Journal de médecine du travail 10 by SAMT ALGERIE

J.M.T. Le Journal de la Médecine du Travail

SOMMAIRE

Bulletin Officiel de la Société Algérienne de la Médecine du Travail (SAMT) N°ISSN : 1112 – 2438 N°10 – Nouvelle Série, Annaba Directeur de la Publication Pr. S. GUEROUI Secrétaire Général, Chargé de la revue de la SAMT

Rédacteur en chef Pr. Dj. TOURAB Comité Scientifique de Lecture Coordinateur : Pr. Am. NEZZAL Membres : Pr. BOUKERMA Z. – Sétif Pr. HADDAD M. – Constantine Pr. GUEROUI S. – Annaba Pr. TOURAB D. – Annaba Pr. FYAD A. – Oran Pr. TEBBOUNE C.B. – Oran Pr KAMEN F. - Oran Pr. REZKELLAH B. – Oran Pr. MOHAMED BRAHIM B. – Oran Pr. KANDOUCI – Sidi BelAbbes Pr TALEB –Tlemcen Pr. KEDDARI N. – Alger Pr. SEMID A. – Alger Pr. SAAD – Alger Pr. LAMARA M. – Alger Pr. HADDAR – Alger Pr. MOKHTARI R. – France Pr. TIBERGUENT A. – France

Comité de rédaction Pr NAFAI D. - Alger Dr. BAAMARA – Alger Dr. BENZEROUG – Arzew Dr. BIA A. – Hassi Messaoud Dr. BOUKKORT – Alger Dr. BOUZID H. – Alger Dr. BRIXI-GORMAT – Tlemcen Dr. IDDER LAIB – Alger Dr. KRIOUDJ A. – Annaba Dr. MAGUEMOUN – Alger Dr. NEZZAL Az. – Annaba Dr. OUAAZ M. – Alger Dr. OULED ZAOUI – Hassi Messaoud Dr. TIFFOURA - Alger Conception réalisation: Dr M. BOUMAZA - Le JIP

Editorial. Dossier 1 : Le Risque Biologique : 1- Les zoonoses professionnelles : Mise au point. Tourab D. 2- Analyse des AES déclarés par le personnel du CHU BEO. Derri F., Ahmed Messaoud O., Zoukh M., Semid A. 3- Prévention du risque infectieux à travers l’analyse de l’absentéisme du personnel hospitalier. Nafai D., Semid A. 4- Quelle stratégie de prévention du risque AES ? Derri F., Semid A. 5- Mise en place d’un système de gestion des déchets d’activité de soins au niveau du secteur sanitaire de Ben-Badis. Beghdadli B., Kandouci A., Benachenhou H., Barkat R., Sahnine K., Saadedine B., Azza A., Ghomari O., Moulessehoul F. Dossier 2 : Intoxications Professionnelles : 1- Exposition professionnelle au mercure. Complexe d’extraction Ismail. Azzaba. Megueddem M., Azzouz M., Djafer R., Belmahi M.H. 2- Evaluation de la neurotoxicité des solvants sur le système nerveux autonome par l’étude de la variabilité de l’espace R-R sur enregistrement électrocardiographique. Kamen-Bouhadiba F., Ayad F., Mohammed-Brahim B., Belhadj M. 3- Troubles hématologiques chez les travailleurs d’une manufacture de chaussures. Benrezkallah L., Taleb A., Benzian W., Rezkallah H., Ghomari M. 4- Evaluation de la radioprotection : cas d’un service de radiologie. Nezzal Az., Gueroui S., Tourab D., Nezzal Am. 5- Manipulation des cytostatiques : quels risques pour le personnel infirmier du CHU de Sidi Bel-Abbes ? Beghdadli B., Kandouci A., Benachenhou H., Azza A., Ghomari O., Taleb M.

Forum Médical : 1- L’étude de l’absentéisme comme préalable à la prévention des accidents de travail du personnel hospitalier. Nafai D., Semid A. 2- Les eczémas de contact d’origine professionnelle : à propos de 169 cas. Haddar M., Benchoubane D., Korichi S., Guehria O., Benkaidali S. 3- Utilisation de la masse corporelle comme indicateur du risque cardiovasculaire. Krioudj A., Bensegueni S., Horchi N., Nouali M., Bentria M. Pédagogie : Projet d’une grille d’évaluation d’un cours en Sciences Médicales. Gueroui S.

Impression: Imp. Le Phénix—Annaba Janvier 2006

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-3-

(Page 1 de couverture)

Médecin prenant le pouls d'un patient. Miniature d'un recueil de fables Kalîla et Dimna. Bagdad 1343. (Le Caire, Bibliothèque nationale). La démarche d' Ibn Sina (Avicenne) comme celle de la grande majorité des philosophes médiévaux d'Orient et d'Andalousie, inscrivait la médecine comme une connaissance de l'être confrontée à d'autres disciplines telles que la métaphysique, la théologie, la politique, les mathématiques, la linguistique, l'astronomie, etc. Aussi, les médecins étaient très souvent juges, théologiens, musiciens ou astronomes. La médecine était un art, «une technique», comme le dit Ibn Rochd (Averroès), basé sur un savoir des structures. «Sinon, dit-il, la mort surviendra sûrement plus souvent du fait de la médecine.» Leur esprit critique. leur connaissance des traditions, des traductions des grands maîtres de la philosophie et de la médecine, leur ont permis d'élaborer et de faire avancer les savoirs théoriques et de mettre en pratique une démarche rationnelle libérant la pratique médicale de ses préjugés, telle l'idée qu'il faut traiter les contraires par les contraires pour guérir. D'où l'appel à une démarche analytique à partir des signes cliniques qui permettaient d'évoquer les mécanismes et, partant, d'élaborer une thérapeutique afin que le système puisse refonctionner. (Dr M. BOUMAZA) Crédits photos : Le JIP

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-4-

Editorial

Nous tenons à souhaiter une bonne et heureuse année 2006 aux lecteurs du JMT et à l’ensemble des professionnels de la santé et sécurité au travail algériens. Le présent numéro individualise deux dossiers : - Le Risque Biologique qui a connu un éclairage appuyé ces derniers mois suite à la flambée de maladies dans la collectivité (hépatites virales, AES, etc.) ou d’un danger réel d’apparition de morbidités exotiques (grippe aviaire, encéphalites spongiformes, etc.). Cependant, nous en traitons en adoptant le style d’une édition variorum : les auteurs auront réagi en toute liberté de commentaires, à leur sujet de prédilection à travers une mise au point sur les zoonoses, l’analyse des AES et leur prévention, le recours à l’indicateur classique de l’absentéisme pour apprécier et prévenir le risque infectieux et enfin la gestion des déchets de soins. D’autres thèmes auraient pu habiller ce dossier, d’autres compétences être requises et d’autres expertises l’entourer. Espérons que le menu proposé ici aura mis en appétit les uns et les autres dont les contributions et les débats trouveront une place naturelle dans les prochains numéros. Nous exprimons pour notre part le souhait de lancer en urgence une enquête nationale sur le Risque Biologique qui en identifiera les facteurs et en mesurera les conséquences dans le monde du travail. - L’incontournable dossier des Intoxications Professionnelles abordera le mercure, les solvants, la radioprotection et les cytostatiques. Nous n’escomptons pas ainsi épuiser les intérêts multiples et variés des équipes de chercheurs et de praticiens de terrain ; nous entendons juste répercuter les hypothèses, les méthodes, les résultats et les conclusions de certains d’entre nous. Il va sans dire que si des émulations se déclarent, des questionnements émergent ou des désirs de collaboration s’expriment, cela nous contenterait au plus haut point. Des terrains d’atterrissage pourraient alors être facilement aménagés pour les chercheurs de l’Est au Centre, de l’Ouest au Sud et inversement. Mais, là également, nous sommes demandeurs d’initiatives dimensionnées à l’échelle du pays : une enquête nationale nous manque cruellement et le JMT l’accompagnera avec beaucoup de soins et de plaisir. La rubrique traditionnelle du Forum Médical propose une étude de l’absentéisme comme préalable à la prévention des accidents du travail chez les hospitaliers, une série assez conséquente d’eczémas de contact professionnels, et enfin l’IMC comme indicateur du risque cardiovasculaire. La rubrique Pédagogie exposera un projet de grille d’évaluation d’un cours en Sciences Médicales dont nous attendons des prolongements et commentaires critiques pour forger un outil utile entre tous. Bonne traversée de ce dixième numéro du JMT.

La Rédaction

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-5-

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-6-

LE RISQUE BIOLOGIQUE

Les zoonoses professionnelles : mise au point. TOURAB D. Service de Médecine du Travail, CHU Annaba

Les zoonoses sont des maladies infectieuses, bactériennes, virales, mycosiques ou parasitaires naturellement transmissibles à l’homme par les animaux. Le plus souvent l’homme se contamine par contact direct avec les bêtes malades. Ailleurs, l’intervention d’un arthropode vecteur (puce, tique ou moustique) est nécessaire. L’homme peut enfin participer comme hôte dans le cycle évolutif naturel de l’agent pathogène. Les zoonoses occupent une place importante dans la pathologie infectieuse contractée du fait de l’exercice habituel de la profession. Leur nombre étant élevé, nous nous limiterons à celles que le législateur algérien a retenues comme maladies indemnisables : brucellose, leptospiroses, charbon, tuberculose bovine, rage, dermatophyties d’origine animale, tularémie et rickettsioses.

C’est incontestablement la plus fréquente des zoonoses déclarées en Algérie. Depuis 1984, la fréquence de la maladie augmente régulièrement : l’incidence annuelle de la maladie a progressé de 0,36 pour 100 000 habitants en 1986, 3,92 pour 100 000 habitants en 1992, pour atteindre aujourd’hui des valeurs de l’ordre de 5 pour 100 000 habitants.

également infectants. La capacité de survie exceptionnelle des Brucella confère au milieu extérieur massivement souillé lors d’avortement ou de mise bas (sols, lisiers, installations, équipements…), un rôle primordial dans l’épidémiologie de la brucellose. Toutes les personnes exerçant des professions en contact avec les animaux ou avec leurs matières virulentes sont exposées : éleveurs, bergers, vétérinaires, ouvriers d’abattoirs, bouchers, personnel des laboratoires d’analyses...

Epidémiologie La maladie est due aux Brucella qui sont des coccobacilles gram-négatifs appartenant à la famille des Parvobacteriaceae. Le genre Brucella regroupe six espèces distinctes dont les plus importantes sont Brucella melitensis, Brucella abortus bovis (ou B. abortus), Brucella abortus suis (ou B. suis). Les caprins et ovins généralement infectés par B. melitensis ainsi que les bovins infectés par Brucella abortus bovis constituent les réservoirs de germes essentiels dans notre pays. Cependant plusieurs autres espèces animales sont sensibles (camelins, suidés …). L’homme s’infecte directement à partir des matières virulentes provenant des animaux malades et indirectement par l’intermédiaire du milieu extérieur souillé. Les matières virulentes sont avant tout les produits d’avortement et de mise bas : fœtus, placenta, liquide amniotique [10,19]. Les sécrétions vaginales, le lait, les urines, le sperme et divers organes (organes génitaux, mamelles, rate, foie, ganglions) peuvent être

Symptomatologie clinique La brucellose se caractérise par un grand polymorphisme clinique. On distingue: 1- les formes septicémiques : Dans sa forme aiguë septicémique classique, la maladie revêt l’aspect de fièvre sudoro-algique associant une fièvre persistante dont le caractère ondulant est très évocateur, des sueurs profuses à prédominance nocturne et des douleurs de topographie variable d’origine musculaire, articulaire, osseuse … Ces signes résument le plus souvent la maladie, mais il est possible de retrouver une splénomégalie, une hépatomégalie et des adénopathies à prédominance axillaire et inguinale. En fonction de l’intensité des symptômes, plusieurs variétés cliniques peuvent s’observer. Les formes mineures (écourtées, ambulatoires, infracliniques) sont aujourd’hui fréquentes dans les régions d’endémie brucellienne [6, 24]. A l’opposé, les formes dites malignes (brucellose aiguë pseudo-typhoidique de Janbon, brucellose

1- BRUCELLOSE

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-7-

polyviscérale maligne, endocardite brucellienne, forme pseudo-leucosique) sont devenues exceptionnelles [6]. 2- les formes focalisées Plusieurs localisations viscérales de la brucellose sont possibles : - localisations ostéo-articulaires nettement prédominantes [17 ], pouvant toucher le rachis, le bassin et les membres : spondylodiscites essentiellement lombaires et cervicales dont l’évolution peut se compliquer d’un abcès ou d’un syndrome de compression médullaire (paraplégie spasmodique), arthrite sacro-iliaque dont l’expression clinique fait intervenir des douleurs localisées avec irradiation sciatique exacerbées par la marche, arthrite de la hanche (coxite), atteinte des articulations périphériques (genou, coude, épaule, pied), ostéites et péri-ostéites des membres. - formes neuroméningées se présentant sous l’aspect d’une atteinte méningée rarement isolée à laquelle peuvent s’associer des manifestations encéphaliques (syndrome méningoencéphalique) ou myéloradiculaires (syndrome méningo-radiculonévritique). - formes hépatospléniques - formes glandulaires : orchiépididymite généralement unilatérale, évoluant vers la guérison sans séquelles. - formes respiratoires plus rares : localisations bronchiques, pulmonaires et pleurales 3- la brucellose chronique Elle se singularise par une sérologie faiblement positive, une hypersensibilité retardée intense à l’intradermoréaction et un ensemble de troubles fonctionnels auquel JANBON et BERTRAND ont donné le nom de «syndrome subjectif commun de la brucellose chronique». C’est également par le terme de «patraquerie brucellienne » qu’on désigne cette symptomatologie clinique caractérisée par une asthénie désespérante physique et psychique, des douleurs diffuses et des troubles neurovégétatifs [2, 14 ]. Il est possible que cette symptomatologie s’associe à des foyers viscéraux, ostéoarticulaires, neuroméningés, hépatospléniques et à des phénomènes immunoallergiques cutanés, oculaires, respiratoires ... Diagnostic biologique Le diagnostic s’appuie sur trois types d’investigations : hémoculture, épreuves sérologiques et tests d’allergie. L’hémoculture effectuée avant toute antibiothérapie - est habituellement positive à la phase aiguë septicémique de la maladie. Deux séries de cultures doivent être systématiquement faites, l’une incubant en atmosphère enrichie en gaz carbonique afin de permettre la croissance JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

éventuelle de B. abortus bovis, l’autre en atmosphère normale. La sérologie a une place essentielle dans le diagnostic de la brucellose. Les tests les couramment utilisés sont : - le sérodiagnostic de Wright qui met en évidence des anticorps agglutinants par interaction avec un antigène brucellique (il détecte la présence d’IgM essentiellement et d’IgG accessoirement). Un résultat faussement négatif peut être du à un phénomène de zone rattaché à l’existence d’anticorps bloquants ou incomplets qu’il convient de rechercher par la technique indirecte de Coombs. Un résultat faussement positif est observable en cas de réactivation des agglutinines chez un sujet brucellisé recevant une injection d’antigène spécifique ou en cas de coagglutination due à une communauté antigénique entre brucella et d’autres germes : Vibrio cholerae, Pasteurella multocida, Francisella tularensis et Yersinia enterocolitica, - l’épreuve à l’antigène tamponné (card test) qui est une méthode d’agglutination rapide sur lame consistant à mettre en contact une goutte de sérum du malade et une goutte d’antigène (suspension de Brucella abortus colorée au rose bengale), la réaction de fixation du complément qui devient positive plus tardivement que la séroagglutination de Wright, puis le reste plus longtemps, particulièrement en cas de foyer profond, - autres méthodes sérologiques possibles : immunofluorescence indirecte, épreuve d’hémagglutination passive, technique ELISA, dosage radioimmunologique. L’ intradermoréaction à un antigène brucellien : mélitine (n’est plus disponible), brucelline, antigène PS (fraction phénol-soluble)[3 , 22]. Sa positivité ne constitue pas une preuve de maladie active, mais indique simplement qu’il y a eu invasion des tissus par Brucella. L’IDR devient une épreuve fondamentale devant une symptomatologie évocatrice de brucellose chronique. Prévention Elle repose sur : - la lutte contre la maladie animale dont la stratégie consiste en une prophylaxie offensive basée sur le dépistage systématique des animaux infectés , leur abattage et les mesures d’assainissement conséquentes, et une prophylaxie défensive qui vise à protéger les cheptels indemnes. Deux arrêtés interministériels datés du 26/12/1995 fixent les mesures de prévention et de lutte spécifiques, l’un étant applicable à la brucellose ovine et caprine et l’autre à la brucellose bovine. Ces textes rendent obligatoires les prélèvements devant tout cas suspect, la déclaration des cas, la séquestration et le marquage des animaux atteints, l’interdiction d’accès aux locaux, herbages et pâturages, -8-

l’abattage (ordre du ministre de l’Agriculture ou du wali sur proposition de l’autorité vétérinaire nationale), la désinfection terminale de l’exploitation et enfin la levée de la déclaration d’infection après contrôle sérologique. - la prévention humaine intègre les mesures d’hygiène générale (nettoyage régulier et désinfection des lieux et des outils de travail), les mesures d’hygiène individuelle, les moyens de protection individuelle (port de tenues de travail, gants, tabliers et bottes imperméables), les contrôles médicaux et la vaccination [20]. Réparation La brucellose est réparée au titre du tableau N°24 des maladies professionnelles.

2- LEPTOSPIROSES Dues à des germes appartenant au genre Leptospira, ces infections semblent être fréquentes en Algérie. En 1986, une enquête sérologique réalisée dans l’Est algérien parmi les populations professionnellement exposées révéla une prévalence de 33,4% tout en soulignant le rôle de L.icterohemorrhagiae et L.grippotyphosa [1]. Epidémiologie La maladie survient à l’occasion de travaux effectués dans les milieux souillés, les eaux stagnantes, les piscines, les égouts, les terrains maraîchers, les étables, les marais etc. [18]. Le réservoir animal comprend des animaux sauvages (rongeurs surtout le rat d’égouts) mais aussi des animaux domestiques [8] (bovidés, suidés, équidés, canidés, suidés et à un moindre degré les ovins et caprins) … Les urines de ces animaux déversent les germes dans le milieu extérieur dans lequel ils survivent à la faveur de l’humidité et la chaleur. Il existe de nombreuses variétés de leptospires qu’on peut différencier à partir de la sérologie : L. icterohemorragiae, L. grippotyphosa, L. canicola, L. pomona, L. mitis , L. canicola, L. bataviae , L.ballum, L.sejroique, L.habdomadis etc.

Aspects cliniques La maladie peut prendre plusieurs aspects : - leptospirose ictéro-hémorragique transmise par le rat et qui affecte les égoutiers, les éboueurs, les ouvriers d’abattoirs, les bouchers … Elle se manifeste par un ictère infectieux, un syndrome méningé, des signes rénaux et un syndrome hémorragique (épistaxis, purpura). Il faut souligner l’existence de formes cliniques diverses parmi lesquelles les formes anictériques bénignes simulant un tableau de virose aiguë [11,5] et des formes majeures beaucoup moins fréquentes [5], leptospirose grippotyphosique dans laquelle prédomine le syndrome neuroméningé [4]. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Elle survient par épidémies estivo-automnales atteignant les travailleurs ruraux, d’où son nom de fièvre des moissons ou des champs. Aspects rares : leptospirose canicolaire contractée en contact des chiens, fièvre des rizières (L. bataviae) Diagnostic : Il comporte la mise en évidence du germe par hémoculture ou ensemencement du liquide céphalorachidien durant la phase septicémique, la recherche des leptospires dans les urines par examen direct à partir du 12ème jour et le sérodiagnostic de Martin et Petit qui se positive dès la 2ème semaine [12]. Prévention Les interventions les plus efficaces sont celles qui ciblent le réservoir animal : lutte continue contre les rongeurs et traitement des animaux domestiques contaminés. L’hygiène des lieux et sites de travail est aussi importante : entretien et nettoyage régulier des locaux de travail, assèchement des galeries, caves, mines et carrières. La protection individuelle (vêtements de travail ) est indispensable. Enfin la vaccination des groupes professionnels particulièrement exposés est efficace (vaccin protégeant contre certains sérotypes dont L.ictero-hemorragiae). Réparation Les leptospiroses sont réparées au titre du tableau N° 19. Toutes les situations à risque sont pratiquement prises en charge : travaux souterrains, travaux d’abattoirs, travaux comportant un contact avec les animaux, travaux exposant au contact de l’eau ou effectués dans des lieux susceptibles d’être souillés par des déjections de rongeurs ou autres porteurs de germes …

3- CHARBON [23] Toxi-infection bactérienne, cette affection atteint les herbivores domestiques et sauvages. Epidémiologie La maladie est due à un bacille Bacteridium anthracis qui peut donner des spores très résistantes. Le germe pénètre l’organisme en général par voie cutanée ou muqueuse à la faveur d’excoriations et accessoirement par voie respiratoire. Dans l’organisme, la lyse du bacille libère une toxine. L’homme peut se contaminer à partir des sols, des fourrages, des herbages, mais aussi en manipulant des produits virulents d’origine animale (laines, peaux, poils, os). Les travailleurs atteints le plus fréquemment sont les agriculteurs, les personnels d’abattoir, les bouchers, les manipulateurs de peaux, d’os, de dépouilles, les fabricants d’aliments du bétail. -9-

Aspects cliniques Le charbon professionnel peut se manifester sous plusieurs formes cliniques : - Pustule maligne siégeant au point d’inoculation au niveau d’une zone découverte (face, mains, avant-bras) et s’accompagnant d’une adénopathie satellite, - Atteintes septicémiques se traduisant par un tableau fébrile avec altération de l’état général et localement par un œdème important au point d’inoculation, - Œdème malin atteignant surtout les paupières. Celles-ci sont le siège d’un oedème recouvert de phlyctènes qui en deux ou trois jours va s’étendre à toute la face, - Méningo-encéphalite compliquant une pustule maligne, - Charbon pulmonaire et charbon gastrointestinal devenus exceptionnels. Diagnostic Il est bactériologique et s’appuie sur la mise en évidence du germe dans la sérosité d’une pustule ou dans le sang (hémoculture) après culture sur milieux usuels. Prévention Elles comportent avant tout des mesures de prévention générale tels que la destruction par procédé thermique ou chimique des cadavres d’animaux charbonneux, la désinfection des peaux et fourrures avant leur utilisation (acide fluorhydrique à 1/1000), le contrôle rigoureux des produits alimentaires, la manipulation en vase clos pour éviter la dissémination des aérosols véhiculant des germes, le lavage des sols, le badigeonnage à la chaux, le lavage antiseptique du matériel … Mais c’est la vaccination des cheptels qui constitue la mesure la plus efficace. La réglementation (décret 95-66 du 22/02/1995 fixant la liste des maladies animales à déclaration obligatoire et les mesures générales qui leur sont applicables) prévoit un ensemble de mesures d’urgence destinées à prévenir la survenue d’une épizootie. La prévention sera complétée par des mesures individuelles (tenues de travail, gants, bottes, tablier, jambières) et des mesures médicales. Réparation Le tableau N° 18 répare toutes les formes cliniques de la maladie en dehors des cas considérés comme accidents du travail.

pathogène pour l’homme et différentes espèces animales. La pathologie engendrée est la même que celle due au bacille tuberculeux de type humain. Epidémiologie La contamination se fait le plus fréquemment par contact direct avec les animaux ou en manipulant les dépouilles d’animaux infectés. Elle peut se réaliser aussi par l’intermédiaire des excréments ou en consommant des produits issus de bêtes malades (lait, viande ). Parmi les professions à risque, on citera donc les vétérinaires, les éleveurs de bétail, les ouvriers d’abattoirs ainsi que toutes les industries alimentaires où sont traitées des produits d’origine animale. Aspects cliniques Toutes les formes cliniques de la maladie tuberculeuse sont possibles. Cependant, les localisations extra pulmonaires sont plus souvent observées : tuberculoses cutanées, tuberculoses ganglionnaires (très fréquentes en milieu agricole), tuberculoses ostéoarticulaires (synovites-ostéoarthrites). Prévention Elle comprend la vaccination par le BCG, le dépistage et l’élimination des animaux malades, la surveillance médicale ainsi que les mesures de protection individuelle et d’hygiène… Dans ce cadre, signalons les principales dispositions de l’arrêté interministériel du 26/12/1995 fixant les mesures de prévention et de lutte spécifiques à la tuberculose bovine : déclaration de tout cas de tuberculose bovine à l’autorité vétérinaire et à la direction de la santé publique de wilaya qui doit prendre les mesures nécessaires à la protection de l’homme, déclaration d’infection par le wali et mise en place de mesures sanitaires obligatoires c’est à dire le dépistage, l’isolement et le marquage des bovins reconnus tuberculeux, l’abattage, la désinfection terminale des locaux et du matériel au formol ou à l’hypochlorite... Réparation Cette pathologie est réparée au titre du tableau N° 40 relatif aux affections dues aux bacilles tuberculeux de type humain et bovin ; ce tableau particulier intègre deux parties A et B distinctes tant par la désignation des maladies que par les travaux énumérés.

5- RAGE 4- AFFECTIONS PROFESSIONNELLES DUES AU BACILLE TUBERCULEUX DE TYPE BOVIN Le bacille tuberculeux de type bovin ou mycobacterium bovis diffère du bacille de Koch par ses propriétés bactériologiques. Il est JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

La rage est une méningo-encéphalite constamment mortelle pour l’homme, transmise par la morsure d’animaux atteints de la maladie ou excréteurs du virus. Le virus rabique est classé dans le groupe de rhabdovirus.

-10-

Epidémiologie Les sources de contamination humaine dans nos régions sont au nombre de deux : la rage sauvage ou sylvatique qui atteint les animaux sauvages et la rage citadine ou «rage des rues » propagée par les chiens et les chats. Les contaminations sont surtout dues à la morsure faite par un animal enragé ; la contamination peut également se réaliser à partir de la salive à la faveur d’une griffure, d’une excoriation cutanée ou du léchage d’une plaie ouverte. Les professions exposées comprennent surtout les gardes forestiers, les bûcherons, les personnels d’abattoirs, les vétérinaires, les exploitants agricoles… Clinique de la rage humaine La maladie se déclare après une incubation totalement silencieuse de 15 jours à plusieurs mois. Elle débute par une phase prodromique caractérisée par des paresthésies et des troubles du caractère et du comportement. A la période d’état, il existe deux aspects cliniques principaux : - la forme spastique, la plus fréquente est caractérisée par des spasmes pharyngés, puis laryngés dont le spasme hydrophobique, de la fièvre, des signes généraux, une salivation intense. A cette forme spastique succède quelquefois une phase d’excitation (rage furieuse). - la forme paralytique est caractérisée par une paralysie flasque d’évolution ascendante de type Landry. La mort survient par paralysie respiratoire en quelques jours. Prévention Elle est basée sur la prévention humaine et le contrôle du réservoir animal. Prévention humaine : l’information sur les risques encourus et les précautions susceptibles de les réduire, le port de tenue de travail, de gants et de bottes sont des mesures essentielles. La vaccination préventive des personnels exposés est efficace et doit être envisagée dans certaines professions. La primovaccination comporte deux injections sous cutanées de 1ml espacées de 4 semaines avec un rappel au bout d’un an. Il est à signaler que le vaccin utilisé est le même que celui pratiqué dans le traitement vaccinal. Interventions sur le réservoir domestique (prévues par le dispositif réglementaire en vigueur en Algérie ) : - abattage de tout animal qui présente une symptomatologie caractéristique de la rage dans sa forme furieuse et de tout animal contaminé, - lutte contre les animaux errants : capture et abattage à l’issue d’un délai de 4 jours si le propriétaire est inconnu ou d’un délai de 8 jours lorsque le maître est identifié (il est à rappeler que tout chien circulant sur la voie publique doit être

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

muni d’un collier portant nom et adresse de son propriétaire), vaccination antirabique des animaux domestiques obligatoire pour les espèces canines et félines, - placement sous la surveillance d’un vétérinaire de tout animal mordeur pendant une période de 15 jours durant laquelle l’animal est présenté trois fois par son propriétaire aux 1er, 7ème et 15ème jour. Interventions sur le réservoir sauvage : lutte contre la rage des animaux sauvages Réparation Le tableau N° 55 répare toutes formes de rage ainsi que les affections imputables à la séro ou vaccinothérapie antirabique.

6DERMATOPHYTIES PROFESSIONNELLES D’ORIGINE ANIMALE Ce sont des mycoses superficielles dues aux dermatophytes, champignons filamenteux microscopiques, kératinophiles. Epidémiologie Ce sont les dermatophytes zoophiles parasites préférentiels de certains animaux et les dermatophytes géophiles retrouvés dans les sols qui sont responsables (les dermatophytes anthropophiles parasitant l’être humain ne sont pas concernés). Les animaux s’infectent notamment par les lisiers, les fumiers, les graminées moisies et le sol. Tous les animaux sont susceptibles d’être atteints : bovidés, caprins, ovins, équidés, chiens, chats, animaux de bassecour, animaux sauvages... Les professions exposées sont les éleveurs, les fermiers, les bouchers, les travailleurs des abattoirs, les équarisseurs, le personnel des ménageries, les personnels des parcs zoologiques, les personnels des laboratoires où sont utilisés des animaux d’expérience... Aspects cliniques Les dermatophytes sont responsables de lésions touchant la peau glabre et les régions pileuses. L’atteinte de la peau glabre siège au niveau du visage, du tronc ou des membres et se caractérise par une bordure érythémato-vésiculosquameuse d’évolution centrifuge. Ces mycoses réalisent des lésions arrondies auparavant appelées «herpès circiné» ou des placards géographiques à bordure circinée. Dans les atteintes pilaires on distinguera : - les teignes tondantes du cuir chevelu réalisant de grandes plaques arrondies recouvertes de squames grisâtres, dues à des Microsporum sp (surtout M. canis, M. langeronii), - les teignes inflammatoires ou kérions qui se manifestent par un placard inflammatoire purulent, -11-

- les atteintes pilaires de la barbe ou teigne de la barbe dont la lésion est généralement inflammatoire, pustulo-croûteuse. Dans tous les cas le diagnostic peut être confirmé par un examen direct et culture. Prévention Elle implique avant tout des mesures d’hygiène générale et individuelle et une information du risque. Le port de tenues de travail et de gants est recommandé aux travailleurs. Le traitement des animaux malades peut être envisagé. Enfin la surveillance médicale visera le dépistage et le traitement précoce des lésions. Réparation Les dermatophyties d’origine animale sont réparées dans le cadre du tableau N° 46 relatif aux mycoses cutanées.

7- TULAREMIE [7] La maladie est due au bacille Francisella tularensis. Epidémiologie Le réservoir naturel des germes est constitué par les rongeurs en particulier le lièvre et le lapin sauvage. Cependant de nombreux mammifères et certains oiseaux sont sensibles au germe. La contamination se fait par voie cutanéomuqueuse en général suite à la manipulation d’animaux infectés. Elle frappe les gardes forestiers, les chasseurs, les marchands de gibier, les cuisiniers, les agents de laboratoires... Aspects cliniques La maladie revêt habituellement la forme ulcéroganglionnaire associant fièvre, ulcération inflammatoire non indurée au point d’inoculation et adénopathies régionales. Il y a en général suppuration des ganglions qui vont se fistuliser. Sous traitement, l’évolution se fait favorablement en 10 jours. D’autres aspects cliniques peuvent s’observer : forme oculoganglionnaire succédant à une inoculation conjonctivale, forme digestive, forme respiratoire, forme typhoïde succédant à une contamination massive. Diagnostic Il repose sur la recherche de Francisella tularensis dans les sérosités ganglionnaires et le sérodiagnostic qui se positive à partir du 10ème jour (taux supérieur à 1/100). Prévention Elle repose sur un ensemble de mesures tel que le contrôle des animaux, le traitement des dépouilles d’animaux, la protection individuelle (vêtements de travail, gants, lunettes) lors de la manipulation de dépouilles d’animaux

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

ou lors de travaux de laboratoire, l’éducation sanitaire. Réparation : La réparation de la maladie est devenue possible depuis l’introduction en 1997 du tableau N° 67. Tous les travaux comportant un contact habituel avec les léporidés sont pris en charge.

8- RICKETTSIOSES Ce sont des maladies dues aux rickettsies, coccobacilles à développement intracellulaire obligatoire, longtemps confondus avec les virus en raison de leur petite taille. Epidémiologie Les différentes rickettsies peuvent provoquer : - le typhus : typhus exanthématique transmis par le pou, typhus murin dont le réservoir est le rat -la transmission étant assurée par les puces du rat-, typhus des broussailles non rencontré en Afrique du Nord [16], - la fièvre boutonneuse méditerranéenne (une des fièvres pourprées ) transmise par la tique brune du chien [13], - la fièvre Q dont le réservoir est constitué par les animaux domestiques tels que les ovins, les bovins et les caprins [15]. Les groupes à risque sont ainsi constitués par les agriculteurs, les éleveurs, les vétérinaires, les personnels des abattoirs, les bouchers, les ouvriers des industries de la laine, les marins et les employés de laboratoire de biologie médicale où sont effectuées les réactions sérologiques ou la production de vaccin. Prévention Dans la plupart des situations de travail, la diversité des sources de contamination limite la portée des mesures collectives de prévention : surveillance du bétail et la désinfection périodique des étables, la dératisation, la lutte contre les poux, les tiques et les puces … Dans les laboratoires, la désinfection périodique, la stérilisation des déchets avant leur élimination ainsi que les précautions d’hygiène permettent en général de réduire sensiblement le risque. Ces mesures doivent être complétées par le port de tenues de travail appropriées et une bonne hygiène corporelle. Réparation Le tableau N° 52 répare toutes formes de rickettsioses confirmées par des épreuves de laboratoire (réaction de Weil et Félix dans le cas du typhus murin, sérologie spécifique par immunofluorescence indirecte, réaction de fixation du complément, mise en évidence du germe). Seuls les travaux effectués dans les laboratoires spécialisés en matière de rickettsies ou de -12-

production de vaccins sont retenus dans la liste limitative du tableau.

BIBLIOGRAPHIE [1] ABDENNOUR Dj. - Aspects épidémiologiques et cliniques des leptospiroses dans des populations de l’Est Algérien - Thèse de DESM 1987

[14] RENOUX G, RENOUX M. - Diagnosis of chronic human brucellosis.Its importance in the rural milieu Maroc Med. 1975 Jan ; 55 (586) : 15-7

[2] ALAPIN B. - Psychosomatic and somatopsychic aspects of brucellosis- J.Psychosom. Res. 1976, 20(4) : 339-350

[15] RUPPANNER R, BROOKS D, MORRISH D, SPINELLI J, FRANTI CE, BEHYMER DE - Q fever hazards from sheep and goats used in research- Arch. Environ. Health 1983, 37, 103-110

[3] BERTRAND A, BENTEJAC MC, BIRON G, SIFFERT M, BOSTVIRONNOIS C, ROUMIANTZEFF MUtilisation chez l’homme d’un antigène phénolosoluble comme test de détection de la sensibilité cutanée spécifique - Dev. Biol. Stand. 1984 ; 56 : 547-551 [4] BERTRAND A., JANBON F - La méningite des leptospiroses - Rev.Prat. (Paris) 1975, 25,9,663-670 [5] COGHLAN J.D- Aspects cliniques et traitement des leptospiroses-Med.Mal. Inf., 1981,11,2,114-118 [6] FOULON G, ADRIAMBOLONA L, NGUYEN BK, DURRANDE JB, ROUX J, MARTIN-BOUYER G Epidémiologie des brucelloses. Essai d’évaluation de l’incidence des formes cliniques et infracliniques - Rev. Epidemiol. Santé Publ. 1981, 29 : 389-98 [7] GERARD A, DURIEUX JB, CANTON P- Tularémie Encycl. Med.Chir. (Paris-France) Maladies infectieuses, 8035 F10, 11-1982, 6p [8] HADJOUDJ H, EL-ALLAF D., SIQUET J, DESPAS JM, MARCELLE R -La leptospirose - Rev. Med.liège, 1982,32,3,77-81 [9] HAMDI CHERIF M. - La brucellose dans la wilaya de Sétif, données épidémiologiques et stratégieSéminaire sur les brucelloses, Ghardaia Nov.1990 [10] JAMIESON J.A, RICH G.E, KYRKOU M.R, CARGILL C.F, DAVOS D.E- Outbreak of brucellosis at a south australian abattoir - Med. J. Aust. 1981 Nov.28 ; 2 (11) : 593-6 [11] MAILLOUX M- La méconnaissance des leptospiroses dans la pathologie infectieuse - Med. Mal. Inf, 1975, 5, 8, 440-442 [12] MAILLOUX M, MOLLARET H.H -Le diagnostic biologique des leptospiroses- Med.Mal.Inf, 1972, 2, 10, 367-370

[16] SAAH AJ, RAOULT D, WALKER DH, MARRIE TJ – Rickettsiosis Principles and practice of infectious diseases - London Churchill Livingstone, 1990 : 1463-83 [17] SERRE A, KALFA G, BROUSSON A, SANY J, BERTRAND A, SIMON L.Osteoarticular manifestations of brucellosis . Current aspects- Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. 1981 Feb, 48 (2) : 143-8 [18] SHLYAKHOV EN -Influence de l’activité humaine sur l’épidémiologie des zooanthroponoses - Med. Mal., Inf. , 1983, 13, 12, 784-787 [19] STAHL J.P, OBERTI J, MOLLARET M.R, MICOUD M., ROUX J.- Study of a brucellosis epidemic in a horticultural school - Rev. Epidemiol. Santé Publique 1985 ; 33(1) : 9-12 [20] THUAL J, MARKOWICS S ; MONESTIER F, MORIN B, BASCOUL S, SERRE A, BENTEJAC M.C, BERTRAND A- Action de la médecine du travail dans la prévention de la brucellose par la vaccination - Arch. Mal . Prof. 1984 ; 8 : 614 [21] TOURAB D - Epidémiologie de la brucellose professionnelle dans la région de Annaba - Thèse DESM 1988 INESSM Constantine [22] TOURAB D – Validité de l’intradermoréaction à l’antigène phénolo-soluble dans le diagnostic de la brucellose- Séminaire National sur les brucelloses, Ghardaia Nov.1990 [23] VEYSSIER P, PHILIPPE JM - Le charbon - Encycl. Med.Chir. (Paris-France) Maladies infectieuses, 8035 A10, 11-1978, 6p [24] ZOURBAS J, MASSEE L, ROUSSEY, DAVID C, MAURIN J, TORTE J.- Sampling survey on brucellosis among farmers and their families in Ile-et-Vilaine Int. J. Epidemiol. 1977 Dec ; 6(4) : 335-43

[13] RAOULT D, WEILLER PJ, ESTERNI JP, GARNIER JM, GALLAIS H , CASANOVA P- La fièvre boutonneuse méditerranéenne - Concours Med. , 1983, 105, 2933-40

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-13-

LE RISQUE BIOLOGIQUE

Analyse des accidents exposant au sang déclarés par le personnel du CHU Bab El Oued DERRI F. - AHMED MESSAOUD A. - ZOUKH M. - SEMID A. Service de médecine du travail CHU BAB EL OUED - ALGER -

La pratique médicale et paramédicale a de tout temps exposé ceux qui s’y consacraient à des risques infectieux souvent majeurs : tuberculose, méningite cérébro-spinale, accidents exposant au sang, etc. Ces risques considérés longtemps comme inhérents à la pratique médicale, sont devenues inacceptables. L’évolution continue des moyens thérapeutiques et de la prévention, les techniques d’asepsie, les protections individuelles, les vaccinations ont modifié la perception du danger. L’incidence des A.E.S en France était de 0.35 par infirmier par année en 1990.Ce qui a été à l’origine de la mise en place d’un système de prévention de ce type particulier d’accident du travail, puis de l’évaluation de ce dernier. Des travaux européens récents font apparaître qu’environ un accident professionnel sur deux est dû à une blessure ou à une projection avec exposition au sang, De plus, à l’occasion d’une telle exposition, les virus V.I.H, V.H.B, V.H.C peuvent non seulement entraîner une contamination professionnelle mais aussi se transmettre dans certains cas au patient par le soignant. D’où l’intérêt pour le médecin du travail de se pencher sur ce problème et plus particulièrement d’identifier les situations à risques. Notre travail consiste donc à analyser les causes de ces accidents afin d’apporter des solutions et de proposer des mesures préventives adéquates.

OBJECTIFS: – Décrire les causes des AES survenus durant la période de Juin 1997 à Décembre 2001. – Identifier la séroprévalence actuelle de cette population

MATERIELS ET METHODE:

• Un questionnaire a été utilisé pour cela, inspiré du questionnaire du GERES (groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants aux risques infectieux). Il s’agit d’un questionnaire validé utilisé en France pour le recueil des données et l’analyse des accidents avec exposition au sang. •

Une sérologie virale HIV, HVC et HVB utilisant la technique ELISA

– Type d’enquête : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective réalisée durant la période de décembre 2003 à juin 2004 – Population étudiée : 101 travailleurs du CHU de BEO, toutes catégories confondues ayant été victimes d’AES de juin 1997 à décembre 2001. – Moyens utilisés :

• Il s'agit d'une étude réalisée par un médecin du travail et un infirmier ayant réalisé les prélèvements sanguins. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

•

L’interprétation des résultats a été possible grâce à la saisie sur logiciel Epi 6 info.

– Déroulement de l’enquête : L’enquête s'est déroulée en plusieurs étapes : Etape I : Consultation du registre des accidents du travail pour établir la liste des victimes d’AES de juin 1997 à décembre 2001. Etape II : Passage dans les services pour recenser le nombre de travailleurs concernés toujours en poste.

-14-

Etape III : Remplir le questionnaire sur la base d’informations fournies par le travailleur, le dossier médical et le registre d’accidents du travail. Etape IV : Convoquer les travailleurs pour prélèvement sanguin afin de réaliser les sérologies virales.

Etape V : Saisie des données sur Epi info et interprétation des résultats avec la collaboration d’un épidémiologiste.

RESULTATS: ¾ ¾

Caractéristiques personnelles et professionnelles Age moyen : 41 ans Prédominance féminine : 70.30% Personnel technique : 51.50% Ancienneté professionnelle moyenne de 13 ans et ancienneté moyenne au poste de 11ans. Correctement vaccinée : 85.14 %

Circonstances de survenue de l’AES Tableau n° 1 : Répartition de la population étudiée selon le lieu de l’accident Lieu

Effectif

Pourcentage (%)

Chambre ou lit du patient ---------------------------Dialyse ---------------------------Box (consult, urgences) ---------------------------Salle d’opération ---------------------------Salle d’autopsie ---------------------------Salle de soins ---------------------------Salle de prélèvement

31 -----------06 -----------05 -----------05 -----------02 -----------13 -----------05

30.69 ------------------5.94 ------------------4.95 ------------------4.95 ------------------1.99 ------------------12.87 ------------------4.95

Déchets ………………………….. Couloir

12 …………. 06

11.88 ………………… 5.94

Autres

15.84

Total

101

100

L a majorité de accidents (66,33 %) ont eu lieu à proximité du malade

Tableau n° 2 : Répartition de la population étudiée selon la nature de l’exposition. Nature de l’exposition

Effectif

Pourcentage (%)

Piqûre superficielle

71.28

Piqûre profonde

7.92

Coupure

13.87

Projection / Yeux

5.94

Projection / Peau lésée

0.99

Total

101

100

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

La plupart des AES (79,2 %) surviennent suite à une piqûre par aiguille. Il s’agit en général (71,28 %) de piqûres superficielles.

-15-

Tableau n° 3 : Répartition des AES de la population étudiée selon la tâche en cours Tâche en cours

Effectif

Pourcentage (%)

Injection

14.85

Perfusion

11.89

Prélèvement

7.92

Autres procédures de soins

Dialyse

1.98

Aide à une procédure

Assistance à une procédure médicale

4.95

Nursing / hygiène

Nursing hygiène

1.98

Chirurgie

Acte de chirurgie

1.98

Tâches de laboratoire et de recherche

Tâches de laboratoire

7.92

Nettoyage sol / surface

21.78

Manipulation et transport des déchets

14.85

Manipulation et transport de produits biologiques

3.96

Rangement et débarrasser le matériel

1.98

Nettoyage des instruments et matériels réutilisés

3.96

101

100

Procédure de soins

Autres tâches en dehors de contact direct avec le malade

Total 54,45 % des AES ont lieu sans contact direct avec le patient.

Tableau n° 4 : AES déclarés et circonstances de survenue Circonstances des AES

Effectif

Pourcentage (%)

(%) commun

En manipulant une aiguille traînante

46.53

En manipulant un bistouri traînant

3.96

En re capuchonnant l’aiguille

9.90

En manipulant une aiguille

25.74

En manipulant un bistouri

3.96

En manipulant des instruments souillés

3.96

En manipulant un tube de prélèvement

0.99

Total

101

100

50.49 9.90

29.7

Près de La moitié des AES (50,49 %) sont en rapport avec la manipulation d’objets piquants et tranchants qui traînent. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-16-

Tableau n° 5 : AES déclarés et moyens de protection

Gants et autres EPI *

Effectif

Pourcentage (%)

Gants

79.2

Blouse

86.14

Tenue bloc (calot, bavette, bottes)

3.96

Blouse + lunettes

1.98

Blouse + bavette

1.98

Autres EPI *

3.96

Absence d’EPI *

1.98

* Equipements de protection individuelle

86 ,14 % de la population étudiée porte une blouse et des gants dans 79,2 %.

Tableau n° 6 : AES déclarés et conteneur à portée de main

Conteneur à portée de main

Effectif

Pourcentage (%)

Oui

27.7

Non

58.4

Sans objet

13.9

Total

101

100

Dans 58.4% des cas le conteneur n’est pas à portée de main.

Tableau n° 7 : AES déclarés et statut sérologique du patient source

Statut sérologique

VIH

VHC

VHB ( Ag HBS )

Effectif

Positif

7.9

6.9

Négatif

6.9

Inconnu

93.1

89.1

88.1

Total

101

100

101

100

101

100

La sérologie du patient source est inconnue dans la majorité des cas ( 90 % ) pour les 3 sérologies réunies.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-17-

Tableau n° 8 : Répartition de la population étudiée selon les sérologies faites suite à l’AES

Sérologies

VHC

VIH

VHB Ag HBS

Temps J0 – J8

3 mois

6 mois

Ac HBS

Effectif

Oui

38.6

37.6

35.6

8.9

Non

61.4

62.4

64.4

91.1

Oui

34.65

Non

65.35

101

100

Oui

4.95

Non

95.05

101

100

Dans tous les cas, les sérologies initiales ont été demandées mais réalisées seulement dans un tiers des cas jusqu’à trois mois.

DISCUSSION : Notre étude qui a porté sur une population de 101 travailleurs, toutes catégories confondues, a permis de définir le profil des travailleurs ayant déclaré un AES entre Juin 1997 et Décembre 2001. Il s’agit d’une population à prédominance féminine (70.3 %) dont l’âge moyen est de 41 ans, l’ancienneté professionnelle moyenne de 13 ans et l’ancienneté au poste de 11ans, appartenant au personnel technique dans plus de la moitié des cas (51,5 %), travaillant essentiellement dans les services médico – chirurgicaux, correctement vaccinée dans 81,2 % des cas. Notons que les données de la littérature citent en premier lieu le personnel paramédical d’un âge moyen de 34 ans, correctement vacciné dans 100% des cas. Cela ne veut pas dire que le nombre d’AES dans notre CHU est plus important parmi le personnel technique mais il semble que ce soit la population qui déclare plus. Pour les circonstances de survenue de l’accident, relevons qu’il s’agit d’un AES survenant dans la majorité des cas (83,33%) deux heures après la prise de poste, suite à une piqûre superficielle lors d’une tâche exercée au lit du malade, sans contact direct avec celui-ci. Ce profil peut s’expliquer par plusieurs éléments, notamment la mauvaise organisation du travail et l’absence d’une procédure et de moyens d’évacuation des objets piquants et tranchants : en effet, la plupart du temps, le personnel se blesse à l’occasion du nettoyage du sol et/ou de la manipulation et l’évacuation des déchets. Il y a lieu de noter que ces accidents sont en majorité évitables par le respect des précautions JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

standard sous réserve de mettre à la disposition du personnel les moyens et le matériel de sécurité qui contribue de manière conséquente à la réduction des AES. En effet, deux études Françaises rapportent la réduction de 50 % et de 75 % des AES après utilisation de ce matériel. Par conséquent, la mise à la disposition du personnel de conteneurs adaptés serait une des mesures à prendre en priorité. Dans le cadre de la prévention, nous avons retrouvé une notion de port de gants dans 79,2 % des cas et le port d’une blouse dans 86,14 % des cas. Ainsi, l’absence de port de moyens de protection a été justifiée par le contexte de l’urgence. Il en est de même dans la littérature. Nous constatons par contre de bonnes habitudes suite à un AES puisque le lavage de la plaie et l’application d’antiseptiques, essentiellement de l’eau de Javel, est réalisée dans la plupart des cas. Par ailleurs, Les suggestions rapportées par le personnel témoignent du degré de conscience de celui-ci, d’autant plus qu’il a bénéficié d’une campagne de sensibilisation. Cependant, il nous paraît important de renforcer aussi bien les mesures préventives déjà mises en place que les campagnes de sensibilisation régulières - surtout que la sérologie du patient source est inconnue dans 90 % des cas. Concernant la surveillance sérologique qui succède à l’AES, elle a été préconisée pour toute la population étudiée. Par contre, les résultats ne sont parvenus que dans un tiers des cas jusqu’à trois mois en raison de difficultés à réaliser ces sérologies. Ce qui a amené notre service à mettre en place en collaboration avec le laboratoire -18-

central du CHU une procédure permettant de faire des prélèvements au sein du service depuis janvier 2004. La recherche de la séroprévalence qui a porté sur 67 travailleurs sur un effectif total de101, n’a retrouvé qu’un seul résultat positif (Ag HBs positif). Néanmoins, 12 sérologies (dont 11 patients sur 12 sont correctement vaccinés) sont revenues négatives pour l’Ac HBS et se sont révélées également négatives pour l’H.I.V.

CONCLUSION : L’accident exposant au sang est un risque professionnel identifié dans les établissements sanitaires. Toutefois, la prise en charge de ce problème n’est pas encore institutionnalisée dans certains pays. Ces derniers devraient s’inspirer de modèles internationaux ayant fait leurs preuves. Par ailleurs, la nette sous déclaration du personnel médical et paramédical et le caractère

évitable de beaucoup d’accidents qui représentent près de 2/3 des AES dans notre étude (recapuchonnage, objets traînants, élimination des déchets) doivent inciter à poursuivre et à ne pas relâcher les efforts d’information sur la prévention et, surtout , de mettre en place un circuit de déclaration de ces accidents intégrant les moyens d’investigation (sérologies) et les moyens préventifs (matériel de sécurité). Trop souvent, les précautions universelles ou standard pourtant à l’origine de la réduction de la moitié des AES sont insuffisamment appliquées. De plus, une bonne organisation du travail par l’instauration d’un système de relais, de même que l’acquisition d’un matériel de sécurité, doivent rester des préoccupations majeures de l’employeur. Enfin, étant donné que notre étude a porté sur un échantillon réduit, nous ne pouvons tirer des conclusions quant à la réalité du risque. Une étude qui toucherait l’ensemble du personnel hospitalier est à prévoir afin de connaître l’ampleur du problème.

Bibliographie : [ 1 ] ABITEBOUL D., FORESTIE-AUTER A.F. et coll. Accidents avec exposition au sang I et II – Prise en charge des professionnels de la santé. Le concours médical, 2000 – 122 – 07, 08. [ 2 ] ABITEBOUL D., LAMONTAGNE F ., LOLOM I ., et coll. Incidence des AES chez le personnel infirmier en France métropolitaine 1999 – 2000. Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 51/ 2002. [ 3 ] ALCOUFFE J., BOYER-RABY H., CHAUDRON B., et coll. Accidents avec exposition au sang chez les salariés du secteur privé d’Ile de France. Cahiers de médecine interprofessionnelle (camip ), 2002, n° 2, 207 – 214. [ 4 ] Avis des 17 et 23 juin 1998 du comité technique des vaccinations et de la section des maladies transmissibles du conseil supérieur d’hygiène publique de France concernant la vaccination contre l’hépatite B. [ 5 ] BAÏRI K., AMROUNE R., BOUKHARCHOUFA F.,SEMID A. Risques infectieux rencontrés en milieu hospitalier, exemple du CHU de BEO., 1999, JMT, 3 [ 6 ] BOUKORTT C., MADOUR L., CHIBANI F., SEMID A. Comportement des travailleurs victimes d’accidents avec exposition au sang du CHU de BEO. III èmes journées [ 7 ] FAU–PRUDHOMOT P., FABIAN C., MONTELEON P.Y. Observatoire ACMS (association Interprofessionnelle des Centres Médicaux et Sociaux de la région l’Ile de France ) des AES : Mise en place et résultats. Cahiers de médecine interprofessionnelle (camip) 2 - 2003. [ 8 ] LOT F., DESENCLOS J.C. Risque lié au VIH,VHC et VHB : épidémiologie de la transmission soignant/soigné. Documents pour le médecin du travail 96 TF 127 4eme trimestre 2003. [ 9 ] SEMID A. Le risque d’infection après exposition au sang – Conduite à tenir préventive et médico – légale. Lettre de la prévention, 1996, 6.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-19-

LE RISQUE BIOLOGIQUE

Prévention du risque infectieux à travers l’analyse de l’absentéisme du personnel hospitalier NAFAI D. - SEMID A. Service de médecine du travail – CHU Bab El Oued – Alger – Algérie

La ‘sécurité biologique’ tient une place importante dans les préoccupations des milieux hospitaliers en raison du risque manifeste de transmission de germes infectieux entre personnels et malades. Le personnel hospitalier reste donc plus exposé que toute autre catégorie professionnelle aux risques infectieux, particulièrement dans les services de soins et les laboratoires. On devrait connaître des situations d’absentéisme médical plus importantes si l’absence pour maladie tend à représenter la relation entre l’état de santé des travailleurs et l’impact de facteurs pathogènes identifiés au niveau de l’individu ou de ses conditions de vie et de travail. Mots clés : prévention, risque infectieux, absentéisme - personnels hospitaliers

INTRODUCTION Les structures hospitalières sont soumises à une activité exposant le personnel de soin particulièrement aux risques infectieux. Par ailleurs, si le milieu hospitalier, comme le rapporte l’OIT, attire le personnel le moins apte à y travailler, comme si la seule présence dans ce milieu avait une sorte de vertu curative » [4], alors, l’absentéisme pour raison médicale associé à ce type de lieu de travail peut être multiplié pour un personnel aussi vulnérable. Ce constat nous mène à penser que l’absentéisme médical, consécutif aux pathologies infectieuses et associé à la connaissance du profil de la population des absents, peut jouer, à travers son étude, un rôle important comme indicateur dans la mise en œuvre d’un programme orienté et ciblé de prévention du risque infectieux en milieu hospitalier. Ce travail s’est fixé donc comme objectifs de décrire les caractéristiques démographiques et socioprofessionnelles de la population des absentéistes pour raison médicale en milieu hospitalier ; d’identifier les motifs d’absence et leurs risques infectieux sous–jacents et montrer que l’absentéisme médical est un indicateur intéressant et persuasif justifiant la mise en œuvre de programmes de prévention adéquats en milieu hospitalier.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

MATERIELS ET METHODE Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive portant sur l’ensemble du personnel hospitalier ayant déclaré une ou plusieurs absences médicales dûment justifiées par un ou plusieurs certificats médicaux (initiaux et/ou de prolongation) entre le 01/01/2000 et le 31/12/2000. La population d’étude représente un effectif de 4288 salariés et comprend l’ensemble du personnel hospitalier de la circonscription de BabEl-Oued. Les informations recueillies sur la population de l’étude portent sur des caractéristiques individuelles et socioprofessionnelles des employés et a permis le calcul des taux. Les absentéistes sont représentés par le pourcentage de personnes ayant eu au moins un épisode d’absence médicale au cours de l’année. Ils ont totalisé 1195 absences médicales. N’ont pas été retenus les absentéistes féminins pour raison de congé de maternité. Les motifs des absences médicales et leurs causes d’origine infectieuse sous-jacente sont ensuite décrits. Chaque absent est interrogé sur les raisons de ses absences : le but de cet entretien est à chaque fois et pour chaque absent expliqué (motifs et confidentialité). Pour évaluer l’ampleur de l’absentéisme médical, Le taux d’absentéisme a été calculé :

-20-

il correspond au nombre de journées d’absence/ nombre de journées normalement travaillées*100. Pour évaluer les causes ayant motivé l’absence médicale selon que le motif soit la maladie, l’accident de travail ou la maladie professionnelle, nous avons retenu la fréquence ou pourcentage des absences médicales et la durée moyenne des absences médicales. Un logiciel a été réalisé pour les besoins de l’étude dans le but de la gestion de l’absentéisme médical, des certificats médicaux aux statistiques. Un risque alpha de 5% a été retenu.

RESULTATS Les absentéistes pour raison médicale Les absentéistes pour raison médicale sont au nombre de 792. Ils représentent 18 % de la population d’étude et sont responsables d’un taux d’absentéisme de 16 % (tableau 1). L’âge moyen des absentéistes est de 36,1 + 7,9 ans. Le taux d’absentéistes ne diffère pas significativement par classes d’âge. Le taux d’absentéistes est plus élevé dans la population féminine (23 %) (p < 10 -6) avec un sex-ratio de 0,75. L’ancienneté professionnelle moyenne des absentéistes dans les établissements 5,10 ans, hospitaliers est de 8,12 + particulièrement élevée dans la classe d’ancienneté 5-10 ans (22 %) (p < 10-6). Le taux d’absentéistes est élevé parmi la population des veufs ou divorcés (50 %) (p < 10-6), parmi ceux ayant un faible niveau d’instruction (primaire 26 %, sans instruction 21 %) (p < 10-5) et ceux ayant 5 à 6 enfants à charge (33 %) (p < 10-5). Le taux d’absentéistes est, contrairement à celui des fonctionnaires, élevé parmi la population des vacataires (31 %) (p < 10-6). Le taux d’absentéiste par catégorie professionnelle est significativement plus élevé dans la population des agents hospitaliers (23 %) (p < 10-6). Le taux d’absentéistes par activité hospitalière est significativement plus élevé dans la population employée dans les services d’urgence (29 %) (p < 10-5). Le taux d’absentéistes par spécialité de service est significativement plus élevé dans la population dont la spécialité est les soins d’urgence (26 %) (p < 10-6). Le risque infectieux en fonction du motif de l’absentéisme médical - Absentéisme et maladies professionnelles Nous avons recueilli 28 absences médicales pour motif de maladie professionnelle ; le Taux d’absentéisme pour maladie professionnelle est de 2,4 ‰

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

La répartition des absences médicales selon la nature de la maladie professionnelle montre une prédominance des absences dues aux maladies infectieuses contractées par le personnel de santé (tableau 75) (29 %) et aux affections dues aux bacilles tuberculeux (tableau 40) (25 %). En durée moyenne, des durée plus élevées pour les absences dues aux affections dues aux bacilles tuberculeux (162 jours), aux hépatites virales professionnelles (58 jours) et aux maladies infectieuses contractées par le personnel de santé (57 jours). - Absentéisme et maladie Nous avons recueilli 1 072 absences médicales pour motif de maladie ; le Taux d’absentéisme maladie est de 24 ‰. La répartition des absences médicales selon la nature de la maladie montre une prédominance des absences médicales dues aux maladies aiguës (45 %) et dont 10% reviennent aux syndromes grippaux et 6% aux angines. La répartition des durées moyennes des absences médicales causées par les maladies aiguës montre des durées moyennes élevées des absences médicales dues particulièrement aux péritonites (95 jours). - Absentéisme et accidents de travail Nous avons recueilli 95 absences médicales pour motif d’accident de travail ; le Taux d’absentéisme - accident de travail est de 4,4 ‰. La répartition des absences médicales selon les circonstances de survenue des accidents de travail montre que les coupures / piqûres représentent 10 % et une durée moyenne d’absence de 11 jours.

DISCUSSION Les absentéistes pour raison médicale dans notre étude concernent une population active et à prédominance féminine. Le taux d’absentéistes est sensiblement influencé par le niveau social (élevé parmi les veuf- divorcé et de faible niveau d’instruction). Le taux d’absentéistes pour raison médicale retrouvé se rapproche de celui cité dans l’étude de N. Zaag puisqu’il est inversement proportionnel à la qualification dans la population des employés les moins qualifiés, la catégorie des vacataires et qui, contrairement aux fonctionnaires, ne bénéficient pas d’une garantie de stabilité et de sécurité dans leur emploi et particulièrement élevé dans la population employée dans les services d’urgences en raison probablement du contact permanent avec les consultants et leurs accompagnateurs [5]. Nos résultats, comme rapportés par L. Haeusler et col., confirment que les maladies professionnelles sont bien l’une des causes de -21-

l’absentéisme médical dans les établissements publics hospitaliers ; cependant elles différent de par leur nature aussi bien en durée qu’en fréquence. Alors que les affections causées par les protéines de latex sont en tête des maladies professionnelles responsables d’absences médicales citées dans les établissements européens, dans notre étude, ce sont les maladies infectieuses contractées par le personnel de santé en terme de fréquence et la tuberculose en terme de durée d’absence médicale [3]. Les maladies aiguës consécutives aux absences médicales se rapprochent aussi de celles citées dans la littérature : à savoir la grippe et les affections ORL [1, 2, 6, 5]. Y. Charpack a bien relevé qu’aux durées d’absence inférieures en moyenne à 15 jours sont associées angines, grippes, sinusites, affections aiguës des voies respiratoires supérieures, affections de la bouche et des dents, toutes causes qui, habituellement, sont considérées comme des pathologies bénignes [1]. Enfin, P. Francioli et col. relèvent que la grippe, maladie infectieuse virale et saisonnière, conduit fréquemment à un absentéisme médical de courte durée en milieu hospitalier [2].

CONCLUSION Les résultats de notre étude sur la population des absentéistes pour raison médicale

et les causes d’origine infectieuse de leurs absences peuvent donner lieu à des actions qui ne concerneront pas forcément l’absentéisme médical mais les caractéristiques d’une situation de travail à partir du moment où l’absentéisme médical est pris comme indicateur aidant à consolider et justifier des domaines d’action préventive en milieu hospitalier. Par exemple, réduire l’incidence de l’absentéisme consécutif à la grippe est possible dans le cadre d’un programme orienté et adapté comme la mise en œuvre de la vaccination anti- grippale Pour le médecin du travail, l’individu et son environnement professionnel sont concernés, notamment l’amélioration du vécu et des conditions de travail du travailleur en mettant en œuvre des actions préventives aussi bien générales que spécifiques. Il est utile de signaler que le risque infectieux contracté par le personnel de santé en milieu de soins a été longtemps sous-estimé en Algérie ; cependant la multiplication des incidents et la prise de conscience des décideurs ont permis la mise en place d’un dispositif institutionnel. Celui-ci s’est traduit par la mise en place de la circulaire de mars 1994 relative à la commission d’hygiène en milieu hospitalier, en mars 1998 du comité national d’hygiène hospitalière (CNHH) puis en novembre de la même année, par un arrêté ministériel installant dans chaque établissement de santé un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).

BIBLIOGRAPHIE 1. CHARPACK Y. Intérêt et limite de l’utilisation de l’absentéisme comme indicateur de santé : une étude des diagnostics associés aux arrêts de travail dans une grande entreprise nationalisée. Mémoire de DERBH, Université Pierre et Marie Curie, Faculté de Médecine Pitié - Salpetrière, 1984 2. FRANCIOLI P., RUEF C. La grippe et le personnel médical Internet : A:/ SN Vol 1 N 2, Dec. 1994. htm 3. HAEUSLER L., MAUGER E. Synthèse annuelle des données sociales hospitalières des établissements publics de santé, 1998 Planistat Europe, E-Mail : planistatàplanistat.fr 4. ORGANISATION INTERNATIONALE DU TRAVAIL Emploi et conditions de travail dans les services médicaux et de santé Genève, 1985 5. ZAAG N. Contribution à l’étude de l’absentéisme pour congé de maladie ordinaire en milieu hospitalier (Enquête à l’hôpital Charles Nicolles, Tunis) 1997. Mémoire de D.E.S.S. de médecine du travail, Service de médecine du travail Hôpital Charles Nicolle 6. WRIGHT M.E. Long-Term sickness absence in an NHS Teaching Hospital Occup. Med. Vol 47, 401-406 1997.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-22-

Spécialité

Activité hospitalière

Catégorie prof.

Situation prof.

Niveau d’instruction

Enfants à charge

Situation Familiale

Classes Ancienneté

Sexe

Classes Age

Tableau 1: Taux des absentéistes selon les caractères socioprofessionnels de la population d'étude Effectif

Absentéistes

Prévalence %

Indéterminé < 20 ans 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 > 60 ans Total F M Total Indéterminé < 5 Ans 5 – 10 10 – 15 > 15 Total Veuf et divorcé Célibataire Marié Total

18 1 766 2 318 806 327 52 4 288 2 008 2 280 4 288 25 1 569 984 1 400 310 4 288 141 1 973 2 174 4 288

1 00 128 434 151 70 8 792 453 339 792 6 232 219 292 42 792 71 277 444 792

17 19 19 21 15 18 36 21 18 24 15 22 21 14 18 50 14 20 18

0 1 à2 3à4 5à6 >7 Total Sans Primaire Moyen Secondaire Supérieur Total Contractuels Vacataires Fonctionnaires

2 806 1 009 390 52 31 4 288 405 522 772 1 331 1 258 4 288 160 354 3 774

457 247 66 17 5 792 86 137 140 254 175 792 24 110 658

16 25 17 32 16 18 21 26 18 19 14 18 15 31 17

Total

4 288

792

Administratifs Agents hospitaliers Personnels médicaux Auxiliaires médicaux Total Indéterminé Sans hospitalisation Surveillance Urgences Plateau technique Administratif Hospitalisation Total Chirurgical et médico-chirurgical Analyse de labo. Médical Radiologie Surveillance Technico - administratif Urgences Total

469 1574 961 1284 4 288 2 162 219 244 543 724 2 394 4 288 1 224 312 1 318 157 219 790 268 4 288

88 368 85 251 792 00 23 46 71 100 121 431 792 253 67 202 23 46 130 71 792

19 23 9 20 18 14 21 29 18 17 18 18 21 21 15 15 21 16 26 18

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-23-

LE RISQUE BIOLOGIQUE

Quelle stratégie de prévention du risque accident exposant au sang (A.E.S.) ? DERRI F., SEMID A. Service Médecine du Travail du CHU Bab El Oued Alger

INTRODUCTION L’A.E.S est un accident du travail. Il n’est ni uniquement l’effet du hasard, ni uniquement le résultat de l’infraction aux règles de sécurité. Par conséquent, C’est un symptôme de dysfonctionnement du système de travail. [4] Ainsi, la problématique des A.E.S tourne autour de 3 axes [4] : 1- L’analyse des A.E.S : fréquence, gravité, causes (Gestes à risque, techniques de soins, etc.) 2 - L’exploitation pour prendre des mesures préventives et curatives. 3 - Le suivi de l’action préventive.

OBJECTIFS – Présenter un modèle d’organisation de la prévention des A.E.S. – Relater l’expérience du CHU de Bab El Oued. – Proposer un système de surveillance des A.E.S en Algérie.

Système de surveillance des A.E.S. (Expérience de l’hôpital Bichat Claude Bernard, France) : Le système de surveillance dans cet hôpital illustre bien ce qui se fait à travers tous les établissements de soins en France en matière de prévention de ces contaminations professionnelles. Ce système a été mis en place en 1991pour le VIH et en 1997 pour le VHC. Il se résume à 3 niveaux d’intervention : [1, 2, 3] 1/- Mise en place dans les différents services de l’hôpital d'un : - Registre de déclaration des accidents bénins : registre officiel, sous la responsabilité du surveillant médical chargé d’enregistrer tous les accidents bénins, notamment les A.E.S. - Recueil de textes réglementaires relatifs aux A.E.S. - Recueil sur lequel sont enregistrées les procédures à suivre en cas d ’A.E.S. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

2/- Au niveau du médecin référent : - Le médecin référent est : - soit un médecin infectiologue - soit un médecin des urgences. - La consultation est assurée 24h/24h. - La victime d’un A.E.S est reçue au maximum dans les 4h qui suivent l’accident. - Le médecin référent évalue le risque sur la base de certains critères : * Profondeur de la blessure. * Virémie du patient source. * Aiguille souillée ou pas. * Calibre de l’aiguille, etc. - Il décide de traiter ou pas et assure le suivi du traitement. - Il oriente la victime en médecine du travail pour un suivi sérologique. 3/ Au niveau du service de médecine du travail : L’accueil et le suivi des A.E.S sont organisés de la manière suivante : a)L’infirmière désignée et préalablement formée sera chargée :

•

De remplir un questionnaire à propos des circonstances de l ’accident, l ’information sur le patient source, les mesures préventives et la réaction à l ’accident.

•

Faire les prélèvements dans le cadre du suivi sérologique.

•

Enregistrer toutes les données concernant l ’A.E.S sur un répertoire et veiller au suivi sérologique selon un échéancier. b) Le médecin du travail : - Reçoit la victime entre j0 - j8. - Etudie le dossier après : - Réception de la sérologie du patient source. - Réception de la sérologie de la victime. - La décision du médecin référent d’entamer ou pas une chimioprophylaxie. - Décider de l’opportunité d’un suivi sérologique ultérieur. - Si oui, remise d’un imprimé sur lequel il y a un échéancier de suivi sérologique. - Déclaration de l’accident du travail.

-24-

Expérience du CHU de BAB El Oued : Un intérêt particulier a été porté à ce problème depuis juin 1997, date à laquelle une étude a été faite pour évaluer le fréquence des A.E.S, sur la base des données du registre de déclaration des accidents du travail. Les résultats de cette étude sont les suivants : * Les A.E.S représente 12,8 % de tous les accidents du travail. * 83% par piqûres. * 58,5% concernent le personnel technique. *les services à haut risque déclarent très peu : 1 A.E.S déclaré en hémodialyse en 9 ans (1989 1997). Depuis juin 1997 : * Mise en place des registres de déclaration des A.E.S au niveau des services à haut risque et affichage de la Conduite à Tenir devant un A.E.S. dans tous les services. * Sensibilisation du personnel sur l importance de la déclaration. * Sensibilisation à propos de l’application des mesures universelles. 1 - Les points négatifs 05 ans après : - Les registres de déclaration mis à la disposition des services sont vides. - Malgré le changement du comportement du personnel face à ce risque, les mesures universelles ne sont toujours pas appliquées - Difficulté à réaliser les sérologies virales. - Absence de formation initiale et continue du personnel hospitalier. 2 - Actions entreprises : - Accueil et réalisation des prélèvements pour le suivi sérologique au sein du service de médecine du travail depuis janvier 2004. - Formation par l école paramédicale du C.H.U d ’I.D.E référents en Hygiène hospitalière (2003). - Sensibilisation continue et régulière (lors de la V.P, V.E, VS, visite des lieux, etc.) sur l’importance de la déclaration, la C.A.T et les mesures préventives à prendre. - Toute victime d ’A.E.S est soumise à un questionnaire permettant d’analyser les causes de ces accidents afin d’assurer l’efficacité des mesures entreprises.

Propositions d’un système de surveillance des A.E.S. en Algérie : 1 - Problèmes rencontrés : [3] Difficulté de recueil des données car le personnel victime d’un A.E.S ne se présente pas systématiquement pour le déclarer en médecine du travail. - Absence totale de réglementation spécifique à la prise en charge des A.E.S malgré leurs

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

conséquences péjoratives sur la santé des travailleurs mais aussi par rapport au coût de ces maladies. - Absence totale du médecin réfèrent dans la prise en charge des A.E.S. - La réalisation des sérologies pose problème surtout si elle doit se faire dans les 4 heures qui suivent l’A.E.S aussi bien pour la victime que pour le patient source - Malgré l’obligation vaccinale (H.V.B) depuis avril 2000, il y a toujours des non vaccinés même parmi les nouvelles recrues. De plus il y a absence de contrôle systématique de la sérologie post vaccinale. Permettant d’éviter 3 sérologies à chaque AES. - Méconnaissance des taux de prévalence des maladies transmissibles par le sang tels que : H.V.B , H.C.V, H.I.V ; ce taux est un moyen qui permet de motiver les personnels de santé à s’impliquer dans la gestion de ce problème. - Problème de financement des matériels de sécurité et des médicaments de la chimioprophylaxie. - Qualité de la formation initiale du personnel médical et paramédical et problème de gestion de la formation continue. 2 - Propositions à court terme : - Dynamiser le C.L.I.N et la C.H.S et designer des établissements pilotes pour le prise en charge de ce risque. Former des binômes (médecins paramédicaux) [2] à la prise en charge de ce risque et des médecins référents. - Mettre en place les registres des accidents bénins au niveau des services et des laboratoires ou à défaut dans les services les plus motivés en raison de l’importance du risque. Et ce, sous la responsabilité d’une personne préalablement formée. - Mettre à la disposition du personnel le matériel permettant de respecter au moins les précautions dites standard : gants, blouses, lunettes, bavettes, essuie- main, etc. - Banaliser la réalisation des sérologies au sein même de l’hôpital ou régionale. - Nécessité d’avoir le profil sérologique de tout le personnel vacciné ; car il suffit de trouver une seule fois dans la vie d’un vacciné des anticorps HBS+ pour le classer parmi les personnes immunisées définitivement. - Recueillir sur un questionnaire les circonstances de l’accident ; ce qui permet de justifier toute demande d’investissement de l’employeur dans un but préventif et d ’assurer l efficacité des actions préventives. 3 - Actions à moyen terme : - Assurer une formation initiale aux étudiants en médecine et aux élèves de l’école paramédicale. - Mettre à la disposition du personnel le matériel de sécurité.

-25-

- Evaluer à travers l’analyse des questionnaires la fréquence, les causes et les circonstances des A.E.S. - Réglementer le registre des accidents bénins 4- Actions à long terme : Le personnel formé pour la prise en charge de ce risque dans les établissements pilotes assurera la formation de binômes (médecin, infirmier) dans les autres structures hospitalières régionales voir même nationales.

CONCLUSION Un plan d’action ciblé sur les risques d’exposition au sang doit s’intégrer dans le cadre d’un Programme de prévention du risque infectieux en milieu de soins. La participation et la coordination de l’ensemble des catégories professionnelles concernées doivent être obtenues. Par ailleurs, et afin de garantir la pertinence et la cohérence de ces actions, la

coopération entre le C.L.I.N, la C.H.S et le groupe de protection des A.E.S sont indispensables. Deux accidents observés sur trois seraient évitables ou réduits dans leurs conséquences potentielles, par un comportement prenant en compte le risque et l’application de mesures simples, comme le port de gants et la mise à disposition d’un conteneur par exemple. Cette observation prouve que la sensibilisation aux A.E.S doit être accentuée lors de la formation initiale des soignants et poursuivie tout au long de leur vie professionnelle. Ces efforts méritent d’être complétés par la mise à disposition de matériels sécurisés dont l’efficacité ne peut plus aujourd’hui être mise en doute [3]. Enfin, notre objectif ne peut se réaliser sans la volonté de tous les intervenants dans la surveillance des A.E.S et surtout sans la conviction des décideurs d'investir dans la prévention d’un tel risque.

BIBLIOGRAPHIE : [1] BOUVET E., La prévention des A.E.S ; principes et organisation, Revue officielle de la société française d’hygiène hospitalière, 2003, vol. XI, 2, 129-133. [2] DESCAMPS J.M., LAVILLE M.F., PELLISSIER G., Stratégie de prévention des risques professionnels d’exposition au sang, Revue officielle de la société française d’hygiène hospitalière , 2003, vol. XI, 2, 157-159. [3] DERRI F., Rapport de stage de formation de courte durée au G.E.R.E.S et au service de médecine du travail de l’hôpital Bichât Claude Bernard, mai-juin 2003. [4] LAVILLE M.F., Réflexions sur une analyse et prévention des accidents par exposition au sang. G.E.R.E.S.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-26-

LE RISQUE BIOLOGIQUE

Mise en place d’un système de gestion des déchets d’activité de soins au niveau du secteur sanitaire de Ben-Badis. BEGHDADLI B. (1), KANDOUCI A. (1), BENACHENHOU H. (1), BARKAT R. (2), SAHNINE K. (2), SAADEDINE B. (2), AZZA A. (1), GHOMARI O. (1), MOULESSEHOUL F. (1) (1) Service de médecine du travail. CHU Sidi Bel-Abbes (2) Service d’Epidémiologie. Secteur sanitaire de Ben-Badis (Sidi Bel-Abbes).

INTRODUCTION : L’hôpital produit toutes les catégories de déchets. Les déchets ordinaires ou domestiques considérés non dangereux, mais aussi les déchets à risque infectieux, chimique, toxique, radioactif, doivent être éliminés en respectant les règles d’hygiène et de sécurité. Sur le plan réglementaire, l’hôpital est responsable des déchets qu’il produit [13]. Ces déchets sont susceptibles d’engendrer chez les malades hospitalisés des infections nosocomiales. Aussi le personnel soignant et surtout le personnel d’hygiène, sont également exposés aux risques inhérents à la mauvaise gestion des déchets produits par les activités de soins. C’est ainsi que la femme de ménage comme l’agent d’hygiène de la commune peuvent être victimes d’accidents de piqûre ou de coupure par des objets souillés de sang, à l’origine d’hépatite B ou C ou même du sida. Ces déchets, s’ils sont évacués vers la décharge publique, constituent un risque pour la population générale et l’environnement. Plusieurs enquêtes ont été réalisées aux différents CHU d’Alger et d’Oran [1, 2, 8] et ont toutes conclu à un dysfonctionnement total dans le processus d’élimination des déchets produits par ces établissements. De plus l’enquête que nous avons menée auparavant sur les accidents exposant au sang montre que 50% des accidents survenant chez les femmes de ménage étaient dus à des piqûres par aiguilles jetées à même le sol [9].

OBJECTIF : Nous voulons savoir comment sont éliminés les déchets produits au niveau du secteur sanitaire de Ben-Badis, et, en second lieu, instaurer des mécanismes qui aboutissent à une meilleure gestion des déchets depuis leur production jusqu’à leur traitement final, en se JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

basant sur les recommandations de l’organisation mondiale de la santé [3].

MATERIEL ET METHODE : La première étape a consisté en une analyse de la situation actuelle de gestion des déchets et ce par le recueil d’informations au niveau de chaque service concernant la nature des déchets produits, l’existence ou non du tri, les moyens disponibles pour la collecte (poubelles, sacs, récipients…), le lieu d’entreposage et les conditions d’évacuation du service vers le lieu de stockage. Pour cela nous avons réalisé une fiche standard de recueil des données. Nous avons également estimé le poids hebdomadaire des déchets produits au niveau de l’hôpital et des 5 sous-secteurs. Le mode de traitement final des déchets a été recherché. Sur la base des résultats de la première étape et de la recherche bibliographique en matière de gestion des déchets hospitaliers, la seconde étape a consisté en la mise en place du système de gestion des déchets comportant la formation du personnel, la désignation des responsables, l’approvisionnement en matériel de collecte, la construction d’un local "Poubelle" centralisé. Ces étapes ont été réalisées de juin à octobre 2003.

RESULTATS : Le secteur sanitaire de Ben-Badis produit environ 457 kg de déchets toutes catégories confondues par semaine. Sur la base de 20% de déchets à risque infectieux, nous avons estimé leur poids à environ 90 kg et les déchets domestiques à 366 kg par semaine. Les déchets ordinaires ou domestiques comportent le papier, les emballages de toute sorte (carton, plastique…), les restes d’aliments des malades et -27-

du personnel, les déchets de cuisine, les balayures… Les déchets à risque infectieux constitués de déchets mous et d’objets tranchants et piquants souillés sont retrouvés dans tous les services hospitaliers et les unités de soins de bases. Quant aux médicaments périmés, ils ont été retrouvés dans 2 services. Nous avons également trouvé des flacons de réactifs périmés jetés dans la poubelle du laboratoire de l’hôpital. En ce qui concerne le matériel de collecte, tous les services disposent de poubelles contenant un sac en plastique noir sauf dans 2 services où nous avons retrouvé des poubelles seules non couvertes de sac (maternité et médecine). Les récipients jaunes rigides destinés à la collecte des aiguilles et des objets tranchants sont disponibles au niveau de tous les services hospitaliers. Au niveau des centres de santé nous avons retrouvé quelque fois des bouteilles en plastique destinées à cet effet. Aucun service ne possède de local poubelle de stockage des déchets ; ces déchets sont dans la majorité des cas entreposés dans les toilettes du service. Les femmes de ménage sont chargées de leur évacuation du service et leur entreposage dans des fûts métalliques non couverts, exposés aux insectes, animaux errants et aux intempéries. Parfois ces déchets sont brûlés sur place dans l’incinérateur situé à quelques mètres de la maternité, et quotidiennement les agents d’hygiène de l’APC évacuent les déchets vers la décharge publique dans un camion. Il est à noter que les déchets produits au niveau des 18 centres de santé de la daïra sont jetés dans la décharge publique par les services de la commune, parfois, ils sont brûlés dans des tonneaux dans le centre de santé.

Tb1 : Nature du déchet produit et nombre de services. Nature du déchet

Nombre de services

Déchets piquants -tranchants

DASRI* mous

Déchets ordinaires

Déchets pharmaceutiques

Déchets encombrants

*DASRI : déchets d’activités de soins à risque infectieux

Tb2 : Nature du contenant utilisé et nombre de services.

Nature du contenant

Nombre

Poubelle seule

Poubelle + sac en plastique

Sac en plastique seul

Récipient jaune pour objets piquants

Présence de sac de couleur

Broyeurs d’aiguilles

*DASRI : déchets d’activités de soins à risque infectieux

Tb3 : Estimation du poids hebdomadaire des déchets selon le lieu de production. Lieu de production

Poids ordures ménagères (kg)

Poids DASRI*

Poids total

(kg)

Hôpital

297

371

Centres de santé

Poids total

366

457

*DASRI : déchets d’activités de soins à risque infectieux

DISCUSSION : Au niveau de l’hôpital, tous les types de déchets, ordinaires, à risque infectieux, pharmaceutiques, anatomiques, toxiques, etc., sont éliminés mélangés sans tri, collectés dans le même contenant et jetés dans la décharge publique le plus souvent. Les sacs poubelle de JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

couleur jaune sont inexistants et n’ont jamais été utilisés auparavant. La femme de ménage qui évacue les déchets du service vers l’aire de stockage peut véhiculer des germes vers le service et contribuer au risque infectieux. Le stockage des déchets au niveau des services se fait en règle dans les toilettes, ce qui augmente ce -28-

risque. Les récipients jaunes rigides contiennent outre les objets piquants, des seringues, leurs emballages, cotons, compresses et sont donc pleins rapidement. Ils sont ensuite vidés et réutilisés parfois. Cette pratique est extrêmement dangereuse. Les agents d’hygiène de la commune courent un grand risque en particulier infectieux du fait de la possibilité d’accident de piqûre ou de coupure. D’ailleurs, cet événement est survenu et nous avons déjà pris connaissance. Les risques induits par cette situation sont considérables pour le malade, le personnel, les agents de la commune et l’environnement. Le personnel médical et paramédical n’a reçu aucune formation sur la gestion des déchets, gestion qui n’est pas intégré à l’acte de soin, mais se limite simplement à la femme de ménage qui doit nettoyer les salissures et évacuer les déchets. Il n’y a aucune politique de l’établissement vis-àvis de la problématique des déchets. Après avoir fait ce constat, la seconde étape a consisté à mettre en place un système de gestion des déchets basé sur les recommandations de l’organisation mondiale de la santé comprenant plusieurs points. Il s’agissait tout d’abord de convaincre les gestionnaires sur la nécessité de résoudre cette problématique, qui a été ensuite adoptée par le conseil médical. Ensuite, nous avons entamé la formation du personnel sur les différents types de déchets, le tri, les risques, la législation, les filières d’élimination… Cette étape représente l’élément essentiel du processus. Elle a concerné d’abord les surveillants médicaux, puis le personnel médical et paramédical, ensuite les femmes de ménage et les agents techniques. La confection de supports d’information devant être affichés au niveau des services et des

centres de santé contribuant ainsi à l’information et la formation du personnel. L’approvisionnement en matériel de collecte en particulier les sacs en plastiques jaunes destinés à la collecte des déchets à risque infectieux et les récipients jaunes rigides pour les objets tranchants. Un autre point important dans cette entreprise est l’installation du comité de gestion (CGD) et du responsable de gestion des déchets (RGD), ainsi que la responsabilisation des surveillants médicaux. Nous avons également fait procéder à la construction d’un local poubelle d’entreposage mettant à l’abri les déchets. Ce local est couvert, doté d’une porte, d’une amenée d’eau et de conduites d’évacuation des eaux usées pour l’entretien des poubelles.

CONCLUSION : Ce travail préliminaire constitue une ébauche à une meilleure gestion des déchets produits par les activités de soins et la maîtrise des risques qui en découlent. La difficulté réside dans la pérennité de ce système, car il faudra inculquer une autre manière de travailler, un autre mode de fonctionnement et surtout une prise de conscience collective vis-à-vis de ce problème. La formation et la sensibilisation du personnel doivent être sans cesse renouvelées. Le suivi, la coordination entre les différents responsables, ainsi que l’évaluation régulière, sont seuls garants du succès de ce projet.

BIBLIOGRAPHIE : 1- Othmane L., Meliani F., Benhatchi D., Rezkallah et coll., La gestion des déchets hospitaliers : analyse préliminaire de la situation. Les 1ers entretiens en santé et travail. Sidi Bel-Abbes. Mai 2003. 2- Ouaaz M., Korichi S., Meziane M., Enquête sur la gestion des déchets hospitaliers. CHU de Rouiba. TRAVAIL ET SANTE- N°00, 2000. 3- Dekkar N., Gestion durable des déchets hospitaliers. Projet de lignes directives. O.M.S. Bureau régional pou l’Afrique. Ministère de la santé. Instruction N° 1166 du 27 Novembre 1999. 4- O.M.S., Les déchets liés aux soins de santé. Aide mémoire N° 253, 2000. 5- Christine David. Déchets infectieux. Elimination des DASRI et assimilés. ED 918 Juin 2004. INRS. 6- Raki Zghondi. Basic steps in the preparation of health care waste management plans for health care establishment. Health care waste practical information. World Health Organisation. Amman. Jordan. 2002. 7- Etude des déchets d’activités de soins à risque infectieux au Centre Hospitalier de Valenciennes. Internet. 8- Benmessaoud H., Khoudour Z., Tadjer G., Lamara A.M., La gestion des déchets hospitaliers au niveau du Centre Pierre et Marie Curie d’Alger. Les 1ers entretiens en santé et travail. Sidi Bel-Abbes. Mai 2003. 9- Beghdadli B., Kandouci AB., Barkat R., Sahnine K., Benachenhou HM., Azza A., Ghomari O., Prévalence des accidents exposant au sang dans le secteur sanitaire de Ben-Badis. Les 1ers entretiens en santé et travail. Sidi BelAbbes. Mai 2003. 10- POYEN D., Gazazian G., et col., Accidents d’exposition au sang : suivi sérologique en médecine du travail. Arch. Mal. Prof., 1997, 4, 58. 11- Ministère de la Santé. Instruction technique pour la gestion des déchets hospitaliers. N° 398. 12/09/1995. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-29-

12- Ministère de la Santé. Prévention, lutte et éradication des infections liées à la pratique médicale. Instruction N°16 du 20/10/2001. 13- JORA. Décret N°84-378 du 15 Décembre 1984. Section 3. Collecte des déchets hospitaliers et assimilés. 14- JORA. Loi n°85-05 du 16 février 1985 relative à la protection et à la promotion de la santé. Art 27, 29, 31, 49, 76, 239. 15- Ministère de la Santé/INSP. Programme national d’hygiène hospitalière. Avant-projet. Février 2001. 16- Durand-Bruguerolle A., Martin B., Jacomo C., Gide B., Devenir des déchets hospitaliers solides à risque biologique : suivi d’une aiguille souillée de l’hôpital de la Timone. Arch. Mal. Prof., 1997, 4, 58. 17- Chabrotel B., Forissier M.F., Hours M., Bergeret A., Revue sur les risques lies à l’élimination des déchets d’activité de soins. Arch. Mal. prof., 2003., 2, 64. 18- Chabrotel B., Forissier M.F., Hours M., Bergeret A., Risques professionnels liés à l’élimination des déchets d’activité de soins. Arch. Mal. prof., 2002, n°3-4, 63. 19- Kraiem R., Khalfallah T., Salah Haddad M. et coll., Gestion des déchets hospitaliers dans cinq hôpitaux universitaires du centre Tunisien. Arch. mal. Prof., 2003, 2, 64. 20- O.M.S., Aide-Mémoire. Gestion sans risque des déchets produits par les activités de soins. Pour une stratégie nationale de gestion des déchets produit par les soins de santé. Internet. healthcarewaste.org 21- Tessier-Cotte C., Pathologie professionnelle des professions médicales et paramédicales. E.M.C., Intoxications, 1988. 22- Letourneux M., Caillard JF., Maladies infectieuses professionnelles. E. M.C., Intoxications, 1989. 23- Lesage M.A., Breton C., Déchets d’activité de soins. Comment trier ? Guide de prévention. Arch. mal. Prof., 1997, 4, 58. 24- Yadi B., Bouatia L., Contribution à l’étude de la gestion des déchets hospitaliers. CHU de Tlemcen. 3eme Forum sur la recherche en santé. Tlemcen. 20 juin 2004. 25- WHO., Safe Management of Wastes from Health Care Activities. 1999. Internet. 26- WHO., Regional Office for the Eastern Mediterranean. Regional Centre for Environnemental Health Activities. Basic steps in the preparation of Health Care Waste Management Plans for Health Care Establishment. Information Series N°2. Amman, Jordan, 2002. 27- Delhomme M., Benbrik E., Conso F., Présentation d’un circuit original de collecte et d’élimination de seringues dans le cadre de la réduction de risques liés à l’usage de drogues. Arch. mal. prof., 2002, n°3-4., 63. 28- Decker M., Gestion des déchets hospitaliers. Arch. mal. prof., 2002, 8, 63. 29- Tissot Guerraz F., Les déchets d’activités de soins et environnement. Arch. Mal. prof., 2002, 8, 63. 30- Michael A. Sheehan, Medical Guidlines for Peacekeeping Operations. Medical Support Unit/LSD/OMS. Waste management.14/05/2003. OMS. 31- Pruss A., Giroult E., Rushbrook P., Safe management of wastes from health-care activities. WHO. Geneva. 1999. 32- Pruss A., Townsend W.K., Teacher’s guide : Management of wastes from health-care activities. WHO. Fact sheet, n°253, October 2000. 33- Massrouje HT., Medical waste and health workers in Gaza Governorates. East. Mediterr. Health. J. 7 (6). Nov. 2001. 34- Ira F. Salkin. Review of health impacts from Microbiological Hazards in Health-Care Wastes. WHO. Geneva. 2001. 35- CCLIN Sud-Ouest. Recommandations pour la prévention des risques infectieux au niveau des cabinets dentaires en milieu hospitalier. Octobre 1996.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-30-

INTOXICATIONS PROFESSIONNELLES

Exposition professionnelle au mercure Complexe d’extraction. Ismail. Azzaba MEGUEDDEM M. (1), AZZOUZ M. (2), DJAFER R. (3), BELMAHI M.H. (4) (1), (3) Faculté de médecine. Annaba ; (2) Faculté de médecine. Alger (4) Faculté de médecine. Constantine

En Algérie, le complexe d’Ismail d’extraction de mercure, situé à Azzaba (Wilaya de Skikda) représente un pôle de pollution important tant pour le personnel y travaillant que pour la population et l’environnement. Les travailleurs du complexe sont diversement exposés. Le groupe le plus exposé est celui des travailleurs de l’usine de traitement avec une concentration sanguine de mercure égale à 89,17 µg/l, en raison de leur contact direct avec les émanations mercurielles. Un groupe intermédiaire, composé d’agents de support (sécurité) est moyennement exposé avec une concentration sanguine de mercure égale à 15,39 µg/l. Un dernier groupe d’agents de maintenance et logistique est relativement peu exposé avec une concentration sanguine de mercure égale à 4,19 µg/l. En comparant nos valeurs à celles retrouvées par le Professeur BENALI en 1982, nous avons constaté que les résultats obtenus par ce chercheur sont supérieurs aux nôtres. Cette réduction relative de l’exposition est liée non seulement à l’amélioration des conditions du travail, mais aussi à la pauvreté en mercure du minerai (moins de 40%) traité depuis quelques années.

INTRODUCTION ET OBJECTIF : Connu depuis l’antiquité, le mercure (Hg) ou Vif argent est un métal très dense, très mobile, brillant, de couleur blanc argenté, liquide et volatile à température ordinaire [1]. Son principal minerai est constitué de sulfure de mercure appelé aussi «Cinabre » [2]. Les preuves de son utilisation nous premières proviennent de la chine ancienne qui utilisa le minerai comme remède pour prolonger la vie («Elixirs d’immortalité ») ; tandis que les sages hindous le conseillaient comme aphrodisiaque siècle a été marqué par une [3]. Le 18ème utilisation croissante du métal et ses composés, ainsi que le déclenchement d’une révolution industrielle. Au début du 19ème siècle, les composés organo-mercuriels firent leur apparition et furent utilisés comme fongicides pour traiter les semences. Actuellement le mercure est utilisé dans l’industrie, l’agriculture, dans un but militaire et médical. Toutes ces utilisations du mercure sont à l’origine d’une importante exposition professionnelle et d’une pollution de l’environnement.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

En Algérie, peu d’enquêtes ont été effectuées dans le but d’une évaluation de l’exposition professionnelle au mercure. L’objectif de ce travail, réalisé durant l’année 2001, est d’étudier les niveaux d’exposition au mercure au niveau du complexe d’extraction de mercure Ismail - Azzaba, qui représente un pôle de pollution important tant pour le personnel y travaillant ainsi que pour la population et l’environnement, et de comparer nos résultats avec ceux d’une enquête antérieure réalisée par le professeur Benali en 1982 sur les travailleurs du même complexe.

PRESENTATION

COMPLEXE

(Fig.1) Le complexe mercuriel d’Ismail, se situe dans la Wilaya de Skikda à 30 Km au sud du chef-lieu de la wilaya et à 5 Km au sud de la localité de Azzaba [5]. Ce complexe, en exploitation depuis 1971, comporte actuellement 4 carrières d’extraction de minerai et une usine de traitement du minerai qui comporte : ª Une section de concassage du minerai (dégagement de poussières)

-31-

ª Une section de calcination réalisée dans des fours (émanation de vapeurs, poussières et scories). ª Une section de condensation des vapeurs de mercure (formation de stuppes contenant 60 à 90% de mercure)

ª Une section de purification des stuppes (libération de mercure) ª Une section de conditionnement en bouteilles (potiches).

Scories

HgS Concassage

Hg0

SO2

Four 800°C

Purification

Condensation

Carrière Conditionnement (Potiches)

Hg 0

II. MATERIEL ET METHODE : II.1. Population d’étude (tableau.1) L’étude a porté sur 97 personnes, âgées de 25 à 56 ans, exposées entre 4 et 35 ans et réparties en 3 groupes de travailleurs : ) Groupe A : composé de travailleurs de l’usine de traitement (alimentateurs, calcinateurs, séparateurs, chauffeurs de scories), au nombre de 26. )Groupe B : composé d’agents de support (agents de sécurité), au nombre de 35. ) Groupe C (groupe témoin) : composé d’agents de maintenance et logistique, au nombre de 36.

Usine de Traitement

Support

Maintenance

Logistique

Agents de

Agents de maintenance

Agents Logistiques

Total

Scories

0 6

Chauffeurs

Groupe B

Séparateurs

Groupe A

Alimentateurs

Personnel par poste

Calcinateurs

Poste de Travail

Chaque travailleur a répondu à un questionnaire portant sur les habitudes de vie (aliments, alcool), le port d’amalgames dentaires, les antécédents médicaux et les éléments objectifs des conditions de travail dont l’ancienneté et les activités extraprofessionnelles. Les travailleurs de l’usine de traitement sont soumis à un système de travail posté (3×8 heures). Le reste du personnel fonctionne en poste journalier (8 heures).

Support

35 Total = 97

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-32-

Groupe C (Témoin)

9 36

II.2. Prélèvements : Nous avons procédé auprès de ces travailleurs du complexe à des prélèvements de sang et d’urine réalisés dans le centre médicosanitaire du complexe (CMS) par un technicien supérieur en soins intensifs. ª Le sang est recueilli sur tube hépariné, homogénéisé pour éviter la formation de caillots et stocké au réfrigérateur à 4°c. ª Les urines sont prélevées le même jour que le prélèvement sanguin, dans des flacons en polyéthylène propres et en dehors des horaires de travail (le matin et en fin de semaine). II.3. Dosage : Le dosage du mercure sanguin et urinaire a été effectué par absorption atomique à vapeur froide, réalisée sur un analyseur Coleman MAS 50 Perkin-Elmer (LTD) [4]. a) Principe : ª Les formes inorganiques du mercure sont extraites et le mercure organique est oxydé par minéralisation en présence d’acide nitrique, d’acide sulfurique et de permanganate de potassium. ª L’acide sulfurique et nitrique fournissent un milieu fortement oxydant qui décompose de grandes quantités de matières organiques et extraient le mercure inorganique. ª Le permanganate oxyde les dernières traces de matières organiques qui persistent. ª La matière organique réduit en milieu acide, le KMnO4 en MnO2 solide qui précipite avec le Hg2+ et produit un trouble dans la solution échantillon. ª Une solution d’hydroxylamine ( agent réducteur faible ) réduit le MnO2 et l’excès de KMnO4 sans réduire le Hg2+ et produit ainsi une solution claire et homogène.

Oxydants Hg2+

R - Hg

* Après oxydation, le Hg2+ est réduit en mercure élémentaire par une solution de chlorure stanneux.

Hg2+ + Sn2+

Hg0 + Sn4+

dans une cellule d’absorption traversée par un rayonnement de longueur d’onde 2537 A°. b) Appareillage : L’appareil utilisé est un analyseur de mercure MAS 50 Perkin-Elmer (LTD) composé d’une source lumineuse émettant un rayonnement à 2537A° et d’un phototube détectant cette raie de résonance.

III RESULTATS : Les figures 2, 3, et 4 rapportent les valeurs de mesure sanguine et urinaire des travailleurs du complexe. La figure 5 rapporte une étude comparative entre nos résultats et ceux retrouvés par le Pr Benali dans une étude antérieure réalisée en 1982. III.1 Mercure sanguin (Fig.2, Fig.3) A l’observation des moyennes arithmétiques, il apparaît que l’exposition et plus élevée chez les sujets travaillant dans l’unité de traitement (groupe A), avec une concentration sanguine de 54,55 µg/l contre 3,56 µg/l seulement chez les agents de maintenance et logistique (groupe C). Les calcinateurs présentent le taux sanguin le plus élevé (89,17µg/l). La différence entre les concentrations sanguines reste évidemment, très significatives (p<0,001). Les groupes B et C, représentés par les agents de support, maintenance et logistique, sont moins exposés que le groupe A (travailleurs de l’usine de traitement) comme le montrent les moyennes arithmétiques. L’ACGIH (1994) recommande pour les sujets exposés professionnellement au mercure une concentration maximum de mercure dans le sang de 20 µg/l [6]. III.2 Mercure urinaire (Fig.4) Les concentrations urinaires évoluent dans le même sens que les concentrations sanguines. La différence entre les concentrations urinaires des groupes A et B est également, très significative à p<0,001 (ε = 3,42). L’ACGIH (1994) recommande chez les sujets exposés professionnellement au mercure une concentration maximum de mercure dans les urines de 50 µg/l [5]. III.3 Etude comparative entre nos résultats et ceux de Pr. Benali (Fig.5) Nous observons que les résultats obtenus par le professeur Benali sont supérieurs aux nôtres.

Le mercure est extrait de la solution par un courant d’air à température ambiante et passe

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-33-

F ig .3 C o n c e n tr a tio n s s a n g u in e s d e H g e n µ g /l M o y e n n e a r ith m iq u e T r a v a ille u r s d u c o m p le x e Is m a il - A z z a b a

C a lc in a te u r s A lim e n ta t e u r s C h a u f f .S c o r ie S e p a ra te u rs G ro u b e B G ro u p e C A C G IH

8 9 ,1 7

90 80

Hg sanguin en µg/l

70 60

4 4 ,6 9

3 8 ,1 7

50 40

1 3 ,3 6

3 ,5 6

10 0 1

P o s te

F ig .2 C o n c e n tr a tio n s a n g u in e s d e H g e n µ g /l M o y e n n e a r ith m iq u e T r a v a ille u r s d u c o m p le x e Is m a il - A z z a b a

5 4 ,5 5

G ro u p e A

Hg sanguin en µg/l

G ro u p e B G ro u p e C

A C G IH 30

1 3 ,3 6

3 ,5 6

10 0

F ig .4 C o n c e n tr a tio n U r in a ir e s d e H g e n µ g /l M o y e n n e A r ith m iq u e T r a v a ille u r s d u c o m p le x e Is m a l - A z z a b a 7 0

6 2 ,9 3

Hg Urinaire en µg/l

6 0

5 0

5 0 4 0

3 1 ,7 5

3 0

1 3 ,6

2 0 1 0 0 G ro u p e A

G ro u p e B

G ro u p e C

A C G IH

P o s te

F ig .5 : C o n c e n tr a tio n s s a n g u in e s d e H g e n µ g E tu d e c o m p a r a tiv e e n tr e n o s r é s u lta t e t c e u x B e n a li 70

6 2 ,4

[C] de Hg en µg/l

60 50

1982

3 1 ,7 5

2001

20 10 0 1

2 P o s te

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-34-

IV DISCUSSION :

V CONCLUSION :

Les résultats obtenus lors de cette étude sont conformes aux conditions de travail (postes). En effet, les travailleurs de l’usine de traitement occupent les postes les plus exposés quant aux émanations mercurielles (four, condensateur…). La différence d’exposition, entre les agents de supports (groupe B) et les autres pourrait être liée au fait que les premiers (agents de support), sont appelés, de part leur travail, à circuler et à stationner, sur tous les lieux, aux sein du complexe, y compris les endroits à risque (proximité des installations polluantes). Nous observons, aussi bien pour le sang que pour les urines, que les normes sont largement dépassées chez les travailleurs de l’usine de traitement (groupe A). Chez les travailleurs de support (groupe B), maintenance et logistique (groupe C), les concentrations sanguines et urinaires sont inférieures aux normes d’exposition. L’étude comparative entre nos résultats et ceux de Benali (1982) a montré une réduction – relative - de l’exposition liée, d’une part, à une amélioration des conditions de travail au sein de l’unité, et d’autre part, à la pauvreté en mercure du minerai (moins de 40%) traité depuis quelques années.

Cette étude a permis de constater que les travailleurs du complexe de mercure ismaïlazzaba, sont diversement exposés : ) Le groupe A, représenté par les travailleurs de l’usine de traitement est le plus exposé (concentration sanguine de Hg = 89,17µg/l) en raison de leur contact direct avec les émanations mercurielles. Dans ce cas, la norme sanguine d’exposition professionnelle (1520 µg/l) est largement dépassée. ) Le groupe B, composé d’agents de support (sécurité) est moyennement exposé (concentration sanguine de Hg =15,36 µg/l). ) Le groupe C (groupe témoin), formé d’agents de maintenance et logistique est relativement peu exposé (concentration sanguine de Hg=4,19 µg/l). En recommandation, nous appelons à élargir les prochaines études à l’exploration biologique et neurologique de ces sujets et, particulièrement, l’exploration rénale (protéinurie, créatinine…). Il convient également de réaliser des mesures atmosphériques afin de localiser les périmètres d’exposition élevée et y apporter les correctifs adéquats.

BIBLIOGRAPHIE : 1. Testud F. (1998). Pathologie toxique en milieu de travail. Edition Lacassagne. Lyon. 447 p. ère 2. Haguenoer J.M., Furon D. (1981). Toxicologie et hygiène industrielle. Tome I. Les dérivés minéraux 1 partie. Edition Lavoisier. Paris. 528 p. 3. Ache M., Rozenblat M. (1978). Le mercure : propriétés, pathogénicité, toxicité, incidence en pratique dentaire. Edition Julien Prélat. Paris. 56 p. 4. Perkin-Elmer Corporation/Coleman Instruments Division (1970). Application data sheet.MAS-50-1, 10 December. 5. Benali S. (1982). Intoxications professionnelles par le plomb et le mercure en Algérie : Evaluation des seuils d’expositions et des indices biologiques d’imprégnation. 400 p. 6. Lauwerys R.R. et Coll. (2000). Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles. Ed. Masson. Paris. 961 p.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-35-

INTOXICATIONS PROFESSIONNELLES

Evaluation de la neurotoxicité des solvants sur le système nerveux autonome par l’étude de la variabilité de l’espace R-R sur enregistrement électrocardiographique. F. KAMEN-BOUHADIBA(1), F. AYAD (2), B. MOHAMMED-BRAHIM(1), M. BELHADJ (2) (1)Service de Médecine du travail, (2) Service de Médecine Interne B. CHU Oran. Algérie.

Mots clés: exposition professionnelle, solvants industriels, espace R-R.

INTRODUCTION Il est actuellement largement admis que l’exposition professionnelle chronique à de faibles doses de solvants est à l’origine d’effets néfastes sur le système nerveux central révélés par des troubles subtils du comportement et pouvant évoluer vers une encéphalopathie toxique chronique [2-3-1] ou encore des désordres neurologiques périphériques ou neurosensoriels [7-5-6-13] . Toutefois il existe très peu de données sur le système nerveux autonome. Cette étude vise à apprécier les effets neurotoxiques des solvants sur le système nerveux autonome (SNA) par l’étude de la variabilité de l'espace R-R chez des travailleurs professionnellement exposés.

MATERIEL ET METHODES 1. Population de l’étude : Il s’agit d’une étude de type transversal. Le groupe exposé est composé de 49 sujets tous issus d’une cohorte de 132 salariés qui avaient participé à une précédente étude sur les troubles neuro-comportementaux. Le groupe de sujets non exposés aux solvants est représenté par les travailleurs de l’industrie alimentaire et des personnels de l’administration du Centre Hospitalier et Universitaire d’Oran soit 62 sujets. Au total 111 personnes dont 98 hommes et 13 femmes ont participé à l’étude. 2. Les entreprises ayant servi de base de recrutement de la population exposée. Entreprise de fabrication des peintures et vernis : JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Il s’agit d’une entreprise de production des peintures à eau essentiellement, des peintures à solvants, des vernis et de l’enduit. Les salariés qui ont participé sont tous des ouvriers de la production. Les principaux solvants organiques identifiés sont des cétones (méthyl-Isobutyl-cétone et méthyl éthyl cétone), des éthers du propylène glycol, des hydrocarbures cycloaliphatiques (cyclohexane), et aromatiques (xylènes, toluène et styrène), des groupes pétroliers comme les solvants naphta et le white-spirit. Entreprise de fabrication des colles : Cette petite entreprise privée d’environ une trentaine de personnes occupe 10 ouvriers à la fabrication de colles. Les colles utilisées contiennent de la cyclohexanone essentiellement mais d’autres solvants comme l’acétone sont également utilisés. Imprimerie : Il s’agit d’une petite entreprise spécialisée dans l’impression de panneaux publicitaires, revues, ouvrages, emballages en papier, cartes de visites, etc. Les salariés qui ont participé à l’étude occupaient les postes de typographes, offsettistes, coloristes, relieurs, techniciens en maintenance, ingénieurs et contremaître. Au niveau de l’imprimerie les machinistes et leurs aides sont chargés des mises en route, de la surveillance, de l’approvisionnement en solvants et du nettoyage des éléments avec des pinceaux ou chiffons imprégnés de solvants. Les coloristes sont chargés des essais de couleurs, de l’approvisionnement en encres et solvants. Le nettoyage des pièces importantes (cylindres d’héliogravure, encriers, bacs, etc.) se fait manuellement. -36-

Les solvants que nous avons pu identifiés sont l’acétate d’éthyle, l’éthanol, l’acétone, l’éthoxypropanol, l’isopropanol, la MEC, toluène et white-spirit pour le nettoyage. Cette entreprise se caractérise par la stabilité de son personnel qualifié et l’absence de modifications significatives des conditions de travail depuis 10 à 15 ans. Ceci permet d’avoir une certaine homogénéité de l’exposition aux solvants dans le groupe étudié dans la mesure où en dehors du procès offset introduit, il n'y a eu aucun autre. 3. Recueil des données. Questionnaire : Chaque participant a répondu à un questionnaire portant sur les caractéristiques sociodémographiques, les habitudes de vie (tabac, alcool, drogues), les éléments objectifs des conditions de travail dont l’ancienneté et les activités extra-professionnelles. Critères d'exclusion : Afin de réduire les interférences patentes ou possibles avec l’exposition professionnelle (consommation régulière d’alcool, exposition extra-professionnelle aux neurotoxiques) ou encore pour des raisons d’interférences avec l’effet observé (médication au long court, âge avancé, pathologie à l’origine de neuropathie autonome, etc.) nous avons introduit les critères d’exclusion suivants : • Age de 60 ans et plus • Insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, troubles du rythme, valvulopathie, HTA traitée, diabète, rétinopathie. • Interférence médicamenteuse (bêtabloquant, atropine et dérivés, L.dopa). • Maladie à symptomatologie végétative: asthme, dysthyroidie, spasmophilie, grossesse, varices. • Affections neuropsychiatriques dans les antécédents • Consommation de médicaments au long court, drogues, consommation régulière d’alcool • Exposition professionnelle ou extra professionnelle plomb, pesticides. 4. Evaluation de l’exposition Des dosages atmosphériques par pompe Dräeger ont été réalisés pour quelques postes. Les résultats sont les suivants: • 20 à 50 ppm de cyclohexane au niveau du poste de broyeur (atelier peinture), • 5-15 ppm pour le benzène (atelier de peinture) • 100- 500 ppm pour l'acétone (poste de mélangeur, atelier de peinture), • 40-60 ppm de cyclohexane dans l'atelier de fabrication des colles Nous avons par ailleurs procédé à l’évaluation du cyclohexane atmosphérique lors des JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

activités de peinture au pistolet et peinture au pinceau compte tenu de la fréquence de ces tâches au sein d’une entreprise de peinture. • 25 ppm de cyclohexane pour le peintre au pistolet • 30 et 40 ppm de cyclohexane pour le peintre au pinceau Les résultats des dosages atmosphériques relevés laissent supposer qu’il s’agit d’expositions chroniques, non massives et par conséquent à des doses modérées (ponctuées probablement de périodes de surexpositions brèves correspondant à des tâches particulières). 5. Exploration du contrôle parasympathique et sympathique cardiovasculaire. Pour étudier la variabilité de l'espace R-R, nous avons choisi la batterie des 5 épreuves standardisées proposée par Ewing [4] et recommandée par le consensus de San Antonio [14]. Cette batterie est composée de: 3 tests explorant essentiellement le contrôle parasympathique cardiovasculaire. L'épreuve de bradycardie ample L'épreuve de Valsalva L'épreuve d'orthostatisme actif 2 tests explorant le contrôle sympathique cardiovasculaire par la mesure de la tension artérielle au cours de l'épreuve d'orthostatisme et de l'épreuve de contraction isométrique (hand-grip). Méthodologie des épreuves cardiovasculaires : Les épreuves ont été réalisées avec l'aide d'un confrère interniste. Elles se sont déroulées entre 9h et 13 h le matin soit au sein du service de médecine du travail soit sur les lieux de travail. Ces épreuves ont été réalisées avec un électrocardiographe portatif de marque Hellige (vitesse de déroulement du papier 50mm/s), un tensiomètre, un stéthoscope, un manomètre à mercure et un dynamomètre de Gougeron. 6. Analyse statistique : Les données recueillies ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel EPI-INFO.6.0. Une description a été réalisée pour les variables sociodémographiques, l'exposition professionnelle (ancienneté) et les variables de santé (neurovégétatives) Les différences entre les moyennes ou les fréquences observées chez les 2 groupes de l'étude ont été évaluées respectivement par le test t de Student et le chi carré de Pearson. L'analyse uni variée a permis de tester la relation entre les variables de santé et l'exposition. Quand cela a été possible les odds ratio (OR) ont été calculés selon la technique de Mantel-Haenszel avec un -37-

intervalle de confiance à 95% en considérant comme variables dépendantes les variables de santé (neurovégétatives) et comme variables indépendantes les facteurs de risques professionnels (exposition). Pour l'ensemble des tests, une valeur de p ≤ 0.05 a été considérée comme significative.

significative (tableau n°1). La durée moyenne d'exposition aux solvants était de 16.57 ± 6.97 ans pour le groupe exposé. Résultats aux épreuves cardio-vasculaires La moyenne du coefficient de variabilité de l'espace R-R sur chaque test est significativement inférieure chez les exposés comparativement aux non exposés. Cette différence se retrouve sur l'ensemble des tests explorant le système parasympathique (Tableau 2). La différence n’est pas significative au niveau des tests explorant le système sympathique (tableau 2 bis). Comme le montre le tableau 3, la relation entre la réduction de l'espace R-R et l'exposition aux solvants est positive et significative pour les 3 tests explorant la fonction parasympathique. Cette liaison positive et significative n'est pas modifiée par l'ajustement sur l'âge et le sexe.

DISCUSSION Electrocardiographe

1 2

c Dynamomètre de Gougeron d Manomètre à mercure RÉSULTATS Description de la population Un groupe de 111 personnes a participé à cette étude dont 49 exposés professionnellement aux solvants et 62 témoins non exposés. Les exposés étaient significativement plus âgés que les non exposés. Il y avait plus de femmes parmi les témoins. En revanche il n'y avait pas de disparité dans l'indice de masse corporelle. La répartition fumeurs / non-fumeurs était comparable dans les deux populations. Il y avait plus de sujets qui consommaient occasionnellement des boissons alcoolisées chez les exposés mais la différence n'était pas JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Sous réserve de certains biais relatifs à l’absence d’indicateurs biologiques de l’exposition, les résultats préliminaires de cette étude, nous permettent de constater un dysfonctionnement au niveau du système nerveux autonome cardiaque chez le groupe exposé aux solvants comparativement au groupe témoin. En effet; l’étude du coefficient la variabilité de l’espace RR des 49 travailleurs âgés en moyenne de 41.4 ans, exposés à de faibles concentrations de solvants depuis en moyenne 16.5 ans nous a permis de constater : 1. baisse significative du CV (RR) par rapport aux témoins non exposés 2. liaison positive et significative entre la réduction de l'espace R-R et l'exposition. (L’ajustement sur l'âge et le sexe ne modifie pas la relation). 1. Site perturbé : fonction parasympathique. Les relations observées dans ces résultats préliminaires semblent aller dans le sens des conclusions rapportées par la littérature. Les quelques auteurs qui se sont intéressés au SN autonome en utilisant la même approche ont rapporté les résultats suivants: Matikainen et al. [8] qui ont testé la fonction cardiovasculaire chez 34 travailleurs exposés aux solvants depuis 16.2 ans en moyenne, constatent une dysfonction du système nerveux autonome. Celle-ci est plus marquée chez ceux ayant des signes de neuropathie périphérique. Les effets délétères du bisulfure de carbone à la fois sur les fonctions autonomes du système nerveux et sur le système nerveux périphérique sont également rapportés par Ruijten MW et al.[15]. Ces auteurs observent des ralentissements des vitesses de conduction nerveuse sensitive et motrice sur le médian, cubital et le nerf sciatique poplité externe mais également une réduction de 4.7 battements/minute à l'épreuve de contraction -38-

isométrique et moins 3.2 battements/minute à l'épreuve de respiration forcée. L’atteinte du système nerveux périphérique (SNP) et du système nerveux autonome (SNA) est rapportée par d’autres auteurs [12-16]. Des résultats similaires sont observés mais pas de relation dose-réponse avec les métabolites urinaires [10]. Les études semblent aussi indiquer une plus grande vulnérabilité des fonctions Les parasympathiques aux solvants [9]. perturbations observées dans nos résultats portaient essentiellement sur le système parasympathique. L’alcool est considéré comme un facteur de confusion majeur. En effet l’effet chronique et aigu de l'alcool sur le SNA chez 23 sujets de sexe masculin est confirmé par les résultats de l’étude de Murrata et al. [11] où le groupe témoin était composé de 11 sujets sains volontaires. Dans notre étude la proportion des consommateurs occasionnels d'alcool était de 6% (3 sujets) contre aucun sujet chez les témoins mais la différence n'était pas statistiquement significative. Enfin, les auteurs concluent à la nécessité de porter une attention particulière sur les neurotoxiques environnementaux et professionnels susceptibles d’affecter le système nerveux autonome sachant que la baisse du tonus vagal cardiaque est associée à une augmentation du risque de mort subite. Par ailleurs si certains solvants comme le bisulfure de carbone sont capables d'interférer sur le métabolisme du glucose en augmentant l'hémoglobine glyquée chez les personnes exposées comme cela a été rapporté par une équipe japonaise [17] ; l’exposition aux solvants neurotoxiques pourrait se révéler dès lors comme un facteur de risque supplémentaire de neuropathie autonome cardiaque chez le diabétique.

CONCLUSION Les résultats préliminaires de cette étude nous incitent à poursuivre ce travail sur un plus grand nombre de travailleurs. L’étude de la relation entre le dysfonctionnement du SNA cardiaque et l’exposition professionnelle aux solvants devrait à notre sens constituer un pool de recherche en santé au travail. En effet, l’étude de la variabilité de l’espace R-R s’est avérée pour nous médecins du travail comme un outil d’évaluation objective de la fonction neurovégétative autonome. Cette forme d’approche de la neurotoxicité des solvants est par ailleurs séduisante par son aspect non invasif, son acceptabilité par les travailleurs, son coût peu onéreux. Cette étude nous a permis enfin de montrer la faisabilité des tests explorant le contrôle sympathique et parasympathique cardiovasculaire en milieu de travail.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Tableau 1. de l'étude

Age (moy ± DS)

Caractéristiques de la population

Exposés n= 49

Non exposés n=62

41.42 ± 7.82

37.88 ± 8.91

0.02

Sexe Femmes

4.08%

17. 0.02 7%

Hommes

95.9%

82. 2%

IMC*(moy ± DS)

23.02 ± 2.90

23.30 ± 3.33

0.70

Tabac Fumeurs

67.3%

67. 0.11 3%

non fumeurs

32.6

46. 7%

Occasionn.

6.1%

Non

93.8%

10 0%

Alcool 0.08

* IMC : indice de masse corporelle

Tableau 2. Moyenne des coefficients de variabilité de l'espace R-R (CV(R-R)) et exposition aux solvants. exposés n=49 Epreuve de Valsalva moy (DS) 0.95 (0.77) Epreuve d'orthostatisme actif moy (DS) 0.96 (0.31) Epreuve de bradypnée ample moy (DS) 0.85 (0.61)

non exposés n=62

1.49 (0.36)

0.0007

1.12 (0.15)

0.0004

1.38 (0.17)

0.0004

Tableau 2 bis. Résultats des tests explorant le contrôle sympathique cardiovasculaire. Exposés n=49 Hypotension orthostatique (n) Epreuve de Contraction isométrique: PAS* moy (DS)

non exposés n=62

13.0 (6.49)

18.83 (10.47)

* PAS : pression artérielle systolique

-39-

0.06

BIBLIOGRAPHIE 1. Chouanière D, Fontana JM, Wild P, Fournier M, et al. Troubles neuro-comportementaux liés à l'exposition prolongée au toluène. Arch. Mal. Prof. 1998; 5 (59): 330-332. 2. Daniell WE, Claypoole KH, Cherckoway H, Smith-Weller T, et al. Neuropsychological function in retired workers with previous long term occupational exposure to solvents. Occup.Environ. Med. 1999; 56: 93-105. 3. Ellingsen D, Lorentzen P, Langard S. A neuropsychological study of patients exposed to organic solvents. Int. J. Occup. Environ. Health. 1997; 3:177-183. 4. Ewing G, Martin CN, Young RJ and all. The value of cardiovascular functions tests : years experience in diabetes. Diabetes care. 1985 ; 8 :491-498 5. Feldman RG, Niles C, Proctor SP, Jabre J. Blink reflex measurement of effects of trichloethylene exposure on trigeminal nerve. Muscle and Nerve. 1992; 15(4) : 490-5. 6. Fetcher LD, Liu Y, Herr DW, Crofton KM. Trichlorethylene ototoxicity : evidence for cochlear origin. Toxicol. Sci. 1998; 42(1) : 28-35. 7. Garrel S, Barret L. Potentiels évoqués somesthésiques du trijumeau dans les intoxications chroniques par le trichloréthylène. Rev E.E.G Neurophysiol Clin. 1986; 16: 133-140. 8. Matikainen E, Juntunen J. Autonomic nervous system dysfonction in workers exposed to organic solvents. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1985 ; 48 :1021-1024. 9. Murrata K, Araki S. Assessment of autonomic neurotoxicity in occupational and environmental health as determined by ECG R-R interval variability : a review. Am. J. Ind. Med. 1996; 30(2): 155-63. 10. Murrata K, Araki S, Yokoyama K et al. Changes in autonomic function as determined by E.C.G. R-R interval variability in sandal, shoe and leather workers exposed to n-hexane, xylene and toluene. Neurotoxicology.1994 ; 15(4): 867-75. 11. Murrata K, Araki S, Yokoyama K et al. Autonomic neurotoxicity of alcohol assessed by heart rate variability. J. Auton. Nerv. Syst. 1994 ; 48(2): 105-11. 12. Murrata K, Araki S, Yokoyama K. Assessment of Peripheral , Central and Autonomic nervous System Function in styrene Workers. Am..J.Ind.Med. 1991; 20 : 775-784. 13. Muttray A, Wolff U, Jung D, Konietzko J. Blue-yellow deficiency in workers exposed to low concentrations of organic solvents.Int.Arch.Occup.Environ.Health. 1997. 70(6) : 407-12. 14. Report and recomandations of San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Consensus Statement. Diabets. 1998. Vol 37 :1000-1004 15. Ruijten MW, Salle HJ, Verberk MM. Verification of effects on the nervous system of low level occupational exposure to CS2. Br.J.Ind.Med.1993; 50(4):301-7. 16. Scott AJ. Neurophysiological changes in adults exposed to solvents. U.S. Department of Health and Human Services; Public Health Service; National Institute of Health, National Institute for Occupational Safety and Health.1998. Research. 17. Takebayashi T, Omae K, Ishizuka C et al. Cross sectional observation of effects of carbon disulphide on the nervous system, endocrine system and subjective symptoms in rayon manufacturing workers . Occup. Environ. Med. 1998; 55(ISS 7) : 473-9.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-40-

INTOXICATIONS PROFESSIONNELLES

Troubles hématologiques chez les travailleurs d’une manufacture de chaussures BENREZKALLAH L.* ;TALEB A.*;BENZIAN W.*;REZKALLAH H.**; GHOMARI M.* * Service Médecine du Travail du CHUTlemcen ** Service de Toxicologie du CHU Oran

INTRODUCTION Les solvants sont des produits très toxiques, en particulier pour le système nerveux et le tissu hématopoïétique [9,11]. L’industrie de la chaussure est l’un des secteurs utilisant ces produits. L’utilisation de mélanges de solvants est encore plus dangereuse car ils cachent des composants nocifs et nécessitent des mesures de prévention particulières. Le benzène est souvent présent sous forme d’impuretés ou en quantité inférieure aux normes admises. Cependant le benzène a été démontré leucémogène même à des doses inférieures à 1 ppm et pour une durée d’exposition inférieure à une année [6]. Ce composant était, jadis, présent dans les colles utilisées dans l’industrie de la chaussure et à des proportions importantes. La confirmation de l’effet leucémogène a imposé la réduction et la substitution par d’autres produits moins toxiques [1]. Malgré ces efforts, les effets toxiques ont continué à surgir [12]. Les conditions d’exposition sont, alors, incriminées.

2-1- Questionnaire comportant 4 items : - Identification du sujet et de son poste de travail - Antécédents médicaux - Habitudes, Notion de loisir 2-2- Examen clinique complet portant sur tous les appareils 2-3- Numération de la formule sanguine avec répartition des globules blancs et taux de plaquettes 2-4- Dosage des Phénols urinaires en début et en fin de poste pour les exposés et uniquement en début de poste pour les non exposés 2-5- Observation des conditions de travail 2-6- Analyse statistique : les données recueillies ont été saisies et analysées par le logiciel Epi-Info version 6.0 3- Critères de sélection : Sont inclus dans l’étude tous les travailleurs ne présentant aucune affection engendrant des anomalies hématologiques et ayant un dossier complet

RESULTATS OBJECTIFS –

–

Décrire les troubles hématopoïétiques chez un groupe de travailleurs de la fabrication de chaussures Décrire les conditions d’exposition

MATERIEL ET METHODES Il s’agit d’une étude transversale descriptive de type exposés non exposés. 1- Population : 62 travailleurs ont participé à cette enquête. Ils se répartissent comme suit : 1-1- Exposés : 31 Ouvriers d’un atelier de fabrication de chaussures 1-2- Non exposés : 16 Ouvriers d’une marbrerie et 15 Ouvriers d’une filature 2- Méthodes : Au cours de la visite médicale périodique, l’ensemble des travailleurs ont subi : JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

1- Conditions de travail 1-1-Exposés La chaîne de production de la chaussure au sein de cette usine se distingue en 3 étapes en fonction des tâches comme le montre le tableau I – une première étape d’assouplissement de la tige par l’application de diluants puis moulage – une deuxième étape de traçage et d’application de colles et de produits de renforcements et de montage. – une troisième étape d’inspection, de démoulage et d’emballage. Le moulage (fixation de la tige sur le moule) : Cette étape commence d’abord par l’application d’un diluant entre les différentes couches de la tige au niveau de la partie de l’arrière pied (opération facilitant le moulage, par assouplissement de la tige). Cette opération est réalisée par 2 ouvriers puis les tiges moulées -41-

d’abord en produit de renforcement des colles puis en colle à 2 reprises. Après chaque application, la semelle et la tige passent dans un four de séchage porté à 65°c. Soit 3 fours. Enfin le montage qui est fait à la main par 2 ouvriers puis à la presse par 2 autres ouvriers. Tous les produits de fixation utilisés sont mis dans des assiettes sans couvercle et leur application se fait à l’aide de brosses à dents. L’inspection et l’emballage : Cette étape commence d’abord par l’inspection de la paire de chaussures puis le passage dans un refroidisseur pour faciliter le démoulage de la chaussure. Un deuxième contrôle de qualité est réalisé avant de faire l’emballage. Le tableau I résume les conditions de travail et les niveaux d’exposition aux solvants.

passent dans un four à 80° c, à l’aide d’un tapis roulant ensuite 2 ouvriers fixent la première couche de la semelle (en carton) sur le moule à l’aide de 2 graveuses (pieds droit et pied gauche) puis 2 autres ouvriers font la même opération à la main à l’aide d’un marteau. A l’issue de cette étape, s’effectue le montage de la tige sur le moule d’abord à la main puis à l’aide de 2 presses. Un autre ouvrier à proximité fait le grattage des extrémités de la tige pour les uniformiser. Enfin un dernier ouvrier contrôle la qualité par inspection visuelle et trace la partie du talon devant être badigeonnée de colle. L’application des colles et le montage : Cette étape commence par le traçage sur l’avantpied, du trajet d’application de la colle ; de part et d’autre de la chaîne se trouvent des ouvriers qui badigeonnent la semelle en plastique et la tige,

Tableau I : Résultats de l’observation des conditions de travail : Exposés Condition de Travail

Partie 1

Partie 2

Partie 3

Effectif

Tâches

- Application diluant sur - Traçage -Contrôle de qualité tige - Application de colles et - Refroidissement - Moulage produits de renforcement - Démoulage - Assemblage - Emballage

- Pinceaux - Chauffage à 86°C - 2 Presses Outils et produits utilisés - Marteau - Traceuse à stylet

Exposition Niveau d’exposition Moyen de prévention 1- Collectif 2- Individuelle

- 1 Refroidisseur - 1Traceuse à stylet - Boîtes en cartons - Colles - produits de renforcement - Brosse à dent - Assiettes contenant les colles - Chauffages à 65°C

- Colles et adhésifs - Diluants (résines) et colles (Toluène) (résines et toluène) d’odeurs fortes d’odeurs fortes Moyen ( 1 ) Fort (2) - Aspiration à la source des chauffages - 6 ventilateurs - 6 Ouvertures latérale de 1m /0.5m Aucun

1-2-Les non exposés Les travailleurs non exposés sont issus de : • Une marbrerie : travail purement mécanique, il s’agit de tailler des roches en marbres par des taille roches avec humidification des poussières. • Filature : transformation du coton et de polyester en fil à tricoter. Ils ne présentent

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

- Odeur des colles Moins fortes Moyen (1)

aucune exposition aux solvants. Les mécaniciens ont été écartés de l’enquête. 2-Caractéristique de la population : Au total, 57 travailleurs ont participé à l’enquête dont 28 exposés et 29 non exposés. Leurs caractéristiques générales figurent dans le tableau II.

-42-

Tableau II : Caractéristiques générales de la Population

Non exposés N 29

Effectif

% 51.6

Exposés Moy ± DS

N 28

% 48.4

Moy

10-5

± 3.6

36.5 ± 13.3

22.2

Poids (Kg)

65.9 ± 10.5

60.5 ± 12.1

DNS

Taille (cm)

168.7 ± 6.8

168.7 ± 10.4

DNS

1.4

0.002

1.7 ±

0.5

0.001

Age (année) Sexe : M F

21 08

35 13.5

Tabac (P/A)

15%

Alcool

0.00

Médicaments

17.7 ± 12.6

0.00

Ancienneté actuelle

5.4

11.6

0.00

5.2

Les travailleurs non exposés sont significativement plus anciens que les travailleurs exposés (p = 0,001). Leur consommation tabagique est significativement inférieure à celle des exposés (p = 0,002).

Morbidité hématologique : La comparaison des constantes hématologiques entre exposés et non exposés

montre une différence significative pour le taux des plaquettes (p = 0,04) Tableau III.

Tableau III : Caractéristiques hématologiques Variables

Non exposés

Exposés

Moy ± DS

G.R x 103

4682

494.7

4984

523.6

GB (el/mm3)

7585

1869.6

7308

2053

Plq (el/mm3)x103

258,3

46.7

229.9

53.5

0.04

Hb (g/dl)

13.5

1.6

12.6

2.0

Monocytes (%)

6.3

1.6

6.5

2.4

Granulocytes(%)

61.4

9.8

59.8

10.2

Les ouvriers exposés de niveau 1 (moyennement exposés) ont un taux de globules rouges significativement inférieur à celui des non exposés (p = 0,04) ainsi que celui des thrombocytes (p = 0,03) tableau IV.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-43-

Tableau IV : Constantes hématologiques en fonction du niveau d’exposition 1 Non exposés

Exposés

Variables Moy ± GR x 103 (el/mm3)

4682

Moy ± DS

DS 49.7

5071

644.9

GB x 103 (el/mm3)

7585

1869.6

7378.1

Plq x 103 (el/mm3)

258.3

546.7

Hb ( 9% ml )

13.5

Lymphocytes(%)

0.04

1998.6

222.9

53.0

0.03

1.7

13.2

1.6

32.3

9.6

32.5

11.3

Monocytes ( % )

6.3

1.6

6.1

1.9

Granulocytes(%)

61,4

9,8

59,2

9,7

Les ouvriers exposés de niveau 2 ou fortement exposés ont un taux d’hémoglobine moyen, définissant une anémie, significativement inférieur à celui des non exposés (p = 0,004) tableau V.

Tableau V : Constantes hématologiques en fonction du niveau d’exposition 2

GR x 103 (el/mm3)

Non exposés

Exposés

Moy ± DS

4682

49,639

4675

494.7

GB x 103 (el/mm3)

7585

1869.6

7227.3

2193

Plq x 103 (el/mm3)

258.3

546.7

238076

55513

Hb ( 9% ml )

13.5

1.7

11,8

1.35

0.004

Lymphocytes(%)

32.3

9.6

34.7

7.6

Monocytes ( % )

6.3

1.6

7.0

2.8

Granulocytes(%)

61.4

9.8

32.5

11.3

2-Résultats des dosages des phénols urinaires : Aucune différence significative n’a été retrouvée entre exposés et non exposés ni en

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

début ni en fin de poste, de même qu’entre les exposés de niveau 1 et niveau 2.

-44-

Tableau VI : Résultats des phénols urinaires

Non expo

Expo

Expo 1

Expo 2

Moy ± SD

Variables

Moy ± SD

Phénols début

35.6

15.5

47.8

30.6

32.13

14.5

44.5

25.9

Phénols fins

35.6

15.5

34.3

16.9

38.0

11.7

41.3

18.3

DISCUSSION L’effectif de la population d’étude est restreint. L’âge moyen des travailleurs exposés est très jeune. Certains ont même un âge inférieur à 18 ans, ce qui contrarie la législation sauf pour des raisons d’apprentissage. L’exposition aux solvants est fort probable du fait des odeurs caractéristiques dès l’entrée de l’atelier et du fait de l’utilisation de diluants et de colles. La composition chimique de ces produits n’est pas évidente ; seul un document témoigne de la présence de toluène (produit commercialisé pouvant contenir des impuretés de benzène). Bien que la conception du local parait normalisée, la façon dont sont manipulés les produits nocifs (colles, diluants,…) est très artisanale. Les colles sont contenues dans des « assiettes » sans couvercle et l’application se fait à l’aide de brosses à dent. Les ouvriers ne portent aucun moyen de protection individuel. Le dosage des phénols urinaires à l’échelle du groupe ne conclut pas à une exposition au benzène. L’examen est peu sensible et non spécifique quand l’exposition au benzène est inférieure à 10ppm [4,7], limite n’écartant pas le risque d’intoxication. Une incidence accrue de leucémie a été rapportée chez des travailleurs exposés à moins de 10 ppm pendant des périodes aussi courtes qu’un an [1, 2, 5, 6, 7, 9, 11]. Le dosage de l’Ac trans-trans muconique est l’examen de choix quant à l’exposition au benzène de l’ordre du ppm et ce, autant à l’échelle individuelle que collective [4, 8, 10, 13]. Le dosage du benzène dans l’atmosphère qui permettrait d’orienter notre démarche étiologique n’a pu être réalisé par manque de moyens. La baisse du taux moyen des érythrocytes retrouvée chez les exposés, l’anémie de type macrocytaire et le taux moyen des thrombocytes sont des signes précoces d’atteinte hématologique quant à l’exposition au

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

benzène [5, 9]. L’anémie retrouvée chez les ouvriers exposés de niveau 2 et la baisse du taux moyen des thrombocytes chez les ouvriers de niveau 1 s’expliquent par la mauvaise classification des niveaux d’exposition. Les 2 groupes se situent au même niveau car ils font un roulement entre les 2 dernières étapes de la chaîne. Les autres éléments de la crase sanguine pris en pourcentage ne semblent pas être touchés. Toutefois ces chiffres doivent être appréciés en valeur absolue [3].

CONCLUSION Des troubles hématologiques à type d’anémie et une réduction du taux moyen des thrombocytes sont enregistrés chez des travailleurs de fabrication de chaussures manipulant des colles contenant fort probablement des solvants hématotoxiques, en particulier le benzène. Leur nature n’a pu être clairement identifiée par manque d’informations sur l’emballage et de moyens techniques pour le dosage du benzène ainsi que des autres produits hématotoxiques dans l’atmosphère et de leurs métabolites dans les milieux biologiqes. L’acide trans-transmuconique urinaire est l’indicateur d’exposition de choix au benzène sachant que c’est le produit le plus dangereux. Toutefois des mesures adaptées de prévention médicale et surtout technique s’imposent au sein de cette manufacture. Il s’agit de : ▪ Information des travailleurs et de l’employeur sur les dangers de l’exposition aux produits manipulés. ▪ Affichage d’avertissements pertinents devant la deuxième et la troisième étape de la chaîne de production.

-45-

▪ Assurer une bonne ventilation de l’atelier et une extraction suffisante des odeurs de solvants. ▪ Eloignement de la salle de repos de l’atelier. ▪ Utilisation de récipients pour colles appropriés avec applicateur

▪ Identification de la nature exacte des produits utilisés et de leur concentration dans l’atmosphère et leur contrôle régulier. ▪ Eviction de l’exposition de sujets âgés de moins de 18 ans. ▪ Pratique régulière d’un examen médical avec numération de la formule sanguine, tous les 6 mois.

BIBLIOGRAPHIE : 1- Adele seniori costantini, MD Marguaret Quinn. Sc D, Dario Consonni. MD, Marco Zappa MD Exposure to benzene and risk of leukaemia among shoe factory workers. Scand J.Work environ Health 2003; 29 (1) : 51-59. 2- Bogadi-Sare A. Early detection of the toxic effects of benzene on the hepatopoïetic system: the in perative of modern occupational medecine. Arch Hyg Rada Toksicol 1992 sep; 43 (3) : 271-82. 3- BOSSONS Fute Arrêté du 6 juin 1987 fait à Paris le 6 Juin 1987. 4- Boogaard PJ, Van Sittert NJ. Biological monitoring of exposure to benzene: a comparison between S- phenylmercaphurique acid, trans-trans muconique acid and phenol. Occup environ Med, 1995 sep; 52(9) : 611-20. 5- Collins JJ, Ireland BK, Easterday PA, Nair RS, Braun J. Evaluation of lymphopenia among workers with low level benzene exposure and utilty of routine data collection. J. occup. Environ. Med . 1997 Mar ; 39 (3) : 232-7. 6- Farris GM, Robenson SN Gaido KW, Wong BA, Leonard L, Shah R. Effects of low concentrations of benzene on mouse hematopoïetic cells in vivo: a preliminary report. Environ Health perspect : 1996 Dec, 104 suppl 6 : 1275-6. 7- Glass DC, Gray CN, Jolley DJ, Gibbous C, Sim MR, Fritchi L, Adams GG, Bisby JA, Mannuel R, Leukemia risk associated with low-level benzene exposure Epidemiology 2003 sep; 14 (5) : 569-77. 8- Hotz P, carbonelle P, Hanfwid V, Tshopp A; buchet JP, Lauwerys R. Biological monitoning of vehicule mecanics and others of workers exposed to low concentration of benzène. 9- Lauwerys , Robert R. Toxicologie industrielle et intoxication professionnelle : Benzène. Edition Masson 2000. 10- Qu. Q, Melikian AA, Li G, Shore R, Clen L, Cohen B, Yin Kagan MR, Li H, Meng M, Jin X, Winnik. W, Liy Mu R validation of biomarkers in humans exposed to benzene : urines metabolites, Am. J ind Med.2000 May; 37 (5) : 522-31. 11- Rinsky. RA, Hornung RW, Silver SR, Tseng CY. Benzene exposure and hematopoïetic mortality. Am J Ind Med 2002 Dec; 42 (6): 447-80. 12- Savitz DA; Andrews KW, Review of epidemiologic evidence of benzene and lymphatic and hemtopoïetic cancers. Am Ind Med 1997 Mar; 31(3) : 287-95. 13- Wivanitkit V, Suwansaksti J, Nasuan P, urine trans, trans-merconique acid as a biomarker for benzène exposure in gas staton attendants in Bangkok-Thailand Ann Clin lab Sci 2001 oct, 31 (4) : 399-401.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-46-

INTOXICATIONS PROFESSIONNELLES

Evaluation de la radioprotection : cas d'un service de radiologie référencé NEZZAL AZ.; GUEROUI S.; TOURAB D.; NEZZAL AM. Service de Médecine du Travail, CHU Annaba

L'évaluation de la radioprotection a concerné un service de radiologie référencé dans la région de Annaba (Algérie). Cette enquête descriptive de type transversale a utilisé trois outils: ¾ Questionnaire d’Audit du service d’imagerie médicale; ¾ Questionnaire évaluant les règles de protection et les règles de contrôle de la détention et d’utilisation des sources de rayons X; ¾ Questionnaire évaluant la surveillance de l’exposition aux rayons X par dosimétrie individuelle photographique. Les résultats de l’enquête révèlent de nombreux dysfonctionnements. Mots clés: radioprotection; rayonnements X; dosimétrie individuelle photographique; risques radiologiques;

L’utilisation fréquente et continue des rayonnements X en milieu hospitalier, pour des buts surtout diagnostiques et également thérapeutiques, expose les professionnels de la santé et le public à leurs effets nocifs. Ceci exige l’application des principes de la radioprotection qui sont basés sur la justification, l’optimisation et la limitation. En milieu hospitalier, les professionnels de la santé (chacun en ce qui le concerne) doivent prendre en compte ces 3 principes fondamentaux. Ainsi, conformément à la réglementation en vigueur en Algérie, le médecin de travail doit s'intéresser à la surveillance spéciale des travailleurs exposés directement et indirectement aux rayonnements X, au contrôle régulier des indicateurs dosimétriques, faire des visites d’inspection des salles de radiologie et vérifier l’utilisation des moyens de protection collectifs et individuels. Le non respect de cette réglementation et/ou la survenue d'incident ou d'accident résultant de l'exposition aux rayonnements X engage la responsabilité du propriétaire, des utilisateurs et du personnel chargé de l'entretien. Lors de notre pratique quotidienne (visites d’inspection des lieux de travail et des visites médicales), on constate: - des insuffisances dans la qualité des prestations du service de radiologie; - le non-respect de la réglementation régissant la protection et le contrôle de la détention et l’utilisation des sources de rayons X; - de mauvaises pratiques dosimétriques rendant difficile le suivi régulier des expositions aux rayons X. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Ceci n’est pas sans conséquence sur la qualité de la radioprotection justifiant ainsi l'évaluation de la radioprotection dans un service de radiologie.

MATERIEL ET METHODE Le service de radiologie est organisé en quatre unités géographiquement indépendantes qui emploient 61 salariés directement affectés aux travaux sous rayonnement. Le Service de Radiologie dispose de 18 sources de rayonnements X (appareils de radiographie fixes, appareils de radiographie mobiles, amplificateurs de brillance et scanner) L’évaluation de la radioprotection a utilisé 3 outils: ¾ le questionnaire d’Audit du service d’imagerie médicale (questionnaire d’AUDIT de la Société Française de Radiologie) 1. Objectifs o Réaliser un inventaire le plus exhaustif possible de l’organisation du service. o Mettre en évidence les points forts et les points à améliorer de l’organisation pour maîtriser au mieux la qualité des prestations effectuées. 2. Variables évaluant les thèmes suivants: Missions et objectifs du service d’imagerie. Personnel du service d’imagerie. Équipements et matériels du service d’imagerie. Locaux du service d’imagerie.

-47-

Procédures d’organisation de l’activité du service d’imagerie. Gestion des interfaces avec les services administratifs de l’établissement. Gestion des interfaces avec les unités de soins et les services paramédicaux. Radioprotection. Mesures d’hygiène hospitalière et de sécurité dans le service. ¾ Le questionnaire évaluant les règles de protection et les règles de contrôle de la détention et d’utilisation des sources de rayons X (conçu à partir de la réglementation algérienne): 1. Objectifs Évaluer les règles de protection des travailleurs et les règles relatives au contrôle de la détention et de l’utilisation des appareils de radiologie. Identifier les causes du non respect de la réglementation régissant les rayons X en milieu hospitalier. 2. Variables évaluant les thèmes suivants: Moyens techniques de protection; Conditions de détention des appareils de rayons X; Conditions d’utilisation des appareils de rayons X; Protection médicale des travailleurs exposés aux rayons X; Contrôle interne; Contrôle externe. ¾ Le questionnaire évaluant la surveillance de l’exposition aux rayons X par dosimétrie individuelle photographique en milieu hospitalier (conçu à partir des textes réglementaires algériens relatifs aux rayonnements ionisants et des données de la littérature) 1. Objectifs Evaluer les conditions de port et d’utilisation des dosimètres individuels. Evaluer la surveillance dosimétrique individuelle sur une période de 15 ans. Enoncer les règles de surveillance dosimétrique, de port et d’utilisation des dosimètres photographiques individuels pour une meilleure évaluation et un meilleur suivi de l’exposition aux rayons X. 2. Variables évaluant les thèmes suivants: les personnes exposées. Les examens radiologiques Les instruments de mesures des rayons X (individuel, témoin, passager) Formation et information sur la dosimétrie. Conditions de port et d’utilisation des dosimètres individuels Rangement des dosimètres (caractéristiques du tableau de rangement) Contrôle dosimétrique, durée des prélèvements, périodicité de la collecte.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

 Relevés dosimétriques de 15 ans (1990- 2004) Les outils statistiques utilisés: Ils se limitent à des mesures de fréquence.

RESULTATS 1. Caractéristiques de la population à risque: 38 +/- 7 ans

MOYENNE D’ÂGE SEXE Femme

33 (54%)

Homme

28 (46%)

SITUATION FAMILIALE Marié

21(36,4%)

NIVEAU SCOLAIRE Secondaire

21 (36,4%)

Bac + 03 ans GRADE Technicien supérieur de santé Technicien de santé Agent technique de la santé ANCIENNETE MOYENNE

40 (65,56) 34 (55,7%) 23 (37,7%) 04 (6,5 %) 15 +/- 8 ans

2. Sources et activités: 2.1. Répartition des sources de rayons X fixes et mobiles par structure N= 18 Fixes

Mobiles

Total

Hôpital Ibn Sina

Hôpital Ibn Rochd

Clinique de Pédiatrie

Hôpital Dorban

10 (55,6%)

8 (44,4%)

Appareils de radiographie Structure

Total

2.2. Etat fonctionnel des sources de rayons X par structure N= 18 Sources de rayons X

Fonct.

Non Fonct.

Structure Hôpital Ibn Sina Hôpital Ibn Rochd Clinique de Pédiatrie Hôpital Dorban Total

-48-

10 (55,6%)

08 (44,4%)

2.3. Nombre d'examens effectuées par manipulateur radio par jour et par structure: N = 63 travailleurs

Structures Hôpital Ibn Sina Hôpital Ibn Rochd Clinique de Pédiatrie Hôpital Dorban Moyenne Globale Pondérée

Nombre moyen de clichés/ Personne/ Jour 15 27 08 12 17*

* Soit un total de : 17 X 61 X 300 = 311 100 clichés par année par le service de radiologie.

3. Résultats de l’Audit Les résultats de l'Audit sont classés en: * Points forts : le service d’imagerie répond à la plupart des exigences du critère (3 et 4). * Points à améliorer : critère absent ou bien le service d’imagerie répond à quelques exigences du critère (1 et 2). Les points considérés comme conformes et très conformes (3 et 4) sont: - Missions et objectifs du service. - Organigramme du personnel. - Gestion et qualification du personnel. - Relation avec les services administratifs et les unités de soins. - Prise en charge des patients en urgence. - Mesures de satisfaction des patients et des médecins. Les points considérés comme non-conformes et passables (1 et 2) sont : - Effectif des médecins et du personnel paramédical. - Formation professionnelle. - Adéquation de l’équipement avec les besoins du service. - Maintenance préventive et curative. - Contrôle des équipements. - Locaux du service d’imagerie. - Procédures d’organisation de l’activité du service. - Radioprotection du personnel. - Radioprotection des patients. - Hygiène et sécurité dans les services d’imagerie

En matière d’application de la réglementation, cette évaluation a permis de mettre en évidence l’existence de nombreuses insuffisances touchant: Les moyens techniques de protection; La détention et l’utilisation des appareils de radiographie; Le contrôle interne Le contrôle externe. Seules les prescriptions réglementaires de la protection médicale des travailleurs sont respectées. Les principales causes responsables des insuffisances identifiées sont regroupées en: a) causes liées à l'organisme employeur: a. politique de prévention absente; réglementation méconnue; C.H.S. non fonctionnelle; personne radio-compétente absente; formation pré et per emploi: insuffisante ou inexistante; information absente. b) causes liées aux organismes de contrôle et de surveillance: le médecin du travail (Absence de formation continue et de recyclage; absence ou insuffisance de l'information par le du médecin du travail); la commission d’hygiène et de sécurité non opérationnelle; absence de contrôle de l’inspection du travail; le Centre de recherche nucléaire n’intervient qu’à la demande de l’employeur. 4. Résultats du questionnaire évaluant la surveillance de l’exposition aux rayons X par dosimétrie individuelle photographique en milieu hospitalier 4.1. Répartition des manipulateurs en fonction de la formation en radioprotection:

Formation en radioprotection

Oui

Non

100

Total

100

4.2. Répartition des manipulateurs en fonction de leur formation en dosimétrie :

4. Résultats du questionnaire évaluant les règles de protection et les règles de contrôle de la détention et d’utilisation des sources de rayons X

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Nombre de travailleurs

-49-

Formation en dosimétrie

Nombre de travailleurs

Oui

Non

100

Total

100

4.3. Conditions du port et d’utilisation des dosimètres A. Répartition de l’usage des différents types de dosimètres selon les structures Dosimètre Structure

Dosimètre Individuel

Dosimètre Témoin

Dosimètre Ambiance

Dosimètre Passager

Total

Hôpital Ibn Sina Hôpital Ibn Rochd Clinique de Pédiatrie Hôpital Dorban Total

B. Dotation des manipulateurs de radiologie en dosimètre individuel Nombre de dosimètres par Nombre de travailleurs % travailleur 13 21,3 00 7 11,5 01 41 76,2 02 61 100 Total C. Répartition des manipulateurs de radiologie en fonction de la durée moyenne quotidienne du port du dosimètre individuel Durée moyenne du port du dosimètre Nombre de % par jour (en heures) travailleurs 4 06,6 [0–2] 23 37,7 ]3–4] 34 55,7 ]5–6] Total 61 100 D. Répartition des manipulateurs radiologie en fonction du siège du port du dosimètre individuel sur le corps Siège du port du dosimètre

Nombre des travailleurs

Poitrine

73,8

Ceinture

26,2

Total

100

E. Répartition des manipulateurs de radiologie en fonction du siège du port du dosimètre individuel par rapport aux équipements de protection Siège du port du dosimètre par rapport aux Nombre des % équipements de protection travailleurs Sur les équipements de protection 44 72,1 Sous les équipements de protection Total

17 61

27,9 100

F. Répartition des manipulateurs de radiologie en fonction du lieu du port du dosimètre individuel : Lieu du port des dosimètres

Nombre de travailleurs

Zone contrôlée

Zone surveillée

Zone contrôlée et Zone surveillée

47,5

Service de radio et extérieur

52,5

Total

100

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-50-

G. Répartition des dosimètres individuels en fonction des lieux de leur rangement Lieu de rangement du dosimètre individuel

Nombre de travailleurs

03,3

Tiroir

47,5

Vestiaire

26,2

Domicile

22,0

Total

100

Tableau spécial

H. Conformité du tableau de rangement des dosimètres Tableau spécial

Nom des travailleurs

Numéro identification du dosimètre

A l’abri des RX

A l’abri des substances chimiques

A l’abri du soleil

Dosimètre témoin

Hôpital I.S.

OUI

NON

Hôpital I.R.

NON

OUI

NON

Hôpital D.

NON

OUI

NON

Clinique de Pédiatrie

NON

OUI

NON

OUI

NON

Structure

I. Le contrôle dosimétrique LE CONTROLE DOSIMETRIQUE

ETAT

Dotation du personnel, du tableau de rangement, des salles de radiologie et des passagers en dosimètres

Anarchique

Périodicité des prélèvements et des contrôles dosimétriques

Non respectés (ni mensuel, ni trimestrielle ni même annuelle)

Collecte, distribution et acheminement des dosimètres

Anarchique

Procédure de collecte, distribution, acheminement, récupération des dosimètres et des résultats

Inexistante

Personne radio-compétente

Inexistante

J. Répartition du nombre de relevés dosimétriques trimestriels par année Nombre de relevés trimestriels ANNEES 2 1 4 0 1 3 2 2 2 2 3 2 1 0 0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-51-

K. Nombre de prélèvements dosimétriques individuels réalisés par année Années

1990 91 22

Nombre de prélèvements

2000

03 04

L. Evolution des doses collectives moyennes annuelles entre 1990 et 2004

60 DOSE 5 0) (m R e m

4 7 .6 8

40 30

1 9 .4 8

ANNEE2003

* ANNEE2004

4 .1 9

ANNEE2002

ANNEE2001

2 .2 2 ANNEE 2000

ANNEE 1996

ANNEE1995

ANNEE 1994

ANNEE1993

ANNEE1992

ANNEE 1991

ANNEE1990

1 0 .2

7 .4 1

3 .4 2

1 3 .0 4

ANNEE 1999

8 .9 3

ANNEE1998

1 4 .6 4

1 8 .9 5

ANNEE1997

AN NEES * Absence de relevés

Les résultats de l’enquête font ressortir de nombreux dysfonctionnements sérieux dans la surveillance de l’exposition des personnes DATR par dosimétrie photographique individuelle se traduisant par une anarchie dans la gestion des dosimètres (dotation, distribution, utilisation, collecte et acheminement) et les conditions de port et d’utilisation des dosimètres. Cette situation ne peut être sans conséquence sur l’aspect quantitatif et sur la qualité de la surveillance de l’exposition du personnel DATR aux rayons X. Cet état est la conséquence de plusieurs causes qui incombent aussi bien à l’employeur, à l’employé qu’aux intervenants contrôleurs (inspecteur du travail, représentants à la prévention et au comité d’hygiène et sécurité): ignorance et/ou difficultés, négligence ou refus de l’application des prescriptions réglementaires. Notons que la responsabilité de l’employeur reste majeure. Par ailleurs, l’évaluation du degré d’exposition des travailleurs aux rayons X nécessite le respect de la stratégie d’échantillonnage mise en place, seule garante de résultats qui refléteraient au mieux les conditions réelles d’exposition. Elle doit impliquer: a) une planification rigoureuse ; b) la détermination des éléments suivants : 1) le calendrier des activités d'échantillonnage ; 2) la technique d'échantillonnage ; 3) la technique de prélèvement ; 4) le type de prélèvement ; 5) le plan de prélèvement; 6) la méthode de prélèvement ; JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

l’instrument de mesure.

c) des résultats qui doivent refléter fidèlement les conditions réelles d'exposition.

CONCLUSION : L’évaluation de la radioprotection du Service de radiologie étudié a révélé que l’application des principes de la radioprotection (justification, optimisation et limitation) est rudimentaire. Les nombreux dysfonctionnements identifiés sont capables à court, moyen et long terme de mettre en danger la santé et la sécurité du personnel exposé. Le non-respect des prescriptions réglementaires par l’employeur, les salariés et les organismes de contrôle et de surveillance et les lacunes observées dans la surveillance de l’exposition par dosimétrie photographique individuelle nécessitent des mesures urgentes: ¾ Recrutement d’une personne radiocompétente; ¾ Définition de la politique d’achat des équipements de radiologie; ¾ Entretien préventif des sources de rayons; ¾ Respect des procédures réglementaires et sécuritaires ¾ Formation pré et per emploi en radioprotection du personnel exposé; ¾ Information sur la radioprotection; -52-

¾ Dynamiser les organismes de contrôle et de surveillance: les services de Médecine du travail, la commission d’hygiène et de sécurité, l'inspection du travail et le Centre de recherche nucléaire BIBLIOGRAPHIE : 1. Décret n° 86-132 du 27 mai 1986 fixant les règles de protection des travailleurs contre les risques de rayonnements ionisants ainsi que celles relatives au contrôle de la détention et de l'utilisation des substances radioactives et des substances radioactives et des appareils émettant des rayonnements ionisants. 2. Loi n°88-07 du 26 janvier relative à l'hygiène, à la sécurité et à la médecine du travail. 3. Arrêté interministériel du 10 février 1988 fixant les méthodes de contrôle en matière d'utilisation des sources radioactives et des appareils émettant des rayonnements ionisants 4. Arrêté interministériel du 10 février 1988 fixant les limites des doses annuelles d'exposition aux rayonnements ionisants 5. Arrêté interministériel du 10 février 1988 précisant les conditions d'utilisation des dosimètres individuels destinés au contrôle des équivalents de dose reçus par les travailleurs soumis au risque d'exposition externe. 6. Arrêté interministériel du 10 février 1988 fixant la délimitation et la signalisation particulière des zones réglementées et interdites. 7. Arrêté du 10 février 1988 fixant les modalités de détention et d'utilisation des substances radioactives et des appareils émettant des rayonnements ionisants à des fins médicales 8. Instruction n)24 du 29 janvier 1989 relative à la mise en œuvre de la protection des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants 9. Décret présidentiel n° 05-117 du 11 avril 2005 relatif aux mesures de protection contre les rayonnements ionisants 10. Questionnaire d’Audit du service d’imagerie médicale (questionnaire d’AUDIT de la Société Française de Radiologie).

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-53-

INTOXICATIONS PROFESSIONNELLES

Manipulation des cytostatiques : Quels risques pour le personnel infirmier du CHU de Sidi Bel-Abbes BEGHDADLI B., KANDOUCI A., BENACHENHOU HM., AZZA A., GHOMARI O., TALEB M. Service de médecine du travail. CHU de Sidi Bel-Abbes.

Mots clés: cytostatiques, manipulation, risque, infirmier.

Les médicaments anticancéreux ou cytostatiques, ont une action sur la cellule cancéreuse, mais également sur la cellule saine. Les risques liés à leur manipulation par le personnel soignant sont connus depuis longtemps [12, 13, 14, 16]. Plusieurs études animales et humaines ont montré le risque mutagène [23,25] et tératogène [7, 14, 21, 22] de ces médicaments. Certains médicaments anticancéreux sont considérés comme ayant un effet cancérigène chez l’homme et sont classés dans le groupe 1 et 2 de la classification du CIRC. Des cancers secondaires sont survenus chez des malades cancéreux recevant une chimiothérapie. De plus, le contact cutané ou muqueux avec ces produits peut engendrer des réactions d’irritation ou allergiques (tableau 3). Des effets généraux ont été rapportés à type de céphalées, vertiges, malaises, nausées, vomissements, chute de cheveux, etc. chez le personnel infirmier exposé aux cytostatiques. Les recommandations internationales actuelles préconisent, lorsque l’activité est importante, la centralisation des préparations des chimiothérapies au niveau de la pharmacie de l’hôpital et l’utilisation d’une hotte à flux laminaire vertical ou un isolateur afin de réduire le risque pour la personne affectée à cette activité. Au CHU de Sidi Bel-Abbes, quatre services utilisent régulièrement des médicaments cytostatiques. Il nous a paru intéressant de réaliser cette étude afin de mettre la lumière sur les conditions de manipulation de ces médicaments, et d’identifier le risque encouru par le personnel infirmier affecté à cette tâche.

OBJECTIFS : Dans le but de réduire les risques liés à la manipulation des cytostatiques, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

- Déterminer dans quelles conditions le personnel infirmier manipule les médicaments anticancéreux - Recueillir les symptômes liés à l’exposition - Renforcer les mesures de prévention.

MATERIEL ET METHODE : Matériel : La population d’étude est représentée par le personnel soignant manipulant les cytostatiques (préparation et administration de chimiothérapie), dans les services d’hématologie, de pédiatrie, de gynécologie et d’urologie du CHU de Sidi Bel-Abbes. Ainsi, 24 sujets (8 hommes et 16 femmes) ont participé à cette enquête. Ils administrent régulièrement des chimiothérapies à des malades atteints de cancer et sont donc exposés par inhalation (aérosols se formant lors de la préparation ou de l’administration) et par contact direct (peau, muqueuse, cornée) de la substance anticancéreuse. Les données ont été recueillies sur les lieux du travail à l’aide d’un questionnaire pré-établi : l’état civil (âge, sexe, situation familiale, nombre d’enfants…) ; l’ancienneté au travail, la durée d’exposition, la fréquence des préparations, les différents produits utilisés, la formation sur la manipulation, les plaintes exprimées par le personnel, la recherche d’effets éventuels sur les grossesses antérieures et la fertilité, les malformations chez les enfants, les moyens de protection utilisés (blouse, gants, masque, calot, lunettes de protection…), la survenue éventuelle d’un accident de projection du liquide lors de la reconstitution de la chimiothérapie. Nous nous sommes inspirés du questionnaire de l’INRS [5]. Afin d’évaluer l’importance du contact avec les médicaments anticancéreux, nous avons calculé l’Indice de Contact Cytotoxique (ICC), seul paramètre permettant, à l’heure actuelle, de quantifier de manière simple, l’exposition. -54-

Tableau 2 : Médicaments utilisés par service

Méthode : Il s’agit d’une enquête transversale descriptive, réalisée au CHU de Sidi Bel-Abbes, durant la période du mois d’avril à juillet 2004. En premier lieu, nous nous sommes procuré la liste des médicaments anticancéreux auprès de la pharmacie centrale de l’hôpital et les services dont sont destinataires ces médicaments (tableau 2). L’analyse des données a été réalisée par l’intermédiaire du logiciel SPSS. Nous avons réalisé une visite des lieux de travail afin de déterminer les conditions dans lesquelles sont préparées les différentes thérapeutiques, en particulier la salle où est réalisée la reconstitution de la chimiothérapie (sa situation dans le service, les surfaces de préparation, la ventilation, l’existence d’une hotte…), ainsi que le processus d’élimination des déchets produits par cette activité.

Service

Hématologie

Pédiatrie Urologie

Gynécologie

RESULTATS : Caractéristiques de la population : (tableau 1) La population étudiée est représentée par le personnel infirmier occupé à la préparation et à l’administration de la chimiothérapie au niveau de 4 services du CHU de Sidi Bel-Abbes. 24 sujets ont été interviewés sur les lieux de travail, 8 sont de sexe masculin et 16 sont de sexe féminin. L’âge moyen est de 37,42 (hommes = 36,13 ; femmes = 38,06) ; 15 sont mariés (5 hommes et 10 femmes) et 9 sont célibataires (3 hommes et 6 femmes). L’ancienneté moyenne de travail est de 15 ans pour les hommes et 18 ans pour les femmes, et la durée moyenne d’exposition aux cytostatiques est de 8 ans (1 an - 20 ans), 6 ans pour les hommes et de 9 ans pour les femmes ; 11 travaillent en pédiatrie ; 2 en urologie ; 3 en gynécologie et 8 en hématologie.

anticancéreux

Médicaments anticancéreux utilisés Amsacrine, Aracytine, Vincristine Bleomycine, Deticene, VP16 Formorubicine, 5Fluoro-uracile Daunorubicine, Endoxan,Vinblastine, Etoposide, Epirubicine, Gemzar Daunorubicine, Cyclophosphamide Vincristine, Doxorubicine, Etoposide Adreblastine Adriamycine, Endoxan, 5 Fluorouracile Methotrexate, Cisplatine, Gemzar

Tableau 3 : Effets des différentes molécules utilisées en chimiothérapie lors du contact cutané ou muqueux (*) Médicament Amsacrine Bleomycine Chlormethine Carmustine Cisplatine Cyclophosphamide Dacarbazine Daunorubicine

Tableau 1 : Caractéristiques de la population Sexe

Age moyen (ans)

Ancienneté au travail (ans)

Masculin

15 (7 ; 21)

Féminin

18 (1 ; 29)

Total

36 (28 ;42) 38 (23 ;48) 37

Durée moyenne Exposition (ans) 7

16,5

Doxorubicine (adriamycine) 5- Fluoro-uracile Lomustine Melphalan Methotrexate Mitomycine Procarbazine Vinblastine Vincristine Vindesine

Les différents cytostatiques manipulés au niveau de chaque service sont reportés au tableau 2.

Effet observé Irritant Irritant - allergisant Vésicant- irritant nasal Irritant Allergisant Irritant - allergisant Irritant cutané et nasal Vésicant- irritantallergisant Vésicant - irritant allergisant Irritant- inflammation si peau lésée, allergisant Vésicant - irritant cutané et nasal Irritant Irritant - allergisant Vésicant - irritant Irritant Vésicant - irritant Vésicant - irritant Vésicant- irritant - ulcère de cornée

*) D’après Michel Falcy, cytostatiques, évaluation des risques. (falcycyto.pdf) JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-55-

La symptomatologie exprimée pendant ou a posteriori des opérations de reconstitution et d’administration : Les réponses ont été comme suit : réactions irritatives ou allergiques (7/24) ; atteinte oculaire à type d’irritation (5/24) ; troubles digestifs à type de nausées (1/24) ; céphalées (14/24) ; vertiges (5/24) ; goût métallique (6/24) ; sensation de brûlure cutanée (8/24). Les autres signes étaient surtout une irritation de la gorge avec sensation de soif (4/24). Ces signes ne semblent pas les préoccuper et n’ont pas fait l’objet d’une consultation médicale. Cadre familial : Le nombre moyen d’enfants par famille est de 2 [1, 5] ; les enfants sont en bonne santé sauf ceux d’une infirmière qui présentent une cardiopathie familiale et ceux d’une autre des laryngites à répétition. Une infirmière présente des problèmes d’infertilité ; une infirmière a fait un avortement, et la deuxième en a fait 2 (le diabète pourrait être en cause); aucune grossesse extrautérine n’a été enregistrée. Nous avons enregistré 2 malformations congénitales, une ostéogenèse imparfaite chez l’enfant d’une infirmière et une cataracte congénitale chez l’enfant d’un infirmier. L’indice de contact cytotoxique : Le risque dépend de l’intensité du contact, et du médicament. L’importance du contact peut être appréciée grâce à l’indice de contact cytotoxique (ICC) : ICC = n R + n A / nH n R : nombre de reconstitutions ou préparations réalisées par une même personne pendant une période déterminée. n A : nombre d’administrations réalisées par la même personne pendant la même période n H : nombre d’heures de travail de la personne pendant la période déterminée. Cet indice permet de distinguer 3 niveaux auxquels sont rattachés des précautions particulières : - niveau 1 : ICC<1 : préparation et administration de façon occasionnelle, ne nécessitant que des mesures minimales. - niveau 2 : 1<ICC<3 : préparation et administration en quantité modérée, nécessité de travail sous hotte à flux d’air laminaire. niveau 3: ICC>3 : préparations et administrations intensives, mise en place d’une unité de reconstitution centralisée. Cet indice (tableau 4) a été calculé sur une période d’une semaine. Au niveau du service d’hématologie, l’ICC varie entre 0,85 et 1,3. Au service de gynécologie, il est compris entre 0,45 et 1,65. En pédiatrie, il varie entre 0,08 et 0,2 En urologie, l’utilisation des cytostatiques est rare et l’ICC n’a pas été calculé. La plupart des infirmiers du service d’hématologie ont un ICC>1 (6/8) ; en gynécologie, 2/3 des infirmières ont un ICC qui est >1. En pédiatrie, où l’effectif est relativement important (11 infirmières), l’ICC est largement inférieur à 1 (0,08-0,2).

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Tableau 4 : Indice de contact cytostatique (ICC) par service calculé sur une période d’une semaine. Service

ICC minimum

ICC maximum

Hématologie

0,85

1,33

Pédiatrie

0,08

0,2

Gynécologie

0.45

1.65

Les moyens de protection : (Tableau 5) - Les équipements de protection individuels (EPI) : Les blouses sont portées, dans la majorité des cas, mais nombreuses sont à manches courtes (du fait de la chaleur), ne recouvrant donc pas les avant-bras. Les surblouses sont inexistantes. Les gants ne sont portés de façon régulière que chez 15 sujets parmi 24 alors que 9/24 disent porter les gants de façon irrégulière, ce qui est relativement important. Le masque n’est porté de manière régulière que chez 8 sujets parmi 24 et 15 sujets déclarent ne jamais porter de masque. Les lunettes de protection ne sont portées de façon régulière que par 3 sujets parmi 24, alors que 21 sujets ne portent jamais de lunettes. Le calot n’est porté que par une seule personne de manière régulière, 4 ont répondu « parfois », 19 ont répondu « jamais ». Il est à noter que les EPI sont enlevés chez bon nombre des personnels lors de l’administration des cytostatiques, alors qu’ils sont portés lors des reconstitutions. Tableau 5 : Port des équipements protection individuelle (EPI).

Equipements de protection individuelle Réponse

Gants

Masque

Lunettes

Calot

Jamais Parfois Toujours

1 8 15

15 1 8

21 3 0

19 4 1

- La hotte : Aucun service ne dispose de hotte à flux laminaire vertical pour les opérations de reconstitution des chimiothérapies. - Formation et information : Quant à la formation du personnel : 2 sujets parmi 24 disent avoir reçu une formation en matière de chimiothérapie et qui n’a pas été renouvelée. Les autres ont appris sur le tas par l’intermédiaire de leurs collègues. Aucune consigne d’information sur les moyens de protection et les mesures à prendre en cas -56-

d’accident de projection ou de dispersion, n’est affichée. - Notion d’accident de projection : Concernant les accidents de projection de cytostatiques lors des opérations de reconstitution, 8 sujets parmi les 24 ont affirmé avoir eu une projection de cytostatique dont 4 au niveau du visage, 7 au niveau des avant-bras. - Visite des lieux de travail : Il s’agit du service de l’hématologie, la pédiatrie, l’urologie et la gynécologie. L’hématologie comprend 24 lits, la plupart du temps occupés par des malades atteints de cancer. Il n’existe pas de local spécifique à la reconstitution des différentes préparations qui se font dans un local commun à toutes les autres préparations (préparation de perfusions, antibiothérapie, transfusion…), qui est situé au milieu du service, avec une surface d’environ 6 m2, et 2 portes l’une en face de l’autre, la plupart du temps ouvertes car c’est le seul accès aux chambres des malades. Les revêtements de surface ne sont pas lisses, ce qui représente un obstacle à une bonne hygiène du local. Aucun système d’aspiration n’est en place, et le service ne dispose pas de hotte d’aspiration. Les déchets de chimiothérapie (ampoules, seringues, flacons de perfusion, aiguilles, gants, tubulures…) sont éliminés non séparés des autres déchets dans des sacs poubelles, ouverts à l’air, sans aucune précaution particulière. Au niveau des services de pédiatrie et d’urologie, les préparations de chimiothérapie se font dans les mêmes conditions sans précaution particulière. Au niveau du service de gynécologie, les préparations sont réalisées la plupart du temps dans la chambre du malade.

DISCUSSION : Le personnel de notre étude manipule les médicaments cytostatiques depuis en moyenne 8 ans sans respect des mesures de prévention du fait probablement du manque d’information et de sensibilisation. Plusieurs études [2, 6, 11] ont rapporté des manifestations cliniques lors de la manipulation des cytostatiques à type de réactions irritatives ou allergiques, céphalées, goût métallique, sensations de brûlures cutanée… Dans notre étude, les signes les plus fréquemment rapportés sont les céphalées, les sensations de brûlure, les réactions irritatives et allergiques, ainsi que la sensation de soif. L’indice de contact cytostatique (tableau 3) est supérieur à 1 pour la plupart des infirmières des services d’hématologie et de gynécologie où l’activité est importante, justifiant donc la préparation des chimiothérapies dans des locaux isolés spécialement prévus à cet effet et dotés de hotte à flux laminaire vertical conformément aux recommandations internationales [9, 12]. De plus, les équipements de protection individuels

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

(blouses, gants, masques, calots, lunettes…) qui représentent les moyens minimums que doit porter toute personne entrant en contact avec les cytostatiques, ne sont portés de manière régulière que par une proportion faible des personnels, parfois non disponibles dans certains services tel que l’urologie et la pédiatrie où nous avons noté l’absence de lunettes de protection. En France, la formation théorique et pratique des infirmiers participant aux chimiothérapies anticancéreuses est prévue lors des cursus et renouvelée périodiquement par l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale du service, et rendue obligatoire par la circulaire DGS/OB N°381 du 2 mars 1990 pour les infirmiers exerçant à titre libéral [30]. Dans les pays développés, est prévue, dans les unités de traitement des cancers, une pièce réservée à la préparation des chimiothérapies, dont l’accès est strictement interdit à toute personne étrangère, calme, ayant des fenêtres pouvant être fermées de façon étanche durant la préparation, à l’abri du courant d’air, et dont les surfaces de préparation sont lisses, non absorbantes, lavables… Dans notre étude, aucun service ne dispose de salle de préparation spécifique, ce qui expose au risque cytotoxique toute personne se trouvant à l’endroit de la reconstitution. Ces conditions de travail nuisent également à la qualité des préparations qui nécessitent une stérilité parfaite. Les déchets issus de la chimiothérapie sont également considérés dangereux, présentant un risque toxique pour le personnel et l’environnement et doivent donc être éliminés dans des contenants fermés hermétiquement et séparés des autres types de déchets pour enfin aboutir à l’incinération. Les accidents de projection de cytostatiques sont dus le plus souvent à l’hyperpression contenue dans le flacon, et des piqûres par aiguille lors de la reconstitution ont été rapportées. Ces accidents sont bénins si la victime applique rapidement les mesures de décontamination. Il n’empêche qu’ils nécessitent une consultation auprès d’un médecin et doivent être déclarés en accidents du travail. La victime doit être suivie régulièrement par le médecin du travail, afin de s’assurer de la bonne évolution. Dans notre étude, aucun accident n’a été déclaré auparavant, bien que 4 projections sur le visage soient enregistrées. Cependant, peu de temps après cette enquête, nous avons enregistré une déclaration de projection au niveau de notre service. Les médicaments cytostatiques utilisés dans le traitement des cancers sont connus pour leurs effets mutagène, tératogène et carcinogène. Plusieurs études ont rapporté des fréquences élevées d’avortements parmi les infirmières manipulant les cytostatiques [6, 15] ainsi que des malformations fœtales [6]. Dans notre étude nous avons enregistré trois avortements (dont 2 chez une diabétique), une malformation fœtale à type d’ostéogenèse imparfaite suivie de décès et un cas de cataracte congénitale. Il est à noter que peu de temps auparavant, les infirmières -57-

enceintes ou qui allaitaient ne prenaient aucune mesure de précaution particulière et ne bénéficiaient pas d’éviction de la chimiothérapie bien que cette dernière soit reconnue ayant un effet tératogène. D’autres études ont démontré la réalité de l’exposition en mettant en évidence la présence de cytostatiques dans les urines des infirmières qui les manipulent [5, 6, 15, 16, 25, 28]. Un nombre élevé d’aberrations chromosomiques chez les infirmières manipulant ces médicaments ont été rapportées, et ce malgré le port de protections individuelles et le travail sous hotte [26, 33].

CONCLUSION : Dans les pays développés, les centres de traitement des malades atteints de cancers préconisent la préparation de la chimiothérapie dans les unités de reconstitution centralisée au niveau de la pharmacie de l’hôpital et disposent de moyens techniques de protection importants tel que la hotte à flux d’air laminaire vertical ou l’isolateur (stérile). Ces équipements ont pour objectif de réduire le nombre de personnes exposées, de fournir une protection optimale et de garantir des préparations stériles au malade. Le CHU de Sidi Bel-Abbes voit croître son activité de

jour en jour, recevant les malades cancéreux des villes alentour, ce qui aura pour conséquence l’augmentation du nombre de préparations, et de ce fait, un risque plus élevé pour le personnel infirmier. C’est pourquoi il est recommandé de : - former et informer le personnel sur les risques encourus, les techniques de manipulation, l’élimination des déchets (tri, collecte, conditionnement, traitement…), et leur sensibilisation quant au port des équipements de protection individuels (surblouse, gants, masque, lunettes de protection, calot…) pour une prévention efficace. Une campagne de sensibilisation et des affiches d’information ont été réalisées concernant le port des équipements de protection individuels et la conduite à tenir en cas d’accident de projection. - disposer d’une salle de préparation de la chimiothérapie destinée uniquement à cet effet, et répondant aux normes. - équiper les services (hématologie et gynécologie) dont l’activité est importante d’une hotte à flux laminaire verticale. La surveillance médicale des personnels manipulant les cytostatiques par le service de médecine du travail doit être particulièrement rigoureuse et se fera 2 fois par an.

BIBLIOGRAPHIE : (1) M. Buono-Michel, T. Orsière, I. Sari-Minodier, A. Botta. Surveillance biogénotoxique des infirmières manipulant des cytostatiques. Arch. mal. prof., 2000, 3, 61. (2) Michel Falcy. Evaluation des risques liés à la manipulation des cytostatiques en milieu de soin. INRS. (falcycyto.pdf). (3) M. Kirsch-Volders, M. De Boeck, D. Lison. Génotoxicité et activité professionnelle. EMC., Toxicologie Pathologie professionnelle. 2002. (4) I. Stucker, D. Dumont, D. Hémon. Risques liés à la manipulation des médicaments cytostatiques. EMC., Intoxications, Pathologie du travail. 1990. (5) M. Kirsch-Volders, M. De Boeck, D. Lison. Tests de génotoxicité. EMC., Toxicologie et pathologie professionnelle. 2002. (6) V. Caillard, M Benegas Bernard, E. Creppy, D. Sanchez, AM. Teulieres. Exposition du personnel de soins aux cytostatiques. DMT, 89, 2002. (7) M. Falcy, L. Bossard. Manipulation des chimiothérapies anticancéreuses. Enquête dans les services hospitaliers. DMT, 68, 1996. INRS. (8) P. Lechat et coll. Pharmacologie médicale. Médicaments anticancéreux. ABREGE. Ed. Masson. 1990. (9) Blandine Placet. Recommandations pour la manipulation des médicaments cytostatiques dans les établissements de santé. CCLIN. Sud-ouest 2002. cytotoxpdf.pdf (10) C. Vallance, JL. Merlin. L. Longuetaud. Précautions requises lors de la manipulation des anticancéreux par voie orale et injectable. www.pharma-nancy.fr.st (11) F. Anselme, SMTHteNie. Exposition du personnel soignant aux produits à risque cytotoxique : Enquête au CHU de Rouen. Mémoire de DES de médecine du travail. 2003. (12) X. Rousselin. Les médicaments cytostatiques en milieu de soins. Recommandations pour la prévention des risques professionnels. DMT, INRS. (13) Valanis B, Vollmer W, Glass A. Acute symptoms associated with antineoplastic drug handling among nurses. Cancer Nursing 16(4): 288-295, 1993. (14) Sotaniemi EA, Sutinen S, Arranto AJ et al. Liver damage in nurses handling cytostatic agents. Acta Med Scand. 1983; 214:181-9. (15) Selevan SG, Lindbohm M-L, Hornug RW et al. A study of occupational exposure to antineoplastic drugs and fetal loss in nurses. N Engl J Med. 1985; 313:1173-8. (16) Sessink PJM, Bos RP. Drugs Hazardous to Healthcare Workers (Evaluation of Methods for Monitoring Occupational Exposure to Cytostatic Drugs) A Review Article. Drug Safety, 1999, Apr: 20 (4) 347-359. (17) Stucker I, Caillard J-F, Collin R et al. Risk of spontaneous abortion among nurses handling antineoplastic drugs. Scand J Work Environ Health. 1990; 16:102-7. (18) Sauere-Cubizolles MJ, Job-Spira N, Estryn-Behar M. Ectopic pregnancy and occupational exposure to antineoplastic drugs. Lancet. 1993; 341:1169-71. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-58-

(19) Hemminki K Kyyronen P, Lindlohm ML. Spontaneous abortions and malformations in the offspring of nurses exposed to anaesthetic gases, cytostatic drugs, and other potential hazards in hospitals, based on registered information of outcome. J Epidemiol Community Health. 1985; 39:141-7. (20) McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B et al. Congenital defects and work in pregnancy. Br J Ind Med. 1988; 45:5818. (21) Skov T, Maarup B, Olsen J et al. Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs. Br J Ind Med. 1992; 49:855-61. (22) Valanis B, Vollmer WM, Steele P. Occupational Exporsure to Antineoplastic Agents: Self-Reported Miscarriages and Stillbirths Among Nurses and Pharmacists. J Occu Envir Med Vol 41 No. 8, AUG 1999, 632-638. (23) Peelen S, Roeleveld N, et al. Toxic effects on reproduction in hospital personnel. (Translation by Interverbum, Gothenburg Sweden from original Dutch) (24) Labuhn K, Valanis B, Loveday K, et al. Nurses´ and Pharmacists´ exposure to Antineoplastic Drugs: Findings from Industrial Hygiene Scans and Urine Mutagenicity Tests. Cancer Nursing, 1998, 21(2), 79-89. (25) Sessink PJM, Scholtes MM, Anzion RBM, Bos RP. Determination of cyclophosphamide in urine by gas chromatographymass spectometry. Journal of Chromatography Biomedical Applications 616:333-337 (1993) (26) Sessink PJM, Cerna M, Rossner P, et al. Urinary cyclophosphamide excretion and chromosomal aberrations in peripheral blood lymphocytes after occupational exposure to antineoplastic agents. Mutation Research 309:193-199 (1994). (27) Jeanne Beauchamp Hewitt, RN, PhD. Health Effects of Occupational Exposure to Antineoplastic Drugs: An Integrative Research Review. Prepared for the Occupational Disease Panel (Industrial Diseases Standards Panel)Ministry of Labour Ontario, Canada University of Wisconsin—Milwaukee January 13, 1997 (28) Angelika Pethran, Rudolf Schierl, Karlheinz Hauff, Carl-Heinz Grimm, Karl-Siegfried Boos, Dennis Nowak International Archives of Occupational and Environmental Health Volume 76, Number 1 January 2003, 5 – 10 (29) Circulaire n°678 du 3 mars 1987 relative à la manipulation des médicaments anticancéreux en milieu hospitalier. Ministère des affaires Sociales et de l’Emploi. (30) Circulaire DGS/OB n°381 du 2 mars 1990 à la formation continue des infirmiers participant aux chimiothérapies anticancéreuses. (31) John Howard MD. Preventing Occupational Exposures to antineoplastic and other Hazardous Drugs in Healthcare Setting. National Intitute for Occupational Safety and Health. Center of Disease Control and Prevention. March, 25, 2004. (32) Mary Ann Ritchie, Cathy McAdams, Nancy Fritz. Exposure Risk in the Handling and Administrating of Chemotherapy Agents. A Review and Synthesis of the Literature. Vol 7, Doc n°4, The online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing. (33) Oestreich U, Stephan G, Glatze M. Chromosome and SCE analysis in peripheral lymphocytes of persons occupationally exposed to cytostatic drugs handled with and without use of safety covers. Mutation Research, 1990, 142. (34) Matyas G Jakob , Jeno Major, Anna Tompa. Follow-up genoticological monitoring of nurses handling antineoplastic drugs. Journal of Toxicology and Environnemental Health. 62, n°5, 2001.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-59-

FORUM MEDICAL

L’étude de l’absentéisme comme préalable à la prévention des accidents de travail du personnel hospitalier NAFAI D. – SEMID A. Service de médecine du travail – CHU Bab El Oued – Alger – Algérie

L’absentéisme - accidents de travail - est fréquent chez le personnel de santé notamment celui consécutif aux AES, coupures, plaies, fractures et lumbagos ; il convient d’y ajouter les risques d’incendie, d’explosion et d’asphyxie auxquels sont exposés les laborantins et le personnel d’entretien et sans oublier ce phénomène inquiétant que représente l’apparition de la violence exercée contre le personnel de santé par les malades et les personnes qui les accompagnent. C’est dire que les accidents sont générateurs en milieu hospitalier, d’un taux d’absentéisme appréciable : ils concernent près de 5 % de l’effectif des établissements publics hospitaliers et cela, aussi bien en terme de fréquence que de durée d’absence. Ils sont une des raisons pour lesquelles l’absentéisme est souvent considéré comme un fléau en milieu professionnel. Notre étude s’est fixée comme objectifs de situer la place des accidents de travail parmi les différents motifs générateurs d’absentéisme, d’identifier la nature et les circonstances des accidents responsables de l’absentéisme et montrer, par là, que l’étude de l’absentéisme est un indicateur indispensable et persuasif pour justifier et entreprendre des programmes d’action oeuvrant à la prévention des accidents de travail en milieu professionnel. Mots clés : accidents de travail – personnels de santé – absentéisme.

INTRODUCTION En Algérie, l’incapacité de travail consécutive à un accident de travail ou l’absentéisme -accident de travail, ouvre droit à la suspension de la relation de travail jusqu’à la guérison ou la consolidation des lésions conformément à la loi n°83-13 du 2 Juillet 1983 relatives aux accidents de travail et aux maladies professionnelles. Cependant, l’absentéisme consécutif aux accidents de travail, selon M.E. Wright, concerne près de 5 % de l’effectif des établissements publics hospitaliers dont les causes les plus fréquemment rencontrées sont dues à des emplois d’outils contondants et perforants et aux efforts de soulèvement, aux chutes et glissades [5]. Récemment, certains auteurs relèvent une augmentation effective des accidents de travail par agression en milieu hospitalier et qui serait la principale cause des troubles musculosquelettiques. Cependant, les accidents de travail par agression sont souvent sous-déclarés, car certaines situations de violence, bien que parfois JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

très traumatisantes, ne font pas l’objet de déclaration [1, 2]. C’est pourquoi, nous nous sommes intéressés à l’absentéisme - accident de travail, pour montrer qu’il peut être un indicateur indispensable et persuasif pour justifier et entreprendre des programmes d’action oeuvrant à la prévention des accidents de travail en milieu hospitalier. Notre étude s’est fixée comme objectifs de (d’) : - situer la place des accidents de travail parmi les différents motifs générateurs d’absentéisme - déterminer le taux d’absentéisme par accident de travail en milieu hospitalier - identifier la nature et les circonstances de survenue des accidents responsables de l’absentéisme

MATERIELS ET METHODE Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive portant sur l’ensemble des absences médicales justifiées par un certificat d’accident de -60-

travail, déclarées par les employés dans les structures hospitalières de la circonscription de Bab El Oued et survenues au cours de l’année 2000. La population d’étude comprend 4 288 hospitaliers dont l’âge moyen est de 36 ans, une ancienneté moyenne de 8 ans et chez qui on a enregistré 1 195 absences médicales tout motif confondu (maladies, accidents de travail et maladies professionnelles). Elle se distingue par : 2 008 femmes et 2 280 hommes comptabilisant respectivement 713 et 482 absences médicales. Sept classes d’âge ont été retenues comptabilisant respectivement 1 absence (indéterminé), 0 absences (< 20ans), 193 (20-29), 659 (30-39), 220 (40-49), 111 (50-59) et 11 (> 60). Cinq classes d’ancienneté ont été retenues comptabilisant respectivement 8 absences (indéterminé), 325 (< 5 ans), 344 (5-10), 459 (1015) et 59 (> 15 ans). Les données relatives aux absences sont recueillies sur une fiche d’enquête préétablie qui comprend outre l’âge, le sexe et l’ancienneté de l’absent, la date de début, la date de reprise ou de prolongation, la nature des lésions et les circonstances de survenue des accidents de travail. Le recueil s’est fait au niveau des bureaux de mouvement où tout certificat d’accident de travail déclaré par le salarié à l’employeur est enregistré en vue de confirmer la suspension de la relation de travail. Un logiciel a été réalisé pour les besoins de l’étude dans le but de la gestion de l’absentéisme médical, de la saisie aux statistiques ; nous avons retenu un risque alpha de 5%. Pour mesurer l’absentéisme médical par accident de travail, nous avons retenu les indicateurs suivants : Le taux d’absentéisme (% de journées perdues) La fréquence ou pourcentage des absences médicales La durée moyenne des absences médicales

La répartition des durées moyennes des absences médicales par accident de travail ne diffère pas significativement selon le sexe. Tableau 1: Absentéisme - accident de travail selon le sexe Sexe F M Total

Nombre d’absences 45 50 95

% 6 10 100

Durée Moyenne (j) 43 42 43

Répartition de l’absentéisme - accident de travail selon les classes d’âge La répartition par classes d’âge montre une prédominance de l’absentéisme - accident de travail dans la classe d’âge 30-39, (48 %) (p < 106 ). La répartition des durées moyennes ne diffère pas significativement selon les classes d’âge dans l’absentéisme accidents de travail. Tableau 2: Absentéisme - accident de travail selon les classes d’âge Classes d’âge Nombre % Durée (année) d’absences moyenne (j) 8 8 30 20 – 29 46 48 41 30 – 39 24 25 51 40 – 49 16 17 45 50 – 59 1 1 10 > 60 ans 95 100 43 Total Répartition de l’absentéisme - accident de travail selon les classes d’ancienneté La répartition par classes d’ancienneté montre une prédominance de l’absentéisme - accident de travail dans la classe 10-15 ans alors qu’elle est faible dans la classe > 15 ans (p<10-6 ). En terme de durées moyennes, on ne relève aucune différence significative. Tableau 3: Absentéisme - accident de travail selon les classes d’ancienneté

RESULTATS Nous avons recueilli 95 absences médicales pour motif d’accident de travail. La durée moyenne par absence est de 43 jours. Le Taux d’absentéisme - accident de travail est de 4,4 ‰ soit 4 journées perdues du fait d’accident de travail pour 1000 journées travaillées. Répartition de l’absentéisme accident de travail selon le sexe On retrouve une prédominance de l’absentéisme accidents de travail dans la population masculine (10 %) par rapport à la population féminine (6 %) (p < 0,01).

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Classes Nombre % Durée d’ancienneté d’absences moyenne (j) (année) 27 28 42 < 5 Ans 18 19 35 5 – 10 44 46 47 10 – 15 6 6 39 > 15 95 100 43 Total L’absentéisme - accident de travail selon les circonstances de survenue de l’accident Selon les circonstances de survenue des accidents, on retrouve une prédominance de

-61-

l’absentéisme - accident de travail consécutive aux chutes (41 %). En durée moyenne, l’absentéisme - accident de travail est aussi bien et de manière égale consécutif aux efforts physiques importants (47

jours), agressions (47 jours), chutes (46 jours) et légèrement plus faible aux accidents de trajet (43 jours).

Tableau 4 : Absentéisme selon les circonstances de survenue de l’accident Circonstances de survenue de Nombre l’accident d’absences 2 Corps étranger oculaire 4 Agression 3 Non précisé 5 Rechute d’accident 7 Ecrasement 10 Coupure/ piqûre 11 Effort physique important 14 Accident de trajet 39 Chute 95 Total

L’absentéisme - accident de travail selon la nature de l’accident Selon la nature des accidents de travail on retrouve une prédominance de l’absentéisme accident de travail due aux affections ostéoarticulaires en général, notamment, les fractures (29 %), entorses, foulures et luxations

% 2 4 3 5 7 10 12 15 41 100

(29 %), cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, sciatiques et hernies discales (15 %) En durée moyenne, l’absentéisme - accident de travail selon la nature des accidents montre des durée plus élevées (à l’exception d’un cas unique d’ infarctus et de perforation d’ulcère), pour les absences dues aux affections ostéoarticulaires (61 jours) en général.

Figure1 : Absentéisme selon la nature de l’accident de travail

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Durée totale Durée moyenne (jours) 21 11 186 47 75 25 504 101 239 34 106 11 514 47 596 43 1 808 46 4 049 43

-62-

DISCUSSION L’absentéisme - accident de travail en milieu hospitalier est responsable de 95 absences médicales, d’une durée moyenne de 43 jours par absence et d’un taux de gravité de 4 journées perdues pour 1000 journées travaillées. L’absentéisme - accidents de travail concerne une population active, ne dépend pas de la durée de l’ancienneté professionnelle (il ne concerne ni les plus anciens travailleurs ni les débutants) et n’est absolument pas lié à l’âge. L’absentéisme - accident de travail en milieu hospitalier s’est aussi avéré, dans notre étude, être un indicateur d’un malaise professionnel puisqu’il confirme le rôle des mauvaises conditions de travail en milieu hospitalier (importance de l’absentéisme - accident de travail consécutif aux chutes et efforts physiques qu’entraînent la manipulation des malades ou encore l’agression ) et conforte la gravité dans la durée puisque c’est l’appareil locomoteur qui est la principale cible (les lésions demandent alors une plus longue prise en charge). Enfin, nos résultats concernant aussi bien les circonstances de survenue que la nature des accidents de travail responsables d’absentéisme sont cohérents avec ceux retrouvés dans la bibliographie (1, 2, 4, 5).

charge médicale répond à une demande localisée et s’adapte à un milieu régi par une organisation et des règles de fonctionnement spécifiques. Il ne s’agit pas seulement de la conduite à tenir d’un service spécialisé ou d’un segment de soins particuliers, mais de toute une organisation à mettre en place et dont l’objectif est de prévenir efficacement et de réparer avec le minimum de dommages pour préserver la santé des travailleurs. Dans ce contexte, le médecin du travail peut s’associer à une action de prévention des accidents de travail par l’amélioration de l’organisation du travail comme la préconisation de la limitation de la charge de travail et l’aide à la mise en œuvre d’une stratégie de prévention. Cette stratégie sera basée sur une connaissance précise des risques aux postes de travail, l’existence des comités d’hygiène et de sécurité effectifs et efficaces, une conception des bâtiments et de l’équipement qui tienne compte des critères d’hygiène et de sécurité et sera appuyée par la mise en place et le renforcement concret des services de médecine du travail au sein des établissements hospitaliers. Elle serait alors à même de prévenir les accidents de travail et par conséquent, l’absentéisme généré.

CONCLUSION L’étude de l’absentéisme - accident de travail en milieu hospitalier a permis d’éclairer le processus par lequel le système de prise en

BIBLIOGRAPHIE 1. Beyssier JC – Benedetti. C – Cabal C. Premières approches des situations des violences au travail pour l’analyse approfondie des déclarations d’accidents au CHU de St Etienne, France, Arch. Mal. Prof., 62, 2001. 2. Gueroui S. Troubles musculo-squelettiques et travail. Rev. Med. Pharma., 6, 1999. 3. Nafai D. – Semid A. Absentéisme médical en milieu hospitalier, Arch Mal. Prof., vol. …, 2005. 4. Richez J.P. Agressions professionnelles ; les entreprises ripostent. Travail et Sécurité, France, 592, 2000. 5. Wright M.E. Long-Term sickness absence in an NHS Teaching hospital Occup.Med.,47, 401406,1997.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-63-

FORUM MEDICAL

Les eczémas de contact d’origine professionnelle : à propos de 169 cas. M. HADDAR(1), D. BENCHOUBANE (1), S. KORICHI (1) , O. GUEHRIA (2) , S.BENKAIDALI( 2). . (1) Service de médecine du travail, Secteur sanitaire de Rouiba. (2) Service de dermatologie, CHU Alger - Centre.

INTRODUCTION Les eczémas allergiques de contact d’origine professionnelle constituent toujours un sujet d’actualité en raison de leur fréquence et de l’élargissement constant de la liste des allergènes en cause. Le but de cette étude est de décrire successivement les caractéristiques démographiques, les manifestations cliniques, les sites lésionnels, le statut atopique, les branches d’activité, les agents étiologiques et les modalités de reconnaissance et d’indemnisation, d’une série d’eczémas professionnels, colligés au niveau d’une consultation de dermatoallergologie.

MATERIEL ET METHODES Il s’agit d’une analyse descriptive, portant sur une série de 169 dossiers médicaux de sujets dont le diagnostic d’eczéma allergique professionnel a été retenu au niveau d’une consultation de dermato-allergologie générale du CHU Alger Centre, sur la période de janvier 1980 à janvier 1999. Les données ont été recueillies sur la base d’un canevas. Leur exploitation a été effectuée à l’aide d’un logiciel informatique, conçu autour d’une base de données, fonctionnant sous l’environnement Windows 95.

RESULTATS 1. Répartition selon la nature de la dermatose L’étude préliminaire, exhaustive, portant sur 2 850 dossiers (Tableau I), de sujets recrutés dans cette unité de dermato-allergologie générale, a permis d’individualiser 623 cas d’eczémas allergiques parmi lesquels 169 ont une étiologie professionnelle.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

Tableau I : Répartition selon la nature de l’affection Type de dermatoses Nombre Eczémas professionnels 169 Eczémas non professionnels 454 Autres dermatoses 2227 Total 2850

% 6 16 78 100

L’eczéma allergique professionnel représente 6 % de la pathologie observée. 2. Caractéristiques socio-démographiques Les cas sont recrutés dans leur majorité dans la wilaya d’Alger (84%). Le sexe masculin est prédominant (85%). L’âge moyen est de 41 ans ± 11,4. L’orientation vers la consultation de dermatoallergologie générale est faite par un dermatologue (44%), un médecin du travail (21%) et un médecin généraliste (35%). 3. Caractéristiques de l’exposition professionnelle La répartition selon la branche d’activité montre que le secteur du BTP (36%) occupe la première place, suivi par la métallurgie (12 %), le secteur hospitalier (11%), l’entretien et le nettoyage (6%), le secteur du cuir (6%), la coiffure (1%). Le délai d’exposition moyen est de 9,5 ans ± 7,7. Une activité extra- professionnelle est retrouvée dans 10 %. Le port d’une protection individuelle (gants) est signalé chez 24 % des sujets. Le bichromate de potassium est l’allergène le plus fréquemment mis en cause (66 cas). Viennent ensuite les composants du caoutchouc (16), le formaldéhyde (15), le sulfate de nickel (13), le chlorure de cobalt (10), le sulfate de néomycine (7), les résines époxy (6), la paraphénylènediamine (7), la colophane (6). -64-

4. Caractéristiques cliniques - Les aspects cliniques: L’aspect érythémato-vésiculeux (31%) est le plus répandu. L’eczéma sec avec un aspect érythémateux–squameux est représenté par 19% des cas. Le prurit est quasi-constant. - La localisation des lésions est illustrée par le tableau suivant : Tableau II : Répartition selon le siége des lésions Localisation N % Mains 144 56 Avant-bras 34 13 Membres inférieurs 44 17 Visage 10 4 Autres 26 10 La main (56%) et l’avant–bras (13%) sont les localisations les plus fréquentes. L’eczéma du visage est retrouvé dans 4% des cas et traduit, ce qui est classiquement décrit, sous la forme de dermite aéroportée. - La notion d’atopie Les antécédents personnels d’atopie, essentiellement représentés par l’asthme et la rhinite allergique, ont été retrouvés dans 17% des cas. L’atopie familiale est signalée dans 12% des cas. - Le mode d’évolution Les eczémas allergiques professionnels ont été vus en consultation dans leur phase aiguë (49%) et au stade de la chronicité (43%). La cessation de l’exposition professionnelle s’accompagne d’une amélioration ou d’une guérison chez 40% des sujets. - Les examens complémentaires mis en œuvre (Tableau III) Tableau III : Répartition selon la nature des investigations effectuées Nature Réalisés Positifs % Anamnèse - 169 Examen clinique Test d’éviction - 140 réintroduction Tests épicutanés 141

169

100

126

111

Le diagnostic est retenu sur des arguments de présomption (données de l’anamnèse et de l’examen clinique), associés à des éléments objectifs (épreuve d’éviction et de réintroduction, tests épicutanés concluants). Les tests épicutanés ont été réalisés dans 81% des cas. La positivité, à un ou plusieurs allergènes, a été retrouvée dans 66 %.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

La technique du patch test, utilisée dans cette consultation, consiste à appliquer au niveau de la région dorsale haute, le produit à tester sur une pastille en cellulose de forme circulaire. Celle–ci, support de l’allergène, séparée de la peau par une rondelle en polyéthylène, est recouverte d’un sparadrap hypoallergénique. En pratique, 23 substances génératrices d’eczéma, rassemblées dans une batterie standardisée (ICDRG) sont testées de façon systématique. - Les aspects évolutifs Tableau IV : Répartition selon l’évolution N % Extension 28 17 Surinfection bactérienne 15 9 Surinfection mycosique 1 1 Généralisation 8 5 Lichénification 9 5 Aucune complication 108 64 Total 169 100 Une complication est retrouvée chez 36 % des sujets. - Les mesures de protection adoptées en milieu du travail : Une proportion de 76 % de sujets présentant un eczéma déclarent ne pas utiliser de protection individuelle lors de leur activité professionnelle. - Les aspects médico- légaux La déclaration au titre de la maladie professionnelle a concerné 48 cas (28%). Elle a été effectuée, essentiellement par les médecins du travail. L’incapacité temporaire, en moyenne de 36 jours, a concerné 8 % des sujets.

DISCUSSION L’augmentation de la fréquence des eczémas professionnels est liée à l’introduction continue de nouvelles substances en milieu du travail. Dans cette étude, l’eczéma professionnel allergique représente 1/6 du nombre total de malades suivis par la consultation de dermatoallergologie générale. Fyad et al. situent la proportion de dermatoses professionnelles entre 3 à 5% des patients examinés en ambulatoire pour la région d’Oran (1). Les résultats de l’enquête nationale évaluent les dermites allergiques à 13,9% des dermatoses professionnelles (2). Dans les pays européens et aux Etats–Unis, les eczémas représentent 85 à 98% des dermatoses professionnelles alors que 20 à 34 % des maladies professionnelles sont des dermatoses professionnelles (3). Ceci traduit bien l’efficacité -65-

des programmes de prévention qui ont permis de réduire la fréquence des dermites d’irritation. L’incidence des dermatoses professionnelles est évaluée à 0,5 – 0,7 pour 1000 travailleurs par an (3). Dans la plupart des études, les mêmes secteurs à risque sont retrouvés, essentiellement le bâtiment, l’entretien et le nettoyage, la mécanique et la métallurgie, les personnels de santé, la coiffure et l’industrie des matières plastiques (4, 5, 6). Les allergènes classiques représentés par les métaux, les médicaments et le latex sont retrouvés parmi les étiologies les plus fréquentes dans cette étude et sont également les plus cités dans la littérature médicale (4, 5, 6). Quelques nouvelles molécules font actuellement l’actualité en matière d’allergie avec une importance toujours croissante pour les matières plastiques (résines acryliques, époxydiques, phénoliques…), les protéines animales (viandes, poissons, lait, fromage), les protéines végétales (farine de blé, orge, fruits, légumes), les enzymes (alpha-amylase), les bois tropicaux (7). Sur le plan clinique, en dehors de l’eczéma de contact allergique classique, localisé aux mains et aux avant–bras, représentant la majorité des cas de cette étude, d’autres aspects cliniques ont été retrouvés notamment la dermite aéroportée (8). Le contact cutané avec l’allergène se fait par voie aéroportée. Les allergènes aéroportés professionnels décrits sont nombreux (fumées de soudure, colles, solvants, aldéhydes, ciments….). Les dermatites de contact aux protéines ont fait récemment l’objet de nombreuses publications (9). Décrites chez les professionnels de la restauration, elles se manifestent par l’association d’un eczéma chronique et des poussées urticariennes ou vésiculeuses liées à la manipulation de protéines alimentaires. Le diagnostic repose sur l’anamnèse et la positivité des tests cutanés à lecture immédiate à la protéine en cause (7, 9). Sur le plan de la réparation, les statistiques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale évaluent à

897 le nombre de dermatoses professionnelles déclarées de 1988 à 1993, ce qui traduit bien une sous–déclaration (10). La législation algérienne en matière de réparation des maladies professionnelles est basée sur le système des tableaux. Les eczémas professionnels sont inscrits sur 26 tableaux. L’affection caractérisée médicalement dans les tableaux sous la désignation de dermite eczématiforme récidivante après nouvelle exposition au risque ou confirmée par un test épicutané positif au produit manipulé est assez large et n’appelle pas de commentaires particuliers de même que le délai de prise en charge fixé à 30 jours. Le tableau 64 , intitulé "lésions eczématiformes de mécanisme allergique" regroupe un certain nombre de substances. Les facteurs à l’origine de la sousdéclaration des eczémas professionnels sont multiples. Ils sont liés à la difficulté du diagnostic en rapport avec l’absence de moyens, à la méconnaissance de la législation, à la réparation souvent dérisoire et aussi au caractère restrictif des tableaux.

CONCLUSION Dans cette étude, il y’a lieu de relever la sous–déclaration, l’atteinte fréquente de la main avec toutes ses conséquences professionnelles. Il faut aussi noter que l’approche multidisciplinaire (médecins du travail, allergologues, dermatologues, toxicologues, ingénieurs, chimistes) doit être privilégiée pour permettre de résoudre au mieux les problèmes soulevés par les dermatoses allergiques notamment sur le plan du diagnostic, des aspects médico-légaux et de la prévention.

BIBLIOGRAPHIE 1. Fyad.A., Mohamed-Brahim.B.- Les dermatoses professionnelles : Etat de la question au plan épidémiologique à Oran. Journal Algérien de médecine, 1995, 3, 134-139. 2. Société Algérienne de Médecine du Travail.- Rapport Algérien sur les dermatoses professionnelles, XVIIIème Congrès Maghrébin, Maroc, 1989. 3. Crépy M.N.- Eczéma d’origine professionnelle. Conduite à tenir. Documents pour le médecin du travail, 1999,77,43-45. 4. Goucha N., Malek S., Nouagui H., Gharbi R.- Profil des dermatoses professionnelles à travers une consultation de pathologie professionnelle à Tunis. Maghreb médical, 1993, 273, 12-14. 5. Géraut C.- Evaluation de la fréquence des différents types de dermatoses d’origine chimique. Archives des Maladies Professionnelles, 1993, 54, 4, 306-308. 6. Cavelier C., Foussereau J.- Allergie de contact aux métaux et à leurs sels. Documents pour le médecin du travail, 1999, 77, 249-253. 7. Cleenewerck M.B.- Les dermatoses professionnelles allergiques : actualités. Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique.199, 37, 617-633 8. Lachapelle. J.M.- Les eczémas professionnels. Revue du praticien, 1998, 48, 957-962. 9. Crépy M.N.- Dermatite de contact aux protéines, Une dermatose professionnelle sous–estimée. Documents pour le médecin du travail, 1999, 77, 249-253. 11. Semid.A.- Evolution des maladies professionnelles en Algérie. Revue médico-pharmaceutique, 1999, 6, 31. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-66-

FORUM MEDICAL

Utilisation de l’indice de la masse corporelle comme indicateur du risque cardiovasculaire KRIOUDJ A., BENSEGUENI S., HORCHI N.,

NOUALI M.,

BENTRIA M.

Service de Médecine du Travail secteur sanitaire de Annaba

INTRODUCTION : Un travailleur de 46 ans, tableautiste de profession qui se présente à la consultation à l’occasion de la VP et chez qui on retrouve un surpoids avec une petite obésité abdominale, une TA légèrement élevée par ailleurs traitée par un régime hyposodé, un dosage des lipides effectué il y a 6 mois, révèle une légère augmentation des triglycérides : en somme rien de grave. Ces anomalies prises individuellement ne représentent aucun risque majeur pour notre travailleur ; mais, associées, elles lui font courir un risque cardio-vasculaire élevé. Cette association d’entités cliniques parfois anodines est a l’origine d’ une pathologie un peu méconnue et qui porte le nom DU SYNDROME METABOLIQUE appelé également le SYNDROME DE L’OBESITE CENTRALE, LE SYNDROME « X » DE REAVEN, LE SYNDROME DE LA RESISTANCE A L’INSULINE. Où réside donc l’intérêt de cette question ? • Selon les différentes études, la prévalence du syndrome métabolique est en constante augmentation • Le syndrome métabolique est associé à une incidence très élevée de maladies cardiovasculaires et une forte mortalité • Le traitement optimal du syndrome métabolique devrait entraîner une réduction efficace des complications • Le syndrome métabolique n’est pas connu des patients et souvent méconnu des médecins En France, une étude a été réalisée en 2004 auprès des médecins généralistes dans cinq

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

pays (France, Royaume Uni, Pologne, Canada et Singapour) pour savoir si les médecins ont des connaissances complètes du syndrome métabolique. Les résultats de cette enquête sont édifiants à plus d’un titre ; cependant il existe des variations importantes de prévention et de prise en charge de ce syndrome d’un pays à l’autre. 1/ Prise en charge des facteurs de risque cardiaque global • En France : les médecins estiment que 38 % de leurs patients âgés de plus de 45 ans présentent un risque cardiovasculaire et procèdent à une évaluation de ce risque chez 61 %. • Au Royaume Uni : les médecins estiment que 36% de leurs patients âgés de plus de 45 ans présentent un risque cardiovasculaire et procèdent à une évaluation de ce risque chez 23%. • Au Canada : les médecins estiment que 52% de leurs patients âgés de plus de 45 ans présentent un risque cardiovasculaire et procèdent à une évaluation de ce risque chez 75 %. • En Pologne : les médecins estiment que 51% de leurs patients âgés de plus de 45 ans présentent un risque cardiovasculaire et procèdent à une évaluation de ce risque chez 70 %. • A Singapour : les médecins estiment que 30 % de leurs patients âgés de plus de 45 ans présentent un risque cardio-vasculaire et procèdent à une évaluation de ce risque chez 45%.

-67-

2/ Les tests pratiques pour l’évaluation des risques cardiovasculaires sont variables d’un pays à l’autre : Paramètres

Pourcentage des paramètres effectués par les médecins pour le suivi des F.R.C.G

Cholesterol total

91 %

Triglycérides

82 %

Glycémie

77%

HDL/Cholestérol

82%

LDL/ Cholestérol

81 %

Indice de la Masse Corporelle

53 %

3/ Connaissance du syndrome métabolique (SM) et sa prise en charge : Une majorité de médecins généralistes (84 %) déclarent avoir entendu parler du syndrome métabolique (65 % en France et 98% en Pologne). Mais seuls 4 % sont capables de citer les 5 critères de la définition complète du SM. Les Canadiens sont les mieux informés avec 11% contre 1 % des médecins français. Sur l’ensemble des pays étudiés, 36 % des médecins peuvent citer 3 des 5 critères dont 28 % en France. Trois quart des médecins considèrent que le syndrome métabolique est un bon indicateur du risque cardio-vasculaire : 50 % en France et 85 % au Canada. 45 % pensent que le SM est facile à diagnostiquer et 52 % en France. En fait de syndrome métabolique, on parle de quoi ? Il n’y a pas de consensus vrai, mais on s’intéressera essentiellement à 2 définitions dont celle de l’OMS et du NCEP (National Cholesterol Education Program). En 1988 le Dr Gerald Reaven a proposé de regrouper en un seul syndrome différents facteurs de risque cardio-vasculaire et anomalies métaboliques L’OMS a défini récemment les composantes du syndrome métabolique : ¾ Augmentation des triglycérides : supérieure ou égale à 1.45 g/l (supérieure ou égale 1.50 g/l selon NCPE) ¾ Diminution du HDL cholestérol : inférieure à 0,35g/l chez l’homme et 0,40 g/l chez la femme ¾ Obésité abdominale de type androïde : l’indice de la masse corporelle est utile mais ne saurait suffire ; il semble que le tour de taille soit plus juste car mieux corrélé à la quantité de graisse viscérale que le rapport tour de taille / tour de hanche. Chez l’homme le tour de la taille doit être inférieur à 100 cm et inférieur à 85 cm chez la femme (H : > 102 cm et F : > 88 cm selon NCPE )

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

¾ Hypertension artérielle : PAS supérieure à 14 mm hg ; PAD supérieure à 9mm hg (supérieure ou égale à 130/85 mm hg selon NCPE) ¾ Micro albuminurie : supérieure ou égale à 20 mg par mn. ¾ Insulinorésistance : est liée au surpoids surtout l’obésité abdominale, par l’intermédiaire d’un signal chimique qui rendrait inopérants les récepteurs d’insuline. C’est un stade intermédiaire entre l’homéostasie normale du glucose et le diabète. ce n’est pas une maladie en soi mais une prédisposition au diabète. ¾ LDL cholestérol élevé : réalise avec le C/HDL et les triglycérides la triade lipidique ¾ Fibrinolyse : risque de thrombose ¾ C.R.P : « proteine C reactive » la relation des CRP élevés et des paramètres de SM a été retrouvée lors d’une étude japonaise de 3 692 hommes âgés de 34 à 69 ans. ¾ hyper uricémie. Critères de diagnostic :

• •

Le diagnostic est porté devant au moins 3 critères. Selon un expert canadien, la mesure du tour de taille et le dosage des triglycérides sont la base du Syndrome métabolique.

MATERIEL ET METHODE : •

627 dossiers des travailleurs des entreprises conventionnées avec le service de médecine du travail siège du secteur sanitaire Annaba provenant de plusieurs secteurs d’activités ont été exploités. • Le mode de dépistage le plus simple en pratique quotidienne consiste à sélectionner tous les patients atteints de surcharge pondérale ou d’obésité à distribution viscérale : - Circonférence de la taille supérieure à 85 cm chez la femme et 100 cm chez l’homme ; -68-

- Circonférence de la taille supérieure à 80 cm chez la femme et 94 cm chez l’homme en cas d’association d’un autre facteur de risque. La recherche des autres facteurs pour l’identification des sujets « métaboliques » a été entamée par l’analyse de renseignements transcrits par le médecin du travail lors des visites médicales périodiques des travailleurs ayant une surcharge pondérale (IMC supérieure à 30%). - Critère d’exclusion : ont été exclus de cette étude tous les travailleurs ayant une affection cardiovasculaire avérée de type ischémique ou une complication cardiaque post hypertensive ou diabétique. - Critère d’inclusion : tous les travailleurs ayant subi au moins une visite médicale périodique c’est à dire chez qui le poids et la taille on été effectués et secondairement retenus pour l’étude relative à la surveillance des facteurs de risque cardiaque global (BILAN LIPIDIQUE, TOUR DE TAILLE, ECG, TA, GLYCEMIE …)

EFFECTIF DES TRAVAILLEURS DONT LE TT EST SUPERIEUR A LA NORME Age

Effectif

20/30 13 30/40 50 40/50 85 50 ET PLUS 107 Total

255

sur

627 Soit

(40 %)

effectif 120 100 80 60 40 20

Méthode : C’est une étude rétrospective de type descriptive

20/30

30/40

40/50

50 etplus

RESULTATS : effectif

CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

Par sexe Hommes 2H / 1F

422 Femmes

205

masculin feminin

33%

Age

CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION TRANCHE D’AGE Effectif 50 174 210 193

Dont

• •

300 20/30

174

100 0

193 210

30/40 40/50 50 et +

effetif

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

9 32 57 77 175

femmes 4 18 28 30 80

27 % hommes et 13 % femmes

sex ratio TT

2h/1f 2h/f

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

64, 27% ont plus 40 ANS

200

hommes

20/30 30/40 40/50 50 et plus Total

67%

Age 20/30 30/40 40/50 50 et plus

REPARTITION DES TRAVAILLEURS PAR SEXE DONT LE TOUR DE TAILLE EST SUPERIEUR A 100 ET 85 CM

1 -69-

2 age

3 hommes

5 femmes

RÉPARTITION DES AUTRES FACTEURS DE RISQUE CHEZ LES TRAVAILLEURS DONT LE TT EST PATHOLOGIQUE Dnid/did hta

dyslipidemie tabac

20/30 30/40 40/50 50 et plus

3 14 16

1 3 9 26

7 44 77 71

12 34 47 44

Total

199

137

Path card

total

00 2 5 6

20 86 152 163

421

Les facteurs de risque augmentent avec l’âge de 20 pathologies à 163 à partir de 50 ans.

RELATION ENTRE LE TT ET IMC SUPERIEURE A 30%

AGE 20/30 30/40 40/50 50 ET + TOTAL

TT 13 50 85 107 255

1000

IMC 20 60 101 141 322

100

TT IMC

10 1

TT : 40 % IMC : 51 ,3 %

20/30

30/40

40/50

50 ET PLUS

REPARTITION DES TRAVAILLEURS EN FONCTION DES FACTEURS DE RISQUES ASSOCIES 1F

• • •

2 FR

3 FR

4 FR

5FR

20/30

30/40

103

•

40/50 47 50 et plus 70

86 65

24 30

•

RELATION TT / TROUBLES LIPIDIQUES AGE

•20/30 •30/40 •40/50 •50 ET PLUS TOTAL

13 50 85 107 255

•TT 40 % •Troubles lipidiques :

Total 00

48 152

02 08

01 01

160 174

DYSLIPIDEMIE 7 44 77 71 199

31,73%

1000 20/30

100

30/40 40/50

50 et plus

1 TT

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-70-

DYSLIPID

DISCUSSION : •

•

La prévalence du SM de notre étude est supérieure à la prévalence du SM des différentes études notamment canadienne (1999 : écoliers 11,5%), française (région Centre ouest, 2004 : 30 à 64 ans : 16 %). Un suivi régulier permet de déceler la plupart des facteurs de risque de syndrome métabolique.

Les mesures de prévention non pharmacologique sont simples et réduisent de façon sensible le risque de survenue d’événements cardiaques et le taux de mortalité par des interventions sur les facteurs de risque modifiables.

Facteur de risque non modifiable

Facteur de risque modifiable

Âge : • Supérieur à 40ans chez l’homme • Supérieur à 50 ans chez la femme Sexe: Masculin Race: Blanche Antécédents Familiaux

Tabagisme Hypertension artérielle Diabète Dyslipidémies Sédentarité Obésité Alcool Stress mental

•

Des mesures sont faciles à intégrer au programme d’activité des médecins du travail et ne nécessitent pas de gros moyens si ce n’est une approche structurée.

1/ Prévention primaire : Le congrès mondial du diabète à Mexico a émis des recommandations pour le dépistage des sujets dit « pré diabétiques ». A cet effet, nous proposons la mise en place d’un programme d’information, d’éducation et de communication au sein des entreprises pour encourager : A/ les activités sportives et physiques : l’activité physique aérobique (toute activité stimulant le bon fonctionnement du système cardiovasculaire par une augmentation du rythme cardiaque) permet de diminuer la résistance à l’insuline par la consommation du glucose et permet de réduire le surplus de graisse viscérale à l’origine de la résistance à l’insuline et diminuer aussi la sécrétion des cytokines inflammatoires ( FR). Il s’agit de consentir 30 mn minimum d’activité faible à modérée idéalement chaque jour sinon au moins 5 jours par semaine : marche rapide, nage , jogging, cyclisme… Des études ont démontré qu’une perte de poids de 5 à 10 % entraîne une réduction de 25 à 30 % de graisse à répartition viscérale B/ Adopter une alimentation saine, riche en fruits et légumes, grains entiers, faible en gras et riche en Acides Gras monoinsaturés C/ Réduire l’apport calorique par la restriction des gras saturés, réduire le sel D/ Arrêt du tabac E/ Suivi médical régulier pour l’identification des facteurs de risque

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

2/ Prévention secondaire : A/ Le traitement médical du syndrome métabolique n’existe pas et est encore à l’étude du fait que le SM n’a été bien défini que récemment B / Le traitement des entités cliniques qui forment le syndrome métabolique existe (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémies), est bien codifié et des consensus de prise en charge sont élaborés et mis à la disposition des praticiens. C/ traitement des autres facteurs de risque.

CONCLUSION :

•

Devant l’épidémie de l’obésité et la gravité de cette pathologie d’une part, le dépistage facile par les indicateurs simples de ce syndrome et une population de travailleurs stable d’autre part, il est indispensable de revoir notre approche médicale préventive.

•

Cette approche doit être une approche médicale de type universelle et systématique dans les cabinets médicaux des médecins du travail.

•

L’exercice physique et le régime alimentaire adapté font partie des traitements les plus prescrits dans tous les pays.

. Retenons cette règle simple : « Pour agir il faut d’abord bien identifier. »

-71-

BIBLIOGRAPHIE : • Ameirican diabetes association « the metabolic syndrome» http :// www.diabets .org • Ameirican heart association « metabolic syndrome» http:// www americanheart.org • Insulin resistance syndrome http://Family doctor.prg • Syndrome metabolique http://www.reseauproteus.net • Le syndrome métabolique : la dhea pourrait avoir un intérêt préventif http:// www.i-dietetique .com • Importance du syndrome métabolique en médecine http:// www.doctissimo .fr . Syndrome métabolique (syndrome X) http://www.quotimed.com . Prescription et nutrition vol14 / 2004, syndrome métabolique • Bulletin d’information et de formation des p/s. A.M.P.A N° 04 19-24

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-72-

PEDAGOGIE

"Projet d'une grille d'évaluation d'un cours en Sciences Médicales" GUEROUI. S, Service de médecine du travail, CHU Annaba.

« L'enseignant face à la pédagogie ? Dans l'enseignement théorique, pratique et dans l'évaluation » : c'était l'intitulé des deuxièmes Journées Pédagogiques de la Faculté de Médecine de Annaba et c'était une invite non équivoque à supputer s'il y avait face-à-face et affrontement, interface et régulation voire médiation, interaction ou d'autres contenus encore. L'acte formatif nécessite une planification construite et réfléchie comme nous avons eu à en débattre lors des Premières Journées Pédagogiques de la Faculté de Médecine de Annaba. Il est, dans sa phase de réalisation, un processus de communication où sont engagés des hommes et des femmes avec leurs façons de penser, leurs attentes, leurs motivations, leurs sensibilités, leurs modes et leurs référents de communication spécifiques, leur personnalité, leur identité, leur expérience, leur rôle, leurs enjeux, leurs stratégies. Les langages verbal, non verbal, conscient et inconscient se trouvent au cœur de la situation pédagogique et la conditionnent de façon telle que l'apprentissage et donc l'évaluation en dépendent pour une large part.

Il s'agit ainsi d'appréhender les aspects en jeu dans la relation formative en s'intéressant à la situation de face-à-face, à la dynamique du groupe, mais également aux attitudes personnelles de chaque acteur, déterminantes dans le processus enseignement - apprentissage. Une action de formation est un processus technopédagogique d'enseignement apprentissage en 4 étapes: finalisation, structuration, réalisation et évaluation. Finaliser une action de formation c'est en définir les objectifs en fonction des apprenants concernés. Cette phase demande méthode et rigueur. Structurer une action de formation c'est sélectionner parmi plusieurs scenarii le plus pertinent pour atteindre les objectifs d'apprentissage préalablement définis. Il convient de choisir, planifier et bien organiser méthodes,

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

dispositifs et supports pédagogiques. Cette phase demande imagination et créativité. Réaliser un cours c'est observer, écouter, animer et dynamiser un groupe, comprendre les phénomènes de communication et d'interaction. Evaluer enfin, c'est différencier l'évaluation diagnostique, l'évaluation formative et l'évaluation globale. Il s'agit donc de repérer précisément les objectifs d'un dispositif d'évaluation à conduire. Dans le cadre de ce travail nous entendons nous intéresser aux possibilités d'évaluer la prestation d'un cours en Sciences Médicales, entreprise très peu usitée dans nos facultés. Bien entendu, le contenu spécifique du cours et sa pertinence, sa validité, son actualisation sont des éléments clés mais peu pris en compte dans le projet de notre outil. Nous souhaitons axer le propos sur des pratiques d'évaluation de cours plus que sur des savoirs théoriques de l'évaluation. Nous voulons nous -73-

appuyer sur le vécu de chacun, en tout cas du notre et de quelques uns parmi les enseignants qui ont exposé les succès et les infortunes de leur démarche évaluative et docimologique en Comité Pédagogique de sixième année de Médecine. Ce faisant, nous entendions rendre la richesse des exemples réels de conduite de projets pédagogiques à peine ébauchés ou quasi achevés que des précurseurs parmi nous ont débattu publiquement. La grille d'évaluation que nous déroulerons devant vous n'a en rien la prétention de l'exhaustivité. Ce n'est pas un inventaire type "check list" des méthodes évaluatives ou des connaissances dans le domaine. Nous prétendrons bien sûr faire émerger un tableau global, construire un outil prêt à l'emploi mais en égrenant des points de repères et une description de suites d'exemples et

souvent d'anecdotes que notre expérience de Directeur des études et de Directeur du Département de Médecine de la Faculté de Annaba nous ont permis de vivre. Notre exposé peut donner l'impression de favoriser certains points de vue ou certaines pratiques, notamment des sciences psychologiques et de la communication. C'est probablement lié à la nature de la chose dite évaluation plus qu'à une volonté délibérée d'imposer une discipline par rapport à une autre. Les bénéfices escomptés des Journées Pédagogiques de la Faculté de Médecine de Annaba et les leçons que nous en tirerons tous ne manqueront pas de gommer les tendances de chapelles vers une portée la plus générale possible, transférable vers les sciences autres que médicales.

Projet d'une grille d'évaluation d'un cours en Sciences Médicales

Utilisateurs: -

Membres du Comité Pédagogique de l'année d'enseignement. Etudiants. Département et Divisions de tutelle. Bureau de Pédagogie Médicale.

Situation: Une grille d'évaluation est remplie pour un cours réalisé par un enseignant dans un espace d'apprentissage et en un temps déterminé.

Contenu: 1/ Accroche: oui 1- le formateur a-t-il su montrer l'intérêt actuel ou potentiel du thème et/ou des objectifs? 2- le formateur a-t-il réussi à mobiliser les participants sur le thème et/ou les objectifs proposés? Donner quatre indices qui vous ont permis de répondre à cette question: -……. -……. -……. -…….. 3- le formateur a-t-il explicité clairement les objectifs, intentions pédagogiques et/ou objectifs d'apprentissage du cours? 4- le formateur a-t-il su placer les formés dans une écoute active? Donner quatre indices qui vous ont permis de répondre à cette question: -……. -……. -……. -…….. 5- A-t-il spécifié les résultats attendus au niveau de l'apprentissage à la fin du cours? 6- A-t-il communiqué les grandes lignes de la structuration du cours? *nsp: ne s'applique pas.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-74-

non

nsp*

2/ Diagnostic préliminaire: oui non nsp 1-le formateur a-t-il déterminé le degré d'intérêt, le niveau d'attente, l'humeur et/ou les représentations initiales des participants vis-à-vis du sujet / thème du cours? Si oui, donner les informations qu'il a obtenues en retour: -……. -…….. -……. -…….. 2-le formateur a-t-il déterminé le niveau de connaissances (pré requises et générales) des étudiants sur le thème étudié? Si oui, donner les signes qui permettent de se représenter ce niveau de connaissances: -……. -…….. -……. -…….. 3-A-t-il détecté les différences individuelles entre le point 1 et le point 2? Si oui, lesquelles? -……. -…….. -……. -…….. 4-A-t-il identifié des points communs entre les étudiants? Si oui, lesquels? -……. -…….. -……. -…….. 5-A-t-il réussi, pour mener ce diagnostic, à susciter des interactions entre les participants? 6-le dispositif pédagogique utilisé est-il pertinent pour établir des interrelations entre les étudiants? Si oui, donnez-en quatre raisons: -……. -…….. -……. -…….. 7-le formateur a-t-il su gérer son temps de façon pertinente? 8-dites en quoi les informations que le formateur a tirées de ce diagnostic préliminaire lui seront utiles pour la suite de son intervention: -……. -…….. -……. -……..

3/ L'exposé oui non nsp 1-l'entrée en matière a-t-elle clairement posé le problème? 2-les objectifs d'apprentissage vous ont-ils paru clairs? 3-sont-ils pertinents avec ce public-ci et pour le temps imparti? 4-le plan est-il cohérent, facilite-t-il la compréhension? 5-les articulations entre les parties sont-elles perceptibles? 6-la conclusion découle-t-elle bien de l'exposé et favorise-t-elle, en l'anticipant, la réflexion? 7-le formateur a-t-il fait preuve de clarté? 8-la langue et le langage utilisés sont-ils accessibles à tous, dans ce public-ci? 9-le formateur a-t-il su illustrer son propos de cas cliniques, d'exemples, de documents illustratifs (clichés radiologiques, coupes anatomiques, etc.), de résultats d'études, etc.? 10-A-t-il donné suffisamment de redondances aux points clés? 11-A-t-il utilisé des supports pédagogiques pour faciliter la compréhension? Si oui, l'a-t-il fait à bon escient? 12-A-t-il su relier concepts ou méthodes à l'expérience, au vécu des étudiants? 13-son implication personnelle dans le contenu a-t-elle facilité l'attention et/ou l'intérêt des étudiants?

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-75-

4/ La voix: 1-la voix est-elle assez puissante? - avec la sonorisation? - Sans la sonorisation? 2-la voix a-t-elle une modulation dont le rythme facilite la compréhension du contenu? 3-le débit vous satisfait-il? 4-y-a-t-il suffisamment de pauses, de ruptures? 5/ Les attitudes corporelles du formateur: 1-les déplacements dans l'espace conviennent-ils au contenu? 2-le regard intègre-t-il toute l'assistance? 3-le formateur: adopte-t-il des attitudes d'écoute repérables par les étudiants? 4-les gestes accompagnant le discours l'enrichissent-ils? 5-repérez-vous des mouvements parasites qui gênent la compréhension?

6/ Animation et débat: 1-la question d'amorçage de la discussion a-t-elle été formulée de façon à être comprise de tous les étudiants? 2-cette question est-elle bien choisie pour une discussion avec ce public-ci? 3-le formateur a-t-il su faire preuve d'une écoute active (reformulations, synthèses, résumés)? 4-a-t-il su dynamiser les interactions (relances, questions relais, consensus entre étudiants, etc.)? 5-a-t-il su relier opportunément les enseignements de la discussion à l'objectif d'apprentissage poursuivi? 6-la façon dont il a fait des apports complémentaires est-elle satisfaisante? 7-a-t-il géré convenablement le rapport temps disponible / objectif(s) visé(s)? 8-la conclusion de la discussion par le formateur vous paraît-elle satisfaisante? 9-à la fin de la discussion, l'objectif d'apprentissage vous paraît-il clair? 10-le formateur a-t-il donné un feed-back au groupe?

BIBLIGRAPHIE : 1- BRIEN R. (1989)- Design pédagogique. Les Editions Saint-Yves, Inc. 2- BRUEL O., FIOL M. (1994)- Les développements des activités de formation permanente. Réflexions et perspectives. Livre blanc. Horizon 2000. Formation Permanente. 3- FERLAND J.-J. (1987)- Les grandes questions de la pédagogie médicale. Les Presses de l’université Laval. 4- FIOL M. (1982)- Pédagogie par objectifs : une application pratique d’enseignement et de gestion. Enseignement et Gestion, Nouvelle série, n° 21. 5- FIOL M., CUEVAS F., GARRETTE B., BOISOT M. (1989)- Le cube de formation : un modèle pour concevoir et évaluer des actions de formation au management. Cahier de recherche du Centre HEC-ISA. 6- FIOL M. (1994)- Quelques réflexions méthodologiques sur la conception de modules de formation. Séminaire HEC, Paris. 7- GUEROUI S. (2003)- L’engineering pédagogique en 5 questionnements. JMT, n° 6, 56-60. 8- GUILBERT J.-J. (1976)- Guide pédagogique. OMS. 9- LOUANCHI D. (1987)- Eléments de pédagogie. OPU. 10- MARC E., GARCIA-LOCQUENEUX J., ARRIVE J.-Y. (1995)- Guide des méthodes et pratiques en formation. Editions Retz, Paris.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-76-

INFORMATIONS

Publication : Parution de

« la médecine du travail » Module MED 449 programme officiel un ouvrage collectif sous la direction du Pr Fyad A. Laboratoire de recherche en pédagogie et développement didactique N°29 - Université d’Oran

Diplôme de post graduation spécialisé : « Gestion des risques de santé liés au travail et à l’environnement industriel » Université A. Belkaid Tlemcen faculté de Médecine en association avec le Laboratoire de recherche en pédagogie et développement didactique N°29 - Université d’Oran et l’université d’Aix en Provence – Marseille. Profil de candidature : médecins, ingénieurs, biologistes, chimistes, cadres de gestion des risques Places disponibles : 20 - Frais d’inscription 150.000 DA par an. Début de la formation 09/2006 Inscriptions avant le 30 mars 2006 secrétariat 041.41.22.79 (Oran) / 043.20.18.24 (Tlemcen)

Prenez date ! Le 29ème congrès national de médecine et santé au travail Lyon Halle Tony Garnier du 30 Mai au 02 juin 2006 Liste des thèmes • transports et travail • pluridisciplinarité : le point sur l'évolution • surveillance des risques chimiques dans le contexte de la mobilité professionnelle • indicateurs de santé au travail • grandes enquêtes nationales santé / travail • gestion de crises

• • • • • •

conduites addictives en entreprise clinique médicale du travail de la génotoxicité à la cancérogénèse champs électromagnétiques violence au travail session spéciale secrétaires assistantes en santé au travail • infirmières du travail, session du GIT

Modalités d'inscription au congrès, à la soirée de gala et réservation hôtelière. Appel à communications : rédigez votre résumé en ligne. Découvrez le plan prévisionnel de l'exposition.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-77-

Tout sur le congrès : horaires, lieux, transports, liens vers; les sites touristiques... www.medecine-sante-travait.com

Les XVèmes journées nationales de médecine du travail Faculté de médecine de Tlemcen, 12, 13 et 14 mai 2006

Autour des thèmes :

& Le risque chimique en entreprise & Le risque cardio vasculaire et travail & Les troubles musculo squelettiques & Poumon et travail & Cancers et travail

Table ronde :

Les nouvelles approches méthodologiques d’analyse des situations de travail (ergonomie, ergologie, psycho dynamique du travail) Inscriptions : voir abstract au dos

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-78-

Les XVèmes journées nationales de médecine du travail Tlemcen, 12, 13 et 14 mai 2006

ABSTRACT Communication

Orale

Affichée

Titre : Auteur : Institution :

Recommandations * saisir : - en minuscules police Arial 11 pt sans gras en simple interligne et le texte - en majuscules les noms des auteurs (nom suivi de l’initiale du prénom) * structurer le résumé en quatre rubriques : objectifs, méthodes, résultats discussion, conclusion * proscrire graphes, tableaux, figures, références bibliographiques

Liste des auteurs

Date limite d’envoi : 30 mars 2006 Secrétariat : service de Médecine du travail Bd Mohamed ABID M.,V – Tlemcen 13.000 Tél : 043.27.32.18 AZZOUZ M., Fax. : 043.20.84.59 ou 043.20.80.05 BELGUENDOUZ O., Email : abs taleb@hotmail.com BENREZKALLAH L., BENZIAN W., BOUMAZA M. BRIXI-GORMAT A.

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-79-

Organes de la Société Algérienne de la Médecine du Travail (SAMT)

Bureau de la SAMT Président :

Pr. NEZZAL Abdelmalek – CHU Annaba Secrétaire général :

Pr. REZKALLAH Baghdad – CHU Oran Secrétaire général adjoint, Chargé de la revue JMT:

Pr. GUEROUI Said – CHU Annaba Trésorier :

Dr. BENAISSA – Sidi Bel Abbes Trésorier adjoint :

Dr BABZIZ Hadj Salah – CMT Ouargla Vice-Présidents :

1e VP : Dr SELLAM Kamel – secteur sanitaire Rouiba 2e VP : Dr BRIXI GORMAT Abderrazek – CHU Tlemcen 3e VP : Dr. AISSAT Zahia – secteur sanitaire Bejaia

Secrétariat de la Société Algérienne

de Médecine du Travail Service de Médecine du Travail

CHU Annaba Tél. : (213-038)86.32.18 Fax : (213-038)86.56.86 Email : samt@hotmail.com

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-80-

TARIF DES ABONNEMENTS 1 AN (03 NUMEROS) /500,00 DA (Frais d’envoi inclus) N.B. TRANSMETTRE UNE COPIE DU CHEQUE OU DU RECEPISSE DU MANDAT AU SECRETARIAT DE LA S.A.M.T. SERVICE DE MEDECINE DU TRAVAIL C.H.U. ANNABA Hôpital Ibn Sina ANNABA 23.000 Je joins à ce bulletin d’abonnement un: CHEQUE BANCAIRE CHEQUE POSTAL MANDAT Adressé à l’ordre de : LA SOCIETE ALGERIENNE DE MEDECINE DU TRAVAIL (SAMT) N° COMPTE BANCAIRE : BEA N° 6550—0—46 C

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-81-

BULLETIN D’ ABONNEMENT Du 01/01 au 31/12 (à découper et nous renvoyer)

NOM : ……………………………………………………………. PRENOM : ………………………………………………………. ADRESSE COMPLETE : …………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………… Déclare souscrire ………………………………………………………………………………………………………… ABONNEMENT (S) NOUVEAU (X)

Nombre : …………………………..

REABONNEMENT (S)

Nombre : …………………………..

BULLETIN D’ ABONNEMENT Du 01/01 au 31/12 (à découper et nous renvoyer)

Nombre : …………………………..

REABONNEMENT (S)

Nombre : …………………………..

JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 10-2006

-82-