ecoanatomia by ene-cryre S.L.

Manual de Anestesia Regional y Ecoanatomía Avanzada

Editor Rafael Blanco

Autores Rafael Blanco Fellow of the Royal College of Anaesthetists (F.R.C.A.) Diplomado Europeo de Anestesiología y Cuidados Intensivos (D.E.S.A.) F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Licenciado en Medicina y Cirugía Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña Servando López F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Licenciado en Medicina y Cirugía Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña Teresa Parras F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Licenciada en Medicina y Cirugía Complejo Hospitalario de Jaén

Copiright 2011© Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden ser reproducidos ni transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin permiso de los autores y editor. ABBOTT LABORATORIES Editor: Rafael Blanco Autores: Rafael Blanco, Servando López, Teresa Parras Edita: ENE EDICIONES Email: ene.cryre@ene-cryre.es www.ene-cryre.es ISBN: 978-84-85395-88-0 Depósito Legal: M-21204-2011 Imprime: Punto Verde Abbott Laboratories, S.A. no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores.

PRÓLOGO

La anestesia regional ha experimentado importantes cambios en los últimos años. Esto se debe principalmente al uso de la ecografía como técnica de localización de nervios y planos fasciales. La principal limitación es que requiere un conocimiento exhaustivo de la anatomía seccional, no siendo suficientes los conocimientos topográficos. La variabilidad entre pacientes y la pericia para colocar la aguja de bloqueo en el lugar preciso convierte su uso en algo más que el antiguo concepto de la anestesia regional. El cambio es para mejorar y en línea con el resto de las especialidades médicas, los anestesiólogos no vamos a ser menos. La anestesia regional se ha convertido en una subespecialidad que requiere su reconocimiento. Todos los grandes hospitales del mundo están solicitando expertos en anestesia regional, ya que se necesita profesionales capacitados para resolver los retos que las técnicas anestesicas tradicionales no pueden resolver. En mi experiencia personal se ha vuelto rutinario recibir pacientes que otros compañeros han renunciado a anestesiar, o pacientes con dolor intenso de díficil control. En estos casos tenemos un importante área de trabajo, sin olvidar nuestra labor más sencilla en pacientes habituales. Analgésicos orales y opiáceos en su justa medida ya que todos sabemos sus efectos adversos. Cada minuto que pasa es un minuto que perdemos o que ganamos, todo depende de la visión de los anestesiólogos de esta nueva generación. La generación digital, la generación de las técnicas por imagen…todo para ofrecer una asistencia segura y de calidad. Rafael Blanco. A Coruña, domingo 27 de febrero de 2011

NOTAS IMPORTANTES

El contenido de este manual está basado en el conocimiento personal adquirido durante la última década. Somos conscientes que durante este tiempo las estructuras sonoanatómicas se han vuelto más claramente identificables. El etiquetado de todas las estructuras aquí descritas se ha realizado con el máximo cuidado, pero es posible que alguna en particular no sobreviva al paso del tiempo y a la mejora de la tecnologías utilizadas. Es por ello que aconsejamos el uso consciente y cuidadoso de esta obra por parte de los lectores a la hora de poner en práctica los conocimientos adquiridos. En este manual el lector disfrutará de bloqueos inéditos y no publicados hasta la fecha. Es el caso del “pecs block” y el “boot block”, bloqueos que venimos realizando desde hace ya unos cuantos años. Rogamos una breve referencia en artículos venideros hacia nuestra aportación intelectual a los mismos, con el nombre de la persona que los ha descrito inicialmente. Muchas gracias.

DEDICATORIA

A nuestras familias y amigos.

ÍNDICE

Prólogo ............................................................................................................ 05 Notas importantes .......................................................................................... 07 Dedicatoria ...................................................................................................... 09 Índice ............................................................................................................... 11 Generalidades ................................................................................................. 15 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Concepto .......................................................................................................................... Modos ecográficos, tipos de sondas y optimización de la imagen ............. Perlas, movimientos, técnica de punción y abordajes ..................................... Ergonometría y distribución del anestésico ........................................................ Esterilización y monitorización ................................................................................. Anestésicos locales y toxicidad .................................................................................

16 16 20 28 32 34

Cuello ................................................................................................................ 39 1. 2. 3. 4.

Plexo cervical .................................................................................................................. Ganglio estrellado ......................................................................................................... Interescalénico ............................................................................................................... Supraclavicular ...............................................................................................................

40 42 49 57

Miembro superior ........................................................................................... 61 1. 2. 3. 4.

Abordaje axilar ............................................................................................................... Radial ................................................................................................................................. Mediano ........................................................................................................................... Cubital ...............................................................................................................................

65 68 75 79

Tórax ................................................................................................................ 85 1. 2. 3. 4.

Infraclavicular ................................................................................................................. 88 Bloqueo pectoral (“ pecs block”) ............................................................................. 92 Paravertebral .................................................................................................................. 95 Intercostales .................................................................................................................. 103

ÍNDICE

Abdomen ....................................................................................................... 105 1. 2. 3. 4.

Fascia posterior recto abdominal .......................................................................... 108 Ilioinguinal/Iliohipogastrico .................................................................................... 110 Genitofemoral/ilioinguinal ...................................................................................... 113 TAP y variantes ............................................................................................................. 115

Periné ............................................................................................................. 121 1. Nervio pudendo .......................................................................................................... 124 2. Nervio peneano ........................................................................................................... 128 Neuroaxial ..................................................................................................... 131 1. Epidural ........................................................................................................................... 132 2. Bloqueo del psoas ...................................................................................................... 140 3. Caudal ............................................................................................................................. 143 Miembro inferior ........................................................................................... 147 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Plexo lumbar ................................................................................................................. 153 Nervio femoral ............................................................................................................. 153 Nervio cutáneo lateral del muslo .......................................................................... 155 Nervio obturador ........................................................................................................ 157 Ramos del nervio femoral ........................................................................................ 160 Nervio safeno ............................................................................................................... 162 Plexo sacro .................................................................................................................... 168 Nervio ciático ................................................................................................................ 168 a. Ciático transglúteo ................................................................................................. 169 b. Ciático subglúteo .................................................................................................... 171 c. Ciático anterior ......................................................................................................... 173 d. Ciático poplíteo ....................................................................................................... 175 9. Bloqueos periféricos distales del miembro inferior ........................................ 176 a. Bloqueo en bota (“boot block”) ......................................................................... 176 b. Nervio tibial .............................................................................................................. 178 c. Nervio sural ............................................................................................................... 182 d. Nervio peroneo ....................................................................................................... 185 i. Nervio peroneo superficial ............................................................................. 185 ii. Nervio peroneo profundo ............................................................................. 188

ÍNDICE

Apéndice ........................................................................................................ 193 Articulaciones ................................................................................................ 195 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hombro .......................................................................................................................... 196 Codo ................................................................................................................................ 197 Muñeca ........................................................................................................................... 198 Cadera ............................................................................................................................. 199 Rodilla .............................................................................................................................. 200 Tobillo .............................................................................................................................. 201

Test de valoración ......................................................................................... 203 1. Miotomas cervicales y braquiales ......................................................................... 204 2. Miotomas lumbosacros ............................................................................................ 205 Resucitación .................................................................................................. 207 Bibliografía .................................................................................................... 213

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CUELLO Rafael Blanco, Teresa Parras, Servando L贸pez

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PLEXO CERVICAL (C1-C4)

Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Paciente: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía de oído, cuello, región occipital, pectoral alta y hombro Media Lineal 50 mm Decúbito supino, cuello mirando al lado contralateral En plano Mismo lado 1-2 cm 10 - 20 ml Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Anatomía El plexo cervical está formado por 4 ramos cutáneos, 3 ramos musculares y comunicantes Ramos cutáneos: 1. Nervio auricular mayor (C2-C3) 2. Nervio cervical transverso (C2-C3) 3. Nervio supraclavicular (C3-C4): mediales, intermedios y laterales 4. Nervio occipital menor (C2) Ramos motores: 1. Ansa cervicalis (C1-C3) 2. Nervio frénico (C3-C5) 3. Nervios escalenos (C1-C4) Comunicantes del sistema nervioso simpático, procedentes del ganglio simpático cervical superior a través de una rama comunicante gris. Técnica Los ramos del plexo cervical (Fig. 1) se localizan identificando el punto de Erb. Este se corresponde con su salida por el borde lateral del esternocleidomastoideo (ECM). Puntos de referencia: • Desde el espacio supraclavicular hacer un barrido en sentido craneal fijándonos en la presencia de estructuras nerviosas en dirección lateral y bifurcándose. Son los nervios supraclaviculares laterales e intermedios. • En sentido craneal localizamos el punto de Erb, donde se introducen por detrás del ECM.

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• Volviendo a hacer un barrido en sentido caudal, sobre el ECM vemos una estructura minúscula oval moviéndose de lateral a medial sobre el músculo. Puede ser dos cosas: la vena yugular anterior o el nervio auricular mayor. La diferencia la estableceremos en base al uso del color flow y de la compresibilidad de la estructura. • A continuación en el grosor del ECM vemos una veta en sentido transversal que parece romper el músculo en dos. Dentro vemos una estructura vascular junto a una estructura fina hiperecoica: es el nervio accesorio o XI par craneal. • Por último, y en la otra dirección a través del ECM podemos identificar el nervio cervical transverso. Perlas • Infiltrar por debajo del ECM justo a este nivel teniendo cuidado de no puncionar ninguna de las múltiples estructuras vasculares entre la vaina carotidea y el escaleno anterior. • El nervio accesorio mide de promedio 1 mm de diámetro transverso. Puede verse afectado en la cirugía de cuello y en las biopsias de nódulos cervicales. • Es muy frecuente confundir estructuras vasculares con los nervios auriculares y nervio frénico. Siempre usar el color doppler.

Fig. 1: Sonograma a nivel de la raíz nerviosa C5 del cuello. Se aprecian tres estructuras hipoecoicas que se corresponden con distintas ramas del plexo cervical (auricular mayor, supraclaviculares intermedio y lateral). Las estructuras musculares son el esternocleidomastoideo (SCM), el escaleno anterior (SA) y el escaleno medio (SM).

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GANGLIO ESTRELLADO

Indicaciones:

Diagnostico y tratamiento del dolor complejo tipos I y II Neuralgia postherpética de la cara Síndrome de Raynaud Sudoración nocturna y “hot flashes” de menopausia extrema Hiperhidrosis Control del dolor en cirugía de cáncer de mama Angina refractaria, miembro fantasma, esclerodermia, reconstrucción vascular, trauma y oclusión vascular y edema Dificultad: Media Sonda: Lineal 15 MHz/ Convex Aguja: 30-50 mm Paciente: Decúbito supino, cuello en posición neutra Abordaje: Fuera de plano/ En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 2-2.5 cm Volumen: 5 - 10 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%. Anatomía El ganglio estrellado, también llamado ganglio cervico-torácico es la fusión del ganglio cervical inferior con el primer ganglio torácico. Se localiza generalmente a la altura del proceso transverso cervical C7, por debajo de la arteria subclavia y anterior a la primera costilla. El ganglio estrellado, se sitúa junto a ramas ascendentes que se continúan con los ganglios cervicales superior y medio. Clásicamente se pretende inyectar por delante de la fascia prevertebral. Las consideraciones anatómicas clásicas tienen en cuenta el concepto de variabilidad neuronal. Esto implica que no siempre todas las conexiones nerviosas siguen los mismos trayectos. Los “nervios de Kuntz”, por ejemplo son ramos procedentes del segundo y tercero ganglios torácicos que puentean al ganglio estrellado, lo que quiere decir que un bloqueo muy limitado en localización podría no alcanzar estos ramos y por consiguiente no conseguir la denervación simpática completa del miembro superior. En estudios realizados en cadáveres con látex radiopaco y disecciones cadavéricas por Moore y col se demuestra la necesidad de un volumen mínimo de inyectado de 10 ml para extender el bloqueo a todas las ramas simpáticas. Pero ésto era antes de la eclosión producida por las técnicas ecográficas. Las fibras simpáticas de la cabeza, el cuello y el miembro superior proceden de los segmentos torácicos superiores. Los cuales se componen de ramos comunicantes blancos y ramos comunicantes grises. Los ramos blancos son fibras

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pregangliónicas mielinizadas, procedentes de los nervios espinales que llegan hasta la cadena simpática. Los ramos grises son fibras simpáticas postgangliónicas no mielínicas. La fascia prevertebral, el músculo longus colli y las arterias del cuello son la clave de este bloqueo. Fascia prevertebral La fascia (Fig. 2) pasa por delante de los músculos prevertebrales, por detrás del esófago y por detrás de la fascia carotídea. Por la parte medial de la fascia sale otra llamada fascia llamada bucofaríngea que cubrirá desde los músculos constrictores superiores de la faringe al músculo bucinador. La fascia es visible delante del músculo longus colli y entre ambos está la cadena simpática.

Fig. 2: Representación transversal de la fascia prevertebral (amarillo) por delante de los músculos prevertebrales: LC-largo del cuello, SA-escaleno anterior, SM-escaleno medio, SC-splenious colli, Smcsemispinalis colli, Smcap-semispinalis capitis, Spc-splenious capitis, T-trapecio, LS –elevador de la escápula. Otras estructuras anteriores incluyen SCM-esternocleidomastoideo, Th-tiroides, Tr-tráquea, E-esófago, Ijv-vena yugular interna, V-nervio vago, Cca-arteria carótida común. 43

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Vascularización región del ganglio estrellado Nos interesan principalmente seis arterias que rodean al ganglio estrellado o que están muy próximas: 1. Arteria tiroidea inferior: Asciende por la parte anteromedial del escaleno anterior, luego hay que tenerla en cuenta en abordajes de medial a lateral. Está en directa proximidad al nervio recurrente cuando pasa entre el paquete neurovascular carotídea y la arteria vertebral. 2. Arteria cervical ascendente: Procede de la arteria tiroidea inferior ascendiendo por delante de los procesos transversales cervicales, entre el músculo escaleno anterior y el músculo longus capitis. 3. Arteria cervical transversa: Procede del tronco cervicotiroideo y se cruza por delante del plexo braquial, el escaleno anterior, escaleno medio y nervio frénico. Se continúa por delante del elevador de la escápula hasta que alcanza el músculo trapecio. 4. Arteria vertebral: Procede de la primera porción de la arteria subclavia. En su origen asciende entre el longus colli y la vaina carotídea y el escaleno anterior. Se sitúa anterior a la apófisis trasversal cervical de C7, siendo por ello, su proximidad a la cadena simpática cervical y por su tamaño una arteria extremadamente importante de localizar. 5. Tronco cérvico tiroideo: Procedente de la primera parte de la arteria subclavia es corta y de diámetro aparente. Da origen a las tiroideas inferiores, cervicales transversas y arteria supraescapular, importante en la aproximación de lateral a medial. 6. Arteria carótida común: Es muy importante porque guarda una relación directa con la cadena simpática cervical, situándose anterior a la misma y al longus colli. Está anterior a las apófisis transversas de C4 a C6. El ansa cervicalis pasa por delante de la arteria carótida interna. A la altura del cartílago tiroideo (C3) se divide en carotidea externa e interna, dejando en el medio una dilatación que es el seno carotídea y que tiene grandes implicaciones en los efectos secundarios derivados de la acción baropresora sobre la tensión arterial. Técnica Las apófisis transversales de las vértebras cervicales C5-C6-C7 nos dan una imagen ecográfica que podríamos describir como “imagen en sol naciente”(Fig. 3).

Fig. 3: Relación entre las raíces nerviosas de C5, C6 y C7, las apófisis transversas cervicales y la arteria vertebral.

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Fig. 4: Salida de la raíz nerviosa C6 con la forma característica en copa. Se aprecia también por encima y lateralmente la raíz de C5.

Fig. 5: Salida del nervio espinal C7 mostrando la falta del cuerno anterior y su relación con la arteria vertebral (va). 45

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Fig. 6: Representación del patrón ecográfico del ganglio estrellado. Músculo esternocleidomastoideo (ECM), tiroides (Tiro), vena inferior tiroidea (VTI), arteria inferior tiroidea (ATI), arteria carótida común (AC), vena yugular interna (VYI), cadena simpática (CS), esófago (E), músculo longus colli (MLC).

Fig. 7: Sonograma de la cadena simpática (sc) por delante del longus coli (lc). Se aprecia el tiroides (t) a nivel medial y el escaleno anterior (sa) a nivel lateral. Por encima se visualiza el esternocleidomastoideo (ecm). 46

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• Utiliza sonda lineal (Fig. 7 y 8) de banda ancha con una frecuencia de 15-18 MHz y un grosor de 25 mm. • La propia sonda sirve para desplazar lateralmente el paquete vascular. • La aproximación es de medial a lateral, atravesando la glándula tiroides e intentando evitar las arterias torácica inferior y carótida común. • La arteria tiroidea inferior la que sigue un trayecto paralelo al nervio recurrente. • La arteria tiroidea superior sigue la rama externa del nervio laríngeo superior. Si el AL llega a estas arterias es seguro el efecto de voz ronca y débil. • La localización de la fascia prevertebral es el punto de referencia a conseguir. En el estudio de Shibata (Fig. 9) el punto de inyección es subfascial, es decir atravesada la fascia prevertebral. Esto implica un menor número de ataques de tos y una mayor difusión del AL, especialmente a nivel inferior que es la clave para alcanzar al ganglio estrellado. El estudio también demuestra un aumento de temperatura en el lado ipsilateral al bloqueo.

Fig. 8: Localización del músculo longus colli y la imagen hiperecoica de la fascia prevertebral anterior a el. Tiroides (t), arteria carótida común (cca), vena yugular interna (iyv), músculo largo del cuello (lc), apófisis transversa C7 (tp).

En nuestra opinión el uso de la sonda convex C60/5-2 dificulta la precisión de la técnica, puesto que hay más estructuras adyacentes que son más difíciles de visualizar. Igualmente el músculo está muy superficial y el control de la aguja es más difícil. Quizás sea mejor utilizar la sonda convex C11/8-5 MHz de 11 mm que permite un mayor acceso (Fig. 10). 47

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Fig. 9: Representación gráfica del patrón ecográfico con sonda convex. T: tiroides, AC: arteria carótida común, MLC: músculo longus colli, Tr: tráquea, E: Esófago.

Fig. 10: Imagen ecográfica con sonda convex. Se aprecia la carótida interna por delante del longus coli, que se apoya sobre la lámina de la arteria vertebral. Ciertas estructuras superficiales se vuelven más difíciles de identificar, como por ejemplo la vena yugular interna que se intuye colapsada por la presión de la sonda. 48

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Una última opción viene dada con las nuevas sondas de alta frecuencia como por ejemplo la sonda SLAx que tiene una banda de frecuencia de 13-6 MHz de 25 mm de grosor. Esta sonda es cómoda, permite un buen acceso y llega a profundidades de hasta 6 cm, mucho más de lo requerido. Nuestra opción, para abordar el ganglio estrellado consiste en utilizar esta sonda, junto con una jeringa de 10 ml conectada a una aguja fina de 22G. La aproximación es de lateral a medial con la cabeza y cuello en posición neutral. El AL utilizado es levobupivacaína al 0.25% 7 ml precedidos de 3 ml de suero fisiológico para la hidrodisección y comprobación de que no se ha realizado una punción vascular.

INTERESCALÉNICO

Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Paciente:

Cirugía de hombro y húmero Media Lineal 15 MHz 25-50 mm Fuera de plano/En plano Decúbito supino, cuello mirando al lado contralateral Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-2 cm Volumen: 10 - 20 ml Anestésico local: Lidocaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%. Anatomía El plexo braquial en el cuello discurre entre los músculos escalenos. El escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales C2-C7 y se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrás de los troncos, en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas cervicales de C3 a C6, desciende hacia la primera costilla paralelo al músculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia (tubérculo de Lisfranck). Entre estos dos músculos se sitúa el espacio interescalénico, que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal. En el interior de dicho espacio se localiza el plexo braquial.

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Técnica Generalmente se localiza de medial a lateral o de caudal a craneal. • Barrido medio lateral (Fig. 11) Localizar la zona central semicircular (tráquea) y los lóbulos tiroideos. El músculo principal que los cubre es el ECM (con el cuello en posición contralateral). Por debajo encontramos el paquete neurovascular de la fascia carotídea donde identificamos la vena yugular interna prácticamente siempre encima de la arteria carotídea común (se corresponde con lateral con el cuello en posición neutra). Los músculos escalenos con el plexo braquial entre ellos identificado como una serie de imágenes redondas hipoecoicas se encuentra lateral al paquete vascular.

Fig. 11: Movimiento de la sonda desde la tráquea (barrido medial a lateral).

• Barrido craneal- caudal (Fig. 12) Partimos de la zona media del cuello, posterior al esternocleidomastoideo deslizamos la sonda caudalmente hasta la clavícula. A esa altura localizamos la arteria subclavia y lateralmente el plexo braquial. Volvemos a subir con la sonda identificando los músculos escalenos. El espacio interescaleno empieza a dibujarse con el paquete nervioso rellenándolo.

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Fig. 12: Movimiento de la sonda desde la rama de la mandíbula hasta la clavícula (barrido craneal a caudal).

Tenemos que tener en cuenta los siguientes puntos: • El plexo braquial puede aparecer en múltiples direcciones y no tiene porque ser un espacio regular y bien definido. • El tamaño de las raíces nerviosas es variable. • Son imágenes hipoecoicas bien definidas por el tejido conectivo brillante que las rodea. • Una vez localizada la imagen es cuando decidiremos qué tipo de abordaje vamos a realizar, no antes. • Pacientes con cuellos cortos, musculosos o con espacios interescalénicos posteriores se benefician de un abordaje fuera de plano o de medial a lateral. • Pacientes con un espacio interescaleno anterior y cubierto por el musculo ECM se benefician de un abordaje de lateral a medial. Partiendo de cualquiera de los dos barridos localizamos las raíces C5 y C6 para luego estabilizar la imagen en un punto que permita su diferenciación clara y poder colocar la aguja de bloqueo entre ambas.

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Abordajes En cualquiera de las técnicas de abordaje utilizadas es imperativo saber reconocer las estructuras que pueden ser dañadas fruto de ese abordaje. Las siguientes son las más frecuentes: • Abordaje corto o fuera de plano: Es el abordaje en apariencia más complicado pero menos traumático para el paciente (Fig. 13). Tiene la dificultad de que hay que saber donde están los nervios supraclaviculares (suelen estar pegados a C5), el nervio accesorio, la arteria cervical transversa y la arteria supraclavicular. • Abordaje en plano lateral a medial: En este abordaje el nervio dorsoescapular y torácico largo pueden ser dañados al atravesar la aguja el escaleno medio (Fig. 14). El resto de las estructuras están a distancia pero hay que tener en cuenta el poco espacio para maniobrar con la aguja. Produce un poco más de dolor que la técnica fuera de plano, sin embargo por otro lado la visualización de la aguja es muy clara siempre en cuando se utilicen guías. • Abordaje en plano de medial a lateral: quizás el peor porque combina todas las estructuras potencialmente afectadas junto al paquete vascular de carótida, yugular y arterias y venas tiroideas. Produce más dolor y quizás es más difícilmente aceptada por el paciente al ver la aguja en su ángulo de visión.

Fig. 13: Abordaje fuera de plano. Permite un mejor control de la aguja alrededor de las raíces nerviosas. Asemeja al abordaje clásico con neuroestimulación y facilita la colocación de catéteres.

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Fig. 14: Abordaje en plano. Mantiene la aguja alejada de la visión del paciente y facilita su visualización en el recorrido. Facilita el anclaje de los catéteres aunque su inserción puede ser más complicada y alejarse de las estructuras nerviosas de interés.

Perlas • La posición del cuello es importante para evitar otras estructuras importantes. El cuello en posición neutra hace que el plexo cervical se proteja y coloque detrás del ECM (Fig. 15). La raíz de C5 se mantiene alejada y evita lesiones inadvertidas del plexo cervical. Si colocamos el cuello en posición mirando al lado contralateral ambas raíces nerviosas se acercan y es posible bloquear ambos plexos con poco volumen. El cuello es una zona anatómica con multitud de estructuras nerviosas y vasculares que pueden no ser visibles, por ello recomendamos todos los bloqueos en pacientes despiertos para minimizar las lesiones. Aunque no hay evidencia científica de que esto sea así es bastante lógico pensar que si el paciente presenta parestesia o dolor punzante durante el bloqueo y paramos o reposicionamos la aguja la lesión será menor. • Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados. • Tener precaución en pacientes con patología respiratoria.

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Fig. 15: Imagen sonográfica clásica donde podemos ver los músculos escalenos (sa y sm) con la raíz nerviosa C5 en el espacio interescaleno mientras que C6 se sitúa entre el escaleno medio y el posterior. Se aprecia también una estructura nerviosa cruzando el escaleno medio que podría corresponderse con el nervio dorsoescapular.

Otros nervios en correlación con el espacio interescaleno Existen otros nervios próximos al punto de localización del espacio interescaleno que pueden ser identificados y de vital importancia tanto para los cirujanos como para los anestesiólogos ya que ignorarlos puede llevar consigo lesiones motoras de consideración. Los planos por los que transcurren son bastante constantes y suelen acompañarse de estructuras vasculares para su correcta identificación. Los nervios son tres: nervio accesorio, nervio dorsoescapular, nervio supraescapular. Nervio accesorio Tras cruzar la substancia del ECM se va posterior sobre el elevador de la escapula para introducirse entre éste y el musculo trapecio junto con la arteria cervical transversa (Fig. 16). Proporciona la inervación al ECM y al trapecio. Puede ser afectado en los abordajes en plano de posterior a anterior.

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Fig. 16: El nervio accesorio pasa entre el musculo trapecio (tr) y el elevador de la escapula (ee). Se acompaña de la arteria cervical superior (acc).

Nervio dorsoescapular Tras atravesar el músculo escaleno medio pasa junto a la arteria dorsoescapular por debajo del elevador de la escápula para situarse entre éste y el músculo romboides (Fig. 17).

Fig. 17: Nervio dorsoescapular entre elevador de la escápula (ee) y romboides (r). El nervio (flecha) acompaña a la arteria y venas dorsoescapulares 55

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Nervio supraescapular Entre trapecio y omohioideo tras el vientre dig谩strico (Fig. 18) o posterior entre supraespinoso e infraespinoso a la altura de la espina del om贸plato, junto a la arteria supraescapular. Puede ser afectado en un abordaje muy pr贸ximo al lado lateral de C5 probablemente fuera de plano.

Fig. 18: Junto a la arteria supraescapular entre trapecio y elevador de la escapula. Mismo plano pero m谩s caudal que con el nervio accesorio.

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SUPRACLAVICULAR

Indicaciones:

Cirugía de codo, antebrazo, muñeca y mano Dificultad: Media Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano posterior al anterior, en plano anterior a posterior Paciente: Supino cabeza al lado contralateral, paciente sentado 45 grados, de frente al paciente. Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-2.5 cm Volumen: 10 - 20 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%/ Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Técnica Se apoya la sonda por su lado superior en la clavícula (Fig. 19). Inclinarla en oblicuo para conseguir un corte transversal del plexo. La referencia sonoanatómica obtenida más clara es la arteria subclavia (Fig. 20). A partir de ahí el plexo tiende a colocarse lateralmente aunque puede extenderse tanto por encima como por debajo de la arteria. Nos encontramos dos líneas curvas: • La primera se corresponde con la primera costilla, se sitúa debajo de la arteria y tiene silencio acústico por debajo, lo que caracteriza al tejido óseo. • La segunda, más posterior o lateral se distingue por los “comet trails” brillos coordinados con la respiración que dejan como una cola de cometa. El plexo suele estar cruzado de medial a lateral por la arteria supraescapular. Otras arterias como son la cervical transversa y la dorsoescapular están a nivel interescalénicos. Es importante no infiltrar en estas arterias por lo que el uso del doppler antes del bloqueo es de máxima importancia. • Aunque es de consenso entre mucho ecografistas que la infiltración debe ser dirigida a la parte más inferior del plexo para producir una mejor distribución del AL nosotros no tenemos evidencia de que sea mejor que una hidrodisección pasiva desde el punto más lateral y alejado de la vascularización. • La hidrodisección en nuestra experiencia es más fácil por la parte superior e incluso mucho menos dolorosa.

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• Una tercera opción es la infiltración en el centro del plexo teniendo cuidado de no empalar las ramas fasciculares. Nosotros siempre evitamos esta técnica porque produce parestesias, no tenemos un control perfecto de lo que vemos y está más cerca de la definición de una inyección intraneural. • Es preferible un bloqueo seguro junto a un bloqueo de refuerzo periférico. Perlas • Usar el color flow. • Usar guías. • Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados. • Tener precaución en pacientes con patología respiratoria. • Mantener la aguja visible en todo momento.

Fig. 19: Posición para realizar un abordaje supraclavicular.

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Fig. 20: Imagen sonográfica mostrando el plexo braquial (bp), entre la arteria subclavia (sca), el musculo omohioideo (om) y la clavícula (c). Se aprecia parte de la pleura (pl) en la cara lateral de la imagen mientras el escaleno medio (sm) se sitúa al otro lado.

MIEMBRO SUPERIOR Rafael Blanco, Servando L贸pez, Teresa Parras

MIEMBRO SUPERIOR

Fosa antecubital. Distribuci贸n de los dermatomas en cara anterior.

Codo. Distribuci贸n de los dermatomas en cara lateral. 62

MIEMBRO SUPERIOR

Mano. Distribuci贸n de los dermatomas en cara posterior.

Mano. Distribuci贸n de los dermatomas en cara anterior. 63

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1. Nervio cutรกneo lateral del antebrazo 3. Nervio cutรกneo medial del antebrazo (CLA) (CMA) 2. Nervio cutรกneo posterior del antebrazo 4. Nervio radial (RN) (CPA) 5. Nervio cubital (CN) 6. Nervio mediano (MN) 64

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ABORDAJE A NIVEL AXILAR

Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía de codo, brazo y mano Media Lineal 50 mm En plano Mismo lado 1-1,5 cm Punción múltiple: 2,5- 5 ml por cada nervio Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

Técnica Con un barrido inicial identificar todos los nervios a bloquear y las estructuras vasculares. Los nervios que tenemos que localizar son: Nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nervio musculocutáneo,nervio cutáneo medial del brazo, nervio cutáneo medial del antebrazo y nervio axilar. La primera punción se realiza sobre el nervio más accesible. Intentar puncionar en un punto de la piel que permita alcanzar los otros nervios solo redireccionando la aguja. El abordaje en plano, en ocasiones, nos obliga a realizar dos punciones para llegar a los distintos nervios que se disponen alrededor de la arteria. Perlas • Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados. • Una excesiva presión con la sonda puede cambiar la posición de los nervios y de las estructuras vasculares. • No fiarse de una aspiración negativa para discriminar inyección intravascular. • Siempre vigilar la distribución del AL. La administración de 1 ml suele ser visible. • Tener en cuenta la vascularización de la zona antes de mover la aguja alrededor de los nervios. Realizar un barrido para ver la difusión del AL. • En caso de duda realizar un bloqueo de refuerzo periférico. • Lo más común es empezar administrando el AL en la zona del nervio mediano, redireccionar y pasar por encima de la arteria axilar hacia el nervio cubital. • Infiltrar los nervios cutáneos y retirar la aguja para dirigirla por debajo de la arteria axilar para llegar al nervio radial. • No siempre es posible acceder al nervio radial cuando la punción es superior a la sonda. El bloqueo del plexo braquial a este nivel tiene la característica que los nervios se distribuyen de forma muy variable alrededor de la arteria axilar, dependiendo en gran medida del grado de abducción del brazo y de su rotación externa (Fig. 1 a 4).

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Fig. 1: Posici贸n para el abordaje axilar.

Fig. 2: Arteria axilar (aa), nervios mediano (mn), cubital (un), radial (rn) y musculocut谩neo (mc). 66

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Fig. 3: Localización del nervio axilar e intercostobraquial usando la vía inferior. También se utiliza en ocasiones para acceder al nervio radial.

Fig. 4: Zona axilar posterior. Arteria axilar (aa), redondo menor o teres minor (tm), húmero (h), arteria comunicante posterior (pca), nervio intercostobraquial (icbn), tríceps (tr). 67

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NERVIO RADIAL (C5-C8, OCASIONALMENTE T1)

Indicaciones:

Cirugía menor de brazo Cirugía de mano Potenciar bloqueo proximal Dificultad: Media Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano (opcional fuera de plano) Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-2,5 cm Volumen: 5 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Técnica El nervio radial se puede puncionar a varios niveles. Las siguientes son los ramos motores que emite el nervio radial a nivel de brazo, codo y antebrazo: Brazo Tríceps

Ramo del nervio radial

Ancóneo

Ramo del nervio radial

Codo Braquiorradial

Ramo del nervio radial

Extensor radial largo del carpo

Ramo del nervio radial

Supinador

Ramo del nervio radial

Antebrazo Extensor radial corto del carpo

Ramo del nervio interóseo posterior

Extensor común de los dedos

Ramo del nervio interóseo posterior

Abductor largo del pulgar

Ramo del nervio interóseo posterior

Extensor propio del índice

Ramo del nervio interóseo posterior

Extensor largo del pulgar

Ramo del nervio interóseo posterior

Extensor corto del pulgar

Ramo del nervio interóseo posterior

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Las siguientes son los ramos sensitivos que emite el nervio radial a nivel de brazo y antebrazo: Brazo Tríceps

Ramo del nervio radial

Nervio cutáneo posterior del brazo

Ramo del nervio radial

Nervio cutáneo lateral del brazo

Ramo del nervio radial

Nervio cutáneo posterior del antebrazo

Ramo del nervio radial

Antebrazo Cara posterior y lateral del antebrazo

Ramo del nervio radial superficial

Niveles de bloqueo Nivel 1 (axila) • Se localiza mejor ascendiendo desde el lado medial del húmero hasta la arteria y vena axilar. • Se sitúa superficial al redondo menor. • Evitar la arteria braquial profunda. • Emite ramos terminales para inervar la cabeza larga, media y lateral del tríceps. Se identifica y se bloquea especialmente como refuerzo para la cirugía de codo. • A la altura de la cara externa del húmero, en su tercio distal se encuentra muy cerca del nervio posterior cutáneo del brazo. Nivel 2 (cara lateral del brazo) • Se sitúa entre los músculos braquial anterior y braquiorradial (acompañada de arteria y vena braquiales profundas). • Inyectar el AL lentamente. El nervio está entre planos musculares que tienden a contraerse y causar dolor. • El nervio posterior cutáneo del brazo se sitúa más superficial, en la grasa subcutánea (ver imágenes). Nivel 3 (fosa antecubital) • El nervio se divide, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicóndilo lateral, en un ramo superficial (anterior y exclusivamente sensitivo) y un ramo profundo (posterior) delante de la cabeza radial, entre braquiorradial y supinador. • El nervio superficial pasa entre la cabeza superficial y profunda del músculo supinador, lateral al tendón del biceps. Por encima de la estiloides radial se divide en ramos terminales. • La referencia en el lugar de la división es la arteria recurrente braquial, aquí el nervio toma forma de gusano “worm shape” • El nervio profundo pasa el arco de Froshe, continua entre los dos fascículos del supi-

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nador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramificaciones, entre ellas el nervio interóseo. • Se localiza la rama superficial y se desplaza cranealmente hasta localizar la subdivisión más proximal, bloquear posteriormente. Nivel 4 (tercio distal antebrazo) • Siempre bloquear el nervio radial y el posterior cutáneo del antebrazo. • El nervio radial viaja por debajo del braquiorradial y emerge entre los tendones del mismo y el extensor radial largo del carpo, aproximadamente 5 cm por encima de la apófisis estiloides. • El nervio posterior del antebrazo se bifurca a nivel del brazo, por encima de la fosa espiral del húmero y cubre una banda entre el codo y la muñeca. • Podemos encontrar en la zona de distribución radial terminales del lateral cutáneo del antebrazo. En las figuras 5 a 14 diferentes imágenes de posición y sonoanatomía del nervio radial.

Fig. 5: Posición para localizar o bloquear el nervio radial en la axila.

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Fig. 6: Nervio radial (rn) en la cara interna del h煤mero junto a la arteria humeral profunda (pba).

Fig. 7: Posici贸n para bloquear el nervio radial en el tercio distal del brazo. 71

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Fig. 8: Nervio radial (rn) y nervio posterior cutáneo del antebrazo (C5-C8) (pcna). Se observa también el nervio cutáneo lateral del antebrazo (lcna).

Fig.9: Posición para bloquear el nervio radial en el tercio proximal del antebrazo. 72

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Fig. 10: Nervio radial (rn) dividiéndose en superficial (s) y profundo (d) junto a la arteria recurrente braquial.

Fig. 11: Posición para bloquear el nervio cutáneo lateral del antebrazo. 73

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Fig. 12: Nervio radial (rn), ramo terminal del nervio lateral cut谩neo del antebrazo (origen C5-C7, musculocut谩neo) (lcnf tb).

Fig. 13: Posici贸n para bloquear el inter贸seo posterior (ramo profundo del radial). 74

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Fig. 14: Nervio interóseo posterior (pin) a nivel de la muñeca junto a la arteria interósea posterior. Lo cubre el extensor común de los dedos junto al tendón extensor propio del quinto dedo.

NERVIO MEDIANO (C5-T1)

Indicaciones:

Cirugía menor de antebrazo Cirugía de mano Potenciar bloqueos del plexo braquial Dificultad: Baja Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 0,5-2 cm Volumen: 5 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

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Técnica Dependiendo del nivel (Fig. 15 a 20). En general el anestesiólogo se sitúa en frente al paciente con el brazo abducido y estable sobre una mesa pequeña. Evitar estructuras vasculares e intentar rodear al nervio. Es un error común infiltrar entre la fascia y los músculos flexores superficiales o entre la fascia y los profundos. El nervio está entre ambos músculos y es importante localizar el plano interfascial. Realizar un barrido para ver si la difusión de AL alcanza al nervio. Perlas • A nivel del antebrazo emite el nervio interóseo anterior (se inicia del tronco basilar del nervio a nivel del pronador redondo, siguiendo distalmente junto con la arteria interósea anterior, se sitúa entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos, alcanzando el músculo pronador cuadrado. Se debe bloquear antes de dar la rama interósea anterior. • Emite nervios superficiales a nivel de la muñeca. Se denomina nervio palmar cutáneo. Las siguientes son los ramos que emite el nervio mediano a nivel de antebrazo y mano: Antebrazo Pronador redondo

Ramo del nervio mediano

Flexor radial del carpo

Ramo del nervio mediano

Flexor común superficial

Ramo del nervio mediano

Nervio interóseo anterior

Ramo del nervio mediano

Flexor largo del pulgar Flexor común profundo de los dedos Pronador cuadrado

Ramo del nervio mediano Ramo del nervio mediano Ramo del nervio mediano

Mano Eminencia tenar + 2.5 dedos + pulgar

Interóseo anterior/Mediano distal

Lumbricales laterales

Interóseo anterior/Mediano distal

Tipos de lesiones del nervio mediano 1.“Lesiones del interóseo anterior”: producen debilidad en el dedo índice y dedo pulgar. Esto indica que es importante localizar este nervio cuando se realicen intervenciones en esta zona.

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2. “Lesiones del túnel del carpo”: no infrecuentemente se relacionan con distribución de los nervios cubital y radial. Preguntar al paciente por cuáles son sus síntomas para saber qué nervios bloquear. 3. “Síndrome del pronador”: se produce por compresión del nervio mediano a la altura del pronador redondo. Se presenta con dolor en la cara palmar del antebrazo tras una pronación prolongada. Puede ser difícil de diferenciar del síndrome del túnel del carpo. Una pista es que produce disestesia en el triángulo palmar. 4. Otras causas de lesión del nervio mediano son: las fístulas arteriovenosas de diálisis en el antebrazo, las fracturas humerales y las heridas por cuerpo extraño en la axila. Niveles de bloqueo Nivel 1 (axila) • El nervio mediano a este nivel y en todo el brazo no emite ningún ramo. • Se sitúa generalmente por encima de la arteria axilar y junto a ella. • A veces está junto al nervio musculocutáneo. Nivel 2 (fosa antecubital) • A este nivel se localiza medial a la arteria braquial y lateral al tendón del músculo braquial, entre las dos cabezas del pronador redondo. • Es importante distinguir el músculo pronador redondo porque es en su interior donde emite el nervio intersóseo anterior. • Se sitúa lateral y más profundo al nervio mediano cutáneo del antebrazo, este último fácilmente localizable por estar unido generalmente a la vena basílica. Nivel 3 (tercio medio del antebrazo) • Se sitúa en un plano interfascial entre flexores superficiales y profundos de los dedos. Nivel 4 (muñeca) • Justo a este nivel, entre los flexores superficiales de los dedos y el flexor cubital del carpo emite el ramo palmar superficial cutáneo. • El mediano se introduce en el carpo, lateral a los flexores superficiales y se hace más profundo hacia la eminencia tenar, el pulgar y los dos dedos y medio de la mano.

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Fig. 15: Posici贸n para puncionar el nervio mediano a nivel antecubital.

Fig. 16: Relaci贸n entre cut谩neo medial brazo (mcnf) con la vena bas铆lica (bv) medial a la arteria braquial (ba) y nervio mediano (mn). 78

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NERVIO CUBITAL (C8-T1, OCASIONALMENTE C7)

Indicaciones:

Cirugía menor de brazo Cirugía de mano Potenciar bloqueo del plexo braquial Dificultad: Baja Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 0,1-2 cm Volumen: 5 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25%

Técnica Dependiendo del área de la intervención necesitaremos bloquear un nivel por encima. Localizar la arteria axilar y comenzar un barrido por la cara medial o inferior del brazo si no tenemos bien definido cual es el nervio. Tomar como referencia la imagen semicircular del hueso del húmero y ver como a medida que deslizamos el transductor más distalmente se vuelve más picuda (olécranon). En ese momento se objetiva con toda claridad el nervio cubital aproximándose al olécranon. Volver a ascender hasta que se localice la posición exacta en relación a la arteria axilar. En el barrido proximal es fácil situar varias ramificaciones del nervio cutáneo medial del antebrazo, por encima de un plano fascial y envuelto en tejido subcutáneo. En otro nivel fascial más superficial encontramos al nervio cutáneo medial del brazo. Perlas • Evitar la inyección en el canal epitrocleo-olecraneano. • Desciende hasta la muñeca, pasando por debajo del músculo flexor cubital del carpo, medial a la arteria cubital. • Se divide en los ramos terminales a la altura del pisiforme.

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Antebrazo Flexor cubital del carpo

Ramo del nervio cubital

Flexor profundo de los dedos

Ramo del nervio cubital

Mano Dedos uno y medio mediales

Ramo superficial del nervio cubital

Músculos hipotenares

Ramo profunda del nervio cubital

Músculos lumbricales mediales (2) Aductor del pulgar Interóseos Lumbricales laterales

Ramo profunda del nervio cubital Ramo profunda del nervio cubital Ramo profunda del nervio cubital Ramo profunda del nervio cubital

Niveles de bloqueo Nivel 1 (axila, Fig. 21 y 22) • Se localiza entre la arteria y venas axilares pero existe una gran variabilidad en su posición. • Se sitúa junto a los nervios cutáneos medial del brazo y antebrazo. Nivel 2 (cara medial del brazo, Fig. 23 y 24) • Es un nervio muy superficial en proximidad al nervio medial cutáneo del antebrazo. • El nervio cubital emite ramos terminales a la articulación del codo a la altura entre olécranon y epicóndilo medial. Nivel 3 (fosa antecubital, Fig. 25 y 26) • El nervio se localiza entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo y luego se profundiza encima del flexor profundo de los dedos, unido aquí junto a la arteria cubital. • Emite ramos terminales al flexor cubital del carpo y al flexor profundo de los dedos. • Ramo dorsal sensorial medial al flexor cubital del carpo aproximadamente unos 5 cm proximal al hueso pisiforme. Inerva la cara dorso ulnar de la mano (dedo y medio). Nivel 4 (tercio distal antebrazo) • Ramos superficiales (dedo y medio medial) y profundas (músculos hipotenares) que se dirigen a la palma de la mano. • Ramo dorsal. • Inerva las articulaciones de la muñeca, intercarpo, metacarpo e intermetacarpo.

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Fig. 21: Nivel axilar, (nivel 1) posición del paciente y la sonda ecográfica.

Fig. 22: Imagen del área de la axila con las referencias principales: arteria axilar (aa), vena axilar (av), y el nervio mediano (mn) y cubital (cn). Delimitado por el músculo coracobraquial por encima y por el teres minor, por debajo. 81

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Fig. 23: Nivel 2 del nervio cubital, posición del paciente y la sonda ecográfica.

Fig. 24. Imagen correspondiente con el nivel 2 del nervio cubital (cn). Éste se encuentra en proximidad de la vena basílica (bv). Se sitúa sobre la cabeza corta del tríceps (tm). El olécranon (olec) comienza a visualizarse y a tomar una forma más angulada y superficial. 82

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Fig. 25. Nivel 3 del nervio cubital, posiciรณn del paciente y la sonda ecogrรกfica.

Fig. 26. Imagen correspondiente con el nivel 3 del nervio cubital (cn). La arteria cubital (ca) se empieza a aproximar al nervio cubital (cn). Las estructuras musculares rodeรกndolos son el flexor cubital del carpo (fcu), flexor profundo de los dedos ( fdp) y flexor superficial de los dedos (fds). 83

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TÓRAX Rafael Blanco

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Distribución de los dermatomas en cuello y tórax.

Distribución de los dermatomas en axila. 86

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Nervio cutáneo lateral inferior del brazo (ILCNA), nervio cutáneo lateral superior del brazo (SLCNA), nervio cutáneo medial del brazo (MCNA), nervios supraclavicuares (SCN) y nervios intercostales ( ICT2, ICT3).

Mismas abreviaturas más nervio cutáneo posterior del brazo (PCNA) y nervios torácicos posteriores (PTN). 87

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INFRACLAVICULAR

Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Paciente: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía de codo, brazo y mano. Intermedia Lineal 50 mm En plano/Fuera de plano Acostado, operador de frente Mismo lado 1-3 cm 0,5ml/Kg hasta un máximo de 40 ml Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Anatomía A nivel infraclavicular, la unión de las distintas divisiones dará origen a los fascículos del plexo que finalmente formarán los nervios terminales. Los fascículos adquieren su nombre según la relación con la arteria subclavia: fascículo posterior, lateral, medial (Fig. 1). A nivel de la apófisis coracoides se logran visualizar los fascículos. Inmediatamente medial a ésta, la arteria se encuentra levemente más inferior que a nivel de la apófisis coracoides misma, por lo que sería más improbable realizar una punción de la arteria subclavia.

Fig. 1: Podemos apreciar la disposición más común del plexo braquial con los fascículos lateral, medial y posterior alrededor de la arteria axilar a nivel infraclavicular. 88

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Técnica • El abordaje coracoideo es el más común y se realiza con el brazo pegado al cuerpo (aducción) o con el brazo abducido 90 grados. • La sonda se coloca en vertical y se identifica otra vez como puntos de referencia la arteria axilar y los músculos pectorales mayor y menor. • Dentro del plano muscular se sitúa la vena axilar profunda y medial, la arteria está lateral a la vena y en un plano más superficial. • Los fascículos se colocan alrededor de la arteria con el brazo aducido. El lateral (el más fácil de identificar) se localiza en posición anterior y craneal, el posterior (el más difícil de localizar) por debajo de la arteria y el medial en posición caudal entre arteria y vena. • Habitualmente se infiltra en la zona posterior de la arteria, pero no se debe confundir el fascículo posterior con el refuerzo posterior de la arteria. Perlas • Los fascículos y la arteria discurren por detrás del músculo subclavio y el pectoral menor. • La clave de este abordaje es la relación entre los fascículos del plexo braquial con la arteria. • Los primeros nervios terminales en abandonar el plexo son el musculocutáneo y el axilar. • El bloqueo infraclavicular se usa porque el nervio musculocutáneo está todavía próximo al resto del plexo y porque es de mucha utilidad en situaciones donde la abducción del brazo no es posible (anquilosis o fractura). • La ecografía nos ha demostrado que esto no es del todo cierto ya que es muy común ver a nivel axilar el nervio mediano y musculocutáneo muy próximos entre sí. • El abordaje ecográfico infraclavicular en ocasiones es un abordaje difícil. • La elección del tipo de abordaje dependerá del tipo de sonda. • Es importante mantenerse alejado de la pleura y tenerla siempre identificada. En las figuras 2, 3 y 4 se muestran la posición y las imágenes ecográficas para realizar este bloqueo.

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Fig. 2: Posición para realizar un bloqueo infraclavicular.

Fig. 3: Imagen sonográfica con orientación medial de la sonda. Pectoralis mayor (pm), pectoralis minor (pmi), subescapularis (sm), pleura (pl) y fascículo lateral (L), medial (M) y posterior (P). 90

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Fig. 4: Misma posición con orientación lateral, en la que se aprecia mejor la vena axilar debajo del fascículo medial (M) y la pleura desaparece de la imagen.

Fig. 5: Distribución arterial en el área infraclavicular. Copyright Primal pictures. 91

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Fig. 6: Rama acromial y deltoidea (sup izq) y ramas deltoidea y pectoral (sup dcha). Rama deltoidea (inf izq) y rama clavicular (inf dcha).

BLOQUEO PECTORAL ( “PECS BLOCK”)

By Rafa Blanco: “new approach” Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Paciente: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía de mama Baja /Intermedia Lineal/Convex 50 -100 mm En plano/Fuera de plano Acostado, operador de frente Mismo lado 1-3 cm 0.2-0.4ml/Kg Levobupivacaína 0.5%.

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Anatomía Análisis de músculos pectorales y paquete neurovascular en abducción (Fig. 7). • El nervio pectoral lateral ( C5,C6,C7) se sitúa entre el pectoral mayor y menor justo al lado de la arteria toracoacromial. Es más grande que el pectoral medial. • El nervio pectoral medial (C8,T1) se sitúa por debajo del pectoral menor y tiende a perforarlo. • La fascia clavicopectoral cubre el pectoral menor y el nervio pectoral lateral se apoya sobre ella en todo su recorrido. Si bien, la cirugía mamaria no podría realizarse sin tener en cuenta los dermatomas T2-T5 (bloqueo paravertebral o epidural torácica) si que es posible minimizar el dolor producido por la disección de los músculos pectorales de las mastectomía o prótesis subpectorales mediante el uso del bloqueo infraclavicular o bloqueo selectivo de los nervios pectorales.

Fig. 7: Espacio entre pectoral mayor mayor y menor (Pm) donde se aprecian los nervios pectorales lateral (lpn) y medial (mpn). La referencia vascular es la arteria toraco-acromial (taa). Copyright Primal pictures. 93

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Técnica • La sonda se coloca en vertical y se identifica otra vez como puntos de referencia los del bloqueo infraclavicular (Fig. 8). • Infiltrar en el plano fascial entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor (Fig. 9). • El abordaje dependerá de la facilidad de acceso de la aguja en relación a las estructuras óseas colindantes. • En bloqueos bilaterales vigilar las dosis máximas utilizadas (al igual que en el bloqueo TAP). Perlas • Usar en prótesis mamarias subpectorales y expansores mamarios. • Colocar un catéter con bomba elastomérica cuando anticipemos un dolor postoperatorio de más de 12 horas de duración.

Fig. 8: Posición para localizar el espacio entre músculos pectorales.

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Fig. 9: De superior izquierdo a inferior derecho secuencia de punción durante un bloqueo pectoral.

PARAVERTEBRAL

Indicaciones:

Analgesia en fracturas costales, cirugía torácica, cirugía mamaria, colecistectomías abiertas y cirugía renal. Dificultad: Media/Alta Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano lateral a medial/en plano caudal a proximal Ecógrafo: Contralateral Profundidad: 1-2.5 cm Volumen: 20 ml Anestésico local: Mepivacaina 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

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Anatomía El espacio paravertebral tiene forma de cuña y su situación es adyacente a los cuerpos vertebrales. Este espacio es definido anterolateralmente por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior (niveles torácicos), medialmente por la vértebra y foramen intervertebral, y superior e inferiormente por las cabezas de las costillas. Dentro de este espacio, la raíz espinal emerge desde el foramen intervertebral y se divide en rama dorsal y ventral. Además en este espacio, las fibras simpáticas de la rama ventral entran en el tronco simpático a través de la rama comunicante blanca preganglionar y de la rama comunicante gris postganglionar. Técnica de lateral a medial • Paciente sentado o tumbado con el lado que se va a intervenir hacia arriba (Fig. 10). • Colocar la sonda en sentido transversal y localizar la imagen de la costilla en longitudinal (señal curva hiperecogenica sin transmisión por debajo y que llega hasta la altura de los procesos transversales vertebrales (Fig. 11 y 12). • Mover la sonda en sentido craneal o caudal para perder la imagen de la costilla y ver en su lugar la imagen en cola de cometa de la pleura (Fig. 13). • Identificar justo por encima una imagen isoecoica correspondiente al músculo intercostal externo. • Seguirlo visualmente hasta el punto medio donde se convierte en una línea hiperecoica, correspondiente con la membrana intercostal interna. • El triangulo de infiltración es justo medial a esa membrana, manteniendo visualizada la pleura que se sitúa ligeramente mas lateral y mas profunda (Fig. 14). • El ligamento costotransverso anterior es una línea hiperecoica medial y a la altura o por fuera del músculo intercostal. Nos sirve para delimitar por la parte posterior el triangulo paravertebral. • El punto de infiltración no es entre el ligamento costotransverso y el músculo intercostal externo. Es por dentro del músculo intercostal externo y su unión con la membrana del interno. La infiltración del AL puede causar cierto grado de desplazamiento de la pleura lateral aunque su dirección de distribución debe ser más en sentido cráneo caudal. Perlas • En la imagen sonográfica si vemos los tres músculos intercostales estaremos muy lateral y el bloqueo puede corresponderse más con un bloqueo intercostal posterior, sin una buena distribución cráneo caudal. • Evitar la angulación lateral de la aguja ya que aumenta el riesgo de neumotórax. • La imagen sonográfica no siempre muestra una imagen clara como en un bloqueo periférico. Dependemos todavía de la sensación de perdida de resistencia y del movimiento de los tejidos en la imagen sonográfica a medida que penetramos en profundidad. Es importante medir la distancia entre el punto de entrada en la piel y el punto del espacio vertebral, por lo que una aguja graduada y algún mecanismo de perdida de resistencia visual (Episure o Epimatic) son de utilidad.

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Técnica de caudal a proximal • Paciente sentado o en decúbito lateral con el lado que se va a intervenir hacia arriba. • Esta técnica se basa en que la transición de la costilla (su imagen transversal) hasta que se articula con la apófisis transversa es muy clara. Es un cambio de imagen aplanada a una imagen más picuda y convexa, más superficial (Fig. 15, 16, 17, 18, 19 y 20). • En el punto de la transición podemos medir la distancia al espacio paravertebral. • Dependiendo del nivel utilizado, la edad del paciente o la ecogenicidad del mismo podremos ver la raíz nerviosa y los vasos que la acompañan. • La fascia intercostal interna es la continuación posterior del muscular intercostal interno. • Hacia atrás se continúa hasta unirse con las fibras anteriores del ligamento costotransversal superior. Es un punto importante ecograficamente, puesto que solo vemos el músculo intercostal externo y una banda hiperecoica por debajo. • A esta altura empieza el espacio paravertebral. • El músculo erector de la espina cubre todo posteriormente. Si continuamos más posteriormente hacia la espina dorsal veremos la articulación entre costilla y apófisis transversal.

Fig. 10: Posición de la sonda para un bloqueo de caudal a proximal (a) y lateromedial (b).

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Fig. 11: Imagen de sonograma transversal a nivel de T3. Apófisis transversal (tp), la pleura mas lateral (pl) y el ligamento costotransversal (ctl).

Fig. 12: Imagen de sonograma transversal amplificada a nivel de T3. Podemos diferenciar la costilla (nr) articulándose con la apófisis transversa (tp) y la pleura (pl). 98

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Fig.13: Imagen de sonograma transversal descendiendo con la sonda para visualizar el espacio por debajo de la costilla. Podemos diferenciar la lámina vertebral (lam), apófisis transversa (tp), el ligamento costotransversal anterior (lcta) y la pleura (pl).

Fig. 14: Imagen amplificada transversal de las mismas estructuras.

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Fig. 15: Imagen sonográfica de un abordaje paravertebral. Se aprecia el ligamento costotransversal (ctl), la apófisis transversa (tp) y la pleura (pl). El músculo que cubre el espacio es el erector de la columna.

Fig. 16: Colocando el color aparecen los vasos entre la fascia intercostal y la pleura. 100

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Fig. 17: La imagen sin el color nos permite apreciar bien el punto de inyección del AL, teniendo cuidado de no puncionar ningún vaso.

Fig. 18: A este nivel empieza a apreciarse la apófisis transversa y punto de articulación con la costilla. 101

Tร RAX

Fig. 19: A este nivel, mucho mรกs posterior la apรณfisis transversa se hace mรกs aparente sobre la costilla.

Fig. 20: Angulando la sonda lateralmente volvemos a ver la pleura y el ligamento transverso. 102

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INTERCOSTALES

Indicaciones:

Analgesia en fracturas costales y colecistectomías abiertas Dolor postquirúrgico (esternotomías) Volet y drenaje torácicos Dificultad: Media Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-2 cm Volumen: 5 ml por nivel Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Anatomía En los espacios intercostales, encontramos los músculos, arterias y nervios interscostales. El espacio intercostal está compuesto por los 3 músculos intercostales (externo, medio e interno) y el respectivo paquete vasculo-nervioso, compuesto (de superior a inferior) por vena, arteria y nervio. Éste transcurre por cada espacio intercostal, cercano al borde inferior de la costilla suprayacente. En el cuerpo de la costilla se inserta el músculo iliocostal. En la unión entre el cuello y el cuerpo de la costilla se inserta el músculo dorsal ancho, y se articula con la apófisis transversa de la correspondiente vértebra torácica. Técnica • Paciente sentado, en decúbito lateral o en decúbito supino. (Fig. 21). • Identificar la zona que pretendemos analgesiar: posterior, axilar o anterior. Colocar la sonda en sentido transversal al eje longitudinal de la costilla. Identificar los músculos intercostales y la pleura parietal. • Colocar el doppler para localizar los vasos intercostales e intentar identificar el nervio intercostal (Fig. 22). • A continuación insertar la aguja en plano hasta el punto próximo a los vasos teniendo cuidado de mantener la aguja siempre visualizada. • Es recomendable el uso de guías para este bloqueo debido a la proximidad de la pleura. • Infiltrar 5 ml de AL por nivel. • Valorar la necesidad de colocar un catéter para analgesia posterior, ya que la duración del AL es corta debido entre otras cosas al alto flujo sanguíneo de la zona.

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TÓRAX

Fig. 21: Posición para realizar un bloqueo intercostal o para localizar el lugar de transición entre pulmón e hígado.

Fig. 22: Imagen que muestra el transito de pulmón (lung) a hígado (liver). Se aprecia la pleura (pl) y los músculos intercostales (e, I, in). 104

ABDOMEN Rafael Blanco, Servando L贸pez

ABDOMEN

Distribuci贸n dermatomas pared abdominal. 106

ABDOMEN

Distribuci贸n dermatomas zona anterior de la cadera.

Distribuci贸n dermatomas cara posterior de la cadera y gl煤teos. 107

ABDOMEN ABDOMEN

FASCIA POSTERIOR RECTO ABDOMINAL

Indicaciones:

Hernia periumbilical, pilorotomía, cirugía abdominal baja Dificultad: Media Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 3-4 cm en adultos / <2cm en neonatos Volumen: 0,1ml/Kg. por cada lado Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% (volúmenes > 20 ml emplear 0,125%).

Anatomía Los rectos abdominales de la pared abdominal se separan por la línea alba. Superficialmente están unidos a la fascia anterior mediante tres inserciones intertendinosas, que impiden la dispersión del AL cráneocaudalmente. En la pared posterior de los rectos abdominales no existen tales inserciones, permitiendo una fácil distribución del AL.

Los nervios abdominales viajan de lateral a medial entre la fascia posterior del recto abdominal y el músculo.

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ABDOMEN ABDOMEN

Técnica La posición para este bloqueo es en decúbito supino (Fig. 1). A continuación localizar el límite entre recto abdominal y músculos oblicuos. Localizar fascia posterior, fascia transversalis, peritoneo y la arteria epigástrica inferior ya que su punción producirá un sangrado silente. El punto de infiltración es entre la pared posterior del músculo y la fascia posterior del recto abdominal. La primera inyección suele ser intramuscular y empujando la aguja ligeramente accedemos al punto exacto. Buscar la difusión del AL de lateral a medial. Posteriormente hacer un barrido para comprobar la difusión en este eje (Fig. 2). Perlas Este bloqueo se puede hacer sin necesidad de cambiar de lado, solo de mano. En pediatría, con una sonda lineal ancha colocada en el punto medio, podemos acceder a ambos lados con una sola punción y sin cambiar de mano.

Fig. 1: Posición de la aguja y sonda ecográfica.

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ABDOMEN

Fig.2: Difusión de anestésico (la) por encima de la fascia posterior (prs).El recto abdominal (ra) se desplaza hacia arriba y la fascia transversalis/membrana peritoneal (ft) hacia abajo.

ILIOINGUINAL/ILIOHIPOGÁSTRICO

Indicaciones:

Cirugía inguinal, incluyendo orquidopexia Dificultad: Media Sonda: 13-6 MHz Lineal. En <15 Kg. (palo de hockey) Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-3 cm Volumen: 30 ml. En niños volumen límite 2,5mg/Kg. Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

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ABDOMEN

Anatomía El nervio Ilioinguinal es muy fino, se encuentra adyacente a la cresta iliaca y con vascularización próxima, que corresponde al plexo circunflejo profundo. En ocasiones no se visualiza y aunque su localización habitual es entre los músculos oblicuo interno y trasverso, también puede aparecer a otros niveles. El nervio Iliohipogástrico (Fig.4) es más medial y de mayor tamaño, suele ser visible próximo a la arteria epigástrica superficial, que procede de la arteria femoral. A nivel medial se localiza entre oblícuo interno y transverso abdominal. La rama lateral atraviesa el oblicuo externo y es muy aparente sobre la cresta iliaca a la altura de la línea medioaxilar. Técnica Colocar la sonda en posición oblicua ó transversa sobre la espina iliaca anterosuperior (lado medial hacia el ombligo). Identificar los músculos de la pared abdominal y el peritoneo (Fig. 3). Es más fácil orientarse a partir de las imágenes brillantes que son consecuencia del oxigeno sobre la pared superior de las asas intestinales. La inyección de AL no siempre consigue despegar el plano fascial. En ese caso se debe infiltrar con cuidado en el transverso abdominal y retirar la aguja lentamente hasta que se abra el plano. La visión de los músculos se puede ver alterada, pero nunca debería perderse de vista la aguja y el peritoneo. Perlas Siempre advertir al paciente sobre el riesgo de bloqueo femoral y la consecuente incapacidad de soportar peso. El bloqueo se puede hacer sin sedación y completamente despierto. El paciente debe relajar la pared abdominal. En el caso de realizar la intervención solo con este bloqueo, habría que considerar algo de sedación cuando se llegue al peritoneo, y añadir infiltración local por parte del cirujano. Este método es más efectivo en el postoperatorio que el uso de una anestesia general combinada con mascarilla laríngea o anestesia subaracnoidea. Con esta última opción (anestesia subaracnoidea) el dolor reaparece en el momento de dar al paciente de alta, lo que puede causar retrasos o reingresos. Por debajo de la cresta iliaca anterosuperior solo hay dos capas musculares ya que el oblicuo externo se convierte en la fascia de Scarpa.

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ABDOMEN ABDOMEN

Fig. 3: Posición para distinguir los tres músculos abdominales. Tiene el inconveniente de que el nervio ilioinguinal está muy y próximo al paquete vascular circunflejo.

Fig. 4: La arteria epigástrica superficial, puede confundirse con el nervio hipogástrico si no se usa doppler. El nervio hipogástrico es hiperecoico y aplanado. Aquí se sitúa más cerca del recto abdominal. La arteria es más hipoecoica y redondeada. El nervio ilioinguinal estaría más lateral (l) cercano a la cresta iliaca y que no se visualiza en esta imagen. 112

ABDOMEN ABDOMEN

GENITOFEMORAL/ILIOINGUINAL

Indicaciones:

Varicocele, orquidopexia, orquidectomía, vasovasostomía Dificultad: Baja Sonda: 13-6 MHz Lineal. En < 15 Kg (palo de hockey) Aguja: 50 mm Abordaje: Fuera de plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-2 cm Volumen: 10 ml por cada lado Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

Anatomía Las tres capas del conducto espermático proceden de las fascias de los músculos abdominales: • Fascia espermática interna • Fascia y músculo cremáster • Fascia espermática externa Las estructuras del conducto espermático (Fig. 5) pasan a través de la fascia transversal y están rodeadas por la fascia espermática interna. A través del canal espermático se le añade el cremáster, y que procede del músculo oblícuo interno, y en la salida del agujero inguinal externo la fascia espermática externa, procedente de la fascia del oblicuo externo.

Fig. 5: Nervio genitofemoral (GF), arteria testicular (AT), ducto deferente (DD), fascia espermática externa (FEE), músculo cremáster (MC) y fascia espermática interna (FEI). 113

ABDOMEN ABDOMEN

Técnica Localizar la sínfisis del pubis y colocar la sonda lineal 2-3 cm lateralmente a la misma, perpendicular al ligamento inguinal. Identificar el cordón espermático rodeado por la fascia espermática externa (Fig. 6). El cordón deferente se visualiza como una estructura redondeada no compresible y sin flujo vascular. Direccionar la aguja hacia el conducto deferente para poder visualizar mejor el AL infiltrando alrededor. Otra forma de localizarlo es alineando la sonda con el agujero inguinal interno, justo donde la arteria femoral es localizada en su eje largo. Mover la sonda en sentido craneal y localizar la arteria femoral profundizándose en el ligamento inguinal, donde se convierte en arteria iliaca externa. En este punto desplazar la sonda medialmente. El gran numero de variantes en la distribución del nervio genitofemoral hace aconsejable infiltrar 5 ml dentro del cordón espermático y 5 ml a su alrededor. Perlas • Siempre infiltrar la piel del escroto, ya que está inervado por el nervio pudendo. • El plexo pampiniforme y la arteria testicular son los vasos involucrados en este bloqueo. • Evitar perforar la arteria testicular.

Fig. 6: Se aprecia el canal espermático con sus elementos en el lado medial.

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ABDOMEN ABDOMEN

TAP (TRANSVERSO ABDOMEN PLANO)

Indicaciones:

Cirugía abdomen bajo, hernias inguinales, crurales, varicoceles, cirugía de pene o vulva, abdominoplastias Dificultad: Media Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 2.5-5,5 cm Volumen: 0,4ml/Kg por lado Anestésico local: Levobupivacaína 0,25%

Técnica Existen cuatro variantes: 1. Axilar media: Plano entre músculo oblicuo interno y transverso. Es un bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico alto. No se corresponde con el abordaje en el cual se infiltraba medial e inferior a la espina iliaca anterosuperior. En aquel caso los “clicks” se correspondían el primero a la fascia de Scarpa (no el oblicuo externo) y el segundo a la fascia entre oblicuo interno y transverso abdominal. En la técnica ecográfica se pretende abrir este plano fascial (descrito anteriormente). 2. Triangulo de Petit: Encima de la cresta iliaca y descrita como una técnica ciega con doble click. Es la descripción original de John Mc Donnell (Fig. 7 y 8). 3. Posterior: Descrita por Rafael Blanco como un espacio entre el cuadrado lumbar y los músculos de la pared abdominal (Fig. 9 y 10). Seguir posteriormente el oblicuo externo hasta localizar el dorsal ancho. Anterior a él y más profundo localizar el margen anterior del cuadrado lumbar. Inyectar en la cara anterolateral de este músculo. El AL se distribuye proximal y caudalmente, no en sentido longitudinal que se correspondería con una infiltración más anterior. 4. Subcostal: Por debajo de la parrilla costal (Fig. 11 y 12). Es una técnica de infiltración en plano con distribución en 2-3 dermatomas.

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ABDOMEN

Fig. 7: TAP, variante axilar media, John Mc Donnell.

Fig. 8: Dispersión del AL empujando el transverso abdominal hacia abajo. Se aprecia cierta infiltración muscular que a veces es por migración del anestésico retrógradamente alrededor de la aguja. 116

ABDOMEN

Fig. 9: TAP, variante posterior, Rafael Blanco.

Fig. 10: Imagen ecográfica de TAP posterior. Músculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), transverso abdominal (TA), dorsal ancho (LD) y cuadrado lumbar (QL). El punto donde colocar el AL es entre el cuadrado lumbar y los músculos abdominales (flecha).Se puede apreciar el nervio iliohipogastrico como una imagen hiperecoica redondeada. 117

ABDOMEN ABDOMEN

Fig. 11: TAP, variante subcostal.

Fig. 12: Imagen ecográfica TAP subcostal. Músculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), transverso abdominal (TA), y recto abdominal (RA). 118

ABDOMEN ABDOMEN

El resto de los nervios abdominales pueden localizarse entre oblicuo interno y transverso abdominal próximo al recto abdominal (Fig. 13, 14 y 15).

Fig. 13: Nervio de la pared abdominal T9. Músculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io),transverso abdominal (ta), y recto abdominal (ra).

Fig. 14: Nervio de la pared abdominal T10. Músculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io), transverso abdominal (ta), y recto abdominal (ra). 119

ABDOMEN

Fig. 15: Imagen ecogrรกfica de la fascia posterior de los rectos abdominales. Nervio de la pared abdominal T11.

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ABDOMEN

PERINÉ Rafael Blanco, Teresa Parras

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PERINร

Distribuciรณn de los dermatomas en zona perineal masculina.neano (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutรกneo posterior del muslo (PCNT).

Nervio ilihipogรกstrico (IH), nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio peneano (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutรกneo posterior del muslo (PCNT). 122

PERINÉ

Distribución de los dermatomas en zona perineal femenina.

Nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio pudendo (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutáneo posterior del muslo (PCNT). 123

PERINÉ

NERVIO PUDENDO

Indicaciones:

Fórceps, episiotomía hemorroidectomías cirugía del periné y de los genitales externos femeninos y masculinos Dificultad: Media Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-2,5 cm Volumen: 10 ml por lado Anestésico local: Levobupivacaína 0,5% Nunca emplear soluciones con adrenalina.

Anatomía pelvis femenina • Triángulo anterior Limitado por los músculos perineal transverso (posterior), isquiocavernoso (lateral) y bulboespongoso (medial). El techo del triangulo lo forma la fascia pélvica. El suelo es el elevador del ano, músculo pubococcígeo y la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital). • Triángulo posterior Limitado por los músculos transverso perineal (anterior), ligamento sacro tuberoso (lateral), ligamento anococcígeo, sacrococcígeo (medial). El techo del triángulo lo forma el glúteo mayor y la grasa isquiorectal. El suelo es el elevador del ano, músculo iliococcígeo y la fascia inferior del diafragma pélvico. Técnica pelvis femenina • Colocar la sonda en el eje transversal, medial a la tuberosidad isquiática. • Localizar el músculo transverso perineal, que se encuentra posterior a la comisura posterior de la vulva. • La arteria perineal lo atraviesa junto con el nervio, situado medial a la misma. • Movemos la sonda anteriormente siguiendo la trayectoria de la arteria hasta dejar de visualizar el músculo. • Marcar el punto de punción. • Es posible percibir un clic al atravesar la fascia pélvica con la aguja. • Inyectar 10 ml de AL local en cada lado. 124

PERINÉ

• Es conveniente localizar el ramo del nervio posterior cutáneo femoral, que transcurre junto a la tuberosidad isquiática para inervar los labios mayores de la vulva.

Fig. 1: Representación gráfica triángulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis femenina. Copyright Primal pictures

Anatomía pelvis masculina • Triángulo anterior Lo limita los músculos transverso perineal (posterior y pequeño), isquiocavernoso (lateral y muy desarrollado) y bulboespongoso (medial). El suelo del triángulo es la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital). El nervio pudendo se localiza medial al músculo isquiocavernoso, y superficial a dicha fascia, lo que significa que no percibiremos un clic. El músculo transverso perineal se encuentra debajo de la membrana perineal.

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PERINÉ

• Triángulo posterior Lo limita los músculos obturador interno (anterior lateral), músculo coccígeo (posterior), músculo iliococcígeo (medial). El techo del triángulo es el tejido subcutáneo. El canal pudendo es un compartimento fascial que incluye los nervios pudendos y los vasos pudendos internos.

Fig. 2: Representación triángulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis masculina.Copyright Primal pictures

Técnica pelvis masculina • Colocar la sonda en el eje transversal, medial a la tuberosidad isquiática (Fig. 3). • Localizar el músculo isquioespongoso, voluminoso y medial a la tuberosidad isquiática. • La arteria perineal lo atraviesa junto con el nervio, situado medial a la misma (Fig. 4). • Movemos la sonda anteriormente siguiendo la trayectoria de la arteria hasta obtener la mejor visualización del nervio. • Marcar el punto de punción. • Inyectar 10 ml de levobupivacaína 0,5% bilateralmente.

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PERINร

Fig. 3: Primer paso: localizaciรณn de las referencias sonoanatรณmicas รณseas.

Fig. 4: Segundo paso: localizaciรณn de las estructuras vasculares. Arteria pudenda (pa) y junto a ella el nervio pudendo (pn). 127

PERINÉ

NERVIO PENEANO

Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía sobre el pene Baja Lineal 50 mm En plano Mismo lado 0,3-0,5 cm 0,1ml/Kg (máx. 5 ml) Levobupivacaína 0,5%. Nunca usar adrenalina.

Anatomía Por dentro de la fascia de Buck se encuentra la vena dorsal profunda del pene, las arterias dorsales del pene a ambos lados; y más lateralmente los nervios dorsales del pene (Fig. 5). Existen otras venas peneanas superficiales por fuera de la fascia de Buck, entre ésta y la fascia de Dartos (continuación de la fascia de Scarpa). Técnica Colocar la sonda sobre la base del pene en la línea media aplicando la presión mínima necesaria para obtener una buena señal ecogénica. Localizar la vena dorsal del pene profunda con una arteria a cada lado. La fascia de Buck a ese nivel puede ser difícil de visualizar. Direccionar la aguja hacia la base de la vena dorsal teniendo cuidado de no puncionar ni la arteria ni los cuerpos cavernosos (Fig. 6 y 7).

Fig. 5: Fascia de Buck (FB) en gris rodeando los nervios dorsales el pene (NDP) , las arterias dorsales del pene (ADP) y la vena dorsal profunda del pene (VDP). Vemos la tunica albuginea (TA) rodeando a los cuerpos cavernosos (CC) y al cuerpo esponjoso. 128

PERINÉ

Fig. 6: Representación doppler de la vena dorsal con las arterias peneanas a los lados.

Fig. 7: Se visualizan los nervios dorsales del pene (dnp) laterales a las arterias peneanas (a) y éstas a la vena dorsal del pene (dvp). La fascia de Buck no se aprecia, pero sí los cuerpos cavernosos (cc) y más abajo, la túnica albugínea. 129

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NEUROAXIAL Rafael Blanco

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NEUROAXIAL

EPIDURAL

Indicaciones:

Laparotomía, toracotomía Dolor de parto, dolor crónico Dificultad: Media /Alta Sonda: Convex Aguja: Aguja Tuohy+Episure/Epimatic Abordaje: En plano Ecógrafo: A la altura y en el mismo eje de la espalda Profundidad: 1-2,5 cm (pediátrico)/2,5-10cm (adultos) Volumen: 2-10 ml Anestésico local: Levobupivacaína 0,125% - 0,5%.

Anatomía El espacio epidural es una sucesión de compartimentos circunferenciales discontinuos con un contenido graso semilíquido, raíces nerviosas anteriores y posteriores, arterias espinales anterior, posterior y un plexo venoso sin válvulas. Los limites del espacio epidural son: • Craneal: Base del cráneo. • Caudal: El ligamento sacrococcígeo (S2-S3). • Anterior: El ligamento longitudinal posterior. • Posterior: El ligamento amarillo. • Lateral: Las láminas, pedículos y agujeros de conjunción. Estudios con cadáveres criomicrotomizados no demuestran la existencia de ningún engrosamiento fibroso a nivel posterior, aunque sí hay un pedículo graso posterior. Las imágenes sonográficas que nos sirven como referencia son cuatro: procesos espinosos (Fig. 1), láminas (Fig. 2), facetas articulares (Fig. 3) y apófisis transversas (Fig. 4).

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NEUROAXIAL

Fig. 1: Sonograma que muestra las ventanas (w) entre las ap贸fisis espinosas (sp) para realizar un bloqueo epidural.

Fig. 2: Sonograma que muestra las laminas (lam) y entre ellas el ligamento amarillo (lf) y la duramadre posterior (d). Entre esta 煤ltima y la duramadre anterior el espacio hipoecoico lo ocupa la medula espinal. 133

NEUROAXIAL

Fig. 3: Sonograma que muestra las facetas articulares (fj). Es una imagen más lateral que las anteriores.

Fig. 4: Sonograma que muestra los procesos transversales (tp). Se aprecia más claramente el espacio entre éstos, ocupado por el músculo psoas (ps). En su interior se observa la imagen hiperecoica que produce el plexo lumbar (lp). 134

NEUROAXIAL

Técnica Podemos realizar una técnica ecoguiada o una técnica asistida • Técnica ecoguiada 1. Monitorización: es imperativo la monitorización de las constantes vitales. 2. Identificación del nivel de la epidural: Puede hacerse con el paciente sentado o en decúbito lateral. Se localiza el sacro en línea paramedial como una imagen hiperecoica curva y ancha, que se profundiza conforme hacemos un barrido craneal. Se cuentan a partir de aquí las vértebras. Las apófisis espinosas son más difíciles de visualizar, ya que están muy superficiales. Es mejor centrarse en las láminas vertebrales. Tenemos dos opciones: buscar la ventana más grande o la altura deseada. 3. Identificación del punto medio o paramedial: Una vez situados en el nivel deseado procedemos a movernos en paralelo al eje de la columna vertebral para identificar los patrones sonoanatómicos. a. Movemos la sonda en dirección lateral hasta que vemos un patrón muscular cubriendo estructuras óseas. Ese punto se corresponderá con las apófisis transversas (Fig. 4) y los músculos parespinales, entre ellos el psoas principalmente. b.Cambiamos el sentido de la dirección de la sonda hasta que con finos movimientos conseguimos identificar de lateral a medial: las facetas articulares (Fig. 3) (ligeramente más superficiales y en forma de “cadena de motosierra”), las láminas vertebrales (más suaves, en forma de “dunas”) (Fig. 2) y por último las apófisis espinosas (muy superficiales y anchas, dependiendo de la rotación de la vértebra) (Fig. 1). El punto medio se corresponde con la imagen más clara de las apófisis espinosas y el paramedial con una imagen clara de las láminas vertebrales. 4. Identificación de membranas y cálculo de la distancia: Podemos partir de una posición de la sonda: transversal o longitudinal. Angulamos la sonda hasta conseguir ver unas líneas semicurvas hiperecoicas entre las vértebras. Las membranas que localizamos son dos: la parte posterior de la duramadre y más superficial, el ligamento amarillo. Por delante del canal medular (más profundo en la imagen) encontraremos otra membrana hiperecoica más gruesa y brillante. Esto es porque se visualiza la parte anterior de la duramadre y el ligamento longitudinal posterior juntos. Éste es un punto de referencia importante porque hay una gran diferencia sonográfica entre las dos partes de la duramadre. 5. Identificación de la zona gris (Fig. 6 y 7) y el punto L: Nos da un espacio donde anclar la aguja epidural sin peligro de realizar una punción dural. El punto L o “locking point” es la distancia a la dura dividido por dos. Esta distancia es aquella a la que debemos introducir la aguja epidural para obtener una máxima estabilidad, además de disminuir la posibilidad de salirse de la línea media.

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NEUROAXIAL

Fig. 5: Imagen transversal mostrando la apófisis espinosa (sp), las láminas (lam) y las facetas articulares más lateralmente (fj). Mas anterior se aprecia la dura (d), la medula espinal (sc) y por delante el ligamento vertebral posterior (pvl) y el cuerpo vertebral (vb).

Fig .6: Sonograma mostrando la señal ósea de la apófisis espinosa. Si utilizamos esta imagen para obtener el punto de punción, la aguja chocará contra el hueso. 136

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Fig. 7: Sonograma mostrando la ventana que permitirá el paso de la aguja hasta el espacio epidural.

6. Marcar el punto de punción: Marcamos el espacio interespinoso usando dos puntos, uno lateral (Fig. 8a) y otro medial (Fig. 8b) para crear dos líneas que se cruzan en el punto donde se punciona la piel (Fig. 9).

Fig. 8: Técnica de marcado para epidurales: eje largo (a) y eje corto (b). 137

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Fig. 9: Uniendo los puntos marcados se aprecia el punto de punción.

7. Esterilización y asepsia: Al ser un procedimiento invasivo con consecuencias importantes en caso de infección en el espacio neuroaxial, hay que obtener máximas garantías de esterilidad y asepsia. El uso de batas estériles, junto con guantes y gorro son imprescindibles. Los campos quirúrgicos siempre tienen que ser el doble de tamaño de la zona de trabajo, para así evitar riesgos de contaminación de nuestra bata o del catéter en el momento de su inserción. La limpieza empieza por las manos y los campos quirúrgicos amplios.

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Fig. 10: Técnica para realizar una epidural en tiempo real.

8. Punción: Siempre en perpendicular a la piel en el punto calculado y profundizando hasta la zona de anclaje antes de colocar la jeringa de Episure o Epimatic. Calculo del ángulo de punción: En la técnica ecoguiada no es necesario realizar este cálculo. Durante el barrido para conseguir el punto de punción, mantenemos una posición de la sonda siempre perpendicular al eje de la columna vertebral hasta conseguir la imagen de zona gris y calculamos el punto de anclaje. En el momento de la punción ésta se debe realizar perpendicular a la piel, nunca angulando la aguja. • Técnica ecoasistida (Fig. 10) La técnica ecoasistida es similar a la ecoguiada pero mantiene un control en tiempo real de la aguja. Es necesario el uso de jeringas tipo muelle (Episure) o de banda elástica (Epimatic) para poder liberar una de las manos y concentrarse en la sonda ecográfica. Es más útil utilizar la sonda microconvex porque permite mayor movilidad y mejor ángulo para usar la aguja. Tiene la ventaja de que solo alcanza los 10 cm. La sonda convex solo es útil para bloqueos paramediales pero permite profundidades mayores de hasta 30 cm.

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BLOQUEO DEL PSOAS

Indicaciones: Dificultad: Sonda:

Cirugía de cadera, muslo y rodilla Alta Adulto: Convex C60 Pediátrico: Lineal 38 mm Neonato: Sonda en palo de hockey 25 mm Aguja: Adulto: 100-150 mm Pediátrica: 25-50 mm Neonatos: 25 mm Abordaje: Sonda transversal: Fuera de plano Sonda longitudinal: Fuera de plano Ecógrafo: Mismo lado, lado de la sonda Profundidad: Adulto 7-12 cm Pediátrico < 4 cm Neonato < 2 cm Volumen: Adultos 0.3 ml/kg Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Técnica • No es posible alcanzar el punto diana con una sonda convex C60 y un abordaje en plano. Es necesario realizarlo fuera de plano y por motivos de seguridad de medial a lateral, siempre habiendo identificado antes el riñón del mismo lado. • Paciente en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba, con las piernas flexionadas. • Identificar espacio L3-L4 desde el sacro. • Identificar el músculo sacroespinoso o erector de la columna (lateral a la apófisis espinosa y el más superficial y posterior), cuadrado lumbar y psoas (anterior al erector de la columna). • En niños puede visualizarse el peritoneo. • La apariencia de las raíces nerviosas es de imágenes elípticas hiperecoicas. • En caso de duda usar neuroestimulador. • El bloqueo del psoas es una técnica intramuscular. Perlas • Siempre localizar el riñón. • Moverse sincronizando la punción con la respiración.

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En las siguientes imágenes vemos como inspeccionar la sonoanatomía, el psoas en orientación transversal y longitudinal para luego entender la posición requerida para la punción (Fig. 11, 12, 13, 14). Es importante localizar siempre estructuras posibles de ser dañadas: riñón, bazo, hígado y peritoneo. Evitar su punción depende de una correcta localización del músculo y de la altura adecuada.

Fig. 11: Colocación de la sonda en sentido transversal (a) y longuitudinal (b) para la posterior localización del compartimento del psoas.

Fig. 12: Representación gráfica transversal y longitudinal del compartimento del psoas. Se identifican los procesos transversos (TP) y los músculos erectores de la columna (ESM), cuadrado lumbar (QLM) y psoas (PM). El plexo lumbar se localiza dentro del psoas. 141

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Fig. 13: Imagen sonogrรกfica en sentido transversal del compartimento del psoas (a) e imagen sonogrรกfica en sentido longitudinal (b) del mismo compartimento.

Fig. 14: Colocaciรณn de la aguja para realizar un bloqueo del psoas, fuera de plano (izquierda) o en plano (derecha).

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CAUDAL

Indicaciones:

Circuncisión Orquidopexia Herniorafia analgesia/anestesia para cirugía infraumbilical Dificultad: Media Sonda: Lineal 13-6 MHz Aguja: 40 mm Abordaje: En plano (definir hiato sacro y saco dural) Fuera de plano (definir hiato sacro) Ecógrafo: Lado opuesto, en frente del operador Profundidad: 1-2 cm (neonatos)/ 2-4 cm el resto Volumen: 0,5 ml/Kg. zona lumbo-sacra 1,0 ml/Kg. zona tóraco-lumbar 1,25 ml/Kg. zona medio torácica Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% (volúmenes > 20 ml emplear 0,125%) Ropivacaína 0,2%.

Técnica • Posición en decúbito prono o lateral. • Palpar el cóccix y seguirlo cranealmente con el dedo hasta que se perciba una depresión (hiato). El hiato sacro es el vértice de un triángulo equilátero cuya base está formada por la línea que une las espinas iliacas postero-superiores. • Colocar la sonda en sentido transversal e identificar los cuernos sacros y la membrana dural. • Realizar un barrido en sentido longitudinal e identificar el hiato sacro y el saco dural. • Volver a la visión longitudinal del hiato sacro e introducir la aguja evitando tocar periostio. • Administrar un bolo de 0,1 a 0,2 ml/Kg. y buscar expansión del espacio epidural, visto como un desplazamiento de la duramadre anteriormente. • Mover la sonda cranealmente para ver la difusión del AL. Puede ser necesario orientar la sonda en dirección paramedial para mantener la imagen. Técnica con catéter caudal Indicado en laparotomías y toracotomías en neonatos e infantes. Puntos de referencia: • El punto más prominente en la base del cuello (C7/T1) • El vértice de la escápula (T7) 143

NEUROAXIAL

• La costilla más caudal (T12) • La línea de Tuffier que une las dos crestas iliacas (L4) • Se necesitan dos operadores, uno que escanea y otro que introduce el catéter. • Condiciones de total esterilidad. • Realizar un escaneo previo, marcar el nivel hasta donde queremos que llegue el catéter y medir la longitud requerida en el mismo. • Colocar la cánula después de haber localizado el hiato sacro de la manera habitual, poner la sonda en sentido longitudinal en la línea media. • Avanzar el catéter bajo las instrucciones del primer operador y buscar el mismo en la línea media o paramedial como sea necesario. • Comprobar ambos espacios epidurales, anterior y posterior. • Si la cánula ha sido introducida muy profundamente el catéter tiende a dirigirse hacia el espacio epidural anterior. • Cuando alcancemos el nivel adecuado retirar la cánula y fijar. • Valorar difusión del AL en sentido longitudinal y transversal. Perlas La imagen en el plano longitudinal en la línea media sobre el saco dural se visualiza como una imagen anecoica con numerosas sombras lineales hiperecoicas o isoecoicas que se corresponden con la cauda equina. La duramadre se percibe como una línea hiperecoica (Fig. 15. 16, 17).

Fig. 15: Sonograma longitudinal del espacio caudal. Se aprecia la duramadre (D) anterior y posterior con el saco dural entre ellas (DS). El ligamento sacrococcígeo (scl) se prolonga distalmente desde el cuerno sacro (sc). Más anterior se aprecia la señal hiperecoica del hueso sacro (s) y del cóccix (c). 144

NEUROAXIAL

Fig. 16: Sonograma transversal del espacio caudal. Se aprecia la duramadre (D) anterior y posterior con el saco dural entre ellas (ds). El ligamento sacro coccígeo (scl) se prolonga entre los cuernos sacros (sc). Más anterior se aprecia la señal hiperecoica del periostio del sacro.

Fig. 17: Sonograma transversal del sacro. Por encima del hiato sacro apararece en el medio las apófisis espinales (sp). A los lados se dibuja la cresta sacra intermedia (isc) y más lateralmente se aprecian los procesos transversales del sacro (tp). 145

MIEMBRO INFERIOR

Distribuci贸n dermatomas cara posterior de miembros inferiores. 148

MIEMBRO INFERIOR

Distribución nerviosa cara posterior de miembros inferiores. Nervio subcostal (SC), nervio iliohipogástrico (IH), ramos dorsales L1, L2, S1, S2, S3, nervio cutáneo lateral del muslo (LCNT), nervio obturador (ON), nervio cutáneo posterior del muslo (PCNT), nervio obturador (ON), nervio cutáneo medial del muslo (MCNT), nervio cutáneo lateral de la pierna (LCNC), nervio sural (SN), nervio safeno (SFN), nervio tibial (TN) y nervio plantar medial (MPN). 149

MIEMBRO INFERIOR

Nervio cutรกneo lateral del muslo (LCNT), nervio cutรกneo intermedio del muslo (ICNT), nervio cutรกneo posterior del muslo (PCNT), nervio obturador (ON), nervio cutรกneo medial del muslo (MCNT), nervio cutรกneo lateral de la pierna (LCNC) y nervio safeno (SFN). 150

MIEMBRO INFERIOR

Distribuci贸n dermatomas cara lateral del pie.

Distribuci贸n dermatomas cara medial del pie. 151

MIEMBRO INFERIOR

Nervio peroneo superficial (SPN), nervio peroneo profundo (DPN), nervio sural (SN), nervio lateral plantar (LPN).

Nervio peroneo superficial (SPN), nervio peroneo profundo (DPN), nervio sural (SN), nervio lateral plantar (LPN), nervio safeno (SFN), nervio tibial (TN) y nervio mediano plantar (MPN). 152

MIEMBRO INFERIOR

PLEXO LUMBAR

El plexo lumbar está constituido por las anastomosis que se establecen entre las ramas anteriores de los tres primeros nervios lumbares (L1-L2-L3) y una porción del cuarto (L4). • La rama anterior de la primera raíz lumbar recibe a menudo una anastomosis del duodécimo nervio intercostal y se divide posteriormente en tres ramas. Las dos superiores siguen la dirección del tronco principal y se denominan nervios iliohipogástrico e ilioinguinal o abdominogenitales mayor y menor respectivamente, y la tercera raíz es la que dispuesta en sentido descendente se une a la segunda. • La rama anterior de la segunda raíz lumbar tras recibir una anastomosis procedente de L1, da origen a tres ramas. Las dos primeras forman los nervios femorocutáneo o cutáneo femoral lateral y genitofemoral. La tercera es una rama anastomótica descendente que se unirá a L3, pero de la que a su vez se desprenderán un segmento de fibras que constituirán la raíz superior del nervio obturador. • La rama anterior de la tercera raíz lumbar da origen a su vez a dos ramos, uno que se unirá a las fibras superiores del obturador y otro que forma parte del nervio femoral o crural. • La rama anterior de la cuarta raíz lumbar se divide en tres ramos; el más superior adquiere una dirección ascendente y se une al nervio femoral, el medio, que constituirá el tronco principal del nervio obturador, y el inferior que uniéndose a la rama anterior de L5 formará parte del plexo lumbosacro.

NERVIO FEMORAL

Indicaciones:

Analgesia en fractura fémur Analgesia postoperatoria de cirugía de rodilla Analgesia zona infero medial de la pierna Dificultad: Baja Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 2,5 cm Volumen: 10 ml (femoral) Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

153

MIEMBRO INFERIOR

Anatomía El nervio femoral procede del plexo lumbosacro, en concreto de las divisiones posteriores de las ramas ventrales de L2-4. Atraviesa el músculo psoas y se sitúa entre éste y el iliaco, por debajo de la fascia iliaca. Emite ramos hacia la zona lateral del músculo pectíneo. Por debajo del ligamento inguinal la arteria femoral se localiza medial al nervio, donde comienza a dividirse en sus ramos anteriores y posteriores. El nervio femoral se encuentra en el punto medio entre la cresta ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. Técnica Colocar la sonda en sentido transversal al eje largo de la pierna, justo debajo del ligamento inguinal (Fig. 1). Localizar la arteria femoral, pulsátil y no compresible. Identificar el músculo ileopsoas e inclinar la sonda craneal y caudalmente para visualizar la fascia lata e iliaca, ambas hiperecoicas. La fascia lata se continúa medialmente, por encima del paquete vascular; y lateralmente, sobre el músculo sartorio. La fascia iliaca en la zona medial está situada debajo del paquete vascular, envolviendo al nervio femoral y se extiende lateralmente entre el sartorio y el músculo iliaco. Es un nervio aplanado con multitud de filamentos, justo por encima es delimitado por la arteria femoral recurrente lateral (Fig. 2). Perlas • Vigilar la salida de la arteria femoral recurrente lateral, junto a una rama terminal del vasto lateral, aunque normalmente se visualiza cuando la arteria femoral ya se ha dividido en superficial y profunda. En este caso mover la sonda cranealmente.

Fig. 1: Posición para realizar un bloqueo femoral de punción única. Así evitamos puncionar los vasos femorales y hay mayor espacio para realizar el bloqueo. 154

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 2: Sonograma donde se aprecia la rama recurrente lateral (lr) entre la fascia lata (fl) y fascia iliaca (fi). El nervio femoral (fn) se coloca entre el músculo ilipsoas (ips) y los vasos femorales arteria (fa) y vena (fv).

NERVIO CUTÁNEO LATERAL DEL MUSLO O FEMOROCUTÁNEO

Indicaciones:

Anestesia para la zona lateral del muslo Intervenciones de cadera y femur en reglón de abajo Dificultad: Baja Sonda: Lineal Aguja: 50 mm Abordaje: En plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 1-2,5 cm Volumen: 5 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%; Levobupivacaína 0,25%

155

MIEMBRO INFERIOR

Anatomía El nervio se introduce por la cara anterolateral del muslo, por debajo del ligamento inguinal y fascia lata. Posteriormente en el compartimento tubular de la fascia emite varios ramos, para finalmente perforarla y dividirse en dos ramos. El ramo anterior, de mayor tamaño inerva la zona lateral del muslo y el posterior, más pequeño cubre el glúteo y el trocánter mayor hasta los dos tercios proximales laterales del muslo. Técnica Localizar el músculo sartorio y mover la sonda distalmente hasta que se visualice el recto femoral, muy característico por su tendón central. Fijar la atención en el espacio triangular entre sartorio y tensor de la fascia lata (Fig. 3), aquí aparecerá una rama nerviosa terminal, entre el tejido subcutáneo. Una vez localizada ésta, retroceder cranealmente hasta que consigamos definir el nervio cutáneo lateral del muslo o femorocutáneo a la altura del sartorio, ya sea lateralmente o sobre el mismo (Fig. 4). La hidrodisección a cualquier nivel facilitará la identificación del nervio. Consideraciones • El nervio cutáneo lateral del muslo no inerva el cuadriceps, solo la piel y el tejido subcutáneo. • Una cirugía de cuello de fémur requiere disecar el vasto lateral, por lo que se debe bloquear el nervio femoral. • Puede tener hasta cinco ramificaciones e incluso dividirse a nivel intrabdominal.

Fig. 3: Posición para localizar el nervio femorocutáneo, más lateral que la espina iliaca anterosuperior. 156

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 4: Sonograma con el nervio femorocutáneo lateral (lfcn) entre la cara lateral del sartorio (sm) y el tensor de la fascia lata (tfl). El recto femoral (rf) está por debajo del sartorio, entre el ilipsoas (ips) y el tensor de la fascia lata.

NERVIO OBTURADOR

Indicaciones:

Cirugía de cadera y rodilla Cirugía prostática Síndromes dolorosos de cadera Dificultad: Media Sonda: Lineal/ Convex Aguja: 50-100 mm Abordaje: En plano/ Fuera de plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 2-7 cm Volumen: 5 - 10 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

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MIEMBRO INFERIOR

Anatomía Se origina de la fusión de las ramas anteriores de L2, L3 y L4, pero principalmente de L3. Sale por el borde interno del psoas por debajo de los vasos iliacos y lateral al sacro. A continuación atraviesa el agujero del obturador y se divide en ramos anteriores y posteriores. El ramo anterior pasa por debajo del abductor largo y del pectíneo y por encima del abductor corto. Termina formando un plexo a nivel subsartorial comunicándose con el nervio safeno y femoral. El nervio obturador inerva los músculos adductores y la articulación de la cadera. En situaciones excepcionales el nervio obturador emite un ramo por debajo del aductor mayor y sigue al sartorio por la cara medial hasta inervar la piel de la cara medial de la rodilla. Técnica Localizar la arteria femoral y mover la sonda medialmente hasta visualizar el músculo pectíneo. Seguir con la sonda hasta la cara interna del muslo, en paralelo con el ligamento inguinal (Fig. 5). Angular la sonda para poder definir los músculos aductores. Puede ser necesario realizar un barrido caudal para identificar como el aductor largo desaparece a la altura de la mitad del muslo. Identificar los planos fasciales y buscar las estructuras hiperecoicas en ellos correspondiente con los ramos anterior y posterior (Fig. 6 y 7). Perlas • Puede ser un abordaje profundo que requiera el uso de sonda convex. • Tener en cuenta la vascularización de éste área, que puede ser de importancia. • El aductor corto tiene ramos accesorios que pueden confundirse con el plano facial entre aductor corto y mayor.

Fig. 5: Posición para realizar un bloqueo del obturador en plano, de lateral a medial. 158

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 6: Sonograma donde se visualizan los mĂşsculos aductores largo (al), corto (ab) y mayor (am) con los ramos anteriores (a) y posteriores (b) del nervio obturador. Se aprecia la arteria femoral (fa) y la arteria obturadora (pa) por debajo.

Fig. 7: Sonograma con sonda convex mostrando los aductores (al, ab, am) con los ramos anteriores (a) y posteriores (p) del nervio obturador. El nervio ciĂĄtico (sn) esta por debajo del aductor grande y junto al fĂŠmur por su cara interna. 159

MIEMBRO INFERIOR

RAMOS DEL NERVIO FEMORAL

Nervio vasto lateral El nervio vasto lateral procede del nervio femoral, se divide en multitud de nervios antes de penetrar en el interior del músculo en su tercio distal. Están descritas hasta siete ramificaciones. Es aconsejable bloquearlo a nivel del triángulo femoral. Nervio vasto intermedio El nervio atraviesa el músculo e inerva la articulación de la rodilla y el músculo subcrural (Fig. 8). Nervio vasto medial El vasto medial se caracteriza frente al resto de los vastos en que recibe fibras nerviosas desde su porción proximal hasta su tercio distal. Su inervación procede de dos ramos principales: lateral (L3-4) y medial (L1-3). • El ramo lateral se divide muy proximal, posterior a los vasos circunflejos laterales, inervando el tercio proximal del músculo. • El ramo medial recorre el músculo por su cara anteromedial (Fig. 9) y en su tercio medio emite de tres a cuatro ramas nerviosas. A partir de aquí el nervio femoral se continua como nervio safeno. Ramos procedentes del tercio distal inervan la cápsula articular de la rodilla por su cara medial.

Fig. 8: Nervio del vastus intemedial (flecha) a la altura de la rodilla.

160

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 9: Nervio del vasto medial (flecha) rama medial a la altura de la mitad del muslo cuando empieza a emitir múltiples ramas nerviosas.

Los nervios cutáneos del muslo son tres: medial, intermedio y lateral: Nervio cutáneo intermedio (Fig. 10) Tiene dos ramos, uno lateral y otro medial a la altura del triangulo femoral. En el tercio proximal del muslo, el ramo lateral se comunica con el nervio ilioinguinal y el nervio genitofemoral, encargado de la inervación motora del sartorio. Los dos ramos del nervio cutáneo intermedio descienden verticalmente y a la altura del tercio proximal del sartorio perforan la fascia lata para hacerse superficiales. Este nervio forma el plexo patelar a la altura de la rótula e inerva la mayoría de la zona media del muslo. Mientras que la cara lateral está inervada por el cutáneo lateral y la cara medial, por el cutáneo medial. Nervio cutáneo medial Tiene tres ramos: proximal, medial y distal. El ramo proximal inerva la cara interna del muslo próximo al vértice del triángulo femoral después de haber atravesado la fascia lata. Se sitúa en proximidad de la vena grande safena. Los ramos medial y distal atraviesan el sartorio descendiendo por debajo de la fascia lata hasta que alcanza el tercio distal de la pierna. Terminan formando el plexo patelar.

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MIEMBRO INFERIOR

Fig. 10: Nervio cutáneo medial (mc) e intermedio (ic) por fuera de la fascia lata. Se aprecian los vastos medial (vm) e intermedial (vi). A nivel medial se localiza el sartorio (st) y en el canal subsartorial la arteria femoral (fa), vena femoral (vf) y el nervio safeno (sn). Otras estructuras que se pueden ver son el aductor largo (al), el nervio del vasto medial (vmn) y el fémur (f).

Nervio cutáneo lateral Ya ha sido revisado anteriormente.

NERVIO SAFENO

Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía de rodilla y pie Baja Lineal 50 mm En plano Mismo lado 0.5-1.5 cm 5 ml Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

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MIEMBRO INFERIOR

Anatomía Se origina en el triángulo femoral y desciende junto a la arteria femoral hasta que entra en el canal de los aductores. Se coloca en el lado medial de la arteria a la altura de la porción distal del aductor grande. Atraviesa la fascia lata entre los tendones de los músculos grácil y sartorio. Desciende por la cara interna de la pierna muy cerca de la vena safena mayor. Emite los siguientes ramos: • Ramos sartoriales: Posterior al músculo sartorio. • Ramos infrapatelares: Inervan la cara antero medial de la rodilla y el ligamento rotuliano. En el tercio distal de la pierna emite ramos para la cara medial de la pierna hasta el tobillo y ramos que pasan por delante del maléolo medial para inervar la cara dorsal del pie. Técnica Existen varios niveles para localizar el nervio safeno. • Tercio distal del muslo (nivel 1): a la altura del canal subsartorial el nervio safeno emite ramos junto a la arteria genicular para inervar la rodilla. • Tercio superior de la pierna (nivel 2): se emiten ramos cutáneos mediales. • Tercio medio/distal de la pierna (nivel 3): el nervio safeno se acompaña de la vena safena mayor, aunque no se sitúa obligatoriamente en el mismo plano fascial. • Tobillo (nivel 4): emite dos ramos, uno para la inervación del tobillo y otra para el lado medial del pie. La zona superior dorsal del pie requiere la inervación del nervio safeno y del peroneal superficial, ya que es un área donde ambos se anastomosan. Perlas • El nervio safeno se puede bloquear en cuatro niveles distintos: subsartorial, meseta tibial, tercio medio de la pierna y tobillo. Nivel 1 o subsartorial (Fig. 10) • Se localiza mejor siguiendo desde la ingle el músculo sartorio hasta que éste se coloca como si fuera el techo de la arteria femoral. • En ese punto localizamos en la cara medial un músculo que tiende a desaparecer a la altura de la mitad del muslo, es el aductor largo. • En una posición variable pero generalmente entre la arteria y el aductor largo vemos salir la arteria geniculada y junto a ella una imagen hiperecoica que se corresponde con el nervio safeno. • Si continuamos el nervio safeno, éste suele localizarse entre el músculo grácil y el sartorio, aunque a veces pasa por debajo del grácil hasta que se vuelve superficial y muy cercano a la vena safena mayor. 163

MIEMBRO INFERIOR

• El nervio safeno emite 3 ramos: superior, medio e inferior cruzando sartorio (Fig. 11 y 12). Bloquearlas individualmente para evitar la afectación motora más proximal cuando el nervio safeno esté próximo a la arteria femoral. • El suelo de este nivel lo forma el flexor largo de los dedos.

Fig. 10: Posición de la sonda en el nivel 1: canal subsartorial.

Fig. 11: Nervio safeno emitiendo su ramo superior (ss) que cruza el sartorio por la mitad. El resto (sn) continúa por debajo de éste. La arteria femoral se localiza lateral y profunda en este punto, justo cuando el aductor largo ya ha desaparecido. 164

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 12: Músculo sartorio (St) y grácil (Gr). Se aprecia el ramo medial del safeno cruzando el sartorious.

Nivel 2 (tercio proximal de la pierna) • Por la cara medial de la pierna y justo por encima del gastrocnemio y plantar se visualiza la división en nervios infrapatelares (Fig. 13 y 14).

Fig. 13: Posición de la sonda para localizar los nervios infrapatelares.

165

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 14: Nervios infrapatelares (1 y 2), músculos gastrocnemio, (gnm) y plantar (pl).

Nivel 3 (tercio medio/distal pierna “boot”) • Se coloca la sonda sobre el maléolo medio (Fig. 15). • Localizar la vena safena mayor y seguirla próximamente hasta que veamos una imagen hiperecoica, generalmente situada posteriormente (Fig. 16). • Infiltrar en plano de posterior a anterior.

Fig. 15: Posición inicial para localizar el nervio safeno nivel 3.

166

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 16: Nervio safeno (SN) nivel 3 posterior y junto a la vena safena mayor (LSV).

Nivel 4 (tobillo) Justo delante del maléolo tibial y sobre el retináculo de los músculos flexores localizamos la vena safena y el nervio (Fig. 17). El tendón tibial anterior se sitúa por debajo. Es un nivel muy difícil de obtener porque solemos utilizar una sonda demasiado ancha y además debemos mantener una presión muy baja para impedir el colapso de la vena safena, nuestra referencia más importante.

Fig. 17: Nervio safeno nivel 4. Nervio safeno (sn), vena safena larga (lsv), retináculo flexor (fr) y tendón del tibial anterior (ta) nivel del tobillo, situados sobre la tibia. 167

MIEMBRO INFERIOR

PLEXO SACRO

Anatomía El plexo sacro está constituido por la unión de la rama anterior del último nervio espinal lumbar (L3) con los tres primeros nervios espinales sacros (S1-3). En un sitio muy próximo a la salida del conducto espinal, un grupo de fibras que proviene de la raíz anterior de L4, se agrega a la quinta rama lumbar para constituir el tronco lumbosacro. El cual emerge del plexo lumbar por el borde interno del músculo psoas mayor, atraviesa el orificio superior de la pelvis y luego se dirige hacia la articulación sacroiliaca. En este sitio el tronco lumbosacro se une con la rama anterior del 1 nervio sacro (S1). A las tres ramas sacras se une otro grupo de fibras que proviene de S4. La estructura que resulta de todas esas uniones tiene la forma de un triangulo, cuya base coincide con la línea que se corresponde con los agujeros sacros anteriores y cuyo vértice se localiza en la escotadura ciática mayor. Las ramas colaterales del plexo sacro se dividen en nervios anteriores y posteriores.

NERVIO CIÁTICO

Indicaciones:

Intervenciones de cadera y fémur, rodilla, tobillo y pie Dificultad: Media/Alta Sonda: Lineal/Convex Aguja: 50-100 mm Abordaje: En plano/ Fuera de plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 2.5-7 cm Volumen: 5- 20 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%., Levobupivacaína 0,25%- 0.5% Anatomía Es el nervio más largo, que se origina de las raíces de L4 hasta S3. La unión de estas raíces en un único tronco tiene lugar en el borde superior de la escotadura ciática mayor, en el inferior del músculo piramidal y por detrás del borde posterior del obturador interno, debajo de la espina ciática. Desciende por la región glútea por un profundo canal que lo forman el isquion por dentro y el trocánter mayor por fuera, detrás de los músculos pelvitrocantéreos y el cuadrado crural. A la salida del canal penetra debajo de la porción larga del bíceps femoral y desciende por la región posterior del muslo hasta el hueco popliteo. Aquí se divide en dos ramos terminales: el nervio peroneo o ciático poplíteo externo y el nervio tibial o ciático poplíteo interno. 168

MIEMBRO INFERIOR

Perlas • Buscar el nivel de bloqueo más distal posible si la cirugía lo permite. • Suele ser un bloqueo profundo, es recomendable una ligera sedación. • En el abordaje anterior evitar rozar el periostio. • El uso de guías para la punción es aconsejable tanto en plano como fuera de plano. • La localización del plano interfascial es vital, especialmente a nivel subglúteo o poplíteo. • En la medida de lo posible realizar los bloqueos con el paciente despierto, tanto para detectar una inyección intraneural como por el dolor causado por un alto volumen alrededor del nervio en un espacio compacto. • En cirugía de rodilla la participación del ciático es menor que del femoral. En caso de colocar un catéter en el nervio ciático valorar el uso de infusores en el postoperatorio. • La anestesia subaracnoidea con baja dosis combinado con bloqueos periféricos es muy útil en cirugía de rodilla. Abordajes: Transglúteo, subglúteo, anterior y poplíteo.

8.a

CIÁTICO TRANSGLÚTEO

Dificultad: Sonda:

Alta Convex/Lineal (escasa masa muscular o pediatría) Aguja: 50-100 mm. Abordaje: En plano/Fuera de plano Ecógrafo: Mismo lado Profundidad: 2.5-7 cm Volumen: 5 - 10 ml Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Técnica • La posición del paciente es la de Sims (Fig. 18). • El cuadrado femoral es más grueso en el punto entre trocánter mayor y la tuberosidad isquiática (Fig. 19). • Si estamos buscando el trocánter mayor como punto de referencia podemos perder la arteria glútea inferior (Fig. 20). • El nervio posterior cutáneo del muslo se localiza entre el glúteo mayor y los tendones del semimembranoso y la cabeza larga del bíceps femoral.

169

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 18: Posición para localizar el nervio ciático a nivel transglúteo.

Fig. 19: Imagen sonográfica en paciente pediátrico. Se visualizan dos referencias óseas, medial la tuberosidad isquiática (it) y lateral el trocánter mayor (gt). El músculo glúteo mayor (gm) cubre el nervio ciático (sn) a este nivel. 170

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 20: Es muy importante reconocer la posición de la arteria glútea inferior.

8.b

CIÁTICO SUBGLÚTEO

Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Media Lineal 50 mm En plano/ Fuera de plano Mismo lado 2.5-3.5 cm 5-10 ml Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

Técnica • Colocar la sonda en el borde inferior del glúteo mayor, punto medio del muslo (Fig. 21). • El tendón de la cabeza larga del bíceps femoral puede confundirse con el nervio ciático. • El nervio ciático está justo debajo, es más grande y aplanado (Fig. 22, 23).

171

MIEMBRO INFERIOR

• El tendón de la cabeza larga del bíceps femoral puede afectar la difusión del AL (a veces son necesarias dos inyecciones). • Usar volúmenes pequeños ya que la presión alrededor del nervio aumenta rápidamente y se vuelve dolorosa, al ser un compartimento rodeado por músculos.

Fig. 21: Posición para localizar el nervio ciático a nivel subglúteo.

Fig. 22: Sonograma subglúteo mostrando la relación de los músculos semitendinoso/semimembranoso (sm/st) y bíceps femoral (bm) a ambos lados del nervio ciático (sn). El aductor mayor (am) se sitúa por debajo. No confundir el tendón del semimenbranoso con un nervio (smt). 172

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 23: Bíceps femoral cabeza larga (bflh) y cabeza corta (bfsh) a la altura de la fosa poplítea cubren el nervio ciático (sn) sobre el aductor mayor (am). Se aprecia también el nervio posterior cutáneo del muslo (pcnt), el vasto lateral (vl) y el vasto intermedial (vi). Finalmente se aprecia la estructura ósea del fémur (f). El nervio cutáneo posterior del muslo se sitúa entre ambos grupos musculares ( pcnt).

8.c

CIÁTICO ANTERIOR

Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Media Convex/Lineal 100 mm. En plano/Fuera de plano Mismo lado 5-10 cm 5-10 ml Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

173

MIEMBRO INFERIOR

Técnica • Seguir la arteria femoral medialmente hasta localizar los músculos aductores, pasando por el músculo pectíneo (Fig. 24). • El nervio ciático es la estructura más brillante junto a la imagen del fémur por su cara medial (Fig. 25).

Fig. 24: Posición para localizar el nervio ciático por vía anterior.

Fig. 25: Sonograma donde se aprecian los músculos aductores largo (al), adducor corto (ab) y adductor mayor (am). Se aprecia en la profundidad la estructura hiepercoica del nervio ciático (cn). A nivel más lateral podemos ver la arteria femoral (fa) y la arteria obturadora (oa). 174

MIEMBRO INFERIOR

8.d

CIÁTICO POPLÍTEO

Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Media Lineal 50-85 mm En plano Mismo lado 1-2.5 cm 10 - 20 ml Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

Técnica • Buscar una posición de estabilidad de la pierna (Fig. 26). • Si vamos a realizar el bloqueo en decúbito supino colocar una almohada o soporte en el tobillo. La localización del ciático es más sencilla partiendo de la fosa poplítea. • Lo primero será localizar la arteria poplítea. El nervio tibial lo localizamos muy próximo a la misma y angulando la sonda caudalmente. A partir de aquí realizar un movimiento de deslizamiento de la sonda (un barrido hacia arriba y abajo) intentando identificar el nervio peroneal común. • Los dos nervios se mueven en distintos planos (Fig. 27). Se necesita un cambio de angulación.

Fig. 26: Posición para localizar el nervio ciático a nivel poplíteo con abordaje lateral. Puede colocarse la pierna en ligera flexión o sobre un reposa pies que mantenga la pierna extendida y estable. 175

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 27: División del nervio tibial (tn) y el peroneo común (cpn), en la fosa poplítea. Medialmente se aprecia el nervio posterior cutáneo del muslo (pcnt).

9 9.a

BLOQUEOS PERIFÉRICOS DÍSTALES DEL MIEMBRO INFERIOR BLOQUEO EN BOTA ( “BOOT BLOCK”)

By Rafa Blanco: “new approach” Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía de pie Media Lineal 50 mm En plano Mismo lado 0.5-2.5 cm 2,5 ml por nervio Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.

Anatomía El bloqueo en bota es una nueva forma de anestesiar el tobillo, pero con la ventaja que cubre la zona del torniquete cuando éste se coloca en la pierna.

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MIEMBRO INFERIOR

Se sitúa a media distancia entre el hueco poplíteo y el tobillo y consigue bloquear los nervios con 2 punciones en vez de las 5 del bloqueo de tibillo. Técnica Se compone de dos punciones en la mitad de la pierna. Punción 1 (Fig. 1): Colocar la sonda sobre la cara anterolateral de la pierna en el punto medio entre el maléolo lateral y la rodilla. Identificar el nervio peroneo superficial (SPN) y el profundo (DPN). Infiltrar de medial a lateral en plano, primero el nervio DPN, posteriormente reorientar la aguja e inyectar el AL en el SPN. Punción 2 (Fig. 2): Deslizar la sonda sobre la cara posterolateral de la pierna en el mismo punto medio de la pierna. Identificar el nervio tibial (TN), el nervio peroneo comunicante (PCN) y el nervio sural medio (MSN). Infiltrar de lateral a medial por vía posterior y en plano. Primero TN, reorientar la aguja e infiltrar PCN y terminar con MSN, el más superficial y postero medial. Perlas El bloqueo del nervio safeno pensamos que es opcional. En caso de ser requerido podemos deslizar por último la sonda a nivel medial y localizar el nervio junto a la vena safena mayor.

Fig. 1: Punción 1 boot block. Se aprecia a relación entre el peroneo superficial ( SPN), peroneo profundo ( DPN) con la arteria tibial anterior ( Ta) y los grupos musculares extensor largo de los dedos (edl), extensor largo del pulgar (ehl) y el tibial anterior (tam). 177

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 2: Punción 2 boot block. Se aprecia a relación entre peroneo comunicante (PCN) y nervio tibial (TN) con la arteria tibial posterior (pta) y los grupos musculares gastronecmios lateral (gl), medial (gm) y sóleo (sol).

9.b

BLOQUEO DE TOBILLO

Indicaciones: Dificultad: Sonda: Aguja: Abordaje: Ecógrafo: Profundidad: Volumen: Anestésico local:

Cirugía de pie Baja Lineal 50 mm En plano Mismo lado 0.5-1.5 cm 2,5 ml por nervio, 5 ml el nervio tibial Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%

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MIEMBRO INFERIOR

Posición: Colocar el ecógrafo en el lado derecho del paciente. El operador en el lado izquierdo mirando en dirección caudal. Colocar la sonda ecográfica y la aguja en el eje visual del operador. Nervio tibial o ciático poplíteo interno Tras su división emite ramas terminales, la mayoría motoras y destinadas a los músculos gemelos, poplíteo, sóleo, plantar delgado, flexor largo del primer dedo, flexor largo de los dedos y tibial posterior. Otras colaterales van destinadas a la parte posterior de la articulación de la rodilla, con las que viajan también ramos vasculares que finalizan en las arterias articulares, y en las articulaciones del dorso del tarso. Finalmente también se desprenden numerosas ramas sensitivas, de las cuales el nervio cutáneo sural medial o safeno externo junto a la rama comunicante peronea constituyen el nervio sural, que recoge la sensibilidad de la región maleolar lateral y borde lateral del pie mediante el nervio cutáneo dorsal lateral y los ramos calcáneos laterales. A la altura del tobillo las estructuras visibles son de anterior a posterior como siguen: • Tibia • Tendón tibial posterior • Flexor largo de los dedos • Arteria tibial posterior • Nervio tibial • Flexor largo del pulgar A la altura de la línea imaginaria entre el maléolo medio y el punto medio del calcáneo el nervio tibial se divide en ramos plantares medial y laterales (Fig. 3): • Nervio plantar medio: inerva la parte media de la planta del pie, los tres dedos y medio mediales del pie y la base de las uñas. • Nervio plantar lateral: inerva la parte lateral de la planta del pie y un dedo y medio lateral del pie. Nervio plantar medial Nervio mixto que se desprende del nervio tibial por debajo del maléalo interno, en el conducto calcáneo, en el que se relaciona con los tendones de los músculos tibial anterior y flexor largo o común; que los tiene por delante, y con la arteria tibial posterior situada por detrás. Discurre por la planta del pie entre el hueso calcáneo y el aductor del primer dedo, por fuera de la arteria plantar interna a la que acompaña hasta finalizar en la parte de piel más medial del primer dedo y denominándosele ramo cutáneo colateral interno del primer dedo (Fig. 4).

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MIEMBRO INFERIOR

A lo largo del recorrido descrito da ramas colaterales motoras destinadas a los músculos aductor del primer dedo, flexor corto plantar, músculo accesorio del flexor largo o cuadrado plantar, al flexor corto del primer dedo y a los dos primeros lumbricales, ramos articulares para el tarso y ramos cutáneos al talón y a los tres primeros espacios interdigitales, terminando como rama colateral interna del primer dedo. Nervio plantar lateral Se extiende desde detrás de la arteria tibial posterior, en el canal calcáneo, en dirección lateral en compañía de la arteria plantar externa, cubierto proximalmente por el músculo abductor del quinto dedo; finalizando en la zona próxima al primer espacio interóseo. Como ramos colaterales musculares están los nervios de los músculos del quinto dedo, del accesorio del flexor largo, los de los lumbricales tercero y cuarto, el aductor del primer dedo y los interóseos plantares y dorsales. Superficialmente da ramos cutáneos para el cuarto espacio y la colateral externa del quinto dedo. En un 79% de los individuos hay un nervio calcáneo que se origina del nervio tibial posterior, aunque a veces emerge de nervio plantar lateral. En un 21% los individuos tienen nervios calcáneos múltiples procedentes del plantar lateral medial o tibial posterior. Técnica Colocar la sonda entre el maleolo tibial y el tendón de Aquiles (Fig. 3). Identificar las estructuras óseas, vasculares y nerviosas, colocando la sonda a una altura en la que el tendón de Aquiles no vaya a ser atravesado por la aguja. Tener en cuenta la variabilidad en la que el nervio tibial se localiza anterior a las estructuras vasculares (Fig. 4), puesto que puede ser confundido con el tendón del flexor largo de los dedos, el cual estará posterior a la arteria tibial posterior.

Fig. 3: Posición de la sonda para localizar el nervio tibial. 180

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 4: Nervio tibial (tn) junto a la arteria tibial (ta). El tend贸n del tibial posterior (tpt) y flexor largo de los dedos (fdl) son anteriores a la arteria. Un poco alto y cubriendo el nervio se encuentra el gastronecmio (gm), por detr谩s el s贸leo (sl) y por debajo, el flexor largo primer dedo (fhl).

Fig. 5: Divisi贸n del nervio tibial en los dos ramos plantares, medial (mpn) y lateral (lpn). 181

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 6: Nervios plantares por debajo del abductor del primer dedo (abd hall) nos encontramos las arterias plantares lateral (lpa) y plantar media (mpa) en íntima relación con los nervios plantares lateral (lpn) y plantar medial (mpn).

9.c

NERVIO SURAL

Anatomía El nervio sural es un nervio exclusivamente sensitivo formado por la contribución del nervio cutáneo sural medio (es el principal componente en un 67,1% de las veces, cuyo origen es el nervio tibial) y el nervio peroneal comunicante. Existe otro ramo cutáneo, procedente del nervio peroneal común que se llama nervio sural lateral. Éste inerva la piel sobre las caras anterior, lateral y posterior de la pierna justo por debajo de la rodilla. En el tercio proximal de la pierna el nervio sural viaja por debajo de los músculos gastrocnemios y atraviesa la fascia profunda de la pierna para anastomosarse con el nervio sural lateral. Por debajo de estos músculos se encuentra la aponeurosis de los gastrocnemios y el músculo sóleo. A continuación perfora la fascia y se hace subcutáneo, discurre inicialmente en un trayecto medial y posterior al borde lateral del tendón de Aquiles y en compañía frecuente de la vena safena externa (referencia importante para su localiza182

MIEMBRO INFERIOR

ción a nivel del tobillo), que en este nivel es también subcutánea. Más hacia el lado distal, el nervio sural común sobrepasa el borde lateral del tendón de Aquiles y discurre entre éste y el maléolo lateral. En esta región el nervio sural común se ramifica para dar la inervación del borde dorso-lateral del pie. La porción terminal del nervio sural emite un ramo hacia el quinto dedo, es el nervio cutáneo lateral dorsal (Fig.9). El resto del nervio sural se anastomosa con el nervio cutáneo intermedio dorsal, que es un ramo del nervio peroneal superficial. Técnica Colocar la sonda 3-4 cm encima del maleolo lateral (Fig. 7) e identificar el tendón de Aquiles (posterior) y el músculo peroneo corto, ya sea la zona distal del músculo o su tendón, que se ve como una estructura oval hipoecoica superficial (Fig. 8 y 9). Entre ambos se sitúa el nervio sural y la vena safena externa. La aguja se coloca de anterior a posterior en plano evitando el tendón del peroneo largo. Perlas • La cirugía del quinto dedo tiene inervación procedente del plantar lateral, no sólo del nervio sural. • El nervio sural es un nervio fácilmente afectado en la cirugía de varices. • Bloquear lo más alto posible.

Fig. 7: Posición de la sonda para localizar el nervio sural.

183

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 8: Nervio sural (SN) junto a la vena safena pequeña (SSV). El tendón de Aquiles es posterior (AT) y por delante tenemos los músculos peroneo corto (PB) y peroneo largo (PL).

Fig. 9: Nervio sural emitiendo el nervio cutáneo lateral dorsal de 1,1 mm. 184

MIEMBRO INFERIOR

9.d

NERVIO PERONEO

El nervio peroneo común es la rama externa de bifurcación del nervio ciático mayor. Se divide en dos ramas: el nervio peroneo profundo, que pasa a la celda anterior de la pierna, y el peroneo superficial o músculo cutáneo que sigue en la celda lateral. I - Nervio peroneo superficial Nivel 1 (tercio proximal pierna) La división del nervio peroneo común tiene lugar a la altura del tercio proximal del músculo peroneo largo. A continuación se sitúa entre peroneo largo y corto (Fig. 10), para posteriormente descender entre el peroneo corto y el extensor largo de los dedos (Fig. 11), por debajo de la fascia profunda.

Fig. 10: Nervio peroneal superficial nivel 1a (flecha). Los músculos peroneo corto brevis (pb) y largo (pl) se encuentran en relación directa con el nervio. El músculo extensor largo de los dedos se sitúa más anterior a este nivel (edl).

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MIEMBRO INFERIOR

Fig. 11: Nervio peroneal superficial nivel 1b (spn). AquĂ el nervio ya se encuentra entre el peroneo corto y el extensor largo de los dedos .

Nivel 2 (tercio medio pierna) El nervio penetra la fascia y se vuelve superficial (Fig. 12). El nervio peroneo superficial atraviesa la fascia profunda a una distancia media de 12.5 cm por encima del maleolo lateral.

Fig. 12: Nervio peroneal superficial (SPN) nivel 2, nervio peroneo profundo (DPN) y hueso peronĂŠ (FIB). 186

MIEMBRO INFERIOR

Nivel 3 (tercio distal pierna) Se divide en dos ramos a una distancia entre 4-6 cm por encima del tobillo (Fig. 13): 1. Nervio medio cutáneo dorsal (2.9 mm): inerva la zona dorso medial del tobillo, el primero, segundo y tercer dedos, pero no el espacio interdigital. Si lo localizamos es suficiente para las bunionectomias (Hallux valgus) junto al nervio peroneo profundo y nervio tibial. 2. Nervio intermedio cutáneo dorsal (2 mm): inerva zona dorso lateral del tobillo, tercero, cuarto y quinto dedos. Se anastomosa con el nervio posterolateral cutáneo, rama del nervio sural. En un 28% de los pacientes el nervio peroneo superficial se divide más proximal. Aquí el nervio medio cutáneo dorsal sigue al tronco principal del peroneo superficial y sale por la parte lateral de la pierna en el tejido subcutáneo. El nervio intermedio cutáneo dorsal penetrará la fascia crural más caudalmente por delante o por detrás del peroné a una distancia entre 4-6 cm del tobillo. A la altura de los maleolos en la mayoría de los pacientes el nervio medio cutáneo dorsal se encuentra en el punto medio entre maleolo lateral y medial. El nervio intermedio cutáneo dorsal se encuentra en el tercio lateral de la misma línea. Existen nervios accesorios del nervio peroneo superficial que cruzan el maleolo lateral. Se sitúan entre fascias y tejido subcutáneo. Se ha descrito también un nervio motor accesorio del nervio peroneal superficial que inerva el nervio extensor corto de los dedos.

Fig. 13: Posición para localizar el nervio peroneal superficial nivel 3. 187

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 14: Nervio peroneal superficial nivel 3. La flecha nos indica la posición del nervio descansando sobre el extensor largo de los dedos.

Se coloca la sonda sobre el maleolo lateral y se hace un barrido proximal. El peroné se profundiza y aparecen dos músculos: el anterior es el extensor largo de los dedos y el posterior, el peroneo corto. A este nivel podemos ver el tendón del peroneo largo. El nervio peroneal superficial se encuentra superficial a la fascia profunda, sobre el cuerpo del extensor largo de los dedos antes de penetrar en la fascia y situarse entre los dos músculos (Fig. 14). II - Nervio peroneo profundo Desciende sobre la cara anterior de la membrana interósea, para posteriormente en el tercio distal situarse sobre la cara anterolateral de la tibia. A este nivel podemos encontrar la arteria tibial anterior situada medial al nervio, a medida que desciende se coloca por debajo y más tarde vuelve a ser medial. En el tercio proximal, el nervio transcurre entre los músculos tibial anterior y extensor largo de los dedos; en el tercio medio, entre tibial anterior y extensor largo del primer dedo. Entre 3-5 cm de la articulación del tobillo el extensor largo del primer dedo pasa por encima del nervio y a 1.25 cm cm éste se sitúa entre el extensor largo del primer dedo y el extensor largo de los dedos. El tamaño del nervio esta altura es de 3 mm. A una distancia de 1 cm por encima de la articulación el nervio se divide en sus ramos: lateral y medial.

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MIEMBRO INFERIOR

• Ramo lateral: inerva extensor corto de los dedos, extensor corto del primer dedo, articulaciones del tarso y metatarso, músculos interóseos segundo y tercero y finalmente los dedos segundo, tercero y cuarto. • Ramo medial: inerva el espacio entre el primero y segundo dedos del pie, la arteria dorsal pedia, las articulaciones adyacentes metatarsofalángicas e interfalángica y el primer músculo interóseo. Se encuentra medial a la arteria dorsal pedia y lateral a la primera articulación metatarsal. A la altura de la articulación metatarsofalángica se divide en un ramo cutáneo dorsolateral que inerva el primer dedo y un ramo cutáneo dorsomedial que inerva el segundo dedo. Nivel 2 (boot ) • Colocar la sonda 5 cm por encima del tobillo en la cara anterior de la tibia (Fig. 15). • Localizar la arteria tibial anterior y las dos venas tibiales anteriores (Fig. 16). Al hacer un barrido caudal se visualiza el nervio tibial pasando por encima o por el lado lateral.

Fig.15: Posición para localizar el nervio peroneo profundo nivel 2.

189

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 16: Nervio peroneo profundo nivel 2. Relación entre el nervio peroneal profundo (dpn) y la arteria tibial anterior (ta) colocada sobre la tibia. Extensor largo del primer dedo lo cubre medialmente y el extensor largo de los dedos, lateralmente.

Nivel 3 (dorso del pie) Fig. 17 • Localizar la arteria dorsal pedia (Fig. 18). • Infiltrar en plano evitando el tendón del extensor largo del primer dedo. • El ramo medial es fácil de localizar colocando la sonda en el espacio entre el primero y segundo dedo (Fig. 19). Realizar un barrido proximal para ver su origen y de esta forma localizar el ramo lateral.

Fig. 17: Posición para localizar el nervio peroneo profundo nivel 3. Aguja en plano. 190

MIEMBRO INFERIOR

Fig. 18: Nervio peroneo profundo (DPN) nivel 3. Relaci贸n con la arteria pedia dorsal (DPA) y el extensor largo del dedo gordo (Ehl).

Fig. 19: Nervio peroneo profundo nivel 3. Localizaci贸n entre el dedo gordo (thumb) y el segundo dedo (2t). Se aprecia la rama terminal medial del nervio peroneo profundo (dpn mb). 191

APÉNDICE

Rafael Blanco, Servando López, Teresa Parras

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ARTICULACIONES Teresa Parras, Rafael Blanco

ARTICULACIONES ARTICULACIONES

HOMBRO

La articulación escapulohumeral o glenohumeral es la articulación del hombro, cuyas superficies articulares son la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, ambas recubiertas de cartílago articular hialino. La inervación de la articulación del hombro esta constituida por los siguientes nervios: • Nervio supraescapular (C5, C6), nervio mixto, sensitivo y motor que inerva el músculo supraespinoso (abducción del brazo) e infraespinoso (rotación externa). • Nervio axilar (C5-6), inerva al redondo menor. • Nervio subescapular (inerva al subescapular y al redondo mayor) y nervio tóracodorsal (inerva el músculo dorsal ancho), ambos ramos que tienen su origen en el fascículo posterior. Inervación cutánea: • Nervio supraclavicular (plexo cervical superficial, C3-C4) inerva la piel de la cara anterior. • Nervio intercostobraquial (T2). • Nervio axilar (C5-C6) inerva el deltoides y el redondo menor. Ligamentos: La cabeza del húmero se fija a la cavidad glenoidea de la escápula por los ligamentos capsular, coracohumeral y glenohumerales. • Ligamento capsular: es la cápsula articular, cuyos extremos se fijan en el cuello del húmero, por abajo, y el contorno de la cavidad glenoidea por arriba. • Ligamento coracohumeral: insertado en la apófisis coracoides de la escápula, y en el tubérculo menor del húmero. • Ligamentos glenohumerales: superior, medio e inferior. Anestesia o analgesia: • Bloqueo interescalénico. • Bloqueo supraescapular +/- bloqueo plexo cervical superficial. • Con el bloqueo supra/infraclavicular rara vez se consigue el bloqueo supraescapular.

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ARTICULACIONES

CODO

La inervación de la articulación del codo proviene del plexo braquial: • Nervio musculocutáneo • Nervio radial • Nervio cubital • Nervio mediano Inervación cutánea: • Nervio cutáneo inferior lateral del brazo: ramo del nervio radial, proveniente del fascículo posterior. Recoge la sensibilidad de la zona infero-lateral del brazo. • Nervio cutáneo medial del brazo: ramo del fascículo medial. Recoge la sensibilidad de la zona anterior y medial del brazo. • Nervio cutáneo lateral del antebrazo: ramo del nervio musculocutáneo, proveniente del fascículo lateral. Sensibilidad de la zona lateral del antebrazo. • Nervio cutáneo medial del antebrazo: ramo del fascículo medial, a nivel del codo da sus ramas. Sensibilidad de la cara interna del antebrazo • Nervio cutáneo posterior del antebrazo: ramo del nervio radial. Sensibilidad de la cara dorsal del brazo y antebrazo sobre todo. • Nervio cutáneo superior lateral del brazo: ramo del nervio axilar, proveniente del fascículo posterior. Sensibilidad de la zona lateral superior y posterior del brazo. • Nervio intercostobraquial: ramo con origen en las raíces T1-2. Sensibilidad de la zona medial superior y posterior del brazo. El nervio mediano en el antebrazo inerva a los pronadores y a los flexores. El nervio radial inerva al tríceps, se divide en dos ramos. El ramo posterior profundo es motor e inerva a los supinadores, extensores y cubital posterior. El ramo anterior es superficial y sensitivo. El nervio cubital inerva el músculo cubital anterior y los fascículos mediales del flexor común de los dedos. El nervio musculocutáneo inerva a los músculos coracobraquial, bíceps y braquial anterior. Da un ramo cutáneo lateral del antebrazo y emite un ramo articular para el codo que se divide en dos ramos terminales sensitivos para la zona antero y postero-externa del antebrazo. Ligamentos: • Ligamento colateral cubital. • Ligamento anular del radio.

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ARTICULACIONES

Analgesia o anestesia: • Bloqueo supraclavicular, infraclavicular o axilar. Es necesario bloquear el nervio cutáneo medial del antebrazo cuando se coloca el manguito de isquemia en el antebrazo.

MUÑECA

Las superficies óseas de la articulación de la muñeca son: a nivel proximal el radio y a nivel distal el escafoides, el semilunar y el piramidal. Inervación articulación radiocarpiana: • Nervio interóseo anterior (mediano). • Nervio interóseo posterior (radial). • Ramo dorsal y profundo del nervio cubital. Inervación cutánea: • Nervio cutáneo medial del antebrazo. • Nervio cutáneo posterior del antebrazo . • Nervio cutáneo lateral del antebrazo. • Ramos cutáneos de los nervios mediano, cubital y radial. El nervio mediano a nivel de la muñeca, pasa por debajo del retináculo flexor (excepto su rama palmar que lo hace por encima) y finaliza en los ramos palmares digitales. En la muñeca discurre muy superficial, a 1.2 cm cm de la piel, entre los tendones palmar mayor o flexor radial del carpo por fuera y palmar menor o largo por dentro. El ramo superficial, sensitivo, del nervio radial, se localiza por encima de la muñeca, en la parte lateral de antebrazo, detrás del supinador largo, donde el nervio cruza los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. A nivel de la muñeca, el nervio radial se divide varios ramos periféricos (ramos digitales dorsales). El nervio cubital en la muñeca pasa lateral al pisiforme, por encima del retináculo flexor, después de haber dado sus ramos, cutáneo palmar (mixta) y dorsal (sensitivo). La arteria cubital se sitúa paralela, medial al nervio.

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ARTICULACIONES

La articulación está reforzada por la cápsula articular y los siguientes ligamentos: • Ligamento colateral cubital. • Ligamento carpal colateral radial. • Ligamento radiocarpal palmar. • Ligamento radiocarpal dorsal. Anestesia o analgesia: Bloqueo supraclavicular, infraclavicular, axilar o mediohumeral.

CADERA

Inervación de la articulación coxofemoral: • Nervio femoral: músculos pectíneos, sartorio, rectos femorales, cápsula de la articulación coxofemoral, periostio de la cara anterior del fémur. • Nervio obturador: - El ramo anterior inerva los músculos aductores largo y corto, recto interno, obturador externo, pectíneo, zona infero-medial del muslo y cápsula de la articulación coxofemoral. - El ramo posterior inerva los músculos aductor mayor, pectíneo, aductor corto y recoge la sensibilidad de la articulación. • Nervio ciático: - Los ramos sensitivos del nervio ciático inervan la zona lateral de la cadera, así como el fémur. - Sus ramos musculares son responsables de inervar el bíceps femoral, semimembranoso, semitendinoso y aductor mayor. • Nervio glúteo superior: músculo glúteo medio, menor y tensor de la fascia lata. • Nervio glúteo inferior: músculo glúteo mayor. • Ramos musculares del plexo lumbar: músculo iliopsoas. • Ramos musculares del plexo sacro: músculos obturador interno, gemino superior e inferior. Inervación cutánea: • Nervios intercostales inferiores: subcostal (T12) inerva la zona cutánea de la incisión quirúrgica por vía lateral o posterior, e iliohipogástrico (L1): para incisiones vía anterior. • Nervio cutáneo lateral del muslo (plexo lumbar, L2-3): piel de la cara posterior y lateral del muslo y región glútea. • Nervio cutáneo posterior (ramos dorsales, L1-3): piel de la cara posterior y lateral del muslo y región glútea. • Ramo femoral del nervio genitofemoral (L1-2). 199

ARTICULACIONES

Ligamentos: La cápsula de la articulación de la cadera está reforzada por tres ligamentos que rodean en espiral el cuello del fémur: los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral. • Ligamento iliofemoral o Bigelow. Tiene su origen en la espina iliaca anterior inferior del hueso coxal. Tiene dos porciones que se insertan en la línea intertrocántera anterior del fémur. Es el ligamento más potente del cuerpo humano. • Ligamento pubofemoral. Se origina en la rama superior del pubis y se inserta por debajo del ligamento iliofemoral. Funciona como un refuerzo de la parte inferior de la articulación. • Ligamento isquiofemoral, con origen en isquion e inserción en la fosita digital del acetábulo en el fémur. • Ligamento anular, que rodea el manguito de la capsula articular. Anestesia o analgesia: • Cirugía de toda la extremidad inferior, analgesia para fracturas de cuello y analgesia postoperatoria para cirugía de cadera: bloqueo del nervio ciático asociado al bloqueo del plexo lumbar por vía posterior. • La cirugía proximal de cadera y de fémur, precisan además de un bloqueo del nervio ciático y de plexo lumbar por vía posterior el bloqueo de los nervios ilihipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral para las zonas cutáneas de incisión quirúrgica vía anterior y de T12 y nervio obturador para vías laterales o posteriores.

RODILLA

Inervación: • Parte posterior: constituido por el ramo articular posterior del nervio tibial y ramo terminal de la división posterior del nervio obturador: - Ramo articular posterior del nervio tibial: inerva los ligamentos cruzados y la porción posterior y perimeniscal de la cápsula. - Ramo terminal división posterior del nervio obturador: inerva cápsula y meniscos • Parte anterior: ramos articulares de los nervios femoral, peroneo y safeno: - Nervio femoral: los ramos articulares que inervan el cuádriceps, la cápsula y los ligamentos de las áreas anteromedial (nervio vasto medial) y anterolateral (nervio vasto lateral e intermedio) de la rodilla. - Nervio safeno, ramo sensitivo del nervio femoral, da el ramo infrarotuliano que inerva la porción anteromedial de la capsula, el tendón rotuliano y la porción cutánea anteromedial. - Nervio peroneo, da dos ramos articulares que inervan la porción lateral e inferior de la cápsula, el ligamento lateral externo y la cara anterior de la tibia. 200

ARTICULACIONES

Inervación cutánea: • Cara interna: ramos cutáneos anteriores el nervio femoral y un ramo cutáneo procedente del ramo anterior del nervio obturador. • Hueco poplíteo: ramos terminales del nervio cutáneo femoral posterior. • Cara externa y tejido subrotuliano: ramos del nervio peroneo Ligamentos: • Ligamento cruzado posterior: inervado por el nervio tibial. Se origina en la parte anterolateral del cóndilo medial femoral, mucho más anterior que el ligamento cruzado anterior y se inserta 1 cm por debajo de la placa tibial vía posterior. • Ligamento cruzado anterior: inervado por el nervio tibial. Se origina en la parte posteromedial del cóndilo lateral femoral y se inserta anterior y lateral a la espina tibial anterior. Anestesia o analgesia: En función del procedimiento • Artroscopia diagnóstica: nervio safeno. • Meniscectomía: nervios geniculados procedentes del nervio safeno. • Prótesis total de rodilla: nervio femoral como componente principal más nervio ciático a nivel subglúteo o poplíteo. • Fracturas fémur: nervio femoral más nervio ciático. • Ligamentoplastias: - Ligamento cruzado anterior: nervio tibial (componente principal), nervio safeno y nervio vasto lateral. - Ligamento cruzado posterior: nervio tibial (componente principal) y peroneal común.

TOBILLO

La inervación articulación del tobillo procede de los siguientes nervios: • Nervio tibial. • Nervio peroneo profundo. La inervación cutánea procede de las ramas terminales de los nervios ciático y femoral: • Nervio tibial: inerva la musculatura posterior del tobillo, tríceps sural (gastrocnemio y sóleo), plantar, poplíteo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo. Proporciona ramos mediales calcáneos hacia el talón y se divide en dos nervios 201

ARTICULACIONES

(plantar medial y lateral) que proporcionan inervación sensitiva. • Nervio safeno: es rama terminal del nervio femoral, emite ramas cutáneas mediales de la pierna, que inervan la zona medial del tobillo. • Nervio peroneo: el superficial se sitúa entre los músculos peroneo, emite el ramo cutáneo dorsal intermedio y el dorsal medial, encargadas de la sensibilidad cutánea dorsal del tobillo y pie. El profundo transcurre entre el músculo tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. A la altura del tobillo se divide en dos ramos: medial (encargada de la sensibilidad del primer espacio interdigital) y lateral (inerva los músculos extensor corto de los dedos y músculos interóseos). • Nervio sural: procede del nervio tibial, junto con una rama del nervio peroneo común. Emite el ramo cutáneo dorsal lateral, que inerva la cara lateral del tobillo. Proximal al maléolo emite ramos para el tobillo y la pared capsular anterior. Detrás del maléolo lateral envía ramos sensitivos (ramos calcáneos laterales). Ligamentos: • Zona medial: Dependiente del nervio safeno. Ligamento tibioescafoideo anterior del ligamento deltoideo (anterior). Tendón del músculo tibial posterior. • Zona lateral: Dependiente del nervio sural. Ligamento tibioperoneo anterior. Ligamento calcaneoperoneo. Ligamento astragaloperoneo anterior. Ligamento calcanoeastragalino lateral. • Zona posterior: Dependiente del nervio tibial principalmente. Ligamento tibioperoneo posterior. Ligamento tibioastragalino del ligamento deltoideo (posterior). Ligamento tibiocalcaneo del ligamento deltoideo (intermedia). Ligamento astragaloperoneo posterior. Ligamento astragalocalcaneo lateral. Anestesia o analgesia: • Bloqueo del nervio ciático antes de su división. • Bloqueo de los nervios tibial y peroneo común a nivel poplíteo. • Bloqueo del nervio safeno asociado en cirugía con isquemia, en función del lugar de colocación del manguito de isquemia.

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ARTICULACIONES

TEST DE VALORACIÓN Rafael Blanco

TEST DE VALORACIÓN

MIOTOMAS CERVICALES Y BRAQUIALES

Afectación C5: El músculo deltoides es el más afectado. Realizar un test de abducción del brazo: • Pedir al paciente que flexione el codo 90 grados para luego poner resistencia a la abducción del brazo de manera progresiva. • Comprobar en el otro lado. • Tener en cuenta el grado de movilidad del brazo antes del bloqueo. • El paciente tendrá afectado el miotoma correspondiente a C5. Afectación C6: El bíceps braquial es inervado por C5-C6. Los músculos extensores de la muñeca más potentes son inervados por C6 (radial corto y largo del carpo que causan extensión radial). El extensor cubital del carpo es inervado por C7. Realizamos el test de extensión de la muñeca: • Estabilizamos el antebrazo del paciente con la palma de nuestra mano en la cara anterior de la muñeca. • Colocamos la muñeca del paciente en extensión y la otra palma de nuestra mano en el dorso de la mano del paciente. • Tratamos de disminuir la extensión de la muñeca. El paciente deberá resistir esa manipulación. • Si hay desviación cubital el miotoma afectado será de C6, si hay desviación radial será de C7. Afectación C7: Los músculos afectados son el tríceps (extensión del codo), los flexores de la muñeca y los extensores de los dedos. Realizaremos el test de extensión del codo: • Pedir al paciente que flexione el codo completamente. • Estabilizar el brazo del paciente por encima del codo y solicitar que lo extienda gradualmente. • Valoraremos la dificultad de extensión del brazo. El miotoma afectado será de C7. Afectación C8: Los músculos afectados son los flexores de los dedos (flexor superficial de los dedos, flexor profundo de los dedos y los lumbricales). Realizaremos un test de flexión de los dedos: • Pedir al paciente que ponga los dedos flexionados en puño. • Intentar abrir los dedos del paciente contra su resistencia. • Si el paciente no puede mantener los dedos cerrados el miotoma de C8 estará afectado. Afectación T1: Lo músculos afectados son los que producen abducción de los dedos (interóseos dorsales y abductor del quinto dedo) y adución de los dedos (palmar interóseo). 204

TEST DE VALORACIÓN

Realizaremos un test de abducción de los dedos: • Pedir al paciente que separe los dedos. • Coger los dedos del paciente y apretarlos en grupos (índice-corazón, anular-menique y corazón-anular-meñique). • Buscar debilidad en cada grupo y comparar con la otra mano. Realizaremos un test de aducción de los dedos: • Pedir al paciente que extienda los dedos y agarre un papel entre dos dedos. • Comparar con la otra mano.

MIOTOMAS LUMBOSACROS

T12 a L3: Es el flexor principal de la cadera. L2-L4: Extensión de la rodilla, flexión de la cadera y adución de la cadera. El patrón miotómico incluye múltiples nervios y no es fácil realizar un test de valoración individualizado. A este nivel son los test sensoriales de acuerdo a los dermatomas afectados. En caso de requerir valorar la función motora se realizaran los siguientes tests: 1. Test de extensión de la rodilla: Con el paciente sentado colocar una mano sobre el muslo y la otra mano en la cara anterior de la pierna, sobre el tobillo. Realizar resistencia a la extensión de la rodilla. Comparar con la otra pierna. Miotoma L4: El músculo tibial anterior es inervado por la raíz L4. Produce dorsiflexión con inversión del pie. 2. Test de dorsiflexión del pie: Con el paciente sentado colocar una mano sobre la pierna por encima del tobillo. Pedir al paciente que haga una dorsiflexión del pie e intentar con la otra mano producir una flexión plantar y eversión del pie. Comparar con el otro pie. Miotoma L5: El extensor largo del primer dedo del pie, extensor de los dedos (caminar sobre el talón) y el glúteo medio (el aductor más potente de la cadera) son los músculos afectados por este miotoma. 3. Test de abducción de la cadera: Colocar al paciente de lado con las piernas extendidas sin flexionar la cadera. Colocar una mano en su cadera y pedir al paciente que haga una abducción completa de la misma. Colocar la otra mano en la cara lateral de la rodilla y pedir al paciente que resista la adución de la misma.

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TEST DE VALORACIÓN

Miotoma S1: El peroneo largo (flexión plantar del pie con eversión), peroneo corto (caminar sobre los dedos del pie) y glúteo mayor (extensión de la cadera). 4. Test de extensión de la cadera: Colocar al paciente decúbito prono y flexionar la pierna a nivel de la rodilla. Estabilizar la cadera colocando el antebrazo sobre la cresta iliaca y pedir al paciente que realice una hiperextensión de la cadera. Colocar la otra mano en el muslo por debajo del glúteo y pedir al paciente que resista el empuje del muslo hacia abajo. Comparar con la otra pierna.

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RESUCITACIÓN Rafael Blanco

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RESUCITACIÓN

ALGORITMO BRADICARDIA ADULTO O2, canulación i.v. y monitorización E.K.G. de 12 derivaciones

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RESUCITACIÓN RESUCITACIÓN

REANIMACIÓN INTRAHOSPITALARIA

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RESUCITACIÓN RESUCITACIÓN

ALGORITMO DEM

210 210

RESUCITACIÓN

SOPORTE PEDIÁTRICO AVANZADO

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