Rev Mex Neuroci 2016;17(3):1-142 by Salvador Orozco

Mayo-Junio Volumen 17, Año 2016 Número 3

Revista Mexicana de

Neurociencia

Revista Mexicana de Neurociencia 2016; 17(3): 1-142

Portada por: Carlos Bercini

Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.

Órgano Oﬁcial de Difusión de la AMN

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Academia Mexicana de Neurología, A.C.

Contenidos

Contents

CONTRIBUCIONES ORIGINALES

ORIGINAL CONTRIBUTIONS

Modelo matemático de la interrelación funcional neuronal, basado en la citoarquitectura

A mathematical model of the neural functional interrelation, based on the cytoarchitecture

Tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediatrica por medio de potenciales evocados visuales

Visual screening in Mexican newborns in a pediatric neurology clinic by means of visual evoked potentials

Síntomas depresivos y factores asociados en población adulto mayor Caracterización neuropsicológica del TDAH con ansiedad y su asociación con los polimorfismos de un solo nucleótido del gen DGKH en una población pediátrica

Depressive symptoms and associated factors in an elderly population Neuropsychological characterization of ADHD with anxiety, and its association of single-nucleotide polymorphisms of the DGKH gene in a pediatric population

TDAH con y sin ansiedad en niños: caracterización clínica, sociodemográfica y neuropsicológica

ADHD with and without anxiety in children: clinical, sociodemographic and neuropsychological characterization

Efecto de la memantina sobre la conducta y atencion conjunta en niños con trastorno del espectro autista

Effect of memantine on behavior and joint attention in children with autism spectrum disorder

REVISIONES

REVIEWS

Cefalea en el paciente pediátrico

Headache in the pediatric patient

Modelos clásicos de inducción de parkinsonismo y su comparación con la fisiopatología de la enfermedad de Parkinson

Classical models of induction of Parkinsonism and its comparison with the pathophysiology of Parkinson disease

Abordaje clínico y electrofisiológico del paciente con polineuropatía

Clinical and electrophysiological approach of the patient with polyneuropathy

REPORTES DE CASO

CASE REPORTS

Afección hipofisiaria por granulomatosis con poliangeítis: Reporte de un caso

Pituitary involvement in granulomatosis with polyangiitis: A case report

Síndrome de West y epilepsia refractaria, asociada a hemimegalencefalia aislada, diagnóstico y tratamiento en segundo nivel: Reporte de un caso

West syndrome and refractory epilepsy associated with isolated hemimegalencephaly, diagnosis and treatment in a second level hospital: A case report

Tumores intraventriculares supratentoriales de origen glial: Presentación de tres casos y revisión de la literatura

Intraventricular supratentorial tumors of glial origin: report of three cases and review of the literature

Ascitis por líquido cefalorraquídeo secundario a derivación ventrículo-peritoneal

Cerebrospinal fluid ascitis secondary to ventrículoperitoneal shunt

Contribución Original. Modelo matemático de la interrelación funcional neuronal

Contribución Original Luis Antonio Pando-Orellana,1,2 María de Lourdes Cabrera Muñoz,3 Sofía Díaz de Cintra,4 Pedro Valencia Mayoral,3 Erwin Chiquete5

Departamento de Cardiopediatría. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, D.F.; México. 2 Centro para la Atención de Lesiones Cerebrales (CPALC). Ciudad de México; México. 3 Departamento de Patología. Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México; México. 4 Laboratorio de Fisiología. Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México; México. 5 Departamento de Neurología y Psiquiatría. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México; México. 1

Modelo matemático de la relación funcional neuronal, basado en la microestructura Mathematical model of neuronal functional relationship, based on microstructure

Resumen Introducción:

Desde los estudios de Ramón y Cajal, hasta las técnicas más modernas para el estudio de la microestructura neuronal, se evidencia que la organización de la citoarquitectura neuronal corresponde a un orden espacio-tiempo potencialmente predecible.

Objetivo:

Determinar si existe correlación entre la disposición anatómica de las neuronas de la corteza visual primaria del cerebro humano con la distribución vectorial prevista en un modelo físicomatemático descrito con anterioridad.

Métodos: De 10 estudios post mortem de pacientes pediátricos que

fallecieron de enfermedades que no distorsionaran la arquitectura normal del encéfalo, se tomó un fragmento de la corteza occipital a nivel de la cisura calcarina derecha y otro de iguales dimensiones de la izquierda. Las preparaciones se observaron en un microscopio con óptica planar apocromática. En las células se efectuaron mediciones del tamaño del soma, longitud de la dendrita apical, densidad de las ramas basales, densidad de las espinas en tres segmentos de 50 μm en la dendrita apical y basal, longitud de la espina y diámetro de su cabeza, y el diámetro de las dendritas apical y basal. Estas mediciones permitieron calcular el número real de espinas en cada segmento de 50 μm.

Resultados: El tamaño del soma, la longitud de la dendrita apical y

la densidad de las dendritas basales aumentan entre los 7 días a los 14 años de edad (p<0.01). La densidad de las espinas (sp) en la dendrita apical presenta cambios significativos en su patrón de distribución a lo largo de la dendrita apical, con mayor densidad en los segmentos medial (1.14 sp/μm) y terminal (1.13 sp/μm). La densidad de las espinas en los 3 segmentos basales estudiados presentaron aumentos Revista Mexicana de Neurociencia

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significativos en los niños de 7 días en un promedio de 1.5 sp/μm, en relación a los 15 meses (0.63 sp/ μm) y a los 14 años (0.58 sp/μm). La comparación entre la densidad de espinas medida en 150 sp/ μm de la dendrita apical comparada, con la basal, mostró reducciones significativas del 59% a los 14 años y 31% a los 15 meses. Sin embargo, a los 7 días se encontró aumento significativo del 29% en promedio. Con esta información se propone un modelo matemático que explica la correlación entre la morfoestructura de la corteza visual primaria y su función, como un paradigma de estudio de las llamadas funciones corticales superiores.

Conclusiones:

Ya que las conexiones neuronales de la corteza cerebral de los humanos se distribuyen morfológicamente en forma convergente/divergente, entonces la integración cortical puede ser analizada mediante el estudio de campos vectoriales neuronales.

Palabras clave Citoarquitectura, espacio, funciones corticales superiores, modelo matemático, neuronas, tiempo, vectores.

Abstract Introduction.

From studies of Ramón y Cajal to the most modern techniques for the study of the neuronal microstructure, it is evidenced that the organization of the neuronal cytoarchitecture corresponds to a potentially predictable spacetime order.

Objective: To determine if there is a correlation

between the anatomical arrangements of neurons in the human primary visual cortex with the vector distribution inferred in a mathematical model described previously.

Methods:

From 10 postmortem studies of pediatric patients who died from diseases that would not distort the normal architecture of the brain, equal fragments were taken from the right and left occipital cortex at the level of the calcarine fissure. The preparations were observed in an optical planar apochromatic microscope. Measurements were carried-out on the soma size, length of the apical dendrite, density of basal branches, density of dendritic spines in three segments of 50 μm in the apical basal dendrites, length of the dendrite spine and head diameter, and diameter of apical and basal dendrites. These Revista Mexicana de Neurociencia

measures allowed to calculate the actual number of spines on each segment of 50 μm.

Results: The size of the soma, length of the apical dendrite and density of basal dendrites increase between 7 days to 14 years of age (p<0.01). The density of spines (sp) in the apical dendrite presents significant changes in their pattern of distribution along the apical dendrite, with greater density in medial (1.14 sp/μm) and terminal (1.13 sp/μm) segments. The spines density in the 3 basal segments studied presented significant increases in children aged 7 days in an average of 1.5 sp/ μm, in relation to 15-months old (0.63 sp/μm) and to 14-years old (0.58 sp/μm). The comparison between thorns density measured at 150 sp/μm of the apical dendrite compared with baseline showed significant reductions of 59% at age 14 years and 31% at age 15 months. However, at an age of 7 days it is found a significant increase of a mean 29%. With this information a mathematical model is proposed that explains the correlation between the morphostructure of the primary visual cortex with its function, as a paradigm of study of the socalled higher cortical functions.

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Conclusion. Since the neural connections in the cerebral cortex of humans are morphologically distributed in a convergent/divergent manner, then cortical integration can be analyzed by the study of neuronal vector fields.

Keywords Cytoarchitecture, higher cortical functions, mathematical model, neurons, space, time, vectors.

Correspondencia: Dr. Luis A. Pando. Departamento de Cardiología Pediátrica. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, INCICH, Juan Badiano No. 1 Col. Secc. XVI, 14080, México, D.F. E-mail: drpando@hotmail.com

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Introducción El estudio de las funciones cerebrales superiores (FCS) ha ocupado la atención de numerosos investigadores; sin embargo, hasta la fecha constituye una de las grandes preguntas a esclarecer en el campo actual de la neurociencia.1-11 Dentro de las FCS, o funciones corticales superiores, se encuentra el pensamiento, la memoria, la inteligencia, la capacidad de abstracción, la integración neuroperceptiva, y el afecto, entre otros.12 El estudio de cada una de estas funciones es sumamente complicado y para cada una de ellas se han desarrollado diversos modelos de estudio.1,3,13-27 Una de las FCS que ha sido explorada de manera consistente debido a la relativa facilidad de su abordaje y que ha sido la que corresponde a la variedad de fenómenos sensorreceptivos: el área visual, la auditiva, la olfativa, la táctil y la propioceptiva, son estructuras relacionadas a las actividades sensoperceptivas y la forma en que se integran estas vías en la corteza humana plantea enormes dificultades para su entendimiento. De hecho, ésta dificultad para disecar y comprender un fenómeno biológico, ha suscitado la aparición de toda una corriente de investigación dentro de la biología.1-6,10,11,27-35 Además dentro de la práctica clínica, el médico se encuentra confusión de conceptos que dificultan la interpretación adecuada a las manifestaciones clínicas que están asociadas al área cortical correspondiente.2 Es decir, a diferencia de la relativamente fácil localización de la lesión en casos de síntomas y signos motores, es muy difícil entender por qué un paciente es disléxico, por qué alucina, o por qué tiene pérdida parcial de alguna de las funciones corticales sensoperceptivas. Un medio para responder a éstas interrogantes ha sido el desarrollo de modelos matemáticos de las FCS:. Esto obedece a la estricta necesidad de establecer un enlace entre el mundo de las matemáticas y el de la biología, especialmente con la medicina, en donde a la fecha, se realiza un esfuerzo integrador entre la biología molecular y la forma en que ésta se manifiesta a través de

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un fenómeno perceptible.2,3,13-17,20-34,36-50 Por otra parte, la corteza visual ha sido objeto de numerosos estudios, particularmente a nivel morfológico y fisiológico en diversos modelos animales, lo que ha dado por resultado un buen conocimiento estructural de esta parte de la corteza y su funci ón,1-4,6,7,9,10,14-16,18,19,34 aunque no se ha integrado del todo ambos aspectos en modelos operativos y en el ser humano, aún el aspecto morfológico dista de estar completamente estudiado. En 1986 se propuso un modelo matemático de investigación sobre la sensopercepción visual.51 Este modelo utiliza el principio de convergencia/ divergencia del flujo de información a través del cerebro;10,13,17,18,20-25,27,28,30-33,35,37,41,43-50,52 la proposición de la existencia de factores (proteicos) que específicamente modifican la permeabilidad de la membrana frente a la estructuración de una red de canales asociados que se crean a través de disposiciones geométricas. Esta configuración geométrica daría por resultado la integración tridimensional del estímulo. El tercer principio en el que se apoya este modelo matemático es el papel de la energía iniciado por el estímulo externo y sostenido por una fuente de radiación interna que permite a este flujo energético transferir la información mediante tensores sin menoscabo de su magnitud y su sentido.11,17,20,22,23,26,27,32,35-41,43,46,48-50,53,54 Finalmente, el modelo contempla además la posibilidad de que las proyecciones geométricas generadas estén reguladas en el dominio del tiempo.51 Hasta donde sabemos, los estudios morfológicos de la corteza visual en humanos están incompletos y los modelos matemáticos aplicados para correlacionar a la estructura con la integración de los estímulos en esta área son aún incipientes o no explican la fenomenología física y molecular de forma exhaustiva. El tratar de esclarecer el problema de integración cortical visual eventualmente podría facilitar el entendimiento de otras FCS o bien, el elaborar otros modelos que nos permitan explicar estos fenómenos. El trayecto que sigue una señal inicial a través de una red de interconexiones neuronales puede ser estudiado

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mediante la aplicación de campos vectoriales basado en la anatomía real de las redes normales existentes en el humano. 54 Existen modelos matemáticos que intentan explicar la manera en que la integración de los estímulos se realiza en la corteza cerebral y por otro lado, existen descripciones de la morfología de la corteza. Correlacionar ambos aspectos se ha hecho en animales de experimentación, pero no en humanos, en donde la complejidad de las interconexiones neuronales corticales se multiplica.

El objetivo de este estudio fue el de establecer si existe correlación entre la disposición anatómica de las neuronas de la corteza visual del cerebro humano con la distribución vectorial prevista en un modelo físico-matemático descrito con anterioridad. La hipótesis fue que, si morfológicamente se distribuyen las conexiones neuronales de la corteza cerebral de los humanos en forma convergente/divergente, entonces la integración cortical puede ser analizada mediante el estudio de campos vectoriales neuronales.

Métodos De 10 estudios post mortem, se tomó un fragmento de 0.4 x 0.4 x 0.4 cm de la corteza occipital a nivel de la cisura calcarina derecha y otro de iguales dimensiones de la cisura calcarina izquierda. El primer fragmento se colocó de inmediato en un recipiente que contenía una mezcla de dicromato de potasio y ácido ósmico. El segundo fragmento se fijó en formol al 10% amortiguado con buffer de fosfatos. El primer fragmento se envió al Laboratorio de Fisiología, en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, en donde se procesó con la técnica de Golgi. El segundo fragmento se procesó en el Departamento de Patología del Hospital Infantil de México Federico Gómez, en forma rutinaria. Los tejidos se tomaron de pacientes que murieron sin enfermedades que distorsionaran la arquitectura normal del encéfalo, tales como desnutrición de tercer grado, infecciones del SNC, neoplasias primarias o metastásicas del SNC, encefalopatía hipóxica crónica extensa, hemorragias del SNC o malformaciones congénitas del SNC. La edad de los pacientes estuvo en el rango de 2 a 16 años; se incluyeron pacientes de ambos sexos. El tiempo máximo post mortem permitido para la realización de este estudio fue de 6 h.

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Las laminillas se observaron en un microscopio fotónico con óptica planar apocromática (PlanApo) de 40x y 100x inmersión, además de retículas oculares calibradas y un micrómetro ocular (Olympus OSM-4) y se proyectaron en un monitor de televisión. Se tomaron fotografías en blanco y negro en papel de 11 x 7 cm, de los campos observados a 10x en forma secuencial, a diferentes niveles de profundidad del corte (Figura 1). Sobre las fotografías se elaboraron diagramas de interconexión dibujando los contornos de las células y axones y contándolos por cuadro y puntos de intersección (Figura 2). Además, se proyectó en un monitor y sobre la pantalla de televisión se colocó una hoja transparente cuadriculada, previamente diseñada y librada con cuadros de un micrómetro (μm) de lado, para contar el número de conexiones por área y el número de interconexiones neuronales. En las 36 células se efectuaron las siguientes mediciones: 1) tamaño del soma, 2) longitud de la dendrita apical, 3) densidad de las ramas basales, por el método de anillos concéntricos, 4) densidad de las espinas en tres segmentos de 50 μm en la dendrita apical y en una dendrita basal, 5) longitud de la espina y diámetro de su cabeza en 18 espinas largas en cada segmento apical y basal, y 6) el diámetro de las dendritas apical y basal. Estas

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Figura 1. Microfotografías con microscopía optica de células de la corteza visual primaria que fueron estudiadas morfológicamente en el presente estudio.

mediciones permitieron calcular el número real de espinas en cada segmento de 50 μm. Los resultados se recolectaron en hojas tabulares y se analizaron con el método de chi cuadrada para proporciones esperadas. La distribución de las neuronas que se obtuvo de los dibujos, se agrupó en patrones de semejanza, se marcaron con puntos y se les aplicó, a los patrones obtenidos, un análisis vectorial de distribución.55 Los resultados se compararon con los informados en modelos semejantes.

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Figura 2. Microfotografías que muestran los trazos sobrepuestos de la relación geométrica entre los cuerpos celulares.

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Resultados

Discusión

Nuestros resultados revelaron lo siguiente: a) el tamaño del soma, la longitud de la dendrita apical y la densidad de las dendritas basales aumentan entre los 7 días a los 14 años de edad (p<0.01), b) la densidad de las espinas (sp) en la dendrita apical presenta cambios significativos en su patrón de distribución a lo largo de la dendrita apical, con mayor densidad en los segmentos medial (1.14 sp/ μm) y terminal (1.13 sp/μm), c) la densidad de las espinas en los 3 segmentos basales estudiados presentaron aumentos significativos en los niños de 7 días en un promedio de 1.5 sp/μm, en relación a los 15 meses (0.63 sp/μm) y a los 14 años (0.58 sp/μm), d) la comparación entre la densidad de espinas medida en 150 sp/μm de la dendrita apical comparada, con la basal, mostró reducciones significativas del 59% a los 14 años y 31% a los 15 meses. Sin embargo, a los 7 días se encontró aumento significativo del 29% en promedio.

El presente estudio sugiere que ya que las conexiones neuronales de la corteza cerebral de los humanos se distribuyen morfológicamente en forma convergente/divergente, entonces la integración cortical puede ser analizada mediante el estudio de campos vectoriales neuronales.

Estos resultados sugieren que las células piramidales de la capa III cortical presentan distinta densidad de espinas debido al patrón de desarrollo diferencial de las aferencias sinápticas, así como de la respuesta postsináptica a los distintos neuromodulares corticales como el GABA, el VIP y la somatostatina, identificados experimentalmente en mayor proporción en esta capa cortical.

El estudio de las funciones cerebrales superiores (memoria, integración visual, inteligencia, afecto, etc.) es sumamente complejo. La forma en que estas funciones se integran en el sistema nervioso constituye un problema de difícil solución. Se han descrito varios métodos para abordar algunos de estos problemas. Entre ellos se ha escogido la corteza visual y el estudio de la integración a este nivel por muchos grupos de trabajo; esta área se ha elegido por el acceso relativamente fácil desde el punto de vista funcional y porque estructuralmente las neuronas en esta zona se distribuyen en forma ordenada y constante, lo que ha generado un gran volumen de información sobre esta región. Se ha intentado establecer la integración de esta área con modelos matemáticos en animales de experimentación; por otra parte, la microanatomía de la zona se conoce bien en diferentes especies animales y en el mundo humano desde los estudios de Cajal. Todos estos trabajos se han hecho en animales e individuos que han sido expuestos por períodos variables a estímulos visuales continuos. En niños la microanatomía no está bien descrita. Hasta donde sabemos, no hay ningún estudio que correlacione las teorías matemáticas de integración con la microanatomía de la corteza humana. El objetivo de este estudio fue únicamente describir la disposición de las neuronas de la corteza visual de los niños con sistema nervioso central mielinizado, ya estimulado (que ya ha visto), sin enfermedades asociadas y analizar (no extrapolar) si la disposición neuronal sigue un orden determinado; una vez establecido el acomodo neuronal en esta

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zona de la corteza se intentó correlacionar esta distribución anatómica con un modelo de integración matemático ya enunciado, que predice una disposición neuronal en forma convergente/ divergente (Figuras 3 y 4). Sobre el modelo matemático Contemplamos un continuum tetradimensional cuyos puntas (I, II, III, etc.) los agrupamos en Xl , X2, X3, X4 - Xk. Representa Ia integración visual o de cualquier otra función cortical en forma tetradimensional (3 dimensiones + tiempo). En donde Xk representa funciones continuas

y diferenciables (continuas por una constante y diferenciables parque cada punto esta representado por entidades matemáticas, números o grupos de números que tienen un significado en el proceso de unir elementos). Consecuentemente si hemos de salvaguardar Ia individualidad de cada punto en dicha transformación, alguna propiedad debe permanecer intransformable. Tal propiedad debe ser a su vez expresada en un número. La propiedad mencionada es invariante o escalar; sin embargo hablamos en este caso de un campo con principio de invarianza en transformación continua, es decir ϕ (Xk). En cualquier arreglo o Generación de memoria

Luz Quanta Receptor Ojo (Receptor)

Potencial de acción

Formación de imágenes

Coneciones a corteza motora (y nivieles asociados)

Reactivación de memoria Sistema de Ampliﬁcación

Figura 3. Diagrama que muestra la transformación de un estímulo fótico y su amplificación en el encéfalo, generando la formación de una imagen y un recuerdo asociado.

Tiempo Señal de Origne 0

III

Figura 4. Diagrama que muestra el fenómeno de amplificación de la información mediante el principio convergencia/ divergencia en el dominio del tiempo.

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sistema o encuadre nos da el incremento de ϕ (al proceder hacia algún punto vecino). La entidad descrita por estas derivadas parciales es llamada gradiente de ϕ y está dada por un agrupamiento de números *1 y se define como un campo vectorial covariante. La naturaleza de la entidad es que existe una cuarteta de números asignados a cada punto, variando de uno a otro. Esto implica la existencia de una especie de contra-parte definida como vector contravariante representado por Bk que va transformándose en un sentido contrario en la misma forma que δκκ; de tal manera que en un mismo punto se dan varios vectores en parte covariantes y en parte contravariantes para las 4 cantidades o dimensiones, lo que constituye un tensor. Los tensores pueden ser sumados o sustraídos o linearmente combinados con coeficientes escalares si se refieren al mismo punto continuum (*). Pueden existir tensores cuyos componentes desaparezcan (tensor cero). En geometría elemental, una transformación lineal de las coordenadas es llamada transformación afín o geometría afín: cuando no estamos hablando de tensores, la asociación de vectores puede subsistir como transformación coordinada, a esto se le denomina desplazamiento paralelo o vectores transferidos en paralelo, representado por τ y pueden establecer un mapeo de vectores del mismo género en puntos vecinos. Un mapeo lineal entre un punto con 4 funciones y las áreas vecinas requiere de 64 coeficientes. (nota: son ∞6 puntos vecinos). Podemos establecer el desplazamiento en paralelo de cualquier densidad de tensor utilizando los siguientes principios o guías: a. Que el desplazamiento se realice con todos sus factores. b. Que la invariante no ha de cambiar con el desplazamiento. c. Que la densidad vectorial no ha de modificarse con el desplazamiento. Recordad que estamos hablando de tensores de campo. La cuestión de la integrabilidad

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Es una forma de expresar el hecho de que el resultado de transferir Xk de P a Q dependerá del camino. Si la transferencia es independiente del camino decimos que la conexión afín es integrable o no integrable dentro de cierta región. (*2) Si es integrable depende de la desaparición o extinción de cierto tensor denominado tensor de curvatura (o de Riemann-Christoffer). Por supuesto existe la situación contraria en la que se da el caso no integrable. Consideramos entonces que tenemos: Seis campos vectoriales de carga electromagnética con cuatro dimensiones cada uno a los que se tiene que calcular el valor de τ (sin determinantes de extinción). La integrabilidad es una importante restricción de la afinidad. En cada paso intervienen las leyes de conservación de la energía (termodinámica). De esta manera se obtiene un trayecto poligonal en el límite de las verdaderas infinitesimales que también puede ser seguido a la inversa (es decir, dxk). Si transferimos un vector contravariante indicando la dirección de la curva en cualesquiera de sus puntos P hacia un punto Q, obtendremos un vector que indique la dirección de la curva en Q. Nuestra construcción aporta un estándar de comparación en las longitudes de cualesquiera de las secciones de esta curva; es decir, el número de pasos involucrados en esta curva. Tal curva se constituye desde ∞6 puntos (cada lado del “cubo” neurona) para ∞3 dimensiones + tiempo. Estas curvas se denominan geodésicas. Dichas curvas ∞3) partiendo de un punto, cubren un área finita vecina solo una vez y existirá sólo una curva conectando los puntos dados P y Q. Cualquier curva puede ser representada dadas sus 4 coordenadas como funciones de un parámetro continuo representado por la letra λ. (en muchos casos podemos escoger una función monotónica de λ y esto se expresa: dxk/d λ . Los valores de los vectores deben ser proporcionales en áreas vecinas y la ecuación debe claramente enunciar que dxk/ds, (significa las derivadas con respecto a λ, ds es la medida de la longitud de una sección infinitesimal) es paralelamente transferido a lo largo de la geodésica.

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La materia necesariamente debe respetar las 4 leyes de la conservación de la energía y por otro lado, hacer de nuestras ecuaciones de campo, ecuaciones compatibles (diferentes de 2x + 2y= 5). Ambas situaciones serán respetadas si ubicamos nuestras ecuaciones en un contexto de variación. El texto anterior explica el proceso de amplificación y de la transferencia de información de acuerdo con la Figura 4. Es importante señalar las virtudes que el modelo ofrece: 1. La explicación del principio de convergencia/ divergencia. 2. El planteamiento de la importancia de umbrales modificados en la interacción neurotransmisores—neurorreguladores— receptores—síntesis protéica (plasticidad) — modificación de umbral; específica para cada estímulo visual (o de cualquier otra índole): generando memoria para la reproducción de la información. 3. La reproducción y amplificación de la para la estructuración de geodésicas y posteriormente de imágenes holográficas en la corteza cerebral de acuerdo con el punto anterior (Figura 5). 4. La aplicabilidad para un modelo de integración visual o de cualquier otra índole, por ejemplo, modelo de integración emocional.

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Conclusión Ya que las conexiones neuronales de la corteza cerebral de los humanos se distribuyen morfológicamente en forma convergente/ divergente, entonces la integración cortical puede ser analizada mediante el estudio de campos vectoriales neuronales. Las implicaciones a nivel de los problemas de aprendizaje y la medicina conductual son evidentes desde el momento en que pueden empezar a establecerse correlaciones, estructura, función, manifestaciones clínicas (fisiopatología) que re-planteé una psiconeurofarmacología más racional en términos de selectividad de subpoblaciones neuronales, al tiempo que las terapias psicológicas y educativas (incluyendo lenguaje) se individualicen en función de la fisiopatología específica del caso: optimizando el equipo del individuo y su contexto psico-social.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Fuentes de financiamiento

Este estudio fue financiado esencialmente con presupuesto provisto por el Centro para la Atención de Lesiones Cerebrales (CPALC, S.C.). Ciudad de México; México. El Dr. Pando es director del CPALC. El Dr. Chiquete declara haber recibido compensaciones por consultorías de las compañías Sanofi-Aventis, Ferrer Grupo, Genzyme y Novartis Farmacéutica. Todos los autores declaran, sin embargo, que no existe conflicto de interés directo sobre el tópico tratado en este estudio, para ninguno de los autores.

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

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Contribución Original. Tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediatrica por medio de potenciales evocados visuales.

Contribución Original Dra. Rodríguez Blancas y Herrero María Cristina,

Neuropediatra 1

Hospital de Zona/UMF8 “Gilberto Flores Izquierdo” 1

Tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediatrica por medio de potenciales evocados visuales Visual screening in Mexican newborns in a pediatric neurology clinic by means of visual evoked potentials

Resumen Introducción: El tamizaje visual es una estrategia para la detección temprana de disfunción visual severa infantil

Objetivo:

Obtener el tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediátrica por medio de potenciales evocados visuales.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio longitudinal en el que se evaluó

la calificación de Apgar, semanas de gestación, peso al nacer, factores de riesgo pre y perinatales para disfunción visual severa en una población de 400 recién nacidos en un hospital de segundo nivel. Se realizó potencial evocado visual y tomografía de cráneo de cráneo en todos los casos.

Resultados: De los niños con disfunción visual severa un total de 20

(11%) fueron del sexo femenino y 9 (3.6%) masculino. La retinopatía del prematuro (RR: 13.143, IC del 95%: 1.784-96.849), el peso al nacer de ≤1700 g (RR: 13.593, IC del 95%: 2.617-70.583), la encefalomalacia quística (RR: 14.077, IC del 95%: 3.329-59.525) y nacimiento ≤28 semana de gestación (RR: 7.978, IC del 95%: 2.193-29.020) fueron factores de riesgo para presentar disfunción visual severa.

Conclusiones:

La discapacidad visual severa debe detectarse tempranamente por medio de potencial evocado visual y prevenirse con un buen control prenatal, óptima atención obstétrica y neonatal, y asesoramiento genético oportuno para las familias de los niños discapacitados.

Palabras clave disfunción visual, potencial evocado visual, tamizaje visual, neonato

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Contribución Original. Tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediatrica por medio de potenciales evocados visuales.

Abstract Introduction: The visual screening is a strategy

for the early detection severe visual dysfunction of infancy.

Objetive:

To obtain the visual screening in Mexicans newborns in a Pediatric Neurology Clinic by means of the visual evoked potentials.

Patient and method:

A longitudinal study was conducted collecting variables such as Apgar score, weeks of gestation, birth weight, pre and perinatal risk factors for severe visual dysfunction in a population of 400 newborns in a second level hospital. Visual evoked potential and computed head tomography was evaluated in all cases.

Results:

Of the children with severe visual dysfunction a total of 20 (11%) were female and 9 (3.6%) male. Retinopathy of prematurity (RR: 13.143, 95% CI: 1784-96.849), birth weight

≤1700 g (RR: 13.593, 95% CI: 2.617-70.583), cystic encephalomalacia (RR: 14.077, 95% CI: 3.32959.525) and gestation length ≤28 weeks (RR: 7.978, 95% CI: 29.020-2.193) were risk factors for severe visual dysfunction.

Conclusion: Severe visual impairment must be

detected early by means of visual evoked potential and prevented with good prenatal control, optimal obstetric and neonatal care, and timely genetic counseling fro the families of the disabled children.

Keywords visual dysfunction, visual evoked potential, visual screening, newborn

Correspondencia: Dra. Rodríguez Blancas y Herrero María Cristina Neuropediatra Hospital de Zona/UMF8 “Gilberto Flores Izquierdo” Rio Magdalena 289, Tizapan San ángel, Delegación Álvaro Obregón Correo electrónico marie_blanch@ymail.com

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Contribución Original. Tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediatrica por medio de potenciales evocados visuales.

Introducción De acuerdo al INEGI la segunda discapacidad en México es la visual, la primera es la motriz. En el 2010 había 112, 336,568 habitantes en la República Mexicana de los cuales 4, 527,748 son discapacitados y 1, 292,201 son de tipo visual. El 80% del total mundial de casos de discapacidad visual se puede evitar o curar. 1 Se estima que la prevalencia de ceguera infantil en el mundo es de 1.4 millones de niños correspondiendo a las ¾ partes a países pobres y en vías de desarrollo. Las causas varían en los diferentes países, en América latina la causa principal es la retinopatía del prematuro, que ha llegado a constituir una verdadera epidemia de ceguera. 2 En México esta reportado que más del 40% de los niños menores de cinco años tienen ceguera secundaria a retinopatía del prematuro.3 La deficiencia visual o ceguera de acuerdo a la OMS se define funcionalmente como la pérdida total o parcial del sentido de la vista La OMS estima 19 millones de niños con alguna discapacidad visual en el mundo, de los cuales muchos son latinoamericanos. Actualmente para esta organización la prevención de la ceguera en los niños es una de las 5 prioridades en el área de control de enfermedades. Para combatir la ceguera evitable la iniciativa mundial puso en marcha en 1999 el programa VISION 2020. 4,5 La prevención de la limitación ocular comienza por la detección temprana y oportuna de problemas visuales en el recién nacido. El tamizaje ocular debe ser realizado desde que el niño nace. Los periodos prenatal y perinatal son uno de los momentos más críticos de la vida, pues de lo que suceda en esa época dependerá en gran parte el desarrollo y evolución posteriores. En estas etapas es cuando aparecen las primeras deficiencias o limitaciones que posteriormente producirán una discapacidad. El desarrollo de la visión es un proceso de maduración de extraordinaria complejidad. Durante el desarrollo se producen cambios estructurales en ambos ojos coordinados con cambios en el SNC. El reflejo

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pupilar a la luz está presente a las 31 semanas de gestación, pero es difícilmente detectable en los primeros años de vida, debida a la miosis del recién nacido. 6 Las causas y riesgo de ceguera o baja visión neonatal son factores pre, peri y postnatales. En el embarazo: infecciones maternas, exposición a fármacos, farmacodependencia materna radiación, o traumatismos.6 Hereditarias: enfermedades autosómicas y alteraciones cromosómicas: cataratas congénitas, glaucoma congénito,6, 7, 8, 9 amaurosis congénita de Leber,6 Síndrome de Morsier,6 nistagmus congénita.10 Infecciones intrauterinas: rubéola, toxoplasma, citomegalovirus 5,6,7,8 Perinatales: retinopatía del prematuro,11, 12, 13, 14, 15, 16 asfixia perinatal,8, 11 neuroinfección7, 8 , retraso en el crecimiento intrauterino, distrés fetal, bradicardia, tinción de meconio, exposición al oxígeno6, 16 ventilación mecánica prolongada, 8 gran prematurez,8, 11 peso al nacer < 1500gr, 8, 11 hidrocefalia 8, 17 leucomalacia periventricular y quística.6, 8, 18 El electrodiagnóstico mediante evaluación de los potenciales evocados visuales es un estudio neurofisiológico para estimar la continuidad de nervio óptico, el grado de mielinización, la integridad de la corteza visual, evaluando el grado de daño y el pronóstico en niños con lesiones estáticas o progresivas del sistema nervioso central. 11 Son un método sencillo y no invasivo de evaluación de la función visual que se utiliza ampliamente en niños para la detección temprana de la disfunción leve, moderada, severa.10,11,19,20 En los estudios de potenciales evocados visuales se identifican tres oscilaciones que nos interesan en la clínica. Un componente negativo inicial con latencia entre 60 a 80 ms denominada N75, un componente positivo principal con latencia entre 95 a 100 ms denominada P 100 y otra onda negativa lenta entre los 130 y 150ms denominada N145. La p 100, o primera positividad que ocurre en latencia alrededor de los 100 ms, es la más constante y útil en el estudio clínico.11,20 Para la interpretación exacta de los potenciales evocados visuales es necesario considerar varios factores que pueden alterar

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temporalmente las características de las ondas de estos como la edad, el sexo, prematuridad, peso al nacer, hipoxia al nacer maduración viusal.11,20 El objetivo de este estudio es obtener el tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediatrica por medio de potenciales evocados visuales.

Métodos Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, se incluyeron 400 recién nacidos de alto riesgo que acudieron a la consulta externa de neuropediatria en el periodo comprendido de enero 2007 a enero 2011 al Hospital General/UMF8 Dr. Gilberto Flores Izquierdo. Se recabaron mediante un cuestionario los siguientes datos: sexo, calificación de apgar, peso al nacer, semanas de gestación, factores prenatales de disfunción visual severa: sufrimiento fetal agudo y crónico, infección materna, trauma materno, drogadicción materna, síndrome de aspiración meconial, radiación materna; causas perinatales de disfunción visual severa: hidrocefalia post hemorrágica, retinopatía del prematuro, sepsis, encefalopatía hipóxico isquémica, TORCH, malformaciones oculares, infecciones del sistema nervioso central, estrabismo; Patología diagnosticada por TAC de cráneo asociada a disfunción visual severa como: leucomalacia periventricular, poliquística , hidrocefalia, infarto cerebral, atrofia cortical. Se efectuó TAC de cráneo a los 3 meses de vida en el servicio de imagenología del hospital general/UMF8 Dr. Gilberto flores Izquierdo y la interpretación fue realizada por los médicos radiólogos de base. Se efectuaron potenciales evocados visuales a los 6 meses en la Unidad de Medicina Física del Sur siglo XXI del IMSS y fueron interpretados por las neurofisiologas de base de esa Unidad en sueño fisiológico sin sedación. Si estos presentaban anormalidad se repitieron al año de edad para corroborar el diagnóstico de

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disfunción visual severa. La estimulación temprana se inició al mes de vida de los niños en la Unidad de medicina física del sur del IMSS. Todos los padres firmaron carta de consentimiento informado. El análisis estadístico se realizó mediante el SPSS vs115. Se utilizó la prueba de Chi cuadrada de Pearson para comparar las variables cuantitativas y cualitativas respectivamente. El análisis de regresión logística fue utilizado para calcular el riesgo relativo y el intervalo de confianza para riesgo de disfunción visual severa diagnosticada por potencial evocado visual en relación con peso al nacer, semanas de gestación, factores de riesgo para disfunción visual severa pre y perinatales y patología cerebral por TAC de cráneo. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando la p fue menor de 0.05

Resultados El total de pacientes 29 (7.25%) presentaron disfunción visual severa, de ellos 20 (11%) de sexo femenino y 9 (3.6%) sexo masculino. En la calificación de apgar <4 tuvimos 12 (10.4%). El peso al nacer varió entre 1,000 g y 3,000 g. Hubo un total 22 (5.5%) con un peso <2,500 g. Las semanas de gestación fluctuaron entre 28 y 38, presentando 4 (36.4%) ≤28 semanas de gestación. De los niños con disfunción visual severa un total de 20 (11%) fueron del sexo femenino y 9 (3.6%) masculino. La retinopatía del prematuro (RR: 13.143, IC del 95%: 1.784-96.849), el peso al nacer de ≤1700 g (RR: 13.593, IC del 95%: 2.61770.583), la encefalomalacia quística (RR: 14.077, IC del 95%: 3.329-59.525) y nacimiento ≤28 semana de gestación (RR: 7.978, IC del 95%: 2.193-29.020) fueron factores de riesgo para presentar disfunción visual severa (Tabla 1).

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DATOS

CASOS

femenino masculino

20 9

8/9 5/7 <4

6 11 12

1,000 g 1,100 g 1,200 g 1,500 g 1,700 g 1,800 g 2,000 g 2,200 g 2,300 g 2,400 g 2,500 g 2,600 g 2,800 g 3,000 g

2 2 1 4 3 1 2 2 2 3 1 2 2 2

28 30 33 34 35 36 38

4 8 2 4 2 1 8

Leucomalacia quística Leucomalacia periventricular Hidrocefalia congénita Infarto cerebral Atroﬁa cortical Sufrimiento Fetal agudo Sufrimiento Fetal crónico Infección materna Trauma materno

GÉNERO 11 0.015 3.6 0.013 CALIFICACIÓN DE APGAR 5.3 0.284 6.5 0.520 10.4 1.728 PESO AL NACER 18.2 0.173 33.3 0.015 11.1 0.677 44.4 0.001 50 0.001 12.5 0.588 28.6 0.033 11.8 0.495 16.7 0.221 20 0.061 5.6 0.749 10.5 0.608 7.7 0.969 12.5 0.438 SEMANAS DE GESTACIÓN 36.4 0.001 29.6 0.001 11.1 0.552 22.2 0.015 10.5 0.608 1.7 0.241 8.6 0.645 TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO

IC DEL 95%

2.568 .379

1.170-5.638 0.167-0.755

.606 .777 1.170

0.241-1.525 0.359-1.679 0.804-3.714

2.865 6.535 1.560 11.231 13.593 1.788 5.214 1.690 2.571 3.315 0.716 1.483 1.030 1.816

0.590-13.905 1.147-37.249 0.189-12.909 2.843-44.359 2.617-70.583 0.231-15.035 0.968-28.097 0.368-7.766 0.537-12.312 0.882-12.461 0.092-5.573 0.326-6.747 0.231-4.583 0.393-8.394

7.978 6.718 1.580 3.912 1.483 0.857 1.219

2.193-29.020 2.646-17.059 0.346-7.222 1.202-2.736 0.326-6.747 0.192-3.829 0.524-2.837

50.0

0.001

14.077

3.329-59.525

26.7

0.001

5.752

2.300-14.387

21.2

0.022

3.641

1.127-11.762

4.5

0.385

0.625

0.169-2.811

6.8

0.708

0.806

0.391-1.892

ANTECEDENTES PRENATALES 4

3.4

0.049

0.354

0.121-1.039

7.1

0.842

0.923

0.420-2.036

28.6

0.002

5.538

1.625-18.87

10.0

0.663

1.397

0.308-6.328

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DATOS

CASOS

Drogadicción materna Síndrome de Aspiración meconial Radiación materna Malformaciones oculares Retinopatía del prematuro Sepsis Encefalopatía Hipóxico Isquémica TORCH Hidrocefalia congénita Infección del SNC Estrabismo

IC DEL 95%

ANTECEDENTES PRENATALES 2

0.5

0.01

0.933

0.848-1.027

12.1

0.293

1.809

0.591-5.538

2.2

0.154

0.255

0.34-1.922

ANTECEDENTES PERINATALES 6

23.1

0.002

4.375

1.607-11.912

50.0

0.001

13.143

1.784-96.849

16.7

0.221

2.571

0.537-12.312

8.7

0.823

1.187

0.265-5.323

28.6

0.033

5.214

0.968-28.097

22.2

0.090

3.704

0.735-18.676

8 5

16.3 9.1

0.012 0.103

2.914 2.364

1.220-6.978 0.816-6.848

Tabla 1. Disfuncion visual severa en relacion género, apgar, peso al nacer, semanas de gestación, antecedentes pre-perinatales y tac de cráneo p,rr, ic de neonatos mexicanos

Discusión La retinopatía del prematuro en nuestro estudio fue la entidad de mayor riesgo para presentar disfunción visual severa este resultado concuerda con lo reportado en México como causa del más del 40% de los niños menores de 5 años de ceguera 21, 22 porcentaje semejante a lo descrito en un estudio chileno. 12 Los prematuros extremos con una edad gestacional de 28 semanas y peso al nacer 1.700 gr predominaron en nuestra investigación debido a que los neonatos proceden de un tercer nivel del IMSS donde se atienden embarazadas de alto riesgo que en en la mayoría de los casos tienen resolución obstétrica antes de los 37 semanas de gestación. En el año 2012 de 3.135.757 recién nacidos vivos en el IMSS en toda la República Mexicana el 7.7% fueron prematuros .21 ,23

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En México existen tres estudios, uno de Monterrey y dos en la Ciudad de México efectuados en hospitales de tercer nivel en donde lo reportado al peso al nacer de 2.000gr y disfunción visual severa concuerda con nuestro estudio 24, 25, 26, 27 En cambio diferimos de los autores mencionados anteriormente en lo referente a la edad gestacional igual o menor de 32 semanas y la disfunción visual severa en donde nuestros resultados están de acuerdo a lo encontrado en países industrializados como Gran Bretaña 28, Holanda 29, Dinamarca 30, Suecia 31, Canadá 32 y Japón 33 Otro factor asociado a los prematuros son las infecciones maternas genitourinarias que en nuestro estudio ocupo riesgo para la disfunción visual severa lo que hace imperante la prevención detección y el tratamiento oportuno de ellas en todos los niveles de atención como lo recomiendan los hospitales de Gineco-obstetricia.7 Igual a lo encontrado por De Vries la leucomalacial quística es de alto riego para disfunción visual severa.18 Mayo-Junio, 2016; 17(3): 17-25

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Conclusión La discapacidad visual severa debe detectarse tempranamente por medio de potencial evocado visual y prevenirse con un buen control prenatal, óptima atención obstétrica y neonatal, asesoramiento genético para el adecuado y oportuno desarrollo de estos niños y sus familias. Para evitar la disfunción visual severa es necesario estandarizar las estrategias y líneas de acción en las unidades médicas de los tres niveles para la prevención del parto prematuro y del neonato del alto riesgo causante de esta discapacidad evitable.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2016; 17(3): 17-25

Contribución Original. Tamizaje visual en neonatos mexicanos en consulta neuropediatrica por medio de potenciales evocados visuales.

24. Flores-Santos R, Hernández-Cabrera MA, Hernández-Herrera RJ, Sepulveda-Cañamarb F. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

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Mayo-Junio, 2016; 17(3): 17-25

Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

Contribución Original Yenny Vicky Paredes-Arturo1, Daniel Camilo AguirreAcevedo2

Síntomas depresivos y factores asociados en población adulto mayor Depressive symptoms and associated factors in an elderly population

Universidad Mariana; Pasto, Colombia 2 Facultad de Medicina Universidad de Antioquia 1

Resumen Introducción: La población actual de adulto mayor en Colombia se

ha incrementado significativamente cada año. La depresión en este tipo de población es un problema de interés a nivel de salud pública, donde más de la mitad de los ancianos presentarán su primer episodio depresivo después de los 60 años. Factores sociodemográficos y del estado de salud del anciano pueden estar asociados.

Objetivo: Determinar la relación entre sintomatología depresiva y factores asociados en población adulto mayor. Materiales y métodos:

Se realizó un estudio transversal, en 219 adultos mayores de la ciudad de San Juan de Pasto, Colombia. Se evaluaron las características sociodemográficas, el estado de salud y antecedentes médicos, y los síntomas depresivos con la escala de depresión geriátrica Yesavage. Para el análisis de los datos se utilizó regresión logística multivariada.

Resultados: La prevalencia global de síntomas depresivos fue del

38.4%. Se encontró asociación con el nivel de escolaridad (OR:4.4; IC del 95%: 1.0-19.9), estado civil (OR:3.0; IC del 95%: 1.3-7.1), ingresos (OR:3.7; IC del 95%: 1.5-8.9), percepción de salud (OR: 10.3; IC del 95%: 3.0-35.5), obesidad (OR:2.5; IC del 95%: 1.1-5.7), dislipidemia (OR:1.9; IC del 95%: 1.0-3.6) y el EPOC (OR:5.5; IC del 95%: 1.2-24.7).

Palabras clave. Adulto mayor, depresión, factores de riesgo

Revista Mexicana de Neurociencia

Conclusiones: Las características sociodemográficas que conducen a una dependencia económica y la presencia de enfermedades crónicas podrían explicar el aumento en la prevalencia de sintomatología depresiva en los adultos mayores de la ciudad de San Juan de Pasto, Colombia.

Mayo-Junio, 2016; 17(3): 26-38

Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

Abstract Introduction:

The population of older adults in Colombia has increased significantly each year. Depression in elderly is an interesting problem for public health policies. More than a half of elderly people presents their first depressive episode after 60 years old. Sociodemographic factors and health condition could be associated.

Objective: To determine the relationship between

depressive symptoms and associated factors in elderly population.

Material and methods: A cross-sectional study

was conducted on 219 participants from San Juan de Pasto-Colombia. Sociodemographic characteristics, health conditions and depressive symptoms using geriatric depression scales were evaluated. To analyze the data the multivariate logistic regression analysis was used.

Results:

The overall prevalence of depressive symptoms was 38.4%. Education (OR: 4.4; IC95% 1.0 to 19.9), marital status (OR: 3.0; 95% CI 1.3 to 7.1), income (OR: 3.7; IC95% 1.5 to 8.9), health perception (OR: 10.3, 95% CI 3.0 to 35.5), obesity (OR: 2.5; 95% CI 1.1 to 5.7), dyslipidemia (OR: 1.9; 95% CI 1.0 to 3.6) and COPD (OR: 5.5; 95% CI 1.2 to 24.7).

Conclusions:

Sociodemographic characteristics that lead to economic dependency and the presence of chronic diseases could explain the increased prevalence of depressive symptoms in adults from the city of San Juan de Pasto, Colombia.

Keywords. Depression, elderly, risk factors

Correspondencia: Yenny Vicky Paredes Arturo. Universidad Mariana; Pasto, Colombia. Correo electrónico: yenny28_3@hotmail.com

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Mayo-Junio, 2016; 17(3): 26-38

Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

Introducción

Materiales y métodos

La población actual de adulto mayor en Colombia se ha incrementado significativamente; este envejecimiento poblacional es en sí mismo es un fenómeno multidimensional con consecuencias económicas, sociales, políticas y del sector salud;1 en este sentido, la depresión se considera como una de las patologías que mayor impacto y detrimento genera a nivel de la salud pública en este grupo etario.2 En Colombia, este tipo de trastorno ocupa el primer lugar en prevalencia y más de la mitad de los ancianos han tenido su primer episodio depresivo después de los 60 años.3

Es un estudio observacional, con diseño transversal. La investigación se desarrolló en las doce comunas de la ciudad San Juan de Pasto, ubicada en el departamento de Nariño al sur de Colombia. Se incluyeron adultos mayores de 60 años, que aceptaron voluntariamente participar en la investigación, a través de la firma del consentimiento informado. Se excluyen participantes con sospecha de alteraciones cognoscitivas con un valor menor a 24 en el examen mental mínimo (MMSE) y presencia de demencia.

La depresión geriátrica tiene serias implicaciones, generando un incremento en las tasas de morbilidad, deterioro y ajuste social, además de una mortalidad más temprana y mayor tasa de hospitalizaciones;4 su diagnóstico es tan importante que el solo hecho de padecerla, representa un criterio de fragilidad; también es la causa principal de sufrimiento y mala calidad de vida durante la vejez;5 de igual manera, esta patología se ha relacionado a múltiples comorbilidades.6 Lo anterior determina que su origen sea de orden multifactorial prevaleciendo aspectos como el genético, sociodemográfico, enfermedad médica y agentes estresantes que provocan que se desencadene la enfermedad.7-8 Es así como la depresión geriátrica se presenta de forma heterogénea, debido a que su etiología solo puede explicarse a partir de diversos mecanismos patogénicos de orden biológico y psicosocial, en ocasiones a causa del deterioro físico y sensorial propio del envejecimiento.9 Lo anterior no permite determinar una relación unicausal. Asimismo, se debe considerar la importancia de algunas variables sociodemográficas y psicosociales, que pueden ser susceptibles de intervención o modificación.10 Por ello, el objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de la depresión, así como los factores sociodemográficos y de salud asociados a ella en un grupo de adultos mayores.

Revista Mexicana de Neurociencia

Se midieron variables de tipo demográficas, como sexo, edad en años, estado civil, escolaridad en años, personas con quien convive, situación laboral, ingresos en pesos colombianos, dependencia económica, participación a la red del adulto mayor, subsidio de la alcaldía y tipo de afiliación al sistema de salud. La medición de las variables se realizó a partir de un cuestionario estructurado que fue aplicado a los adultos mayores por un equipo interdisciplinario, el cual estuvo conformado por: un geriatra, un neuropsicólogo, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional y una enfermera. Además, previamente se capacitó a un grupo de estudiantes como auxiliares de aplicación del protocolo. El cuestionario también incluyó preguntas sobre el estado de salud, dificultad para dormir, hospitalizaciones o cirugías y consumo de sustancias psicoactivas. Los síntomas depresivos fueron evaluados con la escala de depresión geriátrica Yesavage, para esta investigación se utilizó la versión validada por el grupo de investigación de neurociencias de la Universidad de Antioquia,11 teniendo en cuenta tres categorías de acuerdo al puntaje total obtenido a partir de la suma de los 15 ítems: de 0 a 5: normal, 6 a 10: depresión moderada, y de 11 a 15: depresión severa. Los sesgos de medición fueron minimizados, mediante la capacitación al personal clínico que aplicó los instrumentos. La población se constituyó por un grupo de ancianos de 60 años de la zona urbana de la ciudad

Mayo-Junio, 2016; 17(3): 26-38

Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

San Juan de Pasto, para el tamaño de la muestra, se consideraron los datos del Censo DANE y su estimación para el año 2013, sobre la población adulto mayor de la ciudad de Pasto, con un nivel de confiabilidad del 95% y un error máximo de muestreo de 5%, asumiendo una prevalencia de depresión del 50%, lo cual correspondió a 382 personas, este valor se ajustó con un factor de no respuesta del 11% obteniéndose 426 unidades; el tipo de muestreo fue no probabilístico. El proyecto y consentimiento informado fueron revisados por el Comité de Bioética de la Universidad Mariana de Pasto. Análisis Estadístico: Las características demográficas, la percepción de salud, los antecedentes médicos, y los síntomas depresivos fueron descritos utilizando la frecuencia absoluta y relativa (%) para las variables cualitativas. La edad y el estatus cognitivo medido por el MMSE fue descrito utilizando la media y la desviación estándar (DE). Se analizó la relación de las variables antes descritas con los síntomas depresivos calculando la razón de disparidad (OR) cruda y ajustada por sexo, edad, ingresos, estado civil, diabetes, obesidad, dislipidemias, artritis y fracturas teniendo en cuenta el criterio de Hosmer-Lemeshow12 (p<0.25). Para la selección de las variables candidatas en los modelos para el ajuste. Para el cálculo del OR crudo y ajustado se utilizó un modelo de regresión logística binaria simple y multivariado respectivamente, en el que la variable dependiente fue la presencia de síntomas depresivos (presente=1 y ausente=0) y la presencia del factor codificado de la siguiente manera: sexo (masculino=0, femenino=1); edad (se crearon 2 variables dummy donde la categoría de referencia fue el grupo menor a 65 años); escolaridad (se crearon 3 variables dummy donde la categoría de referencia fue estudios superiores); estrato socioeconómico (bajo=0; medio/alto=1); estado civil (se crearon 2 variables dummy donde la categoría de referencia fue “casado/unión libre”); estatus laboral (se crearon 2 variables dummy donde la categoría de referencia fue empleado/independiente); ingresos (se crearon 2 variables dummy donde la categoría de referencia fue más de 1SMMLV), dependencia económica (si=1; no=0), pertenencia a la red del adulto mayor (si=0; Revista Mexicana de Neurociencia

no=1), recibe subsidio de la alcaldía (si=0, no=1); tipo de afiliación a salud (se crearon 3 variables dummy donde la categoría de referencia fue cotizante). Para cada OR se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95%. Los análisis fueron realizados en el paquete estadístico IBM SPSS versión 21.0.

Resultados Doscientos diecinueve participantes fueron incluidos en el presente estudio, 207 fueron excluidos por tener un MMSE <24 (n=149), 44 por tener antecedentes de demencia y por no tener información en la escala del Yesavage (n=9) o en la edad (n=4). La tabla 1 presenta las características de los participantes incluidos y excluidos. Los participantes incluidos en este estudio fueron principalmente de sexo femenino, con estudios de primaria, estrato bajo, trabajo dentro del hogar, la mitad no percibe ingresos o gana hasta un SMMLV, la mitad tiene dependencia económica, una tercera parte pertenece a la red de adulto mayor, solo el 17% recibe subsidio, una cuarta parte es beneficiario y casi la mitad es del régimen subsidiado. La tabla 2 presenta la percepción de salud, los antecedentes médicos, los síntomas depresivos y el estado cognitivo general. Más de la mitad considera que su estado de salud es regular y casi una tercera parte percibe que es buena o muy buena. El 83% tiene un cuidador cuando se enferma. La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión fue de 48.9%, diabetes 11.4%, obesidad 17.8%, dislipidemias 42%, tabaquismo (presente 7.8%, pasado 28.8%) y alcoholismo (presente 7.3%, pasado 32%). El 11% refiere haber tenido enfermedad cardiovascular y el 3.2% enfermedad cerebrovascular. Un 34% presenta artritis o artrosis, un 26.5% fracturas. El 16% ha tenido hospitalizaciones en el último año y un 60.7% cirugías. El 43% presenta dificultades para dormir. La prevalencia global de síntomas depresivos fue de 38.4% (IC del 95%: 31.7-45.0); presentándose síntomas de depresión moderada del 31.1% y severa del 7.3%.

Mayo-Junio, 2016; 17(3): 26-38

Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

Comparado con los participantes incluidos en este estudio, los participantes excluidos tuvieron: menor escolaridad, estrato socioeconómico, ingreso; mayor dependencia económica, y beneficio de subsidio. Adicionalmente, la percepción de salud es más “negativa”, hay una mayor prevalencia de hipertensión, enfermedad cardiovascular, demencia, enfermedad cerebrovascular y depresión severa. La tabla 3 presenta la prevalencia de síntomas depresivos según los factores sociodemográficos. Se encontró mayor prevalencia de síntomas depresivos en el sexo femenino, de edad entre los 65 a 74 años, de nivel de escolaridad primaria, estrato bajo, y en aquellos que no perciben ingresos o tienen dependencia económica. Después de ajustar por sexo, edad, ingresos, estado civil, diabetes, obesidad, dislipidemias, artritis y fracturas, se encontró una asociación entre nivel de escolaridad secundaria (OR: 4.4; IC del 95%:1.0-19.9), estado civil (viudos: OR: 3.0; IC del 95%: 1.3-7.1) e ingresos (sin ingresos: OR: 3.7; IC del 95%: 1.5-8.9). La tabla 4 presenta la relación entre percepción de salud y antecedentes médicos respecto a síntomas depresivos. Una mala o muy mala percepción de salud se mostró asociado con los síntomas depresivos (OR: 10.3; IC del 95%: 3.035.5). La obesidad (OR: 2.5; IC del 95%: 1.1-5.7), la dislipidemias (OR: 1.9; IC DEL 95%: 1.0-3.6) y el EPOC (OR: 5.5; IC DEL 95%: 1.2-24.7) se mostraron asociadas a los síntomas depresivos.

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Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

Incluidos n=219 Frecuencia

Sexo Femenino 138 Masculino 81 Edad años, media (DE) 70.17 Escolaridad No sabe leer/escribir 12 Solo aprendió a leer y escribir 19 Primaria 132 Secundaria 35 Técnico 6 Pregrado 9 Posgrado 4 Estrato socioeconómico Bajo 156 Medio 55 Alto 6 Estado civil Soltero 38 Casado/unión libre 119 Viudo 45 Separado/divorciado 17 Estatus laboral Empleado 4 Independiente 58 Pensionado 27 Jubilado 11 Hogar 118 Ingresos Sin ingresos 117 Menos de 1 SMMLV 54 Entre 1 y 3 SMMLV 42 3 o más SMMLV 6 Dependencia económica 119 Pertenece a la red del adulto mayor 83 Recibe subsidio de la alcaldía 38 Tipo de aﬁliación a salud Cotizante 51 Beneﬁciario 55 Subsidiado 101 Sisben 10

Porcentaje

Excluidos n=206 Frecuencia

Porcentaje

63.0 37.0 6.6

124 82 73.23

60.2 39.8 10.3

5.5 8.7 60.3 16.0 2.7 4.1 1.8

57 27 105 14 0 1 0

27.7 13.1 51.0 6.8 0.0 0.5 0.0

71.2 25.1 2.7

177 20 1

85.9 9.7 0.5

17.4 54.3 20.5 7.8

40 95 59 12

19.4 46.1 28.6 5.8

1.8 26.5 12.3 5.0 53.9

8 31 12 3 152

3.9 15.0 5.8 1.5 73.8

53.4 24.7 19.2 2.7 54.3 37.9 17.4

146 41 18 0 149 113 83

23.3 25.1 46.1 4.6

18 25 149 10

70.9 19.9 8.7 0.0 72.3 54.9 40.3 0.0 8.7 12.1 72.3 4.9

Tabla 1. Características demográficas de los adultos mayores de la ciudad San Juan de Pasto.

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Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

Estatus de salud Muy mala Mala Regular Buena Muy buena NS/NR Tiene cuidador cuando se enferma Hipertensión Diabetes Obesidad Dislipidemia Tabaquismo (presente) Tabaquismo (Pasado) Alcoholismo (Presente) Alcoholismo (Pasado) Marihuana (Pasado) Enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebro vascular EPOC Neumonía Osteoporosis Insuﬁciencia venosa Infección urinaria Cataratas Artritis Fracturas Cáncer Demencia Hospitalizaciones Cirugías Síntomas depresivos (Yesavage) Normal Depresión moderada Depresión severa Sin dato Estado cognitivo general (MMSE)

Incluidos n=219 Frecuencia

Porcentaje

Excluidos n=206 Frecuencia

Porcentaje

6 23 118 59 12 0 183 107 25 39 92 17 63 16 70 1 24 7 12 16 40 90 74 69 75 58 6 0 35 133

2.7 10.5 53.9 26.9 5.5 0.0 83.6 48.9 11.4 17.8 42.0 7.8 28.8 7.3 32.0 0.5 11.0 3.2 5.5 7.3 18.3 41.1 33.8 31.5 34.2 26.5 2.7 0.0 16.0 60.7

5 54 95 49 1 1 172 127 25 22 75 9 57 7 66 1 42 15 14 23 45 81 85 73 72 49 5 32 36 102

2.4 26.2 46.1 23.8 0.5 0.5 83.5 61.7 12.1 10.7 36.4 4.4 27.7 3.4 32.0 0.5 20.4 7.3 6.8 11.2 21.8 39.3 41.3 35.4 35.0 23.8 2.4 15.5 17.5 49.5

135 68 16 27.3

61.6 31.1 7.3 2.0

81 70 36 19 19.5

39.3 34.0 17.5 9.2 5.5

Tabla 2. Percepción de salud, antecedentes médicos, síntomas depresivos y estado cognitivo general en 219 adultos mayores de la ciudad de Pasto.

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Contribución Original. Síntomas depresivos en adulto mayor

Sin síntomas Con síntomas depresivos n=135 depresivos n=84 RD Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Crudo

Sexo Femenino Masculino Edad años Menor a 65 65 a 74 75 o más Escolaridad Analfabeta Primaria Secundaria Superiores Estrato socioeconómico Bajo Medio/alto Estado civil Casado/unión libre Soltero Viudo Separado/divorciado Estatus laboral Empleado/independiente Pensionado/jubilado Hogar Ingresos Sin ingresos Menos de 1 SMMLV Más de 1 SMMLV Dependencia económica Pertenece a la red del adulto mayor Recibe subsidio de la alcaldía Tipo de aﬁliación a salud Cotizante Beneﬁciario Subsidiado Sisben

IC del IC del 95% 95% RD Li Ls Ajustado Li Ls

80 55

58.0 67.9

58 26

42.0 32.1

1.5 1

22 86 27

52.4 68.3 52.9

20 40 24

47.6 31.7 47.1

1 0.5 1

17 82 20 15

54.8 62.1 57.1 78.9

14 50 15 4

45.2 37.9 42.9 21.1

3.1 2.3 2.8 1

92 43

65.2 55.1

49 35

34.8 44.9

1 1.5

0.9 2.7

1 1.2

0.6 2.4

75 31 21 8

67.6 67.4 46.7 47.1

36 15 24 9

32.4 32.6 53.3 52.9

1 1 2.4 2.3

0.5 2.1 1.2 4.8 0.8 6.6

1 1.4 3 2.7

0.6 3.2 1.3 7.1 0.8 8.5

44 28 63

71.0 73.7 53.4

18 10 55

29.0 26.3 46.6

1 0.9 2.1

0.4 2.2 1.1 4.1

1 1.3 1.9

0.3 6 0.7 5.1

63 36 36 65 47 20

53.8 66.7 75.0 54.6 56.6 52.6

54 18 12 54 36 18

46.2 33.3 25.0 45.4 43.4 47.4

2.6 1.5 1 1.9 1.4 1.6

37 33 56 8

72.5 60.0 55.4 80

14 22 45 2

27.5 40.0 44.6 20

1 1.8 2.1 0.7

0.9 2.7

0.3 1 0.4 2.2 0.8 11.4 0.7 7.3 0.8 10.2

1.2 5.4 0.6 3.6 1.1 3.4 0.8 2.5 0.8 3.2 0.8 4 1 4.4 0.1 3.5

0.8 1 1 0.4 0.6 1.7 1.8 4.4 1

3.7 1.9 1 1.6 1.1 0.8 1.2 1 1.2 1.2 0.3

0.4 1.7

0.2 1 0.2 1.7 0.3 8.2 0.4 7.2 1 19.9

1.5 8.9 0.7 5.3 0.7 0.6 0.4 0.5

3.8 2.2 1.7 2.9

0.4 3.7 0.4 3.6 0 2.1

Tabla 3. Prevalencia de síntomas depresivos y factores demográficos asociados en 219 adultos mayores de la ciudad de Pasto.

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Con síntomas Sin síntomas depresivos n=84 depresivos n=135 OR Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Crudo

Estatus de salud Muy mala/mala Regular Buena/Muy buena Tiene cuidador cuando se enferma Hipertensión Diabetes Obesidad Dislipidemia Tabaquismo (presente) Tabaquismo (Pasado) Alcoholismo (Presente) Alcoholismo (Pasado) Marihuana (Pasado) Enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebro vascular EPOC Neumonía Osteoporosis Insuﬁciencia venosa Infección urinaria Cataratas Artritis Fracturas Cáncer Hospitalizaciones Cirugías

5 75 54 115 60 12 16 48 11 44 12 52 1 13 4 3 8 26 58 41 39 41 30 3 19 78

17.2 63.6 76.1 62.8 56.1 48.0 41.0 52.2 64.7 69.8 75.0 74.3 100.0 54.2 57.1 25.0 50.0 65.0 64.4 55.4 56.5 54.7 51.7 50.0 54.3 58.6

24 43 17 68 47 13 23 44 6 19 4 18 0 11 3 9 8 14 32 33 30 34 28 3 16 55

82.8 36.4 23.9 37.2 43.9 52.0 59.0 47.8 35.3 30.2 25.0 25.7 0.0 45.8 42.9 75.0 50.0 35.0 35.6 44.6 43.5 45.3 48.3 50.0 45.7 41.4

IC del IC del 95% 95% OR Li Ls Ajustado Li Ls 3 35.5 0.8 3.7

1.5 2.7 4.3 5.7 3.5 2.4 1.1 1.6 0.8

10.3 1.7 1 0.6 1.3 2.2 2.5 1.9 1.3 0.7 0.6 0.6

0.6 3.3 0.3 5.6 1.4 20.1 0.6 4.6 0.4 1.7 0.5 1.4 0.8 2.6 0.8 2.4 0.9 2.8 1 3.2 0.3 8.3 0.7 3 0.8 2.4

1 1.1 5.5 1.5 0.4 0.5 0.8 1 1.4 1.8 1.4 1.6 1.2

0.4 2.7 0.2 6.7 1.2 24.7 0.4 4.9 0.2 1.1 0.2 0.9 0.4 1.7 0.5 2.1 0.7 2.7 0.9 3.7 0.2 9.5 0.7 4 0.6 2.3

15.2 1.8 1 0.7 1.6 1.9 2.8 2 0.9 0.6 0.5 0.4

5 46.1 0.9 3.5

1.4 1.2 5.3 1.7 0.8 0.8 1.5 1.4 1.6 1.7 1.6 1.4 1.4

0.4 0.9 0.8 1.4 1.1 0.3 0.3 0.2 0.2

0.3 0.7 0.8 1.1 1 0.4 0.3 0.2 0.3

1.4 2.6 5.7 5.7 3.6 4.4 1.4 2.2 1.1

Tabla 4. Relación entre percepción de salud, antecedentes médicos y síntomas depresivos en 219 adultos mayores de la ciudad de Pasto

Discusión La prevalencia de síntomas depresivos fue del 38.4%. Comparado con el reporte de salud mental en Colombia;13 y otros estudios14 la prevalencia encontrada en este estudio fue mayor. Al respecto se puede señalar que la utilización de diferentes escalas de tamizaje, al igual que la aplicación de criterios clínicos puede variar significativamente la prevalencia de una patología. Asimismo, el tipo de población y las características metodológicas propias del estudio modifican dicha prevalencia. De forma similar, en el estudio se encontró que ancianos con nivel de escolaridad secundaria, Revista Mexicana de Neurociencia

estado civil viudo y aquellos que no percibían ingresos tenían una mayor posibilidad de presentar síntomas depresivos. De hecho, se ha mostrado en múltiples informes, que estos factores sociodemográficos están asociados a un mayor riesgo de tener depresión.15 En un estudio regional se encontraron prevalencias mayores en enfermedades relacionadas con el estado de ánimo, respecto a variables como: baja escolaridad, carencia de recursos económicos, entre otros;16 en relación con el estado de viudez, la muerte del cónyuge incrementa la presencia de sintomatología depresiva. En consecuencia los adultos mayores casados o que tienen pareja informan mayor

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nivel de bienestar psicológico que aquellas sin un vínculo estable; estás ultimas presentarían más dificultades en procesos de adaptación y menor apoyo social.17 De igual manera, la literatura referencia la asociación entre depresión y escolaridad, los resultados soportan la idea de que este trastorno emocional esta inversamente relacionada con el nivel académico.18 Concluyendo así que conforme se incrementa el nivel de escolaridad, disminuye la frecuencia de presentar esta patología. En este orden de ideas, otro de los factores sociodemográficos que influye en los llamados cuadros depresivos es el aspecto económico, y específicamente, se hace mención a la baja o nula captación de ingresos en la vejez, lo anterior se explica por la relación que este aspecto tiene respecto a la menor calidad de vida y mayor riesgo social, que puede presentar el adulto mayor al no tener un sustento básico con el cual subsistir, constituyéndose así como un elemento desencadenante o como cofactor de cronificación y de muerte por depresión.19 Por otra parte, si bien los referentes investigativos plantean la relación entre el componente sociodemográfico y depresión, todavía no existe un consenso por parte de los investigadores en torno a su potencial efecto, esto sustentado quizás porque al tratarse de este grupo etario prevalecen otros factores como funcionalidad o comorbilidad.20 En consecuencia, estas divergencias se podrían explicar debido a las variaciones culturales de cada población, lo anterior se constituiría posiblemente en un referente que justifique los resultados del presente estudio al no encontrar relación con los demás factores sociodemográficos en la población evaluada. Aunado a esto, en la investigación se encontró una asociación de síntomas depresivos si los ancianos presentan mala percepción de salud, antecedentes de obesidad, dislipidemias y EPOC; en consecuencia a ello, se plantea que la etiología de la depresión es multifactorial,21 donde el concepto de salud en esta población es relevante, sobre todo cuando se relaciona con sintomatología depresiva. Por tanto, la depresión incrementa la percepción de mala salud por parte del anciano; este constructo tiene relación significativa con

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aspectos como: baja autoestima, satisfacción con la vida y estado emocional. Adicionalmente, entre los factores médicos que predisponen la incidencia de patología depresiva en el adulto mayor se encuentra el EPOC, considerada como la manifestación psicológica más frecuentemente en este tipo de pacientes; en este sentido, los estudios sugieren que la prevalencia está en un rango entre 10 y 42%, este nivel se incrementa significativamente con el aumento de la edad.22 Desde esta perspectiva, se propone que tanto el diagnóstico de la enfermedad, como las demandas asociadas con la condición de salud que vive el paciente, propician la presencia de sintomatología depresiva. En este contexto, estas circunstancias influyen significativamente, en la percepción que tiene el paciente de su enfermedad, y por ende en su calidad de vida. Los autores señalan que es común, sobre todo en el adulto mayor la presencia de implicaciones para seguir el tratamiento; además los síntomas de ansiedad y depresión se confunden con las manifestaciones propias de la EPOC, lo que hace más difícil llegar a su diagnóstico.23 En este orden de ideas, la obesidad también se considera como un factor de riesgo que predispone la presencia de trastornos emocionales en esta población; lo anterior confluye en un autoconcepto negativo, menor interacción social, con una enorme carga psicológica dado por las consecuencias psicosociales que esta enfermedad conlleva.24 Asimismo, diversos autores plantean que el anciano con obesidad tiene dificultades para el reconocimiento emocional, favoreciendo conductas de sobrealimentación, como un modo de autorregulación.25 Así pues, se plantea que los adultos mayores con sintomatología depresiva tienen mayor probabilidad de padecer sobrepeso. Finalmente, si bien se evidenció la relación entre algunas variables médicas con sintomatología depresiva; con otras patologías no se presentó esta asociación. Lo anterior, se podría explicar por la influencia de múltiples factores cuando el anciano identifica su estado de salud, entre estos encontramos pérdida de memoria, implicación emocional, hospitalizaciones y patrones culturales, entre otros.26 Adicional a ello, la comprensión entre patología médica y depresión es aún

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compleja e incipiente puesto que la mayoría de los estudios son de tipo transversal y no se cuenta con evidencia que permita identificar la direccionalidad de una posible relación causal entre estas variables;27 además la depresión en el anciano es fluctuante, los instrumentos de valoración no son los más adecuados, sumado a ello el estado mental y funcional del anciano son elementos que influyen significativamente en su percepción de enfermedad o salud. Por tanto, no es fácil establecer la fuente causal de los síntomas, por ello, la depresión geriátrica se presenta de forma heterogénea, donde su etiología se explica a partir de diversos agentes de orden biológico y psicosocial propios del ser humano.28 Respecto a lo anterior, podemos afirmar que la fortaleza del trabajo investigativo se relaciona con el número de la población evaluada; además es el primer estudio que se realiza en la región, consideramos que es un punto de partida para que se lleven a cabo proyectos de carácter prospectivo e interventivo; otro aspecto importante a valorar es el hecho de haber excluido los pacientes con MEC < 19, lo cual

podría comportar incluso una infravaloración de frecuencia, ya que en los pacientes con demencia frecuentemente puede asociarse con depresión.29 Por el contrario, la principal limitación es el hecho de que el Yesavage es una escala de cribado, lo que conduciría a aumentar y sobreestimar la prevalencia de síntomas depresivos por el incremento en los falsos positivos; otra limitación es que, por el carácter transversal de este estudio, no puede asumirse una asociación causal entre los factores analizados y los síntomas depresivos. En relación con los sesgos de medición se pudieron presentar en aquellas variables medidas por autoreporte como los antecedentes médicos, donde la veracidad de la información está sujeta a las características propias del adulto. Finalmente, la prevalencia de síntomas depresivos y el efecto de los factores aquí analizados fueron estimados a partir de una muestra por conveniencia, lo que limita las posibilidades de generalización de los resultados.

Conclusión La depresión es un fenómeno complejo que no permite explicaciones unicausales; asimismo, el estudio de variables sociodemográficas como médicas implican el análisis de múltiples factores, que de cierta manera modificarían su influencia e interpretación a la hora de explicar la relación entre sintomatología depresiva y factores asociados.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento Universidad Mariana (Colombia)

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Contribución Original. Neuropsychological characterization of ADHD with anxiety

Contribución Original Ángela María PolancoBarreto,1 Humberto ArboledaBustos,1 María Cristina Pinto,1 Jorge Enrique Ávila,1 Rafael Vásquez1

Genomics Group of the Master in Neuroscience, Universidad Nacional de Colombia, Colombia 1

Caracterización neuropsicológica del TDAH con ansiedad y su asociación de polimorfismos de un solo nucleótido del gen DGKH en una población pediátrica Neuropsychological characterization of ADHD with anxiety, and its association of single-nucleotide polymorphisms of the DGKH gene in a pediatric population

Resumen Introducción: El trastorno por déficit de atención e hiperactividad

(TDAH) es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños. Ha sido identificado que el 60% de estos pacientes padecen de otras comorbilidades como desórdenes de aprendizaje y desórdenes afectivos, ansiedad, tics, trastorno obsesivo-compulsivo y otras conductas. La presencia de polimorfismos en el gen DGKH ha sido descrito en desórdenes afectivos, esquizofrenia y TDAH, esto ha llegado a ser un foco de atención en los análisis de funcionalidad de algunos mecanismos prefrontales.

Objetivo:

Llevar a cabo la caracterización neuropsicológica de una muestra de niños y adolescentes de Colombia con TDAH y trastorno de ansiedad (TA) y explorar una posible asociación con dos polimorfismos (rs1170169 and rs9525580) del gen DGKH.

Materiales y métodos: Fueron incluidos 30 casos diagnosticados con TDAH y TA, 29 pacientes con TDAH sin otra comorbilidad y 33 controles. Para la búsqueda de la asociación con polimorfismos se utilizó PCR. Los análisis se realizaron a través de métodos bioinformáticos y estadísticos.

Resultados:

Los niños diagnosticados con TDAH y TA tuvieron menor desempeño cognitivo, comparados con el grupo sin TA y el grupo control. El polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) rs1170169 se encontró como protector para pacientes con TDAH y TA, así como para el grupo con TA, pero sin TDAH (OR: 0.39, 95% CI: 0.198– 0.6873; p=0.01097). También identificamos que el SNP rs9525580 Revista Mexicana de Neurociencia

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estuvo asociado con TDAH sin otra comorbilidad (OR: 2.5, 95% CI: 1.191–5.248; p=0.01).

Conclusiones:

Polimorfismos en el gen DGKH están asociados tanto con fenotipos del TDAH solo, como con el TDAH más otras comorbilidades. Este estudio contribuye a la comprensión de la relación gen-ambiente en los niños con TDAH.

Palabras clave Caracterización neuropsicológica, comorbilidad, gen DGKH, polimorfismos, trastorno de ansiedad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Abstract Introduction: The attention deficit hyperactivity

disorder (ADHD) is one of the most frequent psychiatric disorders in children. It has been identified that 60% of patients have comorbidity with other disorders such as learning disorders, anxiety, affective disorders, tics, obsessivecompulsive disorders, and other behavior. The presence of polymorphisms of the DGKH gene has been described in affective disorders, schizophrenia and ADHD, becoming a focus of attention in the analysis of the functioning of some prefrontal mechanisms.

Objective:

To conduct a neuropsychological characterization of comorbid ADHD patients with anxiety disorder (AD) and to explore a possible association of two common polymorphisms (rs1170169 and rs9525580) of DGKH gene, in a sample of school children and adolescents from Colombia.

Results:

Children diagnosed with comorbid ADHD with AD had a low cognitive performance globally. This difference is significant, compared to the group without comorbidity and the control group. The single nucleotide polymorphism (SNP) rs1170169 was found to be significantly protective for patients with comorbid ADHD with AD as well as for the AD group without the disorder (OR: 0.39, 95% CI: 0.198–0.6873; p=0.01097). On the other hand, we identified that the gene variant rs9525580 was associated with ADHD without comorbidity, as compared with controls (OR: 2.5, 95% CI: 1.191–5.248; p=0.01).

Conclusions:

Common gene polymorphisms of the DGKH gene may be associated with both ADHD and ADHD with comorbidities phenotypes. This study adds to the understanding of geneenvironment relationship in children with ADHD.

Material and methods: A total of 30 diagnosed

cases with ADHD and AD were included, as well as 29 patients with ADHD without comorbidity and 33 controls. For the association of polymorphisms, the technique used was a standard PCR and the respective analyzes were performed through bioinformatics and statistical methods.

Keywords Anxiety disorder, attention deficit hyperactivity disorder, comorbidity, DGKH gene, neuropsychological characterization, polymorphisms

Correspondencia: Ángela María Polanco-Barreto. Universidad Nacional de Colombia, Colombia

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Introduction According to studies, in Colombia the prevalence of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is around 16% of the general population likely to be increasing as it has been identified that there are risk factors such as extreme poverty, family breakdown, violence and low coverage of public services, etc., that may generate an increase in this disorder and have high prevalence in our environment. There are no statistical data on ADHD with anxiety disorder (AD) in Colombia, however, according to international research, it is estimated that about 47% of the total population affected with ADHD also have AD.1-7 ADHD genetic background ADHD clinical studies have concluded that 15% of children with ADHD also have a parent with the disorder. Additionally, its prevalence is higher than 57% among children of parents with ADHD compared with families where it is not identified, which makes evident a possible pattern of inheritance. However, being a complex disorder, it is difficult to detect genetic functionality in its development, especially when a gene-environment dynamic is likely. So far, it is conclusive that there is a close relationship with such genes that express proteins of the dopaminergic system, which is why the pharmacotherapy for this disorder has focused on this route.8-12 DGKH gene The DGKH gene expresses a protein called diacylglycerol kinase eta, which is part of the interneuronal communication process, signaling pathways associated with the dynamics of neurotransmitter regulation (catecholamine) and axonal growth.13-15 Diacylglycerol kinases (DGKs) are a group of ten enzymes (DGKalpha, DGKbeta, DGKgamma, DGKdelta, DGKepsilon, DGKzeta, DGKeta, DGKtheta, DGKiota and DGKappa) that metabolize diacylglycerol (DAG) to produce phosphatidic acid (PA) and maintain intracellular concentrations of diacylglycerol. DGKs are widely distributed in tissues of mammals and its isoenzymes

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are present in different parts of the cell, where, according to their distribution in organelles, they have a specific role in modulating the levels of DAG in the translation of different routes of signaling including PKC (protein kinase C). This protein is directly involved in the regulation of catecholamines, in the prefrontal cortex, and it has been a research focus for future pharmacological therapies of some mental disorders, as the inactivation of this gene disrupts the regulation of norepinephrine, an essential neurotransmitter in the mechanisms of the prefrontal cortex in the control and regulation of behavior.14,16-18

Materials and methods Inclusion criteria were: children between 7 and 14 years old, with established diagnosis according to the DSM-IV-TR criteria for attention deficit disorder and hyperactivity. The clinician collected the information from teachers and parents by using a SNAP questionnaire. To determine the comorbidity of the anxiety disorder, the clinician relied on the results of the STAIC and SCARED questionnaires children over 8 years. Children under 8 years were evaluated with the Achenbach scale. To identify the overall intellectual capacity and discard possible disabilities in such field, a progressive matrices test called RAVEN was used. The signature of the informed consent by the legal representatives of minors and their approval (informed assent) were given by the participants. Procedure Neuropsychological characterization d. An assessment protocol was designed which evaluated: perceptual, executive and constructional skills, attention, memory and language (comprehensive and expressive) writing, mental and written calculations. For this purpose, the ENI (Evaluación Neuropsicológica Infantil) (Neuropsychological Assessment of Children) test battery and Raven’s Progressive Matrices were used.18 e. Neuropsychological profiles were built by using

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the statistical scores and the results obtained, to generate a table of values and a graphic profile. f. Descriptive statistics and association analyzes were performed through the construction of a database with bioinformatic tools such as PLINK and statistical software such as Minitab and the Excel tools.19,20 g. The information obtained from the conceptual and empirical frameworks was revisited, described and compared with such found in the literature. Conclusions on the performance of participants with ADHD (with and without anxiety disorder) were given. h. Results of the research process itself were provided, as well as suggestions for future research in the focusing area. Genetic analyses a. Single nucleotide polymorphisms (SNPs) were selected from the DGKH gene. By means of a literature review, it was found that rs9525580 and rs1170169 SNPs were highly associated with ADHD.21 a. Three primers were designed for each of the variations. For doing this, the Primer3 software was used. The possible harpin formation for each primer was analyzed as well as the possible dimers formation between primers by using the OligoAnalyzer software.22,23 a. A sample of saliva was taken in a falcon tube. Asking kids to rinse their mouths with moutyhwash. The extraction, purification and DNA testing were performed. For this purpose, the Quick-gDNA™ extraction kit was used. a. Normal PCR amplification was conducted. To do this, a process of standardization where proper conditions were identified was performed. a. Amplification was verified by using SYBR Safe® DNA-stained and UV visualized agarose gels. a. Once standardized, the procedure was applied to the research participants. a. The analysis of allele frequencies and genotypes were made with the help of computer programs for statistical analysis, as PLINK and Minitab.20,21

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Results Neuropsychological results The results of the descriptive statistics of all the applied tests are shown in table 1. In general, it was found that the group means of ADHD with anxiety disorder are much lower compared to the other groups in 90% of the cognitive tests. When observing a general outcome of the global intellectual capacity from Raven’s progressive matrices test, it was found that the group mean of comorbidity is much lower than the other groups. However, it was considered to observe the concentration of data among groups, which also was much lower compared to the other groups as shown in figure 1. Genetic analysis To identify whether the SNPs were in balance or not, the PLINK software was used. Two groups for analysis were made. The results are shown in table 2. Shaded rows show those alleles that are in disequilibrium. In the SNP rs1170169 it can be noted that, in general, the groups of cases are balanced in contrast to the control groups. In the SNP rs9525580, however, the groups of cases were unbalanced compared to the control group. Regarding the comparison of the two sets, the data were fairly similar. Association analysis For the combination also the software PLINK was used and, in this case, three groups were made: first the association of the alleles and the groups was made on one side the control group and on the other the ADHD group with and without AD. The results are shown in table 3. Association of allele “C” was found, but as a general protector for the disorder. In this case, it is important to note that the p value must be less than 0.05. The association is evident if the OR value is higher than 1, at which point the allele becomes a risk to generate the disorder. However, if it is less than 1, it becomes

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protector as in this case. Last association is done with the alleles from the control groups and ADHD without Anxiety disorder. Here, an association at risk is present, which is the allele “A” to ADHD but without comorbidity, with an OR value of 2.5. Proceso Cognoscitivo Habilidades Construccionales Habilidades Perceptuales Atención Memoria

Lenguaje

Funciones Ejecutivas

TDAH con Ansiedad

Pruebas

Control

Mediana X S 7,90 2,454 8,000 Fig. Humana 8,83 3,405 9,000 C. Fig. Com 9,63 2,895 10,50 Rec. de Exp. 10,03 3,449 10,50 Int. de Ob. 9,36 4,198 10,00 Dig. en Pro 9,33 4,046 9,500 Dig. en Reg 6,00 5,83 2,276 Can. de dib. 8,20 3,112 8,500 M.v. aud. 9,00 8,56 2,967 M. Fig. Com Dic. Oraciones 10,93 2,599 11,00 8,00 8,56 3,308 Cal. Ment 9,00 8,73 3,016 Cal. Esc. 7,00 6,66 3,021 Coh. Narr 6,00 6,33 2,796 Long. Exp. 6,00 6,46 1,978 Fl. No sem 7,00 7,36 1,066 F.c. Ensadm 7,50 7,26 3,903 F.c. rtacorr 7,50 7,40 3,450 F.c. to erro 7,50 8,23 2,825 F.c. de cat

X 9,78 10,78 10,51 11,30 10,60 10,54 7,97 10,63 10,39 13,60 10,69 11,87 11,03 10,09 10,97 8,818 9,273 8,939 9,788

TDAH

Mediana S 2,619 9,000 2,434 10,00 2,451 11,00 3,147 11,00 3,508 10,00 4,116 11,00 2,856 8,000 2,714 11,00 2,449 10,00 1,749 14,00 2,325 11,00 2,595 12,00 2,481 10,00 2,283 10,00 2,840 11,00 8,00 2,270 9,00 2,820 8,00 2,989 2,446 10,00

X 8,96 9,58 10,03 10,20 9,86 10,86 8,31 9,31 8,79 10,72 8,20 10,82 7,93 7,41 8,13 8,13 7,34 7,17 9,86

Mediana S 2,117 8,000 3,571 10,00 3,065 11.00 9.00 3,579 4,232 10.00 3,603 11.00 8.00 2,634 9.00 3,307 2,833 10.00 2,776 11.00 8.00 2,846 2,331 11.00 7.00 3,751 7.00 2,626 8.00 2,601 8.00 1,575 8.00 2,511 7.00 2,450 2,216 11.00

Table 1. Descriptive characteristics of patients with ADHD, ADHD with anxiety disorder and control. Hardy–Weinberg equilibrium control group and ADHD with comorbidity CHR 13 13 13 13 13 13

SNP TEST A1 A2 GENO O(HET) E(HET) DGHKrs1170169 ALL C G 13/56/22 0.6154 0.4951 DGHKrs1170169 AFF C G 5/32/21 0.5517 0.462 DGHKrs1170169 UNAFF C G 8/24/1 0.7273 0.4775 DGKHrs9525580 ALL A G 23/25/40 0.2841 0.4813 DGKHrs9525580 AFF A G 17/15/23 0.2727 0.494 DGKHrs9525580 UNAFF A G 6/10/17 0.303 0.4444 Hardy–Weinberg equilibrium control group and ADHD without comorbidity

P 0.03346 0.2526 0.004069 0.0001362 0.0009651 0.1101

CHR 13 13 13 13 13 13

SNP DGHKrs1170169 DGHKrs1170169 DGHKrs1170169 DGKHrs9525580 DGKHrs9525580 DGKHrs9525580

P 0.1292 1 0.04069 0.0004975 0.005445 0.1101

TEST ALL AFF UNAFF ALL AFF UNAFF

A1 C C C A A A

A2 G G G G G G

GENO 13/37/12 4/13/11 8/24/1 18/16/26 12/6/9 6/10/17

O(HET) 0.6066 0.4643 0.7273 0.2667 0.2222 0.303

E(HET) 0.5 0.4688 0.4775 0.4911 0.4938 0.4444

Table 2. Analysis of the Hardy–Weinberg equilibrium among groups. Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribución Original. Neuropsychological characterization of ADHD with anxiety

Association analysis. Control vs. ADHD (general) SNP DGHKrs1170169 DGKHrs9525580

Associated allele Chi-squared P- value C 10.12 0.00147 A 2.155 0.1421 Association analysis. Control vs. comorbidity

OR 0.3689 1.607

95% CI (0.198 – 0.6873) (0.8513 - 3.032)

SNP DGHKrs1170169 DGKHrs9525580

Associated allele Chi-squared P- value OR C 8.251 0.004073 0.35 A 0.004811 0.9447 1.027 Association analysis. Control vs. ADHD without comorbidity

95% CI (0.1696– 0.7224) (0.4834 - 2.182)

SNP DGHKrs1170169 DGKHrs9525580

Associated allele C A

95% CI (0.1875– 0.8113) (1.191 - 5.248)

Chi-squared 6.47 5.973

P- value 0.01097 0.01453

OR 0.39 2.5

Table 3. Association analysis among groups. RAVEN – CONFIDENCE INTERVAL 95% CI for the mean value 90

Percentile

85 80 75 70 65 60 Control diagnostic

Comorbidity

ADHD

Intelligence adaptation to the Reading - writing

Process of comprehension and expression

Executive and constructional functions, language

Le a

ing

(In

cid

ta l

-I

nt en

tio

Figure 1. Raven test confidence interval.

Perception, attention, memory

Figure 2. Pyramid of cognitive processes Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribución Original. Neuropsychological characterization of ADHD with anxiety

Discussion Neuropsychological Characterization In this study it was found that ADHD and AD greatly increased the problematic in the whole child’s psychological process, it is similar to the findings of a comparative study made by Willcutt and cols.25 about ADHD and dyslexia proper deficits. They identified that ADHD was associated with inhibition deficits, while dyslexia was associated with phonological awareness and working memory. When the two criteria were unified ADHD and dyslexia in children, it showed important alterations in all these functions, it means that its clinical picture was negatively strengthened.24,25 Similarly, studies that only have deepened in anxious children with neuropsychological deficits have found that the majority presents learning difficulties. However, they also identified that this fact was secondary to a shrinkage response that the child assumed to face—in his opinion—an aggressive environment. This behavior carries the child to a new learning acquisition dysfunction. Furthermore, intrusive phenomena were identified, for example, the same disorder symptomatology that favors distractibility.26 Studies have deepened in the reasons why this type of problematic occurs; they have agreed that AD reduces the psychosocial possibilities because in one hand it reduces coping skills for problems and interferes in the functional learning processes and thus, cognitive processes are disturbed. In the other hand, studies suggest that the major incidence is due to difficulties related to incidental learning, which is the one that takes place in a natural and implicit way.27 Incidental learning is the result of human activity from interactions, the acquisition of the customs and beliefs of the same culture, and of the trial and error; aspects generated in daily life, which additionally may occur in formal and informal fields. Brain plasticity is also highly attributed to incidental learning. It is to say, people who present anxiety disorder tend to be more rigid to the environment, so, their incidental learning process decreases27,28

Revista Mexicana de Neurociencia

It has been constantly noted that human being creative activity is directly related to a variety of wealth of the gained experience by the human being itself, because this experience is the tool human beings have to build many things to constantly revolutionize society in a creative way.29 It means that when an anxiety disorder is present, it reduces the interaction with the surrounding; therefore, the person decreases the interaction with himself. Furthermore, in this study the cognitive processes analysis, from the simplest to the most complex, evidenced that children from the control group had difficulty since the simplest cognitive processes compared to the ADHD group which showed difficulty just in executive functions and specifically in inhibition. The figure 2 shows how the cognitive processes are given, from the simplest, at the base, to the most complex in their neurodevelopmental formation process. A pyramidal design was made because each level is a support to the next and it could be constituted in quality levels, it is to say that it could be good, regular or bad, or simply there is absence. This is the reason why the percentage-in terms of learning difficulties--was statistically significant for the two groups because it is where all the cognitive skills work. According to this study, ADHD and AD group had more significant and complex learning difficulties, 83% of these children had difficulties compared to the ADHD group that was 43%. At some point, this analysis may reconfirm that anxiety does importantly influence in the child´s cognitive development and its interference is present since the simplest cognitive processes.30 Genetic Association It is important to make clear that the sample was small to generalize these results; however it was necessary to establish a pilot study to see the existence of these genetic markers in the Colombian population and make an approach to their possible association to the disorder.8,9,31-34 References to these genetic markers belonging to DGKH gene do not exist in Latin-America, and in terms of child population, they do not exist around the world; the only existing association of these types is the ones detected in Germany where as

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Contribuciรณn Original. Neuropsychological characterization of ADHD with anxiety

a result, there was an association with affective disorders and ADHD.15 When the analysis to both SNPs was made to know whether they were in balance or not, at the moment of comparing ADHD and AD group with the control group, it was especially found that in the SNP rs1170169 the control group allele was in imbalance, this may happen because of two reasons: an inadequate genotypification or a bias in the sample; in this case it was considered that it happened because of the second reason as the sample number was not enough. Even so, it is important to take into account that this could be considered as a tendency because of other two reasons. In terms of phenotype, Colombia has the higher percentage of people who present the disorder, while in other countries it is around 7%. On the other hand, the odds ratio of that SNP evidenced to be a characteristic of nature evolution.35,36 According to the question whether a genetic association with the disorder existed or not, it can be stated that the results show a similar pattern to the ones found in the German study, which is the only existent study about these SNPs. This research showed that the alleles of lower frequencies were associated to ADHD among other disorders. The SNP rs9525580 only had an association at risk to ADHD without AD. It is probable that these findings confirm that the clinical pictures of the two groups are different, so there are two different disorders.37-39 Briefly, the alteration in ADHD is just from the inhibition deficit as part of the identified functions in the prefrontal area where -as it was mentioned before- it has been identified that the DGKH gene seems to have interference in the regulation of the catecholamines.

Conflict of interest

The author first, author of the manuscript reference, in their name and in that of all the signatories authors declare that there is no

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Conclusions Within the neuropsychological characterization, the interest group, ADHD with AD shows a lower cognitive performance compared to the ADHD group. It is probable that the AD might act as a persistent interference in the intellectual capacity and adaptability to the environment. The findings showed that the neuropsychological characterization of the disorder groups is different among them. The ADHD with AD group demonstrated a lower cognitive performance in general, while the ADHD group evidenced an inhibition alternation as part of the executive function. It is possible that the symptoms of ADHD are a manifestation of AD and reiterates that the AD symptomatology produces an inability to resolve the requirements of the environment, especially the ones from school. In the patients with ADHD without AD presented a significant association at risk with the SNP 9525580 of the DGKH gene. This same group was especially characterized by showing an inhibition alteration as part of the executive function, which is also localized in the prefrontal cortex, however it should be considered to broaden the sample in order to corroborate this association. A significant statistically association of the SNP 1170169 belonging to DGKH gene was identified to the disorder as a protector of the ADHD development, however to broaden the sample should be considered to corroborate this association.

potential conflict of interest related to the article.

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Contribución Original. Neuropsychological characterization of ADHD with anxiety

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Contribución Original. Efecto de la memantina en niños con trastorno del espectro autista

Contribución Original Ángela María PolancoBarreto,1 Humberto ArboledaBustos,1 Jorge Enrique Ávila,1 Rafael Vásquez 1

Group of the Master in Neuroscience, Universidad Nacional de Colombia, Colombia 1

TDAH con y sin ansiedad en niños: caracterización clínica, sociodemográfica y neuropsicológica ADHD with and without anxiety in children: clinical, sociodemographic and neuropsychological characterization

Resumen Introducción: El trastorno por déficit de atención e hiperactividad

(TDAH) con trastorno de ansiedad (TA) ha evidenciado tener una mayor complejidad clínica en comparación con el TDAH sin comorbilidad. Dentro de esta investigación se consideró que para comprender mejor el cuadro del TDAH y como tal ver la posible variabilidad que pueda llegar a darse con la comorbilidad, fue necesario hacer una caracterización clínica, sociodemográfica y realizar su respectivo análisis con los resultados de la caracterización neuropsicológica.

Objetivo:

Determinar la caracterización clínico, sociodemográfica y neuropsicológica de niños diagnosticados con TDAH con y sin ansiedad e identificar diferencias significativas entre los grupos. Muestra: 30 casos diagnosticados con TDAH con ansiedad, 29 TDAH sin comorbilidad y 33 controles.

Materiales y métodos: Se diseñó un instrumento (cuestionario)

para identificar la sociodemografía, se recogió datos de su historial clínico y una entrevista. Se construyó una base de datos para la organización de los mismos, se retomaron los resultados y el análisis de la caracterización neuropsicológica.

Resultados: Palabras clave Caracterización neuropsicológica, sociodemográfica, trastorno de ansiedad, trastorno de déficit de atención

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Existen diferencias significativas en los resultados de la caracterización de los dos grupos de los casos, generando especialmente en el grupo de la comorbilidad factores diferentes en comparación con el grupo de TDAH sin ansiedad que se acerca a presentar factores de riesgo asociados a crianza.

Conclusiones:

El cuadro clínico, sociodemográfico y neuropsicológico de los dos grupos tiene una evolución del trastorno diferente. Mayo-Junio, 2016; 17(3): 49-59

Contribución Original. Efecto de la memantina en niños con trastorno del espectro autista

Abstract Introduction:

Disorder attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) with anxiety disorder (TA) has shown to have greater clinical complexity in comparison with ADHD without comorbidity. Within this investigation was considered to better understand the picture of ADHD and as such see the possible variability can come to shop with comorbidity, it was necessary to make a clinical, socio-demographic and perform their analysis with the results of neuropsychological characterization.

Objective:

To determine the clinical, sociodemographic and neuropsychological characterization of children diagnosed with ADHD with and without anxiety and identify significant differences between groups. Sample: 30 patients diagnosed with ADHD with anxiety, 29 ADHD without comorbidity and 33 controls.

Material and methods: An new instrument

(questionnaire) was designed to identify the sociodemographic data, medical history and an

interview was collected. a database for organizing them was constructed, the results and analysis of neuropsychological characterization resumed.

Results:

There are significant differences in the results of the characterization of the two groups of cases, especially in the group generating comorbidity different factors compared to the ADHD group without anxiety that comes close to presenting risk factors associated with aging.

Conclusions:

The clinical, demographic and neuropsychological picture of the two groups has a different evolution of the disorder.

Keywords anxiety disorder, attention deficit hyperactivity disorder, neuropsychological characterization, sociodemographic

Correspondencia: Ángela María Polanco-Barreto. Universidad Nacional de Colombia, Colombia

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Contribución Original. Efecto de la memantina en niños con trastorno del espectro autista

Introducción La etiología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ha sido bastante compleja y multifactorial pues se ha identificado componentes biológicos y factores medio ambientales que pueden estar incidiendo en su desarrollo. Siendo más específicos en estudios, se ha asociado el TDAH a inadecuados cuidados en la etapa pre y perinatal, donde posiblemente se ha dado el consumo de sustancias psicoactivas, estrés, preclampsia, amenazas de aborto, diabetes gestacional, parto prematuro e hipoxia, entre otros.1,2 Igualmente se le ha atribuido a modificaciones ambientales, como a procesos alimenticios, específicamente endulzantes artificiales; sin embargo hasta el momento no se ha confirmado del todo si efectivamente es un predisponente.3,4 También a la exposición de los menores al plomo, y aunque se ha reconocido al metal como un tóxico, se ha encontrado que no todos los niños que han estado expuestos a este metal puedan llegar a desarrollar un cuadro de TDAH.5 Y se han reconocido otros factores como la disgregación social, la modificación de dinámicas familiares y la adversidad psicosocial como condiciones que pueden generar alteraciones mentales tanto en adultos como en niños, entre esas posiblemente el desarrollo de un TDAH. Hoy en día, parte de hacer un reconocimiento de un buen diagnóstico, no es solamente asegurar que cumpla con los criterios del DSM IV o del CIE 10, es fundamental también analizar si el trastorno viene en comorbilidad con otros trastornos, los cuales se están convirtiendo en ejes fundamentales para hacer procesos investigativos y por supuesto terapéuticos. En estos avances investigativos se ha permitido ver que el 60% de los casos de TDAH vienen en comorbilidad con otros trastornos. En un estudio realizado en Colombia en población paisa, se encontró asociación del TDAH a otros trastornos como: abuso de alcohol de un 55.6%, disocial en un 50%, oposicional desafiante en un 25.4% y fobia simple en un 25%.6,7 No hay datos frente al trastorno de ansiedad (TA). En el caso

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específico que compete a esta investigación, se realizó un análisis del TDAH con TA, donde aproximadamente se ha considerado que tiene una incidencia entre el 40% y el 46% de la población afectada por el TDAH.8,9

Materiales y métodos Los criterios de Inclusión fueron: niños y niñas con edades entre 7 y 14 años de edad, con diagnóstico establecido según criterios del DSM-IV-TR para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad, para ello se aplicó la escala de SNAP IV tanto a docentes como a padres. Para determinar la comorbilidad del trastorno de ansiedad, se aplicó las escalas de STAIC y SCARED, en edades superiores a los 8 años de edad, y en los niños menores de 8 años se les aplicó la escala de Achenbach. Para identificar la capacidad intelectual global y descartar posible retraso mental, se utilizó el test de matrices progresivas denominada RAVEN, además del análisis de los resultados a nivel global de las pruebas cognoscitivas aplicadas. La firma del consentimiento informado por parte de los representantes legales de los menores y aprobación (asentimiento informado) por parte de los participantes.9 Dentro del procedimiento se aplicó un instrumento (cuestionario) y se realizó una entrevista donde se recogió la siguiente información: Antecedentes Biológicos Condiciones pre, peri y postnatales

Antecedentes Médicos Condiciones médicas actuales (problemas alérgicos y otras comorbilidades)

Datos Sociodemográficos Género, estrato, tipo de institución y nivel educativo Antecedentes escolares rendimiento actual del menor y adaptación escolar

Pautas de crianza Trabajo en equipo entre los padres, dedicación de tiempo a los hijos y tipo de castigos más frecuentes

Diagrama 1. Se realizó análisis descriptivo, prueba de hipótesis

(Fisher), razón de riesgo y riesgo relativo a través del programa estadístico de Minitap 15 y Herramientas Excel. Mayo-Junio, 2016; 17(3): 49-59

Contribución Original. Efecto de la memantina en niños con trastorno del espectro autista

Resultados Para comprender los resultados que se van a presentar a continuación, es importante tomar en cuenta que cuando se hace un análisis de asociación

el resultado del P- valor deberá ser menor a 0,05 para corroborar la existencia de una asociación entre el resultado y el trastorno en este caso.

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS VARIABLE Género El tipo de institución Escolaridad de la madre Escolaridad del padre Embarazo deseado Término del parto Post- alimentación Problemas respiratorios Higiene del sueño Tiempo de sueño

FISHER P-VALOR TDAH + TA/Control TDAH /Control Masculino 0,005 0,0003549 Institución Pública 0,04 0,021 Menor 0,04 0,04 Menor 0,0839 Los datos no fueron suﬁentes ANTECEDENTES BIOLÓGICOS 0,00002 Respuesta negativa (No) 0,018 0,20 0,318 Anormal Leche de fórmula 0,003 0,87 ANTECEDENTES MÉDICOS Rinitis 0,20 0,318 Dormir con la progenitora 1 0,009 8 horas o menos 0,023 0,068 ANTECEDENTES ESCOLARES MAYOR RESPUESTA

Aprendizaje

Diﬁcultades signiﬁcativas 0,0000 PAUTAS DE CRIANZA Dedicación de tiempo No le dedican 0,012 Coherencia en normas No hay 0,0032 Trabajo en equipo de los padres No hay 0,156 Los adultos se ofuscan fácilmente Si 0,04 t. de ver T.V. a la semana Más de 20 horas 0,247 Rutinas en casa No hay 0,040

0,000240 0,0035 0,019 0,001 0,113 0,0105 0,168

Tabla 1

Al hacer un cuadro que se resuma las variables que tuvieron asociación el resultado es el siguiente: ANTECEDENTES DE RIESGO SGNIFICATIVOS TDAH CON ANSIEDAD • La alimentación en los primeros meses fue leche de fórmula. • El tiempo de sueño del menor de 8 horas o menos • Los adultos responsables de la crianza se ofuscaban fácilmente

EN COMÚN TDAH SIN ANSIEDAD • Predominó el género masculino • Predominó el que el menor solo • La institución educativa a la que viva con la progenitora. asiste es pública. • Duerma acompañado en la misma • Bajo nivel educativo de la madre cama con la progenitora. • El embarazo no fuera deseado • Falta de trabajo en equipo entre los • Diﬁcultades en el aprendizaje adultos responsables de la crianza. • Falta de coherencia en normas en la crianza

Tabla 2. Resultados Neuropsicológicos Revista Mexicana de Neurociencia

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14 12 10 8 6 TDAH con Ansiedad

Control

2 0 F.C. No catego

F.C. total erro

F.C. rtas corre

F.C. ens adm

Fluidéz no Sem

Long de Expr

Cohere Narra

Cálc. Escr

Cálc. Mental

Dictaado Orac

integra Obj

Mem m. ﬁg comp

Mem V. Audi

Cance dibujos

Dig Regre

Dig Progr

Rec. de Expres

Figura Compleja

Figura Humana

TDAH

Gráfica 1. Comparativo de las Medias en cada uno de los Grupos.

Discusión El primer resultado relevante fue el género, se identificó en general que en el trastorno sigue predominando género masculino ya sea con o sin TA como se ha identificado en otras poblaciones. 10, 11, 12 Frente al tipo de institución si era pública o privada se evidenció mayor concentración del trastorno ya sea con o sin la comorbilidad en los colegios públicos al contrario de los colegios privados donde fue mayor la concentración de los controles, que adicionalmente estos resultados no dependieron del estrato socioeconómico ya que muchos casos fueron de estrato tres que pertenecían a instituciones públicas, en este caso si se quisiera profundizar en el tipo de institución se hubiera considerado solo 3 aspectos: 1) en general se ha encontrado que en los colegios públicos hay mayor fracaso escolar que en los privados. 2) En Colombia los colegios públicos y privados se diferencian en varios aspectos, como su propuesta educativa, innovaciones pedagógicas y recursos tecnológicos, científicos, informativos deportivos, terapéuticos y lúdicos. 3) Estudios han demostrado, que las experiencias cognitivas en cuanto a riqueza y calidad de la educación recibida y el tipo de oportunidades de aprendizaje que le ofrece un Revista Mexicana de Neurociencia

menor en todo su desarrollo, pueden llegar a predecir el nivel de varios procesos psicológicos y la probabilidad de éxito que estos pueden llegar a tener. 13, 14, 15,16,17,18 Se ha evidenciado en otros artículos que el nivel de preparación de los padres mientras más bajo, puede constituirse en un factor de riesgo externo para el TDAH. En esta investigación se demostró la veracidad de esta premisa, ya que mientras más alto fue el grado de preparación de los progenitores disminuyó el riesgo de general el TDAH, sin embargo, lo llamativo es que a nivel de estadística la significancia se da especialmente en la preparación de la progenitora y ello está relacionado con estudios que han realizado en Colombia frente a los estilos de crianza donde se ha identificado cómo la madre tiene un papel fundamental en la crianza de los hijos en todas las regiones de nuestro país, pues ella es la figura encargada de establecer las normas y reglas en el hogar, permanece más tiempo con los hijos y es la principal proveedora de afecto, contrario al padre quien está un poco más ausente en el rol, su principal función es proveer económicamente y aunque si es determinante Mayo-Junio, 2016; 17(3): 49-59

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por ejemplo en los momentos de corrección y establecimiento de castigos, no lo es en el control directo del comportamiento de los niños 19, 20, 21 ahora, en el padre se identificó la existencia de una tendencia. Es posible que el nivel de preparación les otorgue más herramientas intelectuales y físicas al momento de asumir la crianza y promueva en ellos constantemente una retroalimentación frente a los esquemas de las pautas adecuadas y por ende de ese componente regulador externo 105, 112. Dentro del mismo campo familiar, otro factor de riesgo externo es el que lo menores pertenezcan a familias que manejen disgregación, como resultó en esta investigación, solo se utilizaron dos variables para analizar: Qué tipo de relación tienen los padres de familia y con quien vive actualmente el menor. En estas variables predominó que los controles se concentraron sobretodo en familias conformadas por padre y madre e hijos. El grupo de la comorbilidad en datos estuvo muy cercano al grupo control por el contrario el grupo de TDAH sin comorbilidad si tuvo diferencias marcadas con los otros grupos 23, 113, 114. Se detectó una asociación estadísticamente significativa entre las familias compuestas por madres solteras y este grupo; sería interesante tratar de profundizar en el tema pues el que una mujer esté sola asumiendo un hogar y la crianza como tal de su hijo puede tener implicaciones como el que sean más vulnerables no solo a situación de pobreza también inciden en la falta de dedicación a su hijo y por ende la ausencia de una crianza más asertiva y pertinente, factores que han sido considerados de riesgo en otras circunstancias para el TDAH, siendo además coincidente con que en este grupo al momento de preguntarle el tiempo que los menores le dedicaban a la televisión y se encontró que era más de 20 horas semanales; en este caso se puede inferir una posible carencia de regulación en el proceso de formación, que como se ha visto tiene una alta incidencia en el desarrollo del trastorno 125. Dentro de los antecedentes biológicos se identificó de entrada que él no deseo de asumir el embarazo, definido como aquellos que ocurren en un momento poco favorable, inoportuno o que se dan una persona que ya no quiere reproducirse, puede asociarse al

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TDAH lo cual sugiere una contribución al desarrollo del trastorno. Se sabe que esta variable de por sí es una problemática especialmente de países en vía de desarrollo que llegan a desencadenar otras que impactan negativamente para la misma sociedad como problemas de conducta y delincuencia en general. Sin embargo, dentro de este espacio trata de comprender esta relación debería tomar encuenta otras variables como el posible estrés de sufrió la madre en esta etapa y en la cual se ha identificado en otros estudios inciden en algunos alteraciones en el desarrollo 28. Igualmente fue llamativo en esta etapa, el tipo de leche que el menor recibió en los primeros meses, dado el resultado estadísticamente significativo de la leche formula al grupo del TDAH con comorbilidad, donde también se destacó los cuadros alérgicos aunque estadísticamente no fue significativo, corroborando con lo que menciona estudios donde el consumo de leche formula puede ser un riesgo para el desarrollo de alergias, alteración del sueño y con el tiempo para el manejo inadecuado de las emociones 29. Dentro de los antecedentes médicos, la existencia antecedentes psiquiátricos y/o neurológicos en los grupos se evidenció que en el grupo con comorbilidad porcentualmente fue mayor la identificación de estos antecedentes, adicionalmente estos fueron netamente psiquiátricos (ansiedad y depresión). Se reiteró una prevalencia directa de tipo genético especialmente con el trastorno de ansiedad 30, 31. En la variable sueño, solo se tomaron en cuenta el tiempo que dedicaban en las noches a dormir y si dormía solo en la cama, destacando diferencias entre los grupos, ya que se encontró que mientras más era el tiempo de sueño se asoció al grupo control y por el contrario mientras menos era el tiempo se asoció significativamente al TDAH con comorbilidad, donde también se encontró un porcentaje importante mas no significativo de cuadro alérgico. Se sabe que el tener inadecuados manejos de ansiedad puede afectar el sueño; como también el que presente problemas respiratorios que como consecuencia, puede generar alteraciones de atención, ansiedad, memoria y estructuración espacial 32. En este estudio no se pudo determinar

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si como tal los menores pudieron haber presentado una alteración o trastorno de sueño, sin embargo es una variable que ha sido importante en varias investigaciones. Se han identificado diferencias en la arquitectura del sueño entre las personas con autismo y otros trastornos del desarrollo como el TDAH,). Específicamente en el TDAH se ha detectado que las alteraciones pueden ser de tipo funcional en cuanto a la misma estabilidad y eficiencia del sueño, por lo tanto es probable que la dificultad se encuentre en las pautas de higiene de sueño. Se determinó evaluar el tiempo de sueño considerando entre otras cosas que es parte de la higiene del sueño al igual el que duerma solo o acompañado, siendo importante ver la asociación estadísticamente significativo al grupo de TDAH sin comorbilidad, sin embargo puede estar relacionado a otras variables como el predominio en este grupo ser hijos de madres solas 33, 34. Dentro del cuadro diagnóstico, se buscó identificar la incidencia de fracaso escolar de tipo primario o secundario en los grupos en estudio, este definido por pérdida de materias, rendimiento académico entre regular y mal, adaptabilidad escolar y pérdida de año entre otras 35, 36. Los resultados demostraron un alto porcentaje de afectación al grupo con comorbilidad además reafirmarse a través de su rendimiento académico el cual se centró entre regular y malo, que fue de un 83%. Es sabido que dentro de las comorbilidades de TDAH está el de problemas o dificultades del aprendizaje sin embargo esta comorbilidad es menor, los más significativos son los trastornos en la conducta y ansiedad. Igualmente es reconocido que los menores que solo presentan trastorno de ansiedad pueden interferir en los procesos académicos, especialmente de forma marcada en el rendimiento escolar y por supuesto en el funcionamiento social y familiar que con el tiempo si no son intervenidos puede terminar en la adultez con trastorno depresivo o igualmente ansioso 37, 38. Estos resultados invitan a evaluar la presencia de síntomas distintos a los establecidos para TDAH, pues pueden resultar útiles para determinar la especificidad del cuadro clínico y por ende generar la pertinencia en el tratamiento39.

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Frente a los resultados identificados en los componentes de crianza se tomaron en cuenta variables que permitieran detectar factores básicos para la funcionalidad de la misma crianza, es decir una buena comunicación y respeto entre los padres y acompañantes (abuelos, tíos, etc), al momento de ejercer la autoridad, la coherencia en las normas que se aplican, si los adultos se ofuscaban fácilmente y el tipo de correctivos o castigo que más utilizan; todo ello partiendo de la hipótesis de que podría ser relevante en el proceso formativo en cuanto a la emocionalidad y la cognición en el desarrollo, y se esperaba que tuviera cierta incidencia más no que fuera estadísticamente significativo como se evidenció en este estudio40. Los resultados en general, mostraron una necesidad de generar conciencia de una previa preparación para ser padres, haciendo ver la importancia de generar mecanismos más coherentes y dignificantes para los niños, No es necesario hacer un estudio de 300 personas para determinar su relevancia, con solo el análisis clínico de un niño donde se detecte disfuncionalidad en la dinámica familiar y por ende el menor pueda verse afectado ya sea que desarrolle un trastorno o no, para requerir de entrada ser intervenido 41. Es aquí donde esimportante mencionar que si bien es cierto las funciones ejecutivas son las que guían nuestros pasos y por ende regula el comportamiento, que de hecho es una de las principales alteraciones en el TDAH42, 43, existe un componente regulador de estas funciones, que es el lenguaje interno, sin embargo este antes de haber sido interno fue externo y ese primer lenguaje externo lo asumen los adultos que pertenecen al primer entorno donde se desarrolla el menor, quien le transmite todo un código evolutivo para poder adaptarse al mismo entorno y favorece todos los procesos madurativos. Por lo tanto, la conducta humana está organizada y controlada tanto por intenciones reales (del propio individuo) como por intenciones atribuidas por otros (provenientes de la interacción con los demás) 44, 45, entonces se puede inferir que si este lenguaje que aún es ente regulador externo, no es coherente, preciso, respetuoso, con planeación y organización, caracterizado por ser pobre en su simbología, probablemente al momento de condensarse y convertirse en ese ente regulador

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interno ya vendría con fallas. Algo más claro es el hecho de evidenciarse una asociación significativa entre si los adultos que se ofuscan fácilmente con comorbilidad, se puede sugerir que cuando se grita, desespera o fácilmente se enoja probablemente el primer mensaje para el menor es la dificultad para manejar las propias emociones y el temor que aparece como un fantasma que de alguna forma saboteará su desarrollo emocional y cognoscitivo. Es así que se va desarrollando en general cada uno de los procesos psicológicos en el ser humano, que de acuerdo a teóricos como Vigotsky, esta surge dos veces en la psique de un niño; primero como parte de una función material, social, externa y después como una función ideal, individual, interna, claro para ello también deben existir previamente unas condiciones biológicas46.

CRIANZA

LENGUAJE INTERNO

Al hacer comparación con resultados neuropsicológicas, es claro como el proceso comorbido complejiza el cuadro clínico. Sin embargo, también ha sido llamativo el que precisamente en que los niños diagnosticados con TDAH sin TA, evidencie sobretodo alteración en inhibición que es donde tuvo un pico más bajo (flexibilización cognitiva- tuvo mayor de total de errores) proceso que hace parte de las funciones ejecutivas. Este resultado, permite el tener una mayor claridad de la importancia del adulto como el primer ente regulador del comportamiento conformador de un lenguaje externo que con el tiempo, este deberá condensarse y convertirse en un ente regulador interno.

Regula

FUNCIONES EJECUTIVAS Regula

MEDIO EVOLUCIÓN

CONDICIONES BIOLÓGICAS

COMPORTAMIENTO

Diagrama 1. Proceso de regulación del comportamiento

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Conclusiones • Los antecedentes de los grupos de los casos tuvo variaciones entre ellos ya sea de tipo biológico o ambiental, lo cual sugiere que la incidencia del desarrollo del TDAH con Ansiedad es diferente al TDAH sin Ansiedad. • Los resultados mostraron que el comportamiento neuropsicológico de los grupos del trastorno son diferentes entre ellos, y si asocia a también a ser distintos en su etiología entonces se puede considerar que son más bien dos entidades diferentes que coincidentes en algunos síntomas.

Declaración de conflictos de interés

El autor primer firmante del manuscrito de referencia, en su nombre y en el de todos los autores firmantes, declara que no existe ningún

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• Componentes sociales, ambientales y de crianza influyen en el desarrollo del TDAH ya sea con o sin comorbilidad pero con diferencias importantes entre ellos. • Componentes de crianza específicamente en procesos de regulación que inicialmente se dan externos, tienen una incidencia significativa en el desarrollo del TDAH especialmente en la capacidad de inhibición proceso fundamental dentro de las funciones ejecutivas.

potencial conflicto de interés relacionado con el artículo.

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Contribución Original. Enfermedades neurológicas en el Cantón Suscal, Ecuador

Contribución Original Carlos G Aguirre-Velázquez,1 José Manuel Ruelas-Tapia,1 Manuel Esquer-Sumuano 2

Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey 2 Centro de Orientación Temprana Integral Infantil, León, Guanajuato 1

Efecto de la memantina sobre la conducta y atención conjunta en niños con trastorno del espectro autista Effect of memantine on behavior and joint attention in children with autism spectrum disorder

Resumen Introducción: El trastorno del espectro autista (TEA) presenta síntomas en la interacción social, comunicación, intereses restringidos y conductas repetitivas. Se ha propuesto una hipótesis de alteraciones en el glutamato para explicar la variada sintomatología del TEA. La memantina es un bloqueador intermitente de los receptores N-metyl-D-aspartato (NMDA) del glutamato que puede tener efectos terapéuticos en el TEA. Objetivo: Demostrar que la memantina tiene efectos terapéuticos sobre las conductas anormales y las habilidades de atención conjunta (AC) en un grupo de niños con TEA.

Métodos:

Ensayo clínico abierto a 15 niños con TEA tratados con memantina por dos meses. Se cuantificaron los síntomas conductuales anormales, efectos secundarios, mejorías y empeoramientos, así como la atención conjunta por video clínico pre y post memantina.

Resultados: Grupo de 15 pacientes con TEA, 11 niños y 4 niñas. Edades de 2.6 a 9 años (media de 5.8 años). El 93% de los padres reportaron mejoría; en atención (60%), comunicación y lenguaje (53%) y comprensión (40%). Los efectos secundarios reportados fueron leves en el 86%. En la escala ABC-C se observó mejoría en el 57%. Las calificaciones de atención conjunta demostraron una mejoría promedio de 0.75 puntos con valor de p no significativos (p=0.40).

Conclusiones:

La memantina tiene efectos terapéuticos sobre las conductas anormales en la escala ABC-C. En la tarea de AC pre y postratamiento, la diferencia positiva no tuvo significancia estadística. La memantina es bien tolerada por los pacientes pediátricos con TEA.

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Consideramos que la memantina es un recurso terapéutico nuevo y útil en el autismo infantil requiriendo más investigaciones con estudio doble ciego y placebo.

Palabras clave Atención conjunta, autismo tratamiento, memantina

Abstract Introduction:

The autism spectrum disorder (ASD) show symptoms in social interaction, communication, restricted interests and repetitive behaviors. It has proposed a hypothesis of abnormal glutamate to explain the varied symptoms of ASD. Memantine is an intermittent blocker of metyl-ND-aspartate (NMDA) glutamate receptor that may have therapeutic effects in the ASD.

Objective: To demonstrate that memantine has therapeutic effects on abnormal behavior and abilities of joint attention in a group of children with ASD.

Methods:

This is a prospective study of 15 children with ASD in an open label clinical trial with memantine for two months. Consistency in treatment, side effects, aggravations and improvements were scored in a survey via email by parents. ABC-C scale to the abnormal behaviors of ASD was applied. Joint attention pre- and post memantine was evaluated in clinical videos.

Results:

We recruited a group of 15 children with ASD, 11 male and 4 female, ages 2.6 to 9 years (mean 5.8 years). The parents reported improvement (93% overall) in attention (60%), communication and language (53%) and overall understanding (40%). Reported side effects were mild in 86%. In the ABC-C scale improvement it was observed in 57%. Joint attention ratings showed an average nonsignificant improvement of 0.75 points (p = 0.40).

Conclusions: Memantine has therapeutic effects

on abnormal behavior in the ABC-C scale. The task of joint attention pre and post positive difference it was not statistically significant. Memantine is well tolerated by pediatric patients with ASD. We believe that the memantine is a new and useful therapeutic resource in childhood autism and requiring more double-blind studies with placebo.

Keywords Autism treatment, joint attention, memantine

Correspondencia: Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez. Ave. la clínica número 2520, interior 506. Colonia sertoma. C.P. 64718, Monterrey, N.L., México. Tel. 81-15228986. Correo electrónico: drcaguirre@hotmail.com

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Introducción Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por ser de inicio temprano en el neurodesarrollo, con dificultades en la interacción social, comunicación, intereses restringidos y conductas repetitivas. El autismo es definido como un espectro clínico con gran heterogenicidad en su presentación, grado del impedimento social y habilidad intelectual. Los síntomas asociados son múltiples y con etiología diversa. El TEA está incluido en la categoría de trastornos del neurodesarrollo en el DSM-V.1 Actualmente no existe una cura para los síntomas centrales del autismo. Algunos grupos de medicamentos como los antipsicóticos atípicos se han utilizado para tratar los problemas de conducta asociados, como la agresividad y la autoagresión.2 Las intervenciones farmacológicas pueden ser de ayuda en la implementación de las terapias conductuales al reducir la interferencia de los síntomas asociados como la irritabilidad y la hiperactividad.3 Recientemente se han propuesto dos hipótesis para el autismo basados en alteraciones del glutamato. El glutamato es considerado como el mayor neurotransmisor excitatorio del cerebro y está altamente distribuido a través del sistema nervioso central, siendo crucial en la plasticidad neuronal y el mantenimiento de la función cognitiva.4 Sin embargo un exceso de glutamato se convierte en un potente neurotóxico que puede producir muerte neuronal o influir en la fisiopatología de múltiples trastornos neuropsiquiátricos. La hipótesis hiperglutamatoérgica en el cerebro de los autistas5 es apoyada por la evidencia de la reducción de las enzimas glutamato descarboxilasa 65 y 67,6 además de incremento de células gliales que puede contribuir al aumento en la disponibilidad cerebral de glutamato.7 La hipótesis alternativa es la hipoglutamatoérgica que se fundamenta en dos hallazgos: 1) Los estudios de neuroimagen que demuestran aberraciones en las regiones cerebrales que tienen neuronas ricas en glutamato y 2) similitudes entre los síntomas producidos por los antagonistas de la N-metyl-D-aspartato (NMDA) en sujetos sanos y aquellos vistos en los autistas.8

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La memantina (1-amino-3, 5-dimetiladamantate) es un antagonista de los receptores NMDA que produce un bloqueo parcial de los efectos del glutamato. Bloquea el receptor de NMDA asociado al canal iónico similar al magnesio por unión directa o cercana al sitio de unión del magnesio. Actúa como un bloqueador no competitivo del canal abierto, con baja afinidad y que entra en el receptor del canal, preferentemente cuando está excesivamente abierto.9 La memantina se ha utilizado en múltiples padecimientos neuropsiquiátricos.10 A la fecha hay cuatro estudios publicados de ensayos abiertos que investigan el uso de la memantina en el TEA: Chez et al. (2007),11 Erickson et al. (2007),12 Niederhofer, (2007)13 y Owley et al. (2006).14 Y sólo un estudio controlado con placebo doble ciego con memantina para el manejo del autismo en niños de Ali Ghaleiha et al. (2013).15 En ninguno de los estudios previos se reportan los efectos de la memantina sobre la atención conjunta. Se hace evidente la necesidad de investigar más este recurso terapéutico para los niños con TEA, para los síntomas centrales y asociados, lo cual es el objetivo de este trabajo. En el constructo de la cognición social descrito por Alessandri, Mundy y Tuchman16 el término “atención conjunta” se refiere a la capacidad que demuestran los individuos para coordinar la atención con un interlocutor social con respecto a algún objeto o acontecimiento. Actualmente, la alteración de la atención conjunta y más especialmente la habilidad para iniciar la atención conjunta (IAC) deficiente se considera un síntoma fundamental del autismo y gran parte de los instrumentos de diagnóstico y de cribado empleados hoy en día para el autismo incluyen medidas relacionadas.17 El objetivo de este estudio fue demostrar si la memantina tiene efectos terapéuticos sobre las conductas anormales y las habilidades de atención conjunta en un grupo de niños con TEA.

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Materiales y métodos Ensayo clínico abierto de un grupo de 15 niños pertenecientes a una asociación de padres de niños autistas (JAKC´S asociación de autismo reflejando sonrisas y sensaciones A.C.) de la ciudad de Nuevo Laredo, Tamaulipas, México, quienes tenían el diagnóstico de TEA realizado por diferentes métodos, escalas y estudios complementarios. Se obtuvo consentimiento informado firmado por los padres para realizar videos clínicos, al inicio y al final del período de tratamiento, y para recibir tratamiento con memantina sola o en adición a tratamientos previos durante 2 meses entre agosto y septiembre de 2014. Se diseñó una tarea de atención conjunta del tipo “inicio de atención conjunta” (IAJ) en presencia de uno o ambos padres, como parte de la exploración neuropediátrica. La conducta del paciente se filmó para su análisis y calificación posterior por uno de los autores en forma ciega y aleatorizada. Los autores realizaron valoración neuropediátrica para confirmar el diagnóstico clínico de TEA según criterios del DSM-V, escalas de MCHAT-ES, ASSQ-REV y ABC-C de conductas anormales. Se aplicó una encuesta de conductas anormales aberrant behavior checklist–community (ABC-C)18 inicial y al final del periodo de 2 meses de tratamiento. Así mismo se diseñó una encuesta apreciativa contestada libremente por los padres vía correo electrónico para la determinación de la constancia del tratamiento, mejorías o empeoramientos de los síntomas, efectos secundarios de una lista de 17 efectos adversos reportados con opción para “otros”. La tarea de atención conjunta (AC) consistió en la introducción sorpresiva de un juguete luminoso al alcance del niño y con libertad para su manipulación en el contexto de la valoración neurológica. Se indicó a los padres no intervenir gestual o verbalmente en las respuestas del niño. Las conductas espontáneas fueron video grabadas durante un período de observación de 2 a 3 minutos máximo. Se elaboró una tabla de calificación para la atención conjunta (tipo IAC) desglosando las habilidades según Mundy y cols.,19 calificando las siguientes conductas:

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a) contacto visual, b) alternancia, c) apuntar y d) mostrar. Otorgando un valor de +1 a la presencia de la conducta, 0 inconstancia y de -1 a la ausencia de la conducta. Los pacientes recibieron memantina a una dósis de 5 mg vía oral en un rango de peso de 10 a 40 kg y de 10 mg en mayores de 40 kg. La dosis de 24 horas se dividió en dos tomas con alimentos, no más allá de las 2 pm. La memantina se agregó sin suspender otros tratamientos farmacológicos previos, ni las diversas terapias que recibían los pacientes. Una vez terminado el período de tratamiento se recabó la información de los expedientes y encuestas aplicadas. Los videos fueron calificados por un investigador independiente para su análisis posterior. Se realizaron medidas de tendencia central, Chi cuadrada, prueba de Person y t de Studens a dos colas para los videos clínicos, con el paquete estadístico SPSS. Se utilizó paquete excel para elaboración de las tablas y gráficas que se presentan en este escrito.

Resultados Se presenta la información clínica y videos de 15 pacientes con TEA, 11 (73%) niños y 4 niñas (27%) en un rango de edad entre 2.6 y 9 años, con un promedio de 5.8 años. Todos recibieron tratamiento con memantina en forma constante por 2 meses; 12 pacientes 5 mg y 3 pacientes 10 mg al día. Siete pacientes (46%) tenían tratamiento previo; risperidona (4), imipramina (1), oxcarbamazepina (1) y atomoxetina (1). En la tabla 1 se muestran las características del grupo que recibió tratamiento con memantina y el reporte apreciativo de los padres de la conducta del paciente, así como efectos adversos. Los padres reportaron en una encuesta apreciativa (vía correo electrónico) mejoría general de la conducta en 13 pacientes (93%): en atención (60%), lenguaje y comunicación (53%) y comprensión (40%). En un paciente (6.6%) no se observó mejoría. Se reportó agravación de algunos síntomas conductuales en 10/15 (66.6%): estereotipias manuales (26.6%),

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irritabilidad (20%) e inquietud (20%). Ninguna agravación en 5/15 (33.3%). Algunos pacientes presentaron mejorías en algunos aspectos de su cuadro clínico y agravación en otros. Los efectos adversos se presentaron en 13 pacientes (86.6%): aumento del apetito (53.3%), irritabilidad (46.6%) y auto o heteroagresión (26%). Sólo un paciente (6.6%) suspendió el tratamiento por diarrea profusa como efecto secundario. No se reportaron efectos adversos serios. Con el objetivo de conocer si los efectos adversos se debían al uso de otros medicamentos o a la interacción de memantina con otros fármacos (risperidona, oxcarbamazepina, imipramina) se obtuvo el valor de prueba de chi cuadrada > 0.05, indicando que los efectos adversos registrados pertenecen al uso de memantina. Se analizaron las encuestas de conductas anormales (ABC-C) aplicadas al inicio y al final del tratamiento obteniendo el número de síntomas anormales individual y promedio del grupo para cada una de las 5 escalas: irritabilidad, letargia, hiperactividad, estereotipias y lenguaje inapropiado. Los resultados se presentan en la figura 1. En la encuesta pre-tratamiento la escala de hiperactividad obtuvo el mayor número de conductas anormales en promedio (11), irritabilidad (5), letargia (5), estereotipias (4) y lenguaje inapropiado (3). Al comparar el número de síntomas de las diferentes escalas pre y post-tratamiento se observó una disminución de síntomas con mejoría en todas las escalas. En la escala de hiperactividad de 11 a 5 síntomas post-tratamiento (54.5%), en las escalas de irritabilidad 5 a 2 síntomas (52.3%), letargia de 5 a 3 síntomas (40%), estereotipias de 4 a 1 síntoma (75%) y lenguaje inapropiado 3 a 0.6 síntomas (81%) (tabla 2).

pre y post tratamiento no son iguales, apoyando la hipótesis de que la memantina tiene un efecto favorable sobre la atención conjunta. En las calificaciones obtenidas en el primer video de atención conjunta 9 pacientes (75%) obtuvieron calificaciones negativas y 1 (8.3%) positivas, obteniendo en total -18 puntos con una media de -1.5 para el grupo TEA. En el segundo video los puntos obtenidos fueron negativos en 5 (41.6%) y ninguno positivos (0%), con un total de -9 puntos y una media de -0.75 para el grupo TEA. Mostraron cambios positivos (+) el 58%, cambios negativos (–) el 17% y el 25% no tuvieron cambios. Solo 3 pacientes (25%) obtuvieron calificaciones negativas de 2 o más puntos bajo tratamiento con memantina. El efecto terapéutico de la memantina sobre la atención conjunta en total acumuló 9 puntos positivos, con una mejoría de +0.75 puntos en promedio para este grupo TEA. El valor de p >0.40 resultó no significativo para esta diferencia, influyendo el pequeño tamaño de la muestra.

Las calificaciones de la tarea de atención conjunta (AC) realizada al inicio (vid. 1) y después de 2 meses de tratamiento (vid. 2) se presentan en la tabla 3. Para análisis estadístico los valores inferiores a 0 se consideraron como pobreza de atención conjunta, mientras que valores positivos se consideraron como presencia de habilidad de atención conjunta, se compararon los resultados entre la evaluación pretratamiento y postratamiento con chi-cuadrada de Pearson*. Lo cual indica que los resultados del

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Edad Memantina Caso Sexo en años / 24 hs Otros txs

Mejoría

Empeoramiento

Efectos adversos Irritabilidad, agresividad, aumento del apetito Insomnio, aumento del apetito, rash.

5 mg

Risp

Atención, lenguaje y comprensión.

Estereotipias e inquietud.

4.5

5 mg

Atención y lenguaje

Estereotipias.

5 mg

Imip

10 mg

Oxc

5 mg

Atx

7 8

M F

7 6

5 mg 5 mg

3.6

5 mg

10 11

M M

2.6 8

5 mg 5 mg

5 mg

Risp

4.5

5 mg

Risp

10 mg

Risp

Sociabilidad, Ninguna irritabilidad. Comprensión, Inquietud, irritabilidad. lenguaje, juego. Lenguaje, estereotipias. Insomnio, ansiedad, aumento de apetito Lenguaje, Atención. compresión, juego. Atención. Irritabilidad. Ansiedad, socialización. Ninguna. Atención, inquietud, comprensión. Ninguna. Atención, irritabilidad, tolerancia.

Ninguna.

Aumento de apetito, diarrea. Aumento del apetito, irritabilidad, cólicos. Insomnio, aumento del apetito. Irritabilidad, agresión, insomnio, tics. Ninguno Aumento del apetito. Ninguno.

Ninguna Bajo apetito.

Irritabilidad. Irritabilidad, disminución del apetito. Irritabilidad, Atención, inquietud. Ninguna. autoagresión, aumento del apetito. Atención, Irritabilidad, agresividad, Insomnio, comprensión, lenguaje. estereotipias. autoagresión, tics. Atención, comunicación, Estereotipias. Somnolencia, irritabilidad. bajo apetito. Atención, lenguaje, Irritabilidad, insomnio, comprensión. Inquietud, insomnio. cefalea, aumento del apetito.

*Risp=risperidona, Imip=imipramina, Oxc=oxcarbamazepina, Atx=atomoxetina.

Tabla 1. Características del grupo TEA con memantina.

Escala Irritabilidad Letargia Estereotipias Hiperactividad Lenguaje inapropiado Total

Síntomas Pre tx* 5.25 5.00 4.00 11.0 3.30 28.55

Síntomas Post tx* 2.5 3.0 1.0 5.0 0.6 12.10

Mejoría (%) 52.3% 40.0% 75.0% 54.5% 81.0% 57.7%

*Número de síntomas por escala en promedio.

Tabla 2. Efecto de la memantina sobre las conductas anormales en niños con TEA Revista Mexicana de Neurociencia

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Caso Vid. 1 1 4 2 -2 3 -2 4 0 5 -6 6 -2 7 -2 8 -2 9 -4 2 10 -2 11 -2 12 -18 Total Promedio -1.5

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Vid. 2 0 -1 0 -1 -6 2 0 0 1 -3 1 -2 -9 -0.75

Efecto* +1 +2 -1 0 +4 +2 +2 +5 -5 +3 0 +9 +0.75 p=0.40

12 10 Irritabilidad Letargia Estereotipias

8 6 4

Hiperactividad

Lenguaje Inapropiado

Pre Tratamiento

Post Tratamiento

Figura 1. Efecto de la memantina en conductas anormales. Número de síntomas promedio por escala en ABC-C en el grupo TEA.

*Cambio + o – en la caliﬁcación de video de atención conjunta (AC).

Tabla 3. Calificación de Videos de AC.

Discusión En las últimas dos décadas se han hecho avances significativos en el desarrollo de estrategias de tratamiento farmacológico para el TEA, tanto en los síntomas centrales como los asociados.2 Algunas líneas de investigación se basan en la hipótesis de las anormalidades en la neurotransmisión glutamatoérgica en la fisiopatología del autismo,4-9 por lo cual se ha incrementado el interés por los antagonistas de los receptores NMDA en el tratamiento del autismo en adultos y niños y de algunos trastornos psiquiátricos como el trastorno obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia.10 Algunos autores han realizado ensayos clínicos con grupos de niños con TEA utilizando la memantina sola o combinada con otros medicamentos. Owley (2006)14 en un grupo de 14 niños de 3-4 años utilizó memantina a dosis de 20mg/día durante 8 semanas, en forma semejante a nuestro estudio, también realizó evaluación cognitiva y la escala ABC-C para monitorizar los cambios en las conductas anormales. Los pacientes mejoraron significativamente en varias subescalas (irritabilidad, hiperactividad y comportamiento estereotipado) de la ABC-C. En este trabajo se reportan mejoría en la ABC-C,

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tanto en pacientes con memantina sola como combinada con risperidona, sin haberse reportado interacciones en esta combinación. Chez (2007)11 en un estudio abierto de 151 pacientes con autismo en rangos de edad de 2.58 a 26.33 años reporta mejoría en 70% de los casos con mayor impacto en lenguaje, conducta y comportamiento autoestimulatorio, mencionando que no se utilizaron escalas objetivas. Se reportaron agravaciones en 18/150 pacientes (11.84%) principalmente en irritabilidad, hiperactividad y comportamiento maníaco depresivo. En nuestro estudio en la encuesta apreciativa de los padres las agravaciones fueron mayores, 10/15 pacientes (86%), principalmente en las estereotipias manuales (26%), irritabilidad (20%) e inquietud (20%). En un estudio retrospectivo de Erickson y cols. (2007)12 con 18 niños autistas y adolescentes, utilizó memantina a dosis máxima de 20 mg., en el cual reportó mejoría significativa en la subescalas de hiperactividad en la escala ABC-C en relación al estado inicial previo al tratamiento. En nuestro trabajo encontramos mejorías del 54% para hiperactividad, 53% para irritabilidad y 75% para comportamiento estereotipado en la misma escala ABC-C, semejante al reporte de Erickson Ghaleiha y cols. (2012),15 quienes realizaron el primer

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estudio controlado, doble ciego, con memantina, en niños con autismo. El estudio de 40 pacientes en rangos de edad de 4 a 12 años y medias de 7.2 años de ambos sexos. Un grupo recibió memantina + risperidona y otro risperidona + placebo. Las dosis se iniciaron con 3 mg con incrementos semanales, hasta máximo 20 mg/día durante 10 semanas. Se aplicaron escalas de ABC-C encontrando mejoría significativa en las subescalas de irritabilidad, hiperactividad y comportamiento estereotipado (p<0.01) en el grupo de memantina+risperidona. Al comparar los resultados con nuestro estudio encontramos mayores indicadores de mejoría en general (Ghaleiha 45% vs. 57%) en nuestro grupo TEA. Los efectos secundarios se presentaron en 18/40 (45%) pacientes, que incluyeron 8 de una lista de 25 efectos posibles: dolor abdominal, disminución o incremento del apetito, mareo, insomnio, náusea, sedación y rash. No hubo diferencias significativas entre los grupos en relación a los efectos secundarios. Los autores concluyen en que la memantina es efectiva y bien tolerada para su uso en niños con autismo y apuntan a la necesidad de ampliar los estudios controlados con este recurso terapéutico. En nuestro trabajo los efectos adversos de una lista de 17 se presentaron en 13/15 pacientes (86%), el doble que en el grupo de Ghaleiha (45%).

La atención conjunta en este grupo de paciente presentó puntajes negativos (-18 puntos) como es lo esperado en el TEA teniendo una mejoría de +0.75 puntos en promedio para todo el grupo al final del período de observación. Cabe mencionar algunos casos; 6, 9 y 11 tuvieron mejorías relevantes de +6, +10 y +4 puntos respectivamente. La mejoría en atención conjunta adquiere mayor relevancia a menor edad del paciente, ya que esto se ha relacionado con el pronóstico en la habilidad para la interacción social en el niño a la edad entre 7 y 10 años.16

En ninguno de los trabajos revisados de la literatura se ha investigado el efecto de la memantina sobre la atención conjunta, por lo que consideramos que este trabajo aporta una nueva evidencia de los efectos terapéuticos de la memantina sobre los síntomas centrales del TEA. En un estudio Pinar O y cols., 201417 sobre tres observaciones clínicas en niños autistas, la atención conjunta obtuvo una sensibilidad de 0.82 y especificidad de 0.95, con un valor predictivo positivo de 0.90 para el diagnóstico de autismo en niños. Por lo anterior consideramos esta observación clínica como parte integral de la exploración neurológica ante la sospecha de TEA. Las calificaciones para el inicio de atención conjunta (IJA) en nuestro reporte mostraron una mejoría discreta (+0.75) después de 8 semanas de tratamiento con memantina, la cual no fue estadísticamente significativa (p=0.40).

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Conclusión Los resultados de este trabajo coinciden con lo reportado en la literatura sobre los efectos terapéuticos positivos de la memantina sobre las conductas anormales en la habilidad de atención conjunta, aunque los cambios no fueron significativos, por lo cual su beneficio no fue demostrado en este estudio. La memantina fue bien tolerada por los pacientes pediátricos con TEA. A pesar del alto porcentaje de efectos adversos reportados, estos fueron pasajeros ya que no

Declaración de conflictos de interés

Se declara que no existe conflicto de intereses en esta investigación.

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se suspendió el tratamiento por una percepción favorable de los padres en la evolución general del niño. Tomando en cuenta que este estudio se limitó a dos meses de tratamiento la mejoría podría extenderse en un período más prolongado de tratamiento. Consideramos este trabajo como un ensayo clínico piloto para futuras investigaciones de la memantina en el tratamiento de los déficits de habilidades de socialización de los niños con TEA.

Fuentes de financiamiento

Todos los gastos generados fueron cubiertos por la asociación de padres de niños con autismo JACK’S de Nuevo Laredo (RFC:JSA140512K98).

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Mayo-Junio, 2016; 17(3): 60-69

Revisión. Cefalea en el paciente pediátrico

Revisión García Huerta Lilia Giselle,1 González Cruz Margarita2

Universidad Autónoma de Guadalajara 2 Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías del ISSSTE 1

Cefalea en el paciente pediátrico Headache in the pediatric patient

Resumen La cefalea, es un problema que con frecuencia aqueja a la población pediátrica; en particular, la migraña muestra un impacto adverso substancial, en la vida del niño y su familia. En virtud de lo anterior, es importante considerar un sistema de clasificación que debe ser válido, fiable y generalizado, para realizar diagnósticos reflexivos, sobre los mecanismos biológicos subyacentes, compartiendo perfiles en factores de riesgo, curso clínico y respuesta al tratamiento. En esta publicación se toma en cuenta, la más reciente propuesta publicada en el 2013 por la revista cefalalgia, ICHD-III beta. El diagnóstico de cefalea, se basa principalmente en criterios clínicos según lo establecido en la Sociedad Internacional de la Cefalea (IHS), considerando la presencia e identificación de las causas secundarias que se descubren a través de este proceso sistemático de la anamnesis y la exploración física. Es trascendental destacar que la cefalea, tiene un alto número de comorbilidades, entre las que se asocian varios trastornos psiquiátricos, neurológicos y cardiovasculares. La fisiopatología de la migraña aún sigue siendo controversial. Es posible identificar factores precipitantes prevenibles en el 70% de los casos, siendo útil, que el paciente lleve un diario para objetivar la frecuencia de los episodios y su relación con estos factores. Por lo tanto, es importante individualizar el tratamiento médico en cada paciente pediátrico.

Palabras clave Cefalea, migraña, comorbilidad, clasificación, tratamiento

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Mayo-Junio, 2016; 17(3): 70-89

Revisión. Cefalea en el paciente pediátrico

Abstract Headache is a problem that commonly afflicts the pediatric population. Migraine, in particular, shows a substantial adverse impact on the child’s life and on the child’s family. Therefore, it is of the upmost importance to utilize a valid, reliable and widespread classification system with the goal of making thoughtful diagnoses with complete assessments of the underlying biological mechanisms of the pathology, as well as sharing risk factor profiles, evaluating patient clinical course and patient response to treatment. This publication takes into account the most recent published classification proposals included in the 2013 journal of headache, ICHD-III beta. Diagnosis of headache is mainly based on clinical criteria set out by the International Headache Society (IHS), which takes into account the presence and identification of secondary causes, which in turn can be determined through the systematic process of patient history and physical examination. Furthermore, it is crucial to keep in mind during evaluation that headache has a high number of associated comorbidities, including various psychiatric, neurological and cardiovascular disorders that must be discarded. In addition it is important to note that the pathophysiology of migraine is still controversial, and that 70% of cases have an identifiable and preventable precipitating factor, making a patient’s diary a useful and objective tool to determine frequency and precipitating factors of events. Finally, it is essential to individualize medical treatment to ensure lasting and significant results.

Keywords headache, migraine, comorbidity, classification, treatment

Correspondencia: Lilia Giselle García Huerta. Calle Lerdo de Tejada No. 2628. Colonia Arcos Vallarta. Guadalajara, Jalisco, México CP 44130

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Mayo-Junio, 2016; 17(3): 70-89

Revisión. Cefalea en el paciente pediátrico

Introducción Los dolores de cabeza y el dolor en cualquier sitio, son uno de los problemas que han sido reportados con mayor frecuencia y que aqueja en la población escolar.1 En el caso de las cefaleas, la migraña es un trastorno neurológico común y frecuentemente discapacitante en este grupo de edad.2, 3 Posee un impacto adverso importante sobre el niño y la familia, como se muestra en muchos estudios.4 La prevalencia de la migraña aumenta con la edad, efectuando un estimado del 1-3% de 3 a 7 años de edad, 4-11% de 7 a 11 años de edad y del 8-23% en adolescentes. Después de la adolescencia la migraña es más común en niñas.2, 5 La migraña sin aura, es una cefalea primaria, que es frecuente en el grupo de edad de desarrollo, con una prevalencia que oscila entre el 2% al 17%, 6, 7, 8 y para la cefalea tensional es del 0.9%-24%.6, 9 La migraña sin aura, es un síndrome doloroso que con frecuencia se acompaña de alteraciones graves, sobre todo en la infancia, incluyendo el una disminución en la calidad emocional, pobre coordinación en la función motora y cognitiva, ausentismo escolar, bajo rendimiento académico y malos hábitos de sueño. En los últimos 20 años, se ha prestado mucha atención a la presencia de dificultades psicológicas y comorbilidad psiquiátricas en los niños afectados por dolores de cabeza primarios.7 En la práctica clínica, muchas terapias alternativas se han explorado y algunas han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de síntomas y/o comorbilidades en los niños afectados, tales como pérdida de peso, nutracéuticos, higiene del sueño, psicoterapia e intervenciones psicológicas de dolor de cabeza. Hasta la fecha, no existen informes sobre la prevalencia y el impacto de la migraña en el grado de estrés de los padres, en la interacción entre padres e hijos y cómo la presencia de este síndrome doloroso, podría cambiar y alterar la relación familiar diaria.8 El objetivo de esta revisión es proporcionar avances recientes para mejorar nuestro entendimiento de

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la cefalea en niños y adolescentes, para facilitar su diagnóstico diferencial en la práctica clínica.

CLASIFICACIÓN

Se debe tomar en cuenta un sistema de clasificación válido, fiable y generalizado, para que se produzcan diagnósticos reflexivos de los mecanismos biológicos subyacentes, compartiendo perfiles consistentes en factores de riesgo, curso clínico y respuesta al tratamiento.10 En 1988, la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS), propuso una clasificación, que luego fue revisada y publicada en el 2004 por la Clasificación Internacional de Cefalea (ICHD-II). De acuerdo con esta última, los principales tipos de cefalea primaria son: la migraña sin aura, migraña con aura y la cefalea tensional. Para cada tipo de cefalea, se describen los criterios de clasificación. Cuando todos, menos uno de los criterios para la definición de un tipo de dolor de cabeza se satisfacen, esa forma se considera probable.11 El tratamiento para el dolor de cabeza pediátrico, combina todo lo que hemos aprendido sobre la cefalea en el adulto, pero con la experiencia de trabajar con niños. 12, 13 La mayoría de los adultos que sufren de dolores de cabeza, tienen sus primeros dolores de cabeza durante la infancia o la adolescencia. Los criterios para la clasificación en los niños se han modificado para reflejar la duración más corta de la migraña pediátrica, pero por lo demás deriva gran parte de su estructura de los sistemas ideados para adultos. Dentro de los estudios de investigación, ha habido pocos ensayos con medicamentos exitosos en los niños, por lo que en general, nos vemos obligados a prescribir medicamentos probados en adultos, derivado de los préstamos del tesoro de información que hemos aprendido de la literatura para adultos.12 En el 2008, se realizó un estudio, que evaluó los resultados obtenidos de la aplicación de ICHD-II a niños con cefaleas primarias, con el fin de distinguir entre la migraña sin aura y la cefalea tensional,

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para analizar los resultados obtenidos a partir de la introducción de las modificaciones de los criterios de clasificación de migraña sin aura. Se incluyeron 200 participantes (93 hombres y 107 mujeres, con un rango de edad entre 3 y 17 años). De acuerdo con la ICHD-II, la migraña sin aura en comparación con la cefalea tensional, se caracterizó por una mayor intensidad del dolor, mayor frecuencia de los síntomas asociados y mayor número de factores que la precipitan. La diferencia significativa entre los pacientes con migraña sin aura/probable migraña sin aura y aquellos con cefalea tensional/probable cefalea tensional, para las variables utilizadas del ICHD-II, mostraron que estas variables describen bien las dos formas. Sin embargo el 15.5% de los niños, resultó ser inclasificable, principalmente porque no podían dar información de algunos criterios, la duración de los episodios eran demasiado cortos y la posible superposición de criterios que describían una probable migraña sin aura y una probable cefalea tensional. 11 El ICHD-II, fue creado principalmente para los pacientes adultos. Sin embargo varios autores propusieron modificaciones a los criterios de clasificación específicamente para la migraña sin aura en niños. El único criterio específico introducido para niños, se refiere a la duración de los ataques de la migraña sin aura; se acepta una duración de 1 a 72 horas (en lugar de 4 a 72 horas), independientemente de la corroboración por medio de un registro diario de cefaleas. Incluso algunos autores han sugerido la eliminación del criterio de duración para la migraña sin aura o cefalea tensional en los niños. 11 La ICHD-II menciona que “en los niños pequeños la cefalea migrañosa es comúnmente bilateral”, pero no se introduce ningún criterio específico para este aspecto, la propuesta de modificación en este punto fue que se aceptara la localización bifrontal del dolor. La clasificación también informa que en los niños, “la fotofobia y/o fonofobia, pueden ser inferidos por la conducta” y se pueden considerar uno u otro. Recientemente, algunos autores informaron que la ICHD-II, en el diagnóstico de la migraña, “tiene una pobre sensibilidad cuando se compara con un diagnóstico intuitivo”. Y por último el hecho de que en los estudios se encontró un mayor número Revista Mexicana de Neurociencia

de factores precipitantes en la migraña sin aura, comparando con la cefalea tensional, se sugirió esta característica, como un criterio de clasificación también. 11 La última y más reciente propuesta fue publicada en el 2013, por la revista cefalalgia, ICHD- III beta, en donde se realizan algunas modificaciones, con respecto a su edición anterior.14 Existen mejoras frente a la ICHD-II y no sería útil continuar utilizando la ICHD-II para trabajos científicos, por lo que se animan a los lectores a estudiar con detenimiento la ICHD-III (beta).14 La ICHD-III beta, separa las cefaleas primarias, cefaleas secundarias y las neuralgias craneales, dolor facial primario y central y otras cefaleas. Esta versión beta, se adelantó a la publicación de la versión final de la CIE-II, para sincronizar la ICHD-III con la próxima revisión de la decimoprimera edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) por parte de la Organización Mundial de la Salud. Esta versión ofrece un periodo de pruebas que permitirá la identificación y corrección de errores y supondrá una amplia aportación por parte de los miembros de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS). 14, 15 El ICHD-III (beta) es una obra de consulta para utilizar una y otra vez. De esta forma, pronto se llegará a conocer los criterios diagnósticos para la migraña sin aura, migraña con aura, los subtipos fundamentales de cefalea tensional, cefalea en racimos y algunos más, el resto quedará disponible para consulta. En la práctica clínica no necesita la clasificación para los casos obvios de migraña o de cefalea tensional, pero sí resulta útil cuando el diagnóstico es incierto (ver tablas).

SIGNOS, SINTOMAS Y ALGUNAS COMORBILIDIDADES ASOCIADAS

Es trascendental destacar que en las enfermedades neurológicas crónicas, como la cefalea, tienen un alto número de comorbilidades y por lo tanto utilizan muchos medicamentos que pueden contribuir a una pobre adherencia e interacciones entre los diferentes fármacos. 16, 17

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La alta frecuencia de dolores de cabeza episódicos y dolores de cabeza crónicos diarios son comunes en la población pediátrica preadolescente, por lo tanto los médicos de primer contacto, deben estar conscientes de la magnitud del problema para identificar y tratar a los niños con dolores de cabeza correctamente.18

Un problema trascendental en la migraña, es la náusea, que es una de las características definitiva sobre todo para la migraña episódica, presentándose este síntoma hasta en un 90% de los pacientes migrañosos, lo cual retrasa o evita a los pacientes el tomar sus medicamentos por vía oral, representando una complicación para su adecuado control.22

La migraña se asocia con una mayor incidencia a varios trastornos psiquiátricos y neurológicos, como la epilepsia, depresión, trastorno bipolar y trastornos de ansiedad. La migraña también parece estar asociada con el síndrome de intestino irritable, prolapso de la válvula mitral, asma, el síndrome de fatiga crónica, glaucoma de baja presión y fenómeno de Raynaud. Los pacientes con migraña sin aura se ha demostrado que marcan significativamente más que los controles, en los índices de agresión y hostilidad. Se encuentra bien documentado aquellos informes en la literatura que asocian a la migraña con la hipertensión, las enfermedades cardíacas y los trastornos gastrointestinales. 19

El absceso cerebral es una enfermedad infecciosa poco común durante la infancia. En general, alrededor del 25 % de los abscesos cerebrales se producen en los niños, sobre todo en el grupo de edad de 4-7 años tradicionalmente asociados con defectos congénitos del corazón y con infecciones de la cara, la cabeza o el cerebro. La presentación clínica puede ser sutil y está influenciada por muchos factores, como la edad y la ubicación del absceso. 23, 24, 25

En el 2012, se publicó un estudio retrospectivo por Zernikow B, et al,20 sobre las características de los niños deteriorados con dolor crónico severo, se estudiaron 2,249 niños, ocupando el 48% la cefalea tipo tensional, 43% migraña, diagnósticos con un mayor índice de co-ocurrencia. Clínicamente la depresión y la ansiedad generalizada se expresaron en un 24% y 19% de los pacientes respectivamente. Se concluyó que los niños con dolor crónico, son un reto diagnóstico y terapéutico que a menudo tienen dos o más diagnósticos de dolor diferentes y son propensos a un mal uso de analgésicos, llegando a ser multitrados, con riesgo mayor de estancamiento en su desarrollo, por lo que un diagnóstico adecuado y de referencia, son esenciales para interrumpir la progresión del proceso crónico del dolor en la edad adulta. 20

La tríada clásica de dolor de cabeza, fiebre y signos neurológicos focales se demostró en sólo 9-28 % de los casos pediátricos. Los organismos causantes comúnmente aislados son diversos, incluyendo estreptococos y estafilococos aeróbicos y anaeróbicos, pero los agentes patógenos específicos, tales como el grupo de Citrobacter, Nocardia, hongos y Mycobacterium tuberculosis, son más comunes en grupos específicos. Antes de la década de 1970, la tasa global de mortalidad de los abscesos cerebrales fue alta hasta de un 30 a 60%, pero ha disminuido notablemente en los informes más recientes. Sin embargo, estas características pueden haber cambiado debido a un tratamiento agresivo con antibióticos para las infecciones y el aumento de procedimientos neuroquirúrgicos. La gestión del absceso cerebral, es a la vez médico y quirúrgico o médico solo en casos seleccionados. El drenaje quirúrgico con el tratamiento antibiótico es el tratamiento de elección, en la mayoría de los abscesos cerebrales.23, 24, 25

Las anomalías oculares coexisten muy frecuentemente con cefalea, entre ellas los errores de refracción y alteraciones en la visión binocular que deben investigarse a fondo en todos los pacientes con cefalea. Es importante obtener buenos antecedentes de cefalea, para remitir a los pacientes al especialista adecuado.21

Los traumatismos craneoencefálicos asociados con cefalea se presentan en un número sustancial de niños, meses después de la lesión. La prevalencia de la cefalea durante el año después de la lesión, está relacionada con el traumatismo severo y tienen un riesgo más elevado de cefalea en los meses posteriores al trauma craneoencefálico.26, 27, 24

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Las hemorragias intracerebrales espontáneas, son una rara condición en niños, existiendo diferentes factores etiológicos, y características clínicas, que para considerarlos tendríamos que tener un alto índice de sospecha para el diagnóstico, ya que podríamos pasarlo por alto. 7

la renuencia a ir a dormir, disminución de la duración del sueño en la noche, despertares nocturnos, ansiedad con respecto a conciliar el sueño, parasomnias, trastornos respiratorios, somnolencia diurna excesiva (no solo durante los ataques, sino también en el período interictal) y enuresis.7

Amit Agrawal reportó a un niño de 14 años con cefalea repentina, asociada a vómitos, a quien se le realizó una resonancia magnética mostrando un hematoma intracerebral profundo espontáneo, se le realizó un drenaje quirúrgico con éxito y el niño se recuperó sin déficit.28 Este caso nos permite aprender que mediante el correcto diagnóstico y subsecuente tratamiento individualizado, el paciente puede tener un buen pronóstico en su calidad de vida.

Hasta el 40% de las personas con migraña, sufren de depresión concomitante. Hay fuertes indicios de vinculación de la migraña con una variedad de trastornos psiquiátricos y somáticos comorbidos hasta trastornos de ansiedad.19 Es por eso que el uso de cuestionarios validados, generalmente son la fórmula de obtener información sobre los casos y las variables a analizar en estudios poblacionales de migraña.29

A pesar de la relación bien identificada que existe entre los trastornos del sueño y la cefalea, está aún no se encuentra totalmente aclarada, permaneciendo algunos aspectos sombríos. La migraña en los niños, está acompañada de muchos impedimentos severos, como un bajo funcionamiento emocional que lleva al ausentismo escolar, deterioro del rendimiento académico y el funcionamiento cognitivo, incoordinación motora y malos hábitos en el sueño, para lo cual se han intentado muchas terapias alternativas que podrían ser útiles y prometedoras para el tratamiento, tales como una buena higiene del sueño para el control de todos los factores conductuales y ambientales que preceden al sueño, entre otras cosas.7 Existen diferentes maneras de abordar la relación entre el sueño y la cefalea: 1) la cefalea podría ser considerada como un resultado, de los trastornos del sueño; 2) la cefalea puede ser la causa de la alteración del sueño; 3) la cefalea y el sueño, pueden ser considerados como una expresión de un proceso patogénico común. Por lo tanto, la naturaleza de los trastornos del sueño asociados con los dolores de cabeza, puede ser considerada como variada y múltiples. De hecho, los niños afectados por la migraña tienden a mostrar muchos trastornos del sueño, como la duración insuficiente del sueño, compartir habitación o compartir la cama con los padres, aumento de la latencia de inicio del sueño,

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En el 2012, se realizó un estudio en el que se analizaban las cefaleas y la correlación de síntomas emocionales, de acuerdo a unas escalas brasileñas validadas (CBCL), en las cuales se encontró que los niños con migraña fueron más propensos a presentar puntuaciones anormales, con relación a los niños sin migraña. Se observó que las madres que tuvieron cefalea diaria, tanto a los niños con y sin migraña, obtuvieron puntuaciones similares de la CBCL. Ante esto, se determina que la carga familiar de la migraña es compleja y que los niños con migraña son más propensos a tener síntomas conductuales y emocionales que los niños sin migraña y que los niños sin migraña, pueden verse afectados, a su vez, por los dolores de cabeza frecuentes experimentados por sus madres.30 En otro estudio se determinó, que cualquier tipo de dolor corporal era común en los pacientes con enfermedad conductual comorbida y con respecto a la cefalea, es importante detectar depresión y ansiedad, además de otros síntomas de dolor.31

FISIOPATOLOGÍA

El término “cefalea epiléptica ictal”, recientemente se ha propuesto para clasificar el cuadro clínico en el que el dolor de cabeza es el síntoma ictal aislado de una crisis convulsiva. Hay evidencia que emerge de las neurociencias básicas y clínica que la depresión cortical y la difusión de un foco epiléptico, pueden facilitar el uno al otro, aunque con un diferente

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grado de eficiencia. Esta crítica se encuentra frente a la larga historia que conduce al nuevo concepto “migralepsia”, por los aspectos fisiopatológicos, evidencias clínicas y electroencefalográficas de la cefalea epiléptica ictal.32 La fisiopatología de la migraña sigue siendo controversial. De hecho, aunque la depresión cortical propagada (CDS) ha demostrado activar el sistema trigeminovascular, si las crisis convulsivas o la depresión cortical propagada causa un verdadero ataque de migraña típica, sigue siendo aún motivo de debate. No obstante, la CDS parecer ser el punto de conexión entre la migraña y la epilepsia, esta se caracteriza por una lenta propagación de la onda (2-6 mm/min) surgida de una fuerte despolarización neuronal sostenida, que genera una alza en la actividad con un pico intenso transitorio que a medida avanza en el tejido cerebral (resultado de una pérdida transitoria de los gradientes iónicos en la membrana y en un aumento masivo de potasio extracelular, neurotransmisores y de calcio intracelular), seguido por la supresión neuronal que puede durar minutos. La fase de despolarización está asociada con un aumento en el flujo sanguíneo cerebral regional, mientras que la fase de reducción de la actividad neuronal se asocia con una reducción en el flujo sanguíneo.32 La teoría trigéminovascular es hoy en día, la teoría más ampliamente aceptada en la fisiopatología de la migraña. La depresión cortical propagada (CDS) podría, como se ha demostrado recientemente, constituir un estímulo nociceptivo, capaz de activar neuronas trigeminovasculares periféricas y centrales en el núcleo espinal del trigémino (C1C2), que subyacen en el dolor de cabeza. En otras palabras, una onda de propagación de la depresión en la corteza visual, puede inducir señales nociceptivas en las meninges superpuestas, lo que resulta en la activación secuencial (de segundo orden), las neuronas centrales de la vía trigeminovascular, periférica (de primer orden) y un mecanismo probable del dolor de cabeza en la migraña. 32

DIAGNÓSTICO

La evaluación de un niño con dolor de cabeza comienza con una historia clínica completa, seguido Revista Mexicana de Neurociencia

de un examen físico metódico, con la medición de los signos vitales, en especial la presión arterial y un examen neurológico que incluya por supuesto, un examen del fondo de ojo. El diagnóstico de las cefaleas primarias de los niños, recae principalmente en criterios clínicos según lo establecido por la Sociedad Internacional de la Cefalea, con la presencia e identificación de las causas secundarias de cefalea se descubren a través de este proceso sistemático de la anamnesis y la exploración física.5 La indicación principal para el rendimiento de las pruebas diagnósticas auxiliares se apoya en información o preocupaciones reveladas durante este proceso fundamental. 5 Existe una falta de consenso sobre el papel de las pruebas de diagnóstico que incluye las pruebas de rutina de laboratorio, examen de líquido cefalorraquídeo, electroencefalograma y la neuroimagen. Esto se debe en gran parte a la falta de estudios prospectivos bien diseñados, que implican suficientes número de pacientes con tipos definidos específicamente de los dolores de cabeza, que podrían abordar estas cuestiones.5 Antes de revisar la evidencia y las recomendaciones relacionadas con las pruebas de diagnóstico en los niños con dolores de cabeza recurrentes, es importante tener en cuenta que un niño puede presentarse de forma aguda con un fuerte dolor de cabeza, que puede requerir que el médico considere una prueba urgente o de emergencia para determinar si un proceso de la enfermedad sistémica subyacente está presente. Por ejemplo, si se sospecha de una hemorragia subaracnoidea, meningitis, hipertensión intracraneal idiopática o algunas otras afecciones, entonces se indican la punción lumbar con medición de la presión de apertura y pruebas auxiliares apropiados.5 La presencia de dolor de cabeza acompañado de fiebre o en el paciente inmunodeprimido, en niños de 3 a 18 años, debe plantear problemas para las infecciones como la meningitis, ya sean bacterianas o virales. Si el examen clínico demuestra la rigidez de nuca, con o sin alteración de la conciencia, puede ser necesario realizar determinación de la presión intracraneal, en el caso de alteraciones del estado

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mental o características de lateralización, se debe realizar un estudio de neuroimagen, seguido de la punción lumbar. Estos parámetros prácticos, se basan en la evidencia disponible sobre el valor de las pruebas de diagnóstico en los niños y adolescentes que reportan dolores de cabeza recurrentes, ofreciendo recomendaciones basadas en la evidencia. De los tipos de dolor de cabeza revisados en este parámetro se incluyen la migraña, cefalea de tipo tensional y otros trastornos de cefalea primaria, así como dolores de cabeza que son secundarios a otros trastornos o síndromes.5 Los pacientes con cefalea crónica no progresiva, llegan con resonancias magnéticas normales y pueden haber sido visto por otros médicos sin éxito. No hay un papel determinante para los electroencefalogramas (EEG) o radiografías de cráneo. La tomografía computarizada (TC) se prefiere en urgencias, ya que la realización de esta es en tiempo menor que otros estudios de imagen. Por ejemplo ante una sospecha de una hemorragia subaracnoidea, será necesario una valoración por un neurocirujano, tan pronto como sea posible, por lo que una hora en una máquina para realizar resonancia magnética (RM), es demasiado tiempo. La RM puede estar indicada para dolor de cabeza agudo, patrón de progreso crónico y no progresivo crónico. Por supuesto, si hay focalización en el examen neurológico, sin duda una resonancia magnética se debe realizar.12 Estudios recientes han sugerido que la migraña puede ser una enfermedad progresiva que provoca daño neuronal, en lugar de ser un trastorno benigno. Bajo esta premisa, se investigaron las concentraciones de la enolasa neuronal específica (NSE) en pacientes con migraña pediátrica con el fin de identificar posibles daños neuronales, en total 41 niños y adolescentes con migraña con un rango de edad entre 7 y 17 años, además se incluyeron 30 sujetos de control. Se midieron los niveles de NSE en suero durante el ataque y se repitieron al menos 7 días a partir de entonces en los pacientes y las mediciones se obtuvieron una vez en el grupo de control. No hubo diferencias significativas en las concentraciones de NSE con respecto a los valores durante el ataque contra

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el período libre de dolor o entre los grupos de pacientes y de control. Por lo tanto los niveles de NSE no difieren de acuerdo a las variables clínicas (presencia de aura, gravedad y duración de los dolores de cabeza). En conclusión, este estudio demostró que los niveles de NSE no cambiaron durante el ataque de migraña en pacientes pediátricos. 33

TRATAMIENTO

Medidas generales: En aproximadamente el 70% de los pacientes, se pueden identificar factores precipitantes, que se pueden controlar, como por ejemplo el ayuno prolongado o incluso algún alimento (chocolate, quesos, embutidos, frutos secos, etcétera), por lo que es útil que el paciente lleve un diario de cefalea, para objetivar la frecuencia de los episodios y su relación con estos factores.34 Por lo tanto, si un paciente tiene migraña o cefalea crónica diaria, los principios son similares, por lo que se debe considerar lo siguiente: 1) Incorporar hábitos saludables para incluir, comer el desayuno, conseguir un sueño constante, el ejercicio y la hidratación. 2) Emplear métodos para lidiar con el estrés. 3) Tratar ataques tempranos para evitar la cronificación. 4) Insistir en la asistencia escolar. 5) Permitir al paciente participar en su cuidado. 6) Para los pacientes con picos de dolor de cabeza y migraña crónica tratarlo con medicación específica. 7) Para aquellos que requieren medicación crónica, comience despacio y aumente la dosis, hasta que se logre el efecto deseado, ya sea o no que haya efectos secundarios molestos. 8) Elegir un medicamento que se ocupa de la prevención de la comorbilidad y 9) las expectativas realistas, dictan que el cambio que va a pasar es durante meses, no días.12, 34 Tratamiento agudo: Dos triptanos, son los están aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para la población pediátrica para la migraña aguda. Almotriptan (Axert) en adolescentes de 12 a 17 años, que cede el dolor en 2 horas en 71.8% con una dosis de 6.25 mg y 72.9% con 12.5 mg. El Rizatriptan fue recientemente aprobado para niños de 6 a 17 años de edad, que se libera después de 2 horas de dolor

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en un 73 a 74%. La dosis aprobada es de 5 mg en menores de 40 kg y 10 mg para mayores de 40 kg.2

55.2% de eficacia en 1 hora y fue menos efectivo que la proclorperanzina. 2, 37

Para pacientes que no toleran los triptanos orales, el zolmitriptan (estudiado en edades de 12 a 17) en spray nasal y el sumatriptan (estudiado en edades de 6 a 17) también han dado resultados positivos, en los ensayos aleatorizados en niños, sin embargo su uso en EUA queda fuera.2

Las intervenciones de apoyo son básicas como minimizar el exceso de ruido y la luz y alentar el consumo de líquidos permanece como un tratamiento importante en la migraña aguda en niños.2 Generalmente los opioides no son considerados de primera línea en el tratamiento de migraña aguda y deben ser evitados en todo lo posible, especialmente en niños, ya que están asociados con el desarrollo de migraña crónica y el uso excesivo de medicación. 2, 38

En adultos, la eficacia de sumatriptan combinado con naproxen es mejor que otras medicaciones solas. Un ensayo aleatorizado placebo-controlado involucra adolescentes de 12 a 17 años, que demuestra la combinación de sumatriptan/naproxen y proporciona un sustento superior a la respuesta del dolor libre comparado con placebo.2 El sumatriptan con naproxen, también ha sido estudiado en edades de 12 a 17 años y se asegura la seguridad de la combinación en los adolescentes. Los alcaloides del ergot dihidroergotamínicos, tienen un largo entendimiento en la migraña aguda de los adultos.2, 35 En ensayos de pacientes pediátricos en dosis repetitivas de dihidroergotamina para el tratamiento de “estado migrañoso” mostró que la dihidroergotamina puede ser efectiva en aproximadamente ¾ partes de los pacientes.2 El tratamiento de los antagonista del receptor de dopamina, funciona para la cefalea y las náuseas. En estudios de la migraña pediátrica en el servicio de urgencias, alivia el dolor en promedio de 1 hora con proclorperazina intravenosa hasta en 84.4%. Los potenciales efectos secundarios de los antagonistas del receptor de la dopamina incluye sedación, acatisia y reacciones distónicas, la coadministración de difenhidramina disminuye la probabilidad de síntomas extrapiramidales, aunque un estudio reciente demostró 5% de niños que seguirán experimentando acatisia.2 Analgésicos no específicos como el ibuprofeno (7.5 a 10 mg/kg) y el acetaminofén (15 mg/kg), han sido estudiados de manera aleatoria, en ensayos doble ciego placebo controlados y se encontró que son efectivos en el tratamiento de la migraña aguda en niños de tan solo cuatro años de edad. 2, 36 Además el ketorolaco (0.5 mg/kg, máximo 30 mg) tuvo un

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Tratamiento crónico: Después de sugerir cambios de estilo de vida y la intervención temprana, seguirán siendo los jóvenes que luchan por hacer frente a la carga de su dolor de cabeza. Para aquellos que han demostrado la discapacidad persistente, ya sea a través de la Puntuación de Valoración de Incapacidades Pediátrica por Migraña (PedMIDAS) o ausentismo escolar persistente, se debe implementar la prevención en forma de medicamentos y/o métodos complementarios. Existen pocos estudios bien diseñados en pediatría para el uso de medicación en cefalea crónica. Por lo tanto, la experiencia clínica y los consensos ayudan a guiarnos, al seleccionar el enfoque adecuado. El topiramato a 100 mg al día, ha demostrado ser eficaz en comparación con estudios placebo. Utilizando amitriptilina y propranolol tuvieron resultados contradictorios. La ciproheptadina se ha estudiado también, su uso a menudo es limitado por la somnolencia y los efectos en el aumento de peso, el lado tan problemático para los pacientes que optan por utilizar la medicina crónica, elegir un medicamento que se ocupará de la comorbilidad. 12 Para un paciente marcadamente deprimido no se utilizan antidepresivos tricíclicos en su lugar se prefiere utilizar un inhibidor de la recaptura de serotonina (ISRS) en combinación con un fármaco a partir de una diferente clase, como el topiramato o gabapentina. El propranolol no debe utilizarse para deprimidos, asmáticos o atletas. El valproato, gabapentina y topiramato son los antiepilépticos, que pudieran ayudar a un paciente con migraña y

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epilepsia. El valproato también es útil para trastornos de conducta, por lo que podría ayudar a un joven con tendencias violentas.12 Se han intentado en casos extremos bloqueo del ganglio estelar para cefaleas con componente simpático. 39 Tratamiento preventivo: No hay medicamentos preventivos con nivel de evidencia “A” en la población infantil que estén disponibles y el único medicamento con evidencia de nivel “B”, es la flunarizina, la cual no está disponible en los Estados Unidos. La evidencia es insuficiente para proporcionar una recomendación para el topiramato, valproato, ciproheptadina y amitriptilina. La evidencia para el propranolol es contradictoria, desde que se lanzaron los parámetros de práctica de la Asociación Americana de Neurologia (AAN) en el 2004. Sin embargo existen varios estudios que han tenido resultados positivos con topiramato, valproato y propranolol.9

Tratamiento del estado migrañoso: En ocasiones se presenta un paciente migrañoso conocido, que no responde a un tratamiento estándar. Esta situación se ha denominado, estado migrañoso, en el caso de los adolescentes, las opciones incluyen líquidos intravenosos, dihidroergotamina combinado con metoclopramida, valproato de magnesio y corticoesteroides. Cuando todo esto falla, se opta de acuerdo a indicaciones específicas por un narcótico, que se tiene que utilizar con mucha precaución. Si se corta el dolor de cabeza, algunos pacientes se pueden beneficiar con un triptano de acción prolongada por 3 a 5 días, para evitar la recurrencia de la cefalea.40

La medicación debe iniciarse a dosis lo más baja posible, teniendo en cuenta si el niño puede tragar los comprimidos o requiere una formulación líquida y luego aumentos semanales, valorar hasta que se ha alcanzado una dosis moderadamente eficaz con el mínimo de efectos secundarios. Cabe señalar que la mayoría de estos medicamentos, deben administrarse dos veces al día debido a la eliminación más rápida de los medicamentos en los niños. Un estudio ha evaluado el uso de toxina botulínica tipo A en los adolescentes mayores de 14 años con cefalea crónica diaria con cierto éxito.9

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1. Migraña 1.1 Migraña sin aura. 1.2 Migraña con aura 1.2.1 Migraña con aura típica 1.2.1.1 Aura típica con cefalea 1.2.1.2 Aura típica sin cefalea 1.2.2 Migraña con aura de tallo 1.2.3 Migraña hemipléjica 1.2.3.1 Migraña hemipléjica familiar (MHF1) 1.2.3.1.1 Migraña hemipléjica familiar tipo 1 (MHF1) 1.2.3.1.2 Migraña hemipléjica familiar tipo 2 (MHF2) 1.2.3.1.3 Migraña hemipléjica familiar tipo 3 (MHF3) 1.2.3.1.4 Otros tipos de migraña hemipléjica familiar. 1.2.3.2 Migraña hemipléjica esporádica 1.2.4 Migraña retiniana 1.3 Migraña crónica 1.4 Complicaciones de la migraña 1.4.1 Estado migrañoso 1.4.2 Aura persistente con infarto 1.4.3 Infarto migrañoso 1.4.4 Migraña con aura, desencadenada por crisis 1.5 Probable migraña 1.5.1 Probable migraña sin aura 1.5.2 Probable migraña con aura 1.6 Síndromes episódicos que pueden asociarse a migraña 1.6.1 Trastorno gastrointestinal recurrente 1.6.1.1 Súbdrine de vómitos cíclicos 1.6.1.2 Migraña abdominal 1.6.2 Vértigo paroxístico benigno 1.6.3 Tortícolis paroxística benigna

2. Cefalea tipo tensional 2.1 Cefalea tensional episódica infrecuente 2.1.1 Cefalea tensional episódica infrecuente asociada con hipersensibilidad pericraneal 2.1.2 Cefalea tensional episódica infrecuente no asociada sin hipersensibilidad pericraneal 2.2 Cefalea tensional episódica frecuente 2.2.1 Cefalea tensional episódica frecuente asociada con hipersensibilidad pericraneales 2.2.2 Cefalea tensional episódica frecuente sin hipersensiblidad pericraneal 2.3 Cefalea tensional crónica 2.3.1 Cefalea tensional crónica asociada con hipersensibilidad pericraneal 2.3.2 Cefalea tipo tensional crónica sin hipersensibilidad pericraneal 2.4 Probable cefalea tensional 2.4.1 Probable cefalea tensional episódica infrecuente 2.4.2 Probable cefalea tensional episódica frecuente 2.4.3 Probable cefalea tensional crónica

Tabla 1. Clasificación de la Migraña (1) y la Cefalea tipo tensional (2), de acuerdo al Diagnóstico de ICHD-III (beta) code. 14

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3. Cefalgias autonómicas trigeminales 3.1 Cefalea en racimos 3.1.1 Cefalea episódica en racimos 3.1.1 Cefalea crónica en racimos 3.2 Hemicránea paroxística 3.2.1 Hemicránea paroxística episódica 3.2.2 Hemicránea paroxística crónica 3.3 Ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración 3.3.1 Ataques de cefalea neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) 3.3.1.1 SUNCT Episódico 3.3.1.2 SUNCT Crónico 3.3.2 Ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas autonómicos craneales. (SUNA) 3.3.2.1 SUNA Episódico 3.3.2.2 SUNA Crónico 3.4 Hemicránea contínua 3.5 Probable Cefalgia autonómica trigeminal 3.5.1 Probable cefalea en racimos 3.5.2 Probable hemicrániea paroxística 3.5.3 Probables ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración. 3.5.4 Probable hemicránea contínua 4. Otros trastornos cefálgicos primarios 4.1 Cefalea tusígena primaria 4.1.1 Probable cefalea tusígena primaria 4.2 Cefalea por esfuerzo físico primaria 4.2.1 Probablecefalea por esfuerzo físico primaria

4.3 Cefalea por actividad sexual primaria 4.3.1 Probable cefalea por actividad sexual primaria 4.4 Cefalea en tueno primaria 4.5 Cefalea por crioestímulo 4.5.1 Cefalea por aplicación externa de crioestímulo 4.5.2 Cefalea por ingestión o inhalación de crioestímulo 4.5.3 Cefalea por crioestímulo probable 4.5.3.1 Probable cefalea por aplicación externa de crioestímulo 4.5.3.2 Probable cefalea por ingestión o inhalación de crioestímulo 4.6 Cefalea por presión externa 4.6.1 Cefalea por compresión externa 4.6.2 Cefalea por tracción externa 4.6.3 Probable cefalea por presión externa 4.6.3.1 Cefalea por compresión externa probable 4.6.3.2 Cefalea por tracción externa probable 4.7 Cefalea punzante primaria 4.7.1 Cefalea numular probable 4.8 Cefalea numular 4.8.1 Cefalea numular probable 4.9 Cefalea hípnica 4.9.1 Cefalea hípnica probable 4.10 Cefalea diaria persistente de novo 4.10.1 Cefalea diaria persistente de reciente comienzo probable

Tabla 2. Clasificación de Cefalgias autonómicas trigeminales y otros cefalágicos primarios, de acuerdo al Diagnóstico de ICHD-III (beta) code. 14

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5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal y/o cervical 5.1 Cefalea aguda atribuida a traumatismo craneal 5.1.1 Cefalea aguda atribuida a traumatismo craneal moderado o severo 5.1.2 Cefalea aguda atribuida a traumatismo craneal leve 5.1.3 Cefalea persistente atribuida a traumatismo craneal 5.1.4 Cefalea persistente atribuida a traumatismo craneal 5.1.5 Cefalea persistente atribuida al traumatismo craneal leve. 5.2 Cefalea aguda atribuida a latigazo cervical 5.3 Cefalea persistente atribuida a latigazo cervical 5.4 Cefalea aguda atribuida a craniectomía 6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical 6.1 Cefalea atribuida a ictus isquémico o accidente isquémico transitorio 6.1.1 Cefalea atribuida a ictus isquémico (Infarto cerebral) 6.1.2 Cefalea atribuida a accidente isquémico transitorio (AIT) 6.2 Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática 6.2.1 Cefalea atribuida a hemorragia intracerebral no traumática 6.2.2 Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea no traumática 6.2.3 Cefalea atribuida a hematoma subdural agudo notraumático 6.3 Cefalea atribuida a malformación vascular no roto 6.3.1 Cefalea atribuida a aneurisma sacular no roto 6.3.2 Cefalea atribuida a malformación arterovenosa congénita 6.3.3 Cefalea atribuida a fístula arteriovenosa dural

6.3.4 Cefalea atribuida a hemnagioma cavernoso 6.3.5 Cefalea atribuida a hemangiomatosis encefalotrigeminal o leptomíngena (Síndrome de Sturge-Weber) 6.4 Cefalea atribuida a arteritis 6.4.1 Cefalea atribuida a a arteritis de células gigantes 6.4.2 Cefalea atribuida a vasculitis primaria del sistema nerviosos central 6.4.3 Cefalea atribuida a vasculitis secundaria del sistema nervisoso central 6.5 Cefalea atribuida a disección de arteria carótida o cervical 6.5.1 Cefalea o dolor facial o cervical atribuida a disección de la arteria carótida o cervical 6.5.2 Cefalea tras endarterectomía 6.5.3 Cefalea atribuida a angioplastía carotidea o vertebral 6.6 Cefalea atribuida a flebotrombosis cerebral 6.7 Cefalea atribuida a otro trastorno intracraneal arterial agudo 6.7.1 Cefalea atribuida a procedimiento endovascular intracraneal 6.7.2 Cefalea por angiografía 6.7.3 Cefalea atribuida a síndrome de vasoconstricción cerebral 6.7.3.1 Cefalea atribuida a probable síndrome de vasoconstricción cerebral reversible 6.7.4 Cefalea atribuida a disección arterial intracraneal 6.8 Cefalea atribuida a vasculopatía de origen genético 6.8.1 Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL) 6.8.2 Episodios de pseudo ictus, encefalopatía mitocondrial y acidosis láctica (MELAS) 6.8.3 Cefalea atribuida a otra vasculopatía de origen genético. 6.9 Cefalea atibuída a apoplejía hipofisiaria

Tabla 3. Clasificación de Cefalea atribuido a traumatismo craneal y/o cervical (5) y a trastorno vascular craneal y/o cervical (6), de acuerdo al Diagnóstico de ICHD-III (beta) code. 14

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7. Cefalea atribuida a trastorno intacraneal no vascular 7.1 Cefalea atribuida a hipertensión del líquido cefaloraquídeo 7.1.1 Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal idiopática 7.1.2 Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a trastornos metabólicos tóxicos u hormonales 7.1.3 Cefalea atribuida a hipertensión intracraneal secundaria a hidrocefália 7.2 Cefalea atribuida a hipotensión del líquido cefalorraquídeo 7.2.1 Cefalea tras punción dural 7.2.2 Cefalea atribuida a fístula del líquido cefaloraquídeo 7.2.3 Cefalea atribuida a hipotensión intracraneal espontánea 7.3 Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa 7.3.1 Cefalea atribuida a neurosarcoidosis 7.3.2 Cefalea atribuida a meningitis aséptica (no infecciosa)

7.3.3 Cefalea atribuida a otras enfermedades inflamatorias no infecciosas 7.3.4 Cefalea atribuida a hipófisis linfocítica 7.3.5 Síndrome de cefalea y déficits neurológicos transitorios con pleocitosis linfocitaria 7.4 Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal 7.4.1 Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal 7.4.1.1 Cefalea atribuida a quiste coloide del tercer ventrículo 7.4.2 Cefalea atribuida a hipersecresión o hiposecresión hipofisiaria o hipotalámica 7.4.3 Cefalea atribuida a hipersecreción o hiposecreción hipofisiaria o hipotalámica 7.5 Cefalea atribuida a inyección intratecal 7.6 Cefalea atribuida a crisis epiléptica 7.6.1 Hemicránea epiléptica 7.6.2 Cefalea postcomical 7.7 Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo 1 (CM1) 7.8 Cefalea atribuida a otro trastorno intracraneal no vascular

Tabla 4. Clasificación de la Cefalea atribuida por trastorno intracraneal no vascular (7), de acuerdo al Diagnóstico de ICHD-III (beta) code. 14

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8. Cefalea por administración o suspensión de una sustancia 8.1 Cefalea atribuida a exposición de sustancias 8.1.1 Cefalea atribuida a generadores de óxido nítrico (NO) 8.1.1.1 Cefalea inmediata atribuida a generadores de NO 8.1.1.2 Cefalea tardía atribuida a generadores de NO 8.1.2 Cefalea provocada por inhibidores de la fosfodiesterasa 8.1.3 Cefalea provocada por monóxido de carbono 8.1.4 Cefalea provocada por alcohol 8.1.4.1 Cefalea inmediata provocada por alcohol 8.1.4.2 Cefalea tardía provocada por alcohol 8.1.5 Cefalea provocada por alimentos y/o aditivos alimentarios 8.1.5.1 Cefalea provocada por glutamato monosódico 8.1.6 Cefalea provocada por cocaína 8.1.7 Cefalea provocada por histamina exógena 8.1.7.1 Cefalea inmediata provocada por histamina exógena 8.1.7.2 Cefalea tardía provocada por histamina exógena 8.1.8 Cefalea provocada por el péptido relacionado con el gen de la calcitocina (PRGC) 8.1.8.1 Cefalea inmediata provocada por PRGC 8.1.8.2 Cefalea tardía provocada por PRGC 8.1.9 Cefalea atribuida a respuesta vasopresora aguda a una sustancia exógena

8.1.10 Cefalea atribuida a uso ocasional de medicamentos no indicados contra la cefalea 8.1.11 Cefalea atribuida a uso prolongado de medicamentos no indicados contra la cefalea 8.1.12 Cefalea atribuida a hormonas exógenas 8.1.13 Cefalea atribuida a exposición a otras sustancias 8.2 Cefalea por abuso de medicación sintomática 8.2.1 Cefalea por abuso de ergotamínicos 8.2.2 Cefalea por abuso de triptanes 8.2.3 Cefalea por abuso de analgésicos simples 8.2.3.1 Cefalea por abuso de paracetamol 8.2.3.2 Cefalea por abuso de ácido acetilsalicílico 8.2.3.3 Cefalea por abuso de otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 8.2.4 Cefalea por abuso de opioides 8.2.5 Cefalea por abuso de analgésicos combinados 8.2.6 Cefalea atribuida a buso de múltiples clases de fármacos sin abuso individual de los mismos 8.2.7 Cefalea atribuida a abuso no comprobado de distintas clases de fármacos 8.2.8 Cefalea atribuida a abuso de otros medicamentos 8.3 Cefalea atribuida a supresión de una sustancia 8.3.1 Cefalea por supresión de cafeína 8.3.2 Cefalea por supresión de opioides 8.3.3 Cefalea por supresión de estrógenos 8.3.4 Cefalea por supresión trs uso prolongado de otra sustancia.

Tabla 5. Clasificación de la Cefalea por administración o supresión de una sustancia (8), de acuerdo al Diagnóstico de ICHD-III (beta) code. 14

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9. Cefalea atribuida a infección 9.1 Cefalea atribuida a ainfección intracraneal 9.1.1 Cefalea atribuida a meningitis bacteriana o meningoencefalitis aguda 9.1.1.1 Cefalea crónica atribuida a meningitis bacteriana o meningoencefalitis aguda 9.1.1.2 Cefalea crónica atribuida a meningitis bacteriana o meringoencefalitis 9.1.1.3 Cefalea persistente atribuida a meningitis bacteriana o meringoencefalitis previas 9.1.2 Cefalea atribuida a meningitis o encefalitis vírica 9.1.2.1 Cefalea atribuida a meningitis vírica 9.1.2.2 Cefalea atribuida a encefalitis vírica 9.1.3 Cefalea atribuida micosis y otra parasitosis intracraneal 9.1.3.1 Cefalea aguda atribuida a micosis u otra parasitosis intracraneal 9.1.3.2 Cefalea crónica atribuida a micosis u otra parasitósis intra craneal 9.1.4 Cefalea atribuida a absceso cerebral 9.1.5 Cefalea atribuida a empiema subdural 9.2 Cefalea atribuida a infección sistémica 9.2.1 Cefalea atribuida a infección bacteriana sistémica 9.2.1.1 Cefalea aguda atribuida a infección bacteriana sistémica 9.2.1.2 Cefalea crónica atribuida a infección bacteriana sistémica 9.2.2 Cefalea atribuida a infección vírica sistémica 9.2.2.1 Cefalea aguda atribuida a infección vírica sistémica

9.2.2.2 Cefalea crónica atribuida a infección vírica sistémica 9.2.3 Cefalea atibuída a otras infecciones sistémicas 9.2.3.1 Cefalea aguda atribuida a otras infecciones sistémicas 9.2.3.2 Cefalea crónica atribuida a otras infecciones sistémicas 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 10.2 Cefalea atribuida a hipoxia y/o hipercapnia 10.2.1 Cefalea por grandes alturas 10.2.2 Cefalea atribuida a vuelos en aviones 10.2.3 Cefalea por inmersión 10.2.4 Cefalea atribuida a apnea del sueño 10.3 Cefalea atribuida a diálisis 10.4 Cefalea atribuida a hipertensión arterial 10.4.1 Cefalea atribuida a feocromocitoma 10.4.2 Cefalea atribuida a crisis hipertensiva sin encefalopatía hipertensiva 10.4.3 Cefalea atribuida a encefalopatía hipertensiva 10.4.4 Cefalea atribuida a preclampsia o eclampsia 10.4.5 Cefalea atribuida a cisrreflexia neurovegetativa 10.5 Cefalea atribuida a hipotiroidismo 10.6 Cefalea atribuida a ayuno 10.7 Cefalea cardíaca 10.8 Cefalea atribuida a otro trastorno de homeostasis

Tabla 6. Clasificación de la Cefalea atribuida a infección (9) y a trastorno de la homeostasis (10), de acuerdo al Diagnóstico de ICHD-III (beta) code. 14

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Revisión. Cefalea en el paciente pediátrico

11. Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, naríz, senos, dientes, boca, otras estructuras faciales o cervicales 11.1 Cefalea atribuida a trastorno óseo craneal 11.1.1 Cefalea atribuida a trastorno cervical 11.1.2 Cefalea cervicogénica 11.1.3 Cefalea atribuida a tendinites retrofaríngea 11.1.4 Cefalea atribuida a distonia craneocervical 11.2 Cefalea atribuida a trastorno ocular 11.2.1 Cefalea atribuida a glaucoma agudo 11.2.2 Cefalea atribuida a detectos de retracción 11.2.3 Cefalea atribuida a heteroforia (estrabismo latente) o heterotropia (estrabismo manifiesto) 11.2.4 Cefalea atribuida a trastorno ocular inflamatorio 11.2.5 Cefalea atribuida a trocleitis 11.3 Cefalea atribuida a trastorno ótico 11.4 Cefalea atribuida a trastorno nasal o de los senos paranasales 11.5 Cefalea atribuida a trastornos dentales o maxilares 11.6 Cefalea atribuida a trastorno temporomandibular 11.7 Cefalea atribuida a inflamación del ligamento estilohioideo 11.8 Cefalea atribuida a otros trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, naríz, senos, dientes, boca, otras estructuras faciales o cervicales 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico 12.1 Cefalea atribuida a trastorno de somatización 12.2 Cefalea atribuida a trastorno psicótico 13. Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales 13.1 Neuralgia del trigémino 13.1.1 Neuralgia del trigémino clásico

13.1.1.1 Neuralgia clásica del trigémino puramento paroxística 13.1.1.2 Neuralgia clásica del trigémino con dolor facial persistente 13.1.2 Neuropatía dolorosa del trigémino 13.1.2.1 Neuropatía dolorosa del trigémino por herpes zoster agudo 13.1.2.2 Neuropatía postherpética del trigémino 13.1.2.3 Neuropatía dolorosa prostraumática del trigémino 13.1.2.4 Neuropatía dolorosa del trigémino por placas de esclerósis múltiple 13.1.2.5 Neuropatía dolorosa del trigémino por lesión ocupante de espacio 13.1.2.6 Otras neuropatías dolorosas del trigémino 13.2 Neuralgia del glosofaríngeo 13.3 Neuralgia del nervio intermedio 13.3.1 Neuralgia clásica del nervio intermediario 13.3.2 Neuralgia del nervio intermedio por herpes zoster 13.4 Neuralgia occipital 13.5 Neuritis óptica 13.6 Cefalea por parálisis de origen isquémico del nervio oculomotor 13.7 Síndrome de Tolosa-Hunt 13.8 Síndrome oculosimpático paratrigeminal (de Raeder) 13.9 Neuropatía oftalmopléjica dolorosa recurrente 13.10 Síndrome de la boca ardiente 13.11 Dolor facial idiopático persistente 13.12 Dolor neuropático central 13.12.1 Dolor neuropático central por esclerósis múltiple 13.12.2 Dolor posictal central 14. Otras cefaleas 14.1 Cefalea no clasificada en otra categoría 14.2 Cefalea no especificada

Tabla 7. Clasificación de la Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca, otras estructuras faciales o cervicales (11), cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico(12), neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales (13) y otras cefaleas (14), de acuerdo al Diagnóstico de ICHD-III (beta) code. 14 Revista Mexicana de Neurociencia

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Conclusión Es importante la revisión de la presente publicación porque la cefalea es un padecimiento muy común en todos los ámbitos de la práctica clínica, ocasionando estrés entre los padres e hijos involucrados, cambiando la dinámica familiar y mermando su calidad de vida. Como médicos, ya sea de primer contacto o especialistas, estamos obligados a informarnos sobre los últimos avances, con el fin de mejorar nuestro entendimiento de la cefalea, incluyendo por supuesto al paciente pediátrico, para establecer su adecuado diagnóstico diferencial y por consecuencia un tratamiento individualizado, que podría ser la diferencia en su estilo de vida en la etapa de adulto.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Mayo-Junio, 2016; 17(3): 70-89

Revisión. Cefalea en el paciente pediátrico

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Mayo-Junio, 2016; 17(3): 70-89

Revisión. Inducción de parkinsonismo y su comparación con la enfermedad de Parkinson

Revisión A Velarde-Avalos,1 AN AriasRincón,1 FC Arrezola-Tejeda,1 FD Castañedad-Achutigui 1

De partamento de Farmacobiología, Centro universitario de ciencias exactas e ingenierías, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco. 1

Modelos clásicos de inducción de parkinsonismo y su comparación con la fisiopatología de la enfermedad de Parkinson Classical models of induction of Parkinsonism and its comparison with the pathophysiology of Parkinson disease

Resumen La enfermad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa, caracterizada principalmente por la muerte de las células dopaminérgicas de la sustancia negra (SN) de la parts compacta y por la disminución en los niveles de dopamina en las terminales estriatales, responsables de la mayoría de las alteraciones motoras características de esta enfermedad. Estas alteraciones bioquímicas y motoras, son reproducidas por diferentes fármacos (anfetaminas, reserpina), modelos basados en el uso de plaguicidas (rotenona y paraquat) y modelos donde se utiliza sustancias toxicas (MPTP y 6-hidroxidopamina). Todos estos modelos se caracterizan por inducir modificaciones estructurales o funcionales de la transmisión dopaminérgica nigroestriada. Sin embargo, ninguno de estos modelos es capaz de reproducir en su totalidad todos los procesos fisiopatológicos y las características clínicas que en este padecimiento se presentan. Por lo que en este trabajo se hace una revisión de los principales modelos basados en el uso de plaguicidas, modelos farmacológicos y uso de toxinas, y su relevancia para el estudio de la enfermedad, dando especial enfoque en los mecanismos de acción de estos modelos.

Palabras clave Enfermedad de Parkinson, 6-hidroxidopamina, MPTP, paraquat, rotenona

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2016; 17(3): 90-99

Revisión. Inducción de parkinsonismo y su comparación con la enfermedad de Parkinson

Abstract Parkinson disease (PD) is a neurodegenerative disorder characterized mainly by the death of dopaminergic cells in the substantia nigra (SN) pars compacta and decrease in the levels of dopamine in striatal terminals, responsible for most of the characteristic motor abnormalities. These biochemical and motor disturbances are reproduced by different drugs (amphetamines, reserpine), models based on the use of pesticides (paraquat and rotenone) and models where toxic substances (MPTP and 6-hydroxydopamine) were used. All these models are characterized by structural or functional changes induced by nigrostriatal dopaminergic transmission. However, none of these models is able to reproduce in full all pathophysiological processes and clinical features in this condition are presented. So there will be a review of the main models based on the use of pesticides, pharmacological models and use of toxins and their relevance to the study of disease, with special focus on the mechanisms of action of these models

Keywords 6-hydroxydopamine, MPTP, paraquat, Parkinson’s disease, rotenone

Correspondencia: A Velarde-Avalos. Departamento de farmacobiología. División de ciencias básicas. Centro universitario de ciencias exactas e ingenierías. Boulevard Gral. Marcelino García Barragán 1421, Olímpica, C.P. 44430, Guadalajara, Jalisco. Teléfono: 01 33 1378 5900. Correo electrónico: adyvel61@hotmail.com

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Revisión. Inducción de parkinsonismo y su comparación con la enfermedad de Parkinson

Introducción La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurológica degenerativa y progresiva del sistema nervioso central (SNC), en cuyo cuadro clínico se manifiestan síntomas principalmente motores. Esta sintomatología está acompañada de trastornos provocados por un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo. Se ha demostrado que esta patología en etapas avanzadas afecta los estados cognitivo y autonómico, viéndose lo anterior reflejado en funciones ejecutivas, habilidades visuoespaciales, memoria, lenguaje e incluso pueden llegar a presentarse cuadros demenciales. Una de las principales características histopatológicas de esta enfermedad es la pérdida de las neuronas dopaminérgicas en el área ventral de la sustancia nigra (SN), lo que conlleva a trastornos motores; aunque diversas líneas de evidencia señalan que en algunos casos la pérdida dopaminérgica se acompaña de deficiencias colinérgicas y de otros neurotransmisores que implican la expresión de otros síntomas no motores. Se proponen diversos mecanismos como causa de esta patología, algunos de ellos perfectamente fundamentados y de carácter principalmente ambiental y genético. Dentro de estos mecanismos se incluye como factor principal el estrés oxidativo, como respuesta a radicales libres; la disfunción mitocondrial, alteración del citoesqueleto neuronal y finalmente apoptosis, como consecuencia de procesos subyacentes; gases tóxicos emitidos ambientalmente, manganeso, organofosforados, monóxido de carbono y radicales ionizantes. Se han desarrollado e investigado diversos modelos experimentales, que señalan el o los posibles mecanismos etiológicos de la enfermedad a base de fármacos, pesticidas, toxinas y modelos transgénicos, para poder desarrollar e innovar nuevas moléculas que favorezcan la neuroprotección y disminuyan la muerte neuronal neurodegenerativa característica de la EP. Por lo que en este trabajo de revisión se describen los

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principales modelos y mecanismos de inducción de EP, basados en el uso de plaguicidas, farmacológicos y uso de toxinas.

Rotenona

La rotenona es un pesticida orgánico extraído de las raíces de algunas plantas tropicales de los géneros Lonchocarpus y Derris. Posee una alta liposolubilidad por lo que se facilita su transporte a través de barreras biológicas y membranas celulares.1 Se ha demostrado que la inyección intracerebral de rotenona inhibe del complejo mitocondrial I, lo que provoca una alteración en los niveles energéticos exclusivo únicamente de las células dopaminérgicas. Trabajos realizados por Bertabet en el 2000, demostraron que la administración (2-3 mg/Kg/día) provoca la inhibición del complejo I de la cadena mitocondrial, a un nivel similar a la que se reportaba en pacientes con la EP. Además, se observó una degeneración nigroestriatal altamente selectiva y la presencia de inclusiones citoplasmáticas de α-sinucleína positivos, similares a los cuerpos de Lewy en neuronas dopaminérgicas de la SN.2,3 Sin embargo aún se discute la toxicidad selectiva de la rotenona. Estudios recientes han demostrado si esta toxicidad selectiva se ve potenciada en ratones por la inhibición del gen NADH deshidrogenasa ubiquinona proteínas Fe-S 4 (NDUFS4).4 Este gen codifica para el complejo mitocondrial I, que como se mencionó anteriormente, es inhibido por la rotenona, ya que este es su principal mecanismo de acción sobre el daño provocado a las neuronas dopaminérgicas. Trabajos realizados en nuestro laboratorio han demostrado que la administración de rotenona (8 mg/kg) durante 10 días, por vía intraperitoneal a ratas de 60 días de edad posnatal, muestran una disminución en el número de células vivas (dopaminérgicas), en comparación al grupo control (Figura 1). Ratas tratadas con rotenona 2 mg/kg (s.c.) por 35 días, han demostrado una disminución en los niveles

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Figura 1. Efecto de la administración de rotenona (8 mg/kg) a ratas de 60 días de edad, en la inmunorreactividad de la tirosina hidroxilasa. de dopamina (70%-80%) además de la muerte de las células dopaminérgicas, lo cual refleja un deterioro en las funciones motoras, también presentaron estados de inmovilidad (catalepsia). En este mismo trabajo se demostró una disminución del 60% en los niveles de enzimas antioxidantes superóxido dismutasa (SOD) y glutatión, que contribuyen al daño neuronal.5 A continuación se presentan algunas características que son importantes para considerar a la rotenona como uno de los principales modelos de inducción de Parkinson: 1) Reproduce la mayor parte de los trastornos motores y las características histopatológicas de la EP, incluso cuerpos de Lewy y algunas afecciones asociadas al α-sinucleína.1,6

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2) La rotenona y otros pesticidas son potentes inhibidores de la respiración mitocondrial y están asociados con una alta incidencia de parkinsonismo esporádico entre la población principalmente de zonas rurales.7 3) Presenta alta liposolubilidad, por lo que atraviesa fácilmente barreras biológicas sin depender de transportadores; aunque en ocasiones estos pueden favorecer dicho proceso.8 Dentro de los inconvenientes para la utilización de rotenona como agente causal de parkinsonismo se encuentra su alta fotorreactividad, por lo que tiende a degradarse al contacto con fotones. Su principal desventaja es la baja hidrosolubilidad que presenta, lo que dificulta la elección del vehículo apropiado,

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así como de la adecuada vía de administración que ocasione el efecto deseado y un índice de mortalidad bajo en los especímenes tratados.9 Es importante mencionar que generalmente este insecticida se disuelve en compuestos polares con la ayuda de compuestos surfactantes como la carboximetilcelulosa (CMC) o el aceite de ricino, debido a la alta lipofilicidad que presenta. La solubilización con dimetilsulfóxido (DMSO) puede minimizar el uso de surfactante o inclusive impedirlo, todo depende de la cantidad de pesticida que se desee solubilizar.3,6

Paraquat

Paraquat (dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’-bipiridilo), es un herbicida de nitrógeno cuaternario, utilizado en la agricultura para el control de maleza. Su relación etiológica con la EP es relativamente nueva; ya que aunque desde los años 80´s se tenían indicios sobre intoxicaciones agudas y muertes ocasionadas por paraquat, se desconocía su relación con esta enfermedad; hasta que se comparó la similitud estructural que compartía con MPP+ y se dedujo que posiblemente compartían la misma farmacodinamia.10 Los primeros trabajos experimentales que mencionan la posible relación de paraquat con la EP, fue realizada por Barbaeu en 1984, en donde se relacionaba la patogénesis del parkinsonismo con la embriaguez, el manganeso, el MPTP y algunos pesticidas; entre ellos, paraquat. Estudios recientes han demostrado experimentalmente que el paraquat produce aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), agregaciones de α-sinucleína o cuerpos de Lewy y lesiones neuroselectivas de la SN, características de la EP, lo que ocasiona el cuadro clínico característico de la EP.8,11 El mecanismo de acción del paraquat se asemeja de manera parcial al del catión MPP+, tal como lo propuso Barbaeu en 1984, el paraquat en su estado de catión divalente (paraquat++) puede someterse a la vía redox en microglía, a través de diaforasas celulares como la NADPH oxidasa y la óxido nítrico sintasa (NOS), lo que da como resultado un Revista Mexicana de Neurociencia

catión monovalente (paraquat+) acompañado de la producción de superóxido que conlleva a estrés oxidativo y por ende a una citotoxicidad, además, el mismo catión monovalente es reconocido por el transportador a dopamina (DAT), lo que provoca una acumulación en las neuronas dopaminérgicas y esto a su vez a generación de superóxido y especies reactivas de dopamina ocasionado por el establecimiento de nuevos ciclos redox intracelulares, lo que conlleva a la neurotoxicidad dopaminérgica.8 Actualmente los modelos de parkinsonismo con paraquat, se realizan mayormente con su catión divalente (paraquat++), aunque también se realizan con su forma estable (paraquat). Las investigaciones y modelados con paraquat incluyen estudios in vitro con células de rata, así como modelos in vivo con insectos del género Drosophila, ratones de la cepa C57BL/6 e inclusive estudios epidemiológicos relacionados a la salud ocupacional en humanos.12-14 Las concentraciones utilizadas en estudios in vitro van desde 30μM hasta 10mM para inducir parkinsonismo, en estudios in vivo se utilizan dosis de 0.4 mg/Kg hasta 60mg/kg, esto varía según de la vía de administración que se maneje.

Anfetaminas

Las anfetaminas son ampliamente usadas como psicoestimulantes. Además de sus propiedades adictivas, los derivados de la anfetamina tales como p-cloroanfetamina (PCA), metanfetamina, 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) y fenfluramina también son altamente neurotóxicos. Posee la peculiaridad de atravesar la barrera hematoencefálica.15 Entre los efectos de la metanfetamina se encuentra agotamiento psicológico, físico y cognitivo, dado por el bloqueo constante de las señales somáticas como el sueño y el hambre que advierten sobre el deterioro funcional progresivo. En estos casos, una vez que la droga desaparece totalmente del organismo, pueden presentarse estados de gran agitación psicomotriz, asociados con conductas violentas y delirios de persecución muy semejantes a los que aparecen en los cuadros de esquizofrenia paranoide.16,17

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Se ha evidenciado que los pacientes con trastornos debido al uso de metanfetaminas tenían 76% de probabilidades de desarrollar la EP, en comparación con aquellas personas que no usaban esta droga con frecuencia. Aunque en el estudio puntualizan que este riesgo solo ocurre en las personas que consumen sobredosis de metanfetaminas, no es así en los pacientes que la consumen con fines médicos como parte de un tratamiento debidamente estructurado.18 El mecanismo por el cual la metanfetamina induce en la neurotoxicidad in vivo aún es controvertido. Trabajos realizados por Guillot en 2008, han demostrado que las anfetaminas producen un aumento dramático en los niveles de dopamina en el citosol, lo que resulta en estrés oxidativo.19

Reserpina

A finales de la década de los cincuenta se demostró que la administración sistémica de reserpina provocaba una disminución de dopamina al bloquear el almacenamiento vesicular, observándose la aparición de síntomas heterogéneos, tales como síntomas motores observados en la EP, como temblor, rigidez, acinesia y alteraciones posturales y de la marcha, además, se presentan efectos sedantes en los animales después de la administración de reserpina, acompañado por signos de ptosis palpebral, hipocinesia, rigidez, catatonia e inmovilidad.20-22 Trabajos realizados por Heeringa y Abercrumbie, demostraron que después de la administración de reserpina se observaba una disminución en los niveles de dopamina tanto en la SNpc y del cuerpo estriado, alcanzando niveles de disminución de hasta un 85%. También se ha demostrado que la reserpina provoca un aumento en los niveles de aminoácidos excitatorios en los ganglios basales.23 Además la administración de reserpina induce un aumento en los niveles de glutamato en el núcleo subtalámico y en los ganglios basales.24 Sin embargo, este modelo presenta algunas desventajas para ser utilizado como modelo biológico para tratar de entender la patogenia de EP, debido a que los efectos que produce la reserpina son transitorios, no produce una disminución exclusiva de dopamina, sino que Revista Mexicana de Neurociencia

también se ven afectados otros neurotransmisores y además no provoca daño o cambios morfológicos en las neuronas dopaminérgicas de la SNpc que son característicos de la EP, y por último provoca la liberación de aminoácidos que no están directamente relacionados con la EP.25

MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6tetrahidropiridina)

El descubrimiento del MPTP se produjo en 1982 en california, cuando la síntesis de un derivado de la meperidina, el MPP (1-metil-4-fenilpiridinio), dio lugar en uno de los procesos de la síntesis a la obtención de un producto intermedio el MPTP, que fue auto-administrado por muchos adictos a las drogas en sustitución de la heroína, los cuales desarrollaron un síndrome rígido-acinético grave de inicio sub-agudo que mejoraba con levodopa y agonistas dopaminérgicos. Los mecanismos etiopatogénicos implicados en la degeneración dopaminérgica inducida por MPTP son parecidos a los que se han postulado para los pacientes con la EP. El MPTP tiene gran capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. Una vez en el cerebro es captada por las células gliales y por acción de la enzima monoamino oxidasa B (MAO-B),26 se transforma en el metabolito activo 1-metil-4fenilpiridinio (MPP+), el cual es captado por las células dopaminérgicas a través del trasportador de dopamina (DAT),27 es por ello la selectividad de esta droga al afectar las células dopaminérgicas. Una vez en el citoplasma de estas células puede almacenarse en las vesículas mediante la acción el transportador vesicular de monoaminas (VMAT), o en las mitocondrias donde inhibe el complejo 1 de la cadena mitocondrial transportadora de electrones, lo que provoca una disminución en la producción de ATP y un aumento en la producción de radicales libres que, secundariamente, produce la muerte de las células dopaminérgicas de la SN a través de mecanismo principalmente inflamatorios.28 Por lo anterior, el MPTP se ha utilizado como un modelo para inducir una degeneración selectiva de la SN. La neurotoxicidad del MPTP ha sido demostrada en diversas especies animales, entre los que destacan macacos, gatos y ratones (C57 negro).29

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Los efectos del MPTP en los ratones varían con la edad del animal, la dosis, la vía metabólica y el número, la frecuencia de las inyecciones, además la cepa del ratón juega un papel muy importante en la sensibilidad al tratamiento con MPTP. La cepa más utilizada y sensible al MPTP es la C57/BL6. Esta variabilidad en la sensibilidad al MPTP se atribuye a diferencias genéticas.30 De los numerosos estudios con MPTP en ratones como modelo experimental de la EP, algunos se han basado en la administración subcutánea o intraperitoneal de una dosis de 10-20 mg/kg de MPTP en un intento de crear un modelo presintomático para el estudio de los mecanismos compensatorios que suceden a la intoxicación. Sin embargo, los dos modelos más utilizados en la actualidad son los denominados “agudo y crónico” por inyección intraperitoneal. En el modelo agudo se administran cuatro dosis de MPTP (20 o 30 mg/ kg) en el mismo día y el animal se sacrifica tres días después de la última administración.31,32 En el modelo crónico, podemos diferenciar dos pautas: i) administración de una sola dosis diaria de MPTP (30 mg/kg) durante cinco días consecutivos y sacrificio del animal tres días después de la ultima administración,33,34 y ii) administración de una dosis al día de MPTP (4 mg/kg) durante 20 días y sacrificio siete días después de la última inyección.35,36 Trabajos realizados en nuestro laboratorio han demostrado que la administración de MPTP (20 mg/ kg por 4 días) por vía intraperitoneal a ratones de la cepa C57 /BL6, además de la muerte de las células dopaminérgicas de la SN, se observa un aumento en la inmunoreactividad para GFAP (marcador de astrocitos), indicando estos resultados que la muerte de las células dopaminérgicas, se debe a procesos inflamatorios, provocados por la liberación de citocinas proinflamatorias de las células gliales (Figura 2).

6-Hidroxidopamina

En 1968 Thoenen y Tranzer descubrieron una neurotoxina capaz de producir degeneración de las neuronas dopaminérgicas nigroestriatales, esta droga es el análogo de la dopamina la 6-hidroxidopamina (6-OHDA).37 Las células noradrenérgicas tienen más sitios de unión de baja afinidad a la 6-OHDA, por lo que la neurotoxicidad es mayor que sobre las células dopaminérgicas. Revista Mexicana de Neurociencia

El ingreso de la 6-OHDA a la célula está mediado por el DAT, aunque la 6-OHDA inhibe la cadena respiratoria mitocondrial, los principales daños se deben a la elevada producción de H2O2, radicales libres y quinonas que son producto de su metabolización, lo que provoca un rápido descenso en enzimas antioxidantes y en conjunto, daño en la estructura y metabolismo celular. La administración de 6-OHDA por vía estereotáxica produce destrucción selectiva de neuronas dopaminérgicas nigrales, de sus terminales estriatales y de los niveles de DA, serotonina, encefalina y sustancia P estriatales. La degeneración neuronal afecta por igual tanto a las neuronas dopaminérgicas de la SNpc que proyectan al estriado, como a las del área tegmental ventral que forman parte del sistema mesolímbico.38 Además, se observa una reducción máxima de las concentraciones de dopamina entre el tercer y el cuarto día tras la inyección. Desde el punto de vista conductual, los animales con lesión unilateral de la SN, inducida por inyección directa en el haz nigroestriado o en la SN, se presentan inmediatamente después de la cirugía y de forma espontánea una conducta rotatoria ipsilateral a la lesión que se mantiene durante las 24 horas siguientes. Esta conducta rotatoria se debe al desequilibrio que existe entre el contenido de dopamina en el estriado homolateral y contralateral a la lesión dopaminérgica, de tal forma que el animal tiende a rotar siempre hacia el lado contralateral al estriado dominante.39 La lesión unilateral de la SN también induce cambios neuroquímicos y electrofisiológicos en el sistema nigroestriado que intentan compensar el déficit de dopamina inducido por la pérdida de neuronas dopaminérgicas. Por ejemplo, se ha descrito una inducción y activación de tirosina hidroxilasa (enzima limitante de la síntesis de catecolaminas) en las neuronas dopaminérgicas todavía funcionantes, aumento de la cantidad de dopamina liberada en el estriado por las terminales dopaminérgicas existentes y un aumento en el número de receptores dopaminérgicos estriatales postsinápticos (sobre-expresión). Este aumento aparece únicamente cuando la pérdida de neuronas dopaminérgicas es superior al 90% y tiene lugar al cabo de 4 semanas de haberse producido la denervación dopaminérgica. En general, la mayoría

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de los trabajos publicados demuestran que el fenómeno de hipersensibilidad por denervación o “sobre-expresión” afecta preferentemente a los receptores dopaminérgicos estriatales D2. Sin embargo, aunque algunos cambios neuroquímicos son ya evidentes con lesiones dopaminérgicas

parciales la actividad de las neuronas dopaminérgicas de la SN únicamente incrementa cuando la depleción de dopamina estriatal es superior al 96%. En estos casos la frecuencia de descarga de las neuronas dopaminergicas de la SN se incrementa, pero no es suficiente para compensar el déficit de dopamina.39

Figura 2. Efecto de la administración de MPTP (30mg/kg) a ratones de la cepa C57/BL6 de 60 días de edad, en la inmunorreactividad de la GFAP.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Revisión. Abordaje clínico y electrofisiológico del paciente con polineuropatía

Revisión Jiménez-Domínguez, Rubén Flores Villegas, Baldomero Lazcano Mendoza, Maria de Lourdes Flores Lazcano, Ivan

Abordaje clínico y electrofisiológico del paciente con polineuropatía. Clinical and electrophysiological approach of the patient with polyneuropathy.

Resumen La evaluación clínica y los estudios de conducción nerviosa son una parte esencial para la evaluación diagnostica del Paciente con Polineuropatía. Los estudios de conducción nerviosa son de importancia para el diagnóstico, clasificación, e incluso en el tratamiento y pronóstico. Se revisan los aspectos más relevantes en la evaluación clínica, la interpretación de los estudios de conducción nerviosa del paciente con Polineuropatía y se describen los hallazgos clínicos y electrofisiológicos de algunos tipos de polineuropatías.

Palabras clave Polineuropatía, estudios de conducción nerviosa, evaluación, diagnóstico.

Abstract The clinical evaluation and the nerve conduction studies are an essential Part for the evaluation of the Patient with peripheral Polyneuropathy. The nerve conduction studies are important for the diagnosis, classification, treatment and prognosis. We review the relevant aspects in the clinical evaluation and the interpretation of the nerve conduction studies in the Patient with Polyneuropathy. We also describe the clinical and electrophysiological findings of some types of Polyneuropathies.

Keywords Polyneuropathy, nerve conduction studies, evaluation, diagnosis

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Introducción La polineuropatía periférica se presenta de forma frecuente en la práctica clínica. El estudio etiológico representa con frecuencia un reto para el clínico. Dentro de las polineuropatías agudas más frecuentes se encuentra el síndrome de GuillainBarré. La neuropatía diabética es la causa más frecuente de polineuropatía periférica crónica. Tras la evaluación clínica, los estudios de conducción nerviosa (ECN) nos permiten clasificar y dirigir la evaluación diagnóstica de forma más concreta del paciente con un síndrome polineuropático. En esta revisión narrativa se revisan los aspectos más relevantes en la evaluación clínica, paraclínica, así como los aspectos electrofisiológicos para la interpretación de los estudios de electroconducción nerviosa (ECN) en el paciente con polineuropatía periférica. La comprensión de los ECN nos permite realizar un diagnóstico topográfico, clasificar el tipo de lesión y en ocasiones determinar el pronóstico y tratamiento. Asimismo es útil en el diagnostico diferencial con otros trastornos como radiculopatías, miopatías y enfermedades de la unión neuromuscular. El síndrome clínico polineuropático El síndrome polineuropático es un síndrome complejo que involucra múltiples síntomas y signos clínicos. Los síntomas pueden ser motores, sensitivos o autónomos. Los síntomas motores como paresia de las extremidades afectadas, hipotrofia o atrofia de los músculos involucrados conduce con frecuencia a alteraciones de la marcha. Los síntomas sensitivos son variados, como parestesias, disestesias y dolor neuropático. Dentro de los síntomas autónomos se encuentran cambios en la coloración y cambios tróficos de la piel. Los calambres musculares principalmente en el músculo gastrocnemio se

presentan de manera frecuente. Los síntomas clínicos se presentan de acuerdo al tipo de fibras nerviosas afectadas y pueden ser mixtos.1 En la exploración física en los estadios crónicos se encuentra hipotrofia muscular. Los reflejos de estiramiento muscular se encuentran disminuidos o ausentes y existen cambios en la sensibilidad como hipoestesias en forma de guante o calcetín. El síndrome polineuropático es con frecuencia mixto.1,2 Evaluación del paciente con polineuropatía El estudio racional y sistemático del paciente con polineuropatía nos permite realizar un diagnóstico diferencial detallado y orientarnos hacia el diagnóstico definitivo en dos terceras partes de los casos. Ante un paciente con un síndrome polineuropático y al haber descartado otras posibilidades como miopatías o lesiones espinales, recomendamos la evaluación del paciente tomando en consideración los siguientes pasos: 1. Evaluación clínica: a) Historia clínica: Edad de presentación, tiempo de evolución, historia familiar, enfermedades previas. b) Clasificación anatómica: monofocal, segmentaria, multifocal, proximal simétrica o asimétrica, distal simétrica o asimétrica. c) Según las fibras afectadas: motora, sensitiva, autónoma o mixta. El síndrome clínico más común es la PNP distal simétrica por afección axonal de las fibras nerviosas largas. Este síndrome es con frecuencia crónico, inicia con síntomas sensitivos en los dedos de los pies y progresa de forma simétrica y ascendente. Los síntomas motores inician en los músculos de los pies y ascienden hasta los músculos proximales. Las

Correspondencia: Rubén Jiménez Domínguez. Schwenningerstrasse 55, 78628 Rottweil, Alemania. Correo electrónico: al372116doc@yahoo.com

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extremidades superiores también se encuentran afectadas. En cambio el síndrome polineuropático con predominio peroneo y deformidades de los pies es con frecuencia hereditario. El síndrome con afección de predominio proximal y simétrico se debe con frecuencia a polirradiculopatías como el síndrome de Guillain-Barré o la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP, por sus siglas en inglés). La neuropatía también puede seguir un patrón focal o multifocal, como en el caso de la polineuropatía motora multifocal (NMM) con o sin bloqueo de la conducción. 2. Después de haber descrito el síndrome clínico polineuropático proponemos como siguiente paso realizar estudios de laboratorio incluyendo la biometría hemática, química sanguínea, y determinación de la enzima creatín-quinasa (CK, por sus siglas en inglés). 3. Estudios de conducción nerviosa, incluyendo la electromiografía, cuando sea apropiado. 4. Diagnósticos diferenciales y estudios de laboratorio especiales orientados, así como punción lumbar según el tipo de polineuropatía. Principales diagnósticos diferenciales divididos en grupos: a) Polineuropatías asociadas a enfermedades metabólicas: - Diabetes mellitus - Enfermedades hepáticas, renales, y tiroideas - Neoplasias o síndrome paraneoplásico - Paraproteinemias - Polineuropatía del paciente en estado crítico b) Polineuropatías inmunomediadas e infecciosas - Síndrome de Guillain-Barré - CIDP y sus variantes - Sarcoidosis - Lepra - Neuroborreliosis - Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) - Vasculitis c) Polineuropatías hereditarias

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- Charcot-Marie-Tooth - Porfirias - Lipoproteinopatías - Enfermedades lisosomales d) Polineuropatías tóxicas y por deficiencia vitamínica - Deficiencia de vitamina B1, B6, B12 y E - Alcohol - Medicamentos y antineoplásicos - Otras sustancias e) Polineuropatías mixtas o de diferentes causas f) Polineuropatía de fibras pequeñas La punción lumbar se encuentra en la mayor parte de los casos indicada y nos orienta a descartar alguna lesión de la raíz nerviosa y en el diagnóstico diferencial de las polineuropatías infecciosas, inflamatorias y paraneoplásicas. En nuestro medio realizamos de forma rutinaria en líquido cefalorraquídeo la determinación celular, proteínas, lactato, glucosa, diferenciación celular y de proteínas, la determinación de inmunoglobulinas intratecales y el esquema Reiber. La determinación de estudios adicionales depende del criterio clínico. 5. Biopsia muscular y/o de nervio, según sea apropiado con el contexto clínico. 6. Biopsia de piel. Se realiza ante la sospecha de polineuropatía de fibras A-delta y C (fibras delgadas) con síntomas como alteraciones de la temperatura, dolor neuropático en presencia de estudios de conducción nerviosa normal y/o una exploración clínica con reflejos normales. Evaluación de la polineuropatía por medio de estudios de conducción nerviosa Para la evaluación electrofisiológica del paciente con polineuropatía, es necesario considerar algunas definiciones. En los estudios ECN se realiza un estímulo supramáximo en los nervios motores, sensitivos o mixtos, obteniendo un potencial de acción (PA). El PA motor es bifásico y se mide en milivoltios (Figura 1). En el ECN motor se estimula un nervio motor en su porción proximal y distal. El PA sensitivo es mucho más pequeño y se mide

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en microvoltios (Figura 1). El potencial de acción muscular compuesto (CMAP, por sus siglas en inglés) es la suma de todos los potenciales de acción de diferentes unidades motoras, que se generan por la estimulación nerviosa, su unidad de medida son los milivoltios.

obteniendo un potencial de acción nervioso sensitivo (SNAP, por sus siglas en inglés). El SNAP es frecuentemente trifásico, inicia con una pequeña onda positiva (hacia abajo), su unidad de medida son los microvoltios (µv). En el SNAP se evalúa la latencia (tiempo del potencial de acción) y la amplitud.

La amplitud representa la cantidad de fibras nerviosas funcionales estimuladas. Se mide a partir del eje de las abscisas hasta el punto más alto de la onda en el eje de las ordenadas. Su unidad de medida es el microvoltio.

Dispersión temporal. Es la reducción del área del CMAP proximal en relación al CMAP distal, que ocurre como consecuencia de diferencias en la duración del potencial, cuando el CMAP proximal es mayor del 20-30%.2 Son potenciales de acción no sincrónicos de las unidades motoras musculares, lo que representa una disminución en la amplitud y un alargamiento del CMAP (Figura 3).

La latencia motora distal (DML, por sus siglas en inglés) es el tiempo desde el inicio de la estimulación hasta el inicio del CMAP. La velocidad de conducción nerviosa (VCN) es la distancia entre los sitios de estimulación dividida entre la latencia. La VCN determina la velocidad de conducción en los axones. Habitualmente se calcula de forma automática con los programas computacionales incluidos en los instrumentos de medición y se mide en metros por segundo (m/s). La onda F es una respuesta fisiológica motora tardía que ocurre después de la estimulación de un nervio periférico. Tras la estimulación motora se genera un potencial de acción o respuesta M. Posteriormente se genera un potencial de acción pequeño tardío u onda F. La onda F es útil en la evaluación de los nervios largos y es un indicador de lesión periférica, especialmente de localización proximal, lo cual permite diferenciar una lesión de la raíz nerviosa de una lesión periférica distal (Figura 1). Persistencia de la onda F. Habitualmente se realizan 10 estímulos. Una persistencia de la onda F menor del 80% se considera patológica.1 La ausencia de ondas F se presenta en pacientes con bloqueo de conducción proximal, como en el síndrome de Guillain-Barré. En contraste, las polineuropatías crónicas y desmielinizantes hereditarias con frecuencia se encuentra la persistencia de la onda F con mayor latencia. En los estudios de conducción nerviosa sensitiva se genera un estímulo ortodrómico o antidrómico

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Bloqueo de la conducción (Figura 3). Se define como la disminución de la amplitud del CMAP proximal en relación al distal >50%. La duración del CMAP no debe ser mayor del 20%.3 Estudios de conducción nerviosa. Para fines prácticos en nuestro medio se realiza de forma rutinaria para el estudio del paciente con polineuropatía los siguientes estudios electroneurográficos (en ocasiones es necesario realizar estudios adicionales de acuerdo al criterio clínico): a) Estudios de conducción nerviosa motora del n. tibial y peroneo b) Onda F del n. tibial y peroneo c) Estudios de conducción nerviosa sensitiva del n. sural * d) ECN motora y sensitiva del n. mediano, cubital y sus ondas F e) La electromiografía se realiza de forma electiva en caso de duda diagnóstica. *En caso de no obtener potenciales sensitivos del n. sural se realiza potenciales evocados somatosensorial tibial anterior. La elección de los nervios dependen del tipo de polineuropatía y del criterio del neurofisiólogo, sin embargo, los nervios anteriormente mencionados nos orientan al indicar un estudio electrofisiológico. Evaluación del paciente con polineuropatía a través de los estudios de conducción nerviosa (Figura 3).

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Figura 1. Potencial de acción motor (izquierda) y sensitivo (medio), onda F (derecha).

Figura 2. Dispersión temporal (izquierda) y bloqueo de conducción (derecha).

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Paciente con sospecha clínica de Polineuropatía a) Síntomas sensitivos positivos o negativos b) Distal simétrica, proximal asimétrica

Historia clínica: Identiﬁcar factores de riesgo, historia familiar, hallazgos clínicos relevantes.

Características clínicas (a, b, c, d)

c) Aguda, subaguda, crónica

Estudios del laboratorio de rutina y especiales, punción lumbar

d) Segmentaria o generalizada

Estudios de conducción nerviosa

Patrón axonal

Sensitivo Motor Sensitifomotor

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Patrón mixto

Predominio axonal

Infecciosa: Enfermedad de Lyme, HIV, Síﬁlis, Sarcoidosis. AMAN MMN Alcohol, urémica Deﬁciencia de Vitamina B12, B1, medicamentos. Gammopatía monocional Diabetes PNP por vasculitis Paraneoplásica PNP del enfermo en estado crítico

Patrón desmielizante

Predominio desmielizante

Sensitivo Motor Sensitifomotor

Hereditaria: Charcot-Marie-Tooth tipo 1 Inmune: Guillian-Barré (AIDP, CIDP) Paraproteinemia Aminodarona, estaninas Diabetes: PNP distal simétrica Sarcoidosis

Figura 3. Evaluación del paciente con polineuropatía. Neuropatía motora multifocal (MMN), Neuropatía axonal motora aguda (AMAN), Virus de inmunodeficiencia humana (VIH), Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda).

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Desde el punto de vista electrofisiológico podemos clasificar a las polineuropatías en: 1. Axonal, desmielinizante o mixta (Tabla 1). 2. Polineuropatía motora, sensitiva o mixta. 3. Simétrica, focal y segmentaria.

2.1. Polineuropatía sensitiva. De acuerdo al tipo de lesión axonal, desmielinizante o mixta, en la polineuropatía sensitiva se presenta una disminución de la amplitud y de la duración de la VCN.

1.1. Polineuropatía axonal. Debido a la pérdida axonal se encuentra una disminución de la amplitud del CMAP. Con la pérdida axonal se pierden también las fibras que conducen con mayor velocidad. Por ello, la latencia motora distal (DML) se puede encontrar en parámetros normales o ligeramente prolongada (pero <120% del límite normal) y la velocidad de conducción nerviosa (VCN) ligeramente disminuida (>80% del límite normal). Para el diagnóstico de una polineuropatía axonal con síntomas motores es necesaria la presencia de una disminución en la amplitud tanto del CMAP como del SNAP en ausencia de cambios desmielinizantes, debido a que la sola presencia de disminución del CMAP obliga a descartar una enfermedad de la motoneurona.4

2.2. Polineuropatía motora. Disminución de la amplitud y/o de la VCN del nervio motor.

1.2. Polineuropatía desmielinizante. Como consecuencia de la pérdida de las vainas de mielina la fibra nerviosa conduce con lentitud, o incluso cesa la conducción nerviosa, lo que desde el punto de vista electrofisiológico se traduce en la presencia de dispersión temporal o en bloqueo de la conducción respectivamente. En procesos desmielinizantes en etapa temprana la onda F puede presentar alteraciones patológicas con ECN normal. Tanto el bloqueo de conducción como la dispersión temporal se acompañan de una disminución de la amplitud. De forma general, una VCN motora <38 m/s en un nervio del brazo y <30 m/s en un nervio del pie sugieren un proceso desmielinizante, cuando la CMAP es >1 mV.5 Otro criterio empleado para desmielinización incluye una disminución del CMAP distal >10 ms.6 1.3. Las polineuropatías con patrón axonal y desmielinizante se encuentran con frecuencia en la práctica clínica. Es importante determinar si existe un predominio axonal o desmielinizante y si este predominio es más acentuado en las extremidades superiores o inferiores.

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2.3. Polineuropatía sensitivomotora. De forma práctica en el diagnóstico diferencial, las polineuropatía mediadas por complejos inmunes son con mayor frecuencia desmielinizantes. 3. Los ECN nos permiten localizar el o los sitios de lesión, dividendo a las polineuropatías en segmentarias o sistémicas, así como en simétricas o asimétricas. Hallazgos clínicos y electrofisiológicos en diferentes tipos polineuropatías Polineuropatías metabólicas. La diabetes mellitus es la causa más frecuente de neuropatía metabólica. La polineuropatía diabética es la forma más frecuente de polineuropatía en el paciente diabético y la complicación crónica más común de esta enfermedad.7 La neuropatía diabética incluye a la polineuropatía distal simétrica (PDS), polineurorradiculoplexopatía, la mononeuropatía, mononeuritis múltiple y la polineuropatía de fibras pequeñas. Esta última se presenta con síntomas autonómicos. La PDS se presenta hasta en un 60% de los pacientes con polineuropatía diabética y en el caso de los pacientes con diabetes tipo 2 presenta una prevalencia hasta del 80%.8,9 El daño a las fibras nerviosas es desmielinizante, segmentario con remielinización secundaria, así como daño axonal crónico a medida que progresa la enfermedad. Las formas electroneurográficas son la desmielinización segmentaria y la forma mixta (desmielinizante y axonal). La degeneración axonal es un dato específico tardío. Hasta en un 20% de los casos se puede encontrar datos electroneurográficos normales o que no cumplen los criterios axonal o desmielinizante9. La lesión desmielinizante es más común en los miembros superiores, y la axonal en los miembros inferiores.10

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Polineuropatías inmunes agudas, subagudas y crónicas El síndrome de Guillain-Barré es la polineuropatía aguda más frecuente. Los criterios electrofisiológicos se describen en la Tabla 2. Sus variedades incluyen la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA o AIDP, por sus siglas en inglés), la polineuropatía axonal motora aguda (AMAN, por sus siglas en inglés), axonal sensitiva aguda, axonal sensitiva-motora aguda, el síndrome de Miller Fisher y la variedad faringocervicobraquial. En la población mexicana la variedad más frecuente es la polineuropatía axonal motora aguda, seguida de la AIDP.11 La variante AMAN se define por una disminución del CMAP <80% por debajo del límite inferior normal. Se debe descartar la presencia de desmielinización y los potenciales sensitivos deben ser normales.12 Los criterios de desmielinización para AIDP se describen en la Tabla 2.13 En los primeros días de evolución de la enfermedad es común encontrar unos ECN normales. Los primeros cambios electrofisiológicos iniciales sugerentes de síndrome de Guillain-Barré son la disminución de la velocidad de conducción, una latencia distal motora prolongada y ausencia de la onda F. Los hallazgos patológicos de la onda F es el hallazgo electroneurográfico más sensitivo sugerente de síndrome de Guillain-Barré.14 Entre las polineuropatías crónicas se encuentran la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) y sus diferentes variedades, la polineuropatía paraproteinémica, la neuropatía multifocal motora (NMM o MMN), neuropatías por vasculitis así como la neuronopatía sensitiva paraneoplásica de DennyBrown. La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP) se caracteriza por la presencia de síntomas crónicos y progresivos (> 2 meses). Los principales síntomas son debilidad simétrica proximal y distal, alteraciones en la sensibilidad de los miembros superiores e inferiores, así como la ausencia de reflejos de estiramiento muscular. Existen formas atípicas con debilidad de predominio distal, asimétrica, focal, síntomas motores puros o sensitivos. La presencia de un criterio clínico más

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un criterio electrofisiológico definitivo establece el Diagnóstico de CIDP. Es importante reconocer los diferentes criterios para el diagnóstico de CIDP definitiva, probable y posible, lo cual nos permitirá establecer un manejo médico adecuado (Tabla 3).15 La neuropatía NMM es un diagnóstico diferencial importante para neuronopatías, CIDP y otros tipos de neuropatía como el síndrome de Lewis-Sumner (para muchos una variante de la NMM). Desde el punto de vista para el pronóstico y tratamiento es importante diferenciar la esclerosis lateral amiotrófica de la MMN, ya que esta última presenta un buen pronóstico con un tratamiento oportuno. La MMN se caracteriza por debilidad asimétrica progresiva (mayor de 1 mes) en diferentes músculos inervados por sus respectivos nervios. La debilidad ocurre de manera súbita con progresión a otros nervios. A la exploración clínica no se presentan signos sensitivos. Los criterios electroneurográficos incluyen bloqueo de la conducción al menos dos nervios motores atípicos (que no sean sitios de predilección para compresiones nerviosas). Los ENC sensitivos deben ser normales al menos 3 nervios.16 Polineuropatía asociada a vasculitis. La neuropatía periférica se presenta hasta en un 70% de los pacientes con vasculitis sistémica. Las vasculitis asociadas a neuropatía se clasifican en vasculitis primaria sistémica, secundaria sistémica y vasculitis no sistémica o localizada. Se presentan frecuentemente de forma aguda o subaguda. Las características clínicas incluyen déficit sensitivomotor, con dolor profundo proximal seguido de dolor cutáneo tipo neuropático y debilidad focal de la extremidad afectada. Las neuropatías por vasculitis son habitualmente focales o segmentarias y en su forma crónica se presentan como mononeuritis múltiple. Los nervios craneales también pueden estar afectados. Los estudios de laboratorio recomendados son la determinación de los anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, electroforesis e inmunofijación sérica de proteínas, crioglobulinas, factores del complemento, serología

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para hepatitis y radiografía simple de tórax.17 Los ECN presentan pérdida axonal sensitiva y motora aguda o subaguda de distribución multifocal. La presencia del daño axonal mixto multifocal y asimétrico en un paciente con polineuropatía aguda o subaguda obliga a descartar una vasculitis.18 Los ECN nos permiten localizar el nervio para el estudio patológico. Neuropatías hereditarias. La neuropatía hereditaria sensitivo-motora, también conocida como enfermedad de CharcotMarie-Tooth (CMT) es la polineuropatía hereditaria más frecuente. De los siete tipos diferentes, la tipo 1 se presenta con mayor frecuencia, con una prevalencia entre 17-40 por 100,000 habitantes.19 Es caracterizada por debilidad distal de predominio peroneal, así como pérdida sensorial, deformidades en los huesos y ausencia de reflejos de estiramiento muscular. Los estudios electrofisiológicos muestran una disminución de la VCN <38 m/s en las extremidades superiores y una latencia motora distal prolongada. La latencia de la onda F puede encontrarse prolongada.20 Polineuropatías tóxicas y por deficiencia vitamínica. La causa más frecuente es la polineuropatía por alcohol, la cual se presenta como una polineuropatía sensitivomotora con síntomas autonómicos, con predominio de los síntomas sensitivos caracterizado principalmente por dolor.21 La polineuropatía por alcohol y por deficiencia vitamínica es de predominio axonal. Quimioterapéuticos como cisplatino, vincristina, talidomida, citarabina y otras sustancias como plomo, mercurio, arsénico son otras causas de polineuropatías tóxicas.

Polineuropatía del enfermo en estado crítico. La polineuropatía del enfermo en estado crítico se presenta entre el 25-35% del paciente admitido a la unidad de terapia intensiva.22 Es usualmente una polineuropatía simétrica, de predominio distal que afecta principalmente las extremidades inferiores y los músculos respiratorios. Con frecuencia precede a la encefalopatía por sepsis. Los estudios electrofisiológicos muestran una polineuropatía axonal motora y sensitiva, con disminución de la latencia motora distal, de las amplitudes con una velocidad de conducción nerviosa (NCV) normal o ligeramente disminuida. Los criterios propuestos por Bolton23,24 incluyen presencia de debilidad en las extremidades o dificultad para extubar al paciente excluyendo una enfermedad cardiaca o pulmonar como causa, paciente en estado crítico, evidencia electrofisiológica y ausencia de decremento a la prueba de estimulación repetitiva. Polineuropatía de fibras pequeñas. Es una neuropatía sensitiva que afecta a las fibras A-delta y C. Se presenta como dolor neuropático, disestesias y/o parestesias en la porción distal de las extremidades. Se acompaña con frecuencia de afección autonómica con piel seca.25 Estudios que confirman una afección autonómica incluyen la prueba sensorial cuantitativa. La biopsia de piel se realiza el diagnóstico definitivo. La presencia de características clínicas más una prueba sensorial cuantitativa positiva y/o biopsia de piel establecen el diagnóstico.

VARIABLE Latencia motora distal (dmL)

LESIÓN AXONAL Normal o ligeramente prolongada

LESIÓN DESMIELINIZANTE Prolongada

(Potencial de acción motor) CMAP (Amplitud)

Disminuida

Velocidad de conducción nerviosa (VCN) Onda F Potencial de acción sensitivo (PAS)

Normal o ligeramente disminuida

Normal (disminuida en dispersión temporal y bloqueo de la conducción) Disminuida

Normal o ligeramente prolongada. Disminuido o ausente

Prolongada Disminuido o ausente.

Tabla 1. Hallazgos electrofisiológicos de acuerdo al tipo de lesión axonal/desmielinizante. Revista Mexicana de Neurociencia

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1. Disminución de la velocidad de conducción: - CV <90% del límite inferior normal o <85% del límite inferior normal si la amplitudes <50% del límite inferior normal. dmL prolongadas 2. Latencia motora distal prolongada: DML >110% del límite superior normal o >120% del límite superior normal si el CMAP distal es <100% del límite inferior normal. 3. Bloqueo de la conducción parcial: - Índice CMAP proximal/CMAP distal <0.5 y CMAP distal > o igual al 20% del límite inferior normal. 4. Latencia de la onda F: >120% del límite superior normal. Desmielinización: Al menos 1 de los criterios es positivo en al menos 2 Nervios o al menos 2 criterios son positivos en 1 nervio cuando los demás nervios explorados son inexitables o presentan una CMAP distal menos del límite inferior normal. Tabla.2 Criterios de desmielinización para el síndrome de Guillain Barre según Hadden et al.13

1. Criterios definitivos: 1.1 Latencia motora distal prolongada ≥50% por encima del límite normal superior. 1.2. Reducción de la VCN motora ≥30% por debajo del límite normal inferior en dos Nervios o 1.3. Latencia de la onda F prolongada ≥30% por encima del límite normal superior en dos Nervios. 1.4. Ausencia de ondas F en dos Nervios si éstos tienen una amplitud del CMAP ≥20% del límite normal inferior y la presencia un criterio de desmielinización en uno o más Nervios explorados, o 1.5. Bloqueo parcial de la conducción: Reducción de la amplitud del CMAP ≥50% proximal en relación a la amplitud distal, si la amplitud distal del CMAP es ≥20% del límite normal inferior, en dos nervios explorados o en un Nervio más un criterio de desmielinización en uno o más de los Nervios explorados, o 1.6. Dispersión temporal anormal en más 2 o más de los nervios explorados: duración del CMAP >30% entre el CMAP proximal y distal, o 1.7. Aumento de la duración del CMAP distal en ≥1 Nervio y ≥1 criterio de desmielinización en uno o más nervios diferentes: N. Mediano≥6.6 ms, N. Ulnar ≥ 6,7 ms, N. Peroneo ≥7,6 ms, N. Tibial ≥ 8,8 ms. 2. Criterios probable CIDP: 2.1. Reducción de la amplitud negativa (hacia arriba)del CMAP proximal ≥30% en relación al distal en dos o más Nervios, o en un Nervio más uno o más Nervios que reúnan alguno de los criterios de desmielinización. 3. Criterios posible CIDP: Presencia de criterios definitivos, pero sólo en Nervio. Tabla 3. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: Criterios diagnósticos neurográficos.15

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Conclusión La interpretación de los ECN es con frecuencia compleja y requiere conocimientos neurofisiológicos sólidos y experiencia clínica, sin embargo es una herramienta indispensable para el estudio del paciente con Neuropatía periférica. En ocasiones se presentan hallazgos electroneurográficos normales en pacientes con polineuropatía en etapas tempranas. Con frecuencia es necesario el uso de otras herramientas como la electromiografía y los potenciales evocados. Los ECN nos permiten comprender de forma más profunda los cambios fisiopatológicos, detectar cambios iniciales en polineuropatía agudas,

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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clasificar el tipo de lesión, así como establecer diagnósticos diferenciales y establecer una terapéutica adecuada como en el caso del síndrome de Guillain Barré o la CIDP. Hasta en un 40%26 de los casos de pacientes con polineuropatía no es posible determinar su etiología, síndrome definido como polineuropatía crónica idiopática. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 anos y se encuentra fisiopatológicamente relacionada con trastornos metabólicos como la hipertrigliceridemia, intolerancia a la glucosa entre otros.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Reporte de caso. Afección hipofisiaria por granulomatosis de Wegener

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Reporte de caso Cecilia T Sandoval-Carrillo, Carlos Cantú-Brito, Bárbara G Sandoval-Carrillo, Isael Reyes Melo, Jorge Baruch DíazRamírez, Erwin Chiquete

Departamento de Neurología y Psiquiatría. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México, México.

Afección hipofisiaria por granulomatosis con poliangeítis: Reporte de un caso Pituitary involvement in granulomatosis with polyangiitis: A case report

Resumen Introducción:

La granulomatosis con poliangeítis (antes granulomatosis de Wegener) es una vasculitis sistémica necrotizante que usualmente afecta el tracto respiratorio y los pulmones. Las manifestaciones neurológicas asociadas han sido descritas en casi la mitad de los casos y la mayoría afectan los nervios periféricos. La afección hipofisiaria es infrecuente.

Reporte de caso: Presentamos el caso de una mujer de 50 años

de edad que cumplió criterios de diagnóstico para granulomatosis con poliangeítis, habiendo iniciado con el clásico cuadro respiratorio de vías superiores e inferiores, con imagen tomográfica pulmonar que mostró lesiones en parénquima y pleura, y una biopsia de pulmón compatible con el diagnóstico, asociado a positividad a anticuerpos ANCAs. Posteriormente se documentó afección en aparato gastrointestinal y piel, con excelente respuesta a tratamiento esteroideo, para presentar meses después cefalea progresiva, poliuria y otros datos clínicos y de laboratorio compatibles con panhipopituitarismo. Con una resonancia magnética de encéfalos se documentó implicación de las estructuras de la silla turca e hipófisis, misma que respondió favorablemente a ciclofosfamida y esteroides.

Conclusiones: Nuestro caso de granulomatosis con poliangeítis

con afección hipofisiaria mostró una respuesta óptima al tratamiento inmunosupresor, lo cuál es congruente con lo que se ha informado en la literatura internacional.

Palabras clave Hipófisis, poliangeítis, vasculitis, Wegener

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Reporte de caso. Afección hipofisiaria por granulomatosis de Wegener

Abstract Introduction: Granulomatosis with polyangiitis (formerly Wegener’s granulomatosis) is a systemic necrotizing vasculitis that usually affects the lungs and respiratory tract. The associated neurologic manifestations have been described in almost half of cases and most of them affect the peripheral nerves. The pituitary implication is uncommon.

Case report: We present the case of a 50-year-

old woman who met diagnostic criteria for granulomatosis with polyangiitis, having started with the classic superior and inferior respiratory condition, with pulmonary tomographic imaging that showed classic lesions in parenchyma and pleura, and a lung biopsy compatible with the diagnosis, associated with positivity to ANCA antibodies. Subsequently it was documented gastrointestinal and skin implication, with excellent response to steroid treatment. Months later the patient presented with progressive headache, polyuria and other clinical and laboratory data

compatible with panhypopituitarism. By means of a head magnetic resonance it was documented involvement of the structures of the sella turcica and pituitary gland, which responded favorably to cyclophosphamide and steroids.

Conclusions: Our case of granulomatosis with

polyangiitis with pituitary implication exhibited an optimal response to immunosuppressive treatment, which is consistent with what has been reported in the international literature.

Keywords Pituitary, polyangiitis, vasculitis, Wegener

Correspondencia: Dr. Carlos Cantú-Brito. Av. Vasco de Quiroga #15, Tlalpan, Belisario Domínguez Sección XVI, 14080 Ciudad de México. Correo electrónico: carloscantu_brito@hotmail.com

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Reporte de caso. Afección hipofisiaria por granulomatosis de Wegener

Introducción La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistémica necrotizante que usualmente afecta el tracto respiratorio y los pulmones. Las manifestaciones neurológicas asociadas han sido descritas en un 22-54% de los casos y la mayoría afectan los nervios periféricos.1 La alteración del sistema nervioso central (SNC) se ha documentado en más de 12% de los casos. La afección de hipófisis se ha descrito en sólo una pequeña proporción y afecta predominantemente a la pituitaria posterior, invariablemente en asociación con otras manifestaciones sistémicas de la enfermedad.2,3 En 1988 Lohr et al., describieron un caso de granulomatosis de Wegener con afección de la pituitaria anterior.4 Woywodt et al., reportaron un caso de granulomatosis de Wegener que falleció por muerte súbita con afección histológicamente comprobada de pituitaria.5 En 1963 en una revisión de la literatura de 104 pacientes con granulomatosis de Wegener, Drachman identificó tres procesos por los cuales se afectó el SNC. El primero, la vasculitis ocurrió en 29 pacientes (28%) y produjo mononeuritis múltiple, polineuritis, miopatía, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea y trombosis arterial o venosa cerebral. El segundo, las lesiones granulomatosas resultado de invasión contigua nasal, paranasal y orbitaria que involucran el nervio óptico, el quiasma, la pituitaria, el vestíbulo nasal, la base del cerebro y las meninges, estuvo presente en 27 pacientes (26%). En el tercer proceso, las lesiones granulomatosas remotas de granulomas nasales que afectan meninges, nervios craneales, cerebro y hueso parietal, fueron descritas en 4 pacientes (4%).6 La pituitaria y el infundíbulo pueden estar afectados en la granulomatosis de Wegener a través de invasión por granulomas distantes o diseminación contigua. Cuatro pacientes de la serie de Drachman tuvieron afección de la pituitaria debido a extensión directa de enfermedad nasal, paranasal u orbitaria que causaron diabetes insípida.6 Czarnecki y Spickler reportaron un caso de diabetes insípida e hiperprolactinemia; probablemente secundario a afección granulomatosa remota, debido a que no

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hubo evidencia de extensión directa de enfermedad extracraneal. La resonancia magnética demostró una masa selar, ausencia de hiperintensidad en pituitaria posterior y adelgazamiento del infundíbulo, con casi resolución completa de estos hallazgos en la repetición de la imagen realizada dos meses después de tratamiento con altas dosis de esteroide.7

Reporte de caso Mujer de 50 años de edad, originaria y residente de la Ciudad de México, ama de casa, antecedentes heredofamiliares de importancia sólo para cirrosis hepática. Padece de EPOC secundario a tabaquismo activo desde los 18 años hasta los 47 años de edad, a base de una cajetilla diaria, alcoholismo ocasional. Ingresa con un cuadro de 3 meses caracterizado por tos crónica no disneizante, ni hemetizante, con expectoración blanquecina abundante, no fétida, acompañada de fiebre vespertina, pérdida de peso, ataque al estado general, dolor torácico, rinorrea hialina con dolor en senos paranasales, además de evacuaciones disminuidas de consistencia, por lo que se indicó tratamiento en medio particular con penicilina y mebendazol, con mejoría parcial transitoria del cuadro gastroenteral, el cual se reactivó a su ingreso. Un 3 de julio aparecen lesiones dérmicas pruriginosas, eritematosas, por lo que el 13 de julio acude a urgencias donde se decide hospitalizar para protocolo de estudio. Sus lesiones dérmicas se consideraron compatibles con eritema multiforme. En exámenes de laboratorio realizados al ingreso se detecta albuminuria de 0.3 g/L y 0.5 g/L en dos determinaciones, factor reumatoide positivo 1:1280, anticuerpos antinucleares positivos 1:80, proteína C reactiva negativa, PPD negativa, VDRL negativo, anemia, leucocitosis y trombocitopenia (80,000 plaquetas /μL). En la radiografía de tórax se observaron imágenes densas nodulares que infiltran ambos ápices, periferia del lóbulo medio derecho y base izquierda, así como engrosamiento pleural bilateral, se

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Reporte de caso. Afección hipofisiaria por granulomatosis de Wegener

complementa con tomografía axial de tórax (Figura 1). Se realizó broncoscopia para toma de biopsia de pulmón, en la que se demostró compresión intrínseca del segmento anterior del lóbulo superior derecho, sin lesiones aparentes para las que realizar biopsia, se tomaron lavado bronquial en segmentos apicales y basales, así como cepillado basal izquierdo.

Con resultados negativos para tuberculosis y para malignidad (se analizaron cultivos y BAAR de lavado y expectoración así como ELISA para tuberculosis). La paciente continuó con elevaciones térmicas de hasta 39 ºC de forma continua. También se detectó sinusitis maxilar en imagen radiográfica y por clínica.

Figura 1. Tomografía axial de tórax, de pulmón y con ventana mediastinal. Se observa engrosamiento intersticial generalizado, áreas de fibrosis y bronquiectasias en ápice de pulmón derecho, pequeña atelectasia en el lóbulo inferior derecho. En el pulmón izquierdo se observan áreas de fibrosis en el lóbulo superior. Se observa un pequeño granuloma en lóbulos superiores de ambos pulmones. Ganglios mediastinales niveles II, IIa y ventana aortopulmonar, probablemente de tipo inflamatorio. Revista Mexicana de Neurociencia

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Reporte de caso. Afección hipofisiaria por granulomatosis de Wegener

Una semana después de aparecer las lesiones en piel, se vuelven muy dolorosas y con edema sobre todo en miembros inferiores, posteriormente aparece necrosis de las mismas. El resultado de la biopsia de piel mostró datos de vasculitis leucocitoclástica autoinmune, para lo cual se inicia tratamiento con prednisona 75 mg al día. Posteriormente se observa mejoría notable de las lesiones dérmicas, así como desaparición de la fiebre. El 14 de julio presenta datos de neuropatía periférica con debilidad y parestesias de miembros inferiores, a la exploración física se detecta afección de peroné y tibiales posteriores. Se solicitaron estudios de electroneurografía que corroboraron la sospecha. El 20 de julio se realizó biopsia de pulmón y pleura

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dirigida por TAC, encontrando datos de angitis granulomatosa con necrosis extensa, con la cual se diagnostica granulomatosis con poliangeítis. Una vez establecido el diagnóstico se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol con lo cual remitió por completo el cuadro. Durante su estancia hospitalaria presentó cefalea occipital intensa y continua, por lo que se realizó TAC de cráneo que mostró una neoformación hipervascularizada dependiente de silla turca, la cual fue programada para biopsia electiva. El 20 de noviembre acudió de nuevo por presentar un cuadro incipiente de polidipsia, poliuria, aumento de peso, así como cefalea intensa holocraneal

Figura 2. Resonancia magnética nuclear de encéfalo en cortes coronales. A) Secuencia T1 que muestra hipófisis con las siguientes dimensiones: altura 9.55mm, ancho 13.43mm, las cuales se consideran dentro del rango normal, 1) infundíbulo hiperintenso en porción proximal, 2) halo de reforzamiento del seno cavernoso, 3) hiperintensidad en el centro de la hipófisis. B) Secuencia T2 que muestra 4) infundíbulo hiperintenso, 5) hiperintensidad en el centro de la hipófisis, 6) reforzamiento del seno cavernoso. C) Secuencia T1 con gadolineo donde se observa 7) lóbulo derecho de hipófisis hiperintenso. D) Secuencia T2 que muestra 8) seno esfenoidal lleno de lesiones secundarias a invasión granulomatosa por GW. Revista Mexicana de Neurociencia

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Reporte de caso. Afección hipofisiaria por granulomatosis de Wegener

opresiva continua, fosfenos y acúfenos, además de pérdida de peso. En abril del año siguiente se incrementó la cefalea, sin respuesta a analgésicos y con poliuria de hasta 7 L/ día, a este cuadro se le agregó distensión abdominal, plenitud posprandial, dolor epigástrico, constipación, pujo y tenesmo. Se diagnosticó diabetes insípida central y panhipopituitarismo, con la evidencia

aportada por una prueba de deshidratación y medición basal de hormonas hipofisiarias. Se inició tratamiento con ciclofosfamida en 3 bolos de 500 mg cada uno, así como restitución hormonal, con lo cual cedió el cuadro. Se tomó resonancia magnética de encéfalo en la que se observó remisión de la lesión hipofisiaria (Figura 2). Hasta el momento no ha tenido más recaídas.

Discusión Nuestra paciente cumple los criterios diagnósticos de la Academia Americana de Reumatología de 1990 para granulomatosis con poliangeítis, habiendo iniciado con el clásico cuadro respiratorio de vías superiores e inferiores, con imagen tomográfica que muestra lesiones en parénquima y pleura, y biopsia de pulmón compatible con el diagnóstico, asociado a positividad a anticuerpos ANCAs. Posteriormente se afectaron aparato gastrointestinal y piel, con excelente respuesta a tratamiento esteroideo. Durante su estancia hospitalaria presentó cefalea holocraneal intensa, por lo que se realizó estudio tomográfico de encéfalo, que mostraba lesión hipervascularizada en hipófisis. Cuatro meses después presentó un cuadro de diabetes insípida, y posteriormente de panhipopituitarismo, por lo que se tomó una imagen por resonancia magnética de control donde se observó la lesión central y en lóbulo derecho de hipófisis, así como la invasión granulomatosa del seno esfenoidal. Las dimensiones de la hipófisis permanecen normales.

tenido nueva recaída hasta el momento. Tanto el cuadro clínico como el estudio hormonal fueron compatibles con panhipopituitarismo primario, ya que no se detectó otra causa y se presentó en el contexto de una agudización de un síndrome de Wegener sistémico. La causa más probable en ésta paciente de afectación hipofisiaria por granulomatosis con poliangeítis, es secundaria a diseminación por contigüidad del seno cavernoso afectado, sin embargo, existe también el mecanismo de afectación primaria granulomatosa, el cual es menos probable y sólo existen aproximadamente 2 casos en la literatura reportados hasta el 2006, en comparación a los 22 casos reportados hasta el momento por afectación hipofisiaria secundaria a granulomatosis de Wegener considerando todos los mecanismos. Como ha sido publicado anteriormente, también en nuestra paciente la respuesta del cuadro de panhipopituitarismo fue excelente con esteroides y ciclosfosfamida.

El cuadro remitió clínica e imagenológicamente con 3 ciclos de ciclofosfamida y esteroide, no ha

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Reporte de caso. Afecciรณn hipofisiaria por granulomatosis de Wegener

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Reporte de caso. Sindrome de West y epilepsia refractaria, asociada a hemimegalencefalia aislada

Reporte de caso Alejandro Olmos-López,1 Federico von Son-de Fernex 1

Departamento de neurología pediátrica, Hospital General de Cuernavaca “Doctor José G. Parres”, Cuernavaca, Morelos, México. 1

Sindrome de West y epilepsia refractaria, asociada a hemimegalencefalia aislada, diagnóstico y tratamiento en segundo nivel: Reporte de un caso West syndrome and refractory epilepsy associated with isolated hemimegalencephaly, diagnosis and treatment in a second level hospital: A case report

Resumen Introducción:

La hemimegalencefalia (HME) es un trastorno hamartomatoso no frecuente, debido a una alteración en la proliferación neuronal y de células gliales, dicha alteración, produce elongación de un hemisferio cerebral, acompañado de disgenesia y dismorfia celular, incluyendo circunvoluciones anormales, encontrando zonas de paquigiria, polimicrogiria y lisencefalia. La triada clínica clásica, consiste en retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual severa y epilepsia refractaria.

Reporte de caso: Paciente femenino de 9 años de edad, enviada al

servicio de neurología pediátrica, a la edad de un mes, por la presencia de espasmos tónicos en flexión, con salvas de espasmos incontables, resistentes al manejo con fenitoína, retraso en el desarrollo psicomotor y electroencefalograma (EEG) con patrón de hipsarritmia. Imagen de resonancia magnética (MRI), con evidencia hemimegalencefalia izquierda aislada, de acuerdo a la clasificación de Flores-Sarnat (2002). Evoluciona con remisión de los espasmos infantiles y presencia de epilepsia focal, manifestada por crisis parciales complejas (focales), mensuales, con patrón electroencefalográfico de puntas, complejos punta onda lenta, continuos, hemisféricos izquierdos, Manejo actual con base en levetiracetam, topiramato y lacosamida.

Conclusiones:

El síndrome de West (SW), encefalopatía epiléptica, edad dependiente, es una causa de epilepsia refractaria, evolucionando a síndrome de Lennox-Gastaut o epilepsias focales y generalizadas, su presentación es en la etapa de lactante (4 a 6 meses), sin embargo, existen presentaciones tempranas, asociadas a daño estructural severo. Una vez realizado el diagnóstico, es necesario, descartar dichas alteraciones a través de estudio de imagen cerebral, y dentro del protocolo, descartar procesos metabólicos. Las principales

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Reporte de caso. Sindrome de West y epilepsia refractaria, asociada a hemimegalencefalia aislada

causas, son complejo de esclerosis tuberosa y disgenesias cerebrales. El tratamiento inicial es a base de ACTH, vigabatrina, ácido valproico. La fenitoína, carbamazepina y oxcarbazepina no son medicamentos de primera línea para manejo de SW y dependiendo de la evolución, se pueden modificar los diferentes esquemas antiepilépticos.

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Palabras clave Epilepsia refractaria, hemimegalencefalia, síndrome de West, transtorno de la migración neuronal

Abstract Introduction:

Hemimegalencephaly (HME) is an uncommon hamartomatous disorder, is characterized by the enlargement of one cerebral hemisphere with cytologic dysgenesis and dysmorphia, including abnormal cerebral gyration (pachygyria, polymicrogyria and/or agyria), areas of lissencephaly, and heterotopia. The classical triad includes developmental delay, severe intellectual disability and seizures.

Case report:

We present the case of a 9-yearold female who was referred to our pediatric neurology department at the age of 1 month presenting infantile spasm, impossible to be quantified, characterized by flexion and extension of the thoracic limbs, which were phenytoinresistant developmental delay and showing an hypsarritmia pattern in the EEG. MRI making evident an isolated left hemimegalencephaly according to Flores-Sarnat (2002). She presents a change in the course of seizures with infantile spasm remission and the presence of partial (focal) seizures every month, with EEG pattern presenting spikes, continuous spike-slow wave complexes in the left hemisphere, actual treatment based on levetiracetam, topiramate, and lacosamide.

Conclusions:

West syndrome (WS), an age dependant epileptic encephalopathy, is one of the known causes for drug-resistant epilepsy which can evolve to Lennox-Gastaut syndrome or focal and generalized seizures, the range of occurrence vary during the lactation period around the 4th and 6th month of life, nevertheless earlier presentation has been associated with severe brain structure disorders. Once the diagnosis of WS has been made, it is important to discard the structural malformations via MRI, as well as metabolic disorders. First line treatment is based on adrenocorticotropic hormone (ACTH), vigabatrin or valproic acid. Phenytoin, carbamazepine and oxcarbazepine, don’t belong to the first line treatment of SW and according to the patients evolution, different antiepileptic schemes can be considered.

Keywords Disorders of neuronal migration, drug-ressistant epilepsy, hemimegalencephaly, West syndrome

Correspondencia: Alejandro Olmos-López, Federico von Son-de Fernex. Av. Domingo Diez, esq. Dr. Gómez Azcarate sn., colonia lomas de la selva, C.P. 62000, Cuernavaca, Morelos, México. Tel.: + 52 777 133 94 34; fax: + 52. Correos electrónicos: olaalex2002@hotmail.com federico@vonson.com

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Reporte de caso. Sindrome de West y epilepsia refractaria, asociada a hemimegalencefalia aislada

Introducción La hemimegalencefalia (HME) es un raro trastorno hamartomatoso, mencionado por primera vez en 1865 por Sims, tras realizar numerosas autopsias y nombrando a dicha patología: “Hipertrofia de un hemisferio cerebral”,1 pero fue hasta los años 60´s que se realizó una descripción detallada de la misma.2,3 Esta malformación cerebral tan severa es caracterizada por la elongación de un hemisferio cerebral, acompañado de disgenesia y dismorfia celular, incluyendo anormalidades de las circunvoluciones (paquigiria, polimicrogiria and agiria) ya sea solas o acompañas, así como áreas de lisencefalia y heterotopia.4 Los hallazgos microscópicos que distinguen a la HME de otras malformaciones cerebrales son: I) la presencia de neuronas alargadas con extensos cuerpos de Nissl, II) dismorfia y desorganización tanto de las neuronas alargadas, como de las más pequeñas.4,5 Muchos casos llegan a presentar coilocitos o “células en balón”, mismas que también se pueden observar en distintos tipos de displasias corticales. Además de lo previamente mencionado, existe una correlación entre los hallazgos clínicos y el aumento en el número de botones sinápticos en la corteza engrosada, incluso presentándose en el soma neuronal.4 Es evidente el aumento de células de la glía en etapa de proliferación tanto en la sustancia gris, así como en la sustancia blanca, siendo los astrocitos la estirpe celular más comúnmente afectada. B. Crino reporto la expresión de RNAs mensajeros

ETAPA PROLIFERATIVA

MIGRACIÓN ORGANIZACIÓN

como: cyclin D1 and c-myc, incrementados en HME, lo cual se asocia directamente con una proliferación y división celular exagerada.6 La última clasificación sobre displasia cortical focal (DCF) publicada por Blümcke et al.,7 sugiere descartar del grupo “DCF tipo III” tanto a la HME, como a cualquier otro tipo de desorganización cito arquitectónica, ya que dichas malformaciones neuronales no deben considerarse propiamente como displasia. De acuerdo de las 3 etapas más significativas del desarrollo cortical Razek et al.,8 proponen una clasificación simplificada para las alteraciones del desarrollo cortical (ADC) (Tabla 1). No obstante, conforme a la clasificación de malformaciones del desarrollo cortical, publicado en el 2012 por Barkovich et al., la HME corresponde al grupo I.C, el cual hace referencia a las disgenesias corticales con anomalías en la proliferación celular.9 La HME es dividida en 3 categorías: la forma aislada, asociada a síndromes y la hemimegalencefalia total, que involucra el tallo cerebral y el cerebelo. Los síndromes que se asocian frecuentemente a HME son: I) Proteus, II) Neurofibromatosis tipo 1, III) Hipomelanosis of Ito, IV) Klippel- Trenaunay – Weber y V) Esclerosis Tuberosa.10,11 Por otro lado, se han identificado 3 grados de severidad de esta patología según las manifestaciones clínicas, mismas que corresponden al sitio anatómico afectado y su extensión, las cuales son: leve, moderada y severa.

CAUSA Proliferación disminuida Proliferación aumentada Proliferación anormal Disminución en la migración Aumento en la migración Migración ectópica Trastorno de organización

DESORDEN Microlisencefalia Hemimegalencefalia Displasia cortical focal Lisencefalia completa (clásica) Distroﬁa muscular congénita Heterotopia Polimicrogiria Esquizencefalia

Tabla 1. Clasificación de las alteraciones del desarrollo cortical, conforme a las distintas etapas del desarrollo cortical.8 Revista Mexicana de Neurociencia

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Reporte de caso. Sindrome de West y epilepsia refractaria, asociada a hemimegalencefalia aislada

La presentación del cuadro clínico difiere en cada caso, dependiendo de los factores ya antes comentados. La triada neurológica clásica de la HME incluye retraso en el desarrollo psicomotor, discapacidad intelectual severa y crisis convulsivas, incluyendo espasmos infantiles.5,11 La manifestación

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de crisis epilépticas focales de reciente inicio suelen ser la sospecha clínica que conduce al especialista al diagnóstico de las lesiones cerebrales. El tratamiento quirúrgico ideal para pacientes con epilepsia refractaria y HME, suele ser la hemisferectomia.

Reporte de caso Una niña de 1 año de edad es referida a nuestro servicio de neurología pediátrica por presentar epilepsia refractaria, con antecedentes familiares relevantes de 2 tías maternas con epilepsia tónica clónica y un primo materno con crisis de ausencia. La paciente fue un producto de término, nacida por parto eutócico, con puntaje de Apgar de 9. Requirió cuidados intensivos por neumonía in útero, cursando durante su estancia en la unidad con hiperbilirrubinemia e ictericia, así como antibioticoterapia (no especificada). Su esquema de vacunación en orden, así como perfil TORCH negativo. En su séptimo día de vida, presento movimientos anormales a la succión, nistagmo del ojo izquierdo con lateralización del mismo y movimientos corporales anormales caracterizados por flexión y extensión de miembros torácicos, sin haber sido cuantificados. Se inició tratamiento con fenitoína sin mejoría del cuadro clínico. El patrón electroencefalográfico mostraba hipsarritmia, motivo por el cual se modificó el tratamiento anti comicial por clonazepam y ácido valproico. Al cuarto mes de edad, se suspende el tratamiento actual, instaurando vigabatrina como único medicamento, logrando control total de los espasmos hasta los 12 meses.

clónica oculógira por mes, con periodos cortos de indiferencia al medio. Logró control de la cabeza a los 16 meses de nacida, gateo a la edad de 4 años y bipedestación al 5to. Las imágenes de resonancia magnética muestran alargamiento del hemisferio izquierdo, con zonas de paquigiria, polimicrogiria, lisencefalia y ventriculomegalia, con hiperintensidad de la sustancia blanca (Figura 1). Se confirmó cariotipo femenino normal por test genético, como se muestra en la figura 2. El último electroencefalograma (EEG) registrado, muestra un patrón caracterizado por explosiones recurrentes de puntas, complejos punta onda lenta y polipuntas en el hemisferio izquierdo, con EEG de fondo anormal. También se identifican puntas centro-temporales en el hemisferio derecho (Figura 3).

Después del primer año de vida, presenta convulsiones tónico-clónicas en conjunto con los espasmos infantiles previos, por lo cual se toma la decisión de modificar nuevamente su tratamiento, utilizando levetiracetam, clobazam y topiramato, como tratamiento exitoso. Actualmente nuestra paciente tiene 7 años de edad y se encuentra con estabilidad de su padecimiento, presentando únicamente una crisis tónico-

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figura 1. Imagen de resonancia magnĂŠtica.

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Figura 2. Test genético que revela cariotipo femenino normal con ordenamiento cromosómico 46 xx, descartando cualquier síndrome asociado a su patología de base.

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Figura 3. EEG en vigilia tomado a los 7 aĂąos de edad. En el montaje bipolar se identifican puntas continuas, complejos punta ondalenta y polipuntas en el hemisferio izquierdo, asĂ como puntas centro-temporales en hemisferio derecho.

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Discusión La HME es una malformación poco usual caracterizada por hipertrofia de un hemisferio cerebral, acompañado de retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual y crisis convulsivas. La liga internacional contra la epilepsia (ILAE) sugiere considerar a la HME dentro de las causas estructurales/metabólicas capaces de desencadenar epilepsia refractaria.13 Este tipo de patología es usualmente derivada y tratada en unidades de tercer nivel, y así se ha reportado en la literatura, a pesar de ello presentamos el caso de una niña diagnosticada y exitosamente tratada en nuestro segundo nivel de atención médica. No existe un patrón convulsivo típico en HME, nosotros identificamos características de epilepsia neonatal como manifestación temprana del síndrome de West, diagnosticado por EEG y finalmente crisis convulsivas tónicoclónicas con períodos cortos de indiferencia a su entorno, mismos que no fueron registrados electrocardiográficamente. El tratamiento de elección para el SW es la hormona adrenocorticotropa (ACTH), misma que no se encuentra disponible en México.17,18 Como segunda opción en nuestro país, se puede implementar el

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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tratamiento con corticoesteroides (prednisona) o bien en combinación con vigabatrina.19 Se puede hacer uso de distintos tratamientos, tanto para SW, así como para epilepsia refractaria, tales como la combinación de ácido valproico, topiramato, levetiracetam o benzodiacepinas. La fenitoina no resulta útil en el tratamiento de este tipo de epilepsia. Publicaciones recientes15,16 consideran que el diagnóstico temprano de HME puede sospecharse mediante la evidencia ultrasonográfica de ventriculomegalia unilateral con asimetría de estructuras cerebrales o desplazamiento de la línea media, así como pacientes con malformaciones cerebrales complejas o lesiones en masa, con mayor razón si tienen antecedente familiar de epilepsia o de retraso en el desarrollo. Pacientes con alguna de estas características, son candidatos para realizarse resonancia magnética in útero y de esta manera precisar el diagnóstico y ofrecer un tratamiento temprano al recién nacido, considerando así que la pieza elemental en el diagnóstico oportuno de estas malformaciones, es un adecuado seguimiento y control prenatal.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al servicio de electroencefalografía del hospital por su gran trabajo.

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Reporte de caso. Ascitis por líquido cefalorraquídeo secundario a derivación ventrículo-peritoneal

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Reporte de caso Dr. Jose Alexis Quesada Gómez1 Dr. Miguel A. Esquivel Miranda2

Ascitis por líquido cefalorraquídeo secundario a derivación ventrículo-peritoneal Cerebrospinal fluid ascitis secondary to ventrículo-peritoneal shunt

Médico Residente Neurocirugía. Hospital México, Costa Rica 2 Médico Jefe Servicio Neurocirugia . Hospital México, Costa Rica 1

Palabras clave Ascitis, Derivación Ventrículo peritoneal, Derivación ventrículo-atrial, Hidrocefalia, cirrosis, líquido cefalorraquídeo.

Resumen Ascitis por líquido cefalorraquídeo es una complicación relativamente rara que se ha reportado en la literatura prácticamente desde 1972. Junto con el pseudoquiste abdominal corresponde a un 2% de las complicaciones de las derivaciones ventriculoperitoneales. Múltiples teorías han intentado explicar la patogenia de esta patología. A continuación se presenta el caso de un paciente masculino de 36 del Hospital México, quien luego de 11 años de colocada una DVP desarrolla un cuadro de ascitis por LCR cuyos estudios clínicos no mostraron causa desencadenante evidente del cuadro por lo que fue necesario realizar una derivación ventrículo-atrial. Se incluye además una revisión de la literatura vigente.

Abstract

Keywords Ascites, peritoneal shunt, ventricular-atrial shunt, hydrocephalus, cirrhosis cerebral spinal fluid.

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Cerebrospinal fluid ascites is a relatively rare complication that has been reported in the literature since 1972. Along with abdominal pseudocyst, cerebrospinal fluid ascites corresponds to 2% of the complications of ventriculoperitoneal shunts. Multiple theories have tried to explain the pathogenesis of this disease. Herein we report on a case of a 36-year-old male of the Hospital Mexico, who after 11 years of ventriculoperitoneal shunt placement developed cerebrospinal fluid ascites whose clinical studies showed no apparent underlying cause of this complication for what it was needed to perform a ventricular-atrial shunt. This report includes also a review of the existing literature. Mayo-Junio, 2016; 17(3): 129-137

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Reporte de caso. Ascitis por líquido cefalorraquídeo secundario a derivación ventrículo-peritoneal

Reporte de caso Paciente masculino, 36 años, vecino de Heredia, Abogado, diestro soltero. Sin antecedentes personales patológicos ni antecentes quirúrgicos. En 1997 consulta al Hospital México por cuadro clínico agudo caracterizado por trastornos en la sustentación de la marcha, hemiparesia derecha, disminución de la agudeza visual. Se documenta en ese momento papiledema bilateral. Tomografía de cráneo mostró hidrocefalia tetraventricular sin causa aparente de este cuadro. Es llevado a Sala de operaciones donde se coloca derivación ventrículo peritoneal parieto-occipital izquierda tipo Pudenz presión media. Buena evolución y es egresado para su seguimiento.

exploradora donde no se encuentran lesiones relevantes más que un cuadro adherencial leve. En febrero del 2008 se realizó nueva resonancia magnética la cual revela de nuevo hidrocefalia tetraventricular a pesar de la derivación. Se decide llevar a sala de nuevo el 26 de marzo del 2008 para colocación de una nueva derivación ventrículo peritoneal frontal derecha, sin retiro del sistema previamente implantado (Figura 2). El paciente reconsultó en abril del 2008 por cuadro de dolor abdominal difuso pero más focalizado en cuadrante superior derecho. Se realizan estudios tomográficos y radiológicos que mostraron adecuado funcionamiento de la derivación. Ultrasonido abdominal mostró vesícula biliar colapsada con imagen de lito en su interior. Es llevado de nuevo a Sala de operaciones donde se realizó colecistectomía por vía laparoscópica. Se egresa en el post operatorio 3.

Figura 1 Tomografía de ingreso que muestra hidrocefalia marcada en ventrículos laterales. Año 2008 Valorado en la consulta externa de Neurocirugía. Se envió resonancia magnética la cual se reportó sin evidencia de alteraciones que explicara la hidrocefalia. El paciente se mantuvo en control periódico en la consulta. En enero del 2007 consultó por un cuadro de dolor abdominal agudo severo, motivo por el cual es llevado a Sala de operaciones con el diagnóstico de “Abdomen agudo.” Se realiza una laparotomía Revista Mexicana de Neurociencia

Figura 2 Tomografía luego de colocación de segundo catéter (año 2008). Se observa el cambio en el tamaño ventricular respecto de la anterior tomografía En junio del 2009 fue visto en la consulta externa de neurocirugía donde el paciente aqueja un crecimiento de la circunferencia abdominal desproporcionado. Al examen físico se documentó un abdomen globoso, con matidez a la palpación con circulación venosa colateral evidente y hernia umbilical asociada compatible con ascitis (Figura 3 ). Mayo-Junio, 2016; 17(3): 129-137

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y determinación de Adenosina D-Aminasa fueron negativos por tuberculosis. Ultrasonido abdominal mostró un hígado homogéno sin lesiones focales con datos de esteatosis hepática. Gastroscopía sin evidencia de várices esofágicas ni gastropatía hipertensiva. PARÁMETRO

Figura 3 Muestra de la ascitis marcada del paciente con la hernia umblical asociada, año 2009, la cual no había sido documentada en 1997 cuando se colocó la primera válvula. Se refiere a la consulta externa de Gastroenterología donde se iniciaron estudios. Las pruebas de función hepática se reportaron normales. Estudios de serología por hepatitis sin evidencia de infección viral. Bioquímica sanguínea sin alteración (tabla 2). Se realizó paracentesis abdominal terapéutica y diagnóstica. Análisis de Líquido ascítico mostró líquido claro de consistencia de trasudado de acuerdo con su bioquímica. ( Tabla 1) El frotis mostró acelularidad sin leucos ni eritros. La tinción de Gram y el cultivo no mostró datos de bacterias. Estudio con tinción de Ziehl-Nielsen

PARÁMETRO Glucosa Proteínas Deshidrogenasa Lactica Triglicéridos

RESULTADO 75 mg/dl 2,6 mg/dl 137UI/L 10mg/fl

Tabla1 Resultados Bioquimica Líquido Ascítico. Todos dentro de parámetros Normales Revista Mexicana de Neurociencia

RESULTADO

Hemoglobina AST ALT Bilirrubina total Bilirrubina directa Albúmina Deshidrogenasa Láctica

13,2 g/L 15 mg/dl 14 mg/dl 0,7 mg/dl 0,1 mg/dl 3,1 mg/dl 175mg/dl

Tabla 2 Resultados Bioquímica sanguínea, todos dentro de parámetros normales Luego de completar estudios no se encontró un dato claro que explique la aparición de este cuadro clínico. El paciente no mejoró a pesar del tratamiento con aldactone y furosemida dado por Gastroenterología. Ante estos hallazgos se decidió llevar a Sala de operaciones de nuevo. El 19 de diciembre del 2009 se le realiza una derivación ventrículo-atrial derecha. Con la colaboración del servicio de Cirugía de Torax se realiza disección de vena yugular interna y se realiza conexión del catéter distal a nivel de T6-T7 en esta vena. A nivel de cráneo se colocó Válvula tipo Pudenz de presión media, y se procede a retiro del catéter abdominal. El paciente evolucionó satisfactoriamente en la Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos. Tomografía craneal sin datos de hidrocefalia. El paciente es egresado en el post operatorio 3. Luego de 5 meses, se valora la evolución del paciente y se determina objetivamente una disminución de 15 cm en la circunferencia abdominal, sin que se documente complicaciones pos quirúrgicas.

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Discusión Estudio del líquido ascítico

La ascitis se define como el acúmulo anormal de líquido en la cavidad peritoneal. En ciertas ocasiones, la ascitis aparece como un dato aparentemente aislado sin ninguna manifestación clínica de una enfermedad subyacente, por lo que siempre se debe buscar la causa desencadenante de este problema. Aquí es cuando se hace necesario realizar un estudio profundo del líquido ascítico puede proporcionar pistas para orientar las búsquedas de patologías que deben emprenderse. En primer lugar hay que analizar el líquido para saber si el gradiente es alto (trasudado) o bajo (exudado). La ascitis de gradiente alto (por trasudado) de origen impreciso suele depender de cirrosis oculta, hipertensión venosa del lado derecho que incrementa la presión sinusoidal del hígado, síndrome de Budd-Chiari o metástasis masivas en el hígado. Las cirrosis con función hepática bien conservada (con albúmina normal) resultan en ascitis y acompañadas constantemente de hipertensión portal. Para su estudio deben llevarse a cabo pruebas de función hepática, gammagrafía hepatoesplénica u otros métodos imagenológicos, con el fin de descubrir lesiones nodulares en el hígado. Por último, si está clínicamente indicada, la biopsia hepática podrá confirmar el diagnóstico de cirrosis y quizá sugerir su origen.

Hay otros trastornos que pueden producir congestión venosa del hígado y la consiguiente ascitis; es preciso estar muy alerta sobre posibles lesiones valvulares del hempericardio derecho, y sospechar especialmente una pericarditis constrictiva, cuadros cuyo diagnóstico seguro puede exigir la práctica de estudios imagenológicos del corazón, y cateterismo cardiaco. En la ascitis de gradiente bajo (exudado), el estudio debe comenzar con la búsqueda de un trastorno peritoneal primario, siendo las infecciones y los tumores los más importantes. La peritonitis tuberculosa, se diagnostica mejor con una biopsia por vía percutánea o por laparoscopia. El estudio histológico casi siempre muestra la presencia de granulomas en los que pueden detectarse los bacilos acidorresistentes. Los cultivos del líquido peritoneal para detectar la tuberculosis suelen tardar seis semanas, razón por la cual el aspecto histológico característico, aunado a tinciones adecuadas permiten iniciar en seguida el tratamiento tuberculostático. De igual modo, el diagnóstico de la siembra peritoneal de un tumor se puede hacer estudiando la citología del líquido peritoneal o, si es negativa, realizando biopsia peritoneal. En esos casos hay que tratar de diagnosticar la naturaleza y localización del tumor primario con las exploraciones pertinentes. Con respecto a la ascitis por líquido cefalorraquídeo secundaria a derivaciones ventrículo-peritoneales,

ENFERMEDAD

ASPECTO DEL LÍQUIDO

PROTEÍNAS G/L

INDICE ALBÚMINA LIQUIDO/ RECUENTO ALBÚMINA SÉRICA LEUCOS/UL

Cirrosis Neoplasias Peritonitis tuberculosa Peritontis piógenea Insuficiencia Cardiaca Nefrosis

Ambar Ambar o hemorrágico Turbio, claro Turbio, purulento ambar Ambar o quiloso

< 25 >25 >25 >25 Variable 15-50 <25

>1,1 <1,,1 <1,1 <1,1 >1,1 <1,1

RECUENTO ERITROCITOS >1,1 <1,,1 <1,1 <1,1 >1,1 <1,1

Tabla 2 Características del liquido ascitico en diferentes enfermedades Revista Mexicana de Neurociencia

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corresponde a patologías raras. Junto con el pseudoquiste intraabdominal, son un aproximado del 2% del total de las complicaciones descritas en dichos procedimientos (6).

desarrollaron ascitis por LCR contra 15 pacientes que desarrollaron pseudoquistes abdominales, todos con derivaciones por hidrocefalias de distinta etiología.

A lo largo de la historia hay diferentes casos descritos alrededor del mundo 40 años. En 1968 Rosenberg y cols. (18) reportan un caso de derrame pleural a metástasis abdominales de un tumor astrocítico luego de una colocación de Derivación Ventrículo peritoneal.

Encontraron que en todos los pacientes de ascitis por LCR, los cultivos del líquido abdominal fueron negativos por bacterias. En cambio en los pacientes con pseudoquistes, diferentes microorganismos crecieron, entre ellos S. epidermidis, Acinetobacter sp, P.acnes, Streptococcus faecalis.

En 1972, Dean y Keller (17) publican tal vez el primer caso de ascitis secundario a DVP del que se tiene referencia. Para 1975 ya se tiene certeza de al menos 5 casos que son reseñados por Weidmann y cols. (11). Ya en 1982 Adegbite y cols (12) citan 12 casos reportados en la literatura.

También se ha sugerido que alto contenido de proteínas en el LCR es causal de asicitis por LCR. Esto condiciona un incremento en la presión oncótica y por lo tanto una disminución de la filtración en la membrana peritoneal.

Los casos se han reportado en diferente latitudes tanto en América como en Asia, Africa y Europa. En algunos casos no se han encontrado factores en común, pero se ha visto cierta tendencia a la aparición en edades pedíatricas . Adebite en su estudio propone la probabilidad de una inmadurez de la membrana peritoneal lo que limita la reabsorción de líquido en la cavidad pues la mayoría de pacientes es más común en edades pediátricas.

Yount y colaboradores(*) en sus revisiones de series de diversas de derivaciones ventriculoperitoneales, citan pacientes con niveles de proteínas de hasta un 700% por encima del valor normal en el LCR, sin que estos pacientes desarrollaran ascitis. Este alto contenido de Proteínas está bien descrito principalmente en gliomas optoquiasmáticos y otros tumores astrocíticos(11). También se ha encontrado esta condición asociado craneofaringiomas (6).

Etiología y fisiopatogenia

Sin embargo, en la gran mayoría de los casos no se han hallado gliomas ópticos asociados, y los estudios de LCR correlacionan con trasudados, por lo tanto no siempre se encuentran proteínas elevadas. En conclusión, esta elevación de proteínas no parece ser un factor común causal a excepción de que se encuentre en el contexto de un glioma concomitante.

En muchos casos, se han realizado estudios por hepatopatías agudas y crónicas, así como investigaciones para determinar participación bacteriana en la génesis de esta patología, sin que hasta la fecha se encontrara una explicación satisfactoria.

Las múltiples revisiones valvulares y cirugías abdominales mayores han surgido como teorías mientras han sido refutadas por otros. En las series de Kirayattil se encontraron un promedio de 2,7 revisiones abdominales en el caso de los pseudoquistes y un promedio de 0,75 en el caso de las ascities por LCR. También, un 20% de los pacientes con pseudoquistes, fueron sometidos a procedmientos abdominales mayores, y ninguno en los pacientes ascíticos. Esto hace concluir a los

Múltiples han sido las teorías que intentan explicar la aparición de ascitis en pacientes que son sometidos a Derivaciones ventriculoperitoneales. Entre ellas por ejemplo la obstrucción linfática, incremento de la producción de LCR como en el caso de los papilomas de plexo coroideo, disminución de la reabsorción del peritoneo secundaria a inflamación y perotinitis crónica.

Kariyattil y cols(20) en el 2007 compara en su estudio una muestra de 5 pacientes pediátricos quienes Revista Mexicana de Neurociencia

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autores que ambas patologías corresponden a entidades totalmente diferentes.

Cuadro Clínico

El cuadro clínico puede ser variable. Puede ser cuadros asintomáticos hasta cuadros de dolor abdominal inespecíficos. Normalmente, se ha observado que por lo general, los pacientes con ascitis por LCR no se presentan con disfunción valvular, contrario a lo visto en un 60% de los casos con pseudoquistes abdominales en los que sí se observa(15).

otro. De lo que sí se tiene certeza es que en todos los casos en los que se cambió el sitio de derivación, el cuadro ascítico se resolvió, lo que hace evidente la existencia de una alteración de la filtración de la membrana peritoneal.

Los pacientes presentan otros síntomas y signos inherentes a la ascitis, tales como disnea de pequeños esfuerzos, aumento de peso, constipación etc. Sin embargo, vale la pena resaltar que no hay reportes de sangrados digestivos ni reportes de várices esofágicas en ninguna de las series revisadas. Tratamiento: En los casos de las series revisadas, en ninguno se confirmó una patología desencadenante de la ascitis. La función hepatorrenal fue normal y los cultivos así como los estudios gastroenterológicos fueron negativos. Diversos autores han propuesto varias soluciones quirúrgicas a un problema en común. Entre ellas modificar la derivación y convertirla de una ventrículo-atrial, como en el caso nuestro asic como una ventrículo-pleural o bien ventrículovesical, con el retiro concomitante del sistema de derivación previo. Incluso como alternativa terapéutica se ha propuesto cuando es posible, una ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo. Se ha descrito una alto riesgo de derrame de las derivaciones hacia la pleura, por lo que su uso no es recomendable. Tal vez el procedimiento mejor tolerado y con mejores resultados sea la derivación ventrículo-atrial. De todas maneras por lo infrecuente de esta patología, no existen estudios controlados que demuestren que un procedimiento es mejor con Revista Mexicana de Neurociencia

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Conclusión La ascitis secundaria a las derivaciones ventriculoperitoneales es una complicación relativamente rara. Se ha descrito principalmente en pacientes pediátricos, sin embargo puede suceder en cualquier grupo etáreo principalmente en aquellos que asocian la hidrocefalia a un tumor astrocitico del nervio optico. No se ha encontrado una explicación fisiopatogénica satisfactoria de esta patología. No existe evidencia de una participación directa de virus o bacterias en los cultivos de líquido ascítico ni del LCR y además en todos estos pacientes se ha descartado la existencia de una hepatopatía crónica.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Se ha propuesto como probable explicación una alteración en la dinámica de fluidos a través de la función de membrana semipermeable que ejerce el peritoneo, lo que llega a disminuir la capacidad de difusión de esta. En todos los casos, la solución ha sido la conversión de la derivación a un espacio diferente al de la cavidad peritoneal. En la mayor parte se prefiere una ventrículo atrial o en su defecto ventrículo pleural

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Reporte de caso. Ascitis por líquido cefalorraquídeo secundario a derivación ventrículo-peritoneal

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Reporte de caso. Tumores intraventriculares supratentoriales de origen glial

Reporte de caso Miguel A. Esquivel-Miranda,1 José A. Quesada,1 Desireé Gutiérrez 1

Servicio Neurocirugía Hospital México de Costa Rica. 1

Tumores intraventriculares supratentoriales de origen glial: Presentación de tres casos. Intraventricular supratentorial tumors of glial origin: Report of three cases.

Resumen Los tumores gliales intraventriculares representan un gran reto de acceso neuroquirúrgico debido a su localización profunda, asociación íntima con numerosas estructuras vasculares de áreas críticas cerebrales y su relación circunferencial a múltiples tractos subcorticales. Debido a todo esto, el acceso quirúrgico a estas regiones debe incluir una serie de consideraciones minuciosas anatómicas, para minimizar el riesgo de lesión a estructuras de considerable importancia y funcionabilidad y lograr una resección máxima posible. Presentamos una reseña de 3 casos los cuales fueron ingresados y atendidos por el servicio de neurocirugía del Hospital México, en un intervalo de 8 meses entre agosto de 2012 y febrero de 2013, en Costa Rica.

Palabras clave Glía, neoplasia, tumores intraventriculares

Abstract Intraventricular tumors represent a big challenge in neurosurgical approach because of their deep localization, intimal association with critical arterial vessels, and circumferential relations with withe matter tracts. It is why; surgical access to these regions must include anatomical issues to minimize injuries to structures of vital importance and functionability. We present 3 cases which where admitted to the Neurosurgery Service of Hospital Mexico between August 2012 and February 2013, in Costa Rica.

Keywords Glia, intraventricular tumors, neoplasia.

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Reporte de caso. Tumores intraventriculares supratentoriales de origen glial

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Reporte de casos Caso 1

Masculino de 15 años, vecino de Río Cuarto de Grecia, sin antecedentes personales, quien consultó por historia de 4 meses de evolución de cefalea persistente, vómitos en proyectil y visión borrosa. A su ingreso al servicio de neurocirugía del Hospital México se documentó en el examen físico papiledema grado IV bilateral y síndrome de Parinaud. TAC de cráneo al ingreso demuestra gran lesión heterogénea intraventricular. Debido al síndrome de hipertensión endocraneana se llevó a sala de operaciones donde se coloca derivación ventrículo peritoneal Pudenz presión media. Se realiza resonancia magnética cerebral (figuras 1 y 2). La espectroscopia de la resonancia magnética

Figura 2. Resonancia magnética ponderada en T2 donde se observa la heterogeneidad de la lesión. Nótese el edema perilesional.

demostró picos de elevación de colina en los multi voxels analizados, lo que sugería replicación celular tumoral elevada.

Figura 1. Resonancia magnética ponderada en T1 con gadolinio que muestra lesión intraventricular hiperintensa con el medio, obsérvese la relación del catéter de la derivación colocada.

Fue llevado a sala de operaciones, donde se realizó un abordaje interhemisférico transcalloso anterior derecho, con resección macroscópica subtotal. Biopsia por congelación positiva por tumor de origen glial. Luego de la cirugía es trasladado extubado a la unidad de cuidado intensivo neuroquirúrgico. Luego de 8 horas post operatorio el paciente inició con dificultad respiratoria, alteración del estado de alerta que ameritó secuencia rápida de intubación. Realizó posturas de descerebración. Se lleva a tomografía (figura 3), donde se documenta importante edema cerebral a nivel de núcleos de la base, sin evidencia de hidrocefalia. Paciente fallece a las 12 horas post operatorias. La biopsia fue positiva por ependimoma grado III de la OMS.

Correspondencia: Dr. Miguel A. Esquivel-Miranda. Servicio Neurocirugía Hospital México de Costa Rica. Correo electrónico: miguel.esquivel@ucr.ac.cr

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Reporte de caso. Tumores intraventriculares supratentoriales de origen glial

Figura 3. TAC post operatorio que demuestra la resección subtotal y el edema vasogénico basal.

Caso 2

Mujer de 23 años con historia de 2 meses de evolución de cefalea persistente refractaria al manejo con analgésicos. A su ingreso al servicio de neurocirugía se documenta papiledema grado IV y sexto par craneal derecho. Se realiza TAC de cráneo (figura 4). Es llevada a sala de operaciones donde se realiza abordaje interhemisférico transcalloso anterior izquierdo con resección macroscópica completa (figura 5). La biopsia por congelación fue positiva por glioma de alto grado y la definitiva compatible con glioblastoma intraventricular. La paciente convalece en la unidad de cuidado intensivo neuroquiúrgico durante dos días donde evoluciona sin déficit neurológico nuevo, alerta, consciente colaboradora. Es trasladada en el post operatorio 3 a las camas del salón. La paciente evoluciona satisfactoriamente y se egresa, sin embargo, 9 días después es trasladada del hospital de Liberia por claudicación ventilatoria, se recibe en el servicio de emergencias del Hospital México con pupilas dilatadas fijas y con Glasgow de 3, se documenta hidrocefalia aguda en la TAC de cráneo realizada ese día y síndrome de deterioro rostrocaudal. La paciente es declara fallecida a las 6 horas de su reingreso hospitalario.

Figura 4. Tomografía que demuestra lesión heterogénea con bordes mal definidos y captación del medio de contraste.

Caso 3

Masculino de 16 años vecino de Alajuela, estudiante, quien consulta por 4 meses de cefalea

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Figura 5. TAC post operatorio. Resección macroscópica completa. Mayo-Junio, 2016; 17(3): 138-142

Reporte de caso. Tumores intraventriculares supratentoriales de origen glial

persistente y vómitos. El examen físico reveló papiledema bilateral y fenómeno de Parinaud. En la figura 6 se demuestra la tomografía de ingreso en la cual se observa una gran lesión de ubicación intraventricular que parece ser originada del tercer ventrículo, muy heterogénea y exofítica. Se llevó a sala de operaciones para colocación de derivación ventrículo peritoneal y se programó de manera electiva para la resección. Dos semanas después es llevado al quirófano donde se realiza abordaje interhemisférico transcalloso anterior izquierdo, con resección macroscópica completa de la

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lesión, cuya biopsia definitiva fue compatible con ependimoma grado II de la OMS. En la figura 7 puede observarse la resección con sangrado moderado del lecho quirúrgico. El paciente convalece en el servicio de neurocirugía con secuelas neurológicas que condicionaron encamamiento y múltiples complicaciones infecciosas nosocomiales. Es egresado en el día 62 de estancia hospitalaria para iniciar su proceso de rehabilitación, pero fallece meses después en su hogar, a causa de complicaciones respiratorias.

Figura 6. Lesión intraventricular heterogénea del III ventrículo. Figura 7. Post operatorio inmediato resección quirúrgica, macroscópicamente completa con escaso sangrado del lecho operatorio.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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