N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
HISTORIA CLINICA DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE •
PACIENTE: ENZO LOZANO SAMANEZ
•
OPERADORA: ROSMERY SACRAVILCA LADERA
•
TUTORA: DRA. CARMEN QUINTANA DEL SOLAR
•
TURNO: VIERNES 2-6 PM
1
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
ANAMNESIS 1.- FILIACION •
Nombres del paciente: Enzo Lozano Samanez
•
Apelativo
•
Fecha de nacimiento : 13 de abril del 2003
•
Lugar de nacimiento : Lima
•
Edad
: 8 años 1 mes
•
Género
: masculino
•
Numero de hermanos : 3
•
Grado de instrucción : 3ro de primaria
•
Domicilio
: Mz. C - Lt. 8 San Andrés - Vitarte
•
Telf./ mail
: 3031236
•
Informante
: Katherine Samanez
: zin
2.- MOTIVO DE CONSULTA El niño refiere: “tengo un huequito en mi muela de arriba y quiero que los tapen porque allí se queda mi comida y a veces me duele” 3.- RELATO DE LA ENFERMEDAD (operador) La madre acude a consulta con su niño porque presenta una cavidad en la zona posterosuperior izquierda desde hace algunos meses (no precisa tiempo), lo cual le causa molestia leve a la hora de masticar sus alimentos, a veces con presencia de dolor. 4.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 4.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES
2
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
No presenta 4.2.- ANTECEDENTES PERSONALES TIPO DE PACIENTE:
NIÑO
4.2.1.- FISIOLOGICOS 4.2.1. a.- PRENATALES: •
Edad de la madre durante la gestación
: 21 años
•
Tomo vitaminas durante la gestación
: si (Madreforte)
•
Traumatismos físicos durante la gestación
: ninguno
•
Tomo medicamentos durante la gestación, ¿Cuál?
: no
4.2.1. b.- TRANSNATALES: •
Del parto
: Prematuro (7 meses)
•
Peso
: 2,700 kg
•
Presento alguna anomalía al nacer
: No
4.2.1. c.- POSTNATALES: •
¿Tomó leche materna?
: Hasta los 2 años
•
¿Usó edulcorante? (En cucharaditas)
: Azúcar 1 cucharadita
•
Lactancia materna nocturna (especificar)
: Con frecuencia
4.2.2 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: •
Enf. respiratorias
•
¿ha estado hospitalizado alguna vez?
: No
•
¿Ha estado en tratamiento alguna vez?
: No
•
¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? : No
OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS •
Vacunas completas
: si
4.2.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO.
3
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TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES. •
¿Tuvo alguna consulta odontológica anteriormente?
•
¿Se uso anestesia local?
: Si
•
¿Fue agradable?
: Si
4.2.4.- HÁBITOS De higiene oral •
Cuantas veces se cepilla al día
: 3 veces
•
Usa hilo dental
: No
•
Supervisado al cepillarse
: Si
•
Usa flúor
: No
•
Le duele algún diente al cepillarse
: No
Nocivos •
Respiración mixta
•
¿Usó chupón?
: no
4.2.5.- TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL A.- DEL NIÑO
• Es un niño colaborador B.- DE LOS PADRES
• Sus padres determinan limites
4
: Si
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente de sexo masculino de 8 años y 1 mes de edad, segundo de tres hermanos acude a consulta acompañado de su madre para aliviar la molestia que siente hace algunos dos meses al masticar (empaquetar) sus alimentos, ya que estos se retienen allí, y a veces presenta dolor. Madre
tenía
21
años
cuando
estuvo
gestando,
tomó
vitaminas
(MADREFORTE) durante gestación y tuvo un parto prematuro (7 meses). El niño tomó leche materna hasta los dos años, lactancia nocturna frecuente, usó una cucharadita de azúcar para endulzar sus bebidas. Con tratamiento odontológico previo que le resultó agradable, se cepilla tres veces al día y no usa hilo dental. Es un niño colaborador.
5
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
EXAMEN CLINICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA
• Peso: 27 kg. • Talla: 131 cm. • Temperatura: 36,5° C. • Piel y anexos: piel clara e hidratada, cabello bien implantado y distribuido.
2. EXAMEN CLINICO REGIONAL
6
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
EXTRAORAL
• Cráneo
: Mesocéfalo
• Cara
: Mesofacial
• Perfil (A-P) : Plano • Facies
: Simétrico
• Respiración: Mixta • Ganglios
: Sin adenopatías
• A.T.M.
: Apertura normal
INTRAORAL:
• Labios: delgados, simétricos, rosa coral, bien hidratados. • Carrillos: hidratados, rosa coral, con presencia de indentaciones en el sector posterior.
• Frenillos: conservados, de inserción media. • Paladar: •
Duro: rugas palatinas pronunciadas.
•
Blando: sin lesiones aparentes.
• Orofaringe: amígdalas conservadas, úvula piriforme, única, móvil y centrada.
• Lengua: móvil, papilas normalmente distribuidas. • Piso de boca: carúnculas conservadas, prominentes y permeables, bien irrigado.
• Gingiva:
7
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
• Encía libre: consistente, festoneada. • Encía adherida: de consistencia firme, lisa, rosada. • Saliva: fluida, cristalina, abundante.
8
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAMEN RADIOGRAFICO •
Radiografía periapical: pieza 65 (12-05-11)
•
Radiografía periapical: pieza 74 (12-05-11)
•
Radiografía periapical: pieza 84 (12-05-11)
9
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
Radiografía panorámica (18-05-11)
ANÁLISIS RADIOGRAFICO RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES
10
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
Pieza 65: Proceso carioso amplio y profundo que compromete esmalte, dentina y pulpa, reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
•
Pieza
74:
Proceso
carioso
ubicado
en
oclusodistal
que
compromete esmalte y dentina, reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
•
Pieza
84:
Proceso
carioso
ubicado
en
oclusodistal
que
compromete esmalte y dentina, sin aparente compromiso de pulpa, reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
RADIOGRAFIA PANORÁMICA -
Cóndilos de características morfoestructurales en aparente estado normal.
-
Senos maxilares simétricos.
-
Dentición decidua:
• Pieza 54: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 53: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 52: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
11
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
• Pieza 51: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 61: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 62: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 63: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 64: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 65: Proceso carioso amplio y profundo que compromete esmalte, dentina y pulpa, reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 74: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 73: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 83: Reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente.
• Pieza 84: Proceso carioso ubicado en oclusodistal, con aparente compromiso de esmalte y dentina, reabsorción fisiológica radicular y presencia del sucedáneo correspondiente. -
Dentición permanente:
• Pieza 17: Estado de Nolla 5
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
• Pieza 16: Estado de Nolla 8 • Pieza 15: Estado de Nolla 6 • Pieza 14: Estado de Nolla 6 • Pieza 13: Estado de Nolla 7 • Pieza 12: Estado de Nolla 7 • Pieza 11: Estado de Nolla 7 • Pieza 21: Estado de Nolla 7 • Pieza 22: Estado de Nolla 7 • Pieza 23: Estado de Nolla 7 • Pieza 24: Estado de Nolla 6 • Pieza 25: Estado de Nolla 6 • Pieza 26: Estado de Nolla 8 • Pieza 27: Estado de Nolla 5 • Pieza 37: Estado de Nolla 4 • Pieza 36: Estado de Nolla 9 • Pieza 35: Estado de Nolla 6 • Pieza 34: Estado de Nolla 7 • Pieza 33: Estado de Nolla 7 • Pieza 32: Estado de Nolla 8
13
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
• Pieza 31: Estado de Nolla 9 • Pieza 41: Estado de Nolla 9 • Pieza 42: Estado de Nolla 8 • Pieza 43: Estado de Nolla 7 • Pieza 44: Estado de Nolla 7 • Pieza 45: Estado de Nolla 6 • Pieza 46: Estado de Nolla 9 • Pieza 47: Estado de Nolla 4
MODELOS DE ESTUDIO
14
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA Fecha de toma de impresiones: 12-05-11 I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 0% PLANO SAGITAL Over jet : 0 mm. Relación molar: Derecha: Clase I
Izquierda: Clase
Relación canina: Derecha : Clase I
Izquierda: Clase III
Plano de oclusión Normal PLANO TRANSVERSAL Desviado hacia la izquierda(1 mm.)
II. VISTA OCLUSAL SUPERIOR •
Forma de arco: Cuadrática
•
Forma de paladar: Profundo
•
Inserción de frenillo labial: Alto
•
Inserción de frenillo lateral: Medio
•
Transtornos de desarrollo: no presenta.
16
•
Facetas de desgaste: cúspides de 53, 63.
•
Giroversiones: vestibuloversión ( 26)
•
Diastemas: no presenta.
•
Apiñamiento: no presenta.
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
INFERIOR •
Forma de arco: Cuadrática
•
•
Inserción de frenillo lingual: Normal
Facetas de desgaste: cúspides de 73 y 83.
•
Inserción de frenillo lateral: Bajo
Giroversiones: vestibuloversión (32)
•
Diastemas: no presenta
•
Apiñamiento: pieza 31 y 32
• •
Trastornos del desarrollo: no presenta
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Arco superior e inferior de forma cuadrática, con paladar profundo e inserción de frenillos labial, lingual y laterales superiores e inferiores en posición correcta, sin aparente transtornos del desarrollo, con facetas de desgaste de cúspides de piezas 53, 63, 73, 83. Una pieza con vestibuloversión (32), no presenta diastemas y con apiñamiento leve entre piezas 31 y 32.
17
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ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL Fotografía frontal
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•
LINEA MEDIA: central.
•
CINCO ANCHOS OCULARES: Desproporcionales.
•
TRES TERCIOS: Desproporcionales.
FOTOGRAFÍA DE PERFIL
19
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
TRES TERCIOS: Desproporcionales.
•
DOS TERCIOS INFERIORES: tercio superior 48%, tercio inferior 52%.
20
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
21
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
TIPO DE PERFIL: Convexo
•
INCLINACION MANDIBULAR: Normodivergente
TERCIO INFERIOR
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
No son proporcionales a 2/3.
23
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL OCLUSIÓN
• Límite superior: fondo de surco vestibular. • Límite inferior: fondo de surco vestibular. • Oclusión: Over bite: 0mm. Over jet : 0 %.
• Línea media desviada 1mm hacia la izquierda. • Inserción de frenillos: medio. • Gingiva festoneada con manchas melánicas en maxilar superior e inferior.
• Dientes temporales y permanentes. • Pieza 32 con vestibuloversión.
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
ARCO SUPERIOR
PIEZA
DESCRIPCION Corona de mitad de altura, en proceso de erupción, color blanco
16
amarillento, con pigmentaciones blancas en la cara oclusal en la cúspide distovestibular, surcos y fosas retentivos. Pieza
54
de
tamaño
pequeño,
color
blanco
amarillento,
con
pigmentaciones color marron oscuro en surco central y en fosita mesial, surco central retentivo.
53
Color blanco amarillento, de tamaño pequeño, cúspide desgastada. Color
blanco
amarillento,
de
tamaño
pequeño,
borde
incisal
amarillento,
de
tamaño
pequeño,
borde
incisal
52 desgastado. 51
Color
blanco
25
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
desgastado. Color
blanco
amarillento,
de
tamaño
pequeño,
borde
incisal
amarillento,
de
tamaño
pequeño,
borde
incisal
61 desgastado. Color
blanco
62 desgastado. 63
Color blanco amarillento, de tamaño pequeño, cúspide desgastada.
64
Color blanco amarillento, de tamaño, fosita mesial retentiva y pigmentada de color marrón verdoso.
65
Pieza de color blanco amarillento, con destrucción de la mitad palatina de la corona, cavidad de color marrón amarillento, de fondo suave..
26
En proceso de erupción, de color blanco amarillento, fosas y surcos retentivos, presencia de manchas blancas en cara palatina.
ARCO INFERIOR
26
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
PIEZA
DESCRIPCION Corona de mitad de altura, en proceso de erupción, color blanco
36
amarillento, con pigmentaciones blancas en la cara oclusal en la cúspide distovestibular, surcos y fosas retentivos a la exploración. Pieza de color blanco amarillento, de tamaños pequeño, con presencia
74
de cavidad ubicada en distal, de color marrón claro, de fondo duro, fosas y surcos distales pigmentados de color marrón oscuro.
53
Color blanco amarillento, de tamaño pequeño, cúspide desgastada. En
proceso
de
erupción,
de
color
blanco
amarillento,
con
32 vestibuloversión. 31
Color blanco amarillento, con presencia de flor de liz.
41
Color blanco amarillento, con presencia de flor de liz.
42
En proceso de erupción, color blanco amarillento, con presencia de flor
27
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
de liz. 83
Color blanco amarillento, de tamaño pequeño, cúspide desgastada.
84
Pieza de tamaño pequeño, color blanco amarillento, con cavidad pequeña ubicada en cara dista, de color marrón oscuro, dura a la exploración, pigmentaciones de color marrón oscuro en fosa dista.con cavidad ubicada en oclusodistal de color marrón oscuro, de fonso duro y cavidad ubicada en oclusal de color negro, de fondo duro. Fosita distal pigmentada de color negro.
46
En proceso de erupción, de color blanco amarillento, fosas y surcos retentivos, presencia de manchas blancas en cúspides.
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ODONTOGRAMA DE ENTRADA
28
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
Número de lesiones cariosas: 4 Riesgo estomatológico: MODERADO INDICE DE GREEN Y VERMILLION
29
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
SUPERIOR
INFERIOR
TOTA L
TOTA L
M
I
M
M
I
M
I
M
2
1
2
2
2
2
3
8
PROMEDIO
IHO: 1.83 Riesgo estomatológico: MODERADO
FICHA DIETETICA ________________________________________________________
30
1,83
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
PACIENTE GRUPO TUTOR
: David Lozano Samanez : Viernes de 2 a 6 pm. : Dra. Carmen Quintana
ALIMENTO
HORA
DESAYUNO
7:00 am
EXTRAS
10:30 am
1° DIA (07/10/10) 2 panes con mantequilla kuaquer (2 cucharaditas de azúcar) 1 galleta 2 melocotones
2° DIA (08/10/10) 1 panes con huevo kuaquer (2 ccucharaditas de azúcar) 1 galleta 2 melocotones
3° DIA (09/10/10) Papas fritas con queso. Leche (2 cucharaditas de azúcar)
4° DIA (10/10/10) Pan con tamal Té (2 cucharaditas de azúcar)
1 naranja
1 naranja
1 papa rellena y arroz blanco 1 vaso de limonada (2c)
1 plato de arroz blanco con carapulcra 1 vaso de limonada (2c)
1 papa rellena y arroz blanco Limonada (2cucharadit as de azúcar)
Hígado frito con arroz blanco Té (2cucharaditas de azucar)
4
3
ALMUERZO
1:00 pm
EXTRAS
3:30 pm
---
7:00 pm
Tallarín con pollo Agua de manzana (2 cucharaditas de azúcar
1 plato de sopa de verduras Caucau con arroz Té (2 cucharaditas de azúcar) Arroz con leche 1 plato de sopa de verduras Caucau con arroz Té (2c)
4
4
CENA
TOTAL FINAL
1 plato de sopa de verduras Tallarín con pollo Agua de manzana (2 cucharaditas de azúcar)
EDAD : 8 años 11 mes
1 chupetín
---
ANALISIS DIETETICO ALIMENTO 1° DIA
2°DIA
3° DIA
31
4° DIA
TOTAL
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
(FORMA) SOLIDOS LIQUIDOS
---
DIARIO 03
Leche (2
Té (2
12
cucharaditas
cucharaditas
cucharaditas
de azúcar)
de azúcar)
de azúcar)
de azúcar)
Agua de
Té (2
1 vaso de
1 vaso de
manzana (2
cucharaditas
limonada (2c)
limonada (2c)
cucharaditas
de azúcar)
Limonada
Té
de azúcar)
Té (2c)
(2cucharaditas
(2cucharaditas
de azúcar)
de azucar)
1 galleta
Arroz
con 1 chupetín
kuaquer (2
leche kuaquer (2
cucharaditas
Agua de manzana (2 cucharaditas de azúcar TOTAL (S+L)
04
04
04
Análisis dietético: 3.75 (promedio de exposiciones) Riesgo estomatológico
MODERADO
CONSEJO DIETETICO
32
03
3,75
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
Habiendo analizado los hábitos alimentarios del niño Enzo Lozano Samanez, de 8 años 1 mes de edad, sugerimos incrementar el consumo de frutas jugosas, verduras frescas y pescado; debido a que la ingesta de estos alimentos fibrosos favorece a disminuir el riesgo potencial de caries. Se aconseja reducir gradualmente el consumo de golosinas (galleta) por poseer alto contenido de azucares libres, que aumentan el riesgo de caries dental, así como evitar el consumo de bebidas envasadas con alto contenido de azucares extrínsecos y ácidos, así como los dulces entre comidas, debido a que la ingesta continua de este tipo de alimentos conllevan a debilitar sus piezas dentales; por lo que también se recomienda controlar la cantidad de azucares que el niño utiliza para endulzar sus líquidos. Se recomienda recordar al niño cepillarse los dientes después de cada comida y en especial antes de acordarse. Todo esto con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.
FACTORES DE RIESGO
•
FACTOR I: Lesiones cariosas:
33
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
4
•
MODERADO
FACTOR II: IHO 1.83
•
FACTOR III:
MODERADO Análisis dietético
3,75
MODERADO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
MODERADO
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO GENERAL
34
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
Paciente de sexo masculino de 8 años y 11 meses con ABEN-ABEGABEH, sin antecedentes patológicos familiares relevantes.
DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO
• TEJIDOS BLANDOS: •
Gingivitis marginal leve localizada asociada a placa bacteriana ubicada em zonas de primeras molares permanentes.
• TEJIDOS DUROS: Fosas y surcos profundos sanos: •
Pieza 16
•
Pieza 26
•
Pieza 36:
•
Pieza 46
Caries dental: •
Lesión cariosa reversible: Pieza 16: en todas las cúspides. Pieza 26: cúspides vestibulares. Pieza 36: cúspide mesial. Pieza 46: cúspides vestibulares.
•
Lesión cariosa irreversible incipiente: Pieza 54: surco central y fosa mesial.
•
Lesión cariosa con lesión pulpar reversible: Pieza 74: ubicada en cara distal y oclusal.
•
Lesión cariosa con lesión pulpar irreversible:
35
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
Pieza 65: ubicada en oclusopalatino. Pieza 84: ubicada en oclusodistal. Reabsorción radicular: •
Pieza 74: un tercio de raíz mesial.
•
Pieza 84: dos tercios de raíz mesial.
Transtornos del desarrollo (hipoplasia del esmalte): •
Pieza 53: margen gingival de cara vestibular.
•
Pieza 51: margen gingival de cara vestibular.
•
Pieza 63: margen gingival de cara vestibular.
•
Pieza 62: margen gingival de cara vestibular.
•
Pieza 71: margen gingival de cara vestibular.
Oclusión: •
Maloclusión clase I.
•
Apiñamiento anteroinferior leve.
PLAN DE TRATAMIENTO
36
N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
1. EDUCATIVO:
• Asesoramiento dietético • Fisioterapia 2. PREVENTIVA:
• Control de placa bacteriana e índice de higiene oral. • Profilaxis • Remineralización con flúor barniz 1 vez por semana por cuatro semanas, después una vez al mes en pzas. 16, 26, 36, 46.
• Sellantes no invasivos: Pieza 16: surcos y fosas oclusales. Pieza 26: surcos y fosas oclusales. Pieza 36: surcos y fosas oclusales. Pieza 46: surcos y fosas oclusales. 3. TRATAMIENTO:
• Restauración con ionómero de vidrio: • Pieza 54: surco central y fosa mesial. • Pieza 74: cara oclusodistal. • Pulpotomía: • Pieza 74 • Corona de acero: • Pieza 74 • Exodoncia: • Pieza 65 • Pieza 84 • Mantenedor de espacio superior: banda y ansa. • Mantenedor de espacio inferior: arco lingual. 4. MANTENIMIENTO:
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
• Control de remineralización. • Control de aparatología.
PRONÓSTICO
• Complejidad del caso: el caso presenta cierto grado de complejidad, ya que requiere tratamientos preventivos y curativos. Tiene riesgo estomatológico moderado, el cual puede disminuir bajo las medidas de prevención propuestas.
• Comportamiento: es un paciente colaborador. • Motivación: el niño se muestra motivado con el tratamiento, la madre muestra mucha preocupación por la salud oral de su niño y es receptiva con las recomendaciones para mejorar el factor dieta. Por lo que se concluye como pronóstico EXCELENTE para el tratamiento estomatológico propuesto.
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
CRONOGRAMA POR CITAS PRIMERA CITA: •
Índice de higiene oral.
•
Aplicación de flúor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46.
•
Sellante no invasivo piezas 16.
•
Restauración con ionómero de vidrio en pza. 16.
SEGUNDA CITA: •
Índice de higiene oral.
•
Aplicación de flúor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46.
•
Sellante no invasivo piezas 26, 36, 46.
TERCERA CITA: •
Aplicación de flúor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46.
•
Pulpotomía en pza. 74.
•
Restauración con ionómero de vidrio en pza. 74.
CUARTA CITA: •
Índice de higiene oral.
•
Aplicación de flúor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46.
•
Selección y adaptación de banda pza. 26.
•
Toma de impresión.
QUINTA CITA:
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
Exodoncia de pza. 65
•
Cementación de banda y ansa.
SEXTA CITA: •
Tallado, adaptación y cementación de corona de acero en pza. 74.
•
Primer control de banda y anza.
SÉTIMA CITA: •
Índice de higiene oral.
•
Segundo control de banda y anza.
•
Selección y adaptación de banda en pzas. 36 y 46.
•
Toma de impresión.
OCTAVA CITA: •
Índice de higiene oral.
•
Aplicación de flúor barniz en pzas. 16, 26, 36, 46.
•
Exodoncia de pza. 74.
NOVENA CITA: •
Índice de higiene oral.
•
Control de remineralización
•
Exodoncia de pza. 74.
DECIMA CITA: •
Exodoncia de pza. 84.
•
Cementación de arco lingual.
DÉCIMOPRIMERA CITA: •
Índice de higiene oral.
•
Profilaxis.
•
Evaluación del riesgo estomatológico.
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N° HC: 19695 Paciente: David Lozano Samanez Edad: 8 años 1 mes Operadora: Rosmery Sacravilca Ladera Fecha: 20-05-11
•
Primer control del arco lingual.
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