n_23 by Sanitaria 2000

II Premio a la Opinión Sanitaria

‘Revista Médica’ y la Fundación Astrazéneca convocan el II Premio a la Opinión Sanitaria ‘Reflexiones 2002’ en aras a fomentar la opinión, la expresión libre y la reflexión dentro del sector sanitario. Desde el nacimiento de nuestro necesario y exigible proyecto, 'Revista Médica' ha pretendido erigirse como una publicación de referencia dentro del nutrido campo de los medios de comunicación sanitarios. Por ello, y con el propósito de reivindicar la necesidad de contar con opiniones libres y formadas dentro del panorama editorial, 'Revista Médica' y la Fundación Astrazéneca han resuelto convocar la segunda edición del Premio a la Opinión Sanitaria ‘Reflexiones 2002’. I. Podrán participar en la segunda edición del Premio Reflexiones 2002 el autor o los autores de todos los trabajos, escritos en lengua castellana, publicados o emitidos por los medios de comunicación escritos (especializados y generales) de todo el territorio español durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2002. II. Los participantes podrán enviar cuantos trabajos deseen. III. El premio estará dotado con 3.000 euros para el ganador y el derecho a ser colaborador asiduo de esta publicación, además de un accésit de 900 euros. IV. Para optar al premio se enviará el original y tres copias a la Secretaría de redacción: REVISTA MÉDICA II Premio Reflexiones 2002 C/ Cea Bermúdez, 14-B 2ºD Madrid 28003 V. La fecha límite de recepción será el 15 de enero de 2003. VI. Los premios no podrán quedar desiertos. La decisión del jurado, independiente y compuesto por grandes personalidades del sector de la comunicación y de la sanidad será inapelable. VII. Oportunamente se comunicará la fecha y el lugar donde el jurado anunciará el fallo del premio. VIII. No se procederá a la devolución de los trabajos presentados a concurso que no hayan resultado premiados. Los artículos premiados se publicarán en 'Revista Médica', cuando la redacción de ésta lo considere oportuno. IX. Los participantes asumen la plena aceptación de estas bases. Con el patrocinio de:

S SUMARIO

Reportaje: Hospitales fabricantes de medicinas

Estado del arte: Artritis reumatoide

Premio a Laboratorios Esteve

Entrevista: Antonio Bartolomé

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolut amente libres e independientes

revista médica

CONSEJO EDITORIAL Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu.SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología.Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Presidente Soc.Esp.Oncología Medica. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

Formiguera, Xavier.Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

6 diciembre 2002

Año I1 Número 23 diciembre 2002

Editorial: José María Pino

Visto para sentencia: Ricardo de Lorenzo

El Rincón de la OMC

Por Derecho: José María Fernández Rúa

Simplificación del tratamiento antirretroviral

EL Pulso: Sergio Alonso

Medicina con nombres propios: Jesús Merello

Ciudades Saludables: Jaén

Medicina de ayer: Ángel Rodríguez Cabezas

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Director Dr. José María Pino Redactor Jefe Isidro Barbero Redacción Mónica Martín Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Diseño y Maquetación Miguel Ángel Escobar Ilustración Marta Rojo Colaboradores Antón Alonso Sergio Alondo Bartolomé Beltrán Juan Blanco José María Fernandez Rua Carmen Gómez Candela Alipio Gutiérrez Ricardo de Lorenzo Yolanda Martínez Ángel Rodríguez Cabezas Jesús Sánchez Martos Africa Sendino Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita: Revista Médica

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid.

Imprime José San Germán. C/ Antonio López 236. 28026 - Madrid

E EDITORIAL

Dr.José María Pino

Reducción del gasto farmacéutico: ¿Amoral o ilegal?

n médico que pasa consulta observa de forma habitual que la edad media de sus pacientes ha aumentado considerablemente y que las patologías han adquirido cierta singularidad. En este colectivo de pacientes, además de las enfermedades posibles se dan los trastornos habituales, que inexorablemente van unidos a la edad, aunque muchos no están dispuestos a asumirlos, tales como el prostatismo, cataratas, pérdida de memoria, eso de 'me canso cuando subo tres pisos, me duelen los huesos, alguna vez me mareo'... y así sucesivamente. Es necesario que el paciente entienda que la edad arrastra de forma inherente alteraciones y que éstas se deben asumir como un peaje de la prolongación de la vida En cuestión de medicamentos, a las administraciones les ocurre algo parecido que a los pacientes. Hay algunas -unas más que otras- que niegan la evidencia, de igual forma que algunos sujetos se obstinan en no admitir sus años. Es incuestionable que dado que la edad media ha aumentado ostensiblemente, y de forma paralela, homogénea e indiscutible las enfermedades crónicas, los trastornos banales -en estas edades no lo son- y, cómo no, los procesos agudos intercurrentes, esto lleva parejo más consumo de medicamentos. Gracias en parte a éstos ha aumentado la longevidad en nuestras sociedades, por tanto es factible y deseable asumir el aumento del gasto farmacéutico como una realidad inherente al aumento de la calidad de vida, al aumento de la vida misma, y ya, de una vez por todas, dejar de darse cabezazos contra la pared. De cualquier forma parece razonable que las administraciones intenten luchar contra esta parte de la factura, no la más importante del gasto. Las medidas a emplear pue-

den ser muchas, desde el empleo de genéricos, control de la dispensación de los profesionales, la irreverente y estúpida visita colectiva..., pero nunca se debe de llegar a medidas que sean amorales e incluso ilegales, que son a las que se están acercando de forma preocupante algunas autonomías. Como siempre, Andalucía se lleva la palma en abanderar estas actitudes. En su condición de autonomía de distinto color político que el gobierno central, parece ser que tiene la encomienda de que en materia sanitaria debe ir siempre contra el gobierno. Por supuesto, para que este enfrentamiento sea efectivo debe de obtenerse con un abaratamiento sanitario, sobre todo en la factura de medicamentos, aunque se haga de forma amoral o ilegal, siempre visceral.

...Los hospitales se dedican a producir medicamentos todavía con patente de forma semiindustrial bajo el epígrafe de fórmula magistral, una ilegalidad manifiesta... En este sentido ahorrador y justificador de su conducta han ideado varias fórmulas para llevar a cabo su fin. Recientemente han impuesto la primera, el visado a medicamentos que se vendían mucho. ¡Qué falta de respeto y engaño con el enfermo! Obviamente esta medida está recurrida en la UE y probablemente será ilegal. También se pretende potenciar la prescripción por principio activo, contra lo que, de forma casi paralela, Farmaindustria ha iniciado acciones legales, y esperemos que las gane por el bien de la profesión médica y de una sociedad de libre mercado. Además pretenden aho-

rrar con el sueldo de los médicos, y así los sindicatos exigen 50 millones de euros más para las mejoras laborales pactadas. Por si fueran poco estas medidas 'recaudadoras', deciden no pagar a los proveedores, y así Fenin les reclama 498,8 millones de euros, y sin embargo están dispuestos a dilapidar el dinero andaluz en Bernat Soria y sus células madre embrionarias. En fin, un despropósito ahorrador para compensar su oposición a la cordura estatal. Los desaguisados no acaban aquí. Ahora se dedican a producir medicamentos todavía con patente en los hospitales para abaratar la factura farmacéutica, de momento hospitalaria y, de momento, bajo el epígrafe de fórmula magistral. No cabe duda de que esto es una ilegalidad manifiesta, pero también una amoralidad. Los tribunales se pronunciarán, pero incuestionablemente es un atentado contra la competencia, contra la legalidad vigente, contra hacienda y, sobre todo, contra la ciudadanía andaluza. ¿Saben los pacientes ingresados en los hospitales que están siendo tratados con medicamentos que no cumplen los requisitos que la normativa exige a los laboratorios que se dedican y tienen licencia para tal fin, tales como control de calidad adecuado, criterios de bioequivalencia, etcétera? ¿Es esto ilegal o no? Creo que sí. De momento, a los dirigentes del SAS y de la Junta, que no ajunta a los médicos, no los ha detenido con la Guardia Civil, como sí ha hecho con algunos doctores presuntamente fraudulentos. Esperemos que el Ministerio y la Agencia del Medicamento -tan brillantemente dirigidatomen cartas en el asunto, obren de forma consecuente y lo hagan con los mismos criterios de exigencia para otros fármacos que de igual forma. son ilegales, como BIO-BAC. 9

R REPORTAJE

as últimas prácticas realizadas en algunos centros hospitalarios han desatado la discusión sobre la legalidad o no de la fabricación de diversos compuestos medicamentosos en los servicios de farmacia de los hospitales como medida para contener el elevado gasto farmacéutico. Algunos hospitales han tomado la decisión de comenzar a 'fabricar' medicamentos yendo más allá de la mera creación de fórmulas magistrales, que sólo pueden administrarse -y fabricarsede forma individualizada. La preparación de estas sustancias en los hospitales se está estudiando en algunos centros como moneda de cambio para reducir la factura farmacéutica. Entre los compuestos afectados por esta práctica están la ribavirina (antiviral); el ondansetrón (antagonista serotonérgico); ketorolaco (antiinflamatorio analgésico); interferón beta 1-a (antiviral); sulfato de bario (agente de diagnóstico de contraste radiológico); dexametasona (antiasmático); aciclovir (antiviral); metilprednisolona (hormona corticosuprarenal); cefotaxima (antibacteriano); furosemida (diurético) y metoclopramida (antagonista dopaminérgico).

¿Hospital

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La mayoría de estos centros pertenecen a la comunidad andaluza, desde donde se ha especulado con la idea de extender la formulación de fármacos sin patente por su

Farmaindustria es tajante ante esta polémica: “Es preciso frenar la fabricación industrial en hospitales, porque sus servicios de Farmacia no se pensaron para esto. Si se convierte en práctica habitual habría que estudiar la ley, y si se vulnera habrá que tomar las medidas oportunas”... 10 diciembre 2002

Hospitales andaluces se de medicamentos red de hospitales atendiendo al ahorro que se genera. Sin embargo, responsables del Servicio Andaluz de Salud (SAS) aseguraron a 'Revista Médica' que tal propuesta no se ha formulado aunque en cualquier caso "cada hospital tiene potestad para decidir lo que hará al respecto", indicaron las mismas fuentes.

Lo cierto es que varios hospitales públicos andaluces pusieron en marcha, en noviembre de 2001, diversos estudios con el objetivo de evaluar el gasto generado con la fabricación de dosis individuales de ribavirina, fármaco que, a diferencia de otros sobre los que también se han hecho estudios, está aún prote-

o laboratorio?

lanzan a la fabricación semiindustrial incluso protegidos por patente gido por la patente. Este hecho no es baladí, ya que la preparación de una fórmula magistral es una excepción contemplada en la Ley de Patentes, siempre que ésta se lleve conforme a los requisitos previstos en la legislación, por lo que daría igual si el fármaco está protegido o no pero siempre y cuando se trate

de la preparación de una fórmula magistral. No es el caso de la producción de rivabirina, que, con el argumento del ahorro farmacéutico, han comenzado a producir, de forma seriada, algunos hospitales andaluces. Según datos obtenidos por Revista Médica, en el Hospital de El Poniente en El Elegido (Al-

mería) con esta práctica se constató un ahorro de 8.950 euros por enfermo al año, teniendo en cuenta que la fabricación de la formulación en el centro hospitalario no alcanzó los 60 euros, mientras que el desembolso por la compra de la especialidad a la industria farmacéutica sobrepasaba los 9.000 euros. 11

R REPORTAJE Este hospital, junto con el Virgen del Rocío (Sevilla) y el Costa del Sol de Marbella (Málaga), que también realizan esta actividad, compran la ribavirina a una distribuidora y a partir de ahí elaboran las dosis unitarias para cada paciente, en lugar de adquirir el fármaco al laboratorio. El jefe de servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Princesa Sofía de Córdoba, José Ramón del Prado Hoyo, se negó a comentar los motivos que llevaron a poner en marcha el proyecto en su anterior destino, el Costa del Sol de Marbella, aunque dijo escuetamente que en el hospital cordobés "no se está haciendo". Del Prado prefirió después no ampliar la información para Revista Médica.

FARMAINDUSTRIA

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Pese a que la normativa vigente permite la elaboración de estas fórmulas magistrales con dosis individuali-

12 diciembre 2002

zadas, éstas han de elaborarse en casos específicos no de forma masiva. A este respecto, la Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica, Farmaindustria, se muestra totalmente contraria a que se fabriquen fórmulas magistrales en los centros hospitalarios de ma-nera industrial. Según explicó a Revista Médica Emili Esteve, director del departamento de Asuntos Técnicos de la patronal, "esta práctica se realiza porque hay pacientes que necesitan un traje farmacológico a medida, pero esto no se puede hacer a gran escala. Si una compañía farmacéutica no puede hacerlo, tampoco lo puede hacer un hospital, se están rompiendo las reglas de juego y eso no es bueno para ninguna de las partes". "Es preciso frenar la fabricación industrial de medicamentos en los hospitales, porque los servicios de

farmacia de estos centros no se pensaron para esta labor. Si se convierte en una práctica habitual habría que estudiar la ley y si se vulnera habrá que tomar las medidas oportunas", enfatizó Esteve. Por su parte, la Asociación de Fabricantes de Especialidades Farmacéuticas Genéricas (Aeseg) declinó comentar este asunto al entender que no se trata de un tema exclusivo de medicamentos sin marca.

PRIMER ESTUDIO

El primer estudio piloto de estas características se desarrolló para determinar el coste/efectividad de la fabricación de esta sustancia en distintas dosis. Dicho programa se puso en marcha en Murcia, en el Hospital General Universitario. El objetivo era doble, tal como explicó a Revista Médica José María Alonso, jefe de la Unidad Técnica de Farmacia Hospitalaria del centro. "Por

un lado se trataba de personalizar las dosis para mejorar el cumplimiento terapéutico, y, por otro, realizar una estimación económica de esta actividad", dijo el experto. En cuanto a la preparación de las dosis adaptadas "hay que tener en cuenta -indicó Alonso- que la formulación de este medicamento se presenta en cápsulas de 200 miligramos mientras que la mayoría de los pacientes necesitan 600. El hecho de que los servicios de farmacia de los centros sanitarios preparen las dosis que necesita cada paciente ayuda a que se siga un cumplimiento terapéutico más estricto". La ribavirina, fármaco objeto de este estudio, es un medicamento que se utiliza en combinación con interferón para el tratamiento de los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C (VHC). Tampoco hay que olvidar, que un gran porcentaje de estos enfermos están co-infectados de VIH, lo que significa un enorme incremento del arsenal terapéutico al que tienen que enfrentarse a diario estas personas. "Reducir el número de cápsulas y de tomas ayuda a mejorar el seguimiento de la terapia. Las consecuencias de un incumplimiento puede suponer el fracaso terapéutico total y/o el desarrollo de resistencias en estos pacientes. La infección de VHC y VIH es frecuente y sumar ambos tratamientos constituye una terapia difícil de seguir", matizó. El cumplimiento terapéutico es tan importante que la misma industria farmacéutica está desarrollando nuevas fórmulas retardadas (depot, oros, retard…) para que medicamentos ya existentes sea capaces de tener una disolución más lenta en el organismo y evitar una nueva ingestión de pastillas. El mismo interferón alfa-2a, fármaco que se combina con la ribavirina en el tratamiento de la hepatitis C, ha sido reformulado por un laboratorio en una presentación pegilada para prolongar su acción en el organismo.

DOSIS INDIVIDUALES

La elaboración de otras formulaciones en las farmacias hospitalarias ha llevado al ahorro en la factura farmacéutica generada en esos centros. Para Alonso, el montante económico que se ha dejado de gastar varÍa de unos hospitales a otros teniendo en cuenta la amortización del utillaje necesario y los costes generales del centro, entre otros. En el caso concreto del Hospital General de Murcia, la diferencia de costes entre la compra de la ribavirina del laboratorio responsable y la fabricación propia de la fórmula magistral a dosis individuales está en torno al 80%. Estos resultados fueron presentados en el Congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) que se celebró en septiembre de 2001 en Valencia. "Es importante destacar que el estudio de Murcia fue sólo galénico, es decir, sobre el proceso de elaboración y el control de calidad, pero nunca se llegó a administrar a los pacientes ninguna de las preparaciones", aclaró el jefe la Unidad Técnica de Farmacia Hospitalaria. En un escrito publicado en la revista de la SEFH, Alonso sostiene que en el paraguas de la normativa del medicamento actual se suprime el requisito 'destinado a un paciente individualizado' y 'de prescripción facultativa' para la fórmula magistral, lo que abre la puerta, en su opinión, a la producción masiva de fármacos en las farmacias hospitalarias mientras no se publique el Formulario Nacional. "A la luz de la actual normativa legal, tal iniciativa no tiene soporte alguno", enfatiza Josep María Suñé Arbussà, catedrático de Historia de la Farmacia y Legislación Farmacéutica. "La Ley del Medicamento de 1990 incluye entre las funciones de carácter exclusivo de los Servicios de Farmacia de los hospitales (art. 91.2), la preparación de fórmulas magistrales o preparados oficinales.

En ningún caso se incluyen las especialidades farmacéuticas que precisan autorización sanitaria de la Administración e inscripción simultánea en el Registro de Especialidades Farmacéuticas (art. 9.1). Téngase en cuenta que dicha Ley sólo reconoce legalmente como medicamentos (art. 6) las especialidades farmacéuticas, las fórmulas magistrales, los preparados o fórmulas oficinales y los medicamentos prefabricados; éstos últimos también precisan autorización sanitaria de la Administración del Estado e inscripción en el Registro correspondiente (art. 8.7). Por tanto, está muy claro que los servicios farmacéuticos, sean oficinas de farmacia o servicios de farmacia de hospitales, sólo pueden elaborar fórmulas magistrales, siempre en base a una prescripción médica individualizada, y preparados oficinales que serán los que incluya el Formulario Nacional, parece que de próxima aparición, y que puede proporcionarnos alguna sorpresa", agrega este experto. 13

R REPORTAJE Según Suñé, "los Servicios de Farmacia de los hospitales han superado épocas (los años 60) en que se veían obligados a dedicar todo su tiempo a la elaboración de determinados medicamentos por escasez en el mercado o por imposición de sus superiores por motivos de ahorro. Afortunadamente se superaron aquellos tiempos y es una pena que en la actualidad -en que el mercado farmacéutico está suficientemente abastecido, en que los hospitales se las ingenian para comprar en muy buenas condiciones (con prácticas que no compartimos) y en que tanta falta hace aumentar el número de farmacéuticos para dedicar a funciones clínicas y de atención al paciente que se van imponiendo-, se pretenda dar marcha atrás dilapidando esfuerzos en algo que está perfectamente resuelto, obligando a la vez a los farmacéuticos a salirse de los

...“Dilapidar los esfuerzos en tareas que están perfectamente resueltas en pro de un ahorro ficticio es tan inútil como que se volviera a la reesterilización del material sanitario prescindiendo del de un solo uso por el posible beneficio económico que se conseguiría, sin pensar en las enormes ventajas sanitarias de tal uso”, explica Josep María Suñé Arbussà, catedrático de Historia de la Farmacia y Legislación Farmacéutica...

cauces legales (a menos que varíe la legislación)". A su juicio, una cosa es la producción de fármacos en la farmacia de un hospital de forma masiva, que no tiene cabida legal, y otra cosa es "la fórmula magistral, en la que incluimos las soluciones para nutrición parenteral, las mezclas intravenosas, determinados citostáticos, etcétera, en la que debiera ampliarse la actividad, en especial en el campo de medicamentos para enfermedades raras no disponibles en el mercado por insuficiente número de pacientes y por ello no rentables, lógicamente siempre con la debida autorización (ensayo clínico o uso compasivo) y competencia científica". Cuando se trata de fármacos sometidos a patente, la propia Ley de Patentes excluye de prohibición la fórmula magistral "pero no la fabri-

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¿Fórmula magistral o medicamento? "Fórmula magistral es el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, según las normas técnica y científicas del arte farmacéutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacéutico y con la debida información al usuario (…)", según se detalla en el artículo 8 de la Ley 25/1990 del Medicamento, de 20 de diciembre. Sin embargo, esta definición deja en un campo sin delimitar a productos y sustancias que se elaboran en los hospitales españoles sin prescripción médica y sin estar destinados a un paciente en concreto, son los denominados 'productos normalizados'. En una orden ministerial anterior a la citada norma se amplía que se entiende por fórmulas magistrales "aquellos medicamentos elaborados extemporáneamente por el farmacéutico para cumplimentar una prescripción médica". Precisamente ahí radica la clave para evitar la elaboración industrial de estos compuestos, según indican Irene Andrés y Nuria García, abogadas expertas en derecho farmacéutico. Según las expertas y atendiendo a esta definición, "podría ser objeto de denuncia ante las autoridades sanitarias la fabricación reiterada, no extemporánea (es decir a la medida de un solo paciente y no en lotes) de medicamentos no registrados", arguyen las letradas en un artículo publicado en ‘Cuadernos de Derecho Farmacéutico’. Añaden que el realizar esta actividad se podría llegar "a calificar de 'intrusismo' si las farmacias fabrican industrialmente no estando dadas de alta como laboratorios; de 'fabricación clandestina' por no tener registrados sus productos; y de cierta 'competencia desleal' al replicar especialidades farmacéuticas evitando los requisitos, registros, dotaciones de estructura para fabricación y control que se exige a los laboratorios". Por otro lado, en los artículos 35 y 36 de la Ley del Medicamento se regulan los requisitos sanitarios de las fórmulas magistrales y los preparados oficinales, cuyo contenido se ha desarrollado posteriormente en el Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, sobre las normas de correcta elaboración y control de calidad de ambos productos. En dicho decreto se añade la definición de fórmula magistral tipificada. "La fórmula magistral recogida en el Formulario Nacional, por razón de su frecuente uso y utilidad", dice el texto. Mientras que dicho documento no se formule [el Ministerio de Sanidad ha tras retrasar 13 años su elaboración ha anunciado que pretende sacarlo adelante en 2003] la elaboración de estas sustancias se ajustará a los principios establecidos en la Ley del Medicamento y a las normas técnicas y científicas actualmente aceptadas. 14 diciembre 2002

cación industrial o semiindustrial por los que no posean la patente o la autorización de quien la posea. Otra cosa es hacerse con el fármaco para elaborar". Tras el estudio realizado en Murcia, el Hospital Virgen del Rocío presentó un informe en el III Encuentro de Logística y Compras Hospitalarias, organizado por Recoletos, que se celebró en octubre de 2001. Dicho trabajo analiza distintas estrategias encaminadas al control del gasto farmacéutico, y aportaba los resultados económicos obtenidos mediante la aplicación de estas estrategias.

AHORRO DE UN 80%

En los datos presentados por el centro sevillano se citaba el ahorro obtenido a partir de la elaboración de su servicio de Farmacia de 16 principios activos de entre los cuales ocho lograban un ahorro de más de un 80%, grupo en el que se encontraba ribavirina. Con la fabricación de las ocho sustancias restantes el ahorro fue de entre un 10% y un 60%. Entre los compuestos que más ahorro generaron están ribavirina, un 99% (500.000 euros); ondanse-

tron de 4 y 8 miligramos, un 90% (130.000 euros) de ahorro; ketorolaco de 10 miligramos, un 95% (25.000 euros); sulfato de bario en suspensión de un 5%, un 90% (12.000 euros); dexametasona de 4, 8, 10, 20 y 40 miligramos, un 90% (4.000 euros); y aciclovir de 200 y 400 miligramos, un 80% (3.600 euros). Responsables de diversos servicios de Farmacia consultados subrayaron que el ahorro generado no sólo repercute en el margen de los laboratorios que lo venden, sino en una mayor adecuación de las dosis y presentaciones de los medicamentos dependiendo de la necesidad que presente cada paciente. "La elaboración de estos preparados en hospitales no es novedad, es una actividad muy extendida y se viene realizando desde ha-ce tiempo porque supone importantes ventajas económicas y de calidad asistencial ya que están destinados a mejorar el cumplimiento, reducir errores de medicación en su administración y, a veces, cubren lagunas terapéuticas que a la industria no le resulta rentable atender", subrayó Alonso.

Eduardo Echarri, presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH)

En este punto, Suñé Arbussà dice: "La presión que sufren los Servicios de Farmacia de sus gerencias, preocupadas sólo para cuadrar presupuestos, es, en muchos casos, enorme, casi diría insoportable. Lo mismo que ocurre a nivel del país con la Farmacia en general y con el medicamento: la culpa de todo es del medicamento cuando está perfectamente regulado en su fabricación, en su precio (que autoriza el Estado), en su prescripción (la inmensa mayoría por parte de "médicos-funcionarios") y en su dispensación. Parece que la economía de un

R REPORTAJE hospital depende del ahorro de unos euros en la elaboración de determinados medicamentos, ahorro por otra parte muy limitado si se fabrica bien y se tienen en cuenta todos los gastos y las exigencias legales en todas las fases de la fabricación, control de materia prima, control de semielaborados y control de producto acabado. Es lamentable que se pueda escribir en un medio que en determinada experiencia piloto se han obtenido ahorros del 99% respecto a la compra en el mercado; sólo puede achacarse a un error tipográfico tremendo. No se pueden esgrimir estos datos sin demostrarlos".

PROBLEMA DE PATENTE

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Los medicamentos que se elaboran en fórmulas magistrales en los centros sanitarios normalmente están exentos de derechos de patente y propiedad intelectual. No ocurre así en el caso del antiviral ribavirina. Actualmente, el único medicamento autorizado por la Agencia del Medicamento es de 200 miligramos en presentaciones de 140 y 168 cápsulas, que recibió la aprobación de la AEM en julio de 1999, por lo que la protección de la patente aún está en vigor. Otra industria está pendiente del visto bueno sanitario para poner a la venta en España su propia ribavirina. Según el vademécum del Consejo de Colegios de Farmacéuticos está indicado como terapia para la hepatitis C en combinación con el interferón alfa-2b en aquellos pacientes adultos que, previamente, no hayan respondido al tratamiento con interferón alfa. Asimismo, está indicado en enfermos con VHC probada histológicamente, que no hayan sido tratados con anterioridad, sin descompensación hepática, que tengan fibrosis o una alta actividad inflamatoria. Estas indicaciones, según los farmacéuticos consultados, son las que se emplean en los servicios de Farmacia Hospitalaria en dosis individuales para cada paciente, "pero no se hacen lotes". 16 diciembre 2002

PRÁCTICA HABITUAL

planificaran estas actuaciones. Según este profesional, la elaboración de fórmulas magistrales por los hospitales no plantea ninguna competencia desleal "ya que no existen restricciones para su fabricación, ni siquiera por parte de la patente. Hablando siempre en términos de fórmulas magistrales".

...Dos especialistas en Derecho Farmacéutico dicen: “Se podría llegar a calificar de fabricación clandestina por no tener registrados sus productos y de intrusismo si las farmacias que fabrican industrialmente no están de alta como laboratorios”

A su juicio es importante que se detalle el marco legal de las fórmulas magistrales, y si se decide autorizar la producción masiva en los centros hospitalarios no existiría ningún problema "siempre con una normativa definida que a día de hoy no existe. Además, es imprescindible contar con unas normas de buenas prácticas en la elaboración de estas sustancias que también delimiten esta actividad y la calidad del resultado final". El presidente de la SEFH cree que este problema está lleno de incertidumbres porque la norma vigente no es clara y está sujeta a interpretaciones. "Si se da un paso más y se evalúa la producción de industrial de sustancias en hospitales no debería de haber ningún problema excepto que se vele por la calidad técnica de los productos, y que se cree un marco legal que defina estas actuaciones",

La elaboración y uso de las fórmulas magistrales en los hospitales es una práctica habitual sobre todo en los tratamientos infantiles, ya que son pocos los fármacos que están probados en sus formulaciones normales en menores o tienen presentaciones específicas para ellos.

Estos preparados hospitalarios también se utilizan en Hematología y Oncología, aunque en estas áreas el producto es adquirido a través del laboratorio que comercializa habitualmente el fármaco para luego fraccionarlo, por lo que se trata de una actividad que no genera ninguna polémica. Precisamente, esa es una de las labores de los servicios farmacéuticos de hospital. Según ha podido saber Revista Médica, los directores de Farmacia de varias autonomías están estudiando los resultados de los estudios de los hospitales sobre el ahorro generado. A pesar de que aún se trata de un proyecto, estas regiones podrían evaluar la posibilidad de centralizar la producción de las fórmulas para la totalidad de su red hospitalaria. En opinión del presidente de la SEFH, Eduardo Echarri, es posible que muchos servicios no estén preparados para la elaboración industrial de fórmulas magistrales en los hospitales, pero si hay un programa específico, nunca generalizado, que demuestre que el impacto de ahorro económico es importante sería legítimo que los sistemas de salud

A modo de conclusión, el catedrático de Legislación Farmacéutica expone: "Los Servicios de Farmacia están haciendo mucho en el hospital por el bien del enfermo y de la institución, pero es necesario que se aumenten las plantillas de farmacéuticos sin pretender llegar, ni siquiera acercarse, a las de los hospitales norteamericanos. Y los norteamericanos no invierten en nada que no sea altamente provechoso para el centro, institución o empresa. Dilapidar esfuerzos en tareas perfectamente resueltas en pro de un ahorro ficticio es tan inútil como que se volviera a la reesterilización del material sanitario prescindiendo del de un solo uso por el posible beneficio económico que se conseguiría, sin pensar en las enormes ventajas sanitarias de tal uso".

R REVISTA DE ACTUALIDAD La presencia de metástasis reduce a menos de la mitad las posibilidades de superar un cáncer

i un tumor se trata antes de que se extienda en el organismo, en la mayoría de los casos se alcanza la curación. Sin embargo, la presencia de metástasis reduce a menos de la mitad las posibilidades de superar un cáncer”. Son palabras del doctor Joan Massagué, investigador del Howard Hughes Medical Institute y director de Biología Celular en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, quien co-organizó en noviembre un encuentro científico sobre Mecanismos de Invasión y Metástasis en el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). “Aunque las técnicas de diagnóstico precoz del cáncer siguen avanzando”, explica este experto, “desgraciadamente muchos tumores se detectan cuando ya se han extendido. Sólo en Europa y EE UU se calcula que al menos un millón y medio de personas muere de cáncer con metástasis cada año”.

revista médica

Si un tumor crece sobre sí mismo, sin emigrar ni extenderse a órganos distantes, se trata de un tumor benigno que podrá ser eliminado con cirugía. Sin embargo, la invasión de tejidos cercanos por células escapadas de un tumor y la formación por estas células de tumores secundarios (metástasis) en órganos distantes son los pasos que llevan a la muerte del paciente. Se trata de un tumor maligno. En palabras de Massagué, “cuando hablamos de mecanismos de invasión y metástasis nos referimos a aquellas habilidades concretas que las células del tumor inicial deben adquirir para poder extenderse, reclamar la formación de vasos sanguíneos que alimenten al tumor, entrar en el torrente circulatorio a través de dichos vasos, ani18 diciembre 2002

20 años se han hecho avances fundamentales en el descubrimiento de las alteraciones genéticas y bioquímicas que inician la formación de un tumor. Sin embargo, se sabe muy poco sobre las alteraciones concretas que permiten a las células de ese tumor pasar a invadir su entorno y formar metástasis a distancia.

Joan Massagué

...“Serán necesarias nuevas terapias que ataquen específicamente las lesiones causadas por la metástasis, tanto para mejorar la calidad de vida del paciente como para controlar e incluso curar la enfermedad”, dice el prestigioso biólogo celular Joan Massagué... dar en órganos lejanos y sobrevivir y desarrollarse en dichos órganos. Por ejemplo, una célula normal de mama jamás sobreviviría en entornos tan inhóspitos para ella como la médula ósea, el pulmón, el riñón o del cerebro. Sin embargo, ahí es precisamente donde anidan las metástasis del cáncer de mama que acaban con la vida de las pacientes”. Según el doctor Richard O. Hynes, investigador del Howard Hughes Medical Institute, profesor en el Massachusetts Institute of Technology (MIT) y también organizador de esta reunión, “es necesario comprender qué les sucede a las células para poder conocer mejor estos mecanismos. Sabemos menos acerca de estos procesos que sobre la conversión inicial de células normales en tumorales. En los últimos

En las jornadas se abordaron los factores que promueven el crecimiento de células tumorales metastásicas, los factores que permiten la adhesión de células tumorales a tejidos externos y su movimiento en intromisión en dichos tejidos, factores que promueven la formación de vasos sanguíneos que alimentan al tumor conforme crece y, finalmente, nuevas técnicas para el diagnóstico y visualización de tumores altamente agresivos. ¿Se beneficiarán los pacientes de la investigación sobre metástasis? Conocer mejor los mecanismos de invasión y metástasis del cáncer puede tener dos importantes consecuencias para los pacientes. Por una parte, el desarrollo de tecnologías que permitan al médico poder predecir la agresividad de un tumor. Cuanto más agresivo sea éste, más agresiva debe ser la terapia. “Pero si el tumor no va a ser demasiado agresivo, debemos ahorrar al paciente el coste físico, emocional y económico de una terapia agresiva innecesaria”, dice Massagué. Otro objetivo es desarrollar fármacos que ataquen directamente el tumor extendido: “Serán necesarias nuevas terapias que ataquen específicamente las lesiones causadas por el proceso de la metástasis, tanto para mejorar la calidad de vida del paciente como para controlar e incluso curar la enfermedad”.

Cuatro de cada cinco enfermos de EPOC desconocen que padecen la patología

asta ahora el método más utilizado y reconocido para evaluar la gravedad de la EPOC era la medición de la función pulmonar. Pero actualmente los investigadores de la EPOC han empezado a interesarse por conocer la repercusión de los episodios de agudizaciones sobre la calidad de vida. La escasa evidencia existente sugiere que los pacientes que sufren mayor número de agudizaciones presentan un deterioro más significativo de su calidad de vida, pese a no mostrar diferencias en sus parámetros de función pulmonar. José Luis Álvarez-Sala, jefe de Neumología del Clínico de Madrid y presidente de la Separ, señala que un 80% de pacientes de la EPOC desconoce que padece una patología que causa la muerte al 50% de los enfermos a los 10 años posteriores al diagnóstico. Los pacientes con una EPOC evolucionada tienen frecuentes agudizaciones, que provocan visitas repetidas al médico de atención primaria o neumólogo e incluso hospitalizaciones, con un importante impacto en la calidad de vida. Los pacientes se ven obligados a interrumpir sus acti-

De izquierda a derecha, los doctores Emilio Gil, director I+D de Bayer , Marc Miravitlles, sadfasd, y José Luis Alvarez Sala Presidente SEPAR

vidades personales y profesionales y, en muchas ocasiones, a demandar asistencia médica que puede desembocar en hospitalización. En este sentido, la aparición de nuevos antibióticos más eficaces para tratar la infección bronquial puede conseguir unos mejores resultados en el tratamiento de las agudizaciones con un menor tiempo de duración de los síntomas y reintegrar al paciente a su vida laboral o social con mayor rapidez. Según ha demostrado el estudio IMPAC (Influencia de moxifloxacino en la Calidad de Vida de los pacientes con EPOC), los pacientes que se trataron con moxifloxacino consiguen una rapidez en retornar a su situación normal muy superior a la observada con el resto de antibióticos. Moxifloxacino redujo en un 25% la duración de los síntomas, de 5,5 días con los antibióticos usados habitualmente, a 3,7 días en pacientes que se trataron con moxifloxacino. Los resultados demuestran que el tratamiento con moxifloxacino prolonga el tiempo entre agudizaciones (298 días sin agudización, frente a 227 días con otros antibióticos). Esta prolongación en el tiempo libre de síntomas de agudización se debe a la más intensa erradicación de los microorganismos que causan las agudizaciones por la acción bactericida de moxifloxacino. El tratamiento con este antibiótico se traduce en una menor alteración en la calidad de vida de los enfermos y un menor consumo de recursos sanitarios. “Con un antibiótico eficaz como éste las recidivas tardan más tiempo”, dice Marc Miravitlles, del servicio de Neumología del Clinic de Barcelona. Según el estudio los costes sanitarios directos de los pacientes con agudización de la EPOC tratados con moxifloxacino se reducen en un 17,2% en comparación con otros antibióticos.

Sólo un 3% de pacientes con dolor recurre a los opioides

unque se han realizado diversas encuestas y estudios poblacionales para aproximarse a la realidad clínica del dolor, existen todavía aspectos relacionados con el dolor, referidos a su prevalencia y a la forma en que el paciente lo sufre que resultan de gran interés científico y que hasta ahora han permanecido sin evaluar en profundidad. Por ello se llevó a cabo el Estudio EPIDOR (Estudio Epidemiológico del Dolor en Reumatología). El estudio demuestra que

el 79% de los pacientes que acuden a consultas de reumatología padecen dolor de tipo crónico (más de 6 semanas) por artropatía inflamatoria crónica, artrosis y reumatismo extraarticular y motiva repetidas visitas al médico. Sobre el tipo de dolor, un 58% del total de pacientes lo sufre en la columna vertebral, un 52% en las extremidades superiores del y un 59% en los miembros inferiores. En cuanto a la asociación con la depresión, el EPIDOR demuestra que hasta un 41% presenta depresión leve, un 40%

moderada y un 15% grave. Un 96% de la población con dolor presenta algún grado de depresión. Los datos sobre uso de diferentes fármacos indican que los analgésicos opioides son utilizados sólo en un 3% de los pacientes de nuevo diagnóstico y en menos de un 6% de pacientes ya en tratamiento. A diferencia de los AINE y el Paracetamol, los opioides no tienen una dosis “techo” terapéutico y no causan lesión alguna pese a ser empleados durante mucho tiempo. 19

R REVISTA DE ACTUALIDAD Hay que evitar el rechazo médico a la hora de establecer un tratamiento adecuado para los enfermos de hepatitis C

Ana Montilla, psicóloga de la Asociación Española de Enfermos de Hepatitis C (ASOEEHC), Carlos del Águila, de la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS), Amparo González, presidenta de la ASOEEHC, Moisés Diago, del Hospital General de Valencia, y Cristina López, de Roche Pharma

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proximadamente el 40% de los enfermos de hepatitis C no responden a la terapia establecida lo que desemboca en un rechazo por parte de muchos facultativos a la hora de establecer el tratamiento a estos enfermos que en España alcanzan a cerca del 2% de la población, muchos de ellos sin diagnosticar. Se trata de una infección causada por el virus de la hepatitis C (VHC). Actualmente, se conocen seis genotipos del virus, que daña de manera grave el hígado pudiendo causar enfermedades irreversibles de este órgano e incluso el fallecimiento del paciente. Aunque se desconocen factores que influyen en la hepatitis C, representa la enfermedad viral crónica más común. De hecho, se sabe que afecta a 170 millones de personas en todo el mundo, aunque se estima que hay otros tantos millones sin diagnosticar. Los tratamientos actuales tienen una escasa respuesta sostenida, entre el 10% y el 15%, y alrededor del 60% de los que responden al final del tratamiento recae en los siguientes meses. “Estos datos unidos a que la terapia conlleva un elevado coste, es de difícil administración (se ha de inyectar tres veces al día), y supone numerosos 20 diciembre 2002

efectos secundarios neurológicos, tiroideos e inmunológicos, entre otros, provoca un rechazo en el médico con el que hay que terminar”, explica Moisés Diago, jefe de Hepatología del Servicio Digestivo del Hospital General de Valencia. “Es importante tener en cuenta las posibilidades de predecir lo que ocurrirá con los pacientes tratados según los datos estadísticos de los que disponemos hasta la fecha”, asevera el facultativo. Los últimos datos recogidos en un estudio muestran que a la semana 12 de tratamiento el 67% de los pacientes que respondieron al tratamiento (86%) se curó. En los que no respondieron a la terapia y presentan el genotipo 1 del virus hay que suprimir el tratamiento, y en los subgrupos 2 y 3 se recomienda mantenerlo ya que los expertos barajan una respuesta de un 97% a mayor tiempo de terapia. “En la última década, el tratamiento de la hepatitis C ha experimentado grandes avances que ha conseguido la eliminación del virus en el 61% de los pacientes tratados de manera global, porcentaje que asciende a 80% en los infectados por ciertos genotipos”, indica Diago. Por tanto, “para decidir si el pa-

ciente se trata o no se ha de considerar la edad, duración de la infección, estadío de fibrosis del hígado, número de transaminasas en el organismo y posible respuesta a los fármacos”, aclara. La hepatitis C es una dolencia que se transmite únicamente por vía parenteral, a través de la sangre, bien en un proceso quirúrgico, compartir agujas (los drogadictos), punturas (tatuajes), el uso de cuchillas, cortaúñas, agujas de perforación, cepillos de dientes en contacto con sangre infectada o relaciones sexuales durante la menstruación, entre otras. Sin embargo, es importante descartar formas de contagio por compartir toallas, mediante la saliva o el sudor u otras formas similares. Los datos del Hospital General de Valencia dicen que el 38% de los infectados desconocen cómo, dónde y cuándo adquirieron el virus. La transmisión vertical de madre a hijo es improbable. “El desconocimiento de la enfermedad entre la población en general, y los propios pacientes en particular, provoca un enorme rechazo a todos los niveles”, comentan Amparo González y Ana Montilla, presidenta y psicóloga de la Asociación de Enfermos de Hepatitis C. “Son numerosos los enfermos que rechazan la enfermedad y los que son víctimas del aislamiento social.”, agrega Montilla, psicóloga de la misma asociación. El arsenal terapéutico para abordar esta patología se ha visto incrementado con la llegada de Pegasys interferón alfa-2a pegilado, un producto aprobado recientemente en algunos países de Europa y que está a la espera de negociar el precio en España. Pegasys, de Roche Farma, se puede administrar solo o junto con ribavirina.

R REVISTA DE ACTUALIDAD Las infecciones fúngicas, un problema en aumento en los hospitales españoles

as infecciones fúngicas aumentan. El incremento espectacular de la esperanza de vida, la irrupción de enfermedades como el sida y el avance en técnicas de trasplante han marcado un antes y un después en este tipo de infecciones. Hace unos años, su prevalencia era limitada y formaban parte del conjunto de las infecciones nosocomiales. En la actualidad, se empieza a dar la voz de alarma ante el incremento de patógenos que causan infección y se Los doctores Ramón Cisterna, del hospital de Basurto, y habla ya de un problema sanitario. “La José Ramón Azanza, de la Clínica Universitaria de Navarra incidencia global no se conoce con prefúngicas. La AEM ha aprobado voriconazol como tratacisión -comenta el doctor Ramón Cisterna, jefe de miento de primera línea en infecciones asociadas a asperMicrobiología del hospital de Basurto- y varía de un hosgillus, candida resistente a fluconazol, así como patógenos pital a otro, según el tamaño y el número de pacientes”. emergentes, scedosporium y fusarium. Los tratamientos disponibles hasta el momento no se han mostrado eficaDos estudios españoles realizados recientemente han ces en controlar los patógenos más frecuentes (aspergillus permitido aproximarse a la prevalencia de las infecciones y candida). Falta de respuesta, problemas de toxicidad, en las dos unidades donde más frecuentemente se detecaparición de resistencias, administración sólo intravenosa tan estas infecciones: Cuidados Intensivos y Unidades de y espectro de actividad reducida son algunas limitaciones Hematología. En UCIs, el 15% de los pacientes están de las actuales terapias. “Hasta la fecha, incluso en los procolonizados o infectados por hongos. En las unidades de cesos más frecuentes, sólo existían una o dos opciones de Hematología y Trasplante, la prevalencia es del 8,5%. tratamiento. La incorporación de un nuevo fármaco activo permite situarlo con prontitud entre las posibles opcioLa Agencia Española del Medicamento acaba de aprones de referencia”, afirma el doctor José Ramón Azanza, bar la comercialización de voriconazol (Vfend®), desde Farmacología Clínica de la Clínica de Navarra. arrollado por Pfizer, para el tratamiento de las infecciones

Únicamente el 21% de los pacientes que sufren un ictus puede valerse por si solo al cabo de cinco años

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ólo dos de cada 10 pacientes que han sufrido un ictus pueden valerse por sí mismos a los cinco años. El dato pone de manifiesto que la mayoría de personas que supera un ictus (infarto o hemorragia cerebral) presenta un problema de dependencia que afecta a su calidad de vida. A los cinco años un tercio de los pacientes que superan un primer ictus fallece y otro tercio arrastra discapacidad. El ictus es la primera causa de muerte en la mujer, segunda en el hombre, principal responsable de invalidez permanente en adultos y el segundo motivo de demencia.

22 diciembre 2002

El doctor José Larracoechea, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad de Neurología (GEECV-SEN), asegura que las lesiones que arrastra cada paciente son distintas y la rehabilitación debe individualizarse. “Es importante empezar cuanto antes y su realización durante la fase aguda puede contribuir a evitar secuelas”, subraya. Según el doctor Antonio Gil, del Servicio de Neurología del Gregorio Marañón de Madrid, la rehabilitación consigue su mayor eficacia en el transcurso de los 6 primeros meses de producirse el

ictus. Según Gil, sobre todo los pacientes más jóvenes deben ser conscientes del riesgo que tienen de que el evento se repita para que se esfuercen más a la hora de cumplir los consejos y pautas de prevención. En España, se estima que unas 100.000 personas sufren anualmente un ictus. Las horas inmediatas al ictus son definitivas: se ha comprobado que los pacientes que son tratados en las primeras seis horas por un especialista en un hospital recuperan en mayor medida las funciones neurológicas.

BUPA entregó sus premios anuales en Londres y Sanitas el galardón al mejor MIR

a Fundación británica BUPA entregó los premios anuales correspondientes al 2002 durante una cena celebrada a mediados de noviembre en el Lincoln’s Inn, de Londres, que presidió Michael Peckham, máximo responsable de la fundación. Bupa, grupo propietario de la aseguradora española Sanitas, concedió sus galardones a Jim George (Atención y Cuidado), Taj Hassan (Excelencia Clínica), Jill Thistlethwaite (Comunicación), Rustam Al-Shahi (Epidemiología) y Peter Francis (Oftalmología). Con estos galardones, la Fundación Bupa pretende fomentar los trabajos de investigación y prevención, así como las iniciativas innovadoras en asuntos de salud pública. Por su parte, la Fundación Sanitas ha distinguido con el premio ‘Mir del año’ al doctor Martín Laclaustra Gimeno, internista del hospital Lozano

De izquierda a derecha, Genaro Bascuas, presidente de Saned, Julián Ruiz Ferrán, director médico de Sanitas, Javier Olave, director de Diario Médico, Iñaki Ferrando, director de Programas Médicos de Sanitas, y José María Pino, editor de Revista Médica, tras asistir a la entrega de los Premios de la Fundación Bupa

Blesa de Zaragoza. El acto de entrega de los mencionados premios tuvo lugar el pasado 20 de noviembre.

Laclaustra está realizando en estos momentos investigación cardiovascular y terminando su tesis en el mencionado centro hospitalario, en el que hizo la residencia. La Fundación Sanitas concedió además dos accésits, que en esta ocasión han ido a parar a María Elena Fernández Jarne, especialista en cardiología que se ha formado en la Clínica Universitaria de Navarra, y a José María Hernáez Molera, oftalmólogo e internista que ha realizado el MIR en el hospital Ramón y Cajal de Madrid.

De izquierda a derecha, la ministra de Sanidad, Ana Pastor, Martín Lacaustra Gimeno, ganador del Premio MIR, John de Zulueta, consejero delegado de Sanitas y vicepresidente de la Fundación Sanitas, Juan José López Ibor , presidente de la Fundación Sanitas, Elena Fernández Jarné y José María Herráez Molera

Por su parte Alfonso Moreno, presidente del jurado y el Consejo Nacional de Especialidades, destacó en su intervención la validez del sistema MIR para formar a los médicos españoles. 23

R REVISTA DE ACTUALIDAD

José Luis de la Serna

Leonor Rodríguez

Javier López Iglesias

José María Pino

Josep María Ferrando

Fernando Mugarza

Elena Barrena

La Industria Farmacéutica conoció la realidad de los medios de comunicación

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a Asociación de Médicos de la Industria Farmacéutica (AMIFE) celebró en Madrid entre el 6 y el 8 de noviembre su V Congreso Nacional. La cita, que fue inaugurada por Fernando García Alonso, director de la Agencia Española del Medicamento (AEM), abordó, entre otros muchos aspectos, el nuevo escenario de colaboración con las comunidades autónomas, una vez completado el proceso de transferencias, el presente y futuro de la farmacogenética, y el nuevo marco legal en investigación clínica y farmacovigilancia con la trasposición de la nueva directiva europea. En una de las jornadas se abordó también la relación de la industria farmacéutica y los medios de comunicación, tanto generales como especializados en sanidad. El coloquio fue moderado por Fernando Mugarza, jefe de Comunicación de Novartis, y en él intervinieron José María Pino, editor y director de Revista Médica, Javier López Iglesias, presidente de la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS), Josep María Ferrando Colea, consejero delegado de Ediciones Mayo, Leonor Rodríguez, directora de El Médico, Elena Barrena, jefa de sociedad de la agencia Servimedia, y José Luis de la Serna, editor del suplemento de salud de El Mundo.Precisamente este último defendió la importancia de los medios de comunicación -“los médicos, créanme, 24 diciembre 2002

sí leen los periódicos”- como fórmula también valida para el acercamiento a las novedades terpéuticas y farmacológicas. La inserción de publicidad en prensa, dijo De la Serna, tiene un retorno muy alto, por lo que es también una forma válida de comunicación de las novedades de la industria. También aventuró un crecimiento muy grande -más si cabe- en el número de webs dedicadas a la salud. Ferrando, por su parte, señaló que en el futuro “será necesario que la industria farmacéutica recobre su credibilidad en las publicaciones profesionales. Esta credibilidad aportará los medios económicos suficientes a los editores como para asegurar unas publicaciones creíbles, éticas, objetivas, independientes y libres. Sólo así conseguiremos unas publicaciones profesionales válidas para los médicos y los farmacéuticos y, consecuentemente, para la industria farmacéutica”. Leonor Rodríguez señaló que “no se concibe actividad sanitaria relevante sin su versión informativa”, y añadió que “el medicamento es noticia y la industria farmacéutica es una fuente informativa”. Elena Barrena, por su parte, comentó que “es fundamental que los medios y las fuentes científicas aprendan a convivir, ya que muchas veces se convierten en la vía de reconocimiento social del trabajo realizado”.

V VISTO PARA SENTENCIA Errores médicos

n la última semana, he recibido dos invitaciones; una, para una conferencia, y otra, para una entrevista sobre Errores médicos, y hablar de errores médicos no puede -valga la paradojainducirnos a error sobre lo que vamos a tratar porque no se debe analizar el problema de la responsabilidad en el campo de la salud -y dejo también abierta la cuestión de si esa responsabilidad es médica, sanitaria, profesional, social o del Estado- partiendo del error, aunque sea frecuente acudir a esa terminología, absolutamente errónea. Y es que, a lo más que se ha llegado desde ese punto de partida es a constatar bien que el error es-tá presente en toda imprudencia, de donde el concepto no es útil, bien a proclamar que no genera, por sí mismo, responsabilidad, porque nadie está exento de cometer errores, y en este sentido sólo la auténtica impericia, el error grosero o de bulto, puede generar responsabilidad. Por otro lado, tomar como punto de partida el error en nada ayuda a comprender el verdadero problema, porque parto de que no se trata de buscar un culpable, sino un responsable, es decir, quien repare el daño causado.

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Nuestros Códigos Civil y Penal, éste como no podía ser de otra forma, están anclados en el sistema de culpa, lo que si es inconveniente en términos teóricos, aún más lo es en la práctica, porque contribuye a resaltar el lado punitivo del derecho, su función de reprobación-sanción, en lugar de destacar su carácter de instrumento de solución de conflictos, de composición de intereses, de dar o restituir a cada uno lo suyo. Hay que partir del reconocimiento del derecho a la protección de la salud en la Constitución y de la existencia de derechos del pa26 diciembre 2002

ciente o usuario, reconocimiento que da lugar al establecimiento de una organización prestacional, a cargo del Estado, a la que se adscriben medios y técnicas, materiales y humanos, cada vez más complejos, avanzados y peligrosos. La idea de que estando primordialmente a cargo del Estado la asistencia sanitaria deba ser éste quien responda, o la de que los riesgos que generan las nuevas tecnologías sanitarias son sociales, por lo que debe también socializarse la cobertura patrimonial del daño, ha cristalizado en la objetivación de la responsabilidad. Ya no se responde por culpa, sino por causación del daño o por creación del riesgo.

...Desde el punto de vista del médico-cliente de la compañía que cubra su responsabilidad, es preciso evitar la reclamación más que ganarla cuando ésta se produce... Ocurre que tampoco la nueva ley de la Jurisdicción Contenciosa Administrativa, en desarrollo de la de Procedimiento Administrativo y su reglamento de Responsabilidad Patrimonial, aunque consagran el sistema de responsabilidad objetiva o sin culpa, son capaces de resolver el problema de la responsabilidad, y ello fundamentalmente porque obligan a recurrir al expediente administrativo y al posterior recurso contencioso-administrativo, con la consiguiente falta de celeridad y de eficacia que el ejercicio de estas acciones conlleva, lo que muy previsiblemente dará lugar a que los perjudicados vuelvan a basar sus reclamaciones en la culpa del médico, tratando así de evitar

los inconvenientes de la jurisdicción contenciosa para acudir a la civil o a la penal. Una muestra de ello es el auto de la Sala Especial de Conflictos de Competencia del Tribunal Supremo, de 21 de octubre pasado, que remite nuevamente a la jurisdicción civil. Jurisdicciones que, como queda dicho, exigen la demostración de culpa o negligencia del médico, lo que ocurrirá un número limitado de ocasiones, dejando sin reparación los daños. Con todo, la vuelta al sistema de culpa, en que el imputado es el médico, consagra la necesidad absolutamente generalizada del recurso al seguro como medio de desplazar las consecuencias patrimoniales de la obligación de resarcir los daños, y lo que hay que preguntarse es quién debe asumir el coste del seguro y cómo deben resolverse las reclamaciones. Porque el desplazamiento de las consecuencias patrimoniales no es la única consideración frente a una demanda de responsabilidad. La sola posibilidad de que la reclamación se produzca, la publicidad que socialmente alcanza cuando se produce y los escasos efectos benéficos de una sentencia absolutoria frente al juicio social paralelo -la ‘pena de banquillo’- preocupan quizá en mayor medida, máxime cuando a menudo no coinciden los intereses de la aseguradora de dilatar la solución del asunto y del asegurado en lograr una resolución en el más breve plazo posible. Desde el punto de vista del médico-cliente de la compañía que cubra su responsabilidad, es preciso, pues, evitar la reclamación más que ganarla cuando se produce. Actuaciones como establecer programas que garanticen una formación permanente y continuada de los profesionales, crear actuaciones proto-

Ricardo de Lorenzo

colizadas tendentes a facilitar la buena práctica médica, generalizar sistemas para lograr una correcta información y de obtención y constancia del consentimiento informado, la advertencia de aquellas ocasiones que más comúnmente dan lugar a reclamaciones, la información de la legislación vigente, el consejo sobre el mejor modo de afrontar la reclamación que se produce y, finalmente, el tratamiento minucioso, individualizado y constante del interesado -la comprensión y el abordaje correcto del problema médico subyacente con la ayuda de expertos médicos- constituyen una auténtica necesidad. De otro lado, es preciso poder prever las consecuencias económicas que en cada caso puedan derivarse de la causación de un daño, terminando con el excesivo margen de arbitrio al que venimos asistiendo en la valoración de indemnizaciones. También es una auténtica

necesidad la existencia de un baremo todo lo flexible que se quiera para la valoración de los daños. Y, por último, no se debe olvidar al otro término de la relación, el perjudicado, a quien sí beneficiarán indudablemente las anteriores propuestas, porque conducirían a una solución rigurosa, segura, rápida y eficaz del daño padecido. También podría beneficiarse de la información y la educación en este campo en el que, todo hay que decirlo, deben involucrarse también los medios de comunicación. En definitiva, y no me canso de repetirlo, se trataría de introducir en la legislación una norma de rango suficiente que tenga en cuenta la peculiaridad del acto médico desde el principio de la confianza entre médico y paciente, y que al ser una norma termine con la actual dispersión. La discusión de esta norma debe tener muy presente a los me-

dios de comunicación, en los que se debe promover un enfoque más riguroso, quizá menos alarmista, de los casos que inevitablemente se dan y producirán. Y finalmente, se trata de facilitar la existencia de una vía de solución de los conflictos que no supere, más que en los asuntos estrictamente imprescindibles, el ámbito social para pasar al judicial, mediante el establecimiento de procedimientos arbitrales y de normas valorativas de los daños e indemnizaciones, al estilo de la desarrollada por el Ilustre Colegio de Abogados de Madrid, a través de su Corte de Arbitraje, como Servicio de Mediación, Conciliación y Arbitraje para daños sanitarios. En definitiva, el axioma jurídico es que fracaso no equivale a responsabilidad, y el error no es siempre médico.

E EL RINCÓN DE LA OMC La OMC denuncia la alarma social creada con las detenciones de médicos

l presidente de la Organización Médica Colegial, Guillermo Sierra, ha censurado la “alarma social” creada a raíz de las intervenciones de fármacos considerados ilegales por la Administración y apunta que prácticas como las que motivaron la detención de una veintena de médicos “no son habituales”. Sierra se ha referido a este caso denunciando la actuación “desproporcionada” por parte de la Guardia Civil. En este sentido, advierte de que “no se entra de la misma manera en otros despachos de este país, donde se están enriqueciendo muchas personas quebrantando también la salud de los ciudadanos, alterando el medio ambiente”. El presidente de los Colegios de Médicos de España recuerda que estos profesionales tienen unas obligaciones éticas y que todo comportamiento que quebrante los principios de no engañar a los ciudadanos y aprovecharse de su confianza en beneficio propio y con fines lucrativos es “inaceptable”.

revista médica

Sin embargo, afirma que “en un Estado de Derecho, antes de juzgar es preciso escuchar a las personas” y que las detenciones “recuerdan métodos de otras épocas”. “No entendemos por qué se entra de esta manera en el despacho de unos ciudadanos que en ningún momento han demostrado querer huír de la justicia. En un estado de derecho hay que buscar otras fórmulas”, apunta. A raíz de estas actuaciones, la OMC cree que se está creando 28 diciembre 2002

una alarma social “preocupante”. “Esto puede llevar a pensar a los ciudadanos que esto es una práctica habitual y hay que dejar muy claro que esto es una minoría y que dentro de la profesión médica no hay comportamientos inaceptables en mayor número que en cualquier otra profesión”, subraya. En cualquier caso, Guillermo Sierra explica que las fórmulas magistrales tienen que ceñirse a la reglamentación vigente y la normativa sanitaria. A este respecto, ofreció la colaboración de los colegios “para evitar que se engañe a la población con productos mágicos” e indicó que cada colegio realizará sus investigaciones en el marco de sus com-

Guillermo Sierra, presidente de la OMC

petencias geográficas. La Guardia Civil, por su parte, ha rechazado que, con la operación desatada en Madrid y en Bilbao, se haya iniciado desde la Institución una caza de médicos, sino que se ha actuado siempre “por el bien y el interés general”.

Rechazo por un trato vejatorio La Sociedad Española de Medicina Estética (SEME) y la Unión Profesional de Médicos y Cirujanos Estéticos (UP) han rechazado el trato dado a los 22 médicos detenidos en Madrid y Bilbao, por considerar que se les ha vejado públicamente sin tener en cuenta su derecho a la presunción de inocencia. Ambas organizaciones recuerdan que los médicos fueron detenidos en muchos casos en su propia consulta, delante de sus pacientes, y que en ocasiones fueron interrogados allí mismo. Algunos de los médicos tuvieron que pasar la noche en comisaría. SEME y UP entienden que no se trata de delincuentes comunes, sino de médicos que se encontraban localizables en sus despachos. Consideran que, de este modo, se ha causado un grave daño a la imagen de los médicos, “tratados como criminales”. UP y SEME precisan que las fórmulas magistrales son una herramienta de gran interés para los tratamientos médicos en distintas especialidades, siempre y cuando se prescriban productos autorizados y debidamente registrados por las autoridades sanitarias.

B BIOÉTICA AL DÍA

Congelar o no congelar

l primer bebé de España nacido mediante la técnica de congelación de óvulos ha llegado arropado por una tremenda polémica y con la amenaza de un expediente sancionador a la clínica que permitió su aparición en este mundo. Lamentablemente la noticia, tal como se ha ofrecido a la opinión pública, se ha centrado más en las cuestiones administrativas que rodeaban el hecho: si la Consejería de Sanidad de Cataluña tenía conocimiento de ello o no, si la Comisión Nacional de Reproducción Asistida debería de haber sido consultada previamente y si se debía reformar el marco legal vigente para dar cobertura legal a esta nueva técnica. Cuestiones todas ellas importantes pero que no entraban en la cuestión de fondo: ¿La congelación de óvulos merece nuestra aprobación o nuestro rechazo ético?

revista médica

Dr. José Jara / Vocal de la junta directiva de la AEBI

donante ajena a la pareja y la discordancia biológico-parental que el recurso a ello conlleva. Está fuera de toda duda que al ser ésta una técnica con una experiencia muy limitada a nivel mundial, no muchos más de cincuenta casos notificados, la pareja que se sometió a este procedimiento estaba suficientemente informada de los riesgos que asumía. A partir de este punto y teniendo en cuenta las posibilidades de éxito con la experiencia ya proporcionada por los nacimientos obtenidos en otros centros fuera de nuestras fronteras, este nuevo supuesto de reproducción artificial merecería la misma valoración moral que quepa realizar, en general, sobre la fecundación in vitro de carácter intraconyugal.

Para poder responder adecuadamente a este interrogante, es preciso reflexionar sobre la intencionalidad de este nuevo avance tecnológico, el riesgo razonable de los medios empleados y qué consecuencias son esperables.

...No hay que olvidar que aunque sólo algunos de los embriones precoces de 2-3 días llegarán a ser un individuo adulto, todos nosotros fuimos algún día un minúsculo embrión de 4 células...

El primer aspecto mencionado, lo que se pretende conseguir, ha sido repetidamente expuesto por los responsables de la clínica Cefer. Esta nueva modalidad de reproducción asistida puede permitir a las mujeres que deban ser sometidas a tratamientos de extirpación ovárica, quimioterapia o radioterapia, con un potencial daño irreparable sobre los ovarios, tener descendencia propia más adelante, gracias a la congelación de sus óvulos antes de iniciar estas agresivas terapias. Se evitará así el nada deseable planteamiento de acudir a una posible donación de óvulos de una

Respecto a las consecuencias alcanzables y deseables, el éxito en la congelación de óvulos puede permitir que en un futuro más o menos cercano sea innecesaria la congelación de embriones, uno de los aspectos más criticables de la reproducción asistida y que ha recibido más juicios negativos, dado el incierto fin que planea sobre miles de estos embriones actualmente congelados y sin un proyecto procreativo en el horizonte para la inmensa mayoría de ellos. Como recientemente recordaba el doctor Barri, del Instituto Dexeus, no hay que olvidar que aunque sólo algu-

30 diciembre 2002

nos de los embriones precoces de 2-3 días llegarán a ser un individuo adulto, todos nosotros fuimos algún día un minúsculo embrión de 4 células. De hecho, en el 2000, la nada sospechosa de sesgo ideológico Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología recomendó modificar la metodología de trabajo de los centros de reproducción asistida abogando por la moderación en la estimulación ovárica y proponiendo la transferencia de un solo embrión en cada intento de lograr el deseado embarazo, como método para evitar los embarazos múltiples y sus consiguientes riesgos. Esto, por tanto, también reduciría de modo importante el recurso a congelar embriones. La congelación de óvulos podría suponer un paso más en este camino, posibilitando una mayor consideración hacia la vida embrionaria, evitando su cosificación y favoreciendo que se frene el ya demasiado alto número de embriones congelados existentes. Se mantienen, sin embargo, las reservas éticas que suscita la manipulación de embriones in vitro, que pueden ser transferidos a la madre o desechados, según el criterio de las personas que realizan la fecundación. La siguiente frontera, en la que también se está trabajando ya en nuestro país, es la criopreservación de tejido ovárico con posterior autotrasplante de dicho tejido al ovario. En las mujeres ahora susceptibles de congelación ovárica esa nueva posibilidad, aún en experimentación y sin los problemas éticos de la fecundación in vitro, puede convertirse en la alternativa definitiva para recuperar la fertilidad.

P POR DERECHO

José María Fernández-Rúa

Médicos y científicos, los más valorados por los españoles

os médicos y los científicos son, junto con los ingenieros, profesores, deportistas, periodistas, artistas y jueces, los más valorados por los españoles, según una encuesta realizada por Demoscopia con 3.000 personas en septiembre y octubre de 2001 por encargo de la Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología. Esta Fundación fue creada por Consejo de Ministros en abril del pasado año y presentada en sociedad por el presidente del Gobierno. Esta muestra, que lleva por título La percepción de la ciencia por la sociedad española, es una de sus primeras actividades y evidencia que los españoles estamos realmente ávidos por conocer los avances científicos que se llevan a cabo en diversas disciplinas.

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Así, en las conclusiones destaca que la sociedad española posee una imagen claramente positiva y pragmática de la Ciencia y la Tecnología, no exenta de críticas hacia cuestiones tales como el grado de información que sobre estos temas difunden los medios, insuficiente para la mayoría de los encuestados, o sobre el papel que deben jugar las instituciones en el impulso de la investigación. Impera en la sociedad española la idea de que el apoyo a la investigación debería ser una prioridad del Gobierno y el deseo de ver incrementados los recursos económicos dedicados a este campo. En una escala de cero a diez, el interés de los españoles por la Ciencia consigue una valoración de 5,7 puntos, tan sólo superada por los temas de Medicina y Salud y de Viajes y Descubrimientos, asuntos que apenas superan los 7 y 6 puntos, respectivamente. Por comunidades, los ciudadanos más interesa32 diciembre 2002

dos por los temas científicos son los de Asturias (6.5), Murcia (6.8), Aragón (6.3) o Madrid (6.3). En contraste, este interés sólo decae por debajo de la barrera de los cinco puntos en Castilla y León (4.7). Asimismo, los ciudadanos de casi toda España consideran que la información que poseen sobre Ciencia es insuficiente. En concreto, se muestran críticos con la atención prestada a estos asuntos por televisión, radio y prensa escrita, mientras que es significativo el número de encuestados que cree que sólo Internet facilita una información científica suficiente.

Igualmente, en nuestra sociedad impera la idea de que ésta debería ser una prioridad, entre otras, para el Gobierno (según el 49% de los encuestados), si bien uno de cada tres españoles entiende que debería tratarse de una de las principales prioridades del Ejecutivo. No obstante, los españoles aprecian una clara progresión de los estándares de desarrollo científico y tecnológico alcanzados por España en los últimos años. Prácticamente la mitad de los entrevistados cree que el nivel de desarrollo en estos ámbitos es muy bueno o bueno.

Esta percepción alcanza a un 37% de la población general, y llega hasta el 57% entre los usuarios de Internet. Aunque no esté exento de críticas, los entrevistados reconocen que el balance tecnológico es más positivo que negativo y que los beneficios de la Ciencia son mayores que los perjuicios (así lo afirma el 47% de los entrevistados). En esta encuesta queda patente la imagen realista y pragmática de la Ciencia que tienen los ciudadanos, quienes expresan además su deseo de que, de cara al futuro, los esfuerzos de la investigación se orienten hacia la medicina y la salud, y más concretamente hacia la curación del cáncer y del sida.

En materia económica, la idea más extendida es que los recursos públicos que se destinan a la Ciencia son escasos (40%), mientras que encuentra un respaldo amplio el deseo de ver aumentar dichos recursos en los próximos años (57%). La sociedad española percibe además que: el aspecto crematístico es el principal inconveniente que tiene la profesión de investigador. En este sentido, un 40% considera que los investigadores están mal remunerados y ven en este aspecto uno de los principales motivos que pueden provocar la marcha al extranjero de los profesionales.

A la hora de determinar a los actores que más contribuyen al desarrollo de la investigación, los españoles señalan principalmente al Estado, a través del Ministerio de Ciencia y Tecnología, y, en menor medida, a la UE y el CSIC. Sin embargo, resulta poco visible la contribución de Universidades o entidades privadas, como Bancos y Fundaciones para el desarrollo de la investigación científica, sólo reconocida por menos del 6%.

Casi en paralelo con la difusión de estos resultados, el PSOE reiteraba al Gobierno que incremente las partidas presupuestarias dedicadas a investigación y desarrollo para acelerar la convergencia científica y tecnológica con Europa. La urgencia de esta petición -recuerdan los socialistas- está avalada por la propia Comisión Europea, que en su último informe estadístico sitúa a España a la cola de la UE en la sociedad del conocimiento, al tiempo que le solicita un esfuerzo urgente para recuperar terreno.

INFORME Simplificación del tratamiento antirretroviral

on la llegada de los inhibidores de la proteasa, en 1996, el tratamiento antirretroviral experimentó un salto cualitativo espectacular. Se inició en ese momento la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), cuyo uso masivo llevó a una reducción dramática de la mortalidad y de la incidencia de enfermedades oportunistas, convirtiendo la infección por VIH en una enfermedad crónica, controlada en la mayoría de los pacientes, y no necesariamente mortal ni irreversible como hasta entonces. Sin embargo, ya en 1998 comenzaron a comunicarse los primeros efectos secundarios que aparecían con el uso a largo plazo de estos fármacos y que contribuían al fracaso de estas combinaciones. También contribuía a dicho fracaso la propia complejidad de las mismas, que dificultaba un cumplimiento correcto, siempre necesario para asegurar su durabilidad de cualquier régimen antirretroviral. Poco después, supimos que con los fármacos actuales era imposible erradicar la infección por VIH, y que por tanto hemos de plantear la terapia de por vida, con la dificultad añadida de requerir un cumplimiento exquisito. Todo ello, junto con la aparición de nuevas clases de fármacos (inhibidores de la retrotranscriptasa no análogos de nucleósidos) y de moléculas nuevas de clases ya conocidas, que poseen mayor potencia que las previas (Abacavir), y que podían sustituir a los inhibidores de la proteasa, hizo que surgiera el concepto de simplificación. Se entiende por simplificación del tratamiento antirretroviral (TARV) el cambio de un régimen con el que se ha conseguido una adecuada respuesta virológica e inmunológica por otro que mantenga dicha eficacia y que permita reducir la complejidad del tratamiento, proporcionando así un beneficio en la calidad de vida del paciente que puede traducirse en una mayor adherencia terapéutica. Los objetivos de la simplificación del TARV pueden agruparse en dos aspectos: A) Mantener la eficacia del TARV previo, objetivo inexcusable y que debemos tener la seguridad de cumplir antes de realizar la simplificación. B) Mejorar la calidad de vida del paciente y la adherencia al TARV: - Disminuyendo la complejidad del TARV: reduciendo el número de fármacos, el número de pastillas, el número de tomas diarias y simplificando las restricciones alimenticias. - Adaptando el TARV a la situación personal, social y familiar del paciente. - Previniendo, reduciendo o revirtiendo la toxicidad del TARV. Debido a sus ventajas, la simplificación del tratamiento antirretroviral es una de las demandas más frecuentes en la actualidad por parte de los pacientes que han conseguido la supresión virológica con un régimen complejo.

Se puede simplificar el TAR reduciendo el número de fármacos, el de comprimidos o el de tomas, todo lo cual se ha comprobado que mejora la adherencia. Los primeros estudios de simplificación del TAR tuvieron como objetivo reducir el número de fármacos, en lo que se denominó estrategia de inducción-mantenimiento. Esta estrategia consiste en una primera fase de inducción con tres ó cuatro antirretrovirales, seguida de una fase de mantenimiento con menos de tres fármacos, y hasta ahora se ha desarrollado en tres estudios fundamentales cuyos resultados desaconsejaban esta reducción. No obstante, no hay que abandonar esta idea de forma definitiva ya que en estos estudios el diseño no fue adecuado y esa fue la causa del fracaso. Estudios con un mejor diseño y con los fármacos actuales podrían mostrar el beneficio de esta estrategia.

La reducción de las tomas de los fármacos antirretrovirales se traduce en una mayor adherencia al tratamiento

La reducción del número de comprimidos y/o dosis se suele conseguir al sustituir el inhibidor de la proteasa del régimen previo por un fármaco de otro grupo. En este tipo de estrategia, ampliamente estudiada, se han evaluado tres fármacos en sustitución del IP: efavirenz, nevirapina y abacavir. La sustitución del inhibidor de la proteasa por cualquiera de estos tres fármacos mantiene de forma exitosa la supresión virológica y la recuperación inmunológica en la gran mayoría de pacientes, los cuales se benefician de una mejoría de su calidad de vida, de una mayor facilidad para realizar un cumplimiento correcto y, en algunos casos, de la reversión de ciertos efectos secundarios (alteraciones del perfil lipídico y del metabolismo de la glucosa, entre otros). Recientemente se han comunicado los resultados del estudio español NEFA. En este estudio, Martínez et al comparan nevirapina, efavirenz y abacavir en sustitución del inhibidor de la proteasa en pacientes con carga viral de VIH indetectable. La eficacia terapéutica a las 48 semanas (carga viral indetectable) fue similar en los tres grupos (72 a 77%). En definitiva, existe evidencia de que la supresión viro33

S SALUD EN TELEVISIÓN

¡Viva la televisión y la salud que nos llega a través de ella!

oviembre ha sido un mes salpicado, en lo que a la salud en televisión se refiere, por las denuncias de fraudes. Fraudes contra el bolsillo, pero sobre todo contra la salud. Por fortuna la televisión ha servido para que esas noticias hayan sido vistas -nunca mejor dicho- con los propios ojos de los interesados, o sea, de los ciudadanos, para que no quepan dudas al respecto. Pero la naturaleza humana es débil y a pesar de lo evidente, de lo que todos hemos podido ver y oír, no han faltado declaraciones de ciertos personajes -algunos con cierto crédito dentro de la profesión médica- que no han hecho sino aprovecharse de la debilidad de los afectados para intentar dar la vuelta a una tortilla bastante transparente y en la que los medios de comunicación (televisión, radio y prensa) tenemos que ser beligerantes.

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Sí, estoy hablando de los fármacos ilegales, como el BIO-BAC o el Inmunobiol, o de los cócteles antiobesidad que habían sido fabricados y distribuidos incumpliendo todos los requisitos legales. Hablo de la todavía reciente detención de más de una decena de médicos y farmacéuticos de

...Los médicos ya se han llevado el dinero y quién sabe si quizá las últimas esperanzas de muchos de los incautos que se han dejado engañar. A algunos les hemos visto la cara. Ya sabemos a qué doctor no debemos ir nunca”... 36 diciembre 2002

Alipio Gutierrez

distintas localidades españolas por la presunta comercializa-ción de adelgazantes ilegales y de otros tantos médicos, farmacéuticos o biólogos que aseguraban que el BIO-BAC es eficaz en el tratamiento de diversas enfermedades como el sida, el cáncer o la artritis. Por fortuna hemos venido apostando fuerte -la televisión, y el resto de los medios de comunicación-,por la legalidad y contra los charlatanes, sean éstos médicos o no, que no tienen más argumento que el de engrosar las arcas de un formidable negocio que, por fortuna, hemos ayudado a desentramar y por el que se deben exigir las más duras responsabilidades penales y profesionales. Ellos ya se han llevado el dinero y quién sabe si quizá también las últimas esperanzas de muchos de los incautos que se han dejado engañar. Para esto último la televisión es un medio ideal porque no sólo hemos podido ver las actuaciones policiales de incautación, sino que además a algunos de ellos les hemos visto la cara. Ya sabemos a qué doctor no debemos ir nunca. Las informaciones que se han venido sucediendo durante el mes de noviembre han marcado de forma contundente la actuación -aplausos, señores, aunque llegan tardede las autoridades sanitarias, que en esto al menos sí observan un nuevo estilo. En las noticias de televisión se han ofrecido paneles y testimonios de viva voz con argumentos meridianos: “Estos medicamentos ilegales, según lo dispuesto en

el artículo 8.1 de la Ley Ley 25/1990 del Medicamento, no han sido objeto de evaluación y autorización previas a su comercialización”. “La empresa que los fabrica y que los vende no está registrada como laboratorio farmacéutico, y no dispone de autorización para llevar a cabo el desarrollo, la fabricación o la comercialización de medicamentos, por lo que este producto no dispone de ninguna garantía de eficacia, seguridad o calidad”. “El procedimiento de acceso de los pacientes a los tratamientos se efectuaba a través de intermediarios, telefónicamente, por fax, así como a través de la página web de Internet”. “Posteriormente, el producto se remitía a los pacientes a través de empresas de mensajería, sin ningún tipo de control sanitario”. Todavía puede haber profesionales de la Medicina que justifiquen semejante fraude. ¿Dónde se han dejado la ética y dónde la deontología profesional? Y digo esto por no preguntarme por su memoria o intelecto, no sea que éste sea inferior al de los orangutanes. ¡Viva la televisión y la salud que nos llega a través de ella!

...Las informaciones que se han venido sucediendo durante noviembre han marcado de forma contundente la actuación -aplausos, aunque tardede las autoridades, que en esto al menos sí observan un nuevo estilo...

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a ley 16/2001 de 21 de noviembre establece el proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas de personal estatutario en las Instituciones de la Seguridad Social de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, más conocido como “la OPE de los médicos interinos”. Son muchas las cuestiones que se han debatido desde su publicación en el BOE, y algunas que aún hoy necesitan de una luz, que en definitiva no parece alumbrar a todos con la misma intensidad. ¿Por qué la oposición no ha sido la misma en todas las comunidades? ¿La memoria profesional será evaluada en su justa medida, o es un puro trámite, como se ha venido afirmando en algunos círculos? ¿Cómo se realizará lo que la propia norma establece como “entrevista para evaluar los diferentes niveles de complejidad en los que pueden prestar sus funciones” aquellos que aspiran a un puesto definitivo? ¿Será en realidad una entrevista de selección de personal, o un nuevo examen, ahora de forma oral, ante cinco miembros de un Tribunal? ¿Qué solución se oferta para los que 38 diciembre 2002

Alfonso Moreno González, presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, G especialista en Traumatología y miembro de la junta directiva de la Asociación Nacion Carlos Amaya Pombo, secretario general de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos, y Jesús

uillermo Sierra, presidente de la Organización Médica Colegial, Mercedes Agüera Gavaldá, nal de Facultativos Especialistas Interinos, José María Pino, editor de Revista Médica, s Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud de la Universidad Complutense de Madrid

no puedan conseguir plaza en propiedad pese a llevar varios años desempeñando con eficacia su puesto de trabajo actual? ¿Para cuándo el desarrollo definitivo de la esperada y necesaria carrera profesional? Revista Médica ha querido saber si la OPE está siendo una oferta a gusto de todos, y para ello ha reunido en los Coloquios Sanitarios, organizados con el patrocinio de la Fundación Wellington en este hotel madrileño, a Guillermo Sierra, presidente de la Organización Médica Colegial, Alfonso Moreno, presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas, Carlos Amaya Pombo, secretario general de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), Mercedes Agüera, especialista en Traumatología y miembro de la junta directiva de la Asociación Nacional de Facultativos Especialistas Interinos (ANFEI) y a José María Pino, editor y director de Revista Médica. Jesús Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud de la Universidad Complutense de Madrid y moderador de estos coloquios, comenzó señalando que la 39

C COLOQUIOS SANITARIOS “Lo que están haciendo en las autonomías no es carrera profesional, es promoción interna autonómica. Carrera son los méritos que un profesional mete en su mochila y con ellos sabe en qué nivel está, y a partir de ahí opta a un puesto que el hospital fija como quiera”

Guillermo Sierra, presidente de la Organización Médica Colegial

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OPE se ha planteado con diferencias "muy llamativas" según la comunidad autónoma de que se trate, y así, por ejemplo, en Galicia y en Canarias, además de escribir la memoria se exige su lectura pública ante el Tribunal, mientras que en otras regiones no es así. Se preguntó si la entrevista a la que tienen que someterse los médicos será en realidad de "selección de personal", que sería lo más deseable, o se tratará más bien de un nuevo examen, ahora de forma oral, ante cinco miembros de un Tribunal. Los colegios de Médicos de Galicia han organizado seminarios teórico-prácticos para 'entrenar' a los especialistas, con un manual elaborado ad hoc, en el que se explica el mecanismo del examen y se proporcionan las claves elementales para afrontar lo mejor posible tanto la escritura como la lectura pública de la memoria. Esta es sólo una de las muchas consecuencias que ha tenido esta convocatoria que, finalmente, ha echado a andar, no sin dificultades. 40 diciembre 2002

Según Guillermo Sierra, se está viviendo "una mala planificación de las diferentes administraciones, al margen de la ideología de una u otra administración, porque no es lógico que se lleve tanto tiempo con esta situación". "Ya el Hombre de Atapuerca era interino", bromeó Sierra para ilustrar el penoso camino por el que han tenido que transitar muchos profesionales sanitarios. El presidente de la OMC señaló que el nuevo escenario "le ha venido muy bien a la mayoría de gerentes, que en algunos casos bien podrían haber utilizado esta situación como postura de fuerza para no renovar a un médico interino en su puesto de trabajo", lo que ha llevado a muchos a entonar "un 'sí señor' continuamente", algo "lamentable para una profesión que tiene que tener la libertad del ejercicio profesional, y si ésta está coartada por una interinidad, es una situación grave". Sierra abogó por dar una solución, "y posiblemente se esté dando la menos mala, pero es preferible normalizar esto a seguir como se estaba".

Aunque pueden darse "situaciones peligrosas", como el hecho de que no todos consigan la plaza, los posibles desplazamientos, o esa preocupante postura para los propietarios, algunos de los cuales han tenido que viajar a otras provincias para poder consolidar la plaza, siempre será "menos dañino para la profesión que una interinidad aprovechada por los gerentes para hacer y deshacer sin contar con los profesionales". "Cualquier voz que saliese al paso de una situación injusta era acallado con la amenaza de no renovación", enfatizó Sierra, para quien, a la postre, habrá que analizar el proceso final que permitirá 'reubicar' a 26.000 médicos con independencia de sus gerentes. José María Pino, editor de Revista Médica, recordó que hace siete años ya hubo un intento de OPE por parte de Alberto Núñez Feijoo "cuyo espíritu era el mismo que éste, intentar que la mayoría de la gente se quedara en su plaza". "Ahora todo el mundo ha pensado que si se seguían poniendo trabas eternamente se seguirá igual", recalcó. Mercedes Agüera dijo al respecto que no se terminó aquella fase de concurso oposición por las trabas legales que se originaron, por lo que actualmente la administración ha tratado de buscar una solución intentando sortear las diferencias que pudieran dar lugar a impugnaciones innecesarias. Según Alfonso Moreno, en esta ocasión no ha habido problemas legales "por-

que así se ha determinado en la Ley de Acompañamiento, lo que al parecer blinda al proceso frente a los recursos”. Carlos Amaya discrepó del matiz lanzado por Sierra: “No es que la planificación haya sido mala, ha sido nula”, dijo el secretario general de la CESM, para quien “no ha habido interés político en solucionar un tema como éste”. Recordó que el marco normativo sólo ha sido modificado en el hecho de que la nueva ley, ha incluido a jefes de servicio y jefes de sección. La falta de una política de recursos humanos ha llevado a que se siga una política errática -motivada por la indecisión entre mantener al personal estatutario o consolidarlo en la plaza- que ha hecho, dijo Amaya, que no haya habido concurso de traslados desde 1989. “Sólo hay que seguir el Consejo Interterritorial para saber que la política de personal no interesa”, observó este experto, que llegó a cifrar en tres las ocasiones que en el último decenio la política de personal se ha puesto sobre la mesa del Consejo. Recordó que sólo la presión ha conseguido remover algo la política emanada desde el Ministerio, con una huelga incluso por parte de los interinos. Amaya dijo que, aunque se pueda transmitir otra sensación, incluso con esta ley hay resquicios, “de ahí que se esté llevando todo con sigilo, con órdenes ministeriales distintas según las especialidades”.

una solución a gusto de todos, teniendo en cuenta que hay 26.000 afectados, aunque agregó que la mayoría sí se va a dar por satisfecho, ya que, dijo, la ley establece un proceso extraordinario de “consolidación”, adjetivo que viene a remarcar la intención del legislador de poner orden la situación. Comentó que el hecho de que la oposición no haya sido la misma, reside en la capacidad competencial que han tenido las comunidades. Él mismo pertenece a un tribunal en el País Vasco, donde la oposición “se parece bastante” a la de los ‘mestos’ en Madrid, con un cuestionario de 50 preguntas, dos casos clínicos y valoración de currículum. En el País Vasco no ha existido el requisito de la memoria, tampoco en Navarra. Agüera sí matizó que las comunidades con competencia sanitaria transferida hace años, han tenido otro tipo de oposiciones que no ha habido en el territorio Insalud. La entrevista fue uno de los temas más polémicos durante este

coloquio. “No hay nada decidido sobre cómo va a ser”, dijo Amaya. En este punto, Sánchez Martos argumentó que las pruebas se harán el mismo día y a la misma hora en todas las regiones para evitar duplicidad en la presentación, y afirmó que no le parece lógico que los Jefes de Servicio participen del Tribunal que ha de evaluar la “entrevista”, porque se podrían favorecer situaciones que bien podrían generar intereses personales y no profesionales. “Cuando nació la Ley, algunos pensamos en que se trataría de una verdadera entrevista de “selección de personal” y no de un examen oral ante un Tribunal. La entrevista, puede convertirse en una verdadera trampa legal” “La trampa es la forma en que se hace”, agregó Sierra, “para quien es una prueba objetiva si se quiere ser objetivo”. El moderador objetó que el párrafo de la norma en el que se señala que la entrevista es para “evaluar los diferentes niveles de complejidad en los que pueden prestar

Alfonso Moreno incidió que es “imposible” que este proceso sea

“En esta OPE, la sensación general ha sido que el comportamiento de los tribunales en cada una de las especialidades ha sido bueno, sin que haya habido un quebranto de la objetividad”

Carlos Amaya Pombo, secretario general de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos

C COLOQUIOS SANITARIOS sus funciones aquellos que aspiran a un puesto definitivo”, conduce a pensar que se está ante una “selección de personal, una entrevista de recursos humanos”. “En esta oposicion -terció Mercedes Agüeraestamos metidos médicos que llevamos muchos años funcionando y que tenemos una trayectoria muy clara, por lo que no sé hasta qué punto tiene que evaluarse en esa entrevista lo que has estado haciendo”. En este sentido, Moreno precisó que la norma tiende a promocionar a las personas que llevan más años frente a las que, con menos años, puedan tener mejor currículum, ya que se asignan 0,3 puntos por año de trabajo. “La entrevista puede dar a un jefe de servicio un poder que, a mi juicio, no debe tener”, insistió el catedrático de Educación para la Salud.

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Sobre la memoria, José María Pino destacó “que no se sabe ni cómo se hace”, por lo que abogó que era mejor preguntar por cuestiones estrictas de la especialidad de

cada aspirante. “Ha habido una obsesión con una memoria”, dijo Pino, “que ha ocupado tres meses del tiempo de los médicos y que además, porque no es discriminativa, no vale de nada”. Sierra afirmó que la OPE es una prueba extraordinaria: “Si esto fuera anualmente, con un concurso convocado, debería haber otras reglas. Pero a un señor que lleva 12 años en un sitio, yo no me atrevo a cuestionar sus conocimientos”. Dijo también que no le preocupa este examen tanto como saber “si va a seguir existiendo periódicamente un concurso”. “No hagamos un stop hoy y dentro de 20 años otra prueba”, dijo, “porque además se puede entrar en otro problema, las endogamias autonómicas, cuando lo que tiene que haber es libre circulación, respetando la autonomía de los centros, pero libre circulación, entre regiones y entre países de la UE”. En este contexto, Sierra señaló que la solución deriva de una adecuada regulación de la carrera profesional:

Mercedes Agüera Gavaldá, especialista en Traumatología y miembro de la junta directiva de la Asociación Nacional de Facultativos Especialistas Interinos

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“Lo que están haciendo en las autonomías no es carrera profesional, es promoción interna autonómica. Carrera profesional son los méritos que un profesional mete en su mochila y con ellos sabe en qué nivel se encuentra, y a partir de ahí opta a un puesto que el hospital fija como quiera”. El responsable de los médicos colegiados dijo estar de acuerdo en que “el que paga promociona, pero no tenemos que olvidar que el que cualifica es el profesional, por eso la formación y la acreditación tiene que estar en manos de los profesionales, no del pagador”. Según consideró, “si esto se hace periódicamente en hospitales, nos evitaremos que dentro de unos años volvamos a estar inventándonos otra nueva memoria, otra nueva OPE”. Carlos Amaya precisó que la actual OPE deja “restos”, y en este sentido aportó el dato de un 25% de médicos no presentados en el antiguo territorio Insalud. La anterior ley fijaba que debía haber un concurso cada dos años como mínimo, “algo que no se ha cumplido”, remachó el presidente de la CESM. Sánchez Martos terció asegurando que “la mala planificación, parte desde el momento en que no se convocan las plazas que están ahora mismo cubiertas por médicos interinos” y urgió a que se haga en el futuro un “estudio de necesidades” para empezar a regular adecuadamente el acceso a las plazas, porque si no se hace así, agregó, flotará en el aire “la idea de que a la Administración le interesa tener interinos para seguir utilizando posturas de fuerza”.

“En esta oposicion estamos metidos médicos que llevamos muchos años funcionando y que tenemos una trayectoria muy clara, por lo que no sé hasta qué punto tiene que evaluarse en esa entrevista lo que has estado haciendo”

“Como consejo a los médicos de primaria que deberán presentarse en el 2003, recomiendo que la memoria no se tome como un trámite, porque aunque no tenga mucho peso final, no es un mero trámite” Amaya aseguró en este contexto que está “saliendo gente del sistema, médicos que se van a otros países, y se cree que se van porque están en el paro, y no es así del todo, incluso es gente que ha pedido excedencia, y es por motivo salarial”. Precisó que en esta OPE, la sensación general ha sido que “el comportamiento de los tribunales en cada una de las especialidades ha sido bueno, sin que haya habido un quebranto de la objetividad”, y confió en que siga así en las aún muchas pruebas que quedan pendientes. Según Sánchez Martos sería bueno comparar la calidad de las memorias presentadas por especialistas con las de los médicos de atención primaria, en su mayoría aún pendiente de la prueba, “porque cuando se dijo que la memoria valía para nada, eso desmotivó a muchos médicos, que decidieron no presentarse, pero quedan los médicos de primaria”. Agüera, que acaba de ‘sufrir’ la prueba, dio su impresión sobre este examen: “Daba un poco pena el día del examen ver gente tan mayor, pero yo sentí una gran satisfacción por lograr que esta rueda empezara a moverse”. Como consejo a los médicos de primaria que deberán presentarse en 2003, Moreno recomendó “que la memoria no se tome como un puro trámite, porque aunque no tenga mucho peso final, no es un mero trámite”. Los aspectos físicos de la prueba fueron también motivo de polémica. En Galicia, dijo Sánchez Martos, se han realizado los exámenes en locales destinados a ferias de

Alfonso Moreno González, presidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas

ganado, donde finalmente y gracias a los esfuerzos de colegios médicos y los sindicatos médicos, se ha conseguido que los opositores pudieran estar sentados adecuadamente. En la mayoría de las comunidades no se ha permitido ni utilizar colores ni correctores, justificando que alguien podría personalizar su “memoria”. Ahora, al menos en Galicia, cuando están leyendo públicamente su memoria, “incluso la Administración pone trabas para poder utilizar un simple atril, algo que todos utilizamos cuando hablamos en público. Realmente me parece indignante”, expresó Sánchez Martos. En cuanto al desarrollo de las pruebas, Amaya resaltó que el tribunal central de atención primaria puede estar perfectamente cinco meses dedicado en exclusiva a corregir pruebas, ya que se esperan 12.000 aspirantes en todo el país. Alfonso Moreno señaló, sobre la entrevista para los especialistas, que en un mismo día unos 400 especialistas -en Traumatología, pero también en otras especialidades- ten-

drán que estar disponibles para que puedan hacerlo, ya que el día y la hora serán los mismos en todo el país. “El jefe de servicio tiene que tener poder en algún momento para algo”, opinó José María Pino, “y debe tener alguna función para seleccionar su personal”. En este punto, Sánchez Martos replicó que el tribunal debería oír, por supuesto, el informe del Jefe de Servicio como algo preceptivo, pero que en modo alguno debería ser totalmente vinculante”. Los asistentes coincidieron en que esta OPE ha sido por fin una solución, aunque no a gusto de todos, pero además subrayaron que como la oposición debe seguir su curso, porque aún quedan médicos de primaria por examinarse, se deberían ir mejorando los fallos de logística, al tiempo que se debe transmitir la idea de que la memoria no es un trámite. Además coincidieron en que hay que apoyar de forma definitiva el desarrollo de “la carrera profesional” y los concursos-oposición de forma regular, cada dos años al menos. 43

E EL PULSO

Sergio Alonso

Hacia la cohesión del sistema

l futuro del Sistema Nacional de Salud (SNS) va a dirimirse estos días, durante la tramitación parlamentaria de la ahora llamada Ley de Cohesión y Calidad -antes de coordinación- de la Sanidad. Es probable que en el momento de publicación de este artículo, el Gobierno haya dado ya el visto bueno a la norma, refrendando un texto que ha sufrido numerosos vaivenes durante año y medio y que, lamentablemente, verá la luz con muchos meses de retraso con respecto al Acuerdo de Financiación del Estado y el traspaso de las competencias sanitarias a las siete autonomías que dependían del Insalud. Al contrario de lo que pretendía Celia Villalobos, la ministra Ana Pastor ha apostado por dotar a su proyecto de un contenido ‘light’ que no debería herir la susceptibilidad de ningún territorio y que está cargado aparentemente de sentido común. El mismo que venían reclamando los feudos socialistas durante los dos años que la malagueña estuvo al frente del Ministerio de Sanidad.

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La ley que tanto Pastor como su equipo han diseñado es una ‘opera aberta’ que lima todas las asperezas de los borradores anteriores y que, sin embargo, no excluye posibilidades de desarrollo por vía reglamentista mucho más atrevidas de lo que a simple vista esconde el texto. A estas alturas, es claro que nadie se opone a que, por ejemplo, la cartera de servicios y la capacidad de resolución de la atención primaria sean más completas. Ningún territorio goza tampoco de legitimidad para rechazar, como objetivo, que exista 44 diciembre 2002

una tarjeta sanitaria de características similares en todo el país o que las habitaciones de los hospitales sean individuales. Es algo que comunidades socialistas, del PP y nacionalistas están incorporando ya a los planes directores de sus futuros centros sanitarios. Por lo demás, ¿quién puede oponerse a la aprobación de planes específicos contra las patologías más prevalentes, o a que se sometan a una prueba todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas como las células madre adultas contra los infartos, antes de decidir su financiación con cargo a fondos públicos?

...El texto emanado desde el Ministerio de Sanidad no hace ningún guiño a los partidarios de introducir reformas estructurales de corte liberal en el SNS, pero sí deja la puerta abierta a la futura puesta en marcha de medidas de corte impopular en un entorno de presupuesto limitado... El proyecto de Ley de Cohesión y Calidad no hace sino recoger en papel lo que todos los consejeros están implementando en sus territorios en esta etapa postransferencial en la que se encuentra el SNS. Quizás a algunos, como al País Vasco de Gabriel Inclán, no les guste que el Ministerio controle desde Madrid un sistema de información sanitaria sobre la actividad de los servicios de salud y el gasto que genera, o que un Observatorio permanente del sistema llame al orden a las autonomías que, por ejemplo, no

computen el coste de los absorbentes de incontinencia dentro de la factura farmacéutica. Los que se rasgan las vestiduras ante este ‘apogeo de centralismo’ son los mismos que lamentan que la ausencia de datos sanitarios homogéneos en el conjunto del Estado no les permita comparar sus ventajosas estadísticas sobre listas de espera o estancias medias con las de otras autonomías más rezagadas. Todos saben sin embargo que sin información no hay comparación posible, y que sin comparación, no hay progreso ni avances en el campo sanitario. El texto emanado desde el Ministerio de Sanidad no hace ningún guiño a los partidarios de introducir reformas estructurales de corte liberal en el SNS, pero decía antes que sí deja la puerta abierta a la futura puesta en marcha de medidas de corte impopular en un entorno de presupuesto limitado, dentro de los parámetros de equidad, universalidad y solidaridad que marcaba la Ley General de Sanidad. Legalmente, el texto permite que, con el tiempo, las autoridades sanitarias mantengan dentro de la gratuidad sólo aquellas prestaciones que se ajusten al parámetro de básicas, y que establezcan alguna suerte de copago para las que queden clasificadas como complementarias o de lujo. Esto es algo que los integrantes populares de la subcomisión sanitaria del Congreso de los Diputados para la reforma sanitaria pretendían y que, sin embargo, no se atrevieron a hacer. Tentaciones similares las ha tenido siempre CiU y algún preboste del PSOE. La ley no lo recoge, pero tampoco lo impide.

La artritis reumatoide, ante su mayor desafío El diagnóstico precoz y la instauración del tratamiento en las primeras fases de la enfermedad constituyen las asignaturas pendientes de la AR para los próximos años Se ha dado la voz de alarma. En la última reunión del American College of Reumatology, celebrado en New Orleans el pasado mes de octubre, los reumatólogos de diferentes países coincidieron en afirmar: la artritis reumatoide está aumentando y si no se empiezan a adoptar medidas para su control, nos podemos encontrar ante una enfermedad con consecuencias catastróficas para la salud de los pacientes y para los sistemas sanitarios. “Estamos viviendo un momento crucial para la reumatología -comentaba el presidente de la ACR, el doctor Allan Gibofsky-. Las nuevas aportaciones, fundamentalmente en el ámbito terapéutico, nos hacen pensar en que podemos inducir un cambio en el curso de la artritis reumatoide”. Sin embargo, como se comentó en los diferentes foros de debate, todos los avances podrían quedar limitados si no se acometen en los diferentes países políticas y programas orientados a subsanar los dos grandes problemas de la AR: la falta de diagnóstico precoz en las fases iniciales de la enfermedad y la instauración temprana de un tratamiento eficaz. La Reumatología se enfrenta quizás al mayor desafío de los últimos años.

a artritis reumatoide afecta aproximadamente a siete millones de personas en EEUU, Europa y Japón. Se calcula que el 1% por ciento de la población sufre esta enfermedad, aunque existen diferencias demográficas importantes. Así, en Europa se observa una mayor presencia en

países anglosajones frente a los del área mediterránea. En España no se disponía de los datos concretos sobre su prevalencia hasta el estudio EPISER, promovido por la Sociedad Española de Reumatología (SER). Según este estudio, considerado de referencia, se estima que la AR afecta al 0,5% de los mayores de 20 años. Esta enfermedad se manifiesta con mayor frecuencia en las mujeres, en una proporción de tres a uno. Es más frecuente en la cuarta y sexta década de la vida con una edad media de 60 años. Según el Colegio Americano de Reuma-

tología, en los próximos años se registrará un incremento importante en el número de casos, sobre todo, asociado al envejecimiento progresivo de la población. El desconocimiento de las causas principales de la artritis reumatoide ha sido una barrera para el establecimiento de políticas de prevención para frenar el progresivo incremento de nuevos casos de esta enfermedad. En los últimos años, las revistas científicas están recogiendo investigaciones sobre las posibles causas de esta patología. Se sospecha en la posible implicación de ciertos agentes infeccio-

...Esta patología constituye la enfermedad reumática más incapacitante en cifras relativas. Más del 75% de los pacientes sufren alguna discapacidad. Se estima además que la esperanza de vida se puede acortar entr e tres y siete años y que quienes la padecen de forma severa pueden fallecer entre 10 y 15 años antes de lo pr evisto... 45

sos como bacterias y virus. Se piensa también que ciertos factores ambientales y hormonales podrían desencadenar el proceso patológico en pacientes con predisposición genética. En las últimas semanas se ha publicado una investigación desarrollada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard que apunta a unos carbohidratos existentes de modo natural en el organismo como los responsables de activar una respuesta inmune anómala. Sin embargo, los expertos tendrán que esperar a disponer de más evidencias científicas que confirmen ésta y cualquier otra hipótesis. Lo único en que lo que coinciden los especialistas es en reconocer que la AR es una alteración del sistema inmunológico que, en vez de atacar a células extrañas, ataca a sus propios tejidos a través de las células T o B. La inflamación que se produce en las articulaciones responde a la invasión de la membrana sinovial por células que dañan la articulación. En general, se define la AR como un trastorno inflamatorio crónico, sistémico. Se desconocen las causas, pero el estudio EPISER identificó dos posibles factores de riesgo: ser mujer y vivir en áreas urbanas.

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Respecto al origen de la artritis reumatoide, los especialistas por el momento no pueden intervenir más allá de lo que las investigaciones están revelando. Por ello, el esfuerzo desde todos los ámbitos internacionales y nacionales se centra en detectar a los pacientes no diagnosticados y realizar el diagnóstico de forma precoz. Los datos son impactantes: se estima que un porcentaje significativo de pacientes está sin diagnosticar, ya que se confunde la AR con las otras más de 200 enfermedades reumáticas que existen. Desde los primeros síntomas hasta que el paciente recibe un tratamiento transcurren como promedio 16 meses. En dos años de evolución de la enfermedad, hasta el 70% de los pacientes presentan

...Desde los primeros síntomas hasta que el paciente recibe tratamiento transcurren 16 meses. En dos años de evolución de la patología, hasta el 70% de los pacientes presentan ya evidencia de destrucción de la articulación...

ya evidencia de destrucción de la articulación y suelen sufrir ya una incapacidad moderada. Después de diez años la incapacidad es grave, y tras 20 años de transcurso de la enfermedad aproximadamente el 10% no pueden desempeñar las actividades más cotidianas como vestirse, bañarse o comer. La AR constituye la enfermedad reumática más incapacitante en cifras relativas. Más del 75% de estos pacientes sufren alguna discapacidad. Se estima además que la esperanza de vida se puede acortar entre tres y siete años y que los pacientes con AR severa pueden fallecer entre 10 y 15 años antes de lo previsto. Frente a estos datos, diversos trabajos han demostrado que el diagnóstico precoz se asocia con una disminución importante de las comorbilidad asociada a la AR. “El diagnóstico precoz es, en este momento, fundamental para evitar la deformidad, la invalidez y mejorar la calidad de vida e incrementar la supervivencia de los pacientes”, afirmaba el doctor Emilio Martín Mola, jefe del servicio de Reumatología del Hospital La Paz (Madrid) durante el último Congreso de la SER. En otro foro, el doctor Eliseo Pascual, jefe del servicio de Reumatología del Hospital General Universitario de Alicante, comentaba que es “en las fases iniciales, donde sólo hay inflamación y dolor de las articulaciones y no están afectadas las estructuras articulares, cuando hay una ventana para poder actuar”.

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De esta forma los reumatólogos expresaban la importancia del diagnóstico precoz de la AR, “en este momento crucial para esta especialidad”, declaraba Martín Mola. Emilio Martín Mola, jefe de Servicio de Reumatología en el Hospital La Paz (Madrid)

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En este congreso científico, estos especialistas apuntaban las

principales líneas de actuación: por un lado, concienciar a los pacientes ante los primeros síntomas (dolor y rigidez de la articulación, debilidad, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de peso y depresión) para que acudan al médico e impulsar, por otro lado, una mayor colaboración entre el médico de atención primaria y el reumatólogo no sólo en el diagnóstico, que favorecerá una buena derivación, sino también en el tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Finalmente, en opinión de los reumatólogos, se deberían agilizar las largas listas de espera en reumatología con la adopción de diferentes programas como la creación de unidades de artritis. La Sociedad Española de Reumatología está trabajando en esta línea desde hace unos años y está aportando evidencias científicas que refuercen sus propuestas y programas frente a los diferentes interlocutores. Primero fue el EPISER sobre la prevalencia de la AR y hace unos meses presentó un trabajo sobre costes de la enfermedad desarrollado por el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Según este estudio, el impacto económico de esta patología asciende a 2.250 millones de euros, siendo uno de los más elevados. Los costes principales están asociados a la discapacidad que genera en población activa, amas de casa y ancianos, casi un 30% del total. Los mayores costes se producen en las fases iniciales del diagnóstico y en las avanzadas.

...El impacto económico asciende a 2.250 millones de euros. Los costes principales están asociados a la discapacidad que genera en población activa, amas de casa y ancianos...

Jordi Carbonell, presidente de la Sociedad Española de Reumatología

Las articulaciones en la AR Las articulaciones son las estructuras que unen los huesos y permiten la movilidad del cuerpo. Se componen de cápsula, membrana sinovial y cartílagos. La artritis se produce cuando se inflama la membrana sinovial de varias articulaciones y causa dolor, hinchazón y sensación de rigidez. La persistencia de esa inflamación en el tiempo se traduce en el daño en el hueso, la aparición de erosiones y el adelgazamiento y pérdida del cartílago. Existen diferentes grados de evolución de la enfermedad. Las primeras fases se caracterizan por la inflamación de las articulaciones dañadas y los síntomas suele ser fiebre, cansancio e incluso pérdida de peso. A medida que la artritis avanza se hace más presente el dolor, la rigidez y la pérdida de función muscular. Suelen aparecer en esos momentos los nódulos reumatoides (abultamientos que se forman en las zonas de mayor roce) en codos, pies, cabeza y talón. En estadios ya avanzados se produce la destrucción articular y en ocasiones la AR provoca lesiones en órganos vitales como el corazón y pulmón. La artritis se manifiesta en cada paciente de forma diferente y no se puede establecer un patrón único de evolución y, por tanto, de tratamiento. Los especialistas, en general, tienden a clasificar la AR en tres grupos: aquellos en que la sintomatología desaparece de forma espontánea o después del tratamiento; otros en que se alternan los brotes con periodos asintomáticos aunque la enfermedad sigue su curso y, por último, los pacientes donde la AR evoluciona rápidamente. 47

Junto a estos costes tangibles, los autores del estudio indicaban que existían otros que no se pueden medir, “aquellos derivados de la pérdida de calidad de vida, de la imposibilidad de subir escaleras, de vestirse ó comer, y que muchas veces se obvian ante la dificultad de cuantificar lo que supone estas discapacidades”. Según concluye este estudio, una parte importante de este impacto económico se podría reducir si se aplicará un tratamiento adecuado en el momento en que la enfermedad aún es controlable, lo que constituye el segundo gran desafío de la AR en este momento. “Más tarde -se afirmaba en el estudio- se produce un deterioro irreversible de las funciones”.

TRATAMIENTO EN FASES INICIALES

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Por ello, el objetivo que buscan los expertos en reumatología es lograr que el tratamiento se instaure antes de que transcurran 30 días desde el inicio de los síntomas. Es decir, antes de que la inflamación articular comience a producir cam-

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bios estructurales y funcionales irreparables. “Hace más de medio siglo, Forestier afirmaba, aunque algunos no lo secundaban, que la AR debe tratarse precozmente antes de que se pusiera en marcha el ciclo infernal de la enfermedad. Hoy, todos somos conscientes de que podríamos, con el diagnóstico y el tratamiento precoz, cambiar de forma rotunda la evolución de la enfermedad y evitar la mayoría de las complicaciones, de las deformidades secundarias y otras alteraciones discapacitantes”, aseguraba el doctor Gibofsky. Varios estudios presentados en el marco de la Reunión Científica del Colegio Americano de Reumatología refuerzan esta afirmación del presidente del ACR. Un trabajo americano ha mostrado que el tratamiento en fases iniciales se asocia a un menor número de hospitalizaciones en comparación con el grupo que no recibía tratamiento. Un estudio inglés desarrollado en la Universidad de Manchester ha reflejado que el trata-

miento precoz se acompaña de un menor daño articular. Finalmente un trabajo austríaco ha constatado que los pacientes presentan un pronóstico significativamente mejor cuando, en lugar de en el primer año, se tratan en los primeros tres meses de la enfermedad. En España, desde la Sociedad Española de Reumatología se están enviando mensajes y trabajando para impulsar el abordaje terapéutico en los primeros momentos de la enfermedad. En opinión de los reumatólogos, la aparición de los nuevos tratamientos biológicos ha abierto una ventana terapéutica para frenar la enfermedad que se debe aprovechar. “Los nuevos fármacos están modificando de arriba abajo la práctica reumatológica y podemos incluso hablar de un cambio en la

especialidad”, afirmaba Martín Mola en el congreso de la SER. “Disponemos de nuevos criterios de empleo de los antiinflamatorios tradicionales y nuevos agentes biológicos -puntualizaba el doctor Jordi Carbonell, presidente de la Sociedad Española de Reumatología- por lo que se impone un cambio colectivo de actitud ya que podemos ser más efectivos que antes. Tenemos las mejores armas terapéuticas para controlar la AR y podemos obtener su mayor beneficio si se instaura el tratamiento en las primeras fases”. Los expertos han clasificado los tratamientos en dos grupos: los que alivian el dolor y la inflamación a corto plazo, y aquellos que no tratan el dolor sino que modifican el curso de la enfermedad (FAME). 49

En el primer grupo se encuentran los antiinflamatorios no-esteroideos y los corticoides. Los antiinflamatorios reducen la tumefacción y alivian el dolor al disminuir la inflamación articular pero no alteran la naturaleza progresiva de la AR ni los daños que causa. En la década de los noventa, el descubrimiento de dos formas de ciclooxigenasa, la COX-1 y la COX-2, con estructuras diferentes y también con distintos efectos (la COX1 es responsable de la síntesis de prostaglandinas con funciones citoprotectoras en la mucosa gástrica y la COX-2 es responsable del dolor y la inflamación) llevó a la aparición de los inhibidores específicos de la COX-2 o coxibs.

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Estos fármacos, a diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos de uso convencional (AINE), que inhiben de forma conjunta la ciclooxigenasa, inhiben la COX-2 de forma selectiva, sin influir en la COX-1 y sin producir, por tanto, tantos efectos adversos de carácter gastrointestinal como los AINE tradicionales. Los coxibs, indicados para el tratamiento de la artrosis y la artritis reumatoide, tienen una eficacia similar a la de los AINE convencionales, demostrada por diferentes estudios comparativos

...Se ha constatado que los pacientes pr esentan un pronóstico mejor cuando se trata la artritis reumatoide en los tres primeros meses de la enfermedad. La prevalencia de la AR es algo mayor en los países anglosajones que en los del área mediterránea... realizados con estos fármacos y algunos de esos AINE más empleados en el tratamiento de estas enfermedades. En la actualidad existen únicamente dos coxibs

Los números de la AR -La artritis reumatoide afecta al 0,5% de la población española (200.000 y 400.000) -El 57% de los españoles mayores de 20 años afirma experimentar algún tipo de enfermedad reumática -El 12% de la población general y el 25% de los mayores de 60 años se autoperciben como enfermos reumáticos -Tres de cada cuatro personas que sufren AR son mujeres -Entre el 7 y el 13% de las consultas de atención primaria están relacionados con manifestaciones reumatológicas -La esperanza de vida en pacientes con AR se puede acortar entre tres y siete años. -Dieciséis son los meses transcurridos entre el inicio de los primeros síntomas hasta que el paciente recibe el primer tratamiento por término medio -El 5% del total de las incapacidades laborales permanentes están asociadas a las enfermedades reumáticas -Siete de cada diez personas con AR sufren algún grado de discapacidad -Los costes anuales de la AR ascienden a 2.250 euros 50 diciembre 2002

aprobados por el Ministerio de Sanidad en España para el tratamiento de la artrosis y la artritis reumatoide: celecoxib y rofecoxib. Dentro del segundo gran grupo terapéutico, los modificadores de la enfermedad, destaca metotrexato, que se suele combinar con otros tipos de medicamentos y está indicado para la AR persistente o severa. Este fármaco se ha demostrado como el más eficaz de los FAME. Una práctica muy habitual en la actualidad es la utilización de terapias combinadas, dobles o triples, en las que siempre se incluye metotrexato.

ALTERNATIVAS EFICACES

Finalmente, en los últimos años se está viviendo una nueva era en el tratamiento de la AR con la aparición de las terapias biológicas, en concreto anticuerpos monoclonales anti-TNF, con las que se están

logrando resultados espectaculares en un amplio porcentaje de pacientes. Descubiertos y desarrollados a partir de las investigaciones para establecer el papel clave de las citoquinas inflamatorias en el inicio y progresión de la AR, en la actualidad se dispone de tres fármacos. Infliximab, anticuerpo monocolonal quimérico que se administra por vía intravenosa en combinación con metotrexato y está indicado también para la enfermedad de Crohn, es el único comercializado en nuestro país hasta el momento. Etanercept, un receptor recombinante humano del factor de necrosis tumoral que se une biológicamente al TNF (factor de necrosis tumoral humano) y lo inactiva. Se administra vía subcutánea dos veces por semana y está autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide en adultos, la artritis idiopática juvenil y la artritis psoriásica. Puede utilizarse en monoterapia o en combinación con metotrexato.

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Finalmente adalimumab, el único anticuerpo monoclonal totalmente humano, altamente específico para TNF. En la reunión científica del Colegio Americano de Reumatología estas terapias biológicas constituyeron una de las principales aportaciones científicas. En este sentido, se presentaron los últimos datos de estudios en fase III desarrollados con adalimumab, que muestran que, administrado cada quince días en pacientes con artritis reumatoide, inhibe la pro-

...Las terapias biológicas, en concreto los anticuerpos monoclonales anti-TNF, están logrando unos resultados espectaculares en un amplio porcentaje de pacientes... 52 diciembre 2002

gresión de la enfermedad con una respuesta mantenida después de tres años y con un impacto positivo sobre la calidad de vida de los pacientes. En uno de los principales ensayos en fase III desarrollados con adalimumab se constató que en el 62% de los pacientes que recibieron adalimumab no se produjeron nuevas erosiones en los huesos y se registraron diferencias significativas frente al grupo placebo. En concreto, en el grupo placebo la progresión del daño se incrementó 2.7 mientras que en los pacientes con tratamiento con adalimumab la progresión no alcanzó el 0.1. Estos resultados se reprodujeron al valorar el desgaste (0.0 en el grupo adalimumab frente al 1.7 del grupo placebo) y el estrechamiento de las articulaciones (0.1 frente a 1.1).

Este estudio en fase III también analizó el impacto de este anticuerpo monoclonal en la disminución de síntomas valorados según el criterio de la American College Of Reumatology ACR 20, 50 y 70 que se corresponde con el porcentaje de mejoría en la inflamación y rigidez de las articulaciones y otras medidas relevantes. Los resultados muestran diferencias significativas entre el grupo placebo y el que recibió adalimumab. El 58% de pacientes con anticuerpo monoclonal logró un ACR 20 frente al 24% de pacientes con placebo; el 41% un ACR 50 frente al 9.5% y el 23% un ACR 70 frente al 4.5%. La nueva era en el tratamiento de la artritis reumatoide acaba de comenzar y el futuro dependerá de las acciones que se adopten en este momento crucial para la AR.

A lo largo de la historia La artritis reumatoide y, en general, las enfermedades reumáticas se conocen desde hace siglos. Hipócrates fue el primero en describir los síntomas de la artritis: “produce fiebre y fuertes dolores en las articulaciones... se produce a través de la bilis y de las mucosidades cuando, al entrar en movimiento, se depositan en las articulaciones”. Pero no fue hasta el siglo XVI cuando el médico francés Guillaume de Baillou introduce el concepto de reumatismo y el inglés Thomas Sydenham da, por primera vez, una descripción acertada de la sintomatología de la gota y de la fiebre reumática. Afirmaba en 1676: “la gota ataca en la mayoría de los casos a aquella gente mayor, que en tiempos anteriores vivió de manera opulenta, con comidas abundantes acompañada de vinos y otros licores, que luego se volvieron perezosos, dejaron de lado el ejercicio físico al que estaban acostumbrados en su juventud”. Sin embargo, se tuvo que esperar hasta el siglo XX para disponer de un primer tratamiento eficaz con propiedades analgésicas y antiinflamatorias y no narcóticas para el tratamiento de las dolencias reumáticas. Fue también el siglo XX cuando se fundaron las primeras sociedades contra el reumatismo, la primera la alemana. Desde entonces, se ha ido de forma continua produciendo una explosión de importantes avances tanto de carácter etiológico como terapéutico y diagnóstico que han permitido una mejor aproximación a la enfermedad. Muchos personajes a lo largo de la historia han sufrido artritis reumatoide. Presidentes (Thomas Jefferson y Theodore Roosevelt), actrices (Katherine Hepburn), médicos (Christian Barnard) e incluso Cristobal Colón han padecido las consecuencias de la AR. Pero, quizás el personaje que más ha trascendido por reflejar la incapacidad asociada a esta patología ha sido el pintor francés Auguste Pierre Renoir. El considerado padre del impresionismo soportó durante largos años atroces dolores que casi le impiden seguir pintando. En la historia se recogen varios de los artilugios que él mismo diseñó para sostener el pincel y continuar pintando.

E EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

Obesidad, una epidemia trivializada

a obesidad, que en los foros científicos de todo el mundo es aceptada como una verdadera epidemia y un indiscutible factor de riesgo para llegar a padecer una enfermedad cardiovascular, está siento tratada de forma trivial y frívola por la mayoría de los medios, especialmente la televisión, llegando a transmitir a la población que se trata más de un problema de estética que de salud. Cada vez son más los programas que someten a debate la obesidad con el único fin de demostrar que se trata de un problema estético, y que lo más importante es estar a gusto con la talla, sea la que sea, y feliz con su cuerpo, aunque en realidad se trate de una obesidad mórbida, dato que constituye un verdadero factor de riesgo para la vida de la persona obesa. ¿En cuántos debates son invitados médicos expertos en endocrinología y nutrición? En muy pocos, y cuando son invitados, frente a ellos tienen a un gran número de defensores de la imagen corporal y a otros tantos que tratan de hacer su agosto a costa de la salud de los demás con promesas basadas en dietas milagro o píldoras de la felicidad. No se trata de discutir si un obeso puede o no ser feliz, como tampoco se trata de debatir si otra persona que padezca una enfermedad crónica pueda compartir su enfermedad con la idea de la felicidad. Todo ser humano tiene derecho a ser feliz, pero la felicidad no debe ensombrecer en modo alguno la idea de que la obesidad es una enfermedad crónica, una verdadera epidemia que necesita tratamiento y que, además, puede prevenirse. Tratamiento y prevención son dos ideas que no aparecen casi nunca en los debates televisivos, y no se hace porque no se escucha a los especialistas en prevención.

Recientemente se ha celebrado el Día Nacional de la Persona Obesa con la idea de sensibilizar sobre la importancia de prevenir esta enfermedad que, como todos sabemos, aumenta día a día por los hábitos de vida: fundamentalmente el sedentarismo y el aumento de calorías en la alimentación, además del excesivo consumo de comidas rápidas y de alcohol, que aunque en algunos estudios se insiste en que es cardiosaludable flaco favor hacen a la prevención de enfermedades cardiovasculares a través de la propia prevención de la obesidad. Se acaban de publicar los datos de la Sociedad para el Estudio de la Obesidad, que demuestran que estamos ante una epidemia que va en aumento. El 14% de los adultos sufre obesidad, y otro 39% tiene un IMC por encima de las cifras normales, es decir, padece sobrepeso, camino indiscutible hacia la obesidad y en algunos casos hacia la diabetes mellitus. Y lo más alarmante es lo que ocurre con nuestros pequeños: un 30% de la población infantil presenta sobrepeso y un 10% padece obesidad clínica, lo que les configura dentro de la población de riesgo para padecer una enfermedad cardiovascular, diabetes o hipertensión. Y si todo esto es cierto, ¿por qué cuesta tanto que los padres y la sociedad en general se den cuenta de que estamos ante una epidemia que debemos y podemos controlar y erradicar con solo modificar nuestros hábitos de vida? Una vez más se hace necesario echar mano de la Educación para la Salud, ese instrumento de la Salud Pública y de la Medicina Preventiva que todos conocemos pero que no todos practicamos en nuestro ejercicio profesional, quizá porque somos nosotros, los profesionales sanitarios, los que no estamos total-

mente convencidos de la importancia que tiene la influencia de los consejos de salud que podemos transmitir a la población en nuestras consultas y en los medios, a los que incluso rehuimos cuando somos invitados a participar en algún debate sobre salud, y especialmente frente a la obesidad. Quizá esto se deba a que los profesionales sanitarios no estamos debidamente entrenados en técnicas de comunicación personal y aún menos para participar de forma directa en los medios. Es por ello necesario que si queremos convertirnos en verdaderos agentes de salud, en definitiva el objetivo principal de nuestra noble profesión, se establezcan programas de formación en comunicación interpersonal y social, para mejorar nuestra actividad como verdaderos Educadores para la Salud. De este modo, formando verdaderos líderes sociales en materia de salud, contribuiremos a modificar la sensibilidad de la población, convenciéndola de que es una verdadera epidemia. Pero no olvidemos algo en lo que muchas veces insistimos: para convencer hemos de estar previamente convencidos. ¿Estamos realmente convencidos de que somos nosotros, los profesionales sanitarios en general, y los médicos en particular, los que debemos ejercer como verdaderos agentes de salud con la población? Cada vez somos más los convencidos, pero no basta sólo con estarlo si realmente no estamos formados para ejercer este sencillo pero importante papel con la población general. La Educación para la Salud es el instrumento más eficaz para controlar y prevenir la obesidad, igual que el resto de enfermedades, y debe ser patrimonio, aunque no exclusivo, de los profesionales de la salud. 53

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Premio ‘Príncipe Felipe’ a Esteve por su competitividad empresarial

Albert Esteve, en la primera fila a la izquierda, jutno al Príncipe Felipe, en la foto de familia tras la entrega de los premio s a la Excelencia Empresarial que entrega el Ministerio de Ciencia y T ecnología, cuyo titular, Josep Piqué aparece también junto al Príncipe

revista médica

l jurado del Premio Príncipe Felipe a la Excelencia Empresarial ha otorgado a Esteve el máximo galardón en la categoría Competitividad Empresarial para gran empresa” concedido por los Ministerios de Economía y de Ciencia y Tecnología a las empresas españolas que mejor representan el esfuerzo en la mejora constante de su competitividad. Este premio significa para Esteve el reconocimiento a su vocación de liderazgo, a su apuesta por la investigación e innovación y a su proyección internacional. Albert Esteve recogió el premio de manos del Príncipe Felipe en un acto que tuvo lugar en noviembre en la sede del Ministerio de Ciencia y Tecnología de Madrid. En esta VIIª edición, Esteve resultó finalista en las categorías de Internacionalización e Innovación aunque finalmente ha recibido el reconocimiento máximo que recoge la excelencia en las distintas categorías. Este premio ha sido otorgado a Esteve como grupo quí54 diciembre 2002

mico-farmacéutico y engloba los dos segmentos más importantes dentro del grupo: productos o especialidades farmacéuticas para uso humano y veterinario, y química fina farmacéutica. Albert Esteve comentó a Revista Médica que la entrega de este galardón supone "un reconocimiento, no a una persona, sino a la trayectoria de un grupo de empresas en el sector químico y farmacéutico. Lo que se pretendía con este premio es un reconocimiento

a una forma de hacer las cosas y a un grupo de colaboradores y trabajadores. La satisfacción es enorme". El miembro del comité ejecutivo de Esteve añadió que un galardón empresarial no premia "que haya muchas ventas, muy buenos resultados, que aumente mucho la plantilla y que haya muchas inversiones, sino un conjunto de todas estas cosas, por lo que se reconoce que se hacen bien las cosas, que se está creciendo y que la empresa contribuye con un valor añadido

Planta de Jiutepec en México

tanto al sector como a la sociedad en general. Esta es la filosofía que inspira a la compañía, un modelo sostenible de desarrollo y, por tanto, es quizá con lo que uno se siente más satisfecho". Esteve es un grupo químico farmacéutico familiar líder en España, formado íntegramente por capital nacional. La I+D es la mayor fuente potencial de valor añadido por lo que es el principal elemento de su identidad empresarial. Laboratorios doctor Esteve S.A. fue la primera empresa del grupo, fundada a principios de los 30 por el doctor Antoni Esteve Subirana y desde entonces el grupo ha basado su crecimiento en la investigación, internacionalización y alianzas estra-

tégicas con otras multinacionales. Esteve centra su actividad a través de la investigación y desarrollo de nuevos fármacos así como la producción de especialidades y principios activos farmacéuticos y también en dermocosmética a través de la joint-venture Isdin. Esteve ha basado su crecimiento en los esfuerzos en investigación y desarrollo de nuevos fármacos. Esta actividad ha dado sus frutos en las cinco moléculas que a lo largo de su historia ha comercia-

lizado. La plantilla, 230 personas dedicadas exclusivamente a I+D, supera el 11% del total, y es también de este orden la inversión en I+D que realiza la compañía. La investigación en Esteve se ha centrado tradicionalmente en dos áreas terapéuticas, sistema nervioso central y antiinflamatorios.

ALBERT ESTEVE: “LA AUTOMEDICACIÓN PUEDE HACER QUE EL SISTEMA SANITARIO SEA SOSTENIBLE” ¿Cómo cree que se puede potenciar el mercado de las especialidades publicitarias en España? Con medidas muy específicas. Efectivamente, se debe potenciar. La automedicación responsable es uno de los elementos que puede hacer que nuestro sistema sanitario en general sea sostenible. El hecho de que se deban tratar las dolencias menores o leves con productos de automedicación, con OTC, que lo que hacen es descongestionar el sistema público sanitario, es casi obligatorio. Desde el punto de vista de nuestro entorno sanitario es fundamental desarrollar la automedicación. ¿Pero cómo? Prestigiando más este tipo de productos, facilitando elementos como el tipo de publicidad que se hace, actualizando el vademécum de productos y haciéndolo 'euroequivalente', similar al que tenemos en el entorno europeo. ¿Pero por qué hay una diferencia de cuota entre España y el resto de Europa de 13 puntos, del 7% al 20%? España es un país dentro del entorno europeo peculiar en el sentido de que tenemos una sanidad pública universal y prácticamente gratuita. Una de las consecuencias es que, siendo un buen sistema sanitario público, lo que hace es que el ciudadano, por costumbre, por razones incluso culturales, se remita en primer lugar al médico en busca de atención sanitaria. Estas circunstancias hacen que la opción de la automedicación responsable en la oficina de farmacia como primera puerta a la sanidad es francamente baja. Es un problema de educación, de que la gente entienda que para tratar una gripe o una sintomatología menor puede automedicarse, y teniendo en cuenta de que esos medicamentos se dispensan exclusivamente en farmacias, y por tanto con todas las garantías sanitarias que uno podría exigir. Hay que hacer un cambio de tendencia, un cambio educacional y cultural. ¿Y confía en que se va a dar ese cambio? Sin duda, porque si no el sistema sanitario público es difícilmente sostenible. Cada vez, afortunadamente, vivimos más años, conocemos nuevas enfermedades y las que ya conocíamos se cronifican, y por tanto las demandas en sanidad pública tienen una tendencia creciente, y además de forma exponencial. Tendremos que buscar formas de cubrir necesidades más básicas o menores desde el punto de vista sanitario y la automedicación es una de las alternativas más eficientes. Se va a desarrollar sin duda. Además, estamos en un proceso de armonización europeo, por lo que difícilmente se sostiene que la automedicación tenga estas diferencias tan importantes entre distintos países.

A ATENCIÓN PRIMARIA

Las vivencias de un médico de Atención Primaria Por el Dr. Marcus

Muere o revienta

ecía hace poco el director del Financial Times que “debemos sacar a la luz cosas que la gente no quiere que se descubran… rellenar los agujeros de la invisibilidad. Si no lo hacemos nosotros, nadie lo hará”. Aunque mi principal misión es el servicio a los demás, como médico que soy, voy a intentar modestamente convertirme en periodista y rellenar un agujero. Éste se localiza en el Área 11, donde recientemente se ha incorporado a trabajar un nuevo gerente.

Como se puede apreciar la vocación por la consulta de quienes nos dirigen es auténticamente ejemplar. Casi simultáneamente el personal de enfermería es relegado de los consejos de gestión con el consiguiente cabreo de unos profesionales que saben la importancia que tienen en atención primaria. Tiene la osadía de decir que para él lo único importante es el capitulo I de los presupuestos y que lo piensa cumplir a toda costa, si es necesario, prescin-

Después de la protocolaria puesta en escena de la bienvenida, comienzan a ocurrir los sucesos que voy a relatar. Hay que decir previamente que el personal de esta área era de los pocos que cumplían con el presupuesto asignado y que, por tanto, el déficit casi era nulo. Esto les permitía cobrar desde hace tres años incentivos por cubrir los objetivos propuestos.

...El nuevo gestor del Área 11 de Madrid tiene la osadía de decir que para él lo único importante es el capítulo I de los presupuestos y que lo piensa cumplir a toda costa, si es necesario prescindiendo del personal que estime oportuno...

En definitiva los profesionales estaban relativamente satisfechos. Nuestro sabio refranero nos dice que “más vale lo malo conocido que lo bueno por conocer”, y a veces, bastantes veces, acierta de pleno.

diendo del personal que estime oportuno. Democracia a la carta del chef. Suprime las partidas para suplencias y los médicos ven cómo sus palabras se clavan cual bayonetas en sus espaldas, doloridas ya por tanta carga.

El nuevo gestor comienza unas obras en su despacho y nombra a sus nuevos colaboradores. Uno de los antiguos subdirectores le dice que no está preparado para llevar una consulta y es restituido en sus funciones. Otro, asustado al tener que pasar consulta otra vez, le pide al gerente saliente que se lo lleve con él a su nuevo destino, ahora es responsable de tarjeta sanitaria.

De tal manera se hunden que algunas consultas superan el centenar de pacientes. Las demoras llegan en algunos centros a una semana y las quejas de los pacientes y sus familiares no se hacen esperar. Los enfrentamientos entre el personal administrativo, los pacientes y los médicos -que ven como sus consultas se derrumban-, hacen el ambiente insostenible.

La verdad es que un gestor así haría desaparecer los contratos basura de nuestro país. Muere o revienta sería su eslogan. La calidad de la asistencia en que se debe basar nuestro trabajo es pisoteada por algunos personajes como éste, para mas vergüenza médico. Para él la calidad es eficiencia, conseguir los objetivos al menor coste posible, pero también a cualquier precio. Poco le importa el trato al paciente o las condiciones en que trabajamos, su máxima de calidad podría ser “la pasta, que cuadre; él medico, que aguante, y el paciente, que reviente”. Es duro asistir cada día al trabajo y no tener la esperanza de poder cambiar la situación, pero si quien te dirige se convierte en tu enemigo, ¿que nos queda? Aguantar, resignarnos y ser obedientes han sido casi siempre nuestras posturas. Ha llegado el momento de recuperar nuestra dignidad y reclamar el puesto que en nuestra sociedad hemos perdido. Esta es la historia de los primeros cien días de un gestor que entró con mal pie. Algo más que añadir a un currículum del que hace gala en cada visita que realiza a los centros. Yo creía que los grandes hombres eran cuanto más grandes también más humildes. Este es simplemente un gestor. La calidad no consiste sólo en cuadrar cuentas, también me han enseñado que la calidad está en el trato humano, algo que a los gestores de nuestros recursos se les olvida a menudo. 57

INTERNET

Juan Blanco

Luces y sombras

on el sugestivo título de Luces y sombras de la información médica en Internet se ha presentado el IV informe realizado por la Sociedad Española de Informática de la Salud sobre la calidad de la información médica en la Red. En este trabajo, en el que han colaborado tanto profesionales de la salud como pacientes, la principal conclusión a la que llegan los autores es que el 50% de la información médica que se puede consultar en Internet es inexacta e incluso peligrosa en muchos casos.

revista médica

Si tenemos en cuenta que existen unos 100.000 portales de Internet dedicados a proporcionar información sobre especialidades médicas y que cada año aumenta de forma considerable el número de webs de cualquier especialidad, accesibles tanto para el profesional de la salud como para el público en general, nos encontramos con que cada vez será mayor la cantidad de información sobre medicina disponible en el ‘ciberespacio’ que no reunirá los requisitos mínimos imprescindibles para poder catalogarla de fiable. Este hecho es a todas luces preocupante, dado que las nuevas tecnologías de la comuni-

...Si se tiene en cuenta que existen 100.000 portales dedicados a proporcionar información sobre especialidades médicas y que cada año aumentan, encontramos que cada vez será mayor la cantidad de información sobre medicina que se podrá catalogar de no fiable... 58 diciembre 2002

cación permiten acceder a contenidos médicos que hace apenas cinco años eran impensable. En la actualidad ya va siendo una práctica habitual que los pacientes consulten información en Internet acerca de su patología. Pero esta situación -que según se desprende de este informe es vista como algo positivo por los médicos consultados ya que el paciente más informado es mejor enfermo-, se puede convertir en un arma de doble filo cuando la información que se obtiene de Internet no está avalada por especialistas y puede influir de forma negativa en las decisiones que adopte el propio paciente frente a su enfermedad. Se estima que en el 20% de los casos, la información que obtiene el paciente en Internet sobre su enfermedad se contradice con los consejos recibidos por su médico, y, lo que es peor, en el 6% de los casos el paciente opta por abandonar el tratamiento propuesto por su médico o incluso, en algunas ocasiones, es el propio paciente el que sugiere al facultativo un tratamiento alternativo que ha consultado en las paginas de Internet especializadas, aportando para ello un dossier compuesto por un gran número de páginas impresas obtenidas en la Red, escena que va siendo habitual en las consultas médicas. Parece evidente que el médico no tiene por qué estar siempre en posesión de la verdad absoluta y mucho menos cuando se trata de una disciplina a veces tan inexacta como es la medicina, donde cada paciente es un caso único e irrepetible, pero es precisamente por esta circunstancia por lo que se debe tratar de forma individual cada caso con el

especialista, por lo que los consejos e informaciones que obtengamos en Internet deben ser simplemente orientativos y nunca sustitutivos de la consulta habitual del médico. Si se duda de los consejos y recomendaciones que le proporciona su médico referente a su enfermedad, lo mejor es acudir a otro profesional y no reemplazarlo por las indicaciones que encontremos en la Red. A estas alturas, nadie discute que Internet es una fuente de información de incalculable valor y que proporciona al paciente un sinfín de contenidos y consejos sobre salud impensable hace apenas unos años. Pero el hecho de poder disponer de toda la información que se precise no comporta necesariamente que ésta sea de total fiabilidad, y, lo que es más común, que se sepa interpretar de la forma adecuada en el caso de tratarse de contenidos muy específicos, máxime cuando estamos hablando de una rama de la ciencia tan compleja como es la medicina, que requiere el reciclaje continuo de los facultativos durante toda su vida profesional para conseguir estar al día a cerca de los avances que se producen en sus respectivas especialidades. Por ello, Internet nunca debe sustituir la consulta del médico.

...Se estima que en el 20% de los casos, la información que obtiene el paciente en Internet sobre su enfermedad se contradice con los consejos de su médico, y, lo que es peor, en el 6% de los casos el enfermo abandona el tratamiento propuesto por su doctor...

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS

Jesús Merello, cirujano de USP Clínica San Camilo

l doctor Jesús Merello Godino, madrileño de 45 años, lleva 22 trabajando como cirujano en la Unidad de Cirugía Laparoscópica de USP Clínica San Camilo. Empezó como parte del equipo de cirugía general y aparato digestivo, al que aún pertenece, para especializarse finalmente en cirugía laparoscópica. Fue el primer cirujano que realizó cirugía laparoscópica en USP Clínica San Camilo y el que más procesos realiza y más patologías aborda con esta técnica. En palabras del propio profesional, las ventajas que ofrece esta técnica en las intervenciones quirúrgicas son numerosas, entre otras unas “menores estancias en el hospital, disminución del dolor postoperatorio, aumento en las recuperaciones sociolaborales y reducción de las cicatrices, lo que a su vez previene ciertas enfermedades asociadas y mejora la estética”, explicó Merello. USP Clínica San Camilo ha sido uno de los centros pioneros en el uso de esta técnica. “La empezamos a utilizar en los 90 de forma tímida, pero actualmente se realizan el 100% de las intervenciones de vesícula, cirugía del reflujo y hernias inguinales”, explica el especialista. Merello aún recuerda la oposición con la que se encontraron durante los primeros años, incluso del colectivo médico, “sin embargo, ahora nadie pone en duda las ventajas de operar mediante abordaje laparoscópico”. En USP Clínica San

Camilo se realizan entre 10 y 15 colecistectomías laparoscópicas semanales. Tampoco se discuten otras intervenciones, según el cirujano, como las hernias de hiato (fundamentalmente por reflujo esofágico), no exentas de posibles complicaciones, ya que no todas se pueden operar a través de la cirugía endoscópica. La cirugía del colon tiene un abordaje bueno mediante este sistema, sin embargo existen todavía algunas restricciones cuando se trata de cirugía oncológica, aunque Merello opina que es viable la realización de estas intervenciones “siempre que se mantengan unos patrones de calidad que son seguridad, aptitud y limpieza abdominal”. Sin embargo, destacó que esta técnica aporta una reducción de la inmunosupresión del intervenido. La agresión que se produce al realizar una gran incisión en el paciente provoca una gran bajada de defensas y la aparición del íleo, es decir, la parálisis funcional intestinal que se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal en el postoperatorio. Si disminuyen estos factores la recuperación sociosanitaria del paciente aumenta.

HERNIAS INGUINALES

Un proceso en el que el equipo que trabaja con el doctor Merello tiene sobrada experiencia es la reparación de 59

E ENTREVISTA

Antonio

Bartolomé Presidente de la Federación de Clínicas Privadas

“Los concursos de listas de espera deberían ser para dos años”

N T R E V I S T A

E ENTREVISTA Antonio Bartolomé Sánchez, de 65 años, estudió Medicina en la Universidad de Salamanca. Especialista en Medicina Interna, Medicina del Trabajo y Aparato Digestivo, ha trabajado en la industria farmacéutica, en la que fue subdirector general de Laboratorios Parke Davis y subdirector de Laboratorios Juste. Está al frente de la Federación Española de Clínicas Privadas desde hace 10 años. Ha sido director de la clínica Nuestra Señora de América durante 20 años, cargo que abandonó durante el mes de octubre pasado. ¿Cuál es la salud de las clínicas privadas en este momento? En el momento actual es bueno, porque está estabilizado. No es una estabilidad en el sentido de la facturación, que cada año aumenta al menos el IPC, pero en números de pacientes que gravitan sobre nosotros sí está estabilizado. Aproximadamente son 6,5 millones de personas, de los que unos 2,5 millones son Muface e Isfas. El resto son de doble cotización. También hay un porcentaje de privado puro, que cada vez disminuye un poco, y suele rondar el 7%. ¿Por qué disminuye? Mantener una medicina privada es cara, y generalmente se hace de cualquier aseguradora. Hay aseguradoras de pago por reembolso, que no te limitan ni la clínica ni el tipo de médico ni el número de médicos. ¿Y que esté estable no significa en el fondo que no crece? La estabilidad existe desde hace diez años, las diferencias

de año a año son infinitesimales. Se mantiene, y eso es así mientras existan listas de espera en la Seguridad Social. Todo el que tenga dinero va a tener una compañía para que le atiendan en el momento y en las circunstancias que quiera. Antes de venir el PP, se podía desgravar el 10% en la declaración de la renta de todos los gastos en sanidad. Todos pensamos que al suprimirse ese 10% iba a disminuir el número de asegurados, porque aunque no fuera mucho era un aliciente poder desgravar, sin embargo no hemos notado absolutamente nada. ¿Pero reclaman medidas fiscales que relancen el mercado? Queremos promover medidas fiscales pero no sólo eso, también un diálogo continuo y fluido, entre Administración del Estado y las comunidades para poder colaborar. Pensamos que la sanidad de un país tiene que utilizar todos los medios e infraestructuras que tiene, tanto si son públicas como privadas. No se puede mantener la diferencia de medicina pública y privada como dos entes que son distintos y que van por caminos distin-

..."Antes de venir el PP, se podía desgravar el 10% en la declaración de la r enta todos los gastos en sanidad. Pensamos que al suprimirse ese 10% iba a disminuir el número de asegurados, sin embargo no hemos notado absolutamente nada"...

revista médica

tos, eso me parece una burrada. Nos necesitamos mutuamente. En España tenemos una asistencia universal, única y obligatoria de la que no te puedes escapar, luego todos los individuos estamos en manos del gobierno, así que los que vienen es porque no están contentos con la sanidad que presta la autonomía o el gobierno de turno o porque quieren estar más cómodos. Sin esa colaboración, no puede existir nada. ¿Qué ahorro suponen para la factura pública? El 24% del gasto sanitario total en este país corresponde a la medicina privada. Somos muy importantes para ellos, tan importantes que esto significa 1,2 billones de pesetas, factura que ahorramos al sistema público. ¿Con qué dinero iban a pagar esto? ¿Qué hospitales y qué medios tienen si nosotros dejáramos de existir con esos más de 6 millones de personas que en este momento gravitan sobre el sistema privado? Además, con un sistema como el de Muface y el de las entidades colaboradoras, cuando les dan a los funcionarios públicos la opción de elegir, el 93% elige la medicina privada. El Estado paga por un enfermo de Muface unas 60.000 pesetas, y los medicamentos cuestan en el servicio público de salud unas 20.000 pesetas. Eso hace 80.000 pesetas, y la sanidad de una persona en el régimen general de la Seguridad Social cuesta 130.000 pesetas, por lo que hay un ahorro evidente. 64 diciembre 2002

¿En qué les ha afectado el sistema de transferencias? El cambio que ha habido a un sistema descentralizado debería haber sido una oportunidad fenomenal para ver los problemas de cada autonomía y haber colaborado entre los dos sistemas y así hacer una mejor medicina para el país, que es lo que todo pretendemos, sin negar que nuestro sistema es lucrativo y queremos ganar una pequeña cantidad de dinero. Sin embargo, hay muchas diferencias. En Cataluña, el 65% de la provisión de servicios se hace en hospitales que no pertenecen al sistema público, y eso en Madrid es un 2-3%, en Andalucía un 1214%, en Galicia un 10%, las diferencias son extraordinarias. Además, se están cometiendo despropósitos como el de estar un hospital privado realizando su misión y haciendo una sanidad francamente buena, con una tecnología de resonancia y TAC que da servicio tanto a lo público como a lo privado, y llega el hospital público y pone en su hospital resonancia y TAC. Si ya lo tenemos, ¿por qué lo pones? De esa forma se consigue que no sean eficientes ni eficaces ni el público ni el privado, porque para los dos no hay. Consiste en ponerse de acuerdo, discutir precios y condiciones y que lo que haya sea eficaz. ¿Entonces los conciertos? En Madrid tenemos unos conciertos de alta tecnología buenos. Discutimos los precios, vamos a concursos, llegamos a acuerdos en calidad y en precio, en lo que haga falta, eso es lo lógico y normal, porque es la obligación que tiene la Consejería de Sanidad de negociar bien el dinero de los contribuyentes. Pero lo que no es obligación de la consejería es que, cuando no nos sobra el dinero, porque España destina el 7,5 del PIB a sanidad, no lo ahorremos. ¿Y dónde se producen esos desajustes? En toda España en general. Todos los años salen concursos. Se compran aparatos que no llegan a cubrir la asistencia por ejemplo. La medicina privada quiere colaborar con la pública. En Madrid estamos metidos en las listas de espera. Yo mismo hace unos años propuse acabar con las listas de espera -hasta donde se puede porque siempre habrá un residuo- en dos años. ¿Cómo está eso ahora? Igual que antes de las transferencias. Dos veces al año sale el concurso de listas de espera, cataratas, hernias...., y la Consejería reparte. Eso es sólo dos veces al año, pero no sabes si te toca la lotería o no, y no sabes tampoco las operaciones que van a salir, porque lo mismo salen 4.000 cataratas que 900. En estas circunstancias, nosotros no podemos tener una infraestructura adecuada para hacer listas de espera, ni sabemos cuándo van a salir ni cómo. No es un sistema lógico. Hombre, cogemos esas operaciones porque nos convienen, porque es un complemento para nuestras clínicas, y porque creemos que estamos haciendo un bien a la Comunidad. El año que no te mandan a ninguno (enfermo) y has comprado unas infraestructuras y has contratado personal, entonces no lo utilizas. Esto no es normal.

¿Qué es lo que quieren? Que no nos manden más si no quieren, pero vamos a hacerlo bien. Hagamos un concierto para dos años y, aunque no exigimos una cifra, pues que manden tantas cataratas, tantas operaciones de cadera, tantos enfermos de corazón... Si yo tengo una resonancia vieja, a lo mejor compro una nueva, y si no me basta una, compro otra, pero como no sabes... Es fundamental saber si eso se mantiene. ¿Pero proponen un cambio de sistema? Si quieren concurso, que nos peleemos entre nosotros, bienvenido sea ese sistema, pero que sea para dos años o tres años, no dos para seis meses. Este año el segundo ha salido en octubre y tenemos sólo para hacer hasta el 15 de diciembre. ¿Y qué dice de esto José Ignacio Echániz, el consejero de Madrid? Tampoco le puedes exigir demasiado porque están empezando. Si la Consejería de Madrid cumple todo lo que ha prometido, el hacer un sistema común de hospitales donde estén los públicos y los privados y que el paciente pueda elegir con libertad, eso sería ideal, porque entraríamos en una competencia regulada, no libre de destrozarnos unos a otros. El enfermo debería tener unas oficinas de información para poder ir donde quiera. Qué menos que un individuo pueda exigir que cuando está enfermo pueda ir al médico que quiera y donde quiera, dentro, claro, de una regulación de clínicas privadas que se comprometan y hayan querido formar parte, por así decirlo, del sistema público. 65

E ENTREVISTA ¿Se han calculado los costes? Ahora uno de los problemas son los costes, que se disparan. Cada año hay que incrementar los presupuestos una enormidad. Si el gobierno se queda como financiador y controlador de la calidad, con un sistema intermedio de compras y unos proveedores de servicios, todo con un pago per capita, el presupuesto se ajustaría al máximo, porque el riesgo lo transfiere a esos sistemas de compras y a los proveedores. La Consejería estaría detrás, y si no se cumple exigirlo por ley o retirar al año siguiente del concierto (a la clínica u hospital privado o público que no llegara a los objetivos). No habría desfases presupuestarios.

...“Si Madrid cumple lo prometido, hacer un sistema común de hospitales donde estén públicos y privados y en el que el paciente pueda elegir con libertad, eso sería ideal. Qué menos que un individuo pueda exigir que cuando está enfermo pueda ir al médico que quiera y donde quiera”... ¿Y cuál sería el papel de los centros públicos? No se puede seguir ahogando a los hospitales, a los que no dejan gestionarse como una empresa cualquiera, como se gestionan nuestros asociados. Tienen que darles libertad de acción, y esos hospitales tienen que espabilarse, porque si tienen que ser escogidos por el paciente, tienen que hacer las cosas bien. Si cualquiera de nosotros va a La Paz, pongo por caso, y nos tratan de cualquier manera -como ocurre en algunas ocasiones, en otras noy no puedes reclamar, no irías allí, te operarías en un privado. Cuando ellos no tengan ese ingreso, porque es per capita, entonces los médicos ganarían un poco menos. Entrarían en una competencia regulada.

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La gestión pública ¿está siendo buena? Por este camino por el que va la sanidad pública no se llega a ninguna parte. Yo defiendo la sanidad pública, que hace una buena medicina, y en comparación con otros países de Europa hace una bastante buena medicina. Pero la gestión no es buena, no va a ningún sitio, los gerentes se esfuerzan pero no tienen un control de costes adecuado. Los gerentes de las instituciones públicas tienen una preparación formidable pero no tienen la libertad de gestionar como una empresa, y por ese camino ni pueden gastar más ni mejor. De ahí surgen las listas de espera, incluso en atención primaria. No es justo que existiendo infraestructura en la sanidad del país para las operaciones, un señor esté, por ejemplo, un año para operar unas cataratas. En la calificación de la agencia TOP 20 no todas las clínicas entran. En Madrid, de más de 30 clínicas privadas, se han presentado nueve. Unas no se han presentado porque no pensarían nunca que se lo iban a dar, y otras porque tienen un 66 diciembre 2002

buen prestigio y tienen miedo de que no se lo den. Pero si tienes seguridad vas al TOP 20 y al Premio a la Excelencia. En Cataluña funcionan varias asociaciones como la suya. Sí, la Unión Catalana de Hospitales, ACES y el Consorcio. Algunas clínicas están en todas. En España hay unas 300 clínicas, de las que 50, más o menos, están en Cataluña. Es muy posible que en unos meses, a lo largo de 2003, estemos todos juntos bajo esta Federación. ¿Pero se van a disolver? No es necesario. Cada Comunidad tiene su asociación. ¿Y cree que va a llegar más competencia? En España hay unas 165.000 camas, y de esas unas 50.000 son privadas. En este momento no sobra ninguna cama privada. En Madrid, por ejemplo, en dos años puede haber 700 camas privadas más. Esto quiere decir que hay energía, y que estamos allí donde se nos llama. ¿Alzira ha sido un buen modelo? Ha sido un modelo ideal. Alcorcón, por ejemplo, es una Fundación. Parecía que iba a ser una solución, porque los médicos no son funcionarios, son empleados y pueden salir. Un funcionario tiene que hacer algo gravísimo, fuera de lo normal, para quedarse en la calle. Un hospital de funcionarios es ingestionable. Alcorcón no era un sistema malo, funciona, con menos listas de espera, más comodidad... No sé siguió porque vino una ministra que lo cambió. En Andalucía inventaron unos hospitales que eran privados de capital público. Es otra experiencia. Alzira sin embargo es una UTE, se gestiona privadamente aunque a los diez años pasa a ser público. Entiendo que de los tres sistemas es el mejor. A Alzira le pagan per capita, y le pagan bastante menos de lo que cualquier valenciano o alicantino puede costar en los hospitales públicos.

C CIUDADES SALUDABLES

a unión de dos grandes hospitales de la capital jiennense, el Hospital Ciudad de Jaén y el Hospital Princesa de España, en una única Ciudad Sanitaria es uno de los ejes de la vida sanitaria de la provincia andaluza. No se trata de un asunto baladí, ya que la creación de un nuevo centro hospitalario está poniendo en jaque a la actividad sanitaria de la ciudad, puesto que no todos los actores opinan que unir ambos centros sea la mejor fórmula para dotar a Jaén del centro médico adecuado para cubrir las crecientes demandas de su población.

revista médica

Una propuesta que no llegó a buen puerto fue la impulsada por el presidente del Colegio Oficial de Médicos de Jaén, Antonio Luna Fantony, consiste en construir un nuevo edificio cercano a uno de ellos en el que se oferten todas las especialidades y se cubran todas las necesidades de la ciudad, opción que ha sido apoyada por el Sindicato de Médicos de la ciudad. “En mi opinión este asunto no se ha resuelto de la mejor manera ya que se van a dispersar los servicios, lo 68 diciembre 2002

que repercutirá en la atención a los enfermos, que se verán obligados a desplazarse para recibir una asistencia completa, porque no hay que olvidar que entre los dos centros existe una distancia de cuatro kilómetros”, ha explicado a Revista Médica el doctor Luna Fantony. Según el representante de los facultativos de Jaén, la mejor solución sería integrar los dos hospitales en un único centro físico. “Si se vende el hospital que depende de la Seguridad Social, en el de la Diputación, en el que hay un amplio terreno libre, se podría construir un edificio anexo y crear en una sola ubicación la Ciudad Sanitaria”, sugirió el especialista. En un artículo escrito por el presidente del Sindicato Médico de Jaén, Juan Enrique Vilar Martínez, se refleja el apoyo de esta entidad a la propuesta de los médicos jiennenses al señalar: “Hemos planteado formalmente a la Administración el proyecto de la construcción de un hospital nuevo, realizando una operación financiera con los terrenos en los que se encuentra ubicado el Ciudad de Jaén, con lo que el

paldado por su amplio conocimiento del sentir del médico jiennense (Antonio Luna acaba de iniciar su quinto mandato, siendo ya 16 los años que lleva al frente de la institución), señaló que una de las inquietudes de los profesionales es el intercambio de experiencias clínicas. Ante esta demanda, un proyecto en el que “tenemos mucho interés y hemos puesto mucho cariño” lo constituyen las sesiones clínicas interhospitalarias. Están orientados hacia las diferentes especialidades y se realizará con profesionales de los distintos hospitales de la zona, contando con el acuerdo de las gerencias de los centros. “El objetivo es empezar en enero y realizar sesiones de manera mensual o bimestral en las que puedan participar facultativos de diferentes centros para que aporten sus experiencias y compartan dudas y soluciones”, declaró el experto.

CONSEJO AUTONÓMICO

En 2000, el Colegio de Médicos de la provincia celebró su centenario y las actividades fueron numerosas. Su presidente recalca que todas las acciones van orientadas a garantizar la correcta prestación de la asistencia sanitaria en los márgenes deontológicos establecidos, “porque esa es la máxima del Colegio”.

coste económico sería nulo e incluso beneficioso para las arcas de la Administración, al tiempo que se construiría un hospital fuera del casco de la ciudad, en terrenos probablemente cedidos por alguna institución en lugar estratégico (…)”. Dicha propuesta también fue avalada por el consistorio de la localidad. No obstante la última palabra la tenía la Junta de Andalucía, que decidió seguir adelante con el proyecto inicial de integrar los centros ya existentes, empezando por el servicio Otorrinolaringología.

DOCENCIA COLEGIAL

“Además, con el Consejo de Colegios Médicos de Andalucía, una entidad muy viva, las decisiones las tomamos entre las ocho provincias de manera consensuada, lo que nos ayuda a mantener un ideal médico en toda la Comunidad”, agregó. Valga de ejemplo la búsqueda de un seguro de responsabilidad civil para los facultativos de toda la comunidad de Andalucía”, concluye Luna Fantony.

...Antonio Luna Fantony, quien lleva 16 años al frente del Colegio Oficial de Médicos, hace hincapié en que la nueva Ciudad Sanitaria de Jaén ha de reunir todos los servicios médicos en un mismo centro, establecer una oferta multidisciplinar y garantizar a los pacientes una asistencia médica integral...

Al margen de los centros hospitalarios, los 2.000 médicos que trabajan en la provincia de Jaén mantienen una buena relación con su colegio profesional, siendo la docencia de los colegiados una de las principales actividades de la institución. “El Colegio presta unos servicios para todos los facultativos, especialmente en formación continuada, garantizando la deontología médica de la región”, subrayó Luna. Este médico, res-

En lo que atañe a la farmacia de la provincia, Jaén cuenta con cerca de tres centenares de oficinas (283), de las que 53 están radicadas en la capital.

Según explicó el presidente del Colegio de Farmacéuticos de la región, Rafael Muñoz Montes, a Revista Médica: “El 80% de las oficinas están totalmente informatizadas, y el porcentaje restante está en vías de hacerlo en un corto periodo de tiempo con el objetivo de poder dispensar la receta electrónica de futura implantación en la comunidad autónoma”. En este sentido, la entidad colegial ha realizado una labor importante ayudando a los profesionales a la hora de entrar en el mundo de la informática y de Internet, 69

C CIUDADES SALUDABLES Con respecto al revuelo levantado por el tema de las bonificaciones a las oficinas de farmacia por la venta de los medicamentos genéricos, el presidente de los farmacéuticos de Jaén dice: “Si la Administración exige bonificaciones en producto a los laboratorios en las adquisiciones de medicamentos para su red de asistencia hospitalaria y saca concursos a la baja en la compra de vacunas y material quirúrgico sanitario, creo que por la misma razón no se puede prohibir la venta con bonificaciones de genéricos a las oficinas de farmacia. No se trata de una práctica ilegal, son técnicas de venta admitidas en todos los sectores comerciales”. Antonio Luna Fantony, presidente del Colegio de Médicos de Jaén

“a través de la empresa LADME, muy vinculada con el mundo farmacéutico”, reseña el presidente de la institución. Entre las principales actividades que el Colegio dispone para sus 726 colegiados destaca un servicio gratuito de gestión de nómina laborales y asistencia ante la Inspección de Trabajo y Tesorería de la Seguridad Social destinado a todo el personal de una farmacia y a otros profesionales del sector, comenta Muñoz. “Además, cuenta con un moderno laboratorio en instalación, aparataje e implantación de nuevas tecnologías, homologado por la Administración”.

FORMACIÓN

¿MODIFICAR

LA LEY?

“Si se modificase la Ley del Medicamento (en sus artículos 90, 91, 92 y 93) para prohibir estas bonificaciones se crearía una autonomía jurídica, pues entrarían en colisión la Ley de Medicamento (ya modificada) y la de Conciertos del Estado. Por tanto, sería lógico seguir este sistema de ventas e investigar y corregir la financiación de la asistencia a congresos, viajes de placer y otras prácticas

FARMACÉUTICA

revista médica

En él se realizan todo tipo de análisis de aguas, grasas y bromatológicos, entre otros, se fomenta la investigación (ayuda en la realización de tesis doctorales), y se ofrecen cursos de perfeccionamiento en análisis clínicos, y de capacitación para la realización de análisis clínicos básicos”, indica el profesional. Además, el colegio ofrece a profesionales, y al ciudadano en general, diversos cursos formativos. “En este momento -resume el farmacéutico- tenemos en marcha programas de reciclaje profesional, de atención farmacéutica y de prevención en toxicomanías y sida dirigidos, con carácter altruista, a todo el entramado social”. En un amplio contexto, Muñoz opina que la asistencia farmacéutica general de la provincia está en muy alto nivel. “En Jaén, en 1984, nació el primer grupo de asistencia farmacéutica, denominado FACOAS y del cual formo parte, y que irradió ese entusiasmo en la profesión que hoy es una realidad en el ámbito nacional”, agrega. 70 diciembre 2002

Rafael Muñoz Montes, presidente del Colegio jaenés de Farmacéuticos

C CIUDADES SALUDABLES inconfesables, frecuentemente practicadas por la industria para la canalización en el sector de la prescripción de sus medicamentos más caros”, denuncia Muñoz Montes. Finalmente, el futuro de la farmacia, a juicio del presidente de colegio jaenés, pasa por una mayor y una mejor profesionalidad. “Partiendo de que los farmacéuticos estamos haciendo un gran esfuerzo económico y profesional, queremos lograr que el uso racional del medicamento sea una realidad y que el coste de la asistencia farmacéutica crezca en términos que sean asumibles por la Administración mediante el fomento del uso del medicamento genérico y la prescripción por principio activo”, subrayó el presidente. Particularmente, para la farmacia de la provincia lo más importante es la unidad del colectivo y la defensa permanente de sus intereses profesionales así como las buenas relaciones con las diferentes administraciones sanitarias provinciales y nacionales. “Con la inauguración el año pasado de las nuevas instalaciones colegiales estamos en disposición y voluntad de que el colectivo esté a la vanguardia en la implantación de las nuevas tecnologías, sin olvidar nuestro tradicional humanismo y talante liberal así como la solidaridad permanente con la sociedad”, concluyó el farmacéutico.

¿UN GRAN HOSPITAL O DOS MEDIOS HOSPITALES? La creación de la Ciudad Sanitaria de Jaén, el nuevo complejo hospitalario que reunirá las más modernas técnicas de análisis, no ha estado exenta de dificultades. Que la ciudad necesitaba un nuevo centro de salud es lo único en lo que han estado de acuerdo todas las partes implicadas. La ubicación del centro, el tratamiento jurídico del personal y la inversión aprobada han sido constante objeto de polémica en la ciudad. La Junta de Andalucía decidió integrar los existentes Hospital Princesa de España y Hospital Ciudad de Jaén para optimizar los recursos de las especialidades médicas que se ofrecen en la ciudad y ofrecer un mejor servicio a los ciudadanos. Para el proyecto se ha presupuestado un montante económico de 24 millones de euros. A medida que avanza el proyecto, el colectivo médico jienés, a cuyo frente se encuentra Antonio Luna, ha manifestado en reiteradas ocasiones sus dudas de que la decisión de la Administración autonómica sea la más viable para la creación del centro. Hace un mes, los facultativos reivindicaron, una vez más, la creación de un gran edificio en el lugar en el que se encuentra ubicado, en el que se ofrezca una atención multidisciplinar a los pacientes para que los que no sufren una única patología sean tratados en un mismo centro. “En estos momentos, -señaló Luna- los únicos cambios que se han visto son la modificación de los nombres y la colocación de carteles para informar a los pacientes que ya no están en el Hospital Ciudad de Jaén sino en el Médico-Quirúrgico”.

Mónica Martín

revista médica

Este profesional vaticinó recientemente en el diario Ideal, que el tiempo demostrará que en lugar de tener un gran Hospital de Jaén habrá dos medios hospitales. Luna no quiso hacer otras valoraciones ya que indicó que eso le corresponde más a los políticos que a los profesionales médicos. Según un estudio de viabilidad elaborado por la entidad colegial, crear un macrocentro es una idea deseable a todos los niveles: asistencial, organizativo, jurídico, urbanístico, económico y técnico.

72 diciembre 2002

Publicidad restaurante chamberi 20/12/2005

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S SOCIEDADES CIENTÍFICAS La Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) conmemoró su 50 aniversario

a Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) organizó a comienzos de noviembre su XXV Congreso Nacional, que sirvió para celebrar también el medio siglo de vida de esta institución. El congreso concluyó con la remodelación de los cargos de la junta directiva, al frente de la cual estará durante los próximos dos años Ángel Sánchez Rodríguez, catedrático de Medicina Interna en la Universidad de Salamanca y jefe de servicio en funciones del hospital Virgen de la Vega, adscrito al Clínico. Sánchez Rodríguez, de 52 años, casado y con dos hijos, sustituye en el cargo a Miguel Vilardell, que mantendrá su puesto en la junta como presidente de la Comisión Nacional de Medicina Interna. La cita de los internistas congregó en el Palacio Municipal de Exposiciones y Congresos a más de 1.300 congresistas, un tercio de los aproximadamente 4.000 profesionales miembros de la sociedad.

TREINTA SESIONES CIENTÍFICAS

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Durante esta importante cita tuvieron lugar 30 sesiones científicas repartidas en distintas estructuras, sesiones plenarias y mesas redondas, y se presentaron más de 920 comunicaciones científicas a lo largo de los tres días y medio. También hubo tres conferencias magistrales, con la participación de doctores extranjeros, y, por primera vez, con la asistencia al congreso se lograban 2,4 créditos de formación continuada avalados por la Consejería de Sanidad de Madrid. Además se realizaron seis talleres de formación continuada 74 diciembre 2002

Ángel Sánchez Rodrígez, nuevo presidente de la SEMI, junto con el ya ex presidente, Miguel Vilardell, durantre el congreso de la sociedad

...“El 35% de los enfermos tienen pluripatología asociada que depende fundamentalmente del internista, y no debemos olvidar que éste tiene que conseguir una atención integrada y global de toda la patología. En ese sentido la presión asistencial es grande”, afirma el nuevo presidente de la SEMI, Ángel Sánchez Rodríguez... para que los internistas más jóvenes pudieran desarrollar habilidades: hubo talleres de formación continuada en torno al dolor, o sobre el tratamiento del ictus o

de la insuficiencia cardiaca. En opinión de Francisco Arnalich, presidente del comité organizador, el hecho de que la asistencia superara en 200 acreditaciones al

anterior congreso, celebrado hace dos años en Zaragoza, pone de relieve el interés creciente de los internistas por su especialidad.

MOMENTO PUJANTE

“Ahora se ha puesto mucho énfasis en la transmisión y comunicación de la información científica y en revalorizar esta información en directo, no sólo a través de literatura escrita, que en medicina hay una excelente actualización bibliográfica, y de internet, sino también con la presencia en los congresos, que tienen la ventaja de la relación personal, las preguntas y respuestas improvisadas, y la convivencia entre los especialista, que es una forma de estimularnos mutuamente, porque si no cada uno estaría metido en su hospital, en su despacho, viendo una parcela de enfermos”, comenta. Arnalich entiende que la medicina interna vive actualmente en España un momen-

to “pujante, no sólo porque nos encargamos aproximadamente del 40% de las camas hospitalarias en el sistema público de salud, sino porque tenemos una presencia enorme en el ámbito de la docencia, ya que la mayor parte de los internistas son también profesores de las facultades de Medicina”.

Francisco Arnalich, presidente del comité organizador del 50 Congreso de la SEMI

A juicio del nuevo presidente, la SEMI atraviesa por un “momento absolutamente feliz, gracias a la labor de Vilardell”. “Estamos en un momento en que tenemos que estratificar mejor nuestra sociedad, tenemos que jerarquizarla mejor, intentar organizarnos en buenos equipos de trabajo para hacer que la SEMI sea lo que debe ser, el faro guía de todas las especialidades de la medicina”, subraya Sánchez Rodríguez. Más en detalle, el presidente de la SEMI tiene como objetivo principal poner en marcha comisiones distintas para mejorar la formación continuada de los internistas -entre 7.000 y 8.000 profesionales hospitalarios en España- y prestar más atención a la demanda de los residentes, “porque éste es un campo tremendamente importante, en el que hay que establecer cuáles son los fines y funciones, qué áreas de capacitación

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS pueden surgir, cómo deben organizarse y cuál debe ser la capacidad funcional de cada una de ellas”. Sánchez Rodríguez cree que actualmente hay demasiada presión asistencial sobre el internista. “Además, el profesional se encuentra con un campo de acción muy grande, probablemente el 35% de todos los enfermos tienen una pluripatología asociada que depende fundamentalmente del internista, y nunca debemos olvidar que éste tiene que conseguir una atención integrada y global de toda la patología. En ese sentido la presión asistencial es grande”, afirma. Sin embargo, ese exceso de trabajo “también hace grande a la medicina interna, el hecho de que tengamos que asistir un número muy importante de pacientes nos hace grande como sociedad, e indudablemente también nos hace sentirnos cada vez más animados a establecer todos los campos que tenemos que cubrir para atender bien a esta población tan importante que depende de nosotros”. Sánchez Rodríguez confía en que en esta nueva etapa las relaciones con la nueva ministra de Sanidad, Ana Pastor, sigan siendo fructíferaras y cordiales “para así poder entre todos revitalizar la sociedad”.

...Por el 50 Congreso de la SEMI han pasado más de 1.300 internistas, un tercio de los miembros de la sociedad. Ha habido 30 sesiones científicas, más de 920 comunicaciones y tres conferencias magistrales. Por primera vez, además, la asistencia permitía obtener 2,4 créditos de formación continuada concedidos por la Consejería de Sanidad... mite hacer trabajos de investigación científica, y esto da riqueza a la sociedad. Esto permite también hacer una formación continuada con una red de todos los internistas. Este es el logro más importante”. También ha sido importante en los últimos años la potenciación de las reuniones de jefes de servicio y jefes de sección, que se celebran anualmente, más la que congrega, también una vez al año,

a los MIR. En los grupos de trabajo, ha habido encuentros sobre factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca, diabetes tipo 2, enfermedades infecciosas, etcétera. Según Miguel Vilardell, cuando una especialidad tiene unas fronteras tan amplias y alrededor tiene otras especialidades, “siempre se pueden crear problemas, pero nosotros somos colaboradores, no somos competidores, y queremos tener buena relación con todas las especialidades”. “Tenemos que buscar nuevos horizontes en nuestra especialidad, como han sido las nuevas formas asistenciales en unidades de diagnóstico rápido, unidades de corta estancia, centros de día, urgencias médicas, fundamentalmente, siempre dentro del hospital, y luego, potenciar las líneas de investigación, en que los internistas hemos sido muy competitivos, y funcionar con los servicios de medicina interna dentro de los hospitales comarcales y grandes hospitales”, concluye Miguel Vilardell.

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GRUPOS DE TRABAJO

Por su parte, Miguel Vilardell enfatiza la “enorme progresión” de la SEMI, "no sólo en mi periodo sino en periodos anteriores, y sobre todo una progresión en la estructura de la sociedad”. Vilardell destaca los grupos de trabajo creados en las enfermedades más prevalentes, en las que participan la mayoría de internistas del país, “lo que per76 diciembre 2002

En el congreso de la SEMI se dieron cita representantes de todos los laboratorios farmacéuticos

C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

A quien corresponda

l despertarse Gregor Samsa una mañana, después de un sueño intranquilo, se encontró en su cama transformado en un monstruoso insecto. Estaba echado sobre el duro caparazón de su espalda y, al levantar un poco la cabeza, vio la forma abombada de su vientre oscuro, dividido en curvadas zonas duras, sobre cuya protuberancia apenas aguantaba el cobertor a punto de escurrirse al suelo. Gran número de patas ridículamente finas, en comparación con el resto de su tamaño, se agitaban débilmente ante sus ojos. ¿Qué me ha pasado?, pensó. No era un sueño, no...” Franz Kafka escribió su obra La Metamorfosis, de la que están extraídas estas líneas, concibiendo ésta como una historia “extraordinariamente repugnante”. Y lo es, pero no por ello deja de ser una magnífica obra literaria. Además el autor se libera en cierta medida de sus tormentos familiares, ya que el insecto en que Gregor se ha convertido Kafka lo define como un “escarabajo de mi propia familia”. En una conversación con su amigo Gustav Janouch afirma: “No se trata de un criptograma... La metamorfosis no es una confesión, aunque, en cierto sentido, sea una indiscreción”. Desde hace años este libro genera en mí un terrible desasosiego y una forma de describir la desgracia en primera persona. Gregor se descubre una mañana como un insecto al que ni siquiera le es posible abrir la puerta para salir de su habitación... y siempre en primera persona va narrando su angustia, su dolor y la incomprensión de su propia familia. Es un relato minucioso, lacerante, de lo absurdo. Desde la primera vez que lo leí se convirtió para mí en

un grito silente del peor dolor que creo existe, el que se inflige con gratuidad, nocturnidad y sin necesidad. Siempre he considerado que el ser humano tiene grandes recursos en su interior, sin explorar y que sólo salen a la luz cuando se tiene que enfrentar a situaciones de extrema gravedad. En la mayor parte de las ocasiones el hombre consigue sobrevivir y sale

...El médico que salía tapado de su consulta estaba atendiendo a pacientes cuando la Policía lo detuvo. Es evidente que no iba a huir y que tampoco podía destruir pruebas, ya que los testimonios de cientos de pacientes que pueden volverse contra él existen de igual modo, estando o no detenido... airoso, aunque con alguna que otra cicatriz en el alma. Pero también creo que hay otras pruebas para las que el hombre no está preparado. El protagonista de La metamorfosis no era moralmente un escarabajo, aunque su fisonomía así lo indicase, y su dolor y su lucha interior eran inconmensurables, y -en el fondo- producto de la sorpresa y el estupor. Por todo ello, cuando hace pocos días observé que abrían el informativo de una cadena de televisión con una persona tapada con una chaqueta, que era introducida en un vehículo de las Fuerzas de Seguridad, pensé que pertenecían a una operación contra el narcotráfico o el terrorismo.

Pero no era así, la voz en off indicaba que la imagen pertenecía a la detención de uno de los médicos supuestamente integrantes de una red de comercialización de fórmulas magistrales como tratamiento de trastornos de obesidad. Inmediatamente pensé que el presunto delincuente habría tratado de huir, para eludir la acción de la justicia. Pero tampoco era así. Según su abogado no había sido citado a declarar previamente, y por tanto difícilmente podía evadir esta cita. Cuando logré sobreponerme al shock me di cuenta de que el médico que salía en la imagen, al igual que los otro 10 detenidos, estaba desarrollando su quehacer profesional con normalidad. De hecho, el que salía tapado de su consulta estaba atendiendo a pacientes cuando la Policía lo detuvo. Por tanto, es evidente que no sólo no iba a huir sino que no podía interferir la investigación judicial su citación ordinaria para comparecer ante la autoridad competente, y que tampoco podía destruir pruebas en su contra, ya que los testimonios de cientos de pacientes que pueden volverse contra él existen de igual modo, estando o no detenido. Podría extenderme en relatar todos y cada uno de los argumentos que se me ocurrieron para considerar completamente innecesario detener a esos médicos y dar además esas imágenes que en otras épocas han tenido una carácter ejemplarizante. Puestos a utilizar tópicos, podríamos decir que quien haya inspirado estas detenciones con difusión mediática quiere provocar alarma social o es un inconsciente. Los tribunales deben hacer caer todo el peso de la ley contra quienes la infrinjan, sean médicos o peones camine77

C CON FILOSOFÍA ros, pero para todos igual. Esto constituye un principio básico del Estado de Derecho. Por ello, es difícil de digerir que el mismo día que se difunden esas imágenes del médico siendo detenido y saliendo de su consulta en Madrid -por cierto, no dejando duda de la calle en la que está ubicada- un parlamentario que ya estuvo encarcelado y que se había negado a comparecer previamente, no acudiera a su cita ante el Tribunal Supremo teniendo en cuenta que tuvo más de una semana para organizar su huída. Yo quiero ponerme en la piel de los médicos que han sido detenidos, pero no puedo. Espero que tengan más entereza que yo para digerir el procedimiento que se ha empleado con ellos. Si eso me hubiera pasado a mí tendría las mismas sensaciones de Gregor en La metamorfosis. No entendería nada y quizás espiaría la calle desde mi ventana: "Al otro lado de la calle se recortaba nítidamente una parte del edificio de enfrente,

negruzco e interminable -era un hospital-, con sus ventanas simétricas, que rompían con rotundidad la monótona fachada"... Gregor veía ese paisaje. Yo veo que mientras algunos médicos han sido detenidos otros siguen

...Yo quiero ponerme en la piel de los médicos que han sido detenidos, pero no puedo. Espero que tengan más entereza que yo para digerir el procedimiento que se ha empleado con ellos... trabajando en hospitales. Y en alguno de esos hospitales de Madrid otros compañeros tienen que vigilar el coste de las pruebas diagnósticas aplicadas a ancianos; o se recibe a una anciana ingresada desde una residencia con una isquemia por haber suspendido su médico de cabecera un tratamiento con heparina de bajo peso

molecular, sustituyéndola por un fármaco más barato. Lamentablemente, la anciana ya ha "hecho gastar al sistema sanitario" mucho más que el coste del fármaco por la hospitalización obligada. Si de lo que se trata es de ahorrar, a veces lo barato sale muy caro... En cualquier caso, yo sigo empeñándome en creer que las autoridades, además de competentes en cada materia, son responsables. Que nada es baladí cuando tratamos con pacientes y que la justicia debe defender a todos los ciudadanos y que tan injusto es usar mal los medicamentos, como no usarlos si están indicados. Dar una imagen alarmante de una profesión, cuando se está tratando de médicos presuntamente implicados, puede conseguir generar una desconfianza en la población que no concuerda con la realidad. Tampoco puedo creer que alguien se frote las manos con este episodio médico-judicial, del que nos prometen más capítulos... ¿O sí?

N NUTRICIÓN Frutos secos y salud

n nuestro país ha disminuido considerablemente el consumo de frutos secos (hasta un 5 %) en los últimos tiempos por su elevado contenido calórico y en grasa y ante el riesgo posible de que incrementase el peso, hecho hasta la fecha no documentado. Sin embargo, debido al perfil nutricional que presentan los frutos secos, el interés sobre sus posibles efectos beneficiosos sobre la salud ha crecido en los últimos años.

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Los frutos secos más conocidos y consumidos en nuestro medio son las almendras, avellanas, cacahuetes, pipas de girasol, piñones, pistacho y nueces. Su contenido calórico oscila entre 5,6 y 6,4 Kcal por gramo y tienen una proporción equivalente en proteínas y carbohidratos (del 13 al 25 % del valor calórico total), con un contenido muy elevado en grasa, que oscila entre el 48 y el 63% del total de las calorías. El tipo de grasa difiere en cada uno de los distintos tipos, pero globalmente diríamos que además de no contener colesterol, tienen una cantidad muy escasa de grasa saturada y un elevado contenido de ácido oleico (grasa monoinsarurada), en el caso de la avellana y la almendra, y en general un elevado contenido en poliinsaturados. Las nueces son ricas en ácido linoleico y contienen hasta un 6,8 % de linolénico a diferencia del resto de frutos secos y son por tanto más ricas en ácidos grasos poliinsaturados, de la serie 6 y de la serie 3. Además, contienen múltiples componentes que han sido relacionados con la salud: niveles elevados de vitamina E, arginina, folatos, selenio, cobre, 80 diciembre 2002

Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica Aplicada

zinc y magnesio, fibra, taninos y polifenoles. Es considerado como el alimento vegetal de consumo común que más antioxidantes contiene, muy por encima de las cantidades presentes en otros alimentos como naranjas, zanahorias, espinacas o tomates. En general todos los frutos secos son una buena fuente de vitamina E (responsable de la neutralización de los radicales libres), ácido fólico (esencial en la regulación del metabolismo de la homocisteína ), así como fibra (511g/100g de producto) minerales, fitosteroles (de efecto hipocolesterolemiante conocido) y otras sustancias fitoquímicas (como los isoflavonoides o los compuestos fenólicos). Por ello, se han publicado numerosos estudios que relacionan el contenido en nutrientes de los frutos secos con una menor morbi y mortalidad, sobre todo a nivel cardiovascular. Gran parte de estos estudios se han realizado con nueces, a causa del perfil lipídico excepcional que presentan. Han sido varios los estudios epidemiológicos que relacionan el consumo de frutos secos con una menor incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV). La primera observación en este aspecto se realizó en la comunidad de Adventistas de California (The Adventist Health Study), comunidad vegetariana y con un consumo regular de frutos secos. Se observó que aquellos individuos con un mayor consumo de frutos secos presentaban un menor riesgo de infarto de miocardio. Después de éste, varios estudios más han relacionado un mayor consumo de frutos secos con menor riesgo de ECV, entre

otros el Iowa Women's Health Study (1993), el Nurse's Health Study (1997) y finalmente el Physycian's Health Study (1998). Abbey y colaboradores, en 1994, demostró que el consumo regular de nueces disminuía los niveles de colesterol total y de LDL colesterol en 16 hombres normolipidémicos. En el 2000, Zambón y colaboradores realizaron el mismo experimento en individuos con hipercolesterolemia. Demostró que el consumo regular de nueces (unos 40-56 g/día) durante 6 semanas disminuía los niveles de colesterol total y de LDL colesterol, sin documentarse efectos sobre los niveles de triglicéridos ni HDL colesterol. Almario y colaboradores, en 2001, desarrollaron un protocolo similar en pacientes con dislipemia mixta. Se demostró que la combinación de una dieta baja en grasa más suplementación con nueces lograba disminuir los niveles de colesterol total y de colesterol LDL. Finalmente Iwamoto y colaboradores, en estudios publicados recientemente, hallan menores cifras de colesterol total y un menor ratio colesterol LDL/colesterol HDL cuando los sujetos ingieren una dieta con nueces. Por todo ello, el consumo de frutos secos es recomendable para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y contribuye a incrementar la esperanza de vida, por lo que es recomendable introducirlas en nuestra alimentación, siendo muy razonable una dosis de 25 al día (un puñadito), unos cinco días a la semana, dentro del contexto de la alimentación mediterránea.

D DESDE FUERA DE LA SANIDAD

Chumy Chúmez Humorista y dibujante

Chumy Chúmez es uno de los humoristas y dibujantes con más solera en España. Quiere mucho a los médicos desde que una vez estuvo a punto de morir por una peritonitis mal diagnosticada. En los hospitales le ha pasado de todo, incluso compartir cama en una habitación durante una semana con un hombre que no tenía nada y al que un doctor le diagnosticó algo en una consulta perdida en un hospital. “No se rían, que es verídico”, dice Chumy cada vez que lo cuenta. Es autor de una quincena de libros de humor.

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¿Su posición profesional le satisface plenamente o todavía tiene alguna pretensión por alcanzar? Mi profesión de periodista gráfico de humor sufre una caída en la demanda, si así puede decirse, de la prensa diaria. Desde la defunción de Diario 16 estoy huérfano de páginas donde publicar mi humor. Trabajo con más libertad, aunque con menos ingresos económicos. ¿Por qué escogió esta profesión? Yo era de joven funcionario del Instituto Nacional de Previsión. Trabajaba en el llamado Seguro Obligatorio de Enfermedad. Durante algunos años fui secretario del Delegado Provincial del INP. Al mismo tiempo pintaba y dibujaba. La última vocación acabó por triunfar, gracias a Dios y al Dr. Asuero, que me empujó a que me alejase de las oficinas. De no tener la actual profesión, ¿qué otra le hubiera gustado ejercer? Lo nuestro, dibujar en prensa, no es una profesión. Yo ejercí durante muchos años la pintura y después el humor, sin definición: en prensa, en cine, y en libro sobre todo (tengo publicados más de quince libros de humor gráfico y literarios (o sea, con palabras). ¿Ha tenido alguna vivencia especial dentro del ámbito sanitario? Relátela brevemente. Varias. La más importante ha sido bastante reciente. En octubre me distinguieron con el premio de humor Quevedos que concede la Universidad de Alcalá de Henares. Me han precedido Antonio Mingote y Quino. Ha sido importante porque me ha curado de un par de ansiedades que padecía. 82 diciembre 2002

Salud, dinero y amor, dice la canción. ¿En qué orden los pone? Los pongo cogidos del brazo y cantando lo que dicen ustedes que dice la canción. ¿Padece alguna dolencia… que se pueda contar? Tengo una dolencia nacida de un error médico que confundió una peritonitis con un ‘recalentón’ que diagnosticó un insigne doctor en ignorancias. Casi me mata. ¿Sanidad pública o privada? ¿Por qué? Esa elección sólo manifiesta deseos. Ahora se mezclan las dos sanidades. Todos los que pueden practican la bigamia terapéutica. ¿Cree que los médicos de la sanidad pública tienen un comportamiento distinto que los de la privada? No se puede hablar de dos bloques de comportamiento médico. Hay de todo. Enumere las tres especialidades médicas que le parecen más importantes. ¿Por qué estas tres? Oftalmología, cáncer y una pasión por la medicina general. ¿Piensa que los médicos se reciclan o ponen al día suficientemente? Yo nunca hablo de los médicos como un rebaño de inclinaciones colectivas similares. A los médicos es mucho más lo que les une que lo que les separa en sus vidas profesional y privada.

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¿Qué opinión le merecen las denuncias médicas, son justificadas o, por el contrario, están manipuladas o dirigidas? Las denuncias son fenómenos mixtos en los que intervienen el paciente, sus familiares, algunas gentes que viven de esas denuncias y algunos etcéteras más. Cuando estuve tres meses ingresado por el hospital deambulaban tranquilamente unas gentes que se ofrecían para denunciar a los médicos. ¿Entiende que el acceso al medicamento debería ser igual en todas las comunidades autónomas? Debería ser igual en todas las autonomías y en todas las llamadas antiguamente (que aún sobreviven) clases sociales. ¿Qué funciona mejor, la red hospitalaria o la red ambulatoria? Depende de los resultados en cada curado o difunto que opine. ¿Tiene España una buena Sanidad? Creo que sí. Yo he visto en Nueva York multitud de huérfanos de sanidad de origen moreno-latinos. La gente en los Estados Unidos dedica gran parte de sus ingresos en prevenir los gastos de posibles enfermedades futuras. Muchos cientos de miles de ciudadanos norteamericanos se mueren de lo que se morían los abuelos. ¿Y su comunidad autónoma? No tengo comunidad autónoma. Soy ciudadano del mundo.

Tras las transferencias, ¿debería desaparecer el Ministerio de Sanidad? Lo ignoro. Puntúe de 1 a la ministra de Sanidad. No puedo opinar ni puntuar sobre aquello que ignoro. Puntúe ahora a su consejero de Sanidad… Me remito a mi anterior respuesta. Es sabido que los medicamentos están sometidos a un periodo de patente. ¿Qué opinión le merece? Me hacen ustedes preguntas cuya respuesta desde mi ignorancia sería aventurerismo farmacéutico. Si supiera que los genéricos son medicamentos de más de diez años, ¿los seguiría recomendando? Es imposible que yo llegue a saber eso que ustedes me preguntan. Yo sólo recomiendo obedecer al médico en quien tengamos confianza. ¿Quién cree que debe gobernar un hospital, un economista o un médico? ¿Por qué? Ya lo dijo Jesús: ‘Dar a Dios lo que es de Dios, y al César lo que es del César’. Sea sincero, ¿se cuida usted lo suficiente? Sí, me cuido lo suficiente, pero me cuido mal. La máxima de ‘conócete a ti mismo’ no la puedo aplicar a mis vísceras y a mis ansiedades. Soy demasiado ignorante.

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D DESTINOS

a SS ii rr ii a

a posición estratégica de Siria, en las rutas comerciales entre Europa y Asia, convirtió su territorio en un lugar de encuentro, donde los caminos se cruzaban, tejiendo lazos entre los hombres. HISTORIA Lugar de paso entre el Mediterráneo y el Océano Indico, entre el Nilo y el Mar Negro, primero se la conoce con el nombre de Aram, y desde que formó parte del imperio asirio, por deformación de esta voz, se la llama Siria. Siria fue, y continúa siendo, un vínculo, una cuna original de civilización.

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Varios pueblos han remontado el río Eufrates, han descendido de las soledades a veces heladas y tórridas de Anatolia, han llegado del lejano Altai, han surgido de las arenas de Arabia, han galopado desde la Macedonia y han abordado las orillas azuladas del Mediterraneo. Todos han dejado aquí algo de sí mismos, de sus técnicas, de sus narraciones, de sus dioses. Pero los aborígenes, los de Ugarit, de Mari, de Aradus, de Abla y de Tadmor, de Halab, y de Assham (Damasco) han conformado el calidoscopio de culturas que es la Siria actual. Desde inventor desconocido del alfabeto a los ingenieros que han construido tantos artilugios sobre el Eufrates, pasando por los arquitectos de la reina Zenobia o por los sabios teólogos del periodo omeya, el desarrollo tecnológico y cultural continúa imparable. La personalidad siria muestra su rostro en cuanto el visitante se acerca a cualquier monumento. Fue un reino árabe mucho antes de que los árabes conocieran la hora de la gloria del Islam, fue desde la antigüedad el hogar del nacionalismo árabe, antes de ser, bajo los O84 diciembre 2002

meyas, la capital del mundo musulmán. Damasco, desde hace quince siglos, hablaba y escribía una lengua semejante al árabe moderno. SITUACIÓN GEOGRÁFICA. La República de Siria esta sitúada en Oriente Medio. Se extiende sobre 185.180 kilómetros cuadrados, en su mayoría desérticos. Limita al oeste por el Mediterráneo, con 150 kilómetros de costa, Turquía al norte, Líbano e Iraq al este, y Jordania al sur. Cruzada oblicuamente por El Éufrates, el río de vida, cargado de historia, se extiende como un espejo azul al pie de blancos acantilados a lo largo de su recorrido. "El Éufrates continúa serpenteando apaciblemente en el fondo de un corredor de verdores, entrelazando ramas de árboles, irrigando jardines, rodeando un contrafuerte que corona alguna fortaleza". La capital, Damasco, tiene 4 millones de habitantes. Ciudades importantes son Alepo (2,5 millones), Homs (1,5) y Latakia (1), que posee el mayor puerto del país. La lengua oficial es el árabe, pero mucha gente habla inglés y francés. La religión mayoritaria es el islam, pero hay un alto porcentaje de cristianos, y en menor medida armenios y judíos. GEOGRAFÍA HUMANA A causa de las complicadas vicisitudes de su historia, Siria no tiene una población homogénea. La división del territorio facilitó la persistencia de grupos diversos. En conjunto predominan como raza los caracteres de tipo europeo mediterráneo. El visitante tiene la seguridad de seguir el hilo ininterrumpido de la vida humana, del arte, del folklore, mientras la renovación del decorado preserva de toda monotonía el viaje,

a pesar de las largas distancias. Aún persiste en Siria el nomadismo. Se estima que existen unos 140.000 nómadas, muchos de ellos viven mezclados con la población sedentaria y sólo se trasladan estacionalmente. La abundante fuente de energía que es el petróleo, ha acelerado el

Antón Alonso

desarrollo industrial de Siria, especialmente la producción de cemento, fosfatos, hierro y acero. Desde hace unos 20 años se ha descubierto que en Siria hay cantidades importantes de petróleo y gas natural, convirténdose así en uno de los mercados más prosperos de la región, con fuertes lazos industriales, de importación y exportación con nuestro país. Al margen de la zona del Eufrates, el valle de Oronte ha sido objeto de trabajos de irrigación, convirtiéndose en un vergel de cultivos intensivos que recuerda el paisaje cercano de nuestros campos de Almería. Presas y canales han con-

vertido la mayor parte del territorio sirio en tierra fértil. MUSEOS Si algo abunda en este país son museos y bibliotecas. Albergan numerosos testigos del pasado, y en cualquier ciudad o pueblo es fácil encontrar un monumento de cualquiera de las civilizaciones que se han ido incorporando al paisaje como un legado secuencial de pasadas civilizaciones. Es fácil encontrar edificios y construciones romanas y pre-romanas que prestando servicios en la actualidad. El visitante interesado en entender la Siria actual no debe perder la oportunidad de visitar la Biblioteca Nacional de Assad, en Damasco, su museo, así como los de Aleppo y Palmyra, guardianes de inestimables colecciones, reflejo de una larga y profusa historia. ARTE Cuenta con abundantes ejemplares del arte cristianobizantino y, dentro de él, las llamadas ciudades muertas, al norte, forman un conjunto del siglo IV al siglo VI. Todas presentan disposición semejante: muralla con torres que rodea la ciudad e iglesia de planta basilical. El arte musulmán, dado el papel clave que Siria ha desempeñado en el desarrollo político y económico del Islam, se manifesta en realizaciones militares y urbanas. Espléndidos estucos decorativos y frescos se conservan en el Museo Nacional de Damasco. Alepo es el principal centro realizador de mezquitas madrasa, con varias de este tipo (s. XII). La gran mezquita se edificó en la época Omeya Hama, y algunas partes de la misma ciudadela de Alepo son de esta época, representan una de las máximas muestras de la arquitectura militar islámica de todos los tiempos, así como el magnífico Crac de los Caballeros. En Alepo el conjunto de edificios Maristán de Argun es el más hermoso y mejor conservado de Oriente del siglo XVI. Es imposible hacer una descripción pormenorizada de la variedad artesanal que exis-

te en el país. Po d r í a m o s decir que es el lugar donde el viajero más austero difícilmente puede resistir la tentación de comprar algún recuerdo ante tanta variedad de las expresiones artísticas de los artesanos, que saben bordar o tejer con oro y plata, bellos brocados de seda o las finas telas de algodón y de lana. El trabajo del vidrio, del acero damasquinado, del cobre, de la madera, pintada en vivos colores, dan testimonio de una habilidad milenaria. GASTRONOMÍA Es de una gran variedad, los productos que componen la mesa son siempre apetitosos por su color, presentación y diversidad, sus dulces con miel y pistachos son una tentación irresistible. Destacan los mezza, conjunto de entremeses servido en pequeños platos y fuentes minúsculas. Se escoge, a su gusto, rábanos, nabas, nabos, habas, pimientos cohombros, olivas, hojas de vid, corazón de lechuga; purés grises, blancos, ocres, bañados en un aceite dorado que ofrecen sabores desconocidos para un paladar occidental; el hommos, puré de garbanzos con limón y aceite se sésamo; el toum, ajo diluido en leche y aceite; el bab ghanouge, puré de berenjenas con limón y aceite, etc. El plato popular nacional es el bugol; hecho con trigo cocido, secado, aplastado (especie de sémola), se hacen bolas, rellenas con carne picada, nueces, piñones... CÓMO LLEGAR Las Líneas Aéreas Sirias vuelan todas las semanas (dos en verano) de Madrid a Damasco, uniendo así en cinco horas las dos riberas mediterraneas. En cuanto a los desplazamientos interiores exiten cerca de 2.050 kilómetros de vías férreas que conectan las principales ciudades de Siria con los países vecinos, excepto a Israel. Mas información turistica, mapas, etc. se puede conseguir en la Embajada Siria en Madrid. Tlf 91 420 39 46 85

M MEDICINA DE AYER

El cólico miserere

ntes de la utilización de los antibióticos, cuando los diagnósticos eran poco certeros o un tanto tardíos, cuando la praxis médica aún no había abandonado técnicas empíricas de pasadas centurias, se puso de moda una forma harto frecuente para largarse de este mundo: el cólico miserere. Con esta denominación se identifica una oclusión intestinal aguda y muy grave que generalmente cursaba, como principal síntoma que la caracterizaba, con vómitos de materias fecales que cuando aparecía hacía inútil toda terapéutica sanadora, revelando un pronóstico sombrío de muerte próxima. Antes del advenimiento de la antisepsia, la anestesia y los antibióticos, que hizo razonablemente segura la cirugía, muchas de las enfermedades que afectaban a órganos abdominales eran completamente incurables. Existían procesos muy frecuentes que originaban desenlaces fatales, tildados de cólicos misereres, ante los cuales lo único que se podía hacer era asistir al moribundo con rabiosa impotencia.

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La más temida de estas enfermedades era la que hoy conocemos como peritonitis, que se producía bien por la perforación de una úlcera de estómago o por la aparición y evolución espontánea de una apendicitis, enfermedad muy frecuente, que afectaba a más del 10% de la población y que hoy se remedia con tratamiento quirúrgico de urgencia. A principios del siglo XX el rey Eduardo VII fue intervenido de apendicitis con total éxito. Ya algo antes los americanos habían iniciado el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad. Creo oportuno para aproximarnos al cuadro clínico 86 diciembre 2002

Dr. Ángel Rodríguez Cabezas Miembro de la Sociedad de Historia de la Medicina

de este proceso, mostrar unos pasajes del capítulo Del Miserere o Pasión Ilíaca del Tratado de las enfermedades más frecuentes de las gentes del campo, publicado por Mr. Tossot, doctor y catedrático de Medicina, en Madrid en 1790: “El Miserere es una enfermedad cruelísima. Si se cierran los intestinos en alguna parte, por cualquier causa que sea, todos los alimentos se detienen, y entonces aquel movimiento contínuo que se advierte en los intestinos, para empujar ácia el ano todo los que contienen, se invierte, y lo impele ácia la boca”… “Al principio sólo arroja los últimos alimentos, algunos materiales amarillos, y la bebida, pero después los materiales son hediondos y fétidos, y quando el mal está muy abanzado, tienen un hedor que aunque le llaman de excrementos, mas parece al de un cadaver corrompido”. Siempre se había pensado que la designación de este gravísimo proceso, el cólico miserere, tendría como origen el comienzo del salmo miserere mei, Domine (ten piedad de mi, Señor), pues nada mejor podría hacerse en esos momentos que impetrar misericordia para un cuerpo tan maltrecho y para un alma a punto de abandonarlo.

ción anatómica de la alteración que lo producía. Y así, se hablaba de kolikos para el intestino grueso y de eileos para el delgado; eileos significaba “enroscado” o “retorcido”, como lo es el intestino delgado y el dolor cólico que en él se genera y que hace retorcerse al enfermo bajo sus efectos. Ambos términos, con la invasión musulmana, fueron incorporados al idioma árabe en forma de las expresiones quluny y aylawus, cuyo nominativo -aylawsun- suena aproximadamente como eyleson. Lo demás ya fue cosa fácil; los cristianos orientales y los judíos que conocían el árabe y el griego asimilaron sin ninguna dificultad el vocablo aylawsun al eleison del salmo Kyrie eleison. Así que los traductores del árabe al latín entendieron que con este vocablo lo que se pretendía era referirse, dar nombre, a este mal, necesariamente mortal, y llamaron colicus miserere a este desenlace cuya única terapéutica era la de prepararse para una buena muerte, lo que se podía hacer (todo un lujo) en dos lenguas clásicas, bien en griego, si se elegía el kyrie elesion o en latín entonando el miserere mei, Domine.

Sin embargo, al parecer, no fueron motivos religiosos, en principio, los que dieron nombre a este padecimiento, sino que una serie de eslabones concatenados de malos entendidos y errores fonéticosetimológicos y de traducción fueron los responsables de tan extraña nomenclatura.

Todo esto que nos lo narra muy bien el arabista Juan Vernet, recordándonoslo Laín Entralgo, sólo viene a ratificar la escasez y poca calidad de los medios diagnósticos y terapéuticos con que contaba la medicina de antaño, que se mostraba impotente para curar, por sí misma, la mayoría de las enfermedades. Esta inoperancia la resume muy bien Quevedo en unos versos que me parecen muy útiles como colofón a este comentario:

Esta es la explicación: Es sabido que los médicos griegos distinguían dos tipos de dolor abdominal, en dependencia de la localiza-

¿Tú sabes qué es la Medicina? Sangrar ayer, purgar hoy, Mañana ventosas secas y Esotro Kyrye eleison

V VISTO Y LEIDO Un libro

espués de firmar algunas de las novelas más representativas de la literatura del siglo XX, Gabriel García Márquez se ha decidido a contar su propia historia. Vivir para contarla es la novela de una vida y a lo largo de sus páginas se descubren ecos de personajes y argumentos que han poblado las obras de Gabo. Todo ello, aderezado con las reflexiones de quien lleva ejerciendo el oficio de escritor más de cincuenta años. Vivir para contarla es, probablemente, el libro más esperado de la década, al menos por la mayoría de los seguidores -y ya son muchos- de este autor colombiano que ha firmado historias románticas, delirantes, imaginativas, tristes, realistas, esperanzadoras. Es un libro esperado porque se trata de la última entrega de

Vivir para contarla/ Gabriel García Márquez 24,23 euros Gabriel García Márquez y porque es además compendio y recreación de un tiempo clave en la vida de su autor, los años de la infancia y juventud, aquellos en los que se fundaría todo el imaginario que, con el tiempo, ha dado lugar a algunos de los relatos y novelas más leídos en todo el mundo. Los que disfrutamos leyendo y releyendo todos y cada uno de los libros de este genio creativo tenemos ahora el placer de conocerlo más de cerca, de encontrarnos de nuevo con personajes y lugares que salen de sus novelas y entran en su biografía, o más bien al revés. Tan esperadas como las cartas por el coronel, tan inesperadas por otra parte como cada año de soledad, llegan a las librerías estas memorias que esperamos

Una película de cartelera

eportera de una televisión de Seattle, Lanie piensa que su vida es lo más parecido a la perfección: un trabajo maravilloso, un piso increíble, preciosos vestidos, el novio que toda mujer desearía... Ambiciosa y atractiva, Lanie persi-

sean interludio antes de nuevas historias caídas de la pluma de García Márquez.

Siete días y una vida / Stephen Hereck Con Angelina Jolie, Edward Burns y Stockard Channing.

gue sus objetivos con determinación férrea, dispuesta a grabar sus emisiones incluso con el cámara más odiado, sólo por obtener un puesto de presentadora en la televisión nacional. Pero este mundo de perfección empieza a derrumbarse después de que un vidente vagabundo haga ver a Lanie el sinsentido de la vida que lleva y le diga que va a morirse a la semana siguiente. Cuando los otros vaticinios del adivino se hacen realidad, Lanie empieza a reexaminar su vida y sus prioridades en la ajetreada semana que le queda. Y ¿qué hacer si sólo queda una semana de vida? ¿Cambiar radicalmente cada aspecto, cada objetivo y cada sentimiento? ¿Revisar las prioridades? A estas preguntas se enfrenta la actriz Angelina Jolie en su última película, la primera come-

dia en la que figura como protagonista. Su papel es el de una mujer muy ambiciosa que se toma a sí misma muy en serio, pero que al tomarse tan a pecho la perfección, acaba siendo un tanto divertida. Cuando se da cuenta de que se va a morir se queda de piedra y, en el proceso, se desfigura hasta llegar a su esencia como persona. Junto a ella, Edward Burns, director de películas como Los hermanos McMullen, que interpreta al cámara que acompaña a Lanie durante sus supuestos últimos días. Además, Stockard Channing, mucho tiempo después de Grease, que interpreta a una reportera especializada en entrevistas, el mito de Lanie. En definitiva, una película entretenida, diferente. Al salir del cine, nos haremos algunas preguntas. 87

V VISTO Y LEIDO

Una película de cartelera

nce de septiembre es una película colectiva, compuesta por once cortometrajes dirigidos por once cineastas representativos de una gran diversidad cultural. Con la inspiración común de los acontecimientos del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York y sus consecuencias. Con una duración simbólica de 11 minutos, 9 segundos y 1 imagen (11'09"01). A todos los directores se les ha garantizado plena libertad artística, en una historia que es a su vez compromiso y mensaje de paz y de tolerancia. Esta fecha ya inolvidable ha quedado grabada en nuestra memoria como la llegada del hombre a la luna. Por primera vez en tiempo real, las imágenes de la catástrofe, en toda su violencia, irrumpieron en nuestros hogares. Y el dolor se hizo universal. Para evocar la resonancia planetaria de ese acontecimiento sin recurrir a esas terribles imágenes, el proyecto ha querido invitar a un ejercicio de reflexión dirigida hacia el futuro, que pudiera ampliarse,

Once de Septiembre Samira Majmalbaf, Yusef Chahine, Idrisa Uedraogo, Mira Nair, Alejandro González Iñárritu, Ken Loach, Claude Lelouch, Danis Tanovic, Sean Penn, Shohei Imamura, Amos Gita.

viajar. Una reflexión que respondiera a las imágenes con otras imágenes. Así pues, los once directores, a través de sus culturas, sus memorias, sus historias, sus lenguas, su percepción, crearon historias a partir del mensaje común: expresarse en una película con una duración de 11 minutos 9 segundos y 1 imagen, acerca de los acontecimientos del 11 de septiembre y sus consecuencias. Cada uno de los directores desarrolló el tema de acuerdo con su propia personalidad, en la que están presentes las preocupaciones de su propio país, de su historia. Esta película reúne diferentes sensibilidades y compromisos: cada uno ha expresado su punto de vista con plena igualdad y libertad. Niños africanos que pretenden encontrar a Bin Laden para ganar una recompensa; una periodista israelí informando sobre el caos de un atentado cuando recibe la noticia del ataque a las Torres Gemelas; un hombre solitario que lo ve todo por televisión. Este mosaico cine-

Un disco

revista médica

orah Jones era desconocida en nuestro país hasta hace un mes. Con sólo 22 años, esta cantante de voz increíble ha sido rápida a la hora de ganarse admiradores. Norah Jones canta, toca el piano, compone y arregla melodías. Sorprende escuchar su voz intima y cálida, una voz nueva pero que tenemos la impresión de haber oído toda la vida. Sorprenden también sus cualidades como compositora, especialmente en la impresionante canción Come away with me que da titulo al álbum. Y sorprende sobre todo porque es un disco 88 diciembre 2002

matográfico es un puzzle bien hecho que, aunque no se emite en las salas de cine de Estados Unidos, no es provocativo ni malintencionado. Es bueno ver esta película, no sólo porque una parte de los beneficios de la película está destinada a una organización humanitaria internacional, sino también porque invita a ver las cosas desde puntos de vistas que no son los nuestros. Come away with me / Nora Jones Precio: 17,50 euros

fresco, cálido y espontáneo que combina elementos de jazz, de

soul, de música country y folkpop. Canciones cálidas, íntimas. En la línea de Sade, Charlie Rich o Nick Drake, pero con su propio estilo, este disco nos regala Don't know why, Cold cold heart, I've got to see you again, Come away with me y Turn me on, entre otras. Con letras sencillas, nada rimbombantes; con una expresividad a flor de piel sin desgarros ni florituras. Es en definitiva un nuevo talento de gran futuro que promete convertirse en favorita de muchos.

Miranda Magú

Una película de alquiler

oviembre de 1932. Godsford Park es la magnífica mansión campestre en la que Sir William McCordle y su esposa, Lady Sylvia, reúnen a familiares y amigos para una partida de caza.

Gosford Park / Robert Altman Con Eileen Atking, Bob Balaban, Alan Bates, Charles Dance, Stephen Fry, Michael Gambon

Han invitado a un exclusivo grupo, entre los que se cuentan una condesa, un héroe de la Primera Guerra Mundial, el ídolo de masas Ivor Novello y un productor de cine norteamericano que realiza las películas de Charlie Chan, entre otros. Mientras los invitados se congregan y adulan en las doradas estancias de arriba, sus sirvientes y ayudas de cámara personales se incorporan a las filas de la servidumbre de la gran casa, a lo largo de las incontables cocinas y pasillos de abajo. Sin embargo, no todo es lo que aparenta ser; ni entre enjoyados huéspedes que almuerzan y cenan a sus anchas, ni en las habitaciones y lugares de trabajo donde los criados procuran el bienestar de los amos. Este es el punto de partida y también el des-

arrollo de la última película de Altman, una especia de Arriba y abajo con mucha, mucha ironía. Las historias de los menos importantes son las que al final resultan más reveladoras y las que de verdad trastocan la vida diaria de los que viven acomodadamente. Así, y aunque el retrato de Gosford Park nos enseña la casi comicidad con que antes de la 2ª Guerra Mundial trataban los aristócratas (y aspirantes) británicos a su servicio, también vemos cómo en muchas ocasiones la educación exquisita de las grandes familias se queda en nada ante la perspicacia e inteligencia de sus empleados. Cargada de rostros conocidos, ambientada excelentemente, construida con diálogos a veces siniestros y a veces ridículos, esta película es comedia y casi novela. Por cómo hila las vidas de los personajes, por cómo el pasado interfiere. Los lazos entre arriba y abajo dan mucho trabajo en Gosford Park, trabajo y alguna que otra sorpresa. Excelente Altman.

Una dirección de internet

uando no hay un diccionario a mano pero sí un ordenador, la propuesta de esta semana puede resultar francamente útil. Todos los significados en todos los idiomas, rápidamente y a la distancia de una tecla. Además, ofrece la posibilidad de descargar el servicio de traducción para instalarlo en el sistema propio. www.babylon.com