Implementering af aktive PRO i klinisk praksis fordrer ledelse

Implementering af aktive PRO i klinisk praksis fordrer ledelse

Denne artikel omhandler tilgangen i et kombineret forsknings- og implementeringsprojekt om patienters selvrapporterede vurdering af symptomer, livskvalitet og funktionsniveau, på engelsk ”Patient-Reported Outcomes” (PRO), ved Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital. Artiklen har til formål, at perspektivere implementering af PRO i klinisk praksis til et tværfagligt ledelsesengagement som en forudsætning for praksisudvikling via forskning.

Stine Thestrup Hansen

Postdoc, Ph.d., cand.cur Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitet og Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet (sttha@regionsjaelland.dk)

Karen Marie Ledertoug

Ledende Oversygeplejerske MHM, Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitet

Implementering af PRO i klinisk praksis

Implementering af PRO er en del af Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdelings forsknings- og udviklingsplan. Vi arbejder på at skabe et brystkirurgisk center, der inkluderer samlede muligheder for alle aspekter af brystkræftbehandlingen og plejen, dvs. fra diagnosetidspunkt til færdigbehandling, opfølgning og evt. brystrekonstruktion. Afdelingen har regionsfunktion for plastikkirurgi og varetager al brystkirurgi i Region Sjælland. For nyligt præsenterede vi protokollen vedrørende afdelingens kombinerede forsknings- og implementeringsprojekt om PRO for en konsulent i Kræftens Bekæmpelse. Konsulenten kom med kommentaren: ”Der var en tid for nogle år tilbage hvor alle talte om PRO – Men så blev der stille. Hvad skete der?”. Til det må svaret være, at konceptet om PRO skabte håb politisk, i patientorganisationer og i sundhedsvæsenet bl.a. ved lanceringen af Program PRO i 2016 (1). Det førte til etableringen af PRO Sekretariatet under Sundhedsdatastyrelsen som stadig arbejder for national udbredelse af PRO i sundhedsvæsenet. PRO blev introduceret som en nødvendig, målrettet modernisering af sundhedsvæsenet og et relevant svar på mange problematikker (2). På det tidspunkt blev mange PRO-projekter sat i søen men nogle afdelinger har måttet sande, at PRO ikke er nemt at implementere i klinisk praksis af mange facetterede årsager (3,4). Det betyder ikke at der ikke arbejdes med PRO i sundhedsvæsenet, men tilgangen til arbejdet med PRO er måske blevet mere ydmyg og viden om kompleksiteten ved PRO i klinisk praksis er blevet større.

Konceptet om PRO har i årevis været brugt som en del af forskning i medicinalindustrien til at underbygge effekt af medicinske præparater, det som kaldes passive PRO. Men når vi i sundhedsvæsenet ønsker aktive PRO implementeret i klinisk praksis, er det PRO med intentionen om systematisk individuel person-centreret anvendelse hvor patienter oplever PRO anvendt i eget forløb (5,6). Ved en person-centreret tilgang inddrager sundhedspersonalet patientens ønsker og mål, og lader disse indgå i de beslutninger, der træffes sammen med patienten omkring sygdom og behandling (7,8). På den måde kan implementering af PRO i klinisk praksis skabe viden om den enkelte patient og videnskabelig værdi på afdelingsniveau om patientpopulationen.

At implementere aktive PRO i klinisk praksis er en kompleks opgave. Implementeringen kræver teknisk facilitering og support, specifikt når PRO udsendes og besvares i elektronisk form hvilket forventeligt er fremtiden i forhold til mængden af PRO-data som opbygges, opbevares og anvendes bl.a. til forskningsbrug. Derudover skal PRO-instrumentet sendes til patienterne hvor det er relevant i deres forløb, besvares i et relevant tidsrum og gøres tilgængelige for relevante klinikere som sygeplejersker og læger (9). PRO-redskabet som anvendes skal være valideret til den eksakte kontekst og være me-

ningsfuldt for brugerne, dvs. patienter, sygeplejersker og læger (10). Endelig kræver implementering af aktive PRO i klinisk praksis kompetenceudvikling hos de klinikere som skal bruge PRO idet fremgangsmåden for aktiv forståelse, oplevelse af mening og anvendelse af PRO-data ikke er en selvfølge (11). Ifølge Ravn består begrebet ‘mening’ i forbindelse med arbejdslivet af to essentielle karakteristika: 1) Et subjektivt aspekt oplevet af individet, og 2) et kontekstuelt aspekt om menneskers levede erfaringer i verden. Tilsammen udgør de to karakteristika definitionen ”Et fænomen er meningsfuldt når det individuelle menneske oplever at fænomenet er en del af en større kontekst” (12). Dermed risikerer et fænomen, som eksemvis PRO, at blive meningsløst hvis den enkelte sygeplejerske eller læge ikke kan sætte PRO i en relevant faglig kontekst overfor den enkelte patient eller ikke forstår afdelingens rationale om PRO-implementeringen. Samtidig spiller den enkelte sygeplejerske eller læges faglighed ind på den situerede læring som skal finde sted når de skal tilegne sig komptencer til at arbejde med PRO. I Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling har vi ikke tidligere arbejdet med PRO i klinisk praksis. Det kan sammenlignes med en person som aldrig før har cyklet og som får en cykel. Udover personen får det praktiske redskab, så skal personen også gennem en læringsproces med redskabet som gør at vedkommende tilegner sig kompetencen ’at cykle’. Derfor indbefatter vores implementering af aktive PRO i klinisk praksis også kompetenceudvikling for sygeplejerskerne og lægerne som skal arbejde med PRO.

For patienterne opleves PRO først aktivt og måske meningsfuldt anvendt når sygeplejersker og læger italesætter patientens PRO overfor den enkelte (13). At skabe mening med PRO for alle brugerne, på alle niveauer, er således en tværfaglig ledelsesopgave idet implementeringstilgangen har stor betydning for at PRO bliver aktive i klinisk praksis frem for passive.

Ledelsesopgaven ved implementering af PRO

I Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling arbejder vi interprofessionelt mod synergi mellem praksis, udvikling, kvalitet og forskning som en kontinuerlig og dynamisk proces der er højt prioriteret af ledelsen. De fleste af afdelingens initiativer udspringer af praksis – eksempelvis afdelingens arbejde med instrukser for at opnå evidensbaseret kvalitet i afdelingens behandling og pleje. Afdelingens forsknings- og implementeringsprojekt om PRO i brystkræftforløb er en organisatorisk beslutning og et initiativ som har til formål at løfte afdelingens samlede kvalitet og arbejde med person-centreret behovsvurdering for patienterne i det brystkirurgiske regi. For afdelingsledelsen betyder det, at der skal afsættes tid og ressourcer til at opbygge et fundament for implementeringen, det skal ses i lyset af afdelingens øvrige udviklings flow, økonomi og igangværende projekter, også kaldet afdelingens organisatoriske parathed (se Figur 1). Scaccia et definerer organisatorisk parathed til succesfuld implementering som bestående af a) generel kapacitet, b) motivation til forandring og c) innovationsspecifik kapacitet (14). Fundamentet involverer en grundig kortlægning af afdelingens patientforløb samt viden om PRO og dernæst kapacitet til at løfte implementerings- og forandringsprocessen. I den erkendelse valgte vi i afdelingen at etablere implementeringen af PRO som et kombineret forsknings- og implementeringsprojekt (se Faktaboksen for yderligere information om projektet). Det betød også at hospitalsledelsen bevilligede en 2-årig ansættelse af en kandidatuddannet forskningsmedarbejder

10 FAKTA OM PRO FORSKNINGS- OG IMPLEMENTERINGSPROJEKTET I PLASTIKKIRURGISK OG BRYSTKIRURGISK AFDELING

∫ PRO-redskabet som implementeres hedder BREAST-Q (https://qportfolio.org/breast-q/ ) ∫ Målgruppen er kvinder diagnosticeret med brystkræft som skal gennemgå operation som behandling ∫ Spørgeskemaet BREAST-Q udsendes 2 til 3 gange i løbet af patienters forløb i Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling ∫ Spørgeskemaerne udsendes elektronisk som ePRO til patienterne via REDCap ∫ Patienterne kan udfylde skemaerne hjemme via en PC, tablet eller smartphone – eller ved fremmøde i ambulatoriet. ∫ Afdelingens sygeplejersker og læger bruger skemaerne i mødet med patienterne og specifikt til vurdering af ønske om behov for brystkorrektion- eller rekonstruktion efter brystkræftkirurgi ∫ Afdelingen bruger skemaerne overordnet til at monitorere på patientoplevet kvalitet af afdelingens behandlinger ∫ For afdelingens sygeplejersker og læger er beskrevet forskellige ansvarsområder i forhold til aktiv anvendelse af

PRO-data ∫ Forskningstilgangen er anvendelsesorienteret dvs. forandringsskabende forskning for at løse og drøfte praktiske problemer og bidrage til forbedringer ∫ Implementeringen guides af et implementeringsframework

Figur 1 Illustration af ledelses indflydelse på implementering af PRO i klinisk praksis i Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling

til at understøtte afdelingens implementering, forskning og drift af PRO.

Udover selve den it-tekniske PROdel som skal fungere, består implementeringsstrategien af kontinuerlig undervisning og workshops for afdelingens sygeplejersker og læger. Blandt andet er udviklet en introduktionsvideo af 5 minutters varighed som omhandler afdelingens visioner og rationale med implementeringen af PRO. Videoen bruges internt til undervisning og når der kommer nye medarbejdere i afdelingen så de hurtigt får indblik i afdelingens arbejde med PRO. Undervisningen for afdelingens sygeplejersker og læger er et vigtigt led i strategien for at kompetenceudvikle og ruste medarbejderne til aktivt at bruge PRO i deres møde med patienterne. Hvad der måske kan forekomme banalt, men som har stor vigtighed for implementeringens gang, er at ledelsen deltager når der undervises i PRO i afdelingen. Undervisningsseancerne har vist sig som en ramme for at indgå i dialog om hvordan PRO kan adapteres ind i sygeplejerskernes og lægernes møde med patienterne eller hvad de ser som udfordringer. Dermed er dialogen med, og anerkendelsen af, de kritiske ryster en vigtig indsigt i sygeplejersker og lægers perspektiv og en vigtig kontekst i forhold til implementeringen. Ledelsesarbejdet med at tydeliggøre vigtigheden og rationalet med implementeringen har til formål at skabe mening om PRO for afdelingens sygeplejersker og læger både på afdelingsniveau og for den enkelte. Til at støtte implementerings- og forskningsprocessen er desuden etableret en styregruppe bestående af den tværfaglige afdelingsledelse, afdelingens postdoc sygeplejerske, forskningsmedarbejderen, afdelingens kvalitets- og forløbskoordinator, en patientrepræsentant samt sygeplejersker og læger. Hensigten med styregruppen er, at etablere repræsentanter og involverede brugere på alle niveauer i afdelingen som en ressource i hverdagen. Repræsentanterne kan for eksempel hjælpe kolleger med at fremfinde patienters PRO-data, eller at understøtte nye initiativer som kommer i løbet af implementeringen. At tage afdelingens medarbejdere ud af klinisk praksis for at deltage i styregruppemøderne eller sende medlemmerne på PRO-kursus for at understøtte deres repræsentantfunktioner er ligeledes en ledelsesbeslutning og investering i projektets fremdrift. Hvorvidt visionerne og projektet lykkedes vil vise sig i forskningsresultaterne fra multi-metodestudiet som vil komme over de næste to til tre år.

Endelig er det en ledelsesopgave at følge op på forskning i og med egen afdeling, så resultaterne anvendes konstruktivt i afdelingens kontinuerlige arbejde mellem forskning, udvikling og praksis. Den anvendelsesorienterede forskningstilgang har netop til formål at generere viden fra praksis og til praksis (15). Forskningen kan medføre implikationer for praksis som er lettilgængelige at integrere. Det kan eksempelvis være brugerperspektiver som indikerer ændringer af afdelingens fysiske rammer såsom et ønske om en diskretionslinje ved ambulatorieskranken. Men forskningen kan også producere indsigt og viden om egen praksis som kan være overraskende eller måske ikke var tilsigtet eller ønskelig at få frem på videnskabelig vis. Et eksempel kan være en vision om at arbejde person-

centreret i klinisk praksis, eksempelvis med PRO, men at forskningen afdækker kontekstuelle eller organisatoriske omstændigheder som modarbejder en personcentreret tilgang (3). Her kræves ledelseskompetencer og mod til at anvende og handle på resultater så forskningens implikationer for praksis integreres i afdelingens fortsatte udvikling. Lederne på de kliniske hospitalsafdelinger har en vigtig opgave i at transformere og understøtte PRO fra at være en byrde til at være et udbytte for patienter, sygeplejersker og læger (16).

REFERENCER

1. Solich M. Program Pro - Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen. VIBIS, Trygfonden; 2016. 1–68 p. 2. Rodkjær LØ, Lomborg K, Handberg C, Ågård AS, Bregnballe. Patientrapporterede oplysninger : et middel til patientinvolvering. Sygeplejersken. 2015;115(12):77–80. 3. Thestrup Hansen S, Kjerholt M, Friis Christensen S, Brodersen J, Hølge-Hazelton B. User experiences on implementation of patient reported outcome measures (PROMs) in a Haematological outpatient clinic. J Patient-Reported Outcomes. 2020;4(1). 4. Mejdahl CT, Marit L, Schougaard V, Hjollund NH, Riiskjær E, Lomborg K. Patient-reported outcome measures in the interaction between patient and clinician – a multi-perspective qualitative study. 2020; 5. Graupner C, Kimman ML, Mul S, Slok AHM, Claessens D, Kleijnen J, et al. Patient outcomes, patient experiences and process indicators associated with the routine use of patient-reported outcome measures (PROMs) in cancer care: a systematic review. Support Care Cancer. 2021;29(2):573–93. 6. Van der Willik EM, Terwee CB, Bos WJW, Hemmelder MH, Jager KJ, Zoccali C, et al. Patient-reported outcome measures (PROMs): making sense of individual PROM scores and changes in PROM scores over time. Nephrology. 2020;(December):1–9. 7. Roskilde SUK og. Sjællands Universitetshospital I TOP - Vision,mål og strategier for MVU-området, frem mod 2025. 8. McCormack B, McCance T, McCormack B. Person-centred practice in nursing and health care : theory and practice. Second edi. Chichester,

West Sussex: John Wiley & Sons Inc.; 2016. p. 9. Meirte J, Hellemans N, Anthonissen M, Denteneer L, Maertens K, Moortgat P, et al. Benefits and Disadvantages of Electronic Patient-reported Outcome Measures: Systematic Review. JMIR Perioper Med. 2020;3(1):e15588. 10. Krogsgaard MR, Brodersen J, Christensen KB, Siersma V, Kreiner S, Jensen J, et al. What is a PROM and why do we need it?: Article 1 in a series of 10. Scand J Med Sci Sports. 2020 Nov; 11. Skovlund PC, Ravn S, Seibaek L, Thaysen HV, Lomborg K, Nielsen BK. The development of PROmunication: a training-tool for clinicians using patient-reported outcomes to promote patient-centred communication in clinical cancer settings. J Patient-Reported Outcomes. 2020;4(1). 12. Ravn I. Mening i arbejdslivet — definition og konceptualisering [Meaning in the worklife - A definition and conceptualisation]. Tidsskr Arb. 2008 Dec 1;10(4 SE-Artikler). 13. Hansen ST, Kjerholt M, Christensen SF, Brodersen J, Hølge-Hazelton B, Thestrup Hansen S, et al. “I Am Sure That They Use My PROM

Data for Something Important.” A Qualitative Study About Patients’ Experiences From a Hematologic Outpatient Clinic. Cancer Nurs. 2020

Jul;43(5):E273–82. 14. Scaccia JP, Cook BS, Lamont A, Wandersman A, Castellow J, Katz J, et al. A PRACTICAL IMPLEMENTATION SCIENCE HEURISTIC FOR

ORGANIZATIONAL READINESS: R = MC2. J Community Psychol. 2015 Apr 1;43(4):484–501. 15. Handberg C, Jensen AL. Interpretive Description : En anvendelsesorienteret forskningsmetodologi. 1st ed. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; 2021. 16. Rotenstein LS, Huckman RS, Wagle NW. Making Patients and Doctors Happier — The Potential of Patient-Reported Outcomes. N Engl J

Med. 2017 Oct 4;377(14):1309–12.