Melanompatienters egen-rapportering af bivirkninger til immunterapi Betydning for bivirkningsmonitorering og livskvalitet

Melanompatienters egen-rapportering af bivirkninger til immunterapi

– Betydning for bivirkningsmonitorering og livskvalitet

Brug af immunterapi til behandling af metastatisk malignt melanom har forbedret overlevelsen markant. Imidlertid oplever en del patienter alvorlige bivirkninger. Ved at inddrage patienter i rapporteringen af bivirkninger, undersøgte vi i et kontrolleret randomiseret studie, om vi kunne opdage bivirkningerne tidligere, inden de blev alvorlige og således reducere antallet af alvorlige bivirkninger. Der blev ikke påvist nogen forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen. Til gengæld var både patienter og klinikere glade for den øgede patientinddragelse, og patienternes livskvalitet blev forbedret.

Lærke Kjær Tolstrup

Sygeplejerske, ph.d., postdoc Onkologisk Afdeling R, Odense Universitetshospital Klinisk Institut, Syddansk Universitet E-mail: laerke.tolstrup@rsyd.dk

Immunterapi og bivirkninger

Forskellige slags immunterapi alene eller i kombination er i dag standardbehandling til patienter med metastatisk malignt melanom. Dette har medført, at overlevelsen er øget væsentligt gennem det seneste årti. Det er således ikke længere lig med en dødsdom at blive diagnosticeret med metastatisk malignt melanom. Bivirkninger til immunterapi kan imidlertid være meget alvorlige – potentielt livstruende. Typiske bivirkninger er træthed, udslæt, diarré og smerter i muskler eller knogler. De kan optræde på forskellige tidspunkter i behandlingsforløbet. Fælles for dem er dog, at det er vigtigt, at de opdages i tide, så de ikke når at blive alvorlige.

I Onkologisk Afdeling på Odense Universitetshospital satte vi os derfor for i et randomiseret kontrolleret pilotstudie at undersøge, om immunterapirelaterede bivirkninger kunne opdages på et tidligere tidspunkt, og inden de blev alvorlige, ved hjælp af patientrapporterede oplysninger (PRO). Målet var at reducere antallet af alvorlige bivirkninger hos de patienter, der rapporterede bivirkninger under behandling, sammenlignet med patienterne som modtog standard bivirkningsmonitorering. Derudover undersøgte vi ved hjælp af et spørgeskema omhandlende patienttilfredshed, som vi selv havde oversat (1), interviews med patienter og fokusgruppeinterview med klinikerne, i hvilket omfang patienter og klinikere var tilfredse med patientinddragelsen, og om der var forskel i patienternes livskvalitet.

Metode

Patienterne blev randomiseret, ligeligt fordelt, til enten en kontrolgruppe eller en interventionsgruppe i perioden januar 2017 – maj 2019. Patienterne i kontrolgruppen blev bivirkningsregistreret af en læge forud for hver behandling ca. hver tredje uge, hvilket var standard i afdelingen, mens patienterne i interventionsgruppen som supplement til standard fik udleveret en tabletcomputer til at rapportere deres bivirkninger elektronisk en gang om ugen hjemmefra. Spørgeskemaet var designet specielt til patientgruppen (2), og patienterne blev spurgt om de mest hyppige bivirkninger. Derudover havde patienterne mulighed for selv at tilføje andre, mere sjældne, bivirkninger. Rapporteringen foregik i 24 uger. Når patienterne rapporterede en bivirkning, blev de bedt om at kontakte afdelingen, så bivirkningen kunne håndteres, medmindre det drejede sig om en helt ufarlig bivirkning som eksempelvis hårtab. Patientrapporteringerne blev således ikke monitoreret løbende af en kliniker; det var op til den enkelte patient at kontakte afdelingen i tilfælde af bivirk-

Figur 1 – Patientrapporteringen, som den så ud for lægen.

Tabel 1 – Oversigt over antallet af alvorlige bivirkninger, det samlede antal bivirkninger, telefonopringninger samt ekstrabesøg på akutstuen

Figur 1 – Patientrapporteringen, som den så ud for lægen.

ninger. Når patienten kom til samtale i ambulatoriet, kunne lægen logge ind og se patienternes ugentlige besvarelser. Der kunne således tages udgangspunkt i de bivirkninger, som havde generet patienten mest. Derudover udfyldte patienterne to livskvalitetsskemaer ved start af behandling, efter 24 uger og efter 48 uger. De anvendte skemaer var FACT-M og EQ-5D-5L.

Resultater

Vi inkluderede i alt 146 patienter i studiet. Der var ikke nogen forskel i patienternes baseline karakteristika (alder, køn, sygdomsstadie, performance status eller computererfaring). Median alder var 66 år. I forhold til det primære endepunkt (antallet af alvorlige bivirkninger) var der ingen signifikant forskel mellem de to grupper. Til gengæld ringede patienterne i interventionsgruppen signifikant hyppigere til afdelingen, hvilket indikerer, at patienterne blev mere opmærksomme på deres symptomer som følge af de ugentlige rapporteringer (3).

Spørgeskema og interviews viste, at både patienter og læger var glade for interventionen. De oplevede, at redskabet var let at anvende, øgede opmærksomheden på bivirkningerne og højnede niveauet af patientinddragelse (4). Derudover viste data fra EQ-5D-5L-spørgeskemaet, at patienterne i interventionsgruppen var i stand til at fastholde deres baseline livskvalitet sammenlignet med uge 48, mens patienterne i kontrolgruppen oplevede et signifikant fald i livskvaliteten i samme periode. Forskellen mellem de to grupper ved uge 48 var tæt på

Endepunkter Kontrol antal Intervention antal P-værdi

Antal alvorlige bivirkninger 20 19 0,983 Samlet antal bivirkninger 202 202 0,560 Antal telefonopringninger 102 163 0,009 Antal ekstrabesøg på akutstuen 31 44 0,156 Tabel 1 - Oversigt over antallet af alvorlige bivirkninger, det samlede antal bivirkninger, telefonopringninger samt ekstrabesøg på akutstuen

Figur 2 – Data fra EQ-5D-5L spørgeskema. Patienterne i PRO-interventionen havde en bedre livskvalitet.

Figur 2 – Data fra EQ-5D-5L spørgeskema. Patienterne i PROinterventionen havde en bedre livskvalitet

at være signifikant, Figur 2. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper mht. FACT-M-data, men der var en tendens til, at patienterne i interventionsgruppen havde bedre livskvalitet.

Konklusion

Det lykkedes os ikke at reducere antallet af alvorlige bivirkninger hos de patienter, der deltog aktivt i rapporteringen af bivirkninger sammenlignet med patienter i kontrolgruppen. Patienterne i interventionsgruppen var imidlertid oftere i kontakt med afdelingen, hvilket tyder på et øget fokus på bivirkningerne. Patienterne og klinikere var meget tilfredse med PRO-interventionen og de patienter, som havde rapporteret deres bivirkninger, havde en bedre livskvalitet sammenlignet med patienterne i kontrolgruppen.

REFERENCER

1. Tolstrup LK, Pappot H, Zangger G, Bastholt L, Zwisler AD, Dieperink KB. Danish translation, cultural adaption and initial psychometric evaluation of the patient feedback form. Health Qual Life Outcomes. 2018;16(1):77. 2. Tolstrup LK, Bastholt L, Zwisler AD, Dieperink KB, Pappot H. Selection of patient reported outcomes questions reflecting symptoms for patients with metastatic melanoma receiving immunotherapy. J Patient Rep Outcomes. 2019;3(1):19. 3. Tolstrup LK, Bastholt L, Dieperink KB, Möller S, Zwisler AD, Pappot H. The use of patient-reported outcomes to detect adverse events in metastatic melanoma patients receiving immunotherapy: a randomized controlled pilot trial. J Patient Rep Outcomes. 2020;4(1):88. 4. Tolstrup LK, Pappot H, Bastholt L, Zwisler A-D, Dieperink KB. Patient-Reported Outcomes During Immunotherapy for Metastatic Melanoma: Mixed Methods Study of Patients' and Clinicians' Experiences. Journal of medical Internet research. 2020;22(4):e14896-e.