CASO CLINICO EINA II 2012 by Roy Ibarra Gutierrez

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra Gutiérrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombre del Paciente

: Derek Misael Petong Uribe

Apelativo

: Derek

Edad

: 5 años 0 meses

Fecha de Nacimiento

: 22/08/2005

Sexo

: Masculino

N.° de hermanos

: 2

Orden que ocupa

: 3°

Domicilio

: Av. Daniel Cornejo 221

Distrito

: Surco

Teléfono

: 999318559

Informante Parentesco Medico tratante

: Teresa del Pilar Uribe Fernández de Córdova : madre : Dr. Medina / telf. : 999915783

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) La madre refiere que su hijito se golpeo los dientes al caerse hace poco dientes y se rompió uno de ellos, además tiene sus dientes picados.

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) Madre de paciente niño de 5 años y 0 meses refiere que su hijo presenta fractura coronaria por lesión traumática, también presenta lesiones cariosas amplias en diferentes piezas dentarias.

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3. ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES: No presenta ningún antecedente patológico familiar. HIV

(-)

Diabetes

(-)

Asma Corazón

(-) (-)

Cáncer

(-)

Hepatitis

(-)

Epilepsia

(-)

Tuberculosis

(-)

Otras enfermedades

Alergia

(-)

3.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:  Tipo de Paciente: Niño 3.2.1. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS 3.2.1. A. PRENATALES:  Edad de la madre en la gestación

: 39 años

 Tomo vitaminas

: si ,también acido fólico , fierro

 Tomo antibiótico

: ninguno.

 Traumatismos físicos

: No

 Hemorragias

: No

 Rubéola

: No

 ETS

: No

 Otros

: No

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3.2.1. B. NATALES DEL PARTO 

A término



Por cesárea

3.2.1. C. POST NATALES 

Lactancia: Diurna y Nocturna



Tipo de lactancia: -Materna: Desde el nacimiento hasta los 3 años. -Mixta

: Desde el año hasta ahora



No uso miel ni azucares.



Alimentación mixta: prefiere alimentos sólidos.



Prefiere agua para pasar los alimentos.

3.2.2. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Respiratorias

: (No)

Dermatológicas: (No)

Cardiacas

: (No)

Alergias

: (SI)

Anemia

: (No)

Varicela

: (No)

Renal

: (No)

Epilepsia

: (No)

Hematológicas

: (No)

Neurológica

: (No)

Diabetes

: (No)

Fiebre Reumática: (No) Hepática

: (No)

*enfermedades alérgicas: presenta Mastocitosis  

¿Ha tomado antibióticos?: ninguno ¿Ha hospitalizado alguna vez?: si , por un cuadro alérgico hace 15 días

  

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas?: si , varios, ver la ficha anexa Tratamiento especializado: no Vacunas completas: SI

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3.3. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO Tratamientos odontológicos anteriores:

ninguno

3.3.1. HÁBITOS: A. De higiene oral: Sí, se cepilla los dientes 3 veces al día con pasta dental de adulto. No le gusta ser supervisado. No usa enjuagatorios. B. Nocivos: 

Respiración bucal y nasal:(NO)



Succiona el dedo:(NO)



Interpone el dedo:(NO)



Rechina los dientes: (NO)



Sí hay succión labial: (NO)



Interpone la lengua: (NO)



Se muerde las uñas: (NO)

3.4. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) 3.4.1 Del niño Colaborador, extrovertido 3.4.2 De los padres Sobreprotegen: No Amonestan: Sí Determinan Limites: Si Castigan: Sí

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Paciente de sexo masculino de 5 años y 0 meses de edad, acude a consulta porque “tuvo un accidente y fracturo la corona de sus dientes 51 y 52, y presenta dientes caries en dientes posteriores”. Sin antecedentes patológicos. En cuanto a enfermedades fisiológicas tiene Mastocitosis No presenta experiencia odontológica previa. No presenta hábitos nocivos. Se cepilla tres veces al día con pasta dental de adulto, sin la supervisión de su madre. Tipo de paciente colaborador, extrovertido. Sus padres determinan límites y castigan.

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II. EXAMEN CLINICO 1. EXAMEN FISICO GENERAL  Ectoscopia : ABEG,ABEN,ABEH  Peso

: 17 Kg.

 Talla

: 1.10 metros

 Funciones vitales: Temp: 37°C, Resp.:28 x min, Pulso: lat./min  Locomoción

: movimientos de desplazamiento horizontal y

vertical en buenas condiciones, no se observa perdida de de equilibrio, desplazamiento armónico.  Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada. Presenta manchas melanicas asociadas a Mastocitosis. Cabello negro de buena implantación y consistencia delgada, cejas pobladas Tejido subcutáneo mayor distribución en el abdomen. 2. EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1.

EXTRAORAL



Cráneo : Mesocéfalo.



Cara



Perfil (A-P)

: convexo



Respiración

: nasal



Cuello



ATM

: Mesofacial, simétrico, con facies simétrica.

: cilíndrico, corto, no presenta lesiones ni adenopatías

lateralidad.

: Sin dolor a la palpación ni ruidos en apertura, cierre, y

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2.2.  Labios

INTRAORAL : Labio superior y labio inferior medianamente gruesos,

elásticos, simétricos, rosado ligeramente oscuros, húmedos, continuidad en su superficie.  Carrillos

: Rosados pálido, flexibles, carúncula de la glándula parótida

permeable, ausencia de línea alba, humectados.  Frenillos

: Frenillo labial superior de inserción media, frenillo labial inferior

de inserción media, ambos bien insertados y simétricos.  Paladar o Duro : Rosado pálido, poco profundo, de forma oval, rafe medio simétrico, con arrugas palatinas marcadas, bien hidratado. o Blando: Rosado pálido, con movilidad fisiológica, bien irrigado y sin presencia de lesiones.  Orofaringe : Amígdalas normales sin alteraciones. úvula única, móvil, centrada.  Lengua

: Normoglosia, simétrica, rosada, papilas bien distribuidas,

presencia de saburra (tercio dorsal medio y posterior), móvil, sin lesiones.  Piso de boca: Rosado, hidratado, depresible, adecuadamente irrigado, frenillo lingual de inserción media, sin dolor a la palpación, carúnculas sin alteraciones aparentes  Gingival

o Encías libre : Color rosa pálido, de grosor adecuado, de altura baja o Encía adherida: Rosado coral, con puntillado normal en sector anterosuperior, longitud adecuada. o  Saliva

: Fluida, abundante, serosa

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 Dientes

: Dentición decidua. presenta 20 piezas deciduas.

 Oclusión

 Relaciones intermaxilares:

ARCO SUPERIOR o BAUME TIPO: I ARCO INFERIOR o BAUME TIPO: I PLANOS TERMINALES PTD: Distal

PTI: Distal

RELACION CANINA RCD: III

RCI:III

 Relacion Incisal: (decidua/ permanente) o Over bite: 3mm o Over jet: 2 mm  Línea Media : Asimétrica, desviada a la derecha en 2 mm.

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INDICES DE HIGIENE ORAL 1° FACTOR DE RIESGO

 Índice de higiene oral de Green y Vermillon SUPERIOR

INFERIOR

5.6

5.1

6.6

7.6

7.1

8.6

BUENO: 0-0.6 ( )

PROMEDIO

1.6

REGULAR: 0.7-1.8 (X)

MALO: 1.9-3.0 ( )

 Índice de higiene oral de O´Leary

Índice Porcentual: 100%

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ODONTOGRAMA 2° Factor: EXPERIENCIA DE CARIES:= 5 lesiones cariosas

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 ARCADA SUPERIOR  Pieza 55: Pieza alineada, de forma cuadrangular , no presenta lesiones  Pieza 54: Pieza alineada. Lesión cariosa penetrante a esmalte y dentina en distal.  Pieza 53: Pieza alineada forma triangular, color blanco lechoso.  Pieza 52: lesión traumática amplia en porción central coronal que divide en dos extremos mesial y distal ,  Pieza 51: Pieza con pequeño desgaste oclusal por lesión traumática.  Pieza 61: Pieza alineada. De forma cuadrangular Sin lesiones, erupción completa  Pieza 62: Pieza alineada. De forma cuadrangular Sin lesiones, erupción completa  Pieza 63: Pieza alineada. forma triangular, color blanco lechoso.  Pieza 64: Pieza alineada. De forma cuadrangular sin lesiones.  Pieza 65: Pieza alineada, de forma trapezoidal en vista oclusal.

 ARCADA INFERIOR  Pieza 75: Pieza alineada, de forma cuadrangular. Lesión cariosa amplia cavitada ubicada en porción distal  Pieza 74: Pieza alineada de forma trapezoidal en vista oclusal  Pieza 73: Pieza alineada de forma cuadrangular, sin lesiones.  Pieza 72: Pieza ligeramente distalisada, de color blanco lechoso. 

Pieza 71: Pieza alineada de forma rectangular. borde incisal recto, color blanco lechoso.

 Pieza 81: Pieza de forma rectangular, color blanco lechoso. Presenta fusión con la pieza 82.  Pieza 82: Pieza de forma rectangular, presenta fusión con pieza 81.  Pieza 83: Pieza alineada de color blanco lechoso, sin lesiones.  Pieza 84: Pieza de forma trapezoidal en vista oclusal. No presenta lesiones  Pieza 85: Pieza de forma cuadrangular, en vista oclusal. Presenta lesión cariosa cavitada de forma amplia ubicada en borde distal.

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PIEZA 54: Imagen radiolucida de tamaño regular en distal compatible con lesión cariosa en esmalte y dentina.

PIEZA 75: Imagen radiolucida de tamaño regular en porción central de la cara oclusal compatible con lesión cariosa en esmalte y dentina.

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PIEZA 85: Imagen radiolucida de gran tama帽o

en porci贸n central y distal de

cara oclusal compatible con lesi贸n cariosa en esmalte y dentina.

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PIEZA 52: Presenta lesión cavitada amplia penetrante a cámara pulpar. PIEZA 51: Imagen radiolucida en borde incisal que compromete esmalte.

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PIEZA 81 y 82: Piezas deciduas 81 y 82fusionadas, En piezas permanentes no se observa fusi贸n.

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE FRONTAL

 Cabeza

: Mesocéfalo

 Cabello

: color negro, liso, bien implantado.

 Cara

: simetría facial, cara redonda tez mestiza, sin facies

características. Presencia de manchas melanicas producto de Mastocitosis o Zona frontal: superficie amplia, sin lesiones visibles. o Zona Ocular: -

Cejas: pobladas, bien implantadas, sin alteración aparente.

Ojos: simétricos, oscuros, grandes, sin alteraciones

o Zona Nasal: tamaño normal, simétricos, alas de nariz conservadas. o Zona Bucal: simétricos, rosados oscuros,

hidratados. sin lesiones

observables. o Zona Auricular: ambas orejas son visibles en la vista frontal, simétricas, sin lesiones visibles.  Cuello: ancho, corto, cilíndrico  Línea Media: simetría  Cinco anchos oculares: se observa simetría en los anchos oculares  Tres Tercios: los tercios medio e inferior son de igual longitud y el tercio superior de mayor longitud.

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE PERFIL  Perfil

: convexo

 Cabello

: color negro, liso, bien implantado.

 Zona frontal : superficie amplia, sin lesiones visibles.  Zona Ocular : cejas pobladas, pestañas de tamaño mediano.  Zona Nasal : tamaño normal, simétricos, tabique nasal sin desviaciones en su trayecto.  Zona Bucal : simétricos, rosados oscuros, hidratados. sin lesiones observables.  Zona Auricular: oreja visible en la vista de perfil, sin lesiones visibles.  Tercio inferior: labio superior hacia adelante , sin lesiones

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE SONRISA Línea Labial: superior (recto), inferior (curvo).

Arco de la sonrisa: ligeramente curvo.

Curva del labio superior: ligeramente plano. Espacios negativos: ausentes

Simetría de sonrisa: simétrica en los dos lados

Plano oclusal: alterado.

Componente dental: se observa hasta las primeras molares, desgaste de piezas antero superior, y proceso de erupción.

Componente gingival: ausente.

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE 45º Perfil: Mesocéfalo

Plano mandibular ligeramente horizontal

Plano oclusal normal

Presencia de manchas melánicas producto de Mastocitosis

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE MAXIMA INTERCUSPIDACION

 Línea media: ligera desviación a la derecha en los dientes inferiores, en relación con los dientes superiores y los frenillos.  Inserción de frenillos: frenillos labial superior de inserción media, frenillo inferior ligeramente hacia la derecha frenillos laterales superiores e inferiores de inserción larga.  Encías: color rosado coral, firme, contorno conservado  Dientes: dentición decidua completa, presencia de diastemas en piezas anteriores, y fusión de piezas 81 y 82.  Oclusión: over bite y over jet registrables.

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE ARCADA SUPERIOR



Forma de la arcada: Ovoide



Paladar duro: simétrico, color rosa pálido. moderadamente profundo, presencia notoria de las rugas palatinas, papila incisal y rafe medio. Sin alteraciones visibles.



Encías (cara palatina): color rosa coral, sin presencia de alteraciones.

Dientes: Presencia de 10 piezas deciduas Lesión cariosa cavitada en ocluso-distal de pieza 54 Fractura coronaria de pieza 52 Desgaste de borde incisal de pieza 51 Lesión cariosa en ocluso-distal de pieza 65

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ANÁLISIS DE FOTOGRAFIA DE ARCADA INFERIOR

Forma de la arcada: Ovoide

Paladar duro: simétrico, color rosa pálido. moderadamente profundo, presencia notoria de las rugas palatinas, papila incisal y rafe medio. Sin alteraciones visibles.

Encías (cara lingual): color rosa coral, sin presencia de alteraciones.

Dientes: Presencia de 10 piezas deciduas Lesión cariosa cavitada en ocluso-distal de pieza 75 Fusión de piezas dentarias 81 y 82 Lesión cariosa cavitada amplia en ocluso-distal de pieza 85

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ANALISIS DE FOTOGRAFIA: LATERALIDAD DERECHA Encía: color rosado coral, sin presencia de alteraciones. Relación canina: tipo III BAUME TIPO: I Plano terminal derecho : Distal

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ANALISIS DE FOTOGRAFIA: LATERALIDAD IZQUIERDA Encía: color rosado coral, sin presencia de alteraciones. Relación canina: tipo III BAUME TIPO: I Plano terminal izquierdo : Distal

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra GutiĂŠrrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

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MAXIMA INTERCUSPIDACION

LATERALIDAD DERECHA

LATERALIDAD IZQUIERDA

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Modelo superior VISTA OCLUSAL

Modelo inferior VISTA OCLUSAL

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra Gutiérrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

ANALISIS DE LOS MODELOS DE ESTUDIO I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL Over bite: 3mm PLANO SAGITAL Over jet: 2 mm

 Oclusión

 Relaciones intermaxilares: ARCO SUPERIOR o BAUME TIPO: I ARCO INFERIOR o BAUME TIPO: I PLANOS TERMINALES PTD: Distal

PTI: Distal

RELACION CANINA RCD: III

RCI:III

PLANO TRANSVERSAL Línea media:

Desviada a la derecha 2mm.

Mordida cruzada posterior:

No presenta.

II. VISTA OCLUSAL SUPERIOR Forma de arco: Ovalado Forma del paladar: Medio profundo Inserción del frenillo labial: medio

INFERIOR Forma de arco: trapezoidal Inserción del frenillo lingual: medio Inserción del frenillo labial: medio

Inserción de frenillos laterales: medio Inserción de frenillos laterales: medio Trastornos del desarrollo: no presenta

Trastornos del desarrollo: no presenta

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PACIENTE CON APARENTE RIESGO AL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO (PRESENTA MASTOCITOSIS)

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra GutiĂŠrrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

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ALIMENTO HORA

1º DIA VIERNES -queso fresco (250 gr.) -taza de té -vaso de agua

2º DIA SABADO

3º DIA DOMINGO

-queso fresco (250 gr.) -taza de té

4º DIA LUNES

- Pan con palta - Vaso de yogurt

- Queso fresco (250 gr.) -taza de té

DESAYUNO

7:30AM

EXTRAS

10:00 AM

---------------

--------------

-yogurt -paquete de galleta vainilla

ALMUERZO

1:30 PM

-arroz chaufa (plato pequeño) - Jugo de piña con azúcar -flan -vaso de agua -1 manzana

- tallarín saltado (plato pequeño) -vaso de agua - 1 manzana

- pescado frito con ensalada - vasito de gelatina -vaso de agua - 1 manzana

- pollo a la plancha -ensalada de choclo, palta y lechuga

EXTRAS

3:00 PM

----------------

------------

-----------

CENA

8:00 PM

-yogurt con hojuelas -pan con palta -vaso de agua

- 1 vaso de yogurt -1 manzana

- porción de pizza -vaso de gaseosa

TOTAL

- 2 alfajores -1/8 de pollo a la brasa -porción de tamal -vaso de gaseosa 2

Análisis de Ingesta de Azucares: 11/4= 3

moderado

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra Gutiérrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Derek Petong Uribe de 5 años y 0 meses, se le sugiere disminuir el consumo de azucares extrínsecos (artificiales) y se le recomienda: Sustituir o por los menos disminuir gradualmente en lo posible aquellos que contengan azúcar artificial (golosinas) por alimentos naturales, sobre todo durante los alimentos extras. Disminuir la cantidad de azúcar en los refresco a la hora del almuerzo preferiblemente acostumbrar al niño a tomar agua sin azúcar. Evitar consumir comidas extras que contengan azúcar o se adhieran fácilmente al diente como galletas. Si va ingerir alimentos o bebidas azucarados, asegurarse que el niño se cepille los dientes inmediatamente después de hacerlo.

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra Gutiérrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

1° FACTOR Índice de Higiene Oral simplificado de Green y Vermillón Escala: 1,6

RIESGO MODERADO

2° FACTOR Experiencia de Caries: ODONTOGRAMA Numero de lesiones cariosas: Total:

RIESGO MODERADO

3° FACTOR EXPOSICION A CARBOHIDRATOS: ANÁLISIS DIETÉTICO Promedio de exposiciones diarias a alimentos cariogénicos: 3 exposiciones RIESGO MODERADO

Riesgo Estomatológico: MODERADO

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra Gutiérrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

SALUD GENERAL: Paciente de sexo masculino de 5 años 0 meses de edad en aparente buen estado de salud, PRESENTA ALERGIA POR MASTOCITOSIS

II)

DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

1. RIESGO ESTOMATOLOGICO : MODERADO

2. TEJIDOS BLANDOS: Gingivitis moderada asociada a placa bacteriana.

3. TEJIDOS DUROS FOSAS Y FISURAS SUCEPTIBLES A CARIES Fosas profundas: Pzas. 64, 74 Y 84

Caries dental: a.

Lesión cariosas simple en esmalte: o Pieza 65 ( ocluso–distal)

Lesiones cariosas irreversibles profunda: o Pulpitis reversible: piezas 54 , 75 y 85 o Pulpitis irreversible: 52

Trastornos de desarrollo: Fusión de piezas 81 y 82

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra Gutiérrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

Fractura : - pieza 52 en porción coronal - Pieza 51 en borde incisal

4. OCLUSIÓN: o Aspecto funcional: respiración nasal o Aspecto dentario: ARCO SUPERIOR o BAUME TIPO: I ARCO INFERIOR o BAUME TIPO: I PLANOS TERMINALES PTD: Distal

PTI: Distal

RELACION CANINA RCD: III

RCI:III

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El paciente

presenta un nivel de riesgo estomatológico moderado. Es

receptivo, colaborador.; además Sus padres prestan mucha importancia a preservar la salud oral de su menor hijo y están dispuestos a colaborar con el tratamiento que se le va a realizar.

Por lo tanto, su pronóstico es FAVORABLE.

HC: 25777 Paciente: Derek Petong Uribe Operador: Roy Ibarra Gutiérrez Tutor: Esp. Carmen Quintana Fecha: 04/05/12

1. FASE SISTEMICA : INTERCONSULTA CON EL PEDIATRA 2. FASE PREOPERATORIA (De acondicionamiento) o Profilaxis de entrada o IHO % de O´leary 3. FASE PREVENTIVA o Motivación IHO Educación al paciente Profilaxis o Fisioterapia Técnica de cepillado Acondicionamiento del cepillo Uso de pasta dental o Fluorización Gel acidulado o Sellantes No invasivo: piezas 64, 74 Y 84 (fosas y fisuras)

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4. FASE CORRECTIVA  OPERATORIA Restauración con resina : Lesión cariosas en esmalte o Pieza 51 ( en borde incisal) (restauración con corona de acetato) o

Pieza 65 (ocluso - distal)



TRATAMIENTOS PULPARES o Pulpotomia: 54, 75 y 85 (restauración con ionomero post tratamiento) o Pulpectomia: Pieza 52 (restauración con corona de acetato)

5. FASE DE MANTENIMIENTO o Refuerzo de motivación y educación preventiva. o Índice de placa bacteriana. o Profilaxis. o Aplicación de gel acidulado o Control cada semana.

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1° CITA o Motivación a la paciente y su apoderado. o Índice de higiene oral (IHO) o Medidas educativas como fisioterapia. o Profilaxis. o Entrega de la ficha dietética. o Topicación con gel acidulado 2° CITA o Índice de higiene oral (IHO) o Profilaxis. o Aplicación

sellante

invasivo

pieza:

Pieza 64, 74 Y 84 o Aplicación de sellante no invasivo en piezas Fusionadas : piezas 81 y 82

3° CITA -

Tercer IHO y profilaxis Colocación de restauraciones preventivas con resina en piezas: Pieza 65 -

Reconstrucción con corona de acetato en pieza 51

4º CITA Pulpectomia pieza 52 5° CITA o Reconstrucción con corona de acetato de pieza 52 o Pulpotomia pieza 54 5° CITA o Pulpotomia pieza 75

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o 6° CITA: Pulpotomia pieza 85 o 7ª CITA : control

Paciente: Derek Petong Uribe

Edad: 5 años 0 meses

Riesgo Sistémico: presenta Mastocitosis Riesgo Estomatológico: Moderado Tipo de paciente: Colaborador