Organización Panamericana de la Salud Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud
Desafíos para la Construcción de Sistemas de Salud Universales y Equitativos para el próximo Decenio: la Extensión de la Protección Social y la Garantía del Derecho a la Salud Dra. Mirta Roses Periago Directora OPS
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe II Congreso de Economía la Salud deOctubre América 31 Latina y el Caribe 2, 2006. Buenos Aires, de Argentina, – Noviembre
Panorama Político de la Salud Poblacional en las Américas AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN
GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Estado benefactor y crisis de la seguridad social
Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud
ODM SPT 1975
1990
2000
TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos
Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
2015
Evolución de la Ética/ Ideología/Valores que Orientan los Sistemas de Protección Social
ESTADO BENEFACTOR
se Sis gm te m ca se ent as pa gú ad ci n os pa da go d d e
Asistencia Pública y Caridad para pobres y indigentes
Seguridad Social formal para trabajadores industriales
Siglo XX
20’s/40’s
50’s/70’s
PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO
80’s/90’s
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Siglo XXI
La Política Social en el Estado de Bienestar
JUSTICIA SOCIAL
SOCIEDAD
EQUIDAD
ESTADO DESARROLLO ECONÓMICO
MERCADO
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
EFICIENCIA
Sistemas de Salud Universales y Equitativos: la Garantía del Derecho a la Salud • Conquista social de los ciudadanos • Pilar del Estado de Bienestar • Derechos Humanos – Derecho a la Salud • Política Pública para la reducción de la pobreza, crecimiento económico y desarrollo social • Objetivos de la Declaración del Milenio
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Evolución del Perfil Demográfico Regional 80 Northern America URBAN
70
population proportion (%)
60 Latin America & The Caribbean 50 Latin America & The Caribbean 40
30 14
12
10
8
6
4
2
RURAL 0
0
2
4
6
8
10
12
14
Northern America
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
20 1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
OPS. La Salud en las Américas, edición 2002.
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
14
Incidencia de Enfermedades AVISAs por 100 habitantes 300 250
América Latina y el Caribe Promedio mundial
150
OCDE, ingreso alto
100
8
200
98
112
Ingreso bajo Ingreso alto
Ingreso medio
45
35
39
115
120
103
29
27
39
108
50 29 0
América Latina y el Caribe
12
101
108
26
Grupo I (transmisibles) Grupo II (no transmisibles) Grupo III (accidentes, violencia) OMS-2005 II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
CEPAL-2006 II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
11.0 10.5
Tasa de desempleo en %
10.5
54
10.7 10.3
53
9.8
9.5
53
9.0 8.5
8.5
52
8.0 7.5
52 7.2
7.0
51
6.5 6.0
51 1990
1995
1998
1999
2000
Tasa porcentual de desempleo
2001
2002
2003
2003-1 sem.
2004-1 sem.
Tasa porcentual de ocupaci贸n
Empleo Informal (como % del empleo total)
40%
30% 48% 43%
20%
Aumento de la informalidad
30% 10%
0% 1980
1990
2000
II Congreso de Econom铆a de la Salud de Am茅rica Latina y el Caribe
CEPAL-2005
Tasa de ocupaci贸n en %
el desempleo
10.0
9.9
10.0
Sigue alto
10.6
10.5
Exclusión Social en Salud, América Latina y el Caribe, 2003 • 230 millones de habitantes (46%) no cuenta con seguro de salud • 125 millones (25%) no tiene acceso permanente a servicios básicos de salud • 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado • 680,000 niños no completan su programa de vacunación – DPT3 • 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Las Reformas de Seguridad Social de los 90 • Buscaron expandir cobertura mediante: – Una mayor relación entre empleo y protección, a través de la formalización del mercado laboral – Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más que en los de solidaridad • El empleo fracasó: no ha mejorado el acceso a la protección social – Baja cobertura, que incide en exclusión social – La desigualdad en la distribución del ingreso se traslada a la protección social.
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
A pesar de las Reformas, la Cobertura Contributiva no aumentó desde 1990 AMÉRICA LATINA: COBERTURA EN 1990 y 2002
(% de ocupados que cotiza) 80 70
PAISES EN QUE LA
Cobertura c.2002
60
C.Rica Chi Arg*
Méx
COBERTURA MEJORÓ
50
Bra
El Sal
40
Promedio
30
Ecu* Bol*
20
Nic
10
PAISES EN QUE LA COBERTURA EMPEORÓ
0 0
10
20
30
40
50
60
Cobertura c.1990
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
70
80
CEPAL-2006
Evolución de la Cobertura Contributiva de ocupados urbanos (1990-2002) 100
8785
% aporta a la seguridad ssocial
90
76 70
80 70 60 50
57 49
56 48 34 30
40 30
54 47
5452
35 20
1815
20 10 0 Ocupados urbanos
Ocupados rurales
Ocupados urbanos informales
Ocupados urbanos formales
Promedio simple alrededor de 1990
Ocupados urbanos hombres
Ocupados Asalariados Asalariados urbanos urbanos urbanos mujeres públicos privados
Cuenta propia urbanos
Promedio simple alrededor de 2002 CEPAL-2006
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Inequidad en la Estructura de Aportes AMERICA LATINA Y EL CARIBE: OCUPADOS QUE COTIZAN (c. 2002) Cobertura promedio: 38.7% 68.2% 54.9% 45.4% 32.3% 21.9%
Urbano
1
Rural
2
Formal3 Urbano
21.7%
4 Informal Q5 5 Urbano
20.4%
Q1 6 (rico) (pobre)
18.9%
7
Hombres8 Mujeres (% en edad de trabajar) CEPAL-2006
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
% empleo informal en el empleo urbano total -1996
Flexibilizaci贸n Laboral e Informalizaci贸n del Empleo
Crecimiento del sector informal - 1996 versus 1990 Paraguay 70 Bolivia
65
Brazil Peru
60
Honduras
Mexico Colombia
Argentina Ecuador
55
Chile Venezuela Costa Rica
50 45
Panama Uruguay
40 35
35
40
45
50
55
60
65
% empleo informal en el empleo urbano total -1990 CEPAL-2006
II Congreso de Econom铆a de la Salud de Am茅rica Latina y el Caribe
Las Reformas de Salud de los 90, una oportunidad perdida • No contribuyeron a resolver la agenda inconclusa: – persistió o se agravó la inequidad y exclusión social – – no mejoraron significativamente las coberturas de salud • Privatización del gasto en salud • Deterioro de la Salud Pública • Aumentó la segmentación y la fragmentación de los sistemas de salud
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
CEPAL-2006 II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Inequidad: Gasto de Bolsillo en Salud 8
Gasto público en salud como % del PIB
7
COL
OCDE
CUB
6
PAN
5
CRI
BRB DMA ARG BOL GUY
4 3
URY
VCT GRD SUR JAM LCA BRA ATG KNA CHL
2
ALC
NIC HND
PRY
HTI PER
SLV
VEN GTM
MEX BLZ
DOM
TTO
1
ECU
0 0
10
20
30
40
50
Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total en salud (%)
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
60
Gasto de Bolsillo y Gastos Catastróficos • A Nivel Mundial: – Anualmente 150 millones de personas y 44 millones de hogares enfrentan catástrofes financieras como resultado directo del pago por su salud. – 25 millones de hogares y 100 millones de personas son empujadas hacia la pobreza por la necesidad de pagar por los servicios de salud.
• En las Américas: – El aporte familiar, a través de gasto de bolsillo, representa el 37% del gasto total en salud y en varios países supera el 50%. – El gasto familiar en salud es considerablemente mayor en las familias de menores ingresos. – El gasto de bolsillo en salud es entre 16% y 40% mayor en las mujeres que en los hombres.
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
El balance de STIGLITZ, 2003 – Las reformas aumentaron la exposición de los países al riesgo, sin aumentar su capacidad de enfrentar ese riesgo – Las reformas macroeconómicas no fueron equilibradas: asignaron mucha importancia a la lucha contra la inflación y no atendieron la lucha contra el desempleo y la promoción del crecimiento – Impulsaron la privatización y el fortalecimiento del sector privado. Muy poca importancia se dió a mejorar el sector público: no se mantuvo un equilibrio entre Estado y Mercado
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
La Protección Social, un cambio de enfoque •
No se tiene previsto que en el corto y mediano plazo el empleo pueda ser el mecanismo exclusivo de acceso a la protección social
•
Se requiere un mejor equilibrio entre incentivos y solidaridad
•
Nuevas presiones por cambios demográficos, epidemiológicos y en la estructura familiar
•
Sinergia de mecanismos contributivos y no contributivos
•
Política pública integral e integradora
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Construyendo Sistemas Universales y Equitativos CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD, 2005
Resolución WHA58.33 II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Protección Social en Salud Garantía que la sociedad otorga a través de los poderes públicos para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Protección Social en Salud • Garantizar acceso y Utilización Equitativa con el objetivo de proporcionar a los grupos sociales hasta hoy excluidos, la oportunidad de recibir atención integral, independiente de su capacidad de pago
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Los propósitos de la Protección Social en Salud • Equidad y justicia social
– Garantizar acceso para todos en condiciones de equidad (combatir exclusión) –
Proteger la dignidad de las personas
• Resultados de salud
– Prevenir daños a la salud – Devolver la salud al que la ha perdido – Devolver al trabajador al mercado del trabajo
• Financieros
– Evitar que el costo asociado a las enfermedades o daños a la salud empujen a las familias o personas a la pobreza – Proteger el estándar de vida de las personas y/o familias contra las pérdidas de ingreso provocadas por la enfermedad o mala salud
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Condiciones para la Extensión de la Protección Social en Salud • Acceso a los Servicios: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas. • Dignidad en la Atención: provisión de la atención con calidad, calidez y oportunidad y en condiciones de respeto a las características étnicas, culturales de género, de edad y de orientación sexual
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Condiciones para la Extensión de la Protección Social en Salud •
Solidaridad en el Financiamiento: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios
•
Seguridad Financiera del Hogar: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros.
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
La Protección Social en Salud debe enfrentar los desafíos dados por cambios importantes en las Estructuras Económicas y Sociales en el Mundo •
Globalización: necesidad de competir en condiciones asimétricas de intercambio; aumento del riesgo de crisis económicas mundiales
•
Mercado del trabajo: Informalidad creciente, movilidad laboral; pérdida del sentido de solidaridad y responsabilidad colectiva
•
Aumento de los flujos migratorios por razones laborales, económicas, desplazados por conflictos bélicos: destrucción de las redes informales/comunitarias de apoyo; portabilidad de la protección social?
•
Cambios en la estructura de la familia: Aumento de la familia monoparental donde el jefe de hogar es mujer
•
Crisis económicas, políticas de ajuste estructural: menos recursos disponibles
•
Envejecimiento de la población: cambios en la relación trabajadores activos vs. pasivos; quién contribuye?
•
Protección social no está integrada en las agendas de desarrollo productivo II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Una Agenda Integrada de Salud y Seguridad Social para la Construcción de Sistemas Universales y Equitativos •
Fortalecer las instituciones de SS – Aumento de su cobertura (informales y migrantes) con equidad – Sostenibilidad – Eficacia – Eficiencia
•
Fortalecer los ministerios de salud y el subsistema público: cobertura, equidad, eficiencia, eficacia
•
Abatir la barreras que generan exclusión
•
Superar la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud: sinergia entre MS y SS, sistemas basados en APS, redes locales integradas
•
Fortalecimiento de la Salud Pública
•
Cambio del modelo de atención
•
Rectoría estatal en salud: regulación estatal de los mercados sanitarios y bienes públicos II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Condición Política Básica: un Nuevo Pacto Social • Derechos sociales explícitos, garantizados y exigibles • Definición de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad) protegidos • Participación social amplia • Salud y SS como políticas públicas de estado, prioritarias en el desarrollo nacional
II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe
Bases de una Política Pública de Salud Orientada hacia Salud para Todos SALUD PARA TODOS
Atención Primaria de Salud
Promoción de la Salud
Protección Social
Información Información yy conocimiento conocimiento Derechos Derechos Humanos Humanos II Congreso de Economía de la Salud de América Latina y el Caribe