Relatório investigação acidente Metrô do Recife by Roberta Soares

CPAAT/STU-REC

RELATÓRIO TÉCNICO -RT01 / 18-03-2020

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

SUMÁRIO CONTROLE DE MODIFICAÇÕES

CONTROLE DE DESTINATÁRIO

DOCUMENTOS ANEXOS

1. INTRODUÇÃO

2. OBJETIVOS 2.1 GERAL 2.2 ESPECÍFICOS

3 3 3

3. METODOLOGIA

4. RESULTADOS DA ANÁLISE 4.1 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE 4.2 OBSERVAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 4.2.1 Uso de velocidade restrita 4.2.2 Acesso à cabine 4.3 SISTEMA DE SINALIZAÇÃO 4.4 TEMPO DE REAÇÃO DA MAQUINISTA 4.5 ANÁLISE DA FRENAGEM E VELOCIDADE DA COLISÃO 4.6 DANOS MATERIAIS

4 4 5 5 8 10 14 16 20

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 5.1 CONCLUSÃO 5.2 DIFICULDADES ENCONTRADAS 5.3 RECOMENDAÇÕES

21 21 21 22

NÚMERO

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

CONTROLE DE MODIFICAÇÕES Revisão

Data

Modificação

Autor

18/03/2020

Emissão inicial

Equipe CPAAT

CONTROLE DE DESTINATÁRIO De

Para

CPAAT

STU - RECIFE

DOCUMENTOS ANEXOS Listagem

Nome do documento

RDO Maquinista do TUE 30

RDO Maquinista de carona no TUE 30

RDO Maquinista do TUE 27

RDO Controlador da Console de Tráfego Centro com respectivos anexos

Filmagens do sistema de CFTV

Filmagens do TUE 30

Dados do ATC do TUE 30

Dados do TELOC do TUE 30

Dados do playback do sistema de sinalização

Gravações de comunicação entre maquinistas e CCO

POP 073 - Acesso à cabine dos TUEs e VLTs

POP 057 - Condução de trens na operação comercial

Projeto da Estação Ipiranga (G.00.055)

Relatório Técnico sobre danos aos trens 27 e 30 após colisão

Dados da atividade 300 do dia 14/03/2019 acerca dos testes sobre as condições de visibilidade no trecho e frenagem

Dados do ATC do TUE 27 2

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT17

Resposta ao MEMO 08/CPAAT/20 (COELO)

Resposta ao MEMO 09/CPAAT/20 (COELO)

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

1. INTRODUÇÃO Dentre os transtornos normalmente causados por um acidente metroferroviário, podem-se destacar o elevado tempo de restabelecimento do sistema, a possibilidade de haver usuários feridos ou a descida de usuários para a via (exposição a acidentes por choque elétrico e atropelamento) e a repercussão negativa da CBTU/STU-REC na mídia. Assim, é de responsabilidade da Comissão Permanente de Análise de Acidente de Tráfego (CPAAT), conforme a resolução da Superintendência de Recife de número 36 de 2020, apurar os acidentes envolvendo veículos ferroviários da CBTU, para analisar as causas e eventos relacionados, controlar e registrar os fatos, no intuito da melhoria dos processos operacionais e de manutenção. Com isso, diante dos transtornos causados, com diversos usuários feridos, o acidente - colisão entre os TUEs 27, o qual estava parado na plataforma da via 2 da Estação Ipiranga, e 30 - ocorrido no dia 18 de fevereiro de 2020, às 05:33, precisa ser bem analisado, uma vez que os danos materiais, pessoais e financeiros resultantes foram altos. A CPAAT, portanto, elaborou este relatório no sentido de identificar os prováveis fatores que levaram ao acidente e apresentar sugestões que possibilitem a melhoria dos processos operacionais e de manutenção, no sentido de mitigar acidentes futuros, cuja origem seja semelhante à causa identificada.

2. OBJETIVOS 2.1 GERAL Analisar as informações e relatos acerca dos fatores que levaram à ocorrência do acidente envolvendo os TUEs 27 e 30 na plataforma da via 2 da Estação Ipiranga, identificar os prováveis fatores que levaram ao acontecimento do evento e apresentar recomendações que proporcionem às áreas interessadas dados para melhoria do processo, de modo a evitar a ocorrência de novos acidentes pelas mesmas causas. 2.2 ESPECÍFICOS ● Levantar todas as informações disponíveis sobre o acidente, com a avaliação do local do acidente, análise dos equipamentos avariados, análise das imagens disponíveis e consulta aos relatos dos envolvidos e das áreas afetadas; ● Avaliar e apresentar todos os fatores que poderiam ter contribuído para a ocorrência; ● Recomendar ações para prevenir novas ocorrências motivadas pelas causas deste acidente. 3

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

3. METODOLOGIA O estudo foi desenvolvido a partir de diversas frentes de levantamento. Primeiro, foi realizada a inspeção no local do acidente, pouco depois da ocorrência, com registros fotográficos, e a obtenção das imagens do circuito de CFTV. Em seguida, realizou-se a análise técnica das informações de ATC e TELOC do TUE 30, bem como as imagens da câmera da cabine e frontal do TUE, e as informações de playback do sistema de sinalização. Por fim, também foram consultados os relatos das pessoas envolvidas. É importante destacar que toda a análise se restringiu ao trecho do acidente, entre as estações Mangueira e Ipiranga. Com isso, identificaram-se os prováveis fatores para ocorrência do acidente, sendo assim possível propor ajustes dos procedimentos verificados como pontos a melhorar e sugestões de mudanças em processos, de forma que se mitigue a possibilidade de ocorrências futuras similares.

4. RESULTADOS DA ANÁLISE 4.1 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE Utilizando como referência o horário apresentado nas imagens das câmeras do CFTV das Estações de Mangueira e Ipiranga, conforme Documento Anexo 05, obteve-se que, por volta das 05:27 do dia 18 de fevereiro de 2020, o TUE.27 parte da estação Mangueira (MAG) e seguiu viagem até o alinhamento e parada na IPI. Às 05:31, o TUE 30 chega à plataforma 2 da Estação MAG. Neste mesmo momento, o TUE 27 ainda se encontra na plataforma 2 da Estação IPI. O TUE 27 estava parado por estar sem rota alinhada, conforme o playback no Documento Anexo 09, e com código de via restritivo, conforme os dados do ATC do TUE 27 no Documento Anexo 16, e, portanto, o maquinista estava aguardando a liberação pelo CCO para seguir viagem com velocidade restrita. Às 05:32, o TUE 30 parte de MAG com rota alinhada e sinaleiro aberto, conforme o Documento Anexo 09. Em determinado ponto do percurso, recebe código restrito de 17 km/h, conforme os dados do ATC do TUE 30 no Documento Anexo 08. Posteriormente, a chave de velocidade restrita é acionada manualmente e deliberadamente pela maquinista do TUE 30, já que não houve contato com o CCO. Assim, com esse acionamento, é permitido que o trem alcance até a velocidade de 40.km/h. Como o TUE 27 ainda se encontrava na plataforma 2 de IPI, às 05:33, ocorre a colisão do TUE 30 com a traseira do TUE 27. Pelas imagens do circuito de CFTV, conforme o Documento Anexo 05, 4

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

não se percebe uma redução considerável da velocidade do TUE 30, embora, após a curva no trecho da via entre MAG e IPI, haja mais de 100 metros de distância possibilitando a visão da estação. Com isso, os pontos analisados foram os seguintes: observação aos procedimentos operacionais, em especial o de condução de TUE e o de acesso à cabine (já que havia uma outra maquinista na cabine do TUE 30); sistema de sinalização; o tempo de reação da maquinista; a taxa de frenagem do TUE e a velocidade da colisão, a qual resultou nos danos materiais e pessoais aos passageiros dos dois TUEs. 4.2 OBSERVAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 4.2.1 Uso de velocidade restrita O Procedimento Operacional Padrão (POP) 057, nomeado de “Condução de Trens na Operação Comercial”, em sua revisão 02, conforme Documento Anexo 12, traz os processos que devem ser adotados durante a condução de TUE e VLT pelos maquinistas. Em especial, há de se observar o item 5.2, que traz os procedimentos a serem adotados em caso de obtenção de código restritivo de velocidade (no caso da Linha Centro, em especial os códigos 0 km/h e 17 km/h). Dessa forma, o POP traz que, caso o sistema obtenha um desses códigos de via, “o condutor deverá informar imediatamente a indicação de código restritivo ao CCO”, para que o operador possa instruir como o maquinista deve proceder, seja, por exemplo, adotando um modo de velocidade restrita (máxima de 40 km/h) ou de manobra (máxima de 17 km/h) e o trecho em que deve seguir no respectivo modo. Assim, observa-se que, através do playback no Documento Anexo 09, havia uma falsa ocupação no CDV 118, o qual fica no trecho entre IPI e a estação Afogados (AFO), e que impedia a abertura do sinaleiro para o TUE 27, que estava na plataforma 2 da Estação IPI, além de fornecer um código de via restrito de 17 km/h, conforme os dados do ATC do TUE 27 no Documento Anexo 16. Com isso, conforme o relato do maquinista do TUE 27 no Documento Anexo 03 e a gravação da comunicação no Documento Anexo 10, ele entrou em contato com o CCO para solicitar a autorização de partida e, enquanto não recebia a liberação, ficou com o TUE parado na plataforma, agindo exatamente conforme o procedimento. Já para o TUE 30, observa-se, através do playback no Documento Anexo 09, que o sinaleiro estava aberto e o TUE estava com código de velocidade na plataforma 2 da Estação MAG, conforme os dados do ATC do TUE 30 no Documento Anexo 07, o que autorizou a partida em direção a estação Ipiranga. Além disso, de acordo com esses dados do ATC, durante o deslocamento do TUE 30 pelo trecho de via entre MAG e IPI, o TUE recebeu um código restrito de 17 km/h. No 5

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

entanto, após cerca de 10 segundos, conforme os dados do ATC e as Figuras 01 e 02, foi realizada a mudança de operação para o modo de velocidade restrita, que permite atingir até 40 km/h. Essa mudança foi realizada pela maquinista do TUE 30 sem a solicitação ao CCO, descumprindo o que rege o POP 057. Além disso, trinta segundos após o acionamento da velocidade restrita, percebe-se que a maquinista do TUE 30 fez um movimento em direção ao botão de manobra, necessário para confirmar o uso da velocidade restrita, conforme a Figura 03, o qual, de acordo com o ATC, permaneceu ativado até o momento da colisão.

Figura 01 - Momento em que a maquinista do TUE 30 aciona a velocidade restrita (aos 38:42 de vídeo). Percebe-se que no ATC informava o código de 17km/h no canto superior esquerdo da tela.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Figura 02 - Momento em que a maquinista do TUE 30 aciona a velocidade restrita (aos 38:45 de vídeo). Percebe-se que no ATC passou a informar a velocidade restrita de 40 km/h (valor que fica piscando indicando o by-pass) no canto superior esquerdo da tela.

Figura 03 - Momento em que a maquinista do TUE 30 possivelmente aciona o botão de manobra para confirmação do uso da velocidade restrita (aos 39:16 de vídeo).

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

4.2.2 Acesso à cabine O Procedimento Operacional Padrão (POP) 073, nomeado de “Acesso à Cabine dos TUEs e VLTs”, em sua revisão 08, conforme Documento Anexo 11, traz os processos que devem ser adotados para acesso às cabines de TUE e VLT. Em especial, há de se observar que o item 5.4 traz que as pessoas ao acessarem a cabine “não poderão distrair a atenção do maquinista nem interferir na condução do veículo”. Todavia, percebe-se que, conforme as Figuras 04 e 05, antes do acionamento da velocidade restrita, e as Figuras 06 e 07, após esse by-pass, a maquinista que conduzia o TUE.30 e a maquinista de carona ficaram conversando, de forma que, em vários momentos, a maquinista do TUE 30 virava a cabeça e gesticulava bastante, o que pode ter reduzido a plena atenção na condução do trem.

Figura 04 - Maquinista do TUE 30 gesticulando (instante 37:54 do vídeo), indicando que conversava. Percebe-se que o TUE estava com código de 35 km/h.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Figura 05 - Maquinista do TUE 30 virando a cabeça de lado (instante 38:19 do vídeo), indicando que conversava. Percebe-se que o TUE estava com código de 35 km/h.

Figura 06 - Maquinista do TUE 30 virando a cabeça de lado e gesticulando (instante 38:53 do vídeo), indicando que conversava. Percebe-se que o TUE já estava com velocidade restrita, portanto, com o by-pass do sistema de sinalização.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Figura 07 - Maquinista do TUE 30 continua virando a cabeça de lado e gesticulando (instante 39:00 do vídeo), indicando que conversava. Percebe-se que o TUE já estava com velocidade restrita, portanto, com o by-pass do sistema de sinalização.

4.3 SISTEMA DE SINALIZAÇÃO O sistema de sinalização da Linha Centro entre as estações Mangueira e Ipiranga é feito através de tecnologia GEC (General Eletric Company) . Esse sistema tem como principal finalidade controlar o deslocamento e a movimentação dos trens ao longo da via, utilizando uma lógica de segurança baseado no princípio da falha segura (fail safe) , a qual garante que, mesmo quando existe uma falha no sistema, este responde de maneira segura, não colocando em risco os usuários e o sistema. Neste sistema, a Via Permanente é dividida em trechos denominados circuitos de via (CDVs) com extensões que variam entre 100 e 400 metros. Para cada circuito de via, o sistema de sinalização determina um código de via seguro para o trem seguir conforme as características da via e das condições de tráfego, enviando este sinal para o trem quando este ocupa o circuito, através das antenas de código de via localizadas no trem. O sistema pode permitir as seguintes velocidades: 0.km/h (código zero), 17,5 km/h (código 75), 35 km/h (código 120), 57 km/h (código 180) e 78 km/h (código 270). Sempre que o sistema identifica uma ocupação em um destes circuitos, os circuitos imediatamente anteriores recebem códigos de velocidade reduzidos, sendo o circuito imediatamente anterior com código zero, de modo a evitar uma possível colisão de trens.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

A Figura 08 ilustra como estão distribuídos os circuitos de via do trecho entre as estações Ipiranga e Mangueira e a posição dos sinaleiros que indicam o alinhamento e liberação de rota para o maquinista. Figura 08 - Circuitos de via no trecho IPI-MAG.

Para o caso do acidente analisado neste relatório, no momento em que o TUE 27 ocupava o CDV.36, os CDVs anteriores estavam programados para os seguintes códigos: CDV 38 com código zero, CDVs 40 e 42 com código 75 e CDV 44 com código 120, garantindo assim a segurança do tráfego, pois qualquer TUE que entrasse nesta rota teria a velocidade gradativamente reduzida a zero antes de se aproximar do trem que estava a frente, conforme as informações da COELO no Documento Anexo 17. Além disso, a liberação do sinaleiro 46E na saída da plataforma 2 de MAG só é permitida quando não existe nenhuma ocupação nos CDVs 38, 40, 42 e 44 e quando as agulhas do AMV 3A estão corretamente posicionadas. No caso em questão, o sistema de sinalização se comportou como esperado. Não havia nenhum TUE no trecho entre as estações Mangueira e Ipiranga, e nenhuma falsa ocupação presente no momento - quando o sistema considera haver um trem onde não há - o que permitiu que o sinaleiro 46E liberasse a rota para o TUE 30 prosseguir para a estação Ipiranga. Ao chegar no CDV 42, o trem recebe código 75 (17,5 km/h) devido a presença do TUE 27 na plataforma de IPI. A maquinista, no entanto, realiza o by-pass do código do sistema, conforme o Documento Anexo 07, e utiliza o modo de operação “velocidade restrita” sem comunicar ao CCO, o que permitiu que esta prosseguisse com velocidade inadequada para o trecho. No momento do acidente, de acordo com o playback, o sistema de sinalização não apresentava nenhuma falsa ocupação entre as estações Ipiranga e Mangueira. No entanto, de acordo com o já mencionado Documento Anexo 04, o controlador, em sua RDO, traz uma série de relatórios 11

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

emitidos a partir do CCO, que apontam para frequentes falhas de falsa ocupação em todo o sistema e seus reflexos na via, como o seu constante by-pass. Assim, a CPAAT verificou as solicitações de serviço (SS) abertas no Protheus para o trecho do acidente e, conforme a Tabela 01, constatou que existiam três SS abertas para a equipe de sinalização da COELO. Tabela 01 - SS abertas de falsa ocupação no trecho IPI-MAG para COELO Solicitacao

Desc.Bem/ Localização

Data de Abertura

Descricao

82764

CIRCUITO DE VIA IPIRANGA

07/12/18

FALSA OCUPACAO NOS CDV'S 20,22 VIA 1 E 40,42 VIA 2.

87058

CIRCUITO DE VIA IPIRANGA

31/03/19

FALSAS OCUPACOES GENERALIZADAS ENTRE IPI - MAG.

96120

CDV 42IPIMAG VIA 02

17/11/19

FALSA OCUPACAO NO CDV 42 INTERMITENTE

Portanto, a CPAAT solicitou à COELO explicações sobre o porquê das três SS ainda estarem abertas e recebeu as informações no Documento Anexo 18. A COELO informou que: ● Em relação à SS 082764, “foi colocado cabos por fora, e a Solicitação de Serviço continua aberta até que seja escavado entre armários e colocado os cabos conforme o diagrama original”. Assim, o problema de falsa sinalização foi resolvido, mas a SS permanece aberta até que os cabos sejam colocados de forma subterrânea. ● Já em relação à SS 087058, a SS “foi encaminhada para Sinalização de forma indevida, pois deveria ser enviada para equipe de Energia (COELI). A falha é de serviços auxiliares e a equipe de Sinalização não atentou para esse equívoco”. Dessa forma, o problema generalizado de sinalização foi causado por falta de alimentação elétrica. ● Por fim, em relação à SS 096120, “nesse circuito já trocamos os cabos diversas vezes mas foram roubados, forçando-nos a colocar um fio drop. Estamos buscando embutir os cabos com cobre para deixá-los minimamente expostos, não foi feito ainda por dificuldades na retirada de brita no eixo da via. A atuação começou antes da abertura da falha. Conforme ROS em anexo”. Foi constatado também que, nos três meses anteriores ao acidente, foram abertas outras seis falhas de falsa ocupação para este mesmo trecho, mas todas já haviam sido solucionadas antes do dia do acidente pelas equipes da CORES e COVIP, conforme, respectivamente, as Tabelas 02 e 03.

NÚMERO

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Tabela 02 - SSs de falsa ocupação fechadas pela CORES no trecho IPI-MAG.

Solicitação

96246

Desc.Bem/ Data Local Abertura CDV42 IPIMAG VIA 02

Data Encerramento

Solução SS

FALSA OCUPACAO 20/11/19 CONSTANTE NO CDV 42.

20/11/19

CABO PARTIDO NO 42TX - REPARADO

05/01/20

DISJUNTOR GERAL DESOPERADO NA APS 7. REARMAMOS.

25/01/20

FUSÍVEIS DE VIA ABERTOS NOS CDVS 32,34, 38 E 20. SUBSTITUÍDOS.

11/02/20

O COD. ATUAL É 75 DEVIDO A RESTRIÇÃO COLOCADA.

16/02/20

CONSTATADO FUSÍVEL DO RX ABERTO, O MESMO FOI SUBSTITUÍDO.

Descrição

98903

CIRCUITO DE VIA 05/01/20 IPIRANGA

FALSAS OCUPAÇÕES NOS CDV'S 36, 34, 32, 30 VIA-2 E 16, 14, 12, 10 VIA-1

100016

CIRCUITO DE VIA 25/01/20 IPIRANGA

FALSAS OCUPAÇÕES NOS CDVS 32,34,38 E 20

101025

CDV 36 IPI VIA 02

CÓDIGO 0 NO CDV 36.

101269

CDV 38 IPIMAG VIA 02

10/02/20

16/02/20

FALSA OCUPAÇÃO NO CDV 38

Tabela 03 - SSs de falsa ocupação fechadas pela COVIP no trecho IPI-MAG.

Solicitação

98782

Desc.Bem/ Data Local Abertura

Descricao

END POST DANIFICADO NA ESTACA 36+57 TRILHO "D" TRECHO PROVOCANDO FALSA 01/01/20 IPI-MAG OCUPAÇÃO INTERMITENTE NO CDV 36 DA PLATAFORMA VIA 2

Data Encerramento

Solucao SS

20/01/20

EST. 36 +57 TR-D: SUBSTITUÍDO O END-POST

O by-pass ao sistema, que, segundo RDO apresentado pelo controlador, era constante, é uma condição indesejada e que deve ser solucionada o mais breve possível.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

4.4 TEMPO DE REAÇÃO DA MAQUINISTA Para esta análise, utilizamos as imagens das câmeras do TUE 30, informações do ATC de bordo e do TELOC desse trem e câmeras do CFTV das estações de Mangueira e Ipiranga, conforme respectivamente os Documentos Anexos 06, 07, 08 e 05. Segundo apresentado no item de “Observação aos procedimentos”, no trecho entre as estações MAG e IPI já se encontrava na cabine do TUE 30 uma outra maquinista de carona e, pela câmera da cabine, é possível perceber que ambas estavam conversando e que a condutora estava inclusive gesticulando. Já na câmera frontal do TUE 30, que tem uma qualidade ruim, é possível identificar a presença do TUE 27 parado na plataforma 2 da estação IPI cerca de 14 segundos antes do impacto, o que, com a referência dos dados do ATC, resultaria em cerca de 130 metros. Devido à qualidade ruim da câmera frontal, foram realizados testes de visibilidade no mesmo horário do acidente, com as condições climáticas semelhantes, conforme a atividade 300 do dia 14/03/2020, os quais resultaram em um ponto da via, em que é nitidamente possível perceber a presença de um TUE na plataforma 2 da Estação Ipiranga, próximo ao poste 0532, na estaca de via 39+80, segundo as Figuras 09 e 10 obtidas no Documento Anexo 15. Esse ponto está distante da plataforma cerca de 200 metros. Figura 09 - Momento em que já é possível visualizar um TUE em IPI pela cabine do TUE.

Figura 10 - Comparação entre TUEs nas plataformas de IPI do ponto no trecho MAG-IPI de visibilidade plena.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Entretanto, por mais que houvesse essa distância permitindo a visibilidade, a maquinista apenas teve a reação para acionar o freio de serviço no nível de emergência do TUE cerca de 4 segundos antes da colisão, conforme os dados do TELOC e a Figura 11. Figura 11 - Momento que a maquinista do TUE 30 percebe o TUE 27 em IPI.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Tabela 04 - Sincronização dos vídeos do TUE 30 com o ATC de bordo desse trem e câmeras do CFTV

TEMPO DO VÍDEO DA CÂMERA FRONTAL

HODÔMETRO

38:00

31:27

28.527,36

1) SAÍDA DO TUE 30 DA ESTAÇÃO MANGUEIRA

39:22

32:45

29.202,38

2) É POSSÍVEL IDENTIFICAR O TUE 27 PARADO EM IPI

39:32

32:55

29.302,84

3) REAÇÃO DA MAQUINISTA

39:36

32:59

29.336,80

4) COLISÃO

39:40

33:03

29.346,77

5) PARADA DOS TRENS

TEMPO DO HORA HORA VÍDEO DA REAL DO ATC CABINE 05:31:58 05:31:40

EVENTO

... 05:33:16 05:33:00 ... 05:33:26 05:33:10 ... 05:33:30 05:33:14 ... 05:33:34 05:33:18

Analisando-se os tempos nos vídeos do CFTV, câmera da cabine e frontal e comparando com os dados do ATC de hora e hodômetro, conforme a Tabela 04, conclui-se que a maquinista apenas teve a reação para frear quando estava a aproximadamente 34 metros (evento 3 da Tabela 04) da plataforma, enquanto ela poderia ter visualizado o TUE 27 a aproximadamente 130 metros antes do impacto (evento 2 da Tabela 04), pelos dados da câmera frontal do TUE. Pelo teste de visibilidade, esse ponto seria ainda mais distante, a 200 metros. 4.5 ANÁLISE DA FRENAGEM E VELOCIDADE DA COLISÃO Para esta análise, utilizamos as informações já levantadas, além das informações do manual da CAF para operação e da fórmula de Torricelli da velocidade final V² = V₀² + 2.a.ΔS, onde: V é a velocidade final; V0 é a velocidade inicial, a é a aceleração e ΔS é a distância percorrida. Segundo o manual da CAF, na página 2-6, a taxa máxima de freio de serviço em nível de emergência é de 1,4m/s². Este foi o freio acionado pela maquinista do TUE 30, conforme a Figura.12. No entanto, é importante ressaltar que que essa taxa não é obtida instantaneamente.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Figura 12 - Momento que a maquinista do TUE 30 aciona o freio no modo de serviço em nível de emergência

Assim, é percebido pelos dados do ATC de bordo do TUE 30, de acordo com o Documento Anexo 07, uma taxa de desaceleração crescente até atingir a taxa máxima de freio de serviço em nível de emergência. É preciso salientar que os registros no ATC de bordo ocorrem quando há mudança de alguma variável de registro com intervalos mínimos de 1 (um) segundo. Para os dados de velocidade e hodômetro foram utilizadas as médias das informações geradas por quatro sensores chamados de ATP. São dois sensores em cada carro condutor, em que os dois que estão na cabine líder recebem a nomenclatura ATP1L e ATP2L, enquanto os dois que estão na cabine cauda recebem a nomenclatura ATP1C e ATP2C. Com isso, utilizando a média das quatro leituras, conforme a Tabela 05, a taxa máxima só é alcançada após cerca de 4 segundos da aplicação do freio. Tabela 05 - Parte do relatório do ATC de bordo do TUE 30 utilizando a média dos dados dos quatro sensores e com dados de desaceleração.

Hora

Velocidade

Hodômetro

25251

05:33:00

39,9

29.202,38

Taxa de desaceleração

Evento 2) É POSSÍVEL IDENTIFICAR O TUE 27 PARADO EM IPI

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

... 25260

05:33:10

38,5

29.302,84

-0,20

25261 25262 25263 25264 25265 25266 25267 25268 25269

05:33:11 05:33:12 05:33:13 05:33:14 05:33:15 05:33:16 05:33:17 05:33:18 05:33:19

35,3 30,6 25,4 19,8 14,0 8,4 3,1 0,0 0,0

29.313,28 29.322,56 29.330,45 29.336,80 29.341,54 29.344,68 29.346,34 29.346,77 29.346,81

-0,87 -1,29 -1,41 -1,55

3) REAÇÃO DA MAQUINISTA

4) COLISÃO

5) PARADA DOS TRENS

Pela fórmula de Torricelli, para uma velocidade inicial de 40km/h com uma taxa de desaceleração de 1,4m/s², obtém-se que a distância até a parada (velocidade final nula) é de cerca de 44,1m. Como apresentado no tópico “Tempo de reação da maquinista”, a distância percorrida do momento de percepção do TUE até a colisão foi de cerca de 34 m, portanto, seria insuficiente se a taxa de desaceleração máxima fosse obtida de forma instantânea. Por isso, não foi possível parar o TUE antes da colisão. Assim, para analisar a velocidade a qual ocorreu a colisão, utilizam-se as imagens do CFTV da estação Ipiranga, fotos retiradas na análise pós-acidente e as informações do ATC de bordo do TUE 30. Dessa forma, é possível ver que, na Figura 13, o TUE 27 encontrava-se parado na plataforma 2 da estação Ipiranga e estava com a cabine cauda alinhada com o fim da plataforma.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Figura 13 - TUE 27 parado e alinhado como fim da plataforma 02 de Ipiranga

Após a colisão, o TUE 30 para com a cabine líder aproximadamente alinhada com o segundo pilar da estação, como é possível ver na Figura 14. A distância entre pilares nesta estação é de 10 metros, segundo o projeto da Estação Ipiranga (G.00.055), conforme Documento Anexo 13.

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Figura 14 - TUE 30 (à direita) com a cabine líder praticamente alinhada com o segundo pilar

Com essas informações, é possível verificar no relatório do ATC de bordo do TUE 30, qual foi a velocidade da colisão, pela Tabela 05. Primeiro, identifica-se o momento em que o TUE 30 para por completo e encontra-se que a linha 25268 (evento 5) mostra a velocidade zerada e na coluna do hodômetro mostra a quilometragem de aproximadamente 29.346. Assim, retrocedendo os 10 metros, que é a distância entre pilares, chega-se à linha 25264 (evento 4), com a quilometragem aproximada de 29.336, cuja velocidade para esta linha é de 19,8.km/h. Portanto, esta foi aproximadamente a velocidade da colisão. Através dos dados do TELOC, conforme Documento Anexo 08, a distância de aplicação do freio até a colisão e a velocidade neste momento condizem com os valores obtidos através do ATC. 4.6 DANOS MATERIAIS Conforme informações do RELATÓRIO TÉCNICO SOBRE DANOS AOS TRENS 27 E 30 APÓS COLISÃO (Documento Anexo 14), emitido pela COMAC e COMAP, por solicitação desta comissão, os danos gerados aos TUEs em virtude da colisão foram os seguintes: ● Danos aos engates BSI; ● Empeno do dispositivo anti-encavalamento; ● Danos às cabeceiras de fixação do engate semi-permanente; ● Danos à caixa do trem 20

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT● ● ● ●

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

Danos aos Gang-ways; Empeno da chapa de apoio do indutor de tração; Danos à tampa da porção elétrica; Empeno da fixação do painel de relés.

O relatório teve como conclusão que as informações decorrem “do levantamento de danos aos TUEs 27 e 30, realizado através de inspeção visual. No decorrer dos reparos, é possível que sejam detectados outros danos que não puderam ser percebidos via inspeção visual.”

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 5.1 CONCLUSÃO ● De acordo com todos os dados observados de condição de trem, via e sinalização, percebe-se que o sistema automático estava funcionando adequadamente no trecho MAG-IPI. As restrições de velocidade geradas para o TUE 30, pela presença do TUE 27, foram de acordo com o esperado quando da ocupação do circuito da plataforma de IPI. ● A primeira falha que permitiu a ocorrência do acidente foi a realização do by-pass no sistema do ATC, através do uso da velocidade restrita. Essa ação foi realizada de forma deliberada pela maquinista do TUE 30 sem solicitação ao CCO, desta forma descumprindo o procedimento operacional de condução de TUE. ● A segunda falha que permitiu a ocorrência do acidente foi a falta da plena atenção durante o uso da velocidade restrita, a qual demandaria uma situação de “marcha à vista” conforme o procedimento de condução de trem. Através das análises, percebeu-se que o TUE 27 poderia ter sido visualizado a cerca de 200 metros da estação IPI, mas a frenagem só foi acionada a cerca de 34 metros. Assim, possivelmente a conversa entre a maquinista do TUE 30 e a maquinista de carona causou uma distração, o que levou a uma percepção e frenagem tardia. Por fim, de acordo com todos os dados levantados, o acidente aconteceu devido a duas falhas simultaneamente, ou seja, a realização do by-pass no sistema automático sem autorização do CCO e sem a plena atenção na via permitiu a ocorrência da colisão entre os TUEs 30 e 27, sendo assim, decorrentes de descumprimento de procedimento. 5.2 DIFICULDADES ENCONTRADAS ● A qualidade das câmeras do TUE CAF é ruim, o que dificultam a análise das filmagens. Além disso, o posicionamento da câmera da cabine é inadequado, uma vez que possui muitos pontos cegos e ângulo de abertura pequeno. 21

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020 -RT-

NÚMERO RT.2020.01.00 DATA 18/03/2020

● A qualidade da gravação das comunicações entre maquinistas e CCO é muito baixa, em virtude do gravador não ser digital e a conversão do sinal digital no analógico gerar perdas. Ademais, o gravador só inicia a gravação após uma identificação de mudança de frequência sonora, de forma que o atraso nessa percepção e início da gravação efetiva acarreta em perda de trechos de conversa. ● Houve uma demora no fornecimento dos RDOs dos maquinistas envolvidos. ● A retirada dos dados do ATC e TELOC exigem um pen drive em uma configuração específica e, mesmo com isso, ainda ocorrem erros de comunicação que podem não permitir a extração das informações. No teste realizado, para avaliação da frenagem, os dados não puderam ser extraídos por problemas de comunicação com os equipamentos. 5.3 RECOMENDAÇÕES ● Realizar revisão no POP 057 de condução de trens para que nas situações de código restritivo (código zero) decorrentes de falsa sinalização se utilizem apenas o modo de velocidade de manobra (até 17 km/h). Os botões de velocidade restrita devem permanecer lacrados, permitindo seu uso apenas em situações específicas como testes. ● Realizar um estudo para verificar a diferença de frenagem pelo manípulo no nível de freio máximo de serviço em nível de emergência e pelo botão soco, já que, pelos testes obtidos, houve um indicativo que o botão soco permite uma frenagem um pouco mais acentuada. No entanto, por não ter sido possível ser extraído os dados, esse indicativo não pode ser confirmado. ● Revisar o POP 073 para que se restrinja o rol de pessoas que têm acesso à cabine dos trens e as situações em que isso é possível. ○ Dar ciência a todos empregados da empresa sobre a existência do procedimento operacional revisado de acesso à cabine e sobre as condições estabelecidas, além de reforçar o treinamento dos maquinistas e das pessoas autorizadas a acessar a cabine sobre o cuidado para não distrair os condutores, conforme rege o procedimento operacional. ● Substituir o sistema analógico de gravação por um sistema digital de maior qualidade. ● Substituir as câmeras dos TUEs CAF por câmeras de maior qualidade. Além disso, é importante substituir as câmeras da cabine por câmeras de maior ângulo de abertura ou as do tipo fish eyes. ● Revisar todos os ATCs e TELOCs das frotas de TUE para não haver equipamentos em operação com indisponibilidade de registro dos dados. ● Realizar periodicamente as podas nas árvores e vegetação próximas às regiões de curva do sistema para melhorar a visibilidade.