A PROPOSITO CASO DI EPATITE SUPPURATA

STU DI O DEL OOT T. F. RHO

Intorno alla epatite suppurativa, già conosciuta dalla scuola greco-lntioa , descrilla nelle sue linee generali in modo magistrale dal Morgagni. abbiamo delle cognizioni piì1 ampie, esatte e precise daccbù i medici delle colonie inglesi , e fran · cesi, disponendo di un materiale assai copioso, hanno polulo rarne nno studio largo e completo. E J,enchò la questione della sua patogenesi non si possa dire risolta, e la diagnosi per se stessa sia ancor circondata da molte e gravi diflicolt:'i, ogni incertezza d'azione del medico può essere tolta, dncchè fn dimostrala l'innocenza delle punlure esplorative a scopo diagnostico e la facilità e l'efficacia della cura chirurgica.

A dir vero l'incertezza e le diflicolfa, in cui può trovarsi un medico anche abile davanti a qualcuno di questi cnsi, dipendono in parte dalla poca, anzi quasi sempre nessuna famigliarità, che egli possiede con siffaua ·malallia , fra le più. rare ad incontrarsi nei nostri paesi. I1 oicbè ha purtroppo ragione il

~fautegazza, il 4uale fa dire allo zio llaciccia nel suo <\Tesla • che: una cosa imparata per teoria vale un soldo, per esperienza altrui vale una lira, per esperienza propria vale un'oncia cl' oro. Ed è forse per questo che - come osserva l'U ghett imentre nei paesi caldi, dove l'epatite suppuratoria è endemica, si aprono assai per tempo gli ascessi epatici senza alcuna titubanza e se ne hanno buonissimi risultati, solo più al seuentrione v'hanno ancora dei clinici che discutono co n sottili argomenti se debbano aprirsi bppure no.

Se al mondo vi è una malattia dei tropici si è certamente questa, e benchè in quelle stesse latitudini essa predomini in eerte regioni più che in certe altre, si può asserire chela sua diffusione va gradatamente decrescendo a mano a mano che ci allontaniamo dalla zona torrida, rinchè, al dire dell'Hirsch, troviamo i suo i estremi limiti, come malattia endemica, nel clima che caratterizza le penisole merid ionali d'Europa.

Per ciò che riguarda l'Italia è certo che l'epatite suppurali va vi è assai meno frequente che sulle prospicienti coste africane del Mediterraneo , e, secondo asseriscon•> il Parola ( 1) e l'Ughetti, giudicando dalle relazioni e osservazioni sparsepei giornali medici delle sue varie regioni, è indubitabile che si trovano in rapporto diretto l'intensità del caldo e la frequen za della malattia : cosicchè, mentre nelle provincie meridionali e segnatamente in Sicilia non si può dire eccezionale, solo qualche rarissimo caso vien segnalato nei grandi ospedali dell'Alla Italia, nè più nè meno che in Franci a io Svizzera e in Germania. L' Ughetti nella sua memoria espone otto casi clinici da lui osserval i in Sicilia ed a questi ed altri 113 casi che potè rin tracciare nei periodici, si riferisce il suo pregevole studio sulla epatite suppurativa in Italia. Casuistica abbastanza scarsa come si vede, d,e, mentre prova la poca frequenza dell'ascesso epatico presso di noi, giu~tilica la publJlicazione del ,:vso che riferirò più sotto . 11 quale mi diede otc:isione a fare una dirò cosi rapsodia medita per la letteratura del soggetto (1), rapsodia che esporrò da ultimo quanto più llrevemente mi sarit possibile, pensando cl,e la politica colonia le possa offrire ai medici di marina e dell'esercito occas ioni reiativameote frequenti, comequalcbecaso giit è capirato , di studiare e curare praticamente al letto del mala to si{fatta malattia.

Anzitutto ho voluto far ricerche bibliografiche nel nostro ·

Giornale di medicina militare ed ho trovato, nella serie incompleta di cui potevo disporre, tre ca5i di cui l'Ughetti non ha tenuto conto.

Nel fascicolo di dicembre del 1880 il dottor Panara, allora capitano medico, riferisce la stoT'ia clinica di un'epatite suppurativa da lui curala in u11 allievo quindicenne della scuola mili1are di Firenze.' Si tralla di un caso caratteristico ad evoluzione rapida.

Senza cause traumatiche od al tre cause pres:imi bili, fuorchè lfuelle assai dubbie di disordini dietetici, il giovinetto si am-

(t) UGUETTI, - Epatite suppurativa in Italia, in llivista clinica, dic. t88r..

J. Cv11. - 'l'l·alté pratique des m-aladies du fote. Paris, 4887.

N1ELLY. - Path-Ologie exotique. Parigi 4881.

Fnnrcus. - Malattie del fegato. Napoli t867.

HrnscH. - Hanàbook of geographical anà hislorical Pathology. Londra t886

FAYRER. - Tropica! diseasei, t88t. • mala con fehbre, vomilo e do lore ami.o a ll ' ipocond1l\'o destro. fegato :-porgen le di dite dita tra ,,werse dall'arco costa le; dopo H1 giorn i compaiono hrividi con acuti dolori di ventre, esacerbazione febbrile, e diarrea, durando co,.;ì per no settenario ; questi sintomi io seg uilo si calmano, ma al 3:1° giorno di malallia la ternp eriltura ,i rialza, :soprav,,iene tosse, dispnea, poi a bbondan te espeuorazione purulenta . In somma il pus racco ltosi e seg nalato dai brividi, trova la via dei bronchi attraver · saodo il dial'r:imma ed il te:>suto polmonare, e dopo altri due me~i la guarigione era completa.

DllcKwoarn. - Clinica! Lect. on 'rropicat abscess of the liver. Lancet :!3 aprile t887.

To1rns. - 1'ropical Abscesses of the live,·. Lancet, 9-t6 ottobre 1887. Per una hibliogralla completa, vedi Hirsch, Nielly, Frerichs e Ugbetti.

Il dottor I<errari nel fasc icolo di agosto I 88~ espone un secondo caso, riguardante un inscritto, ricoverato all'ospeda le per polmonite catarrale , che dopo 15 giorni di malattia cominci ò .1 presentare sintomi di epatite. Le co ndizioni dell'amm,. lato :;i airgravano rapidamente , al 118° giorn o della nuova fase assunta dalla sua infermità, la febbre cessa, ma viceversa la prostrazione diventa estrema: il dolore all'ipocondrio destro molto p iù intenso si diffonde a tutto il lato corrispondente del torace, ~, mentre 1' !1 ia epatica è alquanto diminuita, la risonanza ottusa dell'ambito polmonare destro, tranne una limitala superfi cie in alto, annunzia la rottura dell'ascesso attraverso il diaframma nella cavità pleuri ca . Quattro giorni dopo questo accidente. l'ammulato muore e la necroscopia conferma i fatti consta.lati in vita.

Lo stesso dottor Ferrari cita nella sua nota un altro caso analogo al suo. volto a triste line e reso di pubhlica ragione dal capitano dottor Pabis nell'annata 11876 di questo stesso giornale . Durante la vila ,;i era pure diagnosticata la pleurite purulenta e si ern praticata l'operazione dell'empiema.

Ora veniamo alla no stra osservazione.

De Pasquale Vincenzo, capo-fu ochi~ta, d'anni 4-3 , nativo ili Napoli, fra servizio borghes-e e militare l'a il fuochi sta da 28

DI UN CASO nl EHTITE SUPPI . RATA J49 auni; fu per 37 mesi in .\ meri ca (Perù) negli anni 1878-XI· «odè sempre buona salute fino all' ann o 1881) 1·nc · t· ' " . , m, 1ova n . ' · , , me:;e I ot- dosi im barcato sul regio incrociatore Sai,o•a nel d' tobre. durante le grand i manovre cadde amm" lat d. . . . . • " o I ca tarro hron chra le e ~hhn malariche cont ratte su lle CO'-Le a· s d • · 1 '- ar e~na. onde. avendo la ::;ua nave dovnto 1·ec·1,··1· a N poi· 1· • " ·· 1,ea I venne inviato a quello speda le dipartimentale. L'in fez ione "ma lari ca si mostrò riluttante al l'azione dei cltinacei e de,· r· ·, · 1cvs 11,u ent1 ed il nostro sottuni cia le, allernando fra ospedale e 1· · · . . . , 1cenza, Liro avanti .con parecclné l'1 ca dute fino alla tine di ma ,,· · · • . . . ' g<'>10, In CUI tornò a pr~st~re !jervrz10 rn arse nal e. Egli dice però di non e;:;sers1 mai navuLo comp letamente perc hi> avev d' d , , a I quan o in quando qualche fehbricciattola. e soffriva di malessere ge· ,~erni e.. o~Lre alla lo,sse che lo .tormentnva assai di notte. Alle fe,,te d1 l'ì~tale dell 86 tenne :I letto per cinq ue O sei "iorni µe.1: ~ssers1 esacel'bate queste sue sofferenze e per forti dol ori co;1c:, non accompag na ti però da diarr-ea. ~ei mesi di ()'ennaio e febbra io de\1 '87 stette rel at ivamente bene I L 1 .° 1 . . . , . ao oc 1e su tm1re d1 quest ultimo mese venne imba,·c"to , 11 . . " su a r,orazzata /lall'str o. Qu1v1 stette hene una quindicin a di tr' , . . . . . . 1",orn1, ma ,n pr1oc1 p10 d1 marzo comi nciò vers o sera a sentil's· , de· J ,· ·a· d· f dÒ · , I li I Vl J . i re o segu ,t, da _calore e profusi sudori verso mezzanolle. insomma ,·er iaccessi febb rili intermittenti. accompa " n' t· : 111· d' d , . . , "" a I pero e"" i ice. a <lolori d1 visceri urenti come . . . . , se si senti sse 1nruocala la pancia. ~ello stesso tempo aveva per lo pi,°L diarrea co_~ ten esmo, le eva~uazioo i erano 4- :> al giorno e le feccie n11ste a muco-pus gia lla stro ahl.Jondante Oltre 'l c,·o· d"c l . , , • • ' " C 1e era :,~~1to m~barcato aveva .cominciato ad avvertire nell ' ipocond1 to de:,lro una sensa zion e dolorosa e cupa di peso, accompagna ta talvolta da dolori laceranti. l)i "iorno eur , , . relalivam enl ,, . . . . . I'> "I :,l,tv.1 e mel'>lw e , po1chc s1 nmanen1 in porto farev" ti suo ser ·· · · · f · ' ' " . . v1z 10, rn a ll 1, sebhenr co nsnltasse Lalrolla il medico ' per non perdere i supplemenli del 1>UO grado con danno di sua famiglia, egli asseriva di poter lavorare. Se non cbe, partili dalla Spezia il 3 aprile, dovette fare il suo Lurno ai fuochi an · che di notte con peggioramento del suo stato generale. Il mattino ùell'8 aprile, mentre se ne stava seduto , fu assalito a un tratto da un fortissimo dolore all'ipocondrio destro, che s'irradiava trasversalmente a guisa di colica. E cosi vivo fu questo dolore che egli cadde a terra. Fu portato all'infermeria di bordo, il medico lo trovò febbricitante ert esaminatolo accuratamente riscontrò, oltre al cati1rro intestinale percu i lo stava curando, un rorte ingrandimento del fegato; vedendo poi il pazienle molto deperito decise di sbarca rlo alla prima occas ione. Così il giorno 26 dello stesso mese, essendo la squadra riLoroata a Spezia, il De PaSllLrnle venne ricoveralo in questo ospedale nelh• sala diretta dal medico capo cav. R. Bassi, ora direttore, che mi spinse alla pubblicazione di questo caso e mi fornì gran parte del materia le bibliogralìcoper il suo studio . Ecco l'e:-ameohbiettivo dell"ammalalo quale risulta dalla tabPlla clinica il giorno appresso alla sua entrata: Individuo di robusta costituzione scheletrica, ma grandemente denulrilo ; muscoli flosci, pelle arida, sollevantesi con facilitit in piegl1e rugose; c,1lorito pallido cereo, ma non itterico: sclerotiche bluastre; pup1lle dilatate come per paralisi aLropiDica, foro pupillare di colore glancomatoso; non esistono però disLurbi J11nzional i della vi~ione, nè alterazioni del fondo oculare, onde non si sa a che cosa altrihuirequesta enorme dilatazione delle pupille. Toni cardiaci normali.

Sn ambedue i lati del torace, in basso e posteriormente, si ascoltano dei rantoli a piccole e medie bolle: del resto è ~istinto su tullo l'ambito toracico il mormorio vescicolare; non non vi sono aree ottuse: respirazioni 21>. Ventre Lumido, dolente, notevole meteorismo. TI fe gato sporge per quattro dita

DI U1'" CASO nI EPATITE S UPPURATA J5·1

trasverse al disotto dell'arco coslale, è assai doiente a!la pressione e si palpa attraverso alle pareti addominali la sua superficie irregolare ma non dura, nè resistente. L'area di ottusità nella linea mammillare arriva superiormente fino al capezzolo. f solchi intercostali sono scomparsi e su tutta l'area epntica e più giù finoall'ombelico si osserva un anormale svi~uppo di_vasi venosi. La ~ilza è di difficile percussione per il meteon~m~, ~a appare rngrandita almeno del doppio. Vi è edema a1 predi, ed alla percussione dell'addome, coll'adagiare il ma!ato in diverse posizioni, si può accertare uno ~po· stamenlo d1 aree ottuse, onde si arguisce la presenza di una c~rla quantifa ~i liquido nel cavo periloneale. Interrogato dice d1 non ave~ mai avuto sensazioni dolorose alla spalla destra, o almeno d1 non averci mai badato.

La sera della sua entrata in ospedale era febbricitante. la Lemperalura segnava 38° 5, il mattino seouente er·a a · Il: • · . . n · cptre reo. Dal! anamnesi il caso non si presentava con car11tleri Len chiari, però, accertati i fatti su riferiti, era impossibile non scorgere che sede del morbo doveva essel'e il feoato T d Il'" . n • enuto conlo mf~z,one malarica, del decorso della malattia, del catarro intesLr~ale esistente, si esclusero le a/lezioni epatiche che, con una smdrome più o meno pross,·ma a q Il , oe a constatata, possono apportare un simi le in,1rossamento del . . . r . n vrsce,e e s'. ece diagn~si di e.patite acula, attendendo di poter seguire pe1 c~ual~he g,orno I andamenlo della malauia, prim:i di pro- • nunc,_ar~, sullo stadio in cui doveva trovnrsi e di formulare una qualsrns1 prognosi sulla ulteriore i-ua evoluzione

L'epati~e par~nchimatosa nei nostri paesi volg~ 'ordinaria'.nenle a r1soluz1on e e, certo, il primo giorno in cui itudiammo il nostro malato eravamo lontani dal pensiero che già fosse pass~la a suppurazione. Infatti, non v'era alcun se..,no di Outtuaz1one o di pasto ·t:. I . . n , s1 .i, a storia narratiH:1 dall'infermo ci pre- sentava dne falli culminanti e persislenti: febbri malariche e da- ultimo catarro inte~tinale. c·era dunque aLl.lastanza per ispiegare il gravedeperimenlo; ambed11e le affezioni poi dan no luogo in certi ca,;i a congestioni epatiche; con tal e sLaLo del fegalQ, ove si a~giungano strapazzi e raffreddamenti, è possihile una vera inliammizione del viscere, alla qn:ile si aggiunge talvolta una periepatitc col vivo dolore e la sequela dei sintomi da noi riscontrati (1).

Un importante elemento diagnostico si avrebbe potuto avere in seguito anche dalla curva termometrica; nei giorni successivi furono notale le :-eguenti tempera ture:

DI UN CASO DI EPATITE ~UPPURATA ·153

,rliar sonno nemmeno con l'aiuto del cloralio. V'era pure un ..,po' di dispnea che venne :lltribnita alla periepatite della con vessità e pleurite diaframmatica per diffu:-ione di processo; del resto all'ascoltazione dei polmoni non si riscontrav,1 nnlla di positivo, salvo tiualche rantolo posteriormente, da ambo le parti. L'anoressia, la lingua patinosa, dei conati di vomito, qualche evac uazi one diarroica , indicavano che tullo l'apparato digerente risentiva di questo stato di cose . La dispnea aumenlò il giorno 30 verso sera e con essa i dolori, i quali per tntlo il ventre, ma più nella regione epatica, erano così forti, che l'ammalato credette fossero venute le ultime ore sue. li medico di guardia gli prescrisse dei calmanti di nzione generale e topica senza averne nessuno effetto. A notte inoltrata cominciò ad avere dei colpi di lo~se secca, che si fecero sem · pre pi1't insistenti, fincbè yerso le 7 aol, del I O maggio cominciò a dare qualche sputo purulento, denso, rossiccio, di nessun odore e di sapore do lciastro, a. della del! infermo.

Simili temperature accompagnate cìa brividi possono essere daLe che da febbri palusLri o piemicbe e noi , stante i precedenti dell'ammalalo, fino a prova in con trario per l'inefficacia del chinino, eravamo :iutorizzaLi a ritenerli di nalura malarica.

Ma segniamo il resoconto sulla tabella clinica . Nei primi tr giorni si lagnò di l'orli dolori e lancinazioni frequenti nella re· gione epatica e per evitarne l'esacerbazione evitava i movimenti e conservava il decubito supino, tenendo il tronco piut· tosto sollevato sui cnscin:, Il 28 e il 29 non potè affaUo pi - ln ti ore un bacioo siemriempiutoperdue terzi dit1uesLo espellorato purnlenlo , color feccia di vino. Lo esaminai ripeLulamente al microscopio per vedere se con tenesse uncini di echinococco, ma non riscontrai che cellule purulente, dei cristalli di colesteri na e cp1a lche cellula ;Iromita òi gra nulazioni adipo-e. che supposi essere cell ule epatiche in via di degenerazio ne. Coll 'a pertura dell'a scesso cessò anche la febhre.

(I) Casi tipici lii simili affezioni (eratit.ç e pcriepatitP.) dovuleesclusivamcote all'mfezione miasmatico-palustre, ci vengono riforiti dagli a11tori. Vocii fra gll altri il Do Re111.i in una nota alla Dio9111>stic11 medica del d:t Costa. p. 483.

La tosse e l'espettoralo divennero nel la giornata sempre più abbondanti cosicchè. per la qua nLitàd i esso e per il sub iLaneo calmarsi dei do lori dell 'ipocondro destro, non v'era più dubbio circa la natura della vomica, essendo evideute che essa era dovuta ad un ,).scesso epatico apertosi per la via dei bronchi (1).

(t) l'ion .meltc conto di fermarsi molto a discntere se il pus es1)etlorato non fosse piuttosto da attribuirsi ad tu1a rarcolla purulenta polmonare. Gli ascessi polmonari che non ,iano d'origine tubercolare o traumatica sono cosi rari che si conosce a11pena un piccolissimo numero di oss<irvazioni a11tentiche, sempre di ascessi consecutivi ad altre malattie polmonari (!101tnonilc, indu ramento cronico del polmone). Sono accompagnati dai segni fisici delle caverne polmonari, assenti nel nostro soggetto; il pus è sempre molto fetido, mentre nel riostro caso era inodoro e color feccia di vino caratteristico dell'ascesso epatico. Accade tal1•olta r,he delle pleuriti 1Jurulente incistate diarrammaLiche o interlobari ulcerino i bronchi e permettano l'eruzione del pus :11 di fuori. Ma nel ne Pasquale mancarono completamente lino agli ultimi giorni i ·segni llsici da parte del polmone e della pleura, mentre cr~no marcatis~im i q11elli drll 'ep:\tite e specialmente il do lr,re e l'enorme ingran<iiinenLo ,lei vi~1l<'re.

~el giorno 2, a l mnlli no cominciarono a dimi nu ire t(lss~ ed espellorato , cos;cchè il paziente potè riposare alqnanto. ~l aalla sera riprese ad espouor are con mag1ior forza e frequenza, durando così per Lnlla la nolle: l'informo di ceva che talvolta il pu s j?li u:-civa a boccnte es, ri em pi di nuovo per due ter:r.i il hacino. Il giorno 3 era alquanto ahbattulo per la veglia e la fati ca del continuo espellorare, però comin ciava a nutrirsi alquanto. Nei giorni se;:uenti il pus andò a mano a mano diminuendo, di modo che il giorno 16 e 17 non si riempivano che due sputacchiere. Intanto , mentre il dolore era pres=,,ochè scom parso, a nch e il fegato si era ridollo as.sai di volume. sporgeva appena dall'arco costale ed il limite superiore era addit·iuura normal e. Il giorno 18 e 19 si ebliero nuovamente di sera due le!!g ieri accessi di fehbre, preceduta da l,rividi e seguita da sudori. Il 20 e giorni successivi è apirettico. ma la vomica si ripresenta più abliondante (mezzo hacino) e poi gradatamente dimi nuisce lino a 2-3 spulacchiere pe r giornata.

,\I lo scopo di impedire una hronch ite o una polmonite settica siprescrivono in:1l azio ni di trementi11ae iodoformio e nello stesso tempo si amministrano dei ricostituenti. Le co ndizioni generali del nostro paziente mi1.diorano infatti con sufficiente rapidità; a giugno l'e,;pettorato. sempre col or feccia di vino ed inorloro, è ridotto a mezza sputacchiera al ma ss imo; verso il I :;, p er l'insi stenti richiesi e sue, il De Pa~quale è mandato in licenza a Napoli sua citLil natia.

DI l,;"; CA,O DI EPATITE su rrURAl A t:>5

Pochi :,(iorni pri ma che della licenza fosso scaduta . entrò li , pedaledipartimen1aledi ~apoli presentando nuovament,, a os fatt i di vomica polmonare, dei lJuali essend o quasi del Lutto ·to ti•ci il ·17 a0 osto con altra li cenza di convalescenza auan ' ., l') di aiorni quaranta. Ma, spirata anche questa, di botto ri appa,~e la vomica: onde a i prindpii di ottobre l'u nov ellame nte ricoverato in ospedale, dove cacciò fuori di nuovo gran quantiLa di espettoralo purulento Io novembre trovandomi io a ~apoli eblti occasio ne di riveilere in quell'ospedale il mio m~lato; egli mi disse che queste sue ricadute erano state 111 rin cipio sempre accompagnate da feblire e disturbi gastro~n terici, con senso di peso e dolore all 'ipocondrio destro. Ncll'ul!ima ricadntll all'espettorazione purulenta precesse nna cspettorazi(lne sangui nolenta e propriamente come di grumi sanguigni e fu seguit,1 da sputi muco purulenti in grande abbondanza. Al finire del 1888 un mio collega m; scriveva da ~apoli in 1ruesLi termini:

.\ttunlmente , detti fat ti sono pressocliè scomparsi, l'esame lìsico del 1oracee dell'addome è c1uasi negativo: il l)e Pasquale è ora ben nutrito e sehhene non ahl>ia lnsciato ancora l'ospedale, ba il permesso di recarsi ~pesso in fam igl ia, in allesa che (fii ven~a co ncesso un cam biamento di categoria, non essend~ più in grado di sopporta re le rudi fati ch e di sottufli ciale fuo chista.

Orll che abbiamo narrato il piit succi ntamente che ne fu dato la non breve istoria, ci sia lecito di fare alcune domande. Ed anzitutto da quale mome nto etiologico può essere :stata determinala la epatite :-!Uppurativa nel De Pas1 1uale? ~on troviam o nulla di gentilizio: egli. moderato nel vitto e nelle bevand e, hn vissuto due anni in paesi tropicali ( P,m, l 8i8-8 I) ma sono trascorsi parecchi noni da quell'epoca. però la sua professione lo cos trin ~e sempre a far vita strapazzata ed a molte ore di Ja\'oro avanti i 1'11od1i. Èc.;erlo che nei climi caldi e tropic.;ali gli europei contraggono facilmen1e congestioni epatiche ed epatite Anche nei nostri pae:;i una estate insolitamellle lunga e calda pt'oduce una maggior frequenza di disturbi epa · lici e inteslin ·di. Pnò però il caldo art ificiale delle macchine aver agilo su di lui come causa predisponente?

A prescindere che la temperatura non è il solo fattore di un cl ima, sarebbe questa una supposizione assai arrischiata. perchè non ci consta che i fuochisti vadnno piu degli altri ma~ rinai soggetti a malallie del fegato in genel'e e ad apatite iu i~pecie.

È abbandonata oramai da tulli la teoria che la mancriore ~?) parte degli ascessi epatici siano originati dalla dissenteria: nel 1wstro caso non è mancata la diarrea con evacuazioni mucosanguinolenli, ma tali fenomeni son compat'si quando l'epatite era già iniziala, e ben sappìamo clie essa quasi sempre si accompa)l,na a disturbi gastro-intestinali più o meno rilevanti.

Mn µgior probabiliti1 come causa predisponente lta la infezione malaricn. la quale può determinare un'i perern ia cronica di q ne:;to organo ed offri re co"ì un terreno favorevole allo sviluppo di una infiammaz ione suppurativa, probabilmente per opera di agenti mo rb osi organizzati a noi ancora sconosciuli. ~on oseremmo affermare per mancunza di dati che in Italia le regioni più notorinmente malariche siano quelle in cui più abbonda l'ascesso epatico. In Tndia parrebbe che si, secondo Tome$, e JJre:;so quegli indi!,(eni l'epatite suppurativa si SYiluppa sempre su fondo malarico. ~e riandiamo l'anamnesi remota del le osservazioni riferitedall'UgheLti, troviamo in tJ ua"i tulle un periodo di tempo in cui gli ammalati non accus,1vanv altro che delle fehbri subconti nu e o intermittenLi, contro ·1e qunli fu sommini;;trnto il chinino.

,\d ogni modo, qnand'and1e ci :-ia l'inl'ezione ma lari ca con - comitaute o prece dent e. di rado si può nel cor:-o della rualauia

:;tal.Jilirc qual parte speUi all' una o all'altra entiti1morLosa. Difatti, snppiamo che l' inlensitit e la durala della febhre nell'epatite sono vari alrili ssime e che essa a,-sume per lo più il Lipo remitlente o intermittente 1ruotidi1100; onde assai dil'licile è la diagnosi differenziale fra l'infezione malarica e l'P,patite, in cui la febhre scompare, ritorna o può essere totalmente assente con irregolarità inesplicabili; nè sempre col criterio dato dall'azione del chinino ci si può rncc,1pezzare (1). Spesse volte la febbre non si mani fesi.a se non quando il pus raccolto nell'ascesso ha. raggiunlo un volume sproporzionato all'ampiezza della cavità. che lo contiene e vi subisce per conseguenza una pressione, la quale dà luogo al rinssorbimenlo di esso e ad una vera febbre piemica (Ughelti).

Le orripilazioni, i brividi, i sudor i e soprattutto la curva termica del De Pasqltale. nei tre giorni d'ospedale che precede-ttero la spontan~a apertura dell'ascesso, indicano chiaramente una febbre di quest'uliimo caratlere . lofalti essa cessò quando jl pus trovò modo di esser cacciato Juori, mentre il chinino nel breve esperimento che se ne fece rimase di nessnna efficacia. P.erò dalla storia narrata dall'infermo non possiamo arguire con certezza quando la febbrn abbia assunto cruesti caralleri, oè se tutli gli antecedenti periodi febbrili da lui sofferti fossero da attribuirsi alla infezione malarica anzichè all'epatite.

Quando incominciò l'infiammazione del fegato nel De PaSlfuale 'f Noi sappiamo che l'epatite ha tal voi la un langhissimo decorso, che anche l'ascesso può rimaner latente per molto Lempo perrneuendo all'inferrnc, le sue usuali occupazioni, anche tino a poche 0re ava nti la spontanea sua apertura. Qui

(I) Ora cho si van diffondenclo i mezzi diagnostici 1Jella malaria con l'esame ile! sangue, sara più difficile ca1lero nell'equivoco.

Lrovi,11110 che il noslro sollnrticia le nelltl fe:-le nalalili\l del I 88ti vale a dil'e quattro mesi prima di esser ricoveralo nell'ospedale , si mette a lello, a suo dif'e, con febbre e co n forti dolori colici ,wn acco11171a9nati da dia,.rea. ~i rimetlealquaulo, poco dopo prende irnharco e, sempre soffrendo una ,-ensazione dolorosa al fegalo, tira avanti lino all'8 aprile in cui un subilo acutissimo dolore lo fa cadere a terra come corpo morto. Pare adunque elle, seuza poler escludere con certezza che il lavorio infiammaLOrio si fosse stabilito nel fegato prima del ~fatale dell'86. in quell'epoca certamente ahbia dato sicure manifestazioni di se, ed è più che probabile cbe ai primi di aprile dell'87 la fusione purulenta del focolaio infiammatorio fosse già piennmenle avvenuta.

Io tiual parte del fegato si sviluppò l'ascesso·? In generale la raccolta purulenta finisce per presentar;;i superficialmente in qualche parte del viscere. ~oi non riscontrammo nè pasLo~ità nè fluttuazione nella parte sporgente al disotto del!' arco costale; del resto non fa d'uopo dilungarsi su queslo punlo poichè è evidente che l'epulite si estrinsecò verso la conv~ssità del fegato e provocando aderenze della capsula al diaframma e di queslo alla base del polmone, la marcia ha po~ Lulo farsi strada fino ai bronchi, donde le ciglia vibratili ed i colp i di tosse hanno provveduto alla sua eliminazione .

Ahbiamo risposlo in forma dubitativa a ti oasi tutte le questioni che ci siamo proposte e ciò non sollanlo per l'indole della malattia stessa, ma anche perchè potemmo studiare de ri.ç·u un solo periodo di essa.

L'instabilità della vita marinaresca - instabilità pari al mobilt·\ elemento che le ha dato origine- non è una delle ultime dif(icoltà in cui si imhalte il medico di marina nell'esercizio della sua professione. La storia del De Pasquale ne è un esempio; per quante fasi e per quante mani non è egli pas-

~alo dall'ouubre dell'8:,, in cui cadde ammalalo per la prima volta, fino agli ultimi giorni l'? Contrae le febbri malariche in Sardegna. sbarca a Ì\npoli. entra più volle in ospedale, fa servizio in arsenale. si ammala a casa, poi imbarca nuornruentc: malaticcio ancora attende a dure fatiche. vien curato ,t bordo, sbarcat o a Spezia. miglioro, ricade a ~apoli. Incalznto dal suo fato, e in continuo moto) come l'ebreo errante: e chi sa quanti medici l'auanno visitato, palpato, esaminato ... '1 a per orizzontar.si in una lunga ed oscura malattia fa d'uopo seguire l'ammalato in tutte le sue fasi: prendere conoscenza dei fotti culminanti ed ess~nziali per poterli apprezzare secondo il loro giuslo valore ... solo a quesle condizioni è possibile una diagnosi certa, esalla e completa.

11 paziente può bensì raccontare al medico ultimo venuto la storia dei suoi patimenli; ma , di sposto a dare troppa importanza a renomen i secondari che colpiscono la sua immagi nazione, svia molte volle chi deve fate la sintesi di tulti gli elementi diagnostici per trarne una logica deduzione e provvedere ad una terapia razionale. In simili casi accade soventi che il medico prima di prendere la sua decisione, attende ,1ualche giorno per istudiare l'andamento del morbo e cosi perda un Lempo prezioso, in cui l'azione pronta può essere non solo utile ma necessaria. Non dico queste cose per iscusare il nostro operato, chè anzi nel caso del De Pasquale la fortuna volle che l'aspettativa non foss13 danno~a. e che dopo tre giorni di degenza ali'ospedale il pus Lrovasse da se un'oLtima via.

Ma supponiamo, per esempio, che non si fossero stabilite forti aderenze fra la base del polmone e il diaframma , allora l'effusione del pus sarebbe avvenuta nel cavo pleurico el'empierna e la compressione del polmone avrebbero di cerlo portato delle funeste conseguenze in un individuo già cosi depe- rito. Egli 0 sopralnllo per evitare la triste eve11tua lili.t della spoutanea apertura dell'asces~u nelle cavili1 chiuse, che nei paesi ove l'epatite suppurativa e frequente, vien trattala per tempo con l'intervento chirurgico. Quantunque le statistid1e raccolte sollo divel's i climi non siano sernpr·e concordanti, dopo l'introduzione delle cautele antisettiche è dimostralo che nel l'ascesso epatico la probabili là di guarigione va decrescendo in quest'ordine:

11° .lscessi operati in tempo, cioè quando non hanno ancora raooiunto imponenti dimensioni: o~

2° Ascessi che si aprono per la vin polmonare;

3° Grandi ascessi operati;

4.0 Ascessi non operati o apertisi spontaneamente per allre vie, i quali danno una mortalità grandissima. Ora nel nostro caso, se fosse stato possibile aprire per tempo una via all 'estemo al pus, avremmo se non altro alleYiato di mollo le sofferenze dell'ammalato e accorciato notevolmente la convalescenza, poich è con lavature detersive ed antisettiche sa rebbe stala facilitata la cicatrizzazione della cavilli dell'ascesso. lnfatti se nei nostri paesi circa tre 11uarti degli ascessi epatici apertisi pei bronchi passano a guarigione (Ughetli) è vero altresi che questa non si ouiene per lo più che dopo un lungo periodo di tempu, durante il quale il paziente espettora, con alternative di miglioramenti e peggioramenti, una quantità enorme di pus da misurarsi piuttosto a litri che a grammi.

Delle olto osservazioni riferite dall'UghetLi, due casi offrono per l'esito ed il decorso una singolare analogia col caso del De Pasquale e perciò mi piace di riassumerl e qui brevemente a titolo di raffronto.

M. S. capitano medico, siciliano, sofferente da lungo tempo di catani intestinali , nel selteml.lre 1880 s i aggrava manifestando coliche e frequenti evacuazioni muco-purulenL1;

01 U.N CASO Dl .EI'ATI'fE SUPPURATA 161 essendo insur'la l'el.Jbru con alcuni s intomi propri dell'infezione tifosa, se ne ammelle la probabilitiL. Al 1° oLtulJr e l'infermo si sYeglia con improvviso act1lissimo dolore all'ipocondrio de· stro irradiantesi all a spalla , il paziente assume una tinta subitteri ca. vi è un po' di dispnea. l'ipocondrio destro e dilatato ma l'ollusilà, che non sporge al disotto del suo limite normale, in allo risa le invece lino alla pupilla mammaria; i medici curanti e il professor Cantani chiamalo a consulto convengono coll'idea del malato stesso che si trallasse di un'epatite della convussità.. [n mese dopo il :dolore si fa ottuso e gravativo, l'ipocondri o teso e pastoso; com paiono brividi e sudori notturni. Do po qualche giorno insorge un dolore acuto sotto la scapola destra, forte dispnea, tosse continua dapprima secca poi con espettorali sanguinolenli. [n seguilo la febbre diminuì, conti nno l' espettorazione, san;.:u igno-puru lenta, la diarrea migliorò finchè, verso la metà di novembre pure seguitando la tosse, cessò la febl1re, venne l'appetilo e l'ammalato partì per c~tania.

Tvi migliorò per un certo tempo ma nel marzo successivo aumentò la tosse e l'espettorazione di abbondante materia color feccia di vino: ritornò la diarrea, febbre disappet enza e prostrazione di forze. Dopo norn giorni tullo ripigi iò a· migliorare e così con varie alternative durarono i fatti accen · nati fino al novembre successivo. Dipoi l'infermo prese a migliorare in un modo progressivo , fincll è nell'ottobre dell'anno appresso ('I882) erano co mpletamente scomparse diarrea. to sse ed espettorazione.

In gran parte rassomi~!iante a questa è l'altra osservazione L'epatite dell'avv. P. fu preceduta da febbri sudorali remittenti; l'ascesso l'or matosi si apd pure una via pei bronchi e l'espettorazione, or· piu, or meno copiosa, durata per ben 18 mesi dieJe luogo alla uscila di un'enorm e quantitil di materia

A l'll0l'OSl'fù sanguigno-purule nta, che mi:rnrava spes:;o più d'un liLro al giorno. Dopo di che l'espettoralo diminuì mano mano e l'i~fermo guarì perfettamente.

L'espettorazione purulenta durò adunque nel De Pasquale un anno e mezzo , nel capitano medico J\1. S. due anni circa, nell'avv. P. '18 mesi e più. St capisce co me una sacca purulenta che si svuota contro le leggi di grav ità, con l'aiuLo delle contrnzioni diaframmaticlte , debba impiegare molto tempo a chiudersi: solo in casi eccezionali qu:rndo il focolaio infiammatorio è superficialt\ e la malattia si svolge rapidamente ed in un oiovane robusto - come ne dice la storia dell'alliern 1')

Y. riferita dal dottor Panara - è possibile una pii1 pronta guarigione. Tuttavia non bisogna sempre aspettarsi una terminazione cosi favorevo le , in un quarto dei casi presso di noi in pi1'1 della metà nei climi tropicali, il passaggio del pus attraverso il polmone divenuto aderente, provoca una supp u · razione dislruLLiva. od un'estesa epalizzazione, o l'inliltrazione purulenta del tessuto polmonare, ai quali ratti tosto o tardi .-no i segnire la morte. lII.

Dl UN CASO 01 El'.\'flTE SUPPUHATA uoscenze medid1e. 11ueslo interessante capitolo della palolog ia (·I).

Geografia medica. - Malattia eccezionale nei paesi freddi assai rara nei temperali, in generale la troviamo piì1 frequente e più grave quanto più si procede verso l' equatore. Terre classiche dell'epatite suppurativa sono le Indie or ientali, mentre comparativamente nelle Indie occidentali, che sono pre:;socht'.• sotto la stessa lati tudine, è meno frequente. Comune nel :\lessico e centro Ameri c,1; le coste meridionali degli Stati Uniti sono l'estremo limite nord dell'ascesso epatico, considerato rorne inal aLLia endemica, per l' emisforo occidentnle (Hir.sch): su per giù come le coste del mediterraneo l'orman() il suo estremo lim ite settentrionale nel vecchio mondo. Quanto a l )I editerraneo le coste ,;ettenlriona li del!' Africa (Egitt') AJgeri:i) ne sono assai piit infestate che non la Grecia, l'Italia meridionale e l'Andalusia. L'Hirsch segnala ancora per le regioni ,uliiropicali la maligna prevalenza di quf'sla malattia fra gli europei residenti lungo le coste rlel Mar Rosso e del iolJ'o Persico.

A seconda dei climi, dei temperamenti, delle ca use occasionali del fondo malari co o dissenterico in cui si può svil11ppare, l'epatite suppurativa presenla tale una varietà di aspe tti di andamento, di esili, che riesce impossibile ridurla ad on semp lice e tipico quadro didattico. Tuttavia ci proveremo a disr,utere le discrer1anze che sn molli punti esistono ancora fra gli antori e a•l esporre, secondo lo stato attuale delle co-

Eziologia. Traw11i. - L'epatite traumatica è assai rarn, il tessuto epatico resistepiì1 che non si creda alle violenze est.eroe come lo dimostrano le esperienze sugli animali ed i comunissimi c;1si che accadono ovunq ue tultodi di urti e cadllte sulla rt'l-(ione epatica. Budd sopra 6:2 casi di ascessi epatici ne trovò Jue aurihuihili a cause tranmaticbe, Morehead su 318 ne trC\\'Ò solo 4,. Tuttav ia certi Lrallalisli !,anno 100110 esagerato nel valutare questo momento eziologico e clinici eminenti pre~crc, per questo riguardo dei gravi abhagli (:!?).

1t) I.e pogine che seguono rorm,nano 11n capitolo di una memoria presentata all"nttimo wncot·so !liberi, la quale ru giudicata ùegna d i menzione onorevole. dl Poiché gli errori diagnostici a proposito di ascessi epatici sono pur troppo lJi.~onlìni dil'let ,ici. Si è anche esageralo molto cons1<lerando come cau,a e~senziale dell ' epaLiLe gli eccessi dietetici, le òroghe e specialmenlc l'alluso di alcoolici. Sappianw per e:-perienza che le hibiLe alcoolicl1e hanno una speciale azione irritante sul fegato; ma, mentre la congestion e akoolica determiua per solito ltn'epaLite interstiziale, noi abbiamo nell 'epati te suppurnLiva u11'infiammazio11e del parenchima tlel viscere, la 11uale può tull'al più essere favorita ma non proòotla direttamente da tJuel lo stato r.ongestizio. os~ervaLo che gl'ind igeni delle regioni montuose delle Indie, quando passano a dimorare nelle umide e malsane pianure sono maggiormente soggette all'ascesso epatico.

L'l.ig lieu i dà poco o nessun valore a questo criterio etiologico, perchè _nelle osservazioni da_ lui racc~1lt~,e~so n~n J.~tev_~ esser tirato 1n campo . Il Tom es cita una ~tat1::;l1ca d1 4... o ca:-1 fra le truppe inglesi nelle Indi e, in cui solo 50 pazienti sono dich iaraLi di .,bitudioi io temperanti. Quantunque contraddetta dai fatti, !in dal primo stabil irsi di colon ie europee nei paesi tropicali , ~i radicò l'idea cl,e all'alcooi dovess~ att'.·ibui'.·si l_a sproporzione dei casi di epatite fra gl: ,,urope1 e gli in~1g~n1. Ora in India questo concetto è quasi abbandonùto e s1 tiene maurrior conto del diverso grado di acclimazione. lnfalti si è or, .

·e veterinari avrebbero notato la ste;;sa suscettibilità per il rreiwenti, ricorderò col dottor ferrari ,1uello occorso a l 11rorcs,or Concato, mio illnstre mae;;tro, nella clinica di Torino. . . ·. .

In un caso ben noto a clù ascolt;wa quelle lezioni, per certi rau1 risultati ilaJ la all.lmne;i remota, si pra fatta illagnosi di ascesso del fegato da causa traumatica, mentre all'autOJJSia si riuvennP- il viscere perrettamente Mrmale. La sintomatoÌogia ern sostenuta 11rincipalmente da una febbre 1nret~1v.i- ehe recc capo all'e,ito abortivo di una gravi<lanza. io corso e elle p~r 1~c1om1te si complicò con liii infarto emorragico alla base del polmone dest10. _l '. impressiono lasciata ila quel caso nei freque11tatori della clinica fu tanto pm gi·a.11d'.' ioquantoché esso aveva dato luogo a. vertenze giudiziarie, che ~oltanto_ da, r_1 • :;ullati rlella necroscopia poterono essere risolte (V. Giornale di med1i111a ilf,. lit re, agosto t88:!).

Dt Un Caso Di Epatite Suppurata 165

uestia111e proveniente dagli altipiani e pei cavalli importati dall'.\.ustralia. Il fallo rhe le donne vanno meno soggette dei maschi all'epalite. ru pure attrihuito al minor uso di beraode alcooliche e di cibi 13Ccitanti, non badando che ladonn.i nelle Lodie, come dovunque. vive in migliori condizioni igieniche e non si espone alle intemperie ed alle maligne influenze del clima. mentre il contr.irio avvien e per gli individui dell'altro sPsso per le e:-igenze òelh loro professione . Ancora, la grande diminuz ione di malanie epatiche al pari di altre inferm;tà, che in questi ultimi anni si è andata notando nelle Lrnppc iuglesi nelle rodie, non t' solo dovuta ai rigori adottali contro le abiluclini intemperanti, rigori che non hanno sempre l'effetlo rles;dcralo, ma assai più al mi~lioramento di alti·i provvedimenti ~aoitari, dell'equipaggiamento, degli alloggi ed" tulle le misure protettive contro le influenze climaliche. In poche parole su qnesLo argomen to possiamo r.onchiudere con JJutroulau. sostenitore della natura infettiva dell'epatite - che l'inlluenza delle bevancle alcooliche ed ecci1an1i si comprende meglio di qtt~llo che non ~i possa dimosLrHrf', ma non vi si dere annettere soverchia importanza.

f'11lor1" prollm_qaw, rn/{l'eddmnenti. - Fra le ca u~e predisponenti bisogna aggi un gere ancora l'azione prolungata del calore. la 11uale ha per effetto di produrre un ingrossamento del fegato, che alcuni interpretano co me iperemia attiva (esag~razion e dell'aui 1·ità lisiologica) altri come con~estione passJYa {torpore funzionale) (1). Vengono invece allegate come rause occasi onali gl i slrapazzi, le intemperie. i raffreddamenti.

~~Ile regioni in cui l'epatile è endemica il massimo di fre qnenza si nota nella stagione di estreme Jlulluazioni diurne _t•l L'opinione fll(g-idi 11iù arceua è che, essendo diminuila l'attività fnnzionafo•I•_• polmoni per la loro diminuita rsJ),u1sione. i processi di ossidazione ,. ,J, (•l1m111·1z1on • l 11· ..., · • • < • e ac1..o cal"l1ou1eo re11guno disimpegnati dal fr"alt• iu 1>nrtP lllagg-iord che non nelle circostanze ordinarie <lei climi fl'eddi. ,.. · della temperatura (nolti as:;ai fredde che seguono a giornale calde) . E questo fallo ci spiegn come anche in una stessa ~na predomini C[uesta malattia nelle località. che hanno un clima piiL variabile. (Hirsch). . . Malarici. - Si deve ammettere con la maggior parte degli au tori che l'ascesso epatico insorge non infrequentemente in persone sofferenti di iperemia cronica. del fega to, in c~1~seguenza di una protratta infezione malarica e che pere,~ la malaria possa in certa guisa pred is porre all'ascesso _e~at1co. Sfogliando la letteratura casuislica vedi:imo che ~ovent 1s1 parla di febhri intermittenti precesse. Secondo Tomes l'ascesso epatico negli indigeni dell'India rappresenta il risultato ultimo del depauperamentc costituzionale generale, prodotto l1a pro ~ lunoato intossicamento malarico i,

• l

Tali pazienti sono invariabilmente stati sogge~tt per un ~ng periodo all'in11uenza mahi~ica e sono vittime d'. una prolon~ cachessia. Lo stesso autore cita a questo proposito un esem pi notevolissimo verificatosi nella provincia del Bengala, un parte della lJUale dal · 1870 in poi è diven~ata ~ecis~m~nle pi malsana per l'aumento della malaria; gli ah1tantt d1 ques re11ione presentano in grado eminente le alterazioni dovute or u, CASO l)I EPATITE SUl'PUHATA 167 noto che dessa è assai meno comune nelle Indie occidentali che nelle orientali, mentre la malaria è ugualmente perniciosa io amliedue. Inoltre in quei paesi di climi temperati, ove la malaria è più che mai intensa, l'ascesso epatico vi è rarissimo {u/in e i casi clinici c'insegna no che se questa malattia s'innesta volentieri sopra un fondo malarico, si può sviluppare heni:-simo senza di esso. f)i!Isenti-ria. - A ragione è stato dello che l'epatite concorre con le fe!Jbri malariche e la dissenteria a formare il trio delle maluttie tropicali nel senso stretto della parola. Infaui, esse, benchè non sconosciute nei climi temperati, formano in molti_ punti_ della zona t~r.rida il suhslrato di quasi tutta la paLoloi,:ia. ed in certe localila e sovc=mti in uno stesso organismo si intrecciano fra loro in modo tale cbe !Jen ~i possono scusare gli apprezzamenti erronei enunciali in proposito da molti autori; come p. es., t1ue llo che:« l'epatite sia la dissenteria del fegato, vale a dire un'inliamrnazione specifica del fecrato ~ata sotto_ l'i_nlluenza del miasma palustre » (,1). Non / qui 11 luogo d, dimostrare coi dati accumulati dai più recenti osservatori che la dissenteria non ha punto cli e fare con la malaria. Quanto alla teoria dissenterica dell'epatite ha avuto ori~ine dal fatto c~e, nei paesi freddi , i pochi casi diasce:;so epa· Ileo sono dovuti quasi sempre ad un processo infiammatorio infettivo della vena porta (pi leflebite) o delle sue ra<licelle. o?pure ad operazioni chirurgiche o traumi seiuiti da ulcerazione o disintel,{razione gangrenosa della mucosa intestinale. Su falli di 11uesto genere per analogia Budd (2) edificò Ja teoria che l'ascesso epatico tropicale fosse ·co nnesso da vincoli di casualità con la dissenteria endemica dei paesi c:ildi, la quale produce pure ulcerazione dell'intestino crasso. Codesta

,1:esta nociva influenza, co me: tumori di mil~a, ane~ia e e chessia palustre. Orbene, insieme alle febbri malariche a mentò la frequenza dell'ascesso epatico, che prima era U"J a fezione quasi sconosc iuta in quelle regioni.

Tuttavia, per quanto la cachess ia e la congestio ne del aato da infezione malarica possa predi:::porre all'epatile su ;urativa, la teoria di Haspel, Foiret , Outrouiau ed a.Itri, c banno assegnato per la :rna patogene;;i una import::inza qu esclusiva al paludismo, è coutraddetln ila molti fatti. ln lnd ste::.~a e nei paesi tropicali in genere non so no le provincie p infestate Ì1alla malaria quelle in cui più inlìerisce !'epatite.

A l'ROPOSITO

dottrina fu arcellala con grande entusiasmo Lanto (lai medici delle colonie. quanto da quelli d'Europa ed è ancora ammessa nei trallnti e nelle memorie più recenLi (I). Però vennero op~ poste ad essa molte obbiezioni. hasale :-ulle statistiche e su fatti cli nici e anatomici.

Gitl \nnesley aveva notato d1e in molti casi è l'epalile che precede la dissenteria ed anr.i. volendo spie)!are tale fallo. attribuì la colite dissenlerica al1'<1·1.iune della bile viziata del fegato, già infermo (?, . Hirsch su 23 i7 necroscopie di dissenteria raccolle in paesi Lropicali, trova 1:he si risconLrò ,i.5i volte l'ascesso nel fegato: onde la frequenza :'li detta compii· cazione sarebhe del 19,2 p. I 00 . .\la non l' detto in quanti casi le due affezioni erano coesistenti ma indipendenti, n(• in quanti l'epatite precedette la dissenteria. Lo stes:-o autore rila ancora il resoronto di una di:-astrosa epidemia dissenterica l'ra le truppe inglesi avvenuta a Wallajabad nel 1807; si fece la necroscopia di qua~i Lutti i rndaveri e si trovò una sola vo lta il fegaio suppurato. Io ho \'Oluto ricercare nella Nela::imw Mmitaria s11r1li 1•s1•rciti !Je1·1111mfoi nelfo ynerra contro la Francia ill'I 1870-71 (Y. riassunto biblio~rafico nel Giornali• 111edico del l{, 0 es11rcito e delta ll." marina, fase. di oll. 18871 le cifre che si riferiscono alla dissenteria. Si ebhero in 11uella campagnn ben 386:;i casi co n 2380 òecessi. 01hene, in Lulli i rapporti necroscopici non ,-i parla mai d'ascesso epatico, mentre si accenna talvolta a proce~si patologici secondari in organi piii lontani, come aderenze pleuriche, infarto em orragico dei polmon 1. idropisia del pericardio.

F rerichs tenendosi strellamente alle le~i della patologia fl) LH'EI\A1' e Tf;1s,um. - Palolo(Jfo medica, ,ol. li, p. !IO. IIGUETTI, in Rivi.Ila cli,~ica, art. cii. , pag. W7'.!.

1lJ t11otesi clc,tiluita ll'o1rni ron<lamento pcrclw <111est.1 alter.,zione della bile 110n ,. mai stata dimoslt':1.la e ,i s;, che J'int.•,tino tenur. cl}(' primo riSt>nle razione della hile 11011 ii trova q11asi 111c1i alteralo nella dbsenloria.

IJI L'N CASO DI EPATITE Sl'J'PURATA nega l'assorl.Jimento di materiali necrotici dalle ulceri dissenti:riche, 1)1'rchè vediamo che esso non ha luo~o in circostanze analogamente favorevoli per ulcerazioni tifoidee e tuberrolo::c dell'intestino (1 ).

:;e consideriamo ancora che la dis enteria 1' comu nissima rra gli indigeni dei p.1esi caldi, mentre l'ascesso epatico è relativamente raro: che le femmine sono soggelle alla enterite :-pecilica quanto i maschi, ma godono una magiiore immunità per l'epatite, si è indotti ad acceu.are senz'altro l'opinione della grande ma)!~ioranza dei medici anglo-i ndi ani, non es~ere cioi· la teoria metastatica di Budd sostenibile nè per ossern1zion1 cliniche, nè per statistiche, nè per necroscopie.

Secondo le idAe prevalen1i in india l'epat ite precede o i• ,·ontemporanea alla dissenteria e so,·enti si verifica essendo ~ano l'intestino. La dissenteria sa rebbe adunque una fre(1uen11: e ;:rave complicazione dell'ascesso epatico, ma non vi è una relazion e causa le rra le due malattie e la loro coesistenza è do\llta nd una semplice coincidenza.

\Itri , fra cui Jlirsch, non negnno in modo assoluto 'luesla relaiione di cau~a, ma la riducono ad un numero assai ristretto di casi. LT ghelli. per es . è disposto ad ammellere un 'origine comune per l'asces~o epatico e la dis~enteria. tpiant11n11ue la maggior parte delle epatiti si sviluppi idiopaticamente fuori d'ogni altra causa nola, ed avanza I' ipo1e,-i che anche qne:-ta malattia possa riconoscere per causa la penetrazione e la moltiplicazione nell'interno del fegato d i ce rte forme di mic·ropara~siti o ~peciali o allini a tfuelli dell'infezione dis~enterica (i,).

,,, FRERIC11,, op. Ccl. 11ag 383.

(i) Gia si sono iniziati degli stud i i11 r111c,ta dirPzione. li doti. Kal'luli., 1111 .\lessandria d'~;gitto nnnunzi:iva n<'I Centralblatt (. JJart eriologie (dir. t887) ,li 11 c,· sCOP•'l'lo ur i pu~ •h un aset'sso r11nlirn seC(l111t~r:o :i tlh,rnteri:i IP Slt'"' nmPhe cht> si ll'O\a1t0, a suo dirt•, cos tnnt(lmentP ncll~ mu,·os._'I inlc~ltlln.le 11~1

Lasciando insoluta la questione se e,;ista o 110 un asce,-so epatico <l 'origine dissenterica; si ammetta o no la natura infet. tiva e quindi l'e~isteoza di un elemento specifico dell'epatite, i· evidente che lo sviluppo e l'endemicitit della malattia dipendissenterici. ggJi aveva dapprima scoperto •1ueste amebe 1101Je pareti di co. dr.sti ascessi, ma il caso in questione ò il primo io cui egli le ha riscontrate a11che noi contenuto. Trattavasi di un malato morto per ascesso doppio del fegato cli emr;iema, susseguiti a dissenteria, di cui aveva sofferto r>er tre mesi. Uno degli ascessi venne aperto in vila. Il pus cli questo o rlell'empiema non couteneva le amebff, ma nel secoudo ascesso rimasto intatto questi microrga. nismi abbondavano assai pili. Al microscopio con forte ingraodimeoto a1i11ari· vano dotati cli g rande mobilità. Il loro protopl:LSma era composto di granuli, tna i nuclei e nucleoli non apparivano molto chiari. Alcuoi di questi protozoi contenevano dei globuli sanguigni rossi trasportati dalle correnti del protoplasma. Le amebe corrispondono per dimensioni a quelle della disseuteria. 11 dolt. Kartulis dice di avere esaminato in tutto 20 ascessi epatici: 9 idiopatici e H di origine dissenterica. Fra i primi il pus in un sol caso presentava qualche micrococco, ma con la coltivazione del p11s si ottenne lo stafilococco pioutne aureo in 6 casi. In tutti i casi seguiti da morte, in cui .si esaminò la membra11a piogenica, si trovarono dei micrococchi nei capillari circosta11ti. Fra H casi dis· senterici coltivò il pus in.~ e si ebbe una volta il liacillus pyogenes aureus ed un'altra volta lo stafìlococco piogeno aureo. lo 8 necroscopie l'amobe dissente· rica ru ritrovata nel detrito della membrana piogenica, nelrioterno di essa e nel tessuto epatico inmtto.

Quantunque import.onti siffatte osservazioni non risolvono la questione, poiché, oltrochè mancano finora per quest'ameba delle esperienze di controllo, i batteriologi non sono ancora concordi intorno ali' elemento specifico della dissenteria stes.sa. Infatti, mentre Koch in Egitto ha trovato nella mucosa in· tostinaJe queste monadi e ad essa attribuisce la dissenteria, Ziegler e Prior troYarono dei micrococchi; Babes diplococchi e spirilli; Hiibn~r un bacillo; Condorelli, Mangeri e Aradas a Napoli in una epidemia dissenterica trovarono 11ure un oacillo che chiamarono dissente!'ico. Ultimamente C.:hantemesse e Villa!, nel laboratorio di Corni!, uelle feci di 5 <lissentrrici provenion li da paesi caldi ect in un caso mortale ,li dissenteria contratta nel Tonchin o, nelle pareti del crass<> trovarono un microbio di 1(ualità patogene che permettono di ritenerlo speci· lico. A nebbe forma dì bastoor,ello arrotondìlo ali' estremità e leggermente panciuto. Con la sua. cultura in liquidi nutritivi - previa alcalinizzazione del conteuuto dello stomaco - gli autori ottennero negli animali lesioni gastrointestinali. Lesioni più gravi s i avevano dalle iniezioni gastrO·iotestinalì. Il regato presentava 't 3 focolai nei quali il parenchima era diventato giallastro. In sezioni colorate si constalava una necrosi da coagulazione nel centro degl i spazi portali e nt!i capillari ,ullacenti, con inflllrazione <li micr<>hi simili :ti rii'· scritti. - (V . Le, l>tllt. mw., aprile tSS8).

Ih Un Caso Di Epatite Suppuhata

da un complesso di ~ondizioni dimatiche caratteristiche tlono . . . . . della maggior parte delle regioni det trop1c1: 11 ca ldo t~m1do , ]'um idità del sottosuolo e la concentrazione del\~ ~alana. Per Stess a zona. nelle reo-ioni in cui manca o si ta meno po- una. - " iente una di queste condizioni, le ::;tatistiche accennano nd una L · 111z·,one dell'endemiciLà. Pur vi dev'essere ol,re a queste ( 11111 l , • • • , uo qnid che s[ugge ancora alle no sLre mdagm1, g1acch~ non ci pos:--iamo spie~are il fallo incon~ra~tal.o_ che_ nelle ~nd1e oc'd ot,ili ove le suddette co ndiz1on1 clinrnt1che s1 lrovano Cl e , . . . • 1 dovttncine al medesimo 11rado, l'epatite suppural1va sia, quas , "' in paragone della penisola inclostanica, di gran lun_ga meno J're<iuen te. Secondo Tomes la proporzione sarebbe d1 I : L

J/ n;:a. ellÌ . sesso. - Nessuna razza va immune, ma, o,·e la malattia è endemica, si nota fra gli stranieri di paesi pio fred di una disposizione ed una mortalità assai superiore a quella degli indigeni. Così negli ospednli delle tru_pp~ ingles~ dell' Indi a si ha il 2, 1 p. 100 di epatiti, mentre Ira I soldal, indigeni la proporzione è solo del O, 16 p. 100.

L'azi one del clima è riseoLita dopo un soggiorno non mollo prolungato e più della metà dei casi occorrono dn_ranl~ i pri~i quauro anni di re;;idenza. Xon Lulli gli europei dei lro~1c1 sono ugualmente soggetti al!'epatile e all'ascesso; la speciale predisposizione dì certe persone le rende proclivi _ad ammalare per qnalsiasi causa morbosa e pare che cerll _te~nper:amenti e certe diatesi abbiano un modo speciale dt risentire l'i ntluenza dei climi tropicali. Cosi t\ stato affermato che per,oue con t<mdenza alla tubercolosi, in India son più che altre disposte a contrarre la di:-senteria, mentre gli individui linfati ci e scrofo losi ;;ono in ugual modo predisposti ali' epatite ( Ou ck\\Orth). È poi un fa.Lto incontrast.alo clie le donne sono molto più raramente sog)!ett.e all 'epatile :suppurata che non gli nomini. ln Iudi:1 stareb hero nella proporzione di 11 : 'i. Oal11, tabelle riportate dall'l' gheui per I' Jtal ia si rilevano solo 6 casi io femmine contro 26 in maschi. Si suole spiegare questa differenza col regime modigerato e con le abitudini casalinglÌe della donna, che la espongono meno alle intemperie, :illa malaria, ed all'influenza del clima. Tale spiegazione è però poco soddisfacente. Per coloro che ammettono la specilicità dell'ascess0 epatico e l'identità dell'agente infettivo di (fUesta malattia con q-uello della dissenteria sarà tanto meno spiegabile il fatto che per quest'ultimo morbo non vi ha differenza numerica fra maschi e femmine.

Quanto all'età, nei ragazzi la malattia r praticamente sconosciuta (•1). In (ndia la maggior frequenza degli ascessi epatici negli europei si verifica fra i 20 e i 4;i anni, non ~e ne osservano mai prima dei ·15 anni e son molto rari al di là dei 50 (Tomes). Lo stesso nccade presso di no i e l'Ughetti ra notare che la maggior parte dei casi si avverano intorno a :iO anni di etiL.

(t) Anche questa. regola ha lo sue eccezioni. Tro~o infatti riferilo un 1:aso di ascesso epatico occorso aù Acara (C:ost;t d'oro, Africa occid,·nlale) in una bamliina negra, di 3 ouni, la quale aveva sofferto di fehl,ri ma.la.richcenon di <lissentcria. Caso guarito con l'incisione e le lal'ature antisetticlte. - BAllHE'f EASMON in Lancet, i3 agosto {887).

(Continua).

Due Cas I

Ejioglobi Nuria Parossistica Da Freddo

~lomnria del sottotenente medico di compi. Cri s afulli dott. G u g li e lmo lotta nell'ospedale militare principale rli Palermo nella conferenza scientiOca del 9 settembre 1890.

Nel corso di quesl" anno scolastico 1880- 90, nella clinica medica in rui sono assistente, ho avuto occasione di O$Sèrvat'e due casi di emoglobinuria parossistica da freddo, malattia alquanto r ara e non meno bizzarra.

Dietro le dotte pubblicazioni del Murri, del Silveskini, del Rossoni e del De Renzi, potrebbe parere non giustificabile Ja mia comunicazione, ma è mia lusinga che non riuscira del tutto priva di interesse, avendo avuto agio di assister e a parecchi parossismi determinalìsi nei due infermi in tempo µiultosto breve. Chi ha seguito lo svo lger si dello stud io di tale forma morbosa non può non riconoscere utile che le osservazioni si molliplichino e che si tenli di portar luce in parecchi punti non anco1·a sufficientemente rischiarali.

I.

O. G. d'anni 38, da Borgello, camniera, maritata, fu ricevuta i11 clinica ii 13 dicembr e 1889. A 15 anni dietro uno spavento sofferse di convulsioni isteriche che le durarono circa 3 anni

Prei:;e marito a 18, ma dopo alcuni giorr.i $Ì occorse che ,Jaila vulva veniva fuori del matcrioie purulèn lo, 'luindi comparvero all e grandi e piccole labbra delle erosioni ricopeele

174- DUE CA:-1 di patina bianchiccia, sede di 1.0olesla sensazioue di brnciore. Ebbe anche placche simili alla mucosa o rale ed alle narici, e poi cadula cli capelli, ingorghi glandolari e dolori ai femori. Dopo circa un anno di cu ra a base di prep arati mercuriali migliorò e divenne incinta.

Nel 1883 ebbe pareccli i accessi di febbre iniziantesi nelle ore pomeridiane, resislenli al chinino e che cedettero dopo prolungata cura arsenicale.

Nello inverno del 1886, dopo essere stala per alcune ore con le mani in acqua fredda per fare il bucato, fu colta da brividi, che ,1 partire dai piedi invasero rapidamente lutto il corpo; alla sensazione di freddo segui quella di caldo molesto e dopo alcune ore emise dell'urina sr-ura come l'infuso di caffè .

Messasi a le tto, n el corso dello stesso giorno cessò ogni l'alto e l' urina riprese l'aspetto ordinario. Dice l'inferma che nell'atto ch..lla minzi one avvel"liva furle bruciore all'ureLr1;1 e che dopo il parossismo diventava pallidissi ma e talvolta vedeva il bianco deglì occhi farsi leggermente giallo. P er otto giorni si ripeterono quotidianamente g li stessi ratti, p oi ad intervalli più lunghi e nei mesi estivi che seguirono slettr, benissimo, per 1·iammalare neilo in '"erno. Cosi passò sino al d.icembre 188H, in cui per m e tler fine ::ille sue periodicl1è so fferenze ricorse alla nostra clinica. '

Ebbe itterizia una sola volta con disturbi g a strici, mai emissione di calcoli o renelle; nessuna malattia che possa avere portato seco per fatto di ereditarietà.

La costituzione dell'inferma è piuttosto buona, non molto lodevole però lo s t ato di nutrizione, pallido il volto, prolabi scolorali, un po' itteriche le congiu11tive bulbari.

L'apparecchio respiratorio è sano; normal e è l'aia c ardiaca; netti, ma un poco deboli, sono i toni del cuore in tutti i focolai. Il polso è piccolo, ritmico, compressibile, e balte 76 al minuto.

La pu lpazione tlell'addome dà a notare un leggero grado di dolorabilità all'ep igastrio e nel quadrante infel'iore sinistro. Il fegato deborda dall'arco costale per circa un centimetro lungo il prolungamento della papillare vel'lical c e si palpa il s uo

111argine tagliente, eguale, rnobile sollo gli atti respiratori eti indoloro; pe1·ò ;;eguendolo verso l'interno all'epigastr:o si suscita dolore in g rado toll e rabile. Il limite superiore è al inarg int: info1·iore della sesta costola lun g o la papillare v erticale; lungo la parastern a le destra l'inferi ore deborda per tre centimetri e nella linea mediana s i spinge in basso s ino a m. 0,07 al di sotto della apofisi xifoide

L'area sp len ica è leggermente ingrandita. Spingendo con un po' di forza le dita al bo rdo esterno del quadrato dei lombi si suscita leggero dolore a sinistra.

L'esam e dell'appa recchio genitale dà soltanto un modico grado di ispessimento del muso di tinca con re troflessione del corpo. Negativa l'esplorazione della vescica. Le glandole inguinali e cervicali si presentano distintamente palpabili, dure, elasti che, indolore; si sentono distintamente i gangli epitrocleari.

Nulla è stato riscontrato all'esame del si,,tema nervoso; il tubo gastroenterico non presenta nemmeno fatti patologici.

L'urina emessa due giorni dopo l'ullirno a ccesso nel corso di 24- ore fu di eme. 1000 e presentava i seguenti caralle ri:

.Colo re gin llo-arancio, aspe tto limpido senza sedimento;

Reazion e neutra;

Densità i015 a 15° C.;

Fosfati ed urati scarsi;

Solfati normali;

Cloruri $Carsi;

Urea g r. 18;

Album e e glucosio niente; nessuDa traccia di pigmenti bi liari.

Fallo l'esame del sangue si ha ali' emometro di Fleisch il 58 per 100 di emoglobina; i l numero dei globuli rossi è di 3100000 per mmc. ed il loro rapporto coi bianchi é di 1 : 310.

I globuli rossi al microscopio sono normali di forma, solo qualcuno un poco sfor mato; tutti sono pallidi.

Fatto un piccolo salasso, dopo 24 ore si trovo il siero !"eparalt> dal gru m o e di colorito leggermente giallo-rosso che diede neLLo lo s1,eUro della ossie mog lo bina e che al microscopio foce vedere an co ra po clii globuli rossi iu sof'.{lensione.

Il 21 dicembre fu fatta pass~ftgia r e per 10 minuti nel giardino. Qua s i su bilo s i iniz iò senso di malessere indefinito e quindi qualche brivido ai lombi e pesantezza alle gambe. Fu immediatamente falla mettere a lt:' LLO e ri;,cal,! ata ; i brividi si clllmarono presto e l'inferma ci avve1·tì cl!e il sangue nella u1·i11a non sarebbe co mpa1·so p,~ r la brevità della durata del raffred<lamen to.

Dopo un'ora circa furono emes"' i ~O eme. di ut·ina di colore marsal a cari co che non lasciò dt>positare alcun sedi.. mento. Era perfettamente esente di albumina, e di emo~lo bina ed allo spettroscop·o si notò solo ben distinto lo spPlt della urobilina (1).

Avendo visto che con un raffreddam ento di b1·eve dura si ottenne un accesso appena abbozzato senza emog'lobi nuria, fu provocato il 31 dicembre un accesso completo co un raffreddamento prolungato.

Dopo tenuta 15 minuti nel giardino le si fecero imme o-ere le braccia in una tinozza di acqua fredda . Poco do si intorpidirono le dita delle mani in modo da perdervi I sensibilità e cominciò a tremare per tutto il corpo; allora t messa a letto. Intanto i padiglioni delle orecchie, i prolab' i p.:anelli, divennero cianotici, la temperatura ascellare e 36,2, polso 58 ritmico, respirazioni 24-.

Ore 11 antiro. - I brividi assumono la fo rma a ccessional pols:o 58, piccolo, ritmico; dopo qual ch e minuto sopravve gono ac;cessi di tosse s ecca simili agli accessi di coquel uch dei bambini.

Ore 11,:~:i antim. - I brividi diminuiscon o, lombi, all'epigastrio, ed emi crania intensa sinistra; polso • al 1', ritmico.

(I ) Fu ratta anche la ricerca chin1ica col 1>rocesso t!i Mehn e rn conferma la prosenza di r1uesto pigmento. « Si rirecipit,1 l'orobilio:i col solfato ,li • 1noniaca, dopo filtrato si u·atu, il precipitato col cloroformio che tn,tlalfl cloruro ùi zinco ammooi:icale deve dare una !;ella Jluoresceeza verde. •

Parossistica Oa Freddo 177

Alle ore 10,40 pom . è cessato ogni fatto; resta solo remiol·a e «rande debolezza generale; la tempe ratura è di 37,7. era ... polso 74.

L'urin a emessa sul finire del parossismo ha i seguenti caratteri:

Rossobruna: quantità 100 eme; reazione neutra; peso specifico 1014; albumina gr. 2 per 1000. L'urea non fu ricercata.

Allo spettroscopio si ha netto tanto lo spettro della os~iemoulobina che quello della metaemoglobina; quest'ultimo é più ;areato. Se però si diluisce molto l'urina con acqua distillala l'ultimo a scomparire è quello della ossiemoglobina. Al microscopio non si riesce a trovare alcun globulo sanguigno; si notano però numerosi granuli amorfi bruni spesso disposti in forma cilindrica, nessun elemento epiteliale renale, qualche cilindro ialino. In un second,> saggio di 90 eme. emesso mezz'ora dopo, il colorito da rosso.bruno è passato io rosso-ciliegia. Peso specifico 1009, reazione debolmente alcalina; albume gr. 0,50 per 1000. Allo spe ttroscopio si notano le bande della ossiemoglobina. Niente al microscopio. Nei saggi ulleri ori l'urina riprese gradatamente i caratteri fisiologici. • '

II.

D'An gelo Ignazio (1) di anni 46 da Palermo, vetturale . Urinò per la prima volta del colore del sangue nel settembre del 1883, senza sensazione di raffreddamento, senza febbre, nè altro. Il giorno appresso l'urina era chiara. Si !'Ìpetè il fenomeno ogni dieci o quindici giorni sempre dopo forti raffreddamenti del co rpo. Nel gennaio 1884 cominciò a precedere forte sensazione di freddo e febbre. Nei mesi caldi

(i) Di que;to secondo infermo che fu oggetto di altre ricercbe del dottore lngna. che ne pubblicò la storia anamnestica per disteso nel 1887, io ricor<lerò solo quei dati che stimo più importanti e metterò in rilievo solo quei ralli allora non notati o che si svolsero dopo la pnublicazione di quella monografia.

DUE CASl

steUe bene. Nel 188G si aggiunse difficolta della di~cesa dei cibi lungo l'esofago, che precedeva di qualche ora 11 parossismo e cessava con esso. Nei primi del novembre 1~86 ebbe un bubbone, dice l'infermo, senza avere avuto ul~e~e, che suppurò e fu inciso; poco dopo fu ri~evuto nella clm'.ca medica in cui fu diagnosticata la emoglobmur1a paross1st1ca da freddo. Dopo cura mercuriale migliorò e ~itornò . a_l suo mestiere· ma d'allora in tulli gl'inverni sono riapparsi 1 precedenti disturbi. Quest'ultima volta fu ricevuto il 22 novembre 1887.

Per quanto si sia insistilo, nessuna ri~p~ste potè cavarsi che avesse potuto farci ammettere una s1filtd~ contratta. H~ un figlio che p;ode buona salute, però è seguito 10 aborti senza che nella madre ci sia vizio di conformazione scheletrica.

ComplP-tamente apirettico , senza disturbi gener ali no_tevoli l'in fermo avverte d: tanto in tanto dolore gravatlvo all';pigastrio. Quello che attira molto l'attenzione_ è i~ pallore del volt0 con mucose scolorate e con tinta sub1tter1ca bulbi oculari. Gli organi della respirazione sono sani; _i ~on~ cardiaci netti e solo un po' deboli, del resto le cond1Z1oni del centro cir colatorio non danno fatti a rilevare.

Si ha modico tumore di fegato; il suo limile superiore va al bordo inferiore della quinta costola nella papillare verticale l'inferiore deborda dall'arco costale per m. 0,03 lungo la ;tessa linea. Il lobo sinistro è anch'esso ingrandito cog margine liscio, mobile, e tagliente. È un po' dolente all'epigastrio, palpando. . .

La milza è anche essa aumentata di volume. Glt altri o rO'ani sono sani. Negativo l'esame della vescica, dell' appa;eccbio glandolare, ecc. Un poco esagerati i riflessi ~r~rotulei, e invitand-0 l'infermo a tenere le braccia sospese s1 ha un limitato t r e.more oscillatorio ritmico.

Le urine esaminate due giorni dopo il suo ingresso in clinica presentavano ben distinta la reazione dell'urobilina. . .

L'esame del san.,.ue in periodo lontano dall'accesso riusci D d' negativo, solo un poco sbiaditi i globuli rossi. L'emometro_ 1 Fleisch diede 10°. Allo spettroscopio s i ebbe ossiemoglobma ed il siero si divideva dal grumo quasi del tutto scolorato.

DI E110GL0DI\URIA l'All0SSIST1t..:A DA FJlEDDO 1119

In questo secondo infermo si ebbero parecchi accessi, alcuni spontanei, altri provocati col raffreddamento. l<'u provato il lavoro muscolare (Fleiscner), la I unga passeggiata (Kast), Je emozioni improvvise (Druitt), ma s empre senza risultato ('1).

In quasi tutti gli accessi cui assistemmo nei due infermi, vedemmo sempre mantenersi il rapporto diretto tra l'intensità del raffreddamento ed il parossismo emoglobinurico. I nostri ammalali poi mostrarono _ un'intolleranza speciale pel freddo, eù un abbassamento di temperatura appena avvertito da un uomo sano produceva in loro la impressione cli un abbassamento di più gradi. Dobbiamo ammettere uno stato speciale di iperestesia Lermica dei nervi cutanei, per spiegarci questo costante rapporto, diretto fra causa ed effetlo, né possiamo ac cellare quanto è voluto da molti patologi tedeschi, che sia cioè il grado diverso di emoglobinemia quello che regola la intensita dei disturbi nervosi, chè non sapremmo come spiegare il fallo che nel nostro secondo infermo i primi accessi di emoglobinuria, determinatisi dietro raffreddamento cutaneo, furono esenti da brividi ed altri fatti nervosi; come del pari non troverebbe spiegazione quanto fu notato dal Murri, che nello inverno del 1870 ebbe in un infermo, dietro raffreddamento, intensi brividi, alterazioni della temperatura, cianosi delle estremità, ecc., senza però l'apparire dell'emoglobinw'ia, la quale poi comparv~ dopo tre anni.

Gli accei;:si poco intensi furono caratterizzati da senso di intorpidimento e fo r micolio alle piante dei piedi e mani quindi brividi ai lombi, stanchezza, qualche brivido generale: qualche colpo di tosse secca. Nei casi più intensi l'intorpidimento delle piante dei piedi si diffuse rapidamente sino a quasi tutti gli arti inferiori, i brividi invasero rapidamente tutto il corpo al punto da non potersi tenere fermo nel letto che era fortement e scosso; spesso si ebbe tosse molesta, cefalea, af- fanno di respiro. La cianosi frequenlemenle si faceva iulensis,sima, e più ri:-altava perchè alternantesi con superficie <li notevolissimo pallore. . .

La temperatura ru ,·ariamente modificata. Quasi sempre si ebbe un abbassamento termico nello inizio , oscillante tra mezzo grado ed un grado centigrado; a questa ipotermia se<>-uiva l'ascensione termometrica.

Nella o. G. raramente furono sorpassati i 37°, fatto notalo talvolta da allri, ma non comune, tanto che il Wikham Legg diceva che lo stadio di calore si tr.ova molto raramente assente; nel D'Angelo la piressia fu costante e talvolta furono ra"(7iunte temperature alte di 40° e 40",5

Riportiamo akune cifre termometriche raggiunte nel nostro secondo infermo in diversi accessi:

DATA Ore Temperatura I

I

4 dicembre Ore 6 ant. Non fupr-esa Media intensità; i brividi si dileguarono I dopo */'l ora circa. , 8 • I 39° c.

• )) 10 )) 38°,6))

» )) H ,, 370,6 »

)) )) 12 mer. 37°J ))

» )) ~pom. 1 37°

Brividi forti della du- 16 dicembre )) 8 aut. 360,5 » rata di un'ora.

)) )) 8,40 lJ 39°,5 •

)) » 10 )) 380,5 »

)) » 11 , 38°

» » 12mer. 37°,7 »

• )) tpom. 37°, t ))

Brividi intensissimi di 25 dicembre I » 3pom. , 360,2 » I lunga durata.

)) ,, 3,30 )) 36°,5 ))

)) )) 4 I) 37°,s •

)) )) 5 )) 40°,2 ))

» )) 6 )) 390,5 u

)) l) 8 » 38° »

)) » 10 )) ~i0,4 »

)) )) 12 I) 36°,9 »

DI E)I0GL0BINURIA l'ARÒSSISTICA DA 'FREDDO J 81

È facile il rilevare da questo quadro il nesso tra la iutensità e durala del brivido e l'elevamento termico, come pure il f'1tto che durante il brivido la temperatura scende sotto il normale e poi rìsalisce per tempo piuttosto breve, ma raggiunaendo cifre elevate.

" Tale modo di comportarsi della temperatura A spiegabile in-· vocando i disturbi di circolazione periferica, per cui durante il brivido si ha risparmio d1 irradiatione, e quindi un consecutivo aumento di stimolo ai cen tri termici; potrebbe la emoalobina li bera nel sangue eccitare essa pure anormalmente ; contribuire alle allerazioni termiche, ma finora non ab biamo uno studio completo sul modo di comportarsi della temperatura !>Otto l'azione delle sostanze coloranti del sangue in libertà nel circolo.

Jl non avere poi notato cifre e levate nella prima inferma, pote essere dovuto alla minore eccitabilità dei centri termici ed a minore intensità del brivido.

Non ci fu dato mai di osservare elevazioni febbrili nei giorni seguenti all'accesso, come fu notato in alcuni casi del Murri.

Il polso non poteva restare indifferente. Nella O. G. sull'inizio del brivido si ebbe sempre una diminuzione notevole di frequenza (da 76 scese a 58 pulsazioni al 1') e contemporaneameute si fece piccolo, vuoto e tardo; nel D'Angelo invece in cui prima dei brividi oscillava tra 80 -e 90 al minuto, piccolo, compressibile, di celerità normale, sì fece vuoto, celere e frequente (da 110 a 120).

Dopo qualc!1e tempo dall'inizio del parossismo nella O. G. si ri stabilirono le condizioni normali, mentre nel secondo infermo climinu:va la frequenza e si iniziava il polso intermittente.

Ore 2 pom. del 25 dicembre: pulsazioni 96 al minuto; • 3 • » pulsazioni 120 al minuto; • 4 » » (cessa il brivido) intermittenza

)) » 8 unt. del 26 dicembre: marcata; manca una diastole ogn i otto; manca unn diastole ogni polso normale. tre ;

Que!.lll. inlermillenza del polso su cui non è stala ancora ric hiamala l'altenzione, non può spiegargi che con alterazioni di innervazione o con l'azione lossica della emoglobina libera, dal rooroenL:: che non abbiamo trovalo alteraiione anatomica alcuna del cuore. La breve durata poi del fenomeno convaliderebbe l'accennala spiegazi one.

Sul finire del paros!<ismo, al subentrare della calma gli infermi emeltevano una quantità piuttosto piccola di urina di colorito bruno. che nella successiva minzione diventava meno carico e poi a mano a mano l"urina riprendeva l'aspello normale nello spazio di 10 a 12 or<l.

Crediamo ulite aggiungere un quadro dei caratteri della urina nei diversi accessi:

Dl,;R CASI

L'urina nelle 2i- o re consec utive all'a ccesso fu nel D'Angelo al di la di due litri menlre abitualmente potevo emellere '1a 1000 a 1200 eme. di urina . Nella O. G. la quantità giornali<>rn non si accrebbe quasi mai.

Potre i riferire i caratteri delle u1'ine emesse in altri accessi, ma tralascio dal farlo perchè non presentarono mai discordanze con quelli riferiti. Come si vede le alterazioni principali consistono nel colorito e nella pr esenza d ell'albume; il peso specifico rudi poco alterato, presentò solo un legge ro aumento nei saggi emessi subito dopo il parossismo: tal fatto concorda pienamenle con quanto fu osservato dal Murri e da altri.

L'urea non subì grandi alterazioni; non trovammo mai eccesso di urati od ossalati.

L'albuminuria non si mostrò mai molto marcata, giacche una sola volta, nella O. G., si ebbero grammi due per litro. II p1·of. Murri, che in una maniera speciale si è interessato della emoglobinuria parossistica da freddo, ha ammesso la stasi per rallenlamento di circolo che disturba in modo leggero la nutrizione vascolare e deili epitelii da esser perrness.) il passaggio di sostanze che allo stato fisiologico sono trattenute.

In ciò il Murri é di accordc col Cohnbeim; se non che questi unisce alle alterazioni delle par eli vasali e degli epiteli gomitolari la teoria n1eccanica df'I Runeberg, teoria che è maestrevolmenle combattuta dal clinico di Bologna.

Questi considerAndo poi che la albuminuria da s tasi è Jie,·e (p. es. malattie cardiache), e che negli emoglobinurici talvolta si ra)?giuogono quantità considerevoli, ammette che all'albuminuria da s tasi si aggiunga lalvolla all'albumina derivat.n dalla scomposizione dei globuli rossi.

La quantile sempre piccola avuta nei nostri due infermi ci permette di amm€Uere semplici fatti di stasi. Non credo poi cho non si debba tPne re alcun conlo per darci ragione delle allerazioni renali che in alcune autopsie s1 sono riscontrate, del passaggio di prodolli anormali quali la emoglobi na libera per il rerH'; alterazioni che nei casi legf?er i possono 01;:serc transitorio, mentro rliventPranno porma11onti nPi casi ~ravi.

Ol

E1l0f;L0BINURIA P.\R0l-S1STJC \ 0.-1. FRIWDO 18:S

li trovare poi spesso il fegato sede di a!tl'razioni n egli emoglobinurici fe<'e si che di f'ronle alla teoria renale sorgesse la epatica, e m en tre il Pavy, il Botkin e W. Roberts ricorrevano alla iperemia renale ed 11 Gull ammetteva la sLrana opinione che i reni avessero perduta la facoltà di trasforma r e la emoglobina nel pigmento dell'urina, il Beale voleva che fosso il fegato la sede di de co mposizione dei g lobuli rossi, co!"i pure il Pepper. Non stiamo a fare una rassegns completa di tutti quelli che si schierarono dall'una o dall'altra parte. Una critica <lolla e minuta fu falla dal Murri.

11 Silvestrini, che ebbe occasione di sezionare il fegato di un emoglobinurico trovò fatt i di epatite parenchimale necrobiotica , carallerizzala dA periflebite pC'rtale, rigonfìameoto torbido delle cellule parenchimali sino a necrobiosi ed occlusione della rete intralobulare; il Murri invece trovò falli indubitati di si filide epatica in un ammalato venuto a morte nel 1877, ed un fegato sede di processo cronico di flogosi, accompagnato a processo analogo alla milza, r en i, pancreas e gangli linfatici in un altro ammala.lo morto nel 1884-, ed in cui. se non si può riconoscere nella la natura celtica della lesione, non si resta senza rimorsi se la si eselude.

L'Orsi, meno fortunato, trovò U, foga lo sano. Ora non è pos sibile considerare il fegato come sede del meccanismo di produzione dell'emoglobinemia con tauta incostanza di lesioni; menlre d'altra parte l'emoglobina libera nel siero del sangue è più che bastevole a dare spiegazione delle lesioni epatospleniche riscontrate nei cadaveri di emoglobinurici.

Nei nostri ammalati il tumore di fegato era modico, un po' dolente a.lrala si nistra. e non fu notata mai differenza di volume, sia che si trovas"ero fuori del parO!'!'ismo o in esso. La cura mercuriale arrecò un impicciolimento dell'aia notala prima. Dobbiamo questa riduzione all'azione antisifìlitica del mercurio?

In quanto poi allo incolpare gli acidi od i pigmenti biliari come causa della dislruzione d e i globuli ematici o J'acidQ ossalico od altra sostanza 11011 é possibile noi nostri <'asi, in cui pPr quanto accuratamente si sieno analizzate le urine ed il

1XG Ol'K CASI sangue, non si riscoulrarono mai tali principi; di più nel D'Angelo si ebbe due volleilterizia da calarro gaslro-duodenale e non si ebhe per questo alcun peggioramento del malo di c~i ci occupiamo.

L'ipotesi che la distruzione dei globuli rossi avvenga nel torrente della circolaziont:l generale, ha incontralo maggio r favore, e dalle nostre ricerche riceve conferma.

Presi due sagg-i di urina, uno emesso prima dell'accesso e l'altro durante l'acme del parossismo, abbiamo trovalo: nel primo, assenza di qualsiasi sostanza o pigmento anormale: nel secondo melaemoglobioa senza gli elementi corpuscolari del s1tngue Aggiunte nelle jue Ul'ioe alcune gocce di sangue tolto dallo stesso infermo fuori del parossismo, anche dopo alcune ore si trovarono nel sedimento i globuli privi di alterazioni notevoli; solo dopo 24 ore alcuni apparvero sformati, ma ciò fu anche visto impiegando urina e sangue di individui sani.

AILri sag~i furono tenuti a temperature basse ma si ebbero sempr e risultati negativi.

Prima di provocare l'accesso furono estratte piccole 'luantità di sangue in tubi a strello ralihro e furono tenute a temperature differenli per alcune ore. In tutti i tubi si se~arò il siero dalla parte corpuscolare appena colorai.o in rosso-rubino. Allo spettroscopio si ebbe sempre lo spettro netto della ossiemoglobina.

Provocato !"accesso e raggiunto l'acme del parossismo, fu raccolto egu-almenle un po' di sangue in un tubo a piccolo calibro; il siero si separò dal grumo prendendo un colorito rosso-rubino intenso, il quale colorP allo spellroscopio si mostrò per ossiemoglobina in soluzione nPl siero; i corpuscoli avevano tutti abbandonalo la parte liquida .

Al microscopio i glohuli rossi si mostraronl) scoloriti alquanto, mollo sformati, moriformi, a bisaccia, ecc. Il rapporto coi leucociti fu di poco alterato e l"emometro di Fleisch segnò 60 nel D"Angelo e 46 nella O. G.

Avremmo voluto potere deter minare se pr ima appaiono i fatti di emoglobinemia e poi la sostanza colorante nella urina, col metl<'re il catetere in permanenza in vescica e ronlempo-

Ol EMOGt,OlllNUJllA l'AR0SS1ST1CA DA FREOOO 18i

' e ri petuti piccoli salassi sino alla comparsa mente ,ar h 1· tauea I lo ma non ci fu posc;ib1le, sia pere e g t mero co ora ' . , hè del s1 . .,, t rono all'introduzione del catetere, sia per c · SI rt11U a · rerrru ·u.. to fare più di un piccolo salasi::o in sog- edemmo gt. . . ·1.o non cr d t·1· ad ogni modo quanlo abbiamo r1ler1 · l oto eperi • t gell1 a . d bb" he la globulolis1 avvenga nel torren e ineLLe fuor d1 u io c c,rcolatori o: t· cl ••1c·1 della leaalura del dito immerso in . erimen 1 as~ ,... otpiù per gli splendidi lavo~i .del Tomaselh sappiamo_ cl~~ b . . bb1·a la ematuria ch101ca occorrono due cose md 1\('rc e si a . h' · b·1·· ·1 "'o"aetlo malarico e l'influenza del c mmo, mA spPnS8 I I. I r-o d" · t 10 ~. e questi due Callori non producono or inar1aroen e s1ccom 1 · e u <:<tesso fallo morboso il Tomaselli ammelle a L1·es1 _un~ p cÌiare suscetlib1lilà individuale congenita o ered1tar1a._ Ora noi ci lroviamo in condizioni piuttosto simili. Dei nostri_ due infermi uno è sicuramente sifilitico (la O. ~->; l'altro puo 1 'ftlo o non esserlo stato; in entrainb1 l accesso vem\ .u ser o s..,. · "'Labi determinato dal freddo, ma non per questo possiamo - ." lire che i sifilitici esponendosi al freddo divenp:ono emoglob1- aurici; o~corre cLe i globuli sanguigni (l'odano di una spe,··a1 insliibil ila. 0 1 e

Gh espdd l'altro della legatura di un art.o senza rafTred· qlla fre a e . ac furono ripetuti più volte e confermat'.. . damento . eduto fare indagini per ricercare se il Non abbiamo cr . d' I o l'acido carbonico per stasi' o altre con tf eJdo da so 0 , · · d Ile e r . 1 · lo determinino la distruzione eagenti su circo i101u . . . olli a ut.ori occupati d1 tale quest10ne. . . es"'endos1 g1a m mai1e, so uno «peciale stato di ecc1tab1htà dei · bbiamo ammes · .

No.1 a . <:otto l'azione del freddo sino ad aversi un ralrv1 cutanei t 1 ne to marcato del circolo; ma non basta ques o so o lentamen che il sangue sia in condizione tale da ,e- f tlore occorre d. . . ' . facilmente alterato; ma in virll1 di quali con iz1ou1 '.!l'':oco:: acquista quest.a proprietà1 li Murri se da un canto il~ g . d . sifilitici è meno resistente che quello vide ch e il sangue e i . . d !l'ind ividuo sano, dall'altro canto leizando un arto d1 un s1fi~"l'co ed immergendolo io acqua freddissima non polè pro1 i l'emoalobinuria. E poi se la sifilide fosse da sola ca- \•ocare o t" pace di determinure I~ condizioni ~ella emogl0Linur1a, quan i cmoalobinurici non si avrebber o. . .

Il De ~e~zi neJ,2• Con gresso di medicina inlerna tenuto ~n Roma richiamò l attenzione sul fallo che lrovasi ordinariamente ~elle urine la sostanza colorante del sangue sotto for~a _ d1 metaemoglobina, mentre che nel torrente circolatorio s1 lrovA ossiemo~lobina duranl<" 1'11ccesso.

. Il De Renzi cr1:1deche la trasformazione della ossiemoglobina m metaemoglobina avvenga aura verso l'apparecchio urinario Nei ~ostri due infermi fu accuratamente ricercala la cnetaemo: globma n~I sangue e siero che si divide dopo qualche tempo, ma non c1 fu dato mar rrscontrarvelA. Praticammo i sa!assi iu diversi mom e nti dell'accesso per sorprenderla prima ch1::, come -taluno crede, se formala in piccola rruantità fo!"s e pal'sata ne! composto più ossigenati), ma avemmo sempre lo stesso risultalo negativo. Del resto se si fosse nei nostri ammalati formata la mctaemoglobina nel sangue circolante avrebbe certamente dovuto assumere il ~uu carattere d' t b'J'tà r sa 1 1 , tanto da esserle permesso passare a!tra\crso il rene e comparire nelle uri r.e. Siamo indotti anch e noi ad ammeltPre che _nei nostri infermi, se si aveva la distruzione dei globuli rossi nel torre11le della circolazione penerate, avveniva nello apparecchio orinario la formazione dell11 meLaemoglobina.

Ma sollo IJUale meccanismo si verificava tale fenomeno t Anche <Jui siarnu poco illuminati dagli studi nuora fatti sulla nal~ra e sulle proprietà delle sostanze coloranti <le! ~angue. R1conoscPnrio con H oppe Se~ ler. March ancl Henninn-er ed Altri che il co~posl0 meta é meno ossigenalo' dell'ossi e più della emoglohin~, mentre Hufner ctl altri lo credettero un pe'.oss1do, ammeltramo cho <Jalla ossiemoglobina si può avere 11 composto meno oss11:renato pt>r l'azione di vttrie sostanze.

T~a que:3_Lc gran parte devono uvercela i compouenti della ~rr~a e c10 anc:he percl1è noi nella O. G. vedemmo clre quando 1 ur'.na aveva reazione neutra o leggermente alcalina, non apparn·a lo spettro_ d<'lla metaemoglobina, o si accompagnava a quel~o dello O!'ls1emoglobina; e nel D'Angelo in cui si ehbe r~az1one ~~111pre acida noll'urinn, f11 costanle lo metaemoglobrna. D1 piu vPdemmo che analizzando l'urina acido con log -

,ern :;oluzionc di potassa od ammoniuca, lo spettro della meta· i,;111oglobina \'univa srn,tituilo ùa quello della o:;::;iernoglobina; eerò rìacidificando ed impiegando l'acitlo n itrico, clorid rico , :olforico, non si ebbe più lo spettro della melaemo~lobina ma apparve quello de lla ematina in soluzione acida.

La presenza de ll'urobilina nell'urina quando l'acce~so è appena accennalo è facile a spiegare. Si sa dal \\'inter che abbandonando all'aria del siero d1 bue coloralo dall'emoglobina, mc$!-O al coperto della pulrefazione per mezzo del solfato di !>Oda o solfato di ammoniaco, si vede il liquido decolorarsi, e 11 ,1 un certo momento de'.la distruzione <iell'emoglobina, si vede allo spettroscopio la banda caraUnistica dPll'urobilina. L'Hoyem poi ha visto che io focolai di stravaso sanguigno non e~rstevano che tracce minime di pigmenti biliari, mentre notò la trasformazione direLta dcli' emoglobina in u robilina. In qunnlo poi al pAssaggiv dell'emoglobina in pigmenti biliari fu notata anche nei nostri infe rmi, in cui talvolta si ebbe linla subitterica alle congiuntive bulbari; nè vale il non aver mai r iscontrato i pigmenti biliari nella urina, essendo frpquente t'he m questi casi di ilterizia ematogena sia negativo l'esame uroscopico.

Il miglioramento che dietro la cura mercuriale si mostrò subilo, ci impedì ulleriori ricerche, specialmente sulla lrasformazion e dell'ossiemoglobina in metaemoglobina. Cercammo di provocare un accesso nel D'Angelo dopo di essere riusciti ad avere l'urina alcalina. con forli do~i di bicarbonato di soda, ma non ci fu possibile avere l'accesso anche dopo bagni freddi.

Terapia. - U$am mo le frizioni di pomala mercuriale e forti dosi di ioduro potassico per u~i) interno, e in poco tempo avemmo un notevole miglioramento tanto da venire tollerati i bagni freddi per 10 minuli nel mese di febbra io! Contemporaneamente alla aumenlata resistenza del sangue al freddo, s i notò diminuzione dell'aia epatica. Noi non ci vantiamo di putere aggiungere due casi di guarigione a quelli da altri ottenuti, occorrendo un periodo d'osservazione mollo più lungo, ma 110n possiamo negare un marcatissimo miglioramento, che potr.:bbe fOl'i-c mul11rsi iu ped'etta guarigione r1pelen<lo di tanto in tanto la cura.

Conclusioni. - Da quanto abbiamo osservato crediamo potere stabilire:

1° Che si ha negli emoglobinurici un rapporto quasi costanlemenl.e diretto tra la intensità e durala del raffreddamento e la inlensilà e durata ùel parossismo.

2· Che il circolo può essere influenzalo sino a marcata intermittenza del polso.

3• Che la trasformazione delfossiemoglobina in metaemoglobin a può venire allraverso l'apparecchio urinario.

~· Che l'emoglobinuria segue l'emoglobinemia.

5• Che gli accessi di emoglobinur ia possono essere soslituili da veri accessi di urobilinuria.

G· Che la cura mercuriale a r reca grande giovamento tanto se la sifilide è accertata, quanto se non r iimlla netta dalla anamnel"i e <lall'esame fisico.

Palermo, 18 ottobre 1890.

Rivista Di Giornali Italiani Ed Esteri Rivista Medi Ca

Tempera.tura lnaollta di 44°, 9 . - L oRENTZEK - (Jou rna l de M édeeine et de Chi r urgie, gen11ttio 1891).

Il doll. Lorentzen ha riportato un caso del tutto insolito a cagione dell'ipertermia straor dinaria presentata dalla maiala. Si tratta di una donna di venl' anni, nervosa, soggetta ad emottisi ripetute ed a crisi di dispnea spasmodica, ma senza lesioni apprezza bili del polmone o del cuore; a più r iprese, ritenzione d'orina. Nel decorso di questo stato, che perdurava da due mesi, la temperatura, rimasta fino allor a normale, si èlevò bruscamente erl ollrepas56 i 40°; nello stesso tempo si notò leggero delirio, qualche vomito, persistenza nella ritenzione ù'ori na. Ne l ter zo giorno dopo l'inizio della febbre la temperatu1·a si elevò a 44·,9 senza nuovi sintomi: l' autore sospettando di un errore o di un inganno ha controllato il fatto applicando simul taneamente due termometri l'uno nell'ascella e l'altro nel r etto e non ba abbandonata la malata d11rante l'esperienza; 11 primo termometro ha segnalo 44°,8 ed il secondo 44°,9: ambedue i termometri sono stati verificati l'indomani dal fabbricante e riconosciuti esatti. Durante la iper lermia, il polso dava 144 ballule senza intermittenza; r espirazione regolare a 2i; orine normali. Tre ore dopo la temperatura era discesa a 42°,4 e sei ore più tardi a 41°,5. Nei due giorni successivi si ebbero nuove esacerbazioni, durante le quali la temperatura è ancora salita a 44°, poscia si notò abbassamento prog r essivo e ritorno alla normale, bentosto susseguilo da un completo ristabilimento..

Malattia. di Morva.n . - C11ARCOT. - (Arch1oes medicales belges, lugho 1890).

Charcot ha stabililo i segni diagnostici che permettono di disUnguere la malattia di Moroan dalla sclerode rmia delle dita e dalla deforma.-ione lebbrosa anes tesica della mano.

Sclerodermia delle dita. - Tumef11zione, poi atrofia della pelle, che diventa liscia e addossata alle ossa, deformazione ed atrofia delle unghie, atrofia delle ossa, scomparsa della falangetta, sensibililà intatta.

La lesione è simmetrica, la causa è i&nota; la diagnosi è resa facile dalla sclerosi faccial e.

Lebbra anestesica. - La mano assume l'aspetto della mano di scimmia con appiattimento delle eminenze tenare ed ipotenare e scavamento degli spazi interossei. Anestesia cutanea in lutti i s uoi modi, alterazioni trofiche ùiver~e alle dita (crepature, fessure, bolle e ulceri).

Si suppone che l'affezione dipenda da un a nevrite lebbrosa (ooJosita lebbrose ne i nervi).

La diagnosi è facilitata dalla presenza di macchie bianche e rosse; la malattia è d'origine esotica.

Malattia di Moroan. - Dolori, paresi con analgesia, paterecci, tali sono i suoi caratteri essenziali.

L'affezione comincia 01·dinariamenLe col dolore, poi viene la paresi con atro8a muscolare occupante la mano, l'antibraccio ed una parte del braccio. Non vi ha mai dissociazione della tessitura, come nella siringomielia, ma un' anestesia generale. li patereccio ha tutti i caratteri del patereccio grave con necrosi delle f9:langi; esso invade successiva mente tulle le dita. Si ris.conlr11no soventi nella mano allre lesioni trofiche (ulceri, crepature, ecc.); la mano è violacea; la temperatura è abbassata; la natura del male è ignota.

lul 111eocanìsmo della. aoapen1lone nell'atassia. looomotrloe . - F. CAGNEY. - (Ga::ett~ médic ale de Paris, ottobre 1890).

cagney ha intrapreso ricerche allo scopo di studiare il modo di agire della sospensione nei casi di tabe. Queste ricerche, che sono s tate fall e su soggetti viventi e ·sopra cadaveri, l'hanno portato a c oncludere che uno degli effetti immediati della sospensione consiste in una diminuzione della distanza che separa la prima vertebra dorsale dall'ultima vertebra lombare. Abitualmente si produceva inoltre un allungamento della regione cervicale, minore però dell' accc,rcia . mento in parola. Le misure prese sui cadaveri hanno dimostrato che, nella stessa guisa, si produce un allungamento notevole della faccia anteriore della colonna vertebrale, poco pronuncialo alla regione cervicale, nullo alla regione lombare, raggiungente il suo massimo alla regione dorsale, L'effetto totale si esplica insomma coo un raddrizzamento delle cun·e descritte dalla colonna verlebrale. L'effetto sulla midoll a e sui suoi involucri varia secondo che nella regione conside rata l'asse cerebro-spinale descrive una concavità od una convessità, secondo l'influenza che il peso del corpo esercita sulle curvature della colonna vertebrale. Bisogna distinguere l'azione esercitala sulle meningi e l'effetto esercitato sulla midolla Il rilasciamento degli involucri produce quelio della midolla, mentre che la tensione dei primi non produce necessariame nte un effetto simile sulla seconda.

Insomma l'autore stando alle sue ricerche viene alle seguenti conclusioni:

II trattamento colla:sospension e produce un accorciamento del canale vertebrale, non produce alcuna modificazione del segmento lombare della midolla, mentre che nella reaione • 0 cervicale le me ningi subiscono una tensione. L'effetto prin cipale si ha nella regione dorsa le della colonna vertebrale I ove la curva tura della colonna è più pronunciata, ed ove le alterazioni tabetiche raggiungono generalmente il loro più alto grado. A questo livello la midolla riposa !'ulla convessiw. de llo c ui•vatura rachidiàna. La trazion e che si esercita !lu

lii VISTA

di es~a produce l'allonlanamenlo ùei corpi vertebrali iu a van li, il loro avvicinamento indietro, come il ravvi cinamento degli archi vertebrali e delle apofisi spinose; nello slesso tempo la midolla subisce un accorciamento a questo livello. Sul vive nte questo effetto è aucora più pronunciato per l'intervento della tensione muscolare. La midolla quindi, lungi dall'esser e allungata, si ri lascia, e questo rilasciament,,) può agir e sulle lesioni tabetiche in due modi differenti: meccanicamente distrug. gendo le aderenze, poscia sopprimendo difficoltà al corso del sangue.

In quanto ai nervi, solo gli splancnici possono partecipare agli effetti prodotti dalla sospensione.

Infine per l'autore la sospensione per la testa è talvolta pericolosa e poco pratica. Sollanto la sospensione per le ascelle dà buoni r isultati .

Delle alterazioni mentali ca.usate dal tabacco. - KJELL·

BERG - (Gazette des flòpitaur.e, N. 97, 1890).

La nicotina. è per l'uomo un veleno energico. Dopo una breve eccitazione, produce un'azione deprimente molto pronunciata. L'az ione tossica della nicoti na varia, non solo secondo la specie del tabacco, ma ancora, e sopratlutto, secondo il modo con cui si consuma.

Le alterazioni mentali da tabacco sono car atterizzate da debolezza, da allucinazioni e da tendenza a l suicidio Esse presentano varii periodi che sono: t 0 Stadio prodromico, nel quale il malato è a gitato , an· sioso, dorme poco, è inclinato alla tristezza e si lamen ta di palpitazioui. Questo stato dura da un mese e mezzo a tre mesi.

2° Primo stadio, in cui il malato accusa allucinazioni, visioni, sente voci che disturbano il $UO sonno; é triste, arfaLicato; s t a volentieri in riposo e nell'isolamento; ed ha idee di suicidio. Ragiona bene e la sua nutrizione è abitualmente buona. Questo stadio ha una durata da sei a sette mesi.

3° Secondo stadio, in cui assume un aspetto allegro, soddisfa llo, canta e parla correttamente. I movimenli sono fa-

Medica 195

ciii, ma è costan te mente agitato. Presenta periodi di eccitazioue che si allernano colla depressic,ne; è allora abbattuto, sonnolento, parla ancora con logica, ma lentamente. Questo stadio può durare per molto tempo.

4• Ter:.o stadio, nel quale l'eccitazione diviene più rara, l'intelligenza declina, le allucinazioni continuano. Le sue facolla psichiche s'indeboliscono notevolmente, mentre la sua salute corporale può migliorar e. Questo terzo stadio è incurabile; la prognosi dei due primi stadi è abbastanza fav orevole a condiz ione che il malato venga sottratto all'inJluenu1 del veleno.

11antfestazionl pneumooocclche polmonari senza polmonite. - DuFLOCQ e M ÉNÉTRIER - (Journal d e Medecine et de Ch irurgie, ottobre 1890).

Si sa che l'agente parassitar io della pc•lmooite, il pneumococco, non limita la sua influenza al polmone epatizzato; esso può produrre, anche senza precedente polmonite, pleuriti, endocar,liti, pericarditi, meningiti, e cc.

Duflocq e Mén<"trier hanno dim ostr ato che nel corso della tisi cronica ulcerosa il pneumococco poteva anche produrre la bronchite capillare. Si tratla allora di un'affezione sopraggiunta a ll'infezione tubercolare primitiva e che aggrava notevolmente il pronostico.

Dal pu11to di vista clinico, questa i nfeiione avviene sotto duP. f. rme principali. Talvolta la tubercolosi è facilmente riconosciuta, ma lo stato genPrale si aggrava assai rapidamente perché si pensi ad un'infezione novella e sopr agj:{1unla. In un altro ordine di fatti, nulla richiama l'attenzione; assenza completa di fenomeni <li reazione; tutto è insi<liosò; 1 malati muoiono rapidi:imente senza che nulla nel· l'esame degli organi, all'in fuori dell'esam e batleriolo,.,ico o ' poi,sa spiegare questo esito. In questi ultimi casi che sono i pi~ in'.ere~sanl.i, si tratta di semplici tubercolosi: il più soventi ap,rettici, arrivati al terzo periodo della malattia; e nulla ne permette di prevedere una fine prossima quand0 I' alterazione dello stato gen erale, il dimagrimento rapido, la per

'196 lUVISTA dita delle forze, la tinta grig-iastra della pelle, il rossore tlei pomelli, la secchezza della lingua t'ormano, ~er la loro riunione, sopravvenendo quasi simultaneamente, un insieme che sembra appartenere all'infezione sopraggiun ta. Se in simili casi si trova nel!li sputi il pneumococco si può esser sicur i di un esito fatale dopo breve tempo. li dott. Trasck e l'autore prese nti al fatto corsero alr al- t ro intorno al <Juale era accaduto l'infortunio, ed un rove~=ione di pioggia si riversò su tutti; ciò non ostante si affrettarono a far trasportare al coperto i danneggiati e trovarono cl1e uno di essi era morto, né la respirazione artificiale riescì a richiamarlo a vita. Aveva il viso florido, la temperatura al tatto pareva superiore alla normale, le conrriunti ve erano congeste, le pupille dilatale, gli occhi aperti, "' le mani non serrale, tutti i muscoli erano flaccidi, e sulla superficie del corpo non si conoscevano tracce di lesioni. Siccome 11uancto fu colpito dal fulmine era seduto per terra col dorso appoggiato all'albero, quelli che lo trasportarono dissero che la sua testa era attaccata all'albero, ma sulla superficie dell'albero non si trovarono capelli aderenti.

In tutti i casi di rruesto genere Duflocq e Ménétrier hanno sempre riscontrato all'autopsia contemporaneamente lesioni di tubercolosi cronica ulcerosa e lesioni di bronchite capillare purulenta, le prime dovute all'infezione bacillare e le seconde causate manifestamente dal pneumococco. Nel caso in discorso la tubercolosi precedente costitui::ice manifestamente una predisposizione alle infezioni secondarie ed il pneumococco potendo esistere normalmente nella saliva, s i comprende come in queste condizioni esso possa trovare un terreno favorevole al suo sviluppo. Se la lesione prodolta è molto differente da quella che produce ordinariamente il pneumococco, ciò avviene perchè questo organismo si trova nel caso in discorso associalo ad altri microbi, come lo streptococco e lo stafilococco.

Cinque soldati colpiti da un t'Ulmlne . - PERCY PoPF..(The Laneet, ottobre 1890).

IL giorno 2 agosto, mentre nel prato annesso al circolo della caserma di Aldershot si giuocava al erielret, cinque soldati furono gravemente colpili da un fulmine uno dei quali mori all'istante. Poco prima si erano mostrati nel cielo dei nembi che si avvicinavano dal nord, e si erano visti due lampi in lontananza, ma non pioveva, e la partita proseguiva attivamente. Nel lato nord del prato v'era un gruppo di piccoli pioppi e faggi sotto i quali erano raccolti molti soldati, quando un lampo abbagliante, con simultaneo tuono simile allo scoppio d'una granata, fu immediatamente seguito da grida altissime degli uomini che erano sotto uno di quegli alberi, il quale era stato sguscialo, ed un pezzo di corteccia lungo lre piedi giaceva a terra.

Un secondo dei colpiti era privo di sensi, la respirazione era cessata, il polso debolissimo, aveva delle bruciature sulla guancia sinistra, sul collo e sul torace sinistro a forma arborescente, con tronco che partiva dalla nuca e dalle spalle, i capelli del parietale sinistro erano bruciati. La respirazione a rtificiale riuscì a riattivar la naturale sospesa, siamministrò dell'acquavite, tornarono i »ensi, e l'infermo che aveva pure le congiuntive iniettate, si lagnò di dolore alle gambe, fu per qualche tempo irrequieto, smanioso, come sono gl'iofermi durante la reazione di una commozione cerebrale, ebbe vomito, ma si rimise in breve tempo.

Gli altri tre furono curati in caserma; posti in posizione supina, amministrati gli eccitanti, ricuperarono i sensi in pochi minuti. Nessuno di essi aveva avvertito il colpo, nessuno si era accorto di ciò che era accaduto, nessuno aveva avuto alcuna sensazione fino al ritorno dei sensi. Uno di questi tre si lagnava di forte dolore al capo, al braccio sinistro, e specia lmente alle gambe, ma non v'erano paralisi, non sen~o di puntura; un altro accusava dolore al braccio sinistro ed alle gambe, ma non al capo; l'ultimo avvertiva soltanto dolore alle gambe, lutti e Lre sentivano molto caldo, due vomitarono, tutti tornarono al servizio in pochi giorni.

Per qualche minuto dopo lo scoppio del fulmine l'atmosfera man dava odore di zolfo, i più vicini avevano ::<entilo una scossa, ma non ebbero bisogno di assistenza medica, molti altri dei giuocatori avvertirono una specie di brivido passeggero, pure senza conseguenze.

Saggio per riconoscer e l o zucchero. - Dott. v. BECKRE - (Allgem. Wiener med iz . Zeitung, N. 25, 1890).

Il prof. Nothnagel comunicò alla Società. medica di Vienna che un medico al Cairo, dott. v. Becker , gli insegnò un semplice processo per scoprire in breve tempo lo zucchero nell'orina. I nostri b:glie tti da visita contengono nella loro ma. teria cartacea molta potassa. Si prende una di queste carte, si immerge in una soluzione di solfato d'ossido ùi rame e si lascia asciugare. Comparisce in piccolissimi cristalli il solfalo di rame sulla superficie della carta. Volendo ricercare lo zucchero nell'orina, vi si immerge prima un pezzetto di legno (p. es. uno stecco di fiam mifero) e con questo si fanno sulla carta due o tre strisce. Quindi si porta la carta più volle sopra una lampada accesa e subilo appariscono le strisce fatte più o meno inte11samenle colorate in bruno. L'orina normale non lascia veder e queste strisce. Però sara sempre ben fatto eseguire sempre nello 8tesso tempo la controprova con orina priva di zucchero.

Valore dtagnostloo dello zucchero e delle sostanze riducenti nel sangue umano in diverse malattie.Dott. N. TRtNKLER. - (Centralb. J . die med. Wissenseh ., N. 27, 1890).

Il Freuud fece conoscere nel 1885 che da 70 analisi del sangue di malati carcinomatosi aveva trovato che quello contiene sempre una grande quantità di zucchero, mentre il 5>angue sarcomatoso è sempre privo di zucchero e di glicogeno. Le nuove ricerche del T rinkler non si sono lim itate al sangue dei malati di car cinoma, ma si sono estase ad altre forme morbose, come il tiro addominale, la polmonite cruposa, la tubercolosi, ecc. Queste analisi (in numero di 109) si distinguono in quelle nelle quali fu determinata la

Medica 199

quantità di zuccher~ e di sostanza riducente contenuta nel sangue dell'uomo vivente, e nelle altre il cui fu esam inato il sangue raccolto nelle autopsiP-.

Dopo i lavori del Pavy, Ewald, Seegen ed J. Otto non rimane dubbio che il zucche1·0 sia un costituente normale del sangue e che anche dopo la morte il san:;.tue non perda lutto Jo ;,.ucchero come aveva affermato il Bernard.

Tutte le determinazioni quantitative furono eseguite con la soluzione del Knapp, oHrc 12 in cui l'autore si servì della soluzione del Fehling. P rima delle analisi fu puntualmente eliminata la materia albuminoide, secondo le prescrizioni di J. Otto. In ognuno dei casi furono determinate due soslanze: una sostanza riducente ma non fermentabile, ed una riducente ferm entabile o zucchero d'uva. Il seguente specchio mostra le quantita percentuali massime, minime e medie di zucchero in diverse malattie:

. In quanto al primo gruppo, delle malattie cancerose, possiamo trarre le seguenti conclusioni:

1• Il ~angue dei malati carcinomalosi mostra sempre una relatt~amenle notevole quantità di sostanze riducenti, delle quali la maggior parte è zucchero d'uva.

~· _La_ ma~sima quantita dello zucchero nel sangue degli uommi viventi apparisce minore della massima che si rif<conlra nel sangue raccollo dopo la morte.

Le malattie car cino~ a tose degli organi interni cagio-

RlVISTA MEDICA

nano un aume11lo quantitativo de llo zucchero contenuto n sangue maggiore delle affe zioni situate superficialmen (sulla pelle e m:.icos e).

i 0 La cachessia più o meno intensa d1 carcino mato non sta in alcun rapporto diretto con l'aume nto dello z chero nel sangue.

5° Fra la quanti la della sostanza fermant-abile o zucch e delle altre soslanze riducenti ma non fermentabili esisle nel sangue non vi ha alcun rèipporto determinato. Solo porzione dello zucchero apparisce più costante, mentre q u della sostanza non fermentabile é piu variabile.

Il secondo gruppo di malattie è quello del tifo addom in In un caso fu trovata la proporzione dello zucchero:::: 0,1 ']Uindi quasi eguale a quella trovat1:1 nel carcinoma. È da tare che le malattie infettive, come la polmonite cruposa tifo addominale, la dissenteria, per le quantitA di zucch trovhte nel san~ue, sono mollo vicine fra loro. Piu pov ne è stato trovato il sangue nelle malaUie dei reni e d vescica orinaria.