Superintendenci a de Entidades Prestadoras de Salud Ing. Carlos Jimeno H. Intendente General
Superintendencia de EPS
El sistema de EPS es s贸lo una parte de un Sistema Integral y Complementario de Seguridad Social en Salud
Ley de Modernización de Seguridad Socia
SITUACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ANTES DE LA LEY 26790
Ley de Modernizaci贸n de Seguridad Socia Razones de la Ley 26790
ESPERA LA RGOS S A L CO STOS A G E DAD D I C I L m P DU ESCASEZ DE MEDICAMENT OS NO ELE
INEQUIDADES
ION SATISFACC IN CCION DE L M EDICO
BAJA CALIDAD
BARRERAS DE ACCESO
MAS RECUPERACION QUE PREVENCION
TIEMPOS D E
ESCASEZ DE RECURSOS
MONOPOLIO
INEFICIENCIA 3
La modernización de la seguridad socialdeen en el Incrementar la cobertura la salud seguridad PERU social
Busca: •
• Promover el aseguramiento individual y colectivo • Complementariedad entre el sector privado y publico • Separar la financiación de la prestación • Promover la prevención antes que la recuperación • Reducir las horas hombre pérdidas por
48 %
de la POBLACIÓN TOTAL (Fuente INEI)
15 15 % %
(Fuente (Fuente ENNIV97) ENNIV97)
22 %
de la POBLACIÓN TOTAL (Fuente ENNIV97)
51 51 % %
(Fuente (Fuente EsSalud) EsSalud)
13 13 % %
(Fuente (Fuente ENNIV97) ENNIV97)
POBLACION QUE SE ATIENDE EN EL SECTOR SUBSIDIADO Los personas que trabajan bajo la modalidad de independiente y las de menor nivel socio-económico son quienes se atienden en el Minsa. Estos últimos suelen recurrir a las postas, mientras que los de niveles socio económicos más elevados, van a los hospitales. CENTRO DE SALUD EN EL QUE SE ATENDIO 100%
13%
18% 80%
44%
19%
24%
21%
80% 20%
37%
60% 40%
100%
60% 32%
20%
Posta: 43%
24% Hospital: 54%
45%
Posta: 39% Hospital: 53% Clínica: 3%
Posta: 65% 66% Hospital: 32% 40% Clínica: 1%
Clínica: 3%
0% A/B
Minsa
43%
20%
61% 33%
0% C Essalud
D Privado
Dependientes Minsa
Essalud
Independientes Privado
Fuente: “Hábitos de uso de seguros y servicios de salud”, encuesta realizada por Apoyo Opinión y Mercado, octubre 2001
Hay una proporción de la población de nivel socio-económico alto o medio alto que se atiende en el Minsa, así como asegurados de Essalud que también lo hacen, a pesar de que no constituye el público objetivo de esta institución.
Población con Empleo Formal
Afiliación colectiva
Riesgos diferenciados
Fondo Fondo común común solidario solidario
Igual coberturas Igual plan de salud
Los de mayor ingreso son solidarios con los de menor ingreso
El El riesgo riesgo se se diluye diluye
Equidad con eficiencia
Riesgo promedio es menor Costo del plan es menor
Los más saludables son solidarios con los menos saludables
Aseguramiento Progresivo / Universal
Aportes diferenciados
Aportes individuales diferenciados
Riesgos individuales diferenciados
Fondo Fondo individual individual no no solidario solidario
El El riesgo riesgo no no se se diluye diluye
Diferentes coberturas Diferentes planes de salud
A menor ingreso, menor acceso a la salud
inequidad A mayor riesgo individual, el e Costo del plan es Mayor ineficiencia A mayor riesgo, menor acceso a la salud
Aseguramiento voluntario
Afiliaci贸n individual
Poblaci贸n Independiente
¿Qué es la capa simple? Conjunto de diagnósticos de mayor frecuencia y menor complejidad, detallados en el Reglamento de la Ley Comprende: • Atenciones ambulatorias: preventivas y recuperativas • Parto normal • Cirugía de día
Cobertura de asegurados potestativos
Plan MĂnimo :
Comprende toda la capa simple y parte de capa compleja. Ejemplo: complicaciones de embarazo, peritonitis, problemas de vesĂcula, cĂĄlculos renales, angina e infarto, fracturas, etc.
El trabajador conserva su derecho a atenderse en EsSalud por prestaciones de capa compleja
El Sistema de EPS:
Descongestiona a ESSALUD y le otorgan condiciones de eficiencia. Permite que el régimen de subsidio se focalice en los pobres. Permite poner el énfasis en la prevención y promoción de la salud Permite que el trabajador ejerza su derecho a la libre elección de la
clínica y el médico que lo atenderá.
Libera al trabajador del “gasto directo de bolsillo”. Sustituye los “copagos ocultos” e imprevisibles en ESSALUD por copagos transparentes y previsibles. Reduce el sobrecosto del empleador constituido por el doble aseguramiento. Contribuye a la universalización de la cobertura en forma sostenible, con equidad y eficiencia. Dinamiza el sector privado de salud. Otorga nuevas oportunidades de trabajo a los
48 48 % %
R É G I M E N
S U B S I D I A D O
R É G I M E N
C O N T R I B U T I V O
(Fuente (Fuente INEI) INEI)
52 52 % %
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Sistema especializado del Seguro Social de Salud que otorga cobertura adicional a los afiliados regulares que laboran en un centro de trabajo que realizan actividades de alto riesgo brindando prestaciones de salud, pensión de invalidez temporal o permanente, pensión de sobrevivencia y gastos de sepelio derivados de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales , no cubiertas por el Régimen de Pensiones a cargo de la ONP y/o AFP Literal l del artículo 2° del D.S. N° 009-07-SA. Artículo 1° del D.S. N° 003-98-SA).
Prestaciones del SCTR SCTR SCTR
Prestaciones Prestaciones Económicas Económicas
Prestaciones Prestaciones Asistenciales Asistenciales
EsSalud EsSalud
EPS EPS
ONP ONP
Compañía Compañía de deSeguros Seguros Privada Privada
•Tener acceso a través de EPS a Clínicas y Centros Médicos para mejores atenciones y beneficios. •Contar con una oportuna atención médica. •Posibilidad de mejorar los beneficios de salud de la capa simple con aportes adicionales o compartidos de acuerdo a negociaciones internas. •No representa mayores egresos para la empresa o compañía. •Tranquilidad por la oportunidad en la atención de su salud y la de sus derechohabientes, disminuyendo el ausentismo al centro de trabajo, perdida de tiempo y traslados de lugares distanciados del centro de labores.
El Trabajador y sus Derechohabientes cuentan con Prestaciones Preventivas y Promocionales como: Educación para la salud Evaluación y control de riesgos Inmunizaciones
También cuentan con Prestaciones de Recuperación de la Salud, como: Atención médica, ambulatoria y hospitalaria Medicinas e insumos médicos Prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles Servicios de rehabilitación Prestación de maternidad, desde el cuidado de la madre gestante y la atención del parto, extendiendose al periodo de puerperio y al cuidado del recién nacido
• Obtener un crédito del 25% del aporte a EsSalud para trasladarlo a una EPS como parte de pago del programa de salud para sus trabajadores y sus derechohabientes. •Disminuir en parte el presupuesto asignado para el otorgamiento de salud a través del Sistema Privado. (Pólizas, Autoseguros) •Obtener mayores beneficios para sus trabajadores y derechohabientes, en cubrir enfermedades preexistentes, desordenes de la salud mental, prestaciones preventivas y promocionales y otros beneficios considerados en el Reglamento.
SALUD Y DESARROLLO ECONÓMICO
Futuro de la Salud en el Perú
• Sistema de Salud: – Equitativo – Solidario – Efectivo – Digno – Con cobertura universal – Adecuado a la realidad nacional
Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud Acceso a toda la Población
Salud Colectiva Actividades en Salud Ambiental y Otras
Salud Individual Regimen Contributivo Essalud Prepagas + EPS
Regimen No Contributivo Seguro Integral de Salud
Establecimientos de Salud Públicos o Privados VISIÓN Todos los residentes en el país tendrán acceso al Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud orientado a la prevención de enfermedades y recuperación de la salud, articulando la protección colectiva e individual y el esfuerzo complementario de actores públicos y privados de los regímenes contributivo y no contributivo; para el logro de una salud integral con equidad, calidad y eficiencia.
BAJO QUE MARCO DESARROLLAR LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
EQUIDAD
CALIDAD
EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
Los Principios
EFIC
IA C N IE
DESC E
CAL
NTRA LIZA CIÓN D IDA
MEDICAMENTOS MAYOR ACC LIBR ESO E EL ECCI ON N O I CC A F S I T SA
USUARIO EMPODERADO
REDES INTEGRADAS
PRIVADO + PUBLICO
ECONOMIAS DE ESCALA
MAS PREVENCION QUE RECUPERACION
“COOPETENCIA”
GERENCIA DEL RIESGO
Estrategias
ROL DE LA SUPERINTENDENCIA Autorizar el funcionamiento de las EPS. Normar el Sistema. Supervisar a las EPS: Solvencia Econ贸mica Planes de Salud y Contratos Infraestructura Calidad de servicio Registrar y Supervisar Entidades Vinculadas. Registrar y supervisar a las Prepagas.
M isi贸n de la SEPS Promover la eficiencia y eficacia de las EPS, fiscalizando su solvencia econ贸mica y financiera, la calidad de la infraestructura y los servicios que prestan y su adecuaci贸n a las normas y principios de la Seguridad Social en Salud, en resguardo de los derechos de los asegurados
Visi贸n de la SEPS Ser la Instituci贸n que, basada en los valores corporativos y competencias t茅cnicas de su personal, garantiza a la comunidad la m谩xima confiabilidad de los servicios privados de Seguridad Social en Salud.
CONSEJO CONSEJODIRECTIVO DIRECTIVO Centro Centrode deConciliación Conciliación yyArbitraje Arbitrajede delalaSEPS SEPS
SUPERINTENDENCIA SUPERINTENDENCIA Oficina de Auditoria Interna INTENDENCIA INTENDENCIA GENERAL GENERAL
Oficina de Sistemas de Información Oficina de Administración y Finanzas Oficina de Comunicaciones
Intendencia Intendenciade deRegulación Regulación yyDesarrollo Desarrollo
Oficina de Planeamiento Oficina de Asuntos Jurídicos
Intendencia Intendenciade deSupervisión, Supervisión, Autorización y Autorización yRegistro Registro
Marco Normativo Constitución Política del Perú Ley N° 26842 - Ley General de Salud Ley N° 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Decreto Supremo N° 009-97-SA Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Decreto Supremo N° 006-97-SA Estatuto de la SEPS Resolución de Superintendencia N° 0292001-SEPS/CD - Reglamento de Organización y Funciones de la SEPS
CONCEPTO DE SUPERVISIÓN REFERENCIA •Reglamentación •Normas •Instrucciones de trabajo •Procedimientos Protocolos •Recomendaciones para la práctica clínica (rpc) •etc.
REALIDAD
A
Proceso Lo que se hace en un momento dado
OBJETIVO B
•Mejoramiento del proceso •Satisfacción de los pacientes •Homologación •Certificación •Etc. Lo que se requiere hacer
C
Modelo de Supervisión • Alcance : – A las Entidades Prestadoras de Salud – A las Entidades Vinculadas – A las Prepagas
• Tipos de Supervisión: – Económica Financiera – Prestacional – Documentaria
Supervisión Prestacional Definición:
Proceso de evaluación, sistemático e interdisciplinario de las características de infraestructura y del proceso de atención que desarrollan los establecimientos vinculados al sistema.
Propósito y Objetivos • Propósito Contribuir al mejoramiento de la calidad de atención. •
Objetivos – Fomentar el desarrollo de mecanismos que mejoren la calidad de la atención. – Identificar problemas en el proceso de atención. – Evaluar y monitorear las condiciones de seguridad de los establecimientos.
Modelo de Supervisión Prestacional Estructura Planta Física Equipamiento Personal
Proceso Foco en actividades clave: organización, atención directa, gestión,protocolos. Selección de procesos que tengan efecto sobre los resultados y que puedan ser corregidos
Reflexiones
Futuro de la Salud en el Perú
• Sistema de Salud: – Equitativo – Solidario – Efectivo – Digno – Con cobertura universal – Adecuado a la realidad nacional
Para el logro de un sector integrado contribuyente a la economía y productividad Como modernizar
Prestación
Financiamiento
Regulación
Construyendo
Una infraestructura de información sobre una adecuada plataforma técnica 42
Regulador MINSA (SEPS)
Regulación y Fiscalización de Proveedores (Sistemas de Acreditación)
Protección e información del consumidor
Regulación y Fiscalización de Financiadores
Paciente Plan de Salud
Atención de Salud
Financiador
Proveedor
(EPS)
(Clínicas, Centros Médicos, etc.)
Convenios o contratos de Servicios a los Beneficiarios
Salud y Economía Las necesidades humanas son ilimitadas pero los recursos son finitos. Las opciones en servicios de salud implican juicios de “La decisión de cuanto asignar al sistema de valor. salud es una decisión social para la cual no existe una respuesta correcta única” OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000
Salud y Economía De la Salud al Desarrollo Económico •
1.Mayor productividad laboral: trabajadores más sanos son más productivos, ganan más, y pierden menos días de trabajo.
•
2. Más inversión doméstica y extranjera: mayor productividad laboral estimula la inversión. Control de enfermedades alienta mayor inversión y turismo.
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3. Mayor ahorro nacional: Personas que viven más años ahorran para su jubilación. Estos ahorros proporcionan fondos para inversión.
•
4. Mayor logro educativo: Niños sanos tienen mayor potencial cognitivo. Tasas de absentismo y abandono de escuela caen.
•
5. Cambios demográficos: Con mejor educación y salud, tasas de fertilidad, mortalidad y dependencia bajan.
•
6. Mayor estabilidad macroeconómica: la caida de la carga de enfermedades incrementa los impuestos Informe de la Comisión sobre la Macroeconomía y la Salud - OMS
El Sistema de Salud • Visión de Futuro La Salud es un Derecho La Salud es un bien social La equidad es un imperativo ético Garantizar el acceso sin restricciones Estándares de calidad Redes de salud efectivas
VISIÓN DEL SECTOR SALUD Acceso Universal y Equitativo a la salud
Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud
Formado por múltiples actores de regímenes contributivo y no contributivo Privados
Públicos Mixtos
Un sector salud articulado y armónico, descentralizado y participativo que garantiza la salud de toda la población a través del acceso universal y equitativo a servicios de salud de una alta calidad, compatibles con la dignidad y realización de la persona humana y el desarrollo integral y sostenido del país.