Journal de médecine du travail 4 by SAMT ALGERIE

Le Journal de la Médecine du Travail Bulletin Officiel de la Société Algérienne de la Médecine du Travail (SAMT) N°ISSN : 1112 – 2438 N°4 – Nouvelle Série, Annaba Directeur de la Publication

SOMMAIRE 1/- Note introductive 2/- Éditorial - Le J.M.T.: embarquement immédiat … vers quelle destinée? Gueroui S., Tourab D.

Pr. S. GUEROUI Secrétaire Général de la SAMT

3/- Amiante: historique et épidémiologie. Nezzal Am., Tourab D., Gueroui S., Nezzal Az.

Rédacteur en chef

4/- Amiante: aspects environnementaux. Nezzal Am., Gueroui S.,Tourab D., Nezzal Az.

Pr. Dj. TOURAB Comité Scientifique de Lecture du J.M.T. Coordinateur : Pr. Am. NEZZAL Membres : Pr. BOUKERMA Z. – Sétif Pr. HADDAD M. – Constantine Pr. GUEROUI S. – Annaba Pr. TOURAB D. – Annaba Pr. FYAD A. – Oran Pr. TEBBOUNE C.B. – Oran Pr. MOHAMED BRAHIM B. – Oran Pr. KANDOUCI – Sidi BelAbbes Pr. KEDDARI N. – Alger Pr. SEMID A. – Alger Pr. SAAD – Alger Pr. LAMARA M. – Alger Pr. MOKHTARI R. – France Pr. TIBERGUENT A. – France Comité de rédaction Dr. BAAMARA – Alger Dr. BENZEROUZ – Arzew Dr. BIA A. – Hassi Messaoud Dr. BOUKKORT – Alger Dr. BOUZID H. – Alger Dr. BRIXI-GORMAT – Tlemcen Dr. HADDAR – Alger Dr. IDDER LAIB – Alger Dr. KRIOUDJ A. – Annaba Dr. MAGUEMOUN – Alger Dr. MOKRANI T. – Alger Dr. NEZZAL Az. – Annaba Dr. OUAAZ M. – Alger Dr. OULED ZAOUI – Hassi Messaoud Dr. REZKELLAH B. – Oran Dr. TIFFOURA - Alger Conception réalisation: Dr M. BOUMAZA—Le JIP

5/- Utilisation de l'amiante en Algérie. Maguemoun S., Madji N., Semid A. 6/- Stratégie de dépistage et de surveillance des travailleurs exposés à l'amiante selon les recommandations de l'OMS 1998. Boukortt C., Chibani F., Zouaoui L., Semid A. 7/- Pathologies liées à l'amiante. Benali R. 8/- Mésothéliome malin de la plèvre: aspects anatomopathologiques. Lankar A. 9/- Profil radiologique et fonctionnel de 11 ouvriers exposés à l'amiante dans une unité agro-alimentaire. Bensegueni S., Benali R., Bendir, Nait-Abdallah F., Krioudj A. 10/- Le mésothéliome pleural dans une région d'endémicité tuberculeuse. Benali R., Deghdegh K., Bouhafara N. 11/- Le mésothéliome pleural: enquête sur l'exposition à l'amiante portant sur 16 cas observés pendant la période 1990-1999. Nezzal Az., Gueroui S.,Tourab D., Nezzal Am. 12/- Mésothéliome pleural malin. Iconographie à propos de 8 cas. Benali R., Deghdegh K., Bouhafara N. 13/- A propos d'un cas rare de mésothéliome pleural. Ould-Kadi F., Rezk-Allah B., Kamen F., Tebboune C.B. 14/- Métrologie dans des locaux revêtus de panneaux d'amiante-ciment au niveau des blocs bureaux et habitations dans une entreprise du Sud algérien. Nezzal Am., Gueroui S.,Tourab D., Nezzal Az.

Impression: Imp. Le Phénix—Annaba Mai 2001 Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

15/- Aspects législatifs et réglementaires. Semid A. 3

7 6

ICONOGRAPHIE : Page 1 de couverture : 1– Roche d’amiante du Hoggar algérien 2– Paroi thoracique postérieure avec veine azygos et vaisseaux intercostaux (aspect macroscopique normal) 3– Aspect de BPCO avec épaississement pleural pariétal apical droit 4– Fibre d’amiante serpentine de type chrysotile 5– Fibre d’amiante transperçant un macrophage 6– Radiographie du thorax: aspect mamelonné médiastinal et apical droit 7– TDM Thoracique : aspect d’épaississement irrégulier de la plèvre en regard de l’apex droit associé à un épanchement pleural liquidien homolatéral. Page 4 de couverture : Reproduction d’un tableau représentant Annaba (Bône) en 1844 Crédits photos: 1 Service de médecine du travail CHU ANNABA 2,3,4,6,7, : Service de pneumo-phtisiologie CHU Annba 5: Le JIP Page 4 : Le JIP

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

NOTE INTRODUCTIVE

L'amiante revient au devant de la scène scientifique. Le sujet a agité divers acteurs en Amérique du Nord et en Europe à la suite du vieillissement de structures d'habitat, de travail et de loisirs dont il importait de se débarrasser à défaut d'en assurer une maintenance très sécurisée. Le problème a rebondi chez nous alors qu'il représentait ailleurs une actualité différée (Canada) ou un sujet clos (interdiction d'emploi) dans certains pays occidentaux et surtout européens. L'amiante s'est naturellement imposé comme thème central aux organisateurs des 12 èmes Journées Nationales de Médecine du Travail. Il a requis diverses compétences médicales et en dehors de la médecine. Les professionnels de la santé et sécurité au travail, les pneumologues, les anatomo-pathologistes, les chirurgiens, les internistes ont tous porté témoignage des effets délétères de l'impact de la fibre d'asbeste sur les surfaces d'échange de l'homme. Leur regard multidisciplinaire riche à souhait a croisé celui des managers d'entreprises utilisatrices de ces matériaux, celui des travailleurs et leurs représentants affrontés à ces facteurs de risque, celui de représentants de la société civile soucieux d'un environnement non nocif, celui de l'autorité publique enfin. Les uns ont pris la parole, les autres ont apporté la contradiction dans des débats riches, tous ont construit un savoir sur un thème de santé communautaire. C'est dire combien a été rude voire ingrate la lourde tâche de composer ce numéro spécial en retenant des contributions et en mettant en attente beaucoup d'autres.

Dans ce numéro, parmi la douzaine de travaux contributifs, deux reprennent l'historique de l'amiante et positionnent ce matériau à la base de préoccupations épidémiologiques et environnementales; deux font la synthèse de son utilisation à travers le territoire national et nous précisent les procédures de dépistage et de surveillance recommandées par l'OMS en 1998; les pneumologues nous rappellent que l'échec des mesures préventives se paie par un panel de pathologies; l'anatomo-pathologiste nous révèle les arguments histologiques et autres qui explicitent le diagnostic; les praticiens de terrain et les internistes donnent des arguments radiologiques et fonctionnels; le mésothéliome, conséquence redoutable de l'exposition à la fibre d'amiante, est documenté par plusieurs équipes; l'intervention environnementale reste un complément indispensable à toute démarche correctrice et enfin un point législatif et réglementaire de la question est dressé.

Cette moisson scientifique est destinée à marquer une étape de la vie de notre société savante. Nous en prenons acte et saluons les efforts des équipes qui ont accompagné ce projet jusqu'à sa réalisation.

Le coordinateur du Comité de Lecture Pr. NEZZAL Am Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Liste des auteurs du présent numéro:

BENALI

BENDIR

BENSEGUINI

BOUHAFARA

BOUKORT

CHIBANI

DEGHDEGH

GUEROUI

KAMEN

KRIOUDJ

LANKAR

MADJI

MAGUEMOUN

NAIT ABDALLAH

NEZZAL AM

NEZZAL AZ

REZKALLAH

SEMID

TEBBOUNE

TOURAB

OULD KADI

ZOUAOUI

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

EDITORIAL

Le JMT: embarquement immédiat … vers quelle destinée? GUEROUI S., TOURAB D Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba

près une longue éclipse, nous sommes particulièrement heureux de relancer Le Journal de la Médecine du Travail (JMT). Le JMT est avant tout l'organe de liaison de la Société Algérienne de Médecine du Travail (SAMT). Il en publie idéalement les actes et les contributions des différentes Journées Nationales notamment. Cependant différentes raisons objectives ont rendu cet objectif souvent irréalisable par le passé. La relance du JMT visera donc le recentrage vers ce but hautement stratégique. Le JMT doit avec notre volonté commune dépasser le stade primaire où il végète pour s'inscrire résolument dans la durée. Il fournira alors ce support scientifique et informationnel qui fait cruellement défaut à la large communauté des professionnels en santé au travail. Il estompera toutes les "dettes de sens" que nous contractons en confinant nos travaux à l'oralité et à la limite temporo-spatiale des colloques et séminaires. A notre avis, le JMT doit s'ouvrir aux détenteurs des savoirs qui donnent sens à la pratique moderne de la santé au travail: la multidisciplinarité y sera affirmée comme vocation. Cette dernière fournira prétexte à la coexistence d'éléments signifiants avec des redondances, des suppléances et des dissociations hautement bienvenues pour élargir les angles d'approche et les perspectives d'analyse du travail humain. Le JMT doit exposer la diversité des approches et tenter de dégager une démarche consensuelle afin de la soumettre à la critique d’un public plus large que celui qui assiste plus ou moins régulièrement aux Journées Nationales. Nous souhaitons prolonger ainsi des débats riches mais forcément limités dans le temps, utiliser des concepts et des hypothèses en les appliquant délibérément à des champs de santé et de sécurité au travail. Le consensus évoqué plus haut est certainement un gage de productivité et d'adhésion de beaucoup d'acteurs efficients du champ de la santé et la sécurité au travail. Il reste en tout cas louable mais sa construction ne saura sacrifier l'aspect de rigueur scientifique et une certaine vision stratégique, seuls garants de la pérennité de notre discipline et de sa crédibilité. Le JMT s'essayera alors vraisemblablement à recommander des recettes et des protocoles codifiés, mais il veillera à les inscrire dans des démarches globales et participatives. Tiré à part :

Ces considérations sont d'importance vu que dans les schémas de communication classiques les signes du code dont usera tel professionnel ou tel analyste du monde du travail sont souvent arbitraires car renvoyant éventuellement à des réalités vécues ou imaginaires ou conceptuelles [1]. Toutefois, nous gardons présente à l’esprit une vérité fondamentale, celle que l’analyse des situations de travail nous enseigne: les problèmes inhérents aux nuisances industrielles sont incorporés dans le travail lui -même et alors toute prise en charge comme tout traitement étiologique passent d’abord par la transformation du travail et l’amélioration des conditions professionnelles. Orienté dans ce sens, le JMT peut devenir un outil précieux et irremplaçable . Mais il est essentiel de s’entendre sur un point: Le JMT permettra de conduire à un constat, accompagnera une démarche de bilan, mais il ne visera pas à en user juste pour déplorer la réalité délétère de la situation de travail ou pour des fins revendicatives (d’ailleurs parfaitement justifiées si l’on se place dans d’autres perspectives); il produira une analyse qui vise la transformation de cette réalité. Il s’inscrira également dans une attitude concertée qui consiste pour nous à privilégier les connaissances construites après des interventions de terrain, à opter pour une épistémologie de la réalité et non pour une épistémologie livresque ou un simple discours sur la réalité. Le gros écueil sous nos latitudes, celui contre lequel se brisent souvent nos volontés de praticiens du terrain et nos projections d’universitaires, c’est l’absence de moyens matériels et humains - paradoxalement et plus souvent l’absence des derniers que des premiers. Ceci renvoie nos solutions au champ des utopies. Nous voulons alors inscrire ces préoccupations dans un projet réaliste et rappeler que beaucoup d’actions et d’interventions admettent avec profit la soustraitance locale, nationale et internationale, étape parfaitement concevable quand elle est suivie d’une planification englobant les formations qualifiantes et les recrutements pertinents de personnels appropriés. Dans cette optique, notre revue doit s'exporter pour amorcer des coopérations scientifiques et en rendre compte: nos partenaires étrangers y trouveront le reflet de nos convictions , nos options et les demandes d'aide et de collaboration utiles à conforter et élargir des îlots de compétence voire d'excellence.

GUEROUI S., Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Le JMT, nous l'avons déjà dit, invite à la multidisciplinarité. Il invite en conséquence à de sérieuses discussions dans le champ professionnel, social et peut-être bien politique. Les échanges attendus peuvent être faussés par des considérations de prééminence d’une discipline sur une autre ou, plus subtilement, par des tentations d’importer les concepts et les interprétations d’un domaine dans l’autre. Nous souhaitons accompagner la production d’idées qui s’arc-boutent à des savoirs divers pour redéfinir de nouveaux repères - disons plutôt des repères novateurs car ils révéleront et donneront sens à une réalité nationale du monde de la santé et de la sécurité au travail. Cependant le JMT ne peut gérer les conséquences de ces lectures plurielles hors du terrain scientifique. Il est souhaitable que les partenaires socioprofessionnels s’emparent des résultats consensuels ébauchés ici pour nourrir leurs réflexions, féconder leurs débats, faire émerger des solutions viables et concrétiser les desseins solvables en entreprise. Simple question de bon sens et de modestie: peut-on produire un discours neuf sur des thèmes passablement éculés? Enrichir une niche des conditions de travail investie depuis des lustres par des ergonomes, des hygiénistes, des professionnels de la santé et sécurité mais également par les syndicalistes? Identifier de nouveaux repères, agrandir l’espace pour lui adjoindre des bouts articulés au champ du travail, au champ social, au champ sanitaire, au champ écologique, etc.? On peut à l’évidence susciter un renouveau d’intérêt en élargissant le cercle des compétences à mettre autour du problème de l'analyse systématique des conditions de travail en Algérie. Il y a des interpénétrations et des recoupements obligés des différents champs: l’analyse ne saurait s’accommoder du saucissonnage sans graves préjudices et sans occultation coupable des traces qui impriment leur marque sur le vécu des opérateurs affrontés aux facteurs de risque professionnels. Par exemple, pour des nuisances très répandues ici et ailleurs, ce serait emprunter une impasse lamentable que de privilégier une connexion étroite ou exclusive entre les effets étiologiques des bruits industriels ou des poussières nocives et une profession ou un poste de travail déterminés sans donner la parole aux hygiénistes industriels, aux préposés à la sécurité , aux psychologues, etc. De plus, nous souscrivons à l’idée générale que l’intérêt et les limites d’une démarche s’inscrivent déjà dans ses méthodes et ses schémas d’investigation. En conséquence, notre démarche sera consensuelle et nationale ou ne sera pas. Le JMT veillera dans ce cadre à valider les approches globales, celles qui ne s’inscrivent absolument pas dans un credo déterministe qui ne retiendrait comme seule certitude que la validation de chaînes causales linéaires. Car dans la pire des lectures, on peut les décoder en y ajoutant fatalement une pondération idéologique, des portes d’accès renvoyant systématiquement à la personne ( les déterminants du 8

travail étant vus comme une cause ponctuelle et déclenchante d’une pathologie prédéterminée), des renvois à la technologie ( l’interface avec l’homme s’alourdissant de tares importées d’un ailleurs souvent mythique ou nébuleux à souhait ), des invocations de l’environnement intra et extra-muros de l’entreprise. La démarche souhaitable suggère des études sur les relations qualitatives, quantitatives et comparatives en construisant des raisonnements épidémiologiques, cliniques, toxicologiques, ergonomiques mais également psychologiques ou socio-économiques qui révisent souvent mais revisitent à l’occasion le credo déterministe linéaire. En effet, des disciplines nouvelles comme l’ergonomie ont permis un gain dans la finesse de l’analyse du fait du travail. Les revendications des représentants des travailleurs se bonifient qualitativement en s’appuyant sur les progrès des connaissances. Enfin les directions des entreprises ont vu émerger de nouvelles dispositions dictées par les conditions délicates du moment mais aussi par de nouvelles conceptions managériales qui n’avaient pas droit de cité dans une Algérie mono partisane. Dans l’interdisciplinarité recommandée comme une hygiène générale, nous suggérons d’éviter les pièges que Claude Veil [2] résume bien à propos des acteurs engagés dans une communication: «On peut repérer un double biais, à l’émission et à la réception des communications entre eux. Il faut beaucoup de temps, il faut beaucoup de modestie pour changer ce mode de relation obscurci; il faut aussi apprendre à parler à l’autre, chacun à l’autre, un langage qu’il peut comprendre, et non pas celui dont on présume qu’il est le seul qu’il puisse comprendre; et écouter, disons encore apprendre à écouter, ce qui n’est certes pas échanger les positions et reprendre littéralement à son compte le discours de son partenaire; c’est encore beaucoup plus compliqué à mettre en oeuvre qu’à dire». La communication en direction et en retour des travailleurs dépasse les réductions inscrites dans les campagnes d’éducation sanitaire et d’informations diverses que fondent des rationalisations hâtives à la base desquelles deux préceptes se retrouvent: «ils ne savent pas ou si peu, il faut leur apprendre» et «ils ne veulent pas ou trichent, il faut les obliger» - terrible aveu d’échec managérial en fait! Le ressort ultime qu’on cherche à exploiter ici passe par la culpabilisation des travailleurs , opposable à la bonne volonté manifeste et continue des décideurs. Le JMT doit éviter ces pièges très vaniteux et d'autant plus imparables que le support spécial de l'écrit et son caractère définitif une fois commis invitent modérément aux remises en question de soi-même. Le risque est alors réel d'ériger ainsi des dogmes de santé et de sécurité tels qu’ils paraissent une entité extérieure au travail concret. Ceci étant, nous ne voulons pas non plus aller aveuglément vers l’ alternative de la «prévention Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

intégrée» si celle-ci s’annonce uniquement comme une volonté de minimiser le plus possible la part du facteur humain dans les programmes de surveillance médicoenvironnementale. En tout cas, nous nous démarquons d’une certaine propension à donner le pas à la technologie, à tenir un discours technique en matière de prévention d’où sont exclues les dimensions humaines du travailleur et du collectif au travail, où sont rigidifiés aux fins de modélisation les gestes et les relations des hommes, où la vie est comme emprisonnée entre les schémas d’un préventionniste scrupuleux et contrôleur à l’excès.

environnementales, les managers des différents secteurs d'activité, les travailleurs et leurs représentants, etc. Nous avons longuement médité la «difficulté à transmettre la compétence d’intervention autrement que par une relation entre personnes» que les ergonomes ont depuis longtemps identifiée [4]. Nous en retenons les limites évidentes imposées par le problème de l'impact numérique, les tentatives décevantes de transmission livresques - d’autant plus que ces dimensions revêtent chez nous des niveaux de complexité effarants au regard de l’analphabétisme et du véhicule linguistique français non partagé par plusieurs partenaires.

Il y aurait ici des relents d’un idéal organisationnel et matière à pervertir la prévention en pratique de sécurité et de sûreté.

A toutes ces difficultés nous n’apportons que peu de réponses si ce n’est celle évidente de rester le plus clairs et le plus pragmatiques possible.

Dès que la réalité s’impose, dès que l’initiative et les improvisations des travailleurs reprennent leur place naturelle, au grand dam des analystes dogmatiques, dans l’exécution des tâches réelles, l’échec des prescripteurs se révèle dans sa splendeur. Damien Cru et Christophe Dejours [3] nous disent avec à-propos que pour les ouvriers du bâtiment par exemple: «La prévention extérieure, dépourvue de sens à la suite de ce constat d’échec, apparaît comme un simple surcroît de charge. La collectivité ouvrière préférerait y renoncer pour continuer à s’appuyer sur la sécurité spontanée, sur des gestes issus des savoir-faire, des métiers et des traditions du bâtiment. Par là, la collectivité ouvrière garde prise sur son rapport au travail, sa sécurité et la peur».

Nous voulons conclure ce propos en réaffirmant la disponibilité du JMT à rester ouvert à toutes les contributions et critiques. C'est à ce prix que nous entamerons l'érection d'une mémoire collective.

En fait, nous ne proposons pas que le JMT appelle à une démarche nouvelle mais novatrice du problème des conditions de travail et des facteurs de risque professionnels. Nous le destinons à se situer dans son espace naturel qu’est le fait du travail, dans sa dimension professionnelle et ses interfaces avec les autres sphères sociales, politiques, environnementales entre autres (pour rappeler des enjeux évacués à tort). Il y a assurément là une niche communicationnelle à investir.

Nous souhaitons bon vent et longue vie à notre bien commun, le JMT.

" […] c'est comme les chemins sur la terre: à l'origine, il n'y avait pas de chemin, mais là où les gens passent sans cesse, un chemin naît." Lu Xun (écrivain chinois)

"Il faut beaucoup de choses pour transformer le monde. La colère et la ténacité, la science et l'indignation, l'initiative rapide, la longue réflexion, la froide patience et la persévérance infinie, la compréhension du cas particulier et la compréhension de l'ensemble. Seules les leçons de la réalité peuvent apprendre à transformer la réalité."

L’objectif peut sembler ambitieux. Nous en assumons l’aspect «présomptueux» mais en revanche, nous ne cherchons nullement à nous en porter caution scientifique: ce serait exiger l’abdication du rationnel. La contribution du JMT tentera de remonter aussi près de la source que le permettent les liaisons et interconnexions des différents champs à l’origine des dysfonctionnements multiples et potentiels que génèrent les nuisances professionnelles. A tenter l’exhaustivité, le risque est grand de se perdre dans les généralités. A débusquer le détail infime, c’est souvent tentative vaine de faire oeuvre pie. Dernier détail d’importance: nous avons des velléités de partager une information sous forme de savoir, savoir-faire et savoir-être en direction et au bénéfice de tous les partenaires en santé et sécurité au travail: les professionnels des différentes équipes médicales et Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

B. Brecht

BIBLIOGRAPHIE 1- Gabay M. (1987), Guide d'expression orale, Larousse, Paris, 401 pages. 2- Veil C. (1985), Où en est la psychopathologie du travail, pp. 18-23, in Dejours C., Veil C., Wisner A. - Psychopathologie du travail, Entreprise Moderne d’édition, Paris, 214 pages. 3- Dejours C., Veil C., Wisner A. (1985), Psychopathologie du travail, Entreprise Moderne d’édition, Paris, 214 pages, pp. 28-29. 4- Teiger C. , Daniellou F. (1988), in Dejours C. - Plaisir et souffrance dans le travail - Edition de l’AOCIP, Orsay, 1988, tome 1, 145 pages.

MISE AU POINT

Amiante : Historique et Épidémiologie NEZZAL Am., TOURAB D., GUEROUI S., NEZZAL Az. Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba

3/ Utilisations 1/ Définition L’Amiante est un nom masculin utilisé au XIVe siècle ; nom latin, d’origine grecque amiantos, il signifie incorruptible c’est un terme générique qui recouvre une variété de roches, qu’une opération mécanique appropriée transforme en silicates, formés naturellement au cours du métamorphisme de fibres minérales utilisables industriellement Substance minérale naturelle, l'amiante ou asbeste est un silicate fibreux. On distingue deux groupes minéralogiques, les serpentines et les amphiboles. 1-1.Le chrysotile ou amiante blanc est la variété la plus courante, la seule du groupe serpentine. 1-2- Les amphiboles comprennent cinq variétés : ·les amphiboles sodiques comme la crocidolite (amiante bleu ou riebeckite ) ·les amphiboles calciques comme le trémolite et l'actinolite ·l'anthophyllite ·les ferroanthophyllites comme l'amosite ou amiante brun

2/ Historique En 2 500 avant J.C. en Finlande l’amiante servait au renforcement des pots en argile. Marco Polo (XIIIème siècle) parle de drap magique incombustible réalisé à partir d'une « substance fossile » utilisée par les Tartares. En 1880 : extraction du minerai de carrières et parfois de mines (3 grands producteurs Canada, Russie et Afrique du Sud.) En 1900 les dangers de l'inhalation de fibres d'amiante sont déjà reconnus. En 1931 :La Grande Bretagne est le premier pays à mettre en place des mesures réglementaires pour limiter l'exposition professionnelle. Entre 1940 et 1950 : les risques cancérigènes de l'amiante sont démontrés . Aujourd'hui l'Allemagne, les Pays Bas, l'Italie, la Suisse, le Danemark, la Suède, la Norvège et la France interdisent l'utilisation de toute forme d'amiante. En 1999 en Algérie les premiers textes réglementant l’utilisation de l’amiante et déterminant les précautions à prendre sont promulguées.

3-1.Amiante en vrac · Flocage d'amiante · Enduit plâtre chargé à l'amiante · Porte coupe-feu · Calorifugeage de canalisation 3-2.Amiante en feuilles ou en plaques · Joints · Carton d'amiante · Plaques de faux plafond ignifugé 3-3.Amiante tressé ou tissé · Couvertures de protection anti-feu · Filtres à air, à gaz, à liquides, · Rubans d'isolement électrique · Cordes ou Tresse d'amiante · Gants de protection en amiante 3-4.Amiante incorporé dans des produits en ciment (amiante-ciment) Plaques planes ou ondulées, tuiles et autres panneaux de toiture, · Bacs de culture et éléments de jardins, etc. · Canalisation en amiante-ciment · Bardage décoratif en amiante-ciment 3-5. Amiante incorporé dans des liants divers (résines, bitume,...) · Revêtements routiers de bitume ·Dalles de sol collées (vinyle-amiante), tuiles, feuilles d'étanchéité de toiture au bitume. · Joints (de plomberie, de chauffage, de moteurs,...), · Mortiers-colles à carrelages, colles-enduits . · Peintures chargées à l'amiante, · Pièces d'isolement électrique, à base de résines. ·Éléments poreux de remplissage de bouteilles (acétylène), etc. · Garniture de freins

4/ Épidémiologie · L'accroissement considérable de la production et des utilisations industrielles de l'amiante qui a commencé au début du siècle a été accompagné dans les décennies suivantes d'une “épidémie” majeure de fibroses pulmonaires, de cancers du poumon et de mésothéliomes. D’autres localisations de cancer associés à l’amiante sont également évoquées dans la littérature.

Tiré à part :

NEZZAL Am., Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba 10

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

4/1.Etudes in vitro sur cellules · La plupart des recherches ont été effectuées avec des fibres de crocidolite et de chrysotile • Pour les Bactéries il n’y a pas ou il y’ a peu de mutation géniques (Test de Ames). • Dans le cas des cellules humaines: l’interaction avec les chromosomes développent des aberrations à la fois structurales et numériques et des changements phénotypiques. • Les résultats démontrent le potentiel des fibres d’amiante en tant que cancérogène complet. La comparaison de l’activité in vitro des amphiboles à celle du chrysotile montre que Le chrysotile semble moins actif que le crocidolite sur la base du nombre de fibres, mais cette constatation ne permet pas une généralisation. • L’étude des mécanismes d’action des fibres d’amiante est difficile car les paramètres constitutifs (structure, dimensions, chimie, chimie de surface) ne sont pas équivalents d’un échantillon à l’autre . 4/2.Expérimentation animale 4/2.1.Longueur de la fibre Tous les types de fibres testés (amosite, crocidolite, chrysotile) ont provoqué des tumeurs, excepté avec des échantillons présentant des fibres de petites dimensions. Ainsi, l’utilisation de deux fractions “ courtes ” et “ longues ” d’un échantillon d’amosite et de chrysotile ont permis de démontrer que la génération de tumeurs dépendait de la longueur des fibres, les fibres longues étant plus cancérogènes que les fibres courtes. 4/2.2 Les tumeurs Selon les études, on trouve un pourcentage de rats porteurs de tumeurs de l’ordre de 20 % à 60 %. En revanche, la fréquence des mésothéliomes ne dépasse pas 2 %. Chez les animaux témoins, non exposés à l’amiante, aucun mésothéliome n’a été rapporté et la fréquence de tumeurs pulmonaires était d’environ 3 %. 4/2.3 La bio persistance La bio persistance est une notion complexe qui peut être schématiquement définie comme la durée de rétention des fibres dans le poumon. Les études expérimentales ont montré que la biopersistance des fibres de chrysotile était inférieure à celle des amphiboles, mais aucune relation quantitative entre la bio persistance et le pouvoir tumorigène chez l’animal n’a, jusqu’ici été clairement établie. 4/2.4.L' Abestose et les atteintes pleurales bénignes · C'est en 1906 et 1907 qu'ont été décrits pour la première fois des cas de fibrose pulmonaire chez des sujets exposés à l'amiante. · L’asbestose est associée à des niveaux particulièrement élevés d’exposition à l’amiante. • sont également associées : les plaques pleurales, calcifiées ou non et les épaississements pleuraux . 4/3 Le cancer du poumon En 1950, Doll montrait d'une façon considérée pour la Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

première fois comme rigoureuse que l'exposition professionnelle à l'amiante était responsable d'un accroissement du risque de cancer du poumon dans une population de travailleurs de l'amiante textile à Rochdale, en Grande-Bretagne. Ses conclusions sont confirmées par l'étude de la cohorte des calorifugeurs de la ville de New York La fraction du risque total de cancer du poumon attribuable à l'exposition professionnelle à l'amiante varie de 0,5 % à 15 % selon les études, en fonction des variations de la prévalence des expositions professionnelles à l'amiante dans les populations considérées. Le temps de latence entre l’exposition et la survenue de la maladie serait de 10 à 20 ans en général. Il est clairement établi que le lien causal entre exposition à l’amiante et cancer du poumon existe également parmi les non-fumeurs. La plausibilité d'une association causale avec une exposition professionnelle à l'amiante chez un sujet présentant un cancer du poumon est totalement indépendante de la consommation de tabac de la personne considérée, et dépend uniquement de la plausibilité des antécédents d'exposition à l'amiante, de leurs intensités et de leurs durées. Un Modèle épidémiologique explicatif décrivant les risques de mortalité par cancer du poumon attribuables aux expositions à l'amiante pour des populations soumises à des expositions professionnelles continues aux fibres d'amiante (40 h par semaine et 48 semaines par an, soit 1 920 h par an) a été construit, il est : · linéaire en fonction de l'exposition cumulée et sans seuil par rapport à celle-ci, · identique pour les fibres de différentes provenances géologiques, · multiplicatif par rapport à la mortalité par cancer du poumon dans la population considérée, · il implique que l'accroissement de risque acquis par un individu l'est jusqu'à la fin de sa vie. · il présente un coefficient d'accroissement du risque relatif de mortalité par cancer du poumon pour une exposition à 1 f/ml x année supplémentaire égal à + 1,0 %. 4/4 Le mésothéliome Les premiers éléments sur l'existence d'un risque de mésothéliome associé à l'exposition à l'amiante ont été fournis par Wagner en 1960 chez les mineurs de crocidolite d'Afrique du Sud. La localisation du mésothéliome concerne la plèvre, elle est cinq fois plus fréquente que le mésothéliome du péritoine. Le temps de latence entre l’exposition et la survenue de la maladie se situe en moyenne entre 30 et 40 ans. Hormis l’exposition à l’amiante et à l’érionite, aucun facteur de risque associé au mésothéliome n’est connu à l’heure actuelle. · L’analyse de l’évolution de l’incidence du mésothéliome, est le meilleur marqueur épidémiologique de l’exposition à l’amiante, · En dehors d’une exposition à des sources connues d’amiante, professionnelles ou non, le taux d’incidence de base du mésothéliome est très faible (environ 1 cas par million d’habitants et par an), et de fréquence égale chez les hommes et les femmes. 11

L’analyse de l’évolution de l’incidence du mésothéliome chez les hommes des pays industrialisés montre qu’une véritable pandémie est apparue à partir des années 50, la progression étant environ de 5 à 10 % par an depuis cette période. Le poids écrasant des expositions professionnelles dans l’étiologie de la quasi-totalité des cas de mésothéliome parmi les hommes des pays industrialisés rend impossible d’identifier, à ce jour, parmi ceux-ci, une éventuelle composante environnementale intra-murale ou urbaine. A ce jour, le poids, à l’évidence déterminant, des expositions d’origine professionnelle et paraprofessionnelle dans la dynamique de l’épidémie de mésothéliomes féminins rend impossible, à l’instar de ce qui concerne les hommes, l’identification d’une éventuelle composante environnementale d’origine intramurale et urbaine On peut donc considérer, du moins pour le moment, que dans l’ensemble, l’évolution de l’incidence du mésothéliome précoce n’apporte pas d’argument, ni en faveur ni en défaveur, d’un effet des expositions environnementales intra-murales ou urbaines passives. Seule la mise en place d’une surveillance prospective à très large échelle de l’incidence du mésothéliome, couplée à une recherche systématique et approfondie des circonstances d’exposition à l’amiante,

particulièrement pour les cas précoces (avant l’âge de 45 ans), serait susceptible de pouvoir juger d’un rôle éventuel des expositions passives d’origine environnementale, intra-murale et urbaine. Pour le rôle éventuel des expositions à l’amiante à des niveaux faibles, correspondant aux expositions environnementales intra-murales aucun argument reposant sur l’analyse des données épidémiologiques existantes, directes ou indirectes, ne permet de considérer que l’extrapolation linéaire sans seuil à partir des données correspondant à des niveaux plus élevés d’exposition à l’amiante n’est pas le modèle le plus plausible. CONCLUSION Cette extrapolation aux expositions inférieures ou égales à 1 f/ml des modèles rendant bien compte des risques observés dans les populations exposées à des niveaux supérieurs à 1 f/ml, ne crée pas une information scientifiquement certaine, elle représente une aide à la réflexion en matière de maîtrise des risques. BIBLIOGRAPHIE : - Expertise collective INSERM France (Juin 1996).

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

MISE AU POINT

Amiante. Aspects environnementaux NEZZAL Am, GUEROUI S., TOURAB D., NEZZAL Az. Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba

1/ Comportement aéraulique des fibres d’amiante La concentration des fibres dans un environnement donné dépend de plusieurs paramètres : débit de la source, taux de renouvellement de l’air, vitesse de l’air et turbulence, distance par rapport à la source, caractéristiques aérauliques intrinsèques des fibres ou des agglomérats de fibres. Dans l’environnement, les dimensions très faibles des fibres d’amiante expliquent qu’on peut observer des transports de fibres sur des distances importantes. En ce qui concerne l’exposition de proximité (dans les bâtiments, en milieu de travail) deux types de sources peuvent être caractérisées : - Une source d’amiante diffuse et continue de faible amplitude, liée par exemple à un matériau en cours de dégradation (flocage). - Une source ponctuelle, intermittente et de forte amplitude, rendue active par une intervention humaine directe (par exemple, travaux sur un matériau contenant de l’amiante).

2/ L’Evolution des méthodes de mesure des expositions Dès 1922, Greenberg aux États-Unis avait mis au point une méthode de mesure de l'empoussièrement par les fibres d'amiante par aspiration (“ impinger ”) qui allait être utilisée pendant les quarante années suivantes. Les poussières totales étaient collectées par aspiration, comptées en microscopie optique à transmission au grossissement 100, et exprimées en “ mppcf ” (millions de particules par pieds cube). Fin des années 1960, un consensus international a fait adopter, l'unité des “ fibres par millilitre ” fondée sur la méthode mise au point par Edwards en 1968 et caractérisée par une technique de prélèvement (le filtre à membrane), une définition des fibres (rapport longueur/diamètre 3 :1 et longueur 5 microns),et une technique de comptage : la microscopie optique à contraste de phase (qui ne permet cependant pas de caractériser la nature des fibres). Depuis les années 70, la nécessité d'apprécier plus finement les caractéristiques géologiques et morphologiques des expositions à l'amiante et le fait que les intensités d'exposition à mesurer étaient de plus en plus basses, ont conduit à promouvoir l'utilisation de la microscopie électronique (qui permet de caractériser la

nature des fibres).Les mesures effectuées selon cette méthode sont le plus souvent exprimées en « fibres par litre ». Les conventions actuelles, expriment les niveaux d’exposition dans l’environnement général et les locaux en fibres par litre (F/l), et les niveaux d’exposition professionnelle en fibres par millilitre (f/ml). Dans l’environnement général et à l’intérieur des locaux, les premières campagnes de mesures n’ont été effectuées qu’à partir des années 70. Les techniques utilisées (microscopie électronique) prenaient alors en compte les fibres d’amiante de toutes longueurs, et les résultats étaient alors exprimés en concentration massique (ng/m3) ; elles sont aujourd’hui exprimées en nombre de fibres de longueur supérieure à 5 microns par unité de volume (F/l). Concernant les expositions professionnelles, les mesures sont beaucoup plus anciennes, et les techniques se sont profondément modifiées dans le temps ; elles sont aujourd’hui exprimées en nombre de fibres d’amiante de rapport longueur/diamètre 3 :1 et longueur 5 microns par unité de volume (f/ml), après avoir elles aussi, été exprimées à l’origine en concentration massique (mg/m3). Pour comparer les mesures d’une période à l’autre. Il ne s’agit pas simplement de convertir des unités de mesures, mais de tenir compte des différences concernant ce qui a été mesuré à chaque période: poussières totales, fibres d’amiante de toutes longueurs, fibres d’amiante 5 microns de longueur). Des facteurs de conversion ont été proposés : Dans l’environnement général et à l’intérieur des locaux: 1 ng/m3 @ 0.5 F/l (fibres de longueur supérieure à 5 microns)

Pour les expositions professionnelles, les méthodes de mesure les plus anciennes prenaient également en compte des particules qui n’étaient pas de l’amiante ; les conversions sont donc plus approximatives, et peuvent varier d’un contexte à l’autre.

3/ Principales circonstances d’exposition à l’amiante : 3/1. Expositions professionnelles : Il s’agit des personnes qui dans le cadre de leur activité professionnelle produisent l’amiante, utilisent ce matériau interviennent sur des matériaux contenant de l’amiante. bricolent (qui sont parfois, dans la littérature, classées dans la catégorie suivante).

Tiré à part :

NEZZAL Am., Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

3/2. Expositions para professionnelles et domestiques: Exposition aux poussières d’amiante transportées notamment par les vêtements de travail. Objets ménagers contenant de l’amiante (planche à repasser, panneaux isolants, grille-pain, appareils de chauffage mobiles, etc.). 3/3. Expositions environnementales: - pollution émise par une source “ naturelle ” (site géologique), dans certaines régions où le sol contient des fibres d’amiante - pollution émise par une source “ industrielle ” ponctuelle (mine d’amiante, usine de transformation d’amiante) - pollution émise par l’amiante mis en place dans des bâtiments et des installations diverses, et dont des fibres peuvent être re larguées dans l’atmosphère.

4/ Caractéristiques temporelles habituelles des différentes circonstances d’exposition : - L’activité professionnelle commence à l’âge adulte et dure 40 ans à raison de 40 h/semaine, - Les expositions para-professionnelles peuvent commencer soit à l’enfance (parent exposé), soit à l’âge adulte (conjoint exposé), - Les expositions environnementales peuvent commencer à la naissance et durer toute la vie - Les expositions passives “ intra-murales ” peuvent durer pendant toute la scolarité et la vie professionnelle à raison de 40 h/semaine, - Le caractère continu ou intermittent de l’exposition para-professionnelle ne semble pas évaluable avec les données disponibles.

5/ Niveaux d’expositions à l’amiante : - Les concentrations relevées en site rural, en France, et constituant le fond de pollution, sont en général inférieures à 0.1 F/l et dépassent rarement 0.5 F/l ; - La valeur moyenne des concentrations mesurées en site urbain en France (Paris) entre juillet 1993 et mars 1995 s'établit à 0.13 F/l. Sur la même période, la valeur maximale relevée a été de 0.47 F/l, (il s’agit dans tous les cas de fibres de chrysotile) - Les concentrations relevées à proximité de sites géologiques naturels montrent que l'on peut atteindre et même dépasser les valeurs obtenues en site urbain. En Nouvelle- Calédonie, des valeurs comprises entre 59 et 670 F/l de trémolite (associée ici aussi à l'érosion naturelle et à l'activité traditionnelle locale) ont été relevées dans des villages et dans les nuages de poussières soulevés par le passage de véhicules. - A proximité de sites industriels, des valeurs moyennes de 7,8 F/l ont été mesurées sous le vent de mines d'amiante, avec des maxima pouvant atteindre 20,6 F/l. A proximité d'usines d'amiante-ciment, des valeurs de 2F/l ont été relevées à 300 mètres sous le vent de l'usine, valeurs s'établissant à 0,6 F/l à 1 000 mètres de celle-ci . - Concernant les expositions passives à l'intérieur des

locaux, de nombreuses évaluations existent au niveau international. Les valeurs mentionnées sont comprises entre 0 et 200 F/l selon la nature et l'état des matériaux rencontrés. Elles dépendent également de l’échantillonnage spatiotemporel et de l’activité dans les locaux concernés . - Travailleurs de l'industrie transformatrice en France en 1994 : 77,4 % des personnels exposés le sont à des niveaux inférieurs à 0,2 f/ml, 22,5 % le sont à des niveaux compris entre 0,2 et 0,6 f/ml et 0,1 % à des niveaux supérieurs à 0,6 f/ml. Les concentrations les plus élevées sont relevées dans le secteur de l’amiante textile, les valeurs les plus basses dans le secteur de l'amiante-ciment. - Expositions professionnelles discontinues (pics de pollution), il n'existe que peu de données fiables permettant de reconstituer les doses réellement inhalées par les opérateurs. Typiquement, ces valeurs s'établissent entre 0,15 f/ml et 10 f/ml. - Expositions para-professionnelles relatives notamment aux activités de bricolage = d'opérations industrielles de même nature.

6/ Valeurs limites maximales d'exposition : Aux Etats-Unis, l'ACGIH recommande concernant l'amiante: • En1946 une valeur limite de 5 mppcf (environ 15 f/ ml).

•En 1969, 2 mppcf (environ 6 f/ml). •En 1972, 5 f/ml par l'OSHA , puis à 2 f/ml en 1976. • En 1983, 0,5 f/ml, • Actuellement, cette valeur est de 0,1 f/ml. En France la réglementation adoptée en 1996 considère que les niveaux de concentration inférieurs à 5 F/l (0,005 f/ml) ne traduisent pas un niveau de pollution élevé ; que les niveaux de concentration supérieurs à 25 F/l (0,025 f/ml) nécessitent la mise en œuvre de travaux de correction, et que les valeurs intermédiaires nécessitent un régime de surveillance renforcée. En Algérie les valeurs limites sont en cours de négociation. BIBLIOGRAPHIE : - Expertise collective INSERM France (Juin 1996).

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Utilisation de l’amiante en Algérie MAGUEMOUN S.*, MADJI N.*, SEMID A.**. *

Ministère de la Santé et de la Population, Direction de la Prévention ** C.H.U. Bab el Oued, Alger

1/ Introduction Un comité intersectoriel “ Amiante ” a été installé par Monsieur le Ministre de la Santé et de la Population le 3 Septembre 1996. Afin de fournir à ce comité le maximum d’informations pour élaborer un rapport exhaustif sur les utilisations de l’amiante en Algérie et proposer un plan d’action visant à réduire les risques qui lui sont liés, tous les Directeurs de la santé et de la population ont été sollicités de transmettre un rapport détaillé sur le recensement des unités industrielles utilisant l’amiante dans chaque wilaya. Ce rapport devait renseigner des items répondant aux critères suivants : · le nombre d’unités industrielles et l'identification de leur raison sociale et adresse; · le procédé de travail utilisant l’amiante pour chaque unité avec la variété d’amiante utilisée, la quantité annuelle par unité et le nombre de travailleurs exposés; · les mesures de prévention utilisées : nature et efficacité pour chaque unité; · le mode de couverture par la médecine du travail : - médecin d’unité (spécialiste ou non en médecine du travail) - convention avec les secteurs sanitaires ou autres · la pathologie professionnelle déclarée lors des 5 dernières années dans chaque unité avec nature et nombre. · Les suggestions pour réduire les risques pour chaque unité. Le concours de l’inspection du travail, des agences CNAS et d’autres services de l’exécutif de la wilaya a été sollicité dans l’établissement du rapport.

2/ Identification de l’amiante en Algérie Pour les 40 wilayas répondantes, les services de santé ont recensé 50 unités industrielles ou artisanales utilisatrices d’amiante dans leur procédé de fabrication. - Les wilayas ayant répondu et qui utilisent l’amiante sont au nombre de 17: Laghouat, Béjaia, Biskra, Blida, Bouira, Tizi Ouzou, Alger, Jijel, Sétif, Guelma, Mostaganem, M’Sila, Mascara, Oran, Bordj Bou Arréridj, Aïn Defla, Rélizane. Tiré à part :

MAGUEMOUN S., Ministère de la Santé et de la Population

- Les wilayas ayant répondu et qui n’utilisent pas l’amiante sont au nombre de 22: Adrar, Chlef, Batna, Béchar, Tlemcen, Tiaret, Saida, Sidi Bel Abbès, Constantine, Médéa, Ouargla, El Bayadh, Boumerdes, El Taref, Tindouf, Tissemsilt, Khenchela, Souk Ahras, Tipaza, Mila, Naâma, Aïn Temouchent. - Les wilayas n’ayant pas répondu sont au nombre de 9: Oum El Bouaghi, Tamanrasset, Tebessa, Djelfa, Skikda, Annaba, Illizi, El Oued, Ghardaia. Nous avons procédé à l’identification de l’utilisation de l’amiante par wilaya (Tb. 1). Le recueil et l’analyse des données retrouve un nombre total de 17 wilayas, de 50 unités industrielles et de 2629 travailleurs exposés au risque amiante. Nous remarquons indépendamment du nombre d’unités utilisatrices d’amiante par wilaya et de la taille des unités que la wilaya d’Oran compte l’effectif de travailleurs exposés le plus élevé soit 582 représentant 22 % de l'effectif total, suivie de la wilaya de Mascara avec un effectif de 451 (17%) essentiellement localisés au niveau de l’entreprise ERCO de Sig , enfin la wilaya d’Alger avec un effectif de 341 travailleurs exposés (13 %).

3/ Utilisation de l’amiante par secteurs d’activité L’amiante est utilisé dans 6 principaux secteurs d’activité : - le bâtiment et matériaux de construction - l’industrie navale - l’industrie automobile - l’industrie textile - les travaux de calorifugeage et d’isolation - les divers qui représentent essentiellement les joints divers, les filtres, les isolants pour appareils de soudure, pour appareils électriques… A la lumière des informations recueillies, nous remarquerons que les travaux de calorifugeage et d’isolation représentent le taux le plus élevé soit 28% dans l’utilisation de l’amiante, suivi du secteur du bâtiment correspondant à 26,3% (Tb. 2). L’analyse de ces deux secteurs d’activité les plus fréquemment rencontrés en matière de taux d’exposition ou en matière d’effectifs exposés au risque amiante montre que 1584 travailleurs sur un total de 2629 soit 60,2% relèvent du secteur bâtiment, lequel est suivi par les travaux de calorifugeage et isolation avec un nombre de 384 travailleurs exposés soit 14,6%.

Direction de la Prévention Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Tableau 1: Identification de l'amiante en Algérie: Wilaya

Entreprises utilisatrices

Laghouat

Nombre d’unités Travailleurs exposés

COTITEX-SOTHYL-ERL-OGERWIL-ECLSONATRACH - SONELGAZ - SONATRACH - ERCE Meftah - MACOBIDJ – Entrep. Produits rouges - ENEL – ENPC – CAW – COMETAL - ERCC Gué de Constantine – ALFREIX - EPRE – ENAJUC – SONELGAZ – ENAVA - ERCE – ENBCR – ENBCR – ENPL/TS - Briqueterie – Complexe cycles et motocycles – ECVE – ONAMA - ENASUCRE – CELPAP – ENAPAT – ERCO – EDIMCO – Garage Benderbouz - SONELGAZ – METANOF - ERCOSIG – SNCF – SONELEC - ERCO Zabana – ENEL – SAFMA – EPAL Arzew – SOTRAMO Arzew – ENEMIB Arzew - Chantier naval Oran - ERCE - ENASUCRE – SOTRAMET - ENCC

Béjaia Biskra Blida Bouira T.ouzou Alger Jijel Setif Guelma Mostaganem M’sila Mascara Oran B.b.arreridj Ain defla Relizane Total wilaya 17

1 1 1 2 4 2 4

04 40 161 25 214 340 93

3 4

86 91

130

2 3 7

44 451 582

1 2 1

334 25 03 Total Travailleurs Exposés : 2629

Total unités : 50

Tableau 2: Utilisation de l’amiante par secteurs d’activités: Secteurs d’activités Wilayas Laghouat Bejaia Biskra Blida Bouira T.ouzou Alger Jijel Setif Guelma Mostaganem M’sila Mascara Oran B.b.arreridj Ain defla Relizane Total

Bâtiment et matériaux de construction 4X

Industrie Industrie Textile navale Auto

Travaux calorifugeage Divers isolation 2X 1X 2X

1X 1X

1X 1X 1X 2X 1X

3X 1X 2X 1X 1X

1X 2X 1X

1X 1X

1X 1X 1X

2X 2X 1X 1X

1X 1X 2X

1X 1X

15 / 26,3%

1X 1X 16 / 28%

1X 12

X : Nombre de fois où l’activité est retrouvée 16

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Tableau 3: Répartition des expositions par wilaya dans les 2 types de travaux les plus fréquemment retrouvés Wilayas

Travaux de calorifugeage et isolation

Laghouat Bejaia Biskra Blida Bouira T.ouzou Alger Jijel Sétif Guelma Mostaganem M’sila Mascara Oran B.b.arreridj Ain defla Relizane

Bâtiment et matériaux de construction

06 04 20 161 23 04 08 30 86 29 20 141 soit 5,3%

200 220 20 90 409 soit 15,5% 150 334 soit 12,7%

10 03

Wilaya : 17

384 soit 14,6 %

1584 soit 60,2%

Tableau 4: Secteur bâtiment et matériaux de construction Wilayas

Unité industrielle

Nombre de travailleurs

Laghouat

SOTHY – EGERWIL – ERL (ex. SOREC sud)-ECL (ex. DNC)

Blida

ERCE Meftah

T.ouzou

CAW Tizi-Ghenif-COMETAL Boghni

Alger

ERCC Cheikh Belhaddad- Gué de Constantine

Sétif

ERCE Aïn El Kebira

Mostaganem

EDIMCO – ERCO Sayada

Mascara

ERCO Zahana – Sig – SONELEC Mohammadia

Oran

ERCO Zabana Es Senia

B.b.arreridj

ERCE – B.B.A.

Wilaya : 9

161 soit 6,1% 200 220 soit 8,4%

409 soit 15,5% 150 334 soit 12,7%

Unités : 15 / 30%

Travailleurs exposés 1584 / 60,2%

Mascara est la wilaya qui accuse le plus grand nombre de travailleurs exposés dans le secteur du bâtiment avec ses 2 unités industrielles ERCO de Zahana et SONELEC de Mohammadia. Il y a lieu de préciser que les unités qui utilisent d’importantes quantités d’amiante sont celles qui relèvent du secteur des matériaux de construction (entreprises régionales de construction).

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

4/ Variété d’amiante et quantités utilisées L'analyse de la répartition du tonnage actuel par variété d’amiante utilisé montre que 1284 travailleurs représentant 12 unités industrielles réparties dans 08 wilayas sont exposés aux deux variétés d’amiante. Il s'agit de l’amiante bleu et l’amiante blanc avec une quantité respective de 1382,5 T et 8183 T; de plus il y a exposition à 7000 T d’amiante des 2 variétés confondues.

Par contre, 1355 travailleurs soit 51,3% de l’effectif total, sont exposés à l’inhalation d’amiante dont la variété reste non précisée. Cependant, il y a lieu de noter que les unités des entreprises régionales de construction (ERCC) sont susceptibles d' utiliser une quantité annuelle d’amiante pouvant atteindre 20.000 T.

Tableau 5: Variété et quantité d'amiante utilisé et effectif exposé Wilaya Laghouat Bejaia Biskra Blida Bouira T.ouzou Alger Jijel Setif Guelma Mostaganem M’sila Mascara Oran B.b.arreridj Ain defla Relizane Total

Variété et quantité d’amiante utilisée A. blanc Ind.

A. bleu Ind. Ind. 212,40 T Ind. Ind. 320 T Ind.

2162,60 T 2600 T 760 Kgs

Nombre de travailleurs exposés A. blanc 06

A. bleu

Non précisé 04 40

161 25 214 220

120 93

86 Ind. Ind. Ind. 7000 T Ind. 850 T Ind.

3420 T

200 Kgs 8182,60 T + 960 Kg / 1382,40 T 7000 T

5/ Couverture par la médecine du travail En matière de couverture sanitaire, près de la moitié (42,5%) des travailleurs exposés ne bénéficient d’aucune surveillance médicale à travers les 17 wilayas recensées.

91 130 44 142 534

309 48 334 1284 48,7 %

35 03 1355 51,3%

En revanche 1512 travailleurs exposés au risque “ Amiante ” bénéficient d’une prise en charge médicale assurée dans 18,8% des cas par des médecins spécialistes en médecine du travail et dans 38,7% des cas pas des médecins généralistes.

Tableau 6: Couverture des unités à risque par la médecine du travail Wilaya Laghouat Bejaia Biskra Blida Bouira T.ouzou Alger Jijel Setif Guelma Mostaganem M’sila Mascara Oran B.b.arreridj Ain defla Relizane Total 18

Absence de couverture sanitaire

Couverture sanitaire Spécialisée

Générale

06 4 40 161 25 214 120 25 86 94 309

220 68 86 05 36 44 142

582 334 10 3

15 1117 soit 42,5 %

495 soit 18,8 %

1017 soit 38,7%

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

597 travailleurs soit 22,7 % de l'effectif exposé sont pris en charge dans le cadre de la convention-type répartis dans 14 unités soit 28 % de la totalité des unités industrielles utilisant l’amiante recensées dans 8 wilayas (Tb. 7).

Tableau 7: Convention-type entre unités industrielles et secteurs sanitaires Wilaya

Nombre d’unités

Nombre de travailleurs

01 02 01 03 02 01 02 02

161 25 220 68 56 05 18 44

14 soit 28%

597 soit 22,7%

Blida Bouira Alger Jijel Sétif Guelma Mostaganem M’sila Total : 8

Il est évident que le nombre de pathologie professionnelles déclarées au niveau de l’ensemble des unités industrielles utilisant l’amiante durant les 5 dernières années précédant l’établissement du rapport reste nettement en deçà des estimations établies par rapport au taux d’exposition des travailleurs et par rapport aussi à la quantité annuelle d’amiante utilisé (Tb. 8).

Tableau 8: Pathologies professionnelles déclarées (1991-1996)

Wilaya

Type de pathologie

Nombre de cas

Blida

Asbestose Mesothéliome

08 02

Alger

Asbestose Gale du ciment

34 01

Sétif

Silicose Bronchopneumopathie Asthmatiforme

02 03

M’sila

Indéterminées

Mascara

Pneumoconiose

B.B.Arreridj

Asbestoses Eczema Cancer bronchique Allergie respiratoire

04 01 01 01

Wilaya : 6

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Asbestoses Mesothéliome Cancer bronchique

46 sur 58 cas 01

6/ Moyens de protection

Tableau 9 : État des moyens de protection par wilaya et par unité Wilaya

Nombre d’unités

Laghouat Bejaia Biskra Blida Bouira T.ouzou Alger Jijel Setif Guelma Mostaganem M’sila Mascara Oran B.b.arreridj Ain defla Relizane

06 01 01 01 02 04 02 04 03 04 06 02 03 07 01 02 01

Total : 17

Protection collective

Absence de protection

06 04 40 161 25 214 340 33 36

60 50 91 130 24 451 582

334 10 835 soit 31,8% dans 4 unités

7/ Conclusion L’étude initiée par la Direction de la population du Ministère de tutelle pour recueillir les informations concernant l’utilisation de l’amiante afin d’en déterminer le risque à travers le territoire national a été, de par ses résultats, en deçà de nos espérances et ceci pour les motifs suivants : 17 wilayas seulement sur 48 ont répondu et de manière incomplète, ce qui représente une déperdition d’informations de plus de 64,6%. On estime l’utilisation annuelle à environ 25.000 T alors que notre étude ne retrouve qu’environ 17.000 T. L’absence de précisions et de détails concernant les critères demandés dans le rapport. L’insuffisance de mécanisme de collecte de l’information due probablement à la méconnaissance du risque ou à un personnel non qualifié dans la prise en charge du risque amiante.

Protection individuelle

174 soit 6,6% dans 16 unités

15 03 1620 soit 61,6% dans 30 unités

Pour toutes ces raisons, il semble opportun de reconduire une enquête généralisée et exhaustive et sensibiliser les utilisateurs de l’amiante afin d’établir une carte du risque amiante pour l’ensemble du territoire national. Rappelons en outre: - que la mise sur le marché, l’emploi de l’amiante bleu et la projection d’amiante par flocage sont interdits en Algérie par le décret n°99-95 du 19 Avril 1999. - que l’unité ERCC Cheikh Ben Haddad sise à la zone industrielle Gué de Constantine (Alger) a été fermée pour raison de vétusté. - qu'il existe 2 gisements non exploités en Algérie à Collo et dans le Hoggar.

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Stratégie de dépistage et de surveillance des travailleurs exposés a l’amiante selon les recommandations de l’OMS 1998 BOUKORTT C., CHIBANI F., ZOUAOUI L., SEMID A. Service de médecine du travail C.H.U. Bab el Oued, Alger

1/ Introduction Parmi les risques professionnels, le risque amiante reste l’un des plus préoccupants, en raison du drame humain qu’il a entraîné et qui risque de se prolonger encore longtemps. La prévention des maladies résultant de l’exposition aux fibres d’amiante sur les lieux de travail, dépend principalement du respect des limites d’exposition à visée sanitaire, normes qui devraient s’appuyer sur une législation et des mesures de contrôle appropriées, ce qui n’existe malheureusement pas encore chez nous. Le dépistage et la surveillance médicale sont des stratégies secondaires mais font néanmoins partie intégrale de tout programme de prévention. Il apparaît actuellement urgent et nécessaire de les rationaliser pour une meilleure prise en charge des travailleurs exposés à l’amiante. L’amiante est utilisé dans notre pays depuis au moins une cinquantaine d’années et ce d’une manière non contrôlée. Les mauvaises conditions de travail, la méconnaissance du risque par les travailleurs et l’absence d’une politique préventive adaptée augurent d’un accroissement progressif des cas de pathologies liées à l’amiante. Il nous a donc paru nécessaire, afin d’apprécier ce risque, de proposer aux Médecins directement concernés ( Médecins du travail, généralistes et Pneumophtisiologues) les bases permettant de définir une stratégie nationale cohérente et organisée vis-à-vis des travailleurs exposés, tirées des dernières recommandations de l’OMS.

2/ Définitions Les termes dépistage et surveillance sont souvent utilisés de façon interchangeable, d’où une certaine confusion. Dans le cas présent, le dépistage désigne l’utilisation des tests médicaux pour le diagnostic éventuel d’une maladie chez les travailleurs subissant les effets d’une exposition passée ou présente à l’amiante (prévalence de la maladie) à un stade où une intervention pourrait avoir un effet favorable sur la santé.

Tiré à part :

BOUKORTT C.,

La surveillance considérée comme une extension du dépistage consiste en la collecte périodique , l’analyse et la publication d’informations relatives à la santé en vue de prévenir la maladie. Elle permet donc de suivre les tendances de l’incidence des maladies, de mettre en évidence les domaines justifiant une intervention (situation dangereuse, population à risque) et d’aider à l’évaluation des efforts de prévention.

3/ Programme de dépistage et de surveillance selon les recommandations de l’OMS 3-1/ Objectifs du programme: Le dépistage et/ou la surveillance s’appliquent aux maladies non malignes causées par l’exposition aux fibres d’amiante. Le dépistage et la surveillance s'imposent s'il n'y a aucune prise en charge ou suivi antérieur. La surveillance seule est de mise si un suivi antérieur existe. 3-2/ Responsabilité du programme: Le programme devrait être sous la responsabilité d’un organisme gouvernemental ou de l’employeur. Dans notre cas le programme devrait être sous la responsabilité du ministère de la santé. 3-3/ Expositions dangereuses: Est considérée comme dangereuse toute exposition à l’amiante quelque soit le type minéralogique. Cependant la réalité de l’exposition devrait être établie. 3-4/ Maladies ciblées par le programme: Le programme devrait viser : · L’asbestose · Les lésions pleurales bénignes (plaques pleurales, fibrose pleurale diffusée, épanchements pleuraux bénins). · La limitation chronique du débit respiratoire. 3-5/ Travailleurs concernés par le programme: Le programme concerne tous les travailleurs exposés à l’amiante ou ayant des antécédents d’exposition. Il faudra définir la population par secteur d’activité et établir une cartographie du risque amiante. 3-6/ Le programme légalement obligatoire ou volontaire ? Le programme devrait être obligatoire et des mesures coercitives devraient être prévues. 3-7/ Participation des travailleurs : Elle peut être volontaire ou obligatoire en fonction de la législation existante. Les programmes devraient avoir pour objectif la participation de l’ensemble des travailleurs.

Service de médecine du travail C.H.U. Bab el Oued, Alger Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Dans notre cas, il y a bénéfice à les intégrer dans le cadre de la surveillance spéciale lors des visites périodiques. 3-8/ Les examens à pratiquer : Un contrôle médical clinique comportera: · Un questionnaire portant sur les antécédents professionnels, l’histoire de l’exposition à l’amiante et les symptômes pertinents (toux, expectoration, douleur thoracique, dyspnée…). · Un examen physique. · Un examen spirométrique avec VEMS, CVF et VEMS/ CVF. · Une radiographie thoracique de face interprétée selon la classification du BIT. 3-9/ Fréquence des examens : · Une radiographie thoracique de face sera pratiquée à l’embauche puis tous les 3 à 5 ans dans les dix premières années d’exposition. Après les 10 ans, la fréquence sera annuelle ou bisannuelle ; après vingt ans elle sera annuelle. · Un contrôle clinique (questionnaire + examen physique) et une spirométrie tous les ans ou à l’occasion de la pratique des contrôles radiologiques. Ces fréquences supposent que les travailleurs ne présentent pas de symptômes de maladie et que les mesures efficaces visant à réduire l’exposition soient appliquées. Sinon il faut les modifier selon l’âge des travailleurs, la morbidité, l’intensité de l’exposition et sa durée actuelle et passée. · Une surveillance à vie. 3-10/ Qui pratique ces examens ? Ces examens sont pratiqués par un personnel formé à cet effet. Dans notre cas, le médecin du travail est responsable de l’organisation de ces examens. 3-11/ Conditions : Les examens médicaux devraient être gratuits pour les travailleurs et être effectués durant les heures de travail et sans perte salariale. Dans notre cas, elles sont à la charge de l’employeur. 3-12/ Critères définissant un résultat d’examen anormal: La radiographie est considérée comme anormale s’il y a présence d’une pneumoconiose catégorie 1/0 ou plus du BIT. · La spirométrie est anormale si les valeurs sont inférieures au 85ème centile par rapport à une population de référence. · Pour le VEMS, l’anormalité peut être également fondée sur son évolution dans le temps, notamment chez les travailleurs pour lesquels la valeur de ce paramètre est supérieure à la valeur calculée à partir d’une population de référence. Pour une période d’observation de plus d’une année, la limite inférieure de normalité peut être calculée en utilisant la formule suivante :

3-13/ Mesures à prendre en cas de résultat anormal: · Informer les travailleurs concernés · Rapprocher les examens médicaux · Faire des contrôles plus étroits de l’environnement de travail · D’autres mesures peuvent être décidées par le responsable du programme en fonction du contexte social, économique, juridique et politique du pays telles que : - La modification des conditions de travail - La réduction de l’exposition des travailleurs concernés - La formation des travailleurs et des employeurs - L’information des travailleurs des industries analogues. Les mesures préventives devraient être obligatoires. 3-14/ Évaluation du programme : L’efficacité du programme de dépistage et de surveillance sera évaluée par des études menées régulièrement. Il faudra utiliser des programmes pilotes pour aider à déterminer les moyens les plus rationnels pour établir un programme permanent. Les programmes de dépistage et de surveillance de l’exposition à l’amiante peuvent s’inscrire dans le cadre d’un système de surveillance de la santé et doivent être accompagnés de mesures techniques efficaces visant à contrôler et à réduire l’exposition. Les prélèvements atmosphériques et l’analyse des fibres d’amiante font actuellement l’objet d’un consensus international. La méthode de référence recommandée par l’OMS pour le contrôle de l’exposition professionnelle est celle de la membrane filtrante utilisant un microscope optique à contraste de phase (MOCP) applicable tant à l’échantillonnage individuel que stationnaire. Dans ce type d’analyse, seules sont prises en compte pour l’évaluation de la pollution, les fibres dont la longueur (L) est supérieur à 5 µ et le rapport L/D > 3 (D = diamètre). Les résultats sont exprimés en nombre de fibres par ml d’air (f/ml).

4/ Conclusion Une stratégie de dépistage et de surveillance médicale des travailleurs exposés à l’amiante devrait être mise en place rapidement dans notre pays. Elle devrait être établie à travers une conférence de consensus national qui regrouperait, dans un esprit d’ouverture et de concertation, des médecins du travail, des pneumophtisiologues , éventuellement des radiologues et qui intégreraient les recommandations de l’OMS aux spécialités économiques et législatives nationales. Ce programme devrait s’inscrire dans un cadre réglementaire qui devrait définir les valeurs limites d’exposition et faciliter la mise en place de laboratoires d’analyse et de quantification de fibres d’amiante. BIBLIOGRAPHIE:

[0,85 X VEMS initial – (période X 0,025l)] Avec 0,85 = 85% de la valeur de base. Période : en année. 0,025l = 25ml = la diminution moyenne attendue du VEMS en une année (25ml/an). Exemple : VEMS initial 4l, on considérera qu’il y a eu réduction accélérée de ce paramètre si celui-ci est tombé au dessous de 3,15l en dix ans (0,85X4,00 – (10X0,025)). 22

· Gregory. R Wagner : Exposition des travailleurs aux poussières minérales : dépistage et surveillance. Organisation mondiale de la santé, Genève 1998. · O.M.S. : détermination de la concentration des fibres en suspension dans l’air. Méthode recommandée : la microscopie optique en contraste de phase (comptage sur membrane filtrante). Organisation mondiale de la santé Genève 1998. Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Pathologies liées à l’amiante BENALI R. Service de Pneumo-Phtisiologie, C.H.U. Annaba

Introduction

Industrie secondaire (isolation…)

Les lésions induites par l'amiante représentent un des problèmes préoccupants de notre société. La pathologie liée à l'amiante est un des chapitres de la pathologie thoracique en perpétuel remaniement. L'incidence et la sévérité des manifestations thoraciques liées à l'inhalation des fibres d'amiante sont, bien sûr, étroitement reliées à la densité de l'aérosol contaminant et à la durée de l'exposition. Les effets pernicieux apparaissent longtemps après l'exposition, peuvent être responsables de lésions bénignes ou malignes, survenir dans des localisations variées, être potentialisés par d'autres agents. Les maladies liées à l'amiante ne sont pas toutes spécifiques et l'une des priorités est de tenter de faire la part des choses entre les lésions qui sont certainement liées à cette exposition, celles qui sont peut être imputables à cette exposition, et celles qui sont non spécifiques, car toute personne exposée à l'amiante peut être également atteinte par une autre pathologie. On distingue des pathologies bénignes et malignes dont le lien avec une exposition à l'amiante est certain, mais d'autres pour lesquelles le lien est très vraisemblable mais non prouvé formellement sur le plan épidémiologique. L'amiante est un silicate de magnésium fibreux dont l'utilisation industrielle est généralisée et peu coûteuse.

Mines ( extraction)

EXPOSITION A L'AMIANTE Exposition urbaine

· Action mécanique : « aiguille » · Action immunologique : libération de l'acide silicique · Potentialisation avec la cigarette · Temps de latence : durée > 15 ANS · Degré D'exposition L'amiante entraîne des désordres divers non tumoraux ou tumoraux.

Lésions pour lesquelles l'amiante est certain:

lien

avec

La pathologie non néoplasique est essentiellement pleuro-pulmonaire et comprend o o o o

1. Pour la pathologie pleurale: la pleurésie séro-fibrineuse, la pleurésie fibreuse, les plaques pleurales fibro-hyalines les pseudo-tumeurs pleurales

2. Pour la pathologie pulmonaire: o l'asbestose o la maladie des petites voies aériennes

Les trois principales variétés ont des propriétés biologiques différentes. Tiré à part :

La pathologie néoplasique est dominée par deux affections gravissimes: le carcinome broncho-pulmonaire et le mésothéliome pleuro-péritonéal. Les lésions bénignes de la plèvre sont le plus souvent asymptomatiques et comprennent quatre entités différentes qui sont: - la pleurésie séro-fibrineuse - la pleurésie fibreuse - la plaque pleurale fibro-hyaline - la pseudo tumeur pleurale ( atélectasie ronde) La taille et la géométrie des fibres sont les principaux

BENALI R. Service de Pneumo-Phtisiologie, C.H.U. Annaba Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

facteurs qui déterminent la pénétration de l'amiante et sa distribution dans les voies respiratoires. L'inhalation de fibres d'amiante expose à des affections diverses dont certaines sont d'une extrême gravité : · L'asbestose est une fibrose interstielle diffuse et progressive qui s'étend des régions péribronchiolaires vers les espaces sous-pleuraux, et qui peut apparaître 10 à 20 ans après le début de l'exposition. · Des manifestations pleurales bénignes peuvent accompagner cette fibrose ou exister seules. Il s'agit de plaques pleurales le plus souvent asymptomatiques, ou de réactions pleurales ( épanchement, fibrose ) apparaissant 10 à 15 ans après la première exposition à l'amiante. · Des complications de ces atteintes asbestosiques sont à redouter : - pneumopathies aiguës - insuffisance respiratoire chronique - pleurésies séro fibrineuses ou séro hémorragiques d'évolution subaiguë et parfois à rechute - insuffisance ventriculaire droite - cancer bronchique · Le mésothéliome pleural, péritonéal ou péricardique dont le temps de latence peut atteindre 20 à 40 ans et dont le pronostic est redoutable. Le diagnostic différentiel avec un adénocarcinome métastatique est souvent difficile. · Le cancer broncho-pulmonaire sans antécédent d'asbestose. Définir les critères diagnostiques des états cliniques et/ ! Un contexte professionnel ! Une radiographie confirmant la lésion ! L'absence d'autres pathologies susceptibles de donner un tableau radio-clinique identique ! L'absence de tumeur maligne se développant dans les trois ans ou radiologiques représente donc une étape primordiale pour le diagnostic précoce de la pathologie liée à l'amiante et repose sur la reconnaissance des lésions susceptibles d'être rencontrées et l'identification de ces états sur les critères d'orientation , véritables marqueurs qui permettent de mettre en évidence ces états et notamment sur la connaissance des moyens à mettre en œuvre pour affirmer ce diagnostic. Cytologie pleurale: L'épanchement pleural est le mode de révélation le plus commun des lésions pleurales, l'étude cytologique est donc l'examen de prime intention Le diagnostic cytologique est peu contributif, le diagnostic étiologique est dépendant de la clinique et du contexte professionnel ou environnemental. La cytologie est surtout utile (sensibilité 77%)pour les lésions métastatiques carcinomateuses, qui représentent la majorité des épanchements. Ponction biopsie à l'aiguille fine: Les ponctions à l'aiguille fine sont indiquées pour le diagnostic des épanchements exsudatifs.

Ces résultats sont en fait dépendants de l'expérience de l'opérateur, du stade de la maladie, du nombre de biopsies et du site de la biopsie. Biopsies sous thoracoscopie: C'est l'examen par excellence pour le diagnostic des épanchements pleuraux exsudatifs et des tumeurs de la plèvre lorsqu'il s'agit de faire le diagnostic et de prévoir le stade d'un mésothéliome malin diffus ou d'un cancer bronchopulmonaire, l'intérêt de voir la lésion, de réaliser plusieurs prélèvements en territoire significatif, de cibler lorsque cela est possible les prélèvements au niveau de la plèvre pariétale basale permet de prélever , conserver, prélever un morceau de tissu frais en glutaraldéhyde pour microscopie électronique en cas de lésion de diagnostic morphologique incertain. (voir schéma page suivante) Éléments distinctifs entre mésothéliome et adénocarcinome: Asbestose ? Mésothéliome Malin

Adénocarcinome

négative

positive

négative

positive

négative

positive (75%)

Leu-M1

négative

positive

Vimentine

positive

négative

Cytokératine

positive

négative

Histologie Acide périodique de Schiff Mucicarmine Immuno-histochimie Antigène Carcinoembryonnaire

Microscopie électronique

L'asbestose est une pneumoconiose secondaire à l'inhalation d'amiante Le risque d'asbestose et sa gravité sont dosedépendants. Il est difficile de préciser l'incidence et la prévalence de l'asbestose L'âge de découverte de l'asbestose et le temps de latence augmentent pour la même raison. Elle représente une complication de l'amiante sensiblement moins fréquente que les cancers thoraciques et les atteintes pleurales bénignes. Le diagnostic repose théoriquement sur une preuve histopathologique . Il repose sur la notion d'une exposition professionnelle suffisante et la mise en évidence d'une pneumopathie infiltrante diffuse ressemblant à une pneumopathie infiltrante diffuse ressemblant à une "Usual Interstitial Pneumonia" (UIP), variante la plus commune de fibrose pulmonaire cryptogénique. L'Asbestos airway disease de CHURG est une fibrose jouxtant les bronchioles respiratoires. L'asbestose comporte manifestement une intrication

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Mésothéliome ? EPANCHEMENT PLEURAL THORACENTESE DIAGNOSTIQUE Dosage des protéines et de la LDH du liquide pleural Un des critères suivants présent ? - Rapport protéines du liquide pleural/protéinémie > 0,5 - Rapport LDH du liquide pleural/LDH sérique > 0,6 Taux de LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure du taux sérique normal

EXSUDAT Procédures diagnostiques complémentaires

TRANSSUDAT Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive, de la cirrhose, de l’insuffisance rénale

OUI

NON

Dosage du glucose et de l’amylase du liquide pleural Cytologie du liquide pleural Numération formule cellulaire du liquide pleural Culture, coloration de Gram du liquide pleural

Amylase élevée

Glucose < 60 mg/dl

Envisager : - Rupture oesophagienne - Épan ch em ent pl eur al secondaire à une affection pancréatique - Néoplasie

Envisager : - Néoplasie - Infections bactériennes - Pleurésie rhumatoïde

Envisager l’embolie pulmonaire (scintigraphie pulmonaire ou angiographie) Diagnostic impossible Biopsie pleurale à l’aiguille Positive, traitement de la Tuberculose ou du cancer

Négative IDR à la tuberculine

Positive, traitement anti-tuberculeux

Négative

Amélioration des symptômes NON Envisager la thoracoscopie ou la thoracotomie

Mésothéliome / adénocarcinome ?

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

OUI Surveillance

Mésothéliome

entre les 2 types d'atteinte restrictive et obstructive. Syndrome interstitiel diffus : +/- plaques pleurales (TBC/exposition à l’amiante) +/- épanchement pleural liquidien (bénin/malin) Diagnostic d'asbestose TDM thoracique haute résolution EFR : spirométrie capacité de diffusion gaz du sang Étude histologique du poumon : fibroscopie bronchique : biopsie trans-bronchique (+ 20 à 30 % ) LBA : nature de l’inflammation alvéolaire; biopsie pulmonaire à thorax ouvert élimine : infection, cancer bronchique L'asbestose ou pneumoconiose proprement dite à l'amiante est rare par rapport à d'autres manifestations en rapport avec une exposition à l'amiante. L’ interrogatoire recherche la notion de profession exposée. Des signes indirects plaques pleurales et diaphragmatiques. L‘ identification minéralogiques dans l'expectoration est à faire . Exploration de l'individu - Exposé - Pathologie avérée

Dénominateur commun : exposition à l'amiante Divers outils sont disponibles. Pour caractériser une pathologie débutante ou avérée: - INTERROGATOIRE MEDICAL - RADIOGRAPHIE THORACIQUE - TDM - EFR Préciser le niveau d'exposition cumulée et la rétention pulmonaire en fibre. L'exposition à l'amiante peut être évaluée à l'aide d’un questionnaire professionnel spécifique. Recenser l'ensemble des emplois successifs. Évaluer la probabilité, l'intensité et la fréquence de l'exposition de chaque poste. Lors d'une biopsie pulmonaire: La méthode de référence diagnostique est histopathologique: · fibrose pulmonaire · présence d'au moins deux corps asbestosiques par coupe de 5 mm d'épaisseur. sans biopsie pulmonaire · Estimation du risque d'asbestose ( exposition professionnelle à l'amiante bien caractérisée. · Temps de latence suffisant > 15 ans · Diagnostic d'une PID sur la base d'arguments cliniques, radiographiques, EFR et TDM. Élimination des autres diagnostics.

Bio métrologie : Étude quantitative et qualitative des particules présentes dans un échantillon biologique INHALATION

EPURATION

BIOTRANSFORMATION

TRANSLOCATION

DEPOSITION

ELLE INTEGRE LES DIFFERENTES ETAPES 3 milieux biologiques peuvent faire l'objet d'analyses minéralogiques - Etude de l'expectoration - Lavage bronchiolo-alvéolaire - Parenchyme

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Microscopie optique : Quantification des corps ferrugineux. Le tissu pulmonaire constitue le milieu de référence; mais il existe une corrélation entre LBA et parenchyme pulmonaire. Microscopie électronique: Identification et le typage de la fibre.

Identifier

Dyspnée d'ef f ort chez un pa- Éventualités t i e n t d o n t l ' â g e e s t s u p é r i e u r HTA, pathologie cardiaque à 50 ans TABAC , BPCO PROFESSION

PRECISER

T RADUCT ION

INT ERROGAT OIRE QUESTIONNAIRE

Plainte

Au scult ation Râles crépitants Silence respiratoire Sans particularités

Atteinte parenchymateuse Atteinte pleurale

Radiographie l'imagerie est un outil important dans la détection des pathologies professionnelles. Les images sont à type de (d’) : images réticulaires opacités ronde épanchement pleural plaques pleurales

La technique doit être parfaite. L'American College of Radiology a défini les critères standards. Le mode de lecture doit être rigoureux et standardisé. Un programme d'apprentissage est nécessaire Siège au niveau des bases Rétraction thoracique Bilatérales Posant le problème de diagnostic avec les Technique doit être parfaite. autres fibroses La TDM est 100 fois plus irradiante que la Cancers multiples radio standard Autres pleurésies La TDM est devenue un référent en matière d'identification précoce des affections liées à l'amiante Étude bio métrologique Crachats LBA PULMONAIRE confirmer EFR Spiromètrie Étude de diffusion

évaluer

Il n'y a pas à l'heure actuelle de recommandations pour l'utilisation de la TDM à grande échelle. Microscopie optique : corps asbestosiques Microscopie électronique: quantification, identification et typage des fibres Élément de référence: incinération aucun test fonctionnel respiratoire ne peut attribuer une anomalie à une cause précise qu'elle soit professionnelle ou toxique (tabagique) Syndrome restrictif Une dé saturation à l'effort est à rechercher

Les cancers au cours de la pathologie de l'amiante n'ont aucune particularité morphologique ou histologique autre que les autres cancers broncho-pulmonaires. La seule particularité est de type topographique. Ils siégent dans les lobes inférieurs , lieux d'accumulation de l'amiante. Le mésothéliome est une maladie rare. Le diagnostic est difficile. Il nécessite souvent un panel de pathologistes. La thoracoscopie est l'examen de référence. Elle permet le diagnostic dans 95% des cas. Elle seule permet de distinguer les stades Ia et Ib. Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Mésothéliome malin de la plèvre: Aspects anatomo-pathologiques LANKAR A.. Service d'anatomo-pathologie, C.H.U. Annaba

Historique E.Wagner au 19ème siècle décrit le mésothéliome sous le nom de cancer diffus de la plèvre. En 1931 Klemperer et Rabin utilisent pour la première fois le terme de Mésothéliome. Il s’agit d’une tumeur qui se développe aux dépens des séreuses: péritoine, plèvre, péricarde. La souche cellulaire responsable est la cellule mésothéliale et sous-mésothéliale. Il s ’agit d ’une tumeur rare qui représente 2 à 3% des tumeurs de la plèvre. L’ intérêt croissant pour le mésothéliome est en rapport avec l’exposition à l ’amiante. Le mésothéliome présente des particularités immunohistochimiques caractérisées par un dimorphisme morphologique. La tumeur possède une double antigénicité : épithéliale et conjonctive. Il faut en souligner les difficultés du diagnostic et son très mauvais pronostic. Son évolution dépasse rarement douze mois.

Macroscopie - La thoracoscopie est l ’examen capital . Au stade de début il s’agit de nodules disséminés sur les deux plèvres ou sur la seule plèvre pariétale. A un stade plus avancé la tumeur réalise une volumineuse masse pariéto-viscérale infiltrante. - Sa consistance est variable selon le type histologique

Cytologie La tumeur présente deux types cytologiques de mésothéliome malin épithélioide: - Le mésothéliome malin épithélioide à cellules cohésives constitué de cellules mésothéliales se disposant en amas, et présentant des irrégularités peu marquées. - Et le mésothéliome malin épithélioide à cellules non cohésives constitué de cellules mésothéliales isolées, et présentant des atypies prononcées et de nombreuses mitoses. On peut aussi doser l’acide hyaluronique intra-pleural.

Histopathologie: Plusieurs variantes histologiques ont été individualisées et classées par l ’ OMS en 1999 .

On distingue ainsi: ! le mésothéliome épithélioide ! le mésothéliome sarcomatoide ! le mésothéliome desmoplastique ! le mésothéliome biphasique ! d'autres variantes rares: - le mésothéliome avec des éléments hétérologues (muscles, cartilage, os) - le mésothéliome myxoide, multikystique, anaplasique, à cellules claires

Diagnostic différentiel: - Le mésothéliome épithélioide pose un problème diagnostique avec la métastase d’un adénocarcinome . Le recours à des techniques immunohistochimiques est alors indispensable. Si pour l’ adénocarcinome la recherche de kératine et de l’antigène carcinome embryonnaire est positive, pour le mésothéliome malin la recherche de kératine et de vimentine est positive alors que celle de l’antigène carcinome embryonnaire et du CA19.9 est négative. ! Le mésothéliome sarcomatoide pose un problème diagnostique avec le fibrosarcome et le Malignant Fibrous Histiocytoma (sarcome fibrohystiocytaire) ! Il existe d’autres marqueurs spécifiques tels que la calrétinine et la thrombomoduline ! Parfois on a recours à la microscopie électronique qui met en évidence des microvillosités très longues.

Mécanismes de la cancérogenèse fibres:

par

Il y a deux hypothèses : ! Initiation des cellules mésothéliales et promotion de la tumorigenèse par des facteurs solubles; ! Concentration des fibres d ’amiante dans les points chauds au niveau de la plèvre pariétale.

Conclusion : Le mésothéliome malin de la plèvre reste une tumeur très rare, de diagnostic difficile nécessitant impérativement le recours à des techniques d ’immunomarquage . Néanmoins en l ’absence de ces dernières, une confrontation des données cliniques, épidémiologiques, radiologiques et morphologiques permet une approche diagnostique adéquate.

Tiré à part :

LANKAR A.. Service d'anatomo-pathologie, C.H.U. Annaba 28

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Profil radiologique et fonctionnel de 11 ouvriers exposés à l’ amiante dans une unité agro-alimentaire BENSEGUENI S.*, BENALI R.**, BENDIR**, NAIT-ABDALLAH F.*, KRIOUDJ A.* Service de Médecine du Travail Secteur Sanitaire Annaba .* Service de Pneumo-phtisiologie C H U Annaba.**

RESUME: C’est une étude préliminaire qui consiste à explorer 11 travailleurs faisant de la maintenance et manipulant de l’amiante sous forme de tresses servant de joints d’étanchéité des pompes au niveau des ateliers chaufferie et raffinage de l’huile alimentaire . La méconnaissance du risque ainsi que l’absence de prévention médicale antérieure nous ont poussés à faire une évaluation de la situation. Une radiographie pulmonaire et une exploration fonctionnelle respiratoire ont été pratiquées à chaque ouvrier. Les clichés du BIT ont été pris comme référence.

INTRODUCTION : L’ amiante est utilisé dans l’ unité de raffinage de l’huile comme joints des pompes et dans la tuyauterie du système de chaufferie de l’unité. Notre étude est préliminaire; elle investigue une population de travailleurs dans le cadre de la visite médicale systématique . Notre objectif principal est d’explorer cette population à risque.

Huile brute

H3PO4 Mélange statique Na OH + 2 lavages + séchage sous vide

Pâte de neutralisation + H2SO4

MATERIEL ET METHODE : C’est une étude transversale descriptive s’étalant d’avril à mai 2000. Ces ouvriers ont été soumis à un questionnaire , une radiographie pulmonaire, et une exploration fonctionnelle respiratoire. Une grille d’évaluation des radiographies pulmonaires a été utilisée , avec double interprétation : médecin du travail, pneumo- phtisiologue, puis comparaison avec les clichés de référence du BIT ( classification des pneumoconioses, Bureau international du travail, révisée en 1980) . La grille d’évaluation est représentée par une échelle élaborée localement comportant plusieurs paramètres d’étude du cliché sur le plan de la technique, du contenant et du contenu selon 3 cotations ( tableau I). 1. PROCESSUS INDUSTRIEL : Depuis la réception de l’huile brute du port jusqu’à son stockage et son conditionnement , il y a plusieurs étapes mettant en évidence l’utilisation de produits chimiques comme : l'acide phosphorique, l'acide sulfurique et le bioxyde de silicium . Tiré à part :

BENSEGUENI S..

bac de stockage

Huile acide Savon ,levure..

huile neutre + terre décolorante « bioxyde de silicium »

huile dépigmentée +désodorisateur huile inodore et incolore conditionnement et stockage

2. ETUDE DE POSTE : Deux postes de travail sont concernés : - Le magasinier: chargé de stocker de l’amiante sous forme de tresses , de préparer et de couper la longueur demandée du joint par le service maintenance . - Le mécanicien: chargé d’exécuter les travaux d’entretien et de réparation sur les équipements de production et des installations annexes. Sa tâche principale est de changer les joints d’étanchéité des pompes à huile et à eau et intervenir aux différentes étapes du processus industriel en cas de nécessité. 3. DUREE D’ EXPOSITION : En moyenne 16 ans avec un minimum de 6 ans et un maximum de 32 ans.

Service de Médecine du Travail Secteur Sanitaire Annaba Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

4. FREQUENCE D’UTILISATION : Avant 1998, l’amiante de type Amphibole était utilisé (amiante bleu) et la vétusté des machines faisait que l’utilisation était quasi- quotidienne . Depuis 1998, l’amiante de type Chrysotile est utilisé (amiante blanc) et, après la rénovation des machines, l’utilisation s’est vue diminuée pour devenir bimensuelle.

TABLEAU 2 : Comparaison des lésions parenchymateuses avec celles des clichés du B.I.T. P N C : Image pathologique non conforme avec les Image Image non Image CAS pathologique conforme au conforme au BIT BIT

RESULTATS : ! L’âge moyen est de 45 ans avec des extrêmes de 34 et 49 ans. ! Le Sexe est masculin dans tous les cas. ! L’interrogatoire retrouve des antécédents médicaux dans 2 cas : une HTA et un ulcère bulbaire . ! La notion de tabagisme est notée dans 7 cas. ! La double interprétation des clichés est représentée sur le tableau I.

interprète

M.T

P.P

M.T

P.P

N°1

Path.. Path.

N°2

Path.. Path..

N°3

Path.. Path..

N°4

Path.. Path..

N°5

Path.. Path.. P N C P N C

N°6

Path.. Path..

N°7

Path.. Path.. P N C

N°8

Path.. Path..

N°9

Non Path.. Path..

PNC

N°10

Non Path.. Path..

PNC

N°11

Non Path. Path..

PNC

M.T

P.P

S/2

S/2 S/2

ST/1

Tableau 1 : Interprétation radiologique: TECHNIQUE

BON

MOYEN

MAUVAIS

centrage

07/03

00/05

04/03

pénétration

01/03

03/07

07/01

symétrie

08/02

00/00

03/09

CONTENANT

NORMAL

INCERTAIN

LESION

Cadre osseux

05/03

01/00

05/08

Coupole diaphragmatique plèvre

06/05

03/02

02/04

05/05

06/04

00/02

CONTENU

NORMAL

INCERTAIN

LESION

médiastin

08/09

01/00

02/02

parenchyme

03/00

00/00

S/2

S/2 S/2

S/2

08/11

Pour la Technique (bon, moyen, mauvais), le Contenant (normal, incertain, lésion) et le Contenu (normal, incertain, lésion), le tableau 1 comporte à chaque fois les résultats de l'interprétation radiologique du médecin du travail (premier chiffre ou colonne de gauche) et celle du pneumo-phtisiologue (deuxième chiffre ou colonne de droite). Ce tableau montre une divergence des avis sur le plan technique et sur le plan du contenant : par exemple pour la pénétration des clichés , 1 cliché sur 11est jugé bien pénétré pour le médecin du travail contre 3 pour le pneumo-phtisiologue. D’autre part il y a convergence sur le plan du contenu notamment à propos des lésions parenchymateuses .En effet, 8 images sont considérées comme pathologiques pour le médecin du travail contre 11 pour le pneumo-phtisiologue. Les lésions observées sont à type d’ images réticulomicronodulaires concentrées au niveau des bases pulmonaires. Celles-ci ont été comparées ensuite aux lésions de référence du BIT (tableau 2). 30

PNC

S/2

clichés du B I T (Bureau International du Travail). S/2 : Opacité irrégulière fine ; profusion 2. ST1 : Opacité irrégulière de taille moyenne ;Profusion1 M.T :médecin du travail P.P :pneumo-phtisiologue Path. : Image pathologique Le tableau 2 montre qu’il y a un consensus entre les deux lecteurs à propos de : - 8 cas jugés pathologiques par les 2 interprètes.. - 4 cas jugés conformes avec les clichés du BIT , dont 3 sont identiquement classés S/2 par les 2 interprètes. -enfin, 1 Cas pathologique non conforme avec le BIT a été jugé conjointement.. RESULTATS DE L’EXPLORATION FONCTIONELLE : Les résultats se sont avérés normaux dans les 11 cas, donc non concluants.

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMENTAIRES : Les résultats de cette étude préliminaire démontrent qu’il y a possibilité d’un travail interdisciplinaire, puisqu’il y a eu dépistage de 04 malades suspects d’asbestose. Il s’agit à présent de compléter les investigations par une analyse de crachats et du liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire à la recherche de corps asbestosiques et d'organiser la surveillance médicale. Notre étude tend par ailleurs à standardiser l’approche diagnostique des populations à risque par une méthodologie de travail à savoir : - un questionnaire validé - une technique parfaite de l’outil d’ exploration (imagerie) . - une lecture des radiographies pulmonaires rigoureuse et entraînée pour diminuer la variabilité intra et interlecteur. Il faut cependant relever les limites de notre étude : - l’échantillon restreint - l’influence de l'élément technique (qualité des clichés) - les limites de l’EFR : aucun test ne peut attribuer une anomalie précise qu’elle soit professionnelle ou toxique (tabagique) - l’ intrication des facteurs confondants : tabac, irritants chimiques pulmonaires.

L’O M S recommande en matière de prévention médicale : - une radiographie pulmonaire tous les 3 à 5 ans dans les 10 premières années . - tous les ans à 2 ans après 10 ans - tous les ans après 20 ans associée à un questionnaire , un examen clinique , une E F R avec DLCO comprise et surveillance à vie.

CONCLUSION : Cette étude préliminaire a permis d’identifier une population à risque qui nécessite un suivi médical. Il y a des lacunes en matière d’utilisation de l’outil d’ investigation ( imagerie) qui nous interpellent pour approfondir le travail interdisciplinaire en vue d' une prévention médicale efficiente. BIBLIOGRAPHIE : 1- American College of Radiology : ACR standard for the performance of adult chest radiography. Reston, Va : American College of Radiology ,1993. 2- LAURENT F.,TUNON DE LARA M. : Exposition à l’amiante. la place de l’imagerie thoracique dans le dépistage et le suivi. Revue des Maladies respiratoires 1999, 16, 1193-1202. 3- VALEYRE D., LETOURNEUX M. : Asbestose . Revue des Maladies respiratoires 1999, 16, 1294 -1307.

L’American college of Radiology préconise la standardisation minimum pour prétendre à un cliché interprétable : - cliché haute tension 120 KV. - avec temps d’exposition de 40 millisecondes. Le British BRJ .IND. MEDICAL(1990) préconise quant à lui un consensus dans le mode de lecture rigoureux et standardisé nécessitant un programme d’apprentissage pour former des lecteurs aptes à une lecture BIT

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Le mésothéliome pleural dans une région d’endémicité tuberculeuse R. BENALI, K. DEGHDEGH, N. BOUHEFARA. Service de pneumo-phtisiologie, C.H.U. Annaba

1/ Introduction :

3/ Matériel et méthodes :

- L'Algérie est en phase de transition épidémiologique marquée par la stabilisation de la tuberculose et l'émergence de la pathologie environnementale. la pathologie liée à l'amiante en fait partie. Le regain d'intérêt du mésothéliome est constaté à la faveur du débat sur les cancers en général et les effets de l'amiante sur la santé en particulier.

1. Lieu :Service de pneumo-phtisiologie CHU Annaba. 2. Durée : bilan de 10 ans d'activité (1990-1999). 3. Population : cas de mésothéliomes colligés durant la période de l'étude : 16 cas. 4. Matériels : - Registres des hospitalisations. - Registres des comptes-rendus d'examens anatomopathologiques. - Dossiers des malades inclus dans l'étude, numérotés de 1 à 16. - Une fiche technique de dépouillement par dossier, numérotées de 1 à 16, comportant : · Identification du malade : nom, prénom et numéro de la fiche. · Les données démographiques : âge, sexe, résidence, tabagisme, antécédents médicochirurgicaux. · La profession actuelle et antérieure. · Les données cliniques et radiologiques. · Moyens diagnostiques. · Les données anatomo-pathologiques.

- Par sa rareté, sa difficulté diagnostique, l'absence d'un traitement codifié, et par son caractère fatal à court terme, le mésothéliome, même s'il n'est pas une préoccupation majeure de santé publique, n'en demeure pas moins une souffrance humaine qui interpelle la société. - La prise en charge du mésothéliome dans notre pays soulève de nombreuses questions : Quelle est la population exposée ? Qui doit faire le diagnostic et quel est le bilan initial du mésothéliome ? Quelle classification adopter ? Comment faire la prévention, la réparation et la hiérarchisation des soins? - La situation est d'autant plus complexe que dans une région d'endémicité tuberculeuse, toute pleurésie est synonyme de tuberculose jusqu'à preuve du contraire, reléguant au second plan les autres causes, et posant le problème de l'opportunité d'un investissement en moyens diagnostiques ( place de la thoracoscopie, immuno-histochimie, microscopie électronique, IRM, etc.) de ces pleurésies non tuberculeuses en tenant compte de leur coût élevé , leur rentabilité et leur impact sur la prise en charge, non encore codifiée dans le cas du mésothéliome. Une analyse de la situation dans notre région nous amène à exposer notre approche diagnostique du mésothéliome.

2/ Objectifs : - Déterminer la place du mésothéliome dans le cadre des pleurésies hospitalisées au cours de la période 1990-1999. - Décrire les moyens ayant permis l'approche diagnostique du mésothéliome. Tiré à part :

R.BENALI,

5. Méthodes : étude descriptive rétrospective. 5.1. Critères d'inclusion : - Critère clinique : pleurésie récidivante autonome. - Critère histologique : aspect à la microscopie optique de biopsie pleurale évocateur de mésothéliome. 5.2. Critères d'exclusion : Existence d'un adénocarcinome ou d'un sarcome local ou à distance (diagnostic différentiel). 5.3. Stadification locale : Pour des raisons pratiques nous avons opté pour la classification suivante : * Mésothéliome localisé : - épaississement pleural ou aspect mamelonné pariétal ou - pleurésie de la grande cavité < 5ème côte. * Mésothéliome diffus : - atteinte viscérale, diaphragmatique, médiastinale ou - métastase loco-régionale (pulmonaire, vertébrale, péricardique, péritonéale). 6. Déroulement de l'étude : - Répertorier le nombre de pleurésies à liquide clair exsudatives hospitalisées du 1er Janvier 1990 au 31 Décembre 1999. - Répertorier les cas de mésothéliome d'après les supports d'information. - Répartir les pleurésies selon leur cause :

Service de pneumo-phtisiologie, C.H.U. Annaba 32

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

tuberculeuse, métastatique, indéterminée et mésothéliome. - Établissement d'une fiche de dépouillement par dossier de mésothéliome et recueil des données. - Analyse des résultats.

Année d'hospitalisation : Moyenne : 1,6 cas/an. ANNEE

NOMBRE

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

4/ Résultats : 1. Place du mésothéliome dans le cadre des pleurésies à liquide clair : 1.1. Répartition étiologique des pleurésies à liquide clair exsudatives hospitalisées entre le 01/01/1990 et le 31/12/1999 : Nombre total des pleurésies à liquide claire hospitalisées : 1630. Pleurésie

Nombre

Tuberculeuse

1043

Métastatique

302

Hématique

Infectieuse

141

Rares

Indéterminée

Mésothéliome

Total

1630

1.2. Taux global : 0,98% de toutes les pleurésies hospitalisées. 1.3 Rapport mésothéliome/tuberculose : 1/65. 1.4. Pleurésies indéterminées : 82 cas soit 5,03% de toutes les pleurésies. 2. Moyens d'approche diagnostique : 2.1. Données démographiques des cas du mésothéliome:

2.2. Données anamnestiques : Tabagisme : Fumeurs : 15 hommes. Non fumeur : 01 femme. Nombre de paquets/année [5,60], moyenne : 30 P/A. Antécédents associés au mésothéliome : BPCO : 03 cas. Coronaropathie : 02 cas. Adénome de prostate : 01 cas. Hernie inguinale : 01 cas. Kyste péricardique : 01 cas. Aucun antécédent : 08 cas. Profession : Sans profession : 01. 2.3. Données cliniques : Profession à risque

Professions sans risque

Maçonnerie : 03

Fellah : 02 Fonctionnaire administration : 04 Chauffeur : 01 Militaire : 01 Ouvrier SNMETAL : 02 Gardien : 01 Imprimeur : 01

Aucune découverte asymptomatique. Age : extrêmes : 33, 72 ans. moyenne : 56,62 ans.

Signes cliniques

Toux et/ou Douleurs Altération dyspnée thoraciques de l'état général Fréquence 10 13 05

Sexe : 15 hommes. 01 femme.

2.4. Données para-cliniques : Signes radiologiques :

Résidence : Wilaya

Nombre

Annaba

Skikda

Guelma

El Tarf

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Perte de poids

Images associées : fibrose : 01 Calcifications : 01 Signes Pleurésie de la radiologiques grande cavité Fréquence

Aspect Épaississement mamelonné pleural 05

BPCO : 03

Aspects du liquide pleural à la première ponction : Aspect du liquide Fréquence

Jaune citrin

Sérohématique 04

Hémorragique 01

Un cas de tumeur pleurale sèche : thoracotomie. Taux des protéines dans le liquide pleural : Extrêmes : [38,74]g/l Moyenne : 49 g/l

Malin

LYM

Polymor- Indétermiphe née 03 02

Nature du prélèvement histologique : Nature du prélèvement

Biopsie à l'aiguille d'Abrahms 15

Fréquence

Thoracoscopie Thoracotomie

Néant

Nombre de biopsies pleurales par malade : Nombre de Biopsies Fréquence

Une

Deux

Trois

Quatre

Histologie pleurale : Diagnostic certain

Diagnostic probable

Bilan d'extension : Nature de l'examen Fréquence

TDM thoracique 03

Fibroscopie bronchique 10

Échographie abdominale 04

Le bilan tuberculeux, pulmonaire et pleural complet est systématique. 2.5 Classification : Classification

MPD

MPL

Fréquence

MPD : mésothéliome pleural diffus. MPL : mésothéliome pleural localisé.

5/ Discussion : A . Méthodologie : Biais liés au caractère rétrospectif de l'étude. B . La place du mésothéliome dans l'activité du service. 1. Dans notre région la tuberculose occupe la première place des étiologies des pleurésies à liquide clair avec un taux de 64% et demeure la première préoccupation.

2. Le mésothéliome pleural malin est une affection très rare et ne représente que 0,98% de toutes les pleurésies exsudatives hospitalisées durant l'étude. C. Les moyens d'approche diagnostiques :

Cytologie du liquide pleural : Cytologie Mésothéliale Fréquen04 ce

Les pleurésies non tuberculeuses confondues ne . représentent que 36%.

1) Notre plateau technique fait de : - Un bilan tuberculeux pleuro-pulmonaire complet : - Une cytologie pleurale. - Des prélèvements histologiques à l'aiguille d'Abrahms ont permis le diagnostic de 95% des pleurésies hospitalisées toutes causes confondues. Seuls 82 cas ( et non toujours des pleurésies récidivantes ) sont restés indéterminés et auraient nécessité d'autres moyens diagnostiques. Ces données posent le problème de rentabilité d'une thoracoscopie à visée diagnostique dans notre région. Cet examen précieux dans le bilan du mésothéliome doit trouver sa place dans une hiérarchisation structurale de la prise en charge du mésothéliome sous forme d'un centre régional voire national de référence qui doit intégrer les aspects interventionnels et thérapeutiques de la thoracoscopie et doit être à proximité d'un service de chirurgie thoracique. Le recrutement de patients doit se faire selon un dispositif structural pyramidal de trois niveaux dont les fonctions sont prédéfinies. Il s'agit de répertorier et de redynamiser les centres déjà existants. - L’ étude minéralogique et histo - chimique non réalisable dans notre région reste à évaluer . 2) Radio- clinique : 15 de nos patients sont fumeurs (30 P/A en moyenne ) · la douleur est le symptôme majeur ( 13 malades) · le liquide pleural est souvent jaune citrin (10 malades ), ce fait est rapporté par toutes les études récentes contrairement à l'opinion classique de pleurésie hémorragique. · L'image d'une pleurésie de la grande cavité est la plus retrouvée (08 malades). Ces éléments ne sont pas spécifiques du mésothéliome. La fibroscopie bronchique, le scanner thoracique et l'échographie abdominale ne sont que rarement réalisés, posant un problème d'évaluation de l'extension de la maladie, en particulier l'atteinte ganglionnaire. 3. Population exposée : Dans notre étude seuls trois patients ont une profession à risque, la méconnaissance du poste de travail ne nous a pas permis d'engager une procédure de réparation de ces patients. - La complexité du monde industriel pour le médecin - L'omission et/ ou la sous-estimation par le malade de l'impact des professions antérieures pour caractériser sa maladie, qui exige de la part du médecin un effort de communication et d'explication au malade - Le délai long qui sépare l'exposition et l'apparition des premiers symptômes (15 à 20 ans ) sont autant d'éléments qui compliquent l'identification

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

la profession à risque. L'identification des facteurs de risque spécifiques à la région. - La coordination avec le médecin du travail - L'interrogatoire minutieux de tout patient afin d'établir son profil professionnel. - La formation médicale continue sur l'amiante et ses effets sur la santé sont autant de données qui vont nous permettre de mieux appréhender la relation amiante/santé respiratoire. 4. Diagnostic histologique : Dans 02 cas seulement, les anatomo - pathologistes ont été formels sur le diagnostic histologique alors que dans 14 cas le diagnostic différentiel avec un adénocarcinome a été posé. Tous les auteurs signalent la difficulté de reconnaissance histologique du mésothéliome : - La multiplication et l'amélioration de la qualité des biopsies pleurales - La lecture de la lame par plusieurs anatomo- pathologistes - La communication des éléments cliniques et les diagnostics préalables à l'anatomo - pathologiste - La place de la microscopie électronique et les marqueurs tumoraux, qui reste à évaluer, permet d'améliorer le rendement diagnostique histologique

Notre classification est certes trop simple et il existe plusieurs classifications dont la TNM de 1997 et celle de BRIGHAM. Cependant ces dernières nécessitent souvent une thoracoscopie préalable et ne sont intéressantes que pour les formes précoces de mésothéliome qui sont rares.

6/ Conclusion : Le mésothéliome, cancer primitif de la plèvre, de pronostic sombre, est une affection qui nécessite : · une prise en charge multidisciplinaire : pneumologue, médecin de travail, anatomo - pathologiste, cancérologue, chirurgien thoracique, en collaboration avec les caisses d'assurances. · Sa prise en charge doit s'intégrer dans le cadre des cancers inopérables qui nécessitent le développement des soins palliatifs ( antalgiques, prise en charge psychologique, prise en charge des complications, etc. ) · L'indemnisation des cas reconnus d'origine professionnelle. · L'action fondamentale est la prévention primaire contre l'amiante et ses effets, ainsi que les autres facteurs de risque.

5. Classification : Douze de nos patients avaient un mésothéliome malin diffus au moment du diagnostic (selon une classification locale ).

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Le mésothéliome pleural : enquête sur l'exposition à l'amiante portant sur 16 cas observés pendant la période 1990 - 1999 NEZZAL AZ., GUEROUI S., TOURAB D., NEZZAL AM. Service de médecine du travail C.H.U. Annaba, Algérie. Résumé : Le développement important de l'utilisation de l'amiante, plus de 3500 produits commercialisés, s'est accompagné de l'augmentation régulière de l'incidence du mésothéliome depuis cinq décennies. Actuellement l'amiante est reconnu comme le cancérogène le plus important dans la genèse des cancers. Parmi les différentes circonstances d'exposition à l'amiante décrites et reconnues (professionnelles ou non), les expositions professionnelles sont incriminées actuellement comme étant responsables de 80% de tous les cas de mésothéliome. Malgré de très nombreuses études, plus de 4500 (épidémiologiques, environnementales et expérimentales), il est nécessaire de poursuivre les recherches sur le mésothéliome car il représente un modèle épidémiologique, expérimental, clinique et thérapeutique unique et une dimension de santé publique importante. C'est ainsi qu'une étude rétrospective par questionnaire à la recherche de l'exposition à l'amiante des 16 cas de mésothéliome observés entre 1990 et 1999 au service de pneumo-phtisiologie du CHU de Annaba a été initiée par le service de médecine du travail du CHU de Annaba. Les principaux objectifs de la présente étude sont : 1. évaluer l'incidence du mésothéliome pour mieux apprécier l'impact de la maladie sur la population 2. rechercher une exposition à l'amiante Les résultats de cette étude montrent : - Une incidence annuelle moyenne dans la population générale avoisinant: 2,34 cas/ 1000 000 habitants / Année. et la recherche de l'exposition de l'amiante a été très difficile et n'a suspecté l'exposition que dans 37,5 % des cas en sous-estimant le risque et dans 81,3% des cas en surestimant le risque.

I. INTRODUCTION : C’est en 1960 que C. Wagner a établi la liaison entre l'amiante et le mésothéliome pour la première fois chez les mineurs de Crocidolite d'Afrique du Sud (1960). Le mésothéliome est une tumeur maligne primitive faite d'une prolifération de cellules mésothéliales. Il atteint surtout la plèvre mais également le péritoine et exceptionnellement d’autres localisations (péricarde...) Il peut apparaître aussi bien pour des expositions importantes que pour de faibles expositions au risque, après une latence longue de 20 à 40 ans. Son évolution n’est pas favorisée par le tabac et est indépendante de l'asbestose. Le diagnostic histologique, en raison de sa ressemblance avec un adénocarcinome, est souvent très difficile. Que ce soit pour les études épidémiologiques ou pour le traitement , la précision du diagnostic est importante. De pronostic sombre, l'évolution est fatale en 6 à 18 mois. L’exposition à l’amiante n’a été retrouvée que dans Tiré à part :

NEZZAL AZ., Service de médecine du travail C.H.U. Annaba, Algérie 36

70à 90% des mésothéliomes. Pour les 1 0 à 30 % des mésothéliomes restants, l’exposition n’a pu être identifiée. D’autres facteurs, déclenchants ou favorisants sont actuellement soupçonnés : radiations ionisantes, fibres minérales, virus... Le développement important de l'utilisation de l'amiante, plus de 3500 produits commercialisés, s'est accompagné de l'augmentation progressive et régulière de l'incidence du mésothéliome depuis cinq décennies. En France en 1990 : 600 cas et en 1996 : 750 cas En Allemagne en 1994 : 700 cas En Grande Bretagne en 1994 : 1235 cas Actuellement l'amiante est reconnu comme le cancérogène le plus important dans la genèse des cancers. Il existe de nombreuses circonstances d'exposition à l'amiante. Les expositions professionnelles sont incriminées actuellement comme étant responsables de 80% de tous les cas de mésothéliome. Il est important de poursuivre la recherche sur le mésothéliome car il représente un modèle épidémiologique, expérimental, clinique et thérapeutique et une dimension de santé publique. Selon les données statistiques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale de Annaba, aucun mésothéliome n'a été déclaré à ce jour que ce soit en tant que maladie professionnelle ou à caractère professionnel. Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

C'est ainsi qu'une étude rétrospective par questionnaire à la recherche d’une exposition à l'amiante des 16 cas de mésothéliome pleural observés entre 1990 et 1999 au service de pneumo-phtisiologie du CHU de Annaba a été initiée. Les principaux objectifs de l’étude sont : 1. Évaluer l'incidence du mésothéliome pour apprécier l'impact de la maladie sur la population 2. Rechercher une exposition à l'amiante

II. MATERIEL ET METHODE 1/ Type d’étude : C’est une étude descriptive rétrospective.

2/ Population d’ étude : L’ étude porte sur 16 cas de mésothéliome pleural recensés de 1990 à 1999 au niveau du Service de Pneumo-phtisiologie du CHU de Annaba. Aucun critère d’inclusion ni d’exclusion n’a été utilisé sauf dans le calcul de l’incidence où seront exclus les cas de mésothéliome ne résidant pas dans la wilaya de Annaba au moment du diagnostic.

3/ Déroulement de l’enquête: 3.1. Recueil des informations Il s’est fait à l'aide d'un questionnaire posé par un enquêteur au patient ou à ses ayants droit (épouse, descendants, collatéraux...) lorsqu’il est décédé. L'interview dure en moyenne 30 minutes. 3.2. Source d'information : Deux (02) sources d'informations sont disponibles dans cette étude : le dossier médical et le questionnaire. 3.2.1. dossier médical : Le recensement des 16 cas de mésothéliome pleural a nécessité le dépouillement des archives des dossiers médicaux du service de pneumo-phtsiologie du C.H.U. de Annaba des dix dernières années (1990 à 1999). Le dépouillement a été effectué par une équipe de résidents du service de Médecine du travail. Les principales informations relevées sont : nom et prénom, date et lieu de naissance, profession, adresse, dates d’hospitalisation (entrée et sortie). 3.2.2. Questionnaire : Le questionnaire renseigne sur : - la socio-démographie : sexe, date de naissance, lieu de naissance, les lieux de résidence successifs avec les dates ; - les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels et familiaux : surtout les informations concernant la famille : * exposition des parents et du conjoint à l'amiante * antécédents familiaux, essentiellement pathologies cancéreuses ; - les habitudes tabagiques ; - le cursus laboris qui retrace tous les emplois du passé : année de début et de fin, activités de l' entreprise, description détaillée des tâches,

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

nuisances rencontrées, moyens de protection utilisés et questions spécifiques sur l'exposition à l'amiante. - les activités de loisirs. 3.3. Paramètres d'exposition professionnelle examinés Le délai d'au moins 20 ans entre le début de l'exposition et l’apparition de la maladie, l’âge, la profession, le secteur d'activité économique et le diagnostic de la maladie sont exigés pour qu'une exposition soit jugée significativement associée avec le diagnostic de mésothéliome. Cette limitation a été établie pour respecter la latence longue de cette maladie. L’évaluation de l’exposition professionnelle est déterminée par le statut : - non - exposé - exposition possible - exposition certaine 3.4. Exposition professionnelle à l'amiante Elle a été évaluée selon les deux sources d'information : déclaration des sujets ou des ayants droit et études des emplois. - Déclarations des sujets ou des ayants droit: pour chaque emploi, l'exposition à l'amiante est recherchée à l'aide de quatre questions fermées : 1 - Avez-vous manipulé directement de l'amiante ? 2 - Avez-vous porté régulièrement des vêtements de protection en amiante ? 3 - Avez-vous travaillé dans des locaux floqués à l'amiante ? 4 - Y avait-il dans le voisinage immédiat de votre poste de travail des collègues utilisant régulièrement de l'amiante ? Si le sujet répond positivement à l'une de ces questions il est considéré comme exposé. 3.5. Tabac : Les habitudes tabagiques seront précisées pour chaque cas : durée et quantité.

4/ Analyse statistique: Les calculs statistiques utilisés dans cette étude se résument à des mesures de fréquence : proportion et incidence. L’incidence sera calculée avec les données de l’Office National des Statistiques : année 1998 ; Revue épidémiologique mensuelle ; Vol .IX, N°: 9, septembre 1998).

III. RESULTATS : 1. Répartition des cas par année du diagnostic : Le nombre de cas de mésothéliome pleural recensés pendant 10 ans entre 1990 et 1999 est de 16 cas soit 1,6 cas par année. Le nombre de cas le plus élevé a été observé pendant l’année 1996 : 25% des cas suivi par les années 1993 et 1999 avec 18,75 %.

Tableau 1: Répartition annuelle du mésothéliome pleural C.H.U. Annaba (1990-1999) Années 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Non précisée TOTAL

Nombre 2 0 1 3 0 1 4 0 1 3 1 16

% 12,5 0 6,25 18,75 0 6,25 25 0 6,25 18,75 6,25 100

3.2. Répartition selon le sexe : Aucun cas de mésothéliome pleural n'a été observé chez le sexe féminin parmi les 16 cas : 100 % de sexe masculin. Ceci peut s’expliquer par l’occupation essentiellement masculine des secteurs à risque. Tableau 3: Répartition des cas mésothéliome selon le sexe CHU Annaba (1990-1999): SEXE Nombre % Masculin

100

Féminin

Total

100

2. Incidence du mésothéliome :

3.3. Répartition selon le lieu de naissance :

La population de Annaba est estimée à 555 000 habitants (données de l’Office National des Statistiques : année 1998 ; Revue épidémiologique mensuelle ; Vol .IX, N°: 9, septembre 1998). L’incidence moyenne annuelle du mésothéliome pleural calculée pour la wilaya de Annaba, en excluant les cas résidant dans les wilaya de Guelma et de Tarf, est de : 2,34 cas/ 1000 000 habitants / Année.

Le lieu de naissance des différents sujets est épars mais tous sont localisés dans la région Nord–Est du pays. Cette distribution est probablement liée à la distribution des centres de soins.

3. Facteurs socio - démographiques : 3.1. Répartition selon l’âge : La classe d’âge 61-70 ans est la plus touchée avec 05 cas soit 31,25 % suivie par la classe 51-60 avec 04 cas (soit 25% des cas). Ces 02 classes totalisent à elles seules 09 cas sur les 16 (soit 56,25% des cas). Les classes 21-50 et 71-80 ans sont les moins touchées avec respectivement 6,25%, 12,5%, 12,5% et 12,5% des cas. La classe la moins touchée est celle des 21-30 ans en raison de la probabilité peu envisageable d’une étiologie professionnelle à cet âge. Les classes (31-50) ans sont peu contributives du fait du délai de latence long du mésothéliome. La classe (71-80) ans est également peu contributive du fait de la mortalité élevée pour cette tranche d’âge. Tableau 2: Répartition des cas mésothéliome pleural selon l'âge — C.H.U. Annaba (1990-1999)

AGE (années) 21- 30

Nombre de cas

6,25

31- 40

12,5

41- 50

12,5

51- 60

61- 70

31,25

71- 80

12,5

TOTAL

100

Tableau 4: Répartition selon le lieu de naissance Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999) Wilaya de naissance

Nombre

GUELMA BATNA

1 2

6,25 12,50

ANNABA

12,50

SKIKDA

6,25

Non précisée

62,50

Total

100

3.4. Répartition selon les lieux de résidence : 3.4.1. Répartition des cas par lieu de résidence au moment du diagnostic: Le lieu de résidence des différents sujets est épars mais 13 cas sur les 16 (soit 81,25 %) résident dans la Wilaya de Annaba au moment du diagnostic. Deux cas résident dans la Wilaya de Guelma et un cas dans la Wilaya de Tarf. Ces 02 dernières wilayas sont limitrophes de Annaba. Tableau 5 : Répartition des cas par lieu de résidence au moment du diagnostic Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999) Lieu de résidence au moment du diagnostic ANNABA GUELMA TARF TOTAL

Nombre

13 2 1 16

81,25 12,5 6,25 100

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

3.4.2. Historique des lieux de résidence : L’historique des lieux de résidence n’a pu être précisé que pour 06 cas sur les 16. Six cas sont nés et résident à Annaba. Le type d’habitation n’a pu être précisé que pour les 06 cas : 04 de type collectif urbain et 02 de type rural individuel.

Tableau 6: Résidences : lieux, types, durées et périodes Cas de mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999) NUMERO LIEUX RESIDENCE TYPES RESIDENCE (T) DUREES RESIDENCE DU CAS ( L) (D) 3 L1 Béni mézeline Ga- T1 Individuel D1 30 laat Bousbaa Rural Guelma L2 Boumahra ahmed Glaat bousbaa Guelma L1 Chebaita mokhtar Dréan TARF L2 Mérouana BATNA L1 Annaba ville

6 8

T2 Individuel Rural

1970-93

T1 Individuel Urbain

1936-92

T2 Individuel Rural T1 Collectif Urbain T1 Individuel Rural T2 Collectif Urbain T3 Individuel Urbain

1930-36

1925-90

1940-50

1951-84

1985-00

1939-66

L2 ANNABA

T1 Collectif Urbain T2 Individuel Urbain

1967-96

L1 Batna

T1 Individuel Urbain

1932-58

L2 Batna

T2 Collectif Urbain T3 Collectif Urbain T1 NP*

1959-63

1964-96

L1 Ben azouz SKIKDA L2 ANNABA L3 Boukhadra ANNABA L1 ANNABA

PERIODES RESIDENCE (P) P1 1939-69

L3 Annaba 1-2-3-4-10- L1 11-12-13NP* 14-15.

P1 NP*

NP*

*NP : non précisé

3.5. Répartition selon le tabagisme : Tableau 7 : Répartition selon les types d’habitation en tenant compte de la période de latence d’au moins 20 ans Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999) TYPES D’HABITATION

La recherche du tabagisme n’a pu être précisée que chez 06 cas sur les 16. Sur les 06 , seuls 02 cas sont des fumeurs. La notion de tabagisme n’a pu être précisée chez 10 sur les 16 cas.

Nombre

INDIVIDUEL

12,5

COLLECTIF

INDIVIDUEL

TABAGISME

Nombre

COLLECTIF

Fumeur

12,5

Non précisé

62,5

Non fumeur

TOTAL

100

Non précisé

62,5

TOTAL

100

RURAL

URBAIN

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Tableau 8 : Répartition des sujets selon le tabagisme Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999)

3.6. Répartition selon les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels et familiaux : Les antécédents médicaux personnels : - sont retrouvés dans 02 cas : 01 souffre d’une bronchite chronique et 01 cas d’un ulcère digestif. - sont absents dans 04 cas ; - ne sont pas précisés dans 10 cas. Tableau 8 : Répartition selon les antécédents médicaux et chirurgicaux personnels et familiaux Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999) Antécédents Personnels

3.7.1. Répartition selon la dernière profession : Les dernières professions occupées par les 16 sujets se répartissent comme suit: - 03 agriculteurs ; - 03 maçons ; - 02 soudeurs ; - Chauffeur, comptable, gardien de chantier, gardien de maison d’arrêt, imprimeur, programmateur informatique, militaire : 01 cas ; - La dernière profession n’est pas précisée : 01 cas. Tableau 10 : Répartition des cas de mésothéliome selon la dernière profession occupée C.H.U. Annaba (1990-1999)

Nombre

Médicaux

12,5

PROFESSION

Nombre

Chirurgicaux

6,25

Agriculteur

18,75

Absent

18,78

Chauffeur camion

6,25

Non précisé

62,5 Comptable

6,25

100 Gardien chantier

6,25

Gardien maison arrêt

6,25

Imprimeur

6,25

Maçon

18,75

Soudeur

12,5

6,25

TOTAL

Antécédents familiaux

Nombre

Médicaux

6,25

Chirurgicaux

Absent

31,25

Programmateur informatique

Non précisé

62,5

Militaire (retraité)

6,25

100

Non précisée

6,25

TOTAL

100

TOTAL

3.7. Répartition selon la profession :

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

3.7.2. Histoire professionnelle des cas de mésothéliome : Tableau 11: Histoire professionnelle : cursus laboris, période, durée et secteur activité Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999)

NUMERO DU CAS 3

1-2-4-7-11-12-1314-15-16.

EMPLOIS (E)

PERIODES (P)

DUREES (D) En années

SECTEURS ACTIVITE (S)

E1 Éleveur animaux P1 1945-58

S1 Agriculture

E2 Soudeur

P2 1961-78

S2 Métallurgie

E3 Chauffeur camion P3 1980-93

S3 agriculture

E1 Chef équipe montage

P1 1966-92

S1 Métallurgie

E2 Berger

P2 Avant 1966

S2 Elevage

E1 OP soudeur

P1 1960-66

S1 Métallurgie

E2 OS soudeur

P2 1967-72

S2 Métallurgie

E3 Chef équipe soudeur

P3 1973-87

S3 Métallurgie

E1 Marchand ambulant

P1 1963-72

S1 Commerce

E2 MO briquetterie

P2 1967-72

S2 Industrie

E3 Maçon

P3 1973-97

S3 BTP

E1 Agent bureau

P1 1956-61

S1 Métallurgie

E2 Inspecteur police P2 1962-72

S2 police

E3 imprimeur

P3 1973-96

S3 imprimerie

E1 Ouvrier Boulanger

P1 1953-54

S1 Boulangerie

E2 MO maçon

P2 1955-56

S2 BTP

E3 Gardien maison arrêt

P3 1956-96

S3 Maison arrêt

P2 P3

D2 D3

*NP : non précisé O.P. : Ouvrier professionnel O.S. : Ouvrier spécialisé M.O. : Manœuvre Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Tableau 12 : Histoire professionnelle et année de survenue du mésothéliome C.H.U. Annaba (1990-1999) N° du CAS 1

EMPLOIS (E) E1

SECTEURS ACTIVITE (S)

Comptable

Sidérurgie

Éleveur animaux

1945-58

Agriculture

Soudeur

1961-78

Métallurgie

1980-93

Agriculture

Chauffeur camion NP

1966-92

Métallurgie

Chef équipe montage Berger

Avant 1966

Elevage

OP soudeur

1960-66

Métallurgie

OS soudeur

1967-72

Métallurgie

Chef équipe soudeur Maçon

1973-87

Métallurgie

1963-72

Commerce

Marchand ambulant MO briquetterie

1967-72

Industrie

Maçon

1973-97

BTP

Agent bureau

1956-61

Métallurgie

Inspecteur police Imprimeur

1962-72

police

1973-96

imprimerie

Ouvrier boulanger MO maçon

1953-54

Boulangerie

1955-56

BTP

1956-96

Maison arrêt

E3 10

DUREES (D) en années

Gardien chantier NP

PERIODES (P)

E1 E2 E3

Année survenue mésothéliome 1998

1993

1996

1992 1990

1995

1996

Gardien maison arrêt NP

Agriculteur

Maçon

1999 NP

Agriculteur

1999

Prog.infor.

1993

Agriculteur

1990

1999

*NP : non précisé Prog. Infor; : Programmateur informatique

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

3.7.3 Ages, années et emplois présumés de l’exposition :

68,75% des cas. L’exposition professionnelle ne peut être suspectée que dans environ 69 et 81 % des cas en tenant compte de l’âge présumé de l’exposition et l’âge légal de travail (soit dans 11 à 13 cas sur les 16). Les professions occupées pendant les années présumées d’exposition sont pour les 16 sujets : - agriculteurs : 03 ; - maçons : 03 ; - soudeurs : 03 ; - comptable, gardien de chantier, gardien de maison d’arrêt, imprimeur, programmateur informatique, militaire : 01 cas ; - Profession non précisée : 01 cas. L’exposition professionnelle ne peut être suspectée que dans environ 37,5 % des cas en tenant compte de la profession présumée de l’exposition (soit dans 06 cas sur les 16).

L’âge présumé d’exposition en tenant compte du temps de latence nécessaire à la survenue du mésothéliome pleural (20 à 30 ans) a été calculé pour 20 et 30 ans. Pour un temps de latence minimal de 20 ans, l’âge présumé d’exposition est : - inférieur à 20 ans dans 03 cas soit 18,75% des cas ; - supérieur à 20 ans dans 13 sur les 16 cas soit 81,25% des cas. Pour un temps de latence maximal de 30 ans, l’âge présumé d’exposition : - inférieur à 20 ans dans 05 cas soit 31,25% des cas ; - supérieur à 20 ans dans 11 sur les 16 cas soit Tableau 13 : Age présumé, année présumée et emploi présumé de l’exposition Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999) N° du CAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

AGE (Ans) 45 36 54 46 62 65 67 57 57 64 27 72 63 71 33 59

AGE PRESUME DE L’EXPOSITION ** 15-25 06-16 24-34 16-26 32-42 35-45 37-47 27-37 27-37 24-34 0 – 07 42-52 33-43 41-51 03-13 29-39

ANNEE PRESUMEE DE L’EXPOSITION 1968-1978 1963-1973 1963-1973 1966-1976 1962-1972 1960-1970 1965-1975 1966-1976 1966-1976 1966-1976 1969-1979 1969-1979 NP 1969-1979 1963-1973 1960-1970

EMPLOI PENDANT CETTE PERIODE Gardien chantier Comptable Soudeur NP Soudeur soudeur Maçon maçon imprimeur Gardien maison arrêt NP Agriculteur maçon Agriculteur Prog inform Agriculteur

ANNEES DE SURVENUE DU MESOTHELIOME 1998 1993 1993 1996 1992 1990 1995 1996 1996 1996 1999 1999 NP 1999 1993 1990

*NP : non précisé ** l’âge présumé de l’exposition est établi en fonction de l’âge de survenue du mésothéliome et du délai de latence minimal (20 ans) et maximal (30 ans). Exemple : le cas N° 1 esrt âgé de 45 ans, ses âges pésumés de l’exposition sont de 15 ans (45-30) et de 25 ans (45-20)

Tableau 14 : Age présumés de l’exposition en fonction du temps de latence du mésothéliome C.H.U. Annaba (1990-1999) Age présumé d’exposition (Années)

Latence de 20 ans

Latence de 30 ans

< 10

6,25

18,75

11-20

12,5

21-30

12,5

31,25

31-40

31,25

41-50

12,5

51-60

12,5

TOTAL

100

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

3.8. Répartition selon les loisirs : La notion de loisirs (types, période et durée )n’a pas été rapportée par 06 cas sur les 16. Elle n’a pu être précisée chez 10 cas sur les 16. Tableau 15 : Répartition selon les loisirs Mésothéliome pleural. C.H.U. Annaba (1990-1999) LOISIRS

Nombre

Absents

37,5

Non précisés

62,5

TOTAL

100

IV. DISCUSSION : 1. Problèmes rencontrés dans la collecte de l’information: La recherche de l’exposition de l’amiante des 16 cas de mésothéliome pleural, objectif principal de l’étude, n’a pas été une tâche facile. Aucune déclaration des sujets atteints de mésothéliome n’a pu être recueillie car tous sont décédés. Seules, les déclarations des ayants droit ont pu être recueillies . Les informations recueillies sont de deux types : les données socio-démographiques et les données de l’exposition professionnelle. Ces déclarations sont toujours suspectes de biais. La compréhension et le vécu social de la maladie étant particuliers, la qualité des informations influant, selon les ayants droits, sur la reconnaissance en maladie professionnelle, la méconnaissance du risque amiante sont autant de facteurs qui induisent une estimation erronée. Les données spécifiques de l'exposition professionnelle à l'amiante n'ont pu être recueillies car l'enquête professionnelle n'a pu être précisée. Cette étude a connu de nombreuses difficultés dans le recueil de l’information quantitativement et qualitativement. Cellesci se résument comme suit :  Dossiers médicaux incomplets (données sociodémographiques, histoire professionnelle, exposition à l’amiante);  Malades probablement tous décédés;  Importance des non-répondants : 10 cas/16  Les répondants (06 cas/16) sont tous des ayants droits.  Méconnaissance du facteur de risque amiante (sources, utilisations et moyens de prévention) par les différents partenaires sociaux (travailleurs, représentants des travailleurs, employeurs).

2. Incidence du mésothéliome : 



Incidence moyenne annuelle du mésothéliome pleural de la wilaya de Annaba : 2,34 cas / 1 000 000 personnes/Années à risque. Notre Incidence est ainsi supérieure à celle des pays industrialisés ( en France: 01 cas/1.000.000 personnes /Année à risque) .

3. Recherche de la relation entre l’exposition professionnelle et le mésothéliome : Dans le cadre de notre étude, force est de constater que les paramètres peu contributifs à la recherche d’une relation entre l’exposition professionnelle et le mésothéliome sont: · les antécédents médicaux et chirurgicaux · personnels et familiaux · les loisirs A l’inverse, six autres paramètres sont contributifs à un titre ou à un autre dans la mise en relation de l’exposition professionnelle à l’amiante et la survenue du mésothéliome. Il s’agit précisément de :  période de latence de la maladie ;  âge du sujet au moment du diagnostic;  âge présumé au moment de l’exposition en prenant en compte la durée de latence minimale et maximale de la survenue du mésothéliome  L’ âge d’entrée dans la vie active ;  lieux successifs de résidence ;  Le cursus laboris : les professions et les secteurs d’activité économique;

4. Exposition professionnelle: Pour un temps de latence de 20 à 30 ans, l’âge présumé de l’exposition, l’âge légal de travail, la profession et le secteur d’activités économiques : a) en surestimant le risque, l’exposition à l’amiante est suspectée chez 38 à 81 % des cas : l’exposition est possible pour 13 cas sur les 16 b) en sous- estimant le risque d’exposition, l’exposition à l’amiante est suspectée chez 37,5 % des cas (soit chez 6 cas sur les 16) : les sujets exerçant ou ayant exercé les emplois suivant sont suspects d’une atteinte d’origine professionnelle: - Maçon : 03 cas/16 (18,8%) - Soudeur: 03 cas/16 (18,8%)

CONCLUSION : La recherche de l’exposition de l’amiante, objectif essentiel et principal de cette étude, a révélé une absence totale de toute stratégie visant à contrôler l’amiante de son importation ou de ses utilisations. Le mésothéliome pleural n’est qu’un des risques encourus par l’exposition à l’amiante. L’exposition professionnelle n’est pas exclusive; les loisirs et l’exposition environnementale restent plausibles. Notre étude démontre l’urgence : 1. de mettre en place : - Un programme national d’hygiène industrielle et environnementale contre l’amiante ; - Un programme national d’ épidémiovigilance du mésothéliome. 2. de contrôler les risques liés à l’amiante par le choix de la stratégie d’intervention: - Interdire l’amiante ? - Utilisation contrôlée de l’amiante ?

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Le mésothéliome pleural malin Iconographie à propos de 08 cas R. BENALI, K. DEGHDEGH, N. BOUHEFARA. Service de pneumo-phtisiologie, C.H.U. Annaba Le mésothéliome pleural malin est une tumeur maligne primitive rare et de pronostic grave. Polymorphe sur le plan radio-clinique, elle simule différentes pathologies pleurales, allant de la pachypleurite engainante douloureuse à l’épanchement récidivant et dyspnéisant. Les effets de l’amiante sur la santé constituent une préoccupation internationale et maintenant nationale. En France, à titre d’exemple, une extrapolation permet d’entrevoir une augmentation du nombre de cas de mésothéliome jusqu’à 2020. en Algérie, l’ampleur de ce cancer est inconnue. Les textes juridiques concernant l’utilisation de l’amiante et l’indemnisation existent depuis quelques années.

Substance minérale naturelle, l’amiante ou asbeste est un silicate fibreux. On distingue deux groupes minéralogiques, les serpentines et les amphiboles. Fig.1 :Fibre d’amiante serpentine de type chrysotile, seule variété de ce groupe. Noter l’aspect ondulé

But: Notre but dans cette iconographie est d’illustrer les aspects diagnostiques du mésothéliome rencontrés dans notre pratique afin de familiariser le praticien avec cette affection. Nous utiliserons les données de 08 des 16 cas colligés au service de 1990 à 1999 avec brève revue de la littérature.

Épidémiologie : Tumeur pleurale primitive rare, · Dans notre service, sur 10 ans, de 1990 à 1999, 16 cas de mésothéliome ont été colligés. · Au plan national, - Lazib et coll. au CHU de Blida ont rapporté 12 cas sur 192 thoracoscopies pratiquées. - Bencharif et coll. au CHU de Tizi Ouzou ont rapporté 03 cas sur 73 thoracoscopies. - La prévalence à l’échelle nationale reste inconnue. Au plan international, - En France : 950 cas sont rapportés chaque année. - Aux Etats-Unis, Sugarbaker, l’auteur de la classification du Brigham Hospital du mésothéliome, rapporte 2000 à 3000 cas par an, avec une prévision d’une augmentation de 50% chaque décennie. Le facteur de risque principal reste l’amiante, d’autres par contre sont signalés : dégénération de pachypleurites et certaines infections virales. Une exposition à l’amiante est retrouvée chez 70 à 80% des cas de mésothéliome.

L’amiante amphibole comprend les amphiboles sodiques et les amphiboles calciques, sous forme d’aiguille. L’amiante est responsable d’affections respiratoires bénignes ou malignes. Fig.2: Radiographie du thorax montrant un aspect de calcification pleurale, image atypique.

Le premier diagnostic à évoquer dans notre contexte est la tuberculose. D’où l’intérêt d’une enquête professionnelle et de prélèvements minéralogiques devant toute pachypleurite sans antécédents de tuberculose.

Tiré à part :

R.BENALI, Service de pneumo phtisiologie, C.H.U. Annaba Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Fig.3: Image de pneumopathie interstitielle des bases chez un maçon évoquant une asbestose.

Fig.5:

Elle pose un diagnostic différentiel avec les fibroses idiopathiques, mais l’asbestose est évoquée de principe devant toute fibrose chez un sujet exposé à l’amiante.

Série de cas : CAS N0 1 Homme de 72 ans, agriculteur, hospitalisé pour pleurésie à liquide clair de grande abondance droite, récidivante. La biopsie pleurale est en faveur d’un mésothéliome pleural. Avant la ponction évacuatrice

CAS N0 2 Femme de 60 ans, sans profession, hospitalisée pour pleurésie de moyenne abondance droite à liquide clair récidivante. L’examen ORL, l’échographie et la scintigraphie cervicales sont en faveur d’un goitre homogène simple. La biopsie pleurale évoque un aspect de mésothéliome pleural malin. Sur la radiographie du thorax (Fig.6), une pleurésie de moyenne abondance, avec infiltration de la petite scissure. Fig.6:l’image de goitre endothoracique à ne pas confondre avec un aspect mamelonné médiastinal

Fig.4: La radiographie du thorax montrait une pleurésie de grande abondance sans refoulement du médiastin.

La fibroscopie bronchique était sans particularité. Après ponction (fig.5) la radiographie du thorax montrait un aspect mamelonné de la plèvre pariétale, diaphragmatique et médiastinale.

CAS N0 3 Homme de 71 ans, agriculteur, fumeur à 40 P/A, hospitalisé pour une aggravation de sa dyspnée d’effort et pleurésie sérohématique gauche récidivante. La biopsie pleurale est en faveur d’un mésothéliome pleural malin. ( fig.7)

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Fig.7: La radiographie du thorax après ponction montre un épaississement pleural pariétal et infiltration interstitielle des bases.

CAS N0 5 Homme de 45 ans, ouvrier dans le bâtiment, fumeur à 30 P/A. hospitalisé pour douleurs thoraciques apicales droites et dyspnée d’effort stade II et pleurésie hémorragique récidivante droite. La fibroscopie bronchique montrait un aspect inflammatoire diffus. Et la biopsie pleurale montrait un aspect de mésothéliome pleural malin. Sur la radiographie du thorax après évacuation du liquide (fig 11) Fig.11 : on note un aspect de BPCO avec épaississement pleural pariétal apical droit.

CAS N0 4 Homme de 63 ans, ancien maçon, hospitalisé pour pleurésie droite à liquide clair récidivante. La biopsie pleurale est en faveur d’un mésothéliome pleural malin. Fig. 8: La radiographie du thorax de face montre un épaississement pleural apical et pariétal droit, avec pleurésie de moyenne abondance et aspect de pleurite paracardiaque.

La TDM thoracique chez ce patient (fig 12) montre un épaississement pleural apical droit, avec lyse costale contiguë et lyse du corps vertébral D5. Fig. 12:

A la TDM thoracique (fig 9 et 10) on note un aspect d’épaississement irrégulier de la plèvre en regard de l’apex droit associé à un épanchement pleural liquidien homolatéral. Fig. 9:

Fig. 10:

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

CAS N0 6 Maçon de 54 ans, hospitalisé pour pleurésie de grande abondance droite. La biopsie pleurale montrait un aspect de mésothéliome pleural malin. La radiographie du thorax de face (fig. 13) montrait un aspect mamelonné médiastinal et apical droit.

La biopsie pleurale montre un aspect évocateur de mésothéliome pleural ou d’un adénocarcinome métastatique. En raison de la présence d’une tumeur du rein, comme le montre la TDM abdominale (fig. 16), le diagnostic retenu est celui de métastase pleurale d’un adénocarcinome.

Fig. 13:

Fig. 16:

La radiographie du thorax de profil (fig. 14) montrait un aspect mamelonné posant un problème de diagnostic différentiel avec une polykystose hydatique. Fig. 14:

CAS N0 8 Homme de 62 ans, ancien ouvrier dans un atelier de montage à SNMETAL pendant 25 ans , hospitalisé pour douleur thoracique et opacité arrondie bien limitée de 12 cm de diamètre, apicale droite (fig. 17), posant un problème de diagnostic topographique : parenchymateuse, pleurale ou pariétale. Fig. 17:

CAS N0 7 Homme de 63 ans, hospitalisé pour pleurésie gauche sérohématique récidivante, la radiographie du thorax (fig. 15) montre une pleurésie de moyenne abondance avec épaississement pleural pariétal.

Fig. 15:

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

La bronchographie (fig. 18) n’a pas été contributive, et le patient a été confié pour une thoracotomie exploratrice qui confirme un mésothéliome pleural malin.

Aspect mamelonné diffus (fig. 21).

Fig.21 :

Fig. 18:

THORACOSCOPIE

AUTRES ASPECTS 1. Pneumothorax iatrogène droit sur mésothéliome pleural malin (fig. 19). Fig.19 :

Le caractère aveugle de la biopsie à l'aiguille contribue à la difficulté de diagnostic des pleurésies récidivantes indéterminées d'allure maligne. La thoracoscopie par contre permet une meilleure exploration de la plèvre et le repérage des zones suspectes et permet des biopsies larges plus représentatives. Elle est aussi indispensable à la classification TNM des mésothéliomes confirmés. Enfin elle permet d'assurer des gestes thérapeutiques : talcage, décortication pleurale… Après création d'un pneumothorax, le thoracoscope est introduit à travers un trocart, une pince à biopsie est introduite et une exérèse est pratiquée. Fig. 22: Aspect macroscopique normal, paroi thoracique postérieure avec veine azygos et vaisseaux intercostaux .

2. Patient atteint de mésothéliome pleural malin, pleurésie avec ligne bordante axillaire évoquant à priori une tuberculose (Image 20). Fig. 20:

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

LES ASPECTS MACROSCOPIQUES PEUVENT ETRE : ·

· ·

Fig. 24: Aspect de mésothéliome localisé

Caractéristiques : bourgeons clairs multiples translucides de couleur blanc jaunâtre, lisses et sessiles (aspect en grappe de raisin). La biopsie ramène des fragments très larges, friables, gélatineux et exsangues. Évocateurs : aspect lisse, épaississement rigide très dur. Trompeurs : aspect identique aux tumeurs métastatiques, polypoïdes, bourgeons, taches de bougie ou des infiltrations.

Fig. 23: Aspect de tumeurs multiples de la plèvre pariétale (aspect en taches de bougie)

TROIS TYPES HISTOLOGIQUES : mésothéliome épithélial, sarcomateux et mixte.

Conclusion: Le mésothéliome se présente avec des aspects radio-cliniques non spécifiques. Une enquête professionnelle standardisée (profession, poste de travail) adéquate est conduite devant toute pleurésie non étiquetée. La démarche diagnostique doit aussi être standardisée comprenant une TDM thoracique et une thoracoscopie si les biopsies à l'aiguille sont négatives. Mais l'élément fondamental reste la prévention primaire.

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

A propos d’un cas rare de mésothéliome pleural OULD-KADI F., REZK-KALLAH B., KAMEN F., TEBBOUNE C.B. Service de médecine du travail C.H.U. Oran, Algérie.

1/ Introduction L’amiante est une fibre naturelle d’origine minérale utilisée à des fins industrielles depuis le siècle dernier, mais dont l’emploi s’est intensifié en raison de ses propriétés exceptionnelles d’isolation depuis les années 1950 dans de nombreux secteurs d’activités. Son utilisation a été responsable de l’apparition de plaques pleurales sans incidence fonctionnelle, de survenue de fibrose interstitielle diffuse, mais aussi à un stade tardif de tumeurs malignes (Mésothéliome de la plèvre et cancer bronchopulmonaire en particulier). La mise en évidence de ces risques parmi les populations professionnellement exposées, a remis à l’ordre du jour, dès les années 1980, le projet d’interdiction de ce matériau. Son usage est déjà interdit dans un certain nombre de pays occidentaux. Ces mesures ont amené néanmoins l’industrie de production de l’amiante à intensifier son exportation vers un certain nombre de pays en voie de développement. Entre 1980 et 1986, les exportations d’amiante entre l’Algérie et le Québec ont augmenté de 1166%. L’extension consécutive à son usage, en l’absence de toute conscience du danger, et donc de mesures de prévention, a abouti ces dernières années à l’apparition de pathologies dans de nombreux secteurs jusque-là épargnés. Dans notre région l’alarme vient d’être donnée avec l’observation des premiers cas déclarés.

2/ Anamnèse Dans le cas présenté ici, il s’agit d’un patient âgé de 57 ans, marié, qui s’est présenté à notre consultation de pathologie professionnelle pour toux irritative chronique et douleur thoracique gauche. Embauché en 1959, à l’entreprise de cimenterie régionale d’Oran, il a tout d’abord occupé le poste de scieur de tuyaux en fibro-ciment pendant 3 ans. Puis, il a travaillé dans la fabrication de tuyaux pendant 6 ans. Il a ensuite occupé le poste de broyeur pendant 10 ans et enfin celui de mouleur pendant 17 ans. Le patient ne présente aucun antécédent pleuropulmonaire. Il est suivi et traité pour adénome de la Tiré à part :

OULD-KADI F.,

prostate. Notons que le patient est tabagique depuis 20 ans (1paquet/j). Le début des troubles remonte à 1994 et est marqué par l’apparition d’une douleur pectorale droite. Le téléthorax révèle une opacité se superposant avec l’ombre de la crosse aortique. En octobre 1995, le patient a présenté une toux irritative chronique, rebelle qui a amené son entourage à l’orienter en consultation.

3/ Examen clinique Lors du premier examen clinique effectué dans notre service, la perte pondérale a été chiffrée à 5 Kg en 1 mois sans autre altération de l’état général. En outre, une hypersonorité thoracique latéro-supérieure gauche sans murmure vésiculaire a été retrouvée à l’auscultation de la moitié thoracique inférieure gauche. Le reste de l’examen clinique est peu contributif.

4/ Examens complémentaires Le téléthorax pratiqué deux jours avant l’examen clinique montre une grosse opacité para-hilaire gauche, à grand axe oblique de haut en bas, mesurant à peu prés 10 cm. Sa limite externe présente un double contour régulier formant un angle de raccordement aigu avec la paroi. L’examen fonctionnel respiratoire effectué au service de la médecine du travail du C.H.U. Oran s’est révélé normal. La bronchoscopie demandée, réalisée en pneumologie, montre un état bronchique inflammatoire diffus. Devant la perte pondérale et malgré la pauvreté des signes cliniques et paracliniques, l’indication d’une tomodensitométrie est posée. Elle objective une image tumorale type néo-broncho-pulmonaire proximal. Les résultats de la TDM nous ont incité à l’orienter en chirurgie thoracique où une thoracotomie exploratrice a été pratiquée, montrant la présence de très nombreuses plaques pleurales sur le péricarde et le diaphragme, ainsi que la découverte d’une importante masse d’allure tumorale refoulant le parenchyme pulmonaire qu’elle envahit en partie. Toute tentative de dissection est hémorragique et impossible en raison de l’importance de l’envahissement médiastinal. Le prélèvement de deux plaques pleurales en vue de l’étude anatomo-pathologique conclura à un aspect de pachypleurite pseudomésothéliomateuse.

Service de médecine du travail C.H.U. Oran, Algérie Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

5/ Discussion

6/ Conclusion

L’aspect inhabituel de ce cas a posé un problème diagnostique. Les éléments anamnestiques, cliniques et radiologiques peu spécifiques, l’absence d’épanchement pleural et de plaques pleurales calcifiées habituellement décrites dans la littérature rendent le diagnostic plus ardu. Cependant, un doute raisonnable persistait sur la foi de la perte de poids et la notion d’exposition professionnelle du sujet. Le diagnostic de métastase d’origine prostatique a été éliminé devant la confirmation de la bénignité de la tumeur prostatique. La nature maligne du processus a été fortement suspectée par l’examen tomodensidométrique en dépit du fait que les coupes épaisses réalisées n’ont pu mettre en évidence des plaques pleurales. Devant l’association amiante-tabac, qui ne fait qu’augmenter le risque de survenue du mésothéliome pleural, et les données suscitées, une thoracotomie a été pratiquée au service chirurgie thoracique. La biopsie extemporanée a objectivé une pachypleurite pseudomésothéliomateuse à la suite de l’observation de plaques pleurales. Il semble inutile aujourd’hui d’étudier l’ensemble des pathologies liées à l’amiante, notamment parce que différents facteurs étiologiques sont responsables d’une part importante des cas : - Tabac dans le cas du cancer broncho-pulmonaire - Lésions précancéreuses pour le cancer gastrique. Le mésothéliome en raison de son caractère paucifactoriel (l’amiante étant responsable de plus de 7 cas sur 10) occupe l’essentiel des recherches aujourd’hui. Le mésothéliome apparaît 30 à 40 ans après le début de l’exposition. Cette pathologie est considérée comme un indicateur de l’exposition passée.

Le mésothéliome pleural est une affection très rare, cliniquement latent et de pronostic sombre comme le confirme notre observation. Ce premier cas augure l’apparition de cas similaire dans un avenir immédiat. Sachant que d’autres cas ont été rapportés par l’entourage professionnel et familial, le dépistage précoce et minutieux centré sur la notion d’exposition incitera à mettre en place une stratégie de prévention. La multiplication de cas dans les prochaines années doit remettre à l’ordre du jour le problème de l’amiante. De nombreuses insuffisances sont évoquées dans la gestion du risque, en particulier la méconnaissance : · Du nombre de sujets exposés et du niveau d’exposition. · Du risque encouru par les populations soumises à des niveaux d’exposition considérés jusque là comme faibles

Du risque encouru par les populations soumises à l’amiante sous forme de chrysotile, variété la plus utilisée actuellement. Dans ce contexte, il faudrait mettre au point une base de données utilisable à l’avenir pour l’estimation de l’exposition à l’amiante.

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Métrologie dans des locaux revêtus de panneaux d'amiante ciment au niveau des blocs bureaux et habitations dans une entreprise du Sud Algérien. NEZZAL Am, GUEROUI S., TOURAB D., NEZZAL Az. Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba

1/ Introduction : Il s ’agit d ’une intervention consécutive à une suspension temporaire d’un chantier de construction de Blocs pour bureaux , à la suite d’une "alerte à l’amiante" provoquée par une lettre anonyme s’exprimant au nom des travailleurs et habitants occupant des locaux d’habitation et des bureaux revêtus de panneaux d’amianteciment dans une entreprise de travaux aux puits du sud . L’entreprise productrice des panneaux d’amianteciment assure que le produit ne laisse pas échapper les poussières à long terme et par conséquent ne présente aucun danger pour la santé . Elle précise la composition du mélange pour la fabrication de la plaque plane d’amiante ciment: 10 % de chrysotile , 80 % de ciment CPA 325 , eau . L ' amiante-ciment est réputé comme étant une matière peu friable . Le relargage des fibres d'amiante chrysotile vers l'extérieur dans le cas précis de ce matériau réputé non friable est considéré comme très faible. Mais les conditions climatiques du Sahara caractérisées par de grands écarts de température, une érosion consécutive aux vents de sable et le vieillissement des structures permettent d ’émettre l'hypothèse d'un re largage de fibres d'amiante plus important que sous d'autres conditions géoclimatiques. L ’utilisation en continu, été comme hiver, des climatiseurs individuels et une défaillance de l'étanchéité des structures pourraient être à l'origine d'une contamination relative, même faible, par réintroduction de fibres d’amiante dans l'atmosphère des chambres. Les exigences en matière de concentrations admissibles de fibres d'amiante dans l'atmosphère sont plus sévères lorsqu'il s'agit de locaux d'habitations ou de locaux de travail compte tenu du fait que l'amiante est classé comme produit cancérogène pour l'homme .

Des pompes à faible débit ont été utilisées pour les prélèvements selon la méthode suivante : !5 litres par minute en station fixe sur une longue période entre 35 et 45 heures (12 heures par jour ) pour la conformité à la norme choisie. !Huit pompes de prélèvements ont été utilisées. !Environ dix milles litres ont été filtrés pour chaque pompe. ! Les capteurs avec filtres ont été préparés à l’avance dans le laboratoire pour éviter les contaminations accidentelles.

3/-Résultats: L’ensemble des résultats se situent en dessous de la Lieu de prélèvement Base 1 Restaurant

Type Limite Concentration Limite d’amiante inférieure en fibres/ litre Supérieure Non Détecté

Non Détecté

2,30

Non Détecté

2,27

Base 2 Non Chambre cadre Détecté Base 3 Chrysotile Secrétariat Base 3 Chrysotile Bureau Archives et Amosite

Base 3 Chambre

Non Détecté

Chrysotile

Non Détecté Non Détecté

Non Détecté

2,45

Non Détecté

2,39

Base 4 Bureau Base 4 Bureau Base 3 Chambre

0,84

4,00

1,52

4,72

Non Détecté 0,92

2,36 4,39

limite de 5 F/l (cinq Fibres par litre d’air prélevé ) avec un intervalle de confiance de 95% avec en moyenne pour chaque prélèvement 10 000 litres d’air filtrés .

4/- Discussion: 2/- Méthode La Norme NF- X 43-050 relative à la "Détermination de la concentration en fibres d'amiante par microscopie électronique à transmission Méthode indirecte" a été retenue dans le cadre de cette étude comme norme de référence pour la métrologie et la caractérisation des fibres d’amiante. Tiré à part :

Cette limite de 5 F/l (cinq Fibres par litre d’air prélevé ) place ces locaux d’habitation et bureaux dans une situation où le risque pour la santé est pratiquement nul pour les occupants, ceci en ce qui concerne l’exposition aux fibres d’amiante. Les pays qui ont interdit l’utilisation de l’amiante préconisent dans cette situation une seule attitude : le contrôle de l’air dans un délai de trois ans. Les travaux ont donc repris.

NEZZAL Am, Service de Médecine du travail, C.H.U. Annaba Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Toujours dans ces pays le retrait ou l’enlèvement de l’amiante n’est obligatoire qu’au dessus de 25 F/l (vingt cinq F/l). Ces travaux doivent se dérouler dans des conditions de sécurité maximale , ces chantiers ne sont donnés qu’à des entreprises spécialisées et habilitées. A la reprise des travaux il faudra veiller à la qualité des travaux d’étanchéité des parois et des toitures. Il ne faudra pas revêtir les faces internes des locaux de panneaux d’amiante-ciment et il faudra appliquer à l’extérieur et à l’intérieur une peinture fortement liante que pourra conseiller le constructeur. Toutefois ces conclusions ne s’appliquent pas pour les travailleurs qui auront à intervenir lors de la construction ou ultérieurement dans des travaux d’entretien des blocs: cette catégorie d'opérateurs sera vraisemblablement amenée à effectuer des opérations de perçage , de sciage ou de découpage des panneaux d’amianteciment. De fait, les travaux qui concernent la structure de la plaque d’amiante-ciment libèrent les fibres d’amiante à des niveaux de concentrations intenses. Ces fibres seront inhalées même si la durée des travaux est brève . Les intervenants au niveau de ces espaces devront être informés du risque de cancer du poumon, de

mésothéliome de la plèvre , d’asbestose ou de plaques pleurales et ils devront être dotés lors de ces travaux de masques adaptés et bénéficier de mesures d’hygiène appropriées.

5/- Conclusion : Dans notre étude l’ensemble des résultats se situent en dessous de la limite de 5 F/l (cinq Fibres par litre d’air prélevé ) préconisée par la norme NF- X 43050. En Algérie l’option de l’utilisation contrôlée de l’amiante est la voie préconisée par le législateur. Cette option exige une vigilance extrême en matière de surveillance médicale et environnementale . Bibliographie 1/- J.O.R.A.- Décret exécutif 99-95 du 19 avril 1999 relatif à la prévention des risques liés à l'amiante. 2/- Expertise Collective INSERM France (juin 1996).

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

COMMUNICATION

Aspects législatifs et réglementaires. SEMID A Service de Médecine du travail, C.H.U. Bab-El-Oued, Alger

Introduction : Inhalé, l’amiante est dangereux pour la santé. L’amiante entraîne, des dizaines d’années après le début des expositions, une augmentation des risques de fibrose pulmonaire (asbestose) d’une part et d’autre part de tumeurs malignes de la plèvre et du péritoine (mésothéliomes) et de cancer broncho-pulmonaire. L’utilisation industrielle de l’amiante remonte à la fin du 19ème siècle en Amérique du Nord et en Europe dans des ateliers de tissage, sans aucune précaution d’emploi (effets adverses inconnus mais nombreuses qualités vantées) Depuis, ses utilisations se sont multipliées, surtout dans des secteurs d’activité comme : · la construction sous forme de flocage entre 1950 et 1980, pour ses propriétés d’isolant thermique et phonique et surtout de protection contre l’incendie et sous forme d’amiante-ciment pour la fabrication de plaques, de tôles ondulées “ Eternit ”, de tuyaux de canalisation ; · la construction navale pour les isolations thermique, électrique et phonique ; · le textile pour les vêtements de protection contre la chaleur · la métallurgie. L’industrie nationale de l’amiante est importante avec une consommation annuelle de 25000 tonnes. Compte tenu de la longue période de latence des maladies dues à l’amiante et de la mise en route relativement récente des unités, on se situe actuellement dans la période d’apparition des cancers dus à l’amiante (20 ans).

Historique : ·

· · ·

C’est en 1906 que les premières affections respiratoires sont signalées en Angleterre et en France et à l’époque on a pensé à une fibrose pulmonaire liée à la présence de silice sous forme d’impuretés. Le cancer du poumon associé à une asbestose sera décrit en 1935 par Wood et Gloyne. En 1955 Doll rapporte les premiers cas de cancer broncho-pulmonaire primitif. En 1960 en Afrique du Sud, Wagner publie 33 cas de mésothéliome pleural dont certains n’avaient jamais travaillé dans les mines mais vivaient à proximité. Trois ans plus tard il en recense 120 . En 1970 Selicoff à New-York estime que le risque

Tiré à part :

SEMID A,

· ·

“ cancer du poumon ” chez les travailleurs de l’isolation est 4 à 6 fois supérieur à celui de la population générale. En 1973 le Centre International de Recherche contre le cancer considère que l’amiante peut être un cancérigène pour l’homme. En 1975 il confirme que l’amiante est un cancérigène qui pose un problème de santé publique. Dans les années 80 l’Agence Américaine de protection de l’Environnement décide de bannir tous les produits en amiante-ciment. Mais en 1991 une Cour d’appel renverse cette décision et depuis est née une polémique entre le Canada producteur d’amiante qui prône son utilisation dans des conditions sécuritaires et les États-Unis qui proposent de le bannir. De multiples études ont depuis été publiées sur les risques de cancer dus à l’amiante aussi bien chez les travailleurs exposés que les usagers des bâtiments floqués à l’amiante. Le 2 Juillet 1996 un rapport de l’INSERM en France conclut que toutes les variétés d’amiante sont cancérogènes.

Réglementation : L’usage incontrôlé de l’amiante pose un sérieux problème de santé publique. De ce fait, il a été nécessaire de mettre en place une stratégie de prévention visant à réduire au maximum l’utilisation de l’amiante, à améliorer les conditions de travail et à lutter contre la pollution de l’environnement. La prévention idéale, comme pour toute substance cancérigène, serait la suppression totale de l’amiante. Cependant, elle se heurte à d’énormes difficultés d’ordre économique et technique. En Algérie, devant la prise de conscience des risques liés à l’amiante, un comité intersectoriel sur l’amiante a été mis en place sous l’égide du ministère de la santé par arrêté n°86 du 11 Septembre 1996 pour proposer un plan d’action.

Textes juridiques : La convention 162 concernant la sécurité dans l’utilisation de l’amiante adoptée par la conférence internationale du travail le 24 Juin 1986 n’a pas été ratifiée par notre pays. · Elle s’applique à toutes les activités entraînant l’exposition à l’amiante des travailleurs. · Les employeurs et les travailleurs doivent collaborer pour l’application des mesures de prévention.

Service de Médecine du travail, C.H.U. Bab-El-Oued, Alger Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Substitution de l’amiante par d’autres produits toutes les fois que cela est possible. L’utilisation du crocidolite, reconnu hautement cancérigène, doit être interdite. Le flocage de l’amiante doit être interdit. Etiquetage des récipients contenant de l’amiante. Fixer des limites d’exposition (milieu de travail, travailleur). Renforcer la protection collective sinon recourir aux équipements de protection individuelle (respiration et vêtements). Education sanitaire.

La loi n°88-07 du 26 janvier 1988 relative à l’hygiène, la sécurité et à la Médecine du Travail oblige l’organisme employeur d’assurer et de financer ces activités.

Le décret n°88-146 du 26 juillet 1988 portant nomenclature et classification des installations classées, soumet la fabrication des produits à l’autorisation préalable ministérielle ou du Wali selon le cas.

· · · · · ·

Le décret exécutif n°95-39 du 28 janvier 1995 modifiant le décret exécutif n°92-42 du 4 Février 1992 relatif aux autorisations préalables à la fabrication des produits toxiques ou présentant un risque particulier classe l’asbeste bleu parmi les produits chimiques dont l’utilisation est interdite pour la fabrication des produits de consommation. L’arrêté interministériel du 5 mai 1996 actualisant la liste des maladies d’origine professionnelle répare les affections professionnelles consécutives à l’inhalation des poussières d’amiante au tableau n°30. · Les maladies reconnues sont en plus de l’asbestose, les lésions pleurales bénignes (DPC:15 ans), le mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine et du péricarde, les cancers bronchopulmonaires primitifs et les autres tumeurs pleurales primitives (DPC:30 ans). · L’ensemble des travaux exposant à l’inhalation de poussières d’amiante est concerné (liste indicative). L’arrêté interministériel du 9 Juin 1997 (J.O. n°30 Santé/Travail) fixant la liste des travaux où les travailleurs sont fortement exposés aux risques professionnels. · Les organismes employeurs sont tenus de faire subir aux travailleurs au moins une visite médicale semestrielle complétée par les examens paracliniques appropriés. · Les organismes employeurs sont tenus de déclarer ces travaux à l’inspection du travail, à la sécurité sociale et à la direction de la santé et de la population. · En annexe figure les travaux exposant aux poussières d’amiante. Le décret exécutif n°99-95 du 19 avril 1999 relatif à la prévention des risques liés à l’amiante (J.O. n°29). · Concerne les travailleurs et la population générale exposés.

· ·

A l’exception du chrysotile (amiante blanc), toutes les fibres d’amiante sont interdites. Le flocage et le calorifugeage sont interdits. Tous les ouvrages qui en contiennent doivent faire l’objet d’un confinement ou d’un retrait. L’incorporation d’amiante dans les matériaux isolants ou insonorisants de faible densité est interdite. Limitation du nombre de travailleurs exposés et réduction à un niveau aussi bas que possible l’exposition au risque. Entretien des locaux et équipements servant au traitement de l’amiante. Réduction à un niveau aussi bas que possible des rejets d’amiante dans l’atmosphère, emballage et étiquetage des déchets d’amiante et leur rassemblement hors du lieu de travail. Des textes réglementaires fixeront les valeurs limites et les méthodes de traitement et/ou d’élimination) Agrément des laboratoires d’analyses. Un texte réglementaire définira la procédure de délivrance de l’agrément.

L’arrêté interministériel du 15 Juin 1999 (J.O. n°68 Santé/Travail) relatif aux règles techniques que doivent respecter les entreprises effectuant des activités de confinement (par fixation, imprégnation ou encoffrement) et de retrait de l’amiante des ouvrages floqués ou calorifugés fixe les normes pour la préparation du chantier, la protection collective et les équipements de protection individuelle. L’arrêté interministériel du 30 Juin 1999 (J.O. n°68 Santé/Habitat) relatif à la protection de la population contre les risques sanitaires liés à une exposition à l’amiante dans les immeubles bâtis (à l’exclusion des logements individuels) qui impose à tous les propriétaires publics ou privés de rechercher la présence d’amiante dans les flocages et les calorifugeages. En cas de présence, il y a lieu de vérifier leur état de conservation des matériaux ou de la surveillance du niveau d’empoussièrement ou de travaux. Texte en cours de publication Décret exécutif relatif aux prescriptions générales de sécurité applicables aux produits, substances et préparations dangereuses qui fixe les règles générales en matière de classification, d’emballage, de marquage, d’étiquetage, de manipulation, de transport, de stockage et d’élimination. Commentaire La mise en place des dispositions de cette réglementation a révélé des insuffisances, à savoir : · L’application de la réglementation reste insuffisante. · L’inexistence de moyens techniques et humains pour identifier et quantifier les fibres d’amiante dans l’air et les matériaux susceptibles d’en contenir. · L’absence de texte relatif à la protection des travailleurs (population à risque) contre les risques liés à l’inhalation de poussières d’amiante pour imposer

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

aux employeurs de procéder à une évaluation des risques afin de déterminer le niveau d’exposition, pour fixer la concentration moyenne admissible en fibres d’amiante, pour définir le rôle du médecin du travail en matière de prévention et de suivi médical. L’absence de gestion des déchets toxiques.

Conclusion :

substitution progressive, en fonction des progrès technologiques, par des produits moins dangereux. La gestion du risque ne peut avoir lieu sans une prise de conscience collective afin de disposer d’une situation exhaustive et fiable des sources d’amiante en milieu industriel et dans le bâtiment pour pouvoir mettre en place les mesures préventives adéquates dans le souci de protéger la santé des populations à risques et de l’environnement.

L’analyse des textes montre que le choix a porté sur une politique d’utilisation contrôlée en attendant une

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

Organes de la Société Algérienne de la Médecine du Travail (SAMT)

Bureau de la SAMT

Président : Pr. BOUKERMA ZIADI – CHU Sétif Secrétaire général : Pr. GUEROUI SAID – CHU Annaba Trésorier : Dr. BENAISSA – Sidi BelAbbes Vice-Présidents : 1 VP : Pr. SEMID A. – CHU Alger e 2 VP : Pr. TEBBOUNE C.E.B. – CHU Oran e 3 VP : Dr. BENREZKALLAH e

Membres : Dr. HADDAR – Alger Dr. OULED ZAOUI – Hassi Messaoud

Secrétariat de la Société Algérienne de Médecine du Travail Service de Médecine du Travail CHU Annaba Tél. : (213-038)86.32.18 Fax : (213-038)86.56.86 Email : nmalek@ifrance.com

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

TARIF DES ABONNEMENTS 1 AN (03 NUMEROS) /500,00 DA (Frais d’envoi inclus) N.B. TRANSMETTRE UNE COPIE DU CHEQUE OU DU RECEPISSE DU MANDAT AU SECRETARIAT DE LA S.A.M.T. SERVICE DE MEDECINE DU TRAVAIL C.H.U. ANNABA Hôpital Ibn Sina ANNABA 23.000 Fax. : 038.86.56.86

Je joins à ce bulletin d’abonnement un:

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001

BULLETIN D’ ABONNEMENT Du 01/01 au 31/12 (à découper et nous renvoyer)

NOM : ……………………………………………………………. PRENOM : ………………………………………………………. ADRESSE COMPLETE : ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Déclare souscrire …………………………………………………………………………………………………………………………………… ABONNEMENT (S) NOUVEAU (X)

Nombre : …………………………..

REABONNEMENT (S)

Nombre : …………………………..

BULLETIN D’ ABONNEMENT Du 01/01 au 31/12 (à découper et nous renvoyer)

ABONNEMENT (S) NOUVEAU (X)

Nombre : …………………………..

REABONNEMENT (S)

Nombre : …………………………..

Le journal de la médecine du travail - N°04 - 2001