплексной

При наблюдении пациентов в течение 12 месяцев было отмечено, что при проведении терапии срок достижения клинического эффекта у больных обеих групп был практически одинаковым. При этом продолжительность клинической ремиссии достоверно увеличилась после комплексного лечения с включением общего инфракрасного облучения по сравнению с продолжительностью ремиссии у больных контрольной группы. В течение 4 месяцев после окончания курса лечения рецидив был выявлен у 53,3% пациентов основной группы и 71,5% пациентов — контрольной. Продолжительность ремиссии увеличилась до 6 месяцев у 46,7% пациентов основной группы и у 28,7% — контрольной (рис. 6). Рис. 4 Динамика экспресс-диагностики на аппарате «ТДКХронос» под действием комплексной терапии с включением общего длинноволнового инфракрасного облучения: А — до лечения, Б — после лечения

Рис. 5 Динамика экспресс-диагностики на аппарате «ТДК-Хронос» под действием медикаментозной терапии (II группа): А — до лечения, Б — после лечения

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Рис. 6 Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов I и II групп

Выводы Таким образом, при оценке клинических и лабораторных данных можно сделать вывод о высокой клинической эффективности и патогенетической обоснованности включения метода общего длинноволнового инфракрасного облучения в комплексную терапию ограниченной склеродермии. Необходимо подчеркнуть, что в период проведения

курса общего инфракрасного облучения и в последующие 12 месяцев наблюдения не выявлено никакого отрицательного влияния на сопутствующие заболевания у пациентов, что позволяет рекомендовать применение данного метода физиотерапии как составляющую комплекса терапии у больных с ограниченной склеродермией.

Литература 1. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. Т. 2 / Под. рук. Скрипкинеа Ю. К., Мордовцева В. Н. — М., 1999. — С. 481 – 493. 2. Burns T., Breathnach St., Cox N., Griffiths C. Rooks textbook of dermatology. 7th ed. — 2004. — 3rd Vol.. — Ch. 56. — P. 70 – 81. 3. Kowalewski C., Kozłowska A., Górska M. et al. Alterations of basement membrane zone and cutaneous microvasculature in morphea and extragenital lichen sclerosus // Am. J. Dermatopathol. — 2005. — Vol. 27. — P. 489 – 496. 4. Кубанова А. А., Кисина В. И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. — М.: Литтерра, 2005. — С. 350 – 351. 5. Badea I., Taylor M. et al. �� Pathogenesis and therapeutic approaches for improved topical treatment in localized scleroderma and systemic sclerosis // Oxford Rheumatol. — 2009. — Vol. 48. — P. 213 – 221.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

6. Мурадян Н. Л. Влияние длинноволнового ультрафиолетового излучения УФА-1 диапазона на клинические и иммунологические показатели у больных ограниченной склеродермии: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2010. 7. Ronald A. Asherson. The skin in systemic auto immune diseases // Hand book of systemic auto immune diseases. — 2006. — Vol. 5. — P. 125 – 126. 8. Филатова Е. В. Компенсаторно-адаптивные методы воздействия в оптимизации процессов саморегуляции и активизации саногенеза в восстановительном лечении дисфункциональных нарушений нервно-мышечного аппарата головы и шеи: Автореф. дис…. докт. мед. наук. — М., 2007. — 48 с. 9. Боголюбова В. М. Физиотерапия и курортология. —М.: Бином, 2008. — С. 293 – 295.

В помощь практическому врачу

Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности препарата Роаккутан® («Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария) (изотретиноин) при папуло-пустулезной форме розацеа. Приводятся данные клинического изучения эффективности препарата Роаккутан® у 35 больных розацеа (подтип 2 — папуло-пустулезная). Для фиксирования результатов лечения использовали амбулаторную карту больного, цифровые фотографии в режиме макросъемки и дерматоскопию под контролем биохимических показателей крови до и в динамике лечения ежемесячно. Терапия состояла в назначении Роаккутан® внутрь в дозе 10 мг однократно ежедневно во время ужина на протяжении 16 недель. Показано, что назначение Роаккутан® в сочетании с наружным применением увлажняющих кремов является эффективным и хорошо переносимым методом лечения больных розацеа подтипа 2 в 91,6% случаев. Ключевые слова: розацеа; лечение; Роаккутан® (изотретиноин). Clinical efficacy of Roaccutan® (F. Hoffmann -La Roche Ltd, Switzerland) (isotretinoin) in papulopustular form of rosacea was studied in 35 patients. Therapy included 10 mg per os of roaccutan once per day in evening time for 16 weeks. Patient history, digital images of skin, dermatoscopy, blood biochemistry were studied before the treatment and then followed once in a month. The treatment was supplemented by topical moisturizers. We showed that roaccutan was effective in 92% of patients with papulo-pustular form of rosacea.

Патогенетическое лечение розацеа Ильина И. В., Масюкова С. А., Санакоева Э. Г. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва Ильина Инна Валентиновна Москва , ул. Перовская, д.22, к.1

Rosacea pathogenetic treatment Il’ina I. V., Masyukova S. A., Sanakoeva E. G.

Тел.: +7(916)1596306, E-mail: dermatology-giuv@mail.ru

[1; 2]. Описание «акне розацеа» более подходит к современным представлениям о папуло-пустулезном подтипе розацеа. В 2002 г. в специальном докладе Экспертного комитета Национального общества розацеа США рассматривался вопрос о том, что розацеа не заболевание, а характерный набор кожных стигм, свойственный определенному типу людей, и была предложена рабочая классификация розацеа [3]. Распространенность розацеа, по данным многочисленных исследований, колеблется от 2 до 10%. Розацеа встречается у представителей всех рас, но преимущественно у светлокожих (R. Marks, 1992). На сайте http://www.rosacea.org Национального общества розацеа (США) зарегистрировано 16 млн человек, страдающих этим заболеванием, что составляет примерно 6% общей популяции. В Швеции аналогичный опрос 1989 г. выявил розацеа у 10% лиц в возрасте между 29 и 64 годами [4].

Keywords: rosacea; roaccutan (isotretinoin)

первые описание розацеа встречается в XIV веке. Французский врач Гай де Шальяк назвал его «купероз». Термин «эритрокупероз» в настоящее время распространен среди косметологов, что вносит путаницу в диагностику розацеа и приводит к ошибкам в терапии. Определение «розацеа» было впервые применено английским дерматологом Томасом Бэйтманом в 1812 г. Во многих источниках литературы распространен термин «акне розацеа»

В развитии дерматоза выделяют разнообразные экзогенные и эндогенные факторы. Среди них прежде всего ультрафиолетовое излучение (в ⅔ случаев), а также климатические факторы (холод и тепло), стресс, наличие клеща железницы Demodex folliculorum и ассоциированной с ним бактерии Bacillus oleronius [5]. Кроме того, заболевания желудочно-кишечного тракта, патология эндокринной, иммунной систем [6], сосудистая патология (мигрень, гипертония, синдром Рейно); роль вазоактивных пептидов, нарушение обмена микроэлементов и психовегетативные нарушения. Дискутируется MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

значимость в качестве триггеров таких факторов, как курение, кондиционированный воздух, употребление кофе и алкоголя. Обсуждается роль работы за компьютером как фактора риска и причины ухудшения течения розацеа [7 – 9].

образование детрита и облегчают его эвакуацию. Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие в очаге достигается путем ингибирования интерлейкинов [11; 12]. Изотретиноин при розацеа рекомендован в дозе 0,1 – 0,3 мг / к г / день [13 – 17].

На основании данных литературы предложен «портрет» больного розацеа, относящегося к «группе риска»: •• возраст от 30 до 50 лет; •• светлый (I – II) фототип кожи, голубые глаза; •• генетическая предрасположенность (в семье имеются случаи заболевания розацеа); •• в ответ на воздействие различных эндои экзогенных причин возникают эритема, реакции «приливов»; •• наблюдаются заболевания сосудов, прежде всего мигрени; •• возможны эпизоды длительного пребывания на солнце без фотопротекции; •• применяются локальные кортикостероиды.

В отечественные рекомендации Роаккутан ® («Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария) (системный изотретиноин) включен для лечения розацеа в дозе 0,1 – 0,2 мг / к г ежедневно в течение 3 – 4 месяцев, для лечения rosacea conglobata и rosacea fulminans по 0,5 – 1 мг / к г / день на 4 – 6 недель. В дальнейшем дозу рекомендовано постепенно снижать (кумулятивная доза не должна превышать 150 мг / к г), общая продолжительность лечения составляет 4 – 6 месяцев [18; 19].

Патогенетическое лечение розацеа представляет определенные трудности, учитывая разнообразие триггерных факторов, соответствующее клиническим проявлениям дерматоза. Вместе с тем в настоящее время достоверно известно, что розацеа не бактериальная инфекция, а воспалительное заболевание. Воспаление при розацеа предшествует нарушениям в системе микроциркуляции кожи.

Материал и методы исследования

Первое сообщение об использовании изотретиноина при резистентных формах розацеа было опубликовано I. Nikolowski и G. Plewig в 1980 г. [10]. Общепризнано, что ретиноиды при розацеа модифицируют пролиферацию, дифференцировку и функциональную активность клеток мезенхимальной, экто- и энтодермальной природы, способствуют нормализации терминальной дифференциации клеток, тормозят гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез,

Рис 1 Доля пациентов с розацеа среди дерматологических больных

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Вышесказанное послужило обоснованием цели настоящего исследования: изучение клинической эффективности препарата Роаккутан® (изотретиноин) при папуло-пустулезной форме розацеа.

При ретроспективном анализе за 10‑летний период 6380 амбулаторных карт ЛПУ Москвы установлено, что при розацеа обращаемость составила 371 пациент (5,8%), из них 111 (30%) мужчин и 260 (70%) женщин, что согласуется с данными литературы (рис. 1, 2). По данным амбулаторных карт по клиническим формам больные распределялись следующим образом: с эритематозно-телеангиэктатической формой розацеа было 109 (30%) больных; с папуло-пустулезной — 251 (67%); с пустулезно-узловатой — 11 (3%). В настоящее исследование были включены 35 пациентов (11 мужчин и 24 женщины); средний возраст — 47,13 лет. Средняя продолжительность заболевания 35 месяцев (2 года 11 месяцев). Данные о предшествующем лечении были неинформативны. Пациенты сообщали, что до исследования самостоятельно или по назначению дерматовенеролога применяли трихопол, антибиотики, аскорутин, пивные дрожжи, цинктерал, наружно кремы и мази, содержащие кортикостероиды, антибиотики, увлажняющие кремы для чувствительной кожи. Об использовании ретиноидов, как системном, так и наружном, ни один из пациентов не сообщал.

В помощь практическому врачу

51 Рис. 2 Встречаемость розацеа среди мужчин и женщин

Рис. 3 Распределение больных по подтипам (формам) розацеа

Для верификации диагноза и оценки эффективности лечения розацеа были использованы следующие критерии (табл. 1). При постановке диагноза розацеа учитывали наличие как минимум одного основного и одного дополнительного признака [3]. Для выделения основного морфологического элемента использовали клинико-морфологическую классификацию Е. И. Рыжковой [20]: •• эритематозная розацеа; •• папулезная розацеа; •• пустулезная розацеа; •• инфильтративно-продуктивная розацеа. Для клинической характеристики розацеа была использована классификация по подтипам, предложенная в 2002 г. экспертным комитетом Национального общества розацеа США [3] и опубликованная в отечественных изданиях [8; 9; 21]. Подтип 1: эритематозно-телеангиэктатическая (приливы, стойкая центрофациальная эритема и незначительные телеангиэктазии). Подтип 2: папулезно-пустулезная (стойкая центрофациальная эритема, нередко папулы, пустулы, жжение и покалывание).

Основные признаки

Транзиторная эритема Постоянная эритема Папулы и пустулы Телеангиэктазии

Дополнительные признаки Периферическая розацеа (экстрафациальная) Бляшки (крупные пятна на неизмененной коже) Отек Сухость кожи Чувство зуда и жжения Глазные проявления Фиматозные изменения

Таблица 1 Основные и дополнительные диагностические признаки розацеа

Подтип 3: фиматозная (утолщение кожи, узлы, телеангиэктазии). Подтип 4: офтальморозацеа (телеангиэктазии конъюнктивы, чувство жжения, покраснение глаз, светобоязнь и др.). За основу оценки тяжести поражения у больных розацеа и оценки проводимой терапии были использованы метод ранжирования проявлений розацеа от 0 до 3, предложенный F. Gülru Erdogan и соавт. [17] и усовершенствованный J. Wilkin и соавт. [22], и шкала клинической оценки В. П. Адаскевич [21] (табл. 2). Дополнительно использовали оценку тяжести папул и пустул при розацеа (табл. 3). Выраженность эритемы оценивали с использованием шкалы от 0 до 3 (— до +++) [17; 22]. Число MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Особенности проявлений розацеа Таблица 2 Шкала ранжирования проявлений розацеа [22]

Основные признаки Транзиторная эритема

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Постоянная эритема

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Папулы и пустулы

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Телеангиэктазии

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Дополнительные признаки:

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Жжение или горение

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Бляшки

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Шелушение

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Отек

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

Острый

Хронич.

Отсутствуют

Мягкие

Умеренные

Тяжелые

При наличии Глазные проявления

Периферическая (экстрафациальная) розацеа

Обозначить локализацию:

Обобщенная оценка Подтип 1

Отсутствует

Мягкий

Умеренный

Тяжелый

Подтип 2

Отсутствует

Мягкий

Умеренный

Тяжелый

Подтип 3

Отсутствует

Мягкий

Умеренный

Тяжелый

Подтип 4

Отсутствует

Мягкий

Умеренный

Тяжелый

Обобщенная оценка пациентов

Розацеа отсутствует

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Таблица 3 Оценка тяжести папул и пустул при розацеа [3]

Степень тяжести Мягкая Умеренная Тяжелая

Папулы / Пустулы

Бляшки

Немного

Нет

Несколько

Нет

Многочисленные

Представлены

телеангиэктазий, папул, пустул и бляшек оценивали количественно. Лечение продолжалось в течение 16 недель. При первичном обращении, а также во время визитов на 4, 8, 12 и 16‑й неделе у всех пациентов кроме клинической оценки состояния были исследованы анализ крови клинический, анализ мочи общий, анализ крови биохимический (билирубин, ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ТГЛ, креатинин сыворотки крови). Для фиксирования результатов лечения использовали амбулаторную карту больного, цифровые фотографии в режиме макросъемки и дерматоскопию. Перед началом терапии ,

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

во время ее, в также месяц после прекращения терапии пациенткам проводился тест на беременность. В эти же сроки они должны были соблюдать меры предохранения от беременности. Терапия состояла в назначении препарата Роаккутан ® («Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария) внутрь в дозе 10 мг однократно каждый вечер во время ужина. Для достижения эффектов усиления пролиферации и снижения дифференцировки кератиноцитов интерфолликулярного эпидермиса препараты, содержащие 13 цис-ретиноевую кислоту (13цис-РК), целесообразно

В помощь практическому врачу

назначать пациентам 1 раз в сутки, в позднее вечернее или ночное время [23]. Наружно использовали увлажняющие кремы тонким слоем на очищенную кожу лица дважды в день. Для защиты от солнца применяли фотозащитные средства со значением SPF от 15 и выше. При необходимости назначались средства для ухода за кожей губ.

со средней и тяжелой степенью тяжести папул и пустул. Результаты лечения в динамике позволяли оценивать цифровые фотографии в режиме макросъемки и дерматоскопическое изображение. На основании общепринятых в дерматологической практике критериев (клиническое выздоровление, улучшение, без эффекта) по данным ближайших результатов лечения в сроки наблюдения до 3 месяцев эффективность лечения составила 91,4%. Предполагается дальнейшее наблюдение за 32 пациентами в сроки до года с целью оценки отдаленных результатов лечения.

Данные исследования были подвергнуты обработке на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов пpогpамм Statistica v. 6.0 и Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Из-за недостоверности статистического анализа в исследование не были включены 3 пациента с преобладанием инфильтративно-продуктивных элементов (подтип 3 розацеа), однако на фоне приема Роаккутан® у них наблюдалось клиническое выздоровление.

Все пациенты завершили исс ледование. Субъективные симптомы (ощущение сухости, стянутости кожи, жжения) до начала терапии испытывали 27 (77,14%) больных, у 3 больных они усилились в первую неделю приема изотретиноина, тем не менее они продолжили терапию.

Эффективность препарата Роаккутан® оценивали также и по изменению выраженности основных симптомов розацеа.

Субъективная оценка больными результатов лечения не входила в задачи нашего исследования, вместе с тем можно констатировать, что быстрее всего положительный результат отмечали пациенты

Периодичность оценки

Эритема

Из табл. 4 видно, что снижение интенсивности эритемы по сравнению с начальными значениями Таблица 4

Количество пациентов* —

+++

до терапии

через 8 недель

после окончания терапии

Эффективность препарата Роаккутан® по степени выраженности эритемы

* « — » — ощутимой эритемы нет; «+» — слабая (легкая) эритема с ограниченным поражением в центре либо генерализованная по всему лицу; «++» — умеренно выраженная эритема либо с ограниченным поражением в центре либо генерализованная по всему лицу; «+++» — тяжелая (сильная) эритема или фиолетово-красный цвет, либо с ограниченным поражением в центре, либо генерализованно по всему лицу; терапевтический эффект лечения (p < 0,05) рассчитан с использованием рангового теста Вилкоксона на равенство медиан двух независимых выборок в подобранных парах для сравнения клинических данных на 8‑й неделе лечения с первоначальной оценкой и в конце лечения с оценкой на 8‑й неделе [17; 21].

Периодичность подсчета

Телеангиэктазии

Таблица 5

Количество пациентов* —

+++

до терапии

через 8 недель

после окончания терапии

Эффективность препарата Роаккутан® по количеству телеангиэктазий

* « — » — регистрировали при наличии до 5 элементов; «+» — от 5 до 10; «++» — от 10 до 15; «+++» — от 15 до 20 и больше элементов [17]; p < 0,05.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Периодичность подсчета

Таблица 6 Эффективность препарата Роаккутан® по оценке количества папул и пустул

Папулы

Пустулы

Количество пациентов* —

+++

до терапии

через 8 недель

после окончания терапии

до терапии

через 8 недель

после окончания терапии

* « — » — регистрировали при наличии до 5 элементов; «+» — 5 до 10; «++» — от 10 до 15; «+++» — от 15 до 20 и больше элементов [17]; p < 0,05.

отмечено уже на 8‑й неделе (p < 0,05), а также в конце исследования по сравнению с 8‑й неделей (p < 0,05). Количество телеангиэктазий на 4‑й неделе наблюдения несколько возросло. Однако значительно сократилось (табл. 5) на 8‑й неделе лечения (p < 0,05). Этот феномен объясняют тем, что на фоне снижения выраженности и интенсивности эритемы мелкие телеангиэктазии становятся заметными [22]. Дальнейшее сокращение количества телеангиэктазий продолжилось до конца исследования (p < 0,05). Следует отметить, что сокращение числа телеангиэктазий при использовании низких доз Роаккутан® требует изучения с позиций патогенетической обоснованности, безопасности и экономичности лечения розацеа подтипа 1, так как сокращает использование травматичных и дорогостоящих методов лечения (электро-, лазеро-, криодеструкция сосудов, фототерапия). Изменение в процессе лечения количества папул и пустул представлено в табл. 6. Количество папул на 8‑й неделе исследования заметно сократилось (p < 0,05). В конце исследования папулезные элементы практически не наблюдались (p < 0,05). Наибольшую положительную динамику в течение первых 8 недель исследования мы наблюдали при подсчете пустулезных элементов (p < 0,05).

Однако, так же как в исследовании [17], разница между количеством пустул при окончании лечения и восьмой неделей была несущественной (p = 1.1). За период лечения в течение первых 4 недель наблюдения 7 (20%) больных субъективно отмечали сухость кожи лица и красной каймы губ разной степени выраженности. При адекватном наружном уходе эти побочные эффекты быстро корректировались. Такие распространенные побочные эффекты, как ретиноидный дерматит, носовое кровотечение, мышечные и суставные боли, конъюнктивит, мы у пациентов не наблюдали. Все лабораторные показатели на период наблюдения не превышали норму. Научно обоснованный режим приема Роаккутан® вечером во время ужина позволил избежать системных нарушений.

Заключение Таким образом, назначение препарата Роаккутан® в дозе 10 мг в сутки в течение 16 недель в сочетании с наружным применением увлажняющих кремов и фотозащитными факторами является эффективным и хорошо переносимым методом лечения больных папуло-пустулезной розацеа (подтип 2) в 91,4% случаев.

Литература 1. Bergh U. Acne rosacea // Monatsh. f. prakt. Dermatol. — 1898. — Vol. XXVI. — P. 13. 2. Daniel F. La rosacee, de la clinique au traitement. — MED’COM, 2005. 3. Wilkin J., Dahl M., Detmar M. et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Committee on the Classification and Staging of Rosacea // J. Am. Acad. Dermatol. — 2002. — Vol. 46. — P. 584 – 587. 4. http://www.rosacea.org 5. Lacey N., Delaney S., Kavanagh K. et al. Mite-related bacterial antigens stimulate inflammatory cells in rosacea // Br. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 157. — P. 474 – 481.

В помощь практическому врачу 6. Черкасова М. В., Сергеев Ю. В., Лобанова Е. В. и др. Состояние системы гемостаза и показателей иммунитета у больных розацеа // Вестн. дерматол. венерол. — 1999. — № 6. — С. 28 – 30.

16. Irvine C., Kumar P., Marks R. Isotretinoin in the treatment of rosacea and rhinophyma�� //�� Acne and related disorders: proceedings of an international symposium / Marks R, Plewig G. (eds.). — London: Martin Dunitz, 1988.

7. Потекаев Н. Н. Розацеа. — М.: Бином, СПб.: Невский диалект, 2000.

17. Erdogan F. G., Yurtsever P., Aksoy D., Eskioglu F. Efficacy of low-dose isotretinoin in patients with treatment-resistant rosacea // Arch. Dermatol. — 1998. — Vol. 134. — P. 884 – 885.

8. Адаскевич В. П. Акне: вульгарные и розовые. — М.: Медкнига, Н. Новгород: НГМА, 2005. 9. Самцов А. В. Акне и акнеформные дерматозы. — М.: ЮТКОМ, 2009. 10. Nikolowski J., Plewig G. Rosazea: Orale Behandlung mit 13‑cis Retinsaure // Hautarzt. — 1980. — Vol. 31. — P. 660 – 661. 11. Адаскевич В. П. Системные ретиноиды в дерматологии: Справочное пособие. — Минск: Светоч, 2005. 12. Nelson A. M., Gilliland K. L., Zhaoyuan Cong, Thiboutot D. M. 13‑cis Retinoic Acid Induces Apoptosis and Cell Cycle. Arrest in Human SEB-1 Sebocytes // J. Invest. Dermatology. — 2006. — Vol. 126. — P. 2178 – 2189. 13. Wilkin J. K. Rosacea. Pathophysiology and treatment // Arch. Dermatol. — 1994. — Vol. 130. — P. 359 – 362. 14. Jansen T., Plewig G. Rosacea: classification and treatment // J. Soc. Med. — 1997. — Vol. 90, № 3. — P. 144 – 150. 15. Hoting E., Paul E., Plewig G. Treatment of rosacea with isotretinoin // Int. J. Dermatol. — 1986. — Vol. 25. — P. 660 – 663.

18. Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С. Практическая дермато косметология. Учебное пособие. — М.: Медицина, 2003. 19. Ра ц ион а л ьн а я ф арм а ко т е р а п и я з аб о ле в а н и й кожи и ИППП: Руководство для врачей / Под. ред. А. А. Кубановой, В. И. Кисиной. — М.: Литтерра, 2005. 20. Рыжкова Е. И. Клинико-морфологические особенности, патогенез и лечение розацеа: дис…. докт. мед. наук. — М., 1976. 21. Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерма тологии. — М.: Медкнига, 2004. 22. Wilkin J., Dahl M., Detmar M. et al. Standard grading system for rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea // J. Am. Acad. Dermatol. — 2004. — Vol. 50, № 6. — P. 907 – 912. 23. Жучков С. А. Влияние 13‑цис-ретиноевой кислоты на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов крыс: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2007.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Целью исследования являлось изучение эффективности элиминационной терапии в комплексном лечении детей, больных атопическим дерматитом. Под наблюдением находилось 79 больных атопическим дерматитом детей, проживающих в Юговосточном административном округе Москвы, характеризующемся напряженной экологической обстановкой. В зависимости от проводимой терапии все пациенты были разделены на 2 группы; в группе I (n=35) проводилась только базисная терапия, во второй группе (n=44) - комплексное лечение с присоединением сорбента (лактофильтрум) и антидота (унитиол). Показано, что применение при лечении атопического дерматита у детей, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе, комплексной терапии с использованием препаратов, обладающих сорбционной и антидотной активностью, способствует повышению эффективности лечения, что проявилосб формированием ремиссии в 51,7 % случаев с нормализацией у больных микроэлементного статуса. Ключевые слова: дети с атопическим дерматитом, комплексное лечение с применением лактофильтрума и унитола. The aim of this study was the analysis of elimination therapy ef ficacy in atopic dermatitis (AD) in children. AD patients (n=79) living in environmentally disadvantaged south-east Moscow district were divided into two groups depending on the therapy. In group I (n=35) AD patients were treated with basic therapy while in group II (n=44) laktofiltrum sorbent and unitiol antidote were included in the basic protocol. We have shown that the sorbent and antidote inclusion improved the condition of patients leading to a remission in 51,7% cases associated with microelement status normalization. Keywords: atopic dermatitis in children, laktofiltrum sorbent, unitiol antidot

Эффективность элиминационной терапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей Перламутров Ю.Н., Ключникова Д.Е. Московский государственный медикостоматологический университет Перламутров Юрий Николаевич Тел.: 8(499)9733650, E-mail: mgmsu-skin@mal.ru

Efficacy of elimination therapy in complex treatment of atopic dermatitis in children Perlamutrov Y. N., Kluchnikova D. E.

ктуальность детального изучения этиологии и патогенеза атопического дерматита (АД) определяется не только частотой заболеваемости им в детском возрасте, но и нередким сочетанием дерматоза с другими атопическими заболеваниями, аллергическим ринитом и бронхиальной астмой [1], которые ещё в большей степени могут ухудшить качество жизни пациентов. Заболеваемость атопическим дерматитом у детей в возрасте до 14 лет в развитых странах составляет от 10 до 20% среди всех случаев кожных болезней, у взрослых – от 1,5 до 2%, что непосредственно зависит от уровня урбанизации и экологической чистоты жизненного пространства [2-,4]. Тяжёлые металлы, благодаря высокой миграционной способности, склонности к высокой биоаккумуляции, низкой степени выведения и длительному периоду полураспада, попав в продукты, ухудшают их санитарные качества, а при содержании выше допустимых уровней они представляют опасность для здоровья человека[5, 6]. Особенно актуальна проблема гипо- и гипермикроэлементозов детского организма, отличающегося от взрослого незавершённостью процессов биологического и психического развития[7,8], поскольку как недостаток, так и избыток микроэлементов являются факторами риска развития патологических изменений в организме [9-12]. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Значительная распространённость аллергических заболеваний в детском и подростковом возрасте обуславливается, в первую очередь, загрязнением окружающей среды химическими соединениями, потенцирующими раннюю манифестацию генетической предрасположенности к атопии, и только во вторую – изменениями образа жизни и питания, увеличением контакта с экзогенными аллергенами [13-15]. Известно, что низкое содержание селена и цинка в сыворотке крови у детей коррелирует с ранним дебютом АД, тяжёлым течением и более ранними сроками хронизации патологического процесса [16,17]. Спектр иммунопатологических воздействий, вызываемых ксенобиотиками, услов¬но можно подразделить на иммунологическую недостаточность, аутоиммунные процессы, аллергию немедленного и замедленного типов и псевдоаллергию [18]. Эффекты воздействия металлов при индукции аутоиммунных процессов имеют специфический и неспецифический характер. Неспецифическим действием является ингибирование продукции интерферона α и, в меньшей степени, ФНО-α и индукция выработки ИЛ-4. Это приводит к увеличению числа Т-хелперов II типа и уменьшению Т-хелперов I типа, что предрасполагает к аутоиммунным проявлениям [19]. По данным имеющихся экспериментальных и клинических исследований, изменение баланса микроэлементов в организме может во многом определять течение иммунологических реакций. В то же время дефицит микроэлементов связывают со снижением иммунной реактивности и развитием иммунопатологических процессов [20]. Макро- и микроэлементы требуются для активности множества ферментов, которые непосредственно участвуют в процессах неспецифической защиты организма. Преимущественное влияние токсических микроэлементов (МЭ) (свинец и кадмий) на Т-хелперы обусловлено наибольшей чувствительностью данной субпопуляции к воздействию токсикантов, что в большинстве случаев приводит к развитию аллергопатологии [21]. Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности элиминационной терапии в комплексном лечении детей, больных атопическим дерматитом.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 79 больных атопическим дерматитом детей, проживающих в Юговосточном административном округе (ЮВАО) Москвы. Экологическая обстановка в округе – одна из самых напряжённых. На территории округа выделяются несколько промышленных зон, являющихся как бы основными плацдармами выбросов, с которых они распространяются на жилые зоны, создавая в зависимости от погодных условий очаги загрязнения на значительном удалении от источника выбросов (до 500-700 м). Промышленная нагрузка ЮВАО включает повышенное содержание в атмосфере оксидов углерода и серы, пыль и токсичные соединения – серную, азотную, соляную и плавиковые кислоты, синильную кислоту, органические растворители. Тяжесть течения атопического дерматита оценивали по шкале SCORAD (118 scoring atopic dermatitis, 1994), основанной на объективных (интенсивность и распространённость кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушении сна) критериев. Элементный состав волос, характерезующий уровень воздействия на организм вредных химических веществ, определялся в лаборатории «Центра биотической медицины профессора А.В. Скального» методами атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной плазмой и масс-спектрометрией. В зависимости от проводимой, все пациенты были разделены на 2 группы. В группе I (n=35) проводилась только базисная терапия. Во второй группе (n=44), проводилась комплексное лечение с присоединением сорбента и антидота. В качестве сорбента использовался препарат лактофильтрум, который назначался по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель. Суточная доза зависела от возраста и веса пациентов: детям старше 12 лет – по 2 таблетки 3 раза в день, детям от 8 до 12 лет – по 1-2 таблетки, 3 раза в день, детям от 3 до 7 лет – по 1 таблетке 3 раза в день, детям от 1 года до 3 лет – по 1/2 таблетки 3 раза в день. В качестве антидота, для выведения ионов тяжёлых металлов, был выбран унитиол, который

В помощь практическому врачу

назначался внутрь из расчета 1 мл 5% раствора на 10 кг веса пациента в сутки в течение 7 дней. Препарат применялся три раза в день за 30 минут до еды и запивался небольшим количеством воды. Средняя продолжительность курса лечения составила 21 день. Эффективность лечения оценивалась при анализе динамики данных клинического и лабораторного обследования больных. Полученные результаты в процессе работы были подвергнуты статистической обработке с помощью программного пакета SPSS 17.0. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего 5% уровня статистической значимости. Проверка достоверности различий между группами проводилась с использованием критерия Стьюдента, либо непараметрическим критерием Манна-Уитни в случае ненормальности закона распределения.

Результаты исследования и их обсуждение. При оценке дерматологического статуса пациентов установлено преобладание у них лихеноидной формы АД (48,1%) и экссудативной (32,9%); значительно реже встречались пациенты с эритематозной и эритематозно-сквамозной формами (8,9% и 10,1% случаев соответственно). При оценке тяжести течения атопического дерматита перед лечением было обнаружено среднетяжёлое течение у 23 человек (индекс SCORAD – 26,3±9,4) и

тяжёлое – у 56 детей (индекс SCORAD – 46,1±4,1), в среднем, значение индекса SCORAD у всех пациентов составило 38,9. Обострения атопического дерматита у детей не носило сезонный характер (39,2%), в то же время количество обострений заболевания чаще, чем три раза в год отмечалось у подавляющего большинства детей (79,7%). Продолжительность ремиссии у обследованных детей более 6 месяцев была зарегистрирована только в 17,7% случаев, в 36,7% случаев период без высыпаний составлял менее 3 месяцев. Таким образом, анамнестические данные указывают на влияние средовых факторов без учёта климатических изменений, что способствовало неблагоприятному течению атопического дерматита. При анализе амбулаторных карт были констатированы частые эпизоды осложнённого течения дерматоза, что сопровождалось пиогенизацией в 38,0% случаев и вирусной инфекцией (herpes simplex и контагиозный моллюск) в 31,6% случаев. Сопутствующие аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит и крапивница) наблюдались с частотой от 13,9% до 54,4%. При инструментальном исследовании содержания микроэлементов в волосах детей была отмечена высокая частота отклонений в макро- и микроэлементном балансе, характеризующихся достоверным повышением содержания токсичных элементов (кадмия, никеля, бора и кальция) по отношению к существующим условно допустимым нормам (p<0,05), а также гипоэлементозом с достоверным понижением содержания эссенциальных Рис. 1 Распределение детей, больных АД, проживающих в ЮВАО, по степени отклонений макро- микроэлементного баланса от нормы

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Группа

SCORAD до лечения

SCORAD через 7 дней от начала лечения

SCORAD через 14 дней от начала лечения

SCORAD через 21 день от начала лечения

41,1±1,1

34,9±1,4

25,5±1,1

21,6±1,37

36,7±2,1

22,6±1,2

12,3±0,6*#

9,1±0,3**

Таблица 1 Динамика индекса SCORAD в результате лечения

Примечание:

* - p<0,05 по сравнению с исходным показателем; ** - р<0,001 по сравнению с исходным показателем; # -р<0,05 по сравнению с группой I

элементов (кобальта, железа, фосфора, селена и цинка) (p<0,05) (рисунок 1). Полученные данные о выраженности отклонений в элементном составе волос явились основанием для назначения элиминационных мероприятий в комплексе со стандартной терапией. Базисная терапия острого периода АД включала антигистаминные средства, седативные препараты (настойка пустырника, валерианы), местное применение раствора фукорцина, топических глюкокортикостероидов сильного и среднего класса. Продолжительность терапии острого периода в среднем составляла 5-7 дней. По мере купирования островоспалительных явлений на коже в подостром периоде на протяжении трёх недель использовали антигистаминные средства, наружную терапию (слабые топические глюкокортикостероиды первые 3-5 дней с последующим переходом на индифферентные увлажняющие крема и мази). Продолжительность лечения в подостром периоде составляла от 10 до 20 дней. Оценка изменений индекса SCORAD проводилась каждые семь дней в процессе лечения, в результате чего была зарегистрирована положительная динамика клинических симптомов АД у всех больных, однако при сравнительном анализе были зафиксированы достоверные различия (таблица 1). При исследовании клинической эффективности проводимой терапии в исследуемых группах отмечено, что в первую неделю лечения по мере купирования обострения АД показатели индекса SCORAD не имели достоверных различий. Снижение индекса SCORAD на этом этапе отмечалось преимущественно за счет уменьшения балльной оценки симптомов острой фазы воспаления (эритема, отечность, экссудация /корочки). Начиная со второй недели наблюдения, депрессия индекса SCORAD в группе

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

II происходила более быстрыми темпами за счет уменьшения балльной оценки симптомов: лихенизации, сухости, экскориаций и площади поражённой поверхности (р<0,05 – по отношению к исходным показателям и к группе I). К 21 дню у всех детей из группы II значение индекса SCORAD стало ниже 10 баллов (лёгкое течение АД), в среднем, показатель составил 9,1±0,3 баллов. В группе I динамика индекса SCORAD происходила значительно медленнее, и к концу лечения средние значения индекса составили 21,6±1,37, что в 2,4 раза выше, чем в группе, где проводилась дезинтоксикационная терапия и энтеросорбция. При анализе полученных данных можно констатировать, что наилучшие результаты были достигнуты в группе II, где ремиссия была выявлена в 43,18% случаев (19 больных), а уменьшение клинических симптомов более чем на 75% (выраженное улучшение) в 38,64% случаев (17 больных). Значительно реже в этой группе наблюдалось хорошее и удовлетворительное улучшение. В группе детей, которым не проводилась комплексная терапия с использованием сорбента Лактофильтрум и антидота Унитиол, ремисси после лечения возникла только в 20% случаях (7 больных), что достоверно ниже, чем во второй группе. В ходе исследования была проведена оценка динамики показателей элементного состава волос во второй группе в результате проводимой терапии (таблица 2). При анализе изменений в содержании элементов в волосах детей вследствие проведённой терапии с использованием сорбента и антидота было констатировано снижение изначально неповышенного алюминия почти в два раза с 9,1±0,64мкг/г до 4,8±0,02мкг/г (р<0,05), достоверное снижение кадмия до нормальных значений с 1,78±0,015мкг/г до 0,01±0,001мкг/г (р<0,001) и никеля – с 6,9±1,0мкг/г до 1,9±0,1мкг/г (р<0,05). Обеспеченность

В помощь практическому врачу

эссенциальными химическими элементами после выведения токсичных металлов (алюминия, кадмия и никеля) значительно улучшилась. В результате лечения в этой группе больных детей отмечалось достоверное повышение кобальта с 0,007±0,0005мкг/г до 0,2±0,001мкг/г (р<0,001), селена – с 0,18±0,001мкг/г до 1,1±0,07мкг/г (р<0,05) и цинка – с 51,3±2,4мкг/г до 98,89±5,5мкг/г

Элемент

Референтные значения концентрации элементов в волосах у детей (мкг/г)

(р<0,05). После терапии было отмечено также повышение содержания железа, фосфора, магния и других микроэлементов, однако, разница показателей не была достоверной. Анализ терапевтического эффекта и инструментального исследования позволяет констатировать взаимосвязь течения атопического дерматита с элементным балансом организма.

до лечения (мкг/г)

после лечения (мкг/г)

Условно эссенциальные и токсичные элементы Al

3-40

9,1±0,64

4,8±0,02*

0-1

0,3±0,01

0,3±0,02

0-1

0,02±0,001

0,03±0,002

0-0,5

1,78±0,015

0,01±0,001*

0-1

0,18±0,01

0,09±0,03

0-0,5

0-2

6,9±1,0

1,9±0,1*

0-5

0,1±0,001

0,001±0,03

0-3

1,31±0,21

1,1±0,01

0,1-3,5

7,5±1,9

6,01±0,001

0-0,5

Таблица 2 Динамика показатели отклонений макро-микроэлементного баланса у больных детей АД в группе II

Эссенциальные элементы Ca

200-2000

2754±180,5

2360±178,9

0,2-1

0,007±0,0005

0,2±0,001*

0,5-1

0,3±0,15

0,35±0,45

6,5-16

10,2±5,1w

11,67±5,87

15-50

12,9±0,25

21,9±7,1

60-1000

123,8±51,6

156,61±21,3

25-120

57,2±11,4

61,3±7,34

0,5-3

0,7±0,2

0,69±0,1

60-1000

551,46±79,76

576,53±68,3

120-220

103,6±4,9

114,5±34,65

0,8-3

0,18±0,001

1,1±0,07*

5-30

7,1±2,8

9,9±4,7

130-250

51,3±2,4

98,89±5,5*

Примечание * - различия достоверны по t-критерию при р<0,05 по отношению к показателям в этой группе до лечения

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Заключение Применение комплексной терапии с использованием препаратов, обладающих сорбционной и антидотной активностью, при лечении атопического

дерматита у детей, постоянно проживающих в антропогенно загрязнённом районе, способствует повышению эффективности лечения, что проявляется формированием ремиссии у 51,72% больных с нормализацией элементного статуса организма.

Литература 1. Сергеев Ю.В. Заболевания кожи: диагностика, лечение, профилактика // Медицина для всех. — 2001. — С. 2. 2. Williams H. et al. Worldwide variationsin the prevalence of symptomsatopiceczema in InternationalStudy Asthma and Allergiesin Childhood // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 103. — P. 125. 3. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита. Вестн. дермат. венерол. — 2000. — № 3. — С. 19–22. 4. Schultz-Larsen F., Hanifin J.M. Epidemiology atopicdermatitis // Immunol. Allergy Clin. North Am. — 2002. — Vol. 22. — P. 1. 5. Воронов С.И. Экологические проблемы радиоактивного и химического загрязнения крупного промышленного региона и безопасность населения в условиях техногенеза (на примере Московской области): Автореф. дис. ... докт. биол. наук. — М.: ВНИИ сельхоз. радиологии и афоэкологии РАСХН, 1999. 6. Litminezuk A., Drozd-Tanezak A., Florek M. et al. Zawartoscmetali ciozkich (Pb i Cd) w mleku towarowym produkowanym w rajonach przemyslowych I typoworolniczych // Roczn. nauk. Zootechn. (Krakow). — 1999. — Vol. 26, № l. — P. 219–227. 7. Безруких М.М., Фарбер Д.А. Теоретические аспекты изу чения физиологического развития ребенка. Физиология развития ребенка: теоретические и прикладные аспекты. — М.: Образование от А до Я, 2000. 8. Губарева Л.И., Ермоленко Г.В. Содержание железа и кадмия в производных эпидермиса у подростков, проживающих в химически загрязненных районах // Физиологические проблемы адаптации. Материалы конференции. — Ставрополь. — 2003. — С. 35–37. 9. Агаджанян Н.А., Турзин П.С., Ушаков И.Б. Общественное и профессиональное здоровье и промышленная экология // Медицина труда и промышленная экологи. — 1999. — № 1. — С. 1–9. 10. Голдовска я Л.Ф., Перистый В.А., Плетнев М.Ю. К проблеме химического загрязнения окружающей среды. Выход один: сделать экономику экологичной // Экология человека. — 2000. — № 3. — С. 70–72.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

11. Ахвердова О.А., Гюлушанян К.С., Боев И.В. Влияние эколого-химической среды обитания на психологическое и психическое здоровье подростков // Здоровьесберегающие т е х нолог и и в с ис т е ме общег о обра зов а н и я Ставропольского края / Под ред. Г.М. Соловьева. — Ставрополь: Сервисшкола, 2003. — С. 280–325. 12. Castilia E., Campana H., Camelo L. et al. Economicactivity and congenitalanomalies: an ecologicalstudy in Argentina // Environmental Health Perspectives. — 2000. — Vol. 108, № 3. — P. 193–197. 13. Терещенко И.В., Картышова Н.В. Распространенность и течение аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков в Пермском регионе // Педиатрия. — 2005. — № 6. — С. 84–86. 14. Онищенко Г.A., Беляев Е.Н, Зайцева Н.В. и др. Перечень приоритетов состояния здоровья детского населения при вредном воздействии ряда химических факторов среды обитания: Метод. реком. — М.: МЗ России, 2000. 15. Вельтищев Ю.Е. Онтогенез иммунной системы и факторы, влияющие на иммунобиологическую реактивность детского организма // Вопр. охраны материнства и детства. — 1989. — № 10. — С. 3–12. 16. И льинских Е.Н. Огородова Л.М., Безруких П.А. Эпидемиологическая генотоксикология тяжелых металлов и здоровье человека. — Томск: СГМУ, 2003. 17. Павленко Н.С., Казначеева Л.Ф., Ефремов А.В. Содержание селена и цинка у детей с атопическим дерматитом // Современные проблемы атопического дерматита: Сб. трудов межрегион, научн.-практ. конф. / Под ред. Л.Ф. Казначеевой. — Новосибирск, 2000. — С. 66–69. 18. Балаболкин И.И. Атопия и аллергические заболевания у детей // Педиатрия. — 2003. — № 6. — С. 99–102. 19. Druet Ph. Metal-induced autoimmunity // Hum. And Exp. Toxicol. — 1995. — Vol. 93, № 2–3. — P. 269–287. 20. Brock J.H., Mulero V. Cellular and molecular aspects of iron and immune function // Proc. Nutr. Soc. — 2000. — Vol. 59. — P. 537–540. 21. Подколзин А.А., Донцов В.И. Микроэлементы и иммунитет. — М., 1994.

В помощь практическому врачу

Целью исследования являлось определение клинической значимости стероидного профиля мочи у женщин с акне. Под наблюдением находилось 94 женщины с акне различной степени тяжести. В группу сравнения вошли 23 женщины. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с определением гормонального фона и стероидного профиля мочи, определялся дерматологический индекс акне. Были выявлены различные формы гиперандрогенных состояний, что обусловило дифференцированный подход к назначению гормональной терапии и способствовало клиническому эффекту от 63,2 до 75,9% случаев. Ключевые слова: акне у женщин; гормональный фон; стероидный профиль мочи; формы гиперандрогении; выраженный терапевтический эффект. Urine steroid content was studied in 94 women with acne of different severity and 24 healthy controls. Several forms of hyper-androgen conditions were identified. Patients were treated depending on urine steroid profile. Keywords: women acne; hormone background; urine steroid profile; forms of hyperandrogenia

Введение Психологический дискомфорт, возникающий у больных с акне, является главной причиной их визита к врачу. Такие пациенты жалуются на чувство неполноценности, депрессию, раздражительность. У студентов с тяжелыми формами акне отмечается слабая академическая успеваемость [1]. Патогенетическими факторами развития акне являются гиперсекреция сальных желез и изменение качественных параметров себума и эпидермальных липидов; патологическая кератинизация фолликулярного канала в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса); интенсивная колонизация Propionobacterium acnes в сальных железах; развитие воспалительной реакции в перифолликулярных зонах [2]. Патологические

Клиническое значение определения стероидного профиля мочи у женщин с акне Голоусенко И. Ю. Московский государственный медикостоматологический университет Голоусенко Игорь Юрьевич 123103, Москва, ул. Маршала Тухачевского, д. 55

Clinical significance of urine steroid content in women with acne Golousenko I. Y.

Тел.: 8 (916) 135 0031 E-mail: igor_golousenko5@mail.ru

отклонения, возникающие в коже, обусловлены прежде всего нарушением функции половых желез с возникновением гиперандрогении (ГА) и повышенной чувствительности тканей-мишеней к андрогенам. ГА может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная ГА) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная ГА). У женщин, имеющих только акне, в отсутствие иных симптомов, связанных с избытком андрогенов, гиперандрогенемия встречается в 30 – 50% случаев и выражается в повышении уровня одного или нескольких гормонов: андростендиона, дегидроэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпиандростеронасульфата (ДЭАС), тестостерона и / и ли снижении — половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) [3]. Примерно в 70% случаев у женщин с изолированной угревой сыпью имеется изменение по крайней мере одного показателя (тестостерон, ПССГ, ДЭАС) после пробы с АКТГ. Если акне развивается при других признаках вирилизации или одновременно с гирсутизмом, избыток андрогенов наблюдается в 80% случаев [4]. Таким образом, весьма часто акне оказывается проявлением андрогенного избытка в женском организме как физиологического в связи с повы-

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

шенной андрогенной продукцией в пубертате, так и патологического. Исходя из тесной взаимосвязи функционирования придатков кожи и периферических эндокринных желез (яичников и надпочечников), вполне резонно было бы обозначить акне не только как дерматологическую, но и комплексную проблему, требующую по крайней мере тщательного обследования гормонального статуса [5]. Несмотря на значительные успехи в терапии акне, проблема совершенствования лечения, а также дальнейшее изучение причин развития заболевания остаются весьма актуальными [6 – 8]. При выраженной социальной дезадаптации, даже при нетяжелых формах заболевания, уже в начале лечения необходимо отдавать предпочтение наиболее эффективным методам [9 – 14]. Выбор терапии определяется не только тяжестью акне, но и общим состоянием, а также психоэмоциональными особенностями пациента. Несмотря на большое количество фармакотерапевтических препаратов на мировом рынке для лечения больных акне, зачастую терапия представляет собой трудную задачу, а использование различных лечебных методов и косметических средств приводит лишь к клинической ремиссии, реже — к излечению [15]. Многообразие факторов, способствующих возникновению акне, сложность патогенетических механизмов и наличие различных клинических форм заболевания являются причиной большого количества используемых методов лечения. Умелое сочетание разных препаратов для внутреннего и наружного применения позволяет получить хорошие результаты у большинства пациентов [16]. Хотя патофизиология акне считается однотипной и четко охарактеризованной, эпидемиологические и триггерные факторы многообразны, а последствия зачастую стойкие. На сегодняшний день единственным средством, влияющим на основной этиологический фактор развития себореи и акне у женщин, остается гормональная антиандрогенная терапия [17]. Целью настоящего исследования являлось определение клинической значимости исследования стероидного профиля мочи у женщин с акне.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 94 пациентки с акне различной степени тяжести (группа I). В ходе исследования в этой группе женщин проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование с исследованием гормонального фона и стероидного профиля мочи. Исследование гормонального фона больных заключалось в определении в плазме крови белковых (таких, как ФСГ и ЛГ) и стероидных гормонов (эстрадиол, тестостерон, прогестерон, ДГЭАС) с помощью радиоиммунологического метода. Исследование стероидного профиля и количественное определение стероидов в моче больных заключалось в определении таких стероидов, как андростерон (�� An�� ), этиохоланолон (�� Et�� ), дегидроэпиандростерон (DHEA), 11‑кетоандростерон (11‑Keto-An), 11‑кетоэтиохоланолон (11‑Keto-Et), 11в-гидроксиандростерон (11‑OH-An), 11в-гидроксиэтиохоланолон (11‑�� OH�� -�� Et�� ), сумма 17‑КС, дискриминанта ван де Калсейде, холестерин, а также важнейших для диагностики соотношений — An / Et (активность 5‑альфа-редуктазы). Группу сравнения (группа II) составили 23 пациентки с акне, которым исследовали только уровень половых гормонов в плазме крови (гормональный фон). Для оценки результатов лечения всем женщинам проводилось определение дерматологического индекса акне (ДИА). Статистические расчеты производились при помощи программы SPSS 17.0.

Результаты исследования и их обсуждение У всех пациенток с различной степенью тяжести акне регистрировались высыпания на коже лица и туловища в себорейных зонах, которые были представлены невоспалительными (открытыми и закрытыми комедонами) и воспалительными (папулами, пустулами и узлами) элементами. В основном высыпания регистрировались на коже лба, щеках и в области нижней челюсти. Исходные значения ДИА, который был оценен до лечения у 117 больных (группы I и II), колебался в пределах от 3 до 13 и в среднем составил 9,5 ± 4,1. При этом у 46 (39,32%) больных ДИА был равен менее 5, у 53 (45,30%) пациентов он колебался

В помощь практическому врачу

в пределах от 5 до 10, а у 18 (15,38%) пациентов был выше 10. Медиана возраста в общей группе пациентов с акне составила 24,7 года. На основании этих данных для дальнейшего анализа больные были разделены на две возрастные группы — до 30 лет и 30 лет и более (n = 72 и n = 45 соответственно). Установлено, что в группе больных в возрасте старше 30 лет до лечения ДИА был достоверно ниже, чем у пациентов в возрасте моложе 30 лет. Кроме того, такие факторы, как наличие неблагоприятной наследственности и линии родства, в значительной степени влияли на различие показателя индекса ДИА в общей группе больных (табл. 1). Многофакторный анализ связи клинических характеристик с величиной индекса ДИА показал, что исходный индекс ДИА достоверно был связан с возрастом больных и наследственной предрасположенностью ( р = 0,02, p = 0,0001 соответственно). Установлена также достоверная зависимость тяжести течения акне от наследственных факторов: более тяжелая степень акне регистрировалась в группе пациенток, у которых в семейном анамнезе акне были у матери (r = 0,555, р = 0,015), братьев и сестер (r = 0,921, р = 0,000), а легкая степень — в случае акне у отца. Обнаружена тенденция к прямой зависимости тяжести акне от длительности заболевания, однако достоверных данных не получено.

Фактор Возраст

Наследственность

Длительность заболевания

Для оценки достоверности гормональных изменений анализ уровня стероидных половых гормонов проводили в сравнении с группой здоровых женщин (без признаков акне) (табл. 2). В ходе исследования были выявлены достоверные различия в гормональном фоне до лечения у больных акне и здоровых женщин, что выражалось в достоверном повышении у больных ЛГ до 7,83 ± 0,56 (р < 0,05), ДГЭАС до 10,2 ± 2,5 (р < 0,05) и тестостерона до 2,96 ± 0,01 (р < 0,05). У них же зарегистрирована тенденция к пониженному уровню содержания эстрадиола и нормальный уровень ФСГ. Из общего числа пациенток было выделено 38 (40,4%) больных женщин с акне, у которых не определялось достоверных признаков гиперандрогении (нормальный уровень гормонов крови). Изменения гормонального профиля в крови пациенток с акне позволили констатировать явление гиперандрогении, однако анализ изменений уровня гормонов не позволил с достоверностью определить форму гиперандрогенных изменений. Данные по выявлению превалирующей роли яичников, надпочечников или гипоталамуса, а также возможность наличия различных форм гиперандрогении можно получить только при анализе стероидного профиля мочи, который проводился перед началом лечения пациенткам для рационального подбора системной терапии с использованием гормональных препаратов. В ходе анализа данных стероидного профиля мочи до лечения у 56 (59,6%) женщин были констатированы различные виды гиперандрогении:

ДИА до лечения

до 30 лет

9,7 ± 2,6*

≥ 30 лет

7,2 ± 2,1*

нет

6,7 ± 2,5

есть

10,4 ± 2,6**

отец

6,3 ± 1,7

мать

9,5 ± 2,3*

сестра, брат

9,8 ± 0,9**

1 – 3 года

6,5 ± 2,3

4 – 7 лет

7,8 ± 3,0

8–11 лет

9,7 ± 2,1

Таблица 1 Уровень ДИА до лечения с учетом клинических характеристик в общей группе женщин, больных акне

Примечание: * р = 0,02; ** p = 0,0001.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Гормоны Таблица 2 Средние показатели результатов исследования гормонального фона у больных женщин с акне до лечения

Здоровые (n = 25)

Больные (n = 117)

ФСГ, мМЕ / м л

5,66 ± 0,88

6,74 ± 0,54

ЛГ, мМЕ / м л

3,21 ± 0,27

7,83 ± 0,56*

Эстрадиол, пкг / м л

75,6 ± 11,1

99,5 ± 8,4

Прогестерон, нмоль / л

1,92 ± 1,43

5,24 ± 0,06*

Тестостерон, нмоль / л

0,41 ± 0,08

2,96 ± 0,01*

5,6 ± 0,2

10,2 ± 2,5*

ДГЭА-С, ммоль / л

Результаты исследования стероидного профиля мочи у больных женщин с акне до лечения (n = 94) Результаты исследования стероидного профиля мочи у больных женщин с акне до лечения (n = 94)

Женщинам группы II (n = 23) был назначен самый популярный антиандрогенный препарат ЦПА-КОК. Общий курс лечения во всех группах составил 6 месяцев.

у 28,7% — яичниковая форма ГА, у 30,9% — смешанная (см. рис.). У 27 (28,7%) больных (яичниковая форма гиперандрогении) результаты исследования стероидного профиля мочи характеризовались повышением уровня An до 20,2 ± 6,9 мкМоль / 2 4 часа, Et — до 11,2 ± 4,6мкМоль / 2 4 часа, суммы 17‑КС — 35,9 ± 8,2, а также повышением дискриминанты ван де Калсейде до 3,1 ± 1,2, что свидетельствовало о наличии синдрома поликистоза яичников. Пациентки с яичниковой формой ГА вошли в группу IA�� , которым в качестве терапии был назначен ципротерон-ацетат содержащий комбинированный оральный контрацептив (ЦПА-КОК). У женщин со смешанной формой ГА (яичниковая + надпочечниковая) отмечалось повышение An до 19,5 ± 4,1 мкМоль / 2 4 часа, Et — до 16,1 ± 5,2 мкМоль / 2 4 часа, DHEA — до 7,2 ± 1,1 мкМоль / 2 4 часа, выраженное повышение суммы 17‑КС (48,9 ± 6,4) и дискриминанты ван де Калсейде до 3,6 ± 0,3. В этой группе (IB) использовалась комбинированная терапия с применением ЦПА-КОК и кортикостероидного препарата метилпреднизолона. У 38 (40,4%) женщин (группа IC) не было выявлено достоверных лабораторных признаков гиперандрогении. В качестве лечебного средства в этой группе применялся современный низкодозированный дезогестрелсодержащий комбинированный оральный контрацептив (ДЗГ-ОК).

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

При анализе динамики средних значений дерматологического индекса акне в группе пациенток IA, получавших системно ЦПА-КОК, через три месяца от начала терапии зарегистрировано снижение ДИА на 45,1%, а через 6 месяцев — на 96,8% (р < 0,001). При оценке индекса терапевтического эффекта в этой группе больных констатировано исчезновение высыпаний у 2 больных (7,4%), отличное улучшение — у 4 (14,82%), хорошее улучшение — у 13 (48,15%), умеренное улучшение — у 8 (29,63%); пациенток без улучшения и с ухудшением состояния после лечения зафиксировано не было. При анализе динамики средних значений ДИА у пациенток группы IB констатированы следующие изменения индекса ДИА через 3 и 6 месяцев: снижение ДИА на 42,7%, а через 6 месяцев — на 97,1% (с 9,6 до 0,2 балла, р < 0,001). Разрешение кожного процесса в этой группе до полного отсутствия высыпаний наблюдалось у 1 больной (3,5%), отличное улучшение — у 3 (10,3%), хорошее улучшение — у 18 (62,1%), умеренное улучшение — у 6 (20,7%), без улучшения — у 1 (3,5%); ухудшения не было ни у кого. В результате проведенной терапии в группе IC через три месяца от начала лечения было зарегистрировано снижение средних значений ДИА на 54,7% и через 6 месяцев — на 88,4% (р < 0,001). При оценке терапевтического эффекта у больных этой группы в результате применения ДЗГ-ОК отличное улучшение зарегистрировано у 5 пациенток (13,2%), хорошее улучшение констатировано у 19 (50%) больных,

В помощь практическому врачу

умеренное улучшение — у 12 (31,6%): без улучшения — у 2 (5,3%) пациенток; выздоровление и ухудшение не отмечались. Таким образом, при лечении женщин с акне и без гиперандрогении с использованием ДЗГ-ОК получены достоверные данные, свидетельствующие об улучшении клинической картины, что выражалось в снижении средних значений ДИА. В результате проведенной терапии �� c�� использованием ЦПА-КОК в группе сравнения (II) через три месяца от начала лечения было зарегистрировано снижение средних значений ДИА на 48,2% и через 6 месяцев — на 52,2% (р < 0,05). При оценке терапевтического эффекта у больных женщин контрольной группы в результате применения ЦПА-КОК выздоровление и отличное улучшение не наблюдались ни у одной пациентки, хорошее улучшение констатировано у 7 (30,4%) больных, умеренное улучшение — у 9 (39,1%) пациенток, без улучшения — 7 (30,4%) женщин. Таким образом, использование антиандрогенной терапии при лечении женщин с акне без определения формы гиперандрогении оказывает недостаточный терапевтический эффект по сравнению с дифференцированным 4. Полонская Н. А. Угревая болезнь: классификация, патогенез, лечение // On-line еженедельник, 2002. 5. Данилова А. А., Шеклакова М. Н. Акне // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 11. — С. 452 – 457. 6. Azziz R., Nestler J. E., Dewailly D. (ed.). Androgen Excess Disorders in Women: Polycystic ovary syndrome and other disorders (Contemporary Endocrinology). — Humana Press, 2006. 7. Vexiau P., Baspeyras M., Chaspoux C. et al. Acne in adult women: data from a national study on the relationship between type of acne and markers of clinical hyperandrogenism // Ann. DermatolVenerol. — 2002. — Vol. 129, № 2. — P. 174 – 178.

подходом к назначению комбинированных оральных контрацептивов.

Выводы 1. Исследование показало наличие достоверных различий в гормональном статусе больных акне и здоровых женщин. 2. Анализ стероидного профиля мочи у женщин больных акне до лечения выявил у них яичниковый (28,7%) и смешанный (30,9%) виды гиперандрогении, а также отсутствие достоверных лабораторных признаков гиперандрогенных состояний (40,4%). 3. Применение дифференцированной гормональной терапии у больных акне женщин в соответствии со стероидным профилем мочи способствовало достижению значительно более выраженного клинического эффекта по сравнению с гормональной терапией без учета стероидного профиля мочи.

Литература

12. Адаскевич В. П. Акне и розацеа. — СПб. — М.: Медкнига. — Н. Новгород: НГМА, 2000. 13. Довжанский С. И. Крем Низорал в комплексной терапии себореи, себорейного дерматита и псориаза // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2001. — № 3. — С. 32 – 33. 14. Суворова К. Н., Некрасова Л. В., Сысоева Т. А. и др. Акне: актуальные методы терапии и косметической коррекции. — М., 2005. — С. 14 – 18. 15. Plewig G., Kligman A. M., Jansen J. J. Acne and Rosacea. 3rd. ed. Berlin. Heidelberg. — New York: Springer, 2000.

8. Кузнецова И. В. Заместительная гормональная терапия. Влияние препаратов половых стероидных гормонов на углеводный и липидный обмен // Consiliummedicum. — 2005. — Т. 7, № 9. — С. 25 – 27.

16. Webster G. F. Acne vulgaris // Br. Med. J. — 2002. — Vol. 325, № 31. — P. 475 – 487.

9. Самгин М. А., Монахов С. А. Новое в патогенезе и местной терапии угревой сыпи // Вестн. дерматол. венерол. — 2003. — № 2. — С. 31 – 38.

18. Goulden V., McGeown C. H., Cunliffe W. J. The familial risk of adult acne: a comparison between first-degree relatives of affected and unaffected individuals // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 141. — P. 297 – 300.

10. Корчевая Т. А. Изотретиноин (Роаккутан) в лечении угревой сыпи // Клин. дерматол. венерол. — 2003. — № 1. — С. 41 – 4 4. 11. Cordain L., Lindeberg S., Hurtado M. et al. Acne vulgaris: a disease of western civilization. Arch. Dermatol. — 2002. — Vol. 138, № 12. — P. 1584 – 1590.

17. Brown S. K., Shalita A. R. Acne vulgaris // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1871 – 1876.

19. Thiboutot D. New treatment and therapeutic strategies for acne // Arch. Fam. Med. — 2000. — Vol. 9. — P. 179 – 187. 20. Hermes B., Praetel C., Henz B. M. Medium dose isotretinoin for treatment of acne // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 1998. — Vol. 11, № 2. — P. 117 – 121.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Медико-социальные характеристики детей, страдающих дерматозами с хроническим течением (на примере Краснодарского края) Medical and social characteristics of children with chronic dermatoses (data for Krasnodar district)

Н.Н.Мурашкин, М.И.Глузмин, А.И.Материкин. (ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края) Мурашкин Николай Николаевич Краснодарский кожновенерологический диспансер

Murashkin N. N., Gluzmin M. I., Materikin A. I.

г. Краснодар, ул. Рашпелевская, д.179 Тел.: (861) 2552166 E-mail: m_nn2001@mail.ru

есмотря на достигнутые в последнее время в Российской Федерации успехи в совершенствовании качества медицинской помощи детям, многие показатели здоровья детского населения продолжают ухудшаться или требуют дальнейших мер по их улучшению, что говорит о необходимости оптимизации системы охраны материнства и детства [1]. Коренная перестройка всей системы здравоохранения, требует научного обоснования проводимых реформ. В создавшихся условиях особое внимание должно уделяться проблемам специализированной медицинской помощи, в первую очередь ее доступности и улучшению качества [2].В значительной мере это относится к детской специализированной дерматовенерологической помощи. Проблемы детской дерматовенерологии в Российской Федерации в последнее десятилетие не только не потеряли свою актуальность, но и приобрели еще большую медико-социальную значимость. Известно, что социально-гигиенические факторы (стереотип

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Целью исследования было изучение и оценка социологического статуса, наследственности, особенностей анамнеза, условий быта детей с хроническими заболеваниями кожи. Медико-социальные характеристики 647 детей, страдающих хроническими дерматозами, получены путем выборочного рандомизированного исследования методом анкетного интервьюирования (с помощью специально разработанных анкет) их родителей, жителей Краснодарского края. Показано, что полученные в ходе исследования сведения о триггерных факторах могут способствовать профилактике обострений хронических дерматитов у детей и снизить их частоту в течение года. Ключевые слова: хронические дерматозы у детей, медико-социальные характеристики, интервьюирование родителей. The article presents results of evaluation of sociological status, heredity, anamnesis specifics and life conditions of children with chronic dermatitis. The results were received during random and randomize research by parents interviewing in questionnaire survey (Krasnodar region population). Keywords: children chronic dermatitis, medical and social characteristics, parents interviewing.

питания, физическая нагрузка, производственная среда, вредные привычки и др.) являются ведущими среди факторов, влияющих на здоровье ребенка [3]. Чем старше ребенок, тем степень влияния медикосоциальных факторов на его здоровье выше [4]. Их воздействие определяет формирование и развитие организма ребенка на всех этапах онтогенеза - от зачатия до перехода в подростковый период [5]. В целом ряде работ показано влияние жилищных условий, состава семьи, структуры питания, производственных вредностей и вредных привычек родителей, занятий спортом, учебной нагрузки, организации отдыха и других медико - социальных факторов на физическое развитие и заболеваемость детей [6]. Обычно среди социально-гигиенических факторов различают условия жизни (объективная сторона, не

В помощь практическому врачу

зависящая от воли человека) и образ жизни (субъективная сторона, поведение человека). Однако в отношении детей эти компоненты в значительной степени сближаются, так как свобода выбора образа жизни для ребенка ограничена рамками стереотипа жизни его семьи [7]. Поэтому в центре внимания социальной педиатрии стоит медико-социальное изучение семьи. В ряде работ отмечается определяющее воздействие условий и образа жизни семьи на формирование дерматологической патологии у детей [5]. Целью настоящего исследования было изучение и оценка социологического статуса, наследственности, особенностей анамнеза, условий быта детей с хроническими заболеваниями кожи.

Материалы и методы исследования Медико-социальные характеристики детей, страдающих дерматозами с хроническим течением, были изучены в результате проведенного на базе ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края выборочного рандомизированного исследования методом анкетного интервьюирования с помощью специально разработанных анкет их родителей - жителей Краснодарского края. Анкета включала в себя сведения о характере быта, привычек, обычаев, психологического климата и материальной обеспеченности семьи, характере вскармливания, пищевых пристрастиях ребенка, особенностям беременности, периода новорожденности, обустройству жилища, успеваемости ребенка, соблюдении им правил гигиены, анамнеза жизни, болезни и др. Исследование проводилось с одобрения локального этического комитета, а опрос родителей осуществлялся после получения от них информированного добровольного согласия. В исследовательскую выборку вошли результаты опроса родителей 647 детей в возрасте от 1 до 18 лет, половина из них находились в возрасте от 10 до 15 лет. Средний возраст больных детей составил 12,4±0,1 лет. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных

программ “Med_Statã” (версия 8) для IBM PC - совместимых компьютеров.

Результаты исследования и их обсуждение В выборке незначительно преобладали родители мальчиков – 333 (51,5%) и существенно (p<0,05) жители города (415 человек (64,1%). 365 (56,4%) родителей отметили, что их дети медицинскую помощь получали амбулаторно. Подавляющее число детей (570 (91,0%) обучались в школе, гимназии или лицее. Анализ состава семьи, в которой живет больной ребенок, показал, что в 46,1% случаев больной ребенок был единственным в семье, в 21,8% случаев разница в возрасте с ближайшим по возрасту братом или сестрой не превышала 2 лет (p<0,05), в 32,1% случаев такая разница составляла 2 года и более. В 33,6% случаев дети находились на искусственном вскармливании с рождения или были отлучены от груди в первые 2 месяца после рождения, в 20,6% случаев дети были отлучены от груди в период от 2 до 6 месяцев, и только в 44,7% случаев дети получали грудное молоко 7 месяцев и более. О работе в условиях профессиональных вредностей в течение года до наступления беременности сообщили 4,2% женщин и 10,4% мужчин. Курили до беременности и во время беременности 11,6% из общего числа опрошенных матерей; отцы курили в присутствии беременной матери в 31,4% случаев. Злоупотребление алкоголем до или во время беременности отмечено среди матерей в 2,3% случаев и среди отцов в 8,0% случаев. К моменту рождения ребенка возраст матерей находился в диапазоне от 16 до 41 года, половина из них была в возрасте от 21 до 28 лет; средний возраст составил 24,5±0,2. Отцы были в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 27,7±0,2 лет), нижний квартиль равнялся 24 годам, верхний - 30 годам. На наличие токсикозов и других выраженных отклонений во время беременности женщины указали в 47,3% случаев. Доношенными родились 85,6% детей. Наличие родовой травмы, асфиксии, других отклонений во время родов отмечено в 36,2% случаев. Распределение семей по их материальному состоянию показало, что 75,8% из них имеют высокий или средний достаток, а 24,2% не удовлетворены своим материальным положением. При этом, 97,8% MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

респондентов оценили свои жилищные условия как хорошие (52,8%) и удовлетворительные (45,0%). В 63,4% случаев дети соблюдали режим труда и отдыха. На хороший и удовлетворительный климат в семье опрошенные лица указали в 97,2%случаев. Наличие стрессовых ситуаций в жизни ребенка (автокатастрофы, испуг, смерть близкого человека) отмечено в 37,5% случаев. Отвечая на вопрос, какими продуктами злоупотребляет ребенок, родители чаще всего указывали на шоколад и шоколадные конфеты, другие сладости и мучные изделия. Изучение соблюдения правил гигиены показало, что в 55,6% случаев дети принимали душ ежедневно, в 26,4% случаев - даже нескольких раз в день, и в 4,1% случаев - реже, чем 1 раз в неделю. Наличие хронических заболеваний кожи у ближайших родственников больных детей отмечено в 26,3% случаев. При этом на долю родителей приходилось 35,4% всех случаев наследственной отягощенности (мать и отец в равных долях по 17,7%); вклад бабушек и дедушек составил 49,0% (24,2% бабушек и 24,8% дедушек); доля других родственников (братьев, сестер, дядей и тетей) составила 15,6% (p<0,05). Структура основных заболеваний кожи у ближайших родственников представлена на рис. 1. Чаще всего встречались псориаз (50,3%) и атопический дерматит (22,4%). При оценке охвата детей профилактическими прививками выяснилось, что в отношении 89,4% от общего числа детей повозрастной план профилактических

Рис. 1 Структура заболеваемости болезнями кожи у родственников детей с хроническими дерматозами

8,50%

Оценивая частоту простудных заболеваний в течение года, удалось установить, что только в 0,5% случаев дети не подвергались простудным заболеваниям, в подавляющем большинстве случаев (81,7%) родители обращались за медицинской помощью по поводу простудных заболеваний у детей 2, 3 или 4 раза; 5 и более обращений по поводу простудных заболеваний детей отмечено в 8,5% случаев. Почти в 40% случаев дети находились под систематическим диспансерным наблюдением у различных медицинских специалистов по поводу различных заболеваний (рис.2). Наиболее часто дети наблюдались у дерматолога (17,2%), гастроэнтеролога (9,1%) и педиатра (5,9%). Обращает внимание сравнительно редкое обращение за диспансерной помощью детей к аллергологу (0,9%). Наиболее частым поводом к постановке на динамическое диспансерное наблюдение служили болезни кожи (16,6%) и органов пищеварения (11,3%). На определенную причину возникновения заболевания кожи у детей родители смогли указать только в 15,5% случаев. При этом наиболее частыми причинами были названы: пережитой стресс (27,0%), переходный возраст (12,0%), наследственная предрасположенность (10,0%) и нарушения диеты (7,0%). Дебют заболевания наступал в среднем в возрасте 8,5±0,2 лет. У некоторых детей заболевание возникло сразу же после рождения, самый поздний возраст дебюта – 17 лет. В 50% случаев заболевание впервые зарегистрировано в возрасте от 5 до 13 лет (p<0,05).

7,30%

4,20% 4,30%

50,30% 22,40%

псориаз витилиго экзема

3 2011

прививок был выполнен в полном объеме. Однако в отношении значительного числа детей, почти каждого десятого, план прививок не выполнили.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

атопический дерматит ихтиоз другие

10,0

Рис. 2

8,0 6,0

6,2

6,5 5,3

4,3

3,9

4,0

Других систем и органов

Органы пищеварения

Органы дыхания

Другие болезни кожи

Атопический дерматит

Псоираз

2,0 0,0

10,0 8,0 6,2

6,5 5,3

4,3

3,9

4,0

Частота динамического диспансерного наблюдения по поводу различных заболеваний

Рис. 3

11,3

12,0

6,0

11,3

12,0

Удельный вес различных причин последнего обострения заболевания кожи

Других систем и органов

Органы пищеварения

Органы дыхания

Другие болезни кожи

0,0

Атопический дерматит

2,0

Псоираз

Активно различными видами спорта занималось 36,4% от общего числа детей; по дополнительным программам, на курсах или с репетиторами занимались 28,5%. Замеченными в курении были 8,6%, употребляющими алкоголь – 1,7%, употреблявшим наркотики – только один ребенок.

Частота динамического наблюдения, %

Наряду с другими признаками, нами изучена частота обострений заболеваний кожи у детей в течение года. Большинство респондентов (76,5%) отметили, что обострения наступали 1 или 2 раза. Однако следует отметить, что в 6,9% случаев частота обострений достигала 5 и более раз. Среди основных причин обострения следует назвать: нарушения диеты (40,3%), простудные, острые респираторные заболевания и обострения хронических заболеваний внутренних органов (21,1%), влияние стрессовых воздействий (18,8%). Сезонные обострения отмечались в 7,1% случаев (рис. 3).

Частота динамического наблюдения, %

В помощь практическому врачу

Родителей, злоупотребляющих алкоголем оказалось 12,0%.

Заключение Таким образом, изучение медико-социальной характеристики детей, страдающих хроническими заболеваниями кожи, позволяет на современном

этапе развития дерматовенерологической помощи производить профилактику обострений хронических дерматозов в течение года и снизить их частоту, благодаря выявлению триггерных факторов и проведению профилактической работы среди детей и их родителей о необходимом образе жизни лиц с данными недугами.

Литература 1. Закиев Р.З. Санитарно-гигиеническое исследование хронических дерматозов у детей и пу ти совершенствования управления их профилактикой: дис. ... докт. мед. наук. — Казань, 1998.

5. Карасев Е.А. Оценка роли некоторых экзогенных и эндогенных факторов в формировании моногенных дерматозов в условиях индустриального мегаполиса. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006.

2. Медведев Д.А. Послание Президента Российской Федерации Федеральному собранию РФ. 2007 г.

6. Дорожнова К.П. Роль социальных и биологических факторов в развитии ребенка. — М., 1983.

3. Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Теория и практика общей экологической репродуктологии // Журнн. акушер. и женских болезней. — 2000. — № 3. — С. 8–10.

7. Балыгин М.М., Дмитриев В.И. Влияние биологических и социально-гигиенических факторов на здоровье детей раннего возраста, проживающих в сельской местности // Здравоохранение Российской Федерации. — 1996. — № 6. — С. 23–27.

4. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Селисский Г.Д. и др. Диспансеризация и профилактика в дерматовенерологии. — Смоленск: Полиграфиздат, 1996.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Фолликулярный декальвирующий красный лишай (обзор литературы и собственные наблюдения). Часть I

заболевания [2]. Однако если выявить дерматоз, обусловивший развитие атрофического облысения, не представляется возможным, допустимо использование устаревшего термина «псевдопелада Брока» в качестве предварительного диагноза. Такие пациенты нуждаются в длительном наблюдении с использованием клинического, гистологического, иммунологического и иных методов обследования для установления истинной природы заболевания.

Мошкалова И. А., Михеев Г. Н., Соколовский Е. В.

Дерматозы, вызывающие ПРА, могут поражать и другие участки кожи, а также слизистую оболочку и ногти, где они сохраняют характерные для них клинические симптомы. При сочетании псевдопелады с высыпаниями в других локализациях оправдана ориентация врача на единый генез этих проявлений.

Follicular dekalviruyuschy red lichen (review of literature and clinical observations). Part I Moshkalova I. A., Mikheev G. N., Sokolovskii E. V.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Соколовский Евгений Владиславович 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 Тел.: (812) 234-92 31 E-mail: moshkalova@gmail.com

рогрессирующая рубцовая алопеция (ПРА) кожи волосистой части головы с необратимым выпадением волос является конечным этапом эволюции, иногда весьма длительной, ряда известных дерматозов, локализующихся на скальпе. Прежде всего это фолликулярный красный плоский лишай, дискоидная красная волчанка, ограниченная склеродермия, декальвирующий фолликулит и дерматомикоз. Гораздо реже ПРА вызывают гистиоцитоз из клеток Лангерганса, липоидный некробиоз, саркоидоз и другие дерматозы [1 – 3]. Трудности дифференциальной диагностики дерматозов при изолированном поражении волосистой части головы связаны со сглаживанием характерных для них симптомов не только в стадии ремиссии, но и в активном периоде. Изза вялотекущего в глубоких слоях дермы воспаления доминирующей в их клинической картине становится очаговая атрофия со стойким выпадением волос, так называемое «состояние псевдопелады». �� Используя алгоритм диагностики дерматозов, вызывающих ПРА, в большинстве случаев удается доказать, что рубцовая алопеция является результатом эволюции конкретного

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Фолликулярный декальвирующий (эпилирующий) красный лишай (синонимы: плоский волосяной лишай, синдром Пиккарди — Лассюэра — Литтла) является самой частой причиной прогрессирующего рубцового облысения на волосистой части головы — по разным источникам, 42 – 90% случаев ПРА скальпа ( [4 – 7] и др.). Фолликулярный декальвирующий красный лишай (ФДКЛ) развивается в возрасте 30 – 70 лет, хотя известны случаи и более раннего начала. Болеют преимущественно женщины. Поражение чаще де�� бютирует�� в теменной области, симулируя андро�� генетическую алопецию или сочетаясь с нею [8]. В этой области возникают небольшие (3 – 7 мм в диаметре) круглые очажки поражения с диффузным поредением волос. Присутствующие у некоторых больных шелушение и легкую гиперемию кожи головы в сочетании с жалобами на зуд на раннем этапе иногда ошибочно расценивают как проявления себорейного дерматита. Постепенно кожа в очагах поражения становится бледной, блестящей, натянутой, сглаживается фолликулярный рисунок, полностью выпадают волосы — развивается рубцовая алопеция (рис. 1). В пределах более крупных участков атрофии местами сохраняются отдельные волосы или пучки волос. В активной стадии заболевания по краям очагов имеются небольшие очажки поредения волос с фолликулярными чешуйко-корочками, которые местами сливаются; анагеновые волосы в этой зоне легко эпилируются. По границе

В помощь практическому врачу

роста волос в лобной и височной областях иногда можно обнаружить отдельные мелкие, почти не возвышающиеся над уровнем кожи фолликулярные узелки с роговыми шипиками в центре [2]. Указанные клинические проявления более наглядны при осмотре с помощью лупы или дерматоскопа (рис. 2). Поражение волосистой части головы длительное время существует изолированно, медленно прогрессируя. При малосимптомном течении ФДКЛ формирование заметных очагов атрофии нередко наступает через несколько лет после его дебюта, что существенно затрудняет раннюю диагностику этой редкой формы заболевания. В то же время при сформировавшемся очаге атрофического облысения процесс может прогрессировать без видимых воспалительных явлений и лишь увеличение его площади будет свидетельствовать об активности дерматоза [2]. Сочетание атрофической алопеции волосистой части головы, алопеции в подмышечных областях, на лобке и фолликулярных шиповатых папул на туловище и конечностях ранее рассматривали как синдром Пиккарди — Лассюэра — Литтла [7; 9]. В клинической практике чаще встречаются отдельные симптомы этой триады или неполные их комбинации. В настоящее время этот синдром расценивают как проявление фолликулярной формы красного плоского лишая ( [1; 2; 10 – 14] и др.). После разрешения папул на волосистой части головы всегда формируется атрофическая алопеция, в то время как на других участках тела (брови, подмышечные впадины, лобок) волосы выпадают без клинически заметных рубцовых изменений, поэтому облысение воспринимается как нерубцовое. Согласно гистологическим исследованиям, это объясняется гибелью только самих волосяных фолликулов без признаков атрофии окружающих их структур дермы и эпидермиса [13].

Гистопатология При изолированном поражении волосистой части головы диагноз ФДКЛ не должен устанавливаться только на основании клинических проявлений. Решающую роль в верификации диагноза играет гистологическое исследование кожи в пограничной с участком атрофии зоне при наличии там активных проявлений заболевания. Для ранней стадии заболевания характерны лентовидный мононуклеарный клеточный инфильтрат вдоль дермоэпидермальной границы, вакуольная альтерация клеток наружного волосяного влагалища и клиновидный гипергранулез в устье пораженного волоса. Часто встречается выраженный дискератоз, иногда некроз полигональных базальных кератиноцитов. Коллоидные тельца, или тельца Сиватта, встречаются реже, чем при поражении гладкой кожи. Воспалительная реакция наиболее выражена в верхней части фолликула, но иногда может захватывать и весь фолликул. В отличие от дискоидной красной волчанки периваскулярные и периэккриновые лимфоцитарные инфильтраты в средней и глубокой части дермы отсутствуют [16; 17]. Рис. 1 Крупный очаг рубцовой алопеции. Пациентка Х., 46 лет. Больна 15 лет. В теменной области — крупный очаг рубцовой алопеции с бледной, блестящей, натянутой кожей и сглаженным фолликулярным рисунком. По краям очага имеются небольшие очажки Aaия волос неправильных очертаний

Проявления ФДКЛ на волосистой части головы могут сочетаться с типичными или атипичными (веррукозными, кольцевидными, пигментными) папулами красного плоского лишая на гладкой коже или видимой слизистой оболочке. По свидетельству D. A. Mehregan и соавт. [15], наблюдавших 45 пациентов с ФДКЛ, поражение гладкой кожи, слизистой оболочки и ногтевых пластинок встречается в половине всех случаев.

Рис. 2 Фолликулярные папулы в лобной области. Фолликулярные узелки в пограничной зоне роста волос в височной области

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

В помощь практическому врачу

Со временем устье волосяного фолликула заполняется роговыми массами и расширяется, вакуольная альтерация постепенно исчезает. Перифолликулярный фиброз сгущается, а лимфоцитарный инфильтрат смещается за зону фиброза. Базальные кератиноциты уплощаются и приобретают розовый цвет. Между эпителием и стромой часто обнаруживается щель, которая бывает настолько выраженной, что фолликул кажется «плавающим» внутри этого пространства. Последние изменения не являются патогномоничными и встречаются и при других формах воспалительной рубцовой алопеции �� [�� 16�� ]�� . В завершающей стадии происходит фрагментация стержня волоса, сопровождающаяся гранулематозной реакцией. Позже фолликул полностью разрушается, замещаясь соединительной тканью. При иммунофлюоресцентном окрашивании в тканях, окружающих эпителий фолликула, видны группирующиеся шаровидные тельца ярко-зеленого цвета (чаще IgM�� ) в отличие от красной волчанки, для которой характерно линейное расположение иммуноглобулина другого класса (IgG). Проведение этого исследования весьма целесообразно, так как в стадии рубцевания эти два заболевания сходны друг с другом как клинически, так и гистологически �� [�� 16�� ]�� . При неправильно выбранном участке для биопсии или неверном взятии материала выявляются только перифолликулярная фиброплазия и хроническое воспаление. Эти изменения неспецифичны и не могут быть использованы для верификации диагноза. В таких случаях необходима повторная биопсия. Однако наличие на других участках тела типичных высыпаний с характерной гистопатологической картиной свидетельствует в пользу ФДКЛ [16; 2].

Лечение ФДКЛ Ранняя диагностика дерматоза позволяет своевременно назначить лечение, которое прекращает или замедляет увеличение площади косметического дефекта, но полностью не восстанавливает уже утраченные волосы. Прежде всего следует убедиться в отсутствии связи возникновения или обострения дерматоза с приемом медикаментов, к которым относятся бета-блокаторы, ацикловир, тетрациклины и многие другие, в том числе и антималярийные препараты, часто назначаемые для лечения этого заболевания [2].

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Лечение таких пациентов остается весьма сложной задачей. Редкость дерматоза и обусловленное этим недостаточное количество наблюдений не позволяют отдать предпочтение тому или иному методу лечения. Кроме того, для решения вопроса об эффективности терапии необходимо многолетнее наблюдение за пациентом, так как отсутствие клинических признаков воспаления на волосистой части головы в отличие от гладкой кожи не свидетельствует о стабилизации процесса [2; 3]. И наконец, выбор средства и метода лечения зависит от опыта врача, клинических проявлений заболевания, сопутствующей патологии и эффективности проводимой терапии. Об отсутствии надежных методов лечения ФДКЛ свидетельствует список средств и методов терапии, приведенный в обзоре литературы, посвященном ПРА [3]. M. J. Harris и соавт. проанализировали опубликованные в литературе методы лечения заболеваний, вызывающих ПРА, и оценили их по степени достоверности результатов, выделив средства и методы первой, второй и третьей линии. При лечении ФДКЛ к терапии первой линии они относят сильные топические стероиды и внутриочаговое введение триамсинолона ацетонида. К средствам второй линии — системное назначение кортикостероидов, циклоспорина или тетрациклина, а также местное применение циклоспорина. Антималярийные препараты отнесены к средствам третьей линии наряду с системным применением ретиноидов, талидамида, гризеофульвина, микофенолата мофетила и низкомолекулярного гепарина. По нашему же мнению, средством первой линии при ФДКЛ должны быть именно антималярийные препараты, так как они достаточно эффективны, хорошо переносятся больными и редко дают осложнения. Выбирая способ лечения, важно помнить, что ФДКЛ не представляет опасности для жизни больных, а прогрессирующее рубцовое облысение является лишь косметическим дефектом, который разных пациентов беспокоит в различной степени [2]. Антималярийные препараты могут использоваться в качестве монотерапии или в сочетании с кратковременными курсами глюкокортикостероидного гормона перорально в малых дозах. Возможно и локальное применение глюкокортикостероидов (мазь, крем или внутриочаговое введение). Существуют курсовая и непрерывная схемы применения антималярийного препарата. Гидроксихлорохин назначают по 200 мг 2 раза в день (суточная доза — 5 мг / кг веса) 7 – 10‑дневными курсами с 3‑дневным перерывом. При необходимости

В помощь практическому врачу

проводят 4 – 6 курсов терапии (курсовая доза — 18 – 24 г). При непрерывном лечении препарат назначают ежедневно по 200 – 400 мг в течение 1 – 2 месяцев. При назначении гидроксихлорохина следует учитывать противопоказания. Во время лечения необходимо ежемесячно контролировать гемограмму, раз в три месяца — ферменты печени, раз в 6 месяцев — состояние органа зрения, чтобы не пропустить возможные осложнения. Сочетание антималярийного препарата с малыми дозами глюкокортикостероидного гормона усиливает терапевтический эффект каждого из препаратов и обычно хорошо переносится больными. При сочетанном лечении гидроксихлорохин назначают по 200 мг в день в течение 5 – 6 недель; преднизолон — с понижением дозировки: первые 2 недели по 5 мг утром после еды, вторые 2 недели по 2,5 мг и последние 2 недели по 1,25 мг. При другой схеме антималярийный препарат назначают курсами на фоне непрерывного приема малых доз преднизолона, как было указано выше [2]. Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов, несмотря на их эффективность, не должны использоваться для лечения ФДКЛ как препараты первой

линии даже при значительном, помимо псевдопелады, распространении высыпаний. Это же относится и к назначению ретиноидов, циклоспорина, ПУВА-терапии и других средств и методов, вызывающих серьезные побочные эффекты. Их применение может быть оправдано лишь в условиях стационара у отдельных больных с быстрой прогрессией заболевания, выраженной субъективной симптоматикой и резистентностью к более щадящей терапии [2]. На ограниченные очаги поражения можно применять глюкокортикостероиды в форме мази или крема. Более эффективны топические стероиды со средней и высокой активностью. Следует учитывать, что количество всасывающегося с поверхности кожи головы стероида в 4 раза больше, чем с поверхности предплечья. Стероидные мази целесообразно наносить на периферическую зону очагов при наличии там активных проявлений дерматоза. При выраженном зуде возможно внутриочаговое введение кристаллической суспензии триамсинолона ацетонида (3 – 5 мг / м л, 1 раз в 30 дней). Добиться прекращения увеличения площади атрофического облысения можно сочетанием общего и местного лечения [2].

Литература 1. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H. Dermatologie und Venerologie. — Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag, 1996.

10. Машкиллейсон Л. Н. Частная дерматология. — М.: Медицина, 1965.

2. Михеев Г. Н. Стойкое выпадение волос // Облысение. Дифференциальный диагноз. Методы терапии / Под ред. Е. В. Соколовского. — СПб.: СОТИС, 2003.

11. Gertler W. Systematische Dermatologie und Grenzgebiete. Bd. II. — Leipzig: Veb. Georg Thieme, 1972.

3. Harris M. J., Sinclair R. D., MacDonald-Hull S. et al. Management of primary cicatrical alopecia: Options for treatment // Br. J. Dermatol. — 2008. — Vol. 159, № 1. — P. 1 – 22. 4. Gay Prieto J. Pseudopelade of Brocq: its relationship to some forms of cicatrical alopecias and to lichen planus // J. Invest. Dermatol. — 1955. — Vol. 24. — P. 323 – 335. 5. Silver H., Chargin L., Sachs P. M. Follicular lichen planus // Arch. Derm. Syphilol. (AMA). — 1953. — Vol. 67, № 4. — P. 346 – 354. 6. Kaminsky A., Kaminsky C. A., Abulafia J. Liquen folliqular alopeciante // Medicina Cutanea. — 1967. — Vol. 2. — P. 135. 7. Ежков Г. А. Рубцовая алопеция: Учебное пособие. — СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2003. 8. Мошкалова И. А., Михеев Г. Н. Андрогенетическая алопеция: «подводные рифы» в диагностике // Сб. статей НПО косметологов Санкт-Петербурга. — СПб., 2008. 9. Каламкарян А. А., Мордовцев В. Н., Трофимова Л. Я. Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы. — Ереван: Айастан, 1989.

12. Довжанский С. И., Суворов А. П. Синдром Little-Lassueuer // Вестн. дерматол. — 1976. — № 7. — С. 73 – 76. 13. Разнатовский И. М., Родионов А. Н. О синдроме PiccardiLittle-Lassueuer // Вестн. дерматол. — 1978. — № 4. — С. 54 – 57. 14. Самцов А. В., Божченко А. А. Синдром Литтла — Лассюера: комплексное клиническое, гистопатологическое, иммунологическое и эндокринологическое исследование // Вестн. дерматол. — 2001. — № 6. — С. 4 – 11. 15. Mehregan D. A., van Hale H. M., Muller S. A. Lichen planopilaris: clinical and pathological study of forty-five patients // J. Am. Acad. Dermatol. — 1992. — Vol. 27. — P. 935 – 9 42. 16. Sperling L. C. An atlas of hair pathology with clinical correlations. — New York, 2003. 17. Цветкова Г. М., Мордовцева В. В., Вави лов А. М. Патоморфология болезней кожи: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Случай из практики

Фолликулярный кератоз как симптом и как самостоятельная нозологическая форма Follicular keratosis as a symptom and as an independent nosological form

Гайнулин Ш. М., Гребенюк В. Н., Гришко Т. Н., Чулихина Н. В., Мураков С. В.

Gaynulin SH. M., Grebenyuk V. N., Grishko T. N., Chulikhina N. V., Murakov S. V.

Гребенюк Владислав Николаевич

Городская клиническая больница № 14 им. В. Г. Короленко, Москва

ДКВО ГКБ №14 им. Короленко, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, кор. 2. Тел 964-46-68 HYPERLINK "mailto:nat_medic@rambler.ru" nat_medic@rambler.ru

олликулярный кератоз (ФК) характеризуется множественными диссеминированными папулами, представляющими собой кератозные пробки в устьях фолликулов, часто заканчивающиеся шипиками (нитевидными выростами) [1 – 4]. ФК рассматривают как самостоятельный дерматоз, каким является волосяной лишай (ВЛ). Вместе с тем ФК предстает как симптом ряда болезней, в частности, атопического дерматита, болезни Девержи, ихтиоза. Выделяют папулезные, атрофирующие и вегетирующие формы ФК [3; 5; 6]. Классификация фолликулярных кератозов представлена в таблице. ВЛ (lichen piliaris, keratosis piliaris), входящий в группу папулезных ФК, — часто встречающееся заболевание, которое возникает в раннем детстве и характеризуется преимущественно аутосомно-доминантным наследованием [7 – 9]. Из-за нарушения процессов ороговения в коже, возможно, обусловленного эндокринопатией (нарушением функции щитовидной железы), гиповитаминозом А, иммунными расстройствами, в устьях волосяных фолликулов образуются слегка возвышающиеся над кожей роговые папулы. Цвет их — от телесного до красновато-коричневатого. Многочисленные мелкие фолликулярные узелки, не склонные к слиянию в бляшки,

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

располагаются на латеральной поверхности конечностей, спины; у детей иногда на щеках. При пальпации пораженной кожи определяется симптом «терки». Высыпания существуют хронически, более выражены в холодное время года, усиливаясь в период полового созревания с последующим ослаблением клинических проявлений после пубертатного периода. Высыпания обычно располагаются на гиперемированной, но сухой и шелушащейся коже. Гистологическая картина ВЛ: разлитой и фолликулярный гиперкератоз, расширение устьев волосяных фолликулов и их сосудов, умеренная околососудистая инфильтрация, дистрофические изменения волосяных фолликулов и сальных желез [4; 7; 10]. ФК отличается выраженной полиморфностью, что обусловлено характером воздействия эндои экзогенного раздражителя, а также особенностями организма пациента. Различают эритематозную, сквамозную, папулезную, везикулезную, импетигинозную и корковую экзематозную реакцию или эпидермодермиты. Локализуются они чаще в волосистой коже головы, в кожных складках и на гладкой коже [11]. В процессе развития учения об экземе, в том числе эндогенной (атопическом дерматите), стали использовать термин «экзематоиды», понимая под ним экземоподобный эпидермодермит микробного происхождения [12]. Клинически он проявляется папулами, ограниченными шелушащимися бляшками застойного красного цвета, склонными к периферическому росту. Нередко в детском возрасте встречаются следующие экзематоиды: заушный, углов рта, наружного слухового прохода, век, подмышечных впадин, под грудными железами, пахово-бедренные, области пупка, ануса, межпальцевые, кистей и стоп. С позиций представленного разбора интересен наблюдавшийся нами клинический случай. Больной К., 11 лет, поступил в детское кожно-венерологическое отделение городской клинической больницы № 14 им. В. Г. Короленко с диагнозом: атопический дерматит. Болен с 1,5‑месячного возраста. Высыпания появились на коже щек, постепенно приняли распространенный характер. Амбулаторное лечение было малоэффективным. Стационарно лечился в НИИ питания РАМН, где были установлены диагнозы: бронхиальная астма, атопическая форма, и атопический дерматит

Случай из практики Формы ФК Папулезные Атрофирующие Вегетирующие

Заболевания ВЛ, красный отрубевидный волосяной лишай Девержи, стойкий лентикулярный гиперкератоз Флегеля, фолликулярный кератоз Морроу — Брука, монилетрикс, сквамозный кератоз Дохи Надбровная ульэритема, червеобразная атрофодермия, фолликулярный декальвирующий кератоз Сименса Фолликулярный дискератоз Дарье, фолликулярный серпигинозный кератоз Лутца, кератоз фолликулярный и парафолликулярный, проникающий в дерму (болезнь Кирле)

Классификация фолликулярных кератозов

Рис. 1 Атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией. Фолликулярный кератоз

Рис. 2 Атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией. Фолликулярный кератоз

2 Рис. 3 Атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией. Фолликулярный кератоз

Рис. 4 Атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией. Фолликулярный кератоз

3 в стадии обострения. Лечение также было недостаточно эффективным. В ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко у пациента дополнительно были выявлены: экзогенно-конституциональное ожирение, инсулинорезистентность и диффузный нетоксический зоб 1 – 2‑й степени. Аллергоанамнез не отягощен.

4 При поступлении пациент жаловался на высыпания на коже туловища и конечностей, выраженный зуд. Общее состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Случай из практики

не увеличены. Костно-суставная система внешне не изменена. Физиологические отправления в норме. Status localis. Патологический кожный процесс носит распространенный островоспалительный характер. Локализован на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен множественными фолликулярными папулами от розового до красноватого цвета, размером 1 – 3 мм, расположенными в основном на коже разгибательных поверхностей плеч, предплечий, голеней, бедер, поясничной области и несколько меньше — на коже груди, живота (рис. 1, 2). Кожа тыльных и боковых поверхностей стоп несколько инфильтрирована. На фоне выраженной гиперемии располагаются серозно-геморрагические и гнойные корки, пластинчатые чешуйки, экскориации. В области подколенных складок имеются эритематозно-сквамозные очаги (насыщенно-розового цвета) неправильных очертаний в диаметре до 10 см; инфильтрация незначительна, лихенизация отсутствует. Кожа межпальцевых складок кистей и стоп гиперемирована, с пластинчатым шелушением (рис. 3, 4). На основании клинических проявлений был поставлен диагноз: атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией; фолликулярный кератоз. Результаты лабораторного обследования. В клиническом анализе крови — эозинофилия (7%), повышение СОЭ (25 мм / ч). Общий анализ мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма — в пределах нормы. ЭКГ, УЗИ органов брюшной

полости — без особенностей. РИФ, РИБТ отрицательные. Антитела к ВИЧ, HBs-Ag, HCV отрицательные. РМП отрицательная. В анализе кала яйца гельминтов не обнаружены. В результате проведенного лечения, включающего стандартную терапию (десенсибилизирующие, антигистаминные, ферментные, седативные препараты, энтеросорбенты, 1%-ный водный раствор метиленового синего и 5%-ная паста АСД наружно) через 7 дней достигнуто выраженное улучшение. Высыпания значительно регрессировали, фолликулярные папулы уменьшились в размере и количестве. На коже в области подколенных складок сохранялись очаги розовато-буроватого цвета, но шелушение прекратилось. Регрессировали очаги на стопах, корки отторглись. Свежих экскориаций не было, зуд не беспокоил. При выписке больному рекомендовано диспансерное наблюдение у дерматолога и консультация эндокринолога. Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что ФК, ассоциированный с другими дерматозами, в частности с атопическим дерматитом, создает определенные диагностические трудности. Появление мелких очагов-экзематоидов, обусловленное присоединением к основному заболеванию вторичной инфекции, с которой, возможно, связана выраженная фолликулярная реакция, усложняет распознавание патологического кожного процесса.

Литература 1. Нас ле дс т вен н ые заболева н и я кож и / Под ре д. Мордовцева В. Н., Суворовой К. Н. — Алматы, 1995. 2. Беренбейн Б. А., Студницин А. А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. — М.: Медицина, 1989, 3. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в 4‑х томах. — М.: Медицина, 1999. 4. Елькин В. Д., Митрюковский Л. С., Седова Т. Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. — Пермь, 2004.

3 2011

7. Потоцкий И. И. Гиперкератозы. — Киев, 1977. 8. Hwang S., Schwartz R. A. Keratosis pilaris: a common follicular hyperkeratosis // Cutis. — 2008. — Vol. 82, № 3. — P. 177 – 180. 9. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / Под ред. Кацамбаса А. Д., Лотти Т. М. — М.: Медпресс, 2008. 10. Fitzpatrick T. B., Eisen A. Z., Wolff K. et al. Dermatology in General Medicine. — New York: McGraw-Hill, 1979.

5. Мордовцев В. Н., Мордовцева В. В. Наследственные болезни и пороки развития кожи. Атлас. — М.: Наука, 2004.

11. Кожевников П. В. Экзематозные реакции. — Л.: Медицина, 1967.

6. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение кожных и венерических болезней. Т. 2. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006.

12. Самцов В. И. Руководство по кожным и венерическим болезням. — М.: Медицина, 1990.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Клиническая задача

Клиническая задача Мужчина 69 лет на момент обращения к дерматологу был болен около 2 лет. Первые проявления заболевания в виде синюшно коричневатых пятен на стопах появились после операции (шунтирование) на сосудах нижних конечностях. Постепенно количество высыпаний увеличивалось, некоторые из пятен трансформировались в бляшки, узлы и опухолевидные образования. Больной все время после оперативного вмешательства наблюдался хирургами. Ему неоднократно назначались препараты, влияющие на реологические свойства крови, противоотечные средства, наружные препараты: мазь троксевазин, гепариновый гель, мазь солкосерил. Несмотря на постоянно проводимую терапию, высыпания продолжали прогрессировать: процесс охватил обе стопы и голени, появились синюшные пятна на кистях. В связи с этим больной был направлен к дерматологу для установления диагноза. При осмотре больного: процесс носил распространенный характер, охватывал дистальные отделы конечностей: стопы, голени и кисти. Наблюдался ложный полиморфизм. Высыпания были представлены безболезненными пятнами, бляшками, узлами и опухолевидными разрастаниями мягко-эластичной консистенции. На разных участках кожного покрова цвет высыпаний варьировал от синюшнокоричневатого до фиолетово-коричневого цвета. На

Котрехова Л.П. кандидат медицинских наук, кафедра дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО поверхности некоторых очагов поражения имелись участки гиперкератоза (рис. 1, 2). Больному была проведена диагностическая биопсия кожи и выполнено гистологическое исследование кожи. В гистологическом препарате выявлены следующие изменения: пролиферация веретенообразных клеток, образующих переплетающиеся солидные пучки; очаговые периваскулярные, вокруг веретенообразных пучков — лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток. По периферии очагов наблюдаются участки, напоминающие кавернозные гемангиомы. Они представлены сформированными сосудистыми полостями, разделенными тонкими соединительнотканными перегородками. Присутствуют экстравазаты эритроцитов, а также сидерофаги (рис. 3, 4). Вопросы О каком заболевании идет речь? Какие варианты этого заболевания существуют? Какие дополнительные исследования необходимо провести? Какова тактика терапии этой патологии?

Рис. 1 У больного 69 лет множественные синюшные, коричневато лиловые пятнистые, бляшечные, опухолевидные высыпания на стопах и голенях

Рис. 2

Ответ на клиническую задачу см. на стр. 75

Тот же больной. Пятнистые высыпания на кистях

Рис. 3

Гистологический препарат, окраска гематоксилин — эозин. Хаотично расположенные пучки веретенообразных клеток, множественные лимфогистоцитарные инфильтраты

Рис. 4

4 MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Гистологический препарат, окраска гематоксилин — эозин. Пучок веретенообразных клеток, лимфогистоцитарный инфильтрат, отложение гемосидерина

3 2011

Обзоры

Состояние желудочнокишечного тракта у больных псориазом Бабкин А. В.

Gastrointestinal tract in psoriasis

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Babkin A. V.

Бабкин Андрей Валериевич 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 2 Тел.: 8 (950) 025 8080 E-mail: a.babkin@inbox.ru

сориаз — эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы, который характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительными изменениями в дерме и сопутствующими изменениями в других органах и системах [1]. Псориаз — распространенное заболевание кожи, его частота в большинстве европейских стран составляет от 0,6 до 4,8% населения, страдают этим заболеванием в одинаковой степени мужчины и женщины [2]. До настоящего времени патогенез псориаза остается во многом не изученным. Некоторые исследователи выделяют особую роль желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как этиологического фактора в развитии псориаза [3 – 13]. В ходе обследования 59 детей, страдающих псориазом, Д. Б. Трутневым [14] было установлено, что у всех детей выявлялась та или иная патология ЖКТ: гастродуоденит — у 100%, дискинезия желчевыводящих путей — 77% детей, реактивный панкреатит — 68%, декомпенсированный дисбактериоз кишечника — 62%, бульбит — 58%, эзофагит — 31%, рефлюкс-эзофагит — 31%, дисхолия — 21% пациентов. Было установлено, что у больных с тяжелой патологией ЖКТ наблюдается более торпидный и трудно поддающийся лечению псориаз. Автор указывает на необходимость тщательного комплексного обследования пациентов, страдающих псориазом, на предмет выявления патологии со стороны ЖКТ и соответствующей коррекции общей терапии.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

В работах С. А. Хардиковой [15; 16] также показано, что у всех 20 обследованных пациентов с псориазом на гастроскопии был выявлен диффузный дуоденит, обнаружено повышение проницаемости кишечной стенки для углеводов и жиров, коррелирующее со степенью тяжести псориаза и длительностью заболевания. Г. И. Непомнящих и соавт. [17], исследовав ЖКТ 250 пациентов с псориазом, также выявили у всех патологию пищеварительного тракта. Авторы определили эти изменения как «псориатическую гастроинтестинопатию» и предположили ее вторичность по отношению к кожным проявлениям псориаза. Была выявлена связь прогрессирования и длительности течения псориаза со степенью уменьшения высоты эпителия кишечника, обнаружены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения клеточных популяций покровного и железистого гастроинтестинального эпителия с деструкцией функционально ведущих цитоплазматических органелл эпителиоцитов. Исследование биоптатов толстой кишки показало также наличие дегенеративно-дистрофических изменений эпителиального компартмента, затрагивающего в первую очередь всасывающий аппарат колоноцитов. Ю. В. Шагова [18] при обследовании 110 пациентов с распространенным псориазом обнаружила у 72,6% лимфопролиферативную гиперплазию слизистой оболочки илеоцекальной области, неравномерную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки кишечника с образованием лимфоидных гранулем, связь функциональных и структурных изменений кишечника с изменениями количественной плотности компонентов диффузной эндокринной системы и тучных клеток подвздошной кишки. В настоящее время существуют предположения о возможной роли эндотоксинов в патогенезе псориаза. З. Ш. Гараева [19] установила факт повышенного уровня эндотоксина в плазме крови у больных псориазом, а также зависимость величины эндотоксина от характера клинических проявлений и течения заболевания. Автор делает вывод о вовлечении эндотоксина в патологический процесс у больных псориазом, возможно, эндотоксин создает неблагоприятный фон, на котором происходит обострение заболевания, что, в свою очередь, приводит к увеличению его поступления в системный кровоток и усугублению течения основного заболевания.

Обзоры

Автор также предполагает, что вероятная причина возникновения эндотоксиновой агрессии вызвана нарушением проницаемости кишечника, о чем свидетельствует высокий уровень протеолитической активности копрофильтратов у больных псориазом на высоте клинических проявлений, а также недостаточность гуморальных факторов защиты, в частности антител к эндотоксину. В исследовании А. В. Котельниковой [20] были обследованы 100 больных с псориазом, у 65% выявили сочетанную патологию гепатобилиарной системы, в 7% имелась изолированная патология в виде жировой дистрофии печени, в 8% случаев выявлен хронический холецистит, в 20% — дискинезия желчевыводящих путей. Индекс PASI (Psoriasis area and severity index) варьировал от 1,6 до 40,9 балла; у 26 больных (26%) процесс имел распространенный характер. Автор выявил достоверные различия величины индекса PASI при изолированной и сочетанной патологии гепатобилиарной системы у больных псориазом. При этом у больных с сочетанной патологией имел место распространенный псориаз с высоким индексом PASI — 24,5 балла. Необходимо отметить, что биохимические показатели крови не выявили каких‑либо особенностей, не превышали критических значений принятых норм. При этом содержание малонового диальдегида в плазме в группе больных с патологией гепатобилиарной системы был выше нормы в 2,9 раза, общий пул веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) также был достоверно повышен. В исследовании была выявлена особенность развития эндотоксикоза у больных псориазом: на фоне достоверно повышенного содержания ВНСММ в плазме содержание ВНСММ на эритроцитах достоверно снижено (p < 0,005) и в группах по полу, и в целом в группе больных. Автор делает предположение, что на фоне хронического течения псориаза в сочетании с хронической патологией гепатобилиарной системы происходит длительное, но умеренное воздействие эндотоксических компонентов с компенсаторным напряжением органов детоксикации. Кроме того, в исследовании было показано, что на фоне хронического течения псориаза повышается уровень продуктов катаболизма в плазме, это подчеркивает имеющееся напряжение работы органов детоксикации (печень, почки) и свидетельствует о латентной фазе эндотоксикоза. Автор выявил корреляцию между тяжестью течения псориаза, выраженной индексом PASI у больных с патологией гепатобилиарной системы,

и показателями выраженности эндотоксикоза, определяемыми данными спектрального анализа и коэффициентами, характеризующими механизм и стадии эндотоксикоза. Таким образом, было показано, что для больных псориазом на фоне патологии гепатобилиарной системы характерно наличие синдрома эндогенной интоксикации, проявляющегося избыточным накоплением ВНСММ в плазме и моче, уровень содержания которых свидетельствует о латентной фазе эндотоксикоза; отмечается активация процессов пероксидации липидов, характеризующихся повышенным содержанием в плазме крови малонового диальдегида на фоне снижения уровня α-токоферола. Было показано, что включение в комплексную терапию больных псориазом с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы адеметионина приводит к достоверному снижению концентрации ВНСММ и малонового диальдегида, увеличению α-токоферола, достоверному уменьшению степени тяжести патологического процесса (индекс PASI) и выраженности нарушений качества жизни. М. Ю. Песляк [21; 22] предложил новую модель псориаза — кожного проявления системного процесса, решающая роль в которой отводится повышенной проницаемости тонкого кишечника для бактериальных продуктов и колонизации его стенок грамположительными бактериями и грамотрицательными эндотоксинпроизводящими бактериями. Есть сообщения, в которых псориаз рассматривается как аутоиммунное заболевание, которое может быть системным проявлением целиакии. Целиакия — иммунозависимое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки у людей с генетически детерминированной повышенной чувствительностью к растительному белку — глютену [23]. G�� . �� Michaelsson�� и соавт. [24] при скрининговом обследовании 206 больных псориазом у 33 (16%) пациентов обнаружили в крови иммуноглобулины класса А и G к глиадилину. После трехмесячной безглютеновой диеты 30 (91%) пациентов показали существенное уменьшение индекса PASI, у 27 (82%) — снизились в крови титры иммуноглобулины класса А и G к глиадилину, тем самым показав, что пациенты с псориазом и повышенными титрами иммуноглобулинов к глиадилину в крови могут иметь клиническое улучшение благодаря безглютеновой диете. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Обзоры

Г. Ю. Курников и соавт. [25] изучали особенности качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки у 54 пациентов с вульгарным псориазом. У 40 (75%) из них обнаружено нарушение микробиоценоза кишечника: дисбиоз кишечника I степени — у 15, II степени — у 18, III степени — у 6, IV степени — у 1. Для определения взаимосвязи между степенью нарушений биоценоза кишечника и течением, а также распространенностью кожного процесса авторы выделили две группы пациентов. В 1‑ю группу вошли больные с дисбактериозом, во 2‑ю — с нормальным состоянием микрофлоры кишечника. По полу, возрастному составу, средней продолжительности заболевания группы существенно не различались. При оценке псориатического процесса использовали индекс PASI. У больных псориазом, страдающих дисбактериозом кишечника, индекс PASI�� колебался от 5 до 28,8 балла и составил в среднем 13,70 ± 1,74 балла. В группе больных псориазом без дисбактериоза индекс PASI составил в среднем 17,56 ± 1,67 балла; р > 0,005. Таким образом, исследователи не смогли выявить статистически достоверную корреляцию распространенности и тяжести кожного процесса с нарушением состава микрофлоры кишечника. При этом было отмечено, что у больных 1‑й группы нередко отмечалось утяжеление течения дерматоза за последние годы, когда заболевание принимало непрерывно рецидивирующее течение или рецидивы возникали более 2 раз в год. У многих больных псориазом при наличии дисбиоза кишечника отмечался зуд. Так, в 1‑й группе зуд отмечен у 24 больных, в то время как во 2‑й — только у 3. Коррекцию нарушений микрофлоры кишечника авторы проводили с помощью селективной деконтаминации кишечника при дисбактериозе III�� – �� IV�� степени (с преимущественным использованием фагов), эубиотиков, симбиотиков, оптимизации питания. Под влиянием лечения нормализация микрофлоры кишечника наблюдалась у 41% пациентов, уменьшение степени дисбактериоза кишечника — у 48%.

Клиническое излечение или значительное улучшение было достигнуто у 82% больных. Авторы делают вывод о том, что у большинства пациентов с псориазом имеется дисбактериоз кишечника и коррекция микробиологических нарушений позволяет повысить эффективность терапии. Однако в исследованиях Ю. В. Шаговой и Н. Г. Гумаюновой была обнаружена положительная корреляционная связь псориаза с дисбактериозм кишечника, показана взаимосвязь тяжести нарушений кишечного биоценоза с увеличением индекса �� PASI�� , длительностью заболевания и наличием псориатической артропатии [18; 26]. А. С. Нестеров [27] предложил комплексную модель патогенеза хронических дерматозов, основанную на триггерной роли бластоцитоза. Бластоцитоз может повлечь серьезные дисбиотические отклонения в микрофлоре кишечника и нарушение его барьерной функции, которое происходит напрямую из‑за бластоцитоза и опосредованно из‑за дисбиоза пристеночной микрофлоры. В результате токсические продукты жизнедеятельности бластоцист и микрофлоры в избытке попадают в кровоток и поддерживают хроническую аутоинтоксикацию. Хроническая аутоинтоксикация в свою очередь нарушает работу иммунной системы и баланс оксиданты — антиоксиданты. Происходит гиперактивация процессов свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной активности. Автор предполагает, что нарушения работы этих систем оказывается достаточно для инициации и поддержки хронических дерматозов, в том числе псориаза. Таким образом, вышеуказанные исследования подтверждают тесную связь псориаза с изменениями со стороны органов пищеварения и свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого направления с целью разработки комплексных патогенетических подходов в терапии этого дерматоза.

Литература 1. Примак А. В. Функциональный поход к этиологии, патогенезу и лечению псориаза // Эстет. медицина. — 2007. — Т. 4, № 6. — С. 467 – 477.

4. Humbert P., Bidet A., Treffel P. et al. Intestinal permeability in patients with psoriasis // J. Dermatol. Sci. — 1991. — Vol. 2, № 4. — Р. 324 – 326.

2. Naldi L. Epidemiology of psoriasis // Curr. Drug. Targets Inflamm. Allergy. — 2004. — Vol. 3, № 2. — P. 121 – 128.

5. Michaelsson G., Kraaz W., Hagforsen E. et al. The skin and the gut in psoriasis: the number of mast cell and CD3+ lymphocytes is increased in non-involved skin and correlated to the of intraepithelial lymphocytes and mast cell in the duodenum // Acta Derm. Venerol. — 1997. — Vol. 77, № 5. — Р. 343 – 346.

3. Buslau M., Holzmann H. Flora of human faeces in psoriasis and atopic dermatitis // Mycoses. — 1990. — Vol. 33, № 2. — P. 90 – 94.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Обзоры 6. Pietrzak A., Lecewicz-Torun B., Kadziela-Wypyska G. Changes in the digestive system in patients suffering from psoriasis // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska. — 1998. — Vol. 53. — Р. 187 – 194.

18. Шагова Ю. В. Клинико-прогностическое значение функциональных и структурных изменений кишечника при псориазе: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Саратов, 2009.

7. Michaelsson G., Gerden B., Hag forsen E. et al. Psoriasis patients with antibodies to gliadin can be improved by a gluten-free diet // Br. J. Dermatol. — 2000. — Vol. 142, № 1. — Р. 44 – 51.

19. Гараева З. Ш. Дисбиоз кишечника как причина системной эндотоксинемии у больных псориазом // Вест. дерматол. и венерол. — 2007. — № 1. — С. 23 – 27.

8. Scarpa R., Manguso F., D›Arienzo A. et al. Microscopic inflammatory changes in colon of patients with both active psoriasis and psoriatic arthritis without bowel symptoms // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 27, № 5. — P. 124 – 126. 9. Gyurcsovics K., Bertok L. Pathophysiology of psoriasis: coping endotoxins with bile acid therapy // Pathophysiology. — 2003. — Vol. 10, № 1. — Р. 57 – 61.

20. Котельникова А. Б. Клинико-метаболическая эффективность адеметионина у больных псориазом с патологией органов гепатобилиарной системы: // Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Тюмень, 2008. 21. Песляк М. Ю. Модель патогенеза псориаза. Ч. 1. Системный псориатический процесс. — М.: Эко-Трендз, 2010.

10. Scarpa R., Ayala F., Caporaso N. et al. Psoriasis, psoriatic arthritis or psoriatic disease // J. Rheumatol. — 2006. — Vol. 33, № 2. — Р. 210 – 212.

22. Короткий Н. Г. Псориаз как следствие включения β-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) // Вест. дерматол. и венерол. — 2005. — № 1. — С. 9 – 18.

11. L Puig Sanz. Psoriasis, a systemic disease // Actas Dermosifiliogr. — 2007. — Vol. 98. — Р. 396 – 4 02.

23. Парфенов А. И. Болезни кожи и целиакия // �� C�� прав. поликлин. врача. — 2008. — № 13. — С. 43 – 48.

12. Pietrzak A., Jastrzebska I., Chodorowska G. Psoriasis vulgaris and digestive system disorders: is there a linkage? // Folia Histochem. Cytobiol. — 2009. — Vol. 47, № 3. — Р. 517 – 524.

24. Michaelsson G., Gerden B., Hag forsen E. et al. Psoriasis patients with antibodies to gliadin can be improved by a gluten-free diet // Br. J. Dermatol. — 2000. — Vol. 142, № 1. — P. 44 – 51.

13. Пегано Д. Лечение псориаза — естественный путь. — М.: Кудиц-образ, 2001. 14. Трутнев Д. Б. Влияние патологии желудочно-кишечного тракта на течение псориаза у детей // Вестн. последиплом. мед. образования. — 2004. — Т. 3, № 4. — С. 16. 15. Хардикова С. А. Псориаз, кишечное всасывание. — Томск: Изд-во НТЛ. 2000. 16. Хардикова С. А. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у больных псориазом в сочетании с описторхозом до и после противопаразитарного лечения // Мед. паразитология и паразитар. болезни. — 2005. — № 3. — С. 39 – 41.

25. Курников Г. Ю. Состояние микрофлоры толстой кишки у больных хроническими дерматозами // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2002. — № 3. — С. 38 – 39. 26. Гумаюнова Н. Г. Выявление синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке при псориатической болезни // Аспирантский вестник Поволжья. — 2009. — Т. 3, №. — С. 162 – 164. 27. Нестеров А. С. Особенности патогенеза и терапии хронических дерматозов при бластоцистной инвазии: Автореф. дис…. докт. мед. наук. — СПб., 2009.

17. Непомнящих Г. И. Псориаз и описторхоз: морфогенез гастроинтестинопатии. — М.: Изд-во РАМН, 2003.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

Клиническая задача

Ответ на клиническую задачу У больного саркома Капоши (СК). Это заболевание впервые описал венгерский дерматолог Moritz Kaposi в 1872 году. Первые три четверти XX века СК встречалась редко. Значительный рост заболеваемости СК связан с пандемией СПИД. За последние десятилетия число заболевших СК значительно возросло, особенно среди гомосексуалистов, страдающих СПИДом. В 1994 году было установлено, что развитие СК связано с герпесвирусом человека 8-го типа (HHV-8). Причем эта связь выявлена при всех 4 типах СК: классическом (спорадическом), эндемическом (африканском), эпидемическом (СПИД-ассоциированном) и ятрогенном (связанном с иммунодефицитными состояниями, вызванными применением иммуносупрессивных препаратов). При классическом типе СК (как в описанном случае) заболевание чаще развивается у пожилых мужчин — жителей Центральной и Восточной Европы. Соотношение между заболевшими мужчинами и женщинами составляет: 10–15 к 1. Средний возраст заболевших — около семидесяти лет. При классической СК чаще поражаются дистальные отделы конечностей, с развитием венозного стаза и лимфодемы. В то же время поражение слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов при этом типе заболевания встречаются редко. Диагноз СК ставится на основании клинических проявлений и данных гистологического

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

исследования кожи. Для этого заболевания характерно появление темных пятен, бляшек, узлов. Цвет высыпаний может варьировать от лилового до синюшно-коричневого оттенков. Постановка диагноза представляет сложность только на начальных стадиях заболевания. При гистологическом исследовании выявляются веретенообразные клетки, которые образуют хаотически расположенные пучки, вокруг которых располагаются иммунокомпетентные клетки, также характерно наличие экстравазатов эритроцитов. Гистологическое исследование может быть дополнено иммуногистохимическим исследованием для выявления CD31 и CD34. Учитывая то, что СК чаще поражает лиц, страдающих СПИДом, при выявлении этого заболевания необходимо проводить обследование больных на ВИЧ. Лечение, как правило, комплексное: может включать назначение противоопухолевых препаратов, методов хирургического и лазерного удаления отдельных узлов. У больных СПИДом лечение СК необходимо проводить на фоне антиретровирусной терапии. При классическом типе СК на начальных стадиях ее развития хорошо себя зарекомендовал отечественный противоопухолевый препарат проспидин. Во всех остальных случаях лечение этого заболевания должно проходить у онкологов.

85 В № 4 «СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» ЧИТАЙТЕ: ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЭФФЕКТА ИНФЛИКСИМАБА У ПАЦИЕНТОВ С ПСОРИЗОМ Катунина О.Р.

РАЗРАБОТКА КОНТРОЛЬНОЙ ПАНЕЛИ ШТАММОВ N.GONORRHOEAE Полевщикова С.А, Фриго Н.В.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ АСИМПТОМНЫЙ НЕЙРОСИФИЛИС: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Колоколов О.В., Бакулев А.Л., Колоколова А.М., Шоломов И.И., Кравченя С.С., Поповичева О.А., Шатылко Т.В.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ И.С.Владимирова, К.Н.Монахов, О.А.Суховская

ЛАКТОФИЛЬТРУМ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ У ПОДРОСТКОВ С АКНЕ Зайнуллина О.Н., Хисматуллина З.Р. Ибатуллина А. Р.

ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОЖИ ПОСЛЕ ЛАЗЕРОФОРЕЗА РАЗЛИЧНЫХ ГЕЛЕЙ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ Москвин С.В., Антипов Е.В., Зарубина Е.Г., Рязанова Е.А.

ПРИМЕНЕНИЕ АФЛОДЕРМА ПОСЛЕ КОСМЕТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ Моргулис Ю.А, Корсунская И.М., Диковицкая И.Г., Соркина И.Л.

ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРИИ ПАТОГИНЕЗА И ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ Семенова Д.А.

ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ Васильев А.Г., Заславский Д.В., Трашков А.П., Кравцова А.А., Казиханова С.Р., Хведелидзе М.Г., Михайличенко А.Ф.

БОЛЬ ПРИ КЕЛОИДНЫХ РУБЦАХ КОЖИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ Мухамадиева К.М., Немчанинова О.Б.

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ ДЕКАЛЬВИРУЮЩИЙ КРАСНЫЙ ЛИШАЙ (ПЛОСКИЙ ВОЛОСЯНОЙ ЛИШАЙ): (Обзор литературы и анализ 40 случаев заболевания) (Часть 2) Мошкалова И.А., Михеев Г.Н., Соколовский Е.В.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ДВА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЕЗНИ ДЕВЕРЖИ В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Гайнулин Ш.М., Гребенюк В.Н., Гришко Т.Н., Бассе Ф.Б., Смольянникова В.А.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

3 2011

86 ОБЗОРЫ РОЛЬ ЛАКТОБАЦИЛЛ В МИКРОБНОЙ АССОЦИАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ (обзор литературы) Щербакова Н.В., Аминева П.Г., Фарленкова Е.Ю

ЭМОЛЕНТЫ И УВЛАЖНЯЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В ДЕРМАТОЛОГИИ Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В.

ЮБИЛЕИ К 75-ЛЕТИЮ СО ДНЯ ОСНОВАНИЯ КАФЕДРЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ ГОУ ВПО «ИЖЕВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ» Загртдинова Р.М., Коробейникова Э.А.

3 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства, в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель, О.В. Пелипас.