I.
HISTORIA CLINICA FILIACION
Nombre: Derek Misael Petong Uribe
Edad : 6 años 2 meses
Genero : Masculino
Telefono : 950925166
Domicilio : Av. Daniel Cornejo 221 , Surco Persona responsable : Teresa del Pilar Uribe Fernández de Córdova ( Madre)
ANAMNESIS
¿Cuando ocurrio la lesión? : el año pasado ( enero del 2011)
¿Cómo?se cayo en la sala de su casa al bajar un escalón
¿Dónde? En el piso de su sala , de tipo parquet
¿Por qué? Se encontraba jugando , corriendo y el escalón se encuentra por debajo del nivel del piso , por lo cual se tropezó.
Tratamiento recibido: solo se re indico radiografias , pero no recibio nigun tipo de tratamiento.
Sintomatologia actual:no presenta
HISTORIA ODONTOLÓGICA Caries: no hubo historia de caries en las piezas comprometidas ( pieza 51 y pieza 52) Maloclusión: paciente con arco de BAUME tipo I con denticion decidua con plano terminal molar: mesial en ambos lados . Relación canina Injurias previas: el niño se ha lesionado anteriormente al caerse jugando. HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO Cardiopatías: no presenta Alergias: paciente niño presenta mastocitosis (ultima reacción alergica : junio 2012) Enfermedades hemorrágicas: no presenta Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
Enfermedades convulsivas: no presenta Antecedentes de vacunación antitetánica
II.
BREVE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
III.
EXÁMEN EXTRAORAL Y PALPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL
IV.
Pérdida de conciencia: no presento Dificultad al hablar: no presento Alteraciones visuales : no presento Incoordinación motora : no presento Amnesia, Vómitos, Letargia : no presento Otorragia, Náusea, Cefalea : no presento
Tejidos blandos y Piel: no se lesiono al momento de la caída, no se le inflamó. Huesos: no presenta lesiones. Nariz, Oídos: presento sangrado en la nariz al momento de caer al piso de su sala Ojos: no presenta lesiones. Exploración de la cabeza: no presenta lesiones Exploración de ATM: no presenta lesiones.
EXÁMEN INTRAORAL
Examen de los tejidos blandos : no presenta lesiones en los tejidos blandos Examen de los tejidos duros: no presenta lesiones. Examen de los dientes: El registro Clx-Rx del grado de desarrollo apical permite la comparación en los controles Exploración de las lesiones de la mucosa oral y de la encía: no presenta lesiones. Palpación del proceso alveolar: no presenta movimiento ni dolor a la palpación. Estado Periodontal: no presenta alteraciones. Oclusión: o Over bite: 2 mm o Over jet: 3 mm o Línea Media : Asimétrica, desviada a la derecha en 1 mm. Dientes: pieza 51 y 52 presenta fractura coronaria Dolor: pieza 52 no presenta respuesta a estímulos térmicos
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
V.
EXAMEN RADIOGRÁFICO
PIEZA 52:
Presenta lesión cavitada amplia en porción coronal penetrante a cámara pulpar.
PIEZA 51:
Imagen radio lúcida en borde incisal que compromete esmalte
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
VI.
REGISTRO FOTOGRﾃ：ICO:
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiﾃｩrrez Nﾂｰ de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE MAXIMA INTERCUSPIDACION
Línea Labial: superior (recto), inferior (curvo). Arco de la sonrisa: ligeramente curvo. Curva del labio superior: ligeramente plano. Espacios negativos: ausentes Simetría de sonrisa: simétrica en los dos lados Plano oclusal: alterado. Componente dental: se observa hasta las primeras molares deciduas, desgaste de piezas antero superior, piezas 51 presenta desgaste en borde incisal, pieza 52 presenta fractura de porción coronal. Componente gingival: color rosado coral, humectado, no presenta lesiones.
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
ANALISIS DE FOTOGRAFIA OCLUSAL MAXILAR SUPERIOR
Forma de la arcada: Ovoide
Paladar duro simétrico, profundo, color rosa pálido. moderadamente profundo, presencia notoria de las rugas palatinas, papila incisal y rafe medio. Sin alteraciones visibles.
Encías (cara palatina): color rosa coral, sin presencia de alteraciones.
Dientes: o Presencia de 10 piezas deciduas o Desgaste de borde incisal de pieza 51 o Fractura coronaria de pieza 52 o Lesión cariosa cavitada en ocluso-distal de pieza 54 o Lesión cariosa en ocluso-distal de pieza 65
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
VII.
DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS Lesión de los tejidos duros y la pulpa: Pieza 51: fractura no complicada de corona (solo esmalte) (S02.50) Pieza 52: fractura complicada de corona (S02.52)
VIII.
PLAN DE TRATAMIENTO:
IX. X.
FASE de rehabilitación: Pieza 51: reconstrucción del borde incisal con resina Pieza 52: pulpectomía, reconstrucción con resina
FASE de control:
PRONÓSTICO: Favorable CONTROL Y EVOLUCIÓN: Tiempo
1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 1 año 5 años
Fractura coronaria no complicada pieza 51
C
C
Fractura coronaria complicada pieza 52
C
C
C = Clínico-Radiográfico-Fotográfico
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
XI.
TRATAMIENTOS Pieza 51 : reconstrucción del borde incisal con resina y matriz de silicona
MATRIZ DE SILICONA
ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829
Pieza 52 : Tratamiento pulpar ( pulpectomía) con pasta medicada
Pasta medicada: -ciprofloxacino -metronidazol - minociclina - propilenglicol -
Pieza 52 con presencia de fistula
Radiografía pre –operatoria
Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777
radiografía de conductometría
Curso: EINA II
Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829