Journal de médecine du travail 12 by SAMT ALGERIE

SOMMAIRE

J.M.T. Le Journal de la Médecine du Travail Bulletin Officiel de la Société Algérienne de la Médecine du Travail (SAMT) N°ISSN : 1112 – 2438 N°12 – Nouvelle Série, Annaba Directeur de la Publication Pr. S. GUEROUI Secrétaire Général, Chargé de la revue de la SAMT

Rédacteur en chef Pr. Dj. TOURAB Comité Scientifique de Lecture Coordinateur : Pr. Am. NEZZAL Membres : Pr. BOUKERMA Z. – Sétif Pr. HADDAD M. – Constantine Pr. GUEROUI S. – Annaba Pr. TOURAB D. – Annaba Pr. FYAD A. – Oran Pr. TEBBOUNE C.B. – Oran Pr KAMEN F. - Oran Pr. REZKELLAH B. – Oran Pr. MOHAMED BRAHIM B. – Oran Pr. KANDOUCI – Sidi BelAbbes Pr TALEB –Tlemcen Pr. KEDDARI N. – Alger Pr. SEMID A. – Alger Pr. SAAD – Alger Pr. LAMARA M. – Alger Pr. HADDAR – Alger Pr. MOKHTARI R. – France Pr. TIBERGUENT A. – France

Comité de rédaction

Editorial. Dossier 1 : Les Troubles musculo-squelettiques : 1- Les Troubles musculo-squelettiques du membre supérieur et du rachis en milieu professionnel CHAIB S., GUEROUI S., NEZZAL AM. 2- TMS ou pathologie d’Hypersollicitation musculo-squelettique : Étude chez les travailleurs de la région de Sétif. BOUKERMA Z., HASSAD S., TEBBAL F., ABBASSENE S., KHANCHOUCHE F., HAMADOUCHE M 3- Lombalgie commune en milieu professionnel NAFAI D. ; AOUINANE S. ; SEMID A. 4- Le concept d’hyper utilisation du membre supérieur en milieu de travail MENADI A.

Dossier 2 : Handicap au travail : Handicap au travail en milieu hospitalier. Cas de l’hôpital Ibn Sina, CHU Annaba (Etude rétrospective 1988-2004) KHATMI S., GUEROUI S., BOUBRIOUA W., TOURAB D., NEZZAL AZ., NEZZAL AM.

Dossier 3 : Violence et stress : 1- Violence et travail : mise au point GUEROUI S., NEZZAL A. 2- Le harcèlement moral du personnel hospitalier : à propos d’une enquête au niveau du CHU de Annaba. BOUAZIZ TIGHA N., REZGUI F., HADJILA N., BOUSSALEM Y., NEZZAL AM. 3- Evaluation du stress des cadres supérieurs d’une grande entreprise de sidérurgie BOUAZIZ TIGHA N., GUEROUI S., NEZZAL AM.

Pr NAFAI D. - Alger Dr. BAAMARA – Alger Dr. BENZEROUG – Arzew Dr. BIA A. – Hassi Messaoud Dr. BOUKKORT – Alger Dr. BOUZID H. – Alger Dr. BRIXI-GORMAT – Tlemcen Dr. IDDER LAIB – Alger Dr. KRIOUDJ A. – Annaba Dr. MAGUEMOUN – Alger Dr. NEZZAL Az. – Annaba Dr. OUAAZ M. – Alger Dr. OULED ZAOUI – Hassi Messaoud Dr. TIFFOURA - Alger

2- Système d’information en milieu hospitalier : Nécessité et obligation. Exemple de l’imagerie médicale Z. LAYOUNI

Conception réalisation: Dr M. BOUMAZA - Le JIP

3- Le cancer broncho-pulmonaire : entre le prescrit et le réel R.BENALI ; F.KHELLOUFI ; K.DEGHDEGH, H. CHERKASKI

Impression: Imp. Le Phénix—Annaba Août 2007

Forum : 1- Monitoring biologique d’exposition du benzène chez le personnel des stations services à Annaba R. DJAFER, A. KRIOUDJ, R. BOURAS, W. AOUACHERI, N. DJENDI

Informations générales

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(Page 1 de couverture)

Le Canon d’Avicenne. Avicenne Arabum medicorum principis Ex Gerardi Cremonensis versione et Andreae Alpagi Bellunensis castigatione) Venise 1595 (Paris, Bibliothèque inter-universitaire de médecine). Pendant la renaissance, le Canon d’Avicenne restait un des fondements majeurs de l’enseignement médical. On éprouva cependant le besoin de revenir au texte arabe et de revoir la traduction faite par Gerard de Cremone. Deux vénitiens du Consulat de cette ville à Damas s’attachèrent à ce travail. La version de Ramusio resta inachevée et la révision d’Alpago, imprimée en 1527, connut une grande diffusion. En tête de l’ouvrage, deux planches de six gravures sur bois représentent des réductions de dislocations ou des extensions de la colonne vertébrale.

(Dr M. BOUMAZA) Crédits photos : Le JIP

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Editorial Dans l’investigation de la situation de travail, un certain nombre de protocoles commencent à obtenir une validation intéressante, permettant ainsi la comparaison des résultats de recherches profuses. Ramenés à l’essentiel, ces protocoles participent de deux démarches utiles et nécessaires : le Risk Assessment et le Risk Management. Cependant en matière d’effets de la technologie, de l’organisation et de l’environnement, les appréciations indirectes sur la santé de l’opérateur restent relativement malaisées, en tout cas difficiles à comparer d’une étude à l’autre, d’un pays à l’autre, d’un terrain à l’autre, d’un secteur d’activité à un autre. Ce qui peut donner un autre tour de vis dans le sens de la difficulté, c’est de choisir comme thème d’investigation les aspects psychosociaux au travail. La multidisciplinarité est alors une voie royale, au moins une manière élégante et modeste, d’aborder le problème. En matière de troubles musculo-squelettiques (TMS), l’on s’accorde à reconnaître leur augmentation constante et leur impact socio-sanitaire élevé. Ils affectent les salariés de plus en jeunes, après un temps d’exposition de plus en plus court. Pour en juger, nous donnons la parole à des équipes de Médecins du travail d’Alger, Tizi ouzou, Sétif et Annaba. Nous invitons également un traumatologue à dépoussiérer le concept d’hyper utilisation du membre supérieur en milieu de travail. Nous permettons ainsi les recoupements de domaines et les enrichissements de savoirs auparavant cloisonnés de façon étanche. Les TMS étant fortement corrélés avec le psychosocial, nous évaluons le stress au sein d’une grande entreprise de sidérurgie. Dévidant toujours le même fil conducteur, nous révélons la présence du handicap professionnel au sein d’une population hospitalière, groupe souvent peu étudié en la matière. Nous y interrogeons dans la foulée un aspect récent des conditions de travail : le harcèlement moral. La rubrique : « Forum » est riche de trois contributions : 1- Un toxicologue nous parle du Monitoring biologique suite à l’exposition au benzène du personnel des stations Services. 2- Un informaticien nous aide à démêler le système d’information en milieu hospitalier : il en parle en termes de nécessité et d’obligation et il est conscient que nous sommes friands de ce langage binaire quand il est aussi explicite. Son intrusion dans le champ de la santé au travail est trop précieuse pour ne pas être saluée comme il se doit par les adeptes du terrain que nous voulons rester. 3- L’équipe de pneumologues nous invite à une réflexion sur le prescrit et le réel en matière de cancer broncho - pulmonaire. La vie du JMT est ainsi une somme de volontés modestes mais tenaces. Nous rendons donc hommage à l’ensemble des auteurs qui refusent d’abdiquer devant l’hégémonie et les solutions de facilité de l’Internet. Nous remercions également nos rares sponsors qui partagent avec nous une conviction simple : la disparition de tout espace d’information est une mort annoncée de tout le monde. Nous vous souhaitons une bonne traversée à bord de ce numéro du J.M.T. La Rédaction

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REMERCIEMENTS -

Société de gardiennage et de sécurité du centre, représentée par son Président Directeur Général : Mr Z. DIH Société Nationale de Tabacs et Allumettes, représentée par son Président Directeur Général : Mr A. MADJOUR.

Pour leur contribution à la réalisation de ce numéro du Journal de Médecine du travail.

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LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Les Troubles musculo-squelettiques du membre supérieur et du rachis en milieu professionnel CHAIB S., GUEROUI S., NEZZAL AM. Service de Médecine du Travail, CHU Annaba

Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont connus depuis longtemps bien qu’autrefois ils étaient désignés sous le terme d’affections péri-articulaires. Ils concernent tous les segments corporels permettant à l’homme de se mouvoir et de travailler mais c’est au niveau du dos et des membres supérieurs qu’ils sont les plus fréquents [4].

Au cours des tâches professionnelles ou extra professionnelles les différents segments corporels peuvent être sollicités et soumis à un ensemble de contraintes biomécaniques souvent modérées soutenues ou répétitives génératrices à terme de TMS [22]. Ainsi, le terme TMS recouvre aussi bien la fatigue posturale que les affections péri articulaires. La fatigue posturale est réversible pour autant que l’exposition aux facteurs de risque cesse [4]. Les affections péri-articulaires peuvent être aiguës ou chroniques nécessitant parfois des interventions chirurgicales répétées, provoquant des arrêts de travail considérables, pouvant aller jusqu’à l’invalidation permanente. Les TMS s’imposent aujourd’hui dans tous les pays industrialisés comme un des enjeux majeurs de la santé au travail. Depuis plus d’une décennie, le nombre de salariés atteints de TMS est en constante augmentation dans de nombreux pays industrialisés. En effet, ces pathologies représentaient en 1981,1989 et 1991 respectivement 18, 52 et 61 % de l’ensemble des maladies professionnelles aux U.S.A. [22]. Elles constituent 45 % des maladies professionnelles reconnues en France en 1992 avec 50% de celles ayant entraîné un arrêt de travail [28]. En Belgique, des prévalences de 10 à 40 % ont été observées sur une population de 1500 travailleurs appartenant à différents secteurs industriels (sidérurgie, alimentaire, automobile, encodage, tertiaire) [22]. Les TMS réalisent des affections de plus en plus nombreuses touchant des travailleurs de plus en plus jeunes après un temps d’exposition de plus en plus court. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

En Algérie, les statistiques partielles, surtout au niveau des consultations retrouvent des niveaux aussi éloquents mais n’ont pas été colligés à l’échelle nationale. Relevons à titre d’illustration qu’une appréciation du processus du handicap chez 467 sujets au travail retrouve pas moins de 22,9% des cas à la catégorie 7 (soit notamment les déficiences du squelette et de l'appareil de soutien) de la classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps [12]. L’objectif de notre étude est de décrire les facteurs de risque des TMS et les principales pathologies musculosquelettiques des membres supérieurs et du rachis. FACTEURS DE RISQUE Facteurs de risque des TMS du membre supérieur [4, 6, 22,27] Les TMS ont une origine plurifactorielle. Ils résultent généralement d’un déséquilibre entre les sollicitations biomécaniques et les capacités fonctionnelles de l’opérateur. Il n’existe pas de niveau absolu acceptable de sollicitation mais un niveau relatif propre à chaque individu. Les facteurs de risques sont endogènes ou exogènes. Les facteurs endogènes peuvent être directs ou indirects : Directs Parmi ces facteurs : les antécédents médicaux (fracture du poignet), un état de santé -7-

dégradé, et l’âge des salariés. En effet la capacité fonctionnelle des tissus mous diminue avec l’âge. Il n’est pas exclu qu’il existe une susceptibilité féminine accrue aux facteurs de risques liés aux TMS. D’autres facteurs individuels ont pu être reliés à des degrés divers aux TMS, tels que le tabagisme, les troubles endocriniens comme le diabète ou les maladies inflammatoires. Enfin la formation à la tâche, l’expérience, les habiletés manuelles, la façon de réaliser la tâche ont une incidence sur l’apparition des TMS. Indirects Ils sont constitués par les caractéristiques psychologiques des salariés qui recouvrent la personnalité, le comportement, les attitudes ou les stratégies utilisées pour faire face aux contraintes de travail. Les associations entre ces facteurs psychologiques et les TMS apparaissent plus fortes pour les TMS au niveau de la nuque et des épaules que pour ceux au niveau des mains et des poignets. Parmi les facteurs envisagés, le comportement de type A en est un parmi les plus fréquemment cités comme associés. Les facteurs exogènes Directs Les principaux facteurs de risque cités dans la littérature sont les facteurs biomécaniques à savoir la force, la répétitivité, la posture et le manque de repos; l’exposition aux vibrations apparaît comme un facteur supplémentaire. Des tâches impliquant une rigidification, des postures (travail de précision) sur un temps prolongé gênent la circulation dans les muscles suite à des contractions isométriques, un retard à l’élimination des métabolites voire une ischémie et une accumulation de chaleur musculaire. Les mouvements itératifs et fréquents, notamment avec flexion et extension du poignet, augmentent la pression intra articulaire et créent de l’inflammation dans les gaines tendineuses. De plus une position des articulations ne respectant pas les angles de confort (180° au poignet, de 80° à 160° au coude et de 0° à 30° pour l’axe de l’épaule) est un facteur de risque. Des efforts excessifs, notamment les efforts de préhension, fragilisent les tendons et les ligaments et conduisent avec d’autres facteurs de risque, à la survenue de TMS. De plus, des postures de l’épaule qui imposent le maintien prolongé d’efforts musculaires statiques, même d’intensité très faible, peuvent entraîner des atteintes musculaires lorsqu’ils sont maintenus . On invoque également la répétitivité des gestes qui sollicitent toujours les mêmes structures anatomiques. Chaque facteur n’existe jamais seul ; ces facteurs sont toujours combinés entre eux à JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

des niveaux variés et variables dans le temps. Ces facteurs peuvent être également présents dans des activités de loisirs (sport, bricolage). Indirects Ils sont représentés par les perceptions subjectives de l’opérateur concernant l’environnement du poste et l’organisation du travail. Ils n’agissent qu’indirectement sur la survenue de TMS. De nombreuses études montrent qu’il existe une relation, d’une part, des perceptions subjectives telle que la monotonie du travail, la pression du temps, un contenu approuvé du travail ou un sentiment de surcharge de travail et, d’autre part, des TMS au cou et aux épaules. Par ailleurs, lorsque la quantité de travail augmente ou que la contrainte temporelle s’accroît, les opérateurs ne peuvent plus récupérer de leur fatigue musculaire locale. Des durées de travail trop longues, l’absence de récupération ou des durées de récupération insuffisantes des tissus mous sollicités dans un souci de productivité vont au détriment de la sécurité et du confort des travailleurs. Les rythmes et cadences requis sont incompatibles avec le fonctionnement du système musculosquelettique.

Facteurs de risques du rachis lombaire Le mal de dos n’a pas une cause unique, mais est lié à de nombreux facteurs. On distingue des facteurs endogènes et des facteurs exogènes. Facteurs endogènes : 1. Age : 50% des lésions se voient entre 25 et 34 ans. Ainsi, dans le secteur hospitalier au Québec, les travailleurs entre 20 et 24 ans ont le plus grand nombre de lésions mais l’absentéisme le plus long est le fait des 55-59 ans [21]. 2. Sexe : La plupart des études montrent une prévalence légèrement plus élevée chez les femmes que chez les hommes [20]. 3. Anthropométrie : Certains notent une corrélation positive entre la prévalence des rachialgies et la taille [17]. Plusieurs études transversales ne montrent pas d’association significative entre poids et lombalgies. Mais d’autres concluent qu’un index de masse corporelle élevé multiplie le risque de développer une lombalgie par rapport aux sujets les plus maigres [18]. 4. Anomalies musculosquelettiques : Les anomalies musculosquelettiques ne semblent pas prédisposer à la lombalgie [13]. 5. Hérédité : Les antécédents familiaux de lombalgies sont un réel facteur de risque de lombalgies dont ils doublent le risque relatif. Il semble exister une prédisposition familiale aux hernies discales [10,30]. -8-

6. Tabagisme : De nombreuses études sont en faveur d’un rôle favorisant du tabac dans les lombalgies chroniques [27]. En théorie chez l’homme, le tabac peut agir par les contraintes mécaniques liées à la toux chronique. 7. Forme physique et co-morbidité : La forme physique et les maladies associées jouent un rôle controversé dans les lombalgies chroniques. Chez des sujets lombalgiques suivis pendant un an, le bien-être est un facteur pronostique important [26]. 8. Exercice physique : Plusieurs auteurs ont suggéré que les personnes physiquement actives réalisant un exercice régulier ont moins de lombalgies [3]. A l’inverse, d’autres classent le sport comme un facteur de risque de lombalgies en particulier l’activité sportive de haut niveau. En fait, il faut considérer le type de sport, le contexte (loisir ou compétition) et le sujet qui le pratique [16]. 9. Facteurs Psychologiques : Les facteurs purement psychologiques (personnalité hystérique, présence de symptômes psychosomatiques, besoin d’utiliser épisodiquement des tranquillisants) sont moins nombreux et dotés d’un risque relatif (RR) plus faible que les facteurs psychosociaux (bas niveau social, bas niveau d’instruction, absence de plaisir au travail, mauvaise communication avec les collègues) [1]. Facteurs exogènes : 1. Niveau social : Chez les hommes, les travaux à faible niveau d’expérience et, chez les femmes, la catégorie la plus basse de salaires avec le niveau d’éducation le plus bas sont les catégories se plaignant le plus de lombalgies [23]. 2. Contexte professionnel : Le cadre matériel et l’environnement du travail inappropriés (espace de travail, mobilier, matériel, ambiance physique, surfaces et plan de travail) contribuent à augmenter les risques de rachialgies. La charge physique est surtout en relation avec la manutention des objets dans le secteur industriel et celle des malades dans le secteur de la santé. La manutention manuelle augmente le risque de lombalgie pour les efforts de soulèvements répétés réalisés jambes tendues pour lesquels le risque relatif est de 7,20 alors que ce risque est de 1,90 si les genoux sont fléchis [7]. En effet les nombreux mouvements de flexion extension, les caractéristiques des charges et les façons de les mobiliser accentuent les risques d’atteinte au niveau dorsolombaire.

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Les tâches répétitives exigeant un rythme de travail accéléré, l’exposition à des vibrations au long cours même si le poids des charges est peu important, contribuent à augmenter les risques de maux de dos: c‘est l’exemple des industries d’assemblage industriel, les abattoirs, la fabrication d’aliments. Parmi les populations à risque, on retrouve les chauffeurs de véhicules lourds (camions, véhicules forestiers, de chantier ou de construction), des caristes, des chauffeurs livreurs, personnels des chemins de fer, couturières industrielles, pilotes d’hélicoptère, les voyageurs de commerce dont les plaintes sont significativement associées au temps de conduite et au caractère plus ou moins confortable et ergonomique des sièges [1, 2,19]. Le contexte professionnel doit envisager aussi l’expression possible de conflits, de litiges ou de tension dans le travail [2,9]. Une faible qualification professionnelle, l’inadaptation physique aux contraintes, un travail monotone ou pénible, dans un environnement désagréable ou bruyant, favorisent l’absentéisme, l’invalidité liée aux lombalgies [14]. L’absence de possibilité d’aménagement du poste de travail au décours d’un épisode lombaire est un facteur péjoratif [25]. Enfin, l’insatisfaction au travail double le risque de plaintes dorsales selon une étude prospective sur 12 mois portant sur 2 715 adultes exempt de douleur lombaire au début de l’étude. Le risque triple ou quadruple lorsque les revenus sont perçus comme inadéquats [6]. LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES DU MEMBRE SUPERIEUR (TMS MS) [5, 6, 22,28] La définition la plus couramment utilisée pour les TMSMS est celle de PutzAnderson(1988) : ce sont l’ensemble des troubles qui résultent de l’accumulation de micro traumatismes dus à des contraintes mécaniques et touchant une ou plusieurs parties du membre supérieur ou de la nuque. En pratique ces TMS MS sont caractérisés par une gêne, un affaiblissement, une incapacité ou une douleur persistante au niveau des articulations, des muscles, des tendons, ou d’autres tissus mous, avec ou sans manifestation physique. Nous citerons ci-dessous les principales pathologies retrouvées en milieu professionnel, par région corporelle. La nuque : 1. La cervicarthrose qui est une dégénérescence chronique, non inflammatoire, localisée aux articulations de la colonne cervicale. Elle est caractérisée cliniquement par une douleur localisée dans la nuque irradiant vers les bras -9-

avec paresthésie ou engourdissement dans les membres supérieurs. 2. Le syndrome tensionnel de la nuque qui regroupe un ensemble de symptômes douloureux non articulaires perçus dans la région de la nuque. C’est une myalgie cervicobrachiale atteignant le plus souvent le trapèze supérieur et l’angulaire de l’omoplate. L’atteinte serait due à une fatigue neuromusculaire chez des personnes effectuant un travail répétitif des membres supérieurs ou de la nuque avec mains plutôt audessus de la ligne des épaules qu’au dessous. 3. Le syndrome du défilé thoracique est une pathologie de symptomatologie mixte à la fois vasculaire et nerveuse, liée à la compression du plexus brachial lors de son passage dans le défilé des scalènes ou entre la clavicule et la première côte. La symptomatologie peut être vasculaire. Lorsqu’une symptomatologie nerveuse est associée, elle touche les territoires sensitifs des racines basses du plexus cervicobrachial. (C8-D1) dont le territoire sensitif couvre le bord interne du membre supérieur. L’origine professionnelle de la pathologie n’est pas démontrée, cependant certains gestes ou postures professionnelles (élévation du bras) peuvent déclencher la symptomatologie. Les épaules : Les principales pathologies sont : 1. La tendinite de la coiffe des rotateurs et plus spécifiquement du sus-épineux qui s’insère sur la partie supérieure de la tête humérale directement sous l’acromion. Cette disposition expose plus ce tendon aux différentes frictions et explique la réaction inflammatoire. La tendinite évolue fréquemment de l’épaule douloureuse simple vers une diffusion de l‘inflammation à l’ensemble de la coiffe des rotateurs et la bourse articulaire. La dégénérescence peut être telle qu’elle entraînera une rupture partielle ou totale de la coiffe. Le symptôme principal est la douleur localisée à la partie antéro-externe de l’épaule, lors de la palpation et lors de l’exécution d’un effort en abduction latérale de l’épaule. A un stade plus avancé, s’installent une limitation des mouvements de l’épaule atteinte et une incapacité de se coucher ou de dormir sur celle-ci. 2. La ténosynovite du long chef du biceps brachial qui permet l’insertion supérieure du biceps brachial au niveau du tubercule sousglénoïdien de la cavité articulaire de l’omoplate. Le symptôme le plus commun est une douleur localisée à la face antérieure de l’épaule, douleur exacerbée par le mouvement. 3. L’épaule gelée qui est une algoneurodystrophie réflexe localisée à l’épaule entraînant un épaississement et une rétraction de la capsule articulaire. L’épaule gelée survient après une série d’agressions ou d’affections : traumatismes, microtraumatismes, maladies cardio-vasculaires ou pleuro pulmonaires, lésion du système nerveux central… JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

L’épaule gelée évolue en 3 phases : une phase d’installation qui est douloureuse, une phase d’enraidissement marquée par un véritable blocage mécanique de l’épaule accompagné des signes d’algodystrophie et enfin une dernière phase de récupération de la mobilité articulaire de l’épaule. 4. Le syndrome de l’articulation acromio-claviculaire est une dégénérescence non inflammatoire ou «arthrose» de cette articulation. C’est une atteinte assez fréquente qui peut rester asymptomatique ou au contraire provoquer une irritation secondaire de la bourse sous- acromio- deltoïdienne dans sa forme évoluée. Les facteurs de risque sont les contractions dynamiques répétitives des muscles de l’épaule, les postures prolongées bras levés à hauteur des épaules, la manipulation d’objets ou d’outils lourds et les vibrations. Les coudes : 1. L’hygroma du coude est une synovite. La ponction du liquide permet d’en orienter l’étiologie. Il est du à des appuis répétés et/ou prolongés sur le coude. Les professions exposées : carreleurs, mécaniciens, ouvriers effectuant des interventions dans des vides sanitaires, etc... 2. L’épicondylite (Tennis Elbow) est une inflammation des tendons reliant les muscles extenseurs des doigts et du poignet à l’épicondyle de l’humérus. Cette affection représente le quart des affections péri articulaires. Elle reste fréquente entre 30 et 50 ans dans les métiers du bâtiment, le sciage du bois, le travail de la viande, le travail de nettoyage, les caissières voire les dentistes. L’anamnèse professionnelle relèvera l’hyper sollicitation des muscles épicondyliens par des gestes répétitifs et rapides d’extension du poignet et des doigts effectués contre faible résistance, des manipulations répétitives mêmes lentes ou simple maintien d’un poids excessif ou mal réparti. 3. L’épitrochléite (Golfer’s Elbow) est une inflammation des tendons reliant les muscles fléchisseurs des doigts et du poignet à l’épitrochlée de l’humérus. Il s’agit d’une douleur épitrochléenne relevant d’une tendinite. Elle est le plus souvent rencontrée dans un contexte de pratique sportive (tennis, lancer de javelot,...). Le poignet et la main : il s’agit principalement d’inflammations tendineuses et de compressions nerveuses. Les ténosynovites sont des inflammations de gaines tendineuses qui concernent les tendons croisant la face dorsale et palmaire du poignet. Au niveau de la face palmaire, les ténosynovites les plus communes concernent les tendons des muscles cubital -10-

antérieur, grand palmaire et fléchisseurs des doigts. Dans ce dernier cas, la ténosynovite est souvent associée au syndrome du canal carpien. Une autre forme particulière souvent observée, est la ténosynovite sténosante crépitante au niveau des fléchisseurs des doigts ou du pouce qui est encore appelée «doigt ou pouce en ressort». Les tendons du court extenseur du pouce et du long abducteur du pouce peuvent également être concernés : cette ténosynovite sténosante est encore appelée « syndrome de de Quervain ». Les groupes à risque se voient dans le soudage, le polissage, le noyautage, la boucherie et les volailles, les femmes de chambre, les couturières ou les opératrices en saisie de données sur écran cathodique. Le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian dans le canal carpien au niveau du poignet. C’est une ténosynovite des fléchisseurs associée à un épaississement du ligament annulaire antérieur du carpe qui est souvent responsable de ce syndrome. La symptomatologie clinique est dominée par les signes sensitifs : les acroparesthésies nocturnes sont d’une grande fréquence, il s’agit de fourmillements et d’engourdissements occupant les trois premiers doigts d’une main parfois accompagnés de douleurs. Les gestes professionnelles en cause sont : L’hyper extension du poignet associée à la flexion des doigts, la compression par appui direct ou d’un manche d’outil sur le talon de la main sont des gestes et mouvements professionnels critiques. Un gain diagnostique immense peut être obtenu par l’étude vidéo du poste de travail. Les groupes à risque sont les charpentiers et maçons, les scieurs et coupeurs, les polisseurs mouleurs, les travailleurs à la chaîne, les emballeurs, les femmes de chambres, le personnel d’entretien, les travailleurs sur clavier (caisse, ordinateur), les musiciens, les employés dans l’industrie agro-alimentaire, les bouchers. Le syndrome de la loge de Guyon est un syndrome compressif nettement moins fréquent que celui du nerf médian et affecte le nerf cubital lors de son passage à travers le canal de guyon. LES TMS DU RACHIS Les maux du dos sont considérés à juste titre comme des TMS; ils sont moins spécifiques que les TMS du membre supérieur. Définis comme l’expression d’une douleur du rachis vertébral, on parle de cervicalgie, dorsalgie et surtout de lombalgie. Les maux du dos ont deux origines principales : Accidentelle : à l’occasion d’un soulèvement de charges, traumatisme ou efforts excessifs, le port de poids répété avec flexion et JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

rotation induirait notamment des microtraumatismes à effets cumulatifs. Posturale : lors des postures prolongées inconfortables et prolongées. Rappelons que le rachis lombaire ne peut physiologiquement effectuer que des petits mouvements latéraux, par contre ses mouvements essentiels sont la flexion antérieure de grande amplitude et l’hyperextention postérieure. Lorsqu’ils sont réalisés dans des conditions non physiologiques, ils créent une pathologie discale. Lorsque la profession exige que ces mouvements soient faits de manière répétitive et qu’ils s’accompagnent de port de poids lourds, la souffrance discale est obligatoire à chaque mouvement avec tension des ligaments vertébraux communs postérieurs pour empêcher la fuite postérieure du nucleus pulposus discal. Dans les sociétés occidentales trois personnes sur quatre ont souffert, souffrent ou souffriront de douleurs lombaires au cours de leur existence [8]. La pathologie lombaire est la première cause de handicap dans la population salariée de moins de 45 ans [31]. En France plus de 10% des absences au travail (maladie) sont liées à des lombalgies [6] et représentent, dans la vie de tous les jours, une gêne ou un handicap pour les cas rares mais graves. Cette pathologie est devenue la deuxième cause d’invalidité, derrière les maladies cardio-vasculaires [32]. L’invalidité lombalgique a augmenté aux Etats-Unis entre 1960 et 1980 quatorze fois plus vite que la population et son poids socio-économique est considérable [11]. Les rachialgies sont en règle plus fréquentes dans la population hospitalière que dans la population générale, une statistique de Stubbs montre une épidémiologie de 14 à 20% dans la population générale et 37 à 43% dans la population hospitalière [29]. PATHOLOGIES LOMBAIRES Manifestation précoce de la détérioration des disques intervertébraux, la lombalgie commune est indubitablement l’étiologie la plus fréquente des lombalgies. Il est classique d’opposer le lumbago aigu survenant à la suite d’un accident et les formes s’installant de façon progressive et évoluant vers la chronicité. Les lésions sont récurrentes et récidivent selon des intervalles de 3 mois à 3 ans [25]. Si la douleur accompagne le patient plus de 6 mois, elle dépasse son cadre initial, induit des réactions physiques, psychiques (fatigue, insomnie, dépression, anxiété) et pollue la vie familiale et professionnelle. Tout le comportement en est affecté et justifie pleinement le mot inspiré de Dupuis : « on n’a plus mal au dos, on souffre d’un mal au dos » [13].

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PREVENTION La démarche de prévention devra être globale, c’est-à-dire porter sur l’ensemble des facteurs de risque de TMS et qui touche aussi bien les postes et l’organisation du travail que la formation, la gestion des ressources humaines ou encore la conception du produit. La prévention des TMS doit viser à prévenir l’apparition des nouveaux TMS mais aussi le maintien en emploi des salariés en limitant le passage à la chronicité. Le rôle du médecin du travail s’exerce au niveau de la prévention primaire, secondaire et tertiaire : - En prévention primaire : le médecin du travail doit contribuer au dépistage des postes à risque de TMS. Par ailleurs, il est en mesure de prévoir d’éventuelles difficultés d’adaptation des salariés aux nouvelles conditions de travail et d’y remédier avec le concours des personnes compétentes et de l’entreprise. - En prévention secondaire, pour le médecin du travail il s’agit de détecter précocement la pathologie et de détecter et d’identifier les symptômes et les signes précurseurs de TMS. En effet, le recueil systématique et organisé des plaintes des salariés et en particulier de tout symptôme douloureux, doit être considéré comme le seul moyen actuellement disponible pour agir au plus tôt. L’organisation de ce recueil d’informations permettra, tout en respectant le secret médical, d’organiser précisément le dépistage des postes à risque. Il sera alors possible d’analyser les situations de travail à risque afin de confirmer ou d’infirmer la/les relations(s) entre les troubles et le travail. La prévention secondaire inclut également l’information des salariés sur les facteurs de risque non professionnels, lors de la visite médicale. - En prévention tertiaire, il s’agit pour le médecin du travail de proposer les meilleures solutions pour un retour rapide et adapté du salarié au travail. En effet, certains symptômes de TMS réapparaissent si l’opérateur reprend l’activité répétitive qu’il exerçait avant sa maladie. La démarche du médecin de travail aidé de compétences internes ou externes à l’entreprise consiste donc à objectiver le risque de TMS, participer à la sensibilisation et à la formation des salariés et de l’encadrement, proposer des

améliorations des conditions de travail et les valider. Celles-ci portent sur le contenu du travail, la formation des salariés qui débutent à un poste à risque de TMS. La conception des espaces de travail, la maîtrise des nuisances physiques, le choix judicieux des machines et des équipements et l’organisation du travail. Réparation Tenant compte de son caractère multifactoriel et de la multiplicité des secteurs professionnels concernés, les TMS se prêtent mal à une indemnisation. Actuellement, en France trois tableaux de maladies professionnelles du régime général (57, 97 et 98) réparent les pathologies d’hypersollicitation des membres et du rachis. En 1996, la C.N.A.S algérienne a reconnu 32 maladies professionnelles musculosquelettiques dont 2 cas d’hygroma du genou (Tableau n° 56) [15]. Mis à part ce tableau trop restrictif, aucun autre tableau ne répare ces pathologies. CONCLUSION : Notre revue nous a permis de situer les multiples prolongements des TMS et les domaines variés où leurs recherche et surveillance s’imposent. La souffrance des victimes de ces affections, reste encore largement méconnue. Nous retenons la multiplicité des facteurs de risque des TMS rapportés par la littérature ainsi que leur intrication, leur caractère invalidant, leur retentissement socio-économique et leur impact sur la vie professionnelle et familiale. La prévention du handicap permanent est possible. C’est une œuvre de longue haleine qui nécessite l’implication de tous les acteurs de l’entreprise afin de construire une démarche de prévention adaptée à l’entreprise. Pour cela, la médecine du travail joue un rôle clé pour faire naître la demande de prévention de l’entreprise et favoriser le choix d’une démarche pluridisciplinaire de prévention des TMS. Son rôle est également central pour améliorer la prise en charge des TMS et favoriser l’émergence de réseaux de soins afin d’éviter l’inaptitude et permettre le maintien dans l’emploi ou à défaut en emploi des salariés souffrant de TMS chronique.

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LE RISQUE BIOLOGIQUE LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

TMS ou pathologie d’Hypersollicitation musculo-squelettique : Étude chez les travailleurs de la région de Sétif. BOUKERMA Z., HASSAD S., TEBBAL F., ABBASSENE S., KHANCHOUCHE F., HAMADOUCHE M. Service de Médecine du travail – Pathologie Professionnelles Centre Hospitalier Universitaire Sétif . Email : zboukerma@yahoo.fr .

Au cours des dernières décennies les troubles musculo-squelettiques (TMS) ont, de par leur importance, acquis une reconnaissance toujours plus importante aussi bien en Europe qu’ailleurs. Si auparavant certaines études ont montré l’influence de l’apparition sur ces troubles (Reed) l’effet de l’activité professionnelle a de tout temps été considéré comme suspecte en raison des difficultés à démontrer le lien entre les troubles musculo-squelettiques et les facteurs professionnels. Actuellement de nombreuses études mettent en évidence leur importance ainsi que leur coût sans cesse croissant.

Une précédente étude, faite en 1990 sur une période de 3 mois, concernant 1120 travailleurs, a montré un taux de morbidité ressentie de la pathologie lombaire de 40% qui a occasionné dans 22% des cas des arrêts de travail dont la durée médiane est de 30 jours. Ceci nous a amené à étudier les troubles musculo-squelettiques de la colonne cervicale, de la colonne lombaire ainsi que des membres supérieurs chez une population de 1750 travailleurs et par-là même connaître l’évolution des atteintes de la région lombaire.

MATERIEL ET METHODE. Nous avons étudié cette pathologie multiforme et multifactorielle chez 1750 personnes travaillant au niveau de différentes entreprises de la région de Sétif et occupant différents postes de travail en vue de connaître les différents facteurs de risques en rapport avec l’activité, le recours aux soins ainsi que l’absentéisme généré. L’étude a été faite par questionnaire suivi d’un examen médical à visée diagnostique ainsi

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qu’une étude de type ergonomique réalisée au niveau du poste de travail.

CARACTERISTIQUES POPULATION ETUDIEE

La population étudiée [tableau 1] est à forte prédominance masculine (83% de sexe masculin). 50% ont un âge inférieur à 40 ans et 44 % ont une ancienneté au poste supérieur à 10 ans. Près de 20% présentent un surpoids avéré (tableau 2). En ce qui concerne les rythmes de travail, notons que 1350 (77.14%) travaillent pendant la journée, 341 (19.48%) selon les semaines par roulement successivement en poste du matin, de l’après-midi et de nuit et 60 personnes (3.37%) uniquement la nuit. Quant aux horaires de travail, 94% de la population travaillent 40 heures par semaine, 3 % ont une activité inférieure à 20heures et 3% supérieure à 40 heures par semaine. -14-

Tableau 1 : Caractéristiques de la Population étudiée. Caractéristiques de la population < 20 ans 20- 29 ans Age 30- 39 ans 40-49 ans 50-59 ans > 59 ans

n 24 285 573 633 203 32

% 1.37 16.28 32.74 36.17 11.60 1.82

< 1 an 1- 5 ans 6-10 ans 11-15 ans 16-20 ans 21-25 ans 26-30 ans > 30 ans Masculin Féminin

171 509 296 306 266 135 48 19 1451 299

9.77 29.08 16.91 17.49 15.20 7.71 2.74 1.09 82.91 17.08

Agriculture Bâtiment Laboratoires Industrie Santé Tertiaire

133 398 54 429 96 640

7.60 22.74 3.08 24.51 5.48 36.57

Ancienneté dans le travail

Sexe

Secteur d’activité

Tableau 2 : Indice de masse corporelle de la population étudiée Catégorie

Sous poids

233

13.31

Poids normal

769

43.94

Léger surpoids

408

23.31

Surpoids avéré

340

19.42

Résultats Tableau 3 : nombre de jours douloureux, déclarés au cours des 12 derniers mois Localisation de la symptomatologie

Nombre de personnes présentant un TMS

Fatigue musculaire

1-7 jours (%) 30.13

(%) 19.17

(%) 24.65

(%) 3.42

16.81 20.63 21.31

22.72 21.99 21.68

27.90 22.44 23.79

5% 3.85 4.08

Cervicale

146

(%) 22.60

Scapulaire Lombaire Total

220 441 807

24.54 31.06 29.12

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Durée de la douleur 8-30 jours > 30 jours

Permanente

Prévalence Les résultats montrent que la prévalence de la morbidité musculo-squelettique est de 46, 11% retrouvée chez 35.71% des travailleurs consultés dont 10.40% présentent deux ou plusieurs localisation topographique de ces troubles musculos-quelettiques. Cette prévalence augmente significativement avec l’âge et l’ancienneté au poste de travail. Parmi les 1750 travailleurs 807 personnes soit 46.11% ont eu un ou plusieurs épisodes douloureux associés ou non à une impotence fonctionnelle temporaire ou persistante. Ces troubles prédominent en grande majorité (25.20%) au niveau lombaire et sont deux fois plus importants que les atteintes des membres supérieurs (12.57%) et 3 fois plus importants que les atteintes de la colonne cervicale [tableau 3]. Le taux de prévalence spécifique en fonction des différentes branches d’activités montre que le personnel paramédical de l’hôpital est le plus atteint (64.58%), suivi du personnel travaillant au niveau des laboratoires d’analyse (57.40%) : tous deux ont par ailleurs un taux supérieur aux travailleurs du bâtiment [tableau 3]. Le secteur de l’industrie manufacturière quant à lui présente le taux de prévalence le plus faible. Cette pathologie musculosquelettique augmente significativement avec l’âge et l’ancienneté au poste de travail.

Conditions de travail Si les troubles musculo-squelettiques touchent de la même manière les membres droits et gauches, ils semblent prédominer pour les atteintes de la colonne cervicale chez les travailleurs de jour ; cependant, pour les atteintes des membres supérieurs et de la région lombaire, la prédominance est retrouvée chez les travailleurs de nuit. Ils sont par contre entre 2 et 3 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes [tableau 4]. Les troubles musculo-squelettiques varient énormément en fonction des positions de travail [tableau 5]. Ces TMS, dans toutes leurs localisations, prédominent significativement chez les personnes travaillant en position debout avec antéflexion et ou latéroflexion (ce qui est le cas du personnel de laboratoires) ainsi que chez ceux dont la position de travail est polyvalente et inclut, selon l’activité, différentes positions de travail (cas des travailleurs du bâtiment et du personnel infirmier). Poids L’étude des TMS en fonction de l’indice de masse corporelle montre qu’en dehors de l’atteinte de la colonne cervicale, les atteintes lombaires et scapulaires sont significativement plus importantes chez les sujets obèses [tableau 6]

Tableau 4 : TMS en fonction des caractères de personne et du rythme de travail Caractères

Sexe

Masculin Féminin

Prédominance

Droitiers Gauchers

Age

Ancienneté

Rythme de travail

< 20 ans 20-29 ans 30- 39 ans 40-49 ans 50-59 ans > 59 ans < 1 ans 1- 5 ans 6-10 ans 11-15 ans 16-20 ans 21-25 ans 26-30 ans > 30 ans Travail de jour Travail de nuit Travail posté (3 fois 8 heures)

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Localisation cervicale (%) 6.13 19.06 P<0.001 7.41 5.26 NS 0 2.11 6.28 9.79 13.79 43.75 P<0.001 1.75 4.91 8.45 12.75 10.9 11.85 8.33 26.32 P< 0.001 10.00 5.08 2.35 P<0.001

Localisation membres supérieurs (%) 10.6 24.75 P<0.001 12.44 18.42 NS 0 7.35 9.25 13.59 23.15 40.63 P<0.001 7.6 11.59 12.5 12.42 16.54 13.33 10.42 31.58 NS 13.70 27.12 5.57 P<0.001 -16-

Localisation lombaire (%) 23.64 32.78 P<0.001 25.35 18.42 NS 4.17 11.83 25.48 27.8 33.5 50 P<0.001 3.33 22.4 19.05 22.55 27.44 22.96 14.58 21.05 P< 0.02 26.15 40.68 18.77 P<0.001

Tableau 5 : Prévalence des TMS en fonction de la position de travail Atteinte cervicale

Atteinte des membres supérieurs

Atteintes lombaires

Total

Position debout

3.59

7.95

30.51

Position assise

11.1

11.4

22.9

45.31

Position debout en latéroflexion et/ou en antéflexion

17.9

29.8

51.9

99.61

Position polyvalente

9.71

10.7

24.3

44.66

manutention

2.88

11.3

14.1

28.16

Prévalence par atteinte

8.34

12.57

25.20

46.11

P< 0.001

Tableau 6: Troubles musculo-squelettiques en fonction de l’indice de masse corporelle Atteinte cervicale

Atteinte des membres supérieurs

Atteinte lombaire

Poids inférieur à la normale

8.15

12.02

18.45

Poids normal

7.43

9.91

24.51

Léger surpoids

9.95

15.05

27.67

Surpoids

8.58

15.98

28.4

P< 0.02

P< 0.05

Sexe Les TMS dans toutes leurs localisations prédominent chez les femmes [tableau 4]. Cette prédominance est beaucoup plus importante pour les atteintes cervicales et des membres supérieurs. Cette prédominance semble être due à différents facteurs dont la prépondérance du sexe féminin parmi le personnel hospitalier (aux activités qui sont grandes pourvoyeuses de cette pathologie), mais aussi du fait que, dans les autres secteurs, les femmes sont volontiers affectées à des tâches comportant des positions antiphysiologiques ainsi que des gestes répétitifs se rajoutant ainsi aux tâches ménagères où les sollicitations biomécaniques sont très élevées. Atteintes des membres supérieurs. Deux fois plus importante chez les femmes que chez les hommes [tableau 5], la prévalence des troubles musculosquelettique des membres supérieurs [tableau 7] qui est de 12.57% représente 27.26% de la pathologie musculosquelettique et prédomine pour plus de 67% au niveau de l’épaule suivie de l’atteinte du coude (16.81%) et de l’atteinte de la main (15%). Cette atteinte de l’épaule est pour 45.90% faite de ce qu’on appelle une épaule douloureuse JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

simple qui regroupe en fait les tendinites (sus épineuses, sous épineuses et sous scapulaires) qui se traduisent cliniquement par une mobilité active douloureuse et une mobilité passive normale mais douloureuse. Atteintes Lombaires Le taux de prévalence de la morbidité lombaire ressentie [tableau3], regroupée sous le vocable de lombalgies, est de 25.20% et représente 54.64 % des toute la pathologie musculosquelettique. Dans cette étude, les positions antiphysiologiques, représentées par la position debout avec inflexion latérale ou les position debout avec antéflexion prolongée, sont responsables de 99.16% des atteintes lombaires. Ces positions de travail se retrouvent essentiellement chez le personnel de laboratoire. Atteintes cervicales Les atteintes cervicales [tableau 3] dont la prévalence est la plus faible (8.34%) représentent 18.09% des toutes les atteintes musculosquelettiques. Elles se traduisent pour plus des 2/3 des douleurs localisées, de durée variable et occasionnant aussi des consultations médicales répétées. -17-

Ces douleurs sont pour leur grande majorité (97%) sans expression radiologique. Cette localisation cervicale se retrouve beaucoup plus chez le personnel du secteur tertiaire (12.96%) ainsi que chez le personnel de la santé.

Cette activité, surtout pour ce qui est secteur tertiaire, est une activité de bureau, donc en position assise, statique et prolongée, le cou légèrement en antéflexion.

Tableau 7 : Pathologie du membre supérieur diagnostiquée Siège

Membres supérieurs

Coude

Main

Pathologie

Névralgies cervico-brachiale

Epaule douloureuse simple

101

45.90

Epaule douloureuse aigue

3.18

Epaule bloquée

0.90

Atteinte du nerf circonflexe

0.90

Accidents séquelles d’accidents de l’épaule

1.36

Epitrochléite

Epicondylite

4.54

Atteinte du nerf médian (plis du coude)

090

Accidents séquelles d’accidents du coude

2.27

Kystes synoviaux

2.27

Ténosynovytes des fléchisseurs

0.90

Styloidite radiale

0.90

Syndrome du canal carpien

0.45

Arthroses

5.45

Accidents séquelles d’accidents

Total

100 220

Tableau 8 : Conséquences médico-légales (arrêts de travail) Atteintes

Zéro jour

7 jours

8 à 30 jours

> 30 jours

Total

Cervicales

105

Membres supérieurs

134

Lombaire

241

142

Total

480

141

327

Conséquences Les troubles musculo-squelettiques, outre des consultations répétées, ont entraîné 327 arrêts de travail au cours de l’année : ceci a occasionné au total 6607 journées perdues, soit en moyenne 20 jours d’arrêt de travail par an et par personne. Le coût moyen annuel engendré par ces TMS avoisine les 80 000 000 DA, ce qui pourrait

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justifier un programme de prévention des ces TMS et ce à l’instar des pays développés. Nous notons cependant que plus de la moitié des personnes présentant des troubles musculosquelettiques n’ont pris aucun arrêt de travail au cours des 12 derniers mois. En dehors des 235 personnes qui présentent uniquement une fatigue musculaire, nous -18-

décomptons 245 personnes qui présentent différents types de TMS s’extériorisant par différents degrés de douleurs occasionnant des impotences fonctionnelles temporaires et qui refusent de prendre un arrêt de travail. Ce refus est motivé pour certains par la peur de perdre leur

DISCUSSION Les TMS qui ne sont pas une entité clinique (5) sont un ensemble d’affections des tissus mous résultant d’un certain nombre de facteurs liés au travail et à la répétitivité du geste. Les études épidémiologiques faites dans les pays développés montrent des prévalences variables (1, 9, 10), mais surtout une constante augmentation. En France, en 1999 il y a eu près de 11100 cas, ce qui représente 70% du total des maladies professionnelles reconnues, avec une progression de l’ordre de 20% par an (8). A notre niveau l’étude des 807 (46.11%) travailleurs chez lesquels une pathologie musculosquelettique est retrouvée, montre que la symptomatologie rapportée est soit une fatigue musculaire soit une douleur de la partie anatomique atteinte [tableau 4]. La fatigue musculaire qui constitue souvent un signe d’alerte d’un risque de pathologie musculosquelettique, retrouvée chez 29.12% des personnes se traduit essentiellement par des courbatures et des lourdeurs. Quant à la douleur, présente chez 70.87% des travailleurs, d’intensité variable, elle est itérative et de durée variable (entre 1 et 30 jours) sans que la différence ne soit statistiquement significative. Seuls 8% rapportent la présence d’une douleur plus ou moins invalidante, présente d’une manière quasi-continue. En effet cette pathologie multifactorielle se traduit à un stade initial essentiellement par une douleur et/ou une fatigue du membre ou de la région atteinte. Bien que certains sujets soient plus sensibles à la douleur et se plaindraient plus facilement, cela ne modifie que le seuil à partir duquel la plainte devient gênante ou insupportable. En tout état de cause la douleur semble être le principal signe d’alerte des troubles musculo-squelettiques. A ce titre nous nous sommes intéressés dans un premier temps à l’existence ou l’absence de la symptomatologie douloureuse et de la fatigue musculaire sur une période de 12 mois. L’affirmation de l’existence ou non de cette symptomatologie est basée sur d’une part le questionnaire et d’autre part les dossiers médicaux du travailleur que nous suivons médicalement depuis déjà plusieurs années et dans lequel sont mentionnés les plaintes, ainsi que le diagnostic des éventuelles maladies. Si l’atteinte des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire est de règle dans les activités nécessitant une répétitivité du geste accrue et des JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

emploi et pour d’autres par des raisons financières (dans la mesure où un arrêt de travail fait perdre, pendant les 15 premiers jours de l’arrêt, 50% du salaire journalier).

amplitudes supérieures à 50% de l’amplitude maximale ; pour la pathologie lombaire en revanche, il apparaît que ces lombalgies ont pour déterminant premier la position du corps et la durée effective de maintien de la position. En effet la charge importante de travail et la hauteur du plan de travail font que la position la plus usitée est la position debout avec inflexion latérale ou penchée en avant. Ces positions maintenues pendant plusieurs heures entraînent effectivement un stress physique important localisé essentiellement au niveau de la région lombaire. La pathologie lombaire augmente significativement avec l’âge, l’ancienneté au poste et l’indice de masse corporelle. L’étude des principales caractéristiques des lombalgies montre qu’il s’agit dans les deux tiers des cas de lombalgies simples sans radiculalgies, d’installation progressive, volontiers récidivantes et sans causes rapportée dans 53.28% des cas. Le lumbago aigu survenant après un effort d’importance variable représente quant à lui 46.71% de l’ensemble des lombalgies. Cette étude est à rapprocher d’une précédente étude faite en 1990 sur une autre population de 1120 travailleurs où l’on notait que le lumbago aigu survenant après un effort représente 42.6% de la totalité des lombalgies. Contrairement à toute attente, le personnel de la manutention a le taux de lombalgies le plus bas (28.16%) : ceci pourrait s’expliquer par d’une part une sélection morphologique (le personnel affecté à cette tâche compte morphologiquement les sujets les plus aptes) et d’autre part par la diminution de la charge transportée. En effet une étude antérieure faite en 1990 a montré (2) un taux de prévalence des lombalgies de 40% soit deux fois supérieures aux taux de prévalence européen qui variait entre 12 et 32%. Ceci nous avait amené à entamer un programme de prévention qui visait à fractionner la charge portée et à la ramener à 15 kg en plus d’une mise en place d’une campagne permanente d’explication et d’éducation sanitaire faite lors des visites médicales annuelles ainsi que des visites d’entreprise et qui a pour objet l’explication de la manière de manipuler les charges lourdes. De plus, le risque des TMS et en particulier de leur localisation lombaire semble être significativement lié au tabac (2, 5) . En effet le fait de fumer est associé positivement avec les plaintes de troubles musculo-squelettiques (7) avec des odds ratios très élevés allant de 3 à 5. Ces positions debout ou assise en antéflexion et/ou en latéroflexion sont aussi corrélées avec les atteintes des membres supérieurs. Ces -19-

positions sont en effet retrouvées chez le personnel de la santé ainsi que chez les personnes du secteur tertiaire chez lesquels l’outil informatique a été introduit sans aménager en conséquence le poste de travail. Le secteur de l’agriculture, secteur quasi artisanal et où la diversité des tâches fait que les cadences ainsi que les gestes répétitifs ne sont pas importants, réalise le taux de prévalence le plus faible (3%).

CONCLUSION Les facteurs de risques des TMS sont nombreux et touchent, certes inégalement, tous les secteurs d'activité. L'appréhension de ces facteurs devrait se faire non pas en terme de métier ou de secteur d'activité mais en terme de contenu gestuel, de répétitivité et de position de travail de la personne, et surtout de maintien de cette position qui peut être statique pendant un certain temps mais aussi en fonction de certains facteurs endogènes tel que l'âge et le sexe.

L'importance des troubles musculosquelettiques par delà leur prévalence induit des coûts directs et indirects importants et posent de ce fait le problème non seulement de leur prise en charge mais aussi le problème de l'aptitude et de la réinsertion au poste de travail des salariés atteints. De plus ces TMS ne sont pas un non événement ou un effet de mode, mais sont la traduction clinique des changements organisationnels du travail et de son contenu comme en témoigne l'importance prise par ces troubles musculosquelettiques dans des secteurs tels que la santé, le travail de laboratoire et de bureau traditionnellement peu pourvoyeurs en pathologie musculo-squelettique par rapport au à la manutention et au travail industriel qui avaient auparavant le plus fort taux de lombalgies. Le stress occasionné par le sous-emploi et la peur de perdre son travail jouerait probablement aussi un rôle de déclencheur possible d'une somatisation à l'origine de l'apparition des TMS.

Bibliographie :

1. AYOUB M.A., WITTELS N.E. Cumulative trauma disorderss., Int. review of ergonomics, 1989,2,pp 217, 272. 2. BOUKERMA Z., HAMADOUCHE H., HAMITI Z. Epidemiologie of back pain in the working environmenent ., International Symposium : “Worl-related diseases – prevention and health promotion “ LINZ (AUSTRIA)., 27-28-29 october 1992. 3. BOUKRAA A., BENHADDAD K., HAMADOUCHE M., BOUKERMA Z., Douleurs lombaires et douleurs lombaires projetées chez les travailleurs d’une entreprise de Sétif., 10èmes journées nationales de médecine du travail., Sidi Fredj (Alger) les 7-8-9 mai 1996. 4. CAILLARD J.R., CZERNICHOW P., SIMONON J.L.. LUONG S., STENON M., JULIEN F., POIRIER Epidémiologie du risque lombalgique en milieu de travail. Rhumatologie., 1987,39.6 : pp167-171.

A.,

5. COSTE J., PAOLAGGI JB., Revue critique de l’épidémiologie des lombalgies. Revue d’épidémiologie et de santé publique, 1989, 37.pp371-383. 6. GRENIER-PEZE .M., la maladie du geste du travail : les troubles musculosquelettiques- Performances N°3 marsavril2002 pp5-15 7. MALCHAIRE JB., ROQUELAURE Y., COCK N.A., PIETTE A.G., Troubles musculosquelettiques du poignet : influence directe ou indirecte des facteurs psychologiques et organisationnels., cahiers des notes documentairesHygiène et sécurité du travail, n°185, 4ème trimestre 2001, 23-33. 8. Réseau ANACT- Santé au travail: http://www.anact.fr/sante/tms/chi.html 9. REED J.V., HARCOURT AK., Tenosynovitis . An industrial disability . American journal of surgery, 1943, 62, pp. 392, 396. 10. WESTGAARD R.H., JENSEN C., HANSEN K., Individual and work related risk factors associated with symptoms muskuloskeletal complaints. International Archives of Occupational and Environmental Health, 1993,, 64, pp.405-413.

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LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Lombalgie commune en milieu professionnel NAFAI D. ; AOUINANE S. ; SEMID A. Service de médecine du travail – CHU Bab El Oued – Alger – Algérie

INTRODUCTION La lombalgie selon Duquesnoy cité par Durand [5], voit sa définition adoptée par la société française de rhumatologie et en particulier par sa section rachis : « douleur lombo- sacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilités d’irradiation ne dépassant pas le genou mais avec prédominance des douleurs lombo-sacrées durant au moins 03 mois, quasi quotidienne, sans tendance à l’amélioration ». Elle peut être aigue de durée inférieure à un mois, sub-aigue d’une durée supérieure à un mois et inférieure à trois mois ou chronique d’une durée supérieure à 3 mois. La lombalgie commune n’est pas secondaire à une cause organique reconnue et présente des caractéristiques avérées notamment, l’aggravation à l’effort, à la position debout ou assise prolongée et l’amélioration au repos ; la discrétion de sa raideur lombaire à l’exception du lumbago ; la conservation de l’état général ; la vitesse de sédimentation normale et les radiographies plus ou moins normales (lésion dégénérative possible). Les facteurs de risques professionnels liés à la lombalgie commune sont divers. Ils sont anatomiques : fatigue musculaire liée à des postures prolongées et lésions discales dues à des compressions excessives ou répétées du disque intervertébral. Ils sont de circonstance : manutention qui représente un risque direct lié à des contraintes excessives, telles qu’une compression des disques intervertébraux ou une force intense développée par les muscles para vertébraux et exposition à des vibrations du corps entier qui font subir aux disques intervertébraux au cours de chaque vibration un cycle associant un étirement et une compression. Enfin ils sont aussi psychosociaux : monotonie des gestes répétitifs, stress ou troubles du sommeil que subissent certains travailleurs entraînant une augmentation de la tension des muscles, JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

génératrice de fatigue et de troubles somatiques [12]. En Algérie, les lombalgies inquiètent de plus en plus les professionnels de la santé en raison de leurs fréquences croissantes, de leurs gravités (stade de lombosciatalgie) et du problème de leurs reclassements en milieu de travail. Selon les statistiques nationales AT/MP [6], le lumbago à lui seul représentait en 2003 autour de 5% des accidents du travail avec arrêt et est particulièrement grave dans 3,2 % des cas. Parmi le personnel de l’unité Gouraya de la Société Nationale du Tabac et Allumettes (SNTA), nous avons enregistré un nombre élevé de lombalgiques, c'est-à-dire les sujets qui au cours des 12 derniers mois précédant l’enquête, avaient présenté au moins un épisode de douleur lombaire. Cependant, les affections du rachis lombaire regroupent plusieurs maladies à la physiopathologie mal connue et probablement plurifactorielle nous permettant pas d’affirmer ou d’infirmer le caractère professionnel de la lombalgie. Dans un souci d’évaluer le caractère professionnel de la lombalgie commune dans cette unité, nous avons dans une première étape tenter d’estimer la prévalence des lombalgies communes parmi les travailleurs de cette unité et de la décrire par rapport aux caractères personnels et professionnels de cette population.

METHODOLOGIE C’est une étude descriptive transversale portant sur la lombalgie commune dans une population de travailleurs de l’unité Gouraya de la SNTA de Bab El Oued, réalisée au cours de l’année 2004. Population d’étude Notre population d’étude est constituée de l’ensemble des travailleurs de l’unité, tous de sexe -21-

masculin. Elle représente un effectif de 388/552 salariés soit 70,28% de l’effectif global de l’unité SNTA Gouraya de BEO. Enfin, n’ont pas été retenu, les travailleurs féminins (taux très faible (3%) considéré comme non significatif), les travailleurs n’ayant pas répondu à nos convocations (après trois convocations, nous avons considéré le sujet comme non répondant) et ceux présentant des lombalgies d’origine organique. Elaboration du questionnaire Le recueil des informations a été réalisé au cours d’une interview individuel avec les travailleurs à l’aide d’un questionnaire constitué sur la base des informations recueillies dans la bibliographie. Le questionnaire comporte 2 parties : La première partie intéresse l’ensemble de la population d’étude et comporte : 1. Les données démographiques, matricule, âge 2. Les données biométriques (poids, taille) servant à calculer l’indice de masse corporelle IMC = poids / taille 2 (N : 20 – 25 kg/m2) 3. Le niveau d’instruction (sans, primaire, secondaire, universitaire.). 4. La situation familiale (marié, célibataire, divorcé/veuf). 5. L’activité extraprofessionnelle (travaux ménagers, bricolage, second métier) 6. Les données professionnelles : poste du travail (nous avons recensé six postes, préparation, confection, empaquetage, expédition administration, maintenance (voir schéma du processus de fabrication de tabac), l’ancienneté au poste (six classes ont été retenus) et les contraintes professionnelles liées aux lombalgies signalées par les travailleurs notamment, la posture de travail (nous avons retenu la posture prédominante c’est à dire la position la plus

répétitive et qui dure au moins 30 minutes à chaque fois), la manutention manuelle et l’exposition aux vibrations corps entier. 7. Le vécu du travail comme ressenti par les travailleurs (satisfaisant ou non satisfaisant) ainsi que le type du vécu : soutenu par l’entreprise (aide dans le cadre du social), autonomie décisionnelle, travail monotone, travail stressant. La seconde partie intéresse uniquement les travailleurs lombalgiques avec une description des épisodes douloureux (modalités de survenue, irradiations, facteurs déclenchants, nombre d’épisodes dans l’année, durée de la douleur, arrêts du travail occasionnés, déclaration en accident du travail et aménagement ou changement de poste). Recueil des données Le recueil des informations a été réalisé grâce aux éléments suivants : Interrogatoire, examens cliniques axé sur le rachis lombaire, examens para cliniques : bilan biologique : F N S - VS (éliminer un syndrome inflammatoire), radio du rachis lombaire (F + P), L’étude statistique Logiciel EPI info 6 Les tests statistiques réalisés sont le KHI - 2 pour la comparaison des pourcentages et le Student pour la comparaison des moyennes. Nous avons retenu comme risque α = 5%. Les valeurs sont arrondies Collaboration L’interprétation des clichés radiologiques a été faite par nos confrères radiologues d’une clinique privée conventionnés avec la SNTA La conception du masque de saisie et son exploitation ont été réalisées par nos confrères du service d’épidémiologie du CHU de Bab El Oued.

Processus de fabrication de tabac Générale Réception : botte de tabac en feuille Pesée Tranche (coupe) Cylindre de conditionnement Box Hachoirs Scaferlati (tabac haché) Box Torréfaction Parfumage (blonde) Salle de masse (alimentation des confectionneuses) ép aratio n

Tâche : Manutention - Surveillance, - Balayage Position : Debout avec déplacement

Produits semi finis : caisson de cigarette Entreposage des caissons dans les chariots Acheminement des chariots vers l’empaquetage Empaquetage manuelle des empaqueteuse Réception des cartouches Entreposage sur palette Acheminement vers l’expédition Expédition

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Tâches : Manutention - Surveillance, - Ramassage Position : Debout avec déplacement Tâches : Manutention - Surveillance, - Ramassage Position : Debout avec déplacement Tâches : Manutention – Effort physique

-22-

RESULTAT Description de la population d’étude La population d’étude est composée de 388 salariés. L’âge moyen est de 43,50 ans avec des limites allant de 23 à 60 ans.

Répartition selon l’âge La classe 40-49 (46%) est la plus représentée (tableau1). Tableau 1: Répartition de la pop. d'étude par classes d'âge Classes d’âge (année) 20-29

Effectif 02

% 0,5

30-39

122

40-49

179

50-59

Total

388

100

Répartition selon l’indice de masse corporelle La répartition de la population d’étude selon IMC montre qu’environ la moitié de la population a un IMC > 25 % (54%) alors que IMC < 20 dans 8% des cas (tableau2). Tableau 2: Répartition de la pop. d'étude selon IMC IMC (Kg) < 20 20-25

Effectif 31 146

% 8 38

> 25

211

Total

388

100

Répartition selon le niveau d’instruction 61% des salariés ont un niveau d’instruction bas (tableau3). Tableau 3: Répartition de la pop. d'étude selon le niveau d’instruction Niveau d’instruction Sans Primaire secondaire Total

Effectif 24 213 151 388

% 6 55 39 100

Répartition selon la situation familiale La répartition de la population d’étude selon la situation familiale montre une prédominance des travailleurs mariés (71 %) (tableau4). Tableau 4 : Répartition selon la situation familiale Situation familiale Marié Célibataire Divorcé/veuf Total

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Effectif 275 92 21 388

-23-

% 71 24 5 100

Répartition selon l’activité extraprofessionnelle La répartition de la population d’étude selon l’activité extraprofessionnelle montre que 37 % pratiquent une activité extraprofessionnelle et 63 % non. (tableau5). Tableau 5: Répartition selon l’activité extra-professionnelle Activité extraprofessionnelle OUI NON Total

Effectif

144 244 388

37 63 100

Répartition selon le poste du travail Les postes administratifs, d’expédition et de maintenance sont les moins représentés (7%) (Tableau 6). Tableau 6: Répartition selon le poste du travail Postes de travail Préparation Confection Empaquetage Maintenance

Effectif 106 102 75 39

% 27 26 19 10

Administratif

Expédition Total

28 388

7 100

Répartition selon l’ancienneté au poste L’ancienneté moyenne de la population d’étude est de 12,60 ans ± 6,9. Les classes < 5 ans et plus de 20 étant la moins représentée (tableau7). Tableau 7 : Répartition selon l’ancienneté au poste Classes d’ancienneté < 05 ans 05-09 ans 10-14 ans 15-19 ans

Effectif 53 83 99 88

% 14 21 25 23

20-24 ans

25-29 ans Total

23 388

06 100

Répartition selon le type de posture de travail Les postures debout prolongée (61 %) sont les plus représentées (tableau8). Tableau 8 : Répartition selon la posture du travail Posture du travail Assise prolongée Debout prolongée Accroupie Debout penchée en avant Total

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Effectif 38 236 13 101 388

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% 10 61 3 26 100

Répartition selon la pratique de la manutention Les salariés non soumis aux efforts de manutention sont les plus représentés (66%) (tableau9). Tableau 9 : Répartition selon l’effort de manutention Effort de manutention Oui Non Total

Effectif 130 258 388

% 34 66 100

L’exposition aux vibrations La répartition de la population d’étude montre une prédominance des salariés exposés aux vibrations (64%) (tableau10) Tableau 10 : Répartition selon l’exposition aux vibrations Exposition aux vibrations Oui Non Total

Effectif 247 141 388

% 64 36 100

Répartition selon le vécu du travail La répartition de la population d’étude selon le vécu du travail montre une prédominance des travaillant ayant un vécu non satisfaisant (74 %) (tableau 11). Tableau 11 : Répartition selon le vécu du travail Vécu du travail Non Satisfaisant satisfaisant Total

Effectif 286 102 388

% 74 26 100

Répartition selon le type du vécu La répartition de la population d’étude selon le type du vécu du travail montre la majorité des travailleurs se plaignent d’être non aidés socialement par l’entreprise (74 %), le travail est monotone (68 %), ils ont une faible autonomie décisionnelle (64 %) et que le travail est stressant (38 %) (tableau12). Tableau 12 : Répartition selon le type du vécu du travail Type du vécu du travail Oui non Total

Faible soutien social effectif % 286 74 102 26 388 100

Travail monotone effectif 262 126 388

% 68 32 100

Faible autonomie décisionnelle effectif % 249 64 139 36 388 100

Travail stressant effectif 148 240 388

% 38 62 100

Prévalence de la lombalgie commune La lombalgie commune dans notre étude a concerné137 travailleurs, le taux de prévalence est de 35,30 % (137/388). Prévalence selon les classes d’âge L’âge moyen (44.36 ans) est comparable a celui de la population d’étude n’influence pas l’apparition de la lombalgie dans notre étude (DNS) (tableau 11).

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(43.50 ans) DNS. L’âge

Tableau 11 : prévalence selon les classes d'âge Classe d’âge (année) 20-29 30-39 40-49 50-60 Total

Population d’étude 02 122 179 85 388

Lombalgie (+)

Prévalence (%)

0 39 63 35 137

0 31.96 35.20 41.20 35.30

Prévalence selon l’indice de masse corporelle L’indice de masse corporelle n’influence pas la lombalgie dans (DNS) (tableau12). Tableau 12 : prévalence selon l'indice de masse corporelle IMC (kg/m2)

Population d’étude 33 145 210 388

<20 20-25 >25 Total

Lombalgie (+)

Prévalence (%)

12 51 74 13

36.40 35.20 35.20 35.30

Prévalence selon la situation familiale : La situation familiale n’influence pas l’apparition de la lombalgie (DNS). (Tableau 13). Tableau 13 : prévalence selon la situation familiale Situation familiale Marié Célibataire Divorce/ veuf Total

Population d’étude 275 92 21 388

Lombalgie (+)

Prévalence (%)

101 25 11 137

36.70 27.20 52.40 35.30

Prévalence selon le niveau d’instruction Le niveau d’instruction n’influence pas l’apparition de la lombalgie (DNS) (Tableau 14). Tableau 14 : prévalence selon le niveau d'instruction Niveau d’instruction Sans Primaire Secondaire Total

Population d’étude 24 213 151 388

Lombalgie (+) 8 74 55 137

Prévalence (%) 33.30 34.70 36.40 35.30

Prévalence selon l’activité extraprofessionnelle L’activité extraprofessionnelle n’influence pas l’apparition de la lombalgie dans notre étude (DNS) (Tableau 15) Tableau 15 : prévalence selon l’activité extraprofessionnelle Activité extraprofessionnelle Oui Non Total

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Population d’étude 144 244 388

Lombalgie (+) 44 93 137

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Prévalence (%) 30.55 38.10 35.30

Prévalence selon le poste du travail La prévalence de la LC est plus importante parmi les agents d’expédition (75 %) et par ordre de fréquence parmi les administratifs (42 %) puis parmi les agents de maintenance, alors qu’elle est faible parmi les empaqueteurs (25 %) (Tableau 16) (p< 0.002). Tableau 16 : prévalence selon le poste du travail Le poste du travail Préparation Confection Empaquetage Maintenance Administratif Expédition Total

Population d’étude 106 102 75 39 38 28 388

Lombalgie (+) 31 38 19 12 16 21 137

Prévalence (%) 29 37 25 31 42 75 35.30

Prévalence selon l’ancienneté au poste L’ancienneté au poste n’influence pas l’apparition de la lombalgie (DNS) (tableau 17) Tableau 17 : prévalence selon l’ancienneté au poste Ancienneté (année) < 5 ans 05-09 ans 10-14 ans 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans Total

Population d’étude 53 83 99 88 42 23 388

Lombalgie (+)

Prévalence (%)

15 30 35 31 17 09 137

28.30 36.10 35.35 35.20 40.50 39.13 35.30

Prévalence selon la posture du travail La lombalgie commune, selon la posture du travail est importante parmi les travailleurs dont la posture principale est la position assise prolongée (45%) et debout penchée en avant (45%). (Tableau 18) (p<0.004). Tableau 18 : prévalence selon la posture du travail Posture du travail Debout prolongée Debout penchée en avant Assisse prolongée Accroupie Total

Population d’étude 236 101

Lombalgie (+)

Prévalence (%)

71 45

30.10 44.60

38 13 388

17 4 137

44.70 30.80 35.30

Prévalence selon l’effort de manutention La prévalence de la lombalgie est significativement plus importante parmi les travailleurs qui sont soumis aux efforts de manutention (tableau 19) (p < 0.001) Tableau 19 : prévalence selon l’effort de manutention Effort de manutention Oui

Population d’étude 130

Lombalgie (+)

Prévalence (%)

46.20

Non

258

29.80

Total

388

137

35.30

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Prévalence selon l’exposition aux vibrations La prévalence de la lombalgie est significativement plus importante parmi les travailleurs qui sont soumis aux vibrations (tableau 20) (p < 0.006). Tableau 20 : prévalence selon l’exposition aux vibrations Vibration

Population d’étude

Lombalgie (+)

Prévalence

Oui Non Total

247 141 388

95 42 137

38.50 29.80 35.30

Prévalence selon le vécu au travail Selon le vécu au travail la prévalence est significativement élevé parmi ceux qui pensent que le travail est monotone (38 %, p < 0,005) et stressant (71 %,p < 0,001)alors qu’elle n’est influencé ni par ceux qui déclarent non aidés socialement par l’entreprise (DNS) ni par ceux qui ont une faible autonomie décisionnelle (DNS) (tableau21). Tableau 21 : Répartition selon le type du vécu du travail Type du vécu du travail Faible soutien social + Faible soutien social Total Travail monotone + Travail monotone Total Faible autonomie décisionnelle + Faible autonomie décisionnelle Total Travail stressant + Travail stressant Total

Effectif

Lombalgie +

Prévalence %

286 102 388 262 126 388 249 139 388 148 240 388

102 35 137 100 37 137 88 49 137 105 32 137

36 34 35,30 38 29 35,30 35 35 35,30 71 13 35,30

Description de la lombalgie commune Les caractères cliniques, para cliniques, et conséquences des lombalgies communes dans notre population d’étude sont comme suit (Tableau 22) : - Caractéristiques cliniques, la lombalgie commune s’est avéré être de topographie simple, sans irradiation (63%), a début progressive (58%), déclenchés le plus souvent par l’efforts de manutention (39%), dont la durée n’excédant pas les 6 mois (30%) et le plus souvent de survenue itérative (53%). - Caractéristiques para cliniques, sur le plan biologique les examens réalisés (29 %) sont sans anomalies, cependant l’insuffisance des bilans réalisées ne nous permet pas d’affirmer que la lombalgie commune dans notre population d’étude est d’origine mécanique. - Sur le plan radiologique, 69 % de l’ensemble des radiographies réalisées sont dans 17 % d’anomalies congénitales, 5 % d’anomalies mixtes et 47 %d’anomalies acquises et les anomalies les plus fréquemment retrouvées sont les signes de pincement discale, d’ostéophytoses et d’arthroses vertébrales - .Les tomodensitométries lombaires réalisées (24) sont toutes positives et montre dans 11 cas des hernies discales et dans 08 cas des protrusions discales. - Concernant les conséquences de la lombalgie commune, les lombalgiques ont bénéficiés d’arrêts de travail de durée variable dans 57 % des cas. - 9 % de la population des lombalgiques, seulement ont été déclarés en accident du travail. - 11 % de la population des lombalgiques ont bénéficiés de changement ou d’aménagement de poste de travail.

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Tableau 22: caractères cliniques, para clinique et conséquences de la lombalgie commune.

clinique

CARACTERISTIQUES Avec radiculalgie

Mode de début

Sans radiculalgie Progressive

86 79

63 58

Facteurs déclenchant

Brutale Faux mouvement

58 33

42 24

Effort de manutention

Traumatisme

Ne se rappel pas < 01 mois 1- 3 mois

32 33 25

23 24 18

3-6 mois

Sup. 6 mois

Unique

Itérative

Permanente normal

40 40

29 29

24 13 37 04 05

18 09 27 03 21

pathologique

0-15 J 15-30 J

52 17

38 12

Plus de 30 j

nulle Oui

59 13

43 09

non

124

Oui

non

122

Nombre d’épisodes

Bilan biologique 40 réalisé / 137 demandé Rachis lombaire 78 réalisé / 137 demandé 57 %

Para clinique

Topographie

Durée dans l’année

Scanner lombaire 24 réalisé/ 24 demandé

Normal Anomalie congénitale Anomalie acquise Anomalie mixte Normal

Durée de l’arrêt du travail conséquences

Nombre LC +

Déclaration en accident du travail Aménagement du poste ou changement du poste

DISCUSSION Notre étude portant sur la lombalgie commune dans l’unité Gouraya de la SNTA de BEO a permis d’estimer une prévalence globale de 35,30 % comparable au taux des prévalences retrouvés dans plusieurs études épidémiologiques rapportées par la littérature, notamment : Rezk-kallah et col. [11], sur 984 infirmiers soignants du CHU d’Oran, les auteurs retrouvent un taux de prévalence de 35 %. Boukerma et col. [3], sur 1120 travailleurs de 6 entreprises appartenant à des secteurs JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

d’activités différentes rapporte un taux de prévalence de 40 %. Berquez-doise et col. [2], sur 393 préposés à la distribution de la poste retrouve un taux de prévalence de 46,30 %. Lubrez et col. [7], retrouve une prévalence globale de 70,60 %. Cette étude concerne les rachialgies chez le personnel soignant du CHRU de Lille. La description de la prévalence montre que plusieurs facteurs ne semblent pas avoir d’influence sur l’apparition de la lombalgie tel que -29-

l’âge, l’IMC, la situation familiale, l’activité extraprofessionnelle, le niveau d’instruction, l’ancienneté au poste, l’aide sociale par l’entreprise ou la faible autonomie décisionnelle. - Concernant l’âge, Il est en effet admis que les lombalgies apparaissent chez les personnes jeunes et que leurs gravité augmente avec l’age sans association à une augmentation de la fréquence [3, 9]. - Concernant l’indice de masse corporelle, son élévation représente pour certains un risque de développer une lombalgie [3, 11], alors que nos résultats rejoignent d’autres pour qui il n’y a pas de relation significative entre lombalgie / IMC [5,11]. - Concernant le niveau d’instruction, la situation familiale et l’ancienneté au poste, les résultats des études semblent être contreversés, pour certains ils seraient des facteurs significatifs [3] alors que pour d’autres non [1,10]. - Concernant les postes de travail, nos résultats rejoignent ceux de plusieurs études chez qui la lombalgie commune est liée à la position assise prolongée particulière aux administratifs et la manutention à celle des agents d’expédition [1,5, 12, 8,9, 11]. Notre étude a permis de montrer aussi que les facteurs de risque professionnels tel que la manutention de charge manuellement, les contraintes posturales et l’exposition aux vibrations sont des facteurs associés significativement à la lombalgie [ 1,5, 12, 8,9,11]. Enfin les conséquences dues aux lombalgies semblent être lourdes puisque plus de la moitié des lombalgiques ont du interrompre temporairement leurs activités professionnelles et 11 % parmi eux ont dus changer temporairement ou définitivement leur poste de travail. Il reste toutefois à noter le faible taux de déclaration en accident de travail car le caractère insidieux prime au dépend de celui soudain dans la lombalgie commune. - Concernant le vécu, nos résultats rejoignent ceux de plusieurs études [1 ; 2 ; 4] qui ont mis en évidence une association significative entre

lombalgie et la monotonie du travail, le stress au travail et les troubles de sommeil.

CONCLUSION L’existence d’une relation entre les conditions de travail et la lombalgie commune reste à déterminer par des enquêtes analytiques bien qu’elle soit controversée dans certaines études. Cependant, on retiendra la grand fréquence de la lombalgie commune chez les travailleurs de l’unité Gouraya de la Société Nationale du Tabac et Allumettes. Toutefois, trois facteurs de risque professionnels semblent contribuer à l’apparition de la lombalgie commune, il s’agit de la manutention manuelle, l’exposition aux vibrations, la fixité posturale et la position penchée en avant. Dans ce cadre, le respect de la réglementation concernant le port de charge lourde et la mise en place d’une formation ‘geste et posture’ sont tout à fait indiqués. En Algérie, le décret n° 91-05 du 19-01-1991 relatif aux prescriptions générales de protection applicables en matière d’hygiène et de sécurité en milieu de travail limite la charge supportée par chaque travailleur sur de courte distance à 50 kg pour l’homme et 25 kg pour le personnel féminin alors que la norme AFNOR NRX 35-109 limite cette charge à 30 kg pour les hommes et 15 kg pour les femmes. En dehors du lumbago réparé au titre de l’accident de travail, la lombalgie commune n’est pas, comme en France par exemple, reconnue en tant que maladie professionnelle. Enfin, la lombalgie commune est responsable d’un absentéisme élevé et d’un recours aux soins très important, ceci justifie l’intérêt de développer une démarche préventive pluridisciplinaire pour réduire la prévalence de la lombalgie commune et ses répercussions sur la santé des travailleurs.

BIBLIOGRAPHIE 1- Alcalay M. et col. : facteurs psychologiques et lombalgie. Revue de rhumatologie, 65, pp : 68-79, 1998. 2- Berquez-Doise C. et col. : prévalence et facteurs de risque de lombalgie chez les préposés à la distribution de la poste. Arch. Mal. Prof., 5, pp : 364-374, 2002. 3- Boukerma Z. et Col. : épidémiologie des lombalgies en milieu du travail. JMT, n°1, pp : 9-12, 1998. 4- Charlot J. et col. : facteurs de risque professionnels, psychosociaux et lombalgie. Revue de rhumatologie, 3, pp : 1114, 1998. 5- Durand E. et col. : lombalgie et travail pour une stratégie consensuelle. DMT, 90, pp : 181-188, 2002. 6- Caisse Nationale des Assurés Sociaux : statistiques nationales des accidents de travail et maladies professionnelles, 2002, 2003. 7- Lubrez et col. : Rachialgies chez le personnel soignant du CHRU de Lille, Arch. Mal. Prof., 2-3, pp : 197-205, 2004. 8- Mairiaux PH. : lombalgie en milieu de travail, Arch. Mal. Prof., 2, pp : 85-95, 1988. 9- Meyer JP. Et col. : pathologie lombaire, DMT, 80, 1999. 10- Meyer JP. Et col. : les lombalgies, DMT, 100, pp : 552-563, 2004.. 11- Rezk-Kallah B. et coll. : les lombalgies en milieu hospitalier, prévalence et analyse multifactorielle du risque chez les infirmiers, JMT, 7, pp : 47-51, 2004. 12- Rosenberg M. et col. : facteurs de risque de la lombalgie, Revue de rhumatologie, 65, pp : 88-92, 1998. JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

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LES TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

Le concept d’hyper utilisation du membre supérieur en milieu de travail MENADI A. Service d’orthopédie traumatologie, CHU ANNABA BP N°20, 3, Rue Said Bentouali – Annaba – 23000 Algérie

L’hyper sollicitation des articulations du membre supérieur en milieu de travail traduit l’amplitude et la force engendrées par des gestes professionnels répétitifs. Elle est à l’origine des tendinopathies, ténosynovite, syndromes canalaires et troubles musculaires. Cette pathologie professionnelle représente un coût socio-économique non négligeable par le nombre total de journées perdues. Mots Clés : Maladie professionnelle. Membre supérieur. Tendinopathie. Syndrome canalaire.

INTRODUCTION Toutes les structures de l’organisme expriment leur souffrance lorsqu’elles sont soumises à des contraintes excessives : le tissu osseux peut être le siège de fractures de fatigue, les articulations deviennent plus précocement arthrosiques, les vaisseaux sous l’effet du froid ou des vibrations sont le siège d’anévrisme ou de thrombose, les troubles nerveux irrités dans des espaces inextensibles expriment leur souffrance par des syndromes canalaires, les bourses séreuses développent des hygromas et les tendons et leur gaines souffrent d’inflammation (tendinite et ténosynovite) (11). L’appareil locomoteur (membre supérieur, membre inférieur, tronc vertébral) et en particulier le membre supérieur par le biais de 3 articulations (épaule, coude, poignet) sont le siège de cette pathologie professionnelle d’hyperutilisation. Nous envisageons dans notre étude les différentes pathologies par articulation.

LES CONSEQUENCES DE L’HYPER SOLLICITATION AU NIVEAU DE L’EPAULE L’épaule, articulation proximale du membre supérieur, est le siège d’un certain nombre de pathologies atteignant toutes les structures constitutionnelles. 1°) Atteintes des bourses (13) : Elles sont de siège sous-acromio-deltoïdien et peuvent se JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

manifester en 2 modes aigus caractérisés, le premier, par l’installation rapide d’une douleur du moignon de l’épaule très invalidante qui cède au repos et traitement médical, et seule l’échographie permet la mise en évidence d’un épanchement liquidien bursal ; le deuxième mode est la bursite chronique qui accompagne des lésions évoluées telles les lésions des muscles de la coiffe des rotateurs. 2°) Atteinte des muscles de la coiffe des rotateurs : On désigne par « coiffe des rotateurs » l’ensemble des groupes musculaires (sus épineux, sous épineux, petit rond, grand rond) qui, après avoir pris naissance au niveau de l’omoplate, convergent vers la tête humérale qu’ils vont recouvrir de leurs terminaisons musculotendineuses avant de s’insérer au niveau des 2 tubérosités de l’extrémité supérieure de l’épaule. Les arguments cliniques en faveur d’une lésion de la coiffe des rotateurs sont la manœuvre de « JOBE » ou abduction contrariée (atteinte du sus épineux), la manœuvre de « PATTE » ou rotation externe contrariée en abduction (atteinte du sous épineux), les signes de « NEER » (9) et HAWKINS témoignant d’un conflit antérieur. Les différents moyens d’exploration sont la radiologie conventionnelle (2) (exploration de la région sous acromiale), l’arthrographie opaque (13) (étude la face inférieure de la coiffe), l’échographie (qui apprécie l’échostructure et l’épaisseur des tendons) ainsi que l’arthroscanner et l’imagerie par résonance magnétique. Les différents tableaux cliniques d’atteinte de la coiffe peuvent se manifester sous la forme d’une épaule -31-

douloureuse simple se comportant en 2 stades : tendinopathie simple et bursite ou stade d’insuffisance fonctionnelle de la coiffe sous la forme d’une épaule pseudo paralytique traduisant une déchirure étendue de la coiffe, ou à l’extrême d’une épaule vieillie (omarthrose secondaire à une lésion de la coiffe). 3°) Atteintes canalaires de l’épaule : 4 nerfs peuvent être touchés au niveau de l’épaule, le nerf sus scapulaire qui, en traversant les 2 défilés (échancrure coracoidienne, spinoglénoidienne), peut être le siège de compression se manifestant par une douleur postéro-externe de l’épaule à prédominance nocturne (10) ; l’électromyogramme (E.M.G) objective des signes neurogènes au niveau du sus épineux et sous épineux ainsi qu’un allongement de la latence proximale ; l’atteinte du nerf circonflexe, branche collatérale du tronc secondaire postérieur, se manifeste par des douleurs de la face antérieure de l’épaule associée à des paresthésies pouvant irradier vers la face externe du bras et de l’avant bras (1) ; l’atteinte des nerfs grand dentelé et musculo-cutané est extrêmement rare en milieu de travail.

l’extension contrariée du poignet, coude en extension, poignet en flexion et inclinaison cubitale réveillant de façon aiguë la douleur habituellement aiguë ; le testing de l’extenseur commun des doigts se fait en réalisant l’extension contrariée de la première phalange des doigts longs à partir d’un étirement maximal réveillant une douleur aiguë dans la majorité des cas. Les radiographies standard sont habituellement sans particularité.

Figure 1 : Palpation des épicondyliens

LES CONSEQUENCES DE L’HYPER SOLLICITATION AU NIVEAU DU COUDE : Le coude, articulation intermédiaire du membre supérieur, est le siège d’un certain nombre de pathologie atteignant toutes les structures constitutionnelles. 1) Les bursites et hygromas du coude : Les bursites du coude se présentent sous la forme d’une tuméfaction, rétinente à la palpation ; une simple ponction associée à une injection locale d’un dérivé cortisonique suffisent pour assécher l’épanchement. Le passage à la chronicité avec parfois enkystement évolue vers l’hygromas qui, habituellement, est la conséquence de travaux comportant un appui prolongé sur la face postérieure du coude : si le malade le demande, nous pouvons envisager une kystectomie réalisée sous anesthésie locorégionale. 2) Les tendinites du coude : a- L’épicondyalgie : Elle correspond à une tendinopathie d’insertion des muscles épicondyliens (deuxième radial, extenseur commun des doigts, premier radial), parmi les facteurs posturaux et dynamiques professionnels on a l’extension complète du coude, la prise serrée associée à une flexion palmaire plus ou moins une inclinaison complète, la durée des phases de travail statique ou dynamique, le nombre de répétitions (5000 à 25 000 c/j). Le diagnostic clinique est confirmé devant une douleur de siège épicondylienne (fig. 1) réveillée à la palpation, le testing du deuxième radial, JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

b- Les épitrochléites professionnelles : Les épitrochléites, ostéotendinites d’insertion des épitrochléens (rond pronateur, grand palmaire, petit palmaire, fléchisseur commun superficiel des doigts, cubital antérieur) sont moins fréquentes que les épicondyalgies (environ 10 fois moins). La souffrance des épitrochléens peut s’expliquer par la sollicitation maximum par des gestes qui associent coude en extension, pronation forcée de l’avant-bras et surtout des efforts violents (qui joueraient un rôle important) (4). La symptomatologie clinique se résume à des douleurs de la région épitrochléenne ; elle apparaît de façon brutale et est accentuée aux mouvements sollicitant l’insertion humérale des épitrochléens. Le fait important est qu’il n’existe pas de signes sensitifs ou moteurs d’une souffrance de nerf cubital. 3) Les syndromes canalaires du coude : (14) a- Les lésions du nerf cubital : Situé dans la région profonde du bras et l’avant-bras, le nerf cubital devient superficiel au niveau du coude, cheminant dans la gouttière épitrochléoolécranienne. Trois phénomènes concourent à la survenue d’une neuropathie cubitale au niveau du coude : l’étirement du nerf lors de la flexion du coude, l’élévation de la pression intra neurale au cours de la flexion maximale et une raréfaction du tissu conjonctif périneural à ce niveau qui met en contact le nerf avec les structures agressives. La symptomatologie clinique comprend les formes sensitives dans les formes débutantes siégeant ème et 5ème doigt ; les formes au niveau du 4 -32-

motrices comprennent une amyotrophie du 1er espace interosseux faisant suite aux troubles sensitifs mais parfois il existe des formes motrices débutantes. La positivité de certaines manœuvres (signes de l’éventail, Froment…) et l’EMG confirment le diagnostic. b- Atteinte du nerf radial : Elle est moins fréquente que l’atteinte du nerf cubital. Le passage de la branche postérieure du nerf radial entre les 2 chefs du court supinateur grâce à une arcade fibreuse nommée arcade de FROHSE (fig. 2) entraîne que ce niveau peut être le siège de compression. La symptomatologie clinique comporte une forme motrice parésante comprenant un déficit musculaire (long abducteur du pouce, l’extenseur propre de l’index) ; la forme sensitive est la variété la plus fréquente comportant une hypoesthésie de la tabatière anatomique. L’électromyogramme confirme le diagnostic.

• Les tendinites du cubital postérieur : Elles sont favorisées par les activités de préhension de force ou lors des manipulations des grandes charges en pronation du membre supérieur. La symptomatologie clinique se résume à une douleur sur le trajet du tendon. La pronation passive entraîne une douleur en regard du trajet tendineux ; non traitée, elle peut aboutir à une instabilité voire une luxation du tendon. • La ténosynovite sténosante de DE QUERVAIN : Intéressant le long abducteur et court extenseur du pouce, la douleur siège dans la coulisse du long abducteur et du court extenseur. Elle est réveillée par le signe de FINKELSTEINE (fig. 3) pathognomonique de la maladie qui consiste à maintenir le pouce dans la paume par les 4 doigts, la mise progressive du poignet en inclinaison cubitale peut alors déclencher une douleur en regard de la styloïde radiale traduisant ainsi la mise en tension des tendons long abducteur et court extenseur.

Figure 3 : Manœuvre de FINKELSTEINE. Figure 2 : Passage du nerf radial au niveau de l’arcade de FROHSE 4) Les atteintes tendineuses de la main et des doigts (12) : La répétition des gestes professionnels est la principale cause d’irritation tendineuse. Plusieurs mécanismes peuvent être à l’origine de ces lésions : la prise de force d’un objet virulent, la manipulation d’un objet lourd à vitesse basse, la répétition excessive d’un geste rapide. La symptomatologie clinique peut avoir 2 aspects : soit une tendinopathie aiguë déclenchée au début de l’activité ou à l’arrêt de celle-ci obligeant l’ouvrier à arrêter son geste, soit la tendinopathie chronique où la douleur devient permanente à la moindre sollicitation des objets de travail. Nous séparerons les ténosynovites des extenseurs de celle des fléchisseurs. a- Tendinites et synovites des extenseurs : elles sont fréquemment rencontrées en milieu de travail et cette fréquence s’explique par le grand nombre de tendons qui traversent le poignet. Parmi les tendinopathies de l’appareil extenseur les plus fréquemment rencontrées :

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• Ténosynovites du long supinateur : L’insertion distale du muscle long supinateur au niveau de la styloïde radiale peut être le siège d’une tendinopathie. La douleur en regard de la styloïde radiale est réveillée par une flexion contre résistance du coude sur l’avant-bras en position indifférente. • Tendinites des radiaux : La douleur siège dans le compartiment postéro externe du poignet, elle se manifeste lors de l’extension contrariée du poignet. b- Tendinites et synovites des fléchisseurs : Elles sont de siège palmaire intéressant le tendon du muscle grand palmaire et se traduisent par une douleur sur le trajet du tendon. Une notion de traumatisme répété est parfois retrouvée à l’interrogatoire, parfois la radiographie permet la mise en évidence des calcifications en regard de l’insertion du tendon. 5) Les syndromes canalaires : a- Les syndromes du canal carpien (8) : Plusieurs mécanismes sont à l’origine de la compression du nerf médian au niveau du carpe : l’hyper sollicitation du poignet provoquant une -33-

ténosynovite des fléchisseurs, une forte augmentation des pressions intra canalaire en flexion dorsale, la compression direct du nerf par le ligament annulaire en flexion palmaire et les microtraumatismes prolongées et répétés par appui carpien. Parmi les métiers responsables de cette pathologie, le BTP occupe la première place ; on y note des mouvements de flexion extension du poignet à cadence répétée ou rapide. Il existe des terrains prédisposant à ce syndrome telle l’anomalie post-traumatique du carpe, les lésions dégénératives préexistantes. Dans 80% des cas, il s’agit d’une femme. L’interrogatoire retrouve des signes sensitifs à type de paresthésies, sensation de fourmillement, de picotement, dans le territoire du médian, survenant la nuit, entraînant le réveil du malade, calmée par certaines manœuvres. Parfois l’hypoesthésie est ressentie sur la pulpe du 2° ou 3° doigts. L’examen clinique permet la recherche des troubles sensitifs de façon comparative non seulement avec le côté opposé mais également avec le territoire du cubital. La percussion du trajet du médian recherche un signe de TINEL avec le déclenchement de petites décharges électriques dans le territoire atteint. Le test de PHALEN est extrêmement important qui reproduit les sensations parésthésiques lors de la mise en flexion du poignet et surélévation de l’avant-bras. L’électromyographie (EMG) confirme le diagnostic en montrant un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf au passage dans le canal carpien. b- Les syndromes de la loge de GUYON : La pathologie du canal de GUYON existe en pathologie professionnelle. Méconnue parfois par certains praticiens, elle traduit la souffrance du nerf cubital dans le canal cubital secondairement à des micro traumatismes répétés. Moins fréquente que le syndrome du canal carpien, sa symptomatologie clinique se résume à des signes sensitifs à type de dysthésies ou des douleurs intéressant principalement les 2 derniers doigts et le bord cubital de la main. Les signes moteurs sont d’apparition tardive ; l’atteinte des muscles inter osseux est soupçonnée devant le creusement de la première commissure et l’inclinaison de l’index vers le bord cubital. L’électromyographie (EMG) confirme le diagnostic. 6) Les atteintes neuro-vasculaires (3, 5, 6 et 7) : Le phénomène de RAYNAUD d’origine professionnelle donne lieu à 2 tableaux cliniques bien distincts à savoir le syndrome des vibrations et le syndrome du marteau hypothénar. a- Le syndrome des vibrations : Le syndrome des vibrations recouvre l’ensemble des manifestations ostéo articulaires, musculotendineuses, neurologiques et vasculaires provoquées par l’utilisation prolongée

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d’engins vibrants. On oppose classiquement les vibrations de basse fréquence (marteau piqueur…) qui provoqueraient des lésions ostéoarticulaires (arthrose du coude…) et les vibrations de haute fréquence (perceuses, tronçonneuse…) qui provoqueraient des phénomènes de RAYNAUD. La symptomatologie clinique comprend un syndrome de RAYNAUD unilatéral atteignant la main dominante, surtout le troisième et le quatrième doigt. S’y associent souvent des manifestations neurologiques sensitives. dans la majorité des cas, le froid joue un rôle aggravant majeur dans le déclenchement de la syncope digitale. b- Le syndrome du marteau hypothénar : Parmi les phénomènes de RAYNAUD d’origine professionnelle, le syndrome du marteau hypothénar (hypothenar hammer syndrome pour les anglo-saxons) constitue une entité particulière par un mécanisme spécifique. En effet, l’artère ulnaire (cubitale), arrivée au niveau de l’éminence hypothénar, juste après son passage sous le crochet de l’os crochu, au point où elle se divise pour donner l’arcade palmaire superficielle, se trouve très superficielle, non protégée et donc exposée aux microtraumatismes du talon de la main qui, par répétition, provoque une lésion de la paroi vasculaire après plusieurs années de microtraumatismes répétés. Cette lésion initiale peut se compliquer en particulier par la constitution d’un anévrisme qui va évoluer pour son propre compte avec un risque de thrombose ou d’embolies dans les artères digitales d’aval. Parmi les professions utilisant le talon de la main comme élément percutant, on trouve les professions du bâtiment, la mécanique auto, la métallurgie. Le mode habituel de révélation clinique est un acrosyndrome. L’âge moyen est de 40 ans avec prépondérance masculine (90%) ; à l’interrogatoire, on trouve un temps d’exposition au risque microtraumatismes qui est d’environ 15 ans ; une intoxication tabagique est presque toujours associée. Le patient rapporte des épisodes d’ischémie aiguë douloureuse amenant le patient à consulter en milieu spécialisé. Le tableau classique est celui d’un phénomène de RAYNAUD unilatéral et asymétrique prédominant aux 3 derniers doigts de la main dominante. L’examen clinique doit rechercher une positivité du test d’ALLEN : après avoir fait serrer le poing, on comprime les artères radiales et cubitales au poignet puis on décomprime l’une ou l’autre de ces 2 artères en demandant au sujet d’ouvrir sa main ; on note alors le temps de recoloration de la paume et des doigts. Il y a suspicion d’oblitération de l’arcade palmaire superficielle quand la décompression de l’artère cubitale n’entraîne pas ou peu de recoloration.

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BIBLIOGRAPHIE : 1/ ALNOT J.Y. L’épaule paralytique par atteinte des nerfs sus scapulaire, circonflexe et musculo-cutanées. In. Epaule et médecine de rééducation. SIMON L RODINEAU Y. Masson, 1984, 227 – 231. 2/ BERNAGEAU J. Examen radiologique de l’épaule normale. Encycl. Med. Chir (radiodiagnostic) 30360A10, 4, 8, 12, 1986. 3/ BES J., DESCOTES J. Incidence des oblitérations traumatiques de l’arcade palmaire superficielle dans l’étiologie des ischémies de la main. J. CHIR, 1973, 105, 261 – 268. 4/ CLAUSTRE J., BENEZIS C. Tendinites du coude. In. coude et médecine de rééducation, Masson, 1979, 141 – 145. 5/ CONSO F. Le syndrome du marteau hypothénar. Revue de médecine de travail, 1991, 18, 4. 6/ CONNY, BERGANJ, BELL J. Hypothenar hammer syndrome : post traumatic digital ischemia. SURGERY, 1970, 68, 1122 – 1128. ème journée de pathologie de la main, Nantes assistance 7/ DUPAS D.A. Les acrosyndromes d’origine professionnelle. 2 main, Mars 1992. ème journée de pathologie de la main, Nantes assistance main, Mars 8/ FRIOL J.P. Le syndrome du canal carpien. 2 1992. 9/ NEER C. Anterio acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report. J Bone JT Surg. 54/A, 41 – 50, 1972. 10/ PRIVENT J.M. Le nerf sous scapulaire et sa pathologie canalaire. In Epaule et médecine de rééducation. SIMON.L RODINEAU. Y Masson 222-226, 1984. 11/ PUJOL M. et COLL. Pathologie professionnelle d’hypersollicitation. Atteinte péri articulaire du membre supérieur. Ed. Masson Paris, Milan, Barcelone, Bonn, 1993. Collection des monographies de médecine de travail (publiée sous la direction du professeur Y. PROLEAU) 12/ PUJOL M. Pathologie tendineuse de la main, du poignet et syndromes canalaires d’origine professionnelle. Revue de médecine de travail, 1991, 18, 4. 13/ RESNICK D. Shoulder arthrography. Radial clinique North Am, 1981, 2, 243– 253. 14/ LE TINNIER A., SALANDINIA M. et COLL. Les paralysies cubitales tardives, possibles difficultés en réparation du dommage corporel. Journ. Med. Lég Dr Méd. 1983, 26, 45 – 48. 15/ TROISIER O. Bursite de l’épaule. In Epaule et médecine de rééducation. Masson, 1984, 136–139.

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HANDICAP AU TRAVAIL

Handicap au travail en milieu hospitalier. Cas de l’hôpital Ibn Sina, CHU Annaba (Etude rétrospective 1988-2004) KHATMI S., GUEROUI S., BOUBRIOUA W., TOURAB D., NEZZAL Az., NEZZAL Am. Service de médecine du travail. CHU Annaba

INTRODUCTION : Le processus du handicap apparaît dans ce contexte, comme un révélateur de dysfonctionnement du modèle de surveillance adopté et un indicateur puissant des conditions de travail au sein de l’entreprise.

Sur le plan de la santé et la sécurité au travail, on peut revenir aux deux conceptions traditionnelles : celle de la Surveillance médicale dite universelle qui surveille l’opérateur et celle de la Surveillance médicale spécifique qui surveille le risque et ses niveaux lors de l’exposition professionnelle.

Le processus d’apparition du handicap est modélisé par WOOD (1, 2, 3)

Disease ou Disorder (intrinsic)

Impaire ment (exteriorized)

Disability

Handicap

(objectified)

(socialized)

Le modèle Québécois (4) va l’enrichir en y introduisant la dimension environnementale :

CAUSES

CARACTERISTIQUES DE L’ENVIRONNEMENT

MALADIES TRAUMATISMES

DEFICIENCES

INCAPACITES

HANDICAP Cadre conceptuel Québécois proposé en 1989 JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

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OBSTACLES ECO-SOCIAUX

Au regard de la CIDIH, les définitions suivantes sont validées : - Déficience : une anomalie organique ou fonctionnelle, quelle qu’en soit la cause. Les déficiences constituent des troubles manifestés au niveau de l’organe. - Incapacité : conséquence de déficiences en terme d’activité fonctionnelle de l’individu, elle représente les perturbations au niveau de la personne elle-même. - Désavantages : préjudices résultant pour l’individu de sa déficience ou de son incapacité, ils reflètent l’adaptation de l’individu et l’interaction entre lui et son milieu.

OBJECTIFS 1/ Mesurer l’importance du problème du handicap au travail au niveau de l’hôpital Ibn Sina en utilisant la CIDIH. 2/ Comparer les fréquences obtenues avec celles des autres populations au travail et à celle de la population générale. 3/ Réaliser les analyses des situations de travail handicapantes et invalidantes.

MATERIEL ET METHODE Nous avons considéré l’ensemble des travailleurs de l’hôpital Ibn Sina, soit un effectif de 700 agents. Il s’agit d’une étude rétrospective de 16 ans (1988-2004). Nous retenons dans notre groupe d’étude tout agent ayant bénéficié au moins d’une visite médicale, soit 689 agents. Nous confrontons le capital fonctionnel reflété par le dossier médical aux grilles de la CIDIH. L’outil statistique, le logiciel EPIINFO 6.0, a été utilisé pour le traitement des dossiers médicaux. L’analyse ergonomique des situations de travail hospitalier est déroulée systématiquement au niveau de l’hôpital.

RESULTATS Sur un effectif de 700 agents hospitaliers, 689 ont fait l’objet de notre étude soit 98,85%. L’âge moyen de notre population est de 39,4 ans avec un écart-type de 7,8 et des âges extrêmes de 23-66 ans (graphe 1). Les femmes en représentent 55% et 45% sont des hommes, soit un sexe ratio de 0,81 (graphe 2). La population est répartie en trois catégorie professionnelles : administrative 8%, technique 46% et paramédicale 46% (graphe 3). L’ancienneté moyenne est de 13,5 ans avec un écart-type de 8 (graphe 4). La population d’étude se distribue ainsi en fonction des services d’activité : 65% sont dans des services de médecine, 20% dans des services techniques, 7% dans les laboratoires et 8% dans les services administratifs (graphe 5). JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

Quand nous procédons à l’analyse du processus du handicap au sein de la population d’étude, nous pouvons le distribuer : - selon la présence de déficience : 90% des hospitaliers sont classables dans les catégories ou sous catégories des déficiences de la CIDIH (graphe 6) ; - selon les catégories de la déficience au niveau de la population étudiée : la catégorie 6 de la déficience (soit la catégorie des autres organes) prédomine (graphe 7) ; cependant 74% en sont des polydéficiences (graphe 8) ; - selon la présence d’incapacité au niveau de la population étudiée : 78% des hospitaliers présentent des incapacités (graphe 9). - selon les catégories de l’incapacité au niveau de la population étudiée : la catégorie 7 de l’incapacité (incapacités révélées par certaines situations) prédomine (graphe 10) ; - selon l’appréciation des 7 rôles de survie de la CIDIH au niveau de la population étudiée : 95% présentent un désavantage d’indépendance économique (rôle 6) ; 50% un désavantage de mobilité (rôle 3) ; 50% un désavantage d’occupation (rôle 4) ; 60% se recrutent dans le rôle 7 (les autres handicaps) (graphe 11). - selon l’appréciation du rôle de survie 1 (orientation) : 2,8% des hospitaliers ont ce désavantage (graphe 12). - selon l’appréciation du rôle de survie 2 ou désavantage d’indépendance physique, 1% des hospitaliers sont dépendants (graphe 13) ; - selon l’appréciation du rôle de survie 3 ou désavantage de mobilité, 49% ont une mobilité conservée, 40% ont une réduction variable de la mobilité (graphe 14) ; - selon l’appréciation du rôle de survie 4 ou désavantage d’occupation, 45% ont une occupation intermittente (graphe 15) ; - selon l’appréciation du rôle de survie 5 ou désavantage d’intégration sociale, 97% sont bien intégrés socialement (graphe 16) ; - selon l’appréciation du rôle de survie 6 ou désavantage d’indépendance économique, 95% des hospitaliers ont une indépendance économique réduite (graphe 17) ; - selon l’appréciation du rôle de survie 7 ou autres désavantages, 45% ont un désavantage mineur et 40% pas de désavantage du tout (graphe 18).

Analyse ergonomique des situations de travail et confrontation avec le profil fonctionnel de la population étudiée : La répartition des facteurs de risques observés au niveau des postes de travail de l’hôpital Ibn Sina se décline ainsi : les risques biologiques sont retrouvés dans 65% des situations, les risques chimiques dans 60% et les risques sécuritaires -37-

dans 42% (graphe 19). Les risques ergonomiques, éventuellement hégémoniques en hôpital, sont appréciés dans une autre recherche complémentaire de celle-ci : ils donneront lieu à une publication ultérieure. Quand nous apprécions les situations de travail (adaptée, invalidante ou handicapante) de la population étudiée (5, 6, 7), nous en retrouvons 82% en zone invalidante, 15% en zone adaptée et 3% en zone handicapante (graphe 20). Quand nous croisons l’appréciation de la zone de situation de travail et la catégorie professionnelle de la population étudiée, nous observons que 52% des agents techniques et 45% des agents paramédicaux sont en zone invalidante, 54% des agents techniques et 44% des agents paramédicaux sont en zone handicapante (graphe 21).

DISCUSSION : 1- Caractéristiques de personnes : - la classe d’âge prédominante est celle des 31-50 ans (79%) alors que celle d’une population de la région activant dans une cimenterie (8) est de 61% ; celle de la pétrochimie de la même région toujours (9) est de 69%. Retenons que la littérature internationale citée dans une recherche algérienne (9) relève l’importance de cette même catégorie d’âge : celle des 25-59 ans dans les Mines de Vanves (K Wieland,M Schutte, 1988) et 51% pour les 30-49ans dans une enquête française en 1974 ; - en hôpital, il y a prédominance féminine (55%) alors que, comme attendu, dans la Cimenterie et la Pétrochimie (8, 9), il y a prédominance masculine ; - en terme de catégorie professionnelle, ce sont les agents paramédicaux et techniques qui sont incriminés de la même façon. Dans les secteurs des mines et de la pétrochimie, ce sont les ouvriers qui sont les plus concernés ; - l’ancienneté moyenne des hospitaliers est de 13.5 ans, celle de la cimenterie est de 19 ans et celle de la pétrochimie est de 5 ans. 2- Classification des déficiences La majorité de notre population (90%) est classable dans les catégories ou sous catégories des déficiences avec 74% de polydéficiences. L’analyse de la distribution des déficiences montre une prédominance de la catégorie 6 ce qui est assez concordant avec les résultats de l’enquête nationale de santé (ENS, 1992) citée par une recherche sur les handicapés au travail (9).

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Dans le secteur minier et l’industrie pétrochimique, il y a prédominance de la catégorie 7. Les catégories 5 et 9 soulignent, comme attendu, que la fonction oculaire et le rachis lombaire sont largement sollicités en milieu hospitalier. 3- Classification des incapacités : - Incapacité 7 (révélée par certaines situations : dont le travail) : Hôpital (75%), Cimenterie (20%) et Pétrochimie (49%). - Incapacité 2 (Communication) : Hôpital (40%), cimenterie (38%) et pétrochimie (9.2%). - Incapacité 4 (Locomotion) : de 3%, elle reste comparable au cas français (6.1%), à la RFA (6.4%) et la Suède (8.1%). - Incapacité 5 (utilisation du corps dans certaines tâches) : de 31% Hôpital, elle est de 10% pour la Pétrochimie. 4- Classification des désavantages : - Désavantage 3 (Mobilité) : de 40% en hôpital, il est de 42% pour la Cimenterie et de 43% pour la Pétrochimie. - Désavantage 4 (Occupation) : de 45% (occupation intermittente) en hôpital, il est de 14% pour la Cimenterie et de 77% pour la Pétrochimie. - Désavantage 6 (Economique) : 95% (indépendance réduite) en hôpital. - Désavantage 7 (Autres désavantages) : de 45.6% (Désavantage mineur) en hôpital, il est de 32% (Cimenterie) et de 69% (Pétrochimie). 5- Analyse de la situation de travail : En hôpital, 82% des situations sont en zone invalidante, 69% dans la Cimenterie et 75% pour la Pétrochimie. Pour les trois secteurs d’activité ce sont les ouvriers qui payent le plus lourd tribut en se situant en zone soit invalidante ou handicapante.

CONCLUSION Le handicap au travail est un véritable problème de santé publique largement sousestimé. Notre étude retrouve que la population hospitalière présente de multiples déficiences (organes internes : 43%) concordant avec les résultats retrouvés dans la population générale. 78% de nos hospitaliers sont retenus à l’une ou l’autre des catégories de l’incapacité. Ce niveau élevé est un indicateur puissant des conditions de travail délétères à l’hôpital, comme en témoigne la prédominance de la catégorie 7.

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BIBLIOGRAPHIE : 1. INSERM - CTNERHI (1988) – Classification internationale des handicaps : Déficiences, incapacités et désavantages, Flash Informations, numéro hors série, Publications du CTNERHI, diffusion PUF. 2. OMS (1981) – Prévention des incapacités et réadaptation des handicapés. Série de rapports tecghniques 668, Genève. 3. WOOD P.H.N. (1980) – Comment mesurer les conséquences de la maladie : la Classification Internationale des Infirmités et Handicaps. Chronique OMS, vol. 34, 10, 400-405. e 4. FOUGEYROLLAS P., SAINT-MICHEL G., BLOUIN M. (1989) – Proposition d’une révision du 3 niveau de la CIDIH : le handicap. In Réseau international CIDIH, vol. 2,1. 5. BARBIER R. (1988) – Travailleurs invalidés, travailleurs handicapés : recours aux ergonomes de réadaptation. INRS, DMT, 4. 6. BARBIER R. (1988) – Apport de l’ergonomie dans la démarche de préorientation : observation – orientation – placement des travailleurs handicapés. GEDER Info, 6, 3-12. 7. MICHEL B. (1981) – Ergonomie et réinsertion professionnelle. In Ergonomie et handicaps moteurs, Colloque Vanves, 187-194. 8. NEZZAL AM. (2000) – Le registre national du handicap au travail. Rapport de recherche ANDRS. 9. GUEROUI S. (1996) – Handicapés du travail : approche préventive et de prise en charge dans une unité industrielle de Annaba-Thèse D.E.S.M., Alger.

Annexe I : représentations graphiques graphe n° 1

graphe n° 2

graphe n° 3

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VIOLENCE ET STRESS

Violence et travail : mise au point GUEROUI S., NEZZAL A. Service de Médecine du Travail, CHU Annaba

Mots-clés : Violence au travail. Dépression. Angoisse. Harcèlement moral et sexuel. Stress. Suicide. Programme de surveillance en santé mentale au travail.

Problématique générale : La violence au travail est de plus en plus ciblée comme un risque professionnel méconnu ou comme un révélateur dans le champ socioprofessionnel de ruptures dommageables à la santé et la qualité de vie de l'homme, à la productivité du système et enfin aux finalités d'équilibres sociaux poursuivies par les gouvernements. Elle s'inscrit dans un champ global si elle est présente dans les espaces privés et sociaux, mais elle polluera alors le champ spécifique du travail dans la mesure où le salarié, acteur social, l'y importera et en subira les conséquences si elle n'est pas correctement prise en charge par le système de management et l'organisation du travail plus précisément. A l'inverse, produite et accumulée dans le champ professionnel, le salarié la diffusera aux espaces privés et socialisés pour en subir les conséquences à l'échelle individuelle et collective. La violence au travail est à la base de pathologies qui l'illustrent plus ou moins directement. En dehors de la pathologie classique et spectaculaire faite de tableaux somatiques pris en charge par le système curatif et les professionnels de la santé publique, il existe une pathologie allant de la dépression, surmenage, angoisse, stress, harcèlement moral et sexuel au chômage et suicides. Largement méconnue ou éparpillée à travers plusieurs disciplines et autant de savoirs cloisonnés, la violence au travail gagne à être évaluée et prise en charge par des programmes de surveillance et d'intervention en santé mentale au travail. Ainsi nos équipes de santé au travail gagneraient à monter des enquêtes de prévalence au niveau national, afin d'intervenir efficacement sur les entreprises où des situations à risque auront été révélées et d'assurer un suivi et une évaluation périodiques du phénomène.

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La violence est l’abus de la force, l’acte par lequel s’exerce cette force, une brutalité. Le Robert signale l'inclusion de sens d’intensité, ardeur, frénésie et impétuosité. Le travail est un ensemble d'activités humaines coordonnées en vue de produire ou de contribuer à produire ce qui est utile. Nous pouvons débattre rapidement mais utilement de l’intitulé en spéculant sur deux formulations possibles : - La première est « violence et travail », juxtaposant deux entités et suggérant que la violence est une interférence dans le monde du travail, une irruption obligée ou indésirable de cette violence dans le travail. - La deuxième est « violence au travail », incluant de fait la violence comme facteur du travail. Dans tous les cas, l’approche en santé au travail va inscrire cette donnée dans l’interface consentie, en situation de travail, entre l’homme et la technologie (machine, outil), l’homme et l’organisation du travail, l’homme et l’environnement (physico-chimique et relationnel) et enfin l’homme et le collectif des hommes (comme lui au travail). La violence peut être un indicateur d’un dysfonctionnement à l’un ou l’autre de ces niveaux. La violence admet un mode d’installation, des étiologies, une inscription dans le temps ou une déclaration sur le mode de l’urgence et du spectaculaire. Elle se traduit par des conséquences sur l’homme (à côté de l’expression physique prise en charge par les praticiens somaticiens, nous y retrouvons les dépressions, surmenage, angoisse, stress, diminution des revenus, externalisation par rapport au champ de travail, chômage, maladie mentale) et sur le système avec, à la clé, en premier lieu pour l’employeur, une baisse de productivité, de qualité et des profits, la nécessité -43-

de renouveler les personnels, les frais de recrutement et de formation, mais également, en second lieu, pour les autorités gouvernementales, les coûts des soins de santé et de prestation d ‘assurances, les manques à gagner divers. Son mode d’installation, ses étiologies, son évolution, ses conséquences admettent des résolutions sous forme de solutions ponctuelles et l’absorption des crises ou l’atteinte durable de nouveaux états d’équilibre systémique. Tout ceci révèle la pertinence ou la carence de l’articulation entre des savoirs issus de compétences spécialisées mises autour de la réalité du monde du travail et le caractère global et dynamique de cette même réalité et des rapports de l’opérateur à cette dernière. C’est un révélateur d’une rupture de communication régie par les procédures de travail et les règlements ; ce peut être aussi la tendance vers une évolution d’une communication non désirable dans le système (licenciement économique, précarisation du travail notamment). La violence s’inscrit également dans le continuum temps social-temps professionnel / espace socialespace professionnel. En effet le travailleur est un citoyen, un acteur social ayant des caractéristiques sociodémographiques précises. Le salarié est convoqué à heures précises (horaires de travail) et évolue dans des espaces professionnels mais toujours socialisés ; il est astreint à partager les objectifs de travail et des moyens avec un collectif d’hommes et voit l’organisation du travail lui confisquer plus ou moins sa capacité de décision pour la durée du travail; il est aussi délibérément exposé à des risques professionnels (physico-chimique et sociétal) du fait d’un environnement obligé. Il est remarquable de noter que ce travailleur ne se départira nullement de ses problèmes sociaux à l’entrée de l’espace de travail et qu’il ne se débarrassera pas non plus des problèmes socioprofessionnels accumulés durant son quart lors de son départ en fin de journée. Présente dans l’espace privé et social, la violence va polluer l’espace professionnel et inversement. La violence sera alors un « polluant socio familial » du travail ou un « polluant professionnel » de la qualité de vie de l’acteur social, selon les espaces où il évoluera et les circonstances où il assumera les missions qui lui sont dévolues avec toutes les « charges» de son équipement cognitif et mental. Cette problématique élargit donc l’approche de la violence et/ au travail. Et on peut affirmer avec C. Desjours (1990) que l’usine « doit se préoccuper de ses nuisances psychiques et sociétales comme d’ores et déjà on exige d’elle qu’elle gère ses nuisances physico-chimiques, hors de son espace propre » (1). La violence enfin est une donnée intimement liée à l’opérateur humain dans le projet qui nous préoccupe. Nous excluons donc de donner sens à la violence qui sera le résultat de la dégénérescence d’un système automatique non accompagné de phénomènes d’impact sur JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

les hommes. Ceci ne veut pas dire évidemment que cette violence n’existe pas ou n’est pas importante à analyser dans d’autres desseins. D’ailleurs, elle nous intéresserait à nouveau à travers ses conséquences si l’homme devait intervenir dans l’espace où elle s’est exprimée à des fins de diagnostic, de réparation, d’échantillonnage, de test ou de redémarrage. La violence et / au travail est un révélateur de nouveaux risques professionnels de plus en plus présents à côté des risques classiques (physiques, chimiques, biologiques notamment, mais aussi ergonomiques et sécuritaires). L’émergence des conséquences de ces risques réalise, à côté des pathologies somatiques, la névrose traumatique, le syndrome subjectif post traumatique, la sinistrose, la dépression, le burn-out, le stress, le surmenage, l’angoisse et les suicides. La violence au travail est un indice qui exprime les déséquilibres des rapports sociaux et de sexe (hommes et femmes au travail). « Prendre en considération la façon dont la violence s’inscrit dans les rapports entre hommes et femmes conduit à mesurer avec beaucoup de circonspection la distribution des places et des rôles de chacun vis-à-vis de la violence. Les sources de la violence sociale sont plus ambiguës qu’on ne pourrait le croire. La violence dans les rapports hommes-femmes et la façon dont elle prend place dans les formes sociales de la virilité et de la domination plaident contre la tentation de s’en défausser totalement sur le système économique libéral. La violence semble bien être une production culturelle subtilement reproduite et transmise, y compris à partir des espaces privés. » (2). Cette longue citation s’imposait car elle est largement contributive dans le débat de société à organiser en Algérie, d’abord pour déceler des similitudes (ou des nuances) interculturelles et ensuite pour signaler l’accentuation de la violence et de la domination sociale et sexuelle (notamment au travail) dans une société en crise multidimensionnelle et dans un pays en développement. La violence et/au travail peut être appréciée indirectement à travers les données épidémiologiques de certaines de ses conséquences (3) : - Aux USA, la dépression mentale atteint plus d’un adulte sur 10 chaque année, soit une perte de 200 millions de journées de travail. - En Finlande, plus de 50% de la population active présentent des symptômes de stressangoisse, dépressions, douleurs, exclusion sociale et troubles du sommeil ; 7% souffrent d’un surmenage grave. - En Allemagne, les dépressions sont responsables de plus de 7% de départs précoces à la retraite et l’incapacité de travail en résultant est environ deux fois et demi plus longue que celle due à d’autres maladies. - Au Royaume-Uni, près de 3 salariés sur 10 présentent annuellement des problèmes de -44-

santé mentale. Le stress professionnel et les maladies en découlant sont choses courantes; un britannique en âge de travailler sur 20, à tout moment, est gravement atteint de dépression. - En Pologne les soins de santé mentale et surtout pour dépression sont en augmentation. Ceci est expliqué par la transformation socioéconomique de ce pays, la montée du chômage, la précarisation de l’emploi et la baisse du niveau de vie (toutes données accentuées en Algérie). En Algérie, les données sur la violence au travail et ses conséquences sont sous-documentées, éparpillées ou carrément inexistantes. La violence révèle des mutations organisationnelles certaines, notamment dans l’industrie, où les prescriptions tayloriennes de départ sont supplantées par le « pilotage à l’aval » selon le mot de Philippe Davezies (4) car « l’activité est de moins en moins effectuée sur ordre de l’encadrement et de plus en plus sous la pression directe du client, du patient, de l’usager. La proportion de salariés dont le rythme de travail dépend d’une demande extérieure obligeant une réponse immédiate passe de 28% en 1984 à 54% en 1988. Et à ces 54%, il faudrait ajouter les 27%

dont l’activité dépend immédiatement de la demande de collègues. Partout le travail évolue sur le modèle du service ». Cette « serviciarisation du monde du travail » que désigne l’auteur, est-elle l’avenir du travail en Algérie ? La possibilité n’en est pas douteuse, même si nos entreprises comptent encore conjoncturellement une majorité d’adeptes du modèle taylorien pondéré par des considérations de solidarité humaine. L’évolution actuelle vers les modèles organisationnels des services, l’importance de la dimension qualitative ont paradoxalement accentué la pression temporelle qui réduit les temps de préparation, d’anticipation, de débats et communication entre partenaires et hiérarchiques au travail. De plus, en Algérie, les opérateurs ont à compter sur des situations de travail qu’ils doivent gérer en mode dégradé pour ne pas mettre en péril leur poste de travail, précarisation de l’emploi oblige. Au total, ce phénomène socioprofessionnel de la violence au travail constitue un risque lié aux effets de l’interface de l’opérateur et de l’organisation du travail surtout mais aussi des autres éléments de la situation professionnelle.

BIBLIOGRAPHIE : 1/- DEJOURS C. (1990) - Nouveau regard sur la souffrance humaine dans les organisations. In Chanlat J.-F. « L’individu dans l’organisation ; les dimensions oubliées » Les Presses de l’Université Laval, Edition Eska, Québec /Paris. 2/- DEJOURS C. (1999) - Violence et travail- Travailler, 1999,3 : 7-10. 3/- O.I.T./B.I.T. (2000) - Rapport du B.I.T sur la santé mentale au travail en Allemagne, aux Etats unis, en Finlande, en Pologne et au Royaume uni. 10 Octobre 2000 . 4/- DAVEZIES P. (2003) - souffrance au travail : le risque organisationnel- Laboratoire de Médecine du Travail, Faculté de Médecine Lyon, Octobre 2003.

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VIOLENCE ET STRESS

Le harcèlement moral du personnel hospitalier : À propos d’une enquête au niveau du CHU de Annaba. BOUAZIZ TIGHA N., REZGUI F., HADJILA N., BOUSSALEM Y., NEZZAL AM. Service de Médecine du Travail, CHU Annaba

INTRODUCTION – OBJECTIFS : Le harcèlement moral, ou mobbing, est une pratique ignoble et perverse qui a vraisemblablement toujours existé en milieu de travail. Sa prise de conscience est récente et remonte à la révélation de ce mal social en 1996 par le psychologue allemand HEINZ LEYMANN qui l’a défini comme « l’enchaînement sur une assez longue période, de propos et d’agissements hostiles, exprimés ou manifestés par une ou plusieurs personnes envers une autre » (6). Ces agissements ont pour but d'atteindre la personnalité, la dignité et l’intégrité physique de la victime. Aux USA, diverses publications et programmes de recherche ont tenté d’évaluer le harcèlement moral (Vandanbos 1996, Chappel, Di Martino 1998) (1). En France, ce concept a été approfondi après la publication du livre de Marie Françoise HIRIGOYEN. Le harcèlement moral reste un problème universel, sa prévalence varie d’un pays à l’autre. Seize Millions de travailleurs américains et 9 à 10 % de la population européenne active ont fait l’objet de différentes formes du harcèlement moral (3, 4, 7, 8, 20 ). Dans les pays en phase de transition économique, les données sont rares. En Algérie, les données sont pratiquement inexistantes. En vue d’évaluer et décrire l’ampleur de ce problème dans notre population active, une enquête a été réalisée au centre hospitalouniversitaire de Annaba.

MATERIEL ET METHODES : Une étude descriptive transversale par questionnaire a été menée pendant 3 mois

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(de juillet à septembre 2004). 114 personnes ont participé à cette étude. Est inclus dans notre étude tout sujet exerçant dans un service de soins de l’hôpital Ibn Sina (techniciens, secrétaire et agent de service). Est exclu le personnel médical et technique de l’hôpital. Un questionnaire a été conçu et validé. Il comporte deux parties : - Les caractéristiques sociodémographiques et professionnelles. - Les questions relatives au harcèlement moral : la durée et la fréquence de harcèlement moral, les agissements hostiles, l’agresseur, les relations du travail et le motif du harcèlement moral. Nous avons retenu comme critère de jugement la présence d’au moins un agissement hostile et un vécu douloureux. L’exploitation des données a été faite sur le logiciel Epi info 6.

RESULTATS : 1. Caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée : La répartition de la population étudiée selon le sexe montre une prédominance du sexe féminin (71 %) par rapport au sexe masculin (29%). C’est une population jeune : l’âge moyen est de 35,5 ans, La classe d’âge majoritaire est celle de 30-39 ans représentant 52 % de la population étudiée. Elle est identique chez les hommes et les femmes avec respectivement 48,5 % et 53 %. La différence n’est pas significative (p = 0,3). La répartition des sujets selon le statut matrimonial montre que 83 sujets (73%) sont mariés, soit 85 % des hommes et 68 % des femmes. La différence est statistiquement non -46-

significative (p = 0,17). 37,5 % des sujets mariés ont 2 enfants, soit 43 % des femmes mariés et

25 % des hommes mariés. La différence n’est pas significative (p = 0,10). (Tab 1).

Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée

Variables

Population N = 114 Femmes (81) n % n1 %

Age

114

< 20 ans 20-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans + 60 ans

00 12 59 38 05 00

Hommes (33) n2 % x2

0,3

0 10,5 52 33 4,5 0

00 10 43 26 02 00

0 12,5 53 32 2,5 0

00 02 16 12 03 00

Statut matrimonial Marié 83 Célibataire 31

73 27

55 26

68 32

28 05

Nombre d’enfants Aucun 03 1 04 2 31 3 19 ≥4 16

3,5 17 37,5 23 19

5,5 18 43 16,5 18

05 04 07 10 06

03 10 24 09 10

3,45

0 6 48,5 36,5 9 0

85 15

3,53

0,17

18 14 25 35 21

11,87 0,10

2. Caractéristiques socioprofessionnelles L’ancienneté moyenne est de 12,6 ± 7,6 ans. La classe d’ancienneté la plus importante est celle de 5 à 15 ans avec un taux de 45 %, soit 48 % chez les femmes et 36 % chez les hommes. La différence n’est pas significative (p = 0,06). Pour les hommes la classe d’ancienneté majoritaire est de 16 à 25 ans avec un taux de 45 %. La qualification professionnelle majoritaire est celle du personnel de soins avec un taux de 63%, taux identique chez les femmes et chez les hommes, la différence n’est pas significative (p = 1).

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La répartition en fonction du service occupé montre que les sujets proviennent de services de médecine interne (15%), de réanimation médicale (15 %) et des urgences médicales (15 %). Les femmes proviennent surtout du service de réanimation médicale et des urgences ; par contre les hommes proviennent de la médecine interne et de la cardiologie ; mais la différence n’est pas significative (p = 0,05). (Tab 2)

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Tableau 2 : Caractéristiques socioprofessionnelles de la population étudiée

Variables

Population N = 114 Femmes (81) % n % n1

Ancienneté < 05 ans 05-15 ans 16-25 ans + 25 ans

Hommes (33) n2 % x2 p 0,06

10 48 43 07

9 45 40 6

07 36 28 04

09 48 37,5 5,5

03 11 14 03

9,5 36 45 9,5

Catégorie professionnelle Personnel de soins 72 63 Technico-Administr. 42 37

51 30

63 37

21 12

63 37

11 12 12 11 09 10 08 08

13,5 15 15 13,5 11 12,5 10 10

Services Méd. Interne Urgences Réanimation Neurologie Cardiologie Hémodialyse Gastroentéro Endocrinologie

17 17 17 16 15 11 11 10

15 15 15 14 13 9,5 9,5 9

3. Harcèlement Moral : Fréquence du harcèlement : Sur 114 répondants, 58 (51 %) ont reconnu être victimes du harcèlement moral durant leur carrière professionnelle au CHU de Annaba. Sources du harcèlement : Il s’agit dans 51% des cas d’un harcèlement vertical descendant ; 27 % des victimes sont harcelés par un seul collègue et 12 % par plusieurs collègues (harcèlement horizontal). Agissements : L’agresseur vise à empêcher la victime de s’exprimer dans 62 % des cas, à la déconsidérer auprès de ces collègues dans 41% des cas et compromettre l’état de santé de la victime dans 15 % des cas. La fréquence de survenue des agissements les plus rapportés par les victimes, est de plusieurs fois par semaine (41 %). La durée moyenne est de 6 mois.

18 15 15 15 18 03 09 06

13,85 0 ,05

déclarent qu’ils sont victimes du harcèlement sexuel. Soutien : 74 % des victimes sont soutenues par une personne de l’hôpital, 41 % des victimes trouvent leur soutien auprès de leur famille et 56 % auprès de leurs amis. Seulement 15 % parlent à leur médecin du travail. Agresseurs : 55 % des victimes sont agressées par les 2 sexes, 21 % sont agressées par une femme et 24 % par un homme. Le tableau suivant précise le sexe de la victime et celui de l’agresseur. La cellule « 2 sexes ensemble » détient une nette majorité (48%) quand on parle de l’agresseur. Les hommes agressent principalement les femmes.

On voulait savoir si le harcèlement sexuel était lié au harcèlement moral : seuls 5 % des sujets JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

06 05 05 05 06 01 03 02

-48-

Victimes

Ensemble

Femmes Agressées

Hommes Agressés

Par une Femme

14 (24%)

12 (24%)

Par un Homme

16 (28%)

16 (32%)

2 (25%)

Par les deux

28 (48%)

22 (44 %)

6 (75%)

86 %

14%

Agresseurs

Total

Réaction de la hiérarchie : Selon les victimes, 58,45% des supérieurs hiérarchiques ont pris conscience du problème du harcèlement dans leurs services. Seulement 5% ont tenté de résoudre le problème par contre 93% ont choisi de ne pas se mêler de la situation. 4. Facteurs moral :

favorisants du harcèlement

Facteurs sociodémographiques : La comparaison des caractéristiques sociodémographiques des victimes du harcèlement moral et les sujets non harcelés montre : - Une différence non significative pour la variable âge (p = 0,12). La tranche d’âge majoritaire est 30-39 ans, soit 55 % chez les harcelés et 48 % chez les non harcelés. - En ce qui concerne l’ancienneté des sujets harcelés et non harcelés, La différence n’est pas significative.

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- 72,5 % des sujets harcelés sont mariés contre 73 % des sujets non harcelés, la différence est non significative (p = 0,9). - 40 % des sujets harcelés ont 2 enfants contre 34 % des sujets non harcelés.16,5% des sujets harcelés et 22 % des sujets non harcelés ont plus de 4 enfants. La différence est statistiquement non significative (p = 0,40. - En ce qui concerne le sexe, la différence est très significative avec une valeur p = 0,0003. 86 % des sujets harcelés sont de sexe féminin contre 64 % de sexe masculin. La comparaison des sujets harcelés selon le sexe et le statut matrimonial montre une différence très significative (p = 0,0009) Facteurs socio professionnels : La comparaison des 2 groupes selon le service occupé montre que le personnel soignant exerçant en médecine interne et en réanimation est plus harcelé que les autres services avec une différence très significative (p <<<< 0,001)

-49-

Tableau 1 : Comparaison des caractéristiques sociodémographiques des sujets harcelés et non harcelés. CHU Annaba. Sujets H+ N=58

20-29 30-39 40-49 50-59 Marié Célibataire

Sujets H- N= 56

7 32 19 00

12 5 55 27 33 19 00 5 Statut matrimonial 72,5 41 27,5 15

42 16

FA Tranches d’âge

FR 9 48 34 9

0,12

73 27

P=0,9

Nombre d’enfants 1 2 3 4+

10 17 7 7

24 40 16,5 16,5

4 14 12 9

10 34 30 22

0,4

31 25

64 36

0,0003

Sexe Femmes Hommes H+ : Sujets harcelés

50 08

86 14

H- : Sujets non harcelés

Tableau 2 : Comparaison des caractéristiques socioprofessionnelles des sujets harcelés et non harcelés. CHU Annaba. Sujets H+ N=58 FA

Sujets H- N= 56

Catégorie professionnelle P soignant PTAdminist.

35 23

50 52

35 21

50 48

0,98

P<0,001

Services Médecine Interne

Urgences

Réanimation

Neuro

Cardio

Hémodialyse

Endocrinologie

H+ : Sujets harcelés H- : Sujets non harcelés P : Personnel PT : Personnel Technique JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

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DISCUSSION : Plus de la moitie (51%) du personnel hospitalier se disaient harcelés. Le harcèlement provenait de la hiérarchie dans 59% des cas, des collègues dans 29% des cas et des 2 dans 5 % des cas. Cette fréquence est supérieure aux données des pays en transition économique tel que le Liban où 31% du personnel soignant interrogé est victime du harcèlement moral et 41% des hospitaliers bulgares sont harcelés. Mais elle rejoint la fréquence du Portugal qui est de 54%. En Afrique du sud, 61% de la population hospitalière est harcelée (10,13). Dans les pays développés, la prévalence de la violence interne chez le personnel hospitalier est variable : aux USA, 2 études réalisées auprès du personnel soignant montrent une incidence très élevée du mobbing. Sur 175 infirmiers, 64% ont eu une expérience de brimades, d’intimidation et d’insultes (13). 97 % des 1 100 infirmiers américains interrogés déclarent être victime d’un abus verbal et 85 % des infirmiers d’un hôpital psychiatrique (19). En Norvège, une enquête auprès de 745 personnels hospitaliers montre que 8,4% sont souvent harcelés (13). Au canada, au cours d’une enquête faite par la fédération des infirmières et des infirmiers du Québec en 1996, 75,4% du personnel paramédical canadien affirme avoir été victime d’attitudes, de propos blessants et de menaces (14) ; 90 % du personnel de santé de la province de l’Ontario ont été exposé à une agression ou une violence indirecte (21). En ce qui concerne la source et le type du harcèlement moral, nos résultats concordent avec ceux observés au cours de l’enquête de Marie Françoise HIRIGOYEN (2001) où prédomine le harcèlement vertical descendant avec un taux de 59%. Ce taux est de 49% dans l’étude de l’association « mots pour maux au travail » et de 47% dans Les travaux de Leymann (18).

Les facteurs favorisants du harcèlement moral : Le sexe féminin reste le plus incriminé : selon Marie Françoise Hirrigoyen, 73 % des femmes hospitalières sont harcelées, ce chiffre a été aussi rapporté par l’enquête Chiaroni effectuée dans la région PACA et HAYS (15). Dans notre étude les femmes sont sur représentées (86%), cela peut être expliqué par la prédominance féminine et par le fait que les femmes acceptent facilement de parler d’un sujet aussi sensible tel que le harcèlement moral. En plus les femmes sont plus susceptibles d’être victimes du harcèlement psychologique Selon D Chappel, et Di Martino, ceci en raison du fait qu’elles sont nombreuses dans les professions à risque telle que le secteur de la santé (13,14). L’âge : les salariés de 50 ans sont devenus les plus indésirables : l’enquête de Marie Françoise Hirigoyen confirme cette tendance et révèle que la tranche d’âge la plus harcelée est de 46-55 ans (43%) et 36-45 ans (29 %). Les sujets harcelés au CHU de Annaba sont plus jeunes (30-39 ans).

CONCLUSION : Malgré ses limites, cette étude montre que le harcèlement moral au CHU de Annaba est important et qu’une prise en charge des victimes s’impose. Mais, elle ne permet pas d’extrapoler les résultats à toute la population hospitalière. Sachant que cet établissement risque d’être un lieu privilégié de la violence au travail et que l’organisation hospitalière est génératrice de multiples conflits, il s’avère nécessaire de compléter notre travail pour répondre à certaines interrogations : S’agit-il d’un harcèlement institutionnel, professionnel, individuel ou les trois ensemble ? Quelles en sont les causes (Conflits de territoire, de compétence, de spécialité, d’organisation des services ou autres) ?

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VIOLENCE ET STRESS

Evaluation du stress des cadres supérieurs d’une grande entreprise de sidérurgie TIGHA BOUAZIZ N., GUEROUI S., NEZZAL AM. Service de Médecine du Travail CHU ANNABA

Mots clés : stress, cadres supérieurs, organisation du travail, aspects psychosociologiques.

INTRODUCTION Le terme stress désigne, pour les ingénieurs, l’effort ou la contrainte qui engendre une déformation dans la pièce qui y est soumise (1). Pour les biologistes et les médecins, cette expression, comme l’indique L CROC (2), désigne la réaction biologique, physiologique et psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense de l’individu face à une agression ou une menace. Cette réaction résulte d’une inadaptation ou un déséquilibre entre les besoins de L’homme et ses potentialités entre les offres et les exigences de son environnement et sa perception des facteurs du stress. Plusieurs facteurs (stressors) peuvent être à l’origine du stress : les stimulus de la vie familiale, la vie professionnelle et la vie sociale (2). Selon la troisième enquête européenne sur les conditions de travail, le travail est la principale cause de stress chez plus d’un tiers des travailleurs européens (17 ). Le concept du stress au travail est très complexe, « il provient de la condition de travail qui interagit avec les caractéristiques du travailleur de façon à provoquer une rupture de l’homéostasie psychologique et physiologique » (MARGOLIS KROES et QUINN). Pour BELHR et NEWMANN, le stress professionnel émane d’une situation ou les facteurs stresseurs reliés à la tâche interagissent avec le travailleur jusqu’un changement de sa condition psychologique ou physiologique, qui se marquerait en une déviation par rapport au fonctionnement normal (13).

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Les principales causes de stress en entreprise, citées par le bureau international du travail sont, soit liées au travail lui même ( conditions médiocres , contraintes de temps ), soit aux rôles attribués aux travailleurs( ambiguïté , conflits), soit au déroulement de la carrière, soit aux relations de travail , soit à la structure de l’entreprise et à l’atmosphère de travail ( participation de la prise de décision, répartition des tâches )(3 ) Mais il existe toujours des causes qui sont propres à telle ou telle catégorie professionnelle. Notre étude tend à identifier le stress parmi les cadres supérieurs d’une grande entreprise de sidérurgie de l’est algérien, et à décrire les facteurs organisationnels et psycho sociologiques du stress.

II. MATERIEL ET METHODE Nous avons réalisé une étude descriptive transversale dans une entreprise de sidérurgie durant l’année 2001, qui s’adresse aux cadres supérieurs. Sont inclus dans l’étude, tout le personnel de l’encadrement de l’ entreprise de sidérurgie, ayant une ancienneté minimale de 05 ans dans le poste actuel. Sont exclus de notre étude , les cadres supérieurs qui sont en longue maladie. Notre outil de travail est un questionnaire qui a été validé à Lille et Annaba (QERDOPS) Nous avons décodé selon la première version factorielle de 33 Items qui restitue deux dimensions indépendantes : -53-

- La dimension psycho relationnelle ou subjective (F1) regroupe des items relatifs avec: La hiérarchie (21, 22, 27, 28, 30, 31, 36, 40,46) Les collègues (41, 45,48) Rapport entre soi et la situation de travail (14, 17, 18, 37,38). - La dimension organisationnelle ou objective (F2) regroupe des items relatifs : Aux contraintes temporelles (2, 3,6) A la charge de travail (5, 7, 8,10) Aux conditions d’exécution des taches (4, 9,39).

III. RESULTATS Le taux de réponse est de 50 %. L’âge moyen est de 48,9± 3,30 ans avec des extrêmes de 42 ans et 56 ans. Il faut noter que 94 % de la population étudiée est âgée de plus de 45 ans. La répartition de la population étudiée selon le sexe montre une prédominance du sexe masculin (97 %) par rapport au sexe féminin ( 3 %). L’ancienneté moyenne est de 22,5 ans, la limite inférieure est de 13 ans, la limite supérieure est de 31 ans. L’écart-type est de 4,76 ans. La catégorie professionnelle la plus représentée est celle des chefs de département (38%). Soixante deux pour cent de la population (62%) exerce au niveau de la direction, et seulement 38% au niveau de la production (Tab n° 1). Questionnaire d’Evaluation des Représentations des Déterminants Organisationnels et Psychosociaux (QERDOPS). 4-1 Aspects Psychologiques, Relationnels et Personnels. Les aspects psychologiques et relationnels avec la hiérarchie et le rapport entre soi et la situation de travail sont perçus comme contraignants par 73,5 % des cadres supérieurs. Ils estiment que leur compétences sont mal ou sous utilisées, et qu’ils ne savent pas ce que les autres attendent d’eux .Ils ne savent pas ce dont ils sont responsables et ce dont ils ne sont pas responsables (Tab n°2). Les cadres supérieurs qui ont une moyenne observée supérieure à la valeur moyenne théorique sont âgés plus de 50 ans (64 %), et exercent au sein de cette entreprise depuis plus de 20 ans (72%). Les assistants de direction et les chefs de département des unités Finances et Ressources Humaines perçoivent beaucoup plus les facteurs psychosociologiques comme contraignants que leur collègues (Tab n°4). 4 -2 Aspects organisationnels (organisation, contenu et conditions de travail) : La comparaison des moyennes de la dimension organisationnelle avec les moyennes théoriques JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

retrouve des valeurs élevées pour les questions (4, 5, 6, 8,39). Les moyennes les plus élevées sont liées surtout à la charge de travail et les conditions d’exécution ( Tb n°3). Les cadres supérieurs pensent que la cadence du travail est très élève et que leur travail les oblige à prendre des décisions rapides et à exécuter plusieurs tâches simultanément (Tb n°3). a) Age : les classes d’âge qui comptent les notes les plus élevées sont 40-45 et 45-50 ans. b) Ancienneté : concernant les déterminants organisationnels, la classe des plus de 20 ans d’ancienneté admet les moyennes les plus élevées (50 %). c) Poste de travail :les moyennes les plus élevées intéressent les chefs de département (41,5 %) et les chefs de services dans 33,5 % des cas. d) Unité : les Finances et les Ressources Humaines totalisent 50 % des moyennes élevées. e) Les déterminants organisationnels sont évalués comme contraignants par 66,5 % des chefs de service, et 33,5 % des directeurs (Tb n° 4). f) Les déterminants organisationnels sont évalués comme contraignants par 80% du personnel des Finances et 77,5 % de Ressources Humaines. 68% des cadres de la production sont touchés par les facteurs organisationnels (Tb n°3).

IV .DISCUSION Le taux de réponse de 50 % n’est pas loin du taux de réponse de l’enquête sur le stress en milieu hospitalier ou le taux de participation était de 49,6 % et celui de l’enquête réalisée par l’INRS (54 % ) Ce taux est expliqué par le fait que l’enquête a été effectuée au cours de la période de transition caractérisée par un changement dans le management, la direction a été attribuée au partenaire étranger. Ce brusque changement a représenté une menace pour l’avenir professionnel de ces cadres et pour leur intégrité somatique et psychique. Les cadres supérieurs craignaient que la réponse à ce questionnaire leur enlève une part de leur autorité et conduit à leur compression Le sexe ratio est faible, lié à la discrimination d’emploi dans les entreprises nationales et à la sur-présentation masculine dans les postes d’encadrement. Cette discrimination ou division sexuelle se trouve dans toutes les sociétés et dans tous les domaines. A titre d’exemple, en France, moins de 10 % des cadres supérieurs en entreprise sont des femmes (12). Aujourd’hui, avec les nouvelles formes d’organisation et le passage du modèle taylorien à la flexibilité au travail, les femmes pourront accéder à certaines professions qualifiées. -54-

L’influence des facteurs individuels sur les représentations des facteurs de stress est significative: il y a une augmentation des notes obtenues avec l’âge, plus l’âge est supérieur à 45 ans, plus le score est élevé (Tb 4 ). En accord avec certaines enquêtes ( B BOULET, FANELLO, B. CHINI, POMMMIER J-L ), l’âge dans cette entreprise semble être un facteur déterminant du stress et de la souffrance psychique (8,9,14,17 ). L’ancienneté a une influence considérable sur la représentation psychosociologique (F1), plus l’ancienneté est élevée plus les contraintes psychologiques, relationnelles et personnelles sont perçues comme contraignantes par les cadres supérieurs. Ce facteur a retrouvé dans l’étude de (Tb). En ce qui concerne le lieu de travail, l’unité Finance et la direction des Ressources Humaines ont plus de représentations positives que les autres : Contrainte temporelle très élevée selon la réponse à la question 6 du QERDOPS, les cadres supérieurs sont obligés de réaliser leur tâches dans un délai très court, de traiter une grande quantité d’information dans la même unité de temps ; et de prendre des décisions rapides. • Finances : Au niveau de cette unité, la négociation des contrats d’achats et de vente, la gestion des créances de l’entreprises; la gestion des commandes internes de différentes unités ; la pression exercée par les clients génèrent une cadence de travail contraignante, une fréquence incontrôlable des déplacements et des missions ; une surcharge de travail et des responsabilités très importantes. Ils se retrouvent mobilisés dans un surinvestissement incontournable de leur travail dont le retentissement sur leur vie privée est handicapant. Tous ses déterminants organisationnels ont un impact sur l’équilibre nerveux et général de ses cadres supérieurs, d’autant plus qu’ils travaillent pratiquement 07/07 jours (heures supplémentaires). • Ressources humaines Au niveau de la direction des Ressources Humaines, le rythme, la quantité du travail et la rapidité des décisions, représentent les principaux stresseurs. Ceci peut s’expliquer par le fait que le personnel de cette direction est chargé de : - L’établissement d’un diagnostic de la situation de travail. - L’application d’un plan de redressement de l’entreprise

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- La gestion des dossiers du personnel demandeur de retraite anticipée ou de départ volontaire - La restructuration de l’entreprise (restructuration des organigrammes pour répondre aux Exigences du partenaire étranger). - La gestion des promotions du personnel. - Redéploiement des ressources humaines. Soixante dix sept pour cent (77 %) des gestionnaires interviewés perçoivent les conditions de travail dans cette entreprise comme source de leur stress. Les résultats de notre enquête concorde avec les données de la littérature, ou 58 % gestionnaires de ressources humaines de la région de Rouiba, signalent des répercussions sur leur état de santé. 62,5 % des cadres gestionnaires des européennes firmes multinationales se plaignent des signes de souffrance psychique (16). Pour les déterminants professionnels, l’organisation du travail et surtout la surcharge de travail constitue une source majeure de stress des cadres supérieurs de l’entreprise étudiée. la surcharge de travail décrite en 1976 par Cooper comme étant la principale cause de stress en entreprise, a été confirmé par d’autres travaux. Chini dans deux enquêtes ( 2000, 2002) conclu que la variable la plus corrélée avec le niveau de stress était la surcharge de travail ( 8, 9 ). En Grande-Bretagne, aux États-Unis, en Australie, à Singapour et à Hong Kong, une enquête a été menée auprès de 1300 cadres supérieurs. Quarante et un pour cent (41 %) des cadres supérieurs s'accordent à dire que leur environnement au travail est extrêmement stressant au quotidien et que la cause principale du stress est la surcharge d’information (1). La relation avec les collègues ne constitue pas un facteur de risque pour les cadres supérieurs, le soutien des collègues est considéré comme un modérateur du stress.

V. CONCLUSION Les cadres supérieurs de notre entreprise semblent plus sensibles aux aspects psychosociaux qu’aux aspects organisationnels. Il y a un intérêt certain à mener une étude analytique pour déterminer la part des conditions de travail dans la genèse des troubles observés chez les cadres supérieurs de cette entreprise.

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JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

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Tab n°1 : Caractéristiques Sociodémographiques et Professionnelles des Cadres supérieurs. % Age 40< 45

45< 50

50 < 55 44

% sexe

% Ancienneté

% Unité

≥ 20

% Catégorie Professionnelle C.S CD AD D

≥ 55

< 20

26,5

CS : Chef de service , CD : Chef de département , D : Directeur , AD : Assistant Directeur RH : Ressources Humaines, FI : Finances , Q : Qualité PR : Production

Tab n°2 : Aspects pshycho sociologiques (F1) Dimension F1

QUESTIONS

F1 (Q14) F1 (Q36) F1 (Q37) F1 (Q38)

Mal utilisé Attentes Responsable Consiste travail

2,97 3,14 3,5 2,6

2,5 2,5 2,5 2,5

F1 (Q14…Q38) : Questions14……38 de la dimension psychosociologique/ relationnelle (F1) du QERDOPS. MO : moyenne observée MT : moyenne théorique

Tab n° 3 : Organisation , Contenu et Conditions de Travail ( F2) Dimension F2 F2 ( Q4) F2 ( Q5) F2 ( Q6) F2 ( Q8) F2 ( Q39)

Questions Simultanéité Faire travail Cadence augmentée Décisions Contradictions

MO 2,97 2,6 2,6 2,76 1,47

MT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

F2 (Q4…Q39) : Questions 4……39 de la dimension organisationnelle (F2) du QERDOPS. MO : moyenne observée MT : moyenne théorique

Tab n° 4 : Tableau récapitulatif des scores supérieurs à la moyenne pour les deux dimensions (F1,F2). % Age

< 50 ans 36

≥ 50 ans 64

% Ancienneté < 20 ≥ 20 ans ans

% catégorie professionnelle

% Unité

Chef département

directeur

Finances

Ressources humaines

Qualité

41,5

16,5

Chef de service 8

33,5

Tableau 1 : Rapport répondant / non répondants

Répondants Non répondants Total

FA 34 64 80

FR % 45 55 100

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CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES DE LA POPULATION Tableau 2 : Répartition de la population selon l’age. Classes d’age ( ans) 40- < 45 45- <50 50- < 55 ≥ 55 Total

FA 2 15 15 2 34

FR % 6 44 44 6 100

Tableau 3 : Répartition de la population selon le Sexe Sexe Masculin Féminin Total

FA 33 01 34

FR % 97 03 100

CARACTERISTIQUES PROFESSIONNELLES DE LA POPULATION Tableau 4 : Répartition de la population selon l’Ancienneté Ancienneté ( ans ) 10 - < 15 15 - < 20 20 - < 25 25 - < 30 ≥ 30 Total

FR % 3 23,5 38 23 ,5 12 100

1 8 13 8 4 34

Tableau 5 : Répartition de la population selon l’unité. Unité Ressources humaines Finances Soudage Laminage Informatique Qualité Cokerie total

FA 09 04 08 03 03 05 02 34

FR % 26,5 12 23,5 9 9 14 6 100

Tableau 6 : Répartition de la population selon La catégorie professionnelle. Catégorie Directeur Assistant directeur Chef département Chef service Expert Chargé d’études Total

FA 06 07 13 06 01 01 34

FR % 18 20 38 18 3 3 100

ORGANISATION , CONTENU ET CONDITIONS DE TRAVAIL ( F2) Dimension F2 F2 ( Q4) F2 ( Q5) F2 ( Q6) F2 ( Q8) 0F2 ( Q39)

Questions Simultanéité Faire travail Cadence augmentée Décisions Contradictions

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MO 2,97 2,6 2,6 2,76 1,47

MT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 -58-

Tableau 7 : Répartition de la population selon l’âge Classe d’âge ( ans ) 40- < 45 45- < 50 50- < 55 ≥ 55 Total

FA 00 06 06 00 12

FR % 00 50 50 00 100

Tableau 8 : Répartition de la population selon l’ancienneté Ancienneté

FR %

10- < 15 15- < 20 20- < 25 25- < 30 ≥ 30 Total

1 1 6 3 1 12

8,5 8,5 50 25 8 100

Tableau 9 : Répartition de la population selon le poste de travail Poste de travail

FR %

Directeur Assistant direction Chef département Chef de service Total

02 01 05 04 12

16,5 8,5 41,5 33,5 100

Tableau 10 : Répartition de la population selon l’unité Unité Finances Ressources humaines Soudage Qualité Laminage Cokeries Total

FA 03 03

FR % 25 25

01 02 01 02 12

8,5 16,5 8,5 16,5 100

Tableau 11 : Répartition de la population Poste de travail Directeur Assistant direction Chef département Chef de service

F (FA) 02 01 05 04

F2(FA) 06 07 13 06

F2( FR %) 33,5 14 38,5 66,5

Tableau 11 : Répartition de la population selon l’ancienneté Unité Finances Ressources humaines Soudage Qualité Laminage Cokeries Informatique

F (FA) 05 09

F2(FA) 04 07

F2(FR %) 80 77,5

08 05 03 02 01

08 03 01 01 01

100 60 30 50 100

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ASPECTS PSHYCHOLOGIQUES, RELATIONNELS ET PERSONELS Tableau12 Dimension F1

QUESTIONS

F2 (Q14) F2 (Q36) F2 (Q37) F2 (Q38)

Mal utilisé Attentes Responsable Consiste travail

2,97 3,14 3,5 2,6

2,5 2,5 2,5 2,5

Tableau 13 : Répartition de la population selon l’age Classe d’âge ( ans ) 40- < 45 45- < 50 50- < 55 ≥ 55 Total

FA 01 08 16 00 25

FR % 04 32 64 00 100

Tableau 14 : Répartition de la population selon l’ancienneté Ancienneté

FR %

10- < 15 15- < 20 20- < 25 25- < 30 ≥ 30 Total

00 07 09 07 02 25

00 28 36 28 8 100

Tableau 15 : Répartition de la population selon le poste de travail Poste de travail

FR %

Directeur Assistant direction Chef département Chef de service Expert Chef d’études Total

03 07 11 02 01 01 25

12 28 44 8 4 4 100

Tableau 16 : Répartition de la population selon l’unité Unité Finances Ressources humaines Soudage Qualité Laminage Cokeries Informatique Total

FA 04 07

FR % 16 28

08 03 01 01 01 25

32 12 04 04 04 100

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Tableau 17 : Répartition de la population Poste de travail Directeur Assistant direction

F (FA) 03 07

F2(FA) 06 07

F2( FR %) 50 100

Chef département Chef de service Expert Chef d’études

11 02 01 01

13 06 01 01

84,5 33,5 100 100

Tableau 18 : Répartition de la population selon l’ancienneté Unité Finances Ressources humaines Soudage Qualité Laminage Cokeries

F (FA) 03 03

F2(FA) 04 09

F2(FR %) 75 33,5

01 02 01 02

08 05 03 02

37,5 40 33,5 100

TEST DE LANGER AMIEL Score 0–4 5–8 ≥ 9 Total

FA 19 9 6 34

FR % 56 26,5 17,5 100

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FORUM

Monitoring biologique d’exposition du benzène chez le personnel des stations services à Annaba R. DJAFER1, A. KRIOUDJ2, R. BOURAS2, W. AOUACHERI3, N. DJENDI4 Laboratoire de toxicologie, Centre Hospitalier et Universitaire Annaba Service de médecine du travail, Secteur Sanitaire Annaba Laboratoire de biochimie, Faculté des Sciences, Université Annaba Laboratoire du Dr DJENDI d’analyses médicales, Annaba

L’essence contient du benzène (1-5 %), dont la toxicité hématologique est bien connue. Un risque accru de leucémie a été rapporté chez certaines catégories professionnelles exposés aux carburants, en particulier chez le personnel des stations–service. Parmi des non-fumeurs les plus grandes expositions à court terme au benzène résultent de l'inhalation des vapeurs d'essence pendant le réapprovisionnement en combustible d'automobile. Mots clés: benzène, phénol, exposition, stations-service, monitoring

INTRODUCTION : Le benzène est principalement utilisé comme additif dans l’essence automobile pour améliorer l’indice d’octane en mélange avec le toluène, l’éthylbenzène et le xylène. En général, l’essence contient entre 1 et 5 % de benzène dont la toxicité hématologique est bien connue [1]. Un risque accru de leucémie a été rapporté chez certaines catégories professionnelles exposés aux carburants, en particulier chez le personnel des stations–service. Parmi des non-fumeurs les plus grandes expositions à court terme au benzène résultent de l'inhalation des vapeurs d'essence pendant le réapprovisionnement en combustible d'automobile. La surveillance biologique ou monitoring biologique est un complément utile à la surveillance de l’air ambiant (métrologie) car elle permet d’intégrer les différentes voies d’absorption (inhalation, absorption cutanée et ingestion) et de prendre en compte les expositions professionnelles (donc directement liées au travail), extraprofessionnelles (tabagisme), les facteurs individuels (hyperventilation, capacités métaboliques) et le port des équipements de protection individuelle (gants, masques…) [2]. Le monitoring biologique vise JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

d’une part à évaluer la dose interne par le dosage du benzène dans le sang, les urines et/ou dans l’air expiré ou le dosage des métabolites du benzène dans les urines comme les phénols, l’acide trans, transmuconique, l’acide phénylmercapturique (indicateurs biologiques d’exposition), d’autre part à mettre en évidence le plus précocement possible des modifications de l’hémogramme (indicateur biologique d’exposition) résultant de l’effet du benzène sur la moelle osseuse. L’objectif de notre étude est d’évaluer l’exposition du personnel des stations-service de la ville de Annaba par des déterminations des phénols urinaires (monitoring biologique d’exposition) et des paramètres hématologiques (monitoring biologique d’effet).

MATERIEL ET METHODES : Population étudiée : 70 salariés de 16 stationsservice situées à Annaba ville dont 3 appartiennent à l’entreprise NAFTAL et 24 agents d’administration du sexe masculin de la direction du NAFTAL composant le groupe témoin. Une fiche de renseignements pour chaque salarié a été remplie par le médecin du travail lors -62-

de la consultation d’inclusion à l’étude. Les variables documentées étaient : l’âge, l’ancienneté dans l’unité, le poste de travail, les habitudes tabagiques car une cigarette consommée libère entre 54-73 µg de benzène [3,4], l’état clinique et la prise des médicaments car certains médicaments sont métabolisés en phénols [5]. Sont exclus de l’étude les sujets ayant consommé des médicaments libérant par catabolisme les phénols (ex. acide salicylique), ceux ayant une créatinine urinaire supérieure à 3 g/l ou inférieure à 0,3 g/l et ceux présentant une suspicion d’infection pouvant perturber la formule et la numération sanguine. Paramètres étudiés : chaque sujet inclus dans l’étude a eu un examen clinique standard systématique et périodique, effectué par le médecin du travail du secteur sanitaire de Annaba. Monitoring biologique d’exposition : les urines ont été collectées le matin du jour qui suivait les deux jours de repos hebdomadaire (début de poste) et à la fin de la cinquième journée de travail (fin de poste) pour le dosage des phénols qui a été réalisé par la méthode colorimétrique à l’amino4antipyrine [6]. La créatinine a été dosée par la méthode de Jaffé afin de normaliser l’expression des résultats des phénols et d’éviter ainsi le recueil des urines des 24 heures. Ce mode n’est pas applicable aux urines très diluées (teneur en créatinine <0,3 g/l) ou trop concentrées (créatinine > 3g/l). Analyse statistique : elle a été effectuée par le logiciel Epi Info version 4. Il s’agit d’une étude descriptive puis analytique par comparaison des moyennes des différents paramètres (test de student sur données appariées), complétées par des corrélations entre les taux des phénols urinaires avec les paramètres hématologiques.

RESULTATS : Population et Tabagisme : l’âge moyen du groupe étudié est de 40 ans (écart type = 10,9) avec un intervalle de 20-58 ans et une ancienneté moyenne de 16,6 ans (écart type 9,4) avec un intervalle de 1-35 ans. 46 salariés (48,9%) sont des fumeurs réguliers (tableau I). Monitoring biologique d’exposition : les valeurs des phénols urinaires des salariés des stationsservice avant exposition (prélèvements témoins) montrent un niveau moyen de 34,9 mg/g de créatinine (écart type = 11,4) avec un intervalle 961 mg/g de créatinine. La moyenne après exposition est de 51,6 mg/g de créatinine (écart type 9,6) avec un intervalle de 29-100 mg/g de créatinine. Les valeurs des phénols urinaires des salariés non exposés professionnellement au benzène montrent une moyenne avant poste de 27,8 mg/g de créatinine (écart type = 4,8) et après poste 41,5 mg/g de créatinine (écart type = 9,6). JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

L’analyse statistique des phénols urinaires montre des différences très significatives entre les salariés des stations-service et les agents d’administration, pour avant poste p = 0,001, après poste p = 0,0001 et différences p = 0,0001. L’analyse par groupe nous donne des différences très significatives entre les pompistes et les agents d’administration (avant poste p = 0,0003 ; après poste p = 0,0001 et différences p = 0,0002), entre les graisseurs et les agents d’administration (uniquement pour différences des phénols p = 0,0003) et pas de différences entre les pompistes et les graisseurs. L’analyse des phénols urinaires de tous les salariés exposés montre que le taux moyen après ème jour d’exposition est la fin du 5 significativement plus élevé que le taux moyen de début de semaine avant travail (51,6 versus 34,9 mg/g de créatinine, p<<10-4). Notons que 8 salariés exposés (11,4%) ont des taux de phénols urinaires après exposition supérieurs à 70 mg/g de créatinine et aucun agent d’administration n’a atteint ce chiffre.

DISCUSSION : L’essence est souvent indiquée en tant que « mélange d’hiver » ou « mélange d’été » parce que sa volatilité atteint un maximum pendant l’hiver et un minimum pendant l’été pour assurer sa bonne manœuvrabilité et pour être conforme aux exigences réglementaires limitant les émissions évaporatives des hydrocarbures [7]. Les mesures du benzène sur 20 jours qui ont été réalisées au niveau des stations-service à Alger en 2002 ont révélé un maximum en hiver avec 3 une concentration moyenne 104,11µg/m et un minimum en été avec une concentration moyenne 46,2 µg/m3 [8]. Le volume d’essence vendu dans des opérations de réapprovisionnement en essence, catégorie de carburant (diesel renferment moins de 0,2% de benzène) et la température ambiante peuvent de manière significative augmenter le niveau environnemental du benzène et, plus tard, le risque professionnel de préposés de stationsservice [9]. Lagorio et col. (1994) ont trouvé une augmentation de 0,01 mg/m3 au niveau de l’exposition personnelle de benzène pour chaque augmentation de 100 g de la teneur en benzène du volume total d’essence vendue [10]. Le non respect du volume horaire hebdomadaire réglementaire, absence de tenues vestimentaires de protection et manque d’hygiène ont été constatés dans la majorité des stations-service appartenant aux privés ce qui rend l’exposition au benzène très dangereuse qui a été prouvée par les taux élevés des phénols urinaires.

-63-

CONCLUSION : L’exposition au benzène dans les stations-service est influencée par différents facteurs : température ambiante, volume d’essence vendu, conditions du travail et respect des règles d’hygiène et de sécurité par le salarié.

Cette étude a démontré l’utilité de mettre en place un programme de surveillance de l’exposition au benzène dans les stations-service en incluant le dosage atmosphérique du benzène, d’acide transmuconique dans les urines et de faire un travail D’information sur le danger du benzène et d’éducation auprès des salariés afin qu’ils respectent les conditions élémentaires d’hygiène et de sécurité.

Tableau I : Caractéristiques démographiques des salariés étudiés Groupe des salariés Pompistes

Nombre

Age (an)

Ancienneté (an)

Tabagisme régulier

39,8±11,3

16,4±9,5

22 (51,2%)

43 (20-57)

20(1-35)

42±10,5

16,8±9,4

43 (24-58)

19 (1-32)

40,6±11

16,6±9,4

43 (20-58)

20 (1-35)

38,2 ±10,8

16,2±6,6

37,5 (22-56)

22 (4-28)

40±10,9

16,6±9,4

42(20-58)

20(1-35)

Graisseurs

Total des Exposés

Témoins

Total salariés

11 (40,7%)

33 (47,1%)

13 (54,2%)

46(48,9%)

Tableau II : Bilan Toxicologique Groupe des salariés

PhénolT0

Différence T8-T0

PhénolT8 (mg/g de créatinine) (mg/g de créatinine) Pompistes

Graisseurs Total des Exposés

Témoins

Total des salariés

(mg/g de créatinine)

36,7±11

53,1±14,8

16,5±10,3

37(18-61)

49(31-100)

14(3-55)

32,1±11,7

49,1±15,9

16,8±10,2

32(9-60)

47(29-86)

15(5-54)

34,9±11,4

51,6±15,2

16,6±10,2

34,5(9-61)

49(29-100)

14(3-55)

27,8±4,8

41,5±9,6

6,2±5,7

26(22-35)

39,5(24-64)

4(1-15)

34,1±11,1

49±14,6

15,5±10,3

32(9-61)

47(24-100)

13(1-55)

Les variables des tableaux sont données en : moyenne ± écart type Médiane-minimale-maximale)

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BIBLIOGRAPHIE : 1. IARC. Lyon. International agency for research on cancer. Some industrial chemicals and dyestuffs. IARC Monographs of evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to human 29, pp 95-148. Publ. OMS 1982. 2. De Wilde P.E., Smedt E. La dosimétrie : un élément indispensable de la gestion du risque d’exposition au benzène. Archives des maladies professionnelles et de l’environnement 2005 ; 1 : 12-7 3. Hoffmann D., Brunnemann K.D., Hoffman I. significance of benzene in tobacco carcinogenesis. In : MA Mehlman (ed.), Advances in Modern Envirnmental Toxicology. Benzene : Occupational and Environmental Hazards-Scientific Update, pp 99-112. Princeton Scientific Publishin Co.1989. 4. Wallace LA, Pellizzari ED, Hartwell TD, Sparacino C, Whitmore R. Sheldon H and Perrit R. The team study : Personal exposure to toxic substances in air, drinking water, and breath of 400 residents to New Jersey. North Carolina, and North Dakota. Environ Res 1987 ; 43 : 290-307. 5. Guiot-Guillain M., Beauvieux G., Auger D. Dépistage biologique précoce du benzénisme. Contribution à l’étude d’une méthode colorimétrique simplifiée de dosage des phénols urinaires. Arch Mal Prof 1982 ; 5 (44) : 376-377. 6. Kadjoin V. Faut-il bannir la phénolurie du protocole de dépistage d’imprégnation par le benzène. Revue de médecine de travail.1996 ; Tome XXIII, 1 : 53- 58. nd

7. Owen K., Coley T. Automotive Fuels reference Book. 2 ed. Warrendale, PA: Society of Automative Engineers, 1995. 8. Sahraoui Z., Fodil D., Benraouane W. 2002. Contribution à l’évaluation des niveaux de pollution atmosphérique par les hydrocarbures aromatiques. Séminaire SONATRACH/IAP, 10-11 juin 9. Egeghy P., Tornero-Velz R., Rappaport S. Environmental and biological monitoring of benzene during self service automobile refueling. Envir health perpspective 2000 ; 12 (108) : 1195-2002. 10. Lagorio S., Fuselli S., Iavarone I., Vanacore N., Carere A. Exposure to benzene of service station employees and composition of benzene. La Medicina del Lavoro 1994 ; 85(5): 412-21

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FORUM

Système d’information en milieu hospitalier : Nécessité et obligation. Exemple de l’imagerie médicale Z. LAYOUNI Chargé de recherche, Université Badji Mokhtar, Annaba

INTRODUCTION : L’informatique aujourd’hui évolue vers le traitement de masses d’informations de plus en plus grandes dans des environnements répartis géographiquement sur les cinq continents où doivent cohabiter des matériels hétérogènes, des utilisateurs et des concepteurs. Dans ce contexte, la conception de systèmes d’information regroupés sous forme de bases de données est utilisée de façon intensive dans de nombreux domaines d’application tels que le domaine médical et les administrations. Les applications concernées par les systèmes d’information possèdent des caractéristiques différentes tant au niveau du volume de données manipulées qu’au niveau complexité des traitements automatiques à réaliser. Le regroupement des données dans des bases de données gérées par un système d’information présente de nombreux avantages. L’objectif de cette étude est de fournir aux établissements de santé des propositions sous forme de tableaux de bord, correspondant aux différentes typologies de décisions qu’un établissement est amené à prendre (stratégiques, tactiques, opérationnelles). Ces tableaux de bord seront personnalisés en fonction des enjeux stratégiques et de la typologie envisagée de l’établissement. Ils seront composés d’indicateurs construits à partir des informations déjà disponibles au sein de l’établissement sur la base d’une étude de l’existant. [1] Ils seront également le lien entre constats et leviers d’actions possibles. Cette étude ne vise pas l’exhaustivité ou la construction d’un modèle de référence mais tente de donner des réponses rapides aux JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

établissements de santé, qui pourront s’intéresser à la proposition et la faire évoluer en fonction de leurs propres problématiques. Cet outil connu sous le nom de « tableau de bord », permettra d’initier ou de renouveler la démarche de pilotage de la performance dans les établissements de santé. En effet, les tableaux de bord permettent à chaque niveau décisionnaire : 1. De mesurer ses objectifs décrits dans ses missions et actions spécifiques associées. Ces objectifs sont définis dans la stratégie globale de l’établissement en tenant compte des spécificités de sa structure. 2. De gérer sa performance, et en fonction des résultats obtenus, anticiper et ajuster les objectifs et les moyens et d’enclencher des actions nouvelles ou complémentaires. Les tableaux de bord accompagnent une démarche dynamique du pilotage de la performance.

1- SECURITE DU SYSTEME D'INFORMATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE: On s’intéresse à la mise en place d’une aide aux établissements de santé souhaitant associer une politique de sécurité de leur système d'information. Les objectifs de cette mise en place s’articulent autour des points suivants : Sensibiliser et apporter une aide aux établissements de santé par des propositions concrètes. Tester et valider les outils et méthodes proposés (implantation d’une base de données globale et locale, moyens -66-

technologiques, personnel qualifié, proposition de formation). Bénéficier d’un accompagnement dans la définition et la mise en place de leur politique de sécurité des systèmes d’information.

2. MISE EN OEUVRE D’INFORMATION :

SYSTEME

La mise en œuvre du système d’information dans les établissements de santé nécessite un ensemble d’actions stratégiques pour mieux adapter son évolution dans le temps et passe par les points suivants : Définir une stratégie du système d’information ; Procéder à l’urbanisation de ce système d’information ; Etudier l’offre du marché ; Prendre position par rapport à l’offre du marché ; Faire des choix pour faire évoluer l’architecture du système d’information. Ces actions entrent dans une vue globale de la stratégie adaptée pour l’ouverture du système d’information des établissements de santé afin de contribuer au partage des données de santé des patients, en tenant compte des initiatives en cours des réseaux de santé. Le but de la mise en œuvre des systèmes d’information est : - Alignement stratégique du SI : Outre son objectif principal qui est d’identifier les axes stratégiques des établissements et les grands domaines du système d’information, il permet d’identifier les projets prioritaires qui constituent les sous-systèmes à analyser et qui se regroupent dans ce qui suit : Gestion des rendez-vous, Gestion logistique, Gestion des comptes-rendus, Demandes d’actes et plan de soins; - Analyse de l’existant (Historique) : pour chaque sous système, une analyse de -l’existant est nécessaire, elle permet en particulier de : Définir les besoins ; Analyser la normalisation et la règlementation Etudier les expériences des autres établissements et l’offre du marché. Cette démarche nécessite une étape de synthèse pour consolider les résultats, l’étude de l’existant et des besoins pour chaque sous système, elle aborde les aspects organisationnels, fonctionnels et techniques (architectures et messages) une telle une démarche organisationnelle est connue dans la gestion et l’organisation des systèmes d’information. (Type : modèle conceptuel des données)[2].

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- Analyse de l’offre du marché : Après identification des sous systèmes, et en fonction des besoins définis dans l’étape 2, une analyse comparative de l’offre du marché est effectuée au travers d’un questionnaire soumis aux éditeurs pour les produits identifiés en 2; - Définition des architectures « types » : qui regroupent différents types d’architectures de systèmes d’information (SI) en précisant leurs avantages et inconvénients et leur pertinence en fonction du type d’établissement de santé (public, privé, taille de l’établissement, spécialité de l’établissement…); - Des recommandations : permettant à l’établissement de procéder à l’urbanisation de son SI (identification des composants à acquérir, adapter, renouveler et ordres de priorités).

3. COMPARAISON MARCHE :

DES

OFFRES

Cette comparaison se fait sur la base d’une étude approfondie du marché des systèmes d’information destinés aux établissements de santé.( des exemples existent dans le marché européen) La question doit apporter aux établissements les informations nécessaires pour effectuer un choix quant à l’acquisition d’applications et à leur mise en œuvre (matériels et logiciels, choix des solutions informatiques). L'étude est donc destinée plus particulièrement aux directeurs, DAF, et responsables informatiques qui sont aujourd’hui décisionnaires pour le système d’information (SI) des cliniques. Cependant, elle s’adresse aussi aux médecins qui vont devenir des acteurs centraux du système d’information (SI.). L’inventaire présente une fiche descriptive de chaque éditeur et le champ fonctionnel de l’ensemble des logiciels répertoriés. Le choix se fait par l’élaboration de recommandations de mise en œuvre du système d’information. (SI.) 4. REALISATION ET MISE EN PLACE DU MODELE : La réalisation d’un modèle permet le suivi des coûts de l’informatique hospitalière, et la mise en place du modèle permet de réaliser une enquête annuelle auprès des établissements hospitaliers (CHU) et de publier annuellement les résultats de l’étude. Les résultats de chacune de ces enquêtes devront permettre d’enrichir un historique sur plusieurs années afin de permettre une analyse des évolutions des coûts. Ce modèle doit ainsi permettre de définir : Un champ commun de la couverture fonctionnelle du système d’information en lien avec le service rendu; -67-

Le champ commun de l’action directeurs des SI dans les établissements;

des

Des restrictions d’ordre financières apparaissent durant cette étape, les éléments budgétaires à prendre en considération sont : Les ratios permettant de réaliser une comparaison qualitative entre établissements; L’analyse des évolutions des coûts au cours du temps. En matière de stratégie de formation aux systèmes d'information de santé, il est nécessaire de suivre les recommandations suivantes: Identifier des groupes selon leurs fonctions et leurs besoins de formation parmi l'ensemble des acteurs de santé ; Proposer des programmes de formation répondant aux besoins de ces groupes. Disposer d'un réseau de centres de formation tenant compte de l'organisation et de la dynamique des institutions locales ; Encourager la coopération. La stratégie de formation aux méthodes modernes de traitement de l'information doit prendre en compte l'ensemble des acteurs du système de santé en favorisant une approche tout en étant adaptée à chaque catégorie fonctionnelle de personnel. Parmi les groupes de personnel, il y a lieu de distinguer dans les programmes de formation : Les personnes qui génèrent, collectent et transmettent les informations (techniciens et analystes) ; Les décideurs du terrain, tels les cliniciens, les infirmières ou les administrateurs ; Les gestionnaires, les planificateurs et les responsables des orientations ; Les responsables des systèmes d'information (ou administrateurs) ; Les techniciens de l'information et les informaticiens administrateur de réseaux. Les analystes de données, les statisticiens et les chercheurs. Les stratégies de formation au système d'information de santé devraient concerner les malades eux-mêmes et le public dans son ensemble, en particulier pour faciliter et rendre effective leur participation active à leur propre traitement. Le contenu de la formation théorique et pratique aux systèmes d'information de santé devrait faire appel à de larges connaissances et comprendre les éléments suivants pour toutes les catégories de personnel, avec des adaptations spécifiques selon chaque groupe : Aspects organisationnels des systèmes d'information de santé ; (type de données, codifications, références, cheminement et flux d’informations)[3] JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

Méthodes fondamentales de collecte des informations de santé, en particulier le choix des informations, leur disponibilité, leur fiabilité. Choix des codes appropriés en fonction d'une structure de classification ; Évaluation de la fiabilité des données ; Formes et méthodes de présentation des informations en fonction de leur usage ; Création d’une base de connaissances et aide à la décision[4], prenant en compte le coût et la qualité des soins, y compris la méthodologie applicable au niveau du patient, au niveau de l'unité de soins et aux fins de santé publique ; Technologie informatique utilisée dans le domaine de la santé et standard de communication et de programmation ; (NTIC, EAdministration, E-Learning) Economie de la santé, permettant d'évaluer tant les soins curatifs que préventifs sous l'angle de l'efficacité et de l’adéquation [5] ; Aspects juridiques, éthiques et de confidentialité dans les systèmes d'information (entrant dans le cadre du secret professionnel). L'organisation de la formation initiale et continue aux systèmes d'information de santé devrait faire l'objet de stratégies au sein de la politique même de l’état, tenant compte de la dynamique d'institutions locales de santé. Il convient d'identifier et de mettre en place des réseaux d'enseignement et de recherches dans le domaine des systèmes d'information de santé. Cet enseignement doit être dispensé dans un contexte multidisciplinaire. Par l’utilisation des instruments pédagogiques relevant d'une technologie avancée et doit être assurée à tous les niveaux afin de répondre aux besoins au fur et à mesure qu'ils se présentent. Signalons aussi que cette formation doit être couronnée par des qualifications officielles (diplômes et titres), qui seront décernées pour encourager le professionnalisme. Une collaboration internationale fondée sur les échanges d’informations et les stratégies a concevoir doit voir le jour par des programmes d’échanges et encourager l’utilisation des techniques modernes de traitement de l'information en matière de santé. ( les NTIC en particulier). Enfin créer au sein des facultés universitaires des unités consacrées spécialement à l'enseignement et à la recherche sur les systèmes d'information de santé. Des exemples pratiques (plus techniques) sont actuellement enseignés dans des facultés : Informatique et sciences de gestion, et qui ont conduit à la proposition de solutions conviviales pour la création de réseaux d’information en matière de santé publique.

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CAS DE L’IMAGERIE MEDICALE Parce que l'imagerie s'inscrit aujourd'hui au cœur de la démarche diagnostique et thérapeutique et qu'elle intervient dans le parcours de soins, les réseaux d'imagerie constituent une des étapes préliminaires indispensables à la mise en place et au développement des dossiers patients informatisés et des systèmes d'information médicale. La question pour le médecin est de savoir en quelques secondes, quels sont les actes médicaux qui ont été prescrits, les médicaments délivrés, les antécédents du malade, en quelque sorte un dossier sous forme d’une image. Il convient de souligner pourtant que près de 20 ans après l'apparition des premiers systèmes de partage des informations médicales (imagerie, biologie, traitements et suivi…), en Algérie, à part quelques propositions sans suite favorable, on est toujours loin de cette idée. Pourtant, tout le monde s'accorde aujourd'hui sur l'utilité des systèmes d'information médicale et des réseaux d'imagerie intégrés, au service d'un « dossier patient » et qui assurent L’archivage, Le partage La traçabilité de l'ensemble des données de santé. De la prévention aux traitements et à leur suivi. Enfin et pour terminer, nous proposons un déploiement des réseaux d'imagerie qui doit se faire en principe par la proposition de solution radicales émanant des politiques et qui doit s'inscrire dans un contexte de santé publique les rendant absolument nécessaires afin de répondre aux différentes obligations légales et engagements politiques pour une amélioration de la qualité des soins.

L'imagerie aujourd'hui n'est pas seulement un outil diagnostique, mais elle est aussi essentielle dans le suivi des traitements. L'évolution de la notion de responsabilité médicale et en corollaire l'archivage et la traçabilité des données jouent un rôle essentiel dans un contexte juridique Ces nouvelles obligations ou ces enjeux réaffirmés dans un contexte de contrainte des dépenses publiques et de déficit en ressources humaines, plaident pour le développement des systèmes d'information et des réseaux d'imagerie qui sont susceptibles d'améliorer la qualité des soins le suivi des patients, d'optimiser l'organisation et la gestion des soins. Pour rattraper un tel sousdéveloppement il faut une volonté politique pour promouvoir le développement de ces réseaux, qui devrait associer en particulier une politique de développement des systèmes d'information en milieu hospitalier (réseaux, dossiers patients partagés, télémédecine) à l'hôpital, en ville et entre la ville et l'hôpital. Des évaluations du service médical rendu et des évaluations médico-économiques, réalisées dans le contexte du système de soins et des pratiques médicales permettent de définir rapidement des modèles reproductibles. Un programme national d’autoroute d’information des établissements de santé est tout indiqué pour le dernier point.

BIBLIOGRAPHIE : 1. Deuxième école d'été méditerranéenne d'information en santé "Systèmes d'information et droits du patient" 21-25 juillet 2003, Corte Organisée par les Associations AIM et AMIS, en partenariat avec la Faculté des Sciences et Techniques (Département de Sciences médicales et de Biologie humaine - Université de Corse) et avec le soutien du Ministère de la Recherche. 2. Gestion des données médicales [Par Pr Darmoni SJ (CHU de Rouen, direction informatique). Site éditeur Université de Rouen, Faculté de Médecine-Pharmacie ; gestion informatique des données, fichiers, aspects déontologiques, système d’information, sous-système d’information, sous-système d’information de santé ; 17 pages ; pays : France ; ville : Rouen ; langue : français ; format : pdf ; accès : gratuit ; non parrainé 3. Evaluation du système d'information des professionnels de santé - rapport n°2002-142 [Par Dr Cecchi-Tenerini R (IGAS (Inspection générale des affaires sociales)), M. Laffon P (IGAS (Inspection générale des affaires sociales)), M. Laroque M (IGAS (Inspection générale des affaires sociales)). Site éditeur Documentation Française (La) ; bilan, propositions, conclusion, annexes ; 86 pages ; pays : France ; langue : français ; format : html, pdf ; accès : gratuit ; non parrainé ; 4. ICIS - Institut Canadien d'Information sur la Santé Elaboration d’un système d’information sur la santé au Canada [présentation des missions de l'institut, informations sur les services de santé, les professionnels de santé et les dépenses de santé ; pays : Canada ; ville : Ottawa ; langue : anglais ; format : html ; accès : gratuit ; non parrainé 5. Données du patient partagées : la culture du partage et de la qualité des informations pour améliorer la qualité des soins [Par Pr Fieschi M. Site éditeur Ministère de la Santé et des Solidarités [français] ; état des lieux (potentialités et enjeux importants, cadre JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

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juridique et réglementaire, lisibilité de la politique, degré inégal d'informatisation des professionnels de santé), recommandations, annexes ; pays : France ; langue : français ; format : html, pdf ; accès : gratuit ; non parrainé 6. Rapport sur les enjeux de la Société de l'Information dans le domaine de la santé [Par Pr Beuscart R. Site éditeur AP-HP Assistance Publique - Hôpitaux de Paris ; état des lieux de l'utilisation des NTIC par les différents acteurs du secteur, scénarios du futur et recommandations afin de guider au mieux le développement de la télémédecine, de la e-santé, de la formation virtuelle et de la transformation globale du système de soins, références bibliographiques ; 39 pages ; pays : France ; langue : français ; format : pdf ; accès : gratuit ; non parrainé ; 7. Orientations technologiques du réseau sociosanitaire (Les) : pour un accès intégré et sécurisé à l'information document de consultation Enonce les orientations technologiques du ministère de la Santé et des Services sociaux pour le réseau sociosanitaire [Site éditeur Ministère de la Santé et des Services sociaux [québécois] ; introduction, contexte technologique du réseau, orientations technologiques générales, orientations spécifiques, planification de mise en ouvre, contributions et impacts des orientations technologiques actualisées, conclusion, lexique, références bibliographiques, annexes ; 230 pages ; pays : Canada ; langue : français ; format : pdf ; accès : gratuit ; non 8. Conseil Supérieur des Systèmes d'Information de Santé : Rapport d'activité 1999 [Site éditeur Documentation Française (La) ; introduction sur les systèmes d'information de santé, outils (télétransmission, cartes CPS et Vitale, RSS), dossier de santé (informatisation et amélioration de la qualité des soins, apport de l'informatisation, cadre juridique, localisation du dossier de santé), applications (usage du RSS, cabinet du médecin de ville), annexes ; pays : France ; langue : français ; format : html, pdf, doc ; accès : gratuit . 9. Données du patient partagées : la culture du partage et de la qualité des informations pour améliorer la qualité des soins [Par Pr Fieschi M. Site éditeur Ministère de la Santé et des Solidarités [français] ; état des lieux (potentialités et enjeux importants, cadre juridique et réglementaire, lisibilité de la politique, degré inégal d'informatisation des professionnels de santé), recommandations, annexes ; pays : France ; langue : français ; format : html, pdf ; accès : gratuit ; non parrainé . 10. Rapport sur les enjeux de la Société de l'Information dans le domaine de la santé [Par Pr Beuscart R. Site éditeur AP-HP Assistance Publique - Hôpitaux de Paris ; état des lieux de l'utilisation des NTIC par les différents acteurs du secteur, scénarios du futur et recommandations afin de guider au mieux le développement de la télémédecine, de la e-santé, de la formation virtuelle et de la transformation globale du système de soins, références bibliographiques ; 39 pages ; pays : France ; langue : français ; format : pdf ; accès : gratuit ; non parrainé .

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FORUM

LE CANCER BRONCHO-PULMONAIRE : entre le prescrit et le réel R.BENALI ; F.KHELLOUFI ; K.DEGHDEGH, H. CHERKASKI Service pneumologie, CHU Dorban ANNABA

INTRODUCTION Le cancer bronchique primitif est à l’heure actuelle le plus fréquent et le plus meurtrier chez l’homme. Méconnu dans les années 50 dans la population autochtone algérienne(1), son augmentation est impressionnante depuis les années 1970. A SETIF, durant les années 1990-97, l’incidence brute était de 8.5/100000 hab., l’incidence standardisée était de 25.8/100000 hab.(2) A ANNABA, 1990-1999, l’incidence brute était de 7.24/100000 hab. ; l’incidence standardisée était de 13.54/100000 hab.(3) Malgré la disparité voire la rareté de données épidémiologiques nationales en Algérie, nous ne pouvons que prédire d’une augmentation de fréquence dans les années à venir. Une des causes responsables de l'augmentation prévisible est l’usage accru du tabac. En effet, toutes les 8 secondes, il y a de part le monde un décès par le tabac. Cette affection aussi grave soit-elle, n’a pas un programme national de prise en charge. En effet, une affection où le taux d’incidence est égal au taux de mortalité, tel le cancer bronchique(4), ne constitue pas un exemple de problème de santé. La multiplicité des agents agresseurs et des intervenants pour une prise en charge, font que seule une approche globale, systémique, permettrait d’ébaucher une résolution du problème. La variété des manifestations cliniques et impose à tout médecin qui prend la responsabilité de ces malades des compétences et une aptitude à coopérer avec d’autres spécialistes pour coordonner les démarches diagnostiques que les protocoles thérapeutiques. Ainsi, assurer une prise en charge à un malade porteur d’un cancer bronchique suppose une structure d’attache, une équipe multidisciplinaire, JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

un protocole d’action en conformité avec la situation du pays où le généraliste joue le rôle essentiel. A côté de la prise en charge thérapeutique des patients, une autre activité représente une part importante de l'activité du pneumologue. Il doit prendre en compte non seulement les données scientifiques sur l'évolution de ce type d'affection, mais aussi la demande et l'angoisse des patients, tout cela dans un environnement médico-juridique et de rationalisation des dépenses de santé. Un moyen de répondre à la fois à toutes ces nécessités est d'appliquer les recommandations nationales ou internationales en matière de prise en charge. Malheureusement, dans notre pays, il existe un écart entre les recommandations internationales et les moyens dont nous disposons. En effet, avec 58 dollars par habitant en dépense de santé, nous ne pourrons pas revendiquer des soins d’un pays qui dépense 2000 dollars par habitants. Des lors, une adaptation des recommandations internationales à notre réalité est impérative.

LE REEL Les changements démographiques Le recensement général de 1998 à montrer que nous sommes en phase de transition démographique. L’élargissement de la tranche d’âge 34-44 ans au détriment de la tranche 0-14 ans en est un signe. Le poids social des pathologies émergentes sera lourd, chronique et difficilement gérable. Facteur de risque Le tabagisme est en croissance perpétuelle. Le tabac suit l’école comme son ombre. Epidémiologie Absence de données nationales. Le premier registre a été conçu à SETIF en 1988.

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Le cancer est une affection où l’incidence est équivalente à la mortalité. Histologie 80% des cancers bronchiques sont sur le plan histologique opérable : Cancers bronchiques non à petites cellules CBNPC. Ils regroupent les adénocarcinomes, les carcinomes épidermoides, et les carcinomes indifférenciés. La survie globale à 5 ans, pour tous les stades confondus, est à peine supérieure à 10%. Le traitement chirurgical ne peut être proposé qu'à 20% des patients. Cette catégorie correspond à ceux qui présentent une maladie diagnostiquée précocement et localisée au thorax sans envahissement ganglionnaire mediastinal stade I et II, la survie à 5 ans dans ce groupe de patients se situe entre 50 et 65 % . Les 20% restants sont constitués par les carcinomes bronchiques à petites cellules : CBPC. Ce sont des tumeurs à temps de doublement court avec dissémination métastatique précoce et à localisations secondaires cliniques dans plus de 70% des cas au moment du diagnostic. La médiane de survie spontanée est de quelques semaines après le diagnostic. Malgré la chimio-radio-sensibilité de ces tumeurs permettant d'obtenir un taux de réponse objective élevé, leur pronostic reste mauvais puisque la médiane de survie avec traitement est actuellement de 8 à 10 mois pour les formes disséminées et de 12 a 16 mois pour les formes limitées. Gravité 80% des patients arrivent au stade IIIB ou au stade IV. Au-dessus de toute thérapeutique. Thérapeutique Aucun protocole valide. Le retard de diagnostic de cancer associé au stade de découverte fait que les patients diagnostiqués sont au-dessus d’une intervention chirurgicale. D’autres parts, la non disponibilité des services de chirurgie thoracique dans les différentes régions du pays constitue une entrave pour des approches diagnostiques et thérapeutiques. Les protocoles de chimiothérapie varient selon la disponibilité des drogues. Thérapeutiques palliatives Douleurs présentes chez 40% des malades au stade initial et elle est présente chez tous les malades au stade terminal. Les morphiniques ne sont pas disponibles sur le marché. Cette contrainte constitue un des facteurs d’empêchement à l’organisation d’un plan adéquat de soulagement de ces malades. Devenir Aucune information concernant le devenir des patients cancéreux. D'où l'incapacité à réaliser des

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courbes de survies sur une cohorte par manque de communication et de perte de vue des patient. Le mode de pensée du praticien. Le mode de pensée dominant est de type cartésien. Une approche globale, systémique, tenant compte du malade dans ces 3 dimensions (social, somatique et psychique), dans son environnement, n’est pas implantée. Alors que ce type d’affection exige une complémentarité entre les différents intervenants et une interdisciplinarité. L’approche pragmatique et opérationnelle est reléguée au second plan par rapport à une approche explicative. L’engineering médical a supplanté l’approche clinique. La radiographie, l’imagerie en général n’est pas spécifique. La frayeur de la maladie fait que les praticiens de première ligne ne l’évoque qu’exceptionnellement. Les « réflexes médicaux » tels que : Devant tout crachat strié de sang chez un patient de 40 ans une fibroscopie est indispensable. Devant une pneumopathie récidivante dans le même territoire chez un patient de 40 ans une fibroscopie est indispensable….. Les moyens d’investigations ne suivent pas. Les hôpitaux ne sont pas dotés de fibroscopes bronchiques. Alors que l’endoscopie bronchique est l’examen physique des bronches.

LE PRESCRIT Le cancer du poumon a un mauvais pronostic. Un des éléments avancés est le retard du diagnostic. Depuis trois décennies, tous les scientifiques ont essayé de réveiller l’humanité sur les méfaits du tabagisme en général et du cancer bronchique en particulier. En 1979, en France, le cancer bronchique a tué plus que les accidents de circulation. En 1999, en France 23000 décès par cancer bronchique En 1999, aux Etats Unis 130000 décès. L’étude de la MAYO-CLINIC a montré l’incapacité à faire un diagnostic précoce en matière de cancer bronchique. L’implantation de supports d’information : registre du cancer, a permis d’analyser la tendance du cancer. Le cancer broncho-pulmonaire est la pathologie de la décennie à venir. Différents facteurs concourent pour, le vieillissement de la population mondiale, le tabagisme. Même, si depuis les années 1980 les épidémiologistes rapportent une diminution du tabagisme dans la tranche d’âge 34-44ans. Par contre, nous assistons à un tabagisme précoce à l’âge adolescent et au tabagisme féminin qui prend le relais.

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D’autre part, si toute l’humanité s’arrête aujourd’hui de fumer, la chute de la courbe ne s’observera que dans une vingtaine d’années. Devant ce constat d'échec, les scientifiques ont fait pression sur les décideurs pour les amener à élaborer des textes juridiques en matière de consommation du tabac. ( loi EVIN pour la France, même les Etats UNIS ont promulgue des lois antitabac (…) ceci d’une part. D’autres parts, ils ont élaboré des consensus, des guides pratiques cliniques pour une prise en charge efficiente. Ces recommandations sont pertinentes pour leurs pays. Les données épidémiologiques sont colligées et publiées périodiquement. La démarche diagnostique s’articule autour de l’imagerie, elle-même dominée par la tomodensitométrie. La confirmation diagnostique est assurée lors de la fibroscopie. L’évaluation de la gravité : elle exige une TDM pour apprécier les ganglions médiastinaux et opposés. La décision thérapeutique en découle. Le devenir des patients est un indicateur épidémiologie pour étudier les courbes de survie. Globalement la survie des cancers bronchiques est inférieure à 10 % en 5 ans. La médiane de survie est inférieure à un an. Le devenir des cancers bronchiques non à petites cellules dépend avant tout du stade initial. Il est dans l'ensemble mauvais car les formes qui peuvent être traitées de façon radicale par la chirurgie sont les plus rares. La survie va peu dépendre du sexe, de l'âge initial, du type histologique mais va essentiellement dépendre du stade de la maladie. Le mode de pensée du praticien est orienté vers la technologie médicale. Cette dernière a pour mode de raisonnement l’approche systémique. Ce mode de pensée est un élément de la vie quotidienne du praticien. La thérapeutique De plus en plus interventionniste avec les progrès de l’anesthésie et la création de service voire d’unité de chirurgie thoracique. Des recherches en matière de pharmacologie pour la découverte de molécules actives avec moins d’effets secondaires. Des associations sont testées dans un but synergique. Mais, aucun protocole n’est valide. D ’où les résultats décevants dans le cancer à petite cellule. La médiane de survie est autour d’une année (10 mois). Les structures: dans un premier temps on a vu l’émergence de structures lourdes intégrées (CENTRE ANTI-CANCEREUX). Très vite, on s’est rendu compte leur incapacité a répondre au problèmes pose par la prise en charge des cancers.

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Des structures légères, type hôpital de jour, moins onéreuses, efficaces sur le plan soins, laissant le malade dans l’atmosphère familial, ont pris le relais. Pour une adaptation des recommandations en matière, il y a nécessité à : 1. IMPLANTER DES SUPPORTS D’INFORMATION 1/ SERVICE PNEUMOLOGIE 2/ UNITES D’ENDOSCOPIE (publique et privée) 3/ UNITES D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE ( publique et privée) Car, il y a nécessité de connaître l’ampleur, donc il faut mesurer. Aussi, nous pourrons avoir des taux d’incidence et de mortalité et de réaliser des comparaisons avec d’autres régions et dégager des plans d’action. 2. MAINTENIR UN PLATEAU TECHNIQUE FONCTIONNEL ET PERFORMANT. Conscients que le diagnostic précoce est une notion vécue, il faut agir rapidement pour donner toutes les chances de survie à 5 ans au patient. 3. CREATION DE STRUCTURES LEGERES La multiplication de grands centres de cancérologie n’est pas l’approche à opposer au cancer bronchique. L’inexistence de protocoles valides, de plan de communication, la non disponibilité et l’irrégularité dans l’approvisionnement des différentes drogues, tous ces arguments plaident pour des unités légères de lutte contre la douleur. 4. MODE DE PENSEE Un changement dans l’approche diagnostique du cancer bronchique par les praticiens est indispensable. Nous préconisons la démarche suivante :

IDENTIFICATION CLINIQUE Symptomatologie respiratoire non spécifique Evolution > à 3 mois Patient de 45 ans et plus. Tabagique >25 paquets/années EXAMEN PHYSIQUE : pauvre Sans spécificités Auscultation antérieure du thorax Examen général RADIOGRAPHIE : lecture standardisée selon une grille. La radiographie standard reste l’étape de base du diagnostic et du bilan des tumeurs bronchopulmonaires malignes. Elle permet le diagnostic et parfois de déterminer le stade de la tumeur et de poser d’emblée la contre-indication opératoire. Multiplicités des images. Sans aucune spécificité.

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Parfois normal : une telle constatation n’élimine pas le cancer.  Image parenchymateuse -augmentation de la densité d'un hile. -opacité pulmonaire rétractée: atélectasie. -opacité arrondie périphérique, -image cavitaire.  Image pleurale -épanchement pleural: ponction et examen cytologique.  Image pariétale -une lyse costale: si extension à la paroi.  Image médiastinale -une opacité médiastinale homo- ou contro-latérale. En scopie: appréciation de la mobilité du diaphragme. La scanographie permet l’évaluation de la tumeur et de son extension médiastinale directe et ganglionnaire. Elle est surtout utile pour visualiser les ganglions sous carinaires et les ganglions opposés (cancer à gauche, l’adénopathie satellite à droite). FIBROSCOPIE : examen physique des bronches La fibroscopie est importante. Elle permet de voir, de réaliser des prélèvements pour une étude anatomo-pathologique et d’évaluer la situation de la masse selon le trajet bronchique. Signes directs: bourgeon, induration de la paroi, sténose bronchique. Signes indirects: -compression extrinsèque. -sang dans la bronche: biopsie et aspiration - brossage (+cytologie) -examen de l'expectoration.

LA CLASSIFICATION TNM La classification TNM est indispensable. Elle a 2 rôles: 1/ Un rôle épidémiologique (évaluation ) JMT – Le Journal de la Médecine du travail. N° 12-2007

1) Le diagnostic n'est pas fait: Si la tumeur est périphérique. Si la tumeur est centrale mais sous une bronche sous-segmentaire. Si l'histologie est négative et la cytologie douteuse. Si sujet à risque: -ponction transpariétale sous scanner pour une tumeur périphérique. -ou thoracotomie exploratrice (gros fumeur de plus de 40 ans): après bilan d'extension de la tumeur et bilan fonctionnel respiratoire. Constatation de la lésion en peropératoire, biopsie, envoi d'extemporané en anapath, puis, s'il s'agit bien d'un cancer, on continue l'opération. -s'il existe une opacité de type ganglionnaire: médiastinoscopie préalable: Appareil optique d'intérêt diagnostique et pronostique permettant les prélèvements sur ganglions médiastinaux en évitant une thoracotomie exploratrice. 2) Le diagnostic est fait: Apprécier les critères de résécabilité du cancer: extension locale (vue en fibroscopie), régionale (vue au scanner), générale (clinique et scintigraphies). Si le cancer est opérable: faire une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) à poumons séparés, apprécier la résistance du patient (compte-tenu de l'âge... ),connaître l'état cardiovasculaire, rénal...

EVALUATION L'indice de Karnofsky est un des indicateurs de la qualité de vie.

- Faire un stadging pré-opératoire - A quel stade sont découverts les Kc? - D'évaluer les différents traitements - Classer le malade. 2/ Un rôle thérapeutique (indication ) -74-

Il n'y a pas une obligation de moyens, si on ne fait pas de scintigraphie osseuse -------> thérapeutique : - Indication thérapeutique - Bilan pré - thérapeutique Bilan post – opératoire T = taille, N = Métastase ganglionnaire ou plutôt envahissement M = Métastase To = cancer in situ T1 = cancer < 3 cm, sans aucun contact avec la paroi T2 = cancer > 3 cm, sans atteinte de la paroi (altération segmentaire lobaire ) T3 = T2 + épanchement pleural unilatéral T2 + Atélectasie de tout un poumon Tumeur à moins de 2 cm de la carène TX = (cytologie + sans localisation précise ) NO = pas d'atteinte N1 = Atteinte ganglionnaire hilaire (non mediastinale ) N2 = Atteinte ganglionnaire hilaire Homolatérale - Adénopathie sous carinaire - Adénopathie de la loge de BARETTI pour la cancer de la lobaire inférieure gauche MO = pas de métastase M1 = Métastase LES STADES : Stade III tous les N1 N2 Stade II MO T 2 N 1 Stade I T1 N1 MO T2 NO MO T1 NO MO

La décision thérapeutique Traitement chirurgical: 1) Contre-indications (CI) d'exérèse: a) Clinique: Métastases, au niveau de tous les organes. Même le syndrome de Pancoast et Tobias n’est plus une contre indication absolue. L’intervention est réalisée dans un but palliatif : soulager le patient de sa douleur. b) d'ordre bronchoscopique: Lors de l’endoscopie on trouve un envahissement manifeste de la carène ou de la trachée (touche les 2 poumons). c) d'ordre radiologique: -métastase ganglionnaire croisée après contrôle histologique (c'est lorsque des ganglions droits sont métastasés dans un cancer bronchique gauche et réciproquement). -ostéolyse costale de plus de 2 côtes. -une image de "masse" hilaire ou médiastino-pulmonaire au scanner ou bien une opacité contre la paroi n'est pas une CI: il faut faire une angiographie des vaisseaux pulmonaires : CI s’il y a infiltration, rigidité,

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enserrement du tronc ou d'une des branches de l’artère pulmonaire. d) Anatomo-pathologique: -cellules néoplasiques dans un liquide pleural d'accompagnement. -lymphangite carcinomateuse de la sous-muqueuse bronchique proximale. e) en per-opératoire: extemporanés... 2) Le patient supportera-t'il l'intervention ? • Les Contre Indications Majeures opératoires sont: -âge physiologique > à 75 ans. -ATCD d'IDM dans les 6 derniers mois. -insuffisance cardiaque, troubles du rythme non contrôlés. -angor (à étudier par épreuve d'effort, scintigraphie myocardique, coronarographie). -lésion carotidienne symptomatique (faire doppler, écho- et artériographie). -insuffisance hépatique ou rénale à améliorer avant l'opération. • Les explorations fonctionnelles respiratoires sont très importantes: à faire globalement et poumons séparés: contre Indications totales si: -CV<50% de la normale. -VEMS/CV (coefficient de Tiffenaud)<40% -altération grave de la diffusion alvéolo-capillaire (appréciée par l'étude des ductances). -altération majeure de la fonction du poumon opposé à la lésion. Il existe des CI à une pneumonectomie alors qu'une exérèse plus petite peut être envisagée: -VEMS prévisible (après la pneumonectomie) inférieur à un tiers du VEMS global théorique. -hypoxie: Sa02<94% et PC02>43 mm Hg. -HTAP moyenne > à 25 mm Hg.

CONCLUSION Le cancer bronchique est un problème difficile. Sur un plan diagnostique, il semble que l'examen clinique, le cliche thoracique interprété selon une grille et l'endoscopie restent les piliers principaux. Les examens para cliniques sophistiqués et coûteux ne semblent pas justifies. La classification permet le regroupement des patients porteurs d’un cancer bronchopulmonaire au pronostic semblable avec des indications thérapeutiques identiques. Un certain nombre de cancers du poumon non à petites cellules peut bénéficier d’une chirurgie avec ou sans traitement adjuvant. Les modalités de prise en charge se posent en terme de qualité des soins et de qualité de vie pour le patient, ainsi qu'en terme de coût. Le problème de santé« cancer du poumon » mérite une approche concertée. Les investissements doivent être initiés dans le long terme.

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L’intensification de la lutte anti-tabac avec des programmes éducatifs pertinents, attractifs, compréhensibles pour la population cible et l’érection d’unité légère, multidisciplinaire pour le traitement de la douleur et des soins palliatifs sont les 2 axes à développer à court terme.

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INFORMATIONS

XXIVèmes JOURNEES MEDITERRANEENES INTERNATIONALES DE MEDECINE DU TRAVAIL Les XXIV èmes J.M.I.M .T se sont déroulées du 18 au 20 mai à l’hôtel EL RIADH DE SIDI FREDJ (ALGER) et ont regroupé près de 350 participants. Organisées par la Société Algérienne de médecine du travail et la Société Méditerranéenne de médecine du travail, elles on été ouvertes officiellement par M. Amar TOU, Ministre de la Santé, de la population et de la réforme hospitalière et M. Chekib KHELIL, Ministre de l’énergie et des mines qui ont ainsi marqué leur intérêt pour le développement de la médecine du travail et la promotion des échanges scientifiques entre les spécialistes des 2 rives de la Méditerranée. Plus de 200 communications et conférences ont été présentées par les spécialistes parmi lesquels des experts de renom : Algériens, Français, Italiens, Tunisiens et Belges sur les thèmes de la santé et la sécurité du travail dans les hydrocarbures, le risque infectieux en médecine du travail et la coopération méditerranéenne en santé au travail. Le Liban et la Libye étaient également représentés aux Journées Méditérraneennes. A l’issue des Journées la Commission permanente de la Société méditerranéenne a admis en son sein les représentants du LIBAN qui rejoint ainsi l’Espagne, l’Italie, L’Algérie, la Tunisie, le Maroc, l’Egypte et la France.La Belgique est devenue membre associé avec la participation du Professeur Christophe DE BROUWER. La Commission Permanente a par ailleurs, à l’issue du mandat du Professeur SANNA RANDACCIO (ITALIE), élu le Professeur Abdelkader SEMID (ALGERIE), Président des Journées, comme Président de la Société Méditerranéenne de Médecine du Travail ; Les XXVèmes Journées Méditerranéennes ont été confiées au Professeur A. D. BONSIGNORE et auront lieu à GENES (Italie) en 2009.

Informations générales : La CNAS, Direction Générale, vient d’adresser, en date du 25 décembre 2006, la note n° 001/06 relative aux prescriptions des médecins du travail. Dans quelques lieux d’exercice et wilayas, certaines prescriptions émanant des médecins du travail posaient problème, notamment sur le plan du remboursement. Ceci affectait des proportions alarmantes qui pouvaient remettre en question l’activité voire le statut du médecin du travail et sa spécialité scientifique. Le Directeur du contrôle médical, signataire de la note en question, rappelle les dispositions légales algériennes qui régissent ces prescriptions et lève l’ambiguïté inexplicablement entretenue, durant quelques mois, à la faveur d’une lecture tronquée des textes et d’une interprétation tendancieuse des missions dévolues au médecin du travail. Nous devons cette issue heureuse au combat sans concession mené par l’ensemble des confrères mais surtout aux efforts incessants de certains d’entre nous comme le Pr M. Lamara.

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Organes de la Société Algérienne de la Médecine du Travail (SAMT)

Bureau de la SAMT Président :

Pr. SEMID Abdelkader – CHU Annaba Secrétaire général , Chargé de la revue JMT:

Pr. GUEROUI Said – CHU Annaba Secrétaire général adjoint:

Pr. NAFAI Dalila – CHU Annaba Trésorier :

Dr. BENAISSA – Sidi Bel Abbes Trésorier adjoint :

Dr BABZIZ Hadj Salah – CMT Ouargla Vice-Présidents :

1e VP : Dr BENZERROUG Farid – secteur sanitaire Rouiba 2e VP : Dr HABCHI Abdelfatah – CHU Tlemcen 3e VP : Dr. FRAGA Farid – secteur sanitaire Bejaia Président du Conseil scientifique :

Pr M. LAMARA Secrétariat de la Société Algérienne de Médecine du Travail

Tél. /Fax : 038.86.32.18 Email : guerouisaid@yahoo.fr

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TARIF DES ABONNEMENTS 1 AN (03 NUMEROS) /500,00 DA (Frais d’envoi inclus) N.B. TRANSMETTRE UNE COPIE DU CHEQUE OU DU RECEPISSE DU MANDAT AU SECRETARIAT DE LA S.A.M.T. SERVICE DE MEDECINE DU TRAVAIL C.H.U. ANNABA Hôpital Ibn Sina ANNABA 23.000 Je joins à ce bulletin d’abonnement un: CHEQUE BANCAIRE CHEQUE POSTAL MANDAT Adressé à l’ordre de : LA SOCIETE ALGERIENNE DE MEDECINE DU TRAVAIL (SAMT) N° COMPTE BANCAIRE : BEA N° 6550—0—46 C

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BULLETIN D’ ABONNEMENT Du 01/01 au 31/12 (à découper et nous renvoyer)

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