V CONFERENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL DE CALIDAD EN SALUD 28 – 30 DE NOVIEMBRE 2007
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN DESINFECCION DE ALTO NIVEL
Lic. Maria Elena Yeckle Enfermera Jefe de la Central de Esterilización
HNDA C
INICIO INICIO DEL INICIO INICIO DEL PROCESO DEL PROCESO DEL RECEP. RECEP.MATERIAL MATERIAL EMERGENCIA EMERGENCIADE DE MED-CIR-PED-GIN MED-CIR-PED-GIN
RECEP. RECEP.MATERIAL MATERIAL QUIRÓFANOS QUIRÓFANOSDE DE ELECT-EMERG-OFT ELECT-EMERG-OFT
UNIDAD MODELO DE CENTRAL DE ESTERILIZACION REGISTRO Y REGISTRO Y CONTROL DE CONTROL DE MATERIAL MATERIAL SUCIO SUCIO
SELECCIÓN SELECCIÓN DESCONTAM. DESCONTAM. LIMPIEZA LIMPIEZA
RECEP. RECEP.MATERIAL MATERIAL TÓPICOS TÓPICOSDE DE CEXT-C.M-CCEXT-C.M-CMEN-RX MEN-RX
DISTRIBUCIÓN DISTRIBUCIÓN DE DEMATERIAL MATERIAL AAUSUARIOS USUARIOS
FIN FINDEL DEL PROCESO PROCESO
LAVADO LAVADO SECADO SECADO DESINFECCION DESINFECCION
PREPARACIÓ PREPARACIÓ NNYYEMPAQUE EMPAQUE REGISTRO REGISTRODE DE INFORMACIÓN INFORMACIÓN MATERIAL MATERIAL ESTERIL ESTERIL
ALMACENAMIENTO ALMACENAMIENTO TEMPORAL TEMPORALDEL DEL MATERIAL MATERIAL ESTERILIZADO ESTERILIZADO
NO
SSI
CARGADO CARGADO ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN DESCARGADO DESCARGADO
CONTROL CONTROL CALIDAD CALIDADDE DE ESTERILIZACIO ESTERILIZACIO NN
Desinfección. NORMA: “Todo artículo semicritico que no pueda ser esterilizado deberá llevarse a cabo la desinfección de acuerdo al criterio de indicación”. Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, 2002
CRITERIOS DE INDICACION PARA LA DESINFECCION Las tres Categorias de los Objetos son: • CRITICOS, penetran en sistema vascular o tejido esteril. • SEMICRITICOS, se ponen en contacto con mucosas o piel no intacta; y • NO CRITICOS, se ponen en contacto con piel intacta, pero no con mucosas.
El esquema de esta clasificación es tan claro y lógico que, Profesionales de Control de Infecciones (PCI) y otros, lo han conservado, perfeccionado y utilizado con éxito a la hora de planear metodos para la desinfeccion o esterilizacion.
Desinfección
Desinfección de Nivel Alto. Desinfección de Nivel Intermedio Desinfección de Nivel Bajo.
Desinfección de Nivel Alto Elimina todos los microorganismos no esporulados incluyendo los virus resistentes y Mycrobacterium Tuberculosis. No elimina esporas ni priones. Desinfección de Nivel Intermedio Elimina formas vegetativas de algunas bacterias. Elimina sólo en circunstancias especiales el Mycrobacterium Tuberculosis. Elimina hongos. Elimina la mayoría de los virus de tamaño pequeño no lipidico. Desinfección de Bajo Nivel Elimina algunas bacterias patógenas en su forma vegetativa. Algunos hongos. No elimina Mycobacterium Tuberculosis, ni virus de tamaño pequeño.
Desinfección de Alto Nivel •En la practica si los artículos semicríticos resistieran el calor no existiría la necesidad de contar con DAN.
•Por consenso se acepta que los artículos semicríticos sean procesados por DAN.
•Basado
en que las mucosas son resistentes a las esporas.
¿Qué nos preocupa? Creciente demanda por su uso Aumento de pacientes susceptibles que
requieren de su uso
Patogenos emergentes de nuevas enfermedades
factibles de ser contraídas por medio de las endoscopías
Necesidad de dar servicios de calidad a nuestros
pacientes
¿Qué nos preocupa?
Son equipos complejos y de alto costo Tienen muchos accesorios que hacen difícil su
limpieza y desinfección
Su uso implica llegar a zonas estériles del
organismo
Son fuentes de para y entre pacientes
“Los Endoscopios por definición son artículos semi-críticos “ Basados en el conocimiento que el tracto gastrointestinal no es una cavidad estéril, que la mucosa gastrointestinal indemne es resistente a esporas bacterianas y que existen estudios que no demuestran diferencias en las tasas de infección cuando los artículos son esterilizados o desinfectados de alto nivel, la Norma del MINSA año 2002 RECOMIENDA que estos artículos sean procesados en Desinfección de Alto Nivel . No obstante debe considerarse que en la mayoría de los procedimientos a través de su lumen pueden introducirse pinzas de biopsias o instrumental para cirugía que si constituyen artículos críticos , los que SIEMPRE deben ser ESTERILES.
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS PROBLEMAS…. Información documentada
de infecciones via endoscópica Fallas en el reprocesamiento
de endoscopios
QUE HACER ENTONCES??
Infecciones por Endoscopías Poco frecuentes pese al elevado número de
endoscopías digestivas. Pueden ser severos o incluso letales. Incidencia ha disminuido (1 a 1.8 x millón de procedimientos), a partir de la aplicación de protocolos de limpieza y desinfección. Endoscopía biliar: se reportan infecciones en 1% de procedimientos, con mortalidad de 25% de pacientes infectados.
Las infecciones asociadas a endoscopías son
ocasionadas por bacterias (incluyendo micobacterias), hongos, parásitos y virus; siendo los microorganismos más comunes: Salmonella sp, Pseudomona aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis S. stercolaris y Virus de Hepatitis B.
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS Limitaciones para el Reprocesamiento
Equipos con alta carga de suciedad, difíciles de lavar, secar e inspeccionar
Equipos estructuralmente complejos
Existe variabilidad en el proceso final
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 1. Suciedad Proteinas, carbohidratos, endotoxinas¹ Staph, Strep, Diptheroids, Candida ….:
Bronco — H.parainfluenza, Acinetobacter Gastro — Lactobacillus, Pseudomonas Colon — E.coli, Klebsiella²
Patogenos
TB, Aspergillus, HBV, HCV, Psuedomonas, Staph, Salmonella
¹Alfa, Michelle et al. A survey of reprocessing methods, residual viable bioburden and soil levels…” Infection control and Hospital Epidemiology. April 2002 pp198-205 ²Alfa, Michelle and Sitter, D.L. In hospital evaluation of OPA as a high level disinfectant for flexible endoscopes. Journal of Hospital Infection. (1994) 26,15-26.
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 2. Equipos complejos
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 2. Proceso de limpieza complejo Múltiples lúmenes y canales
Pequeños diámetros
De difícil acceso
No son visibles
Confusos
Para limpiar
Para conectar al lavado
MATERIAL DELICADO y de ALTO COSTO Difícil de limpiar y desinfectar o esterilizar
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 3. Método de Reprocesamiento Eficacia de los detergentes Tipo de lavado D.A.N. o Esterilización
La seguridad del paciente depende de las Buenas
Prácticas de Reprocesamiento Lavado, Enjuague, Secado, D.A.N., Enjuague, Empaque, Traslado Lavado, Enjuague, Secado, Empaque, Esterilización, Traslado
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS Qué hacer entonces ??
MINIMIZAR LOS ERRORES Asegurar la limpieza, desinfección o esterilización Entrenar y Capacitar permanentemente a los equipos Supervisar el Procedimiento Validar el proceso para dar Garantías de Calidad y seguridad
a los Usuarios
Características de los Agentes de D.A.N. Amplio espectro Estabilidad frente a la materia orgánica Compatibilidad con el material de los equipos Contar con indicadores que midan su actividad o Concentración Mínima Efectiva indicada para el proceso No tóxicos para el manipulador ni paciente Vida media prolongada Biodegradable.
Características de los Agentes de D.A.N. De acción rápida No afectado por factores ambientales Fácil de usar Costo/eficiencia favorable Soluble Estable
MECANISMOS DE ACCION Daño de la pared celular Alteración de la permeabilidad de la membrana y pared
celular Alteración de las moléculas de proteínas y ácidos nucleicos Inhibición enzimática
CONDICIONES QUE INFLUYEN PARA LA ACCIÓN Presencia de materia orgánica Tipo y carga de microorganismos Tiempo de exposición Fuerza y concentración del agente desinfectante Enjuague, secado, empaque y almacenamiento
DESINFECTANTES DE USO COMUN GERMICIDA CONCENTRACION NIVEL DE ELIMINA ATENCION Bacterias Virus lipof Virus hidrof. M. Tbc Hongos Esporas Alcohol Etilico 60- 95 % Int. Si SI No SI Si No Per贸xido de 3 - 25 % Alto Si Si Si Si Si Si Hidrogeno Formaldehido 3 - 8 % Alto / Int. Si Si Si Si Si Si Amonios 0.4 - 1.6 % Bajo si si No No si si Cuaternarios acuoso fen贸licos 0.4 - 5 % Int./ Bajo si si si No si si acuoso Cloro y 100 - 5000 Int. si si si si si No derivados ppm C I ,libre Yod贸foros 30 - 50 ppm Int. si si si No si No yodo libre Glutaraldehido 2% Alto Si Si Si Si Si Si MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CARACTERISTICAS DE LOS DESINFECTANTES GERMICIDA
Corrosivo
Efecto
Inactivación por
Residual materia organica
IRRITANTE
Toxico
Alcohol Etilico
SI
No
SI
No
SI
Peróxido de hidrogeno 6% estabilizado
SI
No
No
SI
SI
formaaldehido
No
SI
No
SI
SI
Amonios Cuaternarios
No
No
SI
SI
SI
fenólicos
SI
SI
No
SI
SI
Cloro y derivados
SI
SI
SI
SI
SI
Yodóforos
SI
SI
SI
SI
SI
Glutaraldehido
No
SI
No
SI
SI
Observación Dañan la cubierta de los lentes se evapora rapido.
Escasa información de literatura Su uso esta limitado a los filtros de Hemodiálisis por ser irritante y toxico. No se recomienda para desinfe_ cción de equipos. No debe ser usado en Unidades de recien nacidos. Es corrosivo en metales, se inactiva con material organico. Su uso es limitado porque pueden crecer en el bacterias Gran(-) . Elimina M. Tbc con tiempo de contacto sobre 20 minutos.
MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Glutaraldehido … Es un dialdehido. La solución madre es ácido (ph = 2,5) y en este estado en general sus
propiedades microbianas son menores. Para tener propiedades desinfectantes de alto nivel la solución madre debe ser alcalinizada mediante el uso de agentes que llevan el pH de la solución a 7.5 – 8.5. En este estado la solución alcanza el máximo de su capacidad microbicida, pero se hace inestable debido a la polimerización de las moléculas que bloquean los grupos aldehidos responsable de su actividad microbicida. Las formulaciones convencionales de glutaraldehido, tienen una duración de 14 días. En el mercado existen soluciones de 28 días de vida útil a las cuales se le han agregado estabilizantes, pero los fabricantes no recomiendan estas formulaciones para endoscopios porque se han detectado daños en la fibra óptica, debido a la presencia de surfactantes en su formulación.
Mecanismo de acción … Los glutaraldehidos actúan por alquilación de los
grupos amino, sulfidrilo, hidroxilo y carboxilo alterando el ARN, ADN de la síntesis proteica en microorganismos. El tiempo requerido para obtener la DAN con Glutaraldehído, no debe ser inferior a 20 minutos y a temperatura ambiente de 20° C
GENERALIDADES … El Glutaraldehído es el agente mas usado en la
actualidad como desinfectante de alto nivel de equipos médicos, tales como endoscopios. El producto es tóxico al ser inhalado y al entrar en contacto con piel y mucosas.
TOXICIDAD …. En el personal que manipula este agente químico existe
una alta frecuencia de: irritación ocular rush cutáneo rinorrea cefalea tos y respiración jadeante. Es necesario considerar que la emisión de vapores de Glutaraldehído se incrementa al aumentar la temperatura ambiental, lo que es importante especialmente cuando los sistemas de ventilación son inadecuados
Toxicidad … Existen varios brotes de colitis y proctitis con mas de 1500 pacientes
afectados relacionados con endoscopios mal enjuagados post inmersión en glutaraldehido. Los síntomas a menudo se inician entre 6 y 24 horas post procedimiento. Los síntomas habituales son diarrea, tenesmo, cólicos abdominales y sangramiento rectal. Las náuseas, vómitos, fiebre y calofríos son de presentación ocasional. El contacto de glutaraldehido en la piel y uñas puede producir manchas de color café. También se ha reportado lesiones dolorosas y dermatitis de contacto que pueden persistir por meses.
PREVENCIÓN …. El personal que manipule este agente debe protegerse con
delantal, guantes, mascarilla para gases y lentes. Glutaraldehido debe ser conservado y mantenido en recipientes tapados. Las salas donde se utilice deben tener un sistema de extracción de aire (10 recambios por hora).
ORTHOPHTALDEHIDO
Aprobado por la FDA en 1991 y MINSA/2002 Su concentración de uso es de 0.55% Posee actividad microbicida probada Tiene gran estabilidad en rangos de ph entre 3 y 9 No requiere de activación Es estable por 14 días Presenta buena compatibilidad con los equipos No presenta efectos nocivos ni irritación nasal y ocular.
ORTHOPHTALALDEHIDO Tiempo de inmersión de este producto son diferentes en
Europa, Canadá y EUA (5 – 10 y 12 minutos, respectivamente). En Perú el MINSA recomienda 12 minutos para Desinfección de Alto nivel.
Cuadro Comparativo De Desinfectantes De Alto Nivel 1
2
3
SI
NO
NO
Amplio espectro
Amplio espectro
Amplio espectro
Alto
No existe
No existe
Tiras CME
Tiras CME
Tiras CME
Amplia
Amplia
Amplia
Sangre
Coagula
No coagula
No coagula
Tejidos
Fija
No fija
No fija
Control de procesos
No
Tiñe materia orgánica, vira a color celeste
No
14 días
14 días
30 días
Tiempo de Inmersión
20’
12’-10°-5°-
10’
Toxicidad ambiental
Tóxico
No es tóxico no produce vapores
No es tóxico no produce vapores
Toxicidad respiratoria
No existe
No existe
CARACTERISTICAS Requiere activación Efectividad Vapores (riesgos) Monitores Compatibilidad
Duración en uso
Riesgo para el manipulador Limitaciones
Toxicidad ambiental y del manipulador
ANIOXYDE 1000 Acido peracĂŠtico (A.P.A.)
Criterios que deben considerarse
eficacia antimicrobiana no corroe el material atoxico estabilidad química
Composición
Producción extemporánea de ácido peracético
Sistema PHERA
1.500 a 900 ppm de ácido peracético
3 % de peróxido de hidrógeno
ausencia de ácido acético
INFO / ANIOXYDE 1000 no contiene ácido acético
Ventajas del sistema PHERA Líquido Acidez muy baja ( pH 7 a 5) Ausencia de vapor de ácido acético Control de la corrosión de metales tanto ferrosos como
no ferrosos Eficacia antimicrobiana
Efecto Microbiológico … a concentración de 900 ppm el ácido peracético es:
Bactericida, fungicida, virucida micobactericida:
10 minutos
Esporicida ( 5 log):
30 minutos
INFO / Los tiempos de inmersión recomendados corresponden exactamente a los tiempos de eficacia que figuran en las normas AFNOR y CEN.
Principales Fallas en DAN • Lavado incompleto de canales • Inmersión incompleta • Reducción del tiempo de inmersión en desinfectantes • Recontaminación • Concentración del desinfectante.
FUENTE: Am J Med 1992;92:257-261
Productos No Recomendados para DAN Glutaraldehído diluído y fenato diluído Yodóforos Hipoclorito de Sodio Alcoholes Amonios Cuaternarios Fenólicos
Fuente: Rutala, Am J Infect Control 1996;24:313-342
Tecnologias No Recomendadas Para Lúmenes
plasma peróxido de hidrógeno fase
vapor dióxido de cloro ozono Rutala, Am J Infect Control;1996:24:313-342
Equipos Automatizados Para Desinfección De Alto Nivel disminuyen errores menor toxicidad laboral mayores costos (Inversión y
Operacionalidad) posibilidad de contaminación1
PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Los endoscopios rígidos o flexibles deberían ser inspeccionados, evaluados y procesados de acuerdo a instrucciones del fabricante.
Interpretación Nº 1: Los equipos endoscopicos deberían ser manipulados en forma cuidadosa para prevenir daños a los lentes y fibra óptica.
PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretaci贸n N潞2 :
Los endoscopios pueden ser desarmados, limpiados cuidadosamente y secadas antes de la esterilizaci贸n o desinfecci贸n de alto nivel.
Racionalidad :
PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretación Nº3
Los endoscopios rígidos o flexibles ya desinfectados deberían ser enjuagados cuidadosamente con agua destilada estéril y secados antes de almacenarlos.
Racionalidad:
PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretación Nº4 :
Los accesorios tales como las pinzas de biopsia o elementos citológicos deben ser descontaminados, lavados esterilizados.
Racionalidad :
Los artículos médicos con múltiples piezas como los endoscopios que además tienen ranuras, articulaciones y canales son mas difíciles de desinfectar que las superficies planas porque pueden surgir problemas en la penetración de una agente químico a todas las partes del equipo. Remover la suciedad de estructuras
PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretaci贸n N潞5 :
La esterilizaci贸n de todas las partes y accesorios de los endoscopios deben ser procesadas de acuerdo a instrucciones del fabricante.
Racionalidad :
PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretación Nº6 :
Inmediatamente antes del uso, los endoscopios desinfectados deberían ser enjuagados con agua estéril.
Racionalidad :
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS Capacitación y Entrenamiento Temas
Microbiología y Control de Infecciones Diseño y Anatomía de los endoscopios Agentes químicos de lavado, desinfección o esterilización www.health.qld.gov.au/EndoscopeReprocessing/
Manual de Procedimiento Marco Teórico, Bases Técnicas, Procedimientos y Protocolos Programa de Supervisión
Actitud
Prestar atención a los Detalles Conocer las consecuencias de las fallas en el Reproceso Llevar un registro de Calidad de los procedimientos
EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD ESTANDARIZAR y CENTRALIZAR LAS PRÁCTICAS
Establecer Programas de Supervisión Realizar Auditorias de los Procedimientos Implementar un diseño de Calidad para un Producto estéril o desinfectado Monitorear el Proceso con Indicadores de Calidad
Auditar regularmente
Procedimientos Competencias individuales
Monitorear la No Conformidad
Certificacion De DAN concentracion minima efectiva
- cme
CME, necesaria para eliminar el mycobacterium tuberculosis 1.5 - 1.8 de glutaraldehido
SEGURIDAD DURANTE EL TIEMPO DE USO
FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
PRE LAVADO
RECEPCIÓN e INSPECCIÓN
LAVADO CON DETERGENTE ENZIMÁTICO
DESINFECCIÓN
ENJUAGUE
ENJUAGUE
SECADO
SECADO
TRASLADO PARA USO CON EL PACIENTE
Instrumentos de Supervision D.A.N PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS VIGILANCIA Y SUPERVISION DE DESINFECCION DE ALTO NIVEL SERVICIO: Nº Total de ENDOSCOPIOS SUPERVISOR: O USO de Desinfectante Endoscopio B Detergente VIGENTE según sumergido S Enzimatico Fecha Vencimiento según Norma Nº SI NO SI NO SI NO
FECHA: Nº de Eventos
Registro de TIEMPO Expos. cada Endoscop SI NO
Control QuimicoUso de Agua ContenedoresPersonal con Secado con Proceso en para Evaluar Destilada para Plasticos y Delantal, Guan- Aire Filtrado Lugar Concentracion Enjuague con Tapa tes y Lentes Ventilado SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ENFERMERA DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN