Erfaringer med PRO-data i et tværkommunalt samarbejde på kræftområdet

Maja Schøler

Konsulent og koordinator i Vi samler Kræfterne Antropolog Staben, Center for Voksne og Sundhed Mobil: 29450478 Mail: msc9@balk.dk

Resume

I de senere år har patient rapporteret oplysninger (PRO-data) vundet indpas i kommunal regi i forhold til at sikre borgerne kvalitet i sundhedsindsatserne, øget ejerskab og bedre mulighed for at tage ansvar for egen sundhed. I Vi Samler Kræfterne (VSK), et 9 kommune samarbejde på kræftområdet, har vi i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse igangsat en sådan kvalitetsindsats. Indsatsen har til hensigt at danne ramme for kvalitetsudvikling i VSK-samarbejdet ved hjælp af implementeringen af PRO-data og forbedringsmodellen.

Målet med kvalitetsindsatsen er at afprøve og vurdere et PRO-spørgeskemas anvendelighed til at systematisere og kvalitetssikre den hjemkommunale kontaktpersons samtaler med borgerne (den indledende behovsvurdering, opfølgende- og afsluttende samtaler), samt at undersøge den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet af kommunesamarbejdets rehabiliteringstilbud.

Den hjemkommunale kontaktperson er i VSK en fast kontaktperson i borgerens hjemkommune1, som den henviste borger bliver tildelt med henvisningen til kommunal rehabilitering og palliation. Den hjemkommunale kontaktperson skal sikre en overordnet koordinering af indsatserne for så vidt angår genoptræning, rehabilitering og palliation og varetager alle formelle kontakter med borgeren (telefonisk, fysisk og/eller per mail).

Den hjemkommunale kontaktperson er en fagprofessionel, der har en sundhedsfaglig professionsbacheloruddannelse (sygeplejerske, fysioterapeut eller ergoterapeut). Kontaktpersonen står for den indledende behovsvurdering, der skal identificere borgerens udfordringer og behov for en rehabiliterende og/eller palliativ indsats. Desuden udarbejder kontaktpersonen i samarbejdet med borgeren en handleplan for borgerens forløb samt varetager opfølgningssamtaler og den afsluttende samtale/evaluering2 .

Artiklen adresserer den tværkommunale kvalitetsindsats med implementeringen af PRO-data i VSK, og de kommunale kontaktpersoners erfaringer med anvendelsen af PRO-data i deres arbejdsgange og i samarbejdet med borgerne. Oplever de, at PRO-data er meningsfulde og ”giver noget” til de resultater, det ender ud med, og hvorfor?

Indledning

Sundhedsloven giver bl.a. patienter ret til behandling af høj kvalitet. Dermed har kommunerne en forpligtelse til at sikre, at de ydelser vi leverer, også har den tilsigtede effekt for borgerne. Kvalitetsudvikling har derfor været et højt prioriteret tema i sundhedsvæsnet igennem de seneste 25 år.3

Kvaliteten af sundhedsvæsenets undersøges i Danmark ofte ud fra registreringer i kliniske databaser og resultater fra brugerundersøgelser. I de senere år bidrager også borgernes egen vurdering af deres helbred, symptomer og funktionstilstand til kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. Det der i daglig tale omtales PRO – Patient Rapporterede Oplysninger4. PRO-data er data om patientens helbredstilstand, herunder fysiske og mentale helbred, symptomer, helbredsrelateret livskvalitet og funktionsniveau. PRO-data er rapporteret direkte af patienten. PRO-data handler ikke om tilfredshed og oplevelser ved behandling (PREM), sundhedsadfærd

eller lignende, men relaterer til outcome af en behandling eller et patientforløb – og udtrykker patientens gavn af behandlingen eller forløbet5 .

I Vi Samler Kræfterne arbejder vi også med at generere viden om, hvorvidt de kommunale indsatser skaber værdi for borgerne, og om vi når målet med indsatserne. Her er PRO blevet et centralt værktøj. Målet er øget patientinddragelse og kvalitetsudvikling ved hjælp af PRO-data. Et andet vigtigt mål er at få viden om borgernes udbytte af deres forløb til intern læring, kvalitetsforbedring og udvikling af tiltag i VSK6. Sidst men ikke mindst er sikring af systematik og kvalitet i arbejdsgange i VSK et vigtigt mål, og her er de sundhedsprofessionelles erfaring med PROværktøjerne centrale. Det er netop implementeringen af PRO-spørgeskemaet og de sundhedsprofessionelles erfaringer med anvendelsen af PRO-data i arbejdsgange og i samarbejdet med borgerne, som er fokus i denne artikel.

Om Vi samler kræfterne

VSK er et tværkommunalt samarbejde mellem ni kommuner i Region Hovedstaden om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. De ni kommuner, som indgår i samarbejdet, er Ballerup, Egedal, Furesø, Gentofte, Gladsaxe, Herlev, Lyngby-Taarbæk, Rudersdal og Rødovre Kommune. Målgruppen for fællesindsatsen er borgere med eller efter et kræftforløb, som har behov for rehabilitering og/eller palliation.

Formålet med VSK-samarbejdet er at kunne tilbyde flere og mere målrettede rehabiliteringsindsatser til borgere med kræft og derved bedre imødekomme de individuelle rehabiliteringsbehov, som borgerne har, end de ni små kommuner har mulighed for hver især. Det sker blandt andet ved at benytte hinandens ekspertiser, samt tilbyde kræftforløb og holdundervisning på tværs af kommunernes grænser.

Et andet formål med samarbejdet er at kunne sikre sammenhængende rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer. Håbet er at sammenhængende rehabiliteringsforløb er med til at gøre borgerne selvhjulpne og øge deres handlekompetence, hvilket kan være med til at forebygge, udskyde og reducere borgernes behov for hjælp og støtte.

Det faglige indhold i de kommunale indsatserne er baseret på ”Forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft” udarbejdet af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Kræftplan 3. Derforuden er samarbejdet understøttet af fælleskommunale kompetenceprofiler og faglige standarder for hvert kræfthold samt årlige målsætninger for samarbejdet.

PRO-data projekt i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse

De ni kommuner i VSK har siden samarbejdets opstart arbejdet på at øge kvaliteten af kræfttilbuddene på tværs af kommunerne. I den forbindelse har de indgået et 3-årigt projektsamarbejde med Kræftens Bekæmpelse for at udvikle den faglige og borgeroplevede kvalitet i kræftforløbene.

Med inspiration fra et pilotprojekt i Center for Kræft og sundhed i Københavns Kommune om effektmåling i kræftrehabiliteringen7 er kommunerne i VSK i gang med at implementere det validerede FACT-G skema8. Spørgeskemaet anvendes til systematisk at indsamle patientrapporterede oplysninger (PRO-data) fra borgerne, der deltager i et eller flere af kommunernes kræftrehabiliteringstilbud, og bliver samtidig et redskab for de sundhedsprofessionelle til at forbedre samtalerne med borgerne. FACT-G skemaet suppleres i VSK med en undersøgelse af borgernes samlede tilfredshed med forløbet. Målet er at kommunerne igennem en mere systematisk, ensartet og overskuelig indsamling og anvendelse af PRO-data kan sikre en højere kvalitet i indsatserne målt på den borgeroplevet kvalitet.

Kvalitetsindsatsen i VSK har tre formål: 1) At afprøve og vurdere FACT-G spørgeskemaets anvendelighed til at systematisere den indledende behovsvurdering, der finder sted, når borgere er henvist fra sygehus eller almen praksis til et rehabiliterings-

tilbud i en af de ni VSK-kommuner samt den opfølgende og afsluttende samtale, som borgeren har med sin hjemkommunale kontaktperson. 2) At undersøge og dokumentere den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet af kommunesamarbejdets rehabiliteringstilbud. 3) At bidrage til læring blandt fagpersoner involveret i rehabilitering i kommunerne, således at der i det tværkommunale samarbejde sikres kompetencer til data-drevent forbedringsarbejde, og dermed implementere løbende kvalitetsmonitorering af rehabiliteringstilbuddene.

Metoden i kvalitetsindsatsen i VSK Kvalitetsindsatsen tager udgangspunkt i alle de borgere, der visiteres til kræftrehabilitering, herunder også genoptræning, i en af de ni kommuner.

Målet med kvalitetsindsatsen er at kvalitetsudvikle behovsvurderingerne samt de opfølgende og afsluttende samtaler med henviste borgere ved hjælp af forbedringsmetoden og herigennem udvikle en forbedringskultur og opbygge en platform for forbedringsarbejdet, der er fælles for hele organisationen.

Inddragelse af borgerens egne data i kvalitetsindsatsen sker konkret ved, at borgeren ved opstart, undervejs og afslutningen af rehabiliteringsforløbet bliver bedt om at besvare det elektroniske FACT-G skema. Skemaet sendes ud til borgeren forud for den personlig samtale med den hjemkommunale kontaktperson. Når den kræftramte borger har svaret på FACT-G skemaet, sendes svarene tilbage til den hjemkommunale kontaktperson, der har samtalen med borgeren.

Borgernes besvarelser kategoriseres i farverne grøn, gul eller rød. Farven rød bliver brugt, når borgeren udtrykker fysiske, psykiske eller sociale problemer i spørgsmålene. Grøn viser, at borgeren ikke umiddelbart oplever problemstillinger på det pågældende område. Inden samtalen med borgeren orienterer den hjemkommunale kontaktperson sig i farvekoderne. Farverne er med til hurtigt at give et overblik over områder,

Mål

Hvad, hvor meget, for hvem, hvornår

Mindst 90% af kræftramte der deltager i et rehabiliteringsforløb er tilfredse med forløbet

90% af kræftramte der deltager i et rehabiliteringsforløb opnår • øget livskvalitet • øget helbredsstatus Kræftramte borgere henvises til relevant rehabiliteringsforløb

Kræftramte borgere tilbydes behovstilpasset rehabiliteringsforløb

Kræftramte borgere gennemfører det tilbudte rehabiliteringsforløb

Datainds amling

Datainds amling Primære drivere

Hvad skal ændres? Påvirker målet direkte

Figur 1. Driverdiagram for kvalitetsindsatsen i VSK

Datainds amling

Datainds amling

Datainds amling Sekundære drivere

Hvordan ændrer vi? Faktorer der påvirker de primære drivere

Indledende samtale med behovsvurdering, udarbejdelse af handlingsplan og henvisning til rehabiliteringsforløb

Fysioterapeutisk forundersøgelse og fastlæggelse af individuelle mål

Afvikling af rehabiliteringsforløb og opfølgning på individuelle mål

Opfølgningssamtale

Afsluttende samtale

som kræver særlig opmærksomhed eller områder, hvor borgeren klarer sig rigtig godt. Farvekodningerne og udprint af borgernes besvarelser danner udgangspunkt for samtalen med borgeren.

Forbedringsmodellen Metoden bag implementeringen af FACT-G spørgeskemaet i VSK-samarbejdet og samarbejdet med borgerne er som nævnt forbedringsmodellen. Forbedringsmodellen er en videnskabelig baseret metode til kvalitetsudvikling. Modellen består af tre spørgsmål: ”Hvad ønsker vi at opnå?”. ”Hvordan kan vi vide, om en ændring er en forbedring?” og ”hvilke ændringer kan vi foretage or at opnå en forbedring?

Ud fra de tre spørgsmål gennemføres lærings- og kvalitetsudviklingsprocesser, tilrettelagt ud fra PDSA-cirklen. PDSA-cirklen er en metode til systematisk udvikling, afprøvning og tilpasning af ændringer i fx en arbejdsgang. Cirklen består af fire integrerede processer; Plan: Vi formulerer en hypotese og planlægger afprøvningen. Do: Vi afprøver hypotesen og indsamler data. Study: Sammenligning af data med hypotesen og Act: På baggrund af data og det vi lærte, bekræfter, forkaster eller justerer vi hypotesen og foretager en ny afprøvning.

Målet med afprøvningerne er at lære i småskala, følge resultaterne systematisk og gradvist tilpasse sine forbedringsideer, mens man afprøver dem i større skala for til sidst at udbrede de bedste ideer i teamet, organisationen etc.9 .

I start 2020 begyndte to af kommunerne at arbejde med forbedringsmodellen i forbindelse med implementering af FACT-G. Målet var – i lighed med principperne bag forbedringsmodellen – at afprøve kvalitetsindsatsen, inden den blev udrullet til de resterende syv kommuner. Siden januar 2021 har alle ni kommuner i VSK været en del af kvalitetsarbejdet omkring PRO og arbejder nu systematisk med at implementere PRO-spørgeskemaet i den indledende behovsvurdering og i den opfølgende og afsluttende samtale med borgeren.

Som en del af implementeringen af PRO-spørgeskemaet ved hjælp af forbedringsmetoden nedsættes forbedringsteams i hver kommune. Forbedringsteamene består af udvalgte fagprofessionelle (sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter) og akademiske medarbejdere, der arbejder med rehabilitering og palliation af borgere med kræft samt en driftsleder. Med udgangspunkt i forbedringsmodellen arbejder forbedringsteamene med implementering og monitorering af PROspørgeskemaet i borgersamtalerne (behovsvurderingen samt de opfølgende og afsluttende samtaler). Derforuden arbejder forbedringsteamene med at sikre et større fokus på data-dreven praksis på kræftrehabiliteringsområdet og på sigt forhåbentlig i organisationerne.

For at klæde forbedringsteamene godt på til at påbegynde og fastholde

arbejdet med implementeringen af PRO-data og samtidig sikre læring i organisationen, har der været afholdt forskellige læringstræf i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse. Formålet med læringstræffene har været at øge forbedringsteamenes kompetencer inden for bl.a. datadrevet forbedringsarbejde, dataindsamling og dataforståelse samt brug af data til at skabe kvalitetsforbedringer i arbejdsgange med mulighed for at udbrede forbedringsmetoden i organisationen.

Sidst men ikke mindst er der blevet etableret en buddy-ordning, så kommunerne fremadrettet kan videns dele og sparre med hinanden omkring implementeringen af PRO-spørgeskemaet, herunder lære og sparre med de kommuner, som har været længere tid i gang med forbedringsmetoden eller de kommuner, som oplever lignende problemstillinger eller behov. Data viser, at dialog og erfaringsudveksling i det sociale rum er med til at konkretisere problemstillinger med fx en arbejdsgang, og gøre dem håndgribelige10. Igennem sparring får de enkelte kommuner således redskaber til at håndtere problemstillinger i implementeringen og/eller brugen af PRO-data.

Monitorering I forbedringsmodellen anvendes en række virkemidler, som bevidst kan bruges til at drive, fastholde og sprede forbedringsarbejdet. De opsatte mål for kvalitetsindsatsen og hvad der skal til for at opnå målene beskrives i driverdiagrammet.

Driverdiagrammet er et visuelt kort over kvalitetsindsatsens forandringsteori. Det beskriver – i meget få ord, hvordan det er tænkt, at hver enkelt idé efterhånden skal bidrage til det overordnede mål.

Til venstre i driverdiagrammet angives målet med forbedringsindsatsen. Alt til højre for målet beskriver en teori om, hvad der skal til for at opnå dette mål Nedenfor i Figur 1 ses driverdiagrammet for kvalitetsindsatsen i VSK.

Kommunerne indsamler løbende data på procesmål og resultatmål i driverdiagrammet. Målet er, at der løbende arbejdes med de indsamlede data/ resultaterne i forbedringsteamene. De valgte indikatorer samt resultaterne fra PRO-spørgeskemaet belyser overordnet set borgernes vurdering af rehabiliteringsforløbet (og udtrykker borgerens gavn af forløbet)11 .

Erfaringer med PRO-data i kommunalt regi

I kommunerne anvender de hjemkommunale kontaktpersoner på kræftområdet (sygeplejersker, forløbskoordinatorer, kræftkoordinatorer, fysio- og ergoterapeuter) PRO-spørgeskemaet og borgernes besvarelser som et supplement til den indledende behovsvurdering samt som forberedelse til de opfølgende og afsluttende samtaler: Hvor borgeren er henne i forhold til sin situation. Hvordan udviklingen har været, samt hvad de primære fokuspunkter og behov hos den pågældende borger er. Ifølge de hjemkommunale kontaktpersoner giver FACT-G skemaet brugbare oplysninger omkring borgerne, og hvad borgeren har behov for.

PRO-skemaet er tilsvarende medvirkende til, at borgerne forbereder sig til samtalerne. Med skemaet bliver borgerne opmærksomme på, at samtalerne omhandler mere end blot deres fysiske formåen og behov, og de har på forhånd derfor reflekteret over deres psykisk, fysiske og sociale velbefindende samt funktion i dagligdagen. Disse refleksioner er en vigtig del af samtalerne og behovsvurderingen.

Kræftsamtalerne afholdes i kommunerne fysisk eller virtuelt og farvekoderne danner generelt udgangspunkt for samtalerne. Farvekodningen og udprint af besvarelserne giver tilsammen borgeren en fornemmelse af, hvad de har svaret på, og tilbagemeldingerne fra borgerne er, at ’det giver mening’. Ifølge de hjemkommunale kontaktpersoner kan borgerne se, at deres svar giver mening for dem – ”det er sådan, de har det”12. For flere borgere giver det desuden mening, at de skal forberede sig inden den indledende behovsvurdering for bedre at kunne tilrettelægge et skræddersyet rehabiliteringsforløb i samarbejde med deres kontaktperson.

Tilbagemeldingerne fra borgerne er, at PRO-skemaet kommer godt rundt om den enkeltes livssituation og er med til at igangsætte refleksioner over egen situation og især mentale tilstand. Nogle borgere bemærker dog også, at det tager lang tid at besvare FACT-G spørgeskemaet, da det indeholder 27 spørgsmål. For nogle af borgerne kan spørgsmålene godt være svære at svare på, fordi de kræver en selvindsigt, som ikke alle de henviste borgere nødvendigvis har, inden de går i gang med at besvare PRO-skemaet. Desuden oplever nogle borgere, at det tekniske set-up volder besvær. I disse tilfælde tilbyder den hjemkommunale kontaktperson, at borger og kontaktperson sammen kan besvare skemaet til den indledende behovsvurdering.

Ifølge de hjemkommunale kontaktpersoner på kræftområdet er PROskemaet alt i alt et håndgribeligt og pædagogisk værktøj, der medvirker til en højere grad af inddragelse af borgeren, mere systematik i den indledende samtale på tværs af de ni kommuner i VSK-samarbejdet og en hurtigere og mere specifik behovsafklaring hos borgerne. Desuden bliver PRO-skemaet et dialogværktøj, der bl.a. bevirker, at de fagprofessionelle er opmærksomme på dels at understøtte alt det, der går godt i borgerens forløb (det grønne) dels hjælper til at tage hul på de svære emner og de emner, hvor borgeren oplever problemstillinger (det røde).

I forhold til forbedringsarbejdet holder forbedringsteamene ugentlige møder, hvor de gennemgår borgere i forløb, og ud fra gennemgangen af borgerne planlægger opfølgende eller afsluttende samtaler. De ugentlige gennemgange af borgere i forløb betyder, at opfølgningen på borgere henvist til kræftrehabilitering/i forløb er blevet mere systematisk.

Målet med implementeringen af PRO-spørgeskemaet er at optimere borgersamtalerne. I den forbindelse giver forbedringsmodellen redskaber til at optimere arbejdsgangene omkring

implementeringen og processerne før, under og efter borgersamtalerne. Derfor bruger forbedringsteamene småskalaafprøvningerne, hvis de ændrer i deres fremgangsmåder, og kører testperioder og afprøvninger. Metoden medvirker til, at det kun er de ændringer, som reelt er forbedringer, der implementeres.

Som et selvstændigt værktøj er erfaringerne med FACT-G spørgeskemaet og inddragelsen af borgerens selvrapporterede data på tværs af kommunerne dog, at PRO-skemaet ikke kan stå alene i en behovsvurdering eller de opfølgende og afsluttende samtaler på kræftområdet. Dvs. samtalen kan ikke kun dreje sig om de spørgsmål, der står i PRO-spørgeskemaet. Det skyldes, at spørgsmålene er bredt formuleret, og det kræver en faglighed – en viden om og erfaring med kræftområdet – at kunne bruge PRO-data aktivt i samtalen og i tilrettelæggelsen af borgerens rehabiliteringsbehov og forløb.

Foreløbige resultater

Kvalitetsindsatsen i VSK-regi og samarbejdet med Kræftens Bekæmpelse afsluttes med en slutevaluering i sommeren 2022. Formålet med kvalitetsindsatsen i VSK-samarbejdet er dog, at det skal fortsætte, også efter samarbejdet er afsluttet.

I foråret 2021 udkom en midtvejsevaluering baseret på data fra tre af de kommuner, som har været længst i gang med implementering af PROdata. De foreløbige resultater fra den rapport viser, at de kommuner, som har indsendt data, er kommet rigtig godt med i forhold til at sende PRO-start spørgeskemaerne ud til borgere henvist til rehabilitering. Desuden viser data, at størstedelen af borgerne besvarer skemaet på tværs af perioden, at mænd og kvinder er ligeligt fordelt i besvarelserne, og at alle aldersgrupper er repræsenteret. Det bliver derfor interessant at følge udviklingen i implementeringen af PRO-data og forbedringsarbejdet i VSK-samarbejdet og få kvalificeret, hvad PRO og data-dreven praksis bidrager med for borgerne og de sundhedsprofessionelle også på lang sigt.

Litteratur

Anhøj, Jacob 2018: Forbedringsmodellen – evidensbaseret kvalitetsudvikling. I: Leif, Tøfting Kongsgaard og Hulvej Rod, Morten 2018: Bedre begrundet praksis. velfærdsudvikling under evidensbølgen. Samfundslitteratur, side 347-372

Danske Regioner, patientinddragelse, https://www.regioner.dk/sundhed/ kvalitet-og-styring/patientinddragelse (22 juni 2021).

Københavns Kommune 2018: Evalueringen af pilotprojekt: Effektmåling på Center for Kræft og Sundhed.

Steffen, Vibeke 1995: ”Fortællinger som terapi. Livshistorier og myter”. I: Nordisk Alkoholtidsskrift, årg. 12, nr. 5-6, side 273-281.

Vi samler kræfterne, et kommunalt rehabiliteringsforløb, https://visamlerkraefterne.dk/wpcontent/uploads/2019/08/Et-kommunalt-kr%C3%A6ftrehabiliteringsforl% C3%B8b-beskrivelse.pdf (25 juni 2021

ViBIS og Trygfonden 2016: PROGRAM PRO – Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen.

REFERENCER

1 Borgerens hjemkommune er en af de ni kommuner, som indgår i VSK-samarbejdet (Gentofte, Gladsaxe, Egedal, Lyngby-Taarbæk, Rudersdal, Furesø, Rødovre, Ballerup og Herlev Kommune). 2 Et tværkommunale kræftrehabiliteringsforløb, www.visamlerkraefterne.dk (25 juni 2021). 3 ViBIS og Trygfonden 2016: PROGRAM PRO - Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen; Danske Regioner, patientinddragelse. 4 ViBIS og Trygfonden 2016: PROGRAM PRO - Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen; Danske Regioner, patientinddragelse; https://www.regioner.dk/sundhed/kvalitet-og-styring/patientinddragelse (22 juni 2021). 5 ViBIS og Trygfonden 2016: PROGRAM PRO - Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen; https://www. regioner.dk/sundhed/kvalitet-og-styring/patientinddragelse (22 juni 2021). 6 Københavns Kommune 2018: Evalueringen af pilotprojekt: Effektmåling på Center for Kræft og Sundhed. 7 Københavns Kommune 2018: Evalueringen af pilotprojekt: Effektmåling på Center for Kræft og Sundhed. 8 FACT-G er et generelt spørgeskema, der beskriver livskvalitet og helbreds-status hos kræftpatienter. Spørgeskemaet indeholder 27 spørgsmål som psykisk velbefindende, funktion i dagligdagen, fysisk velbefindende (symptomer/bivirkninger) og socialt velbefindende. Skemaet er valideret i adskillige populationer verden over og findes i en dansk udgave. 9 Anhøj 2018. 10 Steffen, 1995. 11 ViBIS og Trygfonden 2016: PROGRAM PRO - Anvendelse af PRO-data i kvalitetsudviklingen af det danske sundhedsvæsen; https://www. regioner.dk/sundhed/kvalitet-og-styring/patientinddragelse (22 juni 2021). 12 Interview med Gentofte Kommune, Center for forebyggelse og rehabilitering.