paciente de trauma DEREK PETONG URIBE

I.

HISTORIA CLINICA FILIACION 

Nombre: Derek Misael Petong Uribe



Edad : 6 años 2 meses



Genero : Masculino



Telefono : 950925166

 

Domicilio : Av. Daniel Cornejo 221 , Surco Persona responsable : Teresa del Pilar Uribe Fernández de Córdova ( Madre)

ANAMNESIS 

¿Cuando ocurrio la lesión? : el año pasado ( enero del 2011)

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¿Cómo?se cayo en la sala de su casa al bajar un escalón



¿Dónde? En el piso de su sala , de tipo parquet

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¿Por qué? Se encontraba jugando , corriendo y el escalón se encuentra por debajo del nivel del piso , por lo cual se tropezó.



Tratamiento recibido: solo se re indico radiografias , pero no recibio nigun tipo de tratamiento.



Sintomatologia actual:no presenta

HISTORIA ODONTOLÓGICA  Caries: no hubo historia de caries en las piezas comprometidas ( pieza 51 y pieza 52)  Maloclusión: paciente con arco de BAUME tipo I con denticion decidua con plano terminal molar: mesial en ambos lados . Relación canina  Injurias previas: el niño se ha lesionado anteriormente al caerse jugando.

HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO  Cardiopatías: no presenta  Alergias: paciente niño presenta mastocitosis (ultima reacción alergica : junio 2012)  Enfermedades hemorrágicas: no presenta Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

 Enfermedades convulsivas: no presenta  Antecedentes de vacunación antitetánica

II.

BREVE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA      

III.

EXÁMEN EXTRAORAL Y PALPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL      

IV.

Pérdida de conciencia: no presento Dificultad al hablar: no presento Alteraciones visuales : no presento Incoordinación motora : no presento Amnesia, Vómitos, Letargia : no presento Otorragia, Náusea, Cefalea : no presento

Tejidos blandos y Piel: no se lesiono al momento de la caída, no se le inflamó.

Huesos: no presenta lesiones.

Nariz, Oídos: presento sangrado en la nariz al momento de caer al piso de su sala Ojos: no presenta lesiones.

Exploración de la cabeza: no presenta lesiones Exploración de ATM: no presenta lesiones.

EXÁMEN INTRAORAL       

 

Examen de los tejidos blandos : no presenta lesiones en los tejidos blandos Examen de los tejidos duros: no presenta lesiones.

Examen de los dientes: El registro Clx-Rx del grado de desarrollo apical permite la comparación en los controles Exploración de las lesiones de la mucosa oral y de la encía: no presenta lesiones.

Palpación del proceso alveolar: no presenta movimiento ni dolor a la palpación.

Estado Periodontal: no presenta alteraciones.

Oclusión: o Over bite: 2 mm o Over jet: 3 mm o Línea Media : Asimétrica, desviada a la derecha en 1 mm.

Dientes: pieza 51 y 52 presenta fractura coronaria Dolor: pieza 52 no presenta respuesta a estímulos térmicos

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

V.

EXAMEN RADIOGRÁFICO

PIEZA 52: 

Presenta lesión cavitada amplia en porción coronal penetrante a cámara pulpar.

PIEZA 51: 

Imagen radio lúcida en borde incisal que compromete esmalte

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

VI.

REGISTRO FOTOGRﾃ：ICO:

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiﾃｩrrez Nﾂｰ de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE MAXIMA INTERCUSPIDACION       



Línea Labial: superior (recto), inferior (curvo).

Arco de la sonrisa: ligeramente curvo.

Curva del labio superior: ligeramente plano.

Espacios negativos: ausentes Simetría de sonrisa: simétrica en los dos lados Plano oclusal: alterado.

Componente dental: se observa hasta las primeras molares deciduas, desgaste de piezas antero superior, piezas 51 presenta desgaste en borde incisal, pieza 52 presenta fractura de porción coronal.

Componente gingival: color rosado coral, humectado, no presenta lesiones.

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

ANALISIS DE FOTOGRAFIA OCLUSAL MAXILAR SUPERIOR 

Forma de la arcada: Ovoide

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Paladar duro simétrico, profundo, color rosa pálido. moderadamente profundo, presencia notoria de las rugas palatinas, papila incisal y rafe medio. Sin alteraciones visibles.

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Encías (cara palatina): color rosa coral, sin presencia de alteraciones.



Dientes: o Presencia de 10 piezas deciduas o Desgaste de borde incisal de pieza 51 o Fractura coronaria de pieza 52 o Lesión cariosa cavitada en ocluso-distal de pieza 54 o Lesión cariosa en ocluso-distal de pieza 65

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

VII.

DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS Lesión de los tejidos duros y la pulpa: Pieza 51: fractura no complicada de corona (solo esmalte) (S02.50) Pieza 52: fractura complicada de corona (S02.52)

VIII.

PLAN DE TRATAMIENTO:

IX. X.



FASE de rehabilitación: Pieza 51: reconstrucción del borde incisal con resina Pieza 52: pulpectomía, reconstrucción con resina



FASE de control:

PRONÓSTICO: Favorable CONTROL Y EVOLUCIÓN: Tiempo

1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 1 año 5 años

Fractura coronaria no complicada pieza 51

C

C

Fractura coronaria complicada pieza 52

C

C

C = Clínico-Radiográfico-Fotográfico

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

XI.

TRATAMIENTOS  Pieza 51 : reconstrucción del borde incisal con resina y matriz de silicona

MATRIZ DE SILICONA

ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829

 Pieza 52 : Tratamiento pulpar ( pulpectomía) con pasta medicada

Pasta medicada: -ciprofloxacino -metronidazol - minociclina - propilenglicol -

Pieza 52 con presencia de fistula

Radiografía pre –operatoria

Alumno: Roy Arturo Ibarra Gutiérrez N° de Historia: 25777

radiografía de conductometría

Curso: EINA II

Paciente: Derek Petong Uribe Contrato: 829