n_35_RM_diciembre_2003 by Sanitaria 2000

S SUMARIO

Institutos clínicos, el reto pendiente

Nombres propios: María Sáinz

Fernández Vara analiza la Sanidad de Cáceres

Entrevista: Guillermo Sierra

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolut amente libres e independientes

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CONSEJO EDITORIAL Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu. SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito Ruiz, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

Formiguera, Xavier.Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre, Miguel Ángel. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

6 diciembre 2003

Año III Número 35 diciembre 2003

Editorial: José María Pino

Proteger tu Salud: Julio Sánchez Fierro

Visto para Sentencia: Ricardo de Lorenzo

Bioética al Día: Javier Urcelay

Coloquios Sanitarios: Salud Mental

El Diagnóstico: Antonio Mingarro

Controversias: Campaña contra la anorexia

Sociedades Científicas: Biopatología Médica

Editor Dr. José María Pino Redactora Jefe María Sánchez-Monge Redacción Marta Baeza Almudena González Barreda Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Diseño y Maquetación Miguel Ángel Escobar David Martínez Colaboradores Antón Alonso Sergio Alonso Juan Blanco José María Fernández Rúa Julián García Vargas Carmen Gómez Candela Alipio Gutiérrez Ricardo de Lorenzo Yolanda Martínez Antonio Mingarro Ángel Rodríguez Cabezas Julio Sánchez Fierro Jesús Sánchez Martos Africa Sendino Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61

Sergio Alonso: El Pulso

C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita:

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Imprime José San Germán Impresor

III Premio a la Opinión Sanitaria

‘Revista Médica’ y la Fundación AstraZéneca convocan el III Premio a la Opinión Sanitaria ‘Reflexiones 2003’ en aras a fomentar la opinión, la expresión libre y la reflexión dentro del sector sanitario. Desde el nacimiento de nuestro necesario y exigible proyecto, 'Revista Médica' ha pretendido erigirse como una publicación de referencia dentro del nutrido campo de los medios de comunicación sanitarios. Por ello, y con el propósito de reivindicar la necesidad de contar con opiniones libres y formadas dentro del panorama editorial, 'Revista Médica' y la Fundación Astrazéneca han resuelto convocar la tercera edición del Premio a la Opinión Sanitaria ‘Reflexiones 2003’. I. Podrán participar en la tercera edición del Premio Reflexiones 2003 el autor o los autores de todos los trabajos, escritos en lengua castellana, publicados o emitidos por los medios de comunicación escritos (especializados y generales) de todo el territorio español durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2003. II. Los participantes podrán enviar cuantos trabajos deseen. III. El primer premio estará dotado con 3.000 euros y el segundo con 900 euros. Asimismo se concederán tres accésits. IV. Para optar al premio se enviará el original y una copia en soporte digital a la Secretaría de redacción, indicando una dirección de contacto, a: REVISTA MÉDICA III Premio Reflexiones 2003 C/ Cea Bermúdez, 14-B 2ºD Madrid 28003 V. La fecha límite de recepción será el 30 de enero de 2004. VI. Los premios no podrán quedar desiertos. La decisión del jurado, independiente y compuesto por grandes personalidades del sector de la comunicación y de la sanidad será inapelable. VII. Oportunamente se comunicará la fecha y el lugar donde el jurado anunciará el fallo del premio. VIII. No se procederá a la devolución de los trabajos presentados a concurso que no hayan resultado premiados. Los artículos premiados se publicarán en 'Revista Médica', cuando la redacción de ésta lo considere oportuno. IX. Los participantes asumen la plena aceptación de estas bases.

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8 octubre 2003

E EDITORIAL

Dr. José María Pino

Segunda opinión médica o el descrédito

n el Sistema Andaluz de Salud, en manos del cruzado antimédico Francisco Vallejo, se han recibido 312 peticiones de segunda opinión médica desde que el pasado 1 de agosto se impusiera este decreto que intentaba preservar un derecho, que como dijo y muy bien en su día Miguel Ángel Arráez, jefe de Neurocirugía del Carlos Haya, “es algo tan antiguo como la propia medicina y se produce diariamente de facto en cientos o miles de ocasiones”. De estas 132 peticiones se han desestimado, por no estar incluidas en los supuestos, el 46%. De las restantes se han remitido 33 informes, 32 de los cuales han ratificado el diagnóstico inicial, lo que significa casi el 95% de acierto. Esta situación implica claramente que la necesidad imperiosa de este consejero de Salud de Andalucía de salvaguardar la salud del ciudadano, al igual que la de demandar a las tabaqueras, fue más una maniobra política y electoralista que una respuesta a una demanda social. Antes de iniciar esta andadura con ánimo desacreditador y con una trascendencia social “importantísima”, desde la CESM de Andalucía, desde el Colegio de Médicos de Sevilla y desde el consejo Andaluz de esta autonomía le aconsejaban que la iniciativa de instaurar y oficializar esta segunda opinión es, sobre todo, una falta de respeto al profesional sanitario que diagnostica y trata, que no es otro que el médico. Sin embargo, su peculiar y esperpéntica pelea contra todas la instituciones que representan a los facultativos hace que el sentido común brille por su ausencia.

Los supuestos iniciales en los que se admitía el derecho a la segunda opinión eran los diagnósticos de tumores malignos, las patologías neurológicas degenerativas y las enfermedades raras. Parece increíble que los pacientes

... Los Colegios y sindicatos de Andalucía advirtieron a Francisco Vallejo de que esta iniciativa es una falta de respeto al profesional sanitario que diagnostica y trata, que no es otro que el médico... afectos de artritis reumatoide, enfermedades del colágeno, fibrosis pulmonar, etc. no estuvieran presentes. Desde aquí nos preguntamos por qué unos enfermos tuvieron acceso a la segunda opinión institucionalizada y otros no. La respuesta sería la misma que el argumento aducido para poner visados a determinados grupos de pacientes y medica-

mentos, que no es otro que una economía mal entendida. Dado que la puesta en marcha de la segunda opinión ha sido un fracaso, por la escasez de solicitudes y sobre todo por la insignificancia de los fallos, Vallejo ha decidido aumentar las posibilidades de ‘fallo’ incrementando las enfermedades que tendrán acceso a esta opción, y estas serán las lesiones de la columna que provoquen discapacidad severa, los accidentes cerebrovasculares que precisen intervención quirúrgica, las lesiones oftálmicas con disminución severa de la visión, la epilepsia que no responde al tratamiento, la cardiopatía isquémica, la inclusión en protocolo de trasplantes... Es decir, todo lo que sea necesario para aumentar el porcentaje de fallos y hacer relevante esta inteligente decisión política. Hace poco, J.L Alcantara Rojas, médico de Sevilla, denunciaba desde la tribuna de Diario Médico la situación de la profesión médica en Andalucía con la persecución que desde la Consejería se hace al profesional y a sus instituciones. Se expulsa al Sindicato Médico mayoritario del desarrollo del acuerdo laboral, se instaura de forma imperativa la libre colegiación (por supuesto, con poco éxito), se retira el número de colegiado y se aplica un código numérico personal nuevo tajante, socializador y sin contemplaciones. Se aplica la susodicha segunda opinión, se decide un plan “singular y solitario” de Alzheimer con listas de espera de 65 días... En conclusión, el consejero y sus asesores rezuman amor por la profesión médica. ¡Dios salve al Rey! En este caso, a los médicos andaluces. 9

R REPORTAJE

Institutos clínicos, la reforma aplazada

Los institutos clínicos hospitalarios fueron, junto con las fundaciones públicas sanitarias, una de las apuestas más firmes del ya extinguido Insalud. Se anunció que este iba a ser el modelo del futuro, que gran parte de los hospitales españoles iban a conseguir importantes mejoras en cuanto a coste y resultados de la asistencia sanitaria gracias a esta reorganización. La realidad ha sido otra: apenas hay una treintena de institutos, que parecen funcionar bastante bien.

no de los mayores acicates para la motivación de un médico es la implicación directa en los proyectos que contribuye a desarrollar. Un clínico que participa en la gestión de su hospital trabaja más a gusto y ve recompensado su esfuerzo. Este es uno de los objetivos fundamentales de los institutos clínicos.

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Evidentemente, la principal misión de este modelo es obtener mejoras asistenciales con un coste igual o menor que el del modelo tradicional. Esto se logra sumando servicios que tratan patologías relacionadas. De esta manera, se abordan los procesos de una forma más integral, mediante la elaboración de guías de práctica clínica consensuadas por el equipo multidisciplinar del instituto. La lógica de este sistema parece aplastante, por los beneficios que, en principio, puede aportar en cuanto a reducción de la burocracia y del 'deambular' de pacientes de un departamento a otro. Todo parece indicar que los institutos que actualmente funcionan en España han conseguido este tipo de mejoras. Así consta en un análisis cualitativo publicado el año pasado en Gaceta Sanitaria. “Lo que vimos 10 diciembre 2003

en la investigación es que la actividad aumentaba. Por lo tanto, posiblemente sean más eficientes que los servicios tradicionales, pero para confirmar esto hace falta un análisis cuantitativo que queremos llevar a cabo comparando un servicio de un hospital sin instituto con otro que lo tenga. Lo haremos para el área del corazón”, explica Juan del Llano, coordinador del estudio y director general de la Fundación Gaspar Casal. En ese estudio, basado en entrevistas efectuadas durante el año 2000 a médicos de diversos hospitales, se apreció que “existe un creciente interés de los clínicos por las innovaciones organizativas hospitalarias”. Aunque se detectaron riesgos importantes, como que las nuevas estructuras acaben aislándose, convirtiéndose en ‘islas’, el análisis mostró que “el conjunto novedades estudiadas ha movilizado voluntades, aunado esfuerzos, generado expectativas y, en ocasiones, abandonado intereses personales de los implicados en aras del interés general. Autoridades sanitarias, gestores y clínicos se han esforzado en adaptar las organizaciones a las necesidades y demandas de los ciudadanos, que cada vez son más activos y piden una atención de calidad a un precio razonable”.

Si los beneficios son tantos, ¿por qué no se ha generalizado este sistema? Los expertos consultados por Revista Médica coinciden en señalar que la parte más difícil es la puesta en marcha del nuevo modelo, ya que deben confluir dos factores decisivos: una firme voluntad política y un equipo de profesionales dispuestos a librar una ardua negociación en la que es preciso lograr que determinados sectores del hospital cedan parte de su poder. Las cifras de implantación corroboran esta dificultad: en estos momentos apenas llegan a una treintena los institutos, 10 de los cuales se encuentran en el Hospital Clínic de Barcelona. De hecho, este centro fue el pionero en este ámbito en España.

momento fue el Valdecilla de Santander, cuyos responsables se mostraron de acuerdo en implantar un instituto de enfermedades del aparato digestivo. Aunque ya cuenta con un director de acreditada reputación (Manuel Gómez Fleitas), así como con la infraestructura necesaria, no ha llegado a funcionar, aunque se prevé que pueda hacerlo en 2004. Ocurrió algo parecido con el instituto de Cardiología del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, si bien en este caso no llegó a tomar forma. APOYO INSTITUCIONAL En cambio, el Instituto de Enfermedades del Corazón del Hospital Ramón y Cajal de Madrid avanzó con paso firme desde el principio. Lleva cinco años trabajando y fue una de las primeras experiencias de gestión clínica del Insalud. Engloba todas las áreas relacionadas con la patología del corazón en pacientes adultos

”

El Insalud se sumó enseguida a la iniciativa catalana. Corrían tiempos de renovación y el entonces presidente ejecutivo de este organismo, Alberto Núñez Feijóo, puso todo su empeño en esta causa, con algo Enrique Asín: “No es posible culminar el más de éxito que el proyecto si no hay un mayor grado de cosechado con las autonomía en la gestión. Cuesta mucho fundaciones sanitasuperar el sistema tradicional” rias. Pronto empezaron los anuncios a bombo y platillo. En el verano de 1998 se comunicó oficialmente la puesta en marcha de ocho institutos, cinco relacionados con las enfermedades del corazón, uno de aparato digestivo, otro de patologías oncológicas y uno de neurociencias. Algunos de ellos no llegaron a funcionar, pero el Insalud mantenía su idea de ir extendiendo la reforma a la mayoría de sus hospitales. En 2001 se anunció la creación de otras seis entidades de este tipo, y de nuevo fueron unos cuantos los proyectos que se quedaron en el camino. El resultado de la reforma ha sido, por lo tanto, desigual. Uno de los hospitales que ‘sonó’ desde el primer

”

Enrique Asín Cardiel, director del Instituto de Enfermedades del Corazón del Hospital Ramón y Cajal

El Instituto de Enfermedades del Corazón del Hospital Ramón y Cajal de Madrid lleva cinco años en funcionamiento

(Cardiología, Cirugía Cardiaca y Anestesia). Según su director, Enrique Asín Cardiel, el objetivo fundamental del proyecto es “mejorar la eficacia y eficiencia de la atención a los pacientes”, para lo cual se promueve “una mayor participación de los profesionales y un mayor grado de autogestión”. Se ha logrado la integración de las diferentes áreas asistenciales que hay alrededor 11

R REPORTAJE de los pacientes cardiovasculares. Estas parcelas, explica el cardiólogo, “corren el peligro de perder eficiencia por la dispersión de los servicios médicos”. Se han conseguido beneficios significativos, pero aún quedan cabos por atar: “No es posible culminarlo sin un mayor grado de autonomía en la gestión. La Administración no ha dado pasos en esta dirección. Cuesta mucho trabajo superar el sistema tradicional”. Considera que los últimos responsables sanitarios de la Comunidad de Madrid han mostrado su disposición a apoyar la consolidación del modelo. “Estamos a la expectativa de lo que decida el nuevo equipo”, aclara.

El camino que ha tenido que recorrer el Clínic ha sido largo. El proyecto se empezó a diseñar a finales de 1995. El primer instituto, el del corazón, vio la luz en 1996, y el último en 2000. Con este modelo, según expone el gestor, “han mejorado parámetros como la estancia media y las visitas de seguimiento, y todo ello manteniendo la complejidad. Por ejemplo, hacemos trasplantes en prácticamente todas las líneas”.

LIDERAZGO En la estructura tradicional, explica Font, “los servicios están poco coordinados desde el punto de vista organizativo”. Con el modelo basado en institutos, la gestión clínica permite “mejorar la coordinación entre los servicios que comparten pacientes”. No todas las áreas son Podría decirse que el susceptibles de ser transformadas mediante este sisteHospital Clínic de Barcelona ha ma. Esta es la razón por la cual los institutos del corazón son los más abundantes. “Cuando muchos de los pacientes acaban en los servicios quirúrgicos, “Un hospital que quiera albergar las posibilidades de crear un instituto son mucho mayores”, apostilla el institutos tiene que poseer una gestor. Una gran parte de las persocapacidad de cambio muy grande”, nas que son tratadas en un primer según David Font momento en Cardiología acaban pasando por Cirugía Cardiaca. Sin David Font, adjunto a la Dirección Médica embargo, el número de individuos del Hospital Clínic de Barcelona procedentes de Neurología que terquemado ya todas las etapas que minan en Neurocirugía es menor. A los requisitos prohan atravesado centros como el Ramón y Cajal, ha pios de los pacientes hay que sumar los del centro hoslogrado superar el modelo tradicional. Es más, pronto pitalario. Juan del Llano y David Font coinciden en iniciará otra reforma. En enero de 2004, este centro señalar que es indispensable que surja un líder clínico estrenará un modelo renovado. Seguirá estando forque pueda y quiera desarrollar el proyecto, y que ademado por 10 institutos (ver cuadro en página 13), pero más cuente con el respaldo pleno de sus compañeros. estos tendrán una composición diferente. Entre otros A esto hay que añadir, según Font, las características cambios, está previsto que se incluya el área de del propio hospital, que tiene que poseer “una capaciEndocrinología dentro del Instituto de Enfermedades dad de cambio muy grande”, al igual que un amplio Digestivas, y los servicios quirúrgicos del hospital gene“desarrollo de los sistemas de información”. ral irán a parar al Instituto del Aparato Locomotor. El hospital Los cambios de fondo podrían llegar a medio plazo. barcelonés es Los responsables del Clínic están analizando la posibiliel único cendad de agrupar en un mismo instituto todo lo relacionatro del SNS do con las enfermedades cardiovasculares, la neumolocuyo organigía y la cirugía torácica. Asimismo, se está estudiando grama se estratar en un mismo bloque las enfermedades del sistetructura en ma nervioso y las psiquiátricas. “Sería una organización torno a los simplificada, buscando sinergias entre especialidades, institutos. En sin perder nuestra orientación al paciente”, afirma el resto de los David Font, adjunto a la Dirección Médica del hospital. centros que Esta nueva reforma tendría su razón de ser en el hecho los han puesde que “algunas especialidades con puntos en común to en marcha puede ser que en el futuro tengan aun más”, asegura el generalmente gestor. “En casi todos los países de Europa hay cirujanos sólo cuentan cardiotorácicos”, argumenta, y añade que “lo mismo con uno. Pero puede decirse de la EPOC y la insuficiencia cardiaca, este panoraque afectan a pacientes muy similares”. ma puede esrevista médica

”

12 diciembre 2003

”

El Hospital Clínic de Barcelona estrenará en 2004 un nuevo modelo organizativo

El Clínic de Barcelona, pionero en gestión innovadora

En este centro hay actualmente 10 institutos: •Cardiovascular •Digestivo •Ginecológico •Sistema nervioso •Hemato-Oncología •Aparato locomotor •Nefrología y Urología •Neumología y C. Torácica •Psiquiatría y Psicología •Infecciosas e Inmunología

Estancia media según altas hospitalarias Factor de impacto de las publicaciones originales

Instituto de Neumología

Instituto de Cardiología

5,62

6,3

89,4 Datos del 2002

El hospital tiene previsto fusionar los institutos de Cardiología y Neumología

tar a punto de cambiar. La siguiente institución ‘renovadora’ podría ser el Hospital Clínico de Madrid, en el que ya están a pleno rendimiento el Instituto Cardiovascular y el de Enfermedades y Cirugía de la Piel, y se están preparando otros. El responsable del Instituto Cardiovascular del Clínico, Carlos Macaya, señala que antes de la reforma este área estaba “desmembrada” en seis servicios tradicionales. Medicina Intensiva tenía una unidad coronaria; todo lo relacionado con hipertensión arterial, diabetes y lípidos era gestionado por uno de los cuatro departamentos de Medicina Interna; la Cirugía Cardiovascular y la Coronaria eran realizadas en dos servicios diferentes... Fue necesario alcanzar con los jefes de estos servicios “un consenso de mínimos”. En esa negociación, cada uno de ellos tuvo que ceder poder, puesto que el nuevo organismo, indica Macaya, “supone un cambio de enfoque: en vez de centrarse en servicios, con poder total de sus respectivos jefes, se basa en la atención integral al paciente con patología cardiovascular”. Cada propuesta debe ser consensuada por el comité de dirección del instituto, del que forman parte todos los jefes de servicio, así como los coordinadores de las distintas unidades y los responsables de enfermería. El director del instituto asegura que la asistencia ha dado un giro con la nueva organización. Por ejemplo, “en 2003 el volumen de cirugía cardiaca se ha duplicado respecto a años anteriores”, contando con los mismos quirófanos y camas. Lo que significa una disminución de la estancia media. En 2002 se creó la Unidad de

Críticos Cardiovasculares sin incrementar el personal y sin aumentar el número de camas, ya que fueron aprovechadas las de cuidados postquirúrgicos. Esta reorganización ha supuesto un incremento relevante en el nivel asistencial: ha aumentado en un 50% la atención de síndromes coronarios agudos. Macaya asevera que el proyecto ha podido seguir adelante porque “existía un terreno abonado”. En su opinión, en otros centros existe una menor necesidad de agrupar servicios, y también puede ser que se trate de especialidades en las que tenga más sentido la creación de unidades de gestión clínica. “Han fallado diversos intentos de poner en marcha institutos porque no existía una verdadera necesidad o porque no se contaba con un líder capaz de empujar el proyecto”, explica. INSTITUTO DE LA PIEL El Clínico fue el primer hospital del Insalud en el que se aprobó un instituto interniveles, dedicado a las enfermedades y la cirugía de la piel. Se denomina así porque agrupa funcionalmente al servicio de Dermatología, que por tanto forma parte del tercer nivel asistencial, y a dos centros de Atención Primaria del área 7 de Madrid. Su director, Eduardo López Bran, explica los fundamentos de esta reestructuración: “como un gran número de nuestros pacientes provienen de AP, entendimos que el instituto debía implicarse desde el inicio de la atención”. De hecho, casi el 70% de las personas que acuden a él proceden del primer nivel asistencial. En palabras del coordinador, “siempre se ha reivindicado la libre circulación del paciente, pero después surgen las dificultades”. Estos obstáculos pueden solventarse con nuevas herramientas como la historia clínica 13

R REPORTAJE El Clínico de Madrid mejora su actividad en p acientes cardiovasculares El Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico de Madrid fue aprobado en 1998. T odas las decisiones técnicas que se adoptan tienen que ser consensuadas por el Comité de Dirección, del que forman parte los jefes de servicio de Cirugía Cardiaca, Cirugía V ascular y Medicina Interna, así como los coordinadores de las tres unidades asistenciales: coronaria, arritmias y hemodinámica. Este comité se reúne todos los miércoles. Las decisiones políticas corresponden al Consejo de Gobierno, que se reúne una o dos veces al año y se encarga de ratificar el contrato de gestión firmado con el hospital, de las alianzas con otros institutos, etcétera. En 2002 fue modificado el documento inicial que establecía los requisitos mínimos para el funcionamiento de la nueva entidad, lográndose un mayor margen de autonomía de gestión. A este instituto se le asigna el 12% del presupuesto del hospital.

2002

2003

Dif. 02-03

Hospitalización (altas) Estancia media (CMBD) Peso medio

4.181 7,17 2,50

4.233 6,81 2,63

1% -5% 5%

Consultas externas (total)

45.937

51.813

13%

310

559

80%

Cirugía Vascular CMA Estudios hemodinámicos

615 228 2.193

893 180 2.633

45% -21% 20%

Ecodoppler

1.260

1.199

-5%

Cateterismos diagnósticos Cateterismos terapéuticos Cateterismos diag.+terap.

3.127 642 854

3.115 595 860

0% -7% 1%

210 165 347 27

221 176 290 32

5% 7% -16% 19%

14.019 2.288 4.371

13.724 2.648 4.432

-2% 16% 1%

Cirugía Cardíaca

Arritmias Estudios Diagnósticos Ablaciones Marcapasos (nuevos + sustit.) Desfibriladores Cardiología no invasiva Ecocardiogramas Holter Ergometrías

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Fuente: Hospital Clínico de Madrid

electrónica, la telecita, la telemedicina, los mapas de procesos y las guías integradas de asistencia. “Parece que esto se logra mejor bajo una fórmula de autonomía de la gestión”, apunta López Bran. El Instituto de Enfermedades y Cirugía de la Piel ha simplificado los criterios de derivación, ha potenciado las sesiones formativas, ha desarrollado un proyecto piloto de teledermatología, encuestas de satisfacción con profesionales y pacientes... El resultado ha sido, según expone su director, una mejora de los indicadores clínicos. “La demora para la primera consulta se ha reducido y ha mejorado la concordancia diagnóstica entre niveles, 14 diciembre 2003

simplificándose el proceso”, asegura. Se ha registrado un incremento del 24% de las primeras consultas, y el rendimiento del quirófano ha subido del 52% al 85%. También han aumentado las intervenciones mediante cirugía mayor ambulatoria. Asimismo, ha disminuido el gasto farmacéutico, gracias a la potenciación de la derivación directa, que evita que el paciente salga con una receta de AP y con otra del hospital. UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA Las experiencias llevadas a la práctica por el hospital madrileño muestran la necesidad de adaptar las nuevas

formas organizativas a las se encuentra, según Charro, en que “los institutos tiecaracterísticas propias de cada nen una mayor complejidad, están compuestos por perárea clínica. En el caso del sonas que no han funcionado juntas previamente. ámbito cardiovascular, la reforResulta más difícil ponerlos en marcha”. ma ha estado regida por el objetivo de agrupar servicios Otro centro madrileño, el 12 de octubre, cuenta dispersos dentro del centro. con un Instituto Pediátrico del Corazón, y la Fundación Hospital Alcorcón incorporó la gestión clínica desde su En cambio, en el terreno derinicio. En otras comunidades del Insalud funciona el matológico surgió un reto totalmente distinto: lograr una Instituto del Corazón del Clínico de Valladolid y el verdadera coordinación entre Oncológico del Hospital Virgen de la Arrixaca de el primer y el Murcia. tercer nivel aEn el sistencial. En resto lo que respecdel SNS ta a la Endo- “Han fallado diversos intentos de poner en destaca crinología y la marcha institutos porque no existía una Carlos Macaya, director del Instituto Nutrición, en Cardiovascular del Clínico verdadera necesidad o no se contaba el Clínico no con un líder”, indica Carlos Macaya se han excedido las fronteras del servicio tradicional, pero se ha llevado a cabo una reestructuración mediante la creación de una unidad de gestión clínica. “Nuestra especialidad es horizontal, no vertical, lo cual no quiere decir que no tendamos a hacer puentes con otras”, afirma el director de este área, Aniceto Charro. En cualquier caso, el funcionamiento sigue la misma filosofía de orientación al paciente y autonomía de gestión que un instituto.

”

La Unidad de Gestión Clínica en Endocrinología y Nutrición, que inició su andadura hace dos años, está dividida en cuatro grandes bloques: endocrinología, nutrición, diabetes y prevención metabólica. Al igual que en los institutos, las deEl Hospital Clínico San Carlos de Madrid se están gestando diversos proyectos de unidades e institutos cisiones pasan por un comité directivo, se desarrollan expeel Instituto Cardiovascular del Juan Canalejo de La Coruña.

”

Eduardo López Bran, director del Instituto de Enfermedades y Cirugía de la Piel

”

En opinión de Juan del Llano, que dirige el máster en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios de la Fundación Gaspar Casal, estas formas de gestión no se han desarrollado más porque en el momento en que se iniciaron había otras prioridades, como la culminación del proceso de transferencias sanitarias. “Con la llegada de Celia Villalobos se paró radicalmente todo lo relacionado con

“Como en Dermatología un gran número de pacientes proviene de AP, entendimos que el instituto debía estar desde el inicio de la atención”, señala Eduardo López Bran riencias de reingeniería de procesos y se diseñan protocolos para las distintas patologías que se tratan. La principal diferencia

R REPORTAJE El área cardiovascular, la más extendida

La gran mayoría de los proyectos de creación de institutos se ha centrado en el área cardiovascular. La razón hay que buscarla en la alta prevalencia de las patologías de este área y en el gran número de especialistas y servicios que las abordan.

Fuente: elaboración propia

los institutos. Ignoro las razones; que posiblemente no sean técnicas, sino políticas”. No obstante, prosigue, “en aquellos sitios donde este modelo tiene su razón de ser, sigue adelante independiente de quién gobierne y de que esté de moda o no”. En cambio, “los proyectos menos afianzados, como no han tenido un apoyo tan importante, se han quedado en unos estadios demasiado incipientes”. Esto es lo que ha sucedido con el Instituto de Ciencias Cardiovasculares del Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Según fuentes de este centro, fue aprobado por el Insalud en 1999, pero en los años siguientes no se obtuvo el apoyo presupuestario previsto. La intención de la gerencia del hospital es retomar el objetivo inicial y consolidar la reforma. El Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca también mostró su intención de sumarse a los 'aires renovadores' desde el primer momento. Sin embargo, se mantiene la denominación de servicios en

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Institutos y Top 20 En su clasificación anual de los hospitales Top 20, la empresa Iasist ha situado entre los mejores centros de España al Hospital Clínic de Barcelona, el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca y la Fundación Hospital Alcorcón, todos los cuales han experimentado la gestión clínica a través de institutos. En el 'ranking' correspondiente al área del corazón, en el apartado de Cirugía Cardiaca se encuentran el Clínic y el Complejo Hospitalario Juan Canalejo. El Instituto Cardiovascular de este centro está dirigido por Alfonso Castro Beiras, quien recientemente ha recibido el encargo de coordinar el Plan Nacional de Cardiopatía Isquémica. 16 diciembre 2003

los institutos de Digestivo y Neumología que fueron puestos en marcha en tiempos del Insalud. El gerente de este centro, Luis Carretero Alcántara, explica que el modelo de autonomía de gestión se ha extendido al conjunto de áreas asistenciales. “Cada año se firma un contrato de gestión con cada servicio del hospital”, señala. Asimismo, se están poniendo en marcha unidades de proceso transversales, en las que están implicadas distintas especialidades que tratan una misma patología. Así, en la Unidad de Fecundación in Vitro trabajan conjuntamente ginecólogos, urólogos, radiólogos, etc. Según este directivo, “en el futuro la gestión clínica va a seguir calando y cada vez va a haber más hospitales orientados al paciente”. Los grupos de trabajo con pacientes, añade, “muestran que uno de los puntos débiles de los servicios convencionales es que funcionan como compartimentos estancos”. Dado que actualmente hay 17 servicios de salud, el futuro de la gestión hospitalaria depende ya de cada comunidad autónoma. Por eso, es muy posible que se imponga la diversidad y que surjan distintos modelos innovadores. Esto es, en palabras de Juan del Llano, positivo: “Es bueno contar con un crisol de experiencias, siempre que haya unas coberturas iguales, los ciudadanos puedan ser atendidos en cualquier sitio y se garantice un igual acceso a la misma necesidad en todas las zonas de España”. El analista puntualiza que, si se quiere seguir avanzando en esta dirección, hay que procurar “que los sistemas de información que midan los costes de los procesos asistenciales y sus resultados clínicos sean homogéneos, para poder hacer evaluación por comparación entre centros y entre comunidades autónomas”. Este es, precisamente, el cometido del Instituto de Información Sanitaria recientemente creado por el Ministerio de Sanidad. María Sánchez-Monge

R REVISTA DE ACTUALIDAD Plantean utilizar las terapias biológicas como primera opción en el tratamiento de la artritis reumatoide

a artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades reumáticas que más repercusión tiene en la calidad de vida de las personas, ya que afecta tanto a la esfera vital como a la social y psicológica. En España, según el estudio Episer, cerca de 400.000 personas la padecen. Esta patología puede llegar a acortar la vida de los enfermos entre tres y siete años. Se presenta con más frecuencia entre las mujeres (75%), que en los hombres (25%).

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Se desconoce la causa por la cual las articulaciones se inflaman, pero datos indirectos señalan que la artritis reumatoide puede ser una enfermedad de origen infeccioso. Sin embargo, este desconocimiento no ha limitado los avances que se han ido produciendo en el tratamiento de esta patología reumática. Según el doctor Manuel Figueroa, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Donostia en San Sebastián, se está trabajando en dos vertientes: por un lado, la genética, que todavía va despacio y, por otro, la identificación de los mecanismos patogénicos implicados en la inflamación. Durante el seminario 'Presente y futuro de la artritis reumatoide con las terapias biológicas', celebrado en Sintra (Portugal) y organizado por la Sociedad Española de Reumatología (SER), la Liga Española de Reumatología (LIRE), la Asociación Nacional de Informadores de las Salud (ANIS) y el patrocinio de Abbott Inmunología, el doctor Carreño, jefe del Servicio de 18 diciembre 2003

Reumatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, señaló que los expertos se están planteando utilizar los anti-TNF como primera opción terapéutica dado el impacto positivo sobre la calidad de vida de los pacientes. Por su parte, el doctor Figueroa señaló que, “el conocimiento de las dianas se ha traducido en la exploración de diversas estrategias destinadas a bloquear la actividad de las citoquinas implica-

das en la inflamación sinovial. En concreto el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-μ), lo que se ha plasmado en la síntesis de varios agentes biológicos”. Figueroa aseguró que “las terapias biológicas permiten modificar el curso de la enfermedad e incluso suspender la progresión de la misma. El objetivo del tratamiento tiene que ser la remisión de la misma. Los últimos estudios señalan que estas terapias, utilizadas en fases tempranas, detienen las erosiones y normalizan la situación de los pacientes”. El último consenso de la SER recomienda que aquellos pacientes que no responden a tratamientos con fármacos tradicionales a dosis altas sean tratados con tera-

pias biológicas, con el objetivo de iniciar una actuación rápida. En los últimos años, el abordaje de la enfermedad ha evolucionado mucho y el concepto ha cambiado de forma importante en las últimas décadas. Si en los años 80 la artritis reumatoide era considerada como una enfermedad poco grave, actualmente, está considerada como una patología cuya evolución llega a producir grave incapacidad, pero que el conocimiento de los mecanismos fisiopatogénicos permite hablar de remisión. Hace escasos meses la Comisión Europea aprobó la comercialización del primer anticuerpo monoclonal totalmente humano, Adalimumab (Humira®) de los laboratorios Abbott. Según los ensayos clínicos presentados en el Congreso Europeo de Reumatología, este anticuerpo ha demostrado que es un fármaco eficaz tanto en estadios tempranos, (menos de dos años desde el diagnóstico), como una vez establecida la enfermedad, (más de dos años). “Si tuviésemos unos indicadores fiables para conocer en qué pacientes va a cursar la enfermedad de forma más grave, podríamos iniciar el tratamiento con estos fármacos. Es muy posible que su evolución fuese favorable y que la enfermedad entrase en remisión precozmente, por lo que habría que utilizarlos durante poco tiempo y pasar a un mantenimiento con otras terapias”, aseguró Carreño.

La Fundación Pfizer premia un proyecto de convivencia entre jóvenes y mayores

El actor Arturo Fernández; Emilio Moraleda, presidente de Pfizer, Fernando García Alonso, director general de Farmacia; Juan Ro dés, presidente del patronato científico de la Fundación Pfizer; y Esperanza Guisado, directora de la Unidad de Relaciones Institucionales y Acceso al Paciente de Pfizer

a Fundación Pfizer hizo entrega, el pasado 17 de noviembre, de la primera edición del Premio al Compromiso Social. Dotado con 30.000 euros, el galardón recayó en el proyecto 'Acompañamiento integral a ancianos-Viviendas compartidas', que ha sido desarrollado por la organización Solidarios para el Desarrollo. Este programa está encaminado a atender a personas mayores que viven solas y que necesitan ayuda y compañía. Promueve la convivencia bajo el mismo techo de estudiantes con personas de edad avanzada. En el discurso pronunciado en el acto de entrega, el presidente de Pfizer, Emilio Moraleda, explicó los motivos que han llevado a la Fundación a instituir este nuevo premio: “A través de este galardón se quiere reconocer el trabajo que realizan aquellas organizaciones que tienen bajo su área de responsabilidad un claro objetivo: proporcionar soluciones que contribuyan a mejorar la calidad de vida de la población”. En este sentido, recalcó que aún queda “mucho por hacer si queremos conseguir que las personas mayores de 65 años puedan gozar de todo su potencial de salud y, al mismo tiempo, desempeñar un papel activo en la sociedad”.

En la ceremonia también se entregó la cuarta edición de los Premios de Investigación de la Fundación Pfizer sobre 'Envejecimiento y Calidad de Vida'. En la categoría de investigación básica, fue premiado un trabajo sobre la relación del factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-I) con una actividad neuroprotectora. En investigación clínica, el galardón fue concedido a un estudio que analiza la incidencia de la angiogénesis inducida por la inflamación en 30 pacientes con arteritis de células gigantes. Juan Rodés, presidente científico del Patronato de la Fundación Pfizer, situó estos trabajos en el contexto del progresivo auge que está cobrando la investigación en España. Según los datos del Ministerio de Sanidad, en el ámbito sanitario “desde 1980 hasta la actualidad, las aportaciones que se destinan a investigación se han conseguido duplicar, y el número de investigadores ha crecido hasta alcanzar los 80.000”. El acto tuvo su broche de oro en el discurso de clausura pronunciado por el actor Arturo Fernández, quien desveló su ‘receta mágica’ para mantenerse joven a sus 74 años. 19

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El 72% de la población no sabe r econocer el Ictus

on motivo del Día del Ictus, jornada organizada por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECVSEN), con la colaboración de Bristol-Myers Squibb, se han presentado los datos de la encuesta sobre el conocimiento del ictus entre la población española.

haya multiplicado por siete el porcentaje de españoles que tiene un conocimiento adecuado del ictus. Sin embargo, es preciso admitir que el desconocimiento aún está generalizado entre la población. Nuestro objetivo, en este sentido, es que en un par de años el 50% conozca esta patología”. El primer estudio sobre el conocimiento del ictus fue realizado en 1999. Entonces se observó que sólo el 4% conocía esta enfermedad. Cuatro años después esta cifra asciende al 27%. Durante la presentación de estos datos, el doctor Antonio Gil-Núñez, responsable de la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, manifestó la falta de medios del GEECVSEN. Además, señaló que “aún queda mucho por hacer y es preciso una mayor implicación por parte de la administración sanitaria”.

PREMIO AL CÓDIGO 13

Este año el Samur y las unidades de ictus de los hospitales madrileños de la Princesa, Clínico San Carlos, Juan Carlos Medina, jefe del departamento del Servicio SAMUR; La Paz y Gregorio Marañón han llegado a un acuerJosé Larracoechea, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades do para desarrollar la actuación de las urgencias en Cerebrovasculares de la SEN; y Antonio Gil-Núñez, jefe de la Unidad de Ictus del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. los casos de ictus. Se trata del denominado Código 13, que tiene como objetivo coordinar los pasos que deben seguirse en todas aquellas situaciones donde se Del estudio se extrae que el 72% de los españoles no constaten en un paciente signos y síntomas propios de esta sabe exactamente qué es el ictus y los que sí reconocen la patología. Esto ha motivado que el GEECV-SEN, coincienfermedad son los que tienen menos riesgo de padecerdiendo con el Día del Ictus, haya concedido el premio Ictus la, personas de entre 30 y 44 años. Según el doctor José 2003 a los servicios de emergencia de Samur/Protección Larracoechea, coordinador del GEECV-SEN, “debe valoCivil. rarse positivamente el hecho de que en cuatro años se

Sólo se diagnostica el 20% de los casos de EPOC

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l pasado 19 de noviembre se celebró el Día Mundial de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Con este motivo, las sociedades españolas de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), y de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), así como la organización internacional GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) lanzaron una campaña dirigida a reducir la morbimortalidad de esta enfermedad en España, a través de la mejora del diagnóstico precoz, el trata20 diciembre 2003

miento y la prevención. Según los datos que maneja la SEPAR, de los 1,5 millones de enfermos con EPOC existentes en nuestro país, tan sólo el 20% (unos 300.000) está diagnosticado, lo que supone que más de un millón están sin diagnosticar. El Dr. José Luis Álvarez-Sala, presidente de la SEPAR, señaló, en la presentación de la campaña, que esta enfermedad supone en torno a un 2% del presupuesto del Ministerio de Sanidad. Además,

subrayó que el único problema no es el infradiagnóstico, ya que “el 60% de los diagnosticados no está bien tratado”. Con el fin de contribuir a la mejora de esta situación, la SEPAR, la Semfyc y GOLD entregaron al Ministerio de Sanidad un documento de consenso sobre esta patología. El Dr. Germán Peces-Barba, delegado nacional de GOLD, señaló que hay que fomentar un mayor conocimiento de esta enfermedad entre la población.

José María Aznar recibe a los miembros del Consejo de Administración de USP International

l Presidente del Gobierno, José María Aznar, recibió recientemente a los miembros del Consejo de Administración de USP International, matriz norteamericana de USP Europe, así como al Comité Ejecutivo de USP Europe, encabezado por Gabriel Masfurroll, su presidente y consejero delegado. La recepción tuvo lugar en el Palacio de la Moncloa, con motivo de la celebración en España de la primera reunión anual del Consejo de Administración de USP International que tiene lugar fuera de Estados Unidos, su país de origen.

Steen, así como el presidente y COO de la compañía, William H. Wilcox, además del CFO, Mark Kopser, quienes fueron acompañados por Gabriel Masfurroll, Juan Ramón Arias, director general de Operaciones, Sol Jorge, directora general financiera y de Desarrollo, y Juan Pedro Calvo, director de la Asesoría Jurídica.

La elección de España para esta reunión pone de manifiesto, según ha explicado la entidad, la importancia estratégica que tienen las actividades de USP Europe en los planes de expansión de la compañía norteamericana en Europa y supone un respaldo a las actividades de su filial europea.

El 6 de junio de 2001 USPI salió a bolsa (Nasdaq) ofertando el 40% de su capital. Facturó en 2002 un total de 342,4 millones de dólares, cifra que supone un aumento del 40% respecto a los 244,4 millones de dólares del año anterior. La compañía cuenta con el respaldo del fondo de inversión Welsh, Carson, Anderson & Stowe (New York, U.S.A), una de las más importantes compañías de financiación de capital privado de EEUU especializada en las áreas sanitaria y de sistemas de la información.

Los 16 miembros del Consejo de Administración visitaron algunos de los centros en los que se están llevando a cabo los principales proyectos de expansión de USP Europe actualmente. Entre ellos se encuentra el prestigioso USP Institut Universitari Dexeus, que acaba de ser distinguido con el premio al ‘Mejor hospital y clínica privada de España’ del programa Hospitales Top 20. Entre los miembros estadounidenses de la empresa que estuvieron presentes en La Moncloa se encuentra el presidente del grupo y consejero delegado, Donald E.

Los miembros del Consejo de Administración de USPI también fueron recibidos por el presidente de la Generalitat de Cataluña, Jordi Pujol.

United Surgical Partners Europe, fundada en 1998, es la filial europea del grupo estadounidense. Con sede en Barcelona y oficinas en Madrid, ha constituido un holding de 15 sociedades y una red de 17 centros (8 hospitales, 6 policlínicas, 2 centros de consultas y de diagnóstico por la imagen y 1 centro de cirugía ambulatoria) repartidos en las ciudades de Barcelona, La Coruña, Madrid, Marbella, Murcia, Sevilla y Vitoria. 21

R REVISTA DE ACTUALIDAD HEPSERA®, el fármaco de Gilead para la hepatitis B, obtiene la autorización para su comercialización en España

l tratamiento de la hepatitis B crónica está basado actualmente en la administración de dos tipos de medicamentos distintos: inmunomoduladores (como el interferón) y antivirales (como la lamivudina). Los primeros mejoran la enfermedad hepática al actuar sobre el paciente reduciendo la capacidad de los hepatocitos para mantener la replicación viral, y al estimular la respuesta inmune específica. Por su parte, los antivirales actúan directamente frente al virus interfiriendo en su replicación. Entre ellos destaca la lamivudina, un inhibidor de la multiplicación viral que conseguía un porcentaje de éxito en el 30% de los pacientes tratados. Sin embargo, al cabo de un año de tratamiento un elevado porcentaje de virus se hacen resistentes al fármaco (hasta un 24%) pudiendo dejar de ser eficaz. Por este motivo, se hacen necesarias nuevas opciones farma-

cológicas capaces de luchar contra cepas mutantes y resistentes del virus y que puedan ser empleadas en pacientes resistentes a lamivudina. Por eso, se acaba de comercializar en nuestro país un nuevo fármaco que supondrá un revolucionario avance en el tratamiento de la hepatitis B, ya que es eficaz frente a las cepas mutantes y resistentes del virus. Se trata de adefovir dipivoxil, comercializado por Gilead como Hepsera®, un análogo de los nucléotidos diseñado para bloquear la acción de la enzima implicada en la replicación del virus en el cuerpo e impide que éste pueda reproducirse. En opinión del doctor Ricardo Moreno, del Servicio de Hepatología del Hospital Universitario La Princesa de Madrid, “la principal ventaja de adefovir dipivoxil es que no produce resistencias y puede emplearse por tanto en pacientes resistentes a lamivudina, al tiempo que se ha demostrado efectivo contra las cepas salvajes y resisten-

tes del virus. Asimismo cabe destacar su fácil administración por vía oral. Por su parte, la doctora María Buti, del Servicio de Hepatología del Hospital Vall D'Hebrón de Barcelona, apunta además que “se trata de un fármaco con el que se conseguirá rescatar a pacientes con resistencia a lamivudina pero útil también como principal tratamiento”. Según han puesto de manifiesto los resultados de un ensayo clínico presentado en la LIV Reunión de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, el tratamiento diario con el antiviral Hepsera® (10 mg) se ha asociado a una reducción mantenida en los niveles del ADN del virus de la hepatitis después de 144 semanas (casi tres años) en pacientes con Hepatitis B crónica que presentaban resistencia a lamivudina y que estaban coinfectados con el VIH.

Los pediatras europeos reclaman la inclusión de la vacuna de la varicela en el calendario r egular

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a varicela no es la enfermedad benigna e inofensiva que se creía hasta hace relativamente poco tiempo. Por esta razón, los pediatras europeos abogan por la inclusión de la vacuna para esta patología en el calendario regular de inmunizaciones, medida que ya ha sido tomada en países como Estados Unidos. Así los han manifestado los especialistas del Grupo de Trabajo Europeo sobre la Varicela (EuroVar), que se reunieron en Sevilla recientemente. La investigación sobre esta dolencia común ha avanzado mucho en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que esta enfermedad puede llegar a ser muy grave, sobre todo en niños inmunodeprimidos, que padecen otras enfermedades o están siendo tratados con corticoides, según explicó el doc22 diciembre 2003

tor José González Hachero, coordinador del Servicio de Pediatría del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla. “La varicela en el recién nacido es un cuadro clínico que obliga a la hospitalización y el único tratamiento es la administración por vía endovenosa de aciclovir, con un alto coste económico”, expuso el doctor Fernando Moraga, del Servicio de Pediatría del Hospital Vall d’Hebrón de Barcelona. Puesto que la vacuna existente frente a esa enfermedad (Varilix®) no está indicada para niños menores de un año, este experto subraya que la única forma de prevenir la dolencia en este grupo de riesgo es “vacunando a todas las personas de su entorno”. De hecho, la Asociación Española de Pediatría ya recomienda aplicar esta inmunización.

El Hospital de Madrid instala la primera RM vertical

l pasado 11 de noviembre se presentó en el Colegio Oficial de Médicos de Madrid la nueva unidad de resonancia magnética vertical. Al acto acudieron diversas personalidades médicas de la Fundación Hospital de Madrid y como ponente principal el Dr. Randy Jinkins, catedrático de Radiología en el Centro Médico de la Universidad de Nueva York e investigador sobre el desarrollo clínico de esta nueva tecnología. Después de la presentación, Raymond Damadian, pionero en resonancia magnética, acudió junto a Juan Abarca, consejero delegado del grupo hospitalario, al Hospital Madrid-Montepríncipe para detallar sus aplicaciones. El sistema de resonancia magnética vertical ha sido desarrollado por una compañía estadounidense y permite la exploración en diversas posturas, de manera que es posible obtener imágenes en la posición que se origina el dolor. La gama es muy amplia, pero las tres posturas básicas son: echado, sentado y de pie. “Es un procedimiento diagnóstico nuevo que supone un avance en patologías difíciles de observar, como por ejemplo algunas de la columna, de las partes blandas o del tobillo”, indica el Dr. Carlos de Benito, médico especialista en Radiodiagnóstico del Hospital Montepríncipe.

Juan Abarca, consejero delegado de Hospital de Madrid

A la ventaja de observación desde nuevos puntos de vista, se añade la posibilidad de estudiar elementos del sistema músculo-esquelético en posición de carga. Esto supone un examen del músculo, tendón o articulación adecuándolo a su utilización normal. “Hay partes del cuerpo que están acostumbradas a trabajar en carga, por lo tanto se deben estudiar así”, dijo el Dr. de Benito. Otra de las mejoras que se expusieron en esta presentación es la eliminación de los problemas de claustrofobia y actitud del paciente ante la RM tradicional. “Es una unidad abierta en la parte frontal y lateral, por lo que tiene muchas ventajas en el campo pediátrico o ante problemas de claustrofobia”, explicó el Dr. Jinkins.

El Dr. Jinkins centra su investigación en la obtención de imágenes de posición/cinética de la espina dorsal que generan las RM verticales. “Se pueden realizar comparativas de imágenes en posiciones que observan dolor y posiciones que no, de tal manera que se realice un diagnóstico más adecuado”, apuntó este profesor estadounidense. Según el Dr. Jinkins, la resonancia magnética vertical “es una técnica avanzada que mejora la calidad en muy diversos campos”.

La principal aplicación de esta innovación tecnológica se refiere al estudio del campo músculo-esquelético. Esto engloba de manera evidente al campo de la Medicina Deportiva, ya que se estudiará la fisiología y patología de esta especialidad con más calidad. La planificación del campo quirúrgico también avanzará ya que con un mejor estudio se facilita la labor del cirujano. Según Pedro Guillén, médico especialista en Traumatología del Hospital Madrid-Montepríncipe de Madrid, “habrá un antes y un después de esta unidad”. 23

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Novartis Medical Nutrition premia la creatividad literaria de dietistas y enfermeras Hospital Universitario Virgen de la Macarena de Sevilla, por el artículo ‘Las alas de la mariposa’. Los miembros del jurado han sido Pedro Pablo García Luna, jefe de la Sección de Nutrición del Hospital Virgen del Rocío; Javier López Iglesias, presidente de ANIS y director de Jano; Javier Olave, director de Diario Médico; José María Pino, editor de Revista Médica; y Ramón Sánchez-Ocaña, periodista científico.

De izquierda a derecha y de arriba a abajo, José María Pino, Javier Olave, Pedro Pablo García, Ana María Morales, Ramón Sánchez-Ocaña y Roberto Conde

yudantes técnicos sanitarios, dietistas, enfermeras y auxiliares de clínica han relatado sus experiencias sobre la ayuda que suponen los aportes nutricionales complementarios en sus pacientes. La creatividad de estos profesionales se ha plasmado en el libro

Calidad de Vida y Nutrición, editado por Novartis Medical Nutrition. Se trata de los 75 mejores artículos que se presentaron al concurso que lleva el mismo nombre. La ganadora ha sido Ana María Morales, enfermera de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del

Estos médicos y periodistas especializados en la comunicación de salud participaron el pasado 22 de noviembre en la jornada ‘Nutrición en los medios de comunicación: argumentos científicos y criterios comunes’, en la que expusieron su visión sobre el papel que juega la prensa, tanto especializada como general, en la difusión de los diversos aspectos relacionados con la nutrición. Asimismo, el día 21 se celebró un simposio sobre la mejora de la calidad de vida en el paciente con cáncer a través de una adecuada nutrición.

La ozonoterapia muestra un 80% de eficacia en hernia discal

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a utilización del ozono está revolucionando los resultados del tratamiento de la hernia discal, debido a su alta eficacia (80%) y ausencia de efectos secundarios, según constataron los expertos reunidos en el Simposium Controversias en el Tratamiento de la Hernia Discal, celebrado en la Clínica La Luz de Madrid. El doctor Alberto Alexandre, jefe de Neurocirugía del Instituto Europeo de Neurocirugía de Trevisto (Italia), comentó los resultados de un estudio en el que se demos24 diciembre 2003

traba que las infiltraciones de ozono y oxígeno obtenían un efecto muy poderoso. Así, el dolor sintomático desapareció por completo en el 80,9 % de los mismos y en un 11,4% adicional se produjo una mejoría. La disfunción sensorial fue superada en el 79,3 % y mejorada en otro 15,8 %. Los resultados son también apreciables en los casos graves. Entre los pacientes que sufrían una función motora sensorial grave se produjo una total recuperación en el 18% y una mejora de su fortaleza en el 32%. Para Alexandre, “esta técnica es simple, sin riesgos y ofrece una

solución sin la incomodidad de la cirugía y los posibles riesgos de las habilidades variables del cirujano”. El doctor Francisco Villarejo, director de la reunión y jefe del Departamento de Neurocirugía de la Clínica La Luz, advirtió de la proliferación de centros que ofrecen la técnica sin contar con la suficiente formación. “Es muy importante que el especialista conozca todas las alternativas terapéuticas y no una sola, para elegir la más adecuada en cada momento para cada paciente’, aseguró.

P PROTEGER TU SALUD

Julio Sánchez Fierro Miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario

Constitución española y europea, nuestras mejores garantías

n diciembre, en el ámbito sanitario también celebramos 25 años de Constitución española. Su artículo 43 proclama el derecho a la protección de la salud y lo hace bebiendo en las mejores fuentes: el constitucionalismo europeo y los valores consagrados en la Carta Social del Consejo de Europa de 1961.

como herramientas al servicio de ese mandato constitucional de proteger nuestra salud. Pero el mes de diciembre es también importante porque en diciembre se aprobó la Carta Europea de Derechos Fundamentales (Niza 2000), primero con carácter de declaración polí-

jetivos de la Constitución española. Una y otra expresan de manera inequívoca el respeto a la dignidad humana, el derecho a la vida y el derecho a la integridad personal. La anunciada Constitución Europea es hija de los nuevos tiempos, y por ello incorpora derechos y prohibiciones también nuevos, como el consentimiento libre e informado, la exclusión de las prácticas eugenésicas y la prohibición de la clonación de los seres humanos. Además, nos ofrece una nueva dimensión en la protección de nuestra salud: la dimensión europea o, lo que es lo mismo, el acceso a las prestaciones en el conjunto del territorio comunitario, y ello garantizando un alto nivel de calidad.

Gracias a nuestra Constitución, durante estos 25 años hemos visto establecidas y garantizadas prestaciones y, a través de las comunidades autónomas, se ha desplegado una nueva organización sanitaria descentralizada y más cercana a los ciudadanos. La Ley General de Sanidad de 1986 y las leyes de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, el Estatuto Marco, la Ley de Ordenación de Profesiones sanitarias y la Ley de Autonomía del Paciente se han aprobado

tica y ya desde julio de 2003 como parte integrante de la futura Constitución Europea.

Nuestras autoridades, los responsables de la gestión sanitaria y los ciudadanos vamos a contar con un nuevo marco protector de la salud, asentado al mismo tiempo en la solidez de nuestra Constitución y en el compromiso con el futuro que simboliza la Constitución Europea.

Esta nueva Constitución Europea, que esperamos vea la luz durante el año 2004, respalda los ob-

Diciembre es, pues, un buen mes para ver protegida nuestra salud y nuestros derechos.

... La nueva Carta Magna es hija de los nuevos tiempos, y por ello incorpora derechos y prohibiciones como el consentimiento libre e informado, la exclusión de prácticas eugenésicas y la prohibición de la clonación de los seres humanos... 25

revista mĂŠdica

26 noviembre 2003

S SALUD Y POLÍTICA

Julián García Vargas / Ex ministro de Sanidad

Más dinero para sanidad

omentan algunos empresarios proveedores de los servicios regionales de salud que los retrasos en el cobro son muy elevados. Mencionan retrasos de casi 500 días en alguna autonomía y de 400 días en varias. Llegar a 360 días en el resto no es infrecuente. Seguramente, ningún profesional sanitario recuerda una época sin penurias. En la última etapa de la dictadura, los hospitales punteros estaban bien tratados, pero los demás y la primaria vivían en la incuria. Los gobiernos de UCD y los primeros del PSOE, muy agobiados por la crisis económica mundial, no pudieron ser generosos con la sanidad, aunque trataron de mejorarla. Incluso tuvieron que ampliar los colectivos protegidos sin disponer de más dinero. Sólo a partir de 1987 hubo un respiro, que casi se convierte en huracán. Después de tantos años, las necesidades remansadas afloraron llevándose por delante el cumplimiento del presupuesto anual un ejercicio tras otro, en forma de ‘desviaciones’. Hubo seis ejercicios, de 1986 a 1992, en los que el gasto público sobre el PIB pasó de 4,7 a 5,6. En el decenio de los ochenta hubo dos “saneamientos” de deuda atrasada, pero el más importante tuvo lugar entre 1992 y 1995. En 1989 se decidió financiar la sanidad preferentemente con impuestos, dado que la Ley de Sanidad la había convertido en una prestación universal no contributiva. Además, el sistema de pensiones ya empezaba a desequilibrarse con la longevidad y la Seguridad Social no podía hacerse cargo de ella como antes. No obstante, ha seguido haciendo

aportaciones importantes hasta 1998, quedando después desvinculada definitivamente. Con contribuciones o con impuestos, que son vasos comunicantes, las penurias no desaparecen. Lo que cuenta es la seriedad que ha adquirido el sistema estatal de presupuestación sanitaria, tratando de eliminar las ‘desviaciones’. En 1994 ya se introdujeron los presupuestos cerrados, sin ampliación posible excepto por ley, y ligados al aumento del PIB. En 1998 se acentuó esta tendencia, adaptándola a la heterogeneidad de las comunidades autónomas, que en el caso de las transferidas ya asumían sus propias ‘desviaciones’. En 2001 se dio otra vuelta de tuerca, esta vez definitiva, para transferir todas las responsabilidades financieras a las comunidades autónomas. La financiación sanitaria dejó de ser finalista y el Estado la ligó a la recaudación de impuestos estatales. Si alguna comunidad necesita más recursos para sanidad, puede detraerlos de otros capítulos o hacer uso del recargo sobre hidrocarburos. Es decir, las ‘desviaciones’ son de cada una. En la mayoría de los servicios regionales falta personal de enfermería y auxiliar y la saturación de enfermos sigue creciendo. Ahora, si se desea mejorarlos o no dejar que se deterioren, hay que incomodar a los ciudadanos con el recargo de combustibles, que es como un copago diluido. A pesar de las protestas iniciales, ya lo aplican o lo van a hacer tres: Madrid, Galicia y Asturias. Las que tardan en pagar más de 360 días terminarán aplicándolo también. En la práctica, las comunidades autónomas con transferencia

más antigua llevan tiempo complementando con sus propios recursos sus gastos en sanidad. Como esas cantidades no se conocen bien y pesan sobre el objetivo de déficit cero del gobierno central, la Ley de Acompañamiento de los presupuestos del Estado para 2004 incluye un artículo que obligará a las comunidades a comunicar la liquidación final de sus presupuestos sanitarios. Eso permitirá conocer mejor el gasto sanitario total de España, que siempre ha presentado algunos problemas de imputación a cada ejercicio. Estas carencias crónicas no son exclusivas de España. En Francia, con un sistema basado en la financiación mutualista con apoyo público, tienen recurrentes crisis de urgencias hospitalarias y de cuidados de larga duración. En Alemania, con un sistema parecido, están reduciendo prestaciones. Las listas de espera en Reino Unido ya no son noticia. En Estados Unidos, con una asistencia casi exclusivamente privada, el precio anual de las pólizas de las aseguradoras sanitarias lleva tres años con crecimientos de dos dígitos. Esto está provocando una disminución del número de esas pólizas, dejando sin protección a los que no pueden pagarlas. En definitiva, la asistencia sanitaria necesita cada vez más dinero, con independencia de su marco de organización. Cuanto mejor se hace más necesita. Por eso, en algún momento habrá que plantearse si el enfoque médico asistencial vigente en los países occidentales es sostenible a largo plazo . No está de más ir pensando en ello. 27

MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS

María Sáinz María Sáinz es la presidenta de la Asociación de Educación para la Salud (Adeps) y jefa de la Sección de Medicina Preventiva del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Lleva toda su vida comprometida con la formación de todos aquellos actores sociales que participan en el ámbito del aprendizaje para la salud. “Es un proyecto profesional y vital que tiene que irse adecuando a los tiempos y a las nuevas necesidades”, afirma la doctora.

“Está fallando la escena donde se desarrolla la co municación con el paciente”

Jefa de la Sección de Medicina Preventiva del Hospital Clínico San Carlos de Madrid

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sta profesional trabajó como presidenta del Servicio para la Salud del Ministerio de Sanidad. “Desde la Administración se tiene una respuesta adecuada respecto a la Educación para la Salud (EpS), pero no suficiente”, admite. La situación del profesional médico es una de las mayores problemáticas de la situación de la sanidad española. “No es de recibo que el facultativo tenga 2 o 3 minutos para dedicar a cada paciente y que, como recurso, tenga sólo la receta”, explica esta doctora. La receta es, según María Sáinz, en muchos casos, innecesaria. “Hay que tener tiempo para informar y explicar al paciente”, continúa. Según esta profesional, “en ocasiones lo que hay que hacer es convencer al paciente de que no la necesita, porque esa enfermedad no la va a curar un medicamento sino que se deben tomar unas precauciones”. El problema reside, según la doctora Sáinz, en que “falla la escena donde esta comunicación se va a dar”. 28 diciembre 2003

Sociedad enferma

La reciente Ley de autonomía del paciente ha generado ciertas dudas sobre el éxito de su aplicación. “La Ley en sí misma no tiene que funcionar, sino los profesionales. Esto es un proceso más largo que incluye la formación”, dice la doctora. Sobre el Estatuto Marco y la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, María Sáinz expone que “en una sociedad avanzada lo primero es el marco de referencia”. “Estas leyes son un avance jurídico. Ahora hay que desarrollarlas adecuadamente”, argumenta. Según esta profesional, “los médicos necesitan un reconocimiento, ya que están realizando una función fundamental en la sociedad”. Por otro lado, la presidenta de Adeps apunta que “hay un porcentaje considerable de médicos que dice que renunciaría a su profesión. Esto es síntoma de una sociedad enferma”. “Las necesidades principales residen en atención primaria, en los recursos y en la plantillas multidisciplinares”, opina. Según esta doctora, dentro de la Psicología clínica existen muchas intervenciones que

patologías cardiovasculares, representando el 34,9 % del total, según el Instituto Nacional de Estadística. El segundo lugar lo ocupan los tumores con un porcentaje del 26,4 %. Un dato interesante lo configuran las muertes por accidentes de tráfico, que fueron 32 más que durante el año anterior y que ascienden a un total de 6.019. Sin embargo, este es el principal motivo de fallecimiento si observamos la franja de edad comprendida entre los 15 y 34 años.

Formar para informar La Asociación de la Educación para la Salud (Adeps) se fundó en 1984 y fue pionera en España. Tiene su correlación internacional en la Unión Internacional de Prevención y Educación para la Salud, creada en 1951. Esta organización es consultora de la OMS, de la UNESCO y de UNICEF.

María Sáinz expone que “la mayoría de las enfermedades que se van a desarrollar en el siglo XXI están relacionadas con el comportamiento humano”. Pero para que la EpS surta efecto, esta doctora opina que “hay que actuar dentro de un entorno cultural”. Adeps se dirige fundamentalmente a aquellos profesionales que son divulgadores a través de su intervención médica, docente y social.

Adeps nació impulsada por diferentes actores sociales relacionados con la educación y la salud. Su presidenta, María Sáinz , la define como “una asociación puente”. Han cumplido 18 años y acaban de editar, a través del Defensor del Paciente, el primer volumen de su historia llamado “Los escenarios de la Educación para la Salud”. deberían estar dentro del equipo multidisciplinar de atención primaria. Además, dentro de este equipo deberían existir los profesionales formadores. En este sentido, considera que “debería haber unidades de EpS en todos los hospitales dedicados a la información de los pacientes y más profesionales de la salud en los centros docentes”.

“Nos dirigimos al intermediario social. Este es nuestro actor principal”, apunta María Sáinz. El slogan de la OMS del año 90 para el Día Mundial de la Salud era 'pensar globalmente para actuar localmente'. La directora de Adeps explica que “tenemos que tener un concepto general de la salud, pero, para ello, debemos actuar a través de la comunidad y de nuestros intermediarios sociales”.

Esta información se plasma en campañas publicitarias que han ocasionado, en determinados casos, mucha controversia. Debido a la cantidad ingente de información que existe hoy en día, se intenta impactar. Esto se ha resuelto, algunas veces, con anuncios agresivos que se han tenido que retirar. “Respecto al método -explica María Sáinz- yo estoy a favor de la persuasión y formación activa y las campañas de concienciación”. Según esta doctora, la campañas deben apelar a la inteligencia humana pero sin agredir.

Cuando existe un porcentaje importante de médicos que dicen que renunciarían a su profesión, esto es síntoma de una sociedad enferma

Sin embargo, admite que “es fundamental que se eduque a la población y que esta empiece a asumir la parte de responsabilidad que puede aportar a partir de su educación e información”. “Tenemos una permisividad cultural inmensa ante una epidemia crónica como son los accidentes de tráfico”, observa María Sáinz. Adeps trabaja en diversos proyectos de Educación para la Salud orientada a jóvenes. La asociación dirige, a través del Instituto de la Juventud, una campaña de prevención para este colectivo a través de la web www.saludactiva.com. Otro de los programas es el PAJEPS que forma a los chicos y chicas en EpS. De esta manera, la juventud tiene un punto de referencia entre la gente de su edad y son ellos los que les conciencian de la importancia de una buena salud.

Los datos demuestran esta necesidad de EpS. La primera causa de mortalidad durante el año 2000 fueron las

“

La EpS dentro del entorno cultural

“

Existe un concepto que hay que eliminar en nuestro ámbito local. La doctora Sáinz dice que “sigue funcionando el paradigma salud versus enfermedad”. Esto significa que tener una enfermedad conlleva no tener salud y esto no tiene por qué ser así, según la jefa de la Sección de Medicina Preventiva del Hospital Clínico San Carlos. Según esta visión, los diabéticos pueden tener salud, al igual que los asmáticos o las personas de edad avanzada. “Existe un espacio más intermedio y la gente tiene que empezar a entenderlo así”, indica. “La EpS es una herramienta de trabajo que desarrolla tratamientos terapéuticos y educativos, que es la vacuna por antonomasia de la prevención”, apunta la presidenta de Adeps Para ello, esta doctora manifiesta que hay que aunar muchos escenarios para poder abordar al paciente de manera integral. “No medicalizamos a las personas, sino que intervenimos de manera directa y terapéutica con la palabra”, continúa. Marta B. Escudero

V VISTO PARA SENTENCIA

Ricardo de Lorenzo

De vuelta con el complemento específico

ace mas de diez años planteé ante los órganos judiciales de lo social la cuestión de si los médicos del Insalud que percibían el complemento específico podían compatibilizar la percepción del mismo con el ejercicio de la medicina privada, defendiendo la tesis del carácter personal del complemento específico y de que la incompatibilidad era uno más de los factores que se establecían en la norma, pero no el exclusivo.

revista médica

A pesar de que algunos tribunales superiores de Justicia, como el de Madrid (7 de noviembre de 1995) o el del País Vasco (7 de abril de 1998) dictaron sentencias favorables a la pretensión deducida por los facultativos, la cuestión debatida quedó definitivamente zanjada, en contra de mi opinión, por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo que, mediante una reiterada doctrina jurisprudencial (sirvan a título de ejemplo la cita de las sentencias de dicha Sala de 28 de octubre de 1996 y 26 de octubre de 1999), que vino a declarar que tras la entrada en vigor del Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre, la regulación fundamental del complemento específico del personal estatutario estaba contenida no sólo en dicha norma, sino también en el Acuerdo del Consejo de Ministros de 18 de septiembre de 1987, que desarrollaba aquella norma. Todo lo cual significaba que, desde la vigencia del Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre, los médicos que desempeñaban puestos de trabajo incluidos en el Anexo II del Acuerdo del Consejo de Ministros habían de cobrar, salvo las excepciones previstas en el mismo, el pertinente complemento específico, con las siguientes consecuencias jurídicas: el complemento 30 diciembre 2003

específico que percibían es un complemento de puesto de trabajo; lo debían percibir obligatoriamente todos aquellos cuyos puestos de trabajo se hallaban comprendidos en el Anexo II del Acuerdo del Consejo de Ministros; y, por último, el desempeño en estos casos de tales plazas era incompatible con el ejercicio de cualquier otra actividad, tanto pública como privada, dado lo establecido al respecto en la Ley de Incompatibilidades, y todo ello sin que fuese admisible renunciar al cobro de este complemento para conseguir la compatibilidad. A través de la Ley 66/1997, de 30 de diciembre, el legislador modificó el Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre, en el apartado relativo al complemento específico, disponiendo que el complemento específico que corresponda al personal facultativo adscrito a instituciones sanitarias de la Seguridad Social dependientes del Insalud tendrá carácter personal, por lo que podrá renunciarse al mismo. Y, a través de esta misma Ley, modificó el régimen sancionador del personal médico contenido en el Estatuto Jurídico del Personal Médico, de forma tal que se consideró como falta grave el incumplimiento de los plazos u otras disposiciones de procedimiento en materia de incompatibilidades, cuando no supusiese el mantenimiento de una situación de incompatibilidad y, como falta muy grave, el incumplimiento de las normas sobre incompatibilidades. Esta modificación normativa, si bien supuso una mejora para las aspiraciones de los médicos, no solucionó por completo la situación existente, puesto que la percepción del complemento específico no

suponía condiciones laborales diferentes con respecto a los médicos que no lo percibían. Recientemente se ha suscrito el Acuerdo de la Mesa Sectorial de Sanidad por el que se modifican las cuantías del complemento específico del personal facultativo estatutario y se crea el complemento de productividad por vinculación al puesto, en el cual se establecen dos modalidades de complemento específico: 1) De carácter general, que retribuye las especiales condiciones de trabajo de los facultativos y cuya cuantía, de carácter fijo, se sitúa en 4.317, 72 euros anuales, y 2) Componente singular por modificación de las condiciones de trabajo, que percibirá el personal facultativo de atención especializada que voluntariamente se acoja al Pacto de Modificación de Condiciones de Trabajo recogido en los Acuerdos de 22 de febrero de 1992, siendo las condiciones de prestación de servicios y las cuantías anuales de esta modalidad las establecidas antes del Acuerdo de la Mesa Sectorial, y cuyas cuantías están fijaGDVSDUDHODxR HQ Asimismo, el acuerdo crea una nueva línea de percepción del complemento de productividad cuyas cuantías serán adicionales a las que actualmente viene percibiendo el personal facultativo en concepto de complemento de productividad fija. Por otro lado, debe hacerse notar que la nueva estructura retributiva establecida en el Acuerdo de la Mesa Sectorial de Sanidad se considera transitoria hasta que se regule un nuevo modelo retributivo del personal estatutario que, entre otras cuestiones, desarrolle la implantación de la carrera profesional. Una vez más el tiempo da y quita razones.

F FARMACIAS Y FARMACÉUTICOS Rimexolona (Vexol®, AlconCusí)

e utilizan habitualmente tres tipos de fármacos en el tratamiento de los procesos inflamatorios oculares: los corticosteroides, los AINE (antiinflamatorios no esteroídicos) y los inmunosupresores. Los corticosteroides han tenido tradicionalmente un uso amplio en afecciones oftálmicas, fundamentalmente para suprimir problemas inflamatorios y alérgicos de las estructuras oculares: uveítis aguda, conjuntivitis alérgica, coroiditis, blefaritis y neuritis óptica; así como para reducir la inflamación postraumática después de operaciones oftálmicas.

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El uso local de glucocorticoides puede resultar útil en el tratamiento del componente inflamatorio en afecciones superficiales del ojo aunque en infecciones como conjuntivitis bacteriana, viral o fúngica puede mejorar la sintomatología al reducir la inflamación pero también enmascara la progresión de la enfermedad, pudiendo provocar la pérdida de la visión. De hecho, en la queratitis herpética (herpes simple ocular) están absolutamente contraindicados, pues permiten que la infección avance sin dolor dentro del epitelio y estroma, lo que puede conducir a la formación permanente de cicatrices corneales e incluso a la perforación; asimismo, incrementan el riesgo de aparición de infección recurrente. En pacientes portadores de lentes de contacto pueden facilitar la aparición de sepsis. Los AINE se han convertido en los últimos 15-20 años en una auténtica alternativa terapéutica a los corticosteroides en buena parte de las indicaciones tradicionalmente asumidas de forma exclusivas por los corticosteroides oftálmicos. El desarrollo de formulaciones oftálmicas de los AINE, así

34 diciembre 2003

como el notable desarrollo de la investigación clínica oftalmológica de estos últimos, han sido en buen parte las causas de esta situación. Por su parte, los inmunosupresores quedan relegados a cuadros muy graves de uveítis, refractarios a otros tratamientos, incluyendo los quirúrgicos. La cirugía ocular ofrece cada vez mejores resultados, en especial la ligada a la eliminación de cataratas así como la cirugía refractiva, una alternativa terapéutica a la que recurren cada vez más pacientes miopes. Sin embargo existen todavía una polémica no resuelta definitivamente sobre el tratamiento postoperatorio, en el sentido de determinar si está más indicado el empleo tópico oftálmico de corticosteroides o de AINE, teniendo en cuenta la poderosa acción antiinflamatoria de los primeros y la falta de efecto sobre la tensión intraocular o la respuesta a las infecciones de los segundos.

en ausencia de inflamación intraocular significativa. Las uveítis pueden también ser secundarias a procesos inflamatorios corneales, esclerales u orbitarios. La uveítis anterior es la forma más frecuente de inflamación intraocular; afectando aproximadamente a 1/10.000 personas de la población general. Las infecciones localizadas en el ojo frecuentemente causan inflamación intraocular. Igualmente, los traumatismos oculares son causa frecuente de uveítis anterior, especialmente cuando se asocian a un defecto epitelial. La uveítis anterior es frecuente tras cirugía intraocular, pero generalmente es leve, y casi siempre responde rápidamente al tratamiento esteroide tópico. Las formas severas o prolongadas son atípicas, y pueden enmascarar una endoftalmitis o una uveítis facoinducida1.

No obstante, puede afirmarse, aunque con alguna reserva, que los AINE realizan un control de la inflamación postoperatoria algo peor. La presencia de sintomatología postoperatoria tipo dolor, sequedad u oscilación de la agudeza visual con el parpadeo, es menos intensa con los corticosteroides. Y, además, algunos pacientes tratados con AINE muestran queratitis epitelial, lesión no observada con los corticoides. Sea como fuere, parece que corticosteroides y AINE oftálmicos tienen ambos un abanico de posibilidades terapéuticas reales.

Los pacientes con uveítis anterior aguda deben ser tratados con una pauta intensiva de un corticoide potente, que tenga una buena penetración transcorneal. Se considera como referencia a la prednisolona al 1%, aunque debe recordarse que las suspensiones requieren ser agitadas vigorosamente (hasta 30 veces) antes de cada uso para alcanzar un máximo de liberación). Las soluciones de esteroides tópicos son también útiles, y ofrecen la ventaja de no requerir de la agitación previa, pero penetran peor a través de la córnea intacta, por lo que no son recomendadas en pacientes con uveítis anterior severa.

El término uveítis hace referencia precisa a la inflamación del tracto uveal, el cual incluye el iris, cuerpo ciliar y la coroides. El amplio uso de este término ha expandido su definición, sin embargo, hasta incluir cualquier tipo de inflamación ocular. Por lo tanto, retinitis, vasculitis retiniana, y papilitis son habitualmente incluidos dentro del grupo de las uveítis, incluso

La presión intraocular debe ser controlada al menos semanalmente durante las primeras 2 a 3 semanas de tratamiento con corticoesteroides, ya que aparece un aumento en la presión intraocular asociado al uso de esteroides hasta en un 30% de estos pacientes. Este obliga en ocasiones a recurrir a un tratamiento para reducir la presión intraocular y ha conducido a la

búsqueda de corticosteroides con una menor actividad en este aspecto, como es el caso de la fluorometolona y de la rimexolona.

tesis de un proteína conocida como lipocortina. Esta proteína es realmente la verdadera responsable de la inhibición de la fosfolipasa A2.

ACCIÓN Y MECANISMO

ASPECTOS MOLECULARES

Rimexolona es un corticosteroide con acciones fundamentalmente de tipo glucocorticoide. Su aplicación local suprime la respuesta inflamatoria inducida por diversos agentes, tanto externos como internos. Previene la formación de edema, la exudación, la dilatación capilar, la proliferación fibroblástica, la acumulación de colágeno, la hinchazón local y el enrojecimiento. La rimexolona ha demostrado reducir la inflamación de la cámara anterior del ojo tras cirugía ocular (cataratas). Los corticosteroides penetran en las células por un simple proceso de difusión, de ahí que sus características físico-químicas sean importantes de cara a la difusión a través de las membranas citoplasmáticas. Actúan sobre receptores intracelulares, conectados directamente al núcleo celular, cuyo estímulo provoca la síntesis de determinadas proteínas que son responsables, directa o indirectamente, del conjunto de las acciones antes descritas. Todo el conjunto de acciones antiinflamatorias y antialérgicas derivan de un único mecanismo de acción, consistente en el bloqueo de la síntesis de un amplio grupo de sustancias biológicamente muy importantes: prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclina, leucotrienos y ácidos hidroxieicosatrienoicos. La inhibición más básica o primaria de la cascada del ácido araquidónico (o de otros ácidos grasos poliinsaturados) es el bloqueo del enzima que cataliza la liberación del ácido araquidónico (Fosfolipasa A2, presente en la cara interna de la membrana) a partir de los fosfolípidos presentes en la membrana citoplasmática de las células. La activación de los receptores esteroídicos, acoplados al núcleo de la célula, provoca la activación del gen de la cadena de ADN que controla la sín-

DEL NUEVO FÁRMACO

La rimexolona es un corticosteroide de tipo glucocorticoide. Presenta el característico núcleo esteroídico (ciclopentanoperhidrofenantreno) y está muy estrechamente relacionada con otros glucocorticoides, especialmente con la dexametaxona, fluorometolona y prednisolona, entre otros.

EFICACIA CLÍNICA

La eficacia y la seguridad clínicas de la rimexolona en aplicación tópica oftálmica ha sido contrastada para las indicaciones terapéuticas autorizadas, mediante ensayos clínicos controlados, tanto frente a placebo como frente a comparadores activos. La mayor parte de los datos clínicos proceden de estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía de cataratas, aunque también se ha estudiado con detalle el empleo en uveítis. En la mayoría de los estudios realizados en pacientes sometidos a cirugía de cataratas no se empleó medicación antiinflamatoria antes, durante o hasta 24 horas después de la intervención quirúrgica. Los criterios primarios de eficacia clínica más habitualmente empleados en los ensayos clínicos consisten en valoración clínica de los signos y síntomas de inflamación, así como la determinación del número total de células y la inflamación de la cámara anterior del ojo. En la mayor parte de los estudios se procedió a determinar la presión intraocular (PIO).

ASPECTOS INNOVADORES

Rimexolona es un corticosteroide de administración tópica oftálmica autorizado para el tratamiento de la inflamación postoperatoria tras la cirugía ocular, para el tratamiento de la uveítis anterior y para el tratamiento de las inflamaciones de la conjuntiva bulbar y palpebral, córnea y segmento anterior del ojo, que responden al tratamiento con esteroides.

I La uveítis facoinducida aparece cuando fragmentos de cristalino quedan retenidos tras cirugía complicada de la catarata, o cuando la cápsula anterior del cristalino resulta dañada en el acto quirúrgico.

Presenta las características farmacológicas típicas de los corticosteroides, habiendo demostrado su eficacia en el tratamiento de los cuadros inflamatorios de la cámara anterior del ojo. Comparativamente presenta una eficacia clínica similar a la de otros corticosteroides de uso oftálmico, como prednisolona, dexametasona o fluorometolona. Igualmente, ha sido comparado con AINE oftálmicos, como el ketorolaco, mostrando una eficacia prácticamente equivalente, a pesar de que tiende a considerarse a los corticosteroides como algo más eficaces que los AINE en la resolución de los cuadros inflamatorios oculares. La justificación de comercializar un nuevo corticosteroide oftálmico, cuando algunos representantes de este grupo llevan casi medio siglo en el mercado farmacéutico, podría encontrarse en la supuesta mayor seguridad de uso de los nuevos derivados. Ciertamente, el margen de seguridad de la rimexolona oftálmica es amplio, siendo los acontecimientos adversos relacionados con ella poco comunes: visión borrosa (2,6%) y secreción ocular (2,2%). El riesgo de incremento de la presión intraocular, un factor patogénico determinante del riesgo de glaucoma, ha sido tradicionalmente uno de los aspectos limitantes del uso de corticosteroides oftálmicos (quizás, históricamente sobrevalorado). De ahí que se haya convertido en un elemento de referencia a la hora de desarrollar nuevos derivados. Ciertamente, la rimexolona ha mostrado ser segura en este aspecto, estando prácticamente al mismo nivel que la fluorometolona y que los AINE, pero mejorando a los corticosteroides oftálmicos “clásicos” como la dexametasona o la prednisolona. En definitiva, la rimexolona viene a incorporarse al arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de los cuadros inflamatorios oculares, aunque sin llegar a aportar elementos innovadores sobre algunos de los fármacos actualmente utilizados en España.

LA SALUD MENTAL

¿dónde estamos?

En el debate de este mes estuvieron representados los distintos sectores implicados en la atención a los enfermos mentales: Psi quiatría, gestión política, industria farmacéutica, pacientes y centros sociosanitarios

L revista médica

as enfermedades que afectan a nuestra Salud Mental han estado rodeadas de un estigma social que no les corresponde, al entender la población general que las personas que las padecen están ‘locas’ y que tendrían que ser los ‘manicomios’ y los psiquiatras únicamente los que deberían encargarse directamente de ellas. Afortunadamente, las cosas han ido mejorando, pero todavía hay un gran sector de la población que entiende que cuando el médico le aconseja acudir a un psiquiatra es porque está ‘loco’ o tiene una enfermedad relacionada con la ‘locura’, lo que suscita reticencias a este tratamiento. 38 diciembre 2003

Nuestra sociedad sigue teniendo la asignatura pendiente de conseguir que se comprenda que el tratamiento de las enfermedades mentales debe correr a cargo de un verdadero equipo de profesionales especializados, como los psiquiatras, los psicólogos, los terapeutas ocupacionales y los profesionales de la enfermería especializados en este campo, entre otros, pero siempre dirigidos por un psiquiatra. Por otra parte, los medios de comunicación a menudo asocian los hechos violentos, sobre todo los asesinatos, con las enfermedades mentales, algo que contribuye a estigmatizar a las personas que padecen estas patologías.

También es importante resaltar que las enfermedades mentales no son sólo patrimonio de la población adulta, y que cada vez con más frecuencia se asocian en los jóvenes al consumo de drogas, entre las que cobra un especial protagonismo el alcohol. Esto ha sido tenido en cuenta por los nuevos planes de salud mental, como el de la Comunidad Autónoma de Madrid, que no sólo trata de poner freno al problema, sino que también pretende encontrar las mejores soluciones tanto para los enfermos como para sus familias, que son las que en definitiva deben afrontar la situación de forma global. Todas estas cuestiones fueron debatidas en una nueva edición de los Coloquios Sanitarios, organizados por Revista Médica y moderados por Jesús Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud. El encuentro, que tuvo lugar en el Hotel Villamagna de Madrid el pasado 17 de noviembre, contó con la participación de Francisco Ferré, director de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid; Juan José López Ibor, catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid y Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico; Javier Ellena, presidente de Lilly; José Luis Bezares, presidente de Casta Servicios Sociosanitarios; Víctor Contreras, presidente de la Federación Madrileña de Asociaciones pro Salud Mental (Femasam); y José María Pino, editor de Revista Médica.

... Francisco Ferré: “Si llegamos a integrar la salud mental en la atención especializada, el volumen de recursos y de actividad que se va a generar en torno a la Psiquiatría en cada área es enorme; supera la de cualquier especialidad. Hay áreas con hasta 160 profesionales. ¿Cómo organizamos eso para que a pacientes y familiares les llegue un buen producto?... Francisco Ferré abrió el turno de intervenciones exponiendo los principales retos a los que se enfrenta el Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, que podrían resumirse en tres cuestiones clave. En primer lugar, en palabras del experto, “había que presentar una mejora del modelo de atención actual, incluyendo fundamentalmente la integración de la salud mental y de la Psiquiatría, que en nuestra opinión deben ir especialmente ligados, con lo que eso significaría de cara a acabar con el estigma”. En segundo término, era preciso ofrecer una propuesta funcional para los pacientes y sus familiares. “Creo que ha llegado el momento de comenzar a planificar los servicios de Salud Mental colocándonos en el lugar del que sufre”, dijo Ferré. En este

Francisco Ferré, director de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid

sentido, añadió que los ‘clientes’ en este caso no son sólo los enfermos, sino también sus parientes. En tercer lugar, había que afrontar una realidad: “un sistema sanitario con muchas cosas que mejorar en cuanto a salud mental”. Por eso, el Plan de Salud Mental 2003-2008 está basado en un esfuerzo inversor “histórico en este país”, con la incorporación de hasta 300 nuevos profesionales sanitarios a lo largo de ese periodo. En cuanto a la adopción de medidas concretas, el director recalcó la apuesta del plan por alternativas terapéuticas como los hospitales de día. Asimismo, se va a promover que Madrid tenga en todas las áreas sanitarias una unidad de Psiquiatría de agudos en el hospital general. “Esto parece algo evidente porque desde el año 86 está recogido en la Ley General de Sanidad, pero en Madrid todavía no se da”, explicó el representante sanitario. También se potenciará la atención ambulatoria. Ferré concluyó su explicación expresando una de las principales inquietudes de quienes están contribuyendo a reformar este ámbito sanitario: “Si llegamos a integrar la salud mental en la atención especializada, el volumen de recursos y de actividad que se va a generar en torno a la Psiquiatría en cada área es enorme; supera la de cualquier especialidad. Hay áreas que pueden tener hasta 160 profesionales. 39

C COLOQUIOS SANITARIOS ¿Cómo organizamos y coordinamos eso para que al paciente y a la familia le llegue un buen producto?”. Juan José López-Ibor inició su intervención recordando el movimiento de reforma psiquiátrica que desde 1970 se ha desplegado en todo el mundo para normalizar la vida de los enfermos mentales. Surgieron dos caminos, el de la Psiquiatría comunitaria y el de la Psiquiatría de hospital general. “Los dos buscaban lo mismo, pero por vías diferentes”. Actualmente, las dos líneas “se han agotado y se han fusionado. Y el Plan de

que supone la carga de las enfermedades mentales. En su opinión, “esto no ha sido consecuencia de un cambio de actitud sanitaria, sino de algo mucho más prosaico: la sociedad se ha dado cuenta del coste de las enfermedades mentales”. Las patologías psiquiátricas han ido cobrando protagonismo en los últimos años. Tal y como se puso de manifiesto en la conferencia de población que la ONU celebró en 1992 en Río de Janeiro (Brasil), la salud no es una consecuencia del desarrollo, sino un requisito para el mismo. Desde ese momento, la salud se convirtió, según López-Ibor, en un “bien de consumo”. Paralelamente, se empezó a ver que para medir el estado de salud no bastaba con los parámetros habituales de incidencia, prevalencia, mortalidad y morbilidad. Por eso, se buscó un nuevo concepto que reflejase la carga de las enfermedades, y surgió el término DALY (Disabiliy Adjusted Life Years, años de vida ajustados por discapacidad). De esta manera, se suma la discapacidad y la morbilidad. Con este nuevo parámetro, que introduce la carga social, las enfermedades mentales cobraron un peso muy superior al que tradicionalmente se les había otorgado, ya que se trata de “enfermedades muy crónicas y muy discapacitantes”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicó el año 2001 a la salud mental y elaboró un informe detallado sobre la situación de las personas que padecen estas patologías en los distintos países. Los expertos que participaron en los actos organizados por la OMS concluyeron, según recordó López-Ibor, que “el

López Ibor, catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid y Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico

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Salud Mental recoge lo mejor de esas dos corrientes”. Pero este cambio no ha sido nada fácil, y se han producido diversos efectos negativos. Según el especialista, “la reforma psiquiátrica se hizo a expensas de las familias. Los enfermos salieron de los psiquiátricos y los centros ambulatorios se desarrollaron muy poco. Desde la Psiquiatría comunitaria no se han hecho las cosas bien”. El resultado fue que “la carga cayó sobre las familias”, si bien “cada día se hacen más cosas” para paliar esta situación. El psiquiatra se mostró optimista respecto a la postura de la población, que finalmente ha comprendido lo 40 diciembre 2003

...Juan José López-Ibor: “El estigma es la mayor barrera que existe para atacar el problema. La asistencia de estas enfermedades se discute, se niega el papel de los profesionales. Gracias a la puesta en marcha del programa ‘La esquizofrenia abre las puertas’, promovido por la Asociación Mundial de Psiquiatría, ha cambiado la actitud de la gente” ... estigma es la mayor barrera que existe para atacar el problema”. Debido a este rechazo social, el paciente no acude precozmente a los servicios sanitarios, y cuando finalmente es asistido no es tratado con continuidad. “La asistencia de estas enfermedades se discute, se niega el papel de los profesionales”, precisó el especialista. Según su parecer, combatir este estigma es una tarea que debe comenzar por la educación a la población, y que debe basarse en el trabajo conjunto de muchas personas: profesionales, medios de comunicación, enfermos... El psiquiatra relató su experiencia

como integrante activo del programa de concienciación social ‘La esquizofrenia abre las puertas’, promovido por la Asociación Mundial de Psiquiatría: “Algunos compañeros me decían que acabar con el estigma era una tarea imposible, pero la actitud de la población ha cambiado, y el programa está siendo implantado en 25 países”. Sánchez Martos subrayó que el papel de los medios de comunicación en la percepción de este tipo de patologías es clave. “Es preciso formar a los profesionales de la prensa”, dijo, y añadió que “si nadie les enseña, siguen abordando las enfermedades mentales de la misma manera”. López-Ibor indicó que esto es algo que ya está siendo modificado: “Las noticias que aparecen en la prensa desde la implantación del programa encaminado a acabar con el estigma han cambiado radicalmente. Cada vez se habla menos de estas enfermedades en las páginas de sucesos y más en las de salud”. El psiquiatra recalcó que esta disminución del rechazo ha ido unida al avance registrado en neurociencia, gracias al desarrollo de métodos de diagnóstico más precisos y al aumento de las posibilidades terapéuticas. “La industria farmacéutica se ha convencido de que las enfermedades mentales existen y son tratables”, argumentó. Javier Ellena quiso matizar que cuando se habla del estigma “se piensa en las enfermedades más dramáticas, como la esquizofrenia”. Otras patologías, como la depresión, también suponen una carga importante y afectan de forma considerable a los familiares del enfermo. “En los últimos 30 años, el avance en el abordaje de las enfermedades mentales ha sido notable”, aseguró el presidente de Lilly. Las nuevas medicaciones han dado lugar a “tratamientos más eficaces, más seguros, más sencillos, y que permiten estar más tiempo bajo sus efectos”. Sin embargo, lamentó que algunas comunidades autónomas “trabajen en sentido contrario” a la potenciación de estos avances. Concretamente, se refirió a la decisión de la Junta de Andalucía de instaurar el sistema de visado para los antipsicóticos atípicos, medida que retrasa el acceso de los pacientes a los fármacos. “Si esto no se hace por motivos economicistas, sino por razones médicas, se debería hacer con el resto de los medicamentos”, aseveró. En palabras de José María Pino, el problema de los visados es muy grave, máxime cuando “quienes los imponen ni siquiera son médicos”. Este tipo de actuaciones puede inducir a “un determinado porcentaje de pacientes a abandonar el tratamiento a la menor dificultad”. Aunque puede parecer un “castigo al paciente, en realidad es un castigo al médico, le cuestionan la prescripción”, comentó. Los antipsicóticos atípicos han cambiado sustancialmente el panorama, según expresó López-Ibor, ya que

Javier Ellena, presidente de Lilly

... Javier Ellena: “En los últimos 30 años, el avance en el abordaje de las enfermedades mentales ha sido notable. Se han obtenido tratamientos más eficaces, más seguros, más sencillos y que permiten estar más tiempo bajo sus efectos. Sin embargo, algunas comunidades, con la implantación del sistema de visado, parecen trabajar en sentido contrario” ... “permiten la rehabilitación”. Los anteriores antipsicóticos “eran como una camisa de fuerza, no permitían vivir con calidad”. Además, los atípicos “se pueden utilizar en otras enfermedades”, como por ejemplo en ancianos con demencia. En este sentido, Ellena dijo que “la industria es sospechosa de trasladar el uso de los antipsicóticos a otras indicaciones, cuando la realidad es que hay evidencias médicas para hacerlo”. Al cambio de actitud y de panorama terapéutico habría que añadir un nuevo elemento: la medición adecuada de la calidad de los servicios sanitarios. Víctor Contreras señaló que la mejor forma de estimar los beneficios de la asistencia es “por los resultados finales, 41

C COLOQUIOS SANITARIOS ... Víctor Contreras: “Sólo son ingresadas entre el 10% y el 15% de las personas con esquizofrenia. El resto pueden llevar una vida casi normal. En hasta un 20% de los casos, el entorno no llega a per catarse. Sin embargo, sólo el 5% está trabajando, y en la mayoría de los casos es por que sufrieron el primer brote psicótico cuando ya estaban en el mundo laboral”... Contreras indicó que sólo el 10-15% de las personas esquizofrénicas son ingresadas periódicamente, y “el resto van a vivir casi normalmente”. De hecho, se estima que hasta en un 20% de los individuos que padecen esta patología su entorno no se percata. Sin embargo, sólo el 5% está trabajando. “Quien trabaja es porque ya lo hacía cuando le dio el primer brote psicótico”, añadió el ponente. Retomando el tema de la calidad, José Luis Bezares señaló que la medición de los resultados debe hacerse teniendo en cuenta que “el objeto del tratamiento es tanto el paciente como sus familiares, que están hastiaVíctor Contreras, presidente de la Federación Madrileña de Asociaciones pro Salud Mental (Femasam)

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por cómo ha mejorado la salud del paciente”. Por esta razón, aseguró, “hoy no tiene sentido hablar de una Medicina que no esté basada en la evidencia”. Y para ejercerla es preciso “un esfuerzo por parte de la Administración para potenciar el desarrollo de guías clínicas y protocolos que se distribuyan a todas las áreas”. Si se utilizan estas herramientas, el resultado debe medirse en función del “aumento de la calidad de vida, y por la inserción social y laboral”. Este es, precisamente, el propósito de la federación que preside Contreras. “Creemos que si controlamos la calidad controlamos todos los procesos intermedios”, agregó. “Por ejemplo, el estigma mejoraría si mejorásemos los tratamientos”.

...José Luis Bezares: “Los resultados deben medirse teniendo en cuenta que el objeto del tratamiento es tanto el paciente como sus familiares, que están hastiados de tener un enfermo a su car go y no han sido educados para ello. La forma más adecuada de tratar a los cuidadores es con unidades de respiro, planteamiento que excede el ámbito sanitario... 42 diciembre 2003

José Luis Bezares, presidente de Casta Servicios Sociosanitarios

De izquierda a derecha, Jesús Sánchez Martos, Juan José López-Ibor , Víctor Contreras, Francisco Ferré, José María Pino y José Luis Bezares

dos de tener un enfermo a su cargo y no han sido educados para ello”. La forma de atender adecuadamente a los cuidadores consiste en proporcionarles unidades de respiro, planteamiento que “excede al de la sanidad para entrar en el ámbito sociológico”. Un grupo como Casta, constituido por ingenieros, puede aportar al mundo de la Salud Mental, según expuso su presidente, una mejora de los sistemas de clasificación y catalogación. “Muchas veces no hay un control de las medicinas que toma cada paciente, del tiempo de atención que se le dedica, de sus familiares...”. Ellena se mostró de acuerdo con Bezares: “Todo lo que no se mide no se mejora”. Se manifestó a favor de imponer criterios de calidad, e indicó que actualmente nos encontramos en un momento muy favorable para la consecución de los objetivos que se han propuesto los diferentes profesionales implicados. “Se está desarrollando una investigación muy intensa, hay un mayor acercamiento entre los protagonistas y el acceso a la innovación y al conocimiento se consigue en un tiempo mucho más corto”. Así, en los últimos 20 años se ha producido un gran cambio y “con la promesa de nuevos fármacos se puede ser optimista”. Este optimismo no debe ocultar los nuevos retos a los que han de enfrentarse quienes se encargan de la atención integral de la Salud Mental. Los ponentes apuntaron algunos de los déficit actuales y futuros del sistema.

“Cada vez hay menos familiares, el enfermo vive solo”, indicó López-Ibor. Por su parte, Contreras destacó la carencia de plazas en lugares clave, como la Comunidad de Madrid, en la que se precisarían 140 más de las que actualmente se destinan al tratamiento de adolescentes. Ferré señaló que en la asistencia ambulatoria se ha producido “una excesiva demanda de atención por parte de personas que sufren pero que no entran en lo que clásicamente se conoce como enfermedad mental. Hay quien piensa que no todo es ‘psiquiatrizable’, y otros consideran que esta es precisamente la labor de la Psiquiatría”. En definitiva, aclaró, “aquellos a los que se les ha achacado una patología menor también consumen fármacos”. Por otra parte, puntualizó que es preciso encontrar “una alternativa residencial al manicomio”, así como “iniciar el camino de la inserción laboral”. El moderador, Sánchez Martos, cerró el debate dando las gracias a los participantes y señalando que es necesario fomentar la educación para la salud en todos los ámbitos. El objetivo es mejorar el concepto de salud mental y acabar con la estigmatización de estas enfermedades. Asimismo, subrayó que en estos momentos se hace imprescindible “el hecho de que los médicos prestemos una mayor atención a un problema creciente: la relación del consumo de drogas con la Salud Mental”. 43

E EL DIAGNÓSTICO

Antonio Mingarro

El corazón de un médico

currió en el Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Madrid) a mediados de noviembre, un día entre semana, una noche de negras nubes. Un hombre de mediana edad entró en urgencias, echándose la mano al costado. Le tocó ser atendido por Ana, una R2 (residente de segundo curso). Ana le palpó y no le gustó nada lo que sintió. Le abrió una historia clínica y le preguntó varias cosas sobre antecedentes familiares de salud, pero el hombre despejaba sus respuestas con acento caucásico. Al final, la presión y el peso de las circunstancias se le cayeron encima y se echó a llorar: “Mire, no palpe más, no pida más radiografías, no me examine... sé que tengo un cáncer de estómago, pero si usted lo anota en su informe me obligarán a quedar ingresado. Y no podré ir a cuidar a mi mujer, que está paralítica desde hace dos años. He venido aquí

porque el dolor no me dejaba esta noche ni respirar. Por favor, deme algo y déjeme ir...”. Ana se lo pensó dos veces en un instante. Los médicos tienen ese peso encima. Toman decisiones fundamentales en nuestra vida en décimas de segundo. Al final, le dio una pastilla y le pidió que se sentara un rato. Y a la media hora, el hombre volvía a sonreir e incluso casi se dormía tras olvidar el dolor. Incluso, con un acento más alegre, confesó su nombre: Alexei. A los tres días, Alexei volvió al hospital. Otra vez con lo mismo. El cáncer desgarrándole el estómago, el alma y la vida. En medio de las urgencias, tres médicos rodeándole, y Alexei que sólo quiere ver a Ana y se vuelve a echar a llorar. Ana está tomando un café en un descanso de su guardia nocturna. Y al ver a

Alexei bebe de un trago y se alarma, pero Alexei recobra el sosiego al verla e incluso la tranquiliza: “Sólo quiero que me des otra pastilla, la última que te pediré, porque mañana mi mujer se opera a vida o muerte y no quiero que sus ojos vean en mí ni rastro de dolor esta noche...”. Ana lo volvió a pensar. La decisión era aún más difícil que tres días antes. Ella sólo es R2..., si su jefe de servicio la pillaba se le caía el pelo, pero le dio esa pastilla. Ana no ha vuelto a saber de Alexei, ni de su mujer, aunque muchas noches se figura volviéndolo a ver cruzar las urgencias con la mano en el costado. Seguramente, éste ya ha contado a los que le rodean que el sistema de salud español es ejemplar y que está integrado por profesionales de primer nivel humano. No hacía falta que sus vidas se cruzaran para que Alexei lo dijera. Pero sucedió así, en dos noches negras de noviembre en las que la lluvia agredía los cristales y el frío volvía a calar nuestros huesos sin preguntar. A veces, la mejor asistencia de un hospital no se debe medir por la mejor máquina que tenga. Juan Abarca acaba de comprar la mejor resonancia magnética del mundo para el Hospital de Montepríncipe y aún así no para de repetirlo. El Sistema Nacional de Salud es grande por el esfuerzo económico, por los centros, por los avances terapéuticos, pero a veces todo eso queda en el alero de una sonrisa y una palabra amable al paciente. Ana, que sólo es R2 y a la que le queda toda su profesión por delante, ya sabe eso pese a su juventud. Y por eso supo hacer que aquella noche dejara de llover para Alexei. 45

M MEDICINA PRIVADA

PEDRO CABALLERO

Director de la Clínica Tambre

“La regulación de la reproducción asistida tiene que proteger, no sólo vigilar” El pasado 23 de noviembre entró en vigor la reforma de la Ley de Reproducción Humana Asistida de 1988 que supone la limitación a tres tanto del número de embriones que se pueden transferir como de ovocitos que es posible fecundar. Asimismo, se permite la investigación con embriones sobrantes de la FIV. Esto ha coincidido con la aprobación por parte del Parlamento Europeo de la financiación con fondos comunitarios de este tipo de estudios. Para algunos profesionales, esta modificación legal supone, en determinados aspectos, un paso hacia atrás en la reproducción asistida.

edro Caballero es el director de la clínica Tambre, centro especializado en reproducción asistida. Este doctor explica que, respecto a la fecundación de tres embriones como máximo, “la nueva ley ha recogido lo que nosotros veníamos haciendo desde hace tiempo”. “El riesgo de determinadas patologías es superior al 20 % cuando la gestación se realiza con un número más elevado”, añade. Al implantar más embriones hay mayores posibilidades de gestaciones múltiples, y, por tanto, más riesgo de prematuridad. “Seríamos responsables de las posibles patologías prenatales derivadas de los partos anticipados”, afirma este profesional.

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REDUCCIÓN

DE LA CONGELACIÓN

El director de la clínica Tambre expone que, desde ese punto de vista, la ley es muy positiva. Sin embargo, la discrepancia nace de la decisión de limitar a tres el número de ovocitos que se utilizan para la fertilización. “Esto viene como consecuencia de la gran cantidad de embriones producidos en las inducciones, que han 46 dicienbre 2003

generado un elevado volumen de material biológico criopreservado”, considera este doctor. Según la ley de 1988, los embriones pasaban a disposición del director del banco tras cinco años de congelación. Sin embargo, este responsable sólo podía utilizarlos, con el consentimiento de la pareja, para la donación. La consecuencia era la acumulación sin posibilidad para la investigación. Con la limitación del número de ovocitos se reduce la criopreservación. “La congelación, en esencia, se considera éticamente mala, -manifiesta Pedro Caballero- y esta apreciación desemboca en un problema”. Sin embargo, este experto argumenta que “la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología dice que el 50% de los niños que nacen por fecundación in vitro proceden de los embriones de los bancos”. Además, explica que “la tasa de gestación con esta fórmula ha aumentado muchísimo en los últimos años debido a que hay una mayor selección a la

hora de decidir qué embriones se congelan”. El doctor Caballero dice que, actualmente, sólo se criopreservan aquellos que tienen una calidad morfológicamente suficiente. Es decir, los que llegan al estadio evolutivo de blastocisto. Con esta limitación, no obstante, la pareja puede ver disminuidas sus posibilidades de éxito en la gestación. De ahí, que la ley haya previsto las excepciones. “Estas salvedades que marca la legislación vienen a solucionar el defecto que a la propia pareja le podía ocasionar su cumplimiento estricto”, añade. Pero este profesional expresa su recelo, puesto que no parece muy positiva “una ley que tiene que funcionar a base de excepciones”. Además, no comprende “en quién se han apoyado para decidir el número de ovocitos que deben utilizarse, ya que esto da lugar a una gran cantidad de salvedades”.

UNA

PUERTA PARA LA INVESTIGACIÓN

Aun así, Pedro Caballero manifiesta la acuciante necesidad que había de una regulación en reproducción asistida. “Es imprescindible una legislación a la cual nos tenemos que adaptar todos. Pero esta no sólo tiene que vigilar, sino amparar nuestra actividad”, afirma este experto. “La Comisión Nacional realiza esta función de protección. Sin embargo, debido al número elevado de miembros, es difícil de manejar”, manifiesta. Este órgano sólo tiene competencias consultivas respecto de la Administración. Según el director de la clínica Tambre, “la función deseable sería la cobertura legal de las actividades que pudieran surgir y el veto para aquellos grupos que no se adapten a la ley”. A pesar de que la legislación en este campo ha avanzado lentamente, la técnica de reproducción asistida ha evolucionado mucho en los últimos años. “En nuestro país, nos encontramos en el primer nivel de trabajo”, dice este especialista. “Sería deseable que los centros públicos tuvieran más presencia dentro de esta especialidad, pero entre estos y los privados las necesidades se cubren con cierta garantía”, continúa. Este experto propone una financiación pública de ciertos aspectos, como ocurre en algunas comunidades. “En Cataluña se facilita la medicación a los pacientes, y eso es una buena opción”, añade.

“No parece muy positiva una ley que tiene que funcionar a base de excepciones. Además, la limitación a tres del número de ovocitos que es posible fecundar da lugar a una gran cantidad de salvedades”

Calidad en la reproducción La clínica T ambre es una institución privada especializada en reproducción asistida. Ha sido la primera en España en recibir el certificado ISO 9001 en diciembre del año pasado, y fue la pionera en la instalación de un banco de semen en este país en los años 80. El ISO 9001 es otorgado por el Bureau Veritas Quality International y garantiza el cumplimiento de los controles de calidad. “Las normas de calidad nos obligan a controles tanto internos como externos y esto nos ha servido para realizar un correcto funcionamiento del centro”, explica su director . Para Pedro Caballero , este certificado “ha mejorado la organización y la confianza de los componentes de la Clínica”.

“La reproducción asistida -según Pedro Caballeroes simplemente un tratamiento que surge después del diagnóstico”. En este sentido, los controles de calidad son fundamentales. El director de la clínica Tambre considera que tiene que existir una correcta organización del grupo humano que trabaja dentro de un mismo centro. “Esta técnica ha de tener un exquisito control y optimización de todos los procesos”, afirma. Dentro de estos controles de calidad, se debe cuidar especialmente la atención al paciente. La pareja tiene que estar en todo momento informada. La clínica Tambre tiene una unidad de Psicología de apoyo para combatir la posible ansiedad generada por el tratamiento. “Cada vez que pasa un ciclo y no ha habido embarazo, esto supone una gran decepción”, explica Pedro Caballero. 47

C CONTROVERSIAS ¿Es apropiada una modelo de prevención de los La campaña es inadecuada,

según el 73% de los lectores que han votado en nuestra web

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Jerónimo Sáiz: “Es una buena idea que Nieves Álvarez sea la imagen de est a campaña” Nieves Álvarez, modelo que fue víctima de la anorexia, ha sido la imagen que durante el mes de septiembre Sanidad ha puesto en todos los medios de comunicación para prevenir esta patología. Según el doctor Jerónimo Sáiz, jefe del Servicio de Piquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, puede parecer poco apropiado que una modelo, que ha llegado muy alto en su profesión y vive de su imagen, sea el icono para prevenir esta enfermedad. “Representa la belleza, la moda, la delgadez... y parece que es la antítesis de lo que debería ser una campaña de este tipo, pero considero que sí es una buena idea el hecho de que sea precisamente alguien relevante y que ha pasado por esto la persona que explique cómo salir de la anorexia. Aunque me temo que, en la actual campaña, esto no se subraya especialmente”.

tes”, asegura el experto. Según explica el doctor Saiz, estas patologías deben su aparición al cambio que ha sufrido el entorno. “Desde que la mujer se ha incorporado al mercado laboral es víctima de una mayor presión social que no sólo se manifiesta en este sentido, sino también en su aspecto físico. Por otro lado, es frecuente que las familias, debido al ritmo de vida actual, no se reúnan para comer”. Este hecho, según los expertos, no favorece en absoluto a los adolescentes, ya que no se sienten controlados y tienen una mayor facilidad para 'saltarse' las comidas.

Jerónimo Sáiz explica que para prevenir la anorexia es necesario un mayor compromiso de padres y educadores, y echa en falta acciones específicas dirigidas a este colectivo. “No es fácil realizar campañas de prevención”, manifiesta, “pero hay determinados síntomas que tanto padres como educadores deberían conocer, como la pérdida rápida de peso o la distorsión de la propia imagen”. Cada año se producen alrededor de 8.500 casos nuevos de trastornos del comportamiento alimentario, principalmente en adolescentes. Esta patología incide en España en más de 350.000 personas entre 12 y 18 años, 90% de los cuales son mujeres. El 10% de las personas afectadas no supera la enfermedad y se calcula que un 3% fallece por esta causa. “Esta epidemia de nuestros tiempos revierte seriamente sobre la propia salud y el desarrollo de las adolescen-

“Esta campaña es un toque a la conciencia social, ya que este tipo de trastornos se deben a una nueva concepción de valores y a la pérdida de otros más tradicionales. Todo está relacionado y la sociedad en su conjunto tiene cierta responsabilidad en la emergencia de este tipo de patologías”, subraya el doctor. El perfil de una anoréxica es el de una joven que “a partir de una primera experiencia en la que intenta realizar una dieta para reducir peso entra en una espiral de restricción de alimentos. Otras tienen episodios de atracones y vómitos. La mejor prevención de estos trastornos se encuentra en el ámbito familiar”. Jerónimo Saiz considera que hay una excesiva preocupación por la imagen, lo cual hace percibir el valor de la persona de un modo superficial. Además, “la imagen afecta más a la mujer y socialmente se le exige una mayor perfección”, añade.

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como imagen de la de la camp aña trastornos alimentarios? El pasado 17 de septiembre el Ministerio de Sanidad y Consumo puso en marcha la nueva campaña de prevención de los trastornos alimentarios bajo el lema: "La anorexia se lo lleva todo. Si necesitas ayuda, pídela. Yo lo hice", con Nieves Álvarez, la top model española, como imagen de la misma. Los últimos datos facilitados por Sanidad señalan que el 43% de las chicas se ven gordas o un poco gordas y esta misma sensación la tienen el 27% de los chicos. La iniciativa encabezada por Sanidad tiene como objetivo alentar la detección precoz de estos trastornos y la reflexión respecto a los comportamientos alimentarios. ¿Son las vías utilizadas las más adecuadas para ayudar a paliar el problema? Jerónimo Sáiz, jefe del servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, y Eduardo Oblare, presidente provincial Adaner Granada, nos ofrecen su visión.

Eduardo Oblare: “En anorexia y bulimia, las modelos son una población de alto riesgo” La anorexia se ha duplicado y la bulimia se ha multiplicado por cinco durante los últimos treinta años en España. Aunque afecta mayoritariamente a las mujeres, también ha aumentado entre los varones. Los expertos insisten en lo peligroso de este fenómeno, característico de las sociedades opulentas. Según Eduardo Oblare, presidente de la Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y Bulimia (Adaner) de Granada, “Sanidad no ha tenido en cuenta, en la campaña de prevención, muchos aspectos sociales importantes que inciden directamente en el culto al cuerpo y que influyen negativamente en la actitud de las adolescentes frente a la comida”. Considera que el Ministerio debería haber tenido una actitud más crítica hacia los sectores que promocionan una figura perfecta basada en la extrema delgadez, como la publicidad, la moda, la cosmética o los gimnasios. “El hecho de que Nieves Álvarez sea la imagen de la campaña no nos ha parecido adecuado. Las modelos tienen una profesión de alto riesgo en estas enfermedades y se podría haber hecho desde otra perspectiva tocando más puntos”, considera. Hay que tener en cuenta, según comenta Oblare, que desde septiembre hay más jóvenes que piden ayuda en Andalucía: “Nosotros llevamos cinco años trabajando y las familias y adolescentes saben dónde acudir. Pero en la campaña de Sanidad

no dirigen a las enfermas a ningún lugar concreto”, comenta. En Adaner consideran que no hay ninguna planificación al respecto y que hay muchas ciudades donde los hospitales y centros sanitarios no tienen unidades especializadas para tratar este tipo de trastornos. “Los que tienen unidades especializadas en Psiquiatría infantil son caóticos. En una misma sala de espera están anoréxicas, bulímicas, autistas, esquizofrénicos... Esto afecta al tratamiento de las pacientes”, subraya. Volviendo a la imagen de la top española, Oblare considera que no estaría mal mostrar las consecuencias a las que lleva la anorexia y la bulimia. “Habría que ver la viabilidad y estudiarlo con expertos”. Adaner lleva mucho tiempo trabajando con educadores y familiares, realizando talleres, charlas y conferencias sobre una alimentación adecuada. “Contamos con expertos en nutrición, psiquiatras y psicólogos que ayudan a los jóvenes que se encuentran en esta situación y a las personas de su entorno. Echamos de menos una acción del Ministerio que nos involucre a todos. Además, la duración de la campaña ha sido escasa”, comenta.“Es necesario recordar a la sociedad que esta enfermedad conduce a la muerte”, insiste Oblare.

Encuesta de diciembre: ¿Cree usted que la sanidad publica debe financiar los fármacos antitabaco? Opine en nuestra web:

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A Atención Primaria

Las vivencias de un médico de Atención Primaria Por el Dr. Marcus

Modelo de excelencia

omenzando en algún punto y con la idea de mejorar la atención de los pacientes que nos visitan, eché mano de una de las guías de gestión de calidad en atención primaria con el objetivo de intentar solucionar el agobio de trabajo que tenemos que afrontar todos los días. Todo iba bien, era fácil identificar los problemas, analizarlos, construir criterios e indicadores, incluso diseñar el estudio. Los principales problemas detectados no fueron ninguna sorpresa: excesiva carga

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burocrática, elevado número de pacientes sin cita previa, agendas repletas por la demanda, elevado número de avisos a domicilio, falta de tiempo para sesiones clínicas. El calvario comenzó con el plan a seguir para mejorar y aun más con la implantación de las medidas correctoras. Algunas de las causas eran, o por lo menos lo son actualmente, imposibles de solucionar. Me refiero a los déficits estructurales: la falta o deficiencia de recursos humanos, dependiente de otros niveles asistenciales, dinamitó por completo mi buena intención. La posibilidad de poder cumplir mi objetivo, por realista, 50 diciembre 2003

hacia inútil cualquier tipo de esfuerzo en ese sentido. Se me ocurrió la idea de dirigir mis actuaciones hacia el principal obstáculo, el déficit de personal. Entonces contacté con la dirección y la gerencia de mi área. La pregunta era sencilla y escueta: ¿existe la posibilidad de aumentar la plantilla de mi centro? La respuesta fue tan corta co-mo sencilla: no. La viabilidad de mi proyecto quedó definitivamente anulada. Pocos días después de esta entusiasta idea se celebró en mi área de salud un curso sobre calidad asistencial. Su título no podía ser más atractivo: ‘Modelo Europeo de Excelencia: Gestión de la Calidad Total’. Pensé que sería una buena oportunidad para escuchar de los expertos aquellas cosas que todos queremos, como es aumentar la calidad de los servicios que prestamos a los ciudadanos. Este modelo tiene entre sus aspectos más llamativos la gestión de los recursos humanos y la expectativa de que en una organización de calidad debe contarse con la satisfacción de los trabajadores. Somos nosotros los que mejor conocemos los problemas, los que podemos aportar soluciones eficaces y hacer posible el éxito de cualquier organización. De esta forma se describe la filosofía de este modelo que también habla del gusto por el trabajo bien hecho y de la orientación hacia las

necesidades de los pacientes, a decir verdad, de los clientes. Sucedió que uno de los ponentes de este interesante curso era el propio director del área donde trabajo, el mismo que días antes me negó toda posibilidad de mejorar, no sólo mis condiciones laborales, sino también la situación de mis pacientes. El problema de aplicar estos modelos de calidad radica en otros previos: voluntad política para llevarlos a cabo, presupuestos dirigidos a tal fin y equipos directivos sensibles y receptivos. Mientras tanto, seguiré colaborando modestamente desde esta tribuna en la mejora de la atención al paciente y a los trabajadores. Finalizando en algún punto y con la idea de mejorar la atención de mis pacientes, abandono todas las guías de gestión de calidad en atención primaria y les dedico lo mejor, to-do mi tiempo y esfuerzo hasta que el cuerpo aguante. El modelo de excelencia es el que cada día aplican la mayoría de los médicos de atención primaria y su reconocimiento por las autoridades y expertos en gestión de calidad poco o nada se traduce en la realidad; al contrario, se minimiza o se ignora. Falta un modelo de excelencia para los que tienen la obligación de solucionar nuestros problemas. Diséñenlo y aplíquenlo.

... Sucedió que uno de los ponentes de este interesante curso sobre gestión de la calidad total era el propio director del área donde trabajo, el mismo que días antes me negó toda posibilidad de mejorar no sólo mis condiciones laborales, sino también la situación de mis pacientes...

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E ENTREVISTA

“La independencia del médico no es un privilegio profesional, sino un derecho de los ciudadanos” Guillermo Sierra, jefe del Servicio de Traumatología del Hospital de la Zarzuela de Madrid, preside desde abril de 2001 la Organización Médica Colegial. De innegable talante negociador ha encabezado el diálogo con el Ministerio de Sanidad para sacar adelante una norma largamente esperada por los facultativos: la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Defiende el papel de los colegios profesionales como vertebradores de la sociedad civil y asegura que la colegiación obligatoria es la mejor garantía de que la ética médica prevalece frente a posibles presiones de las autoridades sanitarias. Firme defensor de una mayor complicidad entre médicos y pacientes, se muestra satisfecho con la nueva sede de la OMC, que estará situada en un sitio emblemático: la Plaza de las Cortes. Texto: María Sánchez-Monge Fotografias: Miguel Ángel Escobar

¿Cuál es el balance que la OMC hace de la LOPS? La LOPS es una herramienta que puede permitir, de cara al futuro, una mejora de la relación de los profesionales. Llega en un momento importante, en el que han coincidido una serie de circunstancias para que se pueda llevar a cabo adecuadamente. En primer lugar, hemos tenido una ministra conocedora de la situación de los profesionales, con un talante de negociación, de saber escuchar. Su equipo también está al tanto de las necesidades actuales. Asimismo,

en estos momentos, la parte negociadora, el Consejo de Médicos, también tiene que agradecer a todos los presidentes la ayuda que nos han dado y la situación de tranquilidad. Es más fácil ir a negociar representando a una organización unida y fuerte, como está en estos momentos la OMC, que acudir en nombre de una entidad con problemas internos. Estas circunstancias han facilitado una negociación en un buen ambiente. En un principio, esta ley no era la más adecuada. Por eso, la asamblea de presidentes y vocales de la

OMC manifestó que no era un anteproyecto satisfactorio para los profesionales. Si uno lee el primer anteproyecto y lo que ha salido aprobado, se aprecian bastantes diferencias. El resultado de todo esto ha sido una ley que valoramos positivamente. ¿Cuáles son las claves que hacen que esta ley sea tan satisfactoria? En primer lugar, puede permitir que haya una diferenciación de los profesionales según sus responsabilidades, sus conocimientos, su esfuerzo personal. Lo cual es

Guillermo Sierra Presidente de Organización Médica Colegial

N T R E V I S T A 55

E ENTREVISTA importante, porque venimos diciendo que el sistema puede hacer aguas porque no hay distinciones. No se puede pagar igual la hora de cafetería que la de quirófano o la de consulta. También se contempla una participación más activa que la que tienen ahora de los profesionales. Y, lo que es más importante para nosotros, sin darnos nada excepcional. Lo que pasa es que, como los médicos recibimos tan poco, a nada que se nos dé, parece que nos dan mucho. Porque esta norma lo único que hace es poner sobre el papel algo que ya existe y que se contempla en el artículo 36 de nuestra Constitución, que es la relación de la colegiación con la titulación. Otra cuestión que también se refleja es el hecho de que los registros estén en el Consejo General y en los colegios provinciales.

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¿Cuáles son los puntos más débiles? Nos gustaría que lo que recoge fuera más taxativo, que el tema de la carrera profesional fuera en función de unas comisiones más generales, y no de los propios

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centros. Pero nos pasa como a los partidos políticos, que se conforman con ganar por mayoría aunque preferirían tener mayoría absoluta. Nos hubiera gustado conseguir otras cosas, pero nos conformamos y valoramos positivamente esta norma. Como decía antes,es una herramienta, es decir, es abierta y nos permite ir avan-

...“La LOPS no nos proporciona nada excepcional. Lo que pasa es que, como los médicos recibimos tan poco, a nada que se nos dé nos parece que es mucho”... zando en este camino que hemos iniciado. ¿Qué aporta la ley en cuanto a la formación continuada? Hay un artículo que para nosotros es satisfactorio, que faculta a los profesionales a que formen y acrediten. Siempre hemos dicho que estamos de acuerdo con que

el pagador promocione, pero la formación y la acreditación tienen que estar en manos de los profesionales. Y no debemos olvidar que deben ser libres e independientes del Estado y del capital. Tiene que ser algo propio, inherente a nuestra profesión y llevada a cabo por nosotros. Esta norma contempla la encomienda de gestión de la acreditación, que ya nos fue dada por la ministra anterior. Le da algo más de carta de naturaleza. ¿Qué puede decir a la crítica del PSOE respecto a que la LOPS otorga demasiado protagonismo a las entidades colegiales? Estoy convencido de que pasa como en todo; en todos los sitios hay personas con una mentalidad del siglo XIX, y en ese mismo partido hay personas muy sensatas y muy inteligentes que se acabarán dando cuenta de que el hecho de que la sociedad se estructure a través de organizaciones intermedias es positivo. No es cuestión de dar mucho o poco protagonismo. Lo que hay que valorar es si ese protagonismo va a ser beneficioso

que es lo que nos importa a los colegios. Reclama, por lo tanto, que los colegios no sean algo simbólico... Claro. Es absurdo que a una organización se le exija que reclame una mejor calidad asistencial y luego no se la deje funcionar. Eso es cargarse las organizaciones intermedias. Tenemos que irnos acostumbrando todos, y nuestros representantes políticos también, a que existe una sociedad civil muy madura, como lo está demostrando en todas sus intervenciones, y que los tutelajes paternalistas por parte del Estado tienen que irse abandonando. ¿El papel de los colegios puede verse mermado con la libre colegiación? Decía don Antonio Pedrol Rius que la sociedad no ha encontrado nada mejor para su defensa que la colegiación obligatoria. ¿Por qué? Porque una de las principales funciones de los colegios de médicos es el control de los principios éti-

...“Es absurdo que a una organización se le exija que reclame una mayor calidad asistencial y luego no se la deje funcionar. Eso es cargarse las organizaciones intermedias”... cos. Si no están todos colegiados, habrá unos profesionales que tengan la obligación de cumplir un código ético que beneficie a la sociedad y otros que no. Porque si ese código ético lo va a marcar la Administración sanitaria, es parte interesada. Y ¿qué va a predominar: el interés económico del ahorro o el interés ético en beneficio del ciudadano? Por eso, tienen que ser organizaciones independientes del Estado y del capital las que controlen la ética. A la larga, el beneficiado es el ciudadano. Y esa es la razón de la obligatoriedad. Es la sociedad la que tendrá que decidir si le interesa tener profesionales independientes o dependientes de la Administración. Porque la independencia del médico no es un privilegio, sino un derecho de los ciudadanos.

¿Cuál es el grado actual de independencia del médico en cuestiones como el control del gasto farmacéutico mediante la prescripción? En estos momentos, el médico juega poco papel en este ámbito, pues hemos puesto encima de la mesa algunas soluciones. Si no somos escuchados, nuestra responsabilidad queda eximida. Venimos diciendo que el médico tiene la obligación ética de recetar lo mejor para el paciente con el menor coste. En igualdad de condiciones de beneficio, hay que optar por el producto más económico. Porque nosotros tenemos la obligación ética de que se ponen en nuestras manos unos recursos que no podemos desperdiciar ni malgastar. Pero esto no quiere decir que sea a costa de perjudicar a los ciudadanos. 57

E Entrevista sionales. Lo que tenemos que hacer es buscar las situaciones que puede sufrir un paciente cuando entra en el sistema sanitario para corregirlas, poner filtros para que no vuelvan a suceder. ¿Para ello hay que implicar a las asociaciones de pacientes? Sí, tenemos que contar con las asociaciones de pacientes. Aquellas que lo que pretendan sea solucionar los problemas, no enriquecerse con ellos. Que son diferentes. Aquellas que lo que quieran es buscar soluciones deben saber que nos van a tener siempre a su disposición. Las que, tal vez en su legítimo derecho, quieren utilizar estos temas para enriquecerse, no podrán contar con nosotros porque eso no es un beneficio a la sociedad, sino particular de mu-chos despachos y de gabinetes que puede haber detrás de estas intervenciones.

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...“Se está denominando error médico a todo proceso adverso. Está demostrado que se dan más situaciones de este tipo por deficiencias del sistema que por fallos de los profesionales sanitarios”... ¿Se está ejerciendo demasiada presión con las recetas? No es que se esté ejerciendo demasiada presión. Pero, si nos sustituyen la prescripción, no podemos asumir responsabilidades. Sólo decimos que lo que queremos es que se respete el principio de la libertad de prescripción 58 diciembre 2003

por una razón: porque los médicos somos los únicos que estamos capacitados para hacer un diagnóstico y, por lo tanto, para poner un tratamiento. No puede hacerlo aquella persona que no sabe lo que tiene el paciente. Usted acaba de anunciar la creación de una fundación para evitar los efectos adversos derivados de la asistencia sanitaria Hay un tema que es importante destacar: se está denominando error médico a todo proceso adverso. Hoy día está demostrado que hay muchas más situaciones adversas por deficiencias del sistema que por errores de los profe-

¿Además de médicos y pacientes, qué otros colectivos deben estar representados en esa fundación? También tendrían que estar presentes jueces y abogados, porque habría que ir pensando en una concienciación. En estos momentos tenemos una cultura del saber, pero todavía no tenemos una cultura del error. Debemos ir analizando las equivocaciones, los efectos adversos, para que no se vuelvan a producir. Pero para eso tenemos que ser nosotros mismos los que digamos cuáles son esos efectos adversos. Y tiene que haber también un clima en el que no se considere todo una causa de penalización. Ahora bien, no estamos diciendo que aquel ciudadano que tenga que ser indemnizado no lo sea. Seremos los primeros en reclamar esa compensación. Esto no es, en ningún momento, un encubrimiento de nada. Es tener la suficiente valentía para reconocer cuáles han sido las equivocaciones, los errores, las situaciones adversas, para que no se produzcan. A la larga, va a beneficiar más

...“Nuestros representantes se han preocupado más de los factores extrínsecos. Y no han tenido imaginación para potenciar el desarrollo profesional y un ambiente adecuado de trabajo”... que lo que ahora existe, que es una judicialización de la profesión que no aporta nada a la sociedad. ¿Y al médico le está dejando desprotegido? Sí, y con un aspecto más grave. Aparte de poder entrar en una medicina defensiva, que nosotros hemos criticado siempre, hay otro riesgo: una medicina de abstención. “Como esta es una operación muy difícil, hay mucho riesgo, yo no hago esto, me abstengo de actuar por miedo a una adversidad o una complicación...”. Y ¿quién paga? El paciente, porque no se le realiza esa intervención.

con ellos, donde podemos incluso, teniendo tiempo, preocuparnos de sus problemas humanos. Es decir, una humanización de la profesión. Esos factores intrínsecos hubieran dado más satisfacciones al profesional que las propias retribuciones. Eso no se ha sabido aprovechar, y ha creado una desmotivación en la cual estamos inmersos. Y hay que salir de esta situación, porque no va a verse perjudicada solo la profesión. Lo que es más importante y más grave, va a ser perjudicada la calidad de la asistencia sanitaria y los ciudadanos y la sociedad de este país. No se comprende que en un país donde económicamente se está diciendo que vamos muy bien y que es un país puntero haya médicos que se estén marchando a Inglaterra, a Francia, y a otros sitios. Si es un país con tanta bo-

nanza ¿por qué se van los médicos? Yo solamente pongo esa reflexión encima de la mesa. La OMC está a punto de trasladarse. ¿Qué le parece la nueva sede? Siempre hemos dicho que creíamos conveniente que la OMC estuviera en un sitio representativo. La calle Villanueva lo es, estamos muy satisfechos, pero si tenemos la posibilidad de ir a un sitio que la sociedad pueda conocer mejor debemos aprovecharla. Por eso, la sede estará en la Plaza de las Cortes. Ya está comprado. El precio ha sido 660.000 euros. El pago se va a hacer a través de la venta de lo que tenemos en Villanueva. No se va a pedir ninguna carga a ningún colegio ni, por tanto, a ningún colegiado. Y las cuentas están a disposición de quien quiera.

Para lograr las mejoras deseables en la asistencia, ¿hay que incidir más en temas como la jornada laboral o el aumento de salarios? Lo que hay que crear es un ambiente profesional adecuado. El problema ha estado en que nuestros representantes y nuestras administraciones se han preocupado más de los factores extrínsecos, es decir, el dinero. Se han pensado que el médico no estaba contento porque cobraba poco. Y como no había dinero no se les ha ocurrido ni han tenido imaginación para dar satisfacciones al médico con factores intrínsecos. Un desarrollo profesional, una carrera, un reconocimiento de su esfuerzo, una palmada, algo para que el profesional se sintiera satisfecho con su trabajo. Y eso es lo que no han sabido potenciar. A lo mejor, para nosotros era mucho más importante tener una consulta desmasificada, un ambiente de trabajo sosegado, un sitio donde poder hablar con los pacientes, un tiempo para poder departir 59

P PREVENCIÓN La poliomielitis y los cambios en el calendario vacunal español

a Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece en su artículo 66 que “el Estado y las comunidades autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, establecerán un plan de cooperación y armonización de actuaciones en el ámbito de la salud pública…”, y concretamente el epígrafe b) del mencionado artículo contempla que dicho plan “definirá la cartera de servicios y garantías correspondientes a dichos servicios”.

revista médica

Es en este espíritu en el que hemos de buscar la explicación al acuerdo de cambio homogéneo que en los próximos meses se va a producir en todos los calendarios de vacunación infantil de nuestro país, mediante la introducción de vacunas inyectables de virus inactivados frente a la poliomielitis, en sustitución de las clásicamente utilizadas vacunas de virus vivos atenuados de administración oral. Hasta llegar aquí, el camino ha sido largo, y comienza sin duda cuando algunos de los que, a la sazón, resultarían ser de los más prestigiosos virólogos que ha conocido nuestro país establecieron las bases de lo que habrían de ser las campañas generales de vacunación antipoliomielítica en España. Florencio Pérez Gallardo, Luís Valenciano y Rafael Nájera son sólo algunos de los nombres de quienes asumieron la 60 diciembre 2003

misión de hacer posible esta empresa, una vez que el primero de ellos fue capaz de sensibilizar a José Manuel Romay Beccaría, por entonces secretario general de Sanidad, que era la figura clave

para facilitar los recursos necesarios para que dicha estrategia pudiera tener lugar. No fue fácil convencer a los clínicos de la época de la conveniencia de utilizar una vacuna de virus vivos atenuados para aquel propósito. Los médicos ya habían optado por el uso de una vacuna inactivada, eficaz pero incapaz de amplificar su efecto a través de la inmunidad de grupo, y cierta reunión, según cuentan, celebrada en la sede del Instituto Nacional de Previsión para presentar la estra-

tegia a seguir, estuvo a punto de dar al traste con la campaña y terminar como el rosario de la aurora. Lo cierto es que la vacunación se estableció en 1963, se generalizó y fue llevada, en ocasiones a lomos de caballerías, hasta el rincón más recóndito de nuestro país. De este modo, las notificaciones en España descendieron de forma espectacular, siendo en 1989 cuando se notifica el último caso. En el contexto internacional, la Segunda Conferencia sobre Políticas de Inmunización, celebrada en Karlovy Vary (República Checa) en 1984, estableció como objetivo que: “Para 1990 la poliomielitis indígena deberá haber sido erradicada de todos los países de la Región”, convirtiéndose la erradicación en objetivo mundial, en la 41ª Asamblea Mundial de la OMS en 1988 y fijándose en 1990, en la Tercera Reunión del Grupo Consultivo de Erradicación de la Poliomielitis, los criterios para declarar a un país libre de polio indígena. Dos hitos más a nivel internacional resultan claves en el camino para la obtención de la certificación: en 1993, en la Séptima Reunión del Grupo Europeo del Programa Ampliado de Inmunización, se revisaron los objetivos generales y específicos del referido programa y se definió que: “Para el año 2000, o tan pronto

Francisco de Asís Babín

como sea posible, la poliomielitis indígena debida a poliovirus salvaje deberá ser erradicada de la Región”. Así, en marzo de 1996 se celebra en París la Primera Reunión de la Comisión Europea para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis, que formula entonces las principales actividades que deberían incluirse en el plan de acción de la Comisión y que recomienda como estrategias para la erradicación implantar un sistema de vigilancia de las parálisis flácidas agudas, alcanzar y mantener una alta cobertura de inmunización con al menos tres dosis de vacuna de polio oral y establecer un sistema de vigilancia medioambiental que demuestre que el virus no puede ser detectado en muestras humanas ni ambientales. España, que después de cesar la declaración de nuevos casos había continuado incrementando la cobertura de vacunación, alcanza un 91% en 1995 (cifra probablemente infraestimada al computarse sólo la vacunación en centros públicos) y constituye, en noviembre de 1996, el Grupo de Trabajo del Plan de Erradicación de la Poliomielitis formado por representantes del Ministerio de Sanidad y Consumo y de sociedades científicas, al que se adscribirían inmediatamente los representantes autonómicos del Plan de Erradicación. En octubre de 1997 el ministro de Sanidad y Consumo, de nuevo José Manuel Romay Beccaría, nombra a los miembros del Comité Nacional de Expertos para la obtención del Certificado de Erradicación de la Poliomielitis en el Estado Español. Es así como en 2002, tras haberlo logrado la Región de las Américas en 1994 y la del Pacífico Occidental en 2000, la Región Europea es declarada libre de la circulación de poliovirus salvaje

mediante certificación expedida por la OMS. En el resto del mundo se confirmaban, en 2001, 483 casos, que ascendían a 1.924 en 2002, fundamentalmente concentrados en India, Pakistán y Nigeria, con menos de 10 casos confirmados en cada uno de otros siete países, confirmando la dificultad de alcanzar la erradicación global y la correlación de este hecho con la pobreza y la guerra. Se puede decir que a partir de este momento, alcanzado el objetivo en España, la vacuna que nos ha acompañado a lo largo de todo el recorrido, con casi cuarenta años de actividad inmunizadora, “muere de éxito” y ha de ser sustituida para evitar los posibles casos de parálisis asociada, que si bien son una complicación asumible en época de endemia de la enfermedad, pasan a ser insostenibles en la etapa posteliminación. Para ello, la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial, en su reunión del 10 de mayo de 2001, encargó a su ponencia de Registros y Programa de Vacunaciones la elaboración de un documento de alternativas para dicho cambio, que contemplara todas las variables a tener en cuenta, y entre otras, la pauta recomendada, la seguridad de la administración conjunta con el resto de las vacunas incluidas en el calendario de vacunación infantil y la eficacia e inmunogenicidad en la administración conjunta según las distintas presentaciones disponibles, entre otros elementos para la toma de decisión. Mientras avanzaban dichos trabajos, la Primera Reunión Monográfica sobre Vacunas de la Comisión de Salud Pública celebrada en octubre de 2002 en San Lorenzo de El Escorial (Madrid), a la luz de los trabajos en curso en la ponencia, manifestaba la deter-

minación de proceder al cambio en enero de 2004, siempre que existiera para dicha fecha la necesaria modificación de la ficha técnica de las vacunas conjugadas antimeningocócicas habilitando el uso sistemático concomitante con las vacunas polivalentes que incluyeran virus de polio inactivado y se hubieran identificado todos los procesos necesarios para poder proceder al cambio con seguridad. La Ponencia de Registro y Programa de Vacunaciones aprobaba el 27 de febrero de 2003 un informe que se elevó a la Segunda Reunión Monográfica sobre Vacunas de la Comisión de Salud Pública, celebrada en marzo de 2003 en Mariñán (A Coruña). De los debates en dicha reunión habría de surgir el siguiente acuerdo:  A partir del 1 de enero de 2004 se iniciará la vacunación antipoliomielitis con vacuna inactivada con la siguiente pauta: cuatro dosis a los 2, 4, 6 meses y 15-18 meses de edad.  A partir del 1 de enero de 2004, en la dosis de refuerzo de los 15-18 meses se administrará vacuna de polio inactivada independientemente del tipo de vacuna que se haya recibido en la primovacunación.  A partir del 1 de enero de 2004 no se administrará la quinta dosis de vacuna antipoliomielitis a los 4-6 años de edad.  A partir del 1 de julio de 2004 dejará de utilizarse la vacuna oral y los esquemas iniciados con esta vacuna se completarán con vacuna inactivada.  La vacunación de adultos sólo está recomendada en sujetos no vacunados y con aumento de riesgo de exposición al poliovirus.  En la actualidad, la vacuna de 61

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P PREVENCIÓN

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... Acontecimientos como los acaecidos en Nueva York en 2001 hacen imprevisible el momento en el que se podrá prescindir de la vacunación antipoliomielítica...

elección ante un brote de poliomielitis es la vacuna de polio oral, debiendo establecerse una reserva en España para hacer frente a la vacunación urgente de contactos ante un eventual brote.  Se propone, además, la realización de un estudio seroepidemiológico en una muestra de niños vacunados con vacuna inactivada, tras un año de introducción de la vacuna.

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En las sucesivas reuniones celebradas desde entonces, se ha ido dando forma a este acuerdo a través de la decisión homogénea de todas las comunidades autónomas de incorporar, antes del vencimiento definitivo del plazo expresado más arriba, vacunas pentavalentes en sus calendarios para hacerlo operativo. Esta decisión, que permitirá la administración en un solo acto de antígenos frente a Difteria, Tétanos, Tos ferina, Haemophilus influenzae b, y poliomielitis, supone, a la espera de nuevos datos e información ligada al uso de las vacunas hexavalentes, una apuesta por el mantenimiento de un calendario vacunal de calidad, amplia cobertura, fácil administración y probada seguridad, eficiencia y efectividad.

“Debido a los progresos que se han realizado en el objetivo de la erradicación de la poliomielitis, el riesgo de poliomielitis paralítica ha cambiado en muchas áreas geográficas. La vacunación frente a poliomielitis debe continuar debido a la amenaza de la importación de poliovirus. Sin embargo, el incremento de países libres de polio ha determinado que el riesgo de poliomielitis paralítica asociada con la inmunización continua y rutinaria usando vacuna de poliovirus oral sea mayor que el riesgo de importación o ligado al manejo en laboratorio de poliovirus salvaje. Algunos de estos países han introducido vacuna de polio inactivada, una alternativa segura y eficaz para la inmunización rutinaria…” Estos acuerdos fueron definitivamente refrendados el pasado día 11 de noviembre en la Reunión de la Comisión Delegada del Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que dio su aprobación a la propuesta de la Comisión de Salud Pública del calendario vacunal infantil recomendado para 2004 en el Estado Español. Cuando la OMS declaró erra-

dicada la viruela, alcanzado el anhelo largamente soñado de desterrar una enfermedad, la vacunación generalizada que constituyó la clave de la erradicación se fue abandonando. Acontecimientos como los acaecidos en Nueva York el 11 de septiembre de 2001 hacen imprevisible el momento en que se pueda prescindir de la vacunación antipoliomielítica, máxime cuando los casos remanentes de poliomielitis en el mundo hacen prever la imposibilidad siquiera de prescindir de la vacuna de administración oral antes de 2010. Con ello, los esfuerzos ligados a la eliminación de la poliomielitis en España obligan a mantener un camino coordinado y estructurado, en torno a la herramienta que suponen los calendarios de vacunación infantil, en un marco de trabajo ligado a los conceptos de cohesión, calidad y equidad que imperan en el ámbito de la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial y en los que, aquellos que participamos en la andadura para alcanzar este objetivo, creemos y siempre quisimos alcanzar para beneficio de la salud de la población.

Paralelamente, la OMS publicaba su posición en cuanto al cambio de estrategia vacunal, de cuyo sumario, por su importancia, extraemos el siguiente texto: 62 diciembre 2003

I Posteriormente en la Reunión Ordinaria de la Comisión de Salud Pública celebrada el 6 de noviembre de 2003 se habilitaría la posibilidad de mantener una quinta dosis en situaciones puntuales. 2 España cuenta con encuestas seroepidemiológicas previas a nivel estatal y autonómico con las que establecer la comparación del nivel de inmunoprotección existente en cada momento.

D M A E y m i o p í a p at o l ó g i c a :

la pér dida de la visión central D

e entre las diversas causas de pérdida de visión, la degeneración macular ocupa un lugar de privilegio, siendo su patología más frecuente la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). En los países desarrollados es la primera causa de ceguera ‘legal’ para la población mayor de 65 años y la padecen entre 25 y 30 millones de personas en todo el mundo, con alrededor de 500.000 nuevos casos al año. El envejecimiento de la población multiplicará por tres esta cifra en los próximos 25 años. Se estima que alrededor de 750.000 personas en nuestro país padecen DMAE y que más de 3 millones están en riesgo de llegar a padecerla en los próximos años. En la actualidad, la terapia fotodinámica con verteporfina es el único tratamiento capaz de frenar el avance de la DMAE húmeda.

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Para la mayoría de los afectados, la DMAE supone un alto grado de incapacidad tanto física como psicológica. Por otra parte, la Miopía Patológica (MP), aunque es menos frecuente (alrededor de 30.000 pacientes diagnosticados), tiene consecuencias muy graves, ya que se suele dar entre los 30 y los 40 años, cuando el individuo se halla en pleno desarrollo personal y profesional, muchas veces soportando importantes cargas familiares, por lo que el problema afecta a todo su entorno social y laboral.

y el tipo húmedo, dependiendo de cómo se desarrolle el proceso degenerativo. En la DMAE seca, atrófica o no neovascular, la mácula se atrofia lenta y progresivamente. Se caracteriza por la aparición de drusas en la mácula semejando pequeñas manchas redondeadas de color amarillo claro. Los estudios realizados indican que esta es la forma desarrollada por aproximadamente el 85% de pacientes con DMAE. Por otra parte, en la DMAE húmeda o exudativa o neovascular, se produce una generación anormal de vasos sanguíneos frágiles y permeables (neovascularización) que ocasionan hemorragias continuas en la retina y que acaban provocando la destrucción de la mácula. El comportamiento de esta forma de DMAE tiene un desarrollo muy acelerado. Afecta al 15% de los pacientes de DMAE pero es la responsable del 90% de los casos de pérdida de visión severa asociada a la enfermedad. En cuanto a la miopía patológica, que aparece a partir de los 30 años y en su aparición es determinante el factor genético, se asocia a unas alteraciones intraoculares importantes que afectan principalmente a la retina, como el desprendimiento de retina, placas de atrofia, agujero macular o neovascularización coroidea, entre otros que pueden acabar provocando la ceguera.

El espectro clínico de ambas patologías es muy amplio y abarca desde pequeñas anomalías localizadas en el epitelio pigmentado de la retina hasta grandes drusas (depósitos de aspecto vidrioso formados por proteínas), de forma que si la zona de la retina afectada es la mácula, que es la zona de mayor concentración de fotoreceptores de toda la retina, la consecuencia es una pérdida de la visión central.

En el 11% de los miopes altos (cuyo defecto refractivo es superior a 6 dioptrías, lo que en general se correlaciona con un eje axial mayor a 26 mm.) aparecen membranas neovasculares subretinianas (MNS) que pueden provocar hemorragias maculares, las cuales dejan cicatrices atróficas. Estos neovasos proceden de la coroides y tienden a situarse en la fóvea o muy próximos a ella.

Ante esta situación, la retina puede reaccionar de dos formas, determinando los dos tipos de DMAE: el tipo seco

Las causas de la DMAE y de la MP son muy numerosas. Entre ellas, la más destacable parece ser su carácter

64 diciembre 2003

genético y hereditario, por lo que, hoy por hoy, no es posible adoptar medidas preventivas eficaces. Así, aunque se han sugerido muchos factores de riesgo, hasta ahora sólo la edad se ha asociado firmemente a la DMAE (Klein, R. Ophthalmology 1997; 104:7-21), de forma que la mejor prevención consiste en su detección precoz. En cuanto a su fisiopatología, la DMAE afecta progresivamente al epitelio pigmentado de la retina (EPR). En una retina normal, el EPR separa la capa coroidea de las neuronas retinianas o fotorreceptores, que proporciona el riego sanguíneo a la retina. En la DMAE, la neovascularización coroidea o la atrofia localizada lesionan el EPR, lo que se asocia con la lesión de los fotorreceptores. Este proceso produce finalmente pérdida de visión. Las drusas son el primer signo clínicamente detectable de DMAE. Se cree que una combinación de factores genéticos y ambientales altera la actividad metabólica normal del EPR. Esto conduce a una acumulación de detritos membranosos o lipófilos, con engrosamiento amorfo de la membrana de Bruch, que constituye la barrera entre el EPR y la coroides. En la DMAE neovascular, la formación de drusas blandas y difusas se asocia con rotura de la membrana de Bruch, lo que puede producir puntos a través de los cuales pueden crecer y proliferar nuevos vasos sanguíneos procedentes de la capa coroidea subyacente. Este proceso, denominado neovascularización coroidea (NVC), a menudo provoca una rápida, amplia y progresiva lesión de los fotorreceptores. El EPR se puede desprender de la cara externa de la membrana de Bruch. Este proceso puede lesionar el EPR y los fotorreceptores, lo que conduce a una pérdida importante de visión. La progresión de la DMAE neovascular es casi siempre más rápida que la de la DMAE no neovascular y generalmente conduce a pérdida importante de la visión. Aproximadamente un 70% de ojos con NVC subfoveal secundaria a DMAE tienen una agudeza visual de 20/200 o inferior en el plazo de 2 años. Si la DMAE neovascular no es tratada se forman fibrocitos, presumiblemente a partir de la coroides, entre el

Con la terapia fotodinámica con verteporfina se logra mejorar o preservar la visión del 88% de los pacientes tratados EPR y los fotorreceptores, así como en el interior de los mismos. Con el tiempo, se forman estructuras fibrovasculares semejantes a discos que reciben el nombre de cicatrices disciformes y que sustituyen la mayor parte del EPR, los fotorreceptores y la coroides interna en el centro de la mácula. Las cicatrices pueden asociarse con hemorragia y filtración de líquido en el interior y debajo de la capa sensitiva de la retina, lo que puede distorsionar la estructura plana de la mácula, lo que conduce a una pérdida de visión importante.

SIGNOS, SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

En la DMAE seca o atrófica se parte de una paulatina pérdida de agudeza visual que es percibida por el paciente como ‘fluctuaciones’ en su visión. El primer signo de la enfermedad suele ser la persistencia de la visión borrosa que no se corrige con el uso de gafas o lentillas. La DMAE húmeda o exudativa, por el contrario, suele actuar de forma muy virulenta, ocasionando una distorsión de la visión (metamorfopsia), de forma tal que las líneas rectas parecen curvas. Al poco tiempo suele producirse la pérdida repentina de la vista debida a la aparición de un escotoma o área ciega en el campo central. La MP suele ser un proceso lento, pero en determinados pacientes pueden producirse aceleramientos bruscos de la deformación del ojo con desarrollo de membranas neovasculares hemorrágicas y síntomas similares a los de la DMAE húmeda. El diagnóstico se suele efectuar en varios pasos, aportando el diagnóstico más fiable la angiografía con fluoresceína o verde de indocianina, que consiste en la realización de una fotografía de la red vascular de la retina y mácula lútea después de aplicar un líquido colorante que actúa como contraste.

ÚNICO TRATAMIENTO CAPAZ DE FRENAR LA DMAE HÚMEDA

Hoy por hoy, los daños provocados en la retina por enfermedades degenerativas tales como la DMAE y la MP son irreversibles. Sin embargo, el desarrollo de nuevos tratamientos cada vez más efectivos logra retrasar -y en muchas ocasiones incluso detener-el proceso degenerativo. Cuando los neovasos se sitúan en la mácula, el trata65

miento con láser no resulta útil, ya que ‘quema’ los neovasos pero también la retina situada junto a éstos, de forma que si lo que se fotocoagula es la mácula, el láser destruiría, junto con los neovasos, la zona de la retina con mayor capacidad visual. En este sentido, en la actualidad, los tratamientos de la DMAE están dirigidos a detener la evolución de la enfermedad y a evitar la pérdida total de la visión. Según explica el profesor Antonio Piñero, catedrático de Oftalmología de la Universidad de Sevilla, “con la terapia fotodinámica con verteporfina conseguimos mejorar o preservar la visión en el 88% de los pacientes con DMAE húmeda o MP”. “Éste es un logro muy importante tanto para las personas con DMAE, ya que a causa del envejecimiento tienen mermadas otras capacidades como la del movimiento, como para pacientes con MP, en los que la enfermedad se presenta en plena etapa de actividad laboral”, añade el profesor Piñero.

Incidencia de la DMAE y la MP en la vida cotidiana en España. Resultados del estudio sociosanitario de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) y la Miopía Patológica (MP) en España • Alrededor del 40% de las personas que padecen Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) o Miopía Patológica (MP) padece depresión, además de otros sentimientos de frustración, como sensación de impotencia (39,2% de pacientes con DMAE y 47,9% de pacientes con MP), inseguridad (38,5% de pacientes con DMAE y 45,5% de pacientes con MP) y sentimiento de dependencia (30% en pacientes con DMAE y 38% en pacientes con MP).

En el Estudio Sociosanitario sobre Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) y Miopía Patológica (MP) en España, en el que han participado más de 1.000 personas pertenecientes a población general, más de 250 pacientes con DMAE o Miopía Patológica, alrededor de 400 oftalmólogos y de 125 especialistas en retina, el 98,2% de los especialistas consultados considera aplicable la terapia fotodinámica con verteporfina, siendo la que abarca un espectro más amplio de pacientes, puesto que, como promedio, se considera que puede ser utilizada en un 78% de los casos. Además, todos los que conocen este tratamiento coinciden en señalar, según el estudio, que, siempre que es posible aplicarla, es la que mejores resultados ofrece, siendo, en ocasiones, el único tratamiento posible. “Esto es debido a que la terapia fotodinámica es un tratamiento efectivo que consigue la regresión de la lesión producida en la mácula y muy seguro, ya que frente a otras terapias tiene un escaso riesgo de dañar las estructuras del ojo”, explica el profesor Piñero.

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La terapia fotodinámica con verteporfina consiste en la administración por vía endovenosa de la sustancia verteporfina, un tratamiento fotosensible que se acumula selectivamente en el tejido neovascular de la retina y que posteriormente es activado mediante la aplicación en el ojo de un láser no térmico que induce el cierre de los nuevos vasos de forma selectiva, sin afectar a las estructuras sanas del ojo evitando de esta manera una mayor pérdida de visión. Este proceso, que tiene una duración aproximada de treinta minutos, es un tratamiento de carácter ambulatorio e indoloro. 66 diciembre 2003

• Ambas enfermedades suelen provocar una importante secuela de trastornos psicológicos en el enfermo debido al gran número de problemas físicos que ocasionan. En este sentido, el 3% de las personas con DMAE afirma no ver nada, el 17% que sólo es capaz de ver la luz sin distinguir objetos y el 38% sólo percibe contornos.

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C CON FILOSOFÍA

Aquí Aristóteles, aquí un conocimiento

eñorita, su disertación carece de todos los principios básicos de la lógica. En primer lugar, su pregunta no es una pregunta, es una opinión sin datos que la sostengan. No me presenta tampoco una argumentación que pruebe de algún modo sus alegatos, que sostenga sus tesis acusatorias hacia mi país. Tampoco ha tenido en cuenta la primera norma de la lógica: es decir, que el todo es anterior a las partes. En fin, no hay pregunta, no argumenta, ¿qué quiere que le responda, si todo lo que me ofrece es un ramillete de emociones personales? Me temo, señorita, que a usted no le han presentado a Aristóteles”…

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Este fragmento forma parte de la transcripción de una intervención de Shlomo Ben-Amí, que en 1990 era embajador de Israel en España, durante una tertulia radiofónica en RNE. Corría el mes de diciembre de ese año y se debatía la situación prebélica en el Golfo Pérsico. Una periodista participante en la tertulia no formuló una pregunta concreta a Ben-Amí, sino que disertó sobre el papel de Israel en el conflicto, en un tono claramente acusatorio para aquel país. La respuesta del embajador, con un tono de voz que, en modo alguno, denotaba agresividad, y pausadamente, fue la que inicia este artículo. En mi opinión, no hacía falta nada más que ese ejercicio retórico, por parte del más que solvente representante del Gobierno israelí, para dejar a la interpelante en una posición poco airosa, por no decir “a la altura del betún”. Y es que no hay nada mejor que leer a Aristóteles y a otros representantes de la cultura griega clásica para darnos cuenta de que la base del razonamiento, de la lógica, de la 68 diciembre 2003

Yolanda Martínez

matemática y del posterior desarrollo cultural estaba ya descrita.

Madrid, deberíamos analizar por qué se producen.

Yo tengo la gran suerte de poder dar clase a aquellos que formarán parte de la profesión perio-

En la actualidad, parece que debido a la epidemia de gripe que nos azota, la masificación en los servicios de Urgencia de los hospitales de Madrid es antológica. Y lo es tanto, que la propia Ministra de Sanidad, Ana Pastor, ha salido a dar explicaciones de un hecho que no es sino competencia exclusiva de la Administración sanitaria interina de Madrid. La responsable del Imsalud, Leticia del Moral, hasta la fecha en que se escriben estas líneas, no ha dicho absolutamente nada al respecto, pero un portavoz de este instituto ha manifestado que hay camas más que suficientes.

dística dentro de unos años. Y digo que tengo suerte, porque no hay nada más enriquecedor que intercambiar opiniones sobre temas de actualidad con chicos y chicas de 18 años, que aún no se han impregnado de la dinámica político-informativa. Ellos me aportan la visión con ojos nuevos y yo intento ayudarles a desmontar la realidad, como si de un mecano se tratase, para analizarla y volverla a montar; observando así las luces que proyectan y la sombras que esconden. Para lograr ese objetivo, nada es más fácil que enseñarles el arte de la persuasión, que esconde la Retórica, y la pureza de la Lógica, ambas de Aristóteles. Por ejemplo, si quisiéramos aplicar este método al problema de las urgencias sanitarias en la Comunidad de

Si nos dejáramos llevar por la Lógica, diríamos que los pacientes están empeñados en fastidiar y colapsan las urgencias a mala idea. Como se pueden imaginar, este planteamiento es un sofisma, porque las premisas son falsas. Bueno, pues entonces intentemos averiguar por qué acabar con la masificación -que en el fondo vulnera el derecho a la salud de los pacientes- no es posible y sí, por el contrario, se ha logrado adjudicar sin dificultad la gestión de la Fundación Jiménez Díaz a una empresa privada y también ha sido sencillo llegar a acuerdos de horizonte estable con las empresas de ambulancias. La responsable es la misma, luego sus habilidades en las diversas actuaciones también deben serlo. Solo habremos de esperar para ver el futuro profesional de cada uno y comprobar si el método deductivo no falla. Yo, mientras, seguiré presentando Aristóteles a los alumnos…

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C CIUDADES SALUDABLES

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CÁCERES se renueva Cáceres prevé la reorganización de su área sanitaria con dos nuevas zonas básicas de salud lideradas por sendos centros. En ellos se atenderá a una población aproximada de 23.000 habitantes. Por otra parte, se ha proyectado la creación de un nuevo hospital. Esto es una respuesta al crecimiento de la ciudad en los últimos años. Esta localidad, declarada desde 1986 'Ciudad Patrimonio de la Humanidad' va a tener que demostrar en los próximos años si es capaz de dar una asistencia sanitaria de calidad a todos los extremeños. 70 diciembre 2003

a mayor necesidad de atención sanitaria ha requerido por parte de la Administración el diseño de un nuevo mapa sanitario. Guillermo Fernández Vara, consejero de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura, explica que “estamos en pleno proceso de redistribución de recursos con la organización en una única gerencia de cada área de salud”. El Plan de Salud extremeño 2001-2004 crea la zona de salud Cáceres-La Mejostilla, que comprende la parte más al este de la ciudad, y Cáceres-Nuevo Cáceres, que engloba el sur de la capital. Está previsto que con esta medida se satisfagan las demandas de unos 23.000 cacereños.

ATENCIÓN PRIMARIA

Y NUEVAS TECNOLOGÍAS

La Atención Primaria siempre ha sido una de las asignaturas más importantes de la Sanidad de Cáceres, en particular, y de Extremadura, en general. “La dotación presupuestaria prevista para el año que viene en AP pretende mejorar los hospitales más pequeños y crear nuevos centros”, afirma Fernández Vara. “Desde que se transfirieron las competencias hace 23 meses, estamos intentando adaptar el Sistema Nacional de Salud a las necesidades reales de la región. Nuestros esfuerzos están centrados, sobre todo, en este primer nivel”, añade. El traspaso de competencias no preveía las posibles competencias de los ayuntamientos. Por lo tanto, la Administración local no tiene apenas posibilidades en actuación sanitaria. Basilia Pizarro Valle es la concejala de Asuntos Sociales del ayuntamiento de Cáceres, que engloba Sanidad. “Las competencias del ayuntamiento son nulas”, manifiesta. “Lo único en lo que entramos es en la participación dentro de los consejos de sanidad de los centros de salud. Sin embargo, desde el traspaso todavía no me han llamado para ninguno”, explica. Guillermo Fernández expone que “hay que estudiar las fórmulas necesarias”. Según este consejero, “sí que se trabaja en colaboración con las localidades en algunos ámbitos, como la educación para la salud”. Según fuentes de la Consejería, la inversión en alta tecnología es otra de las prioridades. El Sistema Extremeño de Salud (SES) tendrá un presupuesto de 1.026 millones de euros. Sin embargo, dedicará 17,2 millones de euros a inversiones, un 7,02 % menos res-

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Guillermo Fernández Vara, consejero de Sanidad y Consumo: “Desde la transferencia de competencias estamos intentando adaptar el SNS a las necesidades reales de la región. Nuestros esfuerzos están centrados en AP y nuevas tecnologías”

Guillermo Fernández Vara, consejero de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura

pecto del año pasado. Guillermo Fernández Vara declara que ya ha habido una mejora en recursos materiales. “Hemos montado la Telemedicina y estamos proyectando que se informatice la Atención Primaria”, afirma. El Nuevo Hospital de Cáceres es uno de los principales proyectos destinados a mejorar la Sanidad en esta localidad. “Los centros de Cáceres no tienen posibilidad de crecimiento debido al espacio, de ahí que se haya proyectado el nuevo hospital”, asegura el consejero extremeño. Este centro tendrá 200 camas y se pretende que sea el Hospital de área más innovador de la región. Guillermo Fernández expone que “el concurso para su construcción se sacará el primer trimestre del año que viene y se prevé que dentro de 3 o 4 años esté terminado”. Toda esta reforma de la Sanidad pública en Extremadura arrastra la queja de los partidos de la oposición, que afirman que existen demasiados conciertos con clínicas privadas. Sin embargo, Guillermo Fernández Vara explica que desde el traspaso de competencias “esto se ha reducido en un 15 %”. “Todavía existen patologías específicas que la sanidad pública no puede asumir, pero son las menos y de ahí nuestro trabajo para solucionarlo”, añade.

MÉDICOS

EXTREMEÑOS SATURADOS

Respecto a todos estos proyectos, Tomás del Monte González, presidente del Colegio Oficial de Médicos 71

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C CIUDADES SALUDABLES

Según el presidente del Colegio de Médicos de Cáceres, Tomás del Monte González, la Administración comete dos perversiones con el colectivo: el excesivo horario laboral y la baja calidad de los contratos

Tomás del Monte González, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Cáceres

de Cáceres, se muestra pesimista. “La población extremeña va creciendo y envejeciendo y el plan está previsto para dentro de varios años. ¿Qué se va a hacer con la demanda durante ese tiempo?”, se pregunta. “La asistencia sanitaria en Cáceres tiene graves deficiencias. Hay un déficit en plantillas y en recursos que hace que no se pueda atender la demanda existente ni en tiempo ni en forma”, continúa. El presidente de este colegio cree que la Administración está cometiendo dos perversiones con el colectivo, de manera que “los problemas del sistema se traducen en una presión sobre los profesionales sanita-

rios”. La primera perversión es el aumento de horas de trabajo y la segunda la baja calidad de los contratos. Según este profesional, los médicos trabajan en muchas ocasiones más de 48 horas semanales. “Además, la mayoría son interinos y los sueldos lo reflejan”, asegura.

La situación del profesional médico en Cáceres, pero también en España, es una de las principales revindicaciones de esta institución. Su presidente destaca como “en otros países la situación salarial y las condiciones de trabajo son mucho mejores”. Existe una emigración de médicos especialistas procedentes de Extremadura que del Monte González cree debida a un sistema estatal que hace que los profesionales se vayan a trabajar al extranjero. “Esto es debido a la existencia de un monopolio asistencial del antiguo Insalud que no deja libertad de elección y que produce un deterioro del sector”, opina. Este deterioro vendría reflejado, según este doctor, en un descenso de la calidad asistencial y un encarecimiento de los servicios y productos. “La solución sería la liberalización del sec-

COMPLEJO HOSPITALARIO

CÁCERES

La sanidad de la ciudad de los almohades está actualmente dividida en cinco zonas básicas de salud. El centro hospitalario que lidera la localidad es el Complejo Hospitalario de Cáceres, que está formado por el Hospital San Pedro de Alcántara, actualmente en proceso de remodelación, y el Hospital Virgen de la Montaña, que es el antiguo Hospital Provincial de la Diputación. La Clínica Quirúrgica San Francisco y la Clínica Virgen de Guadalupe son la parte privada de la sanidad cacereña. El Complejo Hospitalario de Cáceres cuenta con un total de 716 camas instaladas y tiene localizada la cobertura para unos 190.000 habitantes, entre la localidad y alrededores. El centro San Pedro Alcántara, perteneciente a este complejo, está en obras, aunque sigue en funcionamiento.

Complejo Hospitalario de Cáceres Formado por el HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCÁNTARA y el HOSPITAL PROVINCIAL NUESTRA SEÑORA DE LA MONTAÑA

CompleNúmero de camas instaladas: Dependencia patrimonial: Dependencia funcional: Finalidad asistencial:

716 Seguridad Social Sistema Extremeño de Salud (SES) General

Equipos de alta tecnología TAC 1

RM GAM HEM ASD LIT ALI 0 1 0 0 0 0 Fuente: MSC diciembre 2001

tor, pero el problema en España es que se choca con intereses políticos”, continúa Tomás del Monte. Respecto a los recursos, el presidente de este Colegio Oficial opina que son escasos y que hay una falta de infraestructuras. “Hay servicios que no se han desarrollado y, a la vez, hay zonas en la región a las que los existentes no llegan”, explica. Por lo tanto, cree que no hay una suficiente inversión en Sanidad. Las autoridades sanitarias han previsto para el 2003 un 1,86 % más de gasto sanitario que en el 2002. Sin embargo, las propuestas presupuestarias para el 2004 aumentan la cantidad del 2003 en un 22,65 %. La reforma y creación de nuevos hospitales son dos de los principales objetivos a los que se dedicará la Administración. En relación con la deficiencia de la que se quejan los profesionales en altas tecnologías, la Administración dedicará parte de los pre-

supuestos a la implantación de un plan de infraestructuras con una dotación de recursos tecnológicos en todas las áreas sanitarias. Respecto a la relación del Colegio de Médicos con la Consejería de Sanidad, Tomás del Monte afirma que sí que existe cooperación, pero que “la distribución jerárquica ha cambiado, de forma que la burocracia ha aumentado”. “Actualmente estamos poniendo las bases para esta interacción”, continúa. “El Colegio lucha por mejorar la salud de los ciudadanos y esto lo hacemos con nuestros propios medios. Procuramos estar en contacto con la administración en la medida que podemos, pero también con otras entidades sociales”, concluye. La principal queja del presidente de la entidad colegial es el mal funcionamiento del sistema, que “pone al 73

C CIUDADES SALUDABLES ciudadano en la obligación de tener que aceptar el monopolio”. Sobre el Plan de Estabilidad, Tomás del Monte opina que “el objetivo no es otro que la reducción del gasto farmacéutico y eso se quiere hacer aumentando la presión sobre los médicos”.

FARMACÉUTICOS

SATISFECHOS

El presidente del Colegio de Farmacéuticos de Cáceres, Pedro Claros Vicario, se muestra muy satisfecho respecto de la situación de la Sanidad en la localidad. “No pienso que haya grandes carencias. Las autoridades sanitarias han hecho un gran esfuerzo y el número de listas de espera está bajando”, explica. Claros Vicario opina que la inversión de la Administración es suficiente. Respecto a la atención en farmacia, “en Cáceres existen actualmente tres farmacias de guardia al día”, explica este profesional. “Las urgencias funcionan muy bien. Lo único que ocurre es que se 'hiperfrecuentan' las visitas a los hospitales y farmacias”, continúa. En cuanto a la cantidad y calidad de los recursos y servicios, el presidente del Colegio de Farmacéuticos se declara también optimista. “No creo que haya grandes deficiencias. Además el nuevo mapa sanitario implica nuevos servicios y nuevas aportaciones en recursos”, explica.

“

“No creo que haya grandes deficiencias en cuanto a la cantidad y calidad de los recursos y servicios sanitarios . Las autoridades han hecho un gran esfuerzo”, opina Pedro Claros, presidente del Colegio de Farmacéuticos de Cáceres

revista médica

La situación del profesional farmacéutico en Cáceres también está en buena posición, según el máximo representante del sector farmacéutico. “Tradicionalmente existía un problema con las farmacias de guardia y los horarios. Sin embargo esto se ha solucionado, ya que dos farmacias se han repartido las guardias voluntariamente”, dice Pedro Claros.

Las revindicaciones profesionales se refieren a aspectos más globales. “Defendemos la entrada del farmacéutico como parte de un equipo multidisciplinar, ya que con esto se mejoraría la prevención y con ello la calidad de la salud y de la sanidad”, dice Pedro Claros. “En Extremadura hay un farmacéutico por cada centro de salud pública. Sin embargo, sigue siendo observado 74 diciembre 2003

Pedro Claros Vicario, presidente del Colegio de Farmacéuticos de Cáceres

con recelo por otros profesionales”, continúa. El presidente del Colegio cree que “quien pierde los prejuicios mejora el trabajo en equipo”. Respecto a la relación del Colegio con la Administración, expresa que “existe una voluntad que está favoreciendo los proyectos y mejoras, ya que con las nuevas competencias autonómicas se crea una proximidad que hace que se comprendan mejor las cosas”. En lo que se refiere a la diferencia entre el trato con la Administración local del Partido Popular y la Administración regional del PSOE, Pedro Claros no advierte ninguna diferencia. “La receptividad es buena por las dos partes”, aclara. El año pasado, el Colegio Oficial de Farmacéuticos desarrolló, junto con la Administración autonómica, el convenio para la prestación farmacéutica, que significa la compra de medicamentos con la reducción incluida. “Estamos muy satisfechos con relación a esto”, expresa el presidente. Sobre el Pacto de Estabilidad, Pedro Claros dice: “No se ha llegado a desarrollar lo suficiente”. “Es una herramienta que podría ser muy útil y eso se hace conociendo la situación y dialogando”, opina. Según su presidente, el Colegio de Farmacéuticos realiza una labor muy activa. “Hacemos campañas, organizamos coloquios y hacemos lo posible para agilizar todo el sistema burocrático, entre otras actividades”, explica. La entidad cacereña tiene aproximadamente 600 colegiados y, según Claros Vicario, “está muy valorada por los farmacéuticos, sobre todo por aquellos de las oficinas de farmacia. No me imagino una farmacia sin el Colegio detrás”.

E EL RINCÓN DE LA OMC La OMC reclama la redacción de un Estatuto Marco específico para los médicos

l Estatuto Marco fue aprobado el pasado 27 de noviembre de manera definitiva en el Congreso. El proyecto contó con el apoyo de todos los grupos, salvo del BNG, que votó en contra, y del PSOE, que se abstuvo. El 22 de ese mismo mes, los representantes de las secciones de los Colegios Provinciales de Médicos y los vocales nacionales del Consejo General de Colegios Médicos se reunieron en Madrid

revista médica

para informar sobre este proyecto de ley. Esta asamblea conjunta tuvo como consecuencia un comunicado donde expresan sus disconformidades respecto a la nueva legislación. Esta regulación de las profesiones sanitarias supone un estatuto conjunto para todo el personal de los servicios de salud, convirtiendo, según estos expertos, la relación estatuaria de los médicos en una “relación funcionarial espe76 diciembre 2003

cial”. Las secciones colegiales de la OMC creen que esto es un paso hacia atrás, puesto que “ignoran las especiales condiciones de trabajo de estos profesionales”. Uno de los aspectos más polémicos desde hace años es el número de horas de la jornada laboral. Con esta nueva legislación se transpone la Directiva Europea 2000/34 que supone un periodo transitorio de cinco años para aplicar las 48 horas semanales a los especialistas en formación, de manera que durante los tres primeros existe una jornada laboral de 58 horas, que se reducen a 56 en los dos siguientes. Los Colegios provinciales y la OMC argumentan que esta medida “amplía la jornada laboral del médico sin repercu-

...“La nueva legislación puede poner en peligro la calidad asistencial, ya que no elimina los contratos basura y compensa los excesos de jornada con libranzas”, según los representantes médicos...

sión en sus retribuciones, y pone en peligro la eficacia de las unidades y servicios (...) al compensar los excesos de jornada con libranzas”. Por lo tanto, los representantes de estos profesionales exponen que “no se garantiza la eliminación de los contratos basura”, además de que “no se hace mención alguna a la relación contractual de los MIR”. Esto supone, en su opinión, la continuidad de la exclusión del médico español respecto a sus colegas europeos. España se convertiría “en un vivero (...) en el que podrá pescar el resto de la UE sin arriesgar un euro en la formación”, expresan en el comunicado. Otra de las quejas que se han producido en esta asamblea se refiere a la movilidad geográfica. “Nunca puede ser obligatoria, sino voluntaria e incentivada”, admiten. Según estos expertos, esta imposición precipitaría una posible reconversión de la Sanidad española. Por otro lado, la OMC y los colegios provinciales creen que en el Estatuto Marco “no se garantiza la periodicidad de las convocatorias para la provisión de plazas de los facultativos de los servicios de salud ni se desarrollan mecanismos de coordinación de las mismas dentro del SNS”. Todas estas deficiencias expresadas por este colectivo supondrían “una judicialización perjudicial para un ambiente de tranquilidad profesional, necesario para la mejor asistencia sanitaria”. En esta reunión se ha concluido que se puede “desvirtuar la figura del médico, verdadero defensor del paciente” si no se incluyen las citadas modificaciones.

revista mĂŠdica

78 diciembre 2003

E EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos / Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

El Ministerio de Sanidad, valiente frente al tabaco

l paso de Ana Pastor por el Ministerio de Sanidad y Consumo se recordará con satisfacción y añoranza, porque tanto ella como su equipo han demostrando desde el principio que están especialmente sensibilizados con los problemas de Salud Pública, como los trastornos de la alimentación, el uso racional de los medicamentos, la prevención de las enfermedades en general, y en particular en el caso de la gripe y de una forma determinante frente al consumo de tabaco. Si en enero de este mismo año se conseguía la unanimidad por parte del Consejo Interterritorial de Salud para aceptar el tabaquismo como enfermedad crónica y aprobar el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo, ahora se acaba de poner en marcha una campaña de Educación para la Salud dirigida a los más jóvenes con la intención de evitar su inicio en el consumo de tabaco y en breve podremos asistir a la financiación, aunque de momento sea compartida, del tratamiento del tabaquismo por parte del Sistema Nacional de Salud. Al menos esta será la propuesta de nuestra ministra de Sanidad, que está claramente decidida a afrontar la guerra contra el tabaco, que no contra el fumador, que en definitiva es un enfermo que padece una clara adicción a la nicotina, algo que todavía no es aceptado por una gran parte de la población y parece que tampoco lo está por algunos políticos, gobernantes y profesionales sanitarios. La mayoría de los estudios demuestran que un 60 % de los fumadores, es decir, seis de cada diez, están dispuestos a dejar de fumar voluntaria y libremente,

pero no saben cómo hacerlo, ni donde encontrar la ayuda profesional especializada, lo que en muchas ocasiones hace que se practique la automedicación con medicamentos que necesitan receta, pero que se consiguen con demasiada facilidad sin ella, y lo que es peor, sin la ayuda de los profesionales, lo que ocasiona un gran número de abandonos de los tratamientos. Ahora podemos estar asistiendo a una nueva etapa en la lucha contra el tabaco y el tabaquismo como enfermedad, que puede demostrar una alta eficacia, porque por una parte el Plan Nacional está poniendo en marcha la especialización necesaria para los profesionales sanitarios y, por otra, el Ministerio de Sanidad y Consumo propondrá a las comunidades autónomas la financiación de bupropion y los sustituitivos de la nicotina, que son los dos productos que han demostrado su eficacia en la mayoría de los estudios realizados, y que han sido especialmente estudiados por la Agencia de Evaluación de las Tecnologías. Si los gobiernos autonómicos aceptan y suscriben la propuesta del Ministerio, la Sanidad Pública financiará el 60% de los costes de estos medicamentos, quedando el 40% restante como responsabilidad directa de los usuarios del Sistema, salvo en el caso de los pensionistas y espero que también, en el caso de los fumadores que padezcan alguna enfermedad crónica. Este es otro punto que a mi juicio deberá ser discutido más adelante. Si aceptamos que el tabaquismo es una enfermedad crónica, se debería aceptar también que la financiación de su tratamiento debería ser responsabi-

lidad del sistema. Y si no se quiere que el número de nuevos fumadores aumente, se deberá hacer cumplir la legislación vigente, al menos en cuanto a la publicidad dirigida a los más jóvenes se refiere. Y en esto está el Ministerio de Sanidad y Consumo, seguro. Pero de momento, mi personal bienvenida a esta decisión y mi felicitación más sincera a todo equipo de Ana Pastor, porque con su trabajo están demostrando que de nada sirven las guerras entre fumadores y no fumadores, y viceversa, que desde el principio nos han contagiado desde Estados Unidos. Lo importante es luchar contra el tabaco y el tabaquismo, apoyando a los no fumadores para que no se contaminen con el humo del cigarrillo, pero ayudando de forma clara y decidida a los fumadores, para que sepan que pueden contar con un tratamiento eficaz y cofinanciado por el Sistema Nacional de Salud. Ya solo queda que en breve nuestro Ministerio decida incluir en las cajetillas de tabaco, al menos en una de sus caras, el siguiente mensaje positivo: “Las autoridades Sanitarias aseguran: dejar de fumar es posible. Ayuda gratuita -Tfno: 900124365”. Un teléfono que bien puede ser éste:1 decisión, 24 horas y 365 días al año, o cualquier otro, pero que siempre esté atendido por profesionales especializados en comunicación, que faciliten a quien llama una cita real en la Unidad de Tabaquismo más cercana a su domicilio. Es más que posible que esto sea una realidad en breve, a tenor del trabajo que en Educación para la Salud está desarrollando el Ministerio de Sanidad y Consumo. 79

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS C ARLOS LOZANO T ROTOND A presidente de la Sociedad Española de Biopatología Médica (AEBM)

“ L a ex t r a c c i ó n d e m u e s t r a s no cumple los sistemas de calidad debido a intereses económicos”

a Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM) es una entidad que agrupa a los profesionales médicos especializados en análisis clínicos. Su presidente, el Dr. Carlos Lozano Trotonda, explica que una de las principales quejas de esta sociedad es la deficiente implantación de sistemas de calidad en la extracción de muestras sanguíneas. Los análisis clínicos no tienen regulados sus procedimientos de forma legal. Muchos profesionales relacionados con este sector han planteado su descontento respecto a la ‘mala praxis’ en la extracción de muestras en España. Carlos Lozano Trotonda, presidente de la Asociación Española de Biopatología Médica, dice que “existen determinadas personas u organizaciones que entienden esta práctica como un negocio”. Este

revista médica

“

Tenemos conocimiento de que hay laboratorios que extraen en un punto geográfico y luego analizan en otro lejano del anterior, lo cual estropea muchas de las muestras

diciembre 2003

profesional apunta que el análisis tiene tres fases: preanalítica, analítica y postanalítica. “Todo en conjunto define una buena actuación profesional”, asegura. Los laboratorios son los que suscitan un mayor número de críticas. “Tenemos conocimiento de que hay laboratorios que extraen en un punto geográfico y luego analizan en otro lejano del anterior”, argumenta Carlos Lozano. “Hay pruebas que, debido al paso del tiempo, se estropean y dan malos resultados. Nuestra recomendación es que los tres procesos se hagan en el mismo sitio”, continúa. Según el presidente de la AEBM, “son los intereses tecnológicos, estatales, empresariales y económicos los que impiden que se respeten determinados parámetros que son indispensables”.

PROTOCOLO

Y FORMACIÓN

Esta es una de las principales reivindicaciones de la Asociación Española de Biopatología Médica, organización que surgió en 1947. Como toda sociedad científica nació con la intención de agrupar a todos los profesionales médicos que ejercen la especialidad de análisis clínicos y defender sus intereses. Carlos Lozano Trotonda, considera que “España necesita el concierto de expertos como nosotros”. “Las guías y protocolos

Análisis Clínicos o Biopatología Médica La especialidad que establece la ley en España es “análisis clínicos”. La Asociación Española de Biopatología Médica se creó en 1947 bajo el nombre de Asociación Nacional de Médicos Especialistas de Análisis Clínicos debido a la fusión de varias asociaciones de médicos que ejercían la especialidad. En 1969 cambió la denominación por la de Asociación Española de Biopatología Clínica. Este término perdura hasta que la Unión Europea de Médicos Especialistas aconsejan la utilización del término Biopatología Médica. “Existe un polimorfismo enorme dentro de las asociaciones y sociedades científicas para la unificación de criterios y nomenclaturas”, explica el presidente de AEBM. Actualmente hay todavía diferencias en la denominación. Hay países que lo llaman de una forma y otros de otra. Los servicios que funcionan en los centros hospitalarios españoles se llaman en general Análisis Clínicos, pero en otros sitios se denomina Laboratorio Central. Carlos Lozano explica que “análisis clínicos es una especialidad polivalente que engloba a otras especialidades”. En los hospitales pequeños, se utiliza una unidad de análisis clínicos, pero, según este experto, “los hospitales grandes necesitan el concierto de muchos especialistas y, hoy en día, se requieren muchas unidades de especialidades que se van desgajando de un conjunto”. “La figura del biopatólogo, del analista, sigue siendo necesaria en muchas organizaciones pequeñas, pero hospitales grandes necesitan servicios más específicos”, añade.

Para cumplir estos objetivos, la Asociación de Biopatología Médica organiza cursos tanto a distancia como presenciales y un congreso anual. Según su presidente, “la mejor acción que tiene nuestra sociedad actualmente es la formación a distancia”. Esto permite instruir a analistas clínicos que llevan mucho tiempo en el sector y que tienen una vida profesional muy ajetreada. Por otro lado, los cursos presenciales son muy variados y atienden a diferentes subespecialidades. Respecto a los congresos, Lozano Trotonda indica que “este año se ha celebrado el número 50 en los 56 años de vida que lleva la sociedad”. Desde hace 13 años, la AEBM y la Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA) realizan en colaboración el Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. “Las sociedades científicas defienden el intentar agruparse a la hora de conseguir mejores recursos y eso es lo que nosotros hemos hecho”, explica el presidente de la Asociación Española de Biopatología Médica.

PROFESIONALES

EN PARO

Una de las principales revindicaciones de esta sociedad es el excedente que existe de estos profesionales. “La política que se ha llevado en este país y se sigue llevando es instruir a muchos analistas clínicos y especialistas en análisis clínicos cuando las necesidades de este país son las que son”, explica Carlos Lozano. Estos médicos se encuentran sin trabajo y esto es un grave problema. “El Estado ha ido por delante formando demasiados especialistas”, concluye este doctor.

“

de actuación y la formación continuada son los pilares sobre los que se asienta la existencia de la AEBM”, explica este doctor.

Se ha seguido la política de instruir a demasiados profesionales en análisis clínicos, cuando las necesidades reales son diferentes. Estos médicos se encuentran sin trabajo

La Comisión Nacional de Laboratorio Clínico y la AEBM son órganos consultivos. El órgano ejecutivo es el Ministerio de Sanidad y Consumo. Según Carlos Lozano, presidente de la AEBM, “existe una lucha constante entre los profesionales que recomiendan ajustarse a la realidad y la Administración que impone criterios que en muchos casos no van de acuerdo con los intereses de nadie”. Este doctor trabajó en el pasado como presidente de la Comisión Nacional de Laboratorio Clínico y como secretario del Colegio Oficial de Médicos de Madrid. Las relaciones de esta sociedad dentro de su campo son muy amplias. Según Lozano Trotonda “estamos en el ámbito europeo al estar incluidos en la Unión Europea de Médicos Especialistas, tenemos representantes en los foros de discusión y nos relacionamos con los Colegio Profesionales a través del Colegio de Médicos de Madrid”. La AEBM cuenta con 1000 colegiados y esto permite una mayor proximidad de los asociados. “El tamaño de una sociedad crea un determinado clima y, en nuestro caso, todos los que formamos parte de este proyecto nos conocemos”, admite su presidente. Sin embargo, esto no supone un aislamiento. “Estamos en cualquier ámbito en que la presencia de un especialista en análisis clínicos es necesaria”, considera Carlos Lozano.

P POR DERECHO

José María Fernández-Rúa

Una revolución en marcha

revista médica

on la percepción de quien ha seguido estando cerca de cada avance en investigación desde la publicación del revolucionario artículo, hace ya cincuenta años, en el que describía con detalle, junto con Francis Crick y MauriceWilkins, la estructura molecular del ácido desoxirribonucleico (ADN), James Watson revela ahora, a sus 74 años, cómo la genética ha desencadenado un caudal de posibilidades de alterar la condición humana -desde los alimentos alterados genéticamente a los bebés genéticamente modificados- y ha pasado de ser objeto de investigación pura a ser también centro de lucrativas empresas.

regular. Linus Pauling habló de una estructura en hélice, aunque simple y no doble. Por fin, en el mes de febrero de 1953 James Watson y Francis Crick culminaron la búsqueda: el ADN tiene una estructura de doble hélice, formada por dos cadenas de cuatro compuestos químicos denominados con las letras A (adenina), G (guanina), C (citosina) y T (timina), que se emparejan entre sí, pero siempre en la forma AT y GC. Los genes son una secuencia de pares de esas bases con una función específica. Había nacido un símbolo de la ciencia del siglo XX, tan elegante, sencillo y decisivo como la famosa ecuación de Albert Einstein.

Ese compromiso con una visión cientifista o materialista de la vida se expresa ya desde las páginas introductorias del libro ADN. El secreto de la vida, editado por Taurus y que el profesor Watson ha escrito en colaboración con Andrew Berry. “Nuestro descubrimiento -escribe James Watson- puso fin a un debate tan antiguo como la especie humana. ¿Tiene la vida una cierta esencia mágica y mística o es el resultado, como cualquier reacción química realizada en una clase de ciencias, de procesos físicos y químicos normales? ¿Hay algo divino en el fundamento de una célula que la vivifica? La doble hélice respondió a esa pregunta con un no definitivo”. En este sentido, continúa el autor, “introdujo la revolución del pensamiento materialista de la Ilustración en la célula. La doble hélice es una estructura elegante, pero su mensaje es absolutamente prosaico: la vida es sencillamente una cuestión química”.

Como suele ocurrir en ciencia, un descubrimiento abre una puerta que lleva a los investigadores a nuevos territorios por colonizar. Se halló que el ADN actúa a través de las proteínas (“ejerce su mágico control sobre las células, sobre el crecimiento y sobre la vida en general”, escribe Watson, así como el papel fundamental que juega el ácido ribonucleico (ARN) como mediador entre el ADN y la proteína.

Maurice Wilkins consiguió, por medio de difracción de rayos X, imágenes muy precisas del ADN que mostraban una estructura 82 diciembre 2003

Ese flujo de información entre el ADN, el ARN y la proteína fue denominado “dogma fundamental” por Francis Crick. Se había alcanzado una cima, pero era posible ir más alla. James Watson lo expresa claramente en su obra: “Llegamos a comprender la maquinaria básica de la vida e incluso teníamos un concocimiento profundo de cómo se regulaban los genes. Pero lo único que habíamos hecho hasta ahora era observar; éramos naturalistas moleculares, para quienes la selva tropical era la célula y lo único que podíamos hacer era describir lo que allí había. Era el momento de pasar a la acción. Basta de obser-

vación: la perspectiva de intervenir, de manipular la materia vida, nos seducía”. Las técnicas de ADN recombinante permitían a los científicos lo que Watson llama “jugar a ser Dios”, un potencial inimaginable hasta entonces para curar enfermedades y corregir a la Naturaleza y, por eso mismo, inquietante y perturbador. Las alarmas no tardaron en dispararse y la cuestión se planteó en toda su crudeza: ¿era prudente seguir con los experimentos genéticos? James Watson, tras despejar algunas dudas iniciales, decidió que sí, que no seguir por el camino abierto por la revolución del ADN era señal de cobardía, más que de prudencia. “Postergar las investigaciones basándonos en unos peligros desconocidos y sin cuantificar -escribe ahora- constituía una irresponsabilidad mayor. Había gente por el mundo desesperadamente enferma, con cáncer o fibrosis quística ¿qué derecho teníamos a negarles tal vez su única esperanza?” Watson concluye su libro con algunas reflexiones sobre otro aspecto controvertido: ¿qué es natural o genético y qué cultural o adquirido en nuestra personalidad? “Un individuo es el resultado tanto de los genes como del entorno”, se contesta Watson. Y, aunque sostiene que el “futuro promete una disección genética minuciosa de la personalidad, y es difícil imaginar que lo que descubramos no va a inclinar la balanza del debate naturaleza-crianza en la dirección de la naturaleza”, afirma que “la educación tiene importancia” y que “no somos meras marionetas de cuyas cuerdas solamente tiran nuestros genes”. En definitiva, una obra útil, sugerente y muy apropiada para regalar estas Navidades.

N NUTRICIÓN Los alimentos transgénicos Dra. Carmen Gómez Candela Carolina Torre Lanza

a existencia de una gran variedad de alimentos nos ha permitido sobrevivir, vivir más años e incluso aumentar nuestra calidad de vida. Esto ha sido posible gracias a la continua selección que el hombre viene haciendo desde hace miles de años para mejorar la calidad nutritiva, industrial y comercial de los vegetales. Por ejemplo, las coles de Bruselas, la coliflor o el brócoli son variedades artificiales de la misma planta, aunque no lo parezca. Esto mismo sucede con muchas variedades de manzanas, maíz, patatas o trigo, cuyos antecesores silvestres sólo pueden ser reconocidos por expertos. En un principio la selección se hacía de forma intuitiva por parte de los agricultores. Se seleccionaban aquellas semillas que daban mejores frutos o una mayor cosecha, y sólo se utilizaban aquellos con cualidades óptimas para el cultivo humano. Así comenzó la mejora genética, de una forma completamente acientífica e inconsciente. El método científico no se utilizó hasta el siglo XVIII con la revolución industrial y, posteriormente, con el descubrimiento de las leyes de Mendel. La necesidad de siembras más densas, los monocultivos, las resistencias a plagas y enfermedades, entre otras variables, propiciaron un desarrollo científico de las bases de la genética vegetal para poder paliar las nuevas necesidades de una sociedad industrializada en rápido crecimiento. De este modo se hicieron los primeros cruces entre plantas silvestres y cultivadas para la obtención de nuevas variedades mejor adaptadas a los nuevos requerimientos de cultivo.

Sin embargo, con el cruzamiento y posterior selección entre las distintas variedades de una misma especie o de especies muy próximas evolutivamente no se conseguía la incorporación de otras cualidades deseadas, codificadas por otros genes que poseían distintos organismos, como las bacterias u hongos (como enzimas que les confieren resistencia a determinados insectos o una mayor resistencia a condiciones adversas del medio) y que proporcionaban otras funciones biológicas útiles.

...Los alimentos trasgénicos han supuesto, entre otros aspectos, mejores cualidades nutritivas y una mayor producción... Por lo tanto, había que seguir añadiendo fertilizantes e insecticidas a los cultivos, con el consiguiente peligro para la salud y un mayor gasto económico. A partir de ese momento se comienzan a estudiar otras técnicas alternativas que permiten prescindir de la necesidad de cruzar plantas de una misma especie e incorporar características presentes en otros organismos alejados en la escala evolutiva. La ingeniería genética es una nueva técnica que permite mejorar las cualidades nutritivas buscadas, a la vez que aumenta los rendimientos de los cultivos. De esta forma nacen en la década de los 70 los denominados ‘alimentos transgénicos’, obtenidos a partir de cualquier organismo modificado para mejorar alguna de sus características o añadirle nuevas. Con esta biotecnología se

han podido alcanzar muchos de los sueños de agricultores, empresarios, científicos y consumidores: una vida comercial más larga de los productos, una mayor resistencia a las condiciones climáticas del lugar de cultivo, resistencia a herbicidas, resistencia a la presencia de insectos patógenos, mejores cualidades nutritivas y una mayor producción, que permite el abaratamiento de los productos y el abastecimiento, independientemente de las condiciones climáticas y el tipo de tierras que existan para el cultivo. Sin embargo, estos nuevos alimentos, a diferencia de los otros productos con otras aplicaciones, como medicamentos, no han sido bien aceptados por los consumidores. Existen afirmaciones que señalan a los transgénicos como posibles peligros ambientales o para la salud humana. Pero numerosos ensayos de campo y en el laboratorio confirman la inocuidad en el medio natural y su calidad nutricional, y pasan por rigurosos controles realizados por comités científicos independientes mucho más estrictos que los que usualmente se aplican a los alimentos de los que proceden (Directiva EC 258/97 de la Unión Europea ). Desde el punto de vista ecológico no parece que dañen el medio ambiente en mayor medida que otros cultivos. En general, las principales críticas que se han señalado en contra de los alimentos transgénicos se basan esencialmente en planteamientos ideológicos y es imprescindible una mayor y mejor información. Los nuevos alimentos son necesarios y deben demostrar su aportación positiva y cumplir rigurosamente con las normas establecidas para poder ser aceptados paulatinamente con confianza por el consumidor.

INFORME La epidemia de VIH/sida en 2003

N U E VO S

revista médica

D E S A F Í O S , N U E VO S R E T O S

pesar de que han transcurrido más de 20 años desde su aparición y de la eficacia de los nuevos tratamientos antirretrovirales, la epidemia de VIH/sida continúa siendo un reto en salud internacional y un desafío para su control. España es uno de los países más afectados de Europa Occidental, con más de 66.000 casos de sida desde el inicio de la epidemia, entre los que más del 65% ya han fallecido. Poco después del comienzo de la epidemia ya se sabía como evitarla. Sin embargo, el panorama mundial refleja una gran afectación y amenazas constantes de extensión. Se trataba de una enfermedad de transmisión sexual que, como otras, también se transmitía por sangre mediante la exposición a material contaminado. En España, la infección afectó a aquellos grupos con mayor frecuencia de exposiciones de riesgo, como los hombres que tenían sexo con otros hombres y los usuarios de drogas inyectadas (UDI). La alta prevalencia de UDI en España, así como la práctica extendida del uso compartido del material de inyección para el consumo de drogas a principios de los años 80, favoreció una rápida expansión del VIH. Secundariamente a la amplia afectación del colectivo de UDI, el VIH se expandió por transmisión heterosexual y perinatal. 86 diciembre 2003

Durante toda la década de los años 90, España fue el país europeo más intensamente afectado por el sida. Sin embargo, en los últimos años se han alcanzado descensos importantes en la transmisión del VIH, en la incidencia de sida y en la mortalidad. Los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia han tenido un gran impacto en la incidencia de sida y la mortalidad, reduciéndolas en más de un 65% y aumentando la calidad de vida de los afectados. Sin embargo, estos tratamientos no son curativos. El número de nuevas infecciones por VIH ha decrecido en más del 70% hasta entrada la década de 2000, situándose ahora nuestra incidencia a la altura de otros países europeos. No obstante, la epidemia aún continúa extendiéndose y adoptando características que requieren nuevas estrategias para hacerle frente. Así, actualmente nos enfrentamos a nuevos escenarios que requieren atención no solo

Cada año se producen entre 3.000 y 4.000 contagios. Las relaciones sexuales de riesgo son actualmente la principal vía de transmisión

de las autoridades sanitarias, sino también del conjunto de los profesionales de la salud y de los ciudadanos: el de las personas que ahora se están infectando y el de aquellas que viven con el VIH.

LAS NUEVAS INFECCIONES POR VIH

Se estima que actualmente estarían produciéndose entre 3.000 y 4.000 nuevas infecciones por VIH al año. Las conductas asociadas a mayor riesgo son los antecedentes de inyección de drogas, las prácticas homosexuales sin preservativo entre hombres y las relaciones heterosexuales sin preservativo con una pareja infectada. El importante descenso de la incidencia de consumo de drogas intravenosas en los últimos años, así como el impacto de los programas de prevención dirigidos a UDI, hace que las relaciones sexuales de riesgo sean la principal vía de transmisión de las nuevas infecciones. Las relaciones heterosexuales sin preservativo constituyen la práctica de riesgo más extendida en la población. No obstante, los grupos con mayor riesgo heterosexual son heterogéneos. Así, las personas con más riesgo de contraer la infección son aquellas que tienen sexo sin preservativo con parejas infectadas. Una proporción importante de estas parejas tienen antecedentes lejanos o recientes de consumo inyectado de drogas y, en conjunto, una cantidad no despreciable de las mismas desconoce su infección por VIH. Por otro lado, la progresiva afluencia de inmigrantes en nuestro país y las situaciones socio-económicas adversas a

El lento descenso de las cifras de casos de sida en los últimos años puede anticipar una próxima estabilización o un tope en la efectividad de los tratamientos las que muchos de ellos se ven abocados ubica a algunos grupos en situaciones de alto riesgo para contraer el VIH (prostitución, consumo inseguro de drogas, etc.). Algunos inmigrantes proceden de áreas de alta prevalencia, pero posiblemente la situación de vulnerabilidad de otros muchos en España podría ser responsable de una buena proporción de nuevas infecciones. Más de 1 de cada 4 infecciones VIH diagnosticadas en España en 2002 han recaído en personas inmigrantes.

LAS PERSONAS QUE VIVEN CON LA INFECCIÓN VIH

Los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia han cambiado el panorama vital de las personas infectadas, mejorando de forma espectacular el pronóstico. Así, en 2002 se han alcanzado las tasas de incidencia de sida más bajas de los últimos diez años en España (5,7 casos nuevos de sida por cada 100.000 habitantes, frente a los 19 registrados en 1994). Sin embargo, estas tasas son todavía altas en comparación con otros países europeos. El importante descenso de la mortalidad relacionada con el VIH, unido a la descendente, pero mantenida, ocurrencia de nuevas infecciones, está produciendo un fenómeno de estabilización o aumento del número de personas infectadas o enfermas de sida en España. En España viven con el VIH en diferentes estadios entre 120.000 y 150.000 personas, alrededor de 3 de cada 1.000 habitantes. Una buena parte de ellas también están infectadas por el VHC, dada la alta frecuencia de infectados con antecedentes de consumo de drogas intravenosas. Entre 20 y 25.000 ya habrían desarrollado sida en algún momento, el resto viviría con la infección en estadios menos avanzados con o sin síntomas clínicos. En los últimos años, el número de casos de sida desciende poco, lo que anticipa una próxima estabilización o un tope en la efectividad de los tratamientos. Los factores que impiden un mayor beneficio de los tratamientos antirretrovirales son el diagnóstico tardío de la infección por el VIH, la falta de adherencia de los pacientes al tratamiento, la aparición de resistencias a antirretrovirales y las reacciones adversas que obligan a retirarlos. El retraso en el diagnóstico de la infección por el VIH es un factor de gran impacto en el pronóstico de los infectados y probablemente también de la prevención de 87

S SALUD EN TELEVISIÓN

El día de...

on Esque y Don Pero fallecieron hace mucho tiempo y eran los reyes de las excusas”. Eso es lo que les decía un profesor de mis hijos cuando cualquier chaval del colegio intentaba justificar por qué no había hecho los deberes. Pero las excusas también tienen otro punto de vista, esta vez positivo, al menos en el trabajo periodístico. Los informativos de televisión se sirven de ellas para justificar la emisión de ciertos temas en momentos concretos del año. El 1 de diciembre es el Día Mundial de lucha contra el Sida, quizás una de las excusas más conocidas por todo el mundo para que los medios de comunicación y en especial las televisiones dediquen parte de sus informativos a la divulgación de novedades en relación a esa enfermedad.

revista médica

Bueno, pues esa es la esencia de tantos otros días para los que las sociedades científicas, los laboratorios farmacéuticos, las asociaciones de enfermos y familiares y la propia Administración sanitaria buscan argumentos que puedan difundirse de forma masiva y lleguen al mayor número posible de ciudadanos. Sin duda son las televisiones, por su gran poder de impacto sobre la audiencia, las que más interesan a los ‘anunciantes’ de días tan especiales. Recientemente hemos asistido al Día Mundial de la Diabetes, en el que la propia ministra de Sanidad, Ana Pastor, anunció la universalización de la bomba de insulina gratuita para todos los diabéticos españoles a partir del 1 de enero de 2004. ¡Gran noticia! Pero como se trataba del ‘Día de…’ y se sabía la gran repercusión que sus palabras 90 diciembre 2003

Alipio Gutierrez

iban a tener en las televisiones nacionales y autonómicas, había que aderezar ese asunto con algo más. Y vaya si lo hubo. Junto a la financiación de la bomba de infusión continua de insulina, que sustituiría la terapia convencional de inyecciones en los pacientes que tienen que pincharse muchas veces para controlar su diabetes, Pastor anunció que todos los centros de salud ofrecerán programas de atención a los diabéticos y que recibirán el material necesario para el diagnóstico de la glucemia y para el tratamiento insulínico que realizan en su domicilio.

... Gracias a la televisión, las promesas permanecen en el tiempo y luego los políticos o quien corresponda no pueden decir que nunca las pronunciaron o que no era eso exactamente lo que quisieron decir...

La titular de Sanidad avanzó también que el año próximo se realizará un programa de control específico de alimentos dietéticos destinados a diabéticos y de productos de uso corriente que declaran que no tienen azúcar. Sentado en el sofá de casa viendo y escuchando todo esto no puedo por menos que sentirme satisfecho. Y no tanto por los anuncios en sí respecto a la diabetes, -que también-, como por el hecho de que gracias a la televisión esas promesas permane-

cen en el tiempo y luego los políticos o quien corresponda no pueden decir que nunca las pronunciaron o que no era eso exactamente lo que quisieron decir. Vaya, que no nos van a valer las excusas de los chicos del colegio. Ya saben, “Don Esque y Don Pero…” Porque, puestos a reivindicar lo que de positivo tienen los informativos de televisión, es que nos sirven como archivo gráfico y sonoro de posibles promesas incumplidas, algo que, de momento, no se da en los colegios y por eso en éstos es posible que si los chicos se ponen de acuerdo hagan dudar al profesor de si dijo lo que dijo sobre los deberes o el supuesto examen. En la televisión no cabe esa posibilidad. Siempre podemos recurrir al video. Ya veremos si en los centros de salud, donde apenas dan abasto para satisfacer la demanda de gripe y otros virus, donde los médicos y las enfermeras renuncian a las tareas de prevención y educación sanitaria y a la cita previa por atender una demanda desmesurada, con un aluvión de avisos a domicilio y todo ello a 6 minutos por enfermo atendido, pueden ocuparse de los diabéticos y de otros enfermos crónicos que así lo soliciten. ¿Saben cuál es el día que echo en falta? El ‘Día del enfermo’.

E EL PULSO

Una herencia envenenada para Lamela

Manuel Lamela, nuevo consejero de Sanidad de Madrid, nadie le arrienda las ganancias. Tanto es así que en el sector se dice ya que es el salvador que en algún momento puede necesitar ser salvado. La razón se encuentra en la herencia envenenada que le han dejado José Ignacio Echaniz, cuyos principales debes son la errática negociación de los fondos percibidos por las transferencias y el hecho de haber criado a “cuervos” que durante meses casi le arrancan los ojos, y sobre todo Alfredo Macho y Leticia del Moral. En apenas cuatro meses, este dúo dinámico no siempre bien avenido ha dilapidado el escaso rédito que tenía la Consejería, hipotecando aún más sus cuentas con acuerdos para los que no hay presupuesto, y precipitando un baile de gerentes guiado más por sus criterios clientelistas, que por los errores cometidos en la gestión de sus predecesores.

revista médica

A pesar de los últimos ingresos que han llegado a la Sanidad pública madrileña procedentes del superávit tributario, el nuevo consejero habrá podido comprobar ya personalmente cuando esta publicación vea la luz que las arcas se encuentran más que vacías. A estas alturas, los centros sanitarios de la comunidad han acumulado desde las transferencias un déficit cercano a los 170 millones de euros, según las cuentas que maneja la Consejería de Hacienda, y muchos de ellos han agotado los fondos que tenían presupuestados para todo el año en el capítulo farmacéutico. El agujero es tal que la cúpula que brindó con cava por la desconvocatoria de huelga de la CESM de Carlos Amaya antes de las elec88 diciembre 2003

Sergio Alonso

ciones, comenzó a sudar la gota gorda después de los comicios tras comprobar que no había fondos previstos para establecer la jornada semanal de 35 horas en los centros de salud y en los hospitales, ni para suprimir la exclusiva. Un simple pico de gripe ha bastado para comprobar que las plantillas actuales son endebles, que resulta imposible acortar las jornadas laborales con los recursos existentes si lo que se pretende es dar una buena respuesta sanitaria a los pacientes, y para cerciorarse de que la gestión de muchos de los gerentes que sí han permanecido en su cargo por decisión de Macho y Leticia, Leticia y Macho, tanto

... El nuevo consejero tendrá que echar mano de sus conocimientos del sector ganadero para sortear las embestidas de un sector enrabietado con Echániz, Macho, Moral y casi toda la Consejería ... monta, monta tanto, ofrece como saldo el hacinamiento de los pacientes en los pasillos de urgencias, esperas de más de 6 horas ¿verdad, Antonio Beteta?- para lograr un ingreso, y unas listas de espera que este dúo se ha empeñado muy mucho en mantener bajo secreto. Y eso por no hablar de las luchas intestinas y de las “vendettas” que se están produciendo en los centros, de las sorprendentes ventajas mercantiles que obtienen algunos proveedores, y otros dislates, temas que requerirían páginas y más páginas y que nunca se agotarían.

El nuevo consejero se enfrenta además al reto de tener que poner en marcha siete nuevos minihospitales, y al de eliminar en dos años las demoras quirúrgicas, diagnósticas y de consultas externas para cumplir los designios de Esperanza Aguirre, a la que Alberto Núñez Feijoo le dio calabazas porque sabía que de este agujero consentido por Alberto Ruiz-Gallardón sí que no saldría. Lamela va a verse forzado, pues, a introducirse en el túnel del populismo de la presidenta utilizando medidas impopulares, si no recibe una inyección económica importante. Se habla ya de que la Comunidad tendrá que aplicar modelos de gestión similares mixtos en algunos de los nuevos centros para ahorrarse fondos en los capítulos 6 y 7 de los presupuestos y que, incluso, deberá derivar una masa ingente de pacientes a la privada, por aquello de minimizar costes. El nuevo consejero tendrá, en fin, que echar mano de sus conocimientos del sector ganadero adquiridos en Agricultura para sortear las embestidas de un sector enrabietado con Echaniz, Macho, Moral y casi toda la Consejería desde las transferencias. El problema es que las elecciones generales se encuentran a la vuelta de la esquina y ningún sindicato va a concederle tregua. Tal y como está la Consejería, al hombre elegido por Aguirre le van a parecer ahora las vacas locas un juego de niños.

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Responsable de marketing de la Unidad de Negocio de Neurociencias

Inmaculada Gil

BRISTOL MYERS SQUIBB

revista médica

avid Carlsson (Suecia), ganó el Premio Nobel de Medicina en el año 2000 por su descubrimiento referente a la dopamina como transmisor en el cerebro, que tiene además gran importancia en la habilidad para controlar los movimientos. Este hallazgo ha permitido conocer que el Parkinson es causado por la ausencia de dopamina en ciertas partes del cerebro. Durante sus investigaciones y posteriores conferencias anunció que el remedio para este mal (levodopa) teóricamente podría ser desarrollado. Del mismo modo, aventuró que gracias a este conocimiento podrían crearse fármacos antipsicóticos de nueva generación. Recientemente, la FDA ha aprobado un nuevo fármaco para el tratamiento de la esquizofrenia, que actúa tal y como Carlsson describió. Se trata de Abilify®(aripiprazol), de Bristol Myers Squibb. En principio está indicado a corto y largo plazo y la compañía espera que pronto se apruebe para el tratamiento del trastorno bipolar. 94 diciembre 2003

"Pronto tendremos en E s pa ñ a a n t i ps i c ó t i c o s de nueva generación"

“Actúa como modulador de la dopamina haciendo que las cantidades de ésta y de serotonina en el cerebro sean las necesarias, para conseguir un equilibrio en el funcionamiento del sistema nervioso central”, explica Inmaculada Gil, responsable de marketing del área de Neurociencias de Bristol Myers Squibb. Este nuevo fármaco aún no está aprobado en España pero, "la EMEA lo aprobará la próxima primavera", asegura. El área de Neurociencias es muy reciente. Se creó a raíz de la compra de DuPont Pharma por Bristrol Myers Squibb, realizada en 2001. Surgió para dar soporte a dos nuevos productos que se incorporaron tras la fusión, Sinemet® (levodopa/ carbidopa) y ReVia® (naltrexona), y para investigar, desarrollar y gestionar la aprobación de aripiprazol. Con esta nueva área, la farmacéutica se ha propuesto “impulsar la investigación y el desarrollo de medicamentos para patologías neurológicas”, explica la responsable de marketing de esta unidad de negocio. Asegura que dentro de la compañía en España, es una novedad importante la creación de esta unidad, ya que “ni siquiera tiene un año”.

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Continúan las investigaciones con aripiprazol. Los expertos aseguran que el 20% de la población sufrirá un cuadrodepresivo y creemos que este fármaco, al ser un antipsicótico de nueva generación, podrá beneficiar también en este aspecto Nuevas indicaciones

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Bristol Myers Squibb tiene en marcha, dentro de este área, investigaciones clínicas encaminadas a medir tanto la seguridad como la efectividad de los nuevos medicamentos. En concreto, desde 1999, año en el que comenzó el desarrollo clínico de aripiprazol, “se sigue investigando no sólo como tratamiento de la esquizofrenia, sino para nuevas indicaciones. Además, contamos con el estudio BETA (Broad Effectiveness Trial of Aripiprazol), que mide la realidad clínica, la efectividad

ANIVERSARIO EN ONCOLOGÍA Bristol Myerss Squibb es la octava farmacéutica a nivel mundial y está presente en 130 países. Este año, en el área oncológica de la compañía se ha celebrado el décimo aniversario de Taxol® (paclitaxel), medicamento indicado en el tratamiento del cáncer y del cual ya se han beneficiado más de un millón de personas desde que en 1958 el Instituto Nacional del Cáncer encontrara una sustancia anticancerígena eficaz entre 35.000 especies de plantas. y seguridad del fármaco. En este trabajo, realizado en varios países y en el que han colaborado 20 centros españoles, se han recogido datos no sólo del paciente, también del médico y de los familiares”, añade Inmaculada Gil, la cual considera que el producto que revolucionará las neurociencias será éste. “Actualmente se benefician del tratamiento con este medicamento unas 200.000 pacientes de países donde ya está aprobado, como Estados Unidos, Australia o México”. Según manifestó, los trabajos que se han llevado a cabo con este fármaco avalan una mejoría de la calidad de vida tanto de los pacientes como de los familiares, que en el 90% de los casos se hacen cargo del enfermo esquizofrénico.

La ventaja fundamental de esta molécula es la disminución de los efectos secundarios, lo cual permite un mayor cumplimiento de la medicación, una mejora del bienestar y previene las recaídas. Bristol Myers Squibb sigue trabajando para lograr que este medicamento sea el indicado en otras patologías neurológicas como el Parkinson y la depresión, cuya incidencia aumenta en la sociedad actual. En estos momentos, la compañía no tiene ningún medicamento para tratar la depresión, pero “las investigaciones continúan tanto para la indicación en el tratamiento del trastorno bipolar (esperamos que la FDA pronto se pronuncie sobre esto), como para otras patologías, entre ellas la depresión ya que los expertos aseguran que el 20% de la población sufrirá un cuadro depresivo y creemos que aripiprazol, al ser un antipsicótico de nueva generación, podrá beneficiar también en este aspecto”, comenta. En cuanto al resto de productos de esta unidad de Neurociencias, se ha realizado una formulación retard de Sinemet®, con el fin de lograr que la concentración de levodopa dure más tiempo y que el enfermo ingiera menos tomas a lo largo del día. Con ReVia® han puesto en marcha el estudio EDTA, de Diagnóstico y Tratamiento de las Adicciones en España, para conocer el patrón de los adictos, “porque ha cambiado mucho en los últimos años”, asegura Gil.

Trabajos en común

Esta compañía líder en farmacia hospitalaria y quinta en el ranking de la industria en nuestro país colabora activamente en el desarrollo de investigaciones clínicas con el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) y con la Fundación de la Sociedad Española de Psiquiatría, con la cual tienen trabajos encaminados a estudiar la esquizofrenia y las enfermedades mentales en nuestro país. Fuera de nuestras fronteras, el área de Neurociencias de Bristol Myers Squibb, también trabaja conjuntamente con la japonesa Otsuka Pharmaceuticals. “El descubrimiento de aripiprazol fue realizado por la empresa japonesa y hasta la fase III del desarrollo del producto Bristol Myers Squibb no ha intervenido. Desde entonces hemos colaborado conjuntamente en el desarrollo y comercialización”, explica la responsable de esta área.

INTERNET

Juan Blanco

La Red acerca la Sanidad a los ciudadanos

on un cambio de imagen tan necesario como acertado, se ha presentado el nuevo portal de Internet del Ministerio de Sanidad y Consumo (www.msc.es), cuyo objetivo es proporcionar a los ciudadanos y profesionales de la salud un servicio de información útil, dinámico y de calidad contrastada, a la vez que facilita el contacto rápido y directo con la Administración. La estructura del portal es bastante simple, con un diseño atractivo y con una ‘navegación’ muy intuitiva, lo que facilita en gran medida el acceso desde la página principal a las distintas áreas de la web sin necesidad de ser un experto internauta. La cosa cambia cuando nos introducimos en los niveles secundarios, donde la creatividad brilla por su ausencia dando prioridad a la información sobre el diseño. En cuanto a los contenidos, la mejora es sustancial respecto a la versión anterior. La información está estructurada en cuatro grandes bloques: la protección de la salud, información sobre enfermedades y lesiones, la salud y el medioambiente e información a los profesionales; todos ellos de

libre acceso a excepción de algunas bases de datos que requieren una certificación electrónica para poder consultarlas.

es de especial importancia cuando se trata de campañas de sensibilización encaminadas a fomentar los hábitos de vida saludables.

La calidad de la información es una de las prioridades que el Ministerio se ha fijado y, para ello, someterá al nuevo portal a una auditoría permanente con el fin de cumplir los estándares de calidad de la información que requiere una web de contenidos de salud. En este sentido, el Ministerio ha hecho una importante apuesta tecnológica y organizati-

Otro aspecto destacable del nuevo portal del Ministerio de Sanidad es el acceso gratuito a varias bibliotecas, en especial a la Cochrane Library Plus, una de las bibliotecas virtuales más importantes del mundo, así como a otros servicios de información de interés para el usuario, tales como los institutos y agencias dependientes del Ministerio, el Observatorio del SNS, el Portal de Sanidad Exterior o a la Secretaría General sobre el Plan Nacional del Sida, entre otros. El portal incluirá en el futuro un centro de contacto entre los ciudadanos y el Ministerio de Sanidad, cuyo desarrollo ya está en marcha.

...La calidad de la información es una de las prioridades que el Ministerio se ha fijado, y para ello someterá al nuevo portal a una auditoría permanente... va con el fin de orientar la información a los usuarios, incorporando las últimas tecnologías multimedia que permite en la actualidad Internet para hacer más atractivos los contenidos y ofrecer un lenguaje más accesible para el ciudadano, lo que sin duda

Con esta iniciativa, la ministra de Sanidad y Consumo, Ana Pastor, da un paso muy importante para impulsar la sociedad de la información en nuestro país y se destaca en las acciones emprendidas por la Administración central dentro del Plan ‘España.es’ impulsado por el Consejo de Ministros el pasado mes de julio, cuyo inicio está previsto para el próximo año 2004. El plan tendrá una vigencia de dos años y se ha desarrollado siguiendo las directrices estratégicas de la Comisión Soto, una comisión de expertos creada en noviembre del pasado año por el Gobierno para analizar la problemática que el desarrollo de la Sociedad de la Información conlleva, tanto para el sector empresarial como para la sociedad en general, y cuyo objetivo es atenuar las consecuencias que tuvo el fracaso del Plan Info XXI. 97

H HUMANIDADES Conversando con la abuela... … Un homenaje a los mayores En esta mañana de Mayo, nos hemos reunido contigo, Abuela, un poco lejos de la tierra de pan y de trigo surcada por el Guadaira, que los árabes denominan ya, Alcalá, y que te vieron nacer aquél día luminoso de mayo. Hoy, Abuela, queremos mostrarte un día más, nuestro profundo cariño en este sencillo paraje, con nuestras luces y nuestras sombras, y el afecto de todos. Entre flores y el encanto insondable y luminoso de la sierra, donde los pájaros con sus trinos, también te rinden su homenaje insondable. Este pueblo, en donde se respira el silencio de las estrellas, lleno de eternidad armoniosa y donde tú nos viniste acompañando cada año. Todos hemos cambiado un poquito. Hoy te podemos decir, mutare est vivere, vivir es cambiar. De ahí que todos seamos distintos, pero en definitiva, con esa alegría y cariño sonoro que queremos demostrarte. Aquí, bajo la bóveda celeste del cielo añil, entre pinos, azayas y margaritas, surcado por el vuelo de las cigüeñas, que también nos acompañan, hemos de levantar nuestra plegaria, para pedir más tolerancia, respeto, generosidad, en definitiva, más amor, ya que lo que amamos profundamente permanece más allá del infinito.

Con la mirada desde la tierra hacia el cielo A ti, querido amigo caminante, desde nuestra tierra, por donde pasa el surco de la vida, gólgota de nuestras pasiones. Caminos lentos y arduos, llenos de espinas, en busca de la gran Verdad de la existencia. De nuevo a ti, mi amigo fiel, que hoy, como cada noche, diriges la mirada hacia el cielo azul, pensativo, con la mano en la mejilla, extasiado por la tranquilidad y el sosiego espiritual como si las refulgentes estrellas, pudieran borrar, en lo más íntimo de nuestra alma, todo aquello que no hicimos bien durante el día y quisiéramos arrepentirnos. Abstraído nuestro pensamiento por algo sublime, insondable, de eternidad armonios. En la muerte, mi buen amigo, nos abriremos como una bóveda celeste, a esa gran sinfonía espiritual, que domina el infinito; lejos de la sombra del ciprés, que llora por cada uno de nosotros...

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Recuerdos al Sur “A los que nunca dejamos de querer, como llama viva que perdura en la vida y más allá de la muerte, aunque, a veces, no lo demostremos” 98 diciembre 2003

Honorio Carlos Bando Casado / Dr. en Derecho. Experto en Gestión, Formación e Investigación Sanitaria. Escritor

Alborada de feria de Abril Sevilla, cada año, vive intensamente su incomparable Feria de Abril, con esa gracia y salero, peculiar del embrujo de la

tierra. La primavera de Sevilla es un paraíso de azahares, de luz y color, “Sevilla -dijo Azorín- es el silencio, la elegancia, el señorío en el decir y el obrar, profunda espiritualidad creada por la larga tradición de arte, de poesía y de riqueza. Espiritualidad en todas partes; espiritualidad que flota en el ambiente y se manifiesta en mil detalles”. Son muchos los cientos de sevillanos que, días atrás, trabajaron en la Feria, entregados a la preparación y montaje de las casetas. Cada día allí se ponía ilusión, alegría y entusiasmo, porque la Feria es de todos y para todos. En la mañana de abril, muy de temprano, bajo el contraluz espiritual de la Giralda, trabajaban los sevillanos para poner el albero a su medida y dar los últimos toques a esa artesanía, llena de belleza: la caseta. A media mañana, la Feria se abre como un clavel de primavera, con sus encantos y hechizos. Los caballos, las amazonas y coches de caballos ricamente enjaezados, desfilan por el real. Las bellísimas mujeres ataviadas al estilo andaluz, constituían un marco incomparable en la mañana de Sevilla. Por la tarde, después de la corrida de toros, la alegría pasaba de la Maestranza a las casetas. Tras la llegada de las primeras horas de la noche, el pueblo con ánimo de fiesta, invadía el recinto ferial. Las niñas sacaban sus castañuelas olvidadas entre cabriolas y guitarras. Se entraba de lleno en la madrugada insólita, de la ciudad de lonas y farolillos, donde la danza y el cante jondo adquirían la máxima extensión de su significado. Con el lento apagar de su alumbrado, se perdían en el aire fresco del amanecer los últimos fandangos. Es el rito de cada año, en el breve peregrinar del tiempo. Sevilla, una vez más, estrenaba una Feria nueva, llena de magia y embrujo, propio del profundo sentir espiritual de un pueblo, donde el clavel y las notas de la guitarra volaban con la mirada desde la tierra hacia el cielo.

La Rábida Como una mirada espiritual desde la ardiente tierra hacia el incendiado añil del cielo, limpio del vuelo de las aves, se levanta el Monasterio de La Rábida, blanco de cal con sol: se respira una profunda sensación de calma, serenidad armoniosa, disposición de Dios. Allí, entre muros históricos, encarnada en alabastro puro, se venera Santa María, Virgen de los Milagros; sencillez y devoción de los lugares colombinos. Cruzando el solitario umbral, a la derecha, se halla la majestuosidad del equilibrio de frescos del insigne pintor onubense, Vázquez Díaz. Los inexorables rayos de sol penetran en lo más recóndito del patio mudéjar, a través de los arcos peraltados con columnas octogonales. El atardecer dorado de Agosto se prolonga más allá de si mismo, contagiado de infinita eternidad, pacífico e insondable. Caía del verde pinar vecino, un concierto de pájaros exaltados. La bóveda radiante del cielo azul se quebraba lentamente, por una brumosa oscuridad. Llamaba la campana al “Ángelus”. Las celdas del Monasterio, enaltecidas por la blancura de la cal nítida y el sonoro canto, se abren pausadamente. La noche, al lado del cielo mismo, cae embelesada, asaetada de estrellas; paraíso silencioso, tácito, aterido por la inmensurable penumbra de paz eterna. Los plateados haces de luna se reflejaban entre pinos y palmeras, esperando un nuevo amanecer. Al igual que una llama blanca, ribeteada de ladrillo y piedra, está sobre cimientos de esfuerzos humanos, la Universidad Internacional de La Rábida, luminosa, penetrante, que difunde cada verano, bajo el rizado gorjeo de las golondrinas, con fe, esperanza e inagotable entusiasmo, la cultura a universitarios de todo el orbe. 99

D DESDE FUERA DE LA SANIDAD

MANOLO ROYO Humorista y actor Manuel Royo nació en Caspe (Zaragoza) el 14 de Enero de 1951. Aunque su faceta más conocida es la de humorista, también es actor y guionista. Actualmente compagina sus intervenciones en el programa 'Noche de Fiesta', de Televisión Española, con la representación en los teatros españoles de sus 'Manólogos'.

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Ha publicado cinco libros: 'Normas del teatro portátil', 'Todo el humor de Manolito Royo', 'Para parar el paro' y 'Zumo de neuronas'. Además, es creativo de publicidad, publica artículos de prensa y elabora guiones y monólogos para otros artistas.

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Vive en Madrid, pero cuando tiene un hueco libre pasa unos días con su familia en el Pirineo aragonés. En sus vacaciones viaja por el extranjero, y hace gala de su don de gentes “chapurreando” el lenguaje de los sordos, el inglés y el italiano.

100 diciembre 2003

Me hubiera gustado ser pediatra, maestro de escuela o piloto de Iberia

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Su carrera de actor comenzó en 1993 con la Zarzuela 'La Corte del Faraón', junto a Norma Duval. En el cine debutó con 'Atraco a las tres y media'. Su experiencia televisiva se remonta a finales de los años 70, con su paso por programas como 'Martes Fiesta' y '625 líneas'. A lo largo de las diversas ediciones del concurso '1, 2, 3 Responda otra vez', ha encarnado varios personajes cómicos.

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¿Su posición profesional le satisface plenamente o todavía tiene alguna pretensión por alcanzar? Plenamente aunque tengo mucho que hacer: teatro, cine... ¿Por qué escogió esta profesión? Ella me escogió a mí. De no tener la actual profesión, ¿qué otra le hubiera gustado ejercer? Maestro de escuela, pediatra, piloto de Iberia. ¿Ha tenido alguna vivencia especial dentro del ámbito sanitario? Relátela brevemente. Soy socorrista y medalla de oro de la Cruz Roja.

¿Entiende que el acceso al medicamento debería ser igual en todas las comunidades autónomas? Claro, claro que sí, por favor. ¿Qué funciona mejor, la red hospitalaria o la red ambulatoria? La Red de San Luis, bien. En serio, ahora no lo sé. ¿Tiene España una buena Sanidad? Sí, sí, tanto pública como privada. ¿Y su comunidad autónoma? Lo supongo.

Salud, dinero y amor, dice la canción. ¿En qué orden los pone? Salud, amor, dinero.

Tras las transferencias, ¿debería desaparecer el Ministerio de Sanidad? No, no, creo que se necesita un criterio unificado, un nexo de unión entre todas.

¿Padece alguna dolencia... que se pueda contar? Soy alérgico a la hipocresía.

Puntúe de 1 a 10 (el 10 muy bien, el 1 muy mal) a la ministra de Sanidad. 8,5.

¿Sanidad pública o privada? ¿Por qué? Todo lo que sea menester.

Puntúe ahora a su consejero de Sanidad… ¿Tengo yo consejero?

¿Cree que los médicos de la sanidad pública tienen un comportamiento distinto que los de la privada? No. Tienen menos tiempo, pero mejor maquinaria.

Es sabido que los medicamentos están sometidos a un periodo de patente. ¿Qué opinión le merece? Supongo que necesitan una protección para evitar fraudes.

Enumere las tres especialidades médicas que le parecen más importantes. ¿Por qué esas tres? Cardiología, traumatología y psiquiatría...No sé por qué.

Si supiera que los genéricos son medicamentos de más de diez años, ¿los seguiría recomendando? No soy quien para aconsejar medicamentos.

¿Piensa que los médicos se reciclan o ponen al día suficientemente? Sí.

¿Quién cree que debe gobernar un hospital, un economista o un médico? ¿Por qué? Un médico economista. ¿Carrera nueva? Ojalá.

¿Qué opinión le merecen las denuncias médicas, son justificadas o, por el contrario, están manipuladas o dirigidas? Lo desconozco.

Sea sincero, ¿se cuida usted lo suficiente? Muchísimo, en serio. ¿Aparento cincuenta y dos años? Cuídense ustedes y sigan haciéndolo con nosotros.

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V VISTO Y LEÍDO Un libro

Miranda Magú

Memorias de una vida inesperada / Reina Noor Plaza & Janés 2003 / 19,95 euros ra de un monarca árabe. Toda una mezcla de culturas. Además, incluye un retrato del fallecido rey Hussein, su esposo, y de su lucha personal por llevar la paz a una región desgarrada por las guerras, así como una visión desde dentro de la brecha que iba abriéndose cada vez más entre Estados Unidos y las naciones árabes.

aben quién es Lisa Halaby? Cuando contrajo matrimonio tuvo que cambiar de nombre y se convirtió en “la luz de Hussein”, es decir, en Noor Al Hussein. La mujer que du-rante 21 años estuvo casada con el rey de Jordania, la reina Noor, echa la vista atrás en Memorias de una vida inesperada, un libro que busca la comprensión entre los pueblos a la vez que bucea en la experiencia íntima de esta mujer. En estas memorias, la reina Noor quizá cambie los prejuicios de más de un lector. La suya es la historia de una mujer norteamericana que se convirtió en la esposa y compañe-

Un disco

Pero este libro, sobre todo, es una historia de amor. Es el relato íntimo de una mujer que entregó su corazón a un rey y a su pueblo. Nacida en el seno de una familia norteamericana de origen árabe, Lisa Halaby formó parte de la primera promoción de mujeres que pudieron estudiar en la prestigiosa Universidad de Princeton, donde en 1974 se licenció en arquitectura y urbanismo. Dos años más tarde, mientras estaba en Jordania visitando a su padre, fue presentada informalmente en las pistas del aeropuerto al rey Hussein. Admirado en todo el mundo árabe por ser la voz de la moderación y por descender en línea directa del Profeta, Hussein era uno de los solteros más codiciados del mundo desde que había perdi-

do a su esposa en un trágico accidente. La siguiente vez que se encontraron, Hussein quedó subyugado por aquella mujer bella y espontánea, hija de un amigo suyo. Después de un fugaz y secreto cortejo, Lisa Halaby se convirtió en la reina de Jordania. Noor tuvo que aprender a desenvolverse como la esposa árabe de un gran estadista sin renunciar a sus raíces occidentales, hecho que le ha permitido mantener una visión privilegiada de ambos mundos. La reina Noor nos brinda los aspectos más relevantes de su vida, incidiendo especialmente en los veintiún años de convivencia con el ya fallecido Hussein de Jordania. Aunque el relato de su vida se halla estrechamente vinculado a importantes acontecimientos internacionales, la obra logra mantener un difícil equilibrio entre lo personal, lo oficial y lo político. Por ello, es una buena lectura para amantes del romance, de las biografías y de los recorridos de no ficción por la historia contemporánea, especialmente en estos tiempos en que parece que algunos conflictos no tendrán fin.

Sacred love / Sting Universal / 22,22 euros

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l álbum número 11 del cantante de Newcastle, Sacred Love, ha dejado definitivamente atrás los tiempos de la defensa de la selva amazónica para adentrarse, por segunda vez desde el directo All this time, en tonos más íntimos. Diez temas en total (más un remix de Send your love y una versión en vivo de Shape of my heart) que han contado con interesantes colaboraciones, como las de Kipper, Mary J. Blige, Vicente Amigo y Anoushka Shankar, además de los músicos de confianza de Sting: el guitarrista Dominic Miller, el teclado Jason Rebello, el trompetista Chris Botti y el batería Manu Katche. El nuevo disco del ex de The Police ha sido trabajado en su estudio casero de la Toscana italiana y, según el propio artista, arrastra sentimientos muy profundos. A pesar de los problemas y los agobios, Sting intenta crear una visión para salvar al ser humano. “No existe otra religión que el sexo y la música,” canta, “No existe otra religión que el sonido y el baile. No existe otra religión que el trance sagrado”. Sin embargo, estos mensajes de profundidad no impiden que este nuevo disco se acompañe de las mejores recetas de Sting para el éxito: sonidos animados y bailables, melodías optimistas y pegadizas, estupendas baladas extraordinariamente instrumentadas. Es un renovarse o morir en el que este cantante es ya un experto. Ha sabido salir de la estela de su banda para labrarse una carrera en solitario digna de envidia y se mantiene más que a flote. Finalmente y como él mismo dice, defiende y canta, lo que importa es creer una gran verdad: “El amor puede salvarte la vida”.

102 diciembre 2003

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M MEDICINA DE AYER

Dr. Ángel Rodríguez Cabezas Asociación Española de Médicos Escritores y de la Sociedad Española de Historia de la Medicina

De la lección de anatomía al cirio ardiente escena, sólo dos son médicos, los más próximos a Tulp, los que muestran más interés; los demás son grandes burgueses que están atentos y revelan sorpresa ante la pieza anatómica perfectamente destacada por Rembrandt en un mágico alarde de contrastes luminosos.

er el personaje central de dos famosos cuadros salva del olvido al médico holandés Nicolás Tulp (1593-1674). Me refiero a las obras Lección de Anatomía de Rembrandt (1632) y a un retrato del propio Tulp realizado por N. E. Pickenoy. Tulp alcanzó gran fama en su tiempo como médico, cirujano y anatomista, oficios que alternó con la política desde el cargo de burgomaestre de Amsterdan, para el que fue elegido cuatro veces. Era importante, en aquella época, ser buen anatomista, ya que el progreso de la anatomía ayudaba a que la cirugía se convirtiera en una profesión con base científica. En La lección de Anatomía Tulp es el personaje central del cuadro, el tocado con chambergo, el que sujeta con su mano derecha los músculos flexores del antebrazo. A los 39 años, el año de la lección, Tulp, tutor de anatomía del gremio de cirujanos, era un médico muy culto que alcanzó gran notoriedad por su descripción de la válvula ileo-cecal. Aunque el cuadro representa una lección de anatomía, de los siete personajes que observan la

Está demostrado que la disección de aquel cadáver se comenzó el 16 de enero de 1632. El colegio de cirujanos de Amsterdan no autorizaba más que una disección pública al año, en el cuerpo de un condenado a muerte. La autorización se basaba más en motivaciones teológicas que científicas, pues al hacerlo se intentaba demostrar la sabiduría de Dios al crear al hombre. Era buena fecha, pues durando la intervención varios días, las bajas temperaturas de invierno propiciaban la mejor conservación del cadáver del condenado, en este caso de Aris Kindt, que fue sentenciado a la pena capital por el delito de robo. La intervención anatómica se realizó en el Anfiteatro Anatómico del Colegio de Cirujanos. Entre el atrezo del cuadro se adivina un libro de anatomía, probablemente el de Vesalio de 1543 (De humana fabrica corporis). Como puede apreciarse, la composición es razonablemente simétrica, de tal forma que ningún personaje tiene relevancia posicional sobre los demás. Era la norma en los retratos en grupo de la época. El Prof. Tulp sostiene en su mano derecha una pinza que prende la musculatura flexora superficial de los dedos, conclu-

sión fácilmente adoptable al observar la terminación anatómica en múltiples tendones sobre la segunda falange de cada dedo. Sin embargo, en su mano izquierda, semiflexionada, está el significado de la lección. Volunta-riamente adopta esta postura para demostrar la función de los músculos que sostiene con la pinza. Es, pues, toda una lección de anatomía funcional. Otro retrato de Tulp, pintado por Pickenoy, lo representa señalando con su índice un cirio ardiente. En la parte baja, una leyenda indica lo que el médico quiso expresar con el ademán: Aliis inserviendo consumor (me consumo para servir a otros). Con esa vela que se extingue dando luz hasta el final quiso significar el servicio a los demás. Luego, el cirio ardiendo fue símbolo de generosidad en mucha iconografía, como la antorcha en la antigüedad lo fue de la vida y la energía, de la lealtad y la veracidad (Olimpiadas). Más tarde, con el sincretismo que utilizó el cristianismo, el cirio sustituyó a la antorcha como símbolo de Cristo, y aún más tarde, en algunos países centroeuropeos el signo del cirio, como simbolismo de abnegación y fidelidad, se extendió a la profesión médica.

La lección de anatomía del doctor Nicolaes T ulp. Rembrandt

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