Patient-reported outcome, PRO – har det en rolle i den moderne kræftbehandling?

Indenfor kræftområdet og særligt i den kliniske onkologi er det ligesom for andre speciale-områder relevant at stille spørgsmålet: har PRO en rolle i den moderne behandling? Systematisk patientinddragelse via aktiv brug af PRO kan vise sig at være et effektfuldt værktøj i kræftbehandlingen, men hvordan og hvornår giver det mening at bruge PRO?

Helle Pappot

Professor, overlæge, dr.med. Afdeling for Kræftbehandling, Rigshospitalet og Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet.

Siden de to forskere Basch (1) og Denis (2) i 2017 og 2019 publicerede data som viste at tillæg af elektronisk PRO til standard kræftbehandling kan forbedre overlevelsen, er der gjort mange internationale og nationale forsøg på at undersøge, hvordan PRO kan optimere et kræftbehandlingsforløb. Endnu er ingen af disse forsøg lykkedes med at eftervise Basch´s og Denis´ fund.

PRO data er, per definition, altid rapporteret af patienten selv og aldrig fortolket af en anden, hverken sundhedsprofessionel eller pårørende. PRO er på denne måde en metode hvorpå vi kan indsamle klinisk relevante data om patienternes behandlingsforløb. En forudsætning for dette er naturligvis, at patienterne stilles klinisk meningsfulde spørgsmål, som afspejler den kliniske problemstilling, som man ønsker at måle på. Parallelt med PRO foretages læge – og sygeplejerske vurderede objektive fund, biokemiske undersøgelser med mere, og det synes derfor nærmest implicit, at PRO ikke kan erstatte eksisterende handlinger og ydelser i sundhedsvæsenet men bidrage til disse – og i bedste fald forbedre kvaliteten.

I Danmark har der været udført forskellige forsøg med PRO på kræftområdet, ingen af disse forsøg har ført til ændring af de kliniske retningslinjer på kræftområdet, men flere danske afdelinger anvender i dag PRO, som et logistisk redskab. Et review fra 2014 peger dog på, at de statistisk signifikante forbedringer der kan opnås af symptomkontrol, understøttende behandling og patienttilfreds er begrænsede (3). Helt grundlæggende for at opnå effekt af PRO er formentlig vigtigheden af at stille de relevante spørgsmål for en given situation og kommunikere de korrekte svar på baggrund heraf (4). Især danske forskere har demonstreret vigtigheden af omhyggeligt at selektere de rigtige PRO-spørgsmål til forskellige situationer (5-8), og der findes i dag internationale guidelines for både inklusion af PRO i kliniske forsøgsprotokoller, SPIRIT-PRO (9) og analyse af PRO data fra disse forsøg (10).

Ligesom i Danmark har andre lande også været opsat på at afprøve PRO i klinisk praksis og erfaringer med hensyn til udfordringer ved implementering af PRO er bl.a. beskrevet af Stover et al. (11), som peger på at forskellige interessenters ønsker i forhold til formålet med at implementere PRO kan stå i vejen for at få effekt af redskabet. Sidst men ikke mindst har forskere peget på risici for social ulighed ved generel ibrugtagning af elektronisk PRO (12).

Der er ingen tvivl om at PRO kan være et effektfuldt redskab, hvis det anvendes meningsfuldt indenfor onkologien. Der er dog en naturlig grænse for, hvor mange spørgeskemaer patienterne kan svare på i et behandlingsforløb. Meget peger på at rigtig og aktiv anvendelse af PRO i forhold til den enkelte patient kan forøge fx patienttilfredshed, dette er bl.a. vist i en dansk brystkræftpopulation (13). Den kliniske anvendelse af PRO bør altid prioriteres højest, og forskning skal vise os hvor og hvordan den bedste effekt indenfor onkologien kan opnås ved brug af PRO. Herefter vil PRO kunne inkluderes i kliniske retningslinjer.

REFERENCER

1. Basch E, Deal AM, Dueck AC, et al. Overall survival results of a trial assessing patient-reported outcomes for symptom monitoring during routine cancer treatment. JAMA. 2017;318(2):197. 2. Denis F, Basch E, Septans AL, et al. Two-year survival comparing web-based symptom monitoring vs routine surveillance following treatment for lung cancer. JAMA. 2019;321(3):306–307. 3. Kotronoulas G, Kearney N, Maguire R, et al. What is the value of the routine use of patient-reported outcome measures toward improvement of patient outcomes, processes of care, and health service outcomes in cancer care? A systematic review of controlled trials. JCO. 2014;32(14):1480–1501. 4. Bottomley A, Reijneveld JC, Koller M, et al. Current state of quality of life and patient-reported outcomes research. Eur J Cancer. 2019;121:55–63. 5. Hollander-Mieritz C, Johansen J, Johansen C, et al. Comparing the patients’ subjective experiences of acute side effects during radiotherapy for head and neck cancer with four different patient-reported outcomes questionnaires. Acta Oncol. 2019; 58(5):603–609. 6. Nissen A, Bager L, Pappot H. The use of PRO in adverse event identification during cancer therapy - choosing the right questions to ask. Acta

Oncol. 2019;58(5):596–597. 7. Taarnhoj GA, Lindberg H, Johansen C, et al. Patient-reported outcomes item selection for bladder cancer patients in chemo- or immunotherapy. J Patient Rep Outcomes. 2019;3(1):56. 8. Tolstrup LK, Bastholt L, Zwisler AD, et al. Selection of patient reported outcomes questions reflecting symptoms for patients with metastatic melanoma receiving immunotherapy. J Patient Rep Outcomes. 2019;3(1):19. 9. Calvert M, Kyte D, Mercieca-Bebber R, et al. Guidelines for inclusion of patient-reported outcomes in clinical trial protocols: the SPIRIT-

PRO extension. JAMA. 2018;319(5):483–494. 10. Coens C, Pe M, Dueck AC, et al. International standards for the analysis of quality-of-life and patient-reported outcome endpoints in cancer randomised controlled trials: recommendations of the SISAQOL Consortium. Lancet Oncol. 2020;21(2):e83–e96. 11. Stover AM, Tompkins Stricker C, Hammelef K, et al. Using stakeholder engagement to overcome barriers to implementing Patient-reported

Outcomes (PROs) in cancer care delivery: approaches from 3 prospective studies. Med Care. 2019;57(Suppl 5 Suppl 1):S92–s99. 12. Nicklin E, Velikova G, Boele F. Technology is the future, but who are we leaving behind? Lancet Oncol. 2020;21(1):29. 13. Riis CL, Jensen PT, Bechmann T, et al. Satisfaction with care and adherence to treatment when using patient reported outcomes to individualize follow-up care for women with early breast cancer – a pilot randomized controlled trial. Acta Oncol. 2020;59(4): 444–452.