n_16 by Sanitaria 2000

SUMARIO

Reportaje: Primer Premio a la Opinión Sanitaria ‘Reflexiones 2001’

EPOC

Antoni Torres

Entrevista: Julián Ruiz Ferrán

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolut amente libres e independientes

revista médica

CONSEJO EDITORIAL Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu.SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología.Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Presidente Soc.Esp.Oncología Medica. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

6 mayo 2002

Formiguera, Xavier.Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

Año I1 Número 16 Mayo 2002

Editorial : José María Pino

Dimes y diretes

Visto para Sentencia: Ricardo de Lorenzo

Con Filosofía: Yolanda Martinez

Por derecho: José María Fernández-Rúa

Ciudades Saludables: Málaga

Sociedades Científicas: Sociedad de Fertilidad

Atención Primaria: El Dr. Marcus

El Pulso: Sergio Alonso

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Director Dr. José María Pino Redactor Jefe Isidro Barbero Redacción Susana Tejada Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Diseño y Maquetación Miguel Ángel Escobar Ilustración Marta Rojo Colaboradores Ricardo de Lorenzo Antón Alonso Dr. Antonio Guerra Dr. Jesús Sánchez Martos Alipio Gutiérrez José María Fernández-Rúa Sergio Alonso Miranda Magú Dra. Carmen Gómez Yolanda Martínez Juan Blanco Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita: Revista Médica

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid.

Imprime José San Germán. C/ Antonio López 236. 28026 - Madrid

E EDITORIAL

Dr.José María Pino

Trato de favor a los laboratorios

ace algunos días la loable ministra de Sanidad y Consumo, Celia Villalobos, y merced a una interpelación que le hacía ¡como no! la portavoz socialista de Sanidad, Matilde Valentín, anunciaba en el Congreso de los Diputados que Sanidad está elaborando un proyecto para endurecer los sistemas de sanciones a médicos que den trato de favor, "tratos amables" según la ministra", a determinados laboratorios con la prescripción de medicamentos. Después de varios meses de investigaciones serias a cargo del equipo Mundo Televisión y de destapar fraudes sanitarios como el de los curanderos que utilizan múltiples medios, algunos perjudiciales, para curar enfermedades muchas veces inexistentes y otras incurables -estafando así a sujetos trastocados y a pacientes desahuciados-, a la portavoz socialista le preocupan los tratos de favor. La ministra, sin argumentos, entra al trapo. ¿En qué manos estamos? Pero las investigaciones no se quedan en los curanderos con berzas, perejil, alucinaciones… sino que van más allá y se adentran en el oscuro y ridículo mundo de las apariciones de supuestas vírgenes o incluso dioses. Todos ellos suelen curar a base de ofrendas, donativos y amenizado por luces rojas, figuras blancas… Todas estas apariciones y sus videntes se aprovechan de las enfermedades, estafan a la sociedad y en muchas ocasiones producen trastornos físicos irreversibles. De nuevo esta enjundia no le preocupa a la portavoz socialista, y parece que tampoco a la 'superministra', y aunque esto sí atenta realmente contra la salud (y además con engaño y estafa),

su preocupación más perentoria es el trato de favor, es decir que los médicos recetan a cambio de viajes y regalos. Esto es insultante, vejante e indignante para el colectivo médico. Creo que las instituciones sanitarias y los propios laboratorios debería levantar la voz hasta decir basta, pero la sensación de culpabilidad 'incomprensible' atenaza a la industria farmacéutica y

...Buscan médicos que den trato de favor, pero lo que deben buscar, y sin paliativos, es lo ilícito que es recetar lo indebido o no indicado. Investiguen por esta vía y se darán cuenta de que este colectivo es más honrado presumiblemente que el de los abogados, empresarios, políticos..., pero se involucran sólo en lo políticamente correcto, los viajes y regalos... a los médicos sin ideas claras y con poca personalidad. Entiendo que esta situación de entredicho permanente hacia los médicos y la industria debería acabar y hacerlo abierta y estruendosamente. Hay que comentar de forma muy sonora varias curiosidades, la primera de ellas es que los laboratorios hacen medicinas y que, mientras no se demuestre lo contrario, curan y salvan vidas, muy al contrario que las drogas y las armas, aunque de igual forma facturen mucho. Por otra parte, los médicos sin medicinas no somos nadie, por tanto el médico

utiliza medicamentos que le son necesarios y sólamente los puede utilizar él, aunque le pese a mucha gente, porque para eso estudia y el Estado y la sociedad le autorizan y preparan para ello. Dejando esto sentado y definitivo, lo que le molesta a Matilde Valentín, a todos los socialistas que han pasado por estas responsabilidades y también parece que a la 'superministra', es que se establezca una simbiosis entre estos dos colectivos y que el 'poder' de alguna forma radique en un colectivo poco afín. Con esta premisa buscan médicos que den trato de favor, pero lo que deben de buscar -sin paliativos- es lo ilícito que es recetar lo indebido o no indicado. Investiguen por esta vía y se darán cuenta de que este colectivo es más honrado presumiblemente que el de los abogados, empresarios, políticos..., pero se involucran sólo en lo políticamente correcto 'los viajes y regalos'. ¡Qué demagogia tan espantosa! Estamos hartos de decir que gracias a los laboratorios en España existe I+D, existe formación médica continuada, existen sociedades científicas y por tanto libros, reuniones, consensos, monografías, actualizaciones... pero esto les da igual. Mañana saldrán de nuevo en los medios de comunicación errores o alguna fechoría de algún profesional y, de nuevo, estas políticas algo desasistidas saldrán a la palestra con estas teorías tan manidas de 'tratos amables', mientras tanto el popular Paco Porras, Manuel Jesús, la visionaria del Escorial y demás mangantes hacen la competencia desleal al colectivo médico. 9

D DIMES Y DIRETES Cinco sentidos, sentido común

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Terrible la decisión de las dos mujeres que han decidido aumentar la familia con un vástago sordo. Han leído bien. Ellas son sordas y han buscado un donante sordo para que, una vez llevada a cabo la técnica de reproducción asistida por inseminación artificial, nazca un hijo con la misma minusvalía. Esto ya roza la procreación a la carta, pero así como en algunos casos -de transmisión de enfermedades genéticas, por ejemplo- podría darse por buena la selección genética en busca del sexo del hijo, en este caso no cabe duda de que estamos ante una aberración. Los sordos tienen riquezas que los 'oyentes' quizá nunca alcancemos siquiera a estimar, pero es evidente que la audición crea un mundo de valores fabuloso -coloque aquí su disco preferido, la risa de un niño, el llanto también…del que nadie debe ser privado a propósito, aunque la técnica médica posibilite tal acción. De los cinco sentidos, está claro que en este caso ha fallado el sexto, el sentido común.

10 mayo 2002

LA REBOTICALa Rebotica La Rebotica Según los últimos datos ofrecidos por el Estudio General de Medios (EGM), este programa de Onda Cero emitido los sábados por la tarde y versado sobre temas de salud ha aumentado su audiencia en un 70% , situando sus seguidores en 160.000 oyentes lo que convierte a este magazín de salud en líder de la tarde del sábado en esa franja horaria. Este oportuno espacio saludable ‘La Rebotica’ está editado y presentado por Enrique Beotas profesional de la comunicación desde hace ya algunos años que ha sabido hacerse, sin duda a través de su buen hacer, constancia, seriedad y rigurosidad, con uno de los espacios estelares que tratan de salud en la radio y en un día no especialmente favorable. Desde estas páginas queremos darle la enhorabuena y por el bien del ciudadano queremos animarle a seguir por ese sendero de profesionalidad. Felicidades estimado Enrique. Cinco sentidos, común Hoysentido no es un buen día para dejar de… Muchas lenguas afiladas del sector piensan en esta frase cada vez que piensan en el baile de altos cargos, por no decir trasiego, del Paseo del Prado a la calle O'Donnell, o, lo que es lo mismo, del Ministerio de Sanidad a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Cuando llegó el 1 de enero de este año, y terminadas las transferencias sanitarias, se produjo una desbandada de altos cargos, que huían del Ministerio. Unos se dirigieron a la empresa privada, otros al PP, y los más hacia la Comunidad de Madrid. Aprovechando los desencuentros entre los titulares de ambos departamentos, Villalobos y Echániz, quienes pretendían seguir en la política sanitaria activa apostaron por la CAM… Pero todo en la vida es una apuesta y a veces hay que decidir entre cara o cruz, pero, una vez dicho esto, a lo mejor -y es lo que ha pasado en este caso- hay que lanzar nuevamente la moneda y elegir o que te elijan para una u otra viceconsejería… Por eso se dice que quienes salieron del Ministerio para irse con Equiza y no con Plaza no hacen más que decir ‘no fue un buen día para elegir…’ porque su jefe y Echániz no sintonizan, y ya se sabe que la cuerda siempre se rompe por el lado más débil y después de todo lo pasado no quieren ni pensar en tener que volver al Paseo del Prado… ¿Será por el recibimiento que tendrían?…

Un nuevo grupo de presión Ha nacido la Asociación Nacional de Consumidores y Usuarios de Servicios de Salud (Asusalud). Esta organización pretende ser un órgano de participación ciudadana a través del cual se canalicen las demandas sociales y, sobre todo, se ofrezcan soluciones para adecuar las prestaciones sanitarias a las necesidades de los ciudadanos. En este sentido, los promotores de la Asociación, presidida por Carlos Nicolás Ortiz, periodista especializado en información sanitaria, creen que el momento es especialmente delicado por la conclusión de la transferencia de la gestión de la asistencia sanitaria a las comunidades, "sobre todo porque los responsables del Sistema Nacional de Salud comienzan a señalar la conveniencia de fijar las prestaciones asistenciales, lo que puede entenderse como una limitación de las que actualmente se reciben", según señalan. La creación de cualquier grupo en defensa de la sanidad ha de ser siempre bienvenida, pero siempre dependerá del espíritu con el que enfoque su actuación. No son chinitas precisamente los obstáculos que necesita la Sanidad para seguir creciendo.

Por qué le llaman…

Mi historia

Lo que el Sistema Nacional de Salud dedica a financiar los medicamentos constituye una parte importante del total de lo que se dedica al capítulo sanitario, pero no es el único al que se destinan los fondos. Si se considerara así no sería más que aplicar una metonimia, o, lo que es lo mismo, tomar la parte por el todo. El primer defecto que todos tenemos al hablar de medicamentos es asociarlos con el gasto, mientras que cuando nos referimos a otros conceptos hablamos del coste o de inversiones, por eso ha calado hondo hablar del desfase, cuando no ‘descontrol’, del gasto farmacéutico. Y lo hacemos todos, incluido los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, que somos los mismos. Es un hecho incomprensible, porque si en algún momento la administración decidiera recortar el libre acceso a los fármacos para todos los españoles, seguramente veríamos la mayor manifestación de protesta de la democracia y la encabezarían todos los usuarios que asienten cuando se habla del descontrol del gasto. Pero, además, es que se dan bazas a la administración para usar el incremento del capítulo en Farmacia como un indicador de cumplimiento presupuestario, y por lo tanto como único resorte recaudatorio adicional. Ese planteamiento no cuenta con la inversión que hace la industria farmacéutica, ni los costes de hospitalización o sociales que ahorran los fármacos. Por eso, a lo mejor algo empieza a cambiar cuando apliquemos, tal y como decía el título de la película a ‘¿Por qué lo llaman amor cuando quieren decir sexo?’, ¿por qué decimos gasto cuando queremos decir inversión?

Si fuera enfermo en Tejas, cruzaría la frontera hacia el hospital mejicano más próximo. Bush ha aprobado la autorización del uso de historiales clínicos por hospitales y laboratorios sin permiso del paciente. Médicos y hospitales no necesitarán ya el consentimiento informado para manejar historias muy sensibles. Antes era necesario el sí del enfermo para que una institución sanitaria revelase o usase su historial clínico para elaborar informes sobre tratamientos, reclamaciones ante los tribunales, primas de compañías de seguros o para evaluar el rendimiento de los médicos. Ahora no. Acceder a los datos de cada cual sin el pertinente permiso, incluso bajo la excusa de elaborar informes sobre tratamientos, es inaceptable. ¿Sabrán en EEUU qué significa la protección de datos? 11

R REPORTAJE

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evista Médica va a conceder el Primer Premio de Opinión Sanitaria ‘Reflexiones 2001’ en un intento de destacar aquellos artículos que hayan tenido relevancia por su indudable interés, tanto en el fondo como en la forma. A esta primera convocatoria, que cuenta con el patrocinio de la Fundación AstraZéneca, han concurrido más de 90 artículos publicados durante el pasado año en la prensa general y especializada y también en páginas sanitarias de Internet. Tras un primer corte, el comité de redacción seleccionó 39 escritos y de éstos el jurado -formado por once destacadas personalidades del mundo médico, farmacéutico y periodístico- ha elegido ocho, que se reproducen en estas páginas y de los que saldrá el ganador. En el próximo número se dará a conocer qué autor se ha hecho merecedor de este galardón con el que ‘Revista Médica’ pretende subrayar la necesidad e importancia de que haya una opinión libre e independiente en materia sanitaria dentro de la comunicación periodística y de la sociedad española actual.

12 mayo 2002

La autoestima

"Para tener una buena seguridad en uno mismo es importante la mirada comprensiva, indulgente y tolerante" Este concepto se ha puesto de moda en los últimos años y como ocurriera antaño con otras palabras de la psicología (como histeria, depresión, ansiedad, estrés), se emplea en el uso coloquial. Esta invasión debe interpretarse no solo como algo que se lleva y que la mayoría de la gente la utiliza, sino que corresponde también a la psicologización que se ha ido dando en la vida ordinaria. ¿Qué es la autoestima, en qué consiste, cuáles son sus principales características? La autoestima es fundamental para la supervivencia psicológica. Se puede decir que es el final de la travesía de una personalidad bien estructurada. Tiene dos fondos: uno abstracto y otro concreto. La autoestima se vive como un juicio positivo sobre uno mismo, al haber conseguido una personalidad en donde los cuatro elementos básicos del ser humano (físicos, psicológicos, sociales y culturales), forman un entramado coherente, allí uno se encuentra contento consigo mismo y se siente seguro ante sí mismo y ante los demás. La definición es larga, pero requiere un análisis explicativo que aclara cada uno de sus segmentos: Arranca de un juicio personal que implica dos operaciones complementarias: haber y debe, lo positivo y lo negativo, lo ya conseguido y lo que queda por alcanzar. Ese razonamiento culmina en una afirmación positiva, la resultante se dibuja como una gráfica ascendente, en donde las ganancias compensan a las pérdidas. Uno se acepta a sí mismo, a pesar de las limitaciones, errores y cosas que no se han cumplido. Eso produce un estado de ánimo cuyo paisaje consiste en una paz relativa, una tranquilidad que se desparrama por la geografía de la personalidad y se cuela por sus pliegues. Para estar bien con alguien es necesario estar primero bien consigo mismo: este principio tiene aquí todo su cumplimiento. Uno está de acuerdo con su propia persona asumiendo las aptitudes (aquellas cosas para las que uno está dotado) y las limitaciones (aquellas vertientes a las que uno no ha podido llegar y que se experimentan como carencias). Esa persona ha sabido integrar su vertiente física dentro del esquema de personalidad. Y ello forma un amplio abanico que va desde la morfología corporal (belleza externa, estatura) pasando por las características de su fisiológica (el tener alguna enfermedad física ó psicológica, congénita o adquirida). He conocido gente con una parálisis infantil que se pasó casi toda su vida traumatizado y acomplejado por ello; y

he visto algunos con este mismo defecto en la marcha, que no tenían el menor sentimiento de inferioridad. Todo el patrimonio psicológico forma una estructura que es percibida como positiva en su totalidad. La sensopercepción, la memoria, el pensaEnrique Rojas miento, la inteligencia, la conciencia, la voluntad, los instintos, el lenguaje verbal y no verbal, etc. forman un ensamblado con unos ejes de referencia, que dibujan un estilo personal en el que uno se siente a gusto y bien instalado. El plano sociocultural es positivo. Se tienen recursos para la comunicación interpersonal y todo lo que de ahí se deriva. Saber relacionarse es uno de los indicadores más claros de que existe una autoestima buena, incluso se da en los tímidos compensados, que a pesar de tener pocos recursos psicológicos, saben compensarlos con una mezcla de audacia y voluntad. Lo cultural es una dimensión capital en estos casos, sobre todo en los que han estudiado una carrera universitaria. El trabajo profesional es uno de los pilares sobre los que se edifica la autoestima. Lo importante es que uno se identifique con aquello que hace y lo haga con profesionalidad, a fondo, conociendo bien todos y cada uno de los matices de esa actividad. No consiste esto en alcanzar una cota altísima, sino en estar contento con lo que uno hace y hacerlo con amor y dedicación. Los triunfadores son los que se divierten trabajando. Amor y trabajo conjugan el verbo ser feliz. Para mí los tres ingredientes de la felicidad son amor, trabajo y cultura. Esta trilogía forma una sinfonía cuyo hilo conductor debe ser la lucha por ser coherente. Por esos derroteros alguien está en las cercanías de la patria de la felicidad. Uno de los errores más frecuentes en los que se suele caer consiste en compararse con los demás. Hay una acotación que me parece pertinente hacer. Cuando uno se compara con otra persona, por lo general coteja superficies no profundidades. Es decir, ese análisis que se establece con otra persona aborda sobre todo las parcelas del otro que de alguna manera pueden ser exploradas y que son aquellas que se observan desde fuera. Ahí está la clave. La felicidad consiste en estar contento con uno mismo. Toda alegría es siempre relativa, no absoluta, pues depende de muchas circunstancias de alrededor. Es curioso anotar que la palabra envidia procede del latín invídere, que significa "mirar de reojo, ver de soslayo". La envidia es tristeza ante el bien ajeno. Otra versión de vuelta es: alegría que se siente ante el mal del otro. Son ambas una moneda con dos caras que se complementan. Pues bien, cuando uno se fija demasiado en lo que otro tiene y que puede ser visto con una cierta objetividad, viene enseguida

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R REPORTAJE la comparación y se ponen de pie las carencias personales y a la vez, la incapacidad para reparar en lo bueno que uno posee. Por esos derroteros uno se pone inquieto, nervioso, melancólico, pesimista y deja que penetren en su cabeza pensamientos distorsionados, que antes o después producen un evidente malestar. Cuando la cabeza está bien amueblada, se escamotean esos vericuetos. El tema de la autoestima tiene dos dimensiones de estudio. Por un lado pertenece a la geografía de la personalidad: el cristal con el que uno mira y valora su propio recorrido en la vida, depende de muchas variables; haber tenido una infancia feliz, en donde uno se ha sentido querido y cuidado psicológicamente; experiencias tempranas de abandono, soledad, incomprensión, tensiones de los padres que han sido traumatizantes; haber recibido frecuentes mensajes de los padres ó de los formadores que han ido insistiendo más en lo negativo que en lo positivo. Por otra parte, el aspecto situacional, es decir, las características de la instalación personal en sus distintos distritos. Yo y mi entorno. Todo lo que me rodea me marca de alguna manera. Los modelos que seguimos en la vida, los vemos delante de nosotros, bien en la omnipresente televisión o en el cine o en la calle. Los primeros modelos sanos deben ser descubiertos en el seno de la familia, allí van asomando valores, preferencias, estilos, que más tarde se incorporan a la persona y la van edificando armónicamente. No hay cosa peor que sentirse incómodo con uno mismo. Para tener una buena seguridad en uno mismo es importante la mirada comprensiva, indulgente y tolerante hacia sí mismo y hacia los demás. Ello comporta una cierta forma de amor de ida y vuelta, propia y ajena, personal y colectiva. Comprender es aliviar, disculpar, ser benévolo, ponerse en el lugar del otro y a la vez, clemencia en los fallos y errores personales. Hay dos tipos de conciencia, una ética: que se refiere a la conducta moral de nuestros actos; otra, psicológica: que consiste en darse cuenta de los hechos y acontecimientos, captar la realidad en toda su complejidad: es a la vez amplitud y lucidez, el amplio campo de la realidad y sus matices por un lado y capacidad de penetración. Un signo de madurez es la capacidad para saber uno perdonarse a sí mismo y hacer lo mismo con los que nos rodean. Los que tienen una evidente incapacidad para ello, desarrollan una hipercrítica que a la larga tiene unos efectos demoledores, pues uno se torna detractor, acusador, en donde la voz de la conciencia psicológica es un fino estilete que lleva por delante la propia solvencia, es una especie de lenguaje interior subrepticio, subliminal, que se cuela por el subsuelo de la psicología atacando y juzgando, presentándonos lo peor y trayendo a colación la lista de fracasos, agrandada de forma valleinclanesca, exagerando la debilidades. Voz insidiosa, muda, tejida de recuerdos dolorosos que hace trizas la confianza en uno mismo. Los psiquiatras sabemos mucho de estos lenguajes interiores negativos, venenosos, buscadores de faltas, desaciertos y pifias cometidas, que sacadas de su contexto forma una cadena de ataques acusadores que nos muestran una película distorsionada de nuestro pasado. Aceptación serena de las realidades y limitaciones. Una de las cosas que más elevan la autoestima es hacer

14 mayo 2002

algo positivo por los demás. Algo que sea tangible, objetivo, que no se quede en las meras palabras y en las buenas intenciones, que asa de la teoría a la práctica. ¿Por qué es necesaria una cierta entrega a los demás, la generosidad mezclada con actitud grata de darse? Porque es en esa donación donde se encuentra una buena dosis de paz y de alegría. Somos más felices al dar que al recibir, si tenemos una personalidad equilibrada y eso va conduciendo a una cierta armonía interior, en donde la alegría salta y envuelve con su sombra. Por esos derroteros uno se hace fuerte: se destruye la hipercrítica y empieza a edificarse con los materiales de la mansedumbre y la dulzura, solapándose los sentimientos negativos que están a la espera. Entramos así en la ética, cuyo imperativo es alcanzar una felicidad razonable, realista y con los pies en la tierra: caritas, diligere y amare, amor de donación, amor afectivo y amor de voluntad. Tríptico confeccionado con piezas antológicas que nunca pasan.

¡Dele al eledéele!

No hay que pelearse con nadie, al menos en el sentido atrabiliario del verbo. Las `eledeéle' (LDL) son las proteínas dañinas del colesterol, mal de males en los Fco. R. Fernández siglos que nos ha tocado pacer. Son las que horadan las arterias, las que sublevan a las ateromas (espinas intraarteriales que la vida nos va colocando) y las que provocan las erupciones de trombos por su inefable manía de posarse donde no deben. Son la carcoma del sistema que acelera el reloj biológico de la arteriosclerosis y las culpables de que las arterias no se hagan nonagenarias como correspondería a su linaje de desgaste, lento como la propia existencia. Están, como las hormigas con el azúcar, acechándonos desde múltiples atalayas vitales (encrucijadas circulatorias) en sitios donde los arúspices nunca darían con ellas: en los alimentos más ricos y apetecibles que existen, orlando las más variadas grasas, dulces, carnes, salsas, embutidos, mariscos, quesos, alimentos elaborados. Casi siempre están agazapadas en cantidades traicioneras en productos manipulados, desprotegidos de su virginal e inocuo aspecto ése que la Naturaleza nos ofrece y que siempre disfrazamos. Porque la vida y la cocina son un perpetuo carnaval y siempre nos gusta más la máscara grotesca; y el disfraz es un señuelo perfecto para el pecado, sea éste lujuria o la gula. Las `eledele' no son un invento humano ni del siglo pasado (el XX) sino una plaga inconscientemente conducida por la mano del hombre, la de la adulación, ésa que pasamos por el hombro del prójimo con guante de publicidad. ¡Hoy por hoy no hay quien sobreviva a un par de palmaditas! Es la misma mano que gobierna la codicia y que la reparte con caricias y/o mandobles.

En las urdimbres de la medicina es frecuente entrar y salir (por el mismo sitio) de una caverna platónica que se llama incongruencia. El engolamiento (no confundir con engulamiento), la precariedad argumental, el culto al ego, el academicismo esponsorizado o, simplemente, la perversa ignorancia del que nunca llegará a ser benedictino del género, hacen que, cíclicamente, como algunas ondas (las del mar), el saber científico inducido suba y baje. Y de forma metódica llega a la orilla y lava el acervo anterior, unas veces con magia cadenciosa y placentera y otras con los borbotones de la marea viva o de la galerna. En Medicina y en los "medios", esos entes que lo cuentan y juzgan todo, lo que hay, hubo y hubiera o hubiese, también concita más la atención al galerna que la rutina de la ortodoxia. El firmamento de los concilios médicos y el de los "medios" (no pronunciarlo nunca en latín aunque la idea nos seduzca) se llena de rutilantes astros con novedosos brillos que eclipsan (es una licencia elíptica) a pacientes (aquí es un adjetivo) clínicos que hacen su trabajo diario con el ostracismo que es luz de la humildad, la perseverancia, la perspicacia y la monotonía que son sus cuatro puntos cardinales. Pero éstos, oscuros pero imbéciles (duras palabras que extirpo para otro uso del himno gallego) no tienen agujeros negros y los otros, a lo peor, sí al menos, se exponen a que se los descubran. Las `eledeéle' no han surgido de la ira de ninguna poción druida (seguramente)

ni han sido salcochadas en nuestras dietas por alguna malvada escuela de endocrinología con aires de notoriedad. Eran y son, parte de un sistema complejo preparado para integrarse, convivir y conmorir con el no menos complicado organismo humano. Humano, divino, cibernético y manual que descarga su cólera cuando se le desprograma en el chat de la saciedad. Cuando las `eledéle' son manipuladas, se las injuria y así se imbrican y descolocan y cuando se pretende hacer deglutir, metabolizar o integrar a la fuerza en un territorio no preparado para su absorción ordenada y para eliminarlas o destruirlas, se esconden en los cruces de caminos (arteriales) como forajidos (ateromas) atajando el paso de la sangre decente. Así son el haz y el envés de las èledéles'; tan comunes como otras leyendas de la Vida y del Ser que llevan implícita en su origen el enigma de su propio proceso destructivo: necesarias para vivir, suficientes para vivir mal, bastantes como para morir y demasiadas para provocar una herencia genética ruinosa. En la alimentación humana son imperativas la simplicidad, la pureza y el equilibrio. Es fácil decirlo, escribirlo y entenderlo pero, como siempre, al bajar del monte, nos encontramos con el becerro de oro hoy menos aurífero pero más loco. Además, basta con que nos empeñemos en "comer sano", hacer dietas de iluminados, consumir productos naturales, fustigar a los transgénicos, escupir a las vacas, odiar a los cerdos,

R REPORTAJE

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despiezar los pollos hasta dejarlos sin las hormonas suplementarias de engorde, o utilizar un Vega Sicilia como antioxidante, para que el destino nos pueda acariciar con una enfermedad fuera del catálogo del metabolismo. ¡Demasiado flaco para dominico! A las `eledeéles' hay que pedirles el DNI y luego convivir con ellas complacientes y vigilantes. También podemos olvidarnos de su quintacolumnismo y delegar su control en una pastilla-policía, carne de telediarios y festín del navajeo de las multinacionales, tan proclives a fabricar tópicos. Hay que leer y releer siempre a los clásicos. Los demás nos pasamos la vida haciendo metáforas o emulando lo que ya está escrito. Hoy hay que volver a la fuente de Pirene a recordar la aventura de Pegaso, aquella que vivió por deseo de Zeus con Belerofonte, hijo del rey Glauco de Corinto. El joven príncipe

se empeñó en montar y dominar el caballo volador de los dioses. Y no lo hizo hasta que un sabio adivino de Epiro le aconsejó que durmiese una noche en el templo de Palas Atenea, ya que al pie del sagrado altar los dioses hablaban a los hombres a través del sueño. Y así recibió un regalo maravilloso, un freno de oro con el que dominar al corcel volador. Y hoy, camino del siglo XXII, ese ronzal sigue siendo, en la Medicina y en la Vida, el sentido común, único legado perpetuo escondido en la sabiduría popular del que todos sabemos hacer uso y que nunca nos traicionará con una sobredosis. La forma de contarlo es parafraseando la historia; la de hacerlo posible depende de la cuna, el codo y el núcleo caudado.

16 mayo 2002

Las cuatro ‘ces’ del médico

Diversas actitudes de algunos médicos en su ejercicio profesional, actitudes que saltan a los medios de comunicación por su carga negativa, están generalizando la opinión de que en la relación médicoÁngel Rodríguez enfermo falta `humanismo', que no es otra cosa que ejercer el acto médico teniendo en cuenta la esencia antropológica de la enfermedad, es decir ayudando al enfermo a configurarla desde su propia peculiaridad psicosocial y no sólo a sufrirla, como Laín Entralgo precisaba. Para comprender en toda su complejidad el entramado de la relación interhumana de ayuda que surge entre médico y enfermo, relación que inevitablemente porta una gran carga afectiva y de confianza mutua, nada mejor que emplear la regla nemotécnica que, con todo acierto, propone el Dr. De Portugal Álvarez, cuando indica que aquella relación no es otra cosa que un entramado formado por cuatro fracciones: la confianza, la confidencia, la condolencia y la concordancia. La confianza es una fracción del entramado que se establece previamente al primer encuentro entre médico y enfermo, al primer instante de la entrevista, al primer cruce de miradas, acto que -de nuevo hay que citar a Laín- no es clínicamente indiferente, y que luego ha de ir reforzándose a medida que transcurre el acto médico, alcanzando su cima en la fase de personalización, cuando el enfermo percibe que su médico le comprende y le va a ayudar. Sin embargo, la confianza puede sufrir un grave menoscabo que acarreará graves consecuencias en el logro de los objetivos impuestos. Los escasos medios utilizados en información sanitaria de los recursos que la moderna medicina ofrece, dentro de los cuales el médico sigue siendo pieza fundamental, han propiciado que el enfermo utilice a su médico como "instrumento" facilitador o suministrador de sus demandas médicas para acceder a aquellas técnicas cada vez más sofisticadas. Puede, con grave riesgo para el sistema, confiar más en la medicina que en el médico. El segundo elemento de la relación médico paciente es la confidencia, el relato de su problema de salud, en ocasiones uno de los procesos de comunicación más íntimo, que el enfermo comparte con el médico en la seguridad de que éste será muy riguroso en el mantenimiento del secreto profesional, cuyo fundamento es la protección de los intereses del individuo y de la comunidad, tan antiguo como el propio arte de sanar -ya lo recoge el Juramento de Hipócrates-, y que adquiere verdadero sentido cuando la medicina se independiza del sacerdocio, pues hasta entonces el médico no guarda secreto por serlo, sino por estar ungido de la dignidad sacerdotal. También la confidencia, materializada en el soporte de la historia clínica, se altera con harta frecuencia a la par que se agrava la desconfianza, sensación que se percibe al desconocer incluso la propiedad y utilización de tal documento, cuyos

datos viajan un tanto desprotegidos por los mágicos canales que unen las computadoras. El diálogo, que frecuentemente se produce sin calma, con prisas e incluso con informales estridencias que el enfermo se sienta inseguro y se muestre no excesivamente sincero y poco auténtico. Establecida la confianza, la consolidación sin factores distorsionantes de la confidencia hace que el acto médico aboque a la condolencia, que no es otra cosa que el sentimiento afectivo que el problema del enfermo origina en el médico, que no llega, evidentemente, a participar de aquel sufrimiento, pero si representa una sensación empática (de nuevo otra vez en el

sentir de Laín) entre médico y enfermo, promovida por las situaciones dolorosas, orgánicas o anímicas, de la propia enfermedad. Aparece aquí un flujo emocional positivo, beneficioso para la feliz conclusión de los objetivos, algo muy próximo, pues, a la transferencia de la angustia provocada por la propia enfermedad, cubierta de grandes participaciones emocionales. La tecnificación de la medicina, que logra que un instrumento muy complejo se interponga entre el enfermo y el médico, el exclusivo cientifismo en el acto médico, la desconfianza y, a veces, la deshumanización provocada porque una mala gestión aboca a una excesiva empresarización, hacen que la condolencia, pieza clave de la estructura del ejercicio médico, se perturbe en no pocos casos. Los tres elementos anteriores (confianza, confidencia y condolencia) establecen la concordancia de objetivos, dialogados entre médico y enfermo, primando siempre los principios de autonomía sobre los que se derivan de una relación paternalista, vertical y de pura obediencia. También la concordancia de objetivos se ve alterada frecuentemente. Por parte del enfermo cuando busca un objetivo diferente o simultáneo al restablecimiento de la salud (un beneficio legal o económico), exagerando la sintomatología de

la enfermedad hasta límites caprichosos o incrementados. Pero también el médico influye muy a menudo en el disturbio de la concordancia. Tal es el caso del ya citado excesivo cientifismo, donde las pruebas médicas se multiplican en aras de una mal entendida actitud académica, en detrimento del propio tratamiento. El enfermo, en estos, afortunadamente pocos casos, se transforma exclusivamente en elemento despersonalizado de ensayos clínicos por parte del médico, cuyos objetivos se apartan de los del propio enfermo: la recuperación de la salud. Otro factor altera hoy frecuentemente la concordancia de objetivos. Es lo que se ha dado en llamar, con peculiar terminología, medicina defensiva. El miedo a la querella, el enfrentamiento entre la bata blanca y la toga negra, hace que, en ocasiones, se multiplique también sin sentido la petición de pruebas diagnósticas excesivamente costosas para el sistema. En estos casos el médico debe tener presente que en el ejercicio profesional actual se ha introducido una variable de gran importancia que hay que tener en cuenta: el precio de la salud, es decir, debe elegir, entre las pruebas diagnósticas y ofertas terapéuticas, aquellas que produzcan la mejor estimación con el menor riesgo y que se ajuste al mejor índice costebeneficio. Confianza, confidencia y concordancia, como hemos visto pueden alterarse por cuestiones relacionadas con el médico y el enfermo. Sólo la condolencia está supeditada únicamente a la actitud empática del médico, y es, sobre todos los demás, el factor que da más sentido a la actitud humanitaria del médico en su ejercicio profesional, representando necesariamente una de las más encumbradas manifestaciones de la condición humana. Son las cuatros "ces" del médico, pero también del enfermo. Vemos, pues, cómo la nemotecnia, importante técnica, tanto nos sirvió para recordar la nómina de los reyes godos que remataba con D.Rodrigo, como nos sirve ahora para mejorar nuestra disposición a mejorar -médicos y enfermos- nuestra relación.

Chamanes en apuros

Responsabilidades. El ejercicio de la profesión médica soporta hoy una presión judicial que, junto al legítimo control social, conlleva el riesgo de disolver la propia esencia del acto clínico. Alfonso Pedrosa Cada año, la Fundación Vila Casas patrocina la edición del Informe Quiral, un repaso de las apariciones en los medios de comunicación de diversos aspectos de las realidades sanitarias. En el análisis del año 2000, el Informe Quiral registró 11.945 textos relacionados con la salud y la medicina en los periódicos de mayor tirada de España. Y la cifra va en aumento: la salud interesa. En realidad, siempre ha interesado: todos los seres humanos son igual

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de vulnerables ante la enfermedad. Y el carácter universal de las necesidades convierte automáticamente en seres especiales a quienes pueden hacer algo para solucionar el problema: el alma del chamán de la tribu sigue viva en los médicos. -Ningún otro colectivo profesional puede ofrecer un marco teórico de excelencia como el de la profesión médica.Sin embargo, desde hace algún tiempo, los médicos han dejado de ser la mano derecha de Dios. Y la tribu es ya capaz de conducirles ante el estrado del juez. En realidad, siempre ha sido capaz de eso: hubo tiempos en los que, si el paciente moría, el médico le seguía a la tumba. Pero eso ocurría cuando el enfermo era una persona sagrada: un rey de tiempos anteriores o de ciertas culturas exteriores a la razón entendida en su matriz occidental. Cuando los ordenamientos jurídicos calan en la sociedad, los individuos recurren a ellos en demanda de reparaciones por el bien lesionado. En España, la salud es un bien universal protegido por la Constitución de 1978. Cuando un médico se equivoca y alguien (cualquiera, no ya el hijo de un rey bárbaro) pide cuentas por ello, habla la Justicia. Como hace pocos días, cuando el Juzgado de lo Penal número 1 de Sevilla condenó con una dura sentencia de cárcel, inhabilitación, pensión vitalicia e indemnización a un ginecólogo por las lesiones irreversibles que desde su nacimiento sufre un niño de casi seis años. Independientemente del final de esta historia dolorosa (ya se ha anunciado el recurso), en el seno de la cultura sanitaria este caso es un ejemplo más que confirma que, si alguien se equivoca, si puede ocurrir algo. En Dinamarca, los pacientes acuden a la consulta médica con el protocolo de actuación de la asociación científica correspondiente, capturado en internet. Esto es, la sociedad civil es suficientemente fuerte para establecer por ella misma determinados mecanismos de control. Sevilla no es Copenhague e internet se utiliza aquí, fundamentalmente, para chatear. Pero el cambio social sí ha propiciado una cierta judicialización de la medicina en la que todos, pacientes y médicos, han salido perdiendo. Tan es así, que el Servicio Andaluz de Salud y los principales empleadores privados mantienen contratos multimillonarios para garantizar a sus profesionales un buen nivel de cobertura en casos de demanda por responsabilidad civil. Y los cole-

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gios profesionales sanitarios incluyen entre sus servicios seguros que amplían esa cobertura, además de la comprensible ayuda jurídica. Pero no es cuestión, en esencia, de dinero. La sociedad, en general, vive en un estado de conciencia de derechos infinitos y mínimas responsabilidades. Lo que ha llevado, en muchas ocasiones, a arrinconar a los médicos que se han visto demasiado solos con mucha frecuencia. Estos, a su vez, han reaccionado edificando auténticas barricadas a su alrededor que hacen la atención sanitaria más cara y, sobre todo, más impersonal. Como consecuencia, puesto que a fin de cuentas los médicos siguen teniendo algo de chamanes en bata blanca, esa asistencia también es menos eficaz. Esta situación ha llegado a definir la cotidianidad de muchos profesionales: es la medicina defensiva. Minimizar los riesgos de responsabilidad civil multiplicando el gasto de herramientas terapéuticas y diagnósticas ante el temor de que el paciente, al que se le da lo mejor del propio saber, pueda arremeter con una demanda judicial que, tenga o no base cierta, es algo parecido a una muerte civil. Y, además, supone la degradación de la esencia hipocrática del ars médica, porque se rompe la confianza sagrada entre el médico y el enfermo. El Estado gastó muchos millones en formar a cada uno de los más de 7.000 médicos hoy colegiados en Sevilla. Seis años de licenciatura, un año más como mínimo para optar a la especialidad a través de un examen, entre tres y cinco años más para ser especialista. Ningún otro colectivo profesional puede ofrecer ese marco teórico de excelencia. Sin embargo, se les pide eso y más. Se les pide la Luna. Porque nadie está dispuesto a aceptar la muerte y todo el mundo confía, al final, en el poder del chaman. Es justo que se puedan pedir responsabilidades cuando la vida está en juego. Pero nadie tiene derecho a pretender que los médicos sean Dios. Y para equilibrar eso, en casos extremos, están los jueces. Pero cuando la vida se encorseta en la ley, se corre el riesgo de asfixiarla. Hoy, en Sevilla, hay indecentes que se acercan a las Urgencias de los hospitales para tentar, con indemnizaciones millonarias, la codicia de personas en ese momento ofuscadas por la angustia y el dolor. Y hoy, también en Sevilla, por cada acto clínico erróneo, trascienda o no a la opinión pública, acaecen miles de milagros en consultas y quirófanos que, por ser la norma, dejan de valorarse como victorias de los sanitarios contra la enfermedad.

R REPORTAJE

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Reflexiones sobre la clonación humana con fines terapéuticos El anuncio llevado a cabo por el equipo de investigadores de Advanced Cell Technology de la producción de embriones humanos por técnicas de clonación ha vuelto a poner esta cuestión en primer plano de la actualidad mundial, con todas sus implicaciones científicas, éticas, y jurídicas. Como recogía DM el Javier Urcelay pasado día 27, el concepto de clonación humana con fines terapéuticos se refiere al uso de las técnicas de clonación por transferencia nuclear para producir un tipo de células humanas que tengan capacidad pluripotente o totipotente, que posteriormente podrían utilizarse con fines terapéuticos. Aun cuando las expectativas sobre estas hipotéticas aplicaciones terapéuticas parecen hoy exageradas, según manifestaban en este mismo diario algunas de las personas consultadas, no cabe duda de que el conocimiento de los mecanismos de la determinación celular y su dominio abriría interesantes posibilidades en el diagnóstico y tratamiento de ciertas enfermedades. El objetivo científico de las investigaciones sobre el desarrollo embriológico mediante técnicas de clonación es entender el proceso de la diferenciación y poderlo revertir, mediante el conocimiento de los mecanismos de activación y represión génica que controlan los procesos básicos de la vida. Una vez que se sepa manipularlos, el número de aplicaciones sería muy amplio y potencialmente muy lucrativo. El fin es bueno y la técnica en si misma puede ser neutra, dependiendo de la respuesta que demos a la pregunta clave de lo que deriva el juicio ético sobre su utilización: ¿de dónde se obtienen esas células? , ¿de qué tipo de entidad biológica humana se trata? Existen varias alternativas para la obtención de células totipotentes. Una posibilidad es derivarlas de blastocistos de embriones congelados excedentes de programas de FIV, sobre los que por otra parte se plantea el difícil problema ético de qué hacer con ellos. Una segunda alternativa es la transferencia nuclear, para lo que se necesitan ovocitos u óvulos en cantidad importante y superar algunas dificultades técnicas. Recomendaciones destructivas En Estados Unidos el Dr. Muller presidió un comité para dictar recomendaciones que regularan la clonación terapéutica partiendo de algunas de las dos alternativas mencionadas. Estas recomendaciones o restricciones para salvaguardar la ética de tales experimentaciones eran las siguientes: tratar de usar

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embriones excedentes de programas de FIV, excepto causa mayor (sic); terminar las investigaciones en el día 14 desde la concepción, momento en que comienza a aparecer el sistema nervioso central del embrión; en algunos casos permitir proseguir hasta el día 18, cuando se cierra el tubo neural, pero no más; prohibición de la implantación de embriones humanos en el útero de otras especies, de la implantación de embriones humanos en mujeres para dar lugar a un individuo -es decir, de la clonación reproductiva-, de intercambio del núcleo de un embrión a otro, o de la utilización de embriones para practicar selección de sexo. Es de advertir, por tratarse de una cuestión fundamental para la valoración bioética de estas investigaciones, que todas estas experiencias con una finalidad u otra llevan pareja, inevitablemente, la destrucción masiva de la mayor parte de los embriones utilizados. La cuestión fundamental, por tanto, es saber qué naturaleza tiene la entidad biológica resultante de un ovocito desnucleado al que se transfiere el núcleo de una célula somática, y si es equiparable al embrión humano, como parece poderse afirmar a la vista de su capacidad para dar lugar al blastocito. De hecho, la clonación es en estos casos una técnica de doble uso, ya que el embrión artificial obtenido, transferido a un útero preparado, podría eventualmente originar un ser humano completo, en cuyo caso se trataría de una clonación reproductiva verdadera. El caso es que de alguna manera se reconoce la naturaleza humana de ese embrión resultado de la clonación, aunque no se confiese en esas recomendaciones del comité presidido por el Dr. Muller. De lo contrario, ¿se prohibiría la clonación transfiriendo un núcleo humano a un ovocito de otra especie animal, si no fuera porque implícitamente se está admitiendo, a efectos morales, su equivalencia biológica a un embrión, o que se está jugando con algo ontológicamente perteneciente a la especie humana? Tanto si las células pluripotentes se obtienen de una fecundación in vitro hecha ex profeso, como si se obtienen de embriones sobrantes de programas de fecundación in vitro o a través de la clonación, en los tres casos se generan embriones, lo que pone en primer plano el problema ético de su destrucción. Hay, sin embargo, otras posibilidades de obtener células para una terapia regenerativa. Sabemos que se pueden obtener

células troncales del organismo adulto, es decir, células madre de tejidos particulares, de lo que hay algunos ejemplos experimentales en animales. Igualmente, se podrían utilizar técnicas de transdiferenciación, es decir, células no muy diferenciadas del organismo a las que se modifican las condiciones ambientales para dirigirlas en una determinada dirección. Esta opción es una posibilidad todavía poco investigada, que exigiría entender mejor los procesos de determinación y diferenciación celular, algo que tiene un alto interés científico y en lo que podrían realizarse grandes avances dedicando a ello suficiente atención y recursos. Por poner un caso, las células de cordón umbilical prácticamente no tienen determinación, o sea que serían en buen grado totipotentes, es decir, tendrían posibilidad de diferenciarse hacia cualquier otra célula somática. Por otra parte, por sí solas puestas en un útero no darían lugar a un embrión. En otros casos y como una tercera posibilidad, estas células germinales se han obtenido de abortos no inducidos, lo que eliminaría también los problemas éticos. La aceptación de la clonación por parte de la legislación de los distintos Estados y de la opinión pública es objeto de una gran presión social por parte de sectores que representan poderosos intereses económicos. La libertad en que se mueve el sector privado en Estados Unidos para las investigaciones con técnicas de clonación hace que la bioética esté en buena parte dirigida por las leyes del mercado. A lo más que por esa vía se llegará es a pedir que todos los individuos tengan igual acceso a todas las novedades biotecnológicas y reproductivas que el propio mercado vaya generando. Lo cual dista mucho de ser una respuesta a los interrogantes éticos planteados por la clonación. Las empresas y equipos biotecnológicos están jaleando mucho las posibilidades de disponer en el futuro de nuevas terapias, pero no se hace suficiente hincapié en una cuestión fundamental: ¿cuáles son las posibilidades de hacer investigación y de llegar a objetivos similares por otros medios menos problemáticos desde el punto de vista de la dignidad humana? Lo que está claro es que las células madre pueden también obtenerse de otras fuentes, y que el estudio de los procesos de determinación y diferenciación celular no habrían de comportar necesariamente el trabajo con embriones si se pusiera la atención -y el dinero- en otras líneas posibles de investigación -células madre de organismos adultos-, que ofrecen de hecho mayores potencialidades para la curación de enfermedades como la diabetes, los trastornos autoinmunes, el infarto de miocardio o la esclerosis múltiple que el trabajo a partir de células embrionarias.

La vía más fácil y barata El juicio moral negativo respecto a la clonación con fines terapéuticos radica en la posible manipulación y destrucción de embriones que puede conllevar. La clonación terapéutica llevada a cabo a partir de células de órganos adultos haría desaparecer este primer y fundamental problema ético, lo que la haría utilizable manteniendo intactas sus potenciales aplicaciones terapéuticas. Es una cuestión, por consiguiente, de querer dirigir la investigación en esta dirección, en lugar de optar por la utilización de embriones, que es la vía más fácil y barata. La clonación humana plantea cuestiones trascendentales, que van mucho más allá de sus aspectos técnicos-científicos. Mal utilizada, sin plan, sin control y sin frenos, puede suponer una amenaza y un peligro para el hombre. Desde que la actual revolución biotecnológica ha puesto encima de la mesa los modernos desafíos de la ética del progreso, se ha creado una bifurcación entre quienes reconocen en el respeto a la dignidad de la persona y de la vida humana desde el momento mismo de la concepción el criterio fundamental de la bioética y el bioderecho, y, por otro lado, los que consideran la libertad de investigación el último y suficiente criterio para justificar cualquier experimento científico. Esta disyuntiva se puso ya de manifiesto en el pionero Informe Warnock de 1984 (Report of the Committee of Inquiry into Human Fertilization and Embriology), al sentar como base de toda decisión legal y moral el sentir de la mayor parte de la gente, es decir, el utilitarismo sentimental mayoritario, negando la existencia de una moral objetiva, cognoscible por medio de la razón. Frente a esta posición está la de los que exigen que, en cualquier experiencia biológica sobre el hombre, la persona sea siempre considerada como un fin en si misma, nunca como un instrumento o cosa. Esta postura no es religiosa, sino que se basa en la realidad ontológica universal de la naturaleza humana y de sus derechos inalienable. Negarla sería negar que existe una naturaleza común a todos los hombres y, por tanto, negar la universalidad de los derechos humanos. Ante los problemas de la vida, incluida la clonación humana, no puede pensarse que la ley debería solo garantizar la libertad de la ciencia y del comportamiento individual, en función a la conciencia de cada uno. Hay que reivindicar la legitimidad de un discurso ético en el ámbito social y su importancia en el ámbito jurídico. En épocas de menor debilidad metafísica que la actual, Tertuliano expresó claramente el principio rector de toda acti-

R REPORTAJE tud verdaderamente basada en la naturaleza de las cosas: "Ya es hombre quien lo será". El embrión es un individuo humano que tiene la calidad y la dignidad propia de la persona y es, por tanto, sujeto del derecho fundamental indispensable para que pueda desarrollarse según su propio principio vital. A partir de ahí la postura respecto a la clonación de embriones humanos con fines terapéuticos debería estar clara desde una perspectiva del progreso humano. Porque defender el progreso es defender la dignidad inviolable de la persona humana, que nunca puede ser cosificada, instrumentalizada, convertida en medio para los demás. Por muy elevados que sean los fines que se persigan.

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Lleno por favor que estoy pachucho

El Gobierno central, con el apoyo de las comunidades autónomas regidas por el PP y de Cataluña, ha decidido subir el precio de los combustibles cuatro peseLuis M. de Dios titas a partir de primeros del 2002. Cristóbal Montoro, ministro de Hacienda y Gescartera, afirma que el aumento es para financiar la Sanidad, lo que equivale a decir, más o menos, que nuestra salud va a depender de los litros que echemos al depósito del coche. Tendremos, pues, que prepararnos para cambiar el chip cada vez que vayamos a una gasolinera. Hasta ahora, cuando paraba a repostar, la gente hablaba del tiempo. de los estudios de los chavales, del fútbol, del tráfico y de cosas así. A partir del 1 de enero nada será igual. - Lleno por favor que tengo un trancazo de aquí te espero. No hago más que estornudar. - Qué va, hombre, qué va; le veo estupendamente. Con dos mil pelas de gasóleo le vale. - Ni hablar. Échame todo lo que quepa. porque tengo un panorama que tiembla el misterio: yo ando con gripe; la parienta padece jaquecas; al mayor le duelen los oídos; el pequeño ha cogido e! sarampión; mi suegra ha vuelto de un viaje del Imserso con diarrea; mi padre se ha roto una cadera y a un tío solterón que vive con nosotros le sangra la úlcera cada vez que Zapatero ofrece un pacto. - Con esas necesidades no sé yo si va a ser suficiente con llenar el depósito. Con esto no tiene ni para las primeras curas. - Claro que no, yo se lo he dicho antes. Si quiero que nos atiendan a todos, tendré que traer el tractor de mi cuñado Aniceto, el camión de mi hermano Bonifacio, la moto de mi sobrino David y hasta la colección de mecheros de gasolina del abuelo Fulgencio. El caso es sumar y sumar y sumar, a ver si podemos ir todos a urgencias. Desde que la Sanidad depende lo que gastemos con el coche no hago más que dar vueltas por la ciudad para intentar equilibrar el presupuesto. - Tiene usted razón. Las virguerías que hay que hacer para mantener la familia como Dios manda. Pero no es usted el

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único. El otra día vino a echar gasolina uno de Lumbrales que había hecho tres veces seguidas el viaje de Barcelona a Salamanca para sacar dinero para que operaran a su padre de una hernia. Y así le podría yo contar un montón de historias. En efecto, lo de pagar más cara la gasolina para costear la Sanidad va a dar un nuevo rumbo a nuestras vidas. Ya no se conducirá por placer ni por hacer gestiones y papeleo ni por el afán de descubrir territorios donde no haya pisado el hombre blanco. No. Se conducirá para poder comprar Gelocatil, aspirinas, pomada para las almorranas, viagra. supositorios, fru-fru para el asma. juanolas, linimentos, esparadrapos.., yo qué sé.., la lista es interminable. El nuevo impuesto, bien usado (o sea, litro consumido cuatro pesetas para Sanidad), nos evitará, entre otras cosas, problema como eliminar médicos de la Sierra de Francia o tener paralizado lo de los trasplantes. En cualquier hospital podrán decirnos, y con razón, consejos como el siguiente: -Conduzca usted otros cien kilómetros que todavía no hay dinero para ingresar a su madre. En cuanto gaste diez litros más, sacamos la camilla. Esta es, sin duda, una de las ventajas de vincular el precio de los combustibles a la Sanidad: uno sabe los kilómetros que tiene que hacer para estar bien atendido. En una tierra de emigrante como es la nuestra el detalle es de vital importancia. Cada vez que los charros de la diáspora regresen de vacaciones al pueblo habrán contribuido a mantener hospitales, ambulatorios, centros de salud y dispensarios rurales. Ahora me explico por qué cuando hay una reunión de altos cargos cada cual va con su coche oficial: el presidente de la Junta, los consejeros, el presidente de la Diputación, el alcalde, el subdelegado del Gobierno, la delegada de la Junta... En el fondo, estáis contribuyendo a mantener nuestra salud y a mejorar la calidad sanitaria. Muchísimas gracias por todo. No nos merecemos tanto desvelo ni tanto sacrificio. El Señor les recompensará con la indulgencia plenaria. Elevemos nuestras preces por ellos.

R REPORTAJE Las palabras y los clones

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LA PALABRA rica ha sonado de nuevo como un campanazo. Y de nuevo también se han movilizado los dos bandos. Uno a favor de lo que podría ser un espectacular avance médico. Otro en la defensa de un conjunto limitado de células en las que creen encontrar al ser humano en su totalidad. Y, en medio, aquellos a los que podríamos bautizar como la legión de los asustadizos. Se trata de ese conjunto de personas que ante un posible cambio en nuestras vidas, producto de un descubrimiento científico, se tapan los ojos, se echan a temblar y prefieren mirar hacia atrás en vez de encarar con valor el futuro. El término clon es, en parte, responsable de esta situación. Enseguida volveré sobre la fuerza de las palabras y lo inadecuada que es ésta en concreto para hacer clara la situación. Pero antes recordemos, por un momento, la historia. Una empresa norteamericana de biotecnelogía ha clonado un ser humano. ¿Qué es lo que quiere decir exactamente esto? Que han tomado una célula de la piel de un adulto, la han introducido en un óvulo vaciado y han hecho que comience a desarrollarse. La técnica, que recibe el nombre de "transferen-

cia nuclear somática", es la misma que se utilizó con la ya famosa oveja Dolly. Efectivamente, una célula, en este caso de la piel, se ha fusionado con el óvulo al que previamente se le ha quitado el núcleo y, así, se ha formado un embrión. Pero entonces, el nombre de clonación es un tanto forzado. Porque se solía llamar clones a las colonias de bacterias y aquí no hablamos de colonia o conjunto de individuos. Lo que sucede es que el embrión que hemos construido con la técnica en cuestión posee la misma carga genética del donante de la célula que se inserta en el óvulo. En este sentido se dice que el embrión es clónico con la célula que se ha utilizado como donante. Hasta aquí el proceso para el que no se necesite ser un experto en genética. Ahora bien, una vez obtenido el embrión, podrían ocurrir dos cosas. Que el embrión llegara a término, como fue el caso de la ya amiga Dolly (que, por cierto, sigue gozando de buena salud, contra tanto agorero, con lo que nacería un individuo genéticamente igual al que donó la célula inicial. Es lo que se ha dado en llamar "clonación reproductiva." En vez de que el

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individuo nazca, por intercambio sexual, en la cama o en un árbol, ha sido la técnica de transferencia mentada la que daría como resultado tal individuo. En tal caso, el nacido sería un humano como usted o como yo. La otra posibilidad, y que es la importante en estos momentos, consiste en hacer que el embrión alcance los seis u ocho días. Javier Sádaba Y aquí se abre un extraordinario campo lleno de esperanzas. Si fuera posible alcanzar la etapa conocida como blastocistos, podríamos obtener células que servirían después para curar un montón de enfermedades degenerativas. Imagínese el paciente lector que padece Alzheimer Si, al final, fuera posible aislar esas células, cultivarlas y convertirlas en células cerebrales, el Alzheimer se curaría. Y es que las células madre o troncales (que es de las células que estamos hablando y que se obtendrían del embrión en la etapa descrita), al no estar diferenciadas, son algo así como fuente de vida, vida en estado puro, capacidad para convertirse en uno de los muchos tejidos que componen nuestro organismo; organismo que con el paso del tiempo se deteriora. No hace falta insistir en la capital importancia que todo ello tendría para nuestra existencia. Algunos hablan de un antes y un después de las células madre. Otros, más exagerados, de inmortalidad. Y los más sensatos, de una esperanza que sería necio decapitar. Lo que he expuesto hasta el momento parece simple. Sin duda es mucho más complejo y sólo el especialista nos podrá decir con autoridad hasta dónde podemos estirar nuestra esperanza. De momento los investigadores de la ACT no han conseguido pasar de seis células, lo cual no es todavía suficiente para comenzar el proceso reparador en cuestión. Los que no somos expertos en la materia sí podemos conocer, sin embargo, las líneas generales o la estructura de lo que se está investigando. Y esa labor requiere, por parte de unos, capacidad pedagógica para divulgar los conocimientos. Y, por parte de otros, un esfuerzo mínimo para enterarnos de lo que está pasando. Finalmente somos los ciudadanos, y no las iglesias, las confesiones o los consorcios, los que tenemos que decidir qué es lo que deseamos que suceda. Eso está y debe estar en nuestras manos. Volvamos a los bandos o posturas opuestas, citadas al principio. Los científicos en general, buena parte de los filósofos, la práctica real y legal de los países más desarrollados y el sentido constan creen que es ésta una oportunidad maravillosa que se nos ofrece a los seres humanos y que no debemos desaprovechar. Además, piensan que ese conjunto de células, y aunque pudiera derivar en un individuo, no es más que una remota potencialidad. Considerarle una persona es más exagerado que tomar a un ladrillo por una casa. Otra parte, por el contrario, sostiene que desde el momento de la concepción (obsérvese que en la clonación de la que estamos hablando no hay concepción al estilo clásico sino unión de célula y óvulo) existe un ser humano como Jon o como Elena. Generalmente

los que así opinan basan su actitud en creencias religiosas. La oposición radical del Vaticano a cualquier tipo de clonación (e incluso a los preservativos) es prueba clara de ello. Pero es de esperar que la sensatez se imponga, los probables bienes médicos no sean secuestrados por creencia alguna y el diálogo entre todos los ciudadanos pasen de la guerra de trincheras a un acuerdo que nos permita vivir mejor. La palabra clon, para acabar es muy probable que esté entorpeciendo la discusión. A ella se asocian imágenes que poco tienen que ver con lo que se está investigando. Lo que se investiga puede ser de una inmensa utilidad para nuestras vidas. Y el problema real no reside en la llamada, con imprecisión. 'clonación terapéutica'. El problema consiste en que, de momento, está en manos de empresas privadas. La cuestión estriba en que no se quede en puro negocio v pase a nuestras manos.

El lado humano de la medicina

Permítame que hoy no le hable de evidencia científica, de estudios de investigación clínica, de ninguna enfermedad en concreto, de ningún medicamento, del papel de los medios de comunicación Enrique Domínguez en temas de salud, ni de ninguna causa de alarma social. Permítame que hoy comparta con usted que en este momento me lee, el sentimiento de frustración e impoten-

cia que ahora, como desgraciadamente en otras ocasiones, me embarga ante el fracaso del empeño de luchar contra la enfermedad. A veces, todo el entusiasmo por ofrecer a un paciente lo mejor se vuelve en contra del medico como un bumerang agresor. Es absurdo pensar en el riesgo cero. Toda decisión va acompañada de un riesgo, de un riesgo que debe ser asumido por todos los que participan en la decisión, en este caso por el paciente, sus familiares y el médico. El avance de la Medicina ofrece en muchas ocasiones distintas soluciones a un mismo problema de salud, soluciones con distinta posibilidad de éxito de curación y con distinto riesgo de complicaciones. Toda decisión se basa en el análisis de la balanza entre el riesgo potencial y la probabilidad del beneficio. Da igual sobre qué enfermedad estemos hablando. Da igual enfrentarse a una situación leve o a un problema clínico que pone en peligro la vida del paciente.

R REPORTAJE En todas las situaciones siempre hay que considerar esa relación riesgo-beneficio, y el paciente debe decidir bajo el consejo médico la alternativa que considere más adecuada. No cabe duda de que el médico influye enormemente en la decisión del paciente. No cabe duda de que el médico frecuentemente busca que el paciente tome la decisión que él, por su conocimiento del problema, considera más adecuada. Y no cabe duda de que el paciente habitualmente se deja guiar por la opinión de su médico. Esta situación es muy adecuada, porque cada procedimiento diagnóstico, cada posibilidad terapéutica, conlleva una probabilidad de éxito y unos riesgos que dependen claramente de la experiencia del propio médico y del personal sanitario que participa en ellos. Por fortuna, en la inmensa mayoría de las ocasiones la decisión tomada resulta muy favorable, y el resultado de la misma es un paciente, un entorno familiar y un personal sanitario satisfechos. El golpe lo supone los casos, infrecuentes pero no inexistentes, en los que, una vez tomada la decisión terapéutica, los riesgos se desarrollan en toda su magnitud y los beneficios no llegan a aflorar nunca. No me llegaré a acostumbrar a esa situación. En muchas ocasiones, sobre todo en los casos más comprometidos, la relación del médico con el paciente y su entorno se estrecha quizás demasiado, llegando a entrelazarse, y cuando el bumerang vuelve golpeando fuertemente es muy difícil mantener una cierta, frecuentemente fingida, frialdad profesional. Esta situación me ha sucedido muy recientemente y, en este momento sólo puedo intentar expresar, dentro de los límites

impuestos por mi escasa formación literaria, lo que un hecho así puede llegar a afectar. Parto de una decisión terapéutica tomada de una forma ideal que roza la utopía de la práctica clínica por un paciente con plena información sobre su dolencia, con pleno conocimiento de las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento, de los probables beneficios y los riesgos potenciales de cada una de las alternativas, con absoluto acuerdo entre él, su entorno familiar más cercano y su equipo médico, un equipo médico, por otra parte, enormemente involucrado en el proceso. Esa decisión, a pesar de ser tan meditada, tan convencidamente óptima, no ha dado los frutos esperados y, tras un largo periodo de tensión y de angustia, salpicado de pequeñas gotas de motivación y esperanza, de una motivación y esperanza que deseábamos y necesitábamos, el punto y final a esta historia se acaba de escribir. Esta es la cara cruel de la Medicina. La búsqueda de la mayor calidad asistencial, del mayor nivel científico, de la aplicación de los más importantes avances médicos, sirven en algunos casos para golpearnos con la dura realidad de la limitación impuesta por la propia existencia, por la propia fragilidad del ser, y por las limitaciones de la Medicina. Una Medicina del más alto nivel no siempre va ligada al éxito y, en determinadas situaciones, esa evidencia corroe la parte más humana, la menos o quizás más profesional, del médico. El entorno familiar de nuestro enfermo, si me está leyendo, sabe a quien van dirigidos mis pensamientos y palabras. Todos hemos compartido durante unos meses el mismo barco.

B BIOETICA AL DIA

Manuel de Santiago Corchado. Presidente de AEBI

El testamento vital en España

l testamento vital, o voluntades anticipadas, es el nombre de los documentos en los que una persona se manifiesta sobre los tratamientos médicos que no desearía que se le aplicaran, en caso de hallarse inconsciente o incapaz para expresarse por una enfermedad. En 1976, la Natural Death Act, en California, legalizó por primera vez unas manifestaciones de voluntad sobre el final de la propia vida. En 1991, la Patient SelfDetermination Act autorizó que el paciente pudiera expresar su voluntad sobre la atención médica que desea o no recibir cuando no pueda expresarse autónomamente. Hoy hay leyes de este tipo en EEUU, Canadá, Dinamarca, algunos cantones de Suiza o Singapur. En Europa, el convenio del Consejo de Europa sobre Derechos Humanos, de noviembre de 1996, abrió la puerta al desarrollo de este documento. En el se dice que "serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad". En España, la primera iniciativa legal la tomó la Generalitat, que aprobó el decreto en enero de 2001. A Cataluña le siguió Galicia y ahora otras comunidades ya han puesto en marcha iniciativas parecidas. A nivel nacional, el proyecto de Ley Nacional de Información, Historia Clínica y Voluntades Anticipadas, pasó el trámite en el Senado, y se encuentra actualmente en el Congreso de los Diputados, a la espera de la aprobación definitiva. Ahora bien, ¿cuál es la importancia?, ¿qué interpretación dan los estamentos sociales implicados, y

qué aplicaciones prácticas reales pueden tener dichos documentos?. Para unos esta ley abre las puertas a la legalización de la eutanasia (sobre todo los medios mal llamados ‘progresistas’), mientras que otros más ‘conservadores’ dicen que lo único que hacen es evitar el ensañamiento terapéutico y los tratamientos fútiles. Profesionales de la medicina y los Colegios Médicos creen que lo único que esta Ley va a hacer es plasmar por escrito unos supuestos que los códigos deontológicos y la buena praxis médica ya contempla-

...Estar en contra de los tratamientos fútiles y del ensañamiento terapéutico es algo que la deontología médica contempla desde siempre... ban. La realidad es que la verdadera aplicación práctica está en entredicho, pues según ha explicado el profesor David Thomasma, tras 30 años de su implantación en EEUU sólo el 10% de pacientes utiliza el testamento vital. Como profesional dedicado a Cuidados Paliativos, es el médico el que debe, a través de un proceso intenso de relación con el paciente y su familia, basado en la información y la comunicación, saber interpretar la voluntad del paciente. Y no con un mal entendido sentido paternalista, sino con absoluto respeto al principio de autonomía del paciente. Cada vez hay una mayor tendencia a que en cualquier toma de decisión prime sobre todo ese principio, pero no olvidando nunca el cada vez mas anticuado principio de beneficencia.

Estar en contra de los tratamientos fútiles y del ensañamiento terapéutico es algo que la deontología médica contempla desde siempre. Los cuidados paliativos son un derecho al que cualquier paciente debería de aspirar, y es necesario que se pongan todos los medios económicos para poder asegurar una cobertura de dichos cuidados al 100 % de la población. Un paciente atendido por un equipo especializado en cuidados paliativos no debería tener que recurrir al testamento vital, ya que la toma de decisiones se hace siempre de forma consensuada entre paciente, familia y médico, y es esta forma la más idónea y respetuosa con los principios éticos. Circunstancias distintas pueden ocurrir en la medicina de urgencias o intensiva. Es en estos casos, si las instrucciones son generales e imprecisas (como suele ocurrir) son de difícil aplicación; y si son detalladas, es fácil que en el momento de su aplicación estén desfasadas, dado el continuo avance de las terapias. En estos casos el problema es saber interpretar dónde acaba un tratamiento y dónde empieza el ensañamiento terapéutico. Compete al médico determinarlo con prudencia y sabiduría, basándose en sus conocimientos y experiencia, y siempre de acuerdo al paciente o a sus familiares. En resumen, el testamento vital es una buena idea en teoría pero es difícil su aplicación correcta. Lo de menos es dar forma legal a lo que se practica de hecho y está ya regulado por los códigos deontológicos. Lo peor es que puede llegar a deteriorar la confianza en la relación médico-paciente, y condicionar de forma negativa la buena praxis médica. Álvaro Gándara del Castillo

R REVISTA DE ACTUALIDAD Día mundial de la enfermedad del Parkinson

as personas que sufren enfermedad de Parkinson presentan en mayor o menor medida síntomas motores que afectan a su movilidad y pueden llegar a ser enormemente incapacitantes y afectar a las actividades cotidianas de la vida diaria como asearse, vestirse, comer y caminar. Los trastornos de la marcha, junto a la depresión, son los principales condicionantes de las personas con Parkinson, "por lo que es preciso tomar medidas al respecto", señala el doctor Gurutz Linazasoro, del centro de Neurología y Neurocirugía Funcional de la Clínica Quirón de San Sebastián, quien reivindica la necesidad de disponer de equipos de rehabilitación y fisioterapia específicos para su trastorno. En este sentido, en el manejo y la superación de estos trastornos es fundamental el papel que jue-

Los doctores Francisco Grandas, Neurología del Gregorio Marañón, y Gurutz Linazasoro, neurólogo de la Clínica Quirón, y Consuelo Busto, presidenta de la Federación de Parkinson

gan las asociaciones de pacientes. Tal y como expresa Consuelo Busto, presidenta de la Federación Española de Parkinson (FEP), "en los primeros cinco o seis años una vez hecho el diagnóstico de la enfermedad, gracias al tratamiento farmacológico se obtienen mejoras importantes, pero a partir de un determinado momento con estos medicamentos no es suficiente y es entonces preciso realizar ejercicios específicos de rehabilitación".

La dificultad de locomoción en las personas por la enfermedad de Parkinson es causa de una importante incapacidad funcional, de modo que la calidad de vida de estos pacientes se ve seriamente afectada y, en algunas ocasiones, es preciso el apoyo de una tercera persona para que puedan caminar. "Los pacientes llegan a aislarse psíquica, social y físicamente, sufriendo pánico y agravando así el problema", resume en este sentido el doctor Linazasoro. "Por ello, en las diferentes asociaciones de apoyo a estos enfermos -añade Consuelo Busto- ayudamos al paciente a realizar un esfuerzo por no autodiscriminarse y evitar que caiga en la inactividad y en la apatía, dos actitudes que son muy frecuentes en estas personas como consecuencia de los problemas de movilidad".

Presentada la guía práctica de diagnóstico en micología clínica

os grandes avances médicos registrados en las últimas décadas que han permitido hacer frente al cáncer con mayor contundencia, que han mejorado las técnicas de trasplante y que, en general, han contribuido a aumentar espectacularmente la esperanza de vida de la población, obligan, sin embargo, a tener en cuenta otros enemigos que antes no eran tan frecuentes ni tan graves como lo son ahora.

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Ese es el caso de las infecciones producidas por hongos, agentes patógenos que ahora pueden llegar a ser letales cuando afectan a los pacientes bajos de defensas o inmunodeprimidos (trasplantados, hematológicos, oncológicos, prematuros, enfermos de sida, ingresados en UCIS…). El aumento del número de pacientes con el sistema inmune debilitado ha sido tal en los últimos años que ya se habla de importantes problemas de salud pública cuando se hace referencia a las infecciones fúngicas causadas por levaduras del género candida o por hongos del género aspergillus, las más frecuentes y graves 28 mayo 2002

en los hospitales españoles. Pero el primer problema que impide a los expertos combatir con eficacia esta micosis radica en la dificultad que entraña su diagnóstico antes de que sea demasiado tarde. A semejanza de lo que sucedió en su momento con las bacterias, los hongos se hacen resistentes cada vez con más facilidad al efecto de la medicación y por ello es necesario determinar su sensibilidad a los fármacos, que en el caso de los antifúngicos su número es muy reducido. Estas y otras dificultades se han tenido en cuenta a la hora de elaborar la Guía práctica de identificación y diagnóstico en micología clínica, que es la primera obra que recoge al detalle todos los pasos necesarios para detectar con la mayor rapidez y precisión posibles la presencia de estas infecciones. Con el respaldo de la Asociación Española de Micología y el patrocinio de Pfizer, este manual, en cuya elaboración han participado 40 expertos bajo la coordinación de los doctores Javier Pemán, Estrella Martín-Mazuelos y Carmen Rubio, pretende ser una herramienta de trabajo de utilidad eminentemente práctica.

Sólo entre un 5 y un 10 % de las ur gencias pediátricas son realmente urgentes

erca del 80% de las urgencias pediátricas están motivadas por una enfermedad infecciosa, especialmente de las vías respiratorias altas, como otitis o neumonías. Estas enfermedades son "el pan nuestro de cada día, una patología muy renovable que precisa de actualizaciones continuas", señala el doctor José Antonio Gómez Campderá, jefe de Enfermedades Infecciosas Pediátricas del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, y uno de los coordinadores de la Guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias pediátricas, en la que han colaborado cerca de 80 especialistas y que ha sido patrocinada por Abbott Laboratories. La fiebre es, con mucho, el motivo de consulta más frecuente en la práctica clínica diaria, tanto en la asistencia hospitalaria como en la atención primaria. La exigencia de la inmediatez por parte del

enfermo y sus familiares, propia de una sociedad más exigente con las demandas sanitarias, hacen que muchas veces sea éste el único síntoma con que se afrontan las decisiones diagnósticas y/o terapéuticas. "Solamente entre un 5 y un 10% de las urgencias pediátricas son realmente urgentes", señala el doctor Ignacio Manrique Martínez, del servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital 9 de Octubre (Valencia). Según este especialista, la mayoría de los procesos febriles que acuden a Urgencias podrían resolverse en el propio domicilio del paciente con antitérmicos y la ingesta abundante de líquido, "siempre que la temperatura no pase de los 39 grados y no se presenten vómitos y diarreas". Según el tercer coordinador de la obra, el doctor Guillermo Álvarez Calatayud, del servicio de Pediatría del Hospital San Rafael (Madrid), a-

El Martindale rompe la barrera del idioma

proximadamente la mitad de las urgencias reales "son motivo de ingreso hospitalario". De acuerdo con los autores de esta Guía, uno de los mayores problemas que se plantea al clínico es la elección del antibiótico más adecuado, debido a las resistencias que se han creado con su mal uso. "La mayoría de los antibióticos que utilizamos en los niños también lo son de los adultos -señala el doctor Gómez Campderá-, pero en diferentes dosis. Además es verdad que no todos los antibióticos pueden ser utilizados a esta edad, ya que faltan estudios que demuestren su efectividad y ausencia de efectos graves.

Alianza entre ING y Asisa en productos de salud

Pedro de la Rosa, fundador y consejero delegado de STM Editores, ha comentado que los futuros productos de Pharma Editores "aportarán valor añadido a los farmacéuticos y a otros profesionales de la salud de habla hispana en la medida en que les ofrecerán información contrastada de alta calidad sobre fármacos".

El siguiente paso será el inmediato lanzamiento de un seguro de asistencia médica diseñado por Asisa específicamente para ING, que distribuirá este producto a través de su amplia red de asesores.

harmaceutical Press, el sello editorial del Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, y STM Editores, grupo editorial especializado en el mercado profesional, han anunciado la creación de un joint venture para publicar la información de alta calidad sobre fármacos en español. La primera obra de la nueva compañía, Pharma Editores, será la edición española del internacionalmente reconocido Martindale: The complete drug reference, que aparecerá a finales del presente año. Será una traducción completa de la 33ª edición original en lengua inglesa, que se publicó en abril.

a compañía ING Nationale Nederlanden y Asisa, la compañía líder en el seguro de asistencia sanitaria, han firmado un acuerdo de colaboración por el cual ambas entidades inician un proyecto conjunto de desarrollo y comercialización de productos en materia de salud. El primer fruto de este acuerdo ha sido la incorporación del amplio cuadro médico de Asisa a 'Salud Premium', el producto de salud que ING comercializa desde hace un año. A partir de ahora, todos los asegurados de 'Salud Premium' contarán con la experiencia de más de 36.000 médicos y profesionales de la sanidad y tendrán acceso a las 16 clínicas propias y más de 600 centros concertados con Asisa en todo el país.

R REVISTA DE ACTUALIDAD

Un tercio de las mujeres españolas que padecen cáncer de mama tiene menos de cincuenta años

l cáncer de mama es la primera causa de mortalidad por cáncer entre las españolas; es el tipo de neoplasia que más frecuentemente se diagnostica entre las mujeres de nuestro país (15.000 nuevos casos cada año) y, sin embargo, hasta hoy no existía un registro de información que recoja y proporcione datos fiables sobre diagnóstico y evolución de las pacientes en España. El Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM) ha presentado los resultados de la primera fase del proyecto El Alamo, primer estudio global de la situación del cáncer de mama en España. Según el doctor Miguel Martín, presidente de este grupo, "el Alamo es el primer informe epidemiológico extenso sobre cáncer de mama en España y sus resultados serán de gran utilidad no sólo para los médicos, sino también para las mujeres y para las autoridades sanitarias". ¿Por qué es importante que haya un análisis global nacional sobre el cáncer de mama? En EEUU se sabe que la incidencia de la enfermedad es de una de cada ocho mujeres. En España se estima que esa cifra oscila entre una de cada once y una de cada veinte mujeres. "Es necesario saber cuántas mujeres podrían tener un cáncer de mama en España a lo largo de su vida, así como conocer cuáles son las medidas de abordaje terapéutico que se emplean y cuáles las más eficaces", afirma Martín. El proyecto recoge datos de 158 preguntas sobre incidencia, diagnóstico, tratamiento, evolución de pacientes, supervivencia... en los 32 hospitales españoles participantes en el estudio. En total, analiza a 4.532 mujeres diagnosticadas de cáncer invasivo entre 1990 y 1993, lo que constituye la primera fase del estudio. Como explica

La presidenta del Senado, Esperanza Aguirre (cuarta por la izquierda), acudió a la prsentacion del estudio El Álamo

Martín, "la gran mayoría de las enfermas nunca fueron tratadas con los nuevos agentes antitumorales, por lo que será de gran interés comprobar en futuros análisis si la llegada de estas terapias impacta de manera significativa en la supervivencia". Algunas de las conclusiones revelan el índice de cirugías conservadoras era muy bajo frente a la mastectomía o cirugía radical, un hecho que "debe hacernos reflexionar, ya que la evidencia científica demuestra que ambas opciones tienen muy similar resultado terapéutico y una cirugía conservadora será siempre menos traumática para la paciente". En cuanto a distribución por edades destaca el hecho de que entre 1990 y 1993, un tercio de las pacientes diagnosticadas con un cáncer de mama eran menores de 50 años. En lo tocante a diagnóstico, cerca del 20% de las pacientes presentó tumores localmente avanzados en el momento del diagnóstico, una cifra que parece excesiva para un país europeo.

Presentado el libro blanco de los omega-3

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specialistas en nutrición han presentado el Libro blanco de los omega-3, manual que recoge las ventajas de la ingesta de estos ácidos grasos poliinsaturados que se encuentran en el pescado azul y también en alimentos enriquecidos. Se les conoce también como ácidos grasos esenciales, porque el organismo no puede fabricarlos por sí mismo y son imprescindibles para garantizar su correcto funcionamiento, además de contribuir a la prevención de diversas enfermedades. El profesor José Mataix, catedrático de la Universidad de 30 mayo 2002

Granada y coordinador del libro, establece los requerimientos nutricionales individuales y las ingestas recomendadas.

Para el adulto, el nivel ideal de omega-3 es el 1% de la energía total (unos 100 gramos de pescado diario). Tradicionalmente, la cantidad de estos ácidos grasos en la dieta ha sido pequeña. Los estudios nutricionales establecen que la cantidad consumida de omega-3 en España es de 0,952 gramos/día. "Si se toma como referencia una dieta que aporte 2.300 kilocalorías/día, esta ingesta representará un valor del 0,4% de energía total, cantidad insuficiente para cubrir las necesidades del individuo”, explica Mataix.

R REVISTA DE ACTUALIDAD Un informe augura un aumento de las patologías mentales en los niños y adolescentes

n los próximos años se producirá un aumento de las enfermedades mentales en los niños, según las conclusiones de la encuesta Futuro de la Salud Infantil y de la Pediatría en España, que ha llevado a cabo la Fundación Salud, Innovación y Sociedad (SIS) de Novartis, en colaboración con la Sociedad Catalana de Pediatría, con la participación de 270 profesionales de toda España. Igualmente, en los próximos años crecerán los embarazos de las adolescentes y los abortos como consecuencia de esos embarazos no deseados. Entre los problemas emergentes, destaca que el 83% de los expertos prevé un crecimiento de la tasa de natalidad, debido

Josep Mauri, Juan José Artells, de la Fundación SIS, y Roberto Conde, de Novartis Consumer Health

al aumento de dicha tasa entre la población inmigrante. Asimismo, el 91% de los consultados pronostica un aumento de los problemas de salud mental en la población infantil y la reemergencia de enfermedades infecciosas debido a la resistencia bacteriana a antibióticos, y el 82% considera que aumentarán los problemas de salud de origen sociocultural: maltrato, abuso sexual, fracaso escolar, desnutrición, drogadicción. El doctor Josep María Mauri i Puig, presidente de la Sociedad Catalana de Pediatría, señala que "aunque los niños han dejado de tener muchas enfermedades gracias a las vacunas y al desarrollo cultural y sanitario, nos enfrentaremos a un aumento de problemas psicosociales y de comportamiento, y ligados a hábitos de vida, estrés, desestructuración familiar, competitividad, y a la aparición de enfermedades prácticamente erradicadas ligadas a la inmigración (paludismo, tuberculosis…)". Por otra parte, más de las tres cuartas partes de los consultados no desean que desaparezca la práctica privada ni cuentan con que eso ocurra en el horizonte (12 años) de la investigación.

Un 40% de ancianos sufre enfermedad acidopéptica

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asi uno de cada dos ancianos que acude a la consulta del geriatra por cualquier motivo presenta además síntomas de enfermedad acidopéptica. Este es uno de los resultados del Estudio epidemiológico de enfermedad acidopéptica y empleo de tratamiento antisecretor en población avanzada, trabajo en el que han colaborado servicios de Geriatría de hospitales de todo el país. La enfermedad acidopéptica responde al conjunto de patologías relacionadas con la secreción inadecuada de ácido gástrico y pepsina (enzima del jugo gástrico). Entre las patologías más frecuentes figuran la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica. Según el doctor Francisco Guillén, del servicio de Geriatría del Hospital de Getafe, “aunque es una enfermedad muy antigua, sólo desde hace

32 mayo 2002

pocos años nos hemos percatado de su importancia entre la población de mayor edad”. Según el doctor José Luis Calleja, del servicio de Digestivo en Puerta de Hierro, la enfermedad tiene una manifestación más insidiosa en el anciano y a veces la intensidad de síntomas no se relaciona con la gravedad de la lesión que dio la endoscopia. Menos de un 30% de los ancianos refiere síntomas, ya que parecen percibir en menor medida que el joven el dolor esofágico.

Libro sobre la toxina botulínica

reinta y cinco expertos han participado en la redacción de Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas, primer libro en todo el mundo que reúne todas las indicaciones terapéuticas de la toxina botulínica. Se trata de un fármaco extraído del germen que produce el botulismo y que se usa para tratar trastornos neurológicos como distonias, secuelas de parálisis cerebrales y espasticidad.

ALK-Abelló amplía sus instalaciones

LK-Abelló, líder en la fabricación de extractos alergénicos para prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades alérgicas, abrió en abril sus nuevas instalaciones (mil metros cuadrados más) de I + D en Madrid. La elección de España “responde al alto nivel científico de la investigación española en inmunoterapia alergénica”, afirmó el vicepresiente del grupo, Lars Ingemann.

V VISTO PARA SENTENCIA

Ricardo de Lorenzo

El seguro que viene

que, leemos alarmados, se va. Las noticias del abandono del sector de la responsabilidad civil profesional médica por importantes aseguradoras, la dificultad para obtener la cobertura de determinadas especialidades, el fortísimo incremento de las primas, debido a su vez al aumento de las indemnizaciones, está dando como resultado la supuesta falta de rentabilidad del ramo y, como consecuencia, la pérdida de confianza en un mercado hasta ahora supuestamente también muy atractivo. No tranquiliza que la noticia proceda de EEUU, y ello, tanto por el mimetismo que existe como por las razones en que, según las aseguradoras, se basa el aumento de las indemnizaciones satisfechas a los perjudicados y la consiguiente pérdida de rentabilidad de las pólizas: inestabilidad y pluralidad de criterios, lo que debe traducirse por inseguridad, ausencia de baremos, inexistencia de límite para las indemnizaciones y tendencia a satisfacer al perjudicado proporcionándole la reparación de todos las daños y perjuicios causados... porque todas esas circunstancias se dan también entre nosotros.

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La otra parte en el problema son los médicos, que asisten incrédulos a la absurda situación que se produce en un momento en el que el avance científico clínico ha producido una mayor seguridad y eficacia en los tratamientos y una mejora en la calidad de la asistencia. Y, por fin, los pacientes. Ya está dicho que esa mayor seguridad y eficacia generan también mayor exigencia y que la posibilidad de obtener una indemnización económica no es ni mucho menos desdeñable. 34 mayo 2002

Debo adelantar que no voy a ser original en mi propuesta y que en éste como en otros problemas de los que más preocupan a los profesionales, la solución, sin poder surgir de una sola consideración, ha de partir de los profesionales previa asunción, claro, por éstos, de su especial posición. Esto implica: 1. Tomar conciencia de que el problema de la responsabilidad médica es un problema médico. Esto, que puede parecer de Pero Grullo, es fundamental, hasta el punto de que los sistemas de prevención y gestión de riesgos son prácticamente inexistentes, sin que

...Es necesario formar un cuerpo de profesionales médicos dedicados a descubrir y a estudiar los asuntos de mala práctica... puedan calificarse como tales los que actualmente así se denominan, con la consecuencia de que no se ha escarmentado en cabeza ajena, ni nadie se ha preocupado de conocer las causas de un error ni de imaginar los remedios que pudieran ser capaces de establecer en evitación de su repetición. Eso, que es de una importancia verdaderamente capital, se ha dejado por parte de los médicos en manos precisamente de las aseguradoras que, como es lógico, aplican primordialmente conceptos y tienen objetivos actuariales. 2. En consecuencia, el médico no debe sólo participar, sino liderar el campo del estudio de la responsabilidad profesional. Esto implica formar un cuerpo de profesionales dedicados a estudiar los asuntos de mala práctica, de manera que puedan descubrirlos, analizar sus cau-

sas, atacarlas, prevenirlas y tratar de evitarlas. Su formación debe comprender amplios conocimientos de Derecho Sanitario. 3. Por qué no, lo que requiere un cierto grado de imaginación, crear instrumentos capaces de actuar allá donde el seguro no llegue, complementando la cobertura económica hasta donde sea posible y proporcionando cobertura profesional siempre. Los ejemplos de las asociaciones de defensa médica al estilo de The Medical Defence Union, en Inglaterra, o de la francesa Le Sou Médical y tantas otras ilustran el modo en que entidades que no son propiamente compañías de seguro pueden ocupar un lugar preponderante en el campo de la responsabilidad profesional. 4. Potenciar sistemas de composición extrajudicial de los intereses en conflicto, facilitando las vías de la mediación, conciliación y en última instancia arbitraje, propiciando la transacción, e incluso la terminación convencional de los procedimientos civiles o administrativos de responsabilidad y procurar la aplicación del baremo de la Ley del Seguro, en todos los casos en que no resulte manifiestamente injusta o insuficiente su utilización. 5. Ejercer, a través de la OMC, las competencias de regulación del ejercicio profesional y control deontológico, colaborando con la administración en los términos de la Ley de Colegios Profesionales y en la elaboración de disposiciones generales como medio de formar parte de los organismos consultivos que se creen, al menos con la misma representación que sindicatos y asociaciones de usuarios. Así como, por qué no decirlo, promover una Ley que establezca un tope legal para las indemnizaciones.

INFORME

EPOC: adios al nihilismo terapéutico

a enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un término que engloba a otros términos como bronquitis crónica, enfisema, u obstrucción crónica al flujo aéreo (de carácter clínico, anatomopatológico o funcional, respectivamente) y que podríamos definir como una enfermedad respiratoria crónica producida por la exposición prolongada al humo del tabaco, que suele cursar con hipersecreción bronquial y/u obstrucción al flujo aéreo por afectación de diferentes estructuras del árbol respiratorio. Recientemente, un documento conocido como GOLD(1) elaborado por iniciativa de la OMS y del NIH americano definen a la EPOC como "una enfermedad-estado que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible”. Esta limitación al flujo aéreo es a la vez progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. Desde Fletcher, se conoce bien su historia natural(2) hasta el punto que de ninguna

en los estadios de severidad de la enfermedad que, en general, se basan sólo en el porcentaje del FEV1, (8), (9), (10). En el campo terapéutico durante muchos años se adoptó una posición fatalista, de nihilismo terapéutico. Seretide® una molécula que combina Xinafoato de Salmeterol a dosis fija de 50μg. con propionato de fluticasona a dosis versátiles de 500, 250 y 100μg.(11), presentada en polvo seco inhalado con el sistema Accuhaler® sería una nueva aportación. También en nuestro país existe la presentación en aerosol con la dosis de Salmeterol a dosis fija de 25μg. con propionato de fluticasona a dosis versátiles de 50, 125 y 250μg. que podría ser utilizada con Volumatic® u otra cámara adaptable. Es conocido que el Salmeterol tiene un efecto broncodilatador sostenido con efecto positivo sobre calidad de vida(12) y con otros posibles efectos beneficiosos(13), y GOLD(1) considera su uso más conveniente que los de corta duración exceptuando el bromuro de ipratropio con el cuál administrado cada 6 horas también se obtendría beneficio sobre la calidad de vida.

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El uso de corticoides inhalados en la EPOC ha sido un tema de debate a partir de diversos ensayos clínicos. Durante la década de los 90 se exploró la hipótesis de que los corticoides inhalados pudieran atenuar la curva de disminución del FEV1(14),(15),(16),(17) con resultado negativo, pero estos u otros estudios(18) han demostrado disminuir la curva de la pérdida de calidad de vida, mejoría de la hiperreactividad, mejoría de los síntomas, y disminución de las exacerbaciones.

enfermedad crónica se conoce tan minuciosamente, casi de centímetro a centímetro cúbico de FEV1. Está bien demostrado que la relación tabaco/pérdida de FEV1 es dosis/efecto, si bien otros factores como la polución laboral(3), y tal vez infecciones respiratorias(4) entre otros interactúan con la exposición al tabaco. Entre los factores de susceptibilidad, los factores genéticos son ampliamente investigados, pero aparte del déficit de alfa-1antitripsina, con resultados contradictorios(5),(6). Se acepta que sólo el abandono del tabaco puede detener la historia natural de la enfermedad y que sólo éste y la oxigenoterapia proporcionan un real efecto positivo sobre la supervivencia(1). Algunas observaciones(7) no obstante, sugerirían que probablemente por la combinación de todo el conjunto de medidas terapéuticas, estaríamos consiguiendo un efecto positivo sobre la supervivencia. Curiosa y lamentablemente ninguna de las cuatro normativas internacionales de más prestigio coinciden 36 mayo 2002

Recientemente un trabajo retrospectivo(19) que analizó los cursos de 22.620 pacientes con EPOC a partir de una base de datos que archiva los tratamientos de la población de Ontario, llegó a la conclusión que ser tratado con corticoides inhalados después de un ingreso protegería en un 24% de ingreso y en un 29% de mortalidad durante 1 año de seguimiento. Aunque es un trabajo discutible por la metodología empleada, los corticoides inhalados fueron los únicos fármacos con efecto protector por encima de los broncodilatadores. También se ha comunicado otro trabajo de características similares(20). La indicación de corticoides inhalados en la normativa GOLD se contemplaría desde el estadio II a (FEV1 <= 80% y FEV1/FVC <70%) cuando hubiera mejoría de síntomas y/o mejoría de función respiratoria y/o exacerbaciones repetidas(1). Existe ya bibliografía sobre uso de la combinación salmeterol + fluticasona en asma bronquial(11) pero para EPOC, aunque existen abundantes ensayos en curso, los datos publicados aún son escasos. Todos ellos corrobora-

ron mejores resultados en FEV1, calidad de vida y síntomas(21),(22),(23),(24). Pronto serán publicados los resultados del estudio TRISTÁN. Las expectativas de resultados con la combinación han propiciado el estudio TORCH(20) que recluta a 5.000 pacientes con EPOC con la intención, durante un seguimiento de 3 años, de mostrar un efecto beneficioso sobre supervivencia. Si esto fuera así sería el primer fármaco con el que se obtendría un efecto de este tipo. Por el momento, el uso de Seretide® en la EPOC facilitaría el cumplimiento de aquellos pacientes que tuvieran que recibir un broncodilatador y un corticoide inhalado simultáneamente. Las dosis de fluticasona recomendadas no estarían establecidas, y personalmente pienso que las dosis de fluticasona de 500μg./2 veces al día deberían reservarse para: a) tratamientos iniciales para conocer el grado de reversibilidad/respuesta, y podría abarcar un período de 8 a 26 semanas en base a datos que conocemos sobre corticoides inhalados. b) fases post-exacerbación después de corticoides sistémicos en pautas cortas, por períodos alrededor de 4 semanas. c) fases muy avanzadas de EPOC,

con pronóstico de vida relativamente corto, sin antecedentes de fracturas patológicas. Por el contrario, en situaciones con pacientes estables no severos sería recomendable dosis de 250μg, 2 por día, teniendo en cuenta que la historia natural por EPOC es muy prolongada. Habría que recordar que según una simulación matemática(25), los efectos beneficiosos de los corticoides inhalados persistían incluso con períodos de descanso y también que los corticoides sistémicos mantenidos pueden acortar la esperanza de vida(26). Pero por encima de todo habría que conseguir que nuestros pacientes con EPOC que reciban tratamiento farmacológico interrumpan el hábito tabáquico. La hipótesis de que un tratamiento que mejora los síntomas puede aumentar transitoriamente el consumo de tabaco no ha sido demostrada, pero lo contrario tampoco. Dr. J. Morera i Prat; Dr. J. Izquierdo Ramírez. Servicio de Neumología del Hospital Universitari Germans Trías i Pujol

BIBLIOGRAFÍA: 1.GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report. National Institutes of Health. National Herat, Lung and Blood Institute. 2.Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1: 1645-1648. 3.J M Antó, P Vermeire, J Vestbo, J Sunyer. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2001; 17: 773-790. 4.Richard E. Kanner, Nicholas R. Anthonisen, John E. Connett. Lower respiratory illnesses promote FEV1 decline in current smokers but not ex - smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease. AM. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164(3): 358-364. 5.Daniel J. Gottlieb, Jemma B. Wilk, Michael Harmon, Jane C. Evans, Oscar Joost, et al. Heritability of longitudinal change in lung function. The Framingham Study. AM. J. Respi. Crit. Care Med. 2001; 164: 1655-1659. 6.Sean C. McCloskey, Bipen D. Patel, Susan J. Hinchliffe, et al. Siblings of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease have a significant risk of airflow obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 1419-1424. 7.Rennard S, Carrera M, Agusti AG. Management of chronic obstructive pulmonary disease: are we going anywhere? Eur Respir J. 2000; 16(6):1035-6. 8.Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease ( COPD). Eur. Respir. J. Crit. Care Med. 1995; 152: s77-s121. 9.British Toracic Society. Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52:s1-s28. 10.Celli BR. Monitorimg the progression of chronic obstructive pulmonary disease: Time for a new staging system. Eur. Respir. Rev. 1999; 9: 165-168. 11.Kenneth R. Capman. Seretide for obstructive lung disease. Expert Opin Pharmacother 2002; 3(3): 341-350. 12.Jones PW, Bosh TK. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1283-1289. 13.Malcolm Jonson, Stephen Rennard. Alternative mechanisms for long-acting ß2 adrenergic agonista in COPD. Chest, 2001; 120: 258-270. 14.Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A., et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 1819-1823. 15.Pawels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP, Postma DS, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999; 340: 19481953. 16.Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-1303. 17.Lung Health Study. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343: 1902-1909. 18.Paggiaro PL, Dahle R, Bakram I, Frith L, et al. Multicentre randomised placebo-controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease. International COPD Study Group. Lancet 1998; 351: 773-780. 19.Don D. Sin, Jack V. Tu. Inhaled corticosteroids and the risk of mortality and readmisión in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-584. 20.JB Soriano, J Vestbo, NB Pride, V Kiri, C Maden, et al. Survival in COPD patients after regular use of salmeterol and/or fluticasone propionate in general practice. Eur Respir J 2001; 18(suppl 33): 348s. 21.M Littner, J Yates, T Fischer, D Horstman, P Wire. Improvements in FEV1 and symptoms in poorly-reversible COPD patients following 24 weeks of treatment with the salmeterol/fluticasone propionate combination 50/500 BID via the Diskus™ inhaler. Eur Respi J 2001; 18(suppl.33): 176s-177s. 22.HM Edin, MJ Price, P Wire, B Lee, C Chang, et al. Fluticasone propionate/salmeterol combination improves quality of life in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(5): A506. 23.DA Mahler, E Wong, G Giessel, D Clifford, C Chang, J Yates, et al. Improvements in FEV1 and symptoms in COPD patients following 24 weeks of twice daily treatment with salmeterol 50/fluticasone propionate 500. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(5): A279. 24.NA Hanania, J Ramsdell, K Payne, S Davis, D Horstman B Lee, et al. Improvements in airflow ans dyspnea in COPD patients following 24 keeks treatment with salmeterol 50μg and fluticasone propionate 250μg alone or in combination via the Dskus™. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(5): A279. 25.Dompeling E, van Schayck CP, van Grunsven PM, van Herwaarden CL, Akkermans R, et al. Slowing the deterioration of asthma and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding inhaled corticosteroids. A 4-year prospective study. Ann Intern Med 1993; 15; 118: 770-778. 26.Strom K. Oral corticosteroid treatment during long-term oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease: a risk factor for hospitalization and mortality in women. Respir Med 1998; 92: 50-56.

AL DÍA

El servicio de Endoscopia del Clínico San Carlos cumple 25 años

l servicio de Endoscopia del Hospital Clínico San Carlos va a cumplir 25 años de existencia. Con tal motivo, el responsable del servicio, el doctor Juan Andrés Ramírez Armengol, ha organizado un congreso que se celebrará en Madrid el próximo octubre en el que se rendirá homenaje al profesor José Casas Sánchez, catedrático de Patología General “y una de las figuras más ilustres que ha habido en la medicina española”.

revista médica

El responsable de Endoscopia en este hospital ha llevado a cabo una remodelación del servicio con el fin de que sea lo más útil para las diferentes especialidades que se sirven de la endoscopia como técnica diagnóstica. Fue hace dos años cuando se llevó a cabo la complicada tarea de reordenar este departamento con el fin de centralizar toda la actividad endoscópica. Con anterioridad cada servicio tenía adscrito personal para realizar la prueba, con lo que se perdían esfuerzos innecesarios y se aumentaba el gasto. Se llevó a cabo la centralización “por necesidades técnicas, por necesidades de formación del personal, y por necesidades estructurales de la asistencia”. “Se hacen endoscopias a pleno rendimiento. Ahora los costes son muy superiores a los de hace 25 años, porque la tecnología ha cambiado, de tal manera que no se puede tener aparatos para cada especialidad. Además de dar una mejor oferta a los paciente, se tienen los cuidados pre y postendoscopia diferentes. Ahora, además se da mucho más , porque el paciente tiene derecho a no tener un especial sufrimiento durante la operación endoscópica”, comenta 40 mayo 2002

Dr. Juan Andrés Ramírez Armengol, jefe del servicio de Endoscopia del Clínico San Carlos de Madrid

…El doctor Juan Andrés Ramírez Armengol ha puesto en marcha la actividad endoscópica por las tardes en el Hospital Clínico San Carlos, lo que permitirá reducir las listas de espera para pacientes ambulantes de los 40 días actuales hasta los 15… Ramírez Armengol. “Hemos hecho esto -añade- porque cuando comenzó la endoscopia se decía que se podía hacer en cualquier sitio y que cualquier persona podía hacerlo, y no es cierto. Y además se añadía que es una técnica barata, cuando la endoscopia bien hecha es muy cara. Dependiendo de la técnica, la más básica vale en este hospital 222,37 euros, y luego va creciendo en función de la complejidad”. La plantilla del servicio es de ocho médicos, pero se va a ampliar después de que la gerencia del centro aceptara el uso de la técnica a partir de las tres de la tarde. La actividad vespertina también va a permitir la reducción de las listas de espera. En el San Carlos se ha pasado de una lista de espera, para

pacientes ambulantes, de 130 días a 40 días, en las dos técnicas más usuales, la colonoscopia y la endoscopia alta. Ramírez Armengol confía que esa cifra se reduzca a 15 días con el aumento de horario, efectivo desde el pasado abril. Aunque el programa del congreso aún son está cerrado, se abordarán, entre otros, los siguiente asuntos: Nuevas técnicas: cápsula endoscópica; Limpieza, desinfección y esterilización; Estado actual de la cirugía laparoscópica; Enfermería y endoscopias; Nuevas tecnologías y costos farmacológicos; La colaboración con primaria: guía y protocolos; Enseñanza de la endoscopia; Ecoendoscopia; Urgencia en endoscopia y Seguimiento en los pólipos de colon.

AL DÍA

Primera experiencia de telemedicina para centros penitenciarios

l vicepresidente primero del Gobierno y ministro del Interior, Mariano Rajoy, y el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, José Ignacio Echániz, han presentado la primera experiencia en España de Telemedicina para Centros Penitenciarios vía cable. Este proyecto, financiado por la Fundación Madrileña de telecomunicaciones / Aunacable, conecta el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, perteneciente desde el pasado 1 de enero, cuando se completaron las trasferencias sanitarias, al Instituto Madrileño de la Salud, con el Centro Penitenciario Madrid 2, ambos ubicados en la localidad madrileña de Alcalá de Henares.

El ministro del Interior, Mariano Rajoy, y el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, José Ignacio Echániz, durante la presentación.

…El equipo médico del centro penitenciario de Alcalá de Henares puede contar ya con la asesoría, a distancia, de los doctor es del hospital Príncipe de Asturias, ubicado en la misma localidad. La aplicación está diseñada para cubrir las especialidades de radiología y también de dermatología en régimen de teleconsulta…

revista médica

Por primera vez, un centro de internamiento está en contacto con un centro de atención sanitaria gracias a la red de cable. De esta forma el equipo médico del

centro penitenciario puede contar con la asesoría de los especialistas del hospital desde la distancia. La aplicación está diseñada para cubrir las especialidades de radiología, en el régimen de teleconsulta. Asimismo, el sistema tienen una aplicación de orden administrativo gracias a la citación electrónica de los pacientes, que se produce en tiempo real, la emisión y envío de informes clínicos, y el acceso a la formación continuada a través de una serie de videoconferencias. La Fundación Madrileña de Telecomunicaciones ha proporcionado una avan-

42 mayo 2002

zada aplicación y equipamiento médico, basado en tecnología digital, así como la red de cable de fiebre óptica que permite la transmisión de imagen voz y datos que conecta ambos centros, permitiendo a los médicos especialistas del Hospital Universitario Príncipe de Asturias apoyar diagnósticos o, en su caso, confirmar los diagnósticos de los internos que pueda realizar el equipo médico del centro penitenciario. Para el desarrollo de esta aplicación se ha contado con la participación del grupo de bioingeniería y Telemedicina de la Universidad Politécnica de Madrid.

La aplicación permite que se reduzcan los tiempos en la toma de decisiones, al poder establecer un contacto rápido con los especialistas. Asimismo, evita el desplazamiento de internos hacia el hospital alcalaíno cuando no sea estrictamente necesario y agiliza todas las tareas administrativas en las consultas. La telemedicina, utilizada ya en otros países en el medio penitenciario y en otros medios en los que existe un a dificultad objetiva para acceder a determinados servicios médicos o medios de diagnóstico, es una herramienta útil para la mejora en la prestación de servicios asistenciales a las personas miembros de estos colectivos, en opinión de Echániz y de Rajoy.

EL RINCÓN DE LA OMC Fundación Patronato de Huérfanos de Médicos ‘Príncipe de Asturias’ (I)

or Real Decreto de octubre de 1921 fue clasificada la Fundación del Patronato de Huérfanos de Médicos como de beneficencia particular con obligación de rendir cuentas al protectorado. Efectivamente en la actualidad se presentan anualmente al protectorado, ahora ejercido por la Dirección General de Acción Social, y asimismo se le solicita las autorizaciones oportunas para la enajenación de bienes inmuebles adquiridos, legados o heredados, siendo en cualquier caso preceptiva la instrucción de un expediente ante las Delegaciones Provinciales de Trabajo y Seguridad Social de las provincias donde estén ubicadas.

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La Fundación Patronato de Huérfanos de Médicos Príncipe de Asturias siempre ha estado ligada a la vida de la Organización Médica Colegial y el Consejo General se ha impuesto como uno de sus principales fines y objetivos, desde sus comienzos, la difusión de la gran obra social de la Fundación así como concienciar a los médicos de lo que ello representa para nosotros y para nuestras familias. En septiembre del año 1998, la Asamblea de Presidentes y Consejeros aprobó los nuevos estatutos de la Fundación Patronato de Huérfanos de Médicos Príncipe de Asturias, englobando en ellos todos sus objetivos de protección social, tanto para sus colegiados como para las familias de los mismos, que hasta entonces venían cumpliéndose a través de dos Patronatos, en concreto el de Huérfanos de médicos y el Protección Social. 44 mayo 2002

Con ello se dio un paso importante para asegurar la continuidad fuera de esos fines que desde 1917 viene alentando las distintas Juntas y que acaparan una parte nada desdeñable de la actividad de la Organización Médica Colegial. Con sus prestaciones, la Fundación trata, por un lado de mantener las circunstancias favorables para que, a la desaparición del colegiado, puedan sus hijos finalizar los estudios según sus propias opciones y capacidades; y por otro de sostener en la medida de sus posibilidades, un nivel decoroso tanto para ellos como para sus familias, en el bien entendido de que esta obra no es para hacer rico a nadie, aquel que tiene patrimonio no puede acceder a las ayudas asistenciales, el propósito de la Fundación es colaborar en aquellos casos en que el médico se ve incapacitado para mantener ese nivel de decoro. El Patronato es una institución benéfica, no es un seguro. No podemos ni debemos transmitir la idea de que el abono de una cuota garantiza una prestación años después. La condición de viudo o huérfano en sí misma no debe constituir la obligación de recibir una cantidad de dinero. Lo que tiene interés aquí es la situación del futuro beneficiario cuando se adquiera la condición de viudo, huérfano, etc. Por eso es necesario saber la situación económica del posible beneficiario en el momento de adquirir la condición de huérfano, viudo, etcétera. Nuestra Fundación está fundamentada en el principio de soli-

daridad, se reparte tanto como se recauda. En ningún caso puede tener el tratamiento y consideración de un seguro. No hay margen de solvencia ni fondo de garantía. La garantía está constituida por la solidaridad de todos. Gracias a esto nos ofrece unas prestaciones sin competencia. Cualquier entidad de seguro colectivo para dar las prestaciones de nuestra Fundación necesitaría unas primas casi cinco veces superiores. El hecho de que un 80% de nuestros becarios sigan estudios superiores frente a un 20% de carreras medias o inferiores, da idea de la eficacia de nuestras prestaciones. A lo largo de todos estos años, podemos vanagloriarnos de que los hijos de aquellos compañeros que se han quedado en el camino han tenido la oportunidad de finalizar sus estudios gracias a la contribución de todos los colegiados españoles. Contribuye a esta capacidad de ofrecer prestaciones tan elevadas, la circunstancia de que todas las tareas administrativas y de gestión, oficinas, teléfonos, asesoría jurídica, etcétera, no suponen coste alguno. Todo recae sobre la Organización Médica Colegial. Hacemos hincapié en reforzar los canales de información difundiendo los mecanismos de acceso a las prestaciones en cada momento e implicando en mayor media a los Colegios. Por ello desde aquí solicitamos de todos un esfuerzo extraordinario que eleve nuestra institución al nivel que se merecen nuestros familiares, huérfanos o mayores.

INDUSTRIA FARMACEUTICA

Hibor, la generación innovadora de heparinas de Rovi

ovi es una empresa de capital exclusivamente español que apuesta por la inversión en la investigación farmacéutica. La compañía complementa su actividad investigadora, con la fabricación y exportación de sus productos, que actualmente llega a más de 20 países. El producto clave de la División de Heparinas y Hospitales es Hibor (Bemiparina), la primera heparina de bajo peso molecular de segunda generación, investigada y desarrollada por Rovi, cuya obtención se basa en un novedoso método de fraccionamiento desarrollado y patentado por esta empresa.

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“Se han invertido unos 60 millones de euros en su desarrollo, y además de nuestros recursos, tenemos acuerdos con instituciones públicas y privadas, dentro y fuera de España. Recientemente hemos obtenido la aprobación, a través del procedimiento de reconocimiento mutuo, en Inglaterra, Irlanda, Austria, Italia, Grecia y Portugal. Pretendemos llegar a 35 países en un año y estamos todos implicados en dar apoyo y coordinar la comercialización de Hibor en España y en estos mercados de futuro e impulsar su crecimiento a los lugares de privilegio que le corresponden”, subraya Pedro Carretero, jefe de producto en Rovi. Este año Rovi ha lanzado 12 nuevas presentaciones de Hibor en el área del tratamiento, “lo que unido al lanzamiento de la caja de 3.500 x 30 jeringas, las nuevas indicaciones en pauta postquirúrgica y recurrencia y la comercialización exterior, suman el conjunto de actividades y prioridades 46 mayo 2002

CARRETERO TRILLO, PEDRO Product Manager de la División de Heparinas y Hospitales de Rovi Edad: 35 años Nacionalidad: Española EXPERIENCIA LABORAL Ha desarrollado su carrera en el entorno sanitario en compañías nacionales como Cultek (dedicada a la comercialización de productos de investigación básica y aplicada) en calidad de delegado de ventas y posteriormente como responsable de la División de Investigación, y en Carpe Diem Servicios Sanitarios (Telemedicina para pacientes crónicos) como jefe de producto. FORMACIÓN Licenciado en Ciencias Biológicas por la Universidad Complutense de Madrid y Master en Gestión Comercial y Marketing por ESIC. actuales de la división”, comenta Carretero. Hibor es una molécula que tiene una potencia antitrombótica ocho veces superior a su capacidad anticoagulante, con un índice beneficio/riesgo que supera de largo al de otras heparinas de bajo peso molecular. Tiene un peso molecular medio de 3.600 daltons, una distribución de fragmentos muy optimizada y una vida media de 5,3 horas. Por ello, Hibor está considerada como la primera heparina de bajo peso molecular de segunda generación.

Todo ello, unido a otras características, hace de Hibor una molécula “con un perfil único que además aporta nuevas indicaciones, como es la pauta de administración postquirúrgica 6 horas después de la intervención, o la prevención secundaria de la recurrencia en pacientes con TVP previa como alternativa a los anticoagulantes orales”. Actualmente, la práctica totalidad de las ventas de Hibor se registran en España y Portugal, pero con la nueva situación, de penetración en otros mercados, la compañía espera alcanzar una facturación global de unos 84 millones de euros en un plazo de unos tres años. Algunos de los proyectos más prometedores de la compañía pasan por el desarrollo de nuevas heparinas, y

duct manager de la División de HeEstructura de un trombo en la que una red de fibrina engloba hematíes y leucocitos parinas- un programa de desarrollo de nuevos agentes de contraste inteactualmente trabajan en cuatro ligentes que sean capaces de proyectos de investigación en fase visualizar por resonancia magnétiI. En particular, desde Rovi se traca propiedades fisiológicas muy baja en dos moléculas: Heparina importantes, como el PH. El prode peso molecular ultrabajo, de grama permitirá discriminar los 2.500 dalton con una alta proportejidos normales de aquellos patoción de hexa y octasacaridos de lógicos, sin recurrir a técnicas invaelevada afinidad por la antitrombisivas”. na, un ratio anti FXa/anti FIIa superior a 20:1 y un tiempo largo de En Rovi trabajan más de 300 acción. personas, con profesionales “altamente cualificados que saben La otra molécula es una hepacómo implementar adecuadarina especializada en prevenor y mente las estrategias de la compatratar la trombosis arterial. En un ñía a través de acciones concretas sentido opuesto, sus investigadoy aportar un valor añadido adiciores han desarrollado una molécula nal a cada una de ellas”. “Somos de 7.000 dalton concebida espeuna compañía farmacéutica pecialmente para prevenir y tratar queña, pero competitiva. Fruto de afecciones cardiovasculares tromesta filosofía competitiva de critebogénicas como la angina inestario realista, son los resultados que ble, el infarto de miocardio, el estamos empezando a cosechar y ictus o la trombosis arterial periféde los que todos nos sentimos rica. El Centro de Investigación de orgullosos”, concluye Pedro CaRovi trabaja también en prograrretero. mas encaminados a descubrir métodos de administración de heparinas alternativos a la vía ...Esta heparina aporta parenteral. “El desarrollo de hepanuevas indicaciones, como rinas por vía oral permitirá aplicar la pauta de administración profilaxis tromboembólica en nuevas indicaciones durante periodos postquirúrgica 6 horas más prolongados y en pacientes después de la intervención, extrahospitalarios”, enfatiza Cao la prevención secundaria rretero. Rovi también trabaja en diagnóstico por imagen, campo en el que cuenta con gran experiencia. “Hemos iniciado -explica el pro-

de la recurrencia en pacientes con TVP previa como alternativa a los anticoagulantes orales...

Qué es la enfermedad tromboembólica La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) comprende trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, ambas con un proceso patológico común. Se calcula que en España se dan al año 65.000 casos de trombosis venosa y 24.000 muertes por embolia pulmonar. En casos no fatales, las consecuencias -síndrome postrombótico, gangrena venosa, supuración...- pueden ser muy graves y costosas económicamente. El diagnóstico de trombosis venosa profunda no es sencillo porque los síntomas pueden pasar inadvertidos, al no ser específicos, o confundirse con cuadros clínicos de menor importancia. La mejor forma de combatir la enfermedad es prevenirla con métodos físicos y farmacológicos que contribuyan a evitar que se forme el trombo. De hecho, el uso de profilaxis es más efectivo que el tratamiento de la ETV ya establecida. La heparina es el agente de elección para la profilaxis y tratamiento de la ETV. Desde 1951 Rovi ha trabajado en esta línea suministrando al mercado español la gama más extensa de antitrombóticos. 47

C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

Contra natura

as explosiones cesaron, los timbres enmudecieron y el zumbido de la sirena disminuyó de tono hasta reducirse al silencio. Los cuerpecillos rígidos y retorcidos se relajaron, y lo que había sido el sollozo y el aullido de unos niños desatinados volvió a convertirse en un llanto normal inspirado por el miedo. -Vuelvan a ofrecerles las flores y los libros. Las enfermeras obedecieron, pero ante la proximidad de las rosas, a la sola vista de las alegres y coloreadas imágenes de los gatitos, los gallos y las ovejas los niños se apartaron con horror, y el volumen de su llanto aumentó súbitamente. -Observen -dijo el director en tono triunfal-, observen. Libros y ruidos fuertes, flores y descargas eléctricas: en la mente de aquellos niños ambas cosas se hallaban fuertemente relacionadas, y al cabo de 200 repeticiones de la misma o parecida lección formarían ya una unión indisoluble. Lo que el hombre ha unido, la naturaleza no puede separarlo".

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Es un pasaje de Un mundo feliz, el clásico de la literatura del siglo XX de Aldous Huxley. La primera vez que leí la obra tenía 14 años y me maravilló que algo que parecía un ejercicio literario del género ciencia ficción, tuviera un grado de apego a la realidad de la época que le hacía ser interesante, estimulante y, en muchos momentos, aterrador. Pese a todo, lo catalogué como un ‘futurible’, en la definición teológica: ‘Lo que pudo ser y no fue’. Entonces, la descripción de la cadena de montaje de seres humanos me resultaba una dura advertencia de algo que creía imposible de alcanzar: fabricar hombres y mujeres. Se hablaba de trozos de peritoneo de cerda que forraban frascos,

48 mayo 2002

en los que se introducían óvulos fecundados… me parecía increible. Y ¡para qué hablar de la definición de las categorías de inteligencias: Alfa, Beta, Gamma, Delta y Épsilon! Para lograr las categorías se enlentecía la administración al embrión "del sucedáneo de sangre" porque -explicó Mr. Foster- "el sucedáneo circula más despacio, pasa por el pulmón a intervalos más largos y aporta menos oxígeno. No hay nada como la escasez de oxígeno para mantener un embrión en condiciones inferiores a las normales… cuanto más baja es la casta menos debe escasear el oxígeno…".

...Me pregunto si le explicarán al niño por qué su madre está orgullosa de ser sorda. ¿Querrá alguien un hijo celiaco para que sea más hijo de su madre?... Ciertamente, la descripción es intencionadamente hiriente pero la esencia nos habla de una sociedad tecnológicamente desarrollada y éticamente modificada para aceptar la fabricación de humanos ‘a la carta’ sin otra frontera que lo que permita la ciencia. Eso era lo que ‘no me entraba en la cabeza’. ¿Cómo era posible que se desligara del amor, del sentido maternal y paternal, que han acompañado desde el principio de los tiempos al ser humano, la capacidad de ‘fabricar’ a alguien con determinadas características psicofísicas?". Tengo que admitir que mi capacidad para quedarme boquiabierta por esa causa permanece. Y lo peor es que ya ni siquiera tengo que leer Un mundo feliz para sentir el escalofrío que me produce esa posibilidad. Se ha conocido el caso de una pareja de lesbianas que han decidido que

una de ellas tenga un hijo con un óvulo fecundado por espermatozoides de un hombre con su mismo déficit: ellas y él son sordos. Ciertamente, si eso es técnicamente posible se hace y se hará, ya que al parecer en EEUU no existe traba legal que lo impida. Pero te aterra, mucho más que una obra de ciencia ficción, que ese ser diseñado a la carta tenga que padecer una minusvalía, elegida a conciencia, sólo porque su madre ha decidido que es una seña de identidad. Entonces es que está claro que nuestra enfermedad, la de las sociedades tecnológicamente avanzadas, no es sólo física, es más mental y sobre todo ética. Me pregunto si le explicarán a ese niño, que se le privó de la capacidad de oír, de disfrutar de la música, de escuchar a un hijo, si lo llega a tener, por qué su madre está orgullosa de ser sorda. ¿Querrá alguien que su hijo sea celiaco para que sea más hijo de su madre? Francamente, no sé si el primer mundo lo formamos los países industrializados o si quienes merecen ser llamados así son los que no lo están tanto. Hace poco pasé por un locutorio desde el que los inmigrantes llaman a sus casas. Una niña miraba con asombro y tristeza cómo su madre hablaba mientras las lágrimas se derramaban por sus mejillas. Era un llanto de tristeza, de amor, de distancia. La niña estaba inmóvil mirando a su madre. Yo pensé: es injusto, ese sufrimiento de la madre contagia, sin poder evitarlo, a la hija… Aun así era un llanto compartido y el cordón umbilical parecía que las unía aún. No se me borrarán los ojos de la niña ni las lágrimas de su madre, que seguro daría años de su vida por no verla sufrir. El dolor, la enfermedad de un niño no pueden más que padecerse, nunca debe ser buscado.

INTERNET

Juan Blanco

España, en el vagón de cola

egún la última encuesta realizada por la Asociación para el estudio de la Industria Farmacéutica sobre el equipamiento informático y el uso de Internet entre los profesionales de la salud en nuestro país, el 77% de los médicos de atención primaria y médicos de familia tiene conexión a la Red y la utiliza entre 6 y 10 veces al mes. Estos porcentajes llegan a alcanzar el 80-90% cuando se trata de otras especialidades. Con estas cifras, el uso de Internet entre los médicos españoles se sitúa al mismo nivel que los países más desarrollados, teniendo en cuenta que en EEUU, pionero en esta tecnología, el porcentaje de profesionales de la salud que tienen conexión es del 89%. Pero estos datos parece que son una excepción en nuestro país ya que, a pesar de los esfuerzos que en los últimos años los estamentos relacionados con las telecomunicaciones manifiestan estar llevando a cabo, el uso de Internet en España no termina de consolidarse a juzgar por el número de usuarios que refleja el último informe sobre la audiencia de Internet en el Estudio General de Medios, y lo que es peor, cada vez la distancia que nos separa con los países de nuestro entorno va siendo mayor.

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Aunque en el periodo noviembre 2001 / marzo 2002 los internautas nuevos han crecido en 346.000 hasta 7.734.000 usuarios (22,2% de la población mayor de 14 años), está muy lejos del aumento del 2000, cuando hubo más de tres millones de nuevos usuarios, motivado principalmente por la implantación de la tarifa plana. Estos datos nos sitúan muy lejos de la media de los países de nuestro entorno, donde más del 50 mayo 2002

38% de la población europea es usuaria habitual de Internet, y nos distancian de manera espectacular de EEUU o de los países nórdicos, donde el porcentaje de población conectada a la Red supera el 60%. Pero lo más alarmante de la encuesta de usuarios de Internet es que cinco comunidades -Rioja, Navarra, Extremadura, Valencia y Baleares- tienen menos internautas que el año anterior, y esto debería ser motivo de preocupación para las autoridades, ya que si malo es tener crecimiento mediocre, mucho peor es que disminuya el número de accesos a Internet, porque lo que peligra seriamente es el objetivo de la Administración

...Sorprende que en la fase de mayor despliegue de medios para introducir la tecnología ADSL como medio de banda ancha, nos encontremos con unos resultados realmente mediocres en el número de usuarios nuevos de la Red... de alcanzar el tren de Europa en lo que a nuevas tecnologías de comunicación se refiere. De momento vamos en el vagón de cola con Grecia, pero a este ritmo es posible que nos quedemos en la próxima estación y con el agravante de que sea el último tren en mucho tiempo, lo que supondría un retraso para España prácticamente insalvable de cara al desarrollo de la e-Europa. Parece sorprendente que en la fase de mayor despliegue de medios para introducir la tecnología ADSL como modelo estandarizado de banda ancha de las com-

pañías que dan acceso a Internet, nos encontremos con unos resultados realmente mediocres respecto al número de usuarios nuevos de Internet. Posiblemente, la explicación la encontremos tanto en la calidad, aún insuficiente, que ofrece esta tecnología, como en el precio, significativamente más elevado que en otros países. Por otro lado, las promesas de la titular de Ciencia y Tecnología, Ana Birulés, de alfabetizar a la población en nuevas tecnologías, que pretendía formar a tres millones de mayores de 16 años del 2001 al 2003, se han desvanecido. El concurso quedó desierto ya que ninguna empresa especializada se comprometió a iniciar el proyecto por la cuantía presupuestaria que había destinado el ministerio. Sin duda, esto también aporta su granito de arena a la situación actual. Pero desgraciadamente las cosas se pueden complicar pronto si las autoridades no intervienen rápidamente. España es uno de los países de la UE donde mayor penetración ha tenido la telefonía móvil, por lo que estamos en situación óptima para dar el gran paso a Internet móvil cuando la tecnología de tercera generación, UMTS, se implante. Pero para ello hay que desplegar 90.000 nuevas antenas (el triple de las actuales), y los operadores Vodafone, Amena y Telefónica cada vez tienen más dificultades para lograr nuevas licencias de instalación. El motivo estriba en que algunas regiones tienen normas propias, en algunos casos más estrictas que la del propio Ministerio, y no permiten que se desplieguen nuevas antenas. El resultado final puede ser que viajemos nuevamente en el vagón de cola de la telefonía móvil de tercera generación, si nadie lo remedia.

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E ENTREVISTA

52 mayo 2002

“Se echa de menos un incentivo fiscal a la familia para que contrate un seguro privado” Julián Ruiz Ferrán DIRECTOR MÉDICO DE SANITAS

ulián Ruiz Ferrán es director médico de Sanitas desde el año 1993 y patrono y secretario de la Fundación Sanitas. Además, ocupa el cargo de vicepr esidente de la Agrupación de Enfermedad de Unespa, la patronal del seguro en España. Ruiz Ferrán, de 49 años, casado y con dos hijos, es también Fellow of the Faculty of Pharmaceutical Medicine of the Royal Colleges of Physicians del Reino Unido (1993), miembro del American College of Physician Executives (1996) y pr emio Edimsa a la Personalidad Político-Sanitaria del Año en España (1997). Con anterioridad a su llegada a esta empresa de asistencia sanitaria, Ruiz Ferrán, nacido en V itoria (Álava), desarrolló su labor pr ofesional en el mundo farmacéutico. Entr e otras empr esas, trabajó en Robapharm, compañía de la que fue director médico internacional, y en Pfizer, donde fue también director médico. Ha sido presidente de la Asociación Española de Médicos de la Industria Farmacéutica (Amife) y también secretario general de la Federación Internacional de Asociaciones de Médicos de la Industria Farmacéutica. 53

E ENTREVISTA ¿Tras nueve años como director médico, considera fácil manejar una empresa de este tipo? La verdad es que no. Es muy complejo, porque aquí cubrimos en realidad todas las áreas de la medicina. Yo provenía del campo de la industria farmacéutica, en el cual se dominan una serie de campos relacionados con el medicamento, que es un campo importante, pero más limitado a las áreas de la medicina ligadas a la terapéutica farmacológica. Aquí dominamos todas las áreas de la medicina, exactamente igual que hace el ministerio de Sanidad, pero en el ámbito de lo privado. Cubrimos todas las áreas asistenciales de la medicina, y

¿Cuál cree que es la percepción del ciudadano de una empresa como Sanitas? Sanitas goza de una gran imagen, de seriedad y prestigio en el campo médico, y de servicio muy personalizado, de calidad, a un cliente privado. Ese es el concepto del socio asegurado de Sanitas, un cliente privado que está pagando un servicio por el que quiere lograr algo más de aquello a lo que tiene derecho, el Sistema Nacional de Salud. Por lo tanto va a exigirnos más de lo que exige al sistema público, porque si no no pagaría. Este es el desafío central sobre el que estamos mentalizados, y es que estamos tratando con clientes que están pagando un servicio, no tenemos un mercado cautivo como pueda ser el sistema público. En los nueve años que llevo aquí hemos pasado de 650.000 socios 1.200.000. En diez años vamos a duplicar nuestra cartera de asegurados, y esto dentro de un sector que en España ha crecido muy poco en la última década. En estos momentos un 16% de la población española tiene cobertura asistencial privada propiciada por

...“En Sanitas hemos pasado de 650.000 socios a 1.200.000, por lo que en diez años vamos a duplicar nuestra cartera de asegurados, y esto dentro de un sector que en España ha crecido muy poco en la última década. En estos momentos, un 16% de la población española tiene cobertura asistencial privada”... compañías de seguros privados. Es muy importante destacar, además de ese dato, que hay un segmento de población muy significativo que es el de los funcionarios públicos, que están englobados en las grandes mutualidades del Estado -Muface, Isfas...- y que constituyen un grupo de ciudadanos peculiares desde el punto de vista de la asistencia sanitaria.

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eso es particularmente complejo y extenso, y por tanto exige tener una amplia visión de conjunto, tener las ideas muy claras y saber también las limitaciones que comporta el hecho de cubrir un espectro de actividad tan amplio. ¿Se le han acumulado muchos departamentos? Sí, se ha ido enriqueciendo, y creo que también aporté a Sanitas la solera de la industria farmacéutica. Varios médicos de esta industria vinieron conmigo en su momento y también aportaron formación y criterios de la industria farmacéutica multinacional que han sido extremadamente útiles en Sanitas. Se ha enriquecido considerablemente lo que es la función médica en estos nueve años. 54 mayo 2002

Lo dice en el sentido de la doble asistencia... Es la única capa de la población que tiene unos derechos adquiridos desde hace 25 años y que tienen la posibilidad de elegir una vez al año entre cobertura asistencial pública o privada, y dentro de ésta las compañías que están concertadas. Es muy significativo ver cómo los funcionarios, año tras año, eligen en un 86% la cobertura privada, incluyendo los funcionarios del mismísimo ministerio de Sanidad y Consumo. Estamos hablando de dos millones largos de personas. ¿Qué pasaría si esa posibilidad de elección se traspasara a otras capas de la población española? Esto quiere decir que, a pesar de que en conjunto, en términos generales y visto desde una perspectiva internacional, gozamos de una excelente sanidad pública, la gente quiere más. La sociedad española se ha ido sofisticando en los últimos años socioculturalmente y económicamente, y

E ENTREVISTA la gente cada vez es más exigente y quiere un tratamiento que solamente le pueden ofrecer en el ámbito privado las compañías de mayor calidad.

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Da la impresión de que quien suscribe un seguro de este tipo está siempre muy contento, pero sólo hasta que tiene que padecer el primer error. Entonces se vuelven muy críticos y alaban la sanidad pública. Nosotros contamos con un programa de calidad asistencial coordinado desde la dirección médica, y estamos buscando, cada vez más, que nuestra asistencia esté conforme a lo que son los más altos estándares de calidad. La calidad asistencial es un tema muy dinámico que evoluciona igual que ha evolucionado la medicina en los últimos tiempos. Lo que hace diez años se consideraba un aspecto de calidad, a lo mejor hoy es ya un estándar que hay que cumplir. Hay que actualizar estos estándares periódicamente y nosotros lo hacemos. Lo que ocurre con nuestros socios es que son particularmente exigentes, y consideran que ya sufren problemas de servicio en la pública, de forma consustancial, pero mientras en ésta no protestan o no presentan reclamación, en la privada dicen 'yo pago, esto no lo voy a tolerar'. Eso es un acicate para nosotros. Tenemos una unidad que controla todas las reclamaciones, tanto asistenciales como de servicio, para ir mejorando. Se contestan todas las reclamaciones, cada queja, se contrasta con el centro médico originario de esa queja, y eso es una manera de ir mejorando la calidad.

...“Tenemos 450 hospitales, clínicas y centros de día concertados y 22.000 médicos, y puedo decir con orgullo, porque es un sistema que creé personalmente, que tenemos el sistema de acreditación de profesionales más exigente de todo el sector. Incluso hay médicos que enfatizan que pertenecen al cuadro médico de Sanitas, cuando pertenecer al cuadro médico de otras entidades, sin menoscabar su valía, está considerado más banal porque no es tan difícil acceder como aquí”... 56 mayo 2002

¿Cuántas clínicas tienen concertadas? En estos momentos tenemos 450 hospitales, clínicas y centros de día concertados. Tenemos 22.000 médicos en España y puedo decir con orgullo, porque es un sistema que creé personalmente, que tenemos el sistema de acreditación de profesionales más exigente de todo el sector. Incluso hay médicos que dicen con orgullo que pertenecen al cuadro médico de Sanitas, cuando pertenecer al cuadro médico de otras entidades, sin menoscabar su valía, está considerado más banal porque no es tan difícil acceder como aquí. Queremos garantizar que sólo los mejores profesionales, en cuanto a reputación, experiencia, excelencia, técnica, servicio y actitud ante el asegurado, sean los que formen parte de nuestra compañía. ¿Cómo se lleva a cabo esa acreditación? Nuestro gran criterio es la trayectoria. El profesional que interesa a Sanitas no es el postgraduado. Hay excepciones brillantísimas, como son los que han terminado la especialidad y se han hecho acreedores al Premio Sanitas MIR del año, que es una actividad que promovemos desde la Fundación Sanitas. Pensamos que la medicina privada es una medicina de madurez profesional, de aquellos que han recorrido un cierto camino, tienen experiencia, y en un momento desean

E ENTREVISTA volar solos apostando por la medicina privada bajo la cobertura aseguradora de Sanitas. Queremos profesionales entusiastas y que aporten al mismo tiempo unos conocimientos excepcionales en beneficio de nuestros asegurados.

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Habla de que sólo hay un 16% de asegurados privados en el país y... Sí, y si a eso se suma gente que va a ciertas coberturas asistenciales, se puede decir que uno de cada cinco españoles acude a la medicina privada con temas relacionados con su salud.

mas captadas, y como media el 82% de ese dinero se dedica a asistencia sanitaria. Ese dinero es ahorro puro y duro al sistema público. Si la gente no lo gastara aquí se iría a un hospital público. ¿Propone entonces ventajas fiscales? Existe una ventaja fiscal muy concreta, que se aprecia y que ha sido un detalle por parte del gobierno, y que ha sido la deducción fiscal hasta unos topes económicos de las primas satisfechas por empresas a favor de sus empleados, para que éstos lleguen a acceder a tarifas de asistencia sanitaria colectiva, propiciadas por sus empresas, con unos descuentos muy significativos a los que se obtienen en calle, a título particular. Eso sí está incentivado fiscalmente con unos topes también, por lo que es un incentivo fiscal relativo, pero el incentivo fiscal para las familias no existe. Existió en tiempos, pero se suprimió. Se podía deducir el 15% de las primas satisfechas, no sólo por seguros de enfermedad, también por seguros de vida, pero se suprimió en una reforma del IRPF. Quizás se echa de menos que haya un incentivo fiscal también para las familias de cara a los seguros de salud.

¿Pero tienen algún programa de captación de nuevos socios? España ha dado un gran cambio de convergencia en los últimos años, de convergencia con Europa. Nuestro PIB está creciendo a mayor ritmo que la media europea, y por tanto la riqueza y el nivel de renta de la población va creciendo, y a medida que aumenta ese nivel, también el cultural, la gente va a acceder cada vez más a servicios privados. Pensamos que el mercado no ha alcanzado su techo, sino que seguirá ampliándose, incluso con las actuales reglas del juego, que tampoco favorecen, desde un punto de vista fiscal, a que la gente se anime a hacerse un seguro privado. Esta es la hora en que todavía los poderes públicos no reconocen la gran contribución que está haciendo el sector privado, una población significativa de españoles, que es además la población con mayor nivel sociocultural y económico, y por tanto la que tiene más criterio y la que exige más. Esto ...“No creo que en este sector, a cinco años desde un punto de vista de satisfacción de la devista, vayan a sobrevivir más allá de 20 manda de un grupo signicompañías. Cada vez las exigencias de ficativo de población, pecalidad, de reservas técnicas, de información... ro también desde un punserán mayores. Esto va a ser exponencial en to de vista del gasto que los próximos años, y para poder ser se ahorra el sistema público, porque ahora mismo competitivos y poderse adaptar a las este sector en el año exigencias de mercado y a las legales habrá 2002 superará el medio que tener una estructura importante”... billón de pesetas en pri58 mayo 2002

¿Quieren mantener conversaciones con el Ministerio? A través de la agrupación de enfermedad de Unespa (la patronal del Seguro), se mantienen excelentes relaciones con el ministerio de Economía, de Hacienda, y todo ello vehiculado a través de la Dirección General de Seguros, que es el interlocutor natural y en primera instancia del sector. Pero no lo ven cercano, ¿no? Tenemos alguna posibilidad. El Gobierno está innovando mucho en esta materia. Hace muy poco ha anunciado cambios en el IRPF y no descartamos que vuelva a considerar, si no es este año el próximo, la conveniencia de introducir beneficios fiscales para

las familias también. Creo que redundaría en beneficio de todos, empezando por el propio sistema público. ¿A qué destinan el 18% restante de la recaudación de primas? Hay que cubrir unas estructura de compañía y los comisionamientos, porque hoy en día la mayor parte de la venta es intermediada. Eso de que el ciudadano entre por la puerta a una delegación y diga 'buenas, vengo a hacerme un seguro', aunque sigue existiendo es minoritario. La mayor parte de las veces hay que ir a captarlo con corredores comerciales, que cobran una comisión cada vez más alta. Este sector, además, tiene unos beneficios operativos muy pequeños. No se pueden comparar, por ejemplo, con la industria farmacéutica. Son beneficios de un solo dígito, antes de impuestos, y esto requiere aquilatar muy bien la gestión porque los márgenes son muy pequeños. Las primas en realidad son muy bajas. Si se compara el gasto por asegurado/año en el sector privado y en el sector público, es mucho más bajo en el sector privado, cuando en realidad la única diferencia significativa de cobertura asistencial radica en la medicación ambulatoria, en los trasplantes y poco más, el resto es prácticamente idéntico. Estamos en una atmósfera de primas con gran competencia, con compañía nuevas que están entrando y que están jugando la carta de primas incluso por debajo de costo y que a las grandes compañías nos ponen en aprietos al tener que bajar las primas, lo cual redunda en unos márgenes todavía más estrechos y en una imposibilidad de producir a su vez mejoras sustanciales en los baremos y en las tarifas que hoy se pagan a los profesionales de la medicina y de los hospitales concertados. ¿Hay compañías que hacen primas a pérdidas? Al principio, para captar clientes. Es una política muy agresiva para arañar a las grandes compañías su mercado. Este es un sector bastante concentrado. En este momento hay unas 90 compañías que tienen licencia y están operando como aseguradoras, lo que ocurre es que hay grandes diferencias entre unas y otras. De hecho es un sector que está en fase de consolidación, hace años había el doble. Al igual que en la industria farmacéutica está habiendo unas fusiones y las diez primeras compañías dominan el 75% del mercado, y dentro de esas diez, las tres primeras -Sanitas, Adeslas y Asisa- controlan el 54% del total del mercado, lo cual da una idea de la concentración. Estas tres compañías privadas lo son en volumen de primas, con la diferencia de que Asisa tiene el 80% de su cartera con las mutualidades del Estado, Adeslas un 60% y Sanitas tiene 0, es privada cien por cien. Sin las mutalidades, somos número 1 de lejos.

¿Cómo orientan sus productos? Intentamos no dar café para todos, sino adaptarnos lo más posible a los clientes. Esta es una adaptación todavía imperfecta, a pesar de que tenemos muchos productos, porque hay clientes con necesidades muy específicas para los que en un futuro se podrán desarrollar productos a la carta. Esto exige una gran complejidad administrativa y unos sistemas operativos muy específicos que hoy por hoy en el sector no están disponible. Pero a pesar de eso van saliendo constantemente. Ahora acabamos de sacar Sanitas Familia, muy atractivo, con el ánimo de que sean los núcleos familiares los que formen parte de Sanitas. Es una pena que la madre y la hija mayor, por ejemplo, sean socios de Sanitas, y el padre y el hijo no lo sean. Queremos responsabilizarnos de la salud de la familia en su conjunto. También tenemos Sanitas Oro, pensando en la tercera edad. Sede de Sanitas en Madrid

Algunas compañías están lanzando seguro de dependencia. La primavera pasada ya comercializamos el primer seguro de dependencia en España, aunque hay otra compañía que dicen que fueron ellos. Está en el mercado el producto, lo que ocurre es que no se vende, y no se vende porque es una póliza cara y porque la gente está a expensas de que haya un desarrollo fiscal que lo incentive. Podemos establecer un paralelismo clarísimo con los planes de pensiones, con cantidades importantes, por lo que la gente para desembolsarlo quiere saber si hay un incentivo fiscal. Si no es así, para pagarlo de su bolsillo, insisto en que son cantidades importantes dependiendo de la cobertura, la gente quiere saber, y es lógico, si hay incentivo fiscal. No es que estemos sorprendidos porque no se venda en estos momentos, es lógico. Tenemos una reserva sabiendo que es un producto que va a tener su futuro, su nicho de mercado, aunque no será un producto mayo59

E ENTREVISTA ritario. También estamos trabajando en la vertiente de provisión de servicios para la tercera edad. Tenemos una compañía, Gers, que es una de las principales redes de provisión de servicios a través de residencias sociosanitarias. Tenemos 14 y hay 11 en fase avanzada de planificación. El proyecto de expansión, en cinco años, es muy importante porque creemos que va a ser una apuesta muy importante en el sector. Ahora gestionamos dos residencias que no son propias y el resto sí lo son.

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¿Cree que habrá más fusiones en el futuro? Indudablemente. No creo que en este sector, a cinco años vista, vayan a sobrevivir más allá de 20 compañías. Podré equivocarme en el tiempo, pero cada vez las exigencias de calidad, de estructura, de reservas técnicas, de información, etcétera, serán mayores. Esto va a ser exponencial en los próximos años, y para poder ser competitivos y poderse adaptar, no sólo a las exigencias de mercados sino a las legales, habrá que tener una estructura importante. Habrá una gran diferencia entre compañías de ámbito internacional, que pueden permitirse esa estructura por pertenecer a grupos potentes, aseguradores o no, y compañías locales. Todavía hay muchas locales excelentes, que dan servicio en Mallorca, en Málaga... pero que van a tener muchos problemas para poder competir. Hoy en día hay una movilidad importante, y al que le dan un servicio en Málaga se lo solucionan allí, pero en cuanto salga fuera pues ya no tiene cobertura. La

60 mayo 2002

...“La Clínica La Zarzuela es rentable desde todos los puntos de vista, económico, de imagen y de la calidad que pr oporciona, aunque el centro no está diseñado para ganar dinero sino para proporcionar el mejor servicio a la aseguradora, que es la que da dinero”... gente se va a decantar por compañías de cobertura nacional e internacional. Nosotros tenemos una póliza de reembolso, Sanitas Mundi, que permiten acceder a cualquier servicio internacional, con unos topes de reembolso muy altos. ¿Qué plantilla tienen? 600 en la aseguradora y otras 600 en los centros propios, dos centros en Madrid y 14 centros de día en varias ciudades españolas. Tenemos algún proyecto de ampliación. ¿La Zarzuela es rentable? Mucho, desde todos los puntos de vista, económico, de imagen, y de la calidad que proporciona. Es rentable para la propia aseguradora. Nos es más rentable mandar a un cliente a un centro de excelencia como es la Zarzuela que no que vaya a un centro fuera, aunque el centro no está diseñado para ganar dinero, sino para proporcionar el mejor servicio a la aseguradora, que es la que da dinero.

POR DERECHO

José María Fernández-Rúa

La cuarta edad

l ejercicio físico regular reduce el riesgo de muerte prematura y el fallecimiento por enfermedad cardiaca o accidente cerebrovascular, al tiempo que disminuye en un 50% el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares o diabetes tipo 2. Pero también contribuye a prevenir y reducir la tensión arterial alta y la osteoporosis, disminuyendo así el riesgo de fracturas de cadera en un porcentaje próximo también al 50 %. Estos son algunos de los mensajes que se han lanzado a la opinión pública por parte de expertos de la OMS con el objetivo de concienciar a un grupo determinado de población: las personas mayores. Una profunda transformación se va a experimentar en la UE durante los próximos diez años, especialmente en nuestro país, por el envejecimiento progresivo de la población. Esta transformación va a tener especial incidencia en el mundo sanitario y económico, ya que las cifras que están manejando los analistas son, cuando menos alarmantes. Diversos estudios coinciden en señalar que, en los próximos años, la demanda en España de servicios públicos para el cuidado y la asistencia del anciano dependiente se disparará por diversas causas, como la creciente incorporación de la mujer al mundo laboral y a la transformación del tradicional modelo familiar, que dará paso a otro más reducido y menos preparado para asumir esa tarea. En la próxima década, la planificación y la oferta de servicios para la dependencia, de las Administraciones

Públicas y desde distintos agentes sociales, no incorporará importantes mejoras, ya que los mayores seguirán buscando refugio y ayuda en sus familias.

mejoras frente a la muerte, pero no se constata que se produzcan avances frente a las principales causas de dependencia.

Por ello, insisten, si se pasan por alto las características de la nueva realidad social, dejando la responsabilidad de cuidar del ancia-

Además, parece que se producirá una expansión de enfermedades crónicas en las edades avanzadas, en mayor medida que una comprensión y una reducción de la dependencia. El futuro, siempre según los analistas, parece incierto a pesar de que el incremento de los recursos educativos y la reducción del analfabetismo haría esperar una mejora en los niveles de salud y calidad de vida en la vejez.

...Habrá que ver las fórmulas que se proponen y cuál será la aceptación de ese seguro para que los españoles se financien una vejez saludable...

Estos son los grandes mensajes para concienciar a la opinión pública sobre el nuevo concepto de ‘cuarta edad’ que, indudablemente, incluye aquella vejez que ha dejado de ser autónoma y relativamente saludable y para la que la ayuda se hacen indispensables.

no dependiente en manos de los familiares, se estaría poniendo tanto a los mayores como a sus familias en clara desventaja social.

Detrás de todo esto se encuentra el proyecto de una estrategia de ahorro y de cobertura en el futuro. Los primeros pasos ya se han dado, con el anuncio de un posible seguro para que los españoles se financien una vejez saludable. Ahora habrá que ver las fórmulas que se proponen y cuál será el grado de aceptación.

El temor de los expertos es que las familias españolas estén cada vez más presionadas y menos capacitadas para responder a las demandas que, sobre ellas, se van acumulando.

El riesgo es obvio, marginación o exclusión de las actividades sociales cotidianas, con la importante pérdida de bienestar físico, mental y social. En España hay, ahora, cerca de 1,7 millones de mayores dependientes, de los que la mitad presentan necesidades para las que podía ser suficiente una ayuda semanal para el mantenimiento de su autonomía y calidad de vida. Está constatado, por otra parte, que en la mayoría de los países occidentales la esperanza de vida con discapacidad ha aumentado de forma más rápida que la esperanza de vida en salud y se pronostican

No es aventurado señalar que Eduardo Rodríguez-Rovira, hombre clave en la industria farmacéutica muchos años y que ahora dirige con buen tino la Confederación Española de Organizaciones de Mayores, tendrá mucho que hacer si, como se comenta en círculos políticos, su nombre se incluye en una lista de diputados del PP, en Madrid o en Cantabria, para las próximas elecciones generales. 61

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C CIUDADES SALUDABLES

62 mayo 2002

Salamanca

el Universitario de Salamanca es, quizás, el que más número de camas tiene, un total de 1.000 y uno de los centros sanitarios con más actividad de todos los que hay en Castilla y León".

alamanca cuenta con dos hospitales de importancia, que dan servicio a una población que se acerca ya a los 175.000 habitantes en la capital. Son el Hospital Universitario de Salamanca, que cuenta con 35 años de antigüedad y el Hospital Clínico, con 25 años de experiencia.

Vicente Sánchez afirma que la estancia media de los pacientes ingresados en las áreas de Hospitalización del Complejo Hospitalario de Salamanca es de una media de 7,9 días, "esa es la cifra media pero si el paciente requiere ser atendido durante más días entonces nosotros le prestamos servicio durante el tiempo que necesite para su pronta recuperación".

Este hospital, que está en un proceso de unificación de servicios, es el más grande de la comunidad autónoma de Castilla y León. Está ubicado en el Paseo de San Vicente de la ciudad y está compuesto por tres edificios de hospitalización de consultas externas. Este mes 'Revista Médica' ha dedicado la sección 'Ciudades Saludables' al área sanitaria de Salamanca y para ello ha mantenido contacto con el director gerente del Hospital Universitario de Salamanca, Luis Enrique Vicente Sánchez, licenciado en Económicas, con el presidente del Colegio Oficial de Médicos, el doctor Manuel Gómez Benito, con la concejala de Salud Pública, Josefa García y con el presidente del Colegio Oficial de Farmacéuticos de dicha ciudad, Antolín de Dios Mateo.

Manuel Gómez Benito, presidente del Colegio de Médicos de Salamanca

...“En Salamanca, que es una ciudad bastante pequeña, el número de médicos es muy elevado y muchas veces estos doctores encuentran dificultades para ocupar puestos de trabajo. Este aspecto, como presidente del Colegio de Médicos, me preocupa mucho”, asegura el doctor Manuel Gómez Benito

Un total de 14 directivos componen la plantilla de profesionales del Hospital Universitario de Salamanca, incluyendo la dirección médica, la dirección de gestión y la de enfermería. A este número hay que añadirle del orden de 500 facultativos y 200 residentes en formación.

Luis Enrique Vicente Sánchez, que lleva cuatro años ejerciendo como gerente del Hospital Universitario de Salamanca, afirma que de la actividad asistencial que se ha llevado a cabo en el año 2001 en dicho complejo hospitalario caben resaltar 126.545 urgencias, un total de 31.000 ingresos, 19.000 intervenciones quirúrgicas, 30 trasplantes renales, 40 trasplantes de médula ósea y más de medio millón de consultas externas. "Estas cifras nos han dejado muy satisfechos ya que

Al frente del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Salamanca se encuentra Antolín de Dios Mateo quien, desde hace ocho años, alterna su función de presidente con la de farmacéutico de oficina de Farmacia. La función que De Dios Mateo desempeña como cargo máximo del colegio es la representación oficial del Colegio ante todos los poderes públicos, entidades públicas o privadas y personalidades de diferente índole que se dedican al mundo de la medicina y de la farmacia.

El presidente de dicha institución ha comentado a 'Revista Médica' que aunque Salamanca capital cuenta con 77 farmacias -a las que hay que añadir otras 169 oficinas repartidas por la provincia- "las boticas de nuestra ciudad se encuentran, en este momento, entre las más empobrecidas de Europa". "En nuestra ciudad no hay farmacias de apertura durante 24 horas", añade De Dios Mateo, "ya que hay un horario y este debe estar regulado, por lo que, en mi opinión, fuera del servicio normal la prestación farmacéutica debería ser atendida por las oficinas de farmacias a las que corresponda prestar el habitual servicio de guardia". 63

C CIUDADES SALUDABLES

Antolín de Dios Mateo, presidente del Colegio de Farmacéuticos

Otro de los asuntos que el presidente quiso resaltar es que no sólo se pueden poner farmacias dependiendo del número de habitantes para que no estén unas cercanas a otras. "Cuando se trata de una ciudad urbana es cada 2.500 habitantes, cuando es semiurbana 2.000 y cuando se trata de un pueblo debe ponerse cada 1.800".

De Dios Mateo ha declarado que la penetración de los medicamentos genéricos -de igual principio activo pero sin marca- en Salamanca es todavía muy escasa. Según sus datos, en la ciudad castellana la prescripción de fármacos genéricos ronda el 3% del total de fármacos recetados, una cfira que está aún lejana del 8% de prescripición que hay a nivel nacional y, desde luego, muy lejana de los deseos del ministerio de potenciar lo más posible la venta de estas especialidades. El doctor Manuel Gómez Benito es el presidente, desde hace un mes y medio, del Colegio Oficial de Médicos de Salamanca y la labor principal que realiza desde esta función es la de favorecer a la clase médica en todos los aspectos.

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"Yo, desde la presidencia, intento que haya igualdad al máximo entre el sector sanitario y entre todas sus

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...“Las boticas de nuestra ciudad se encuentran, en estos momentos, entre las más empobrecidas de Europa”, señala Antolín de Dios Mateo, presidente del Colegio de Farmacéuticos, para quien el horario en las oficinas de farmacia debe estar regulado sin que haya posibilidad de apertura durante las 24 horas, como ocurre en otras ciudades... especialidades, ya que si no es así se pueden llegar a quejar de que haya favoritismo entre un campo y otro, y desde luego eso hay que evitarlo". Gómez Benito, quien alterna su actividad de presidente con la de Jefe de Sección de Otorrinolaringología en el Hospital Universitario de Salamanca, ha manifestado que el principal problema con el que cuenta a nivel profesional el colectivo de médicos es la masificación, "ya que en Salamanca, que es una ciudad pequeña, el número de médicos es muy elevado y muchas veces estos doctores encuentran dificultades para ocupar puestos de trabajo. Este es un aspecto que como presidente del Colegio de Médicos me preocupa mucho". "La solución que encuentro al problema de la masificación de los médicos que se encuentran en el sector sanitario es el intentar igualar al alza las restribuciones básicas y utilizar en todo momento los medios sanitarios privados", añade el doctor.

Josefa García Cirac, concejala de Salud, Consumo y Tercera Edad del Ayuntamiento de Salamanca, afirma que desde la concejalía de la ciudad castellana se llevan a cabo multitud de proyectos y actividades destinados a los más jóvenes. "En relación con la salud el Ayuntamiento de Salamanca dispone de una Asesoría de Salud en la que un experto en la materia ofrece todo tipo de información a los jóvenes. Dentro de la Escuela de Salud y Consumo se organizan además, cursos y talleres, destinados a la gran mayoría de los jóvenes, tanto en el ámbito de la juventud como en el de la integración social y laboral. Entre ellos destacan el programa de Educación de Calle y el de Escuela de Familia. Al margén de estos cursos, también se organizan programas concretos, como el de la prevención de trastornos alimentarios en los jóvenes. Este curso les informa sobre cómo conseguir una alimentación equilibrada y aceptar su propio cuerpo", subraya la edil salmantina. En Salamanca, comenta García Cirac, se desarrollan también programas de ocio alternativo para los adolescentes. De hecho este año se cumple la tercera

...La ciudad bañada por el Tormes cuenta con diversos y variados programas municipales de salud -como por ejemplo la asistencia domiciliaria, el Alzheimer o el ocio alternativo...- y tiene en marcha también una Asesoría desde la que se dan respuestas a las inquietudes que plantean, sobre todo, los más jóvenes...

edición del programa Salamanca a Tope. "El programa del ocio alternativo consiste en organizar actividades culturales y deportivas muy diversas, desde talleres de tatuaje a campeonatos de fútbol sala o baloncesto, cursos de cocina oriental, de Internet, maquillaje o aeróbic. En total se abren siete centros culturales y deportivos todos los viernes y sábados desde las 22:00 horas a las 02:00. Todas las actividades son gratutitas. Con el objetivo de mejorar y responder a las demandas de los jóvenes realizamos encuestas para conocer cuáles son las actividades que más interesan”, explica. En la primera edición Salamanca a Tope tuvo 8.000 participantes, que se duplicaron un año después. De momento, en la III edición se están superando con creces la participación y se ha ampliado, además, a los meses de después del verano, octubre y noviembre. El presupuesto para realizar esta actividad está subvencionado por el Plan Nacional Sobre Drogas, que aporta doce millones de pesetas, y por el ayuntamiento de Salamanca, que colabora con otros cuatro millones de pesetas. Josefa García Cirac ha comentado a 'Revista Médica' que desde la casa consistorial se ofrecen charlas y conferencias para informar a los más jóvenes sobre el tema de la droga. "También nos preocupamos de la formación de los monitores y de las personas que estarán en contacto con los jóvenes. Aparte de una información directa a los jóvenes, también se forma desde el Ayuntamiento a los mediadores sociales", enfatiza. La llamada ‘ley del botellón' también juega en Salamanca un papel importante ya que, en opinión de la concejala de Salud, "es una medida muy acertada para alejar a los jóvenes del consumo de drogas, funda-

C CIUDADES SALUDABLES mentalmente del alcohol, y para paliar también que el consumo se convierta en habitual. En Salamanca existe una ordenanza del ayuntamiento que prohíbe el consumo de alcohol en la vía pública y la Policía Local ha realizado ya diversas actuaciones y campañas al respecto, que no descarta repetir en un futuro no muy lejano". Desde el Ayuntamiento de Salamanca tampoco se olvidan de las personas de la tercera edad ya que para ellas se llevan a cabo programas de revitalización geriátrica, de ejercicio físico y de hábitos saludables, además de refuerzo de la memoria y de comida a domicilio para garantizar a los mayores una alimentación correcta. "Además, -añade García Cirac- se organizan desde el Ayuntamiento diversos cursos para mejorar la alimentación en los ancianos, con el objetivo de mejorar su salud y contribuir a que lleven una vida más saludable. Entre los talleres de ejercicio físico se desarrollan los de yoga y gimnasia, ya que desde esta concejalía entendemos que una vida activa redunda en el bienestar de los mayores". García Cirac ha manifestado que la enfermedad del Alzheimer es un problema que le preocupa cada vez más, "ya que ahora mismo nos encontramos en Salamanca con un porcentaje de entre un 3 y un 5% de la población mayor de 65 años con esta dolencia. Para ello a través de la Escuela de Salud y de distintas jornadas formativas abordamos dicha enfermedad".

Josefa García Cirac, edil de Bienest ar de Salamanca

La Asistencia Domiciliaria para personas de la tercera edad es otro de los aspectos que se cuidan en la ciudad del Tormes. "Desde el Ayuntamiento trabajamos en ayuda a domicilio, teleasistencia y comida a domicilio. Los enfermos de esclerosis múltiple disponen de un piso tutelado y se les ofrece ayuda a domicilio, aunque en este último servicio se desarrolla a través de la concejalía de Servicios Sociales", concluye la concejala.

Salmantinos Ilustres Salmantinos Ilustres

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Ventura Anciones Ventura Anciones nació hace 52 años en Tamames, y se licención en Medicina en la universidad de esta ciudad, que le concedió el Premio Cañizo fin de carrera. Casado y con cuatro hijos, actualmente es jefe del departamento de Neurología y Neurofisiología en el Hospital de la Zarzuela y en la Clínica El Rosario (ambas en Madrid) y es también director del Centro de Epileptología San José (Madrid). Ha formado parte de la junta directiva y del comité científico de la Sociedad Española de Neurología (SEN), de la que sigue siendo miembro. Trabajó como neurólogo en el hospital La Paz y realizó actividades académicas como profesor adscrito a la Universidad Autónoma. Ex director del Instituto de Estudios Biomédicos, Ventura Anciones tiene escritos más de 300 trabajos y comunicaciones nacionales e internacionales.

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José A. García Rodríguez El profesor José Ángel García Rodríguez nació en Alba de Tormes y estudió la carrera de Medicina en Salamanca, donde se licenció en 1964. Es catedrático de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca y jefe de departamento de Microbiología Clínica del Hospital Clínico Universitario desde 1972. Ha sido vicedecano de la Facultad de Medicina (1972-73); secretario general de la Universidad (1973-75); decano de la Facultad (1975-77) y vicerrector de Investigación (1978-81), entre otros. Tiene varios premios de investigación. Posee la Encomienda de la Orden Civil de Sanidad. Ha participado como ponente en más de 190 congresos y ha publicado 8 libros, 12 monografías y más de 380 trabajos en revistas. En mayo de 2000 fue nombrado presidente de la Federación Europea de Sociedades de Quimioterapia e Infección.

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS Antoni Torres, director del Instituto de Neumología y Cirugía Torácica del Hospital Clínic de Barcelona

ntoni Torres es la cabeza visible del Instituto de Neumología y Cirugía Torácica del Hospital Clínic de Barcelona. Torres, barcelonés de 47 años, licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona, casado y con dos hijos, ha trabajado siempre en este importante centro hospitalario, salvo un periodo de estancia largo en la Universidad de Harvard, en el Masachussets General Hospital, donde realizó tareas de investigación básica. Tiene a su cargo a más de 150 trabajadores, con enfermeras y médicos que dependen en última instancia de él. A diferencia de otros institutos, donde la batuta es de un gestor, el Instituto de Neumología y Cirugía Torácica ha decidido poner al frente a un médico. Torres ocupa desde el año 2000 este cargo, que no le libera de otras responsabilidades, como la buena marcha de la UCI de respiratorio. "Al principio es duro, pero como ocurre con todas las cosas, cuando vas conociendo el oficio es menos duro, aunque siempre es complicado, porque mandar o dirigir, organizar en definitiva, y gestionar no es en absoluto fácil", comenta. "De momento sí cuadran los números", añade.

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Torres se fijó en la Neumología para desarrollar su quehacer profesional porque la encontró "una especialidad atractiva" cuando hizo la residencia. "Era bastante nueva, en el sentido de que me planteaba bastantes cosas que en la carrera no había visto, porque la Neumología estaba antes más enfocada hacia la fisiología. Me pareció que era una especialidad que abría nuevos campos. Pero lo que más me llevó a escoger la especialidad es que en este hospital había una unidad de cuidados intensivos respiratorios, y tuve la oportunidad de pasar por ella, y esto sí que era diferente. Yo no conocía los cuidados intensivos, y menos los respiratorios, y me impresionó mucho", afirma. En estos momento no hay ninguna UCI respiratoria en España salvo la del Clínic de Barcelona. El modelo de gestión del Hospital Clínic parte de lo que se denomina Proyecto Prisma, que es un modelo destinado a la excelencia en la asistencia, primero, y a la docencia y a la investigación, después, con el objetivo de poder armonizar las tres partes de cara al paciente. Además busca la integración de los servicios médicos y quirúrgicos de una especialidad en beneficio del paciente y en beneficio de la gestión. 68 mayo 2002

"Se hicieron una serie de procesos que duraron más de un año, con el driving del hospital pero coordinados por una consultoría externa. Se rediseñaron los circuitos de las enfermedades más importantes o síndromes más importantes de respiratorio y cirugía torácica para ver dónde se era ineficiente, dónde se necesitaba o sobraba personal, y se crearon las guías clínicas para su implantación", expone Torres. Todavía continúa el proceso de implantación de guías clínicas, protocolos de actuación basados en la evidencia. En sus últimas fases están los protocolos de cáncer de pulmón y de insuficiencia respiratoria aguda, áreas en las que se está tratando de determinar ahora la relación coste / efectividad que ha supuesto su aplicación. En breve el Instituto va a poner en marcha la guía clínica de neumonía comunitaria, "y para ello lo que hemos hecho es un estudio comparando una base de datos, con una serie de pacientes que tenemos bien

El doctor Antoni Torres desempeña su labor profesional en el Hospital Clínic de Barcelona

recogidos de años anteriores, para ver qué supone en cuanto a estancia hospitalaria, días de vuelta al trabajo y morbimortalidad". La implementación de un modelo de actuación diferente supone un gran trabajo de coordinación en la medida en que algunas guías tocan patologías transversales, con médicos y enfermeras de especialidades distintas, como es el caso de la neumonía, para cuya guía han participado profesionales del Instituto dirigido por Torres, y también de las áreas de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Interna. En el transcurso de este año se pondrá en marcha una nueva forma de actuación para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Actualmente el Instituto ha logrado rebajar la estancia media en dos jornadas de promedio, hasta dejarla en 6,8 días, cuando centros gemelos tienen una estancia de 9 a 11 días. El Instituto también ha potenciado las sesiones de hospital de día y la asistencia domiciliaria. En este contexto, cuentan con un programa de profilaxis, que afecta a aquellos pacientes con enfermedades muy limitantes y que ingresan muchas veces al año, "pacientes que consumen muchos recursos", y un programa de alta precoz, recién estrenado con gestión externa, para pacientes con patología respiratoria aguda -EPOC y neumonías principalmenteque persigue "buscar aquellas variables que nos indiquen cuándo podemos darles de alta antes de tiempo y seguirlos en régimen de hospitalización domiciliaria".

Actualmente la UCI de respiratorio y de intermeCon el desarrollo de las diferentes guías clínicas, ha dios cuentan con seis y ocho camas respectivamente, disminuido la estancia media y ha aumentado la coma las que hay que añadir las casi 40 de hospitalización plejidad, "un parámetro que a un hospital universitario general en esta unidad. En determinadas épocas del le interesa porque mide el peso relativo medio, y para año el trabajo se acumula. "Un fenómeno que estuun hospital de este calibre es importante tener patolodiamos muy bien -expone el director del Instituto-, gía compleja de tercer nivel, y además porque es un fue la estacionalidad, que es el periodo de otoñoíndice que el Instituto Catalán de la Salud utiliza para invierno, generalmente, pagar". "Un enfermo con en el que por muchos una exacerbación de la ...El Instituto de Neumología y Cirugía motivos los enfermos EPOC normal y corriente Torácica del Hospital Clínic tiene una respiratorios se descompuede ser manejado en plantilla de más de 150 personas, pensan y hay más neumomuchos hospitales, pero nías, más exacerbaciones un paciente con un tumor cuenta con 54 camas, 14 de ellas de pacientes EPOC, más complejo que debe ser ode cuidados intensivos, y ha rebajado la pacientes asmáticos exaperado, pues no, y creo estancia media hasta dejarla en 6,8 días, cerbados". que el hospital también cuando lo normal para el conjunto de debe especializarse más patologías respiratorias es una El modelo Prisma que en estas patologías que acometió el centro hospison más complejas y que hospitalización de entre nueve talario también tuvo en no pueden hacer otros y once jornadas... cuenta las fases con más hospitales", dice Torres. 69

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS Sociedad Española de Fertilidad

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undada en el año 1953 por el profesor Botella Llusiá, la Sociedad Española de fertilidad (SEF) está presidida en estos momentos por el doctor Pedro Viscasillas, ginecólogo del Hospital Sant Pau de Barcelona. “Yo la presido desde hace dos años finalizando en el cargo en mayo de este mismo año, fecha en que se producirá la correspondiente renovación de la junta directiva”, señala Viscasillas.

plen una misión fundamental” en estas patologías, añade el doctor. “Coherentes con el gran objetivo planteado, pretendemos seguir mejorando los contenidos de nuestra página web y, especialmente, ir adaptándola a las nuevas necesidades de los socios de la SEF, los pacientes y los profesionales de la salud”, añade.

La SEF, que cuenta actualmenSegún asegura Pedro te con unos ochocientos socios, Viscasillas, dentro de la tiene como objetivos fundamenSociedad Española de tales aglutinar y ayudar en favor Fertilidad no hay en estos del desarrollo de todos aquellos momentos grandes probleespecialistas de la salud relacionamas. "No quiero ser un dos con la reproducción humana, triunfalista pero creo que ahondar en su investigación, tanto Pedro Viscasillas, presidente de la Sociedad Española de Fertilidad afortunadamente no se a nivel clínico como a nivel básico, puede hablar de grandes fomentar el estudio de la reproda y positiva, y entre los retos problemas. El número de socios ducción humana ayudando a la que la SEF se plantea de cara a ha ido en aumento y se han inteactividad asistencial docente e seguir progresando en el investigadora de los prosiglo XXI “hay uno de fesionales dedicados a ...El doctor Pedro Viscasillas afirma que alcance inmesurable, que ella, y favorecer que es la comunicación, que todo ello se refleje en la dentro de la Sociedad Española de Fertilidad lo han de plantear los sociedad y, más en conno hay grandes problemas. “No quiero ser un creto, en los numerosos triunfalista pero creo que, afortunadamente, no socios y corresponde a ellos encauzarla en las pacientes que sufren en se puede hablar el número de socios ha ido próximas juntas directiEspaña problemas de en aumento y se han integrado a la sociedad vas, pero posiblemente fertilidad. haya que potenciar el especialistas de todas las disciplinas, papel de la sociedad res“Los objetivos conmédicos, biólogos y endrólogos... pecto a entidades y corcretos que hemos alcanporaciones públicas o zado en estos dos últiprivadas cuando tengan que grado a la sociedad especialistas mos años han sido varios, destaresolver los problemas de salud de todas las disciplinas, médicos, cando entre ellos la consecución reproductiva”. biólogos, andrólogos, etcétera. de una revista científica oficial de Eso sí, he de resaltar que lo que a nuestra sociedad, la RIF, Revista Las actividades que la veces resulta un problema es Iberoamericana de Fertilidad, y la Sociedad Española de Fertilidad hacer compatible la dedicación creación del grupo paramédico, realiza son múltiples. Quizás el que exige dirigir nuestra sociedad que incluye a los profesionales evento más importante, según ha con los otros compromisos laboque trabajan en los centros de comentado el doctor Pedro rales”, comenta. medicina reproductiva pero que Viscasillas a 'Revista Médica', sea no tienen un título universitario, el XXIV Congreso Nacional, que En estos años, subraya el precomo por ejemplo pueden ser las se celebra en la localidad de sidente, la Sociedad ha experienfermeras o técnicos de laboraPalma de Mallorca durante los mentado una evolución muy rápitorio y que, sin embargo, cum72 mayo 2002

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS días 23, 24 y 25 de mayo, pero también se realizan cursos, conferencias y seminarios, "además de nuestra revista científica, que es bianual y que está indexada en las bases de datos informatizadas”. Viscasillas comenta que la diferencia que él encuentra en atención primaria en materia de fertilidad entre el sector público y el privado básicamente se centra en las listas de espera de los centros públicos. En el caso concreto de la fecundación in vitro pueden llegar a ser de dos años en muchas ocasiones. “Una solución que liga con lo anterior es la de potenciar las técnicas de reproducción asistida de forma que las pacientes que acudan a la Seguridad social sean atendidas con mayor rapidez. Otra sería el dar una buena información al público en general de las causas de esterilidad para evitarlas en lo posible, ya que posiblemente dicha información sea aún insuficiente. Aún no hay conciencia de que la fertilidad disminuye significativamente con la edad y muchas mujeres incorpo-

radas al mundo laboral retrasan excesivamente el momento de quedar gestantes”, apunta al respecto el presidente. A esto se debe añadir que los tratamientos de esterilidad, tanto en la mujer como en el hombre, tienen una eficacia del 50% aproximadamente, por lo que no conviene demorar el hecho de someterse a alguna de las técnicas. El presidente de la Sociedad Española de Fertilidad afirma que

ve muy beneficiosa la investigación por los avances terapéuticos que conlleva. De hecho cree que es el sentir mayoritario de quienes se dedican a la medicina y a la biología de la reproducción, y añade que es una opinión compartida, también, por muchos expertos en bioética. Viscasillas afirma que la SEF posee una información auténticamente puesta al día en cuanto al diagnóstico y los nuevos tratamientos relacionados con la medicina de la reproducción.

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El estrés en el camino de la concepción El papel que juega el estrés psicológico en la concepción sigue siendo poco claro. La proporción de parejas estériles con una etiología desconocida ha disminuido tanto para las mujeres como para los hombres. Sin embargo, se cree que, dentro de este grupo, los factores psicológicos pueden jugar un papel importante. La relación entre los cambios hormonales que produce el estrés y las consecuencias que sobre el sistema reproductor se derivan son todavía motivo de estudio. La literatura está llena de evidencias sobre la relación entre la esterilidad y el estrés y sobre el impacto nocivo que el estrés por problema de esterilidad puede tener en el funcionamiento de una pareja y en la calidad de su vida, así como en la adaptación al tratamiento a seguir. Generalmente, tanto el diagnóstico como el tratamiento afectan de forma crítica a cada una de las facetas de la vida en pareja. De forma paradójica, las parejas estériles se someten a un régimen médico estresante de visitas continuas, toma de temperatura diaria, medicaciones, intervenciones quirúrgicas y relaciones sexuales programadas. Debido a la presión de los tratamientos, son capaces de retrasar vacaciones, de no hacer cambios en su profesión, de viajar en busca de soluciones, de renunciar a su vida social, y, en definitiva, de dejar de hacer su vida habitual. Algunos trabajos presentan datos que indican asociaciones muy complejas entre variables psicológicas y peculiaridades biográficas que pudieran tener efectos positivos y negativos en los porcentajes de embarazo. Investigaciones recientes han hallado que entre el 25 y el 40% de los pacientes que asisten a las clínicas de esterilidad presentan síntomas psicológicos de significación clínica. Por esta razón se incluyen cada vez más programas de apoyo psicológico para ayudar a superar y prevenir los síntomas que pueden aparecer. 74 mayo 2002

SALUD EN TELEVISIÓN

Alipio Gutiérrez

Veinte millones no son nada

s curioso observar cómo algunas de las noticias de salud en televisión resultan singularmente coincidentes en el contenido y también en el tipo de imágenes con las que se adornan. Eso ha ocurrido durante el primaveral abril para hablar, no sé si de un problema de salud propiamente dicho, o de un tipo nuevo de ‘minusvalía’ que a buen seguro no permite ni deducciones en la declaración del IRPF. Hablo de la infertilidad masculina. En abril -aguas mil, dicensaber si un varón es fértil o, siguiendo el símil, ‘hace aguas’, depende de si se tienen o no 20 millones. No de euros, porque sería un índice de extraordinaria fertilidad económica, sino 20 millones de espermatozoides por mililitro de semen. Ahí es nada la cifra que los informativos dejaban caer, como quien no quiere la cosa, mientras comíamos o cenábamos con nuestra pareja, que dicho sea de paso te miraba con el rabillo del ojo para ver si ponías atención o arrugabas el gesto. Pues sí, gracias a la televisión supimos que la salud de nuestro órgano -desde el punto de vista de la procreación- no tiene que ver sólo con su fortaleza para hacerse valer sino con la calidad de la materia prima que contiene. Es decir, nos enteramos que según estima la OMS existe infertilidad en el varón cuando la concentración de espermatozoides en el semen es inferior a 20 millones/ml, cuando menos del 50% no tienen movilidad progresiva y cuando sólo un 15% tiene una forma normal. En esa situación -decían las noticias televisivas- se calcula que hay en España 300.000 varones. Sabido

esto, que era importante porque este tipo de información no es habitual en la consulta del médico de familia, aún se nos daban más datos que nunca o casi nunca nos hubiéramos siquiera atrevido a pensar, no digo ya comentar, con nuestro médico. ¿Y cómo sé yo si soy fértil o no? ¿Tengo que dudar primero y después hacerlo público a los trabajadores de algún centro de análisis específico? Pues esa era la otra parte interesante de la información y por la que la ‘caja tonta’ se convierte –gracias a los infor-

...Es bueno que noticias sobre la fertilidad masculina se difundan porque sirven al interés general, en el sentido de que son una fabulosa excusa para aportar información añadida, complementaria, acerca de la salud reproductiva de los españoles... mativos de las televisiones- en un electrodoméstico útil. Ya no hay necesidad de pregonar la escasez de espermatozoides a ninguna bata blanca, ahora basta acudir a la farmacia y solicitar, como las mujeres que sospechan estar embarazadas, el test de fertilidad masculino. Con ese test el varón puede saber en la intimidad del hogar si ‘sirve’ o ‘no sirve’. Y como la televisión es imagen, todas las cadenas nos mostraban una suerte de cajita con pocillos donde se hacía patente un resultado cromático que nos resolvía las dudas. Era el primer test de fertilidad masculina creado -para más

inri- por un investigador español, el doctor Juan Álvarez, a la sazón profesor de Biología Reproductiva de la Universidad de Harvard. Según este doctor uno de los mayores problemas para el desarrollo de este método es el tiempo necesario para la licuación del semen, entre 30 minutos y 24 horas. Sin embargo, este test logra la icuación en poco más de un minuto gracias a unas enzimas estabilizadas. Ya quisiera la sangre de San Pantaleón licuarse a tal velocidad. Pues así son las cosas. Además se nos añade que la eficacia de este test alcanza el 98%, con lo cual merece la pena. Este tipo de noticias saludables son las que un medio como la televisión explota como reclamo de atención para quienes somos la todopoderosa audiencia. Es decir, que no tanto se difunden por la relevancia social o sanitaria de lo que se cuenta –con ser ello importante y merecer ser destacado- como por lo que tiene de curioso y por lo que alimenta el morbo, que traducido a términos televisivos es tanto como hablar de audiencia, publicidad, ingresos..., de dinero. Pero es bueno y sobre todo saludable, en mi opinión, que estas noticias se difundan porque sirven al interés general, si no en lo que al test de la fertilidad masculina se refiere sí como fabulosa excusa para aportar información añadida, complementaria, sobre la salud reproductiva de los españoles. Ya saben que “20 millones no son nada”... aunque seguro que, como dirían nuestros abuelos, “más se perdió en Cuba”. 75

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

La teleasistencia al servicio de la educación para la salud

a introducción en el campo de la salud de las tecnologías de la comunicación está modificando la manera en que se practica la medicina, de forma que todos los profesionales sanitarios, sin excepción, tenemos también que adaptarnos a los cambios para poder ofrecer a la población una mejor calidad asistencial. Términos como Telemedicina y Teleasistencia han de ser incorporados a nuestro vocabulario y quehacer diario.

tratamiento cuando sea necesario. Pacientes y familiares se sienten más seguros sabiendo que siempre hay algún profesional que puede ponerse en contacto con ellos tras recibir los datos que han enviado por teléfono o Internet. Pacientes asmáticos o aquellos que necesitan tratamiento anticoagulante están también solicitando a la administración que subvencione los dispositivos para poder monitorizar en su domicilio la enfermedad.

Pero no sólo los profesionales sanitarios disponemos de canales de información nuevos y más rápidos. El acceso generalizado de la población a Internet para recabar información que creen necesaria para mejorar su salud o curar una enfermedad, hace que tengamos ante nosotros a una persona, o si lo prefieren a un usuario, mucho más informado y que va a exigir que cada día más se le tenga en cuenta a la hora de tomar decisiones clínicas, diagnósticas, terapéuticas. Seguro que habrá que retomar las palabras de Voltaire cuando decía que "la salud es algo tan importante que no se puede dejar sólo en manos de los médicos".

Todos estos avances requieren de un esfuerzo por parte de todos. Hoy ya nadie discute la necesidad de incorporar la Educación para la Salud en la terapéutica de cualquier enfermedad crónica, porque todos los estudios publicados demuestran su eficacia, eficiencia y efectividad.

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La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son el paradigma de esta nueva concepción de la teleasistencia en la relación médicopaciente-familia en la que gracias a la tecnología se logra un mejor control clínico de la enfermedad y un mayor grado de satisfacción en el paciente, la familia y el profesional sanitario. Gracias a estos avances, los pacientes pueden controlar su enfermedad en su casa con aparatos que miden su glucemia y la tensión arterial, pudiendo transmitir los datos al profesional, lo que hace que puedan ser evaluados con mayor frecuencia, pudiendo modificar el

76 mayo 2002

..En ningún caso hemos de olvidar el potencial de la comunicación interhumana, que será lo que nos diferencia del ‘androide’... Es en este sentido en el que las Administraciones han de continuar con el esfuerzo de mejorar el desarrollo de las redes telemáticas. Sin embargo la realidad es diferente, porque la Telemedicina se está orientando sobre todo como instrumento del profesional sanitario para que disponga de mecanismos de comunicación entre los equipos de atención primaria y la especializada, no sólo locales. Hoy la posibilidad de conocer una segunda opinión de un especialista de cualquier hospital del mundo es una realidad. Pero si realmente queremos sacar provecho de estos avances, tendremos que acercarlos a la población. De momento, sólo algunas iniciativas están siendo relevantes en la Teleasistencia dirigida a

personas con diabetes mellitus o hipertensión arterial, y todas han surgido del ámbito privado o se están desarrollando en la medicina pública como iniciativa particular de un determinado centro asistencial, gracias a la motivación de los profesionales sanitarios. Todas las experiencias que se están desarrollando en el campo de la Teleasistencia demuestran que se reduce de forma significativa la presión asistencial a la que están sometidos estos pacientes, mejorando el grado de satisfacción a la vez que también se reduce el gasto sanitario. Pero pese a todos los beneficios que brindan los avances, en ningún caso hemos de olvidar el inmenso potencial de la comunicación interhumana, que en definitiva será lo que nos diferencie en un futuro de los verdaderos ‘androides’, porque ellos serán capaces de hablar e incluso pensar, pero en ningún caso podrán sentir la cercanía del tacto, la sonrisa, la mirada... La comunicación eficaz y persuasiva, expresión de la Educación para la Salud, es patrimonio único de los humanos. Al menos por el momento. Las Administraciones han de poner en marcha los medios para que su implantación sea una realidad. ‘Revista Médica’ lo viene haciendo prácticamente desde su nacimiento, con los artículos que sobre Internet escribe nuestro querido amigo Juan Blanco, a quien desde estas líneas felicito muy sinceramente. No podemos dar la espalda a los avances de la técnica, porque esta primera década del Siglo XXI se está convirtiendo ya en una verdadera ‘odisea’ en el mundo de la comunicación telemática. Y es que dar la espalda al progreso es como no querer mirarnos al espejo para no aceptar la realidad.

NUTRICIÓN

Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica Aplicada

a sociedad está cada día más interesada en temas relacionados con la alimentación y la nutrición.Por este motivo, estos temas ocupan cada vez más espacio en los medios informativos. Sin embargo esta presencia de la nutrición y la alimentación en los medios y en la mente de los consumidores no atiende siempre a la rigurosidad científica necesaria o deseable. La Sociedad Española de Nutrición Básica Aplicada quiere institucionalizar este Día Nacional de la Nutrición para cumplir los siguientes objetivos: Crear una oportunidad informativa y tener la ocasión de hablar públicamente sobre la nutrición para concienciar e informar a la sociedad sobre la importancia de ésta para conseguir una buena salud y mejorar la calidad de vida, así como en la prevención y tratamiento de numerosas enfermedades.

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Llamar la atención de la Administración sobre la necesidad de fomentar hábitos alimenticios saludables en la población, en sus diferentes ciclos vitales, y especialmente en niños, adolescentes y ancianos. Hacer reflexionar a los medios sobre la necesidad de informar con responsabilidad sobre cuestiones relacionadas con la nutrición. Poner de manifiesto la importante labor que realizan los profesionales de la nutrición. Dar a conocer a la SENBA ante diferentes públicos y establecerse como 78 mayo 2002

Un esfuerzo por el Día Nacional de la Nutrición

fuente de información en todo lo relacionado con la nutrición y la alimentación. Ofrecer un espacio a las empresas agroalimentarias y farmacéuticas, para la comunicación con los diferentes públicos de su interés. Para institucionalizar el Día de Nacional de la Nutrición hay que poner en marcha un proyecto de periodicidad anual, que cada año alcance una difusión mayor y realizar al mismo tiempo actividades en los hospitales. El Día Nacional

...La alimentación es el factor de mayor influencia sobre la salud, que contribuye además a que vivamos más años y en mejores condiciones, es decir, a aumentar nuestra calidad de vida.... de la Nutrición se celebra el 28 de mayo para poner de manifiesto y llamar la atención a los ciudadanos de la importancia que tiene alimentarnos correctamente para conservar nuestra salud y mejorar nuestra calidad de vida; a los enfermos sobre la enorme importancia que tiene que se nutran correctamente para que mejore su evolución, la tolerancia a los tratamientos que requieran y su calidad de vida; a la administración pública sobre la necesidad de fomentar hábitos alimenticios saludables entre la población; a los medios en la necesidad de informar con responsabilidad sobre

cuestiones relacionadas con la nutrición, y a todos ellos sobre la importante labor que realizan los profesionales de la nutrición y la necesidad que existe de que se reconozcan dichas formaciones y se generen nuevos puestos de trabajo, especialmente en el caso de los/las dietistas. La alimentación es el factor medioambiental de mayor influencia sobre la salud, que contribuye además, de forma decisiva, a que vivamos más años y en mejores condiciones; es decir a aumentar nuestra calidad de vida. Es fundamental para prevenir numerosas enfermedades, así como para el tratamiento de muchas de ellas. Además, es muy importante mantener hábitos saludables de alimentación en todos los ciclos vitales (infancia, adolescencia, edad adulta y vejez). En la alimentación saludable es esencial la variedad. No existen alimentos buenos ni malos, hay que comer de todo con moderación. Los alimentos están formados por diferentes nutrientes que son los que cumplen determinadas funciones en nuestro organismo. Lo importante es la proporción en la que consumimos cada uno de estos nutrientes. Existe una gran cantidad de falsas creencias muy extendidas entre la población que afectan a los alimentos y a los hábitos alimentarios, todas ellas son infundadas y ante cualquier duda se debe consultar a un especialista.

INFORME Con más edad, más solos y más dependientes El informe de Pfizer y del CSIC augura para el año 2010 muchos más ancianos y con mayores problemas asistenciales

La imagen de la población anciana española actual, que en su mayor parte se muestra dinámica y saludable, parece tener los días contados. En unos años, la mayoría de nuestros ancianos tendrán una edad que oscile entre los 75 y los 84 años como resultado de los avances médicos logrados frente a las enfermedades de mayor mortalidad en este segmento social (circulatorias, oncológicas, respiratorias, mentales,...), pero también un mayor riesgo de dependencia y menores posibilidades de ser atendidos. La vejez como término homogéneo deja así de tener sentido y cobra importancia un nuevo concepto: el de la Cuarta Edad, que incluiría aquella vejez que ha dejado de ser autónoma y relativamente saludable, y en la que el apoyo y la ayuda se hacen indispensables. Estas son algunas de las conclusiones del informe Situación de Dependencia y necesidades asistenciales de las personas mayores en España con una previsión al año 2010, elaborado por la Fundación Pfizer, el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (Imserso).

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Los resultados de este informe permiten prever que para el año 2010 la mayoría de los ancianos españoles tendrá como principales rasgos la soledad y una menor autonomía. A esto hay que añadir que la incorporación de la mujer al mundo laboral y el nuevo modelo familiar predominante dispararán la demanda de servicios públicos que cubran los problemas de dependencia del anciano. Tal y como explica Julián García Vargas, patrono de la Fundación Pfizer, el problema de dependencia en los mayores ha ido afectando a un número cada vez mayor de personas en España según aumentaba la esperanza de vida, la cantidad y calidad de los servicios sanitarios y también a medida que se debilitaba la familia tradicional. "Su irrupción en nuestro país ha sido relativamente reciente y sólo se ha hecho visible cuando han empezado a madurar las generaciones de mujeres incorporadas al mundo laboral, que ya no pueden ser hijas cuidadoras de padres dependientes", añade García Vargas, para quien esta monografía debería ser una llamada de alarma sobre "un asunto que cada vez va a ir a más". "Sería deseable", continúa, "que los responsables políticos de los servicios 80 mayo 2002

...Las tendencias apuntadas en esta investigación no son en realidad nada optimistas: en apenas una década se habrá incrementado en España en un 50% el porcentaje de ancianos que son, en mayor o menor medida, dependientes, es decir, vivirían más pero con una pésima calidad de vida... sociales ayudarán a crear más opinión y a tomar conciencia del riesgo de dependencia a las generaciones maduras y jóvenes, orientándoles en su estrategia de ahorro y de cobertura en el futuro". En 2010 se calcula que en nuestro país habrá entre 7.100.000 y 7.400.000 ancianos, de los que la mitad tendrá entre 70 y 80 años, y un 25% más de 80 años. El profesor Antonio Abellán, coordinador de

este análisis demográfico e investigador del Instituto de Economía y Geografía del CSIC, califica la dependencia que afecta a los ancianos de "fábrica de exclusión social". "La nueva si-tuación de fragilidad se traduce en que los ancianos empiezan a dejar de valerse por sí mismos y, por tanto, a no participar de todas las ventajas de vi-vir en sociedad. Por otra parte, las personas que De izquierda a derecha, Antonio Abellán, jefe de Geografía Humana del CSIC, Pilar Estébanez, presidenta de honor de Médicos del Mundo, Julián García V argas, patrono de la Fundación Pfizer, asumen el cuidado de esManuel Aznar, secretario general del Defensor del Pueblo, y José María Sainz de T ejada, tos mayores se ven oblipresidente de la Fundación Desarrollo y Asistencia, durante la asamblea mundial sobre envejecimiento celebrada en abril en Madrid gados a sacrificar su tiempo, su ocio y sus oportua ellas, a realizar grandes esfuerzos. Los problemas nidades laborales, por lo que se resienten sus relade movilidad, desplazamiento y uso de los medios de ciones sociales e incluso su salud". transporte son también limitaciones importantes que además afectan desde las primeras fases de la vejez. En España, 1.691.799 ancianos presentan algún Entre las razones que explican el incremento del grado de dependencia en la actualidad. De ellos, la grado de dependencia en el anciano está el hecho de mitad requiere una ayuda semanal para mantener su que la esperanza de vida con discapacidad ha aumenautonomía y calidad de vida; medio millón necesita tado más rápidamente que la esperanza de vida con una ayuda diaria para continuar realizando sin prouna salud aceptable. blemas sus funciones básicas; y unos 240.000 presenta limitaciones que obligan a atenderlos cada día Además, los expertos, que se muestran muy optidurante tres o más horas para que puedan gozar de mistas respecto a los avances destinados a ganar años un mínimo de calidad de vida. Las estimaciones del de vida, no lo son tanto respecto a los logros que análisis demográfico indican que para el año 2010 en procuran reducir el grado de dependencia y de hecho España la población de mayores dependientes se aseguran que todo apunta a que aumente la incidensituará entre 1.724.694 y 2.352.797 ancianos. cia de enfermedades crónicas. En todos los casos, se avanza un paso y se dan dos para atrás y así, al mismo Entre las limitaciones de los ancianos, figuran tiempo que se reduce el grado de analfabetismo (lo algunas, como las relativas a las tareas del mantenique supone mayor información sobre salud y por miento del hogar que, por su invisibilidad, no son tanto mejor calidad de vida), se incrementan los hábidetectadas y obligan a muchos ancianos, sobre todo tos sedentarios y el mundo laboral se convierte en una fuente incesante de estrés, dos factores que podrían elevar el riesgo de dependencia de las próximas generaciones. Si los cálculos de este riguroso informe se cumplen y el avance frente a las enfermedades mortales no se acompaña de un retraso y una reducción del problema de la dependencia de los mayores, en el año 2010 habrá en España 2.352.797 mayores con problemas para manejarse de manera autónoma. Esto supone que en apenas diez años se habrá incrementado en un 50% el porcentaje de ancianos dependientes, es decir vivirían más pero con una pésima calidad de vida. 81

A ATENCIÓN PRIMARIA

Ha desaparecido su sonrisa característica y su mirada es triste y evitativa. Al preguntarle qué le pasa me relata con voz temblorosa lo que desde hace más de dos años está soportando en el trabajo. Está emocionalmente agotado y sin fuerzas para continuar. En tanto la cena se prepara y toma fuerzas, me dice que se encuentra inquieto, nervioso, no duerme bien y se muestra más irritable que de costumbre, sufre algunas cefaleas importantes, tiene pesadillas y ha abandonado sus aficiones, incluso sé está alejando de su familia y amigos.

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Pedro es un hombre bueno, un trabajador incansable e inquieto, pero además es un hombre moderno, tanto que por las mañanas se dedica a dejar a su mujer, que también trabaja, la casa arreglada para que ella pueda después atender a los tres pequeños como debe ser. Maldije en ese momento el silencio y el abandono que nuestros políticos nos dedican mienmayo 2002

Por el Dr. Marcus

A mi amigo Pedro

s sábado por la noche y me dirijo a cenar a casa de un amigo, médico como yo. Hace días que no se nada de su vida y me preocupa. Al llegar a su casa me sorprende que no sea él quien abra la puerta. Una niña de cinco años se acerca y me dice que su papa esta en su habitación. Mientras nos acomodamos, su mujer me dice que Pedro se encuentra mal. Subo a su cuarto y allí esta, delante del ordenador, ensimismado en la pantalla. Se da la vuelta, se levanta y me abraza. Su rostro esta tenso, sus pómulos prominentes y sus ojos duros y algo hundidos en las órbitas denotan que no está pasando por un buen momento.

Las vivencias de un médico de Atención Primaria

tras se enorgullecen de los nuevos récords de afiliación a la Seguridad Social. ¿Cómo se van a interesar por la calidad del servicio que prestamos si ellos mismos seguramente no acuden a la Sanidad Publica? Pensará el lector de esta columna que es una triste historia pero es cierta. Tampoco la única. Por desgracia para nosotros cada vez más frecuentes. Lo que estaba viendo es que mi mejor amigo estaba hundido. Pedro tiene tan solo 40 años y tres niños maravillosos. Necesita ayuda. Saldrá

...Esta es una profesión que nos exige constantemente un estado emocional que se acomode a cada paciente, debemos ser receptivos y activos, pero la tensión emocional nos aboca en muchos casos al agotamiento en la atención, cuando no a la depresión... adelante porque es fuerte pero sobre todo porque es un médico que ama su profesión y disfruta con ella. Quizás le haya pasado factura el no poderla ejercer como todos sabemos que hay que hacerlo. Bajamos a cenar y su ánimo mejoró con algunas bromas de las mías, pero entre plato y plato le observaba y en algún momento me vi reflejado en él y tuve miedo, miedo de terminar así. Por eso lucho desde esta tribuna que se me brinda, con tesón y humildad, por que seamos atendidos por lo menos con el mismo

interés que los políticos y gestores dicen y quieren atender a nuestros pacientes. Esta es una profesión que nos exige constantemente un estado emocional que se acomode a cada paciente, debemos ser receptivos y activos pero al mismo tiempo recibir del paciente lo mismo. Se establece así una tensión emocional constante que nos aboca en muchos casos al agotamiento en la atención y, como consecuencia, en no pocos a la depresión. Apelo desde aquí a los responsables de la sanidad para que se tomen en serio las reflexiones que muchos médicos y organizaciones de primaria están debatiendo: La organización de los equipos, la ampliación del tiempo de las consultas, adecuar las agendas no para aumentar la demanda sino para que el médico pueda tener espacios que dedicar a la formación y a la investigación, aumentar los recursos para la atención primaria.... En definitiva, medidas encaminadas a dar una verdadera calidad asistencial y evitar el deterioro progresivo del primer nivel asistencial y el agotamiento de los profesionales en la atención. Evitar casos como el de Pedro creo que merece la pena. El cansancio emocional, y no el trabajo, es lo que nos asusta. Cuando es la salud de nuestros ciudadanos la que está en juego una cabeza despejada es mejor que una cabeza cansada y un corazón triste. Es misión de todos conseguir que estos casos, si ocurren, no sean por realizar un trabajo al que se ama sino por otras causas ajenas al mismo.

E EL PULSO

Sergio Alonso

Echániz, tras los pasos de la ministra

o andan bien las cosas en la Consejería de Sanidad de Madrid. Lejos de mejorar la pobre gestión heredada del Insalud, José Ignacio Échaniz y su elefantiásico equipo están convirtiendo en bueno aquel dicho de que cualquier tiempo pasado fue mejor, con un elenco de decisiones y omisiones que pasarán a la historia como el mejor ejemplo de lo que no debe hacerse después de unas transferencias. Quince días después de recibirlas, Juan José Bestard hizo las maletas y entonó el adiós. Ahora, otros dos altos cargos tratan de emular al mallorquín y buscan acomodo en lares más tranquilos, uno por temor a que un problema serio le estalle, y el otro de que le salpique sin haber hecho nada para merecerlo.

revista médica

Superados cuatro meses desde el inicio del traspaso, los hospitales madrileños se mantienen en pie de guerra, sus profesionales no han recibido aún la productividad variable correspondiente a la actividad de 2001, los gerentes no saben si se van, se quedan, o se les promociona, y las cuentas tiritan con el disparatado crecimiento del gasto farmacéutico y la masiva lle-

...Echániz pica alto. Sus contactos con Moncloa, Montoro y Rato son frecuentes. Casi diarios. En el tiempo que lleva de consejero ha tenido la valentía de enfrentarse a una de las peores ministras de Sanidad de la historia de la democracia... 84 mayo 2002

gada de pacientes de otras provincias. El mejor regalo envenenado que Villalobos pudo hacerle a su amigo Echániz fueron las competencias sanitarias. El mejor favor que el consejero le hizo a la ministra fue incorporar a su departamento auténticas bombas de relojería con forma de alto cargo, programadas para explosionar al son de ritmos caribeños y de flautas galaicas. A este paso, la malagueña va a cumplir su promesa de no irse sola al limbo de los desheredados por Aznar, truncando la vida política de un joven que, hasta el momento, ha cumplido menos como gestor de lo que prometía como diputado. Lucas Fernández, del PSOE, se va a poner las botas. Decía antes que los hospitales se encuentran en pie de guerra. Los cambios que se avecinan en las gerencias de gran parte de ellos terminarán por hacerlos estallar. Poco a poco, silenciosa pero firmemente, los directores de gestión toman posiciones y acaparan el protagonismo ante la insólita pasividad del consejero -que debe ser el único que aún no sabe lo que está pasando-, mientras los escándalos afloran. Pasó en la Jiménez Díaz. Los siguientes escenarios pueden ser el Doce de Octubre y La Princesa. En unos centros se habla ya del affaire de los relojes; en otro de las ‘vendettas’. Las malas lenguas sacan a relucir también lo de las empresas proveedoras y apuntan que la red se extiende. Los gallegos, dicen, siguen teniendo mano en la sanidad madrileña. Echániz, al que lo de la funeraria debería haber escarmentado, está en el punto de mira de Ruiz-

Gallardón, y en el Paseo del Prado se carcajean de la Consejería, desde la inactividad del que sabe ya que nada tiene que perder. Echániz pica alto. Sus contactos con Moncloa, Montoro y Rato son frecuentes. Casi diarios. En el tiempo que lleva de consejero, ha tenido la valentía de enfrentarse a una de las peores ministras de Sanidad de la historia de la democracia aun a costa de ganarse tirones de oreja desde el partido. No se entiende por ello que ahora se inhiba en todo lo referente a su departamento, y que quiera permanecer al margen de lo que se ha convertido en un secreto a voces. Dentro de poco, el Ministerio necesitará un nuevo titular. El vasco afincado en Madrid con bagaje político en Guadalajara parece querer dilapidar voluntariamente las opciones que tenía de despachar los viernes con Aznar. Lo que no sabe es que el tiempo juega en su contra. ¿Qué ocurrirá cuando el asunto estalle? La culpa será, como siempre, de los periodistas. Sin embargo, Echániz no podrá decir nunca que no fue advertido.

...A los quince días de recibir las transferencias, Juan José Bestard hizo las maletas y entonó el adiós. Ahora, otros dos altos cargos buscan emularle, uno por temor a que un problema serio le estalle, y el otro por temor a que le salpique sin haber hecho nada para merecerlo...

V VISTO Y LEIDO

Miranda Magú

Un libro

n 1989 la escritora Almudena Grandes saltó a la palestra literaria al ganar la XI edición del Premio La Sonrisa Vertical con Las edades de Lulú. Desde entonces y a veces haciéndose de rogar, ha seguido deleitando con nuevas historias, de hombres y mujeres de hoy, historias cotidianas y cercanas al lector. Te llamaré Viernes, Malena es un nombre de tango y Atlas de geografía humana son títulos que arrastran premios y admiradores. En su esperada quinta novela, Los aires difíciles, Grandes se inventa varias historias y las va concentrando en una. Juan Olmedo y Sara Gómez son dos extraños que se instalan en una urbanización de la costa gaditana, dispuestos a reiniciar sus vidas tras haber deseado romper con sus pasados por muy

Los aires difíciles $OP XGHQD *UDQGHV distintas razones. Sin buscarlo, y tal y como la autora cita "abocados a convivir como los únicos supervivientes de un naufragio", intercambiarán confidencias y camaraderías gracias a la inesperada complicidad que propicia compartir asistenta. Esta novela es digna de sus predecesoras y poseedora ya de récord de ventas. Como botón de muestra, el inicio de la historia, de peso aquí porque Juan Olmedo es precisamente médico, que comienza su ruptura con el pasado durante su guardia en el servicio de Traumatología de la clínica Puerta de Hierro. Tal y como cita la propia historia, "odiaba tanto las guardias de fin de semana que a veces pensaba hasta en cambiar de especialidad, abandonar aquella desoladora disciplina de cuerpos destrozados

Una película de cartelera

n excéntrico magnate construye en su impresionante mansión neoyorquina una habitación del pánico para protegerse en caso de que alguien quiera robar su dinero. Es una habitación especial, con ocho monitores de cámaras que reflejan lo que pasa en el resto

para instalarse en terrenos más gratificantes, pero llevaba demasiados años trabajando en un hospital como para fiarse de la apacible apariencia del trabajo de los otros".

La habitación del pánico / David Fincher Con Jodie Foster, Kristen Stewart Jared Leto y Forest Whitaker

de la casa, con un alijo de materiales de primera necesidad. Tiempo después de la muerte del dueño, Meg Altman (Foster) y su hija Sarah se instalan en la casa tras haber dejado atrás el hogar conyugal. Durante la primera noche y cuando aún no han tenido tiempo de familiarizarse con la mansión y su espeluznante habitación, reciben la visita de un grupo de ladrones que vienen buscando varios millones de dólares, que el antiguo dueño escondió precisamente en su habitación del pánico. Este es el punto de partida de la nueva película de la oscarizada Jodie Foster. Ella y la niña se esconden en la habitación y a partir de ahí la tensión irá en aumento. Malos que no son tan malos, malos que son más que malos y todas las técnicas posibles e imaginables para escapar del terror son las que se suceden en las dos horas de metraje, manteniendo eficazmente la tensión en el

ambiente, la oscuridad de la noche, la claustrofobia de la habitación y la desesperación de encontrarse atrapadas bajo la locura de los tres ladrones, ansiosos de dólares. Esta nueva película del americano David Fincher no es del todo una fantasía. Cuantos más crímenes, terrorismo y secuestros dominan los noticiarios americanos, más presencia adquieren las habitaciones del pánico, un inexpugnable especio para refugiarse. Miedo, paranoia, instintos de protección; la gente actúa más en relación con su percepción del riesgo que con el que realmente existe. Estas habitaciones, de las que se construyen actualmente más de seis al año en casas privadas, pueden llegar a costar 100.000 dólares, se diseñan a prueba de balas y convierten cualquier lugar en un espacio impenetrable. Muy recomendable. 85

VISTO Y LEIDO

Una película de Cartelera

ace menos de cuatro años, el autor Sebastian Faulks publicó una nueva novela que arrasó entre el público y fue acogida con placer por la crítica. Era la historia de Charlotte Grey y ahora, que llega a la gran pantalla, va camino de continuar su prolífica carrera deleitando a la audiencia. Según los críticos, Charlotte Grey contiene uno de los mejores papeles femeninos del cine de los últimos años.

Charlotte Grey / Gillian Armstrong Con Cate Blanchett, James Fleet, Michael Gambon y Billy Crudup.

zis. La joven escocesa Charlotte (Blanchett) se une a la Resistencia con la esperanza de rescatar

Un drama romántico de los mejores de su especie, con una fotografía eficaz, una banda sonora magnífica y un argumento que engancha. Y además, la presencia de la bellísima Cate Blanchett, recién llegada de El Señor de los Anillos y afortunadamente con más minutos de presencia en esta película.

Coproducida por Gran Bretaña y Australia y rodada en 2001, la acción de la película tiene lugar durante la 2ª Guerra Mundial y más concretamente en la Francia ocupada por los na-

Una película de alquiler

revista médica

l París de finales del siglo XIX llega el joven Christian (McGregor, nuevo héroe de las galaxias) con los bolsillos repletos de sueños de fama y riqueza gracias a la poesía. Alojado en una casa de Montmartre deja pasar los días buscando en vano la inspiración. El cambio llega cuando conoce a un excéntrico grupo de vecinos que le inicia en las noches parisinas y bohemias, y sobre todo, en el Moulin Rouge. Allí, Christian queda prendado de la belleza de Satine (Kidman, candidata al Oscar como mejor actriz), la estrella del cabaret y la cortesana más deseada. A partir de aquí, Christian deberá luchar por el amor de Satine, enfrentándose a otros pretendientes, especialmente de un hombre acaudalado que a cambio de su amor promete grandes inversiones en la carrera de la joven. La búsqueda del amor, los desencuentros y las rivalidades son parte fundamental de esta historia

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a su amante, un piloto de la RAF desaparecido, aunque ocultará ese deseo bajo otra misión ficticia, la de llevar materiales a las tropas y milicias que resisten en Francia. Charlotte se involucra en la lucha del comando de la Resistencia y su vida, inevitablemente, cambia para siempre.

Moulin Rouge / Baz Luhrmann Con Nicole Kidman, Ewan McGregor y John Leguizamo.

de trapecios y vida bohemia. Chico encuentra chica que le corresponde y juntos deben enfrentarse al malo más pérfido. Sin embargo, Moulin Rouge no se queda ahí. Estamos ante una explosión de color y sonido, ante una comedia musical de las que no vemos frecuentemente. El director ha recuperado un género que cuenta historias y entretiene con algo más que la propia historia. Con Moulin Rouge conocemos un París en esplendor al lado del gris más oscuro de las miserias de la época de Toulouse Lautrec. Nicole Kidman hizo doblete el pasado año con esta película y la firmada por Amenábar. Y en Moulin Rouge está simplemente espléndida. Canta, baila, luce una imagen de superestrella y enamora no sólo al jóven Chirstian, sino también el espectador. Aunque ninguno de los actores cante como un profesional, el efecto es igualmente atractivo. Desde la butaca, uno siente ganas

de introducirse de lleno en ese teatro mítico y abandonarse a la magia del amor... En fin, en su carrera en las pantallas, Moulin Rouge ha tenido grandes apasionados y mayores detractores. Pero lo cierto es que, aunque el argumento sea simple y manido, el resultado es demasiado rico en color y ambientación como para pasar inadvertido.

Un disco

ese a las tres www, no nos vamos a referir a ninguna página en Internet. Estamos hablando de los cuarenta años de vida de The Chieftains, una de las pocas bandas que puede presumir de haber logrado sobrevivir a décadas de modas musicales. La banda de Paddy

The Wide World Over / The Chieftains 3UHFLR Moloney ha querido recordar por todo lo alto los temas que la han convertido en la más importante y conocida formación de folk irlandés de todos los tiempos. Desde las primeras piezas que tocaban en 1963 hasta la última colaboración -con Ziggy Marley- en 2002, este nuevo disco es el mejor escaparate de cuatro décadas de buena música. Han recorrido medio mundo, desde la Antártida hasta el sudeste asiático, y allí han llevado la tradición musical de su país, acompañada de sonidos locales que siempre han sabido adoptar. Calidad en la improvisación y la experimentación es lo que les ha otorgado seis premios Grammy. A esto se aña-

de el eclecticismo que ha permitido llevar el nombre de la banda a todos los confines del mundo. La década de los 70, la que los vio llegar a Estados Unidos, fue la que también abrió la nueva andadura del grupo, que empezó a publicar un álbum por año y alcanzó la fama internacional con la inclusión de uno de sus temas en la banda sonora de la película Barry Lyndon, de Stanley Kubrick. Además del reconocimiento popular, The Chieftains ha sido también premiado por sus compatriotas. En 1989 fueron elegidos oficialmente Embajadores Musicales de Irlanda como parte de las celebraciones del 1.000 aniversario de la creación de la ciudad de Dublín, lugar en el que por otra parte es fácil encontrarlos disfrutando de alguno de sus conocidos pubs y tabernas.

Una dirección en internet

n tiempos de prisas, en los que ya casi no hay tiempo para descubrir cualquier domingo los tesoros turísticos del país, una oferta especial para visitar el Museo del Prado. Además de las principales galerías, cada mes se estudia en profundidad una obra de las galerías. Actualmente, toda la información sobre Mercurio y Argos, de Rubens: www.museoprado.mcu.es

V VINOS Hécula 99 Bodegas Castaño es la responsable de haber puesto la DO Yecla en el mapa. Habiendo estado dominada por cooperativas locales, fue esta emprendedora familia la que primero se preocupó de cuidar los rendimientos, emplear tecnología puntera y considerar la viña vieja en la zona. El reconocimiento internacional no deja de crecer y muy especialmente para su marca Hécula. El 99 surge de viñedos viejos de monastrell y muestra complejos aromas a especias, frutas rojas y sotobosque mediterráneo que llevan a un largo y suculento final. Bombazo que ahora necesita decantarse para ser mejor apreciado.

revista médica

Color: Granate oscuro Aspecto: Impenetrable, Atractivo Notas aromáticas: Notas varietales, Balsámico Nariz: Guindas, Clavo, Eucalipto, Monte bajo Paladar: Muy concentrado, Ligeramente amargo, Tánico, Cálido Términos generales: Sólido esqueleto, Pleno en boca, Precisa decantarse Maridaje: Chorizo Ibérico, Guisos sustanciosos de legumbres, Pavo relleno en salsa Bodegas Castaño Denominación de origen: Yecla DO Tipo Vino: Tinto Dulzor: Seco Alcohol:14 % Añada: 1999 Clasificación oficial: Cosecha Consumo óptimo hasta: 2006 Uvas: Monastrell 100% Crianza: : Entre 1 y 11 meses en barrica Cuerpo: Gran cuerpo Acidez: Acidez alta Taninos: Taninos marcados Precio aprox.: 88 mayo 2002 2002 mayo

D DESTINOS

Antón Alonso

Ribeira do Douro y su valle

on Portugal compartimos el río Duero. O Douro, después de serpentear 215 kilómetros encajonado entre paredes de granito, montañas de pizarra, de las que cuelgan acogedoras aldeas encaladas, llega a O Porto, mansamente, para verter en el Atlántico. En el tramo portugués, el inmenso valle está lleno de paisajes desiguales, exuberantes y de variado colorido. Cómo llegar El acceso al Val do Douro desde España tanto si se hace desde Zamora o más al norte, por Bragança, nos permite descubrir el sabor rural de sus pueblos. Para conocer bien

incluyen exhibiciones de artesanía -cestería, hojalatería, tonelería, y miniaturas de barcos ravelos-, además de la expresión del folklore popular. Las bollas de Lamego y Vila Real, así como los excelentes pescados de río son las características principales de su gastronomía. El Duero superior El Valle de Côa, en el Duero superior, es la parte más agreste y solitaria, encierra en sí el mayor y más bello parque de arte rupestre del mundo, declarado Patrimonio de la Humanidad y cerca de Alijó, junto a la sierra de Carlâo, hay diversos monumentos prehistóricos, los dólmenes de Estante y Borneira y las pinturas rupestres de Pala Pinta. En el siglo XV, cuando Portugal tiene relevancia mundial por las grandes expediciones marítimas, se desarrolla el gótico tardío llamado Manuelino que introduce una mezcla de elementos cristianos, marítimos y simbología religiosa o heráldica, evitando el clasicismo del Renacimiento. Abarca edificios de arquitectura militar, civil o religiosa y es típica la torre cuadrada y almenada que se construye en murallas, castillos o iglesias. La huella medieval es intensa y profunda, así lo atestiguan la Iglesia de Almacave o el Puente Fortificado de Ucanha, ejemplar único en la nación. Según Portugal afianza su prestigio en el mundo de la época, sobre todo por la riqueza económica que genera el descubrimiento de minas de oro en Brasil, se construyen bellas casas solariegas y emerge un barroco propio, llamado Quintas.

esta zona se puede hacer en automóvil, tren o barco, ya que el Duero es navegable desde Oporto hasta Barca d'Alva en la frontera. Quien elija la vía fluvial invertirá siete horas desde Porto a Régua y otras seis hasta Barca d'Alva, en medio de emocionantes experiencias, al remontar los desniveles de los embalses y disfrutar las maravillosas vistas de sus laderas, cultivadas en terrazas, aprovechadas al milímetro. Pero no es menos interesante conducir por las sinuosas carreteras, cuyas vistas del río compensan tanto trasiego y entre quintas y bancales, nos llevan a las principales urbes como Peso da Regua, Lamego o Vila Nova de Foz Côa. El vino de Oporto Fue en Lamego donde se consiguió el primer vino de Oporto. En un principio era tinto y seco de mesa. El Marqués de Pombal, en 1756, creó la que sería la primera región vinícola del mundo, con marca y denominación de origen y poco a poco se fue transformando en el vino dulce generoso que hoy se conoce mundialmente. Es septiembre, el mejor momento para visitar el valle, cuando se llena de colorido y actividad, ardiendo en fiestas y romerías que

La ruta del vino de Oporto Los húngaros tienen en el Danubio su Buda y su Pest, de igual modo el Douro tiene Porto y Gaia. Porto en la ribeira norte, es la historia, el principio, la tradición. Gaia es una abigarrada ciudad dormitorio y polo industrial. Llegar a Porto es encontrarse con un marco monumental que acoge al ciudadano con naturalidad. Su núcleo de origen s. VIII a. C., en la colina de la catedral, a partir de la orilla norte del río Duero, mantiene aún hoy los barrios antiguos de la ciudad que por su armonía de líneas se han ganado el título de Patrimonio de la Humanidad. Es preferible empezar la visita en un lugar alto dejando la orilla del río para el final. Podría ser en la catedral, iniciada en el XII, con dos torres cuadradas que le dan el aspecto de fortaleza, con atrio y fachadas barrocas y un precioso altar mayor de orfebrería de los siglos XVII y XVIII. Bajando en dirección al río, pasar por el popular barrio Barredo entre callejuelas tortuosas y llegar al Muelle de la Ribeira y la Casa del Infante Enrique el Navegante. El resto de la ciudad es un gran patrimonio con importantes edificios de arquitectura barroca, como son las iglesias de San Francisco, Misericordia, San Juan y el conjunto barroco de la Iglesia de los Clérigos, siendo la Torre de 75 metros la seña de identidad de la ciudad.