Τι είναι τα αυτοάνοσα νοσήµατα; Τα αυτοάνοσα νοσήµατα διαγιγνώσκονται, εκτιµώνται, και παρακολουθούνται µέσω συνδυασµού εξετάσεων αίµατος για αυτοαντισώµατα, εξετάσεων αίµατος για µέτρηση της φλεγµονής και λειτουργίας των οργάνων, κλινικής έκφρασης και µέσω µη εργαστηριακών εξετάσεων όπως οι ακτινογραφίες. ∆εν υπάρχει µέχρι σήµερα θεραπεία για τα αυτοάνοσα νοσήµατα, αν και σε σπάνιες περιπτώσεις µπορεί να εξαφανιστούν από µόνα τους. Πολλά άτοµα µπορεί να έχουν εξάρσεις και προσωρινές υφέσεις των συµπτωµάτων, άλλα χρόνια συµπτώµατα ή προοδευτική επιδείνωση. Η θεραπεία των αυτοάνοσων νοσηµάτων προσαρµόζεται στο κάθε άτοµο και µπορεί να τροποποιηθεί µε την πάροδο του χρόνου. Σκοπός είναι η ανακούφιση από τα συµπτώµατα, η ελαχιστοποίηση της βλάβης των οργάνων και ιστών και η διατήρηση της λειτουργίας των οργάνων. Νέες θεραπείες και καλύτερη κατανόηση των αυτοάνοσων νοσηµάτων διερευνάται. Οι ασθενείς θα πρέπει να συζητούν µε τους ιατρούς τους και µε τους ειδικούς στους οποίους παραπέµποντα σχετικά µε τις επιλογές θεραπείας.
Το ανοσοποιητικό σύστηµα είναι ένα πολύπλοκο δίκτυο από κύτταρα και συστατικά κυττάρων (που ονοµάζονται µόρια). Ο φυσιολογικός ρόλος του
ανοσοποιητικού συστήµατος είναι να προστατεύει τον οργανισµό και να αντιµετωπίζει τις λοιµώξεις που προκαλούνται από βακτήρια, ιούς και άλλα µικρόβια που εισβάλλουν στο σώµα. Όταν κάποιος πάσχει από ένα αυτοάνοσα νόσηµα, το ανοσοποιητικό του σύστηµα λανθασµένα επιτίθεται εναντίον του ίδιου του σώµατός του, στοχεύοντας τα κύτταρα, τους ιστούς και τα όργανά του. Η συσσώρευση κυττάρων και µορίων του ανοσοποιητικού συστήµατος σ' ένα σηµείο του σώµατος που δέχεται επίθεση, είτε φυσιολογικά στα πλαίσια λοίµωξης, είτε "λανθασµένα" σε ένα αυτοάνοσα νόσηµα αναφέρεται ευρέως ως φλεγµονή. Υπάρχουν πολλά και διαφορετικά αυτοάνοσα νοσήµατα, καθένα από τα οποία µπορεί να προσβάλλει τον οργανισµό µε διαφορετικούς τρόπους. Για παράδειγµα, η αυτοάνοση αντίδραση στρέφεται εναντίον του εγκεφάλου στη Σκλήρυνση κατά Πλάκας και εναντίον του εντέρου στη νόσο του Crohn. Σε άλλα αυτοάνοσα νοσήµατα, όπως ο Συστηµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος, οι ιστοί και τα όργανα που προσβάλλονται µπορεί να διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή, όλοι όµως πάσχουν από την ίδια νόσο. Ένας ασθενής µε "Λύκο" µπορεί να έχει προσβολή του δέρµατος και των αρθρώσεων, ενώ κάποιος άλλος (να έχει προσβολή) του δέρµατος, των νεφρών και των πνευµόνων. Τέλος, η βλάβη που προκαλείται από
το ανοσοποιητικό σύστηµα σε ορισµένους ιστούς µπορεί να είναι µόνιµη, όπως συµβαίνει µε την καταστροφή των κυττάρων του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη τύπου Ι ή παροδική. Σε ορισµένες περιπτώσεις ένα άτοµο µπορεί να έχει περισσότερα του ενός αυτοάνοσα νοσήµατα: π.χ. άτοµα µε νόσο του Addison έχουν συχνά διαβήτη τύπου 1, ενώ άτοµα µε σκληρωτική χολαγγειίτιδα συχνά έχουν ελκώδη κολίτιδα. Σε µερικές περιπτώσεις, τα αντισώµατα µπορεί να µη κατευθύνονται κατά συγκεκριµένου ιστού ή οργάνου, π.χ. τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώµατα µπορεί να αντιδράσουν µε πρωτεΐνες της πήξης στο αίµα, οδηγώντας στο σχηµατισµό θρόµβων µέσα στα αιµοφόρα αγγεία (θρόµβωση).
Πολλά από τα αυτοάνοσα νοσήµατα είναι σπάνια. Ως οµάδα νοσηµάτων όµως, τα αυτοάνοσα νοσήµατα προσβάλλουν εκατοµµύρια ανθρώπων. Τα πιο πολλά απ' αυτά προσβάλλουν τις γυναίκες πιο συχνά από τους άντρες. Πιο συγκεκριµένα, προσβάλλουν γυναίκες που βρίσκονται σε ηλικία όπου µπορούν να εργαστούν και να κάνουν παιδιά. Ορισµένα αυτοάνοσα νοσήµατα εµφανίζονται συχνότερα σε ορισµένους πληθυσµούς. Για παράδειγµα, ο "Λύκος" είναι συχνότερος στις γυναίκες αφρικανικής και ισπανικής καταγωγής απ' ότι στις γυναίκες της καυκάσιας φυλής που προέρχονται από την Ευρώπη. Η ρευµατοειδής αρθρίτιδα και το Σκληρόδερµα προσβάλλουν σε
µεγαλύτερο ποσοστό κάποιες κοινότητες ιθαγενών κατοίκων από ότι το γενικότερο Αµερικανικό πληθυσµό. Έτσι, οι κοινωνικές, οικονοµικές και υγειονοµικές συνέπειες των αυτοάνοσων νοσηµάτων είναι σηµαντικές και επεκτείνονται όχι µόνο στην οικογένεια αλλά και στους εργοδότες, τους συναδέλφους και τους φίλους των ασθενών. ΠΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟΝΤΑΙ? 1. Αντικατάσταση της υπολειµµατικής ή απούσας λειτουργίας του πάσχοντας οργάνου. Αυτό αφορά κυρίως ενδοκρινείς αδένες που έχουν προσβληθεί από αυτοάνοση νόσο. 'Έτσι, στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, όπου καταστρέφονται τα κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, χορηγείται η ινσουλίνη που λείπει, στην αυτοάνοση Θυρεοειδίτιδα όταν υπολειτουργεί ο θυρεοειδής αδένας χορηγείται η θυροξίνη και στη νόσο του Addison, όπου υπολειτουργούν τα επινεφρίδια, χορηγούνται οι ορµόνες των επινεφριδίων, δηλαδή κορτικοστεροειδή και αλατοκορτικοειδή. 2. Τα συστηµατικά αυτοάνοσα νοσήµατα αντιµετωπίζονται επιπλέον µε τη χορήγηση ενός ή περισσοτέρων ανοσοκατασταλτικών φαρµάκων. Ο γιατρός αφού εκτιµήσει το είδος και τη βαρύτητα της νόσου θα αποφασίσει το κατάλληλο θεραπευτικό σχήµα. Στόχος του
είναι αφ' ενός να καταστείλει τη λανθασµένη υπερδιέγερση του ανοσολογικού συστήµατος και έτσι να θέσει το νόσηµα σε ύφεση και αφ' ετέρου να διατηρήσει όσο το δυνατόν ανέπαφη τη φυσιολογική λειτουργία του ανοσολογικού συστήµατος πού είναι η άµυνα κατά των λοιµώξεων. 3. Όλοι οι ασθενείς µε αυτοάνοσα νοσήµατα που θεραπεύονται µε ανοσοκατασταλτικά ή ανοσοτροποποιητικά φάρµακα πρέπει κάθε χρόνο πριν την έναρξη του χειµώνα να εµβολιάζονται µε αντιγριππικό εµβόλιο. Τα εµβόλια είναι αποτελεσµατικά και δεν προκαλούν έξαρση της νόσου ή άλλες επιπλοκές, περισσότερο από ότι στον γενικό πληθυσµό. 4. Oι ασθενείς µε αυτοάνοσα νοσήµατα καλό είναι να συµβουλευτούν τον ιατρό τους πριν τη λήψη αντισυλληπτικών. 5. Όλοι οι ασθενείς σε µακροχρόνια θεραπεία µε κορτικοστεροειδή πρέπει συγχρόνως να λαµβάνουν: α) προφυλακτική θεραπεία για την οστεοπόρωση και β) φαρµακευτική προφύλαξη για φυµατίωση, όταν είναι θετική η δερµατική αντίδραση φυµατίνης. 6. Η αποφυγή υπερέντασης, η άσκηση και η υγιεινή διατροφή (µεσογειακή δίαιτα) είναι τόσο σηµαντικά όσο και η θεραπευτική αγωγή. Η υπερβολική κατανάλωση αυτών των λιπαρών οξέων, ιδιαίτερα αν λαµβάνονται σε
µορφή χαπιών κι όχι µε τη διατροφή, είναι δυνατό να προκαλέσει στον ασθενή διάφορα προβλήµατα.
ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΦΑΡΜΑΚΑ α) Ανθελονοσιακά (χλωροκίνη, υδροξυχλωροκίνη) ∆εν υπάρχει γνωστή σχέση µεταξύ ελονοσίας και αυτοάνοσων νοσηµάτων και κανείς δεν ξέρει γιατί τα ανθελονοσιακά φάρµακα µπορεί να αποβούν ωφέλιµα σε ορισµένα από αυτά τα νοσήµατα. Χρησιµοποιήθηκαν αρχικά για τη θεραπεία του ερυθηµατώδους λύκου. Όταν χορηγούνται σε µεγάλες δόσεις, τα φάρµακα αυτά µπορεί να βλάψουν τους οφθαλµούς, παρενέργεια που είναι ιδιαίτερα σπάνια στις χαµηλές δόσεις που συνήθως χορηγούνται. β) Άλατα χρυσού Τα άλατα χρυσού άρχισαν να χρησιµοποιούνται στη θεραπεία της ρευµατοειδούς Είναι φάρµακα µε αρκετές παρενέργειες. Είναι δυνατόν να προκαλέσουν εξανθήµατα δέρµατος, νεφρική βλάβη και αιµατολογικές διαταραχές. γ) ∆-Πενικιλλαµίνη (∆Π) Σήµερα χρησιµοποιείται λιγότερο από ότι στο παρελθόν για τη θεραπεία της ρευµατοειδούς
αρθρίτιδας, της παιδικής πολυαρθρικής ρευµατοειδούς αρθρίτιδας και του σκληροδέρµατος.Η δράση της αρχίζει συνήθως µετά τους τρεις µήνες. δ) Σουλφασαλαζίνη Αρχικά χρησιµοποιήθηκε για τη θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας αλλά αργότερα άρχισε να χρησιµοποιείται και για τη θεραπεία της ρευµατοειδούς αρθρίτιδας και άλλων φλεγµονωδών αρθρίτιδων. Οι κυριότερες παρενέργειες του φαρµάκου είναι εξανθήµατα, ναυτία και κοιλιακός πόνος. 3. Ανοσοκατασταλτικά φάρµακα Πρόκειται για φάρµακα που καταστέλλουν το διεγερµένο ανοσολογικό σύστηµα. Συνεπώς ελαττώνουν και την άµυνα του οργανισµού κατά των λοιµώξεων, κυρίως όταν χρησιµοποιούνται σε συνδυασµό. Αυτό έχει σαν αποτέλεσµα ο ασθενής να είναι ευάλωτος σε λοιµώξεις. Η παρουσία υψηλού πυρετού, ιδίως όταν συνοδεύεται από έντονο ρίγος, βήχα, έντονο πονοκέφαλο, δύσπνοια, πόνο στην κοιλιά. α) Κορτικοστεροειδή Εδώ ανήκουν η κορτιζόνη, η πρεδνιζόνη, η πρεδνιζολόνη (prezolon), µεθυλπρεδνιζολόνη (medrol) και άλλα. Η δράση τους µειώνει την
ένταση των συµπτωµάτων της φλεγµονής (πόνος κοκκίνισµα - πρήξιµο) και ελαττώνει τις βλάβες που µπορεί να προκληθούν στα όργανα. Το θεραπευτικό αποτέλεσµα των κορτικοστεροειδών είναι εµφανές σε σύντοµο χρονικό διάστηµα και πολλές φορές η βελτίωση είναι θεαµατική. 'Οταν υπάρχει σοβαρή προσβολή εσωτερικών οργάνων (νεφροί, πνεύµονες, εγκέφαλος, αίµα, κ.ά.) τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται σε µεγάλες δόσεις ενδοφλεβίως. Σε άλλες περιπτώσεις τα κορτικοστεροειδή χορηγούνται τοπικά µε τη µορφή δερµατικών αλοιφών ή κρεµών. Συνεχής χορήγηση κορτικοστεροειδών υψηλής δραστικότητας για διαστήµατα µεγαλύτερα των 3-4 εβδοµάδων µπορεί να προκαλέσει µόνιµη ατροφία του δέρµατος στην περιοχή επάλειψης. Όταν τα κορτικοστεροειδή λαµβάνονται για µεγάλο χρονικό διάστηµα και σε µεγάλες δόσεις µπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες. β) Μεθοτρεξάτη Η µεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) σήµερα χρησιµοποιείται σε πολλά αυτοάνοσα νοσήµατα. Η δράση της αρχίζει µετά 2-4 εβδοµάδες θεραπείας. Χορηγείται από το στόµα σε µία ή δύο δόσεις την εβδοµάδα. Η ΜΤΧ είναι δυνατόν να προκαλέσει παρενέργειες που εκδηλώνονται από το αίµα, το ήπαρ, το γαστρεντερικό σωλήνα (ναυτία-ανορεξία) και τους πνεύµονες. Είναι όµως σήµερα γνωστό ότι µε τη
συγχορήγηση µικρών δόσεων ΜΤΧ µία φορά την εβδοµάδα µε επίσης µικρές δόσεις φυλλικού οξέος, ο κίνδυνος ανάπτυξης των παρενεργειών είναι πολύ µικρός. Επιβάλλεται όµως κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος πριν την έναρξη και σε τακτά χρονικά διαστήµατα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η χρήση αλκοολούχων ποτών µπορεί να αυξήσει την πιθανότητα βλάβης στο ήπαρ, γι' αυτό καλό θα είναι να αποφεύγονται. γ) Κυκλοσπορiνη Α Η κυκλοσπορίνη Α (ΚΥΑ) είναι ένα ακόµη ανοσοκατασταλτικό φάρµακο: Αρχικά χρησιµοποιήθηκε για την πρόληψη απόρριψης µοσχεύµατος σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε µεταµόσχευση νεφρού ή άλλες µεταµοσχεύσεις. Χορηγείται από το στόµα και είναι δυνατό να προκαλέσει παρενέργειες από το γαστρεντερικό και τους νεφρούς. Επίσης είναι δυνατό να αυξήσει την αρτηριακή πίεση. Γι' αυτό και εδώ η στενή παρακολούθηση είναι αναγκαία. δ) Κυκλοφωσφαµίδη Η κυκλοφωσφαµίδη είναι από τα ισχυρά ανοσοκατασταλτικά φάρµακα και έχει σηµαντικές παρενέργειες. Γι' αυτό η χορήγηση της πρέπει να περιορίζεται µόνο για τη θεραπεία βαρέων νοσηµάτων που µπορεί να είναι απειλητικά για τη ζωή ή τη λειτουργία ζωτικών οργάνων, όπως είναι
οι νεφροί, ο εγκέφαλος, οι πνεύµονες και το έντερο. ε) Αζαθειοπρίνη Η αζαθειοπρίνη συνήθως χρησιµοποιείται για τη θεραπεία του συστηµατικού ερυθηµατώδους λύκου, της σκλήρυνσης κατά πλάκας κ.ά.Καταστέλλει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήµατος και γι' αυτό µπορεί να αυξήσει την επιρρέπεια σε λοιµώξεις. Η µειωµένη λειτουργία του ανοσολογικού συστήµατος αντανακλάται στο χαµηλό αριθµό των λευκοκυττάρων στο αίµα που µπορεί να παρουσιάσει ο ασθενής. Σπανιότερα µπορεί να προκαλέσει ελάττωση του αιµατοκρίτη και του αριθµού των αιµοπεταλίων, ενώ µπορεί να αυξήσει τις τιµές των ηπατικών ενζύµων. Γι' αυτό το λόγο τα άτοµα που βρίσκονται υπό αγωγή αζαθειοπρίνης πρέπει να υποβάλλονται τακτικά σε αιµατολογικό έλεγχο. Επίσης αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να είναι προσεκτικοί µε τις αλληλεπιδράσεις που µπορεί να παρουσιάσει η αζαθειοπρίνη όταν λαµβάνεται σε συνδυασµό µε άλλα φάρµακα. στ) Μυκοφαινολικό οξύ Είναι φαρµακευτική ουσία συγγενής µε την αζαθειοπρίνη, η οποία χρησιµοποιείται κυρίως στις µεταµοσχεύσεις και σε ορισµένα αυτοάνοσα νοσήµατα.
ζ) Λεφλουναµiδη Η λεφλουναµίδη είναι ανοσοκατασταλτικό φάρµακο το οποίο χρησιµοποιείται σε ασθενείς που πάσχουν από ρευµατοειδή αρθρίτιδα για να µειωθούν τα συµπτώµατα της φλεγµονής και οι βλάβες στις αρθρώσεις. Ο τρόπος δράσης της σχετίζεται µε την καταστολή των κυττάρων του αίµατος (λεµφοκυττάρων) που ενοχοποιούνται για τη φλεγµονή στη ρευµατοειδή αρθρίτιδα. Το φάρµακο λαµβάνεται από το στόµα. Η βελτίωση των συµπτωµάτων µπορεί να αρχίσει από την τέταρτη εβδοµάδα λήψης του φαρµάκου. Ένα φάρµακο που ονοµάζεται χολεστυραµίνη, βοηθά στην αποµάκρυνση της λεφλουναµίδης από το αίµα. Χωρίς τη λήψη χολεστυραµίνης, η λεφλουναµίδη µπορεί να παραµείνει στο αίµα ακόµη και δυο χρόνια. 4. Βιολογικοί Παράγοντες 'Ετσι ονοµάζονται φάρµακα που παράγονται µε µοριακή γενετική και είναι ή αντισώµατα ή ουσίες του οργανισµού που µπορούν να τροποποιούν την ανοσολογική αντίδραση του οργανισµού. Για τη θεραπεία των αυτοανόσων νοσηµάτων χρησιµοποιούνται συνήθως η ιντερφερόνη Β και οι αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων
α) Ιντερφερόνη Β
Χρησιµοποιείται για τη θεραπεία ορισµένων µορφών της σκλήρυνσης κατά πλάκας που χαρακτηρίζονται από υποτροπές και υφέσεις. Η ιντερφερόνη Β χορηγείται µε ενέσεις. β) Αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης των όγκων Ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων είναι µια ουσία που παράγουν κύτταρα του οργανισµού σε φλεγµονή. Η ουσία αυτή είναι υπεύθυνη για πολλά συµπτώµατα των ασθενών µε φλεγµονή σε διάφορα όργανα. Υπάρχουν δύο φάρµακα που αναστέλλουν τη δράση του. Το πρώτο είναι ένα αντίσωµα που χορηγείται ενδοφλέβια. Το δεύτερο είναι ένα µόριο που αποτελείται από συνθετικούς υποδοχείς για τον TNF. Χορηγείται µε ενέσεις. Το θεραπευτικό αποτέλεσµα το περιµένουµε συνήθως µέσα σε 1-2 εβδοµάδες από την έναρξη της θεραπείας. γ) Μεγαδόσεις ανοσοσφαιρινών Χορηγούνται µηνιαία, επί δύο ή πέντε µέρες κάθε φορά, σε αυτοάνοση θροµβοπενία, σύνδροµο Kawasaki, βαρεία µυασθένεια, αυτοάνοσες πολυνευροπάθειες και σε δερµατοµυοσίτιδα. Ασθενείς µε ανεπάρκεια IgA ανοσοσφαιρίνης, δε µπορούν να λάβουν αυτή τη θεραπεία. Τα πιο συχνά αυτοάνοσα νοσήµατα είναι τα εξής: ΕΡΥΘΗΜΑΤΩ∆ΗΣ ΛΥΚΟΣ
ΡΕΥΜΑΤΟΕΙ∆ΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙ∆Α ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΛΕΥΚΗ ΣΑΚΧΑΡΩ∆ΗΣ ∆ΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ Ι ΘΥΡΕΟΕΙ∆ΙΤΙ∆Α
Περιφεράκης Θεόδωρος Πολίτη Εύα Σκουντζούρης Αναστάσιος Γ3 Γυµνασίου