EPS SALUD IG_III_JORNADA

Superintendenci a de Entidades Prestadoras de Salud Ing. Carlos Jimeno H. Intendente General

Superintendencia de EPS

El sistema de EPS es s贸lo una parte de un Sistema Integral y Complementario de Seguridad Social en Salud

Ley de Modernización de Seguridad Socia

SITUACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ANTES DE LA LEY 26790

Ley de Modernizaci贸n de Seguridad Socia Razones de la Ley 26790

ESPERA LA RGOS S A L CO STOS A G E DAD D I C I L m P DU ESCASEZ DE MEDICAMENT OS NO ELE

INEQUIDADES

ION SATISFACC IN CCION DE L M EDICO

BAJA CALIDAD

BARRERAS DE ACCESO

MAS RECUPERACION QUE PREVENCION

TIEMPOS D E

ESCASEZ DE RECURSOS

MONOPOLIO

INEFICIENCIA 3

La modernización de la seguridad socialdeen en el Incrementar la cobertura la salud seguridad PERU social

Busca: •

• Promover el aseguramiento individual y colectivo • Complementariedad entre el sector privado y publico • Separar la financiación de la prestación • Promover la prevención antes que la recuperación • Reducir las horas hombre pérdidas por

48 %

de la POBLACIÓN TOTAL (Fuente INEI)

15 15 % %

(Fuente (Fuente ENNIV97) ENNIV97)

22 %

de la POBLACIÓN TOTAL (Fuente ENNIV97)

51 51 % %

(Fuente (Fuente EsSalud) EsSalud)

13 13 % %

(Fuente (Fuente ENNIV97) ENNIV97)

POBLACION QUE SE ATIENDE EN EL SECTOR SUBSIDIADO Los personas que trabajan bajo la modalidad de independiente y las de menor nivel socio-económico son quienes se atienden en el Minsa. Estos últimos suelen recurrir a las postas, mientras que los de niveles socio económicos más elevados, van a los hospitales.

CENTRO DE SALUD EN EL QUE SE ATENDIO 100%

13%

18% 80%

44%

19%

24%

21%

80% 20%

37%

60% 40%

100%

60% 32%

20%

Posta: 43%

24% Hospital: 54%

45%

Posta: 39% Hospital: 53% Clínica: 3%

Posta: 65% 66% Hospital: 32% 40% Clínica: 1%

Clínica: 3%

0% A/B

Minsa

43%

20%

61% 33%

0% C Essalud

D Privado

Dependientes Minsa

Essalud

Independientes Privado

Fuente: “Hábitos de uso de seguros y servicios de salud”, encuesta realizada por Apoyo Opinión y Mercado, octubre 2001

Hay una proporción de la población de nivel socio-económico alto o medio alto que se atiende en el Minsa, así como asegurados de Essalud que también lo hacen, a pesar de que no constituye el público objetivo de esta institución.

Población con Empleo Formal

Afiliación colectiva

Riesgos diferenciados

Fondo Fondo común común solidario solidario

Igual coberturas Igual plan de salud

Los de mayor ingreso son solidarios con los de menor ingreso

El El riesgo riesgo se se diluye diluye

Equidad con eficiencia

Riesgo promedio es menor Costo del plan es menor

Los más saludables son solidarios con los menos saludables

Aseguramiento Progresivo / Universal

Aportes diferenciados

Aportes individuales diferenciados

Riesgos individuales diferenciados

Fondo Fondo individual individual no no solidario solidario

El El riesgo riesgo no no se se diluye diluye

Diferentes coberturas Diferentes planes de salud

A menor ingreso, menor acceso a la salud

inequidad A mayor riesgo individual, el e Costo del plan es Mayor ineficiencia A mayor riesgo, menor acceso a la salud

Aseguramiento voluntario

Afiliaci贸n individual

Poblaci贸n Independiente

¿Qué es la capa simple?

Conjunto de diagnósticos de mayor frecuencia y menor complejidad, detallados en el Reglamento de la Ley Comprende: • Atenciones ambulatorias: preventivas y recuperativas • Parto normal • Cirugía de día

Cobertura de asegurados potestativos

Plan MĂ­nimo :

Comprende toda la capa simple y parte de capa compleja.

Ejemplo: complicaciones de embarazo, peritonitis, problemas de vesĂ­cula, cĂĄlculos renales, angina e infarto, fracturas, etc.

El trabajador conserva su derecho a atenderse en EsSalud por prestaciones de capa compleja

El Sistema de EPS:

 Descongestiona a ESSALUD y le otorgan condiciones de eficiencia.  Permite que el régimen de subsidio se focalice en los pobres.  Permite poner el énfasis en la prevención y promoción de la salud  Permite que el trabajador ejerza su derecho a la libre elección de la

clínica y el médico que lo atenderá.

 Libera al trabajador del “gasto directo de bolsillo”.  Sustituye los “copagos ocultos” e imprevisibles en ESSALUD por copagos transparentes y previsibles.  Reduce el sobrecosto del empleador constituido por el doble aseguramiento.  Contribuye a la universalización de la cobertura en forma sostenible, con equidad y eficiencia.  Dinamiza el sector privado de salud.  Otorga nuevas oportunidades de trabajo a los

48 48 % %

R É G I M E N

S U B S I D I A D O

R É G I M E N

C O N T R I B U T I V O

(Fuente (Fuente INEI) INEI)

52 52 % %

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Sistema especializado del Seguro Social de Salud que otorga cobertura adicional a los afiliados regulares que laboran en un centro de trabajo que realizan actividades de alto riesgo brindando prestaciones de salud, pensión de invalidez temporal o permanente, pensión de sobrevivencia y gastos de sepelio derivados de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales , no cubiertas por el Régimen de Pensiones a cargo de la ONP y/o AFP Literal l del artículo 2° del D.S. N° 009-07-SA. Artículo 1° del D.S. N° 003-98-SA).

Prestaciones del SCTR SCTR SCTR

Prestaciones Prestaciones Económicas Económicas

Prestaciones Prestaciones Asistenciales Asistenciales

EsSalud EsSalud

EPS EPS

ONP ONP

Compañía Compañía de deSeguros Seguros Privada Privada

•Tener acceso a través de EPS a Clínicas y Centros Médicos para mejores atenciones y beneficios.

•Contar con una oportuna atención médica.

•Posibilidad de mejorar los beneficios de salud de la capa simple con aportes adicionales o compartidos de acuerdo a negociaciones internas.

•No representa mayores egresos para la empresa o compañía.

•Tranquilidad por la oportunidad en la atención de su salud y la de sus derechohabientes, disminuyendo el ausentismo al centro de trabajo, perdida de tiempo y traslados de lugares distanciados del centro de labores.

El Trabajador y sus Derechohabientes cuentan con Prestaciones Preventivas y Promocionales como:  Educación para la salud  Evaluación y control de riesgos  Inmunizaciones

También cuentan con Prestaciones de Recuperación de la Salud, como:  Atención médica, ambulatoria y hospitalaria  Medicinas e insumos médicos  Prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles  Servicios de rehabilitación  Prestación de maternidad, desde el cuidado de la madre gestante y la atención del parto, extendiendose al periodo de puerperio y al cuidado del recién nacido

• Obtener un crédito del 25% del aporte a EsSalud para trasladarlo a una EPS como parte de pago del programa de salud para sus trabajadores y sus derechohabientes.

•Disminuir en parte el presupuesto asignado para el otorgamiento de salud a través del Sistema Privado.

(Pólizas, Autoseguros) •Obtener mayores beneficios para sus trabajadores y derechohabientes, en cubrir enfermedades preexistentes, desordenes de la salud mental, prestaciones preventivas y promocionales y otros beneficios considerados en el Reglamento.

SALUD Y DESARROLLO ECONÓMICO

Futuro de la Salud en el Perú

• Sistema de Salud: – Equitativo – Solidario – Efectivo – Digno – Con cobertura universal – Adecuado a la realidad nacional

Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud Acceso a toda la Población

Salud Colectiva Actividades en Salud Ambiental y Otras

Salud Individual Regimen Contributivo Essalud Prepagas + EPS

Regimen No Contributivo Seguro Integral de Salud

Establecimientos de Salud Públicos o Privados VISIÓN Todos los residentes en el país tendrán acceso al Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud orientado a la prevención de enfermedades y recuperación de la salud, articulando la protección colectiva e individual y el esfuerzo complementario de actores públicos y privados de los regímenes contributivo y no contributivo; para el logro de una salud integral con equidad, calidad y eficiencia.

BAJO QUE MARCO DESARROLLAR LA REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

EQUIDAD

CALIDAD

EFICIENCIA

UNIVERSALIDAD

SOLIDARIDAD

Los Principios

EFIC

IA C N IE

DESC E

CAL

NTRA LIZA CIÓN D IDA

MEDICAMENTOS MAYOR ACC LIBR ESO E EL ECCI ON N O I CC A F S I T SA

USUARIO EMPODERADO

REDES INTEGRADAS

PRIVADO + PUBLICO

ECONOMIAS DE ESCALA

MAS PREVENCION QUE RECUPERACION

“COOPETENCIA”

GERENCIA DEL RIESGO

Estrategias

ROL DE LA SUPERINTENDENCIA Autorizar el funcionamiento de las EPS. Normar el Sistema.

Supervisar a las EPS: Solvencia Econ贸mica Planes de Salud y Contratos Infraestructura Calidad de servicio Registrar y Supervisar Entidades Vinculadas.

Registrar y supervisar a las Prepagas.

M isi贸n de la SEPS Promover la eficiencia y eficacia de las EPS, fiscalizando su solvencia econ贸mica y financiera, la calidad de la infraestructura y los servicios que prestan y su adecuaci贸n a las normas y principios de la Seguridad Social en Salud, en resguardo de los derechos de los asegurados

Visi贸n de la SEPS Ser la Instituci贸n que, basada en los valores corporativos y competencias t茅cnicas de su personal, garantiza a la comunidad la m谩xima confiabilidad de los servicios privados de Seguridad Social en Salud.

CONSEJO CONSEJODIRECTIVO DIRECTIVO Centro Centrode deConciliación Conciliación yyArbitraje Arbitrajede delalaSEPS SEPS

SUPERINTENDENCIA SUPERINTENDENCIA Oficina de Auditoria Interna INTENDENCIA INTENDENCIA GENERAL GENERAL

Oficina de Sistemas de Información Oficina de Administración y Finanzas Oficina de Comunicaciones

Intendencia Intendenciade deRegulación Regulación yyDesarrollo Desarrollo

Oficina de Planeamiento Oficina de Asuntos Jurídicos

Intendencia Intendenciade deSupervisión, Supervisión, Autorización y Autorización yRegistro Registro

Marco Normativo  Constitución Política del Perú  Ley N° 26842 - Ley General de Salud  Ley N° 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud  Decreto Supremo N° 009-97-SA Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud  Decreto Supremo N° 006-97-SA Estatuto de la SEPS  Resolución de Superintendencia N° 0292001-SEPS/CD - Reglamento de Organización y Funciones de la SEPS

CONCEPTO DE SUPERVISIÓN REFERENCIA •Reglamentación •Normas •Instrucciones de trabajo •Procedimientos Protocolos •Recomendaciones para la práctica clínica (rpc) •etc.

REALIDAD

A

Proceso Lo que se hace en un momento dado

OBJETIVO B

•Mejoramiento del proceso •Satisfacción de los pacientes •Homologación •Certificación •Etc. Lo que se requiere hacer

C

Modelo de Supervisión • Alcance : – A las Entidades Prestadoras de Salud – A las Entidades Vinculadas – A las Prepagas

• Tipos de Supervisión: – Económica Financiera – Prestacional – Documentaria

Supervisión Prestacional  Definición:

Proceso de evaluación, sistemático e interdisciplinario de las características de infraestructura y del proceso de atención que desarrollan los establecimientos vinculados al sistema.

Propósito y Objetivos • Propósito Contribuir al mejoramiento de la calidad de atención.

•

Objetivos – Fomentar el desarrollo de mecanismos que mejoren la calidad de la atención.

– Identificar problemas en el proceso de atención.

– Evaluar y monitorear las condiciones de seguridad de los establecimientos.

Modelo de Supervisión Prestacional Estructura  Planta Física  Equipamiento  Personal

Proceso  Foco en actividades clave: organización, atención directa, gestión,protocolos.  Selección de procesos que tengan efecto sobre los resultados y que puedan ser corregidos

Reflexiones

Futuro de la Salud en el Perú

• Sistema de Salud: – Equitativo – Solidario – Efectivo – Digno – Con cobertura universal – Adecuado a la realidad nacional

Para el logro de un sector integrado contribuyente a la economía y productividad Como modernizar

Prestación

Financiamiento

Regulación

Construyendo

Una infraestructura de información sobre una adecuada plataforma técnica 42

Regulador MINSA (SEPS)

Regulación y Fiscalización de Proveedores (Sistemas de Acreditación)

Protección e información del consumidor

Regulación y Fiscalización de Financiadores

Paciente Plan de Salud

Atención de Salud

Financiador

Proveedor

(EPS)

(Clínicas, Centros Médicos, etc.)

Convenios o contratos de Servicios a los Beneficiarios

Salud y Economía  Las necesidades humanas son ilimitadas pero los recursos son finitos.  Las opciones en servicios de salud implican juicios de “La decisión de cuanto asignar al sistema de valor. salud es una decisión social para la cual no existe una respuesta correcta única” OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000

Salud y Economía De la Salud al Desarrollo Económico •

1.Mayor productividad laboral: trabajadores más sanos son más productivos, ganan más, y pierden menos días de trabajo.

•

2. Más inversión doméstica y extranjera: mayor productividad laboral estimula la inversión. Control de enfermedades alienta mayor inversión y turismo.

•

3. Mayor ahorro nacional: Personas que viven más años ahorran para su jubilación. Estos ahorros proporcionan fondos para inversión.

•

4. Mayor logro educativo: Niños sanos tienen mayor potencial cognitivo. Tasas de absentismo y abandono de escuela caen.

•

5. Cambios demográficos: Con mejor educación y salud, tasas de fertilidad, mortalidad y dependencia bajan.

•

6. Mayor estabilidad macroeconómica: la caida de la carga de enfermedades incrementa los impuestos Informe de la Comisión sobre la Macroeconomía y la Salud - OMS

El Sistema de Salud • Visión de Futuro La Salud es un Derecho La Salud es un bien social La equidad es un imperativo ético Garantizar el acceso sin restricciones Estándares de calidad Redes de salud efectivas

VISIÓN DEL SECTOR SALUD Acceso Universal y Equitativo a la salud

Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud

Formado por múltiples actores de regímenes contributivo y no contributivo Privados

Públicos Mixtos

Un sector salud articulado y armónico, descentralizado y participativo que garantiza la salud de toda la población a través del acceso universal y equitativo a servicios de salud de una alta calidad, compatibles con la dignidad y realización de la persona humana y el desarrollo integral y sostenido del país.