Centro CAD Skolé Roma Sportello per i disturbi di apprendimento IL BAMBINO IPERATTIVO - QUADERNI PER L’INCLUSIONE
Pubblicazione interna Anno I° n. 3
a cura di Salvatore Sasso
Convenzionato con:
La Città del Sole. Vasto (CH) www.centrocittadelsole.it
Centro Cad Skolè Via di Torrenova, 147 ROMA tel.: 377 249 3886 sportellodsacad@libero.it www.facebook.com/cadskole
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Alcune illustrazioni sono tratte da lavori del Prof. Antonio Mastrangelo.
Molti suggerimenti del testo sono tratti da www.aifaonlus.it (Associazione Italiana Famiglie ADHD).
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
2
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
INDICE La diversità: “Aspetta e vedrai i frutti!”
p.5
Perché parlare di ADHD?
p.5
Genitori e insegnanti a confronto
p.13
Una circolarità distorta…
p.15
Sostenere una comunicazione efficace perché così è possibile…
p.17
Il bambino con Deficit di Attenzione e Iperattività p.19 Evoluzione dell’analisi del disturbo nel corso degli anni
p.21
L’ADHD ha una componente genetica?
p.25
Il Funzionamento del cervello nell’ADHD
p. 27
I fattori non genetici
p.31
Il ruolo del neurotrasmettitore Dopamina
p.35
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
3
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
L’ ADHD è un disturbo trascurabile?
p.37
La correlazione tra ADHD e altri disturbi
p.41
Le Difficoltà Relazionali dei bambini con ADHD
p.43
Il trattamento dell’ ADHD
p.45
Indicazioni “operative” per i genitori
p.53
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
4
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
UNA FIABA PER L. (di Elisa Cerri, tratta da una relazione di Susanna Acquistapace e Giampaolo Ruffoni, Sondrio, 18 Novembre 2013).
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
5
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Un giorno un bambino giocava in un giardino ricco di alberi maestosi e superbi; la loro grande chioma lo riparava dal sole e gli regalava frescura. Tutto intorno c’erano aiuole fiorite che riempivano l’aria di un fragrante profumo. -Che bel posto per giocare- disse al nonno che lo aveva accompagnato lì- peccato per quel cespuglio verde là in fondo, devo starci attento perché è pieno di spine e se il mio pallone ci finisce sopra si buca. Il nonno sorrise, disse al bambino di stare attento, ma di non disprezzare quell’alberello: -Anche lui ha i suoi pregi, anche se ora non puoi capire, aspetta e vedrai, il giardiniere non lo ha piantato invano. Passarono alcuni mesi e il bambino ritornò nel giardino con il nonno in autunno. Il primo freddo aveva ingiallito le foglie dei grandi alberi, alcune giacevano in terra ormai morte e anche i fiori nelle aiuole avevano perso il loro profumo; solo il cespuglio in fondo al giardino conservava ancora il suo bel fogliame verde e le sue grosse spine. Il bambino si avvicinò e scorse fra i rami dei grossi frutti, sembravano mele. Il nonno sorridendo si avvicinò, ne colse uno e lo aprì: dentro era pieno di chicchi rossi e invitanti: IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
6
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
-Ecco, prendi e assaggia- disse al nipotino- è un melograno, è buono e ti piacerà! Il bambino lo mangiò e disse al nonno: -Avevi ragione, non bisogna giudicare al primo incontro, bisogna saper aspettare per vedere i frutti. Anche le persone, a volte, sono come alberi spinosi, che nonostante il loro aspetto, il giardiniere cura con amore e pazienza perché arrivino a dare buoni frutti, per la gioia e il bene di chi sa aspettare.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
7
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
8
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Circa il 4% della popolazione infantile è affetta dal Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività. Sono quei bambini che possiamo trovare dappertutto, al supermercato o al parco, nelle scuole o per strada e che si mostrano costantemente agitati, in perenne moviIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
9
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
mento, che non riescono a stare fermi e che i genitori faticano non poco a tenere buoni. Quando cominciano ad andare a scuola sono quei bambini di cui gli insegnanti farebbero volentieri a meno: si dimenano e muovono continuamente sulla sedia o si alzano quando non è il caso, girano senza una finalità (apparente) per la stanza toccando tutto, ma senza interesse e parlano troppo: questi bambini vengono, infatti, descritti dai docenti come se fossero “mossi da un motorino”, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei. Il loro rendimento scolastico, a causa della ridotta capacità attentiva e di concentrazione, è piuttosto scarso o comunque al di sotto delle loro potenzialità e difficile è il loro rapporto con i coetanei che, all’ inizio, sono attratti dalla vivacità e dall’ imprevedibilità degli atteggiamenti di questi compagni, ma, alla lunga, li tengono a distanza, comportando gravi problemi di inserimento sociale. La loro difficoltà è percepita dagli insegnanti e dai genitori ma accade spesso che la diagnosi sia misconosciuta. In realtà, questi bambini non hanno nessuna colpa, né tanto meno i loro genitori che, invece, vengono spesso considerati incapaci a svolgere bene il proprio ruolo di educatori. Se il bambino risponde ad una serie di criteri clinici ben definiti dal mondo scientifico, la sua è una veIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
10
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
ra patologia e come tale meritevole di una precisa terapia. Solo con l'ausilio di un opportuno trattamento i bambini cambieranno radicalmente il loro modo di vivere e tutti, genitori, insegnanti, compagni, ma soprattutto il bambino, potranno finalmente cogliere la bellezza di una vita “normale”. È per tale la ragione che la prevenzione, in tutti i casi in cui si ravvisi un possibile disturbo fisico o psichico, è cruciale: se i genitori o gli insegnanti si accorgono che il bambino non ascolta quanto gli viene detto perché con la mente altrove, non è ordinato, ma sbadato e smemorato nelle sue attività quotidiane, si lascia distrarre facilmente e non finisce i compiti assegnati, non riesce a stare fermo e le sue azioni sono caratterizzate da una forte impulsività, non bisogna perdere tempo… la tempestività di intervento è decisiva!
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
11
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
12
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
I genitori Se a livello emozionale:
Gli insegnanti Se a livello emozionale:
accusati
si sentono
giudicati
ipotizzano come causa del disagio dell’alunno si sentono
inadeguati
sperimentano
la famiglia frustrati l’impotenza
A livello comportamentale:
provano rabbia A livello comportamentale:
si difendono
accrescono la sensibilità al problema
giudicano inadeguati gli insegnanti
aumentano le punizioni
accusano a loro volta
incrementano le note sul diario
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
13
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
14
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Il genitore si sente accusato e si pone sulla difensiva, minimizzando o accusando
L'insegnante si sente giudicato e sottolinea ripetutamente le problematiche del bambino
L'insegnate elenca al genitore le malefatte del bambino
Il genitore si sente accusato
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
15
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
16
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
17
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
18
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Quando parliamo di un bambino con “Deficit di Attenzione e Iperattività” (ADHD, acronimo per l’ inglese Attention Deficit Hyperactivity Disorder; in Italia si parla di DDAI), intendiamo quello con una vera e propria patologia dei meccanismi di controllo dell’ attenzione che, successivamente, potrebbe condurre ad una scarsa padronanza della motricità caratterizzata da: Deficit di Attenzione Iperattività Impulsività IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
19
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
20
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
A partire dagli anni ’40, gli psichiatri hanno utilizzato molti nomi per definire i bambini caratterizzati da iperattività, disattenzione ed impulsività patologiche. Sono susseguite diverse dizioni: da “Instabilità Psicomotoria” degli Autori francesi al “Danno Cerebrale Minimo” successivamente cambiato in “Disfunzione Cerebrale Minima” degli Autori di lingua inglese, fino alla definizione di “Sindrome Ipercinetica”. Questa ultima dizione è stata introdotta nel 1969 nello schema nosografico (ICD 9) dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in cui venivano per la prima volta codificati i disturbi psichici dell’ infanzia e dell’ adolescenza. IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
21
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Alcune linee guida erano già apparse nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM-II, introdotto dalla American Psychiatric Association (APA, 1968), con la definizione ancora piuttosto vaga di Reazione Ipercinetica del Bambino. La caratterizzazione psicopatologica del problema ha fatto sì che esso restasse lontano, non solo da una prospettiva diagnostica e terapeutica adeguata alla sua vera natura, ma anche dall’ interesse da parte del vasto pubblico di pediatri, insegnanti e genitori che avrebbe, invece, meritato di conoscere un problema di così vasta portata sociale, per la sua elevata diffusione nella popolazione pediatrica. Con l’ avvento del DSM-III, introdotto agli inizi degli anni ’80, viene coniato il nuovo termine “Disturbi da Deficit di Attenzione con Iperattività”, che identifica e puntualizza la difficoltà di attenzione come sintomo centrale della sindrome. La difficoltà di attenzione viene quindi messa in primo piano rispetto al comportamento motorio, in quanto è anche il sintomo che persiste più a lungo, talvolta fino all’ età adulta, IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
22
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
mentre l’attività motoria in eccesso tende a diminuire con il passare degli anni. Con il DSM-IV per la diagnosi dell’ADHD occorre che i sintomi esordiscano prima dei 7 anni, durino da più di 6 mesi, siano evidenti in almeno due contesti di vita del bambino (casa, scuola, ambienti di gioco) e, soprattutto, causino una significativa compromissione del funzionamento globale del bambino (APA, 1994). Nel DSM-V (APA, 2013) è stato proposto di modificare i criteri diagnostici del Disturbo di attenzione e dell’iperattività (ADHD) in base all’età del bambino, ovvero, per confermare la diagnosi, il bambino deve presentare i sintomi prima dei dodici anni, e non più da sette, come età di esordio data in precedenza. Infatti il cambiamento è sostenuto dalle ricerche iniziate fin dal 1994, che non hanno trovato differenza clinica tra bambini identificati da sette anni in termini di decorso, gravità, esito o trattamento di risposta. In accordo con il DSM-IV, nella quinta edizione, si distinguono sempre tre forme cliniche per l’ADHD: inattentiva, iperattiva e combinata. Le tre forme possono alternativamente essere presenti nello stesso paziente duIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
23
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
rante la sua crescita e il suo sviluppo. Indipendentemente dai sintomi specifici di ciascuna forma, il disturbo interessa tutti gli ambiti di vita del bambino (gioco, scuola, relazioni ecc.) ponendo delle grosse limitazioni alle attività quotidiane. La revisione del DSM-V si basa su circa vent’anni di ricerche che hanno dimostrato come l’ADHD si possa protrarre in età adulta, nonostante insorga principalmente durante l’infanzia (Arecchi, 2014 in www.pharmamedica.com). I bambini devono continuare ad avere sei sintomi di uno (o entrambi) i gruppi: disattenzione o iperattività, mentre gli adolescenti più grandi e gli adulti (di età superiore ai 17 anni) devono presentarsi con cinque sintomi (DSM-V, 2013).
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
24
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Da diversi anni, i ricercatori che studiano il disturbo hanno trovato che esso può avere una causa genetica e stanno chiarendo che l’ ADHD non è un disturbo dell’attenzione in sé, come si era ritenuto per anni, ma nasce da un difetto evolutivo nei circuiti cerebrali alla base dell’ inibizione e dell’ autocontrollo. Conseguentemente, questa mancanza di autocontrollo compromette altre importanti funzioni cerebrali necessarie per il mantenimento dell’ attenzione, come la capacità di posticipare le gratificazioni immediate in vista di un successivo e maggiore vantaggio. I bambini affetti da ADHD sono incapaci di controllare le loro risposte all’ambiente. IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
25
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Dunque, ciò che distingue tali bambini è il marcato livello di disattenzione e la messa in atto di diversi comportamenti che ne denotano l’iperattività e l’impulsività. Nella pratica clinica possiamo distinguere: i Sintomi Puri; i Profili Sintomatologici Specifici (come l’aggressività, il disturbo antisociale, l’evitamento); i Problemi Comportamentali Associati (dei quali il più frequente è il “Disturbo OppositivoProvocatorio”).
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
26
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Ricerche recenti sull’ ADHD hanno focalizzato la loro attenzione anche sulle cause del disturbo riconducendole ad un problema neurobiologico del soggetto e quindi ad un errato funzionamento cerebrale connesso alle funzioni esecutive. Queste infatti sono localizzate nelle parti anteriori del cervello (corteccia prefrontale) che risultano anatomicamente e funzionalmente collegate con aree più “interne” del cervello denominate nuclei della base. Negli ultimi anni è stato possibile studiare, senza somministrare alcuna sostanza estranea, né raggi X, le differenze di volume e di funzionamento del cervello di bambini normali e con patologie neuropsichiatriche. IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
27
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Le aree cerebrali di dimensioni inferiori nei soggetti affetti da ADHD sono proprio quelle che regolano l’ attenzione. La corteccia prefrontale destra, per esempio, è coinvolta nella programmazione del comportamento, nella resistenza alle distrazioni e nello sviluppo della consapevolezza di sé e del tempo. Il nucleo caudato ed il globo pallido agiscono interrompendo le risposte automatiche per consentire una decisione più accurata da parte della corteccia e per coordinare gli impulsi che attraverso i neuroni raggiungono le diverse regioni della corteccia. L’ esatto ruolo del verme del cervelletto non è stato ancora chiarito, ma indagini recenti fanno ritenere che sia coinvolto nella motivazione. Molti studi sono orientati alla comprensione del perché queste aree cerebrali siano più piccole nei soggetti con ADHD e sembrano avvalorare IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
28
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
l’ ipotesi che tale fenomeno possa essere dovuto ad una disfunzione di alcuni dei numerosi geni che normalmente sono attivi durante la formazione e lo sviluppo della corteccia prefrontale e dei gangli basali. La maggior parte dei ricercatori attualmente pensa che l’ ADHD sia un disturbo poligenico, ossia determinato dal concorso di più geni. Con tecniche più sofisticate è stato messo in evidenza che, nei bambini e negli adulti con ADHD, tali regioni del cervello funzionano in modo meno efficiente, ossia hanno tempi di reazione più lenti e consumano meno ossigeno delle regioni corrispondenti dei bambini o adulti “normali”. È improbabile che tutti i casi di ADHD possano essere attribuiti ad una singola causa: è però verosimile che fattori sia biologici che psicosociali siano responsabili della manifestazione del disturbo. L’ ADHD tende ad essere presente in diversi membri di una stessa famiglia e costituisce uno dei disturbi psichiatrici con più elevata ereditabilità. Per esempio, si è osservato che i fratelli e le sorelle di IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
29
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
bambini con la sindrome hanno una probabilità di svilupparla da 5 a 7 volte superiore a quella dei bambini appartenenti a famiglie non colpite. Inoltre, i figli di un genitore affetto hanno fino al 50% di probabilità di ereditare l’ ADHD. La prova conclusiva del contributo genetico all’ ADHD viene dallo studio sui gemelli. Tra il 50 ed il 90% dei gemelli monozigoti di bambini con ADHD presenta la stessa sindrome: studi su bambini adottati suggeriscono che tale familiarità sia genetica piuttosto che ambientale.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
30
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Sono state ipotizzate diverse altre eziologie dell’ ADHD, quali un danno cerebrale, disturbi neurologici, basso peso alla nascita ed esposizione a fattori neurotossici. Problemi ostetrici durante la gravidanza ed il parto, come sanguinamento o ipossia perinatale, possono causare una sofferenza cerebrale. Tuttavia, contrariamente a quanto si riteneva, difficoltà ostetriche ed asfissia perinatale non sono strettamente correlate con la comparsa di disturbi neurologici come una cerebropatia e probabilmente non sono responsabili che di una piccola percentuale di casi di ADHD. I fattori prenatali sono verosimilmente più importanti delle complicanze alla nascita nell’ eziologia di questi disturbi neuropsichiatrici; precisamente, fattori predisponenti prenatali sembrano produrre sia le complicanze alla nascita sia l’ ADHD. Per esempio, un basso peso alla nascita è parzialmente predittivo di successivi ADHD, con o senza complicanze ostetriche. L’ esposizione intrauterina a sostanze tossiche, quali l’ alcool ed il piombo, può produrre effetti abnormi sul comportamento. La sindrome feto-alcolica IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
31
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
comprende iperattività, impulsività e disattenzione, come pure anomalie fisiche. L’esposizione tossica a piombo prenatale e postatale può precedere l’ ADHD e l’ insorgenza di deficit cognitivi; infatti, i bambini con la sindrome hanno maggiori livelli medi di piombemia dei fratelli. Recentemente anche l’ esposizione intrauterina al fumo di sigaretta è stata chiamata in causa quale fattore di rischio per il disturbo da deficit dell’ attenzione/iperattività. Per l’ ADHD con esordio dopo i 2 anni sono talora dimostrabili traumi neurologici, encefaliti o infezioni del SNC. Disturbi neurologici conclamati, più spesso convulsioni e paralisi cerebrale, sono diagnosticabili nel 5% dei bambini con ADHD. Nei bambini con ADHD si osservano spesso segni neurologici lievi non focali, come goffaggine, confusione sinistra-destra, incoordinazione percettiva-motoria e disgrafia; ma il 15% dei bambini normali mostra fino a 5 segni lievi. Come altri soggetti con disturbi dell’ apprendimento e del comportamento, i bambini con deficit attentivo ed iperattività possono mostrare anomalie fisiche minori. Vi può essere una lieve riduzione del Q.I., ma così modesta da essere misurabile solo confrontandola con i IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
32
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
soggetti di controllo ed è forse dovuta unicamente a comportamenti correlati all’ attenzione. La ricerca clinica ha condotto ad un’ ampia varietà di risultati biologici sull’ ADHD e simil-ADHD che contribuiscono potenzialmente alla comprensione descrittiva ed eziologica del disturbo. Questi reperti biologici riflettono in parte la diversità di cause che conducono all’ ADHD e le caratteristiche comuni tra tale patologia e numerosi sottogruppi eziologicamente e fenomenologicamente simili. Possiamo comunque considerare che l’ ambiente non ha un’ importanza decisiva nella genesi del disturbo, tuttavia, l’ esperienza esistenziale del bambino con ADHD, caratterizzata da fallimenti e frustrazioni in campo relazionale, sociale e scolastico, potrà determinare disturbi comportamentali secondari su base psico-emotiva, che spesso accentuano e confondono gli stessi sintomi che il disturbo presenta. È per questo che la genesi dell’ ADHD si può considerare effetto della confluenza di fattori neuro-biologici e psicosociali, mediata da un disturbo dello sviluppo cognitivo-emotivo che assume un ruolo centrale.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
33
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
34
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Diverse funzioni della corteccia frontale e del caudato sono modulate da una sostanza prodotta dal cervello chiamata dopamina. Essa viene prodotta da specifiche cellule nervose che la rilasciano in particolari situazioni per modulare l’ attività di specifiche cellule bersaglio. La quantità di dopamina disponibile al di fuori delle cellule che la producono e la sua attività sulle cellule bersaglio è regolata da particolari proteine denominate rispettivamente “trasportatori” e “ricettori”, la cui produzione è a sua volta regolata da specifici geni. Nei soggetti con ADHD il trasportatore della dopamina lavora più velocemente rispetto a quello dei soggetti sani; inoltre, nelle persone affette i trasportatori sono presenti in quantità elevate, ed è questa una causa della malattia. IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
35
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Si verifica pertanto una situazione paradossale perché mentre nell’ animale è l’ aumento della dopamina sinaptica che determina iperattività, nell’ uomo l’ iperattività è dovuta ad un eccesso di trasportatori della dopamina e ciò dovrebbe determinare un livello basso sinaptico di dopamina perché essa viene liberata in misura maggiore. Nell’ ADHD la dopamina non è disponibile. Pertanto i bambini affetti da questo disturbo possono essere aiutati intervenendo sia sull’ ambiente, modificando le modalità di presentazione degli stimoli, sia su loro stessi, preparandoli ad elaborare in maniera adeguata la risposta agli stimoli e modificando, quando necessario anche con farmaci specifici, le modalità con cui le specifiche aree del cervello elaborano tali risposte.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
36
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Il disturbo da Deficit dell’ Attenzione ed Iperattività non è assolutamente un problema raro e da sottovalutare. Nell’ambito dei disturbi della condotta, rappresenta un vero e proprio problema medico-sociale che riguarda la popolazione infantile. L’ ADHD non è un disturbo trascurabile che si risolve con l’ età. Esso, infatti, spesso persiste in adolescenza e in età adulta (DSM-V). Infatti, un soggetto con ADHD durante l’adolescenza presenta problemi scolastici: un quarto di questi pazienti continua a presentare disattenzione, iperattività ed impulsività entro i 18 anni. I problemi di condotta compaiono alla fine della preadolescenza e possono aggravarsi in adolescenza. In queste età l’iperattività si maniIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
37
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
festa come senso interiore di irrequietezza piuttosto che come grossolana iperattività motoria, l’inattenzione comporta difficoltà ad organizzare le proprie attività o a coordinare le proprie azioni con conseguenti difficoltà scolastiche, occupazionali e sociali anche in quelle persone che non rientrano più nella descrizione clinica dell’ADHD. Esso, infatti, si associa a disturbi dell’ adattamento sociale (personalità antisociale, alcolismo e criminalità), basso livello accademico ed occupazionale, problemi psichiatrici, fino ad essere considerato uno dei migliori predittori, in età infantile, di cattivo adattamento psicosociale in età adulta.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
38
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
L’ incidenza dell’ ADHD varia molto, in base agli strumenti utilizzati e le realtà socioantropologiche considerate. L’ American Psychiatric Association (1997) indica che un disturbo grave dell’ attenzione con iperattività è presente con una media di un alunno per classe e può rappresentare circa il 4% della popolazione scolastica e questo rappresenta il dato più diffusamente accettato. I diversi ricercatori sono concordi nell’ ammettere una prevalenza del disturbo nei maschi, forse perché questi ultimi sono geneticamente più soggetti alle malattie del sistema nervoso, ma anche in questo caso i dati forniti oscillano sensibilmente. IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
39
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
In Italia sembra esserci una prevalenza di ADHD nella popolazione pediatrica del 6,5% ed una distribuzione maschi-femmine di 7:1, ed il dato è sovrapponibile a quello della letteratura internazionale.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
40
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Le correlazioni più frequenti sono con: i Disturbi della Condotta (CD): aggressività, ansietà, bassa autostima; il Disturbo Oppositivo-Provocatorio (DOP): deprivazione sociale, basso rendimento scolastico, bassa competenza sociale. Tutto questo è dovuto al fatto che i soggetti affetti da ADHD manifestano nel tempo dei sintomi secondari come probabile risultato dell’ interazione tra caratteristiche peculiari del disturbo con l’ ambiente scolastico, sociale, familiare in cui il bambino vive.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
41
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
42
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Le difficoltà nelle relazioni interpersonali dei bambini con ADHD sono riconosciute dai genitori, dagli insegnanti e dai compagni di classe. I bambini, infatti, non riescono a rispettare le regole di comportamento nel gruppo dei pari. Pertanto nel gioco risultano spesso impopolari e possono essere isolati attraverso l’impedimento alla partecipazione a qualsivoglia attività. Il circolo vizioso che si produce comporta che i bambini con ADHD si mostrano aggressivi e violenti con i IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
43
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
compagni, questi li allontanano, loro saranno più aggressivi e così via. Sarebbe importante che il bambino affetto dalla sindrome diventi attivo e partecipe durante il gioco o l’attività didattica, affinché possa mantenere e aumentare le sue relazioni di amicizia. L’ effetto degli inevitabili fallimenti, delle punizioni, dei rifiuti e dello scarso inserimento hanno un impatto molto evidente e cumulativo durante il periodo dell’adolescenza, con strascichi negativi nell’ età adulta, dove, in assenza di adeguati trattamenti, si può assistere a problemi di salute mentale, problemi con la giustizia, problemi di coppia e di inserimento lavorativo.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
44
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
La decisione di iniziare una terapia farmacologica si basa sulla presenza di diagnosi di ADHD e sulla persistenza dei sintomi che sono ufficientemente gravi da causare uno scarso funzionamento scolastico e sociale sia a casa che tra i coetanei. Tuttavia, non tutti i sintomi possono rispondere ad una terapia farmacologica, sebbene essa sia quella più efficace e meglio documentata in letteratura. Il trattamento con i farmaci non dovrebbe, però, essere utilizzato in sostituzione ad un adeguato trattamento educazionale, volto alla modificazione dei comportamenti problema. In genere, i pazienti ottengono i risultati migliori con l’ interazione di diverse modalità terapeutiche, ovvero con i cosiddetti Approcci Multimodali. L’ associazione di farmaci, l’ istruzione differenziale e la psicoterapia consentono infatti un miglioramento del liIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
45
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
vello di istruzione raggiunto, un buon funzionamento attentivo, una riduzione dell’ attività antisociale ed un migliore adattamento psicosociale. Parent Training (dal sito dell’AIDAI) Il trattamento basato sulla modificazione del comportamento dei genitori, si fonda sulla teoria dell’apprendimento sociale, ed è stata sviluppata per genitori di bambini non cooperativi, oppositivi e aggressivi (Vio, Marzocchi & Offredi, 1999). Il parent training è stato suggerito come una via per migliorare il funzionamento di bambini con ADHD insegnando ai genitori a riconoscere l’importanza delle relazioni con i coetanei, ad insegnare, in modo naturale e quando ve ne è il bisogno, le abilità sociali e di crescita, ad acquisire un ruolo attivo nell’organizzazione della vita sociale del bambino, e a facilitare l’accordo fra adulti nell’ambiente in cui il bambino si trova a vivere (insegnanti e altri educatori). Ai genitori viene insegnato a dare chiare istruzioni, a rinforzare positivamente i comportamenti accettabili, a ignorare alcuni comportamenti problematici, e a utilizzare in modo efficace le punizioni. Cosa fare a scuola Per questo il coinvolgimento degli insegnanti dovrebbe far parte integrante di un percorso terapeutico IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
46
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
multimodale per il trattamento del bambino con ADHD. Questo coinvolgimento può essere attuato attraverso una consulenza sistematica che abbia i seguenti obiettivi: 1. Fornire agli insegnanti appositi strumenti di valutazione (questionari e tabelle di osservazione) per completare i dati diagnostici. 2. Informare gli insegnanti sulle caratteristiche del disturbo e sul trattamento che verrà attuato. 3. Mettere in grado gli insegnanti di potenziare le proprie personali risorse emotive e migliorare la relazione con l’alunno. 4. Spiegare come utilizzare specifiche procedure di modificazione del comportamento all’interno della classe. 5. Informare su come strutturare l’ambiente classe in base ai bisogni e alle caratteristiche dell’alunno. 6. Suggerire particolari strategie didattiche per facilitare l’apprendimento dell’alunno con disturbo del comportamento. 7. Spiegare come lavorare all’interno della classe per migliorare la relazione tra l’alunno con difficoltà comportamentali e i compagni. La psicoterapia familiare IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
47
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
In questi casi una psicoterapia familiare può rivelarsi estremamente utile. L’obiettivo di tale approccio è quello di utilizzare i genitori e la famiglia come risorse terapeutiche in quanto rappresentano le persone che, più di ogni altra, conoscono il bambino, risentono delle difficoltà personali e familiari dovute al problema e sono maggiormente predisposte e competenti nell’ aiutare un componente della propria famiglia. L’approccio alla terapia parte da due presupposti fondamentali: 1) Innanzi tutto è necessario comprendere che questi bambini non hanno nessuna colpa, il loro comportamento non rispecchia alcun tipo di oppositività “congenita”, ma probabilmente solo secondaria a tutto l’insieme di rifiuti, delusioni, etichette che ricevono da un ambiente percepito come ostile, ambiente che in verità è solamente rassegnato e stanco di combattere con un bambino che sembra intrattabile. 2) Né tanto meno hanno colpa i loro genitori che invece vengono spesso additati come incapaci di svolgere bene il proprio ruolo di educatori. In realtà la causa dell’iperattività non è da cercare nel modo in cui i geniIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
48
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
tori hanno educato il figlio. Non è semplice, infatti, favorire quell'esperienza esistenziale positiva del bambino che potrà evitare disturbi comportamentali secondari su base psico-emotiva causati da “insuccessi” e frustrazioni nel campo relazionale, sociale e scolastico. In questo senso è utile che genitori ed insegnanti si avvalgano di una consulenza psicologica sistematica per concordare le strategie e i metodi educativi da applicare, tenendo comunque presente che, per poter conseguire risultati concreti, sono indispensabili costanza e sistematicità nell’uso di tali procedure. La psicoterapia familiare si pone molteplici obiettivi: - Prevenire i sintomi secondari: poiché è possibile che coloro che presentano un’ADHD manifestino nel tempo dei sintomi derivanti da una cattiva interazione tra le caratteristiche proprie del disturbo e l’ambiente scolastico, sociale e familiare. Se l’ambiente non sviluppa la necessaria sensibilità al problema, potrebbe rischiare di rispondere in modo tale da rinforzare o di minimizzare comportamenti disadattivi. La costanza, l’impegno e il tempo unitamente a interventi terapeutici validi che agiscono su tutti gli aspetIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
49
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
ti del problema, permettono a questi bambini di spezzare il circolo vizioso di insuccesso e frustrazione e di aumentare considerevolmente abilità personali e autostima. I bambini devono essere incoraggiati a sviluppare il loro potenziale, mettendoli in grado di aumentare la loro efficacia. - Migliorare la vita familiare: A causa di tutti i fattori correlati al disturbo anche la vita familiare può risultare compromessa. In terapia si cerca di ricostruire la serenità familiare e di individuare comportamenti e strategie utili al bambino e al genitore per favorire uno sviluppo buono e adattivo. - Incrementare le abilità relazionali. Questi bambini faticano a trovare il giusto modo di relazionarsi nel gruppo di pari. Il fatto di non padroneggiare le regole e di sentirsi facilmente frustrati li porta frequentemente a mettere il broncio o essere capricciosi. Appaiono poco flessibili ed adattabili e ricevono meno gratificazioni e apprezzamenti dai compagni e maggiori rifiuti. - Potenziare l’autostima: i continui rifiuti e i fallimenti possono portare questi soggetti a perdere la fiducia in sé stessi. In terapia si lavora affinché i cattivi risultati a IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
50
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
livello sociale, scolastico, familiare o sportivo non portino a sentimenti di inadeguatezza tanto importanti da diventare parte di sé e pregiudicare una buona autostima. Questo intervento può prevenire conseguenze negative come la depressione o l’ansia reattive.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
51
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
52
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Cercate di mantenere il più possibile la calma. Un bambino iperattivo talvolta ci fa sentire impotenti… anche al più disponibile dei genitori, ma arrabbiarsi non fa che peggiorare la situazione. È necessario organizzare il più possibile la giornata, fissando in anticipo l’orario per i compiti, la TV, il gioco e le varie attività. Il bambino iperattivo ha bisogno di situazioni strutturate. Ogni modifica della routine si può effettuare previo avviso del bambino. L’adozione di due o tre regole ben precise consente di far sapere al bambino cosa ci si aspetta da lui. Le regole vanno stabilite prima e scritte su un cartelloIL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
53
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
ne, segnalando le conseguenze di una loro infrazione. È necessario dare al bambino la possibilità di muoversi liberamente in un spazio sufficiente in diversi momenti della giornata. Sarebbe meglio limitare i rimproveri all’essenziale ed aumentate gli incoraggiamenti per i comportamenti desiderabili. Sarebbe meglio evitare di dire al bambino che cosa non deve fare, piuttosto che dirgli che cosa desideriamo che faccia, spiegandogli sempre il perché. Ogni istruzione deve essere data in modo chiaroe sempre una per volta. Sarebbe sempre bene chiedere al bambino di ripetere quanto gli è stato spiegato ogni volta che si accinge a fare un’azione. Sarebbe bene che il bambino guardi la televisione o utilizzi i videogiochi in maniera limitata.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
54
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
Sarebbe meglio che si abitui all’uso del computer piuttosto che a quello della Playstation. Sarebbe sempre bene offrire al bambino esperienze positive di socializzazione, facendogli frequentare ambienti amicali dove può essere più accettato. Sarebbe bene che i genitori si prendano una pausa rilassante quando il bambino è fuori casa, dedicando tempo a se stessi. il più possibile la calma. Un bambino iperattivo può far sentire impotente e frustrato anche il più disponibile dei genitori, ma di solito arrabbiarsi non fa che peggiorare la situazione.
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
55
Il bambino iperattivo a cura di Salvatore Sasso
IL BAMBINO IPERATTIVO – QUADERNI PER L’INCLUSIONE Anno I° n. 3
56