caso clinico Dafnhe Maravi Ramos

HC No: 19876 Paciente: Dafnhe Maravi Ramos Edad: 9 años 0 meses Operador: Roy Ibarra Gutiérrez

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO CURSO: EINA II • Jefe de curso: Dra. Carmen Quintana • Asesora: Dra. Rita salcedo • Alumno: Roy Ibarra Gutiérrez • Código: 07050032

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HC No: 19876 Paciente: Dafnhe Maravi Ramos Edad: 9 años 0 meses Operador: Roy Ibarra Gutiérrez

Ciudad Universitaria, junio 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

1. ANAMNESIS I. FILIACIÓN  Nombre del Paciente :

Dafnhe Nicolle Maravi Ramos

 Fecha de Nacimiento :

11 de Mayo del 2002

 Edad

:

9 años y 0 meses

 Género

:

Femenino

 Lugar de nacimiento

:

Collique , Comas

 Dirección actual

:

Jr. Gonzales Prada Nº 314 Collique

 Distrito

:

Comas

 Teléfono

:

980779364

 Nombre de la madre

:

Cecilia Ramos Reyes

II. MOTIVO DE CONSULTA La madre acude a la consulta con la niña para que le revisen sus dientecitos

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porque tiene muchos dientes picados y quiere que le realicen los tratamientos que necesite.

MOTIVO DE CONSULTA OPERADOR  La madre acude a la consulta con su niña para que le examinen sus dientes, y refiere haber observado que las piezas dentales presentan lesiones cariosas múltiples, la niña no presenta sintomatología alguna.

III.

EVALUACIÓN

DE

LOS

ANTECEDENTES

DE

SALUD

GENERAL III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES: Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: Diabetes (-)

Asma (-)

Corazón (-)

Epilepsia (-)

Alergias (-)

Tuberculosis (-)

Cáncer(X)

Otra enfermedad:…..-……. ¿Cuál?: abuela (cáncer en el útero)

Grado de parentesco: primario

III.2.ANTECEDENTES PERSONALES: Tipo de paciente: Bebe (-)

Niño (X)

Adolescente (-)

Especial (-)

Otros (-)

III.2.1.Fisiológicos: A) Antecedentes prenatales: De la madre durante la gestación: a) Edad de la madre

: 17 años 3

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b) ¿La madre tomó vitaminas?

: SI ,además tomó calcio , acido fólico,

sulfato ferroso y PVM c) ¿La madre tomó antibióticos? d) Traumatismos físicos(-)

: No

Hemorragias(-)

Rubeola(-)

B) Antecedentes natales (Del parto): El parto fue A término (-) Eutósico (X)

Post termino (-) Cesárea (-)

a) Peso del niño al nacer

Prematuro(X)

Fórceps (-)

Traumático (-)

:

a) El niño presentó: (-) Anoxia

(-) Cianosis

(-) Hemorragia

(-) Dificultad de Succión

c) Presento alguna anomalía al nacer: (NO) e) Enfermedad Actual ¿En este momento padece de alguna enfermedad?: No Problemas alérgicos: Alergia, Síndrome de Obstrucción Bronquial Aguda (SOBA)

C) Antecedentes Postnatales: ALIMENTACION: Mixta Materna(X)

Diurna(X)

Nocturna(x)

Tiempo: 2 primeros año

Formula (-)

Diurna (-)

Nocturna (-)

Tiempo: ---

Mixta(X)

Diurna(X)

Nocturna(X)

Tiempo: desde el 2ª año

Usó edulcorante: Azúcar(X)

Miel (-) Cucharaditas: ½ cucharada

Alimentación mixta: Prefiere alimentos: sólidos Mastica bien: SI

Ingiere alimentos licuados: SI

¿Usó biberón? (no)

¿Usó chupón? (no)

III.2.2.Enfermedades de la infancia: Respiratoria(X) Hematológica (-)

Anemia

(-)

Diabetes (-)

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Renal

(-)

Dermatológica (-)

Fiebre reumática (-)

Parotiditis

Varicela (-) Sarampión (-)

Hepática (-) Enf. Virales: Rubeola (-)

(-)

GEH (-)

Epilepsia (-)

Otras: Síndrome de Obstrucción Bronquial Aguda (SOBA)

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si, tratamiento de dermatitis solo en el 1° año ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? ¿Ha tomado antibióticos?:

No

No ¿Cual?: --

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? No OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS. Psicológico (-)

Neurológico (-)

Vitaminas (-) Vacunas completas: SI

III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño: TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES Caries (-)

Exodoncias(-)

Traumatismos(-)

Tipo gel(X)

Barniz (-)

¿Usó anestesia? No Usó flúor (si)

Experiencia previa: agradable

III.2.4.Hábitos: De higiene oral ¿Se cepilla los dientes?:

SI

¿Cuántas veces al día?:

¿Usa pasta dental?:

SI

Hilo dental: NO

Supervisado al cepillarse:

No

Enjuagatorios: NO

2 veces /día

Nocivos

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Rechina los dientes (-)

Succión labial (-)

Interpone la lengua (-)

Se muerde el labio (-)

Se muerde las uñas (-) Succiona el dedo (-)

Respira por la boca (-)

¿Usó chupón?: NO

Otro hábito: ninguno

III.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocial A. Del niño Paciente colaboradora y extrovertida B. De los padres Castigan (-) Amonestan (-) Sobreprotegen (-) Determinan límites(X)

INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente de 9 años y 0 meses de sexo femenino con A.B.E.S.G. que acude a la consulta para que le hagan una revisión de sus piezas dentales porque presenta lesiones cariosas múltiples.

La paciente tiene como antecedente familiar una abuela que tuvo cáncer al útero. La madre refiere haber tenido un parto prematuro de forma natural.

Tomo leche materna durante los 2 primeros años, no uso biberón y tomo alimentación mixta después de los 2 primeros años. La niña tiene una frecuencia de cepillado de 2 veces al día con pasta dental pero sin supervisión, no usa hilo dental.

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No ha recibido tratamiento odontológico anteriormente, no presenta hábitos nocivos. Es una paciente colaboradora e extrovertida.

EXAMEN CLINICO 2. EXAMEN CLINICO GENERAL I. ECTOSCOPIA ABESG, ABEN, ABEH  Peso: 22 kg  Talla: 1.30 cm  Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello negruzco, bien implantado.  Tejido

celular

subcutáneo:

proporcionalmente

distribuido,

moderado.

II. EXAMEN CLINICO REGIONAL I.1. EXTRAORAL:  Cráneo: mesocéfalo sin alteraciones  Cara: meso facial sin alteraciones  Perfil: convexo  Fascie: simétrica  Respiración: normal 7

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 A.T.M.: normal. No presenta dolor, ruido, ni desviación en apertura y cierre.  Cuello: sin adenopatías en la palpación, cuello delgado isotónico y simétrico, presenta movilidad adecuada.

I.2. INTRAORAL:  Labios: Color rosado claro, delgados, simétricos, hidratados, sin lesiones aparentes.  Carrillos

: Color rosado coral y bien humectados, no presenta

alteraciones  Frenillos

:

De

inserción

media,

frenillo

central

superior

aparentemente demasiado insertado entre las dos piezas centrales superiores.  Paladar duro : En forma de U y medianamente profundo, presenta rugas palatinas normales, de color rosa coral, rafe medio centralizado.  Paladar blando: Color rosado coral, translucidez de vasos, sin alteración aparente.  Orofaringe

: Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula única y central, móvil y de tamaño normal.

 Lengua

: De tamaño mediano, color rosado coral, buena irrigación, saburra en tercio posterior, buena movilidad.

 Piso de boca: Depresible, buena irrigación, carúnculas sublinguales permeables, frenillo lingual de buena inserción y tamaño.  Gingiva: 

Encía libre

: Color rosado coral, forma festoneada, sin

alteraciones. 

Encía adherida: de color rosado coral, buena irrigación, de contorno regular.

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 Saliva :

fluida, cantidad normal, transparente, predominante serosa.

El tratamiento será preventivo (educación para la salud, profilaxis) y correctivo de las lesiones cariosas con tratamiento endodóntico y/o resinas en todas las piezas afectadas.

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ANALISIS DIENTE POR DIENTE

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ARCADA SUPERIOR

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA: Pieza 16: De forma cuadrangular, coloración blanca amarillenta con lesión cariosa en la cara oclusal hacia distal.

Pieza 55: Presenta lesiones cavitadas en región ocluso-mesial y en cara palatina de color negruzco, pieza de forma trapezoidal Pieza 54: Presenta destrucción de toda la corona, remanente radicular de color negruzco, Pieza 14: De forma rectangular, de color blanquecino.

Pieza 53: De forma triangular, color blanquecino amarillento.

Pieza 12: De forma cuadrangular, color blanquecino amarillento.

Pieza 11: De forma cuadrangular, de color blanco amarillento.

HEMIARCA SUPERIOR IZQUIERDA Pieza 21: De forma cuadrangular, de color blanco amarillento.

Pieza 62: De forma cuadrangular de color blanquecino amarillento.

Pieza 63: De forma triangular, de color blanquecino amarillento.

Pieza 64: Presenta destrucción de toda la corona, remanente radicular de color negruzco.

Pieza 24: Presenta color blanquecino, de forma rectangular.

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Pieza 65: Presenta lesiones cavitadas en región ocluso-mesial y en cara palatina de color negruzco, pieza de forma trapezoidal Pieza 26: De forma cuadrangular, de color blanquecino-amarillento.

ARCADA INFERIOR

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA: Pieza 36: De forma cuadrangular, lesión cariosa en fosa central, lesión cariosa en fisura de cara vestibular Pieza 75: De forma cuadrangular, lesión cariosa en fosa central, lesión cariosa en fisura de cara vestibular Pieza 74: De forma cuadrangular, con lesión cavitada en cara oclusomesial, de consistencia blanda y color pardo; que abarca esmalte y dentina, con dolor a la exploración y al frío.

Pieza 73: de forma triangular de color blanco amarillento.

Pieza 32: de forma rectangular, color blanquecino.

Pieza 31: de forma rectangular, color blanquecino.

HEMIARCADA INFEIOR DERECHA: Pieza 41: de forma rectangular, color blanquecino.

Pieza 42: de forma rectangular, color blanquecino.

Pieza 83: De forma triangular de color blanco amarillento.

Pieza 84: De forma cuadrangular con lesión cavitada de color pardo en zona ocluso-distal, de consistencia blanda, que abarca esmalte y dentina, sin dolor al curetaje, ni al frio.

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Pieza 75: De forma cuadrangular, con lesión cavitada en cara oclusomesial, de consistencia blanda y color pardo; que abarca esmalte y dentina, sin dolor a la exploración y al frío.

Pieza 46: De forma cuadrangular con lesión cariosa en fosas central, y con lesión cariosa en vestibular.

ANALISIS FOTOGRAFICO 13

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MORDIDA OCLUSAL

Tejidos blandos  Encías de coloración rosada, sin alteraciones  Frenillo labial superior de inserción media y prominente de inserción baja.

 Frenillos laterales de inserción normal.

Tejidos duros 14

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 Dientes anteriores permanentes.  Dentición mixta.

Oclusión  Línea media desviada hacia la derecha por presencia de frenillo central superior.  Presencia de diastemas.  No presenta alteración en la mordida.

ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos  Encías de color rosa coral, sin presencia de alteraciones.  Presencia de rugas palatinas normales.  Línea de rafe medio notoria y simétrica.  Bordes de la papila incisiva sin alteraciones.  Bóveda palatina medianamente profunda

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Tejidos duros  Presenta 6 piezas dentarias deciduas.  Presenta 6 piezas dentarias permanentes.  Piezas 54 y 64 son remanentes radiculares.  Piezas 55 y 65 presentan lesiones cariosas cavitadas.

Forma de arcada  Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

ARCADA INFERIOR

Tejidos blandos  Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones.  Piso de boca de buena irrigación.  Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros 16

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 Presenta 6 piezas dentarias deciduas.  Presenta 6 piezas dentarias deciduas.  Piezas 74, 84y 85 con lesiones cariosas cavitadas.

Forma de arcada  Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

VISTA FRONTAL

 El paciente es mesocéfalo.  Tez trigueña.  Presenta cara ovalada, simétrica, sin facies característica.

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 Tres tercios faciales simétricos, posee simetría bilateral.  Cabello largo, de color negro.  Cejas medianamente pobladas.  Labios simétricos y medianamente gruesos.  Cuello simétrico y corto.

VISTA DE PERFIL

Presenta las siguientes características:  Cabeza de forma normo céfalo.  Forma de perfil es convexo.

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 Presenta los tres tercios faciales simétricos.  Cabello largo, de color negro.  Pabellón auricular de tamaño normal en relación al cráneo.  Cuello simétrico y corto.

ODONTOGRAMA (FDI) DENTICION DECIDUA 5.5

RR 5.4

5.3

5.2

5.1

6.1

6.2

63

RR 64

65

19

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8.5

8.4

8.3

8.2

8.1

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

DENTICION PERMANENTE

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

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ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y VERMILLON (Índice higiene oral de ingreso)

Superior M I 1.6(V) 1.1(V) 3 2

Bueno ( )

M 2.6(V) 3

Inferior M I 3.6(L) 3.1 (V) 3 2

Regular ()

M 4.6 (L) 3

TI

TM

X

4

12

2.3

Malo (X)

Índice de placa bacteriana: MALO 2.3

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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MODELOS DE ESTUDIO ARCADA

SIMETRIA FORMA PALADAR

SUPERIOR

INFERIOR

Ovoidea

Trapezoidal

Simétrica

Simétrica

Medianamente profundo

FORMA

regular

TAMAÑO PRESENTES N AUSENTES ·P SUPRAVERSION O INFRAVERSION SBUCOVERSION I LABIOVERSION C LINGUOVERSION I MESIOVERSION O DISTOVERSION N TORSIVERSION APIÑAMIENTO

Medianos

Medianos

---------------------

---------------------

DIASTEMAS

EN PIEZAS 11,21

………………..

PRIMATE

-------

------

D I E N T E

………………..

Regular

S ESPACIOS •

MODELOS DE ESTUDIO

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SUPERIOR

INFERIOR

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OCLUSION DE LA DENTICION MIXTA A. VERTICAL (frontal):  Overbite: 10% B. TRANSVERSAL:  Línea media: ligeramente desviada hacia la derecha  Mordida cruzada posterior: no presenta.

C. SAGITAL(dentición mixta):

Clasificación Angle Relación canina

Derecha de Tipo I Tipo I

Izquierda Tipo I Tipo I

 Overjet: 2mm  Mordida cruzada anterior: no presenta.

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ASESORAMIENTO

DIETETICO

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FICHA DIETETICA

ALIMENTO

HORA

1° DIA Cocoa con 1 cda de

DESAYUNO

7:15 am

azúcar , pan con mantequilla

EXTRAS

10:15am

chesee tres

10:25am

caramelo(sparki)

1:00 pm

2 helados de cono

2° DIA Té , pan con mantequilla

3° DIA Té , pan con mantequilla , empanada Ceviche

Empanada

Chicle

- 1 plátano

azucarado

4° DIA Yogurt y cereal Manzana 2 mandarinas

Arroz con Alverja partida con

ALMUERZO

1:30 pm

ensalada de tomate y cebolla Refresco de chicha

Tallarín con pollo té

pollo/ papa a la huancaína Ensalada Agua de

Cau cau de pollo Refresco

hierbas Mandarina 1 chicle

EXTRAS

8:30 pm

4 manzanas

Chocolate

Maracuyá

1 beso de

Chocolate triangulo

triangulo

Triangulo

Mosa

Caramelo Full

fruna

Taza de milo

7 caramelos de limón

CENA

9:00 pm

Alverjas y sopa de

Estofado de

Salchipapa

1 wafer Cau cau

casa

pollo

Té

Té

Chicha

1 Caramelo

Más de

EXTRAS

las

Canchita

9:00pm

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ANALISIS DIETETICO FORMA

1 DIA

2 DIA

3 DIA

4 DIA

1 chicle

1 chicle

azucarado

1 beso de Mosa

1 chocolate

7 caramelos de

triangulo

limón

1 Caramelo sparki

SOLIDOS

2 Helados de

1 chocolate

cono

triangulo

1 Chocolate

1 fruna

triangulo

1 Caramelo

1 wafer

1 Caramelo Full 1 taza de Cocoa con azúcar

LIQUIDOS

2 Refresco de

1 taza de milo

1 vaso de refresco

3

2

chicha azucarado

TOTAL (momentos)

5

2

 PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 12/4: 3 Promedio de 3 exposiciones diarias.

Consejo dietético 30

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Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Dafnhe Maravi Ramos de 9 años de edad, se aconseja a la madre Cecilia Ramos Reyes, que la niña debe tener como máximo dos (02) exposiciones de azucares al día durante las comidas principales, se le aconseja disminuir este numero de consumo de azúcar como medida preventiva para evitar el inicio de caries.

La niña ingiere de manera elevada , azucares extrínsecos en las bebidas y por medio de alimentos sólidos, por este motivo se le recomienda disminuir la cantidad de alimentos azucarados y también cepillarse correctamente después de cada alimento y con supervisión de la madre o padre según la técnica de cepillado que se la recomendado y explicado .

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EXAMEN RADIOGRAFICO

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EXAMEN RADIOGRÁFICO REGIÓN ATM  Cóndilos del ATM en buena posición con relación a cavidad glenoidea

REGIÓN MAXILAR  Senos nasales de gran volumen y tamaño definidos y claros  Paladar duro de características aparentemente normales

REGIÓN MANDIBULAR  Conducto dentario inferior parcialmente definido

DIENTES  Presencia de dentición mixta en el paciente.  Pieza 22 en aparente giro versión y en posición ectópica para su erupción que dificulta a pieza 23 para su erupción correcta.

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO FACTOR 1:  Experiencia de caries: “Odontograma”  Presencia de 8 superficies con lesiones cariosas RIESGO ALTO FACTOR 2: Índice de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillon.

RIESGO ALTO FACTOR 3:  Análisis dietético:  Promedio de 3 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos.

RIESGO moderaro El paciente presenta dos factores con riesgo alto

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

DIAGNOSTICO EN ODONTOPEDIATRIA

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1. Diagnostico de la salud general del paciente Paciente de género femenino de 9 años con aparente buen estado de salud sistémico y mental.

2. Motivo de la consulta.

La madre acude a la consulta con su niña para que le examinen sus dientes, y refiere haber observado que las piezas dentales presentan lesiones cariosas múltiples, la niña no presenta sintomatología alguna.

3. Susceptibilidad a la enfermedad o riesgo 3.1.

De la susceptibilidad del paciente a la enfermedad general.

Paciente con riesgo bajo el tratamiento odontológico

3.2.

De sus estructuras estomatológicas.

“Riesgo estomatológico alto”

4. I. Enfermedad de los tejidos blandos  Paciente con gingivitis leve generalizada asociada a placa , zonas de sangrado gingival por presencia de remanentes radiculares 54 y 64 II. Enfermedad de los tejidos duros Caries dental Lesiones cariosas reversibles:  Piezas : 14 (oclusal) y 24 (oclusal) Lesiones cariosas irreversibles:  Lesiones cariosas incipientes: Piezas: 75 (oclusal y vestibular), 74(oclusal y vestibular), 36(oclusal y vestibular), 46 (oclusal y vestibular)

 Lesiones cariosas profundas: Piezas: •

55: pulpitis irreversible

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•

65: Pulpitis irreversible

•

84: necrosis pulpar

•

85: necrosis pulpar

 Remanente de piezas: Piezas: 54 y 64 III. Oclusión: Oclusión de Angle tipo I en lado derecho.

Oclusión de Angle tipo I en lado izquierdo.

Línea media dentaria desviada hacia el lado derecho en arcada superior presencia de frenillo labial superior de inserción media y profunda de inserción baja.

Presencia de diastema en piezas 11 y 21 Pieza 22 en aparente erupción ectópica hacia vestibular

Pronostico Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico

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PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE PREVENTIVA

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a. Educación para la salud - Asesoramiento dietético - Control de placa bacteriana e índice de Higiene Oral.

- Fisioterapia (técnica de Bass modificada y uso de hilo dental). b. Profilaxis c. Topicacion con FNa d. Control periódico 2. FASE CORRECTIVA a. Exodoncias de piezas 54 y 64 b. Exodoncia de pieza 62 con interconsulta con cirugía y ortodoncia c. Sellantes : en piezas 14 y 24 d.

Resinas en piezas : Piezas: 75 (oclusal y vestibular), 74(oclusal y vestibular), 36(oclusal y vestibular), 46 (oclusal y vestibular)

e. Tratamientos pulpares en piezas : 55: pulpotomia 65: pulpotomia 84: pulpectomia 85: pulpectomia 3. FASE DE CONTROL Se le revisara la posición luego de la erupción de la pieza 22 , con interconsulta con el ortodoncista para poder posicionar la pieza en su correcto orden.

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4. FASE DE MANTENIMIENTO Control de la salud oral del paciente dentro de 6 meses

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