3. DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL-MELIÁ 07

V CONFERENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL DE CALIDAD EN SALUD 28 – 30 DE NOVIEMBRE 2007

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN DESINFECCION DE ALTO NIVEL

Lic. Maria Elena Yeckle Enfermera Jefe de la Central de Esterilización

HNDA C

INICIO INICIO DEL INICIO INICIO DEL PROCESO DEL PROCESO DEL RECEP. RECEP.MATERIAL MATERIAL EMERGENCIA EMERGENCIADE DE MED-CIR-PED-GIN MED-CIR-PED-GIN

RECEP. RECEP.MATERIAL MATERIAL QUIRÓFANOS QUIRÓFANOSDE DE ELECT-EMERG-OFT ELECT-EMERG-OFT

UNIDAD MODELO DE CENTRAL DE ESTERILIZACION REGISTRO Y REGISTRO Y CONTROL DE CONTROL DE MATERIAL MATERIAL SUCIO SUCIO

SELECCIÓN SELECCIÓN DESCONTAM. DESCONTAM. LIMPIEZA LIMPIEZA

RECEP. RECEP.MATERIAL MATERIAL TÓPICOS TÓPICOSDE DE CEXT-C.M-CCEXT-C.M-CMEN-RX MEN-RX

DISTRIBUCIÓN DISTRIBUCIÓN DE DEMATERIAL MATERIAL AAUSUARIOS USUARIOS

FIN FINDEL DEL PROCESO PROCESO

LAVADO LAVADO SECADO SECADO DESINFECCION DESINFECCION

PREPARACIÓ PREPARACIÓ NNYYEMPAQUE EMPAQUE REGISTRO REGISTRODE DE INFORMACIÓN INFORMACIÓN MATERIAL MATERIAL ESTERIL ESTERIL

ALMACENAMIENTO ALMACENAMIENTO TEMPORAL TEMPORALDEL DEL MATERIAL MATERIAL ESTERILIZADO ESTERILIZADO

NO

SSI

CARGADO CARGADO ESTERILIZACIÓN ESTERILIZACIÓN DESCARGADO DESCARGADO

CONTROL CONTROL CALIDAD CALIDADDE DE ESTERILIZACIO ESTERILIZACIO NN

Desinfección.

NORMA: “Todo artículo semicritico que no pueda ser esterilizado deberá llevarse a cabo la desinfección de acuerdo al criterio de indicación”.

Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, 2002

CRITERIOS DE INDICACION PARA LA DESINFECCION Las tres Categorias de los Objetos son: • CRITICOS, penetran en sistema vascular o tejido esteril.

• SEMICRITICOS, se ponen en contacto con mucosas o piel no intacta; y • NO CRITICOS, se ponen en contacto con piel intacta, pero no con mucosas.

El esquema de esta clasificación es tan claro y lógico que, Profesionales de Control de Infecciones (PCI) y otros, lo han conservado, perfeccionado y utilizado con éxito a la hora de planear metodos para la desinfeccion o esterilizacion.

Desinfección   

Desinfección de Nivel Alto.

Desinfección de Nivel Intermedio Desinfección de Nivel Bajo.

Desinfección de Nivel Alto  Elimina todos los microorganismos no esporulados incluyendo los virus resistentes y Mycrobacterium Tuberculosis.  No elimina esporas ni priones.

Desinfección de Nivel Intermedio  Elimina formas vegetativas de algunas bacterias.  Elimina sólo en circunstancias especiales el Mycrobacterium Tuberculosis.  Elimina hongos.  Elimina la mayoría de los virus de tamaño pequeño no lipidico.

Desinfección de Bajo Nivel  Elimina algunas bacterias patógenas en su forma vegetativa.  Algunos hongos.  No elimina Mycobacterium Tuberculosis, ni virus de tamaño pequeño.

Desinfección de Alto Nivel •En la practica si los artículos semicríticos resistieran el calor no existiría la necesidad de contar con DAN.

•Por consenso se acepta que los artículos semicríticos sean procesados por DAN.

•Basado

en que las mucosas son resistentes a las esporas.

¿Qué nos preocupa?  Creciente demanda por su uso  Aumento de pacientes susceptibles que

requieren de su uso

 Patogenos emergentes de nuevas enfermedades

factibles de ser contraídas por medio de las endoscopías

 Necesidad de dar servicios de calidad a nuestros

pacientes

¿Qué nos preocupa?

 Son equipos complejos y de alto costo  Tienen muchos accesorios que hacen difícil su

limpieza y desinfección

 Su uso implica llegar a zonas estériles del

organismo

 Son fuentes de para y entre pacientes

“Los Endoscopios por definición son artículos semi-críticos “ Basados en el conocimiento que el tracto gastrointestinal no es una cavidad estéril, que la mucosa gastrointestinal indemne es resistente a esporas bacterianas y que existen estudios que no demuestran diferencias en las tasas de infección cuando los artículos son esterilizados o desinfectados de alto nivel, la Norma del MINSA año 2002 RECOMIENDA que estos artículos sean procesados en Desinfección de Alto Nivel .

No obstante debe considerarse que en la mayoría de los procedimientos a través de su lumen pueden introducirse pinzas de biopsias o instrumental para cirugía que si constituyen artículos críticos , los que SIEMPRE deben ser ESTERILES.

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS  PROBLEMAS….  Información documentada

de infecciones via endoscópica  Fallas en el reprocesamiento

de endoscopios

 QUE HACER ENTONCES??

Infecciones por Endoscopías  Poco frecuentes pese al elevado número de

endoscopías digestivas.  Pueden ser severos o incluso letales.  Incidencia ha disminuido (1 a 1.8 x millón de procedimientos), a partir de la aplicación de protocolos de limpieza y desinfección.  Endoscopía biliar: se reportan infecciones en 1% de procedimientos, con mortalidad de 25% de pacientes infectados.

 Las infecciones asociadas a endoscopías son

ocasionadas por bacterias (incluyendo micobacterias), hongos, parásitos y virus; siendo los microorganismos más comunes: Salmonella sp, Pseudomona aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis S. stercolaris y Virus de Hepatitis B.

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS Limitaciones para el Reprocesamiento

 

Equipos con alta carga de suciedad, difíciles de lavar, secar e inspeccionar



Equipos estructuralmente complejos



Existe variabilidad en el proceso final

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 1. Suciedad  Proteinas, carbohidratos, endotoxinas¹  Staph, Strep, Diptheroids, Candida ….:   

Bronco — H.parainfluenza, Acinetobacter Gastro — Lactobacillus, Pseudomonas Colon — E.coli, Klebsiella²

 Patogenos 

TB, Aspergillus, HBV, HCV, Psuedomonas, Staph, Salmonella

¹Alfa, Michelle et al. A survey of reprocessing methods, residual viable bioburden and soil levels…” Infection control and Hospital Epidemiology. April 2002 pp198-205 ²Alfa, Michelle and Sitter, D.L. In hospital evaluation of OPA as a high level disinfectant for flexible endoscopes. Journal of Hospital Infection. (1994) 26,15-26.

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 2. Equipos complejos

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 2. Proceso de limpieza complejo  Múltiples lúmenes y canales 

Pequeños diámetros



De difícil acceso



No son visibles



Confusos 

Para limpiar



Para conectar al lavado

 MATERIAL DELICADO y de ALTO COSTO  Difícil de limpiar y desinfectar o esterilizar

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS 3. Método de Reprocesamiento  Eficacia de los detergentes  Tipo de lavado  D.A.N. o Esterilización

 La seguridad del paciente depende de las Buenas

Prácticas de Reprocesamiento  Lavado, Enjuague, Secado, D.A.N., Enjuague, Empaque, Traslado  Lavado, Enjuague, Secado, Empaque, Esterilización, Traslado

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS  Qué hacer entonces ??

 MINIMIZAR LOS ERRORES  Asegurar la limpieza, desinfección o esterilización  Entrenar y Capacitar permanentemente a los equipos  Supervisar el Procedimiento  Validar el proceso para dar Garantías de Calidad y seguridad

a los Usuarios

Características de los Agentes de D.A.N. Amplio espectro Estabilidad frente a la materia orgánica Compatibilidad con el material de los equipos Contar con indicadores que midan su actividad o Concentración Mínima Efectiva indicada para el proceso  No tóxicos para el manipulador ni paciente  Vida media prolongada  Biodegradable.    

Características de los Agentes de D.A.N.  De acción rápida  No afectado por factores ambientales  Fácil de usar  Costo/eficiencia favorable  Soluble  Estable

MECANISMOS DE ACCION  Daño de la pared celular  Alteración de la permeabilidad de la membrana y pared

celular  Alteración de las moléculas de proteínas y ácidos nucleicos  Inhibición enzimática

CONDICIONES QUE INFLUYEN PARA LA ACCIÓN  Presencia de materia orgánica  Tipo y carga de microorganismos  Tiempo de exposición  Fuerza y concentración del agente desinfectante  Enjuague, secado, empaque y almacenamiento

DESINFECTANTES DE USO COMUN GERMICIDA CONCENTRACION NIVEL DE ELIMINA ATENCION Bacterias Virus lipof Virus hidrof. M. Tbc Hongos Esporas Alcohol Etilico 60- 95 % Int. Si SI No SI Si No Per贸xido de 3 - 25 % Alto Si Si Si Si Si Si Hidrogeno Formaldehido 3 - 8 % Alto / Int. Si Si Si Si Si Si Amonios 0.4 - 1.6 % Bajo si si No No si si Cuaternarios acuoso fen贸licos 0.4 - 5 % Int./ Bajo si si si No si si acuoso Cloro y 100 - 5000 Int. si si si si si No derivados ppm C I ,libre Yod贸foros 30 - 50 ppm Int. si si si No si No yodo libre Glutaraldehido 2% Alto Si Si Si Si Si Si MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

CARACTERISTICAS DE LOS DESINFECTANTES GERMICIDA

Corrosivo

Efecto

Inactivación por

Residual materia organica

IRRITANTE

Toxico

Alcohol Etilico

SI

No

SI

No

SI

Peróxido de hidrogeno 6% estabilizado

SI

No

No

SI

SI

formaaldehido

No

SI

No

SI

SI

Amonios Cuaternarios

No

No

SI

SI

SI

fenólicos

SI

SI

No

SI

SI

Cloro y derivados

SI

SI

SI

SI

SI

Yodóforos

SI

SI

SI

SI

SI

Glutaraldehido

No

SI

No

SI

SI

Observación Dañan la cubierta de los lentes se evapora rapido.

Escasa información de literatura Su uso esta limitado a los filtros de Hemodiálisis por ser irritante y toxico.

No se recomienda para desinfe_ cción de equipos.

No debe ser usado en Unidades de recien nacidos.

Es corrosivo en metales, se inactiva con material organico.

Su uso es limitado porque pueden crecer en el bacterias Gran(-) .

Elimina M. Tbc con tiempo de contacto sobre 20 minutos.

MANUAL DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Glutaraldehido …  Es un dialdehido.  La solución madre es ácido (ph = 2,5) y en este estado en general sus    

propiedades microbianas son menores.

Para tener propiedades desinfectantes de alto nivel la solución madre debe ser alcalinizada mediante el uso de agentes que llevan el pH de la solución a 7.5 – 8.5.

En este estado la solución alcanza el máximo de su capacidad microbicida, pero se hace inestable debido a la polimerización de las moléculas que bloquean los grupos aldehidos responsable de su actividad microbicida.

Las formulaciones convencionales de glutaraldehido, tienen una duración de 14 días.

En el mercado existen soluciones de 28 días de vida útil a las cuales se le han agregado estabilizantes, pero los fabricantes no recomiendan estas formulaciones para endoscopios porque se han detectado daños en la fibra óptica, debido a la presencia de surfactantes en su formulación.

Mecanismo de acción …  Los glutaraldehidos actúan por alquilación de los

grupos amino, sulfidrilo, hidroxilo y carboxilo alterando el ARN, ADN de la síntesis proteica en microorganismos.  El tiempo requerido para obtener la DAN con Glutaraldehído, no debe ser inferior a 20 minutos y a temperatura ambiente de 20° C

GENERALIDADES …  El Glutaraldehído es el agente mas usado en la

actualidad como desinfectante de alto nivel de equipos médicos, tales como endoscopios.  El producto es tóxico al ser inhalado y al entrar en contacto con piel y mucosas.

TOXICIDAD ….  En el personal que manipula este agente químico existe      

una alta frecuencia de: irritación ocular rush cutáneo rinorrea cefalea tos y respiración jadeante.

Es necesario considerar que la emisión de vapores de Glutaraldehído se incrementa al aumentar la temperatura ambiental, lo que es importante especialmente cuando los sistemas de ventilación son inadecuados

Toxicidad …  Existen varios brotes de colitis y proctitis con mas de 1500 pacientes    

afectados relacionados con endoscopios mal enjuagados post inmersión en glutaraldehido.

Los síntomas a menudo se inician entre 6 y 24 horas post procedimiento.

Los síntomas habituales son diarrea, tenesmo, cólicos abdominales y sangramiento rectal. Las náuseas, vómitos, fiebre y calofríos son de presentación ocasional.

El contacto de glutaraldehido en la piel y uñas puede producir manchas de color café.

También se ha reportado lesiones dolorosas y dermatitis de contacto que pueden persistir por meses.

PREVENCIÓN ….  El personal que manipule este agente debe protegerse con

delantal, guantes, mascarilla para gases y lentes.  Glutaraldehido debe ser conservado y mantenido en recipientes tapados.  Las salas donde se utilice deben tener un sistema de extracción de aire (10 recambios por hora).

ORTHOPHTALDEHIDO        

Aprobado por la FDA en 1991 y MINSA/2002 Su concentración de uso es de 0.55% Posee actividad microbicida probada Tiene gran estabilidad en rangos de ph entre 3 y 9 No requiere de activación Es estable por 14 días Presenta buena compatibilidad con los equipos No presenta efectos nocivos ni irritación nasal y ocular.

ORTHOPHTALALDEHIDO  Tiempo de inmersión de este producto son diferentes en

Europa, Canadá y EUA (5 – 10 y 12 minutos, respectivamente).  En Perú el MINSA recomienda 12 minutos para Desinfección de Alto nivel.

Cuadro Comparativo De Desinfectantes De Alto Nivel 1

2

3

SI

NO

NO

Amplio espectro

Amplio espectro

Amplio espectro

Alto

No existe

No existe

Tiras CME

Tiras CME

Tiras CME

Amplia

Amplia

Amplia

Sangre

Coagula

No coagula

No coagula

Tejidos

Fija

No fija

No fija

Control de procesos

No

Tiñe materia orgánica, vira a color celeste

No

14 días

14 días

30 días

Tiempo de Inmersión

20’

12’-10°-5°-

10’

Toxicidad ambiental

Tóxico

No es tóxico no produce vapores

No es tóxico no produce vapores

Toxicidad respiratoria

No existe

No existe

CARACTERISTICAS Requiere activación Efectividad Vapores (riesgos) Monitores Compatibilidad

Duración en uso

Riesgo para el manipulador Limitaciones

Toxicidad ambiental y del manipulador

ANIOXYDE 1000 Acido peracĂŠtico (A.P.A.)

Criterios que deben considerarse

   

eficacia antimicrobiana no corroe el material atoxico estabilidad química

Composición 

Producción extemporánea de ácido peracético



Sistema PHERA 

1.500 a 900 ppm de ácido peracético



3 % de peróxido de hidrógeno



ausencia de ácido acético

INFO / ANIOXYDE 1000 no contiene ácido acético

Ventajas del sistema PHERA  Líquido  Acidez muy baja ( pH 7 a 5)  Ausencia de vapor de ácido acético  Control de la corrosión de metales tanto ferrosos como

no ferrosos  Eficacia antimicrobiana

Efecto Microbiológico … a concentración de 900 ppm el ácido peracético es: 

Bactericida, fungicida, virucida micobactericida: 



10 minutos

Esporicida ( 5 log): 

30 minutos

INFO / Los tiempos de inmersión recomendados corresponden exactamente a los tiempos de eficacia que figuran en las normas AFNOR y CEN.

Principales Fallas en DAN • Lavado incompleto de canales • Inmersión incompleta • Reducción del tiempo de inmersión en desinfectantes • Recontaminación • Concentración del desinfectante.

FUENTE: Am J Med 1992;92:257-261

Productos No Recomendados para DAN  Glutaraldehído diluído y fenato diluído  Yodóforos  Hipoclorito de Sodio  Alcoholes  Amonios Cuaternarios  Fenólicos

Fuente: Rutala, Am J Infect Control 1996;24:313-342

Tecnologias No Recomendadas Para Lúmenes

 plasma  peróxido de hidrógeno fase

vapor  dióxido de cloro  ozono Rutala, Am J Infect Control;1996:24:313-342

Equipos Automatizados Para Desinfección De Alto Nivel  disminuyen errores  menor toxicidad laboral  mayores costos (Inversión y

Operacionalidad)  posibilidad de contaminación1

PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Los endoscopios rígidos o flexibles deberían ser inspeccionados, evaluados y procesados de acuerdo a instrucciones del fabricante.

Interpretación Nº 1: Los equipos endoscopicos deberían ser manipulados en forma cuidadosa para prevenir daños a los lentes y fibra óptica.

PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretaci贸n N潞2 :

Los endoscopios pueden ser desarmados, limpiados cuidadosamente y secadas antes de la esterilizaci贸n o desinfecci贸n de alto nivel.

Racionalidad :

PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretación Nº3

Los endoscopios rígidos o flexibles ya desinfectados deberían ser enjuagados cuidadosamente con agua destilada estéril y secados antes de almacenarlos.

Racionalidad:

PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretación Nº4 :

Los accesorios tales como las pinzas de biopsia o elementos citológicos deben ser descontaminados, lavados esterilizados.

Racionalidad :

Los artículos médicos con múltiples piezas como los endoscopios que además tienen ranuras, articulaciones y canales son mas difíciles de desinfectar que las superficies planas porque pueden surgir problemas en la penetración de una agente químico a todas las partes del equipo. Remover la suciedad de estructuras

PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretaci贸n N潞5 :

La esterilizaci贸n de todas las partes y accesorios de los endoscopios deben ser procesadas de acuerdo a instrucciones del fabricante.

Racionalidad :

PRACTICA RECOMENDADAS - AORN Interpretación Nº6 :

Inmediatamente antes del uso, los endoscopios desinfectados deberían ser enjuagados con agua estéril.

Racionalidad :

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS  Capacitación y Entrenamiento  Temas    

Microbiología y Control de Infecciones Diseño y Anatomía de los endoscopios Agentes químicos de lavado, desinfección o esterilización www.health.qld.gov.au/EndoscopeReprocessing/

 Manual de Procedimiento  Marco Teórico, Bases Técnicas, Procedimientos y Protocolos  Programa de Supervisión

 Actitud   

Prestar atención a los Detalles Conocer las consecuencias de las fallas en el Reproceso Llevar un registro de Calidad de los procedimientos

EFICIENCIA EN EL REPROCESAMIENTO DE ENDOSCOPIOS  SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD  ESTANDARIZAR y CENTRALIZAR LAS PRÁCTICAS    

Establecer Programas de Supervisión Realizar Auditorias de los Procedimientos Implementar un diseño de Calidad para un Producto estéril o desinfectado Monitorear el Proceso con Indicadores de Calidad

 Auditar regularmente

 Procedimientos  Competencias individuales

 Monitorear la No Conformidad

Certificacion De DAN concentracion minima efectiva

- cme

CME, necesaria para eliminar el mycobacterium tuberculosis 1.5 - 1.8 de glutaraldehido

SEGURIDAD DURANTE EL TIEMPO DE USO

FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

PRE LAVADO

RECEPCIÓN e INSPECCIÓN

LAVADO CON DETERGENTE ENZIMÁTICO

DESINFECCIÓN

ENJUAGUE

ENJUAGUE

SECADO

SECADO

TRASLADO PARA USO CON EL PACIENTE

Instrumentos de Supervision D.A.N PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS VIGILANCIA Y SUPERVISION DE DESINFECCION DE ALTO NIVEL SERVICIO: Nº Total de ENDOSCOPIOS SUPERVISOR: O USO de Desinfectante Endoscopio B Detergente VIGENTE según sumergido S Enzimatico Fecha Vencimiento según Norma Nº SI NO SI NO SI NO

FECHA: Nº de Eventos

Registro de TIEMPO Expos. cada Endoscop SI NO

Control QuimicoUso de Agua ContenedoresPersonal con Secado con Proceso en para Evaluar Destilada para Plasticos y Delantal, Guan- Aire Filtrado Lugar Concentracion Enjuague con Tapa tes y Lentes Ventilado SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

ENFERMERA DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN