n_20 by Sanitaria 2000

II Premio a la Opinión Sanitaria ‘Reflexiones 2002’ ‘Revista Médica’ convoca el II Premio Reflexiones 2002 en aras a fomentar la opinión, la expresión libre y la reflexión dentro del sector sanitario. Desde el nacimiento de nuestro necesario y exigible proyecto, 'Revista Médica' ha pretendido erigirse como una publicación de referencia dentro del nutrido campo de los medios de comunicación sanitarios. Por ello, y con el propósito de reivindicar la necesidad de contar con opiniones libres y formadas dentro del panorama editorial, 'Revista Médica' ha resuelto convocar la segunda edición del Premio Reflexiones. I. Podrán participar en la segunda edición del Premio Reflexiones 2002 el autor o los autores de todos los trabajos, escritos en lengua castellana, publicados o emitidos por los medios de comunicación escritos (especializados y generales) de todo el territorio español durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2002. II. Los participantes podrán enviar cuantos trabajos deseen. III. El premio estará dotado con 3.000 euros para el ganador y el derecho a ser colaborador asiduo de esta publicación, además de un accésit de 900 euros. IV. Para optar al premio se enviará el original y tres copias a la Secretaría de redacción: REVISTA MÉDICA II Premio Reflexiones 2002 C/ Cea Bermúdez, 14-B 2ºD Madrid 28003 V. La fecha límite de recepción será el 15 de enero de 2003. VI. Los premios no podrán quedar desiertos. La decisión del jurado, independiente y compuesto por grandes personalidades del sector de la comunicación y de la sanidad será inapelable. VII. Oportunamente se comunicará la fecha y el lugar donde el jurado anunciará el fallo del premio. VIII. No se procederá a la devolución de los trabajos presentados a concurso que no hayan resultado premiados. Los artículos premiados se publicarán en 'Revista Médica', cuando la redacción de ésta lo considere oportuno. IX. Los participantes asumen la plena aceptación de estas bases.

Con el patrocinio de:

SUMARIO

Reportaje: Enfermedades raras

Informe: Gripe

Nombres propios: Martínez Lage

Entrevista:

Javier López Iglesias

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolut amente libres e independientes

revista médica

CONSEJO EDITORIAL Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu.SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología.Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Presidente Soc.Esp.Oncología Medica. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

6 septiembre 2002

Formiguera, Xavier.Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

Año I1 Número 20 septiembre 2002

Editorial: José María Pino

Farmacias y Farmacéuticos: Pedro Capilla

La opinión del paciente

El rincón de la OMC

El estado del arte: SIDA

El Pulso: Sergio Alonso

Visto para sentencia: Ricardo de Lorenzo

La Sanidad desde fuera: Ernesto Saénz de Buruaga

Destinos: Antón Alonso

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Director Dr. José María Pino Redactor Jefe Isidro Barbero Redacción Susana Tejada Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Diseño y Maquetación Miguel Ángel Escobar Ilustración Marta Rojo Colaboradores Ricardo de Lorenzo Antón Alonso Dr. Antonio Guerra Dr. Jesús Sánchez Martos Alipio Gutiérrez José María Fernández-Rúa Sergio Alonso Miranda Magú Dra. Carmen Gómez Candela Yolanda Martínez Juan Blanco Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita: Revista Médica

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid.

Imprime José San Germán. C/ Antonio López 236. 28026 - Madrid

E EDITORIAL

Dr.José María Pino

Opening, ¿cuestión del Ministerio de Sanidad?

s fácil intuir que el titular está equivocado, pues realmente se denomina Ministerio de Sanidad y Consumo. De tal forma, la solución de cualquier problema de un ciudadano que afecte al consumo, evidentemente, dependerá de este ministerio en la persona de Dolores Flores, actual directora general de Consumo, sin lugar a dudas muy eficiente y trabajadora. La pregunta a hacerse es si esto es razonable. Cuando existe un partido político que, amparado en la democracia y en la ley, ‘mata’, lo razonable y de sentido común es cambiar la ley, así de sencillo y claro. A veces se precisan 25 años para ello lo cual es difícil de entender, salvo que estemos ante la incapacidad para gobernar, esto último no es lo mismo que recaudar votos. En las urgencias hospitalarias, cada día más solicitadas, se presentan multitud de problemas, y uno de ellos es que, según la ley, actualmente vigente, los residentes, médicos en toda regla, -¿o no?-, no pueden firmar altas. Esto decididamente demora y probablemente duplica el trabajo, ya comprometido de por sí. Se necesita gente formada, seria y avispada para dar con la solución y esta no puede ser otra que cambiar la ley. Esta salida, obvia, la planteaba, quien cumple sobradamente todos estos requisitos, Ricardo de Lorenzo que es el presidente de la sociedad Española de Derecho Sanitario y querido colaborador de esta publicación. Desde esta editorial y desde las páginas de opinión de Revista

Médica siempre hemos defendido que, en materia de salud, los juzgados deben de ser especializados. Recientemente esta teoría también ha sido mantenida por Mariano Avilés, actual presidente de la Asociación Española de Derecho Farmacéutico, quien argumenta en su exposición que estos juzgados darían más seguridad y garantía al ciudadano y reducirían los problemas de los médicos ante la afluencia de demandas injustificadas.

...¿Por qué cada Ministerio no dispone de su asistencia a los consumidores cuando le afecte el caso? Nadie duda que cuando el fraude o la irregularidad afecta a la salud (no financiera) sí debe ser el Ministerio Sanidad el encargado, pero si no es así, ¿no carece de sentido común y de toda lógica que lo haga?... Es decir, que las evidencias del sentido común necesitan a veces que alguien las reflexione y tome decisiones valientes y que a veces no son "políticamente correctas" pero si socialmente necesarias. Algo parecido se me ocurre que pasa en el Ministerio de Sanidad y -mal llamado- Consumo. No nos imaginamos, ni queremos imaginarnos, a la nueva ministra Ana Pastor mediando en temas de consumo cuando afectan a las inmobiliarias y a los ‘compradores de pisos PSV’ (¿Ministerio de Fomento quizá?). De igual forma no nos imaginamos a la ministra

más deseada y esperada de la reciente historia sanitaria mediando y arbitrando sobre temas bancarios de repercusión sobre los ‘ahorradores Banesto’, o a Dolores Flores interviniendo sobre el fraude a los inversores en Gescartera (¿Ministerio de Economía y Hacienda quizá?) O incluso decidiendo sobre la fusión de Carrefour. ¿Por qué sí se interviene prestamente en Opening?. En este caso reciente de posible fraude a alumnos de ingles, a través de prestamos bancarios para poder formalizar sus matriculas, no entiendo por qué el Ministerio de Sanidad debe ocuparse de ello y no el Ministerio de Educación y su correspondiente Dirección general de consumo. Dicho de otra forma ¿por qué cada Ministerio no dispone de su asistencia a los consumidores cuando le afecte el caso? Nadie duda que cuando el fraude o la irregularidad afecta a la salud (no financiera) sí debe ser el ministerio de Sanidad el encargado, pero si no es así, ¿no carece de sentido común y de lógica que lo haga? Suficiente ‘tajo’ tiene Ana Pastor con el estatuto marco, la formación médica, las listas de espera, la acreditación de la calidad, el gasto sanitario... Igual que Dolores Flores con los juguetes que afectan al salud, las dietas ilegales, los especialistas falsos, que la información sanitaria al usuario sea veraz... Que nos las dejen tranquilas y puedan ocuparse, de verdad, para lo que han sido nombradas, para el sagrado deber de cuidar de la salud de los ciudadanos, y no de que aprendan inglés. Desde aquí apostamos decididamente por el Ministerio de Sanidad y en cuanto al consumo, que cada uno apague su vela. 9

REPORTAJE

Todos los pacientes tienen derecho

revista médica

La administración y las empresas potencian la investigación sobre enfermedades raras para dar esperanza a un colectivo minoritario pero muy castigado por las patologías más desconocidas

10 septiembre 2002

i existe una lotería mala, la de las enfermedades raras es de las peores que te pueden tocar. Los enfermos tienen a su disposición, gracias al trabajo y a la investigación paciente de la industria, un enorme arsenal terapéutico que permite tratar sus enfermedades, hasta conseguir la curación o la mejora sustancial en la calidad de vida en aquellas patologías con un diagnóstico peor. Pero en el caso de las enfermedades raras -denominación oficial aunque también se conocen como poco frecuentes, poco comunes o minoritarias- las cosas cambian, aunque el sector privado y los fondos públicos también trabajan este área. Las enfermedades raras son aquellas que afectan a cinco personas por cada 10.000 habitantes, y son patologías con peligro de muerte o, en la inmensa mayoría de los casos, que implican una invalidez crónica. En España, la frontera de la prevalencia estaría en 20.000 personas afectas por cualquiera de las 5.000 enfermedades raras que hay catalogadas, aunque también en este punto hay diferencias y la comunidad científica no se pone de acuerdo en establecer un número, más o menos consensuado, de patologías extrañas. La Orgnización Mundial de la Salud también se decanta por 5.000 patologías minoritarias, aunque se han llegado a cifrar 6.000. Muchas de ellas son enfermedades prácticamente idénticas, pero una pequeña variación, genética, enzimática..., lleva a algunos científicos a establecer tipología añadida, por lo que tampoco acuerdo hay en este punto.

Moisés Pascual es el presidente de la Federación Española de Enfermedades Raras (Feder). "A nivel de investigación pública los recursos son escasos, y hay enfermedades que no se han desarrollado desde este punto de

vista, el de la investigación básica y clínica", comenta. "El problema que han tenido siempre los pocos grupos investigadores es que la financiación que tenían hoy, se les acababa mañana porque no eran enfermedades prioritarias. Se acababa el dinero y todo se quedaba estancado", añade. Moisés Pascual, presidente de la Federación Sin embargo, Española de Enfermedades Raras (Feder) este año ha sido clave para las enOtro hito importante ha sido fermedades raras. El Fondo de la moción aprobada en primavera Investigación Sanitaria (FIS), en en el Senado, a instancias del parte por la presión de Feder y a Grupo Popular, para que se instapropuesta del Centro de Investira al Gobierno a la creación de un gación del Síndrome del Aceite instituto específico para la investiTóxico y de las Enfermedades gación permanente de estas patoRaras (Cisater), dependiente del logías. "Puede ser muy positivo", Instituto Carlos III, ha incluido en expone Pascual, "si, por supuessu convocatoria de este año a las to, participan todos los sectores enfermedades raras como una de implicados, incluidas las asociaciolas acciones prioritarias. La convones de pacientes". catoria se resolverá en octubre, pero ya es seguro que nuevos Según Pascual, aunque los proyectos serán financiados y que afectados por cada enfermedad habrá un aumento en la investigason muy pocos, si se miran en ción en este campo. conjunto "son muchísimos, por lo que se convierte en un problema importante de salud pública. En ...“Cuando te dicen el Francia, hay estudios que revelan diagnóstico se produce un que, en el conjunto de las enferderrumbe tremendo de las medades, el coste es similar al familias. A veces el médico, coste del cáncer o de las enfermedades cardiovasculares". El presicuando tiene una persona dente de Feder cifra los afectados cuyos síntomas no le en Europa en 25 millones, y unos encajan, pues la manda al 2-3 millones en España, del 6 al hospital de al lado, y éste 8% de la población.

a otro, y éste a otro, y se convierte en un peregrinaje por hospitales, con un gasto tremendo”, explica Moisés Pascual, de la Federación Española de Enfermedades Raras...

Las enfermedades raras, que carecen en su mayoría de tratamientos efectivos, presentan muchas dificultades diagnósticas y de seguimiento, tienen un origen desconocido en la mayoría de los casos y conllevan múltiples problemas sociales. Existen pocos 11

R REPORTAJE datos epidemiológicos y plantean dificultades en la investigación debido a los pocos casos. Hay patologías de baja prevalencia que presentan características muy dispares: desde las que se encuentran en el límite de clasificación, por su aparición menos infrecuente, como por ejemplo ciertos tipos de esclerosis y de autismo, hemofilia, enanismo..., hasta las muy raras como Gaucher, enfermedad de Fabry-Anderson, ciertas ataxias o la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, entre otras, que no suman mas de un centenar de pacientes en todo nuestro país. También en este campo hay 'clases'. La variante humana de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob no es sino el mal de las 'vacas locas'. Han fallecido por ella un centenar de personas en toda Europa -la mayoría en Francia y Reino Unido, ninguna en España-, pero el hecho de que la transmisión de la misma fuera por vía alimentaria -algunas partes de las carnes rojas- llevó a la administración a tomar medidas inmediatas para evitar el consumo. Decenas de grupos trabajan en su estudio.

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El SIDA fue también en su momento una enfermedad rara, hasta que se propagó de forma imparable para entrar de lleno en la lista de enfermedades frecuentes, y en este caso más letales. Cuando todavía era enfermedad rara en Estados Unidos, ya había cuatro medicamentos disponibles para su tratamiento. Debido a la incidencia de ciertos estímulos ambientales en el desarrollo de algunas de estas enfermedades la localización geográfica, en el territorio de la UE, es muy variable. Por ejemplo, el Síndrome del Aceite Tóxico -de alta incidencia en España, costó más de 2.000 vidas en los años 80 y el Cisater realiza actualmente el 12 septiembre 2002

Dr. Manuel Posada, director del Centro de Investigación del Síndrome del Aceite Tóxico y de Enfermedades Raras (Cisater)

seguimiento de 17.000 enfermos es prácticamente desconocido en el resto de Europa. Estas patologías presentan muchas dificultades de diagnosis y seguimiento. El 80% son de carácter congénito y conllevan, habitualmente, malformaciones físicas o deterioros paulatinos de las capacidades motoras, sensoriales e intelectuales; son enfermos crónicos cuya vida depende permanentemente del sistema sanitario, lo que los diferencia de otros discapacitados cuya relación con la Sanidad es equiparable a la de

...“Aquí no vamos a vender la moto a ningún enfermo, vamos a intentar aumentar la calidad de vida, viendo el retraso diagnóstico, y para ello incidimos en la información y en el desarrollo de programas formativos que llegan a los médicos de Primaria y a los pediatras, para que se conciencien de que también hay patologías difíciles de diagnosticar”, dice Posada, director del Cisater...

cualquier otro ciudadano. En general, se manifiestan con un conjunto de síntomas que obligan a estos pacientes a someterse a multitud de pruebas cuyos resultados, muchas veces, no bastan para establecer un diagnóstico correcto, por lo que este tipo de pacientes son en general tratados por multitud de especialistas a lo largo de varios años, hasta dar con el diagnóstico adecuado y un tratamiento, que en caso de existir, puede ser necesario de por vida. "A veces el médico de cabecera, cuando tiene una persona cuyos síntomas no le encajan, pues le manda al hospital de al lado, y éste a otro, y éste a otro, y se convierte en un peregrinaje por hospitales, con un gasto tremendo para las familias", explica Pascual. Cuando finalmente "te dicen de sopetón el diagnóstico, se produce un derrumbe tremendo en las familias". Según se puso de manifiesto en el coloquio sobre enfermedades raras organizado por la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS), atendiendo al tratamiento estas patologías se podrían agrupar en cuatro categorías: las que no tienen ningún tratamiento; las que no tienen tratamiento pero se puede retardar su curso degenerativo con actuaciones médicas concretas sobre problemas concretos de la enfermedad; las que pueden tratarse pero con consecuencias muy negativas en la calidad de vida del paciente mientras está siendo sometido a dicho tratamiento y, por último, las que cuentan con tratamientos protocolizados, que mejoran la calidad de vida del paciente, corrigiendo o retardando significativamente los efectos degenerativos de la enfermedad. Entre los objetivos de la Feder figuran la presencia de las asociaciones españolas en el ámbito internacional, aunar esfuerzos y disponer de una visión de conjun-

R REPORTAJE to de los problemas comunes a la gran mayoría de las enfermedades raras, los afectados y sus familias. "No son asociaciones fuertes, por eso nos constituimos en Federación, para tener más fuerza, pero pese a todo somos una Federación muy valiosa para la investigación", comenta Moisés Pascual. La Unión Europea aprobó en diciembre de 1999 un plan de acción "y nosotros nos sumamos a proyectos europeos y constituimos un grupo aquí que intenta aunar los esfuerzos que se hacen desde sociedades científicas, desde la propia Feder y desde el Inserso, con el registro de las malformaciones congénitas. Nombramos un grupo coordinador, de más de 20 personas, con la industria, con empresas, con todos los sectores implicados, y empezamos a discutir desde los principios más básicos", explica Manuel Posada, director del Cisater.

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Posteriormente el centro del Instituto Carlos III "puso en marcha el sistema de informacion en Internet, porque uno de los pri-

...En sus dos años de actividad, el Comité de Medicamentos Huérfanos ha estudiado más de 200 solicitudes de fármacos. Veintidós han concluido la investigación y ya hay 7 autorizados. El 60% son para indicación pediátrica y adulta, un 30% sólo de uso en niños y el 10 restante sólo en adultos. La oncología acapara la mitad de las solicitudes presentadas... 14 septiembre 2002

meros problemas que tiene la gente es el acceso a la información, tanto por parte de familiares y enfermos como de los profesionales". Uno de los objetivos fundamentales del Cisater es aumentar la calidad de vida de los pacientes, dado que la mayoría de las enfermedades no tienen tratamiento curativo. "Aquí no vamos a vender la moto a ningún enfermo, vamos a intentar aumentar la calidad de vida. ¿En qué sentido? Viendo el retraso diagnóstico que tienen, para lo cual incidimos no solamente en la información, sino en el desarrollo de programas formativos que llegan a los médicos de atención primaria y a los pediatras, para que eso les conciencie de que también hay enfermedades raras que son difíciles de diagnosticar. Ya lo saben, pero como hay muchas de ellas que ni se estudian en las carreras es necesario que se actualicen en la sospecha, porque actualizarse en una enfermedad rara es imposible porque

en el mundo de la genética cada vez hay más divisiones, pero por lo menos para que se actualicen en el tema de la sospecha y sepan dónde pueden conseguir información y a partir de ahí sepan dónde se puede enviar al paciente para que esa sospecha se confirme o no", subraya. En opinión de Posada se trata de "combatir una de las mayores quejas que tienen los enfermos, que es la cantidad de palos de ciego que se dan los familiares, y el sufrimiento que eso ocasiona, a nivel psicológico y social, y la carga familiar que eso supone hasta que se da un diagnóstico de certeza". El Cisater, en colaboración con Feder, acaba de poner en marcha un estudio-encuesta para calcular el tiempo medio por enfermedad y el tiempo medio de retraso diagnóstico para el conjunto de enfermedades, auque no están incluidas todas. "Otro de los problemas que hay desde el punto de vista médico es que no hay mecanismos de

clasificación acordes. Hay muchas enfermedades metabólicas que si eres un especialista dirás que es metabólica, pero que si la coge un neurólogo dirá que es neurológica porque afecta al sistema nervioso, pongo por caso. No hay un sistema de abordaje de clasificación que sea válido desde el punto de vista científico, en el sentido de que esa clasificación aporte algo al estudio", explica. Otra 'pata' del programa del Cisater es la investigación pura,

...“Ha habido una respuesta muy buena en la industria farmacéutica, que lo que quiere es poder investigar y seguir adelantando. Estamos en un estado de equidad, no puede ser que sólo tratemos lo que es más prevalente y dejemos sin tratar estos pacientes, que se nos van a morir”, dice José Mª Torrent, presidente del Comité Europeo de Medicamentos Huérfanos... que divide en dos frentes. Uno, la inversión en investigación, "y a este respecto ha sido muy importante el que el FIS priorizara en la convocatoria de diciembre estas enfermedades". "Con la convocatoria de las redes de investigación -añade- sucede lo mismo, que se dieron prioridad para estudiar estas patologías". Otra acción que lleva a cabo este organismo es la investigación pero con un matiz de sistema de información epidemiológica, "porque lo que nadie sabe todavía de estas enfermedades, o de un conjunto al menos mínimo de estas enfermedades, es dónde están los enfermos, cuántos hay, la calidad

de los registros... y queremos ordenar todo eso en el sentido de que sirva para ayudar al conocimiento, lo que redundará lógicamente en mejorar la calidad de vida del paciente". El Cisater, como grupo propio, tiene tres proyectos europeos aprobados: Un banco de ADN de enfermedades raras, un proyecto de formación a profesionales y a enfermos y familiares, y un proyecto de red europea de instituciones de salud pública de investigación. El organismo regulador de la aprobación de los medicamentos destinados a las enfermedades raras es el Comité de Medicamentos Huérfanos, dependiente de la Agencia Europea del Medicamento, y que preside, desde su puesta en marcha hace dos años, el español José María Torrent. "La Comisión Europea se plantea, a instancias de Francia y después de España desde el año 95, todo un posible programa para buscar soluciones en favorecer la investigación en este campo, para que estén disponibles en la medida de lo posible medicamentos nuevos o alternativos que permitan paliar, tratar o mejorar estas enfermedades", comenta Torrent. "El comité debe determinar si una sustancia tiene suficiente base científica, y un enfoque farmacológico y terapéutico que permitan establecer que un medicamento puede ser útil para una patología rara. Cuando creemos que sí se cumplen unos criterios, se designa el medicamento como huérfano, para que pueda ser receptor de las ayudas de investigación a nivel comunitario y nacional", explica.

El comité resuelve los expedientes en unos dos meses. "Intentamos buscar la mejor alternativa de diseño de estudio clínico para que optimizar, con los datos que podemos obtener de la población europea, los mejores indicadores acerca de la actividad que tiene un medicamento para una patología y, finalmente, saber si por el riesgo y beneficio será posible que se pueda registrar este

El español José María Torrent preside el Comité de Medicamentos Huérfanos, con sede en Londres

medicamento o no", añade al respecto Torrent. Las facilidades para la investigación van en aumento. Los laboratorios están eximidos de los altos cánones que tienen que abonar en una investigación convencional, y además las ayudas se conceden hasta el momento de evaluar el registro y para su posteior mantenimieno, con los estudios de farmacovigilancia, etcétera. En los dos años de actividad, el Comité de Medicamentos Huérfanos ha estudiado algo más de 15

R REPORTAJE 200 solicitudes de fármacos, de las que 106 se han resuelto de forma positiva, 50 se han denegado, y las demás están en evaluación. De estos 106 dictámenes positivos, según datos de Torrent, 22 ya han acabado la investigación, porque eran proyectos muy maduros, y ya hay 7 resueltos, es decir, autorizados. Salvo con la americana, no hay ninguna estadística protocolizada que permita la comparación por países. En Estados Unidos, donde se trabaja con enfermedades raras desde 1984, hay 1.100 fármacos designados y 220 autorizados. La diferencia de los 200 medicamentos operativos en Estados Unidos y que, a priori, no lo están en el viejo continente no es tal. "En Europa estos medicamentos están disponibles en los diferentes países por diferentes fórmulas de registro, que son variables de país a país, al menos en un 80%", aclara Torrent.

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De los 220 expedientes examinados por el Comité, el 60% son para indicación pediátrica y adulta, un 30% para indicación sólo de uso en niños y un 10% sólo en adultos. La oncología acapara prácticamente el 50% de las solicitudes. "No son los tumores que se ven habitualmente en oncología, son más complejos, más desconocidos, y todos ellos tumores agresivos para los generalmente no hay ninguna pauta que haya demostrado ningún gran beneficio terapéutico". El área cardiovascular acapara un 10-12%, de las solicitudes que se presentan al Comité, y también el sistema nervioso central. En conjunto, "si sumamos todos los trastornos de tumores sólidos, más los tumores propios que se derivan de la patología, que sería la leucemia, más los trastornos con una base inmunológica, estamos casi en un 60% de las solicitudes". 16 septiembre 2002

La importancia de la biotecnología La biotecnología moderna se basa en técnicas derivadas de la investigación en biología celular y molecular, que permiten un control mucho más preciso y selectivo de las modificaciones realizadas. Así, podemos decir que la biotecnología abarca desde las prácticas tradicionales, muy conocidas y establecidas, como pueda ser la fermentación de alimentos, hasta las recientes técnicas de ADN recombinante ("ingeniería genética") y los nuevos métodos de cultivo de células y tejidos. Sin embargo, es en la segunda mitad del siglo XX cuando se establecen las bases para la actual, y todavía incipiente, "revolución biotecnológica". Descubrimientos como la estructura del ADN, en 1953, o la correspondencia entre el código genético y la secuencia proteica, en 1966, han sido los cimientos que han permitido su rápido desarrollo. Cabe destacar, como hito más reciente, la secuenciación del genoma humano en febrero de 2001, que permitirá desarrollar más eficaz y rápidamente nuevas aplicaciones para la salud y la medicina, y cuyos beneficios para la humanidad apenas comenzamos a vislumbrar. ¿Por qué es clave la biotecnología para el tratamiento de las enfermedades raras? Porque la mayoría (se estima que cerca de un 80%) son enfermedades "de base genética". Más allá de su carácter hereditario, lo que esto significa es que el origen de la enfermedad es un déficit, cuantitativo o funcional, de una o varias proteínas con actividad biológica (enzimas, hormonas). Muy pocos medicamentos "convencionales" pueden corregir este tipo de problemas. Incluso aquellos que parecen estimular procesos internos, como los antidepresivos, en realidad suelen actuar bloqueando los mecanismos de "frenado" de tales procesos. Consecuentemente, sólo pueden compensar, pero nunca corregir plenamente, la falta de una enzima. Hasta hace pocos años, la única alternativa era obtenerlas a partir de animales (por ejemplo, insulina porcina, o sueros equinos) o de seres humanos (fraccionamiento de plasma sanguíneo), pero ni estos métodos son universalmente aplicables ni están exentos de riesgos (alergias, infecciones). Actualmente, mediante técnicas de ADN recombinante es posible "reprogramar" genéticamente bacterias u otras células para que produzcan la "versión humana" de estas proteínas, con alto grado de pureza y seguridad. Pero, además, la biotecnología está facilitando también su diagnóstico, mediante sistemas de análisis que permiten una detección más precoz (incluso prenatal), más precisa (detección de la mutación) y menos invasiva. A menudo, y por su carácter hereditario, incluso resulta posible su prevención, mediante la detección de "portadores" sanos asociada al oportuno consejo genético. Finalmente, y aunque su desarrollo y aplicación práctica estén resultando más complejos de lo inicialmente esperado, la biotecnología sigue ofreciendo la gran esperanza de la curación, mediante la denominada "terapia génica". Con ella se pretende insertar en las células la información genética correcta, restaurando así el funcionamiento celular normal a nivel molecular.

R REPORTAJE Se estima que el 80% del total de estas enfermedades son de origen genético y en particular monogenético. "Ahí, evidentemente, tenemos que ligar todos los avances de la biotecnología por un lado, y en particular lo que es la genómica y la postgenomica, que serían todos los estudios de proteínas funcionales, de reemplazar el gen que sabemos que está mal, o de sustituir la enzima que falta y que el gen no puede hacer. Esa es la gran puerta a la esperanza", enfatiza Torrent.

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Casi el 20% de las propuestas designadas -no de las autorizadaspor el organismo que preside este español son de terapia génica o de anticuerpos monoclonales muy específicos, una investigación altamente innovadora que supone para muchos de los enfermos el clavo ardiendo al que esperan asirse algún día para ver curada -o sensiblemente mejorada- su enfermedad. En los niños, matiza Torrent, muchas enfermedades son metabólicas, "no les funciona

la maquinaria que provee al organismo de todos los nutrientes para que funcione, por tanto son niños que a veces les falla un gen en una enzima y eso tiene consecuencias a nivel de toda la economía del organismo, falla el riñón, después el páncreas, despues...". José María Torrent tiene claro que los esfuerzos en investigación no caen nunca en saco roto: "A los que nos preguntan que por qué hay que investigar en un cáncer raro, por ejemplo, les decimos que avanzar en este cáncer es avanzar en toda la oncología, por tanto el que hagamos una ayuda específica en un campo muy concreto no tiene que entenderse como que se sustrae de otras condiciones, sino al contrario, estamos buscando solucionar patologías graves. Posiblemente aunque no tengamos un medicamento sí que hemos conocido bastante más la enfermedad, sí que podemos buscar más alternativas. Inviertes en un área y no es dinero perdido".

"La designación de medicamentos huérfanos en Europa supone de hecho la puerta de entrada de la gran innovación terapéutica, porque por los adelantos van a venir por esta vía, y después muchos de ellos serán aplicables en paralelo o de forma secuencial a otras enfermedades. Creo que el valor añadido que tiene todo esto es el avance en el conocimiento que hacemos biomédico general y su aplicación a otras patologías, sean o no raras", afirma. En este sentido, "ha habido una respuesta muy buena en toda la industria farmacéutica, también de la española. Al final, aunque hablemos de medicamentos huérfanos, la industria lo que quiere es, con unos determinados enfoques, poder investigar, poder registrar y poder seguir adelantando". "Estamos -agrega- en un estado de equidad, no puede ser que sólo tratemos lo que es más prevalente y dejemos sin tratar estos pacientes, que se nos van a morir".

Los miembros del Comité de Medicamentos Huérfanos, con el dr . José Mª Torrent, su presidente, sentado en el centro. El Comité s e encarga de autorizar designar y autorizar los fármacos destinados a tratar las enfermedades raras o poco frecuentes

18 septiembre 2002

F FARMACIAS Y FARMACÉUTICOS

Medidas estructurales para el control del gasto

na de las grandes preocupaciones del Sistema Nacional de Salud, y de todos los profesionales integrados en él, es el progresivo incremento del gasto en medicamentos. Para favorecer la contención del mismo y situarlo en sus justos términos, desde el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos se han hecho firmes propuestas a los diferentes gobiernos, en el transcurso del tiempo, tales como la necesidad de una mayor inversión en la Atención Primaria, la educación e información sanitaria al ciudadano, una política de medicamentos genéricos o el impulso del equipo multidisciplinar de salud. Con referencia al equipo multidisciplinar, el Consejo de Farmacéuticos siempre ha insistido en la necesaria colaboración de los profesionales sanitarios a través de la consolidación de este equipo.

revista médica

La interrelación de todos los especialistas implicados (médicos, farmacéuticos, veterinarios, odontólogos, enfermeros...) puede colaborar en la contención del gasto al hacer converger los conocimientos de todos ellos en beneficio del paciente. Es fundamental buscar sinergias entre todos los profesionales sanitarios y, en especial, en la política de medicamentos genéricos. Por ello, los farmacéuticos siempre hemos colaborado desde el principio en el desarrollo e implantación de las Especialidades Farmacéuticas Genéricas (EFG) como una medida estructural que, debidamente aplicada, contribuirá a un ahorro cada vez mayor en el control del gasto en 20 septiembre 2002

medicamentos. La finalidad primordial de los genéricos es la de disponer de medicamentos bioequivalentes y, por tanto, tan eficaces como el medicamento innovador a un coste más bajo. Dicha bioequivalencia, así como las garantías de calidad, seguridad y eficacia, deben estar totalmente contrastadas y admitidas por el Ministerio de Sanidad. Para que sea totalmente efectiva y ecuánime, esta política sobre los medicamentos EFG debe pasar por los principio fundamentales

...Es injusto a todas luces que en una política de genéricos no se le deje elegir al farmacéutico el correspondiente en cada caso, puesto que existen ya registrados más de 1.200 medicamentos que se corresponden únicamente con 84 principios activos. Los profesionales no pueden tener en su oficina todas las presentaciones, no se justifica ni económica ni científicamente... que hemos defendido desde el Consejo General de Farmacéuticos: la prescripción médica por principio activo (DOE o DCI) y la elección por el farmacéutico del genérico correspondiente. Incluso, el Consejo ha llegado a ofertar, el pasado mes de mayo, que se nos permitiera en el caso de los fármacos EFG la sustitución por uno más barato, con lo que el ahorro sería todavía mayor.

Todo esto se basa en que, en la medida de lo posible, hay que llegar al convencimiento de una mayor prescripción por principios activos que es el idioma que se maneja en las facultades de Medicina y Farmacia, sin prescindir, por supuesto, de marcas comerciales que también son necesarias pero que no pueden proliferar indefinidamente. Por otra parte, es injusto a todas luces que en una política de genéricos no se le deje elegir al farmacéutico el correspondiente en cada caso, puesto que, actualmente, existen ya registrados más de 1.200 medicamentos que se corresponden con solamente 84 principios activos. A título de ejemplo, de Amoxicilina existen 288 medicamentos en el mercado entre EFG y de marca; de Ciprofloxacino, 210; de Enalaprilo, 133;

Pedro Capilla Martinez. Presidente del Consejo General de Colegios Farmacéuticos

de Ranitidina, 122; y un largo etcétera. Por tanto, los profesionales sólo pueden tener en su oficina de farmacia algunas, pero no todas, las presentaciones, porque no se justifica ni desde un punto de vista científico ni económico. El farmacéutico es el profesional experto en el medicamento por sus amplios estudios universitarios en farmacología, farmacoterapia, fitoterapia, química farmacéutica, tecnología farmacéutica, etc., cuyo conjunto de asignaturas sólo se imparte en las facultades de Farmacia y eso le hace conocedor de todo lo relacionado con el medicamento directa e indirectamente. No es casualidad el que desde hace muchos años los farmacéuticos de toda España dispongan de una Base de Datos del Medicamento para conocer la descripción de cada principio activo, las interacciones de medicamentos en las constantes fisiológicas de los análisis clínicos, etc. La profesión farmacéutica dispone de 52 Centros de Información del Medicamento, uno por cada pro-

...La formación continuada que se ofrece desde el Consejo y los Colegios a los farmacéuticos facilita una actualización constante de sus conocimientos sobre nuevos medicamentos. El continuo reciclaje garantizará una buena atención que permita colaborar en que el paciente siga el tratamiento prescrito, se eviten interacciones en caso de automedicación y, en suma, disminuyan el número de ingresos en urgencias... vincia, en el correspondiente Colegio de Farmacéuticos. La formación continuada que se ofrece desde el Consejo General y los Colegios a todos los farmacéuticos facilita una actualización constante de sus conocimientos acerca de los nuevos medicamentos. El continuo reciclaje garantizará una buena Atención Farmacéutica que permita colaborar en que el paciente siga el tratamiento prescrito, se eviten interacciones en casos de automedicación con medicamentos no prescritos por el médico y, en definitiva, disminuir el número de ingresos en servicios de urgencia por mala utilización de fármacos, efectos secundarios de los mismos, etc.; errores que suponen un índice muy alto, entre un 15% y un 20% de ingresos en los hospitales. Para un mejor uso racional del medicamento y, por tanto, para lograr el adecuado consumo, es fundamental reconocer una mayor capacitación del farmacéutico y utilizarla en beneficio de la sanidad.

España es, tras Francia, el país de la UE que dispone de los medicamentos a más bajo precio. Con la colaboración de todos (médicos, farmacéuticos, industria, medios de comunicación especializados, instituciones, ministerio...) podremos conseguir que el consumo en medicamentos sea el adecuado y, por tanto, que el gasto también sea el apropiado. Pero ante esta propuesta hay muchos intereses enfrentados. Algunos sectores implicados en la cadena del medicamento han puesto en duda la profesión farmacéutica acusándola de beneficiarse de "bonificaciones". Falsas acusaciones han intentado enturbiar el buen hacer de la profesión, dando por hecho una práctica que no es generalizada ni, por supuesto, prohibida para el farmacéutico; pretendiendo buscar soluciones al gasto en un mercado de medicamentos que supone el 5% del total facturado por el Sistema Nacional de Salud, e ignorando a propósito otras prácticas que no se denuncian y que son de todos conocidas. Pero además, estos beneficios derivan de una optimización de compras en elevado volumen que contribuye a abaratar los costes de distribución, pero que ni afecta al PVP del medicamento ni mucho menos a un incremento del consumo de los mismos. Mientras prosigue esta campaña de desprestigio, las oficinas de farmacia siguen asesorando a la sociedad. No olvidemos que una de cada cuatro personas que entran en una farmacia no compran ningún medicamento sino que realizan una consulta sanitaria, lo que supone una ahorro de miles de millones de pesetas al Sistema Nacional de Salud. 21

REVISTA DE ACTUALIDAD La Agencia Europea del Medicamento confirma la relación favorable beneficio / riesgo de sibutramina para la obesidad

l Comité Europeo de Especialidades Farmacéuticas) ha dado una opinión positiva reafirmando la relación favorable beneficio / riesgo de sibutramina (clorhidrato monohidrato) para el tratamiento de la obesidad. La opinión positiva de esta revisión es consistente con las conclusiones de Abbott y con la de los líderes expertos en el tratamiento de la obesidad. El doctor Stephan Rössner, Jefe de la Unidad de Obesidad, del Hospital Universitario de Huddinge, en Estocolmo, Suecia ha señalado: "Como médico que trata pacientes obesos, la conclusión acerca de que sibutramina es segura y eficaz en el tratamiento de la obesidad concuerda con mi experiencia en el uso de sibutramina para el tratamiento de esta patología. La Obesidad es una epidemia mundial y contribuye de

forma significativa a la aparición de otras patologías importantes como la diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer y afecciones respiratorias. Según mi experiencia, sibutramina es una herramienta importante que ayuda a tratar la obesidad cuando se administra en combinación con dieta y ejercicio". El doctor Eugene Sun, Vicepresidente en Abbott de Desarrollo Farmacéutico Global ha añadido: "La conclusión del CPMP reafirma a los médicos y pacientes que utilizan sibutramina en el tratamiento de la obesidad que el producto es seguro cuando se usa según especifica la ficha técnica". La OMS califica la obesidad como una epidemia global y un serio problema de

salud pública. Tener sobrepeso o ser obeso incrementa sustancialmente el riesgo de hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad arterial coronaria, ictus, enfermedades de la vesícula biliar, osteoartritis, apnea del sueño y otros problemas respiratorios y ciertos tipos de cáncer Más de 250 millones de personas en todo el mundo son obesas. En España, el 14% de la población es obesa y más del 53% padece sobrepeso.

La identificación de marcadores biológicos del Parkinson posibilitará una mayor certeza en el diagnóstico

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a incertidumbre en el diagnóstico clínico, la identificación de las frecuentes complicaciones motoras o el reconocimiento de síntomas y signos no motores como los trastornos cognitivos, psiquiátricos o vegetativos, son ejemplos de problemas que el neurólogo frecuentemente encuentra en su práctica clínica. Alicante ha acogido un seminario dedicado a Conceptos y actitudes prácticas en Parkinson, patrocinado por una beca educativa de Novartis. Una de las mayores dificultades en el abordaje del Parkinson lo constituye el diagnóstico clínico. Según el doctor Francisco Grandas, neurólogo 22 julio 2002

del Gregorio Marañón, “mientras que la identificación de un síndrome parkinsoniano (temblor de reposo, rigidez o acinesia) es sencillo, el diagnóstico clínico de la enfermedad puede ser problemático, sobre todo en la fase inicial”.

Dr. Francisco Grandas

Se puede afirmar que se diagnostica correctamente la EP en el 75% de los casos. Por ello y debido al margen de incertidumbre que el diagnóstico clínico entraña, sería deseable la identificación de marcadores biológicos de la enfermedad que permitiese mayor certeza diagnóstica. Por otra parte, en los últimos años se han descrito alteraciones genéticas en paciente con EP familiar con difentes patrones de transmisión. “Cabe esperar que en un futuro no demasiado lejano estemos en condiciones de poder diagnosticar, con alta probabilidad de certeza, a los paciente con EP en fases muy precoces, incluso presintomáticas”, señala Grandas.

Los expertos afirman que es necesario el desarrollo asistencial basado en la evidencia en atención primaria

or primera vez se convocan unas becas de Atención Sanitaria Basada en la Evidencia en el ámbito de la Atención Primaria, fruto del acuerdo de colaboración de varias entidades: la Unidad de Servicio a la Gestión Sanitaria de Novartis Farmacéutica S.A, la Cátedra UAB-Novartis de Docencia e Investigación en Medicina de Familia y el Centro Cochrane Iberoamericano. El objetivo de las ayudas es contribuir a la capacitación de los profesionales en la identificación, análisis crítico y aplicación de las evidencias científicas en la toma de decisiones clínicas y sanitarias, y dar un mayor impulso a las actividades de Asistencia Basada en la Evidencia Ello es posible gracias a que en la Atención Primaria hay un

e Investigación en Medicina de Familia, “las becas constituyen un instrumento eficaz para implementar estrategias de desarrollo de proyectos sobre Medicina Basada en la Evidencia, un campo que es relativamente nuevo en Atención Primaria”. elevado interés por incorporar esta metodología y desarrollar proyectos que redunden en una mejora de la calidad asistencial; “sin embargo -explica el doctor Xavier Bonfill, director del Centro Cochrane en España-, a veces no existen las condiciones tecnológicas, culturales o formativas adecuadas para que puedan implementarse”. Para el doctor Amando Martín Zurro, director de la Cátedra UAB-Novartis de Docencia

La doctora Cristina Espinosa, responsable de la Unidad de Servicio a la Gestión Sanitaria de Novartis, manifiesta que las becas ASBE “nos permitirán no sólo identificar necesidades, obstaculos y alternativas para la aplicación de la evidencia por parte del médico en su práctica clínica diaria, sino también diseñar y elaborar las diferentes propuestas que permitan avanzar en lo que sería el fin último de cualquier intervención sanitaria: mejorar los resultados en salud de la población”.

El grupo alemán Schering AG aumenta sus ventas en un 9% durante el primer semestre de 2002

as ventas netas mundiales durante el primer semestre del año del Grupo alumán Schering AG (FSE: SCH, NYSE: SHR), con sede en Berlín, aumentaron un 9% tras el ajuste por diferencias de cambio, con respecto a las del mismo periodo del año pasado, que se trraduce en un cifra de facturación de 2.540 millones de euros. Los resultados de explotación crecieron 9% hasta alcanzar 398 millones de euros. El resultado neto registró un aumento del 6% hasta 279 millones de euros luego del ajuste por efectos excepcionales, en particular la venta del 24% de participación en Aventis CropScience. En este primer semestre de 2002 las ventas netas de Europa se incrementa-

ron un 10% (después del ajuste por factores cambiarios) hasta alcanzar los 1.202 millonesde euros, mientras que en Estados Unidos estas fueron de 632 millones de euros, un 22% por encima a las del mismo periodo de 2001. En Japón, si bien se obtuvo un buen índice de crecimiento en el volumen de productos, la cifra de ventas disminuyó un 12% por los efectos cambiarios, y fue de 276 millones de euros. Latinoamérica/Canadá registró ventas netas de 227 millones de euros, un 10% por debajo a las del año pasado a causa también de los factores cambiarios. En Asia/Medio Oriente la compañía alcanzó un crecimiento de 10% sobre el año anterior. En cuanto a áreas de especialización, la de Control de Fertilidad y Terapia Hormonal continúa favoreciendo a este crecimiento con un crecimiento de las ventas de dos digitos, 10% sobre el mismo periodo de 2001. 23

REVISTA DE ACTUALIDAD

Aprobado en España un fármaco eficaz con un nuevo enfoque en la insuficiencia cardiaca descompensada

ras más de una década sin ningún avance médico en este campo, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca descompensada acaba de recibir un impulso determinante con la incorporación de Simdax (levosimendan), un novedoso fármaco aprobado ya en España a la vista de su demostrada eficacia en términos de reducción de mortalidad. En el acto de presentación el Profesor Juan L. Tamargo Menéndez, director del Instituto de Farmacología y Toxicología de la Universidad Complutense, ha declarado que "levosimendan supone un paso adelante tras muchos años de obtener resultados negativos. De acuerdo con los estudios clínicos, el fármaco es bien tolerado y consigue un aumento de la supervivencia". "Simdax es altamente beneficioso para los pacientes", ha señalado por su parte el doctor Lars Algotsson, director de la UCI de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario de Lund (Suecia), que reúne la experiencia más amplia con el nuevo medicamento. “Hemos comprobado que proporciona eficacia en términos hemodinámicos, de calidad de vida del paciente y desde el punto de vista del ahorro económico. Se trata de un fármaco muy prometedor”.

Hasta ahora, el tratamiento de los pacientes que precisan ingreso por insuficiencia cardiaca incluía la administración de diuréticos, vasodilatadores y los denominados inotrópicos positivos. Los inconvenientes de estos fármacos son conocidos: el aumento de contractilidad se consigue a costa de un mayor consumo de energía y del incremento de calcio intracelular, con la posibilidad de arritmias, circunstancia considerada responsable del incremento de la mortalidad que ha sido observado con estos tratamientos. El nuevo fármaco para "llegar a tiempo" presenta las ventajas más importantes de los anteriores, es decir, consigue la contractilidad y la vasodilatación, pero sin los efectos adversos de aquéllos, ya que no aumenta el riesgo de arritmias e isquemia potencialmente lesivas.

Doctor Juan L. Tamarrgo

“Los antiinflamatorios no esteroides parecen prevenir el Alzheimer”, afirma el descubridor del ibuprofeno

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arece haber alguna evidencia de que el efecto antiinflamatorio previene la formación de placas en el cerebro", ha declarado el doctor Stewart Adams, descubridor del ibuprofeno. "Un reciente estudio holandés, llevado a cabo en unos seis mil pacientes, viene a concluir que en las personas que han estado tomando AINES (antiinflamatorios no esteroides), entre ellos ibuprofeno, la incidencia de Alzheimer parece ser Stewwart Adams más redu24 julio 2002

cida”. El doctor Adams ha hecho estas declaraciones en el acto de presentación de una nueva formulación "retard" de ibuprofeno, que adaptándose al ritmo circadiano del dolor, produce su efecto durante 24 horas con una sola toma nocturna. Por su parte, el profesor británico Karrar A. Khan, experto en cronobiología, ha explicado que en la artritis reumatoide el pico de dolor tiene lugar por la mañana, mientras que en la osteoartritis el pico se produce después del mediodía. Un mejor conocimiento del ritmo circadiano en el organismo del ser humano debe conducir a una adaptación más efi-

caz de los fármacos a las distintas patologías. En el mismo encuentro científico el doctor Emilio Martín Mola, presidente de la Sociedad Española de Reumatología, ha destacado el progreso en la terapia precoz de esta enfermedad dolorosa e invalidante, para la que cada vez se dispone de métodos más eficaces: "Hay dos grupos fundamentales de fármacos, los biológicos, dirigidos a frenar la enfermedad, y los AINEs, para aliviar los síntomas del dolor. No todos los pacientes van a ser candidatos para los fármacos biológicos, y en cuanto a los AINEs, van a tener siempre un papel fundamental en el día a día de la enfermedad: son la "muleta" diaria, capaz de mejorar su calidad de vida".

El 30% de la población mayor de 60 años sufre artrosis de rodilla

ajo el término de trastornos de la motilidad, o facultad para moverse, se agrupan una serie de patologías con diferente base neurobiomecánica que se manifiestan en la persona mayor en la dificultad para moverse, en la inseguridad al caminar, en el aumento de las caídas, en el dolor de diversa índole y en la presencia de limitaciones funcionales. Según el profesor Vicente Rodríguez Valverde, catedrático de Reumatología de la Universidad de Cantabria, jefe del servicio de Reumatología del Hospital Universitario marqués de Valdecilla y co-director del seminario sobre Motilidad y envejecimiento, patrocinado por la Fundación Pfizer, "la enfermedad reumática que más limita la motilidad del anciano y la más importante por su frecuencia es la artrosis, que se manifiesta en las grandes articulaciones de las extremidades inferiores (cadera y rodilla) o la columna". La artrosis de rodilla afecta en España

De izquierda a derecha, Vicente Rodríguez, jefe de Reumatología en V aldecilla, Rosario Gandoy, vicerrectora de Asuntos Económicos de la UIMP, Jaime del Barrio, consejero de Sanidad en Cantabria, Maite Hernández, de la Fundación Pfizer , y José Manuel Martinez Lage, neurólogo de la Clínica de Navarra

entre el 21 y el 33% de la población mayor de 60 años, siendo más prevalente en las mujeres. La artrosis de columna o lumbalgia crónica la padecen entre el 9 y el 12% de las personas mayores. "La limitación de la motilidad en la artrosis de rodilla y cadera", añade el profesor Rodríguez Valverde, "está determinada, en las fases iniciales de la enfermedad, por el dolor durante el ejercicio. En fases más avanzadas el dolor, que se hace más intenso y

continuo, se asocia a la dificultad de mover las articulaciones que puede incapacitar al enfermo incluso para la marcha. En el caso de la artrosis de la columna lumbar, la limitación puede estar determinada por el dolor local y también por un proceso de estenosis del canal raquídeo que se traduce en una claudicación neurógena de las extremidades inferiores. Este síndrome está aumentando con el envejecimiento progresivo de la población".

Nace el portal de Internet ‘viajarsano.com’

n la actualidad, 150 millones de personas se movilizan en flujos intercontinentales, con el consiguiente riesgo de las enfermedades que afectan a los viajeros. El 8% de los viajes internacionales son de "ecoturismo", lo que supone un mayor riesgo de contraer enfermedades exóticas. Las enfermedades infecciosas, aunque sólo son responsables del 2% de las causas de fallecimiento en viajes internacionales, representan la principal causa de morbilidad y en muchos casos son evitables con una adecuada información sobre los riesgos del viaje,

así como con una planificación de al menos cuatro semanas (idealmente seis) por si hubiera que emprender alguna vacunación. La Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional, presidida por el doctor Jorge Alvar, director del Centro Nacional de Medicina Tropical (Instituto de Salud Carlos III), ha puesto en marcha -con la colaboración técnica del laboratorio GlaxoSmithKline (GSK)- la web www.viajarsano.com. Según el doctor Rogelio López-Velez, impulsor del pro-

yecto y responsable de la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal, "es posible informarse con exactitud de las precauciones necesarias a la hora de viajar. Naturalmente, las posibilidades de contraer una enfermedad varían notablemente según las condiciones del viaje y las peculiaridades del viajero. Los factores de riesgo más admitidos son rutas de mochila y aventura, estancia en zonas rurales fuera de circuitos turísticos habituales, duración del viaje mayor de cuatro semanas y tener como destino África subsahariana, sobre todo en época de lluvias". 25

INTERNET

Aprobado bajo

e ha cumplido un año y medio desde que en enero de 2001 se pusiera en marcha el proyecto INFO XXI, cuyo objetivo es impulsar el desarrollo de la Sociedad de la Información en nuestro país, dentro del plan de acción denominado e-Europa aprobado en el Consejo Europeo de Feira (Portugal) en junio de 2000. Dentro del proyecto INFO XXI, que abarca el periodo comprendido entre el año 2001 y el 2003, hay que destacar el promovido por el Ministerio de Sanidad, denominado Salud en Línea, que se ha convertido en una de las acciones más emblemáticas de la Administración Central dentro del marco de desarrollo de las nuevas tecnologías de la información.

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Salud en Línea pretende desarrollar un sistema de información a través de la Red Internet que permita acceder a los ciudadanos, profesionales del sector y sociedades sanitarias a un gran número de servicios a través de una plataforma interactiva de salud, además de proporcionar información sanitaria personalizada.

Hasta la fecha encontramos algunos servicios disponibles en Internet, tales como el nuevo Portal del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es), cuyo rediseño no ha sido muy afortunado en cuanto a estética y navegabilidad, pero sí en lo que se refiere a nuevas aplicaciones y contenidos, destacando el acceso al servicio de Estadísticas Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, a la web de la Agencia Española del Medicamento, al Instituto Nacional de Consumo, al Instituto

...Todavía queda mucho camino por recorrer si realmente se pretende que las nuevas tecnologías de la información y la comunicación tengan un papel determinante como motor de desarrollo en la sanidad del futuro en nuestro país... Nacional de la Salud, con información de sus nuevas competencias y, muy especialmente, al Instituto de Salud Carlos III, en donde po-

demos encontrar una de las mejores aplicaciones realizadas hasta el momento por el Ministerio, con amplia información de todos los servicios que ofrece este organismo público. Éstas son algunas de las prestaciones que el Ministerio de Sanidad pone actualmente al alcance de los ciudadanos y que podemos encontrar ya en Internet. Pero todavía queda mucho camino por recorrer si realmente se pretende que las nuevas tecnologías de la información y la comunicación tengan un papel determinante como motor del desarrollo en la sanidad del futuro en nuestro país. La labor que tiene por delante a partir de ahora la nueva titular del Ministerio, Ana Pastor, es ardua y laboriosa y será determinante para no perder el tren de Europa en lo que se refiere a la Salud en Línea. Entre los proyectos que se encuentran en marcha hay que destacar el que se refiere a la Tarjeta Sanitaria Inteligente, cuyo objetivo es proporcionar al ciudadano un servicio personalizado e integral en materia de salud, que ofrecerá la posibilidad de poder realizar citas previas, acceder a la historia clínica individual o poder disponer de unos servicios de telemedicina desde el domicilio habitual, entre otros. Este servicio se complementa con el proyecto de Información Sanitaria Básica al Ciudadano, cuyo objetivo fundamental es poner a disposición del público y los profesionales de la salud que les atienden un centro de intercambio electrónico de información, donde se pueda aportar y

26 julio 2002

Juan Blanco

recibir información sanitaria individualizada con alcance nacional, a través de múltiples canales (Portal de Internet, correo electrónico, mensajes SMS, tecnología WAP, etc.) y con todas las garantías de seguridad que exige la ley de protección de datos personales.

...De nada sirve el desarrollo de aplicaciones en Internet destinadas a dar un mejor servicio al ciudadano si no hay una política que facilite el acceso universal de la población a la Red. ¡Mucho tendrá que aplicarse el Sr. Piqué si quiere aprobar con nota esta asignatura...

Además están en marcha actualmente otros proyectos, como el SIPREM, destinado a la protección radiológica ante exposiciones médicas, el sistema de información integrado en salud laboral, denominado SISAL, o la Salud en Casa, un proyecto de telemedicina destinado principalmente al cuidado de pacientes crónicos pero que todavía se encuentra en una fase primaria de implantación.

realmente difícil que se puedan cumplir los plazos establecidos teniendo en cuenta el número y la complejidad de los programas en desarrollo y el retraso que algunos de ellos acumulan.

Si realmente se cumplen todos los proyectos que están en desarrollo en el próximo año y medio parece garantizado que nuestro país estará a la cabeza de Europa en este aspecto, pero sin pretender ser pesimistas, encontramos

En el cómputo general de este ‘paso del ecuador’ se puede decir que se ha obtenido un aprobado bajo, ya que en algunos aspectos, como el tema sanitario, se están haciendo avances importantes, en otros desgraciadamente no po-

demos decir lo mismo, ya que se ha suspendido claramente en una de las asignaturas más importantes del curso, que es la promoción del uso de Internet por parte de la población en general. En la actualidad estamos a la cola de Europa en cuanto al porcentaje de ciudadanos que utilizan la Red y, lo que es peor, en determinadas comunidades autónomas se aprecia un descenso de usuarios de Internet en relación al año anterior. De nada sirve que se desarrollen aplicaciones en Internet destinadas a un mejor servicio al ciudadano si no hay una política que promocione y facilite el acceso universal de la población a la Red. ¡Mucho tendrá que aplicarse el Sr. Piqué si quiere aprobar con nota esta asignatura en el próximo año y medio!

LA OPINIÓN DEL PACIENTE

Tres de cada cuatro españoles consideran

a llegada de Ana Pastor al Ministerio de Sanidad ha sido bien recibida, no sólo por el sector, que rápidamente se apresuró a calificar el relevo de excelente noticia, sino por los usuarios de la sanidad, que ven en la nueva ministra la renovación que hacía falta al frente de tan importante ministerio. Revista Médica ha llevado a cabo una encuesta -con una muestra de 200 entrevistadosque pone de relieve la satisfacción general por la llegada de Pastor en sustitución de Celia Villalobos. Tres de cada cuatro entrevistados entienden que el relevo es acertado, frente a apenas un 11% que entiende que debía haber seguido en el cargo la anterior titular. Por sexos, la proporción apenas varía, ya que para un 72% de los hombres el cambio ha sido adecuado, opinión que comparten un 76% de las mujeres. Prácticamente en todos los aspectos abordados en la encues-

Los españoles valoran la capacidad de diálogo de la ministra Ana Pastor, que aparece en la foto en un encuentro con el consejero de Sanidad de Madrid, José Ignacio Echániz

...Un 78% destaca la capacidad de diálogo y de negociación de Ana Pastor con los agentes implicados en la sanidad. Todavía un porcentaje más alto, un 84% de los entrevistados, considera muy relevante el conocimiento que la ministra tiene de los pr oblemas del sector... ta la ministra, con apenas dos meses en el cargo, obtiene un notable. Así, un 78% destaca la capacidad de diálogo y de negociación de Ana Pastor con los sectores implicados en la sanidad. Todavía un porcentaje más alto,

un 84% de los entrevistados, considera muy relevante el conocimiento que la ministra tiene de los problemas del sector, situación derivada de su condición de médico. Esta es la primera vez que la cartera de Sanidad la ocupa un médico.

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La mayoría -siete de cada diez- entiende que es muy positivo que la nueva ministra tenga una amplia experiencia como cargo público. Pastor ha ocupado puestos de responsabilidad también en los departamentos de Administraciones Públicas y de Educación, siempre a la sombra de su principal valedor, Mariano Rajoy, actual ministro de Presidencia y portavoz del Gobierno de José María Aznar. Un 65% de los encuestados destaca, además, la capacidad de trabajo, aunque matiza que aún es pronto para valorar este aspecto. Entre los retos que debe 28 julio 2002

acertado el relevo al frente del Ministerio afrontar la nueva ministra, la mayoría entiende que ha de potenciar las funciones del Consejo Interterritorial de Salud, conjuntando las actuaciones de los diferentes consejeros de Sanidad. Un 92% entiende que Ana Pastor ha de estar muy vigilante para que se mantenga la equidad en el acceso a los servicios sanitarios en todo el estado y en el acceso a los medicamentos. Otros asuntos que también debe abordar la ministra, a juicio de los encuestados, son los que hacen referencia a la atención sanitaria al cada vez mayor colectivo de inmigrantes que hay en España. En algunos casos, la atención a los inmigrantes se ve difi-

cultada por el mero hecho de que no hablan el español, lo que supone una barrera en todo el proceso de diagnóstico y tratamiento.

...Los españoles creen que en materia sanitaria debe hacerse un esfuerzo en la atención al cada vez más numeroso colectivo de inmigrantes. Sin embargo, el recorte en la factura del gasto farmacéutico no se ve como una prioridad... Las listas de espera también aparecen como otro de los problemas que hay que mejorar en la sanidad. Casi un 80% de los españoles entiende que hay que hacere un esfuerzo en mejorar los tiempos las consultas de especialidades, dato que contrasta con el 62% que ve necesario un recorte de tiempos para someterse a una operación. A la luz de las respuestas, la mayoría de los entrevistados no ve que la reducción del gasto farmacéutico deba ser una prioridad. Sólo un 42% destaca que hay que hacer un mayor esfuerzo para reducir la factura en el gasto de medicamentos. 29

E EL RINCÓN DE LA OMC Sierra defiende la convivencia entre el avance tecnológico y la medicina humanizada

a Universidad Internacional Menéndez Pelayo de Santander acogió a principios de este mes de septiembre el seminario Los nuevos avances en la medicina y sus repercusiones en la relación médico-paciente, organizado por la Fundación para la Investigación, Docencia y Formación de la Organización Médico Colegial y patrocinado por MSD.

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En el discurso de bienvenida, Guillermo Sierra, presidente de la OMC, aseguró que el encuentro supone "un importante reto para nuestra institución, por cuanto esperamos que tanto las intervenciones como los participantes nos ayuden a entender y comprender los paradigmas de una relación humana insustituible en la práctica de la asistencia sanitaria pero que se complica -o complicamos todos, quién sabecon la aparición de nuevas tecnologías, de nuevos avances científicos, de nuevos fármacos, de Internet e Intranet... o por intentar el ahorro puntual sin tener en consideración que el auténtico ahorro se consigue con una adecuada previsión de futuro". "No podemos olvidar tampoco -añadió- que de igual manera que el paciente es el eje de la asistencia sanitaria, el binomio médico-paciente fue, es y seguirá siendo consustancial con nuestro ejercicio profesional y con la forma de entender la medicina. Binomio éste que siempre se antepondrá al de sistema/usuario. De ahí que el trabajo que tenemos delante sea, ante todo, buscar la complicidad con nuestros pacientes, implicarles en las decisiones que les afectarán, pero alejándo30 septiembre 2002

De izquierda a derecha, Julio Sánchez Fierro, secretario de Participación Ciudadana del PP, Guilermo Sierra, presidente de la OMC, Jesús Artall, director general de Ordenación Sanitaria de Cantabria, y José Luis García, del departamento de Relaciones Institucionales de MSD

nos de comportamientos paternalistas y haciendo compatible el avance científico y tecnológico con una medicina humanizada". Según Sierra, "hemos de aceptar también que los ciudadanos han dejado se ser el sujeto pasivo de la relación médico-paciente, adquiriendo, cada vez más, un protagonismo ascendente. Su derecho al consentimiento informado o a poder tener una segunda opinión son cuestiones fundamentales para el ciudadano de hoy. Conjugar sus intereses y los nuestros deber ser un objetivo común prioritario e irrenunciable". A su juicio, también debe ser irrenunciable "la búsqueda conjunta para lograr alcanzar los mayores niveles de calidad de la

...“La política sanitaria más eficaz es la que atiende las necesidades de salud a través de un sistema en el que los profesionales encuentren el imprescindible clima de confort para garantizar los mejores logros ”...

asistencia sanitaria, porque, sin duda alguna, la política sanitaria más eficaz es aquella que atiende las necesidades de salud de la población con una adecuada medicina preventiva y a través de una sistema donde ciudadanos y profesionales encuentren el imprescindible clima de confort para garantizar los mejores logros de salud, algo que, por desgracia, es imposible alcanzar con unos profesionales desmotivados". Guillermo Sierra entiende que Internet no siempre garantiza una calidad y veracidad de la información, cuando "es necesario que se asegure esta calidad y veracidad para conseguir una incidencia positiva tanto en la formación de los profesionales como en las actitudes de los ciudadanos en materia de salud". "La publicidad engañosa y el intrusismo tienen uno de sus campos de desarrollo a través de Internet, por lo que se requiere de una estricta vigilancia deontológica y ética que, además de denunciar el fraude y alertar contra recomendaciones peligrosas, debe promocionar los canales de información que hayan sido científicamente válidos".

INFORME

Gripe: Inmunización ellos no confiere inmunidad frente a los otros.Todos los virus de la gripe son virus ARN de tamaño mediano, presentando una membrana externa que rodea la nucleocápside y una superficie externa cubierta de espículas de glucoproteínas: son las principales estructuras antigénicas del virus y corresponden a la hemaglutinina y neuraminidasa. Los antígenos superficiales comentados, la hemaglutinina y la neuraminidasa presentan 15 subtipos (H1H15) y 9 subtipos (N1-N9), respectivamente. La nucleocápside del virus contiene 8 segmentos de ARN, nucleoproteínas (clasifican a los virus en A,B,C) y polimerasa. Los virus de la gripe pueden presentar variaciones de diversa importancia, conocidas como variaciones menores (drift) y mayores (shift). Las variaciones menores conducen a la aparición de nuevas cepas y dan lugar a la aprición de nuevos brotes epidémicos. Las variaciones mayores son conocidas como cambios totales del antígeno H, del N o de los dos, dando lugar a la aparición de pandemias.

EFECTOS NEGATIVOS DE LA GRIPE

a gripe es una enfermedad aguda muy contagiosa que se propaga rápidamente produciendo en los países industrializados serios problemas en términos de morbilidad y mortalidad, pudiéndose manifestar de diversas formas: esporádica, epidémica o pandémica. Durante el siglo XX, diversas pandemias de gripe han causado la muerte de un importante número de personas, destacando entre ellas, la "Gripe española" (191819), que causó más de 20 millones de muertes, la "Gripe asiática" (1957) y otra más reciente, en 1968, conocida como la "Gripe de Hong-Kong".

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VIRUS GRIPALES

La gripe está causada principalmente por los virus A y B, teniendo presente que son los causantes de las epidemias entre humanos y que la inmunidad frente a uno de 32 julio 2002

En primer lugar se producen alteraciones directas por la infección como son el quebranto general o la neumonía primaria. A esto se acompaña: - aumento de hospitalizaciones - incremento de la mortalidad entre las personas ancianas - incremento de las visitas a médicos - aumento y colapso de urgencias y de hospitalizaciones - incremento de las complicaciones (neumonía secundaria; empeoramiento de los EPOC; bronquiolitis; otitis; miocarditis, etc.) - aumento de la mortalidad en diferentes grupos de riesgo

TIPOS DE VACUNAS

La mejor forma de prevenir esta enfermedad, además de la educación sanitaria, es la utilización de vacunas. Las primeras vacunas eran suspensiones de virus enteros inactivados mediante procedimientos químicos (años 50). En el decenio siguiente (años 60), aparecen las vacunas (split- virus) con virus fraccionados desintegrados mediante disolventes o detergentes, posteriormente aparecieron las vacunas de subunidades compuestas de antígenos de superficie purificados. Por último últimamente se han comercializado vacunas potenciadas con un adyuvante.

COMPOSICIÓN

Cada año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) organiza dos reuniones de expertos en gripe para hacer las recomendaciones de las cepas que deben entrar en la composición de las vacunas. La recomendación para la composición de las vacunas se realiza en el mes de Febrero para el Hemisferio Norte (campaña Octubre 2002 - Abril 2003) y en el mes de Septiembre para el Hemisferio Sur (Mayo - Octubre 2003). Composición para la temporada 2002-2003. - A / New Caledonia / 20 /99 (H1N1)-like strain - A / Moscow / 10 / 99 (H3N2)-like strain * - B / Hong Kong / 330 / 2001-like strain *similar con A / Panama / 2007 / 99 (H3N2)

INDICACIONES Y PRINCIPALES GRUPOS DE RIESGO A VACUNAR Las indicaciones para vacunar frente a la gripe pretenden: - Impedir la circulación del virus (vacunación del niño en edad escolar y personas ingresadas en residencias) - Prevenir las complicaciones y sobremortalidad (resto de recomendaciones, que coincide con las de otros países) Las personas con un riesgo mayor para esta enfermedad se pueden agrupar en: - Personas mayores - Personas ingresadas en residencias de ancianos - Personas con enfermedades crónicas, independientemente de la edad del paciente - Niños y adultos con enfermedades cardiovasculares, pulmonares (incluida el asma), renales o diabetes. - Personas con problemas por inmunodepresión (natural o medicamentosa) - Hemoglobinopatías - Tratamientos prolongados con aspirina en niños y adolescentes entre los 6 meses y 18 años, por la posibilidad de desarrollar un Síndrome de Reye post-influenza - Embarazadas, (segundo o tercer trimestre), si coincide con el período de epidemia gripal - Mujeres en período de lactancia - Personas que por su trabajo pueden transmitir con facilidad la gripe a individuos de riesgo: * Sanitarios hospitalarios o de atención primaria * Sanitarios visitadores a domicilio (médicos o enfermeras en visitas a domicilio del paciente para diagnóstico tratamiento o curas) * Voluntariado * Asistentes sociales - Otros grupos: * VIH positivos (está indicada en enfermos con SIDA con recuento normal o bajo de CD4, aunque en ocasiones pueda aparecer una replicación transitoria del VIH durante las 2-4 semanas siguientes a la vacunación).

* Viajeros Las personas con factores de riesgo, que piensen viajar a zonas del trópico en cualquier época del año, deben ser vacunadas antes de iniciar el viaje, si no han sido vacunadas en el invierno anterior. Las personas con riesgo elevado que piensen viajar a zonas del Hemisferio Sur entre Abril y Septiembre deben ser vacunados antes del viaje y revacunados con la nueva vacuna recomendada por la OMS cuando comience en otoño la campaña vacunal anual.(1,3,6)

DOSIS Y PAUTAS

La vacuna antigripal pueden ser utilizada a partir de los seis meses de edad. Las dosis y pautas recomendadas varían según la edad: - Niños, 6 - 35 meses: 0,25 ml., 1 ó 2 dosis, IM - Niños, 3 - 8 años: 0,50 ml., 1 ó 2 dosis, IM - Niños, 9 - 12 años : 0,50 ml., 1 dosis, IM - Niños > 12 años y adultos: 0,50 ml., 1 dosis, IM ó subcutánea profunda Siguiendo las recomendaciones de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, Atlanta, USA), cada dosis debe contener al menos 15 mgr de hemaglutinina de cada una de las cepas recomendadas en la vacuna. Los niños menores de 9 años, no vacunados previamente, deben recibir dos dosis con intervalo de 1 mes (si es posible, la segunda dosis antes de Diciembre), mientras que la mayoría de las personas adultas han estado en contacto con las cepas incluidas en las vacunas, por lo que es suficiente una dosis. Incrementar el número de dosis en personas con el sistema inmune normal o alterado no mejora el nivel de la respuesta, excepto en los niños que esté indicado. El lugar de administración es el músculo deltoides en adultos y la cara anterolateral del muslo en niños de corta edad.(6)

EFICACIA E INMUNOGENICIDAD

Los efectos positivos se aprecian de forma inmediata en la disminución de las complicaciones (neumonías viral o bacteriana), reducción de hospitalizaciones, mortalidad y de gastos sanitarios en general, debido a la rápida aparición postvacunal de títulos elevados de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación (neutralizantes de cepas similares). Incrementar el número de dosis en personas con el sistema inmune normal o alterado no mejora el nivel de la respuesta, excepto en los niños que esté indicado. 33

S SALUD EN TELEVISIÓN Otra ‘legionela’ de verano

a Historia se repite. El verano, con su calor y humedad ha vuelto a recordarnos, viendo los informativos de las televisiones, que la salud pública es más importante de lo que muchos creen y, en especial, de lo que creen los políticos, sean del signo que sean. La legionela ha vuelto por sus fueros y hemos podido ver las mismas caras de preocupación que hace un año observábamos entre los vecinos de Murcia. Ahora le ha tocado el turno a Mataró. Y de nuevo se han repetido las mismas escenas. Los ciudadanos, preocupados por una infección que afecta a más de cien personas, dos fallecidas; los políticos, tratando de apaciguar los ánimos de sus administrados con llamamientos a la calma y afirmando cumplir la norma de vigilancia y prevención; los propietarios de negocios con aire acondicionado, asegurando que ellos sí que cumplen las normas, y los sospechosos, sospechando alguna trama maligna en su contra de vecinos o de políticos. Y como la TV tiene eso, la imagen, pues disfrutamos viendo lo mismo pero con acento diferente. Ayer fue la Generalitat valenciana, hoy la catalana, aunque no se han privado del azote veraniego otras gobiernos (Navarra, Castilla la Mancha, Andalucía, Galicia…) ¿Será que con el traspaso de competencias sanitarias un ‘bicho’ como la legionela quiere poner a prueba a las consejerías de salud como antaño hizo con el Ministerio? Pero claro, algunas de las autonomías invadidas por Legionella Pneumophila ya tenían plenas competencias y de todas ellas, en cualquier caso, dependía el capítulo de salud pública. ¿No será que flaquean las medidas preventivas y

las normas de vigilancia y control de las instalaciones que mejor propician el desarrollo de esta bacteria y, por tanto, facilitan el contagio de la infección? Al margen de especulaciones, lo que en la televisión hemos visto es la dificultad para entender en qué situación estamos. Claro que dependiendo del canal la cosa era un brote o una epidemia. En qué quedamos. Que surjan estas alarmas debería servir, al menos, para que en televisión alguien nos dijera cuándo se debe hablar de brote y cuándo de epidemia, aunque sospecho que a los administrados lo

...Algunas de las autonomías invadidas por Legionella Pneumophila ya tenían plenas competencias, y de todas ellas, en cualquier caso, dependía el capítulo de salud pública... que nos interesa es saber qué hacer para evitar el contagio y cómo tratarlo si se da. Esto se apuntó en alguna noticia, menos de las que hubiéramos deseado, claro que quizás se notó la ausencia de los periodistas titulares en sanidad y ocuparon su lugar los becarios suplentes. No obstante, no dejo de notar el protagonismo que en estos asuntos cobran siempre los políticos en detrimento del profesional sanitario. Recuerdo que el pasado año en Murcia el pobre consejero de sanidad, Francisco Marqués, se las vio y deseó para tratar de frenar la mayor epidemia de legionela en los últimos años de España. Ahora hemos visto a su homólogo catalán, Eduard Rius, haciendo lo propio. Cuánto me gustaría ver en las noticias de TV a

técnicos sanitarios hablando de prevención en escuelas y en cámaras de comercio. Cuánto me gustaría ver a los inspectores de las consejerías exigiendo el cumplimiento estricto de los decretos, amparados en uno de ámbito nacional que surgió el pasado verano tras siete meses de espera en el Ministerio de Villalobos. Y no sólo del cumplimiento, también tener noticias, con la publicidad que se merecen, de las empresas cerradas o sancionadas gravemente por un delito contra la salud pública. La Generalitat Valenciana, por ejemplo, llegó a aprobar un decreto para atajar la enfermedad, pero eso tampoco ha evitado otra visita de la bacteria a Alcoy este mes de agosto. Según el decreto de la Consejería catalana del 18 de mayo, la falta de la empresa sospechosa del brote en Mataró podría ser sancionada con hasta 60.000 euros. Pese a todo vimos en alguna fugaz noticia televisada que Eduard Rius está considerando reformar la normativa sobre torres de refrigeración, ya que no ha evitado que torres de instalaciones que cumplen la ley acaben contaminadas por la bacteria. Los puntos a modificar, según el Gobierno catalán, serían aspectos sobre biocidas y desinfectantes que deben usarse para desinfectar torres. El PSOE presentó en el Congreso una proposición que insta al Gobierno a elaborar un plan para prevenir la legionelosis. Ahora que el Ministerio ha cambiado de titular, afortunadamente, es posible que cumpla su cometido de trabajar en pro de la coordinación de esfuerzos en clave de prevención, porque para curar ahora ya están las autonomías. ¿Será otra serpiente de verano? 37

SIDA: a un paso de lo mejor y de lo peor Al mismo tiempo que se logra un mejor contr ol de la enfermedad y la vacuna empieza a tomar forma, la incidencia amenaza con dispararse más allá del continente africano y se teme una cierta r elajación preventiva

revista médica

olocausto del siglo XX, generaciones pérdidas, bomba de relojería, epidemia imparable, última gran plaga... En términos tan extremos, suele describirse dónde se está y hacia dónde se va en relación con el VIH/SIDA. Pero una visión de la enfermedad más completa obliga también a manejar otros conceptos menos dramáticos, como son la cronicidad de la infección, mejor calidad de vida, medición de resistencias, tratamientos más cómodos, etc.

38 septiembre 2002

Los primeros veinte años del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) coinciden, en opinión de los especialistas, con el momento más claro de conversión de la enfermedad en dos cosas distintas en función de dónde se padezca. Así en el mismo planeta, el VIH/SIDA puede ser una patología crónica y también una segura condena a muerte. Sacarle un retrato que se quiera panorámico a esta pandemia, y que abarque

desde los nuevos fármacos y la epidemiología a la labor de las ONGs pasando por las medidas preventivas o el desarrollo de la vacuna, no podrá pasar por alto esa división de la enfermedad.

LA HISTORIA PUEDE REPETIRSE EN ASIA

Los peores temores podrían cumplirse. Las previsiones de la OMS no son precisamente halagüeñas: en su informe mundial sobre la enfermedad, presentado el pasado mes de julio, la ONU

...Las previsiones de la OMS no son pr ecisamente halagüeñas: en su informe mundial sobre la enfermedad, presentado el pasado mes de julio, la ONU pronosticó que el virus causará la muerte de 70 millones de ser opositivos antes de 2020. En la actualidad, se cifra en 40 millones el número aproximado de personas infectadas por el VIH, de las cuales el 70% viven en países del África subsahariana, donde la esperanza de vida se ha r educido a 42 años... pronosticó que el virus causará la muerte de 70 millones de seropositivos antes de 2020. En la actualidad, se cifra en 40 millones el número aproximado de personas infectadas por el VIH, de las cuales el 70% viven en los países del África subsahariana, donde la esperanza de vida se ha reducido a 42 años. No obstante, aunque desde hace años los efectos más devastadores del virus se han localizado en el continente africano, la epidemia ha empezado a extenderse también

Dr. Santiago Moreno

a gran velocidad en otras regiones, como la Europa del este y Asia central. El informe de la ONU alerta concretamente del crecimiento imparable de la infección en Rusia, China e India. La situación en Asia parece especialmente preocupante y concretamente en algunas zonas de la India la proporción de infectados es similar a la que llevó a África al desastre. ¿Y España? Aunque nuestro país ha sido uno de los más castigados por el SIDA en Europa a lo largo de estos 20 años, los últimos datos (julio, 2002) del Plan Nacional sobre el SIDA destacan el progresivo descenso de nuevos casos, lo que, en palabras de Francisco Parras, secretario general del Plan, "permite afrontar el futuro con bastante optimismo. La infección por VIH va a seguir siendo un problema de salud pública de primera magnitud ya que, aunque disminuyan

Dr. Rafael Esteban Mur

los nuevos casos de infección, al aumentar la supervivencia, también ha aumentado el número de personas que viven con VIH y, en consecuencia, los recursos públicos necesarios para atenderlas". En líneas generales, la evolución de la enfermedad y el perfil del paciente ha cambiado en España. Hoy por hoy, aunque la primera causa de contagio continúe siendo compartir jeringuillas, lo cierto es que cada vez son más los casos registrados a través de relaciones heterosexuales. Los últimos datos ofrecidos por el Plan Nacional sobre Drogas muestran que la tasa de SIDA entre los usuarios de drogas por vía intravenosa se había reducido en un 73%, pasando de 120 casos por millón de habitantes en 1994 a 33,5 en el año 2000. Desde el año 81, en nuestro país han fallecido más de 40.000 personas a causa del SIDA y actualmente 130.000 españoles están infectados por el VIH, de los cuales 20.000 ya han desarrollado la enfermedad. 39

más personas infectadas pueden transmitir el virus. A esto se suma el temor generalizado entre la comunidad médica de que ese mismo éxito científico pueda motivar un optimismo infundado, resultado de lo cual disminuyan las conductas de prevención que se habían ido incorporando durante la última década, como no compartir jeringuillas o utilizar preservativo.

ESPERANZA CIENTÍFICA

Los doctores José Alcamí y José Mª Gatell

Pero el dato reciente más llamativo es la estimación de que aproximadamente unos 25.000 españoles ignoran que están infectados, es decir que un tercio de los seropositivos desconoce que es portador del virus.

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De ahí que los expertos continúen insistiendo en la importancia de adoptar medidas preventivas. Y es que la prevención continúa siendo un reto, porque los tratamientos son eficaces y muchas

La Conferencia Mundial del Sida celebrada este año en Barcelona ha supuesto una oportunidad inmejorable para determinar en qué situación científica, social, política y económica se encuentra la lucha contra el SIDA. En el plano científico, el esfuerzo de la industria farmacéutica se ha centrado, por un lado, en el desarrollo de nuevos y mejores medicamentos y, por otro lado, en la simplificación de las terapias antirretrovirales actualmente disponibles que se han mostrado altamente eficaces. Entre los nuevos fármacos en investigación, destacan los inhibidores de la fusión, cuyo objetivo

Aspecto de la sesión de apertura de la Conferencia Mundial del SIDA celebrada este verano en Barcelona

40 julio 2002

es impedir que el virus penetre en la célula, y los inhibidores de la integrasa, que inhiben la acción de la enzima integrasa que a su vez hace posible que el ADN del VIH se fusione con el de la célula. Cuando ambas familias de fármacos se incorporen al arsenal terapéutico (sumándose a los inhibidores de la transcriptasa inversa y a los inhibidores de la proteasa), serán ya cuatro los grupos de medicamentos con los que poder hacer frente al virus. Precisamente la cumbre celebrada en Barcelona ha sido el escenario elegido para presentar el primer exponente de los inhibidores de la fusión: la molécula conocida como T-20. Ofrecerá una nueva oportunidad terapéutica para que aquellos pacientes que ya no responden a ningún tratamiento por un problema de resistencias vuelvan a tener al virus bajo control. Desde 1996 en que aparecieron los inhibidores de la proteasa, no había desembarcado ningún medicamento con un mecanismo de acción diferente a los existentes hasta ahora. Como ha señalado el doctor José María Gatell, del Hospital Clí-

...Entre los fármacos en investigación destacan los inhibidores de la fusión, cuyo objetivo es impedir que el virus penetre en la célula, y los inhibidores de la integrasa, que inhiben la acción de la enzima integrasa que a su vez hace posible que el ADN del VIH se fusione con el de la célula. Cuando ambas familias se incorporen al arsenal terapéutico, serán cuatro los grupos de medicamentos disponibles...

nico de Barcelona, "comunidad científica e industria farmacéutica están haciendo bastante bien sus deberes: se están aportando nuevos datos sobre cómo simplificar y hacer más tolerables los tratamientos, sobre familias completamente nuevas de medicamentos y algunas informaciones muy preliminares sobre vacunas terapéuticas e incluso preventivas". Los laboratorios valoran la importancia que los paciente conceden, sobre todo, a la reducción del número de dosis y pastillas, y cada vez son más los antirretrovirales que siguen el camino abierto por el DDI, que fue el primer tratamiento disponible que pudo administrarse en una sola dosis y una sola pastilla. Otras estrategias van, por el contrario, encaminadas a potenciar la capacidad de estos medicamentos en la reconstrucción del sistema inmune. Es el caso de la interleuquina-2 (IL-2), una molé-

cula en investigación cuyo empleo complementario al uso de antirretrovirales podría incrementar el número de linfocitos CD4, que son las células que el VIH ataca y destruye cuando invade un organismo. En la actualidad, hay en marcha dos estudios (SILCATT y el ESPRIT) encaminados a confirmar este extremo. En el ámbito de las vacunas, de cuya pronta disponibilidad mu-

chos expertos muestran cierto escepticismo, el objetivo que se persigue es que sea de carácter universal y que ataque todas las cepas posibles del VIH. Se investigan más de una docena de vacunas. Las terapéuticas van más avanzadas que las preventivas, aunque ya se trabaja en una diseñada para prevenir la transmisión madre-hijo. Varios hospitales españoles participan actualmente en un ensayo clínico con una vacuna terapéutica. Los primeros resultados so esperanzadores.

NUEVAS DIRECTRICES

Francisco Parras, delegado del Plan Nacional sobre el Sida

En lo que se refiere a cuándo y con qué combinación de fármacos empezar el tratamiento, las nuevas directrices concluyen que la elección de inicio debe personalizarse en cada paciente, que se precisan nuevas evidencias antes de poder determinar si es factible realizar interrupciones periódicas del tratamiento y que para evitar en lo posible el desarrollo de enfermedades oportunistas hay 41

que iniciar la terapia antirretroviral antes de que los CD4 bajen demasiado. A este respecto, las últimas recomendaciones de la Sociedad Internacional del Sida indican que en pacientes asintomáticos conviene retrasar el inicio del tratamiento hasta los 200 CD4.

LAS

RESISTENCIAS

La aparición de resistencias del VIH a los fármacos antirretrovirales es un problema frecuente entre los pacientes que han fracasado con el tratamiento. Los datos más recientes manejados en la última conferencia mundial sugieren que uno de cada tres

...Cuanto mayor sea el periodo de tiempo que un paciente se mantiene con la misma combinación de medicamentos y con la carga viral detectable, mayores son las posibilidades de que el virus del paciente acumule resistencias frente a todos los fármacos de la pauta utilizada y, lo que es aún peor, resistencias cruzadas a otros medicamentos de la misma familia...

LOS NIÑOS Y EL ESTIGMA DEL SIDA

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Estigmatización, discriminación, segregación,... ese peligro que rodea a esta enfermedad desde su aparición hace veinte años todavía persiste, sobre todo en los países más pobres, y alcanza no sólo a los adultos, sino también a los más pequeños. La propuesta más llamativa encaminada a eliminar el estigma de la enfermedad entre los niños procede de la edición del programa Barrio Sésamo. La versión sudafricana de la serie infantil más conocida en todo el mundo incluirá entre sus personajes una mascota portadora del VIH. El objetivo, según los responsables del programa, es difundir que los niños seropositivos tienen el derecho y la capacidad de jugar y divertirse sin problemas con el resto de sus compañeros. Como en otros muchos aspectos relacionados con la infección, la solución al VIH/SIDA en los niños está condicionada por las diferencias entre los países ricos y los menos desarrollados. El último informe elaborado por la organización Save the Children concluye que la ausencia de programas preventivos en estos países está contribuyendo a la propagación del VIH entre los niños. En España, cerca de un millar de menores conviven con el VIH sin haber desarrollado la enfermedad y en prácticamente el 90% de los casos se han infectado por transmisión vertical, de madre a hijo, durante la gestación, en el momento del parto o a través de la lactancia (en los países más pobres la lactancia materna es la única alternativa para alimentar a los hijos). Actualmente, está demostrado que el uso de antirretrovirales durante el embarazo reduce a menos del 2% la tasa de transmisión. Los asuntos pendientes en esta materia son, a juicio de los expertos, mejorar la seguridad de los medicamentos, desarrollar formulaciones pediátricas, vencer el rechazo social y concienciar sobre la importancia de que la mujer sepa si es o no seropositiva en los primeros meses de embarazo. Sociedades científicas como la Sociedad de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) recomiendan hacer la prueba a toda embarazada. 42 julio 2002

tratamientos (32%) fracasa a causa de las resistencias. Puede suceder incluso que el paciente se infecte por un virus ya resistente, lo que se conoce como resistencias primarias y que oscilan entre un 5 y un 7%. En todos estos ca-sos, resulta fundamental utilizar los tests de resistencias. Cuanto mayor sea el periodo de tiempo que un paciente se mantiene con la misma combinación de medicamentos y con la carga viral detectable, mayores son las posibilidades de que el virus del paciente acumule resistencias frente a todos los fármacos de la pauta utilizada y, lo que es aún peor, resistencias cruzadas a otros medicamentos de la misma familia. Hasta hace poco, dicha sustitución se realizaba a ciegas, con el consiguiente riesgo de agotar la posibilidad de futuras combinaciones. En España, apenas un 20% tiene incorporada esta herramienta a la práctica clínica. Ahora, en septiembre, cuatro hospitales de Cataluña realizarán esta prueba. La razón de que el uso de estos tests no se haya generalizado más se debe, según el doctor José Alcamí, especialista en resistencias, a que su validez difiere dependiendo del tipo de paciente: es muy eficaz en un primer fracaso terapéutico pero apenas sirve cuando ha habido varios fracasos terapéuticos. "Además se trata de un test técnicamente complejo que exige la introducción en los hospitales de una tecnología nueva, conocida como técnica de secuenciación que, a su vez, requiere la contratación de personal cualificado y una fuerte inversión en infraestructura".

MÁS DINERO CONTRA EL SIDA

Más fondos y menos palabras es el mensaje de las ONGs. El SIDA atraviesa más que nunca una fase

de reivindicaciones y los esfuerzos de las ONGs van encaminados fundamentalmente a dar voz a los países más azotados por la enfermedad. Nunca antes se había exigido a la comunidad internacional con tanta urgencia e insistencia que el acceso a los tratamientos sea una realidad en los países más desfavorecidos. Para atajar el problema en las zonas más afectadas, la ONU asegura contar con 1.600 millones de euros. Esta cifra permite cubrir las necesidades terapéuticas de apenas medio millón de enfermos cuando la realidad habla de 37 millones de VIH-positivos en estas regiones. De nuevo, la Conferencia Mundial celebrada en España es-

...La Conferencia Mundial celebrada en España en julio ha servido para denunciar la pasividad de los países ricos y para tratar de alcanzar un compromiso mundial contra la epidemia. Las ONGs denunciaron que son los países ricos los que menos aportan al Fondo Global para el Sida... te verano ha servido para denunciar la pasividad de los países ricos y para tratar -con escaso éxito- de alcanzar un compromiso mundial contra la epidemia.

Las ONGs se apresuraron a denunciar que son precisamente los países más ricos los que menos están aportando al Fondo Global para el Sida. El ejemplo de África, el más recurrente: de los 28 millones de infectados, sólo 30.000 reciben tratamiento frente a la enfermedad. No obstante, sobre el precio de los medicamentos, el investigador francés, Luc Montagnier, uno de los descubridores del VIH, ha matizado que "la reducción de los mismos sólo resuelve en parte el problema del costo de los tratamientos antirretrovirales, ya que las terapias triples exigen cuantiosas inversiones de tipo logístico y las pruebas para el seguimiento de los tratamientos siguen siendo también caras".

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Y HEPATITIS C "Del VIH se sabe más que sobre cualquier otro virus y en menos de 10 años se han descubierto, desarrollado y comercializado unos quince medicamentos muy eficaces y razonablemente bien tolerados, lo que no tiene parangón en la historia de la medicina". Así resume el avance farmacológico frente a esta enfermedad el copresidente de la XIV Conferencia Mundial del SIDA, el doctor José María Gatell. Sin embargo, ese mismo éxito científico, responsable directo del actual control de la infección, obliga a tener en cuenta la confluencia de otras patologías que antes eran secundarias o directamente no llegaban a manifestarse por la escasa esperanza de vida de estos enfermos. Entre esas complicaciones, figuran la hepatitis C y las enfermedades cardiovasculares. Sobre la coinfección por los virus VIH y VHC, el Grupo de Estudios del Sida (GESIDA), que representa al 90% de los especialistas que actualmente investigan en la clínica de esta infección, ha presentado recientemente datos preliminares procedentes de un estudio en el que participan 40 hospitales españoles y éstos revelan que el 63% están infectados por ambos virus. En la actualidad, la hepatitis C es la primera causa de muerte en enfermos de SIDA españoles. Además, como indica el doctor Santiago Moreno, del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, la manifestación de la hepatitis C en pacientes VIH-positivos "constituye un problema sanitario de primera magnitud que obliga a los médicos a replantearse el tratamiento, ya que, por ejemplo, el deterioro del hígado acentúa la toxicidad de los fármacos que son peor tolerados y, por tanto, la respuesta a la medicación es peor".

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En el área de los medicamentos, la mejor noticia para los pacientes coinfectados radica en los buenos resultados que ofrece la terapia combinada de peginterferón alfa-2b y ribavirina, tratamientos que, según el hepatólogo Rafael Esteban Mur, del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona, utilizados precozmente permiten detener la progresión de la enfermedad, evitando un gran número de cirrosis y probablemente la aparición de hepatocarcinoma. De la relación entre el VIH y las complicaciones cardiovasculares, puede decirse otro tanto: la escasa esperanza de vida en los primeros años del SIDA era la responsable de que la incidencia de enfermedad cardiaca en estos pacientes fuera menor. Con la introducción en 1996 de los inhibidores de la proteasa, el riesgo cardiovascular se ha incrementado. Varios trabajos sugieren que los seropositivos tratados con este potente grupo de fármacos aumentan sus niveles de colesterol total y triglicéridos. Esta situación podría corregirse a tenor de los datos presentados en la última Conferencia Mundial celebrada en Barcelona con un nuevo inhibidor de la proteasa en investigación, el atazanavir, que ha demostrado ser el primer medicamentos de esta familia terapéutica capaz de reducir estos dos factores de riesgo cardiovascular. 44 julio 2002

A ATENCIÓN PRIMARIA

Las vivencias de un médico de Atención Primaria Por el Dr. Marcus

Los inmigrantes y la salud

cabamos de estrenar ministra y la salud de nuestra población -objetivo principal de nuestra labor asistencial- sigue siendo objeto de atención y critica. Hace unas semanas se reunía un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) para presentar un documento sobre atención al inmigrante donde se ponía de relieve no sólo el aumento que este colectivo había supuesto para la atención primaria, sino también los problemas que por sus peculiares características socioculturales y de trabajo suponían para su abordaje integral.

Para empezar si queremos atender a más población habrá que aumentar los recursos materiales y humanos, condición indis-

...A menudo las consultas en atención primaria se transforman en un auténtico pedido de pruebas que dificultan la labor de unos médicos ya de por sí saturados y que ven imposible reconducir al colectivo de los inmigrantes...

pensable y prioritaria. En segundo lugar, fomentar la formación por parte de la administración, que personalmente creo que ha sido muy tímida en este tema y como siempre ha sido el profesional el que ha hecho un esfuerzo personal por estar al día. En tercer lugar, conocer que estos colectivos se aglutinan por razones económicas en zonas deprimidas de nuestra ciudad, y es aquí donde, por razones obvias, se debería acelerar la aplicación de los recursos necesarios para su atención. Esto la administración lo podría solventar con

Se decía, por ejemplo, que nuestro sistema era rígido en los horarios de atención porque eran fijos e impedían la asistencia al centro de salud; también se observaba que este colectivo no acudía a las citas programadas en un porcentaje significativo y, en definitiva, que había que adaptar los centros de salud a las necesidades de la población. Hay que reconocer que la experiencia y formación de los profesionales en la atención a este colectivo son insuficientes, lo que sumado a las dificultades del idioma empeora la situación. Sin embargo conviene matizar algunas cosas a todas estas iniciativas de trabajo que, aunque loables, no dejan de ser papel mojado, pues el problema de fondo no es otro que el siempre debatido sistema actual de atención primaria, que parece, según algunas fuentes, agotado. 45

relativa facilidad si tuviera sensibilidad política. La escasa información que sobre el funcionamiento de los centros de salud tiene este colectivo es, en resumidas cuents, alarmante, y así vemos todos los días cómo acuden a la hora que les parece o pueden, desconocen lo que es el sistema de cita previa y la urgencia para los más listos se convierte en una forma de saltarse las normas. La acostumbrada escasez de recursos de los países de procedencia y la facilidad que nuestro sistema les ofrece de accesibilidad y consecución de pruebas de todo tipo hace que a menudo sus consultas se transformen en un auténtico pedido de pruebas que dificultan la labor de unos médicos ya de por sí saturados y que ven prácticamente imposible reconducir a este colectivo. Para ensombrecer más todavía este difícil panorama, las consultas programadas -que podrían constituir en sí mismas un excelente método para cribar a un buen numero de pacientes asintomáticos y atender adecuadamente a los enfermos o muy frecuentadores-, han desaparecido en muchos centros de salud, sobre todo en las áreas donde más se concentran estos pacientes. Por lo tanto una profunda reforma del sistema de atención primaria será necesaria si queremos flexibilizar horarios, reorganizar los equipos y adaptar los centros de salud a las necesidades de una población cada vez mas multirracial y, por qué no decirlo, cada vez más exigente.

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Formar e informar tanto a nuestra población habitual como a la inmigrante sobre las ventajas, limitaciones y deficiencias que nuestro sistema sanitario tiene no es labor que los médicos tengamos encomendada, más bien parece pertenecer a otras instancias que, de hacerlo, facilitarían nuestra labor, que es, no lo olvidemos, fundamentalmente asistencial. Desgraciadamente esto no es así y somos testigos de que lo primero que se enseña es a exigir y reclamar, a tener derechos pero no deberes. 46 septiembre 2002

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Glivec, un potente fármaco para la leucemia mieloide crónica

ovartis tiene ya en el mercado farmacéutico español Glivec, un nuevo medicamento comercializado para el tratamiento de pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC). Glivec es un inhibidor de la transducción de señales y uno de los primeros anticancerosos que se han desarrollado usando el diseño racional de fármacos, basado en la comprensión del modo de actuación de las células cancerosas. La LMC es una enfermedad maligna de la sangre con una incidencia aproximada de 10.000 nuevos pacientes en Estados Unidos y Europa cada año. La enfermedad se caracteriza por un aumento extraordinario en la sangre del número de glóbulos blancos o leucoitos.

TAMBIÉN PARA CÁNCER GASTROINTESTINAL

Además, este novedoso medicamento, ha sido autorizado en dos paíes, Estados Unidos y Suiza, para su indicación en un tipo de cáncer del estroma gastrointestinal potencialmente mortal, lo que constituye, según un comunicado de Novartis, un enorme y prometedor progreso en el campo de los tumores sólidos. "Estamos satisfechos de que las autoridades

médicas y reguladores de todo el mundo reconozcan el valor de Glivec para el tratamiento de la LMC. Con la aprobación de Glivec llega a España una nueva aportación revolucionaria para el tratamiento del cáncer que ya está modificando el paradigma terapéutico de la LMC para miles de pacientes en todo el mundo", comenta Felipe Fernández, director de la Unidad de Novartis Oncology.

EN MÁS DE SESENTA PAÍSES

Glivec fue autorizado el 7 de noviembre de 2001 en la Unión Europea (UE) para su primera indicación, en el tratamiento de la LMC en fase crónica después de fracaso del tratamiento con interferón alfa, en fase acelerada, o en crisis blástica. Hasta ahora, Novartis ha recibido la autorización de comercialización de Glivec para la indicación de la LMC en la UE, Estados Unidos y en más de 60 países La última novedad respecto a este fármaco ha llegado de los Estados Unidos precisamente. La Food and Drug Administration (FDA), encargada de la autorización de los fármacos, ha aceptado la revisión prioritaria de Glivec para el tratamiento de primera línea de pacientes con LMC con cromosoma Filadelfia positivo, cuya alteración es la responsable de esta enfermedad, de reciente diagnóstico, en fase crónica (es decir, en el estadio inicial de la enfermedad). La FDA también concedió la revisión prioritaria a una solicitud de Novartis que proporciona información sobre la posología de Glivec en niños con LMC.

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MEJORÍA SIGNIFICATIVA

La agencia norteamericana del medicamento concede revisiones prioritarias a aquellos productos destinados a en-fermedades que sean graves o que puedan ser potencialmente mortales, que pueden ofrecer una mejoría significativa, en comparación con los tratamientos existentes. La revisión prioritaria establece una fecha de actuación no superior a seis meses de la fecha de presentación de la solicitud. 48 septiembre 2002

"No sucede siempre tener entre manos un fármaco que haya sido un éxito en los ensayos clínicos", explica Fernández. Del "enorme interés" que ha despertado este fármaco científica mundial da idea el hecho de que el ritmo de inclusión de pacientes en ensayos ha sido de 500 en cuatro meses, "cuando normalmente se programan 300 o 400 pacientes en cuatro años". Con Glivec, según explica el responsable de la división de Oncología de esta compañía, se ha reducido el tiempo de desarrollo clínico de seis años a 2 años y 8 meses, "un récord en el mundo de desarrollo de fármacos". "Ahora mismo no hay un fármaco competidor directo con similar mecanismo de acción", añade Fernández. El fármaco actúa de forma específica sobre la actividad de un tipo de enzimas, denominadas tirosinquinasas, que tienen un importante papel en el interior de determinadas células cancerosas. El medicamento actúa inhibiendo específicamente la enzima anormal que caracteriza a la LMC en la mayoría de los pacientes (una enzima llamada bcr-abl, producto del cromosoma anómalo Filadelfia).

CALIDAD DE VIDA

Según el estudio IRIS, presentado en junio en la séptima reunión anual de la European Haematology Association celebrada en la localidad de Florencia (Italia), Glivec proporciona a los pacientes de LMC en fase crónica una calidad de vida significativamente mejor que la asociación usada habitualmente de interferón más quimioterapia. La mieloide crónica es uno de los cuatro tipos más frecuentes de leucemia. En todo el mundo representan entre el 15% y el 30% de todas las leucemias de adulto. La enfermedad progresa a través de tres fases: crónica, acelerada y crisis blástica. Después de unos cinco años de fase crónica, la más habitual, la enfermedad progresa hacia las fases avanzadas, que generalmente causan la muerte de los pacientes en un plazo de dos a seis meses.

Felipe Fernández Ferreiro Licenciado en Químicas MBA por ESADE Dieciocho años en Novartis en diferentes posiciones en España y en el extranjero Director de la Unidad de Oncología desde 1998.

Galien Prize Internacional de 2002 para el anticanceroso de Novartis Por primera vez, Novartis ha sido galardonada con el prestigioso Galien Prize Internacional concedido a la innovación terapéutica. El premio ha sido otorgado al fármaco Glivec. En los dos últimos años, la investigación de Novartis ha sido galardonada en nueve ocasiones con el Galien Prize a la innovación terapéutica. Según el doctor Daniel Vasella, presidente y director general de Novartis AG, "este prestigioso premio certifica el éxito de nuestra labor de investigación y desarrollo y el enorme potencial médico y científico de Glivec. Nos sentimos satisfechos de que eminentes profesores de todos los países asociados del Galien Prize hayan reconocido una vez más a este fármaco que ha abierto nuevos horizontes en oncología". El Galien Prize internacional se concede cada dos años. El premio se otorga a fármacos innovadores que han logrado una mejora terapéutica notable. Los fármacos que ya han recibido un premio nacional compiten por el premio internacional. Este año, Glivec ha recibido el Galien Prize nacional en Bélgica, Canadá, Francia, Holanda, Luxemburgo y Portugal.

Javier

López Iglesias Presidente de ANIS y editor-director de Jano

“La información sanitaria en España va a mejor”

N T R E V I S T A

E ENTREVISTA Javier López Iglesias, "gallego y orensano de pro", de 49 años, es el presidente de la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS), cargo que ostenta desde mayo de 1999, y editor-director de la revista JANO. Director del Departamento de Periodismo de Editorial Doyma desde 2000, es colaborador fijo de Radio Nacional de España, Radio 1 y Radio Exterior en el programa Cuaderno de Salud, desde su creación en septiembre de 1999. A lo largo de 24 años de actividad profesional como periodista especializado en temas sociosanitarios y de salud, ha publicado en torno a 4.800 artículos, editoriales, crónicas, guiones, etc. en aproximadamente 35 medios diarios, revistas, radio y TV.

Autor de 9 libros realizados en colaboración y 8 como autor único, de los que cuatro son de poesía. Ha obtenido 7 premios periodísticos de ámbito nacional y 6 por su labor poética. En la actualidad forma parte del jurado de 12 premios periodísticos relacionados con los ámbitos de la salud, el medio ambiente y la literatura. ¿Cuándo tomó la decisión de ser periodista? Desde muy pequeño. Estudié en los Maristas y allí ya llevaba la revista. Desde siempre quise ser periodista, y eso que en mi familia no hay ningún periodista. ¿Qué le llamaba la atención del mundo del Periodismo? Mis primeros dineros en esto del Periodismo los gané en revistas de cultura, haciendo crítica de libros. Me llamaba mucho la atención el tema de la literatura, desde siempre. De hecho escribo poesía. Pero si tengo que buscar una época en la que dije 'quiero ser periodista', sería con ocho o nueve años. Estoy muy contento y muy agradecido a esta profesión nuestra. También tiene su parte desagradecida... Evidentemente, no hay ninguna cosa que sea todo un mar de rosas. Si tuviera que recurrir a la cursilada de poner en una balanza los pros y los contras encuentro muchos más de los primeros. Esta profesión te permite conocer gente muy interesante, viajar te permite descubrir. Estás en un proceso continuo de aprendizaje, y a mí eso es de lo que me interesa más en la vida.

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También hizo Filosofía y Letras... En tercero de Periodismo empecé la otra carrera. La literatura, lo creativo, me interesa también mucho. Sé que suena un poco cursi pero es así.

...Suena duro, y a veces hay gente a la que no le gusta oírlo, pero el mercado también condiciona que muchas veces el profesional no tenga tiempo de formarse. A mí el becario me parece una figura honrosísima, pero es una persona en proceso de formación, un futuro profesional. Y porque la carne de periodista está muy barata, porque algunos se empeñan en que cada vez esté más barato el kilo de periodista, muchas veces a los becarios se les exigen cometidos para los que no están formados... 52 septiembre 2002

¿Y la vinculación al periodismo sanitario? Empecé en prensa general. Me enganché al periodismo sanitario a través de una revista que se llamaba Tribuna Médica y una persona que es Ramón Sánchez Ocaña. Tribuna Médica fue una escuela de periodistas. Allí trabajaban, aparte de Ramón, Antonio Garrido, Felipe Mellizo, José Emilio Ferreiro, Ángel Fernández Santos... Y yo llegué allí como un pardillín y a pesar de mi burrería aprendí muchas cosas. En general me interesaban los temas sociales, y por eso me enganchó esto. Además, yo soy un convencido de la especialización, no de la hiperespecialización. La especialización en un sector como el nuestro requiere profesionales en un proceso continuo de formación, porque patinar en este sector puede tener repercusiones

mucho más graves que patinar en otros. Cualquier error en la sanidad siempre se puede agravar por el hecho de causar alarma social. ¿Cree entonces que hay o puede haber falta de rigor? Sí, sin duda. La información sanitaria exige una profesionalización que no siempre se da. ¿Y a qué lo atribuye? Suena duro, y a veces hay gente a la que no le gusta oírlo, pero el mercado también condiciona que muchas veces el profesional no tenga tiempo de formarse. Ahora estamos asistiendo al tema de los becarios. A mí el becario me parece una figura, honrosísima, estupenda, pero es una persona en proceso de formación, un futuro profesional. Y por como está el mercado, porque la carne de periodista está muy barata, porque algunos se empeñan en que cada vez esté más barato el kilo de periodista, muchas veces a los becarios se les exigen cometidos para los que no están formados. Yo desde siempre lo sospeché, pero desde que estoy metido en ANIS vas viendo cómo hay redacciones que por cada periodista formado tienen una cohorte de becarios. Desde ANIS hemos demostrado sobradamente que estamos por la formación, es casi nuestro principal objetivo, pero lo que no puedes es estar en un proceso continuo de degradación, porque abaratas los costes pero lo haces al precio de degradar la información. Desde que empecé a hacer información sanitaria, en 1978, hasta hoy se ha mejorado muchísimo, pero en los últimos tiempos, pese a que la información sobre salud cada vez tiene más peso y espacio en los medios, no siempre es defendible. Muchas veces a la información sobre salud le pedirías más rigor, más solvencia. Creo que todo esto lo provoca esa historia de que hay un mercado en el que hay determinadas figuras que abaratan el coste de las redacciones y lo que hacen, en realidad, es empobrecer los contenidos. Sé que esto es duro decirlo, y como presidente de ANIS cuesta, pero tengo que decirlo. Lo que ocurre es que a veces el lector, el oyente, el televidente, no llega a captar esa pobreza en los contenidos, por lo que al empresario le puede dar igual. Si hablamos con un periodista de otro sector, te dirá, quizá, 'no es tan importante', pero no es lo mismo, porque nosotros tenemos una responsabilidad añadida, y es el hecho de que la salud es un tema esencial, que forma

...Hay una relación causa efecto directísima entre una mejor formación de quien informa y una mejor información, y eso muchas veces no se da. La información sobre salud es de las más demandadas y seguidas. Sin embargo, después no tiene reflejo en la parte proporcional que ocupan en los medios, queda circunscrita a un pequeño espacio en una página perdida en el marasmo de una publicación... parte consustancial del ser humano de forma absoluta. Esa historia de que sin salud no hay nada es verdad, es una perogrullada, pero es incuestionable. Por eso la información en un sector como éste no es una información que pueda dejarse al albur de la habilidad de una persona, no. Tiene que asentarse sobre profesionales que sepan de qué están hablando. Hay que formar, hay una relación causa efecto directísima entre una mejor formación de quien informa y una mejor información, y eso muchas veces no se da. Además, las encuestas sociológicas que nos llegan nos hacen ver que la información sobre salud es de las más demandadas y seguida. Sin embargo, después no tiene reflejo en la parte proporcional que ocupan en los medios. ¿Por qué? Supongo que los políticos se manejan muy bien, en otros estratos. En la salud hay temas claves, esenciales, que muchas veces quedan circunscritos a un pequeño 53

E ENTREVISTA creo que un cierto amarillismo en el ámbito sanitario puede tener unas consecuencias tremendas para la población, porque causa una alarma injustificada. Las 'vacas locas' es un ejemplo de cómo se desmadra un tema sin que haya unos criterios científicos que avalen esa preocupación, que justifiquen esa alarma. Cualquier esfuerzo que se haga en el ámbito del rigor informativo es clave. Y a veces, cuando vemos una información mal hecha, si uno analiza la responsabilidad directa no es sólo del medio o del periodista, también de la fuente. A veces hay gente que se convierte en fuente sin que deba hacerlo. ¿Es muy común entre los médicos? A veces ha sucedido. Por eso cuando un periodista se ha especializado sabe qué fuentes son rigurosas y nunca te van a dar gato por liebre. Los líderes de opinión tienen que ser líderes de opinión de verdad. En general en España hay unos muy buenos medios informativos. Creo que se hace una información bastante decente, y lo esperanzador es que va a mejor.

espacio en una página perdida en el marasmo de una publicación.

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Pero en un periódico, pongo por caso, hay un redactor que decide contenidos. ¿Por qué tiene entonces menos peso la Sanidad que otras secciones o noticias? Porque los periodistas que hacemos información sanitaria no somos tantos, y muchas veces las personas que en la subasta de cada día en los medios toman las decisiones no están capacitados para calibrar que determinada información puede tener peso. Hace ya mucho tiempo se expusieron en París los resultados de una encuesta enorme que trataba de ver qué es lo que le preocupaba a la población del mundo. Era la salud, y por ende era la información más solicitad. La información política aparecía en el número 6, la de deportes era la segunda. De todas formas creo que se está avanzando, y aunque al mismo tiempo vemos cómo hay medios que dejan de publicar suplementos de salud, y eso es triste, pero no cabe duda que esto va creciendo. ¿Ha habido casos de alarmas injustificadas? Ha habido crisis en las que las cosas se han disparado, la meningitis, la legionela o el aspergillus. La gente de la calle es muy sensible a los temas de salud, y por eso 54 septiembre 2002

¿Debería hacerse la especialización en la carrera? La especialización es una cuestión de segundo ciclo, y creo que el currículum debería contemplar más materias que le diesen opción a una persona. Habría que potenciar eso para un estudiante de tercero, que ya tiene una idea de por dónde le van a gustar los temas. De hecho nosotros desde ANIS, en realidad estamos parcheando lo que debería ser una realidad que deberían hacer otros. El éxito que tienen los cursos que hacemos en la Universidad Complutense, este año hacemos la séptima convocatoria y cerramos a más de 100 alumnos cada año, es porque la gente quiere especializarse.

...Las 'vacas locas' es un ejemplo de cómo se desmadra un tema sin que haya unos criterios científicos que justifiquen esa alarma. Cualquier esfuerzo que se haga en el ámbito del rigor informativo es clave. A veces, cuando vemos una información mal hecha, si uno analiza la responsabilidad directa no es sólo del medio o del periodista, también de la fuente. A veces hay gente que se convierte en fuente sin que deba hacerlo...

E ENTREVISTA ¿Cuántos socios tiene actualmente la ANIS? Cerca de 400. El año pasado intervinimos directamente en más de 170 actividades directamente relacionadas con la formación del periodista. La Asociación Nacional de Informadores de la Salud no es sólo de periodistas. De esos más o menos 400 somos 200 periodistas, pero también tenemos médicos, sociólogos, economistas, abogados, veterinarios, farmacéuticos, psicólogos, gente que hace del ámbito sociosanitario uno de sus principales motivos de trabajo. Cuando creamos ANIS hace más de ocho años éramos 40 personas, y a través de la asociación se ha dado salida a una necesidad latente, que era que estuviéramos juntos. Este sector exige

...ANIS no son las personas. Muchas veces se confunde que las personas son más importantes que las instituciones, cuando lo importante son éstas. Nosotros somos herramientas de las que se vale ANIS para consolidar una organización que nos ayuda a todos y que sobre todo ayuda a los que vienen detrás. Nuestro principal motivo de actuación es la formación de quien informa en el ámbito sociosanitario... carácter inmediato vamos a presentar el anuario ANIS, que contiene en torno a 10.000 referencias de la sanidad, el único que existe en este país. Será la segunda edición. Tenemos también previsto dentro de un ciclo de grandes temas hablar de Salud e Inmigración. En los próximos seis meses tenemos cerradas en torno a 70 actividades cuyo denominador común es la formación.

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y demanda seriedad y rigor. Antes de ANIS había habido una asociación con 70 socios. ANIS no son las personas, creo que muchas veces se confunde que las personas son más importantes que las instituciones, cuando lo importante son éstas. Nosotros somos herramientas de las que se vale ANIS para consolidar una organización que nos ayuda a todos y que sobre todo ayuda a los que vienen detrás. Estamos contribuyendo a que las cosas sean más fáciles. ¿Qué proyectos tiene ANIS? Nuestro principal motivo de actuación es la formación de quien informa en el ámbito sociosanitario. Tenemos un curso muy establecido, el de la Complutense, sobre especialización en información sobre salud. Contamos en cada curso con entre 70 y 80 ponentes del máximo nivel. Con carácter mensual, aunque hemos llegado a hacer dos cada mes, realizamos en colaboración con la Asociación de la Prensa lo que llamamos 'Coloquios ANIS'. También organizamos un montón de actividades, seminarios para periodistas, cursos de verano... Con 56 septiembre 2002

¿Cuál es el problema más importante que tiene la sanidad española? Está en un momento crucial, y no porque haya cambiado la titular del Ministerio. Se completó el mapa de transferencias a las comunidades autónomas y eso le da un toque que puede ser diferente. Hay que hacer esfuerzo en el tema de la equidad, cuestión muy manida pero que hay que recordar. Hay peligros y serían que un sistema de salud que nadie cuestiona y que en muchas vertientes es ejemplar puede ser objeto de desequilibrios, en parte como consecuencia de la capacidad de cada una de las comunidades. La equidad es fundamental, por eso a mí me pasma que haya gente que cuestione la existencia de un Ministerio de Sanidad. No es verdad que en Europa estén desapareciendo ministerios. Al contrario, se están creando. El Ministerio de Sanidad tiene un papel clave como moderador y como salvaguarda de que un español que viva en un pueblo de Huelva y otro que viva en un pueblo de Cantabria tengan las mismas posibilidades. Lógicamente tiene que disminuir competencias. Sí, pero quizá en el día a día del servicio, no en la salvaguarda de las prestaciones. El Gobierno debe amparar a todos los ciudadanos de una forma individual, equitativa y justa. La llegada al Ministerio de una persona que conoce el sector, como es Ana Pastor, me parece, como poco, tranquilizadora. Este es un sector complejo, con muchos recovecos, y que haya una persona que lo conozca es fundamental. Tú no puedes ser entrenador de fútbol si nunca has visto un partido. Los problemas de equidad son importantes. Creo que la sanidad española tiene también que abordar con mucho rigor el tema de la inmigración. Supone en gran medida un nuevo enfoque para determinados tipos de asistencia sanitaria, y es una realidad incuestionable a la que hay

que hacer frente. Otro tema importante es el del gasto farmacéutico. Creo que es bueno que se hable con claridad cuando se toca este asunto. A la gente de la calle no hay que meterla en la confusión de las cifras. España es un país cuyo gasto farmacéutico va creciendo, como sucede en todos los países, pero no es un país que gaste per cápita excesivamente, todo lo contrario. Es un país que está a la cola de Europa en gasto farmacéutico por habitante. Ese es el ratio que se debe manejar... Es una realidad objetiva que no debe de confundirse. Hay que contener el gasto farmacéutico, está claro, pero la demanda en salud no se debe cuantificar como se cuantifican otros gastos, porque la salud siempre exige más, siempre pide más, siempre es cara, y un país tiene la obligación de hacer frente a una demanda tan primaria como es el derecho a la salud. Siempre estamos con el ejemplo de Estados Unidos y la cobertura allí, pero estamos hablando de otra cosa. Por eso es bueno que la Administración y Farmaindustria trabajen en colaboración. El hecho de que Ana Pastor haya estado en puestos de responsabilidad en otros ministerios va a permitir que haya un mayor diálogo, que luego ha de traducirse en realizaciones prácticas, en hechos concretos. Si se espera que se diga que el mayor problema de la sanidad española es el gasto farmacéutico, yo diría que eso no es cierto, que es desenfocar el tema. El gasto es elevadísimo pero porcentualmente no estamos a la cabeza de Europa, ni mucho menos. La medida del visado, una de las últimas de Villalobos, ¿le parece adecuada? Hay que adoptar medidas de contención del gasto, pero hay que sopesarlas muy despacio, porque es fácil caer en la demagogia en estos temas. Me parece que el tema de los genéricos y los precios de referencia son acciones que deben complementar un paquete de medidas, porque el gasto hay que contenerlo, pero siempre sin perder la óptica de que la salud no puede conceptuarse a nivel de gasto como otras cuestiones, porque eso redundaría en una peor asistencia a la población. El arsenal terapéutico debe estar disponible para todos. ¿Como ve la información de salud en Internet? ¿Habría que ponerle puertas? Por España viene con frecuencia Alexander Jadhat, que ha sido presidente de la Asociación Mundial de Médicos

Internautas. Trabajaba en la Universidad de Notario (Canadá) y llamaba la atención sobre todo lo que sospechábamos, y es que Internet tiene el grave problema de que la información con mayor rigor y con menos rigor no da ninguna clave al usuario que permita deslindar el polvo de la paja. Internet tiene el grave problema de los filtros que permiten que saber que una cosa es rigurosa o que es la obra de un mercachifle. Hay un trabajo muy interesante de la revista Cáncer que, tras hacer un seguimiento de miles de artículos de oncología, descubrió que más del 60% de las informaciones en Internet contenían errores de bulto. La consulta de temas de sanidad en Internet va creciendo de una forma

...La llegada al Ministerio de una persona que conoce el sector, como Ana Pastor, me parece, como poco, tranquilizadora. Este es un sector complejo, con muchos recovecos, y que haya una persona que lo conozca es fundamental. Tú no puedes ser entrenador de fútbol si nunca has visto un partido. Los problemas de equidad son importantes y cr eo que la sanidad española tiene también que abordar con mucho rigor la inmigración...

clarísima, por eso hay que establecer con claridad los mecanismos que permitan que el usuario que lo que está leyendo tiene rigor y está contrastado o no lo tiene en absoluto. Sobre esto han llamado ya mucho la atención Valentín Fuster, Mariano Barbacid y otros muchos. Si esto lo llevas, por ejemplo, a la venta de medicamen57

E ENTREVISTA tos directos al consumidor puede acarrear graves problemas. A mí Internet me parece que es una herramienta de primer nivel en el ámbito de la sanidad también pero necesita perfilarse y hacerse más rigurosa, porque si no puede ser un vehículo de auténticas barbaridades.

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¿Como director de Jano ha recibido presiones de la industria farmacéutica? Soy un defensor de la industria y no porque trabaje en prensa especializada, porque también colaboro en otras publicaciones. Yo llevo en puestos de responsabilidad en JANO, la primera revista del país, he sido redactor jefe, subdirector, y ahora director. Llevo en puestos de responsabilidad 15 años. Nunca he tenido una presión directa o indirecta de la industria para que publicase o no publicase tal o cual cosa. Esto puede suscitar ciertas sonrisas. En otros sectores que conozco hay muchas más presiones que en éste. En general la industria farmacéutica es bastante prudente y bastante poco manipuladora si la comparamos con otros sectores. Además, está mejorando claramente, porque a medida que la industria va adquiriendo mayores cotas de información y de formación es más prudente, más cauta. Esto lleva a un tema importante que es el tema de los peligros que tiene también. La información hay que hacerla con rigor,

58 septiembre 2002

y a veces se confunde la información transparente y con rigor con una especie de relaciones públicas. Es bueno que no olvidemos nunca que somos periodistas, informadores, y que el ámbito de las relaciones públicas, aunque no es el nuestro tenemos que ejercerlo también. Hay mucha mano, mucho hombro, mucha gaita de la que yo creo que puede resentirse una buena información. ¿Se abrirá la normativa que limita la publicidad de los fármacos? Investigar un fármaco es algo enormemente costoso, y las industrias tienen derecho, lógicamente, a rentabilizar sus aportaciones. Es verdad que la publicidad sobre fármacos está sujeta a patrones distintos. Esta publicidad debe observarse con seriedad pero sin falsos aspavientos. En ese sentido cualquier normativa que regule eso es aceptable y buena. Creo que la industria farmacéutica, como consecuencia de que no ha asumido la comunicación como otros sectores -va con años de retraso sobre sectores como la banca, o el automóvil-, está siendo a veces chivo expiatorio cuando no tenía que serlo. La industria, aunque se está corrigiendo, en épocas no muy lejanas no ha creído en la comunicación y como consecuencia de eso paga patos que no le corresponden.

E EL PULSO

Sergio Alonso

Meses de convulsiones por el gasto farmacéutico

os meses que quedan para que finalice el año van a ser tiempos de importantes convulsiones en materia farmacéutica. En enero expirará el primer año del Pacto de ¿Estabilidad? que la ya ex ministra Villalobos firmó en busca de su única foto de familia con laboratorios, médicos y farmacéuticos. Al mismo tiempo, el Ministerio aprobará en esas fechas, si cumple sus previsiones, la tercera orden de precios de referencia en lo que va de legislatura. El balance de situación no podrá ser entonces peor para las partes implicadas. A Sanidad y, sobre todo, a las comunidades autónomas, el acuerdo no va a ayudarles precisamente a cuadrar sus cuentas. Más bien, todo lo contrario, a la vista de la evolución que ha seguido el gasto farmacéutico hasta junio. A las compañías farmacéuticas no les agradará tampoco que el Ministerio amplíe de nuevo la horquilla de productos con precios de referencia y que arrastre hasta el umbral de los mismos a marcas originales que antes eran rentables. Tampoco les gustará que Sanidad tolere a al menos cuatro comunidades autónomas que restrinjan por su cuenta y riesgo las visitas a los centros de salud y que pongan en marcha medidas estructurales para la contención de la factura, saltándose a la torera la letra del acuerdo. ¿Y en lo que respecta a médicos y farmacéuticos? Sus relaciones con el Ministerio tampoco pasarán por su mejor momento. Los primeros estudian aplicar de nuevo el llamado Plan Bic si la Administración continúa obvian-

do sus peticiones. Los segundos saben ya que Sanidad no piensa actualizar los tramos del polémico decreto 5/2000, y que seguirán pagando, al menos, 44.000 millones de pesetas a las arcas estatales. Varios presidentes de colegios están que trinan. Los boticarios que les sustentan, más aún. El escenario no puede ser, al menos de momento, más enrevesado. Cualquier paso en falso por parte de Sanidad puede hacer

...No va a tenerlo fácil en los próximos meses el equipo que se responsabiliza de Sanidad en el Gobierno. Los problemas se agolpan y las soluciones son cada vez más reducidas. Por cierto, ¿se atreverá alguien a hablar de copago a apenas año y medio de las elecciones generales?... volar por los aires el acuerdo. Cualquier dilación en sus actuaciones echará por tierra las previsiones presupuestarias del Estado, y las autonomías se agolparán a sus puertas reclamando la estabilidad que no se les ha proporcionado. Por si faltaba poco, dos elementos nuevos han venido a complicar todavía más el intrincado juego de equilibrios entre todas las partes: el acuerdo surgido de la llamada Cumbre de Mérida, y el proyecto de receta que ha diseñado la Comunidad de Madrid. Se trata en ambos casos de iniciativas adoptadas por autono-

mías a las que, más allá de la pantomima de la firma de Eduard Rius en noviembre del pasado año, no se les hizo partícipes de un acuerdo cuyos errores tienen ahora que pagar. En Mérida, José Ignacio Echániz, Fernando Lamata, Carlos Fernández Carriedo y Guillermo Fernández Vara, consejeros de Salud de Madrid, Castilla la Mancha, Castilla y León y Extremadura, respectivamente, sellaron un pacto al margen del Ministerio para controlar las promociones farmacéuticas y acelerar la futura prescripción por principio activo. Madrid, por su parte, pondrá en marcha un nuevo formato de receta que desbarata el poder del Ministerio a la hora de decidir qué ha de prescribirse, de qué forma, por qué productos puede sustituirse y quién ha de hacer y de qué modo dicha sustitución. En este proyecto, el titular de las farmacias tendrá que firmar una casilla situada en el anverso del talonario cada vez que quiera sustituir el medicamento, y exponer en la misma, de su puño y letra, las razones del cambio. En definitiva, una solución intermedia entre lo que pedían los médicos, lo que reclamaban los farmacéuticos, y lo que negociaban en secreto algunos laboratorios con el Ministerio de Sanidad. No va a tenerlo fácil en los próximos meses el equipo que se responsabiliza de Sanidad en el Gobierno. Los problemas se agolpan y las soluciones son cada vez más reducidas. Por cierto, ¿se atreverá alguien a hablar de copago a apenas año y medio de las elecciones generales? 59

V VISTO PARA SENTENCIA Protección de datos sanitarios: no sólo un derecho de los enfermos...

l hallazgo de millares de historiales clínicos y expedientes médicos abandonados junto a un contenedor de basura frente a un Centro de Salud de Fuengirola (Málaga) no es algo nuevo. Y no es la primera vez que algo semejante, con datos confidenciales, es hallado en vertederos, abandonado en la calle o incluso sirve de cucurucho a las tradicionales castañeras en el otoño. Es curioso pero estas noticias siempre aparecen acompañadas de análisis jurídicos sobre el derecho de los enfermos a la protección de su intimidad y hacia la obligación que tiene todo empleado de la Administración a preservar los datos personales de los ciudadanos (según comunicó el delegado provincial de la Salud de la Junta, José Luis Marcos, en este caso se abrirá un expediente a la empleada de la limpieza... sic). Pero no hemos visto análisis ninguno sobre si el Servicio Andaluz de Salud (SAS), dependiente de la Junta de Andalucía, cumplía y cumple la normativa básica como es la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos, acompañada por una serie de normas de desarrollo dirigidas a garantizar y proteger la intimidad y privacidad de los ciudadanos. Y tampoco hemos visto ningún análisis jurídico sobre el derecho de los propios médicos a la conservación y protección de las historias clínicas, al margen de estar en soporte papel, audiovisual o informático (conjunto de

documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo en el que constan la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en el mismo), prueba fundamental y garantía de una asistencia conforme a la Lex Artis Ad Hoc. Las 7.000 historias clínicas encontradas en la basura contenían nombres y apellidos, datos

Los pacientes afectados deberán estar, en todo momento, informados sobre la recogida y el tratamiento de sus datos, salvo en los casos legalmente previstos, y siempre podrán ejercer una serie de derechos que la ley otorga a los mismos, como es, entre otros, el de acceso. Además, será necesario el consentimiento inequívoco de los afectados para el tratamiento de sus datos... sobre enfermedades mentales, adicciones a drogas y antecedentes familiares con informaciones íntimas, es decir, datos especialmente protegidos que requieren por su propia condición una mayor protección en todos los sentidos. La recogida, el tratamiento y la cesión de estos datos ¿habían cumplido los requisitos establecidos en esa normativa?. En primer lugar, todo dato personal, es decir, que identifique o pueda identificar a una persona, que se encuentre en un fichero, es susceptible de protección. En este sentido, todo fichero que

contenga datos sobre personas debe estar registrado ante la máxima autoridad en este campo, que no es otra que la Agencia de Protección de Datos, que para hacer respetar la ley está dotada de potestad sancionadora. ¿Estaban registrados todos estos datos? Es importante destacar, también, que los datos han de someterse al llamado principio de calidad, por el que sólo podrán recogerse datos para su tratamiento, siempre que estos sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el ámbito y las finalidades especificadas para su obtención. Así, no podrán usarse los datos recabados para finalidades distintas a las que fueron fijadas en el momento de su obtención. Los pacientes afectados deberán estar, en todo momento, informados sobre la recogida y el tratamiento de sus datos, salvo en los casos legalmente previstos, y siempre podrán ejercer una serie de derechos que la ley otorga a los mismos, como es, entre otros, el de acceso. Además, será necesario el consentimiento inequívoco de los afectados para el tratamiento de sus datos. Todo lo anterior, y a la vista de las noticias aparecidas, nos lleva a plantearnos una cuestión acerca de la finalidad por la que fueron recabados los datos sanitarios, pues parece inferirse que muchos de ellos no llegaron a ser empleados para el fin para el que originariamente debieron serlo, que no es otro que el tratamiento de la salud. (sigue en pág. 62) 61

V VISTO PARA SENTENCIA Esto se deduce por las hojas autocopiativas, de diferentes colores, destinadas a especialistas, hospitales y al propio paciente que nunca llegaron a ser enviadas o entregadas. Aparecen en las normas una serie de figuras dirigidas a proporcionar una adecuada seguridad a los datos. La primera de ellas, y más importante, es la del responsable del fichero, que es aquel encargado de adoptar las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos. Éste, así como todos aquellos que intervengan en cualquier fase de tratamiento de datos, están sujetos al deber de secreto. El Real Decreto 499/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad de Ficheros, es el encargado de desarrollar el aspecto de la seguridad en los ficheros de datos personales. Estableciendo tres niveles distintos de seguridad, diferencia un conjunto de medidas aplicables para cada uno de ellos. Los datos sanitarios, encuadrados dentro del nivel alto de protección (caso del Centro de Salud de Los Boliches), deben reunir los requisitos de seguridad, no sólo correspondientes a su nivel, sino, además, los de nivel medio y básico.

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Dentro de las medidas básicas se halla una que es fundamental en toda empresa u organización y que, en cierto modo, regirá la política de seguridad en los demás aspectos. Ésta no es otra que la elaboración de un documento de seguridad que adecúe las normas de seguridad a la legislación vigente en la materia. Del mismo modo serán de aplicación otras medidas para todos los niveles, como son un 62 septiembre 2002

registro de incidencias, mecanismos de identificación y autenticación de usuarios, un sistema de controles de acceso según las funciones asignadas, una adecuada gestión de soportes que contengan datos personales y la elaboración de copias de respaldo y recuperación. Para los datos de nivel medio, además serán imprescindibles unas medidas adicionales: un responsable de seguridad, encargado de coordinar las medidas establecidas en el documento de seguridad; auditorías internas o externas, destinadas a verificar el

...Debe felicitarse a la OMC por su inmediata personación en la causa que investiga la aparición de historias clínicas del juzgado de instrucción de Fuengirola, no sólo por los derechos del médico sino fundamentalmente por el derecho del paciente a que los centros sanitarios tengan establecidos mecanismos de custodia activa y diligente de las historias... grado de cumplimiento del Reglamento, y la regulación de pruebas con datos reales. En el último nivel, el alto, las medidas aumentan en lo relativo a la distribución de soportes, al registro de accesos, a las copias de respaldo y recuperación y a la transmisión de datos a través de redes de telecomunicaciones mediante mecanismos de cifrado o encriptación. Medidas también exigibles en aquellos ficheros cuyo soporte sea papel, cintas de vídeo, radiografías, etcétera, como el caso

que nos ocupa, en que el abandono en la basura de 7.000 expedientes clínicos por parte de una limpiadora del Centro de Salud de Los Boliches, en Fuengirola, supone un cúmulo de incumplimientos de toda esta normativa. Con respecto al derecho de los médicos, es su derecho el que los Centros Sanitarios adopten las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción, su pérdida, acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que no sea autorizado. También es derecho del médico, el de la conservación de la historia clínica con los documentos de consentimiento informado, los informes de alta, los informes quirúrgicos y el registro de parto, los datos relativos a la anestesia, los informes de exploraciones complementarias y los informes de necropsia, e igualmente es derecho del médico que ha intervenido en su elaboración la reserva de sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas. En este sentido, debe felicitarse a la OMC por su inmediata personación en la causa que investiga la aparición de estas historias clínicas del juzgado de instrucción de Fuengirola, no sólo por los derechos del médico antes citados, sino también -y fundamentalmente- por el derecho del paciente a que los centros sanitarios tengan establecidos mecanismos de custodia activa y diligente de las historias clínicas que permitan la recogida, recuperación, integración y comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad en los términos establecidos en las leyes. Y debe felicitarse porque en definitiva el mejor Defensor del Paciente es el médico.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

La educación para la salud: un modelo de gestión para cualquier sistema sanitario

l menos desde la teoría, parece totalmente indiscutible el hecho de que la Educación para la Salud haya de ser considerada como un verdadero modelo de gestión para cualquier sistema sanitario moderno. Otra cosa bien diferente es si se lleva a la práctica, y, sobre todo, la forma y el modo en que se ponen en marcha los diferentes programas de Educación para la Salud.

Y me refiero a un modelo de gestión que utilice verdaderos indicadores que demuestren cómo disminuyen la morbilidad, la mortalidad, la automedicación, el número de reingresos en las enfermedades crónicas, el nú-mero de días de hospitalización, el número de urgencias hospitalarias, a la vez que aumenta el grado de satisfacción, tanto del usuario y su familia como el de los propios profesionales sanitarios, y el cumplimiento terapéutico, lo que hace que, sin duda alguna, disminuya de forma clara el gasto público en sanidad.

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Sinceramente creo que cualquier gestor sanitario estaría satisfecho si todos estos indicadores, y alguno más, se cumplieran adecuadamente, y en definitiva es lo que intentan conseguir los modernos sistemas de gestión, tanto desde la perspectiva privada como desde la gubernamental. Pero, ¿se está valorando el grado de consecución de estos objetivos desde la correcta aplicación de la Educación para la 64 septiembre 2002

Salud? Si bien es cierto que cada vez políticos y profesionales están más sensibilizados en cuanto a la importancia que merece esta nueva disciplina, no es menos cierto que los profesionales que la ponen en marcha adolecen de una formación adecuada, sobre todo en comunicación y en metodología educativa, dos armas fundamentales para poder

...La realidad nos demuestra día a día que cuando se realizan los tan frecuentes cambios curriculares de pregrado en la Universidad, pocas veces se acuerdan sus responsables de incorporar la Educación para la Salud como una asignatura propia e indisoluble, en la que se entrene adecuadamente al profesional... poner en marcha cualquier programa de Educación para la Salud, tanto desde la Atención Primaria como desde la Especializada. Y basta para ello con hacer un breve repaso por el tiempo que se dedica a la formación en este área en los distintos programas de pregrado de los profesionales sanitarios (médicos, diplomados en enfermería, fisioterapeutas, podólogos, farmacéuticos, etcétera.), profesiones todas ellas que han de practicar la comunicación cada día en su ejercicio profesional, y aún mucho

más si realmente participan de un programa de Educación para la Salud. Y es que la realidad nos demuestra día a día que cuando se realizan los tan frecuentes cambios curriculares de pregrado en la Universidad, pocas veces se acuerdan sus responsables de incorporar la Educación para la Salud como asignatura propia e indisoluble, en la que se entrene adecuadamente al profesional en materia de comunicación, de metodología educativa y en el desarrollo práctico de un verdadero programa de Educación para la Salud, tanto desde la Atención Primaria como desde la Especializada. Pero cabría preguntarnos: ¿cuando se hacen los cambios curriculares se hacen realmente de acuerdo a las necesidades de la población con la que se ha de trabajar? Aunque a tenor de lo dicho hasta ahora, algunos podrían defender que la Educación para la Salud está incorporada en la Medicina Preventiva, la Salud Pública o en la Salud Comunitaria, se trataría de una defensa que caería por su propio peso con solo analizar los múltiples trabajos científicos que demuestran, una y otra vez desde hace ya varios años, las virtudes de un programa de Educación para la Salud debidamente implementado por profesionales adecuadamente preparados, no sólo en la teoría, sino en la práctica de la disciplina, en cualquier ámbito asistencial. Desde la gestión, está claro

Dr. Jesús Sánchez Martos Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

que habría que destinar nuevos recursos especializados para la creación de las necesarias, a mi juicio, Unidades de Educación para la Salud en cada Área de Salud, que sirvieran de referencia tanto para los Centros de Salud como también para los Centros Hospitalarios, lo que a priori implica un gasto adicional en el presupuesto. Pero la experiencia y los trabajos de investigación vienen a demostrar que por cada euro gastado en este sentido, se ahorran dos, lo que desde una simple postura economicista ya estaría demostrando la necesidad de estas nuevas estructuras en cualquier moderno modelo sanitario que quiera cumplir con sus objetivos de gestión. La promoción de la salud y la prevención de enfermedades, in-

...Desde la gestión, está claro que habría que destinar nuevos recursos especializados para la creación de las necesarias Unidades de Educación para la Salud en cada Área de Salud. Aunque a priori implica un gasto adicional, la experiencia y los trabajos de investigación vienen a demostrar que por cada euro gastado se ahorran dos... cluso la propia Diabetes Mellitus tipo 2, tan debatida durante los últimos años, al tiempo que la propia reinserción laboral, familiar y social, son cuestiones que mejorarán notablemente con la

participación de las Unidades de Educación para la Salud, que, como digo, deberían funcionar realmente como verdaderos puntos de referencia para todo el Área de Salud.

Pero para ello debemos contar también con unos profesionales adecuadamente formados en esta nueva disciplina, por lo que urge tenerla en cuenta en las próximas modificaciones curriculares, al tiempo que cada vez se hace más necesaria la puesta en marcha de los programas de postgrado y de formación continuada en este sentido. Y es que en definitiva, la Educación para la Salud se ha de tener en cuenta como un verdadero modelo de gestión para cualquier sistema sanitario.

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS Lluís Donoso, nuevo presidente de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)

l doctor Lluís Donoso Bach (Sabadell, 1955) ha sido elegido presidente de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) en el marco del XXVI Congreso de la Sociedad, que se celebró en Maspalomas (Gran Canaria). Donoso Bach, que hasta ahora ocupaba la vicepresidencia de la junta directiva de la SERAM presidida por el Dr. Joaquín Fernández Cruz, es doctor en Radiología, formado en el Hospital de San Pablo de Barcelona, y actualmente desarrolla su trabajo como director ejecutivo de la Unidad de Diagnóstico de Alta Tecnología (UDIAT), Centro Diagnóstico de la Corporación Sanitaria Parc Taulí de Sabadell (Barcelona). A sus 46 años, y tras más de 15 años de experiencia en el campo de la Radiología, el nuevo presidente de la Sociedad está especializado en radiología abdominal y en los últimos tiempos en la introducción de las nuevas tecnologías de la información y comunicación en el campo del Radiodiagnóstico.

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"Quiero abrir las puertas de nuestra Sociedad al ciudadano con el objetivo fundamental de que conozca cuál es el papel que la Radiología tiene en la medicina del siglo XXI y, de forma muy especial, lo que la especialidad le puede aportar", afirma el nuevo presidente de la Sociedad. Además, el Dr. Donoso destaca su interés en "potenciar la oferta de formación médica continuada que actualmente ofrece la Sociedad, prestando especial atención a las enormes posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías, también en

66 septiembre 2002

...“Quiero abrir las puertas de nuestra Sociedad al ciudadano con el objetivo fundamental de que conozca cuál es el papel que la Radiología tiene en la medicina del siglo XXI y , de forma muy especial, lo que la especialidad le puede aportar”, afirma el nuevo presidente... este campo; y aumentar la cartera de servicios que actualmente ofrece a todos sus socios, apostando por convertir la SERAM en una auténtica sociedad de servicios". "Otro de nuestros objetivos más importantes -recuerda el nuevo presidente de la SERAM- será abrir la radiología española a Europa, incrementando nuestras relaciones con la Sociedad Europea de Radiología y con el resto de sociedades nacionales con el fin último de estar presentes en todos aquellos foros en los que día a día se define el papel de la Radiología en Europa". De la nueva junta directiva de la SERAM forman parte, entre otros Laura

Oleaga Zufiría, vicepresidenta, Javier Azpeitia Armán, secretario general, Roser Isamat Marfá, vicesecretaria general, y Lourdes del Campo del Val, tesorera. Alrededor de 1.500 radiólogos de toda España se dieron cita en el XXVI Congreso de la SERAM. "Nuestro primer y principal objetivo -explica el Dr. Pérez Candela, presidente del comité organizador local- ha sido ofrecer el mayor nivel científico posible. Esperamos haberlo conseguido a través del ambicioso programa presentado". En los últimos decenios, hechos fundamentales como la incorporación de los ordenadores al campo del diagnóstico han permitido la digitalización de la imagen radiológica, dando paso al uso de los ultrasonidos, de la tomografía computerizada, de la resonancia magnética, y con ellos, a un nuevo concepto de visión anatómica axial del cuerpo humano. Todo lo anterior se ha visto complementado con el auge en el que se encuentran los procedimientos terapéuticos, que bajo la denominación de Radiología Intervencionista, engloban desde la realización de una quistografía hasta el drenaje de un absceso o la dilatación de una arteria, pasando por la embolización de un aneurisma. La evolución histórica y técnica de la especialidad, con la incorporación permanente de nueva tecnología obtenida en algunos casos con el concurso de agentes físicos ajenos al grupo de las radiaciones ionizantes, ha permitido acuñar el concepto de servicios de imagen para los nuevos departamentos de Radiología. Estos servicios de imagen han dado paso a la práctica de la radiología integrada o, lo que es lo mismo, al diagnóstico radiológico combinado, que no es otra cosa que la aplicación del método como soporte de la técnica, y que incluye la elección del procedimiento más adecuado (técnica radiológica), el reconocimiento y análisis de los signos (semiología) y la correcta interpretación de los mismos. El método será, pues, la sucesión inteligente de acciones para conseguir los objetivos a que el examen radiológico aspira.

La década de los ochenta, con el desarrollo total de la mayoría de las técnicas modernas, ha introducido en la especialidad un interesante dilema entre la conveniencia de organizar la Radiología según el modelo de órganos y sistemas, en consonancia con la división clásica de la medicina y de la cirugía o, por el contrario, hacerlo en función del uso de las diversas técnicas existentes. Si bien la eficacia de ambas situaciones podría discutirse según el lugar en donde se desarrolle la actividad, la tendencia generalizada en la mayoría de los países avanzados es hacia la concepción y organización del Radiodiagnóstico por órganos y sistemas, por lo que, de esta manera, se aporta un mayor beneficio a las diferentes especialidades médico-quirúrgicas. Es por ello, que la Radiología queda definida como la especialidad médica que tiene como fin el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, utilizando como soporte técnico fundamental las imágenes y datos obtenidos por medio de

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS radiaciones ionizantes o no ionizantes, y otras fuentes de energía. Por este motivo, en este Congreso participaron los mayores expertos del país en cada una de estas técnicas, de enorme relevancia en la medicina actual, y que vinieron a definir más allá del estricto aspecto diagnóstico, el concepto que se maneja actualmente de radiología terapéutica o curativa. De las más de 1.500 ponencias presentadas (póster y comunicaciones orales) el Comité Científico seleccionó aproximadamente 600, utilizando un sistema de envío y valoración vía Internet, en el que los evaluadores de los distintos subcomités científicos desconocían la filiación de los radiólogos que enviaron resúmenes. En el programa científico destacaron las sesiones generales en el auditorio, con un curso monográfico de Patología Cardiovascular, del que se ha editado un Syllabus; sesiones de casos del día y lectura de casos, que previamente durante el día fueron visualizados por los asistentes en monitores de gran tamaño y en la Intranet del Congreso, de tal forma que puedieron dar sus diagnósticos, que fueron recogidos por el sistema informático. El programa científico que se desarrolló a lo largo del congreso de Maspalomas se completó con más de 100 cursos de refresco, mesas redondas y talleres en las salas de las 11 secciones en las que se dividió el Congreso de la SERAM. El Comité Científico de este XXVI Congreso Nacional decidió dedicar el curso monográfico a la presentación de los avances de la radiología diagnóstica y terapéutica en el campo de la patología cardíaca y vascular “sabiendo que supone un reto y una apuesta de futuro para nuestra especialidad”, comenta el recién nombrado presidente.

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La patología cardiovascular en su vertiente diagnóstica y terapéutica se ha desarrollado a lo largo de la última década de una forma espectacular de la mano de radiólogos, cardiólogos y cirujanos. Este desarrollo se ha producido tanto en el campo del diagnóstico invasivo, y especialmente en la terapéutica mínimamente invasiva (hemodinamistas y radiólogos vasculares). La tendencia de la terapéutica en general, y en este campo en particular, “es hacia intervenciones cada vez menos traumáticas para los pacientes, evitando la anestesia general, el tiempo de recuperación y las complicaciones de la cirugía abierta. Intervenciones, todas ellas, que llevamos haciendo durante décadas hemodinamistas y radiólogos intervencionistas”, subraya el doctor Donoso Bach. 68 septiembre 2002

...En los últimos decenios, hechos fundamentales como la incorporación de los ordenadores al campo del diagnóstico y la incorporación de nuevas tecnologías han permitido la digitalización de la imagen radiológica, dando paso así al uso de los ultrasonidos, de la tomografía computerizada, de la resonancia magnética, y con ellos, dando paso también a un nuevo concepto de visión anatómica axial del cuerpo humano...

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS

José Manuel Martínez Lage

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Catedrático de Neurología de la Clínica Universitaria de Navarra

osé Manuel Martínez Lage, de 67 años, nació en Betanzos (A Coruña) en 1953. Estudió en los jesuitas de Vigo, nueve años, del 43 al 52, "un colegio excelente y esa es una cosa, entre otras muchas, que tengo que agradecer a mis padres, el sacrificio económico de enviarme a este colegio, que tenía un profesorado de élite, maravilloso, y era enormemente exigente, porque el que no iba para adelante no volvía".

70 septiembre 2002

"La verdad es que yo me incliné a estudiar medicina aunque cuando mi afición era tratar de ser ingeniero, pero pesaron dos factores, uno que mi capacidad para las matemáticas era insuficiente, y otro que dije, voy a seguir el camino de mi padre, dentista en Betanzos", explica. Ya en la facultad, el futuro neurólogo se comenzó a interesar por la psiquiatría, e incluso fue alumno interno en la Cátedra

de Psiquiatría del profesor Villamil. Pero en 1954 llegó a Galicia el primer aparato de electroencefalografía, y ahí vio Martínez Lage algo tangible para estudiar el cerebro. "Decir esto hoy es un pecado, la electroencefalografía es muy rudimentaria para estudiarlo, y la Psiquiatría me tenía inquieto porque era muy etérea, muy especulativa, muy psicologista, con lo cual al ver que tenía un aparato que se colocaban unos electrodos y que

aparecían unas rayas..., no sé, me enganchó y me pasé a la electroencefalografía, que entonces no era una especialidad, y ya dejé la psiquiatría como oficio a aprender, aunque como inclinación sí que he continuado toda mi vida", comenta. Junto con el doctor Javier Teijeira, su primer maestro, se fue a Pamplona en el año 1959. Allí inició la aventura de poner en marcha la facultad de Medicina de la Universidad de Navarra, "que yo creo que es lo que le ha dado mucha juventud y mucha novedad a mi vida, porque arrimé el hombro a una tarea naciente que no se sabía muy bien cómo iba a discurrir". Para Martínez Lage trabajar en los inicios en la Clínica Universitaria de Navarra fue al tiempo durísimo y muy satisfactorio. "Éramos como mucho 25 o 30 personas. La progresión ha sido enorme. Yo vi nacer la

...El neurólogo coruñés formó parte del equipo que puso en marcha la Clínica Universitaria de Navarra: “Esto era un campo de barbecho, y en 1962 empezo a funcionar. Nunca vi peligrar el proyecto, porque aquí nos reunimos un grupo de idealistas en una proporción superior a la habitual”... Clínica Universitaria desde la primera piedra, esto era simplemente un campo en barbecho, y en 1962 empezó a funcionar. Nunca vi peligrar el proyecto, vi que marchaba con pie firme, porque aquí nos reunimos un grupo de idealistas en una proporción superior a la habitual", recuerda. El segundo giro en su vida

tuvo lugar en 1963. La electroencefalografía era insuficiente para sus aspiraciones y se fue a París al hospital Salpetrière -donde Charcot describió la histeria-, y que ya en aquel año desarrollaba una neurología muy moderna. Su maestro en París fue Garcin, un gran semiólogo "y fundamentalmente un hombre que enseñaba muy bien la fisiopatología y que buscaba siempre la corroboración neuropatológica". "Se cortaban cerebros, se hacían muchas autopsias... Allí vi también muchísimas biopsias de nervio periférico y de músculo yo creo que era el equipo más importante en patología neuromuscular del mundo- y cuando ya en el 64 volví estaba convertido en un neurólogo clínico", señala. Hasta 1968 Martínez Lage realizó estudios sobre la epilepsia y sus conexiones cerebrales, pero durante ese año de nuevo

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS se produce una novedad en el mundo de la neurología que le afectaría. Se descubre la levodopa para tratar el Parkinson, un fármaco que por primera vez hace desaparecer los síntomas de una enfermedad neurológica, con toda la problemática que luego trajo consigo esto. El doctor Mouritz era el director médico de MSD en España y él consiguió que el equipo de Martínez Lage hiciera el primer ensayo clínico randomizado y ciego en 1971 con levodopa más el medicamento Sinemed. En el año 1973 se celebró en Barcelona el primer congreso mundial de Neurología y el equipo 'navarro' presentó sus resultados. "Yo tuve la suerte de presentar los resultados y creo que fue un hito en la neurología española, que luego apareció en un volumen que es ampliamente citado". El ya reconocido neurólogo abandonó definitivamente la epileptología. Martínez Lage recuerda de esta época los buenos colaboradores que encontró (ha formado casi un centenar de neurólogos): el doctor Martín Basí, jefe de Neurología del Aranzazu de San Sebastián, y la esposa de éste, la doctora Nieves Carrera.

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En el año 1982 la investigación sobre Parkinson se fortaleció mucho con la llegada a la Clínica Universitaria del doctor Obeso, a quien Martínez Lage ya había dirigido durante los veranos de 1973 a 1975 en el King College Hospital de Londres, donde desarrollaba sus trabajos el doctor David Marsden, entonces una referencia mundial de la enfermedad. "Obeso vino a nuestro departamento en el año 82, y esto supuso una inyección investigadora extraordinaria y el departamento de Neurología de Pamplona comenzó a tener prestigio 72 septiembre 2002

...En su departamento se han cuidado hasta 1993 casi cincuenta mil enfermos. Se han formado con él casi un centenar de neurólogos. Ha dirigido 28 tesis doctorales. Ha publicado 26 libros, 153 capítulos de libros y más de 800 artículos tanto en revistas españoles como internacionales. Ha pronunciado más de 500 conferencias... mundial, porque es una autoridad mundial en el campo de la enfermedad de Parkinson, y que aquí sigue trabajando". A mitad de los 80 Martínez Lage reorienta de nuevo su actividad. Los enfermos de Alzheimer deben

agradecérselo. "Al principio nos creímos todos que de la misma manera que en el Parkinson si se sustituía la falta de dopamina con la levodopa los síntomas mejoraban de manera espectacular, pues de esa misma manera pen-

samos que si en el Alzheimer se sustituía la acetilcoina que faltaba podía ocurrir otro tanto", subraya. En su opinión, el Alzheimer "es sin duda el problema neurológico número uno, junto con la enfermedad cerebrovascular, puesto que, al estar ligado al envejecimiento, tiene una importancia médica, social, económica y familiar extraordinaria". Aunque en esta importante patología se investiga "con paso acelerado, socialmente, aunque se está luchando vamos muy atrasaditos en España". En el año 1985, el doctor, con un grupo de trabajo nuevo, realiza un estudio epidemiológico puerta a puerta en Pamplona que incluyó casi 1.400 personas. Hoy cuando se hacen estudios de metanálisis de epidemiología de las demencias se incluyen datos del estudio de Pamplona. Ya estábamos en el año 198991-92 y yo seguía muy entusiasmado con el tema. Como digo la investigación era epidemiológico.

...En su opinión el Alzheimer es “sin duda el problema neurológico número uno, puesto que al estar ligado al envejecimiento tiene una importancia médica, social, económica y familiar extraordinaria”. Aunque en esta importante patología se investiga “con paso acelerado, socialmente vamos muy atrasaditos en España”... La progresión del Alzheimer no ofrece ya dudas. Cada cinco años se duplica la prevalencia. A los 65 años es el 2%, a los 70 el 4%, a los 75 el 8, a los 80 el 16, a los 85 el 32... Actualmente, "estamos ya haciendo investigación puntera en genética, en animales transgénicos y en biología molecular, porque hace dos años se incorporó la doctora Teresa Gómez Isla, que había trabajado en el 12 de Octubre, y que estuvo siete años en EEUU, en el Mass General Hospital, y aprendió todas estas técnicas. Yo diría

que esta Unidad de Trastornos de Memoria alcanza ahora su pleno desarrollo para meternos en un nivel de excelencia en el concierto mundial de esta enfermedad". Martínez Lage dirigió el Departamento de Neurología y Neurocirugía durante 27 años (1966-1993). El doctor Julio Arpieda le sucedió hasta el año 2000 y a partir de este año es el doctor Masdeu el responsable del Área de Neurociencias. A su juicio, el área del cerebro es, si no la más importante, al menos sí "la más apasionante. Si la década de los 90 fue la del cerebro, ahora yo diría que estamos en el siglo del cerebro. La aventura exige muchos años y muchísima investigación". En su Departamento se han cuidado hasta 1993 casi 50.000 enfermos. Se han formado con él casi un centenar de neurólogos. Ha dirigido 28 tesis doctorales. Ha publicado 26 libros, 153 capítulos de libros y más de 800 artículos en revistas españoles e internacionales. Ha pronunciado más de 500 conferencias.

NUTRICIÓN

Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica Aplicada

l Mediterráneo se diferencia de otros marcos geofísicos en la dimensión de su luz, calor y agua. Las sociedades mediterráneas han crecido en este medio, desarrollándose en el intercambio, integrando influencias, aclimatando una tierra no demasiado fácil y organizando un sistema sociocultural concreto. La alimentación de estos grupos de población, o en términos más amplios: su comportamiento alimentario -término que vincula la ingesta de alimentos a las características de los hombres que viven en sociedad y a su medio-, va mas allá de la técnica alimentaria y engloba, tanto a los alimentos y su manipulación, como a la regulación y el control de la dieta por el entorno y estilo de vida.

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El ritmo alimentario en el Mediterráneo se ha consolidado a lo largo de siglos. Si como señala Igor de Garine el olivo marca los límites dentro de los cuales puede considerarse que se halla el mundo agrícola mediterráneo, es en torno al año 600 a.C., cuando el olivo silvestre, aprovechado por los humanos desde siempre al igual que el almendro y la vid, empieza a ser cultivado por los griegos extendiéndose en las márgenes mediterráneas. Cultivos de cereales, viñas y olivos, y en el tiempo, frutos y hortalizas que, aclimatados en tierras fértiles y de agua abundante dan huertas ricas que ofrecen una gran variedad de productos, definen el área mediterránea. 74 septiembre 2002

Dieta mediterránea

Y es en este Mediterráneo, en 1962, donde se inician los estudios de M. y A. Keys que desplazados a Italia, relacionan una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares en los países mediterráneos con su forma de alimentarse. Publican en 1975: "Cómo comer bien y sentirse bien: la solución mediterránea", libro que da paso a numerosos

...Esta dieta se ha constituido en modelo cultural que, trasladado a lo largo del tiempo y extendido en la geografía, integra beneficios para la salud y palatabilidad. Una alimentación basada principalmente en alimentos de procedencia vegetal, con el aceite como fuente de grasas y que resulta equilibrada en términos energéticos... trabajos, dirigidos tanto en busca de factores de riesgo en la alimentación que puedan ser objeto de prevención como a la búsqueda de componentes de la dieta que puedan establecer una protección o sean beneficiosos para combatir esta enfermedad. El mismo autor publica en 1986 los resultados del llamado Estudio de los siete países cuya hipótesis se centraba en el papel de las grasas: su proporción res-

pecto al valor calórico total de la dieta y la distribución porcentual que esta grasa contenía en ácidos grasos saturados e insaturados. El modelo ‘cretense’ -y en términos mas amplios mediterráneo- de alimentación se enfrentaba a patrones nórdicos o de otras costas (Japón, EEUU) y enfrentaba asimismo una mortalidad coronaria de 38/1.000 habitantes en esta pequeña isla con la detectada en Finlandia (97,2/1.000 habitantes). Los habitantes de Creta basaban su alimentación en un alto consumo de aceite de oliva y aceitunas, incluían en su dieta cereales y vegetales frescos con generosidad e incorporaban algo de pescado en su ración semanal. No olvidaban el vino, que acompañaba en cantidad variable pero generalizada sus comidas y su vida transcurría en un ambiente rural, con una actividad física alta que tradicionalmente se ha asociado a momentos diarios de descanso. Este estilo de vida se ha asumido y acuñado como mediterráneo, sin embargo, conocemos cómo existen particularidades regionales que modulan actividad y alimentación. Si en la antigüedad el consumo alimentario estaba mediatizado por la producción local de alimentos, y posteriormente la migración o el comercio facilitaron la oferta alimentaria, esto no ha igualado ni rasado la forma de alimentarse de las poblaciones. Actualmente Italia es fundamentalmente un país de

cereales (pasta) y lácteos, España y Portugal se caracterizan por un consumo alto de hortalizas, legumbres y alimentos del mar, Francia ha asumido una alimentación con un relativo alto consumo de carne además de lácteos y en Grecia los cereales, legumbres y frutos son habituales. Sin embargo: aceitunas y vides siguen uniformemente repartidos en los países mediterráneos. Valoramos que la identidad cultural de los países del entorno mediterráneo ofrece peculiaridades que les diferencian y definen. Si hacemos referencia al Documento de Consenso Internacional sobre dieta Mediterránea (Roma, 1999) que se expresa en los siguientes términos: "... se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales como pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres, fruta y frutos secos; aceite de oliva como principal

fuente de grasa; moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lácteos y huevos; pequeñas cantidades de carnes rojas y de bajas o moderadas cantidades de vino, consumidas normalmente durante las comidas. Esta dieta es baja en ácidos grasos saturados, rica en carbohidratos y fibra, y tiene un alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados que se derivan principalmente del aceite de oliva"; constatamos que esta definición correspondería a lo que hoy entendemos por dieta promovedora de salud o dieta saludable, pero puede alejarse en parte de su origen geográfico o de la ingesta tradicional que hemos reconocido como dieta mediterránea "clásica". Tampoco corresponde a la realidad de ingesta en orillas del mediterráneo de hoy en día, aunque si podemos decir que los alimentos que la componen están y han estado presentes en el mundo me-

diterráneo, y que sus hombres han podido y pueden fácilmente llevarla a cabo. Impregnados de una renovada ‘cultura mediterránea’ que se conforma como un verdadero fenómeno social, la dieta mediterránea se ha constituido en modelo cultural, que trasladado en el tiempo y extendido en la geografía, integra beneficios para la salud y palatabilidad. Una alimentación basada principalmente en alimentos de procedencia vegetal, conteniendo pequeñas cantidades de alimentos de origen animal, usando aceite de oliva como fuente más importante de grasas, incorporando alcohol con moderación y equilibrada en términos energéticos, resume el patrón alimentario de lo que hoy en día entendemos por esta denominación. A. I. de Cos, C. Gómez Candela, C. Vázquez.

B BIOETICA AL DIA

ablar de educación sanitaria es hablar de la relación médico/paciente, que debe contemplar el doble aspecto del obrar médico: el aspecto técnico y el ético, inseparablemente unidos como dos caras de una moneda. La ciencia sin ética es ciega, es un instrumento potente pero no inteligente, por eso necesita de la ética como elemento regulador de las enormes posibilidades que tiene la técnica. La educación sanitaria es una exigencia ética de la actuación del médico, que en enfermedades crónicas como el asma en edad pediátrica, es esencial en primer lugar por la frecuencia de síntomas y por la gravedad de las crisis de asma. Este desarrollo natural de la enfermedad se ve modificado por la educación sanitaria, que persigue un adecuado control de la misma por el propio paciente.

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La OMS entiende la educación para la salud como la enseñanza no sólo de conocimientos teóricos sino de habilidades personales, junto con el fomento de la motivación necesaria para adoptar medidas que mejoren la salud. Por ello, la educación sanitaria en la enfermedad crónica tiene como finalidad responsabilizar al paciente en el cuidado de su enfermedad, por medio de un conocimiento teórico y práctico suficiente de la misma. Podemos analizar la educación para la salud desde los cuatro principios bioéticos clásicos. Principio de no maleficencia: la educación sanitaria tiene como objetivo dar a conocer la enfermedad, enseñando a usar medidas preventivas que permitan realizar actividades propias de su edad, escolarización, juegos, 76 septiembre 2002

Dra. MªDolores González Caballero Pediatra. Hospital San Rafael.Madrid Miembro de la AEBI

La educación del niño asmático: exigencia ética del tratamiento relaciones familiares..., y la aceptación de su enfermedad que disminuye el estrés natural que toda enfermedad lleva consigo. Principio de beneficencia: procurándole al paciente una educación sanitaria de calidad. Principio de autonomía: que posibilita resolver la mayoría de los problemas que con más frecuencia presenta la enfermedad. Y el principio de justicia, ya que supone una mejor distribución de los recursos sanitarios y su utilización adecuada. Es necesario que la educación para la salud se realice por el médico de forma habitual en la consulta diaria y de manera más formal por medio de grupos de charlas para

...Es importante transmitir en la consulta una actitud lúdica. El aprendizaje debe ser gratificante. Los optimistas son más sanos y tienen más posibilidades de superar las crisis... pacientes con características similares de edad y patología. Van siendo cada vez más frecuentes estos talleres de autocuidados en el asma, ya que ésta es una patología que se beneficia muy especialmente de los objetivos del taller: adquisición de conocimientos teóricos y de habilidades prácticas. Se entiende por autocuidados el "conjunto de cuidados y atenciones expertas que el asmático y su familia se proporcionan a sí mismos". Ayudan a implicarse activamente en el control de la enfermedad y permite a los pacientes, en la medida de sus posibilidades, ser protagonistas en el proceso de su salud y no sólo beneficiarios pasivos del tratamiento que

indica su pediatra y administran sus padres. Debido a las características peculiares de la edad pediátrica es importante transmitir en la consulta y en los grupos de autocuidados una actitud positiva y lúdica. El aprendizaje debe ser gratificante. Se sabe que las personas optimistas son más sanas y tienen más posibilidades de superar crisis. La Asociación de Asmáticos Madrileños realiza "Talleres de autocuidados en el asma" dirigidos a niños asmáticos y a sus padres. Son impartidos por médicos, enfermeros y fisioterapeutas. Los talleres duran tres días, una hora y media diaria, a la salida del colegio. En cuanto al contenido, cuenta con una parte teórica de conocimiento de la anatomía, fisiología de la vía aérea y mecanismos de la enfermedad, y una parte práctica: técnicas de relajación muy útiles en las crisis, aprendizaje de la medición del pico de flujo espiratorio, que evalúa la gravedad del asma, y por último la realización de un caso práctico que consiste en la narración de la última crisis de asma de un participante, a la que aportan sus experiencias el resto. Es muy útil para los niños ya que, al sentirse identificados con el problema, es más fácil el aprendizaje y corrección de errores en la manera de utilizar la medicación de rescate y de prevenir las crisis, del deporte y los juegos que pueden hacer... Con ello se consigue que lleguen a tener gran seguridad a la hora de reconocer las crisis de asma, cuantificar su gravedad, tomar decisiones rápidas, así como en la forma de prevenirlas. La educación sanitaria es una necesidad del buen hacer médico de la que no debe prescindir en su propia formación y en la planificación de su práctica clínica diaria.

C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

No te vayas con extraños

erca de una gran ciudad había un pueblecito rodeado de bosques. En una de las casas vivían un niño y una niña. Un día que habían ido a la gran ciudad, se perdieron en ella. La niña estaba desesperada y lloraba, pero el niño no se desanimó y, buscando orientarse, entraron en una librería donde un viejecito rodeado de niños explicaba cuentos. Los dos reconocieron al punto que se trataba de los famosos Cuentos de Calleja. Al oírlos empezaron a sentirse menos perdidos y poco a poco, como piedrecitas, los cuentos fueron señalando el camino de vuelta a casa, hasta que por fin se encontraron de nuevo en ella sanos y salvos…"

revista médica

En mi casa hay una cajita que contiene una reproducción facsímil de los Juguetes Instructivos que editaba la Editorial Saturnino Calleja. Contiene unos cuentos preciosos y que evocan una infancia perdida a principios del siglo XX. El fragmento que abre este artículo, una vez concluidas las vacaciones estivales, está sacado de esa caja. Lo he escogido como forma de encontrar un refugio emocional al dolor que producen las cada día más frecuentes noticias de maltrato a niños y, en menor frecuencia pero más dolorosas, de casos como el de las niñas inglesas Holly y Jessica, desaparecidas y encontradas muertas en terribles circunstancias. No cabe ninguna duda que es inevitable pensar que los culpables de estas muertes tienen un componente psicopatológico, y que de alguna forma representan la faz mas cruel de lo que un ser humano puede llegar a ser capaz de hacer. Seguramente también es una muestra de que la sociedad occidental del siglo XXI no está "en su sano juicio". 78 septiembre 2002

Este horrible suceso ha desembocado en una ola de temor de los padres ante la posibilidad de que sus hijos caigan en las redes de algún sujeto desalmado. Pero también ha producido alguna respuesta que no puede más que tildarse de cuestionable. Tal es el caso de unos padres ingleses que han decidido implantar a su hija de 11 años un chip que la mantenga siempre localizada, esté donde esté. No cabe duda que su intención es la de preservar la integridad de su hija y que su iniciativa la dictan a partes iguales el amor y la preocupación ante posibles desaprensivos, pero el alcance de ese acto puede condenar a esa niña de por vida. Los psicólogos y sociólogos se han apresurado a rechazar el implante de ese dispositivo antisecuestro en niños, pero seguramente eso va a dar igual.

...La noticia de los padres que han puesto un chip a su hija es una prueba de que cada vez más nos inclinamos a crear tecnologías que nos afiancen en una seguridad que no sabemos alcanzar por métodos educativos... Es posible que esos padres atemorizados no se hayan parado a pensar que con ése artilugio están robando a su hija la infancia, la libertad y un mundo entero por descubrir, que a veces colisiona con la seguridad, pero que casi siempre es la prueba de que el hombre o la mujer nace libre y debe ser libre para desarrollarse psíquica y físicamente. Esa niña estará siempre localizada en una pantalla de ordenador, pero ya no se considerará igual que sus amigos porque no lo es. Estará a buen recaudo ante posibles agresores, pero tan presa de la

civilización como si decidieran recluirla en una cárcel de cristal, y allí tampoco podrían agredirla… Cada vez más nos inclinamos a crear tecnologías que nos afiancen en una seguridad que no sabemos alcanzar por métodos de otro tipo, como los educativos. Todos hemos sido niños, y a todos nos han dicho nuestros padres las mismas frases: no cruces la calle sin mirar; no aceptes regalos de alguien que no conoces; no te vayas con extraños… eran prohibiciones por nuestra seguridad que al cumplirlas se convertían inmediatamente en autoestima y en autoafirmación por nuestra parte. Si hubiéramos llevado un chip implantado no hubieran sido necesarias, pero nos habrían impedido crecer. Ahora que está tan de moda el estrés postvacacional, que sustituye el antiguo ‘odiar al jefe’, y que la vuelta al cole de los niños combina el consumismo de las grades superficies comerciales con el tener que ayudar al niño a adaptarse a las tareas escolares… yo recuerdo con verdadero cariño mi colegio, mis amigos y esas tardes de finales de septiembre en que volvíamos del cole y revisábamos nuestras carteras. En ellas todo era nuevo: mis pinturas Manley -mejores que las Dacs-, la caja de compases -ahora sustituida por los Rotring- y el riesgo de que cayera una mancha en el papel milimetrado, por no usar bien el tiralíneas. Todos los riesgos nos ayudan a crecer y las sensaciones de la infancia, sus olores, sus colores son primaverales y otoñales a un tiempo, porque las estaciones se suceden y a nadie se le ocurriría instalar un climatizador que cubriera la Tierra… Aunque tal y como lo estoy escribiendo se me ocurre pensar que no debo dar ideas. Por si acaso.

DESDE FUERA DE LA SANIDAD

Ernesto Saénz de Buruaga

Consejero delegado de Antena 3 TV

¿Su posición profesional le satisface plenamente o todavía tiene alguna pretensión por alcanzar? Lo más importante en mi profesión es sentirme periodista cada día independientemente del cargo que tenga. Y eso lo consigo.

des médicas que le parecen más importantes. Medicina de familia. Medicina interna, cirugía.

¿Por qué escogió esta profe2 2 sión? Porque me apasiona la comunicación.

De no tener la actual profesión, ¿qué otra le hubiera gustado ejercer? Sin duda médico. Es una vocación frustrada gracias a la hipocondría de mi padre, que heredé como algo natural.

44 canción. ¿En qué orden?

Salud, dinero y amor, dice la Salud, amor y dinero.

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¿Padece alguna dolencia… que se pueda contar? Soy un enfermo imaginario. No conviene decir que no te duele nada. ¿Sanidad pública o privada? ¿Por qué? Las dos. Pero si me tienen que tratar de algo importante me apunto a la pública como norma general. ¿Cree que los médicos de la sanidad pública tienen un comportamiento distinto que los de la privada? Un buen médico es un buen médico. Enumere las tres especialida-

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¿Piensa que los médicos se reciclan o ponen al día suficientemente? Los buenos médicos siempre están al día. No necesitan plantearse su reciclado porque es una obviedad. ¿Entiende que el acceso al medicamento debería ser igual en todas las comunidades? Sin ninguna duda. Todos somos ciudadanos de primera, o deberíamos serlo.

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¿Qué funciona mejor, la red hospitalaria o la red ambulatoria? La red hospitalaria. Por eso se colapsan los hospitales.

12 nidad? 12

¿Tiene España una buena saAunque todo sea mejorable España tiene una buena sanidad. Probablemente la mejor de Europa.

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¿Y su comunidad autónoma? Esta bien, pero hay comunidades que por motivos presupuestarios están mejor.

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Tras las transferencias, ¿debería desaparecer el Ministerio de Sanidad? Esta respuesta se la dejo a los expertos de su revista. Puntúe de 1 a 10 a la ministra de Sanidad. A los amigos no se les puntúa, se les quiere.

Puntúe ahora a su consejero de Sanidad… No puntúo a los profesionales ni a los políticos. Es sabido que los medicamentos están sometidos a un periodo de patente. ¿Qué opinión le merece? Esta pregunta es para un experto, y yo no lo soy, pero creo que dependerá del medicamento y su importancia para la comunidad.

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Si supiera que los genéricos son medicamentos de más de diez años, ¿los seguiría recomendando? Si están en el mercado supongo que podrán ser recomendados como cualquier otro.

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¿Quién cree que debe gobernar un hospital, un economista o un médico? ¿Por qué? Y el consejero delegado de Antena 3 ¿tiene que ser un economista o un periodista?

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Sea sincero, ¿se cuida usted lo suficiente? Lo suficiente, me gustaría cuidarme más. Lo intentaré. 81

D DESTINOS

Antón Alonso

Bahrein, 33 islas de leyenda

Su verdadero encanto hay que buscarlo en la espontánea y generosa hospitalidad de sus gentes, en los espartanos paisajes, salpicados de oasis, surgidos alrededor de sus veneradas fuentes

ahrein está formado por un archipiélago de 33 islas, de arenosas planicies, ubicadas en el Golfo Arábigo, entre Arabia Saudita y la península de Qatar. Situada en el corazón de una de las regiones más áridas del planeta, curiosamente posee el privilegio de tener múltiples manantiales de aguas dulces frías y cálidas, termales e incluso submarinas. La mayor de las islas -que da nombre al pais- tiene 48 kms. de largo y 15 de ancho. El clima es cálido, semihúmedo en verano y templado seco en invierno. Además de estar justo en el corazón del mundo islámico, tiene buenas relaciones con el resto de los países. Esto es debido a que el pueblo bahrení es tolerante, generoso, trabajador y muy simpático. Está entre los primeros de los países árabes, por su rico patrimonio, heredado durante siglos. Hoy se combinan en ella la devoción por su cultura milenaria y la ultramodernización de todas sus infraestructuras. Los bahrenís siempre han sido brillantes marineros y convirtieron su país en el eje del Golfo, manejando el acceso de las rutas entre el lejano oriente (India, China, sudeste de Asia) con el oeste de Europa y África.

Su posición geográfica es un elemento importante que contribuyó al afianzamiento de su orgullo cultural y a promover contactos con el mundo que le rodea, a lo largo de los años. Este cúmulo de habilidades le han permitido jugar un importante papel en la historia de la civilización humana.

HISTORIA

La historia de Bahrein se remonta hasta el año 3000 a.C. Las pocas excavaciones encontradas nos informan de que había entonces un auge en su civilización y también había grupos de comerciantes importantes entre el Golfo y la India, y se llamaba entonces Delmon.

Una ojeada a la geografía del Reino de Bahrein nos muestra la privelegiada posición de la isla, que se ubica como un lugar estratégico, por lo que que sufrió continuas y recurrentes invasiones a lo largo de su transcurrir. El factor más importante en el devenir de este reino fue la presencia de agua dulce, disponible en la isla desde miles de años. Hasta hoy, el agua sigue siendo un bien casi tan preciado como el oro. En la antiguedad la mayoría de las guerras entre tribus fueron motivadas por el agua o por los oasis.

UN PAIS DE LEYENDA

Bahrein es una leyenda entre las leyendas más antiguas. Su nombre procede de la mezcla del agua dulce con el agua salada. Es un mosaico de razas y culturas. Se dice que el historiador Belini fue el que les puso ese nombre a las islas, refiriéndose a sus perlas y a sus piedras preciosas. Todos los reinos bahrenís están representados en las vasijas de barro y de piedra y en los sellos circulares. Estos hallazgos dan una idea de cómo era entonces la vida, y muestran el progreso de la industria y el comercio. Cuando entraron las cabilas árabes en las islas, llamaron a la ciudad de Al-Mharq 83

D DESTINOS (Awal). Este es el nombre de una estatua de una tribu árabe de Bakr Bin Wael. En el 630 d. C. entró Bahrein al Islam en manos de Abi Al-Ala Al-Jadrami, quien fue enviado por el profeta. Se cambió entonces la trayectoria historica de las islas bahrenís. En aquel momento Bahrein estaba habitada por cristianos, beduinos y judíos, y más tarde fue influída por los movimientos de las oposiciones islámicas, los cuales, motivados por su aislamiento en el mar, buscaron en ella refugio.

Presencia europea

Colonizada por los portugueses en el año 1521, mantuvieron su presencia en la isla hasta finales del siglo XVI, cuando fueron espulsados por el Sha Fares Abas I, con ayuda de la India inglesa oriental.

revista médica

Cuando el Estado islámico creció hasta llegar a ser la nación más poderosa del mundo durante la Edad Media, las zonas de la península arábiga empezaron a recobrar su posición en el mundo antiguo de las rutas comerciales. A finales del siglo XV comenzó un período de estancamiento que influyó en el ocaso de la región. Fue con la llegada de los portugueses a la zona, y su dominio sobre los mares orientales, cuando toda la región junto con Bahrein perdió su importancia en el mundo de las rutas comerciales. A mitad del siglo XVII llegaron al poder la dinastía de los Jalifa, al mismo tiempo que marcó el comienzo de un nuevo reparto de poderes europeos por parte de los ingleses, holandeses y franceses, cuyas ambiciones y metas colisionaron en una embarullada y compleja red de intereses creados dependiendo del control de cada uno en la región del Golfo. Bahrein, consciente de su relevancia estratégica, se dedicó a transformar la zona del Golfo en una región pacífica. Esa fue su respuesta a las demandas del desarro84 septiembre 2002

llo y del progreso. Siempre tuvo en cuenta que debía guardar una juiciosa imparcialidad en sus relaciones con todas las naciones. En el año 1776 llegó la familia de los Jalifa (que siguen hasta la actualidad), habitó Az-zubara y se dedicó a la fabricación de perlas y a su comercialización. En el año 1783 As-Shej Ahmad Ben Jalifa se encaminó hacia el archipielago de las Islas de Bahrein y las conquistó sin ningún tipo de dificultad, desarollando su comercio e instaurando en el poder a la dinastía de los Jalifa. A pesar de las inquietudes políticas internas y de la presencia del protectorado británico -y su intromisión en la política interior con el objetivo de lograr una estabilidad política porque la guerra impedía la producción y paralizaba el comercio-, la vida continuó siendo pacífica. La agricultura y la plantación de palmeras datileras fueron siempre una fuente económica importante, junto con la abundante agua y la caza.. Más adelante fue la industria de las perlas, y su comercialización, lo que permitió a los bahrenís tener una estabilidad económica, además de estar en medio de la ruta del comercio entre oriente y occidente. El descubrimiento del petróleo y la revolución industrial del Golfo les permitió construir hospitales, fábricas, colegios, edificios, vías, etc. En poco tiempo pudieron conseguir un progreso y una prosperidad muy importante. Es el "menos rico" de los productores de hidrocarburos del Golfo, con reservas que ascienden a 300 millones de barriles. En los años 80 el gobierno redujo el ritmo de extracción y aprovechó además la estratégica posición de las islas para convertirlas en base de operaciones financieras y comerciales de la zona.

AL MNANAMA, LA CAPITAL

Esta moderna urbe está situada en la isla de Bahrain. Centro financiero mundial, está salpicada de fuentes y lagos entre edificios de arquitectura vanguardista, con amplias avenidas por las que circulan los últimos modelos de vehículos de factura europea, y que albergan unos amplios paseos que dan acceso a las más refinadas y lujosas tiendas de marcas internacionales. En 1986 fue inaugurada una autopista entre Arabia Saudita y Bahrain, que en la práctica dejó de ser una isla. En el primer año la carretera fue transitada por un millón de vehículos. Al Mnanama, como se nombra, (en arabe, la ciudad), conserva ese encanto de las ciudades orientales, aunque se haya constituido en un moderno centro comercial y financiero internacional. Alberga entre sus modernisimos edificios, rincones donde es posible disfrutar de la pausada conversación y el sosiego, lejos del frenesí que a primera vista presenta esta ciudad. Pasear por sus calles constituye un verdadero baño de inmersión, entre el mosaico de las gentes que pueblan esta moderna metrópoli, siempre prestas para ayudar al visitante, en cualquier circunstancia. Al entrar en un bazar, tienda o incluso oficina bancaria, le obsequiarán con té con miel, lo que es fiel exponente de que no han renunciado a su milenaria cultura de pueblo hospitalario. Datos básicos Nombre oficial del país: El Reino de Bahrein. Capital: Manama Extensión: 620 km2 Población: 616.342 habitantes Idioma: árabe e ingles Geografía Longitud costera: 161 kms

V VISTO Y LEIDO

Miranda Magú

Un libro

El arte de viajar/Alain de Botton

1993 publicó su primera novela, Del amor y, tras ella, tres títulos más hasta llegar al año 1998 en el que publicó Cómo cambiar tu vida con Proust, donde demostraba cómo el autor francés contenía en su obra En busca del tiempo perdido un tratado para responder a los más variados temas. Un libro cuanto menos original.

En El arte de viajar, su último libro, De Botton muestra una vez más su facilidad para relatar, su originalidad y la maestría para entreverar frases, citas y pensamientos de otros autores en su propio texto. Una obra que da las claves para alcanzar la felicidad en cualquier lugar, aunque no sea el lugar donde nacemos. Unas fotografías de lo más sugerentes acompañan al texto en el que intervienen Baudelaire, Flaubert,

Van Gogh, entre otros. El autor mezcla realidad con ensoñación y se aproxima al máximo a lo que sería haber viajado con grandes personajes.

Una película de cartelera

n una noche dublinesa como cualquier otra, Lucy Owens va a iniciar su rutina de costumbre cantando canciones de amor en un restaurante de moda, al tiempo que sirve las mesas y reflexiona sobre su pésima suerte en el amor. En la mitad de una canción, sumida en sus pensamientos sobre su último desastre sentimental, entra en el establecimiento un apuesto desconocido que le llega directamente al corazón. Por fin, tras una interminable sarta de amantes breves, Lucy ha hallado a alguien a quien puede amar más de tres semanas: el atractivo, encantador, simpático y por entero impredecible Adam. Cuando la relación se anima, no transcurre mucho tiempo hasta que el hechizante Adam se hace con el afecto de toda la familia de Lucy, entre las que

Un buen momento no sólo para decidir, si es que no están ya más que decididos, los destinos vacaciones. Nada mejor que aprovechar el descanso para planificar nuevas aventuras. Y no aventuras por lugares exóticos, sino por la forma, el objetivo, la manera de dar ese paseo que nos acerque definitivamente y nos convierta en lugareños y no turistas. La última obra de Botton no es una guía normal, es una metáfora completa, una oda y un homenaje a esa pasión para muchos y afición para otros que es conocer mundo. En sus páginas, encontramos un viaje en sí mismo por los viajes, los viajeros, las maletas, los hoteles, los aeropuertos, las anécdotas más famosas. En fin, una oportunidad para seguir viajando desde la hamaca, el sillón, el patio de casa o, en el peor de los casos, el lugar de trabajo.

Adam y ellas /Gerard Stembridge con Stuart Townsend, Frances O'Connor, Charlotte Bradley, Kate Hudson, Alan Maher

están sus dos hermanas, Laura y Alice, así como Peggy, la madre. Incluso el hermano menor, David, cae en sus redes. Sin embargo, en la medida en que Adam no deja de comportarse de la manera más inesperada e inusual, la familia empieza a sospechar que hay mucho más acerca de Adam que lo que se ve a simple vista.

actúa de un modo que podría interpretarse como terriblemente inmoral, y las chicas acaban por ser igualmente falsas, en cierta manera las consecuencias de sus actos resultan plenamente positivas.

Adam y ellas es un nuevo y brillante giro acerca del torbellino en el que se desarrollan los auténticos idilios amorosos en la Irlanda de nuestros días. Con esta nueva comedia romántica, el guionista y director Gerard Stembridge juega con los distintos puntos de vista de los personajes de un modo innovador y muy actual, con la convicción de que va a deslumbrar al público habitual. Así las cosas, mientras Adam 87

VISTO Y LEIDO

Un disco

l segundo volumen de La Edad Dorada del Pop Español, como en el caso de la primera colección, tiene una aspiración sencilla, recuperar la memoria colectiva de unos años de cancionero fructífero. El pop español de los 80 está de moda y este disco, estos cinco discos, demuestra por qué. Aunque muchas de las melodías incluidas no tuvieron tanto éxito en su momento como diez o quince años después, en todo momento estaremos escuchando notas, letras y voces conocidas. De ésas que te incitan a recordar alguna anécdota. Gracias a la música que se hacía en aquel momento, los grupos que han ido surgiendo ya no hablan de influencias extranjeras, porque se han formado y han

La Edad de Oro del Pop Español. Volumen II Varios Artistas 3UHFLR crecido escuchando esas canciones. No deja de ser curioso que, después de tantos cambios en el panorama musical, los primeros puestos de todas las listas de ventas estén acaparados por canciones cantadas en español. Los Secretos, Miguel Ríos, Alaska y sus grupos, Miguel Bosé, Gabinete Caligari, Joaquín Sabina, Radio Futura, Mecano, Nacha pop, La Frontera, Hombres G, Los Ronaldos, Olé Olé, Orquesta Mondragón, Duncan Dhu, La Unión, Loquillo y muchos más. Sin duda, un homaneja que a su vez deleita por la

Una película de alquiler

revista médica

na mujer enigmática (Laura Herring) pierde la memoria tras un accidente de coche que tiene lugar en Mulholland Drive, en el que resultan muertos dos hombres que aparentemente

Mulholland Drive/David Lynch Con Laura Herrring, Justin Theroux, Naomi Watts, Dan Hedaya, Ann Miller

retenían a la joven contra su voluntad. Aturdida y conmocionada, la joven morena llega a un edificio de apartamentos donde está instalada Betty (Naomi Watts), una joven rubia aspirante a actriz que acaba de llegar a Hollywood con el objetivo de ser una estrella. Cuando ésta le pregunta su nombre, la mujer amnésica responde que Rita al ver un cartel de "Gilda", la célebre cinta protagonizada por la excelente actriz Rita Hayworth. David Lynch mantiene con esta película su trayectoria cinematográfica basada en hacer que el espectador se vea sorprendido en cada escena por lo increíble de la historia. Sitúa su nueva historia en la parte más oscura de Hollywood, rindiendo su particu-

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cercanía. Nada mejor que un largo viaje o un buen domingo para cantar a pleno pulmón estas tan conocidas banderas de la música española de finales del XX.

lar homenaje al cine de los años cuarenta, animado por rubias despampanantes y morenas misteriosas, a su vez acompañadas por mafiosos de sombrero oscuro. Cine negro en color, con todos los colores propios de Lynch y todo el surrealismo que tiñe sus películas. Director de películas como Blue Velvet y Corazón Salvaje, su maestría, odiada por muchos y seguida por algunos menos, pretende fundamentalmente confundir al espectador. Y así lo consigue en Mulholland Drive. El argumento, salpicado a veces de violencia, sexo y sobre todo diálogos extraños, forma sin embargo un conjunto que merece la pena ver. Una película poco habitual pero recomendable.

Una película de Cartelera

Al otro lado de la cama /Emilio Martínez Lázaro Con Ernesto Alterio, Paz Vega, Guillermo Toledo, Natalia Verbeke, María Esteve y Alberto San Juan

onia y Javier llevan varios años viviendo juntos y muchos más siendo novios. Pedro y Paula, por su parte, no viven juntos aunque son novios, al menos hasta que ella se enamora de otro y le dice a Pedro que lo mejor es que "sean amigos". Esta es la frase que desencadena todos los acontecimientos que se cuentan en esta comedia. En Al otro lado de la cama se habla del amor, del sexo, de la amistad y, sobre todo, de la mentira. Y es que en esta película los personajes no paran de contar mentiras desde el principio hasta el final; de hecho, cuando Paula dice que se ha enamorado de otro, no explica que ese otro es Javier, el mejor amigo de Pedro. A Pedro lo de ser "amigo" de Paula no le apetece nada. La situación de Javier es bastante peliaguda: por un lado tiene que aguantar las presiones de Paula, que le pide que sólo sea amigo de Sonia, y por otro tiene que intentar que Pedro no se entere de que es él quien está con su antigua novia, lo que tampoco es fácil, ya que la única ambición de Pedro es descubrir con quién está Paula.

Entre tanto van apareciendo nuevos personajes, Rafa y Carlos, dos amigos de Pedro y de Javier. El primero un taxista con una curiosa visión de la vida y el segundo un chico que nunca termina las frases que empieza; Antonio Sagaz, el estrafalario detective que contrata Pedro para que descubra quién es el amante de Paula; Pilar, una chica un poco psicópata que se enamora perdidamente de Pedro; y Lucía, una actriz amiga de Sonia, guapa, simpática y lesbiana, algo que tendrá mucha importancia en la historia.

Pero lo más original de Al otro lado de la cama no es ni la historia ni los personajes, porque es un musical y porque nos permite ver a conocidos actores del panorama español cantando melodías de la década de los 80, canciones de Tequila, Kiko Veneno, Los Rodríguez, etc. La nueva película de Martínez Lázaro no es un musical al uso, y por este motivo sería contradictorio que las canciones que aparecen en la película sean las típicas de un musical. Los intérpretes de las canciones son los propios actores, pero en ningún momento se busca el virtuosismo en sus voces. Lo que se pretende es que el espectador se sienta identificado con los personajes, que reconozca en ellos aspectos de sí mismos o de amigos suyos. El carácter musical de la película se ha cuidado al máximo la preparación de la banda sonora, cuyo responsable es Roque Baños, quien ha realizado la banda sonora de exitosas películas como La Comunidad, Muertos de risa, Torrente, el brazo tonto de la ley y Carreteras secundarias, entre otras. Una apuesta segura que ya está rompiendo taquillas.

Una dirección en internet

Quién no ha detectado relojes en películas de romanos o vasos llenos que en la escena anterior estaban vacíos o actrices que cambian de peinado en cuestión de segundos? Proponemos una web que recoge muchos de los más famosos errores de películas y que añade a su baúl de tesoros algunos fallos desconocidos, a veces inapreciables, pero siempre entretenidos: www.movie-mistakes.com 89