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Nuevo tratamiento endodóncico quirúrgico versus no quirúrgico para las lesiones perirradiculares Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L, Weinstein RL Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................6 DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8 TABLAS......................................................................................................................................................................10 Characteristics of included studies.....................................................................................................................10 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................11 CARÁTULA................................................................................................................................................................12 RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................13 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................14 01 Tasas de éxito de los procedimientos quirúrgicos versus no quirúrgicos......................................................14 01 Tasa de éxito a un año (modelo de efectos fijos)....................................................................................14 02 Tasa de éxito a dos años........................................................................................................................14 03 Tasa de éxito a cuatro años....................................................................................................................14 04 Tasa de éxito a un año (modelo de efectos aleatorios)..........................................................................15

Nuevo tratamiento endodóncico quirúrgico versus no quirúrgico para las lesiones perirradiculares

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Nuevo tratamiento endodóncico quirúrgico versus no quirúrgico para las lesiones perirradiculares Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L, Weinstein RL Esta revisión debería citarse como: Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L, Weinstein RL. Nuevo tratamiento endodóncico quirúrgico versus no quirúrgico para las lesiones perirradiculares (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Fecha de la modificación más reciente: 21 de mayo de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de mayo de 2007

RESUMEN Antecedentes Aunque las tasas de éxito del tratamiento endodóncico inicial mejoraron con el transcurso de los años, la persistencia de la enfermedad periapical está lejos de ser una enfermedad rara. Las opciones de tratamiento más frecuentes para el nuevo tratamiento de los dientes con patosis periapical son el tratamiento ortógrado no quirúrgico y el tratamiento quirúrgico. La selección entre los tratamientos alternativos debe basarse en la evaluación de los respectivos beneficios (principalmente la cicatrización) y riesgos de los estudios consistentes con un nivel alto de pruebas.

Objetivos Probar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el resultado entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento no quirúrgico para el nuevo tratamiento endodóncico de las lesiones perirradiculares.

Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group Trials Register), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE con estrategias de búsqueda adecuadas. La búsqueda manual incluyó ocho revistas dentales.

Se examinaron las bibliografías de los ensayos clínicos relevantes y de los artículos pertinentes para identificar estudios no localizados mediante la búsqueda manual en las revistas. Se estableció contacto con siete fabricantes de instrumentos en el campo de la endodoncia o la cirugía endodóncica o ambos, así como con los autores de los ensayos controlados aleatorios (ECA) identificados para localizar ECA no publicados o en curso. No se aplicó ninguna restricción de idioma. La última búsqueda electrónica se realizó el 3 de abril de 2007.

Criterios de selección Se consideraron para el análisis todos los ECA sobre el nuevo tratamiento de los dientes con patosis periapical en los que se utilizaron enfoques tanto quirúrgicos como no quirúrgicos y con un seguimiento de al menos un año.

Recopilación y análisis de datos Se realizó una evaluación de la calidad de los ECA incluidos y se estableció contacto con los autores para obtener los datos faltantes. Se extrajeron los datos por duplicado, de forma independiente. Se siguieron las guías estadísticas del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group).

Resultados principales Se identificaron tres ECA, dos informaron diferentes datos del mismo estudio clínico. El riesgo de sesgo se juzgó como moderado para un estudio y como alto para el otro. Se siguieron 126 casos durante al menos un año, y 82 presentaron un seguimiento de cuatro años. Al año de seguimiento, la tasa de éxito para el tratamiento quirúrgico fue algo mejor que para el no quirúrgico (cociente de riesgos [CR] 1,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,30). Cuando el seguimiento se extendió a cuatro años (sólo lo hizo un ECA) el resultado para los dos procedimientos se tornó similar.

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Conclusiones de los autores El hallazgo de que las tasas de cicatrización pueden ser mayores para los casos tratados de forma quirúrgica en comparación con los casos tratados de forma no quirúrgica, al menos a corto plazo, se basa en sólo dos ECA. Un único ECA informó que las tasas de cicatrización de medio a largo plazo para los dos procedimientos son muy similares. En la actualidad, existen pruebas escasas para tomar una decisión sólida entre los tratamientos alternativos para el nuevo tratamiento de una patosis perirradicular. Se deben realizar más ECA bien diseñados con seguimientos de al menos cuatro años, y con un tamaño de la muestra consistente, para detectar una diferencia cierta a largo plazo entre los resultados de los dos tratamientos alternativos, si es que existe.

✦ RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Nuevo tratamiento endodóncico quirúrgico versus no quirúrgico para las lesiones perirradiculares No existe ninguna ventaja evidente de la utilización de un enfoque quirúrgico o no quirúrgico para el nuevo tratamiento de las lesiones periapicales en cuanto al resultado a largo plazo. Aunque los casos tratados de forma quirúrgica muestran una tasa de cicatrización levemente mayor después de un año de seguimiento, tal diferencia desaparece a largo plazo. El tratamiento quirúrgico se asocia con un mayor malestar durante el período postoperatorio temprano. Se necesitan estudios aleatorios a largo plazo de alta calidad, con gran poder estadístico y estandarización de todo factor posible que afecte potencialmente el resultado para detectar diferencias entre los resultados de los dos tratamientos, si es que existe alguna.

✦ ANTECEDENTES En años recientes, el número de personas que buscan tratamiento endodóncico aumentó de forma extraordinaria debido a la tendencia conservadora hacia el tratamiento de conducto sobre la extracción del diente (Ruddle 2002). El objetivo del tratamiento de conducto es limpiar y desinfectar el sistema del conducto radicular para reducir el número de microorganismos, extraer el tejido necrótico, y finalmente obturar el sistema para prevenir que vuelva a contaminarse. Se informaron tasas de éxito de hasta 97% para el tratamiento endodóncico inicial (Friedman 2004) pero puede ocurrir un fracaso después del tratamiento. La persistencia de microorganismos dentro del sistema del conducto radicular puede inducir una respuesta inflamatoria e inmune dentro de los tejidos perirradiculares (periapicales) lo que puede producir una destrucción ósea local.

Además, la contaminación de los tejidos perirradiculares por microorganismos y el material de obturación radicular pueden iniciar una reacción a cuerpo extraño, y de ese modo se dificulta la cicatrización del tejido.

Los estudios transversales amplios realizados en diferentes países informaron que la prevalencia de la periodontitis apical y de otras enfermedades perirradiculares después del tratamiento puede exceder 30% de todos los dientes que recibieron una obturación radicular (Boucher 2002; Eriksen 2002; Friedman 2002; Dugas 2003). Estos datos indican una necesidad significativa de tratamiento para esta enfermedad. La planificación del nuevo tratamiento debe incluir una evaluación cuidadosa de la enfermedad periapical, para tomar una decisión entre un nuevo tratamiento no quirúrgico (ortógrado), un

procedimiento quirúrgico (retrógrado) o la extracción de la pieza dental (Ruddle 2002)).

Algunos estudios informaron que una vez que se aborda la enfermedad, la extracción es el tratamiento de primera elección (Hoen 2002). Sin embargo, esta tendencia es decepcionante, dada la posibilidad de tratar de forma conservadora la enfermedad mediante un nuevo tratamiento ortógrado o mediante una cirugía apical (Friedman 2002). Las encuestas entre los profesionales generales y los endodoncistas mostraron una variabilidad significativa en la selección entre el nuevo tratamiento ortógrado y la cirugía, lo que sugiere que el proceso de selección del procedimiento es subjetivo e inconsistente (Smith 1981; Hulsmann 1994; Friedman 2002; Hoen 2002; Kvist 2002; Friedman 2004). En gran medida, esta variabilidad puede depender no sólo de las diferencias individuales en la evaluación de la gravedad de la enfermedad, sino también de la ambigüedad de la información hallada en la bibliografía con respecto al resultado del nuevo tratamiento endodóncico (Kvist 1999; Farzaneh 2004; Paik 2004; Wang 2004; Mead 2005)).

Según los conceptos actuales de la asistencia sanitaria basada en pruebas, la selección entre los tratamientos alternativos se basa en la evaluación de sus respectivos beneficios y riesgos, de estudios consistentes con un alto nivel de pruebas (Sackett 1997; Friedman 2002). Tales estudios son los que se ajustan a los diseños rigurosos y a una metodología bien definida (Fletcher 1988; Sackett 1997). El beneficio principal considerado al evaluar el resultado tanto del procedimiento quirúrgico como del no quirúrgico para el nuevo tratamiento es la probabilidad de cicatrización (Friedman 2002)). El éxito del nuevo tratamiento puede evaluarse mediante una evaluación histológica, clínica o radiográfica de la cicatrización (o una

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combinación de las anteriores), después de un período de seguimiento dado, como se informó en muchos estudios clínicos.

El resultado del tratamiento endodóncico generalmente se evalúa un año después del tratamiento y se clasifica del siguiente modo: (a) "éxito", que incluye dos subcategorías: "cicatrización completa" (normalidad radiográfica y clínica) y "cicatrización incompleta" (normalidad clínica combinada con una radiolucidez reducida y la formación de cicatrices); (b) "cicatrización incierta" (persistencia de radiolucidez en ausencia de signos clínicos y síntomas, o presencia de signos / síntomas clínicos [clínicamente dudoso] asociados con una cicatrización radiográfica incompleta); (c) "fracaso" (presencia de signos clínicos y síntomas combinados con radiolucidez reducida o persistente) (Rud 1972; Molven 1987; Gutmann 1991). Jesslen y colegas determinaron que la validez de un año de seguimiento es predecible en más del 95% de los casos (Jesslen 1995).

Cuando el resultado de un año se registra como "cicatrización incierta", el diente debe evaluarse nuevamente cada año hasta cuatro años después del tratamiento y luego registrarse como éxito o fracaso (Molven 1996)).

Esta revisión pretende comparar las tasas de éxito del tratamiento endodóncico quirúrgico versus no quirúrgico para el nuevo tratamiento de lesiones periapicales, según informes de ensayos clínicos aleatorios, para proporcionar a los clínicos la mejor información basada en pruebas y así guiarlos en el proceso de toma de decisiones.

OBJETIVOS Evaluar los efectos del tratamiento endodóncico quirúrgico versus no quirúrgico para el nuevo tratamiento de dientes con patosis periapical.

Se puso a prueba la siguiente hipótesis nula: No existe ninguna diferencia de resultado entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para el nuevo tratamiento endodóncico de dientes con enfermedad periapical.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) del nuevo tratamiento de los dientes con patosis periapical en los que se aplicaron tanto abordajes quirúrgicos como no quirúrgicos.

Tipos de participantes Pacientes con uno o más dientes bajo tratamiento endodóncico con una enfermedad periapical que requiere un nuevo tratamiento endodóncico.

Tipos de intervención (1) Procedimiento quirúrgico (cirugía endodóncica, cirugía perirradicular, apicectomía, tratamiento retrógrado) y

(2) Procedimiento no quirúrgico (tratamiento ortógrado) para el nuevo tratamiento de los dientes con patosis periapical.

Tipos de medidas de resultado La principal medida de resultado buscada en esta revisión sistemática fue el éxito del nuevo tratamiento a un año de seguimiento, según se determinó mediante evaluación clínica de los signos y síntomas, combinado con el examen radiográfico periapical para evaluar la cicatrización radiográfica.

Cuando estuvo disponible, el resultado se registró en los siguientes puntos temporales: - un año después del nuevo tratamiento - entre uno y cuatro años después del nuevo tratamiento - más de cuatro años después del nuevo tratamiento.

Se registraron los eventos / resultados inesperados si se identificaban en los ECA incluidos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS La estrategia de búsqueda se orientó a identificar todos los ensayos controlados aleatorios publicados (ECA) que trataban el tema de esta revisión. Para la identificación de los estudios a ser incluidos o considerados para esta revisión, se desarrollaron estrategias de búsqueda detalladas para cada base de datos buscada. Estas estrategias se basaron en la estrategia de búsqueda elaborada para MEDLINE (OVID) pero revisada apropiadamente para cada base de datos, para tener en cuenta las diferencias en el vocabulario controlado y las reglas de sintaxis. La estrategia de búsqueda en MEDLINE combinó una estrategia de búsqueda sensible de ECA revisados desde las fases 1 y 2 de la Estrategia de Búsqueda Sensible Cochrane de ECA (según se publica en el apéndice 5b del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones, versión 4.2.6; actualizada en septiembre de 2006). La búsqueda por temas utilizó una combinación de términos de vocabulario controlado (MeSH) y términos de texto libre que se basó en la siguiente estrategia de búsqueda en MEDLINE por medio de OVID: #1 randomized controlled trial.pt. #2 controlled clinical trial.pt. #3 randomized controlled trials.sh. #4 random allocation.sh. #5 double blind method.sh. #6 single blind method.sh. #7 or/1-6 #8 (ANIMALS not HUMAN).sh. #9 7 not 8 #10 clinical trial.pt. #11 exp clinical trials/ #12 (clin$ adj25 trial$).ti,ab. #13 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).ti,ab. #14 placebos.sh. #15 placebo$.ti,ab. #16 random$.ti,ab.

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#17 research design.sh. #18 or/10-17 #19 18 not 8 #20 19 not 9 #21 9 or 19 #22 exp "Tooth Root"/ #23 exp Periapical Diseases/ #24 Tooth Apex/ #25 (((tooth adj root$) or (root$ adj6 teeth) or (tooth adj6 apex$) or (teeth adj6 apex$) or (teeth adj6 apices) or periapical$ or peri-apical$ or periradicular or peri-radicular) and (disease$ or periodontiti$ or abscess$ or granuloma$ or lesion$ or cyst$ or infect$ or inflamm$ or pathosis)).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #26 or/22-25 #27 Apicoectomy/ #28 (endodontic$ and (treat$ or therap$ or surgery or surgical$)).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #29 (apical$ and (surgery or surgical$)).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #30 (surgery or surgical$ or non-surgical$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #31 (apicectom$ or apicoectom$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #32 ((orthograd$ adj6 fill$) or (retrograd$ adj6 fill$)).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #33 ((root adj6 treat$) or (root adj6 therap$) or (root-end adj6 resect$) or (root-end adj6 fill$)).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #34 endodontics/ #35 or/27-34 #36 retreatment/ #37 (re-treat$ or retreat$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] #38 or/36-37 #39 26 and 35 and 38 #40 21 and 39 Bases de datos consultadas Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas siguientes: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (fecha de la última búsqueda: 29 marzo 2007) Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library número 1, 2007) MEDLINE (1966 hasta 3 abril 2007) EMBASE (1974 hasta 3 abril 2007).

Idioma

No se aplicó ninguna restricción de idioma. En caso de necesitarse una traducción, los departamentos universitarios específicos les brindaba la misma a los autores.

Estudios no publicados Se estableció contacto con siete fabricantes de instrumentos para tratamiento ortógrado o cirugía endodóncica o ambos y con los autores de los ECA identificados para identificar ECA no publicados o en curso.

Búsqueda manual Se buscaron manualmente todos los números de las siguientes revistas porque son de especial importancia para esta revisión: • International Endodontic Journal • Journal of Endodontics • Dental Traumatology (anteriormente Dental Traumatology and Endodontics) • Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics • International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery • Journal of Oral and Maxillofacial Surgery • British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery • British Dental Journal • Endodontic Topics.

Cuando estas revistas no fueron examinadas como parte del Programa Cochrane de Búsqueda Manual en Revistas (Cochrane Journal Handsearching Programme), dos revisores (Massimo Del Fabbro [MDF] y Silvio Taschieri [ST]) realizaron la búsqueda manual en las revistas.

Se verificaron las bibliografías de todos los ECA identificados y los artículos de revisión pertinentes para identificar estudios no localizados mediante la búsqueda manual en las revistas.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN Dos revisores (Massimo Del Fabbro [MDF] y Silvio Taschieri [ST]) analizaron de forma independiente los títulos y resúmenes (cuando estaban disponibles) de todos los informes identificados mediante las búsquedas. Se obtuvieron informes completos para los ensayos que parecían reunir los criterios de inclusión o para los cuales había información insuficiente en el título y el resumen como para tomar una decisión clara. Dos revisores evaluaron de forma independiente y por duplicado los informes completos obtenidos a partir de todos los métodos electrónicos y otros métodos de búsqueda, para establecer si los ensayos cumplían con los criterios de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. Todos los estudios que cumplían con los criterios de inclusión fueron evaluados para establecer su validez y para la extracción de los datos. Los estudios rechazados en esta o en etapas subsiguientes se registraron en la tabla "Características de los estudios excluidos" junto con los motivos para la exclusión.

Evaluación de la calidad

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Los dos revisores realizaron la evaluación de calidad de los ensayos incluidos de forma independiente y por duplicado, como parte del proceso de extracción de datos.

Los ensayos incluidos se evaluaron según tres criterios de calidad principales: (1) asignación al tratamiento oculta, registrada como: (a) adecuada, (b) incierta, (c) inadecuada, según se describe en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones 4.2.6 (actualizado en septiembre de 2006); (2) carácter integral de la información sobre los motivos de los retiros por grupo del ensayo, registrado como (a) adecuado, (b) incierto, (c) inadecuado, según se describe en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones 4.2.6 (actualizado en septiembre de 2006); (3) se realizó una evaluación adicional de la calidad para evaluar el método de asignación al azar, los cálculos del tamaño de la muestra, la definición de los criterios de exclusión / inclusión, las definiciones adecuadas de criterios de éxito y la comparabilidad de los grupos control y de tratamiento al ingreso, y la calibración de los evaluadores.

Se estableció contacto con los autores de los ensayos controlados aleatorios (ECA) para obtener aclaración o para solicitar la información faltante cuando fue posible.

Para resumir la validez de los estudios, se agruparon en las siguientes categorías.

(A) Bajo riesgo de sesgo (sesgo posible, sin probabilidad de afectar seriamente los resultados), si se cumplieron todos los criterios.

(B) Riesgo de sesgo moderado (sesgo posible que genera algunas dudas sobre los resultados) si se cumplieron parcialmente uno o más criterios (cuando los autores respondieron que realizaron varios intentos para ocultar la asignación de los pacientes, o proporcionar una explicación para los retiros, pero estos intentos no se juzgaron como ideales, estos criterios se calificaron como "parciales").

(C) Alto riesgo de sesgo (sesgo posible que compromete seriamente la confiabilidad de los resultados) si uno o más criterios no se cumplieron, como se describe en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones 4.2.6 (actualizado en septiembre de 2006).

El cegamiento de la evaluación de resultados no se evaluó como un criterio de calidad. En realidad, los evaluadores de resultado no pueden cegarse al tratamiento cuando evalúan radiografías, que revelan si se aplicó un tratamiento o el otro (en el tratamiento quirúrgico se extirpa el ápice radicular). Los evaluadores pueden cegarse sólo a los pacientes.

Los criterios de evaluación de la calidad se probaron en una prueba piloto con el uso de varios artículos.

Extracción de los datos Dos revisores (MDF, ST) extrajeron los datos de forma independiente, mediante el uso de formularios de extracción de datos diseñados de forma apropiada. Se realizaron pruebas previas de los formularios de extracción de datos en varios documentos y se modificaron según se requirió antes de su

utilización. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Se registraron los siguientes datos de cada ensayo.

• Fecha del estudio, año de publicación, país de origen y fuente de financiamiento del estudio.

• Detalles de los participantes como las características demográficas, los criterios para la inclusión, el tipo y la ubicación de los dientes, el tipo y el tamaño de la lesión periapical, la presencia o ausencia de un perno en el conducto, el tipo de material y los instrumentos utilizados para el tratamiento del sistema del conducto radicular.

• Detalles del tipo de intervención.

• Detalles de los resultados informados, con inclusión del método de evaluación y los intervalos de tiempo después de la intervención.

Síntesis de los datos Para estandarizar los cálculos estadísticos mediante el uso de RevMan, se dicotomizaron los resultados. Todos los casos clasificados como una cicatrización completa o incompleta más los casos clasificados como cicatrización incierta en ausencia de signos clínicos y síntomas se consideraron "exitosos". Los casos clasificados como fracasos más los clasificados como cicatrización incierta en presencia de signos clínicos y síntomas se consideraron "no exitosos". Se planificó realizar tanto análisis en base a los pacientes como en base a los dientes.

Se siguieron las guías estadísticas del Grupo Cochrane de Salud Oral ( Cochrane Oral Health Group) y, para cada ensayo, se calculó el cociente de riesgos junto con intervalos de confianza del 95% para estimar el efecto de las intervenciones.

La heterogeneidad clínica se evaluó mediante la evaluación de los tipos de participantes, intervenciones y medidas de resultado en cada estudio. Sólo se intentaría realizar un metanálisis cuando se hallaran estudios de comparaciones similares que informaran las mismas medidas de resultado. Los cocientes de riesgos se combinaron para los datos dicotómicos mediante el uso de un modelo de efectos fijos. La significación de las diferencias en las estimaciones de los efectos del tratamiento de los diferentes ensayos se evaluó mediante la prueba de heterogeneidad de Cochran. Cuando se detectó heterogeneidad significativa (P < 0,1), se evaluó nuevamente la significación de los efectos del tratamiento mediante el uso de un modelo de efectos aleatorios.

Se realizaron análisis de sensibilidad para examinar el efecto de la asignación al azar y la ocultación de la asignación sobre las estimaciones globales del efecto.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Los detalles de resumen se proporcionan en las tablas "Características de los estudios incluidos" y "Características de los estudios excluidos". La estrategia de búsqueda electrónica proporcionó 17 ensayos. La última búsqueda electrónica se realizó el 3 de abril de 2007. No se recuperó ningún ensayo adicional mediante la búsqueda manual. A partir del análisis de los resúmenes de estos ensayos sólo tres de ellos (Danin 1996; Kvist 1999; Kvist 2000) se consideraron elegibles para

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la inclusión en esta revisión. Dos de estos ensayos (Kvist 1999; Kvist 2000) informan diferentes aspectos del mismo estudio clínico. Se estableció contacto con ambos autores para obtener aclaración sobre algunos aspectos de sus estudios y proporcionaron respuestas adecuadas. Ambos estudios se realizaron en ámbitos clínicos universitarios en Suecia. La última oración de la sección de discusión del artículo por Danin informó que el estudio "actualmente se estaba ampliando y el período de observación prolongado", pero lamentablemente el autor confirmó que no se realizaron esas modificaciones.

También declaró que trataron de hallar nuevamente a los pacientes después de cerca de diez años pero sólo pudieron localizar a un número muy limitado de ellos.

CALIDAD METODOLÓGICA La asignación al azar se realizó mediante el uso de una tabla de secuencia de números generada por computadora en el estudio Danin 1996 , y mediante el uso del "método de minimización" según lo describe Pocock (Pocock 1983) en el estudio Kvist 1999 , con consideración de tres factores de asignación al azar: tamaño de la radiolucidez periapical, la calidad de la obturación y la extensión de la obturación radicular con respecto a la posición apical. En ambos estudios, la asignación a los grupos de tratamiento no se ocultó.

Los motivos para los retiros del estudio o para la exclusión de los pacientes inicialmente seleccionados se describieron de forma clara. Kvist proporcionó una tabla detallada que explicó los datos pocos claros y permitió realizar el análisis de los datos sobre el resultado de su estudio. En realidad, en su artículo sólo se presentó un diagrama que mostraba las tasas de cicatrización con el transcurso del tiempo para los dos grupos de tratamiento (Kvist 1999)).

El cálculo del tamaño de la muestra no se realizó antes del comienzo del estudio en ambos casos.

La definición de los criterios de inclusión / exclusión se consideró adecuada para Kvist 1999 e incierta para Danin 1996.

La comparabilidad de los grupos de control y de tratamiento fue adecuada para Kvist 1999 mientras que en Danin 1996 no se realizó ninguna mención específica sobre este punto, pero ambos grupos presentaron la misma proporción de dientes con lesiones pequeñas (más pequeñas que 5 mm de diámetro).

Ambos estudios adoptaron criterios adecuados para la evaluación de la cicatrización.

Existió un total acuerdo sobre la evaluación de la calidad entre los dos evaluadores. El estudio Danin 1996 se consideró en alto riesgo de sesgo, mientras que el estudio Kvist 1999 se consideró en riesgo de sesgo moderado.

RESULTADOS Tasa de éxito del tratamiento a un año Kvist 1999 comparó los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos durante períodos de seguimiento de seis meses,

uno, dos y cuatro años. Los resultados en el artículo se resumieron sólo mediante un diagrama pero el autor proporcionó los datos numéricos que se consideraron para el presente análisis. Danin 1996 proporcionó el resultado del nuevo tratamiento quirúrgico y no quirúrgico sólo a un año de seguimiento. Los datos de estos dos estudios se dicotomizaron según lo descrito en la sección "Síntesis de los datos" de esta revisión. A un año, los casos tratados de forma quirúrgica mostraron una tasa de cicatrización levemente mayor que los casos tratados de forma no quirúrgica, según se muestra en la figura 1 (Comparación 01; Resultado 01) (cociente de riesgos [CR] 1,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,30).

Dado que se halló heterogeneidad entre los resultados de los estudios (p = 0,05), los datos se evaluaron nuevamente mediante el uso de un modelo de efectos aleatorios (Figura 4) (Comparación 01; Resultado 04), que proporcionó resultados similares (CR 1,19; IC del 95%: 0,76 a 1,87).

Tasas de éxito del tratamiento a dos y cuatro años En Kvist 1999 durante los seguimientos de dos y cuatro años no se registró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los resultados de los dos procedimientos. Los resultados se ilustran en las Figuras 2 (Comparación 01; Resultado 02) y 3 (Comparación 01; Resultado 03). El autor informó que cuatro casos tratados nuevamente de forma quirúrgica clasificados como cicatrizados durante el seguimiento de un año mostraron recurrencia de la radiolucidez apical, o se presentaron con síntomas clínicos en un seguimiento posterior. No se observó ninguna recurrencia de radiolucidez apical en el grupo tratado de forma no quirúrgica.

Otras variables Un artículo posterior realizado por Kvist (Kvist 2000) informó aspectos del mismo estudio que estaban relacionados con el malestar del paciente durante el período postoperatorio temprano. Inicialmente, no se incluyó tal variable entre los resultados de interés para esta revisión. Sin embargo, se consideró que es importante mencionar este aspecto dado que puede ser de importancia en la elección entre los tratamientos alternativos. Este artículo mostró que el nuevo tratamiento quirúrgico se asoció con un dolor significativamente mayor y tumefacción (en cuanto a la frecuencia del informe en lugar de la magnitud) en comparación con el nuevo tratamiento no quirúrgico durante la primera semana después de la cirugía.

También se registró un mayor consumo de analgésicos y antiinflamatorios para los pacientes tratados de forma quirúrgica en comparación con el grupo tratado de forma no quirúrgica.

DISCUSIÓN El objetivo de esta revisión fue comparar los resultados de los procedimientos quirúrgicos versus no quirúrgicos para el nuevo tratamiento de la patosis periapical. Sólo se identificaron tres ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaron la diferencia en el resultado del tratamiento entre estos dos tratamientos alternativos y que fueron apropiados para la

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inclusión en esta revisión (dos de estos ensayos informan diferentes aspectos del mismo estudio clínico). Además, estos estudios presentaron diferencias en la duración del seguimiento, el tamaño de la muestra, y los criterios de éxito radiográfico adoptados.

Se debe considerar que el éxito del tratamiento endodóncico puede ser afectado por muchos factores diferentes como los criterios de inclusión / exclusión de los pacientes, los materiales, los enfoques clínicos, los criterios para la evaluación del éxito, la experiencia y las habilidades clínicas de los profesionales y de los evaluadores, el tipo y la ubicación de la lesión, el uso o no de dispositivos de magnificación para mejorar la percepción visual, o la calidad de vida del paciente después del procedimiento clínico.

La evolución de los materiales y procedimientos clínicos en la endodoncia fue consistente en los últimos años, paralelo a una mejoría constante de los resultados del tratamiento endodóncico con el transcurso de los años. Las tasas generales de éxito como se informaron en los dos estudios parecen bastante bajas si se comparan con las de los estudios más recientes que adoptan los dispositivos de magnificación e instrumental y materiales modernos. Los casos incluidos en los estudios por Kvist y Danin (Danin 1996; Kvist 1999; Kvist 2000) se trataron entre 1989 y principios de los noventa y debe considerarse que el desarrollo rápido de la tecnología puede cuestionar la validez de las conclusiones de los dos estudios.

En esta revisión, los resultados de los dos estudios se manipularon para dicotomizar los datos para el análisis estadístico. La dicotomización se realizó según el criterio de funcionalidad, introducido con anterioridad por otros autores (Friedman 2004). Como un ejemplo, un diente que durante un seguimiento dado muestra una radiolucidez sin cambios o una cicatrización radiográfica incierta, pero se presenta sin signos y síntomas, debe clasificarse como funcional y ser dicotomizado entre los casos exitosos. Según Friedman (Friedman 2004), los casos funcionalmente exitosos incluyen tanto a los casos "cicatrizados" como "en cicatrización". Los últimos casos quizá posean una dinámica de cicatrización lenta y deben seguirse durante un período de tiempo más prolongado para evaluar la evolución a largo plazo. Este hecho demuestra una vez más la necesidad de estudios a largo plazo para la evaluación correcta del éxito del tratamiento en base a la tasa de cicatrización en la endodoncia.

En base a los hallazgos de la presente revisión es difícil proporcionar guías a los clínicos para su proceso de toma de decisiones. El procedimiento quirúrgico parece asociarse con una tasa de cicatrización ósea más rápida (Danin 1996; Kvist 1999) pero también se asocia con un mayor grado de malestar comparado con el nuevo tratamiento no quirúrgico (Kvist 2000).

La ventaja inicial evidente del procedimiento quirúrgico sobre el no quirúrgico desaparece si el seguimiento es prolongado hasta cuatro años. Este hecho podría deberse a (1) una dinámica de cicatrización más lenta en el grupo no quirúrgico o (2) a los fracasos tardíos (recurrencias de la radiolucidez periapical o síntomas clínicos) en el grupo quirúrgico. Con respecto al último

evento, otros autores informaron observaciones similares (Frank 1992) en estudios no controlados que mostraron cerca del 40% de recurrencias de las lesiones periapicales a diez años de seguimiento para los casos tratados de forma quirúrgica.

Se puede considerar que para la infección dentro del conducto, el nuevo tratamiento no quirúrgico es en general más beneficioso dado que busca eliminar las bacterias del interior del sistema del conducto radicular. La cirugía en realidad puede aislar, pero no eliminar por completo, las bacterias endodóncicas. Esta situación puede ser uno de los motivos para explicar los casos que experimentaron una recurrencia de la enfermedad en el estudio Kvist. Si la etiología de la lesión es independiente de la presencia de las bacterias en el sistema del conducto radicular, la cirugía puede considerarse el tratamiento más beneficioso.

Se deben realizar más ECA bien diseñados con seguimientos de al menos cuatro años, y con un tamaño de la muestra consistente, para detectar una diferencia cierta a largo plazo entre los resultados de los dos tratamientos alternativos, si es que existe.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Los resultados de la presente revisión indicarían que no existe ninguna ventaja evidente de la utilización de un enfoque quirúrgico o no quirúrgico para el nuevo tratamiento de las lesiones periapicales en cuanto al resultado a largo plazo.

Aunque se observara una tasa de cicatrización más rápida para los casos quirúrgicos, no existen datos científicos que apoyen el concepto de una diferencia sistemática en el potencial de cicatrización entre el nuevo tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

En conclusión, la elección entre un procedimiento quirúrgico y no quirúrgico debe depender de factores diferentes al mero resultado del tratamiento: estos factores deben incluir la situación clínica inicial del paciente, la preferencia del paciente, la experiencia y habilidad del profesional, el riesgo de complicaciones, la factibilidad técnica y el costo total.

Implicaciones para la investigación Se hallaron muy pocos ensayos controlados aleatorios en esta área. Para comprender si existe una ventaja significativa de la utilización de una técnica quirúrgica o un enfoque no quirúrgico para el tratamiento de las lesiones periapicales se necesitan de forma urgente más ensayos aleatorios a largo plazo bien diseñados. En condiciones ideales, los estudios que procuran comparar diferentes procedimientos de tratamiento deben intentar estandarizar todos los parámetros que afectan potencialmente al resultado. En particular, los factores como el tamaño inicial de la lesión, las características del paciente, el tipo y ubicación del diente, la habilidad del profesional, los procedimientos clínicos, los dispositivos de magnificación, el instrumental y los materiales, las técnicas radiográficas y los criterios de éxito deberían estandarizarse y la preferencia del

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paciente también debería tenerse en cuenta. Tales ensayos, además, deberían ser informados de forma estandarizada, según las guías de los Estándares Consolidados para el Informe de Ensayos (Consolidated Standards of Reporting Trials [CONSORT]) (Moher 2001) (http://www.consortstatement.org/).

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos • No se suministraron las fuentes de financiación

AGRADECIMIENTOS Los revisores desean agradecer a Sylvia Bickley, Coordinadora de la Búsqueda de Ensayos y a Luisa Fernandez, Coordinadora del Grupo Cochrane de Salud Oral, por su ayuda en la preparación de esta revisión y a los Dres. Thomas Kvist y John Danin por proporcionar información sobre sus ensayos.

Recursos internos • No se suministraron las fuentes de financiación

✦ Heinikainen 2002 Heinikainen M, Vehkalahti M, Murtomaa H. Retreatment in endodontics: treatment decisions by general practitioners and dental teachers in Finland.

International Dental Journal 2002;52(3):119-24. 12090260.

REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Danin 1996 {published data only} Danin J, Stromberg T, Forsgren H, Linder LE, Ramskold LO. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 1996;82(2):213-7.

Kvist 1999 {published and unpublished data} Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. Journal of Endodontics 1999;25(12):814-7.

Kvist 2000 {published data only} Kvist T, Reit C. Postoperative discomfort associated with surgical and nonsurgical endodontic retreatment. Endodontics and Dental Traumatology 2000;16(2):71-4.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Betti 2001 Betti LV, Bramante CM. Quantec SC rotary instruments versus hand files for gutta-percha removal in root canal retreatment. International Endodontic Journal 2001;34(7):514-9. 11601768.

Chutich 1998 Chutich MJ, Kaminski EJ, Miller DA, Lautenschlager EP. Risk assessment of the toxicity of solvents of gutta-percha used in endodontic retreatment.

Journal of Endodontics 1998;24(4):213-6. 9641120.

DiBattista 1995 DiBattista P, Bissada NF, Ricchetti PA. Comparative effectiveness of various regenerative modalities for the treatment of localized juvenile periodontitis. Journal of Periodontology 1995;66(8):673-8. 7473009.

Ferrari 1999 Ferrari M, Cagidiaco MC, Kugel G, Davidson CL. Clinical evaluation of a one-bottle bonding system for desensitizing exposed roots. American Journal of Dentistry 1999;12(5):243-9. 10649916.

Friedman 1995 Friedman S, Lost C, Zarrabian M, Trope M. Evaluation of success and failure after endodontic therapy using a glass ionomer cement sealer. Journal of Endodontics 1995;21(7):384-90. 7499981.

Kvist T 2001 Kvist T. Endodontic retreatment. Aspects of decision making and clinical outcome. Swedish Dental Journal Supplement 2001;(144):1-57. 11288682.

Mead 2005 Mead C, Javidan-Nejad S, Mego ME, Nash B, Torabinejad M. Levels of evidence for the outcome of endodontic surgery. Journal of Endodontics 2005;31(1):19-24. 15614000.

Ozalp 2005 Ozalp N, Saroglu I, Sonmez H. Evaluation of various root canal filling materials in primary molar pulpectomies: an in vivo study. American Journal of Dentistry 2005;18(6):347-50.

Peciuliene 2001 Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo M. Isolation of yeasts and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis.

International Endodontic Journal 2001;34(6):429-34. 11556508.

Sikri 1995 Sikri VK, Sikri P. Resinifyng therapy in endodontics. A clinical and radiological evaluation. Indian Journal of Dental Research 1995;6(2):35-9.

9495107.

Siqueira 2002 Siqueira JF Jr, Rocas IN, Favieri A, Machado AG, Gahyva SM, Oliveira JC, et al. Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. Journal of Endodontics 2002;28(6):457-60.

12067129.

Staribratova 2003 Staribratova-Reister K, Reister JP, Attin T, Martus P, Kielbassa AM. Apical leakage in maxillary type IV premolars with three different endodontic treatments. Clinical Oral Investigations 2003;7(3):148-53. 12942351.

Zerella 2005 Zerella JA, Fouad AF, Spangberg LS. Effectiveness of a calcium hydroxide and chlorhexidine digluconate mixture as disinfectant during retreatment of failed endodontic cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 2005;100(6):756-61.

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Referencias adicionales Boucher 2002 Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, Machtou P. Radiographic evaluation of the prevalences and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation. International Endodontic Journal 2002;35(3):229-38.

Dugas 2003 Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky PE, Pharoah MJ, Friedman S. Periapical health and treatment quality assessment of root-filled teeth in two Canadian populations. International Endodontic Journal 2003;36(3):181-92.

Eriksen 2002 Eriksen HM, Kirkevang L, Petersson K. Endodontic epidemiology and treatment outcome: general considerations. Endodontics Topics 2002;2:1-9.

Farzaneh 2004 Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study. Phase I and II: Orthograde retreatment. Journal of Endodontics 2004;30(9):627-33.

Jesslen 1995 Jesslen P, Zetterqvist L, Heimdahl A. Long-term results of amalgam versus glass ionomer cement as apical sealant after apicectomy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 1995;79(1):101-3.

Kvist 2002 Kvist T, Reit C. The perceived benefit of endodontic retreatment.

International Endodontic Journal 2002;35(4):359-65.

Moher 2001 Moher D, Schultz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. The Lancet 2001;357(9263):1191-4.

Molven 1987 Molven O, Halse A, Grung B. Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 1987;16(4):432-9.

Fletcher 1988 Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Clinical epidemiology: The Essentials.

2nd Edition. Baltimore: William & Wilkins, 1988.

Molven 1996 Molven O, Halse A, Grung B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery - radiographic findings 8 to 12 years after treatment.

Journal of Endodontics 1996;22(5):264-8.

Frank 1992 Frank AL, Glick DH, Patterson SS, Weine FS. Long-term evaluation of surgically placed amalgam fillings. Journal of Endodontics 1992;18(8):391-8.

Paik 2004 Paik S, Sechrist C, Torabinejad M. Levels of evidence for the outcome of retreatment. Journal of Endodontics 2004;30(11):745-50.

Pocock 1983 Pocock SJ. Clinical trials. A practical approach. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 1983.

Friedman 2002 Friedman S. Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment failures).

Endodontics Topics 2002;1:54-78.

Rud 1972 Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. International Journal of Oral Surgery 1972;1(4):195-214.

Friedman 2004 Friedman S, Mor C. The success of endodontic therapy - healing and functionality. Journal of the Californian Dental Association 2004;32(6):493-503.

Ruddle 2002 Ruddle CJ. Nonsurgical endodontic retreatment. In: Cohen S, Burns RC, editor(s). Pathways of the pulp. 8th Edition. St Louis Missouri, USA: Mosby, 2002:875-929.

Gutmann 1991 Gutmann JL, Harrison JW. Surgical endodontics. Boston, MA, USA: Blackwell Scientific Publications, 1991.

Hoen 2002 Hoen MM, Pink FE. Contemporary endodontic retreatments: an analysis based on clinical treatment findings. Journal of Endodontics 2002;28(12):834-6.

Hulsmann 1994 Hulsmann M. Retreatment decision making by a group of general dental practitioners in Germany. International Endodontic Journal 1994;27(3):125-32.

Sackett 1997 Sackett D, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1997.

Smith 1981 Smith JW, Crisp JP, Torney DL. A survey: controversies in endodontic treatment and re-treatment. Journal of Endodontics 1981;7(10):477-83.

Wang 2004 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment outcome in endodontics - The Toronto study. Phases I and II: apical surgery. Journal of Endodontics 2004;30(11):751-61.

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TABLAS Characteristics of included studies Study

Danin 1996

Methods

1-year follow-up parallel group randomised trial with 38 patients. 1 patient initially assigned to the non-surgical re-treatment group was later excluded because of uncertainty as to whether the periradicular lesion was associated with the tooth in question.

Participants

Patients with periradicular pathoses with root canal filled incisors, canines, and premolars, referred for specialist treatment at the Department of Endodontics, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.The mean age of the 37 patients (20 men and 17 women) was 52 years (age range 24-80 years). The distribution of cases in relation to the size of the periradicular lesion and to the quality of previous root canal filling was reported.

28 teeth were single-rooted and 9 were double-rooted.

Interventions

Orthograde re-treatment versus retrograde (surgical) re-treatment. In the first group 3 months elapsed between the first phase (preparation of the root canal) and the second one (root canal filling with resin chloroform and softened gutta-percha).

Outcomes

Patients were examined clinically and radiographically 1 year after re-treatment.

Radiographs were examined by 2 different calibrated observers. Treatment outcome was assessed according to the criteria of Rud 1972: complete healing, incomplete healing, uncertain healing, unsatisfactory healing (failure). All cases with symptoms were referred to the 'failure' group. In teeth with 2 treated canals the result of the less successfully treated root was recorded. At 1 year the success rate for surgical and non-surgical re-treatments was, respectively, 58% (11/19) and 28% (5/18).

Notes Allocation concealment

C - Inadequate

Study

Kvist 1999

Methods

4-year follow-up parallel group randomised trial with 99 teeth in 96 patients initially accepted. 4 patients were excluded at the final examination because they did not fulfil eligibility criteria. At the 48-month examination, of the 92 patients (95 teeth) included 3 deceased and 2 withdrawn from the study.

Participants

Consecutive patients referred for root canal re-treatment to the Clinics of Endodontics, Faculty of Odontology, Goteborg University, Sweden, in 1989 to 1992. Maxillary and mandibular incisors and canines were selected for the study. The previous root canal treatment was performed at least 4 years before, or the patients presented with clinical symptoms. 45 patients (47 teeth, mean age 53 years, age range 28-75 years, 16 men and 29 women) were re-treated surgically and 47 patients (48 teeth, mean age 52 years, age range 17-74 years, 22 men and 25 women) were re-treated non-surgically.

Interventions

Orthograde re-treatment versus retrograde (surgical) re-treatment. In the first group 2 weeks elapsed between the first phase (preparation of the root canal) and the second one (root canal filling with resin chloroform and softened gutta-percha).

Outcomes

Patients were clinically and radiographically examined 6, 12, 24, and 48 months after re-treatment. Radiographs were evaluated independently by 2 examiners. Observers used a strict definition of periapical disease and reported a positive finding (healing) only when absolutely certain. At 4 years the healing percentage for surgical and non-surgical re-treatment was, respectively, 60% and 58%.

Notes Allocation concealment

C - Inadequate Página 10

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Characteristics of included studies Study

Kvist 2000

Methods

This article reports different aspects of the study by Kvist 1999. In particular it is here examined the post-operative discomfort associated with surgical and non-surgical endodontic re-treatments.

Participants

Same as Kvist 1999.

Interventions

Same as Kvist 1999. The discomfort was assessed by means of a questionnaire.

Outcomes

Surgical re-treatment is associated with significantly greater discomfort as compared to non-surgical one in the first week post-operatively.

Notes Allocation concealment

C - Inadequate

Characteristics of excluded studies Study

Reason for exclusion

Betti 2001

In vitro trial comparing rotary instruments versus hand files for gutta-percha removal in non-surgical endodontic re-treatment.

Chutich 1998

In vitro trial assessing the toxicity of 3 different solvents of gutta-percha in endodontic re-treatment.

DiBattista 1995

Trial comparing different regenerative modalities for the treatment of localized juvenile periodontitis.

Ferrari 1999

Trial evaluating the efficacy of a bonding system on desensitization of exposed roots with or without acid-etching with 35% phosphoric acid prior to application of the bonding agent.

Friedman 1995

Trial evaluating the success of endodontic treatment or re-treatment using a glass ionomer cement sealer. No surgical re-treatment was performed.

Heinikainen 2002

Survey based on questionnaires, not a clinical study.

Kvist T 2001

Degree thesis of one of the authors of included RCTs. In this publication the articles by Kvist & Reit 1999 and 2000 are attached.

Mead 2005

Review article, not a primary study.

Ozalp 2005

Trial comparing different root canal filling materials in primary molar pulpectomies.

Peciuliene 2001

Trial evaluating microbial flora in microbiological samples from root canals subjected to 2 different modalities of root filling of teeth with chronic apical periodontitis.

Sikri 1995

Clinical study evaluating resinifying therapy in endodontic treatment.

Siqueira 2002

Trial evaluating the incidence of post-operative pain after intracanal procedures in both endodontic treatment and orthograde re-treatment.

Staribratova 2003

In vitro study evaluating apical leakage in extracted premolars.

Zerella 2005

Trial comparing two different disinfectants in non-surgical endodontic re-treatment.

Notas: RCT = randomised controlled trial

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CARÁTULA Titulo

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Autor(es)

Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L, Weinstein RL

Contribución de los autores

Concepción de la revisión (Silvio Taschieri (ST), Massimo Del Fabbro (MDF)).

Diseño y coordinación de la revisión (MDF, ST).

Desarrollo de la estrategia de búsqueda (MDF).

Realización de las búsquedas (MDF, ST).

Resultados de la búsqueda de cribado y recuperación de los documentos contra los criterios de inclusión (MDF, ST).

Valoración de calidad y extracción de datos de los trabajos (MDF, ST).

Comunicación escrita con los autores para solicitar información adicional (MDF).

Manejo de los datos para la revisión e introducción de los datos en RevMan (MDF).

Análisis e interpretación de los datos (MDF, ST).

Redacción de la revisión (MDF).

Aporte de recomendaciones generales sobre la revisión (Tiziano Testori (TT), Luca Francetti (LF), Roberto L Weinstein (RLW)).

Número de protocolo publicado inicialmente

2005/4

Número de revisión publicada inicialmente

2007/3

Fecha de la modificación más reciente"

21 mayo 2007

"Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente

21 mayo 2007

Cambios más recientes

El autor no facilitó la información

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la información

Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores

El autor no facilitó la información

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Dirección de contacto

Dr Massimo Del Fabbro Head of Section of Oral Physiology Department of Odontology, IRCCS Galeazzi Institute University of Milano Via R Galeazzi 4 Milano 20161 ITALY Télefono: +39 02 50319950 E-mail: massimo.delfabbro@unimi.it Facsimile: +39 02 50319960

Número de la Cochrane Library

CD005511

Grupo editorial

Cochrane Oral Health Group

Código del grupo editorial

HM-ORAL

RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Tasas de éxito de los procedimientos quirúrgicos versus no quirúrgicos Resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

01 Tasa de éxito a un año (modelo de efectos fijos)

2

126

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

1.13 [0.98, 1.30]

02 Tasa de éxito a dos años

1

88

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

1.05 [0.94, 1.18]

03 Tasa de éxito a cuatro años

1

82

Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%

0.97 [0.83, 1.13]

04 Tasa de éxito a un año (modelo de efectos aleatorios)

2

126

Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95%

1.19 [0.76, 1.87]

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Tasas de éxito de los procedimientos quirúrgicos versus no quirúrgicos 01.01 Tasa de éxito a un año (modelo de efectos fijos)

01.02 Tasa de éxito a dos años

01.03 Tasa de éxito a cuatro años

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01.04 Tasa de éxito a un año (modelo de efectos aleatorios)

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