Rev Mex Neuroci 2016;17(4):1-132 by Salvador Orozco

Julio-Agosto Volumen 17, Año 2016 Número 4

Revista Mexicana de

Neurociencia

Revista Mexicana de Neurociencia 2016; 17(4): 1-132

Portada por: Guillermo Juárez Ledón

Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.

Órgano Oﬁcial de Difusión de la AMN

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Academia Mexicana de Neurología, A.C.

Contenidos

Contents

EDITORIAL

Sesión cultural: Maestro Fernando del Paso Morante

Cultural session: Fernando del Paso Morante

CONTRIBUCIONES ORIGINALES

ORIGINAL CONTRIBUTIONS

Parálisis facial periférica idiopática y su asociación con el síndrome metabólico y sus componentes

Idiopathic facial palsy and its association with metabolic syndrome and its components.

Frecuencia de complicaciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”

Frequency of neurological complications in kidney transplant patients of the General Hospital “Dr. Miguel Silva”

Insomnio y estrés percibido en estudiantes de medicina

Insomnia and perceived stress in medical students

Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey en una población de adultos mayores de México Semiología y evolución de las crisis febriles en el Hospital Pedíatrico Universitario Centro Habana Levetiracetam en Crisis Convulsivas Neonatales: Dos años de experiencia en el Instituto Nacional de Perinatología

REVISIONES

Performance of Rey auditory verbal learning test in an elderly population of Mexico Semiology and evolution of febrile crisis at the Hospital Pedíatrico Universitario Centro Habana Levetiracetam in neonatal seizures: Two years of experience in the National Institute of Perinatology

REVIEWS

Deep Brain Stimulation: towards the development of “Smart” Devices

Estimulación cerebral profunda: Hacia la generación de los dispositivos “inteligentes”

Pathogenesis and pathophysiology of chronic subdural hematoma

Patogénesis y fisiopatología del hematoma subdural crónico

Update on diagnostic methods in tuberous sclerosis complex

Actualización de métodos diagnósticos en el complejo de esclerosis tuberosa

Contenidos

Contents

REPORTES DE CASO

CASE REPORTS

CLIPPERS (chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids): Reporte de caso y revisión de literatura

Daño axonal difuso post-traumatismo craneoencefálico severo: Reporte de caso y revisión de la literatura

Manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Castleman: Reporte de caso

¿Es segura la administración de gadolinio intratecal? Nuevo caso de encefalopatía tras la realización de una cisternografía-RMN

CARTAS AL EDITOR

LETTERS TO THE EDITOR

Sobre un caso de síndrome de persona rígida: Caso clínico y revisión de la literatura

On a case of stiff-person syndrome: Case report and review of the literature

Editorial Sesión Cultural: Maestro Fernando del Paso Morante

Editorial En la XIV Reunión Anual de la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, AC. Guadalajara, Jalisco, 21 de Agosto, 2014

Maestro Fernando del Paso Morante Señores y señoras, doctoras y doctores, Yo soy una historia clínica en dos patas. Sería más breve si les dijera de qué no me han operado. De pequeño me operaron de una cosa que nunca he sabido exactamente qué es: “adenoides”. Después me operaron de las amígdalas. A los veintisiente años de edad, ya casado y con tres hijos, me dio seminoma en el testículo derecho, o sea cáncer, y entonces me radiaron con cobalto en la zona púbica, los pulmones y el estómago. Luego, ya de más de treinta años de edad me operaron en Londres de un apéndice infectado y de una hernia inguinal del lado izquierdo. Fueron las primeras veces que estuve en un quirófano. ¡Ah, no! antes me habían hecho la circuncisión porque la cabeza del glande, como dijo una chinita “glande”, no se podía abrir paso, entonces me circuncidaron. Después en Londres, como dije, del apéndice y de una hernia. Posteriormente me operaron de un lipoma en el cuello, también de un lipoma en el brazo derecho. En Paris, a los cincuenta y cuatro años me vino un infarto porque la rama derecha de mi arteria coronaria izquierda se tapó. Fue un infarto masivo que provocó que en una parte del corazón surgiera una necrosis, se murió el tejido y se perforó y empezó a salir sangre. Sobreviví, a pesar de que a esa contingencia nada más sobrevive una de cada mil personas… ¡Lo siento mucho por las otras 999!. Se me rompió el corazón y por el orificio salió sangre hasta formarse un coágulo de 15 cm de largo, 8 en su parte más ancha y 3 en su parte más gruesa. Y ese coágulo cumplió un papel paradójico: al mismo tiempo que iba creciendo y se volvía cada vez más peligroso, ya que oprimía mi corazón, obstruía el orificio provocado por el desgarre, deteniendo así la sangre y gracias a eso me salvé. Me operaron y he sobrevivido a esto ya veinticinco años. Luego me hicieron un bypass en la arteria coronaria izquierda

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y después me colocaron un stent en la rama derecha de la misma arteria seguida de la arteria coronaria derecha, y otro stent en la pierna derecha donde la arteria femoral superficial se tapó con otro trombo. Siguieron dos oclusiones intestinales. También me han operado de miopía en ambos ojos. Lo mismo he tenido accidentes, me rompí el tobillo, luego me tropecé cerca del aeropuerto con un tope, me caí de frente sin meter las manos y me rompí la nariz. Aparte me dio cáncer de próstata y tuve muchos problemas con la vejiga, me operaron varias veces y una de las secuelas fue una infección de la vejiga derivada de la irritación del café, del picante y otras sustancias que la predisponían a una infección. Y así he tenido 6 o 7 infecciones urinarias y una prostatectomía radical. O sea, que si ustedes se dan cuenta he estado en el quirófano no menos de 15 o 17 veces. Y ahora, paso a decirles unas cuantas palabras a ustedes sobre mi segunda novela Palinuro de México. Desde luego, si mi historia clínica resulta un poco hiperbólica también lo es Palinuro de México, como bien lo reconoció en la última y más reciente edición, bueno no es la última pero si es la más reciente, el Doctor Francisco González Crussí, un médico que se dedica a la crítica literaria con gran brillantez. Bueno, en realidad González Crussí no se dedica nada más a la crítica literaria sino que también tiene una maravillosa obra ensayística que abarca una gran variedad de temas. Yo le agradezco mucho que me haya hecho el prólogo de Palinuro donde dice que este libro nació bajo el signo de la hipérbole, o sea de la desmesura. Es un poco un reflejo de mi cuerpo y un mucho un reflejo de mi mente que de por sí es desmesurada e hiperbólica. Palinuro es un estudiante de medicina, yo siempre

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quise estudiar medicina, la medicina siempre me atrajo y mucho más los misterios del cuerpo humano. Palinuro no soy yo, es un personaje del niño y el adolescente que fui pero también del que quise ser y no fui. Y en cierto modo los amigos de Palinuro que se llaman Molkas y Fabricio y el primo Walter pues son una especie de dobles de algunas de las facetas más importantes de Palinuro. Yo no fui tan erudito como el primo Walter pero me hubiera gustado mucho serlo, yo no fui tan sensual como Molkas pero me hubiera gustado mucho serlo y así, los personajes se reflejan unos en otros y todos tienen que ver con la medicina, de tal manera que Palinuro es una especie de recreación autobiográfica hasta ese punto y nada más. Yo no soy Palinuro, repito, pero me hubiera gustado serlo y por eso tiene mucho de autobiografía aunque desleída y por otra parte recargada con anécdotas barrocas que no pertenecieron a mi vida sino que pertenecen a mi imaginación. Sin embargo, mi vida desde el punto de vista médico y patológico ha sido lo bastante accidentada como para que haya influido mucho en Palinuro. Había un gran escritor inglés, Cyril Connolly, que era un crítico literario magnífico y escribió un libro que yo leí en el hospital, cuando a los veintisiete años me dio el primer cáncer, se titula: The unquiet grave y estuvo muy bien traducido como La tumba sin sosiego. Este libro apareció publicado con el seudónimo “Palinurus” y no con el nombre del autor. El libro me gustó tanto y fue tan oportuno que le atribuí mi sobrevivencia y averigüe quien era Palinuro y resultó ser el héroe de la Eneida, el piloto de la nave de Eneas, que se cae al mar en una tempestad. Llega su cuerpo a la costa del cabo Palinurus en Italia, donde por robarle la ropa los habitantes lo matan. Esto me sirvió de inspiración para crear a un estudiante de medicina, Palinuro, que está obsesionado con esa ciencia y que en 1968, casi por inercia se une al movimiento estudiantil y muere a resultas de una paliza que le dan en el Zócalo, uno de los acontecimientos de aquella tragedia que sufrimos todos los mexicanos aunque no fuéramos estudiantes ya, ni todavía. Yo ya era padre de mis tres primeros hijos y lo viví un poco lejos pero también muy de cerca porque así mismo fui estudiante en la preparatoria de

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San Ildefonso donde conocí a mi esposa. Como ustedes recordarán, aparte de la matanza del dos de octubre del 68 en Tlatelolco, semanas antes los estudiantes reunidos en el Zócalo de la Ciudad de México habían recibido una gran paliza cuando las puertas del Palacio Nacional se abrieron y salieron varios tanques de guerra y los soldados los manejaron de tal manera que atropellaron a los estudiantes; o bien, de la golpiza se encargaron los soldados que venían dentro de los tanques tripulándolos. Como el protagonista de mi primera novela José Trigo, muere en Nonoalco, Tlatelolco, no quise que el protagonista de mi segundo libro muriera en el mismo lugar. Tlatelolco fue el lugar mágico alrededor del cual giran mi primera novela. Allí se fundó la gran Tenochtitlan, allí cayó la gran Tenochtitlan, allí se puso en escena la primera obra de teatro de toda América titulada “El fin del mundo”, allí se suprimieron de modo sanguinario las principales huelgas ferrocarrileras que han afectado a México, allí se construyó la iglesia de Santiago Tlatelolco y en fin es un sitio mágico, simbólico de la conquista y de la existencia de México. Allí también el temblor del 85 causó grandes estragos. Pero regreso a Palinuro, siempre hay que regresar a Palinuro. Palinuro, naturalmente, refleja mi obsesión con el cuerpo humano como verdadera y única propiedad que tenemos y como mentirosa y ninguna propiedad que tenemos porque… ¿Cuándo es que comienzo yo a ser dueño de mi hígado o de mi páncreas?. Están fuera de mi vista, fuera de mi conocimiento, fuera de mi autoridad. Yo no puedo ordenar a mi estómago, ni a mis riñones, ni a ningún órgano, ni siquiera a la lengua, a que obedezcan correctamente y no se enfermen por ejemplo. ¿Cuándo mi vida comienza a ser mi vida?, ¿Cuándo mi vida comienza a dejar de ser mi vida?. El cerebro y su poder conocido y desconocido, pues son todos esos los temas que figuran en Palinuro. Yo he ejercitado toda mi vida el cerebro, me ha gustado leer y en ese sentido me siento universal. Me ha gustado leer sobre matemáticas, sobre física, sobre leyes, sobre filosofía, lingüística, bueno, prácticamente de todo. Hasta sobre ciertos

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oficios: como hacer jabón, o como curtir pieles y de allí no se escapó la medicina, mi principal interés. Y como ustedes verán si leen Palinuro de México -para lo cual se necesitan muchos arrestos-, o sea, valentía, porque es un libro muy grueso. Pues si ustedes leen Palinuro se darán cuenta que la medicina es una obsesión que recorre como un fantasma todas las páginas desde la primera a la última. No fui doctor como yo quise porque desistí de la carrera para casarme, pero acumulé un sin número de conocimientos médicos desordenados, principalmente gracias a la lectura de libros de textos de medicina: anatomía, fisiología, tratados de necropsia, etc. Y llegó un momento en que cada capítulo parecía dedicado a algún tema médico, por ejemplo, a lo imposible que sería un trasplante de cerebro o a la necropsia en vivo que es en sí un contrasentido. Y todas esas fantasías salen en el libro. Quizás hasta Palinuro me enfermó de tanta enfermedad que investigué y describí, o tal vez me salvó porque ya estaba yo enfermo desde antes. Y para completar mi historia clínica me vino una serie de infartos cerebrales. En 2012 tuve un amago de ataque, un micro-infarto cerebral. Duró unos segundos pero me asusté. Estaba yo en una plaza comercial y de pronto la realidad visual se fragmentó en varios pedazos y luego me quedé viendo doble por unos segundos. Tuve lo que en medicina se llama diplopía y esa fue la característica más fuerte del tercer ataque que fue el que me mando en 2013 a la cama por casi un año. El segundo infarto fue en la cocina de mi casa, cuando iba a tomar una taza de té la vi doble, vi doble todo: cuando la mano tomó la taza, vi dos manos que tomaron dos tazas y al acercarme la taza a los labios se volvió una, a cierta distancia era una y a cierta distancia eran dos. Ya no pude trabajar y me fui a descansar hasta que llegó mi hijo y me llevó al hospital, pero ya me había pasado. El último infarto cerebral me dio en la noche cuando subí a desvestirme y a meterme a la cama. De pronto en el baño me sentí muy mareado y me dio la diplopía y perdí el equilibrio y tuve varias caídas y me golpee fuertemente contra los muebles del baño. De allí surgieron grandes moretones o

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hematomas en el flanco izquierdo del cuerpo, en la cintura, en las piernas, en los brazos, en todas partes prácticamente. No podía hablar, no podía gritar, ni mi cuerpo ni mi voz me respondían, nada podía yo controlar ni dominar; sentí que tal vez me iba a morir. Me encontraron hasta la mañana siguiente, tirado en la cama con el ojo derecho totalmente desviado, sin poder hablar ni levantarme. Hasta allí mi colección de achaques, pero como decía el japonés “Aki toy”. Como les dije, soy una historia clínica en dos patas que siempre ha sabido correr y escaparse por fortuna de los síntomas de esos graves achaques que me han dado. Les puedo decir a ustedes como médicos que todavía tengo algunas secuelas, algunos serios impedimentos como es el de hablar, que me cuesta mucho trabajo y el de caminar. No es que no pueda caminar, es que no tengo el interés en caminar porque pierdo el equilibrio. No es que no quiera hablar, es que pierdo el interés en hablar porque me cuesta mucho trabajo y porque se me entiende difícilmente, es por ello. Pero a cambio de eso no he perdido con esos ataques la lucidez, no he perdido las ganas de vestirme bien, las ganas de comer bien, ni las ganas de escribir aunque me he limitado a escribir discursos como este. Y bueno, ya he comenzado una etapa de recuperación del lenguaje. Esa fue inicial, casi inmediatamente al evento y ahora reciente es la recuperación física por medio de ciertos ejercicios. La recuperación del habla cómo les dije se inició hace tiempo a la par de una serie de tratamientos dentales, porque tuve problemas en los dientes que coincidieron con el evento isquémico y que complicaron un poco las cosas, pero ya seguimos adelante. Yo ya tengo setenta y nueve años y pues podría estar a las puertas de la muerte y sin embargo siento que con un poquito de voluntad todo eso se puede vencer y lo mismo con parientes, con seres muy queridos como los míos que me quieren mucho y yo también y que son muy autoritarios y que en lugar de darme por mi lado más bien me tienen muy… ¿Cómo diré? muy asoleado con sus mandatos, pero en el fondo y en la superficie, ellos me ayudan a sobrevivir.

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Editorial Sesión Cultural: Maestro Fernando del Paso Morante

Y esas son algunas de las razones por las que acepté la gentil invitación a esta Reunión, porque dije: “bueno, vale la pena que otros doctores vean los avances que he tenido desde hace un año y medio cuando no podía yo comer solo, cuando veía doble, cuando no podía caminar, ni levantarme solo, cuando nadie me entendía al hablar, cuando no podía hojear el periódico, cuando en fin, mis impotencias eran mucho mayores que las de hoy día”. Y ahora quisiera despedirme con un chiste en el que fallece un sujeto a causa posiblemente de una enfermedad vascular, les dejo a ustedes el diagnóstico.

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Había una viejita que vivía sola con su perico, tenía una gotera y llamó al plomero. La viejita decidió salir a comprar unos cigarros en lo que llegaba el plomero. En su ausencia, él llegó y tocó la puerta, el perico preguntó “¿Quién es?” a lo cual él contestó “El plomero”, de nuevo el perico preguntó “¿Quién es?” de nuevo él contestó “¡El plomero!”, este intercambio continuó hasta llegar a los gritos y de pronto al plomero, de tanto gritar le dio un ataque y cayó al piso muerto. Regresó la viejita de la tienda y sorprendida al ver a un señor muerto afuera de su casa, gritó “Ay Dios mío, ¿Quién es?” a lo cual contestó el perico “¡El plomero!”. Muchas gracias.

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Contribución Original. Parálisis facial periférica idiopática y síndrome metabólico

Contribución Original Carmen Alicia Aboytes Meléndez,1 María Guadalupe Morales Franco,2 Jorge Torres Flores,3 Alejandro Torres Valenzuela 4 1

Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón, Durango, México 2 Hospital General 450 de la Secretaría de Salud, Durango, México. 3 Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón, Durango, México. 4 SAVED. Instituto de Ciencias, Investigación, Genética y Metabolismo.

Parálisis facial periférica idiopática y su asociación con el síndrome metabólico y sus componentes Idiopathic facial palsy and its association with metabolic syndrome and its components

Resumen Introducción: El objetivo fue el de establecer la asociación entre el síndrome metabólico (SM) y sus componentes, con la parálisis facial idiopática (PFI).

Métodos: Diseño de casos y controles. Se incluyeron casos con PFI

de menos de seis meses de evolución. Los controles fueron pareados por sexo y edad. Se usaron los criterios del ATPIII para el diagnóstico de SM. Se calculó razón de momios (RM) mediante análisis de regresión logística.

Resultados:

Hubo diferencias entre los 51 casos y los 100 controles en glucemia, concentración sérica de triglicéridos y presión arterial diastólica. La hipertrigliceridemia, hiperglucemia, hipertensión arterial y obesidad abdominal estuvieron asociadas de forma independiente y significativa con la parálisis facial con una RM de 2.57 (IC 95%: 1.26-5.22), 2.32 (IC 95%: 1.01-5.36), 2.09 (IC 95%: 1.05-4.16) y 2.06 (IC 95%: 1.03-4.11).

Conclusiones:

Componentes del síndrome metabólico son factores de riesgo para PFI.

Palabras clave Hipertrigliceridemia, obesidad abdominal, parálisis facial idiopática, síndrome metabólico.

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Contribución Original. Complicaciones neurológicas en trasplantados renales

Abstract Introduction: The objective was to evaluate the

possible association between metabolic syndrome and its components with idiopathic facial palsy (Bell’s palsy).

Methods:

A case-control study was designed and undertaken during six months. Cases were included with idiopathic facial palsy of evolution of at least six months. Age- and sex-matched controls were also included. ATP-III guidelines were used for diagnosing metabolic syndrome. Logistic regression analysis was performed to evaluate putative risk factors, and odds ratios (OR) were calculated.

Results:

There were differences between 51 cases and 100 controls in the results of glycaemia, serum triglycerides and blood

pressure. Hypertriglyceridemia, hyperglycemia and high blood pressure were independently and significantly associated to the metabolic syndrome with OR 2.57 (95% CI: 1.26-5.22), 2.32 (95% CI: 1.01-5.36), 2.09 (95% CI: 1.05-4.16) and 2.06 (95% CI: 1.03-4.11), respectively.

Conclusion:

Components of the metabolic syndrome are risk factors for idiopathic facial palsy.

Keywords Abdominal obesity, hypertriglyceridemia, idiopathic facial palsy, metabolic syndrome

Correspondencia: Carmen Alicia Aboytes Meléndez. Av. Benito Juárez Sur 401. Col. Centro, Lerdo, Dgo. Tel. 8711326325 Correo electrónico: caaboytes@outlook.com; aboytes@teleton-dgo.org.mx

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 17-25

Contribución Original. Parálisis facial periférica idiopática y síndrome metabólico

Introducción

Métodos

La parálisis facial idiopática (PFI) es la lesión más frecuente del nervio facial y ocurre en el canal facial del hueso temporal; su inicio es agudo y la etiología incierta pero la teoría más aceptada la relaciona con el virus del herpes simple tipo I (HSV1).1-5 Se ha reportado la presencia de genoma del HSV1 hasta en 60% de los fluidos,5 en el 30% de las biopsias del músculo auricular posterior6 y en el 77% de los fluidos de pacientes afectados,2 pero no en el nervio facial,3 y en otro estudio no se encontró serología positiva en ninguno de los pacientes estudiados.7 Una prueba adicional para esa etiología sería la respuesta al tratamiento con antivirales, pero esta tampoco es clara.8,9 Kanoh,10 reporta que tiene inicio nocturno, esto sugiere un origen isquémico y aunque no se ha demostrado una asociación con problemas metabólicos, se ha encontrado asociada al embarazo.

Se diseñó un estudio de casos y controles ejecutado durante siete meses en el Centro de Rehabilitación y Educación Especial (CREE) de Durango, Dgo., México. El estudio fue aprobado por el Comité de Enseñanza e Investigación de dicha institución, así como por su homólogo de la Facultad de Medicina y Nutrición de la Universidad Juárez del Estado de Durango. El CREE es un centro de rehabilitación del Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) de Durango, México, que atiende pacientes de diversas edades con problemas ortopédicos o neurológicos, y la PFI se encuentra entre sus motivos de atención más frecuentes. Los estudios de laboratorio fueron realizados en el laboratorio de la Clínica de Diabetes del mismo DIF.

Shmorgum11 indica que su incidencia en embarazadas es de 45.1:100,000 mujeres/año, valor más alto que en la población general12 y Aditya,13 la ha propuesto como un indicador para la preeclampsia. El embarazo se asocia a modificaciones frecuentes en el síndrome metabólico (SM), el cual presenta un incremento de los lípidos circulantes y resistencia a la insulina, características frecuentes de la preeclampsia,14 que junto con la enfermedad cardiovascular (relacionada con el SM) comparte la resistencia a la insulina, obesidad, diabetes e inflamación, siendo estos factores de riesgo endoteliales.14,15 Los cambios metabólicos del SM irritan al endotelio y favorecen la adhesión, el reclutamiento local de leucocitos y la producción de citosinas proinflamatorias.16-21 y como ya se mencionó, se han documentado cambios similares en la preeclampsia,22 por lo que ante estas evidencias y considerando que la frecuencia de pacientes con PFI asociada a DM e HAS en un estudio previo fue de 36.7%,23 se planteó identificar una asociación entre el SM y la PFI, bajo la hipótesis que las características metabólicas del síndrome podrían predisponer daño al nervio facial.

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Se definió como caso: “persona con parálisis facial periférica aguda de origen idiopático con inicio dentro de los tres meses previos al estudio”, considerando que la mayoría de los cambios metabólicos toman más de tres meses en presentarse. Los controles se parearon por edad y sexo y se seleccionaron de entre los usuarios del CREE sin afección neurológica, así como de entre sus familiares sin antecedentes de parálisis facial o eventos asociados a enfermedad vascular como cardiopatía isquémica o ictus. Se excluyeron quienes rehusaron realizarse el análisis químico. Todos los participantes firmaron un formato de consentimiento informado. El tamaño de muestra se calculó tomando en cuenta un estudio piloto en el que la relación entre casos y controles fue de 1:1, con un OR de 3.41 para la posibilidad de presentar SM entre las personas con parálisis facial, obteniéndose un tamaño de muestra de 38 casos, la potencia fue del 80% y el nivel de confianza del 95%. Considerando posibles eliminaciones de casos o controles, se decidió una muestra de 50 casos, con una relación de 1:2 (casos:controles) que fueron reclutados mediante muestreo no probabilístico incidental. Se consideraron variables generales: edad, sexo, antecedentes personales de hipertensión arterial

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Contribución Original. Parálisis facial periférica idiopática y síndrome metabólico

sistémica, diabetes mellitus y tabaquismo. Además, en los casos se consideró el tiempo de evolución, lado afectado y consumo de esteroides. En el SM, se tomaron en cuenta los criterios diagnósticos del ATPIII (Kaur).15 El perímetro abdominal se midió siguiendo lo indicado por el ATPIII.24 La presión arterial se determinó con el procedimiento del Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of high blood pressure.25 Los estudios de química clínica se realizaron en un equipo automatizado de espectrofotometría modelo Vitros 250 de Johnson&Johnson (Ortho-Clinical Diagnostics Inc., USA ®) siguiendo los procedimientos indicados en el Manual de Operación del equipo, con reactivos de química seca Vitros Chemistry (Ortho-Clinical Diagnostics, 62 The Broadway Amesham, Bucks, UK); el colesterol asociado a HDL se determinó a partir del colesterol total mediante precipitación con HDL magnético de Vitros Chemistry (OrthoClinical Diagnostics, 100 Indigo Creek Drive Rochester, NY, USA ®). El análisis estadístico se realizó con Epi-Info para Windows versión 3.3.2. e IBM-SPSS V20. Las variables del síndrome metabólico se dicotomizaron para el cálculo de la razón de momios, y se denominaron como sigue: hipertrigliceridemia (≥150 mg/dL), hiperglucemia (≥110 mg/dL), hipertensión arterial (sistólica≥150 mmHg, diastólica ≥135 mmHg), obesidad abdominal (mujeres≥88; hombres≥103 cm), disminución del colesterol asociado a HDL (mujeres<50 mg/ dL; hombres< 40 mg/dL). Cada componente se manejó como variable continua para identificar diferencias entre grupos (prueba t de Student para dos muestras), la diferencia entre frecuencias se calculó con chi cuadrada. A cada una de las variables del SM se le determinó razón de momios (RM; IC95). Además, se utilizó análisis multivariado de regresión binomial.

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Resultados Fueron 51 casos y 100 controles, sus características generales se resumen en la tabla 1. La edad promedio fue 43.56 años (DE=16.41; rango: 1784). Existió un predominio de sexo femenino (70%). La proporción de diabetes mellitus e hipertensión fue mayor en los casos, aunque la diferencia estadísica sólo es para la primera. En los pacientes con parálisis facial, 50% de ellos tenían al menos cuatro semanas de evolución; en 28 casos (54.9%) se afectó el lado derecho y a 26 (52%) les prescribieron esteroides. Los esteroides se utilizan en adultos frecuentemente al inicio de la PFI, y pueden contribuir a la presencia de modificaciones metabólicas, por lo que se compararon las variables en el grupo de casos entre quienes utilizaron o no esteroides. No hubo diferencia para la hiperglucemia (p=.533), hipertrigliceridemia (p=.135), HDL disminuido (p=.086) y obesidad abdominal (p=.557), sin embargo, la presión arterial elevada fue más prevalente en quienes utilizaron esteroides (p=.027). Los componentes del SM se describen en la tabla 2. Existe diferencia entre los promedios de glucemia en ayunas, la concentración sérica de triglicéridos y la presión arterial diastólica, siendo mayor en los casos, lo que también ocurre para el perímetro abdominal en las mujeres. Se encontró una RM de 1.95 (IC95% 0.983.89) para el SM, mientras que el análisis de la RM para cada uno de los componentes del síndrome (tabla 3) muestra que la hipetrigliceridemia, hiperglucemia, hipertensión arterial y obesidad abdominal están asociados con la parálisis facial con un RM= 2.57 (IC95% 1.26-5.22), 2.32 (IC95% 1.01-5.36), 2.09 (IC95% 1.05-4.16) y 2.06 (IC95% 1.03-4.11), respectivamente. En la regresión logística, las variables que tuvieron asociación fueron hiperglucemia, hipertensión arterial, hipetrigliceridemia y obesidad abdominal (tabla 4). El modelo asocia la PFI con la hipertrigliceridemia y la obesidad abdominal, y como factor protector al colesterol HDL.

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Contribución Original. Parálisis facial periférica idiopática y síndrome metabólico

Característica Edad media (DE) Sexo Diabetes mellitus, n (%) Tiempo de evolución (mediana) Hipertensión arterial, n (%) Tiempo de evolución (mediana) Tabaquismo, n (%) Tiempo de evolución (mediana)

Casos n=51 44.2 (16.3) 17 a 84 36F:15M 8 (15.7%) 6.5 años 13 (25.5%) 2.5 años 5 (9.8%) 24 años

Controles n=100 43.4 (16.7) 18 a 84 70F:30M 5 (5.0%) 6.0 años 17 (17.0%) 5 años 13 (13.0%) 22 años

p 0.77

0.056 0.216 0.167

Tabla 1. Características generales de los sujetos Característica Glucemia (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Mujeres Hombres Tensión arterial diastólica (mmHg) Tensión arterial sistólica (mmHg) Tensión arterial media (mmHg) Indice de masa corporal (kg/cm2) Perímetro abdominal (cm) Mujeres Hombres

Casos n=51 Media (DE) 120.78 (63.08) 237.26 (336.73)

Controles n=100 Media (DE) 98.99 (36.56) 168.84 (94.59)

0.008 0.060

49.64 (9.30) 46.27 (9.8) 82.06 (11.80) 120.88 (15.83) 95.08 (12.08) 29.05 (5.07)

52.63 (12.44) 44.66(11.79) 77.15 (10.60) 115.95 (16.31) 90.02 (11.53) 27.32 (4.86)

0.128 0.405 0.009 0.078 0.003 0.043

94.56 (12.10) 99.47 (12.37)

85.99 (11.24) 98.04 (12.35)

0.0003 0.502

Tabla 2. Caracterización de las variables metabólicas de los sujetos

Hiperglucemia

Casos n=51 f 14

% 27.5

Controles n=100 f % 14 14

Hipertrigliceridemia

68.6

Disminución colesterol HDL

43.1

Hipertensión arterial

52.9

Obesidad abdominal

62.7

Diagnóstico de síndrome metabólico

49.0

Característica

OR (IC95%) 2.324 (1.008;5.357) 2.568 (1.262; 5.225) 0.758 (0.385; 1.496) 2.089 (1.052; 4.151) 2.059 (1.032; 4.108) 1.952 (0.980;3.890)

Tabla 3. Indicadores de síndrome metabólico en ambos grupos Revista Mexicana de Neurociencia

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Contribución Original. Parálisis facial periférica idiopática y síndrome metabólico

Variable Disminución de colesterol HDL Hiperglucemia Hipertensión arterial Hipertrigliceridemia Obesidad abdominal Indice de masa corporal Síndrome metabólico Constante

Coeficiente beta -0.89 0.80 0.38 1.02 0.95 -0.31 -0.13 -1.41

Exponente beta 0.41 2.23 1.47 2.78 2.59 0.74 0.88

Estadística Wald 3.31 2.59 0.81 5.23 3.14 0.31 0.042

Significancia 0.07 0.11 0.37 0.02 0.08 0.58 0.84

S. E. 0.49 0.50 0.43 0.45 0.54 0.56 0.65 0.429

Tabla 4. Modelo de regresión logística.

Discusión El SM fue mayor en los casos (49%) que en los controles (33%). La Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición en Estados Unidos26 reportó una prevalencia de 31.9% para el SM en población de origen mexicano, con un riesgo 26% mayor en las mujeres. Esta prevalencia fue superior a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas de 1993 realizada en México, en la que la proporción fue de 26.6% ajustada para la edad en población de 20 a 69 años,27 así como la reportada por Aguilar-Salinas a partir de la Encuesta Nacional de Salud 2000, que fue del 26.6%.28 Aunque no se puede establecer fehacientemente una relación ente el SM y la PFI (IC95:<1), el análisis matemático permite afirmar que hay factores metabólicos involucrados. Un estudio más reciente tampoco encuentra relación entre la PFI y el SM,29 mientras se excluyeran los pacientes con PFI y diabetes mellitus. La hipertrigliceridemia, que tuvo una razón de momios de 2.57 (IC95%: 1.25-5.22) se consideraría un factor de riesgo y podría influir en la presentación del padecimiento, aun cuando al comparar la media de la concentración sérica de triglicéridos entre los dos grupos no haya diferencia estadística, lo que puede explicarse por la amplia desviación estándar en los casos. Lo mismo aplica para la hiperglucemia, que tuvo una prevalencia significativamente mayor en el grupo de mujeres con PFI. En cuanto a la obesidad, se encontró una mayor proporción de obesidad severa en el grupo con PFI. Todo lo anterior sugiere una asociación entre la PFI y algunas alteraciones metabólicas. Hughes y colaboradores,30 encontraron que la hipertrigliceridemia es factor de riesgo para la polineuropatía axonal idiopática crónica, mientras que Revista Mexicana de Neurociencia

otro estudio31 en la misma polineuropatía encontró asociación con el SM, especialmente con la obesidad abdominal e hipertensión, coincidende con nuestros hallazgos. Visser y cols. sugieren que la obesidad abdominal juega un papel proinflamatorio a nivel microvascular, incluyendo los vasos endoneurales y endoteliales que indica cambios microvasculares, isquemia y daño axonal. En este sentido, Balci y Utku,32 sugieren que el SM fue tres veces más frecuente en pacientes con síndrome del túnel del carpo y que éste era más severo en pacientes con SM, mientras que Kassem33 encontró que la velocidad de conducción nerviosa estaba disminuida en pacientes con hipertrigliceridemia. Estas observaciones apoyan una relación entre alteraciones metabólicas relacionadas con el SM y lesiones de nervio periférico. El aumento en los triglicéridos plasmáticos, está relacionado con un aumento del estrés oxidativo y en las membranas celulares los ácidos grasos de cadena larga son susceptibles al daño oxidativo y junto con el colesterol son los principales determinantes de sus propiedades biofísicas34 y la peroxidación de las membranas altera la fluidez, sus funciones secretoras y hasta el funcionamiento de las membranas intracelulares.35 Por lo anterior, proponemos que la asociación que encontramos entre PFI y las alteraciones metabólicas descritas, pueden ser un factor que contribuye a la lesión del nervio facial y que puede explicar las diferencias encontradas en las respuestas al tratamiento y las inconsistencias que se han reportado en la presencia de ADN viral en los diferentes reportes consultados.

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Agradecimientos Los autores agradecen al QFB. César Mijares, por su valiosa ayuda en la realización de los estudios de laboratorio de este proyecto.

Declaración de conflictos de interés

Los autores niegan tener conflictos de interés.

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Fuentes de financiamiento

La Universidad Juárez del Estado de Durango participó en la adquisición de los reactivos para los estudios de laboratorio.

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Contribución Original. Complicaciones neurológicas en trasplantados renales

Contribución Original Romero-Vázquez Chasity1, Leal-Cantú Raúl2, RodríguezOrozco Alain3, González-Tejeda Víctor Manuel4, CastellanosAcuña Augusto Jordán5

Frecuencia de complicaciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” Frequency of neurological complications in kidney transplant patients of the General Hospital “Dr. Miguel Silva”

Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH, Morelia, Mich. 2 Departamento de Neurología, Hospital General “Dr. Miguel Silva”, Morelia, Mich. 3 Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH, Morelia, Mich. 4 Departamento de Trasplantes, Hospital General “Dr. Miguel Silva”, Morelia, Mich. 5 Facultad de Ciencias Medicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”, UMSNH, Morelia, Mich.

Resumen Objetivo. Analizar la frecuencia de las complicaciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón y factores asociados.

Hipótesis.

Existen complicaciones neurológicas en los pacientes trasplantados renales en Morelia que pudieran estar relacionadas con el tiempo de inmunosupresión.

Métodos.

Estudio descriptivo retrospectivo, en un periodo comprendido de Enero de 2009 a Diciembre 2014. Se incluyeron expedientes de pacientes trasplantados de riñón en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”. Se excluyeron los expedientes de pacientes trasplantados en alguna otra institución y expedientes incompletos.

Resultados.

Palabras clave. Alteraciones neurológicas, trasplante renal, inmunosupresor

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Se incluyeron 121 pacientes en el estudio, de los cuales 22 pacientes tenían síntomas neurológicos, 13 hombres (59%) y 9 mujeres (41%), una edad media de 32 ± 12 años. Las alteraciones neurológicas que se presentaron en el estudio fueron temblor (41%), vértigo (32%), neuropatía periférica (18%), cefalea (14%) y pérdida de la fuerza (4%), siendo mas frecuentes en el sexo masculino. No se encontró relación estadísticamente significativa entre alteraciones neurológicas y tipo de donante ni entre alteraciones neurológicas y tiempo de uso de inmunosupresión.

Conclusión.

Contrario a nuestra hipótesis, no se encontró asociación entre el tiempo de uso del inmunosupresor y las complicaciones neurológicas en receptores de trasplante renal.

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Abstract Objective.

To analyze the frequency of neurological complications in kidney transplant patients and associated factors.

Hypothesis.

The neurological complications in kidney transplant patients in Morelia are related to immunosuppression time.

Methods.

This is a retrospective study during the period from January 2009 to December 2014. Kidney transplant patients’ records were registered at the General Hospital “Dr. Miguel Silva”. Records of patients transplanted in another institution and incomplete records were excluded.

Results.

A total of 121 patients were included in the study, of which 22 patients had neurological symptoms, 13 men (59%) and 9 women (41%), mean age 32 ± 12 years. Neurological disturbances that occurred in the study were: Tremor (41%), dizziness (32%), peripheral neuropathy (18%), headache

(14%) and loss of strength (4%), being more frequent in the male, no association between use of immunosuppressant time. No statistically significant association was found between neurological disorders and type of donor, or between neurological disorders and immunosuppression time.

Conclusion.

Contrary to our hypothesis, we found no association between the time of use of immunosuppressants and neurologic complications in renal transplant recipients.

Keywords. Neurological disorders, renal transplant, immunosuppressant

Correspondencia: Dr. Augusto Jordán Castellanos Acuña. Ortega y Montañez #905 Int. 2, Col Centro. Morelia, Michoacán, México. Código Postal: 58000, Tel.: (443) 3 21 01 54, Cel. (443) 1 80 88 53. Correo electrónico: med_jordan@live.com.mx

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Introducción

Métodos

El tratamiento de la enfermedad renal crónica terminal, debe ser unitario e integrado en cuanto a las diversas opciones de terapia sustitutiva de función renal; el trasplante renal con éxito es en la actualidad y desde hace años la terapia de elección para la mayoría de las causas de enfermedad renal en la que está indicado; requiere un seguimiento cuidadoso intrahospitalario y posteriormente en consulta externa. Durante el seguimiento pueden surgir diversas complicaciones quirúrgicas o médicas, algunas precoces y otras tardías. 1, 2, 3, 4, 5

Estudio descriptivo, donde se analizo los expedientes de pacientes trasplantados de cualquier tipo en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia, Michoacán, de la Secretaría de Salud, en el periodo comprendido de enero 2009 a diciembre 2014. Esta población se estudió con la finalidad de conocer las complicaciones neurológicas de los pacientes trasplantados de riñón.

Las complicaciones neurológicas suponen una parte importante de la morbimortalidad del postoperatorio del trasplante, algunas de estas complicaciones son condicionadas por medicamentos inmunosupresores, principalmente. Entre ellas se encuentran: evento vascular cerebral; neuropatías periféricas; infecciones. 6, 7 Los eventos neurológicos adversos pueden surgir de factores perioperatorios, complicaciones metabólicas y vasculares, desequilibrio electrolítico, infecciones o falla multiorgánica, y no siempre son atribuibles a toxicidad secundaria al uso de medicamentos inmunosupresores. 8, 9 En el Hospital General “Dr. Miguel Silva” se tienen 144 pacientes con trasplante renal en el periodo 2009-2014; las complicaciones neurológicas pueden ser transitorias o definitivas afectando la calidad de vida del paciente entre ellas tenemos: alteraciones cognitivas, motoras, sensitivas, discapacidad e incluso la muerte. Es importante conocer las complicaciones neurológicas de los pacientes trasplantados de riñón por su impacto en la calidad de vida de estas personas.

Se realizó, previa autorización por el comité de ética el rastreo de los pacientes que habían sido trasplantados de riñón en el Hospital General Dr. MS, durante el periodo de enero del 2009 hasta diciembre del 2014. Objetivo principal Analizar la frecuencia de las complicaciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón y factores asociados. Objetivos específicos 1. Determinar la frecuencia de las alteraciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón por edad y sexo. 2. Describir las alteraciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón según su tiempo de aparición. 3. Identificar asociación de alteraciones neurológicas con el tiempo de uso del inmunosupresor y presencia de diabetes e hipertensión arterial. Se respetaron las disposiciones contenidas en la Ley General de Salud en materia de Investigación para la salud. De acuerdo con esta Ley, este tipo de Investigación está clasificada como Investigación con riesgo mínimo (Sección de Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos pág. 424, Capítulo I, Artículo 17) ya que es un estudio descriptivo, y sólo se recabaron datos del expediente. Se ajusto a los principios científicos y éticos prescritos para realizar estudios de investigación en sujetos humanos, tomando en cuenta lo contenido

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en la Norma Oficial Mexicana. En ninguno de sus procedimientos atenta contra la integridad física y moral de las personas involucradas. Población Se analizaron los expedientes de pacientes trasplantados de cualquier tipo en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”. Se incluyeron en el estudio, todos los expedientes de pacientes trasplantados de riñón durante el periodo de enero 2009 a diciembre 2014 en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”. Se excluyeron a los expedientes de los pacientes trasplantados en alguna otra institución y expedientes incompletos. Procedimiento Se acudió al archivo del Hospital General “Dr. Miguel Silva” con los nombres de los trasplantados renales para la localización de los expedientes, buscando aquellos que tuvieran complicaciones neurológicas y se colectaron los datos referentes a complicaciones neurológicas y uso de inmunosupresores en hojas de trabajo, se descargó todo en una base de datos para realizar la evaluación estadística final en aquellos expedientes completos. Variables Durante el análisis de los expedientes se realizaron las siguientes evaluaciones: Evento cerebrovascular tipo isquémico, evento cerebrovascular tipo hemorrágico, convulsiones, alteraciones motores/sensitivas transitorias, temblor, vértigo, neuropatía periférica, cefalea (se registro como ausente o presente); tempranas (aparezcan dentro de los primeros seis meses posteriores al trasplante), intermedias (aparezcan antes de los 5 años y después de los 6 meses) y tardías (aparezcan después de 5 años). Análisis Estadístico Con base en los datos obtenidos de los expedientes se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión, posteriormente con t de Student y Chi cuadrado se evaluaron las Revista Mexicana de Neurociencia

asociaciones entre las variables propuestas y se usó ANOVA para comparar subgrupos de estudio respecto al tiempo de uso del inmunosupresor. La información resultante se presentó en tablas, cuadros y gráficos. Se acepto un nivel de significación p < 0.05 para todas las determinaciones propuestas. Los datos se procesaron con el programa SPSS 9.0 para Windows 8.

Resultados En el Hospital General “Dr. Miguel Silva” se realizaron 170 trasplantes de riñon en el periodo comprendido de enero de 2009 a diciembre de 2014. De los cuales 49 no se incluyeron en el estudio, 43 por abandono del estudio y 6 por defunción. (Figura 1) Se incluyeron en el estudio 121 pacientes, de los cuales, 22 (18%) tenían síntomas neurológicos al momento del reclutamiento. (Figura 2) Participaron en el estudio 13 hombres (59%) y 9 Mujeres (41%). (Figura 3) La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue 32 ± 12 años. Para hombres 36 ± 15 años de edad y para mujeres 37 ± 10 años de edad. Se observaron alteraciones neurológicas en pacientes trasplantados que fueron clasificadas según el tiempo de aparición en intermedio (59%) y temprano (41%) No se observaron alteraciones neurológicas tardías. (Tabla 1) No se encontró relación estadísticamente significativa entre alteraciones neurológicas y tipo de donante ni entre alteraciones neurológicas y tiempo de uso de inmunosupresión, la pérdida de la fuerza se asoció a Diabetes Mellitus P = 0.015. (Tabla 2)

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Transplantados renales en el periodo 2009-2014

25% Pérdida de seguimiento

Defunciones

Con síntomas

Sin síntomas

58% 13%

Nota: 58% de los pacientes sin síntomas, 25% abandonaron por perdida de seguimiento, 13% presentaron síntomas neurológicos y 4% fallecieron.

n=170

Figura 1. Pacientes trasplantados en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” 2009/20014

Pacientes incluidos en el estudio

18% 82%

Con síntomas Sin síntomas

Nota: 121 pacientes se incluyeron en el estudio de los cuales 22 pacientes presentaron síntomas neurológicos.

n=121

Figura 2. Total de pacientes incluidos en el estudio

Género de pacientes en el estudio Masculino

59%

41%

Femenino

Nota: Participaron en el estudio 13 hombres y 9 mujeres.

Figura 3. Porcentaje de pacientes con sintomas de acuerdo a Genero

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Alteraciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón según su tiempo de aparición. Complicación: Temprano (0-6meses) Temblor 5 (22.7%) Cefalea 1 (4.5%) Vértigo 2 (9%) Pérdida de fuerza 1 (4.5%) Neuropatía periférica 0 (0%) Evento cerebrovascular isquémico 0 (0%) Evento cerebrovascular hemorrágico 0 (0%) Convulsiones 0 (0%)

Intermedio (>6meses ≤5años) 4 (18.1%) 2 (9%) 3 (13.6%) 0 (0%) 4 (18.1%) 0 (0%) 0(0%) 0 (0%)

Tardío (>5 años) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Tabla 1. Alteraciones neurológicas según su tiempo de aparición.

Alteraciones neurológicas en relación con el tiempo de uso del inmunosupresor, tipo de donante y comorbilidades Temblor (n=9) Cefalea (n=3) Pérdida de

Neuropatía

EVCI (n=0) EVCH(n=0) Convulsiones (n=0)

fuerza (n=1) periférica (n=4)

0 (0%)

0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

0 (0%)

4 (100%)

0 (0%)

DM si

0 (0%)

1 (100%)

0 (0%)

DM no

9 (99.9 %)

3 (100%)

0 (0%)

4 (100%)

0 (0%)

HTA si

1(1%)

0 (0%)

1 (25%)

0 (0%)

HTA no

8 (88.8%)

3 (100%)

0 (0%)

3 (75%)

0 (0%)

Temprano

5 (55.5%)

1 (33.3%)

1 (100%)

0 (0%)

4 (44.4%)

2 (66.6%)

0 (0%)

0,015

0 (0%)

0 (0% )

(0-6meses) Mediato (>6meses ≤5años) Tardío (>5 años)

NOTA: DM: Diabetes mellitus. HTA: Hipertensión arterial. EVC I: evento cerebrovascular isquémico. EVC H: evento cerebrovascular hemorrágico. Estadística realizada con ANOVA y chi cuadrada. Estadística signiﬁcativa con P <0.05.

Tabla 2. Alteraciones neurológicas en relación con las variables analizadas

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Discusión En este estudio recibieron trasplante renal un 11% mayor de hombres que de mujeres. Se ha señalado una mayor frecuencia de trasplante en hombres que en mujeres en otros estudios como en el de Jindal R. Kidney Transplantation and Gender Disparity. 10 Respecto a las alteraciones neurológicas, en congruencia con nuestro estudio se reportó en un estudio argentino predominio del sexo masculino con 69.7% en este estudio se observó un 59%; y la edad media fue de 33 años (rango 7-69) la de este estudio fue de 32 ± 11 años. 11 Los inmunosupresores que se usaron en trasplantes de riñón en esta muestra fueron: ciclosporina (47%), sirolimus (3%) y tacrolimus (50%), en cambio en Latinoamérica ciclosporina y sirolimus son más usados. 12 El uso de inmunosupresores en hospitales públicos, como el que fue objeto de estudio, está limitado por la disponibilidad de recursos institucionales y de recursos propios de los pacientes, los cuales, con frecuencia deben desembolsar para completar los tratamientos ofrecidos en el hospital a bajo costo o incluso comprar medicamentos no disponibles en el hospital. El uso de inmunosupresores es importante para garantizar la sobrevida de los trasplantados. En México los inmunosupresores más usados en pacientes trasplantados son: ciclosporina y sirolimus. 12 Como el trasplante de riñón en México se realiza en instituciones públicas de salud, el acceso a una amplia gama de inmunosupresores es limitado. Un estudio titulado Eight-year results of the Spiesser study, a randomized trial comparing de novo sirolimus and cyclosporine in renal transplantation13, demostró que sirolimus era más seguro que ciclosporina en pacientes trasplantados de riñón.

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Respecto al tiempo de inmunosupresión y la aparición de complicaciones neurológicas en pacientes trasplantados de riñón, en este estudio no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre estas variables, cuando se tomó seis meses como punto de corte para el análisis de los síntomas neurológicos, sin embargo, se encontró una tendencia a encontrar mayor numero de alteraciones en aquellos que recibían ciclosporina por más de seis meses respecto a los que recibían sirolimus y tacrolimus aunque esta diferencia no fue significativa. Con un mayor tamaño muestral esta tendencia quizás hubiera revelado una relación estadísticamente significativa. Se recomienda estudiar una serie mayor de casos o seguirla durante un período de tiempo mayor, para analizar la relación entre tiempo de inmunosupresión y la aparición de complicaciones neurológicas en el trasplantado. Tampoco en este estudio se encontró relación entre síntomas neurológicos específicos y uso de inmunosupresor. En otros estudios se ha encontrado como causa principal de aparición de complicaciones neurológicas al uso de medicamentos inmunosupresores como ciclosporina y tacrolimus con tiempo de aparición de 90 días, el tiempo de seguimiento de los pacientes y la limitada disponibilidad de inmunosupresores por el paciente y por la institución pueden estar relacionados con nuestros resultados cuando estos se comparan con los reportados por otros autores. 6, 7 En el trasplante renal se ha observado que los eventos neurológicos adversos no siempre son atribuibles a toxicidad secundaria del uso de medicamentos inmunosupresores, pueden surgir de factores perioperatorios, complicaciones metabólicas y vasculares, desequilibrio electrolítico, infecciones o falla multiorgánica. 8, 9 En el estudio no se encontraron complicaciones neurológicas graves, y en la mayoría respondieron favorablemente a la terapia sugerida. En este estudio se encontró asociación estadísticamente significativa entre Diabetes

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Contribución Original. Complicaciones neurológicas en trasplantados renales

Mellitus y pérdida de la fuerza en el trasplantado renal, lo cual se debió al hecho de que esta complicación se reportó en un solo paciente el cual era diabético. No existen bases para asociar esta alteración neurológica al inmunosupresor ni al tiempo de la inmunosupresión primero por tratarse de un solo paciente y por otro lado porque la Diabetes Mellitus puede ocasionar esta alteración. En conclusión las alteraciones neurológicas fueron más frecuentes en el sexo masculino y en edades similares a las reportadas en otros estudios latinoamericanos. Estas alteraciones fueron: Temblor (41%), vértigo (32%), neuropatía periférica (18%), cefalea (14%) y pérdida de la fuerza (4%). No se encontró asociación entre tiempo de uso del inmunosupresor y alteraciones neurológicas, ni entre antecedentes de hipertensión y alteraciones neurológicas.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico

Julio-Agosto, 2016; 17(4): 17-25

Contribución Original. Complicaciones neurológicas en trasplantados renales

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 17-25

Contribución Original. Insomnio y estrés

Contribución Original Edgar Garcia Rojas,1 Rosa del Carmen Castillo Gamboa,1 Alma Gloria Chan Rojas,1 Yessica de la Cruz Navarro,1 Jose Francisco Arevalo Campos,1 Domenica Puleo Puleo,1 Paulina Guadalupe Ramirez Rodriguez 1

Universidad del Valle de México, Campus Villahermosa, Villahermosa, Tabasco, México.

Insomnio y estrés percibido en estudiantes de medicina Insomnia and perceived stress in medical students

Resumen Introducción:

El insomnio se ha relacionado como consecuencia para el deterioro de la capacidad para trabajar en precisión e intensidad. El estrés es un tema común en investigaciones psicológicas, fisiológicas y laborales debido a las condiciones ambientales, sociales y económicas

Objetivo:

Determinar la relación del insomnio con el estrés en alumnos de la licenciatura en medicina en la Universidad del Valle de México, Campus Villahermosa.

Métodos:

Se realizó un estudio observacional, transversal y prospectivo en estudiantes de la Universidad del Valle de México de ciencias de la salud campus Villahermosa, Tabasco en mayo del 2016. Se incluyeron alumnos de segundo, cuarto y sexto semestre de la licenciatura en medicina del campus Villahermosa mediante un cuestionario de 28 ítems, la escala de Atenas y de estrés percibido.

Resultados: Se evaluaron 94 estudiantes de la carrera de medicina

donde se encontró que el 21.28% presentaba insomnio, 34.04% resultaron positivos al estrés y 10 casos tenían estrés relacionado al insomnio.

Conclusión: Existe una relación entre el estrés y el insomnio en los estudiantes de medicina.

Palabras clave Estrés, estudiantes de medicina, insomnio, Villahermosa

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 26-36

Contribución Original. Insomnio y estrés

Abstract Introduction:

Insomnia has been linked to deterioration of the ability to work accurately and intensively. Stress is a common topic in psychological, physiological and labor investigations due to environmental, social and economic conditions.

Objective:

Results: Ninety-four students of a medical were found that 21.28% had insomnia, 34.04% were positive and 10 cases were stress related insomnia stress was evaluated.

Conclusion:

There is a relationship between perceived stress and insomnia in medical students.

To determine the relationship of insomnia and perceived stress in medical students of the Universidad del Valle de Mexico, Campus Villahermosa (Tabasco State).

Methods: An observational, cross-sectional and

prospective study was conducted among medical students in May 2016. Students in second, fourth and sixth semester of Medicine responded to a questionnaire of 28 items, the scale of Athens and of perceived stress.

Keywords Insomnia, medical students, stress, Villahermosa

Correspondencia: Edgar Garcia Rojas Col. Jesús Antonio Sibilla Zurita, Manzana 9, C.P. 86260 Centro, Villahermosa, Tabasco, Teléfono 3-39-23-86. E-mail: edgarojas.89@gmail.com

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Contribución Original. Insomnio y estrés

Introducción Los trastornos del sueño y de forma particular el insomnio, son motivos de consulta frecuente en atención primaria y un buen número de las demandas dado a la globalización, en donde diverso autores datan que dado a las múltiples clasificaciones y definiciones del insomnio dificultan su manejo.1 El insomnio deteriora la capacidad para trabajar en precisión e intensidad, causa malestar opcional, tanto directa como indirectamente, y está asociado con irritabilidad y hostilidad. Este se ha asociado con el bajo desempeño laboral, la salud general física o mental disminuida y los desórdenes psicológicos.2 García et al., definieron el sueño como un estado fisiológico donde existe una pérdida gradual de la conciencia, recurrente y reversible, en respuesta al medio ambiente. En un estudio evaluaron a estudiantes de primer año de medicina de Santiago de Cuba, mediante una encuesta, también se les realizó un electroencefalograma, denotando mayor prevalencia el sexo masculino, relacionados con hábitos tóxicos y estilos de vida inadecuados.3 En otro estudio realizado en pacientes de 30 a 64 años con insomnio en la Ciudad de México, mediante la escala de Atenas de insomnio, se observó que este era un motivo de consulta común en la atención medica primaria, con gran trascendencia por sus efectos sobre la calidad de vida, resultando con prevalencia de insomnio subjetivo y de comorbilidad de 33.33%, el insomnio y obesidad con 23.08%, insomnio y diabetes mellitus tipo 2 de 14.74% e insomnio e hipertensión con 17.9%.4 Rebok y Daray, mostraron que aproximadamente el 50% de los adultos mayores tienen quejas acerca de perturbaciones significativas en el sueño, ya que estos patrones se producen entre la edad adulta temprana (19 años), durando hasta los 60 años de edad.5 En pacientes con insomnio se ha evidenciado una prevalencia de 40.6%, además de una asociación en el 53% de individuos con polifarmacia, en el 42% de individuos con comorbilidades y en el 68.5% de individuos con depresión.6

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Merino et al., en 2013 identificaron que los trastornos del sueño son más frecuentes durante la adolescencia. Determinaron que el sueño afecta muchas facetas de la vigilia, lo cual es de suma importancia dado que facilita la habilidad de pensar, desarrollarnos, sentir e interactuar. Ellos evaluaron adolescentes de 15 a 18 años de Noruega, donde se les aplicaron los criterios diagnósticos del DSM-IV, sin embargo; la mitad tenían insomnio primario; el 27% cursaba con insomnio en relación a otra enfermedad psiquiátrica, 12% estaba relacionado con el abuso de sustancias y en un siete por ciento el insomnio se relacionaba con otra enfermedad médica.7,8 Uno de los posibles casos de adaptación que cursan los estudiantes es el cambio de sistema de educación, en el sentido de la carrera de medicina son las extenuantes horas para estudiar y en ocasiones las pocas para poder dormir; debido a las exigencias las cuales van aumentando conforme avanzan en los semestres. Gómez Ossa (2011) observó en 132 estudiantes de medicina en la Universidad Tecnológica de Pereira que el 48% tenían insomnio de conciliación leve, 14% insomnio de conciliación moderada y 2% insomnio de conciliación severa. Observó que en los semestres más avanzados los alumnos presentaban dificultades para conciliar el sueño, el 80.6% de los estudiantes tenían algún grado de dificultad para conciliar el sueño, lo anterior relacionado con el semestre cursado (p<0.05).9 Diversos estudios han relacionado la deficiencia para conciliar el sueño con diversos factores de riesgo. Entre 2010 y 2011 se llevó a cabo un estudio con 2,854 estudiantes, los cuales tenían mala calidad de sueño y esto se relaionó con el consumo de alcohol (p=0.02), refrescos carbonatados con altos niveles azúcar (p<0.001) y bebidas con cafeína (p<0.001).10 Mi et al., estudiaron a adolecentes koreanos durante el 2014 en los cuales encontraron una relación entre el consumo de cafeína con insomnio (p=0.015) y episodios de depresión (p=0.011).11 En la Universidad de Ciencias Médicas Mazandaran,

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Contribución Original. Insomnio y estrés

Irán, en una muestra de 358 universitarios de la carrera de Medicina, se observó que la población cursaba con 2.4 veces más riesgo de padecer insomnio en aquellos que consultaban mayor tiempo el uso de teléfonos celulares, en comparación con los que lo usaban menos (IC 95%: 1.4-4; p=0.002).12 Soares et al., (2011) realizaron un estudio en 870 estudiantes de medicina y odontología de la Universidad de Cimbra en Portugal, en quienes padecían insomnio, el 18.4% cursaba con dificultad para iniciar el sueño, 5.2% para mantener el sueño y aquellos alumnos con síntomas de insomnio desarrollaban conductas bulímicas (p=0.001) y constante preocupación en la dieta alimenticia (p=0.001).13 En la observación del comportamiento de insomnio en los estudiantes pertenecientes a las facultades de medicina, odontología y farmacia de la Universidad Saint-Joseph, analizados entre septiembre del 2013 a mayo de 2014, observaron que el 1.8% tenían insomnio muy severo y el 6.7% solo severo; en relación al mantenimiento del sueño el 0.9% tenían problemas muy severos y 5% solo severo.14 Actualmente el estrés es un tema común en investigaciones psicológicas, fisiológicas y laborales, debido a las condiciones ambientales, sociales, personales y económicas a las que nos enfrentamos cotidianamente, en las cuales se hace presentes diferentes eventos que pueden considerarse estresantes. Por ello es importante identificar adecuadamente la presencia del estrés en la población estudiantil, el cual puede estar ligado específicamente al desempeño durante el estudio. Por lo cual el objetivo de este estudio consistió en determinar la relación del insomnio con el estrés en alumnos de la licenciatura en medicina en la Universidad del Valle de México, campus Villahermosa en mayo del 2016.

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Materiales y métodos Diseño del estudio Se realizó un estudio observacional, transversal y prospectivo, en estudiantes de la licenciatura en medicina de la Universidad del Valle de México, campus Villahermosa para identificación de insomnio y estrés en mayo del 2016. Universo muestra y muestreo El universo fue de 127 estudiantes, de los cuales se obtuvo una muestra probabilística para población finita aplicando un nivel de confianza 90%, varianza=0.05, error estándar 95%, seleccionados mediante un muestreo probabilístico sistemático. Criterios de selección Criterios de inclusión: alumnos de segundo, cuarto y sexto semestre de la licenciatura en medicina, quienes aceptaron a contestar los tests y el cuestionario. Criterios de exclusión: alumnos quienes estén tratados con antidepresivos del sistema nervioso central. Plan de recolección de datos La recolección de datos se llevó a cabo mediante un cuestionario de 28 ítems correspondientes a las variables: insomnio, estrés, semestre, edad, etc; en donde se incluyeron cinco preguntas asociadas al entorno y demanda académica en relación con el insomnio y estrés con un alfa de cronbach de 0.66. Para la detección de insomnio se implementó la escala de Atenas de insomnio, la cual consta de ocho reactivos los cuales miden las dificultades que ocasionan un déficit en la conciliación del sueño; denotando como caso positivo aquel con seis o más puntos.15,16 Para los casos de estrés se empleó la escala de estrés percibido, considerando casos positivos aquellos con puntaje mayor de 20 puntos.17 Plan de análisis estadístico Se procesaron los datos por medio de los paquetes estadísticos como microsoft, excel® y SPSS versión 23®. Se empleó la prueba chi cuadrado de Pearson donde lo requiera. Se aceptó una asociación significativa de p≤0.05.

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Contribución Original. Insomnio y estrés

Consideraciones éticas El presente estudio consistió en relacionar el insomnio el estrés con en alumnos de la licenciatura en medicina, siguiendo los lineamientos de la Ley General de Salud en la última reforma publicada DOF 04-06-214 Titulo quinto: “Investigación para la Salud”.18

Resultados Se entrevistaron a 94 estudiantes de la licenciatura en medicina, de los cuales 35 eran hombres (37.23%) y 59 mujeres (62.77%). La edad más frecuente entre los estudiantes fue de 19 años (37.23%), seguido de 20 años (30.85%), 18 años (15.96%), 21 años (7.45%), 24, 25, 45 y 51 años (1.06%); con edad en promedio de 20.15±4.32 años (Figura 1). Se encuestaron a 39 alumnos de segundo semestre (42.86 %), 46 del cuarto (50.55 %) y nueve de sexto semestre (6.59 %) (Figura 2). Acorde a la Escala de Atenas se situaron 20 casos con insomnio (21%) de los estudiantes de la carrera de medicina, mientras que el 79% no presentaba puntuación positiva. En cuanto a la escala de estrés percibido, el 34.04% si presenta casos positivos y el otro 65.96% no. En relación al género con el insomnio, 16 casos del género femenino cursaban con insomnio acorde al resultado de la escala de Atenas y cuatro al género masculino; al contraste del análisis por género no se encontró asociación significativa (p=0.072). En relación al género con el estrés, 24 mujeres casos tenían estrés y en el género masculino ocho casos resultaron positivo, sin evidencia estadística de relación significativa del género con el estrés (p= 0.078) (Tabla 1). En relación al semestre con el insomnio, 11 alumnos de segundo semestre tenían insomnio, seis en el cuarto y tres en el sexto semestre, sin encontrarse asociación significativa de insomnio en relación con el grado semestral (p=0.153). De acuerdo al semestre con el estrés, del segundo semestre 16 casos cursaban con estrés percibido, en el cuarto semestre 15 casos presentaron el padecimiento,

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en el sexto semestre un caso resulto positivo; sin evidencia de relación significativa de estrés asociado al grado semestral (p=0.223) (Tabla 2). La edad asociada al estrés, se encontraron seis eventos de estrés en alumnos de 18 años, 15 estudiantes con 19 años, ocho con edad de 20 años, dos alumnos de 21 años y un caso con 22 años; sin encontrarse relación significativa en cuanto el estrés asociado a la edad en la población estudiada (p=0.83) (Tabla 3). Acorde a las exigencias académicas relacionadas con el estrés, en relación a la percepción de la comunidad estudiantil 24 alumnos citaron que estaban totalmente de acuerdo que la demanda escolar les ocasionaba estrés, seis estudiantes estaban de acuerdo con lo citado, dos aludieron estar ni de acuerdo ni desacuerdo; solo evidenciando relación de la percepción del estrés ocasionado por los requerimientos educativos (p=0.042) (Tabla 4). En relación al estrés asociado con el insomnio, 10 casos resultaron positivos a estrés acorde con el test con insomnio de la escala de Atenas y 10 no lo presentaron, se encontraron 22 casos relacionados del estrés con solución negativa de insomnio; y 52 alumnos que no cursaban estrés ni insomnio. Sin evidencia asociativa de relación de estrés con el insomnio en los estudiantes de la licenciatura en medicina (p= 0.09) (Tabla 5). Acorde a la pregunta sobre cuál era la razón más significativa por la que sufre estrés el estudiantes de medicina, la Universidad (86.17%), seguido de impacto familiar (7.45%), trabajo (5.32%) y amigos (1.06%). En relación a la pregunta sobre a exigencias académicas relacionada al estrés, el 53.19% de la comunidad aludió estar totalmente de acuerdo, 29.79% de acuerdo, 13.83% ni de acuerdo ni desacuerdo, 2.13% desacuerdo y 1.06% totalmente desacuerdo. Acorde al poco tiempo de estudio relacionado con el estrés, el 47.87 % respondió estar totalmente de acuerdo, 41.49 % de

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Contribución Original. Insomnio y estrés

acuerdo 5.32 % ni de acuerdo ni desacuerdo, 4.26 %desacuerdo y en menor proporción corresponde a totalmente desacuerdo (1.06%).

Edades de los Estudiantes

Grado semestral de los Estudiantes

Número de Alumnos

*56 *62

Años

40 35 30 25

88* *94 63

58 87

35 30 25 20 15

5 0

Figura 1. Edad en estudiantes en medicina.

Segundo

Cuarto

Sexto

Figura 2. Semestre de los estudiantes.

Genero

Con insomnio

Sin insomnio

Con estrés

Sin estrés

Femenino

0.072

0.078

Masculino

*chi cuadra de Pearson. (n=94)

Tabla 1. Género relacionado con el insomnio en los estudiantes de medicina.

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Contribución Original. Insomnio y estrés

Semestre

Con insomnio

Sin insomnio

Con estrés

Sin estrés

Segundo

0.153

0.223

Cuarto

Sexto

*chi cuadra de Pearson.

Tabla 2. Semestre relacionado con el insomnio en los estudiantes de medicina.

Con estrés

Sin estrés

0.83

Edad

Requerimiento educativo

Con estrés Sin estrés

De acuerdo

Ni de acuerdo ni desacuerdo

Desacuerdo

Totalmente desacuerdo

Total

p* 0.042

*chi cuadra de Pearson.

Tabla 4. Exigencia académicas relacionado con el estrés en los estudiantes de medicina.

*chi cuadra de Pearson.

Tabla 3. Edad relacionada con el estrés en los estudiantes de medicina.

Con estrés

Sin estrés

Con Insomnio

0.09

Sin Insomnio

*chi cuadra de Pearson.

Tabla 5. Estrés relacionado al insomnio en los estudiantes de medicina.

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Discusión Las tasas de prevalencia del insomnio y estrés varían entre los estudios, debido a los procedimientos de evaluación, características de la muestra y el tipo de puntaje de los intervalos del cuestionario. En este estudio se obtuvo una prevalencia de 16 casos del género femenino que prevalecieron con insomnio; Delgado et al., (2016) mencionan que 76 mujeres estudiantes de 30 a 64 años de la Unidad de Medicina Familiar 171 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Jalisco prevalecían con insomnio; encontrando una similitud en relación al género. En la Universidad El Rey Abdulaziz (KAU), en la facultad de medicina se midió la cantidad de sueño, calidad y síntomas de insomnio en estudiantes con edades en rango de 20-29 años, promedio de 22 ± 1.3 años, en una muestra de 305 alumnos en donde el 65% presentaban altos niveles de estrés; de los cuales el 60% realizaba siestas durante el día dado al padecimiento de insomnio, los estudiantes que refirieron dormir durante el día mostraron en promedio ocupar 5.8 ±2.5 horas más tiempo en comparación con aquellos que dormían de noche (p=0.031).19 En relación con los grados de semestre relacionado con el insomnio estudiados, se evidenció que en los estudiantes de segundo semestre se encontraban 11 casos con insomnio; esto puede atribuirse a una etapa de adaptación al cambio de estilo de enseñanza del bachiller a la universidad en donde las demandas académicas son en mayor proporción; conforme un estudiante se acopla al nuevo sistema, los casos van disminuyendo observando a los alumnos de cuarto y sexto semestre con menos casos; sin embargo esta percepción no mostró diferencia significativa. A medida que cambiamos un sistema educativo, la conciliación de sueño se vuelve más difícil de coordinar, ocasionando dificultad para volver a dormir después de despertarse por la noche y dificultad para concentrarse durante el día.20 El estrés en los estudiantes de Medicina fue de 34.04% en la muestra en Tabasco, Gascón et al.,

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(2015) en un estudio realizado en la Facultad de Ciencias Médicas No. 2 de Santiago de Cuba en 465 estudiantes durante el 2014, el 29% presentaba altos niveles de estrés; aunque al comparar las dimensiones de poblaciones existe una gran diferencia, la proporción obtenida de cada muestra es relativamente similar; en donde se puede citar que la licenciatura en medicina es una de las profesiones más demandantes en cuanto tiempo y dedicación de estudio.21 En relación al género con el estrés se observó en 24 mujeres quienes presentaban el padecimiento, pero sin asociación en relación al grupo de hombres; es notable que al adaptarse a un nuevo modelo educativo la edad influye directamente sobre el manejo de este y el estilo de afrontamiento para solución de los planteamientos que solicita una nivel de estudio superior; en donde los alumnos que inician una carrera universitaria en su mayoría son adolescentes, pudiendo esto estar asociado al escaso manejo adecuado de las situaciones que exigen una Universidad, lo cual puede conllevar que esta población sufra estrés; se obtuvieron seis casos de alumnos de 18 años con estrés, 15 casos vinculados con la variable en los estudiantes que cursaban con 19 años, sin embargo estas edades no tuvieron relación significativa. Por su parte Brand et al., (2015) mencionan que puede surgir relación del estrés con el perfeccionismo, en 346 estudiantes de las facultades de medicina y psicología en la Universidad de Basilea (Suiza), con edades en promedio de 23.87±1.93 años de edad; obseravaron el trastorno del sueño con mayor percepción de estrés, falta de afrontamiento, la regulación bajo la emoción y baja dureza mental, encontrando similitud en edades jóvenes, las cuales pueden presentar estrés al estar en un nuevo entorno académico.22 La asociación del semestre cursado con el estrés percibido, se hizo evidente el cual se encuentra más prevalente al inicio de la carrera, donde estos índices van disminuyendo conforme se avanza a grados superiores, pudiendo conducir a una adaptabilidad del sistema educativo que conlleva; se evidenciaron 16 casos de estrés quienes cursaban el segundo semestre de la Licenciatura en Medicina, 15 episodios en cuarto semestre y

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solo un evento en sexto semestre; sin embargo la relación del grado semestral con el estrés no mostró asociación significativa. En la universidad de ciencias Médicas en Irán en una muestra de 400 alumnos dentro de los cuales se encontraban estudiantes de pregrado en Medicina, médicos internos de pregrado y médicos residentes evaluados mediante un instrumento de recolección de datos en un cuestionario con 34 reactivos basado en los criterios del DSM-IV, aplicado durante el 2007 y 2008; en donde 6.7% estudiantes de pregrado padecían insomnio, los médicos internos siete por ciento, los médicos residentes 7.4%, sin encontrarse relación significativa.23 En comparación con nuestros resultados encontrados en la escala de Atenas el 21.28% de los estudiantes predominaba el insomnio. Se encontraron 10 casos con estrés relacionado con el insomnio en la Universidad del Valle de México, Campus Villahermosa; en donde los estudiantes aludieron que puede ser resultado de la carga de tareas; esta muestra encontrada aludía mayormente que la influencia del padecimiento era atribuido a su estancia universitaria. El insomnio además de presentar un bajo rendimiento cognitivo durante el día dado a la falta de descanso del sistema nervioso central, puede desencadenar otros trastornos; como desordenes psiquiátricos en estudiantes.24,25 Se ha encontrado que una duración de sueño más corta entre semana puede predisponer a depresión.26

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Conclusiones Existe una relación entre el estrés y el insomnio en los estudiantes de medicina de la Universidad del Valle de Mexico encontrada entres los 18 y 20 años, relacionado a la falta de adaptabilidad a un nuevo sistema educativo superior. Resulta de gran relevancia indagar los posibles futuros caso que no logren resolverse, dado a que este efecto impacta en el rendimiento académico del estudiante en donde el nivel cognitivo cesa considerablemente teniendo como resultado un bajo desempeño académico.

Agradecimientos A los estudiantes, docentes y coordinador de la licenciatura en medicina de la Universidad del Valle de México, Campus Villahermosa.

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Contribución Original. Insomnio y estrés

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ContribuciĂłn Original. Insomnio y estrĂŠs

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Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

Contribución Original José Miguel Sánchez-Nieto, Miguel Ángel Villa Rodríguez, Víctor Manuel Mendoza-Núñez

Unidad de Investigación en Gerontología. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México

Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey en una población de adultos mayores de México Performance of Rey auditory verbal learning test in an elderly population of Mexico

Resumen Introducción:

El test de aprendizaje auditivo verbal de Rey (RAVLT, por sus siglas en inglés) es un instrumento utilizado en la práctica clínica neuropsicológica, útil para conocer el rendimiento en memoria de los adultos mayores, sin embargo en México no se cuenta con datos estandarizados, por ello el objetivo del presente trabajo es reportar el rendimiento en el RAVLT de un grupo de adultos mayores del Estado de Hidalgo, México.

Métodos: Se empleó un diseño transversal descriptivo. Se excluyó

a las personas que presentaron un rendimiento menor a 22 en el Miniexamen del Estado Mental de Folstein.

Resultados: La muestra final consistió en 145 adultos mayores,

109 mujeres y 36 hombres, con un rango de edad entre 60 y 75 años, la cual está dividida en 4 grupos por edad (de 60 a 69 y 70 a 75 años) y escolaridad (0 a 6 y de 7 a 14 años). Se encontró que el grupo de menor puntuación fue el que tiene mayor edad y una menor escolaridad, en los otros tres grupos no se encontró diferencia significativa. Se describen los percentiles para cada uno de estos grupos.

Conclusiones: En este estudio se informa sobre el rendimiento de

la prueba RAVLT en una población mexicana y se proponen datos que podrían usarse como normativos, toda vez que éstos sean validados en nuevos estudios.

Palabras clave RAVLT, memoria verbal, envejecimiento cognitivo, Memoria

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Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

Abstract Introduction:

The test of Rey auditory verbal learning (RAVLT) is an instrument used in clinical neuropsychological practice, useful for memory performance in older adults, but in Mexico there is no standardized data, and therefore, the aim of this paper is to report the performance on RAVLT of a group of seniors from the State of Hidalgo, Mexico.

Methods:

A descriptive cross-sectional design was performed. People who showed a yield <22 in the Mini Mental State Examination were excluded.

Results: The final sample consisted of 145 older adults: 109 women

and 36 men, with an age range between 60 and 75 years, who were divided into 4 groups by age (60-69 and 70-75 years) and education (0-6 and 7-14 years). We found that the group with the lowest score was composed by the older individuals and with less schooling. In the other three groups no significant differences were found. Percentiles distributions for each of these groups are herein described.

Keywords RAVLT, verbal memory, cognitive aging, standardization

Correspondencia: José Miguel Sánchez-Nieto Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México Batalla 5 de mayo S/N, esq. Fuerte de Loreto, E. de Oriente, Iztapalapa, D.F., México. CP09230 Correo electrónico: cheverego@hotmail.com

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Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

Introdución

Materiales y métodos

Una de las quejas más frecuentes del adulto mayor se debe por problemas en la memoria1. Las dificultades se pueden presentar por una disminución en otros procesos como la velocidad de procesamiento, memoria operativa o inhibición2, pero cuando el olvido se presenta de forma acelerada es posible que sea el inicio de una demencia tipo Alzheimer3.

Se realizó un estudio transversal descriptivo. Se contó con una muestra de 207 adultos mayores con una edad entre 60 y 75 años 37 hombres y 170 mujeres. Se eligieron por conveniencia en diferentes estancias de adultos mayores (casas de día) del Estado de Hidalgo, México. Se dividieron en cuatro grupos según su edad (60-69 y 70-75) y la escolaridad (0-6 y 7-13). Todos fueron voluntarios. Se excluyeron a las personas con un puntaje menor o igual a 22 Mini-Examen en el Estado Mental19 (MMSE) o que presentará enfermedades psiquiátricas o neurológicas.

El Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey4 (Rey Auditory-Verbal Learning Test, RAVLT) es un instrumento fácil y rápido de administrar, usado ampliamente en la práctica neuropsicológica. Con él se puede evaluar la memoria a corto plazo y largo plazo, el aprendizaje verbal, la interferencia proactiva y retroactiva, reconocimiento y memoria diferida, también se puede obtener una curva de aprendizaje5,6. El RAVLT es útil para conocer el declive en la memoria durante el envejecimiento normal. Siendo útil también para conocer cuando las personas presentan riesgo de tener deterioro cognitivo leve o demencia tipo Alzheimer7. Para poder identificar estos cambios es necesario el tener puntuaciones que permiten conocer cuál es el rendimiento normal en una población8-10. Se cuenta con datos normativos para varios países y en diferentes poblaciones en donde se ha visto que la edad y la escolaridad son dos de las variables que más afectan el rendimiento en el RAVLT11-18. Sin embargo la variabilidad que se encuentra entre los diferentes países, así como las diferencias en la educación hace necesario contar con datos normativos para población mexicana. Es por ello que el objetivo del presente trabajo es reportar el rendimiento en el RAVLT de un grupo de adultos mayores del estado de Hidalgo y analizar sus diferencias según edad y escolaridad.

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Materiales. Se aplicó el MMSE, el cual es un instrumento de tamizaje que evalúa el rendimiento cognitivo general y el RAVLT el cual consta de 2 listas de 15 palabras (Lista A y lista B) y una de 45 palabras (Lista de reconocimiento) la cual consta de las palabras de las otras dos listas y 15 diferentes. Procedimiento: Se acudió al lugar en donde se reúnen los adultos mayores por la mañana. Se les explicó la investigación. Posteriormente los que desearon participar firmaron un consentimiento informado. Se les aplicó un cuestionario para recabar datos generales, el MMSE y el RALVT, este último se aplicó de la siguiente manera: Se leyó la “Lista A” a los sujetos 5 veces. En cada repetición se colocaban las palabras que recordaba el sujeto. Posteriormente se les dice la Lista B, en la cual también mencionaban las palabras que pudieran recordar. A continuación se les solicitó que mencionaran las palabras que puedan recordar de la primera lista (ensayo 6), sin que el evaluador la repitiera. Pasados 20 minutos se les pregunta cuales son las palabras que pueden recordar de la primera lista. Por último se les leyó la última lista, pidiéndoles que reconocieran cuales eran las palabras que aparecieron en la primera lista. La aplicación se realizó de manera individual.

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Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

Análisis estadístico: Se realizó un análisis descriptivo para cada variable del instrumento, se calculó la media y la desviación estándar, se realizó un análisis de varianza entre los grupos, así como una correlación de Pearson de la edad y la educación con las variables del RAVLT.

Resultados De la muestra se excluyeron 62 personas por presentar puntajes ≤ a 22 en el MMSE. La muestra final quedó conformada por 109 mujeres (75%) y 36 hombres (25%) como indica la Tabla 1. Posteriormente se analizaron los efectos de la edad y la escolaridad en el desempeño de la prueba. Se encontraron correlaciones positivas de manera significativa (P<0.05) en el ensayo 5 (r=0.34), ensayo 7 (r=0.24) y total de palabras aprendidas (r= 0.3) con la escolaridad. Se mostró una correlación negativa en el rendimiento del RAVLT conforme avanza la edad, pero esto no fue de manera significativa (Tabla 2). En la comparación entre los grupos se encontró que el grupo con mayor edad y menor escolaridad tiene un rendimiento menor que los demás grupos,

pero sólo de manera significativa (p<0.05) con el ensayo 1 y total. En el ensayo 5, 6 y reconocimiento presento una diferencia de forma significativa (p<0.05) con los grupos de menor edad, pero no con el grupo de su edad. En cuanto al ensayo 7 únicamente presenta una diferencia significativa (p<0.05) con el grupo de menor edad y mayor escolaridad. En cuanto a los demás grupos no presentan una diferencia significativa (p>0.05) (Tabla 3). Por último se establecieron los percentiles 5, 25, 50, 75 y 95 de los adultos mayores divididos por edad y escolaridad (tabla 4).

EDAD Escolaridad ≤ 6 años

Hombre Mujer

De 60 a 69 años 19 66

De 70 a 75 años 19 6

Hombre Mujer

7 16

4 8

> 6 años

Tabla 1. Descripción de la muestra

Variables r edad r años de educación I -0.08 0.18 V -0.1 0.34* VI -0.07 0.14 VII -0.01 0.24* T -0.08 0.3* R -0.51 -0.006 * p <0.05 Nota: I= Ensayo1 del RAVLT; V= Ensayo 5 del RAVLT; VI=Ensayo 6 del RAVLT; VII=Ensayo7 del RAVLT; T=suma de las palabras aprendidas del ensayo 1 al 5 del RAVLT; R= Reconocimiento de palabras del RAVLT.

Tabla 2. Efectos de los años de educación formal y edad en las variables del RAVLT.

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Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

variables I V VI VII T R

De 60-69 años de edad Esc. de 0-6 Esc. de 7-13 n (85) n(23) 4.5±1.6 5±1.1 9.3± 2.7 10.6±2 7.7±3.1 9.1±2.5 7.7±3.1 9.4±2.2 35.2±9.6 40.1±6.7 13.2±2 13.8±2.2

De 70 a 75 años de edad Esc. 0-6 Esc. de 7-13 n (25) n(12) 3.2±1.7* 5±1.7 7.2±2.5** 9.2±2.3 5.7±2.4** 7.7±2.9 6.3±2.4*** 7.3±3 27.7±8.2* 37.1±9.4 11.2±3.6** 13.3±2

*p<0.5 Con los tres grupos; **p<0.5 Con los grupos de 60-69 de edad; *** p< 0.5 con el grupo de 60-69 años de edad con una escolaridad >6 años. Nota: I= Ensayo1 del RAVLT; V= Ensayo 5 del RAVLT; VI=Ensayo 6 del RAVLT; VII=Ensayo7 del RAVLT; T=suma de las palabras aprendidas del ensayo 1 al 5 del RAVLT; R= Reconocimiento de palabras del RAVLT.

Tabla 3. Medias y desviaciones estándar de las puntuaciones de las diferentes variables obtenidas por los adultos mayores.

Edad 60-69 años

Escolaridad 0-6 años

60-69 años

6-13 años

70-75 años

0-6 años

70-75 años

6-13 años

P 5 25 50 75 95 5 25 50 75 95 5 25 50 75 95 5 25 50 75 95

I 2 3 5 6 7 3 4 5 6 7 0.3 2 3 4 7 3 3 4 6 8

V 5 7.5 9 11 14 6.5 10 10 12 14 4 5 6 9 12 6 8 8.5 10 14

VI 3 5 8 10 13 4 8 9 11 13 1 4 6 7 10 3 6 7.5 9 15

VII 3 6 7 10 14 5 8 10 11 13 2 5 6 8 12 2 6 7.5 9 14

T 18 29.5 35 40 51 27 35 41 48 51 16 21.5 26 33 46 21 30 36 44 57

R 9 12 14 15 15 7 13 15 15 15 3 10 12 14 15 9 12 14 15 15

Nota: I= Ensayo1 del RAVLT; V= Ensayo 5 del RAVLT; VI=Ensayo 6 del RAVLT; VII=Ensayo7 del RAVLT; T=suma de las palabras aprendidas del ensayo 1 al 5 del RAVLT; R= Reconocimiento de palabras del RAVLT.

Tabla 4. Puntajes correspondientes a los percentiles de las variables del RAVLT en los adultos mayores

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 37-44

Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

Discusión El objetivo del presente trabajo fue reportar el rendimiento en el RAVLT de un grupo de adultos mayores del Estado de Hidalgo y analizar sus diferencias según la edad y la escolaridad. El presente estudio describe que una proporción de la varianza en el RAVLT se debe a variables como la edad y la escolaridad. Son varios los estudios que encuentran declive en el rendimiento del RAVLT en relación con la edad1316,20,21 . En nuestro estudio se observó el mismo fenómeno. El no obtenerlo de forma significativo se pudo deber a que intervalo de las edades de los participantes es corto, siendo de 60 a 75 años. Se ha observado en estudios que aunque el declive comienza desde temprana edad, en algunos procesos alrededor de los 30 años, las diferencias significativas se dan después de los 60 años y posteriormente se encuentran diferencias con quien tiene más de 75 años22. En diferentes investigaciones se ha encontrado que la educación es una variable que puede cambiar el rendimiento cognitivo, en general mientras mayor escolaridad presente la persona se espera un mejor rendimiento lo cual se encuentra en diferentes investigaciones20,21. La escolaridad se ha considerado como una medida de reserva cognitiva, concepto mediante el cual se propone explicar que las personas tengan un rendimiento cognitivo adecuado, aún con alguna enfermedad neurológica, al menos por un mayor tiempo23. Aunque por sí misma no es razón suficiente para ello. Ya que pueden tener acceso a mejores servicios, con lo cual su estado de salud puede ser mejor; o bien también razones genéticas les permiten tener ese rendimiento. En general son características que influyen en el rendimiento de la memoria en particular en donde el rendimiento de los adultos mayores presenta una gran variación24. Una característica importante a resaltar son las diferencias que se presentó en el primer ensayo en el grupo con más edad y menor escolaridad con Revista Mexicana de Neurociencia

respecto a todos los demás grupos. Particularmente porque este ensayo se relaciona con la atención. Craik y Bailystok25 proponen que para explicar el declive cognitivo presente en el envejecimiento normal, pueden ser mecanismos más básicos que la memoria operativa o la velocidad de procesamiento, este proceso puede ser la atención, por lo cual una disminución de la atención puede ocasionar una disminución en el rendimiento cognitivo general. En posible que el menor rendimiento en la memoria de los adultos se deba a un menor rendimiento en la atención y esto refleje el bajo rendimiento en los demás items de memoria y no tanto la capacidad de almacenamiento. En nuestros resultados sólo se presentó una diferencia significativa entre el grupo de mayor edad y menor escolaridad con el de menor edad y mayor escolaridad. Al ser de esta forma es más probable que el buen rendimiento en los primeros items ocasionado por un mejor rendimiento en atención como el mantenimiento cognitivo del grupo más joven sea el que de la diferencia en el rendimiento del ensayo 7, ítem relacionado con el olvido por decaimiento de la información. Particularmente un bajo rendimiento en recuerdo diferido (en nuestra investigación ensayo 7) es el que permite diferenciar cuando se presenta un problema en el almacenamiento, siendo sensible para detectar deterioro cognitivo leve o demencia tipo Alzheimer3. Las diferencias encontradas en la presente investigación aún las significativas, se tienen que considerar como características de los individuos y factores que influyen, ya que no necesariamente la diferencia estadística es una diferencia clínica. Las tablas que aquí se presentan permiten precisar las puntuaciones de los grupos en cuestión en la evaluación neuropsicológica del aprendizaje y la memoria de un grupo de adultos mayores. Futuros estudios buscaran aumentar el tamaño de la muestra, particularmente para el grupo de más edad y mayor escolaridad, el cual se encuentra paco representado, también comentar las diferencias entre género y encontrar puntos de corte específicos de éste instrumento para diferentes patologías. Julio-Agosto, 2016; 17(4): 37-44

Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 37-44

Contribución Original. Rendimiento en el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

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Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Revista Mexicana de Neurociencia

Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

Julio-Agosto, 2016; 17(4): 37-44

Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

Contribución Original Braulio Alfonso Ríos Flores1, Saúl Garza Morales, Efraín Olivas Peña 1

Instituto Nacional de Perinatología, México D.F.

Levetiracetam en Crisis Convulsivas Neonatales: Dos años de experiencia en el Instituto Nacional de Perinatología Levetiracetam in neonatal seizures: Two years of experience in tha National Institute of Perinatology

Resumen Introducción: El diagnóstico y tratamiento de las crisis neonatales

continúa siendo un reto para los médicos hoy en día. El estándar de oro para el diagnóstico es el video-electroencefalograma. En la actualidad sabemos la mediana eficiencia y efectos los deletéreos de algunos anticonvulsivantes en los cerebros inmaduros en la etapa neonatal. Recientemente se está utilizando levetiracetam en crisis de los recién nacidos.

Objetivo:

Reportar experiencia con levetiracetam en crisis convulsivas neonatales.

Métodos:

Este es un estudio observacional, retrospectivo y transversal. Se revisaron expedientes de 12 neonatos tratados con levetiracetam.

Resultados:

El tratamiento establecido en nuestros pacientes se apegó a los lineamientos establecidos en el Manual de Neonatología del Instituto Nacional de Perinatología (2015), siendo la fenitoìna la primera línea de tratamiento, seguida de midazolam, lidocaína, fenobarbital y se estableció al levetiracetam como segunda o tercera línea en todos los casos. La dosis de impregnación intravenosa fue de 20 mg/kg /dosis en infusión durante 60 minutos con un mantenimiento máximo de 60 mgs/kg/día. La respuesta observada fue satisfactoria en 75 % de los pacientes.

Conclusión: El levetiracetam se usa desde hace unos años en la

etapa neonatal a pesar de no estar aún aprobado en este grupo etario. Este ofrece un mecanismo de acción diferente a los establecidos, con ventajas farmacocinéticas. Este estudio observacional provee

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 45-53

Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

una prueba de concepto en este grupo etario. Es nuestra intención llevar a continuación un estudio experimental controlado de este fármaco en crisis neonatales.

Palabras clave convulsiones; neonatales; levetiracetam

Abstract Introduction:

Diagnosis and treatment of neonatal seizures is a challenge for physicians. The gold standard for diagnosis is videoelectroencephalogram. We know the low efficency and the possible hazardous effects of the antiepileptic drugs in inmature brains. Recently we have use levetiracetam in neonates.

Objective:

To report our experience with levetiracetam in neonatal seizures.

Methods: This is an observational, retrospective,

second and third line in all cases. The intravenous loading dose was 20 mg/kg, given in slow infusion during 60 minutes. We had satisfactory response with suppression of seizures in 75% of cases.

Conclusions:

Levetiracetam is being used recently in neonates, offering a novel mechanism of action, with certain pharmacokinetics advantages. This observational study provides a proof of concept for this age group. We have intended to continue with and experimental trial of this antiepileptic in neonates.

cross-sectional study. We analize the files of twelve neonates treated with levetiracetam.

Results: The treatment used in our patients was

according to the Perinatology National Institute Manual of Procedures in Neonatology. Phenytoin was the first line treatment, followed by midazolam, lidocaine, phenobarbital and levetiracetam in

Keywords seizures, neonatal, levetiracetam

Correspondencia: Braulio Alfonso Ríos Flores Médico Adscrito Neurociencias, Instituto Nacional de Perinatología Montes Urales 800, Lomas de Virreyes, C.P. 11000, México D.F. Teléfono 55 20 99 00 extensión 288, 348. Correo electrónico: dr_braulio@hotmail.com

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Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

Introducción Una crisis epiléptica es el signo más frecuente de disfunción neurológica en el recién nacido pudiendo ser el único signo de afectación del sistema nervioso, por lo que resulta imperioso reconocerlas para establecer un tratamiento adecuado.1-3 El personal que se encuentran al cuidado de recién nacidos con sospecha de crisis epilépticas se enfrenta a un dilema diagnóstico y terapéutico, debido a la poca uniformidad en los criterios para el reconocimiento y manejo de las mismas incidiendo en el pronóstico de los pacientes.4 En la actualidad no existe un fármaco que sea ideal para el manejo de las crisis neonatales. La incidencia general de las crisis es de 2 - 3.5 por cada 1000 recién nacidos (RN) vivos, con rangos tan amplios como de 1 a 5.1 por cada 1000 RN.5 En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes la prevalencia reportada es de 0.89 por cada 1000.6 La etapa neonatal es de alto riesgo para presentar crisis, debido a la falta de maduración cerebral, siendo los principales factores predisponentes: a) el trauma al nacimiento, b) la hipoxia-isquemia, c) la inmunosupresión relativa del neonato, d) factores yatrógenos y e) desarrollo desfasado entre sistemas inhibitorios y excitatorios.7,8 Crisis epilépticas se han asociado a lesión cerebral y pérdida neuronal en los niños además de reconocerse el efecto deletéreo de crisis recurrentes en los cerebros inmaduros, incluso provocando daños a menudo irreversibles.9 El estándar de oro para el diagnóstico de crisis neonatales es el video-electroencefalograma ya que no todos los eventos considerados crisis clínicas tienen correlato electroencefalográfico y muchos fenómenos eléctricos no tienen traducción clínica. Kellaway encontró que los pacientes con crisis clónicas uni o multifocales, tónicas focales,

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algunas mioclónicas y algunas sutiles tienen correlato clínico-electrográfico, pero la mayoría de las crisis sutiles y las tónicas generalizadas no son eventos paroxísticos corticales y pudiera tratarse de eventos subcorticales no epilépticos. El manejo farmacológico debe instituirse en todo paciente que presente más de una crisis ocasional o presente fenómenos clínicos recurrentes aún sin la posibilidad de corroborar con electroencefalograma.1 A la fecha no existen estudios suficientes sobre el empleo de anticonvulsivantes en neonatos, con un nivel de evidencia suficiente que favorezca a alguno de ellos. También hoy es conocido el efecto deletéreo de algunos de estos fármacos sobre las neuronas en desarrollo y afectación cognitiva a corto y largo plazo. Los antiepilépticos potencialmente deprimen el sistema nervioso central. Recientemente se ha utilizado levetiracetam en crisis neonatales refractarias con buena respuesta y pocos efectos adversos reportados, siendo muchos los autores y centros hospitalarios donde hoy se utiliza a pesar de no estar aún aprobado en recién nacidos.10,11 El objetivo de este estudio es el de reportar nuestra experiencia con levetiracetam como antiepiléptico de segunda o tercera línea en recién nacidos con crisis convulsivas que no respondieron a los fármacos convencionales. Ya que en la actualidad no existe un fármaco eficiente y seguro para tratar las crisis epilépticas del RN.

Métodos Se revisaron expedientes de hospitalizaciones en RN por crisis epilépticas cuyo manejo incluyera a levetiracetam. Aquí presentamos el manejo antiepiléptico establecido en doce neonatos con crisis antes del mes de vida corregida. En todos se utilizó levetiracetam como manejo innovador a esta edad (Tabla 1).

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Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

Se realiza estadística descriptiva simple en esta cohorte de pacientes para resumir los resultados sobre la experiencia clínica.

Resultados En esta experiencia clínica observamos un mayor número de casos del sexo masculino (n=9), probablemente debido a que hay mayor morbilidad asociada a prematurez en varones, siendo estos los que más complicaciones neurológicas presentan en las unidades de cuidados intensivos neonatales .12 La edad de los pacientes osciló entre 26.3 semanas y 39 semanas, habiéndose presentado las crisis antes de cumplir 42 semanas corregidas y todos menores de un mes de vida corregida, entrando todos en la etapa definida como neonatal. La mayoría de nuestros pacientes fueron prematuros (n=9). Las crisis que observamos con más frecuencia fueron las tónicas focales (n=5), clónicas focales (n=4), sutiles o autonómicas (n=3), tónicas generalizadas (n=2) y mioclónicas (n=1), considerando que en algunos pacientes tuvieron más de un tipo de crisis. Las causas observadas con mayor frecuencia en nuestros pacientes fueron: hemorragias intracraneanas, encefalopatía hipóxico isquémica y malformaciones cerebrales. En todos nuestros pacientes se estableció el levetiracetam como segunda o tercera línea de tratamiento, dependiendo de la respuesta a la fenitoína. La dosis vía intravenosa de impregnación fue de 20 mg/kg en 60 minutos, monitorizando la tensión arterial y la temperatura corporal. El mantenimiento fue de 10 mg/kg/día hasta 60 mg/ kg/día. Las dosis se incrementaron cada 72 h según la respuesta clínica de los pacientes, llegando a dosis máxima en tres que no respondieron de manera adecuada. La vía de administración en la mayoría de los pacientes (n=10) fue intravenosa. La respuesta

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observada en nuestros pacientes fue satisfactoria con desaparición de las crisis en 9 de 12 casos (75%), con falla terapéutica en tres de nuestros niños, dos de ellos con etiologías malformativas como fueron la disgenesia de cuerpo calloso y un caso con hidranenecefalia. Solo observamos un caso de flebitis que pudiera atribuirse al uso de levetiracetam, que hizo necesario suspender el medicamento, no observamos alteraciones metabólicas, hemodinámicas, hematológicas o alteraciones de funcionamiento hepático en los otros once pacientes. El número de medicamentos adicionales al levetiracetam osciló de 0 a 8, con una media de 5.8 medicamentos adicionales por paciente, colocando a la mayoría como en polifarmacia, lo cual hace una ventaja que el fármaco tenga poca interacción con otros medicamentos.

Discusión La mayoría de nuestros pacientes fueron prematuros, correspondiente con la incidencia reportada en la mayoría de las unidades neonatales. La incidencia se modifica con la edad gestacional, lo cual ha venido cambiando en fechas recientes, siendo ahora más frecuente en prematuros quienes también tienen mayor sobrevida pero con más morbilidad neurológica. Es importante mencionar que algunos autores argumentan que el aumento en la incidencia de crisis en los pretérmino se debe en parte a la frecuencia de eventos no epilépticos en éste grupo que son confundidos con crisis. Mientras menos semanas de gestación tenga un recién nacido, mayor su estancia hospitalaria, más complicaciones sistémicas (pulmonares, infecciosas, intestinales) teniendo las hemorragias intracraneanas un papel importante en estos pequeños. Se describen clásicamente cuatro tipos de crisis epilépticas con manifestación clínica en los neonatos: sutiles o automatismos, clónicas (focales o multifocales), tónicas (focales o generalizadas) y

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mioclónicas (focales, multifocales o generalizadas). Las crisis que observamos con más frecuencia fueron las tónicas focales, clónicas focales, sutiles o autonómicas, tónicas generalizadas y mioclónicas, considerando que en algunos pacientes tuvieron más de un tipo de crisis. Lo anterior corresponde con los reportes de la literatura, donde las crisis tónicas son más comunes,13 seguidos por crisis sutiles y mioclónicas. El tipo de crisis no correlaciona con la causa ni con el pronóstico a mediano plazo.

sin reportarse efectos adversos.17 La respuesta observada en nuestros pacientes fue satisfactoria con desaparición de las crisis en 9 de 12 casos.

La mayoría de las crisis neonatales tienen una causa identificable (sintomáticas) con reportes de hasta 77% de los casos.14 Tradicionalmente las causas más comunes en neonatos han sido: encefalopatía hipóxico isquémica, hemorragia intracraneal, infecciones de sistema nervioso central, malformaciones cerebrales, causas metabólicas como hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, encefalopatía bilirrubínica, errores innatos del metabolismo, supresión de drogas maternas, crisis neonatales benignas y crisis neonatales familiares. El tratamiento establecido en nuestros pacientes se apegó a las normas y procedimientos del Manual de Neonatología del Instituto Nacional de Perinatología, en donde la primera línea establece a la fenitoína intravenosa, y segunda línea al midazolam, lidocaína, levetiracetam y en casos excepcionales ácido valproico.15 El tratamiento inicial de las crisis convulsivas debe iniciar con la estabilización de constantes vitales y después el uso de antiepiléptico de acción inmediata, evaluando el tratamiento de causas agudas como hipoglicemia o las infecciones. Tradicionalmente primero se administra fenobarbital, de no haber respuesta se continúa con fenitoína y después una benzodiacepina.16 En nuestro hospital, como en el resto del país no disponemos de fenobarbital intravenoso, por lo que nuestra primera línea de tratamiento es la fenitoína intravenosa a pesar de las respuestas terapéuticas insatisfactorias. En todos nuestros pacientes se estableció el levetiracetam como segunda o tercera línea de tratamiento, dependiendo de la respuesta a la fenitoína. El uso de levetiracetam se ha establecido en menores de tres meses de edad, con dosis de 30-60mg/kg en crisis refractarias, con buena respuesta clínica,

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Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

No.

Edad semanas

Pesoen grs

Diagnóstico Etiológico

Tipo de crisis

Primera Línea

990

HIV G II bilateral

Tónica focal

DFH

38.5

3780

Hidranencefalia

Tónica focal Mioclònicas

FENO

26.3

675

HIV derecha GI Estado epiléptico

Tónica focal

DFH

830

HIVG II bilateral

Sutiles

FENO

26.5

710

HIV grado III bilateral

Clónicas y tónicas focales

DFH

32.4

1780

EHI postparo

Clónicas focales y sutiles

DFH

1415

HIV Grado II izquierda. EHI postparo

Tónicas focales

DFH

3200

EHI, Estado epiléptico

Tónicas focales

DFH

1015

No determinado

Tónicas focales, Apneas

DFH

1200

EHI estado postparo

Clónicas focales

DFH

1950

Displasia de cuerpo calloso

Tónicas segmentarias

DFH

3585

No determinado

Clónica focal

DFH

Tabla 1. Resultados de diagnóstico y tratamiento

Primera línea Fármaco

No. de pacientes

Segunda línea

Tercera línea

Cuarta línea

Fenitoína

Fenobarbital vía oral

Midazolam

Levetiracetam

Ácido valpróico

Tabla 2. Tratamiento Farmacológico

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Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

Segunda Línea

Dosis LEV mg/kg/dia

Respuesta

Trazo EEG

Efectos adversos

LEV

Supresión crisis

Anormal paroxístico

DFH

Respuesta parcial < 50%

Anormal paroxístico

MIDAZO

Supresión de crisis

Anormal paroxístico

LEV

Supresión de crisis

Anormal Actividad basal

LEV

Supresión de crisis

Anormal, paroxístico

LEV

Supresión de crisis

Anormal paroxistico

LEV

Supresión de crisis

Anormal paroxístico

MIDAZO

Supresión de crisis

Anormal paroxísitico

FENO

Supresión de crisis

Anormal paroxístico

MIDAZO

Parcial

Anormal paroxístico

LEV

Parcial

Anormal paroxístico

LEV

Supresión de crisis

Anormal paroxístico

Cuadro 1. M= masculino, F= femenino, HIV = hemorragia intraventricular, EHI= encefalopatìa hipóxico isquèmica, DFH= fenitoìna, Feno= fenobarbital, LEV = levetiracetam, MIDAZO= midazolam

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Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

Conclusión Se ha reconocido que las crisis neonatales están asociadas con lesión cerebral y pérdida neuronal en las etapas tempranas de la vida, pudiendo afectar al cerebro en desarrollo. Se acepta que deben tratarse toda crisis clínica o eléctricas confirmadas por el video-electroencefalograma. Existe interés de encontrar un fármaco con mejor perfil terapéutico y seguro para el manejo de las crisis neonatales.19-22 El levetiracetam se utiliza desde hace tiempo en etapa neonatal,26,27 con buenas perspectivas terapéuticas. En nuestra experiencia el levetiracetam en neonatos parecería ser una herramienta útil, mostrando una eficacia del 75% sin efectos adversos importantes.24

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Contribución Original. Levetiracetam en crisis neonatales

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

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Contribución Original. Semiología y evolución de crisis febriles

Contribución Original 1

Ernesto Portuondo Barbarrosa

Semiología y evolución de las crisis febriles en el Hospital Pediátrico Universitario de Centro Habana

Servicio de neuropediatría. Hospital pediátrico universitario de Centro Habana, Habana, Cuba

Semiology and evolution of febrile crisis at the Hospital Pediatrico Universitario Centro Habana.

Resumen Objetivo: Describir la semiología, factores y criterios de riesgo de

recurrencia y desarrollo de epilepsia y la evolución clínica de un grupo de pacientes con crisis febriles.

Método: Se realizó estudio observacional, prospectivo y descriptivo de las características clínicas de las crisis febriles en el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2013. Se obtuvo de las historias clínicas y/o en consulta de neuropediatría: antecedentes personales y familiares relevantes, semiología de la crisis, factores y criterios de riesgo; que permitieron clasificarlas en simples y complejas; observando la evolución de los niños con crisis febriles recurrentes y complejas y uso de tratamiento preventivo.

Resultados:

De 313 pacientes (185 masculinos/ 128 femeninos), 68 (21.7%) tuvieron su primer crisis febril antes del primer año y 245 (78.3%) después. El 85.9% fue simple (17.5% recurrentes) y 14.1%, compleja (p=0.000). El antecedente familiar de crisis febril (31.6%) y la primer crisis antes del primer año (21.7%). Los criterios de riesgo a desarrollar epilepsia estuvieron por debajo de 16% y el antecedentes familiar de epilepsia en 15.6%. Diecinueve pacientes evolucionaron a síndromes epilépticos afines y 5 al síndrome Dravet. El tratamiento preventivo se utilizó en 45 pacientes (10 intermitente y 35 continuo) con diazepam oral y ácido valpróico o fenobarbital. En los pacientes con crisis febriles simples sin uso de tratamiento continuo, el 17.5 % tuvieron más de 3 crisis y ninguna después de los 6 años (p=0.000).

Palabras clave Crisis febril compleja, crisis febril simple, criterios, factores de riesgo

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Conclusiones:

Las crisis febriles tienen buen pronóstico a corto, mediano y largo plazo, son dependientes de la edad y predominan las simples. El tratamiento continuo puede ser útil en la prevención de la recurrencia y no en el desarrollo futuro de epilepsia.

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Contribución Original. Semiología y evolución de crisis febriles

Abstract Introduction:

Febrile seizures are the most common cause of acute symptomatic seizures in children.

Objective: To describe the semiology, recurrence rate, risk factors and evolution to epilepsy in a group of patients suffering from febrile crisis.

Method:

An observational, prospective, descriptive study was conducted on patients suffering from febrile crisis between January 2005 and December 2013. Data were collected from medical records of the neurology clinic as well as admission files. Personal and family history, type of epileptic crisis and risk factors were considered. Epileptic crisis were classified as simple or complex.

Results: A total of 313 patients (185 female / 128 male), 68 (21.7%)

had the first episode before the age of 12 months and 245 (78.3%) after this age. In all, 85.9% were considered as simple crisis (17.5% recurrent) and 14.1% complex. The family history of febrile crisis (31.6%) and the first episode before the age of one year (21.7%) were the most common risk factors associated with recurrence. The classical risk factors to develop epilepsy were identified in 16%, and the family history of epilepsy (15.6%) was the most common. In all, 19 patients evolved to epileptic syndromes and 5 were diagnosed with Dravet syndrome. Prophylactic treatment was used on 45 patients (10 transitory and 5 permanently) with oral diazepam, phenobarbital or valproic acid. A total of 17.5% of patients with simple febrile crisis had 3 more seizures and none after 6 years of age.

Conclusions:

Febrile crisis have a good prognosis at short or long term. This condition are age-dependent and are usually simple. Continuous treatment can be useful only to prevent recurrences but not epilepsy.

Keywords Complex febrile crisis, risk factors, simple febrile crisis

Correspondencia: Ernesto Portuondo Barbarrosa. Correo electrónico: ernestopb@infomed.sld.cu

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Introducción Las crisis febriles (CF) son uno de los motivos más frecuentes de consulta en neuropediatría y representan la mayoría de la causas de convulsiones sintomáticas agudas en la infancia. Ocurren entre el 2-5% de la población infantil de Norteamérica y Europa, del 9 -10% en Japón y 6-14% en Finlandia e islas Pacificas.1-3 Es el prototipo ideal de una crisis epiléptica, pero sin embargo no se considera como tal, por su factor provocador, la fiebre. La Liga internacional contra la epilepsia (ILAE) la considera como un síndrome especial separado de la epilepsia.4 Existen dos definiciones aceptadas de CF; una propuesta por The National Institute of Health (NIH) que la definió como “un evento en la infancia o niñez que ocurre usualmente entre los 3 meses a 5 años de edad, asociado a fiebre pero sin ninguna evidencia de infección intracraneal o causa definida para la convulsión”.5 La otra, propuesta por la ILAE, la define como “una crisis que ocurre en el niño desde el primer mes de edad, asociada a enfermedad febril no causada por una infección intracraneal, sin crisis neonatales o crisis epiléptica previa no provocada, y no reuniendo criterios para otro tipo de crisis aguda sintomática”.6 Ambas toman tres aspectos significativos en su definición: edad, convulsión y fiebre; y difieren en la edad de presentación y final, la ILAE no define una edad final. La primera es la más conocida por los pediatras y la segunda, más utilizada por epileptológos y neuropediatras. Las bases biológicas de las CF está aún sin resolver, se relacionan tres factores: la inmadurez cerebral, la fiebre e infección y una predisposición genética. Se imbrican tanto infecciones virales como bacterianas, aunque las infecciones virales son las más comunes. Es más frecuente entre los 6 meses y los 3 años de edad, con un pico de incidencia entre los 18 meses a 2 años; ocurre en menos del 15% después de los 4 años y es muy raro que se inicien después de los 6. Se da más en varones. La predisposición genética es importante, se postula que el tipo de herencia es poligénica y autosómica dominante con penetrancia incompleta en familias con CF recurrentes. Se han identificado en la actualidad 6 diferentes locus Revista Mexicana de Neurociencia

vinculados (FEB1, FEB2, FEB3, FEB4, FEB5 y FEB6).2-3,7 Las CF se dividen en dos categorías: CF simples y CF complejas, basadas en sus características clínicas. Las CF simples (CFS) son las más frecuentes entre 60-70%, son autolimitadas, benignas sin daño neurológico secundario o muerte relacionada. Solo alrededor del 2% de los niños con CFS pueden desarrollar epilepsia, este riesgo se incrementa de 4-12% en niños con CF complejas (CFC). En niños con epilepsia se han registrado que cerca del 15% presentaron CFS, sin mucha variación entre los diferentes síndromes epilépticos de etiología genética.1-3,8,9 En ocasiones es difícil diferenciar una CFS de CFC, así como una CF de otros eventos paroxísticos relacionados con la fiebre y una CF de una convulsión precipitada por fiebre en niños con : meningitis o encefalitis, paralasis cerebral infantil o enfermedades metabólicas y/o degenerativas con crisis precipitadas por infecciones intercurrentes.2 Se postulan factores de riesgo de recurrencia en las CF 2,3,8,9,11 y en la actualidad otros menos reconocidos y/o estudiados como: el tabaquismo materno y consumo de alcohol durante el embarazo, el bajo peso al nacer, la enfermedad por deficiencia de hierro (anemia ferropénica) y déficit de zinc. Este riesgo es de 62% o más cuando en un mismo niño/a existen tres o más factores.3,9,11 Se reconocen otros factores de riesgo, no solo por su implicación terapéutica sino también por su valor pronóstico en el desarrollo de epilepsia (criterios de riesgo mayores y menores), se incrementa si existe en un mismo paciente más de un factor.12 Diferentes avances en la biología molecular han permitido definir varios síndromes epilépticos o fenotipos clínicos relacionados con las CF, naciendo el concepto de epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus (EGCF +).2 No existen estudios nacionales recientes que ilustren sobre recurrencia, factores de riesgo asociados y evolución en niños con CF, nuestras interrogantes actuales necesitan de estudios que aporten información de nuestra población. Creemos que las características clínicas y la recurrencia de las CF en nuestros niño/as son similares a la descrita en la literatura internacional, por lo que nos propusimos Julio-Agosto, 2016; 17(4): 54-66

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como objetivo describir la semiología, factores y criterios de riesgo de recurrencia y desarrollo de epilepsia y la evolución clínica de un grupo de pacientes con crisis febriles.

Materiales y métodos Diseño, contexto y participantes Estudio descriptivo retrospectivo y prospectivo. Se designó como universo el total de pacientes que fueron hospitalizados con el motivo de ingreso de CF o atendidos en consulta externa de neuropediatría en el Hospital Pediátrico Universitario de Centro Habana (HPCH), total de 327 pacientes; desde el 01-01-2005 hasta el 31-12-2013, periodo de seguimiento de 8 años. Hospital de tercer nivel de pediatría, con un total 193 camas. Donde se realizan dos consultas semanales de neuropediatría y se atienden de 20 a 30 niño/as, de ellos el 1 al 2% son por CF. Se incluyeron a todos los pacientes con CF entre el primer mes y los 6 años de edad, asociado a fiebre (temperatura axilar ≥ 37.4°C o temperatura rectal ≥ 38°C) sin evidencia de infección en el sistema nervioso central u otras causas definidas y sin crisis neonatales previas que fueron admitidos en salas de hospitalización y/o atendidos en la consulta externa de neuropediatría. Se excluyeron a los niños con antecedentes previos de crisis afebriles, características clínicas de síndromes epilépticos inducidos por la fiebre y otros eventos paroxísticos relacionados (4 niños con síncopes febriles y 10 con temblores relacionados con la fiebre y cambios de coloración en la bacteriemia). La muestra la constituyeron 313 pacientes (185 niños y 128 niñas). Variables e intervenciones A partir de los datos obtenidos en las historias clínicas y/o recogidas en la consulta de neuropediatría se conformó una base de datos donde se registró: • Edad de la 1ra CF: ˂ 1año o ≥1 año • Sexo: masculino o femenino • Antecedentes patológicos personales (APP): de noxas pre, peri, posnatales, episodios infecciosos Revista Mexicana de Neurociencia

frecuentes y anemia ferropénica. • Antecedentes familiares (APF): de crisis febriles y epilepsia, madres que fumaron y/o ingirieron bebidas alcohólicas durante el embarazo. • Temperatura durante el episodio febril: aparente ˂38°C o ≥38°C. • Semiología de la CF: focal o generalizada (tónica, tónica-clónica o atónica) y/o parálisis Todd. • Duración de la CF: menor o mayor de 15 minutos, estatus febril (EF). • Recurrencia de la CF: más de una CF en 24 horas o el mismo episodio febril. • Frecuencia de la CF: tiempo entre la 1ra CF u otro menor de 3 meses, más de 3 CF en 6 meses o 5 en un año. • Desarrollo psicomotor (DPM): historia previa o posterior al comienzo de la CF de retraso madurativo global o cualquier ítem según escala de Gessell (motor grueso, fino, socialización y lenguaje). • Examen neurológico: previo o posterior al inicio de la CF, alteración perímetro cefálico u otros signos positivos en la fuerza, tono muscular, coordinación y marcha. Se dividió en 3 grupos etarios, menor de 1 año, 1 a 4 años, mayor de 4 hasta 6 años. Según datos clínicos descritos se estableció factores de riesgo de recurrencia y criterios de riesgo a desarrollar epilepsia que permiten clasificarlas en simples (CFS) y complejas (CFC) según los criterios propuestos por la ILAE y se estableció correlación con la edad de presentación de la 1ra CF antes del 1er año y después del 1er año. Se realizó EEG en niños con características de CFC. Acorde a la experiencia del autor y de diversas publicaciones 2,3,5,6,8,9,11,12 se consideró como: CFS: crisis con duración menor 15 minutos, generalizadas (tónico-clónicas, clónicas y menos frecuentes atónicas), no repiten en las siguientes 24 horas o en el mismo episodio febril, resuelven espontáneamente. CFC: Crisis con duración mayor 15 minutos o estatus febril (EF), recurrencia en 24 horas o mismo episodio febril, semiología focal o parálisis postictal Todd (hemiparesia de duración variable, desde hora hasta varios días). Julio-Agosto, 2016; 17(4): 54-66

Contribución Original. Semiología y evolución de crisis febriles

Crisis febril recurrente (CFR): Características de CFS, frecuencia de más 3 CF en 6 meses o más de 5 CF en un año. Estatus febril (EF): a una convulsión o serie de convulsiones subintrantes con fiebre sin recuperar conciencia entre ellas durante un periodo de tiempo de 30 minutos o más. Factores de riesgo de recurrencia: APP de infecciones frecuentes y anemia ferropénica, APF de crisis febriles y madres que fumaron y/o ingirieron bebidas alcohólicas durante embarazo. 1ra CF antes del 1er año, menos 3 meses entre una CF y otra, temperatura aparente de inicio de la CF menor 38°C. Criterios de riesgo a desarrollar epilepsia: Criterios mayores: crisis focales y/o parálisis Todd, duración mayor 15 minutos o EF, retraso madurativo y/o examen neurológico anormal. Criterios menores: Recurrencia en 24 horas o mismo episodio febril, APP de noxa pre, peri y posnatales, APF de Epilepsia. EEG paroxístico con espigas focales o paroxismos generalizados de punta-onda. Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus (EGCF +): crisis febriles que persisten más allá de los 6 años, o presentaban crisis afebriles asociadas, ya sean tónico-clónicas, ausencias, mioclónicas y atónicas. Que pueden ocurrir luego de un periodo libre de crisis y con fenotipos clínicos diferentes en familias con CF. Se describió el porcentaje de pacientes que tuvo más de 3 factores de riesgo de recurrencia o criterios de riesgo de epilepsia. A todos los pacientes con CFS y CFC, con factores y criterios de riesgo de recurrencia y epilepsia, se siguieron en consulta externa durante el periodo estimado con el consentimiento informado de padres o tutores. Se observó su evolución clínica y relación con el síndrome de EGCF+, aquellos con CFC que tuvieron un criterio mayor o más de 2 menores fueron medicados con autorización de padres o tutores en tratamiento continuo, previamente evaluando contraindicaciones; con ácido valpróico (20 a 40 mg/kg/ día en 2 0 3 subdosis) o fenobarbital (3 a 5 mg/kg/día a 2 subdosis) como fármaco de primera

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línea y en tratamiento intermitente con Diazepam (0.3 a 0.5 mg/kg/dosis en 2 subdosis) vía oral en las primeras 48 horas del episodio febril a pacientes con CFR. Se observó la presencia o no de CF con el uso de fármacos preventivos. La duración del tratamiento fue individualizado según los criterios propuestos por la ILAE.6,9 Análisis estadístico Los datos fueron recogidos en tablas de contingencia y gráficos, expresados en frecuencia absoluta y algunas variables cuantitativas como porcentajes e intervalos de confianza (IC) al 95%. Se empleó test de Χ2 y se consideró p<0.05 como significativa. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 14.0 para Windows®.

Resultados De los 313 pacientes incluidos en estudio, confirmados como CF, según semiología fueron clasificados. Aquellos con factores de riesgo de recurrencia y criterios de riesgo a desarrollar epilepsia; se siguieron en consulta externa programada cada 3 o 6 meses por presentar características clínicas de CFR y CFC, un total de 91 tuvieron seguimiento completo. El resto asistió a consulta programada según demanda individual y todos fueron analizados en los resultados. Se observó un predominio del sexo masculino (59.1%), en todos los grupos de edades, sin significación estadística (Tabla 1). El grupo de edad de mayor incidencia fue 1 a 4 años (74.1%), con una proporción 3/1 en relación a mayor y menor de un año (Figura 1). Del total de niños estudiados, el 31.6% (99) tuvo el APF de CF de primera y segunda generación, la anemia ferropénica 37.1% (116) y el 21.7% (68) de edad de la primo CF menor de 1 año, como los factores de riesgo de recurrencia más

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predominantes (Tabla 1). En 24.7% (77) la frecuencia de los factores de riesgo fue mayor de 3 y de ellos 51.9% (40) tuvo una CFR. De los criterios de riesgo mayores a desarrollar epilepsia, la semiología focal del evento convulsivo y/o parálisis Todd, la crisis mayor de 15 minutos o EF y el retraso madurativo y/o examen neurológico positivo estuvieron por debajo del 10% (Tabla 3). Los criterios menores preponderaron sobre los mayores, los APF de Epilepsia de 1ra y 2da generación 49 (15.6%), el electroencefalograma (EEG) intercrítico paroxístico 30 (9.6%) y los APP de noxa pre, peri y posnatales 28 (8.9%), los más frecuentes. Solamente 11.2% (35) tuvieron más de tres criterios de riesgo y de ellos el 40% (14) desarrollaron síndromes afines. Según la clasificación establecida atendiendo a la edad de la primo CF, el 85.9% (269) fue una CFS, de ellos 17.5%(47) tuvo CFR y el 14%(44) una CFC (Tabla 4 y Figura 1). De ellos el 21.7% tuvo su primo CF antes del 1er año y el 78.3% después del primer año. Con predominio de la CFS y su presentación

<1 año 1 a 4 años > 4 a 6 años Total

después del primer año con una significación estadística (p˂0.05); en cambio de los niño/as con CFR, la CF fue más frecuente cuando su inicio fue antes del primer año (30). El seguimiento de nuestros pacientes fue entre 2 a 8 años, mediana de 5 años. Los pacientes que recibieron tratamiento, según criterios, fue en el tiempo estimado y se mantiene en aquellos con EGCF +. Del total, 35 (11.2%) recibieron tratamiento continuo y el tratamiento intermitente fue excepcional, 10 (3.7%) con CFR. De la evolución de los niño/as según la clasificación de las CF y uso de fármacos (Tabla 5), se registró, que de los 269 pacientes con CFS a pesar que ninguno recibió tratamiento continuo; solamente 17.5% (47) tuvo más de 3 CF con criterios de una CFR y ninguno después de los 6 años, p˂0.05. De los 44 pacientes con CFC, el 43.2%(19) presentaron más de 3 CF a pesar de tener tratamiento continuo y 31.8% (14) continuaron con CF y/o afebriles después de los 6 años con evolución a EGCF+, los 5 pacientes con síndrome de Dravet comenzaron con CF antes del primer año y sin significación estadística.

Total

N (%)

Factores de riesgo

(n=313) %

37 (11.8%)

31 (9.9%)

68 (21.7%)

APF de CF (1ra y 2da generación).

99 (31.6%)

140 (44.7%)

92 (29.4%)

232(74.1%)

APP de episodios infecciosos frecuentes

44 (14.5%)

8 (2.5%)

5 (1.5%)

13 (4.2%)

Edad de comienzo < 1 año.

68 (21.7%)

185 (59.1%)

128 (40.9%)

313 (100%)

Diferencia menor 3 meses entre una

36 (11.5%)

Fuente: Historia clínica. p=0.67

Tabla 1: Distribución de los niños estudiados según edad de la 1ra convulsión y el sexo.

crisis febril y otra Aparente temperatura de <38° C.

30 (9.6%)

Madres fumadoras y/o ingirieron

25 (7.9%)

bebidas alcohólicas en la gestación. Anemia ferritiva

116 (37.1%)

Más 3 factores

77 (24.7%)

Fuente: Historia clínica

Tabla 2: Distribución de los factores de riesgo de recurrencia.

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Clasiﬁcación < 1 año

Criterios de riesgo

(n= 313) %

APF epilepsia 1ra y 2da generación

49 (15.6%)

APP de noxas pre, peri y postnatales

28 (8.9%)

CF simple

53α (16.9%) 216β (69%) 269 (85.9%)

Duración de la convulsión > 15 min o

24 (7.7%) *

CF compleja

15 (4.8%)

estatus febril Recurrencia en 24 horas y/o en el mismo

N (68) %

≥ 1año

Total

N (245) %

N (313) %

29 (9.2%)

44 (14.1%)

α 30, β 17 :CF Recurrente 21 (6.7%)

Fuente: Historia clínicas p= 0.000001

episodio febril Semiología focal del evento convulsivo

10 (3.3%) **

y/o parálisis de Todd Retraso madurativo y/o examen

Tabla 4: Clasificación de los niños según la edad del primer evento convulsivo.

9 (2.9%)

neurológico positivo EEG paroxístico ínter critico

30 (9.6%)

Más de 3 criterios.

35 (11.2%)

Fuente: Historia clínica * 6 pacientes estatus febril. ** 2 pacientes con parálisis Todd.

Tabla 3: Distribución de criterios de riesgo a desarrollar epilepsia.

Tratamiento preventivo con DAE (n=313)

Sin crisis

Más de 3 crisis

Crisis después 6 años

CF simple* (n=269)

82.5%

17.5%ⁿ

p=0.00003

CF compleja / epilepsia** (n= 44)

43.2%

34.1%

31.8%***

p=0.25

*Sin tratamiento continuo.ⁿ 47 CFR y 10 tratamiento intermitente con diazepam VO. ** Tratamiento continuo, 30 ácido valpróico, 5 fenobarbital, 4 más de un fármaco. *** 9 EGCF (+), 5 síndrome de Dravet. Fuente: Historia clínicas

Tabla 5: Evolución de los niños atendiendo a la clasificación de CF y uso de fármacos.

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74.1%

85.9%

21.7% 14% 4.2%

<1 año

1 a 4 años F

> 4 a 6 años M

Simple

Complejas y EGCF(+). >1 año

<1 año

Fuente: Historia clínica

Figura 1. Distribución de los niños estudiados según edad de la 1ra convulsión y el sexo.

Figura 2: Clasificación de los niños según la edad del primer evento convulsivo.

Discusión Las CF afectan del 2 al 5% de los niño/as antes de los 5 años.2,3 En su patogenia intervienen factores ambientales y genéticos, que la hacen ser iterativas en determinadas familias. Son motivo frecuente en los servicios de emergencia y consultas de neuropediatría, causando gran ansiedad familiar y en médicos sin experiencia provocan confusión en su manejo, orientación y posterior seguimiento. Además, las CF pueden ser uno de los síntomas acompañantes de diferentes síndromes epilépticos aceptados en la actualidad, como la EGCF+, una entidad causada por mutación de los canales del Na+ dependientes de voltajes y receptores GABA con fenotipos variables desde el síndrome Dravet, Doose, FIRES y la esclerosis mesial temporal. También se ha descrito que las CF se asocian con otros síndromes que tienen una base genética importante, como las epilepsias benignas de la

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infancia y algunas epilepsias generalizadas. Las CF parecen estar ligadas a la edad; es una patología especialmente pediátrica, que se presenta en lactantes, y de manera preponderante en niño/as en edad preescolar. Lo que justifica por su relación directa y desarrollarse en un periodo de inmadurez neurológica, que existe una mayor susceptibilidad en su aparición. En nuestro estudio fue más frecuente en el grupo de pacientes de 1 a 4 años y raro después de los 4 años con predominio en el sexo masculino, lo que coincide con otros artículos revisados en la literatura.1,2,13,14 Del total de nuestro grupo, relacionando las características clínicas de la primera CF, fue la CFS la más presente y ninguno evolucionó a síndromes epilépticos afines. Lo que demuestra que generalmente, por su carácter autolimitado, relacionado con infecciones virales y no graves tengan un buen pronóstico a corto,

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mediano o largo plazo. No hay evidencia de que las CFS causen muerte, daño cerebral, epilepsia, retraso mental (RM) u otras dificultades en el aprendizaje; así lo citan otros autores y es nuestro resultado similar al descrito internacionalmente.1-3,13,15-17 Por lo que debería sustituirse en la mayoría de los pacientes la realización de punción lumbar (PL), electroencefalograma (EEG) y estudios de neuroimagen u otros exámenes complementarios por un periodo de observación adecuado por el médico actuante, en niño/as con desarrollo psicomotor (DPM) y examen neurológico normal previo y posterior a la CF (clase evidencia I).9,15-21 Las recurrencias de las CF varían desde un 2535 % en estudios referentes al tema,1 el 17.5% de nuestra serie aunque no sea muy similar, no se aleja de este por ciento. Los factores de riesgo más descritos en diferentes cohortes internacionales y considerados como “definitivos” son: la primera convulsión antes de los 18 meses, el antecedente familiar de CF y el grado de fiebre (aparente menor 38° C).1,3,9,11,12 De ellos los antecedentes familiares de CF y la primera convulsión antes 12 meses son los más relevantes en nuestros pacientes. Es importante mencionar que en la actualidad diferentes autores destacan otros factores de riesgo que por sí solos o imbricados están muy relacionados con la recurrencia como: la anemia por enfermedad de déficit de hierro, el antecedente de madre que fumo y/o ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo. Postulándose diferentes mecanismos patogénicos al respecto, por su relación con la síntesis de neurotransmisor inhibitorio GABA u otros y en la mielinización y sinaptogénesis, respectivamente, y su repercusión en el neurodesarrollo, además que la deficiencia de hierro aumenta la vulnerabilidad a las infecciones;22-30 en nuestros pacientes la anemia ferropénica fue la de mayor presencia. Creemos que también es interesante darle valor al intervalo corto o menor de 3 meses entre una CF y otra, relacionado con las infecciones frecuentes en un mismo niño/a. Siempre todo evento infeccioso se acompaña de fiebre y está es el síntoma más

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importante para provocarla y definirla; por lo que previniendo las mismas evitamos su recurrencia. La presencia en un mismo paciente de más de un factor aumenta ese riesgo, en alrededor de un 60% o más, si existen 3 o más factores, así lo cita Camfield 3 y de 50-100%, Capovilla;9 nuestra serie es de 51.9%. El riesgo a desarrollar epilepsia puede ser hasta el 8% en caso de presentarse como CFC y aumenta de un 22-49% si en un mismo niño/a existen más de una características de CFC o criterio de riesgo (15). De ellos en nuestro grupo, fueron los criterios menores los más hallados sobre los mayores y el 11.2% tuvo más de 3. Teniendo mayor relevancia cuando la semiología de la CF es focal o se presenta con parálisis de Todd y/o EF; algunos estudios no encuentran asociación de CFC por su focalidad y el desarrollo de epilepsia, mientras que otros lo consideran uno de los criterios más asociados a ella, sobre todo si la focalidad persiste en la CF que presenta el paciente a posteriori.15,30 También la duración de la CF (mayor a 15 minutos o el EF) es un criterio relevante, imbricado en la actualidad con la esclerosis mesial temporal y el síndrome de Dravet.2,3,15 Aunque la edad de la primera CF antes de los 18 meses, está más relacionado con la recurrencia, se ha descrito que también constituye un criterio de riesgo a desarrollar epilepsia si se presenta en pacientes con características de una CFC; en nuestro grupo de 44, quince tuvieron su primera CF antes de los 12 meses. Por lo que podría considerarse un factor o riesgo de ambas condiciones, así lo consideran diversos autores.1-3, 9,11,13,15,25,26,28

El EEG de rutina no está justificado en la CFS o CFC, en la actualidad se presume que no es de utilidad para predecir recurrencia o desarrollo de epilepsia, y las alteraciones descritas, pueden verse con frecuencia tanto en CFS o CFC; cuando se realiza de manera precoz en las primeras semanas, ulterior a la CF.2,3,9,15 Solo debe indicarse cuando existe: más de un criterio de riesgo, incluyendo el antecedente familiar de epilepsia de 1ra y/o 2 da generación y/o EF y de manera inmediata en pacientes con alteración de la conciencia u otros signos de

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focalización neurológica previos o después a la CF y/o EF; por alta sospecha de una encefalopatía aguda infecciosa (clase evidencia I).3,9,15,31-32 De los 14 pacientes que evolucionaron a EGCF +. Los 5 con síndrome Dravet o epilepsia mioclónica severa de la infancia, comenzaron con CF antes 12 meses, en 3 existió antecedentes familiares de CF, 3 tuvieron EF y subsiguiente tuvieron alteraciones en el desarrollo psicomotor, RM y/o examen neurológico positivo. En el EEG se encontraron alteraciones espiculares focales y generalizadas y ondas lentas después de su evolución. Nueve comenzaron con CF después del primer año, tuvieron CF y 4 afebriles hasta después de los 6 años, en 5 hubo APF de CF y epilepsia posterior relacionada con fiebre, en 5 el EEG fue normal al inicio de las CF y luego tuvieron alteraciones espiculares focales o generalizadas; hasta el momento del estudio en ninguno se constató retraso madurativo, trastorno cognitivo y/o positividad en el examen físico neurológico lo que permitió establecer las diferencias clínicas en entre ellos. Estos resultados concuerdan con la importancia que se le atribuye a los genes y antecedentes familiares en estos síndromes relacionados, que pueden tener en una misma familia diferente expresiones fenotípicas. Limitación de nuestra serie y el sistema nacional de salud es no constar con estudios disponibles para estos pacientes y sus familias que nos permitan identificar los genes y las mutaciones más frecuentes en nuestra población, sería motivo de investigación y necesario campo a desarrollar en el futuro. Por lo que considerando que del total de pacientes de nuestra serie solo 44, tuvo CFC y de ellos 14 síndromes relacionados, justifica la benignidad y el buen pronóstico de las CF, resultados similares reportan Pizarro ME et al.,1 Leung AKC et al.,6 Durá-Travé T et al.,13 y Chung B et al.14 En cuanto al manejo terapéutico de la CF, el tratamiento está en función de la frecuencia y/o incidencia de los factores o criterios de riesgo, es de manera individualizada y las alternativas válidas de tratamiento son los antipiréticos y el consejo a los padres. La profilaxis de las CF

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con fármacos antiepilépticos, tanto en forma continua como intermitente, no está indicada de forma general dado que sus riesgos no superan el beneficio del tratamiento. El intermitente con Diazepam (DZP), vía oral o rectal y continuo con ácido valpróico (AVP) o fenobarbital (FB).3,5,8,9,11,12,16 El tratamiento intermitente DZP oral o rectal no es muy recomendado y existen discrepancias entre muchos autores, por sus efectos adversos (sedación, ataxia e irritabilidad) y que pueden enmascarar signos clínicos de una infección del sistema nervioso central. Se propone utilizar al comienzo de la fiebre, durante las primeras 48 horas en pacientes con dos o más factores de riesgo de recurrencia o con historia previa de CF prolongadas (EF) y/o recurrentes en 24 horas o cuando existe gran ansiedad familiar; aunque la CF en estas situaciones puede anteceder el inicio de la fiebre.16,27-30 En nuestro formulario básico de medicamentos el DZP por vía rectal no existe y la formulación oral es de tabletas dde 10 mg que hace difícil su administración en niños con peso menor 10 kg. El tratamiento continuo se preconiza en niño/as con CFC con un criterio mayor o dos o más menores, dándole relevancia a la focalidad de las crisis y/o EF y al antecedente familiar de epilepsia, no se recomienda en pacientes con CFS y debe evaluarse de manera individual efectos adversos o contraindicaciones hematológicas y hepáticas (clase evidencia I), se ha demostrado que el uso de tratamiento preventivo (intermitente o continuo), tiene mayor beneficio para prevenir la recurrencia y no al desarrollo de epilepsia.3,9,11,12,15,16,27-29 Generalmente el uso de tratamiento preventivo ha sido insuficiente o excesivo en algunas situaciones particulares, debido a la falta de conocimiento sobre la benignidad de las CF, ansiedad o presión familiar, miedo al pronóstico o futuras complicaciones y la no adherencia a las guías o protocolos estandarizados.29 En nuestro estudio se tomaron en cuenta estas recomendaciones propuestas. Del total de los pacientes con CFS ninguno recibió tratamiento continuo y de manera excepcional de los 47 con CFR, 10 recibieron tratamiento intermitente con DZP oral. En cambio de los pacientes con CFC, 35 recibieron tratamiento

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continuo y a pesar de su uso 14 continuaron con CF y/o afebriles después de los 6 años con evolución a EGCF+, en 2 se asoció clobazam y en 2 clonazepam con síndrome Dravet por la severidad y recurrencia de las crisis epilépticas. Se evidencia que el pronóstico de estos, depende de la periodicidad de las crisis, de la propia actividad eléctrica cerebral y que constituyen una verdadera encefalopatía epiléptica. El FB no se usó con mucha asiduidad por su efecto deletéreo en el neurodesarrollo. Todos los pacientes con factores y criterios de riesgo fueron seguidos en la consulta de neuropediatría: en frecuencia y semiología de las crisis, desarrollo psicomotor (cognición, conducta) y examen físico neurológico. Concordando con lo explicado con anterioridad.

Nuestro estudio solo clarifica las características clínicas, pronóstico y evolución de una población determinada, en una sola institución pediátrica secundaria. Por lo que sus resultados y recomendaciones no expresan la situación real de nuestra población, aunque coinciden con otros internacionales; exhortando a que se realicen estudios aleatorizados y multicentrico sobre el tema, haciendo un seguimiento prolongado (superior a 10 años) de niño/as con factores y criterios de riesgo en CF.

Conclusión La CF es más frecuentes en la edad pediátrica, en niños menores de 12 meses y predominantes en edad preescolar (1 a 4 años), en el sexo masculino. Según su clasificación atendiendo a la primera CF, es la CFS más preponderante que la CFC. En su recurrencia tiene relevancia, cuando la primera CF ocurre antes del primer año y existen APF de CF, dándole importancia a otros factores como la anemia ferropénica. Los criterios menores predominaron sobre los mayores en el desarrollo de epilepsia, siendo el APP de epilepsia el más hallado. Cuando en un mismo niño/a coincide 3 o más factores o criterios, el riesgo de recurrencia o desarrollo de síndromes epilépticos afines es mayor. El tratamiento preventivo o profiláctico (intermitente o continuo), debe utilizarse de manera individualizada, según recomendaciones en guías o protocolos estandarizados, su uso tiene mayor beneficio en la recurrencia y no evita el desarrollo futuro a epilepsia. El pronóstico de la CFS y en algunos pacientes con CFC es bueno a corto, mediano y largo plazo.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Revisión. ECP y los Nuevos Dispositivos Inteligentes

Revisión Daniel Martinez-Ramirez,1 Adolfo Ramirez-Zamora2, Mayela Rodríguez-Violante3

Estimulación cerebral profunda: Hacia generación de los dispositivos “inteligentes”

Deep Brain Stimulation: towards the development of “Smart” Devices 1

Department of Neurology; Center for Movement Disorders and Neurorestoration; University of Florida Health; Gainesville, FL, USA 2 Department of Neurology; Albany Medical Center; Neuromodulation Program; Albany, NY, USA 3 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía; Laboratorio Clínico de Enfermedades Neurodegenerativas; Universidad Nacional Autónoma de México; Ciudad de México, D.F., México

Resumen La Estimulación Cerebral Profunda (ECP) es un procedimiento quirúrgico aprobado para el tratamiento de pacientes selectos con trastornos del movimiento como Parkinson, Temblor Esencial y Distonías. La ECP se encarga de neuromodular por medio de electricidad los circuitos anormales con el fin de mejorar la sintomatología del paciente. A lo largo de casi 30 años la ECP ha demostrado ser eficaz, sin embargo, no está libre de efectos adversos. La nuevos dispositivos tecnológicos tienen como objetivo mejorar los efectos clínicos y al mismo tiempo disminuir los efectos adversos. En el presente resumen, abordaremos el futuro de la ECP. Describiremos los nuevos sistemas llamados “inteligentes”, los nuevos diseños de electrodos y las nuevas maneras descritas de emitir electricidad al cerebro.

Palabras clave Parkinson, Temblor Esencial, efectos adversos, neuroestimulación, ganglios basales

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Abstract Deep brain stimulation (DBS) is a surgical procedure approved for the treatment of select patients with movement disorders, such as Parkinson’s disease, essential tremors, and dystonia. DBS uses electricity to neuromodulate abnormal brain circuits found on these disorders to improve patient’s symptomatology. In almost 30 years, DBS has shown to be an effective therapy, however, it is not free of side effects. New technological advances have been aimed to improve clinical benefits and at the same time, minimize side effects. In this review, we discuss recent technological innovations in DBS along with the future direction of the field. We describe new DBS systems labeled “smart” devices, promising electrode designs, and newly defined methods to deliver electrical stimulation to the brain.

Keywords Parkinson, Essential Tremor, side effects, neurostimulation, basal ganglia

Correspondencia: Daniel Martinez-Ramirez, MD. Department of Neurology, Center for Movement Disorders and Neurorestoration, University of Florida Health. 3450 Hull Road, Gainesville, FL, USA. C.P. 32608. Teléfono: 001 (352) 254 9400, Fax 001 (352) 294 5426. Correo electrónico: Daniel.Martinez-Ramirez@neurology.ufl.edu

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Introducción La Estimulación Cerebral Profunda (ECP) es un tratamiento medico-quirúrgico el cual consiste en la emisión de electricidad hacia ciertas regiones profundas del cerebro con el fin de modular la actividad oscilatoria aberrante de los circuitos motores o cognitivos que se encuentran alterados.1 Actualmente, la ECP ha demostrado su eficacia y es aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP), del temblor esencial y de la distonía por la agencia federal Administración de Alimentos y Drogas (FDA) en los Estados Unidos de América.2 Además, es considerada como un tratamiento prometedor y se encuentra bajo investigación en otros trastornos del movimiento y enfermedades neuropsiquiátricas como tics, coreas y mioclonías, así como en ciertos casos de epilepsia refractaria a tratamiento medico, depresión, trastorno obsesivo compulsivo y demencias, entre otras.3 Desde su aplicación original en 1987 por el Neurocirujano Francés Alim Benabid, la ECP como tratamiento quirúrgico de la EP y de otros trastornos del movimiento ha sido presentada de manera “open-loop” (circuito abierto), es decir, la electricidad o estimulación es emitida de manera continua y crónica (Figura 1). De esta manera, el paciente recibe estimulación cerebral las 24 horas del día de una manera continua. Con el fin de mejorar la eficacia clínica de la neuroestimulación cerebral, disminuir los efectos secundarios inducidos por la estimulación, y como principal objetivo prolongar la vida del generador de pulso eléctrico, las compañías de los dispositivos médicos se han encargado de diseñar nuevas e “inteligentes” maneras de emitir la estimulación. En la Tabla 1 se describen los principales términos y definiciones utilizados en la ECP. En el presente artículo, revisaremos los dispositivos que han emergido en el área de la ECP como nuevas herramientas para el tratamiento de la EP y otros trastornos del movimiento, resumidos en la Tabla 2.

Sistemas de ecp programados

Los nuevos sistemas de ECP Programados

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(Scheduled Deep Brain Stimulation delivery systems), que son utilizados para epilepsia,4 poseen la ventaja de poder ser personalizados a la frecuencia y duración del síntoma o manifestación de un movimiento en particular, por ejemplo tics en el síndrome de Tourette. Un estudio reciente de prueba-de-concepto en el cual se utilizó la tecnología de ECP Programada implantando electrodos en la región talámica centromediana bilateral en cinco pacientes con síndrome de Tourette, ajustando los pulsos de estimulación con intervalos de larga duración introducidos entre los períodos de estimulación demostró una mejoría significativa en el puntaje total (cambio promedio −17.8 DE = 9.4, p=.01), puntaje de discapacidad (-11.3 DE=5.0, p=.007) y en puntaje motor (-2.8 DE=2.2, p=0.45) del instrumento Yale Global Tic Severity Scale, además de cambios significativos en el puntaje total de la escala Modified Rush Tic Rating Scale Score (-5.8 DE=2.9, p=.01) a los 6 meses de seguimiento.5 No se reportaron efectos adversos significativos o complicaciones relacionadas al sistema de ECP. Aunque dicha manera de emitir estimulación parece prometedora, principalmente para aquellos trastornos del movimiento que se presentan en un patrón episódico o en los que se cuenta con un marcador biológico adecuado, se requieren estudios con mayor poder para confirmar los resultados reportados previamente. Se desconoce a la fecha si este patrón de emisión de estimulación es capaz de proporcionar mayores beneficios clínicos en comparación con el sistema de emisión crónica y continua, o si un diseño de estimulación variable y adaptable incrementara la calidad de vida.

Sistemas de ecp de corriente constante

Un sistema de corriente constante es aquél que proporciona una corriente eléctrica constante a una carga a pesar de variaciones en el voltaje, la resistencia o temperatura. En pacientes tratados con ECP se ha reportado que las impedancias varían

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A. Amplitud (volts o miliamperes) Ancho de Pulso (µs)

Frecuencia (Hz)

Figura 1. Parámetros utilizados para la Estimulación Cerebral Profunda. A. Representación de los parámetros voltaje, ancho de pulso y frecuencia. B. Representación de un pulso bifásico donde existe una onda negativa además de la positiva descrita anteriormente.

B. Pulsos Bifásicos

TÉRMINO Amplitud Ancho de pulso Frecuencia Impedancia Electrodo Extensión Generador de pulso o neuroestimulador Programador

DEFINICIÓN Intensidad de la estimulación. Duración de cada estímulo. Número de pulsos por segundo. Obstrucción u oposición al ﬂujo de energía. Conductor eléctrico que se implanta en regiones profundas cerebrales que contiene contactos hechos de platino/iridio encargados de emitir electricidad. Cable que conecta el electrodo con el neuroestimulador. Es la unidad de titanio que contiene la electrónica y suministro de energía del sistema. Dispositivo portátil utilizado por el clínico para comunicarse con el neuroestimulador y conﬁgurar o ajustar los parámetros utilizando telemetría por radio-frecuencia.

Tabla 1. Glosario de los parámetros y componentes utilizados en la Estimulación Cerebral Profunda.

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Revisión. ECP y los Nuevos Dispositivos Inteligentes

Aleva

BSN

STJ

MDT

1.3mm

1.41mm

1.27mm

BSN & STJ 90º

0.75mm

1.5mm

0.5mm

MDT 70º

1.5mm

1.0mm

0.5mm

1.0mm

0.5mm

1.5mm

0.5mm

1.5mm

120º

90º MDT electrode 0.8 mm 0.66mm

Model

Span

BSC DB-2201

15.5 mm

MDT 3389

7.5 mm

MDT 3387

10.5 mm

STJ 6146-61499 9.0 mm STJ 6142-6145

12.0 mm

Reference: St. Jude DBS Brochure 2010, St. Jude DBS Product Catalogue 2011, Mectronic DBS 3387/3389 Lead Kr. Manual

Figura 2. Representación de los nuevos diseños de electrodos.

Obtenida con previa autorización del autor principal de: Rossi PJ, Gunduz A, Judy J, Wilson L, Machado A, Giordano JJ, Elias WJ, Rossi MA, Butson CL, Fox MD, McIntyre CC, Pouratian N, Swann NC, de Hemptinne C, Gross RE, Chizeck HJ, Tagliati M, Lozano AM, Goodman W, Langevin J-P, Alterman RL, Akbar U, Gerhardt GA, Grill WM, Hallett M, Herrington T, Herron J, van Horne C, Kopell BH, Lang AE, Lungu C, Martinez-Ramirez D, Mogilner AY, Molina R, Opri E, Otto KJ, Oweiss KG, Pathak Y, Shukla A, Shute J, Sheth SA, Shih LC, Steinke GK, Tröster AI, Vanegas N, Zaghloul KA, Cendejas-Zaragoza L, Verhagen L, Foote KD and Okun MS (2016) Proceedings of the Third Annual Deep Brain Stimulation Think Tank: A Review of Emerging Issues and Technologies. Front. Neurosci. 10:119. doi: 10.3389/fnins.2016.00119 Revista Mexicana de Neurociencia

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SISTEMA DE ECP Programados Corriente Constante

Corriente Controlada Circuito Cerrado

MECANISMO DE ACCIÓN Capacidad de ser personalizados a la frecuencia y duración del síntoma o manifestación de un movimiento en particular. Proporciona una corriente eléctrica constante a una carga a pesar de variaciones en el voltaje, la resistencia o temperatura, con el ﬁn de mantener las impedancias estables al ajustar el voltaje automáticamente. Uso de múltiples fuentes (contactos) de estimulación para dirigir el ﬂujo de corriente hacia regiones blanco del cerebro. Capacidad de adaptarse o responder a señales eléctricas o actividad neuroquímica cerebral y utilizar dichas señales como retroalimentación para controlar la estimulación.

Tabla 2. Diferentes sistemas descritos de Estimulación Cerebral Profunda (ventajas y desventajas). entre pacientes y con el tiempo, por tal motivo, los sistemas de corriente constante (Constantcurrent Deep Brain Stimulation delivery systems) son dispositivos que mantendrán las impedancias estables al ajustar el voltaje automáticamente.6 El primer estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio, controlado, utilizando un sistema de corriente constante en 136 pacientes con EP valoró la seguridad y eficacia de la ECP del núcleo subtalámico (NST) bilateral.7 Los pacientes fueron divididos de manera aleatoria a iniciar estimulación de manera inmediata vs. iniciar estimulación a los 3 meses post-implantación quirúrgica. Ambos grupos reportaron un incremento en el tiempo “on” de buena calidad a los 3 meses, observándose mayor mejoría en el grupo estimulado inicialmente (4.27 h vs. 1.77 h, diferencia 2.5, p=.003). El puntaje de la parte motora en la escala Unificada de Enfermedad de Parkinson (UPDRS, por sus siglas en inglés) con medicación en “off” (sin efecto de medicamento) demostró una mayor mejoría en el grupo estimulado inicialmente (16 vs. 3.7, diferencia 12.3, p<.0001). Dichos beneficios se mantuvieron a los 12 meses de seguimiento, demostrando que el sistema de corriente constante mejora la calidad del tiempo en “on” de manera segura y eficaz. Un segundo estudio comparó la seguridad e impacto clínico del sistema de corriente constante contra el sistema clásico de voltaje constante en 8 pacientes con EP implantados bilateralmente en el núcleo subtalámico (NST).8 No se observaron diferencias significativas entre los grupos en los puntajes motores y evaluaciones no motoras a los dos años de seguimiento. A pesar Revista Mexicana de Neurociencia

que los sistemas de ECP actuales aprobados en los Estado Unidos (Medtronic, ACTIVA) cuentan con la capacidad de programar basado en corriente constante, hay muy poca experiencia a cerca de la diferencia o beneficios clínicos a largo plazo con este sistema, con resultados similares comparando programación basada en voltaje o corriente. Este nuevo sistema se estudió recientemente en pacientes con distonía primaria.9 Veintidós pacientes fueron implantados en el globo pálido interno (GPi) de manera bilateral, en donde 13 recibieron estimulación con voltaje constante y 9 con corriente constante evaluándose a los 6 y 12 meses post-cirugía. Aunque ambos métodos de estimulación demostraron mejoría clínica de las escalas motora y discapacidad en la Burke-FahnMardsen Dystonia Rating Scale (BFMDRS-M y BFMDRS-D) a los 6 meses, sin embargo se observó una mejor respuesta clínica en el grupo de corriente constante a los 12 meses de seguimiento (BFMDRS-M 64% vs. 52%, p=.032 ; BFMDRS-D 51% vs. 36%, p=.047). Los resultados sugieren que el método de corriente constante pudiera ser una mejor opción para pacientes con distonía primaria a largo plazo. Los sistemas de corriente constante, aunque en estudios pequeños, han demostrado ser seguros y eficaces en emitir electricidad a un cerebro en cambio constante. Adicionalmente, se ha demostrado seguridad y mantenimiento de la efectividad clínica al reemplazar un sistema de voltaje constante por uno de corriente constante.10 Julio-Agosto, 2016; 17(4): 67-77

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Se requieren de mayor estudios comparativos con los sistemas de voltaje constante con el fin de confirmar su utilidad clínica.

Sistemas de ecp de corriente controlada

El concepto de corriente controlada se refiere al uso de múltiples fuentes de estimulación para dirigir el flujo de corriente hacia regiones blanco del cerebro.11 Actualmente existen nuevos sistemas donde los electrodos cuentan con 64 contactos segmentados arreglados en 16 filas igualmente espaciadas capaces de dar forma al campo eléctrico con el fin de dirigir la estimulación a las regiones o circuitos neuronales de interés sin activar efectos adversos no deseados.12 El primer caso reportando los efectos del sistema de corriente controlada en un paciente con EP demostró una reducción de todos los síntomas motores minimizando los efectos adversos.13 Posteriormente, éste sistema de ECP demostró en un estudio reciente con 8 pacientes con EP ser seguro y capaz de reproducir los efectos benéficos equivalentes con los electrodos estándar, además de aumentar la ventana terapéutica por 1.5 mA.14 El estudio VANTAGE (Vercise Implantable Stimulator for Treating Parkinson’s Disease) evaluó el uso del sistema Vercise en 53 pacientes con EP implantados en el NST bilateralmente.15 El sistema Vercise Primary Cell (PC) Deep Brain Stimulation (DBS) junto con el nuevo electrodo direccional con tecnología múltiple de control de corriente controlan de manera fina el tamaño y forma del campo de estimulación. A las 26 semanas del estudio, el UPDRS parte III promedio se redujo significativamente comparado con el de base (13.5 vs. 37.4, p<.0001). La mejoría se mantuvo estable hasta las 52 semanas al final del estudio. Además se observaron mejorías en la calidad de vida y en la reducción de dosis de medicamentos antiparkinsonianos. Al final del estudio, 68% de las programaciones se personalizaron utilizando múltiples fuentes de estimulación con anchos de pulsos cortos y se reportaron 3 eventos adversos serios. Se requieren de estudios mejor diseñados (aleatorios, doble ciego, etc.) para confirmar los resultados previos.

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Sistemas de ecp de circuito-cerrado

Los nuevos sistemas de ECP incluyen dispositivos que son capaces de adaptarse o responder a señales eléctricas cerebrales o actividad neuroquímica y utilizar dichas señales como retroalimentación para controlar la emisión de estimulación. Esta avanzada tecnología está diseñada para “cerrar el circuito” al ajustar los parámetros de estimulación de acuerdo a las señales cerebrales que vienen de regiones profundas del cerebro o regiones corticales. El concepto de estimulación programada durante las fluctuaciones motoras en la EP ha sido estudiado en el primate no humano y en un estudio concepto en 8 pacientes con EP. La idea propone que es posible mejorar la eficacia terapéutica de la ECP y limitar efectos secundarios. Existe evidencia de que las oscilaciones en la frecuencia de banda beta (13-30Hz) obtenidas a través de potenciales de campo local en el núcleo subtalámico en la EP, corresponden con problemas motores e incremento de la aquinesia.21 Utilizando información de actividad oscilatoria anormal en esta frecuencia directamente de electrodos implantados en pacientes con EP y utilizando una interface cerebro-computadora, reportaron mejoría motora 27% (p=.005) superior con ECP adaptada comparada con ECP constante requiriendo 56% menos tiempo de estimulación y reducción en batería. El procedimiento fue aplicado de manera unilateral con cinco minutos de estimulación. Además, ECP adaptada fue superior a estimulación aleatoria intermitente o ausencia de estimulación incrementando la evidencia de que sincronización oscilatoria anormal en el rango beta en el núcleo subtalamico es un marcador biológico adecuado y de confianza de los síntomas motores en la EP.22 Este estudio sugiere que la ECP de circuito cerrado o adaptiva puede ser más eficaz y eficiente que la estimulación convencional. Un estudio recientemente publicado por el mismo grupo, presento los resultados de cuatro pacientes manejados con ECP adaptada bilateral.22 A pesar de las limitaciones del estudio incluyendo el tamaño pequeño del grupo y limitado tiempo de seguimiento, sus resultados sugiere que estimulación bilateral es adecuadamente tolerada con una mejoría motora en el rango del 47% a pesar de que estimulación solo estuvo presente el Julio-Agosto, 2016; 17(4): 67-77

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45% del tiempo. Además, la adición de levodopa ( con concomitante reducción de la sincronización oscilatoria anormal y tiempo de estimulación cerebral) fue bien tolerada y no causo disquinesias. Actualmente se están llevando a cabo de ensayos clínicos evaluando los efectos del uso de ECP circuito cerrado en pacientes con EP. Uno es el estudio BrainRadio (NCT01990313) donde se utiliza el generador de pulso Modelo 37604 Activa PC + S (Medtronic, Inc.), dispositivo multiprogramable que puede emitir estimulación eléctrica terapéutica y obtener señales eléctricas de los electrodos implantados. El otro estudio es por parte del grupo en la Universidad de Florida (NCT02318927) donde exploran dos regiones cerebrales (GPi y núcleo pedúnculo pontino) para tratar los congelamientos de la marcha observados en pacientes con EP. Dichos estudios proporcionarán un mejor entendimiento de la patofisiología que ocurre en la enfermedad y esperando también mejores resultados clínicos.

Nuevos diseños de electrodos

Nuevos diseños de electrodos han sido desarrollados con el fin de mejorar los efectos clínicos de la ECP disminuyendo los efectos adversos causados por estimular regiones cerebrales no deseadas. La posibilidad de “moldear” el campo de estimulación de acuerdo a cada paciente es ahora una realidad. Tres nuevos diseños de electrodos facilitarán la programación en base a la capacidad clínica para controlar o dirigir el campo de estimulación seleccionando los contactos más apropiados. A continuación, describimos dichos electrodos con la evidencia preliminar existente a la fecha. La Figura 2 muestra una representación de los nuevos diseños de electrodos. Un electrodo fabricado por las compañías Medtronic y Sapiens (actualmente en investigación) cuenta con un total de 32 contactos cubriendo una longitud de 7.41 mm divididos en 8 filas 4 contactos por fila. Debido al número de contactos y al posicionamiento de las filas, las cuales se encuentran 45º alternadamente posicionadas, es posible utilizar 8 direcciones de manera radial

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para emitir electricidad. Además, va a ser posible obtener biomarcadores fisiológicos de los 40 contactos. Estudios preliminares sugieren que dicho sistema pudiera evitar la estimulación de regiones no deseadas.16 El electrodo de Boston Scientific DB-2201 se encuentra actualmente en investigación en los Estados Unidos. Como se mencionó anteriormente, es parte del Sistema Vercise y cuenta con 8 contactos que cubren 15.5 mm de longitud capaces de emitir electricidad controlada, por el generador de pulso (Vercise PC DBS). Además, el generador de pulso es inalámbrico y recargable. Otro electrodo, que cuenta con 8 contactos cubriendo una longitudes de 5.5 mm, es desarrollado por Aleva Neurotherapeutics, donde dos contactos son en la tradicional forma de anillo, y los otros dos se encuentra divididos en tres segmentos, proporcionando la capacidad de dirigir o controlar la corriente por cada segmento. 17 La evidencia clínica utilizando dicho electrodo mostró poder incrementar la ventana terapéutica y posiblemente utilizar menor corriente alcanzando similares beneficios clínicos en comparación con los sistemas tradicionales de ECP.18

Nuevas maneras de emitir estimulación: pulsos bifásicos Aún y cuando la ECP ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de síntomas como temblor, rigidez, bradiquinesia o distonía, en algunos casos, le ventana terapéutica puede llegar a ser muy pequeña debido a un mal posicionamiento de los electrodos u otros factores no identificados. En otros casos, el alto consumo de energía también es un reto. Actualmente, los generadores de pulso no recargables requieren ser reemplazados cada dos a cinco años, dependiendo de los parámetros utilizados. Un reemplazo frecuente también puede ser necesario con los generadores de pulso recargables. En estas circunstancias, son necesarios diferentes abordajes para optimizar el tratamiento. En un estudio reciente de 8 pacientes con EP y 3 con Temblor Esencial donde se evaluaron los efectos clínicos de parámetros no

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convencionales en ECP (pulsos bifásicos, pulsos bifásicos a 70% de amplitud, patrones irregulares a 20% y 70% de amplitud, anchos de pulso 50% más cortos a 50% y 150% de amplitud, parámetros óptimos a 70% de amplitud), se observó que todos los parámetros no convencionales estudiados fueron bien tolerados y seguros (Figura 1).19 Además, ser observó mayor beneficio al utilizar pulsos bifásicos. Un estudio reciente demostró que la ventana terapéutica en neuroestimulacion del NST incremento dos veces usando pulsos anchos ultra cortos (30 μsec) comparado con pulsos normales con mejoria motora (rigidez) en estos pacientes.20 Definitivamente existe la necesidad de desarrollar maneras más efectivas de emitir neuroestimulación cerebral.

Conclusión La ECP ha demostrado su eficacia para selectos pacientes con EP, temblor esencial y distonía. Los avances actuales en neuroingeniería y el desarrollo de dispositivos de neuroestimulación “más inteligentes” brindan esperanza de poder mejorar los resultados obtenidos actualmente con la estimulación cerebral profunda convencional.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Revisión. Patogénesis y fisiopatología del hematoma subdural crónico

Revisión Wong-Achi Xavier1, Cabrera Dayana2

Patogénesis y fisiopatología del hematoma subdural crónico Pathogenesis and pathophysiology of chronic subdural hematoma

Médico. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. 2 Médico. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Espíritu Santo de Guayaquil.

Resumen El hematoma subdural crónico es la colección hemática que se acumula lentamente en el espacio subdural, y constituye una entidad nosológica frecuente en la práctica neuroquirúrgica. A nivel mundial, su prevalencia es mayor entre la población de edad avanzada, y se espera que la proporción de personas mayores a 65 años se duplique hacia el año 2030, por lo que es probable un aumento sustancial en su incidencia. Su patogénesis ha sido discutida en la literatura desde hace décadas. La fisiopatología es cada vez más clara debido a los recientes hallazgos en estudios de imágenes y modelos humanos. La mejor comprensión de su patogenia, la identificación de factores de riesgo, el avance en el diagnóstico por imagen y en el tratamiento, han mejorado de manera notable el pronóstico. Presentamos una revisión de la epidemiología, patogénesis y fisiopatología, y así, ofrecemos un concepto integral actualizado sobre el desarrollo de esta condición comúnmente vista en centros hospitalarios.

Palabras clave hematoma subdural crónico, neomembrana, fisiopatología, trauma, adulto mayor

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 78-85

Revisión. Patogénesis y fisiopatología del hematoma subdural crónico

Abstract A chronic subdural hematoma is the collection of blood that slowly accumulates in the subdural space, and is a frequent clinical entity in neurosurgical practice. Worldwide, its prevalence is higher among the elderly population, and due to the proportion of people aged 65 years and older is expected to double by 2030, showing a substantial increase in its incidence. Its pathogenesis has been discussed in the literature for decades. The pathophysiology is increasingly clear due to recent findings on imaging studies and human models. Better understanding of the pathogenesis, identification of risk factors, progress in medical imaging and treatment has greatly improved the prognosis. We review the epidemiology, pathogenesis and pathophysiology, and thus offer an updated concept on the development of this condition commonly seen in hospitals.

Keywords chronic subdural hematoma, neomembrane, pathophysiology, trauma, elderly

Correspondencia: MD. Xavier Wong Achi. Correo electrónico: xavierwongachi@gmail.com

Revista Mexicana de Neurociencia

Julio-Agosto, 2016; 17(4): 78-85

Revisión. Patogénesis y fisiopatología del hematoma subdural crónico

Introducción El hematoma subdural crónico (HSC) es una entidad nosológica frecuente en la práctica neuroquirúrgica. Se define como la colección de sangre, encapsulada, de evolución crónica, localizada en el espacio subdural. Éste se encuentra entre dos meninges firmes: la duramadre con abundante colágeno intercelular y la aracnoides con células ancladas a una membrana basal y sujeta con uniones estrechas.1 En 1857, Virchow describió por primera vez al hematoma subdural como una ‘paquimeningitis hemorrágica’ y atribuyó esta condición a la inflamación de la duramadre; sin embargo, a principios del siglo XX se estableció y aceptó la naturaleza traumática del hematoma subdural crónico.2 Las manifestaciones clínicas son múltiples, pudiendo imitar otros procesos patológicos, por lo que ha sido conocido a lo largo del tiempo como el “gran imitador”, 3,4 y dependerán de la edad del paciente, tamaño y ubicación del hematoma, así como su velocidad de crecimiento. La fisiopatología ha sido tema de discusión durante décadas, y es cada vez más clara debido a los hallazgos y avances en estudios de imágenes y modelos humanos. En 1932 por primera vez se propuso la teoría del gradiente osmótico como mecanismo principal en la fisiopatología del hematoma subdural crónico, y luego de varios años de estudio y desarrollo tecnológico, se propone una segunda teoría asociada con un proceso de hiperfibrinólisis. Ésta es mediada por factores inflamatorios y proliferativos celulares que actuarían como predisponentes para la alteración de la coagulación local, y así la formación y recurrencia de sangrado en el espacio subdural.2,5 En la actualidad, la mejor comprensión de la patogenia, la identificación de factores de riesgo, el importante desarrollo de las técnicas de imagen y tratamiento, han mejorado de manera notable el pronóstico de esta condición, debido al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. El objetivo de este trabajo es presentar un repaso actual de la epidemiología, patogénesis y fisiopatología, mediante la revisión de la literatura y estudios previos sobre el tema. Además, ofrecer un concepto integral sobre el desarrollo de esta condición que es Revista Mexicana de Neurociencia

comúnmente vista en centros hospitalarios tanto generales como especializados.

Desarrollo EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de hematomas subdurales crónicos es elevada entre la quinta y séptima década de vida. Un estudio demográfico reportó que el 69% de los casos se presentaron en pacientes mayores a 65 años.6 La incidencia en la población general es de 1 a 5 casos por cada 100.000 personas al año, y a partir de los 70 años alcanza hasta 58 casos por cada 100.000 personas al año.7 Estudios más recientes han evidenciado mayor número de casos, probablemente debido al desarrollo de las técnicas de imagen. El sexo masculino representa la mayor frecuencia de los casos, con una proporción de 3:1 frente al sexo femenino.7 El antecedente traumático es a menudo poco claro, sobre todo en adultos mayores y en aquellos que consumen medicamentos anticoagulantes. Las tasas de recurrencia reportadas van desde 2% a 33%.6,22 No se encontraron estudios epidemiológicos recientes en nuestro medio sobre esta condición. Datos del año 2013 reportan que se presentaron 3526 casos de traumatismos, ocupando el quinto lugar en la tasa de mortalidad general y el primer lugar en la tasa de mortalidad masculina.24

PATOGENESIS Y FISIOPATOLOGÍA

A lo largo de décadas, el contenido del hematoma y la histología de sus membranas han sido objeto de investigación sobre los mecanismos por los que éstos se desarrollan y expanden. Para el desarrollo de los hematomas subdurales crónicos se han propuesto dos teorías: la teoría del gradiente osmótico y la teoría de la hemorragia recurrente proveniente de la cápsula del hematoma asociada con hiperfibrinólisis, siendo esta última mayormente aceptada.2,4

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Revisión. Patogénesis y fisiopatología del hematoma subdural crónico

En 1932, Gardner propuso la teoría del gradiente osmótico como fisiopatología predominante del hematoma subdural crónico. Postuló que el aumento de proteínas en el contenido del hematoma provoca la entrada de fluido como resultado de la mayor presión oncótica.8 Aunque el hematoma presenta altos niveles de proteínas y lípidos, posteriormente se mostró que este contenido es isosmótico respecto a la sangre y líquido cefalorraquídeo. Además, el análisis microscópico en pacientes de varias edades reveló eritrocitos frescos, lo que indica que existe una ‘fuga’ progresiva de sangre, que expande la cavidad del hematoma, con frecuencia silente clínicamente.2,8,9 En su morfología el hematoma subdural crónico se caracteriza por presentar formación de neomembranas: una interna visceral, a menudo traslúcida, avascular, y por lo general más delgada que la externa, parietal, que se caracteriza por el crecimiento de neocapilares. Éstas surgen de la escisión de la capa celular del borde dural, y a su vez estas células se presentan como componentes en ambas membranas del hematoma, que a además se componen de eosinófilos, fibroblastos y miofibroblastos, con una matriz de colágeno y elastina.10,11,12 La sangre extravasada disecciona la capa celular del borde dural, creando una cavidad subdural. Del mismo modo, un desgarro traumático de la aracnoides puede causar un higroma, el cual más tarde puede transformarse en un hematoma subdural.7,13 Macroscópicamente, pueden variar en color, desde amarillo claro a púrpura y en la consistencia, de líquido a semisólido.2 Otra característica es la hiperfibrinólisis enzimática, producto de la correlación entre angiogénesis, estimulación celular (en los que han sido vinculados factores como el de crecimiento vascular endotelial (VEGF, en inglés) y el factor de crecimiento placentario),10,14-16 y mediadores inflamatorios. De los últimos, han sido identificados la calicreína, bradicinina y el factor activador de plaquetas (PAF, en inglés). Estos mediadores inflamatorios estimulan la vasodilatación, Revista Mexicana de Neurociencia

aumentan la permeabilidad vascular, prolongan el tiempo de coagulación, y liberan activador tisular del plasminógeno (t-PA) a partir de células endoteliales. Esto puede predisponer al resangrado crónico de la neovasculatura, considerada el factor causal del aumento progresivo del hematoma.14,17 Se construye así la teoría de la hemorragia recurrente asociada a hiperfibrinólisis.5,7 A su vez, se ha observado abundantes eosinófilos en la membrana externa; ya que la degranulación de los mismos puede ser fuente de liberación de factores fibrinolíticos y mediadores inflamatorios causantes de coagulopatía local, son implicados como posibles componentes en la fisiopatología.12,17 Además de la hiperfibrinólisis, la cavidad del hematoma está sometida a las pulsaciones continuas del cerebro y cambios posturales de la cabeza, lo que puede comprimir y descomprimir los vasos neoformados. Cualquiera que sea el mecanismo inicial, un fracaso de los procesos para reparar los tejidos lesionados resulta en la acumulación de sangre y formación del hematoma subdural. El antecedente traumático es con frecuencia poco claro, un período de semanas precede al dolor de cabeza, mareo, bradipsiquia, somnolencia, inestabilidad en la marcha y en ocasiones convulsiones, entre los síntomas principales.7,23,26 Se cree que la expansión gradual del hematoma por alguno de los mecanismos discutidos es el responsable de la progresión de los síntomas. Los trastornos mentales y de la consciencia son más prominentes que los signos focales,23,29 en un estudio realizado por Tagle et al, el 14% de pacientes de presentó con alteración del estado de consciencia,26 esto puede explicarse por el curso lento y progresivo del hematoma subdural crónico, permitiendo el acople del cerebro al cambio de presión e impidiendo así el desarrollo brusco de hipertensión endocraneana.2,27 Los signos focales, cuando se presentan, se caracterizan por hemiparesia leve y, en raras ocasiones, trastornos del lenguaje. La hemiplejía, suele indicar lesión cerebral en lugar de compresión sobre su superficie. Si el cuadro progresa, el paciente puede llegar al estado de coma.2,23 Julio-Agosto, 2016; 17(4): 78-85

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ETIOLOGÍA/FACTORES DE RIESGO

Los hematomas subdurales crónicos son más propensos a surgir en pacientes de avanzada edad, a diferencia de las personas jóvenes y sin comorbilidades en las que si el diagnóstico y tratamiento son oportunos, la curación es con frecuencia exitosa y sin secuelas. Son factores de riesgo el alcoholismo y caídas repetidas (que predisponen a traumatismos), coagulopatías y atrofia cerebral.18,20 Se considera que la atrofia cerebral y el incremento de la fragilidad de las venas, que se presentan en edades avanzadas, son los factores más predisponentes.20,29 En menor entidad han sido también descritos como factores asociados las convulsiones, hemodiálisis, las malformaciones vasculares, los quistes aracnoideos, neoplasias7,25,28 y aquellas condiciones que resulten en hipotensión intracraneal, como por ejemplo, la colocación de derivación ventrículo-peritoneal y otros procedimientos neuroquirúrgicos.19-21,30

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Conclusión El hematoma subdural crónico es una patología prevalente, frecuente como consecuencia de traumatismos, común en pacientes neuroquirúrgicos. Dado que afecta principalmente a personas de avanzada edad y que la población seguirá envejeciendo en las próximas décadas, se espera un aumento en su incidencia. El manejo sigue siendo controvertido, existen pocos estudios sobre protocolos de manejo y técnicas quirúrgicas con nivel de evidencia clase I. Sin embargo, en la mayoría de los casos es tratado en forma eficaz y los pacientes se recuperan satisfactoriamente.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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Revisión. Diagnósticos en Esclerosis Tuberosa

Revisión Eduardo Núñez 1,2, Yaniana Bonilla1, Douglas Varela3,4

Actualización de métodos diagnósticos en el Complejo de Esclerosis Tuberosa Update on diagnostic methods in tuberous sclerosis complex

Facultad de Ciencias Médicas/ Universidad Nacional Autónoma de Honduras. 2 Unidad de Investigación Científica Fundación Lucas para la Salud. 3 Departamento de Neurología Pediátrica, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa, Municipio del Distrito Central. 4 Departamento de Fisiología Médica (Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras).

Resumen El Complejo de Esclerosis Tuberosa (CET) se ha descrito como la enfermedad más comúnmente transmitida por herencia autosómica dominante, consiste en un conjunto de manifestaciones neurocutáneas de alta variabilidad que ocasiona con frecuencia falla multiorgánica; siendo los órganos mayormente afectados: piel, cerebro, riñones, pulmones y corazón. Su cuadro clínico se caracteriza clásicamente por una tríada de manifestaciones clínicas, consistentes en: retraso mental, epilepsia y adenomas sebáceos; la epilepsias la más común de ellas. Sin embargo, las manifestaciones clínicas varían entre los pacientes, por lo que se han consensuado criterios clínicos y radiológicos para establecer su diagnóstico. El diagnóstico certero a temprana edad, posibilita elevar el porcentaje de sobrevida y reduce considerablemente la morbi-mortalidad de dichos pacientes.

Palabras clave Esclerosis tuberosa, enfermedad neurocutánea, hamartomas

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 86-95

Revisión. Diagnósticos en Esclerosis Tuberosa

Abstract Tuberous sclerosis complex (TSC) has been described as the disease most commonly transmitted by autosomal dominant inheritance. It represents a set of highly variable neurocutaneous manifestations often causing multiple organ failure. The most affected organs are: skin, brain, kidneys, lungs and heart. His clinical features are characterized by a triad consistent in demonstrations of mental retardation, epilepsy and sebaceous adenomas, being epilepsy the most common. However, the clinical manifestations vary between patients, and therefore, there exist consensus diagnostic clinical and radiological criteria for diagnosis. The accurate early diagnosis may possible improve survival and reduces morbidity and mortality of these patients.

Keywords Tuberous sclerosis, Neurocutaneous disease, hamartomas

Correspondencia: Dr. Eduardo Salomón Núñez Solórzano, Res. Villas de la Concepción, bloque F, Comayagüela, Municipio del Distrito Central, Francisco Morazán, Honduras. Tel.:504-22297038. Correo electrónico: emastersal@gmail.com

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Revisión. Diagnósticos en Esclerosis Tuberosa

Introducción El complejo esclerosis tuberosa (CET) fue descrita inicialmente por von Recklinghausen en el año 1862, consiste en una enfermedad neurocutánea de extremada variabilidad que puede afectar cualquier órgano, siendo los hallazgos más comúnmente descritos: tumoraciones benignas en piel, cerebro, riñones, hígado, pulmones y corazón,1,2 provocando disfunción multiorgánica, sustituyendo el parénquima normal por una variedad de células alteradas.1,3 Su prevalencia a nivel mundial es mínima, sin embargo es considerada como la enfermedad más comúnmente transmitida por herencia autosómica dominante.1,4,5 Diferentes estudios han descrito mutaciones en dos genes diferentes, que codifican respectivamente sendas proteínas que ejercen un efecto de supresión tumoral.1,2,5,6 No obstante el 1525% de los casos no poseen mutaciones en ninguno de ellos y aproximadamente dos tercios se producen por mutaciones espontáneas.4,6 El cuadro clínico se caracteriza clásicamente por una tríada de manifestaciones clínicas (triada de Vogt), consistentes en: retraso mental, epilepsia y adenoma sebáceo,3,4 siendo las epilepsias la más común de ellas.6,7 Sin embargo, la expresión de las manifestaciones clínicas varía entre los pacientes, determinados estudios han descrito que la mitad de los pacientes presentan inteligencia normal y un cuarto de ellos no manifiesta epilepsia, por lo que se han consensuado criterios diagnósticos basados en el hallazgo de manifestaciones clínicas mayores y menores para confirmar su diagnóstico, teniendo en consideración los hallazgos imagenológicos y pruebas genéticas obtenidas.1,4,6 El presente trabajo pretende detallar explícita y abreviadamente las características básicas del CET, así como también epidemiología, aspectos genéticos y manifestaciones clínicas, haciendo hincapié en los actuales métodos diagnósticos, reforzando la idea que su detección temprana propicia una mejor y mayor esperanza de vida en la mayoría de los pacientes. Revista Mexicana de Neurociencia

Se realizó búsqueda bibliográfica en el período comprendido entre agosto de 2015 a enero de 2016, en las siguientes bases de datos: PubMed/ Medline, SCIELO (Biblioteca Científica Electrónica en Línea), LILACS (Literatura Latinoamericana del Caribe en Ciencias de la Salud), Redalyc (Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal) y google académico.

Desarrollo DEFINICIÓN:

El complejo de la esclerosis tuberosa es un trastorno clasificado dentro del grupo de desórdenes conocidos como facomatosis, que se hereda en forma autosómica dominante.1,4,5,8,10 Se caracteriza por ser un proceso hamartomatoso (crecimiento tumoral benigno) progresivo que origina alteraciones en la proliferación, migración y diferenciación celular caracterizadas por afecciones en citoesqueleto, procesos de crecimiento y migración celular que afectan cualquier órgano.2,3,9,11,12,13

EPIDEMIOLOGÍA:

El gradodeincidenciadelCETesvariable,segúnciertos autores debido a las diferentes manifestaciones clínicas y por la penetrancia genética.6,9,13,14 Antes de 1980, las tasas de incidencia de CET oscilaban entre 1 / 100.000 y 1 / 200,000, actualmente se estima que por cada 6,000 a 10,000 nacidos vivos, uno se ve afectado.1,3,4,5,7,8,11,14 Asimismo dos de cada tres casos tienen presentación esporádica, no se encuentran antecedentes familiares en algunos casos, producto de una mutación de novo (espontánea).5,6,8,10,12,13,15 Se considera que en el mundo hay aproximadamente 2 millones de personas afectadas, sin importar grupo étnico, sexo o raza a la que pertenecen.12,16 En Latinoamérica, no se han encontrado reportes globales sobre el CET, no obstante se han documentado escasos reportes individuales, tal es el caso de Brasil, donde se registra una incidencia de 1 por 10 mil a 50 mil nacidos vivos, con mutaciones espontáneas en el 85% de los casos.16,17 Julio-Agosto, 2016; 17(4): 86-95

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ETIOPATOGENIA:

Aunque el CET fue reconocido como una enfermedad genética hace más de 100 años, la etiología molecular subyacente no fue reemplazada hasta el descubrimiento de los dos genes causantes, TSC1 y TSC2.1,3,4,5,7,10,11,13 Para que la enfermedad se manifieste clínicamente, se requiere que ambos genes se inactiven, esto según la teoría de los dos impactos o hipótesis de Knudson, propuesta por Alfred Knudson en 1971, en la que plantea que ambos alelos del gen supresor tumoral deben tener la mutación (dos impactos), en el que el primer impacto es hereditario.8,16,18 El CET de segundo golpe, se debe a grandes dilecciones, que provocan la pérdida del estado heterocigoto. Al encontrarse los genes inactivos, la célula no puede producir la proteína que codifica en condiciones basales, por lo que a nivel celular la enfermedad se comporta como “recesiva” ya que requiere de la inactivación de ambos genes.15,16,19 Ambas proteínas forman un complejo que inhibe la vía de señalización celular mTOR, (mammalian Target of Rapamycin). Ante la ausencia o falta de función de este complejo, se activa la cascada mTOR con lo que las células permanecen menos tiempo en el ciclo G1, con lo cual células entran al ciclo celular, estimulando el crecimiento y la proliferación celular.16,20,21 Se han identificado múltiples mutaciones en cada uno de los dos genes. En TSC1 se han descrito más de 200 mutaciones y TSC2 aproximadamente 700. Se estima que existe incidencia importante de patologías y características de severidad en aquellos pacientes con una mutación del TSC2 que en el TSC1 como inicio precoz de epilepsia, mayor incidencia de espasmos infantiles y epilepsia refractaria, menor coeficiente intelectual y enfermedad renal poliquística tipo 1.12,17 CORRELACIÓN GENOTIPO Y FENOTIPO EN CET En la última década el descubrimiento de los genes implicados y los modelos observados en la Drosophila melanogaster, ayudan a comprender por qué existen pacientes con signos mínimos y otros Revista Mexicana de Neurociencia

con afecciones importantes.22 Varios estudios consideran que mutaciones del gen TSC1 pueden estar asociadas a un fenotipo menos grave que las del TSC2. Se ha encontrado que las mutaciones en TSC2 suelen vincularse con un fenotipo neuropsiquiátrico más agresivo, encontrando una mayor incidencia de epilepsia refractaria, deterioro cognitivo y cambios de comportamiento, espasmos infantiles, menor coeficiente intelectual y mayor riesgo de autismo, también se han descrito fenotipos leves de mutación en TSC2.12,17,19,23 Se han realizado diversos estudios para determinar la correlación geneotipo-fenotipo en el CET, el más reciente se hizo en Portugal y concuerda con las diversas teorías que indican que el grado de severidad de la enfermedad depende de la variabilidad y la penetrancia durante la mutación. En este estudio se analizaron 35 casos con diagnóstico definitivo de CET, de los cuales 24 niños fueron sometidos en un estudio genético y se identificó mutación en el 79,2% de los casos, siendo la mutación en el gen TSC2 la más frecuente (58,3%), en relación con la del gen TSC1 (20,8%). Igualmente, se asociaron 6 de 11 casos de epilepsia refractaria a la mutación en TSC2 y solo un caso a la mutación en TSC1, y 3 de 16 participantes con epilepsia de inicio precoz y espasmos epilépticos presentaron un desarrollo psicomotor normal.23

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La expresión clínica del CET es extremadamente heterogénea y se desarrolla principalmente en la infancia, por lo general antes de los 10 años de vida, manifestándose habitualmente con epilepsia, autismo y falla cardíaca. Al contrario, en el adulto se caracteriza por la presencia de falla renal, alteraciones pulmonares o dermatológicas. Al ser su evolución de carácter progresivo, su expectativa de vida en la mayoría de los casos es de 35 años.1,2,3,9,11,13,19,20,21 Los principales hallazgos clínicos descritos en orden de frecuencia son: lesiones dérmicas con más del 90%, lesiones cerebrales 90%, anormalidades renales 70-90%, hamartomas retinianos 50%, y rabdomiomas en aproximadamente 40-60% de los pacientes.1,2,6,9,12 En la actualidad la tríada clásica Julio-Agosto, 2016; 17(4): 86-95

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(retraso mental, epilepsia y adenoma sebáceo) se manifiesta en menos de un tercio de los pacientes y hasta en 6% de los casos no se presentan ninguna de dichas características.12,20,22,24 A continuación se describen los principales hallazgos clínicos encontrados: I. Manifestaciones dermatológicas y dentales Las máculas hipocrómicas son las más frecuentes, encontrándose en el 90% de los casos. Se presentan desde el nacimiento o en la infancia, pudiendo manifestarse en forma única o múltiple (éstas en patrón de confetti), su localización habitual es en tronco o en extremidades, son diagnosticadas con facilidad a través de la lámpara ultravioleta de Wood.1,9,13,19,20 Los angiofibromas o adenomas sebáceos ocupan el segundo lugar en frecuencia, ocurren en aproximadamente el 75% de los pacientes, su comienzo habitual es entre los 2 a 5 años de edad y por lo general se presentan de forma múltiple. Su aspecto es de nódulos rojizos sobre un fondo eritematoso, en algunos casos suele confundirse con acné, únicamente que dichas lesiones no menguan. Suelen presentarse en nariz, mejilla y mentón. Por lo general confluyen entre sí y se tornan en apariencia carnosa.1,16,19,25 La placa de Chagrin es considerada un criterio mayor (ver Cuadro No.1), siendo descrita en 65% de los casos, consiste en una lesión rugosa, elevada, de coloración anaranjada, localizada habitualmente en la región lumbosacra.1,13,19,25,26 Por otra parte, las manifestaciones dentales que se describen con mayor frecuencia, son la hipoplasia del esmalte dentario en forma de agujeros o depresiones, distribuidos de forma aleatoria y los fibromas intraorales, que aparecen mayormente en adultos que en niños, pudiendo presentarse en mucosa labial, bucal, gingival, etc.1,19,25 II. Manifestaciones oftálmicas Las lesiones retinianas son descritas en el 87% de los pacientes, siendo los hamartomas retinianos los más frecuentes con una incidencia que oscila entre 30-50% de los casos. Por lo general son múltiples, no alteran la visión y son considerados como un

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marcador confiable para su diagnóstico sobre todo en pacientes jóvenes que carecen de otras características.1,3,19,27 III. Manifestaciones a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) La principal anormalidad observada consiste en la presencia de células germinales displásicas. Dichas células no pueden diferenciarse, migrar ni organizarse normalmente, provocando una serie de alteraciones estructurales, neurológicas y neuropsiquiátricas que dependiendo de su severidad aumentan el riesgo de mobi-mortalidad.20,23,28 Los tubérculos corticales son las principales alteraciones estructurales descritas, observadas en 90% de los pacientes, son un tipo de displasia cortical focal que rara vez malignizan, se asocian a alteraciones en la sustancia blanca, epilepsia, alteraciones del comportamiento y deterioro cognitivo. Pueden ser únicos o múltiples y su sitio habitual de aparición es en los lóbulos frontales, seguido de los lóbulos parietales, occipitales y temporales.1,6,19,26,28,29 Otros hallazgos muy frecuentes son los hamartomas y astrocitomas subependimarios presentes en 80% de los pacientes, son pequeñas lesiones ubicadas en las paredes de los ventrículos laterales, son bilaterales en el 95% y suelen calcificarse conforme avanza en edad el paciente. Los astrocitomas subependimarios, son tumores benignos formados por células gigantes, la edad habitual de aparición es entre los 8 y 18 años, su localización típica es en los agujeros de Monro, por lo que provocan hidrocefalia obstructiva.1,6,19,28 Las manifestaciones neurológicas más notorias comprenden varios tipos de epilepsia presentes en 60-90% de los casos, por lo general aparecen en el segundo año de vida y suele ser el principal motivo de consulta. Asimismo, se aprecia retardo neurocognitivo en 48% de los pacientes, estando estrechamente relacionado con la edad temprana de inicio de convulsiones.13,16,26,28 Los trastornos mentales están presentes en 60 al 80% de los pacientes, se caracterizan por una variabilidad de manifestaciones que van desde trastornos

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de conducta y comportamiento con tendencias psicóticas hasta retraso psicomotor; siendo el autismo el trastorno del comportamiento mayormente observado.3,6,13,20,22,25 IV. Manifestaciones cardíacas El rabdomioma cardíaco se manifiesta en 50-70% de los casos, es un tumor benigno que rara vez es observado en pacientes no vinculados con el CET, usualmente no ocasionan problemas médicos severos. Su localización habitual es en los ventrículos, pueden provocar arritmias cardíacas incluyendo las arritmias atriales y ventriculares e insuficiencia cardíaca. Es una de las primeras manifestaciones del CET, pudiendo detectarse intrautero.1,9,22

I. CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES 1. Máculas hipocrómicas 2. Angiofibromas 3. Fibromas en lecho ungueal 4. Placa de Chagrin 5. Hamartomas retinianos múltiples 6. Displasias corticales 7. Nódulos subependimario 8. Astrocitoma subependimario de células gigantes. 9. Rabdomioma cardíaco, 10. Linfangiomatosis única o múltiple 11. Angiomiolipoma renal II. CRITERIOS CLÍNICOS MENORES 1.Lesiones cutáneas tipo confeti 2. Defectos del esmalte dental 3. Fibromas intra-orales. 4. Lesiones acrómicas en retina. 5. Anomalías de la migración en sustancia blanca del SNC. 6. Hamartomas no renales. Cuadro No.1. Criterios diagnósticos del CET del 2014, adaptado REF.: Haddad L, Rosemberg S. Call for awarenessof the updated diagnostic criteria and clinical management for patients with tuberous sclerosis complex.

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V. Manifestaciones Renales Las afecciones renales se observan en 50% al 80% de los pacientes, son consideradas como la segunda causa de mortalidad en el CET, usualmente se manifiestan con angiomiolipomas, quistes renales, oncocitomas y carcinomas. El primero de estas lesiones representa el 80% de las lesiones renales y suelen ser la principal causa de muerte debido a la compresión vascular y hemorragia.9,13,16,23,30

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico del CET se basan en un conjunto de criterios clínicos (de Gómez) propuestos desde 1998, siendo reevaluados en la convención internacional de 2012, complementados con hallazgos imagenológicos, biopsias y pruebas genéticas. No obstante, el consenso internacional de 2012, estableció que su diagnóstico se basa en hallazgos clínicos.1,2,3,9,12,19,20,22,31 Cabe destacar que el diagnóstico precoz se ha relacionado con una mejor calidad de vida, permitiendo enfocar tratamientos específicos, reduciendo ampliamente incidencias de morbi-mortalidades, siendo la población infantil la más beneficiada.10,32 A continuación se describen los principales métodos diagnósticos usados hoy en día: I. Criterios Diagnósticos Genéticos: Los test genéticos facilitan el diagnóstico del CET particularmente en la población infantil, permitiendo dirigir tratamientos y cuidados más efectivos; incrementando eventualmente la esperanza de vida en dichos pacientes.1,19 Diferentes estudios han detallado que la detección patológica de uno o ambos genes implicados, presentes en el ADN del tejido normal es suficiente para realizar un diagnóstico confirmatorio.1,8,19,21 Dichas mutaciones inactivan la función de las proteínas TSC1 y TSC2, impiden la síntesis proteica o pueden realizar mutaciones en sentido erróneo sobre la función de dichas proteínas. Sin embargo, otras variantes observadas en TSC1 o TSC2 no ejercen una alteración significativa sobre estas proteínas y por ende no son consideradas para realizar un diagnóstico definitivo.1,19,33

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Se debe de tener en consideración que en una proporción significativa (10-25%), no se identifica una mutación por medio de los test genéticos convencionales, por lo que un resultado normal no excluye el diagnóstico, en dichos casos la información obtenida deberá complementarse con hallazgos clínicos.1,19 II. Criterios diagnósticos clínicos Consiste en la presencia de manifestaciones clínicas mayores y menores (Ver Cuadro No.1), se consideran definitivos cuando están presentes dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores; por su lado se consideran de diagnóstico probable al estar presentes un criterio mayor y uno menor y de diagnóstico posible si están presentes más de dos menores o un criterio mayor.4,13,19,33 Dichos criterios clínicos son particularmente esenciales sobretodo en lugares donde se carece de estudios complementarios (principalmente genéticos) donde además de brindar un diagnóstico presuntivo, orientan a establecer una guía terapéutica fidedigna. III. Criterios diagnósticos imagenológicos. Los hallazgos imagenológicos además de ser de mucha importancia en el diagnóstico, desempeñan un papel importante en el seguimiento de la enfermedad, permitiendo tratamientos oportunos, reduciendo significativamente la morbimortalidad.34 No obstante, su evidencia se debe de complementar con criterios clínicos. Algunos autores sostienen que el factor esencial para el reconocimiento del diagnóstico del CET consiste en los hallazgos imagenológicos de hamartomas.21 Dichos tumores están compuestos de células normales pero con tejido desorganizado, de potencial blastomatoso benigno o maligno, poseen una cantidad variable de vasos anormales, musculo liso inmaduro y tejido adiposo, en 80% de los casos son unilaterales y al ser bilaterales su evidencia imagenológica (ecografía, TAC, IRM, etc.) es más precisa para realizar el diagnóstico.21,26

hiperecogénicas en relación con el alto contenido de tejido graso, la TAC permite un diagnóstico específico y demuestra la presencia de grasa intratumoral, los hallazgos típicos son los tumores corticales no calcificados con contenido graso. En IRM, aparece comúnmente como lesiones hiperintensas ponderadas en T1 y en la angiografía, se aprecian con distorsión de las arterias interlobares e interlobulares con pequeños aneurismas arteriales y ectasias.21,26

TRATAMIENTO:

No existe un tratamiento específico para el CET, por lo que su manejo es paliativo en la mayoría de los casos y dependerá del órgano afectado; habitualmente oscila desde tratamiento médicos para crisis convulsivas (ácido valproico, ACTH, fenitoína, fenobarbital, etc.) o para complicaciones cardiacas (antiarrítmicos, hipotensores), hasta quirúrgicos en el caso de los rabdiomiomas, tumores subependimarios gigantes o los angiomiolipomas. Asimismo, se deberá brindar un seguimiento a las lesiones asociadas y emergentes,6,9,13,20,25,26,34 mejorando así considerablemente la calidad de vida, reduciendo eventualmente la morbi-mortalidad en dichos pacientes.

PRONÓSTICO:

El pronóstico dependerá de las manifestaciones clínicas y complicaciones presentes, se debe recordar que los hallazgos clínicos varían entre pacientes y con el transcurso del tiempo, existiendo por ende pacientes con más complicaciones que otros. El riesgo de morbi-mortalidad se eleva en aquellos pacientes que presentan mayor afección a nivel de SNC y renal, en quienes su pronóstico es muy reservado.6,12,22,30

En el ultrasonido, los hamartomas son descritos como masas heterogéneas predominantemente

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ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS CET: Complejo Esclerosis Tuberosa SNC: Sistema Nervioso Central LAM: Linfangioleiomatosis ADN: Ácido Desoxirribonucleico TAC: Tomografia Axial Computarizada

IRM: Imágenes por Resonancia Magnética mTOR: mammalian Target of Rapamycin

Conclusión Dada la variabilidad de las manifestaciones clínicas observadas en el CET, a partir del año 1998 se estableció un consenso para definir los criterios diagnósticos, siendo reevaluados en el año 2012; consisten en hallazgos clínicos complementados con características imagenológicas, que orientan al personal médico tratante hacer un diagnóstico certero, prognosis adecuada y tratamiento orientado a cada una de las complicaciones y lesiones emergentes asociadas. No obstante, el avance de la ciencia en el campo de la biología molecular, ha permitido establecer mediante el análisis genético una confirmación diagnóstica

incluso en aquellos individuos con enfermedad subclínica, permitiendo un seguimiento estricto de su evolución, mejorando eventualmente la calidad de vida, y reduciendo considerablemente la morbimortalidad en dichos pacientes. Lamentablemente los estudios genéticos son muy costosos y de difícil acceso, por lo que las manifestaciones clínicas siguen siendo el pilar diagnóstico en la mayoría de los casos, siendo necesarias evaluaciones periódicas y sistémicas como método de seguimiento y detección temprana, con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Agradecimiento Al personal de la Hemeroteca de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, por su valioso apoyo en la búsqueda de citas bibliográficas para la elaboración del presente trabajo.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Reporte de caso. CLIPPERS

Reporte de caso Brenda Bertado Cortés,1 Georgina José Mejía Del Castillo 1 1

Servicio de Neurología. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI “Dr. Bernardo Sepúlveda G.” IMSS. Ciudad de México, México.

CLIPPERS (chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids): Reporte de caso y revisión de literatura CLIPPERS (chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids): Case report and literature review

Resumen Introducción:

El síndrome de inflamación linfocítica crónica perivascular pontina con respuesta a esteroides (CLIPPERS, por sus siglas en inglés) pertenece a las enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central con predilección por el puente.

Reporte de caso:

Presentamos un caso de origen mexicano, clínica y radiológicamente con excelente respuesta a esteroides y a terapia inmunomoduladora.

Conclusión: Existen menos de 100 casos de CLIPPERS reportados a nivel mundial. En este artículo se provee una revisión sistemática de la bibliografía.

Palabras clave CLIPPERS, esteroides, inflamatorias, puente, remisión

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Julio-Agosto, 2016; 17(4): 96-104

Reporte de caso. CLIPPERS

Abstract Introduction:

Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS), belongs to the group of inflammatory disease of the central nervous system with a predilection for the pontine structures.

Case report:

Herein we present a case of a Mexican patient clinically and radiologically with excellent response to steroids and inmunomodulatory therapy.

Conclusion: There exist less tan 100 reported cases of CLIPPERS

worldwide. In this paper systematic literature research is also provided.

Keywords CLIPPERS, inflammatory, pontine, remission, steroids

Correspondencia: Dra. Brenda Bertado Cortés. Avenida Cuauhtémoc 300, Cuauhtémoc, Doctores 06720 Ciudad de México, D.F. Teléfono: 01 55 56276900. E-mail: bertadobrenda@hotmail.com

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Reporte de caso. CLIPPERS

Introducción El síndrome de CLIPPERS (por sus siglas en inglés: chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids) es una entidad neurológica de tipo inflamatoria caracterizada por compromiso de estructuras del tallocerebral,principalmentedelpuente,concambios en resonancia magnética. Histopatológicamente se demuestra infiltrado linfocitario perivascular tanto arterial, como venoso. Una característica distintiva es la excelente respuesta clínica como radiológica, ante la administración de esteroides. El diagnóstico de CLIPPERS requiere una cuidadosa exclusión de múltiples y complejos diagnósticos diferenciales. No se cuenta con biomarcadores específicos y aún hay dificultades en cuanto a la nosología de la enfermedad; la importancia radica en su condición tratable y reversible.

Reporte de caso Mujer de 42 años de edad, originaria y residente del Distrito Federal, sin antecedentes de importancia. Inicia sintomatología 20 días antes de su ingreso con cefalea hemicraneana izquierda pulsátil, intensidad 8/10, sin fenómenos acompañantes y cede al uso de triptanos y AINES. Posterior a 3 días se agrega sensación de giro de objetos persistente. Inicia con diplopia binocular horizontal a la visión cercana y lejana, de predominio a la dextroversión. Presentaba lateropulsión izquierda. Ante este cuadro acude a valoración. Exploración física general sin datos de importancia. Neurológicamente: Funciones mentales con disartria escándida, resto sin alteraciones. Nervios de cráneo con agudeza visual OD 20/50, OI 20/40, mirada primaria central, con limitación para la aducción bilateral, nistagmus izquierdo a la levoversión y derecho a la dextroversión y limitación a la supraversión. Simetría facial al reposo y a la gesticulación con desviación de la comisura labial hacia la izquierda. Weber central y Rinne positivo bilateral, acortado del lado izquierdo. Fuerza 5/5 generalizada, sin Revista Mexicana de Neurociencia

hiperreflexia. Dismetría y disdiadococinesia bilateral. Prueba punta-talón positiva izquierda. Marcha atáxica con lateropulsión de predominio a la izquierda, no logra realizar marcha en tándem, Romberg positivo. La resonancia magnética de encéfalo con evidencia de lesiones hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y FLAIR a nivel pontino, las cuales refuerzan heterogéneamente con gadolinio en forma de puntilleo (patrón en “sal y pimienta”), sin efecto de masa ni edema perilesional (Figuras 1, 2 y 3). Punción lumbar con LCR: proteínas 41 mg/dL, glucosa 50 mg/dL, 0 células, tinción Gram y tinta china negativas. Bandas oligoclonales en LCR negativas. Cultivo para bacterias y PCR para tuberculosis en LCR negativos. Estudios de laboratorio y perfil inmunológico normales. Potenciales evocados visuales normales. Espectroscopia de la lesión con picos de NAA, conservando pico de colina y creatina. SPECT cerebral con talio sin evidencia de metabolismo incrementado. SPECT con galio con lesión pontina no asociada a incremento de metabolismo, negativo para etiología infecciosa, a descartar lesión tumoral de bajo grado. Se realizó biopsia por estereotaxia, la cual reporta proceso inflamatorio desmielinizante en placa con infiltrado linfocítico perivascular, tanto en arterias como en venas de mediano calibre. Con todo lo anterior se estableció el diagnóstico. Se inicia tratamiento con metilprednisolona con mejoría significativa de la sintomatología. Es egresada con esquema de reducción de esteroide y posteriormente se inicia manejo con micofenolato de mofetilo. En el seguimiento a un año se documenta desaparición total de las lesiones antes mencionadas (Figuras 4, 5 y 6).

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Reporte de caso. CLIPPERS

Figura 1. IRM en corte axial, ponderación T2, con lesiones hipertensas en región pontina bilateral.

Figura 3. IRM corte axial pnderación FLAIR que muestra hipertensidades en puente.

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Figura 2. IRM corte sagital en ponderación T1 con gadolineo, se observan lesiones “en sal y pimienta” en región pontina.

Figura 4. IRM corte axial en poderación T2, sin evidencia de lesiones.

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Reporte de caso. CLIPPERS

Figura 5. IRM en corte sagital con gadolineo, sin evidencia de reforzamiento ante la administración de medio de contraste.

Figura 6. IRM corte axial ponderada en FLAIR, sin lesiones.

Discusión La inmunopatogénesis de la mayoría de los procesos inflamatorios de sistema nervioso central permanece aún en estudio. En el 2010 se caracterizó en una serie de 8 pacientes una entidad que no encajaba en ningún diagnóstico inflamatorio neurológico conocido, otorgándose el nombre de CLIPPERS por sus siglas en inglés, una patología inmunológica dependiente de células T y con excelente respuesta a inmunosupresión con esteroides. Clínicamente los pacientes cursaron con síntomas y signos de localización en tallo cerebral, especialmente en región pontina. Los estudios de neuroimagen mostraron cambios puntiformes y de aspecto en “sal y pimienta” correspondientes a realce perivascular en puente, así como algunas otras partes del rombencéfalo. Es considerada actualmente una patología inflamatoria de sistema nervioso central.2-4 Revista Mexicana de Neurociencia

Las características de imagen de realce perivascular, así como los hallazgos neuropatológicos de infiltrado inflamatorio con trofismo perivascular específico han permitido clasificar la enfermedad como una patología inmunológica, se desconoce el por qué del trofismo específico hacia tallo cerebral, se atribuye a la distribución del sistema microvascular venoso y el simple hecho de que el tallo cerebral parece particularmente sensible a los ataques inmunes (por ejemplo la encefalitis de Bickerstaff o en el neuro-Behcet).2,4 Los responsables de dicha inflamación son linfocitos T CD4, lo que sugiere la participación del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHCII), dependiente de presentación de antígeno, principalmente moléculas proteínicas exógenas (antígenos exógenos, alérgenos ambientales, etc). En cuanto a los fenómenos desencadenantes, de Julio-Agosto, 2016; 17(4): 96-104

Reporte de caso. CLIPPERS

forma individual se reportó un caso precedido de vacunación (en octubre de 2010 se reportó el primer caso de CLIPPERS tras 2 semanas de la aplicación de vacuna anti-influenza en un paciente masculino de 80 años).6 Otro fenómeno identificado como gatillo es la presencia de reacciones alérgicas o eventos atópicos, en varios pacientes se han detectado niveles elevados de IgE sérica. Continúa sin ser identificado un autoanticuerpo específico que brinde un criterio diagnóstico mayor y definitivo.3,5 Se ha encontrado que los pacientes afectados por esta patología se encuentran en promedio en la 4ª y 5ª década de vida, con un discreto predominio en hombres. Se trata de un cuadro de curso subagudo, con manifestaciones clínicas de localización predominantemente en tallo cerebral, nervios de cráneo y cerebelo: ataxia de la marcha, troncal o de extremidades, disartria, disfagia, disgeusia, diplopia con alteraciones oculomotoras (paresias aisladas, parálisis de mirada conjugada, oftalmoplejia internuclear, síndrome del uno y medio, alteraciones en las sacada, etc), nistagmus (espontáneo, evocado por la mirada, upbeat, downbeat, rotacional, multidireccional), alteraciones sensitivas faciales (parestesias, disestesias, hiperestesias, alodinia) así como en paladar y lengua, parálisis facial, vértigo, hiperacusia, sordera, tinnitus, debilidad de lengua, hipo y náuseas. Síntomas y signos asociados a afección de vías largas: alteraciones motoras (paraparesia, tetraparesia, hemiparesia, monoparesia) con datos de neurona motora superior, alteraciones sensitivas tanto positivas como negativas de la misma distribución que la paresia, así como de las modalidades profundas (palestesia), vejiga neurogénica. Alteraciones cognitivas: síndromes disejecutivos, datos de liberación frontal. Otros: afecto pseudobulbar, temblor (de intención o tipo Holmes). Algunos datos que hasta el momento no se han reportado en estos pacientes son: alteraciones de conciencia, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, linfadenopatía, artritis, uveítis, ulceras orales/ genitales, síndrome de SICA (síndrome “seco”: queratoconjuntivitis, xeroftalmia), meningismo y datos de disfunción hipotalámica (polidipsia, poliuria, etc.).2,-5,7,11

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Neuroimagen: debido a la presentación radiológica tan típica de la enfermedad, representa un criterio diagnóstico crucial. Se trata de lesiones “en sal y pimienta” hiperintensas en T2 y FLAIR, que realzan al contraste, sin provocar efecto de masa ni edema perilesional y que su concentración es cada vez menor conforme se alejan del puente, se han encontrado casos con lesiones a nivel supratentorial, a lo largo de la sustancia blanca, cuerpo calloso, cápsula interna, tálamo, ganglios basales o en los primeros segmentos de médula cervical y, en menor medida, médula torácica.3,7-9 La mayoría son lesiones de entre 1 y 3 mm, aunque se han encontrado de hasta 9 mm e inicialmente pueden encontrarse distribuidas de forma asimétrica, en especial en etapas tempranas.1 Estudios de laboratorio: en todos los pacientes hasta ahora reportados en la literatura no se ha podido definir un patrón de alteraciones en estudios de laboratorio. Las pruebas abarcan desde los estudios básicos (biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos) hasta estudios inmunológicos específicos con marcadores como ANA, ANCA, antiGQ1b, factor reumatoide, marcadores tumorales, anticuerpos onconeuronales, panel viral o alguna otra serología para agentes infecciosos. En cuanto al estudio de LCR puede ser completamente normal o bien con hiperproteinorraquia leve a moderada, así como pleocitosis leve (entre 5 y 50 cél/ml con predominio de linfocitos, siendo los CD4 predominantes), debe realizarse estudio histopatológico del líquido en busca de células malignas, algunos autores han reportado la presencia de bandas oligoclonales, aunque por lo general éstas sólo se encuentran de forma transitoria. Debe descartarse todo tipo de etiología infecciosa. Se han documentado casos en los que hay discreta elevación de anticuerpos autoinmunes (ANA, antinucleares, Anti SSA), elevación de la enzima convertidora de angiotensina, hipercalcemia con niveles elevados de vitamina D (los cuales disminuyen tras la terapia con glucocorticoides), linfocitopenia leve, elevación marcada y persistente de IgE sérica sin antecedentes de hipersensibilidad o atopias.2,7

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Reporte de caso. CLIPPERS

Neuropatología: esta es la base para el diagnóstico diferencial. Los sitios de elección para la toma de biopsia generalmente son el puente y cerebelo. El patrón histopatológico encontrado es un infiltrado linfocitario de estirpe T predominio CD4 o bien linfohistiocítico, el cual compromete territorio perivascular tanto de pequeñas arterias y venas, predominantemente en sustancia blanca, en ocasiones puede haber infiltrado transumral en los vasos con oclusión inflamatoria, sin que se encuentren datos sugerentes de vasculitis. Puede acompañarse de gliosis moderada en las zonas con menor infiltrado linfocitario, lesión axonal y desmielinización en las regiones mayormente infiltradas, siendo este un fenómeno secundario, pues la enfermedad no es un proceso desmielinizante propiamente.2,3,5 Diagnóstico diferencial: los diagnósticos diferenciales abarcan desde entidades inflamatorias (encefalitis autoinmune, encefalitis de Bickerstaff, vasculitis primaria o secundaria de SNC, enfermedades desmielinizantes, neuromielitis óptica, neuroBehcet, neurosarcoidosis, síndrome de Sjögren con compromiso de SNC, lupus eritematoso sistémico, infecciosas, paraneoplásicas (rombencefalitis), neoplásicas o enfermedades clonales proliferativas (histiocitosis de Langerhans, histiocitosis de Erdheim-Chester, linfoma primario de SNC, glioma de bajo grado, granulomatosis linfoide, histiocitosis maligna con compromiso de SNC).5,7 Hay casos de pacientes con el diagnóstico de esclerosis múltiple en tratamiento con natalizumab que han presentado un síndrome de CLIPPERS “overlap” como parte del síndrome de reconstitución inmune cuando suspenden el fármaco, con la diferencia histopatológica de que el infiltrado linfocitario en estos casos es a expensas de linfocitos CD8.9 Hay casos en los que pese a la buena respuesta con la terapia a base de esteroide y que aparentemente cumplían todos los criterios diagnóstico, en recaídas posteriores resultaron ser casos de linfoma de células B por aparente infección por virus Epstein Barr, teniendo desenlaces fatales. Por lo anterior algunos autores han considerado a CLIPPERS como una fase temprana de este tipo de neoplasias.10 Otros casos han sido asociados con eventos vasculares de tipo isquémico en las mismas

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regiones anatómicas y se investiga la relación que estos podrían tener con una probable vasculitis regional.13 Considerando todo lo anterior enlistamos a continuación las “banderas rojas” que deben hacer reconsiderar el diagnóstico de CLIPPERS: - Falta de respuesta a la terapia con esteroides tanto clínica como por imagen. - Manifestaciones clínicas atípicas: fiebre, síntomas B, manifestaciones de afección extracerebral (artritis, uveítis, síndrome “SICCA”, linfadenopatías, meningismo, etc.) o bien, la ausencia de manifestaciones tan típicas como la disartria o ataxia. - Necrosis o efecto de masa en los estudios de imagen por resonancia magnética. - Marcada pleocitosis (>100 células) o células malignas en LCR.2 Tratamiento: la respuesta absoluta a la terapia con esteroides ya sea intravenosos u orales es uno de los criterios diagnósticos.3 Los regímenes son a base de metilprednisolona en bolos de 1g intravenosa hasta por 5 días de forma aguda y posteriormente prednisona vía oral con dosis iniciales de hasta 80 mg al día, logrando mejoría de las manifestaciones clínicas, en especial de la disartria, diplopia y alteraciones de la marcha, entre los días 2 y 4 de administración, con reducción de las lesiones en resonancia magnética al mismo tiempo.2 Para mantener de forma indefinida la mejoría clínica de los pacientes se utilizan múltiples inmunosupresores como monoterapia posterior al esteroide o aún con dosis tituladas del mismo.14 Los fármacos utilizados han sido: azatioprina, micofenolato de mofetilo, metotrexate, ciclofosfamida, rituximab y mitoxantrona, siendo los primeros tres los reportados con menor recurrencia de los cuadros inflamatorios, aunque nunca como monoterapia.12 El propósito del tratamiento a largo plazo es mantener un estado moderado de inmunosupresión.

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Conclusión El síndrome de CLIPPERS es una entidad de reciente descubrimiento dentro del espectro de enfermedades inflamatorias de sistema nervioso central, su oportuno diagnóstico tiene una relevancia significativa dada la completa reversibilidad de la clínica y lesiones antes descritas. Aún hay trabajo por hacer respecto a la nosología y fisiopatología de la enfermedad, para así poder clasificarla como una “enfermedad nueva”.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Reporte de caso. CLIPPERS

Referencias 1. 2.

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Reporte de caso. Daño axonal difuso post- traumatismo craneoencefálico

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Reporte de caso José Luis Gutiérrez-Morales,1 Edith Aimé Alarcón-Dionet,2 Jorge Esteban Zamora-Scott 2

Servicio de Neurología. Hospital Regional de Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez Farías”. Coatzacoalcos, Veracruz, México. 2 Universidad Veracruzana Campus Minatitlán, México.

Daño axonal difuso post-traumatismo craneoencefálico severo: Reporte de caso y revisión de la literatura Diffuse axonal injury post severe traumatic brain injury: Case report and literature review

Resumen Introducción: El traumatismo craneoencefálico es un insulto hacia

el parénquima cerebral, el cual no es degenerativo ni congénito e implica fuerzas externas; acompañadas de alteraciones en la memoria transitoria o permanentemente, funciones psicológicas y funcionales, y alteración de la conciencia. El daño axonal difuso es frecuente en el TCE, lo que en ocasiones conduce a un estado de coma y finalmente a discapacidad permanente o a la muerte del paciente.

Reporte de caso:

Hombre de 17 años que ingresa al servicio de urgencias por sufrir accidente en motocicleta, ingresa en malas condiciones generales por lo que se procede a manejo avanzado de la vía aérea, se coloca tubo endopleural por neumotórax derecho y se estabiliza. Es sometido a cirugía 24 horas después, encontrando hemoperitoneo, trauma esplénico grado IV, trauma hepático grado II, trauma de colon transverso y dos hematomas retroperitoneales no evolutivos; es trasladado a UCI bajo asistencia mecánica ventilatoria, hemodinámicamente con tendencia a la hipotensión, se mantiene en sedación por TCE y probable edema cerebral. Los resultados de laboratorio reportaron: anemia y leucocitosis. La gasometría reportó acidosis respiratoria compensada. La TAC simple de cráneo con presencia de hemoseno maxilar bilateral, etmoidal y esfenoidal, edema cerebral grave. Hemorragia subaracnoidea sobre la hendidura interhemisférica. Hipodensidad frontal mayor en la región parasagital y frontopolar e hipodensidades en regiones temporales. En resumen edema cerebral, signos de daño axonal difuso (DAD) y hemorragia subaracnoidea. Es diagnosticado con TCE severo, DAD, hemorragia frontal y encefalopatía hipóxica. El pronóstico esperado es una evolución hacia estado vegetativo persistente.

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Reporte de caso. Daño axonal difuso post- traumatismo craneoencefálico

Conclusión: Los pacientes que sufren DAD post TCE deben ser evaluados tempranamente para llevar a cabo las medidas terapéuticas correctas y así disminuir las secuelas neurológicas.

Palabras clave Daño axonal difuso, edema cerebral, encefalopatía hipóxica, lesión difusa, traumatismo craneoencefálico

Abstract Introduction:

Traumatic brain injury is an insult to the brain parenchyma, which is not degenerative or congenital and involves external forces; it is accompanied by changes in the transient or permanent memory, psychological and functional features, and altered consciousness. The diffuse axonal injury is frequent in the TBI, which sometimes leads to coma and eventually to permanent disability or death of the patient.

Case report:

A 17-year-old male suffered motorcycle accident. He presented to hospital with clinically poor general conditions. We proceeded to advanced airway management; endopleural tube was placed due to right pneumothorax. Surgery was performed 24 hours later finding hemoperitoneum, splenic trauma grade IV, hepatic trauma grade II, trauma transverse colon and two nonprogressive retroperitoneal hematoma. He was transferred to ICU under mechanical ventilatory assistance, hemodynamically prone to hypotension, sedation due to brain trauma and cerebral edema. Laboratory results reported

anemia and leukocytosis. Gasometrical analytics showed compensated respiratory acidosis. Head CT showed the presence of bilateral maxillary hemoseno, ethmoid and sphenoid, severe cerebral edema. Subarachnoid hemorrhage on the interhemispheric fissure, and multiples hypodensities. It was diagnosed with severe brain injury, diffuse axonal injury (DAI), frontal hemorrhage and hypoxic encephalopathy. The expected outcome is an evolution to persistent vegetative state.

Conclusion:

Patients suffering DAI post TBI should be evaluated early to carry out the correct therapeutic measures and thus reduce neurological sequelae.

Keywords Cerebral edema, diffuse axonal injury, diffuse injury, hypoxic encephalopathy, traumatic brain injury

Correspondencia: Edith Aimé Alarcón Dionet. Avenida Gaviotas 141. Col. Santa Isabel 2da etapa. Coatzacoalcos, Veracruz, México. C.P.96538. Tel: (921)1102018 y (921)2186536 E-mail: dionet_4@hotmail.com

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Reporte de caso. Daño axonal difuso post- traumatismo craneoencefálico

Introducción El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un insulto hacia el parénquima cerebral el cual no es degenerativo, ni congénito e implica fuerzas externas; acompañado de alteraciones en la memoria transitoria o permanentemente, funciones psicológicas y funcionales, y alteración de la conciencia.1 El daño axonal difuso (DAD) es frecuente en el TCE, lo que en ocasiones conduce a un estado de coma y finalmente a discapacidad permanente o a la muerte del paciente.2 El TCE puede dividirse en lesiones penetrantes y no penetrantes, estas últimas a su vez se subdividen en lesiones focales o difusas (Figura 1). La lesión focal incluye: contusiones, las cuales usualmente afectan la corteza cerebral y son causadas por mecanismo directo contra el área de impacto, o por uno indirecto, que por contragolpe afecta el lado opuesto del traumatismo, las localizaciones más frecuentes son los lóbulos frontal y temporal. Las laceraciones ocurren cuando la lesión es muy severa que involucra las leptomeninges. Las hemorragias pueden desarrollarse después de un periodo de tiempo y extenderse en el espacio subaracnoideo formando hematomas. Las infecciones locales son complicaciones por contaminación, generalmente bacteriana.1,3,4 La lesión difusa incluye el DAD, daño vascular difuso (DVD) e hipoxia/isquemia difusa. El DVD es causado por estrés y tracción de los vasos capilares del parénquima cerebral que resulta en hemorragias parenquimatosas. El daño hipóxico/isquémico difuso algunas veces acompaña al TCE, especialmente en pacientes con hipertensión intracraneana.1,4 El DAD es causado por fuerzas inerciales, angulares o rotacionales (aceleración-desaceleración) que provocan un movimiento rápido del cráneo lo que deforma la materia blanca, el patrón de daño axonal es descrito como multifocal, aparece en la profundidad de la materia blanca subcortical y es particularmente común en las estructuras de la línea media, incluyendo el cuerpo calloso.5 El cerebro es relativamente flexible cuando se somete al efecto de

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una inercia lenta, pues se adapta al cambio y recobra su estado físico original sin sufrir daño; sin embargo, cuando este efecto ocurre muy rápido, a menos de 50 milisegundos, la materia blanca se deforma en forma considerable. Así pues, factores como la magnitud, la localización, la duración, la dirección y la velocidad de la fuerza, son las que determinan la gravedad del daño axonal.2,5 El daño axonal puede ser causado por una inmediata axotomía (lesión primaria), que daña los elementos estructurales de los axones, como los microtúbulos, y por una acción tardía después de minutos u horas del impacto (lesión secundaria), en el cual la lesión axonal es respuesta a la cascada celular.5,6 El trauma induce permeabilidad focal del axolema, por lo que se incrementa la entrada de calcio y éste genera la activación de proteasas, calpaínas y caspasas, que originan la degradación del citoesqueleto del axón y su desconexión (Figura 2).2,5 La clasificación de Adams es usada para categorizar el grado de DAD, en leve, moderado y severo. La leve (Grado 1) es caracterizada por cambios microscópicos en la sustancia blanca de la corteza cerebral, cuerpo calloso, tronco cerebral y ocasionalmente cerebelo. DAD moderado (Grado 2) es caracterizado por lesiones aisladas evidentes en el cuerpo calloso. DAD severo (Grado 3) consiste en lesiones focales adicionales en los cuadrantes dorsolaterales del tallo cerebral (comúnmente en el pedúnculo cerebeloso superior).7 La Escala de Coma

TCE Lesión penetrante

Lesión no penetrante

Lesión focal

Lesión difusa

- Contusión - Laceración - Hemorragia - Infección

- Daño Axonal - Daño Vascular - Daño hipoxico/ isquémico - Edema cerebral

Figura 1. Clasificación del TCE Julio-Agosto, 2016; 17(4): 105-115

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Figura 2. Representación del DAD a nivel neuronal. (A) Corte axonal que demuestra el predominante daño ocurrido en los nodos de Ranvier. La etapa temprana representa el axón normal justo después de la lesión. La fase tardía muestra el daño a la capacidad metabólica neuronal que conduce en el axón la reducción de la producción de ATP, el cual es necesario para mantener la homeostasis de los canales de Na, K y Ca. Los cambios incluyen aumento de los niveles de Ca y Na intracelular. Existe una discontinuidad de neurofilamentos y alteración de la mitocondria y los microtúbulos. (B) Representa los canales iónicos de la membrana neuronal con la posición de los receptores de NMDA, AMPA y Glutamato. El glutamato es liberado por contigüidad por células apoptóticas o con daño. Una vez activados los canales NMDA o AMPA aumentan el flujo de Na y Ca, ocasionando concentraciones intracelulares muy elevadas, que causan muerte celular.

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Reporte de caso. Daño axonal difuso post- traumatismo craneoencefálico

de Glasgow (ECG) funciona para categorizar la severidad del daño. De acuerdo a esta el TCE severo está definido por ECG de 3 a 8, TCE moderado por ECG de 9 a 12 y TCE leve por ECG de 13 a 15.5 Las manifestaciones clínicas y la gravedad de estos pacientes dependen del número y localización de los axones afectados. Gennarelli describió tres categorías de DAD, según la duración del coma y la evidencia de compromiso del tallo. DAD leve: El coma dura de 6 a 24 horas, los signos de tallo si están presentes, desaparecen dentro de algunas horas, pero pueden existir trastornos de la memoria si se afecta el fórnix, en estos casos el pronóstico es favorable. DAD moderada: Cuando el coma dura más de 24 horas, días o semanas, pero los signos del tallo mejoran después de 24 horas el pronóstico es reservado y la recuperación es incompleta en los sobrevivientes. DAD grave: En este caso el coma es persistente, los signos del tallo se observan después de las 24 horas, asociándose a respuestas simpáticas como hipertensión arterial, sudoración excesiva e hipertermia. Generalmente hay progresión hacia el estado vegetativo y la mortalidad es elevada.2 El DAD es la causa más común de estado vegetativo persistente y de discapacidad grave después de un TCE. Desde el punto de vista clínico, el DAD produce confusión, pérdida de conciencia o coma según la gravedad del TCE debido a la interrupción de las fibras ascendentes. Neuropsicológicamente, el DAD deja como secuelas la disminución de la capacidad de realizar nuevos aprendizajes y alteraciones de la atención, de la velocidad de procesamiento de la información y de las funciones ejecutivas. La alteración de las funciones frontales es una constante y se explica por el hecho de que las funciones frontales requieren la integridad de todos los circuitos cortico-corticales y corticosubcorticales, circuitos que están afectados por el DAD.1,7 Se presenta el caso de un paciente que sufrió TCE por accidente en motocicleta con secuelas de DAD y evolución hacia estado vegetativo persistente.

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Reporte de caso Hombre de 17 años de edad, que ingresa al servicio de urgencias el 27 de septiembre a las 12:48 h por accidente en motocicleta, ocurrido a las 10:20 h, con las siguientes condiciones clínicas: Glasgow de 7 puntos, pupilas isométricas normorrefléxicas, datos clínicos de neumotórax a tensión: taquicardia inicial, ruidos cardiacos hipofonéticos, ausencia de murmullo vesicular lado derecho, desaturación del 70%, presión arterial 90/50 mmHg, abdomen sin alteraciones, pelvis estable y deformidad de miembro torácico derecho. Se procede a manejo avanzado de la vía aérea, se coloca tubo endopleural por neumotórax derecho, con salida abundante de aire de cavidad. Se estabiliza y se maneja con buprenorfina, cefotaxima, ranitidina, fenitoína e infusión de propofol. Es sometido a cirugía 24 horas después, en la que se encuentra hemoperitoneo, trauma esplénico grado IV, trauma hepático grado II, trauma de colon transverso con reparación de la serosa y dos hematomas retroperitoneales no evolutivos; es trasladado a UCI con los siguientes signos clínicos: TA 80/50mmHg, FC 92lpm, FR 18rpm, temperatura 36°C, bajo asistencia mecánica ventilatoria, hemodinámicamente con tendencia a la hipotensión pese a uso de norepinefrina en infusión, se mantiene en sedación por TCE y probable edema cerebral. Los resultados de laboratorio reportaron: Glucosa 155 mg/dL, urea 19 mg/dL, BUN 9 mg/ dL, creatinina 1.46 mg/dL, Na 144 mmol/L, K 2.70 mmol/L, Cl 107 mmol/L, hemoglobina 10.30 g/dL, plaquetas 299,000 uL, leucocitos 16,760 uL. La gasometría reportó: pH 7.317, PCO 231.4 mm Hg y PO2 206.5 mmHg. Se realizó TAC simple de cráneo en la que se encuentra presencia de hemoseno maxilar bilateral, etmoidal y esfenoidal, edema cerebral grave con disminución de cisternas de la base y surcos cerebrales, los ventrículos laterales disminuidos de tamaño. Hemorragia subaracnoidea sobre la hendidura interhemisférica. Hipodensidad frontal mayor en la región parasagital y frontopolar e hipodensidades en regiones temporales. Ventrículos infratentoriales también disminuidos

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de tamaño. En resumen edema cerebral, signos de DAD y hemorragia subaracnoidea (Figura 3). A la valoración clínica por el servicio de neurología se encuentra en estupor con movimientos oculares y reflejo tusígeno, pupilas de 3 mm, se observa papila, ptosis palpebral derecha, automatismo respiratorio con ritmo Kussmaul, con entrada en campos pulmonares pero con presencia de broncoespasmo ya que tiene sibilancias, febril, diaforético, FC 127 lpm, SpO2 96%, TA 120/70 mmHg. Con tetraparesia, fuerza 1/5 en extremidades inferiores y 2/5 en superiores. Reflejos osteotendinosos en extremidades superiores + e inferiores +++. Chaddock y Babinsky negativos, paresia del III nervio craneal izquierdo con afección de la pupila. La TAC simple de cráneo realizada un mes después para valorar evolución reportó higromas bilaterales frontales de aproximadamente 8 mm de ancho, reforzamiento giral frontal, parasagital y parietal bilateral, también se observan higromas subdurales en regiones occipitales. Hipodensidad

en sustancia blanca sugestivo de DAD, dilatación moderada en ventrículos laterales y 3er ventrículo, dilatación leve de 4to ventrículo. Sin datos de hemorragia reciente (Figura 4). En la valoración clínica presenta ciclos de sueño vigilia con pocos datos de relación con el medio exterior. Movimientos oculocefálicos espontáneos, pupilas dilatadas de 4mm, papilas ligeramente pálidas. Respuesta a estímulos nociceptivos 2/5 en miembro torácico izquierdo y miembros inferiores y 1/5 en miembro torácico derecho. Tolera CIPAP a través de traqueostomía, ritmo de respiración con normal entrada de aire y manejo de secreciones. Cuatro días después se retira el ventilador y se maneja oxígeno por puntas nasales. Se da manejo con manitol, levetiracetam, clonacepam, fenitoína, metamizol, nimesulida, meropenem y cefotaxima. Es diagnosticado con TCE severo, DAD, hemorragia frontal y encefalopatía hipóxica. El pronóstico esperado es una evolución hacia estado vegetativo persistente.

Figura 3. TAC simple de cráneo del 02 de Octubre: Se observa presencia de hemoseno maxilar bilateral, etmoidal y esfenoidal, edema cerebral grave con disminución de cisternas de la base y surcos cerebrales, los ventrículos laterales disminuidos de tamaño. Hemorragia subaracnoidea sobre la hendidura interhemisférica. Hipodensidad frontal mayor en la región parasagital y frontopolar e hipodensidades en regiones temporales. Ventrículos infratentoriales también disminuidos de tamaño.

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Figura 4. TAC simple de cráneo del 30 de Octubre. Reporta higromas bilaterales frontales de aproximadamente 8 mm de ancho, reforzamiento giral frontal, parasagital y parietal bilateral, también se observan higromas subdurales en regiones occipitales. Hipodensidad en sustancia blanca sugestivo de DAD, dilatación moderada en ventrículos laterales y 3er ventrículo, dilatación leve de 4to ventrículo. Sin datos de hemorragia reciente.

Discusión En este caso se realizaron dos TAC simples, la primera de ellas para la valoración inicial en la que se encontraron los hallazgos típicos del DAD: microhemorragias entre la sustancia gris y blanca de los lóbulos cerebrales frontal y temporal; y la segunda para revaloración y establecimiento de la magnitud del DAD un mes después. Y aunque la literatura refiere que la RM es el estudio con mayor sensibilidad, en este caso utilizamos la TAC, esto por su mayor disponibilidad. La TAC y la imagen por resonancia magnética (IRM) de cráneo, son los estudios más comunes y accesibles para identificar DAD.2,7 En el manejo inicial de los pacientes con TCE, la TAC es el estudio de neuroimagen de elección, por su disponibilidad, por ser un procedimiento que se realiza con rapidez, y porque no interfiere con el equipo para apoyo vital. Además, es más sensible para la identificación de fracturas, hematomas o hemorragias.2 Sanjith encontró que los hallazgos típicos de DAD en TAC de cráneo son pequeñas hemorragias

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(5-15mm) ó microhemorragias en la unión de la materia gris con la blanca en lóbulos frontal o temporal y algunas veces en el cuerpo calloso, además de restos de sangre en el sistema ventricular y mesencéfalo, pero que algunas veces el DAD no puede ser detectado en la TAC.8 Meythaler menciona que los estudios de TAC y MRI que son tomados tempranamente por lo regular son normales y solo el 10% de los pacientes pueden demostrar los clásicos hallazgos asociados a DAD en una TAC como microhemorragia en el cuerpo calloso, la unión de la sustancia gris y blanca, y en la unión pontina-mesencefalica adyacente a los pedúnculos cerebelosos superiores.7 Aunque el termino DAD sugiere por sí mismo una forma microscópica de daño, lo que originaría una extrema dificultad al momento de conocer la extensión de la lesión con estudios de imagen, gracias a los pacientes y modelos animales con este daño microscópico es como se han obtenido las imágenes con hallazgos típicos del DAD, esto unificado a la clínica del paciente es como se realiza el diagnóstico. Las pruebas neuropsicológicas no son capaces de confirmar directamente la

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presencia o extensión del DAD, pero si nos brinda una medición indirecta de la probabilidad de su existencia. El DAD ha sido tradicionalmente asociado con pérdida de la conciencia en las fases aguda y subaguda de la lesión y con una pobre recuperación en la fase crónica. Diversos estudios han relacionado la compatibilidad de la neuroimagen con el déficit cognitivo del DAD, sin embargo hacen falta aún investigaciones que concreten esta asociación.11 Al paciente del presente caso desde su ingreso a urgencias se procedió con manejo de la vía aérea mediante entubación endotraqueal, evaluación con ECG en la que obtuvo un total de 7 puntos estableciéndolo como TCE severo y se indicó monitoreo de signos vitales y saturación de oxígeno, así como realización de gasometrías cada 24 h. El tratamiento inicial del TCE consiste en una evaluación general de vía aérea y ventilación, evaluación hemodinámica (ABC del ATLS) y evaluación neurológica con ECG.10 La Brain Trauma Foundation (BTF) recomienda evitar la hipotensión (presión sanguínea sistólica <90mmHg) y la hipoxemia (PaO2 <60mmHg o SpO2 <90%) mediante el monitoreo de la presión arterial y la oxigenación, ya que se ha demostrado que ambos tienen una influencia deteriorante en la recuperación de los pacientes con TCE severo.11 La Neurocritical Care Society evidencia que un solo episodio de hipotensión, está fuertemente asociado a una peor recuperación, independiente a la edad, ECG inicial o función pupilar. 6 Para disminuir la presión intracraneal (ICP) se deben controlar los factores incidentales que propician el aumento de este; como hipoxia, hipercapnia, hipertermia, posiciones de cabeza que comprimen las venas yugulares y un aumento de presión en las vías respiratorias.1 La Brain Trauma Foundation refiere el uso de una terapia hiperosmolar con manitol para un efectivo control del incremento de presión intracraneana a dosis de 25mg/kg a 1g/kg de peso.11 Cruz y cols reiteran que el manitol está claramente indicado ante una HIC establecida secundaria a edema o herniación cerebral o contusión no hemorrágica, utilizándolo

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al 20%, a una dosis de 0.25-2 g/kg IV en 30 minutos, pudiéndose repetir su utilización a una dosis de 0.25 g/kg cada 4 horas.10 Debido al proceso edematoso cerebral por el que cursaba el paciente de este caso, le fue iniciado el manejo con manitol intravenoso. Una medida potencial como inhibidor del metabolismo post-traumático es la profilaxis con hipotermia, la cual ha mostrado disminuir el DAD en modelos con ratones.9 La hipotermia también puede ser usada para reducir la ICP. Numerosos estudios han demostrado la utilidad de una moderada hipotermia (32-34°C) en TCE en adultos, los cuales presentan una mayor mejoría. Sin embargo un estudio en niños sugiere su potencial daño. Lo que nos hace pensar que su beneficio es de mejor pronóstico en los adultos.6 Hay poca información que indique que la profilaxis con hipotermia no es significativamente asociada al descenso de la mortalidad cuando se compara a controles normotérmicos. Aun así estudios preliminares sugieren un significativo descenso en la mortalidad cuando la temperatura se mantiene por más de 48 h.11 Se ha recomendado la aplicación profiláctica de antibioticoterapia en TCE penetrantes, fracturas hundimiento o TCE con alto riesgo de presentar fístulas, para evitar el riesgo de infecciones como meningitis.10 En pacientes intubados debe administrarse profilaxis antibiótica para reducir la incidencia de neumonía, sin embargo esta medida no modifica la duración de estancia hospitalaria o mortalidad. No hay evidencia que apoye el uso prolongado de los antibióticos sistémicos, dado el aumento de riesgo a la resistencia de los microorganismos. Los analgésicos y sedantes son una estrategia de manejo común para el control de ICP, aunque no hay evidencia que asegure su eficacia ni que muestren su ayuda positivamente a una mejor recuperación. Cuando son utilizados se debe poner mucha atención a los efectos secundarios indeseables que pueden contribuir a un daño secundario.11 Ante el TCE grave se utiliza una sedación profunda. Los

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fármacos más utilizados son el midazolam (0.03 mg/kg/h) y el propofol (1.5-3 mg/kg/h).10 En este paciente se empleó meropenem por la neumonía añadida al proceso de TCE. A su ingreso a urgencias se comenzó la sedación con infusión de propofol, la cual a los días fue retirada y se inició manejo posterior con clonazepam. La BTF muestra que los pacientes desnutridos con TCE pierden el suficiente nitrógeno para reducir 15% de su peso por semana, por lo que los requerimientos calóricos deben ser cubiertos totalmente a partir del día 7 post-trauma.11 El control de la glucemia debe ser estricto, ya que tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia incrementar la lesión cerebral secundaria.10

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utilidad de los esteroides en el TCE al no encontrar reducción de la mortalidad con metilprednisolona en las dos semanas siguientes de la injuria cerebral, aunque no proporciona luz sobre el mecanismo por el cual pueden ser perjudiciales.12 El tipo de patología neurológica de este paciente puede generar deterioro cognitivo y funcional significativo en la fase aguda y durante los primeros días posteriores al TCE, de acuerdo a la gravedad en este paciente puede progresar a estado vegetativo crónico-persistente y se espera una leve mejoría con rehabilitación.

Respecto a la epilepsia postraumática la AEP refiere atenerse a los criterios terapéuticos de cualquier proceso epiléptico. El tratamiento profiláctico en el paciente que no ha sufrido crisis epilépticas genera controversias, sin que haya sido demostrado que su aplicación asegure evitar su posterior aparición, ni siquiera en los casos de lesión cerebral postraumática penetrante. Sí puede ser útil para prevenir las crisis precoces, por lo que mantenerlo más allá de los siete días post-TCE no está justificado.4 La BTF refiere que el manejo profiláctico anticonvulsivo por más de una semana no es recomendado y que si una crisis convulsiva ocurre después de este tiempo debe ser manejado con tratamiento de nueva instauración. La fenitoína ha demostrado reducir la incidencia de crisis convulsivas post-traumáticas.11 Muchas instituciones emplean anticonvulsivantes de nueva generación, como el levetiracetam.6 En el paciente presentado dada la gravedad del TCE se instauró manejo con doble anticonvulsivo, levetiracetam y fenitoína, con la finalidad de prevención de algún proceso epiléptico que agravara su estado. De acuerdo con la BTF el uso de esteroides no está recomendado en pacientes con TCE moderado o severo, ya que altas dosis de metilprednisolona están asociadas a un aumento de la mortalidad, por lo que está contraindicado su empleo.11 El estudio multicéntrico internacional CRASH refuta la

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Conclusión Por lo anteriormente expuesto se puede concluir que los pacientes que sufren DAD post TCE deben ser evaluados tempranamente para llevar a cabo las medidas terapéuticas correctas y así disminuir las secuelas neurológicas. Hasta hoy el único tratamiento para el DAD es la prevención de los accidentes automovilísticos, enfatizando en los conductores de motocicletas como en el previo caso, además de hacer hincapié importante en la promoción de las medidas de seguridad vial entre la población.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Reporte de caso Hugo Ricardo Belli Mendoza,1 Elvis Cauich Estrella,1 Giovanni Alejandro Cih Ojeda,1 Jacqueline Ruiz Granado,2 Maria Valeria Jiménez Baez 3 1

Ciclos Clínicos. Instituto mexicano del seguro social. Hospital General Regional No. 17 Cancún Quintana Roo. División de Ciencias de la Salud Universidad de Quintana Roo, México. 2 Departamento de neurología. Instituto mexicano del seguro social. Hospital General Regional No. 17 Cancún Quintana Roo. División de Ciencias de la Salud Universidad de Quintana Roo, México. 3 Coordinación de Investigación en Salud. Instituto mexicano del seguro social Delegación Estatal en Quintana Roo. División de Ciencias de la Salud Universidad de Quintana Roo, México

Manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Castleman: Reporte de caso Neurological manifestations of Castleman disease: A case report

Resumen Introducción: La Enfermedad de Castleman (EC) es una entidad rara

que se caracteriza por la proliferación no tumoral del tejido linfático, se presenta con igual frecuencia en ambos sexos y a cualquier edad, sin embargo predomina entre la tercera y quinta década de la vida. No hay evidencia histológica de afectación directa al sistema nervioso central (SNC), no obstante, se ha demostrado la presencia de masas, así como infiltración de leptomeninges que pueden manifestarse con cuadros de miastenia gravis, disartria, afasia, crisis comiciales e incluso coma.

Reporte de caso:

Hombre de 51 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presencia de hemiparesia fasciocorporal izquierda de dos semanas de evolución, es valorado por el servicio de neurología, se indica RM y angio RM de encéfalo, la cual muestra oclusión de la arteria carótida interna derecha, diagnosticándose con infartos múltiples con trombosis de toda la carótida interna derecha/leptomenignitis, probablemente secundario a EC. Se inicia tratamiento con deflazacort, estatinas, antiagregantes plaquetarios y rehabilitación física, obteniendo mejoría progresiva,

Conclusiones:

El pronóstico de la EC es grave sin tratamiento, por lo que es necesario hacer el diagnóstico de primera instancia, las causas más frecuentes de muerte en estos pacientes son infecciones, insuficiencia renal y neoplasias.

Palabras clave Castleman, hialino vascular, leptomenignitis, padecimiento linfoproliferativo.

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Abstract Introduction: Castleman disease (CD) is a rare entity characterized by non-tumoral proliferation of lymphatic tissue, that occurs with equal frequency in both sexes and at any age, however, it prevails between the third and fifth decade of life. There is no histological evidence of direct involvement to the central nervous system (CNS); however, it has ben demonstrated the presence of masses and infiltration of the leptomeninges, as well as myasthenia gravis, dysarthria, aphasia, epileptic seizure and coma.

Case report: A 51-year-old male arrived to the emergency room

with a two-weeks history of left hemiparesis. The patient was evaluated by the Neurology service, and an angio-MRI showed right internal carotid artery occlusion and multiple infarcts possibly secondary to Castleman disease, associate with right leptomeningitis. The patient was initiated on deflazacort, statins, antiplatelets and physical rehabilitation achieving progressive improvement.

Conclusion:

The prognosis of the disease is serious without treatment. The most frequent causes of death in these patients are infections, renal insufficiency and malignancies.

Keywords Castleman, disorder lymphoproliferative, hyaline-vascular, leptomenignitis

Correspondencia: Hugo Ricardo Belli Mendoza. RegiĂłn 230, Manzana 22, Lote 8, Calle 62, C.P. 77516 CancĂşn, Quintana Roo Correo: belli0788@hotmail.com Tel. (998) 8925757

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Introducción La enfermedad de Castleman (EC) fue descrita por primera vez por Benjamin Castleman en los años 50, es una entidad rara caracterizada por la proliferación no tumoral del tejido linfático (también llamada hiperplasia ganglionar angiofolicular benigna o hiperplasia gigantonodular linfoide benigna).1 Se presenta con igual frecuencia en ambos sexos y a cualquier edad, predominantemente entre la tercera y quinta década de la vida y puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque mayoritariamente en el tórax (70%), seguido del cuello (15%) y el abdomenpelvis (15%).1,2 La etiología aun es desconocida, sin embargo se sabe que intervienen múltiples factores biológicos asociados, como inflamación crónica, inmunodeficiencia, autoinmunidad, valores elevados de IL-6 y presencia de herpevirus-8 asociado al sarcoma de Kaposi.2,3

Reporte de caso Hombre de 51 años de edad sin antecedentes personales patológicos de importancia, el cual acude a consulta externa de su unidad de medicina familiar porque refiere sentirse muy cansado, presencia de fiebres no cuantificadas ocasionales y pérdida de peso de forma espontánea (7 kilos en 6 meses). Acudió a consulta a nivel particular en donde le realizaron estudios de laboratorio los cuales reportaron: Hb 17.0 g/dL, plaquetas 356,000 K/uL, leucos 6,900 mm3, glucosa 93 mg/dL, urea 28 mg/dL, creatinina 1.1 mg/dL, ácido úrico 6.5 mg/dL, colesterol total 110 mg/dL, triglicéridos 212 mg/dL y EGO sin datos patológicos. También se le realizó un USG abdomino-pélvico que reportó la presencia de adenomegalias en ambas regiones inguinales. A la exploración física se encuentran signos vitales dentro de parámetros normales, cardiorrespiratorio sin compromiso, gastrointestinal y urinario normal. Se logra palpar cadena ganglionar en región inguinal de predominio en ingle derecha. Resto de

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la exploración física sin anormalidades. Motivo por el cual se realiza su referencia al servicio de cirugía general con diagnóstico de linfadenitis inguinal para descartar cáncer linfático y se sugiere estudio histopatológico de adenomegalias para descartar cáncer. Un mes después se realiza estudio de biopsia e inmuno-histoquímica de ganglio linfático inguinal con reporte de CD20 positivo en linfocito B, CD3 positivo en linfocito T, BCL2 positivo en linfocito B y T, CD23 positivo en células dendríticas foliculares hiperplásicas, HHV8 negativo y diagnóstico histopatológico de ganglio linfático con hiperplasia folicular linfoide y transformación vascular de senos en el cual se concluye como datos compatibles con EC. Un mes después es valorado por el servicio de oncología el cual hace la referencia al servicio de hematología para estudio y tratamiento, y sugiere TAC de cuerpo completo. Se realizó TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis el cual reporta presencia de ganglios en retro peritoneo y ambas regiones inguinales, atelectasia basal izquierda y presencia de adenomegalias a nivel cervical y 3 meses después se realiza gammagrafía el cual sale negativo para actividad tumoral. Ante el diagnóstico de EC de tipo multicéntrico es ingresado para recibir tratamiento quimioterápico (esquema R-CEOP/ rituximab), presentando buena evolución,motivo por el cual es egresado a domicilio por mejoría clínica. Al mes de su egreso, reingresa al hospital por el servicio de urgencias por presencia de cuadro de hemiparesia fasciocorporal izquierda con dos semanas de evolución en donde es valorado por neurología. La RM y angio-RM de encéfalo mostró presencia de oclusión de la arteria carótida interna derecha desde el segmento cervical (Figuras 1 y 2), el cual concluye diagnóstico de infartos múltiples en territorio carotideo derecho, por probable vasculitis con trombosis de toda la carótida interna derecha/leptomenignitis probablemente secundario a EC (Figura 3). Se inicia tratamiento con deflazacort, estatinas, antiagregantes plaquetarios y rehabilitación física con mejoría progresiva y a la exploración física recuperación de la fuerza

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muscular de miembro superior izquierdo proximal 3/5 escala de Daniels, miembro inferior izquierdo proximal 4/5 y distal 3/5, motivo por el cual es

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egresado por mejoría se continua con el manejo establecido por neurología y hematología.

Figura 1. Angiorresonancia cerebral en tiempo en vuelo (TOF, por sus siglas en inglés) (A). Se observa zonas hiperintensas que corresponden a las arterias carótidas comunes izquierda y derecha respectivamente (B). Presencia de tejido linfoproliferativo que condiciona a observar la arteria carótida común derecha heterogénea (C). Se observa ausencia de arteria carótida derecha (D). Se observa inicio del polígono de Willis en sus componentes izquierdos con ausencia de los derechos. Revista Mexicana de Neurociencia

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AECD

Figura 2. Angiorresonancia 3D. Se observa ausencia de señal de la arteria carótida interna derecha, identificando adecuadamente la arteria carótida externa (ACED) ipsilateral y llenado adecuado de la arteria carótida interna y externa contralateral.

Figura 3. Arteriografía en proyección AP. Se observa adecuada opacificación de la arteria carótida interna izquierda y sus ramas sin observar medio de contraste en el lado derecho.

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Discusión La EC es una patología hematológica rara, a pesar de estar descrita en la literatura médica, aun se puede observar un sesgo en los casos que se comunican debido a que no existen estudios referentes a esta entidad en Latinoamérica y con esto se plantea la problemática del diagnóstico oportuno.3 Aunque comparte ciertas similitudes con los linfomas, es importante no considerarlo cáncer, sino más bien un desorden linfoproliferativo, donde existe un sobre crecimiento anormal de las células del sistema linfático.4 Se presenta en ambos sexos y puede aparecer a cualquier edad, predominantemente entre los 30 y 50 años de vida, grupo etáreo que corresponde con los datos del caso clínico, así mismo la literatura refiere que el sitio principal de desarrollo linfoproliferativo es la región torácica (70%), no obstante su localización puede variar y presentarse en la región cervical (15%) y región abdomino pélvica (15%) y en menor proporción en sitios extra linfáticos (meninges, pulmón, glándulas parótidas, páncreas y musculo) las cuales también coinciden con los hallazgos de la exploración física y de los estudios de gabinete.5,6 Flendring y Schillings fueron quienes describieron por primera vez patrones histológicos característicos de esta entidad, pero posteriormente fueron redefinidos por Keller y cols. los cuales se clasifican con base a su descripción histopatológica en: hialino-vascular, de células plasmáticas, mixta, y recientemente se agrega la asociada a herpes virus 8 (plasmablástica) 3,7 y en base a la extensión local del nódulo linfático: unicéntrica que representa el 90% de los casos y que abarca únicamente un ganglio linfático, generalmente es benigno, y suele corresponder al tipo hialino vascular, aparece comúnmente a adultos jóvenes, y la mayoría están asintomáticos.6 La forma multicéntrica representa menos del 10% de los casos y aparece mayormente en adultos mayores y asociada a la variedad de células plasmáticas con adenopatía múltiple generalizada y manifestaciones sistémicas: fiebre, diaforesis nocturna, adinamia, hiporexia y pérdida de peso, anormalidades inmunológicas y

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hematológicas como anemia, trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, y esplenomegalia, aumento de la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, alteración de las pruebas de función hepática e hipoalbuminemia, o acompañarse de síntomas pulmonares: tos, disnea o hemoptisis, así como lesiones cutáneas. En casos graves es posible encontrar ascitis, derrame pleural y edema distal de las extremidades.5-6,8 En el presente caso clínico los datos coinciden con las manifestaciones sistémicas de la forma multicéntrica. En los pacientes con VIH-SIDA (virus de inmunodeficiencia adquirida - sindrome de inmunodeficiencia adquirida) existe la posibilidad de una asociación de sarcoma de Kaposi y EC, el hallazgo del herpevirus-8 está presente en más del 95% de las lesiones de EC de células plasmáticas en pacientes VIH positivos, y en 40% de los pacientes VIH negativos, por lo que se recomienda realizar las pruebas serológicas para VIH y excluir la posibilidad en todo paciente considerado en este diagnóstico.2,3,9 Aunque no existen datos estadísticos del pronóstico de la enfermedad, en un estudio Talat y Schulte reportaron que la supervivencia libre de enfermedad a 3 años para la enfermedad multicéntrica de células plasmáticas es de 47% y en los pacientes VIH positivo de 27.8% de los cuales todos fueron exclusivamente de presentación multicéntrica, además de que en este tipo de pacientes las opciones terapéuticas con quimioterapia deben usarse con mayor precaución debido a los efectos secundarios de estos fármacos y el incremento del riesgo de infecciones en pacientes VIH positivos.2,5,9-10 Al ser un trastorno infrecuente, existe poca información acerca de su epidemiología, y su incidencia es desconocida por lo tanto el diagnóstico dependerá en gran parte de un alto grado de sospecha, mismo que deberá incluirse como diagnóstico diferencial de la presencia de cualquier masa linfoproliferativa de los lugares de localización frecuentes, ya que no existen hallazgos clínicos o radiológicos específicos, el diagnóstico definitivo es histopatologico.8 El presente caso se diagnosticó mediante histopatología e inmunohistoquímica en cual reporto positividad

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a CD20 en linfocitos B, CD3 en linfocitos T, BCL2 en linfocitos B y T, CD23 en células dendríticas foliculares hiperplásicas, negativo a HHV-8 y con diagnóstico histopatológico de ganglio linfático con hiperplasia folicular linfoide y transformación vascular de senos.

comiciales e incluso coma.11 En este caso clínico el paciente tuvo complicaciones neurológicas (cuadro de hemiparesia fasciocorporal izquierda), a pesar de haber tenido buena respuesta al tratamiento quimioterápico.

El tratamiento de elección en la forma unicéntrica es la resección quirúrgica completa, curativa en la mayoría de los casos, existen otras opciones terapéuticas como embolizacion, radioterapia y quimioterapia pre quirúrgica cuando la lesion no es resecable de forma completa, la forma multicéntrica suele ser resistente al tratamiento quirúrgico, y debido a las características que comparte con los linfomas el tratamiento de elección es el uso de la quimioterapia con etopósido y rituximab (monoquimioterapia) o el esquema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, hidroxildaunorrubicina, vincristina y prednisona) los cuales muestran respuestas favorables, a pesar de esto la tendencia en el tratamiento es el uso rituximab solo o combinado con CHOP, con lo cual se ha obtenido una sobrevida libre de enfermedad a los 2 años de un 94% y de un 90 % a los 5 años. Algunos inhibidores de la IL-6 como el tocilizumab han tenido efectos de remisión por más de 3 años 8-10 en el caso clínico se utilizó el esquema quimioterápico (R-CHOP) con el cual obtuvo una respuesta favorable con presencia de mejoría clínica. El pronóstico de la enfermedad es grave sin tratamiento. Las principales causas de muerte en los pacientes con EC multicéntrica son debido a infecciones, insuficiencia renal y neoplasias, incluido el linfoma y sarcoma de Kaposi.5 No obstante la presencia de complicaciones a nivel cerebral son menos frecuentes aunque se han reportado la presencia de los mismos hasta en un 15% al momento del diagnóstico y que incluso hasta un tercio de los enfermos desarrollara alguna de estas durante la evolución de la misma enfermedad. A pesar de esto y aunque no existe evidencia hispotalógica de afectación directa del sistema nervioso central (SNC) se ha demostrado la presencia de masa en el SNC o infiltración de leptomeninges, que pueden manifestarse con cuadros de miastenia gravis, disartria, afasia, crisis

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Conclusión La EC es un padecimiento poco común, sin embargo es importante no descartarlo y considerarlo al momento de realizar diagnósticos diferenciales y tener en cuenta el cuadro clínico y las posibles alteraciones en el sistema nervioso central con las cuales pudiera debutar en este padecimiento, con la finalidad de tener un diagnóstico oportuno y con ello un tratamiento eficaz y precoz.

Agradecimientos Al Dr. Anuar Mena Balan. Especialista en Radiología e Imagen por su colaboración para la interpretación de los estudios diagnósticos.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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Reporte de caso. Encefalopatía por Gadolinio

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Reporte de caso Hugo Ricardo Belli Mendoza,1 Elvis Cauich Estrella,1 Giovanni Alejandro Cih Ojeda,1 Jacqueline Ruiz Granado,2 Maria Valeria Jiménez Baez 3 1

¿Es segura la administración de gadolinio intratecal? Nuevo caso de encefalopatía tras la realización de una cisternografía-RMN Is it safe the intrathecal gadolinium administration? A new case of encephalopathy after performing a MRI-cisternography

Resumen Introducción: El gadolinio (Gd) se utilza como material de contraste intravenoso en resonancia magnética (RM). Su uso intratecal para técnicas como la mielografía/cisternografía-RM es relativamente seguro, con efectos secundarios neurológicos muy ocasionales y habitualmente leves. Sólo hay descritas complicaciones neurológicas serias tras administración accidental de dosis elevadas del mismo.

Reporte de caso:

Mujer 53 años a la que se le practicó cisternografía-RM por sospecha de fistula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se inyectó 1 ml de gadobutrol (1 mmol de Gd) intratecal tras canalizar el espacio subaracnoideo mediante escopia. Tras 5 horas de observación presenta un cuadro de cefalea, afasia global fluctuante con posterior deterioro de conciencia y crisis generalizadas tónicoclónicas. En la TC craneal urgente se evidenció hiperdensidad difusa en el espacio subaracnoideo y burbujas de neumoencéfalo en espacio subaracnoideo e intraventriculares. La punción lumbar (PL) descartó hemorragia subaracnoidea y meningitis infecciosa. Se pautaron antiepilépticos y esteroides intravenosos de forma empírica, con resolución en menos de 24 horas, salvo amnesia anterógrada transitoria. Fue diagnosticada de encefalopatía por gadolinio intratecal.

Conclusión:

A pesar de la seguridad de su administración intravenosa, el uso intratecal de Gd puede originar complicaciones neurológicas potencialmente graves, incluso a dosis bajas. Afortunadamente, son raras y suelen ser transitorias.

Palabras clave encefalopatía por gadolinio, gadolinio intratecal, cisternografía-RM, mielografía-RM Revista Mexicana de Neurociencia

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Reporte de caso. Encefalopatía por Gadolineo

Abstract Introduction: Gadolinium (Gd) is used as an intravenous contrast material on magnetic resonance imaging (MRI). Its intrathecal use for techniques such as MR-myelography/cisternography is relatively safe, with very occasional and usually mild neurological side effects. There are described serious neurological complications just after accidental administration of high doses of intrathecal Gd.

Case

report: A 53-year-old female showed symptoms compatible with cerebrospinal fluid (CSF) leak after performing MR-cisternography. A 1 ml of gadobutrol (Gd 1 mmol) was injected in the subarachnoid space guided by fluoroscopy. After 5 hours of observation she presented with headache, fluctuating global aphasia with subsequent deterioration of consciousness and generalized tonic-clonic seizure. Urgent head CT evidenced a diffuse hyperdensity distributed in the subarachnoid space and bubbles of pneumoencephalus in subarachnoid and intraventricular space. The lumbar puncture (LP) ruled out a subarachnoid hemorrhage and infectious meningitis. Antiepileptic drugs and intravenous steroids were prescribed, with resolution within 24 hours, with the exception of transient anterograde amnesia. She was diagnosed with encephalopathy due to intrathecal gadolinium. Conclusion:

Although the safety of intravenous administration of Gd, its intrathecal use can cause potentially serious neurological complications, even at low doses. Fortunately, they are rare and usually transient.

Keywords gadolinium encephalopathy, intrathecal gadolinium, MR-cisternography, MR-myelography.

Correspondencia: Hugo Ricardo Belli Mendoza. Región 230, Manzana 22, Lote 8, Calle 62, C.P. 77516 Cancún, Quintana Roo Correo: belli0788@hotmail.com Tel. (998) 8925757

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Reporte de caso. Enfermedad de Castleman

Introducción El gadolinio es un material de contraste para resonancia magnética (RM) ampliamente utilizado en la práctica clínica. Su administración intravenosa es relativamente segura, provocando efectos adversos sistémicos de forma excepcional en los estudios de imagen rutinarios 1. Aunque un estudio 2 demostró la seguridad y factibilidad de la administración intratecal de dosis bajas de Gd (0.25-0.50 mmol Gd), con buena tolerancia y mínimos efectos adversos, la seguridad global de dicha vía de administración para el Gd no ha sido establecida. La encefalopatía por gadolinio intratecal es una entidad neurológica grave, aunque habitualmente transitoria. Existen pocos casos publicados en la literatura, todos ellos tras la administración accidental de dosis excesivamente altas de gadolinio intratecal. Presentamos un caso de encefalopatía grave tras la administración de dosis relativamente bajas de este contraste.

Reporte de caso Mujer de 53 años, con antecedentes de meningitis bacteriana aguda hace 20 años, sin secuelas e hipotirodismo iatrogénico secundario a ablación tiroidea con yodo radiactivo (I131). En estudio por rinorrea de dos años de evolución, con estudio de beta-traza positivo para líquido cefalorraquídeo (LCR). Ante la sospecha de fístula de LCR, con TC y RM cerebral convencional sin hallazgos patológicos, se derivó a nuestro centro para realización de una cisternografía-RM. Tras canalizar el espacio subaracnoideo bajo escopia a nivel de L4-L5, se inyectó 1 ml de gadovist® (gadobutrol 1 mmol/ml) sin diluir en LCR, a una velocidad de 0.3 ml/minuto, con obtención de secuencias de RM cerebral a la hora y a las 2 horas de la administración del contraste. A los 30 minutos del procedimiento la paciente comenzó con cefalea holocraneal ortostática, Revista Mexicana de Neurociencia

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que mejoraba con el decúbito y que se atribuyó a un síndrome postpunción, por lo que se inició sueroterapia (suero fisiológico al 0.9%) a un ritmo de 63 ml/h y se recomendó reposo en decúbito y observación. A las 5 horas tras la administración del Gd intratecal la paciente comenzó con un cuadro de afasia global fluctuante con posterior desconexión del medio y versión cefálica derecha evolucionando finalmente a crisis generalizada tónico-clónica. Ésta se siguió de varios episodios de afasia global fluctuantes y estupor, sugestivo de estatus epiléptico focal complejo. Fue traslada de inmediato al servicio de urgencias, donde se inició tratamiento antiepiléptico con Levetiracetam 1000mg intravenoso, cediendo el estatus y empírico con metilprednisolona 1gr intravenosa. En todo momento la paciente permaneció afebril y hemodinámicamente estable y el examen neurológico fue rigurosamente normal tras el cese del episodio ictal. La analítica de urgencias mostró una glucemia 104mg/dl, creatinquinasa de 178 U/L y proteína C reactiva de 1.1mg/dl, con el resto de bioquímica, hemograma y coagulación sin alteraciones. El ECG y la radiografía de tórax fueron normales. El TC craneal urgente (figuras 1a y 1b) mostró una hiperdensidad difusa en espacio subaracnoideo y múltiples burbujas de neumoencéfalo en espacio subaracnoideo (cisura interhemisférica, ambiens, pontocerebelosas y de Silvio derecha) así como intraventriculares (en astas frontales y temporales). La punción lumbar descartó la posibilidad de una hemorragia subaracnoidea y de una meningitis infecciosa aguda: se obtuvo un LCR sanguinolento, sin xantocromía tras centrifugación (PL traumática), con 28000 hematies/uL, 54 leucocitos/uL con 54% polimorfonucleares, proteínas 66.7 mg/dl, glucosa 75 mg/dL, ADA 6U/L (normal 0-10 U/L), lactato de 3mmol/L. Fue diagnosticada de una encefalopatía secundaria a la administración de gadolinio intratecal. A las 24 horas de su ingreso persistía una mínima cefalea y amnesia del episodio, sin nuevas crisis. En la resonancia magnética (RM) cerebral tras administración del gadolinio intratecal se evidenció una fístula de LCR frontal nasal, por probable discontinuidad en el plano esfenoidal, con evidencia de acumulo de contraste en una Julio-Agosto, 2016; 17(4): 116-124

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celda medial posterior izquierda (figuras 2 y 3). Fue alta a domicilio para cirugía programada por otorrinolaringología. En una revisión a los 2 meses tras el alta se encontraba totalmente asintomática desde el punto de vista neurológico.

Figura 1 (1a y 1b). TC craneal simple urgente: Hiperdensidad difusa en el espacio subaracnoideo y presencia de burbujas de neumoencéfalo intraventriculares y en el espacio subaracnoideo

Figura 2 RM cerebral corte axial en secuencias T1 con gadolinio intratecal: Acúmulo de gadolinio en celdillas etmoidales posteriores izquierdas, compatible con fístula de líquido cefalorraquídeo.

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Figura 3 RM cerebral corte sagital en secuencias T1 con gadolinio intratecal: Acúmulo de gadolinio en celdillas etmoidales posteriores izquierdas, compatible con fístula de líquido cefalorraquídeo.

ARTICULO Park KW et al. [4]

SEXO/ EDAD COMORBILIDAD Estenosis canal H/42 lumbar intervenida

Li L et al. [18] M/34

Kapoor R et al. [19]

M/61

Arit S et al. [20]

M/64

Samarctzic D M/67 et al. [21]

DOSIS DE GD ADMINISTRADA 6 ml de magnevist (x 6-12 dosis recomendada)

CLÍNICA Confusión, afasia, vómitos, estupor, rigidez, ﬁebre y crisis epilépticas.

TRATAMIENTO antiepilépticos

Metilprednisolo na iv 1g + clorpromazina 50mg + naloxona 4mg iv + drenaje de LCR Intubación orotraqueal y UCI, Fenitoina 1g, Levetiratetam Sulfato magnésico, metilprednisolona.

Trauma agudo y lesión del plexo braquial

15 ml de Gd-DTPA (500 µmol/ml)(30 veces superior a dosis habitual en humanos)

Cefalea, nauseas, vómitos, coma y crisis generalizadas.

Radiculopatia lumbar crónica

8 ml gadodiamide

Cefalea, cambio del estado mental, dos crisis generalizadas y agitación. Distréss respiratorio

20 ml gadolinio dimuelumine (10mmol) 4 ml gadodiamide (Omniscan)

Ataxia y delirium

Alergia a contraste yodado Dolor lumbar crónico

A las 3h nauseas, confusión, desorientación

Dexametasona 4mg iv/6h

EVOLUCIÓN Mejoría del nivel de conciencia y focalidad NRL a las 96 horas. Asintomático a los 15 días Recuperación nivel de conciencia a los 8 días. Alta de hospitalización a los 22 días, asintomática Al 8º dia obedece ordenes verbales. 9º día extubación y alta hospitalaria al 10º día. Continúa con fenitoína por crisis focales.

Mejoría del nivel de conciencia a las 48 horas.

Tabla 1. Casos de encefalopatía por gadolinio intratecal documentados. Abreviaturas: Gd: gadolinio; H:hombre M:mujer, NRL: neurológica, UCI: unidad de cuidados intensivos; iv: intravenoso; LCR: liquido cefalorraquídeo. Revista Mexicana de Neurociencia

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Discusión El gadolinio (Gd) es un agente de contraste cuya inyección intravenosa ha sido ampliamente utilizada para la realización de estudios de imagen por resonancia magnética. Aunque se han descrito efectos adversos sistémicos, su frecuencia es baja (<1%) y su gravedad leve, siendo la cefalea, las náuseas y los vómitos los efectos secundarios más frecuentemente documentados 2,3. Recientemente, la administración intratecal de Gd ha llamado la atención a los profesionales médicos debido a las posibilidades diagnósticas que ofrecen la mielografía/cisternografía-RM. Entre las posibles utilidades de dicha técnica se incluyen: la evaluación de obstrucciones y comunicaciones de las vías del LCR (por ejemplo: quistes aracnoideos, obliteraciones o estenosis en el espacio subaracnoideo de origen neoplásico, etc.), el estudio de la dinámica del flujo del LCR en el espacio subaracnoideo (por ejemplo: hidrocefalia comunicante con presión normal) o la investigación de fístulas espontáneas o adquiridas de LCR, entre otras 2,4,5. Además, aunque la administración intratecal de Gd no ha sido aprobada por la FDA, ya es considerada una alternativa a la cisternografía isotópica o a la mielografía-TC, evitando así las radiaciones ionizantes 6,7. La principal ventaja de la cisternografía-RM con gadolinio intratecal frente a las técnicas previas (como la cisternografia isotópica, la mieloTC o la RM espinal en secuencias T2 sin contraste) es su alta sensibilidad y especificidad en la localización de las fistulas por su gran correlación anatómica 5. De hecho, su utilidad ha sido documentada en varias series 8,9. En este sentido, desde hace años, se han realizado estudios experimentales en modelos animales con el objetivo de establecer la tolerancia y los límites de dosis. En éstos se describen efectos neurotóxicos tras la administración de dosis altas de Gd intratecal o intraventricular, como alteraciones conductuales, crisis comiciales, ataxia, debilidad o temblor 10,11; sin embargo, ha quedado demostrado que tales efectos no se producen cuando la dosis Revista Mexicana de Neurociencia

total administrada de Gd-DTPA no supera los 15 µl (3.3µmol/g de tejido cerebral) 12. También son varios los estudios piloto en Europa que han demostrado su seguridad en humanos 13-15. En estos estudios se ha visto que no existe evidencia de mala tolerancia ni de efectos adversos graves tras la administración de dosis de 0.5-1.0ml de Magnevist ® (0.250.50 mmol de Gd) 2,8,16. Aunque que los estudios farmacocinéticos de los tres agentes principales de contraste para RM comercializados no han revelado diferencias importantes entre ellos 17, estudios previos no recomiendan el uso indistinto de los diferentes preparados de gadolinio ya que las investigaciones publicadas hasta la fecha se han realizado solamente con gadopentetato dimeglumina (Gd-DTPA)2,8,13. En la literatura se han documentado varios casos, recogidos en la tabla 1, de encefalopatía tras la administración accidental de gadolinio intratecal a dosis excesivamente elevadas, que oscilan desde las 6 hasta las 30 veces superior a las recomendadas 4,18-21 , con efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central que en algunos casos pueden llegar a ser muy graves. Un ejemplo es el caso publicado por Kapoor et al 19, en el que se administraron 8 mL de gadodiamide originando un cuadro de deterioro del nivel de conciencia y distrés respiratorio que precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos e intubación orotraqueal. A pesar de esto, todos los casos reportados han sido transitorios y la mayoría de los pacientes han quedado sin secuelas neurológicas. En nuestro caso, a pesar de que las dosis de gadolinio intratecal administradas sólo superaban en dos veces las recomendadas (1 ml de gadobutrol, equivalente a 1 mmol), la repercusión sobre el sistema nervioso central (SNC) fue franca y las manifestaciones neurológicas graves. El mecanismo lesional no es bien conocido. Se postula que la hiperosmolaridad del agente de contraste (cuya presión osmótica es 6-7 veces mayor que la de presión osmótica del plasma en humanos), especialmente si no ha sido diluido, y la rapidez en la velocidad de administración juegan el papel principal en la producción de la Julio-Agosto, 2016; 17(4): 125-132

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mayoría de síntomas neurotóxicos, especialmente en el deterioro del nivel de conciencia. En el caso publicado por Li et al se documentó por angioRM un vasoespasmo generalizado de las grandes arterias cerebrales, que se atribuyó al daño causado por la naturaleza hipertónica del Gd-DTPA 18. No existe consenso acerca del tratamiento de elección en la encefalopatía por gadolinio, si bien en la mayoría de casos publicados se opta por el tratamiento sintomático y de soporte. La administración empírica de corticoesteroides intravenosos puede ser de ayuda para limitar el daño cerebral secundario 4,18. Así mismo, algunos autores recomiendan el drenaje continuo y precoz de LCR a través de un catéter como medida esencial para la supervivencia de los pacientes 18. Entre las limitaciones de nuestro caso destacan: primero, la falta de niveles seriados de Gd sérico y en LCR por lo que desconocemos si existe correlación con la clínica y la evolución de la paciente. Además, el agente utilizado fue diferente a los reportados en casos previos, pudiendo tener un efecto adverso sobreañadido que no nos ha sido posible documentar. Como conclusión hay que destacar que a pesar de la seguridad de su administración intravenosa, el uso intratecal de Gd puede originar complicaciones neurológicas potencialmente graves, incluso a dosis relativamente bajas. Afortunadamente, los casos de encefalopatía por gadolinio son excepcionales y suelen tener buen pronóstico vital y neurológico.

Declaración de conflictos de interés

Los autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

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Fuentes de financiamiento

No existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

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